Author: Итала Эмилио
Tags: хирургия ортопедия офтальмология медицина гастроэнтерология
ISBN: 5-89677-098-7
Year: 2007
Text
Атлас
абдоминальной
хирургии 1
RzGMU.info
АТЛАС
АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ
RzGMU.info
Edited by
Dr. Emilio Etala
Buenos Aires, Argentina
Atlas of
Gastrointestinal
Surgery
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY
BALTIMORE • PHILADELPHIA • LONDON • PARIS
BANGKOK • HONG KONG • MUNICH • SYDNEY
TOKYO • WROCLAW
RzGMU.info
Эмилио Итала
Атлас
абдоминальной
хирургии
Перевод с английского Том 2
под редакцией
проф. Ю. Б. Мартова Хирургия желудка
и двенадцатиперстной кишки
<Z5
Москва
Медицинская литература
2007
RzGMU.info
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем
применения технических средств. Однако эти сведения мотуг изменяться. Вниматеило
изучайте сопровощггельные инструкции изготовителя по применению лекарственных н
технических средств.
Рисунки операций выполнены художником Carlos A. Vescovo
Э. Итала
И92 Атлас абдоминальной хпрурпш: Т. 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки:
пер. с англ./ Э. Итала — М.: Мед. лит., 2007.— 472 с, ил.
ISBN 5-89677-098-7
Атлас абдоминальной хирургии написан хирургом с мировым именем Эмилио Итала.
Во втором томе обобщен многолетний клинический опыт автора и аргентинской хирурги-
ческой школы по лечению больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.
Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно
редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочно-кишеч-
ного тракта.
Атлас богато иллюстрирован.
Для хирургов, гастроэнтерологов.
УДК 617-089
ББК 54.5
ISBN 5-89677-098-7 (том 2)
ISBN 5-89677-093-6
ISBN 985-6333-17-2
ISBN 0-683-02837-5 (англ.)
Lippincott Williams & Wilkins
Издатель Ф. И. Плешков,
издатель Б. И. Чернин, 2007
RzGMU.info
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Содержание
РАЗДЕЛ D
АНАТОМИЯ
Глава 20
Хирургическая анатомия желудка
н двенадцатиперстной кинки 1
Желудок 1
Двенщщапгперегнал кишка .8
РАЗДЕЛЕ
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Глава 21
Скользящая трыжа шппеводного отверстия диафрагмы
н желудочно-пищеводный рефлюкс, 26
Пагофпзполопгческпе основы хирургического лечения.. 27
Когда показано хирургическое лечение
прп скользящих дпафрагмальньгх грыжах? .30
Ввды операций 31
Глава 22
Лапароскопические операции при i рыжих
пищеводного отверстия диафрагмы 80
Противопоказания для лапароскопической операции
прп лечении гастроэзофагеального рефлюкса 81
Техника операции 81
РАЗДЕЛЕ
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Глава 23
Хирургическое лечение язв желудка
н двенадцатиперстной кишки 89
Язва желудка 89
Язва двенадцатиперстной кишки .92
Язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные
кровотечением, перфорацией пли стенозом 94
Проксимальная желудочная ваготомия:
техника операции 105
Глава 24
Дренирующие желудок операции
н пилоропластика 122
Дренирующие желудок операции и пилоропластика.. 122
Сфинктерогластика с резекцией переднего сегмента
привратника: передняя гемппилорэктомпя 123
Глава 25
Гастроеюностомия 142
Диаметр отверстия анастомоза 143
Идентификация первой петли тонкой кишки 143
Гастроеюнальный анастомоз: с зажимами пли без? .... 143
Анастомоз между приводящей и отводящей петлей... 143
Аспирация желудочного содержимого 144
Шов гастроеюноанастомоза: одно- пли двухрядный? 144
Техника операции 144
Глава 26
Гастростомия 157
Общие положения 157
Краткая история гастростомии 157
Методы гастростомии 158
Глава 27
Резекция желудка 181
Резекция желудка по Billroth П 181
Резекция желудка по Billroth I. Резекция желудка по Billroth 1 183
при пептической язве Резекция желудка по Billroth П 184
при пептической язве Резекция желудка по Billroth П 187
с помощью сшивающего аппарата Глава 28 Закрытие культи двенадцатиперстной 211
кыпки в сложных условиях 219
Оценка двенадцатиперстной кшпкп Нерезекгабельньге шш представляющие высокий риск для пациента язввг .219
двенадцатиперстной кшпкп. 220
Выбор метода операции. 220
Операция Nissen 222
Катетерпзацпонная дуоденостомпя Закрытие «трудной» двенадцатиперстной 225
