Судебная медицина: (Руководство для врачей) - Молчанов В.И., Житков В.С., Деньковский А.Р., Калмыков К.Н.

Author: Молчанов В.И. Житков В.С. Деньковский А.Р. Калмыков К.Н.
Tags: судебная медицина судебная психология судебная химия судебно-медицинская экспертиза прикладные отрасли медицины медицина право руководство для врачей судебный процесс
Year: 1985
Similar
Атлас-руководство по судебной медицине
Судебная медицина
Судебно-медицинское исследование трупа
Туберкулез. Руководство для врачей
Text
                    ББК 58
С89
УДК 340.6(035)
Рецензент: зав. кафедрой судебной медицины I Л МИ нм. акад. И. П. Пав-
лова канд. мед, наук доц. Семенов И Ь
Авторы руководства: проф А. Р. Деньковскнй, канд. мед. наук В. С. Житков,
доц. К. Н. К 1мыков проф. А. А. Мвтышев, проф. В. И. Молчанов, преф. В. В. Томи-
лин, проф. В. И. Парный.
Судебная медицина: (Руководство для врачей)/Под ред.
Сй9 А. А. Матышева и А. Р. Деньковского.— 2-е нзд., перераб.
и доп.— Л.: Медицина, 1985.— 488 с., 3 л. ил.
В руководстве приведены основные положения теорнн н практики судебной
медицины, знание которых необходимо каждому врачу. Особое внимание обращено
нв систематичность изложения и современную классификацию материала, который
приводится в саете новых законодательных положений, имеющих значение для
судебно-медицинской экспертизы н деятельности врачей вообще. Отражены новей-
шие достижения судебно-медицинской науки н экспертной практики.
Руководство предназначено для врачей всех специальностей Им могут пользо-
ваться студенты медицинских институтов, а также работники пр твеохраннтельных
органов.
4126000000—029
039(01)—85
250—85
58
4^ Издательство «Медицина», Москва, 1976 г.
J Издательство «Медицина», Москва. 1985 г., с изнененнямн.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Во втором издании руководства сохранены его общее содержа-
ние, распределение и характер изложения материала. Книга
состоит из 8 разделов. В п'-рвом разделе даются определение су-
дебной медицины и краткая история ее развития, во втором —
процессуальные основы и >рганизация судебно-медицинской экс-
пертизы в нашей стране. Третий раздел включает в себя пропе-
девтику судебной медицины — повреждения и смерть от различ-
ных видов внешнего воздействия. Четвертый — восьмой разделы
посгящены вопросам судебно-медниииской экспертизы живых лиц,
трупов, вещественных доказательств и экспертизы по материалам
следственных и судебных дел.
С момента выхода в свет первого издания руководства (1976 г.)
в судебной медицине появились новые научные данные, в судебно-
медицинскую экспертную практику внедрены новые методы иссле-
дования, вышло несколько новых официальных документов, регла-
ментирующих организацию и содержание судебно-медицинской
экспертизы, поэтому в руководство внесены необходимые дополне-
ния и изменения. Отметим наиболее существенные из них.
В третий раздел введена новая глава 21, в которой рассмотрены
повреждения и смерть от лишения пищи и питья, от физического
перенапряжения, а также психическая травма. В пятый раздел
вошлн 2 новые главы: глава 31, в которой изложены вопросы уста-
новления давности наступления смерти, и глава 35, посвященная
судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, умерших в лечебных
учреждениях; раздел шестой пополнен главой 42 «Судебно-цитоло-
гические исследования».
Для удобства изложения и усвоения материала некоторые
главы первого издания руководства (механическая асфиксия,
повреж пения и смерть от действия низкой н высокой температуры,
от действия других физических факторов, отравления, исследова-
ние спермы, волос и других биологических объектов) разделены.
В результате общее количество глав в руководстве увеличилось
с 37 до 46. Во все главы третьего раздела введены специальные
параграфы, в которых отражены особенности судебно-медицин-
ской экспертизы при различных видах повреждении, что усилило
3
ло ему единоооразную структуру.
В большинство глав, план построения которых остался без
изменений, внесены новые научные и экспертные данные, а также
необходимые сведения из новых официальных документов (новой
инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в
СССР, положения о бюро судебно-медицинской экспертизы, пра-
вил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных
повреждений и др ), а устаревшие положения исключены. Однако
в связи с ограниченным объемом руководства и невозможностью
одинаково полно изложить материал всех разделов, некоторые
вопросы, особенно в части практического применения отдельных
методик исследования при производстве судебно-медицинских эк-
спертиз, освещены менее подробно, чем это хотелось бы авторам.
За все критические замечания и пожелания авторы заранее
приносят свою благодарность.
Проф. А. А. Матышев. проф. А. Р. Деньковский
Прогресс медицинских, юридических и других наук в нашей
стране обусловил дальнейшее успешное развитие отечественной
судебной медицины. В последние годы судебная медицина обогати-
лась новыми научными фактами, а судебно-медицинская эксперти-
за — новыми методами исследований, которые не нашли еше
своего отражения в существующих учебниках и руководствах.
В СССР введены в действие новые законодательные положе-
ния, регламентирующие деятельность врачей и других медицин-
ских работников и имеющие непосредственное значение для рабо-
ты судебно-медицинских экспертов. Повышение требований к каче-
ству судебно медицинской экспертизы органами советского право-
судия требует улучшения преподавания судебной медицины
в медицинских институтах. Это связано с тем, что в соответствии
с Уголовно-процессуальным законодательством нашей страны лю-
бой врач, вне зависимости от его узкой специальности, может быть
привлечен в качестве специалиста к участию в некоторых след-
ственных действиях или производству судебно-медицинской эк-
спертизы в качестве врача-эксперта.
При составлении руководства авторский коллектив использо-
вал современную литературу и личный опыт экспертной, педагоги-
ческой и научно-исследовательской работы в высшем медицинском
учебном заведении. Хотя авторы книги имеют большой опыт препо-
давания судебной медицины не только студентам, но и врачам —
судебно-медицинским экспертам на курсах специализации и усо-
вершенствования, создание руководства по судебной медицине —
очень многогранной прикладной медицинской науке — сопряжено
с определенными трудностями. Поэтому авторы с благодарностью
примут все критические замечания, направленные на улучшение
данного руководства.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДТП — дорожно-транспортное происшествие
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
СМЭ—судебно-медицинская экспертиза
УК — Уголовный кодекс
УПК — Уголовно-процессуальный кодекс ,
ХГГ — хорнонгонадотропный гормон
ЦНС — центральная нервная система
I
Предмет н содержание
судебной медицины
2
Краткие сведения
по истории судебной медицины
Раздел первый
ПРЕДМЕТ
СУДЕБНОЙ
МЕДИЦИНЫ
И ИСТОРИЯ
ЕЕ РАЗВИТИЯ
Ризиел i.
И ИСТОРИЯ ЕЕ РАЗВИТИЯ
Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖХНИЕ судебной медицины
Определение судебной медицины. Современная су-
дебная медицина — это самостоятельная медицинская наука, изу-
чающая и решающая медико-биологические вопросы, которые
возникают у правоохранительных органов в процессе расследова-
ния и судебного рассмотрения уголовных или гражданских дел.
Конкретное применение данных судебно-медицинской науки
в процессе исследования врачом фактов уголовного или граждан-
ского дела с соблюдением установленных законом правовых норм
и дача заключения органам расследования и суда называют су-
дебно-медицинской экспертизой. Врачи, выполняющие эти дей-
ствия, именуются судебно-медицинскими экспертами и врачами-
экспертами. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза —
это практика судебной медицины
Кроме обслуживания органов правосудия, судебно-медицин-
ская служба в нашей стране оказывает действенную помощь
органам здравоохранения в улучшении качества лечебно-про
филактнческой помощи населению.
Судебная медицина и СМЭ тесно связаны с рядом медицинских
и немеднцинских наук. Средн медицинских можно назвать патоло-
гическую анатомию, патологическую физиологию, хирургию, трав-
матологию, акушерство и гинекологию и др., а из немедицин-
ских— криминалистику, судебную химию, уголовное и граждан-
ское право, уголовный и гражданский процесс. Судебные медики
заимствуют у этих и некоторых других наук многие новейшие
теоретические положения и достижения практики, которые могут
быть использованы для совершенствования судебно-медицинской
экспертизы.	• .
Система предмета судебной медицины. До середины XX века
в отечественных и иностранных учебниках и руководствах по су-
дебной медицине не существовало единой системы изложения ее
основных разделов. Каждый автор излагал предмет с того раздела,
который считал наиболее важным, ведущим. Это затрудняло изу-
чение и усвоение судебной медицины.
7
юристов впервые в нашей стране изложил научно обоснованную
систему предмета. Дальнейшее развитие она получила в его курсе
судебной медицины, изданном в 1959 г. Надежным основанием для
создания последовательной и четкой системы предмета служит
судебно-медицинская практика, отражающая объективно сложив-
шиеся закономерности в науке. Поэтому система предмета не
разрывно связана с объектами судебно-медицинской экспертизы,
которыми являются живые лица, трупы, вещественные доказатель-
ства, материалы следственных и судебных дел.
В настоящее время в СССР система предмета судебной медици-
ны представляется в следующем виде:
1)	предмет судебной медицины н история ее развития;
2)	процессуальные основы н организация судебно-медицинской
экспертизы в СССР;
3)	повреждения и смерть от различных видов внешнего воздей-
ствия;
4)	судебно-медицинская экспертиза живых лиц;
5)	осмотр н судебно-медицинская, экспертиза трупов;
6)	судебно-медицинская экспертиза вещественных доказа-
тельств;
7)	судебно-медицинская экспертиза по материалам следствен-
ных и судебных дел;
8)	судебно-медицинская экспертиза в делах о привлечении
к уголовной ответственности медицинских и фармацевтических
работников за профессиональные правонарушения.
Судебная медицина, являясь медицинской наукой, изучается
в высших медицинских учебных заведениях на старших курсах, так
как она призвана завершить образование будущего врача. Знание
основ судебной медицины необходимо каждому врачу. Оно помога-
ет не только осмысливанию разносторонней врачебной деятельно-
сти в правовом отношении, но и грамотному выполнению нм
функции судебно-медицинского эксперта. По нашим законам к
этой деятельности органами правосудия может быть привлечен
врач любой специальности. Судебная медицина изучается студен-
тами юридических учебных заведений, так как без знания ее основ
следственная и судебная работа затрудняется.
Объекты и методы судебно-меднцннской экспертизы. Освиде-
тельствование живых лиц — часто встречающийся вид судебно-
меднцннской экспертизы. Эта экспертиза назначается для решения
вопросов о степени тяжести телесных повреждений, состоянии
здоровья, о половых состояниях и при половых преступлениях и др.
Исследование трупов производится прежде всего для определе-
ния причины смерти, а также для решения других вопросов:
о характере повреждений, механизме их образования, давности
наступления смерти и др. Этот вид экспертизы осуществляется
в судебно-медицинских моргах или же в секционных помещениях
патологоанатомическнх отделений больниц.
8
тельстн требует специальной подготовки судебно-медицинского
эксперта. Объектами такой экспертизы обычно являются выделе-
нии н частицы человеческого организма (следы, подозрительные на
кровь, семечную жидкость, мочу, молоко: частицы, похожие на
волосы пли какие-либо ткани человека), а также другие объекты.
Эти исследования производятся в судебно-биологическом и физи-
ко-техническом отделениях лаборатории бюро судебно-медицин-
ской экспертизы.
Судебно медицинская экспертиза по материалам следственных
и судебных дел является особым видом исследования, объектами
которой являются документы (протоколы осмотров, допросов,
следственных экспериментов, истории болезни, заключения других
экспертов и др.).
Производство побои судебной экспертизы в советском уго-
ловном процессе опирается на марксистско-ленинский диалектиче-
ский метод. В судебно-медицинской экспертизе, кроме того, исполь
зустся большое количество различных специальных методов нссле-
лопания. Некоторые из них заимствованы из других медицинских
и пемсднцинских наук, а часть является оригинальными методика-
ми. разработанными ехдебными медиками специально для реше-
ния вопросов, возникающих в их деятельности. Последние годы
характеризуются широким внедрением в судебно медицинскую
экспертизу множества разнообразных современных результатив-
ных лабораторных методов исследования.
Широко распространяются и прочно удерживаются в судебно-
медицинской практике ге методики, которые отвечают ряду требо-
ваний: научной достоверности и простоте исследования, использо-
ванию доступных приборов и реактивов, небольшому расходу
исследуемого объекта. стабильности результатов, возможности
понторпого анализа, документальности и наглядности полученных
данных.
Среди множества различных методов следует назвать: секци-
онный, гистологический, изосерологическнн. биохимический, ба-
ктериологический. фотографический (микро- и микросъемка в ви-
димых лечах спектра, в ультрафиолетовых и инфракрасных лу-
чах). спектроскопический, рентгенологический, трасологический,
метод цветных отпечатков и др. Все возрастающее количество
методов и методик исследования, используемых в судебно-меди-
цинской практике, позволяет давать более обоснованные и объ-
ективные заключения.
2. 1. ЗАРОЖДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Судебная медицина зародилась, развивалась и оформилась
в самостоятельную медицинскую дисциплину в процессе много-
вековой практики привлечения врачей и других представите-
лей медицины в качестве сведущих лиц (экспертов) при расследо-
вании и судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел.
Практика привлечения медиков в суд для разъяснения вопро-
сов, требующих специальных медицинских познаний, возникла еще
в древних государствах. Эта практика постепенно закреплялась
в государственных законодательных актах. Так, в своде римского
права, составленном при византийском императоре Юстиниане (VI
век н. э.), упоминается о привлечении врачей и повивальных бабок
в качестве сведущих лиц и о их роли в судебном процессе. Основ-
ные положения римского права получили широкое распростране-
ние во многих государствах, особенно в Европе. Дальнейшее за-
конодательное развитие этого права еще более расширило практи-
ку привлечения медиков к участию в судебном процессе.
В XVI в. в ряде германских феодальных государств были
изданы уголовные и уголовно-процессуальные уставы, в которых
предписывалось приглашать врачей в суд по делам, касающимся
здоровья человека. В известном под названием «Каролины» Уставе
уголовного судопроизводства Карла V (1532 г.) были указаны
многие судебные дела, в которых необходимо участие врачей,
хирургов, повивальных бабок Они привлекались в качестве сведу-
щих лиц по делам, где требовалось определить смертельность ран,
по делам об абортах, тайных внебрачных родах и детоубийстве, об
отравлениях, в том числе и об отравлениях лекарствами. Уставом
предписывался обязательный осмотр мертвых тел.
Приглашение медиков в суд в качестве сведущих лиц имело
место и в некоторых странах Азии (Китай, Корея, Япония, Индия).
В Западной Европе к концу XVI в. накопился уже значительный
материал по судебно-медицинской деятельности врачей. Этот мате-
риал нуждался в научной систематизации и обобщении. Первую
попытку такой систематизации сделал французский хирург Ambroi-
se Раге (1510—1590 гг.). Он имел опыт экспертной работы, про-
изводил судебно-медицинские вскрытия. В опубликованных трудах
А. Раге был освещен ряд судебно медицинских вопросов: об иссле-
довании ран и их судебно-медицинской оценке, о насильственной
смерти, о механической асфиксии, об отравлении угарным газом,
об определении девственности и др. Им приведены также образцы
судебно-медицинских «рапортов» (заключений)
В Италии в 1598 г. издано судебно-медицинское сочинение
F Fidelis, а в 1621 г.— большой труд Paolo Zacchia -Questionum
10
Бона «Мешала Forensis specimen». Предложенное этим автором
название судебно-медицинской науки «судебная медицина» было
затем приня о в большинстве стран.
В результате происшедших буржуазных революций и судебных
реформ дальнейшее развитие судебной медицины шло все более
быстрыми темпами. Этому способствовал и общий прогресс меди-
цины. В XIX и XX вв. издается много статей и монографий по
отдельным вопросам судебно-медицинский экспертизы, большое
число руководств для врачей, юристов, а также для студентов
медицинских и юридических факультетов. В Германии, Австрии,
Англии, Франции, Италии и в некоторых других странах начали
выходить периодические судебно-медицинские журналы и сборни-
ки. Одним из первых журналов был «Vierteljahrschrift fur ge-
richtliche Medizin», основанный немецким судебным медиком J. Ca-
sper в 1852 г., переименованный в 1922 г. в «Deutsche Zeitschrift fur
die gesamte gerichtliche Medizin». В настоящее время часть этого
журнала, в которой публикуются оригинальные статьи, выходит
в Берлине под названием «Zeitschrift fur Rechtsmedizin».
После второй мировой войны в Европейских странах и в США
вышел ряд крупных руководств и учебников по судебной медицине
различных авторов, в том числе в ФРГ — В. Mueller (1975), А. Ро-
nsold (1957, 1967); в ГДР — G. Hansen (1959, 1965), О. Prokop
(I960, 1966). О. Prokop, W. Gohler (1975), W. Reimann, О. Prokop
(19bO),W. Durwald (1981);во Франции — R. Piedelievre, E. Fou-
rmier (1963); в Польше— W. Grzvwo-Dobrowski (1957). B. Popi-
elski, I. Kobiela (1972); в Венгрии — E. Somogyi (1977); в Румы-
нии — J. Moraru (1967); в Болгарии — И. Попвасилев и С. Рада-
нов (1980); в Великобритании — К. Simpson (1947, 1974);
в США — Т. Gonzales, М. Vance. М. Helpern, Ch. Umberger (1954)
и др.
2. 2. ВЛИЯНИЕ БУРЖУАЗНОЙ ИДЕОЛОГИИ
И ПОЛИТИКИ НА СУДЕБНУЮ МЕДИЦИНУ
И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ
Наряду с несомненными успехами судебной медици-
ны к началу XX в. во всех странах, она оказалась не лишенной
и ряда недостатков, присущих многим наукам буржуазного обще-
ства. Обусловлено это тем, что судебная медицина испытывает
влияние идеологии и политики господствующего класса. Буржу-
азный суд, который она призвана обслуживать, несмотря на
кажущийся демократизм его, был и остается судом классовым,
осуществляющим правосудие прежде всего в интересах господ-
ствующего класса капиталистов. Отсюда вытекает основной соци-
альный заказ, основное требование к судебной медицине и судебно-
медицинской экспертизе, равно как и ко всему судебному процессу
в целом,— обеспечить интересы господствующего класса.
И
В соответствии с этил» требованием строятся и процессуальные
основы, и организация судебно-медицинской экспертизы, а пред-
ставители судебной медицины, наряду с подлинно научными
изысканиями, пытаются разрабатывать собственные или приспо-
сабливать заимствованные лженаучные реакционные теории,
оправдывающие социальные пороки капиталистического обще-
ства.
Недостатки судебно-медицинской экспертизы капиталистиче-
ских стран наиболее четко видны на примере США. В США нет
стройной системы судебно-медицинской экспертизы. Судебно-ме-
дицинская подготовка американских врачей в целом слабая. Это
обусловлено тем, что в большинстве медицинских учебных заведе-
ний кафедры судебной медицины отсутствуют, а на преподавание
этой дисциплины во многих учебных заведениях официально отво-
дится лишь 10 ч и даже меньше, а иногда она преподается только
факультативно {Beresford, 1971].
В качестве эксперта в американский суд может быть приглашен
любой врач. В судебных заседаниях нередко происходит так назы-
ваемая состязательная экспертиза, когда несколько экспертов,
нанятых сторонами и обвиняемым, «состязаются», доказывая ка-
ждый свое собственное заключение, причем иногда в раьнон
степени недостаточно научно обоснованное. Такая практика позво-
ляет состоятельному обвиняемому получить за большую сумму
угодное ему экспертное заключение. Эта же практика позволяет
и суду отвергнуть любое неугодное ему заключение и признать
«истинным» то, которое его больше устраивает в политических
целях. Примером такого положения служит известный в 20-х годах
процесс над рабочими-революционерами Н. Сакко и Б. Ванцетти,
обвиненными в грабеже и убийстве кассира и охранника. Суд
отверг правильное заключение экспертизы и положил в основу
смертного приговора заведомо ложное заключение. Сакко и Ван-
цетти были признаны виновными н казнены только потому, что
они были революционерами.
В судебной медицине нашли отражение некоторые реакционные
теории и взгляды, в том числе теория «врожденного преступника»,
«врожденного самоубийцы», конднционалнзм и др.
Во второй половине XIX в. получили широкое распространение
взгляды так называемой антропологической школы уголовного
права, которая рассматривала преступление как естественное био-
логическое явление, как проявление врожденных преступных за-
датков у определенной категории людей. Одним из творцов этого
учения был итальянский психиатр и криминалист Чезаре Ломбро-
зо. Он утверждал, что врожденные преступные задатки выявля-
ются в виде характерных знаков — «стигмат» (неправильная
форма черепа, асимметрия лица, особое строение нижней челюсти,
ряд психических особенностей) и что у каждой категории пре-
ступников (убийц, воров и т. п.) имеются свои «стигматы». Лом-
брозо считал, что наличие таких «знаков» позволяет выявлять
средн людей даже потенциальных преступников, к которым следует
применять превентивные меры социальной защиты.
Лженаучная теория врожденного преступника получила реши*
тельный отпор со стороны многих ученых, в том числе русских —
анатома Д. Н. Зернова н психиатра С. С. Корсакова.
На смену учению Ломброзо пришли утонченные теории нео-
ломброзианства и бнокрниннологнн, согласно которым престу-
пность объяснялась врожденной неполноценностью конституции
преступника, бнопснхнческимн особенностями его личности, нео-
сознанными сексуальными переживаниями, а неполноценность
конституции и личности преступника — «недоброкачественной за-
родышевой плазмой», вследствие чего такой человек и становится
преступником.
Своеобразной разновидностью ломбрознанства явилась теория
«врожденного самоубийцы», согласно которой самоубийство явля-
ется результатом особой конституции человека, в том числе
особого строения черепа.
От теорий о врожденных преступниках и самоубийцах лишь
одни шаг к «теории» о неполноценности отдельных народов и рас,
а затем и к фашистской практике «экспертизы» по определению
расовой чистоты, к принудительной стерилизации и кастрации
представителей «низших рас», к массовому уничтожению людей
в лагерях смерти.
Среди част и судебных медиков в начале XX в. получили распро-
странение взгляды конднцноналнстов. Представители этих взгля-
дов отрицали объективный характер причинности, подменяя кате-
горию причины понятием совокупности условий. Они считали, что
причины заболевания непознаваемы. В судебно-медицинской пра-
ктике это приводило к отказу от установления причины смерти,
к замене конкретной причины перечнем различных условий.
2. 3. СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
В ДОРЕВОЛЮЦИОННОЙ РОССИИ
Судебно-медицинская экспертиза в России. В России
в XVI—XVII вв. встречались отдельные случаи медицинских
исследований, носящих судебно-медицинский характер. Однако
официальных указаний о привлечении медиков в качестве сведу-
щих лиц в процессе расследования и суда не имелось. Первым
законодательным актом в этом отношении явился Воинский устав
Петра I (1714 г.). В разъяснении артикула 154 этого устава было
указано на необходимость вскрытия трупов в случаях насиль-
ственной смерти и при подозрении на насильственную смерть.
Лекарю, вскрывавшему труп, вменялось в обязанность о причинах
смерти «свидетельство в суде на письме подать и оное присягою
своею подтвердить».
Вскрытия трупов в первую половину XVIII в. все же производи-
лись редко, так как врачей в России тогда было мало. Вначале
трупы вскрывались лишь в Московском и Петербургском госпита-
лях. При этих госпиталях имелись врачебные школы, поэтому
часть трупов использовалась для обучения анатомии и хирургии,
а иногда и для демонстрации учащимся судебно-медицинских
вскрытий.
В 30-х годах XVIII в. в Петербурге и Москве были открыты
медицинские конторы («физнкаты»), которые выполняли разно-
образную работу, в том числе судебно-медицинские освидетель-
ствования и вскрытия. С 1775 г. уже в каждом уезде предусматри-
вались должности доктора и лекаря, причем лекарь, помимо
лечебно-санитарной работы, должен был производить и вскрытия.
В 1797 г. в губерниях учреждаются врачебные управы, которые
должны были руководить всей медицинской работой, в том числе
и обеспечивать судебно-медицинские исследования. Таким обра-
зом, к началу XIX в. судебно-медицинские освидетельствования
и вскрытия были введены по всей России.
В 1829 г. Медицинский совет при Министерстве внутренних дел
утвердил «Правила для врачей при судебно-медицинском осмотре
и вскрытии мертвых тел». В них былн^прнведены процессуальные
положения, касающиеся судебно-медицинского исследования тру-
па, изложены указания по технике вскрытия и по химическому
исследованию подозрительных веществ. При составлении этих
правил были использованы труды профессоров Петербургской ме-
дико-хирургической академии И. В. Буяльского «Руководство
врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для
указания причин смерти, особливо при судебных исследованиях»
(1824) и А. П. Нелюбина «Правила для руководства судебного
врайа при исследовании отравлений» (1824).
В 1842 г. издан Устав судебной медицины, вошедший в XIII том
Свода законов Российской империи. Он зафиксировал сложившу-
юся к этому времени организацию судебно-медицинской службы,
ее формы, содержание и основные правила производства исследо-
ваний. Согласно Уставу судебно-медицинские исследования дол-
жны были выполнять: в уездах — уездные врачи, в городах —
городовые и полицейские врачи, а равно и другие (военные,
гражданские и вольно практикующие медицинские чины). Это
считалось первой судебно-меднцннской инстанцией. Второй ин-
станцией была губернская врачебная управа, а третьей — высшей
инстанцией — Медицинский совет, куда поступали для заключе-
ния наиболее сложные дела.
Такая организация судебно-медицинской экспертизы просуще-
ствовала почти без изменений до Великой Октябрьской социалисти-
ческой революции.
Преподавание судебной медицины. В 1764 г. открылся медицин-
ский факультет при Московском университете. Существовавшие
при госпиталях медицинские школы в 1786 г. были преобразованы
в медико-хирургические училища. Учебными планами медицинско-
го факультета и медико-хирургических училищ не предусматрива-
14
Профессор С. А. Громов (1774—1856)
лось преподавание судебной
медицины. Однако в связи
с тем, что туда доставлялись
трупы для занятии по анато-
мии и хирургии, учащимся
изредка демонстрировались
и судебно-медицинские вскры-
тия.
В 1798 г. вместо медико-
хирургических училищ в Пе-
тербурге и Москве были соз-
даны две Медико-хирурги-
ческие академии ’. Учебный
план академий уже включал
преподавание «судно-врачеб-
ной науки».
В начале XIX в. откры-
лись университеты с меди-
цинскими факультетами в
Казани, Харькове и Варша-
ве. На этих факультетах было
также введено преподавание
судно-врачебной науки. В
1835 г. вышел новый универ-
ситетский устав, согласно ко-
торому на медицинских факультетах предусмазривалась кафедра
судебной медицины и гигиены с медицинской полицией (эпидемио-
логией). В 70-х годах происходит разделение этих предметов,
организуются самостоятельные кафедры судебной медицины с
токсикологией.
Преподавание вначале сводилось к чтению лекций и единичным
демонстрациям судебно-медицинских вскрытий. Постепенно коли-
чество практических занятий по исследованию трупов увеличива-
лось, к вскрытиям стали активно привлекаться студенты с последу-
ющим оформлением ими судебно-медицинского акта вскрытия.
Позднее на некоторых кафедрах введены занятия по освидетель-
ствованию живых лиц, а затем и по ознакомлению с лабораторны-
ми исследованиями вещественных доказательств.
Судебно-медицинская литература. На русском языке первым
учебником и руководством для врачей было сочинение И. Пленка
(в переводе И. Г. Кашинского), изданное в 1799 г. под названием
«Избранные предметы относительно судебной медико-хирургиче-
ской науки». Затем стали издаваться переводы ряда других
зарубежных руководств.
1 Московская Медико-хирургическая академия просуществовала до 1842 г. и
слилась с медицинским факультетом университета. Петербургская Медико-хи-
рургическая академия в 1881 г. перенменована в Военно-медицинскую академию.
15
В 1832 г.'вышло «Краткое
изложение судебной медицины»,
н аписанное профессором Меди-
ко-хирургической академии в
Петербурге С А. Громовым.
Оно явилось первым отечест-
венным учебником судебной ме-
дицины. Благодаря высокому
научному уровню, полноте и
отличному изложению этот
учебник использовался русски-
ми студентами в течение многих
лет.
С 20-х годов XIX в. стали
появляться первые диссертации
и научные статьи, а затем —
монографии и руководства по
отдельным вопросам судебной
медицины и судебно-медицин-
ской экспертизы.
'В 40-х годах вышли два
издания специального анатоми-
Профессор	П.	А.	Минаков	(1865—1931)	ческого атласа для судебных
врачей, составленные извест-
ным русским	хирургом
Н. И.	Пироговым.	Работая	в	Медико-хирургической академии,
Н. И. Пирогов произвел большое количество исследований тру-
пов, он изучал на поле боя и в эксперименте огнестрельную
травму, выступал в Петербургской судебной палате в качестве
эксперта и по поручению Медицинского совета давал заключения
по ряду сложных дел.
После судебных реформ 1864 г. на смену сословного тайного
суда введен гласный суд присяжных заседателей. В новом суде при
рассмотрении уголовных и гражданских дел стали чаще требовать-
ся медицинские познания. В качестве экспертов более широко
начали привлекаться представители кафедр судебной медицины
и другие врачи Это способствовало дальнейшему развитию на-
учных исследований в области судебной медицины и увеличению
изданий судебно-медицинской литературы.
С 1865 г. начал выходить журнал «Архив судебной медицины
и общественной гигиены», переименованный затем в «Вестник
общественной гигиены, судебной и практической медицины». Вы-
шел также ряд монографий и руководств по отдельным вопросам,
в том числе «Судебная гинекология» В. О. Мержеевского (1872),
«Наставления для открытия ядов» Ю. К. Траппа (1877), «По-
собник при судебно-медицинском исследовании трупа» Н. А. Обо-
лонского (1894), монография об исследовании волос П. А. Минако-
ва (1894) и мн. др. В начале XX в. были изданы оригинальные
16
учебники и руководства Н. С. Бокариуса (1911, 1915), А. С. Игиа-
товского (1910), Д. П. Косоротова (1911, 1914).
Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза в
России испытали такое же влияние буржуазной идеологии и поли-
тики, как и в других странах. Среди русских судебных медиков
были приверженцы ломброзианства, учения о «врожденном само-
убийце», конднцноналнзма и других реакционных взглядов. Однако
эти взгляды не получили широкого распространения.
Царский суд и полиция нередко использ<.вали судебно-меди-
цинскую экспертизу для борьбы с революционным движением. Ряд
судебных дел был специально инспирирован царской охранкой. На
таких процессах некоторые представители судебной медицины
давали угодные суду заключения. Примером этого служат дело
группы вотяков (удмуртов) из с. Мултан Вятской губернии, обви-
нявшихся в человеческом жертвоприношении (1892—1896 гг.),
и дело по обвинению Бейлиса в ритуальном убийстве мальчика
Юшннского (1912—1913 гг.).
Оба процесса вызвали резкий протест передовой русской
интеллигенции, в том числе и ряда видных судебных медиков,
которые выступили в печати с критикой необоснованных обвине-
ний. В результате присяжные заседатели в обоих случаях признали
подсудимых невиновными.
2. 4 РАЗВИТИЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
В СОВЕТСКОМ ГОСУДАРСТВЕ
После Великой Октябрьской социалистической рево-
люции в нашей стране были внесены коренные изменения в поста-
новку дела народного здравоохранения, в развитие медицинской
науки и в организацию судебно-меднцннской экспертизы. С первых
лет Советской власти стала создаваться широко разветвленная
государственная система судебно-меднцннской экспертизы. Она
начала оказывать действенную помощь органам советского право-
судия в осуществлении социалистической законности, а также
помощь органам здравоохранения в устранении недостатков ле-
чебной и профилактической работы.
В 1918 г. при Наркомате здравоохранения РСФСР был учреж-
ден подотдел медицинской экспертизы, ведавшей всеми видами ее,
в том числе и судебно-медицинской. Такие же подотделы были
учреждены и в губернских отделах здравоохранения. В начале
20-х годов введены должности губернских, городских и районных
судебно-медицинских экспертов, стали организовываться губерн-
ские судебно-медицинские лаборатории.	,
В 1922—1923 гг. были утверждены и введены в действие
Уголовный (УК) и Уголовно-процессуальный (УПК) кодексы
РСФСР. УПК определил основные процессуальные положения
судебно-медицинской экспертизы, обязанности и права экспертов
на предварительном и судебном следствии. После образования
17
СССР уголовные и уголовно-
процессуальные кодексы были
разработаны и введены в дей-
ствие во всех союзных респуб-
ликах. В 1928—1929 гг. Нар-
комздрав и Наркомюст РСФСР
утвердили Правила по опреде-
лению тяжести телесных пов-
реждений и Правила судебно-
медицинского исследования
трупа.
Кафедры судебной медици-
ны медицинских факультетов и
институтов с первых лет Совет-
ской власти активно включи-
лись в дело организации экспер-
тизы и в научно-исследователь-
скую работу. Руководители не-
которых кафедр возглавили
губернские судебно-медицинские
экспертизы. Были организованы
научные общества судебных
Профессор М. И. Райский (1873—1956) медиков (Северо-Кавказское,
Ленинградское. Московское).
Для руководства расширя-
ющейся практической и научно-исследовательской работой и для
производства наиболее сложных экспертиз в 1932 г. в Москве был
организован Научно-исследовательский институт судебной меди-
цины. Сывороточное отделение этого института наладило произ-
водство сывороток для определения видовой и групповой принад-
лежности крови и обеспечило снабжение ими всех периферийных
судебно-медицинских лабораторий.
В 1934 г. утверждено «Положение о производстве судебно-
медицинской экспертизы», которое определило задачи органов
экспертизы, порядок производства различных видов ее, обязанно-
сти должностных лиц — судебно-медицинских экспертов. С орга-
низацией Наркомздрава СССР (1937 г.) при нем была утверждена
должность главного судебно-медицинского эксперта.
В целях развития судебно-медицинской экспертизы Совет
Народных Комиссаров СССР вынес специальное постановление
«О мерах укрепления и развития судебно-медицинской эксперти-
зы» (от 4/VII 1939 г. № 985). Оно закрепило сложившуюся
структуру органов экспертизы в системе Наркомздрава, обеспечи-
ло создание надлежащих условий работы экспертов, развертыва-
ние судебно-медицинских лабораторий и их материально-техниче-
ское оснащение, улучшение подготовки экспертных кадров и препо-
давания судебной медицины. Постановление обязало Наркомздрав
и Всесоюзный комитет по делам высшей школы довести число
18
часов для преподавания судеб-
ной медицины в медицинских
институтах до 100 как мини-
мально обеспечивающее нор-
мальное прохождение всего
курса и усвоение практических
навыков в основных судебно-
медицинских исследованиях,
обязательных для каждого
врача.
В период Великой Отечест-
венной войны советские судеб-
ные медики, военные и граж-
данские, приняли активное уча-
стие в расследовании злодеяний
немецко-фашистских захватчи-
ков. Они проделали огромную
работу по сбору материалов и
производству судебно-медицин-
ской экспертизы для чрезвы-
чайных комиссий по расследо-
ванию этих злодеяний в лагерях
смерти — Освенциме, Майда-
неке, Бухенвальде, а также
совершенных на территориях У,
Профессор Н. В. Попов (1894—1949).
айны, Белоруссии, Прибалтики,
Смоленской, Орловской и других оккупированных областей.
В 1952 г. была введена в действие инструкция о производстве
судебно-медицинской экспертизы в СССР, а затем утверждено
положение о бюро судебно-медицинской экспертизы. В 1978 г. Ми-
нистерством здравоохранения СССР утверждены новая инструк-
ция о производстве судебно-медицинской экспертизы, новое поло-
жение о бюро и его должностных лицах.
За годы Советской власти издано большое количество разно-
образной судебно-медицинской литературы. Из учебников заслу-
живают внимания «Судебная медицина для медиков и юристов»
Н. С. Бокарнуса (1930), «Основы судебной медицины», написан-
ные коллективом авторов под редакцией Н. В. Попова (1938),
учебники Н. В. Попова (1940, 1946, 1950), ряд учебников М. И. Ав-
деева (1949—1960), учебник М. И. Райского (1953), учебник
судебной медицины, написанный коллективом авторов под редак-
цией И. Ф. Огаркова (1964), «Курс лекций по судебной медицине»
А. П. Громова (1970), учебники под редакцией В. М. Смольянино-
ва (1975, 1982), под редакцией А. Р. Деньковского (1976) и др.
В советский период состоялись несколько всероссийских конфе-
ренций и съездов и два всесоюзных съезда (1976, 1982 гг.) су-
дебных медиков. В 1947 г. организовано Всесоюзное научное
общество судебных медиков с отделениями в республиканских
и многих областных центрах.
9
3
Процессуальные основы судебно-
меднцннской
экспертизы
4
Организация
судебно-медицинской
экспертизы в СССР
Разоел второй
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ
ОСНОВЫ
И ОРГАНИЗАЦИЯ
СУДЕБНО-
МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ
В СССР
Раздел 11. ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ
И ОРГАНИЗАЦИЯ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ В СССР
Глава 3 процессуальные основы
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
3. I. ПОНЯТИЕ О СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЕ И ЕЕ ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ ОСНОВАХ
Экспертизой называют научно-практическое исследо-
вание. имеющее целью составление заключения по какому-либо
вопросу. Специалист, производящий такое исследование и дающий
заключение, называется экспертом. Термином «судебная» обозна-
чают различные виды экспертиз, которые производятся в процессе
дознания, предварительного следствия и судебного рассмотрения
уголовных и гражданских дел для разрешения вопросов специаль-
ного характера из области науки, техники, искусства или ремесла.
К судебным экспертизам относятся, например, трасологическая,
баллистическая, почерковедческая, пожарно-техническая, судеб
но-товароведческая, судебно-бухгалтерская, судебно-медицин-
ская, судебно-психиатрическая и др.
Судебно-медицинской экспертизой называется научно-практи-
ческое исследование, производимое врачом по постановлению
органов следствия или суда для дачи заключения по медицинским
и некоторым биологическим вопросам, возникающим в процессе
расследования или судебного разбирательства конкретного уго-
ловного либо гражданского дела.
В СССР СМЭ производится в соответствии с действующим
законодательством. Основными законами, определяющими содер-
жание, порядок назначения и производства ее. являются уго-
ловные. уголовно-процессуальные, гражданские и гражданско-
процессуальные кодексы союзных республик. Во всех республиках
они составлены с учетом общесоюзных законов, таких как Основы
уголовного законодательства. Основы уголовного судопроизвод-
ства, законов об ответственности за государственные и воинские
преступления, о судоустройстве и др.
На основе общих положений, имеющихся в этих законах
и кодексах в отношении судебной экспертизы, разработаны и вве-
дены в действие общесоюзные инструкции, правила и методические
указания о производстве СМЭ. утвержденные М3 СССР. СМЭ
назначается представителями органов дознания, следствия или
судом во всех случаях, когда возникает необходимость в решении
21
вопросов медицинского характера. Иногда она назначается и для
решения некоторых вопросов биологического характера, например,
для определения видовой принадлежности крови, волос, костей
и других объектов. Наиболее часто СМЭ производится в процессе
расследования и судебного разбирательства уголовных дел. УПК
предусмотрено в некоторых случаях обязательное проведение су-
дебно-медицинской, а также выделившейся из нее судебно-психи-
атрической экспертизы. Так, ст. 79 УПК РСФСР 1 устанавливает,
что проведение экспертизы обязательно:
1)	для установления причин смерти и характера телесных
повреждений;
2)	для определения психического состояния обвиняемого или
подозреваемого, если возникает сомнение по поводу их вменяемо-
сти или способности к моменту производства по делу отдавать себе
отчет в своих действиях или руководить ими;
3)	для определения психического или физического состояния
свидетеля или потерпевшего, когда возникает сомнение в их спо-
собности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие зна-
чение для дела, и давать о них правильные показания;
4)	для установления возраста Обвиняемого, подозреваемого
и потерпевшего, если это имеет значение для дела, а документы
о возрасте отсутствуют.
Во всех остальных случаях любая экспертиза назначается по
усмотрению следователя или суда. Советские органы расследова-
ния и суд широко пользуются экспертизой, так как она является
одним из способов применения научных знаний для установления
объективной истины по делу. Заключение эксперта служит одним
из-источников доказательств, а установленные в нем фактические
данные являются доказательствами по делу.
В гражданском процессе СМЭ назначается в некоторых случа-
ях при рассмотрении дел о расторжении брака, алиментных исках,
возмещении материального ущерба в связи с утратой трудоспо-
собности.
Производство любой экспертизы, в том числе и судебно-
медицинской, состоит из двух основных процессов: 1) исследова-
ния объектов экспертизы с применением всех методов, которые
необходимы для решения поставленных вопросов, и 2) составления
письменного заключения о результатах этого исследования с моти-
вированными ответами на поставленные вопросы.
Объектами СМЭ могут быть живые лица, трупы, вещественные
доказательства, материалы уголовных и гражданских дел. Мето-
ды, применяемые при исследовании этих объектов, очень разно-
образны. Они изложены в соответствующих официальных прави-
лах и методических письмах о производстве различных видов
экспертизы, а также в учебниках, руководствах и пособиях.
1 Здесь н в дальнейшем тексте даны ссылки лишь на статьи УПК РСФСР.
В УПК других союзных республик имеются статьи аналогичного содержания.
22
3.2.	ВИЛЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЛ ЭКСПЕРТИЗЫ
Судебно-медицинская экспертиза может быть пер-
вичной, дополнительной и повторной. Она может производиться
единолично и комиссионно. Первичной экспертизой называется
первое исследование объекта и составление экспертного заключе-
ния по результатам этого исследования. Если после составления
заключения эксперту ставятся дополнительные вопросы, то иссле-
дование в ответ на эти вопросы называется дополнительной
экспертизой.
Повторная экспертиза назначается в тех случаях, когда заклю-
чение первой экспертизы подвергается сомнению, является не-
обоснованным и не может быть восполнено тем же экспертом.
Повторная экспертиза поручается другому эксперту или произво-
дится комиссионно.
Комиссионная судебно-медицинская экспертиза производится
также по сложным вопросам, требующим участия врачей несколь-
ких специальностей. Чаще всего такая экспертиза назначается по
делам о привлечении к уголовной ответственности врачей и иных
медицинских и фармацевтических работников за профессиональ-
ные правонарушения.
В отдельных сложных случаях может быть назначена комплек-
сная экспертиза с участием специалистов разных областей знаний,
например судебного медика и судебного химика, судебного медика
и эксперта-криминалиста. Такая экспертиза назначается тогда,
когда для решения поставленного вопроса недостаточно знаний
только судебной медицины или только какой-либо иной немедицин-
ской дисциплины, а необходим комплекс знаний этих наук. При
производстве любой комиссионной экспертизы, если члены ко-
миссии пришли к единодушному выводу, составляется общее
заключение от имени всех членов комиссии. Если же мнения разо-
шлись, то каждый эксперт представляет свое заключение.
Любое заключение эксперта не является обязательным для
дознавателя, следователя, прокурора и суда, однако в силу осо-
бенностей этого документа несогласие их с заключением должно
быть мотивировано (ст. 80 УПК).
3.3.	СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТЫ
И ВРАЧИ-ЭКСПЕРТЫ
Судебно-медицинскую экспертизу может произво-
дить только лицо, имеющее звание врача. В качестве судебно-
медицинского эксперта может быть приглашен любой врач, обла-
дающий необходимыми познаниями для дачи заключения й отвеча-
ющий общим процессуальным требованиям. Он должен быть
лицом объективным, не заинтересованным лично, прямо или ко-
свенно, в исходе дела, иметь хорошую репутацию и высокие
моральные качества.
23
УПК (ст. 59 и 67) предусматривает отвод эксперта в случаях,
если он: 1) является потерпевшим, гражданским истцом, граждан-
ским ответчиком или свидетелем по данному делу; 2) участвовал
в данном деле в качестве дознавателя, общественного обвинителя
или защитника, законного представителя потерпевшего, истца или
ответчика; 3) является родственником потерпевшего, истца, ответ-
чика или их законных представителей, родственником обвиняемого
или его законного представителя, родственником обвинителя, за-
щитника, следователя, дознавателя; 4) находится в служебной или
иной зависимости от обвиняемого, потерпевшего, истца, ответчика;
5) производил по данному делу ревизию, материалы которой по-
служили основанием к возбуждению уголовного дела. Отвод также
предусматривается в случаях, когда обнаруживается некомпе-
тентность эксперта.
Если на разрешение экспертизы поставлен вопрос о правильно-
сти лечения больного, то врач, который оказывал медицинскую
помощь этому больному, не может быть экспертом по данному
делу.	*
В качестве судебно-медицинских экспертов привлекаются в
первую очередь специалисты судебно-медицинских экспертных уч-
реждений (штатные судебно-медицинские эксперты), а также
профессора, доценты и преподаватели кафедр судебной медицины.
При отсутствии и невозможности вызвать штатного эксперта
производство экспертизы может быть поручено врачу любой дру-
гой специальности, который в таких случаях именуется врачом-
экспертом. Для участия в некоторых комиссионных экспертизах
привлекаются врачи, не состоящие в штатах экспертных учрежде-
ний, но имеющие достаточные знания и опыт в специальных
отраслях медицины (хирурги, терапевты, акушеры-гинекологи,
педиатры, стоматологи и др.). В процессуальном отношении при
производстве экспертизы штатные эксперты и нештатные врачи-
эксперты равны, их права, обязанности и ответственность одинако-
вы.
Таким образом, в СССР к производству судебно-медицинской
экспертизы привлекаются как штатные эксперты, так и врачи, не
состоящие в штатах экспертных учреждений. При этом дознава-
тель, следователь и суд могут поручить производство экспертизы
какому-либо определенному эксперту персонально или же эксперт-
ному учреждению. В последнем случае эксперта по данному делу
назначает начальник экспертного учреждения. Вместе с тем УПК
предоставляет право обвиняемому и подсудимому заявлять отвод
эксперту, ходатайствовать о назначении эксперта из числа ука-
занных ими лиц, а также ставить дополнительные вопросы на
разрешение экспертизы (через следователя или суд) и давать
объяснения эксперту.
24
3.4.	ОБЯЗАННОСТИ. ПРАВА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА
Обязанности н права эксперта регламентированы
ст. 82 УПК. Врач, приглашенный в качестве эксперта, обязан
явиться по вызову лица, производящего дознание, следователя,
прокурора или суда. Если у эксперта имеется основание для своего
отвода, он должен заявить об этом лицу, назначившему эксперти-
зу, или суду.
Эксперт обязан произвести все необходимые исследования
предоставленных ему объектов и дать письменное научно обосно-
ванное заключение по поставленным вопросам. Если вопрос выхо-
дит за пределы специальных познаний эксперта или предоставлен-
ные ему материалы недостаточны для дачи заключения, то он
должен в письменной форме сообщить органу, назначившему
экспертизу, о невозможности дать заключение по этому вопросу.
Судебно-медицинский эксперт может и должен отвечать только
на вопросы медицинского или биологического характера, по кото-
рым он обладает достаточными знаниями. Вопросы, касающиеся
установления психического состояния, подлежат решению судеб-
но-психиатрической экспертизы. Немедицинские вопросы не вхо-
дят в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Также не
входят в его компетенцию и юридические вопросы, в том числе
о виновности, об умысле и неосторожности, об убийстве, самоубий-
стве, членовредительстве и т. п„ так как эти вопросы подлежат
решению органами следствия и суда.
Эксперт имеет право: знать цели и задачи экспертизы, просить
лицо, назначившее экспертизу, и суд сформулировать эти задачи
в виде четких вопросов; знакомиться с материалами дела, относя-
щимися к предмету экспертизы; заявлять ходатайства о предостав-
лении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи
заключения, с разрешения лица, назначившего экспертизу, или
суда присутствовать при производстве допросов и других след-
ственных или судебных действий, задавать допрашиваемым вопро-
сы, относящиеся к предмету экспертизы; в случае сложности
экспертизы заявлять ходатайства о приглашении для участия
в экспертизе необходимых специалистов и давать заключение
совместно с ними; указать в заключении обс.оятельства, по кото-
рым не были поставлены вопросы, но которые, по его мнению, могут
иметь значение для данного дела. Нештатный врач-эксперт имеет
право получать вознаграждение за проведенную экспертизу.
В случае отказа или уклонения эксперта от выполнения своих
обязанностей без уважительных причин он может быть привлечен
к уголовной ответственности по ст. 182 УК РСФСР *. За дачу заве-
домо ложного заключения эксперт может быть привлечен к уго-
ловной ответственности по ст. 181 УК.
1 Здесь и в дальнейшем тексте даны ссылки лишь иа статьи УК РСФСР. В УК
других союзных республик имеются статьи аиалогичного содержания
25
Разглашение данных предварительного следствия или дозна-
ния. в том числе и результатов судебно-меднцннской экспертизы,
без разрешения прокурора, следователя или дознавателя также
наказывается в уголовном порядке (ст. 184 УК).
3.5.	ЭКСПЕРТИЗА НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ
СЛЕДСТВИИ И ПРИ ДОЗНАНИИ
Расследование по уголовным делам ведут органы
дознания и органы предварительного следствия. Органами дозна-
ния являются: милиция, командиры воинских частей и соединений,
начальники военных учреждений, начальники исправительно-тру-
довых учреждений, капитаны морских судов дальнего плавания,
начальники зимовок.и др. Органами предварительного следствия
являются следователи прокуратур, следственных отделов и управ-
лений МВД, органов госбезопасности.
В процессе расследования, если возникает необходимость, до-
знаватель или следователь назначает судебно-медицинскую экс-
пертизу. Назначение экспертизы оформляется письменным поста-
новлением, в котором кратко указываются обстоятельства дела
и основания для назначения экспертизы, кому поручается про-
изводство ее, какие вопросы ставятся на разрешение и какие
материалы или объекты предоставляются эксперту для исследова-
ния. Назначая эксперта, следователь должен разъяснить ему
права и обязанности, а также предупредить об уголовной ответ-
ственности за отказ и за дачу заведомо ложного заключения по
ст. 181 и 182 УК.
Если производство экспертизы поручается экспертному учреж
дению, то следователь направляет в это учреждение свое поста
новленне и все необходимые для исследования материалы. Полу-
чив эти материалы и постановление, руководитель экспертного
учреждения поручает непосредственное производство экспертизы
одному или нескольким сотрудникам и от имени следователя разъ-
ясняет им их права и обязанности, а также предупреждает об
уголовной ответственности. Если экспертиза производится вне
экспертного учреждения, то следователь вызывает к себе того
врача, которого он назначает экспертом, удостоверяется в его
личности, специальности, компетентности и выясняет, нет ли осно-
ваний для отвода.
Получив постановление о назначении экспертизы, эксперт
должен прежде всего уяснить свои задачи и наметить план про-
изводства исследований объектов, в частности определить методы
исследования и последовательность их применения.
Следователь имеет право присутствовать при производстве
экспертизы, поэтому он должен быть извещен о месте и времени
экспертного исследования. Присутствие обвиняемого и других лиц
при производстве судебно-медицинской экспертизы допускается
только с разрешения следователя.
26
В процессе производства экспертизы иногда возникает необхо-
димость эксперту принять участие в некоторых следственных
действиях, чтобы получить более точные сведения и материалы,
необходимые для дачи заключения. В этих целях с разрешения
следователя эксперт может участвовать в допросах, осмотрах
места происшествия, в следственных экспериментах. Эти меропри-
ятия проводит и оформляет соответствующими протоколами следо-
ватель, а эксперт, участвуя в них в качестве специалиста в области
судебной медицины, помогает следователю зафиксировать выявля-
емые при этом факты, а затем использует их в своем заключении.
Участие судебно-медицинского эксперта в допросах обвиняе-
мого, потерпевшего, свидетелей оказывается необходимым, напри-
мер, при расследовании дел о профессиональных нарушениях
медицинских работников. Как специалист, эксперт более правиль-
но и точно поставит вопросы допрашиваемому в отношении
примененных методов диагностики и лечения, о показаниях и про-
тивопоказаниях к выбору этих методов, о соблюдении правил их
применения. Не менее полезным может быть участие в допросах
и при других делах, когда требуется, например, уточнить показа-
ния об особенностях орудия травмы, о положении потерпевшего
в момент травмы, о его состоянии и действиях после полученного
повреждения и т. п.
Если первоначальный осмотр места происшествия бгл произве-
ден недостаточно полно, то эксперт может просить следователя
произвести повторный осмотр и участвовать в нем. При этом может
быть уточнено взаимное расположение предметов обстановки и
различных следов, выявлены не зафиксированные ранее следы
и т. п.
Следственный эксперимент производится для проверки и уто-
чнения данных, полученных в ходе расследования и в процессе
производства экспертизы. При этом воспроизводится обстановка
места происшествия и проверяются действия, повторяющие рас-
следуемое событие. Участие судебно-медицинского эксперта в
следственном эксперименте особенно необходимо, например, для
решения вопроса о том, могло ли быть получено повреждение
потерпевшим так и при тех обстоятельствах, как рассказывают
и показывают об этом сам потерпевший, обвиняемый либо свидете-
ли. Эксперт совместно с другими участниками эксперимента на-
блюдает за показом действий и помогает следователю зафиксиро-
вать ход этого показа в протоколе эксперимента.
Факты, выявленные и зафиксированные в процессе указанных
следственных действий, вместе с результатами всех других иссле-
дований эксперт использует в своем заключении для ответа на
поставленные перед ним вопросы.
После изучения полученного заключения следователь вправе
допросить эксперта для разъяснения и дополнения этого заключе-
ния. Свон ответы эксперт может изложиль в протоколе допроса
собственноручно.
27
В процессе предварительного следствия судебно-медицинские
эксперты и врачи других специальностей еще до. назначения эк
спертизы также могут привлекаться к участию в некоторых
следственных действиях, например к первоначальному осмотру
места происшествия и трупа на месте его обнаружения, к освиде-
тельствованию лица, задержанного по подозрению в совершении
преступления, к участию в обыске, получении образцов для сравни-
тельного исследования (ст. 170, 179, 180, 181, 186 УПК). В этих
случаях врач приглашается не в качестве эксперта, не для дачи
заключения, а в качестве специалиста в области судебной медици-
ны. Благодаря своим специальным знаниям он должен помочь
следователю правильно произвести данное действие, обнаружить,
закрепить, правильно описать и изъять доказательства. Например,
при осмотре трупа на месте его обнаружения врач помогает следо-
вателю осмотреть труп и записать в протокол осмотра то, что было
при этом обнаружено (см. гл. 32). В дальнейшем врач, участво-
вавший в таком осмотре в качестве специалиста, может быть
назначен экспертом по данному делу-для дачи заключения.
3.6.	ЭКСПЕРТИЗА В ПРОЦЕССЕ
СУДЕБНОГО СЛЕДСТВИЯ
При рассмотрении уголовного или гражданского
дела в суде в необходимых случаях также назначается судебно-
медицинская экспертиза. Обычно в суд приглашается тот эксперт,
который давал заключение на предварительном следствии, а при
невозможности его явки вызывается другой эксперт. В начальной
стадии судебного заседания подсудимый, защитник или обвини-
тель могут заявить отвод вызванному эксперту и ходатайствовать
о назначении другого эксперта из числа указанных ими лиц. По
усмотрению суда такое ходатайство может быть удовлетворено или
мотивированно отклонено.
Председатель суда разъясняет вызванному эксперту его права
и обязанности и предупреждает об ответственности за отказ от
дачи заключения и за дачу заведомо ложного заключения. Права
и обязанности эксперта в суде те же, что и на предварительном
следствии. Однако характер и объем экспертного исследования
в суде имеют свои особенности.
Важнейшей задачей судебного рассмотрения уголовного дела
является тщательная проверка всех доказательств виновности
подсудимого, имеющихся в материалах дела, в том числе и в эк-
спертном заключении, данном на предварительном следствии.
Поэтому первой задачей эксперта в суде является проверка истин-
ности всех положений этого заключения. Она осуществляется
путем анализа и сопоставления фактов, содержащихся в самом
заключении, в материалах дела, в заслушанных показаниях обви-
няемого, потерпевшего и свидетелей, а также выявленных в про
цессе других судебных действий. В результате такого исследования
28
фактов эксперт либо полностью подтверждает ранее данное заклю-*
чение, либо вносит в него необходимые изменения, вытекающие из
новых данных, выявленных судом. По требованию суда эксперт
разъясняет свое заключение. Кроме того, он дает заключение по
новым вопросам, поставленным судом и участниками процесса.
В ходе судебного заседания эксперт участвует в исследовании
всех обстоятельств дела, относящихся к предмету экспертизы.
С разрешения председательствующего он может задавать вопросы
подсудимому, потерпевшему, гражданскому истцу, гражданскому
ответчику, их законным представителям и свидетелям об обстоя-
тельствах, имеющих значение для дачи заключения (ст. 288 УПК).
Он может принимать участие в осмотрах вещественных доказа-
тельств и мест происшествия, в экспериментах и других судебных
действиях. Иногда в процессе судебного следствия эксперту прихо-
дится производить повторное освидетельствование потерпевшего
или обвиняемого, повторное исследование трупа или вещественных
доказательств.
В ходе или в конце судебного следствия председательствующий
предлагает обвинителю, защитнику, подсудимому, потерпевшему,
гражданскому истцу, гражданскому ответчику и их представите-
лям подать в письменном виде вопросы к эксперту, по которым
требуется дать заключение. Суд рассматривает эти вопросы, устра-
няет те, которые не относятся к делу или к компетенции эксперта,
а также формулирует новые вопросы и передает их эксперту В их
числе всегда стоит и вопрос о том, подтверждает ли эксперт заклю-
чение, данное на предварительном следствии. Ответы на все
вопросы должны быть оформлены в виде заключения. Для со-
ставления заключения эксперту предоставляется необходимое
время.	>
Заключение дается экспертом в письменном виде и оглашается
им в судебном заседании После этого ему могут быть заданы
вопросы для разъяснения и дополнения представленного заключе-
ния. Разъяснения и дополнения надо также оформить в пись-
менном виде Вместе с заключением они приобщаются к протоколу
судебного заседания.
В тех случаях, когда в суде в производстве экспертизы участву-
ют несколько экспертов, им должна быть предоставлена возмож-
ность совещаться между собой. Если эксперты пришли к едино-
душным выводам, ю составляется и подписывается одно общее
заключение, а при наличии разногласий составляются отдельные
заключения и каждое оглашается в судебном заседании.
3 7 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Основным документом СМЭ является «Заключе-
ние судебно-медицинского эксперта». Заключение
состоит из трех основных частей: вводной, исследовательской
и заключительной.
29
Во вводной части указывается: когда, где, кем (должность,
специальное образование, стаж экспертной работы, ученая степень
н звание, фамилия, имя и отчество эксперта), на каком основании
произведена экспертиза (чье постановление или определение) и по
какому делу, какие вопросы были поставлены на решение, какие
материалы или объекты были предоставлены для исследования,
кто присутствовал при производстве экспертизы. В конце вводной
части отмечается, что эксперту были разъяснены его права, обя-
занности и ответственность по ст. 181 и 182’УК.
Исследовательская часть по своему содержанию и объему
в зависимости от вида экспертизы, характера и количества объ-
ектов исследования может быть различной. Обычно сначала
излагаются сведения об обстоятельствах дела из постановления
о назначении экспертизы и данные из других предоставленных
эксперту документов: протокола осмотра места происшествия,
истории болезни, амбулаторной карты и т. п.. поскольку с изучения
этих материалов и начинается экспертное исследование. Из этих
документов выписываются все фактические сведения, имеющие
непосредственное отношение к предмету экспертизы, т. е. необходи-
мые для решения поставленных вопросов. Затем подробно излага-
ется все, что было обнаружено экспертом при исследовании других
объектов экспертизы (труп, одежда и т. п.), указываются приме-
ненные методы и ход исследования.
Заключительной частью являются выводы эксперта, содержа-
щие ответы на поставленные вопросы. В случаях исследования
трупа выводам предшествует формулировка судебно-медицинско-
го диагноза. Каждый вывод должен быть мотивирован теми
фактами, которые приведены в исследовательской части. Согласно
ст. 191 УПК, в выводах могут быть освещены и те обстоятельства,
по поводу которых вопросы не были поставлены, но которые, по
мнению эксперта, могут иметь значение для данного дела.
Заключение должно быть подписано экспертом и заверено
печатью. К заключению прикладываются фотоснимки, рентгено-
граммы, схематические рисунки и другие иллюстративные мате-
риалы, сделанные в процессе экспертного исследования.
Нередко судебно-медицинское исследование трупа или живого
лица производится не по постановлению о назначении экспертизы,
а на основании письменного отношения представителя органа
дознания, следствия или прокуратуры. Это имеет место в тех случа-
ях, когда уголовное дело не возбуждено, в связи с чем не может
быть вынесено и постановление о производстве экспертизы. Такое
исследование не предусмотрено УПК и с процессуальной стороны
не является экспертизой, хотя по своему характеру и содержанию
почти не отличается от нее. Документ этого исследования называ-
ется а к т о м, а не заключением эксперта. Таковы, например. «Акт
судебно-медицинского исследования трупа» или «Акт судебно-
медицинского освидетельствования». Схема построения акта ана-
логична схеме заключения.
30
Кроме заключения (акта), эксперт составляет еще и другие
документы, например статистическую карту экспер-
тизы, введенную в некоторых экспертных учреждениях. В
случае исследования трупа он составляет и выдает родственни-
кам умершего «Врачебное свидетельство о смер-
т и». Если исследовался труп умершего в стационаре лечебного
учреждения, то эксперт записывает в историю болезни судебно-
медицинский диагноз и краткий эпикриз о причине смерти.
Глава 4. организация судебно-медицинской
ЭКСПЕРТИЗЫ В СССР
С первых лет сушествоваиия Советского государства
судебно-медицинская экспертиза находится в ведении органов
здравоохранения. За эти годы она претерпела ряд организационно-
штатных изменений, направленных на улучшение ее деятельности
по обслуживанию органов расследования и суда. В настоящее
время в СССР существует стройная государственная система
организации судебно-медицинской экспертизы. Основная масса
экспертиз выполняется штатными специалистами судебно-меди-
цинских экспертных учреждений.
Судебно-медицинскими учреждениями, обслуживающими за-
просы органов следствия и суда, являются республиканские,
краевые, областные и городские (в Москве и Ленинграде) бюро
судебно-медицинской экспертизы. Они находятся в ведении ре-
спубликанских министерств здравоохранения и отделов или гла-
вных управлений здравоохранения краевых, областных и город
ских (Москва н Ленинград) Советов народных депутатов. Эти
бюро могут производить все виды судебно-медицинских экспертиз.
Порядок работы всех бюро определен Инструкцией о производстве
судебно-медицинской экспертизы в СССР н Положением о бюро
судебно-медицинской экспертизы, утвержденными приказом мини-
стра здравоохранения СССР № 694 от 21 июля 1978 г.
В бюро судебно-медицинской экспертизы имеются следующие
структурные подразделения: 1) отдел судебно-медицинской экс-
пертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц; 2) отдел су-
дебно-медицинской экспертизы трупов (морг) с судебно-гистологи-
ческим отделением; 3) судебно-медицинская лаборатория с тремя
отделениями: судебно-биологическим, физико-техническим и су-
дебно-химическим; 4) районные, межрайонные и городские отделе-
ния бюро (схема 1). В бюро имеется также хозяйственная часть.
Бюро судебно-медицинской экспертизы — самостоятельное м₽
дипинское учреждение. Оно имеет в своем распоряжении здания
с определенной территорией, необходимое медицинское оборудова-
ние и аппаратуру, транспортные средства, хозяйственный инвен-
тарь и другое имущество. Районные, межрайонные и городские
отделения бюро организуются на базе больниц с учетом объема
судебно-медицинской работы и отдаленности от бюро. В столицах
31
Схема I. Типовая структура бюро судебно-медицинской экспертизы
союзных республик и в городах, где расположены бюро, такие
отделения не организуются.
Таким образом, структура бюро соответствует основным видам
объектов СМЭ. Каждый из этих объектов может исследоваться
в соответствующем подразделении бюро одним или несколькими
экспертами. Производство сложных экспертиз по материалам след-
ственных и судебных дел осуществляется комиссиями экспертов,
которые создаются по мере надобности распоряжением начальни-
ка бюро. Последний обычно и возглавляет работу этих экспертных
комиссий.
Начальниками бюро судебно-медицинской экспертизы явля-
ются: республиканского — главный судебно-медицинский эксперт
М3 союзной республики; автономной республики — республикан-
ский эксперт М3 автономной республики; краевого, областного —
краевой, областной судебно-медицинский эксперт; городского (в
Москве, Ленинграде) — старший городской судебно-медицинский
эксперт.
Бюро судебно медицинской экспертизы имеют двойное подчи-
нение: в административно-хозяйственном отношении — руководи-
телям соответствующих городских (в Москве и Ленинграде),
областных, краевых управлений (отделов) здравоохранения или
32
министрам здравоохранения автономных и союзных республик,
а в научно-практическом, организационном и методическом отно-
шении — начальнику вышестоящего бюро. Главные судебно-меди-
цинские эксперты союзных республик, являющиеся начальниками
республиканских бюро, в организационно-методическом отноше-
нии подчинены главному судебно-медицинскому эксперту М3
СССР.
Главный судебно-медицинский эксперт М3 СССР осуществляет
научно-методическое и организационное руководство всей судеб-
но-медицинской деятельностью в стране. Он же является директо-
ром Научно-исследовательского института судебной медицины.
Этот институт выполняет функции бюро судебно-медицинской
экспертизы М3 СССР.
Научно-практическое руководство и контроль за работой эк-
спертов и бюро со стороны вышестоящего эксперта и начальника
имеют определенные ограничения. Начальник бюро или вышестоя-
щий эксперт может указать подчиненному эксперту или подчи-
ненному начальнику бюро на недостатки в его личной работе или
в работе бюро, но не может отменить заключение по любой кон-
кретной экспертизе. За экспертное заключение полностью отвечает
только тот эксперт, который произвел экспертизу. Если начальник
бюро или вышестоящий эксперт считает проверяемое им заключе-
ние ошибочным, то он имеет право обратиться к прокурору,
наблюдающему за производством дела, с мотивированной прось-
бой о назначении повторной экспертизы.
Все медицинские учреждения и отдельные медицинские специа-
листы обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам все-
мерное содействие при производстве экспертиз. В случае надобно-
сти эксперты могут пользоваться помещениями, оборудованием
и материалами, помощью личного состава и консультациями спе-
циалистов тех медицинских учреждений, где производится экспер-
тиза
На судебно-медицинскую службу возлагается также обязан-
ность — всемерно содействовать органам здравоохранения в улуч-
шении качества лечебной помошн населению, в борьбе за сниже
ние заболеваемости и смертности, за оздоровление труда и быта.
Начальники бюро и эксперты должны доводить до сведения орга-
нов здравоохранения случаи грубых расхождений клиннческнх
и судебно-медицинских диагнозов и о дефектах лечебной помощи,
а также принимать участие в проведении клинико-анатомических
конференций при разборе таких случаев. Они должны анализиро-
вать материалы по скоропостижной смерти, травматизму, отравле-
нням и представлять в органы здравоохранения свои соображения
по профилактике этих явлений.
В тех городах, где имеются медицинские институты, бюро
судебно-медицинской экспертизы используются и как учебная
база. Кафедры судебной медицины институтов тесно сотрудничают
с экспертами бюро.
2 Сук Аман медицина
33
5
Общие вопросы судебно-медицинской
травматологии
-
Повреждения тупыми предметами
Транспортная травма
“8
Авиациониая травма
9
Повреждение острыми предметами
Го
Огнестрельные повреждения
ГТ
Повреждения от взрывов
: 12
Механическая асфиксия
13
Утопление и смерть в воде
[4
Повреждения от действия высокой температуры
ПТ
‘Повреждения от действия низкой температуры
—
Злечтротраеча
—
Повреждения от изменений общего
и парциального давления газов
————————————
Повреждения от действия ноийзнрелшнх
нхтучений
19
Раздел третий
ПОВРЕЖДЕНИЯ
И СМЕРТЬ
ОТ РАЗЛИЧНЫХ
ВИДОВ
ВНЕШНЕГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ
Повреждения от действия химических факторов
отравления)
20
Отравление некоторыми ядами
21
Повреждения от действия прочих факторов
Раздел 111. Повреждения и смерть
от различных видов внешнего воздействия
Глава 5. общие вопросы судебно-медицинской
ТРАВМАТОЛОГИИ
5.1 определение и классификация
ПОВРЕЖДЕНИЕ
Одним из основных разделов судебной медицины
является учение о повреждениях — судебно-медицинская травма-
тология.
Понятие телесного повреждения в уголовном праве и судебной
медицине неодинаково. Юристы включают в этот термин неправо-
мерные действия (умышленные и неосторожные), причиняющие
вред здоровью потерпевшего. Некоторые травматологи-клиници-
сты близки к этому определению, включая в понятие травмы
(повреждения) процесс воздействия внешних факторов на челове-
ка, но, конечно, без правовой оценки этих действий. В судебной
медицине под телесным повреждением понимают результат, по-
следствие насильственных действий для здоровья и жизни по-
терпевшего. Процесс нанесения повреждений интересует судебного
медика не с точки зрения правомерности или неправомерности
действий, а лишь как этнологический фактор прнчиненн»го вреда
здоровью человека.
Таким образом, в судебной медицине телесным по-
вреждением, или травмой, называется нарушение анато-
мической целости или физиологических функций организма чело-
века, причиненное каким-либо фактором внешней среды и по-
влекшее за собой ту или иную степень расстройства здоровья или
смерть.
Что касается внешних факторов, причиняющих повреждения,
то таковыми являются механические, прочие физические и химиче-
ские воздействия Последствия действия биологических и психиче-
ских факторов относятся к повреждениям только при насиль-
ственных действиях, установленных следствием и судом. / .
Повреж пения подразделяют на следующие группы:
I.	Повреждения физическими факторами: 1) механическими
(тупыми и острыми предметами, орудиями и оружием; огнестрель-
ным оружием); 2) высокой и низкой температурой; 3) электриче-
ством; 4) лучистой энергией; 5) изменением общего и парциаль-
ного давления газов.
2
35
II.	Повреждения химическими факторами (ядами, вызываю-
щими химические ожоги и отравления).
III.	Повреждения биологическими факторами (инфекционными
и токсическими агентами биологического происхождения, при ус-
ловии заражения ими искусственным путем). К повреждениям
биологическими факторами следует отнести расстройство здо-
ровья или смерть вследствие насильственного лишения пищи и
питья.
IV.	Повреждения психическими факторами (психическая тра-
вма в результате страха, сильного душевного волнения и т. п.).
V.	Комбинированные повреждения, когда на организм челове-
ка одновременно действуют разнородные внешние факторы (меха-
нические и химические, механические и термические и т. д.).
Объектом экспертизы могут быть также повреждения, причиня-
емые при проведении различных лечебных и диагностических
манипуляций (разрезы, проколы, инъекции т. п.). Необходимость
в экспертизе возникает лишь в случаях привлечения медицинских
работников к уголовной ответственности за профессиональные
правонарушения или в случаях незаконного врачевания.
52.	ТРАВМАТИЗМ И ЕГО БИТЫ
Некоторые виды повреждений встречаются чаше при
одинаковых условиях труда и быта и возникают при сходных обсто-
ятельствах у определенных групп населения. Совокупность таких
повреждений носит название травматизма.
По условиям и обстоятельствам происхождения повреждений
травматизм делится на следующие виды:
I.	Производственный травматизм: 1) промышленный; 2) сель-
скохозяйственный
II.	Непроизводственный травматизм: 1) транспортный, 2) пе-
шеходного движения; 3) бытовой; 4) спортивный.
III.	Военный травматизм: I) боевой; 2) небоевой.
В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются
экспертизы в связи с повреждениями при бытовом и транспортном
травматизме.
В нашем социалистическом государстве предупреждение трав-
матизма имеет прочную законодательную основу, обеспечивающую
защиту интересов трудящихся. Разработка и внедрение действен-
ных мер по профилактике травматизма немыслимы без изучения
причин и особенностей каждого случая травмы. Правильно органи-
зованный учет всех видов травм позволяет изучать условия
и обстоятельства их возникновения, анализировать факторы, обу-
словливающие их повторяемость. Определенную роль в этой
работе играет судебно-медицинская экспертиза, занимающаяся
изучением всех случаев смертельных травм и значительной части
несмертельных.
36
Судебио-мединниская практика показывает, что основными
причинами возникновения травм являются различного рода нару-
шения общественных норм поведения, личная неосторожность
и недисциплинированность, невыполнение установленных правил
и инструкций по технике безопасности, различного рода недостатки
в организации производства и быта.
Профилактика травматизма должна основываться на улучше-
нии условий труда и быта, устранении непосредственных техниче-
ских причин травм, проведении организационных мероприятий,
предупреждающих их, строжайшем соблюдении правил уличного
движения, а также на устранении субъективных моментов (бо-
лезненное состояние, утомление, алкогольное опьянение), способ-
ствующих возникновению повреждений.
Особое внимание следует обратить на борьбу с пьянством, так
как лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения,
подвергаются во много раз большей опасности получить поврежде-
ния и сами являются источником травматизма.
5 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ
МЕХАНИЧЕСКИ*ПОВРЕЖДЕНИИ
Механические повреждения являются результатом
воздействня на человека различных тел окружающей срезы, нахо-
дящихся в движении. В некоторых случаях движется тело челове-
ка, а повреждающий предмет неподвижен или также находится
в движении.
В зависимости от характера травмирующего механического
фактора различают повреждения тупыми предметами, орудиями
и оружием; повреждения острыми предметами, орудиями и оружи-
ем; повреждения огнестрельным оружием. Оружием называют
предметы, которые специально изготовлены для целей нападения
и защиты. К орудиям относят предметы, используемые в процессе
труда. Все остальные предметы относятся к случайным.
Судебные медики не решают вопрос, были ли повреждения
нанесены оружием, орудием или случайным предметом. Поэтому
в последние годы получил распространение обобщающий термин
«орудие травм ы».
Повреждения с нарушением анатомической целости тканей
и органов. В зависимости от характера анатомических изменений
различают следующие виды повреждений: ссадины, кровоподтеки,
раны, переломы костей, вывихи и растяжения, повреждения вну
тренних органов, размятне и отделение частей тела. • .
Ссадины. Поверхностные нарушения целости кожи, захва-
тывающие эпидермис и сосочковый слой дермы, называют ссадина-
ми. Более глубокие повреждения кожи относят к ранам. Не всегда
легко отличить глубокую ссадину от поверхностной раны. Иногда
это можно сделать лишь после заживления: ссадины не оставляют
после себя рубца.
37
б
Рис. 1. Ссадины и кровоподтеки на коже
головы (а), причиненные ударом болта (б).
Рнс. 2. Кровоподтеки от ударов пряжкой
ремня (эксперт Е. Г. Мотовнлнн).
Ссадины образуются при ударах, сдавливании, трении различ-
ными тупыми предметами, при скоблящих движениях лезвий
острых предметов. Острым концом колющих и колюще-режущих
предметов могут быть нанесены царапины — узкие линейные сса-
дины.
Ссадины заслуживают серьезного внимания, однако очень
часто в медицинских документах отсутствует описание имеющихся
у пострадавших ссадин. Между тем судебно-медицинское значение
этого вида повреждений велико. Прежде всего ссадины — показа-
тель внешнего насилия, как правило, тупыми предметами Локали-
зация их указывает на место приложения силы, а форма иногда
точно отражает травмирующую поверхность предмета (рис. 1)
Весьма характерны полулунные ссадины от ногтей, ссадины от
укуса зубами.
По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета,
нередко можно установить направление его движения. В таких
случаях наблюдают отслоенный и сдвинутый к одному из краев
ссадины эпидермис. Более глубокие линейные ссадины, идущие
параллельно друг другу, на фоне поверхностного осаднения кожи,
также помогают установить направление движения травмирующе-
го предмета или, наоборот, направление движения тела.
Немаловажное значение имеют ссадины при установлении
давности нанесения повреждений. В процессе заживления ссаднн
различают 4 стадии (Тайков А. Ф.. 1952]: 1) начальную — обычно
продолжается от нескольких часов до одних суток (поверхность
ссадины вначале влажная, затем подсыхает, располагается ниже
уровня неповрежденной кожи); 2) стадию образования короч-
38
кн — наступает через 12—24 ч н продолжается до 3—4 сут
(вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи,
а затем приподнимается над ней; микроскопическое изучение
показало, что корочка представляет собой в основном некротизи-
рованное подсохшее дно ссадины, а не только высохшую кровь
и лимфу, как думали раньше); 3) стадию эпнтелнзацни под ко-
рочкой (в результате эпнтелнзацни, которая начинается с перифе-
рии ссадины, края корочки на 4—6-е сутки отслаиваются, а затем
на 7—12-е сутки корочка отпадает); 4) стадию следа от ссадины
(после отпадения корочки на месте ссадины остается розовое
гладкое пятно, которое на 9—15-й день становится незаметным).
Приведенные сроки являются средними; процесс заживления
ссадин может протекать и быстрее, и медленнее в зависимости от
их размеров, локализации, инфицирования, состояния здоровья
и возраста пострадавшего и других условий.
В судебно-медицинской практике приходится дифференциро-
вать прижизненные и посмертные ссадины. Последние представля-
ют собой плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-
коричневого цвета, если они располагаются вне зоны трупных
пятен. За плотность и цвет их называют «пергаментными пятнами».
В области трупных пятен внешний вид посмертных ссадин напоми-
нает прижизненные. Бесспорными показателями прижизненное™
ссадин являются признаки заживления. Однако они выражены
лишь тогда, когда от момента причинения ссадины до смерти про-
шло несколько часов. Ссадины, возникшие непосредственно перед
смертью, ие всегда легко отличить от посмертных.
Кровоподтеки. В результате разрыва кровеносных сосу-
дов и скопления крови в коже и подкожной клетчатке образуются
кровоподтеки. Скопление крови в полостях или межтканевых
пространствах называют кровоизлиянием, или гематомой. Следует
иметь в виду, что при патологических состояниях, сопровождаю-
щихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки вызываются
особенно легко.
Кровоподтеки имеют такое же судебно-медицинское значение,
как и ссадины. Они являются показателями насилия — воздей-
ствия тупыми предметами. Локализация кровоподтеков в боль-
шинстве случаев указывает на место приложения травмирующей
силы. Однако иногда они распространяются в стороны и вниз от
места воздействия тупого предмета из-за перемещения крови по
рыхлой клетчатке и межфасциальиым пространствам. Глубокие
кровоподтеки нередко сразу после травмы не видны и появляются
на коже спустя несколько дней, иногда в отдалении от м.еста
травмы.
В большинстве случаев кровоподтеки имеют неправильную
округлую или овальную форму. Иногда они отражают форму
ударяющей поверхности предмета. Чаще это наблюдается при
внутрикожных и поверхностных подкожных кровоподтеках
(рис. 2).
39
Кровоподтеки со временем меняют цвет («цветут»). Это связа-
но с изменениями гемоглобина в излившейся крови. Свежий
кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет («синяк»), кото-
рый обусловлен восстановлением гемоглобина из оксигемоглобина.
Затем появляются зеленый и желтый цвета Зеленый цвет зависит
от образования вердогемохромогена и биливердина, желтый —
гемосидерина и билирубина. Прежние представления о том, что
кровоподтеки во всех случаях изменяют цвет в определенной по-
следовательности, оказались несостоятельными. Более того, неко-
торые кровоподтеки не изменяют цвет вплоть до полного рассасы-
вания (большинство кровоподтеков под конъюнктивой глаз, под
слизистой оболочкой губ, иногда на шее и других частях тела).
И все же в практической экспертной работе цвет кровоподтека
может быть использован для ориентировочного определения дав-
ности нанесения повреждений.
Багровый или синий цвет кровоподтека выражен интенсивно
в первые 1 —4 дня. исчезает через 4— 10 дней; багровый с присоеди-
нением зеленого или желтого цвета отчетливо выражен на 3—8-й
день и исчезает к 8—12-му дню; смешанные цвета (багровый с зе-
леным и желтым) интенсивно выражены на 5—9-й день и исчезают
на 12—16-й день. Эти сроки приведены поданным Л. С. Свердлова
(1950) и относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные крово-
подтеки и гематомы рассасываются неделями и месяцами.
Кровоподтеки являются главным показателем прижизненности
повреждений. Однако нужно иметь в виду, что они м эгут образо-
ваться и в течение некоторого периода после смерти. Отличить их
от прижизненных не всегда легко.
В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаи-
вают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные
представляют собой пропитывание травмированных тканей жид-
кой несвернувшейся кровью.
Раны. Повреждение, при котором нарушена целость всей
толщины кожи или слизистой оболочки, называется раной. Часто
при этом ранятся и подлежащие ткани. Если рана проникает в ка-
кую-нибудь полость тела, то ее именуют проникающей.
Когда раневой канал проходит через всю поврежденную часть
тела и имеется выходное отверстие, образуется сквозная рана.
Сквозными нередко бывают огнестрельные раны, а иногда колотые
и колото-резаные. Раны с достаточно длинным раневым каналом,
но не имеющие выходного отверстия, называют слепыми.
Основной судебно-медицинской классификацией ран является
деление их по характеру повреждающего фактора:
I. Раны, причиненные твердыми тупыми предметами; 1) уши-
бленные; 2) рваные; 3) ушибленно-рваные.
И. Раны, причиненные острыми предметами: 1) резаные;
2) колотые; 3) колото-резаные; 4) рубленые; 5) пиленые.
III. Раны, причиненные огнестрельным оружием (огнестрель-
ные раны): 1) пулевые; 2) дробовые; 3) осколочные.
40
Рис. 3. Раны, ссадины н кровоподтеки на лице н руках (а),
нанесенные обухом кухонного топорика (б).
Эта классификация является определяющей при постановке
судебно-медицинского диагноза ранения. Иногда ставят такие
диагнозы, как размозженная, лоскутная рана и др. Эти термины не
определяют характер повреждающего предмета. Так, например,
размозженная рана может образоваться от воздействия как тупого
предмета, так и огнестрельного оружия. Лоскутная рана может
быть причинена тупым острым предметом или огнестрельным
оружием. Поэтому эти термины могут быть использованы лишь
в качестве дополнительных, например, рваная лоскутная рана.
Раны имеют большое судебно-медицинское значение. Они обла-
дают высокой степенью информативности о характере повреждаю-
щего орудия и механизме нанесения повреждений.
Правильно проведенное изучение раны с применением разно-
образных дополнительных методов исследования позволяет уста-
новить форму, размеры и другие особенности травмирующего
предмета, точнее той его части, которая находилась в непосред-
ственном контакте с поврежденной частью тела (рис. 3). На форму
и размеры раны значительное влияние оказывает степень ее зияния
в результате расхождения краев, которое зависит от соотношения,
между длннннком раны и направлением хода основных пучков эла-
стических волокон в дерме, ретракции мышц и даже положения
поврежденной части тела в момент исследования. Поэтому иногда
более полное представление об особенностях травмирующего пред-
мета дает изучение раны при сближении ее краев.
Изучение особенностей ран дает эксперту возможность опреде-
лять механизм травмы, направление движения травмирующего
41
предмета, минимальное число ударов или движений этим предме-
том. Локализация ран, их число, глубина, направление движения
ранящего предмета помогают решать вопрос о возможности нане-
сения повреждений собственной рукой покойного.
Постоянным признаком раны является кровотечение. Напра-
вление потекос крови вокруг раны на кожных покровах и одежде
раненого позволяет решать вопрос о его положении в момент ране-
ния.
В судебно-медицинской практике иногда приходится опреде-
лять время нанесения или давность ран. Делается это на основании
исследования степени их заживления. В процессе заживления ран
различают три основных периода.
В первом периоде в ране развиваются некротические и воспали-
тельные изменения. Однако морфологические признаки некроза
можно обнаружить лишь спустя некоторое время после ранения.
В мышечной ткани они выявляются микроскопически примерно
через 6 ч, в коже и подкожной клетчатке — через 12—15 ч. Объем
тканей, подвергшихся некрозу, обычно увеличивается в первые
3 сут за счет расстройства кровообращения в стенках раны.
Первыми проявлениями воспаления являются травматический
отек и лейкоцитарная инфильтрация. Уже через 1—2 ч в сосудах
наблюдается краевое стояние лейкоцитов. В дальнейшем лейкоци-
тарная инфильтрация нарастает, к концу суток она становится
отчетливой. Образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий
инфицированные участки некроза.
Второй период заживления характеризуется развитием проли-
феративных процессов на 2—3-и сутки после ранения в виде
образования молодой соединительной ткани и пролиферации по-
кровного эпителия. Этот период заканчивается закрытием раны
эпителием. Сроки закрытия разнообразны. Они определяются ха-
рактером раны, ее размерами, наличием или отсутствием раневой
инфекции, общим состоянием организма.
В третьем периоде заживления раны происходит формирование
рубца. Свежие рубцы, относительно мягкие на ощупь, имеют розо-
вато-синеватую окраску. Со временем они бледнеют, становятся
плотнее. При микроскопическом исследовании можно наблюдать
постепенное исчезновение в рубцовой ткани капиллярной сети
и клеточных элементов, развитие волокнистой соединительной
ткани. На 4—5-й неделе, а нередко спустя 3—6 мес в рубцовой
ткани появляются эластические волокна, количество которых со
временем увеличивается. В рубцах давностью до 6 мес соедини-
тельная ткань окрашивается по ван Гнзону светлее, чем окружаю-
щая дерма. После 8—12 мес рубец изменяется мало, и судить о его
давности не представляется возможным.
Переломом кости называется частичное или полное
нарушение ее анатомической целости. Одной из разновидностей
перелома является трещина, когда прилегающие к месту повре-
ждения поверхности кости не расходятся.
42
Переломы .костей бывают открытыми, если они сопровожда-
ются нарушением целости кожи, и закрытыми, когда ее целость
в области перелома не нарушена. По месту образования переломы
делятся на прямые, возникающие в месте удара или давления
травмирующего предмета, и непрямые, или косвенные, образующи-
еся в некотором отдалении от точки приложения силы ,
По характеру переломов костей можно устанавливать вид
и механизм травмы, характер повреждающего предмета, направле-
ние и силу его воздействия.
Кости вследствие их малой эластичности в первую очередь
поврежпаются в местах растяжения костной ткани. На участках
концентрации сжимающих сил перелом образуется позже, здесь
же заметны признаки компрессии костной ткани.
Принято различать следующие основные виды деформации
костной ткани, приводящие к образованию переломов: сгибание,
сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв.
При сгибании трубчатой кости образуются характерные попе-
речно-оскольчатые переломы с треугольным (при рассмотрении
сбоку, в профиль) отломком, обращенным своим основанием к во-
гнутой стороне кости. Со стороны основания этот отломок имеет
ромбовидную форму. Переломы от сгибания могут быть как прямы-
ми, так и непрямыми.
Сдвиг костной ткани образуется в результате резкого, на-
правленного перпендикулярно кости, удара. На трубчатых костях
образуется поперечный перелом, а на костных отломках видны
множественные трещины, веерообразно расходящиеся со стороны,
противоположной удару. Переломы от сдвига всегда прямые.
Сдавление с большой силой трубчатой кости приводит к образо-
ванию раздробленных оскольчатых переломов (например, при
переезде колесами рельсового транспорта). Типичные непрямые
переломы от сжатия костной ткани встречаются на губчатых ко-
стях, например компрессионные переломы тел позвонков при
падении с высоты на ноги или ягодицы.
Скручивание — относительно редкий механизм переломов. Ча-
ще всего такие непрямые переломы образуются на костях бедра
и голени при прочь э фиксированной стопе и резком повороте туло-
вища, например у лыжников. Линия перелома имеет винтообраз-
ную форму.
Отрыв — также редкий механизм переломов. При резк ий мы-
шечном сокращении отрываются костные выступы, к котором
прикреплены сухожилия.
Отдельные механизмы переломов костей нередко сочетаются,
при этом образуются сложные виды переломов как отдельных
костей, так и их комплексов (черепа, грудной клетки, таза).
Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы
черепа. Средн них различают трещины, расхождения швов, вда-
вленные, в частности террасовидные переломы, дырчатые, осколь-
чатые переломы.
43
Рис. 4. Вдавленный перелом теменных
костей, расхождение стреловидного шва
и трещина лобной кости от удара тупым
предметам со сферической поверх-
ностью.
Рис 5. Вдавленный перелом лобной ко-
сти. У эдр обухом охотничьего топорика.
Рис. 6. Многооскольчатый перелом че-
репа, характерный для сдавления. Пе-
реезд колесом автомобиля.
Трещина бывает сквозной или может захватывать только одну
нз двух пластинок компактного вещества черепных костей. Меха-
низм образования трещин не всегда одинаков. Онн могут возни-
кать от растрескивания кости в результате вклинения тупого или
острого предмета. При этом, как правило, направление трещин
совпадает с направлением действующих при травме сил (рис. 4).
Трещина нередко разветвляется, образуя острый угол, который
обращен вершиной в сторону, откуда действовала сила.
Трещина может быть также результатом разрыва кости из-за
деформации черепа при его сдавлении или ударе. Такая трещина
проходит также по направлению действующих сил, но обычно
44
имеет зубчатый, пилообразный вид. Наибольшее ее зияние выра-
жено в средней части, а наименьшее — по концам. Иногда такие
трещины образуются даже на некотором отдалении от места воз-
действия внешнего насилия. Так, например, при ударе в область
теменных бугров может возникнуть продольная трещина чешуи
затылочной кости [Крюков В. Н„ 1971]. Расхождения швов по
механизму образования сходны с трещинами и часто сочетаются
с последними.
При ударах с относительно небольшой силой тупыми предмета-
ми с ограниченной поверхностью могут образоваться вдавленные
переломы, представляющие собой углубления в костях черепа,
состоящие из костных отломков, которые сохраняют связь как друг
с другом, так и с окружающей неповрежденной костью (рис. 5).
В некоторых случаях костные отломки располагаются в виде ступе-
нек (террасовидный перелом).
Дырчатые переломы возникают при сильных ударах предмета-
ми с площадью поперечного сечения не более 9 — 16 см2 (Райский
М И., I953J. Иногда такие переломы, особенно в наружной пла-
стинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам
ударяющей поверхности травмирующего предмета.
Оскольчатые переломы черепа обычно возникают при ударах
массивными тупыми предметами, частями транспорта, при падении
с высоты, а также при сдавлении головы тяжелыми предметами
(рис. 6). Оскольчатый перелом может образоваться от множе-
ственных ударов по голове небольшим тупым или острым предме-
том, но в таких случаях обнаруживаются множественные раны
мягких покровов головы, характерные для действия этих предме-
тов.
Вывихи и растяжения. Реже, чем переломы, в су-
дебно-медицинской практике наблюдаются вывихи и растяжения.
Вывихи обычно возникают в суставах конечностей в результате
непрямого действия силы.
Так называемые растяжения или, точнее, надрывы и разрывы
связок возникают изолированно или вместе с вывихами. Меха-
низмы их образования сходны с механизмами возникновения
вывихов.
Повреждения внутренних органов могут быть
связаны с ранением кожных покровов тела и подлежащих тка-
ней— с проникающими ранами. В таких случаях они являются
частью единого раневого канала и имеют все характерные призна-
ки воздействия тупых, острых предметов или огнестрельного
оружия.	' . .
Если кожные покровы остаются целыми, то возникают закры-
тые повреждения внутренних органов. К ним относятся кровоизли-
яния. отрывы, разрывы и размозжение органов.
Кровоизлияния под капсулу и в паренхиму внутренних органов
встречаются как самостоятельное повреждение или в сочетании
с разрывами и размозжениями.
45
Разрывы внутренних органов чаще возникают непосредственно
в месте приложения силы при ударе или сдавлении каким-либо
массивным предметом. Однако они могут образоваться и при дей-
ствии сравнительно небольших предметов, таких как палка, и даже
при ударе кулаком, ногой человека. Нередко разрывы внутренних
органов причиняются отломками костей. Так, часто наблюдаются
разрывы легких отломками ребер, разрывы мочевого пузыря от-
ломками тазовых костей. Повреждения внутренних органов могут
возникнуть и в результате сотрясения тела, что бывает при тран-
спортной травме и падении с высоты.
Наиболее часто встречаются разрывы паренхиматозных орга-
нов (печени, селезенки, почек). Реже травмируются полые органы,
особенно если они не заполнены содержимым.
В практической экспертной работе иногда возникает необходи-
мость дифференцировать травматические разрывы внутренних
органов от так называемых самопроизвольных разрывов. Послед-
ние возникают на почве патологических изменений, которые при
макро- и микроскопическом исследовании в большинстве случаев
удается обнаружить. Чаще всего встречаются самопроизвольные
разрывы сердца и крупных сосудов.
При непосредственном воздействии большой силы, главным
образом при сдавлении, возникают повреждения с полным разру-
шением структуры части или всего органа. Такие повреждения
называются размозжениями. Обычно это имеет место при переезде
колесами транспорта, при обвалах и т. д. Легче подвергаются
размозжению паренхиматозные органы.
Размятне частей тела возникает при сдавлении
с очень большой силой. Размятия отдельных частей тела и даже
всего тела могут наблюдаться при транспортной травме, при паде-
нии на тело тяжелых предметов, при попадании в движущиеся
механизмы. Размятия характеризуются значительным размозже-
нием мягких тканей и органов, раздроблением костей.
Длительное сдавление мягких тканей, не вызывающее быст рого
наступления смерти, приводит к развитию симптомокомплекса,
который носит название синдром длительного раздавливания
(СДР), или травматического токсикоза. Обычно этот синдром
развивается после длительного пребывания пострадавших под
обломками зданий, под тяжелыми предметами. Однако иногда
даже тяжести собственного тела при длительном неподвижном
состоянии достаточно, чтобы вызвать это патологическое явление.
Местные изменения при СДР довольно характерны: мягкие ткани
резко отечны, частично некротизированы, пропитаны кровью. Об-
щие явления протекают по типу интоксикации с развитием острой
почечной недостаточности, причиной которой являются закупорка
просветов извитых канальцев миоглобином и рефлекторный спазм
кровеносных сосудов-коркового слоя почек.
Отделение частей тела и разделение его на
части. При сильном сдавлении тела твердым тупым предметом
46
с ограниченной поверхностью, например колесом рельсового тран-
спорта, нередко происходит отделение части тела или разделение
тела на чао и. Отделение может быть полным или неполным. В по-
следнем случае части тела остаются соединенными друг с другом
сухожилиями, размозженными лоскутами кожи, сосудами. Отделе-
ние части тела может произойти не только вследствие размятня, но
и в результате растяжения, например при попадании частей тела
во вращающиеся детали станков, машин. Отделения частей тела
(отрывы) нередко образуются при взрывах, ударах рубящими
предметами.
По характеру кожной раны, особенностям ее краев, раневой
поверхности и повреждениям костей судебно-медицинский эксперт
имеет возможность установить, чем и каким образом произошло
отделение части тела.
Повреждения с преимущественно функциональными расстрой-
ствами. Е большинстве случаев повреждения характеризуются
выраженными анатомическими изменениями. При этом, как прави-
ло, страдает и функция поврежденных органов и целых систем
организма человека. Однако в экспертной практике приходится
встречаться с повреждениями, которые сопровождаются прежде
всего функциональными расстройствами. Морфологических изме-
нений или нет вообще, или они минимальны. К таким повреждени-
ям относят причинение физической боли, сотрясение головного
мозга и других внутренних органов, случаи смерти от ударов в
рефлексогенные области, механическую асфиксию (последняя рас-
сматривается в гл. 12).
Причинение боли можно выделять как самостоятель-
ный вид повреждения лишь тогда, когда нет анатомических
признаков травмы. В таких случаях экспер! констатирует отсут-
ствие анатомических повреждений и определяет, могло ли то или
иное насилие, которое устанавливается следственным путем, дей-
ствительно причинить боль и не оставить морфологических следов.
Сотрясение головного мозга ранее подразделяли,
в зависимости от клинической картины, на легкую, среднюю и тя-
желую степени, чем затруднялись дифференциальная диагностика
и экспертная оценка сотрясения и ушиба головного мозга. В насто-
ящее время сотрясение головного мозга без подразделения на
степени рассматривается как функциональное повреждение, не
сопровождающееся морфологическими изменениями. Отсюда тру-
дности судебно-меднцннской диагностики. Объективность таких
клинических признаков, как кратковременная потеря сознания,
ретроградная амнезия и однократная рвота, должна критически
оцениваться экспертом.
Смерть от ударов в рефлексогенные об-
ласти шеи, сердца, солнечного сплетения редко встречается
в экспертной практике. Ее оценка трудна для эксперта. Многие
считают, что рефлекторная смерть в таких случаях возможна
только при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
47
Лишь тщательный критический анализ обстоятельств дела, объ-
ективная оценка даже тех минимальных анатомических поврежде-
ний, которые могут быть найдены, учет состояния сердечно-
сосудистой системы и исключение других возможных причин
смерти могут помочь правильно сформулировать экспертное за-
ключение. В свете современных данных рефлекторная остановка
сердца может быть объяснена асистолией либо фибрилляцией
желудочков [Кустаиович С. Д. и др., 1982).
5.4. ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИИ
Изучением механических повреждений человеческого
тела занимаются многие клинические дисциплины, в том числе
и травматология. Клиницисты изучают местные и общие патологи-
ческие процессы, возникающие под воздействием разнообразных
факторов внешней средн, разрабатывают методы диагностики,
лечения и профилактики повреждений и их осложнений. Изучение
повреждений в судебной медицине имеет свои особенности. Су-
дебно-медицинского эксперта прежде всего интересуют те их
характерные свойства, которые позволяют решать стоящие перед
ним экспертные задачи.
Основными задачами судебно-медицинской экспертизы повре-
ждений являются: установление у свидетельствуемого лица или на
трупе наличия повреждений и постановка судебно-медицинского
диагноза; определение характера повреждающего фактора и меха-
низма возникновения повреждений (каким орудием они причине-
ны, каковы особенности повреждающего предмета; откуда, в каком
направлении и с какой силой нанесены повреждения; какова по-
следовательность их нанесения; определение прижнзненности
и давности нанесения повреждений); выяснение их значе-
ния для здоровья, трудоспособности и жизни потерпевшего, т. е.
установление их связи со смертельным исходом и определение
их тяжести.
Прежде чем решать экспертные вопросы, нужно изучить те-
лесные повреждения и описать их в соответствующем документе.
Опыт экспертной работы показывает, что изучение и описа-
ние повреждений следует проводить по опре-
деленной схеме.
Локализация Указываются анатомическая область и расстоя-
ние в сантиметрах от опознавательных анатомических линий
и пунктов. Для некоторых видов повреждений (огнестрельные
раин, транспортная травма) следует указывать также расстояние
от них до средней линии тела и до подошв, т. е. высоту расположе-
ния.
Вид повреждения указывается в соответствии с анатомическим
характером (ссадина, кровоподтек, рана, перелом и т. д.).
48
Форма. Обычно форму повреждения обозначают как линейную
или сравнивают с формой геометрических фигур (круглая, оваль-
ная, звездчатая и т. д.) и букв. Форма ран отмечается до и после
сведения краев. Обязательно указывают, имеется или отсутствует
дефект ткани.
Размеры. Общие размеры повреждения определяют по двум
взаимно перпендикулярным линиям. У звездчатых и Г-образных
ран отмечают длину отдельных разрывов (лучей) от центра. Сле-
дует указать также направление длинника повреждения по отно-
шению к горизонтальной и вертикальной плоскостям.
Характер краев и концов. Для ссадин и кровоподтеков указыва-
ют особенности их границ; для рай — характер краев (ровные,
гладкие, волнистые, фестончатые, неровные и т. д.), их отклонение
кнаружи или кнутри, наличие осаднений. кровоподтеков, размоз-
женное™, отслойки тканей и других особенностей. Отмечают,
какой характер имеют концы ран (острые, закругленные, П-образ-
ные и т. д.).
Поверхность. Отмечают цвет, рельеф, посторонние наслоения.
В отношении ран нужно указать, чем рана наполнена, имеются ли
какие-нибудь инородные включения.
Состояние окружающих тканей. Обращают внимание на следы
и направление потеков крови, наличие других загрязнений. Для
огнестрельных ран важно отметить, имеются ли вокруг них следы
близкого выстрела.
Приведенной схемой описания повреждений целесообразно
пользоваться при составлении любых медицинских документов
(амбулаторной карточки, истории болезни и др.). Часто врачи
опускают описание повреждений, ограничиваясь только диагно-
зом, иногда даже неполным. А между тем медицинские документы
нередко являются одним из основных материалов для судебно-
медицинской экспертизы и имеют большое юридическое значение.
Небрежная, неполная запись не дает возможности эксперту отве-
тить на интересующие следственные органы вопросы об особенно-
стях повреждений, механизме их причинения и т. п. Значение
подробного описания повреждений в медицинских документах
особенно велико в тех случаях, когда экспертиза проводится спустя
некоторое время после происшествия и первоначальная картина
травмы изменена под влиянием оперативных вмешательств, про-
цессов заживления и разнообразных осложнений.
Для решения экспертных вопросов, помимо макроскопического
осмотра и изучения повреждений, в настоящее время все шире
применяют разнообразные дополнительные методы исследования.
Из них наибольшее распространение получили непосредственная
стереомикроскопня для выявления особенностей повреждений и
инородных включений; метод цветных отпечатков и цветных хими-
ческих реакций для выявления следов металлов, оставленных
повреждающим предметом или выстрелом; рентгенография для
обнаружения инородных тел в райе н особенностей переломов
49
костей; гистологические методики для выявления признаков при-
жизненное™ и давности повреждений; трасологические исследова-
ния для идентификации орудия травмы по повреждениям тела
и одежды; исследование наложений (волокон тканей одежды,
волос, крови и тканей человека) на ор>днн травмы с целью его
идентификации и многие другие методы.
Глава 6. повреждения тупыми предметами
6.1.	МЕХАНИЗМЫ образования
И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПОВРЕЖДЕНИИ
ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Наиболее часто в судебно-медицинской практике
встречаются повреждения разнообразными тупыми предметами
и орудиями. Реже встречаются повреждения тупым оружием —
кастетом, наладонником («закладкой>), кистенем. Повреждения,
наносимые невооруженным человеком*, большей частью носят ха-
рактер повреждений тупыми предметами. К разбираемой группе
также относятся повреждения, причиняемые движущимся тран-
спортом. движущимися частями машин и механизмов, прндавленн-
ем тяжелыми предметами и при обвалах, при падениях с высоты
и на плоскости. Сюда же большей частью относятся повреждения
при производственном и спортивном травматизме. Все эти виды
повреждений нередко объединяют названием «тупая трав-
м а».
Несмотря на обилие и разнообразие травмирующих факторов
и обстоятельств получения повреждений при тупой травме, меха-
низмы образования травм не столь разнообразны. Под механизмом
образования повреждений понимают процесс воздействия травми-
рующего предмета на тело человека, приводящий к возникновению
повреждений. При тупой травме различают 4 основных механизма:
удар, сдавление, растяжение и трение. Не следует относить к меха-
низму образования повреждений деформацию тканей н органов
(сжатие и растяжение их), которая имеет место при каждом меха-
низме возникновения тупой травмы.
Удар. Резкий сильный толчок, при котором в относительно
короткое время происходит столкновение движущегося предмета
и тела человека, называют ударом. В месте их соприкосновения
возникают разнообразные повреждения, характер которых опреде-
ляется силой удара и его направлением, формой и размерами
ударяющей поверхности, наличием и особенностями одеж ты или
других прокладок, анатомическим строением повреждаемой части
тела и некоторыми другими факторами.
При небольшой силе удара возникают ссадины и кровоподтеки.
Сильные удары вызывают образование ран. переломов костей,
разрывов внутренних органов и других повреждений.
50
Ушибленные раны образуется от ударов тупыми пред-
метами, как правило, на частях тела, где непосредственно под
кожей располагаются кости, в результате раздавливания тонкого
слоя мягких тканей между ударяющей поверхностью и подлежа-
щей костью. Наиболее часто они встречаются на голове. Форма ран
разнообразна и в значительной степени зависит от формы и разме-
ров ударяющей части предмета; размеры нх определяются протя-
жением, на котором травмирующее орудие соприкасается с тканя-
ми тела. Края ран в типичных случаях неровные, осадненные,
кровоподтечные, размозженные, нередко несколько отслоены от
подлежащих тканей. В глубине рай заметны перемычки, образо-
ванные более прочными тканями.
При ударах тупыми предметами часто возникают разнообраз-
ные переломы костей. Общим признаком таких переломов явля-
ются неровные зазубренные края поврежденных костей.
В хирургии закрытые повреждения при ударе нередко называ-
ют ушибами. При судебно-медицинской экспертизе не рекоменду-
ется ограничиваться таким общим диагнозом. Следует всегда
раскрывать, какие именно повреждения имеют место.
Сотрясение при ударе. При ударе с достаточно большой силой
предметом с широкой ударяющей поверхностью, кроме поврежде-
ний в месте непосредственного воздействия, происходит также
сотрясение всего тела или его частей. При этом страдают главным
образом внутренние органы.
Легкая степень сотрясения внутренних органов обычно не
вызывает заметных анатомических изменений, но может сопро-
вождаться нарушениями их функции. В этом отношении особого
внимания заслуживает сотрясение головного мозга. Нередко че-
репно-мозговая травма сопровождается локальными изменениями
в виде кровоизлияний и участков размозжения мозгового вещества
в областях удара и противоудара. Эти изменения диагностируются
как ушиб головного мозга.
Тяжелая степень сотрясения внутренних opianoe приводит
к образованию характерных повреждений. Наблюдаются множе-
ственные кровоизлияния в фиксирующем аппарате органа и окру-
жающей его клетчатке, а также под капсулой и в паренхиме
органа, надрывы, отрывы и разрывы фиксирующих связок. При
большой силе удара и сотрясения тела возникают разрывы вну-
тренних органов. Как правило, они множественные и располага-
ются параллельно друг другу.
Сдавление. В отличие от удара сдавление предполагает прило-
жение двух сил, действующих на тело центростремительно с проти-
воположных сторон. Чаще всего движется одна сдавливающая
поверхность, а вторая неподвижна. Скорость движения сдавлива-
ющих предметов, как правило, невелика, а время взаимодействия
их с телом человека значительно больше, чем при ударе. Поэтому
тяжесть и объем повреждений в основном определяются массой
предмета и площадью его контакта с повреждаемой частью тела.
51
Рнс. 7. Рана и ссадины на лине, образо-
вавшиеся от трения при волочении тела.
Сдавление является основ-
ным механизмом образования
повреждений при обвалах грун-
та, зданий и прндавленнн тяже-
лыми предметами. Саавленне —
один из механизмов транспорт-
ной травмы. При сдавлении
в первую очередь повреждаются
кости и внутренние органы,
что вызывает деформацию
травмируемых областей тела.
Растяжение. Этот механизм
образования повреждений по
своей сущности прямо протнво-
положгн сдавлению. При растя-
жении действие сил по отноше-
нию к телу человека направлено
центробежно. Наиболее харак-
терными повреждениями при
растяжении являются рваные
раны и отрывы частей тела.
Рваные раны образуют-
ся от растяжения кожи отломка-
ми костей и при ударах тупыми предметами под острым углом или по
касательной к поверхности тела. Эти раны локализуются главным
образом в области переломов костей или по краям отрывов (пол-
ных или неполных) частей тела. При локализации рваных ран
в области удара тупым предметом по касательной начальная часть
их имеет нередко признаки ушиба R таких случаях эти раны пра-
вильнее называть ушибленн о-p в а н ы м и. К группе ушиб-
ленно-рваных ран относят также укушенные.
Рваные раны имеют линейную или Г-образную форму с образо-
ванием лоскута. Как и ушибленные, они имеют неровные, иногда
относительно ровные, но не гладкие края. В отличие от ушиблен-
ных края рваных ран не имеют осаднения, размозжения и крово-
подтеков
Трение. Если травмирующий предмет соприкасается с телом
человека и движется по отношению к нему по касательной или,
наоборот, тело скользит по какому-то предмету, то возникают
повреждения от трения. При трении образуются, как правило,
поверхностные повреждения: ссадины, неглубокие раны, иногда
отслойка кожи (рис. 7). В некоторых случаях наблюдается более
глубокое повреждение, захватывающее подлежащую кость: так
называемое «стирание» или «спиливание» кости. Это встречается,
например, при длительном волочении тела транспортным сред-
ством. Нередко отдельные механизмы образования повреждений
сочетаются друг с другом, что делает проведение экспертизы в не-
которых случаях весьма затруднительным.
52
6.2.	-ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ J ДАРОВ
ТУПЫЧИ ПРЕДМЕТАМИ
При ударах тупыми предметами образуются разно-
образные повреждения, отражающие особенности травмирующих
предметов. Прежде всего имеют значение размеры ударяющей
поверхности, которые могут быть больше или меньше повреждае-
мой части тела или, точнее, зоны контакта предмета и тела челове-
ка. Условно эти предметы можно назвать предметами с большой
или малой ударяющей поверхностью. Кроме того, играет роль
форма поверхности (плоская, сферическая, цилиндрическая)
Большое влияние на характер повреждений оказывает наличие
граней, ребер и углов (выступов) тупогранных предметов.
Различают следующие основные виды ударяющей поверхности
тупых предметов: 1) большая плоская поверхность (доска, плита
и т. п.); 2) большая сферическая поверхность (гиря, булыжник);
3) цилиндрическая поверхность (предметы с большой длиной
и малым поперечником — палка, лом, стержень круглого сечения);
4) удлиненная граненая поверхность с ребром (предметы с боль-
шой длиной и малым поперечником — стержень, брусок с 3-
и 4-угольным поперечным сечением); 5) малая плоская поверх-
ность (грань) с ребрами (молоток, обух топора, торец стержня);
6) угол или выступ граненого предмета (утюга, кирпича, бруска
и т. п.). Нужно подчеркнуть, что одним и тем же предметом можно
причинить разные по своим особенностям повреждения в зависи-
мости от того, какая часть предмета наносит удар (рис. 8).
При ударах тупыми предметами с большой
плоской поверхностью, превышающей размеры повре-
ждаемой части тела, раны образуются сравнительно редко. Обыч-
но возникают кровоподтеки и ссадины. При сильных ударах по
голове образуются раны разнообразной формы (прямолинейные,
дугообразные, зигзагообразные, звездчатые). В некоторых случа-
ях возникает несколько ран, расположенных на участке воздей-
ствия тупого предмета. Как правило, они окружены обширным
осаднением неправильной круглой или овальной формы.
Удары по голове тупыми предметами с широкой плоской
поверхностью нередко вызывают образование трещин свода и ос-
нования черепа, направление которых в основном совпадает
с направлением травмирующей силы. При ударе с очень большой
силой возникает оскольчатый перелом, который характеризуется
наличием зоны мелких осколков в области удара и отходящими
Рнс. 8. Форма ушибленных ран при ударе различными частями граненого предмета
53
Рис. 9. Ушибленная рана лба от удара
ребром граненого предмета. На слизи-
стой оболочке верхней губы ранки и
кровоподтеки от удара кулаком.
Рис. 10. Вдавленный перелом костей
черепа от удара ребром граненого
предмета (рейкой от забора).
Рис. 11. Ушибленная рана теменной
области головы, причиненная ударом
угла граненого предмета.
радиально от этой области переломами, вызванными растрескива-
нием костной ткани Кроме того, эти линии переломов пересека-
ются дугообразными, концентрнчно расположенными вокруг обла-
сти удара переломами, которые образуются от сгибания кости.
Иногда в месте удара наблюдается крупный костный осколок,
окруженный кольцом более мелких.
Раны от удара т у п о г о предмета с большой сфе-
рической поверхностью чаще всего имеют звездчатую
форму с 3, 4, 5 лучами разрывов. Вокруг ран — осадненне круглой
или овальной формы, а в центре — выраженное размозжение
краев. В костях черепа тупые предметы со сферической поверхио-
54
стью вызывают образование трещин, вдавленных переломов округ-
лой формы, а при большой силе удара — оскольчатых переломов.
Удлиненные предметы с цилиндрической по-
верхностью образуют при ударе полосовидные кровоподтеки,
иногда с осаднением. Достаточно толстые предметы (палка) при
ударе могут оставлять на теле два полосовндных кровоподтека,
расположенных параллельно. Это объясняется тем, что разрыв
сосудов и образование кровоподтека легче происходит при растя-
жении кожи на границе действия цилиндрической поверхности, чем
в месте воздействия наиболее выпуклой части предмета, которая
вызывает лишь сдавление сосудов.
Сильные удары цилиндрическим предметом по голове приводят
к возникновению прямолинейных и дугообразных ран. Края их
неровные, размозженные. Хорошо заметны осаднения по одному
или обоим краям раны. Типичными для ударов по голове цилиндри-
ческим предметом являются вдавленные переломы удлиненно-
овальной формы, иногда с образованием в центре свободных
костных осколков.
Удар ребром граненого предмета образует уши-
бленную рану, которая может напоминать рубленую и даже
резаную. Эти раны имеют линейную, а при зиянии — веретено-
образную форму, относительно ровные края (рис. 9). Размозжение
краев отсутствует. Осаднение по краям раны имеет небольшую
ширину, а нередко слабо выражено. Оно может быть значительнее
по одному краю раны, если удар наносился под углом. Отслойка
кожи, если она есть, заметна на противоположном крае.
На костях черепа ребро граненого предмета часто образует
вдавленный перелом, при сильном ударе возможно образование
вдавленно-дырчатого перелома (рис. 10).
Тупогранные предметы с небольшой по-
верхностью (гранью): молоток,"обух топора, торец стержня
и т. п.— образуют раны, форма которых зависит от того, какой
частью предмета и под каким углом наносится повреждение. При
перпендикулярном направлении удара иногда причиняются только
ссадина и кровоподтек, довольно точно соответствующие форме
и размерам ударяющей поверхности. Образующиеся при этом
раны лишь частично отражают форму грани из-за преимуще-
ственного действия края (ребра) предмета с какой-нибудь одной
стороны. Поэтому раны имеют дугообразную, П- или Г-образную
форму. В костях черепа (соответственно повреждениям кожных
покровов) отмечаются вдавленные или дырчатые переломы, форма
и размеры которых обусловлены ударяющей гранью предмета.
Если удар наносится под острым углом к поверхности тела, то
образуются нлн линейные раны с надрывами кожи у концов (воз-
действие ребра граненого предмета), нлн звездчатые раны с тремя
лучами разрывов (за счет воздействия угла граненого предмета).
Такую же звездчатую форму имеют раны и при перпендику-
лярном ударе углом (выступом) тупогранного пр е-
55
д м е т а, т. е. местом, в котором сходятся три ребра и соответ-
ственно три грани. При этом ребра вызывают образование трехлу-
чевой раны, а грани обусловливают осаднение ее краев (рис 11).
В костях черепа в таких случаях образуются вдавленные перело-
мы, иногда имеющие отчетливую форму трехгранной пирамиды,
вершина которой обращена в полость черепа.
6.3.	ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ
ЧАСТЯМИ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ
Повреждения, которые наносит невооруженный чело-
век частями своего тела, являются частыми при бытовых конфлик-
тах. На первом месте стоят повреждения руками: ногтями, кулаком
и ладонью (плашмя и ребром), сдавление пальцами частей тела
жертвы, выдергивание волос руками и выкручивание руками суста-
вов. Нередки повреждения ногами (стопами) и укусы. Значительно
реже встречаются удары другими частями тела (головой, коленом,
локтем, голенью).
Повреждения руками. При сдавленйи пальцами рук какой-либо
части тела (шеи, плеча, бедра) образуются круглые или овальные
кровоподтеки: со стороны давления I пальца — один, со стороны
остальных пальцев — несколько кровоподтеков, иногда сливаю-
щихся друг с другом. Нередко в области кровоподтеков заметны
полулунные ссадины от ногтей. При скользящих движениях ногтей
образуются одна или несколько параллельных продолговатых
ссадин. Щипки пальцами оставляют парные кровоподтеки по-
лукруглой или овальной формы. Введенными в естественные отвер-
стия (рот, ноздри, половая щель, задний проход) пальцами могут
прнчинязься разрывы мягких тканей. Известны случаи вырывания
глазных яблок пальцем, введенным в глазницу.
Удары ладонью плашмя не оставляют, как правило, никаких
объективных признаков. Значительно опаснее удары ребром ладо-
ни, особенно по области шеи, которые могут приводить к передо
мам позвонков и травме спинного мозга.
Удары кулаком чаще всего наносятся по лицу, передней
поверхности шеи, груди и животу. На голове образуются крово-
подтеки, иногда ссаднны. Ушибленные раны могут возникать лишь
в области костных выступов, располагающихся непосредственно
под кожей (надбровье, нижний край глазницы, скуловая кость,
нижняя челюсть). Ссаднны и ушибленно-рваные ранки от зубов
очень часто образуются на слизистой оболочке губ при ударах
в область рта. При сильных ударах кулаком могут повреждаться
кости (носовые, скуловые, нижняя челюсть) и зубы. Удары по
голове иногда вызывают сотрясение головного мозга. При ударах
кулаком по передней поверхности шеи нередко образуются перело-
мы хрящей гортани. Удары по груди и животу могут вызывать
переломы ребер и грудины, разрывы органов брюшной полости.
В судебно-медицинской практике известны случаи смерти после
66
Рис. 12 Кровоподтеки в области спины и поясницы от ударов носком н каблуком
сапога.
Рис. 13. Ссадина от }к;са з>баги на коже ягодичной области.
ударов кулаками в рефлексогенные области (переднебоковая по-
верхность шеи. надчревная область).
Повреждения ногами. Удары ногой обычно наносятся по ногам,
области половых органов и ни.пней части живота, если потерпев-
ший сидит или стоит. Образуются обширные кровоподтеки, иногда
сливающиеся друг с другом. Форма кровоподтеков может отра-
жать форму той части обуви, какой наносится удар (рис. 12).
Особенно тяжелые повреждения могут причиняться лежащему
человеку ударами ноги и затаптыванием. При этом наблюдаются
множественные переломы ребер, грудины, разрывы внутренних
органов, закрытая черепно-мозговая травма
Повреждения зубами. Укусы причиняются при разнообразных
обстоятельствах и могут быть обнаружены как у преступника, так
и у его жертвы. Раны от укуса располагаются по двум дугообраз-
ным линиям, обращенным вогнутыми сторонами друг к другу. По
механизму образования они относятся к ушиблены рваным ра-
нам. Иногда на месте укуса остаются только ссадины и кровоподте-
ки 1рис. 13). При сильном сдавлении челюстей небольшие выступа-
ющие части тела (ушная раковина, иос, палец) могут полностью
откусываться.
Повреждения животными. Животные наносят повреждения
человеку ударами копыт и рогов, зубами. При ударах копытами
57
(лошади, быка) могут возникать переломы ребер н разрывы вну-
тренних органов, тяжелая черепно-мозговая травма. Удары рога-
ми причиняют обширные рваные, ушибленно рваные и колотые
раны, иногда проникающие в полости тела. При укусах возникают
дугообразные ушибленно-рваные раны, иногда при этом вырыва-
ется значительная часть кожи и мягких тканей.
64 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИЯХ
В отличие от других видов повреждений тупыми
предметами, при падении движется (падает) тело человека, а по-
вреждающий предмет (поверхность, на которую падает тело)
неподвижен. Различают два вида падения: с высоты и на плоско-
сти.
Падение с высоты. Обстоятельства падения с высоты весьма
разнообразны. Бывают падения из окон и с крыш зданий, со скал,
деревьев, строительных лесов, в пролеты лестниц, шахты, колодцы
и т. д. Падения при авиакатастрофах,, с нераскрывшимся парашю-
том, при транспортных катастрофах и из движущегося транспорта
обычно относят к соответствующим видам травмы.
Различают прямое и последовательное (ступенчатое) падение.
При прямом падении тело падает непосредственно на какую-либо
поверхность, где и остается; при последовательном падении оно
ударяется о предметы, расположенные на различной высоте.
Кроме того, можно различать свободное и несвободное падение.
В первом случае тело падает самостоятельно, во втором случае —
вместе с каким-нибудь предметом.
Знание условий падения очень важно для эксперта. Желатель-
но, чтобы судебно-медицинский эксперт осмотрел место происше-
ствия даже после вскрытия трупа. При этом нужно попытаться
увязать характер повреждений, обнаруженных при экспертизе,
с особенностями падения в данной конкретной обстановке.
Наиболее характерные повреждения возникают при свободном
прямом падении. Пои этом характер повреждений определяется
высотой падения, массой тела, особенностями поверхности, на
которую падает человек, и положением тела в момент удара о по-
верхность. Повреждения по механизму их образования можно
разделить на три группы: I) первичные прямые, возникающие
в момент первичного удара о грунт и локализующиеся в месте этого
удара; 2) первичные непрямые, образующиеся также в момент
первичного удара, ио в отдалении от места этого удара, и 3) вто-
ричные повреждения, образующиеся при вторичных ударах о грунт
другими частями тела (Матышев А. А., 1980).
Одним из общих признаков падения с высоты является выра-
женное преобладание внутренних повреждений над наружными.
Наружных повреждений, как правило, немного. В местах сопри-
косновения тела с поверхностью, на которую произошло падение,
образуются ссадины, кровоподтеки, иногда ушибленные раны.
58
располагающиеся обычно односто- 
роине. При несвободном, или по-
следовательном, падении к ним
присоединяются еще дополни-
тельные повреждения, которые мо-
гут затруднить решение вопроса
о механизме падения.
При падении на ноги образуют-
ся симметричные многооскольча-
тые переломы пяточных костей, пе-
реломы лодыжек с деформацией
голеностопных суставов (рис. 14).
Встречаются также вколоченные
переломы костей голени, перело-
мы шеек бедер и вертлужных
впадин таза, переломы ребер у
мест прикрепления их к позвоноч-
нику, компрессионные переломы
позвоночника, переломы грудины от
удара подбородком при резком
сгибании головы, изредка кольце-
видный перелом основания черепа.
При отклонении ОТ вертикаль- Рис. 14. Ушибленные раны пяточной
ного положения и ударе руками об-пас™ ПРИ паленин с высоты на
J г rj	выпрямленные ноги,
возникают парные переломы кос-
тей предплечья. При падении на
ягодицы наблюдаются переломы костей таза, компрессионные
переломы позвоночника, реже — кольцевидные переломы основа-
ния черепа.
При падении на голову, как правило, образуются оскольчатые
переломы костей черепа (рис. 15), иногда — только основания.
При таком падении нередки компрессионные и оскольчатые перело-
мы позвоночника, особенно шейного его отдела, переломы грудины
и ребер.
Повреждения внутренних органов при падении с высоты редко
происходят от непосредственного удара о поверхность. Чаще это
результат сотрясения тела в момент удара. Наиболее характерны-
ми повреждениями при этом являются кровоизлияния, надрывы
и разрывы в области корней легких, по ходу аорты, в области круп-
ных сосудов основания сердца, в связках и капсуле печени
н селезенки, в брыжейке кишечника, кровоизлияния у мест при-
крепления ребер к позвоночнику, в забрюшинной и околопочечной
клетчатке. От удара большой силы при падении происходят разры-
вы сердца, разрывы и размозжения печени, почек и других органов.
При равных условиях падения меньший объем повреждений
характерен для падения плашмя, т. е. на переднюю, заднюю и боко-
вые поверхности тела. Причинами этого являются большая устой-
чивость человеческого организма к инерционным перегрузкам
59
Рис. 15. Оскольчатый перелом свода черепа при падении с высо-
ты на голов}.
в переднезаднем или боковых направлениях, чем в вертикальном,
и распределение силы удара на большей площади.
Падение на плоскости. Кроме падения с высоты, встречаются
так называемые падения на плоскости, на которой человек нахо-
дился. Чаще такие падения происходят на улице, особенно в
зимнее время. При этом виде травмы наблюдаются переломы
верхних и нижних конечностей, сотрясение и ушиб головного моз-
га. иногда с переломом костей черепа, редко разрывы внутренних
органов. Наружные повреждения ограничиваются обычно ссади-
нами и кровоподтеками, ушибленные раны встречаются гораздо
реже. Весьма характерно, что при падении на плоскости отсутству-
ют повреждения от общего сотрясения тела, что помогает отличать
их от падения с высоты и транспортной травмы.
Наиболее типичные повреждения образуются при падении на
затылок. Как правило, образуется трещина затылочной кости,
идущая к большому затылочному отверстию, а иногда к пирамиде
височной кости. В месте приложения силы, в затылочной области,
ушибы мозга наблюдаются только в части случаев. В то же время
в области противоудара, в лобных, а иногда и в височных областях
головного мозга возникают значительные повреждения: множе-
ственные кровоизлияния различной величины и очаги размягчения
мозгового вещее*!ва, субарахноидальные кровоизлияния.
При падении на боковую поверхность головы типичным явля-
ется образование трещины височной кости. Субарахноидальные
кровоизлияния и очаги ушиба мозгового вещества возникают
в области как удара, так и противоудара. Последние выражены.
60
как правило, сильнее. Значительно реже встречаются падения на
лобную область. Характер повреждений при этом менее типичен.
Они локализуются в месте удара и нередко отсутствуют в области
противоудара.
6 5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ
МАССИВНЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
При сдавлении массивными предметами с большой
плоской поверхностью целостность кожи нарушается редко. В ме-
стах давления образуются обширные ссадины, кровоп.дтеки.
размятия подлежащих мягких тканей. Ссадины и кровоподтеки
нередко отражают особенности сдавливающих поверхностей и
одежды, находящейся на повреждаемой части тела. Наиболее
характерны при этом повреждения костей, переломы таких костных
образований, как череп, грудная клетла и таз.
На противоположных сторонах черепа, в местах приложения
сдавливающих сил, образуются два участка мелких осколков
костей или два крупных осколка круглой или овальной формы,
окруженные кольцом более мелких осколков. Эти участки (полю-
сы) соединяются меридиональными линиями переломов, которые
происходят от растяжения костной ткани в результате деформации
черепа. Кроме того, возникают экваториальные и параллельные нм
линии переломов от сгибания костей. Все это позволяет устанавли-
вать направление сдавливающих сил.
Для сдавления грудной клетки характерны двусторонние пере-
ломы ребер по многим вертикальным линиям. При этом ребра
ломаются в месте действия сдавливающих сил (прямые переломы)
и в отдалении от этих мест (от сгибания, непрямые переломы).
Прямые переломы характеризуются косым направлением по отно-
шению к длиннику ребра, отломки направлены внутрь и ранят
пристеночную плевру и легкие,"края переломов чаще крупнозубча-
тые. Непрямые переломы имеют поперечное направление, отломки
чаше направлены кнаружи и не повреждают пристеночную плевру,
края переломов обычно ровные нлн мелкозубчатые.
Переломы костей таза при сдавлении обычно бывают множе-
ственными, симметричными и двусторонними в отличие от удара,
при котором переломы чаще носят односторонний характер.
Повреждення внутренних органов при сдавлении являктя
результатом непосредственного воздействия на них травмирующих
предметов и отличаются, как правило, тяжестью. Наблюдаются
разрывы, отрывы органов и их перемещения, иногда полное их
разрушение.
Придавливание массивными предметами может приводить к
смерти даже при отсутствии выраженных анатомических повре-
ждений в результате механической асфиксии от сдавления груди
н живота.
61
6.6.	ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
При повреждениях тупыми предметами перед экспер-
тизой обычно стоят следующие задачи: установить наличие по-
вреждений тупыми предметами, выявить механизмы их образова-
ния и особенности травмирующей поверхности (орудия травмы);
если повреждение нанесено ударами, то определить их число,
направление и силу; если повреждение нанесено при сдавлении
тупыми предметами, то определить места приложения и направле-
ние сдавливающих сил. Иногда приходится решать вопрос о том,
образовались повреждения от удара предметом, находившимся
руках человека, или они получены при падении.
Определение наличия и механизма нанесения повреждений
тупыми предметами обычно не вызывает серьезных затруднений,
они значительно отличаются от повреждений другими механиче-
скими факторами — острыми предметами и огнестрельным оружи-
ем. О тупой травме свидетельствуют неровность, осаднение и кро-
воподтечность краев раны, иногда их размозжение, наличие пере-
мычек по краям и в глубине. Лишь в редких случаях неопытные
врачи и эксперты расценивают раны от ударов ребром тупого
предмета как рубленые или резаные.
Важной задачей экспертизы является установление орудия
травмы. Во многих случаях предмет, которым были нанесены
повреждения, к моменту экспертизы не установлен. Эксперт по
свойствам повреждений может установить особенности ударяю-
щей поверхности, ее форму, минимальные размеры относительно
большой поверхности и сравнительно точно — размеры ограни-
ченной поверхности, наличие на предмете ребер, углов. Наиболь-
шей информативностью в этом отношении обладают ссадины,
раны, вдавленные и дырчатые переломы костей черепа. В ряде
случаев можно судить о массе орудия травмы.
Характеристика травмирующего предмета затрудняется при
ударах через одежду. Плотная толстая одежда препятствует обра-
зованию ран, изменяет размеры и форму ссадин. Легкая одежда
в меньшей степени искажает характер ран, но может отражаться
на форме и размерах ссадин. Обязательное исследование следов
и повреждений на одежде во многом способствует установлению
орудия травмы.
Особенности повреждений тела и одежды изучают методом
непосредственной стереомикроскопии. Для определения характера
материала травмирующего предмета применяют метод цветных
отпечатков, цветные химические реакции, а иногда эмиссионную
спектрографию.
Нередко на экспертизу представляют одно пли несколько
предполагаемых орудий травмы. Эксперт в своем заключении или
допускает, или исключает возможность нанесения повреждений
62
этим (этими) предметом, Решению вопроса помогает метод фото-
совмешеиия (фотоналожения) одномасштабных фотоснимков по-
вреждений у потерпевшего и экспериментальных повреждений
предполагаемым орудием травмы на какой-либо пластичной массе
или соответствующем трупе. Приведение идентификационных тра-
сологических исследований возможно лишь в редких случаях
повреждения костей, когда они отражают индивидуальные осо-
бенности предмета (см. гл 43). Более часто такому исследованию
подвергаются следы укусов зубами человека.
Для суждения об орудии травмы существенное значение имеет
обнаружение на нем тканей, крови и волос пострадавшего, волокон
его одежды (так называемых наложений).
При определении направления движения травмирующего nped
мета принимают во внимание смещение эпидермиса на ссадинах,
большую ширину осадиеиия краев раны со стороны действия ору-
дия травмы, скошенность (пологость) этого края и подрытость или
отслойку противоположного края.
Решить, получены повреждения головы от удара тупым предме-
том, находящимся в руках человека, или от удара при падении на
плоскости, в типичных случаях нетрудно. В первом случае повре-
ждения локализуются в зоне непосредственного воздействия тупо-
го предмета, явления прозивоудара отсутствуют Наоборот, при
падениях на плоскости типичны повреждения головного мозга
в зоне противоудара.
6.7	ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
В практике судебно-медицинской экспертизы смер-
тетьная производственная травма встречается сравнительно ред-
ко. Это является результатом большого внимания в нашей стране
к охране труда и технике безопасности. Каждая травма на про-
изводстве подвергается тщательному расследованию для выясне-
ния ее причин, наказания виновных лиц и предупреждения повто-
рения подобных случаев. Большое значение при этом имеют
результаты судебно-медицинской экспертизы.
Производственная травма чрезвычайно разнообразна. В ка-
ждой отрасли производства, даже на каждом предприятии встре-
чаются повреждения, которые в других условиях наблюдаются
редко или совсем не встречаются. Так, например, смертельные
механические повреждения при шахтном травматизме обусловле-
ны обвалами породы, вывалами кусков руды, травмированием
специфическими для шахт механизмами и транспортными сред-
ствами, падением в ствол шахты и другие выработки, взрывами
горючих газов и взрывчатых веществ.
Все же можно выделить ряд обстоятельств и механизмов
образования повреждений, общих для большинства производ-
63
ственных предприятий. В данной главе дается характеристика
травм, относящихся по своему характеру к повреждениям тупыми
предметами (они встречаются чаще, чем другие, повреждения).
Повреждения другими факторами внешней среды рассматрива-
ются в соответствующих главах.
На промышленных предприятиях наиболее часто встречающи-
мися обстоятельствами и механизмами образования травм явля-
ются попадание пострадавшего в движущиеся части машин;
падение предметов на пострадавшего; прижатие тела тяжелыми
предметами; повреждение частями и деталями, отделившимися от
работающих машин и механизмов; транспортная травма; падения
пострадавших.
Для сельскохозяйственного травматизма наиболее характерны:
повреждения тракторами; повреждения другими сельскохозяй-
ственными машинами (соломорезкой, молотилкой и т. д.); автомо-
бильная травма. Значительно реже наблюдаются падения с высо-
ты, удары и придавления упавшим грузом, повреждения живот-
ными
Повреждения, образующиеся nptc- попадании пострадавшего
в движущиеся машины характеризуются сложным механизмом
образования Б генезе травмы имеют место удары тупыми предме-
тами с различной конфигурацией поверхности, сдавление, размя-
тне и растяжение. Все это приводит к образованию множественных
разнообразных повреждений вплоть до полного ил» частичного
разделения тела пострадавшего на части.
Механизм повреждений падающими предметами зависит от их
размеров и массы. Характерной особ* и ноет ью таких повреждений
является их локальность. Чаще всего повреждается голова. По-
вреждения от падения больших по размерам и массе предметов
сходны с повреждениями от сдавления тяжелыми предметами.
Последние отличаются большой тяжестью, нередко вызывают
деформацию головы, груди, таза.
В производственной обстановке встречаются повреждения ча-
стями и деталями станков или обрабатываемых объектов, отде-
лившимися или оторвавшимися во время работы, например частя-
ми распиливаемых лесоматериалов, выброшенными осколками
и деталями при работе молота, токарных, фрезерных, строгальных
и других станков, оторвавшимися или разорвавшимися вращаю-
щимися деталями. При этом образуются локальные травмы,
характерные для ударов тупымЯ предметами. Ранения небольшими
предметами, летящими с большой скоростью, имеют входное отвер-
стие и глубокий раневой канал, напоминая колотые или даже
о! нестрельные раны. Нахождение в конце раневого канала по-
вреждающего предмета позволяет правильно определить характер
ранения.
Транспортная травма и повреждения при падении с высоты
мало чем отличаются от аналогичных повреждений, полученных
вне производственной обстановки.
64
Из повреждений, наблюдаемых при сельскохозяйственном тра-
вматизме, специфический характер носят повреждения животны-
ми — удары копытами и рогами, укусы.
Проведение судебно-медицинской экспертизы в случаях про-
изводственной травмы имеет свои особенности и трудности. Чтобы
квалифицированно выло жить свои обязанности, эксперт должен
быть знаком с основами технологических процессов на производ-
стве, где произошла травма. Он должен ознакомиться с обстоя-
тельствами случая и результатами производственно-технической
экспертизы. Важное значение имеет участие судебного медика
в осмотре трупа на месте происшествия или. если это не было сде-
лано, в повторном осмотре места уже после вскрытия трупа. Во
всех случаях необходимо брать кровь и мочу для определения
алкоголя.
6.8.	ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИИ
И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ экспертизы
ПРИ спортивной травме
Повреждения при занятиях спортом встречаются
реже других травм, но это не должно снижать внимания к данному
виду травматизма. Известно, что прн строгом соблюдении основ-
ных требований медицинского контроля и спортивных правил
травмы могут быть предупреждены, а при нарушении этих требова-
ний число гравм может резко возрасти. В подавляющем большин-
стве случаев спортивная травма встречается при неправильно
организованных или вообще неорганизованных занятиях.
Среди спортивных травм чаще всего встречаются ссадины,
растяжения, разрывы связок и мышц, ушибы, вывихи и переломы.
Особенно часто повреждаются коленный и голеностопный суставы.
Имеется определенная связь между локализацией повреждений
и видом спорта. Лицо и голова чаще повреждаются у конькобеж-
цев и хоккеистов, верхние конечности — у гимнастов, хоккеистов
и лыжников, нижние конечности — у футболистов, легкоатлетов
и лыжников.
Особое внимание должны привлекать случаи смертельного
спортивного травматизма. Среди смертельных повреждений самы-
ми частыми являются переломы шейного отдела позвоночника,
затем по частоте следуют повреждения головы, реже наблюдаются
пвреждения органов живота и другие травмы. По обстоятель-
ствам получения травм самую большую группу составляют паде-
ния с гимнастических снарядов. Значительно реже встречаются
смертельные повреждения при боксе, борьбе, фехтовании, футболе
и других видах спорта. Иногда смертельные повреждения причиня-
ются прн прыжках в воду
При падениях с гимнастических снарядов со смертельным
исходом чаще страдает шейный отдел позвоночного столба. На-
блюдаются компрессионные переломы тел или вывихи шейных
3 Судебная медицинз
65
позвонков с повреждением спинного мозга. Реже встречаются
повреждения позвонков в грудном и поясничном отделах. Изредка
наблюдается травма головы: переломы свода и основания черепа
с ушибом мозга.
При занятиях борьбой и боксом случаи смерти наблюдаются
в результате тяжелой травмы головы в виде переломов костей
свода и основания черепа с повреждением вещества головного
мозга и кровоизлияниями под мозговые оболочки. Известны слу-
чаи смерти от травмы головного мозга и без'повреждений костей
черепа.
Характер смертельных повреждений при прыжках в воду более
или менее однороден. Как правило, причиной смерти в таких случа-
ях является перелом шейного отдела позвоночника с повреждени-
ем спинного мозга. Большинство подобных несчастных случаев
наблюдается при неорганизованных спортивных занятиях и купа-
ниях в недостаточно проверенных водоемах. Обычно смертельные
травмы возникают при прыжках с небольшой высоты в мелких
местах водоемов.
При судебно-медицинской экспертизе нужно тщательно изу-
чить обстоятельства травмы, широко использовать консультацию
спортивных врачей, квалифицированных тренеров и спортсменов.
В сложных случаях экспертиза должна проводиться комиссионно
с участием соответствующих специалистов.
Глава 7. транспортная травма
7.1.	ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ
Широкое распространение многих видов транспорта
во второй половине XX столетия привело к резкому увеличению
транспортной травмы. По числу жертв этот вид травматизма сра-
внивают с состоянием войны среднего масштаба, продолжающейся
из года в год [Норман Л. Г., 1962]. Особенно велик автомобильный
травматизм.
В настоящее время на дорогах мира ежегодно гибнет около
300 000 человек и более 10 млн. получают ранения, причем число
пострадавших постоянно растет. Некоторые исследователи счита-
ют, что увеличение транспортного травматизма происходит не
в арифметической прогрессии к росту общего числа автомобилей,
а в геометрической к увеличивающейся плотности движения на
дорогах [Глязер Г., 1972]. В соответствии с прогнозами футуроло-
гов количеств и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) с че-
ловеческими жертвами должно возрастать по мере увеличения
автомобильного парка до тех пор, пока не будут предложены и
внедрены новые методы организации движения автомобильного
транспорта [Трубников В. Ф., Истомин Г. П., 1977].
66
В нашей стране, несмотря на огромные усилия по профилактике
транспортного травматизма, число жертв также продолжает оста-
ваться высоким. В связи с этим судебно-медицинская экспертиза
транспортной травмы занимает значительное место в работе су-
дебных медиков.
С судебно-медицинской точки зрения под транспортной
травмой следует понимать механические повреждения, причи-
няемые наружными или внутренними частями транспорта во время
его движения, а также возникающие при падении с движущегося
транспорта. В зависимости от вида транспорта, причинившего
повреждения, транспортную травму делят на автомобильную, мо-
тоциклетную, тракторную, трамвайную, железнодорожную, авиа-
ционную и травму на водном транспорте. Такое деление обусловле-
но своеобразием повреждений, возникающих при воздействии на
тело жертвы различных видов транспортных средств. Травма на
гужевом транспорте в настоящее время встречается редко.
Решающую роль в борьбе с транспортными происшествиями
играют тщательное расследование каждого случая, выявление
причин и условий, способствующих травматизму. Основной причи-
ной ДТП (до 70—75%) является прес гупно-преиебрежительное
отношение участников движения (водителей, пешеходов, в мень-
шей степени пассажиров) к соблюдению правил безопасности.
И только I /3 всех происшествий происходит из-за неудовлетвори-
тельного состояния дорог и технических дефектов автомашин.
Основными видами ДТП, которые приводят к человеческим
жертвам, являются наезды на пешеходов (как правило, в городах)
и столкновения транспортных средств (обычно на загородных
магистралях). Поэтому чаще всего повреждения получают пеше-
ходы и лица, находящиеся внутри автомобилей. Однако если ранее
число пострадавших пешеходов более чем в два раза превосходило
число пассажиров, то в последние годы значительно повысилось
число погибших при травме внутри автомобиля. Это явилось отра-
жением роста парка легковых автомобилей в нашей стране и уве-
личения среди ДТП случаев наездов транспортных средств на
неподвижные предмепы и столкновений их между собой [Заслав-
ский Г. И.. Матышев A. A., I982J.
Современная транспортная травма характеризуется множе-
ственными и сочетанными повреждениями, которые локализуются
одновременно в нескольких, а иногда во всех частях тела постра-
давшего. Почти в 50 % случаев имеет место тяжелая черепно-
мозговая травма. Такая структура повреждений определяет основ-
ные причины летальных исходов — обычно пострадавшие погиба-
ют от сочетанных повреждений двух и более частей тела нлн от
черепно-мозговой травмы.
Очень важное значение в профилактике ДТП имеет борьба
с пьянством, так как до 50 % всех несчастных случаев на дорогах
происходит в результате употребления алкоголя. В городах, как
правило, жертвами транспорта становятся пьяные пешеходы;
3
67
в сельской местности очень часто причиной аварий является пьяный
водитель.
Результаты специальных исследований свидетельствуют о том.
что содержание уже 0,5°/оо алкоголя в крови ослабляет критиче-
ское отношение к окружающему, приводит к переоценке своих воз-
можностей, притуплению внимания, значительному снижению бы-
строты реакции. Все это нарушает спбсобность управлять тран-
спортным средством, особенно в сложной дорржной ситуации. При
легкой степени алкогольного опьянения водителя (содержание
алкоголя в крови до 1,5 °/оо) вероятность совершения им аварии
। озрастает в 5—10 раз, а при опьянении средней степени (содержа-
ние алкоголя в крови 1,5—2,5 °/оо) — в 25—50 и более раз. В связи
с этим представляется весьма удивительным то, что в некоторых
странах Западной Европы разрешается вождение автомобиля при
содержании алкоголя в крови до 0,8 °/оо и даже 1 °/оо-
Большинство транспортных аварий и катастроф протекает в те-
чение очень короткого времени (доли секунды), часто при отсут-
ствии свидетелей, что крайне затрудняет расследование происше-
ствия. В связи с этим следственные*'оргаиы и суд предъявляют
к судебно-медицинской экспертизе высокие требования, а резуль-
таты экспертизы имеют большое значение для установления обсто-
ятельств происшествия.
7.2.	АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА
Определение и классификация. Под автомобильной
травмой понимают механические телесные повреждения, причи-
ненные наружными или внутренними частями движущегося авто-
мобиля, а также возникающие при падении из движущейся
машины.
Повреждения, образующиеся при техническом обслуживании
автотранспорта от воздействия частей стоящей на месте машины,
от взрыва двигатепя, разрыва накачиваемой шины и т.п., к автомо-
бильной травме обычно не относят. Кроме механических поврежде-
ний, при автотранспортных происшествиях и обслуживании авто-
машин могут возникать ожоги, отравления бензином и выхлопны-
ми газами, утопление при падении автомашины в воду. Эти виды
повреждений рассматриваются в соответствующих главах.
Автомобильная травма относится к одному из немногих видов
травматизма, при котором встречается большое количество самых
разнообразных повреждений во всех областях тела, и разобраться
в них трудно без знания механизмов их образования и классифика-
ции. Основы классификации автомобильной травмы заложены
в трудах многих отечественных и зарубежных судебных медиков.
В настоящее время в Советском Союзе наибольшее распростра-
нение получила классификация, предложенная А. А. Малышевым,
А. А. Солохиным, С. И. Христофоровым и В. А. Сафроновым
(1968), согласно которой автомобильная травма делится на следу-
68
юшпе виды: I) травма от столкновения движущегося автомобиля
с человеком: 2) травма от переезда колесом автомобиля; 3) травма
от выпадения из движущегося автомобиля; 4) травма от воздей-
ствия внутренних частей автомобиля (травма внутри автомобиля);
5) травма от сдавления тела между автомобилем и другими пред-
метами; 6) комбинированные виды травмы; 7) прочие случаи.
В основу этой классификации положены условия возникновения
повреждений при различных обстоятельствах автотранспортных
происшествий.
Несмотря на то, что автотранспортные происшествия очень
скоротечны, каждый случай автомобильной травмы протекает
циклично и состоит из нескольких, следующих друг за другом,
коротких фаз. Каждой фазе травмы соответствует определенный
механизм образования повреждений (табл.1).
Таким образом, при автомобильной травме повреждения у по-
страдавших могут возникать от удара и сотрясения тела, сдавле-
ния, растяжения и трения. Однако количество фаз, а следователь-
но, и степень выраженности повреждений от каждого из указанных
механизмов могут варьировать в зависимости от особенностей
конкретного случая.
Знание механизмов образования и комплексов повреждений,
характерных для каждого вида автомобильной травмы, необ*оди-
мо не только судебно-медицинским экспертам, ио и клиницистам —
травматологам и хирургам, оказывающим медицинскую помощь
пострадавшим. Сличение клинических и судебно-медицинских ди-
агнозов в случаях транспортной травмы показывает значительный
процент расхождений даже в лечебных учреждениях с высококва-
лифицированным персоналом. Одной из причин неполной и не-
точной диагностики повреждений у пострадавших является слабое
знание врачами клиницистами механогеиеза повреждений, возни-
кающих в типичных случаях автомобильной травмы (Трубников
В. Ф., Истомин Г. П., 1977. 1980; Гусаков Ю. А., 1978, и др.). Бы-
стрый и целенаправленный поиск повреждений у пострадавшего
может быть проведен только на основании сопоставления сведений
о конкретных обстоятельствах происшествия, которые врач должен
выяснить у лиц, доставивших пострадавшего в стационар, с изве-
стными механизмами образования повреждений при данном виде
автомобильной травмы.
Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком
(удар автомобилем) встречается в настоящее время наиболее
часто. На ее долю приходится свыше 50 % от общего числа автомо-
бильных травм.
Основным механизмом образования телесных пс реждеиий при
этом виде травмы являются удар частями машины и сотрясение
тела пропорционально силе удара. Различают три варианта стол-
кновения автомобиля с пешеходом, при которых удар наносится
передней, боковой или задней поверхностью движущейся машины.
В абсолютном большинстве случаев имеет место удар частями
69
Таблица 1
Виды автомобильной травмы
и механизмы образовании повреждений
Вид автомобильной трввмы	Фаза причинения травмы	Мех. инзм образования повреждений
Травма от столкновения движущегося автомоби- ля с человеком (удар автомобилем)	1.	Столкновение частей ав- томобиля с телом 2	Падение тела на авто- мобиль 3.	Отбрасывание тела и па- дение его на грунт 4.	Скольжение тела по грунту	1	Удар частями авто- мобиля и сотрясение тела 2.	Тот же 3.	Удар о грунт 4.	Трение о грунт
Травма oi переезда коле- сом автомобиля	1.	Соприкосновение колеса с телом 2.	Толкание, иногда пере- ворачивание тела ко- лесом	*• 3.	Въезд колеса на тело 4.	Перекатывание колеса через тело 5	Волочение тела	1	Удар колесом 2.	Трение о грунт и колесо 3.	Трение и вращатель- ное движение колеса 4	Сдавление и растя- жение 5.	Трение о грунт
Травма от выпадения из движущегося автомоби- ля	I.	Столкновение тела с частями автомобиля 2.	Падение на грунт 3.	Скольжение по грунту	1	Удар о части автомо- биля 2.	Удар о i рунт и сотря- сение тела 3.	Трение о грунт
Травма от воздействия внутренних частей авто- мобиля (травма внутри автомобиля)	1. Столкновение тела с частями кабины нлн кузова < Прижатие тела сместив- шимися частями кабнны	1. Удар и сотрясение тела 2. Сдавление
Травма от сдавления тела между автомобилем н другими предметами или грунтом	1. Соприкосновение частей автомобиля с телом 2 Прижатие тела к различ- ным предметам	1. Удар частями авто- мобиля 2. Сдавление
Комбинированные виды травмы	Количество фаз и мехаинзмы образования повреждении определяются в зависимости от комбинаций основных видов травмы	
Прочие случаи	Фазы и механизмы определяются конкретными усло- виями происшествия	
передней поверхности автомобиля (бампером, облицовкой радиа-
тора. передним краем капота, фарой, крылом). В момент удара
соприкасающиеся части автомобиля и тело человека взаимно
повреждаются. На машине возникают вмятины капота, облицовки
радиатора, разбиваются стекла фар и подфарников и т.п., а на теле
70
человека образуются контактные пов-
реждения, расположенные обычно на
высоте ударяющей части машины.
Первоначальный удар легковой ав-
томашиной, как правило, наносится иа
уровне голеией, ниже центра тяжести
тела человека, в результате чего постра-
давший падает на надвигающуюся ма-
шину и получает повреждения туловища,
верхних конечностей и головы от вторич-
ного удара о капот, ветровое стекло и дру-
гие части кузова. Грузовой автомобиль,
автобус или троллейбус наносят удар
на уровне или даже значительно выше
центра тяжести тела, поэтому жертва
сразу же после первичного удара отбра-
сывается, падает н ударяется о грунт.
Удар бампером нередко приводит
к образованию так называемых бампер-
переломов костей нижних конечностей
(рнс. 16). Эти переломы располагаются
на уровне средней и верхней трети голе-
ней (удар бампером легковой автома-
шины/ или в области бедра (удар грузо-
вой машиной).
Морфологические особенности бам-
пер-переломов зависят от скорости
Рис. 16. Вам пер-перелом обе-
их бедренных костей. Удар
бампером грузовой автома-
шины по задней поверхности
бедер.
движения автомобиля, формы и ширины бампера, от толщи-
ны мягких тканей в месте удара и некоторых других факто-
ров. При большой скорости движения автомобиля, в результате
деформации сдвига, как правило, возникают поперечные или попе-
речно-косые переломы с небольшим сколом компактного вещества
в месте удара и множеством веерообразных трещин, образующих
углы, открытые к месту приложения силы. Если же скорость дви-
жения машины была небольшой (не превышала 45—50 км/ч), то
перелом образуется в результате сгибания трубчатой кости При
этом обычно возникают поперечно-оскольчатые переломы с круп-
ным осколком неправильно-ромбовидной формы на стороне уда-
ра. При рассматривании перелома сбоку создается впечатление,
что отломок имеет клиновидную форму, причем основание клина
указывает на место приложения силы. Все эти особенности бампер-
переломов становятся хорошо видны после извлечения кости из
ipyna и освобождения ее от мягких тканей и надкостницы.
Для установления направления удара у пострадавших, остав-
шихся в живых, большое значение имеет рентгенография. Иногда
детали рентгенографической картины, важные для судебно-меди-
цинского заключения, выявляются лишь на повторных рентге-
нограммах, сделанных после репозиции отломков (рис. 17).
71
Рис. 17 Рентгенограмма бамнер-
переюма кэстен голени (удар
бампером легковой автомашины).
а — прн транспортной им мобили та
инн; б — после репозиции н наложе-
ния гипсо >ой повязки, в — после
остеосинтеза
На коже голеней н бедер от удара бампером образуются
ссадины, кровоподтеки, ушибленно рваные раны, нередко распола-
гающиеся иа обеих конечностях на одной высоте. Кровоизлияния
в мягких тканях выражены на стороне удара и вокруг перелома.
Для удара автомобилем характерны повреждения, причинен-
ные фарой и ее ободком. Они локализуются на бедрах или в обла-
сти таза и имеют вид кровоподтеков округлой или дугообразной
72
Рис. 18. Кровоподтек на бедре от удара фарой легкового автомобиля.
формы (рис. 18). Примерно на этом же уровне (верхняя треть
бедер, тазобедренная, ягодичная области) образуются обширные
кровоподтеки от удара крылом или верхним краем капота. Силь-
ный удар в эти области тела нередко сопровождается переломом
костей таза. Удар сбоку при этом приводит к переломам переднего
отдела тазового кольца (лобковой и седалищной костей), крыла
подвздошной кости, горизонтальному перелому вертлужной впади-
ны или одностороннему двойному вертикальному перелому. Возни-
кают характерные для бокового направления травмирующей силы
компрессионный перелом виутреиией поверхности нижней ветви
лобковой кости (парасимфизариый перелом), продольное растре-
скивание верхней ветви этой же кости и компрессионный перелом
передней поверхности боковой части крестца. При ударе сзади,
помимо повреждений таза (разрывов крестцово-подвздошных су-
ставов. переломов крестца, вертикальных переломов вертлужной
впадины), могут возникать переломы позвоночника в шейном или
верхнегрудном отделах в результате его чрезмерного разгибания.
Повреждения таза сопровождаются возникновением массив-
ных внутритканевых кровоизлияний, которые распространяются не
только в мягких тканях таза, в непосредственной близости от линий
переломов, но и переходят в соседние области (забрюшинное
пространство, ягодичные области, промежность, предбрюшиииую
клетчатку, бедра). Кровопотеря прн этом может достигать 2,5—3 л
и являться непосредственной причиной смерти (Матншев А. А.,
1974J.
Удар грузовой автомашиной (особенно с вагонным типом
кузова), автобусом или троллейбусом нередко локализуется в об-
ласти груди и головы. На голове образуются дырчатые, вдавлен-
ные или односторонние оскольчатые или линейные переломы
73
черепа с повреждениями головного мозга в месте удара и на проти-
воположной стороне (противоудар). Удар по груди ведет обычно
к односторонним переломам ребер и сотрясению внутренних орга-
нов груди и живота. При ударе сзади переломы ребер нередко
двустороини. В месте удара образуются прямые переломы лопаток,
обычно оскольчатого характера, переломы позвоночника с по-
вреждением единичных остистых отростков прзвонков, а в мягких
тканях спины — массивные кровоизлияния.
Отбрасывание тела, падение и скольжение его по покрытию
дороги приводят к повреждениям головы и конечностей. При этом
образуются ссадины и ушибленные раны на выступающих частях
лица и головы, а также следы скольжения — обширные осадиеиия,
на фоне которых заметны более глубокие параллельные царапины,
нередко загрязненные частицами дорожного покрытия. Характер
этих осаднеиий позволяет судить о направлении движения тела по
плоскости. Нередко удар о твердое покрытие дороги и другие пред-
меты сопровождается образованием переломов черепа, а также
костей конечностей.
На одежде изредка образуются повреждения и загрязнения,
повторяющие контуры ударяющей части машины, а на подошвах
обуви возникают так называемые следы скольжения, направление
которых прямо противоположно направлению удара.
Травма от переезда колесом автомобиля как самостоятельный
вид автомобильной травмы встречается сравнительно редко. Зна-
чительно чаше переезд комбинируется с другими видами — ударом
или выпадением из движущеюся автомобиля. Как правило, пере-
езды совершаются грузовыми автомобилями, так как диаметр
колес и дорожный просвет этих машин намного больше, чем у
легковых.
Основным механизмом возникновения повреждений при пере-
езде является последовательное сдавление тела жертвы между
движущимся колесом и дорогой. Кроме того, повреждения могут
образовываться от удара колесом, трения колеса о поверхность
тела, от растяжения тканей и волочения (см. табл.1)
Как правило, переезд автомашиной сопровождается образова-
нием тяжелых множественных двусторонних повреждений. Обшир-
ность и тяжесть травмы зависят в основном от массы автомашины,
направления переезда и положения тела в этот момент.
К специфическим для переезда следам и повреждениям относят
отпечатки рисунка протектора колеса, которые можно обнаружить
как на теле, так и на одежде пострадавшего (рис. 19). Эти отпе-
чатки в большинстве случаев являются поверхностными и могут
быть как позитивными, отображающими выпуклые части протекто-
ра. так и негативными, повторяющими рисунок его углублений.
Позитивные отпечатки обычно имеют вид грязевых наложений (на
одежде и на теле) или ссадин (на коже). Негативные отпечатки,
как правило, представляются в виде кровоподтеков и образуются
вследствие того, что кровь из сосудов тех участков кожи, которые
74
Рнс. 19. Отпечаток рисунка протектора в виде грязевых наложений (а) н в виде
внутрикожных кровоподтеков (б).
Рнс. 20. Отпечаток рисунка протектора колеса грузового автомобиля, обнаружен-
ный при фотографировании в видимых (а) и в инфракрасных лучах (б) (эксперт
Г. И. Заславский).
сдавливаются выпуклыми частями протектора, вытесняется в ме-
ста, соответствующие углублениям протектора, где и образуются
внутрикожные кровоизлияния. Если колесо соприкасается с оде-
ждой или телом пострадавшего своей боковой поверхностью, то
могут возникнуть отпечатки рисунка не беговой, а боковой части
протектора, иногда с буквенной и цифровой маркировкой шины.
75
Рис. 21. Фотосовмешенне отпечатка протектора, обнаруженного на одежде,
с экспериментальным отпечатком.
Обнаружение отпечатка рисунка протектора имеет большое
значение, так как позволяет решить ряд важных экспертных вопро-
сов — наличие и вид автомобильной травмы, положение тела
жертвы в момент переезда, тип и марку, а иногда и конкретный
экземпляр автомобиля, совершившего переезд. В некоторых случа-
ях отпечаток рисунка протектора на одежде выявляется только
после исследования ее в инфракрасных лучах (Заславский Г. И.,
1969] (рис. 20. 21).
Рнс. 22. Обширная отслойка кожи. Переезд автобусов
76
Для установления переезда большое значение имеют поврежде-
ния, возникающие в момент въезда колеса на тело (третья фаза
переезда — см. табл. I). При этом в результате давления колеса,
его вращательного движения и скольжения могут возникать широ-
кие полосовидные ссадины и отслойка кожи с образованием
полостей, заполненных кровью. Нередко отслойка достигает боль-
ших размеров, например циркулярно охватывая бедро или даже
всю конечность. Подкожная клетчатка в этих местах размозжена,
мышцы расслоены (рис.22).
При перекатывании колеса через различные части тела возни-
кают повреждения, наличия комплекса которых обычно достаточно
для диагностики этого вида автомобильной травмы. Так, при пере-
езде через голову часто встречается ее деформация (сплющива-
ние) из-за множественного оскольчатого перелома мозгового
и лицевого черепа. На коже гот )вы образуются обширные рваные
раны, иадрывы и отрывы ушных раковин. Разрушенное мозговое
вещество выдавливается через образовавшиеся раны и естествен-
ные отверстия, иногда проникая в носоглотку, пищевод, желудок.
Переезд через грудь приводит к множественным переломам
скелета грудной клетки. Если в момент переезда пострадавший
лежал на спине, то возникают двусторонние множественные пере-
ломы ребер, обычно по трем линиям с каждой стороны, перелом
грудины. При перекатывании колеса по спине, кроме повреждений
ребер, образуются переломы лопаток и множественные переломы
остистых отростков грудных и поясничных позвонков, которые
можно считать специфическим для данного вида автомобильной
травмы повреждением. По ним можно определять и положение
тела в момент травмы. Во многих случаях повреждения грудной
клетки несимметричны — иа стороне въезда колеса их больше, чем
на противоположной стороне. Это зависит от того, что колесо
движущейся с большой скоростью автомашины перескакивает
через противоположную сторону тела. Иногда переезд через грудь
детей и молодых люден приводит лишь к единичным переломам
ребер или даже эти переломы вообще ие образуются.
Внутренние органы груди и живота часто повреждаются при
переезде, особенно при перекатывании колеса по передней по-
верхности туловища. При этом наблюдаются разрывы, отрывы
и перемещения внутренних органов. Характерны разделение пече-
ни иа две части от придавления ее к позвоночнику, отрывы тонкой
кишки от брыжейки на значительном протяжении. Переезд через
живот иногда сопровождается трещинами и разрывами кожи от
перерастяжения в области костных выступов таза, образованием
обшнрнь'х рваных ран в паховых областях с выдавливанием брю-
шных внутренностей. Нередки разрывы диафрагмы и отрывы ее от
реберной дуги с выхождением органов живота в плевральные
полости (чаще в левую».
Сдгвленнетаза колесом тяжелой автомашины сопровождается
множественными повреждениями, имеющими характер двусторон-
77
него двойного вертикального перелома, часто сочетающегося
с разрывами тазовых сочленений. Нередки при этом обширные
разрывы кожи промежности и паховых областей с повреждением
наружных половых органов и прямой кишки, а также разрывами
уретры и мочевого пузыря.
Переезд через конечности, кроме травматизации мягких такней,
обычно приводит к переломам бедра в средней трети или костей
голени в нижней трети (лодыжек). Переломы бедренных костей
при этом возникают от сгибания и имеют типичный поперечно-
оскольчатый характер. Установление местоположения крупного
ромбовидного отломка важно для определения позы пострадавше-
го в момент переезда, ибо этот отломок расположен на той стороне
конечности, по которой перекатывалось колесо. Почти в половине
случаев переездов кости конечностей остаются неповрежденными.
При длительном волочении тела (пятая фаза переезда) могут
возникать обширные повреждения мягких тканей в виде так назы-
ваемого «спиливания» их или скелетирования конечности.
В последние годы в судебно-медицинской литературе описано
несколько случаев отрывов конечиостёй и даже разделения тулови-
ща при автомобильной травме. Подобные повреждения могут
возникать при необычных условиях удара и переезда автомобилем
Травма от выпадения из движущегося автомобиля чаще встре-
чается в сельской местности, где нередко перевозки людей произво-
дятся в обычных грузовых машинах. В подавляющем большинстве
случаев выпадение происходит из кузова и реже — из кабины.
В зависимости от положения пассажира в кузове и характера
движения машины (крутой поворот, резкое торможение или уско-
рение движения) падение может происходить в разных направле-
ниях — в сторону, вперед по ходу движения автомобиля или через
задний борт.
Основным механизмом образования повреждений при этом
являются удар о покрытие дороги и сотрясение тела. Повреждения
от выпадения из автомашины напоминают полученные при падении
с высоты. В зависимости от позы пострадавшего в момент «при-
земления» локализация и степень выраженности их будут различ-
ными.
Чаще всего пострадавший ударяется о дорожное покрытие
головой, так как во время падения его ноги задерживаются бортом
кузова, а голова и туловище наклоняются вниз. При этом образу-
ются многооскольчатые переломы черепа, компрессионные перело-
мы шейных позвонков, повреждения головного и спинного мозга.
Падение на ягодицы сопровождается переломами таза и компрес-
сионными переломами поясничного отдела позвоночника. Обычно
при падениях из автомашины наблюдается повреждение внутрен-
них органов от сотрясения.
Травма внутри автомобиля встречается при столкновении
движущихся машин друг с другом или с каким-либо неподвижным
предметом, при переворачивании автомобилей. Однако тяжелые
78
повреждения в кабине могут возникать также при резком ускоре-
нии движения или резком торможении.
Экспериментальное изучение травмы водителей и пассажиров
на манекенах показало, что в момент лобового столкновения они
выталкиваю!ся вперед и вверх и ударяются нижними конечностя-
ми в щиток приборов управления, а головой — в потолок кабины
или ветровое стекло. Грудь и живот водителя, кроме того, ударя-
ются о рулевое колесо. Следовательно, основным механизмом
образования повреждений при этом виде травмы являются удар
о внутренние части автомобиля и сотрясение тела. Если в результа-
те столкновения образуется сильная деформация машины, то тела
пострадавших могут быть дополнительно сдавлены сместившимися
частями кабины.
Основные повреждения локализуются на передней поверхности
тела, реже — на боковых (левой — у водителя и на правой —
у пассажира). Чаше всего травма в кабине сопровождается
повреждениями головы и нижиих конечностей
От удара о приборный шиток, раму ветрового стекла и другие
детали кабины на лице образуются обширные ушибленные и ушиб-
ленно-рваные раны, сопровождаюшиеся оскольчатыми и про-
дольными переломами костей лицевого и мозгового черепа и по-
вреждгиием головного мозга. У пассажиров переднего сиденья на
передней поверхности шеи иногда выявляются ссадины, крово-
подтеки. кровоизлияния в мягкие ткани, переломы подъязычной
кости и хряшей гортани, которые образуются от удара о край веще-
вого яшика. Удар о ветровое стекло или стекло дверцы ведет
к образованию на голове, лице, шее и кистях рук множественных
резаных ранок, в глубине которых, а также в одежде пострадавших
обнаруживаются осколки разбитых стекол.
На передней поверхности груди водителя иногда выявляются
ссадины и кровоподтеки дугоооразиой формы, переломы грудины
и ребер, образующиеся от удара о рулевое колесо, а также разры-
вы кожи между 1 и II пальцами кистей, вывихи и переломы костей
пясти. Таких повреждений у пассажиров обычно не возникает.
Очень характерны для травмы в кабине автомобиля поврежде-
ния нижних конечностей и таза, которые называют «повреждения-
ми от щитка приборов управления» (Campbell W., 1936; Voigt G.,
1965. и др.]. Они возникают при ударе передней поверхностью
коленного сустава о панель приборов, в результате чего в месте
удара появляются ссадины или ушибленные раны, переломы
надколенника, разрывы крестовидных связок колейного сустава,
переломы мыщелков бедренных костей, а на отдалении — непря-
мые повреждения (переломы диафиза бедра, повреждения тазо-
бедренного сустава, переломы таза — рнс. 23)
Повреждения тазобедренного сустава и таза при этом зависят
от положения бедра в момент травмы. Если бедро было приведено,
то может возникнуть только задневерхний вывих его. При среднем
положении бедра вывих может сочетаться с отломом заднего края
79
Рнс. 23 Типичные места повреждений при уда-
ре областью коленного сустава о приборную
доску (по К. Hackethal, 1962).
далишной костей, а иногда н с более
тазового кольца.
вертлужной впадины. Ес-
ли же в момент травмы
бедро было отведено, то
сила удара через шейку
и головку бедренной кости
передается на дно верт-
лужной впадины и мо-
жет образоваться харак-
терный для бокового на-
правления травмирую-
щей силы горизонталь-
ный перелом впадины,
сочетающийся обычно с
переломом лобковой и се-
тяжелыми повреждениями
При резком изменении скорости движения автомобиля у пасса-
жиров и водителей возникают характерные повреждения шейного
(чаше в области VI—VII шейных позвонков) и поясничного (IV—
V поясничные позвонки) отделов позвоночника — так называемые
хлыстообразные переломы. Резкое увеличение скорости приводит
к отбрасыванию тела пассажира на спинку сиденья, запрокидыва-
нию головы через нее и чрезмерному разгибанию шейного отдела
позвоночника, в результате чего возникают разрывы передней про-
дольной связки и межпозвоночного диска, переломы отростков,
а иногда и тел позвонков. Резкое замедление скорости движения
вызывает чрезмерное сгибание шейного и верхиегрудного отделов
позвоночника, что также приводит к повреждению позвоночного
столба, более выраженному на задней его поверхности. При
данном механизме травмы иногда возникают надрывы и разрывы
сосудов шеи.
Наличие комплекса характерных повреждений позволяет су-
дебно-медицинскому эксперту в большинстве случаев установить
травму в кабине при лобовом столкновении транспортного сред-
ства, и иногда высказать суждение о том, какие повреждения
могли быть получены от воздействия рулевого колеса, что помогает
следствию установить, кто управлял автомобилем в момент ава-
рии. Однако решить этот вопрос не всегда возможно.
Конструкции автомобилей постоянно совершенствуются, в том
числе и для обеспечения безопасности водителей и пассажиров.
Одним из наиболее эффективных средств этого являются ремни
безопасности, которые, по данным многих исследований, почти
полностью исключают возникновение смертельных повреждений
в кабине при относительно невысоких скоростях движения (до
60 км/ч) и снижают число таких повреждений наполовину при
больших скоростях.
Пользование ремнями безопасности изменяет картину повре-
ждений, воникающих у пострадавших. При столкновении автомо-
80
биля и быстрой его остановке тело человека тормозится ремнем
и обычно не достигает крыши салона, ветрового стекла. Поэтому
тяжелой черепно-мозговой травмы в таких случаях не возникает.
Наблюдаются лишь переломы костей лицевого скелета (носа,
челюстей), повреждения мягких тканей на выступающих частях
лица. Повреждения конечностей встречаются так же часто, как
и без ремней безопасности, но тяжесть их меньше — как правило,
травмируются только мягкие ткани.
От воздействия самих ремней на груди, животе, в области
плечевого пояса возникают внутрикожные полосчатые кровоподте-
ки, ссадины, иногда кровоизлияния в более глубокие ткани,
переломы ребер, ключиц, разрывы грудино-ключичных суставов.
При больших скоростях движения, когда в результате торможения
ремием безопасности тело испытывает значительную отрицатель-
ную перегрузку, могут возникать разрывы аорты, сердца, отрыв
сердца от сосудов. Повреждения, возникающие от воздействия
ремней безопасности при травме в кабине легковых автомобилей,
требуют еще всестороннего изучения.
Травма от сдавления тела между автомобилем и другими
предметами — самый редкий вид автомобильной травмы. Повре-
ждения образуются в результате удара и последующего сдавления
тела вертикально стоящего человека, причем наиболее выражены
они в области груди и живота.
Своеобразные повреждения возникают при сдавлении тела
лежащего человека днищем движущейся автомашины (переезд
без перекатывания колеса по телу жертвы). Г. И. Заславский
предлагает образующиеся при этом повреждения выделить в от-
дельный вид автомобильной травмы.
7.3.	МОТОЦИКЛЕТНАЯ ТРАВМА
Двухколесный транспорт (мотоциклы, мотороллеры,
мопеды) получил широкое распространение в качестве средства
индивидуального передвижения. Пользуются им преимущественно
лица молодого возраста, недооценивающие сложность дорожных
ситуаций, что увеличивает возможность мототранспортных про-
исшествий, основными причинами которых являются превышение
скорости и алкогольное опьянение мотоводителей.
Мотоциклетная травма, в отличие от автомобильной, характе-
ризуется выраженной сезонностью — она появляется в апреле-
мае, число пострадавших достигает максимума в июле-августе
и убывает к ноябрю. Второй особенностью данного вида травма-
тизма является то, чго при мототранспортных происшествиях,
кроме пешеходов, почти всегда страдают водители й пассажиры
мотоцикла, что связано с неустойчивостью двухколесного средства
передвижения.
Повреждения водителей и пассажиров могут возникать при
столкновении мотоцикла с другим транспортом, различными не-
8!
подвижными предметами, а также при падении с движущегося
мотоцикла. Повреждения у пешеходов образуются обычно от
удара частями мотоцикла, а в единичных случаях — при переезде
колесами. Как правило, в результате столкновения с пешеходом
мотоцикл падает, и при этом повреждения получает также мото-
циклист.
Удар движущимся мотоциклом по пешеходу может быть нане-
сен передним колесом, грязевым щитком колеса, подножкой,
рычагом рулевого управления, передней частью коляски. Повре-
ждения от первичного удара при этом локализуются в нижней
части тела. Удар подножкой и колесом сопровождается образова-
нием ссадин (иногда со следами скольжения), кровоподтеков,
ушиблеиио-рваных ран и переломов костей голеней. Удар рычагом
руля локализуется в области живота, поясницы, таза и вызывает
чаще повреждения огранов живота, реже — переломы таза. По-
следующее падение пострадавшего приводит к тяжелой черепно-
мозговой травме, которая чаще всего и является причиной смерти.
Травма нижних конечностей и головы характерна и для постра-
давших водителей, и пассажиров мотоцикла. Нижние конечности
при этом страдают в результате ударов о детали мотоцикла и тре-
ния о них. Эти повреждения располагаются на передиевнутренннх
поверхностях бедер и голеней и представляют собой волосовидные
ссадины, ушибленно-рваные раны, переломы костей голени, ре-
же — бедренной кости. Последующее падение и удар о дорожное
покрытие приводят к вдавленным или оскольчатым переломам
черепа, повреждениям головного мозга (особенно если экипаж
мотоцикла был без защитных шлемов), а иногда — и к травме
верхних конечностей и груди. Сдавление тела мотоводителя опроки-
нувшимся мотоциклом приводит к возникновению дополнительных
повреждений, иногда — асфиксии от сдавления груди и живота,
ожогам от длительного соприкосновения частей тела пострадавше-
го с горячим двигателем, химическим ожогам от действия разлив-
шегося бензина.
Иногда у водителя мотоцикла образуются ссадины и неглубо-
кие ранки на обращенных друг к другу поверхностях 1 и II пальцев
одной или обеих кистей рук от удара и трения о рычаги руля
(Ю. Р. Ермаков). При наезде мотоциклиста на натянутый поперек
дороги провод у него может произойти почти полное отделение
I оливы.
В целом можно отметить, что прн мотоциклетной травме
образуются менее обширные повреждения, чем при автомобиль-
ной. Исключение составляют лишь случаи столкновения мотоцикла
с другими видами транспорта (автомобилем, поездом и т.п.). Такая
комбинированная автомобильно-мотоциклетная травма сопровож-
дается возникновением множественных грубых повреждений у во-
дителя и пассажиров мотоцикла.
82
7 4 ТРАКТОРНАЯ ТРАВМА
Классификация тракторной травмы. Тракторную
травму можно разделить на травму гусеничными и травму колесны-
ми тракторами. Повреждения, причиняемые колесными трактора-
ми, нередко напоминают автомобильную травму. Травма гусе-
ничными тракторами, напротив, отличается значительным свое-
образием, позволяющим в большинстве случаев устанавливать по
характеру повреждений наличие и вид тракторной травмы, а ино-
гда тип и марку трактора. Так как тракторы используются для
передвижения навесных или прицепных сельскохозяйственных,
дорожных, землеройных и других машин и орудий, буксирования
различных саней и повозок, то возможно причинение повреждений
этими машинами и орудиями.
Классификация тракторной травмы может быть представлена
в следующем виде:
1.	Удар частями движущегося трактора.
2.	Переезд гусеницей или колесом трактора.
3.	Падение из движущегося трактора или прицепа.
4.	Травма в кабине (обычно при опрокидывании трактора).
5.	Прижатие трактором к неподвижному предмету.
6.	Комбинированные виды тракторной травмы (удар с последу-
ющим переездом; падение из трактора с последующим переездом).
7.	Травма прицепными или навесными орудиями или буксируе-
мыми повозками (санями).
8.	Прочие случаи.
Механизмы образования и особенности повреждений, причиня-
емых гусеничными тракторами. Удар какой-либо частью
движущегося трактора приводит к образованию повре-
ждений, характерных для воздействия тупого твердого предмета.
Небольшая скорость движения гусеничных тракторов является
причиной того, что этот вид тракторной травмы встречается редк<»,
а повреждения в месте первичного удара — незначительны.
Наиболее характерная картина повреждений наблюдается при
переезде гусеницами через тело жертвы. При этом воз-
никают множественные грубые повреждения, как правило, при-
водящие к гибели пострадавших на месте происшествия.
Характер повреждений, возникающих при этом виде трактор-
ной травмы, во многом зависит от устройства гусеницы и особенно-
стей перекатывания ее через тело жертвы. Гусеница представляет
собой замкнутую металлическую цепь, состоящую из отдельных
звеньев (траков), шарнирно соединенных между собой. На опор-
ной поверхности этих звеньев, поперечно к длиннику гусеницы,
расположены выступающие шпоры (почзозацепы). Расстояние
между смежными шпорами у тракторов одноименных марок при-
близительно одинаково. Удельное давление шпоры в 30—40 раз
выше удельного давления всего звена гусеницы, поэтому именно
шпоры причиняют более выраженные повреждения, чем другие
83
Рнс. 24. Множественные параллельные ссадины правого бедра н живота.
Рваная рана npai ой паховой области. Переезд гусеничным трактором (экс-
перт Г. А. Новиков).
части гусеницы, а сами повреждения приобретают своеобразный
характер в зависимости от строения шпор.
Перекатывание гусеницы через тело жертвы имеет свои осо-
бенности. Так, вторая фаза переезда колесом автомобиля (толка-
ние, перекатывание тела, см. табл. 1) при тракторной травме
практически ие встречается, а третья и четвертая фазы отличаются
от таковых при автомобильной травме. В частности, в момент въезда
гусеницы на тело нередко имеет место «затягивание — подтаскива-
ние» жертвы под гусеницу [Новиков Ю. А., 1968|. При этом
почвозацепы. цепляясь за одежду пострадавшего, затягивают его
тело под гусеницу. Само перекатывание гусеницы через тело (че-
твертая фаза) происходит не непрерывно, а прерывисто: траки
гусеницы, накатываясь на препятствие, стоят некоторое время
неподвижно, пока вся масса трактора не перекатится на роликах
через группу траков, фиксированных на теле.
Действие почвозацепов при переезде приводит к образованию
на коже полосовидных ссадин н кровоподтеков, располагающихся
перпендикулярно линии переезда ( рис. 24). Как правило, у одного
края ссадин обнаруживается лоскут сдвинутого эпидермиса, на-
правленный в сторону, противоположную движению трактора.
Расстояния между этими повреждениями примерно одинаковы
и соответствуют таковым между шпорами гусеницы трактора,
совершившего переезд. По сути дела, эти повреждения являются
контактными отпечатками шпор гусеницы. Если шпоры сплошные,
то и ссадины (кровоподтеки) также являются сплошными; в тех
случаях, когда шпоры составные, ссадины имеют прерывистый
характер. Измерение ссадин, расстояний между ними, а также
84
участков неповрежденной кожи меж цу отдельными частями ссадин
дает возможность установить марку гусеничного трактора.
Нередко при переезде гусеничным трактором, кроме ссадин
и кровоподтеков, возникают обширные рвано-ушиблениые раны,
один край которых широко отслоен от подлежащих тканей, и обра-
зовавшийся лоскут отвернут в одну сторону. В глубине ран обнару-
живается загрязнение землей, травой и т.п.
Сильное сдавление тела в момент переезда гусеничным тракто-
ром приводит к образованию множественных переломов костей
и разрушению внутренних органов. Переезд через голову обычно
приводит к ее деформации за счет возникновения множественных
открытых переломов черепа, размятию головного мозга и выдавли-
ванию мозгового вещества через образовавшиеся раны и есте-
ственные отверстия. Переезд через туловище сопровождается
множественными двусторонними переломами ребер, костей таза,
разрешениями внутренних органов, отрывами и перемещениями
их. Переезд вдоль конечностей приводит к образованию характер-
ных переломоь длинных трубчатых костей, которые имеют ступень-
кообразный характер с выщербленным в центре отломком, ширина
которого приближается к толщине действовавшего почвозацепа
(Новиков Г. А.. 1970|.
Исследование трупа всегда должно сочетаться с тщательным
осмотром одежды, на которой можно обнаружить следы и повре-
ждения, характерные для переезда: полосовидные загрязнения,
уплошення ткани, щелевидные разрывы, возникающие в результа-
те воздействия почвозацепов. загрязнение одежды смазочным
веществом. Применение физико-технических методов исследова-
ния (метода цветных отпечатков, исследования в инфракрасных,
мягких рентгеновских лучах) дает возможность выявить в этих
следах иа оде» те внедрение .мельчайших частиц металла
Знание повреждений, характерных для переезда гусеничным
трактором, позволяет уверенно решать экспертные вопросы: уста-
навливать наличие и вид тракторной травмы, положение тела
в момент переезда, иаправлеиие движения трактора, последова-
тельность причинения повреждений, а иногда высказывать сужде-
ние о марке гусеничного трактора, совершившего переезд.
Прижатие тела трактором к неподвижным
предметам — редкий вид тракторной травмы, сопровожда-
ющийся обычно сдавлением груди и живота. При этом наблюда-
ются мне жественные двусторонние переломы ребер, разрывы,
размозжения и перемещения внутренних органов.
Падение из движущегося трактора, если оно не
сопровождается последъющим переездом, обычно не выбывает
тяжелых последствий, что связано с небольшой скоростью тракто-
ра. При этом возникают повреждения, характерные для падения
с небольшой высоты.
Особенности повреждений, причиняемых колесными трактора-
ми. Как уже отмечалось, повреждения, причиняемые колесными
85
тракторами, в большинстве случаев трудно отличить от автомо- *
бильной травмы. Переезд колесным трактором обычно сопро-
вождается образованием таких же повреждений, как н переезд
автомобилем. Отдифференцировать вид транспортной травмы при
этом можно только в случаях обнаружения отпечатка рисунка
протектора колеса, так как этот рисунок имеет различный узор
у автомашин и тракторов.
Некоторые марки колесных тракторов обладают малой устой-
чивостью на поперечных уклонах и легко опрокидываются при
работе на пересеченной местности. При этом у трактористов и
пассажиров образуются тяжелые повреждения головы, груди,
живота и таза (переломы костей, разрушения внутренних органов)
при относительно слабо выраженных наружных повреждениях.
Однако иногда в таких случаях смерть наступает от механической
асфиксии в результате сдавления груди и живота.
Особенности повреждений, причиняемых некоторыми навесными
и прицепными сельскохозяйственными машинами н орудиями.
Травма сельскохозяйственными машинами и орудиями весьма
разнообразна и в судебно-медицинском отношении изучена не-
достаточно. Причины данного вида травматизма в большинстве
случаев связаны с несоблюдением правил техники безопасности,
личной неосторожностью и недисциплинированностью работников.
Повреждения возникают при попадании под колеса и лемеха плу-
гов, в режущие аппараты жаток, комбайнов, в трансмиссии машин
и орудий, при падении с движущихся машин.
Весьма характерные повреждения возникают при попадании
человека в передаточные механизмы — трансмиссии, которые не
всегда имеют необходимые предохранительные устройства. Вра-
щающиеся приводные ремни, шкивы, карданные валы, захватывая
одежду, разрывают и срывают ее с тела, отрывают конечности или
разрывают тело на части. Поврежденные участки тела и одежды
обильно загрязняются мазутом. Если тело с силой прижимается
к вращающимся деталям трансмиссии, то в результате длительно-
го трения в одном месте возникает «спиливание» мягких тканей
и костей. Выделяющееся при таком воздействии тепли придает
мягким тканям «вареный» или даже «копченый» вид с соответству-
ющим запалом [Завальнюк А. X., 1982].
Попадание в режущие части жаток и комбайнов приводит
к возникновению множества глубоких рвано-ушнбленных ран,
расположенных на теле по одной линии. Отдельные раны имеют
характер резаных или рубленых. Контакт режущего устройства
жатки с ногой стоящего человека приводит к травматическому ее
отделению на уровне нижней трети голени. Если человек попадает
на транспортер работающего силосоуборочного комбайна, то его
затягивает в измельчающий аппарат. При этом в результате рубя-
щего действия ножей силосорезки происходит разделение одежды,
обуви и тела на отдельные почти равные по размерам лентовидные
фрагменты (Завальнюк А. X., 1981].
86
7.5.	ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНАЯ ТРАВМА
Железнодорожная травма по числу жертв стоит иа
втором месте после автомобильной. В зависимости от условий
и обстоятельств железнодорожного происшествия различают пять
основных видов этой травмы: удар движущимся железнодорож-
ным транспортом, переезд колесами, падение с движущегося
поезда, сдавление вагонами, травма внутри вагонов при железно-
дорожных катастрофах. Нередко удар и падение комбинируются
с последующим переездом.
Механизмы образования и особенности повреждений при
основных видах железнодорожной травмы. Удар движу-
щимся железнодорожным транспортом —наи-
более частый ви.1 железнодорожной травмы. Как правило, удар
наносится передней поверхностью электровоза, тепловоза или
головного вагона электропоезда сразу по всем областям тела
жертвы (от нижних конечностей до головы), в связи с чем возника-
ют обширные и тяжелые повреждения.
Удар по голове ведет к образованию открытых многооскольча-
тых переломов костей черепа, нередко сопровождающихся де-
формацией головы. Переломы ребер множественные, двусторон-
ние, по нескольким линиям. При ударе сзади образуются обширные
кровоизлияния в мышцы спины, переломы лопаток и позвоночни-
ка с повреждением спинного мозга. Сотрясение тела при ударе
поездом настолько значительно, что, кроме кровоизлияний в свя-
зочный и подвешивающий аппарат, возникают множественные
разрывы внутренних органов груди и живота.
Удар передней поверхностью локомотива или головного вагона
электропоезда вызывает характерные так называемые « сбрасыва-
тельные повреждения» [Тхапсаев Г. К.. 1966|. От удара нижним
краем сбрасывателя образуются открытые поперечно-оскольчатые
переломы костей голеней; от удара нижней подножкой сбрасывате-
ля — ссадины и раны в области ягодиц и бедер, а также переломы
таза. Расположение наружных повреждений и характер переломов
костей дают возможность судить о направлении удара и о положе-
нии тела в момент травмы.
Отбрасывание тела после удара поездом, падение на железно-
дорожное полотно и скольжение по нему приводят к повреждению
головы и конечностей, а также обширному загрязнению тела и
одежды частицами балластного слоя пути (песок, гравий, шлак)
и смазочными веществами.
Переезд колесами железнодорожного
транспорта вызывает наиболее характерные для железнодо-
рожной травмы повреждения. Основной механизм образования
повреждении — сильное сдавление и размозжение тканей в со-
четании с ножницеобразным разделяющим действием копесного
гребня (реборды), в результате чего происходит отделение частей
тела или разделение тела на части.
87
Рнс. 25. Почти полное разделение туловища прн переезде электропоездом.
По краям разделения видны остатки полосы давления от колеса.
Рнс. 26. Полоса давления и осаднения на животе.
Нередко в месте перекатывания колеса кожа не разрушается,
в таких случаях возникает ее повреждение, называемое полосой
давления и осаднения. Полоса, образовавшаяся от воздействия
катящейся поверхности колеса, обычно в два раза шире
(12—15 см), чем полоса, возникшая от головки рельса (6—7 см).
Остатки полосы давления и осаднения шириной до 2—3 см почти
всегда хорошо заметны по краям разделения тела (рис. 25).
88
Рнс 27. Схема клиновидного дефек-
та по С. С. Мунтяну.
Более широкая часть дефекта (2) обра-
щена к колесу (I). более узкая —
к рельсу (3) На культе бедра —
лампасовндиый разрыв кожи (4)
В первые часы после травмы полоса мягкая, бледная, но
к концу суток в результате подсыхания становится плотной и при-
обретает темно-бурый цвет. Мягкие ткани, кости и внутренние
органы в области этой полосы размяты и разрушены. В начале
полосы иногда можно обнаружить характерную Т-образную ссади-
ну (повреждение от первичного «шипка» колесом), а к концу
полоса иногда истончается, оканчиваясь острым углом вследствие
подскакивания колеса в момент перекатывания через тело [Му-
нтян С. С., 1966|. Эти особенности позволяют устанавливать
положение тела на рельсах и направление переезда (рис. 26). По
краям полос давления могут наблюдаться участки обтирания —
следы от воздействия боковых поверхностей вращающегося коле-
са. Они имеют вид осадненных участков кожи с множеством
дугообразных более глубоких царапин. Полосы давления н участки
обтирания встречаются и на одежде погибшего.
Переезд несколькими колесами приводит к разделению тела,
которое можез быть полным или неполным. При разделении тела
объем повреждения всегда больше со стороны воздействия колеса,
чем со стороны рельса поэтому все повреждение в целом приобре-
тает форму клина, острием обращенного к рельсу.
Клиновидный дефект — важный признак переезда железнодо-
рожным транспортом. Возникает он встедствие разрушения н вы-
броса мягких тканей и костей в зоне переезда вращающимися
колесами. При сопоставлении расчлененных частей тела оказыва-
ется. что они сопоставляются только теми поверхностями, которые
в момент переезда располагались на рельсе; обращенные же к ко-
лесу находятся на некотором расстоянии друг от друга (рис. 27).
Если разделение тела было неполным, то кожные перемычки и
часть мягких тканей сохраняются иа той стороне тела, которая
была обращена .. рельсу.
При полном расчленении кожные края разделенных частей тела
со стороны рельса относительно ровные, тогда как со стороны
воздействия колес они крупнозубчатые за счет образования угло-
видных лоскутков кожи. Вершины этих лоскутков обращены
в сторону направления движения поезда (С.С. Муитян).
Переезд через конечности вызывает характерные переломы
длинных трубчатых костей. При этом линия перелома, обращенная
89
кнаружи от колеи, является прячой, а обращенная внутрь колеи
имеет косое направление. Между ними участок кости на протяже-
нии 12—14 см раздроблен на множество отломков [Поркшеян О.Х.,
1965]. Со стороны воздействия колес на конечностях могут возни-
кать спиралевидные или продольные лампасовидные разрывы
кожи большой протяженности.
Переезд железнодорожным транспортом нередко сопровожда-
ется волочением жертвы по полотну. В процессе этого волочения от
ударов о шпалы и трения о балласт образуются обширные ссади
иы, царапины и раны, в глубине которых, а также на коже скапли-
вается большое количество смазочных веществ и частичек бал-
ластного слоя пути. Иногда при этом возникает обширная отслойка
мягких тканей илн стачивание их до костей. Кроме того, длительное
волочение может сопровождаться частичным или даже полным
срыванием одежды с тела.
Падение с движущегося железнодорожно-
го транспорта наблюдается при езде на крышах вагонов,
переходных площадках, спрыгивании на ходу. В этих случаях
возникают повреждения, характерные, для падения с высоты.
Особенности и степень их выраженности зависят от скорости по-
езда и локализации первичного удара о грунт.
Иногда человек, находящийся на крыше вагона, получает
повреждения от удара о путевые сооружения (рамы мостов, арки
виадуков, тоннелей). Как правило, удар приходится в области
головы сзади, в месте удара образуются ушибленная рана, перелом
костей и повреждение головного мозга.
Нахождение на крыше электропоезда иногда приводит к смер-
тельной электротравме. Последующее падение с крыши вагона
может скрыть следы поражения электрическим током. Также
сложно бывает установить повреждения, причиненные тупыми или
острыми предметами, если после нанесения этих повреждений
жертва сбрасывается с движущегося поезда.
Сдавление вагонами — редкий вид железнодорож-
ной травмы. При этом тело пострадавшего может быть раздав-
лено между вагоном и платформой, между буферами или в авто-
сцепном механизме. Возникающие повреждения характерны для
сильного сдавления. Часто встречаются множественные переломы
ребер, позвоночника, лопаток, разрывы, отрывы и перемещения
внутренних органов живота и груди. Иногда на коже груди и спины
образуются отпечатки контуров буферных тарелок или замыкаю-
щих частей автосцепиого механизма, имеющие вид ссадин или
кровоподтеков.
Травма внутри вагонов при железнодорож-
ных катастрофах — малоизученный вид железнодорожной
травмы. Повреждения при этом возникают от ударов о спинки
сидений, падения с верхних полок, сдавления тела деформиро-
вавшимися частями вагонов и т.п. Нередко образуются резаные
раны от осколков разбитых оконных стекол.
90
7.6.	ТРАВМА НА ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ
В процессе эксплуатации морских и речных судов
могут возникать несчастные случаи с человеческими жертвами.
При этом повреждения обычно получают члены экипажа (моряки,
рыбаки), реже — пассажиры. Кроме того, в результате воздей-
ствия частей движущегося водного транспорта травму могут
получить люди, находящиеся в воде вне судна.
Члены экипажей судов чаще всего травмируются при производ-
стве погрузочно-разгрузочных работ, при швартовке судна, осо-
бенно в штормовую погоду. Частым видом травмы иа судах
является падение с высоты (в трюмы, с трапа, со стрелы краиа) —
при этом повреждения получают как моряки, так и пассажиры.
Кроме механической травмы, на судах могут иметь место пораже-
ние электрическим током, ожоги, повреждения от резких измене-
ний общего и парциального давления газов, а также утопление
Во время погрузочно-разгрузочных работ повреждения возни-
кают от удара падающим или сдавления сместившимся грузом.
В связи с тем. что суда перевозят крупногабаритные массивные
грузы, от их воздействия образуются тяжелые сочетанные повре-
ждения одновременно нескольких частей тела (головы, туловища,
конечностей). При сдавлении тела может возникать деформация
головы, груди, таза с разрывами, отрывами и перемещением вну-
тренних органов, множественными переломами костей скелета,
вплоть до полного размятия тела. В каждом конкретном случае
локализация и особенности возникающих повреждений зависят от
размеров, массы и характера поверхности груза, а также напра-
вления действия травмирующей силы и положения гела в момент
травмы.
При швартовке судна, особенно в штормовую погоду, и сдавле-
нии человека между бортами швартующихся судов или между
бортом судна и причалом также возникает тяжелая сочетанная
тупая травма тела, причем, кроме повреждений от сдавления,
в этих случаях образуются повреждения от трения — обширные
осаднения, скальпированные раны, отслойка мягких тканей от
подлежащих костей вследствие перемещения бортов швартую-
щихся судов друг относительно друга (Волков В. В., 1973].
В процессе швартовки или отчаливания судна повреждения
иногда причиняются тросами при их обрыве или при захлестыва-
нии части тела образовавшейся петлей троса (Лукаш А.А., 1961;
Будрин Ю. П., 1969; Волков В. В.. 1969]. Прн разрыве троса его
свободный конец, совершая хлыстообразное движение, с большой
силой наносит удар. При этом обычно возникают грубые механиче-
ские повреждения, характерные для сильного удара тупым предме-
том с ограниченной ударяющей поверхностью.
При работе в штормовых условиях вследствие качки трос
периодически ослабляется, и его свободная часть может склады-
ваться в петли, которые при последующем его натяжении затягива-
91
ются. Если нога моряка попадает в такую петлю, то при ее за-
хлестывании тело подтягивается иа вал лебедки и возникают
травматический отрыв конечности, иногда с половиной таза, мно-
жественные переломы костей конечностей и туловища с размозже-
нием внутренних органов живота н забрюшинного пространства.
Повреждения при падении с высоты, электротравма, ожоги,
поражения от резких изменений общего и парциального давления
газов не отличаются от аналогичных повреждений, возникающих
при других обстоятельствах. Особенности этих повреждении опи-
саны в соответствующих главах руководства.
Утопление на море встречается при опрокидывании шлюпок,
при переходе с одного судна на другое, при падении с судна в воду
или в тех случаях, когда моряка или пассажира смывает штормо-
вой волной с палубы. Накатывание морской волны иногда приво-
дит к тяжелой механической травме у пострадавших — штормовая
волна сбивает человека с ног, подхватывает его и с большой силой
ударяет о палубу, надстройки, грузы. Причиной смерти в таких
случаях обычно является черепно-мозговая травма с переломами
черепа и ушибом головного мозга.
Травма людей, находящихся в воде вне судна, обычно причиня-
ется гребными винтами и подводными крыльями. Повреждения,
возннхающие от воздействия подводного крыла, весьма характерны.
Удар относительно острым передним краем носового крыла судна
типа «Ракета» или «Метеор», идущего с большой скоростью, при-
водит к разделению тела человека на части: отделению головы от
туловища, разделению головы, туловища, отделению конечностей.
Разделение происходит обычно в одной плоскости, края поврежде-
ний ровные или мелкозубчатые, почти без осаднений и кровоизлия-
ний.
Гладкая плоскость разделения образуется и на костях,
особенно губчатых. В целом повреждения, возникающие от под-
водного крыла, весьма напоминают рубленые (Ушаков В.В., 1966*.
Куприянов Б.Н., 1975|.
Особенности повреждений, возникающих в результате воздей-
ствия гребных винтов, зависят от многих факторов: количества
винтов, числа лопастей на каждом винте, скорости его вращения,
положения тела пострадавшего в момент травмы. В связи с тем, что
гребные винты морских судов имеют большие размеры и массу, они
обладают ушибающе-дробяше-разрывиым действием — возника-
ют грубые механические повреждения головы, позвоночника, отде-
ление конечностей [Будрин Ю.П., 1976]. Повреждения, причиняе-
мые гребными винтами речных судов, менее обширны. Как прави-
ло, возникают раны, напоминающие рубленые или имеющие
характер рвано-ушибленных. Число ран зависит от числа лопастей
и скорости вращения винта. Обычно образуются две-три раны,
расположенные в одной части тела близко друг от аруга. Ин* гда
оии являются скальпированными с отслойкой и отклонением обра-
зовавшихся лоскутов мягких тканей в одну сторону. Повреждения
92
костей черепа имеют вид сквозного линейного нерелома-разруба.
В отдельных случаях возникает отделение части конечности.
При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, попавших
иа подводные крылья или гребные винты судов, почти всегда при-
ходится решать вопрос о прижизненное™ травмы. Вопрос этот
в данном случае достаточно сложен, так как в результате пребыва-
ния трупа и его частей в воде происходит вымывание кровоизлия-
ний из краев повреждений. Для решения указанного вопроса
приходится применять весь комплекс необходимых дополнитель-
ных исследований (см. гл. 34).Кроме того, в некоторых с |учаях
выраженные признаки утопления, обнаруженные при исследова-
нии трупа, дадут возможность установить, что на подзодиое крыло
или гребной винт судна попал не живой человек, а труп.
В целом вопросы судебно-медицинской экспертизы в случаях
травмы на водном транспорте разработаны недостаточно. Прове-
дение экспертизы нередко осложняется большими трудностями,
связанными с отсутствием у эксперта необходимых сведений об
обстоятельствах травмы, невозможностью осмотра (или своевре-
менного осмотра) места происшествия и изъятия необходимых
вещественных доказательств. Чисто технические трудности возни-
кают при поздней доставке трупа в морг в замороженном виде;
в запаянном гробу; в состоянии резко выраженных гнилостных
изменений; после долгого пребывания в воде; после произведенно-
го первичного вскрытия в иностранных портах, когда в трупе
отсутствуют внутренние органы или они фиксированы различными
консервирующими жидкостями [Будрин Ю. П., 1973].
При решении экспертных вопросов может быть полезен и позд-
ний осмотр места пронсшестьня, произведенный после возвраще-
ния судна в порг Такой осмотр, даже без трупа и при давно
измененной обстановке, нередко дает возможность уяснить сущ-
ность события, восстановить обстоятельства происшествия, а
иногда выявить и изъять вещественные доказательства для после-
дующего специального исследования. Все это существенно помогает
эксперту в установлении травмирующего предмета и определении
механизма образования повреждений.
7.7.	ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА
ЧЬСТА ПРОИСШЕСТВИЯ
И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ
Особенности осмотра места происшествия. Успешное
расследование дорожно-транспортного происшествия во многом зави-
сит от своевременного и качественно проведенного осмотра места
происшествия с участием судебно-медицинского эксперта и инже-
нера автомобильного или железнодорожного транспорта. Кроме
трупа, обязательно осматриваются транспортные средстьа, пред-
93
меты, с которыми произошло столкновение, и участок дороги
(железнодорожного полотна).
Однако труп и транспортное средство далеко ие всегда нахо-
дятся на месте происшествия к моменту прибытия участников
осмотра. Труп быстро убирают (в городах), автомашина может
скрыться (чаше на загородных магистралях), поезд, как правило,
продолжает движение в соответствии с графиком. Это. естествен-
но. осложняет осмотр, однако отказываться, от него и в таких
случаях не следует.
При осмотре трупа особое внимание обращают на его положе-
ние по отношению к транспортному средству, его следам, нитке
рельс; позу трупа; наличие на одежде следов воздействия тран-
спорта (отпечатки рисунка протектора и т.п.), посторонних пред-
метов и частиц — краски, осколков стекол, смазочных веществ,
частиц балластного слоя пути. Особенно важно подробно описать
и сфотографировать отпечатки протектора на одежде, имеющие
вид грязе-пылевых наслоений, так как при перевозке трупа они
могут разрушиться. Кроме того, изучают степень выраженности
трупных изменений, характер и локализацию наружных поврежде-
ний. При железнодорожных происшествиях части расчлененного
трупа могут быть обнаружены на большом протяжении железнодо-
рожного полотна (десятки километров).
Осмотр транспорта (автомашины, поезда, мотоцикла) должен
производиться с обязательным участием судебно-медицинского
эксперта. При этом на автомашине можно обнаружить следы от
удара по телу: царапины, деформации и повреждения кузова;
стертость краски, грязевого или пылевого слоя; разбитые фары,
подфарники, стекла кабины и т.п. Сопоставление этих следов
с повреждениями на теле пострадавшего облегчит в дальнейшем
решение вопроса о том. какой частью транспорта мог быть нанесен
удар.
Особенно велика роль эксперта при выявлении малозаметных
вещественных доказательств: следов крови, волос, кусочков веще-
ства головного мозга, кожи, подкожной клетчатки, обрывков ткани
одежды, которые могут быть обнаружены на различных частях
автомашины и поезда (рис.28). Зимой эти частички могут при-
мерзать к металлическим деталям транспорта и сохраняться
длительное время.
На участке дороги (железнодорожного полотна) выявляются
следы транспортного средства, направление его движения, следы
торможения и остановки, а также различные части и детали, ото-
рвавшиеся в момент столкновения (осколки стекол, частицы
краски, гайки, выпавший груз и т.п.). Здесь же могут быть обнару-
жены части одежды и обувь пострадавшего, следы крови, частицы
органов и тканей, следы волочения, что поможет установить место
первоначального столкновения транспорта с телом и направление
движения транспорта. Все эти данные, полученные во время осмот-
ра места транспортного происшествия, помогают решать вопросы
94
Рис. 28. Следы крови на днище легковой автомашины, совершившей переезд.
о механизме образования обнаруженных на трупе поврежде-
ний. В процессе осмотра место происшествия фотографируется
и обязательно составляется его план-схема.
Особенности судебно-медицинской экспертизы. При судебно-
медицинской экспертизе транспортной травмы эксперту прихо-
дится решать большое количество вопросов, которые можно разде-
лить на следующие группы: 1) вопросы, связанные с экспертизой
водителя; 2) вопросы по установлению транспортной травмы, ее
вида и механизмов образования повреждений; 3) вопросы, свя-
занные с исследованием вещественных доказательств; 4) вопросы,
пограничные между СМЭ и автотехнической экспертизой.
К экспертизе водителя относится определение состояния его
здоровья (соответствует ли оно предъявляемым требованиям) и
наличия у него алкогольного опьянения в момент ДТП. Обычно эти
вопросы решают ие судебные медики, а врачи других специально-
стей. Судебно-медицинская экспертиза проводится тогда, когда
водитель получил какие-либо повреждения.
При экспертизе вещественных доказательств, которую прово-
дит эксперт биологического отделения лаборатории бюро, реша-
ются вопросы групповой специфичности крови или выделений
погибшего; наличия и групповой специфичности крови, волос,
частиц органов и тканей, обнаруженных на транспортном средстве,
и др. Роль эксперта, вскрывавшего труп, ограничивается при этом
оказанием помощи следователю в выявлении, правильном изъятии,
упаковке и направлении обнаруженных следов в биологическую
лабораторию (см. гл. 38).
95
Наибольшее значение в реконструкции ДТП имеет решение
вопросов о механизмах образования повреждений и установлении
вида транспортной травмы. При этом эксперту приходится опреде-
лять: имел ли место удар; в какую часть тела, на какой высоте,
в каком направлении и какой частью транспорта он мог быть нане-
сен; имел ли место переезд транспортным средством, по какой
части тела и в каком направлении перекатились колеса; в какой
последовательности причинялись повреждения; в каком положе-
нии находился пострадавший по отношению к транспортному
средству в момент травмы; имело ли место волочение тела, его
направление, в каком положении находилось тело во время волоче-
ния; не могли ли повреждения, обнаруженные у погибшего,
образоваться при травме в кабине автомобиля; можно ли но лока-
лизации и особенностям повреждений высказаться о том, какое
место в кабине занимал пострадавший, и мн. др.
В связи с тем. что специфические следы и повреждения, дающие
возможность установить наличие и вид транспортной травмы,
встречаются относительно редко, для решения указанных вопросов
эксперту необходимо оценивать весь.комплекс обнаруженных по-
вреждений. Чтобы дать полноценное, научно обоснованное заклю-
чение о механизме травмы, эксперт до 1жен методически правильно
провести экспертизу: всеми возможными методами исследования
выявить повреждения тела и одежды и их особенности; определить
механизм образования каждого повреждения и сгруппировать их
по однотипным механизмам; сформулировать предварительное
суждение о виде травмы на основе выявленных комплексов по-
вреждений и проверить правильность его методом дифференциаль-
ного диагноза; сделать окончательный обоснованный вывод о виде
травмы.
Более чем в половине случаев эксперт может ответить на
вопросы о механизме травмы только на основании данных, полу-
ченных при исследовании трупа и его одежды. Однако участие
в осмотре места ДТП и транспортного средства значительно облег-
чает решение указанных вопросов. В ряде случаев после исследо-
вания група возникает необходимость в проведении повторного
осмотра места происшествия и автомашины, следственного экспе-
римента, во время которых целенаправленно решается вопрос
о фазах травмы и механизме причинения повреждений.
Заключение эксперта является полноценным только в том
случае, если содержит ответ на вопросы о механизме трав-
мы. Именно такое заключение позволяет объективно воссоздать
картину происшествия и тем самым оказать сушестьенную помощь
органам следствия и суду, особенно в начальной стадии расследо-
вания и в тех случаях, когда обстоятельства дела неизвестны.
Среди вопросов, пограничных между автотехнической и су-
дебно-медицинской экспертизами следует назвать установление
тина и модели автомобиля, определение примерной скорости его
движения, примерной силы удара и др.
96
Основное значение в установлении типа и модели скрывшейся
автомашины имеет своевременно и качественно проведенный ос-
мотр места происшествия. При этом можно выявись значительное
количество признаков, характеризующих транспортное средство:
ширину колеи, базу, число осей и колес, радиус и особенности
рисунка протектора колес и др. Помогает решению этого вопроса
обнаружение частиц лакокрасочного покрытия, осколков стекол,
различных деталей, оторвавшихся от транспортного средства при
столкновении с человеком.
Наряду с этим некоторые повреждения тела и одежды постра-
давшего также дают возможность высказазь суждение о типе
и модели автомобиля, так как локализация и особенности повре-
ждений до известной степени связаны с его конструктивными
особенностями. Для решения этого вопроса следует определить
высоту повреждений, возникших в результате первичного удара,
и сопоставить ее с высотой выступающих частей различных авто-
мобилей.
Известно, что бампер легковых автомобилей расположен на вы-
соте 35—42 см. а грузовых — 55 см и более. Следовательно, обна-
ружение бампер-перелома костей голени у человека среднего роста
свидетельствует о травме, причннениой легковым автомобилем;
если же обнаружен бампер перелом бедренной кости, то следует
думать о грузовом автомобиле грузоподъемностью до 4 т ( у авто-
мобилей большей грузоподъемности бампер расположен на уровне
груди и даже головы взрослого человека). Однако при этом нужно
учитывать, применялось ли в момент столкновения торможение,
которое приводит к опусканию передней части машины на несколь-
ко сантиметров.
Локализация повреждений от первичного удара в области
головы и груди указывает на травму, причиненную автомобилем
с вагонным (фургонным) типом кузова. Иногда вопрос о типе
и модели машины удается решить по отпечаткам рисунка протекто-
ра колес на теле и одежде погибшего.
Исследование трупа при транспортной травме имеет свои
особенности: тщательно изучаются одежда и кожные покровы, так
как нередко на месте происшествия труп не осматривается. Изме-
ряется высота всех обнаруженных повреждений от уровня по-
дошвенной поверхности стоп. Кроме основного, производятся
дополнительные секционные разрезы для исследования мягких
тканей спины, ягодиц н конечностей, и также лопаток (рнс. 29),
остистых отростков позвонков, таза, длинных трубчатых ко-
стей. При необходимости поврежденные кости извлекаются и ха-
рактер перелома изучается на костном препарате, что значительно
облегчает установление механизма травмы. Обязательно проверя-
ется состояние органов зрения и слуха.
При судебно-медицинском исследовании трупа в случаях тран-
спортной травмы можно рекомендовать следующий план рабо-
ты эксперта: 1) изучить следы и повреждения на одежде.
4 Судебная медицина
97
Рис 29. Оскольчатый’ перелом обеих лопаток. Переезд грузовой
автомашиной со стороны спины.
занести их на схемы и сфотографировать; 2) при наружном иссле-
довании выявить все загрязнения и повреждения, определить их
высоту от подошв, занести на схемы, сфотографировать; 3) сопо-
ставить повреждения одежды и тела; 4) изъять для лабораторных
исследований осколки стекол, частицы краски и другие инородные
включения с одежды и тела; 5) обязательное проведение дополни-
тельных секционных разрезов на задней поверхности туловища
и иа конечностях; 6) при внутреннем исследовании взятие кусочков
внутренних органов для гистологического исследования; изъятие
костей с переломами для лабораторного исследования; 7) взятие
крови и мочи для определения этилового спирта, 8) взятие крови
для определения ее групповой специфичности; 9) исследование
органов зрения и слуха.
Глава 8. авиационная травма
8.!. АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
И ИХ ПРИЧИНЫ
В последние десятилетия в связи с быстрым со-
вершенствованием авиационной техники и обеспечения безопасно-
сти полетов число летных происшествий, заканчивающихся ката-
строфами, неуклонно снижается. Принято считать, что в целом
безопасность в авиации обеспечена намного лучше, чем иа любом
другом виде транспорта. Однако возможность возникновения ле-
98
тиых происшествий, заканчивающихся разрушением летательно-
го аппарата и гибелью членов экипажа и пассажиров, все еще
остается реальностью.
Причинами авиационных катастроф могут быть неисправности
техники, неблагоприятные метеорологические условия, недостатки
в организации, руководстве и обеспечении полетов. Все же значи-
тельная часть летных происшествий связана с ошибками летного
состава в технике пилотирования и эксплуатации материальной
части (так называемый «личный фактор»). Эти ошибки могут быть
обусловлены недостаточным профессиональным опытом, растерян-
ностью в сложной аварийной ситуации, снижением работоспо-
собности экипажа в результате заболеваний или неблагоприятных
воздействий факторов в процессе полета.
Каждый случай авиационной катастрофы подлежит тщатель-
ному расследованию, в ходе которого в обязательном порядке
назначается судебно-медицинская экспертиза.
8 2 ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
II ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ АВИАЦИОННЫХ
ПРОИСШЕСТВИЯХ
Под авиационной травмой понимают сово-
купность повреждений, возникающих у членов экипажа, пассажи-
ров и других лиц в процессе эксплуатации или обслуживания
летательных аппаратов.
В зависимости от обстоятельств и связанных с ними поврежда-
ющих факторов все разнообразие повреждений, возникающих при
авиационных происшествиях, можно условно разделить на следую-
щие основные группы:
I.	Травма внутри самолета во время полета.
2.	Травма при покидании летящего самолета.
3.	Травма внутри самолета при падении его на землю.
4.	Травма при нахождении самолета на земле.
Травма внутри самолета во время полета может произойти
в результате столкновения с неподвижными объектами, другими
самолетами, птицами, зондами, при взрыве, пожаре, аварийной
разгерметизации кабины и салона. Как правило, подобные про-
исшествия заканчиваются падением самолета иа землю. Травма
при покидании летящего самолета может возникнуть в процессе
катапультирования и прыжка с парашютом.
Повреждения, возникающие внутри самолета прн его падении,
носят разнообразный характер в зависимости от последствий
соударения с землей или водной поверхностью. Такими последстви-
ями могут быть механическое разрушение самолета без пожара
и взрыва или же в сочетании с последующим пожаром и взры-
вом. На объем и характер механических повреждений влияют так-
же угол падения и скорость, с которой падает самолет иа землю.
4
99
Повреждения, возникающие при нахождении самолета на
земле, могут касаться лиц, находящихся как вне самолета, так
и внутри его. Вне самолета повреждения причиняются его нару-
жными частями, например передней кромкой крыла, колесами
шасси, вращающимся винтом. Внутри самолета, находящегося на
земле, повреждения могут быть связаны со столкновением самоле-
тов, пожаром на борту, взрывом. Наиболее частой и разнообразной
по своему характеру является травма внутри самолета в связи
с падением его на землю.
Чрезвычайное разнообразие повреждений, возникающих при
авиационных происшествиях, обусловливается многочисленными
повреждающими факторами, нередко действующими одновремен-
но или в очень быстрой последовательности. К числу таких факто-
ров можно отнести: динамические и ударные перегрузки; встреч-
ный поток воздуха; взрывную декомпрессию, высотную декомпрес-
сию; термическое воздействие; токсические вещества, проникающие
в кабину ( салон); тупые предметы, расположенные внутри каби-
ны; привязные ремни; взрывную волну', наружные части самолета,
работающие двигатели.
Динамические перегрузки возникаю! при резких
эволюциях летательного аппарата на большой скорости. Эти пере-
грузки, достигающие 10 g и более, в зависимости от направления
их действия, могут привести к выраженной анемии или, наоборот,
гиперемии головного мозга, нарушению зрения, потере сознания,
а также сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани, де-
формацией и смещением внутренних оргайов (сердца, печени,
желудка) с резким нарушением их функций.
Ударные перегрузки возникают в момент катапульти-
рования в результате кратковременного удара большой силы через
катапультное кресло в направлении таз-голова или голова-таз. Это
воздействие особенно опасно, если летчик не успеет принять не-
обходимую изготовоч’ную позу. При этом могут наблюдаться
переломы верхних и нижних конечностей, компрессионный перелом
позвоночника, переломы свода и основания черепа.
Ударные перегрузки огромной силы могут возникнуть в аварий-
ной ситуации при так называемой грубой посадке самолета. В ре-
зультате действия сил, направленных снизу, травмируются по-
ясничный отдел позвоночника, кости таза, внутренние органы
груди и живота.
Встречный поток воздуха при больших скоростях
полета (порядка 800—Ю0о км/ч и более) обладает свойствами
твердого тела, поэтому при катапультировании и срыве защитного
шлема могут произойти разрывы углов рта, отслойка мягких тка-
ней лица от костей, повреждение глазных яблок, а также ба-
ротравма легких и желудка, острое кислородное голодание. С тела
могут быть сорваны одежда и обувь.
Взрывная декомпрессия наблюдается в полете на
высоте свыше 8—9 км в результате аварийной разгерметизации
1<Х
кабины или пассажирского салена. Из-за резкого перепада давл’е^"
ния у членов экипажа и пассажиров возникает баротравма легких
и ЛОР-оргаиов. Разгерметизация самолета обычно ведет к паде-
нию его иа землю и гибели экипажа и пассажиров. В этих случаях
большое значение приобретает исследование височных костей тру-
пов. Наличие разрывов барабанной перепонки и кровоизлияния
в полости среднего и внутреннего уха может указывать на имевшую
место баротравму и как возможную причину катастрофы — раз-
герметизацию самолета.
Высотная декомпрессия (высотная эмфизема) на-
блюдается при полетах на высотах более 19 км без защитных
средств. Характерным признаком высотной эмфиземы является
наличие газовых пузырьков в подкожной жировой клетчатке, сосу-
дах легких, печени и других внутренних органах.
Тупые предметы, расположенные внутри самолета и ок-
ружающие летчика, членов экипажа и пассажиров, являются
основным п >вреждающим фактором при падении и ударе самолета
о землю. Возникающие при этом ударные перегрузки в зависимо-
сти от скорости и угла падения самолета могут превышать в сотни
и даже тысячи раз силы воздействия на пострадавших, наблюдае-
мые при авариях наземного транспорта. Результатом таких воздей-
ствий может быть грубое разрушение тела с отрывом отдельных его
частей (головы, конечностей), с обширными разрывами и размоз-
жением кожи и мягких тканей, раздроблением костей, вскрытием
полостей тела с разрушением, отрывом, перемещением внутренних
органов или выбросом их наружу.
При меньшей силе удара могут причиняться грубые механиче-
ские повреждения большинству внутренних органов, тканей и
костей, но без отделения частей тела. Нередко в глубине повоежде-
ннй обнаруживаются разрушившиеся и внедрившиеся части кон-
струкций самолета. Обрывки кожи, мягких тканей и внутренних
органов могут оказаться зажатыми между обломками самоле-
та. При относительно небольшой силе удара, например в случае
вынужденной посадки по пологой траектории, повреждения у эки-
пажа и пассажиров могут носить преимущественно закрытый
характер.
Среди грубых и множественных повреждений от воздействия
разрушающихся и смещающихся частей самолета иногда имеется
возможность обнаружить первичные повреждения, которые возни-
кают у летчика, членов экипажа и пассажиров от ударов о детали
внутреннего устройства еще до разрушения самолета. Выявле-
ние этих повреждений необходимо для решения вопросов, Каса-
ющихся обстоятельств гибели самолета (направление основного
удара при падении, положение, поза н характер действия от дел ь-
ны.х членов экипажа и пассажиров в аварийной ситуации и т. п.).
У летчика, пытающегося управлять самолетом до момента
столкновения с землей, возникают характерные повреждения, обу-
словленные положением отдельных частей тела: головы — от
101
удара о приборную доску; кистей рук — от сдавления между руч-
кой управления (штурвалом) и приборной доской; стоп и костей
нижних конечностей — от удара о педали управления. Иногда при
этом на подошвах обуви и перчатках пилота остаются отпечатки
рельефа педалей и штурвала.
Наряду с тупыми предметами, представляющими собой части
и детали внутреннего устройства самолета, в качестве повреждаю-
щего фактора могут действовать привязные ремни В зависимости
от силы и направления удара самолета о землю повреждения
ремнями носят различный характер: от полосовидных ссадин
и кровоподтеков иа коже живота и груди до поперечных разрывов
кожи со вскрытием брюшной полости и даже полного поперечного
отрыва верхней части туловища.
Взрывная волна является мощным повреждающим фак-
тором, возникающим в результате взрыва горючего в топливных
баках. Чаще всего взрыв происходит в момент удара самолета
о землю, иногда при аварийной посадке — в воздухе.
Мощная взрывная волна вызывает полное разрушение кон-
струкций самолета и тел экипажа и пассажиров. Вес останков,
обнаруживаемых на месте катастрофы одноместного самолета,
может быть от нескольких сот граммов до 3—7 кг. При этом остан-
ки обнаруживаются как в самой воронке, так и вне ее разбросанны-
ми иа площади радиусом до 300—500 м. При взрыве в воздухе
после соприкосновения с землей останки людей, находившихся
в самолете, оказываются разбросанными на расстоянии до 3 км по
направлению полета и до 1,5 км в стороны от места взрыва. Как
правило, эти останки испачканы землей, от них исходит резкий
запах керосина.
В результате диверсионных актов во время полета могут Сыть
подорваны различные взрывные устройства внутри кабины или
салона. В этих случаях обширные повреждения с отрывами частей
тела, множественными сквозными или слепыми осколочными ране-
ниями получают лица, находившиеся непосредственно вблизи
места взрыва, остальные погибают в результате повреждений при
падении самолета и ударе его о землю.
Термическое воздействие связано, главным обра-
зом, с пожаром, возникающим во время полета или после удара
самолета о землю. В результате действия пламени могут иметь
место воспламенение одежды, ожоги тела, а также посмертное
обгорание трупов, достигающее крайних степеней с обугливанием
мягких тканей и костей вплоть до их испепеления. Иногда пожару
предшествует взрыв, в этих случаях термическому воздействию
подвергаются останки трупов.
Токсические вещества, воздействующие на членов
экипажа и пассажиров, могут иметь различное происхождение.
Чаше это связано с пожаром на борту самолета, во время которого
образуются большие концентрации окиси углерода, ядовитых про-
дуктов горения красок и полимерных отделочных материалов.
102
Рис. 30. Множественные повреждения тела врашающнмся винтом самолета.
О прижизненном нахождении в атмосфере пожара свидетель-
ствуют признаки острого отравления окисью углерода, сопро-
вождающегося значительной концентрацией карбоксигемоглобина
в крови (до 60 и даже 90%), наличие копоти в гортани, трахее
и бронхах, ожоги слизистых оболочек верхних дыхательных путей
и др (см. гл. 14).
На членов экипажа и пассажиров могут оказывать токсическое
действие ядовитые газы или мелкодисперсные взвеси. Так. отрав-
ления могут возникнуть в результате загрязнения воздуха кабины
или салона выхлопными газами, парами авиационного топлива,
аэрозолями гидравлической жидкости, антифриза, минеральных
смазочных масел, а также продуктами их пиролиза.
К наружным частям самолета, которыми могут
причиняться повреждения, относятся передняя кромка крыла,
лопасти вращающегося виита. работающий турбореактивный дви-
гатель, колеса шасси. Повреждения от переднего края крыла
самолета возникают во время взлета и посадки самолета у лиц,
оказавшихся на взлетно-посадочной полосе. Вследствие большой
скорости движения от удара крылом могут произойти травматиче-
ская ампутация головы, верхних конечностей, разделение тулови-
ща на уровне груди или обширные разрушения этих частей тела.
Лопасти винта чаще всего причиняют множественные повре-
ждения. весьма сходные с рублеными. Эти повреждения обычно
носят характер полной или неполной ампутации верхних конечно-
стей, отделения части головы, разрубов туловища (рис. 30).
Работающий турбореактивный двигатель самолета у своего
переднего конца создает сильный поток воздуха (до 3000—
юз
6000 м3/мии), вызывающий присасывающее действие. Человек,
оказавшийся вблизи двигателя, может быть с большой силой
втянут в воздухозаборник и прижат к его переднему краю. Описа-
ны случаи, когда находившиеся около двигателя люди оказыва-
лись втянутыми в двигатель головой вперед [Elafif О., I960].
В одном из таких случаев у пострадавшего отмечались переломы
верхних и нижних конечностей, размятие печени и картина ба-
ротравмы легких. Не менее опасным является нахождение людей
вблизи сопла работающего двигателя: сильная струя раскаленных
до 5004-600 °C газов причиняет механические повреждения в ре-
зультате отбрасывания пострадавших в сочетании с тяжелыми
ожогами открытых частей тела и воспламенением одежды.
Повреждения колесами шасси практически ничем не отлича-
ются от повреждений при переезде колесами тяжелой грузовой
автомашины.
8.3. ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА МЕСТА ПАДЕНИЯ
САМОЛЕТА И СУДЕБНО-МЕДИ11ИНСКОП
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ АВИАЦИОННЫХ
ПРОИСШЕСТВИЯХ
Осмотр места катастрофы самолета является важ-
ным звеном в системе мероприятий по расследованию причин
и обстоятельств авиационного происшествия. Участие судебно-
медицинского эксперта в осмотре места происшествия является
крайне желательным.
При осмотре места катастрофы выясняются прежде всего
общий характер местности, место удара самолета о землю, распо-
ложение его обломков, а также останков экипажа и пассажиров.
Судебно-медицинского эксперта особенно должно интересовать
местонахождение обломков со следами биологического характе-
ра — пятнами крови, обрывками тканей тела, ущемленными в де-
формированных конструкциях. Форма, размеры, взаимное распо-
ложение следов крови на обломках самолета позволяют получить
представление о положении тела в момент травмы и механизме
возникновения первичных повреждений-
Определяется положение трупов на местности и относительно
частей самолета. Если трупы пострадавших расчленены и отдель-
ные части их разбросаны иа значительной площади, то выясняется
положение каждой части тела по отношению к окружающим пред-
метам. При падении самолета на лесистую местность трупы и их
фрагменты следует искать не только иа земле, но и на ветвях де-
ревьев. Тщательно изучаются трупные изменения.
При расследовании авиационных происшествий перед судебио-
мелицниским экспертом могут быть поставлены разнообразные
вопросы, для решения которых требуется знание не только су-
дебно-медицинской травматологии, но и некоторых сведений из
авиационной медицины и авиационной техники. Поэтому большую
104
помощь эксперту могут оказать авиационные врачи и представите-
ли различных инженерных служб, участвующие в расследовании.
Вопросы, которые наиболее часто возникают перед судебно-
медицинским экспертом, можно разделить на несколько групп
I.	Установление характера, механизма, последовательности
н прижизненности возникновения телесных повреждений.
2.	Оценка положения тела и позы, в которой находились
летчик, другие члены экипажа и пассажиры в момент травмы,
определение основного направления травмирующего воздействия.
3.	Определение признаков прижизненного или посмертного
воздействия на экипаж и пассажиров пламени и продуктов горе-
ния.
4.	Выяснение возможного воздействия на пассажиров и осо-
бенно на членов экипажа каких-либо неблагоприятных факторов
во время полета (резких перепадов давления, кислородного голо-
дания, перегрузок и др.).
5.	Оценка состояния здоровья летчика и членов экипажа перед
полетом и во время полета.
6.	Определение причины и времени наступления смерти.
7.	Идентификация трупов, установление принадлежности
останков конкретному лицу.
В зависимости от конкретных обстоятельств круг вопросов,
поставленных на решение судебно-медицинскому эксперту, может
быть сужен или, наоборот, расширен. Например, иногда возникает
необходимость в судебно-медицинском исследовании следов крови
и частиц тканей на внешних конструкциях самолета, если предпо-
лагается столкновение самолета с птицей. Может оказаться не-
обходимым выявление признаков повреждений, не связанных
непосредственно с авиационной тоавмой (пулевые, осколочные,
колото резаные раны и т. п.).
Судебно-медицинскую экспертизу авиационной травмы целесо-
образно проводить по определенному плану, основными этапами
которого могут быть следующие: 1) ознакомление с обстоятель-
ствами летного происшествия, изучение документации на погиб-
ших членив экипажа; 2) судебно-медицинское исследование тру-
пов и останков; 3) производство дополнительных исследований;
4) ознакомление с устройством кабин и пассажирских салонов
однотипных самолетов; 5) составление заключения.
Ознакомление с обстоятельствами летного происшествия и изу-
чение документации на погибших членов экипажа. Судебно-
медицинскому эксперту для целенаправленных исследований не-
обходимо иметь сведения о характере летного задания, времени,
месте и обстоятельствах катастрофы, характере действий летчика
и членов экипажа непосредственно перед возникновением и в пе-
риод развития аварийной ситуации.
Большое значение имеют сведения о состоянии здоровья членов
экипажа, поведении их перед полетом и жалобах. Эти сведения
можно получить из медицинской документации и данных опроса
105
различных лиц (родственников, сослуживцев). Следует учитывать,
что ухудшение состояния здоровья членов экипажа в полете явля-
ется серьезной предпосылкой к авиационному происшествию.
Судебно-медицинское исследование трупов и останков. Су-
дебно-медицинское исследование трупов при авиационных про-
исшествиях включает исследование одежды, обуви и снаряжения,
наружное и внутреннее исследование. Кроме то,го, в зависимости от
характера летного происшествия и поставленных перед экспертом
вопросов, проводят различные дополнительные исследования, в
частности рентгенологическое, судебно-химическое, судебно-био-
логическое, гистологическое, трасологическое и др.
При исследовании повреждений одежды, обуви и снаряжения
очень важно выявить первичные следы, образовавшиеся в момент
удара самолета о землю. По объему и характеру повреждений
одежды и снаряжения иногда можно судить о силе, с которой
ударился самолет о землю. При относительно слабой силе удара
предметы одежды и снаряжения остаются иа теле и пропитываются
кровью. Удар очень большой силы приводит к срыву предметов
одежды и снаряжения с тела, разрушению их иа отдельные лоску-
ты; пропитывание кровью этих объектов не происходит. Следует
учитывать, что даже при крайних степенях разрушения тел по-
гибших предметы одежды и снаряжения относительно меньше
повреждаются и иа них могут сохраняться различные следы, позво-
ляющие судить о состоянии и возможных действиях экипажа
самолета.
При наружном исследовании трупа, наряду с описанием при-
знаков внешности и трупных изменений, особое внимание уделя-
ется выявлению первичных механических повреждений, которые
мигли образоваться в воздухе во время полета или непосредствен-
но в момент удара самолета о землю. Если кожные покровы
подвергались действик> пламени, то описывают локализацию, рас-
пространенность, глубину ожогов, а также признаки прижизненно-
сти ожоговой травмы, если они есть. Обращается внимание также
на запах, исходящий от трупа или останков, явления мацерации
кожи нефтепродуктами, имеющие некоторое внешнее сходство
с ожогами, ио не носящие прижизненного характера.
При внутреннем исследовании определяются локализация,
характер и распространенность повреждений мягких тканей, вну-
тренних органов и костей, прижизненное или посмертное про-
исхождение повреждений, продолжительность жизни после тра-
вмы.
При жизненность или посмертный характер повреждений уста-
навливается по наличию кровоподтечност и тканей, величине кро-
вопотери, а также ответной реакции организма на травму. О кон-
кретных сроках продолжительности жизни после травмы обычно
судить весьма сложно. Во всяком случае значительное обескровли-
вание тканей, большой объем излившейся крови в полости тела,
интенсивность кровоподтеков, а также явления аспирации крови
106
позволяют исключить мгновенную смерть. Эти признаки иногда
помогают дифференцировать повреждения, возникающие в возду-
хе, от травмы при последующем падении и ударе самолета о землю.
Тщательному исследованию подвергаются внутренние органы
трупов летчиков и других членов экипажа с целью установления
морфологических признаков скрыто притекавших заболеваний,
которые могли внезапно проявиться во время полета и резко сни-
зить работоспособность экипажа. Особое внимание уделяется
состоянию сердца, коронарных артерий, дыхательных путей, жел-
чного пузыря и желчных протоков, почечных лоханок, мочеточни-
ков, двенадцатиперстной кишки. Результаты вскрытия должны
быть дополнены гистологическим исследованием.
Большое значение имеет детальное исследование повреждений
костей, так как они позволяют довольно точно судить о механизме
травмы, направлении действовавшей силы, позе пилота, членов
экипажа и их действиях в момент удара самолета о землю.
Если для исследования доставлены останки трупа в виде
лоскутов кожи, костных обломков, обрывков мышц и сухожилий,
кусочков внутренних органов, то их необходимо рассортировать на
отдельные однородные группы, по возможности определить при-
надлежность к определенным областям тела. Особое внимание
уделяется изучению повреждений иа оторванных дистальных отде-
лах конечностей (кистях, стопах), на которых могут сохраниться
повреждения, характерные для воздействия на них функциональ-
ных деталей внутреннего устройства кабины летчика (педалей,
рычагов, штурвала и др.).
В процессе вскрытия производится взятие крови из трупа
летчика и других членов экипажа для судебно-химического иссле-
дования на наличие и количественное содержание карбоксиге-
моглобина и этилового спирта. Присутствие керосина не пре-
пятствует их обнаружению.
При катастрофах многоместных самолетов, когда трупы по-
гибших сильно разрушены или обгорели, возникает необходимость
в определении принадлежности останков определенным лицам.
Для этой цели используются различные сведения, как сообщенные
эксперту, так и полученные во время судебно-медицинских, иногда
криминалистических исследований. О порядке проведения иденти-
фикационных исследований см. гл. 44.
Ознакомление с авиационной техникой. Для установления
возможности причинения повреждений от конкретных предметов
и деталей внутреннего устройства кабины и салона самолета су-
дебно-медицинскому эксперту целесообразно ознакомиться в лет-
ном подразделении с особенностями внутреннего устройства
однотипного самолета, а также (при необходимости) получить
консультацию у соответствующих гпециалистов о положении, позе
и действиях членов экипажа во время полета.
В настоящее время в практике расследования летных происше-
ствий все шире используется летный эксперимент на земле н в поле-
107
те с целью подтверждения или исключения возможности тех или
иных действий членов экипажа в аварийной ситуации и получения
ими конкретных повреждений.
Завершается экспертиза составлением заключения, в котором
должны найти отражение обстоятельства летного происшествия,
сведения о предполетном состоянии членов летного экипажа,
иногда данные технической экспертизы систем жизнеобеспечения
самолета (кислородной, вентиляционной и др.’), результаты собст-
венных и лабораторных исследований.
Выводы (ответы на вопросы) должны носить развернутый
характер и быть обоснованными. При невозможности ответа на
некоторые из поставленных вопросов эксперт обязан указать при-
чины, по которым он этого не может сделать.
Глава 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Острые предметы имеют острый край (лезвие) или
острый конец (острие). В зависимости от наличия этих особенно-
стей и способа нанесения повреждений все острые предметы
обычно делят на режущие, рубящие, колющие, колюще-режущие
и пилящие.
Это деление до некоторой степени условно, так как один и тот
же предмет может быть использован по-разному. Например, тяже-
лый кинжал или охотничий нож могут служить н режущим, и рубя-
щим, и колюще-режущим оружием.
Типичными повреждениями, образующимися от действия
острых предметов, являются раны. В зависимости от вида предмета
и механизма его воздействия на тело различают резаные, рубле-
ные, колотые, колото-резаные и пиленые раны. В судебно-медицин-
ской практике наиболее часто встречаются колото-резаные раны.
9.1.	ПОВРЕЖДЕНИЯ РЕЖУЩИМИ ПРЕДМЕТАМИ
Режущие предметы имеют острый повреждающий
край (лезвие). К ним относятся бритвы, ножи, косы и т. п. Меха-
низм образования повреждений режущими предметами складыва-
ется из давления на повреждаемую часть тела и одновременного
линейного движения предмета по его поверхности. При этом про-
исходит рассечение тканей — возникают резаные раны. Как прави-
ло. они локализуются на открытых частях тела: шее (рис. 31),
лице, предплечьях и кистях рук. Последние часто повреждаются
в момент обороны при захвате острого оружия рукой.
Благодаря сократимости кожи и мышц резаные раны почти
всегда зияют и имеют веретенообразную или полулунную форму.
При сближении краев они становятся прямолинейными или дуго-
образными. Если режущий предмет пересекает складки кожи, то
рана имеет вид ломаной линии. В типичных случаях длина раны
преобладает над шириной и глубиной.
108
Рнс. 31. Резаная рана шен. причиненная опасной бритвой
По верхнему краю и у правого конца раны — дополнитель-
ные надрезы. Самоубийство.
Наиболее характерны для резаных ран их края. Они ровные
и гладкие. Лишь иногда затупленное, имеющее дефекты лезвие
может образовать рану с неровными зубчатыми краями. Концы
(углы) резаных ран острые. Нередко по краям и в углах наблюда-
ются поверхностные, а иногда и более глубокие, линейные по-
вреждения эпидермиса и дермы. Поверхностные повреждения
обычно называются надрезами («хвостиками», «усиками»), края
их не расходятся. Более глубокие повреждения с расхождением
краев называются дополнительными разрезами. Надрезы и разре-
зы весьма характерны для резаных ран; их наличие свидетельству-
ет о том, что рана была нанесена несколькими движениями режу-
щего предмета.
О числе движений режущего предмета можно судить по числу
надрезов и разрезов в углах и по краям раны. При этом учитывают
повреждения одной половины раны, так как одним движением
режущего предмета можно причинить дополнительные поврежде-
ния и в начале, и в конце раны. Вывод делают лишь о минимальном
числе движений.
Для суждения о направлении движения режущего предмета
принимают во внимание большую глубину раны в ее начале и боль-
шее число поверхностных надрезов в ее конце. Кроме того, в начале
и середине разреза поперечно расположенные волосы иад раной
пересекаются, тогда как над концевой частью раны волосы оста-
ются неперерезанными.
Вывод о направлении движения режущего предмета имеет
значение при решении вопроса о возможности нанесения раны
собственной рукой покойного. Учитывают также число движений
109
предмета. Нанесение раны множественными разрезами более ха-
рактерно для ранений собственной рукой. Такие раны располза-
ются на доступных местах, часто оии неглубокие, имеют вид
поверхностных надрезов и разрезов кожи. Одиако подобные раны
могут быть причинены и другим лицом, особенно если жертва
находится в бессознательном состоянии.
Стенки резаных ран большей частью ровные, гладкие. Это не
относится к жировой клетчатке, поверхность которой на разрезе
всегда имеет неровный зернистый вид. Режущие предметы разреза-
ют хрящи, надкостницу и могут оставить поверхностные линейные
следы на компактном веществе костей. Острорежущим оружием
возможно отделение кончика носа, ушной раковины, полового чле-
на и др. Резаные раны обильно кровоточат. Потеки крови на одеж-
де и теле служат пока штелем положения тела в момент нанесения
повреждений.
9.2.	ПОВРЕЖДЕНИЯ РУБЯЩИМИ ПРЕДМЕТАМИ
Рубящие предметы (топор, секира, шашка и т.п.),
как и режущие, имеют лезвие, но отличаются от последних боль-
шей массой. Повреждения рубящими предметами наносятся путем
ударов. Образуются глубокие раиы, как правило, с повреждением
подлежащих мягких тканей и костей, а небольшие части тела,
например пальцы на кистях и стопах, могут быть полностью отруб-
лены. На голове рубленые раиы сопровождаются повреждением
костей черепа, оболочек и вещества головного мозга (рис. 32).
Рис. 32. Множественные рубленые раны головы, нанесенные топором. Убнйст »
Рнс. 33. Разрубы черепа топором.
ПО
Рубленые раны мягких покровов положи иа резаные. Они *
имеют линейную, а при зиянии — веретенообразную форму, ро-
вные края, острые углы. Иногда рубленые раны бывают удлиненно-
клиновидными. Это происходит в тех случаях, когда они причиня-
ются топором и последний погружается в тело носком или пяткой
клина. Глубина таких ран неодинакова. В области закругленного
или П-образного конца она наибольшая, а у противоположного
остроугольного конца — наименьшая. При ранении рубящим пред-
метом с коротким лезвием, которое на всем протяжении погружа-
ется в тело, образуются раны с дьумя закругленными или П-образ-
ными концами. Нередко концы ран имеют небольшие разрывы от
действия ребер носка и пятки клина топора.
Если лезвие рубящего предмета не очень острое, то края раны
могут быть осадненными и менее ровными. Осаднение одного края
раны наблюдается при ударах под углом рубящим орудием даже
с острым лезвием. Тупые топоры типа колунов причиняют повре-
ждения. напоминающие ушибленные раны от ударов ребром
тупогранных предметов.
Повреждения костей рубящими предметами весьма характер-
ны. При разрубе компактного костного вещества образуется
ровная площадка — шлиф Микрорельеф плоскости разруба отра-
жает индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия, что
может быть использовано для криминалистической идентификации
орудия.
Наиболее часто встречаются рубленые повреждения черепа
(рис. 33b Удары с небольшой силой приводят к образованию
линейных надрубов, более сильные удары причиняют линейно-
шелевидные разрубы, отличающиеся от трещин прямолинейной
формой и ровными краями в наружной пластинке. Если топор
проникает в полость черепа носком или пяткой клина, то образу-
ется клиновидно-дырчатый перелом. В редких случаях,'когда
сравнительно короткое лезвие топора проникает в полость черепа
целиком, возникает продольно-дырчатый перелом. При глубоком
проникновении клина топора из-за растяжения кости от концов
перелома отходят трещины. Удары рубящими предметами под
очень острым углом приводят к образованию лоскутных ран и пере-
ломов, которые могут быть как проникающими, так и непроникаю-
щими. Для множественных ударов по голове характерны оскольча-
тые переломы.
Рубленые раны на голоье чаще наносятся посторонней рукой.
Изредка встречаются рубленые раны головы, наносимые собст-
венной рукой (обычно у душевнобольных). Как правило, они
множественные, неглубокие, параллельные, некоторые из них мо-
гут проникать в полость черепа.
111
9.3.	ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЮЩИМИ ПРЕДМЕТАМИ
Колющие предметы характеризуются узкой удли-
ненной формой и острым концом. В зависимости от формы попе-
речного сечеиия можно различать следующие разновидности колю-
щих предметов: конические и цилиндрические с заостренным
концом (шило, зубья вил, иглы, гвозди и т. п.) и граненые в виде
удлиненных пирамид (четырехгранный штык,.стилет — трехграи-
ный клинок с острым конце" — ит. п.). Близко к колющим предме-
там по характеру образующихся повреждений стоят продолгова-
тые предметы, на конце которых'имеется острый край небольших
размеров (долото, стамеска и т. п.). Некоторые судебные медики
выделяют их в группу колюще-рубящих предметов (Скопин И. В.,
1960].
Колющий предмет проникает в тело, расщепляя и раздвигая
ткани. В результате образуется колотая рана, имеющая небольшое
входное отверстие, более или менее длинный раневой канал, а из-
редка и выходное отверстие.
Форма входного отверстия зависит от формы поперечного
сечения колющего предмета (рис. 34). Конические и цилиндриче-
ские предметы с острым концом образуют иа коже линейные ранки,
которые при зиянии приобретают веретенообразную или близкую
к овальной форму. Длинник такой раны расположен вдоль основ-
ного направления эластических волокон кожи. При ранении гране-
ными клинками к расщепляющему действию присоединяются
разрывы или разрезы острыми ребрами клинка. При этом получа-
ются звездчатые ранки с количеством лучей, соответствующим
числу ребер клинка (рис. 35). Колющие предметы с числом граней
более пяти действуют аналогично коническим.
Входное отверстие от колюще-рубящих предметов также отра-
жает форму их острого края и поперечного сечеиия. Например,
рана от долота и отвертки имеет прямолинейную форму, а от жело-
боватой стамески — дугообразную. Концы их нередко имеют один-
два надрыва за счет действия ребер боковых поверхностей этих
Рнс. 34. Соотношение фор-
мы поперечного сечения
клинков и формы колото-
резаных и колотых ран.
Верхний ряд — форма по-
перечного сечения клин-
ков; средний ряд — форма
ран прн сближении краев;
инжннй ряд — форма ран
при зиянии.
112
Рнс. 35. Повреждение
одежды (а) и колотая ра-
на (б) от удара трехгран-
ным напильником.
предметов. Расположение длинника этих ран зависит не от хода
эластических волокон кожи, а от положения лезвия травмирующе-
го предмета в момент ранения.
Края колотых ран обычно ровные и гладкие, ио могут быть
осаднеиными. Выраженность осаднения зависит от угла заточки
острого конца и ребер колющего предмета, а также от того, на-
сколько гладкими являются его боковые поверхности.
При повреждении колющими предметами плоских костей (сво-
да черепа, грудины, лопатки) возникающие в наружной пластинке
кости отверстия по своей форме и размерам соответствуют попе-
речному сечению ранящего предмета. Так, некоторые конические
и заостренные цилиндрические предметы оставляют в плоских
костях округлые отверстия, очень напоминающие огнестрельные.
Отсутствие дефекта ткани и других элементов входного огнестрель-
ного отверстия на коже, а также характер раневого канала и отсут-
ствие пули в конце его помогут поставить правильный диагноз.
Ранения небольшими колющими предметами, например игла-
ми, оставляют лишь точечные повреждения, которые могут быть
пропущены при иевиимательиом осмотре.
9.4.	ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЮЩЕ-РЕЖУ ШИ МИ
ПРЕДМЕТАМИ
Как показывает само название, к этой группе отко-
сятся повреждения предметами, сочетающими признаки как колю-
щих (острие), так и режущих (лезвие) предметов. Различают два
вида колюще-режущих предметов: 1) имеющие обоюдоострый
113
Рнс. 36. Колото-резаная рана живота до сближения краев (а), после сближения
краев (б) (слева короткий основной разрез, переходящий в длинный дополнитель-
ный) и нож. которым была нанесена рана (в).
Рнс. 37. Колото-резана я рана нижней половины жнвотв.
Св рху — основной разрез, заканчивающийся надрывами от ребер обушка ножа; снизу —
дополнительный разрез, заканчивающийся острым концом от дейстаия лезвия.
клинок с двумя лезвиями (кинжалы, кортики); 2) имеющие кли-
нок с одним лезвием и другим затупленным краем (спинкой или
обушком — ножи разнообразного вида и назначения).
Проникая в тело острым концом, колюще-режущ не предметы,
в отличие от колющих, не расщепляют, а разрезают ткани своим
лезвием или лезвиями. Образуется колото-резана я рана, которая
имеет входное отверстие, раневой канал, а иногда и выходное
отверстие. Морфологические особенности колото-резаных ран хо-
рошо изучены в эксперименте и практике экспертизы (Карякин
В. Я.. 1966; Загрядская А. П., 1968, и др.].
При ранении обоюдоострым клинком входное отверстие капото-
резаной раны имеет линейную форму, а при расхождении краев —
веретенообразную или близкую к овальной. Оба конца раны,
особенно при сближении краев, имеют вид острых углов. Если рана
наносится ножом с обушком, то один конец раны может быть за-
кругленным или П-образным, а вся кожная рана приобретает
удлиненно-клиновидную форму (рис. 36). Иногда в одном из кон-
цов раны (соответственно действию обушка ножа) заметны один
или два надрыва кожи, отходящие под углом к длиннику кожной
раны, и конец ее напоминает по форме букву «Г», «Т» или «М»
(рис. 37).
Форма конца раны, образованного обушком, зависит от толщи-
ны обушка, его формы и способа нанесения удара (с давлением на
114
обушок или лезвие). При толщине обушка до 1—2 мм конец раны,
как правило, имеет вид острого угла, при большей толщине нали-
чие обушка обычно отражается на форме конца раны (см. рис. 37).
Однако закругленный обушок без выраженных ребер даже при
толщине клинка более 2 мм может образовать остроугольный
конец раны.
Не меньшее значение имеет способ нанесения удара ножом.
При ударе даже тонким клинком с давлением на обушок конец
раны уже не выглядит острым. Часто след от обушка удается выя-
вить только при стереомикроскопическом исследовании. При этом
можно заметить также некоторое осаднение у конца раны, образо-
ванного обушком.
Конец входного отверстия, образованный лезвием ножа, как
правило, имеет вид острого угла. Однако иногда этот конец за-
круглен и даже может быть П-образным. Это происходит в тех
случаях, когда в рану входит бородка или тупое основание лезвия
вблизи рукоятки.
Края колото-резаных ран в коже ровные, гладкие, без осадне-
иия. Лишь иногда они могут иметь неровности, если рана распола-
гается в области складок кожи. Осаднение может наблюдаться
в виде узкой полоски обычно со стороны наклона клинка при уда-
рах под углом. Осаднение и даже кровоподтеки по краям и вокруг
раны образуются при полном погружении клинка в тело за счет
действия бородки, ограничителя, кольца или самой рукоятки клин-
ка. Иногда эти следы помогают устанавливать примененное
оружие.
Большое значение имеет исследование раневого канала. Его
форма в скелетных мышцах линейная, щелевидная, если длинник
разреза проходит вдоль мышечных волокон. При ином расположе-
нии разрез имеет веретенообразную или овальную форму из-за
сокращения пересеченных мышц. Это явление наблюдается в при-
жизненных ранах или посмертных, но нанесенных до наступления
трупного окоченения.
Раневой канал в относительно плотных тканях (хрящи, фасции,
серозные оболочки) в той или иной степени отражает особенности
действовавшего предмета. Иногда на стенках раневого канала
в хрящах образуются параллельные валики и бороздки, отражаю-
щие рельеф лезвия клинка. Эти следы могут быть использованы
для идентификации колюще-режущего предмета (В. Я. Карякин).
В плотных внутренних органах (сердце, печень, почки) раневой
канал при перпендикулярном вколе довольно точно отражает
ширину клинка и форму его концевой части.	' -
Не так уж редко колюще-режущие предметы повреждают
кости. При скольжении острия или лезвия клинка иа костях возни-
кают надрезы надкостницы и царапины на компактном веществе.
При внедрении кончика ножа в кость образуются насечки, отража-
ющие особенности концевой части клинка. В плоских костях при
сильных ударах возникают дырчатые переломы. Отверстие в иа-
115
ружной пластинке часто соответствует форме и размерам попе-
речного сечеиня клинка иа уровне его внедрения в кость. Отверстие
во внутренней пластинке чаше имеет большие размеры в результа-
те скола костного вещества.
При перпендикулярном вколе длина входного отверстия в коже
примерно соответствует ширине клинка. Возможно уменьшение
длины за счет эластических свойств кожи. Величина этого умень-
шения находится в прямой зависимости от остроты лезвия (лез-
вий). При очень остром лезвии кожа практически не растягива-
ется и изменения длины раневого отверстия после извлечения
клинка не происходит. При нанесении раны клинками с тупыми
лезвиями уменьшение длины кожной раиы может достигать 15%
(А. Н. Ратневский). Длина раны может уменьшаться при погруже-
нии клинка с нажимом иа обушок.
При вхождении клинка наклонно так. что лезвие находится под
острым углом к поверхности тела, длина кожиой раиы может быть
значительно больше ширины клинка. Если в кол сопровождается
нажимом на лезвие, то длина кожного-разреза, даже при перпенди-
кулярном направлении раневого канала, также получается больше
ширины клинка. В этих случаях высказаться о ширине клинка
весьма затруднительно. Рекомендуется измерять длину разрезов
иа других тканях по ходу раневого канала. В практической работе
судебно-медицинские эксперты обычно указывают, что ширина
клинка не более длины кожной раны. При множественных ранах
исходят из наименьшей раиы с достаточной глубиной раневого
канала.
Иногда входное отверстие состоит из двух разрезов, расходя-
щихся под углом. Второй разрез образуется при извлечении или
дополнительном погружении в рану не вынутого колюще-режуще-
го оружия с поворотом клинка по оси. Поэтому у таких рай следует
различать основной разрез, возникающий при погружении клинка,
и дополнительный разрез, образующийся обычно при извлечении
клинка (см. рис. 36 и 37). Если давления на лезвие и поворота
клинка не было, то повреждение состоит только из основного раз-
реза.
При экспертизе важно определить, какой разрез основной,
а какой—дополнительный, так как только по длине основного
разреза можно высказаться о ширине клинка. Выявление харак-
терных следов от действия обушка указывает на то, что разрез
является основным. Иногда дополнительный разрез отходит на
некотором расстоянии от конца основного разреза, образованного
лезвием. Дополнительный разрез всегда заканчивается остро-
угольным концом.
По краям основного разреза могут иметься следы травматиза-
ции клинком: участки или кайма осаднения У дополнительного
разреза такой травматизации краев не бывает. В основном разрезе
наблюдаются скошенность одного края и нависание над ним друго-
го, если удар наносится под углом. Скошенный край имеет более
116
Рнс. 38. Колото-резаные раны лица, на-
несенные разбнтой бутылкой из-под мо-
лока (дугообразное расположение сое-
диняющихся друг с другом ран от зуб-
чатого края бутылки с отбитым дном).
выраженное осаднение. Допол-
нительный разрез, как правило,
не имеет скошенности краев.
При полном погружении клинка
в тело на границе основного
и дополнительного разрезов об-
разуются участки травматиза-
ции кожи от бородки или осно-
вания клинка. По краям основ-
ного разреза можно выявить
отложение ржавчины, частицы
н нити поврежденной одежды.
Дополнительный разрез этих
наложений по краям обычно не
имеет. Особенности основного и
дополнительных разрезов хоро-
шо заметны при непосредствен-
ной стереомикрпскопин раны.
Таким образом, в колото-
резаной ране можно различать:
а) повреждения от действия
клинка прн вколе: 1) надрез от
острия, 2) разрез от скоса лез-
вия, 3) разрез от ребра скоса
обуха, 4) повреждения от воз-
действия пятки, бородки, ру-
коятки или ограничителя; б) по-
вреждения. возникающие прн извлечении клинка: 1) от разре-
за лезвием, 2) от разреза ребром обуха. 3) надрез от скользя-
щего движения острия извлеченного клинка (Ю. В. Капитонов и
Н. Г. Шалаев).
Длина раневого канала обычно равна длине клинка или, чаше,
меньше ее. В некоторых случаях определяемый при экспертизе
раневой канал может быть больше длины клинка за счет вдавления
рукоятки в мягкие ткани, например переднюю брюшную стенку
Иногда в раневом канале в костях или около них обнаружива-
ются отломки клинка, которые необходимо передать следователю
для идентификации оружия. Эти отломки могут оставаться у ране-
ного долгие годы и выявляться лишь случайно при рентгенографии
или на вскрытии.
Своеобразные повреждения наносятся ножницами. Каждая
отдельная бранша ножниц действует как колюще-режущее орудие,
сложенные ножницы действуют как колющий предмет Иногда
бранши при ударе расходятся или заходят друг за друга, возника-
ют парные колото-резаные повреждения с одним острым концом
и другим П-образным. Расхождение бранш и их захождение друг
за друга могут происходить уже в теле раненого. В этом случае
раневой канал раздваивается.
117
Осколки стекла с острым концом также действуют как колюще-
режущее оружие (рис. 38). Концы ран при этом нередко имеют вид
буквы «М». По краям и в глубине раны можно выявить микро-
частицы стекла.
Большую помощь при решении вопроса о форме и размерах
колющего и колюще-режущего оружия могут оказать исследова-
ния одежды, а также приготовление слепков раневых каналов при
помощи какой-либо пластической массы (парафина, пасты «К»,
латекса и др.). Для облегчения изучения раневого канала при
экспертизе трупа можно проводить предварительное окрашивание
с одновременной фиксацией его стенок формалином.
9.5.	ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЛЯЩИМИ ПРЕДМЕТАМИ
Весьма своеобразными являются повреждения пиля-
щими предметами. Они редко встречаются в судебно-медицинской
практике. В основном это несчастные случаи при лесозаготовках
и в деревообрабатывающей промышленности. В зарубежной су-
дебно-медицинской литературе описаны случаи самоубийства ди-
сковой пилой. Повреждения дисковой пилой весьма характерны.
Края кожной раны неровные, зубчатые, с мелкими лоскутами.
Поверхность распила костей относительно ровная, с характерными
дугообразными следами.
Повреждения пилами с полосовидным полотном могут причи-
няться как ударами зубьев, так и при пилящем действии. При
ударах зубьями возникают множественные колотые или колото-
резаные ранки, отражающие размеры зубьев, их частоту и вид
развода. При сильных ударах возникает одна рана в виде ломаной
линии с перемычками в глубине.
При пилящем (возвратно-поступательном) действии пилы об-
разуется длинная прямолинейная рана с неровными, осадненными
краями, с различимыми зазубринами на них. У концов раны обна-
руживаются поверхностные иасечки или царапины. В глубине раны
можно наблюдать костные опилкн и наложения ржавчины, если
распил производился ржавым полотном. Весьма характерны по-
вреждения костей: надпилы и распилы. По ним можно судить об
особенностях пилы. На поверхности распила образуются парал-
лельные валики и бороздки, по которым возможно идентифициро-
вать полотно пилы.
9.6.	ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
При судебно-медицинской экспертизе повреждений
острыми предметами решается широкий круг вопросов: установле-
ние наличия и характера повреждений, вида и особенностей
повреждающего предмета, направления и числа движений или
116
ударов орудием травмы, силы ударов, возможности нанесения
повреждений самим пострадавшим, положения его тела в момент
ранения и др.
Первой задачей экспертизы является установление у свидетель-
ствуемого или на трупе наличия повреждений острыми предмета-
ми. Как правило, они отличаются ровными гладкими без осаднения
и кровоподтечности краями ран, отсутствием тканевых перемычек,
гладкими стенками раневого канала (исключая подкожную клет-
чатку), зиянием пересеченных кровеносных сосудов, значитель-
ным наружным или внутренним кровотечением.
Наряду с общими признаками, каждый вид ран от острых
предметов имеет свои характерные особенности, позволяющие
правильно их диагностировать. По своим основным морфологиче-
ским свойствам раны oi острых предметов можно разделить иа две
группы. Одна из них характеризуется преобладанием длины над
шириной (резаные, рубленые, пиленые), другую группу отличает
преобладание глубины раневого канала над длиной и шириной
кожной раиы (колотые, колото-резаные). Как правило, эксперту
приходится проводить дифференциальную диагностику в пределах
каждой группы.
Рубленые раны отличаются от резаных отсутствием надрезов
эпидермиса, нередким осаднеиием краев, а также характерным для
рубящих предметов повреждением костей. Иногда за осаднение
принимают высыхание краев резаной раны, но гистоло!ическое
исследование предупредит эту ошибку. Пиленые раны легко ди-
агностируются благодаря их зубчатым краям, своеобразным по-
вреждениям костей и наличию костных опилок в глубине раиы.
Дифференциальная диагностика колотых и колото-резаных
повреждений обычно не вызывает затруднений из-за различия
в форме кожных ран. Трудности могут возникать при распознава-
нии повреждений колющими коническими или цилиндрическими
предметами и тонкими колюще-режущими клинками. При этом
следует учитывать, что расщепление тканей колющим предметом
всегда идет вдоль эластических волокон кожи, а направление
колото-резаной раны зависит от положения клинча в момент ране-
ния. Кроме того, колотые раны часто сопровождаются осаднеиием
краев, особенно в центральной части кожной раны.
Важным элементом СМЭ является определение повреждающе-
го предмета. Тщательное изучение ран и повреждений одежды
с применением всех необходимых дополнительных методов иссле-
дования позволяют устанавливать не только вид, но и групповые
признаки орудия травмы даже в тех случаях, когда оно к моменту
экспертизы неизвестно.
Менее всего информативны в этом отношении резаные раны,
они позволяют высказаться лишь о степени остроты лезвия. При
рубленых ранах возможно определение формы и толщины клина
рубящего предмета, наличия на нем пятки и носка, длины лезвия
и его остроты. При колотых ранах устанавливают форму и размеры
119
поперечного сечения колющего предмета, его длину. При колото-
резаных ранах выясняют такие групповые признаки орудия, как
число лезвий, степень их остроты, наличие и форму обуха клинка,
длину, ширину и толщину клинка, форму его конца. При пиленых
ранах можно установить вид и степень развода пилы, форму режу-
щей кромки зубьев, иногда расстояние между ними, высоту зубьев,
толщину и степень изношенности полотна пилы Для определения
металла, из которого изготовлено орудие травмы, применяют
цветовые химические реакции и метод цветных отпечатков.
В тех случаях, когда на экспертизу доставляют одно или
несколько предполагаемых орудий травмы, судебно-медицинский
эксперт должен решить, какими предметами возможно, а какими
невозможно причинение повреждений. Для этого сопоставляют
характер и детали повреждений на теле и одежде пострадавшего
с особенностями предполагаемого оружия. При этом совершенно
недопустимо введение орудия в рану на трупе. Кроме того, целесо-
образны фотосовмещение и фотоналожение исследуемых ранений
с экспериментальными повреждениями предполагаемым орудием
травмы на пластических массах или на трупе, сопоставление ору-
дия со слепком раневого канала. Все перечисленные методы чаще
всего позволяют решать вопрос о групповой принадлежности
орудия, т. е. эксперт допускает возможность нанесения поврежде-
ния не только представленным экземпляром орудия, но и анало-
гичным ему.
При решении вопроса о том, каким именно предметом были
нанесены повреждения, немаловажное значение имеет обнаруже-
ние на нем крови, волос, клеточных элементов тканей человека,
а также волокон одежды пострадавшего. Методы отождествления
орудия травмы указаны в гл. 43. Идентификация возможна чаще
при повреждениях рубящими и пилящими предметами и лишь
изредка при действии колюще-режущих предметов.
Лабораторные и специальные методы исследования поврежде-
ний острыми предметами проводят эксперты физико-технического
и биологического отделений судебно-медицинской лаборатории.
Врач, производивший вскрытие трупа, направляет в лабораторию
вырезанные участки кожи и других тканей, на которых имеются
повреждения. Направляемый материал не следует фиксировать
в формалине, его пересылают без фиксации или помещают в жид-
кость А. Н. Ратневского (ледяной уксусной кислоты — 10 г;
этилового спирта — 20 г; пергидроля — 10—20 г; воды дистилли-
рованной— до 100 мл).
Глава 10. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ повреждения
Огнестрельные повреждения причиняются либо вы-
стрелом из огнестрельного оружия, либо взрывом снаряда или
взрывчатого вещества. Эти повреждения по своему характеру
очень разнообразны. Многие из них являются чисто механически-
120
ми. Другие представляют собой комбинированные поражения от
воздействия не только механических, но еще и температурных,
и химических факторов выстрела или взрыва. Так как главными
обычно оказываются механические факторы, то все огнестрельные
повреждения можно разделить на следующие основные виды:
I.	Открытые повреждения: I) разрушения и отрывы частей
тела; 2) огнестрельные раны (сквозные, слепые, касательные и
др.).
II.	Закрытые повреждения (ушибы мягких тканей и внутрен-
них органов, разрывы внутренних органов, переломы)..
Ш. Поверхностные нарушения кожных покровов (ссадины,
внедрение копоти, пороховых зерен, частиц металла).
В данной главе рассматриваются только те повреждения,
которые возникают в результате выстрелов из ручного огнестрель-
ного оружия различных видов. В судебной медицине обычно
именно эти повреждения называют огнестрельными, а поврежде-
ния от взрывов обозначают термином «взрывная травма». По-
следняя освещена в следующей главе.
10.1	ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ОРУЖИЕ
И bof ПРИПАС Ы К Н{ ЧУ
Для производства выстрела обычно необходимы:
заряд (порох), средство воспламенения (капсюль), снаряд (пуля,
дробь и т. п.) и оружие. Заряд пороха, капсюль и снаряд обычно
соединяют вместе с помощью гильзы; этот комплекс называется
патроном. При атипичных выстрелах может отсутствовать какой-
либо из этих элементов. К атипичным относятся выстрелы холо-
стым патроном, т. е. патроном без снаряда, но иногда с пыжом;
патроном без пороха, ио с капсюлем и пулей; одним патроном без
оружия. Любым из этих выстрелов при определенных условиях
можно причинить повреждение.
Огнестрельное оружие подразделяется на артиллерийское и
стрелковое. Последнее делится иа групповое и индивидуальное
(ручное). В судебно-медицинской практике наиболее часто встре-
чаются повреждения от выстрелов из ручного оружия.
По своему назначению все ручное оружие разделяется на
четыре группы: боевое, спортивное, охотничье, самодельное Каж-
дая группа состоит из нескольких видов, а каждый вид имеет
много различных образцов (марок, моделей). Кроме того, оружие
разделяется иа автоматическое и неавтоматическое. Автоматиче-
ским называется такое оружие, у которого перезаряжание осуще-
ствляется с помощью пороховых газов. Для лучшей кучности боя
некоторые образцы этого оружия имеют на дульном конце особое
устройство, называемое компенсатором. Другие виды автоматиче-
ского оружия вместо компенсатора имеют пламегаситель.
Многие виды оружия имеют нарезной канал ствола для прида-
ния вращательного движения пуле. Стволы большинства совре-
121
мениых образцов оружия имеют 4 или 6 винтовых иарезпв. Рассто-
яние между противоположными полями нарезов называется ка-
либром. Различает малокалиберное (4—б мм), среднекалиберное
(7—9 мм) и крупнокалиберное (10—20 мм) оружие. Длина ство-
лов колеблется от 5—6 до 70 см и более.
Боевое оружие имеет следующие виды: ручные пулеметы,
винтовки, карабины, автоматы-карабины, пистолеты-пулеметы, пи-
столеты, револьверы.
Спортивное оружие составляют главным образом малокали-
берные винтовки и пистолеты, сконструированные под патрон
калибра 5,6 мм.
Охотничье оружие имеет следующие виды: дробовые гладко-
ствольные ружья (для стрельбы дробью, картечью или специаль-
ными пулями); пулевые (нарезные) ружья (штуцера, охотничьи
винтовки и карабины); комбинированные ружья с гладкими и на-
резными стволами (для стрельбы дробью и пулями). Охотничьи
ружья имеют от одного до четырех стволов. Оии подразделяются
по номинальным калибрам от 10 до 32. Наиболее распространены
ружья 12-го и 16-го калибров. Калибром охотничьего ружья назы-
вается число шарообразных пуль, которые можно отлить нз одного
фунта свинца, если каждая пуля будет иметь диаметр, равный
диаметру канала ствола. Поэтому чем больше число, обозначаю-
щее калибр ружья, тем меньше диаметр его ствола.
Самодельное оружие в основном составляют обрезы и самопа-
лы. Иногда это оружие очень похоже на боевое, и для стрельбы из
него используются стандартные патроны.
Энергия выстрела, кроме огнестрельного оружия, используется
еще в специальных устройствах, приборах и инструментах. Тако-
выми являются, например, стартовые пистолеты, ракетницы, ре-

Рнс. 39. Некоторые патроны хчя отечественных образцов
оружия.
Слева направо. 7.62 мм винтовочный. 7.62 мм образца 1943 г «про-
межуточный». 7,62 мм револьверный: 7.62 мм пистолетный; 9 мм пи-
столетный; 5.6 мм спортивно-охотничий.
Рнс 40 Пули отечественных патронов.
Слевв направо 7,62 мм легкая винтовочная. 7.62 мм обыкновенная
патрона обр. 1943 г.; 7.62 мм револьверная; 7,62 мм пистолетная;
9 мм пистолетная. 5.6 мм спортивного патрона.
.iiTI ।
122
Рис 41 Дробовой охотничий патрон.
I — металлическая гильза; 2 — квисюль. 3 — порох. 4 —
картонная прокладка. 5 — войлочный пыж. 6 — снаряд
(дробь); 7 — дробовой пыж. 8 — заливка воском нлн пара-
фином
Рис. 42 Пули для охотничьего оружия.
I — круглая; 2 — пуля Бреннеке. 3 —пучя Як-jhu. 4 — пуля
. Вннлсбеиа с деревянным хвостовиком. 5 — пуля для стволов
с нарезным чоком.
активные сигнальные и осветительные патроны, строительно-мон-
тажные пистолеты и т. п. Повреждения, возникающие при выстре-
лах из этих приборов, относятся к огнестрельным.
Боеприпасы. Для стрельбы из ручного оружия промышленно-
стью выпускаются стандартные патроны: винтовочные, писто-
летные. револьверные, целевые, спортнвно-охотннчьи, спортивные,
охотничьи и др. (рис. 39).
Патроны к боевому длинноствольному оружию выпускаются
с обыкновенными пулями н пулями специального назначения.
Обыкновенные пули имеют продолговатую форму с остроконечной
головной частью (рис. 40). У многих из них имеется еще хвостовая
часть в виде усеченниго конуса, меньшее основание которого обра-
щено к донышку. Длина эти пуль в 3—5 раз больше, чем их попе-
речник. Они состоят из стального сердечника, свинцовой рубашки
и стальной оболочки, плакированной томпаком.
Типичными пулями специального назначения являются трасси-
рующая. бронебойно-зажигательная и зажигательная пули к
патрону образца 1943 г. Пистолетные н револьверные пулн —
короткие (их длина обычно менее 2,5 калибра). Головная часть их
закругленная или. как у револьверных плакированных пуль калиб-
ра 7.62 мм и пистолетных калибра 5,45 мм, имеет вид усеченного
конуса. Пулн целевых (спортивных) патронов калибра 5,6 мм
обычно свинцовые безоболочечные.
Патроны для охотничьих гладкоствольных ружей состоят нз
папковой или латунной гильзы, капсюля, заряда пороха, пыжа
и снаряда (рис. 41). В качестве снаряда применяются дробь, кар-
течь и пулн.
123
Рис. 43. Зерна порохов,
а — порох марки ВУФЛ. б — вискозный пистолетный; в — пористый
пистолетный, г—пластинчатый марки <Сокол».
Дробью называют мелкие свинцовые шарики. Дробь фабрично-
го изготовления различается по номерам в зввнснмости от ее
диаметра. Диаметр дробин может быть от 1 до 5,5 мм. Каждый
номер ее отличается от соседнего на 0,25 мм. Шарики, имеющие
диаметр от 6 до 10 мм, иазы а.отся картечью.
Количество дробин (картечин) в патроне различно в зависимо-
сти от калибра ружья и номера дроби. Между зарядом пороха
и дробью помещается-пыж из войлока или картона, пластмассы,
пакли, тряпки, бумаги. Дробь также покрывают пыжом. Кроме
пыжей, охотники иногда применяют специальные средства, увели-
чивающие нли уменьшающие рассеивание дроби (картонные раз-
делители, крестовины, бумажные обертки, пластмассовые концен-
траторы и т. п.). Все эти дополнительные детали вместе с дробью
и пыжами могут быть ранящими снарядами.
Простыми пулями для охотничьих ружей являются свинцовые
шарики диаметром более 10 мм. Широко распространены пули
стрелочного типа (Якана, Бреинеке и др.). Они имеют иа дойном
конце войлочный или деревянный хвостовик, являющийся одновре-
менно и пыжом (рис. 42). Для нарезных охотничьих ружей вы-
пускают патроны с оболочечными или полуоболочечными пулями.
Порох. Патроны для большинства видов оружия снаряжаются
коллоидным, или бездымным, порохом. Лишь в патронах к сиг-
нальным пистолетам и иногда к охотничьим ружьям используется
черный, или дымный, порох (рис. 43)
124
Капсюль служит для воспламенения пороха. Он представляет
собой латунный стаканчик, вставленный в дно гильзы. Внутри него
запрессован специальный состав, покрытый фольговым или бу-
мажным кружочком. В капсюльный состав входят: 1) инициирую-
щее вещество (например, гремучая ртуть или стнфнат свинца);
2) горючее (обычно антимоний); 3) окислитель (бертолетова
соль или другие вещества).
10.2	. ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФAhТОРЫ ВЫСТРЕЛА
При выстреле боек ударника бьет по капсюлю, что
вызывает воспламенение капсюльного состава и заряда пороха.
При горении последнего образуется большое количество газов.
Давление газов в патроннике ствола боевого оружия достигает
1000—2800 кгс/см2. Под влиянием этого давления снаряд дви-
жется по каналу ствола с возрастающей скоростью. Пуля 9 мм
пистолета Макарова имеет начальную скорость при вылете из
ствола 315 м/с, пуля 7,62 мм автомата АКМ — 715 м/с.
Пороховые газы оказывают давление не только на пулю, но и на
стенки гильзы, стенки канала ствола, а через дно гильзы — и на
затвор. В автоматическом оружии часть этого давления использу-
ется для перезаряжания. Давление газов вызывает также отдачу
оружия, ощущаемую стрелком в виде толчка. Если стенки ствола
недостаточно прочные, то они могут разорваться, что нередко
наблюдается при выстрелах из самодельного оружия.
Пуля выталкивает из ствола воздух предпулевого пространства
вместе с небольшой частью пороховых газов, прорывающихся
между поверхностью пули и нарезами канала ствола. Если тело
или одежда расположены очень близко к дульному срезу ствола, то
этот воздух наносит удар раньше пули и может вызвать поврежде-
ние. Вслед за пу тей из ствола вырывается остальная-, большая
часть газов вместе со взвешенными в них твердыми продуктами
сгорания пороха и капсюльного состава. Вылетают также непол-
ностью сгоревшие пороховые зерна н частички металла, сорван-
ные с поверхности пули, со стенок тльзы и ствола. При выходе га-
зов из ствола может наблюдаться вспышка и образуется звук
выстрела.
Вырывающиеся из ствола газы обладают большим давлением
и высокой температурой. Поэтому, если дульный срез оружия
расположен близко к объекту, в который производится выстрел, то
газы со взвешенными в них дымообразными продуктами, частица-
ми металла и пороха оказывают повреждающее действие механи-
ческого, термического и химического характера.
Между телом и дулом оружия нередко находятся какие-нибудь
предметы, которые могут разрушаться под воздействием газов
и снаряда. Их осколки становятся зторичиыми снарядами и могут
вызвать различные повреждения. Вторичные снаряды могут обра-
зоваться и в самом теле (например, осколки костей).
125
При выстреле в какой-либо прочный предмет, находящийся
вблизи тела, могут произойти рикошет пули, ее деформация и
разрыв. Характер повреждений на теле в таких случаях может
быть своеобразным.
Таким образом, повреждения, возникающие при выстреле,
могут быть очень разнообразными в зависимости от того, чем они
причиняются, т. е. от тех факторов выстрела, которые действуют на
тело (схема 2). Характер повреждающего действия этих факторов
Схема 2. Повреждающие факторы выстрела.
На тело зависит в каждом случае от конкретных условий выстрела.
Среди этих условий имеют важное значение свойства оружия
и патрона, расстояние выстрела, наличие преграды между телом
и оружием, особенности анатомического строения поражаемой
части тела.
В судебной медицине принято различать повреждения, причи-
няемые выстрелами с близкого и неблизкого расстояния.
126
10.3	. nN ЛЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЫСТРЕЛОВ
С НЕБЛИЗКОГО РАССТОЯНИЯ
Механизмы действия пули. При неблизком расстоя-
нии выстрела повреждение причиняет, главным образом, огнест-
рельный снаряд. Наиболее часто таким снарядим оказывается
пуля. Пуля причиняет повреждение благодаря тому, что она обла-
дает большой кинетической энергией.
Пуля наносит телу мощный удар, сила которого сосредоточена
на очень малой плошадн. Здесь происходят сжатие тканей, их
разрыв, частичное выбивание и выброс, а также передача волны
сжатия в стороны. Поэтому вслед за прохождением пули часть
сжатых тканей продолжает свое движение в стороны, вследствие
чего образуется полость, в несколько раз превышающая диаметр
пули. Эта полость пульсирует, а потом спадается, превращаясь
в обычный раневой канал.
Если пуля, обладающая очень большой скоростью, попадает
в полость с жидким содержимым или в ткань, богатую жидкостью,
то здесь может проявиться гидродинамическое действие. Вслед-
ствие этого данный орган нлн даже часть тела может получить
обширные разрушения.
Пуля, обладающая большой энергией, выбивает участок кожи,
образуя типичное огнестрельное пулевое входное отверстие с де-
фектом ткани. Такое действие пули называется пробивным. В глуб-
жележащих тканях пуля теряет энергию и может действовать как
тупой клнн, лишь сдавливая и раздвигая (разрывая) ткани, в том
числе и кожу в области выходного отверстия (клиновидное дей-
ствие) .
Если пуля значительно потеряла скорость, то она может
проявить лишь контузионное действие. На месте удара возникают
ссадина с кровоподтеком или поверхностная ушибленная ранка
Пуля может причинить не одно, а несколько повреждений, если
она последовательно проходит несколько частей тела, например
руку и туловище, две ноги и т. п. Такне ранения называются соче-
танными. Несколько повреждений могут возникнуть также от пули,
разорвавшейся вблизи тела. При этом повреждение причиняет уже
не цельная пуля, а ее осколки. Такие повреждения называются
оскол очно-пулевыми.
Все сказанное о механизме действия пули в известной степени
может быть распространено и на другие огнестрельные снаряды
(дробь, картечь и т. п.).
В огнестрельной ране принято различать три зоны: 1) зону
непосредственного раневого канала; 2) зону ушиба тканей, явля-
ющихся стенками канала, шириной от нескольких миллиметров до
1—2 см; 3) зону молекулярного сотрясения тканей, простирающу-
юся иногда на 4—5 см и более. Последняя зона выявляется спустя
несколько часов и даже суток, по мере нарастания мелких крово-
излияний и дистрофии тканей.
127
Рис. 44. Основные элементы входного пулевого отверстия,
а — на ткани одежды: I — дефект. 2 — разволокнение краса де-
фекта. 3 — поясок обтирания (загрязксизя). d — наружный диа-
метр пояска обтирания; б — иа коже: I — дефект а дерме. 2 —
радиальные надрывы. 3 — поисок осаднеиия. d — наружный диа-
метр пояска осаднеиия.