кишки по Strauss Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения 227
слизистой оболочки ее задней стенки эр
Глава 29
Резекция желудка «на выключение»
по Finsterer-Bancroft-Plenk 237
Исторические сведения 237
Показания к резекции желудка «на выключение» 238
Осложнения 238
Глава 30
Высоко расположенные язвы желудка:
кардиальные н субкардиальные 247
Общие сведения. .247
Показания к операции .248
Хирургические операции .248
Глава 31
Язвы желудка, пенегрнруюшие в поджелудочную
железу н нижнюю поверхность печени 257
Язвы желудка, пенетрггруюшие
в поджелудочную железу 257
Язвы желудка, пенетрггруюшие
в нижнюю поверхность печени. 264
Глава 32
Хирургическое лечение кровотечений
из язвы желудка н двенадцатиперстной кинки .266
Язва желудка. 266
Хирургическая ревизия желудка
при желудочных кровотечениях 267
Язва двенадцатиперстной кишки. 267
Язвы анастомоза 268
Глава 33
Перфоративные язвы желудка
н двенадцатиперстной кишки 280
Хирургическая ревизия 280
Хирургическая тактика 281
Перфоративные язвы желудка 281
Перфоративные язвы двенэдцатгшерстноп кшпкп 281
Перфоративные язвы анастомоза 282
RzGMU.info
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Глава 34
Ос ложнения при операциях на желудке. 286
Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы .286
Локализация пептических язв анастомоза .287
Методы оперативных вмешательств по поводу
язв анастомоза и рецпдпвирующпх язв
двенадцатиперстной кишки. .288
Типы операции .288
Техника операции по поводу пептической язвы
анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомпп .289
Глава 35
Редкие осложнения, встречающиеся после операщп!
на желудке. 305
Спндром приводящей петли 305
Кровотечение пз гастроеюноанастомоза 306
Образование внутренних грыж при прохождении
тонкой кишки через брыжейку поперечной
ободочной кишки 308
Внутренние грыжи, выходящие позади анастомоза ... 310
Глава 36
Хирургическое лечение дивертикулов желудка. .317
Глава 37
Хирургическое лечение доброкачественных
опухолей желудка 322
Значение термина «полип» 322
Классификация доброкачественных
опухолей желудка .322
Глава 38
Хирургическое лечение рака желудка .332
Патоморфологические основы выбора метода
оперативного вмешательства при раке желуцка .... 333
Макроскопическая классификация рака желудка .334
Микроскопическая классификация рака желуцка .334
Ранний рак желуцка .334
Лимфатическая система желудка 335
Объем резекции желуцка 336
Определение уровня ракового
поражения до операции 336
Определение уровня ракового поражения
во время операции 337
Восстановление непрерывности пищеварительного
тракта после тотальной гастрэктомпп 367
Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y
с использованием ручных швов 367
Терминолатеральныйэзофагоеюноанастомоз
с еюноеюностомией 382
Интерпозиция петли тощей кишки между
пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. .388
Глава 39
Заплаты из стенки тощей кишки
при повреждениях н свищах
двенадцатиперстной кишки .396
Серозные заплаты для лечения
травматических повреждений
и свищей двенадцатиперстной кишки .396
Глава 40
Синдром верхней брыжеечной aprepini .400
Синонимы 400
Анатомические сведения 400
Факторы, способствующие развитию
синдрома верхней брыжеечной артерии. 401
Глава 41
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки .408
Классификация дивертикулов
двенадцатиперстной кишки 408
Группа А. Внепросветные
дуоденальные дивертикулы 409
Группа В. Дуоденальные дивертикулы, в которые
открываются общий желчный и панкреатический
протоки 436
Группа С. Внутрипросветные дуоденальные
дивертикулы, 441
Глава 42
Формирование серозной заплаты
н резекция желудка по Billrotli II
при лечении травматических повреждений
н свищей двенадцатиперстной кишки 457
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 460
RzGMU.info
Глава 20
Хирургическая анатомия
желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Раздел D
Анатомия
ЖЕЛУДОК
Желудок представляет собой наиболее расширенный
участок пищеварительного тракта, резервуар, рас-
положенный между пищеводом и двенадцатиперст-
ной кишкой над брыжейкой ободочной кишки.