Сквозное пулевое ранение имеет входное отверстие, раневой
канал и выходное отверстие. Типичное входное от-
верстие возникает, если пуля входит в тело своей головной
частью более или менее перпендикулярно к поверхности кожи.
Такое отверстие имеет дефект, или «минус-ткани», поясок осадне-
ния (рис. 44) и поясок загрязнения (обтирания).
Дефект образуется в результате выбивания пулен небольшого
участка кожи. Наличие его является одним из важных признаков
входного отверстия. Этот признак был отмечен erne Н. И. Пирого-
вым в 1849 г., а М. И. Райский и Н. Ф. Живодеров (1935) экспери-
ментально подтвердили наличие дефекта и назвали его «минус-
ткани». У типичного входного отверстия дефект в эпидермисе
и дерме имеет круглую или слегка овальную форму. Диаметр его
в дерме обычно на 1—3 мм меньше поперечинка пули и дефекта
в эпидермисе (рис. 45).
Рнс 45. Входное пулевое отверстие в лобио-теменной обла-
сти (а) и выходное отверстие в затылочной области (б)
128
Края дефекта в дерме иногда относительно ровные и покатые,
а чаше всего фестончатые благодаря наличию мелких радиальных
надрывов. По краям этого дефекта, как правило, отмечается де-
фект эпидермиса в виде кольца шириной 1—2 мм. которое называ-
ют пояском осаднения. Наружный диаметр этого пояска приблизи-
тельно равен поперечнику пули. Если ранится часть тела, покрытая
одеждой, то последняя сильно придавливается пулей к краям
образующегося отверстия в коже, а обрывки нитей частично про-
таскиваются в рану. В связи с этим поясок осаднения при ранениях
через одежду бывает более широким.
Поверхность выстреленной пули обычно покрыта копотью,
иногда смазкой. Проходя через кожу, пуля оставляет большую
часть этих загрязнений иа краях входного отверстия в виде узкого
(0.5—2 мм) пояска серого или темно-серого цвета. Такой поясок
называют пояском загрязнения или обтирания. Он может полно-
стью совпадать с пояском осаднения и как бы наслаиваться иа
него. При ранениях через одежду поясок обтирания образуется иа
краях отверстия в верхнем слое ткани одежды. В пояске обтирания
всегда имеются металлы, входящие в состав загрязнения, и иногда
ружейная смазка.
Иногда пуля входит в тело под острым углом к поверхности
кожи. Входное oti ерстие при этом может иметь неправильную
овальную форму. Один край его обычно бывает закругленным,
а эпидермис здесь осадиеи в виде полулуния; противоположный
край неровный, с несколькими небольшими разрывами. Изредка
пуля входит в тело «плашмя», т. е. боковой поверхностью. При
этом дефект входного отверстия получается продолговатой формы,
а наружные контуры пояска осаднения могут напоминать боковой
профиль пули
Выходное отверстие. Форма выходных отверстий
очень разнообразна. Встречаются отверстия неправильной заезд-
чатой, крестообразной, щелевидиой, дугообразной, угловатой,
неопределенной, а иногда округлой или овальной формы. Дефекта
ткани у большинства отверстий нет, поэтому прн сближении краев
они полностью закрывают просвет раны. Лишь в некоторых случа-
ях выходные отверстия, особенно круглые и овальные, имеют
небольшой дефект. Размеры выходного отверстия часто оказыва-
ются большими, чем входного, что объясняется действием костных
осколков, вылетающих из выходного отверстия и разрывающих
края его, проявлением гидродинамического действия пули в мягких
тканях в области выхода, изменением положения пули к моменту
выхода из тела (боковой поверхностью) и деформацией пули.
Если пуля не деформировалась, выходит из тела головной
частью, имея малую кинетическую энергию, то выходное отверстие
получается небольших размеров, часто щелевидиой, иногда округ-
лой формы.
Края выходных отверстий обычно неровные, часто вывернуты
кнаружи. Иногда иа краях имеется осаднение эпидермиса, похожее
5 । учебная медицина
129
на соответствующий поясок входного отверстия. Это осаднение
возникает от удара и прижатия краев раны к одежде или к какому-
либо другому предмету в момент прохождения пули через кожу.
Отличие входных отверстий от выход-
ных. При сквозном ранении всегда надо определить, какие из двух
отверстий является входным, какое — выходным. В каждом кон-
кретном случае заключение выносится на основании тщательного
анализа всех особенностей каждого отверстий. Основные отличи-
тельные признаки их указаны в табл. 2
Таблица 2
Признаки входного и выходного пулевых отверстий при
выстреле с неблизкого расстояния
Признак	Входное отверстие	Выходное отверстие
Форма отверстая	Круглая или овальная	Неправильно-звездчатая
и наличие дефекта	благодаря наличию дефек- та (мннус-ткани). Изредка полулунная нлн неопреде- ленная	или щелевидная, дугообраз- ная, неопределенная, часто без дефекта. Иногда округ- лая или овальная с дефектом ткани
Размеры	Размеры дефекта в дерме всегда меньше диаметра пу- лн. Дефект в эпидермисе приблизительно равен диа- метру пули	Часто больше размеров входного отверстия, иногда равно или меньше его
Края	Часто мелкофестоичатые.	Обычно неровные, часто
	иногда ровные и покатые	вывернуты кнаружи
Поясок осаднення	Обычно хорошо выра- жен. шириной 1—2 мм	Часто отсутствует, иногда выражен
Поясок обтирания	Имеется либо на коже.	Отсутствует. Края мо-
(загрязнения)	либо на одежде	гут быть загрязнены нитями одежды
В случае ранения с близкого расстояния входное отверстие
обычно определяют по наличию характерных следов близкого
выстрела. Очень ценные признаки для определения входного и вы-
ходного отверстия могут быть выявлены также при исследовании
раневого канала, если он проходит через кости, особенно плоские.
Раневой канал может быть прямым и дугообразным.
Дугообразные каналы получаются при внутреннем рикошете пули
от плотных тканей нли же вследствие особой позы человека в мо-
мент ранения. При исследовании канала он может оказаться
прерывистым, если проходит через различные органы и ткани,
которые могут смещаться по отношению друг к другу. Чаще это
наблюдается прн ранениях петель кишечника.
Форма и размеры поперечного сечения раневого канала различ-
ны в зависимости от размеров пули, ее скорости, характера движе-
ния и от свойств тканей тела. Просвет канала обычно заполнен
обрывками поврежденных тканей и излившейся кровью. Стенки его
130
Рнс. 46. Пробивание нулей черепа (по Н. С. Бокарнусу).
а — вхождение пули перпендикулярно к поверхности кости; б — вхождение пули- под ост-
рым углом.
неровные, имеют множественные разрывы и, как правило, пропита-
ны кровью. Во внутренних органах вследствие гидродинамического
действия пули могут быть обширные звездчатые раны.
В кости пуля может вызвать следующие повреждения: трещи-
ну, вдавленне. поперечный или косой перелом, оскольчатый,
оскольчато-дырчатый и дырчатый перелом. Для плоских костей
черепа наиболее характерным является дырчатый перелом. Ране-
вой канал в такой кости чаше всего имеет вид воронки или усе-
ченного конуса, широкое основание которого обращено в сторону
движения пули (рис. 46). По этому признаку определяют напра-
вление раневого канала.
Если пуля входит в череп перпендикулярно к поверхности
кости, то со стороны наружной костной пластинки выбивается
дефект круглой формы, диаметр которого приблизительно равен
диаметру пули. Внутренняя костная пластинка вместе с частью
диплоэ выбивается на большей площади, благодаря чему отвер-
стие в целом приобретает воронкообразную форму. Иногда и со
стороны наружной пластинки по краю отверстия наблюдаются
небольшие отколы ее. При выходе пули из черепа также образуется
отверстие воронкообразного характера. В отличие от входного,
широкое основание этого отверстия обращено кнаружи.
По диаметру отверстия в кости можно приближенно установить
калибр пули. Если пуля прошла через кость боковой поверхностью,
то по форме и размерам отверстия можно судить и о виде этой пули.
В эпифизарных отделах трубчатых костей пуля часто оставляет
дырчатый канал. В диафизах этих костей возникают оскольчатые
или оскольчато-дырчатые переломы. Если извлечь осколки такой
кости, сложить и склеить их, то можно выявить место входа й выхо-
да пули. Со стороны входа обычно имеется дефект неправильной
округлой формы, от которого отходят трещины. Часть трещин
имеет косое направление по отношению к длиниику диафиза и об-
разует на боковых сторонах его осколки треугольной или трапецие-
видной формы. Эти осколки напоминают крылья бабочки, поэтому
такой перелом называют бабочковидиым. Со стороны выхода пули
образуется дефект большего размера, чем со стороны входа. От
5
131
него также отходят трещины, причем многие из них имеют продоль-
ное направление.
Слепое пулевое ранение. Слепым ранением называется такое,
при котором огнестрельный снаряд остался в теле. Пуля останав-
ливается в теле тогда, когда она полностью израсходует свою
кинетическую энергию. Слепое ранение имеет входное отверстие
и раневой канал, слепо заканчивающийся в .теле.
Если пуля обладала достаточной скоростью и входила в тело
перпендикулярно, то входное отверстие имеет все характерные
признаки его, как и при сквозном ранении Если же пуля имела
малую скорость или летела «кувыркаясь» и вошла боковой по-
верхностью, то входное отверстие может быть продолговатой или
щелевидиой формы.
Характер повреждений внутренних органов и костей бывает
такой же, как и при сквозном ранении. Раневой канал всегда следу-
ет тщательно исследовать, чтобы определить его направление,
найти пулю и извлечь ее, так как она является важным веще-
ственным доказательством. Наличие и местоположение пулн в теле
лучше всего определяются рентгенографическим исследованием.
Извлекая пулю из тела, следует приложить все усилия, чтобы ее
не поцарапать, так как на ее поверхности всегда имеются микро-
следы от стенок канала ствола, по которым при специальном
исследовании е криминалистической лаборатории можно устано-
вить, из какого ствола была выстрелена эта пуля. Если при извле-
чении пули поверхность ее будет поцарапана, то она может ока-
заться непригодной для идентификации оружия.
Касательное пулевое ранение. Если пуля проходит тело по
касательной к его поверхности, то образуется продолговатая сса-
дина или рана. Такие повреждения называют касательными.
Касательная рана может иметь вид узкого желобка; иногда
форма ее продолговато-ОЕальная или ромбовидная. Края ее, как
правило, неровные, с небольшими надрывами ьсейтолши кожи или
только эпидермиса. Конец раны со стороны входа пули обычно
закруглен и осаднеи. Осадиение имеет полулунную форму; здесь
же может быть и поясок загрязнения. Выходной конец более
острый, менее осаднеи. иногда в виде узкого надрыва кожи.
На одежде прн касательном ранении тела часто имеются
самостоятельные входное и выходное отверстия, расположенные
на некотором расстоянии друг от друга, что помогает диагностиро-
вать ранение как огнестрельное.
Ушибленные пулевые повреждения. От удара пулей, поте-
рявшей скорость, может образоваться небольшая поверхностная
рана, которая практически не отличается от ушибленной. Иногда
такая пуля оставляет на теле лишь ссадину с кровоподтеком. За-
крытые повреждения костей и внутренних органов могут возникать
при попадании пули, обладающей большой скоростью, в часть
тела, покрытую какой-либо защитной преградой, например броне-
жилетом, шлемом и т. п.
132
10.4	. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЫСТРЕЛОВ
С БЛИЗКОГО РАССТОЯНИЯ
Повреждающие факторы н следы близкого выстрела.
При выстрелах с Слизкого расстояния повреждающее действие
оказывают, кроме огнестрельного снаряда, пороховые газы, а
также другие продукты, выбрасываемые из канала ствола оружия.
Все эти продукты называются факторами близкого выстрела.
Иногда их называют сопутствующими продуктами выстрела или
дополнительными факторами выстрела.
Чаше всего эти факторы действуют вместе с огнестрельным
снарядом. Однако они могут причинять повреждения и без снаря-
да Это может иметь место при выстреле холостым патроном
и в том случае, когда снаряд пролетает мимо тела, а пороховые
газы со взвешенными в них твердыми частицами ударяют в тело
или одежду.
Факторы близкого выстрела обладают механическим, темпера-
турным и химическим действием. Повреждения, вызываемые ими,
обычно сочетаются со специфическими отложениями. Такне отло-
жения образуются копотью, частицами металла, пороховых зерен
и смазки.
Повреждения и отложения, вызываемые этими факторами,
называются следами близкого выстрела. К ним относятся: 1) ме-
ханическое действие пороховых газов и воздуха из канала ство-
ла — пробивное действие, разрывы одежды и кожи, разрывы
и расслоение тканей в раневом канале, отпечаток дульного конца
оружия, осаднение и последующая пергаментация кожи, радиаль-
ное приглаживание ворса тканей одежды; 2) термическое дей-
ствие газов, копоти и пороховых зерен — опадение ворса тканей
одежды и волос тела, обгорание тканей одежды, ожоги; 3) химиче-
ское действие газов — образование карбоксигемоглобина и кар-
боксимноглобнна; 4) отложение и внедрение копоти в ткани
одежды, кожные покровы, стенки раневого канала; 5) отложение
и внедрение частиц пороховых зерен и крупных металлических
частиц в ткани одежды, кожные покровы, стенки раневого канала;
следы удара этих частиц в виде мелких ссадинок на коже и просе-
чин на тканях одежды; 6) отложение брызг ружейной смазки на
одежде или кожных покровах.
Перечисленные следы имеют очень важное значение для дока-
зательства огнестрельного происхождения повреждений, для уста-
новления входного отверстия, расстояния выстрела, вида оружия
и использованных боеприпасов.
Возникновение следов близкого выстрела и степень выраженно-
сти их зависят от очень многих условий. Наибольшее влияние
оказывают количество и качество пороха, конструкция оружия
и расстояние выстрела. Чем больше в патроне пороха, тем больше
он дает газов, тем выше давление их и скорость истечения, следова-
тельно. тем более будут выражены все виды действия газов
133
Рнс. 47. Зоны близкого выстрела.
Отсыревший порох плохо горит, и многие зерна его выбрасыва-
ются из ствола. Черный (дымный) порох дает большое количество
раскаленных твердых остатков, зерна его продолжают гореть при
полете в воздухе и при попадании на тело или одежду. Поэтому
термическое действие черного пороха по сравнению с бездымным
значительно сильнее. Обгорание одежды и ожоги тела даст, глав-
ным образом, черный порох.
Большое влияние оказывают компенсаторы и пламегасители
автоматического оружия. Механическое действие газов при вы-
стрелах из такого оружия менее выражено. Если компенсатор или
пламегаситель имеет окна, то из них вырывается часть газов вместе
с копотью. Поэтому при выстрелах в упор и с расстояния первых
сантиметров, кроме центрального отложения копоти, образуются
дополнительные участки закопчения соответственно расположе-
нию этих окон. Компенсатор автомата Калашникова калибра
7,62 мм вместо окон имеет срез верхней стенки переднего конца,
поэтому газы вместе с копотью отклоняются в сторону среза.
Если кан^л ствола покрыт ржавчиной и раковинами, то при
выстреле из него выбрасывается очень много металлических ча-
стиц, содранных с поверхности пули и со стенок канала.
Различные факторы близкого выстрела проявляют свое дей-
ствие на разных расстояниях. Пороховые газы могут разрывать
кожу, если дульный срез соприкасается с телом или отстоит от него
лишь на несколько сантиметров. Копоть от выстрелов из боевого
оружия обычно откладывается при расстояниях до 20—35 см. Не-
сгоревшие пороховые зерна и металлические частицы могут откла-
дываться при дистанциях до 100—200 см (табл. 3). Максимальная
дистанция, на которую летят пороховые зерна и крупные металли-
ческие частицы, является границей между близким и неблизким
выстрелом.
Зоны близкого выстрела. Расстояние близкого выстрела услов-
но делят иа 3 основные зоны: 1) зону выраженного механического
действия пороховых газов; 2) зону отложений копоти вместе
с металлическими частицами и пороховыми зернами; 3) зону
отложений пороховых зерен и металлических частиц (рис. 47).
В пределах первой зоны на одежду и тело действуют все
факторы близкого выстрела, однако наиболее выражено действие
пороховых газов. Газы могут пробивать и разрывать одежду, кожу
134
Таблица 3
Максимальные дистанции (в см) основных следов близкого
выстрс ла для некоторых образцов оружия
Оружие	Разрывы		Копоть на белых тканях	Порошинки, частицы метал- лов. следы их ударов	
	Тканей одежды	КОЖИ			
				Много	Единичные
Винтовка образца 1891/1930 гг. и карабин образца 1938/1944 гг.	7—10	5	30-35	50—70	150—200
Автомат Калашникова (7.62 мм) и самозаряд- ный карабин Симонова (7.62 мм)	3—7	3	30—35	30—40	150—200
Автомат АК-74 (с ком- пенсатором) 5,45 мм	0—2	нет	Зи	—	75—100
Пистолет Макарова (9 мм)	1-3	1	25-30	30—40	100—150
Пистолет	ПСМ (5.45 мм)	1	В }ПОр	20	50—70	150-180
Охотничье ружье (16-й и 12-й калибр)	0—7	0—5	50—100	50—100	200- 300
и глубжележащие ткани тела. Кроме разрывов, образуются обло-
жения копоти, металлических частиц и пороховых зерен, проявля-
ется также термическое и химическое действие компонентов бтиз-
кого выстрела.
Первая зона имеет очень короткое протяжение. Для разных
образцов оружия она колеблется в пределах от Одо 1—5см, иногда
до 10 см. Протяженность этой зоны зависит не только от мощности
оружия и патрона, но и от характера поражаемого объекта, от его
способности противостоять разрушающему действию газов.
Выстрел в упор. Из первой зоны выделяется в качестве
особой дистанции выстрел в упор (контактный выстрел). Это такой
выстрел, когда дульный конец оружия (ствола или компенсатора)
непосредственно соприкасается с одеждой или кожей. Прп этом
дульный конец может бить прижат к телу очень сильно или. наобо-
рот, лишь слегка прикасаться к нему, будучи направленным
перпендикулярно или под иным углом. При разных вариантах
соприкосновения характер повреждений неодинаков.
При выстреле в упор разрушающее действие газов проявляется
как в области входного отверстия, так и в глубине раневого канала,
иногда вплоть ди выходного отверстия. Чем сильнее прижато
оружие к телу, тем глубже проявляется это действие. Если выстрел
производится из мощного боевого оружия, то основные разруше-
ния в теле могут причинить именно газы, а не пуля.
Входное отверстие иа коже при выстреле в упор имеет звездча-
1 vto форму, реже — веретенообразную, угловатую или неправиль-
но-округлую. Звездчатая форма получается благодаря вознпкно-
133
Рнс. 4?. Х-обрззнос Bxcuioe отверстие в височной области от выстрела а '.пор нз
пистолета (а) и аыхо шое отверстие в теменной области (б)
веиию нескольких радиальных разрывов. Если образуется 4 разры-
ва. то отверстие приобретает крестообразную или \-образн\ю
форму (рнс. 48). Такие отверстия чаще наблюдаются на Голове
и кистях, где близко под кожей расположены кости.
Округлое входное отверстие получается за счет пробивного
действия газов, при этом дефект оказывается большего диаметра,
чем калибр оружия. Такие отверстия встречаются на груди, живо-
те, бедре. Кожа по краям отверстия бывает отслоена от подлежа-
щих тканей.
Края отверстии или вершины лоскутов обычно закопчены. Если
выстрел произведен при плотном прижатии оружия, то закопчение
имеет вид узкого кольца темно-серого или серого цвета. Изредка
закопчение почти точно воспроизводит форму дульного среза
оружия. При неплотном упоре образуется интенсивное отложение
копоти диаметром до 4—6 см. При выстреле под углом площадь
законченна больше с той стороны, где конец ствола не соприка-
сался с телом.
Если выстрел производится через одежду то ткани ее либо
пробиваются газами, либо разрываются. От пробивного действия
получается отверстие неправильно окру слой формы с сильно разво-
локнениыми краями. От разрывного действия тканые ткани рвутся
по ходу нитей основы и утка, при этом отверстие получается кресто-
образной. Т-образной или Г-образной, иногда линейной формы.
При неплотном упоре разрывы получаются более длинными, чем
при плотном.
При выстреле через многослойною одежду отложения копоти
могут образоваться на всех слоях одежды, а также на кожных
136
Рис 49 Входное отверстие с отпечатком аамушннка карабина С КС на коже под-
бородочной области.
Рис. 50. Два входных отверстия от выстрелов с близкого расстояиня Вокруг отвер-
стий отложения копоти и порошинок.
покровах. Размеры отложений нередко увеличиваются от поверх-
ностного слоя ткани к более глубоким.
При выстреле в упор иа одежде или коже около входного
отверстия может образоваться отпечаток дульного конца оружия
(штанц чарка). У пистолетов отпечатывается передняя поверх-
ность кожуха затвора или дхльный срез ствола, I винтовок
и карабинов — намушник и iоливка шомпола (рис. 49), у дву-
ствольных охотничьих ружей — ду тьный срез второго ствола и т. п.
На коже эти отпечатки имеют вид ссадины, кровоподтека пли
дополнительной раны, часто в сочетании с характерным заполнени-
ем. На одежде это может быть вдавление и приглаживание ворса
на четко ограниченном .частке в сочетании с законченней или
загрязнением. Образование отпечатка дульного конца оружия
в основном объясняется действием пороховых газов. Газы, прони-
кая под одежд, или кожу, расширяются там и с силой прижимают
одежду или кожу к концу оружия.
Отпечаток дульного конца оружия — безус говный признак
выстрела в упор. По нему в ряде случаев можно установить вид
использованного оружия и положение, в каком оно было приста-
влено к телу.
Стенки раневого канала от выстрела в упор всегда закопчены,
и в них внедрены частицы пороховых зерен. Особенно много копоти
и порошинок имеется в начальной части канала. Иногда копоть,
порошинки и частицы металла проходят через весь раневой канал
и откладываются на внутренней, т. е. обращенной к телу, поверхно-
сти одежды около выходного отверстия [Цолчаиов В. И.. 1958].
137
Пороховые газы содер-
жат большое количество
окиси углерода. Последняя
легко вступает в соединение
с гемоглобином и миоглоби-
ном, образуя карбоксигемо-
глобин и карбоксимиоглобии.
Поэтому' кровоизлияния в
стенках канала имеют более
яркий красный цвет, а ткани,
особенно мышцы, еокруг ка-
нала приобретают розоватый
оттенок.
Вторая зона близ-
кого выстрела у боль-
шинства видов оружия на-
чинается с 1 —5 см и заканчи-
Рис. 51. Полуобгоревшее зерно пороха. ввется на расстоянии 20—
внедрившееся в кожу. Микрофотография. 35 см от дульного среза.
В этой зоне действие снаряда
сочетается с отложением копоти, частиц металла и пороховых
зерен (рис. 50). Механическое действие газов здесь незначитель-
ное, от их уцара могут возникнуть внутрикожные н подкожные
кровоизлияния, повреждение эпидермиса. На ворсистых тканях
одежды от растекания |азов в стороны ворс вокруг входного
отверстия принимает веерообразное расположение. От химиче-
ского воздействия горячих газов цветные ткаин вокруг входного
отверстия могут частично обесцвечиваться [Деньковскнй А. Р.,
1958].
При выстрелах с расстояния до 5—7 см бездымным порохом
иногда наблюдается незначительное опаление ворса одежды или
пушковых волос тела. От дымного пороха при любом расстоянии
в пределах второй зоны может возникнуть тление или даже воспла-
менение одежды, а на коже — ожог II—III степени.
Отложения копоти вокруг входного отверстия занимают уча-
сток круглой или овальной формы различных размеров. Густые
отложения ее имеют темно-серый или почти черный цвет, а с увели-
чением расстояния выстрела становятся более бледными. При
выстрелах с расстояния 20—35 см отложения копоти имеют бле-
дно-серый цвет, поэтому они заметны для глаза только иа белых
тканях, иа кожных покровах различаются с трудом, а на темных
тканях вовсе неразпичимы.
Копоть не только откладывается на поверхности тканей, но
и внедряется в их толщу. При попадании иа кожу частицы ее по-
вреждают эпидермис и могут проникать в мальпигиев слой.
Вместе с копотью откладываются частицы неполностью сго-
ревших пороховых зерен. При выстреле с очень близкого расстоя-
ния они располагаются густо вблизи краев входного отверстия.
138
а с увеличением расстояния распределяются почти по всей площа-
ди закопчеиия. Частицы пороховых зерен повреждают кожу и мо-
гут внедряться не только в эпидермис, ио и в дерму (рис, 51).
Тонкие ткани одежды они могут пробивать насквозь. Вместе с по-
рошинками аналогично действуют крупные частицы металла,
содранные с поверхности пули или гильзы. Если выстрел произво-
дится из смазанного ствола, то к отложениям копоти и порошинок
присоединяются мелкие брызги ружейной смазки.
В третьей зоне близкого выстрела, кроме огне-
стрельного снаряда, действуют частицы металла и пороховых
зерен. Дистанция этой зоны для большинства видов оружия имеет
протяжение от 20—35 до 100—200 см; иногда она несколько мень-
ше, а для охотничьего оружия — больше (см. табл. 3).
В начале указанной дистанции в объект выстрела внедряется
большое количество частиц металла н порошинок. С увеличением
дистанции большинство их лишь ударяется о поверхность тела
и отскакивает. От их удара на коже остаются следы в виде мелких
ссадинок и металлизации. В конце дистанции до тела долетают
лишь единичные частицы, ио они уже не внедряются ни в одежду,
ни в кожные покровы тела, а только могут пристать к их поверх-
ности.
Методы обнаружения следов близкого выстрела. Как уже
отмечалось, следы близкого выстрела не всегда заметны для глаза.
Когда они различимы, возникает необходимость выявить их хими-
ческий состав и другие особенности. Поэтому для установления
следов близкого выстрела, их характера и особенностей применяют
специальные методы исследования.
Отложения копоти и порошинок на кожных покровах и одежде,
залитых кровью, выявляются путем вымачивания или осторожного
отмывания крови водой или фотографированием в отраженных
инфракрасных лучах. Пороховые зерна и другие инородные части-
цы из тканей одежды извлекаются выколачиванием или осто-
рожным поскабливанием по ворсу скальпелем над листом бумаги.
Все извлеченные частицы затем подвергаются специальному иссле-
дованию (микроскопия, проба на вспышку и др.).
Отложения порошинок и повреждения от них на одежде
и кожных покровах можно выявить путем непосредственной микро-
скопии с помощью бинокулярной лупы или микроскопа. Внедрен-
ные порошинки и копоть хорошо обнаруживаются в гистологиче-
ских срезах. Если применить специальные окраски, то в этих срезах
могут быть выявлены некоторые металлы выстрела (свинец, желе-
зо, медь).	»
Иногда применяют участково-послойную рентгенографию, ис-
следуя одежду, кожные покровы и срезы тканей области раневого
канала в максимально мягких рентгеновых лучах. При этом на
рентгенограмме выявляются как крупные, так и мелкие частички
металла, диффузные отложения свинца, пороховые зерна, мелкие
осколки костей.
139
Для обнаружения металлов выстрела применяют химическое
и спектральное исследование. Разновидностью химического иссле-
дования является метод цветных отпечатков. Последний выявляет
не только природу, но и топографическую картину металлов в сле-
дах близкого выстрела и в поясках обтирания. Ружейная смазка
в поясках обтирания и в следах близкого выстрела обнаружива-
ется с помощью ультрафиолетовых лучей.
10.5	. РАНЕНИЯ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ОЧЕРЕДЬЮ
Автоматическую очередь выстрелов могут давать
пулеметы, автоматы, пистолеты-пулеметы и пистолеты. При близ-
ких дистанциях от очереди могут получиться множественные
ранения. Они имеют ряд признаков, по которым отличаются от
множественных ранений, нанесенных одиночными выстрелами.
Такими признаками являются: характерное взаиморасположение
входных отверстий, одинаковое направление раневых каналов
к соединенный характер повреждений.
Входные отверстия множественных ранений от одиночных
выстрелов располагаются на теле беспорядочно, а раневые каналы
имеют различное направление.
У автоматического оружия темп стрельбы очень высокий (до
500—900 выстрелов в 1 мии). За малый промежуток времени,
в течение которого выпускаются пули короткой очереди (2—5 па-
тронов) , ни оружие, ни тело пострадавшего не успевают значитель-
но изменить свое положение. Поэтому все входные отверстия часто
располагаются на одной поверхности тела в виде цепочки или по
углам треугольника, четырехугольника, а раневые каналы имеют
одинаковое направление. Часто раневые каналы в теле расходятся
веерообразно под очень небольшим углом, соответственно углам
рассеивания пуль в результате дрожания оружия; иногда они идут
параллельно друг другу.
При близких выстрелах короткой очередью пули могут попасть
почти в одно и то же место. При этом образуется соединенное, т.е.
общее для нескольких пуль, повреждение. Такое повреждение
может иметь общим либо только входное, либо только выходное
отверстие, а иногда общий раневой канал на всем его протяжении.
Общее входное отверстие для двух пуль по своей форме нередко
напоминает цифру 8. Форма отверстий для трех и более пуль обыч-
но бывает сл' жной. Соединенное входное отверстие от 2—3 пуль
короткой очереди образуется при дистанциях не более 100—150 см,
если оружие удерживается в руках очень прочно. Если же оружие
фиксируется менее прочно, такое отверстие может образоваться
только при более близком расстоянии.
Все следы близкого выстрела при автоматической очереди
оказываются более выраженными, чем при одиночном выстреле
с той же дистанции.
И0
10-6- ВЛИЯНИЕ ПРЕГРАД НА ХАРАКТЕР
ПУЛЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ
Между дульным срезом ствола и телом нередко
оказывается какая-нибудь преграда. Наиболее часто такой прегра-
дой являются одежда, обувь, головные уборы; предметы, находя-
щиеся в карманах одежды; предметы окружающей обстановки
(мебель, стена, стекло, дерево, борт автомашины и т.п.). В зависи-
мости от характера преграды и ее расположения по отношению
к оружию и к телу она может оказать различное влияние на резуль-
таты выстрела.
Преграда может полностью или частично защитить тело от
факторов близкого выстрела. Это всегда имеет место при выстре-
лах в части тела, покрытые одеждой. Поэтому для решения вопро-
са о расстоянии выстрела обязательно должна быть исследована
одежда, находившаяся иа пострадавшем в момент ранения.
Иногда при выстреле с неблизкого расстояния через одежду иа
коже или на втором слое одежды вокруг входного отверстия может
образоваться отложение серого цвета, похожее на копоть близкого
выстрела (феномен И. В. Виноградова). Такое отложение возника-
ет в тех случаях, когда между тонким слоем одежды и телом или
между двумя слоями одежды имеется свободный промежуток
в 1—5 см, а на поверхности пули — большое количество нагара из
канала ствола. При этом пуля оставляет значительную часть нага-
ра по краям отверстия в первом слое одежды в виде пояска обтира-
ния. Благодаря разрежению и турбулентному движению воздуха
позади пули частицы нагара срываются с краев этого отверстия,
устремляются вслед за пулей и оседают вокруг отверстия на вто-
ром слое одежды или на коже. К частицам нагара присоединяются
мелкие обрывки нитей с краев первого отверстия.
От копоти близкого выстрела это отложение отличается более
бледным оттенком, небольшими размерами (диаметр его 1,5—
3,5 см), зубчатой или лучистой периферической границей, иногда
наличием узкого светлого промежутка около краев отверстия.
Главным отличием является отсутствие следов близкого выстрела
иа первом слое одежды.
При взаимодействии пулн.с преградой могут произойти следую-
щие изменения: замедление скорости полета пули; изменение
характера полета ее вследствие увеличения угла нутации; измене-
ние направления полета, рикошетироваиие; различная степень
деформации пули вплоть до разрыва ее; воспламенение пиротехни-
ческого состава пули специального назначении, различная степень
повреждения преграды, образование вторичных снарядов.
Перечисленные изменения прежде всего способствуют возни-
кновению слепых ранений и закрытых пос оьждений. Например,
пуля, ударившись о стальной шлем на голове, может рикошетиро-
вать, вызвав лишь ушиб головы. Слой воды толщиной в 70 см
настолько замедляет полет 9-миллиметровой пистолетной пули, что
141
она причиняет лишь поверхностную рану или ссадину с крово-
подтеком.
Преодолевая неоднородную по плотности преграду, пуля изме-
няет направление своего движения, отклоняется в сторону наи-
меньшего сопротивления. То же наблюдается при касательном
прохождении преграды или при попадании пули в прочную прегра-
ду под острым углом к ее поверхности. Такоеаотклонение называ-
ется рикошетом. Рикошетировавшая пуля поражает человека,
находящегося в стороне от линии прямого выстрела. Характер
поражения может быть такой же, как и прн ранении пулей, про-
шедшей через преграду.
При пробивании прочной преграды н при рикошете от нее пуля
деформируется. Степень деформации бывает различной, от неболь-
ших вмятин и утолщений до полного разрушения пули. Если
последняя значительно изменила свою форму, это заметно отража-
ется на форме и размерах раны. Такая пуля иногда может дать
очень обширную рану.
От сильного удара в металлическую преграду пуля разрыва-
ется. Часть кинетической энергии ее превращается в тепловую,
отчего свинцовые детали частично расплавляются и возгоняются
в виде дымообразиого облака [Калмыков К. Н., 1961]. Если тело
человека расположено вблизи места разрыва пулн. то оно поража-
ется осколками ее и преграды, дымообразное облако свинца дает
отложения, похожие на копоть близкого выстрела, а очень мелкие
осколки могут имитировать отложения порошинок. В связи с этим
при близком расположении тела к месту разрыва пули, когда
осколки ее действуют кучно, возникает поражение, внешне очень
похожее на ранение выстрелом в упор или с близкого расстояния.
При некотором удалении тела от места разрыва по мере рассеива-
ния осколков и прекращения отложений распыленного свинца
картина поражений изменяется* они могут быть похожи на ранение
взорвавшимся запалом для ручной гранаты, самодельной дробью,
короткой автоматической очередью, пулями разного калибра. Ча-
ще всего такие ранения оказываются слепыми, но крупные осколки
и стальные сердечники могут пробивать тело насквозь.
Внешнее сходство осколочно-пулевых повреждений с указан-
ными другими повреждениями обязывает эксперта проводить
дифференциальную диагностику. Во всех случаях обязательно
применение рентгенографического исследования, при котором в те-
ле и одежде выявляются застрявшие металлические осколки
различной формы и величины. Необходимы также микроскопиче-
ские и химические исследования для установления природы отло-
жений, похожих на копоть и пороховые частицы.
Преграда, расположенная около выходного отверстия, также может оказать
влияние на характер повреждения. Образование пояска осаднеиня по краям ьы-
ходиой раны возможно лишь при наличии здесь одежды или иной преграды. Этот
поясок иногда сочетается с более широким своеобразным осаднением в виде отпе-
чатка прилежащей ткани одежды. Пуля может отскочить от преграды обратно
142
в раневой канал нли образовать дополнительное рикошетное ранение. При сохране-
нии большой скорости на выходе из тела и ударе в прочную преграду пуля может
разорваться и причинить повреждения одежде и телу рикошетирующими осколками
и вторичными снарядами.
Повреждения пулями специального назначения. Пули специ-
ального назначения при непосредственном попадании в тело
в большинстве случаев причиняют обычные пулевые ранения.
Иногда от удара о прочную кость такая пуля может разорваться.
При этом ткани в глубине раневого канала повреждаются не толь-
ко осколками, но еще термическим н механическим действием
воспламенившегося пиротехнического состава пули. Трассирую-
щая пуля в случае слепого ранения причиняет ожог тканей ранево-
го канала, если заключенный в ней состав продолжает гореть.
Своеобразные поражения пули специального назначения дают
в тех случаях, когда они разрываются вблизи тела. Это может
произойти при пробивании металлической преграды, например
стального листа толщиной 0,2—0,5 см, или при рикошете от проч-
ной преграды. Повреждения в этих случаях оказываются такими
же разнообразными, как и при разрывах обыкновенных пуль. Они
могут отличаться лишь более выраженными следами термического
действия на одежде и теле вследствие воспламенения пиротехниче-
ского состава пули [Калмыков К. Н., 1961]. При слепом ранении
в теле могут быть обнаружены специальные детали (трассер,
колечко сопла, особый сердечник), по которым можно определить
вид разорвавшейся пули. Химическое и спектральное исследования
поврежденной одежды и тканей раневого канала позволяют
установить наличие и вид пиротехнического состава пули.
10.7.	ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЫСТРЕЛОВ
ИЗ ДРОБОВЫХ РУЖЕЙ
Дробь или картечь вместе с пыжами и другими
деталями снаряжения охотничьего палроиа вылетает из ствола как
единый, компактный снаряд. Затем этот снаряд начинает рассы-
паться на составные части. Рассыпавшаяся дробь постепенно
теряет скорость и падает на землю. Максимальная дальность
полета дроби — до 200—400- м, а картечи — до 500—600 м. Вой-
лочные пыжи могут лететь до 40 м.
Наиболее тяжелые ранения возникают при выстрелах в упор
и с близкого расстояния, когда дробовой снаряд действует еще
компактно. Такой снаряд образует одно входное отверстие круглой
или овальной формы. Диаметр его в зависимости от калибра ружья
и расстояния выстрела колеблется от 1,5 до 3—4 см. Края его
относительно ровные нли фестончатые и. как правило, закопчен-
ные. Разрывы по краям отверстия за счет действия пороховых
газов встречаются редко, так как давление газов у дульного среза
охотничьих ружей обычно небольшое. Тонкие ткани одежды могут
разрываться газами.
143
Одно входное отверстие образуется при дистанциях от 0 до
50—100 см. Если ружье заряжено самодельной дробью типа «сеч-
ки» или применен перфорированный пыж, то одно входное
отверстие образуется при расстоянии не более 20—30 см.
При выстрелах с расстояния более 30—100 см вокруг большого
центрального входного отверстия появляется несколько мелких,
образованных отделившимися дробинами. Чем больше дистанция
выстрела, тем больше число этих отверстий и больше радиус их
рассеивания. Такое действие дроби называется относительно ком-
пактным или относительно сплошным.
При дистанциях свыше 2—5 м возникают лишь множественные
мелкие ранки, разбросанные на той или иной площади Каждая из
этих ранок образована либо одной дробиной, либо несколькими,
летевшими еще кучно (ранение осыпью дроби). Дробовые ранки
могут быть круглой, овальной или щ<левидиой формы, с пояском
осаднения н обтирания по краям. Размеры их зависят от диаметра
дробнн. Картечные раны могут быть очень похожими иа пулевые.
Кроме ран, могут образоваться ссадины и кровоподтеки от ударов
дробин, пыжей и других деталей снаряда, потерявших кинетиче-
скую энергию или действовавших на тело по касательной.
Ранения туловиша дробью в большинстве случаев являются
слепыми лаже при выстрелах в упор или с близкого расстояния.
Только часть крупной дроби может выйти из тела, образовав сквоз-
ное ранение. Однако в последнем случае ранение правильнее
называть частично сквозным или частично слепым, так как часть
дроби и пыжи остались в теле. Настоящие сквозные раны, без
застревания дробин и пыжей, образуются лишь при простреле
тонких частей тела. Прн касательном действии дробового снаряда
также нередко часть дробин застревает з теле. Такие ранения
можно называть касательно-слепыми.
При выстрелах в голову в упор и с очень близкого расстояния
повреждения часто носят характер почти полного разрушения
головы (рис. 52). В таких случаях затруднительно установить, чем
причинено ранение, где расположено входное отверстие и каково
было направление выстрела. Однако при тщательном исследова-
нии могут быть обнаружены отдельные дробины, застрявшие
в мягких тканях или в волосах. На отломках костей, с их внутрен-
ней поверхности, могут быть обнаружены мелкие вдавлеиия от
удара дробин, а иа обрывках твердой мозговой оболочки — мелкие
пробоины. Соответственно входному отверстию иа кожных лоску-
тах обнаруживается дефект неправильной округлой или овальной
формы с закопченными краями; то же обнаружится и на костях,
если собрать и соединить их отломки.
Для диагностики дробовых ранений большое значение имеет
рентгенографическое исследование. При вскрытии трупа необходи-
мо обнаружить в теле дробь, пыжи и другие возможные детали
снаряда, изъять их, описать и сохранить как важные вещественные
доказательства.
144
Рнс. 52. Разрушение черепа от выстрела в упор из охотничьего ружья.
Рис. 53. Ранение выстрелом с близкого расстояния из охотничьего
ружья, заряженного дымным порохом. Ожоги кожи вокруг входн< А
раны вследствие воспламенения одежды.
Для установления расстояния выстрела из дробового оружия
имеют значение, кроме степени рассеивания дроби, еще следы
близкого выстрела. Дымный порох при близком выстреле оставля-
ет вокруг входного отверстия выраженные следы термического
действия (рис. 53).
145
Однако н следы близкого выстрела, и степень рассеивания
дроби подвержены очень большим колебаниям, так как иа них
оказывают влияние многие условия выстрела (калибр и характер
сверловки ствола, количество и сорт пороха, величина дробин и их
количество в снаряде, характер пыжей и пр.). Поэтому для уста-
новления расстояния выстрела применяют экспериментальную
стрельбу из того же ружья и такими же патронами, какие уста-
новлены по расследуемому делу.
10.8.	ПОВРЕЖДЕНИЯ ХОЛОСТЫМИ ВЫСТРЕЛАМИ
И АТИПИЧНЫМИ СНАРЯДАМИ
При выстреле холостым патроном по-
вреждение причиняют пороховые газы, а также другие факторы
близкого выстрела. Если в патроне имелся пыж, то повреждающее
действие выстрела значительно усиливается. От дульца гнльзы
холостого патрона могут отрываться осколки, которые способны
причинить повреждения иа расстоянии нескольких метров. Ране-
ния от холостых выстрелов, как правило, слепые. Иногда раны
оказываются проникающими в полость тела и сопровождаются
повреждениями внутренних органов. Такие ранения могут быть
смертельными.
При заряжании охотничьих ружей патрон не всегда
полностью входит в патронник. Иногда такой патрон пытаются
дослать ударами какого-нибудь предмета, и от удара по капсюлю
происходит выстрел. При этом гильза с большой скоростью вылета-
ет из открытою патронника и может попасть в заряжающего, что
обычно сопровождается слепыми ранениями черепа с обширными
повреждениями мозга.
Изредка встречаются повреждения от выстрелов из р а-
кегииц сигнальными патронами. При неблизком
расстоянии повреждения причиняются звездкой ракеты, а при
близком — еще пыжами и дополнительными факторами выстрела.
Во всех случаях, наряду с механическими повреждениями, име-
ются следы термического воздействия горящей звездки либо
частиц дымного пороха.
При работе со строительно-монтажным писто-
летом (СМП) могут возникать повреждения в результате рико-
шета забиваемого дюбеля 1 или сквозного прохождения его через
стену. При этом чаще возникают слепые ранения, а застрявший
в теле дюбель обычно имеет выраженную деформацию (изогнут,
с сорванной головкой и т. п.). Иногда СМП используют как оружие
в преступных целях или для самоубийства. В таких случаях по
краям входного отверстия или в раневом канале могут быть обна-
ружены кусочки полиэтиленового наконечника от дюбеля, что
1 Дюбелями называются специальные гвозди н винты для прикрепления
различных детвлей к стенам.
146
помогает определить вид ранившего снаряда, если ранение оказа-
лось сквозным.
При выстреле в упор и с близкого расстояния вокруг входного
отверстия образуются отложения копоти и порошинок.
10.9.	ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
При судебно-медицинской экспертизе огнестрельных
повреждений приходится решать много специальных вопросов:
является ли данное повреждение огнестрельным; каким снаря-
дом оно причинено; где расположены входное и выходное от-
верстия; какое направление имеет раневой кз.^ал; из какого ору-
жия произведен выстрел; с какого расстояния произведен этот
выстрел; могло ли быть причинено данное повреждение при опреде-
ленных условиях и т. п.
При множественных ранениях перечисленные вопросы решают-
ся в отношении каждого ранения. Кроме того, в этих случаях могут
быть поставлены еше такие вопросы: какое количество снарядов
попало в тело; каким числом выстрелов причинены эти поврежде-
ния; в какой последовательности онн наносились; не причинены ли
все повреждения одним и тем же снарядом, последовательно про-
шедшим через несколько частей тела, и др.
При вскрытии трупа исследуют раневой канал на всем его
протяжении. При этом обращают внимание на форму и размеры
его поперечного сечения в разных тканях и органах, распростра-
ненность кровоизлияний вокруг него, на характер повреждений
костей и расположение их осколков, на возможное искривление
канала. Поврежденную кость и ее осколки рекомендуется изъять
и собрать в виде препарата. Исследование такого препарата позво-
ляет более точно выявить характер перелома, определить на-
правление раневого канала в кости.
При слепых, частично сквозных и касательно-слепых ранениях
необходимо обнаружить н изъять все застрявшие снаряды.
По окончании вскрытия трупа берут для лабораторных иссле-
дований кожные ряны, ткани начальной части раневого канала,
иногда и поперечные срезы поврежденных внутренних органов. Эти
объекты исследуются с помощью стереомикроскопа на предмет
обнаружения внедрившихся порошинок и иных инородных частиц,
с них делаются цветные отпечатки или производится хроматогра-
фическое исследование для выявления металлов выстрела, из них
могут вырезаться кусочки для гистологического, спектрального
и других видов исследований.
Установление огнестрельного происхож-
дения повреждений обычно не вызывает затруднений в
случаях слепых, частично сквозных и касательно-слепых ранений,
поскольку на это указывает наличие в теле целого снаряда или его
части (отдельных дробин, осколков пули). Другими важными
147
признаками огнестрельных повреждений являются следы близкого
выстрела и металлизация.
Металлизация огнестрельных повреждений происходит прежде
всего за счет выброса из ствола оружия дисперсной фракции ме-
таллов и более крупных металлических частиц и отложения их
в области входных отверстий при близком расстоянии выстрела,
а при выстреле в упор — ив раневом канале.
При неблизком выстреле происходит металлизация краев вход-
ного отверстия за счет стирания осевшего на снаряде нагара
и частичного стирания собственного металла с поверхности снаря-
да. Свинцовые снаряды оставляют свой металл и на стенках
раневого канала. Значительная металлизация области поврежде-
ний происходит в случае разрыва пули вблизи тела.
Таким образом, наличие в области входного отверстия или
в раневом канале характерных для выстрела металлов является
важным признаком огнестрельного происхождения данного по-
вреждения, в том числе сквозного или касательного, причиненного
выстрелом с неблизкого расстояния.
Затруднительно, а иногда и невозможно уез ановить огнестрель-
ное происхождение ушибленной раны и закрытого повреждения,
нанесенных через преграду.
Ответ на вопрос, каким снарядом причинено по-
вреждение, ясен при слепых, а также в большинстве случаев
частично сквозных и касательно-слепых ран.
В случае сквозного пулевого ранения можно не только опреде-
лить, что оно причинено пулей, но и выявить важные особенности
этой пули. По диаметрам пояска обтирания иа одежде, пояска
осаднения у входной раны, дефекта в плоской кости определяют
приблизительный диаметр пули. Если иедеформированиая пуля
прошла в теле через плоскую кость своей боковой поверхностью, то
по форме и размерам костного дефекта определяют приблизитель-
ную длину этой пули и.форму ее головной части. О том же позволя-
ют судить форма и размеры входной раны, если пуля вошла в тело
«плашмя>. По составу металлов в следах близкого выстрела или
в пояске обтирания можно установить, имела ли пуля оболочку
и из каких металлов она была изготовлена.
Установить вид (образец, модель) оружия
по характеру и особенностям огнестрельного повреждения можно
лишь в отдельных случаях. Чаше характер повреждения указывает
на определенную группу оружия, что позволяет ответить на вопрос,
могло ли быть причинено это повреждение выстрелом из такого-то
вида или образца оружия, о котором спрашивает следователь.
Расстояние выстрела можно определять по трем
группам признаков: по наличию и характеру следов близкого
выстрела, по степени рассеивания дробового снаряда и по степени
рассеивания пуль автоматической очереди.
Наличие следов близкого выстрела на одежде или теле дает
основание утверждать, что повреждение причинено выстрелом
148
с близкого расстояния. Отсутствие этих следов на теле в большин-
стве случаев не может служить доказательством неблизкого
выстрела, если не исследована одежда.
По наличию тех или иных следов близкого выстрела и их
особенностям определяют зону этого выстрела и, если известно
оружие, указывают возможное расстояние в сантиметрах соответ-
ственно этой зоне. При этом пользуются табличными данными
о дистанциях следов близкого выстрела (см. табл. 3). Для уточне-
ния расстояния производят сравнительно-экспериментальное ис-
следование. Выстрелы делают из того экземпляра оружия, которое
проходит по данному делу, такими же патронами, в такой же объ-
ект, а результаты экспериментов сравнивают с исследуемым по-
вреждением.
При ранении дробовым снарядом первое ориентировочное
представление о расстоянии выстрела дает характер входного
повреждения, обусловленный степенью рассыпания дроби и, со-
ответственно, видом ее действия (абсолютно сплошным, относи-
тельно сплошным или осыпью). Затем пользуются предложенными
рядом авторов [Лисицын А. Ф., 1968, 1982; Смусин Я. С., 1971]
методами математического расчета расстояния выстрела по диа-
метру плошади дробового поражения, специальными таблицами
и номограммами. Уточнение расстояния выстрела из конкретного
экземпляра оружия производится сравнительно-эксперименталь-
ным исследованием.
При ранениях автоматической очередью для определения
расстояния выстрела применяют методы расчета и графического
построения [Кустаиовнч С. Д., 1965; Молчанов В. И., 1958]. Эти
методы применимы, если направления раневых каналов отражают
веерообразное рассеивание пуль очереди.
Входное отверстие сквозного ранения диагностиру-
ется либо по наличию следов близкого выстрела, либо по другим,
характерным для него признакам; используются также особенно-
сти повреждения костей.
Направление раневого канала сквозного ране-
ния определяется по взаимному расположению входного и вы-
ходного отверстий, а слепого — по взаимному расположению
входного отверстия и места застревания снаряда, если этот канал
более или менее прямолинейный При этом направление его указы-
вается по отношению к трем основным плоскостям тела — фрон-
тальной, сагиттальной и горизонтальной — при обычном верти-
кальном положении тела.
Для решения вопроса, не причинены ли ранения
двух (или более) частей тела одной и той же
пулей, последовательно прошедшей через эти части, главными
признаками являются совпадение направлений обоих раневых
каналов и расположение их иа одной прямой линии при опреде-
ленном взаиморасположении пострадавших частей тела.
149
Глава 11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВОВ
II.I. ПОНЯТИЕ О ВЗРЫВЕ
И ВЗРЫВЧАТЫХ ВЕЩЕСТЬЛХ
Существуют разные виды взрывов и соответственно
разные понятия термина «взрыв». В широком смысле слова под
взрывом понимают очень быстрое выделение энергии в резуль-
тате физических, химических или ядерных изменений вешества
и расширение объема исходного вешества или продуктов его пре-
вращения, вследствие чего возникает очень высокое давление,
которое вызывает разрушение и перемещение окружающей среды.
Исходными видами энергии взрыва могут быть электрическая,
кинетическая, энергия упругого сжатия, тепловая, химическая,
атомная. В технике наибольшее распространение получили хими-
ческие взрывы, осуществляемые применением взрывчатых веществ
(ВВ).
Процесс взрывчатого превращения ВВ может идти либо путем
горения, либо путем детонации. Горение—процесс медленный,
измеряемый сантиметрами или метрами в секунду, но в замкнутом
пространстве некоторые ВВ горят очень быстро. Например, ско-
рость горения черного пороха при этих условиях достигает 400 м/с,
а образующиеся газы могут иметь давление до нескольких сотен
мегапаскалей. При детонации разложение ВВ осуществляется
волной сжатия (ударной волной). Скорость этого процесса измеря-
ется тысячами метров в секунду. Например, скорость детонации
тротила — 6700 м/с, а возникающее при этом давление превышает
10 ГПа (100 000 кгс/см2.).
По агрегатному состоянию различают твердые, жидкие и газо-
образные ВВ. По типичной форме разложения и характеру взрыв-
ного действия ВВ подразделяются на три основных класса:
1) инициирующие, или первичные; 2) бризантные (дробящие), или
вторичные; 3) метательные, или пороха.
Инициирующие ВВ очень чувствительны к температурным
и механическим воздействиям и поэтому легко взрываются. Обыч-
но они используются для возбуждения (инициирования) взрыва
вторичных ВВ и порохов. С этой целью они применяются в капсю-
лях. Такими ВВ являются, например, гремучая ртуть, азид свинца,
трииитрорезориииат свинца и др.
Бризантные ВВ применяются для снаряжения ручных гранат,
артиллерийских снарядов, мни, торпед, авиабомб. Они широко
используются также для производства взрывных работ в горнодо-
бывающей промышленности, на строительстве. Наиболее распро-
страненным ВВ этого класса является тротил (тринитротолуол,
тол).
Применяются также аммонал и аммотолы, мелинит (пикрино-
вая кислота), смеси нитроглицерина с горючими веществами
(динамиты) и мн. др.
150
Бризантные ВВ для возбуждения детонации требуют значи-
тельного внешнего воздействия в виде очень сильного удара. Такой
удар наносится взрывом детонатора и вспомогательного заряда.
Метательные ВВ обычно не детонируют, а горят. Поэтому они
используются главным образом для производства выстрелов, где
не требуется такого высокого давления газов, как при взрыве.
Наряду с ВВ, применяемыми в технике, взрывными свойствами
обладают некоторые газообразные и пылевоздушиые смеси. Изве-
стны, например, взрывы водорода, метана, ацетилена и других
газов при смешивании их с кислородом, а также взрывы паров
бензина, ацетона, особенно находящихся в каких-либо емкостях
(цистернах, бочках). Пыль любого горючего вещества (угля, муки,
сахара, ваты, шерсти, дрег ‘сииы и т.п.) при определенной концен-
трации ее в воздухе оказывается взрывоопасной. В связи с этим
могут происходить взрывы в угольных шахтах, на мельницах,
в пыльных цехах с плохой вентиляцией. Известны также случаи
взрывов паровых котлов и баллонов со сжатыми газами.
Прн производстве взрывных работ с нарушением правил техни-
ки безопасности, при неосторожном обращении с ВВ, со снарядами
или средствами инициирования взрыва и при иных случайных
взрывах могут быть человеческие жертвы.
11.2. ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВЗРЫВА
И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ НИХ
В результате взрыва у людей могут возникать разно-
образные повреждения: от небольшой ссаднны или легкой акусти-
ческой травмы до полного разрушения тела. Такое разнообразие
объясняется тем, что в зависимости от условий происшествия иа
тело человека оказывают повреждающее действие с неодинаковой
силой разные факторы взрыва.
Повреждающими факторами взрыва могут быть волна детона-
ции и продуктов взрыва ВВ, ударная волна окружающей среды,
осколки оболочки заряда, вторичные снаряды.
Возможность и степень воздействия этих факторов на тело,
характер и объем причиняемых ими повреждений зависят от кон-
кретных условий взрыва: особенностей устройства взорвавшегося
снаряда или заряда, его мощности, места взрыва (в воздухе, иа
поверхности земли, в грунте, в воде), расстояния от эпицентра
взрыва до тела и наличия между ними каких-либо преград, а также
положения тела в момент взрыва и других условий. ' .
Повреждения продуктами взрыва. При взрыве
заряд ВВ практически мгновенно превращается в раскаленные
газы, способные разрушать любые соприкасающиеся с ними пред-
меты, в том числе и тело человека. Разрушенные и оторванные
части тела отбрасываются далеко в стороны. Наряду с механиче-
ским действием взрывные газы могут оказывать еще термическое
и химическое действие. Термическое действие газов вследствие
151
кратко, ременности контакта их с телом чате всего проявляется
в виде бпалёрия тканей одежды и волос, иногда — в-виде ожогов.
Если при взрыве воспламеняются горючие материалы и возникает
пожар, ю могут образоваться обширные и глубокие ожоги, даже
обугливание тела. Химическое действие оказывает главным обра-
зом окись углерода, содержащаяся во взрывных газах в большом
количестве. Проникая в ткани тела в области повреждений, она
образует карбоксигемоглобин и карбоксимноглобнн.
Вместе со взрывными газами действуют кусочки ВВ, разлетаю-
щиеся с поверхности заряда. Таких кусочков особенно много
образуется при взрыве ВВ без твердой оболочки, например при
взрыве в 'воздухе шашки тротила. Разлетающиеся кусочки ВВ
горят в полете. Попадая на тело, они причиняют механические
повреждения, ожоги и закопчеиие
При взрыве заряда, имеющего металлическую оболочку, про-
исходит более полная детонация В В, поэтому разлетающихся
кусочкоз последнего оказывается меньше и они более мелкие. Зато
вследствие раздробления оболочки, наряду с осколками, образу-
ется металлическая пиль, которая оседает на поражаемой по-
верхности тела или одежды, оставляя участки закопчения серого
или темно-серого цвета. Таким образом, отложения копоти и мел-
ких частиц при близком взрыве могут иметь двоякое происхожде-
ние: от продуктов разложения заряда ВВ и от оболочки этого
заряда
Расстояние, на котором продукты взрыва могут оказывать
непосредственное повреждающее действие, зависит главным обра-
зом от размеров заряда ВВ. Судя по данным литературы [Покров-
ский Г И., 1960, и др.], такое действие продуктов взрыва определя-
ется радиусом заряда ВВ (приблизительно равно 20—30 его
радиусам).
Повреждения от ударной волны. Расширяющие-
ся взрывные газы сжимают окружающий воздух, отчего в нем
образуется ударная волна. Давление и скорость распространения
этой волны от места взрыва постепенно уменьшаются, и она пре-
вращается в обычную звуковую волну. Ударная волна образуется
также в воде, грунте и в любой другой среде.
Ударная вп1на действует на тело как твердый предмет с широ-
кой ударяющей поверхностью. Повреждения от воздушной удар-
ной волны возникают на той стороне тела, которая обращена
к месту взрыво. На противоположной стороне повреждения чаще
образу ются от удара об окружающие предметы в результате паде-
ния на них при отбрасывании тела.
Характер и тяжесть повреждений, причиняемых ударной вол-
ной, различны в зависимости от величины избыточного давления
на ее фронте. Давление свыше 20 кПа (0,2—0,3 кгс/см 3) уже
может вызвать акустическую травму, контузию и другие закрытые
повреждения, а избыточное давление свыше 70—100 кПа (0,7—
1 кгс/см 2) вызывает смертельные поражения. При более высоком
152
давлении ударной волны мощного взрыва могут возникать разры-
вы тела, отрыв головы, конечностей.
Повреждения осколками снарядов Если заряд
ВВ заключен в какую либо твердую оболочку, то последняя при
взрыве дробится, осколки ее разлетаются в стороны н. попадая
в тело, причиняют повреждения. Заряды большинства вэпывчатых
снарядов (гранат, мин, авиабомб и т.п.) имеют обол^чк; из стали.
Некоторые американские бомбы в оболочке-корпусе из сплавов
алюминия содержат большое количество готовых поражающих
элементов в виде стальных шариков нлн небольши . стрелок. Кор-
пуса противотанковых и противопехотных мни могут быть ме-
таллическими, деревянными или пластмассовыми. .
Осколки стального корпуса снаряда могут лететь. сс>. аняя еще
достаточный запас энергии, на расстояние, превышающее средний
размер осколка в 8000 раз, а алюминиевые — в 2500 раз Г. И. По-
кровский). Чем ближе тело находится к снаряду, т,ем большее
число осколков может причинить повреждения.
Осколки снарядов в зависимости от их количества, формы,
размеров и скорости полета причиняют различные повреждения.
В большинстве случаев возникают раны, чаще слепые 1екоторые
осколочные раны бывают очень похожими на пулеьые. Множе-
ственные повреждения элементами типа шариков г (ие могут
быть похожи на ранения осыпью крупной охотннчк-< троби или
картечи.
Вторичные снаряды при взрывах воз! и ают очень
часто. Ими являются куски грунта, камней, стен и других разруша-
ющихся предметов. Вторичными снарядами нередкое >зываются
и оторванные части тела, например куски разрушенной сти, если
снаряд взрывается в руке. Все эти вторичные снаряды могут причи-
нять слепые, касательные раны, а также закрытые повреждения.
11-3. ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ
В случаях взрывной тра иы судебно-медицинскому
эксперту приходится решать ряд вопросов, как общих для многих
видов экспертизы, так и специфических для данного вида. К пос-
ледним, в частности, относятся вопросы о том. что име шо взорва-
лось, какие факторы взрыва участвовали в формировании по-
вреждений, могли ли все обнаруженные повреждения произойти
в результате взрыва. Нередко требуется установить расстояние
взрыва, взаимное расположение взрывного устройства и отдель-
ных частей тела пострадавшего, а также его позу в момент взрыва.
Для решения этих вопросов большое значение имеют данные
осмотра места происшествия о характере и объеме разрушений,
произведенных взрывом на этом месте, о наличии и размерах во-
ронки в грунте (если взрыв произошел на местности), о наличии
и расположении металлических нлн иных осколков, пробоин от них.
153
следов крови, обрывков одежды и тканей тела на окружающих
предметах, о положении трупа и т.п.
Освидетельствование пострадавшего или исследование его
трупа и одежды должно быть произведено с применением ряда
специальных методов. Особенно большое значение имеет рентге-
нографическое исследование. Желательно сделать рентгеноснимкн
всех поврежденных частей тела, а иногда и одежды, что позволит
выявить различные внедрившиеся инородные тела, особенна ме-
таллические. При вскрытии трупа эти инородные тела должны быть
изъяты для дальнейших специальных исследований.
Наличие в теле металлических осколков, как правило, указыва-
ет на то, что заряд ВВ имел металлическую оболочку, а ряд свойств
и особенностей этих осколков позволяет установить более точно
вид взорвавшегося устройства.
В некоторых случаях обнаруженные отдельные металлические
осколки и другие инородные тела (куски грунта, камней, угля,
древесины) могут быть вторичными снарядами. Наличие их указы-
вает на то, что между взрывным устройством и телом была прегра-
да или что взрыв произошел в грунте.
Применение микроскопических, химических, спектральных и
других методов исследования отложений копоти близкого взрыва
и мелких инородных частиц позволяет определить состав этих
отложений, их происхождение, а иногда и вид ВВ.
По характеру и объему повреждений возможно судить о рассто-
янии между взрывным устройством и пораженными частями тела.
Можно различать следующие расстояния взрыва: сопри-
косновение взрывного устройства с телом или одеждой; близкое
расстояние — в пределах действия продуктов взрыва; относитель-
но близкое расстояние — в пределах действия ударной волны
окружающей среды; неблизкое расстояние—при поражениях
осколками металлической оболочки взрывного устройства за
пределами выраженного действия ударной волны.
В случае соприкосновения взрывного устройства с какой-либо
частью тела на нее действует волна детонации ВВ и продуктов
взрыва, а при наличии оболочки — еще почти сплошная стена
осколков последней. При этом происходит полное разрушение
тканей соприкасающейся части тела с разбрасыванием кусков их
далеко в стороны, ио объем такого разрушения зависит от мощно-
сти заряда ВВ. На других чаоях тела также могут возникнуть
повреждения, характер и объем которых будут зависеть от позы
пострадавшего и удаленности этих частей от центра взрыва.
Для близкого взрыва характерно прежде всего действие про-
дуктов детонации ВВ (газов, кусочков иепрореагировавшего ВВ,
копоти); другие же факторы могут действовать в зависимости от
условий данного взрыва. Всю дистанцию близкого взрыва, равную
приблизительно 20—30 радиусам заряда ВВ, можно разделить иа
две зоны: 1) зону направленного разрушительного действия про
дуктов взрыва (до 10 радиусов) и 2) зону клубящегося движения
154
Рнс. 54. Повреждения от взрыва артиллерийского снаряда малого калибра
при разборке его.
взрывных газов н начинающегося действия ударной волны окру-
жающей среды (приблизительно иа расстоянии от 10 до 20—30 ра-
диусов заряда ВВ).
Характер повреждений в первой зоне аналогичен тому, что
наблюдается при соприкосновении взрывного устройства с телом.
Во второй зоне разрушающее действие продуктов взрыва относи-
тельно небольшое: они главным образом ушибают, оказывают
термическое действие, оставляют отложения копоти и частиц ВВ.
Однако их слабое механическое действие в этой зоне иногда может
компенсироваться мощной ударной волной окружающей среды.
При наличии у взрывного устройства металлической оболочки при
близком взрыве возникают еще и множественные осколочные
ранения (рис. 54).
При относительно близком расстоянии иа тело воздействует
ударная волна окружающей среды, вызывая главным образом
закрытые повреждения. Эти повреждения могут сочетаться с оско
лочными ранениями, если заряд ВВ имел оболочку, и иногда —
с повреждениями от вторичных снарядов. Повреждающее действие
воздушной ударной волны при взрыве относительно небольшой
мощности, например от ручной гранаты, наблюдается приблизи-
тельно иа расстоянии до 50 радиусов заряда ВВ. При взрывах
в шахтах ударная волна может распространяться по ходу штолен
на значительное расстояние.
155
Прн неблизком расстоянии повреждения причиняют осколки
оболочки взрывного устройства, изредка еще и вторичные снаря-
ды. Чем дальше находится тело от места взрыва, тем меньшее
число осколков попадает в него.
Для большинства случаев взрывной травмы, встречаюшихоя
в судебно-медицинской практике, характерны повреждения не-
скольких частей тела. В таких случаях, определив локализацию
и характер всех повреждений, расстояние взрыва в отношении
каждой части, можно установить взаимное расположение этих
частей и взорвавшегося устройства, а также позу пострадавшего
в момент взрыва.
Глава 12. механическая асфиксия
12.1	ПОНЯТИЕ О ГИПОКСИИ
И МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
Для поддержания жизни*, наряду с другими условия-
ми, организму необходимо достаточное количество кислорода.
Изменения во внешней среде или в самом организме, приводящие
к недостатку кислорода (гипоксии), могут вызвать расстройство
здоровья или привести к быстрой смерти. По своему происхожде-
нию гипоксия подразделяется на гипоксическую, гемическую,
циркуляторную и тканевую.
В судебной медицине наибольшее практическое значение имеют
различные формы острого кислородного голодания, связанные
с воздействием факторов внешней среды. К их числу относится так
называемая асфиксия. Под асфиксией понимают такую фор-
му острого кислородного голодания, когда, наряду с недоста-
точным поступлением кислорода в организм, в нем накапливается
избыточное количество углекислого газа.
Асфиксия, вызванная воздействием на организм механического
фактора, называется механической асфиксией. Меха-
ническая асфиксия сопровождается острым расстройством ле-
гочного дыхания, нарушением кровообращения и функций ЦНС.
В течение немногих минут асфиксическое состояние заканчивается
смертью. Оживление в состоянии асфиксии возможно, ио удается
очень редко. В большинстве подобных случаев оживленные гибнут
через различные сроки от пневмонии или необратимых нарушений
функций ЦНС.
Классификация механической асфиксии. В зависимости от
характера и места воздействия внешнего фактора различают
следующие виды механической асфиксии:
1.	Асфиксия от сдавления: 1)'странгуляционная (повешение,
удавление петлей, удавление руками); 2) компрессионная (сдавле-
ние груди и живота).
11.	Асфиксия от закрытия: 1) обтурационная (закрытие рта
и носа, закрытие дыхательных путей инородными телами); 2) аспи-
156
рационная (аспирация сыпучих вешеств, жидкостей, желудочного
содержимого); 3) утопление (асфиксическое, «сухое»; истинное,
«мокрое»).
III.	Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве.
Наиболее часто встречаются повешение (около 60 %) и утоп-
ление (до 30 %), остальные виды наблюдаются значительно реже.
12.2	. ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
И ЕЕ ПРИЗНАКИ НА ТРУПЕ
Патофизиологические нарушения и их основные кли-
нические проявления при неосложненной механической асфиксии
достаточно хорошо изучены в эксперт ментах иа животных. Разли-
чают 5 периодов асфиксии: предасфикснческни. одышки,
кратковременной остановки дыхания (или период покоя), терми-
нального дыхания; стойкой остановки дыхания. Вслед за прекра-
щением дыхания обычно через несколько минут останавливается
и сердце.
В предасфиксическом периоде происходит кратковременная, на
10—15 с. остановка дыхания, иногда сопровождающаяся беспоря-
дочными движениями. В этот период никаких признаков асфиксии
еще не наблюдается. Во втором периоде в связи с накоплением
углекислого газа и недостатком кислорода дыхание учащается.
Вначале вдохи становятся более глубокими и продолжительными,
чем выдохи (инспираторная одышка) Примерно через минуту
инспираторная одышка сменяется экспираторной, при этом начи-
нают преобладать выдыхательные движения. К концу этого перио-
да наблюдаются сильные клонические судороги, часто сопро-
вождающиеся выделением кала и мочи. Для периода покоя
характерно отсутствие дыхания, рефлексов, болевой и тактильной
чувствительности, отмечаются лишь сердечные сокращения. После
этого наступает период терминальных дыханий. В эксперименте
животное широко раскрывает рот и как бы ловит воздух. По пре-
кращении терминального дыхания наступает пятый период асфик-
сии — стойкая остановка дыхания. Сердечные сокращения учаща-
ются и слабеют и через некоторое время (чаще к 5—8-й минуте от
начала асфиксии) также прекращаются, наступает смерть. Изред-
ка сердце после остановки дыхания может продолжать работать до
15—30 мин. Продолжительность указанных периодов может не-
сколько изменяться в зависимости от вида асфиксии и некоторых
обстоятельств ее развития, особенностей организма и других-усло-
вий.
В процессе развития асфиксии происходят резкие расстройства
кровообращения. Острое кислородное голодание сердечной мыш-
цы вызывает ослабление сердечных сокращений и падение
артериального давления Отток крови из легких нарушается, пра-
вая половина сердца переполняется кровью, затрудняется отток
157
крови из системы полых вей, вызывая переполнение кровью ве-
нозной системы, цианоз лица, полнокровие паренхиматозных орга-
нов. При некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях течение
асфиксии может быть прервано в любой ее фазе остановкой сердца
еще до прекращения дыхания.
Механическая асфиксия сопровождается тяжелыми нарушени-
ями функций ЦНС. Сознание утрачивается л конце первой или
в начале второй минуты, а при сдавлении шеи. особенно при пове-
шении, — значительно раньше. При медленно развивающейся
асфиксии потере сознания предшествует расстройство зрения, слу-
ха, утрачивается чувство боли.
Для механической асфиксии характерна быстро наступающая
адинамия, активные движения становятся невозможными. Повы-
шение возбудимости гладкой мускулатуры кишечника и мочевого
пузыря при расслаблении сфинктеров приводит к непроизвольному
извержению кала и мочи. По этой же причине может происходить
выделение семенной жидкости и содержимою цервикального кана-
ла матки.	”
Признаки асфиксии. При смерти от механической асфиксии
наблюдается ряд признаков, обнаруживаемых при исследовании
трупа. Однако эти признаки, именуемые общеасфиксическнми,
встречаются не только при механической асфиксии, но и при других
состояниях, когда смерть наступает быстро (например, при вне-
запной смерди от сердечно-сосудистых заболеваний, электротрав-
ме и др.). В то же время нередки случаи, когда при смерти от
механической асфиксии этих признаков на трупе может не оказать-
ся. Очевидно, точнее было бы говорить не об общеасфиксических
признаках, а о признаках быстро наступившей смерти. Эти призна-
ки можно подразделить на наружные и внутренние.
К наружным признакам относят следующие:
I.	Мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз", они
могут быть множественными и единичными, чаще локализуются на
переходных складках конъюнктивы; при длительно протекающей
асфиксии такие же кровоизлияния могут образоваться в коже век,
лица, шеи, верхней части груди, на слизистой обол зчке рта (этот
признак, свидетельствующий о повышении венозного давления
и увеличении проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии,
является ценным, ио он непостоянен).
2.	Цианоз лица — часто встречающийся, но также непостоян-
ный признак; он может исчезать в первые часы после наступле-
ния смерти в результате стекания крови в нижележащие части
трупа; с другой стороны, при положении трупа лицом вниз синюш-
ность может возникнуть и в тех случаях, когда смерть не связана
с механической асфиксией.
3.	Разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна;
интенсивность нх связана с жидким состоянием крови и потому
легким ее перемещением в нижележащие части тела; такое состоя-
ние трупных пятен характерно для всех случаев, когда смерть
158
наступает быстро, поэтому диагностические значение этого призна-
ка невелико.
4.	Непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение
семени или слизистой пробки шейки матки отмечается при механи-
ческой асфиксии далеко не в каждом случае и иногда наблюдается
при других видах смерти.
К внутренним признакам смерти от асфиксии относятся:
1.	Темная жидкая кровь — постоянно наблюдаемый признак.
Однако такое же состояние крови свойственно ы многим другим
видам быстро наступившей смерти.
2.	Переполнение кровью правой половины сердца связано
с затруднением кровообращения в малом круге; при других видах
быстрой смерти в правой половине сердца кровн также всегда
больше, чем в левой; однако при смерти от механической асфиксии
различие в кровенаполнении обеих половин всегда более отчетли-
вое.
3.	Полнокровие внутренних органов встречается при многих
видах быстро наступившей смерти (само по себе оно диагностиче-
ского значения не имеет).
4.	Малокровие селезенки — признак, встречающийся сравни-
тельно редко; разными авторами он оценивается неодинаково, ио
большинство все же склоняются к тому, что малокровие селезенки
в сочетании с другими данными следует использовать для диагно-
стики смерти от механической асфиксии.
5.	Подплевральные и подэпикардиалъные мелкие кровоизлия-
ния являются частой находкой при механической асфиксии. Вели-
чина их збычио небольшая — от точечных до размеров просяного
зерна, цвет интенсивный темно-красный, часто с синюшным оттен-
ком. Количество их различно — от единичных до десяти и более;
под плеврой легких они чаще обнаруживаются на аиафрагмальиоя
и междолевых поверхностях, иа сердце — под эпикардом на задней
его посерхности.
Таким образом, несмотря на многочисленность общеасфиксиче-
ских признаков, среди них нет ин одного постоянного н патогномо-
ничного для механической асфиксии. Поэтому диагностика этого
вида смерти должна основываться только на совокупности общих
признаков с частными, свойственными отдельным видам асфиксии.
Кроме того, в каждом конкретном случае следует исключить воз-
можность смерти от других причин, а также учпт11вать след-
ственные данные об обстоятельствах наступления смерти.
12 3. ПОВЕШЕНИЕ
Повешением называется сдавление шеи петлей
под воздействием тяжести всего тела или части его. В соответствии
с этим различают полное и неполное повешение, последнее встреча-
ется значительно чаще. Неполное повешение может произойти
в положении стоя, на коленях, сидя, лежа.
159
Рнс. 55. Необычно высокое расположе-
ние петли, сдавливающей правую боко-
вую поверхность шеи
Рис. 57. Заднее (атипичное) положе-
ние петли при повешении.
Обычно повешение происходит в петле, однако известны
случаи, когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева,
между досками забора. Роль сдавливающего предмета могут
играть также спинка стула, перекладина стола или табуретки при
соответствующем положении головы, веса которой достаточно для
наступления смерти.
Петли в зависимости от материала, из которого они сделаны,
условно подразделяются иа мягкие, полужесткие и жесткие. Мяг-
кие петли изготавливаются из белья, шарфов, полотенец и т. п.
В некоторых случаях роль такой петли может играть ворот одеж-
ды. Полужесткие, наиболее часто встречающиеся, петли делаются
из веревок, шнуров, ремней, поясов. Для жестких петель
используются электрический провод, проволока.
По устройству петли могут быть скользящими и неподвижны-
ми; последние, в свою очередь, подразделяются на открытые
и закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые
представляют собой кольцо, в которое свободно проходит голова.
Под тяжестью тела такая петля сдавливает переднюю н боковые
поверхности шеи, при этом подбородок и углы нижней челюсти не
дают голове выскользнуть из петли. Описаны случаи, когда петля
охватывала заднюю поверхность шеи и лицо, причем иа лице она
проходила или через рот (рис. 55), или даже впереди ушных рако-
вин симметрично по височно-скуловым областям. В зависимости от
числа оборотов вокруг шеи петли бывают одиночными, двойными
160
(рис. 56). тройными или множественными. По способу завязыва-
ния узла иногда может быть установлена профессия убийцы или
самоубийцы (моряк, рыбак, ткач и др.).
Положение петли при повешении может быть различным. Как
правило, она имеет косовосходящее направление в сторону узла
(захлеста). Различают типичное положение петли, когда она
располагается на переднебоковых поверхностях шеи. а узел — на
задней стороне шеи или затылке; боковое, если узел оказывается
справа или слева, и атипичное, при котором узел находится в под-
бородочной области (рис. 57) или на уровне нижней части лица.
Учитывая, что органы шеи при повешении сдавливаются петлей,
которая не во всех случаях имеет узел, Е. С. Мишин (1974) предла-
гает различать следующие положения петли: переднее (петля
сдавливает переднюю и в меньшей степени боковые поверхности
шеи); заднее (сдавливаются задняя и частично боковые поверхно-
сти шеи); боковое (сдавливается в основном правая или левая
боковая поверхность шеи); опоясывающее (петля полностью охва-
тывает шею); редкие положения (между подбородком и ртом,
через рот, ниже носа и др.). Эта классификация обоснована пато-
генетически, и в судебно-медицинской практике следует пользо-
ваться ею.
Генез смерти при повешении. В зависимости от
положения петли на шее наступает полное или частичное прекра-
щение доступа воздуха в легкие, сдавление сосудов шеи, сдавление
нервных стволов шеи (блуждающего и симпатического нервов),
иногда сдавление области синокаротидного узла, располагающего-
ся в месте разветвления общей сонной артерии.
Частичная или полная обтурация носоглотки смещенным кзади
и кверху корнем языка и связанное с этим затруднение или прекра-
щение доступа воздуха в легкие являются важным, но не основным
в генезе смерти. Экспериментально доказано, что при повешении
трахеостомированных животных, у которых петля располагалась
выше трахеостомы и, таким образом, доступ воздуха в легкие
сохранялся, смерть наступала, однако не так быстро, как у кон-
трольных животных.
Сдавление сонных артерий, приводящее к острому кислородно-
му голоданию мозга, является важным моментом в генезе смерти.
Однако степень этого сдавления не всегда бывает достаточной для
полного прекращения поступления крови к головному мозгу,
особенно при заднем или боковом положении петли.
В результате сдавления яремных вен, которое происходит даже
при относительно слабом воздействии петли, нарушается отток
крови из полости черепа, что приводит к быстрому повышению
внутричерепного давления. Это давление особенно быстро на-
растает в случаях, когда через не полностью пережатые сонные
и позвоночные артерии кровь продолжает поступать в головной
мозг, следствием чего является сдавление коры и жизненно важ-
ных центров головного мозга, сопровождающееся, как правило,
6 Судебная медицина
161
очень быстрой (в течение первой минуты) потерей сознания и по-
следующей остановкой дыхания.
Таким образом, резкое повышение внутричерепного давления
и связанное с ним острое нарушение функции коры и жизненно
важных центров мозга являются одним из важных, ведущих меха-
низмов в генезе смерти от повешения.
Сдавление и растяжение блуждающих нервов, особенно верх-
негортанных нервов, приобретает значение в*генезе смерти глав-
ным образом при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или
повышенной сердечной возбудимости. В таких случаях смерть
может наступить очень быстро от первичной остановки сердца.
Первичная остановка сердца наблюдается также в тех случаях,
когда сдавлению подвергается область синокаротидного узла.
Некоторые авторы [Olbncht 1., 1964] большое значение в генезе
быстрой смерти от повешения придают растяжению общей сонной
артерии, даже без травматизации синокаротидной зоны. В таких
случаях могут быть обнаружены надрывы интимы вблизи бифурка-
ции (признак Амюсса) и кровоизлияние в адвеитицию каротидов
(признак Мартина).
Узкая жесткая петля, глубоко вдавливаясь в мягкие ткани шеи,
может привести к сдавлению симпатического нерва, в результате
чего на стороне максимального сдавления наблюдается сужение
зрачка (паралитический миоз). Считается, что неравномерность
зрачков свидетельствует о прижизненное™ повешения.
Основным признаком сдавления шеи при повешении является
странгуляционная борозда — поверхностное повреж-
дение кожи шеи, представляющее собой негативный след петли.
Она должна быть тщательно изучена и описана по определенному
плану: расположение и направление борозды, количество отдель-
ных вдавлеиий, наличие и выраженность промежуточных валиков,
ширина и глубина каждого вдавлеиия на протяжении борозды,
цвет, плотность и особенности рельефа дна ее, наличие ссадин,
кровоподтеков по краям борозды или вблизи ее.
Чаще всего борозда при повешении располагается в верхней
части шеи. Спереди она обычно находится иа уровне верхнего края
щитовидного хряща или несколько выше (рис. 58). В тех случаях,
когда петля накладывается низко и затем в процессе повешения,
затягиваясь, скользит кверху, могут образоваться две борозды,
между которыми кожа осаднена со смещением кверху мелких
обрывков рогового слов эпидермиса. При этом нижняя борозда,
как правило, выражена слабее верхней.
При полном повешении и переднем положении петли борозда на
боковых поверхностях шеи принимает косовосходящее направле-
ние спереди назад и, в зависимости от вида петли, или смыкается
сзади под углом, или между концами ее остается участок неизме-
ненной кожи.
В зависимости от того, сколько оборотов имела петля и как они
располагались между собой, странгуляционная борозда может
162
Рис. 58. Одиночная странгуляционная борозда.
быть одиночной, двойной, тройной илн множественной с парал-
лельным или пересекающимся направлением отдельных ходов
ее. Участки кожи, ущемляющиеся между витками петли, образуют
промежуточные валики, на гребнях которых могут возникать отеч-
ные пузыри и кровоизлияния (рис. 59). Последние считаются
одним из показателей прижизненного происхождения борозды.
Ширина борозды в основном зависит от толЩииы петлн. Петли,
сделанные из тонкого жесткого материала, оставляют узкие бо-
розды; мягкие петли дают широкие, иногда слабо или вовсе
незаметные борозды, особенно если вскрытие производится вскоре
после наступления смерти.
Глубина борозды зависит в основном от толщины петли и силы,
с которой она сдавливает шею. Чем уже и жестче петля, тем бо-
розда глубже. Особенностью борозды при повешении является
неравномерность глубины ее в различных частях. Обычно она
бывает более глубокой и выраженной в тех местах, где петля ока-
зывает наибольшее давление. Мягкие широкие петли могут остав-
лять слабозаметные бледно-синюшные участки кожи, что затруд-
няет распознавание таких борозд.
Естественные бледные складки кожи на фоне трупных пятен
или полосы от давления воротника могут быть похожими на стран-
гуляционную борозду. Их нельзя путать с истинными следами
славления шеи петлей. В некоторых случаях узкая странгуляци-
онная борозда может оказаться скрытой в глубине естественных
складок кожн.
Дно борозды бывает мягким нли плотным. При сильном
сдавлении, как правило, борозда к концу суток становится плотной
на ощупь, желтовато-серой, буроватой или даже темно-бурого
6
163
Рнс. 59. Двойная странгуляционная борозда с четким промежуточным
валиком.
цвета. Жесткая петля дает и более плотную борозду. На выра-
женность борозды влияет также время пребывания в петле.
Рельеф дна борозды иногда бывает настолько характерным, что
по нему можно судить об особенностях материала петли. Если
петЛя сделана из веревки с четко выраженными витками, то бо-
розда может представлять собой ряд параллельных косо располо-
женных вдавлеиий, разделенных малоизменеииыми участками
кожи.
Одним из основных вопросов при исследовании трупа, извле-
ченного из петли, является установление прижизненного или
посмертного происхождения странгуляционной борозды. Наличие
борозды само по себе еще не означает, что смерть наступила от
повешения, ибо повешен может быть и труп, и на шее его может
образоваться типичная странгуляционная борозда.
К признакам прижизненност и борозды можно отнести:
I.	Кровоизлияния в поверхностные слои кожи по вершине
промежуточного валика. Выявление этих кровоизлияний и их
исследование лучше всего производить на изолированных лоскутах
кожи шеи с помощью бинокулярного стереоскопического микро-
скопа (МБС-2) в отраженном и проходящем свете.
2.	Кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах шеи.
Наиболее часто кровоизлияния, а иногда и надрывы обнаружива-
ются в грудиио-ключичио-сосцевидиых мышцах, особенно в местах
прикрепления их к грудине и ключицам.
3.	Переломы хрящей гортани или рожков подъязычной кости
с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Такие переломы
164
чаше обнаруживаются у лиц пожилого и старческого возраста
вследствие понижения эластичности этих хрящей.
4.	Кровоизлияния в капсулу лимфоузлов и окружающую их
жировую клетчатку выше уровня странгуляции при отсутствии
этого признака ниже странгуляции.
5.	Надрывы интимы общей сонной артерии у места бифуркации
с небольшими кровоизлияниями по краям надрывов.
6.	Аиизокория при сильном, преимущественно одностороннем
сдавлении шеи петлей.
7.	Кровонзлияиня в толщу кончика языка при прикусе его во
время судорог.
8.	Кровоизлияния н надрывы мышц груди и плечевого пояса,
образующиеся в результате судорожных сокращений в процессе
повешения.
9.	Кровоизлияния в переднебоковые отделы межпозвонковых
дисков, обусловленные перерастяжением позвоночника во время
судорог при полном повешении.
При гистологическом исследовании прижизненной странгуля-
ционной борозды обнаруживаются полнокровные капилляры и эк-
стравазаты на границе кожи с подкожной клетчаткой по краям
борозды, стаз, краевое стояние лейкоцитов и клеточная инфильтра-
ция, отек кожи в области краевых и промежуточных валиков,
артериальные тромбы, изменение тинкториальных свойств кожи
в области борозды (базофилия, метахромазия), изменение мы-
шечных волокон в местах давления петли (исчезновение попе-
речной исчерчеиности, зернистый распад, извилистость волокон).
Более надежными показателями прижизненное™ странгуляцион-
ных борозд считаются реактивные изменения нервных элементов
кожи н нервных стволов [Москаленко Л. М., 1965].
В последнее время предложен ряд гистохимических методов
исследования странгуляционных борозд, рассчитанных иа выявле-
ние прижизненного изменения активности различных ферментов,
изменения содержания общего и свободного гистамина.
При наличии на трупе, извлеченном из петли, а также иа
одежде каких-либо следов или повреждений необходимо устано-
вить их характер и происхождение, оценив возможность возникно-
вения каждого из них в результате борьбы и самообороны. Ссади-
ны, кровоподтеки, а иногда ушибленные раны могут возникнуть от
ударов частями тела об окружающие твердые предметы во время
судорог.
12 4 УДАВЛЕНИЕ ПЕТЛЕЙ
При удавлении петля затягивается иа шее руками,
чаще посторонними, или иным способом, но не весом тела. Обычно
петля плотно накладывается иа шею и завязывается узлом. Иногда
вместо узла применяется закрутка — палочка или другой удли-
ненный предмет, вставленный в петлю, с помощью которого ее
165
затягивают. В некоторых случаях петлю набрасывают на шею
сидящему или лежащему человеку и. ие завязывая узла, тянут за
концы петли кзади, сдавливая переднебоковую поверхность шеи.
Петли, используемые для удавления, обычно делаются из мягкого
или полужесткого материала. Роль петли могут играть некоторые
предметы одежды (галстуки, шарфы, кашне и платки), концы
которых иногда попадают в движущиеся части машин.
Механизм действия петли иа шею при уда'влеиии в основном
такой же, как н при повешении, однако чаще наблюдается раздра-
жение рефлексогенных зон верхнегортанного нерва н синокаро-
тидного узла с первичной остановкой сердца. При медленном
сдавлении шеи асфиксические признаки обычно резко выражены
в виде синюхи и одутловатости лица, множественных крово-
излияний в кожу лица, слизистые оболочки глаз и рта. Судороги
часто сопровождаются выделением кала и мочи.
Странгуляционная борозда при удавлении петлей-удавкой.
в отличие от повешения, чаще имеет горизонтальное направление,
охватывает всю окружность шеи, т. е. носит замкнутый характер,
выражена более нли менее равномерно иа всем своем протяжении.
На передней поверхности шеи она, как правило, располагается
ниже или иа уровне щитовидного хряща. При подкладывании под
петлю мягких предметов борозда может быть неравномерной или
даже незамкнутой. При удавлении петлей в подкожной клетчатке
и мышцах по ходу странгуляционной борозды чаше, чем при пове-
шении, отмечаются кровоизлияния и переломы хрящей гортани.
Однако нередко дифференциальная диагностика повешения и уда-
вления петлей по особенностям борозды достаточно сложна.
Возможны случаи, когда жертву лишают жизни путем удавле-
ния петлей и затем в этой же петле подвешивают. При этом на шее
могут образоваться две странгуляционные борозды, расходящиеся
под углом. Одна из них циркулярная, имеет горизонтальное на-
правление, вторая — косовосходящая, концы ее направлены в сто-
рону узла. Между бороздами в результате смешения петли при
подвешивании трупа может наблюдаться осадиение эпидермиса.
Если между удавлением и подвешиванием жертвы проходит ко-
роткий промежуток времени, то обе борозды мало чем отличаются
в отношении признаков прнжизненностн.
12 5 УДАВЛЕНИЕ. РУКАМИ
При удавлении руками шея сдавливается одной или
двумя руками. Наряду со сдавлением сосудов и нервных стволов
шеи, происходит уменьшение просвета трахеи, иногда полное
смыкание голосовой щели при надавливании иа гортань с боков.
Локальное воздействие пальцев рук может привести к быстрой
рефлекторной остановке сердца и дыхания.
От давления рук иа шее возникают различные повреждения.
Изолированные следы от ногтей и концов пальцев рук в виде сса-
166
дин дугообразной нлн полулунной формы и округлых кровоподте-
ков бывают тогда, когда жертва быстро теряет сознание и не может
оказать сопротивление. Взаимное расположение таких следов за-
висит от положения руки (нлн рук) на шее в момент задушения.
Чаше в процессе удавления жертва оказывает сопротивление,
в связи с этим повреждения на коже шеи имеют вид ссадин непра-
вильно продолговатой формы, располагающихся в разных на-
правлениях (следы скольжения ногтей). Как правило, большая
часть кровоизлияний обнаруживается не на коже, а в подкожной
и межмышечной клетчатке, в окружности гортани, пищевода,
щитовидной железы, в адвеитиции сонных артерий, мышцах шеи.
Часто встречаются переломы рожков подъязычной кости, хрящей
гортани и трахеи. Наряду с повреждениями в области шеи, при
активном сопротивлении жертвы могут возникать повреждения на
других частях тела.
В тех случаях, когда сдавление шеи руками производится через
мягкие предметы, иногда вообще каких-лиоо повреждений ни на
коже, ни в мягких тканях шеи обнаружить не удается. Таким спосо-
бом убивают чаще всего детей, женщин и стариков, не могущих
оказать убийце достаточного сопротивления.
Самоудавление с помощью рук практически невозможно, так
как очень быстро развиваются адинамия и нарушение сознания,
в результате чего сдавление шеи прекращается уже в самом начале
попытки самозадушения.
12 6 СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ И ЖИВОТА
Этот вид механической асфиксии является результа-
том сдавления груди, живота или груди и живота одновременно
какими-либо тяжелыми тупыми предметами, например бортом
опрокинувшейся автомашины, бетонной плитой, глыбой отвалив-
шейся породы и т. п. Сдавление груди и живота приводит к ограни-
чению или полному прекращению дыхательных движений и резко-
му нарушению кровообращения в легких и головном мозге. В зави-
симости от локализации и силы сдавления смерть может наступить
в разные сроки.
Выраженность признаков асфиксической смерти зависит от
силы и длительности сдавления. Сильное сдавление обычно в тече-
ние короткого времени приводит к прекращению дыхания и крово-
обращения и смерти при минимальных признаках асфиксии.
В таких случаях обычно одновременно наблюдаются закрытые
повреждения груди,.живота, иногда других частей тела.
При неполном, ио длительном сдавлении грудной клетки и жи-
вота, когда дыхание в значительной степени ограничено и рас-
стройство кровоибращения в системе верхней полой вены и малого
круга кровообращения развивается постепенно, признаки асфик-
сии выражены особенно резко. Лицо становится одутловатым,
синюшным, с множеством мелких и более крупных кровоизлияний
167
Рнс. 60. Обширные кровоизлияния под конъюнктиву
обоих глаз. Смерть от сдавления груди и живота.
в кожу и конъюнктиву (так называемая экхимотическая маска —
рис. 60). Глазные яблоки иногда выпячиваются из орбит, шейные
вены переполнены кровью. Синюшность и мелкоточечные крово-
излияния распространяются на шею и верхнюю часть груди. На
участках тела, подвергшихся сдавлению, можно обнаружить отпе-
чатки рисунка ткани белья, а иа открытых участках — рельеф
поверхности сдавливающего предмета.
На вскрытии отмечаются переполнение полостей сердца темной
кровью, ьмражениий венозный застой во внутренних органах,
крупноочаговые кровоизлияния в коже головы, мягких тканях шеи,
множественные мелкие кровоизлияния под плеврой и эпикардом,
а также в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Своеобразная
картина наблюдается в легких, которые увеличены в объеме, отеч-
ны, умеренно воздушны и имеют ярко-красный цвет с поверхности
и на разрезе. Такое состояние легких обозначают как «карминовый
отек»_и связывают с застиом в них значмтслыицхиаыищгтая насы-
щенной кислородом .кровш.
12 7. ЗАКРЫТИЕ РТА И НОСА
Задушение путем закрытия рта и носа производится
обычно с помощью какого-либо мягкого предмета: платка, просты-
ни, подушки, реже — ладонью. Иногда одновременно сдавлива-
ются шея или грудь. Задушение может произойти также в резуль-
тате несчастного случая, когда лица, страдающие эпилепсией или
находящиеся в состоянии сильного алкогольного опьянения, ока-
зываются лежащими лицом вниз, уткнувшись в подушку или
другие мягкие предметы.
Поскольку при закрытии рта и носа развивается типичная
картина так называемой иеисложисииой асфиксии, иа вскрытии
нередко обнаруживаются лишь выраженные признаки острой
смерти, а специфические признаки при этом могут полностью
168
отсутствовать. В таких случаях установление причины смерти
оказывается весьма трудным делом.
Большое диагностическое значение при этом виде смерти
приобретают повреждения, возникающие в процессе задушения.
Они чаще наносятся рукой, закрывающей рот и нос, или шерохова*
тон поверхностью прокладки. На коже лица обычно отмечаются
небольшие кровоподтеки и поверхностные ссадины, на слизистой
оболочке губ могут образоваться ссадины, кровоподтеки, неболь-
шие ранки от краев и неровностей зубов. Во рту, носовых ходах,
в гортани или трахее иногда обнаруживаются мелкие инородные
тела (пушинки, обрывки нитей, комочки ваты), аспирированные
пострадавшими в процессе задушения с применением различных
мягких прокладок.
В случаях так называемого «присыпания», когда мать засыпает
во время кормления грудью и при этом молочной железой закрыва-
ет ребенку лицо, обычно, кроме признаков быстрого наступления
смерти, никаких изменений не наблюдается. Иногда кормление
грудью по времени совпадает со скоропостижной смертью ребенка
от какого-либо заболевания (пневмонии, бронхиолита и др.).
Тщательное гистологическое исследование позволит гиясиить
истинную причину смерти.
12.8.	ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ
Смерть от закрытия просвета дыхательных путей
может наступить в результате застревания в голосовой щели,
в полости гортани, трахее, бронхах компактных инородных предме-
тов. При этом, кроме препятствия дыханию, возникают резкие
рефлекторные воздействия, приводящие к задержке дыхания.
Чаще, чем у взрослых, смерть от задушения инородными
телами встречается у детей, которые берут в рот различные мелкие
предметы (монеты, пуговицы, винты, фишки от игр и т. п.) и во
время крика, смеха или испуга вдыхают их.
Смерть от закрытия просвета дыхательных путей инородными
телами может быть не только несчастным случаем, но и убийством,
главным образом детей, особенно новорожденных. С этой целью
в рот ребенка вводят какие-либо мягкие предметы (платки, тряпки,
комки ваты, бумаги и т.п.), тампонируя полость рта до задней
стенки глотки. Таким способом могут быть убиты и взрослые, ио
только ослабленные больные или лица, находящиеся в состоянии
сильного опьянения.
При подозрении на смерть от закрытия дыхательных путей
инородными телами необходимо до извлечения органов вскрыть
просвет гортани и трахеи. Диагностика этого вида механической
асфиксии при наличии в дыхательных путях инородных тел и выра-
женности признаков быстрой смерти обычно нетрудна. Смертель-
ный исход может наступить также при явлениях первичной оста-
169
новкн сердечной деятельности в результате рефлекторного воздей-
ствия застрявших инородных тел со слизистых оболочек верхних
дыхательных путей. В этих случаях асфиксические признаки могут
отсутствовать.
12.9.	АСПИРАЦИЯ СЫПУЧИХ ВЕЩЕСТВ.
ЖИДКОСТЕЙ. ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
Закрытие просвета дыхательных путей может прои-
зойти в результате аспирации сыпучих тел — песка, цемента,
торфа, мелкого шлака, зерна, муки. Эти инородные тела обнаружи-
ваются в полости носа, рта, гортани, в трахее и бронхах. Чем
мельче частицы, тем глубже они проникают в бронхиальное дерево
н могут достигать даже альвеол. Наряду с вдыханием сыпучие тела
также заглатываются, поэтому они часто обнаруживаются в же-
лудке и даже в кишечнике.
Наряду с сыпучими телами аспирироваться могут и жидкие
среды — кровь, желудочное содержимое. Аспирация крови может
произойти прн внезапно открывшемся сильном кровотечении в по-
лость носоглотки, при операциях на ЛОР-оргаиах, на трахее,
а также в бессознательном состоянии при переломах основания
черепа или носовых костей, когда кашлевой рефлекс отсутствует
и кровь беспрепятственно вдыхается в легкие.
Аспирация желудочного содержимого чаще всего происходит
в состоянии резко выраженного алкогольного опьянения, когда
наступает рвота, а кашлевой рефлекс в значительной мере по-
давлен. Наиболее глубоко, вплоть до альвеол, аспирируются
жидкие и полужидкие рвотные массы; плотные кусочки пищи
застревают в бронхах соответствующего калибра.
На вскрытии отмечают острое вздутие легких, бугристость
их. При разрезе легочной ткани и сдавливании ее нз бронхов выде-
ляются элементы желудочного содержимого. Слизистая оболочка
верхних дыхательных путей обычно резко полнокровна, отечна,
синюшно-красного цвета из-за раздражающего действия желу-
дочного сока, находящегося в рвотных массах. Результаты вскры-
тия обязательно дополняются гистологическим исследованием
кусочков легких из различных их отделов.
Нахождение желудочного содержимого в трахее и даже круп-
ных бронхах само по себе еще не дает достаточно оснований для
диагноза задушения рвотными массами, так как при транспорти-
ровке трупа, неумелом оказании первой медицинской помощи
желудочное содержимое может легко перемещаться из желудка
в полость носоглотки и затем в трахею и бронхи. Поэтому оконча-
тельное решение вопроса о прижизненном или посмертном попада-
нии желудочного содержимого в дыхательные пути должно про-
изводиться на основании результатов вскрытия, тщательного
гистологического исследования легких и учета сведений об обстоя-
тельствах наступления смерти.
170
12.10.	ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
Основным вопросом, подлежащим решению при СМЭ
в случаях, подозрительных на механическую асфиксию, является
установление смерти от конкретного ее вида. Этот вывод можно
делать на основании обнаружения большинства так называемых
общеасфиксических признаков, а также комплекса специфических
признаков, характерных для конкретного вида асфиксии. В не-
ясных случаях, при слабой выраженности специфических призна-
ков необходимо исключить возможность наступления смерти от
других причин. При этом следует учитывать также данные осмотра
места происшествия и обстоятельства наступления смерти.
Для выявления комплекса признаков, характерных для отдель-
ных видов механической асфиксии, а также их прижизненного
происхождения, исследование трупа должно производиться в опре-
деленной последовательности. Так, прн исследовании трупов с
признаками странгуляционной асфиксии (повешения, сдавления
шеи петлей, руками) после изучения и описания странгуляционной
борозды и наружных повреждений на шее целесообразно произво-
дить тщательную препаровку мягких тканей и органов шеи в усло-
виях предварительного обескровливания этой области. Для этого
перед извлечением органокомплекса рекомендуется вскрыть по-
лость черепа, а также выпустить кровь из крупных сосудов путем
перерезки верхней полой вены и аорты вблизи сердца. Этим спосо-
бом можно избежать пропиты! ания тканей шеи кровью.
Для большего удобства исследования рекомендуется произво-
дить Т-обралный секционный разрез, после чего кожа шеи с под-
кожной мышцей отсепаровывается вверх и мышцы шеи тщательно
препарируются каждая в отдельности, особенно места их при-
крепления к грудине и ключицам. После этого препарируется
сосудисто-нервный пучок, освобождаются общие сонные артерии,
которые вскрываются вдоль, включая их разветвления; при этом
обращают внимание на состояние наружной и внутренней обо-
лочки их, особенно вблизи бифуркации. Затем выделяются и тща-
тельно осматриваются оба блуждающих нерва и шейные симпати-
ческие узлы.
Для выявления повреждений и установления их прижизнеиио-
сти особенно тщательно следует препарировать подъязычную
кость и хрящи гортани. Обязательному исследованию подлежат
мышцы спины и плечевого пояса, а также межпозвонковые диски,
в которых могут быть обнаружены кровоизлияния.
Тщательному гистологическому исследованию подлежит стран-
гуляционная борозда. Для этой цели необходимо взять несколько
кусочков кожи по ходу борозды, вырезая их в виде трапеции для
обозначения верхнего и нижнего края ее.
При отсутствии петли, в которой (или с помощью которой)
произошло сдавление шеи, до вскрытия трупа целесообразно
171
с помощью липкой ленты взять отпечатки с поверхности странгуля-
ционной борозды для последующего исследования иа наличие
текстильных волокон или иных микрочастиц, оставленных на коже.
Диагностика смерти от сдавления груди и живота, обтурации
дыхательных путей инородными телами, а также аспирации сыпу-
чих веществ и крови в легкие обычно большой сложности не
представляет. Особую осторожность следует проявлять прн обна-
ружении желудочного содержимого в верхних дыхательных путях
и бронхах. За прижизнеииость аспирации рвотных масс будут
говорить наличие элементов желудочного содержимого в мелких
бронхах и альвеолах легких, а также признаки раздражения слизи-
стой оболочки дыхательных путей.
Глава 13. утопление и смерть в воде
13.1. УТОПЛЕНИЕ
Утоплением называется такой вид механиче-
ской асфиксии, при котором в результате полного или частичного
погружения тела в жидкую среду происходит закрытие дыхатель-
ных путей жидкостью. Кроме воды (пресной или соленой), средой
утопления могут быть жидкая грязь, нефть, краска, минеральные
и растительные масла, различные жидкости в чанах на произ-
водстве (пиво, патока и др.).
Принято считать, что при погружении в воду сначала происхо-
дит рефлекторная остановка дыхания. Затем наступает инспира-
торная одышка, вода проникает в дыхательные пути, ио вначале
неглубоко, так как из-за раздражения слизистой оболочки часть
воды кашлевыми толчками выбрасывается обратно. Инспиратор-
ный характер одышки вскоре сменяется экспираторным, сознание
утрачивается, зрачки расширяются, развиваются судороги, про-
исходит рефлекторное заглатывание воды. Защитные рефлексы
быстро утрачиваются, и вода беспрепятственно проникает в легкие.
После непродолжительной остановки дыхание возобновляется в
виде терминального, во. время которого вода все больше проникает
в легкие. После остановки дыхания через некоторое время (5—
10 мин) останавливается сердце.
Экспериментальное изучение процесса утопления в пресной
воде с использованием методов объективной регистрации электро-
литного состава крови и электрической активности сердца позволи-
ло установить, что в случаях, сопровождающихся разжижением
крови в левой половине сердца и ее гемолизом, у эксперименталь-
ных животных наступает первичная остановка сердца уже через
2 мин после погружения в связи с резким нарушением проводимо-
сти в сердечной мышце, обусловленным выраженной гиперкалие-
мией [Тимченко, Г. П., 1975].
Экспериментальные исследования и наблюдения из практики
[Быстров С. С., 1975] позволили различать наряду с истинным, или
172
Рнс. 61. Белая мелкопузырчатая пена у отверстия носа и рта.
Утопление.
* мокрым», утоплением, при котором среда утопления в конечном
итоге в значительных количествах проникает в легкие, также ас-
фиксическое, или ксухое», утопление, которое с самого начала
сопровождается спазмом голосовой щели, препятствующим про-
никновению жидкости в легкие. Течение утопления по асфиксиче-
скому типу, по наблюдениям С. С. Быстрова, не является ред-
костью и наблюдалось им в 61% случаев.
Диагностика истинного утопления. Признаками утопления яв-
ляются стойкая белая или бледно-розовая мелкопузырчатая пена
у отверстий носа, рта и в просвете дыхательных путей; острая
эмфизема легких; подплевральные кровоизлияния (пятна Расска-
зова— Лукомского); наличие жидкости среды утопления в по-
лости основной кости; заглатывание жидкости в желудок; разжи-
жение крови в полости левого желудочка и явления внутрисосуди-
стого гемолиза; наличие планктона и псевдоплаиктоиа в крови
и внутренних органах; наличие общеасфиксических признаков.
Стойкая белая мелкопузырчатая пена у отверстий носа, рта
и в дыхательных путях (рис. 61), образующаяся в результате
перемешивания воздуха с водой и слизью дыхательных путей,
является ценным признаком, свидетельствующим об активных
дыхательных движениях в процессе утопления. Эта пена не лопа-
ется при надавливании пальцем, а лишь смещается всей массой.
Образованию пены в альвеолах и бронхах способствует также
вымывание с поверхности альвеолярного эпителия поверхностно-
активного вещества — сурфактанта, обеспечивающего расправле-
ние алы еол придыхании [Зиненко Ю. И., 1970|. Пена у отверстий
носа и рта встречается в 42%, в дыхательных путях — в 58%
случаев [Дидковская С. П., 1970].
173
Рис. 62. Острое вздутие легких при утоплении. Микрофотография.
Острое вздутие легких является одним из основных признаков
утопления, встречающимся в подавляющем большинстве случаев.
Легкие резко увеличены в объеме, на заднебоковых поверхностях
их образуются параллельные вдавления от ребер.
Острая эмфизема легких возникает в результате того, что вода,
попавшая в дыхательные пути, давит во время вдоха на воздух,
находящийся в бронхах и альвеолах. Последние при этом расширя-
ются и частично разрываются, образуя сообщающиеся полости
(рис. 62).
В расширенных альвеолах, наряду с воздухом, обычно со-
держится жидкость,' особенно при утоплении в морской воде,
которая вследствие высокой концентрации в ней солей вызывает
приток жидкой части крови из сосудов и тем самым способствует
быстрому развитию отека легких. Обычно участки эмфиземы, отека
легочной тканн сочетаются с очагами ателектаза и неравномерного
кровенаполнения.
Явления острой эмфиземы могут отсутствовать, если легкие
сращены с грудной клеткой и диафрагмой. Если приращено только
одгч легкое, то эмфизема на другим легком выражена резко. Ры-
хлые плевральные сращения обычно не препятствуют вздутию
легких.
Подплевральные кровоизлияния (пятна Рассказова — Луком-
ского) — часто встречающийся признак утопления (по данным
различных авторов — от 55 до 93% случаев). Они наблюдаются
под висцеральной пле эой легких, чаще иа междолевых поверхно-
стях, и имеют вид довольно крупных с расплывчатыми границами
пятен бледно-красного цвета. Бледно-красный цвет и нечеткие
174
границы их объясняются тем. что обычные для механической ас-
фиксии подплевральиые кровоизлияния гемолизируются водой,
которая проникает сюда через альвеолы. На гистологических
препаратах видны эритроциты в различной стадии гемолиза.
При утоплении в морской воде гемолиза в подплевральных
кровоизлияниях не происходит, поэтому они сохраняют свои обы-
чные для механической асфиксии размеры, темно-красный цвет
и четкие границы.
Наличие жидкости среды утопления в пазухе основной кости
(признак В. А. Свешникова) встречается в 65% случаев утопле-
ния. Для обнаружения жидкости необходимо сколоть верхне-
заднюю стенку турецкого седла и вскрыть слизистую оболочку
пазухи. В ее полости может быть до 5 мл жидкости. При необходи-
мости проверить эту жидкость иа содержание различных включе-
ний среды утопления (диатомеи, псевдопланктон, примеси нефти,
мазута и др.) после скалывания костной пластинки шприцем с иг-
лой прокалывают слизистую оболочку, отсасывают содержимое
и подвергают его специальному исследованию.
Заглатывание жидкости в желудок как признак утопления
имеет диагностическое значение в тех случаях, когда жидкость,
в которой происходило утопление, специфична или содержит в себе
какие-либо примеси, например нефтепродукты. Наиболее убеди-
тельным факт утопления становится тогда, когда примеси водоема
или инородные тела обнаруживаются не только в желудке, но
и в тонкой кишке. Нефтепродукты выявляются по характерному
свечению в ультрафиолетовых лучах [Быстров С. С., 1965].
Разжижение крови, содержащейся в полости левого желу-
дочка. а также явления внутрисосудистого гемолиза представляют
собой ценный признак, встречающийся только при истинном уто-
плении в пресной воде.
Попавшая в кровь вода вызывает гемолиз эритроцитов, в ре-
зультате чего быстро развивается имбибиция эндокарда левого
желудочка и интимы аорты. Среди различных способов выявления
признаков гемолиза крови, содержащейся в левом желудочке,
следует отметить определение минимальной резистентности эри-
троцитов, суммарного содержания железа (в плазме и эритроци-
тах), выявление различий в скорости оседания капель крови из
левого и правого желудочков, опущенных в смесь бензола и йоди-
стого метилена. При утоплении в морской воде разжижения крови
и гемолиза эритроцитов не происходит, так как морская вода по
отношению к плазме крови является гипертоническим раствором.
Что касается таких признаков, как отек ложа и стенки желчно-
го пузыря, а также наличие свободной жидкости в плевральных
полостях и полости брюшины, которые раньше рассматривались
как признаки прижизненного утопления, то теперь установлено,
что диагностической ценности они не имеют.
Отек ложа и стенки желчного пузыря встречается н при смерти
от других причин, а свободная жидкость в больших серозных по-
175
Рнс. 63. Диатомеи (а. б) нз костного мозга бедренной кости. Смерть от утопления,
л остях представляет собой лишь посмертное явление и прямого
отношения к процессу утопления не имеет [Быстров С. С., 1963;
Дидковская С. П., 1965].
При асфиксическом типе утопления, когда раз-
вивается стойкий спазм голосовой щели практически без аспира-
ции воды в легкие, наблюдаются острая эмфизема легких со
значительным увеличением их объема и повышенной воздушно-
стью, умеренное количество белой мелкопузырчатой пены у отвер-
стий рта и носа, одутловатость лица, выраженная синюшность
кожи лица, шеи, верхней части груди, множественные мелкие
темно-красные с четкими границами кровоизлияния под плевру,
в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, почечных
лоханок, мочевого пузыря, разлитые интенсивные темно-фиолето-
вые трупные пятна.
Из всех рассмотренных признаков утопления, по сути дела, нет
ни одного, который являлся бы постоянным и достоверным. Кроме
того, многие из них с развитием процессов гниения сравнительно
быстро исчезают. Поэтому, если исключить редкие случаи утопле-
ния в специальных жидкостях, при которых, как правило, бывает
достаточно данных для установления причины смерти, диагностика
утопления в воде представляет значительные трудности.
Наружные изменения на трупе, такие как «гусиная кожа»,
сокращение кожи мошонки, сосков у женщин, быстрое охлаждение
трупа, розовый оттенок трупных пятен, указывают лишь на пребы-
вание трупа в воде, а не на утопление.
В связи с трудностями диагностики утоплении, в особенности
в случаях далеко зашедшего гниения, предложены различные
лабораторные методы диагностики. Среди них наибольшее распро-
С1 ранение получил диатомовый анализ. Сущность этого метода
состоит в обнаружении во внутренних органах (кроме легких)
176
и костном мозге длинных трубчатых костей одноклеточных водо-
рослей— диатомей (рис. 63), имеющих прочную кремиеземовую
оболочку, стойкую по отношению к концентрированным минераль-
ным кислотам, с помощью которых производится разрушение этих
органов.
В процессе утопления вместе с аспирируемой жидкостью в
кровь и внутренние органы проникают содержащиеся в ней диато-
мовые водоросли. Наиболее подходящими объектами для исследо-
вания иа наличие диатомей являются почки и костный мозг
длинных трубчатых костей. Для повышения достоверности диато-
мового анализа необходимо контрольное исследование воды из
того водоема, где произошло утопление. При совпадении видов
диатомей, содержащихся в водоеме и обнаруженных в почках или
костном мозге, можно считать, что результаты анализа в доста-
точной степени достоверны и могут служить осниванием для
диагноза утопления.
Применение диатомового анализа в принципе целесообразно во
всех случаях экспертизы трупов, извлеченных из воды. Однако
относительная сложность и трудоемкость этого метода ограничи-
вают использование его в практической работе. В сомнительных
случаях, особенно при далеко зашедших процессах гниения, этот
анализ следует считать обязательным. При невозможности па-
раллельного исследования воды — среды утопления — косвенное
указание на диатомовый состав водоема может дать исследование
легких умершего.
Однако иа практике следует считаться с возможностью отрица-
тельного результата диатомового анализа при исследовании трупа
утонувшего человека. Есть основание полагать, что в этих случаях
может идти речь об асфиксическом типе утопления, когда вода из-
за ларингоспазма или вовсе не попадает в легкие, либо она в не-
большом количестве проникает в дыхательные пути уже в агональ-
ном состоянии при расслаблении мышц, суживающих голосовую
щель.
Признаки пребывания трупа в воде. При исследовании трупа,
извлеченного из воды, часто возникает вопрос о длительности
пребывания его в воде. Обычно ответ на этот вопрос эксперт дает
иа основании степени мацерации кожи и выраженности процессов
гниения. При этом обязательно должны учитываться температура
воды и другие условия пребывания трупа в водоеме.
Мацерация развивается постепенно. При температуре воды
18—20 °C уже часа через три, иногда раньше, появляются побеле-
ние, набухание и сморщивание кожи пальцев. Затем этот процесс
распространяется дальше, захватывая через 3—5 дней ладонные
поверхности кистей рук, а на 6—8-й день — и подошвенную по-
верхность стоп. Через 2—3 иед мацерированный эпидермис начи-
нает терять связь с подлежащими слоями кожи и может сниматься
вместе с ногтями в виде перчатки. Через 30—40 дней кожа посте-
пенно начинает отслаиваться н на других участках тела. Мацера-
177
ция развивается в теплой воде быстрее, чем в холодной. Волосы на
голове начиная с 10—20-го дня легко выдергиваются, в более
позднне сроки выпадают сами.
Пока труп находится под водой, гнилостное разложение идет
медленно, особенно в холодное время года, ио как только труп
всплывает на поверхность воды, гниение развивается значительно
быстрее. Если это происходит летом, то через несколько часов
после всплытия труп может превратиться в так называемый «ги-
гантский» за счет быстрого образования гнилостных газов.
Повреждения и изменения на трупах, извлеченных из воды.
Повреждения, обнаруживаемые на трупах, могут быть прижизнен-
ными и посмертными.
Прижизненные повреждения могут быть причинены до попада-
ния тела в воду или возникнуть при случайном падении и прыжках
в воду от ударов о дно или-различные предметы (сваи, камни и
т. п.). При нырянии иа мелком месте возможны переломы шейного
отдела позвоночника от удара головой о плотное дно.
Прижизненные повреждения купающимся могут быть нанесены
катерами и судами иа подводных крыльях (см. гл. 7).
Посмертные повреждения чаше всего связаны с перемещением
трупа течением по водоему и ударами о неровности дна, о различ-
ные подводные сооружения. Такие повреждения могут быть нане-
сены винтами судов, моторных лодок после всплытия трупа на
поверхность, рыбами, улитками, раками, водоплавающими насеко-
мыми, а также при поисках и извлечении трупа.
Иногда повреждения причиняют после извлечения тела из воды
результате энергичного и неумелого оказания помощи, в основ-
ном при производстве искусственного дыхания. При этом могут
образовываться ссадины, кровоподтеки, переломы ребер, разрывы
печени и др.
Смерть в воде. Не всякое извлеченное из воды тело следует
рассматривать как труп утопленника Смерть может наступить
в воде от разных причин (холодового шока, охлаждения и др.).
В воде может-произойти остановка болезненно измененного сердца
у людей, страдающих сердеч'ио-сосудистымн заболеваниями (ате-
росклероз. гипертоническая болезнь, миокардит, порок сердца
и др.) Алкогольное опьянение, переполнение желудка пищей,
перегревание иа солнце — частые спутники неожиданной смерти
в воде.
Изредка наблюдается внезапная смерть в воде молодых здоро-
вых людей, даже спортсменов. На вскрытии часто никаких измене-
ний со стороны внутренних органов не обнаруживают. Наступле-
ние смерти в таких случаях связывают с влиянием предшество-
вавшей большой физической нагрузки, перегреванием, а также
скрыто протекавшими инфекционными заболеваниями (грипп, пне-
вмония, ангина и др.).
Возможна гибель в воде спортсменов-пловцов прн нырянии
в глубоком месте. На вскрытии погибших в этих случаях отмеча-
178
юте я д вустирпннш» ироппи.-idiniiimir я яплнеть сриаыгг• уха и иче^и
глсирвилных отрпстклр височных костей Наступление смертельно-
го исхода при этом связывают с травмирующим действием перепа-
да давления в придаточных полостях при быстром погружении на
большую глубину____
В случай внезапной смерти в воде, если агональный период был
очень коротким, при вскрытии трупа можно вообще никаких при-
знаков утопления не обнаружить. Если же во время нахождения
в воде по тем или иным причинам наступит бессознательное состоя-
ние, при котором основные проявления жизни еще сохраняются, то
выраженность признаков утопления бывает значительно меньше,
чем при утоплении здорового человека.
13 2. ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ СМЕРТИ ОТ УТОПЛЕНИЯ
Перед экспертом, исследующим труп, извлеченный из
воды, всегда стоят три основных вопроса: утонул ли человек, насту-
пила ли смерть от других причин, или же в воду было брошено (илн
попало иным путем) мертвое тело. Одновременно эксперт должен
решать и ряд других вопросов, касающихся продолжительности
пребывания тела в воде, наличия или отсутствия на трупе повре-
ждений и др.
В связи с непостоянством и значительной вариабельностью
признаков утопления, связанной с различными патофизиологиче-
скими механизмами утопления, установление факта смерти от
утопления далеко не всегда оказывается простым делом. При
оценке выявленных признаков необходимо учитывать возможность
двух типов утопления — истинного и асфиксического, а также
влияние состава воды (пресная или морская). Существенную
помощь в решении этого вопроса может оказать комплекс лабора-
торных методов исследования, направленных на сравнительное
исследование крови в полостях сердца для выявления признаков
гемолиза, а также обнаружение в крови и внутренних органах
элементов планктона илн псевдопланктона, обитающих или взве-
шенных в среде утопления.
При извлечении трупов из водоемов, загрязненных нефте-
продуктами, целесообразно, кроме того, проведение так называе-
мой «нефтяной пробы» с содержимым желудка.
Наибольшие сложности для диагностики утопления возникают
в случаях далеко зашедшего гниения, когда наблюдаемые при
утоплении признаки исчезают. Диатомовый анализ внутренних
органов и костного мозга длинных трубчатых костей становится
основным критерием для решения вопроса о причине смерти в ре-
зультате утопления.
Для исключения возможности наступления смерти в воде от
заболеваний необходимо тщательное гистологическое исследова-
ние внутренних органов; прн гибели в воде здоровых молодых
179
людей при обстоятельствах, связанных с нырянием на значитель-
ную глубину, обязательному исследованию подлежат полости
среднего уха и сосцевидные отростки.
Глава 14 повреждения от действия
ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Организм человека обладает способностью удержи-
вать температуру тела иа уровне 364-37° С, несмотря иа значи-
тельные колебания температуры окружающей среды. Изменение
температуры тела как в сторону повышения, так и в сторону сни-
жения вызывает различные болезненные расстройства и даже
смерть, так как жизненные процессы в организме человека могут
протекать в довольно узких температурных границах — от 4-22 4-
4-25 °C, до 4-424-43 °C. Повышение температуры живых тканей
за пределы 4-454-4-47 °C сопровождается их необратимыми изме-
нениями и прекращением жизни из-за свертывания белков и инак-
тивации ферментов.
Повреждения, возникающие от высокой температуры, могут
явиться следствием ее местного (ожоги) или общего (перегрева-
ние) действия.
14.1.	МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ
ТЕМПЕРАТУРЫ (ОЖОГИ)
Повышение температуры поверхностных тканей, в
первую очередь кожи выше -4-454- 4-50 °C сопровождается об-
разованием термических ожогов, глубина которых зависит от
характера термического агента, его температуры, продолжитель-
ности действия и длительности наступившей тканевой гипертер-
мии. Кроме того, имеет значение локализация ожога — на участ-
•ках тела с тонкой кожей при прочих равных условиях образуется
более глубокое поражение.
Ожоги могут вызываться пламенем, горячими жидкостями,
газами и паром, раскаленными предметами, действием различных
излучений. Горячие или горящие клейкие и вязкие вещества (на-
палм, смола, битум и др.), попав на'кожу, действуют длительно
и вызывают обычно глубокие ожоги, так как удаляются с большим
трудом.
Классификация ожогов основана иа определении глубины
поражения кожи и подлежащих тканей. В настоящее время наи-
большее распространение получила четырехстепенная классифи-
кация.
Ожоги / степени характеризуются обратимыми нейроциркуля-
торными изменениями в коже, которые сопровождаются быстро
проходящим покраснением и небольшим припухаиием ее. После
смерти краснота и отек обычно исчезают и обнаружить их на трупе
в большинстве cnvnaeB удается с трудом.
180
Ожоги II степени сопровождаются развитием в коже острого
экссудативного воспаления, отслойкой эпидермиса и образованием
иа сильно покрасневшей коже пузырей с серозным содержимым,
которое через 3—4 дня густеет и становится желеобразным. За-
живление происходит путем эпителнзации, без формирования
рубца. На трупе лопнувшие пузыри подсыхают, дно их становится
плотным, приобретает бурый цвет и напоминает ссадины.
При ожогах III степени образуются некроз всей толши эпи-
дермиса и частичное (ожоги Illa степени) или полное (ожоги 1116
степени) омертвение дермы. Установить глубину поражения дермы
у живых, как правило, удается не сразу. На трупах этот вопрос
помогает решить гистологическое исследование.
Ожоговая поверхность имеет вид сухого коричневого (при
действии пламени) или мягкого белесовато-серого (действие горя-
чей жидкости) струпа. Местами на ожоговой поверхности могут
появляться толстостенные пузыри с геморрагическим содержимым.
Чаше эпидермис отслоен от дермы и свисает в виде «лохмотьев».
Расплавление струпа и отторжение омертвевших тканей про-
должаются 2—3 нед, после чего обнажается сформировавшаяся
грануляционная ткань, которая при ожогах II 1а степени эпи-
телизируется с краев и из сохранившихся органоидов кожи (пото-
ьые. сальные железы), а при ожогах 1Пб степени — только
с краев ожоговых ран.
Ожоги IV степени сопровождаются гибелью не только кожи, но
и глубжележащих тканей (мышц, сухожилий, суставов, костей),
а иногда обугливанием небольших участков кожи, Обширное
глубокое обугливание и сгорание тканей обычно являются резуль-
татом продолжительного посмертного действия пламени.
При глубоких ожогах после отторжения некротических тканей
образуются гранулирующие раны, дном которых являются под-
кожная клетчатка или мышцы. Эти раны, как правило, нагнаива-
ются. Заживление происходит очень медленно, с образованием
стягивающих рубцов, ограничивающих подвижность в суставах
и обезображивающих лицо. Самостоятельного заживления обшир-
ных глубоких ожогов вообще не наступает, для их закрытия
требуется оперативное восстановление кожного покрова.
Ожоговая болезнь. Если площадь ожога II—IV степени превы-
шает 10—15% поверхности тела (а I степени — 50%) и постра-
давший не умирает в ближайшее время, то закономерно возникают
весьма серьезные патологические изменения внутренних органов,
которые объединяются под названием ожоговой болез-
и и. Ее тяжесть и исходы зависят в основном от площади глубоких
ожогов и характера раневого процесса.
В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: ожого
вого шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесцеиции.
Первый период, или период ожогового шока, характеризуется вна-
чале возбуждением, а затем тяжелым общим угнетением постра-
давшего. Состояние шока обычно длится до суток, затягиваясь
181
иногда на 2—3 дня. При так называемых многофакторных пораже-
ниях, когда ожоги кожи сочетаются с ожогами дыхательных путей
и отравлением продуктами горения (в основном угарным газом),
развивается обычно тяжелая или крайне тяжелая форма ожогово-
го шока. Летальность в таких случаях возрастает в 2 раза и более.
Всасывание продуктов распада белков, образующихся в местах
глубоких ожогов, приводит к резкой интоксикации организма, что
сопровождается лихорадочной реакцией. Это — период острой
ожоговой токсемии, который продолжается до 8—10 дней и очень
скоро переходит в третий период — ожоговой септикотоксемии.
В это время ожоговые раны нагнаиваются, появляется бактерие-
мия.
Обычными осложнениями в этом периоде являются пневмонии
(особенно быстро о:<и развиваются при ожогах лица и верхних ды-
хательных путей), пиелонефриты, гепатиты, абсцессы и флегмоны.
Течение ожоговой болезни нередко осложняется сепсисом и септн-
копиемией с множественными гнойниками внутренних органов.
Развитие сепсиса приводит к своеобразным изменениям ожоговой
раны — грануляции на ней постепенно исчезают, появляются оча-
ги вторичного некроза. Пневмония приобретает гнойный характер,
в легких образуются множественные абсцессы, прорыв которых в
плевральную полость приводит к развитию эмпиемы. Иногда у
пострадавших возникают осложнения со стороны органов брюш-
ной полости: острые язвы желудка и кишок (язвы Карлинга),
острые холециститы, тромбоз брыжеечных артерий.
В течение этого периода выделяют синдром ожогового истоще-
ния, который характеризуется наличием незаживающих вялогра-
нулнрующих ожоговых ран, иногда — полным исчезновением гра-
нуляций, быстрым развитием глубоких пролежней, прогрессирую-
щей кахексией, атрофией внутренних органов. Длительность этого
периода может достигать I — 1 */а лет. Зак цочительный период
ожоговой болезни — реконвалесценция, наступающая после за-
живления ожоговых ран или успешного их оперативного закры-
тия — характеризуется постепенным восстановлением всех функ-
ций организма.
В связи с тем, что указанное деление ожоговой болезни не-
достаточно патогенетически обосновано, некоторыми исследовате-
лями предлагается ияая ее периодизация. В частности, Т. Я- Арьев
(1966), А. Н. Орлов (1973) и др. объединяют второй и третий пери-
оды в период ожоговой инфекции, а ожоговое истощение считают
самостоятельным периодом.
Ожоговая болезнь у детей развивается при менее обширных
ожогах, чем у взрослых, и протекает более тяжело. Особенно опас-
на ожоговая травма у пострадавших старше 55—60 лет. у кото-
рых часто имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В таких
случаях проявляется синдром взаимного отягощения — предше-
ствующие заболевания утяжеляют течение ожоговой болезни,
а ожоги способствуют обострению имевшихся заболеваний. Ле-
182
тальность пострадавших в возрасте свыше 60 лет в несколько раз
превышает летальность обожженных в более молодом возрасте,
однако нередко причиной смерти при этом являются не ожоги,
а имевшиеся до травмы заболевания.
Исходы ожогов. Тяжесть и исходы ожогов зависят от многих
факторов, среди которых различают их глубину и площадь, нали-
чие или отсутствие ожога дыхательных путей и отравления токси-
ческими продуктами горения, преклонный возраст пострадавшего,
наличие сопутствующих повреждений и заболеваний. Однако ос-
новным фактором, от которого зависит исход ожоговой травмы,
является площадь глубоких ожогов.
Исходами ожогов могут быть полное выздоровление, заживле-
ние ожоговых ран с утратой трудоспособности той или иной
степени и смерть пострадавшего. Учитывая указанные выше фа-
кторы, клиницисты пытаются прогнозировать исход ожоговой
болезни, предлагая различные формулы для решения этого вопро-
са [Хапатько Г. Е., 1981; Frank Н., 1960, и др.]. Наиболее простой
формулой определения риска смертельного исхода является прави-
ло сотни: A + S = P, где А — возраст в годах, S — площадь ожога
в % к поверхности тела, Р — вероятность летального исхода в %.
Если Р<60, то прогноз считается благоприятным, если
61^Р^80,— относительно благоприятным; если 81 ^Р^ 100,—
сомнительным, если Р^101,— неблагоприятным.
Как правило, ожоги 1—II степени, занимающие менее 5%
поверхности тела, не приводят к смерти. В то же время летальность
среди пострадавших с обширными глубокими ожогами (более 25%
поверхности тела) достигает даже при современном лечении 80—
85%. Многие клиницисты считают, что глубокие ожоги, занимаю-
щие более 45—50% поверхности тела, являются несовместимой
с жизнью травмой.
Смерть пострадавших может наступать в разные сроки Не-
посредственной причиной быстрой смерти на месте происшествия
(в очаге пожара) или в ближайшие часы и дин могут быть отравле-
ние окисью углерода, гипоксия («задушение дымом>), ожоговый
шок, дыхательная недостаточность вследствие тяжелого пораже-
ния дыхательных путей. В более поздние сроки смерть наступает от
инфекционных (пневмония, сепсис) и других осложнений (крово-
течение из язв желудочно-кишечного тракта, перитонит после
перфорации язв, тромбоэмболические осложнения и др.). Причи-
ной поздней смерти, через 50—60 диен, обычно является прогресси-
рующее ожоговое истощение.
14.2.	ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОИ
ЭКСПЕРТИЗЫ ОЖОГОВОП ТРАВМЫ
Диагностика ожогов на трупе обычно не вызывает
затруднений. Местные изменения в большинстве случаев настоль-
ко характерны, что легко позволяют установить наличие ожога
и его степень. Облегчают диагностику и записи в медицинских
183
документах, так как во многих случаях пострадавшие до наступле-
ния смерти находятся на лечении в стационарах.
Кроме установления наличия ожогов и их степени, эксперту
приходится решать другие вопросы: о площади ожога; степени его
тяжести; причине смерти пострадавшего; характере повреждаю-
щего фактора; прижизненности ожога; наличии у пострадавшего
повреждений, не связанных с действием высокой температуры;
идентификации личности пострадавшего и др.
При исследовании трупа очень важно определить общую
площадь ожогов и площадь глубокого поражения. Для ориентиро-
вочного решения этого вс проса можно пользоваться «правилом
девяток» [Wallace А., 1951]. В соответствии с этим правилом
считается, что голова и шея занимают 9% поверхности тела взрос-
лого человека, верхняя конечность — 9%, передняя поверхность
туловища—18% (две «девятки»), задняя поверхность тулови-
ща— 18%, бедро—9%, голень и стопа — 9%, промежность —
1 %. Площадь небольших ожогов может быть быстро вычислена
с помощью ладони, так как раскрытая ладонь с ладонными по-
верхностями пальцев взрослого человека равна 1 —1,1% поверхно-
сти его тела. При необходимости более точного установления
площади ожога пользуются методами Б. Н. Постникова или
Г. Д. Вилявина.
При исследовании трупа пораженные участки необходимо
нанести на схему. Большинству ожогов свойственна мозаичность
поражения, когда на разных участках тела пострадавшего име-
ются ожоги различной глубины. Поэтому иа схемах необходимо
ожоги разной степени обозначать или разным цветом, или различ-
ными условными значками (рис. 64). Давая в диагнозе общую
характеристику выявленных поражений, необходимо указать лока-
лизацию, степень и площадь обнаруженных ожогов, например:
ожоги пламенем лица, рук и передней поверхности груди II—III
степени, занимающие-25% поверхности тела.
Изменения, обнаруживаемые при внутреннем исследовании
трупа, зависят от времени наступления смерти. Быстрая смерть от
шока не сопровождается какими-либо характерными патологиче-
скими изменениями внутренних органов. Однако при многофактор-
ных поражениях, когда страдают дыхательные пути, уже в периоде
шока развиваются трахеобронхиты, бронхопневмонии, очаговые
ателектазы с характерной микроскопической картиной.
При смерти в периоде ожоговой токсемии уже можно выявить
дистрофические изменения паренхиматозных органов, пневмонию.
Наиболее характерная картина определяется в том случае, если
гибель пострадавшего наступила в период ожоговой инфекции.
При этом нередко имеет место картина сепсиса: септицемия, мно-
жественные гнойники в паренхиматозных органах, абсцедирующая
пневмония, плеврит, перикардит, гиперплазия селезенки. При
смерти от ожогового истощения выявляются атрофия внутренних
органов, характерные изменения скелетных мышц.
184
Рис. 64. Схематическое изображение площади и глубины
ожогов.
а — спереди, б — сзади. I—ожог II степени; 2—ожог III
степени; 3 — ожог IV степени
Степень тяжести ожоговой травмы у пострадавших, оставших-
ся в живых, как уже отмечалось, в основном зависит от обшей
площади пораженной части кожи и особенно от размеров глубоко-
го ожога и устанавливается в соответствии с общесоюзными
«Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести
телесных повреждений» (см. гл. 23).
Чаще всего в практике экспертизы встречаются ожоги, вы-
званные пламенем (75—80%) или действием горячих жидкостей
(10—15%). Установление характера повреждающего фактора в
случаях быстро наступившей смерти не встречает затруднений.
Ожоги пламенем могут поражать все части тела, они нередко
циркуляриы, почти во всех случаях обжигаются лицо и кисти рук
(пострадавший сбивает пламя с загоревшейся одежды руками).
Омертвевшая кожа сухая, плотная, коричневого цвета, иа отдель-
ных участках нередко обуглена (рис. 65). На коже лица и других
открытых частях тела, а также в отверстиях рта и носа, в дыхатель-
185
Рис. 65. Обширные ожоги III —IV степени от действия пламени.
иых путях, иногда в пищеводе и желудке имеется копоть. Нередко
удается выявить опалеиие волос и ожоги дыхательных путей.
Кроме того, в результате действия пламени обгорает одежда.
Обваривание горячей жидкостью обычно ие вызывает глубоких
(тем более IV степени) ожогов, так как ее температура не превы-
шает 4-100 °C и в момент соприкосновения с одеждой и телом она
быстро остывает. При вертикальном положении пострадавшего
жидкость стекает вниз, при этом обычно поражаются нижняя часть
передней поверхности туловиша, половые органы и ноги. Цирку-
лярные ожоги возможны лишь при мытье в ванне или под душем.
При ожогах III степени кожа пепельно-серого или беловатого
цвета На одежде, которая ие имеет повреждений, можно обнару-
жить остатки жидкости, вызвавшей ожог (суп, кофе, чай и др ).
При длительном переживании пострадавшего разница между
действием пламени и обвариванием стирается. Ожоговые раны,
образовавшиеся после отторжения омертвевших тканей, не имеют
каких-либо признаков, указывающих на характер повреждающего
агента, и судить о нем приходится только по данным истории бо-
лезни.
Прижизненное нахождение в очаге пожара и прижизненный
характер ожогов приходится устанавливать в тех случаях, когда
пострадавший умирает на месте происшествия. Особенно трудно
решить этот вопрос при обгорании трупа. Даже гистологическое
исследование помогает далеко ие всегда, так как действие высокой
температуры в первые минуты после смерти вызывает почти такие
186
же изменения в коже и подкож-
ной клетчатке, как и незадолго
до смерти.
Наиболее достоверными при-
знаками прижизненного нахож-
дения в очаге пожара являются
обнаружение карбоксигемогло-
бина (СОНЬ) в крови и копоти
в дыхательных путях, пищеводе
и желудке. Кровь для исследо-
вания иа СОНЬ берут из поло-
стей сердца или глубоко распо-
ложенных сосудов.
В случаях прижизненного
нахождения в очаге пожара
копоть проникает до мельчай-
ших бронхов и даже альвеол.
Иногда она может быть обнару-
жена в пазухах лобиой и основ-
ной костей [Беликов В. К..
I972J. а также в полостях серд-
Рис. 66. Ожоги пламенем. Отсутствие
повреждений в складках кожи.
ца, кровеносных сосудах, в ци-
топлазме лейкоцитов, в купфе-
ровских клетках печени и даже
в моче, которая может издавать
запах гари. Частицы копоти при небольшом их количестве хорошо
заметны при стереомикроскопии отпечатков со слизистой оболочки
дыхательных путей.
Важное диагностическое значение для доказательства при-
жизненного действия пламени имеет обнаружение ижога дыха-
тельных путей. При этом после удаления копоти на фоне резко
гиперемироваииой слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов
определяются белесые пятна — участки некроза. Одновременно
в слизистой оболочке отмечаются нарушения кровообращения:
полнокровие, отек, повышение проницаемости стеиок капилляров,
кровоизлияния. При ожоге лица и закопчеиии его нередко удается
видеть отсутствие повреждений вокруг глаз иа местах бывших
складок ь зжи. образующихся при сильном зажмуривании, а также
в носогубных складках (рис. 66). Выявляемая иногда жировая
эмболия легких также свидетельствует о прижизненное™ ожога,
хотя некоторые исследователи наблюдали ее и при посмертном
действии пламени.	<
Для определения прижизиеиности рекомендуется проводить
анализ жидкости, содержащейся в ожоговых пузырях, иа наличие
белка, лейкоцитов, фибрина, а также эмиссионный спектральный
анализ кожи, крови и внутренних органов на содержание некото-
рых макро- и микроэлементов. Количество общего белка в при-
жизненных ожоговых пузырях (4,2—4,9%) вдвое превышает
187
Рис. 67. Поза боксера.
количество белка (2,1—2,3%) в пузырях, возникающих при по-
смертном обгорании кожи [Файн М. А., 1968].
Обгорание (обугливание) трупов. Нередко на судебно-меди-
цинское исследование доставляются трупы, подвергшиеся длитель-
ному действию высокой температуры. Такие трупы могут быть
обнаружены иа пожарище, в местах авиационных и транспортных
катастроф.
Длительное посмертное воздействие пламени приводит к свое-
образным изменениям тканей и органов трупа. Мягкие ткани
чернеют, сильно уплотняются, с трудом режутся ножсм. Тепловое
окоченение и уплотнение мышц сопровождаются сгибанием ко-
нечностей в суставах, в связи с чем труп принимает позу, напоми-
нающую позу боксера или фехтовальщика (рис. 67). В результате
сильного натяжения кожа лопается с образованием трещин, похо-
жих на раны от действия острых предметов. Обгорание покровов
тела может быть столь значительным, что обиажаююя кости,
вскрываются суставы и крупные полости (плевральные, брюшная,
полость черепа). При этом внутренние органы уменьшаются в
размерах, становятся плотными, сухими. Кости чернеют, стано-
вятся хрупкими, легко ломаются.
При исследовании обгоревших трупов встречаются значитель-
ные технические трудности, однако наиболее сложно при этом
бывает решать экспертные вопросы, в частности доказать при-
жизненное действие пламени и установить причину смерти. В таких
случаях эксперт всегда должен думать о возможности криминаль-
ного сожжения трупа для сокрытия убийства и пытаться обнару-
жить иа трупе прижизненные повреждения, не связанные с дей-
ствием пламени. Описаны многие случаи, когда даже иа сильно
обгоревших трупах при тщательном исследовании удавалось обна-
ружить странгуляционную борозду, рубленые раны и т. п.
188
При обугливании трупа почти всегда возникает вопрос об
установлении личности погибшего. Осооеино сложно проводить
идентификацию при одновремеииой гибели многих людей (пожар
в театре, авиационная катастрофа и т. п.). Методы идентификации
приводятся в гл. 44.
Сжигание трупов. Для сокрытия следов преступления труп
иногда сжигают. Ранер считалось, что сжечь труп взрослого чело-
века в обычной печке трудно, для этого требуется много времени.
Так, по А. С. Игиатовскому (1910), полное сгорание трупа происхо-
дит в течение 40—50 ч, по М И. Райскому (1953) — за 10—20 ч.
Однако результаты специальных исследований показывают,
что труп можно сжечь значительно быстрее. В, А. Кувшинов (1969)
проводил опыты по сжиганию трупов плодов, новорожденных
и взрослых людей в обычной печи при помоши дров хвойных пород.
Оказалось, что трупы новорожденных сгорают в среднем за 96 мни,
расход дров при этом составляет 11 кг. После сгорания остается
всего I кг золы без костных остатков. Расчлененный труп взрослого
человека в таких же условиях сгорает в течение 4—4,5 ч, расход
дров — 21—29 кг. Остается 2,5—3 кг золы с мелкими бесформен-
ными кусочками костной ткани серо-белого цвета. При использова-
нии газа в крематории труп взрослого сгорает менее чем за 1 ч.
При подозрении на криминальное сожжение трупа обязательно
производится исследование золы из очага. В золе могут быть обна-
ружены различные металлические части туалета, мелкие кусочки
обгоревших костей. Сравнительно-анатомическое исследование по-
могает установить их видовую принадлежность. Комплекс специ-
альных физико-технических и химических методов исследования
золы дает возможность установить факт сожжения трупа, его
массу и видовую принадлежность, а в отдельных случаях опреде-
лить, сожжен труп взрослого человека или новорожденного [Шу-
пик Ю. П., 1969; Стрелец Н. Н., 1972, и др.[. Подробно эти методы
отражены в «Методических указаниях об исследовании золы в слу-
чаях сожжения трупа» (1973).
При судебно-медицинском исследовании трупа в случае ожого-
вой травмы рекомендуется следующий план работы
эксперта: 1) наружное исследование с описанием и фотогра-
фированием трупа; 2) нанесение ожогов на схемы и определение
их степени и площади; 3) взятие кусочков кожи для гистологиче-
ского (и спектрального) исследования; 4) при внутреннем иссле-
довании взятие кусочков внутренних органов для гистологического
исследования; крови для определения карбоксигемоглобина; крови
и смывов со стенок полостей сердца для выявления частиц копоти;
содержимого гнойников на бактериологическое исследование;
5) взятие крови и мочи для определения этилового спирта (при
смерти на месте происшествия и в ближайшие часы).
14.3.	ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА
Неблагоприятное воздействие высокой температуры
окружающей среды иа организм человека может вызвать разно-
образные болезненные расстройства, среди которых различают:
преходящее тепловое утомление, тепловой отек конечностей, тепло-
вое истощение вследствие обезвоживания или потери организмом
солей, тепловые обмороки и судороги, тепловой и солнечный удар.
Тот или иной вид тепловых поражений возникает в зависимости от
величины средней температуры внешней среды и длительности ее
воздействия [Алфимов Н. Н. и др , 1972]. Наибольшее значение
для судебио-медициискон экспертизы имеет тепловой удар.
Тепловой удар наступает вследст. не общего перегрева-
ния организма и повышения температуры тела выше
4 41-е-4-42 °C. Первые симптомы теплового удара (прекращение
потоотделения, общая слабость, учащение пульса и дыхания,
сухость во рту, жажда) могут проявляться уже через 2—3 ч (или
даже раньше) от начала пребывания человека в неблагоприятных
условиях. Особенно быстро развивается перегревание при уси-
ленной мышечной работе в закрытых помещениях с неблагопри-
ятным микроклиматом — высокой температурой и влажностью
воздуха, отсутствием вентиляции.
При тяжелой форме теплового удара смерть может наступить
внезапно. Однако чаще тяжесть состояния нарастает постепенно.
После появления первых симптомов развиваются серьезные рас-
стройства деятельности сердечно-сосудистой (вплоть до коллапса)
и центральной нервной системы (бред, судороги, потеря сознания).
При длительном переживании выявляются признаки водного и со-
левого истощения, острой почечной недостаточности.
Иногда состояние, напоминающее тепловой удар, наблюдается
после продолжительного действия солнечных лучей избирательно
иа голову. Возникающее при этом тяжелое расстройство деятель-
ности центральной нервной системы получило название сол-
нечного удара. Солнечный удар може? сочетаться с общим
перегреванием тела, с ожогами 1 степени.
Морфологическая картниа, выявляемая на вскрытии трупов
лиц, погибших как от солнечного, так и от теплового удара, сходна
и не имеет каких-либо специфических признаков. Постоянно уста-
навливаются резкое полнокровие и отек головного мозга и его
оболочек, иногда мелкие перинаскуляриые кровоизлияния в мозго-
вом веществе, полнокровие внутренних органов груди и живота,
точечные экхимозы под серозными оболочками. В связи с этим
диагностика теплового и солнечного удара только иа основании
данных вскрытия невозможна.
Установить смерть от перегревания организма можно только
с учетом обстоятельств дела, исключив данными вскрытия другие,
возможные в конкретных случаях, причины смерти.
190
Глача 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ
НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Организм человека относительно легко приспосабли-
вается к низкой температуре окружающей среды, которая до
некоторой степени даже активизирует обменные процессы. Жили-
ще и одежда позволяют человеку жить и работать в самых тяже-
лых температурных условиях, что подтверждается успешной дея-
тельностью арктических и антарктических экспедиций.
Однако различные неблагоприятные условия (чрезмерно дли-
тельное воздействие низкой температуры, недостаточная одежда,
переутомление, вынужденное неподвижное положение и др.) при-
водят к охлаждению отдельных частей тела или всего организма.
Как правило, холодовая травма отмечается при температуре воз-
духа ниже О °C. Однако нередко она возникает и при температуре
воздуха от 0 до 4-10 °C. Особенно большое число подобных случа-
ев наблюдалось во время войн среди солдат.
Так же как и при действии высокой температуры, принято
различать местное (отморожение) и общее (охлаждение) действие
холода.
15 I МЕСТНОЕ ЛЕПСТВИЕ ХОЛОДА
(ОТМОРОЖЕНИЕ)
Отморожение связано с длительным понижением
тканевой температуры отдельных участков тела при сохранении
температуры центрально расположенных органов и тканей и орга-
низма в целом иа достаточном уровне.
Кроме длительности воздействия низкой температуры, большое
значение имеют повышенная влажность и сильный ветер, так как
при этом резко увеличивается теплопроводность одежды и обуви,
что сопровождается быстрой потерей тепла. Сочетание таких
неблагоприятных метеорологических условий нередко ведет к от-
морожениям даже при температурах несколько выше нуля («тран-
шейная стопа», «окопная нога», «гангрена от сырости»). Кроме
того, способствуют отморожению факторы, вызывающие местное
расстройство кровообращения (тесная обувь, лыжные крепления),
снижающие сопротивляемость организма (утомление, истощение,
ранения и кровопотеря), а также алкогольное опьянение.
Локализация отморожений. Как правило, отморо-
жению подвергаются периферические части конечностей (пальцы
стоп и кистей) и выступающие части лица (иос, уши, щеки). Чаще
всего иа стопах страдает I палец, а на кистях— III—IV пальцы.
Механизм патологических нарушений, возникающих при отмо-
рожениях, сложен. Кроме прямого повреждающего воздействия
низких температур (вплоть до оледенения тканей), большое значе-
ние имеет нарушение питания тканей вследствие сосудистых
изменений. Наступающий спазм и последующий паралич сосудов.
в первую очередь капилляров и мелких вей, приводят к стазу,
тромбозу, резкому расстройству и полному прекращению крово-
обращгиия.
Классификация отморожений. В развитии отморожения разли-
чают два периода: скрытый (дореактивиый) и реактивный. Скры-
тый период соответствует сроку понижения местной температуры
тканей. Установить степень поражения в этом периоде не пред-
ставляется возможным. Реактивный период наступает после согре-
вания отмороженных частей тела, и только тогда становится ясной
глубина поражения, в зависимости от которой различают 4 степени
отморожения.
Отморожение / степени характеризуется изменением окраски
кожи и ее отеком. Кожа становится багрово-красной или темно-
синей, отек равномерно захватывает всю пораженную поверхность.
Субъективные ощущения обычно ограничиваются кожным зудом,
иногда возникают жгучие боли, ломота в суставах. К концу недели
болезненные явления исчезают, кожа принимает обычный вид.
Для 11 степени характерно образование пузырей, которые
появляются в течение первых 2—3 дней. Пузыри содержат желто-
ватую прозрачную жидкость, но иногда их содержимое желе-
образной консистенции. Дном пузырей является неповрежденный
ростковый слой эпидермиса. Кожа вокруг сииюшна и отечна.
В процессе заживления кожный покров восстанавливается пол-
ностью, выпавшие ногти отрастают вновь. После заживления
отморожений I—II степени длительное время отмечается повы-
шенная чувствительность к холоду.
При отморожениях III степени наступает некроз всей толщи
кожи, а иногда и подкожной клетчатки. При этом глубину омертве-
ния тканей обычно удается выявить не сразу. Место поражения
покрыто пузырями темно-красного, иногда почти черного цвета
с геморрагическим содержимым, дно их темно-фиолетовое, не-
чувствительно к уколам. Иногда пузыри отсутствуют. Резко выра-
женный отек распространяется далеко за пределы пораженною
участка.
Омертвевшие ткани отторгаются в течение длительного време-
ни, этот пооцесс обычно сопровождается нагноением. Образо-
вавшаяся гранулирующая рана рубцуется и эпител из ируется
I ‘/г—2 мес. Иногда заживление происходит под струпом (мумифи-
цирующая форма отморожения). После заживления отморожения
111 степени долго держатся различные трофические расстройства,
цианоз и отечность, расстройства чувствительности.
Отморожение IV степени характеризуется омертвением всей
толщи пораженной части тела, в том числе и костей. Глубина не-
кроза выявляется постепенно, выраженная демаркационная бо-
розда образуется лишь к концу второй недели. В первые дни кожа
пораженных участков синюшная, холодная на ощупь, нередко
покрыта темными пузырями с багрово-красным дном. Ногтевые
фаланги пострадавших пальцев, особенно рук, довольно быстро
192
мумифицируются; ткани остальных частей кистей и стоп находятся
в состоянии влажного некроза.
Отторжение омертвевших тканей затягивается иа много недель
и даже месяцев. Период рубцевания и эпителизации раны без
рационального лечения также затягивается иа несколько месяцев
Исходом отморожения IV степени является образование культи.
Отморожения IV степени нередко осложняются вое ходи шей
гнойной инфекцией (флегмоны, лимфангиты, флебиты, артриты,
остеомиелиты, сепсис). В отдаленном периоде отмечаются трофи-
ческие язвы, эндартериит, асептический остеопороз и другие
осложнения.
Отморожения редко являются объектом судебно-медицинской
экспертизы. В необходимых случаях производится установление
степени тяжести повреждения или размера стойкой утраты тру-
доспособности (обычно при отморожении IV степени).
15 2. ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
(ОХЛАЖДЕНИЕ)
Длительное действие низкой температуры окружаю-
щей среды иа организм человека при повышенной влажности
воздуха и сильном ветре может приводить к нарушению меха-
низмов терморегуляции и постепенному понижению температуры
тела. Способствуют охлаждению недостаточная одежда, истоще-
ние. физическое и психическое утомление, неподвижность, обуслов-
ленная различными повреждениями, состоянием сна и алкоголь-
ным опьянением.
Патогенез и клиническая картина охлаж-
дения. Процесс охлаждения носит фазовый характер ( Шейнис
В. Н., 1963]. В начальном периоде организм отвечает иа действие
низкой температуры усилением функций всех систем (нервной,
сердечно-сосудистой, дыхательной). Резко усили, 1ется обмен ве-
ществ, особенно быстро расходуются запасы гликогена в печени
и мышцах.
Все это увеличивает теплоприизводство. Кроме того, за счет
сужения сосудов кожи уменьшается теплоотдача Первую фазу
охлаждения, когда температура тела еще поддерживается на нор-
мальных цифрах, называют компенсаторной.
В дальнейшем компенсаторные возможности организма исто-
щаются и наступает снижение температуры тела, что сопровожда-
ется в первую очередь угнетением деятельности ЦНС. При сниже-
нии температуры тела до + 30 4- + 27 °C дыхание и пульс замедля-
ются. сила сердечных сокращений ослабевает, снижаются артери-
альное давление и скорость кровотока, наступает кислородное
голодание тканей при наличии кислорода в крови, интенсивность
обмена веществ падает. Появляются резкая слабость, апатия,
адинамия, бессвязность речи, бред, сонливость, помрачение созна-
ния.
7 Судебная мелниннз
193
Рис. 68. Смерть от охлаждения. Поза озябшего человека (эксперт
Б. А. Аптэр).
При дальнейшем падении температуры тела все жизненные
функции постепенно угасают (заключительная фаза охлаждения),
и при температуре 4-254-+22 °C наступает смерть.
Особенно быстро процесс охлаждения протекает при попадании
человека в холодную воду: смерть при этом наступает в течение
короткого времени (1 —1'/2 ч). Охлаждение на суше может затяги-
ваться на многие часы и даже сутки. При внезапном попадании
человека в холодную воду смерть может наступить еще до разви-
тия глубокой гипотермии от сосудистого коллапса или холодового
шока.
Рис. 69. Смерть от охлаж тения в состоянии алкогольного опьянения. Труп
обнаружен на крыльце дома, в котором погибший проживал.
194
Признаки смерти от холода. В специальной литературе описано
большое количество признаков, помогающих устанавливать
смерть от общего действия низкой температуры, однако не все они
равноценны. Уже при осмотре трупа на месте его обнаружения
следует обращать внимание на его характерную позу — конечно-
сти и голова поджаты к туловищу (поза съежившегося от холода
человека), однако нередко она м>>жет быть и иной, особенно у
пьяного (рис. 68 и 69).
У отверстий иоса и рта можно обнаружить сосульки льда, а иа
ресницах — иней (признак М И. Райского). Это — ценный при-
знак прижизненное™ охлаждения, но при перевозке трупа в морг
сосульки отваливаются. Нередко под трупом удается обнаружить
протаявшее, а затем промерзшее ложе, однако последнее может
свидетельствовать лишь о том, что труп попал иа это место еще
теплым.
При наружном исследовании обращает иа себя внимание
красный или розовато-красный цвет кожи и трупных пятен из-за
избытка кислорода в крови трупа. Однако многие исследователи
считают это посмертным явлением, происходящим вследствие про-
никновения кислорода воздуха через разрыхленный эпидермис.
Нередкой находкой являются «гусиная кожа», резкое сокращение
мошонки и подтягивание яичек ко входу в паховый канал (признак
Пупарева).
Если действие холода было длительным, а пострадавший,
борясь с охлаждением, пытался согреться, 1и иа трупе могут быть
выявлены признаки отморожения, обычно I, реже II степени.
Наиболее важные диагностические признаки смерти от охлаж-
дения выявляются при внутреннем исследовании трупа, среди
которых на первое место по значимости следует поставить мелкие
кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, описанные в
1895 г. С. М. Вишневским и получившие широкую известность под
названием «пятен Вишневского». Эти пятна имеют вид точечных
или несколько больших размеров кровоизлияний буровато красно-
го, коричневого илн почти черного цвета, которые располагаются
иа вершинах складок слизистой оболочки (рис. 7U). Пятиа Ви-
шневского выявляются в 80—90 % случаев смерти от охлаждения.
Иногда их можно обнаружить и на слизистой оболочке двенадца-
типерстной кишки.
Выраженность пятен Вишневского зависит от длительности
умирания: если смерть наступает быстро, то они единичные или их
вообще нет; при смерти, наступающей через несколько часов от
начала охлаждения, пятиа множественны и являются постоянной
находкой. Пятна Вишневского хорошо сохраняются и могут быть
обнаружены даже при повторном исследовании трупа через 6—
9 мес после захоронения.
Микроскопическое исследование показывает, что в области
этих кровоизлияний встречаются некрозы слизистой оболочки,
форма которых соответствует очертаниям кровоизлияний, а разме-
7
195
Рис. 70. Пятна Вишневского на слизистой оболочке желудка (а) и их микро-
скопическая картина (б).
196
ры несколько больше. Небольшие очаги некрозов можно обнару-
жить и в других внутренних органах (диссеминированные некрозы
по С. С. Гирголаву).
Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, напоминающие
пятна Вишневского, изредка могут возникать при смерти и от
других причин, особенно если процесс умирания был длительным.
Одиако этот признак, 1 стречаясь с большим постоянством именно
при охлаждении, имеет важное значение в диагностике данного
вида смертя
Весьма характерно для смерти от охлаждения резкое пере-
полнение сердца, аорты, крупных артериальных стволов и артерий
внутренних органов жидкой кровью и кровяными свертками [Рай-
ский М. И.. 1953; Десятое В. П., 1977]. чего почти никогда не
бывает при других видах смерти. Масса крови, содержащейся
в сердце, иногда равна или превышает массу самого сердца. Кровь
в левой половине сердца имеет более светлую окраску, чем в пра-
вой, за счет ярко-красной крови, притекающей из легких. Особенно
контрастна разница в окраске крови, вылитой иа бедро трупа
(В. П. Десятое).
Внутренние органы груди и живота резко полнокровны. Легкие
с поверхности и иа разрезе светло-красного цвета очагового кли
диффузного характера из-за избытка кислорода в крови. Нередко
отмечаются полнокровие и отек головного мозга и его оболочек,
мелкие диапедезные кровоизлияния в мозговом веществе; пустой,
несколько уменьшенный в размерах желудок (признак В. И. Пу-
хиаревича). На слизистой оболочке почечных лоханок выявляются
ярко-красные точечные кровоизлияния (признак П. А. Фабри-
кантова), у лиц, погибших в состоянии алкогольного опьянения —
переполненный мочевой пузырь. Биохимическим исследованием
в печени, миокарде и скелетных мышцах выявляется полное илн
почти полное отсутствие гликогена, а при гистологическом исследо-
вании — пролиферация и некробиотнческие изменения клеток эпи-
телия прямых канальцев почек (признак М И. Касьянова).
15.3. ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ
Диагностика смерти от охлаждения — сложный вид
СМЭ. Только при наличии комплекса приведенных выше диагно-
стических признаков эксперт может уверенно ставить диагноз
холодовой травмы. Особенно большое значение при этом имеют
такие признаки, как пятна Вишневского; резкое переполнение
сердца, аорты и артерий кр вью; светло-красный цвет легких;
более светлая окраска крови в левой половине сердца, отсутствие
гликогена в печени, миокарде, других органах; признак М. И. Кась-
янова; наличие отморожений на открытых участках тела.
Одиако во многих случаях смерти от охлаждения удается
обнаружить далеко не все эти признаки, вследствие чего диагио-
197
стика значительно усложняется. При этом важное значение при-
обретают анализ и оценка обстоятельств наступления смерти
и сопоставление их с результатами вскрытия, а также исключение
других возможных причин смерти, в первую очередь отравления
алкоголем, скоропостижной смерти и иногда — смерти от повре-
ждений.
Смерть от охлаждения в воде приходится дифференцировать
с утоплением, причем в типичных случаях сделать это нетрудно.
Однако у погибших иа море может быть выявлена комбинация
признаков утопления и охлаждения [Клинцевич Г. Н., 1973J.
Кроме установления причины смерти, при судебно-медицинской
экспертизе холодовой травмы эксперту приходится решать и дру-
гие вопросы: о времени и месте наступления смерти; о наличии
повреждений, ие связанных с действием низкой температуры;
о прижизненном или посмертном (в результате замерзания трупа)
характере повреждений черепа и др.
Нередкой находкой иа трупах лиц'; погибших от холода, явля-
ются различные механические повреждения (до 75 % случаев по
С. А. Тумасову). Чаще всего это ссадины и кровоподтеки на лице,
тыльной поверхности кистей рук, областей локтевых и коленных
суставов, которые иногда ошибсчно принимаются за следы борьбы.
Эти повреждения возникают от ударов при падениях пострадавше-
го, при его движении ползком. Значительно реже встречаются
более серьезные повреждения, возникшие до охлаждения и способ-
ствующие холодовой травме. Третья группа повреждений, которые
иногда удается обнаружить при исследовании трупа,— Поврежде-
ния посмертного происхождения, среди которых наибольшее зна-
чение имеют те, которые возникают при замерзании трупа.
Замерзание (оледенение) трупа. Смерть от охлаждения не-
редко называют замерзанием, хотя это неправильно, так как
замерзает ие живой человек, а труп, если он длительное время
находится иа морозе. В таком случае замерзнуть может труп чело-
века, умершего от любой причины, а не только от охлаждения.
Замерзание может быть полным или поверхностным, когда оледе-
нению подвергаются лишь поверхностные слои тканей.
Судебно-медицинское значение замерзания трупа определя-
ется, во-первых, тем, что оно может вызвать различные поврежде-
ния, которые нередко трудно отличить от прижизненных, и, во-
вторых, тем, что оно значительно затрудняет исследование трупа.
Замерзание тканевой жидкости и крови вызывает множе-
ственные мельчайшие разрывы мягких тканей и внутренних орга-
нов, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследо-
вании. Иногда наблюдается отделение эпидермиса от дермы.
Полное оледенение головного мозга нередко сопровождается ра-
схождением швов или даже растрескиванием костей черепа и по-
вреждением прилегающих мягких тканей. При оттаивании эти
места пропитываются кровью и могут быть ошибочно приняты за
прижизненные повреждения.
198
В. И. Лысый (1975—1979). проведя специальные исследования,
установил, что условием для образования посмертных поврежде-
ний костей черепа от действия низкой температуры является
неодновременность промерзания головы и шеи. Повреждения чере-
па возникают в тех случаях, когда первыми промерзают ткани
и органы шеи, что бывает, если, например, на голове надет теплый
голови 1Й убор, а шея ничем не прикрыта. Замерзание шеи пре-
пятствует вытеснению содержимого полости черепа через большое
затылочное отверстие и сосуды в процессе последующего замерза-
ния головы, что ведет к нарастанию внутричерепного давления.
Переломы черепа при замерзании головы образуются вслед-
ствие растяжения костной ткани, поэтому, в отличие от прижизнен-
ной травмы, края их без сколов компактного слоя, плоскость
перелома отвесная, свободно лежащих мелких костных отломков
по краям переломов ие наблюдается.
Перед вскрытием замерзший труп подвергают оттаиванию.
«Правила судебио-медицииского исследования трупов» (1928)
рекомендуют оттаивать труп при комнатной температуре, без
ускорения этого процесса применением высокой температуры. Прн
этом оттаивание может затягиваться на несколько дней, что не-
избежно влечет за собой загнивание мягких тканей и органов,
пропитывание их гемолизированной кровью. Это затрудняет вы-
явление повреждений и патологических изменений и их экспертную
оценку. В. И. Лысый рекомендует ускорять процесс оттаивания
путем массивного орошения трупа горячей водой (около + 50 °C)
или о Здуваиия его струей теплого воздуха с одновременным иссле-
дованием оттаявших органов. По мнению автора, это позволяет
резко сократить время исследования трупа и наблюдать морфоло-
гическую картину органов и тканей без гнилостных изменений.
При судебно-медицинском исследовании трупа в случае холо-
довой травмы рекомендуется следующий план работы
эксперта: 1) наружное исследование трупа с фотографирова-
нием; 2) рентгенография головы замерзшего трупа в двух стан-
дартных проекциях; 3) взятие кусочков кожи в местах ознобле-
ния и отморожения для гистологического исследования; 4) в
процессе внутреннего исследования взятие объектов для гистоло-
гического исследования; кусочков печени и миокарда для опреде-
ления гликогена; поврежденных костей черепа для эпистерео-
микроскопического исследования; 5) взятие крови и мочи для
определения этилового алкоголя.
Глава 16. ЭЛЕКТРОТРАВМА
Электрическая энергия может оказать вредное дей-
ствие иа организм человека посредством электрического тока,
электромагнитного поля и ионнзированиого воздуха. Одиако под
электротравмой обычно понимают повреждения, вы-
званные воздействием электрического тока.
199
Электротравма возможна в результате действия технического
или атмосферного электричества. В экспертной практике в абс э-
лютиом большинстве случаев встречаются поражения электриче-
ским Током.
16.1.	ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ДЕЙСТВИИ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА
Прикосновение человека к проводнику тока может
иметь различные последствия: в одних случаях никакого повре-
ждения вообще не бывает; в других возникают различные по
тяжести расстройства здоровья; в третьих — наступает смерть
пострадавшего. Это разнообразие исходов объясняется тем, что
действие электрического тока на организм человека зависит от
многих факторов, которые в каждом конкретном случае электро-
травмы могут по-разному комбинироваться.
Факторы повреждающего действия электрического тока на
организм человека. Среди повреждающих факторов, влияющих иа
исход электротравмы, различают физическую характеристику то-
ка, условия его действия и особенности организма пострадавшего.
Такое деление очень условно, так как все эти факторы тесно между
собой связаны и взаимно обусловлены.
Степень реакции организма на электротравму определяется
главным образом величиной (силой) тока, проходящего через тело,
временем контакта и путем (петлей) тока в организме.
Согласно закону Ома, величина тока в каком-либо
участке проводника прямо пропорциональна разности пстенциа-
лов между его концами и обратно пропорциональна сопротивле-
нию этого проводника. Поэтому величина тока, проходящего через
тело, определяется напряжением между точками в хила и выхода
тока и сопротивлением тканей н органов на пути тока в организме.
Опытным путем установлено, что прохождение тока величиной
в 0,П25 А через тело является уже опасным, а ток силой 0,08—
0,1 А в большинстве случаев смертелен. Так как величина тока
является производной, зависящей от напряжения и сопротивления,
то ток силой 0,1 А может пройти через тело при самых различных
сочетаниях напряжения, возникающего между точками входа и
выхода тока, и сопротивления кожи (например, при напряжении
220 В и сопротивлении 2200 Ом; при напряжении 50 В и сопро-
тивлении 500 Ом).
Современная электротехника использует электрические прибо-
ры и оборудование, работающие при самых различных напряжени-
ях в цепи — от долей до сотен тысяч и даже миллионов вольт.
Принято считать, что чем выше напряжение, тем больше опасность
смертельного поражения. В экспертной практике наибольшее чи-
сло смертельных случаев отмечается при контакте с низким
напряжением (100—250 В), что. по-видимому, связано главным
образом с широким распространением данного напряжения в быту.
200
Существенное значение для исхода электротравмы имеют ос з-
бениости организма, среди которых главное место занимает сопро-
тивление тканей и органов, в первую очередь кожи. Сопротивление
внутренних органов обычно невелико — их можно рассматривать
как солевой раствор, сравнительно хорошо пропускающий элек-
трический ток. Сопротивление кожи может колебаться в очень
широких пределах — от 10 кОм до 2 МОм. Это зависит от многих
факторов: толщины рогового слоя, влажности, количества потовых
желез, кровенаполнения, загрязнения кожи и др.
Особенно большое значение имеют толщина рогового слоя
и влажность кожи. И. П. Тишков, например, показал, что соска-
бливание рогового слоя эпидермиса с кожи трупов понижает ее
сопротивление почти в 300 раз. Сопротивление кожи, смоченной
водой, падает на 40—60 %. Поэтому летом, когда потоотделение
обычно выше, чем зимой, число смертельных поражений электрото-
ком в иескольк ' раз больше. Это дало основание Ю. Г. Юдину
(1951) говорить о сезонности электротравмы. Многие внешние
условия и обстановка иа месте происшествия могут оказывать
значительное влияние иа сопротивление тела человека, уменьшая
или увеличивая его. Среди этих условий можно назвать наличие
и состояние одежды и обуви, способ включения в электросеть
(одно- илн двухполюсный), площадь и плотность контакта, вла-
жность окружающей среды и др.
Одежду и обувь можно рассматривать как дополнительную
изоляцию тела человека. Большим сопротивлением обладают рези-
новые, кожаные и шелковые части одежды и обуви; шерсть, лен
и хлопок в этом отношении стоят иа последнем месте. Однако
повышенная влажность одежды и наличие в ней металлических
деталей резко снижают ее сопротивление.
Двухполюсное включение предполагает соприкосновение раз-
ных частей тела человека с двумя точками находящегося пид
напряжением проводника, например правой и левой рукой. При
таком способе вктючения имеет значение величина сопротивления
как в месте «входа», так и в месте «выхода» тока. При однопо-
люсном включении ток проходит через тело только в случае его
заземления.
Таким образом, сопротивление кожи, имеющее огромное значе-
ние для исхода элекгротравмы, так как оно определяет величину
тока, проходящего через тело, зависит от многих факторов и может
быть различным в одно и то же время иа разных участках тела или
иметь разное значение в одних и тех же местах, но в разное время.
Продолжительность действия тока иа орга-
низм (время контакта) — очень важное условие среди определя-
ющих исход электротравмы, ибо чем оно больше, тем большее
количество электричества проходит через тело и тем более тяжелые
расстройства возникают во внутренних органах.
Широко известен в электропатологии так называемый фактор
внимания [Jellinek S., 1903]. Под этим понимают благополучный
201
исход электротравмы в тех случаях, когда человек ждал удара
током. Видимо, здесь основное значение имеет время контакта —
думая о возможности поражения, человек мгиовеиио отдергива-
ется от токонесущего предмета при соприкосновении с ним.
Исход электротравмы зависит и от пути тока в организме, или
так называемой петли тока. В зависимости от места входа
и выхода различают до 20 петель тока. Наиболее опасным является
прохождение тока через сердце, что бывает при соприкосновении
с проводником двумя руками или при однополюсном включении
одной рукой и заземлении через нижние конечности. Весьма опасно
также прохождение тока через юловиой мозг.
Точный путь тока в организме установить трудно, так как ему
приходится встречаться с органами и тканями, имеющими разное
сопротивление. Считают, что ток в основном идет по кровеносным
сосудам и мышцам. Однако иногда он выходит из тела и снова
входит в тело иа сгибательных поверхностях у крупных суставов.
Кроме указанных факторов и условий, определяющих исход
электротравмы, определенное значение имеет тип тока. Счита-
ется, что переменный ток более опасен, чем постоянный. Особенно
опасен переменный ток с частотой 40—50 Гц, так как при прохо-
ждении через сердце ои легко вызывает мерцание желудочков.
Переменный же ток высокой частоты (сотни тысяч и миллионов
герц) не только не представляет опасности для человека, ио приме-
няется с лечебной целью (диатермия, УВЧ и др.).
Механизм действия электрического тока на организм человека.
Различают местное и общее действие электрического тока.
Местное действие тока иа ткани и органы связано
с процессом перехода электрической энергии в другие формы в мо-
мент прохождения через тело и может проявиться в виде теплового,
механического и электролитического. При этом наиболее ярко
выражен эффект теплового действия. Выделение тепла при про-
хождении тока через проводник прямо пропорционально квадрату
величины тока, времени его воздействия и сопротивлению про-
водника (закон Джоуля — Ленца). Образование тепла в местах
контакта может приводить к ожогам кожи и обугливанию, а также
к частичному расплавлению неорганической части костей с образо-
ванием «костных бус». В отдельных случаях возможно диффузное
нагревание всего тела до 4- 45 4- + 60 °C.
В результате механического действия могут образоваться
ссадины, раны, трещины и переломы костей, а также разрывы
одежды и обуви. В редких случаях возможны повреждения вну-
тренних органов. Электролитическое действие проявляется в раз-
ложении жидкостей организма, однако оно выражено очень
слабо, и выявить его обычными методами при исследовании трупа
не представляе*1ся возможным.
Общее (или биологическое) действие тока
на организм заключается в непосредственном нарушении тех
электрических процессов, с которыми теснейшим образом связаны
202
жизненные явления. Под действием электрического тока наруша-
ются процессы возбуждения и торможения, в результате чего
страдает деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и не-
рвной систем. Возникают рефлекторные сокращения как попе-
речно-полосатых, так и гладких мышц. Прямое действие тока на
сердце и ЦНС приводит к резким нарушениям жизненных функций
и быстрой смерти.
Непосредственной причиной смерти при быстрой гибели постра-
давшего иа месте происшествия могут быть так называемый
электрошок, первичная остановка сердечной деятельности илн
дыхания. Остановка дыхания наступает либо от рефлекторного
раздражения дыхательного центра, либо (при прохождении тока
через голову) от его непосредственного действия на дыхательный
центр. Кроме того, может иметь значение и спазм дыхательной
мускулатуры. Прекращение сердечной деятельности происходит от
развивающейся фибрилляции миокарда. Одиако может наступать
и рефлекторная остановка сердца из-за угнетающего влияния
через блуждающий нерв.
Непосредственной причиной поздней смерти (через несколько
дней и даже недель) обычн>> являются ожоги или массивные крово-
течения из некротизированных сосудов, иногда расположенных на
удалении от основного очага поражения.
Изменения тканей и органов при электротравме. Прохождение
электрического тока через тело в большинстве случаев сопровож-
дается образованием определенных морфологических изменений,
выявление которых имеет большое значение для диагностики
электротравмы. Особенно характерные изменения возникают иа
коже в местах входа и выхода тока, среди которых различают;
электрометки, электрические ожоги, механические повреждения,
фигуры молнии.
Электрометка, или электрический знак, является наибо-
лее специфическим для действия тока повреждением кожи. Морфо-
логия электрометок может быть различной. На участках с толстым
роговым слоем эпидермиса (ладони, подошвенные пзверхности
стоп) нередко возникают электрометки, имеющие вид круглых или
овальной формы образований серовато-белого или желтоватого
цвета, плстиые иа ощупь. Края их валикоибразио возвышаются
над поверхностью кожи, центр несколько западает (рис. 71). Кожа
вокруг них не изменена, волосы ие опалены. Пои большой площади
контакта электрометки иногда повторяют контур проводника.
Электрометки могут выявляться ие только в местах входа
и выхода, но и на протяжении петли тока, обычно иа сгибательных
поверхностях в области крупных суставов [Каплан А. Д., 1948J.
Образование электрометок в этих местах объясняется проскакива-
нием тока между соприкасающимися участками кожи.
Микроскопическая картина электрометки весьма характерна.
На участках кожи с толстым роговым слоем поверхность электро-
меткн представляется неровной, с внедрившимися мелкими части-
203
Рнс. 71. Электрометкн на I пальце правой кисти,
а — на ладонной поверхности; б — на тыльной поверхности.
цами металла проводника. В роговом слое имеются множественные
полости (пустоты) различных форм и размеров. Иногда они
располагаются группами, отделяясь друг от друга тонкими перего-
родками. Нередко такие пустоты имеются в зернистом и шиповатом
слоях эпидермиса. Роговой слой или вся толща эпидермиса могут
быть полностью отслоены от подлежащих слоев к°жи. Клетки
базального и иижиих отделов шиповатого слоев эпидермиса и их
ядра вытягиваются перпендикулярно или под углом к поверхности
кожи и образуют щеткообразные, метелкообразиые или кисте-
образные фигуры. Границы ядер остаются четкими, ядра интенсив-
204
Рнс. 72. Микроскопическая картина электрометки.
а — пустоты в роговом слое эпидермиса. Х56: б — вытягивание ядер клеток
базального слоя эпидермиса. Х260.
но окрашиваются. Сосуды дермы расширены, заполнены гемолизи-
рованной кровью (рис. 72).
Металлизация кожи в области электрометки имеет большое
значение, нбо определение металла специальными методами иссле-
дования (методом цветных отпечатков, гистохимическим, спек-
трографическим) помогает определить, с каким проводником по-
страдавший находился в контакте, а иногда установить и его
форму.
205
Одиако типичные электрометки образуются ие всегда. На
местах с тонким роговым слоем кожи они могут иметь вид сухой
мозоли, ссадины или даже розеолы, что значительно затрудняет их
распознавание и диагностику электротравмы.
Не так уж редко электрометки вообще отсутствуют — это
бывает при прохождении тока через участки кожи с очень низким
сопротивлением. По данным Ю. Г. Юдина (1951) и В. Е. Дружини-
на (1965), даже опытные эксперты ие иахбдилн электрометкн
в 10—12 % случаев Невидимую электрометку можно выявить,
поместив контактировавшую с электрическим током кожу иа 1 ч в
20 % раствор уксусной кислоты. Электрометка при этом набухает
[Ogiwara Т., 1968).
Иногда несмертельная электротравма ослжияется развитием
электрогенного отеки или электрического некроза. Отек обычно
располагается иа небольшом участке вокруг электрометкн, но
может быть хорошо выражен и занимать большую площадь — все
лицо или целую конечность. Электрические некрозы выявляются
через 3—4 иед после поражения и могут захватывать значительные
участки кожи, мягких тканей и костей. В основе отека и некроза
лежит п >ражение сосудов разной степени тяжести.
Электрические ожоги образуются при выделении
в месте контакта большого количества тепла. Обычно это бывает
при поражении токами высокого напряжения, вольтовой дугой.
Как правило, электрические ожоги сопровождаются некрозом всей
толши кожи, а нередко обугливанием или выгоранием мягких
тканей и костей с образованием дефекта. Электрические ожоги
безболезненны вследствие деструкции чувствительных нервных
окончаний не только в области самого поражения, ио и в окружаю-
щей коже.
У пострадавших, оставшихся в живых, общая площадь и глуби-
на поражения обычно становятся ясными не ранее чем через
2—3 иед и оказываются в 2—3 раза больше первоначальной. Этот
феномен «прогрессирующего некроза» — отличительная черта эле-
ктриожогов. Причиной является поражение кровеносных сосудов:
некроз их стенок, тромбоз. Повреждение сосудистых стенок приво-
дит в поздние сроки после травмы (через 2—3 нед) к их аррозиро-
ванию и вторичным кровотечениям, иногда смертельным.
Механические повреждения при поражении током
низкого напряжения встречаются редко. Как правило, они имеют
вид обычных ссадии, рваных, ушибленных или резаных ран. Во
всех подозрительных случаях необходимо тщательное гистологиче-
ское. гистохимическое исследование.
Изменения внутренних органов при смертель-
ной электротравме обычно ие имеют ничего специфического. На
вскрытии отмечаются признаки быстро наступившей смерти (пол-
нокровие. жидкая кровь в крупных сосудах и полостях сердца,
мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки). При
длительном прохождении тока высокого напряжения во виутрен-
206
них органах могут быть найдены мелкие некротические очаги
и кровоизлияния, чаше периваскулярные.
Более характерные изменения возникают в мышцах и костях.
В мышцах часто выявляются отсутствие поперечной исчерченности
н множественные очаги некроза. В результате обширного повре-
ждения мышц при поражении током высокого напряжения миогло-
бин в большом количестве выходит в кровь, и к концу первого часа
после травмы его можно обнаружить в моче. Если пострадавший
прожил несколько часов, то в почках при микроскопии выявляется
картина пигментного нефроза.
В специальной литературе описано несколько форм поврежде-
ния костной ткани от воздействия тока: расшеплеиие. пятнистый
остеопороз, костные слияния, образование костных жемчужин
и др. Обычно эти изменения костей выявляются через несколько
недель у пострадавших, оставшихся в живых.
16.2.	ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ДЕЙСТВИИ
АТМОСФЕРНОГО ЭЛЕКТРИЧЕСТВА (МОЛНИИ)
Молния представляет собой разряд атмосферного
электричества очень большого напряжения (несколько миллионов
вольт) и величины (десятки тысяч ампер). Удар молнии вызывает
расщепление и обгорание деревьев, повреждение зданий и соору-
жений, сплавление металлических предметов и иногда земли.
Рнс. 73. Фнгура молнии на животе (эксперт В. И. Березный).
207
Выделение большого количества тепла в месте удара молнии вызы-
вает мощный взрывоподобиый эффект с образованием сильной
свеювой вспышки, ударной воздушной волны и громового звука.
Поражение человека молнией — редкий вид травмы Как пра-
вило, удар молнии приводит к смерти пострадавшего, хотя описаны
случаи и иесмертельного поражения. Видимо, при этом поврежде-
ния причиняются ударной волной (оглушение, отбрасывание по-
страдавшего) или через электризованную в результате удара
молнии землю.
Следы действия молнии на кожиых покровах трупа могут иметь
вид ожогов, рай, иногда — отрывов частей тела. Нередко иа коже
выявляются характерные знаки (фигуры) молнии (рис. 73) в виде
древовидно разветвляющихся светло-розовых или красных полос,
возникающих вследствие расширения кожных сосудов. Они дер-
жатся обычно недолго, исчезая через несколько часов, иногда —
через сутки.
Одежда и обувь трупа часто бывают разорваны и опалены.
Лохмотья, оставшиеся от одежды, иногда обнаруживаются вокруг
трупа. Металлические детали одежды* и металлические предметы,
находящиеся в карманах, часто оплавляются или сплавляются.
В кошельке могут быть обнаружены сплавившиеся монеты. В от-
дельных случаях каких-либо следов действия молнии иа трупе
обнаружить не удается.
16.3.	ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ
При судебно-медицинской экспертизе электротравмы
эксперту приходится решать много вопросов, среди которых можно
назвать следующие: явилась ли причиной смерти электротравма;
какая часть (части) тела пострадавшего соприкасалась с про-
водником тока; в каком положении находился ои в момент травмы;
имеется ли в области контакта характерная металлизация; обнару-
жены ли иа трупе и его одежде повреждения и изменения, ха-
рактерные для действия молнии, и др. Решить указанные вопросы
во многих случаях удается относительно легко. Одиако иногда нх
решение встречает значительные трудности.
Диагностика электротравмы основывается иа ибиаружении
характерных морфологических изменений, в первую очередь элек-
трометок. При их отсутствии заключение может быть дано лишь
в предположительной форме. Искать электрометки следует ие
только иа местах контакта с проводником (чаще всего это кисти
рук), но и иа местах предполагаемого выхода тока (обычно иа
стопах), а также на протяжении петли тока, особенно на сгиба-
тельных поверхностях крупных суставов конечностей. У детей
и электромонтеров электрометки могут быть обнаружены на губах
и иа языке. Обязательно проводится микроскопическое исследова-
ние всех подозрительных участков кожи. Лучше делать серию
208
гистологических срезов для того, чтобы ие пропустить характерных
изменений.
При отсутствии иа трупе электрометок правильный диагноз
иногда помогают поставить характерные изменения одежды и обу-
ви, возникающие Пид действием электрического тока. К этим
изменениям относят: электролизное разрушение волокон хлопчато-
бумажных и вискозных тканей; шаро- или веретенообразные
утолщения нитей шерстяных и синтетических тканей (признак
«янтарных четок» по Л. В. Станиславскому, 1972); змеевидная или
концентрическая извитость хлопчатобумажных волокон; металли-
зация отдельных участков одежды. Эти изменения становятся
заметны при стереомикроскопическом исследовании. При пораже-
нии током высокого напряжения или молнией иа подошвах обуви
иногда возникает древовидный рисунок, аналогичный фигурам
молнии на коже пострадавших.
Осмотр места происшествия должен проводиться с участием
инженера-электротехиика и судебно-медицинского эксперта. Уста-
новление факта смерти и осмотр трупа производятся только после
отключения тела от электрической цепи. Известно, что при пораже-
нии электротоком пострадавших иногда удается вернуть к жизни
в результате применения простейших реанимационных мероприя-
тий. Поэтому при подозрении на электротравму необходимо оказы-
вать медицинскую пометь до появления несомненных признаков
смерти — трупных изменений.
Тщательно описывается положение трупа и отдельных частей
его тела по отношению к токонесущим и заземленным предметам.
Части тела, которые соприкасаются с такими предметами, подле-
жат детальному осмотру для выявления электрометок. Следует
помнить, что к моменту осмотра обстановка места происшествия
может быть изменена заинтересованными лицами и труп может
быть отсоединен от электрической цепи и даже перенесен в другое
помещение. На токонесущих предметах в местах контакта с телом
пострадавшего mi гут быть обнаружены частицы эпидермиса. При
осмотре одежды и обуви следует обратить внимание на металличе-
ские детали, например гвозди на подметках.
Для установления свойств проводника, с которым произошло
соприкосновение, электрометки и кожа в их окружности исследу-
ются иа наличие металлов. Металл проводника выявляется раз-
личными лабораторными методами исследования (гистохимиче-
ским, спектральным), но наиболее удобен метод цветных отпе-
чатков, так как он позволяет определить не только наличие
металла, ио и его топографию иа коже или одежде, а следователь-
но, форму проводника тока. Иногда конфигурацию и размеры
следообразующей части проводника удается определить по ха-
рактерной ф« рме электрометки.
При судебно-медицинском исследовании трупа в случае элек-
тротравмы можно рекомендовать следующий план работы
эксперта: I) в процессе наружного исследования в местах
209
предполагаемого вх. ma и выхода тока, а также на протяжении
петли тока производится поиск электрометок с использованием
лупы или операционного микроскопа; 2) на обнаруженных элек-
трометках и на подозрительных участках кожи выявляется ме-
таллизация методом цветных отпечатков; 3) электрометкн и все
подозрительные участки кожи иссекаются для производства до-
полнительных исследований (гистологического, гистохимического,
спектрального); 4) при внутреннем исследовании обязательно
производство дополнительных секционных разрезов для исследо-
вания скелетных мышц и костей по ходу тока; взятие кусочков
внутренних органов для гистологического исследования; 5) взятие
крови и мочи для определения миоглобина; 6) взятие крови и мочи
для определения этилового спирта; 7) стереомикроскопическое
исследование одежды в местах предполагаемого контакта ее с про-
водником электротока.
Глава 17. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЙ ОБЩЕГО
И ПАРЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ГАЗОВ
17.1.	ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ. ДЕЙСТВУЮЩИЕ
НА ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПОВЫШЕННОМ ДАВЛЕНИИ
Повышенное давление газовой среды является нео-
бычным условием существования для организма человека, которое
может вызвать существенные нарушения функций жизненно ва-
жных систем. Например, иа водолаза, работающего под водой,
действует комплекс неблагоприятных факторов, среди которых
различают:!) величину общего давления; 2) парциальные давле-
ния газов, входящих в дыхательную смесь (Ог. СОг. № и др.);
3) температуру воды и дыхательной смеси; 4) высокую влажность
и плотность дыхательной смеси; 5) шум от поступающего в водо-
лазное снаряжение воздуха или газовой смеси; 6) большую плот-
ность водной среды. Некоторые из перечисленных факторов,
сочетаясь, значительно усиливают отрицательное воздействие друг
друга на организм человека.
Принято различать механическое и биологическое действие
повышенного давления газовой среды. Механическое действие
высокого давления, распределяющегося равномерно иа всю по-
верхность тела, особенно при постепенном его повышении, не
оказывает заметного влияния на функции организма, так как
в организме при этом развивается противодавление соответствую-
щей величины.
Если же сила давления воздействует неравномерно на разные
части тела, то могут возникать патологические изменения, в том
числе приводящие к быстрой смерти. Например, резкое повышение
или понижение даилеиия в легких по сравнению с давлением окру-
жающей среды "приводит к баротравме легких.
210
Биологическое действие повышенного давления зависит от
специфического влияния на организм человека парциального да-
вления газов, входящих в состав дыхательной смеси (кислорода,
азота и др.). Это действие может приводить к сдвигам физиологи-
ческого характера или вызывает резкие патологические изменения,
иногда приводящие к смерти.
При учете биологического действия следует иметь в виду, что с
увеличением давления процентное содержание газов, входящих в
состав дыхательной смеси, остается неизменным, а парциальное
их давление возрастает.
Классификация повреждений, возникающих от изменений да-
вления газовой среды. В зависимости от условий возиикиовения
указанных повреждений различают: повреждения от резких пере-
падов общего давления, повреждения от изменения парциального
давления газов дыхательной смеси, а также при работе под во-
дой — повреждения от других факторов подводного спуска и
утопление (схема 3). Кроме того, во время подводных и кессонных
работ водолазы и кессонные рабочие могут получить повреждения
другого характера: механические, от водной взрывной волны и др.
Схема > Классификация повреждений, возникающих от изменения давления газо-
вой среды (на примере водолазного травматизма).
211
17.2.	ПОВРЕЖДЕНИЯ. ВОЗНИКАЮЩИЕ ОТ РЕЗКИХ
ПЕРЕПАДОВ ОБЩЕГО ДАВЛЕНИЯ ГАЗОВОЙ СРЕДЫ
Быстрое изменение общего давления газовой среды
как в сторону его повышения, так и в сторону понижения даже иа
незначительную величину нередко сопровождается развитием па-
тологических состояний, а иногда приводит к смерти постра-
давшего.
Декомпрессионная (кессонная) болезнь. При дыхании возду-
хом или искусственной газовой смесью в крови и тканях организма
человека растворяются индифферентные газы (азот или гелий),
количество которых возрастает с увеличением давления. При
медленном снижении давления избыток растворенного в организме
газа путем молекулярной диффузии выделяется через легкие. Если
же скорость снижения давления будет превышать допустимую
величину, то в жидкостях (в первую очередь в крови) и тканях
ргаиизма образуются пузырьки свободного газа, что при опреде-
ленных условиях приводит к расстройству здоровья различной
тяжести —декомпрессионной болезни, иногда приводящей к бы-
строй смерти. Как правило, эта болезнь возникает у водолазов,
работающих иа глубине свыше 12,5 м достаточно длительное вре-
мя.
При снижении давления газовые пузырьки в первую очередь
образуются в венулах, током крови они заносятся в крупные ве-
нозные стволы, затем — в правые предсердие и желудочек сердца,
вызывая их эмболию. При интенсивном образовании газовых
пузырьков практически одновременно все венозные сосуды за-
полняются ими, кровь как бы «вскипает», образова! шаяся пени-
стая масса в течение короткого времени приводит к полной блокаде
кровообращения и быстрой смерти пострадавшего.
Диагностика декомпрессионной болезни иа трупе во многих
случаях затруднена. При быстро наступившей смерти она базиру-
ется иа выявлении газовой венозной эмболии. Исследование трупа
следует начинать с рентгенографии, которая дает возможность до
вскрытия выявить наличие газа в полостях сердца, сосудах и тка-
нях. Одиако она должна проводиться до развития гнилостных
изменений, так как гнилостные газы рентгенологически неотличи-
мы от газовой эмболии.
При наружном нсследоваиии трупа иногда удается обнаружить
мраморность кожи: участки обычного цвета перемежаются с уча-
стками красного, темно-красного и даже синего, местами в коже
имеются петехиальные кровоизлияния. Мраморность кожи может
сочетаться с подкожной эмфиземой.
Вскрытие трупа при подозрении на декомпрессионную болезнь
следует начинать с проведения пробы на газовую эмболию
(см. гл. 33). В случаях декомпрессионной болезни эмболия обычно
является венозной, поэтому проба бывает положительной при
прокате правых предсердия и желудочка. Одиако одновременно
212
следует производить проколы и левой половины сердца. При отсут-
ствии газовых пузырьков в полостях сердца рекомендуется про-
вести пробу на газовую эмболию нижней полой вены. Для этого
петли тонкой кишки оттесняют влево, в правую половину полости
брюшины наливают воду и под водой производят разрез присте-
ночной брюшины над нижней полой веной и прикол ее стенки.
Ценным поизиаком венозной газовой эмболии является обнару-
жение аэротромбов как на стенках крупных венозных стволов, так
и в полостях сердца. Аэротромбы обладают относительной стойко-
стью к гнилостному расплавлению, поэтому их обнаружение позво-
ляет в отдельных случаях ставить диагноз даже при наличии
нерезко выраженных гнилостных изменений трупа [Лнсакович
М. В., 1958].
В процессе вскрытия нередко удается обнаружить пузырьки
газа в подкожной жировой клетчатке, в клетчатке забрюшинного
пространства, сальника, брыжейки киш> к. Ценным диагностиче-
ским признаком является выделение большого количества пени-
стой крови с поверхности разрезов внутренних органов.
Диагностика декомпрессионной болезни в случаях поздней
смерти облегчена наличием соответствующих записей в медицин-
ских документах. Как правило, поздняя смерть связана с развити-
ем тяжелых осложнений, вызванных газовой эмболией сосудов
спинного и головного мозга. На вскрытии в таких случаях выявля-
ются очаги размягчения нервной ткани, чате в спинном мозге.
Поэтому вскрытие спинномозгового канала и исследование спинно-
го мозга в случаях поздней смерти являются обязательными.
В связи с параличами ног и нарушением ф- нкций тазовых органов
обнаруживаются атрофия мышц, развитие пролежней, гнойных
осложнений.
Причиной баротравмы легких является резкое повышение (иа
80—120 мм рт. ст.) или. что бывает реже, резкое понижение виу-
трилегеччого давления по сравнению с давлением окружающей
среды. В большинстве случаев она возникает при быстром всплы-
тии на поверхность с небольших глубин (3—10 м) вне зависимости
от времени пребывания человека под водой. Чаще баротравма
легких возникает при подводных погружениях, ио иногда — и при
других обстоятельствах: при дыхании через противогазы, при
применении аппаратов искусственного дыхания, наркозных аппа-
ратов и т. п.
При разрыве легочной ткани в результате баротравмы по-
вреждаются альвеолы, бронхи и кровеносные сосуды, возникают
кровоизлияния в легочную ткань, легочное кровотечение. Газ,
проникая через разрывы в ткань легкого, приводит к развитию
интерстициальной эмфиземы легкого, эмфиземы средостения, а за-
тем и подкожной эмфиземы шеи. груди, лица. Разрыв висцераль-
ной плевры сопровождается образованием пневмоторакса.
Диагностика баротравмы легких в случаях быстрого наступле-
ния смерти складывается из выявления картины артериальной
213
газовой эмболии и характерных повреждений легких. Так же как
и при диагностике декомпрессионной болезни, вскрытие рекомен-
дуется начинать с рентгенографии. Типичная рентгенологическая
картина дает возможность до вскрытия определить характер газо-
вой эмболии (артериальная или венозная) и, следовательно,
заранее наметить определенный план исследования трупа. Само
вскрытие следует начинать с производства про.бы на пневмоторакс
и пробы иа газовую эмболию сердца. Одиако газа в левой половине
сердца иногда обнаружить не удается, так как он или удаляется
при работе сердца, или вытесняется из левого желудочка после
смерти в результате трупного окоченение миокарда.
При подозрении иа смерть от баротравмы необходимо попы-
таться выявить газовую эмболию сосудов головного мозга. Обна-
ружение газа в капиллярах сосудистых сплетений боковых желу-
дочков головного мозга является достоверным симптомом артери-
альной газовой эмболии. Плавательную пробу с сосудистым
сплетением можно проводить у секционного стола.
Изменения в легких при баротравме достаточно характерны.
Как правило, легкие несколько увеличены в размерах, полностью
заполняют плевральные полости. Под висцеральной плеврой хоро-
шо видны кровоизлияния. На поверхности разрезов мелкие разры-
вы легочной ткани обычно не видны, одиако хорошо различимы
участки кровоизлияний. Кровоизлияния определяются также по
ходу крупных бронхов и сосудов, в слизистой оболочке трахеи
и бронхов. В их просветах почти всегда имеются кровь, кровяни-
стая слизь или кровянистая пена.
Во всех случаях следует производить вскрытие средних ушей
и придаточных полостей носа, так как баротравма легких нередко
сочетается с баротравмой этих анатомических образований.
Обжим водолаза — специфическая травма, возникающая при
уменьшении объема воздуха в водолазной рубахе с одновременным
понижением давления под жесткими частями скафандра (под
шлемом) по сравнению с давлением окружающей воды. Тяжелые
формы обжима со смертельным исходом возникают при работе
в вентилируемом водолазном снаряжении при разрыве верхней
части водолазной рубахи, при разрыве шланга в сочетании с не-
исправностью невозвратного клапана, при перевертывании водо-
лаза вверх ногами и т. п.
Уменьшение объема воздуха в водолазной рубахе приводит
к сдавлению груди водолаза окружающей водой. Если одн. вре-
менно понижается давление под шлемом по сравнению с на-
ружным. то шлем превращается как бы в кровососную байку. Это
вызывает быстрое перераспределение крови в организме со значи-
тельным приливом ее к голове и шее, что приводит к увеличению их
объема, резкому повышению внутричерепного давления, крово-
излияниям в мягкие ткани головы и шеи. Быстро наступают потеря
Сизиаиия и смерть. В некоторых случаях при сильном перепаде
давления происходит как бы вдавливание водолаза в шлем, что
214
сопровождается переломами костей черепа, шейного отдела позво-
ночника, ключиц, лопаток, ребер.
Судебио-медицииская диагностика обжима основывается иа
весьма характерных признаках, легко определяемых при вскрытии
трупа. Уже при наружном осмотре обращают иа себя внимание
резкое увеличение объема головы и шеи, синюха и одутловатость
лица. На лице, чаше у углов рта, иногда имеются небольшие тре-
щины — разрывы кожи. В слизистых оболочках глаз обширные
кровоизлияния, резко выражен отек век, иногда некоторое выпячи-
вание глазных яблок из-за массивных кровоизлияний в клетчатку
орбит. Вдоль ключиц наблюдается обширный горизонтально ра-
сположенный полосовидиый кровоподтек — след от давления ма-
нишки снаряжения.
При внутреннем исследовании трупа выявляются резко выра-
женный отек и диффузные кровоизлияния в мягких тканях волоси-
стой части головы, лица и шеи. Определяются резкое полнокровие
и отек вещества головного мозга и мозговых оболочек. Нередкая
находка — кровоизлияния в мягкую мозгозую оболочку и перива-
скулярные крс воизлияния в мозговом веществе.
17.3.	ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ
ПАРЦИАЛЬНЫХ ДАВЛЕНИИ ГАЗОВ
Среди повреждений, связанных с изменением парци-
альных давлений газов, входящих в состав дыхательной смеси,
наибольшее значение имеет кислородное голодание в связи с его
чрезвычайно большой опасностью для жизни человека, а также
относительно высокой частотой встречаемости — при пользовании
изолирующими дыхательными аппаратами случаи смерти от кисло-
родного голодания стоят на первом месте.
Кислородное голидаиие при подводных спусках наблюдается
при несоблюдении правил пользования изолирующими дыхатель-
ными аппаратами; при неисправностях самого аппарата; при
израсходовании запаса кислорода. Начальной границей, при кото-
рой уже могут появиться симптомы кислородного голодания
у здорового человека в покое, принято считать падение парциаль-
ного давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси ниже
18,5 кПа (141 мм рт. ст.) или понижение его содержания ниже
18,5 % по объему в пересчете на атмосферное давление (в воздухе
содержится 20,9 % кислорода по объему, при парциа.ниом давле-
нии 21,2 кПа, или 159 мм рт. ст.).
Особенностью острого кислородного голодания является его
своеобразная «бессимптомность» — отсутствие четких субъектив-
ных ощущений наступления опасного для жизни состояния. При
резком падении парциального давления кислорода (до 8—6,7 кПа,
или 60—50 мм рт. ст.) потеря сознания наступает внезапно, и водо-
лаз, находящийся под водой, в таких случаях не имеет возможно-
сти спасения.
215
Диагностика смерти от кислородного голодания трудна, так как
каких-либо специфических морфологических признаков его не
имеется. Поэтому исключительно важное значение приобретают
тщательное изучение и анализ всех обстоятельств происшествия,
учет и оценка данных технической экспертизы водолазного снаря-
жения при исключении всех других возможных в данном случае
причин смерти водолаза.
Отравление углекислым газом развивается*в тех случаях, когда
содержание его во вдыхаемом воздухе или газовой смеси превыша-
ет 3 % по объему. Наиболее частыми причинами отравления
углекислым газом при работе в водолазном снаряжении являются
плохое качество химического поглотителя и регенеративного веще-
ства, неполное заполнение ими регенеративных патронов или их
полное отсутствие.
Симптомы отравления углекислым газом (одышка, чувство
жара, «биение» в висках и затылке, головная боль, потливость,
усиление слюнотечения и др.) достаточно характерны. Опытный
водолаз, обнаружив их у себя, можеу предпринять необходимые
меры для предотвращения дальнейшего развития отравления,
в том числе выйти иа поверхность.
Судебно-медицинская диагностика отравления углекислым га-
зом, так же как и кислородного голодания, трудна ввиду отсут-
ствия характерных морфологических признаков.
«Наркотическое» действие индифферентных газов. Токсическое
(«наркотическое») действие азота проявляется при дыхании
сжатым воздухом. Начальные симптомы азотного наркоза у чело-
века возникают при давлении воздуха в 0,4 мПа (4 ата); при
давлении 0,9—1 МПа (9—10 ата) большинство людей становятся
неработоспособными — расстраивается координация движений,
утрачивается ориентировка в месте и времени, появляются галлю-
цинации. В таком состоянии водолаз может совершать неадекват-
ные действия (выброс загубника изо рта, быстрое всплытие иа
поверхность и т. п.). которые приводят к развитию тяжелых пато-
логических состояний и смерти.
При увеличении давления воздуха свыше 1,1 МПа (И ата)
наступают потеря сознания и наркотический сои. Таким образом,
тяжесть «наркотического» действия азота определяется в основ-
ном величиной его парциального давления, и глубину спусков иа
сжатом воздухе ограничивает азотный «наркоз». Считается, что
безопасно допустимой глубиной погружения водолаза придыхании
сжатым воздухом является глубина 60 м, хотя некоторые трениро-
ванные люди могут погружаться до 80 м.
«Наркотическое» действие гелия выражено значительь□ сла-
бее, чем азота, поэтому он применяется для создания искус-
ственных газовых смесей, используемых для глубоководных погру-
жений.
Каких-либо патоморфологических признаков токсического дей-
ствия индифферентных газов не имеется.
216
17 4 ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ВОДОЛАЗНОЙ ТРАВМЫ
СМЭ назначается для определения причины смерти
водолаза и решения ряда других вопросов, которые можн< > разде-
лить иа следующие группы: I) вопросы о состоянии здоровья
водолаза; 2) вопросы относительно установления воздействия иа
организм водолаза каких-либо повреждающих факторов подвод-
ного спуска; 3) вопросы, связанные с установлением иа трупе
механических повреждений, их характера, механизма и прижиз-
ненное™; 4) установление наличия и концентрации этилового
спирта в крови и органах трупа; 5) вопросы о правильности и сво-
евременности оказанной медицинской помощи.
Основными этапами судебно-медицинской экспертизы водо-
лазной травмы могут быть: изучение обстоятельств происшествия
и медицинских документов; ознакомление с результатами техниче-
ской экспертизы водолазного снаряжения; судебно-медицинское
исследование трупа; производство дополнительных исследований;
оформление заключения.
Изучение обстоятельств происшествия и медицинских доку-
ментов. В случаях водолазной травмы эксперт должен знать
задание водолаза; вид водолазного снаряжения, в котором он
находился; особеин сти обеспечения данного спуска; характер
действий водолаза непосредственно перед возникновением и в пе-
риод развития аварийной ситуации.
Ознакомление с результатами технической экспертизы водо-
лазного снаряжения. Особенности устройства и физиологическая
характеристика различных образцов водолазного снаряжения во
многом определяют возможность возникновения конкретного вида
водолазной травмы. Поэтому эксперт должен знать, в каком аппа-
рате водолаз спускался под воду. Кроме того, он обязан озиаки-
миться с результатами технической экспертизы водолазного снаря-
жения. н, при необходимости, получить консультацию по этому
вопросу у врача-физиолога аварийно-спасательной службы. -
Необходимость ознакомления с данными технической эксперти-
зы вытекает из того, что при некоторых видах водолазной травмы
какие-либо характерные патоморфологические признаки отсут-
ствуют, а при других они бывают недостаточно четко выражены.
В таких случаях судебно-медицинское заключение может быть
даио только после тщательного анализа всех обстоятельств про-
исшествия с обязательным учетом результатов технической экспер-
тизы водолазного снаряжения.
Судебно-медицинское исследование трупа в случаях водолаз-
ной травмы должно быть проведено до появления гнилостных
изменений, которые значительно усложняют диагностику деком-
прессионной болезни, бар >траамы и т. п.
При подозрении иа смерть от декомпрессионной болезни и ба-
ротравмы легких до начала внутреннего исследования проводится
217
рентгенография головы и груди трупа в двух проекциях для вы-
явления наличия и локализации газовых эмболов. В этих же случа-
ях само внутреннее исследование начинают с производства пробы
на воздушную эмболию и иа пневмоторакс. Обязательно следует
вскрыть крупные венозные стволы, в которых могут быть обнару-
жены аэротромбы — важный признак декомпрессионной болезни.
Во время исследования голо) лого мозга производится плава-
тельная проба с сосудистыми сплетениями боковых желудочков.
Вскрытие спинномозгового канала, исследование позвоночника
и спинного мозга производятся при смерти от обжима (поиск
механических повреждений шейного отдела позвоночника и
спиииого мозга), а также при поздней смерти от декомпрессионной
болезни (выявление очагов размягчения и дегенерации вешества
спинного мозга).
Составление заключения. В заключении должны быть отраже-
ны подробные обстоятельства происшествия, данные технической
экспертизы водолазного снаряжения, результаты вскрытия трупа
и дополнительных исследований. После исследовательской части
должен быть помешен развернутый судебно-медицинский диагноз
и составлены мотивированные выводы с ответами на вопросы,
иитересуюшие следствие.
Глава 18 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ
ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
К ионизируюшим излучениям относятся излучения
радиоактивных веществ (а-, р-, и у-лучи), возникающие при
ядериых реакциях, космическое, рентгеновское и ультрафиолето-
вое излучения. Все они обладают особым свойством — вызывать
ионизацию окружающей среды. Это определяет сходство их биоло-
гичеси го действия.
Широкое использование в различных областях науки и техники
разнообразных источников ионизирующих излучений вызвало к
жизни своеобразную патологию — лучевые поврежде-
ния, под которыми понимают патологические изменения в орга-
низме, органах и тканях, развивающиеся в результате воздействия
ионизирующего излучения. Среди них наибольшее практическое
значение имею! лучевая болезнь и лучевые ожоги.
Возможности поражения разнообразны (аварии на атомных
реакторах, несоблюдение мер предосторожности в обращении с
источниками ионизирующих излучений, при лучевой терапии, лече-
нии изотопами и проведении экспериментов). Источники ионизиру-
ющего излучения могут находиться ие только вне, но и внутри
организма, куда некоторые из них проникают через желудочно-
кишечный тракт, легкие, неповрежденную кожу.
у-лучи, жесткие рентгеновские лучи и нейтроны, в отличие от а-
и р-частиц, проникают глубоко в ткани и достигают внутренних
органов. Они поэтому играют главную роль в возникновении и
218
Рнс. 74. Острое лучевое поражение головы н лица. Пострадавший получил в течение
40 мин 11 000 Р. Смерть через 6 лет от абсцесса правой лобной доли мозга, ослож-
нившегося разлитым гнойным менингоэнцефалитом (набл. А. К. Гуськовой н
М. Я Чечеиашвнли)
а — голова больного через 2 мес после обличения. Атрофия правого глазного яблока,
эпиляция бровей и ресниц; б — голова трупа. Некроз мягких тканей лба.
развитии лучевой болезни. Патогенетическое действие проникаю-
щей радиации зависит в первую очередь от величины энергии,
поглощенной организмом. Одна и та же доза при общем облучении
организма может дать тяжелую форму лучевой болезни, а при
локальном — только местную реакцию.
При лучевых ожогах (рис. 74) обычно с момента
облучения до появления видимых изменений проходит до 14 дней.
При очень больших дозах это время сокращается до получаса. От
термических лучевые ожоги отличаются геморрагиями. Экссудат
пузырей почти ие содержит лейкоцитов при наличии большого
количества эритроцитов. Некроз тканей глубокий, без четкой де-
маркации. В стадии заживления ожоговые поверхности значитель-
но инфицированы, в последующем образуются грубые рубцы,
склонные к изъязвлениям,или лучевые язвы с затяжным течением,
склонностью к рецидивам.
Общее облучение организма вызывает лучевую бо-
лезнь. Лучевой болезнью называют сложный комплекс взан-
219
мосвязаииых и последовательно развивающихся изменении в орга-
низме, которые закономерно возникают после облучения и характе-
ризуют собой особую реакцию организма иа действие радиации
[Краевский Н. А., 1957] Лучевая болезнь бывает острой и хрони-
ческой.
В зависимости от величины поглощенной дозы острая лучевая
болезнь по тяжести подразделяется на легкую (доза 100—
200 рад), средней тяжести (200—400 рад), тяжелую (400—
600 рад) и крайне тяжелую (более 600 рад). При крайне тяжелой
форме лучевой болезни смерть может наступить во время облуче-
ния от «лучевого шока». При вскрытии трупа в подобных случаях
обнаруживаются резко выраженные гемодинамические расстрой-
ства, наступающие в результате повышения проницаемости ка-
пилляров и выражающиеся в отеке легких, застойном полнокровии
внутренних органов.
Хроническая лучевая болезнь развивается при длительном
воздействии излучения в малых дозах, а также может явиться
исходом перенесенной острой лучевой болезни.
Наиболее характерными патоморфологическими изменениями
при смерти от лучевой болезни являются дистрофические измене-
ния в кроветворных органах, множественные кровоизлияния, не-
кротические и дистрофические изменения в различных тканях.
Дистрофические изменения в кроветворных органах выража-
ются в аплазии костного мозга, атрофии лимфоузлов и селезенки.
Костный мозг на распиле при ранней смерти полнокровный, при
поздней (через 1—2 иед после облучения) — бледный, сухой с
красноватыми очагами регенерации. Селезенка уменьшена в раз-
мерах. иа разрезе сухая, серовато-красная. Лимфоузлы вначале
увеличены, полиокро >иы, а затем опустошены, атрофичны. Микро-
скопически определяется распад лимфоцитов в лимфоузлах, мин-
далинах, селезенке, фолликулах желудочно-кишечного тракта.
В костном мозге уже к 3—5-м суткам остается лишь около 10 %
клеточного состава, а'в период разгара —лишь строма и плазма-
тические клетки.
Геморрагии, некрозы и воспалительные изменения обнаружи-
ваются в носоглотке, слизистой оболочке всего желудочно-ки-
шечного тракта, дыхательных путей, в легких, надпочечниках,
почках, других органах и клетчатке. Массивные кровоизлияния
в просвет желудка и кишок, легкие, надпочечники с их разрушени-
ем, в миокард — могут иметь решающее танатогенетнческое значе-
ние.
В паренхиматозных органах наблюдаются резко выраженные
деструктивные изменения (бельевая и жировая дистрофия). В по-
ловых железах, особенно мужских, возникают типичные измене-
ния — прекращение митотического деления и гибель спермато-
гениого эпителия.
Обязательным осложнением лучевой болезни является инфек-
ция, проявляющаяся чаще всего в виде пневмонии, некротической
220
ангины, сепсиса. Инфекционные осложнения обычно и приводят
к смерти.
До вскрытия необходимо проводить дозиметрической контроль,
при котором определяется степень зараженности радиоактивными
веществами одежды и кожиых покровов трупа. При заражении
выше допустимых уровней перед вскрытием одежда и труп под-
вергаются дезактивации. Если лучевая болезнь развилась в ре-
зультате внутреннего облучения, обязательно изымаются кусочки
органов и тканей для обнаружения радиоактивных веществ.
Глава 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ
ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ (ОТРАВЛЕНИЯ)
19.1.	ЯДЫ И ИХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Химические вещества, с которыми соприкасается
человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и проис-
хождению. Многие из них являются ядовитыми, способными при
попадании в организм оказывать иа него повреждающее действие,
сопровождающееся функциональными и органическими нарушени-
ями.
Яд (отравляющее вещество) — понятие относительное. Одно
и то же вещество в одних случаях причиняет вред зд >ровью, в дру-
гих оказывается безвредным, а при определенных условиях может
использоваться как лекарство. В судебной медицине ядами
принято называть такие вещества, которые, попадая в организм
извне, уже в малых количествах вследствие своих физико-химиче-
ских свойств вызывают расстройство здоровья, иногда заканчива-
ющееся смертельным исходом.
Классификация ядов. Классифицировать яды можно по-разио-
му в зависимости от тех задач, которые эта классификация должна
отражать. Для целей судебно-медицинской экспертизы деление
ядов иа отдельные группы должно служить решению основной
задачи — распознаванию отравлений. Поскольку для распознава-
ния отравлений эксперт использует клинические проявления и
морфологические изменения внутренних органов и тканей, в основу
такой классификации должен быть положен клинико-морфологи-
ческий принцип. Однако подобное деление ядов иосит в известной
мере условный характер, так как многие из них обладают сложным
и многосторонним действием с преимущественным поражением тех
или иных органов или систем организма.
В зависимости от характера действия на органы и ткани яды
можно подразделить иа следующие основные группы: I) едкие
яды, вызывающие преимущественно резко выраженные морфоло-
гические изменения в месте их приложения; 2) деструктивные яды,
вызывающие дистрофические, некробиотические и некротические
изменения ряда органов и тканей, включая место приложения яда;
221
3)	яды, изменяющие гемоглобин крови: 4) яды, преимущественно
действующие на центральную и периферическую нервную систему
и ие вызывающие заметных морфологических изменений.
При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некото-
рые яды, чаще других встречающиеся в судебно-медицинской
практике.
19.2.	УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДОВ
Характер и сила действия яда на организм зависят от
многих условий. Нередко одно и то же ядовитое вещество в различ-
ных условиях проявляет себя по-разиому. Поэтому при проведении
судебио-медицииской экспертизы необходимо учитывать в каждом
конкретном случае не только физико-химические свойства яда, но
и условия, в которых происходило его действие. Наиболее важны-
ми из этих условий являются: общее количество введенного яда,
его концентрация, темп введения, пути поступления яда в орга-
низм, характер превращения яда в организме и темп его выведе-
ния, общее состояние организма и его особенности, определяющие
нидивидуальиую чувствительность к яду, и др
Химическая структура ядовитых веществ является основным
фактором, обусловливающим определенный характер действия яда
на организм человека. Одиако вещества, близкие по своей химиче-
ской структуре, могут оказывать неодинаковое действие, в то же
время совершенно различные по своей природе яды дают сходную
клиническую картину отравления.
Обязательным условием действия яда является его поступление
в кровь и с ней во все органы и ткани; при этом существенную роль
играет его физическое состояние. Легче всего проникают в кровь
газообразные и парообразные вещества при их вдыхании. Жидкие
и твердые растворимые вещества, принятые внутрь, поступают
в кровь только после всасывания через слизистые оболочки, причем
вещества, принятые в виде порошка, таблеток, действуют медлен-
нее, чем их растворы. Нерастыримые вещества не всасываются и,
как правило, ие вызывают отравление. Наполнение желудка пищей
замедляет всасывание яда и тем самым способствует более посте-
пенному развитию отравления и некоторому снижению токсическо-
го действия яда. Имеет значение характер пищи.
Яд оказывает действие, когда он введен в организм в опреде-
ленных количествах. Небольшие дозы называются индифферен-
тными. так как они не вызывают заметных нарушений здоровья.
Минимальное количество вещества, вызывающее отравление, на-
зывается токсической дозой. Количество яда, которое может
обусловить смертельный исход, составляет смертельную, или ле-
тальную, дозу. На величину этих доз прежде всего оказывает
влияние химическая природа яда. Так, одна и та же доза 0.5 г явля-
ется индифферентной для поваренной соли или гидрокарбоната
натрия, лечебной — для хинина, анальгина, ацетилсалициловой
222
кислоты, токсической — для кокаина и смертельной — для морфи-
на, атропина. Характер действия некоторых ядов иа организм
зависит и от их концентрации в жидкости или во вдыхаемом возду-
хе. Существенное значение имеет также темп введения яда.
При последовательном или одновременном введении ядов в их
действии могут наблюдаться синергизм или антагонизм. Синер-
гизм — усиление действия одного яда под влиянием другого,
причем степень синергизма может быть различной: от простой
суммы эффектов каждого яда до значительного взаимного усиле-
ния их действия (потенцирования). Например, известно, что этило-
вый спирт усиливает снотворный эффект барбитуратов. Антаго-
низм — ослабление действия одного яда другим за счет противопо-
ложного эффекта, оказываемого на организм (стрихнин и хло-
ралгидрат), или химического взаимодействия с другим веществом,
приводящим к ослаблению его ядовитых свойств (например, циа-
нид калия и глюкоза).
Интенсивность действия яда зависит от путей его поступления
в организм. Яд может быть введен через рот. подкожно, внутримы-
шечно, внутривенно, через легкие, неповрежденную кожу и други-
ми способами.
Наиболее часто яды поступают в организм через рот. Всасыва-
ясь из желудка и тонкой кишки, они попадают в кровь и через
систему воротной веиы в печень, где частично обезвреживаются.
Яды, введенные через прямую кишку или влагалище, минуют
печеночный барьер и, следовательно, оказывают более выраженное
действие при тех же дозах. Быстрее и почти в неизмененном виде
ядовитые вещества поступают в кровь при парентеральном введе-
нии. Наиболее быстро и интенсивно сказывается общее действие
ядов при внутривенном введении, а для газообразных и парообраз-
ных веществ — при вдыхании их через легкие. Через неповрежден-
ную кожу проникают только вещества, хорошо растворимые
в жирах и липоидах, например, тетраэтилсвинец, фенол и некото-
рые другие. При этом имеют большое значение длительность
контакта и площадь соприкосгк. ьения кожи с ядовитым веществом.
Находясь в организме, ядовитые вещества под влиянием фер-
ментов и других биологически активных веществ подвергаются
химическим превращениям (окислению, восстановлению, гидроли-
зу и др.) с образованием чаше всего безвредных соединений.
В других случаях образуются промежуточные продукты, обладаю-
щие выраженными токсическими свойствами.
Как правило, некоторая часть яда выводится из организма
в неизмененном виде.
Выделение ядов может происходить различными путями: поч-
ками, легкими, печенью, слизистыми оболочками, железами.
Чаще всего ядовитые вещества и продукты их превращения, в ос-
исвном растворимые в воде, выделяются через почки. Эпителий
извитых канальцев при этом подвергается дистрофическим, а
иногда и некротическим изменениям (отравления дихлорндом рту-
223
ти, этиленгликолем), что может обусловить недостаточность выде-
лительной функции почек.
Ряд веществ при повторных введениях обладает кумулятивным
действием, т. е. способностью накапливаться в тканях и органах,
вызывая более выраженное повреждающее действие.
К индивидуальным особенностям, влияющим на выраженность
симптомов отравления, могут быть отнесены пол, возраст, состоя-
ние здировья. повышенная чувствительность Ьргаиизма и индиви-
дуальная непереносимость некоторых ядов.
Считается, что женщины в общем более чувствительны к ядам.
Беременность и менструальный период понижают сопротивляе-
мость организма к действию ядов. Чувствительность к ядам
зависит также от возраста. Отравления у детей наступают при
значительно меньших дозах ядовитых веществ. Это связано ие
только с меньшей массой тела, но и в значительной мере с каче-
ственно иной реакцией на большинство ядов, обусловленной
особенностями ЦНС и недостаточным еще развитием защитных
свойств организма ребенка.
В лечебной практике встречаются случаи индивидуальной
непереносимости лекарств, когда введение лекарственного веще-
ства в обычных и даже малых количествах может вызвать тяжелую
аллергическую реакцию с быстрым наступлением смертельного
исхода. Такая медикаментозная аллергия наблюдается ко многим
лекарственным веществам: антибиотикам, сульфаниламидам, аце-
тилсалициловой кислоте, амидопирину, димедролу, новокаину и др.
При длительном и частом приеме некоторых ядов может
наблюдаться привыкание к ним. Организм постепенно начинает
переносить токсические и даже заведомо смертельные дозы. Воз-
можность привыкания существует, очевидно, в отношении многих
ядовитых веществ, одиако чаще всего это наблюдается при приеме
мышьяка, снотворных, обезболивающих, мочегонных, гипотензив-
ных средств.
Разновидностью привыкания является болезненное влечение
к некоторым веществам — так называемое пристрастие. В основе
его лежит способность отдельных веществ оказывать воздейсть <е
на высшую нервную деятельность, например, вызывать приятное
возбуждение (эйфорию) или успокоение. Желание повторно во-
спроизвести это состояние постепенно становится непреодолимым,
и человек становится наркоманом. В настоящее время известно
большое число веществ, способных вызывать пристрастие. К их
числу относятся морфии, героин, текодин, омнопон, промедол,
снотворные — барбитураты (нембутал, барбамил и .др.) и иебар-
битурового ряда (тетрндии, толидамид), транквилизаторы (ме-
пробамат, элениум и др.), фенамин, а также растительные препа-
раты — опий, препараты индийской конопли (гашнш, марихуана,
анаша) и др.
Внезапное лишение наркомана привычного для него возбужда-
ющего или успокоительного вещества вызывает особое состояние
224
организма, так называемую абстиненцию (синдром воздержания).
Абстиненция сопровождается тяжелым расстройством функций
центральной нервной системы, а также дыхания и кровообраще-
ния. Находясь в состоянии абстиненции, наркоман испытывает
непреодолимую потребность приема новых доз наркотика и спосо-
бен совершить любое преступление с целью получения яда.
19.3.	ТЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИИ
По своей продолжительности отравления могут быть
острыми, псдострыми и хроническими.
Острое отравление наступает обычно при приеме то-
ксических или летальных доз. Оно может развиться в течение
нескольких мниут и быстро закончиться смертельным исходом
(синильная кислота, окись углерода). Однако чаше отравление
возникает через некоторый промежуток времени после приема яда,
длительность которого зависит от характера яда и скорости всасы-
вания его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно
составляет несколько часов или суток.
Подострое отравление, как и острое, возникает обы-
чно от однократного приема яда, ио развивается более постепенно
и протекает в течение I—3 нед. Такое течение отравления может
быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасывани-
ем или выделением его из организма (дихлорид ртути). В этих
случаях иа первый план обычно выступают изменения, связанные
с поражением отдельных внутренних органов (головного мозга,
печени, почек и др.).
На длительность отравления и выраженность симптомов суще-
ственное влияние оказывают различные лечебные мероприятия,
разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время
в лечебных учреждениях.
Хроническое отравление связано с неоднократным
поступлением в организм небольших доз яда на протяжении дли-
тельного времени (тетраэтилсвинец, некоторые ядохимикаты).
Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает
атипичный характер, имитируя некоторые заболевания централь-
ной нервной системы, органов кровообращения и др. Смерть
обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после
приема ядовитого вещества.
19.4.	СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА -
ОТРАВЛЕНИЙ
При подозрении на отравление судебно-медицинский
эксперт должен в первую очередь решить, было ли оно в данном
случае. Далее необходимо выяснить, какой яд вызвал отравление,
каким путем он попал в организм, в какой дозе и в каком виде,
явилось ли данное отравление причиной смерти. Перед экспертом
8 Счдебнзя медицина
225
могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из конкрет-
ных обстоятельств происшествия.
Диагностика отравлений, закончившихся смертельным исхо-
дом, части представляет собой сложную и ответственную задачу.
Прежде чем ответить иа поставленные вопросы, эксперт должен
собрать н тщательно проанализировать все материалы, относящи-
еся к данному случаю: следственные даиные^об обстоятельствах
смерти, сведения о наблюдавшихся симптомах отравления, данные
судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-
химического и других лабораторных исследований.
Интересующие эксперта следственные данные могут содер-
жаться в протоколах допроса свидетелей, наблюдавших картину
отравления, а также в протоколе осмотра места происшествия.
Из материалов дела можно получить сведения о профессии
умершего, об условиях и обстаи! вке, при которых возникло и про-
текало отравление, о симптомах его, прн каких явлениях наступила
смерть.
При неизвестных обстоятельствах наступления смерти большое
значение приобретают данные осмотра места происшествия. В ре-
зультате осмотра могут быть выявлены остатки яда иа руках,
в окружности рта, иа одежде трупа или окружающих предметах,
в оставшейся пище, питье, пустий посуде, пузырьках, в шприце,
различного рода упаковках от лекарств. Все это, а также рвотные
массы и выделения (моча, кал), обнаруженные на месте происше-
ствия, должны быть собраны в чистую стеклянную посуду и на-
правлены следователем в судебно-химическую лабораторию.
Если отравившийся был доставлен в лечебное учреждение, то
ценные для эксперта данные могут быть получены из истории
болезни. Иногда записи в истории болезни оказываются един-
ственным источником сведений об обстоятельствах отравления,
сообщенных врачу самим пострадавшим. Для диагностики отрав-
ления, особенно ялами, не вызывающими заметных морфологиче-
ских изменений, большое значение ийеют зафиксированные в исто-
рии болезни клинические проявления и динамика развития отрав-
ления, результаты токсикологических анализов, а также сведения
о вводившихся лекарственных средствах.
Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-
медицинское исследование трупа. На вскрытин могут быть выявле-
ны признаки, характерные для действия определенного яда или
группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тщатель-
ного осмотра одежды, иа которой могут быть обнаружены остатки
жидких и порошкообразных ядов, рвотных масс, а в карманах —
склянки, коробочки, различные упаковки с остатками яда. Одежду
и обнаруженные в карманах предметы, подозрительные иа со-
держание яда, следует направлять на судебно-химическое исследо-
вание.
При наружном исследовании могут быть получены ценные
признаки, указывающие иа характер действовавшею яда. Прежде
226
в?его обращают внимание на трупные пятна, цвет которых при
отравлении некоторыми ядами может быть необычным (окись
углерода, синильная кислота и ее препараты, метгемоглобииобра-
зующие яды). Наличие пергаментных пятен на губах в виде
потеков, иногда следов от брызг и капель в окружности рта, иа
груди и руках может свидетельствовать о приеме едких ядов (ки-
слоты, щелочи, перекись водорода, фенол). Яд может быть введен
путем инъекции под кожу или внутримышечно, поэтому необходи-
мо Очень тщательно при достаточном освещении осматривать
кожные покровы, на которых в таких случаях обнаруживаются
точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна
учитываться возможность образования таких следов при оказании
медицинской помощи.
При внутреннем исследовании обращают внимание на посто-
ронний запах нз вскрытых полостей и от внутренних органов трупа
(уксусная кислота, дихлорэтан, ацетин, синильная кислота, ФОС
и др.). Необычный цвет крови и соответствующий оттенок внутрен-
них органов и тканей позволят заподозрить отравление цианидами
или ядами крови (окись углерода, нитраты, анилин, гидразин
и др.). При отравлении едкими ядами обнаруживаются характер-
ные в спалительные и некротические изменения слизистой обо-
лочки языка, глотки, пищевода, желудка, иногда и тонкой кишки.
Кроме того, некоторые едкие яды изменяют цвет слизистых оболо-
чек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или
образ >вания производных гемоглобина — кислого или щелочного
гематина (уксусная, соляная кислоты, едкие щелочи).
Тщательный осмотр содержимого желудка и слизистой обо-
лочки, особенно в глубине ее складок, позволяет иногда обнару-
жить частицы нерастворившегося яда, кусочки ягод, листьев,
клубней. Яды, вызывающие повышение проницаемости стенок
капилляров (этиленгликоль, фосфор, мышьяк и др.), приводят
к образованию множественных кровоизлияний во внутренних орга-
нах и тканях. Для диагностики отравления многими ядами суще-
ственное значение имеет характер изменений в печени и почках.
Нередко при отравлениях во внутренних органах каких-либо
морфологических изменений не удается выявить или же они на-
столько нехарактерны, что ие позволяют иа основании только
секционных данных диагностировать отравление. В таких случаях
основное значение приобретают судебно-химическое, а при необхо-
димости — и другие лабораторные исследования (гистологиче-
ское. микроскопическое, ботаническое, фармакологическое и др.).
Полученные результаты сопоставляются с обстоятельствами
дела, прижизненными проявлениями отравления, характером ока-
зания медицинской помощи, данными судебно-медицинскою ис-
следования трупа, и только после этого делается окончательный
вывод о наличии отравления и яде, его вызвавшем.
Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-
химическое исследование. В зависимости от кон фетного случая
8*	227
этому виду исследования могут подвергаться кровь, внутренние
органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкожной
клетчаткой, мышцы), промывные воды, выделения организма,
а также остатки различных веществ, обнаруженных и изъятых на
месте происшествия.
Положительные или отрицательные результаты судебно-хими-
ческого исследования сами по себе еще ие являются во всех
случаях доказательством наличия или отсутствия отравления.
Обнаружение яда во внутренних органах и тканях трупа может
быть связано ие только с отравлением, но и введением с лечебной
целью лекарственных препаратов, в результате профессионального
контакта с ядом на производстве, а также посмертно, при попада-
нии в труп различных ядовитых веществ до, во время или после
вскрытия.
Отрицательный результат судебно-химического исследования
не исключает возможности наступления смерти от отравления. Это
может быть обусловлено рядом причин. В затянувшихся случаях
отравлений ядовитое вещество до наступления смерти может быть
полностью выведено из организма, некоторые яды за это время
подвергаются различным превращениям, поэтому они и in вовсе ие
обнаруживаются, или определяются в виде продуктов распада.
Отдельные яды могут разрушаться посмертно в результате про-
цессов гимения. Сильно действующие яды, вызывающие смертель-
ные отравления в очень небольших дозах, могут не обнаруживать-
ся существующими методами химического анализа из-за незначи-
тельного содержания их в присланных для исследования
биологических объектах.
Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также
с допущенными нарушениями правил забора, хранения и выбора
объекта для судебно-химического анализа.
Гистологическое исследование внутренних органов и тканей
при отравлениях следует считать обязательным. В одних случаях
оно позволяет уточнить характер патологических процессов, вы-
званных действием яда в месте его приложения (кислоты, щелочи),
в других — выявить характерные, иногда специфические измене-
ния для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды,
этиленгликоль). Коометого, могут быть обнаружены морфологиче-
ские признаки заболевания, явившегося причиной скоропостижной
смерти.
Ботаническое исследование обнаруженных растительных
остатков дает возможность определить их происхождение. Эти
остатки могут служить единственным доказательством отравле-
ния, так как подобные отравления, как правило, не сопровожда-
ются изменениями во внутренних органах.
Фармакологическое (биологическое) исследование дополняет
судебно-химическое в тех случаях, когда химические реакции
оказываются недостаточно чувствительными,-чтобы выявить мини-
мальные количества яда. С этой целью вытяжки из внутренних
228
органов вводят животным, реагирующим на незначительное со-
держание предполагаемого яда.
Бактериологическое исследование объектов, взятых при иссле-
довании трупа, производится при подозрении на пищевое отравле-
ние.
Отравления по своему происхождению могут быть случайными
или умышленными. Среди случайных различают бытовые и про-
изводственные отравления. Иногда встречаются медицинские от-
равления, когда больным по ошибке вводят большие дозы сильно-
действующего вещества или же вместо одного лекарства больной
получает в тех же дозах более ядовитое вещество.
Глава 20. ОТРАВЛЕНИЯ некоторыми ЯДАМИ
20.1. ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ
Едкие яды обладают выраженным местным действи-
ем, которое проявляется в виде химического ожога различной
степени — от гиперемии до некроза и даже полного разрушения
гкаией, с которыми соприкасается яд. Наряду с местным эти яды
п< >сле всасывания в кровь оказывают общее действие в результате
резкого нарушения обменных процессов. К едким ядам относятся
кислоты, щелочи, фенол.
Кисло! ы. Кислоты оказывают свое повреждающее действие
свободными водородными ионами. Чем выше концентрация кисло-
ты и степень диссоциации, тем сильнее ее действие иа ткани.
Вояородиые ионы обезвоживают ткани и свертывают белки, что
приводит к коагуляционному некрозу.
Повреждающее действие кислот зависит также от продолжи-
тельности контакта с тканями. При длительном контакте кислота
некротизирует глубжележащие ткани, разрушает сосуды и вызы-
вает изменения гемоглобина крови, который превращается в
кислый гематин или гематопорфирин. Некротизированные ткани
пропитываются измененной кровью и приобретают при этом бурп-
ватэ-красиый и даже черный цвет. По периферии пораженных
участков развивается воспаление. После всасывания в кровь ки-
слота вызывает поражение внутренних органов в результате
глуоокого нарушения тканевого обмена, в связи со сдвигом pH.
Органические кислоты диссоциируют слабо и свое повреждаю-
щее действие оказывают главным образом целой молекулой. Они
обычно вызывают более поверхностный некроз с выраженной
воспалительной реакцией.	.
Смертельная доза кислоты зависит от ее концентрации. Счита-
ется, что для крепкой серной кислоты она составляет около 5 мл,
азотной — 5—10 мл. соляной — 10—15 мл. уксусной (в виде эссен-
ции) — 15—20 мл.
Прн проглатывании крепкой кислоты отмечаются сильные
жгучие боли по ходу пищевода и в области желудка, неукротимая
229
Рнс. 75. Отравление серной кислотой. Химический ожог лица в окружности рта.
Рис. 76. Отравление уксусной кислотой. Токсический некронефроз.
рвота с примесью крови, иногда частиц некротизированной слизи-
стой оболочки. Общее состояние прогрессивно ухудшается, пульс
и дыхание учащаются, наблюдается двигательное возбуждение,
постепенно нарастает сердечная слабость. В результате раздраже-
ния слизистой оболочки гортани кислыми рвотными массами
и парами кислоты появляется кашель, могут наступить спазм
голосовой щели и отек слизистой оболочки гортани.
В течение первых часов после приема яда смерть наступает от
шока, асфиксии или же от внутреннего кровотечения. Чаще смер-
тельный исход наблюдается к концу 1—2-х суток при явлениях
тяжелой общей интоксикации. В более поздние сроки смерть может
наступить от пневмонии, острой ш >чечиой недостаточности, а также
от тяжелых осложнений, связанных с перфорацией пищевода
(медиастинит) или желудка (перитонит). В случаях выживания
отравившегося иа пораженных участках пищевода и желудка
образуются глубокие язвы с последующим рубцеванием, сужением
или развитием непроходимости.
При наружном исследовании трупа в окружности рта можно
обнаружить следы химического ожога в виде желтовато-серых или
бурых пергаментных пятен; переходная кайма губ, слизистая
оболочка полости рта в местах соприкосновения с ядом плотнова-
тая, серого цвета (рис. 75).
При внутреннем исследовании в случаях отравления серной
кислотой отмечаются грязно-серая окраска и уплотнение сли-
зистой оболочки пищевода, местами отслоение некротизированных
участков ее. В желудке обнаруживается бурватая жидкость
сильно кислой реакции с примесью частичек отторгнувшейся сли-
зистой оболочки. Внутренняя поверхность желудка неровная,
местами утолщена, уплотнена, в других участках лишена слизи-
230
стой < болочки, изъязвлена, интенсивно пропитана измененным
гемоглобином, отчего имеет буръю, иногда почти черную окраску.
На отдельных участках может наблюдаться разрушение всей
стеики желудка с перфорацией ее. В двенадцатиперстной и началь-
ном отделе тонкой кишки обычно обнаруживаются воспалительные
изменения в виде резкого набухания, полнокровия слизистой обо-
лочки.
Внутренние органы поли* хровны, с выраженными дистрофиче-
скими изменениями. В более поздние сроки смерти (иа 2—4-е
сутки) наблюдаются тяжелые изменения почек (токсический не-
кронефроз, рис. 76), печени (деструкция печеночных клеток,
жировая дистрофия), пневмония, перитонит.
При отравлении азотной кислотой наблюдается желтая
или зеленовато желтая окраска пораженных тканей в результате
соединения содержащихся в кислоте окислов азота с белками
тканей (ксантопротеииовая реакция). Отравление уксусной
кислотой часто сопровождается аспирацией паров ее и тяже-
лым поражением легких (токсическая пневмония). Общее дей-
ствие уксусной кислоты связано с выраженным гемолизирующим
действием ее. На вскрытии обнаруживается специфический запах
от содержимого желудка, в печени — очаги некроза и кровоизлия-
ний, в почках — некроз канальцевого эпителия, гемоглобиновые
цилиндры.
Щелочи. Едкие щелочи оказывают действие своими гидро-
ксильными ионами. При местном действии они вызывают разжиже-
ние, расплавление белков с образованием щелочных альбуминатов
(колликвациониый некроз). Пораженные ткани в результате омы-
ления жиров становятся мягкими, набухшими, скользкими на
ощ*>пь. Щелочи легко проникают вглубь тканей, разрушают эри-
троциты, превращают гемоглобин в щелочной гематин. Некротизи-
рованные ткани, пропитанные щелочным гематином, приобретают
темно-бурый цвет. Общее действие щелочей связано с развитием
алкалоза и глубокого нарушения обмена веществ.
При приеме внутрь едких щелочей появляются металлический
щиплющий вкус во рту, жгучая боль по ходу пищевода и в области
желудка,тошнота, рвота буроватыми, имеющими сильно щелочную
реакцию, массами, с клочками отторгнувшейся слизистой обо-
лочки. При больших дозах яда обычно быстро развиваются
шоковое состояние, коллапс. Если отравление длится несколько
дней, то нередко присоединяются осложнения в виде пневмонии,
гнойного медиастинита, перитонита. Выздоровление протекает
очень медленно.
На вскрытии в случае ранней смерти наблюдаются набухание
и сероватый, серовато-зеленоватый цвет слизистой оболочки язы-
ка, глотки, пищевода. В желудке содержимое буроватого цвета
с щелочной реакцией. Слизистая оболочка его набухшая, мутно-
серого, зелеиовато-cepoi о или темно-бурого цвета, местами отслое-
на, стенка желудка разрыхлена, мягкая, легко рвется. Анало-
231
гичные, ио менее выраженные изменения могут наблюдаться
в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки.
В связи с аспирацией паров щелочи часто наблюдаются
набухание и покраснение слизистой оболочки гортани, а также
пневмонические фокусы в легких. Смертельная доза едких щело-
чей — 15—20 мл.
Фенол (карболовая кислота) ие диссоциирует с образованием
водородных ионов и действует на организм целой молекулой. Фе-
нол может проникать в организм через пищеварительный тракт,
при вдыхании паров, а также через неповрежденную кожу.
Действуя местно, фенол свертывает белки и обезвоживает
ткани; при этом он ьчеиь быстро всасывается. Кровь под воздей-
ствием фенола свертывается без изменений гемоглобина. Карболо-
вая кислота обладает рез) о выраженным общим действием, гла-
вным образом на центральную нервную систему.
Прием фенола внутрь сопровождается сильными болями по
ходу пищевода и желудка, рвотой, однако вследствие анестезирую-
щего действия боли вскоре прекращаются, ио быстро нарастают
симптомы общего действия яда (возбуждение, судороги, резкие
расстройства дыхания и кровообращения, снижение температуры
тела, потеря сознания). Смерть в острых случаях чаще всего насту-
пает в течение первых часов.
При вскрытии трупа обнаруживаются характерные изменения:
иа слизистой оболочке языка, глотки, пищевода серовато-белые
сухие плотные струпы, желудок сильно сокращен, слизистая обо-
лочка его плотная, ломкая, сухая, серовато-белсго цвета. От
содержимого желудка исходит запах фенола. Смертельная доза
для жидкой карболовой кислоты — около 10 мл.
20.2. ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ
Группу деструктивных ядов составляют различные
по своей химической природе вещества: соли и органические соеди-
нения тяжелых металлов, хлороргаиические ядохимикаты, мышь-
як, фосфор и др. Все они в разной степени обладают раздражаю-
щим и прижигающим действием, но главное, что объединяет эти
яды,— это характер общего действия их на организм: они вызыва-
ют резко выраженные дистрофические и даже некротические
изменения в различных внутренних органах. Некоторые яды этой
группы, кроме того, поражают центральную и периферическую
нервную систему и капилляры.
Ртуть н ее соединения. Металлическая ртуть при приеме внутрь
отравления ие вызывает ввиду слабой растворимости в желудочно-
кишечном содержимом. Однако в мелкодисперсном состоянии
и в виде паров ртуть легко всасывается и может вызвать тяжелое
отравление. Судебио-медицниское значение имеют неорганические
и органические соединения ртути, в частности дихлорид ртути
н ртутьсодержащие ядохимикаты.
232
Дихлорид ртути (сулема) — белый мелкокристалли-
ческий порошок, хорошо растворимый в воде. Промышленностью
выпускается в виде таблеток по 0,5 и I г с добавлением небольшого
количества хлорида натрия для лучшего растворения; водные
растворы находят применение в медицинской практике в качестве
антисептического средства. Дихлорид ртути является сильным
протоплазматическим ядом, с белками тканей образует ртутные
альбуминаты, легко всасывающиеся в кровь.
При приеме яда внутрь ощущаются жжение и неприятный
металлический вкус во рту, сильные боли по ходу пищевода и в же-
лудке, которые сопровождаются рвотой с примесью крови, иногда
поносом. Постепенно развивается олигурия, переходящая в ану-
рию. Сердечная деятельность слабеет, появляются судороги, со-
знание утрачивается. При больших дозах отравление может
протекать остро и закончиться смертью при явлениях коллапса
в течение первых часов. Чаще отравление длится 5—7 дней и со-
провождается поражением в основном тех органов, через которые
яд выделяется (почки, печень, слчзистая оболочка пищеваритель-
ного тракта). В таких случаях смерть наступает от острой почечной
недостаточности.
На вскрытии в случае быстрой смерти морфологические измене-
ния наблюдаются в основном в месте непосредственного сопри-
косновения яда со слизистой оболочкой рта, пищевода и желудка
в виде участков некроза и воспаления. При смерти в более поздние
сроки патоморфологические изменения выявляются в^оргаиах,
через которые происходит выделение яда из организма. В полости
рта — признаки ртутного стоматита и гингивита: припухание сли-
зистой оболочки, грязно-серый иазет, язвы с сероватым дном,
кровоизлияния. В толстой кишке, особенно в восходящем ее отде-
ле, наблюдаются различные стадии дифтеритического колита — от
отека, гиперемии и некроза слизистой оболочки до глубоких язв
с неровными краями и грязно-серым дном Почки увеличены в раз-
мерах, капсула напряжена, корковый слои утолщен, серовато-жел-
того цвета с красными полосками и точками, на фоне которого
хнрошо видны темно-вишневые пирамиды (сулемовая почка). Под
микроскопом определяются некроз эпителия извитых канальцев,
иногда с отложениями извести, множественные кровоизлияния
(токсический некроиефроз). В других внутренних органах — дист-
рофические и некробиотические изменения.
Ртуть длительное время сохраняется в тканях трупа, поэтому
судебно-химическим исследованием ее можно обнаружить даже
спустя десятки лет после захоронения.
Органические соединения ртути — гранозан,
меркузаи, меркугексаи — широко применяются в сельском хозяй-
стве в качестве инсектофунгицидов. Эти вещества весьма токсичны
и могут вызывать отравления. Действующим началом гранозана
н других инсектофунгицидов этой группы является этилмерку-
рохлорид, который содержит до 75 % ртути. Токсическое действие
233
органических соединений ртути связано с блокированием сульф-
гидрильных групп, что приводит к глубокому нарушению обмен-
ных процессов.
Гранозан представляет собой порошок оранжевого ипета с не-
приятным запахом. Для обработки семян применяется 0.025—
0,035 % раствор препарата. Чаше всего отравления носят хрониче-
ский характер и наступают в результате употребления хлеба,
выпеченного из муки, полученной из зерна, протравленного грано-
заном. Возможны также случаи производственных отравлений при
нарушении техники безопасности во время работы с препаратом.
Постепенное накопление малых количеств этого яда в орга-
низме приводит к тому, что клиническим проявлениям отравления
обычно предшествует длительный скрытый период от одного до
нескольких месяцев. Далее постепенно развиваются общая сла-
бость, бессонница, неприятные ощущения во рту, тошнота, рвота,
прогрессирующее похудание. Затем наступает период выраженных
расстройств функций ЦНС (атаксия, снижение или полная потеря
зрения, энцефалопатия), сердечио-соСудистой системы (брадикар-
дия) и желудочно-кишечного тракта (боли в животе, понос).
Перед смертью нередко отмечается значительное повышение тем-
пературы тела. Нередко симптомы отравления гранозаном пона-
чалу ошибочно принимают за острый гастрит, пищевое отравление,
полиомиелит, энцефалит и др.
На вскрытии отмечаются резкое ис.ошение, вплоть до полною
отсутствия жировой клетчатки, густая, вязкая кровь, выраженный
отек и полнокровие головного мозга и мягких оболочек, мелкие
кровоизлияния под серозными оболочками, в слизистой оболочке
желудка и кишечника, резко выраженные дистрофические измене-
ния в печени (жировая дистрофия, токсико-некротический гепа-
тит), в почках (токсический иекроиефроз).
Смертельная доза при попадании граиозаиа внутрь (при пере-
счете иа этилмеркурохлорид) составляет 0,2—0,4 г.
Мышьяк применяется в медицине в виде различных неорганиче-
ских и органических соединений. В чистом виде ие ядовит. Пр жтн-
ческое значение имеет ангидрид мышьяковистой кислоты As2O3.
Высокая токсичность, отсутствие запаха и ’куса объясняют ис-
пользование этого яда в прошлом для целей убийств и само-
убийств. В настоящее время убийства с помощью мышьяка почти
ие встречаются, а случаи самоубийства очень редки и наблюдаются
главным образом среди лиц, имеющих доступ к этому яду (фарма-
цевты, персонал химических лабораторий).
При непродолжительном контакте с тканями мышьяк вызывает
воспалительные изменения, при длительном воздействии — не-
кроз. Всасываясь в кровь, мышьяк поражает центральную нервную
систему и вызывает паралич капилляров, преимущественно орга-
нов брюшной полости. Выделяется ои довольно медленно, в основ-
ном почками, а также через слизистую оболочку желудка и тонкой
кишки, с потом, желчью, слюной.
234
Различают две формы острого отравления мышьяком — желу-
дочно-кишечную и нервную, или паралитическую. Желудочно-
кишечная форма встречается чаще и протекает по типу азиатской
холеры. При приеме больших доз яда или введении его паренте-
рально развивается паралитическая форма отравления, сопро-
вождающаяся сильными головными болями, потерей сознания,
коматозным состоянием. Смерть может наступить в течение первых
часов.
Патологоаиатомические изменения, наблюдаемые иа вскрытии,
зависят от формы отравления. При желудочно-кишечной форме
отмечаются сухость кожи, потеря ею тургора, кровь в полостях
сердца и сосудах темная, густая. В желудке повышенное количе-
ство вязкой густой слизи, слизистая оболочка набухшая, с множе-
ственными кровоизлияниями. В глубине складок иногда можно
обнаружить крупинки яда, слизистая оболочка в этих местах обыч-
но некротизирована, изъязвлена. Содержимое тонкой кишки
жидкое с беловатыми хлопьями, слизистая оболочка отечная,
лимфоузлы набухшие. Серозный покров кишок розоватого цвета,
клейкий из-за выпадения фибрина. При нервной форме патолого-
анатомические изменения минимальны. Они сводятся обычно к вы-
раженному полнокровию и отеку головного мозга и его оболочек.
Содержимое желудка и внутренние органы трупа подлежат
судебно-химическому исследованию. Мышьяк обнаруживается в
них даже спустя длительное время после захоронения. У скелети-
рованных трупов мышьяк обнаруживается в волосах и ногтях.
Смертельная доза мышьяка — около 0,1—0,2 г.
- 20.3. ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ КРОВИ
Многие яды, попадая в кровь, в той или иной степени
оказывают влияние иа ее состав и свойства. Одни из них вызывают
гемолиз, другие изменяют гемоглобин, лишая его способности
переносить кислород от легких к тканям. Одиако для многих ядов
такое действие иа кровь является побочным. Лишь некоторые яды
обладают выраженной способностью оказывать преимущественное
воздействие на гемоглобин крови. К ним относятся окись углерода
и метгемоглобинобразующие яды.
Окись углерода, или угарный газ, представляет собой газ без
цвета и запаха, несколько легче воздуха. В чистом виде широко
применяется в промышленности. Обычно угарный газ образуется
прн неполном сгорании различных органических веществ. Чаще
это происходит во время пожара, при преждевременном закрытии
дымоходов топящихся печей, при работе двигателей внутреннего
сгорания в плохо вентилируемых помещениях (гаражах, авто-
парках и т. п ).
В основе токсического действия окиси углерода лежит ее
способность связывать гемоглобин крови в прочное соединение —
карбоксигемоглобин. Часть крови при этом перестает участвгвать
235
в переносе кислорода от легких к тканям. Развивается кислородное
голодание организма. Криме того, в больших концентрациях окись
углерода оказывает парализующее действие иа ЦНС и вызывает
повышение проницаем сти капилляров. В настоящее время полу*
чены данные о том, что окись углерода, кроме связывания гемогло-
бина, обладает прямым токсическим действием иа все биохимиче-
ские системы, содержащие железо (миоглобин, цитохромы, цн-
тохромоксидазу, каталазу, пероксидазу).
При отравлении угарным газом, наряду с образованием в крови
карбоксигемоглобина, происходит соединение окиси углерода с ми-
оглобином мышц, в которых появляется карбоксимиоглобин, при-
дающий мышечной ткани ярко-красный цвет.
Выводится окись углерода в основном через легкие. При
помещении отравленного в атмосферу чистого воздуха окись угле-
рода в течение нескольких часов полностью выводится из орга-
низма, одиако, если возникли необратимые изменения в головном
мозге, пострадавшие часто погибают.,в более поздние сроки.
Симптомы отравления окисью углерода обычно развиваются
постепенно. Вначале появляются головная боль, шум в ушах,
биение височных артерий, тошнота, может быть рвота. Лицо кра-
снеет, пульс учащается, артериальное давление падает. Появляю-
щаяся мышечная слабость быстро прогрессирует, вплоть до полной
адинамии, сознание утрачивается, сфинктеры расслабляются, сер-
дечная деятельность падает, дыхание нарушается.
Затем развивается коматозное состояние, сопровождающееся
судорогами. Смерть обычно наступает при превращении 70—80 %
гемоглобина в карбоксигемоглобин от паралича дыхания, хотя
имеются данные, указывающие на то, что смертельные исходы
могут наблюдаться и при значительно более низком содержании
карбоксигемоглобина.
При очень высоких концентрациях окиси углерода в окружаю-
щей среде (свыше I %) встречается молниеносная форма отравле-
ния, заканчивающаяся быстрой смертью, иногда после нескольких
вдохов.
На вскрытии при острых отравлениях наблюдаются характер-
ные изменения: ярко-красные трупные пятна, кровь жидкая, ярко-
красного цвета, такого же цвета полнокровные внутренние органы
и скелетные мышцы; отмечаются множественные мелкие крово-
излияния в слизистую оболочку желудка, иногда — тонкой кишки,
в паренхиму внутренних органов; головной мозг и мягкие мозговые
оболочки резко полнокровны. В затянувшихся случаях в головном
мозге обнаруживаются очаги размягчения, иногда симметричные,
в сердце — множественные очаги некроза с реактивной инфиль-
трацией; в паренхиматозных органах — дистрофические измене-
ния.
Для подтверждения диагноза отравления окисью углерода
обязательно количественное определение карбоксигемоглобина в
крови. Иногда при заведомом отравлении окисью углерода резуль-
236
тэты химического исследования могут быть отрицательными.
Обычно это связано с быстрым наступлением смерти, когда высо-
кая концентрация яда оказывает непосредственное парализующее
действие на ЦНС, или же в тех случаях, когда пострадавший был
быстро удален из атмосферы окиси углерода и концентрация яда
в крови в результате вдыхания свежего воздуха значительно
уменьшилась еще до наступления смерти.
Для судебно-химического исследования во время вскрытия
следует брать 10 мл крови, лучше из глубоких крупных сосудов.
Возможно судебно-химическое определение наличия окиси углеро-
да в высушенной крови и в ее пятнах.
Метгемоглобинобразующие яды. Метгемоглобниобразующим
действием обладают хлорат калия (бертолетова соль), анилин,
нитробензол, нитрит натрия, гидрохинон и др. Метгемоглобин
представляет собой производное гемоглобина бурого цвета, в кото-
ром железо является трехвалеитным, а вместо атома кислорода
имеется гидроксильная группа. Как и карбоксигемоглобин, метге-
моглобин — стойкое соединение, неспособное присоединять кисло-
род и переносить его от легких к тканям.
Кроме того, метгемоглобин в значительных концентрациях
резко снижает осмотическую стойкость эритроцитов, что приводит
к массивному гемолизу.
Клинические проявления отравления метгемоглобинобразую-
шими ядами в основном обусловлены признаками острого кисло-
родного голпцаиия (цианоз, одышка, коллапс). Анилин и гидрохи-
нон, кроме того, обладают непосредственным действием иа цен-
тральную нервную систему, парализуя дыхательный центр.
В затянувшихся случаях отравления на первый план выступают
симптомы резкого поражения печени (увеличение органа, желтуш-
ность склер и кожных покровов) и почек (олигурия, анурия,
уремия) в связи с выраженным гемолизом.
На вскрытии обнаруживаются серовато-синюшный или ко-
ричневато-синюшный цвет трупных пятен, жидкая кровь коричне-
ватого (шоколадного) оттенка, такая же окраска полнокровных
внутренних органов. Печень увеличена, гепатоциты в состоянии
белковой и жировой дистрофии, почки увеличены в размерах,
дряблые, с нечетким рисунком строения; при гистологическом
исследовании в них определяется закупорка просветов извитых
канальцев глыбками гемоглобина и метгемоглобина (гемоглобину-
риниый нефроз).
В случаях отравления гидрохиноном моча приобретает олив-
ковую окраску.
Смертельные дозы: анилина — 10—20 г, хлорида калия —
10—12 г, нитрита натрия— I—2 г. Летальная доза гидрохинона
натрия точно не установлена; принятый в количестве I —10 г, он
может привести к смерти.
237
20.4? ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ. НЕ ВЫЗЫВАЮЩИМИ
ЗАМЕТНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИИ
Эту группу ядов составляют вещества, очень разно-
образные по своей химической природе. Общим для них является
преимущественное действие иа центральную нервную систему.
В большинстве своем они каких-либо заметных морфологических
изменений во внутренних органах не вызывает. Поэтому диагно-
стика отравлений этими ядами должна основываться главным
образом иа клинической картине и результатах судебно-химиче-
ского и других дополнительных исследований.
Все яды этой группы, в зависимости от характера их действия
на нервную систему, можно подразделить на четыре подгруппы:
1) парализующие; 2) угнетающие; 3) возбуждающие и судорож-
ные; 4) действующие преимущественно на периферическую нер-
вную систему.
Яды, парализующие центральную нервную систему. Среди ядов
этой подгруппы наибольшее значение имеют ФОС, а также синиль-
ная кислота и ее соединения.
Фосфорорганические соединения за последние
годы нашли широкое применение, главным образом в сельском
хозяйстве и в быту в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербици-
дов, дефолиантов. Основными представителями этих ядохимикатов
являются хлорофос, тиофос, карбофос, меркаптофос и др. Ядохи-
микаты этой группы применяются в виде эмульсий, дустов, аэрозо-
лей, а также в виде жидкости. Отравление может произойти при
поступлении яда через дыхательные пути, неповрежденную кожу,
а также через желудочно-кишечный тракт с пищей и водой.
Фосф' рорганические соединения чрезвычайно токсичны, неко-
торые из них по силе с оего действия намного превышают все
известные до настоящего времени ядовитые вещества. Они оказы-
вают парализующее Действие иа ЦНС, в основе которого лежит
почти необратимое угнетение холинэстеразы в холииэргических
синапсах, что приводит к торможению гидролиза ацетилхолина
и накоплению его в тканях в токсических концентрациях.
Клинические проявления отравления ФОС характеризуются
резким нарушением функций нервной системы. При этом наблюда-
ются резкие расстройства дыхания в результате бронхоспазма
в сочетании с повышенной секрецией слизи; фибриллярные по-
дергивания отдельных мышечных групп, клонико-тонические судо-
роги, быстро принимающие генерализованный характер, с потерей
сознания; расстройства зрения в результате миоза и спазма акко-
модации, иногда полная слепота; расстройство кровообращения,
сопровождающееся падением артериального давления и бради-
кардией; нарушение функций желудочно-кишечного тракта (боли
в животе, тошнота, рвота, обильная саливация, понос).
Острые отравления ФОС часто и в разные сроки осложняются
пневмонией и отеком легких. Смерть наступает обычно в течение
238
нескольких часов или первых суток от паралича дыхательного
центра или в результате курареподобного паралича дыхательной
мускулатуры.
Для посмертной диагностики в остром периоде отравления
ФОС наибольшую ценность имеют такие признаки, как раннее
трупное окоченение, сужение зрачков, наличие участков спастиче-
ски сокращенных кишок, явления повышенной секреции слизистой
оболочки верхних дыхательных путей и кишечника. В желудочно-
кишечном тракте при приеме яда внутрь обнаруживаются воспали-
тельные изменения типа острого катарального гастроэнтероколита.
При смерти в более поздние сроки каких-либо специфических
признаков отравления обычно ие обнаруживают, отмечаются лишь
дистрофические изменения паренхиматозных органов, множе-
ственные кровоизлияния под висцеральной плеврой, эндокардом,
отек головного мозга и нередко явления двусторонней очаговой
пневмонии.
Большое диагностическое значение при смерти в первые дни
после отравления имеют судебно-химическое исследование вну-
тренних органов иа наличие и содержание в них ФОС, а также
биохимическое исследование крови, головного мозга, миокарда на
активность холинэстеразы. В более поздние сроки смерти судебно-
химическое исследование может дать отрицательный результат,
в то время как активность холинэстераз в крови и тканях восста-
навливается медленно.
Смертельная доза хлорофоса — наиболее распространенного
представителя этой группы ядов — 30—60 г чистого препарата.
Синильная кислота и ее с о е д и и е н и я. Синиль-
ная кислота, или цианид водорода, представляет собой летучую,
бесцветную жидкость с запахом горькой > миндаля. В чистом виде
она встречается только в лабораторных условиях. Водные раство-
ры синильной кислоты, а также некоторые ее производные (цианид
калия, цианид натрия, цианплав, цианамид кальция и др.) исполь-
зуются в промышленности, а также в качестве инсектицидов,
дератизационных и дезинфицирующих средств. Из всех соедине-
ний синильной кислоты наибольшее судебно-медицинское значение
имеет цианид калия — вещество белого цвета, растворимое в воде
и спирте.
Цианид калия — сильнейший яд, его токсичность объясняется
гидролизом в жидкостях организма с образованием свободной
синильной кислоты. Отравления цианидом калия очень редки
в связи с его недоступностью. Чаще встречаются отравления детей
при поедании зерен абрикосовых косточек, содержащих гликозид
амигдалин, который под влиянием желудочного содержимого раз-
лагается с образованием синильной кислоты.
Синильная кислота и ее соединения действуют своим анионом
CN-, который обладает большим сродством к трехвалеитному
железу дыхательного фермента клеток — цитохромоксидазы. Сое-
диняясь с ним, цианистые соединения парализуют действие дыха-
239
тельного фермента, лишая его возможности воспринимать из крови
кислород и отдавать его тканям.
Острое отравление синильной кислотой и цианидами, приняты-
ми в больших дозах, развивается чрезвычайно быстро. В течение
первой минуты наступают потеря сознания, расширение зрачков,
судорожные движения и смерть. При меньших дозах первые сим-
птомы появляются через несколько минут, продолжительность
отравления составляет 20—40 мни, иногда растягивается иа не-
сколько часов. Отравлениям семенами абрикосов свойственны
длительный (до нескольких часов) скрытый период, а также сра-
внительно медленное нарастание симптомов. Смерть обычно насту-
пает в течение первых суток.
На вскрытии обнаруживаются изменения, характерные для
асфиксической смерти. Отмечается синюшно-красный цвет труп-
ных пятен, ушных раковин и губ. Из вскрытых полостей, от легких
и головного мозга ощущается запах горького миндаля. Кровь во
внутренних органах жидкая, чаще темно-красного цвета, только
при отравлении большими количествами яда она приобретает
светло-красный оттенок. Слизистая оболочка желудка при отрав-
лении цианидом калия набухшая, вишнево-красного цвета, что
связано с образованием щелочи в результате гидролиза яда. При
отравлении зернами абрикосовых косточек в желудке и тонкой
кишке обнаруживаются непереваренные частицы этих зерен в виде
белых крупинок и мелких коричневатых чешуек оболочки.
Смертельная доза чистой синильной кислоты — 0,06 г, цианида
калия — 0,15—0,25 г. Прн подозрении иа отравление синильной
кислотой или ее препаратами обязательно судебно-химическое
исследование внутренних органов. Если имеются данные об отрав-
лении абрикосовыми зернами, то иеооходимо ботаническое иссле-
дование содержимого желудка и кишок.
Яды, угнетающие центральную нервную систему. Средн боль-
шого числа ядовитых веществ, обладающих угнетающим действи-
ем иа ЦНС, можно выделить три основные группы: 1) наркотиче-
ские вещества ациклического ряда — этиловый спирт, эфир, фто-
ротан, хлороформ, некоторые технические жидкости (метанол,
этиленгликоль, дихлорэтан и др.); 2) нелетучие наркотики, приме-
няемые в качестве наркотических и снотворных средств; 3) алкало-
иды угнетающего действия (морфин и др.).
Этиловый спирт (винный спирт, этанол) представляет
собой бесцветную, прозрачную жидкость со своеобразным запахом
и жгучим вкусом. Широко применяется в промышленности, меди-
цинской практике и в быту, входит в состав всевозможных спир-
тных напитков.
Этиловый спирт обладает выраженным токсическим действием
на человека, являясь сильным цитоплазматическим ядом. Основ-
ное действие иа организм — наркотическое. Уже в небольших
количествах он вызывает нарушение функций ЦНС, прежде всего
коры головного мозга. В результате угнетающего, тормозящего
240
действия на кору происходит растормаживание, возбуждение под-
корковых центров. Алкогольная интоксикация, кроме того, вызы-
вает расстройства функций вегетативной нервной системы и вну-
тренних органов.
Этиловый спирт в организме под влиянием ферментов под-
вергается превращениям, причем в результате действия алкоголь-
дегидрогеиазы образуется высокотоксичный метаболит ацет-
альдегид, который, в свою очередь, альдегид дегидрогеназой ра-
сщепляется до уксусной кислоты и воды. Ацетальдегид обусловли-
вает в течение длительного времени после приема алкоголя
комплекс иеприятиых ощущений и симптомов расстройс.в дыха-
ния, кровообращения и центральной нервной системы (состояние
так называемого «похмелья»).
Смерть от острой алкогольной интоксикации может наступить
в результате непосредственного токсического дейстьия этанола от
паралича дыхательного центра. Нередко алкогольное отравление
сопровождается рвотами, во время которых происходят аспирация
рвотных масс и задушение ими. В таких случаях в крови погибших
обычно обнаруживают токсические концентрации этанола и при
отсутствии патологических изменений сердца и других внутренних
органов обычно затруднений в установлении причины смерти ие
возникает. Во время вскрытия ощущается запах этанола от вну-
тренних органов и полостей трупа. Вещество головн* го мозга и его
оболечки, как правило, отечны, резко полнокровны. В трахее и
бронхах обнаруживается избыточное количество слизи, при аспи-
рации рвотных масс — содержимое желудка. Под висцеральной
плеврой и эпикардом отмечаются мелкие кровоизлияния. Легкие
полнокровны, отечны, с единичными или множественными очаго-
выми кровоизлияниями. Ткани печени, почек, селезенки резко
полнокровны. Мочевой пузырь часто переполнен светлой мочой.
Прн микроскопическом исследовании обнаруживаются признаки
нарушения проницаемости стенок сосудов внутренних органов
(разрыхление сосудистой стенки, набухание, плазматическое про-
питывание ее, слущивание клеток эндотелия, отек периваску-
лярных пространств, рьспростраиениые диапедезиые кровоизлия-
ния).
Смерть после приема алкоголя может наступать не иа высоте
алкогольной интоксикации, а значительно позже, иногда спустя
1—2 сут, прн незначительной концентрации этанола в крови и даже
полном отсутствии его. В таких случаях смертельный исход явля-
ется результатам острой сердечной недостаточности, причиной
которой могут быть или кардиомиопатия иа почве хронического
злоупотребления алкоголем, или же ишемическая болезнь сердца
на фоне алкогольной интоксикации (см. гл. 37).
В связи с различной чувствительностью к алкоголю, а также
неодинаковыми условиями приема (крепость напитка, темп введе-
ния, степень наполнения желудка пищей и т. п.) установить какую-
то однозначную смертельную дозу этилового спирта ие представля-
241
ется возможным. Для непьющего человека смертельной дозой
может оказаться 100—150 г чистого этанола. Одиако известны
случаи, когда прием 600—800 г чистого спирта не вызывал сме-
ртельного исхода.
Диагноз острого отравления этиловым спиртом может быть
поставлен только после судебно-химического исследования ком-
плекса объектов: крови, мочи, спинномозговой жидкости и со-
держимого желудка. Исследование одной только крови ие дает
возможности судить о стадии (фазе) и продолжительности алко-
гольной интоксикации, особенно при небольших концентрациях
этанола в крови. Установленная экспертом (с учетом стадии и про-
должительности интоксикации) концентрация этанола в крови
трупа порядка 3.5—4 °/00 и выше при отсутствии выраженных при-
знаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, как правило,
дает возможность объяснить наступление смерти в результате
острого отравления этанолом. Ввиду быстрого окисления этанола
и выведения его из организма судебно-химическое исследование
дает положительные результаты только в течение первых суток
после приема алкоголя. Наряду с этанолом, рекомендуется про-
изводить количественное определение содержания в трупном мате-
риале и ацетальдегида.
Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) — бес-
цветная прозрачная жидкость; широко используется в различных
отраслях промышленности, в лабораторной практике. Метанол
сходен с этанолом по виду и вкусу, но во много раз токсичнее его.
Отравления метанолом обычно связаны с ошибочным приемом его
внутрь вместо этилового спирта. Нередки случаи группового отрав-
ления.
Ведущую роль в патогенезе острого отравления метиловым
спиртом играют чрезвычайно ядовитые продукты окисления его
в организме — формальдегид и муравьиная кислота. Они вызыва-
ют резкое расстройство тканевого дыхания за счет усиленного
разрушения витаминов С и В|, являющихся биологическими
катализаторами окислительно-восстановительных процессов.
Окисление метанола происходит значительно медленнее, чем эти-
лового спирта, поэтому длительное присутствие в оогаиизме его
ядовитых метаболитов усиливает токсический эффект.
Симптомы отравления метиловым спиртом достаточно харак-
терны. После непродолжительного опьянения обычно наблюдается
скрытый период длительностью от нескольких часов до суток, во
время которого отравившийся чувствует себя относительно благо-
получно. Затем появляются первые признаки отравления, бистро
сменяющиеся прогрессирующим ухудшением общего состояния.
Отмечаются сильная головная боль, помрачение сознания, психо-
моторное возбуждение, тошнота, рвота, резкие боли в животе.
Характерным признаком отравления является расстройство зрения
(расширение зрачков, ослабление или отсутствие реакции иа свет,
прогрессирующее понижение остроты зрения вплоть до полной
242
слепоты). Смерть может наступить в течение нескольких часов,
нередко на 2—3-и сутки.
На вскрытии, как и при отравлении этанолом, ничего характер-
ного ие находят. Отмечаются резко выраженное венозное по-
лнокровие внутренних органов, множественные распространенные
мелкоточечиые кровоизлияния во внутренних органах и под их
оболочками, резко выраженный отек головного мозга, очаговые
кровоизлияния в стволовых отделах мозга. В зрительных нервах
обнаруживаются кровоизлияния, отек и дистрофические измене-
ния. При затянувшемся отравлении наблюдаются дистрофические
изменения миокарда, печени, почек, атрофия волокон зрительного
нерва, иногда симметричные очаги размягчения в полушариях
мозга. Ввиду замедленного окисления метанол, в отличие от этило-
вою спирта, обнаруживается в крови и внутренних органах
в течение 3—5 дней после приема, в моче — до 3 сут. Смертельная
доза метилового спирта — 30—50 мл, необходимо учитывать выра-
женную индивидуальную чувствительность к этому яду.
Этиленгликоль — желтоватая опалесцирующая жид-
кость сладковато-жгучего вкуса; в виде 40—50 % водного раство-
ра используется в качестве антифризов — жидкостей, не замерза-
ющих при низкой температуре. Этиленгликоль входит также
в состав тормозных жидкостей ГТЖ-22 и «Нева». Отравления
этиленгликолем — почти всегда несчастные случаи, связаннее с
приемом его внутрь вместо спиртных напитков. В организме эти-
ленгликоль окисляется до щавелевой кислоты, которая в виде
оксалатов выводится с мочой.
Острое отравление этиленгликолем может протекать в двух
формах — мозговой и гепаторенальной. При мозговой форме на-
блюдается возбуждающее, а затем наркотическое и парализующее
действие на ЦНС. Для гепаторенальной формы характерно пре-
обладание симптомов, связанных с действием продуктов окисления
этиленгликоля, в основном щавелевой кислоты. При этом поража-
ются главным образом печень и почки.
Смерть при острых отравлениях часто наступает иа I—2-е
сутки при явлениях тяжелой мозговой комы. Иногда после мозго-
вых явлений наступает некоторое улучшение общего состояния,
одиако через I—2 иед развиваются осложнения со стороны почек
и печени. В таких случаях смерть может наступить от острой по-
чечной или печеночной недостаточности.
На вскрытии обнаруживаются изменения, соответствующие
клиническим формам отравления. При смерти от мозговой комы
обычно отмечаются резкая гиперемия вещества головного мпзга
и его оболочек, множественные мелкие кровоизлияния во внутрен-
них органах, под серозными и в слизистых оболочках. При смерти
в более поздние сроки преобладают изменения в почках и печени.
В печени наблюдаются полнокровие, отек, жировая дистрофия,
очаги некроза. Почки увеличены, имеют пестрый вид из-за мио ке-
ственных крупноочаговых кровоизлияний и участков некроза серо-
243
Рнс. 77. Отравление этиленгликолем. Токсический геморрагический некронефроз.
Рис. 78. Отравление этиленгликолем'. Кристаллы оксалата кальция в просвете изви-
тых канальцев почки. Микрофотография.
вато-желтоватого цвета, преимущественно в корковом слое (токси-
ческий геморрагический некронефроз). В просветах канальцев при
гистологическом исследовании обнаруживаются кристаллы окса-
латов с характерным строением (рис. 77 и 78).
При судебно-химическом исспедоваиии в первые 4—6 сут
этиленгликоль определяется во внутренних органах (печени, поч-
ках. головном мозге) и моче. В более поздние сроки ре; ультаты
судебно-химнческоп исследования, как правило, оказываются от-
рицател) иыми. На неокрашенных гистологических срезах почек
прн исследовании их в поляризованном свете кристаллы оксалатов
могут быть обнаружены иа протяжении до 3 иед с момента отрав-
ления.
Смертельная доза антифриза — 200—300 мл, чистого этилен-
гликоля — около 100 мл.
Морфии широко применяется в лечебной практике в каче-
стве болеутоляющего средства в виде гидрохлорида. При этом
встречаются случайные отравления морфином и препаратами опия
при их передозировке или ошибочном введении вместо других
менее ядовитых лекарственных веществ. Морфии обладает выра-
женным действием иа ЦНС, вызывая вначале возбуждение, а за-
тем угнетение, перех .дящее в паралич жизненно важных центров.
Во втором периоде состояние заторможенности постепенно
переходит в сои. Лицо бледнеет, зрачки становятся узкими, дыха-
244
ние и сердцебиение — Wiee редкими, иногда наступает рвота.
Если доза принятого яда достаточно велика, то наступает третий
период отравления — наркотический. Сознание утрачивается, ре-
флексы исчезают, мышцы расслабляются, зрачки резко сужены,
дыхание поверхностное, редкое, част< прерывающееся, пульс ред-
кий. Смерть наступает в глубоком коматозном состоянии от
паралича дыхательного центра.
Продолжительность отравления в зависимости от дозы ко-
леблется от нескольких часов до 1—2 сут. Смертельная доза
морфина 0,2—0,5 г.
На вскрытии каких-либо патомпрфологических изменений, за
исключением темной жидкой крови и венозного полнокровия вну-
тренних органов, ие наблюдается. Резкое сужение зрачков у трупа
часто ие сохраняется. Морфин длительное время не разрушается
в органах и тканях трупа, поэтому судебно-химическое исследова-
ние может дать положительные результаты через несколько меся-
цев после захоронения.
Снотворные вещества. В группу снотворных входит
большое число лекарственных веществ. Многие из них являются
производными барбитуровой кислоты — фенобарбитал (люми-
нал), барбамил, барбитал (веронал), барбитал-натрнй (мединал),
этамннал-натрий (иембутал) и др., а также производные пиридина
(тетридин) и пиперидина (ноксирон). Выраженным снотворным
эффектом обладают также различные успокаивающие вешества —
транквилизаторы (мепробамат, элениум, седуксен, триоксазни
и др.).
Снотворные лекарственные вешества оказывают угнетающее
действие иа ЦНС. Кроме того, барбитураты поражают кровенос-
ные сосуды, увеличивая проницаемость их стенок.
При систематическом бесконтрольном приеме снотворных
средств развивается привыкание, когда для получения необходи-
мого действия доза препарата должна быть увеличена. При
длительном, в течение нескольких месяцев, применении снотворных
может развиться пристрастие к ним. Прекращение приема снотвор-
ных в таких случаях приводит к симптомам лишения (абстинен-
ции) в виде бессонницы, раздражительности, агрессивности, со-
провождающихся тремором, иногда судорогами.
Клиническая картина при отравлении различными снотворны-
ми примерно одинакова. Прием больших доз быстро вызывает
глубокий сои, переходящий в наркоз. Артериальное давление
падает, дыхание становится редким, затрудненным, температура
тела понижается, кожные покровы приобретают синюшный отте-
нок. Сравнительно быстро (к концу первых суток) присоединяется
бронхопневмония. Смерть наступает обычно в течение первых 2 сут
от остановки дыхания.
На вскрытии каких-либо характерных морфологических изме-
нений не наблюдается. Иногда в желудке между складками
слизистой оболочки можно обнаружить остатки принятых табле-
245
ток. В легких нередко отмечаются явления очаговой пневмонии.
При гистологическом исследовании внутренних органов находят
дистрофические изменения, множественные периваскулярные кро-
воизлияния.
Диагноз отравления снотворными может быть поставлен толь-
ко после судебно-химического исследования внутренних органов.
При этом одного качественного анализа недостаточно; необходимо
обязательно количественное исследование, так как снотворные
могут быть приняты незадолго до смерти в терапевтических дозах
с лечебной целью.
Смертельные дозы фенобарбитала, барбамила, этаминал-на-
трия — 1—2 г; для барбитала, барбитал-натрия, тетридина, нокси-
рона — 3—5 г.
Яды возбуждающего и судорожного действия. К ядам, воз-
буждающим ЦНС, относятся вещества, различные по своему
происхождению и химической структуре. Среди них можно выде-
лить группу веществ, обладающих психотоническим (стимулирую-
щим) действием, и некоторые алкалоиды. К первой группе отно-
сятся фенамин, фенатин; представителями второй группы явля-
ются атропин, скополамин.