Перед описанием хирургической анатомии
желуцка и двенадцатиперстной кишки мы кратко рас-
смотрим эмбриональное развитие этих органов.
В дальнейшем это облегчит понимание некоторых
анатомических особенностей и причину часто ис-
пользуемых в желудочной и кишечной хирургии оп-
ределенных оперативных приемов.
Желудок, верхняя часть и проксимальная полови-
на нисходящей части двенадцатиперстной кишки об-
разуются из передней кишки. Дистальный сегмент ни-
сходящей ветви двенадцатиперстной кишки, нижняя
горизонтальная и восходящая части, тощая кишка,
подвздошная кишка и правая половина толстой киш-
ки формируются из средней кишки. Желудок появ-
ляется в течение четвертой недели эмбрионального
развития в виде веретенообразного расширения пе-
редней кишки. В этом образовании можно различить
правую и левую стенки, передний край, присоединен-
ный к передней брюшной стенке вентральной бры-
жейкой и задний, пли дорсальный край, прикреплен-
ный к задней стенке дорсальной брыжейкой. Задняя
поверхность развивается быстрее, начинает выпячи-
ваться и образует большую кривизну. Во время эмб-
рионального развития желудок делает поворот впра-
во таким образом, что левая стенка становится перед-
ней, а правая стенка — задней. Передняя стенка, или
малая кривизна, движется вправо, а задняя стенка, пли
большая кривизна. — влево. При этом повороте вент-
ральная и дорсальная брыжейки также меняют свою
позицию. Из вентральной брыжейки желуцка берет
начало печеночно-желудочная связка, тогда как из
дорсальной брыжейки желудка происходят желудоч-
но-ободочная связка, большой сальник ижелудоч-
но-селезеночная связка. Селезенка образуется из ме-
зенхимы, дорсальная часть поджелудочной железы из
энтодермы. Обе проходят развитие межпу листками
дорсальной брыжейки желудка.
Двенадцатиперстная кишка формируется из кау-
дальной части передней кишки и из краниальной ча-
сти средней кишки. Она растет быстрее и формирует
петлю, которая остается прикрепленной к задней
брюшной стенке дорсальной брыжейкой и к перед-
1
RzGMU.info
2
АНАТОМИЯ
ней брюшной стенке вентральной брыжейкой. При
повороте желуцка вправо изменяется расположение
двенадцатиперстной кишки. Во время поворота фор-
мируется связка Трейтца. При этом вся двенадцати-
перстная кишка, кроме проксимальной части верх-
ней горизонтальной ее ветви, остается фиксирован-
ной к задней брюшной стенке за счет соединения
между правым листком брыжейки двенадцатиперст-
ной кишки и брюшиной задней брюшной стенки. Для
восстановления простого эмбрионального располо-
жения двенадцатиперстной кишки необходимо моби-
лизовать двенадцатиперстную кишку и поджелудочную
железу по Кохеру (справедливости ради следует от-
метить, что Кохер был не первым хирургом, предло-
жившим этот маневр) (23, 25, 29, 48, 52).
Формы, стенки, кривизны желудка
После завершения эмбрионального развития желу-
док принимает форму мешка волынки пли заглав-
ной буквы «Т». Однако форма желуцка очень измен-
чива и зависит от различных факторов: типа консти-
туции, пола, тонуса мышц желудка, нахождения
желуцка в активном состоянии пли покое, степени
его заполнения, положения гела человека (верти-
кального или горизонтального). Форма желуцка у
трупа отличается от таковой у живого человека.
В свою очередь, анатомические описания несколь-
ко отличаются от рентгенологической картины.
Классическое описание желуцка включает наличие
двух стенок, передней и задней, и двух краев: право-
го, или верхнего, края (малая кривизна) и левого,
или нижнего, края (большая кривизна). Передняя
стенка располагается в брюшной полости, а задняя
стенка является частью сальниковой сумкп. Пере-
дняя стенка желуцка прилежит к печени, диафрагме
и передней стенке брюшной полости. Задняя стенка
желудка соприкасается с диафрагмой, поджелудочной
железой, селезенкой, левой почкой и левым надпо-
чечником (5, 19, 43-45).