Психотонические (стимулирующие) вещества облада-
ют способностью повышать тонус высших отделов ЦНС, в резуль-
тате чего возрастает умственная и физическая работоспособность.
В токсических дозах эти вещества могут вызывать значительное
повышение артериального давления, усиление сердечной деятель-
ности, что может представить реальную опасность для лиц, страда-
ющих сердечно-сосудистыми заболеваниями. При систематиче-
ском применении эти средства, особенно фенамин, могут вызвать
пристрастие.
Алкалоиды (атропин, скополамин) оказывают возбуждающее
действие на центральную нервную систему только в токсических
дозах, вызывая психическое возбуждение, бред, галлюцинации,
а также явления перевозбуждения симпатической нервной систе-
мы. Судорожные яды (стрихнин, цикутотоксин и др.) действуют
главным образом на центры спинного мозга.
Атропин — алкалоид, содержащийся в растениях семейства
пасленовых (красавка, белена, дурман). Отравления атропином
встречаются в медицинской практике, а также при поедании (глав-
ным образом детьми) ягод красавки и корней белены.
Клиническая картина отравления довольно характерна. Через
10—15 мин после приема больших доз яда появляется сухость во
рту н глотке, лицо краснеет, зрачки расширяются, нарушается
зрение в результате спазма аккомодации. Вскоре наступают резкое
психическое возбуждение, бред, галлюцинации. При дальнейшем
развитии отравления отмечается нарушение акта глотания, голос
становится хриплым, пульс резко учащается и слабеет. Развива-
ется атония кишечника, мочевого пузыря; дыхание вначале уско-
ренное, становится редким, затрудненным. Смерть обычно иасту-
246
пает в течение первых суток от остановки сердца или паралича
дыхания.
Летальная доза сульфата атропина —0,1 г; отравление кра-
савкой у детей может наступить при приеме внутрь 3—10 ягод
этого растения.
На вскрытии обычно никаких признаков отравления этим ядом
не отмечается. Расширение зрачков сохраняется нс всегда, поэто-
му диагностика отравления атропином должна основываться на
клинической картине и результатах судебно-химического исследо-
вания внутренних органов При обнаружении в желудке и кишках
растительных остатков (ягод, корня) необходимо ботаническое
исследование. Атропин длительное время сохраняется в трупе
и может быть обнаружен спустя много месяцев после захоронения.
Стрихнин — алкалоид, содержащийся в семенах чилибухи,
рвотного корня и некоторых других растений, произрастающих
в Африке и Азии. В медицине применяется нитрат стрихнина. Этот
алкалоид используется также для борьбы с грызунами.
Стрихнин обладает сильным возбуждающим действием иа
ЦНС. главным образом иа спинной мозг. В терапевтических дозах
он улучшает проведение импульсов в спинном мозге, повышает его
рефлекторную возбудимость, тонизирует скелетную мускулатуру,
усиливает секреторную и двигательную активность желудочно-
кишечного тракта. Кроме того, стрихнин оказывает тонизирующее
влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры. Выведение
яда происходит медленно, в основном почками.
При введении токсических доз развивается характерная клини-
ческая картина отравления этим ядом. После первоначального
затруднения дыхания и расстройства глотания внезапно наступа-
ют тетанические судороги всего тела, причем одновременно сокра-
щаются как сгибатели, так и разгибатели. Тело выгибается в дугу,
дыхание резко затрудняется, зрачки расширяются, лицо стано-
вится синюшным. Приступ судорог продолжительностью 2—3 мин
сменяется расслаблением мускулатуры. Малейшие раздражения
(прикосновение, стук, сильный свет) вызывают новый приступ
судорог. В дальнейшем судороги возникают самопроизвольно,
причем продолжительность их возрастает, а паузы между ними
сокращаются. Сознание, как правило, сохраняется почти весь
период отравления. Смерть наступает через несколько часов от
паралича дыхательной мускулатуры. Смертельная доза стрихни-
на — 0,03 г.
На вскрытии обращает на себя внимание резко выраженное
трупное окоченение, в остальном — картина остро наступившей
смерти. Нередко в мышцах конечностей находят кровоизлияния;
мочевой пузырь обычно мочи ие содержит. Стрихнин — очень
стойкий яд, сохраняется в трупе в течение многих месяцев. При
отрицательных результатах судебно-химического исследования це-
лесообразно проводить фармакологическое исследование иа лабо-
раторных животных.
247
Яды с преимущественным действием иа периферическую нерв-
ную систему. Представителями этой группы ядов являются
миорелаксанты — вешества синтетического происхожде-
ния, избирательно блокирующие проведение импульсов в нервно-
мышечных синапсах (тубарин, лиспе нон, диплацин и др.). Благо-
даря избирательному действию на синапсы они расслабляют
скелетную мускулатуру без угнетения ЦНС и других жизненно
важных функций организма. Эти свойства обусловили широкое
применение миорелаксантов в хирургии для расслабления мышц
при наркозе. Однако сильное и быстрое миопаралитическое дей-
ствие делает эти препараты потенциально опасными вследствие
возможного паралича дыхания и смерти от асфиксии
Летальные исходы при применении миорелаксантов наблюда-
ются либо вследствие нарушений методики использования их во
время наркоза, либо в результате необычно высокой индивидуаль-
ной чувствительности к этим препаратам.
На вскрытии обычно отмечаются отек и полнокровие легких,
множественные распространенные кровоизлияния под серозные
и слизистые оболочки, в клетчатку, окружающую надпочечники,
застойное полнокровие внутренних органов. При подозрении на
отравление миорелаксантами обязательно судебно-химическое ис-
следование крови, мочи, почек и печени.
К группе ядов с преимущественным действием на перифериче-
скую нервную систему можно условно отнести некоторые вещества,
обладающие гаиглиолнтическим действием. Среди них заслужи-
вает внимания пахикарпнн, обладающий выраженным изби-
рательным действием на мускулатуру матки.
В судебно-медицинской практике встречаются случаи смертель-
ных отравлений пахикарпином при попытке использовать его для
прерывания беременности. При приеме больших доз пахикарпина
быстро наступают потеря сознания, судорожные подергивания
мышц. В течение 1—2 ч отравление заканчивается смертью.
На вскрытии, кроме неравномерности кровенаполнения и
дистрофических изменений в миокарде, печени, почках, никаких
морфологических признаков отравления не наблюдается. В связи
с иехарактериостью секционной картины большое значение для
диагностики приобретает судебно-химическое исследование внут-
ренних органов. Смертельная доза пахикарпина — 1—2 г.
20.5 ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Пищевые отравления могут быть бактериального и
небактериального происхождения. Пищевые отравления чаще
всего заканчиваются выздоровлением, лишь в редких случаях
чзблюдаются см;ртелы|гс исходы.
Пищевые отравления бактериального происхождения обычно
связаны с бактериальным заражением пищи н по существу пред-
248
ставляют собой пищевые токсикоинфекции. Возбудителями могут
быть различные микробы, но чаше других встречаются сальмо-
неллы — микробы паратифозной группы. Отравления возникают
при употреблении в пишу мяса и мясных изделий, рыбы, консервов,
загрязненных микробами на различных этапах их обработки.
Особое место среди пищевых отравлений бактериального про-
исхождения 'занимает ботулизм — тяжелое заболевание, свя-
занное с попаданием в пишу анаэробных микробов — палочек
колбасного яда. Эти микробы выделяют ботулотоксин — один из
сильнейших токсинов, известных в природе. Отравления ботуло-
токсином встречаются при употреблении в пишу колбас, различных
копченых мясных изделий, красной рыбы и овощных консервов.
Клиническая картина ботулизма довольно характерна. После
скрытого периода продолжительностью от нескольких часов до
суток и более внезапно наступают расстройства зрения, затем
присоединяются бульбарные параличи (мягкого нёба, языка, глот-
ки, гортани),температура тела падает, пульс учащается и слабеет.
Смерть наступает на 2—4-е сутки.
На вскрытии обычно отмечаются умеренно выраженные явле-
ния гастроэнтерита, а также дистрофические изменения паренхи-
матозных органов. Диагноз отравления ботулотоксином может
быть поставлен на основании характерной клинической картины
и биологического исследования иа животных.
Пищевые отравления небактериального происхождения возни-
кают в результате приема в пишу ядовитых продуктов раститель-
ного или животного происхождения, а также продуктов, содержа-
щих случайные ядовитые примеси.
Среди ядовитых продуктов растительного происхождения ос-
новное место занимают ядовитые грибы: мухоморы, блед-
ная поганка, строчки и др. Отравления грибами и растениями
носят обычно сезонный характер
Для отравления мухоморами (действующее начало — муска-
рин) характерны сужение зрачков, резкое возбуждение централь-
ной нервной системы, сменяющееся угнетением и параличом
ее. Отравления этими грибами встречаются главным образом
среди детей. Для отравления бледной поганкой характерна карти-
на острейшего гастроэнтерита по типу азиатской холеры. При
отравлении строчками на первый план выступают выраженные
явления гемолиза и токсического гепатита. Действующим началом
бледной поганки являются амонитатоксин и амонитагемолнзин,
а строчков — гельвелловая кислота.
Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые на
вскрытии, зависят от вида ядовитых грибов. При отравлении блед-
ной поганкой под серозными и слизистыми оболочками множе-
ственные кровоизлияния, паренхиматозные органы в состоянии
жировом дистрофии Для отравлении о.рк.чк<1.пн также чЯриЛтарао
жировое перерождение печени, почек, сердечной мышцы, но при
этом отмечаются желтушность кожных покровов, густая темная
249
кровь в полостях сердца и крупных сосудах. Отравления мухомора-
ми обычно никакими заметными морфологическими изменениями
ие сопровождаются. Ценной находкой на вскрытии могут быть
остатки грибов в желудке и кишках. Для диагностики отравления
большую роль играют клиническая картина и результаты ботани-
ческого, хроматографического и других исследований.
Кроме отравлений ядовитыми грибами, иногда встречаются
отравления некоторыми ядовитыми растениями: болиго-
ловом пятнистым, цикутой (водяным болиголовом), аконитом
(иссык-кульским корешком) и др. При этом на вскрытии обычно
обнаруживаются только признаки быстро наступившей смерти;
каких-либо характерных изменений не наблюдается. Поэтому ди-
агностика отравлений ядовитыми растениями основывается на
характерной клинической картине и результатах судебно-химиче-
ского, ботанического и других исследований.
Отравления ядовитыми продуктами животного
происхождения связаны с использованием в пишу некото-
рых рыб, причем ядовитыми свойствами обладают чаше всего
молока и икра. К числу таких рыб относятся маринка, усач, хра-
муль н др.
Ядовитые примеси к продуктам могут иметь
различную природу. Клинические проявления и патологоанатоми-
ческие данные определяются токсическими свойствами и особенно-
стями действия этих примесей.
Прн массовых пишевых отравлениях проводится комиссионная
судебно-медицинская экспертиза с участием эпидемиологов, бакте-
риологов, токсикологов и других специалистов.
Глава 21. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ
ПРОЧИХФАКТОРОВ
21.1.	РАССТРОЙСТВО ЗДОРОВЬЯ И СМЕРТЬ
ОТ ЛИШЕНИЯ ПИШИ И питья
Голоданием называется состояние организма,
развиваюшееся в результате полного прекрашения или недоста-
точного поступления пищи и питья, а также из-за резкого наруше-
ния усвоения пишевых продуктов при различных заболеваниях.
Различают следующие формы голодания. 1) абсолютное (при
полном отсутствии пищи и питья); 2) полное (при полном отсут-
ствии пищи, но с приемом воды); 3) неполное, или недоедание
(недостаточное по отношению к общему расходу энергии питание);
4) частичное, или качественное (недостаточное поступление с пи-
щей одного или нескольких пишевых веществ при нормальной
общей калорийности ее).
В абсолютном большинстве случаев причины голодания, свя-
занные с недостатком пищевых средств, коренятся в социальных
250
условиях жизни трудящихся в классово-антагонистическом обще-
стве, особенно в колониальных и зависимых странах.
В отдельных случаях лишение пищи связано со стихийными
бедствиями и катастрофами — кораблекрушением, вынужденной
посадкой самолета в пустынном месте, обвалом в шахте и т. п. В су-
дебно-медицинской практике могут встречаться случаи насиль-
ственного лишения пищи и питья, квалифицируемые юристами как
мучения. Нередко такое насильственное (иногда и добровольное)
голодание осуществляется под влиянием религиозных (сектант-
ских) учений.
Патологическое состояние, развивающееся при голодании,
названо врачами блокированного Ленинграда в 1941 г.алиментар-
ной дистрофией. Характерными ее признаками являются похуда-
ние, сухость кожи, отеки, гипотермия, брадикардия. Типичен
внешний старческий вид больных с пастозным бледно-желтого
цвета лицом, сухими, потерявшими блеск волосами.
Так как при полном голодании жизнь поддерживается лишь за
счет утилизации в процессах обмена части собственных тханей
организма, быстро прогрессирует уменьшение массы тела, которая
к моменту смерти достигает 50—60 % от исходной. Все условия,
повышающие уровень обмена веществ (мышечная деятельность,
низкая температура окружающей среды н т. п ), ускоряют этот
процесс. Терминальный период голодания характеризуется
быстрым нарастанием расстройств основных жизненных функций
и обмена веществ. Развивается глубокое угнетение центральной
нервной системы, нарастают стабость, апатия, переходящая в
кому. Температура тела постепенно падает, опускаясь к моменту
смерти до 30 4- 28 °C.
Предельным сроком жизни при полном голодании для человека
считают 65—70 дней, одиако чаще смерть наступает быстрее —
после 20—30-го дня от начала голодания. Особенно быстро смерть
наступает при абсолютном голодании, когда отсутствует прием не
только пищи, ио и питья. Женщины относительно более устойчивы
к голоданию, чем мужчины; особенно быстро патологические про-
цессы развиваются в организме голодающих детей.
Изменения, наблюдаемые на вскрытии, зависят от длительно-
сти недоедания, но обычно достаточно характерны: резкое истоще-
ние жировых запасов организма, различная степень атрофии
других тканей и внутренних органов. При наружном исследовании
трупа обращают на себя внимание резкое исхудание, бледность
с желтушным оттенком и сухость кожных покровов. Живот сильно
втянут, ребра, гребни подвздошных костей, кости конечностей
обтянуты кожей, резко выступают. Трупные пятна и трупное окоче-
нение выражены слабо. При отечной форме алиментарной дистро-
фии на фоне резкого похудания иногда выявляются отек мошонки,
полостные отеки, общая водянка
При длительном голодании подкожная, забрюшинная клетчат-
ка, большой сальник жира не содержат (потери жировой ткани
251
достигают 97 % ее первоначальной массы); по мере истощения
запасов жира его окраска изменяется и становится интенсивно-
желтой. Наблюдается резкая атрофия скелетных мышц, костного
мозга, лимфоузлов, печени, селезенки.
Желудок сокращен, уменьшен в размерах, пуст, слизистая
оболочка его с выраженной складчатостью, покрыта небольшим
количеством слизи. Иногда в просвете желудка обнаруживаются
несъедобные предметы — тряпки, бумага, зегля и т. п. (Попов
Н. В., Прилуцкий С. А., 1938]. Отмечается истончение подслизи-
стого и мышечного слоев желудка и кишок. Менее других органов
страдают сердце и головной мозг — потеря их массы не превышает
4 %. Однако при микроскопическом исследовании отмечаются
истончение и бурая атрофия миокардиоцитов.
21.2.	СМЕРТЬ ОТ ФИЗИЧЕСКОГО
ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ
В экспертной практике не так уж редко встречаются
случаи смерти, наступившей во время или вскоре после физической
на1рузки, спортивных тренировок и соревнований. На вскрытии
при этом обычно выявляются признаки каких-либо заболеваний,
в первую очередь сердечно-сосудистых, которыми и объясняется
летальный исход. Однако в некоторых случаях причиной смерти
является остро развившееся физическое перенапряжение. Леген-
дарным примером такой смерти является гибель древнегреческого
воина, который пробежал более 42 км. чтобы сообщить афинянам
весть о победе изд персами в сражении у Марафона, после чего
упал и умер (490 г. до н. э.).
Острым физическим перенапряжением называется патологиче-
ское состояние, которое развивается вследствие резкого несоответ-
ствия физической нагрузки функциональным возможностям орга-
низма [Летунов С. П., 1963]. В легких случаях физического
перенапряжения наступает значительное снижение работоспособ-
ности; в тяжелых случаях в жизненно важных органах (сердце,
легкие, почки и др.) развиваются серьезные органические измене-
ния, иногда несовместимые с жизнью [Бутченко Л. А., 1978].
У взрослого человека, ведущего малоподвижный образ жизни,
острое физическое перенапряжение может возникнуть уже после
бега в максимальном темпе на расстояние 200--300 м. Современ-
ный спорт характеризуется исключительно высокой интенсивно-
стью тренировочных и соревновательных нагрузок, что может
в некоторых случаях приводить к развитию перенапряжения у от-
дельных спортсменов. Способствуют этому такие неблагоприятные
факторы, как перетреиированность, физическое и нервное утомле-
ние, нарушения спортивного режима, наличие у спортсмена очагов
хронической инфекции и т. п.
Уже в процессе чрезмерных физичсскнл усилий или вскоре
после физической перегрузки появляются резкая слабость, блед-
252
ность, головокружение, одышка, сердцебиение, боли в области
сердца, тошнота и рвота. В тяжелых случаях у пострадавшего
заостряются черты лица, развиваются сердечная недостаточность
с падением артериального давления, потеря сознания и может
наступить смерть.
В таких случаях быстрой смерти на вскрытии признаков,
характерных для острого физического перенапряжения, обычно
обнаружить не удается, и причина смерти устанавливается на
основании тщательного изучения обстоятельств дела н клиниче-
ской картины умирания, при исключении других, возможных в дан-
ном случае, причин летального исхода.
Если сразу после физического перенапряжения смерть ие
наступила, то может развиться достаточно характерный симптомо-
комплекс, как правило, заканчивающийся выздоровлением, осо-
бенно если спортсмен немедленно госпитализируется и получает
необходимую помощь.
Кроме поражения сердечно-сосудистой системы, физическое
перенапряжение иногда сопровождается развитием острой эмфи-
земы легких и даже спонтанного пневмоторакса, приводящих
к тяжелой легочно-сердечной недостаточности, а также массивной
гематурии или гемоглобинурии, вызывающих пигментный нефроз.
Решение экспертных вопросов при смерти, наступившей через
несколько дней после чрезмерной физической нагрузки, облегча-
ется наличием медицинских документов — истории болезни, ре-
зультатов электрокардиографического, рентгенологического и дру-
гих специальных и лабораторных методов исследования. Эксперти-
зу рекомендуется проводить комиссионно с участием терапевта
и спортивного врача.
Хроническое физическое перенапряжение, иногда диагностиру-
емое у спортсменов, обычно к смерти не приводит.
21.3.	ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Известно, что смерть многих людей наступает сразу
же или вскоре после тяжелых психоэмоциональных переживаний
отрицательного характера. Особенно опасно внезапное воздейст-
вие отрицательных эмоций, вызывающих шокоподобную реакцию
организма. Однако на вскрытии в таких случаях всегда устана-
вливаются патологические изменения, обычно сердечно-сосудистой
системы, которые и являются причиной смерти. Психическая трав-
ма при этом — лишь «пусковой механизм», условие, способствую-
щее наступлению смерти.
В связи с тем, что морфологических изменений в органах
и тканях психическая травма не вызывает, судебно-медицинский
эксперт в своем заключении может оценивать ее значение в на-
ступлении смерти только тогда, когда следствие предоставило ему
подробные обстоятельства дела.
253
22
Поводы и методика проведения судебно-медицинской
экспертизы живых лиц
23
Судебно медицинская
экспертиза по определению
степени тяжести телесных повреждений
24
Судебно метипинская
экспертиза трудоспособности
25
Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья,
симуляции, искусственных болезней
и членовредительства
26
Судебно-медицинская экспертиза
при спорных половых состояниях
и половых преступлениях
27
Судебно-медицинская экспертиза
по делвм о спорном отцовстве,
спорном материнстве и замене
детей
28
Судебно-медицинская экспертиза
установления возраста
29
Судебнб-медицинская экспертиза
алкогольного опьянения
Раздел четвертый
СУДЕБНО-
МЕДИЦИНСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА
ЖИВЫХ ЛИЦ
Раздел IV. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
живых лиц
Глава 22. поводы и методика проведения
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ
22.1.	ПОВОДЫ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ
В судебно-медицинской практике экспертиза живьч
лиц по частоте занимает первое место и производится по весьма
разнообразным поводам, возникающим в уголовных и граждан-
ских делах. Основными видами экспертизы живых лиц являются
следующие.
I.	Экспертиза при телесных повреждениях в целях: 1) уста-
новления наличия, характера и степени тяжести телесных по-
вреждений; 2) определения степени утраты общей и профес-
сиональной трудоспособности.
II.	Экспертиза по определению состояния здоровья, симуляции,
диссимуляцни, аггравации, искусственных болезней и самоповреж-
дений.
111.	Экспертиза при спорных половых состояниях: 1) установле-
ние пола; 2) определение половой зрелости; 3) установление
девственности; 4) определение производительной способности;
5) установление беременности, бывших родов и аборта; 6) уста-
новление заражения венерической болезнью.
IV.	Экспертиза при половых преступлениях: I) определение
имевшего место полового сношения и связанных с ним поврежде-
ний (при изнасиловании); 2) установление развратных действий;
3) установление мужеложства.
V.	Другие виды экспертизы: 1) установление возраста; 2) опре-
деление алкогольного опьянения; 3) исключение отцовства и мате-
ринства (прн спорном отцовстве, материнстве и в делах о подмене
детей); 4) установление тождества личности.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц производится по
постановлению органов следствия или по определению суда. По
делам частного обвинения экспертиза может проводиться по на-
правлению органов дознания (обычно милиции) или народного
суда. К делам частного обвинения, которые возбуждаются только
по жалобе потерпевшего и могут прекращаться в случае примире-
ния сторон, относятся умышленное причинение легких телесных
повреждений (ст. 112 УК РСФСР), клевета (ст. 130, ч. 1 УК) и
оскорбление (ст. 131 УК).
255
Производство экспертизы по инициативе администрации уч-
реждений и предприятий, общественных организаций и частных
лиц не допускается. Лишь в особых случаях, требующих срочного
исследования (например, при изнасиловании), если своевременное
получение постановления о производстве экспертизы невозможно,
судебно-медицинское исследование потерпевших может, в порядке
исключения, проводиться по заявлению потерпевших, их законных
представителей или должностных лиц.
В большинстве случаев экспертиза живых лиц производится
врачом единолично, т. е. он сам проводит все необходимые исследо-
вания и дает заключение. Нередко для специальных исследований
или решения вопросов, относящихся к какой-нибудь медицинской
специальности, эксперт обращается за помощью к консультантам-
специалистам (рентгенологу, невропатологу, окулисту и др.).
Экспертиза по определению, степени утраты трудоспособности,
а также сложные случаи экспертиз живых лиц по другим поводам
проводятся комиссионно с участием судебно-медицинского экспер-
та и врачей других специальностей. '
Перед производством экспертизы нужно обязательно устано-
вить личность свидетельствуемого путем проверки паспорта или
иного документа с фотографией. Это продиктовано тем, что на
экспертизу могут приходить подставные лица. При отсутствии
документа личность свидетельствуемого удостоверяется предста-
вителем органа следствия (дознания), о чем делается отметка
в заключении эксперта. В тех случаях, когда личность свидетель-
ствуемого не может быть установлена, он должен быть сфотогра-
фирован, а фотоснимки наклеены на экспертный документ и его
дубликат.
Следователь вправе присутствовать при экспертизе, если свиде-
тельствуемый является лицом того же пола или, хотя он другого
пола, но не возражает против такого присутствия. Экспертизу лиц,
не достигших 16 лет, следует проводить в присутствии родителей,
заменяющих их взрослых или педагога.
В редких случаях органы расследования или суд назначают
экспертизу по медицинским документам без непосредственного
обследования потерпевшего. Такие случаи допустимы в порядке
исключения, когда потерпевший отсутствует, а медицинские доку-
менты представлены в подлиннике и содержат достаточно полные
сведения, необходимые для решения экспертных вопросов.
Экспертиза живых лиц производится в светлом, теплом поме-
щении, при дневном освещении. В отдельных экстренных случаях
допускается использование достаточного искусственного освеще-
ния. В зависимости от обстоятельств обследование жи. ых лиц
может производиться в различных условиях: в амбулаториях,
поликлиниках и стационарах, в судебных помещениях, в местах
заключения. В псрядке исключения экспертиза может быть вы-
полнена на дому у свидетельствуемого. Категорически запреща-
ется проведение экспертизы на дому у врача.
256
В судебно-медицинской амбулатории организуются специаль-
ные кабинеты для обследований в связи с установлением характера
и степени тяжести телесных повреждений, для обследований при
спорных газовых состояниях и половых преступлениях и др. Су-
дебно-медицинские эксперты районных и межрайонных отделений
бюро, а также нештатные врачи-эксперты обычно проводят экспер-
тизу живых лиц на базе районных лечебных учреждений.
Экспертиза на дому у свидетельствуемого проводится по указа-
нию следователя в тех случаях, когда свидетельствуемый не может
явиться на экспертизу. Во избежание возможных обвинений экс-
перта в неправильных или незаконных действиях, при проведении
экспертизы на дому обязательно должен присутствовать следова-
тель илн представитель суда.
22.2.	МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ
Л\етодика проведения судебно-медицинской экспер-
тизы живых лиц во многом определяется поводом, по которому она
провозится, целью и задачами экспертизы. Естественно, что каж-
дый вид экспертизы имеет особенности. Однако последователь-
ность работы эксперта при каждом освидетельствовании обыч-
но является следующей: 1) ознакомление с обстоятельствами
дела. 2) изучение медицинских документов; 3) опрос свидетель-
ствуемого (сбор анамнеза); 4) осмотр свидетельствуемого; 5) про-
ведение специальных исследований; 6) составление экспертного
документа.
Ознакомление с обстоятельствами дела. Прежде всего эксперт
изучает постановление следователя илн определение суда. Следо-
ватель также предоставляет возможность эксперту ознакомиться
с материалами дела, необходимыми для дачи заключения.
Изучение медицинских документов. Ценность этих документов,
особенно амбулаторной карточки и истории болезни, прежде всего
заключается в том, что в них имеется описание первоначальной
картины повреждений, характер которых может измениться в ре-
зультате хирургической обработки, процессов заживления и разви-
тия осложнений. Медицинские документы содержат также объ-
ективные сведения о состоянии свидетельствуемого, результаты
анализов и специальных методов исследования, без которых
иногда невозможно решение экспертных вопросов.
Медицинские документы являются частью материалов дела
и должны быть представлены в распоряжение эксперта в виде
подлинников. По делам частного обвинения эксперт может сам
запрашивать нужные медицинские документы через администра-
цию лечебных учреждений.
Опрос свидетельствуемого не должен носить характер допроса.
Эксперт додже.! заданагь только необходимые для проведения
экспертизы вопросы, не высказывать сомнения в правдивости
объяснений свидетельствуемым тех или иных обстоятельств, каса-
9 Судебная медицина
257
юшихся сущности событий, в связи с которыми проводится экспер-
тиза. Объяснения свидетельствуемого необходимы для выяснения
их соответствия или несоответствия объективным данным. Реше-
ние этого вопроса является одной из важных задач многих видов
экспертизы живых лиц.
В процессе опроса эксперт выясняет также жалобы свидетель-
ствуемого в связи с телесным повреждением или заболеваниями, по
поводу которых проводится экспертиза.
Осмотр свидетельствуемого имеет целью выявить объективные
данные, необходимые для решения поставленных перед эксперти-
зой вопросов. Осмотр проводится в соответствии с обычным
планом врачебного амбулаторного обследования в зависимости от
существа экспертизы и характера разрешаемых вопросов. При
осмотре подозреваемых в совершении преступлений нужно иметь
в виду заинтересованность этих лиц в сокрытии имеющихся у них
повреждений и следов совершения преступления.
Осмотр и описание повреждений проводятся по общей схеме,
принятой в судебной медицине (см. гл. 5). Необходимые антропо-
метрические измерения делаются по единой, принятой у иас
в стране методике.
Проведение специальных исследований. Во многих случаях
решение экспертных вопросов невозможно без применения специ-
альных методов исследования. Последние может выполнить либо
сам эксперт, либо другой специалист, владеющий соответствую-
щим методом. Чаще всего проводятся рентгенография и различные
лабораторные исследования.
Результаты всех специальных исследований и заключения
консультантов-специалистов должны быть в письменном виде
представлены эксперту, который вносит эти данные в документ,
составляемый при экспертизе. Рентгенограммы, результаты других
исследований и письменные заключения специалистов должны
быть обязательно приложены к этому документу.
Во многих случаях экспертизы живых лиц особое значение
имеет исследование одежды, главным образом для выявления
повреждений и разнообразных следов — загрязнений Это прежде
всего относится к экспертизе при половых преступлениях и при
установлении характера телесных повреждений. Предметы одеж-
ды. находившиеся на потерпевших и подозреваемых в момент
происшествия, обычно изымаются не экспертом, а следователем
и направляются на исследование в судебно-медицинскую лабора-
торию.
Если одежда ие была предварительно изъята, а экспертиза
производится в отсутствие следователя, то эксперт обязан поста-
вить его в известность о необходимости изъятия одежды и на-
правления ее на исследование. Потерпевших в этих случаях
предупреждают, чтобы оии не стирали и не чинили одежду.
Составление экспертного документа. Если экспертиза прово-
дится по постановлению следователя или определению суда,
"258
составляется документ, именуемый «Заключение эксперта» или
«Акт судебно-медицинской экспертизы», в зависимости от того,
какое название предусматривает уголовно-процессуальный кодекс
той союзной республики, на территории которой производится
экспертиза. В остальных случаях составляется «Акт судебно-
медицинского освидетельствования».
Если при производстве экспертизы выявляется необходимость
повторного амбулаторного или стационарного дбеледования, то
эксперт производит сбор анамнеза, осмотр и описание имеющихся
изменений, а заключение дает после истечения срока наблюдения.
Глава 23. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ экспертиза
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯ —
23.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ
ПО СТЕПЕНИ ИХ ТЯЖЕСТИ
Самым частым видом экспертизы живых лиц явля-
ется установление характера и степени тяжести телесных по-
вреждений применительно к статьям УК. Экспертиза такого рода
назначается в каждом случае, когда органам дознания, следствия
и суду требуется определить степень вины и меру наказания ви-
новного за нанесение телесных повреждений.
В уголовных кодексах каждой союзной республики
имеются статьи о телесных поврежде-
ниях. В УК РСФСР телесные повреждения предусмотрены
статьями 108—114. В соответствии с этими статьями все телесные
повреждения по степени их тяжести подразделяются на три катего-
рии: тяжкие, менее тяжкие и легкие. Легкие, в свою очередь,
делятся на повреждения, повлекшие и не повлекшие кратковре-
менное расстройство здоровья. В УК других союзных республик
имеются аналогичные классификации, но с небольшими различия
ми в терминологии.
Классификация телесных повреждений по их тяжести, со-
держащаяся в УК. является юридической. Ее не следует смеши-
вать с обычными врачебными представлениями о тяжести по-
вреждений Определением тяжести в соответствии с юридической
классификацией повреждений занимаются врачи, так как почти
все критерии дл я отнесения повреждений к той нли иной категории
по степени тяжести являются медицинскими, в которых компе-
тентен только врач.
Кроме степени тяжести телесных повреждений. УК предусмат-
ривает различную степень умысла прн нанесении повреждений.
Повреждения могут быть причинены умышленно при отягчающих
обстоятельствах и без таковых, в состоянии сильного душевного
волнения, при превышении пределов необходимой обороны и.
9
259
наконец, неосторожно. Однако решение этих вопросов целиком
относится к компетенции юридических органов.
При производстве экспертизы врач должен руководствоваться
соответствующими статьями УК той союзной республики, иа терри-
тории которой проводится экспертиза, а также специальными
«Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести
телесных повреждений», утвержденными в декабре 1978 г.
Характеристика отдельных категорий телесных повреждений по
степени их тяжести даиа в табл. 4.
Таблица 4
Классификация степени .яжести телесных повреждении
по УК РСФСР I960 г.*
Тяжкие телесные
повреждения,
ст. 108
Менее тяжкие
телесные
повреждения,
ст. 109
Легкие те тесные повреждения
повлекшие расст-
ройство зд< ровья.
•уч. I. ст. 112
нс „ов/скшие рас-
стройство здоровья,
ч. 2. ст. 112
Опасные для жизни
Потеря зрения, слу-
ха нлн какого-либо
органа, либо утрата
органом его функций
Душевная болезнь
Прерывание бере-
менности
Неизгладимее обе-
зображение лица
Стойкая утрата
трудоспособности нс
менее чем иа одну
треть
Значительная
стойкая утрата
трудоспособности
менее чем на одну
треть (от 10 до
33%)
Длительное рас-
стройство здо-
ровья (свыше 3
НеД)
Незначительная
стойкая утрата
тру доспособности
(менее 10 %)
Кратковременное
расстройство здо
ровья (более 6
дней, но не свыше
3 пед)
(незначительные,
скоропреходящие
последствия, длив-
шиеся не более
6 дней)
* В скобках приведены данные, содержащиеся в «Правилах судебно-mi дн-
цннского определения степени тяжести телесных повреждений». 1978 г.
23.2. ТЯЖКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Тяжким является «...телесное повреждение, опасное
для жизни или повлекшее за собой потерю зрения, слуха или како-
го-либо органа, либо утрату органом его'функций, душевную
болезнь или иное расстройство здоровья, соединенное со стойкой
утратой трудоспособности ие менее чем на одну треть, или повлек-
260
шее прерывание беременности, либо выразившееся в неизглади-
мом обезображении лица...» (ст. 108 УК РСФСР).
Исходя из положении этой статьи, следует различать следую-
щие критерии тяжкого телесного повреждения.
Опасность для жизни. Определение понятия опасности для
жизни и перечисление опасных для жизни повреждений даны
в упомянутых «Правилах». К опасным для жизни повреждениям
относятся такие, которые угрожают жизни потерпевшего в момент
нанесения или при обычном их течении (без оказания медицинской
помощи) заканчиваются смертью. Иногда такие повреждения
оканчиваются благополучно, особенно при своевременном оказа-
нии медицинской помощи, и не влекут за собой тяжелых послед-
ствий. Тем не менее они являются опасными для жизни в момент их
нанесения и поэтому относятся к тяжким независимо от исхода.
Опасными для жизни повреждениями яв-
ляются: а) проникающие ранения черепа, в том числе и без
повреждения мозга; б) открытые и закрытые переломы костей
свода и основания черепа, за исключением переломов костей лице-
вого скелета и изолированной трещины только наружной пластин-
ки свода черепа; в) ушиб головного мозга тяжелой степени как со
сдавлением, так и без сдавления мозга; ушиб головного мозга
средней тяжести прн наличии симптомов поражения стволового
отдела; г) эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное
внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни
явлений; д) проникающие ранения позвоночника, в том числе и без
повреждения спинного мозга; е) переломовывихи и переломы тел
или обеих дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы
дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции
спинн< го мозга; ж) вывихи шейных позвонков; з) закрытые по-
вреждения спинного мозга в шейпом отделе; и) перелом или
переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных
позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием
клинически установленного шока тяжелой степени; к) закрытые
повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов
спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком
или нарушением функции тазовых органов; л) проникающие ране-
ния глотки, гортани, трахеи, пищевода; м) закрытые переломы
хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой оболочки, сопро-
вождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыха-
ния или иными угрожающими жизни явлениями; и) ранения
грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость
перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреж-
дения внутренних органов (обнаруживаемая при ранениях груди
подкожная эмфизема не может рассматриваться как признак
проникающего повреждения в тех случаях, когда явления гемо-
пневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет ограниченный харак-
тер и нет сомнения в том. что раневой канал не проникал в пле-
вральную полость); о) ранения живота, проникающие в полость
261
брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов;
открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек,
надпочечников, поджелудочной железы и др.); проиикаюшие ране-
ния мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;
п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости,
полости таза, а также органов забрюшинного пространства при
наличии угрожающих жизни явлений; р) открытые переломы
длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и большеберцо-
вой (степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой
и малоберцовой костей, закрытых переломов плечевой, бедренной
и большеберцовой костей, а также открытых и закрытых поврежде-
ний крупных суставов — плечевого, локтевого, лучезапястного,
тазобедренного, коленного или голеностопного— устанавливается
в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по
признаку стойкой утраты трудоспособности); с) переломы костей
таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной
кровопотерей, либо разрывом перепончатой части уретры; т) по-
вреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массив-
ную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную
жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явле-
ниями острой почечной недостаточности; у) повреждение крупного
кровеносного сосуда — аорты, сонной (общей, внутренней, на-
ружной), подключичной, подмышечной, плечевой, под здошной,
бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен
(повреждения других периферических сосудов — головы, лица,
шеи, предплечья, кисти, голени, стопы — квалифицируются в каж-
дом случае в зависимости от вызванной ими конкретной опасно-
сти для жизни, например массивной кровопотери, объективно
Остановленного шока тяжелой степени); ф) термические ожоги
II—IV степени с площадью поражения, превышающей 15 %
поверхности тела; ожоги III степени (долее 20 % поверхности тела;
ожоги 11 степени свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги
меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени;
ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой
щели; х) ожиги химическими соединениями (концентрированными
кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веще-
ствами), вызвавшие, помимо местного, общетоксическое дей-
ствие, угрожающее жизни; ц) сдавление органов шеи и другие
виды механической асфиксии, сопровождавшиеся выраженным
комплексом угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового
кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это уста-
новлено объективными данными.
Не следует смешивать понятия «опасность для жизни по-
вреждений» и «опасность для жизни способа нанесения поврежде-
ний»; последнюю устанавливает не эксперт, а следователь и суд.
Опыт судебно-медицинской экспертной работы показывает, что
опасность для жизни является самым частым критерием для отне-
сения повреждений к категории тяжких.
262
При судебно-медицинской оценке степени тяжести сотрясения
и ушиба головного мозга следует руководствоваться методически-
ми рекомендациями «К трактовке и экспертной оценке клиническо-
го диагноза сотрясения и ушиба головного мозга», утвержденными
М3 СССР 21.11.75 г. По этим рекомендациям закрытая черепно-
мозговая травма подразделяется на сотрясение головного мозга,
ушибы головного мозга без сдавления и со сдавлением. В зависи-
мости от тяжести ушибы головного мозга могут быть легкой,
средней тяжести и тяжелой степени. Судебно-медицинскую экспер-
тизу желательно проводить с участием невропатолога.
Если повреждения не являются опасными для жизни, то
степень тяжести оценивается по их исходу и последствиям для
здоровья и трудоспособности пострадавшего.
Потеря зрения, слуха нли какого-либо органа либо утрата
органом его функций. В УК непосредственно упомянуты потеря
зрения и слуха. Под потерей зрения понимаются полная
неизлечимая слепота иа оба глаза или такое состояние, когда
потерпевший не может различить очертаний близких предметов.
К потере слуха относятся полная неизлечимая глухота на
оба уха или невозможность слышать громкую речь на очень близ-
ком расстоянии (3—5 см от ушной раковины). Потерю зрения иа
один глаз и потерю слуха на одно ухо нельзя рассматривать как
утрату органа. Тем ие менее потеря зрения на один глаз является
тяжким телесным повреждением, ио уже по другому критерию: она
влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свышеоднойтре-
ти (35 %)\ В «Правилах» приводятся также другие приме-
ры потери органа или утраты его функции:!)по-
теря языка, т. е. неизлечимая потеря способности речи,способности
выражать свои мысли сочлененными звуками, понятными для
окружающих; 2) потеря руки, ноги — как отделение их от тела1 2 3,
так и их параличи и состояние иедеятельности; 3) потеря произво-
дительной способности, заключающаяся как в потере способности
к совокуплению, так и в потере способности к оплодотворению,
зачатию и деторождению.
Душевная болезнь. Диагностика душевного заболевания и
установление причинной связи этого заболевания с полученной
травмой относятся к ведению судебно-психиатрической экспертизы*
и проводятся судебными психиатрами. Оценка степени тяжести
такого последствия телесного повреждения производится с участи-
ем судебно-медицинского эксперта.
Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой тру-
доспособности не менее чем на одну треть. Различают обшую
и профессиональную трудоспособность (см. гл. 24). Одинаковые
повреждения вызывают одну и ту же степень утраты общей тру-
1 Повреждение слепого глаза, потребовавшее г го удвлеиия, оценивается
в зависимости от длительности расстройства здоровья.
3 Ампутация не ниже локтевого н коленного суставов.
263
доспособности у всех людей, утрата же профессиональной тру-
доспособности будет неодинаковой у люден разных профессий.
Различают также временную и стойкую утрату трудоспособности.
При определении тяжести телесного повреждения имеется
в виду стойкая утрата общей трудоспособности, которая может
быть установлена лишь после определившегося исхода поврежде-
ния. Размеры ее устанавливаются по официальной «Таблице
процентов утраты трудоспособности в результате различныхтравм.
предусмотренных условиями личного страхования» (приложение
к инструкции Министерства финансов СССР от 12.05.7.4 г. № 110)
с некоторыми изменениями, указанными письмом главного су-
дебно-медицинского эксперта М3 СССР от 03.03.75 г. № 299.
У инвалидов стойкая утрата трудоспособности в связи с полу-
ченными повреждениями определяется как у практически здоро-
вых людей, независимо от инвалидности и ее группы. У детей
утрата трудоспособности определяется по тем же критериям, что
и у взрослых.
Прерывание беременности. Если повреждения наносятся бере-
менной женшине, то это может вызвать аборт или преждевре-
менные роды с гибелью плода. Такие повреждения оцениваются
как тяжкие. Специальным акушерско-гинекологическим исследо-
ванием должно быть установлено, что прерывание беременности не
связано с индивидуальными особенностями организма и какими-
либо заболеваниями, а стоит в прямой причинной связи только
Рнс. 79. Линейный рубец иа правой текс. Отсутствие обезображения лица.
Рис. 80. Дефект иоса от укуса. Обезображение лица.
264
с нанесением повреждений. Поэтому экспертиза производится
совместно с акушером-гинекологом Срок беременности не имеет
значения.
Неизгладимое обезображение лица. Установление обезображе-
ния лица относится к компетенции судебных органов, так как это
понятие не является медицинским. Судебно-медицинский эксперт
определяет лишь характер и степень тяжести самого телесного
повреждения, исходя из обычных признаков. Если органы рассле-
дования и суд ставят вопрос о возможности изгладимости послед-
ствий повреждения, например рубца, то эксперт должен ответить
также на этот вопрос. Под изгладичостью понимают уменьшение
размеров рубца и изменение его окраски в связи с естественным
процессом заживления или в результате консервативного лечения
(рис. 79. 80).
Возможность устранения обезображения лица с помощью кос-
метической операции не должна прн этом учитываться, и такие
повреждения считаются неизгладимыми.
23 3. МЕНЕЕ ТЯЖКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
К этой категории относится «...телесное повреждение,
не опасное для жизни и нс причинившее последствий, предусмот-
ренных в ст. 108 настоящего Козекса, но вызвавшее длительное
расстройство здоровья или значительную стойкую утрату тру-
доспособности менее чем на одну треть...» (ст. 109 УК).
Правила по определению степени тяжести повреждений уточня-
ют содержащиеся в этой статье понятия. Под длительным рас-
стройством здоровья имеют в виду срок свыше 3 нед (более
21 дня)
Следовательно, если процесс заживления повреждения или
восстановления функций какого-либо органа длится свыше 3 нет,
такие повреждения следует относить к менее тяжанм.
Не следует смешивать длительность расстройства здоровья
с продолжительностью временной нстредоспособпости и длитель-
ностью лечения. Эти сроки могут совпадать, но далеко не всегда
и не полностью.
Эксперт обычно учитывает продолжительность нетрудоспособ-
ности (по листку нетрудоспособности) и длительность лечения
(по медицинским документам), ио решающую роль при определе-
нии тяжести повреждений должна играть длительность расстрой-
ства здоровья, т. е. непосредственно связанные с повреждением
последствия.
К значительной стойкой утрате трудоспособности менее чем на
одну треть относят утрату общей трудоспособности от 10 до 33 %.
Определение процента утраты общей трудоспособности проводят
по упомянутой выше таблице.
265
23.4.	ЛЕГКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ИЛИ ПОБОИ
Статья 112 УК РСФСР содержит две части. В первой
имеются в виду телесные повреждения или побои, повлекшие за
собой кратковременное расстройство здоровья или незначитель-
ную стойкую утрату трудоспособности. Второй частью этой статьи
предусмотрены повреждения, не повлекшие за Ьобой последствий,
указанных в части 1 настоящей статьи.
Упомянутыми выше «Правилами» дополнено, что кратковре-
менное расстройство здоровья считается продолжительностью
более 6 дней, но ие свыше 3 нед. Стойкую утрату трудоспособности
менее 10 % следует рассматривать как незначительную.
Легкими телесными повреждениями, не повлекшими за собой
кратковременного расстройства здоровья или незначительной
стойкой утраты трудоспособности, обычно являются поверхно-
стные повреждения в виде небольших ран, кровоподтеков, ссадин.
К этой группе, согласно «Правилам», относятся повреждения,
имевшие незначительные, скоропреходящие последствия, длив-
шиеся не более 6 дней.
Побои не составляют особый вид повреждений. Они ха-
рактеризуются нанесением многократных ударов. Если после
побоев на теле потерпевшего остаются повреждения, то их оцени-
вают по степени тяжести, исходя из обычных признаков. Если
побои не оставляют после себя никаких объективных следов, то
судебно-медицинский эксперт в своем заключении отмечает жало-
бы потерпевшего, указывает, что объективных признаков повре-
ждений не обнаружено, и не определяет степени тяжести телесных
повреждений.
23.5.	СПОСОБЫ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
УК предусматривается повышенная от, 1тст,еннисть
за причинение мучений, истязаний и систематическое нанесение
побоев Мучения и истязания не представляют особого вида по-
вреждений, а лишь указывают на особенности их происхождения
нлн способа нанесения.
По действующим «Правилам» под мучениями понимают
действия, причиняющие страдания путем длительного лишения
пиши, питья или тепла либо помещения или оставления жертвы во
вредных для здоровья условиях и другие сходные действия. Истя-
заниями называют действия, связанные с многократным или
длительным причинением боли: щипание, сечение, причинение
множественных, но небольших повреждений тупыми или остроко-
лющими предметами, воздействие термических факторов и иные
аналогичные действия.
Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения
как мучения и истязания; решение этого вопроса относится к ком-
266
петенции органов следствия и суда. Однако'эксперт должен уста-
новить наличие и характер повреждений, различие в давности
их нанесения, орудие и признаки способа причинения повреждений
(по медицинским данным).
По степени тяжести телесные повреждения, причиняемые спо-
собом мучения нли истязания, могут относиться к тяжким, менее
тяжким и легким повреждениям. При решении вопроса о степени
тяжести в этих случаях руководствуются соответствующими поло-
жениями «Правил».
Гр-ку К.. 36 лет, муж дьажды ударил кулаком по лицу, а когда она упала,
вывернул ей руки за спину и многократно прижигал папиросой кожу на спине и на
руках. При осмотре экспертом устана лено: в левой скуловой области багровый
кровоподтек размерами 3x3 см, иа внутренней поверхности правого плеча четыре
округлых кровоподтека по 2 см в диаметре; на правом и левом плечах, на правом
предплечье, а также на спине в межлопаточной области — 24 округлых пятна диа-
метром 1 см с темно-красной поверхностью и опаленнем пушковых волос по перифе-
рии. В заключении эксперт указал, что означенные поврежд< ння могли быть причи-
нены при указанных обстоятельствах н относятся к категории легких телесных по-
вреждений, не повлекших кратковременного.расстройства здироьья Эксперт также
отметил, что имеющиеся у гр. К повреждения имеют признаки действий, связанных
с многократным н длительным причинением боли.
23.6.	МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ
ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Врач, выполняющий судебно-медицинскую эксперти-
зу по определению степени тяжести телесных повреждений, прежде
всего обязан ознакомиться с материалами дела и медицинскими
документами, если они имеются. Затем он переходит к сбору ана-
мнестических данных. При опросе потерпевших следует выяснять,
когда, при каких обстоятельствах и кем были причинены поврежде-
ния, чем они наносились, в какие области тела, количество ударов
и т. д. Очень важно установить, что делал потерпевший вслед за
получением травмы, где и кем была оказана первая помощь.
При сборе анамнеза эксперт должен избегать наводящих
вопросов, например о потере сознания, тошиоте, рвоте, так как
нередко пострадавшие из желания сильнее наказать обидчика
аггравируют и охотно подтверждают подобные вопросы врача.
Можно также встретиться с патологической или намеренной симу-
ляцией.
Далее эксперт переходит к осмотру потерпевшего, обращает
внимание на общее состояние, а затем изучает и описывает имею-
щиеся телесные повреждения по принятой в судебной медицине
схеме. Незажившие раны следует осматривать в условиях, отвеча-
ющих требованиям асептики.
При экспертизе нередко возникает необходимость проведения
специальных видов исследования (рентгенографического, лабора-
торного и др.) и консультации специалистов. Собрав все необходи-
мые данные, эксперт переходит к их анализу, оценке и формулиро-
ванию своих выводов.
267
Характер поврежиения (диагноз). При установлении диагноза
необходимо учесть число повреждений; анатомический характер
повреждений (ссадина, кровоподтек, рана, перелом и т. д.); осо-
бенности, связанные с повреждающим орудием и механизмом его
воздействия (ушибленная рана, колото-резаная рана и т. д.);
дополнительные особенности анатомического характера поврежде-
ний (проникающая или непроиикающая рана, сквозные, слепые
или касательные раны и др.); локализацию повреждений (напри-
мер: «два кровоподтека на верхнем и нижнем веке правого глаза»;
«три проникающие колото-резаные раны живота с повреждением
печени»; «сквозное огнестрельное пулевое ранение правого бедра
с оскольчатым переломом бедренной костн»).
Механизм возникновения повреждений, а также вид орудия,
которым могло быть причинено повреждение, определяются на
основании изучения объективных данных, полученных как самим
экспертом, так и другими специалистами. При этом имеют значение
результаты исследования самого повреждения, одежды и др.
Давность нанесения повреждения устанавливается на основа-
нии изучения выраженности процессов заживления повреждений
к моменту осмотра. По этим изменениям трудно установить точное
время нанесения повреждений, и эксперт обычно ограничивается
выводом о том, что повреждения могли или ие могли быть нанесены
в то время, как об этом указано в материалах дела или рассказе
свидетельствуемого.
Степень тяжести телесного повреждения. Прежде всего нужно
определить, было ли повреждение опасным для жизни. Если это
будет установлено, то его следует отнести к гяжким независимо от
исхода. Если повреждение не является опасны и для жизни, то его
оценка определяется последствиями или исходом.
При оценке исхода повреждения прежде всего нужно выяснить,
не повлекло ли оно за собой последствий, характеризующих тяж-
кое телесное повреждение (потеря зрения, слуха или какого-либо
органа либо утрата органом его функций; душевная болезнь;
прерывание беременности). Если имеются последствия в виде
стойкой утраты общей трудоспособности, то нужно установить
процент этой утраты. И, наконец, нужно определить длительность
расстройства здоровья, связанного с повреждением.
Вывод о степени тяжести телесных повреждений должен обяза-
тельно содержать квалифицирующий признак: опасность для
жизни, стойкую утрату трудоспособности в определенном проценте
и т. п.
Важное значение имеет вопрос о том. следует ли учитывать при
оценке тяжести повреждений врачебные вмешательства. Выше
уже отмечалось, что при определении опасности для жизни по-
вреждений принимают во внимание их обычное течение без учета
оказания медицинской помощи. Иное дело при оценке исхода
повреждения. В этом случае должен оцениваться реальный вред,
причиненный здоровью свидетельствуемого.
268
В практической экспертной работе принципа оценки поврежде-
ния по реальному исходу придерживаются всегда, когда врачебное
вмешательство улучшает исход повреждения. Сложнее обстоит
дело в тех случаях, когда диагностические и лечебные мероприятия
утяжеляют повреждение или ухудшают его исход. Большинство
судебных медиков и юристов считают, что врачебные вмешатель-
ства, ухудшающие исход повреждения, не следует принимать во
внимание как обстоятельства случайные, хотя это и противоречит
принципу оценки не опасных для жизни повреждений по их реаль-
ному исходу.
Действующие «Правила» закрепляют сложившуюся эксперт-
ную практику, указывая, что обострение предшествующих заболе-
ваний после причинения телесных повреждений, а также другие
последствия повреждений, возникающие в силу случайных обстоя-
тельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов
оказания медицинской помощи, сами по себе не должны служить
основанием для изменения квалификации тяжести телесных по-
вреждений. В подобных случаях эксперт обязан указать в своем
заключении характер наступившего ухудшения или осложнения
и в какой связи оно находится с данным повреждением.
Судебно-медицинскому эксперту следует воздержаться
от определения степени тяжести те i е с н ы х по-
вреждений в случаях неясности клинической картины или
недостаточного клинического и лабораторного обследования по-
терпевшего; неясного исхода неопасного для жизни повреждения;
отказа свидетельствуемого от дополнительного обследования или
неявки его на повторный осмотр, если это лишает эксперта воз-
можности правильно оценить характер повреждения и его исход;
отсутствия медицинских документов, в том числе результатов
дополнительных исследований, без которых не представляется
возможным судить о характере и степени тяжести телесных по-
вреждений.
В подобных случаях в выводах должны быть изложены причи-
ны. не позволяющие решить вопрос о тяжести телесных поврежде-
ний. н указано, какие сведения необходимы для его решения,
а также определены сроки повторного освидетельствования. Не
допускается составление так называемых предварительных выво-
дов, содержащих предположительное суждение о степени тяжести
телесных повреждений.
Глава 24. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Т рудоспособностью называется соотноше-
ние возможностей человека трудиться с требованиями к количе-
ству и качеству его труда, предъявляемыми обществом. Различают
общую, профессиональную и специальную труд;г-пос^бнпгтг чело-
века.
269
Общая трудоспособность — это способность человека к неква-
лифицированному труду, т. е. к выполнению простейших трудовых
процессов. Под профессиональной трудоспособностью понимают
способность человека к работе в определенной профессии (рабо-
чий-строитель, юрист, музыкант). Специальная трудоспособ-
ность — это способность человека к профессиональной деятельно-
сти по определенной специальноои (рабочий.-строитель — штука-
тур, юрист-следователь, музыкант-пианист).
При утрате трудоспособности возникает нетрудоспо-
собность, которая может быть постоянной (стойкой) или
временной, частичной или полной. Временную нетрудоспособность
устанавливают лечащие врачи и врачебно-консультационные ко-
миссии (ВКК), которые выдают больному листок нетрудоспособно-
сти. Постоянная (стойкая) утрата трудоспособности устанавлива-
ется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК), вра-
чебно-страховыми экспертными комиссиями (ВСЭК) и судебно-
медицинской экспертизой.
Постоянная или длительная утрата трудоспособности, насту-
пившая от заболеваний, а также в результате травмы иа производ-
стве, определяется во ВТЭК. При этом устанавливается группа
инвалидности. ВСЭК устанавливают наличие н размеры посто-
янной утраты общей трудоспособности у лиц, заключивших дого-
вор страхования и пострадавших в результате травм, случайных
или острых отравлений или заболеваний клещевым весенне-летним
энцефалитом или полиомиелитом.
Судебно-медицинская экспертиза утраты трудоспособности
производится в угол о. ных и гражданских делах. Во всех уголов-
ных делах, связанных с нанесением телесных повреждений, исхо-
дом которых явилась стойкая утрата трудоспособности, следствию
и суду необходимо выяснить степень этой утраты для правильной
квалификации преступления. Экспертиза трудоспособности в гра-
жданских делах производится в тех случаях, когда возбуждается
иск о возмещении ущерба за увечье, полученное на производстве
или при иных обстоятельстзах.
В соответствии с «Инструкцией о производстве судебно-меди-
цинской экспертизы в СССР» (1978), судебно-медицинская экспер-
тиза определения стойкой утраты трудоспособности должна про-
изводиться комиссионно и только в областных, краевых,республи-
канских н городских (Москва, Ленинград) бюро экспертизы.
Основными вопросами, которые решаются экспертизой, являются
следующие: определение наличия стойкой утраты общей или про-
фессиональной трудоспособности и ее размера, выраженного в
процентах; выяснение причинной связи между травмой и утратой
трудоспособности. Кроме того, возможно решение вопросов о не-
обходимости протезирования, санаторно-курортного лечения, по-
стороннего ухода, дополнительного питания, доступности опреде-
ленной трудовой деятельности, о сроках повторного освидетель-
ствования.
270
Освидетельствование потерпевших производится после оконча-
ния всех видов лечения, когда становится известным исход травмы
или заболевания.
Суд, назначивший судебно-медицинскую экспертизу, должен
представить экспертной комиссии в подлинниках медицинские
документы, отражающие все этапы лечения — стационарного. ам-
булаторного, санаторно-курортного, а также результаты освиде-
тельствования ВТЭК, если оно проводилось. Кроме того, эксперты
должны ознакомиться с протоколом осмотра места происшествия;
если этот осмотр производился; с заключением технического ин-
спектора; с актом о несчастном случае иа производстве и другими
документами, имеющими значение для экспертизы.
При определении трудоспособности судебно-медицинская эк-
спертная комиссия руководствуется «Инструкцией о порядке орга-
низации и проведения врачебно-страховой экспертизы» Ns ПО.
утвержденной Министерством финансов СССР 12.05.74 г. В со-
ответствии с этой «Инструкцией», степень утраты общей трудоспо-
собности определяется в процентах по отношению к полной
трудоспособности, принимаемой за 100 %.
Определение стойкой утраты профессиональной трудоспособно-
сти производится в соответствии с «Методическими указаниями
о порядке определения степени утраты профессиональной тру-
доспособности (в процентах) при освидетельствовании во ВТЭК
рабочих и служащих, получивших увечье либо иное повреждение,
связанное с их работой», утвержденными приказом по Министер-
ству социального обеспечения РСФСР № 8 от 24.01.72 г.
Пределы компенсаторных возможностей человеческого орга-
низма велики и до конца не изучены. Одни и те же расстройства
здоровья в зависимости от фактора времени, индивидуальных
особенностей человека (возраст, профессия, волглые качества,
тренировка), условий быта и др. могут привести к различной степе-
ни постоянной утраты общей и профессиональной трудоспособно-
сти. Эти особенности учитываются экспертизой. Они приобретают
особо большое значение при определении стойкой утраты про-
фессиональной трудоспособности. Поэтому ее утрату в процентах
следует определять, исходя из степени выраженности нарушений
функций поврежденного органа и системы.
Учитывая длительность процесса восстановления утраченных
функций организма после травмы или болезни и длительность
процесса восстановления трудоспособности, экспертизой устанав-
ливаются сроки повторного осьидетельствования потерпевших.
Обычно оно производится через 6 и 12 мес, реже — через 2—3 года.
При проведении судебно-медицинской экспертизы стойкой ут-
раты трудоспособности члены комиссии должны иметь в виду
возможность представления подложных документов о травме,
лечении, а также установочного, тенденциозного изложения обсто-
ятельств, при которых были получены повреждения. Встречаются
случаи симуляции и аггравации.
271
Глава 25. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, СИМУЛЯЦИИ.
ИСКУССТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕН
И ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВА
25.1.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Определение состояния здоровья'в судебно-медицин-
ской практике обычно производится в следующих случаях: при
неявке лица по вызову следователя или суда или отказе давать
показания из-за болезни, или же предъявление в связи с этим
медицинского документа о заболевании, вызывающего сомнение
в его достоверности; у осужденного, отказывающегося работать,
при наличии жалоб на состояние здоровья; при отсрочке исполне-
ния приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправи-
тельно трудовым работам и другим мерам наказания по поводу
тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и по-
сле родов (не более одного года); у лиц, обвиняемых в тунеядстве,
при отказе от общественно полезного труда; при уклонении от
очередного призыва на действительную военную службу и при
уклонении военнослужащего от воинской службы.
В таких случаях нередко требуется участие в экспертизе врачей
нескольких специальностей, поэтому она часто проводится ко-
миссионно. При необходимости клинического обследования свиде-
тельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.
При медицинских освидетельствованиях, а также при про-
изводстве судебно-медицинской экспертизы врач или врачебная
комиссия могут встретиться с различным обманом со стороны
свидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различа-
ют следующие виды обмана в отношении состояния здоровья или
происхождения болезни: симуляцию, диссммуляцию и аггравацию
болезни, искусственную болезнь и членовредительство. Виновные
в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь
в тех случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной
целью и противозаконно.
25.2.	СИМУЛЯЦИЯ, ДИССНАГ.ЛЯЦИЛ
И АГГРАВАЦИЯ БОЛЕЗНИ
Симуляция — воспроизведение несуществую-
щей болезни. Симулянты — это здоровые люди, которые без вреда
для организма различными способами и приемами стремятся
изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы
или часть и тех и других. Естественно, что даже самый опытный
симулянт не может воспроизвести болезнь целиком. Симуляция
бывает умышленной и патологической.
Под умышленной симуляцией понимается ложное изображение
признаков болезни с корыстными целями. Патологическая симуля-
272
ция характеризуется воспроизведением признаков несуществую-
щей болезни без конкретной цели и умысла. В этом случае факт
симуляции является признаком нервного или психического заболе-
вания.
Для выявления умышленной симуляции существует ряд при-
знаков. К ним относят нестабильный анамнез заболевания. При
повторных беседах врача с пациентом последний указывает раз-
личное время появления признаков болезни, а иногда и причины
ее возникновения. Жалобы симулянтов зачастую стереотипны нли
неопределенны и непостоянны.
При врачебном обследовании обращают на себя внимание
отсутствие важных объективных признаков болезни (обычно труд-
но воспроизводимых), противоречия между жалобами и объ-
ективными признаками, «неправильное» течение болезни, имеющей
четко очерченные характерные стадии.
Симулянт стремится казаться более тяжелым больным, чем это
обычно наблюдается при действительной, изображаемой им бо-
лезни. Прн проведении лечебных мероприятий симулянты обычно
жалуются на неэффективность лечения и требуют к себе повы-
шенного внимания, неадекватн, >го тяжести их состояния. В случа-
ях, когда у симулянтов почему-то отпадает необходимость в про-
должении обмана, такие пациенты внезапно и быстро выздоравли-
вают.
Перечисленные особенности в поведении симулянта помогают
врачу заподозрить обман. Однако до окончательного решения
этого вопроса лечащие врачи и судебно-медицинский эксперт не
должны сообщать своих подозрений свидетельствуемому, так как
такие субъекты могут прибегать к угрозам, шантажу по отношению
к врачам и даже симулируют попытку к самоубийству. Такая ситу-
ация осложняет производство судебно-медицинской экспертизы
и удлиняет ее сроки Если же в результате стационарного обследо-
вания и проведенной судебно-медицинской экспертизы свидетель-
ствуемый будет признан больным, то необоснованное обвинение
его в симуляции может привести к жалобе на неправильные дей-
ствия врачей.
Пытаясь изобразить конкретное заболевание, симулянт воспро-
изводит отдельные его симптомы. Для исключения или подтверж-
дения наличия заболевания совершенно необходимо, чтобы
в судебно-медицинскую экспертную комиссию (а такие экспертизы
проводятся комиссионно) были включены врачн-клиннцисты со-
ответствующей специальности.
Изредка в судебно-медицинской практике встречается явление,
противоположное симуляции	болезни,— диссимуля-
ц н я, т. е. сокрытие свидетельствуемым имеющейся у него болезни.
Диссимуляция — чаще всего действие умышленное, предпринима-
емое с корыстными целями. Среди диссимулянтов встречаются
лица, поступающие в учебные заведения, стремящиеся устроиться
на работу с повышенными требованиями к состоянию здоровья.
273
Диссимулянты иногда используют подставных лиц. Например, для
сокрытия изменений в легких при рентгенологическом исследова-
нии вместо больного по сговору рентгеноскопии подвергается
здоровый человек.
Аггравация — преувеличение, утяжеление проявлений
имеющейся болезни или травмы. Она обычно касается субъектив-
ных признаков травмы или болезни (хромота и жалобы на боль
после травмы, расстройства памяти после сотрясения мозга и др.).
Агграваит — всегда больной человек, поэтому аггравация ие под-
судна.
Субъекты, утяжеляющие признаки имеющейся болезни, пре-
следуют обычно конкретные корыстные цели, например дольше
пробыть на стационарном или амбулаторном лечении. Аггравацией
считают также поддержание или ухудшение болезни, вызванное
сознательным невыполнением лечебных мероприятий [Огарков
И. Ф , 1964).
В случаях установленной аггравации основной задачей врачей
является скорейшее и полное излечение больного.
ч.
25.3.	ИСКУССТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
При искусственном воспроизводстве симптомов бо-
лезни обычно применяют неопасные для здоровья способы. Напри-
мер, рвоту вызывают приемом повышенной дозы отхаркивающих
средств, желтуху— употреблением акрихина. Однако искусствен-
но вызванные болезни могут приводить к расстройству здоровья,
нередко приобретают тяжелый длительный характер и требуют
лечения. Наиболее часто вызываются искусственные болезни кожи
и подкожной клетчатки, органа зрения, слуха, а также хирургиче-
ские и терапевтические заболевания. При этом используются
механические, термические, химические и другие воздействия на
организм.
Искусственные болезни кожи и подкожной клетчатки встреча-
ются в судебно-медицинской практике в виде дерматитов, язв,
абсцессов, флегмой, отеков, опухолей. Типичная локализация этих
болезней — верхние и нижние конечности. Искусственные дерма-
титы могут быть механического происхождения (расчесывание,
трение кожи), химического (примочки растворами кислот, щело-
чей, керосина, махорки и т. п.), а также термического (ожоги
солнечными лучами и искусственными источниками тепла).
Искусственные язвы чаще всего вызываются химичегкими
веществами (кислотами, щелочами — рис. 81) и при помощи
ядовитых растений (лютик едкий — рис. 82; табак). Указанные
вещества наносятся на кожу. Через некоторое время иа ней по-
являются сначала краснота, пузырь с мутноватым содержимым,
а затем некротический струп. Через 4—10 дней возникает язва.
Искусственные абсцессы и флегмоны развиваются после внесе-
ния в мягкие ткани инфекции или химических веществ. Эти заболе-
274
Рнс. 81. Искусственная язва тыльной поверхности левой стопы, вызванная едкой
шелочыо.
Рис. 82. Ожог кожи правой стопы лютиком едким.
вания возникают в результате прошивания мягких тканей (чаше
голени) иголкой с ниткой, пропитанной слюной, зубным налетом,
калом Затем нитка удаляется. На месте вкола и выкола иглы иа
коже остаются точечные ранки.
Химические вещества (раствор поваренной соли, мыла, щело-
чи, кис., тгы. скипидар и др.) вводятся в подкожную клетчатку
медицинским или самодельным шприцем. Вместо шприца инфекци-
онное или химическое вещество может быть внесено в подкожную
клетчатку иглой, острой деревянной палочкой, гвоздем, проволо-
кой или просто втиранием рукой в предварительно нанесенную
ранку. Течение подобных абсцессов н флегмон тяжелое.
Искусственные отеки причиняются либо перетяжкой конечно-
сти, либо длительным поколачиванием по коже тупым предметом.
Обычная их локализация — кисть и стопа. Искусственные опухоли
образуются от введения под кожу при помощи шприца относитель-
но безвредных, практически не рассасывающихся веществ (пара-
фин, стеарин, вазелин). Наиболее частая локализация — нижние
конечности. Длительность течения болезни — многие годы.
Для искусственно вызываемых хирургических заболеваний
характерны ограничение подвижное! и, анкилозы, контрактуры
и атрофии мышц, которые могут явиться следствием умышленной
фиксации конечности в определенном положении и ее обездвиже-
ния в течение длительного времени. Судебным медикам приходится
также встречаться с выпадением прямой кишки и пахово-мошо-
ночной грыжей.
Искусственные болезни органа зрения (конъюнктивиты, кера-
титы, панофтальмнты) вызываются различными способами. Среди
них следует указать иа механические, химические, лучевые и токси-
ко-аллергические. Механические повреждения глаз причиняют
275
путем натирания их рукой. тканью, введением в глазную щель
ныли, песка, мелко настриженных волос; химические — введением
поваренной соли, кислот, щелочей (золы). Для получения свето-
вых поражений длительно смотрят па солнце, пламя вольтовой
дуги, например при электросварке. Токсико-аллергические заболе-
вания глаз достигаются введением в глазную щель цветочной
пыльцы.
Искусственные болезни органа слуха могут вызываться введе-
нием в наружный слуховой проход инородных тел (проволока,
гвоздь, игла) и прокола барабанной перепонки.
Терапевтические заболевания искусственно вызываются сра-
внительно редко, так как их трудно воспроизвести. Тяжелый
разлитой бронхит может вызываться вдыханием сахарной пудры;
острая диарея — приемом слабительных (фенолфталеин), нефро-
зонефрит — употреблением внутрь болыьнх количеств поваренной
соли; гипертоническая болезнь — приемом гипертензивных меди-
каментов.
25.4	ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВО
Членовредительством называется умышленное при-
чинение самому себе какого-либо повреждения с корыстными
целями. В редких случаях членовредительство м< жет быть со-
вершено и посторонней рукой (по сговору, по просьбе). Наличие
Рис. 83. Травматическая ампутация фаланг тр-х пальцев правой кисти от удара
топором. Видны множественные надрубы мягких тканей Членовредительство.
в — вид с тыльной поверхности. 6 - вид с ладонной поверхности
276
повреждения, способ его причинения и последствия для здоровья
определяет судебный медик, а умысел — следствие и суд.
В результате самоповреждения чаше всего страдают верхние
и нижние конечности, особенно кисти и стопы Они нередко под-
вергаются возденет ию огнестрельного оружия, острых и тупых
предметов. Однако возможна нетипичная локализация ранения:
предплечье, плечо, голень, бедро и даже левая половина груди.
Выстрел производится в упор или с близкого расстояния. Для
сокрытия следов близкого выстрела используются различные про-
кладки: части одежды, обувь, доски, хлеб и др.
Прн действии тупых твердых предметов возможны раздавлива-
ние и даже травматическая ампутация стопы или кисти. Для этих
целей иногда используется рельсовый транспорт (кисть или стопа
кладется на рельсы под колеса проходящего поезда) или движу-
щиеся части различных машин и механизмов, например лопасти
вентиляторов, ковочные, прессовальные машины и др.
Среди острых предметов наиболее часто применяется топор. Им
обычно отрубаются несколько пальцев кисти (рис. 83) или стопы,
иногда — только один палец. При этом чаше всего страдают паль-
цы левой кисти. Характерно нанесение по конечности нескольких
ударов.
25.5.	ОСОБЕННОСТИ СУ ДЕБНО-МЕДИНИНСКОП
ДИАГНОСТИКИ ИСКУССТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕН
И ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВА
Несмотря на разнообразие и большое количество
вопросов, которые ставятся органами следствия на разрешение
судебно-медицинских экспертов в случаях искусственных болезней
и членовредительства, все они в основном сводятся к определению
того, какие повреждения или патологические процессы оонаруже-
ны у свидетельствуемого; чем и как они могли быть причинены
и могли ли они произойти при тех обстоятельствах, о которых
рассказывает и которые воспроизводит свидетельствуемый.
Судебно-медицинская экспертиза искусственных болезней и
членовредительства в основном производится по общим правилам
освидетельствования живых лиц. однако в методике ее проведения
имеются некоторые особенности. При опросе свидетельствуемого
выясняют, когда, где. чем и при каких обстоятельствах (рабочая
операция, хозяйственные работы и т.п.) было получено поврежде-
ние; кто это видел, слышал; где находится орудие (оружие),
которым была нанесена травма; что делал потерпевший после
получения повреждения, как екзро и куда обратился за помощью.
При искусственных заболеваниях выясняют давность и причины
заболевания, какое лечение применялось, включая операции.
Осмотр свидетельствуемого сключает в себя, кроме фиксации
его общего состояния, подробное описание всех признаков болезни,
обнаруженных повреждений и изменении. Прн этом должны быть
277
отмечены точная локализация повреждения с указанием его рас-
стояния от опознавательных пунктов, от средней линии тела н от
уровня подошвенной поверхности стоп; общая форма поврежде-
ний, их число и размеры; наличие дефекта ткани; характер краев;
дно повреждений (чем оно выполнено) и состояние окружающих
кожных покровов.
Исследование вещественных доказательств включает в себя
осмотр, описание и фотографирование одежды и обуви со следами
повреждений, орудий, которыми оии были повреждены, отрублен-
ных пальцев и иссеченных краев рай, различных прокладок при
огнестрельных ранениях и т.п.
Обследование свидетельствуемых и исследование веществ ен-
ных доказательств производится с применением ряда дополнитель-
ных методов: иепосредствениой эпистереомнкроскопии (ожогов,
язв, ран, рубцов, отрубленных или оторванных пальцев, предметов
одежды, обуви и др.); рентгенографии для выявления характера
повреждения костей и обнаружения инородных тел в области
повреждений (обломков инъекционных игл, огнестрельного снаря-
да); гистологического исследования (удаленных опухолей, соско-
бов диа язв, иссеченных краев огнестрельных рай); судебно-
химического (следов близкого выстрела, содержимого флегмон,
абсцессов, отделяемого язв, мочи) и др.
В делах о членовредительстве эксперту нередко приходится
участвовать в следственных действиях — осмотре места происше-
ствия и проведении следственного эксперимента.
На месте происшествия могут быть обнаружены, например,
отрубленные части пальцев, топор со следами крови и предметы, на
которых лежала кисть в момент отруба пальцев; различные про-
кладки со следами близкого выстрела и крови и т. п.
При производстве следственного эксперимента судебный медик
принимает в нем активное участие. На первом этапе свидезельству-
емый рассказывает и воспроизводит свои дейстьия, показывает
механизм получения им повреждения в соответствии с ранее вы-
двинутой версией. Для этого следователь дает ему необходимые
предметы, например при рубленых ранах — картонную или дере-
вянную модель (макет) топора, чурку, доску; при огнестрельных
ранениях — макет или подлинное, но разряженное оружие. Иногда
версия об обстоятельствах получения повреждения, выдвинутая
свидетельствуемым на допросе, при показе не может быть им вос-
произведена. Тогда пи здесь же выдвигает новую версию или
признается в ложности первой и показывает, как было получено
повреждение на самом деле.
На втором этапе следственного эксперимента судебно-медицин-
ский эксперт просит свидетельствуемого принять позу и располо-
жить орудие (оружие) в таком положении, при котором наиболее
вероятно получение повреждений. Например, свидетельствуемый
рассказал и во время следственного эксперимента пытался пока-
зать, что отрубание двух пальцев левой кисти произошло на весу.
278
Из экспертной практики известно, что пальцы отрубить на весу
невозможно. Поэтому иа втором этапе эксперимента пальцы свиде-
тельствуемого должны быть уложены на твердую подложку в та-
ком положении, в каком они, вероятнее всего, находились в момент
происшествия.
При судебно-медицинской экспертизе по поводу подозрения на
симуляцию, аггравацию, искусственную болезнь и в сложных слу-
чаях самоповреждений экспертиза производится комиссионно.
В качестве членов комиссии привлекают специалистов в зависимо-
сти от характера заболевания или повреждения. Нередко для ком-
петентного решения поставленных вопросов свидетельствуемого
приходится помещать на стационарное обследование. Об этом
следователь должен вынести отдельное постановление.
Глава 26. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ экспертиза
ПРИ СПОРНЫХ половых состояниях
И ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ
26.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Судебно-медицинская экспертиза по делам, связан-
ным с установлением пола, отправлениями половых функций
и половыми преступлениями проводится в соответствии с «Прави-
лами судебно-медицинской акушерско-гинекологической эксперти-
зы» (1966 г.) и «Правилами судебно-медицинской экспертизы
половых состояний мужчин» (1968 г.). Экспертиза производится
судебно-медицинскими экспертами, прошедшими специальную
подготовку, либо комиссионно совместно с акушером-гинекологом,
урологом, венерологом. Перед производством экспертизы необхо-
димо установить личность свидетельствуемого. Освидетельствова-
ние лиц, не достигших 16-летнего возраста, производится по
предъявлении свидетельства о рождении, в присутствии родителей,
опекунов или педагога.
Акушерско-гинекологическое исследование должно осуще-
ствляться иа гинекологическом кресле и, если экспертиза произво-
дится одним судебно-медицинским экспертом, то обязательно
в присутствии фельдшера или медсестры. Одежда, в которой по-
страдавшая и подозреваемый находились во время происшествия,
через представителя органов следствия направляется в судебно-
медицинскую лабораторию для исследования.
При половых преступлениях, кроме потерпевшей, производится
освидетельствование подозреваемого. Иногда свидетельствуемые
направляются для обследования в специализированные медицин-
ские учреждения (например, гинекологическую больницу, кожио-
венерологический диспансер).
Результаты такого обследования сообщаются судебно-меди-
цинскому эксперту.
279
26.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ПОЛА
Поводом для такой экспертизы бывают неправильное
определение пола при рождении ребенка, призыв иа военную служ-
бу, поступление в специальные учебные заведения, бракораз! од-
ные дела, половые извращения и половые преступления, али-
ментные дела.
Гермафродитизм (двуполость) характеризуется нали-
чием у одного человека признаков мужского и женского пола.
Различают истинный и ложный гермафродитизм. Ложный герма-
фродитизм может быть мужским и женским.
Истинный гермафродитизм характеризуется наличием у субъ-
екта и мужских, и женскцх половых желез. Внешний облик и общее
развитие истинных гермафродитов могут быть по женскому или
мужскому типу, но могут быть н смешанными. Истинный гермаф-
родитизм встречается крайне редко.
Ложный (одножелезистый) гермафродитизм встречается ча-
ще истинного. При ложном гермафродитизме субъект однопол и
имеет'либо яички, либо яичники,
но строение его наружных половых
органов нс соответствует желези-
стому аппарату, так как они разви-
ты неправильно. Прилежном муж-
ском гермафродитизме половые
железы человека женские, а на-
ружные половые органы развиты
частично по мужскому типу
(рис. 84) . В случаях ложного жен-
ского гермафродизизма имеется
мужская половая железа, а на-
ружные половые органы частично
развиты по женскому типу.
Судебно-медицинская диагно-
стика истинного пола проводится
обычно с участием эндокринолога,
невропатолога, уролога и психиат-
ра. Нередко свидетельствуемые
подвергаются стационарному об-
следованию в специализирован-
ном лечебном учреждении.
Обычно судебно-медициискгя
экспертная комиссия одновремен;
с определением истинного пола
устанавливает возможность поло-
вого сношения и оплодотворения
у ложного женского гермафродита
Рис. 8-1 Ложный мужской гер- и зачатия у .ложного мужского
мафродитнзм.	гермафродита.
280
263 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОВОЙ ЗРЕЛОСТИ
Под половой зрелостью понимают такую
степень развития организма, при которой половая жизнь является
физиологически нормальной функцией, не вызывает расстройства
здоровья и не наносит ущерба дальнейшему развитию организма.
Поводом для установления половой зрелости являются изнаси-
лование, нарушение половой неприкосновенности лиц, не достиг-
ших половой зрелости, развратные действия с малолетними,
а также освидетельствование по требованию органов загса для
дачи разрешения на регистрацию брака при наличии беременности
или рождении ребенка.
Половая зрелость складывается из конкретных половых функ-
ций. Половые функции женшины заключаются в способности
к половому сношению, зачатию, вынашиванию плода, родам.
Способность к вскармливанию н обеспечению дальнейшего разви-
тия ребенка не следует относить к прямым признакам половой
зрелости. Половые функции мужчины складываются из способно-
сти к половому сношению и оплодотворению.
Экспертиза по установлению половой зрелости производится
лишь в тех союзных республиках, уголовное законодательство
которых предусматривает ответственность за половое сношение
с лицом, не достигшим пазовой зрелости (РСФСР, УССР, БССР,
Армянская ССР, Литовская ССР, Узбекская ССР). В УК других
союзных республик указывается, что наказуемым является поло-
вое сношение с лицом, не достигшим 16 лет или брачного возраста,
что представляется более правильным.
Установление половой зрелости является одной из сложных
судебно-медицинских экспертиз живых лиц. Трудность обусловле-
на тем, что процесс полового созревания длится несколько (3—6)
лет. Одни признаки половой зрелости появляются раньше, дру-
гие — позже. Иногда освидетельствование производится спустя
значительное время после начала половой жизни, что создает до-
полнительные трудности при экспертизе.
Определение половой зрелости у девушек. Для решения вопро-
са о наличии или отсутствии половой зрелости у девушек следует
учитывать и оценивать совокупность следуюших признаков: обшее
развитие организма, способность к половому сношению, зачатию,
вынашиванию плода и нормальным родам. Общее развитие орга-
низма определяется по следующим показателям: рост стоя должен
быть ие менее 150 см, сидя — 80 см, окружность грудной клетки
в покое — 78—80 см. Наименьшие размеры таза должны быть сле-
дующими: расстояние между подвздошными остями — 23 см; под-
вздошными гребнями — 2b см и большими вертелами бедренных
костей—29 см; наружная конъюгата— 17 см. Однако антропо-
метрические данные являются относительными признаками —
ннотда нормальная здоровая взрослая женщина рожает нормаль-
ного ребенка, имея некоторые антропометрические показатели ме-
281
нее приведенных. В то же время отдельные девочки 14—15 лет
могут иметь указанные выше показатели (акселерация).
Способность к половому сношению возможна при правильном
и достаточном развитии наружных половых органов и, в частности,
влагалища, допускающем введение в него полового члена взросло-
го мужчины. По данным М. В. Лисаковича (1976), с 13 лет все
девочки становятся способными к совершению полового акта.
Способность к зачатию возникает после появления овуляции —
выделения годной для оплодотворения яйцеклетки. Овуляцию
связывают с наступлением правильного цикла менструаций. Пер-
вая менструация появляется в среднем в 13—14 лет. Возможно
раннее ее наступление — от 9 лет и позднее — после 18 лет. Мен-
струация считается одним из признаков половой зрелости.
Способность к вынашиванию плода во многом обусловлена
правильностью строения матки и ее величиной. У достшших поло-
вой зрелости тело матки составляет 2/3, а шейка — */з всей
длины. При обратных соотношениях матка считается недоразви-
той, неспособной к вынашиванию плода. Способность к родоразре-
шению определяется размерами матКи и таза. Обычно у девушек
в 16—17 лет развитие таза допускает нормальные роды.
При оценке половой зрелости учитывается совокупность всех ее
признаков. Судебно-медицинское заключение дается только в двух
вариантах: о достижении или недостижении свидетельствуемой
половой зрелости. Возможно раннее (в 8—10 лет) и позднее (в
20 лет) половое созревание. Раннее половое созревание обычно
обусловлено нарушением функций желез внутренней секреции
(яичников, шишковидной железы).
Определение половой зрелости у юношей в судебно-медицин-
ской практике встречается редко. Половое созревание мальчиков
начинается с 10—11 лет и заканчивается к 17—18 годам. В этот
период времени наряду с интенсивным физическим развитием орга-
низма последовательно происходят усиленный рост яичек и полово-
го члена и их пигментация, рост гортани, появляются волосы иа
лобке. Голос становится ниже н грубее. Появляются ночные пол-
люции с эротическими сновидениями. В конце периода полового
созревания рост тела останавливается. У юношей, как и у девушек,
возможно преждевременное или запоздалое половое созревание.
Судебно-медицинская экспертиза половой зрелости у юношей
проводится совместно с урологом. Заключение о том, что подросток
достиг половой зрелости, можно сделать в том случае, если име-
ются данные о нормальном общем развитии организма, хорошо
выражены вторичные половые признаки, нормально развиты поло-
вые органы (половой член, яички, предстательная железа). Могут
быть следующие варианты заключения: «половой зрелости достиг
н-совершать половые акты способен», «половой зрелости не достиг,
но совершать половые акты способен» и «половой зрелости не
достиг и совершать половые акты не способен» [Блюмин И. Г.,
1967).
282
26.4. УСТАНОВЛЕНИЕ ДЕВСТВЕННОСТИ
Поводом для судебно-медицинской экспертизы могут
быть изнасилование и попытка к нему, развратные действия с ма-
лолетними и некоторые другие случаи.
Основным показателем девственности считается наличие нена-
рушенной девственной плевы Лишение Женщины физической
девственности, т.е. нарушение целости девственной плевы в резуль-
тате полового акта, называется растлением, или дефлорацией.
Повреждение девственной плевы пальцем или при хирургических
операциях не считается растлением.
Девственная плева расположена между преддверием и влага-
лищем. Форма, толщина, плотность и растяжимость ее весьма
разнообразны. Форма девственной плевы определяется по состоя-
нию поверхности, свободного края и количеству отверстий в ней.
По форме свободного края она делится иа бахромчатую, зубчатую,
дольчатую или лоскутную, лепестковую, спиральную, колончатую.
Девственная плева также характеризуется одним, двумя или
несколькими отверстиями. Одиночное отверстие обычно равно
2—2,5 см в диаметре, у девочек оно меньше. Иногда девственная
плева вообще не имеет отверстия.
Существует много классификаций форм девственной плевы.
Для целей судебно-медицинской экспертизы наиболее удобна
классификация, предложенная М.Г. Сердюковым (1964), который
делит их иа три рода: 1) обычные, часто встречающиеся формы
(кольцевидная, полулунная, трубчатая, воронкообразная, губо-
вндная, килевидная, валикообразная); 2) необычные, реже встре-
чающиеся формы (дольчатая, бахромчатая,спиральная, лепестко-
видная, зубчатая, колончатая); 3) редкие формы (двухикончатая,
или перегородчатая, полуперегородчатая, непрободаемая, или сле-
пая, решетчатая).
При осмотре на гинекологическом кресле должны быть описа-
ны: форма девственной плевы, ее ширина, толщина, характер
свободного края, тургор и наличие свежих и старых поврежде-
иий.Отмечаются количество отверстий в плеве, их форма и величи-
на, а также кольцо сокращения, ощущаемое кончиком пальца,
осторожно введенным в отверстие. Все манипуляции необходимо
производить крайне аккуратно, чтобы не повредить девственную
плеву.
При оценке состояния девственной плевы одной из наиболее
распространенных ошибок является принятие естественных вые-
мок ее свободного края за разрывы. Повреждения девственной
плевы могут быть в виде одного нли нескольких надрывов или
разрывов, нередко доходящих до основания. Их расположение
описывается в соответствии с цифрами циферблата часов. При
дефлорации разрывы обычно располагаются в пределах 5—7 ч.
Известны случаи полового сношения в преддверии влагали-
ща с эякуляцией и последующей беременностью без нарушения
283
целости девственной плевы. У некоторых женщин анатомические
особенности строения плевы допускают и нормальный половой акт
без нарушения ее целости.
В первые дни после разрыва края плевы кровоточат, воспалены,
иногда на них видны наложения фибрина и грануляции. После
заживления на месте разрыва остается рубчик, который может
быть обнаружен уже через 10—20 дней после повреждения. Позже
3 нед со времени полового акта давность нарушения девственной
плевы установить невозможно.
26.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОЙ
СПОСОБНОСТИ
Определение производительной способности произво-
дится по уголовным (изнасилование) и гражданским (алиментный
иск) делам. Обычно экспертизе подвергаются мужчины.
Производительная способность у мужчин складывается из
возможности полового сношения nv оплодотворения. Мужчина
может быть способен к половому сношению и неспособен к опло-
д творению и наоборот. Поэтому обе эти функции исследуются
и оцениваются отдельно.
Установление неспособности к половому сношению сводится
к выведению нарушений в организме с. •идегельствуемого, которые
препятствовали бы совершению полового акта. Такое состояние
называется половым бессилием (импотенцией). Половое бессилие
может быть следствием механических препятствий к половому
акту, эндокринных расстройств, заболеваний половых желез, бо-
лезней спинного мозга и нарушения функции головного мозга.
Способность к оплодотворению устанавливается только после
исследования семенной жидкости для обнаружения в ней нормаль-
ных подвижных сперматозоидов в достаточном количестве. Неспо-
собность к оплодотворению может быть обусловлена отсутствием
семенной жидкости (асперматизм). наличием семенной жидкости,
но без сперматозоидов (азооспермия), наличием неподвижных
(некроспермия) или болезненно измененных сперматозоидов
(астеноспермия), или обнаружением нормальных сперматозоиде в,
ио в небольших количествах (олигоспермия). Однако, с судебно-
медицинской точки зрения, наличие даже одного нормального
подвижного сперматозоида в эякуляте уже не дает оснований для
утверждения о полной неспособности свидетельствуемого к опло-
дотворению.
Эякулят для исследования получается на месте экспертизы
путем мастурбации в стеклянную посуду либо длительным масса-
жем предстательной железы.
Устанавливая производительную способность у женщины, вы-
являют ее возможность к половому сношению, зачатию, бере-
менности и родам. Подобные экспертизы нередки в бракоразвод-
ных делах.
284
У взрослой половозрелой женщины могу г быть причины, дела-
ющие ее неспособной к половому сношению (заращение девствен-
ной плевы, атрезия влагалища, рубцовые изменения в области
входа в него, выпадение влагалища и матки, заболевания костей
и суставов таза с деформациями и анкилозами). Совершению
полового акта может препятствовать вагинизм — судорожное со-
кращение мышц влагалища и промежности.
Нарушение производительной способности у женщин может
быть выражено и в ее неспособности к зачатию, которая именуется
бесплодием. Часто оно является результатом воспалительных про-
цессов в области органов малого таза (особенно маточных труб),
инфекционных заболеваний (гонорея, туберкулез), реже — поро-
ков развития (отсутствие влагалища, недоразвитие матки) и опе-
раций, при которых могут быть удалены матка, маточные трубы,
яичники. Бесплодие может быть постоянным и временным. По-
следнее может быть вызвано некоторыми терапевтическими и нерв-
но-психическими заболеваниями.
При определении производительной способности и у мужчин,
и у женщин экспертиза должна производиться комиссионно с
участием необходимых специалистов, нередко после стационарного
обследования в специализированном лечебном учреждении.
26 6. УСТАНОВЛЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В судебно-медицинской практике экспертиза бере-
менности производится в делах об изнасиловании и развратных
действиях, в результате которых наступил э зачатие, при похище-
нии ребенка, а также при симуляции беременности для получения
соответствующих льгот. Иногда встречаются случаи неосознанной
беременности.
При освидетельствовании устанавливается ряд признаков бере-
менности, одним из которых является прекращение менструаций.
Однако иногда наличие кровянистых выделений наблюдается и при
беременности, и, наоборот, у небеременных менструации могут
отсутствовать, например при некоторых заболеваниях, истощении
и др.
У беременных происходят увеличение молочных желез, расши-
рение их подкожных вен, увеличение околососкового кружка и его
более темная окраска. Эти признаки обычно четко выражены со
2-го месяца беременности. Со 2—3-го месяца увеличивается в раз-
мерах матка, изменяются ее форма и плотность — тело и перешеек
размягчаются (признаки Пискачека и Гегара). С этого же срока
из сосков выдавливается молозиво. Перечисленные признаки ха-
рактеризуют первую половину беременности. Более четко и опреде-
ленно они выражены во второй ее половине. Кроме иих, во второй
половине беременности появляется пигментация кожи в области
средней линии живота. Пигментные пятна могут быть и на лице
беременной.
2Ь5
Матка прогрессивно увеличивается в размерах соответственно
сроку беременности. К концу 3-го месяца дно ее выступает иад
лоном на I —1.5 поперечных пальца, к концу 4-го месяца беремен-
ности — на 2—3 пальца. С 4—6-го месяца можно прослушать ма-
точный шум, а несколько позже — сердцебиение и шевеление пло-
да. Эти признаки, безусловно, подтверждают беременность.
Для определения раиннх сроков беременности применяют
лабораторные методы диагностики, которые основаны иа том, что
с момента зачатия в организме женщины начинает вырабатывать-
ся гормон беременности — хориальный гонадотропин. Он продуци-
руется плацентой и выделяется с мочой. Биологическое действие
этого гормона, введенного животным, проявляется в спонтанном
излиянии семени у самцов и в ускоренном созревании фолликулов
у самок кролика или лягушки. На этом основаны биологические
методы диагностики ранней беременности (реакции Фридмана.
Галли — Майнини и др.).
В случаях судебно-медицинского исследования трупа устано-
вить беременность легче. Наличие плода в полости матки и желтого
тела в яичнике является бесспорным доказательством беременно-
сти. Прн ее ранних сроках (до 4—6 нед), когда плодное яйцо
невелико, содержимое матки обязательно подвергают микроскопи-
ческому исследованию.
26.7.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЫВШИХ РОДОВ
Поводом для назначения экспертизы являются дето-
убийство, подкидывание и похищение новорожденных детей, симу-
ляция или сокрытие беременности и родов. В результате прове-
денной экспертизы должен быть решен вопрос о том, рожала ли
женщина вообще или не рожала, а если рожала, то как давно.
Для доказательства бывших розов используются изменения,
возникающие в молочных железах, наружных и внутренних поло-
вых органах и наружных покровах тела свидетельствуемой.
В молочных железах через I—2 дия после родов вместо молози-
ва появляется молоко. Если роженица не кормит новорожденного
грудью и не сцеживает молоко, то оно постепенно перестает выде-
ляться и вновь появляется молозиво, а затем и оно пропадает.
Лактогенные функции молочных желез на этом прекращаются до
новой беременности. Большое значение придается цитологическо-
му исследованию секрета молочных желез (Хижнякова К. И.,
1965]. который подвергается изменениям в связи с родами.
Наружные половые органы также претерпевают существенные
изменения: половая щель зияет, вход во влагалище раскрыт, его
стенки опущены, большие и малые половые губы отечны, краснова-
то-синюшные. Девственная плева во время родов настолько разру-
шается, что остаются лишь отдельные лоскутки, называемые
миртовндиыми сосочками. Наличие таких сосочков является досто-
верным признаком бывших родов.
286
После родов матка уменьшается в среднем на 1,5—2 см/сут
и через l'/г мес имеет нормальные размеры. Одновременно умень-
шается и ее масса (в первую неделю после родов 1,5—2 кг, а через
1 ’/г мес — 50 г). Вместе с телом претерпевает изменения и шейка
матки — она сформировывается и становится плотнее. Наружный
зев шейки матки рожавших женщин имеет щелевидную форму
в результате разрывов, происходящих во время родов. Меняется
и характер выделений из влагалища. Поэтому микроскопическое
исследование его содержимого в раннем послеродовом периоде
используется для диагностики бывших родов и их давности.
При беременности нередко образуются множественные мелкие
рубцы иа коже живота, молочных желез, бедер вследствие растя-
жения тканей и иногда — расхождение прямых мышц живота.
В случаях судебно-медицинского вскрытия трупов женщин
с подозрением иа бывшие роды, кроме выявления перечисленных
признаков, производятся измерение и взвешивание матки и гисто-
логическое исследование ее и толши всей передней брюшной
стенки. В ее тканях в результате механического растяжения увели-
ченной маткой обнаруживаются экссудация, кровоизлияния и де-
генеративные изменения.
26.8.	УСТАНОВЛЕНИЕ БЫВШЕГО АБОРТА
Абортом называется прерывание беременности.
Различают самопроизвольный н искусственный аборт. Искус-
ственный аборт подразделяется на больничный и внебольнич-
ный. Причинами самопроизвольного аборта являются заболе-
вания матери и плода — инфекционные болезни (туберкулез,
сифилис), болезни сердца, почек, отравления. Иногда к аборту
приводят недоразвитие или неправильное положение матки, гормо-
нальная недостаточность, резус-коифтикт.
Искусственный больничный аборт производится по желанию
женщины в срок от 6 до 12 нед беременности, если для операции
не имеется медицинских противопоказаний. В более поздние сроки
операция искусственного прерывания беременности может быть
осуществлена только по медицинским показаниям. Криминальным
абортом называется всякий аборт, произведенный ие в больничной
обстановке. Его производство карается по закону.
Способы криминального аборта. Существует большое количе-
ство способов криминального аборта. Все они, как правило,
приводят к расстройству здоровья, а иногда и к смерти беременной,
однако прерывание беременности при этом наступает не всегда.
Среди этих способов можно выделить механические, химические,
термические, электрические. Иногда они комбинируются.
Из механических способов следует прежде всего указать иа
хирургическое вмешательство. Так, медицинские работники для
криминального прерывания беременности во виебольничной обста-
новке иногда используют хирургические способы: выскабливание
287
полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппаратом.
К механическим способам криминального аборта также относится
введение в полость матки различных инородных тел — резиновых
и пластмассовых трубочек, бужей, вязальных спиц, деревянных
палочек и т.п. Сюда же можно отнести и введение в полость матки
жидкости под давлением при помощи резиновой груши с нако-
нечником.
Инородные тела н жидкость, попадая в полость матки, вызыва-
ют повреждение или отслойку плодного яйца с его последующим
изгнанием. Оно происходит в первые, реже — на 2—4-е сутки.
Доказательством такого вмешательства является неполный аборт,
полного аборта при этом не наблюдается.
При химических способах криминального аборта соответствую-
щие вещества либо вводятся непосредственно в полость матки,
либо принимаются внутрь. В полость матки вводят, например,
раствор мыла, спиртовой раствор йода, щелочи, водный раствор
аммиака, риванол, фурацилин, водку. Эти жидкости, кроме хими-
ческого, оказывают и механическое действие.
Большинство химических веществ принимается внутрь. Чаще
всего используются медикаменты (хинин, эрготал. адреналин,
синэстрол, пахикарпин), химические реактивы (скипидар, мышь-
як) и мн. др. Эти вещества могут вызвать аборт, но только при
приеме их в токсических дозах, вызывающих отравление, которое
может закончиться смертью беременной.
Термический способ плодоизгнания заключается во введении
в половые пути беременной горячей воды или в приеме горячих
ванн нижней половины туловища, ног. Может быть использована
и диатермия.
Причины смерти при криминальном аборте. Все способы крими-
нального аборта опасны для здоровья и жизни женщины. Иногда
подобные вмешательства заканчиваются смертью. Непосредствен-
ные причины смерти-при криминальном аборте различны. Среди
них чаще всего встречаются воздушная эмболия, шок, кровопоте-
ря, отравления и гнойные осложнения (перитонит, сепсис).
Воздушная эмба ия — одна из частых причин смерти при
криминальном аборте. Смертельный исход обычно наступает быст-
ро, нередко на месте вмешательства. Эмболия развивается от
попадания в кровеносные сосуды воздуха при введении в полость
матки жидкости при помощи резиновой груши с наконечником.
Над слоем жидкости в груше почти всегда имеется воздух, ои
и попадает в полость матки, а оттуда в сосуды.
Шок может явиться следствием ожога половых путей или
грубого механического воздействия на матку при производстве
криминального аборта. Острая кровопотеря встречается обычно
при механических способах плодоизгнания в результате поврежде-
ния крупных кровеносных сосудов матки.
Отравления наблюдвются от употребления с пелзю аборта
различных ядовитых веществ, а также от передозировки различ-
288
ных медикаментов. Эндо- и миометрнт и сепсис чаще всего явля-
ются осложнением механических способов плодоизгнания.
У женщин, перенесших аборт, нередко наблюдается расстрой-
ство здоровья, выражающееся в хроническом воспалительном
процессе во внутренних половых органах, нарушениях менструаль-
ного цикла, внематочной (трубной) беременности, привычном
нед нашивании плода н др.
Судебно-медицинская экспертиза при криминальном аборте.
Своевременно и тщательно проведенный осмотр места происше-
ствия дает возможность установить способ производства аборта
(бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями,
ампулы из-под лекарств), следы крови на постельном белье, поло-
тенцах, тряпках, тазах, ведрах, раковинах и т.п. Следует помнить,
что аборт женщине может быть произведен в одном месте, почув-
ствовать себя плохо она может в другом, а умереть -г в третьем.
Все три места должны подвергнуться осмотру.
Осматривая труп женщины при подозрении иа смерть в резуль-
тате преступного плодоизгнания, нужно прежде всего искать иа
нем признаки беременности. При наружном осмотре могут быть
обнаружены выделения из половой щели, а в области половых
органов — ссадины и кровоподтеки.
Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших
внезапно при неясных обстоятельствах, следует начинить с пробы
на воздушную эмболию. Воздух может быть обнаружен ие только
в правой половине сердца, но и в нижней полой вене и венах, иду-
щих от матки. Внутреннее исследование трупа позволяет выявить
и другие признаки криминального аборта: повреждения стенки
влагалища, шейки и стенки матки, инородные тела, которыми
производилось вмешательство, жидкости, иногда отслойку плацен-
ты, отсутствие плодного яйца или его части.
Судебно-медицинская экспертиза женщины при подозрении на
незаконное плодоизгнание всегда производится комиссионно с
участие.1 врача акушера-гииеколога. Она начинается с изучения
сопроводительных документов, установления личности свидетель-
ствуемой и опроса. Во время беседы с женщиной выясняют обстоя-
тельства случая и собирают гинекологический анамнез. Затем
следует осмотр: общий и гинекологический. Обращают внимание
на степень выраженности пигментации белой линии живота, околэ-
сосковых кружков, состояние молочных желез ( их набухание,
выделения из сосков).
При гинекологическом осмотре отмечаются состояние и окрас-
ка слизистой оболочки наружных половых органов, наличие
повреждений (ссадин, кровоподтеков), выделений из половой ще-
ли. состояние девственной плевы. Если девственная плева наруше-
на, то с помощью зеркал осматривают слизистую оболочку влага-
лища и шейку матки, отмечают наличие или отсутствие шеечной
слизистой пробки. Из уретры, влагалища и шейки матки берут
мазки. После этого производится бимануальное гинекологическое
10 С теАидя медицина
289
исследование внутренних половых органов, при котором определя-
ются величина, консистенция и подвижность матки, состояние
придатков.
При судебно-медицинской диагностике криминального аборта
используются различные лабораторные методы исследования. Сре-
ди них наиболее часто применяют гистологическое исследование
выделений из матки и тканей, удаленных п[5и выскабливании ее
полости уже в больничных условиях; биохимическую реакцию мочи
и крови; бактериологическое исследование выделений и крови;
биологическое исследование следов на предметах, изъятых иа
месте происшествия; судебно-химическое — содержимого матки,
внутренних органов и остатков жидкостей и порошков, найденных
на месте, где было осуществлено преступное плодоизгнание; цито-
логическое — для определения состава секрета молочной железы
и некоторые другие.
26.9.	СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ
Уголовные кодексы союзных республик предусматри-
вают наказание за следующие половые преступления: изнасилова-
ние, развратные действия, мужеложство.
Изнасилование. Уголовное законодательство определяет изна-
силование как половое сношение с женщиной, совершенное в
естественной или извращенной форме с применением физической
силы, угроз или использования ее беспомощного состояния.
Под изнасилованием с применением физической силы понимают
насильственный половой акт с нанесением потерпевшей ударов,
хватанием за шею, связыванием ее рук и др. В этих случаях воз-
можно нанесение тяжких телесных повреждений, иногда приводя-
щих к смерти.
Судебно-медицинская и судебная практика свидетельствует
о том, что взрослая здоровая женщина может быть изнасилована
одним мужчиной только в случае причинения ей в результате физи-
ческого воздействия сильной боли, шока, потери сознания. Эти
явления могут также наступить в результате ушиба тела при паде-
нии. Поэтому заявления взрослых женщин об изнасиловании их
одним мужчиной с применением физической силы должны тща-
тельно проверяться следователем и судом. Легче изнасиловать
девушку, не жившую половой жизнью, которая обычно не только
слабее взрослой женщины, но и не владеет способами самозащиты.
Изнасилование может быть одиночным и групповым. При
групповом изнасиловании почти всегда соотношение сил складыва-
ется не в пользу потерпевшей.
Изнасилование с применением угроз и при использовании
беспомощного состояния женщины выражается в том. что по-
терпевшая нс понимает значения совершаемых действий или
понимает их, но ие может оказать сопротивление в силу своего
290
состояния или особой ситуации, в которой она оказалась. Причи-
ной беспомощного состояния могут быть физические особенности
организма женщины: слепота, глухота, отсутствие конечностей,
болезнь, травма, старость, а также психические заболевания.
Возможно и искусственное приведение потерпевшей в беспомощ-
ное состояние с использованием алкоголя и наркотических средств.
Изнасилование женщины в состоянии естестзеиного сна возможно
лишь в том случае, если она жила половой жизнью и приняла
насильника за мужа.
Встречаются случаи симуляции изнасилования. Для пра допо-
добности симуляции женщина нередко приводит в беспорядок
свою одежду и наносит себе поверхностные повреждения: ссадины,
кровоподтеки, иногда поверхностные резаные раны. При симуля-
ции обычно преследуют корыстные цели: вымогательство, шантаж,
месть. В подобной ситуации, кроме судебно-медицинской, назнача-
ется еше и судебно-психиатрическая экспертиза.
Насильственное половое сношение может привести к тяжелым
последствиям для здоровья потерпевшей: беременности, зараже-
нию венерической болезнью, психическому расстройству, тяжелой,
иногда смертельной травме. Повреждения могут быть причинены
женщине до изнасилования, во время него для преодоления сопро-
тивления. а также после совершения преступления с целью его
сокрытия. Изнасилование — тяжелая психическая травма. Из-
вестны случаи самоубийства женшии с целью избежать изнасило-
вания, а также и после него.
Судебно-медицинская экспертиза при изнасиловании. Изнаси-
лование — понятие юридическое, так как включает в себя умысел.
В обязанности судебно-медицинского эксперта при производстве
экспертизы при подозрении на изнасилование входят установление
факта бывшего полового сношения, выявление следив его насиль-
ственного совершения и оценка медицинских последствий пре-
ступления для женщины — беременности, расстройства здоровья,
заражения венерической болезнью.
После изучения постановления следователя о назначении эк-
спертизы следует опрос женщины, во время которого подробно
выясняют обстановку, в которой произошло изнасилование: где,
когда (в какое время суток, при каком освещении), кто, как и что
делал (снимал лн одежду и какую с потерпевшей и с себя, вводил
ли половой член во влагалище), что чувствовала потерпевшая
(боль, страх), были ли выделения (н какие) после полового акта.
Далее выясняются степень и форма сопротивления потерпевшей
(боролась, кричала, звала на помощь и т.п.): сразу ли заявила
о случившемся; какие телесные повреждения она получила в ходе
борьбы и какие ее следы следует искать на насильнике. Собирается
также гинекологический анамнез.
При осмотре женщина должна быть полностью раздета На
теле потерпевшей могут быть найдены ссадины, царапины, крово-
подтеки. иногда рапы. Наиболее часто они обнаруживаются на
ю
291
лице, шее, молочных железах, бедрах, ягодицах, в области на-
ружных половых органов. В этих же местах могут быть и следы от
укуса зубами.
На наружных половых органах и в их окружности могут быть
найдены волосы, кровь и семенная жидкость. В случае полового
сношения, сопровождавшегося нарушением целости девственной
плевы, обнаруживаются ее разрывы. Иногда встречаются надрывы
и разрывы стенки влагалиша, разрыв промежности. Эти травмы
могут иметь место и у женшины, ранее жившей половой жизнью.
После специального акушерско-гинекологического осмотра у
потерпевшей обязательно берутся мазки из уретры, влагалиша
и шейки матки. Исследование волос и смывов с кожи лобка, про-
межности и бедер нередко позволяют обнаружить сперматозоиды
при отсутствии их в мазках из влагалиша, в том числе и через
5—10 сут после полового акта (Кузнецов П. А., 1980].
Экспертная оценка всех найденных повреждений должна про-
изводиться очень осторожно, так как достоверных признаков
насильственного полового сношения., ие существует. Многие из
вышеуказанных повреждений встречаются и при добровольно
совершенном половом акте.
Кроме потерпевшей, опросу, осмотру и обследованию подлежит
и подозреваемый насильник. При осмотре он должен быть раздет
полностью. На его теле могут быть обнаружены признаки самоза-
щиты женшины: царапины, ссадины, кровоподтеки, следы укусов
зубами. Обычно эти повреждения располагаются на лице и других
открытых частях тела, но могут быть найдены и в других местах,
в юм числе и иа половом члене. Иногда обнаруживается надрыв
уздечки полового члена. На коже в области половых органов не-
редко находят волосы, следы крови. Отпечаток, сделанный с го-
ловки полового члена, и исследование содержимого препуциально-
го мешка позволяют найти сперматозоиды, эритроциты, клетки
влагалищного эпителия, микрофлору [Шалаев Н. Г., 1966]. В све-
жих случаях в мазке из уретры обнаруживаются сперматозоиды.
При исследовании подногтевого содержимого в нем могут быть
найдены кровь и влагалищное содержимое.
Одежду потерпевшей и подозреваемого осматривает судебно-
медицинский эксперт, производящий их осьидетельствование.
В случае обнаружения ее повреждений и следов, подозрительных
на кровь и семенную жидкость, эксперт обязан сообщить об этом
следователю, который направляет одежду для исследования в су-
дебно-медицинскую лабораторию. На месте изнасилования могут
быть обнаружены следы борьбы и самообороны и полового сноше-
ния или попытки к нему: оборванные пуговицы, пряжки, застежки,
части женского туалета, кровь, волосы, семенная жидкость.
Гомосексуализм. Гомосексуализм — половое извращение, вы-
ражающееся во влечении только к лицам своего пола. Он может
быть мужским и женским. Женский гомосексуализм (лесбийская
любовь) уголовно не наказуем. Одним из видов мужского гомо-
292
сексуализма является мужеложство — половое сношение
мужчины с мужчиной. При этом имеет место введение полового
члена активного napiHepa в задний проход пассивного, однако
нередко они меняются ролями. Мужеложство в нашей стране
уголовно наказуемо.
При освидетельствовании лиц, подозреваемых в мужеложстве,
следует учитывать, что единичные акты мужело'жства у взрослого
пассивного партнера обычно не оставляют каких-либо морфологи-
ческих изменений в области заднего прохода. У активного партне-
ра даже систематическое занятие мужеложством, как правили, ие
приводит к изменениям полового члена.
К признакам привычного мужеложства относят воронкообраз-
ное углубление области заднего прохода, расслабление сфинктера
и нередко зияние заднего прохода; сглаженность его лучеобразных
складок; грубою складчатость слизистой оболочки прямой кишки
и утолщение ее краевого отдела; хроническое воспаление слизи-
стой оболочки прямой кишки, которая приобретает багрово-
красную с синюшным оттенком окраску; трещины, язвы и рубцы
в области заднего прохода Эти признаки пассивного мужеложства
бывают лучше выражены у лиц. которые стали заниматься им
с юных лет.
Особенности строения организма, возрастные изменения, забо-
левания иногда могут быть ошибочно оценены как признаки
пассивного мужелижства.
Кроме повреждений, в прямой кишке пассивного партнера
могут быть обнаружены семенная жидкость, признаки заболева-
ний сифилисом или гонореей, а также вещества, которыми иногда
смазывается задний проход (вазелин, масло). У активного партне-
ра могут быть обнаружены ссадины и кровоподтеки на половом
члене, надрывы и разрывы уздечки. На половом члене, коже лобка
и одежде нередко находят следы кала, иногруппной крови.
Развратные действия. К развратным относят действия физиче-
ского характера, которые не являются половым актом ни в есте-
ственной. ин в извращенной форме. Они выражаются в прикосно-
вении к половым органам руками, половым членом, трении его
о бедра и др.
Потерпевшими могут быть лица обоего пола, не достигшие
16 лет. При их опросе нужно быть очень осторожным, так как дети
легко внушаемы. Как правило, судебно-медицинской экспертизе
подвергаются девочки.
Признаками развратных действий являются изолированные
повреждения на теле, в частности в области половых органов.
Кровоподтеки и ссадины могут быть найдены на коже лобка, бедер,
больших половых губ. На малых половых губах нередко обнаружи-
вают красноту, припухлость, ссадины и кровоподтеки. На слизи-
стой оболочке малых губ, входа во влагалище и в области уретры
встречаются трещины, линейные ссадины, надрывы, девственная
плева иногда со следами надрывов, в ее толще — кровоизлияния.
293
Воспалительные изменения в области женских половых органов
и сопровождающие их слизистые или гнойные выделения следует
оценивать с осторожностью, так как они могут возникнуть в ре-
зультате неопрятного содержания наружных половых органов,
глистной инвазии, онанизма. Серьезным доказательством разврат-
ных действий является заражение венерической болезнью, а также
наличие на одежде следов спермы.
Заражение венерической болезнью. Заражение венерической
болезнью является преступлением против здоровья человека и ка-
рается законом. Виновный в заражении привлекается к уголовной
ответственности только в том случае, если он знал, что ои болен
венерической болезнью.
Судебно-медицинская экспертиза проводится комиссионно с
участием врача-венеролога, дерматолога, уролога, гинеколога,
с учетом пола свидетельс зуемых и венерической болезни
Для выявления источника заражения необходимо освидетель-
ствование всех подозреваемых. Если стадии венерического заболе-
вания у партнеров различные, то определить источник заражения
не представляет большого труда. Значительно сложнее, а иногда
совсем невозможно бывает решение этого вопроса, если у обоих
партнеров заболевание находится в одной и той же стадии.
Глава 27. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ экспертиза
ПО ДЕЛАМ О СПОРНОМ ОТЦОВСТВЕ,
СПОРНОМ МАТЕРИНСТВЕ И ЗАМЕНЕ ДЕТЕЙ
В настоящее время по делам об установлении отцов-
ства суды нередко используют экспертные заключения. Наиболее
часто СМЭ назначается для выяснения возможности или невоз-
можности происхождения ребенка от предполагаемого отца с уче-
том наследования групповых факторов крови (экспертиза крови).
Кроме того, в этой категории судебных дел могут проводиться
судебно-медицинские экспертизы для установления производи-
тельной способности ответчика, для определения сроков бере-
менности и времени зачатия.
27.1. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КРОВИ
Хорошо известно, что дети похожи на родителей,
наследуют от них мно1ие признаки, в том числе черты внешнего
сходства. Неоднократно в судебной медицине делались попытки
использовать сходство родителей н детей для экспертизы в делах
о спорном отцовстве, материнстве и замене детей. Однако боль-
шинство наследуемых признаков человека формируется под влия-
нием многих генов, и механизм их формирования достаточно
хорошо ие изучен. Отсутствие строгого научного обоснования,
трудности и субъективизм в оценке сходства ряда внешних призна-
ков человека приводили нередко к неправильным заключениям, что
291
повлекло за собой решение отказаться от использования черт
внешнего сходства прн решении вопроса о происхождении детей от
тех или иных родителей.
В то же время уже вскоре после открытия групп крови было
установлено, что групповые факторы крови детей находятся в стро-
го определенной зависимости от групповой специфичности крови
родителей. В настоящее время законы наследования групповых
факторов крови хорошо изучены; они получили полное генетиче-
ское обоснование, что позволяет использовать их при судебно-
медицинской экспертизе. Этому способе! чует то, что групповые
антигены крови хорошо выявляются, .методы их определения стро-
го объективны, они имеются уже прн рождении ребенка и каче-
ственно не изменяются на протяжении жизни.
В иастояшее время при экспертизе спорного отцовства могут
быть использованы несколько десятков изосерологических (эри-
троцитарных), сывороточных и изоферментны с систем крови чело-
века, а также чрезвычайно полиморфная система лейкоцитарных
антигенов. Законы наследования антигенов (факторов) крови
различных систем однотипны, хотя и имеются некоторые особенно-
сти для каждой системы. Как правило, формирование антигена
происходит под влиянием одного гена.
Так, например, наследование групп крови изосерологической
системы АВО происходит под контролем трех аллельных генов —
А, В и 0, которые располагаются в определенном локусе девятой
пары хромосом. У каждого человека могут быть только два аллель-
ных гена в любых сочетаниях (генотипы): АА. АО, ВВ, ВО, АВ и 00.
Гены А и В кодоминантные, они проявляются в фенотипе человека
антигенами А и В. Ген 0 — рецессивный и аморфный, он в фенотипе
не проявзяется. Поэтому шести генотипам соответствуют четыре
группы крови (фенотипа): 0, А, В, и ЛВ. В половых клетках (гаме-
тах) присутствует только один из двух аллельных генов человека.
Прн слиянии гамет образуется зигота с двумя аллельными генами.
Таким образом, гр ,гпа крови ребенка развивается под влияни-
ем двух аллельных генов, из которых один происходит от отца,
другой — от матери Если оба гена идентичны, то ребенок обладает
гомозиготным генотипом, если нет — гетерозиготным. Определяе-
мая у ребенка группа крови (фенотип) зависит от того, какие
именно гены имеются в его генотипе. Например, группа крови А(11)
возникает при гомозиготном генотипе ЛА и гетерозиготном геноти-
пе АО; группа крови 0(1) развивается только в тех случаях, когда
оба гена в генотипе рецессивные — 00.
Из этих представлений, основанных на законах генетики,
вытекают правила наследования групп крови ABO: 1) в крови
у ребенка не появляются антигены А и В, которые отсутствуют
у обоих родителей; 2) имеющиеся у родителей антигены А и В мо-
гут отсутствовать у ребенка, так как родитель с группой А(II) или
В(II1) может иметь гетерозиготный генотип АО или ВО и ребенку
с половой клеткой может передаваться рецессивный ген 0; 3) в бра-
295
ке. где у одного из родителей кровь относится к группе 0(1), не
может быть детей с группой АВ (IV). так как второй родитель
может передать ребенку только один геи А или В; 4) в браках, где
один или оба родителя относятся к группе АВ(IV). не могут быть
дети с группой 0(1), так как отец или мать с группой AB(IV) пере-
дают ребенку обязательно один из двух генов.
Установлено также, что разновидности антигена А (А, и А2)
таким же образом передаются по наследству. В связи с этим разра-
ботана теория наследования групп крови исходя из четырех
аллельных генов: А,, А2, В и 0. Следует иметь в виду, что ген А2
является рецессивным по отношению к гену А,, но доминантным
к 0 На основании этой теории предложена таблица наследования
групповых антигенов,' которую можно использовать в судебно-
медицинской экспертизе (табл. 5).
Таблица 5
Наследование антигенов изосерологической системы А ВО
Г pyirna крови родителей	Группа крови, которую могут иметь дети	Группа крови родителей	Группа крови, которую могут иметь дети
0	0	0	Ат Ат	Ат 0
А| 0	A, Ai 0	В Aj	Ат В А,В 0
А: 0	Аа 0	AiВ Ат	А, В АтВ
В 0	В 0	АзВ Ai	Ат В АтВ
А; В 0	А, В	в в	В 0
А2В 0	Ат В	А,В В	А, В Л,В
At At	Ai Ат 0	АтВ В	Ат В АтВ
Ат Ai	А. Ат 0	А.В А>В	А, В АВ
В Ai	А А» В А Б А.В 0	АтВ А,В	Ai В AiB АзВ
AiB Ai	А В А,В АтВ	АтВ АтВ	Ат В А:В
AjB At	А| Аз В АВ АзВ		
Таблица 6
Наследование антигенов MN
Группе крови родителей		Группа крови, которую могут иметь дети
м	М	м
N	N	N
М	N	MN
м	MN	М MN
N	MN	N MN
Мп	MN	М N MN
Таблица 7
Наследование сывороточной
системы гаптоглобина
Группа крови родителей		Группа крови, которую могут иметь дети
1—1	1-1	1—1
1—1	2-2	2-1
1—1	2- 1	1 — 1 2-1
2-2	2-2	2-2
2- 2	2-1	2-12-1
2 -1	2-1	1-1 2-1 2—2
296
Несколько позднее, по мере их открытия и изучения, были
установлены правила наследования других изосерологических си-
стем. За редким исключением, эти антигены наследуются доми-
нантно. В качестве примера можно привести правила наследова-
ния антигенов MN (табл. 6). По таким же правилам происходит
наследование сывороточных и ферментных систем (табл. 7).
Следует отметить, что в литературе описаны единичные случаи
отклонения от приведенных выше схем наследования. Их объясня-
ют методическими погрешностями при определении факторов кро-
ви. слабой выраженностью некоторых факторов, особенно в раннем
детском возрасте, сомнением, является ли юридический отец фак-
тическим, н т. д. Допускается возможность существования некото-
рых объектипных закономерностей, обусловливающих отклонения
от общих схем наследования. Все эти исключения редки.
27.2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ
Взятие крови у лиц, направляемых на экспертизу. По
определению суда ответчик (предполагаемый отец), мать н ребе-
нок направляются в судебно-медицинскую лабораторию для взя-
тия у них крови. Желательно одновременно брать кровь у всех лиц,
направленных иа экспертизу. Предварительно необходимо устано-
вить у них подлинность личности путем проверки документов
с фотокарточкой.
Исследование крови. Каждый образец крови тщательно и не-
однократно исследуется для определения его групповой специ-
фичности по изосерологическнм, сывороточным и ферментным
системам крови. Число используемых систем определяется наличи-
ем в лаборатории соответствующих стандартных сывороток н ква-
лификацией эксперта. Обязательно исследуют антигены следую-
щих изосерологических систем: ABO, MN, Р. Rh Используются
также сывороточные группы гаптоглобина н у-глобулина (Нр
и Gm) и некоторые изоферменты. Другие системы используются
пока эпизодически в некоторых лабораториях в связи с трудной
доступностью необходимых стандартных сывороток и реагентов.
Анализ полученных данных и составление заключения. После
всех необходимых исследований судебно-медицинский эксперт
приступает к анализу полученных результатов и приходит к реше-
нию основного вопроса экспертизы: возможно или невозможно
происхождение ребенка от предполагаемого отца или матери.
Во-первых, исключение такой возможности может быть сделано
на основании главного закона наследования: доминантный
наследственный признак не может появиться у ребенка, если он
отсутствует у обоих родителей. Это правило распространяется иа
все системы наследственного полиморфизма крови. Его можно
использовать даже при исследовании отдельных антигенов той или
иной системы. Исключение по этому правилу является самым
надежным, конечно, при праглльно проведенном исследовании.
297
Во-вторых, исключение возможности происхождения ребенка
от предполагаемого отца может быть сделано по их «противопо-
ложной» гомозиготности. Это правило справедливо для таких
систем, где антигены (факторы) крови контролируются кодоми-
нантными генами одного локуса гомологичных хромосом. В этих
системах генотип человека точно соответствует его фенотипу. Если
в фенотипе выявлен только один антиген, а другие ие выявлены, то
делают вывод о гомозиготности такого лица-. Например, в крови
ребенка установлен гаптоглобин типа 1. делают вывод, что его
генотип 1 — 1. Если в крсч и предполагаемого отца выявлен гапто-
глобин типа 2, то это свидетельствует о наличии у него генотипа
2—2 Так как истинный отец обязательно должен передать своему
ребенку один ген, то можно сделать обогь званный вывод о не-
возможности происхождения от него ребенка (у ребенка отсутству-
ет ген 2).
Однако наблюдаются случаи отклонений от этого правила,
связанных с существованием атипичных, немых или скрытых алле-
лей. которые не проявляются при обычном исследовании. Если
в приведенном выше примере отец и ребенок являются не гомозиго-
тами, а гетерозиготами, имея скрытый аллель, то отцовство
исключить нельзя, так как отец мог передать ребенку этот скрыл ый
ген. Для некоторых систем частота встречаемости атипичных
и скрытых аллелей ничтожно мала, и ими пренебрегаю*, в практиче-
ской работе. Для тех же систем, где такие аллели встречаются
чаще, в случае противоположной гомозиготности ребенка и пред-
полагаемого отца рекомендуют проводить дополнительные иссле-
дования, например для антигенов эритроцитарных систем крови
определять феномен «дозы», для изоферментов — устанавливать
их активность.
В-третьих, дополнительные возможности для исключения от-
цовства дает использование генных комплексов, или гаплотипе в.
Это возможно при использовании таких систем крови, где родители
передают ребенку с одной хромосомой сразу определенный набор
генов (гаплотип). Это имеет место в таких системах, как MNSs, Rh,
Gm. Определить, какие именно гаплотипы входят в генотип того
или иного лица, часто невозможно, если ои ие гомозигота. Для это-
го приходится проводить анализ результатов исследования крови
его ближайших родственников (родителей, братьев, сестер, других
детей). Такая экспертиза проводится в ряде зарубежных стран
и называется расширенной экспертизой спорного отцовства.
Заключение эксперта об исключении отцовства (материнства)
иосит категорический характер. Такое заключение делается в тех
случаях, когда групповые свойства ребенка по законам наследова-
ния от предполагаемого отца (матери) не могут быть такими, какие
они есть на самом деле. Если же законы наследования групповых
факторов крови ие противоречат происхождению ребенка от пред-
полагаемого отца или матери, то категорическое заключение
о такой возможности дать нельзя, так как ребенок может происхо-
298
дить и от другого лица с аналогичной групповой характеристикой
крови. В этом случае вопрос о спорном отцовстве (материнстве) не
может быть решен, и эксперт делает вывод лишь о том, что резуль-
таты проведенной им экспертизы не дают возможности исключить
происхождение ребенка от предполагаемого отца (матери). Оче-
видно, что процент исключений ложно указанных отцов (матерей)
будет тем выше, чем большее число группоспецифических призна-
ков крови будет использовано при экспертизе.
Глава 28. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ экспертиза
УСТАНОВЛЕНИЯ ВОЗРАСТА
Поводы для назначения экспертизы. СМЭ по уста-
новлению возраста проводится только по постановлению судебных
или следственных органов. Если нужно установить возраст по
требованию органов загса, то это делают специальные комиссии
местных органов власти, в состав которых обязательно включается
врач.
Согласно статье 79 УПК РСФСР, проведение экспертизы
обязательно для установления возраста обвиняемого, подозревае-
мого или потерпевшего в случаях, когда это имеет значение для
дела, а документы о возрасте отсутствуют. Такая экспертиза может
производиться при любом возрасте свидетель^ уемого, ио чаще
устанавливаются следующие годы: 14, 16, 18, 55 и 60 лет. Это
связано с некоторыми обстоятельствами. Так, лица, не достигшие
14 лет (они называются малолетними), не могут быть подвергнуты
уголовному преследованию.
Лица, которым исполнилось 14 лет, согласно ст. 10 УК РСФСР
подлежат уголовной ответственности только за некоторые тяжкие
преступлении: убийство, изнасилование, разбой, грабеж и некото-
рые другие.
В 16 лет граждане СССР получают паспорт и могут быть
приняты на работу с облегченными условиями труда. В некоторых
союзных республиках в этом возрасте разрешается вступление
в брак. Правонарушители с 16 лет подтежат уголовной ответ-
ственности уже за все совершенные ими преступления, однако
лица, не достигшие 18-летнего возраста, не могут быть осуждены
к лишению свободы иа срок свыше 10 лет. не могут быть приговоре-
ны к смертной казни, не несут ответственности за воинские пре-
ступления, отбывают наказание в особых трудовых колониях для
несовершеннолетних.
В 18 лет наступают совершеннолетие и полная правовая
дееспособность всех граждан СССР. 18-летнне юноши подлежат
призыву в Советскую Армию. В 55 лет у женщин и в 60 лет у муж-
чин наступает пенсионный возраст. При этом возможно назначе-
ние судебно-медицинской экспертизы установления возраста по
уголовным делам, связанным с незаконным, преждевременным
получением пенсии.
299
Возможности экспертизы возраста. Установление возраста
живых лиц производится иа основании изучения внешних проявле-
ний развития или инволюции организма, связанных с определенны-
ми годами жизни. Отмечаются состояние и изменение кожных
покровов, особенно на лице, развитие вторичных половых призна-
ков, состояние зубов и степень их изношенности и т.д.
В зависимости от возраста свидетельствуемого перечисленные
признаки будут иметь различную ценность для Экспертизы. В пери-
оде роста организма большое значение приобретают данные
антропометрических показателей, развитие ьгоричных половых
признаков, молочных зубов. В более поздних периодах жизни эти
признаки ие имеют уже такой ценности, ио возрастет значение
исследования сношенности зубов, признаков увядания кожи,
изменений волос (поседение, облысение).
Для уточнения возраста обязательно производится рентге-
нографическое исследование костного аппарата. Наиболее часто
исследуются кости и суставы кисти, предплечья, стопы и голени.
Рентгенологическая диагностика возраста наиболее эффективна
в период роста и дифференцирования организма.
Определение возраста производится не только у живых лиц, но
и трупов, когда личность погибшего неизвесгна. В связи с по-
смертным изменением внешности, гниением и скелетированием
трупов рентгенологическое исследование костей в этих случаях
приобретает исключительное значение. Кроме того, определяются
степень зарашения швов черепа, изменения зубов, размеры костно-
мозговых каналов, характер изменения губчатого вешества костей.
В жизни человека выделяют несколько основных воз-
растных периодов: детство (до 14 лет), юношество (от
14 до 20 лет), молодость (21—30 лет), зрелость (31—45), средний
возраст (45—59 лет), пожилой возраст (60—74 года) и старость
(75 лет и старше). Указанные пределы возрастных групп довольно
условны и индивидуальны. Один период переходит в другой посте-
пенно. без резкой границы.
На развитие и старение человека влияет множество эндо-
и экзогенных факторов, сказывающихся на внешнем виде и за-
трудняющих определение возраста: неблагоприятные условия
жизни, характер трудовой деятельности, профессиональные вред-
ности, заболевания, вредные привычки (алкоголизм, наркома-
ния). Несоответствие определяемого биологического возраста ка-
лендарному может быть связано и с различного рода эндокринны-
ми расстройствами.
За последние 15—20 лет определение возраста у детей и юно-
шей затруднилось в связи с явлением так называемой акселерации.
В результате улучшения условий ж,<зни и питания, а также дейст-
вия других факторов значительно увеличился средний рост
молодых людей, улучшилось их физическое развитие, ускорилось
половое созревание. В < вязи с ускорившимися на 1—2 года срока-
ми окостенения скелета рост девушек в настоящее время нередко
300
прекращается в 16—18 лет, а юношей — в 18—19 лет. Поэтому к
данным различных таблиц по определению возраста, составленных
в прошлые десятилетия, надо относиться критически.
Методика производства экспертизы. Экспертиза начинается
с установления личности и опроса свидетельствуемого. При этом
выясняют данные о перенесенных заболеваниях, особенностях
развития, полового созревания, об условиях жизни в прошлом
и настоящем, об учебе, работе, профессиональных вредностях,
вредных привычках.
Затем производятся антропометрические измерения, взвешива-
ние и осмотр обнаженного тела свидетельствуемого. Измеряются
рост, окружность груди, длина рук и ног, окружность плеч и бедер,
размеры головы. У женщин с помощью тазомера определяются
размеры таза.
При осмотре отмечаются густота волос на голове, наличие
и количество седых, особенности бороды и усов. Лицо изучается
особенно тщательно, так как оно наиболее полно отражает воз-
растные изменения. Здесь обращают внимание на цвет и упру-
гость кожи, подробно описываются моршины с указанием их
локализации. Перед осмотром лицо необходимо освободить от
косметики. Зубы лучше осмотреть совместно со стоматологом для
более точного определения состояния их изношенности. Отмеча-
ется наличие молочных, постоянных зубов и зубов мудрости.
В подмышечных впадинах определяется степень оволосения.
У женщин подробно описываются состояние молочных желез (их
размеры, консистенция, пигментация околососковых кружков, вы-
ступание соскив), наличие рубцов беременности. Потом произво-
дится осмотр растительности на лобке и определяется степень
развития половых орга^
При установлении возраста в детском и подростковом периоде
большое значение имеют антропометрические данные, появление
и смена зубов, развитие вторичных половых признаков. Определе-
ние возраста в таких случаях желательно проводить с привлечени-
ем врача-педиатра. К двум годам ребенок обычно имеет 20 зубов,
с 6—7 лет молочные зубы начинают выпадать и заменяться посто-
янными. Время появления постоянных зубов (в годах) представле-
но ниже:
Время
годы
Резцы средние.......................... 7
* боковые............................8—8*
Клыки..................................II —12
Первые премоляры.......................9—10
Вторые премоляры.......................  II
Первые моляры..........................5 — 6
Вторые моляры..........................12—13
301
14 лет. Рост представителей этой группы обычно от 150 до
165 см. У девочек — резкая вариабельность вторичных половых
признаков от инфантильности до состояния достижения половой
зрелости. В среднем — умеренное развитие вторичных половых
признаков ( менструации, незначительная пигментация больших
половых губ, умеренное развитие волос иа лобке и в подмышечных
впадинах, начало развития молочных желез, околососковые круж-
ки розовые, соски не обособлены). Интеллект детский, отстает от
физического развития. У мальчиков наружные половые органы
в средней степени развития. Появление волос на лобке. Как у маль-
чиков, так и у девочек обычно по 28 постоянных зубов.
16 лет. Рост в среднем 160 см. Девочки в подавляющем боль-
шинстве достигают половой зрелости. У мальчиков отмечаются
появление пушковых волос усов и бороды, хорошее развитие волос
на лобке, появление их в подмышечных впадинах. Начинается
пигментация околососковых кружков, «ломается» голос, появля-
ются поллюции. Возможно начало прорезывания зубов мудрости.
18—20 лет. Рост индивидуален. Девушки, за редким исключе-
нием, к 18 годам полностью достигают развития, свойственного
взрослому организму. Строение тела юношей приобретает мужские
черты к 20 годам (особенно у спортсменов и проходящих службу
в армии): у них хорошо выражен пушок или даже полностью раз-
виты волосы усов, а затем и бороды. Хорошо выражены волосы на
либке и в подмышечных впадинах. Начинают прорезаться зубы
мудрости, стертости эмали зубов нет.
30—40 лет. Начинает исчезать розовая окраска кожи лица, она
становится желтоватой. Хорошо выражены морщины на лбу,
в окружности глаз. Появляются предкозелковые и заушные мор-
щины. Выражена стертость резцов и коренных зубов, к 40 годам
обнажается дентин на жевательных поверхностях. Зубы с желто-
ватой окраской, появляются клиновидные дефекты у шеек зубов.
Начинается поседение волос, особенно у брюнетов, обычно с ви-
сочных областей.
50 лет и старше. Морщины во всех отделах лица резко выраже-
ны. Появляется морщинистость шеи, верхней губы. Развитие
седины и облысения индивидуальное, ио седина отмечается у по-
давляющего большинства обследуемых. Ближе к 50 годам у
женщин наступает климактерический период. К 60 годам появля-
ются ороговение и пигментация кожи тыла кистей — собранная
в складку, она очень медленно расправляется. Нередко выявля-
ются помутнение периферии роговицы, сношенность и выпадение
зубов. Резцы могут быть стерты наполовину. У женщин в пожилом
и старческом возрасте часто наблюдается рост усов и бороды.
Существенные изменения претерпевают и наружные половые ор-
ганы.
При рентгенологическом уточнении возраста у детей и юношей
ориентирами для определения числа прожитых лет служат ядра
окостенения и синостозы. Позже уточнение возраста производится
302
как по развитию процессов деструкции в костях, так и по образова-
нию дополнительных разрастаний (шипов) и сесамовидных костей.
Определение возраста с помошью рентгенографии может дать
более точные данные, чем антропометрический и описательный
методы, так как условия жизни и экзогенные воздействия на орга-
низм гораздо больше сказываются на внешности человека, чем иа
строении его костей. Изучение костных изменений на рентгено-
граммах должно производиться судебным медиком совместно с
опытным рентгенологом. Полученные данные сравниваются с раз-
работанными таблицами. В качестве примера приводим одну из
них (табл. 8) со сроками наступления синостозов костей кисти
и дистальных отделов предплечья, составленную С. А. Буровым
(1972).
Таблица 8
Сроки наступления синостозов костей кисти и дистальных отделов предплечья
Локализация синостозов	Сроки в годах					
	наиболее ранний		наиболее поздинА		средний	
	м	Ж	м	*	М	Ж
Дистальные фаланги И— V пальцев	14	12	18	16	16	14
Средине, проксимальные фаланги 11—V пальцев и 1!—V пястные кости	14	12	20	17	17	15
1 пястная кость	14	II	18	16	16	14
Дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей	16	14	20	19	19	17
Заключение экспертизы по установлению возраста составля-
ется по обычной схеме. Оно обязательно должно иллюстрироваться
фотографией лица свидетельствуемого и снимками со сделанных
рентгенограмм.
Определение возраста относится к одному из сложных видов
судебно-медицинской экспертизы, и ответ на вопрос следствия
может быть дан, с учетом данных анамнеза, только на основании
совокупности ряда признаков, после всестороннего исследования.
Так как эти признаки весьма вариабельны, го возраст может быть
установлен лишь относительно точно: у детей и подростков —
с точностью до 1—2 лет, у юношей — 2—3 лет, а в более старших
возрастах — до 5—10 лет.
Глава 29. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
29.1.	ПОВОДЫ И МЕТОДИКА
ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ
Медицинское освидетельствование лиц, подозревае-
мых в опьянении, регламентировано приказом министра здраво-
охранения СССР № 523 от 22.11.54 г. Проведение такого освиде-
тельствования по направлению административных, следственных
и судебных органов возложено на врачей психиатров или невропа-
тологов, а при их отсутствии — на врачей других специальностей.
Наиболее часто освидетельствование проводят дежурные врачи
лечебных учреждений.
Самым частым поводом к экспертизе является необходимость
установить или исключить алкогольное опьянение у лиц при испол-
нении ими служебных обязанностей или во время совершения
правонарушений. По нашим законам лицо, совершившее престу-
пление в состоянии алкогольного опьянения, не только ие осво-
бождается от уголовной ответственности, ио в ряде случаев несет
повышенную ответственность. В частности, установлена повышен-
ная ответственность водителя в случае управления автомобилем
в нетрезвом состоянии.
Экспертиза алкогольного опьянения включает следующие ос-
новные этапы: 1) изучение предварительных сведений об обстоя-
тельствах дела; 2) опрос свидетельствуемого; 3) проведение
предварительных проб на алкоголь; 4) объективное исследование
свидетельствуемого; 5) составление заключения.
Изучение предварительных сведений. Прини-
мают во внимание только официальные источники (документы,
сообщения должностных лиц). Чаще всего обстоятельства дела
сообщаются врачу лицом, доставившим свидетельствуемого на
экспертизу. Нужно вы'яснить характер и время совершения нару-
шения, по поводу которого свидетельствуемый направлен к врачу,
какие признаки заставили подозревать наличие опьянения, а так-
же сколько времени перед освидетельствованием данный субъект
заведомо не принимал спиртные напитки.
Опрос свидетельствуемого. При сборе анамнеза
нужно выяснить, принимал ли свидетельствуемый алкогольные
напитки или нет. если принимал, то какой напиток и в каком коли-
честве, время и продолжительность приема; количество н характер
пищи, время ее приема, прием безалкогольных напитков; при-
вычность к алкоголю; что делал за последние 10—12 ч (физическая
работа, сон и т. д.); чувствует ли себя находящимся в состоянии
опьянения и жалобы на состояние здоровья в момент обследова-
ния; наличие запаха алкоголя изо рта свидетельствуемого.
Проведение предварительные проб на ал-
коголь. После опроса проводят одну из следующих простых
проб, устанавливающих наличие алкоголя в организме.
304
Рис. 85. Индикаторная трубка .Мохова н Шинкаренко.
Проба с перманганатом калия (по А. М. Рапопорту) основана
иа окислении алкоголя в присутствии серной кислоты. При этсм
происходят восстановление и обесцвечивание раствора перманга-
ната калия.
Проба проводится следующим образом. В пробирку наливают приблизительно
2 мл дистиллированной воды. На дни пробирки опускают конец изогнутой под тупым
углом стеклянной трубочки. Обследуемому предлагают прополоскать рот, затем
взя’ь в рот свободный коней трубка и продувать через нее выдыхаемый воздух
в течение 15—30 с.
Если в выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то он растворяется
в дистиллированной воде, и содишсйся в пробирке Затем > мл этой воды отливают
во вторую пробирку оставшуюся часть можно использовать в случае необходимо-
сти Xi я повторения опыта. В третью пробирку (контрольную) наливают I мл
дистиллированной воды. Далее, во вторую и третью пробирки осторожно прибавля-
ют по 20 капель серной кислоты и после этого no I—2 капли 0,5 % раствора перман-
ганата калия.
Обесцвечивание в течение первых минут исследуемого раствора укажет на
присутствие в нем алкоголя, тогда как в контрольной пробирке жидкость останется
окрашенной в розовый цвет.
Проба не является строго специфичной для этилового спирта;
положительный результат ее могут дать метиловый спирт, эфир,
ацетон, альдегиды, сероводород, бензин. Однако это обстоятель-
ство не лишает пробу ценности.
Проба с бихроматом калия (по С. Д. Архангеловой) проводится
точно так, как приведенная выше. Вместо раствора перманганата
калия применяют 0,3 % раствор бихромата калия. В присутствии
алкоголя происходит восстановление бихромата калия в соль
окиси хрома. Окраска раствора при этом изменяется с желтой на
зеленую.
Проба с индикаторными трубками (по Л. А. Мохову и
И. П. Шинкаренко). Определение наличия алкоголя в выдыхаемом
воздухе наиболее просто произвести при помощи специальных
индикаторных трубок (рис 85), реагент которых состоит из хими-
чески инертного силикагеля, импрегнированного раствором хромо-
вого ангидрида в серной кислоте. При воздействии на реагент
паров этилового спирта оранжевая окраска меняется на зеленую,
так как при этом происходят реакция окисления алкоголя и восста-
новление ионов хрома.

Индикаторные трубки выгодно отличаются от других проб
большей специфичностью, возможностью быстрого обследования
больших групп свидетельствуемых и тем, что исключают необходи-
мость в проведении манипуляций с реактивами в момент эксперти-
зы. Но и они не специфичны для этилового спирта. Положительный
результат может наблюдаться при воздействии паров метилового
спирта, эфира, ацетона, альдегидов и др.
Для оценки результатов предварительных проб необходимо
знать о времени, в течение которого алкоголь может быть обнару-
жен в выдыхаемом воздухе. В основном оно зависит от количества
выпитого этанола. Известно, что в организме человека разруша-
ется и выводится за 1 ч в среднем 7—10 мл абсолютного спирта,
т. е. 20—25 мл 40 % водки. Сгорание этанола в организме хрониче-
ского алкоголика происходит быстрее, но не более чем на */з-
Разрушение этилового спирта при физических нагрузках происхо-
дит быстрее, во время сна — медленнее. Имеют значение также
и другие обстоятельства.
Поданным Л. А. Мохова и И. П. Шинкаренко, этанол в выды-
хаемом воздухе можно обнаружить уж'е через 10—15 мин после его
приема. Если свидетельствуемый выпил 50 мл водки (40%), то
положительный результат наблюдается 1 — 1*/я ч, 100 мл — 3—
3*/2 ч, 200 мл — 6—6*/2 ч, 250 мл — 8—9 ч, 500 мл — 15—18ч. При
приеме 500 мл жигулевского пива результат проб может быть отри-
цательным. Прием большего количества или даже такого же коли-
чества, но более крепкого пива дает положительный результат.
Объективное обследование. Отмечают внешний
вид обследуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие
повреждений), поведение (возбужден, болтлив, замкнут, агресси-
вен, сонлив, плачет), состояние сознания (ориентирован ли в
месте, времени и окружающем, а также в собственной личности),
память, способность связного изложения и счета, речевую спо-
собность при чтении .текста. Исследуют вегетативно-сосудистые
реакции, пульс, дыхание, состояние зрачков и реакцию их иа свет.
Отмечают, имеются ли тошнота, рвота, икота. Обращают внимание
на состояние двигательной сферы (подвижен, зак*рможен). мими-
ку, походку, устойчивость при стоянии, при нагибании с закрытыми
глазами, дрожание пальцев рук, век, языка. Устанавливают, как
выполняет свидетельствуемый ходьбу с быстрыми поворотами,
точные движения (поднимание монеты с пола, касание кончика
носа пальцем при закрытых глазах и т. д.).
Выясняют состояние рефлексов и сохранность болевой чувстви-
тельности. Затем обращают внимание, нет ли у обследуемого при-
знаков нервно-психического расстройства (бред, галлюцина-
ции и т. п.).
Составление заключения. Основой медицинского
заключения о наличии или отсутствии алкогольного опьянения
является клиническая картина, выявленная врачебным наблюде-
нием испытуемого. Результаты предварительных проб рассматри-
306
ваются как важные подсобные данные, позволяющие установить
илн исключить наличие алкоголя в организме свидетельствуемого.
В итоге медицинского освидетельствования врач должен прий-
ти к одному из следующих заключений:
1)	никаких признаков употребления испытуемым спиртных
напитков не обнаружено (патофизиологические явления отсут-
ствуют. поведение испытуемого правильное, химические пробы на
алкоголь отрицательные);
2)	практически в момент обследования трезв, но результаты
исследования указывают на наличие следов алкоголя (запах эта-
нола изо рта, химическая проба на алкоголь слабоположительна);
3)	легкая степень опьянения (умеренное нарушение интеллек-
та, эмоционально-волевой сферы, вегетативно-сосудистых реак-
ций, двигательной сферы; химические пробы на алкоголь положи-
тельны);
4)	средняя степень опьянения (значительное нарушение про-
цессов мышления, критической способности, внимания, резкое
усиление или извращение аффектов, нарушение движений, рас-
стройства функций сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной
систем; пробы на алкоголь положительны);
5)	тяжелая степень опьянения (имеются признаки общего
торможения нервной системы, включая серьезные нарушения
функций не только головного мозга, подкорковых центров, но и
спинного и продолговатого мозга; пробы на алкоголь положитель-
ны; общий наркоз; кома; возможен смертельный исход).
Результаты своих исследований и заключение по ним врач
оформляет в виде «Акта медицинского освидетельствования для
усташ вления состояния алкогольного опьянения», который со-
ставляется по общепринятой форме.
29.2.	ЗНАЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОГО
ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ОПЬЯНЕНИЯ
В большинстве случаев для установления наличия
н степени алкогольного опьянения достаточно проведения каче-
ственных предварительных проб на алкоголь и врачебного амбула-
торного осмотра. Однако в некоторых случаях врач может встре-
титься с серьезными затруднениями.
Такие симптомы опьянения, как возбуждение, шаткая поход-
ка, несвязная речь, покраснение лица, потеря сознании, могут
наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях н отрав-
лениях, например бензином, этиленгликолем и др. Больных
в состоянии уремической или диабетической комы, при инсультах
и черепно-мозговой травме могут принимать за пьяных. Не так уж
редко встречается комбинация алкогольного опьянения н травмы
или заболевания. Об этом надо всегда помнить, так как в практике
бывают серьезные диагностические ошибки, когда доставленных
307
в лечебные учреждения тяжелобольных илн раненых принимают за
пьяных; врачи недостаточно полно нх обследуют н не оказывают им
необходимой помощи. Лица, находящиеся в алкогольном опьяне-
нии тяжелой степени, также нуждаются в медицинской помощи.
Возможны случаи, когда при легкой степени опьянения свиде-
тельствуемый усилием волн нормализует свое поведение и тем
самым может дезориентировать врача.
У некоторых больных с психопатической конституцией наблю-
дается патологическое опьянение. Оно проявляется в ряде глубо-
ких патологических расстройств с затемнением сознания, галлюци-
нациями, бесцельными илн агрессивными действиями. Экспертиза
при подозрении на патологическое опьянение должна проводиться
только психиатром.
При неясной клинической картине и нечетких оезультатах
предварительных проб следует взять кровь и мочу для качествен-
ного и количественного исследования на алкоголь.
Кровь для количественного определения алкоголя берется
уколом нз пальца, кожа которого предварительно обрабатывается
раствором дихлорнда ртутн 1 : 1000. Нельзя применять для этого
спирт, спиртовой раствор йода илн бензин, так как это может
отразиться на результатах определения. Не следует также обраба-
тывать спиртом инструментарий и посуду. Кровь в объеме 1,5—
2 мл помещают в небольшую пробирку, которую плотно закрывают
резиновой или полиэтиленовой пробкой так, чтобы в пробирке
оставалось минимальное количество воздуха. Проба мочи берется
в чистый флакон из-под пенициллина. Взятый материал как можно
скорее направляют в лабораторию.
В настоящее время количественное определение алкоготя в ос-
новном проводится в судебно-медицинских лабораториях. Многие
судебно-медицинские эксперты справедливо ставят вопрос о не
обходимостн проведения таких исследований в поликлинических
н больничных лабораториях, чтобы облегчить врачам диагностику
алкогольного опьянения.
Для количественного определения алкоголя в кровн и моче
предложено много методов. В практике судебно-медицинской эк-
спертизы наибольшее распространение получили следующие: мн-
крометод Видмарка в модификации Шоймоша; фотометрический
метод по В. М. Колосовой и И. С. Карандаеву; метод газожидко-
стной хроматографии.
Метод Видмарка и фотометрический метод достаточно чувстви-
тельны и точны, ио не вполне специфичны. В присутствии других
спиртов н ряда летучих органических соединений определить этими
методами этиловый спирт не представляется возможным. Наибо-
лее специфичным, обеспечивающим достаточную точность опреде-
ления для широкого интервала концентраций алкоголя, является
газо-хроматографический метод. Он позволяет надежно опреде-
лять этиловый спирт в присутствии других спиртов н летучих
соединений.
308
Методическими указаниями главного судеино-медииинского
эксперта М3 СССР «О судебно-медицинской диагностике смер-
тельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом
ошибках» (1974) рекомендуется следующая функциональная
оценка различных концентраций алкоголя в крови:
Соотношение между концентрацией алкоголя в крови
и степенью алкогольного опьянения
Содержание
этанола
в крови (в °/оо)
Функциона н>ная оценка
Менее 0.3	— отсутствие влияния алкоголя
0.3—0.5	— незначительное влияние алкоголя
0.5—1.5	—легкое опьянение
1.5—2.5	—опьянение средней степени
2.5—	3	— сильное опьянение
3—5	— тяжелое отравление алкоголем, может наступить
смерть
Свыше 5	— смертельное отравление
Большое значение при экспертизе алкогольного опьянения
имеет количественное определение алкоголя в моче. В период
резорбции, когда происходит всасывание алкоголя из желудка
и кишечника, концентрация алкоголя в кповн выше, чем в моче.
В среднем этот период продолжается от 1 */2 до 3 ч. Затем наступа-
ет период элиминации, при котором содержание алкоголя в крови
начинает уменьшаться за счет его окисления н выведения нз орга-
низма. В этот период концентрация алкоголя в моче (по сравнению
с кровью) повышается. Чем больше проходит времени после прие-
ма алкоголя, тем значительнее разница в содержании алкоголя
в крови и моче. Нередки случаи, когда доказать прием свидетель-
ствуемым алкоголя удается только по результатам исследования
мочи, так как в крови алкоголя уже нет или он имеется в незначи-
тельных количествах.
Иногда в экспертной практике возникает необходимость уста-
новить количество алкоголя, принятого тем илн иным лицом. Для
решения этого вопроса можно воспользоваться расчетным мето-
дом. предложенным рядом исследователей (F Видмарк. В. А. Ба-
лякин и др.). В качестве основных исходных данных необходимо
знать концентрацию алкоголя в крови исследуемого лица, массу
его тела н время, прошедшее от момента принятия алкогольных
напитков до момента взятия крови для анализа.
Оценка степени алкогольного опьянения по концентрации
алкоголя в крови имеет существенный недостаток: для этого нужно
взять у испытуемого пробу крови, а это может быть проведено ие во
всякой обстановке. В настоящее время во многих странах применя-
ются специально сконструированные аппараты, которые позволя-
ют по содержанию алкоголя в выдыхаемом воздухе устанавливать
его концентрацию в крови испытуемого. У нас в стране прошли
испытания газовые анализаторы «Пэгас», АПЭС 1 и др.
309
30
Смерть н трупные изменения
Определение давности наступления смерти
Раздел пятый
ОСМОТР
И СУДЕБНО-
МЕДИЦИНСКАЯ
_______________________ ЭКСПЕРТИЗА
Осмотр трупа иа месте его обнаружения
ТРУПА
33
Судебно-медицинское исследование трупа
34
Судебно-медицинское исследование трупа
прн насильственной смерти
35
Судебно-медицинское нсследовьнне трупов лнц,
умерших в лечебных учреждениях
30
СудеСно-мединнискос исследование трупов
пледов и новорожденных
37
Судебно-меднцннское исследование трупа
прн скоропостижной смерти
РазделУ. ОСМОТР И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
Глава 30. смерть и трупные изменения
30 1. УМИРАНИЕ и смерть
Смерть является неизбежным закономерным
окончанием индивидуального существования каждого живого
организма.
Диалектическое взаимоотношение жизни и смерти весьма четко
и выразительно сформулировано Ф. Энгельсом: «Уже и теперь не
считают научной ту физиологию, которая не рассматривает смерть
как существенный момент жизни .... которая не понимает, что
отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так что
жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым
результатом, заключающимся в ней постоянно в зародыше —
смертью. Диалектическое понимание жизни именно к этому н сво-
дится». И далее Ф. Энгельс заключает: «Жить значит умирать» *.
Во всех случаях смерть организма как целого наступает после
прекращения сердечной деятельности. До тех пор. пока сердце
сокращается или его деятельность поддерживается искусствен-
но.— человек жив. Именно необратимая окончательная остановка
сердца дает врачу право констатировать смерть, сделать соответ-
ствующую запись в истории болезни и выдать врачебное свидетель-
ство о смерти.
Длительность процесса перехода от жизни к смерти — уми-
рания — может колебаться в широких пределах. В одних случа-
ях смерть наступает очень быстро, в течение минут и даже секунд
(скоропостижная смерть от сердечно-сосудистых заболеваний,
смерть от тромбэмбилин легочного ствола и легочных артерий).
В других случаях умирание может растягиваться на десятки минут
и даже на несколько часов Реанимационные мероприятия могут
продлить умирание на много дней и даже недель.
Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания,
называется та натологней (от греч. таОатоа — смерть). Глу-
бокое изучение процесса перехода от жизни к смерти привело
к появлению и развитию относительно нового в современной медн-
1 Маркс К.. Энгельс Ф. Соч., 1961, т 20, с. 610^.611.
311
цине учения о терминальных состояниях В соответствии с этим
учением начальным этапом умирания является преагональное
состояние, когда возникают резко выраженные расстройства гемо-
динамики и дыхания, приводящие к развитию тканевой гипоксии
и ацидоза. Длительность преагонального состояния может быть
различной, она в основном обусловливает длительность всего
процесса умирания. За преагональиым состоянием следует терми-
нальная пауза, наиболее отчетливо выраженная прн умирании от
кровопотери, которая характеризуется внезапной остановкой ды-
хания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением
биоэлектрической активности головного мозга, угасанием рого-
вичных рефлексов. Длительность паузы может колебаться от
5—10 с до 3—4 мин.
Вслед за терминальной паузой начинается агония (борьба) —
последняя вспышка борьбы организма за жизнь, длящаяся от
нескольких минут до получаса и более. В агональном периоде
наступает выключение функций высших отделов головного мозга,
сознание утрачивается и может восстанавливаться лишь на корот-
кий срок. Одновременно отмечается активность центров продолго-
ватого мозга, что сопровождается кратковременным усилением
функции дыхания и кровообращения.
Началом агонии после терминальной паузы служит появление
первого вдоха. Агональное дыхание резко отличается от обычно-
го — в акте вдоха участвует вся дыхательная, в том числе и вспо-
могательная, мускулатура (мышцы шеи и рта).
Сердцебиение в период агонии несколько учащается, уровень
артериального давления может повыситься до 30—40 мм рт. ст.,
что, естествен <о, не обеспечивает нормальной жизнедеятельности
головного мозга. Происходит своеобразное изменение кровото-
ка — расширяются артерии сердца и артерии, несущие кронь
к головному мозгу, а периферические сосуды и сосуды внутренних
органов резко сужаются. Таким образом, угасающие силы сердца
направляются в основном на поддержание жизни головного мозга
и самого сердца.
Резко изменяется внешний вид умирающего: лицо становится
бледным, землистым, нос заострен, глазные яблоки .танаднют,
роговицы теряют свой блеск, приоткрывается рот (facies liippoirn-
tica).
Обычно в конце агонии первым прекращается дыхание,
а сердцебиения некоторое время еще продолжаются. Первичная
остановка сердца наблюдается реже.
С прекращением сердечных сокращений и дыхания ii.oiyiiaeT
состояние так называемой клинической смерти. На «том гаи»'
j марання организм как цедв» jvne не жцьот, Одна..о жин.д< шсль-
ность отдельных тканей и органов сохраняется, необратимые
изменения в них еще не наступают. Поэтому при энер) ичиим ока in-
иин медицинской помошч человеку находящемуся в < <» iioiiuoi
клинической смерти, иногда удается возвратить жизнь.
312
Рнс. 86. Схематическое изображение фаз умирания (по W. Durwald)
о — при медленном умирании, б — при быстрой смерти
Продолжительность периода клинической смерти определяется
временем переживания коры головного мозга при отсутствии
кровообращения и дыхания F среднем для человека это время не
превышает 3—6 мин. На длительность клинической смерти влияя г
многие факторы: продолжительность умирания, наличие тяжелого
истощающего заболевания, возраст умирающего и др Изучение
и определение клинической смерти как обратимого состоянии
имели огромное значение для современной медицины и привели
к возникновению новой медицинской науки—реаииматило)ни,
или науки об оживлении организма.
Последним этапом умнрзния является биологическая смерти.
которая представляет собой необратимое состояние. В p.i шых
тканях и органах необратимые изменения развиваются исодцоиро
менно. Раньше всего они наступают в коре головного MO.irn. Этот
момент, когда нарушается интегрио’/ющая деятельности IU1C,
и следует считать началом биологической с: грти. \V. 1 urwald
(1Q81) называет этот момент индивидуальной смертью (рис. 86)
Жизнедеятельность других органов и тканей, в том числе и с тиоло-
вой части головного мозга, еще может быть восстаиоилс на
Отрезок времени от момента наступления смерти оргаииамл как
целого до окончательной гибели отдельных опганов и тканей («клс-
113
точной смерти» по W. Durwald) имеет в судебной медицине важное
значение. Именно в течение этого отрезка времени, исчисляемого
примерно 20 ч, переживающие ткани отвечают на различные раз-
дражения (механические, химические, электрические и некоторые
другие) так называемыми суправитальными реакция-
м и, выявление которых помогает устанавливать давность на-
ступления смерти.
Способность отдельных тканей и органов переживать смерть
организма как целого позволяет использовать их в хирургической
практике для пересацок. Изъятие органов и тканей производится
только с разрешения и в присутствии эксперта в тех случаях, когда
это не помешает ему провести полноценное судебно-медицинское
исследование трупа.
Судебно-медицинская классификация смерти. В судебной меди-
цине издавна принято различать две категории смерти — насиль-
ственную и ненасильственную. К насильственной относят
смерть, наступающую от различных воздействий внешней среды,
т. е. от повреждений в широком смысле этого слова, например от
механических повреждений, от действия высокой и низкой темпе-
ратуры, различных химических агентов и т. п. Трупы лиц, умерших
насильственной смертью, обязательно подвергаются судебно-меди-
цинской экспертизе.
В свою очередь, насильственную смерть разделяют на три рода:
убийство, самоубийство и несчастный случай («случай», «казус»).
Эти понятия являются юридическими, так как они не могут быть
определены без учета умысла при нанесении повреждений. Поэто-
му вопрос о роде насильственной смерти решается ие судебно-
медицинским экспертом, а органами следствия и судом (см гл. 34).
Вид насильственной смерти непосредственно связан с действи-
ем повреждающего фактора внешней среды, аызывающегс смер-
тельные повреждения. Поэтому судебно-медицинский эксперт,
установив по особенностям повреждений, обнаруженных на трупе,
характер травмирующего фактора, тем самим решает вопрос
и о виде смерти (смерть от механических повреждений, от механи-
ческой асфиксии, от действия крайних температур и др-)-
Ненасильственной называется смерть, наступившая
от заболеваний (преждевременная, патологическая смерть), или
от старческой дряхлости, либо физического и физиологического
недоразвития (естественная, физиологическая смерть). Естествен-
ная смерть, наступающая в качестве закономерного исхода прожи-
той жизни, встречается очень редко. Обычно люди умирают от
различных заболеваний. Трупы таких людей, как правило, вскры-
вают патологоанатомы. Лишь при подозрении на насильственный
характер смерти назначается судебно-медицинское вскрытие
(см. гл. 37). Вид ненасильственной смерти определяется по тем за-
болеваниям, которые и приводят к летальному исходу.
Таким образом, судебно-медицинская классификация смерти
может быть представлена в виде схемы 4.
314
Схема 4. Судебно-медицинская классификация смерти.
Однако в 1976 г. М. И. Авдеев высказал мнение о том, что
принятая в судебной медицине (как н в патологической анатомии)
классификация смерти несостоятельна в теоретическом и практи-
ческом отношении, так как ее построение противоречит правилу
логики — делению понятий по единому основанию. Действительно,
в общепринятой классификации содержатся два разных основания
деления: во-первых, причина смерти (явление биологическое) и,
во-вторых, обстоятельства наступления смерти (в человеческом
обществе явление социально-правовое). Видимо, следует согла-
ситься с предложением М. И. Авдеева о том, что классификация
обстоятельств наступления смерти должна быть отделена от
классификации причин смерти.
30.2.	КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ
Устанавливать факт смерти приходится врачам раз-
личных специальностей, причем в условиях стационара этот вопрос
обычно решается легко — смерть регистрируется прн отсутствии
деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной
нервной систем. Констатация смерти при этом облегчается посто-
янным наблюдением медицинского персонала за больными, нахо-
315
дящимися в терминальном н агональном состоянии. Кроме того,
в стационаре для определения момента смерти могут быть исполь
зованы современные инструментальные методы исследования
(электрокардиография, электроэнцефалография и др.) Однако, не-
смотря на относительную простоту диагностики смерти в условиях
стационара, в соответствии с существующим положением трупы
лиц, умерших в больнице, передаются в патологоанатомнческое
отделение не ранее чем через 2 ч после наступления смерти, т. е. не
ранее появления на трупе абсолютных признаков смерти — труп-
ных пятен.
Значительно труднее констатировать смерть во внебольничных
условиях. Большинство проб, предложенных для выявления мини-
мальных признаков жизни, имеют лишь исторический интерес, хотя
они нередко рекомендуются и в настоящее время: прикладывание
к отверстиям носа и рта пушинок и зеркала для регистрации дыха-
тельных движений; производство артериотомии, тугое перевязыва-
ние пальца — для выявления сердечных сокращений; накалыва-
ние на кожу горячего сургуча или прижигание спичкой и т. п.
В настоящее время для констатации смерти врачи используют
так называемые ориентирующие и достоверные, нлн абсолютные,
признаки. К ориентирующим относят: неподвижное
пассивное положение тела, бледность кожных покровов, отсут-
ствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиений, отсутствие чув-
ствительности на болевые и обонятельные раздражения, отсут-
ствие роговичного рефлекса н реакции зрачков на свет.
Обычно на месте происшествия врач никогда не знает, сколько
времени прошло с момента остановки дыхания н сердцебиения.
В связи с этим прн наличии лишь ориентирующих признаков смер-
ти и отсутствии явно несовместимых с жизнью посрежденнй он
должен принять все возможные в конкретных условиях меры для
оказания необходимой помощи пострадавшему. Только после по-
явления трупных пятен попытки оживления должны быть прекра-
щены и констатирована смерть.
У судебно-медицинского эксперта, даже прн работе на месте
происшествия, а тем более перед вскрытием трупа в морге, практи-
чески ие возникает сомнений в факте смерти, так как к этому
времени уже всегда бывают хорошо выражены достоверные
ее признаки: наличие трупных пятен и трупного окоченения, сниже-
ние температуры тела ниже + 20 °C, высыхание склеры и рогови-
цы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при сдавлении
глазного яблока — феномен «кошачьего зрачка») На факт смерти
указывает также наличие несовместимых с жизнью повреждений,
видимых прн наружном исследовании.
Особую остроту проблема констатации смерти приобрела в по-
следние годы в связи с развитием трансплантологии. Успех пере-
садки во многом зависит от времени, прошедшего с момента смерти
до изъятия необходимого материала из трупа: чем меньше это
время, тем больше основания ожидать положительного результата
316
операции. Поэтому хирурги н реаниматологи многих стран занима-
ются в настоящее время поисками таких признаков, которые
давали бы основание установить факт смерти как можно
раньше.
ЗО.З.	ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
После наступления биологической смерти ткани и ор-
ганы трупа подвергаются изменениям, которые делятся на ранние
и поздние. К ранним относятся трупные пятна, трупное окоченение,
охлаждение трупа, высыхание н аутолиз; к поздним — разрушаю-
щие (гниение) и консервирующие (мумификация, жировоск и
торфяное дубление).
Ранние трупные изменения. Трупные пятна. С поекраще-
ннем сердечной деятельности артериальное давление падает до
нуля и под действием силы тяжести кровь частично стекает в ниже-
расположеииые части тела. Она переполняет потерявшие тонус
и расширяющиеся под ее давлением кровеносные сосуды (капилля-
ры, венулы, вены) и просвечивает под кожей в виде фиолетовых
илн сиреневых трупных пятен.
При изменении цвета крови в результате, например отравления
ядами, действующими на гемоглобин, соответственно изменяется
и цвет трупных пятен. Так, при отравлении окисью углерода вслед-
ствие образования карбоксигемоглобина трупные пятна стано-
вятся розовато-красными; при отравлениях метгемоглобинобразу-
юшими ядами они приобретают коричневатый цвет.
Локализация трупных пятен зависит от положения трупа (рис.
87). Если последний лежит на спине, то трупные пятна
на заднебоковых поверхностях тела, за исключением
вергаюшихся давлению (лопаточные области,
ягодицы, икры), в сосуды которых кровь не может
проникнуть (рис. 88). На фоне трупных пятен хо-
рошо выделяются бледные участки кожи — от-
печатки рельефа поверхности, на которой лежал
труп
возникают
мест, под-
Рнс. 87. Схематическое изображение локализации трупных пятен
в зависимости от положения rpj пз (по A Ponsold).
317
Рнс. 88. Трупные пятна прн положении трупа иа спине.
В развитии трупных пятен различают трн стадии: гипостаз
(натек), стаз (остановка) н имбибиция (пропитывание). Четких
временных границ между стадиями установить нельзя, так как они
переходят одна в другую постепенно.
Первая стадия — гипостаз, или трупный натек,— проявляется
в среднем через 1‘/2—2 ч после наступления смерти, иногда
несколько позже, и продолжается в течение 6—10 ч (до 8—12 ч по-
сле наступления смерти), постепенно переходя в стаз. В стадии
гипостаза кровь, почти не изменившая своих свойств, находится
в сосудах, поэтому прн надавливании на область трупного пятна
динамометром или пальцем она перемещается в сосуды окружаю-
щих участков и трупное пятно на месте давления исчезает. После
прекращения давления кровь по сосудам быстро возвращается
и цвет трупного пятна восстанавливается.
Так как кровь при'гипостазе сохраняет подвижность в сосудах,
изменение первоначального положения трупа в течение первых
8—12 ч после наступления смерти приводит к тому, что трупные
пятна исчезают со своего первоначального местоположения н воз-
никают на новых, нижерасположенных местах.
В стадии трупного стаза кровь, сгустившаяся из-за пропотева-
ния плазмы в окружающие ткани, постепенно теряет возможность
перемещаться пи сосудам и трупные пятна фиксируются на местах
образования. Прн переворачивании трупа они уже не исчезают, но
в начале стадии прн этом на нижерасположенных частях тела
могут образовываться новые пятна. Для их появления нужно
длительное время. В этой стадии трупные пятна прн надавливании
не исчезают, а только бледнеют и медленно восстанавливают свой
цвет. Продолжительность стаза — от 8—12 до 24—36 ч после
наступления смерти. В стадии трупной имбибиции начинаются
аутолитический н гнилостный распад эритроцитов и пропитывание
318
стенок сосудов и окружающих тканей гемоглобином, выходящим
через сосудистые стенки вместе с плазмой. Поэтому в стадии нмби-
бицни трупные пятна не перемещаются и при надавливании даже
не бледнеют.
В некоторых случаях приходится дифференцировать трупные
пятна с кровоподтеками. Для этого производят крестообразные
разрезы кожи (чтобы впоследствии не спутать этч разрезы с по-
вреждениями, например резаными ранами). В трупных пятнах
кровь находится в сосудах илн (в стадии имбибиции) диффузио
пропитывает клетчатку; кровоподтек же состоит из излившейся
в ткани и свернувшейся крови
Быстрота образования н степень выраженности трупных пятен
зависят от ряда причин. Например, при массивной кровопотере они
появляются поздно, через 3—4 ч и более после смерти, и бывают
необильными. Так же слабо выражены онн при длительном умира-
нии из-за того, что значительное количество кровн свертывается
в сосудах. Наоборот, прн скоропостижной смерти от сердечно-
сосудистых заболеваний, прн быстро наступившей смерти от
асфиксии, электротравмы н т. п. вся кровь остается в сосудах трупа
в жидком виде, трупные пятна образуются быстро (к концу первого
часа после смерти) и бывают обильными.
Судебно-медицинское значение трупных пятен очень велико.
Во-первых, наличие трупных пятен является несомненным призна-
ком биологической смерти. Во-вторых, по степени их развития
можно ориентировочно судить о времени наступления смерти.
В-третьнх, локализация трупных пятен позволяет устанавливать
длительность нахождения трупа в определенной позе и решать
вопрос о том, ие изменялась ли она кем-либо до осмотра трупа
следователем и врачом. Крометого, необычный цвет трупных пятен
дает основание врачу заподозрить отравление ядами, изменяющи-
ми гемоглобин крови, и соответственно планировать и проводить
вскрытие трупа.
Трупные гипостазы и имбибиция наблюдаются и во внутренних
органах. Так, если труп лежит на спине, то задние отделы внутрен-
них органов пропитываются кровью, становятся плотнее передних
отделов и приобретают более темную окраску. При вскрытии трупа
через 2 сут после смерти и позднее наблюдается имбибиция интимы
аорты и эндокарда, которые приобретают вначале розовый, а затем
грязно-красный цвет.
В процессе развития гипостаза во внутренних органах часть
плазмы, выходящей из сосудов, пропотевает через серозные обо-
лочки и скапливается в плевральных, брюшной и перикардиальной
полостях. Этот транссудат влачале желтый, а затем, из-за примеси
гемоглобина, становится красным. К концу 3—4-х суток после
смерти в полостях можно обнаружить до 50—100 мл жидкости. Все
эти изменения являются посмертными и не связаны с какими-
либо прижизненными повреждениями или болезненными про-
цессами.
319
Трупное окоченение. Сразу после наступления смерти
тело трупа расслабляется, все мышцы становятся мягкими, пассив-
ные движения в суставах легко осуществляются в полном объеме.
Через некоторое время после смерти мышцы трупа начинают са-
мопроизвольно уплотняться, твердеют, суставы из-за этого дела-
ются тугоподвижным и, фиксируется та или иная поза трупа —
наступает трупное окоченение. Теперь надо приложить уже значи-
тельное усилие для того, чтобы открыть рот трупа, согнуть его руку
или ногу.
Механизм трупного окоченения до сих пор не может считаться
окончательно выясненным. Одни исследователи связывали разви-
тие трупного окоченения с процессом свертывания мышечного
белка под воздействием молочной кислоты, накапливающейся
в мышечной ткани (коагуляционная теория); другие считали
причиной его развития поток патологических импульсов из умира-
ющей нервной системы. Определенное значение придавалось про-
цессам осмотического набухания или, наоборот, обезвоживанию
мышц. Н. Е. Введенский считал, что трупное окоченение есть состо-
яние парабиоза мышечной ткани.
В настоящее время большое значение в возникновении и разви-
тии трупного окоченения придается распаду аденозиитрнфосфор-
ной кислоты (АТФ). Активное сокращение мышц при жизни
является результатом взаимодействия мышечного белка с АТФ,
которая при этом расщепляется с освобождением большого коли-
чества энергии. Эта энергия и используется мышцей для выполне-
ния механической работы. Расслабление мышцы связано с ре-
синтезом АТФ. В мышцах трупа постепенно происходит распад
АТФ, а так как мышечная ткань переживает смерть организма, то
однсвременно с распадом АТФ развивается трупное окоченение.
Надо полагать, что процесс развития и течения трупного
окоченения сложен и каждая из указанных теорий освещает лишь
отдельные стороны этого явления, которое можно считать парабио-
зом мышечной ткани, вызванным нарушением ее кровоснабжения
и дыхания и связанным как с перечисленными, так и с другими, еще
не раскрытыми процессами.
Окоченение появляется обычно через 1—3 ч после наступления
смерти. В большинстве случаев первоначально выявить его уда-
ется в мышцах лица, в частности в жевательных Затем оно
охватывает мышцы шеи. туловища, верхних и нижних конечностей
(нисходящий тип развития трупного окочения по Ннстену). Одна-
ко могут быть и отклонения от этого правила. Некоторые авторы
(В Ф. Владимирский, В. Л. Святощик) считают, что трупное око-
ченение начинается одновременно во всех мышцах тела, одиако
скорость полного охвата этим процессом отдельных мышц оказы-
вается неодинаковой, что зависит от многих причин.
Примерно через 5—6 ч после смерти трупное окоченение
охватывает все группы скелетных мышц, а к концу суток достигает
наибольшей выраженности, сохраняясь в таком Bine в течение
3*1
нескольких дней, после чего начинает самопроизвольно постепенно
исчезать. Процесс разрешения трупного окоченения связан с ауто-
лизом и гниением. Поэтому, если труп находится в теплом помеще-
нии, размягчение мышц можно обнаружить уже к концу вторых —
началу третьих суток после смерти. При низкой температуре
окружающей среды окоченение сохраняется дольше (до 6—7 дней
и более).
Трупное окоченение развивается не только в поперечно-полоса-
тых, но и в гладких мышцах. Поэтому стенки многих внутренних
органов (желудка, кишок, мочевого пузыря) уплотняются, что
иногда хорошо бывает заметно на вскрытии.
Крайне редким видом трупного окоченения является каталепти-
ческое. Оно наступает почти мгновенно в момент смерти и фиксиру-
ет предсмертную позу человека. Считают, что каталептическое
окоченение возникает при повреждениях и острых патологических
процессах в продолговатом мозге и в прилежащей к нему части
спинного мозга. Трупное окоченение, механически нарушенное
вскоре после его образования, обычно восстанавливается, однако
выражено оно при этом бывает значительно слабее, чем в окружа-
ющих мышцах. Нарушенное через 10—12 ч после смерти и позднее
трупное окоченение больше не восстанавливается.
На сроки и степень развития окоченения оказывают влияние
многие факторы. Так. у мускулистых субъектов окоченение бывает
выражено очень хорошо. У истощенных, длительно болевших,
у стариков и детей оно выражено в гораздо меньшей степени. Прн
смерти, сопровождавшейся судорогами (отравление стрихнином,
столбняк, поражение электрическим током), а также в тех случаях,
когда смерти предшествует тяжелая физическая работа, наблюда-
ется быстро развивающееся н хорошо выраженное окоченение.
Значительное слияние на развитие трупного окоченения оказывает
окружающая температура: с повышением температуры ускоря-
ются сроки развития н разрешения окоченения.
Судебно-медицинское значение трупного окоченения состоит
в том, что оно, так же как и трупные пятна, является достоверным
признаком смерти. Кроме того, по степени развития трупного
окоченения и количеству охваченных им мышечных групп можно
приблизительно судить о времени наступления смерти, о позе трупа
и возможных ее изменениях.
Охлаждение трупа. Похолодание дистальных отделов
конечностей может наступать уже в агональном периоде из-за
расстройства кровообращения и уменьшения процесса теплообра-
зования. После прекращения жнзнн и связанных с ней реакций,
сопровождающихся выделением тепла, начинается охлаждение
трупа.
Скорость охлаждения зависит от очень многих эндо- и экзо-
генных факторов: упитанности покойного, характера его одежды,
температуры тела перед смертью, температуры н влажности
окружающей среды, свойства поверхности, на которой лежит труп.
11 Судебная медицина
321
и др. При температуре ниже 0 ° С охлаждение трупа переходит в
замерзание. Иногда даже причина смерти оказнвает влияние на
скорость охлаждения. Так, при смерти от столбняка и некоторых
инфекционных заболеваний температура трупа в первые часы
после смерти может даже повышаться.
Охлаждение начинается на открытых частях тела. Лицо и кисти
рук становятся холодными на ощупь уже через 1—2 ч и после смер-
ти. Через 4—5 ч можно определить похолодание частей тела,
покрытых одеждой. Считается, что при комнатной температуре
(+ 18 °C) труп обычно одетого человека остывает со скоростью
около 1 °C за час, и к концу суток температура трупа сравнивается
с температурой окружающей среды. Поданным других исследова-
ний, падение температуры через 6—8 ч после наступления смерти
замедляется, и ее снижение на 1 °C происходит уже не за 1 ч, а за
1*/а—2 ч. Так как жизненные процессы могут сохраняться при
довольно глубокой гипотермии, то начальная степень охлаждения
не является абсолютным признаком смерти н может свидетельство-
вать о ней только в совокупности с другими признаками.
Трупное высыхание. Это посмертное изменение связа-
но с испарением влаги с поверхности тела. Так как эпидермис
хорошо защищает от испарения, то на трупах, находящихся в
обычных условиях, в первую очередь высыхают те части тела,
которые прн жизни бывают влажными (красная кайма и слизистая
оболочка губ, роговица и конъюнктива глаз, мошонка, головка
полового члена), нли участки поврежденной, лишенной эпидер-
миса кожн (ссадины, края ран, странгуляционные борозды).
Время появления и выраженность трупного высыхания в пер-
вую очередь зависят от температуры и влажности окружающей
среды, а также от других причин Особенно быстро высыхают
роговицы и конъюнктивы, если глаза трупа не закрыты. При этом
уже через 2—3 ч становится заметным помутнение роговицы, а на
конъюнктиве выявляются желтовато-бурые участки высыхания
(пятна Лярше).
К концу первых — началу вторых суток высохшие участки
кожи значительно уплотняются и приобретают красно-бурый или
желто-бурый цвет. Благодаря процессу высыхания даже самые
незначительные повреждения, плохо заметные в ближайшее время
после наступления смерти, становятся хорошо видимыми.
Высыхают не только прижизненные, но н посмертные поврежде-
ния. Высохшие посмертные ссаднны называются пергаментными
пятнами из-за нх плотности и желтоватого црета. Участки высыха-
ния на губах, мишонке н других местах нногца могут быть непра-
вильно истолкованы как прижизненные повреждения.
Аутолиз. Активная деятельность внутриклеточных и других
ферментов организма не прекращается сразу после наступления
смерти и может приводить к аутолитическим изменениям некоторых
внутренних органов. Наиболее выраженные процессы аутолиза
развиваются в желудке н поджелудочной железе. Происходит как
322
бы самопереваривание слизистой оболочки желудка. Находящая-
ся в ее сосудах кровь под действием соляной кислоты и ферментов
желудочного сока изменяется, становится темно-бурой. Сама сли-
зистая оболочка разрыхляется и местами отслаивается от подсли-
зистого слоя. Посмертное попадание желудочного сока в пищевод,
глотку, трахею приводит к перевариванию нх слизистой оболочки,
которая разрыхляется, легко отделяется от подслизистого слоя.
Подобные изменения могут быть ошибочно приняты за действие
едких ядов.
Аутолитические процессы в поджелудочной железе иногда
приводят к частичному расплавлению ее ткани. Эти изменения на
фоне застойного илн гипостатического полнокривия могут быть
неправильно расценены как острый геморрагический некроз. В той
нлн иной мере аутолизу подвергаются и другие органы (надпо-
чечники, головной мозг, тонкая и толстая кишка и др.).
Поздние трупные изменения. Г и и е и и е. Гниением называется
сложный комплекс процессов распада тканей трупа, происходящих
в результате жизнедеятельности микроорганизмов, усиленно раз-
множающихся после смерти человека, когда исчезают все за-
щитно-иммунные барьеры, сдерживающие это размножение при
жизни. Гниение в основном происходит от действия аэробных
бактерий, которые обитают в теле человека при его жизни: ки-
шечной палочки, группы протея, группы сенной палочки, кокков.
Меньшее воздействие оказывают анаэробные микроорганизмы.
Специфический гнилостный запах обусловлен главным образом
образующимся при распаде белков сероводородом и его производ-
ными меркаптанами.
Первые отчетливые признаки гниения трупа могут появляться
уже через сутки после смерти. Они выражаются в грязно-зеленом
окрашнваннн кожи подвздошных областей из-за образования
сульфгемоглобнна в сосудах брюшной стенки (продукт соединения
гемоглобина с сероводородом). Далее прн температуре окружаю-
щей среды + 20 -г- + 35 °C гниение развивается обычно следую-
щим образом. Грязно-зеленое окрашивание распространяется на
туловище, голову и конечности и к концу второй недели охватывает
кожу всего трупа. На этом фоне нередко появляются бурые полосы
древовидно ветвящейся подкожной венозной сети.
В результате образования большого количества гнилостных
газов труп раздувается, черты лица его изменяются. Все трупы
в этой стадии гниения приобретают почти одинаковый облик, что
затрудняет нх опознание (рис. 89). Прн ощупывании трупа ощу-
щается хруст от развившейся подкожной гнилостной эмфиземы.
Из-за транссудации жидкости приблизительно на 4—6-е сутки
после смерти начинают образовываться пузыри, наполненные зло-
вонным содержимым.
Резкое вздутие трупа может приводить к разрывам одежды,
местами лопается и кожа трупа, симулируя иногда повреждения.
П вышение внутрнбрюшного давления может вчзвать посмертные
11
323
Рис. 89. Гнилостные изменения трупа.
«роды» у умерших беременных женщин и посмертную «рвоту» от
выдавливания пищевых масс из желудка. Волосы, ногти и эпи-
дермис отделяются у гнилых трупов прн незначительном механиче-
ском воздействии.
Одновременно с внешними проявлениями гниения происходит
распад внутренних органов. Быстрее других разлагается головной
мозг, он превращается в зеленоватую бесструктурную кашице-
образную массу.
Из-за разрушения кожных покровов и мышечной ткани газы
выделяются из трупа в окружающую среду, он постепенно умень-
шается в размерах, и продолжающиеся процессы распада приво-
дят. к полному уничтожению мягких тканей. Остается скелет,
покрытый грязной липкой массой. Позднее всего разрушаются
хрящи и связочный аппарат, а кости могут сохраняться многие
годы. Прн благоприятных условиях мягкие ткани трупа, находяще-
гося на поверхности земли, могут полностью разложиться в тече-
ние 3—4 летних месяцев. Несколько медленнее происходит гниение
в воде и еще медленнее — у трупов, захороненных в земле. Мягкие
тканн трупа, находящегося в деревянном гробу, полностью разру-
шаются за 2—3 года.
На скорость разложения трупа влияет большое количество
эндо- н экзогенных факторов, поэтому судить по степени выра-
женности гниения о давности наступления смерти почти невозмож-
но. Оптимальные условия для жизнедеятельности бактерий и со-
ответственно для развития гниения состоят в определенном соотно-
шении температуры н влажности. Быстрее всего гниение развива-
ется при температуре окружающей среды около + 30 4- + 40 °C
и умеренной влажности. Оно полностью прекращается при темпе-
ратурах около 0 °C и свыше 4- 55 °C н резко замедляется в диапа-
зонах температур от 0 °C до 4- 10 °C. В зимнее время в холодных
помещениях трупы могут находиться по нескольку недель без
признаков гниения.
При гниении поонсходят значительные изменения концентра-
ции алкоголя в тканях и жидкостях трупа, причем это связано не
324
только с посмертной диффузией спирта из желудка, но и с посмер-
тным его образованием и разрушением в гниющих тканях. Поэтому
при экспертизе алкогольной интоксикации в случаях исследования
трупов в состоянии резко выраженного гнилостного разложения
может быть решен только один вопрос — принимал ли покойный
незадолго до смерти спиртные напитки [Новиков П. И., 1967|. Для
судебно-химического исследования в этих случаях изымают
мышцы конечностей, желудок с содержимым и мочу
Мумификация. При захоронении трупов в сухой песчаной
псчве и в склепах, при нахождении их летом на чердаках под же-
лезными крышами и в других сходных условиях с достаточной
вентиляцией при наличии сухого теплого воздуха процессы гниения
быстро прекращаются и труп мумифицируется. Прн мумификации
труп высыхает, мягкие ткани его становятся твердыми, кожные
покровы приобретают буровато-коричневый, иногда почти черный
цвет, его масса резко уменьшается.
Мумификации быстрее подвергаются трупы детей и истощен-
ных лиц. Различают искусственную н естественную мумификацию.
Примером первой могут служить не только мумии древних египтян,
но и мумификация, наступающая после современной консервации
трупа.
Судебно-медицинское значение мумификации заключается
прежде всего ь гом, что она сохраняет в той или иной степени внеш-
ний облик трупа, а это позволяет определить его пол, рост, еозраст,
выявить повреждения и индивидуальные анатомические особенно-
сти. произвести в некоторых случаях опознание.
Значение мумификации для установления давности смерти
невелико, так как скорость высыхания зависит от сочетания многих
трудно поддающихся учету факторов. Считается, что полная муми-
фикация трупа взрослого человека происходит за 6—12 мес
[Левчеиков Б. Д., 19b»|. но она .может наступить и быстрее, даже
за 30—35 дней [Маслов А. В.. 19811.
Жировоск. Если труп попадает в холодную воду или во
влажную глинистую почву, то гниение также вскоре прекращается,
и через некоторое время мягкие ткани трупа превращаются в жи-
ровоск.
Процесс образования жировоска состоит в разложении жиров
на глицерин и жирные кислоты (олеиновую, пальмитиновую, стеа-
риновую), а последние, вступая в реакцию с солями кальция
и магния, содержащимися в воде нли почве, образуют твердые
и нерастворимые в воде мыла Поэтому жировоск представляет по
своему химическому составу смесь твердых жирных кислот и их
солей (мыл).
Ткани трупа, находящиеся в состоянии жировоска, представля-
ются в виде плотной однородной аморфной массы, в которой лишь
местами можно выявить единичные элементы их гистологической
структуры Внешне жировоск имеет вид серо-розовой или серо-
желтой массы довольно плотной консистенции, местами кроша-
325
щейся и издающей неприятный прогорклый запах. Образование
жировоска начинается уже через 2—3 мес после попадания трупа
в соответствующие условия, а для полного превращения всех
тканей и органов в жировоск нужен срок около 1 года. Детские
трупы превращаются в жировоск быстрее — через 4—5 мес.
В связи с отсутствием каких-либо закономерностей в скорости
образования жировоска это явление может быть использовано для
определения давности смерти с большой осторожностью. Судебно-
медицинское значение жировоска сходно со значением мумифика-
ции. Жирен эск в какой-то мере сохраняет внешний облик трупа
и имеющиеся иа нем повреждения. Прн судебно-химическом иссле-
довании можно обнаружить яды, в частности алкоголь.
Торфяное дубление. Этот вид позднего консервирую-
щего изменения встречается в тех случаях, когда труп попадает
в торфяное болото. В воде таких болот растворено большое количе-
ство гумусовых кислот и других дубящих веществ, находящихся
в торфе. Труп под их действием как бы дубится, кожные покровы
уплотняются и приобретают темно-коричневую окраску, внутрен-
ние органы резко уменьшаются в размерах, кости становятся
мягкими. Труп, находящийся в состоянии торфяного дубления,
сохраняется многие годы.
Другие виды естественной консервации
трупов. Трупы хорошо сохраняются прн низкой температуре
окружающей среды, прн попадании в воду с высокой концентра-
цией солей, в нефть и другие жидкости с консервирующими свой-
ствами. Замерзшие трупы сохраняются неопределенно долгое
время.
30.4.	ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРУПОВ ЖИВОТНЫМИ.
ПТИЦАМИ. НАСЕКОМЫМИ
Труп, находящийся на открытой местности, в поле,
в лесу, нередко подвергается воздействию различных животных,
чаще грызунов или хищников. Они объедают мягкие ткани откры-
тых частей тела, а иногда уничтожают труп почти полностью.
Известно, что крысы ?югут объедать мягкие ткани лица трупов,
если не приняты должные меры по их сохранению. В значительной
степени повреждаются трупы и птицами (воронами, стервятника-
ми, грифами и др.). Повреждения, наносимые как птицами, так
и животными, могут в некоторых случаях походить на повреждения
от различных орудий. Так, рана, нанесенная клювом ворона, может
напоминать колото-резаную рану. Повреждения трупа грызунами
и хищниками обычно легко распознаются как по характерному
виду ран с фестончатыми краями, так и по следам от зубов жи-
вотных, которые остаются на костях.
Значительные разрушения трупов производятся насекомыми
и их личинками. Уже вскоре после смерти в теплое время года
в окружности глаз, в отверстиях носа, во рту, в ранах можно увн-
326
деть большое количество яиц мух. В природных условиях при
появлении первых признаков гниения к трупу собираются «санита-
ры» — жуки-мер1воеды. Личинка мух н других насекомых, пожи-
рая мягкие ткани, способствуют быстрому разрушению трупов.
Труп взрослого человека может быть скелетирован личинками мух
за несколько недель, а труп ребенка — даже за 1—2 нед. Тараканы
и жужелицы могут объедать кожные покровы свежих трупов, что
приводит к обезображиванию лица н образованию повреждений,
которые могут быть приняты за прижизненные.
Энтомологическое исследование обнаруженных на трупе янц,
личинок, куколок н взрослых особей насекомых издавна предлага-
лось использовать для определения давности наступления смерти
[Bergeret, 1856; Megnin, 1894. и мн. др.]. В последние годы
М. И. Марченко (1973—1978), проведя большое количество экспе-
риментов с трупами животных, помещаемых на поверхность почвы
в разное время года н в различных биотопах, предложил ориги-
нальную классификацию процесса разложения трупа.
Если труп доступен для воздействия насекомых, автор предла-
гает делить процесс его разрушения на 4 периода, которые, в свою
очередь, подразделяются на 8 стадий. Первый период — микробно-
го разложения — продолжается от момента смерти до развития
гнилостной эмфиземы (от 1—2 сут до 1*/а нед в зависимости от
температуры внешней среды). Он подразделяется на 4 стадии:
1) «свежего» трупа—до развития ранних трупных изменений;
2) ранних трупных изменений — длительностью до 2—3 сут;
3) ранних гнилостных изменений — появление трупной зелени
н гнилостной венозной сети и 4) гнилостного вздутия трупа. В пер-
вом периоде, в течение первых 2 сут, труп заселяется насекомыми,
в основном мухами, которые откладывают большое количество
янц, и жуками-мертвоедами, с приходом которых мухи обычно
заканчивают массовую яйцекладку.
Второй период — активного разрушения трупа насекомыми —
продолжается от 15—20 сут до 2 мес. Он разделяется на две
стаднн: 1) раннего разрушения мягких тканей, в основном за счет
деятельности личинок мух (до 30 сут), н 2) позднего разрушения
мягких тканей, когда начинается деятельность личинок жуков-
некрофагов (срок развития 30—45 сут) н жуков-хнщников (срок
развития 45—60 сут). Эта стадия завершается почти полным
уничтожением мягких тканей.
Третий период — неполного скелетирования — продолжается
до кочца теплого времени данного года, но может переходить и на
следующий год. В это время на трупе заканчивают свое развитие
некрофагн и хнщинки, к которым присоединяются насекомые,
питающиеся обезвоженными органическими веществами,— коже-
еды и моли.
Четвертый период — полного скелетирования — длится годи
и заканчивается полным разрушением костей. Он разделяется на
две стадии: 1) разрушения органического вещества костей и
327
2) разрушения минеральной основы к >стей. В этом периоде насе-
комые на скелетированном трупе почти не встречаются. Продол-
жительность каждого указанного периода н стадии зависит от
многих условий, учесть которые не всегда представляется возмож-
ным. Поэтому определение времени смерти по трупной энтомофа-
уне может быть только весьма ориентировочным.
В значительной степени повреждаются трупы, находящиеся
в воде. В поедании их мягких тканей принимают участие некоторые
рыбы, ракообразные и другие представители водной фауны При
этом части тела, прикрытые одеждой, как правило, ие поврежда-
ются.
Глава 31. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ наступления смерти
Определение давности наступления смерти — один
из основных вопросов, который приходится решать судебно-медн-
цннскому эксперту прн осмотре трупа на месте его обнаружения
и прн исследовании трупа в морге. До последних лет давность
смерти определялась в основном по степени выраженности труп-
ных изменений, однако точность этого определения была весьма
невелика. В последние 15—20 лет судебные медики начали интен-
сивно изучать давно известный феномен переживания органов
н тканей н их способность реагировать на различные внешние
раздражения после смерти организма как целого — так называе-
мые суправитальные реакции — с целью использова-
ния их для определения давности смерти. В результате этого
изучения ряд суправитальных реакций предложен для внедрения
и в настоящее время внедряется в экспертную практику.
Для решения указанного вопроса в последние годы ведется
также широкое изучение посмертных изменений в органах, тканях
н жидких средах трупа с помощью ряда современных лаборатор-
ных методик — гистохимических, биохимических, биофизических
и др. Однако данные этих исследований еще во многом противоре-
чивы, подчас требуют сложной уникальной аппаратуры н реакти-
вов н пока что не могут быть внедрены в экспертную практику.
31.1. УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ
ПО ТРУПНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ
Установление давности наступления смерти по степе-
ни выраженности трупных изменений не утратило своего значения
до настоящего времени. Для повышения точности определения
многие исследователи пытались перейти от субъективной оценки
результатов изучения трупных изменений к объективным методам
нх исследования. Наибольших успехов в этом отношении удалось
добиться прн изучении трупных пятен и охлаждения трупа.
Исследование трупных пятен. Даже простое определение ста-
дии трупных пятен (гипостаз, стаз, имбибиция — см. гл. 30) путем
328
надавливания пальцем и наблюдения за изменением цветатрупно-
го пятна в месте давления помогает ориентировочно судить о дав-
ности смерти. Значительно точнее можно определять время наступ-
ления смерти, если применить метод дозированного надавливания
на трупное пятно прн помошиспециальныхдннамометров [Бакулев
С. Н., 1949—1966; Туровец Н. П., 1956г 1962; Кононенко В. И.,
1960—1971. и др.[. С. Н. Бакулев (1965) установил, что исчезнове-
ние или степень побледнения трупных пятен зависят не только от
силы, но и от продолжительности давления. Поэтому как сила, так
и время надавливания на трупное пятно должны быть постоян-
ными.
Н. П. Туровец рекомендовал оказывать давление на трупное
пятно динамометром иа площадь I см 2 с постоянной величиной
196 кПа (2 кг/см 2) в течение 3 с с последующим измерением вре-
мени. необходимого для восстановления цвета пятна.
Динамометрическое исследование трупных пятен позволило
Н. П. Туровцу в стадиях гипостаза и стаза выделить по две фазы
(табл. 9), что дает возможность определять время смерти с боль-
шей точностью. В результате проведенных исследований автор
пришел к выводу о том, что время смерти следует определять не
столько по той или ин^й стадии развития трупного пятна, сколько
Таблица 9
Время восстановления окраски трупного пятна после надавливания динамометром
в зависимости от давности смерти
(по Н Г! Туровцу)
Особенности наступления смерти	Давность смерти, ч	Время, необходимое для восстановления окраски трупного пятна, мни
1. Асфиксическая смерть 1) пятно в стадии гипостаза: в первой фазе	До 8	1
во второй фазе	8—16	5-6
2) пятно в стадии стаза: а первой фазе	16—24	10—20
во второй фа Зе	24—48	30—60
II. Смерть после длительной агонии 1) пятно в стадии гипостаза: в первой фазе	До 6	1—2
во второй фазе	6—12	4—5
2) пятно в стадии стаза: в первой фазе	12—24	15—30
во второй фазе	24—48	50-60
III. Обескровленные тпупч 1) пятно в стадии гипостаза: в первой фазе	До 4	2
во второй фазе	4—8	5
2) пятно в стадии стаза: В ПСрВОМ	8- 24	30-40
ао второй фазе	24—48	Более 60
329
Т - т
Предложена формула: t» *	- . где Т« —нормальная тем-
пература живого человека (36.6 °C). Ъ — виутрнгрудная тем-
пература трупа, Т, — коэффициент, соответствующий вычисленно-
му среднему значению падения внутригрудной температуры за 1 ч
(табл. 11).
Т в б л н и а II
Скорость снижения внутри! рудной температуры трупа
(по Н. П. Марченко и В И Кононенко. 19681
Виутрнгрудная температура, *С	Снижение темпе- ратуры за 1 ч. °C	Внутрнгруднан температура. °C	Снижение темпе- ратуры за 1 ч. °C
Более 32	1.2	27 4-24.1	0.7
324-29.1	0.9	24 -? 19.1	0.6
29-1-27,1	0.8	19 н ниже	0.5
Если, например, виутрнгрудная температура трупа оказалась 27,5 °C. то вре-
мя, прошедшее с момента смерти, равно:
,	36.6 — 27,5	,.л
t -----т-s----— 11.4 ч.
0.8
Таким образом, результаты исследования трупных пятен и из-
мерения температуры трупа в совокупности с другими методиками
исследования позволяют решать вопрос о давности смерти. Неод-
нократные интервальные (через 1—2 ч) исследования трупных
пятен н особенно температуры трупа позволяют с большей точ-
ностью высказываться о времени смерти.
31.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ
С ПОЛЮЩЕЮ СУПРАВИТАЛЬНЫХ РЕАКЦИИ
Способность отдельных органов и тканей трупа,
в первую очередь скелетных мышц, реагировать на различные
внешние раздражения была известна давно, но только в
1916 г. S. Zsako впервые предложил использовать эти посмертные
реакции для определения времени наступления смерти. В настоя-
щее время для этой цели используют механическое, электрическое
и химическое раздражение мышц, а также некоторые другие супра-
витальные реакции.
Механическое раздражение мышц. При поколачивании невро-
логическим молоточком по определенным точкам на теле трупа
(рис. 90) возникает ответная реакция в виде локального сокраще-
ния определенных мышечных групп. Так. удар в точке, располо-
женной на лучевой когти на 4—5 см ниже локтевого сустава,
приводит к разгибанию кисти; удары по тылу кисти в межпястных
промежутках сопровождаются сближением соответствующих
332
7
Рнс. 90. Точки для раздр .ження мышц (no S. Zsako).
пальцев; удар по передней поверхности бедра в иижией трети
приводит к сокращению четырехглавой мышцы; удар у внутренне-
го края лопатки сопровождается приведением ее к позвоночнику.
Получение ответной реакции мышц в нескольких точках свидетель-
ствует о том. что с момента смерти прочло не более 1 */2 ч. Через
2—2*/г 4 после смерти указанные мышечные сокращения прекра-
щаются (табл. 12).
Таблица 12
Время реакций мышц трупа
(по 1. Popwassilew и W. Palm. 1%0)
Реакция	Времи реакции, ч		
	Выраженная реакция	Умеренная реакция	Отдельные фибрилляции
Электрическое раздра жение: мышцы глаза мышцы рта мышцы руки Механическое раздра- жение: мышечный валик поколачивание мо- лоточком	0-2'/. (ГД) о-27, (1) 0-27» (7.)	1—5 (27.) 1- 5 (17.) 1—4 (17.) 0-57, (27.)	2 -8 (47.) 2-6 (37.) 1-57, (374 171-8 «7.) 0-27, (17,)
Приме*, вине. В скобках указано среднее время
Образование так называемой ндномускуляриой опухоли, или
мышечного валика, наблюдается дольше — в течение 6—8 ч после
смерти.
Электрическое раздражение мышц. Раздражение мышц лица
и руки с помощью портативного источника постоянн ко тока [Рго-
ззз
Рнс. 91. Реакция зрачка прн рвздрвженнн глазного яблока электротоком
(по В. В. Билку ну).
а — зрачок до раздражения; б — во цремя раздражения.
кор О., 1960, и др.] позволяет определять время смерти в течение
первых 8—10 ч (см. табл. 12). Ток подводится через игольчатые
электроды, вводимые в мышцу у наружных углов глаз, у углов рта,
в мышцы сгибателей предплечья.
Оригинальную конструкцию прибора для измерения электро-
возбудимостн мышц трупа с использованием переменного тока
предложил Н. П. Марченко (1966). Использование этого прибора
показало, что в течение первых 2—3 ч после смерти на раздраже-
ние отвечают мышцы глаз, рта, шен, верхних и нижних конечно-
стей. Через 5—7 ч исчезает ответная реакция всех мышц, кроме
мышц глаза, которые реагируют на электрораздражение в течение
11 — 12 ч.
Снижение электрояозбуднмости мышц определяется лишь вре-
менем посмертного периода. Внд и причина смерти, пол, возраст
и факторы внешней среды на течение этого процесса обычно не
влияют, что повышает его ценность при определении давности
смерти.
Для исследования электровозбудимости мышц В. В. Бнлкун
(1980) разработал специальные портативные электрораздражнте-
ли мышц ЭРМ-1 н ЭРМ-2, преобразующие постоянное напряжение
4,5 В в высоковольтное (120 н 500 В). По его данным, дольше всего
на раздражение отвечают мышцы глаз н нижних конечностей — до
12—14 ч после смерти. Наиболее быстро угасает электровозбудн-
мость в мышцах шеи и нижней трети лица (к 5 ч после смерти).
Однако при кровоизлияниях в окологлазничную клетчатку и в
мягкие ткани век срок электровозбудимости мышц глаза удлиня-
ется до 16—28 ч.
Изучая электровозбуднмость внутриглазной мускулатуры с по-
мощью прибора ЭРМ-1, В. В. Билкуи установил, что в первые часы
334
Рнс. 92. Чемодан конструкции В. В. Билкуна для выез-
да судебно-медицинского эксперта на место проис-
шествия.
после смерти под воздействием электротока зрачок сужается (рис.
91); далее, через 7—12 ч после смерти, сужение зрачка сочетается
с его деформацией; в последние часы первых суток и первые часы
вторых зрачок утрачивает способность к сужению, но сохраняет
способность к деформации (до 25—ЗП ч после смерти). Автор
считает, что учет реакции зрачка на электровозбуждение помогает
с большей точностью и в течение более длительного времени после
смерти решать вопрос о ее давности, чем с помощью химических
реактивов.
Для выезда на место происшествия В. В. Билкун сконструиро-
вал два варианта чемодана эксперта (рнс. 92), в состав которого
входят все необходимые предметы, в том числе приборы оригиналь-
ной конструкции для исследования суправитальных реакций
(ЭРМ-1, ЭРМ-2, гидравлический фотодинамометр н др. с комп-
лексным блоком питания н подсветкой).
Химическое раздражение мышц. В настоящее время предложе-
но применять химические вещества для выявления реакции мышц,
сужающих н расширяющих зрачок. Закапывание 1 % раствора
335
атропина илн пилокарпина 'в глаза трупа приводит соответственно
к расширению илн сужению зрачка, наблюдаемому в течение
первых 5—6 ч после смерти, а введение этих растворов непосред-
ственно в переднюю камеру глаза сопровождается соответствую-
щей реакцией зрачка в течение 20—24 ч. Однако в некоторых
случаях зрачковая реакция заканчивается к 8—12 ч после смерти.
В первые 9—10 ч посмертного периода имеет место так называемая
двойная реакция: после введения атропина происходит расшире-
ние зрачка, а последующее введение пилокарпина приводит к его
сужению.
Использование других суправитальных реакций. Среди других
суправитальных реакций, которые могут быть использованы для
определения давности смерти, можно назвать выявление посмерт-
ной деятельности потовых желез, разной сорбционной способно-
сти тканей, а также живых сперматозоидов в половых путях
мужских трупов.
Посмертную реакцию потовых желез предложил использо! ,ть
М. Wada (1957). По его методу участок кожи смазыг.ается 2 %
спиртовым раствором йода, затем на это место наносят пасту
(50 г амидона в 100 мл касторового масла) и в центральную часть
обработанного таким образом участка подкожно вводят 1 мл 1 %
раствора адреналина (можно вводить также пилокарпин илн
ацетилхолин).
Если с момента смерти прошло не более 30 ч, то спустя
1 — 1’/2 4 начинается секреция потовых желез, проявляющаяся
образованием пятен вокруг места инъекции.
Различная способность живых, умирающих и мертвых тканей
воспринимать некоторые красители была известна давно. На ис-
пользовании этого феномена основаны предложения многих иссле-
дователей по определению давности смерти, которые еще в практи-
ку не внедрены. Интерес представляет проба Shikata (1958) —
определение давности смерти по некротическим изменениям в лей-
коцитах трупной крови. Кровь, взятая шприцем из сердца, смеши-
вается с трнпановым голубым илн конго красным. При этом
окрашиваются тольк > погибшие лейкоциты. Затем в обычной
счетной камере подсчитывают число окрасившихся лейкоцитов.
При давности смерти не более 10 ч бывает окрашено около 20 %
лейкоцитов; прн сроке смерти от 10 до 20 ч — около 40 %; давность
смерти от 20 до 30 ч дает около 60 % окрашенных лейкоцитов. Прн
длительности посмертного периода свыше 30 ч проба становится
ненадежной.
Сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность в трупе
в течение нескольких часов. Вполне подвижные сперматозоиды
можно наблюдать в течение первых 10 ч после смерти, слабое нх
движение может быть выявлено до 24 ч, а иногда и в более поздние
сроки после смерти.
336
31 3. УСТАНОВЛЕНИЕ ^АВНОСТИ СМЕРТИ
ПО ДРУГИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ
В последние годы для установления давности смерти
многими отечественными и зарубежными исследователями выпол-
нено большое количество работ с использованием самых разно-
образных лабораторных методик: морфологических, гисто- н био-
химических. биофизических, физико-химических и др. В результате
получены интересные данные о динаиике посмертных изменений
в органах, тканях и жидких средах трупа, которые могут быть
использованы для определения давности смерти. В частности,
установлена динамика аутолитических изменений, содержания
ДНК, РНК. гликогена, белков н липидов крови, ионов калия, нат-
рия, водорода, электролитного состава жидких сред трупа, актив-
ности различных ферментов [Марченко Н. П., 1966: Ботезату Г. А.,
1971, 1975; Кононенко В. И., 1971; Пашннян Г. А., 1976; Мельников
Ю. Л., Жаров В. В., 1978, н др.[.
Однако большинство указанных методик исследования нз-за
их сложности, во многом противоречивых результатов, большого
разброса получаемых количественных характеристик еше не мо-
гут быть внедрены в экспертную практику.
Посмертные изменения роговицы изучены К. И Хижняковой
(1968), Р.Х. Вирабовым (1971) и др. Показано, что морфологиче-
ская картина изменений роговицы зависит от температурных
условии и положения век (имеется или отсутствует глазная шель).
Ранним признаком посмертного распада роговицы является набу-
хание клеток базального слоя эпителия, выявляемое через 2 ч по-
сле смерти. Далее происходят постепенное нарастание распада
клеток эпителия и отторжение нх.
Простота методики изготовления и окраски отпечатков рогови-
цы дает возможность рекомендовать ее для применения в эксперт-
ной практике, в том числе и прн осмотре трупа на месте его обнару-
жения.
Косвенно о давности смерти можно судить по содержимому
желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, по некоторым
данным, выявляемым при осмотре места происшествия, по энтомо-
фауне трупа н по давности пребывания трупа в земле и воде.
Исследование содержимого желудочно-кишечного тракта мо-
жет помочь в определении давности смерти в тех случаях, когда
известно время последнего приема пиши. Если желудок заполнен
почти непереваренными частицами пнщн, можно считать, что
прием ее происходил не более чем за 2 ч до смерти. Эвакуация
пищевой массы из желудка в двенадцатиперстною кишку начина-
ется спустя 2—4 ч после поступления пиши в желудок. Средняя
скорость продвижения пищевой кашицы по кишечнику составляет
1,8—2 м/ч, поэтому она достигает начала толстой кишки уже через
3—3’/3 ч, печеночный изгиб проходит через 6 ч, а селезеночный —
через 12 ч после еды.
337
Если на вскрытни обнаружен пустой желудок, то можно
считать, что пища не принималась в течение 2—3 ч д» наступления
смерти.
Степень наполнения мочевого пузыря также может быть ис-
пользована для суждения о давности смерти в том случае, если
труп был обнаружен в постели.
При пустом мочевом пузыре следует считать, что смерть насту-
пила в начале ночи; если пузырь полон, то можно предположить,
что смерть наступила перед утром.
При осмотре места обнаружения трупа может быть выявлено
много данных, позволяющих судить о времени пребывания трупа
на этом месте, а если будет установлено, что место обнаружения
трупа является и местом смерти, то по этим данным можно судить
и о ее давиэсти.
Такие данные можно получить по датам писем н других почто-
вых отправлений, по датам газет, обнаруженных в карманах
одежды трупа н возле него; по времени, которое указывают остано-
вившиеся или еще идущие часы; по состоянию следов крови;
обрастанию трупа паутиной; по толщине слоя пыли на трупе и ок-
ружающих предметах; по сравнению состояния почвы и растений
под трупом и около него, прорастанию трупа растениями и их
корнями н др.
В частности, уже через 6—8 дней растения под трупом блед-
неют из-за потерн хлорофилла.
Сведения об энтомофауне трупа, которые могут помочь прн
установлении давности смерти, приведены в гл. 30.
Косвенно о времени смерти можно судить по давности пребыва-
ния трупа в земле и воде. Однако прн нахождении трупа в земле
или под водой даже в течение первых дней после смерти в нем
наступают поздние трупные изменения. Развитие этих изменений
находится под влиянием многих эндо- и экзогенных факторов,
протекает во времени крайне вариабельно, поэтому использовать
их для более илн менее точного определения давности смерти не
представляется возможным (см. гл. 30).
Таким образом, нн один из изученных к настоящему времени
признаков, нн одни из предложенных методов исследования не
может гарантировать необходимой точности прн определении дав-
ности смерти. Поэтому судебно-медицинский эксперт, решая этот
вопрос, должен всеми доступными методами выявить максималь-
ное количество признаков, указывающих на время смерти, и оце-
нить их в комплексе. Точность решения данного вопроса уменьша-
ется с увеличением времени смерти: если в первые 1 */а—2 сут она
составляет несколько часов, прн развитии поздних трупных изме-
нений — несколько дней, то в случае далеко зашедшего процесса
распада мягких тканей и внутренних органов, а тем бплее в стадии
скелетироьанного трупа, точность определения давности смерти
составляет месяцы и годы.
338
Глава 32.  осмотр трупа на месте его обнаружения
32.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОСМОТРА
Осмотр трупа на месте его обнаружения является
составной частью осмотра места происшествия. Местом происше-
ствия называют участок местности или помещение, где произошло
событие, подлежащее расследованию.
Осмотр места происшествия и трупа — важнейшее и неотлож-
ное следственное действие. Он проводится следователем, который
должен не только зафиксировать все обнаруженные на месте
происшествия изменения и следы, но и уяснить характер происшед-
шего события, разобраться в действиях преступников, выяснить
пути их прихода н ухода, наметить первоначальную версию рас-
следования дела н неотложные оперативные мероприятия для за-
держания преступника. Правильно и тщательно проведенный
осмотр часто позволяет быстро раскрыть преступление.
При обнаружении трупа для осмотра его и места происшествия
прибывают должностные лнца, имеющие право на производство
следственных действий. По закону (ст. 180 УПК) осмотр трупа
производится с участием врача. Обычно к этому следственна му
действию привлекают судебно-медицинского эксперта. При не-
возможности вызова эксперта к участию в осмотре трупа на месте
происшествия может быть приглашен любой врач, который не
имеет права от этого отказаться (ст. 73 и 82 УПК). Осмотр трупа
регламентируется УПК и «Правилами работы врача-специалиста
в области судебной медицины прн наружном осмотре трупа на
месте его обнаружения (происшествия)», изданными в 1978 г.
Врач, участвующий в-осмогре трупа на месте происшествия, не
обладает правами и обязанностями эксперта (хотя он может быть
судебно-медицинским экспертом по должности), а выступает как
сведущее лицо — специалист. Мнения и объяснения врача на
месте происшествия не являются заключением, а носят лишь кон-
сультативный характер и даются следователю устно. Врач, осмат-
ривающий труп на месте его обнаружения, может в дальнейшем
вскрывать этот труп и давать письменное заключение, т. е. участво-
вать в деле н в качестве судебно-медицинского эксперта.
Оснащение врача для осмотра трупа. На место
происшествия судебно-медицинский эксперт или врач должен при-
быть достаточно оснащенным для предстоящей работы. В связи
с отсутствием стандартной укладки можно рекомендовать набор
следующего имущества. Медикаменты: 1 % раствор атропина
и пилокарпина (для введения в переднюю камеру глаз трупа),
водный раствор аммиака, настойка валерианы, корвалол, камфо-
ра, кофени, адреналин, перекись водорода, спиртовой раствор
йода, спирт.
Имущество постоянного пользования: халат, колпак, поло-
тенце, 2 скальпеля, 2 пинцета, ножницы, неврологический молоток.
339
фонендоскоп, линейка, рулетка, электрический фонарик, трупный
динамометр, термометр со шкалой от —30 °C до + 50 °C, лупа,
секундомер, шприц туберкулиновый с иглами для инъекций, элек-
тростимулятор для проверки электровозбудимости мышц трупа.
Расходное имущество: бинты, вата, липкий пластырь, резино-
вые перчатки, мыло, набор карандашей, карандаши по стеклу,
спички, бумага писчая и копировальная, конверты, блокнот, сур-
гуч, пробирки, предметные стекла, флаконы, дактилоскопическая
пленка для снятия различных наложений, шприцы одноразовые,
бланки, схемы, полиэтиленовые пакеты для упаковки биологиче-
ских материалов.
Подобные наборы пока не выпускаются, но составить их
нетрудно, а перечень содержимого укладки можно и расширить.
В силу своих медицинских познаний врач при осмотре трупа на
месте его обнаружения решает следующие зада-
ч и: устанавливает факт смерти; помогает следователю осмотреть
труп и произвести запись результатов этого осмотра; обращает
внимание следователя на все особенности, имеющие значение для
данного случая, и дает пояснения в связи с выполняемыми им
манипуляциями, например о результатах введения пилокарпина
в глаза, предварительных реакциях на наличие крови в пятнах
и т. п.; оказывает помощь следователю в обнаружении, фиксации,
изъятии и упаковке тех вещественных доказательств, которые
подлежат судебно-медицинскому и судебно-химическому исследо-
ванию (следов крови, спермы, волос, ядов, медикаментов и др.);
консультирует следователя по вопросам, возникающим в процессе
осмотра трупа (о времени наступления смерти, характере обнару-
женных повреждений, каким предметом они причинены, не изменя-
лось ли положение трупа и др.). Все ответы врача носят предвари-
тельный характер и на месте происшествия даются только устно.
Труп с места происшествия для вскрытия транспортируется
в морг. Вместе с трупом посылаются отношение для судебно-меди-
цинского вскрытия или постановление для производства эксперти-
зы, а также второй экземпляр протокола осмотра места происше-
ствия. Изъятые вещественные доказательства с сопроводительны-
ми документами следователь направляет в соответствующие
лаборатории.
Дополнительный (повторный) осмотр места происшествия как
самостоятельное и обязательное для ряда случаев экспертное
и следственное действие не регламентирован УПК. однако все
чаше проводится на практике. Подобный осмотр следует реко-
мендовать производить сразу после исследования трупа н прово-
дить его совместно эксперту н следователю. Повторный осмотр
особенно нужен в случаях убийств, прн некоторых производствен-
ных и транспортных травмах, а также в иных случаях, сложных по
установлению механизма травмы.
rjpv	гг..л-rn мегта происшествия иног-
да появляется возможность сопоставления всех найденных на
трупе повреждений с повреждающими предметами, целенаправ-
ленного выявления таких предметов. Увеличивается степень объ-
ективизации ответа, например, на вопрос о взаимном положении
потерпевшего и нападавшего. После исследования повреждений
в морге можно обоснованно предположить, какие еше важные
следы и биологические вещественные доказательства могут быть
найдены на месте происшествия, кроме обнаруженных ранее.
Сопоставление изученных на трупе повреждении с результатами
первичного и дополнительного осмотров позволит судебному меди-
ку более полно и конкретно сформулировать ответы на вопросы
следствия.
32.2. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСМОТРА ТРУПА
Осмотр места происшествия условно делится на
статическую н динамическую стадии. В первой, стати-
ческой, стадии участники осматривают место происшествия
и находящиеся на нем предметы, фиксируют их расположение,
ничего не трогая, не передвигая. При наличии трупа осмотр обычно
начинается с него, хотя следователь в каждом конкре1ном случае
решает вопрос о последовательности осмотра, исходя из особенно-
стей места происшествия. Производятся фотографирование (рис.
93, 94, 95) и составление схематического плана места происшест-
вия. Если имеется малейшее сомнение в том, что на месте проис-
шествия находится не труп, а живой человек, то врач должен нару-
шить статическую стадию н прежде всего решить этот вопрос.
Констатация смерти — важнейшая обязанность врача на месте
происшествия. В подавляющем большинстве случаев, когда с мо-
мента смерти прошел 1 ч и более, вопрос решается на основании
выявления несомненных признаков смерти — трупных пятен, труп-
ного окоченения и др. (см. гл. 30). Прн сомнении в наступлении
смерти надо немедленно начинать реанимационные мероприятия:
непрямой массаж сердца, искусствгнное дыхание «рот в рот» или
«рот в нос», введение медикаментозных средств и др. — и при их
успехе отправить пострадавшего в лечебное учреждение. Безус-
пешные реанимационные мероприятия прекращаются при появле-
нии несомненных признаков смерти — трупных пятен.
Во второй, динамической, стадии осмотра предметы
берут в руки, передвигают, подробно осматривают со всех сторон.
Труп переворачивают, осматривают карманы, расстегивают
одежду, исследуют трупные изменения, осматривают повреждения
и т. д. Запрещается производить разрезы, зондировать раны, смы-
вать кровь с повреждений и окружающей кожи, удалять предметы
из повреждений. Труп можно только осматривать.
Полное раздевание трупа на месте происшествия обычно не
производится. Обращается внимание на то, чтобы прн осмотре не
утратить какие-либо вещественные доказательства. Так, из одеж-
ды трупа могут выпасть пули, дробь, пыжи. На одежде могут
341
Рнс. 93. Охотник, погибший а схватке с медведем. Смерть от кровотечения нз ра-
зорванной бедренной артерии. Положение трупа на месте происшествия.
быть нестойкие пылевые следы протектора, наложения волокон
одежды преступника нлн другие наложения, которые необходимо
предохранить от порчи н сохранить для последующего исследова-
ния.
В подобных случаях, особенно при изнаснлованнях с последую-
щим убийством, когда можно предположить тесный контакт убнй-
цы с жертвой и попадание волокон его одежды на одежду трупа,
можно посоветовать следователю изъять эту одежду уже на месте
осмотра и направить в лабораторию для производства экспертизы
наложений.
Рис. 94. Общи! вид трупа иа месте происшествия. Смерть от колото-резаной
раны сердца.
342
Рнс. 95. Изнасилование с убийством. Характерная поза трупа на месте про-
исшествия.
Обнаруженные на трупе изменения и повреждения фотографи-
руются с приложением масштаба. Рекомендуется делать не менее
трех вариантов снимков: ориентирующий, на котором видно поло-
жение трупа по отношению к окружающим предметам; обзорный,
где в кадре находится сам труп и крупным планом видны его поло-
жение н поза; детальный, на котором запечатлеваются поврежде-
ния и следы на трупе.
Осмотр и описание трупа на месте происшествия рекомендуется
проводить в такой последовательности: положение и поза трупа;
одежда и предметы, непосредственно с< прикасающиеся с трупом;
общие данные о трупе; выраженность трупных изменений; осо-
бенности и повреждения отдельных областей тела.
1.	Указывается поло.хенне трупа по отношению к окружающим
предметам. Например: «Труп лежит на полу комнаты головой
к дивану, в 20 см от него, ногами к дверям».
2.	Под позой трупа понимают расположение его головы,
туловища и конечностей по отношению друг к Другу. Например:
«Труп лежит на спине, голова склонена к левому плечу, рукн вытя-
нуты вдоль туловища, пальцы сжаты в кулаки, ноги слегка раздви-
нуты и согнуты в коленных суставах».
3.	Затем описываются одежда н ее состояние. Перечисляются
все предметы одежды, отмечается, соответствует ли она обста-
новке, правильно ли надета, расстегнута или застегнута. Указыва-
ются повреждения и их точная локализация, содержимое карма-
нов, следы крови, рвотных масс и других выделений. Одежда
неизвестных трупов описывается наиболее полно.
4.	Из общих сведений о трупе указывают пол, возраст на внд,
рост, телосложение, упитанность, другие признаки. Более подробно
343
этн данные излагаются для трупов неизвестных лнн. Описание
головы при этом производится по принципу словесного портрета.
5.	Указываются наличие и степень выраженности ранних труп-
ных изменений: охлаждение трупа (после термометрии в °C. а не
на ощупь), особенности расположения н цвет трупных пятен, ста-
дия их развития, степень выраженности трупного окоченения в раз-
личных группах мышц. Обязательно надо отметить время исследо-
вания этих изменений, так как это поможет уточнить время на-
ступления смерти (см. гл. 31).
Если труп длительное время не был обнаружен, то указывается
степень развития поздних трупных изменений (гниения, мумифика-
ции и др.). Имеющихся на трупе насекомых, нх личинок и куколок
необходимо собрать в пробирки, которые следователь должен
направить на энтомологическое исследование.
6.	Описываются повреждения, обнаруженные на трупе, их
характер и локализация, форма и размеры. Описание повреждений
производится обычно по ходу осмотра трупа сверху вниз. Одновре-
менно отмечаются особенности отдельных областей тела. Тщатель-
но исследуется волосистая часть готовы, так как здесь поврежде-
ния могут маскироваться волосами. Для осмотра повреждений
одежда обычно только расстегивается и где нужно приподнимается
или опускается. Прн подозрении на изнасилование после осмотра
половых орган» з из влагалища, заднего прохода и рта тампонами
берется содержимое для исследования на наличие спермы и дела-
ются мазки на предметные стекла.
"Осматривается и описывается ложе трупа.
Далее врач оказывает помощь следователю в отыскании,
описании, фиксации и изъятии находящихся на месте происше-
ствия биологических объектов (пятен, подозрительных на кровь
и сперму, волос, рвотных масс и др.), а также помогает ему разо-
браться в назначении различных лекарств н, при необходимости,
изъять те или иные нз ннх в качестве вещественных доказательств.
Более подробные сведения об описании и изъятии вещественных
доказательств с места происшествия приведены в «Правилах
работы врача-спецналнста в области судебной медицины при
наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происше-
ствия)» и в гл. 38 настоящего руководства.
Документация осмотра места происшествия и трупа. В про-
цессе работы по осмотру места происшествия и трупа или сразу по
ее окончании следователь составляет протокол осмотра места
происшествия (ст. 182 УПК). Протокол пишется или самим следо-
вателем, или одним нз участников осмотра под его диктовку в двух
экземплярах (под копирку). <(писание составляется н той последо-
вательности, в какой производился осмотр, и в том виде, в каким
обнаруженное наблюдалось во время осмотра. Нельзя заносить
в протокол сообщения, объяснения или показания разных лиц
в связи с происшедшим событием, а также мнения, предположения
и выводы участников осмотра.
344
32.3. ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА ТРУПОВ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ СМЕРТИ
В специальном разделе «Правил» сказано, что врач-
специалнст в области судебной медицины, осматривая труп на
месте его обнаружения, обязан обратить внимание следователя на
особенности, характерные для некоторых видов смерти. Такие
особенности при соответствующих повреждениях изложены в 111
разделе руководства (см. гл. 7, 8, 11, 16, 19). Одиако ряд вопросов
требует дополнения.
Прн повреждениях тупыми и острыми предметами необходимо
обратить внимание следователя на характер повреждений тела
и соответствие их повреждениям на одежде; высказать суждение
о предполагаемом орудии травмы; с учетом локализации и осо-
бенностей ран предположить о возможности попадания крови
и других наложений на травмирующий предмет н самого преступ-
ника. Особенности следов крови на месте происшествия дадут
возможность судить о месте нахождения пострадавшего в момент
травмы и о его передвижениях.
При падениях с высоты следует обязательно измерить расстоя-
ние от трупа до основания объекта, с которого произошло падение;
обратить внимание на особенности поверхности, на которой лежит
труп; на повреждения иного характера (колотые, резаные, огне-
стрельные раны и др.), на следы борьбы на одежде н теле (если они
имеются); на следы крови на объекте, с которого предполагается
падение.
Прн огнестрельных повреждениях обращается внимание на ко-
личество повреждений одежды и тела (с указанием расстояния от
подошвенной поверхности стоп) и их соответствие друг другу; на
признаки входных и выходных повреждений; на наличие следов
близкого выстрела, отпечатков дульного конца оружия; наличие
обуви на ногах; копоти иа кистях и пальцах рук; наличие в одежде
пуль, дроби, пыжей и других частей огнестрельного снаряда.
С оружием, которое может быть обнаружено на месте происше-
ствия, следует обращаться крайне осторожно. Во-первых, иа нем
могут быть отпечатки пальцев, которые важно не повредить. Во-
вторых, в современном автоматическом оружии после выстрела
очередной патрон из магазина досылается в патронник, а курок
становится на боевой взвод. Достаточно неосторожного нажатия
на спусковой крючок, а при неисправном оружии даже сотрясения
его, чтобы произошел выстрел, которым можно причинить ранения
участникам осмотра.
При повешении необходимо отметить положение трупа: при
полном повешении — измерить расстояние от пола (земли) до стоп
и места прикрепления свободного конца петли; описать характер
вязки узлов петли н в месте ее прикрепления. Петлю с шен лучше не
снимать, а прямо с ней отправлять труп в морг. Прн необходимости
она разрезается вблизи от узла, снимается с шеи и сшивается.
345
Сама петля подлежит нзмеренню и подробному опнсанню. Если
петли нет, то целесообразно сделать отпечатки со странгуляци-
онной борозды на липкий пластырь или дактилоскопическую
пленку для последующего поиска наложений. Необходимо прове-
рить наличие предметов, которые использовались в качестве
подставки, н следов ног или обуви на ннх; состояние одежды иа
трупе; наличие следов борьбы на одежде и теле; локализацию
трупных пятен и их соответствие позе трупй.
При кримЕнальн >м аборте — состояние одежды н позу трупа;
наличие признаков беременности; повреждений и следов крови
в области половых органов и промежности; посторонних предметов
во влагалище. Выясняется, нет ли вблизи трупа предметов и хими-
ческих веществ, которые могли применяться для производства
аборта (таз, клизма, спринцовка, бужи, зонды, шприцы, растворы
йода и другие медикаменты, мыльный раствор н т. д.).
Все предметы, сосуды с жидкостями следователь должен
направить на судебно-химическое исследование. Необходимо посо-
ветовать следователю провести осмотр мест, куда могут быть
выброшены части плода, плацента (мусоропровод, бачки для
мусора и т. п.).
Глава 33. судебно-медицинское исследование трупа
33.1	. ПОВОДЫ И ЗАДАЧИ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
Судебно-медицинское нсследоваине трупа произво-
дится в тех случаях, когда для органов дознания, предварительно-
го следствия илн суда требуется установить причину смерти
и выяснить ряд других вопросов, связанных се смертью человека.
Поводами для судебно-меднцннского исследования трупов
являются прямые указания илн подозрение на насильственную
смерть. Поэтому такое исследование обязательно назначается
в следующих случаях: 1) прн насильственной смерти независимо от
места и времени наступления ее; 2) при смерти, подозрительной на
насильственную, в том числе при скоропостижной или при смерти
от неизвестной причины вне лечебного учреждения; при смерти
в лечебном учреждении в первые сутки пребывания больного, если
диагноз заболевания не установлен; при смерти больного в ле-
чебном учреждении, если в органы прокуратуры поступила жалоба
о неправильном лечении, обусловившем смерть; 3) при смерти
неизвестных лиц (независимо от места и причины ее).
Трупы цругих больных, умерших в лечебных учреждениях,
м. гут подвергаться патологоанатомическому вскрытию. Послед-
нее, в отличие от судебно-медицинского, не является обязатель-
ным. О.но назначается по усмотрению начальника (главного вра-
ча) лечебного учреждения для проверки клинического диагноза,
правильности лечения больного и медицинской документации.
346
Выявляемые прн патологоанатомических вскрытиях дефекты
диагностики, лечения и документации обсуждаются в лечебно-
контрольных комиссиях и на клинико-анатомических конференци-
ях. Это способствует повышению квалификации врачей и улучше-
нию лечебной работы.
Основными задачами судебно-медицинского исследования
трупа являются установление причины смерти и ответы на другие
вопросы, интересующие органы следствия и суд. В зависимости
от причин и обстоятельств смерти эти вопросы могут быть очень
разнообразными: устан< ьлеиие времени наступления смерти; опре-
деление характера телесных повреждений, происхождения и меха-
низма или способа их причинения; определение состояния покойно-
го к моменту происшествия (наличие заболеваний, алкогольного
опьянения) и т. п. При судебно-медицинском исследовании трупов
лиц, умерших в лечебном учреждении, одновременно решаются
также н указанные выше задачи патологоанатомнческого вскры-
тия.
Судебно-медицинское исследование трупа обычно назначается
органами дознания или предварительного следствия. В отдельных
случаях, главным образом при необходимости повторного исследо-
вания, оно может быть назначено судом. Органы дознания и пред-
варительного следствия оформляют назначение этого исследова-
ния либо листановленнем о производстве судебно-медицинской
экспертизы, либо письменным отношением. Постановление выно-
сится только в тех случаях, когда возбуждено уголовное дело.
33.2	. ПОРЯДОК И МЕТОДИКА
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
Судебно-медицинское исследование трупов произво-
дится с соблюдением норм, предусмотренных уголовно-процессу-
альными кодексами союзных республик и специальных «Правил»
(1928) и «Инструкции о производстве судебно-медицинской эк-
спертизы» (1978).
Обычно трупы исследуются в судебно-медицинских моргах или
в прозекторских патологоанатомнческих отделений лечебных уч-
реждений. Здесь имеются достаточно хорошие условия для полно-
ценного производства этих исследований. Изредка, прн невозмож-
ности доставить труп в морг, исследование приходится произво-
дить во временно приспосабливаемых помещениях, а в летнее
время даже на открытом воздухе. В таких случаях следственные
органы должны обеспечить необходимые условия для произ-
водства вскрытия.
Прн исследовании трупа желательно присутствие следователя,
назначившего экспертизу. Поэтому он должен быть поставлен
в известность о месте и времени производства этого исследования.
На вскрытия трупов лнц, умерших в лечебных учреждениях, обыч-
но приглашаются лечащие врачи, которые м >гут давать пояснения
347
эксперту о наблюдавшихся ими симптомах болезни, о произведен-
ных диагностических и лечебных мероприятиях..
Согласно «Правилам судебно-медицинского исследования тру-
пов», вскрытие можно производить не ранее чем через 12 ч после
смерти. Однако в научных и научно-практических целях можно
вскрывать труп до нстечення 12 ч, но не ранее чем через 30 мни
после смерти. В таких случаях факт смерти должен быть установ-
лен не менее чем тремя врачами, которые составляют об этом про-
токол с указанием причин необходимости раннего вскрытия.
Если доставлен замерзший труп, то вскрытие откладывается до
его оттаивания. Никакая степень гнилостных изменений трупа или
разрушения его нс может служить предлогом для отказа от вскры-
тия.
До начала исследования трупа эксперт должен ознакомиться
с постановлением или отношением о назначении этого исследова-
ния, а также с другими представ ценными ему документами.
Уяснив сведения об обстоятельствах смерти н свои задачи,
эксперт намечает план и тактику предстоящего исследования, т. е.
определяет его методы, варианты технических приемов вскрытия,
последовательность их применения. Затем в соответствии с наме-
ченным планом он приступает к исследованию трупа. По ходу
исследования или сразу же по окончании вскрытия составляется
протокольная запись обо всем, что было при этом обнаружено. Эта
запись затем включается в основной документ, завершающий все
исследование, — в акт илн заключение эксперта.
Полное судебно-медицинское исследование трупа подразделя-
ется на наружное, внутреннее и дополнительные исследования.
Наружно^ исследование трупа производится тщательно и под-
робно протоколируется независимо от того, осматривался труп на
месте происшествия или нет. Оно начинается с осмотра одежды,
имеющейся на трупе. Особое внимание обращается на поврежде-
ния н различные следы (крови, спермы, мочи, рвоты, отпечатки
протектора колеса автомашины и т. п.). Повреждения на одежде
сопоставляются с повреждениями на теле.
Нередко после осмотра одежды возникает необходимость под-
вергнуть ее физико-техническому, химическому нли биологическо-
му исследованию. В таких случая; ее отправляют в судебно-
медицинскую лабораторию.
Наружное исследование самого трупа и описание его обычно
производятся в такой последовательности: 1) общая анатомо-
конституциональная характеристика трупа (пол, возраст, рост,
масса, телосложение, питание); 2) наличие и степень выраженно-
сти трупных изменений; 3) особенности отдельных частей тела
и повреждения иа них (начиная с головы и заканчивая конечностя-
ми).
На голове осматривают волосистую часть, лицо, глаза (веки,
конъюнктивы, роговицы, зрачки), нос и его отверстия, губы (крас-
ная кайма и слизистая оболочка), зубы, полость рта, ушные
348
раковины и слуховые проходы. Затем осматривается шея. При
наличии странгуляционной борозды она подробно описывается.
Далее осматриваются грудь, живот н спина. У женщин исследу-
ется состояние молочных желез, определяется наличие отделяемо-
го из сосков.
При осмотре наружных половых органов определяют правиль-
ность их развития, наличие возможных язв и рубцов. У мужчин
путем надавли ання на половой член проверяют, нет ли отделяемо-
го из мочеиспускательного канала, а в случае необходимости его
следует вскрыть. У женщин наружные половые органы осматрива-
ются при раздвинутых н согнутых ногах. Осматриваются также
задний проход и окружность его.
При осмотре конечностей определяют, ист лн неестественной
подвижности. При ее выявлении производят разрез, осматривают
состояние костей и суставов. В случае перелома определяют его
характер, отмечают наличие, расположение и другие особенности
отломков, а также состояние окружающих мягких тканей. На
кистях обязательно осматриваются ладони, пальцы и межпальце-
вые промежутки.
Все выявленные при осмотре повреждения подробно описыва-
ются по общепринятой схеме. Для определения размеров и других
особенностей кровоподтеков делают крестообразные разрезы.
Обычный визуальный осмотр ссадин и ран следует дополнить
осмотром через лупу или операционный микроскоп.
В процессе осмотра труп и отдельные повреждения фотографи-
руются, составляются также схематические рисунки повреждений.
В ряде случаев, например при огнестрельной нлн взрывной травме,
производится рентгенография поврежденных частей тела.
Внутреннее исследование. Прн внутреннем исследовании обя-
зательно вскрываются три основные полости: черепа, грудной
клетки и живота, а также шея. Если какая-либо из этих полостей ие
вскрыта и ее органы ие исследованы, то такое вскрытие считается
дефектным, и труп подлежит повторному исследованию. При по-
дозрении иа повреждение или заболевание спинного мозга вскры-
вается позвоночный канал н исследуется спинной мозг. В случае
смерти от транспортной травмы и падения с высоты обязательно
делаются разрезы мягких тканей спины, ягодиц н нижних конечно-
стей для выявления кровоизлияний, отслойки кожи, переломов
лопаток, остистых отростков позвонков, крестца.
Вскрытие начинают либо с головы, либо с груди и живота.
Обычно первой вскрывают ту часть тела, где предположительно
локализуются основные изменения, вызвавшие смерть.
Для вскрытия полости черепа кожный разрез проводится от
одного сосцевидного отростка височной костн к другому через
темя. Кожу с апоневрозом отделяют от костей н отвертывают
в виде лоскутов кпереди и кзади. Делают распил и отделяют крышу
черепа, разрезают твердую мозговую оболочку и извлекают голов-
ной мозг. Извлеченный мозг осматривается со всех поверхностей
34У
и затем рассекается специальными разрезами. Далее отделяется
твердая мозговая оболочка от основания черепа для осмотра
костей. При необходимости долотом вскрывают придаточные поло-
сти носа, полости уха и глазницы.
Для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей обычно
проводят разрез по средней линии от верхнего края щитовидного
хряща до лобка, обходя пупок слева. В косметических целях разрез
на шее иногда проводят не по средней лнннн, а по боковой поверх-
ности илн вообще ее не разрезают. В последнем случае грудную
клетку и живот вскрывают Т-образным разрезом, проводя гори-
зонтальный разрез по ключицам. На груди мягкие тканн отпрепа-
ровывают, пересекают хрящевые части ребер и отделяют груднну.
После вскрытия полостей их осматривают и приступают к ис-
следованию внутренних органов. Существует несколько методов
исследования органов.
Метод Абрикосова. Внутренние органы извлекаются
и исследуются в виде пяти комплексов: 1) органы шен и грудной
клетки; 2) кншечиик; 3) селезенка; 4) печень с желудком, две-
надцатиперстной кишкой и поджелудочной железой; 5) почкн
с надпочечниками, мочеточниками н органами малою таза.
Метод Шора. Органы шеи, груди, живота и таза извлека-
ются нз трупа единым комплексом н исследуются разрезами без
отделения друг от друга. Лишь для взвешивания некоторые из ннх
затем отделяются от комплекса.
В практике наиболее часто применяются методы Абрикосова
и Шора. Метод полной эвисцерацин по-Шору удобнее тем, что
позволяет до конца нсследоваиия сохранить анатомо-топографнче-
ские связи органов. При вскрытии по методу Шора органокомп-
лекс, извлеченный из трупа, помещается на препаровальный
столик дорсальной стороной кверху. После исследования органов,
расположенных на этой стороне, изучаются органы, находящиеся
на вентральной стороне комплекса.
Каждый орган осматривается снаружи, ощупывается, измеря-
ется н прн необходимости взвешивается. Отмечаются состояние его
поверхности, наличие подоболочечных кровоизлияний, наложений,
спаек с окружающими органами и тканями. Пальпаторио опреде-
ляется его плотность. На разрезах изучают цвет ткани, толщину
слоев н четкость их границ, выраженность рисунка строения, кро-
венаполнение, имеющиеся изменения н повреждения. Каждый
орган подробно описывается, даже если в нем не обнаруживается
никаких патологических изменений. Это нужно для контроля за
правильностью заключения, особенно в случаях повторных экспер-
тиз. Обязательно указываются необычные запахи (этилового
спирта, уксусной кислоты и др.), исходящие от вскрытых полостей
и органов.
Изложение данных внутреннего исследования в заключении
(акте) по усмотрению вскрывающего можно производить как по
ходу вскрытия, так и по системам органов.
350
Рнс. 96. Рентгенографическое исследование для выявления газа в
полостях сердца.
От обычного порядка вскрытия могут быть некоторые отклоне-
ния. Прн подозрении на пневмоторакс после срединного разреза
кожн на груди н отпрепаровывания кожяо-мншечных лоскутов
наливают воду в образованные этими лоскутами карманы н про-
изводят проколы межреберных мышц концом ножа. При налнчнн
пневмоторакса из плевральной полости в воду выходят пузырьки
воздуха.
Прн подозрении на смерть от воздушной эмболии кожный
разрез начинают от уровня рукоятки грудины книзу, а саму груди-
ну вычленяют лишь частично, перепилив ниже уровня II ребра,
чтобы не повредить яремные и подключичные сосуды. Затем вскры-
вается перикардиальная полость, в нее наливается вода и произво-
дятся проколы предсердий и желудочков сердца под водой. При
воздушной эмболии из проколов выделяются пузырьки воздуха.
Если в секционной имеется рентгеновский аппарат, то перед опи-
санной пробой нужно произвести рентгенографическое исследова-
ние для выявления газа в полостяу сердца и крупных сосудах.
Наиболее целесообразно проводить его путем подкладывания под
сердце рентгеновской пленки, завернутой в черную светонепрони-
цаемую бумагу (рис. 96). При этом выявлению пузырьков воздуха
в сердце не будут мешать тени позвоночника, ребер и мышц, маски-
рующие их прн обычной методике рентгенографии грудной клетки.
Пробы на воздушную эмболию и пневмоторакс доказательны лишь
прн отсутствии признаков гниения.
351
Вскрытие позвоночного канала может производиться либо
обычным способом, либо по А. А. Солохину (1958), косым распи-
лом.
Взятие объектов для дополнительных исследований. Результа-
ты вскрытия трупа могут быть существенно дополнены специаль-
ными лабораторными исследованиями: гистологическим, химиче-
ским, физико-техническим и др. Для производства этих исследо-
ваний в процессе осмотра и вскрытия трупа берутся различные
объекты. В протокольной части заключения (акта) обязательно
указывают, что было изъято из трупа и для каких целей.
Некоторые лабораторные исследования может выполнить врач,
производивший вскрытие трупа. Другие исследования могут быть
произведены только специалистами судебно-медицинской лабора-
тории или иного научно-практического у чреждения. В таких случа-
ях изымаем) ie объекты, должным образом упакованные, направля-
ются в соответствующую лабораторию вместе с сопроводительным
документом.	«.
В ряде случаев, особенно при насильственной смерти, сопро-
вождавшейся наружным кровотечением, требуется определить
группу крови покойного. Для этого кровь берут в пробирку или
небольшую склянку или также смачивают ею сложенную в 4 слоя
марлю, которую высушивают при комнатной температуре. Взятые
объекты направляют в биологическое отделение судебно-медицин-
ской лаборатории.
Кусочки тканей и органов для гистологического исследования
вырезают с соблюдением некоторых условий. В препарате должна
быть как измененная, так и здоровая ткань; желательно, чтббы
в него попали все слои органа. Размеры кусочков должны обеспе-
чивать хорошую фиксацию, поэтому толщина их должна быть не
более 1 см. В качестве фиксирующей жидкости обычно применяют
10 % раствор формалина.
Взятие объектов цля судебно-химического исследования. Прн
подозрении на оправление неизвестным ядом для исследования
посылается не менее 2 кг внутренних органов. Консервирование их
запрещается. Лишь в жаркое время года и в предвидении длитель-
ной транспортировки, если нет подозрения на отравление этанолом
или нитритами, можно залить органы этиловым спиртом-рсктифн-
катом, направив одновременно для контроля образец этого спирта.
Изъятые органы помещают в чистые сухие стеклянные банки. При
этом в отдельные банки берутся: банка № 1 — желудок и его со-
держимое, по одному метру тонкой и толстой кишок из наиболее
измененных отделов с нх содержимым; банка № 2 — не менее */з
наиболее измененных участков печени, желчный пузырь и желчь;
банка № 3 — одна почка, вся моча; банка № 4 — */з головного
мозга; банка № 5 — сердце с кровью, селезенка и не менее '/«
легких из наиболее полнокровных участков.
Во всех остальных случаях выбор эксперги..! тех или иных
органов для судебно-химического исследования зависит от ха-
352
рактера отравления и от времени, прошедшего с момента приема
яда до смерти. Кроме ьнутреиних органов, могут изыматься кожа,
клетчатка, волосы, кости, части одежды и т.п.
Для определения наличия и количества этилового спирта
обычно направляется на исследование по 10 мл крови н мочи.
Кровь для этого берется нз полостей сердца или крупных сосудов
конечностей. Иногда для этих целен берут еще часть головного
мозга, желудочное содержимое, спинномозговую жидкость.
Взятие объектов для бактериологического и бактериоскопиче-
ского исследования. Кровь для бактериологического исследования
берется из сердца, полых вен или синусов мозга стерильно пасте-
ровской пипеткой или шприцем в количестве 20—30 мл. Кусочки
органов размерами по 1 —2 см3 изымаются после предварительного
обжигания поверхности органа горящими тампонами со спиртом
или раскаленным металлическим шпателем, помещаются в сте-
рильную посуду н без промедления направляются в бактериологи-
ческую лабораторию.
Взятие материала для исследования на диатомовый планктон.
На наличие планктона исследуют почки, костный мозг длинных
трубчатых костел, мышцу сердца, легкие. Исследование костного
мозга особенно целесообразно при загнивании и скелетировании
трупа. Для этого в лабораторию направляется целиком бедренная
кость. Почка также берется целиком в капсуле, а ножка ее перевя-
зывается. Для контрольного исследования нужна вода нз водоема,
l котором обнаружен труп. При невозможности получить образец
в ды в качестве контроля используется ткань легких. Чтобы не
занести диатомеи извне, при взятии органов пользуются стериль-
ными инструментами и склянками, обработанными дважды ди-
стиллированной водой
33.3	. ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
По окончании исследования трупа эксперт заполняет
врачебное свидетельство о смерти, которое выдается родственни-
кам покойного или представителям организации, производящей
похороны. Если вскрывается труп умершего в стационаре лечебно-
го учреждения, то в истории болезни записываются судебно-
медицинский диагноз и краткий эпикриз о причине смерти.
Основным документом, составляемым в результате исследова-
ния, являемся «Заключение судебно-медицинского эксперта» или
«Акт судебно-медицинского исследования трупа». Заключением
этот документ именуется в тех случаях, когда исследование произ-
ведено на основании постановления о назначении экспертизы.
В остальных случаях он именуется актом. И заключение, и акт
составляются по одинаковой схеме. Они состоят из трех основных
частей: вводной, исследовательской и заключительной (см. гл. 3).
В исследовательской части излагаются необходимые для за-
ключения данные нз предоставленных эксперту материалов дела
12 Судебная метминнз
353
(из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, из истории
болезни и др.), подробные данные наружного и внутреннего иссле-
дования трупа, результаты дополнительных (лабораторных) ис-
следований.
Заключительная часть состоит из двух разделов: судебно-
медицинского диагноза и выводов. Судебно-медицинский диагноз
как составная часть заключения или акта не предусмотрен офици-
альными «Правилами судебно-медицинского исследования тру-
пов». Однако экспертная практика убедительно показывает целе-
сообразность его составления. Формулирование диагноза является
определенным этапом логического экспертного исследования, сущ-
ность которого состоит в синтезе и систематизации всех данных,
полученных прн исследовании трупа, в целях решения главной
задачи — установления причины и генеза смерти. Составление его
особенно необходимо в случаях вскрытия трупов лиц, умерших
в лечебных учреждениях, для записи в истории болезни, для сличе-
ния с клиническим диагнозом и для разбора на клинико-анатоми-
ческих конференциях (см. гл. 35).
Хорошо составленный диагноз позволяет правильно сформули-
ровать и основные экспертные выводы. Главным является вывод
о причине и генезе смерти. В выводах даются ответы на все другие
вопросы, поставленные органами следствия. Кроме того, эксперт
имеет право осветить здесь еще те очевидные для него обстоятель-
ства, вытекающие из результатов исследования, по которым
следственными органами вопросы не были поставлены.
К заключению (акту) прикладываются фотографии, схематиче-
ские рисунки и другие иллюстративные материалы, сделанные
в процессе исследования трупа.
33.4	. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ
НЕИЗВЕСТНЫХ ЛИЦ. РАСЧЛЕНЕННЫХ
И СКЕЛЕТИРОВАННЫХ ТРУПОВ
Исследование трупа неизвестного человека. Прн
обнаружении трупа неизвестного человека перед органами дозна-
ния и следствия прежде всего встает вопрос о его опознании. Эта
задача решается ими независимо от причины смерти неизвестного,
но особенно она важна в случае убийства, так как без опознания
трупа невозможно раскрыть данное преступление. Судебно-меди-
цинское исследование такого трупа может оказать существенную
помощь в установлении личности умершего. Поэтому перед су-
дебно-медицинским экспертом, кроме обычных вопросов о причине
смерти н характере повреждений, ставится задача определить
возраст н выявить все приметы умершего, которые помогут устано-
вить его личность.
В этих целях прн наружном осмотре трупа неизвестного лица
более тщательно осматривается и более подробно описывается вся
одежда. Обращается внимание иа ее фасон, размеры, качество
354
ткани, фабричные и иные метки, степень износа, следы ремонта,
характер загрязнений н повреждений, подробно перечисляется
содержимое карманов. Одежда н предметы, обнаруженные в кар-
манах, сохраняются до истечения надобности.
Труп фотографируется сначала в одежде, затем без одежды.
Голова его снимается по правилам сигналетической фотографии
» фас, правый и левый профили. Если на лице имеются поврежде-
ния, то предварительно производится реставрация его.
Описание головы трупа производится по методу словесного
портрета. Определяется расовая принадлежность трупа. Отмечают
цвет и длину волос, цвет и другие особенности глаз, форму носа,
лобно-носового профиля, рта. подбородка, состояние зубов в про-
тезов, выраженность морщин на лице, форму ушных раковин. Если
труп доставлен без одежды и обуви, то для определения нх разме-
ров измеряются окружность головы н шеи, длина стоп. Обязатель-
но описываются татуировки, родимые пятна, рубцы, язвы, физиче-
ские недостатки.
Для уточнения возраста следует сделать рентгенограмму кис-
тей, а также грудной клетки и других частей тела. Эти снимки
могут пригодиться для последующей идентификации трупа по
прижизненным рентгенограммам.
При внутреннем исследовании обращается внимание на приз-
наки ранее перенесенных заболеваний, травм и хирургических
операций, что также может помочь опознанию трупа по медицин-
ским документам.
Обязательно нужно взять кусочки из всех внутренних органов
для гистологического исследования, кровь для установления
групповых свойств, волосы с головы для возможного последующе-
го сравнения. Прн сильном обезображивании лица возможно
изъятие черепа для последующего фотосовмещения с прижизнен-
ной фотографией. Производятся также стоматологические и дру-
гие виды исследований. Трупы неопознанных лиц обязательно
дактилоскопируются.
Исследование расчлененных трупов. Расчленения трупов могут
происходить прн железнодорожных травмах, прн взрывах, в ре-
зультате авиакатастроф. Встречаются и криминальные расчлене-
ния, предпринимаемые для сокрытия убийства (рис. 97). Во всех
этих случаях, как и при исследовании трупов неизвестных лиц.
решаются вопросы, связанные с установлением личности погибше-
го.
Для исследования могут поступать как отдельные части трупа,
так и расчлененный на части весь труп. Иногда может быть пред
ставлен' такое небольшое количество тканей, что приходится
серологическим и микроскопическим методами решать вопрос о
принадлежности их человеку или животному.
Если доставлено несколько частей тела, то выясняется, одному
нлн разным трупам принадлежат этн части. По макро- и микроско-
пическим признакам определяется половая принадлежность объ-
12 •
355
Рис. 97. Части расчлененного трупа.
ектов. Для определения возраста применяется рентгенография
костей. Рост определяется по длине костей путем сравнения с
данными таблиц.
Каждая доставленная часть тела измеряется и взвешивается,
так как по этим данным можно судить о росте, телосложении и
размерах одежды покойного. Описание каждой части дается под-
робно, с указанием особых примет, в том числе цвета кожи, воз-
можных пигментаций, татуировок и т. п. Отмечаются толщина
подкожной клетчатки и степень развития мускулатуры. Подробно
описываются края и поверхности расчленения На костях н хрящах
эти поверхности исследуются с помощью бинокулярного микроско-
па для выявления трасс, оставленных орудием расчленения.
Если доставлена голова, то описание ее производится по методу
словесного портрета. К исследованию зубов и протезов следует
привлекать стоматолога. С головы изымают и сохраняют образцы
волос. Если доставлены кисти, то их рентгенографируют и дактило-
скопируют.
Все части тела и повреждения на них обязательно фотографи-
руются. Из них берутся кровь нлн кусочкн тканей для определения
групповой принадлежности. Изымаются также необходимые объ-
екты для химического, гистологического и других лабораторных
исследований. Если части расчлененного трупа были обнаружены в
какой-либо упаковке, то последняя также тщательно осматри-
вается, описывается, фотографируется, а затем передается следст-
венным органам.
Части умышленно расчлененного трупа необходимо сохранять
до окончания уголовного дела. Из черепа изготовляется препарат
rbo-’’ПС'''' «ч*т«ггт г»	ГМПМКр.МЧ ППИАПИЛГП
fl lUiLAUbunnC LAUil • Г1 pUbUilllKMA IjJJUVb. t	* IV. v
рованных трупов имеет много общего с исследованием неопознан-
356
ных и расчлененных трупов, так как во всех этих случаях необходи-
мо установить личность умершего.
По строению костей определяются пол и возраст, а по их
размерам — рост покойного. Возможно выявление признаков быв-
ших заболеваний, повреждений, дефектов развития, особых при-
мет. Значительную помощь в отождествлении личности может
оказать тщательное исследование зубного аппарата. Большое
значение приобретает отождествление личности по черепу как
носителю наибольшего количества информативных данных о лич-
ности. Иногда возможно определение групповой специфичности
тканей (как остатков мягких тканей, так и костей). Судить о причи-
не смерти зачастую невозможно, но по повреждениям на костях
можно иногда высказаться о характере бывших травм. Судебно-
химическим исследованием определяются некоторые яды. Воз-
можно обнаружение планктона прн подозрении на утопление.
Захоронение костей скелетированного трупа производится обы-
чно лишь после окончания уголовного дела.
33.5	. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКСГУМИРОВАННОГО ТРУПА
Эксгумация — извлечение трупа из могилы —
производится по требованию органов юстиции в тех случаях, когда
труп был захоронен без вскрытия, или первичная экспертиза прове-
дена недостаточно полно, или выявились какие-либо новые обстоя-
тельства. требующие дополнительных исследований. Согласно
УПК, эксгумация — следственное действие, она организуется н
Рнс. 98. Гнилостные изменения эксгумированного труг.а
357
проводится следственными органами. Эксперт же исследует уже
эксгумированный труп.
В зависимости от цели н обстановки эксгумации исследование
трупа может производиться здесь же у могилы или в морге. Техни-
ка исследования трупа диктуется особенностями случая. Если труп
находится в значительной степени разложения, то это обстоятель-
ство не должно служить поводом для отказа от исследования
(рис. 98).
При разложении мягких тканей можно провести полное изуче-
ние костей скелета, судебно-химическое, рентгенологическое и дру-
гие исследования. Естественно, что все эти исследования произв •-
дятся в лабораторных условиях.
Основные моменты эксгумации фотографируются следовате-
лем, а необходимые фотоиллюстрации в процессе нсследочання
трупа делает эксперт.
Следователь составляет протокол эксгумации, а эксперт —
заключение по судебно-медицинскому исследованию эксгумиро-
ванного трупа.	„
33.	6. РЕСТАВРАЦИЯ ТРУПОВ
Обычно реставрации подвергаются измененные тру-
пы неизвестных лиц для облегчения опознания. В некоторых
случаях обезображенный труп известного человека надо привести
в такое состояние, чтобы его можно было подвергнуть процедуре
публичного прощания и похорон.
Реставрируются голова и кисти рук, т. е. части тела, не прикры-
тые одеждой н несущие максимальную опознавательную информа-
цию.
Если на лице имеются повреждения, то кожа отмывается от
крови и грязи, разрывы ее сшиваются тонкими нитями. Отсутству-
ющие кости и мышцы замещаются пластилином, деревом илн
другими материалами. Дефекты кожи восполняются путем вшива-
ния участков кожи с других частей тела. Швы и осаднеиня грими-
руются. В передние камеры глаз вводится глицерин, им же смазы-
ваются глазные яблоки. Прн отсутствии глаз они заменяются
протезами. Веки открываются с помощью подкладывания ватных
валиков. Лицо припудривается, губы подкрашиваются помадой.
Для установления истинной прически голова встряхивается и воло-
сы, после того как они займут присущее нм положение, расчесыва-
ются.
Прн отсутствии волос из-за травмы или обгорания можно
применить парик. «Оживленное» таким образом лицо фотографи-
руется в фас, левый н правый профиль.
При значительном илн полном скелетировании головы, когда
реставрация мягких тканей становится практически невозможной,
производится восстановление головы по методу М. М. Герасимова
(1955).
358
Глава 34. СУДЕБНО-МЕДИЦИНС foe исследование трупа
ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ
Исследование трупов лип. погибших насильственной
смертью, составляет свыше 50 % от общего числа судебно-меди-
цннскнх вскрытий. При исследовании таких трупов эксперту
приходится решать ряд сложных вопросов, в первую очередь воп-
рос о причине н генезе смерти, о ее связи с обнаруженными
повреждениями. Кроме того, устанавливаются предмет нли орудие,
причинившие повреждения, механизм нх образования, прижизнен-
ное^ нли посмертность повреждений, возможность причинения
повреждений собственной рукой покойного, а также ряд других
вопросов.
34.	I. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ И ГЕН1 ЗА
СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Установление причины смерти прн судебно-медицин-
ском нсследованни трупа имеет исключительно важное значение,
поэтому термин «причина смерти» должен пониматься всеми экс-
пертами единообразно. В то же время в специальной литературе
имеются различные обозначения самого термина: «причина смер-
ти», «первичная причина смерти», «главная причина смерти»,
«основная причина смерти» и т. п. Для унификации терминологии
на международной конференции по шестому пересмотру классифи-
кации болезней, травм и причин смерти была достигнута догово-
ренность использовать в статистических разработках термин «на-
чальная причина смерти», которая определена как: 1) болезнь или
травма, вызвавшая последовательность болезненных процессов,
непосредственно приведших к смерти, или 2) обстоятельства, при
которых произошел несчастный случай нли насильственное по-
вреждение, вызвавшее смертельный исход.
Таким образом, под причиной (начальной причи-
ной) смерти следует понимать основное повреждение или
заболевание типа нозологической единицы, которое само по себе,
в силу своей тяжести, или через осложнения, па г> генетически
и этиологически с ним связанные, приводит к смерти. Следователь-
но, правильная диагностика основного повреждения или заболева-
ния (например, перелом шейного отдела позвоночника с разрывом
спинного мозга, пневмония, рак желудка и т. п.) дает эксперту
возможность правильно определить причину смерти.
Под причиной смерти — обстоятельствами, прн которых прои-
зошел смертельный исход, понимают, например, утопление, пора-
жение электрическим током и др.
Если смертельный исход наступает ие от самих повреждений,
а от их ближайших последствий и осложнений, то необходимо
установить причинную связь между повреждениями, осложнения-
ми и смертельным исходом, т. е. выявить картину генеза см ер-
359
т и, или танатогенеза. Например, прн одном основном
повреждении — резаной ране шеи — генез смерти может быть
разным: смерть может наступить от кровопотери, от воздушной
эмболии илн от механической асфиксии в результате аспирации
крови. При отравлениях едкими ядами смертельными осложнения-
ми могут быть шок, закрытие просвета гортани из-за отека слизи-
стой оболочки, перитонит, медиастинит, острая почечная недоста-
точность, истощение. Осложнение основного повреждения илн
заболевания, приведшее к смерти, иногда называют непо-
средственной причиной смерти.
Смерть может наступить сразу в силу тяжести самих поврежде-
ний и их ближайших последствий или через некоторое время от
развивающихся осложнений. Быстрая смерть, как правило, насту-
пает непосредственно от повреждений и наблюдается при несовме-
стимых с жизнью повреждениях, например при расчленениях
и размятнях тела, повреждениях жизненно важных органов —
головного мозга, сердца, печени и др. В некоторых случаях при
множественных повреждениях не удается выделить одно смертель-
ное, и эксперт дает заключение о наступлении смерти от совокупно-
сти обнаруженных повреждений (например: причиной смерти
явилась тупая сочетанная травма головы, груди, таза и нижних
конечностей).
Частыми непосредственными причинами смерти при поврежде-
ниях являются кровопотеря, шок, сдавление жизненно важных
органов кровью или воздухом, эмболии, аспирация крови, рефлек-
торная остановка сердца, почечная недостаточность, инфекци-
онные осложнения.
Острая кровопотеря является наиболее частой непосредствен-
ной причиной смерти прн травмах. Кровотечение может быть
наружным и внутренним. Смертельной считается потеря крови,
равная 4—4,5 % от массы тела, илн 40—50 % крови, имеющейся
в организме. Таким образом, потеря у взрослого 2—2,5 л кровн
обычно приводит к смерти. Л. И Губарь (1968) установила, что
при кровопотере 1,5—2 л вскоре после травмы погибает 33,3 %
пострадавших, а при кровопотере более 2 л — 83,3 %.
При исследовании трупа человека, погибшего от такой обиль-
ной (массивной) кровопотери, обращает на себя внимание резкая
бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Трупные пятна
выражены слабо, внутренние органы и мышцы малокровны, блед-
ны. Под эндокардом левого желудочка сердца наблюдаются
характерные для смерти от кровопотери кровоизлияния в виде
тонких пятен и полосок (пятна Минакова).
Однако наступление смерти обусловливается не только количе-
ством потерянной крови, но и скоростью кровопотери. При ранени-
ях крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных, бедренных
артерий) смерть может наступить прн быстрой потере менее 1 л
кровн, ото связано не стгтькс с общим обе<'К'1''плип'>чием сога-
ннзма, сколько с резким падением артериального давления н ане-
360
мнзацией головного мозга. При исследовании трупов лиц, по-
гибших от быстрого кровотечения, признаки большой кровопотери
могут не выявляться. В таких случаях непосредственной причиной
смерти следует считать острую кровопотерю (Авдеев М. И., 1976].
При медленных повторных кровотечениях возможно выжива-
ние даже при значительной кровопотере, достигающей 2,5—
3 л. Дети, больные и ослабленные лица могут погибать при относи-
тельно небольшой кровопотере. Наступлению смерти способствует
сочетание кровопотери с шоком, охлаждением, утомлением.
Шок. Многочисленные исследования, посвященные изучению
этиологии и патогенеза шока, не привели к единству в понимании
этого процесса. Шоком называют тяжелое состояние организма,
возникающее в ответ на разнообразные воздействия н характери-
зующееся, в первую очередь, тяжелыми расстройствами деятельно-
сти сердечно-сосудистой системы. Термином «шок» в настоящее
время обозначают не только патологическое состояние, развиваю-
щееся в результате механической травмы (травматический шок,
геморрагический шок), но и возникающее после ожогов (ожоговый
шок), при аллергических реакциях (анафилактический шок), прн
сепсисе (септический шок) и т. п.
Общими для всех этих патологических состояний являются
более нли менее однотипные изменения в системе макро- и особен-
но микроциркуляции: централизация кровообращения в ответ на
дефицит объема циркулирующей крови (усиление кровоснабжения
только центральных органов — сердца и головного мозга) и резкое
уменьшение капиллярного кровотока во всех остальных органах
и тканях. Расстройство капиллярной перфузии приводит к наруше-
нию обмена веществ в тканях и органах с разЕитием метаболиче-
ского ацидоза. В результате скопления кровн в капиллярах
и резкого замедления скорости капиллярного кровотока кровь
сгущается за счет выхода плазмы в интерстиций, и наступает
агрегация клеток крови: склеивание тромбоцитов, скопление эри-
троцитов в виде монетных столбиков (так называемый сладж-
снндром), а затем и спонтанное ее свертывание в капиллярах Этот
процесс обозначается как диссеминированное внутрисосудистое
свертые зние при шоке.
Диагностика шока при судебно-медицинском исследовании
трупа складывается из оценки клинических данных, характера и
морфологических особенностей повреждении, а также поиска пато-
логических изменений, свойственных шоку. Так как диагноз шо-
ка — в первую очередь клинический диагноз, эксперт должен
тщательно проа нализировать историю болезни для выявления сим-
птомов, характерных для шока. Однако это не всегда легко сде-
лать, так как симптомы шока н массивной кровопотери прн по-
вреждениях сходны.
Многие клиницисты вообще считают, что клинические про-
явления шока в ближайшие часы после травмы на 75 % обусловле-
ны величиной кровопотери.
361
При ранней смерти от шока на вскрытии обычно выявляют
малое количество кровн в полостях сердца н крупных сосудах,
жидкое состояние крови, полнокровие капилляров внутренних
органов, точечные кровоизлияния в кожу, в серозные и слизистые
оболочки, мнкротромбы в капиллярах внутренних органов, а также
признаки «шоковой почки» (малокровие коркового слоя, полнокро-
вне юкстамедуллярной зоны н пнрамндок, а в последующем —
дистрофические и некротические изменения нефротелия) и иног-
да— «шокового легкою» (застойная гиперемия, отек альвеол,
ателектазы, эритроцитарные сладжи и мнкротромбы в капиллярах
н артериолах).
Сдавление жизненно важных органов кровью или воздухом.
Нередко непосредственной причиной смерти является сдавление
головного мозга, сердца н легких. Смертельное сдавление головно-
го мозга эпидуральными илн, реже, субдуральными гематомами
наступает уже при излиянии в полость черепа около 100 мл крови.
Обычно это сдавление усугубляется,.развивающимися отеком и
дислокацией мозга. Для эпидуральных гематом из-за постепенно! о
их развития характерен так называемый «светлый промежуток»,
т. е. период относительно хорошего состояния между травмой
и появлением симптомов сдавления мозга, продолжающийся от
нескольких часов до нескольких дней.
Секционная диагностика смерти от сдавления головного мозга
гематомами особенных трудностей не представляет, но в каждом
случае нужно стараться отыскать н исследовать поврежденные
кровеносные сосуды, так как разрыв их может быть связан не
только с травмой, но и с патологическими изменениями их стенок.
Кровоизлияние в полость перикарда приводит к сдавлению
сердца. Тампонада сердца развивается как прн ранениях сердца,
так н при самопроизвольных разрывах его. Определенное значение
в генезе смерти при этом имеет н раздражение рефлексогенных зон
перикарда и сердца.
Односторонний пневмоторакс обычно не приводит к смерти,
если не переходит в напряженный клапанный. Прн этом возможны
резкое смещение органов средостения н наступление смерти. Дву-
сторонний пневмоторакс крайне опасен и обычно смертелен.
Пневмоторакс зачастую сочетается с гемотораксом. В этих
случаях механизм смерзн сложен — наряду со сдавлением легких
большую и часто ведущую роль играет кровопотеря.
Эмболии. Остро развивающееся патологическое состояние,
связанное с попаданием в кровяное русло воздуха (газа), жира,
мелких кусочков тканей и других частиц, называют эмболией. По
составу эмболов различают воздушную (газовую), жировую, тка-
невую эмболию н тромбоэмболию.
Воздушная эмболия наблюдается прн ранениях крупных вен
шеи и других областей тела, повреждении вен матки во время
производства криминального аборта. Воздух, попавший в вены,
током крови заносится в правую половину сердца н легкие. Для
362
смерти от воздушной эмболии достаточно быстрого поступления
в кровеносные сосуды небольшого количества воздуха, что приво-
дит к фибрилляции желудочков и остановке сердца.
Значительно реже встречается артериальная воздушная эмбо-
лия (при баротравме легких, операциях на легких н сердце). При
этом воздух через легочные вены попадает в левые предсердие
н желудочек, а оттуда — в большой круг кровообращения. При
подозрении на воздушную эмболию вскрытие начинают с соответ-
ствующей пробы.
Жировая эмболия, обычно возникающая при переломах
длинных трубчатых костей и обширных размозжениях клетчатки,
также может привести к смерти. Как правило, смерть от жировой
эмболии наступает на 3—5-й день после травмы. Капельки жира,
попавшие в вены, током кровн заносятся в капилляры легких и
иногда, пройдя легочный барьер, попадают в большой круг крово-
обращения, чаше всего в сосуды головного мозга. При жировой
эмболии легких смерть наступает от закупорки приблизительно
трех четвертей легочных сосудов, а при поражении мозга доста-
точно выключения сосудов в области жизненно важных центров.
Распознавание жировой эмболии зо время вскрытия затруднитель-
но. Окончательный диагноз можно установить лишь с помощью
гистологического исследования.
Гораздо реже воздушной и жировой эмболии встречаются
тканевая н тромбоэмболия.
Аспирация крови как причина смерти может наблюдаться прн
ранениях органов шеи, переломах основания черепа в передних
отделах и повреждениях решетчатой костн. На вскрытии в дыха-
тельных путях определяется кровь. Легкие эмфизематозны, с по-
верхности н иа разрезе отличаются пестротой из-за чередования
светлых и темных участков. Для подтверждения смерти от асфик-
сии аспирированной кровью необходимо гистологическое исследо-
вание тканн легких, позволяющее обнаружить кровь в мельчайших
бронхах н альвеолах.
Рефлекторная остановка сераиа. Удары тупым твердым пред-
метом в рефлексогенные зоны (область сердца, солнечного сплете-
ния. промежности н т. п.) иногда приводят к быстрой, почти
мгновенной смерти. Результаты вскрытия при этом, даже допол-
ненные гистологическим и судебно-химическим исследованием,
обычно являются негативными, так как каких-либо повреждений
н патологических изменений, которые могли бы объяснить насту-
пление смерти, выявить не удается. В таких случаях причиной
смерти считают рефлекторную остановку сердца [Авдеев М. И.,
1976. Кустанович С. Д. и др.. 1982). Чаще всего такая остановка
сердца наступает при сильных viapax по левой половине грудн.
В связи с тем. что при исследовании трупа не представляется
возможным выявить признаки рефлекторной остановки сердца,
этот диагноз устанавливается только после тщательного анализа
обстоятельств происшествия и картины умирания (обычно по
363
показаниям обвиняемых н свидетелей), при исключении других
возможных причин смерти. В практике экспертизы в таких случаях
в качестве причины смерти иногда указывают травматический шок,
что является неправильным.
Острая почечная недостаточность нередко осложняет течение
различных повреждений (в том числе сопровождающихся длитель-
ным сдавлением мягких тканей), хирургических операций, отрав-
лений многими ядами (уксусной кислотой, днхлоридом ртути,
этиленгликолем и др.) и инфекций. Тяжелые формы острой по-
чечной недостаточности развиваются прн переливании несовмести-
мой крови, при септическом шоке и некоторых других поражениях.
Это осложнение развивается постепенно и приводит к смерти через
несколько дней. Диагностика обычно несложна и основывается на
характерных клинических данных, макро- и микроск пическом
исследовании почек с учетом экстраренальных поражений.
К другим осложнениям повреждений, которые развиваются
в более поздние сроки и также могут привести к смергн. относят
инфекционные осложнения (воспаление легких, перитонит, менин-
гит, абсцессы мозга, сепсис и др.).
Пневмонии у пострадавших с тяжелой травмой, как правило,
являются гипостатическими, хотя могут быть и аспирационными.
Они являются наиболее частым инфекционным осложнением раз-
личных повреждений. Сепсис обычно развивается у пострадав-
ших, повреждения которых осложнились нагноением. Особенно
часто он встречается прн тяжелых ожогах, гнойном эндометрите
после криминального аборта.
В условиях современных методов лечения сепсис характеризу-
ется частым развитием метастатических гнойников, которые не-
редко обнаруживаются в почках, миокарде, легких, реже — в го-
ловном мозге, селезенке, печени, скелетных мышцах, других орга-
нах н тканях. Основными возбудителями современного сепсиса
являются устойчивые к большинству известных антибиотиков ста-
филококки и синегнойная палочка, иногда выступаюшче в ассоци-
ации (Агеев А. К., н др., 1975]. Пути проникновения инфекции
нередко связаны с некоторыми современными методами интенсив-
ной терапии и реанимации: длительной интубацией трахеи и трахе-
остомией. длительной катетеризацией артерий и вен и т. п.
При массивном прорыве в кровоток микроорганизмов или их
токсинов иногда развивается тяжелое патологическое состояние —
так называемый септический июк, который более чем в 50 %
случаев приводит к быстрой смерти. Патологоанатомнческие про-
явления септического шока достаточно типичны и схожи с морфо-
логией травматического шока. Одиако прн септическом шоке
обязательно находят очаги местной или генерализованной септиче-
ской инфекции [Агеев А. К., 1980].
В отдельных случаях длительно текшие’ посттравматические
нагноительные процессы приводят к раневому (травматическому)
истощению и смерти.
364
34 2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
повреждения на трупе и причинной связи
МЕЖДУ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ и смертью
Прн обнаружении на трупе телесных повреждений
судебно-медицинский эксперт, кроме определения причины смерти,
должен установить наличие или отсутст ие причинной связи между
повреждениями и смертью, характер этой связи (прямая илн слу-
чайная) и при необходимости определить степень тяжести те-
лесных повреждений.
При установлении причинной связи между повреждениями
и смертью следует иметь в виду, что прямой такая связь может
быть лишь прн обнаружении на трупе тяжких, опасных для жизни
повреждений. Однако иногда смерть наступает прн наличии у по-
страдавшего менее тяжких или легких телесных повреждений.
В таких случаях причиной смерти может быть тяжелое сопутствую-
щее заболевание, например сердечно-сосудистой системы, н какой-
либо связи межау повреждением и смертью может не быть вовсе.
Однако иногда причинно-следственные связи между менее тяжким
илн легким телесным повреждением и смертью имеются, но в таком
случае они носят случайный характер (например, развитие столб-
няка илн нагноения с переходом в сепсис и смерть после не-
опасного для жизни повреждения).
В таких случаях эксперт в своих выводах должен дать развер-
нутый, научно обоснованный анализ обнаруженных повреждений
и патологических изменений, последовательности их развития
и причинно-следственных отношений между ними.
Устанавливая причинную связь между повреждением и сме-
ртью, судебно-медицинский эксперт не должен характеризовать
телесные повреждения как безусловно нли условно смертельные,
так как уголовное законодательство союзных республик такого
подразделения не предусматриеает. Иногда эксперты характеризу-
ют повреждения как несовместимые с жизнью.
При необходимости определения степени тяжести телесных
повреждений, обнаруженных иа трупе, судебно-меднцннской экс-
перт отмечает, имеет ли повреждение признаки тяжкого, менее
тяжкого илн легкого (см. гл. 23). При этом обычно не вызывает
затруднений квалификация тяжких повреждений по признаку
опасности для жизни нли прн анатомической утрате (разрушении)
органа, а также легких телесных повреждений, не повлекших
расстройства здоровья.
Затруднения могут возникнуть прн квалификации поврежде-
ний, которые у живых сопровождаются расстройством здоровья
разной длительности или стойкой утратой трудоспособности раз-
личной степени. В таких случаях следует принимать повреждение
таким, каким оно было обнаружено к моменту исследования трупа,
и укд^ать, как такое повреждение при его обычном течении квали-
фицируется у живых людей.
365
34. 3. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ
И ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
В практической работе эксперта трудности при реше-
нии этого вопроса возникают не часто, так как в большинстве
случаев четко выявляются признаки прижизненное™, особенно
если с момента травмы до смерти прошло несколько часов илн
дней. Значительно труднее, а иногда просто невозможно решить
этот вопрос, когда повреждения возникли в агональном периоде
нлн очень быстро после наступления смерти.
Принципиальная сложность решения этого вопроса заключа-
ется в том, что после смерти организма как целого отдельные ткани
и органы продолжают в течение достаточно длительного времени
отвечать иа различные внешние раздражения, в том числе и на
травму, причем эта ответная реакция весьма напоминает при-
жизненную.