Малая кривизна имеет вогнутую форму, ее верх-
ний сегмент расположен вертикально, нижний сег-
мент имеет горизонтальное направление. В месте со-
единения этих двух частей малой кривизны форми-
руется угол, называемый угловой вырезкой. Она
хорошо просматривается у астеников, но может от-
сутствовать у гиперстеников, когда человек находится
в лежачем положении или при наполненном желуд-
ке. На малой кривизне нет вццпмых ориентиров гра-
ницы между пищеводом и желудком, телом иант-
ральным отделом желуцка. Угловая вырезка, даже
если она хорошо видна, не является анатомической
границей тела и антрального отдела желуцка.
Большая кривизна имеет выпуклую форму, на-
чинается на уровне пищеводно-желудочного угла
Гиса, распространяется на дно, тело и антральный
отдел желуцка, заканчиваясь в пилорической части.
Большая кривизна значительно длиннее малой. Ви-
димые наружные границы между дном и телом, те-
лом и антральным отделом желуцка отсутствуют.
Пищеводно-желудочный угол Гиса, который отра-
жает наружную границу между пищеводом и желуд-
ком, как будет показано далее, все же не является
ориентиром внутреннего разделения слизистых обо-
лочек пищевода и желуцка.
Кардиальная часть желудка
В некоторых анатомических описаниях желудка
ошибочно отмечается, что кардиальная часть соот-
ветствует пищеводно-желудочному соединению. Кар-
диальная часть представляет собой сегмент желуцка,
окружающий пищеводно-желудочное соединение,
протяженностью 15—40 мм. Она отличается от лежа-
щих ниже дна, тела и антрального отдела желуцка
микроскопическим строением слизистой оболочки.
Кардиальная часть содержит клетки, продуппруюшие
только слизеподобный секрет. Верхушка угла Гиса
снаружи очевидно демонстрирует линию соединения
слизистых пищевода и желуцка. Но при рассмотрении
изнутри оказывается, что эта линия располагается на
несколько миллиметров выше. Граница соединения
двух слизистых неровная, асимметричная, фестонча-
тая и известна под названием зубчатого края (ога
serrata) пли Z-линии. Пишеводно-желудочное соеди-
нение практически начинается в том месте, где эн-
доскопически определяется зубчатый крап. Это ли-
ния соединения эпителиальной слизистой оболочки
пищевода и цилиндрического эпителия слизистого
слоя желуцка. Как только эндоскоп входит в желу-
док, бледно-розовая слизистая пищевода меняется на
красноватую слизистую желудка с характерными для
нее толстыми складками. Ряд авторов (16. 17) под-
черкивают, что наблюдаемое эндоскопически место
соединения слизистых оболочек пищевода и желуцка
не соответствует взгляду анатомов, проводящих гра-
ницу между пищеводом и же луцком горизонтально че-
рез угод Гиса. Как указывалась выше, эта горизон-
тальная линия не совпадает с располагающимся выше
зубчатым краем. Рентгенологи, наоборот, отмечают
пишеводно-желудочное соединение на более низком
уровне (16). До сих пор не удавалось показать с помо-
щью как оптического, так и электронного микроско-
пов наличие особых анатомических, макроскопиче-
ских или микроскопических структур, представляю-
щих сфинктер. Однако доказано, что в самом пищеводе
выше пищеводно-желудочного соединения имеется
функциональный сфинктер (зона высокого давления),
который в нормальном состоянии препятствует заб-
росу содержимого желуцка в пищевод. Он называется
нижним сфинктером пищевода. Некоторые авторы ут-
верждают, что косые волокна глубокого мышечного
слоя пищевода образуют переплетение, которое сжи-
мается и разжимается синхронно с нижним сфинк-
тером пищевода, усиливая смыкание последнего.
Пилорическая часть желудка
В нижней части желуцка, в отличие от проксималь-
ной, имеется анатомический и функциональный
сфинктер, называемый привратником (pylorus, от
греческого «привратник»). Привратник отделяет же-
лудок от двенадцатиперстной кишки. Пилорическии
сфинктер состоит из циркулярной, продольной и ко-
сой мышечных оболочек (19, 44, 45). Привратник хо-
рошо визуализируется и пальпируется. В борозде, от-
деляющей привратник от двенадцатиперстной киш-
ки, обычно проходит маленькая вена, которая носит
имя впервые описавшего ее в 1908 г. William J. Mayo.