Посмертные повреждения иногда образуются прн
небрежной транспортировке трупов.''При этом могут возникать
посмертные ссадины, небольшие поверхностные кожные раны,
а при ударах головой трупа — даже переломы костей черепа.
Возможно образование значительных посмертных повреждений,
вплоть до переломов ребер и груднны, разрывов сердца и печени
при попытках реанимации. Растрескивание костей черепа встреча-
ется прн замерзании и при обгорании трупов. Нередки посмертные
повреждения иа трупах, извлеченных из воды, от действия винтов
и подводных крыльев судов. К посмертным повреждениям отно-
сятся повреждения трупов насекомыми и животными.
Умышленные посмертные повреждения иногда причиняются
с целью сокрытия убийства (подкладывание трупа на полотно
железной дороги, подвешивание трупа в петле и т. п.).
Средн признаков прнжизнениостн поврежде-
ний различают общие реакции организма на травму и местные
изменения в области самого повреждения. Особое значение имеют
изменения, позпикаюшие в результате деятельности сердечно-
сосудистой системы, к которым относят массивное наружное
и внутреннее кровотечение; развивающееся малокро. ие органов
и тканей; образование кровоизлияний в области повреждений;
жировую, тканевую, клеточную н воздушную эмболии; тромбоз
сосудов в области повреждений. Кроме того, признаками при-
жизненное™ являются занос эритроцитов в регионарные лимфо-
узлы; аспирация и заглатывание крови, частичек поврежденных
органов и тканей; наличие копоти вдыхательных путях и карбокси-
гемоглобина и крови трупов, найденных на пожарищах.
Травматический отек, воспалительную реакцию и сократимость
поврежденшех жаней (особенно мышц) рассматривают как мест-
ные проявлен! прижизненное™ травмы. -
Кровок чечиг в значительных объемах может происходить
только пр;* л. Обнаружение на месте происшествия признаков
.366
Давность раны
Обьдкт исследования 1 2 3 4 6 8 12 24 48м	1 23 над
Гистамин
Серотонин
Эстераза
АТФаза
Аминопептидаза
Эмиграция лейкоцитов
(5- Глюкуронидазе
Моноаминооксидазе
Щелочная фосфатаза
Кислая фосфатаза
Цитохроме ксидаза
Фосфорилаза
Макрофаги
Сукцинатдегидраза
Рнс. 99. Время появления биохимических, гистохимических и морфологических
изменений в зависимости от давности раны (по S. Berg).
большой кровопотери (I—2 л) в виде луж крови, пропитывания
кровью одежды, а при исследовании трупа — скопления крови
в полостях, в тканях, обнаружение пятен Минакова, свидетель-
ствует о прижизненное™ повреждении.
Кровоизлияния в ткани как в месте травмы, так и в отдалении
от нее обычно говорят о прижизненное™ повреждений. Прн быстро
наступившей смерти они могут быть незначительными, но и этого
бывает достаточно для правильных выводов.
В литературе упоминается о возможности образования по-
смертных кровоизлияний. Такая возможность подтверждена и
экспериментальными работами ряда авторов. В отлнчне от при-
жизненных, посмертные кровоподтеки обычно невелики по площа-
ди и толщине, в них не образуются свертки крови, не содержится
повышенного количества лейкоцитов, вокруг них нет характерного
для прижизненных кровоизлияний травматического отека. Если
макроскопическое различие затруднительно, то прибегают к гисто-
логическому исследованию. Однако иногда и это не дает возможно-
сти определить прижизненный или посмертный характер крово-
излияния [Джемс-Леви Д. Е.» 1975J.
Аспирация и заглатывание крови могут служить четким приз-
наком прижизненностн повреждений, если аспирированная кронь
проникла в мелкие бронхи, а проглоченная — не только в желудок,
ио и в двенадцатиперстную и тощую кишку. Посмертное затекание
крови в дыхательные пути и желудок обычно невелико по количе-
ству, и кровь не проникает глубоко в бронхи и в кишечник.
367
Начальные признаки воспалительной реакции тканей в области
прижизненных повреждении начинают проявляться уже в первые
30 мин: переполнение сосудов кровью, краевое стояние лейкоцитов,
начинающаяся их миграция в ткани, начальные признаки травма*
тического отека. С помощью гистологического исследования четкие
признаки воспалительной реакции могут быть выявлены уже через
3—4 ч.
Для улучшения днагностикн прижнзненностн повреждении,
особенно возникших незадолго до наступления смерти, в последние
годы предложено, кроме гистологического, большое количество
различных специальных методов исследования: гнсто- и биохими-
ческий, электрофоретический, эмиссионный спектральный анализ,
биофизические методики. Особого внимания заслуживают био- и
гистохимические методы определения активности некоторых фер-
ментов н спектральное исследование отдельных макро- и микро-
элементов.
Проведенными исследованиями fRaekallio J„ 1966—1970, н
др.] в прижизненных ранах были выявлены две зоны — централь-
ная, где определяется снижение активности ряда ферментов,
н периферическая, где очень быстро, уже через 5—10 мин после
травмы, ферментативная активность возрастает (кислой и ще-
лочной фосфатаз, сукцннатдегндрогеназы и др.). Здесь же значи-
тельно повышается количество свободного гистамина н серотонина
(рнс. 99). Указанные методы исследования весьма перспективны
для определения прижнзненностн и давности повреждений.
31. 4 СПОСОБНОСТЬ К СЛМОСТ1 >ЯТЕЛЬНЫ м
ДЕЙСТВИЯМ ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
В ряде случаев органы следствия интересует вопрос
о том, мог ли человек после получения смертельных повреждений
сохранять некоторое время сознание н совершать какие-либо
действия: мог ли он передвигаться самостоятельно на определен-
ное расстояние, говорить, звать на помошь, позвонить по телефону,
оказать сопротивление нападавшему н даже убить его. мог ли сам
себе нанести несколько ранений н в какой последовательности
н т. д. Подобные вопросы возникают при сомнениях в правдивости
показаний свидетелей о тех илн иных действиях потерпевшего со
смертельными ранениями.
Сомнения в возможности сохранения сознания н способности
к самостоятельным действиям возникают обычно при смертельных
ранениях головы с повреждением мозга, несколько реже — прн
ранениях груди н сердца, живота, крупных кровеносных сосудов.
К решению подобных вопросов надо подходить крайне осто-
рожно, так как нз практики судебно-медицинской экспертизы
известны случаи, когда раненые с тяжелейшими повреждениями
успевали до смерти совершить значительные по объему действия.
Кроме оценки общего физического состояния потерпевшего, прн
368
этом нужно учитывать локализацию, характер и объем поврежде-
ний, возможность наступления шока и потери сознания, объем
кровопотери и скорость кровотечения, наличие опьянения и т. п.
С хранению возможности активных действии прн повреждени-
ях головного мозга способствует отсутствие компрессии его
кровью, что наблюдается при открытых повреждениях черепа.
Важно и то, какие отделы мозга повреждены. Повреждения ство-
ловой части головного мозга и верхнего отдела спинного мозга
приводят к мгновенному обездвиживанию, а повреждения лобных
долей иногда даже не вызывают потерю сознания и нередко за-
канчиваются выздоровлением.
Хорошо известно состояние так называемого «ветлою проме-
жутка», когда после тяжелой черепно-мозговой травмы человек
длительное время может ие только передвигаться и говорить, но
и совершать значительный объем действий и лишь затем теряет
сознание и умирает.
Прн ранениях сердца повреждения желудочков приводят к
смерти не так быстро, как повреждения предсердий. Наиболее
опасны ранения межжелудочковой перегородки. Известны случаи
активных действий пострадавших после колото-резаных и огне-
стрельных ран сердца.
Повреждения крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных,
бедренных артерий) в некоторых случаях также не приводят к не-
медленному обездвиживанию раненого.
Обнаружение прн исследовании трупа таких повреждений, как
переломы грудного и поясничного отделов позвоночника с повре-
ждением спинного мозга, множегтвенных переломов таза, двусто-
ронних переломов бедренных костей и костей голеней, позволит
прийти к выводу, что потерпевший не мог передвигаться на ногах,
а мог только проползти некоторое расстояние.
Экспертное решение вопросов о способности к действиям
смертельно раненных весьма сложно и во многих случаях требует
назначения комиссионной экспертизы с привлечением к ней хи-
рургов и нейрохирургов.
34.5. РОЛЬ СУДЕБНО МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА
В РЕШЕНИИ ВОПРОСА О РОДЕ
НАС ЛЛЬСТВЕННиП СМЕРТИ
Врач, производящий судебно-медицинскую эксперти-
зу, не должен выходить за пределы своей компетенции, ограни-
ченной медицинскими знаниями. Поэтому он не может решать
вопрос о роде насильственной смерти (убийство, самоубийство,
несчастный случаи). Оказывая помощь следствию и суду в реше-
нии этого вопроса, врач лишь устанавливает, мог или не мог
покойный нанести себе повреждения собственной рукой, причем
сделать такой вывод можно далеко не всегда. В некоторых случаях
удается приитн к категорическому выводу, что повреждение ие
369
могло быть причинено себе самим потерпевшим. Однако всякое
повреждение, которое можно нанести себе собственной рукой,
может быть нанесено и другим человеком. Этот вопрос решается по
совокупности следующих данных: локализации ран, направления
раневых каналов, характера и тяжести повреждений, их множе-
ственности, массивности и т. д.
Для повреждений, наносимых собственной рукой, характерна
локализация в доступных местах, в тех случаях, когда для их при-
чинения не применялись какие-либо технические приспособления.
Повреждения от собственной руки обычно располагаются на пе-
редней и боковых поверхностях тела; нередко они являются множе-
ственными, сосредоточенными в одной области тела; большинство
их носит поверхностный характер.
Следует обращать внимание на форму и размеры ран. Очень
трудно судить, кем произведены резаные раны на шее, так как
в случаях самоубийства иногда наблюдаются обширные поврежде-
ния с разрезами, доходящими до позвоночника. Обнаружение же
резаных ран на передних поверхностях предплечий в нижних тре-
тях илн в локтевых ямках обычно' говорит о нанесении их
собственной рукой.
При огнестрельных повреждениях, нанесенных самому себе,
входные раиы обычно располагаются в правой височной области
или в левой половине груди спереди (если человек не левша) и име-
ют признаки выстрела в упор илн с очень близкого расстояния.
Однако такие же повреждения могут быть нанесены и другим
человеком с целью маскировки убийства. С другой стороны, описа-
ны случаи, когда оружие обнаруживалось вдали от самоубийцы
и выстрел производился с неблизкого расстояния с помощью
различных приспособлений.
Подчас сложно решить вопрос об обнаружении иа трупе следов
борьбы и обороны. Для определения таких повреждений учитыва-
ют их характер, локализацию, направление раневых каналов
и др. Резаные раны ладоней и ладонных поверхностей пальцев
встречаются прн захватах режущих предметов во время обороны.
О борьбе могут свидетельствовать повреждения, образовавшиеся
от укусов зубами, ссадины, кровоподтеки и раны на передней по-
верхности тела и лица. Некоторые данные о происходившей борьбе
можно получить и при исследовании одежды (отрывы пуговиц,
разрывы ткани одежды на передней поверхности ее). Локализа-
ция, форма н направление потеков и других следов крови помогают
высказаться о положении потерпевшего прн получении поврежде-
ний н косвенно также могут свидетельствовать о происходившей
борьбе.
Однако следуег помнить, что повреждений, специфичных толь-
ко для борьбы и обороны, не существует. Поэтому на такой вопрос
эксперт не должен отвечать в категорической форме.
370
Глава 35. судебно-медицинское исследование
ТРУПОВ ЛИЦ.
УМЕРШИХ в лечебных учреждениях
За последнее десятилетне частота судебно-медицин-
ских исследований трупов лнн, умерших в лечебных учреждениях
от различных видов травмы, заметно возросла. Такне исследова-
ния, как правило, значительно сложнее, чем исследования трупов
лнц, погибших на месте происшествия, поскольку первичная мор-
фология травмы к моменту смерти пострадавшего оказывается
в той нлн иной степени измененной, а записи в истории болезни
нередко недостаточно полноценны.
35.1. ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ
МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ТРАВМЫ
У ПОГИБШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧР1 ЖДЕНИЯХ
Изменение первичной морфологии повреждений у по-
гибших в лечебном учреждении происходит вследствие есте-
ственного процесса заживления, гнойно-некротических осложне-
ний, хирургических вмешательств и других медицинских манипуля-
ций.
Эти изменения затрудняют решение многих вопросов седебно-
медицинской экспертизы, в том числе о количестве, характере,
точных размерах н локализации повреждений, механизме их обра-
зования, об особенностях орудия травмы и др.
Чем больше времени прошло после травмы, тем более изме-
ненными оказываются повреждения, а некоторые нз них, имеющие
важное значение для судебно-медицинской диагностики, вслед-
ствие процессов заживления могут полностью исчезнуть. Так, по
данным В. А. Козлова (1974), в случаях тупой травмы следы сколь-
жения и сотрясения тела в виде небольших ссадин, хроЕоподтеков,
мелкоочаговых кровоизлияний и поверхностных надрывов вну-
тренних органов сохраняются обычно не более 2 нед после травмы.
Ьольшне кровоизлияния в мягких тканях хотя н сохраняются
длительно (5 нед и более), но они могут распространяться на зна-
чительно большую плошад’ь от источника кровотечения, что снижа-
ет их ценность при решении вопроса о месте приложения травмиру-
ющего воздействия. Нагноившиеся гематомы также могут распро-
страняться на большие расстояния — спускаться, например, из
области таза на бедро, расплавлять здесь клетчатку и отслаивать
кожу, что затрудняет решение вопроса, произошла ли отслойка
кожи вследствие переезда колесом автомашины нлн это только
результат гнойного воспаления гематомы.
Значительные изменения картины повреждений и связанные
с этим трудности судебно-медицинской диагностики возникают
в результате хирургических вмешательств — рассечении илн иссе-
чения ран, их ушивания, ампутации поврежденных конечностей,
371
удаления части илн всего поврежденного органа, трепанации
черепа и т. п.
Изменяют картину повреждений и другие медицинские манипу-
ляции. Например, при гигиенической обработке кожных покровов
удаляются некоторые характерные загрязнения, указывающие на
механизм травмы, а в результате бритья волос прн подготовке
операционного поля нередко образуются множественные ссадины,
очень похожие на следы скольжения по неровной поверхности.
Значительные повреждения могут образоваться в процессе
реанимации (см. ниже), которые иногда трудно отдифференциро-
вать от повреждений, полученных пострадавшим в момент про-
исшествия.
В результате лечебных мероприятий изменяется и общая
морфологическая картина, характерная для того нлн иного патоге-
неза травматический смерти. Существенное влияние при этом
оказывают мероприятия, направленные на борьбу с шоком и крово-
потерей, в частности интенсивная трансфузионная терапия. Напри-
мер, если пострадавшему, умирающему от массивной кровопотери,
переливают в большом количестве кровь и кровезамещающие
жидкости, то у такого умершего характерных морфологических
признаков смерти от кровопотери можно не обнаружить.
В связи с изменениями первоначальной картины травмы очень
важное значение для судебно-медицинской экспертизы приобрета-
ют данные о повреждениях, записанные в истории болезни на
пострадавшего. К сожалению, во многих историях болезни описа-
ния повреждений страдают неполнотой и недостаточной точ-
ностью о наличии у пострадавшего ссадин и кровоподтеков в них
иногда Еообще не упоминается. Однако каковы бы ин были эти
описания, без них судебно-медицинский эксперт обойтись ие мо-
жет.
35.2. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Широкое применение методов реанимации и интен-
сивной терапии в случаях различных повреждений, прн острых
отравлениях, заболеваниях н неотложных состояниях нередко
сопровождается возникновением разнообразных осложнений. Эти
осложнения обычно утяжеляют течение основного повреждения
(заболевания), а иногда превышают его по тяжести и являются
непосредственной причиной смерти.
Все осложнения и патологические процессы, возникающие прн
реанимации н интенсивной терапин, в настоящее время объединя-
ются гермином «реанимационная патология», из которой выделя-
ется с реанимационная травматология» (Рапопорт Я. Л., 1966).
Кроме того, исходом успешной реанимации в отдельных случаях
ми.ут бы।ь различные патологические состояния, связанные с ги-
поксическими поражениями внутренних органов, в первую очередь
372
головного мозга, которые В. А. Неговский (1971) предложил назы-
вать « постреанимационной болезнью».
Внедрение в медицинскую практику методов реанимации и ин-
тенсивной терапии породило много проблем, причем не только
медицинских, но также и морально-этических и юридических, среди
которых можно назвать, например, определение момента прекра-
щения безуспешных реанимационных мероприятий, констатацию
факта и времени наступления смерти (момент прекращения сер-
дечных сокращений или момент прекращения реанимационных
мероприятий) н др. Возникли новые сложные проблемы н перед
судебной медициной, так как все чаше судебно-медицинским эк-
спертам приходится исследовать трупы людей, которым в процессе
лечения применялись методы реанимации и интенсивной терапин.
Прн этом эксперту приходится решать ряд чрезвычайно трудных
вопросов: отдифференцировать патологические процессы, обуслов-
ленные травмой (заболеванием), от последствий применявшихся
методов реанимации: выявить осложнения реанимационных проце-
дур и методов интенсивной терапнн, которые иногда фактически
становятся ятрогенной («второй») болезнью; определить их роль
в танатогенезе и др.
Для решения указанных вопросов судебно-медицинский эк-
сперт должен иметь ясное презставление о применяемых в практи-
ке методах реанимации н интенсивной терапии, о том, как этн
методе* изменяют клиническую и патологоанатомическую картину
травмы (заболевания), о наиболее типичных осложнениях этих
методов, о характерной макро- и микроскопический картине этих
осложнений.
Классификация осложнений реанимации и интенсивной тера-
пии наиболее полно разработана Н. К- Пермяковым (1979).
I. Травматические осложнения реанимации и интенсивной
терапин:
1.	Осложнения «сердечной реанимации»: а) повреждения при
открытом массаже сердца; б) повреждения при закрытом массаже
сердца; в) травма при пункции сердца и катетеризации крупных
вен; г) травматический синдром Маллори — Вейсса прн закрытом
массаже сердца.
2.	Осложнения «легочной реапимацинэ: а) осложнения интуба-
ции трахеи; б) осложнения трахеостомии; в) осложнения искус-
ственной вентиляции легких.
3.	Казуистика реанимационной травмы.
11. Нетравматические осложнения:
1. Патология трансфузионной терапии: а) острое расширение
сердца; б) воздушная эмболия; в) тромбозы и эмболии; г) пост-
трансфузионный шок; Д) цитратная интоксикация; е) пиро-
генные реакции; ж) синзром массивных трансфузий; з) патология
управляемой гемоднлюнни и др.
2. Патология методов дегокилкацин организма: а) осложнения
прн промывании желудка, кишечном диализе; б) осложнения прн
373
Прн ИВЛ с помощью различных аппаратов возможны быстрая
смерть пострадавшего от гипоксии при внезапном выходе нз строя
аппарата, возникновение баротравмы легких при неправильном
выборе объема вентиляции и десннхронизацин ИВЛ со спонтан-
ным дыханием. Описаны случаи введения воздуха в желудок, что
приводило к его разрыву и гибели пострадавших. Однако наиболее
частым н грозным осложнением ИВЛ являются воспалительные
заболевания дыхательных путей, чему способствуют отсутствие
эффективных методов стерилизации аппаратов ИВЛ, трудности
санации трахеобронхиального дерева.
В настоящее время трансфузионная терапия занимает одно нз
главных мест в интенсивной терапии и реанимационных мероприя-
тиях. Применение различных трансфузионных сред нередко сопро-
вождается развитием разнообразных осложнений. Наиболее под-
робно изучены осложнения прн переливании крови, средн которых
различают:
1)	осложнения, связанные с техническими погрешностями прн
перелнианни крови (острое расширение сердца, тромбозы, эмбо-
лии);
2)	осложнения реактивного характера (посттрансфуз ионный
шок прн переливании несовместимой кровн, анафилактический
шок, цитратная интоксикация, посттрансфузионная пирогенная
реакция, синдром массивных переливаний крови);
3)	перенос возбудителей инфекционных заболеваний с перели-
ваемой кровью (гепатита, сифилиса и др.).
Средн гемотрансфузионных осложнений абсолютное большин-
ство связано с переливанием несовместимой кровн, несмотря на
существование совершенно четких инструкций, регламентирующих
переливание.
В тяжелых случаях смерть наступает в первые часы
после возникновения гемотрансфузионного шока, однако чаще
пострадавшие погибают на второй неделе, после развития острой
почечной недостаточности.
Прн СМЭ следует обязательно брать кровь трупа, остатки
перелитой кровн нз ампул н систем, а также (прн прямом перелива-
нии) кровь донора для определения ее групповой специфичности.
Желательно и биохимическое исследование трупной крови для
количественного определения остаточного азота.
Синдром массивных трансфузий — одно из частых осложнений
трансфузионной терапии, когда в короткий промежуток времени
переливаются кровь и другие жидкости в количествах, исчисляе-
мых десятками литров. Этот синдром — почти неизбежный спутник
лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
Однако в большинстве случаев разграничить иа вскрытии патоло-
гию массивных переливаний и признаки, обусловленные самой
травмой, практически невозможно.
По данным Е. А. Лужннкова (1982), основными методами
детоксикации организма прн отравлениях являются:
376
1)	методы усиления естественной детоксикации организма
(промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диу-
рез, лечебная гипервентиляцня);
2)	методы искусственной детоксикации организма, среди кото-
рых различают ннтракорпоральные (перитонеальный диализ, ки-
шечный дналнз, гастроинтестинальная сорбция) н экстракорпо-
ральные (гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорб-
ция, замещение крови, плазмаферез);
3)	методы антидотной детоксикации.
Эти методы в настоящее время широко вошли в практику
токсикологических центров прн интенсивном лечении различных
экзогенных интоксикаций. Однако многие из детоксикационных
методов приводят к тяжелым осложнениям. Даже такое простей-
шее мероприятие, как промывание желудка, иногда сопровожда-
ется аспирацией желудочного содержимого с последующим разви-
тием воспаления легких.
Метод форсированного диуреза неизбежно приводит к разви-
тию своеобразного поражения почек — осмотическому нефрозу.
Масса почек при этом увеличена в 1,5—2 раза, достигая 400—600 г
[Пермяков Н. К., Зимина Л. Н.» 1982). Почки набухшие, капсула
снимается легко, поверхность почек всегда гладкая. На разрезе
выявляется расширенный бледно-красный корковый слой, пира-
мидки темно-красные, четко контурируются. Микроскопически
определяются резко увеличенные в размерах эпителиальные клет-
ки, вследствие чего просвет канальцев сужен.
Среди патологии методов искусственной детоксикации серь-
езное танатогенетнческое значение имеют инфекционные осложне-
ния — развитие разлитого гнойного перитонита при производстве
перитонеального диализа, нагноение области постоянного артерио-
венозного шунта с исходом в «шунт-сепсис» при экстракорпораль-
ном гемодиализе. Диагностика этих осложнений на трупе обычно
не вызывает затруднений.
Болезни оживленного организма. После успешной реанимации
организм пострадавшего еще длительное время находится в осо-
бом патологическо" состоянии, которое в основном определяется
гипоксическими поражениями жизненно важных органов [Негов-
скнй В. А., 1971). Ведущее место при этом занимает поражение
головного мозга — постаноксическая энцефалопатия, так как
именно гипоксия ЦНС чаше всего определяет исходы успешной
реанимации.
При тяжелых гипоксических поражениях пострадавшие после
оживления обычно погибают в течение первых 3—5 дней. Если
смерть наступила в течение первых суток, то головной мозг макро-
скопически представляется отечным, набухшим, с вклинением
мозжечка в большое затылочное отверстие; через 2—3 сут могут
выявиться симметричные некрозы в области серых узлов полуша-
рий, а также пластинчатые и диффузные некрозы коры. В редких
случаях наблюдается тотальный некроз головного мозги.
377
Гистологически при сиертн в первые часы после оживления
выявляются лишь незначительные изменения тинкторнальных
свойств клеток мозга, на 2—3-и сутки отмечается распад гангли-
озных клеток и нх аксонов с образованием очагов «опустошения»
в коре, а на 3—4-е сутки — деструкция миелиновых волокон белого
вещества мозга [Пермяков Н. К., 1979].
Прн смерти в результате реанимационных н трансфузионных
осложнений обычно необходим очень сложный клинико-анатомиче-
ский анализ. Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях
производится комиссионно с участием соответствующих квалифи-
цированных специалистов (реаниматологов, гематологов и др.).
Для повышения качества экспертиз необходима разработка мето-
дов секционного исследования, приемов клнннко-анатомического
анализа, принципов построения судебно-медицинского диагноза
и формулирования ответа иа вопрос о причине смерти прн различ-
ных вариантах влияния осложнений реанимации на течение
травмы (заболевания).
35.3. СМЕРТЬ Н.\ ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ
И В БЛИЖАЙШЕМ послеоперационном периоде
В медицинской практике мало найдется более траги-
ческих случаев, чем смерть на операционном столе,— как для
участников операционной бригады, так и для родственников умер-
шего. Обычно в таких случаях производится патологоанатомнче-
ское вскрытие с последующим разбором на клинико-анатомической
конференции. Судебно-медицинская экспертиза назначается толь-
ко при возбуждении уголовного дела по заявлению родственников.
Поводами к судебно-медицинской экспертизе прн смерти боль-
ного на операционном столе или в ближайшем послеоперационном
периоде могут быть: 1) производство операции по поводу травмы
нлн ее осложнений; 2) подозрение на неправильную подготовку
больного к операции, неправильное производство самой операции;
3) подозрение на «наркозную» смерть; 4) сомнение в правильности
ведения ближайшего послеоперационного периода.
Непосредственные причины смерти на операционном столе
чрезвычайно разнообразны. В самом начале операции внезапная
смерть может наступить от рефлекторной остановки сердца, ла-
ринго- и бронхоспазма, постурального сердечно-сосудистого
коллапса, операционного, психоэмоционального шока и др. Ма-
сочный вводный наркоз у не подготовленных к операции больных
(доставленных скорой помощью) нередко осложняется рвотой
с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и быстрой смертью.
К такому же исходу может привести регургитация — пассивное
затекание содержимого желудка в дыхательные пути. Смерть от
асфиксии может наступить также от попадания в дыхательные
пути зубных протезов. Быстрое внезапное создание во вдыхаемом
воздухе высокой концентрации анестетика, быстрое внутривенное
378
введение концентрированного раствора обезболивающего '
средства могут привести к коллапсу, внезапной остановке сердца.
Наиболее частой причиной смерти в процессе производства
операций является острая массивная невосполненная кровопотеря
Кроме того, к смерти могут привести рефлекторная остановка
сердца (прн длительных интенсивных манипуляциях на рефлексо-
генных зонах), передозировка обезболивающего препарата н др.
После операции или в ближайшем послеоперационном периоде
смерть может наступить от асфиксии вследствие закупорки трахео-
бронхиального дерева слизью, аспирации рвотных масс, крови; от
остановки дыхания после его восстановления (рекурарнзацня,
синдром неокончнвшегося действия мышечных релаксантов); от
острой кровопотери. Нередко причиной смерти являются послеопе-
рационная пневмония, ателектаз легких.
Случаи смерти больных во время или вскоре после хирургиче-
ского вмешательства нередко представляют значительные трудно-
сти прн выяснении причины смерти и танатогенеза, так как патоло-
гоанатомнческне данные нередко скудны н неспецифичны. Поэтому
до вскрытия трупа необходимо тщательно изучить медицинские
документы (историю болезни, операционный журнал, наркозную
карту и др.), побеседовать с анестезиологом и оперировавшим
хирургом, с разрешения следователя пригласить их на вскрытие.
Во время вскрытия трупа особо тщательно исследуется место
операции. До извлечения органов изучается все, что было сделано
хирургом: операционные разрезы, вставленные дренажи, катетеры,
определяются прочность наложенных швов, анастомозов, состоя-
ние окружающих тканей (кровоизлияния), серозных полостей
(наличие кровн, экссудата). Также до эвнсцерацин необходимо
осмотреть глотку, гортань, трахею и главные бронхи.
Само вскрытие следует начинать с проведения пробы на
воздушную эмб(>лию. В процессе внутреннего исследования нз
трупа необходимо взять кусочки всех внутренних органов для
гистологического исследования. При подозрении на передозировку
анестетика для судебно-химического исследования изымаются
кровь, спинно-мозговая жидкость, моча, вещество головного мозга,
участок кожи с прилежащей подкожной жировой клетчаткой и
мышцами в месте инъекций. На судебно-химическое исследование
следователь должен направить также остатки средства, использо-
ванного для наркоза. При смерти от неостановленного кровотече-
ния обязательно изымается кровь для биохимического исследова-
ния с целью изучения состояния компонентов свертывающей
системы. Анатомические препараты органов, явившихся объекта-
ми оперативного вмешательства с какими-либо дефектами, следует
сохранить для демонстрации членам экспертной комиссии и на
клинико-анатомической конференции.
Решение экспертных вопросов и составление заключения в та-
ких случаях производится комиссионно. В комиссию включаются
опытные хирурги н анестезиологи (см. гл. 46).
379
35.4. ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО МЕДИЦИНСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ЛИЦ.
УМЕРШИХ В СТАЦИОНАРАХ
Прежде чем приступить к непосредственному иссле-
дованию трупа, эксперт должен подробно ознакомиться с медицин-
скими документами на умершего, в том числе с сопроводительным
листом (талоном) станции скорой помощи,* с историей болезни
н приложениями к ней. В сопроводительном листе обычно указыва-
ются время вызова скорой помоши, где был взят больной, когда
и что с ннм случилось, предварительный диагноз, когда и куда
доставлен
История болезни, предоставляемая эксперту, должна быть
полностью оформленной, содержать достаточно подробный эпи-
криз и окончательный клинический диагноз.
Из всех этих документов в протокольную часть экспертного
заключения (акта) выписываются необходимые данные, в том
числе обязательно: о состоянии большого при поступлении в ле-
чебное учреждение, о всех обнаруженных у него повреждениях,
о произведенных оперативных вмешательствах (дата, часы, что
обнаружено, что сделано — иссечено, удалено, ушито и т. п.)
н других лечебных мероприятиях, о переливании крови (ее группа,
количество, группа крови самого больного) н кровезамещающих
жидкостей, о течении болезни, ее осложнениях, реанимационных
мероприятиях, времени наступления смерти. Окончательный ди-
агноз приводится полностью в той формулировке, как он записан
истории болезни.
На исследование трупа следует приглашать лечащих врачей
(с разрешения следователя, если оно производится по постановле-
нию). Они при этом .могут дать эксперту очень важные пояснения
о наблюдавшихся у больного симптомах, об особенностях имев-
шихся у него повреждений, о произведенных операциях и
т. п. Кроме того, участие лечащих врачей в исследовании трупа
способствует повышению их знаний в отношении морфологии
травмы и других патологических процессов, а также уяснению ими
судебно-медицинского значения истории болезни и другой меди-
цинской документации.
Прн наружном и внутреннем исследовании трупа должны быть
обнаружены и описаны все повреждения илн их следы, отмечены их
особенности, указывающие на давность повреждений (цвет крово-
излияний, характер грануляций, гнойного отделяемого, цвет и
плотность рубца и др.). Выявляются и описываются также все
следы медицинских вмешательств. Если раны нли операционные
разрезы ушиты, то проверяются состояние швов, особенно на
внутренних органах, прочность лигатур на сосудах, проходимость
анастомозов. Для выявления формы, размер в н характера краев
ушитых повреждений швы на них следует осторожно разрезать
остроконечными ножницами.
380
Переломы костей надо исследовать особенно тщательно, так
как по сравнению с повреждениями мягких тканей они менее под-
вержены изменениям в процессе заживления и развития осложне-
нии.
Взятие трупного материала для лабораторных исследований
(гистологического, судебно-химического и др.) производится по
общим правилам (см. гл. 33). Прн подозрении на наличие у покой-
ного инфекционных осложнений (сепсис, газовая инфекция и т. п.)
обязательно берется материал для бактериологического исследо-
вания.
Иногда в лечебном учреждении в течение некоторого времени
сохраняются ампутированные у пострадавшего части конечностей,
удаленные органы илн иссеченные края ран. В таком случае их
надо истребовать, осмотреть и при необходимости изъять для
лабораторных исследований. Если при хирургической операции из
тела пострадавшего были извлечены инородные предметы (отло-
мок клинка, пуля, дробь и т. п.) и они не были переданы следовате-
лю, то нх также надо осмотреть, напомнить следователю о необхо-
димости их изъятия и направления на специальное исследование.
Такие же инородные тела, обнаруженные экспертом прн вскрытии
трупа, после нх осмотра и описания перелаются следователю
35. 5. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ
И ФОРМУЛИРОВАНИЯ СГЛЕЪНО МЕДИЦИНСКОГО
ДИАГНОЗА И СЛИЧЕНИЕ ЕГО
С КЛИНИЧЕСКИМ ДИАГНОЗОМ
Ныне действующие «Правила судебно-медицинского
исследования трупов» (19*28) и «Инструкция о производстве су-
дебно-медицинской экспертизы в СССР» (1978) не предусматрива-
ют составления судебно-медицинского диагноза и включения его
в акт или заключение эксперта. Однако многие судебные медики
[Райский М. И., 1953; Касьянов М. И., 1956; Шалаев Н. Г., 1959,
и др.] уже давно обосновывали необходимость его составления,
предлагали ему различные названия и разные места в экспертном
заключении, разрабатывали требования к диагнозу.
Судебно-медицинский диагноз в первую очередь необходим
самому эксперту, так как формулирование диагноза развивает его
врачебное и экспертное мышление и облегчает ему составление
обоснованных ответов на вопросы следствия и суда. Если погиб-
ший до момента смерти находился на лечении, то формулирова-
ние судебно-медицинского диагноза необходимо для сличения его
с клиническим. Наконец, диагноз весьма полезен следователю
и суду, так как он значительно облегчает восприятие заключения
эксперта, в особенности медицинской сущности повреждения или
заболевания.
В формах судебно-медицинской документации, утвержденных
М3 СССР 10.09.76 г., предусмотрен судебно-медицинский диагноз
381
в заключении эксперта по исследованию трупа, однако не приведе-
но каких-либо указаний на принципы его построения н особенности
формулирования при различных повреждениях и заболеваниях.
Как известно, диагноз — это «краткое врачебное заключение
о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в
терминах современной медицинской науки» (БМЭ, т. 9, М., 1959].
Исходя из этого определения, следует считать, что судебно-меди-
цинский диагноз, формулируемый после исследования трупа, дол-
жен представлять собой краткое врачебное заключение о сущно-
сти повреждения нли заболевания, обусловившего смерть данного
человека, и о состоянии последнего перед смертью, выраженное
। терминах современной медицинской науки. Проект этого диагно-
за (в черновике) должен составляться сразу же после вскрытия
трупа с учетом данных медицинских документов (истории болезни
и др.), если они имеются. Окончательно диагноз формулируется
после получения экспертом результатов дополнительных исследо-
ваний (гистологического, судебно-химического и др.) и помеща-
ется в заключении илн акте перед выводами (ответами на вопросы
следствия).
Прн составлении судебно-меднцннского диагноза необходимо
учитывать данные приказа М3 СССР № 316 от 20.06.59 г., в кото-
ром приведены принципы построения клинического и патологоана-
томического диагнозов. Основным принципом построения диагноза
в настоящее время является этиопатогенетический, в соответствии
с которым в нем различают три части: основное повреждение илн
заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания нлн
повреждения. Кроме того, рекомендуется включать в диагноз
хирургические вмешательства (операции) ндаты их производству.
Таким образом, в случае смерти от травмы общая схема
диагноза должна быть следующей:
1)	основное повреждение и его ближайшие последствия (кро-
воизлияния, пневмоторакс, аспирация кровн и т. п.);
2)	осложнения основного повреждения;
3)	хирургические вмешательства по поводу основного повреж-
дения и его осложнений (с указанием дат их производства);
4)	сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.
Под основным повреждением или заболеванием следует пони-
мать повреждение нли заболевание типа нозологической формы,
которое само по себе илн через свои осложнения привело к функци-
ональным расстройствам, обусловившим соответствующую клини-
ческую картину нлн явившимся причиной смерти.
Осложнениями основных заболеваний и повреждений счита-
ются такие патологические процессы, которые самостоятельно не
возникают, а этнологически и патогенетически связаны с основ-
ным, например: пернтоннт, развившийся после проникающего
колото-резаного ранения живота с повреждением кишки, тромбо-
эмболия легочного ствола прн флеботромбозе вен нижних конечно-
стей и т. п.
382
К сопутствующим заболеваниям относят самостоятельные но-
зологические формы, протекающие одновременно с основным нлн
присоединяющиеся к нему, но не связанные с ним и его осложнени-
ями ни этнологически, ни патогенетически. Иногда они могут
утяжелять течение основного заболевания нли повреждения.
Под сопутствующими повреждениями понимают такие повреж-
дения, которые причинены иным повреждающим фактором, чем
основное, нли которые образовались ранее основного в результате
иного происшествия. Например, у погибшего от сквозного огне-
стрельного пулевого ранения грудн с повреждением сердца и лево-
го легкого (основное повреждение) обнаружены ссадины и крово-
подтеки лица и кистей рук (сопутствующие повреждения).
В некоторых случаях основное и сопутствующее повреждения
(заболевания) в процессе лечения могут поменяться местами, если
течение сопутствующего заболевания внезапно утяжеляется и оно
приводит к летальному осложнению. Например, пострадавший
госпитализирован по поводу ожоговой травмы, ожог занимал 5 %
поверхности тела, ожоговая болезнь протекала относительно лег-
ко. Во время пребывания в стационаре имевшаяся у него хрониче-
ская ишемическая болезнь сердца (сопутствующее заболевание)
обострилась, развился инфаркт миокарда, который явился причи-
ной смерти. В окончательном клиническом, а также в судебно-
медицинском диагнозах в данном случае в качестве основного за-
болевания должна быть указана ХИБС, а ожоги — в качестве со-
путствующего повреждения.
Формулировка первого раздела диагноза (основное поврежде-
ние) должна содержать указание на вид травмы, например:
«Автомобильная травма», «Травма от падения с высоты», «Травма
от удара тупым предметом» и т. п. Необходимость этого диктуется
принятыми формами отчетности по судебно-медицинской эксперти-
зе и ннтеоесамн научной разработки видов травматизма. Название
вида травмы выносится в диагнозе на первое место. В тех случаях,
когда эксперт не может установить вид травмы, диагноз формули-
руется без указания ее вида.
Далее в этом разделе диагноза должна идти обобщающая
формулировка характера повреждений, представляющая собой
краткое врачебное заключение о сущности травмы, ее главных
особенностях и основной локализации. В обобщающей формули-
ровке должна быть указана также множественность нлн соче-
танность повреждений, например: «Тупая множественная травма
живота» нлн «Тупая сочетанная травма груди, живота, таза и инж-
них конечностей». Такая формулировка позволяет следователю,
лечащим врачам и другим представителям органов здравоохране-
ния, читающим диагноз, сразу же уяснить сущность травмы, ее
главные особенности и основную локализацию, а эксперту помога-
ет ясно и четко ответить на вопрос о причине смерти.
Прн единичных ранениях нередко формулировки вида травмы,
ее сущности и особенностей совпадают и могут быть выражены
383
одной фразой, например: «Огнестрельное пулевое сквозное ране-
ние левой половины груди...», «Резаная рана шеи с повреждением
гортани».
Прн множественных н сочетанных травмах после указанного
обобщения дается перечень обнаруженных повреждений н нх
ближайших последствий, сгруппированных в определенной после-
довательности. Чаще всего такую группировку, особенно прн
сочетанной травме, удобнее н правильнее проводить по частям
(областям) тела, т. е. с учетом регионального принципа. Начинать
этот перечень следует с повреждений той части тела, которые
играли ведущую роль в наступлении смерти (танатогенетическнй
принцип).
Таким образом, с х е м а построения первого раз-
дела судебно-медицинского диагноза (основное поврежде-
ние) должна включать: 1) вид травмы; 2) обобщающую форму-
лировку характера травмы; 3) перечень обнаруженных поврежде-
ний и их ближайших последствий, сгруппированных с учетом
регионального и танатогенетнческого- принципов.
Особенно важно формулировать первый раздел диагноза с уче-
том данной схемы в случаях тупой травмы (транспортной, падения
с высоты н др.), которая характеризуется большим количеством
повреждений, локализующихся в разных частях тела, ибо все эти
повреждения, возникающие практически одномоментно в резуль-
тате действия одного травмирующего’фактора, должны быть
отнесены к первому разделу диагноза (в основное повреждение),
хотя значимость их для исхода может быть различной.
Формулировка первого раздела диагноза относительно проста
в случаях единичной (изолированной) травмы, например: (один)
закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости, жировая
эмболия головного мозга и легких; (один) закрытый разрыв право-
го легкого, правосторонний гемопневмоторакс; (одно) колото-
резаное ранение с повреждением корня брыжейки тонкой кишки,
гемоперитонеум и т. п. В таких случаях слова «изолированная»,
«одиночное», «одни» при формулировании диагноза можно
опускать.
Значительно сложнее составить его прн множественных и соче-
танных повреждениях.
При формулировании диагноза желательно выделять каждую
его часть абзацем. Давать у.азанным частям диагноза соответ-
ствующие подзаголовки («основное повреждение», «осложнения»
и т. п.) не принято, однако к перечню хирургических вмешательств
целесообразно дать подзаголовок «Операции».
В некоторых случаях скоропостижной смерти, прн наличии двух
н более тяжелых заболеваний, выявленных при исследовании
трупа, не всегда бывает возможным выделить из ннх основное.
Изредка такие же затруднения могут возникнуть прн обнаружении
комбинированных повреждений, т. е. повреждений, образовавших-
ся от разнородных факторов ^например, отравление едклм ядом
ЗЯ4
н тяжелая тупая травма от падения с высоты). В таких случаях эти
заболевания и повреждения часто расценивают как конкурирую-
щие основные заболевания (повреждения), под которыми понима-
ют две или более нозологических форм, каждая нз которых сама по
себе илн через свои осложнения могла привести к смерти. Следует
полагать, что никакой «конкуренции* между этими заболеваниями
нет; наоборот, они действуют в одном направленнн, утяжеляя друг
друга.
В соответствии с «Инструкцией о производстве судебно-меди-
цинской экспертизы в СССР» (1978), кроме обслуживания со-
ветского соцналнстического правосудия, деятельность судебно-
медицинской экспертизы должна быть также направлена на все-
мерное содействие органам здравоохранения в улучшении
качества лечебной помощи населению.
В связи с этим одной нз задач судебно-медицинских эксперт ' i
н всех бюро СМЭ являются выявление грубых дефектов в диагно-
стике н лечении н своевременная информация руководства органов
здравоохранения о таких случаях. Эту задачу эксперты решают
в основном тогда, когда пострадавший, труп которого направлен
на судебно-медицинское исследование, находился некоторое время
на стационарном лечении
Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагно-
зов дает эксперту возможность выявить ошибки диагностики.
К расхождениям клинического и судебно-медицинского диагнозов
относятся такие случаи, когда в окончательном клиническом диаг-
нозе выставлена не та нозологическая форма, которая обнаружена
на вскрытии, неправильно установлены этиология и локализация
болезненного процесса либо заболевание (повреждение) вообще
не было диагностировано прн жизни. Прн совпадении диагнозов по
основному заболеванию расхождение может быть по важнейшим
осложнениям нлн важнейшим сопутствующим заболеваниям.
Выявленные дефекты диагностики, лечения и медицинской
документации обсуждаются на к л и н н к о-a натомических
конференциях, которые проводятся в нашей стране с
1935 г. На этих конференциях путем ретроспективного анализа
клинических н секционных данных устанавливаются сущность
н особенности случая, причины ошибочной диагностики, дефекты
лечения, причины смерти больного.
«Положение о бюро судебно-медицинской экспертизы» (1978)
обязывает судебно-медицинских экспертов по всем случаям вы-
явленных грубых дефектов диагностики и лечения организовывать
и проводить судебно-медицинские клинические и клинико-анатоми-
ческие конференции. Следует помнить, что окончательное решение
по всем вопросам о дефектах медицинской помощи и медицинской
документации принимается комиссией по изучению смертельных
исходов соответств- ющего органа здравоохранения, а в случаях
возбуждения уголовного дела — судебно-медицинской, экспертной
комиссией (см. гл. 46).
13 Судебная медники»
385
Глава 36. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
36.1. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. РЕШАЕМЫЕ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ПЛОДОВ
И НОВОРОЖДЕННЫХ
Исследование трупов новорожденных младенцев н
плодов имеет свои особенности как в отношении техники вскрытия,
так н в решении специальных вопросов, которые обычно ставят
следственные работники перед судебно-медицинским экспертом:
I) был лн младенец новорожденным; 2) был ли он доношенным
(зрелым); 3) какова продолжительность его внутриутробной жиз-
ни; 4) родился ребенок живым нлн мертвым; 5) был ли ново-
рожденный жизнеспособным; 6) какова продолжительность его
жизни после рождения; 7) оказывалась лн ему необходимая по-
мощь и осуществлялся ли за ним надлежащий уход; 8) какова
причина его смерти.
Определение новорожденностн. Судебно-медицинское понятие
новорожденностн отличается от принятого клиницистами. Акуше-
ры, педиатры считают, что новорожденность — это период жизни,
длящийся 3—4 иед после родов, в течение которого организм ново-
рожденного адаптируется к условиям жизни вне организма мате-
ри. С судебно-медицинской точки зрения новорожденность —
очень короткий отрезок времени: новорожденным считается младе-
нец, проживший после рождения не более суток. Это обусловлено
юридическим определением детоубийства — убийство ма-
терью своего ребенка непосредственно во время родов или сразу же
после них. Новорожденность определяется по наличию пуповины,
родовой опухоли, мекония, сыровидной смазки и следов кровн,
а также наличию пл-аценты (рис. 100). Пуповина — шнуровидный
орган, соединяющий плод с плацентой, через который осуществ-
ляется плодно-плацентарное кровообращение. У доношенного она
обычно имеет длину 50—60 см и толщину 1.5—2 см.
Наличие влажной сочной пуповины без признаков демаркаци-
онного кольца (или с начальными признаками его образования) —
несомненное доказательство новорожденностн. Об этом же говорит
и ненарушенное соединение пуповины с последом.
Родовая опухоль располагается на предлежащей части пло-
да — голове илн ягодицах н мошонке. Она образуется в результате
пропитывания мягких тканей серозной жидкостью с примесью
крови. На разрезах родовая опухоль имеет студневидный характер
и красновато-желтоватую окраску. Рассасывается она обычно
в течение 2—3 дней. Если сжатие головки было длительным н силь-
ным, то может образоваться кровоизлияние под надкостницу
костей черепа. Такое повреждение называется кефалогематомой.
В зависимости от величины кефалогематома рассасывается через
2—4 иед.
386
Рнс. IkX) Общий пнд трупа новорожденного с пуповиной.
Меконий (первородный кал) представляет собой темно-зеле-
ную (изредка коричневатую или красноватую от примеси крови)
гомогенную массу, которая может быть обнаружена в толстой
кишке, в области заднего прохода и на ягодицах. Обычно меконий
удаляется из кишечника через I—2 дня, реже задерживается до
3—4 сут
Сыровидная смазка — жирная серовато-белая масса — покры-
вает кожные покровы новорожденного. Иногда сыровидной смазки
немного, тогда она может быть обнаружена только в складках
кожи, в подмышечных впадинах, в паху. При хорошо проведенном
туалете новорожденного она отсутствует.
Так как родовая опухоль, первородный кал и сыровидная
смазка нередко сохраняются до 2—3 сут после родов, они не могут
рассматриваться как абсолютное доказательство новорожденно-
стн Вывод о новорожденное™ младенца эксперт делает на основа-
нии анализа всей совокупности обнаруженных признаков.
Следы крови на теле трупа могут свидетельствовать о ново-
рожденное™, если происходят из родовых путей матери, т. е. если
на трупе отсутствуют повреждения, которые могли быть источни-
ком кровотечения. Такие следы необходимо изымать для определе-
ния их групповой специфичности. Одновременно для этой же цели
следует брать и кровь нз сосудов плода (новорожденного).
Плацента (детское место) иногда доставляется для судебно-
медицинского исследования вместе с трупом новорожденного. Если
она соединена с пуповиной, то это является доказательством ново-
рожденное™.
Определение доношенное™ (зрелости). Доношенное™ и зре-
лость — понятия очень близкие, поэтому онн иногда отождествля-
ются. Однако это не совсем правильно. Под доношенностью
понимается нормальный срок нахождения плода в материнском
организме (в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней), а под
13
387
зрелостью — степень его физического развития к моменту родов.
По мере увеличения срока беременности возрастает и степень
зрелости плода, и по достижении 10-го лунного месяца плод обыч-
но становится зрелым.
Доношенность (зрелость) плода определяется группой призна-
ков, к которым относят размеры н массу тела, наличие ядер окосте-
нения н др. Длина тела доношенного плода колеблется от 47 до
62 см, но чаше бывает около 50 см. Как показали исследования
И. Я. Купона с сотр. (1975) и др., в настоящее время длина тела
доношенных новорожденных достигает в среднем 52—54 см =—
акселерация сказалась и на увеличении размеров плода.
Новорожденные, имеющие длину тела менее 45 см, считаются
незрелыми. Определение доношенностн (зрелости) новорожден-
ных ростом от 45 до 47 см включительно производится в каждой
конкретной экспертизе на основании тщательного учета и анализа
всех признаков, характеризующих это состояние.
Масса тела доношенного младенца подвержена значительным
колебаниям. В среднем она бывает равна 3—3,5 кг. Плод массой-
менее 2,5 кг считается незрелым. Все''размеры тела и масса, ха-
рактеризующие зрелость, относятся только к одиночным плодам.
При многоплодной беременности рост и масса новорожденных
меньше.
При вскрытии трупа устанавливается характерный признак
зрелости — наличие ядер окостенения в пяточной кости (диамет-
ром 8—10,5 мм), в таранной (6,5—9 мм) и в нижнем эпнфнзе
бедренной костн (5—7 мм) — ядро Беклера. Ядра окостенения
выглядят красноватыми образованиями круглой формы (рис. 101),
расположенными на серовато-голубоватом фоне хрящевой ткани.
Этот признак сохраняется даже при значительном загнивании
трупа.
Доношенность (зрелость) характеризуется также достаточным
развитием подкожного жирового слоя, наличием пушковых волос
только в области плечевого пояса, волос на голове длиной не менее
2—3 см. Хрящи носа н ушей должны быть эластичными, плотными,
нигтн на руках — заходить за концы пальцев, на ногах — доходить
до их концов. Половые органы должны быть правильно сформиро-
ваны, у мальчиков яичкн находятся в мошонке, у девочек большие
половые губы закрывают малые и клитор.
Установление продолжительности внутриутробной жизни. В
экспертной практике продолжительность внутриутробной жизни
новорожденного определяют в основном по длине его тела. При
длине тела более 25 см производят деление на 5 и получают число
лунных месяцев утробной жизни. Если прн делении получается
остаток, то его считают показателем жизни в следующем месяце.
При длине плода менее 25 см нз полученной цифры извлекают
квадратный корень.
Относительным показателем срока внутриутробной жизни пло-
да являются масса плаце.иЫ и длина пуповины. Обычно у доно-
388
Рнс. 101. Ядро окостенения в нижнем эпифизе бедра новорожденного.
шейного масса плаценты равна 1/5 массы плода. Масса плаценты
к концу 5-го лунного месяца составляет 175 г, к концу 6-го — 275 г,
7-го — 375 г, 8-го — 450 г, 9-го — 500 г. Длина пуповины к 7-му
лунному месяцу составляет 42 см, к 8-му — 46 см, к 9-му — 47 см,
к 10-му — 50 см (по М. Г. Сердюкову).
Определение жнворожденностн или мертворожденностн. Кри-
терием жнворожденности является возникновение внеутробного
легочного дыхания у жизнеспособного плода. Мертворожденно-
стью называется рождение плода, у которого после родов не
появилось самостоятельное дыхание. Для определения жнворож-
денности применяют так называемые жизненные пробы (легочную
и желудочно-кишечную) н гистологическое исследование легочной
ткани. Наличие воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до
вскрытия может быть установлено прн рентгенографии тр^па.
Легочная жизненная проба основана на изменении плотности
дышавших легких по сравнению с недышавшимн. Легкие неды-
шавшего новорожденного безвоздушны и плотны (рис. 102),
поверхность их гладкая, однородная. Они малы по объему, лежат
в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем
и вилочковой железой. Относительная плотность недышавших
легких больше 1 (1,05-? I 056), поэтому они тонут в воде. На разре-
зе их ткань равномерно красноватая, малокровная.
С первым вдохом. ребенка легкие начинают расправляться
и наполняться воздухом, объем их увеличивается, относительная
плотность становится меньше I, поэтому они плавают в воде. С по-
верхности и на разрезе ткань их пестрая, мраморного вида, светло-
красные участки чередуются с более темными, прн давлении
с поверхности разреза выделяется не только кровь, но и кровяни-
стая пена.
389
Рис. 102. Легкие недышавшего новорожденного. Микрофотография
Техника проведения легочной пробы сводится к следующему:
до вскрытия грудной полости отсепаровывают трахею и перевязы-
вают ее вместе с пищеводом. После этого вскрывают грудную
полость, извлекают легкие, сердце и вилочковую железу в едином
комплексе н опускают их в просторный сосуд с водой. Если комп-
лекс тонет, то от него отделяют сердце, затем вилочковую железу.
Если и одни легкие тонут, то отрезают от них отдельные доли н по-
мещают их в воду; если и они тонут, то от них отделяют кусочки,
похожие на расправили неся, н опускают их туда же. Отдельные
кусочки сдавливают под водой и наблюдают, не выделяются ли из
них пузырьки воздуха.
Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает
нелегкой. Положительный результат (легкие плавают в воде)
наблюдается в тех случаях, когда новорожденный дышал. Также
не тонут гнилые дышавшие н недышавшне легкие, поэтому ле-
гочная проба недостоверна прн гнилостных изменениях трупа.
Частично плавают легкие мертворожденного, которому производи-
лась И ВЛ, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие
как живо-, так и мертворожденного. Отрицательный результат
(когда легкие тонут) встречается у мертворожденных, а также прн
вторичном ателектазе, когда спадаются легкие дышавшего мла-
денца, ио жившего недолго.
Обычно вторичный ателектаз развивается у недоношенных
новорожденных. При гистохимическом исследовании легочной тка-
ни в таких случаях нередко отмечается отсутствие или резкое
390
недоразвитие анти ателектатического вещества — сурфактанта.
Считается, что сурфактант, располагаясь по поверхности альвеол,
понижает поверхностное натяжение и препятствует их спадению.
Желудочно-кишечная проба. Одновременное началом самосто-
ятельного дыхания (а иногда даже и ранее его) у младенца
появляются глотательные движения, во время которых воздух
попадает в желудочно-кишечный тракт. Желудок и кншкн прн этом
приобретают способность плавать в воде, на этом н основана желу-
дочно-кишечная проба. Для ее выполнения до извлечения органов
груди н живота желудок перевязывают у входа и выхода двумя
лигатурами. Лигатуры накладывают также на петли тонкой и толс-
той кишок. Извлеченный комплекс, так же как и легкие, испыты-
вается на плавучесть. Плавание всего комплекса или только одного
желудка указывает на жнворожденность. Однако воздух в желу-
док может попасть н при проведении ИВЛ. У за> ннвших трупов эта
проба также не доказательна ввиду образования в кишечнике
гнилостных газов.
Обычно результаты легочной и желудочно-кишечной проб
совпадают. Однако возможны и другие комбинации результатов
этих проб: легкие плавают, желудок н кншкн тонут — новорожден-
ный жил, дышал короткое время, за которое воздух не успел
проникнуть в желудочно-кишечный тракт. Если легкие тонут,
а желудок плавает, то это может быть показателем вторичного
ателектаза. Правда, последний вариант встречается очень редко.
Гистологическое исследование легких является обязательным
при установлении живо- н мертворожденностн. Альвеолы и бронхи-
олы легких мертворожденного спавшиеся, различной формы и
размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические во-
локна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших
легких альвеолы расправлены, стенкн их тонкие, альвеолярный
эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна
повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых фор-
мах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоно-
шенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживаются
гиалиновые мембраны. Они не встречаются у мертворожденных
|Псттер Э., 1971), поэтому гиалиновые мембраны можно считать
признаком живорождениостн.
Для установления живорождениостн предлагается также ис-
пользовать гистологическое исследование пуповины, пупочного
кольца и родовой опухоли, а также исследование белковых фрак-
ций сыворотки кровн с помощью электрофоретического метода
и неорганических элементов органов и тканей трупов Е^орожден-
ных методом эмиссионного спектрального анализа [Смольянинов
В. М. и др., 1974J.
Уоановление жизнеспособности. Жизнеспособностью называ-
ется возможность новорожденного продолжать жизнь вне мате-
ринского организма. Чтобы плод был жизнеспособным, он должен
достигнуть известной степени доношенности (зрелости) и не иметь
391
уродств и заболеваний, несовместимых с жизнью. Жизнеспособ-
ность появляется несколько раньше наступления полной зрелости.
По инструкции М3 СССР от 1966 г., плоды прн сроке беременности
менее 28 нед массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются
нежизнеспособными
Продолжительность внеутробной жизни. Судебно-медицинско-
му эксперту обычно приходится устанавливать продолжительность
внеутробной жизни, измеряемую несколькими минутами и часами.
Для решения этого вопроса используют изменения признаков,
характеризующих новорожденность и живорожденность младен-
ца: изменения пуповины и пупочного кольца, степень рассасывания
родовой опухоли, выхожденне мекония. Определять продолжи-
тельность внеутробной жизни можно по степени заполнения возду-
хом желудочно-кишечного тракта: на заполнение желудка требу-
ются минуты; вся тонкая кншка заполняется воздухом за 5—
6 ч. Позднее воздух появляется в толстой кишке н заполняет ее за
10—12 ч. Все эти признаки дают возможность лишь ориентиро-
вочно устанавливать продолжительность внеутробной жизни.
Причины смерти плодов и новорожденных. Смерть плода
н новорожденного может быть насильственной н ненасильствен-
ной. Ненасильственная смерть может наст., пить до, во
время и после родов. Насильственная смерть, как правило, встре-
чается после родов н очень редко — во время или до родов.
Ненасильственная смерть плода до родов может быть обуслов-
лена болезненными состояниями организма беременной, средн
которых имеют значение острые инфекционные заболевания
(грипп, пнезмония и др.), хронические заболевания (малярия,
сифилис), токсикозы беременных, декомпенсированные пороки
сердца, а такие некоторые аномалии развития плода. Наиболее
частой причиной ненасильственной смерти плода до родов явля-
ется внутриутробная асфиксия от предлежания плаценты, ее
инфаркта, отслойки, при истинном узле пуповины, ее прижатии илн
обвитии вокруг шеи.
Во многих случаях каких-либо характерных морфологических
изменений прн смерти от асфиксии плода обнаружить не удает-
ся — выявляются лишь признаки быстро наступившей смерти.
Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообраще-
ния образуются внутричерепные кровоизлияния, главным образом
в мягкие мозговые оболочки. Признаками внутриутробной асфик-
сии являются также массивная аспирация околоплодных вод
н выход большого количества мекония в полость плодного пузыря.
Толстая кишка зрелого плода к моменту родов переполнена меко-
нием н достигает 2—3 см в диаметре. Прн внутриутробной асфик-
сии вследствие частичного нли почти полного освобождения тол-
стой кишки от меконня ее просвет спадается (до нескольких
миллиметров в диаметре — Э. Поттер).
Наиболее часто смерть во время родов наступает вследствие
родовой травмы. Из-за сильного сд<>ь.,еиия головкн в родовых
392
путях могут возникать трещины, переломы и вдавления костей
черепа, чаще — радиальные трещины теменных, реже — вдавлен-
ные переломы лобной и теменных костей. Этн переломы отличаются
от послеродовых повреждений тем, что прн родовой травме не
образуется ран. Переломы черепа прн родовой травме нередко
сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями. Однако ча-
ще массивные смертельные оболочечные и внутримозговые крово-
излияния возникают при разрывах намета мозжечка или большого
серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением
венозных синусов.
Рождающийся плод может получить повреждения прн самопо-
мощи женщины. В этих случаях могут быть обнаружены ссадины
на лице, шее, разрывы углсз рта и др. Их возникновение обуслов-
лено попыткой ускорить рождение ребенка.
Ненасильственная смерть новорожденного после родов может
наступить при глубокой недоношенности, наличии пороков разви-
тия, несовместимых с жизнью, прн врожденном токсоплазмозе,
гемолитической болезни новорожденных и др.
Насильственная смерть плода до родов и во время
родов 'эстречается очень редко. Обычно она наступает в результате
механической травмы, хотя описаны случаи смерти от отравления,
например этиловым спиртом, после приема беременной незадолго
до начала родов алкогольных напитков (Кузнецов Л. Е.. 1981]
Насильственная смерть новорожденного может быть детоубий-
ством. убийством или несчастным случаем. В своем заключении
эксперт должен описать механизм образования обнаруженных
повреждений и разграничить повреждения, возникшие в результа-
те родовой травмы или действий матери при самопомощи от
повреждений, причиненных новорожденному после родов.
Различают детоубийство пассивное и активное.
Пассивное детоубийство заключается в оставлении новорож-
денного без помощи и надлежащего ухода, в результате чего он
может погибнуть от общего охлаждения тела или от голода.
Активное детоубийство предполагает совершение каких-либо
действий по отношению к новорожденному и осуществляется
различными способами. При этом чаще смерть новорожденных
наступает от механической асфиксии: закрытия отверстий носа
н рта (рукой, мягкими предметами), введения в дыхательные пуз и
инородных тел (тряпки, бумага и др.), сдавления шеи руками,
петлей, сдавления груди и живота, утопления.
Механические повреждения, наносимые тупыми и острыми
предметами, встречаются сравнительно редко. Если на трупе ново-
рожденного обнаружены повреждения черепа и головного мозга,
то следует проводить дифференциальную диагностику с родовой
травмой и повреждениями, возникающими при так называемых
стремительных родах.
Иногда перечисленные дейстьнь могут совершаться по отноше-
нию к мертворожденному нлн нежизнеспособнолу младенцу.
393
36.2. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ
ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Исследование трупа новорожденного отличается от
исследования трупа взрослого, что объясняется необходимостью
решения специальных вопросов, а также некоторыми особенностя-
ми анатомического строения тела новорожденного. Поэтому в про-
цессе вскрытия трупа плода и новорожденного эксперт применяет
особые технические приемы.
Наружное исследование начинается с тщательного изучения
и описания всех предметов, которые доставлены вместе с трупом
и в которые труп был завернут.
Производятся подробные измерения трупа: мягкой сантиметро-
вой лентой измеряют длину тела, окружность головки, груди,
живота, расстояние от мечевидного отростка и от лобка до пу-
почного кольца, а циркулем — размеры головки, ширину плечиков,
расстояние между большими вертелами бедренных костей. Труп
обязательно взвешивают.
Прн осмотре кожных покровов обращают внимание на наличие
сыровидной смазки, следов крови, мекония; цвет кожных покровов
(бледность, синюха, желтуха); наличие в коже кровоизлияний
и высыпаний. Отмечают форму головки (родовая опухоль, де-
формации, уродства), степень развития и длину волос, плотность
хрящей носа и ушей, состояние полости рта.
Подробно описываются пуповина и плацента (если последняя
доставлена вместе с трупом).
При осмотре наружных половых органов определяют правиль-
ность их развития, наличие яичек в мошонке у мальчиков, прикры-
ты ли малые половые губы большими у девочек. На верхних
н нижних конечностях обязательно определяется длина ногтей.
Наружное исследование трупа заканчивается изучением ядер око-
стенения в нижних эпифизах бедренных костей, в таранных
и пяточных костях.
Перед началом внутреннего исследования необходимо произве-
сти рентгенографию трупа для выявления воздуха в легких и желу-
дочно-кишечном тракте. Само внутреннее исследование начина-
ется с производства жизненных плавательных проб. Секционный
разрез начинают от нижней губы, проводят его по срединной линии
через подбородок, шею, грудь и, не доходя 1,5—2 см до основания
пуповины, раздваивают его. Отсюда каждая ветвь разреза дово-
дится до середины паховых связок. Такой разрез обеспечивает
целость пупочных сосудов, подлежащих тщательному макро- и
микроскопическому исследованию
Для детального изучения состояния полости рта и глотки по
срединной линнн рассекается нижняя челюсть, края ее раздвига-
ются в стороны, а язык подтягивается кпереди.
Далее приступают к проведению жизненных проб, для чего до
извлечения органов накладывают необходимые лигатуры. Затем
394
Рнс. 103. Способ разреза костей свода черепа тр>па новорожден-
ного.
а — начало разреза; б — образованные отверстия о костях свэда черепа.
извлекаю; органы рта, шеи и груди в одном комплексе н опускают
их в сосуд с водой; желудок и кишки также опускают в воду.
Особая техника применяется при вскрытии черепа, что обуслов-
лено необходимостью сохранить неповрежденными и осмотреть на
месте намет мозжечка, большой серповидный отросток н синусы
твердой мозговой оболочки. После отсепаровкн мягких тканей
изучают н описывают состояние родовой опухоли, родничков,
костей свода черепа. Далее вскрывают полость черепа. Для этого
вместо обычного циркулярного распила вырезают ножницами
в костях свода черепа (теменных н лобной) два симметричных
отверстия, оставляя неповрежденной костную полоску шириной
2—3 см вдоль стреловидного шва. Затылочная кость не разреза-
ется (рис. 103).
В образовавшихся отверстиях видны полушария головного
мозга. После осмотра они извлекаются, в результате чего открыва-
ется хороший обзор большого серповидного отростка, намета
мозжечка и венозных синусов. Головной мозг новорожденного
желеобразной консистенции, поэтому перед исследованием жела-
тельно его поместить на 3—5 дней в 5 % раствор формалина.
Внутреннее исследование заканчивается обязательным вскрытием
спинномозгового канала н спинного мозга.
Из дополнительных исследований чаше всего применяются
гистологическое и серологическое. Кроме внутренних органов,
микроскопии подвергаются также пуповина, пупочное кольцо,
родовая опухоль и плацента (если последняя доставлена на иссле-
дование вместе с трупом новорожденного). Обязательно определя-
ется групповая специфичность крови трупа. Прн наличии воспали-
тельных явлений в области пупочного кольца содержимое пу-
почных сосудов подвергается бактериологическому исследованию.
395
Глава 37. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА
ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
37.1.	ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Смерть, наступившая внезапно илн сравнительно
быстро средн кажущегося здоровья, как правило, от какого-то
скрыто протекавшего илн остро развившегося заболевания, назы-
вается скоропостижной.
Таким образом, скоропостижная смерть характеризуется тремя
основными признаками: во-первых, она является следствием не
повреждения, а какого-то заболевания, скрыто протекавшего нлн
остро развившегося; во-вторых, наступает она быстро, в течение
секунд, минут нлн нескольких часов, н, в-третьих, наступает неожи-
данно, среди кажущегося здоровья (Райский М. И., 1953].
Н. М. Дементьева (1974) считает необходимым добавить к призна-
кам скоропостижной смерти то. что такая смерть всегда является
подозрительной на насильственную.
Действительно, скоропостижная 'смерть, особенно детей, а
также лнц молодого н зрелого возраста, наступившая средн види-
мого благополучия, оказывает на окружающих тяжелое впечатле-
ние н часто заставляет подозревать насильственный характер ее,
например отравление, поражение электрическим током, утопление
и т. п. Иногда сама обстановка на месте обнаружения трупа наво-
дит на мысль о насильственной смерти: нахождение рядом с трупом
остатков каких-либо порошков, жидкостей, оголенных проводов,
находящихся под напряжением, обнаружение трупа в воде, напри-
мер в ванне. При скоропостижной смерти иногда возникают
обвинения в адрес врачей или учреждения, ранее лечивших умер-
шего, в несвоевременной диагностике или несвоевременном и не-
правильном оказании медицинской помощи. Поэтому в случаях
скоропостижной смерти назначается не патологоанатомическое,
а судебно-медицинское вскрытие для исключения насильственной
причины смерти
Опыт экспертной работы показывает, что большое количество
трупов людей, умерших дома от длительно протекавших хрониче-
ских заболеваний, так же как и трупы скоропостижно умерших
лнц, доставляются в судебно-медицинские морги, хотя подозрения
на насильственный характер смерти в подобных случаях не возни-
кает. Вскрытие таких трупов судебно-меднцинскнмн экспертами
производится для установления причины смерти н выдачи род-
ственникам умершего врачебного свидетельства о смерти. Если
врач, наблюдавший н лечивший такого больного на дому, состав-
ляет свидетельство о смерти, то надобности в судебно-медицин-
ском вскрытии вообще не возникает. Результаты этой работы
судебных медиков, особенно в обобщенном виде, имеют большое
значение для органов здравоохранения. Все недочеты в диагности-
ке заболеваний н в лечении больных на дому, недостатки в органи-
зм
зацни амбулаторной, скорой н неотложной медицинской помощи,-
выявленные экспертами, обсуждаются на заседаниях лечебно-
контрольных комиссий или на клинико-анатомическнх конференци-
ях. Таким образом, СМЭ оказывает определенную помощь органам
здравоохранения в устранении выявленных недочетов и в улучше-
нии лечебно-профилактической работы.
37.2.	ПРИЧИНЫ И ГЕНЕЗ
СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
К скоропостижной смерти могут приводить самые
различные заболевания. Любая болезнь прн определенных услови-
ях может неожиданно закончиться смертью. Однако одни заболе-
вания очень часто приводят к скоропостижной смерти, а другие —
очень редко; одни чаще являются причиной неожиданной смерти
детей, другие — взрослых и стариков.
Скоропостижная смерть детей, особенно в первые годы жизни,
наступает главным образом от заболеванир органов дыхания —
острых вирусных нлн (реже) бактериальных респираторных ин-
фекций. Эти заболевания являются причиной 70—80 % всех
случаев скоропостижной смерти детей раннего возраста. Обычно
каких-либо клинических проявлений заболевания не наблюдается,
хотя нередко у ребенка незадолго до смерти отмечают повышение
температуры тела, слизистые выделения нз носа, затрудненное
дыхание, беспокойство, отказ от груди и другие симптомы.
В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропо-
стижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты различ-
ной этиологии, чаще ревматической, и врожденные пороки сердца.
В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропо-
стижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой систе-
мы, средн которых чаще всего встречаются атеросклероз и гиперто-
ническая болезнь. Именно эти заболевания являются причиной
85—90 % случаев скоропостижной смерти взрослых. Наиболее
частой непосредственной причиной смерти прн этом являются
острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и крово-
излияние в мозг.
Скоропостижная смерть от заболеваний сердечно-сосудистой
системы. Наиболее часто причиной скоропостижной смерти взрос-
лых являются атеросклероз н гипертоническая болезнь, которые
нередко сочетаются, взаимно отягощая друг друга.
Атеросклероз является одной из самых распространен-
ных болезней человека, в основе которой лежит липоидная инфиль-
трация стенок артерий с последующим реакти’чнм развитием
в этих местах соединительнотканных утолщений — бляшек, что
приводит к уплотнению стенок н сужению просвета артерий.
Этиология и патогенез атеросклероза окончательно не выясне-
ны. В настоящее время выделяют большое количество так называе-
мых «факторов риска», определяющих темп развития атеросклеро-
397
за, среди которых наибольшее значение имеют гиперхолестерине-
мия, артериальная гипертония, длительные психоэмоциональные
перегрузки, малоподвижный образ жизни, избыточное и нерацио-
нальное питание, отягощенная наследственность. Кроме того,
выделяют еще несколько десятков факторов, способствующих
возникновению и усиливающих развитие атеросклероза. Прове-
денные в последние годы эпидемиологические исследования пока-
зали, что заболеваемость атеросклерозом во многих странах мира
растет, что атеросклероз «помолодел». В наши дни инфаркт мио-
карда — наиболее грозное осложнение атеросклероза — в возра-
сте 20—30 лет не является редкостью, а в 40—50 лет он стал
частым явлением. Считают, что причиной этого являются уско-
ренная урбанизация и постоянно возрастающая интенсивность
жизни, т. е. атеросклероз является болезнью современной цивили-
зации.
Наиболее опасен, с точки зрения скоропостижной смерти,
атеросклероз с преимущественным поражением венечных артерий
сердца. При этом атеросклеротические, бляшки чаше всего выявля-
ются в области устьев венечных артерий и в местах отхождения от
магистральных стволов крупных ветвей. Излюбленная локализа-
ция единичных бляшек — верхняя треть передней нисходящей
ветви левой венечной артерии.
Различают три стадии этого заболевания: ишемическую, кото-
рая характеризуется приступами стенокардии; тромбонекротиче-
скую, с ее наиболее тяжелым и грозным осложнением — инфарк-
том миокарда, и фиброзную, которая обычно обозначается как
атеросклеротический кардиосклероз.
Скоропостижная смерть может наступить в любой из этих трех
стадий заболевания. Важно отметить, что в большинстве случаев
к моменту вскрытия трупа эксперт не имеет никаких сведений
о клиническом течении заболевания или эти сведения скудны,
отрывочны, недостаточны. Нередко последующий опрос родствен-
ников умершего также* не дает никаких данных — покойный не
жаловался на боли в области сердца, работал до последнего дня
нли часа. Тот факт, что смерть часто наступает в обычной рабочей
обстановке, а также на улице, в транспорте и т. п., говорит о том,
что н незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствовали
себя практически здоровыми. Это дает основание считать, что
среди умерших скоропостижно многие страдали безболевой
формой атеросклероза ь^нечных артерий сердца.
Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый
стенозирующий коронаросклероз, он легко устанавливает причину
скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который
в таких случаях связан с острым нарушением коронарного крово-
обращения. Однако опыт экспертной работы показывает, что
далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью
морфологической картины атеросклероза и наступлением скоропо-
стижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями
398
(стенозирующий атеросклероз с.тромбозом н обширными рубцами
в миокарде) доживают до глубокий старости и погибают от других
болезней нлн насильственной смертью (например, от транспортной
травмы). В то же время лица сравнительно молодого возраста
иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии могут быть
обнаружены лишь начальные признаки атеросклероза венечных
артерий сердца в виде единичных бляшек. В таких случаях генез
смерти может быть объяснен спазмом пораженных склеротическим
процессом венечных артерий.
Кратковременный спазм дает клиническую картину стенокар-
дии; продолжительный спазм может привести к инфаркту мио-
карда или к быстрой смерти, если наступившее расстройство
коронарного кровообращения не может компенсироваться за счет
активного включения в действие анастомозов н коллатералей.
А именно в молодом возрасте, прн относительно слабо выраженных
атеросклеротических поражениях и небольшой длительности ише-
мической болезни, коллатеральное кровообращение является не-
достаточным и не может компенсировать наступившее острое
расстройство коронарного кровообращения.
Выраженность морфологических изменений при острой коро-
нарной недостаточности зависит не только от наличия коронаро-
склероза, но н от быстроты умирания. При очень быстрой смерти
в миокарде не успевают образоваться видимые очаги некроза,
выявляются лишь признаки очагового расстройства кровообраще-
ния. Исследования последних лет (особенно А. В. Смольянннкова
с сотр., А. В. Капустина с сотр. и др.) показали, что прн смерти от
острой коронарной недостаточности нередко могут быть выявлены
характерные микроскопические изменения: очаги острого плазма-
тического пропитывания интимы венечных артерий, особенно над
бляшками, мелкие кровоизлияния в бляшки, а на нх поверхно-
сти — свежне пристеночные тромбы В миокарде, на фоне резкого
полнокровия капилляров, часто обнаруживаются периваскуляр-
ные кровоизлияния, отек стромы, фрагментация и очаговые некро-
зы мышечных волокон.
Если ишемия мышцы сердца длилась более 3—4 ч, то на
вскрытии можно обнаружить признаки инфаркта миокарда. Наи-
более частив причиной инфаркта является стенозирующий корона-
росклероз с тромбозом венечных артерий. Следовательно, на
вскрытии нужно искать тромбы в венечных артериях.
Макроскопически некритический очаг в мышце сердца хорошо
заметен, если от момента нарушения венечного кровообращения до
смерти прошло не менее суток. Прн этом область некроза пред-
ставляется в виде участка грязновато-серого или желтовато-серого
цвета, иногда западающего, часто с причудливыми границами
темно-красного цвета (зона кровоизлияний). Микроскопическое
исследование в этот период позволяет обнаружить некроз мы-
шечных волокон и стромы миокарда, а также демаркационный вал,
состоящий в основном из лейкоцитов. В последующем некротнзн-
399
рованные мышечные волокна рассасываются н замешаются грану-
ляционной тканью, которая превращается в плотный рубец. Весь
этот процесс организации длится от 4 до 8 нед.
Инфаркты обычно локализуются в передней (50—60 %), зад-
ней (30—40 %) стенках левого желудочка вблизи от верхушки
сердца и в межжелудочковой перегородке (10—12 %). Прн омерт-
вении всей толщи миокарда (тотальный инфаркт) может произой-
ти разрыв сердца с последующей тампонадой цернкарда н быстрой
смертью.
На вскрытии в таких случаях выявляется резко растянутый
перикард, в котором содержатся жидкая кровь и крупный сверток
кровн. По удалении этого свертка становится видным разрыв
сердца, который чаще локализуется в зоне миомаляцин сердечной
мышцы, но может возникнуть и на границе ннфарцнрованного
и здорового участка.
В конце 50-х годов в практике врачей-клиницистов появилась
новая нозологическая форма — ишемическая нли коро-
нарная болезнь сердца, которая была включена в Меж-
дународную классификацию болезней восьмого пересмотра
1965 г. Указанная классификация была введена в действие в нашей
стране с I января 1970 г., и с этого времени диагноз «ишемическая
болезнь сердца» широко вошел в медицинскую практику.
По определению группы экспертов ВОЗ, ишемическая болезнь
сердца (ИБС) представляет собой острую илн хроническую дис-
функцию, возникающую вследствие относительного или абсо-
лютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.
Така? дисфункция, по мнению экспертов, чаше всего, хотя и не
всегда, связана с патологическим процессом в системе коронарных
артерий.
В соответствии с этим определением ИБС следует считать
в первую очередь понятием клиническим и, во-вторых, понятием
сборным, так как причиной ишемии миокарда могут быть самые
разнообразные патологические процессы: атеросклеротические,
мнкроциркуляторнне. токсические, инфекционно-аллергические и
др. [Чазов Е. И., 1978J. Однако опыт прозекторской и экспертной
работы свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве
случаев (до 97—98 %) морфологической основой ИБС является
атеросклероз коронарных артерий различной степени выраженно-
сти.
Казалось бы, в таких случаях эксперту нет нужды начинать
судебно-медицинский диагноз с определяющего понятия «ишеми-
ческая болезнь сердца». Но в связи с тем, что этот диагноз широко
вошел в клиническую практику, нередко возникает необходимость
в сличении клинического и судебно-медицинского диагнозов, а
также для унификации статистических данных, судебные медики
в соответствующих случаях должны употреблять в судебно-меди-
цинском диагнозе общепринятую в настоящее время формули-
ровку — «ишемическая болезнь сердца».
400
Президиум Всесоюзного кардиологического общества в 1973—
1974 гг. провел специальное совещание для выработки рекоменда-
ций по формулированию диагноза в случаях ИБС. Совещание
признало целесообразным, чтобы сразу после обобщающей форму-
лировки «ишемическая болезнь сердца» ставить в диагноз в по-
рядке приоритета одну нз трех основных форм заболевания:
острый инфаркт миокарда, острую коронарную недостаточность,
нлн грудную жабу, кардиосклероз. И только после них в диагнозе
должны получать отражение морфологические проявления ишеми-
ческой болезни (атеросклероз коронарных артерий, их тромбозы,
аневризма сердца, разрыв сердца н др.).
Пример. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт задней стенки
левого желудочка, выраженный атеросклероз венечных артерии сердца, трембоз
огнба.ощей ветви левой венечной артерии.
Такое построение диагноза не отвечает требованиям этнопато-
генетнческого принципа, применяемого во всех других случаях,
и является исключением из правил формулирования медицинского
диагноза.
Другие локализации атеросклероза реже являются причиной
скоропостижной смерти. При атеросклерозе артерий головного
мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемиче-
ского размягчения мозгового вещества илн кровоизлияние в мозг.
Обычно такое кроЕ шзлняние является осложнением гипертониче-
ской болезни.
Гипертоническая болезнь является одной нз час-
тых причин скоропостижной смерти. Однако в связи с тем, что она
нередко сочетается с атеросклерозом, установление на вскрытии
истинной причины смерти иногда бывает затруднено.
Одним нз главных признаков гипертонической болезни счита-
ется гипертрофия сердца, особенно его левого желудочка, которая
может появнть. ч уже в первом (функциональном) периоде бо-
лезни. Если масса сердца превышает 400 г, а толщина мышцы
левого желудочка белее 1,5 см, то можно думать о гипертонической
болезни. Иногда на вскрытии выявляется высокая степень гипер-
трофии — масса сердца достигает 800—900 г, толщина левого
желудочка — 2.5 -3 см («бычье сердце»). Первоначальные микро-
скопические изменения сводятся к утолщению мышечных волокон
миокарда, увеличению размеров их ядер, диффузному нли очагово-
му мнофиброзу, развивающемуся на почве нарушения питания,
дистрофии и некроза отдельных мышечных волокон.
Скоропостижная смерть в начальном периоде заболевания
может вызвать трудности при постановке диагноза и установлении
причины смерти.
В таких случаях необходимы тщательное ознакомление с
медицинскими документами, данными диспансерного обследо-
вания, сопоставление результатов вскрытия с обстоятельствами
наступления смерти.
401
Рнс. 104. Массивное кровоизлияние в левое полушарие головного мозга прн
гипертонической болезни.
В связи с тем, что гипертрофия сердца может возникать от
многих причин, оснований для постановки диагноза гипертониче-
ской болезни на вскрыгни больше в тех случаях, когда определя-
ются характерные изменения в артериальной системе и вторичные
изменения во внутренних органах. Наибольшее значение имеют
плазматическое пропитывание и гналиноз стенок артериол почек
и головного мозга. Гналиноз приводящих артериол почек сопро-
вождается гибелью запустевающнх нефронов и развитием на их
месте соединительной ткани — образуется артериолосклеротиче-
ский нефросклероз. Почка уменьшается в размерах, ее поверхность
становится мелкозернистой (первично-сморщенная почка).
Прн мозговой форме гипертонической болезни гналиноз мелких
артерий, артериол и капилляров может приводить к резким рас-
стройствам мозгового кровообращения, причем к скоропостижной
смерти ведет наиболее грозное — кровоизлияние в вещество го-
ловного мозга (апоплексия, инсульт). Диагностика данного осло-
жнения гипертонической болезни затруднений не представляет.
Таким образом, прн гипертонической болезни скоропостижная
смерть обычно наступает от острой сердечной недостаточности,
инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг (рнс. 104).
Средн других заболеваний сердечно-сосудистой системы, кото-
рые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать
ревматизм, миокардиты, тромбофлебиты, субарахноидальные кро-
402
вонвлияния различной этиологии н сифилитические поражения
СОС)дов.
Pet натизм— в пер°ую очередь заболевание сердечно-
сосудистой системы. Скоропостижная смерть может встретиться
при стертых, «амбулаторныхэ формах ревматизма, когда диагноз
не установлен, или от его последствий Непосредственной причиной
смерти могут быть острая сердечная недостаточность на почве
ревмокардита или сформировавшегося порока сердца, тромбо-
эмболические поражения сосудов различных органов, иногда —
инфаркт миокарда, развившийся в результате ревматического
васкулита венечных артерий сердца.
Диагностика ревматизма на вскрытии облегчается в случае
обнаружения бородавчатого эндокардита. Тромбоэмболические
осложнения, приводяшие к инфарктам легких, печени, почек,
селезенки, а также кровоизлияниям в вещество головного мозга,
как прав ил о, возникают на фоне плетущего эндокардита. Так же не
трудно поставить диагноз в случае сформировавшегося порока
сердца. Однако для выяснения природы порока обязательно прово-
дится гистологическое исследование. Микроскопически наиболее
характерным для ревматизма считается обнаружение специфиче-
ских ревматических ашофф-талалаевскнх гранулем.
Миокардиты неревматнческой этиологии также могут
прив' дить к скоропостижной смерти, так как их прижизненная
диагностика трудна и больные часто в течение длительного време-
ни не получают необходимого стационарного лечения. В судебно-
медицинской практике, как правило, встречаются случаи стертого,
амбулаторного течения заболевания; в отдельных случаях наблю-
дается идиопатический миокардит, т. е. не связанный с инфекци-
онным заболеванием. Диагностика миокардита на вскрытии при
отсутствии клинических данных трудна и основывается на микро-
скопическом исследовании.
Тромбофлебиты и тромбозы вен нижних конечно-
стей н таза могут вести к быстрой смерти от тромбоэмболии
легочного ствола илн легочных артерий и их ветвей. Обычно уста-
новить причину смерти в таких случаях на вскрытии не представля-
ет особого труда. Облегчает решение этой задачи осмотр полости
правого предсердия, правого желудочка сердца, просвета легочно-
го ствола, легочных артерий и их ветвей на месте, до извлечения
комплекса органов.
Сложнее установить источник тромбоэмболии. Чаще всего
выявить место первичного возникновения тромбов удается в венах
нижних конечностей и таза. Для этого необходимо проводить
кольцевидные поперечные разрезы икроножных мышц, мышц бед-
ра и таза. Вены этих областей тела в таких случаях имеют вид
темных плотных жгутов, на разрезе просветы их заполнены
тромботическими массами темно-красного цвета.
Иногда источником тромбоэмболии легочного ствола и причи-
ной скоропостижной смерти являются затромбированные вены
403
магки н таза в послеродовом периоде у женщин или з'атромбнро-
ванные вены в местах произведенных операций.
Большие трудности для экспертизы представляют кровоиз-
лияния в вещество головного мозга и его обо-
лочки, если на вскрытии ие выявляются признаки гипертониче-
ской болезни нли атеросклероза. Надо полагать, что во многих
таких случаях речь идет или о самом начальном периоде гиперто-
нической болезни, но уже давшем мозговой криз н кровоизлияние
на почве длительного спазма мозговых сосудов, нли о своеобраз-
ном ангноневрозе с преимущественной локализацией спастических
явлений в системе мозговых артерий.
Особо следует остановиться на скоропостижной смерти от
субарахноидальных кровоизлияний, которые в отдельных случаях
представляют значительные трудности прн решении вопроса об их
этнологин.
Кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку могут быть трав-
матическими нлн спонтанными. Как правило, травматические
субарахноидальные кровоизлияния являются очаговыми, не-
симметрично располагаются на верхнебоковых поверхностях полу-
шарий мозга соответственно местам удара нлн протнвоудара,
редко достигают значительной толщины. Спонтанные субарахнои-
дальные кровоизлияния выглядят иначе. Наибольшей выраженно-
сти они достигают на основании мозга, где имеют вид толстых
гемно-красных свертков крови, заполняющих все цистерны, откуда
поднимаются кверху, равномерно охватывая боковые поверхности
полушарий и постепенно истончаясь. Нередко отмечается прорыв
кровн в систему мозговых желудочков.
Наиболее частой причиной таких массивных базальных суб-
арахноидальных кровоизлияний является разрыв аневризмы мозго-
вой артерии, обнаружить которую на вскрытии далеко не просто.
Следует провести кропотливую препаровку сосудов основания
мозга, осторожно убирая свертки крови струей воды (рис. 105).
Кроме того, необходимо гистологическое исследование вещества
мозга и мягкой мозговой оболочки для выявления патологических
процессов в стенках их сосудов.
Особые трудности в трактовке результатов вскрытия возникают
тогда, когда смерти от субарахноидального кровоизлияния пред-
шествовала легкая травма, например удар ладонью нлн кулаком
по лицу или голове. В таких случаях решить вопрос о том, связано
лн кровоизлияние с травмой, илн оно является спонтанным, только
по времени совпавшим с легкой травмой, бывает очень трудно, тем
более, что разрыву аневризмы способствуют подъем артериального
давления, сопровождающий физическое и психическое напряже-
ние, прием алкоголя и т. п. отрицательные последствия бытового
конфликта. В каждом подобном случае следует подходить к реше-
нию вопроса сугубо индивидуально, учитывая конкретные обстоя-
тельства происшествия, силу травмы и степень патологических
изменений сте- .u-.r "’-х 1	. _
404
Рнс. 105. Массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние,
а — свертки крови l паутинной мои одой оболочке; б — аневризма основной
артерии, обнаруженная после удаления свертков крови.
Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний. Не-
смотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний
и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же
стоят на втором месте в качестве причины скоропостижной смерти
(2—4 % от всех случаев). Чаще всего к быстрой смерти приводит
грипп.
405
Постановка диагноза инфекционного заболевания требует от
эксперта соблюдения специальных правил вскрытия и уборки
трупа, а также предупреждения родственников о порядке захоро-
нения.
При смерти от особо опасных инфекций (чума,
натуральная оспа, сибирская язва, холера, сап) вскрытие произво-
дится в специальных противочумных костюмах. Желательно при-
сутствие на вскрытии врача-специалиста по особо опасным инфек-
циям. Во время вскрытия извлекать органы нз трупа не рекоменду-
ется, они осматриваются и разрезаются на месте, что дает
возможность меньше загрязнять секционную кровью н другими
жидкостями трупа.
Труп лица, умершего от особо опасного инфекционного заболе-
вания, родственникам не выдается. Порядок захоронения в таких
случаях регламентирован специальными правилами.
Все лица, находившиеся в секционной, и участники команды по
погребению после окончания работы проходят полную санитарную
обработку с дезинфекцией одежды н обувн, а затем изолируются на
срок инкубационного периода установленного заболевания.
Трупы лиц, умерших от острозаразных болезней (дифтерия,
скарлатина, дизентерия, брюшной тиф и др.), выдаются для погре-
бения в наглухо заколоченном гробу. На дно гроба и на труп
насыпаются дезинфицирующие вещества (хлорная известь и др.).
Лица, производящие захоронение, должны быть предупрежде-
ны об уголовной ответственности (по ст. 222 УК РСФСР и соответ-
ствующим статьям УК других союзных республик) за распростра-
нение заразных болезней. Онн должны доставить труп в заколо-
ченном гробу непосредственно к месту захоронения, без заезда
домой или в другие места. После вскрытия и отправки трупа на
захоронение производится дезинфекция инструментов, секционной
и всех подсобных помещений морга. Врач и санитар, производив-
шие вскрытие, проходят санитарную обработку.
Секционная диагностика гриппа основывается на установле-
нии характерных изменений в дыхательных путях. Почти во всех
случаях удается обнаружить гиперемию и набухание слизистой
оболочки верхних дыхательных путей, кровоизлияния в слизистую
оболочку гортани, трахеи и бронхов. Постоянно отмечаются резкое
полнокровие легких, кровоизлияния, выпотевание отечной жидко-
сти в просвет альвеол и бронхов — геморрагический токсический
отек. Отмечаются также выраженный отек и полнокровие головно-
го мозга н его оболочек. При гистологическом исследовании
выявляются резкое полнокровие капиллярной сети мозга, эритро-
цитарные тромбы, периваскулярный отек н дистрофические изме-
нения клеток коры н подкорковых узлов.
Нередкой находкой прн вскрытии трупа лица, умершего от
гриппа, особенно после 5—6-го дня от начала заболевания, явля-
ется пневмония. Гриппозное воспаление легких, обычно вирусно-
бактериальной (чаще стафилококковой) этнологии, носит гемор-
406
рагнческий характер. На разрезе определяется пестрота легких:
геморрагические участки чередуются с воспалитгльнымн и некро-
тическими. причем участки воспаления имеют разную степень
давности. Почти постоянно встречается гнойно-геморрагический
и некротический трахеит. Средн других осложнений гриппа могут
иметь место плевриты, перикардиты, менингиты и энцефалиты.
Для уточнения диагноза обязательно следует взять на гистоло-
гическое исследование кусочки из различных отделов дыхательных
путей и головного мозга, а также мазки и отпечатки на предметные
стекла со слизистой оболочки носа, гортани, трахеи и бронхов.
Материал для вирусологического исследования изымается сте-
рильным инструментом в стерильную посуду (кусочки из разных
отделов легких, бронхов, трахеи нз области бифуркации, кровь нз
полостей сердца). Наибольшей диагностической ценностью обла-
дает метод иммуиофлюоресцентного анализа, при котором ви-
русные антигены выявляются в 85—90 % случаев.
Другие инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия,
малярия, эпидемический гепатит и др.) редко встречаются в прак-
тике СМЭ, так как благодаря успехам советского здравоохране-
ния многие из них полностью или почти полностью ликвидированы.
Скоропостижная смерть от заболеваний органов дыхания.
Средн заболеваний органов дыхания наиболее частой причиной
скоропостижной смерти являются воспалительные процессы, осо-
бенно в раннем детском возрасте. Чаше всего на вскрытии выявля-
ется картина острого респираторного заболевания, стенозирующе-
го ларинготрахеита, бронхита, бронхиолита, бронхопневмонии.
При вскрытии трупов детей, умерших от острых респираторных
заболеваний, нередко определяются признаки тимико-лимфатиче-
скего состояния: увеличение вилочковой железы и всего лимфати-
ческого аппарата, гипоплазия надпочечников (Митяева Н. А..
1968, 19731.
Считается, что индивидуумы с тимнко-лнмфатическнм состоя-
нием малоустойчивы и могут погибать от незначительных эндо- или
экзогенных вредностей.
Иногда скоропостижно умирают больные туберкулезом
легких. Как правило, смерть наступает в результате легочного
кровотечения при фиброзно-кавернозной форме заболевания. Ра-
зличные опухоли дыхательных путей и легких
также могут вызывать скоропостижную смерть. Опухоли гортани,
если они обладают даже незначительной способностью изменять
свое положение, могут прн известных условиях вызывать внезап-
ное затруднение дыхания и смерть от остро наступившей асфиксии.
Прн злокачественных опухолях легких скоропостижная смерть
наступает от острого легочного кровотечения.
Скоропостижная смерть от заболеваний центральной нервной
системы. Различные заболевания ЦНС значительно чаше приводят
к скоропостижной смерти в молодом, чем в пожилом и старческом
возрасте.
407
Рнс. 106. Сверток кровн. нмеюшнй форму слепка кншкн. Смертельное крово-
течение из аррознроваиного сосуда на дне язвы двенадцатиперстной кншкн.
Опухоли головного мозга н его оболочек иногда дают
нечеткую клиническую симптоматику, поэтому правильный ди-
агноз своевременно может быть не установлен и скоропостижная
смерть таких больных является полной неожиданностью для окру-
жающих. Обычно смерть наступает в случае развития острого
отека и сдавления головного мозга нли кровизлняния в опухоль
и окружающую мозговую ткань. В большинстве случаев на вскры-
тии удается легко установить диагноз. Для уточнения природы
опухоли необходимо гистологическое исследование.
При смерти от эпилепсии морфологические находки не-
спецнфичны. Могут быть выявлены повреждения языка от прикуса
зубами, старые рубцы от бывших прикусов, кровоподтеки, ссадины
и раны, полученные прн падении и судорогах во время припадка.
Установление диагноза основывается на сопоставлении данных
вскрытия с обстоятельствами наступления смерти и с анамнестиче-
скими данными, а также на исключении всех других, возможных
в данном случае, причин смерти.
Изредка к скоропостижной смерти ведут воспалительные забо-
левания головного мозга или его оболочек (энцефалиты, абсцессы
мозга, менингиты, пахйменингиты и пр.). Особое значение имеет
геморрагический пахнменингит, который необходи-
мо отличать от травматических субдуральных и эпидуральных
кровоизлияний. При смерти от геморрагического пахименингита на
твердой мозговой оболочке, обычно с внутренней стороны, находят
участки кровоизлияний различной давности, которые наслаива-
ются друг на друга.
Скоропостижная смерть от заболеваний органов пищеварения.
Скоропостижная смерть от заболеваний органов пищеварения
у взрослых встречается редко. Изредка она наступает от острой
кровопотери из варикозно-расширенных вен пищевода, из крупно-
го кровеносного сосуда стенки желудка илн кншкн, разрушенного
опухолевым процессом или язвой. При этом на i скрытии можно
обнаружить огромные свертки кровн, имеющие форму слепка
желудка нли тонкой кишки (рнс. 106). На дне-язвы нлн в толще
4ПЯ
опухоли удается увидеть зияющий крупный сосуд. Однако иногда
видимого источника кровотечения найти не удается. По-видимому,
в некоторых случаях кровотечение может быть днапедезным.
Изредка скоропостижная смерть наступает от тромбоза нлн
эмболии брыжеечных артерий нли геморрагического панкреонек-
роза.
Скоропостижная смерть при аллергических состояниях. Встре-
ча сенсибилизированного организма с соответствующим аллерге-
ном может приводить к различным аллергическим процессам:
дерматитам, сосудистым реакциям типа крапивницы, ангионевро-
тическому отеку, приступу бронхиальной астмы, различным васку-
литам, анафилактическому шоку и др. С судебно-медицинской
точки зрения наибольший интерес представляют ангионевротиче-
ский отек и анафилактический шок, так как именно они могут
приводить к скоропостижной смерти. Нередко такие тяжелые
состояния развиваются после введения больным различных лекар-
ственных веществ в обычных терапевтических дозах. Неожиданная
смерть больного в лечебном учреждении может явиться поводом
для обвинения медицинских работников (врачей, медсестер) в не-
правильном лечении, вселении токсических доз лекарства.
Анафилактический шок может развиться после вве-
дения самых различных лекарственных веществ (сульфанил-
амидных препаратов, новокаина, различных сывороток и т. п.), но
чаше всего возникает после парентерального введения антибиоти-
ков, наиболее часто—пенициллина. Интервал между предыду-
щим введением препарата и введением, приведшим к шоку, может
быть самым различным — от нескольких дней до десятка лет.
Обычно тяжелое состояние развивается тотчас же нли спустя
несколько минут после введения препарата: появляются чувство
обшей слабости, сильное удушье, артериальное давление падает до
нуля, пульс становится нитевидным, больной теряет сознание,
и может быстро наступить смерть.
На вскрытии обычно каких-либо специфических изменений
выявить не удается Прн замедленном темпе умирания иногда
определяются тромбы в мелких артериях и артериолах головного
мозга, спазм бронхов, развитие острой эмфиземы легких, эозино-
фильные инфильтраты в легких, сердце, коже (Северова Е. Я.,
Велишева Л. С., 1972]. Во время вскрытия трупа обязательно
изымается материал для гистологического и судебно-химического
исследования, в том числе берется место введения препарата (ко-
жа, подкожная клетчатка н мышцы).
Экспертиза при лекарст' ?нной болезни, приведшей к скоропо-
стижной смерти, сложна н обычно проводится комиссией, в состав
которой, кроме суаебно-медицинского эксперта, входят клини-
цисты.
Ангноневпотический отек, как правило, также раз-
вивается после приема лекарств. Локализация отека может быть
самой различной: на лице, конечностях, на слизистой оболочке
409
дыхательных путей н даже во внутренних органах (легких,-го-
ловном мозге, печени).
Быстрая смерть от асфиксии может наступить при резком отеке
слизистой оболочки дыхательных путей, например гортани, с за-
крытием их просвета. Диагностика отека на вскрытии обычно
затруднений не представляет.
Скоропостижная смерть при беременности и родах. У женщин
скоропостижная смерть может иногда наступать в связи с патоло-
гией беременности. Чаще всего это бывает при токсикозах бере-
менных, особенно при эклампсии. Наиболее характерные измене-
ния во время вскрытия обнаруживаются в печени. Последняя
бывает несколько увеличена и имеет пестрый вид: под капсулой
множественные кровоизлияния с ландкартообразнымн краями, на
разрезе очаги кровоизлияний чередуются с участками некроза
серовато-желтого цвета. Прн микроскопическом исследовании оп-
ределяются днскомплексацня печеночной ткани, умеренная жиро-
вая дистрофия и некроз печеночных клеток, в основном по перифе-
рии долек.
Сравнительно редко скоропостижная смерть наступает прн
внематочной беременности от разрыва трубы, вызвавшего массив-
ное кровотечение в брюшную полость.
Следует помнить, что вскрытие трупа беременной нли умершей
во время родов женщины нужно начинать с производства пробы на
воздушную эмболию в нижней полой вене и в сердце.
37.3.	УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ НАСТУПЛЕНИЮ
СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
Опыт экспертной работы свидетельствует о том, что
причинами скоропостижной смерти являются такие же болезни, от
которых большинство заболевших людей нли излечиваются, или
умирают только после длительно текущего болезненного процесса,
нередко с продолжительными ремиссиями. Естественно, возникает
вопрос — почему это так?
Принято считать, что наступлению скоропостижной смерти
способствуют различные неблагоприятные условия («факторы рис-
ка наступления внезапной смерти»), к которым относят физиче-
ское напряжение, психоэмоциональные переживания, прием алко-
гольных напитков, курение табака, неблагоприятные метеорологи-
ческие условия, переполнение желудка н мн. др.
Физическому напряжению придается большое значение как
фактору, способствующему наступлению скоропостижной смерти
у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. По мнению
многих исследователей, смерть таких людей в 40—50 % случаев
наступает после физической нагрузки, иногда, казалось бы, очень
незначительной (физзарядка, подъем на несколько ступенек лест-
ницы, при акте дефекцпн, при половом сношении и т. п.). Извест-
но, что здоровое сердце может значительно увеличить свою
410
работу при физической нагрузке и минутный объем кровообраще-
ния повысится с 4—5 л до 20—25 л, а у спортсменов — даже до
35—40 л, т. е. почти в 10 раз. Болезненно измененное сердце иногда
не выдерживает даже небольшой физической нагрузки, особенно
внезапно возникшей,— наступают острая коронарная недостаточ-
ность н скоропостижная смерть.
Психоэмоциональное напряжение также играет большую роль
в скоропостижной смерти, особенно прн заболеваниях сердечно-
сосудистой системы. Особое значение придается неожиданному
воздействию отрицательных эмоций, когда они оказывают почти
шокоподобное действие. При этом повышается артериальное дав-
ление, что усиливает нагрузку на неполноценное сердце, создает
предпосылку острого нарушения кровообращения в головном
мозге.
Повседневные наблюдения нз экспертной практики указывают
на то, что прием алкогольных напитков имеет несомненное значе-
ние в наступлении скоропостижной смерти. Примерно в 25—30 %
случаев смерть наступает нлн вскоре, или через некоторое время
после употребления алкоголя, причем дозы алкоголя могут быть
н очень небольшими (50—60 г водки). По-видимому, алкоголь
иногда оказывает спастическое действие на венечные артерии
сердца, которые в связи с поражением атеросклеротическим про-
цессом обладают повышенной н измененной реактивностью. Кроме
того, прием алкоголя увеличивает нагрузку на деятельность серд-
ца. В последнее время появились данные о том, что алкогольная
интоксикация прямо способствует поражению миокарда вслед-
ствие нарушения метаболизма в сердечной мышце, даже без изме-
нения коронарного кровотока. Хроническая алкогольная интокси-
кация может приводить к склерозу мелких и средних коронарных
артерий, к гибели части мышечных волокон и развитию очагового
кардиосклероза.
Курение табака, так же как н прием алкоголя, нередко способ-
ствует возникновению спазма венечных артерий сердца, может
приводить к склеиванию тромбоцитов и развитию тромбоза. У лю-
дей, выкуривающих более 20 сигарет в день, возможность воз-
никновения инфаркта миокарда и наступления внезапной смерти
возрастает в 3 раза [Gorlin R., 1980|.
Издавна было подмечено влияние неблагоприятных метеороло-
гических условий на состояние больных с поражением сердечно-
сосудистой системы, а также на скоропостижную смерть таких
больных. Особое значение придавалось резким колебаниям атмос-
ферного давления, температуры воздуха, скорости ветра н
т. п. В последние годы судебные медики начали разрабатывать этот
вопрос на большом экспертном материале применительно к различ-
ным климатическим зонам нашей страны [Плисский С. М„ 1967;
Аракелян Л. А., 1969; Бурштейн Е. М.. 1970; Потыльчанский Л. С..
1979; Шагылыджов К. Ш. и др., 1980; Черкезишвилн В. Т.. 1981,
и др.|.
411
Как правило, метеотропные реакции у больных атеросклерозом
и особенно у больных гипертонической болезнью возникают прн
прохождении теплого нли холодного фронта с одновременным
падением атмосферного давления, т. е. прн скачкообразном перехо-
де одного класса погоды в другой. Поэтому наибольшее количество
реакций наблюдается в ранние весенние или поздние осенние
месяцы. Прн повышенной метеочувствнтельностн наблюдаются
нарушения мозгового и коронарного кровообращения вплоть до
развития инсультов и инфарктов миокарда [Майстрах Е. В.. 1974].
Естественно, что в повседневной жизни многие из названных
выше условий часто сочетаются между собой, напри-
мер алкогольное опьянение и психоэмоциональное напряжение
(бытовой конфликт), действие повышенной температуры с физи-
ческим утомлением (мытье в бане), часто с последующим алко-
гольным опьянением н т. п. Сочетание этих неблагоприятных воз-
действий в определенный конкретный момент у данного человека и
приводит к декомпенсации жизненно важных систем организма н
быстрой смерти, хотя по силе своего действия каждый из назван-
ных факторов, может быть, н не превышал обычные повседневные
нагрузки, легко переносимые в прошлом.
37 4. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА
СКОРОПОСТИЖНОЙ смерти
Основной задачей эксперта прн исследовании трупа
скоропостижно умершего человека является установление причи-
ны смерти, а при подозрении на насильственную смерть — под-
тверждение этого подозрения нли исключение его. Так как в абсо-
лютном большинстве случаев причиной скоропостижной смерти
взрослых являются заболевания сердечно-сосудистой системы, на
вскрытии особое внимание следует обратить на исследование
сердца и сосудов.
Установление гипертрофии сердца базируется на его измерении
и взвешивании, а также гистологическом исследовании. После
осмотра полости перикарда производят необходимые измерения
сердца — определяют его длину, ширину, высоту и окружность (на
уровне венечной борозды). Прн начальной стадии гипертрофии
особо ценные сведения может дать результат измерения именно
окружности сердца. Рекомендуется проводить раздельное взвеши-
вание разных частей сердца (жира, сосудов н клапанов; перего-
родки желудочков; обоих предсердий с нх перегородкой; правого
желудочка; левого Ж— у^лчка). Это дает возможность вычислить
желудочковый индекс, т. е. процентное соотношение массы стенок
правого и левого желудочков. У практически здоровых взрослых
людей масса правого желудочка сердца составляет 26 %, а лево-
го — 59 % от массы всего сердца. Прн гипертонической болезни
у-еличнвается не только абсолютная, но и относительная масса
левого жепудочка. Хотя метод раздельного взвешивания предло-
412
жен более 100 лет тому назад [Muller W.. 1883] н ценность его
подтверждена многими исследователями [Ильин Г. И., 1956; Ав-
тандилов Г. Г., 1962, 1970, и др.[, он до сих пор не внедрен в по-
вседневную экспертную практику.
Вскрытие венечных артерий сердца может производиться либо
путем их поперечного, либо путем продольного рассечения. Прн
поиске тромба, прн уточнении степени сужения просвета сосуда
атеросклеротическими бляшками более желателен метод попе-
речных сечений. Для этого по ходу венечных артерий сердца н их
основных ветвей производятся поперечные разрезы с промежутка-
ми в 0,5 см.
Н. М. Дементьева (1974) предлагает проводить эти разрезы до
вскрытия полостей сердца, ибо только при таком методе вскрытия
можно выявить степень развития и распространения патологиче-
ского процесса во всей артериальной системе сердца и более точно
определить органические осложнения атеросклероза.
Затем следует произвести продольное вскрытие сосудов для
оценки степени атеросклеротических поражений всей системы ве-
нечных артерий. При этом для регистрации выявленных изменений
можно воспользоваться планиметрической методикой, предложен-
ной Г. Г. Автандиловым (1960).
После вскрытия камер сердца, которое обычно проводится «по
току крови», исследования их содержимого, клапанов и мышечной
ткани сердца необходимо взять материал для гистологического
исследования. Обязательно изымаются кусочки передней и задней
стенок левого желудочка ближе к верхушке (места, где HaH6ojee
часто возникает инфаркт миокарда) и межжелудочковой перего-
родки. Желательно, чтобы в кусочки попали и венечные артерии.
Прн подозрении на ревматизм, а также прн тромбозе венечных
артерий это требование является обязательным. Кроме кусочков
сердца, тля гистологического исследования обязательно берутi
кусочки головного мозга, почки, печени н легких, а прн необходи-
мости— и другие органы. Обычная микроскопия должна бьть
дополнена фазово-контрастной и поляризационной.
В абсолютном большинстве случаев макро-н микроскопические
исследования позволяют эксперту установить диагноз, причину
и генез смерти. Однако встречаются случаи, когда найти патоло! и-
ческие изменения, которые смогли бы объяснить причину смерти
удается — на вскрытии устанавливается только картина быстрой
смерти. Для выявления очагов ишемии миокарда в таких случаях
рекомендуется проведение биохимических и спектральных исследо-
ваний. В частности, установлено, что в зоне ишемин резко снижа-
ется концентрация калия и несколько повышается содержание
натрия [Хант М. М., 1964; Скворцов Ф Ф., 1969, и др.), изменяется
содержание гликогена и глюкозы, а также аминокислот и неког
рых ферментов.
Особенно чувствительны к недостатку кислорода фосфорила
и сукцинатдегндрогеназа Сопоставление результатов определен
ся
не
о-
за
ня
413
активности этих двух ферментов дает возможность не только обна-
ружить очагн острого ишемического повреждения миокарда, но
и ориентировочно судить о нх давности.
При отсутствии патологических изменений во внутренних орга-
нах нли слабой их выраженности эксперт должен обязательно
подумать об отравлении и взять материал для судебно-химическо-
го исследования на предмет обнаружения алкоголя и других ядов,
не вызывающих заметных морфологических изменений в орга-
низме. При смерти от отравления алкоголем в крови
и моче трупа обычно выявляется токсическая концентрация этило-
вого спирта (4- 5 */оо и более). При меньшем содержании алкоголя
приходится проводить дифференциальную диагностику между от-
равлением и скоропостижной смертью, когда алкоголь может
играть лишь способствующую роль в развитии острой сердечной
недостаточности.
Обычно прн смерти от отравления алкоголем патологические
изменения, особенно признаки атеросклероза, весьма скудны и их
может не быть вовсе. Нередко прн наружном исследовании на
трупе умершего от отравления находят ссадины, кровоподтеки,
а на одежде — загрязнения. У хронических алкоголиков нередко
определяются выраженное ожирение сердца, жировая дистрофия
печени.
Некоторую помощь в диагностике могут оказать био-н гистохи-
мические методы исследования, а также определение микроэле-
ментов в миокарде. При смерти от алкогольной интоксикации
содержание калия и натрия в мышце сердца не изменяется; в то же
время активность алкогольдегидрогеназы в печени значительно
снижается. Прн слабо выраженных патологических изменениях
в сердце и невысокой концентрации алкоголя в крови и моче (менее
3°/оо) вопрос о причине смерти должен решаться индивидуально
с учетом многих факторов (Томилин В. В. и др., 1981].
В последние годы появились сообщения о том, что причиной
скоропостижной смерти может быть алкогольная кардиомиопатия
[Велншева Л. С. н др., 1980—19821. клиническая картина которой
впервые была описана Н. Vaquez (1921). На вскрытии обычно
определяется несколько увеличенное дряблое сердце с большим
количеством жира под эпикардом. Миокард на разрезе тусклый,
глинистого вида, без видимых очаговых изменений. Атеросклероти-
ческие поражения в коронарных артериях и миокарде обычно
отсутствуют нлн бывают слабо выраженными. Микроскопически
определяется прогрессирующая атрофия мышечных волокон с по-
степенным замещением нх жировой клетчаткой.
Значительно реже могут встретиться случаи отравления други-
ми ядами.
Нередко на трупе скоропостижно умершего выявляются раз-
личные механические повреждения. Эти повреждения могут во-
зникать во время бытовых конфликтов (ссора, драка), происшед-
ших незадолго до смерти; случайно, во время работы; в агональном
414
периоде; прн производстве реанимационных мероприятии н при
других обстоятельствах.
Как правило, речь идет о ссадинах и кровоподтеках, изредка —
небольших ушибленных ранах Обнаружив такие повреждения,
эксперт должен определить механизм и время их образования,
а также наличие илн отсутствие причинной связи между ними
и смертью.
Кроме того, эксперт должен помнить, что даже тяжелые
морфологические изменения во внутренних органах, например
выраженные признаки атеросклероза, могут быть только фоном,
скрывающим истинную причину смерти, например отравление
ядом, не вызывающим заметных морфологических изменений (Де-
ментьева Н. М., 1974).
Поэтому судебно-медицинский эксперт, исследуя труп в случае
скоропостижной смерти, должен постараться выявить данные ка-
тамнеза, получить сведения об обстоятельствах наступления смер-
ти, применить все необходимые в каждом онкретном случае
дополнительные специальные методы исследования (гистологиче-
ский, судебно-химический, бактериологический, биохимический,
ботанический, спектральный и др.). Достоверность вывода о при-
чине смерти зависит не только от примененных методов исследова-
ния, но и от того, насколько объективно будут оценены результаты
этих исследований. В сомнительных случаях вывод о причине
смерти может быть только предположительным.
В тех случаях, когда при исследовании трупа будет установлена
насильственная причина смерти, судебно-медицинский эксперт дол-
жен немедленно сообщить об этом органу дознания, направивше-
му труп на вскрытие
38
Выявление, изъятие и направление
на судебно-медниннскую экспертизу
вещест «иных доказательств
39
Судебно-медицинское наследование
крови и ее следов
40
Судебно-медниннское исследование
выделений, тканей и органов
Раздел шестой
СУДЕБНО-
МЕДИЦИНСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА
ВЕЩЕСТВЕННЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
БИОЛОГИЧЕСКИМИ
МЕТОДАМИ
41
Судебно-медниннское исследование волос
42
Судебно цитологические исследования
Раздел V/. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
БИОЛОГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
Глава 38 ВЫЯВЛЕНИЕ. ИЗЪЯТИЕ И НАПРАВЛЕНИЕ
НА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Одним из источников доказательств в уголовном
процессе являются вещественные доказательства, т. е. предметы,
которые связаны с происшествием и помогают раскрывать его
обстоятельства. Определение понятия вещественных доказа-
тельств дано в ст. 83 УПК РСФСР: «Вещественными доказатель-
ствами являются предметы, которые служили орудиями преступле-
ния, нли сохранили на себе следы преступления, нли были объекта-
ми преступных действий обвиняемого, а также деньги н иные
ценности, нажитые преступным путем, и все другие предметы,
которые могут служить средствами к обнаружению преступления,
установлению фактических обстоятельств дела, выявлению ви-
новных либо к опровержению обвинения нлн смягчению вины
обвиняемого».
В большинстве случаев вещественные доказательства приобре-
тают значение для следствия и суда только после специальных
исследований. Эти исследования могут носить самый разнообраз-
ный характер, н поэтому к ним могут привлекаться лица различных
специальностей. Наиболее часто вещественные доказательства
исследуют судебно-медицинские эксперты, эксперты-криминали-
сты и судебные химики. Судебно-медицинской экспертизе обычно
подлежат объекты биологического характера. Чаше исследуются
кровь и ее следы, затем — следы спермы, волосы, значительно
реже — другие объекты: частички тканей и органов, следы слюны,
мочи и других выделений человека.
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
производится в судебно-биологических отделениях судебно-меди-
цинских лабораторий экспертами, прошедшими специальную под-
готовку. Сложные и повторные экспертизы проводятся в Научно-
исследовательском институте судебной медицины (Москва). Не-
смотря на то, что нештатные врачи-эксперты ие привлекаются
к исследованию вещественных доказательств, все врачи должны
знать основы этой экспертизы, знать, какие вопросы решает су-
дебно-медицинская лаборатория, какими возможностями распола-
гает судебная медицина для их решения.
14 Судебная медицина
4R
38 1 ВЫЯВЛЕНИЕ ВЕЩЕСТВЕННЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Обнаружение следов, подозрительных иа кровь. Сле-
ды крови играют важную роль в расследовании преступлений. Их
ищут иа одежде преступника, его жертвы, на разнообразных пред-
метах в месте совершения преступления нлн обнаружения трупа,
на оружии н предметах, которыми наносились повреждения.
Свежне следы крови имеют ярко-красный*цвет. Со временем
оксигемоглобин кровн переходит в метгемоглобин, при этом пятна
темнеют н становятся буро-корнчневыми Старые пятна кровн
нередко приобретают серый цвет, а при гниении — зеленоватый
оттенок вследствие образования сульфметгемоглобнна.
Труднее найти пятна крови на предметах темной окраски,
покрытых грязью нлн ржавчиной, а также в скрытых местах: в ще-
лях пила, мебели, под паркетом и плинтусами, в швах, карманах,
складках одежды, краях рукавов, на подкладке. У подозреваемого
в преступлении следует внимательно осмотреть руки, изъять со-
держимое из-под ногтей. Прн выявлении следов, подозрительных
на кровь, рекомендуют пользоваться лупой при естественном нлн
ярком искусственном освещении. Иногда пятна крови лучше за-
метны прн боковом освещении.
Отыскивание следов крови облегчается применением пред-
варительных проб на кровь, например реакции с 3 %
перекисью водорода В присутствии крови и других объектов,
содержащих ферменты каталазу н пероксидазу, перекись водорода
вспенивается за счет быстрого разложения на кислород и воду
с выделением пузырьков кислорода.
Кроме реакции с перекисью водорода, было предложено еще
много других проб, но наибольшее распространение получила бен-
зиновая проба. На очень небольшую вырезку илн соскоб из
подозрительного пятна наносят каплю насыщенного подкисленно-
го раствора бензидина н каплю перекиси водорода. Прн разло-
жении перекиси водорода выделяющийся кислород окисляет бен-
зидин, который окрашивает объект в синий цвет.
Все предварительные пробы на кровь неспецнфнчны, они дают
положительную реакцию н с другими веществами, содержащими
каталазу н пероксидазу, например с соками растений, фруктов,
дрожжами, хреном. Поэтому положительный результат этих проб
позволяет лишь заподозрить наличие крови в пятне, но не утверж-
дать этого. Проба с перекисью водорода мало чувствительна, она
нередко дает отрицательный результат со старыми пятнами кровн.
Пробы с бензидином н люминолом весьма чувствительны, они
могут дать отрицательный результат с кровью только при глубоком
ее разрушении.
Все же отрицательный результат предварительных проб не дает
права отказываться от последующего исследования в лаборатории
пятен, подозрительных на кровь.
418
Для .обнаружения пятен, подозрительных на кровь, можно
использовать также фильтрованные ультрафиолетовые лучи. Под
нх воздействием следы крови не флюоресцируют и выглядят темны-
ми бархатистыми пятнами на фоне всегда в какой-то степени
флюоресцирующей окружающей ткани. На месте происшествия
исследование следов в ультрафиолетовых лучах обычно не про-
изводят.
Обнаружение следов, подозрительных на сперму. При рассле-
довании половых преступлений большое значение имеют следы
спермы. Они могут быть обнаружены на теле н одежде потерпев-
ших, на разнообразных предметах с места происшествия, а также
на одежде и теле обвиняемых.
Пятна, подозрительные на сперму, обнаруживают при осмотре
невооруженным глазом н с помощью лупы. На впитывающих тка-
нях пятна спермы имеют неправильную форму с нзвилнетыми
очертаниями, по плотности напоминают крахмальные. На темных
тканях пятна спермы имеют беловатый цвет, на светлых — серова-
тый с желтым или коричневатым оттенком. Иногда на поверхности
пятен видны серовато-белые чешуйки. На невпнтывающнх тканях
и предметах следы спермы выглядят в виде блестящих наложений
серовато-ое/к го цвета, иногда с желтоватым оттенком.
Прн отыскании следов, подозрительных на сперму, во вне
лабораторных условиях никаких предварительных исследований
ие применяют. Поэтому в лабораторию нужно направлять все
предметы, на которых могут быть найдены следы спермы.
Обнаружение объектов, подозрительных на волосы. Наиболее
часто волосы фигурируют в уголовных делах прн расследовании
убийств, краж, автодорожных происшествий.
Во многих случаях обнаружение волос не представляет особых
затруднений, однако для этого требуются большая аккуратность
н целенаправленность действий. При поиске волос необходимо
хорошее освещеине. Все подозрительные объекты изымают паль-
цами нли пинцетом с резиновыми наконечниками н помещают
в бумажные пакеты. Волосы, обнаруженные в разных местах,
обязательно помещают в различные пакеты, на которых делают
надпись, с какого именно места они изъяты. Следует собирать
возможно большее число волос с каждого места.
Обнаружение других биологических объектов. Частички и ку-
сочки органов и тканей чаще всего выявляются на транспортных
средствах, на орудиях, которыми причинены повреждения, н в со-
держимом нз-нод ногтей обвиняемых. Иногда объектами исследо-
вания являются останки прн авнацн энных катастрофах.
Пятна слюны. Объектами экспертизы с пятнами, подозритель-
ными на слюну, в подавляющем большинстве случаев являются
окуркн папирос и сигарет, полотенца, носовые платки и другие
предметы, которыми преступник закрывал рот жертве. Иногда
направляют в лабораторию конверты и почтовые марки, на кото-
рых могли остаться следы слюны.
14
419
Пятна мочи и кала. Пятна, подозрительные на мочу н кал,,
иногда обнаруживают на одежде потерпевших и обвиняемых прн
половых преступлениях, а также на других предметах.
Пятна пота сами по себе не имеют большого значения в след-
ственной практике, но по содержащимся в этих пятнах групповым
антигенам можно высказаться о возможной принадлежности пред-
метов одежды, ооуви определенному лицу.
Крайне редко изымают и направляют на экспертизу предметы
со следами, подозрительными на меконий, сыровидную смазку,
околоплодную жидкость, лохин, молоко и молозиво. Эти объекты
исследуются в случаях детоубийства, криминального аборта н при
некоторых других преступлениях.
ЗЯ 2 ИЗЪЯТИЕ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗ ХТЕ.ТЬСТВ
И НАПРАВЛЕНИЕ ИХ НА ЭКСПЕРТИЗ}.
Следы крови, выделений и другие биологические
объекты становятся вещественными доказательствами по делу
после того, как они будут найдены, зафиксированы в соответствую-
щих документах, правильно изъяты, направлены на экспертизу
н должным образом исследованы. Перед изъятием вещественные
доказательства тщательно осматривают, фотографируют, делают
схематические зарисовки. Подробное описание их вносят в прото-
кол осмотра нлн освидетельствования. Указывается, где обнару-
жен предмет, его наименование с обозначением материала, формы,
размеров, цвета и других особенностей; точная локализация по-
дозрительных следов, их характер, цвет, форма, размеры, осо-
бенности краев, степень пропитывания и уплотнения материала,
наличие на поверхности корочек, наслоений н т. д.
Если имеется возможность, то лучше направить предмет с по-
дозрительными следами на исследование целиком (одежда, белье,
оружие нт. д.). Осмотр этих объектов в лаборатории может выя-
вить следы, ие замеченные ранее. Кроме того, на целом предмете
лучше решать вопросы о механизме образования следов. Прн
невозможности доставить в лабораторию громоздкий предмет
направляют его часть со следами, подлежащими исследованию,
н обязательно соседние части, свободные от следов, для контроль-
ных исследований.
Когда нет возможности изъять даже часть предмета, прибегают
к соскобу нлн смыву. Прн этом обязательно делают соскоб илн
смыв с соседнего с пятном участка для контрольных исследований.
Соскоб пяти? летают скальпелем нлн острым ножом, как можно
меньше соскьолнвая материал предмета-носителя пятна. Смыв
делают небольшим кусочком влажной стираной чистой марли илн
бязи, после чего его высушивают при комнатной температуре, без
доступа прямых солнечных лучей.
Часть чистой ткани от того же куска направляют в лаборато-
рию для контрольных исследований.
420
При изъятии следов крови, спермы и других выделений, обнару-
женных на земле, следует послать в лабораторию также частицы
земли из соседнего с пятном участка. Прн обнаружении следов
кровн на снегу они н примерно равное количество чистого снега из
соседнего участка помешаются на две тарелки, на дно которых
положена чистая марля в 4 слоя. После таяння снега при комнат-
ной температуре марлю высушивают досуха прн той же температу-
ре и отправляют на экспертизу.
Все предметы, направляемые в лабораторию, следует пересы-
лать в сухом состоянии. При необходимости иг высушивают прн
комнатной температуре, так как на влажных вешах кровь и выде-
ления быстро загнивают, что усложняет нли даже делает не-
возможным проведение судебно-медицинской экспертизы.
Вещественные доказательства упаковывают так, чтобы следы
не были повреждены при транспортировке. Особенно бережно
следует сохранять следы крови в виде корочек на ис-впитываюших
предметах. На мягких предметах такие следы закрывают чистым
листом белой бумаги нлн ткани, который приметывают к предмету
нитками. Тьзрдые предметы прикрепляют к жесткой таре так,
чтобы следы ие соприкасались со стенками тары. Внешняя обертка
упаковки должна быть опечатана сургучной печатью следователя
так, чтобы содери имое нельзя было вынуть, не повредив печати
и упаковки.
Вещественные доказательства доставляются в лабораторию
самим следователем, нарочным нли почтой. Одновременно на-
правляются след) юшие документы: I) сопроводительное отноше-
ние, в котором указывается, кому, что и для какой цели направля-
ется; 2) постановление следователя о назначении судебно-меди-
цинской экспертизы, в котором излагаются обстоятельства дела,
перечисляются предметы, направляемые на исследование, и ста-
вятся вопросы, подлежащие решению; 3) протокол осмотра места
происшествия или протокол осмотра вещественных доказательств
38 3 ВЗЯТИЕ ОЫ’МЦОВ
В тех случаях, когда следователь ставит перед эк-
спертом вопрос о групповой принадлежности кровн в пятнах,
одновременно с вещественными доказательствами должны быть
представлены образцы крови от причастных к делу лиц, чья кровь
могла попасть на предметы, присланные в лабораторию. Образцы
крови необходимы для сравнительного исследования и заключения
о возможности илн не* чг тети происхождения крови ня веше
сгонных доказательствах от определенных лиц. Взятие ооразцов
предусмотрено ст. 186 УПК РСФСР.
Образцы крови берутся в присутствии следователя судебно-
медицинским экспертом лаборатории нли другим врачом в проце-
дурном отделении поликлиники. В последнем случае о взятии кровн
составляется протокол, который подписывают врач, медсестра
421
н следователь. Кровь берут из пальца нли вены локтевого сгиба
в количестве 2—3 мл. Если срок транспортировки крови в лабора-
торию не превышает I—2 сут (в нежаркое время года), то ее
направляют в жидком виде в чистом флаконе из-под пенициллина,
плотно закрытом полиэтиленовой нли резиновой пробкой. На
флакон наклеивают этикетку с обозначением даты взятия и фами-
лии лица, у которого взята кропь.
При более длительном сроке транспортировки кровь предвари-
тельно высушивают на тарелке нлн чашке* Петри, вылнв ее на
чистую марлю, сложенную в 4 елря. Высушивание производится
прн комнатной температуре, без доступа насекомых. После высы-
хания крови марлю помешают в конверт, на котором должны быть
обозначены дата взятия крови и фамилия лица, у которого она
взята. В другой конверт помешают чистую марлю от того же куска
для контрольных исследований. Образцы крови, особенно в жид-
ком виде, должны упаковываться отдельно от вещественных
доказательств.
Образец крови нз трупа берет судебно-медицинский эксперт во
время вскрытия из полостей сердца или крупных сосудов. Не до-
пускается взятие крови, скопившейся в полостях тела.
Прн направлении в судебно-медицинскую лабораторию веще-
ственных доказательств со следами, подозрительными на сперму
и другие выделения человека, следователь должен представить
в распоряжение эксперта, помимо образцов крови, также образцы
слюны всех причастных к делу лиц. Эти образцы необходимы для
решения вопроса о возможности илн невозможности происхожде-
ния следов выделений от этих лиц. При половых преступлениях,
помимо крови и слюны подозреваемого, необходимо взять также
аналогичные образцы у потерпевшей в связи с тем, что в пятнах
спермы на вещественных доказательствах может быть примесь ее
крозн н выделений нз влагалища.
Слюна после прополаскивания рта собирается в пробирку
в количестве 2—3 мл, центрифугируется, надосадочная жидкость
выливается на марлю и высушивается прн комнатной температуре.
Хранить жидкую слюну даже в холодильнике нельзя, так как это
приводит к разрушению групповых антигенов. Лучше всего образ-
цы слюны брать непосредственно в судебно-медицинской лабора-
тории В некоторых случаях эксперту может потребоваться обра-
зец спермы подозреваемого лица.
Сперма может быть получена путем мастурбации нли массажа
предстательной железы в условиях урологического кабинета по-
ликлиники нлн больницы.
При необходимости решить вопрос о сходстве волос, найденных
на месте происшествия, с волосами определенных лиц. у последних
изымают образцы волос. В качестве образцов для сравнения берут
волосы с головы илн других частей тела в зависимости от обстоя-
тельств дела, так как сравнивать можно только волосы с одних
и тех же частей тела.
422
Волосы с головы срезают ножницами (по возможности ближе
к коже) с 5 областей: лобной, теменной, затылочной, правой и ле-
вой височной. Пучок волос в количестве 15—20 с каждой области
помешают в отдельный пакет или конверт с соответствующей
надписью. Пакеты волос от одного лица упаковывают вместе,
надписывают, опечатывают так, чтобы сургучная печать не распо-
лагалась на образцах, и направляют в лабораторию.
38.4 МЕТОДИК* СУДЕБНО 41 Д1111ИНСКОП
ЭКСПЕРТИЗЫ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
•Производство этой экспертизы регламентировано
«Правилами судебно-медицинской экспертизы вещественных дока-
зательств» (1957 г.), инструкциями и методическими письмами
главного судебно-медицинского эксперта М3 СССР.
В судебно-медицинской лаборатории прежде всего изучают
документы, присланные с вещественными доказательствами и об-
разцами. Эксперт в присутствии двух других работников лаборато-
рии должен убедиться, что се перечисленные в постановлении
и сопроводительном отношении предметы и объекты доставлены.
Затем эксперт изучает обстоятельства дела, поставленные перед
ним вопросы и составляет план проведения исследований. Он имеет
право запросить у следователя дополнительные сведения и об-
разцы.
Перед вскрытием упаковки она должна быть осмотрена и опи-
сана. Так же необходимо осмотреть и описать все вещественные
доказательства и образцы, представленные для сравнения. Затем
эксперт проводит необходимые исследования. Данные о ннх он
записывает в свой рабочий журнал, на основании которого со-
ставляется экспертное заключение. Следует экономно расходовать
исследуемые объекты, чтобы их хватило не только на все исследо-
вания, но и часть их осталась для возможного проведения
повторной экспертизы.
После проведения всех исследований и оценки полученных
результатов составляется «Заключение судебно-медицинского экс-
перта по исследованию вещественных доказательств», которое
включает вводную часть, сведения об обстоятельствах дела, описа-
ние упаковки, вещественных доказательств и образцов, изложение
хода исследования, полученные результаты и выводы. Заключение
эксперта вместе с вещественными доказательствами направляется
следователю.
Некоторые объекты направляются в лабораторию непосред-
ственно судебно-медицинскими экспертами: мазки н тампоны нз
влагалища при освидетельствовании потерпевшей или прн вскры-
тии трупа, кровь из трупа для определения ее групповой при
надлежностн. В этих случаях составляется «Акт судебно-медицин-
ского исследования», результаты которого включаются в основной
экспертный документ, составляемый при экспертизе.
423
Глава 39. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КРОВИ И ЕЕ СЛЕДОВ
Следы крови являются основным объектом исследо-
вания в судебно-медицинских лабораториях н составляют почти
две трети всех экспертиз, проводимых в судебно-бнологическнх
отделениях. По данным ряда судебно-медицинских лабораторий,
следы, похожие на крое., чаше исследуют на одежде подозревае-
мых в преступлении, несколько реже — на одежде потерпевших, на
оружии и предметах, которыми наносились повреждения, на разно-
образных предметах с места происшествия, на автомашинах.
Исследование следов, подозрительных иа кровь, проводится
для решения следующих вопросов: определения наличия крови
в пятнах; установления видовой принадлежности крови (человека
или животного); определения групповой спецнфнчностн крови.
Кроме этих, могут быть поставлены и другие вопросы: установле-
ние половой принадлежности крови; определение беременности по
крови; установление регионального происхождения крови; опреде-
ление давности образования кровяных следов; определение коли-
чества жидкой крови, образовавшей пятно; установление при-
надлежности крови на пятнах младенцу илн взрослому человеку.
Нередко следователя интересует вопрос о механизме образования
следов крови, обнаруженных на месте происшествия.
39.1. ВИДЫ С. И. 1ОВ КРОВИ
ИО ФОРЧГ И МЕХАНИЗМУ ОБРАЗОВАНИЯ
Следы крови moiут быть весьма разнообразны. Фор-
ма. размеры н другие особенности их зависят от механизма
образования. Выяснение механизма возиикновення следов крови
имеет важное значение для раскрытия обстоятельств происше-
ствия.
Различают следующие основные виды следов крови по их
форме н механизму образования.
Пятна от падения капель крови. Эти пятна образуются при
кровотечении н падении капель крови с различной высоты под
влиянием силы тяжести. При падении с небольшой высоты (до
I м) пятна имеют круглую форму н ровные края. Если высота
падения больше (2—3 м), то появляются дополнительные разбрыз-
гивания, н края пятен становятся зазубренными. При падении
капель под острым углом к поверхности или с движущегося пред-
мета пятна имеют овальную форму (рис. 107). Пятна от падения
капель крови — показатель кровотечения, передвижения раненого
человека, переноса трупа н т. д.
Пятна от брызг часто множественные, имеют грушевидную
форму нлн напоминают восклицательные знаки. Заостренные кон-
цы пятен указывают направление движения брызг крови (рис.
>081. Брызги образуются прн артериальном кровотечении, при
424
15 Судебная ыедицшна
ft	Рис. 107. Форма пятен от паления конель крови на поверхность ( го В. Л. Муратову).
- Рнс. 108. Пятна от капель н брызг кровн на руках,
а — правая рука; б — левая рука
ударах по окровавленному телу нли предмету, при резком встряхи-
вании окровавленных предметов.
Потеки крови. Потеками называются продолговатой формы
следы, образующиеся при стекании крови по наклонной или верти-
кальной поверхности. В нижней части они выражены более интен-
сивно. Потеки крови — важный показатель положения раненого
человека и окружающих предметов после ранения. Иногда пин
помогают решать вопрос о последовательности ранений, например
когда первая рана нанесена при вертикальном положении тела,
а вторая — уже лежащему человеку.
Отпечатки. Чаще всего встречаются отпечатки пальцев рук,
ладоней, стоп, а иногда и других предметов. Кровяные отпечатки
пальцев редко имеют достаточно хорошо выраженные папилляр-
ные узоры. Однако размеры отпечатков, заметные отпечатки
борозд ладоней и другие особенности могут способствоватЕ
розыску преступника.
Помарки и мазки — неопределенной формы, поверхностные,
часто прерывистые следы крови, образующиеся от скользящего
соприкосновения с окровавленным предметом, оружием, руками
н т. д. Эти следы нередко помогают восстановить характер дей-
ствий как жертвы, так и преступника.
Пятна, пропитывающие материал. Разнообразной формы и
размеров пятна образуются на впитывающих материалах при
426
кровотечении. Они могут указывать место, где находился раненый
или труп.
Лужи крови. Образуются прн значительной кровопотере на не
впитывающих или мало впитывающих кровь поверхностях. Прн
перемещении нли отсутствии трупа на месте происшествия лужи
крови нередко указывают место ранения и наступления смерти.
Следы крови в воде и других жидкостях (^замывные воды»).
Как правило, образуются после замывания окровавленных рук,
оружия, одежды.
Установление формы и механизма образования кровяных сле-
дов представляет особый вид физико-технической экспертизы.
Обычно считают, что эта экспертиза должна предшествовать
исследованию следов крови в судебно-биологическом отделении
той же лаборатории, где из этих следов вырезают для исследова-
ния кусочки и нередко полностью расходуют малые следы. Это
положение вызывает возражение, так как вряд лн можно опреде-
лять механизм образования следов без установления наличия
крови в этих следах. Поэтому такие экспертизы должны проводить-
ся комиссионно с участием экспертов обоих отделений в следующей
последовательности: I) определение наличия крови в следах, что
не влечет заметного расхода исследуемых пятен и не нарушает их
формы и других особенностей (это определение проводится в су-
дебно-биологическом отделении); 2) установление механизма об-
разования следов крови с проведением необходимых экспертных
экспериментов в физико-техническом отделении и 3) определение
видовой, групповой принадлежности крови и решение других
вопросов специалистами судебно-биологического отделения.
392. УСТАНОВЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ
КРОВИ В ПЯТНАХ
Гемоглобин является составной частью эритроцитов,
поэтому обнаружение его и его производных в пятнах является
доказательством их кровяного происхождения. Определение ге-
моглобина и его производных осуществляется двумя путями:
спектральным и хроматографическим исследованиями.
Спектральное исследование основано на способности растворов
гемоглобина н его производных поглощать чолны света опреде-
ленной длины н давать полосчатые спектры поглощения (рис. 109).
Характерные свойства спектра (количество и расположение полос
поглощения) постоянны и специфичны для каждого производного
гемоглобина (гемохромогена. гематопорфирина).
О наличии растворенной в прозрачных жидкостях крови обыч-
но свидетельствует оксигемоглобин, который обнаруживается при
помощи спектроскопа прямого видения. Определение крови в
пятнах производится микроспектроскопом — специальной насад-
кой к микроскопу, которая позволяет исследовать весьма неболь-
шие пятна. Прн таком исследовании, воздействуя определенными
15
427
реактивами на кровь, получают производные гемоглобина — ге-
мохромоген нлн гематопорфирин. Устройство мнкроспектроскопа
позволяет сравнивать спектр исследуемого пятна с контрольным
спектром. Точное совпадение исследуемого и контрольного
спектров позволяет утверждать, что исследуемое пятно кровяное.
Гемоглобин в пятнах кровн можно выявлять с помощью
хроматографии (Д. Д. Джалалов, М. В. Кисин). Хроматографиче-
ский анализ является физико-химическим методом разделения
компонентов смеси веществ при прохождении их с током раство-
рителя через сорбент. После распределения интересующее веще-
ство может быть проявлено на сорбенте с помощью цветовых
реакций. В частности, гемоглобин выявляют на пластинках силу-
фола с помощью бензидиновой реакции. Хроматографический
анализ позволяет экономно расходовать исследуемый материал.
Для установления кровн в пятнах можно применять микрокри-
сталлические реакции, которые основаны на свойстве некоторых
производных гемоглобина образовывать характерные кристаллы.
Микрокристаллические реакции малб чувствительны и в настоя-
щее время в лабораториях не применяются.
Для поисков невидимых невооруженным глазом следов, по-
дозрительных на кровь, в лабораторных условиях пользуются
флюоресцентной микроскопией гематопорфирина. Известно, что
производное гемоглобина — гематопорфирин — обладает яркой
оранжево-красной флюоресценцией, вызываемой ультрафиолето-
выми лучами. Эта методика несложна и обладает большой чув-
ствительностью. Визуальное наблюдение флюоресценции гемато-
порфирина не может служить доказательством наличия криви. В то
же время получение спектра флюоресценции гематопорфирина
может быть использовано для доказательства наличия крови
в пятнах, когда не удается получить спектры поглощения гемохро-
могена и гематопорфирина при обычном микроспектральнсм иссле-
довании.
Прн глубоком разрушении крови, например на обугленных
текстильных тканях, установить наличие крови можно при помощи
эмиссионного спектрального анализа по свойственному ем соотно-
шению ряда химических элементов [Васильев М А., 1965]
39.3	ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДОВОЛ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
Во многих случаях наличие кровн в пятнах еще не
решает вопроса об отношении этих кровяных следов к преступле-
нию. Нередко лица, у которых на одежде обнаружены следы кровн,
ссылаются на происхождение их от крови животных.
Попытки найти способ определения принадлежности крови
человеку нлн животному предпринимались давно. Измеряли вели-
чину эритроцитов, изучали форму кристаллов гемоглобина, пыта-
лись использовать разницу в скорости щелочной денатурации
428
Рнс. 110. Реакция преинпнтаинн а агаре.
В центральных лунках — сыворотка, прецнпнтнруюшая белок человека. В перифери-
ческих лунках — аырезкн из пятен крови и контрольных участков предмета-носителя.
Положительный результат с вырезками из пятен кровн.
крови н т. д. Однако все эти методы были ненадежными и не вошли
в практику. Только с открытием в 1899 г. Ф. Я. Чнстовичем видовой
специфичности антител судебная медицина получила точную и
сравнительно несложную методику определения видовой принад-
лежности крови — реакцию преципитации.
Имея сыворотку, преципитирующую белок человека, можно
устанавливать наличие человеческой крови в исследуемых пятнах.
С помои1 ью сывороток, лрецнпнтирующнх белки животных, можно
установить, какому именно животному принадлежит кровь. Прав-
да, специфичность реакции преципитации относительна. Род-
ственные виды животных могут давать сходную реакцию (напри-
мер. крупный и мелкий рогатый скот). Однако это обстоятельство
не имеет большого значения и не снижает практической ценности
данного метода. Кроме того,, существуют специальные методики,
позволяющие дифференцировать кровь филогенетически близких
видов животных: сравнительная реакция преципитации в агаре,
реакция торможения преципитации в агаре и иммуноэлектрофорез
|Чарный В. И., 1964; Сул ей ме нов а Г. М., 1982].
Преципитирующие сыворотки готовятся в Научно-исследова-
тельском институте судебной медицины путем иммунизации кроли-
ков сывороткой человека и животных. Лучшие результаты дает
метод повторной нмм* низании (ревакцинации) М. И Райского,
открытый им в 1911 г.
В настоящее время в практике экспертизы широко используется
один из варианте j реакции преципитации в жидкой среде — коль-
цепреципитация. Прн этом вытяжка нз пятна крови (антиген)
и прецнпитирующая сыворотка (антитело) наслаиваются друг на
друга, и иа границе между ними появляется кольцо преципитации.
Нередко применяют реакцию преципитации в агаре, так как она
обладает высокой Ьлецлфичнестью, поззоляет .:.......... ь	м.утыыс
429
вытяжки н загрязненные пятна, дает возможность объективно
регистрировать результаты (рнс. 110). К ее недостаткам относятся
несколько меньшая чувствительность и длительный срок наблюде-
ния результатов. Эти недостатки легко преодолеваются применени-
ем методики встречного иммуноэлектрофореза (электропреципита-
ции), сущность которой заключается в движении антигенов н анти-
тел навстречу друг другу в агаре под воздействием постоянного
электрического тока. Эта методика сочетает, все преимущества
реакции преципитации в агаре с большой чувствительностью, ее
проведение занимает 20—60 мин.
Для определения видовой принадлежности крови предлага-
ются также другие реакции иммунитета (связывание комплемента,
пассивной агглютннацни, анафилаксии и т. д.), но в практической
работе их обычно не применяют.
39.4.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ
СПЕЦИФИЧНОСТИ КРОВИ
Группы крови (нзосеро'логическая система АВО).
В начале нашего столетня было установлено, что всех людей по
способности их сыворотки и эритроцитов давать агглютинацию
можно разделить на 4 группы: 0(1), А(П). В(III), AB(IV). В осно-
ве разделения всех людей на группы лежит реакция изоге-
магглютннацнн, которая рассматривается как явление,
аналогичное реакции между антигеном и антителом В эритроци-
тах содержатся группоспецифнческие антигены — агглютиногены
А, В и Н, а в сыворотке — антитела — агглютинины а и ₽.
Исследования многих авторов показали, что группы крови,
в которых присутствует антиген А, не являются однородными. Были
замечены различия в этом агглютиногене, в связи с чем выделяют
подгруппы крови А| (А «сильное») и А2 (А «слабое»). Описаны
образцы крови, содержащие очень слабо выраженный антиген А:
А3, А4, А5, А». Известны более редкие случаи слабого антигена В.
В сыворотке кровн. помимо обычных агглютининов а и J3,
встречаются экстраагглютиннны. нлн добавочные агглютинины.
Так, в подгруппах кровн А, и А2В встречается агглютинин а,,
а в подгруппах крови А! и А,В очень редко выявляется агглютинин
антн-Н(а2). Наличие слабых антигенов и добавочных агглютини-
нов является причиной не таких уж редких ошибок при определе-
нии группы жидкой кровн.
Групповые антигены появляются на втором месяце внутри-
утробной жизни. Групповые признаки качественно не изменяются
в течение всей жизни человека, но изменения количественного
порядка могут иметь место. Органы и ткани человека обладают
такой же групповой дифференцировкой, как и эритроциты. Агглю-
тиногены и агглютинины также обнаружены в выделениях челове-
ка. Групповые антигены передаются по наследству по законам
генетики (см. гл. 27).
430
Определение группы жидкой крови производят обяза-
тельно двойным методом- по агглютиногенам и по агглютининам.
Для этого используют стандартные сыворотки и эритроциты. Аг-
глютинация проводится в пробирках или на стекле. В судебно-
медицинской практике рекомендуется исследование в пробирках,
как более точное.
Групповые факторы определяются иввысушенной кро-
в и. Агглютинины в сухой кровн сохраняются в зависимости от их
первоначального титра от нескольких дней до нескольких лет.
Агглютиногены в сухой крови при отсутствии гниения и действия
каких-либо разрушающих внешних условий (высокой температу-
ры, ультрафиолетовой радиации и т. п.) сохраняются десятки,
сотни и даже тысячи лет. В литературе описаны успешные опреде-
ления групповой специфичности египетских мумий давностью
в 3500 лет.
Агглютинины в сухой кровн устанавливаются реакцией агглю-
тинации между стандартными эритроцитами, с одной стороны,
н вытяжками из пятна кровн (метод экстрагирования) илн ко-
рочками кровн (метод покровного стекла) — с другой (рис. 111).
Агглютиногены в пятнах кровн непосредственно стандартными
сыворотками определить не удается, так как эритроциты в пятне
разрушены. Связывание же агглютиногенами пятна агглютининов
сыворотки происходит, по это можно установить только косвенным
путем, на основании сравнения титра сыворотки до и после взаимо-
действия с пятном крови. Поэтому для определения агглютиноге-
нов в сухой крови применяется разработанная на этой основе
реакция абсорбции агглютининов в количественной модификации.
Определение группы крови в пятнах на практике сопряжено
с большими трудностямн. Они зависят главным образом от часто-
го влияния на результаты реакции предмета-носителя пятна, от
небольших размеров пятен, от слабой выраженности специфиче-
ских свойств антигенов.
Для улучшения результатов предложены различные модифи-
кации реакции абсорбции. Кроме того, рекомендуют применять
иммунные сыворотки антн-А и анти-В. которые менее подвержены
действию предмета-носителя
В последние годы широкое практическое распространение полу-
чила также реакция абсорбции-элюции, которая позволяет опреде-
лять антигены в пропитанной кровью ниточке длиной 4—5 мм. Она
основана на обратимости реакции антиген — антитело. При низкой
температуре (около 0 °C) происходит абсорбция антигенами пятна
крови антител стандартной сыворотки, а затем при температуре
+ 56 °C связанные антитела элюируются (высвобождаются) в изо-
тонический раствор хлорида натрия, где н выявляются стандарт-
ными эритроцитами. Если антигена в пятне нет, то реакция
получается отрицательной. Несмотря на простоту принципа, ре-
акция абсорбции-элюции довольно сложна в выполнении и может
проездиться только квалифицированными экспертами.
431
Рнс. III. Метод покровного стекла (малое увеличение)
а — агглютинация стандартных эритроцитов вокруг корочки из исследуемого пятна
кроак; б — отсутствие агглютинации.
В экспертной практике применяется еще одна сходная ре-
акция — «смешанная агглютинация». Сущность ее заключается
в том, что антитела стандартной сыворотки при определенных
условиях одновременно связываются с антигенами как пятна
крови, так и стандартных эритроцитов. Поэтому при наличии
антигена в пятне наблюдается образование эритроцитарных «бус>
н агглютиназов на исследуемой ниточке из пятна крови.
Внедрение в судебно-медицинскую практику исследования
групповой специфичности кровн в пятнах позволило расширить
кр;г вопросов, решаемых экспертами лабопьторий На основании
432
сопоставления групп крови в следах на вещественных доказатель-
ствах с группой крови обвиняемых и потерпевших можно сделать
вывод о возможности или невозможности происхождения кровя-
ных пятен от определенного лица. Наиболее важно при этом
исключение принадлежности крови тому илн иному человеку.
Однако и совпадение групп крови в таких случаях имеет значение
в общей сумме доказательств, несмотря на то, что никогда нельзя
с несомненностью утверждать о происхождении крови именно от
данного человека, а не от других лиц с такой же групповой специ-
фичностью.
Очевидно, что использование четырех групп крови не всегда
может дать возможность исключить происхождение кровяных
следов от того или иного лица. Поэтому судебные медики стали
разрабатывать способы использования других групповых разли-
чии крови людей.
Изосерологическая система MNSs. В 1927 г. в эритроцитах
человека были открыты антигены, не связанные с группами крови
АВО. Эти антигены были названы М и N. Сочетание их давало три
разновидности (М, MN.N), на которые делилась кровь всех людей.
Позднее в этой системе были дополнительно открыты антигены
S и s, что увеличило число групп до 9. Затем выяснилось, что эта
система еще более сложная.
При определении антигенов Ми Nb пятнах крови с помощью
количественной реакции абсорбции или более чувствительной реак-
ции абсорбции — элюции — встречаются трудности, так как
антиген М иногда неспецифически связывает антитела антн-N.
Поэтому группы М и MN в пятнах дифференцировались труд-
но. Следовательно, эту систему целесообразно использовать
для тех случаев, когда один из участников происшествия имеет
антиген М, а другой его не имеет. Такое дифференцирование
людей на 2 группы по пятнам крови может быть проведено
с достаточной степенью достоверности (В. И. Чарный).
Изосерологическая система Р. В 1927 г. открыли в эритроцитах
антиген Р и всех людей подразделили еще на 2 группы в зависимо-
сти от наличия илн отсутствия этого антигена.
В настоящее время установлено 5 групп в этой системе: P|t Р2,
Pi, PJ, р. В распоряжении экспертов имеется только одна сыворот-
ка антн-Р|. Хотя антиген Р, мало устойчив, его все же можно
выявлять в пятнах кровн небольшой давности. Для этого обычно
используют реакцию абсорбцнн-элюции
Изосерологическая система резус. В 1940 г. установили, что
эритроциты большинства людей имеют антиген, присушнйтакже
кровн обезьян macacus rhesus, поэтому ои получил название резус-
фактора. На основании наличия или отсутствия этого фактора всех
люден можно подразделить на две группы: Rhrt (D+) и Rh(T (D_)
илн rh (d). Дальнейшими исследованиями было установлено, что
существует несколько разновидностей резус-фактвра: D, с. С*. Е,
<!, с, е и некоторые другие.
-113
Для выявления антигена Rh0(D) в пятнах крови оказалась
пригодной только специально разработанная модификация ре-
акции абсорбцни-элюции (Гальцева Е. Е., 1974].
Другие изосерологические системы. Открытке резус-фактора
повлекло за собой усиленное изучение антител, возникающих при
повторных переливаниях крови, а также у женщин при беременно-
сти. Таким способом были открыты изосерологические системы:
Ласерен, Льюис, Келл. Даффи. Кидд. Диего. Названия этих систем
даны по фамилиям лиц, у которых впервые быЛи выявлены антите-
ла на антигены этих систем. Наибольшее судебно-медицинское
значение имеет система Льюис, антигены которой можно выявлять
в пятнах крови реакциями количественной абсорбции и абсорбции-
элюции.
Сывороточные системы (группы). При изучении белковых
компонентов сыворотки крови человека были выявлены различия
в сывороточных белках разных людей. Оказалось, что всех людей
можно подразделить на группы по белкам сыворотки так же, как
это можно сделать по антигенам эритроцитов. Полиморфизм бел-
ков сыворотки проявляется главным..образом в различной элек-
трофоретической подвижности и в различии антигенных свойств,
а иногда в сочетании того и другого.
В настоящее время хорошо изучены сывороточные системы
иммуноглобулинов (Gm, InV или Km), гаптоглобина (Нр),
группоспецнфического компонента (Gc), липопротеинов (Ag, Lp,
Ld), протеазного ингибитора (Pi), трансферрина (Tf), различных
компонентов комплемента (С3, Св), н некоторые другие.
Исследование сывороточных систем, наряду с эритроцитарны-
ми изосерологическими системами, может быть использовано для
решения вопроса о возможности или невозможности пронсхожде*
ния следов крови от определенных лиц. Особенно большое значе-
ние приобрели системы иммуноглобулинов, с которыми связаны
антигены Gm и InV.
В последние года в экспертной практике все чаще стали
определять в пятнах крови группы гаптоглобина. По системе гап-
тоглобина всех людей делят на 3 группы: Нр I — 1. Нр 2—1 и Нр
2—2. Определение проводят при помощи электрофореза в крах-
мальном, агар-крахмальном и полиакриламидном гелях. После
разделения фракций гаптоглобина в геле их проявляют бензидино-
вой реакцией. Лучшие результаты дает электрофорез в полиакрил-
амидном геле. При этом возможно получать хорошие результаты
с пятнами крови давностью до I мес.
Убедительных результатов по выявлению в пятнах крови
других сывороточных факторов пока не получено.
Австралийский антигеи (антиген НВ). В 1965 г. в сыворотке
жителя Австралии был выявлен антиген, который позднее стали
находить и у других лиц. Его частота в средних широтах— 1 —
2 %, в жарких странах — до 10 %. В отличие от других сыворо-
точных антигенов австралийский антиген не передается по наслед-
434
ству, так как он связан с вирусным гепатитом В. Устойчивость
антигена в пятнах крови (до 5—7 мес) позволяет использовать его
для установления возможности происхождения следов крови от
того или иного лица. Разработана методика одновременного обна-
ружения антигена гепатита В и установления видовой принадлеж-
ности крови в следах [Кисин М. В. и др., 1981].
Ферментные системы кровн. В 1957—1959 гг. было установлено,
что наследственный полиморфизм свойствен многим эритроци-
тарным и сывороточным ферментам человека. Доказано, что
многие ферменты у разных людей встречаются в виде изофермен-
тов. Они катализируют одни и те же реакции, но отличаются
электрофоретической подвижностью и активностью своих фрак-
ций. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют эритроци-
тарные ферментные системы: кислая фосфатаза, фосфоглюкомута-
за, адеиилаткиназа, аденозиндезаминаза, глутамат-пируватами-
нотрансфераза, 6-фосфоглюконатдегидрогеназа, эстераза D и не-
которые другие. По каждой системе изоферментов всех людей
можно разделить на группы, аналогичные изосерологическим,
сывороточным и лейкоцитарным группам.
В экспертной практике изоферменты пока определяют лишь
в некоторых лабораториях.
Система лейкоцитарных антигенов HLA. Эта самая поли-
морфная наследственно детерминированная система включает
около 90 антигенов. Они имеются на мембранах всех ядросодер-
жаших клеток человека и играют большую роль при пересадках ор-
ганов и тканей (антигены гистосовместимости). Раскрытие за конов
наследования антигенов этой системы позволило использовать ее
прн экспертизе спорного происхождения детей. Попытки
выявления антигенов в пятнах крови еще не вышли из стадии
экспериментального изучения.
39.5.	РЕШЕНИЕ ДРУГИХ ВОПРОСОВ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПЯТЕН КРОВИ
Установление половой принадлежности крови в пят-
нах. Для решения вопроса о возможной принадлежности крови
тому или иному лицу может быть использовано установление
половой принадлежности крови в тех случаях, ко>да обвиняемый
в преступлении и его жертва являются представителями неодина-
кового пола. Метод основан на выявлении полового хроматина.
Определение беременности по пятнам крови. При расследова-
нии преступлений против жизни и здоровья беременных женшин,
а также по делам о криминальных абортах и детоубийствах уста-
новление происхождения следов крови и некоторых других объ-
ектов от беременной женшины гмеет важное значение. Для
решения этого вопроса может быть использован препарат «гравн-
дадиагностикум», который применяется в клинической практике
для быстрой диагностики беременности по моче.
4.35
Методика исследования объектов СМЭ разработана М. И. По-
таповым, Л. И. Бариновой и П. Е. Шиковым (1977). В основе
методики лежит определение возникающего при беременности
хорионгонадотропного гормона (ХГГ) при помощи иммунной сы-
воротки антн ХГГ. Исследуемый объект, содержащий ХГГ, нейтра-
лизует сыворотку анти-ХГГ и вызывает задержку агглютинации
бараньих эритроцитов, сенсибилизированных гормоном. При от-
сутствии в объекте ХГГ наступает агглютинация сенсибилизиро-
ванных эритроцитов под влиянием сыворотки антн-ХГГ.
Реакция не является вполне специфичной для беременности,
гак как в редких случаях положительный результат может наблю-
даться с объектом, происходящим от пожилых мужчин и женщин,
а также прн некоторых заболеваниях лиц обоею пола. Поэтому
при положительном результате реакции эксперт делает вывод, что
не исключается происхождение объекта исследования от бере-
менной женщины. При отрицательном результате от выводов
воздерживаются, так как ХГГ, несмотря на свою устойчивость,
может разрушаться при неблагоприятных воздействиях.
Установление регионального происхождения крови. В некото-
рых случаях возникает необходимость определить, произошло ли
кровотечение в резутьтате ранения кожных покровов тела или
имело место менструальное, носовое, желудочное, легочное, ге-
морроидальное или какое-нибудь иное кровотечение. Определение
регионального происхождения крови основывается главным обра-
зом на обнаружении прн морфологическом исследовании различ-
ных примесей, свойственных то^у или иному источнику кровотече-
ния-. Так, например, обычно указывают, что менструальное крово-
течение можно доказать обнаружением в пятнах клеток маточного
эпителия. Однако проведенные С. И. Любинской сравнительные
исследования цитологической картины менструальной кровн и вы-
делений из влагалища в межменструальный период показали
невозможность достоверной дифференциации менструальной кро-
ви и крови, излившейся из полевых органов женщины при дефло-
рации, гинекологических заболеваниях и т. д. Возможно лишь
установление происхождения крови из половых органов женщины
(в том числе и менструальной).
Определение давности образования пятен крови помогает
установить нлн исключить связь кровяных следов с определенным
происшествием. Этот вопрос нередко ставят перед экспертами
лабораторий, однако в большинстве случаев он не может быть
решен. Объясняется это тем, что степень определенных изменений
пятна зависит нс только от давности его образования, но и от усло-
вий, в которых находились кровяные пятна (температура, свет,
влажность, свойства предмета-носителя пятна и т. д.). которые
почти никогда не могут быть учтены.
Определение количества жидкой кровн, образовавшей пятно.
Решение этого вопроса производится на основании определения
cvxoro остатка крови и последующего пересчета его на жидкую
436
кровь. Сухой остаток определяют либо сравнением массы одинако-
вых по площади участков пятна крови и предмета-носителя, либо
путем извлечения крови из пята щелочными растворами. Вее этн
методики позволяют производить определение лишь с известной
степенью точности.
Установление принадлежности крови в пятнах младенцу илн
взрослому человеку. При расследовании случаев детоубийства,
криминальных абортов может возникнуть необходимость опреде-
лить, относится ли кровь в следах на вещественных доказатель-
ствах к плоду (младенцу) или взрослому человеку.
Это определение может быть основано на различной устойчиво-
сти гемоглобина плода и взрослого человека к действию щелочей:
гемоглобин взрослых менее устойчив к щелочной денатурации, чем
гемоглобин плода. Положительный результат исследования возмо-
жен только при небольшой давности следов кровн.
Гемоглобин плода и взрослого человека можно различать
и другими методами, например электрофорезом или применением
специальных иммунных сывороток, способных дифференцировать
стадиоспецифические формы гемоглобина. Эти методы пока не
получили практического применения. Следует также иметь в виду,
что в крови взрослых людей может содержаться повышенное коли-
чество плодного гемоглобина при некоторых заболеваниях.
Глава 40. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ВЫДЕЛЕНИИ. ТКАНЕЙ И OPf \НОВ
40.1.	ИССЛЕДОВАНИЕ ПЯТЕН СПЕРМЫ
Исследо-ание следов спермы занимает значительнее
место в работе судебно-медицинских лабораторий. Для выявления
следов спермы чаще всего поступает одежда потерпевших и обви-
няемых, несколько реже — разнообразные предметы с места про-
исшествия, а также мазки и тампоны из влагалища и прямой
кишки потерпевших. Исследование пятен, подозрительных на спер-
му. производится для решения двух основных вопросов: уста-
новления наличия спермы в пятнах и определения групповой
специфичности с целью исключения или подтверждения возможно-
сти происхождения спермы от определенных лиц.
Установление наличия спермы в пятнах. На вещественных
доказательства с не всегда легко обнаружить пятно спермы. Иссле-
дование в ультрафиолетовых лучах облегчает эти поиски. Пятна
спермы дают бледно-голубую флюоресценцию, которая, однако, не
является специфичной. Многие синтетические ткани обладают
яркой бледно-голубой или почти белой флюоресценцией, что делает
невозможным применение этого метода.
Для обнаружения пятен спермы были предложены много-
численные микрокристаллические реакции, но затем оказалось, что
437
они также иеспецифичны. Широкое распространение получила
реакция Флоранса, которая сейчас применяется редко.
Для обнаружения следов, подозрительных на сперму, предло-
жено использовать реакцию с соком из клубней картофеля [Бар-
сегянц Л. О. 1965]. Картофельный сок вызывает агглютинацию
эритроцитов человека любой группы. Вытяжка из пятна спермы
инактивирует сок и тормозит реакцию агглютинации стандартных
эритроцитов. Проба с картофельным сокой получила широкое
практическое применение. Однако неспецифичность реакции не
позволяет использовать ее в качестве метода, доказывающего
наличие спермы в пятнах.
Для доказательства присутствия спермы в пятнах применяют
морфологическое исследование — обнаружение
сперматозоидов. Для выявления их предложено много различных
способов, которые можно подразделить в основном на две группы:
методы избирательной окраски сперматозоидов без извлечения их
из пятна и методы окраски сперматозоидов после извлечения их из
пятна.
Из первой группы чаще всего употребляют метод окраски по
Карен-Стокису. С этой целью вырезку из пятна препаровальными
иглами расщепляют в капле раствора аммиака иа предметном
стекле. Затем препарат окрашивают эритрозином или другими
красителями, отмывают от избытка краски и рассматривают под
микроскопом при увеличении нс менее чем в 600 раз.
Для извлечения сперматозоидов из пятен чаше применяют
способ А. К. Серопяна (1957). Был предложен способ выявления
сперматозоидов в отпечатках семенных пятен на стекле (Л. И. Де-
вяткина и Г С. Юдина). Эти методики очень просты и во многих
случаях дают хорошие результаты.
Трудоемкость микроскопического исследования пятен спермы
с целью обнаружения в них сперматозоидов, а также возможность
отсутствия сперматозоидов в сперме (азооспермия) заставляют
судебных медиков не прекращать усилий по разработке новых
методов, доказывающих наличие спермы в пятнах.
Внимание многих исследователей привлекает метод определе-
ния кислой фосфатазы. Этот фермент в организме вырабатывается
в основном предстательной железой и содержится в эякуляте
в больших количествах, значительно превышающих содержание
его в других жидкостях и выделениях человека.
Количественное определение кислой фосфатазы в пятнах может
быть при некоторых условиях использовано для доказательства
наличия спермы в пятне (Чарный В. И., 1966]. Качественная ре-
акция на кислую фосфатазу может быть использована только как
предварительная проба.
Для доказательства наличия спермы в пятнах без установления
в них сперматозоидов можно использовать хроматографию на
бумаге [Джалалов Д. Д., 1974]. Обнаружение в пятне кислой
фосфатазы, холина, спермина и аминокислот по отдельности не
438
доказывает наличия спермы, однако, выявленные на одной хрома-
тограмме в совокупности, они могут подтвердить наличие спермы
в пятне.
В настоящее время изучаются и другие методы для доказатель-
ства наличия спермы в пятнах (электрофорез, эмиссионная спек-
трография). Делаются попытки получить иммунные сыворотки,
специфичные для спермы человека.
Определение видовой принадлежности спермы в пятнах. При
доказательстве наличия спермы морфологическим исследованием
специально определять ее видовую принадлежность нет необходи-
мости, так как прн этом одновременно по форме и размерам
сперматозоидов устанавливается принадлежность их человеку.
Если же наличие спермы доказывается иным путем, то обязательно
определение видовой специфичности любым вариантом реакции
преципитации.
Определение групповой специфичности спермы в пятнах. Груп-
повую специфичность определяют почти во всех случаях исследо-
вания пятен спермы.
Для этого пользуются реакцией абсорбции в тех же модифи-
кациях. что и для исследования пятен крови.
Еще в 1924 г. было установлено, что групповые антигены
А и В содержатся в семенной жидкости. Позднее в сперме был
выявлен антиген Н. Было также доказано присутствие антигенов
АВН в слюне, носовой слизи, выделениях из матки и влагалища,
моче, молоке, желчи, поте н других жидкостях человеческого тела.
Затем появились данные, что выделения некоторых людей различ-
ных групп крови не содержат агглютиногенов. Таких людей
назвали «невыделителями». Большинство же людей относится
к «выделителям» (70—80 %). Более поздние исследования показа-
ли, что резкой границы между этими группами людей провести
нельзя и что в выделениях многих «невыделнтелей» имеются слабо
выраженные антигены, которые можно выявить более чувствитель-
ными методами, чем обычный вариант количественной реакции
абсорбции.
Для решения вопроса о возможности или невозможности
происхождения спермы от определенного мужчины необходимо,
помимо определения его группы, установить, является ли он «выде-
лителем» или «невыделителем». С этой целью берут его слюну,
высушивают на марле и затем определяют в ней агглютиногены
количественной реакцией абсорбции. При выявлении в образце
слюны агглютиногенов человека относят к категории «выделите-
лей». Прн отрицательном результате нужно обязательно исследо-
вать образец спермы, прежде чем отнести данное лицо к категории
«не выделителей». Это обосновано тем, чт о в сперме агглютиногены
могут быть выражены сильнее, чем в слюне.
Категорию «выделительства» можно в некоторых случаях
определить по крови, исследуя в ней антигены системы Льюис.
Известно, что люди с группой Le (а — в +) являются «выделите-
439
лями», а с группой Le (a -f- в —) — «невыделителями». При группе
Le (а — б —) категория «выделительства» остается неустановлен-
ной. Этот способ определения «выделительства» может быть
использован и при вскрытии трупов. В последнем случае можно
также воспользоваться определением антигенов системы АВО
в желчи и моче по методике Т. М. Масис (1971).
Установление категории «выделительства» очень важно для
правильного вывода о возможности происхождения следов спермы
от определенного лица. Если группа спермы в пятне совпадает
с группой крови подозреваемого мужчины, но последний является
«невыделнтелем», можно исключить возможность происхождения
спермы от данного лица.
В последнее десятилетне для выявления антигенов АВН в
пятнах спермы стали поименять реакцию абсорбции-элюции, кото-
рая позволяет исследовать небольшие пятна и выявлять антигены
не только у «выделителей», но и у «иевыделителей». Однако вы-
яснилось, что эта реакция нередко дает ложноотрицательный
результат, т. е. не выяв тяет сильные антигены «выделителей» из-за
образования прочных недиссоциируюших комплексов антиген —
антитело. Кроме того, эта реакция не позволяет использовать
категорию «выделительства» для исключения возможности про-
исхождения спермы от «иевыделителей».
В практической работе целесообразно использовать обе ре-
акции по определенному плану (Гальцева Е. Е., Чарный В. И.,
1981] Первоначально антигены в пятне исследуются количе-
ственной реакцией абсорбции, причем с минимальным количеством
материала (I—2 ниточки из пятна). При этом могут быть выявле-
ны сильные антигены. Если они выявлены, то исследование на этом
заканчивается. Если какой-либо антиген не установлен, то с теми
же объектами проводят реакцию абсорбции-элюции для выявле-
ния слабы" антигенов. Такая схема позволяет исследовать малые
следы спермы, полностью устраняет опасность ложно-отрицатель-
ного результата и расширяет экспертные возможности благодаря
суждению о силе выявленного антигена.
Выводы о возможности или невозможности происхождения
спермы от определенного лица во всех случаях делают на основа-
нии сопоставления результатов исследования групповой специ-
фичности образцов слюны (а иногда и спермы) причастных к делу
лиц и следов спермы на вешественных доказательствах. При этом
обязательно учитывают возможное присутствие в пятнах спермы
влагалищных выделений и крови.
40.2.	ИССЛЕДОВАНИЕ ПЯТЕН ДРУГИХ ВЫДЕЛЕНИЯ
Исследование пятен слюны. Объектами экспертизы
являются в подавляющем большинстве случаев окурки папирос
н сигарет, найденные на месте происшествия. Иногда исследовани-
ям подвергаются носовые платки, тряпки и други® предметы.
440
которыми преступник закрывал рот жертвы. Реже исследуют следы
слюны на почтовых марках и клапанах конвертов. Возможно обна-
ружение ст юны на посуде, использованной для питья, и даже на
остатках пищи.
Для доказательства наличия слюны в пятнах применяют мето-
дики, основанные на выявлении амилазы (птиалина), которая
содержится в слюне в значительно больших количествах, чем
в других биологических объектах. К лятну и контрольному участку
предмета-носителя прибавляют крахмал и инкубируют в термоста-
те. Амилаза расщепляет крахмал, и при последующем добавлении
йода изменения окраски не наблюдается. В контрольном опыте
происходит посинение за счет йод-крахмальной реакции. Условия
реакции подобраны таким образом, что амилаза выявляется толь-
ко в пятнах слюны (Барсегянц Л. О.. 1961].
Необходимость определения видовой принадлежности слюны
возникает редко. Для этого используют чувствительный метод
встречного нммуноэлектрофореза.
Для решения вопроса о возможности происхождения с ионы от
определенного лица провидят определение групповой специфично-
сти по системе АВО. В слюне «выделителей» групповые антигены
АВН легко выявляются количественной реакцией абсорбции.
В слюне «невыделителей» антигены, как правило, можно выявить
только реакцией абсорбции-элюции.
Экспериментально доказано, что в следах слюны можно вы-
являть антигены нзосерологической системы Льюис. Открытые
недавно групповые системы, свойственные только слюне, еше не
апробированы в судебной медицине.
Исследование пятен пота. Следственное значение имеют не
столько сами по себе пятна пота, сколько связанное с ними опреде-
ление возможной принадлежности разнообразных предметов
(одежды, обуви, расчесок и др.) определенному лицу по содержа-
щимся в потожнровых выделениях человека групповым антигенам
АВН. Кроме того, следы пота необходимо учитывать как частый
источник загрязнения предмета-носителя при исследовании следов
крови и спермы на одежде.
Для установления наличия пота в пятнах предложена биохими-
ческая реакция на аминокислоту серин, которая в поте содержится
в значительных количествах. Принцип реакции — окисление сери-
на перйодатом натрия с образованием формальдегида, дающего
цветовую реакцию с хромотроповой кислотой [Барсегянц Л. О.,
1963]. Эта методика не получила большого распространения из-за
своей сложности. Гораздо проще серин в пятнах пота выявлять
методом тонкослойной хроматографии по методике, предложенной
М. В. Кисиным (1974).
Определять видовую принадлежность пота нет необходимости,
хотя это и возможно методом встречного иммуноэлектрофореза.
Выявление групповых антигенов АВН в пятнах пота проводят
ка.. . ...“твенной реакцие 'т ?дрби,цн. так и реакцией абсорб-
441
цни-элюции. Разработаны модификации реакции абсорбции-
элюции для выявления антигенов системы АВО в потожировых
следах рук, непригодных для дактилоскопии, что дает дополнитель-
ное плдтзерждение возможности пребывания определенных лиц на
месте преступления [Свирский М. С., 1972; Кисин М В. и др..
1975].
Исследование пятен мочи. Это редкий объект экспертизы,
исследуемый обычно в связи с половыми преступлениями. Следы
мочи также должны приниматься во внимание при исследовании
других объектов, так как содержащиеся в моче антигены АВН
могут быть причиной ошибочных трактовок результатов исследо-
вания.
Установить наличие мочи в следах можно при помощи выявле-
ния креатинина путем образования нитрозокреатннина н перевода
его в берлинскую лазурь (Барсегянц Л. О., 1962]. В практической
работе чаще пользуются более чувствительным методом тонко-
слойной хроматографии, выявляя мочевину раствором парадиме-
тиламинобензальдегида ]Кисин М. В., 1974].
Видовую принадлежность мочи -установить практически не-
возможно, так как она не содержит видоспецифическнх белков.
Групповую специфичность мочи по системе АВО устанавливают
реакциями количественной абсорбции и абсорбции-элюции в зави-
симости от количества материала и выраженности антигенов.
Установление происхождения следов мочи от беременной жен-
щины проводят путем выявления ХГГ серологическим методом.
Положительные результаты можно наблюдать с пятнами давно-
стью в несколько лет.
Исследование пятен секрета влагалища. Установление наличия
секрета влагалища в пягнах производится путем выявления клеток
влагалищного эпителия цитологическими методами (см. гл. 42).
В секрете влагалища содержатся групповые антигены АВН. Коли-
чество их в жидкой части секрета зависит от категории «выделн-
тельства», выраженность антигенов в клеточных элементах не
связана с этой категорией.
Секрет влагалища нередко находится в пятнах спермы (так на-
зываемые смешанные пятна). Цитологическими методами можно
подтвердить наличие выделений влагалища в пятнах спермы,
но нельзя исключить их присутствия. Это обстоятельство затрудня-
ет определение групповой специфичности спермы, так как пока не
существуют достаточно простые и достоверные методы диффе-
ренцирования антигенов различных выделений. Тем не менее
и в этих случаях эксперт может сделать вполне обоснованные
выводы о возможности или невозможности происхождения спермы
и влагалищных выделений от определенных лиц.
В пятнах секрета влагалища можно обнаружить ХГГ, если они
произошли от женщины со сроком беременности от 6 до 12—16 нед.
Доказана также возможность выявления, антигенов системы
Льюнс, сывороточных систем Gm н JnV.
442
Исследование пятен кал-а. Необходимость в исследовании таких
пятен чаше всего возникает в связи с расследованием половых
преступлений. Наличие кала в пятнах устанавливается микроско-
пическим исследованием по обнаружению остатков переваренной
н непереваренной пищи, характерной микрофлоры (кишечная па-
лочка, энтерококки и др.), яиц глистов. Установить видовую
и групповую принадлежность кала ие удается из-за разрушения
соответствующих антигенов.
Исследование пятен молока н молозива, лохий, околоплодной
жидкости, сыровидной смазки, мекония производится чрезвычайно
редко в связи с установлением беременности, бывших родов, абор-
та и при смерти новорожденных. Происхождение этих пятен
устанавливается микроскопическим исследованием путем обнару-
жения характерных для каждого объекта морфологических эле-
ментов.
40.3.	ИССЛЕДОВАНИЕ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ
Ткани и органы являются сравнительно редким объ-
ектом судебно медицинской экспертизы. При этом решаются сле-
дующие вопросы: установление органно-тканевой принадлежно-
сти, определение видовой принадлежности тканей и органов, опре-
деление их групповой специфичности, определение половой при-
надлежности клеток, установление возможности происхождения
органов и тканей от беременной женщины.
Объектом экспертизы могут быть части расчлененных трупов
или крупные останки при авиационных катастрофах, принадлеж-
ность которых человеку не вызывает сомнения. В таких случаях
целью экспертизы является устанс член не возможности происхож-
дения отдельных частей от одного трупа или принадлежности
останков конкретному человеку. Для этого проводят определение
групповой специфичности и половой принадлежности объектов
экспертизы, а также, при необходимости, их происхождение от
беременной женщины.
На экспертизу могут быть представлены мелкие частички
тканей, а также органно-тканевые н клеточные наложения на
орудиях травмы, природа которых не может быть установлена без
специального исследования. В таких случаях перед экспертизой
стоят все или почти все перечисленные выше вопросы.
Установление органно-тканевой и половой прина Элежности
частичек тканей, органов и клеточных элементов производится
цитологическими методами (см. гл. 42). Остальные вопросы реша-
ются серологическими исследованиями.
Определение видовой принадлежности тканей и ор>анов. Ис-
следуемые объекты измельчают (мягкие ткани — ножницами,
кости — напильником) и экстрагируют изотоническим раствором
натрия хлорида. При достаточном количестве материала вытяжки
исследуют в реакции преципитации в агаре. Если размеры объекта
443
ограничены, то целесообразно применять более чувствительна о
методику встречного иммуноэлектрофореза.
Определение групповой специфичности тканей и органов. Анти-
гены изосерологической системы АВО в тканях и органах человека
впервые обнаружили в 1927 г. В последующем было установлено,
что групповые антигены можно выявить практически во всех орга-
нах и тканях. В отношении выявления антигенов других систем
данные различных авторов противоречивы. Однако в необескров-
ленных частях органов и тканей можно'выявлять групповые
факторы многих изосерологических и сывороточных систем. Дока-
зана возможность выявления в тканях некоторых групповых
изоферментов.
В настоящее время в органах и тканях выявляют главным
образом антигены системы АВО. Для этого используют количе-
ственную реакцию абсорбции. Однако при этом не всегда получа-
ются отчетливые результаты из-за возможного невыявления сла-
бых антигенов. Более чувствительной является реакция абсорбции-
элюции.
Значительные трудности возникают прн определении групповой
специфичности гнилостно измененных тканей. При этом происхо-
дит ослабление или разрушение антигенов и возникает опасность
неспецифических явлений из-за микрофлоры.
Для выявления групповых антигенов АВН в гистологических
и цитологических препаратах, а также в клеточных элементах
лучшие результаты обеспечивает реакция смешанной агглютина-
ции (М. 111. Колыш). Для определения групповой специфичности
изолированных клеток делаются попытки применить метод нмму-
иофлюоресценции.
Глава 41. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЛОС
Волосы значительно реже исследуются в с; дебно-
медицннских лабораториях, чем пятна крови и спермы. Почти
в трети всех экспертиз волос исследуются объекты, изъятые с авто-
машин и других транспортных средств. Часто доставляются в ла-
бораторию волосы, обнаруженные на месте различных происше-
ствий, на одежде обвиняемых и потерпевших, на различных
предметах, служивших орудиями травмы.
Исследование волос в судебно-медицинской лаборатории про-
изводится с целью: установления, являются ли присланные объ-
екты волосами; определения видовой принадлежности волос; опре-
деления их регионального происхождения (с какой части тела
человека волосы); установления способа отделения волос от тела
человека (вырваны они нли выпали, отделены тупыми или острыми
предметами, оборваны быстрым или медленным движением); опре-
деления повреждений н изменений волос; установления возможно-
сти или невозможности происхождения волрс от определенного
лица (определение сходства волос).
444
Исследование волос в судебно-медицинской лаборатории начи-
нают с осмотра невооруженным глазом. При этом отмечают их
форму, цвет, длину и другие особенности. Затем каждый волос
изучается под микроскопом. Устанавливают характер и выра-
женность сердцевины, цвет, количество и распределение глыбок
пигмента в корковом слое, особенности корневого н перифериче-
ского концов повреждения и изменения волоса. Изучают характер
оптического края волоса.
С помощью винтового окулярного микрометра измеряют его
максимальную толщину
Для изучения характера расположения клеток кутикулн дела-
ют отпечатки волос на желатиновом слое фотопластинок, полисти-
роле н т. п. На этом же отпечатке подсчитывают число линий
рисунка кутикулы на определенном отрезке длины волоса. Форму
поперечного среза волос, характер и расположение пигмента изу-
чают также иа поперечных срезах, которые изготовляются путем
резки на микротоме целлоидиновых блоков с заключенными в них
исследуемыми волосами.
В последние годы предложены новые разнообразные методики
исследования волос: определение прочности и эластичности гид-
равлическим динамометром; определение относительной плотно-
сти гравиметрическим способом; изучение флюоресценции в уль-
трафиолетовых лучах, определение рефракции; спектрографиче-
ское исследование; изучение результатов химических н физико-
химических воздействий иа волосы; определение групповой
специфичности (по изосерологнческон системе АВО); установле-
ние половой принадлежности волос; определение в корневой части
волос изоферментов и др. (А. Н. Кишиневский; А. Н. Намоконова;
А. К. Туманов и А. А. Розанов; Н. Г. Шалаев и др.). Большинсп э
перечисленных методик находится в стадии экспериментального
изучения, некоторые из них начинают внедряться в практику эк-
спертизы
Являются ли присланные на экспертизу объекты действительно
волосами, определяют путем их микроскопического исследования.
Волос имеет характерное строение, отличающее его от волокон
растительного или искусственного происхождения. Он состоит из
кутикулы, коркового вещества и сердцевины (мозгового веще-
ства).
Установив, что присланные на эк пер.изу объекты являются
волосами, определяют, принадлежат они человеку или животному.
Волосы человека отличаются от волос животных строением сердце-
вины. коркового слоя и кутикулы. У человеческого волоса клетки
кутикулы прилежат плотно, поэтому оптический край его имеет
слабую зубчатость; линии рисунка кутикулы волнисты, сближены;
корковый слой более широкий, чем сердцевина; сердцевина узкая,
неравномерной ширины, часто прерывается, в тонких волосах
отсутствует. У волос животных — заметное черепицеобразное рас-
положение клеток кутикулы, оптический край имеет выраженную
445
Рнс. 112. Микроскопическое строение и отпечаток кутикулы волоса че-
ловека (а) и кролика (б).
зубчатость; рисунки кутикулы более-разнообразны; корковый слой
узкий; сердцевина широкая, равномерной ширины (рис. 112).
В подавляющем большинстве экспертиз удается осуществить
дифференцирование волос человека и животных. Однако опреде-
лить вид животного, от которого произошли волосы, удается
далеко не всегда (примерно в половине всех экспертиз). Для этого
проводят сравнительное исследование с волосами из коллекции,
которая должна быть в каждой лаборатории.
Если установлено, что исследуемые объекты являются волоса-
ми человека, то необходимо определить, какой части тела они
принадлежат. Прн этом учитывают все данные, полученные при их
исследовании.
В некоторых случаях приходится решать вопрос, вырван волос
или выпал. У вырванного волоса луковица жизнеспособная, состо-
ит из жизнедеятельных клеток, на концевой части, как правило,
сохраняются обрывки влагалищных оболочек. Выпавший волос
имеет сухую, атрофированную луковицу без влагалищных оболо-
чек. У отживающих волос на атрофированной луковице имеются
остатки влагалищных оболочек.
Различные повреждающие факторы оставляют на волосах
своеобразные изменения. Наиболее часто приходится определять
воздействие механических и температурных факторов. При ударах
тупыми предметами в местах повреждения вллоса может обнару-
живаться его раздавливание, при этом он утолщается и разво-
локняется. Волосы, разрезанные острым орудием, имеют ровную
или слегка зазубренную поверхность. Если волос разорван быст-
рым движением, то поверхность разрыва ровная, если медлен-
ным — ступенчатая.
Весьма характерны изменения волос при воздействии темпера-
турных факторов. Опаленная часть волоса буреет, колбообразно
446
вздувается, под микроскопом в ней видны пузырьки воздуха. При
более продолжительном воздействии высокой температуры волосы
обугливаются.
Важным и нередко сложным является решение вопроса о
сходстве волос. Определяется именно сходство, а не тождество во-
лос, так как волосы разных людей могут быть очень похожими. Для
сравнения нужно брать волосы с одинаковых частей тела. При
определении сходства волос учитывают все нх характерные данные
н особенности (длину, форму, цвет, толщину н др.) В последние
годы предложено также использовать для этих целей результаты
разнообразных физических, химических и биологических методик
(например, коэффициент рефракции волоса, количество линий
рисунка кутикулы, результаты воздействия на волосы различных
химических веществ, групповую специфичность и половую при-
надлежность волос н т. д.).
Глава 42. СУДЕБНО-ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
42.1	. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СУДЕБНО-ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Отдельные цитологические исследования уже давно
применялись при СМЭ вещественных доказательств. Выявляя
клеточные элементы в следах крови, пытались решать вопрос о ее
региональном происхождении. Установление наличия спермы еще
с прошлого века производится путем обнаружения сперматозои-
дов. Тем не менее систематическое использование цитологических
методов при экспертизе вещественных доказательств началось
сравнительно недавно, когда появилась возможность по половому
хроматину в ядрах клеток определять их половую принадлежность.
В связи с этим резко возросло судебно-медицинское значение
цитологических исследований.
Вопросы, решаемые судебно-цитологическим исследованием:
установление половой принадлежности крови в следах; слюны
в следах, главным образом на окурках папирос и сигарет, на почто-
вых коньертах и марках; вырванных волос с клеточными элемента-
ми наружного корневого влагалища; кусочков органов и тканей от
расчлененных трупов; частиц тканей и органов, клеточных эле-
ментов на орудиях механической травмы;
выявление на разнообразных предметах, главным образом
орудиях травмы, частиц определенных тканей и органов или кле-
точных элементов животного происхождения;
определение наличия вагинальных клеток в пятнах крови
и спермы на одежде лиц, подозреваемых в совершении полового
преступления, в подногтевом содержимом и отпечатках с половых
органов этих лиц;
выявление сперматозоидов в пятнах для установления наличия
спермы.
447
Объектами судебно-цитологического исследования могут быть
также ворсины плаценты для определения пола ребенка при по-
ступлении роженицы в больницу с неотделившейся плацентой
н клетки слизистой оболочки ротовой полости у лиц с аномальным
половым развитием для установления их генетического пола.
Обычно цитологическое исследование вещественных доказа-
тельств проводится после судебно-биологической экспертизы, за
исключением микрочастиц на орудиях травмы, которые должны
изыматься экспертом-цитологом и рационально распределяться
для исследования цитологическими и серологическими методами.
42.2	. ХРОМОСОМНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛА
Генетика пола. Генетический пол человека определя-
ется одной из 23 пар хромосом — половыми хромосомами. У жен-
щин имеются две идентичные половые хромосомы, называемые
Х-хромосомами. Мужчины имеют одну Х-хромосому н вторую,
меньшую по размерам, У-хромосому.' При формировании поло! нх
клеток (гамет) парные хромосомы расходятся и попадают в разные
гаметы. Поэтому все яйцеклетки получают по одной Х-хромосоме.
При образовании сперматозоидов половина их имеет Х-хромосому,
а другая половина — У-хромосому. Таким образом, пол ребенка
зависит от того, какой именно сперматозоид оплодотворит яйце-
клетку. Оплодотворение сперматозоидом, содержащим Х-хромосо-
му, ведет к образованию женской зиготы XX. Слияние сперматозо-
ида, содержащего У-хромосому, с яйцеклеткой дает мужскую
знготу ХУ.
' На окрашенных срезах клетки, находящейся в состоянии покоя,
хромосомы неразличимы, видна лишь сеть из темных тяжей и
зернышек, в совокупности называемых хроматином. Перед нача-
лом деления клеточного ядра эти тяжи уплотняются и образуют
хромосомы. В этот период возможна половая дифференцировка
клеток по набору хромосом (кариотипу). Однако этот метод не
получил распространения в судебной медицине нз-за своей слож
ности и трудоемкости. Только открытие X- и У-хроматина в ядрах
клеток, находящихся в покое, предопределило возможность опре-
деления пола на клеточном уровне сравнительно несложными
методиками.
Х-хроматин в соматических клетках. М. Вагг и Е. Bertram
(1949), исследуя нейроны самок кошек, впервые обнаружили
специфичный для женского пола хроматин, присущий всем млеко-
питающим, в том числе и человеку. Этот хроматин имеет вид
глыбок величиной около 1 мкм и красится основными ядсрнымн
красителями более интенсивно, чем другой хроматин ядра. Впос-
ледствии эти образования получили название телец Барра. Обычно
они располагаются на внутренней поверхности оболочки ядра,
имеют треугольную, чечевицеобразную, трапециевидную форму,
иногда в виде утолщения ядерной оболочки или зубца.
446
В настоящее время выяснено происхождение тетей Барра.
Установлено, что в соматических клетках женских особей только
одна из двух Х-хромосом находится в активном состоянии; вторая
генетически неактивна, подвергается спирализации, переходит в
гетерохроматизироваиное состояние и может быть выявлена в виде
Х-хроматина. У мужских особей имеется только одна Х-хромосома,
которая находится в генетически активном состоянии. Поэтому
теоретически Х-хро.матин у них не должен выявляться.
У человека тельца Барра легче всего обнаружить в соскобе
эпителия слизистой оболочки ротовой полости. У женщин число
клеток с Х-хроматином составляет 20—80 %, у мужчин — 0—4 %.
Х-хроматин в лейкоцитах. Стремясь определить половую при-
надлежность крови, многие исследователи пытались найти тельца
Барра в лейкоцитах. Это привело к открытию морфологических
образований, обладающих половой специфичностью, на сегментах
ядер нейтрофильных, эозинофильных и базофильных -лейкоцитов
в виде характерных выростов [Davidson W.. Smith D.. 1954].
Наиболее характерны для женского пола выросты типа А (ба-
рабанные палочки), похожие на свисающую кзплю. Утолщенная
часть имеет гомогенную структуру и окрашивается более интенсив-
но. чем ядро. Она соединяется тонкой ножкой с сегментом ядра.
Размеры этих выростов составляют 1,5—2 мкм, они в 10—12 раз
меньше ядра. Выросты типа А встречаются только у женщин.
У мужчин могут выявляться сходные образования, но они имеют
меньшие размеры и окрашиваются менее интенсивно. Специфиче-
ские для женского пола выросты типа В (узелки) имеют такие же
размеры и окраску, как тип А но отличаются более короткой н
толстой ножкой, бин изредка встречаются у мужчин.
Выросты типа С более полиморфны (маленькие дубинки,
палочки, маленькие доли, ракетки, нитевидные отростки, колбо-
видные образования и др.), размеры их меньше 1 мкм, они слабо
окрашиваются и не имеют половой специфичности.
В практической работе учитывают только выросты типов А и
В у сегментоядерных некрофилов. Они рассматриваются как
эквивалент полового хроматина X в лейкоцитах.
У-хроматин. Т. Caspersson с сотр. (1969) обнаружили яркую
флюоресценцию в дистальной части длинных плеч мужских хромо-
сом У после окраски производными акридина (акрихином или
атебрнном, акрихин-ипритом). Позднее Р. Pearson с сотр. (1970)
открыли в интерфазных ядрах, в период покоя клетки, светящиеся
в ультрафиолетовых лучах тельца размерами 0,3—0,7 мкм после
окраски атебрнном. Эти тельца оказались У-хроматином, который
выявляется только у человека н гориллы. У-хроматин имеет округ-
лую нли серповидную форму, четкие контуры, располагается под
оболочкой ядра, но может быть и в кариоплазме.
По данным различных авторов, У-хроматин у мужчин встреча-
ется f 20—99 % всех клеток различных тканей и органов, выявля-
ется он также в лейкоцитах.
449
Хромосомные аберрации и аномалии полового развития. У лиц
с нормальным набором половых хромосом в каждой соматической
клетке выявляется только одно тельце Х-хроматина (у женщин)
или У-хроматина (у мужчин). Точно так же в крови у женщин
могут встречаться выросты типа А или В только по одному на ядре
нейтрофила. Но иногда в результате нерасхождения хромосом при
мейозе возникают гаметы с несколькими половыми хромосомами
(XX, ХУ, УУ) или даже вообще без половой хромосомы (0). При
слиянии таких гамет развивается организм б неправильным набо-
ром хромосом, что сопровождается более или менее выраженными
аномалиями полового развития. В таких случаях пол лица по
паспорту может не совпадать с его генетическим полом. Это обсто-
ятельство нужно иметь в виду прн проведении СМЭ.
Наиболее резкие аномалии полового развития наблюдаются
при синдромах Шерешевского-Тернера и Клайнфелтера. При синд-
роме Шерешевского-Тернера кариотип Х0, у этих лиц всего
45 хромосом. Это женщины с нарушением развития половых желез
и первичной аменореей, отличаются карликовым ростом и другими
расстройствами. X- и У-хроматин в клетках у них не выявляется.
Синдром Клайнфелтера наблюдается у мужчин с набором
половых хромосом ХХУ, ХХУУ, ХХХУ. Это лица с ростом выше
среднего, страдают гипогенитализмом, азооспермией н неспособно-
стью к оплодотворению. У них выявляется как Х-, так и У-хрома-
тин, причем телец Барра в одной клетке на одно меньше, чем число
Х-хромосом в кариотипе. Набор хромосом ХУУ может наблюдать-
ся у мужчин 1ысокого роста (выше 180 см) с агрессивными черта-
ми характера и повышенной продукцией тестостерона. У них
в клетках выявляется по 2 тельца У-хроматина.
Ложный мужской и женский гермафродитизм не связан с нару-
шениями кариотипа. Набор хромосом и пол таких лиц соответству-
ют их внутренним половым органам, фенотипически же развива-
ются признаки противоположного пола. Прн чрезвычайно редком
истинном гермафродитизме набор хромосом может быть как XX,
так н ХУ. Необычный набор хромосом может быть использован в
качестве дополнительного признака при идентификации личности
в связи с расследованием преступлений.
42.3	. ПОЛОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ОБЪЕКТОВ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Выявление полового хроматина в объектах судебно-
медицинской экспертизы зависит от многих факторов. Установле-
но, что скорость высыхания и условия, в которых находится объект,
имеют большее значение, чем давность его происхождения. Чем
быстрее происходит процесс высыхания, тем лучше сохраняются
клеточные ядра и половой хроматин. Поэтому лучшие результаты
наблюдаются при исследовании небольших пятен крови на мягких
шерстяных, шелковых и хлопчатобумажных тканях, которые легко
450
впитывают сыворотку крови и обезвоживают клеточные элементы,
тем самым фиксируя их. В эксперименте половой хроматин выяв-
ляется в пятнах крови и слюны, в вырванных волосах в течение
многих лет хранения прн комнатных условиях.
Наиболее неблагоприятные условия для сохранения полового
хроматина наблюдаются в частях расчлененных трупов и крупных
частицах тканей и органов, изъятых с транспортных средств и ору-
дий механической травмы, особенно при нахождении их во вла-
жной среде. Процессы аутолиза и гниения приводят к разрушению
хроматина. Однако и с этими объектами возможны положительные
результаты в течение нескольких недель, реже — месяцев.
Методика исследования полового хроматина складывается из
приготовления препаратов, их окраски, микроскопического иссле-
дования и оценки результатов.
Приготовление препаратов. Вырезки из пятен
крови нли слюны экстрагируют раствором уксусной кислоты. Из
пятен на негигроскопическом материале делают соскобы, дробные
смывы или смывы-соскобы. Отмытый осадок переносят на пред-
метное стекло в виде капли. Для исследования У-хроматина
готовят более тонкие препараты, где клетки находились бы в 1 —
2 слоя. От луковиц вырванных волос отделяют наружное корневое
влагалище, которое измельчают препаровальными иглами на пред-
метном стекле. Из кусочков органов нли тканей готовят отпечатки,
соскобы или давленные препараты.
Окраска. Препараты после соответствующей обработки
окрашивают азур-эозиновой смесью для выявления Х-хроматина
и флюорохромом для исследования У-хроматина. Если в распоря-
жении эксперта имеется мало препаратов или даже один препарат,
то его сначала окрашивают флюорохро.мом и выявляют У-хрома-
тин, а затем перекрашивают азур-эозиновой смесью и исследуют
Х-хроматин. А. П. Загрядская ссотр. (1982) отмечают, что окраска
акрихином позволяет исследовать и X- и У-хрэматин в одном пре-
парате без повторной окраски.
Микроскопическое исследование. Х-хроматин
выявляют в видимых лучах при максимальном увеличении на
микроскопах типа МБЙ-6. У-хроматин изучают под люминес-
центным микроскопом.
Оценка результатов. Для получения правильных ре-
зультатов прежде всего необходимо точно соблюдать критерии
пригодности ядер для исследования. Учету подлежат ядра с не-
поврежденной хроматиновой структурой, лишенные признаков
дегенерации. Не принимают во внимание ядра с отсутствием обо-
лочки и части хроматина, значительнь м нарушением окраски.
Для оценки результатов исследования предложен метод мате-
матической статистики — последовательный анализ Вальда с ис-
пользованием специально построенных графиков или таблиц (они
имеются в соответствующих методических указаниях главного
судебно-медицинского эксперта М3 СССР)
451
Раздел седьмой
Установление групповой принадлежности СУДЕБНО-
и идентификация тупых и острых предметов	жд F Л И 11 V1 И
по повреждениям тела и одежды	1 I Г-Д1» rl Ц. И П
--------------------- ЭКСПЕРТИЗА
44 ВЕЩЕСТВЕННЫХ
Установление личности неизвестного человека
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
ФИЗИКО-
ТЕХНИЧЕСКИМИ
МЕТОДАМИ
Раздел VII. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
Глава 43. УСТАНОВЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ принадлежности
И ИДЕНТИФИКАЦИЯ тупых и острых предметов
по повреждениям тела и одежды
43.	I. ОБЩИЕ положения
Признаки, характеризующие любой предмет, под-
разделяются на групповые и индивидуальные. Признаки группово-
го значения характерны для определенного рода и вида предметов.
Они дают возможность отличать эти предметы от предметов друго-
го рода и вида. Признаки индивидуального значения отличают
данный экземпляр предмета от других, ему подобных.
Взаимодействуя друг с другом и окружающей средой, предметы
образуют или приобретают различные следы. Наука, изучающая
следы, именуется трасологией. Следом в трасологии называ-
ется изменение, в результате которого внешнее строение одного
предмета получает свое отображение на другом. Предмет, оставля-
ющий след, является следообразующнм, а получивший его —
следовоспринимающим. Установление тождества объекта по его
признакам, отображенным в следах, называется идентифи-
кацией. Идентификационные экспертизы проводятся эксперта-
ми-криминалистами.
Однако отдельные виды отождествления производятся и при
СМЭ в физико-технических отделениях лабораторий бюро судебно-
медицинских экспертиз. В 1974 г. вышли «Правила производства
судебно-медицинских экспертиз в физико-технических отделениях
лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы». В этих
«Правилах» указано, что в физико-технических отделениях про-
изводятся следующие виды экспертиз: 1) установление характера
повреждений и механизма их образования на теле и одежде прн
действии тупых и острых предметов, огнестрельного оружия, элек-
трического тока и др.; 2) установление ранящего предмета по
повреждениям на теле н одежде; 3) экспертиза костных остан-
ков — установление видовой, половой и возрастной принадлежно-
сти, роста, а также давности захоронения; отождествление лично-
сти человека по костным останкам; 4) определение возраста
рентгенологическим и антропометрическим методами; 5) установ-
ление формы и механизма образования следов крови на одежде,
орудиях травмы и других объектах СМЭ.
455
Эти экспертизы выполняются врачами, получившими специали-
зацию как по судебной медицине, так и по соответствующим
разделам других пограничных дисциплин (антропологии, кримина-
листике и др.).
Для решения указанных выше вопросов судебно-медицинские
эксперты физико-технических отделений применяют многие специ-
альные методы исследования, среди которых можно назвать:
измерительные, микроскопические, рентгенологические, фотогра-
фические, химические, спектрографические и др. Набор методик
исследования в каждом конкретном виде экспертизы определяется
особенностями исследуемого объекта и характером вопросов, под-
лежащих решению.
При производстве СМЭ живых лиц и трупов с повреждениями
врач всегда решает вопрос о предмете (орудии), которым они
нанесены. Отнако особенности живых тканей (кожи, слизистых
оболочек, внутренних органов) таковы, что в их повреждениях
обычно отображаются только признаки группового значения, ха-
рактерные не для одного, а для группы однотипных предметов
(например, для тупых, острых предметов, огнестрельного оружия).
Лишь в редких случаях, обычно на поврежденных костях и хря-
щах, могут оставаться признаки индивидуального значения, при-
годные для идентификации предмета (орудия), причинившего
повреждения.
Сравнительные исследования для отождествления предметов
и орудий по повреждениям на теле и одежде могут приводить
к уничтожению следов крови, наложений клеток, текстильных
волокон и т. п., имеющихся на этих предметах. Поэтому до сравни-
тельных исследований рекомендуется произвести все необходимое
для выявления и соответствующего исследования этих веще-
ственных доказательств в судебно-медицинской лаборатории серо-
логическими и цитологическими методами.
Определение групповой принадлежности и отождествление
предметов и орудий по повреждениям на теле н одежде базируются
на методах трасологической идентификации.
Основой идентификации является положение о том. что каждый
объект живой и неживой природы обладает такими признаками
внешнего строения, которые делают его индивидуальным, неповто-
римым, отличающимся от всех других ему подобных.
Эти признаки, отражаясь в следах на следовоспринимающих
предметах, и позволяют идентифицировать следообразующий
предмет по его следам.
Идентификационная экспертиза обычно проводится в два эта-
па. На первом этапе исследуемые объекты, например след с места
происшествия и идентифицируемый след илн предмет, изучаются
раздельно, а затем сравниваются по признакам общего строения.
При различии общих признаков может быть сделан вывод об отсут-
ствии тождества независимо от того, относятся ли эти признаки
к групповым или индивидуальным. В таких случаях на этом этапе
456
исследование прекращается. При совпадении общих признаков
экспертиза продолжается.
Второй этап состоит в исследовании и сравнении объектов по
частным признакам (деталям). Производится сопоставление по
наличию одноименных деталей, по их относительному расположе-
нию. по особенностям их внешнего строения и т. д.
В процессе сравнительного исследования при наличии орудия
нередко возникает необходимость в производстве эксперимента
для того, чтобы проверить опытным путем, как отображаются
особенности его внешнего строения в определенных условиях.
Экспериментальные следы используются в дальнейшем для
сравнительного исследования.
При исследовании динамических следов (скольжения, разреза)
такие эксперименты проводятся как правило, и исследуемые следы
сравниваются не только с отождествляемым объектом, но и с его
экспериментальными следами. Условия проведения эксперимента
должны быть максимально приближены к условиям образования
исследуемого следа.
Совпадение только групповых признаков, типичных для ряда
аналогичных объектов при отсутствии различий, является основа-
нием для вывода лишь о групповой (видовой) принадлежности
объекта. Вывод о тождестве делается при отсутствии различий
и наличии совпадений общих и частных признаков, совокупность
которых является для данного объекта индивидуальной.
При проведении экспертиз следов орудий применяются следую-
щие технические приемы сравнительного исследования.
Непосредственное сопоставление. Этот прием заключается в
том, что признаки, которые присущи исследуемому орудию, сра-
вниваются с отображением в следе или след, обнаруженный на
месте происшествия, сравнивается со следами, экспериментально
полученными от какого-либо участка поверхности представленного
орудия.
Совмещение или наложение одномасштабных фотоизображе-
ний сравниваемых объектов. Совмещение фотоизображении чаще
всего применяется прн сравнении исследуемых и эксперименталь-
ных следов трення нли разреза.
Признаки, наблюдаемые в следах орудий и в эксперименталь-
ных следах, могут также оптически совмещаться на сравнительных
микроскопах.
Возможно сравнение профилограчм, которые воспроизводят
поперечный микрорельеф следов орудий. Прн сравнительном ис-
следовании профилограмм следов учитывается не только ширина
трасс, но и их высота и форма поперечного сечения.
В настоящее время в экспертной практике получили распро-
странение два метода профилографического исследования — щу-
пового профилографнрования и профнлометрировання, которые
значительно расширяют возможности идентификационных иссле-
дований.
43.2.	УСТАНОВЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ
ИДЕНТИФИКАЦИИ ТУПЫХ ПРЕДМЕТОВ
Поверхностные повреждения на теле человека от дей-
ствия тупых предметов в виде ссадин и кровоподтеков, как пра-
вило, мало пригодны для установления признаков орудия. Это объ-
ясняется тем, что в таких повреждениях обычно отображаются
только признаки группового значения. Лишь*в редких случаях кро-
воподтеки и ссадины более или менее правильно отображают раз-
меры, форму и соотношение элементов ударяющей поверхности
следообразующего предмета (см. рис. 1, 2, 3). Поэтому по особен-
ностям ссадин и кровоподтеков обычно удается установить только
групповую принадлежность орудия травмы.
Как правило, ссадины отображают больше признаков следооб-
разующего предмета, чем кровоподтеки При действии предмета
под острым углом к коже поверхность ссадины нередко является
следом скольжения. При изучении такого следа обращается вни-
мание на его форму н размеры в месте первичного соприкосновения
предмета с телом и в конце движения по телу, а также на количе-
ство, ширину и взаимное расположение валиков и бороздок следа,
которые причиняются выступающими частями следообразующего
предмета. В отдельных случаях указанные следы бывают пригодны
для сравнительного исследования с экспериментальными следами.
Обычно объемные следы дают больше возможностей для уста-
новления групповой принадлежности орудия, чем поверхностные.
При ударе тупым предметом с ограниченной выступающей поверх-
ностью в коже или костях могут образоваться объемные следы-
повреждения (раны, вдавленные или дырчатые переломы), однако
они редко могут быть использованы для целей отождествления ору-
дия травмы.
Подобную идентификацию иногда удается провести по ссади-
нам или ранам, причиненным от укуса зубами Сравнивая повреж-
дения на коже с особенностями строения зубов (гипсовыми отлив-
ками зубного аппарата отождествляемого человека), удается уста-
новить их различия нли тождество.
Возможности установления групповой принадлежности и ото-
ждествления тупых предметов значительно повышаются при изуче-
нии следов наслоений (наложение на область повреждений частиц
вещества следообразующего предмета) и следов отслоений (нало-
жение на следообразуюший предмет частиц одежды или травмиро-
ванной области тела). Следами отслоения могут быть кровь,
волосы, клетки поврежденных тканей ч органов, нити одежды,
а следами наслоения — частицы краски, металла, мельчайшие
осколки стекла и т. п.
Положительный результат сравнительного исследования этих
объектов значительно увеличивает достоверность отождествления
орудия травмы.
458
43.3.	УСТАНОВЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ
ИДЕНТИФИКАЦИИ ОСТРЫХ ПРЕДМЕТОВ
Острые предметы, особенно колюще-режущие, колю-
щие и рубящие, оставляют на поврежденных объектах объемные
следы — раны с глубоким раневым каналом. При наличии таких
следов появляется больше возможностей для установления
групповой принадлежности орудия. Изучение объемных следов по
всей глубине раневого канала (на мягких тканях, внутренних
органах, костях) позволяет устанавливать размеры, форму попе-
речного сечения н концевой части клинка, а также другие общие
признаки следпобразующего предмета.
Одни признаки следообразующего предмета лучше отобража-
ются на коже, оболочках внутренних органов, другие— в ткани
органов (печени, почек), а также в костях. Например, форма попе-
речного сечения колющих и колюще-режущих предметов обычно
неплохо отображается на коже, фасциях, серозных оболочках и на
плоских костях, а форма концевой части клинка — в ткани па-
ренхиматозных органов.
Для определения концевой части клинка колюще-режущего
орудия, причинившего повреждение, предложено производить за-
ливку раневого канала в печени, почке и других органах пластиче-
ской или рентгеноконтрастной массой. На полученных слепках
и рентгенограммах в большинстве случаев достаточно хорошо
определяются особенности концевой части клинка (наличие скоса
обуха, сточки лезвия и т. п.).
Если следователь представляет эксперту предполагаемое ору-
дие травмы (нож, шабер, кинжал и т. п.), то необходимо произве-
сти сравнительное исследование этого орудия, его эксперименталь-
ных следов и повреждений на теле.
Прн этом в большинстве случаев удается установить, каким из
представленных орудий могло быть нанесено повреждение, и
исключить другие.
При повреждениях костей и хрящей рубящими и колюще-
режущими орудиями нередко на плоскостях разруба или разреза
удается обнаружить следы скольжения, состоящие из множе-
ственных параллельных валиков и борозд. Так как эти следы
являются отображением индивидуальных особенностей микро-
рельефа клинка орудия, то они могут быть использованы для
идентификации.
В процессе идентификации получают экспериментальные сле-
ды — повреждения Условия экспертного эксперимента должны
бить максимально приближены к услоьнчм образования исследуе-
мого следа: удар должен наноситься под тем же углом, в том же
направлении и в те же области тела (ткани) трупа. Нередко удар
наносят по различным пластическим материалам. Полученные
экспериментальные следы сравнивают со следами скольжения на
16
459
Рис. 113. Установление орудия по
следам разруба иа хряще.
а — след лезвия топора на хряше
эпифиза бедра, б — эксперимен-
тальный след на пластилине, сде-
ланный лезвием топора, изъятого
у подозреваемого.
костях (хрящах) обычно
методом фотосовмещения
или профилографирова-
ния (рис. 113).
Иногда в глубине ране-
вого канала колото-реза-
ного ранения обнаружива-
ют обломок клинка. В этих
случаях также возможна
идентификация орудия
травмы путем установле-
ния целого по частям.
Следы наслоения и сле-
ды-отслоения увеличивают
возможности медико-криминалистической идентификации острых
орудий. Особенно большое значение при этом имеют следы-отслое-
ния в виде различных наложений на клинке и рукоятке (крови, кле-
ток поврежденных органов и тканей, нитей одежды и пр.). Для
определения состава и других свойств выявленных наложений
применяют различные методы исследования (серологический, ци-
толо!ический, спектрографический и др.).
Глава 44. УСТАНОВЛЕНИЕ ЛИЧНОСТИ
НЕИЗВЕСТНОГО ЧЕЛОВЕКА
Отождествление личности неизвестного человека
может осуществляться по внешним признакам, пальцевым узорам,
костным останкам, медицинским документам, фотоснимкам.
44.	I. УСТАНОВЛЕНИЕ ЛИЧНОСТИ
ПО ВНЕШНИМ ПРИЗНАКАМ
Для установления личности неизвестного человека
используются различные внешние признаки: анатомические, функ-
циональные, особенности одежды.
Анатомические признаки выражают внешнее строение челове-
ческого тела, функциональные заключаются в двигательных, рече-
вых и других проявлениях человеческой личности. Особенности
одежды, обуви, украшений являются менее устойчивыми. Иногда
признаки, относящиеся к различным группам, взаимосвязаны н
460
взаимообусловлены, что облегчает процесс отождествления. На-
пример, анатомический признак—укорочение ноги — приводит
к появлению функционального признака — хромоты при ходьбе,
а она, в свою очередь, обусловливает наличие у человека ортопеди-
ческой обуви.
Установление личиости по внешним признакам заключается
в сравнении облика двух или нескольких лиц — устанавливаемого
н известного (известных). Внешние признаки человека могут
изучаться непосредственно при его наблюдении либо по его отобра-
жениям, в основном фотоснимкам. Могут сравниваться человек
и его фотографии, описания или рисунки (рис званный портрет);
описания и рисованный портрет; фотографии и описания.
Установление личиости по признакам внешности проводится
при экспертной портретной идентификации, а также пои установле-
нии неопознанных трупов. Индивидуальность ьнешнего облика,
т. е. анатомически- особенностей человека, определяется по ряду
признаков. Их устойчивость относительна, поэтому оценка про-
изводится с учетом возрастных и посмертных изменений, патологи-
ческих изменений от операций, болезней и т. п.
Внешние признаки человека могут быть обшими и частными,
группового или индивидуального значения, особыми приметами
и броскими признаками.
Общие признаки человека характеризуют элемент внешнего
облика в целом, например размер головы. Частные признаки ха-
рактеризуют определенную часть элемента внешности, например
форму спинки носа, размеры мочки ушной раковины. Признаки
группового значения присуши определенной группе населения
(расово-национальные, этнографические и др.). Индивидуагьные
признаки позволяют выделить чел' века в определенной группе
людей. Особые приметы — это редкие внешние признаки (врож-
денные и приобретенные аномалии в строении тела, татуировки,
родимые пятна, косоглазие, следы операций, травмы и др.). Брос-
кие внешние признаки—признаки большой наглядности: высо-
кий или низкий рост, полнота.
Научно обоснованная система описания внешних признаков
человека с помощью определенных унифицированных терминов на-
зывается словесным портретом. При описании по это-
му методу внешние признаки человека излагаются в определенной
последовательности — от общего к частному. Главная роль в сло-
весном портрете отесдится описанию особенн зстен юловы и лица,
однако обязательно характеризуется и весь внешний облик чело-
века.
Голова и лицо, а также отдельные их части описываются с двух
сторон — спереди (анфас) и сбоку (обычно в правый профиль),
при нормальном положении головы. Детали внешности описыва-
ются по основным их признакам — величине, форме и контуру,
положению и взанмоположению, цвету и виду поверхности, степени
симметрии и др.
4»>1
Рис. 114. Идентификация личности неизвестного трупа по зубам.
 — групповая фотография. Пропавшая гр-ка К. отмечена крестиком; б — общий вид
головы нензосстного трупа; в — общий вид зубов верхней челюсти гр К. на групповой
фотографии; г — обшнй зид зубов верхней челюсти неизвестного трупа; д — фотосов-
мешенне сравниваемых зубов. Полное совпадение формы, размеров зубов и промежут-
ков между ннмн.
Из различных внешних признаков, используемых при описании
внешности человека по системе словесного портрета, для отожде-
ствления личности наибольшей значимостью обладают ушные
раковины, зубы, различные наружные патологические изменения
и особые приметы, например опухоли, рубцы после перенесенных
хирургических операций, патологические пигментации, родимые
пятна, экзогенные пигментации (татуировки) н др.
Определенное значение имеют и функциональные признаки
личности — осанка, походка, жестикуляция, мимика, голос, не-
достатки зрения, слуха, патологические признаки — дрожание
головы, рук, непроизвольное мигание. Косвенно внешность челове-
ка может также дополняться особенностями его одежды и украше-
ний.
462
Конкретные данные о личности человека могут быть получены
с помощью фотографических снимков, которые используются для
изучения внешности, составления словесного портрета, для прове-
дения идентификационной экспертизы.
Большое значение для идентификации личности имеют осо-
бенности зубочелюстной системы, так как их совокупность у
каждого человека практически индивидуальна. Известно, что пе-
ред протезированием в стоматологических поликлиниках всегда
производится изготовление гипсовых отливок челюстей. Измене-
ния зубного аппарата (удаление зубов, установка коронок, мостов,
пломб) фиксируются в амбулаторных картах и историях болезни.
Все эти данные с успехом используются для установления личности
неизвестного человека (рнс. 114).
Большие трудности представляет установление личности нео-
познанных трупов н костных о с т а н к о в. При по-
ступлении в морг трупа неизвестного лица его фотографируют.
Делаются снимки общего вида трупа в одежде и без нее и отдельно
фотографируют лицо в оба профиля и анфас. В необходимых слу-
чаях перед фотографированием производят туалет трупа. Особые
приметы (рубцы, родимые пятна, татуировки и др.) фотографиру-
ют способом масштабной съемки. С лица может быть изготовлена
гипсовая маска. Отдельные части расчлененного трупа, имеющие
характерные приметы для опознания, должны быть законсервиро-
ваны и сохранены.
В случаях изменения наружных покровов головы (лица) трупа
вследствие гниения, высыхания, действия пламени и других по-
вреждении. их необходимо реставрировать. Особенно важна ре-
ставрация ушных раковин. Способы реставрации различны и зави-
сят от состояния трупа.
Кроме того, в таких случаях составляется специальная «карта
неопознанного трупа», в которой отмечаются место и время обна-
ружения трупа, время наступления смерти (по данным СМЭ),
а также подробно отражаются все признаки, характеризующие
личность. Трупы неопознанных лиц обязательно дактилоскопиру-
ются.
Как правило, установление личности умершего человека про-
изводится с использованием его прижизненного фотографического
снимка и фотографии, сделанной с погибшего. В результате иссле-
дования решается вопрос, одно или же разные лица изображены на
этих фото! рафиях. На полученных прижизненных фотографиях
должны быть помечены даты (год) съемки. При невозможности
установить точную дату ее определяют ориентировочно.
Сравнительное исследование фотоснимков головы трупа и фо-
тоснимков пропавшего без вести человека производится эксперта-
ми-криминалистами. Однако, поскольку на фотоснимках сравнива-
ются признаки, выражающие свойства личности человека, то для
полноценного производства такого сравнения нередко нужны и ме-
дицинские знания.
463
Следует помнить, что обнаружить различия в изображении
 >дних и тех же отделов лица можно даже'на фотоснимках одного
и того же человека, сделанных в разное время. Они могут быть
выданы различными причинами: возрастными изменениями; изме-
нениями, связанными с мимикой илн зависящими от способа
надевания головного убора; связанными с умышленными измене-
ниями по типу театральной гримировки. Кроме того, различия
могут быть связаны с заболеваниями или особыми физиологиче-
скими состояниями организма (паралич ’лицевого нерва, бере-
менность и др.)., изменениями от повреждений и операций и
др. Поэтому иногда отождествление личности по фотоснимкам
представляет значительные трудности.
44.2.	ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕДОВ КОЖНЫХ УЗОРОВ
(ДАКТИЛОСКОПИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ)
Область криминалистики, изучающая строение кож-
ных узоров человека с целью отождествления личности, реги-
страции и розыска преступников,, называется дактилоско-
пией. Объектами ее исследования являются пальцевые узоры,
узоры ладоней рук и подошв ступней ног человека, остающиеся
в виде следов-отпечатков на различных предметах. Узоры кожи
обладают индивидуальностью — невозможно ьстретить двух лиц
с одинаковыми кожными узорами. Индивидуальность и устойчи-
вость кожных узоров сохраняются на протяжении всей жизни.
На трупе кожные узоры весьма устойчивы к процессам высыха-
ния (мумификации) и гниения. Несмотря на сильную степень
гниения трупа и мацерации от пребывания в воде, после специаль-
ной обработки пальцев рук удается получить пригодные для
идентификации отпечатки. Отпечатки пальцев рук получает следо-
ватель или оперативный работник УВД. Судебный медик может
оказать им определенную помощь в этих действиях, когда отпе-
чатки необходимо получить на трупе.
Выпрямление пальцев рук. согнутых в результате трупного
окоченения, достигается механическим нарушением окоченения
илн же перерезкой сухожилий сгибателей в области запястья. Если
эпидермис кистей полностью отсутствует, то отпечатки папилляр-
ных узоров можно получить с «перчаток смерти», а если они не
сохранились, то непосредственно с дермы.
44 3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ ТРУПА
НЕИЗВЕСТНОГО ЧЕЛОВЕКА ПО КОСТНЫМ ОСТАНКАМ
Судебно-медицинское исследование костных остан-
ков направлено на выявление признаков, характеризующих лич-
ность неизвестного человека. При этом последовательно должны
быть решены следующие вопросы: видовая принадлежность костей
464
или костных останков; одному или нескольким скелетам принадле-
жат кости, представленные на экспертизу, каковы расовая при-
надлежность. пол, возраст и рост человека, костные останки
которого исследуются; имеются ли на костях какие-либо признаки
индивидуального значения (аномалии развития, признаки заболе-
ваний, повреждений н т. п.).
Когда в ходе следствия возникает предположение, что обнару
женные костные останки принадлежат трупу определенного чело-
века, эксперт, сравнивая признаки, обнаруженные при исследова-
нии останков, с признаками пропавшего без вести (по данным
медицинских документов, фотоснимков, рентгенограмм и других
материалов, добытых следственным путем), решает вопрос, о тож-
дестве личности, т. е. устанавливает конкретного человека,
которому принадлежат костные останки
Определение пола, возраста и роста производится во всех
случаях экспертизы костных останков.
Определение пола по костям возможно лишь после того, как
формирование скелета закончилось. При этом используют различ-
ные кости. Наиболее просто установить пол, когда в распоряжении
эксперта имеется полный скелет взрослого человека. Из отдельных
костей наибольшее значение имеют череп и кости таза.
Отличия мужского черепа от женского проявляются прежде
всего в форме и характере строения, а также в абсолютной и отно-
сительной величинах черепа и отдельных его частей. По сравнению
с женским, мужской череп характеризуется большими размерами
свода и основания; большей развитостью и угловатостью очерта-
ний за счет наибольшей выраженности бугристостей и шероховато-
стей в местах прикрепления мышц; большей развитостью над-
бровных дуг и надпереносья (у женщин больше развиты лобные
и теменные бугры); более сильным развитием сосцевидных отро-
стков; большими размерами нижней челюсти; более частой ско-
шенностью лба кзади; отчетливо выраженным носо-лобным углом:
более низкими глазницами, чаще прямоугольной формы с утолщен-
ным и тупым верхним краем.
Половые признаки таза начинают выявляться после 10—
12-летнего возраста и становятся хорошо выраженными после
окончания периода полового созревания.
При определении возраста по костям обычно используют череп,
зубы и некоторые другие кости, в частности проксимальные концы
плечевой и бедренной.
Для определения возраста по черепу изучают состояние
черепных швов. Швы черепа с возрастом становятся менее выра-
женными из-за их зарастания. Процесс зарастания развивается
изнутри кнаружи и идет в определенной последовательности как по
времени наступления, так и по месту возникновения. Зарастание
швов начинается между 20 н 30 годами В возрасте 30—40 лет
зарастанн'* отчетливо заметно в височной части венечного шва,
в верхушечной и задней частях стреловидного шва. В 40—50 лет
465
идет дальнейшее зарастание этих швов. Постепенно зарастают
глазничные и височные части клиновидно-лобного шва и клино-
видно-теменной шов. С 50—55 лет начинают зарастать и другие
участки швов черепа. На всем протяжении первым зарастает стре-
лоы.дный и последним — затылочный шов. Полное срастание всех
швов происходит в глубокой старости.
Для определения возраста используют и другие возрастные
изменения в костях черепа, выявляемые при рентгенологическом
исследовании. С возрастом развивается остеопороз. Атрофия ниж-
ней челюсти считается характерным признаком старческих чере-
пов. Зубные лунки и мандибулярный канал при этом исчезают,
структура кости стирается. Интенсивность и темп возрастных из-
менений костей зависят от индивидуальных особенностей организ-
ма н влияния окружающей среды, поэтому они не всегда идут
параллельно паспортному возрасту.
Определение возраста по состоянию зубов до 20—
25 лет обычно не представляет трудностей. У детей в определенной
последовательности появляются временные (молочные) зубы, ко-
торые затем сменяются постоянными. После появления всех посто-
янных зубов возраст определяют по степени стертости жевательной
поверхности, состоянию корней и пульповых камер.
По другим костям возраст определяют на основе анатомиче-
ских, рентгеноанатомических и антропометрических данных. Изу-
чение некоторых морфологических особенностей костной ткани,
развивающихся под влиянием регрессивных процессов, позволило
разработать анатомический метод определения возраста. В основ-
ном при этом учитывают атрофические изменения, которые начина-
ют проявляться после 25 лет.
Раньше всего и чаще проявления старения обнаруживаются
в дистальных межфаланговых суставах кисти, затем в 1 плюснефа-
ланговом и в плечевом суставах. Большое значение придается
изучению локальных структурных изменений и формы дистальных
концов средних фаланг кисти.
Возраст может быть определен также по проксимальным
концам плечевой и бедренной кости. При этом учитываются внеш-
ний вид костей, характер эпифизарной линии, граница располо-
жения верхнего края костномозговой полости, характер компакт-
ного и споагиознпго вещества костей. Совокупность этих показа-
телей позволяет определять возраст с точностью до 5 лет.
Определение роста основано на том, что каждая кость в про-
цессе своего развития сохраняет определенное соотношение с об-
щей длиной тела. Имеется значительное количество методик
определения роста по костям, предложенных разными авторами.
Их проверка на практическом и экспериментальном материале
показала, что ни одна из них сама по себе не может быть реко-
мендована для производства экспертизы, так как каждая из
методик основана на изучении различных групп населения с раз-
личными средними показателями роста (Пашкова В. И., 1963].
466
Поэтому, выбирая методику, нужно исходить из размеров исследу-
емых костей и средних показателей роста основной группы населе-
ния, к которой предположительно относятся костные останки.
Определяя рост по костям, пользуются методикой их измере-
ния, принятой в антропологии. При этом следует точно соблюдать
поправки, приведенные авторами в таблицах и расчетных форму-
лах. Экспертной практикой установлено, что чем больше костей,
особенно длинных, представлено для исследования, тем точнее
результаты определения роста. Наиболее точные результаты полу-
чаются при наличии бедренной и большеберцовой костей.
44.4. УСТАНОВЛЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ПО ДАННЫМ
МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
В медицинских документах (истории болезни, амбу-
латорной карте и др.) имеется большое количество данных,
которые могут быть использованы для идентификации личности:
сведения о росте, массе, телосложении; данные о перенесенных
заболеваниях, травмах и хирургических операциях; особенностях
зубочелюстной системы; результаты различных лабораторных ис-
следований (в том числе определения групповых свойств крови),
рентгеноскопии, рентгенографии и т. п. Все эти данные, отражаю-
щие индивидуальные особенности человека, сопоставляются с со-
ответствующими признаками, полученными при судебно-медицин-
ском исследовании трупа неизвестного человека.
На рентгенограммах обычно отражается высокая степень инди-
видуальности разных отделов костной системы. Это послужило
основой для использования рентгенограмм в целях регистрации
и последующею установления личности. Как правило, для этого
используются рентгенограммы, сделанные не специально для целей
идентификации, а в процессе медицинского обследования.
Исследование начинается с изучения прижизненных рентге-
нограмм пропавшего без вести человека, направленных следовате-
лем в качестве сравнительных материалов. Эксперт должен устано-
гить изображенную на снимке область тела, ее сторону, проекцию
рентгенограммы и другие ее особенности. На основании полу-
ченных данных решается вопрос, с каких частей трупа и какие
рентгенограммы необходимо сделать. Рентгенограммы одной и той
же части тела, подлежащие сравнению, должны быть, по возмож-
ности, сделаны в одинаковой проекции, с одного и того же
расстояния, лучами одной и той же жесткости.
После изготовления рентгенограмм соответствующих костей
сравнительное исследование их с рентгенограммами пропавшего
без вести производится либо прн просмотре на негатоскопе, либо
сравниваются сделанные с рентгенограмм фотоотпечатки при
контроле по подлинным рентгенограммам (рнс. 115).
Успешн । используются для отождествления личности рентге-
нограммы лобных пазух, турецкого седла (на боковых снимках
467
Рис. В5. Установление личности неизвестного человека по рентгенограммам,
а — прижизненная рентгенограмма лобных пазух гр. Г.; б — рентгенограмма лобных лазух
неизвестною трупа.
черепа), ногтевых фаланг пальцев рук, а также рентгенограммы
с изображением костей, измененных в результате болезненных
процессов или перенесенных ранее повреждений. Сравнительное
исследование рентгенограмм может быть использовано для уста-
новления личности как трупов, так'и живых лиц.
44. 5. УСТАНОВЛЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ТРУПА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФОТОСНИМКОВ
При судебно-медицинском установлении личности
трупа по костным останкам в качестве сравнительного материала
могут быть использованы фотоснимки. В ходе исследования они
сопоставляются с черепом неизвестного трупа. Методика такого
фотосовмещения основана на наличии закономерностей соотноше-
ний между строением черепа н мягких тканей головы.
Сравнительное исследование черепа трупа и фотоснимков
пропавшего человека начинается с сопоставления черепа с пред-
ставленными фотоснимками. При этом сравниваются общий ха-
рактер и детали асимметрии лица и черепа, а также особенности
строения соответствующих частей. После такого сопоставления
производится совмещение изображений головы человека и черепа
трупа.
Совмещение изображений головы и черепа может осуществ-
ляться различными способами. В судебно-медицинской практике
чаще всего применяют фотосовмещение (рис. 116)
Исследование обычно начинается с изготовления негативов
с фотоснимков головы пропавшего человека (в фас и в профиль).
Полученный негатив вставляется в фотоаппарат вместо матового
стекла, и по нему производят установку черепа в положение, со-
ответствующее положению головы на Фотоснимке, и добиваются
совмещения черепа и головы соответственно нанесенным на них
ранее ориентирам. После этого череп в том же масштабе, что и фо-
тоснимок головы пропавшего человека, фотографируется на плас-
тинку, повернутую эмульсией от объектива, чтобы можно было
468
Рис. 116. Установление личности
методом фотосовмешения.
а — фотокарточка пропавшего челове-
ке; б — череп неизвестного трупа:
в — фотосовмешенне обоих снимков
Белыми штрихами показаны со падаю-
щие участки
в последующем сложить негативы
головы и черепа эмульсиями друг
к другу. Негативные изображения
головы и черепа совмещаются на
просвет по контурам и опознава-
тельным точкам. С совмещенных
негативов через увеличитель пе-
чатают совмещенное изображение
головы и черепа.
Окончательная проверка соответствия головы и черепа друг
другу производится на полученном отпечатке. Если совмещения
добиться не удалось, делается вывод о том. что исследуемый череп
не от трупа человека, фотоснимок которого представлен. Категори-
ческий вывод о том. что обнаруженный труп является трупом
определенного человека, делается только на основании совокупно-
сти совпадающих данных (совпадение пола, возраста, результатов
фотосовмещения, сравнительных исследований зубов и др.).
Если для установления личности неизвестного может быть
использовано только фотосовмещение, а материал для других ис-
следований отсутствует, то эксперт может либо исключить при-
надлежность черепа определенному лицу, либо высказаться о том,
что чепеп может ппинлдт*'жать трупу определенное© человека.

45
Судебно-медицинская
экспертиза по материалам
следственных н судебных дел
Раздел восьмой
16
Ответственность медицинских
работников за нарушения
в профессиональной
деятельности
СУДЕБНО-
МЕДИЦИНСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА
ПО
МАТЕРИАЛАМ
ДЕЛА
И ПРИ
НАРУШЕНИЯХ
В ПРОФЕССИО-
НАЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
Рп^л VIII СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА
И ПРИ НАРУШЕНИЯХ
В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Глава 45. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ экспертиза
ПО МАТЕРИАЛАМ следственных и судебных дел
Судебно-медицинской экспертизой по материалам
дела называется изучение документов следственного или судебно-
го дела и составление экспертного заключения пс медицинским
вопросам на основании тех фактических данных, которые имеются
в этих документах.
Материалы следственного дела в той или иной степени исполь-
зуются экспертом во всех случаях СМЭ. Например, решая вопрос
о причине смерти, судебно-медицинский эксперт, кроме исследова-
ния трупа, знакомится по материалам дела с обстоятельствами
наступления смерти, изучает протокол осмотра места происше-
ствия, историю болезни и другие медицинские документы на
умершего. Свое заключение он составляет на основании совокупно-
сти данных, полученных в результате исследования трупа и изуче-
ния перечисленных документов. Так же он поступает при эксперти-
зе живых лиц для установления тяжести повреждений, определе-
ния состояния здоровья и по другим поводам. Используются
материалы дела и прн экспертизе вещественных доказательств.
Однако во всех этих случаях материалы дела являются лишь од-
ним из объектов исследования наряду с другими (живым лицом,
трупом, вещественными доказательствами).
В случае экспертизы только по материалам следственного или
судебного дела эти материалы являются единственным объектом
экспертного исследования Такая экспертиза назначается, во-пер-
вых, в тех случаях, когда живое лицо, труп или вещественное
доказательство, в отношении которых должно быть дано заключе-
ние, по каким-либо причинам ие могут быть представлены эксперту
для исследования; во-вторых, когда заключение может быть дано
только на основании всех материалов дела.
Экспертиза по материалам дела может быть первичной, до-
полнительной и повторной. Она может быть исполнена одним
экспертом, но чаще производится комиссионно. Экспертную ко-
миссию обычно возглавляет начальник бюро судебно-медицинской
экспертизы. Комиссионная экспертиза назначается по сложным
471
делам, в частности по делам о привлечении к уголовной ответ-
ственности врачей за профессионально-должностные преступле-
ния, а также в случаях повторных экспертиз. Иногда она произво-
дится комплексно, т. е. с участием не только врачей, но и специали-
стов иного профиля. Это имеет место, например, по делам об
автодорожных, авиационных и других видах происшествий.
Экспертиза в судебном заседании в большинстве случаев также
является экспертизой по материалам дела.
Объем исследования материалов дела зависит от содержания
поставленных перед экспертом вопросов, характера дела н со-
держащихся в нем документов. Среди различных материалов
наибольшее значение для СМЭ имеют медицинские документы —
история болезни, медицинская (амбулаторная) карта, спра >ки
и свидетельства медицинских комиссий и т. п. Иногда в материалах
дела имеется заключение первичной СМЭ. Все эти документы
(в подлинниках) подлежат тщательному изучению и анализу.
Наряду с ними надо изучить и другие материалы — протоколы
осмотров, допросов обвиняемого, потерпевшего, свидетелей и т. п.
В результате изучения перечисленных документов эксперт или
экспертная комиссия составляют детальный обзор всего фактиче-
ского материала, относящегося к предмету экспертизы, т. е. к реше-
нию поставленных юпросов. В экспертном заключении этот обзор
обычно помещается в раздел, именуемый «Обстоятельства дела*.
Излагаемые здесь фактические данные чаше всего приводятся
в виде выписок-цитат с указанием документа и листа дела, откуда
взято каждое цитируемое положение. Приводя фактические
данные из материалов дела, эксперт может здесь же одновременно
высказать и свою оценку этих данных, например может отметить
позитивное или негативное значение приведенного конкретного
факта для ответа на поставленный вопрос.	/
При производстве комиссионной экспертизы проект «Обстоя-
тельств дела» обычно составляют секретарь или один из членов
комиссии. Этот проект затем обсуждается всеми членами комис-
сии, в него вносятся необходимые исправления и дополнения. Па
основании изложенных фактических данных комиссия формулиру-
ет мотивированные ответы на поставленные вопросы. Если ко-
миссия пришла к единодушным выводам, то составляется общее
заключение, которое подписывается всеми членами комиссии.
В случае расхождения мнений каждый эксперт составляет свое
заключение.
В зависимости от полноты собранных в деле материалов,
особенно медицинских документов, от их качес-.ва и безупречности,
выводы экспертного заключения могут быть сформулированы раз-
лично. В большинстве случаев материалы дела позволяют дать
четкие ответы в категорической форме на все поставленные вопро-
сы. Иногда в этих материалах нет убедительных данных, пред-
ставленные медицинские и прочие документы неполноценны, вызы-
вают сомнения в их правильности и обоснованности. В таком
472
случае, если нельзя исследовать само живое лицо, труп или веще-
ственное доказательство, составляется мотивированное заключе-
ние о невозможности ответить на поставленный вопрос по имею-
щимся в деле материалам.
Глава 46. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ работников
ЗА НАРУШЕНИЯ
В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ деятельности
46.1.	регламентация прав и обязанностей
медицинских работников
После победы Великой Октябрьской социалистической револю-
ции дело здравоохранения в нашей стране перешло в руки государ-
ства и была создана принципиально новая система советского
здравоохранения, которая гарантирует бесплатную медицинскую
помощь всему населению. В 1924 г. было принято постановление
ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе н правах
медицинских работников». Этот документ до 1970 г. являлся основ-
ным, регламентирующим профессиональную деятельность врачей.
Постепенно он дополнялся различными ведомственными правила-
ми, указаниями и инструкциями, определявшими права и обя-
занности врачей и других медицинских работников при различных
конкретных условиях их деятельности.
В 1970 г. введены в действие Основы законодательства Союза
ССР и союзных республик о здравоохранении, которые закрепили
сложившуюся в нашей стране систему охраны здоровья населения
и оказания медицинской помощи. Этим же законом регламентиро-
ваны основные профессиональные обязанности и права медицин-
ских и фармацевтических работников.
Конституция СССР обеспечивает всем советским гражданам
право на охрану здоровья.
Следовательно, взаимоотношения врача и больного в нашем
государстве основываются на том, что больной имеет право иа
бесплатную квалифицированную медицинскую помощь, а врач как
должностное лицо медицинского учреждения обязан ему эту по-
мощь оказать. Поэтому их отношения основаны не на материаль-
ной заинтересованности, а на морально-этических нормах.
Основные положения врачебной этики приведены в Присяге
врача Советского Союза. Получая диплом, молодой врач клянется
все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья челове-
ка, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно тру-
диться там, где этого требуют интересы общества. Врач обязуется
внимательно и заботливо относиться к больному, быть всегда
готовым оказать необходимую помощь, постоянно совершенство-
вать свои знания и врачебное мастерство, способствовать разви-
473
тию медицинской науки и практики, во всех своих действиях
руководствоваться принципами коммунистической морали. Меди-
цинская деонтология (от греч. fieov — должное) является частью
врачебной этики.
Известно, что поведение и слова медицинских работников могут
влиять на нервно-психическое состояние больных (и здоровых)
людей или положительно, или отрицательно со всеми вытекающи-
ми отсюда последствиями, вплоть до развития так называемых
ятрогенных заболеваний. Поэтому постоянная доброжелатель-
ность, приветливость, внимательность, терпимость, чуткость, так-
тичность должны отличать медицинских работников в общении
с больным и его родственниками.
В современных условиях на характер медицинской помощи
населению оказывает влияние много разнообразных факторов,
нередко весьма усложняющих взаимоотношения врача с больным
и его родственниками. Среди этих факторов следует отметить
увеличение числа врачебных специальностей, внедрение в меди-
цинскую практику достижений НТР и многое другое.
До принятия Основ законодательства о здравоохранении среди
медицинской общественности нашей страны широко дебатировал-
ся вопрос о врачебной тайне, причем высказывались различные
точки зрения. Основы законодательства о здравоохранении поло-
жили конец этим дебатам. В ст. 16 Основ говорится, что врачи
и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им
известными в силу исполнения профессиональных обязанностей
сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больно-
го. В настоящее время положение о сохранении врачебной тайны
введено и в Присягу врача Советского Союза. Руководители меди-
цинских учреждений обязаны сообщать сведения о болезни орга-
нам здравоохранения лишь в случаях, когда этого требуют интере-
сы охраны здорогъя населения, а также по требованию след-
ственных и судебных органов.
В странах капитала, где отношения между больным и врачом
обусловлены коммерческим подходом, где атмосфера наживы на-
сквозь пронизывает лечебную работу, положение иное: врач обя-
зан хранить тайну во всех случаях. Это может помочь скрыть
преступление, например при оказании помощи раненому прес-
тупнику, или причинить вред здоровью других людей, например
при заражении венерической болезнью.
В процессе своей профессиональной работы врачи вступают
в определенные отношения не только с больными и их родственни-
ками, но и друг с другом. Эти отношения всегда должны быть
доброжелательными и товарищескими, основываться на уважении
и взаимном доверии. Отсутствие разумной терпимости к чужому
мнению и диагнозу, излишнее самомнение, повышенное самолю-
бие, нежелание прислушаться к дельному совету товарища по
профессии в конечном счете причиняют вред больному. Врач всегда
должен помнить слова присяги, в которой гс юрится о необходнмо-
474
сти обращения, если этого требуют интересы больного, за советом
к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им
в совете и помощи.
Специфические особенности работы судебно-медицинского эк-
сперта накладь.вают определенный отпечаток на его поведение
в процессе выполнения им своих служебных обязанностей. К ос-
новным деонтологическим вопросам в работе эксперта можно
отнести взаимоотношения с пострадавшим при судебно-медицин-
ском освидезельствовании, с родственниками погибшего при рабо-
те в морге; взаимоотношения эксперта со следователем, с коллега-
ми и другими специалистами при производстве единоличных
и комиссионных экспертиз; поведение эксперта при участии его
в следственных действиях, в судебном заседании и др.
46.2.	ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
В практической деятельности врача, так же как
и любого другогс работника, могут встретиться и, к сожалению,
встречаются различные ошибки и упущения, чаще всего связанные
с несовершенством медицинских знаний, методов диагностики
и лечения. Иногда такие упущения возникают при несоблюдении
врачом необходимой осторожности в процессе работы или при
халатном отношении к своим служебным обязанностям.
Врачебные ошибки нередко приводят к жалобам больных или
их родственников. Конкретные поводы и причины жалоб весьма
разнообразны: неблагоприятный исход лечения или операции,
ошибочный или несвоевременно поставленный диагноз, грубость
и невнимательность медработников и др. В большинстве случаев
к жалобам приводит деятельность врачей, активно вмешиваю-
щихся в болезненный процесс,— хирургов и акушеров-гинеко-
логов.
Большинство дел, возбужденных по жалобам больных и их
родственников, после предварительного расследования прекраща-
ются, так как в действиях врачей не усматривается состава пре-
ступления. Если в процессе расследования будут выявлены недоче-
ты н упущения в деятельности медработников, то они могут быть
привлечены к ответственности.
Все многообразие нарушений и дефектов в профессиональной
деятельности медработников можно разделить на следующие
группы (по И. Ф. Огаркову, 1966): умышленные преступления;
неосторожные действия; врачебные ошибки, несчастные случаи
в медицинской практике.
В. Л. Попов (1982) подразделяет уголовно наказуемые право-
нарушения медицинских работников в соответствии со статьями
УК РСФСР на преступления против жизни и здоровья личности;
преступления против здоровья населения; должностные преступле-
ния.
475
К уголовной ответственности медработники привлекаются прн
совершении умышленных преступлений, а также при неосторож-
ных действиях, если эти действия повлекли за собой существенный
вред государственным или общественным интересам либо причини-
ли вред здоровью граждан. В других случаях врачи могут привле-
каться к административной или дисциплинарной ответственности.
Умышленные преступления в связи с медицинской деятельно-
стью. Умышленные преступления медработников предусмотрены
УК РСФСР и других союзных республик. К этим преступлениям
относятся: незаконное производство абортов; неоказание помощи
больному; нарушение правил, установленных в целях борьбы
с эпидемиями; незаконное изготовление, приобретение, хранение,
перевозка илн сбыт наркотических и других сильнодействующих
и ядовитых веществ; стерилизация женщин или мужчин без меди-
цинских показаний, а также злоупотребление властью нли слу-
жебным положением, халатность и должностной подлог.
Незаконное производство аборта (ст. 116 УК РСФСР). Аборт,
произведенный врачом вне лечебного учреждения илн лицом, не
имеющим высшего медицинского образования, считается неза-
конным. Отягчают вину смерть потерпевшей или иные тяжкие
последствия, а также неоднократность производства таких
аборте.
Ответственность врача за производство аборта вне больницы
исключается только в том случае, если он действовал в состоянии
крайней необходимости, например по жизненным показаниям,
а транспортировка в лечебное учреждение была невозможной.
Неоказание помощи больному без уважительных причин ли-
цом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному
правилу (ст. 128 УК). Таким лицом может быть не только врач, но
и другие медработники: акушерка, фельдшер, медсестра. Отягчаю-
щим вину обстоятельством являются смерть или угроза смерти
больного или иные тяжкие для него последствия.
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства о здравоохра-
нении медицинские н фармацевтические работники обязаны оказы-
вать первую неотложную медицинскую помощь гражданам в доро-
ге, на улице, в иных общественных местах и на дому. При э том речь
идет о враче любой специальности. Причина неоказания помощи
может быть уважительной лишь в случае болезни самого врача нли
невозможности оставить другого тяжело больного. Вопрос о том,
является ли причина уважительной, решается в каждом конкрет-
ном случае после изучения всех обстоятельств дела.
Нарушение правил, установленных в целях борьбы с эпидемия-
ми (ст 222 УК). Указанные правила содержатся в постановлениях
Совета Министров СССР, союзных и автономных республик, реше-
ниях Советов народных депутатов, приказах и инструкциях М3
СССР. Наруши!елями могут быть не только медработники, но
и другие лица (работники транспорта, должностные лица различ-
ных учреждений, предприятий и организации)
476
Уголовная ответственность наступает в том случае, если нару-
шение правил повлекло за собой распространение эпидемических-
заболеваний или возникла реальная угроза их распространения.
Нарушение правил может выражаться в сокрытии случаев остро-
заразных заболеваний, уклонении от профилактических прививок,
нарушении карантинного режима и т. п.
Изготовление или сбыт наркотических и других сильнодейству-
ющих и ядовитых веществ (ст. 224 УК). Эта статья не имеет
прямого отношения к медработникам. Однако в ее тексте гово-
рится, что наказуемо также нарушение установленных правил
производства, хранения, отпуска, учета, перевозки н пересылки
указанных веществ. Это в первую очередь относится к фарма-
цевтам, работникам медицинских складов и баз, однако врачи,
фельдшеры и медсестры могут незаконно истребовать яды и нарко-
тики и использовать их в корыстных, преступных целях.
Стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний
может рассматриваться как причинение умышленного тяжкого
телесного повреждения. В таких случаях врач может быть привле-
чен к ответственности по ст. 108 УК РСФСР.
Иногда к правонарушениям медицинских работников относят
незаконное врачевание, хотя это не совсем правильно. Ведь неза-
конное врачевание (ст. 221 УК) — это занятие врачеванием как
профессией лицом, не имеющим надлежащего медицинского обра-
зования. В Основах законодательства о здравоохранении в
ст. 12 имеются прямые указания на то, что «запрещается занятие
медицинской и фармацевтической деятельностью лицам, не допу-
щенным к этой деятельности в установленном порядке».
По ст. 221 УК РСФСР к уголовной ответственности могут
привлекаться знахари, а также средние медработники.
Должностные преступления, предусмотренные
статьями 170, 171 УК (злоупотребление властью или служебным
положением, превышение власти пли служебных полномочий),
172 (халатность). 175 (должностной псхло.), прямо ие относятся
к медработникам, однако они могут привлекаться к уголовной
ответственности по этим статьям.
Злоупотребление властью или служебным положением может
быть установлено при умышленном использовании врачом своего
служебного положения вопреки интересам службы, если оно при-
чинило существенный вред государственным или общественным
интересам или здоровью граждан. Злоупотребление властью или
служебным положением может выразиться не только в активных
действиях, но и в бездействии — умышленном неисполнении ви-
новным возложенных на него по службе обязанностей.
К этому же виду преступлений относят производство недопусти-
мых экспериментов на людях В ст. 34 Основ законодательства
о здравоохранении имеются исчерпывающие указания на этот счет.
В ней говорится, что в медицинской практике врачи должны приме-
нять mpto-’ы диагностики, профилактики и лечения, а также
477
лекарственные средства, разрешенные М3 СССР. Можно приме-
нять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные к все-
общему применению методы диагностики, профилактики, лечения
и лекарственные средства в интересах излечения больного и только
с его согласия, а в отношении больных, не достигших 16-летнего
возраста, и психически оольных — с согласия их родителей, опеку-
нов нли попечителей. Порядок применения новых методов и
средств устанавливается М3 СССР.
Производство сложных методов исследования, даже уже вне-
дренных в практику, а также производство операций может
осуществляться только с согласия больных или их законных пред-
ставителей. Лишь в исключительных случаях, когда промедление
с операцией угрожает жизни больного, а получить согласие родите-
лей и опекунов, а также самого больного невозможно (например,
при его бессознательном состоянии), закон разрешает производ-
ство неотложной операции без такого согласия.
В законе нет указаний, как должно быть оформлено согласие
больного— в устной или письменной форме. Чаще всего на прак-
тике лечащий врач, получив устное согласие больного, вносит
соответствующую запись в историю болезни. Такая запись имеет
юридическую силу, если она заверена подписями заведующего
отделением или другого врача.
Наибольшие трудности возникают тогда, когда больной, нахо-
дящийся в сознании, или его законные представители отказыва-
ются от операции. В таких случаях врач должен постараться
убедить больного в ее необходимости. Однако прн категорическом
отказе операция производиться не должна.
Статья 175 УК относит к должное гному подлогу внесение
должностным лицом в корыстных целях (например, с целью полу-
чения взятки — ст. 173 УК) или из иных личных побуждений
в официальные документы заведомо ложных сведений, подделку,
подчистку или пометку другим числом, а также составление и вы-
дачу заведомо ложных документов илн внесение в них заведомо
ложных сведений. По отношению к врачам речь может идти о таких
медицинских документах, как книга учета амбулаторных больных,
карточка травматического больного, листок о временной нетру-
доспособности, история болезни, операционный журнал, доку-
менты об инвалидности, свидетельство о болезни (для призывни-
ков и военнослужащих) и др.
Неосторожные действия медицинских работников. Под пре-
ступлением, совершенным по неосторожности, понимается
действие илн бездействие человека, который в конкретной ситуа-
ции предвидел возможность наступления общественно опасных
последствий своего поведения, но легкомысленно рассчитывал на
их предотвращение либо вообще их не предвидел, хотя мог и дол-
жен был их предвидеть (ст. 9 УК). Из статьи 9 УК РСФСР
следует, что преступление по неосторожности может быть соверше-
но или из за самонадеянности, когда виновный предвидел воз-
478
можность наступления общественно опасных последствий своего
действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал на их
предотвращение, или из-за небрежности, когда он не предвидел
таких последствий, хотя должен был и мог их предвидеть.
Неосторожные или небрежные действия врачей чаще всего
расцениваются как должностное преступление — халат-
ность, предусмотренное ст. 172 УК РСФСР. Согласно этой
статье, халатностью называется «невыполнение или ненадлежащее
выполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие
небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее
существенный вред государственным или общественным интере-
сам, либо охраняемым законом правам и интересам граждан...».
Неосторожные действия врачей, которые могут явиться основа-
нием для привлечения нх к ответственности по ст. 172 УК за
халатность, весьма разнообразны. Нередко встречается недоста-
точное обследование больного. Оно может выразиться в плохо
собранном и плохо записанном анамнезе жизни и болезни, невы-
полнении элементарных диагностических действий (исследование
пульса, измерение артериального давления и т. п.) и основных
лабораторных исследований (анализы крови, мочи и т. п.).
При осмотре больного врачом-специалистом недостаточным
будет обследование, при котором он не применил приемы и методы,
являющиеся обычными и обязательными в его профессиональной
деятельности, включая и инструментальные исследования. Эти
первоначальные упущения могут привести к тому, что диагноз
основного заболевания, его осложнений или серьезного сопутству-
ющего заболевания не будет установлен, или будет поставлен
неправильный диагноз, нли, наконец, правильный диагноз будет
установлен поздно. Неустановленный или неправильный диагноз
может явиться причиной отказа от стационарного лечения или
позднего его осуществления, нарушения правил транспортировки,
запоздалого или неправильного лечения.
Дефекты в лечении также могут быть многообразными. Сюда
нужно отнести неправильное, несвоевременное (раннее или по-
зднее) назначение тех или иных вмешательств — чаще всего
операций, медикаментов, завышение лечебных доз, недопустимая
замена одного препарата другим, назначение несовместимых ле-
карств, неправильный способ нх введения, переливание иногруп-
пной или негодной крови и др. К дефектам в лечении относят
отсутствие систематического контроля за состоянием тяжелоболь-
ных, в результате чего своевременно не принимаются меры по
спасению их жизни при внезапном ухудшении состояния и др.
Следует остановиться на порядке производства хирургических
операций. Типичными самонадеянными действиями хирургов могут
быть небрежная подготовка к операции, технически неправильное
ее проведение. Например, из-за невнимательности и небрежности
во время операции по поводу фимоза вместе с крайней плотью
была отсечена часть головки полового члена. Как самонадеянность
479
обычно оценивают случаи самостоятельного производства опера-
ции, техническими приемами которой хирург еще не овладел. Так
же в большинстве случаев расценивается оставление инородных
тел в полостях и в операционных ранах.
Халатность может проявиться в небрежном ведении медицин-
ской документации. Здесь в первую очередь речь должна идти об
истории болезни, которая представляет собой основной документ
стационарного больного. Она имеет лечебное, научно-практическое
и юридическое значение. История болезни служит источником
доказательств, если налицо конфликт больного или его родственни-
ков с врачом, или больной является жертвой преступления, или же
он сам оказался преступником.
К сожалению, судебно-медицинская практика показывает, что
многие истории болезни заполняются небрежно: далеко ие все
повреждения, имеющиеся у пострадавшего, описываются или хотя
бы упоминаются; описания повреждений нередко очень краткие
и неполные; иногда описание ран подменяется диагностическим
термином; описания операций и сложных диагностических манипу-
ляций весьма краткие и неясные и т.’-п.
Проявлением небрежности могут явиться сокращенная запись
диагноза, неправильное указание стороны тела (левая вместо
правой и наоборот), краткий эпикриз на больных, переводящихся
в другое лечебное учреждение, или умерших и др
Различные дефекты медицинской деятельности могут быть
результатом невежес. га, т. е. медицинской безграмотности врача.
Последствия действий, совершенных в результате невежества, не
могут оцениваться как ошибка и тем более как несчастный оу чай.
В ряде случаев виновные, в зависимости от вредных последствий
для больного, могут быть привлечены не только к администра-
тивной, но и к уголовной ответственности за халатность.
Для признания медработника виновным в преступной неосто-
рожности нли халатности должна быть доказана причинная связь
методу его действиями (или безтействием) и неблагоприятным
исходом лечения. Плохой исход лечения нередко обусловлен раз-
личными причинами: поздним обращением за медицинской по-
мощью, тяжестью, опасностью и скоротечностью заболевания
и др. Именно поэтому большинство врачебных дел, касающихся
неосторожных действий врача, прекращается на стадии предвари-
тельного расследования, так как следствие не устанавливает
прямой причинной связи между действиями врача и плохим ре-
зультатом лечения.
Врачебные ошибки. Под врачебной ошибкой понимается добро-
совестное заблуждение врача, причиной которого может быть либо
несовершенство медицинских знаний, методов диагностики и лече-
ния, либо объективно трудные условия его работы. При этом врач
невольно причиняет вред здоровью больного. Следовательно, о
врачебной ошибке речь может идти только тогда, когда исключены
умысел или неосторожность (небрежность, самонадеянность).
480
Среди врачебных ошибок можно выделить ошибки в диагности-
ке и лечении- Ошибки в диагностике могут быть результатом
несовершенства медицинских знаний, отсутствием у врача необхо-
димых диагностических средств, сложностью объективных усло-
вий, недостатком времени для обследования, бессимптомностью
или атипичностью течения болезни, тяжелым бессознательным
состоянием больного или его алкогольным опьянением, отказом
пациента от обследования или его поздним обращением к врачу,
недостаточной подготовкой и малым опытом врача и др.
Ошибки в лечении могут явиться следствием неправильного
диагноза, переоценки или недооценки результатов лабораторных
исследований. Наибольшее число ошибок, приводящих к роковым
последствиям, встречается в практике акушеров-гинекологов н хи-
рургов, особенно при производстве сложных и срочных опера-
тивных вмешательств. Случайные разрезы крупных сосудов, моче-
точников, нервов, прорезывание и соскальзывание лигатур и дру-
гие технические погрешности встречаются в практике самых
опытных КЛИНИЦИСТОР
Несчастные случаи в медицинской практике. Под несчастным
случаем в медицинской практике понимают неблагоприятный ис-
ход лечения, который явился результатом случайного стечения
обстоятельств и который прн самом добросовестном отношении
врача к своим служебным обязанностям невозможно было преду-
смотреть.
Среди причин несчастных случаев упоминают несовершенство
медицины как науки; индивидуальные анатомо-физиологические
особенности организма, например выраженную непереносимость
определенных лекарств, введенных в организм в обычных лечебных
дозах (наркотические средства, антибиотики); внезапную смерть
на операционном столе (рефлекторная остановка сердца или дыха-
ния, эмоциональный шок и др.). Смерть может наступить в резуль-
тате производства пункции пои необычном анатомическом строе
нин или врожденной аномалии развития органа или части тела
Врачебные ошибки и несчастные случаи ь медицинской практи-
ке не являются преступлениями и не влекчт за собой уголовной
ответственности. Такие случаи разбираются на клинико-
анатомических конференциях или в лечебно-контрольных комисси-
ях.
46.3.	ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ В СЛУЧАЯХ ПРИВЛЕЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
К УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ
При расследовании жалоб на медработников в связи
с их профессиональной деятельностью у органов следствия и суда
возникает ряд специальных вопросов, решить которые может
только квалифицированная судеоно-медицинская экспертная ко-
481
миссия. Ее заключение, как правило, является главным и основным
доказательством в подобных делах.
На разрешение комиссии обычно ставится большое количество
вопросов, которые могут быть разделены на следующие основные
группы:
1)	вопросы о своевременности и правильности диагностики
имевшихся у больного повреждений и заболеваний*.
2)	вопросы о своевременности, полноте, правильности и эффек-
тивности применявшихся лечебных мероприятий;
3)	вопросы в связи с произведенной больному операцией
(показана ли она была, своевременно ли и правильно ли техниче-
ски выполнена и т. п.);
4)	вопросы о конкретном характере недостатков в обследова-
нии, диагностике и лечении, допущенных всеми врачами, имегши-
ми отношение к данному больному;
5)	вопросы о правильности ведения медицинской документа-
ции;
6)	вопросы о возможных нарушениях в организации лечебного
процесса в данном лечебном учреждении и др.
В связи с реальной возможностью- необоснованного обвинения
Прокуратурой Союза ССР установлен определенный порядок воз-
буждения уголовных дел при профессиональных нарушениях
медработников. Следствие по таким делам ведется только следова-
телями прокуратуры. Постановление о возбуждении уголовного
дела выносится с разрешения прокурора области, края, автоном-
ной или союзной республики, а в больших городах (Москве
и Ленинграде) — прокурора города.
Для предотвращения ошибочного возбуждения уголовного
дела по необоснованной жалобе нередко осуществляется проку-
.рорская проверка. К участию в такой проверке привлекаются
судебные медики и клиницисты, которые изучают деятельность
и делают выводы не только о работе того врача, на которого посту-
пила жалоба, но и о работе отделения, больницы илн поликлиники
в целом. Если в результате проверки жалоба окажется необосно-
ванной. то прокурор оо этом письменно сообщает лицу, подавшему
жалобу, и руководителю проверенного медицинского учреждения.
При выявлении дефектов, не наказуемых в уголовном порядке,
прокурор сообщает об этом руководителю медицинского учрежде-
ния для принятия к виновному мер административного характера.
При обнаружении в действиях медработника состава уголовного
преступления прокурор разрешает возбуждение уголовного дела.
СМЭ по делам о привлечении медработников к уголовной
ответственности за профессионально-должностные преступления
является (лной из трудных и сложных, поэтому она должна про-
изводиться комиссионно с участием в качестве председателя
областного, краевого, старшего городского (Москва. Ленинград)
нли республиканского судебно-медицинского эксперта. Членами
комиссии бывают один илн .два судебно-медицинских эксперта
482
и обязательно специалисты-клиницисты необходимого профиля,
имеющие большой стаж научно-практической работы.
СМЭ назначается постановлением следователя, в котором
должны быть изложены обстоятельства дела, поименно упомянуты
все члены комиссии и перечислены вопросы, поставленные на
решение. Вместе с постановлением комиссии предоставляются
материалы уголовного дела со всеми подлинными медицинскими
документами — картой амбулаторного больного, листком времен-
ной нетрудоспособности, справгой об инвалидности, историей
болезни и др.
В случае смерти больного, кроме перечисленных документов,
необходимы полное заключение (акт) судебно-медицинского ис-
следования трупа или протокол патологоанагомнческого вскрытия,
результаты всех лабораторных исследований (патогистологическо-
го, судебно-химического, бактериологического, биологического и
др.). Судебно-медицинская экспертная комиссия должна также
изучить протоколы заседаний лечебно-контрольных комиссий, кли-
нико-анатомических и клинических конференций, служебные ха-
рактеристики на медработников, привлекаемых к ответственности,
н протоколы их допросов.
В ходе работы комиссии нередко возникает необходимость
личной беседы с медработниками для выяснения их квалификации,
опыта работы, иногда знания конкретных медицинских сведений.
Этот этап работы ноент следственный характер, и его нужно прово-
дить при непосредственном участии следователя, ведущего дело.
Выяснение вопросов, интересующих экспертов, следователь офор-
мляет протоколом допроса.
Во время работы комиссия в зависимости от необходимости
должна пользоваться ведомственными приказами, инструкциями,
методическими письмами и другими официальными медицинскими
документами, регламентирующими конкретный вид деятельности
медработников, например переливание крови, производство про-
филактических прививок и др., для того чтобы, сравнивая содержа-
ние этих документов с действиями медработников, выявить допу-
щенные нарушения или отклонения.
После изучения всех материалов дела комиссия экспертов
составляет заключение, в котором даются научно обоснованные,
объективные ответы на вопросы следователя. Комиссия должна
установить наличие или отсутствие упущений и дефектов в дей-
ствиях медработников. При наличии дефектов она должна указать,
в чем конкретно они выразились, объяснить их причину и устано-
вить, в какой степени они могли повлиять на исход лечения,
т. е. устанавливает причинную связь между лечением и исходом.
Решение вопросов об умысле, вине, уголовной ответственности не
входит в компетенцию экспертов. Эти вопросы решает только суд.
В случае необходимости решения вопроса о проступках нескольких
врачей в связи с одним происшествием степень ynj щения каждого
из них указывается отдельно.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц.— М.: Медицина,
1968.— 376 с.
Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа.—М - Медицина, 1976.—
440 с.
Бережной Р. В. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жид
костями,— М.: Медицина. 1977.— 207 с.
Вермель И. Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях (по делам о пра-
вильности действий медицинских работников).—М.: Медицина, 1974.— 64 с.
Вепмель И. Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения.— М.; Медицина,
1979.— 127 с.
Гро.чов А. П. Курс лекций по судебной медицине.— М. Медицина. 1970,— 312 с.
Грсноь А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников.— М.:
Медицина, 1976.— 16б с.
Дементьева Н. М. Скоропостижная смерть от атеросклероза венечных артерий.—
М.: Медицина, 1974.— 216 с.
Деньковский А. Р. Очерки патологической анатомии огнестрельной раны.— М.:
Медицина. 1969.— 100 с.
Змрядская А. А. Определение орудия травмы прн судебно-мети ни иском исследо-
вании колото-резаного ранения.— М. Мсищнна. 1968.— 152 с.
Карякин В. Я. Судебно-медицинское исследование повреждений колюще -режущими
орудиями.— М.: Медицина, 1966.— 227 с.
Касьянов М. И. Осложнения при различных хирургических процедурах и их судебно-
медниннское значение.— М.: Медгиз, 1963.— 189 с.
Концевич И. А. Судебно-медицинская диагностика странгуляций.— Киев: Здо-
ров'я. 1968.— 155 с
Крюков В. Н. Механизмы переломов костей.— М.: Медицина, 1971.— 108 с.
Кустанович С. Д. Исследование повреждений одежды в судебно-медицинской
практике.— М.: Медицина. 1965.— 217 с.
Лабораторные и специальные методы исследования в судебной ме [ицине/Под ред.
В. И. Пашковой и В. В. Томилина.— М.: Медицина, 1975.— 456 с.
Матышев А. А. Распознавание основных видов автомобильной травмы.— Л.:
Медицина, 1969.— 128 с.
Мельников Ю. Л.. Жаров В. В. Судебно-медниннское определение времени наступ-
ления смерти.— М.: Медицина, 1978.— 168 с.
Методические указания для студентов к практическим занятням по судебной ме-
днцние/Под ред. А. А Матышева.— Л.: ЛСГМИ. 1983.—86 с.
Молчанов В. И. Установление вида огнестрельного снаряда и оружия по характеру
повреждения,— Л.: Изд-во ВМА им. С. М. Кирова, I960.— 90 с.
Млчаиов В И Юридическое значение истории болезни — Л • Изд-во ВМА им.
С. М. Кирова. 19о7,— 33 с.
Наученко В. Г.. Митяева Н. А. Гистологический и цитологический методы иссле-
дования в судебной медицине.— М.: Медицина. 1980.— 304 с.
Огарков И Ф Врачебные правонармшения и уголовная ответственность за них.— Л.:
Медицина, 1966 - 196 с.
Пашкова В. И.. Резников Б. Д. Судебно-медицинское отождествление личности по
костным останкам.— Саратов: Изд-во Саратовск. ун-та, 1978.— 320 с.
Пермяков Н. К. Основы реанимационной патологии.— М.: Медицина, 1979 — 280 с.
Писарев Д. И. Основные проблемы врачебной этики н медицинской деонтологии.—
М.: Медицина, 1969.— 192 с.
Попвасилев И., Раданов С. Съдебна медицина.— София: Медицина и фнзкултура,
19»0.
Попов Б. А. Судебно-медицинская экс пертиза повреждений от взрывов,—
Тбилиси: Сабчота Сакар;эело, 1984.—141 с.
Попов Н В. Судебная медицина.—М.: Медгиз. 1950,— 444 с.
Поркшеян О. X. Судебно-медицинская экспертиза при железнодорожных происшес-
твиях.— М.: Медицина. 1965.— 151 с.
484
Радамсв С.. Пеков Г.. Цветков И. и ор Ръководство за практически упражнения
по съдебиа меднцина/Под ред. С. Раданот,— София Мединина и фнзкултура
1981.
Райский М. И. Судебная медицина.— М.: Медгиз. 1953.— 467 с.
Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений/Пид ред. Р. В. Бе-
режного. Я- С. Смусииа, В. В. Томилина. П. П. Шнринского.— М.: Медицина,
1980.— 415 с.
Сердюков М. Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. Изд. 2-е.— М
Медицина, 1964.— 302 с.
Смусин Я. С. Судебно-медицинская экспертиза повреждений выстрелами из охот-
ничьего ружья.— Л.: Меднцнна, 1971.— 191 с.
Солохин А. А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной трав-
мы.— М.: Медицина, 1968.— 235 с.
Составление диагноза и экспертных выводов при судебно-м< аннинском ис-
следовании (экспертизе) трупа/Сост. А. А. Матышев, Э. П. Александров
Л. С. Потыльчанскнй н др.— Л.: ЛСГМИ. 1984.— 64 с.
Судебная мединииа/Под ред. А. Р. Деиькоьского — Л.: Изд-во ВМА им. С. М Киро-
ва, 1976,— 365 с.
Судебная меднцина/Под ред. В. В. Томилина.— М.: Юриднч. л-ра, 1978.—350 с.
Судебная медицина. Изд. 2-е/Под ред. В. М. Смольянинова.— М.: Медицина,
1982 - 463 с.
Судебно-медицинская травматология/Под ред. А. П. Громова и В. Г Науменко.—
М.: Медицина. 1977.— 368 с.
Судебно- иедицинская экспертиза живых лиц по установлению характера и
степени тяжести телесных повреждснпй/Под ред. А. А. Матышева.—Л."
ЛСГМИ. 198 4 — 58 с.
Туманов А. К. Основы судебно-медицинской экспертизы вещественных доказа-
тельств.— М.: Медицина, 1975.— 408 с.
Туманов А. К.. Томилин В. В. Наследственный полиморфизм изоантнгснов и фер-
ментов кровн в норме н патологии человека — М.: Мединина. 1969.— 436 с.
Чарный В. И. Устаи >вленне видовой специфичности белков крови.— М Медицина.
1976 — 128 с.
Шляхов А Р. Судебная экспертиза. Организация и проведение.— М.: Юппднч. л-ра.
1979— 166 с.
Derobert L. Medicine legale.— Paris: Flammarion Medicine Sciences. 1974.
Durtcald QZ. Gerichtliche Medizin.— Leipzig: Barth. 1981.
Eisen C Hanhw irtcrbuch der Rechtsmedizm.— Stuttgart: Ferbinand Enke Vcrlag.
1973.
Gonsales T.. Vanc“ V Helpern M , Umberger C. Legal Meat. me.— New Vork 1954.
Leopold D.. Hunger H. D*e arzlliche Leichenschau. 2-Aufl.— Leipzig: Barth. 1981.
Moraru I. Medicine legala.— Bucuresti, 1967.
Mueller В Gerichliche Medizin. 2 Autl.— Berlin; Heidelberg: New York;
Springen. 1975
Ponsold A. Lehrbuch der geiichtlichen «Medizin.— Stuttgart. 1967
Prokop O. Lehrbuch der gencntlichen Meo.’.in.— Berlin: VEB Verlag Volku.
Gesondhol, I960
Prokop О , Gohler U. Die menschlichen Blutgruppen. 4 Aufl —Jena: VEB Gustav
Fischer. 1976.
P.nas u. Blutgruppensegolodie. 2 Auil — Berlin: VEB Volk u Gesundhcit. 1980.
Simpson K. Forensic Medicine. 7lh Ed.— London: Edward Arnold. 1974.
Somogyi E. Az igazsagugyi orvostan alapyai.— Budapest Medicina. 1977.
Weimann UZ. Prokop O. Allas der Gerichl lichen Medizin.—Berlin: VEB Volk u
Gesundheit, 1963.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ко второму изданию........................................ 3
Из предисловия к первому изданию...................................... 5
Список условных сокращений............................................ 5
Раздел I. Предмет судебной медицины и история ее. развития............ 7
Главе I. Предмет и содержание судебной медицины. А. Р. День-
ковский .................	7
Глава 2. Краткие сведения по истории судебной медицины.
В. И. Молчанов............................................. 10
Раздел II. Процессуальные основы и организация судебно-медицинской
экспертизы в СССР.................................................... 21
Глава 3. Процессуальные основы судебно-медицинской экспер-
тизы. В. И. Молчанов.................................. 21
Глава 4 Организация судебно-медицинской экспертизы в СССР.
В. И. Молчанов........................................ 31
Разве • III. Повреждения и смерть от различных видов внешнего воздействия 35
Глава 5. Общие вопросы судебно-медицинской тр«и матологнн.
В. И. Чарный.................................................... 35
Глава	6.	Повреждения тупыми предметами В. И. Чарный	...	50
Глава	7.	Транспортная травма. А. А. Матышев............ 66
Глава	8.	Авнацнонная травма. К. Н. Калмыков............ 98
Глава	9.	Повреждения острыми предметами. В. И. Чарный	.	.	.	108
Глава	10.	Огнестрельные повреждения. В. И. Молчанов .	.	.	.	120
Глава	II.	Повреждения от взрывов. В. И. Молчанов........150
Глава	12.	Механическая асфиксия. К. Н. Калмыков.........156
. Глава 13. Утопление и смерть в воде. К. Н. Калмыков................172
Глава 14. Повреждения от действия высокой температуры
А. А. Матышев ..............	180
Глава 15. Повреж. .ения от действия низкой температуры. А. А. Ма-
тышев .....................................................191
Глава 16. Электротравма. А. А. Матг-гиев........................199
Глава 17. Повреждеиня от изменений общего и парциального
давления газов. А. А. Матышев н А. Р. Деньковский 210
Глава 18. Поареждеиня от действия ионизирующих излучений.
А. Р. Деньковский...............................................218
Глава 19. Повреждения от действия химических факторов (отра-
вления). К. Н. Калмыков....................................221
Глава 20. Отравления некоторыми ядамн. К. Н Калмыков . . .	229
Глава 21. Повреждения от действия прочих факторов. А. А. Ма-
тышев .....................................................250
Раздел IV. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц ........	255
Глава 22 Поводы и методика проведения судебно-медицинской
экспертизы живых лиц. В. И. Чарный.........................255
Глава 23. Судебно-медицинская экспертиза по определению степе-
•	ни тяжести телесных повреждений. В. И. Чарный . . .	259
Глава 24. Судебно-медицинская экспертиза трудоспособности.
А. Р. Деньковский .............	269
Глава 25. Судебно-медицинская экспертиза состоиння здоровья,
симуляции, искусственных болезней и членовредитель-
ства. А. Р. Деньковский .............................272
486
Глава 26 Судебно-медицинская экспертиза прн спорных половых
состояниях н половых преступлениях. А. Р Деньков-
ский ................... 279
Глава‘27. Судебно-медицинская экспертиза по делам о спорном
отцовстве спорном материнстве н замене детей.
В. И. Чарный..........................................294
Глава 28. Судебно-медицинская экспертиза установления воз-
раста. В. С. Житков...................................299
Глава 29. Судебно-медицинская экспертиза алкогольного опьяне
пия. В. И. Чарный ..............	304
Раздел V Осмотр н судебно-медицинская экспертиза трупа.....311
Глава 30. Смерть и трупные изменения. В. С. Житков и А. Л. Ма-
тышев ..................	311
Глава 31. Определение давности наступления смерти. А. А Маты-
шев ................. ...	328
Глава 32. Осмотр трупа иа месте его обнаружения. В. С. Житков 339
Глава 33. Судебно-медицинское исследование трупа. В. С- Житков
и В. И. Молчанов.................................346
Глава 34. Судебно-медицинское исследование трупа прн насиль-
ственной смерти В. С. Житков и А. А. Матышев .... 359
Глава 35 Судебно-медицинское исследование трупов лиц. умер-
ших в лечебных учреждениях. А. А. Матышев и В. И. Мол-
чанов ...............................................371
Глава 36. Судебно-медицинское исследование трупов плодов и
новорожденных. А. Р. Деньковский н А. А. Матышев 386
Глава 37. Судебно-медицинское исследование трупа при скоро-
постижной смерти. А. А. Матышев..................396
Раздет VI. Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
биологическими методами....................................417
Глава 38. Выявление, изъятие и направление иа судебно-меди-
цинскую экспертизу вещественных доказательств.
В. И. Чарный...............................417
Глава 39. Судебно-медицинское исследование кровн и ее следов.
В. И. Чарный................................424
Глава 40. Судебно-медицинское исследование выделений, тканей
и органов. В. И Чарный.	......... .	437
Г зава 41. Судебно-медицинское исследование волос. В. И. Чарный 441
Глава 42. Судебно-цитологические исследования. В. И. Чарный 447
Разде! VII. Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
фнгнко-техннчсскнмн методами...............................455
Глава 43. Установление групповой принадлежности н идентифи-
кация тупых и острых предметов по повреждениям тела
и одежды. В. В. Томилин...............................455
Глава 44 Установление личности неизвестного человека. В. В. То-
милин .................. 460
Раздел VIII. Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела и при на-
рушениях в профессиональной деятельности медицинских работников . . . 470
Глава 45. Судебно-медицинская экспертиза п материалам след-
ственных и судебных дел. В. И. Молчанов ......	471
Глава 46. Ответственность медицинских работников за нарушения
в профессиональной деятельности. А. Р. Деньковский
и А. А. Матышев......................................473
Список основной литературы.................................484
Pitc 5G Двойная странгуляционная борозда с высаженным промежуточным
B3.IHKOM. Колото-резаные раны шсн н гру >и Эксперт Е С Мишин.
Рис. 109. Спектр солнца (I), спектры 1смоглобипа (2). оксигемоглобина (3)
гемочромогена (4). гематопорфирина (5)
К стр. 427.