Эту вену называют пилорической веной Мауо или
просто веной Мауо. Очень важно не пугать ее с пра-
вой желудочной веной, также называемой пилори-
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
ческой веной, но впадающей в воротную вену. Вена
Мауо проходит в борозде, отлеляютпей привратник
от двенадцатиперстной кишки. Обычно ее путь не-
продолжительный, у некоторых больных она плохо
различима (17, 44). Вена Мауо впадает в правую же-
лудочно-сальниковую вену. Иногда вена Мауо хо-
рошо различима, особенно когда в нее или в над-
дуоденальную вену впадают другие малые вены. Вена
Мауо помогает хирургам провести границу между при-
вратником и двенадцатиперстной кишкой, например
в случаях, когда язвенный процесс деформирует две-
надцатиперстную кишку (17, 19,45).
Топографическое разделение желудка
В медицинской литературе нет удовлетворяющего
всех топографического разделения желуцка. Анато-
мы, рентгенологи и хирурги до сих пор не пришли
к общему мнению в определении различных частей
желуцка. Классическое разделение желуцка на кар-
диальную часть, дно, тело, антральный отдел и при-
вратник не всегда одинаково интерпретируется раз-
личными авторами. В основном это обусловлено от-
сутствием внешних границ, которые позволили бы
отличать одну часть желуцка от другой (за исключе-
нием привратника). Отсюда вытекает несколько про-
извольное разделение желуцка на участки. Тем не
менее, для выполнения статистических исследова-
ний локализации различных поражений желуцка не-
обходимо универсальное разделение его на участки.
Далее мы вкратце опишем каждый сегмент желудка,
кроме кардии и привратника.
Дно или свод желудка
Это наивысшая часть желуцка, расположенная выше
проходящей через вершину угла Гиса горизонталь-
ной линии. Слизистая оболочка дна желуцка покры-
та секреторными клетками, продуцирующими слизь,
а также главными и обкладочными клетками, кото-
рые вырабатывают, соответственно, пепсиноген и со-
ляную кислоту. В дне желуцка соотношение главных
и обкладочных клеток ниже, чем в теле желуцка.
Тело желудка
Это наибольший сегментжелуцка, соединяющий кар-
диальную часть и дно желудка, расположенные выше,
с антральным отделом, расположенным ниже. Сли-
зистая оболочка тела желуцка содержит эпителий,
секретирующий слизь, но главным образом харак-
теризуется большим числом главных клеток. Кар-
диальная часть, дно и тело составляют вместе две
третьих величины желуцка.
Антральный отдел желудка
Это наиболее низко расположенный сегмент желуц-
ка, переходящий в двенадцатиперстную кишку, от
которой он отграничен кольцом привратника. Визу-
ально четкой линии, разделяющей тело и антральный
отдел, нет. Только микроскопическое исследование
может выявить структурные отличия одного от дру-
гого. Слизистая оболочка антрального отдела не со-
держит ни главных, ни обкладочных клеток и поэто-
му не вырабатывает пепсиноген или соляную кисло-
ту. но продуцирует гормон гастрин, который стиму-
лирует секрецию обкладочных клеток. Гастрин — это
сильнодействующий полипе птвдный секрет G клеток
слизистой оболочки антрального отдела. Стнмулиру-
ющее действие гастрина на продукцию кислоты при-
мерно в 30 раз сильнее, чем гистамина (17). Гастрин
оказывает на слизистую желуцка выраженный эффект,
который, несомненно, играет роль при синдроме
Zollinger-Ellison. Слизистая оболочка антрального
отдела распространяется в проксимальном направле-
нии преимущественно по малой кривизне и, в мень-
шей степени, по большой. Долгое время считалось,
что угловая вырезка является Гранине й между ант-
ральным отделом и телом желуцка. В настоящее вре-
мя определена ошибочность этого мнения, посколь-
ку слизистая антрального отдела распространяется на
несколько сантиметров выше вырезки. Антральный
отдел составляет примерно одну треть всей поверх-
ности желуцка (5. 17. 19. 45).
Брюшина и связки желудка
Желудок полностью покрыт брюшиной, за исклю-
чением небольшого участка задней стенки около
кардии. Листки брюшины укрывают переднюю
и заднюю стенку желудка, распространяются на
малую и большую кривизну, где принимают учас-
тие в формировании печеночно-желудочной и же-
лудочно-ободочной связок. Печеночно-желудочная
связка подходит к малой кривизне желуцка от внут-
ренней поверхности печени. Желудочно-ободочная
связка соединяет большую кривизну желудка и по-
перечную ободочную кишку. Артерии, вены, лим-
фатические сосуды и нервы проходят вдоль боль-
шой и малой кривизны желуцка между двумя лист-
ками брюшины. Сосуды на малой кривизне проходят
в стенке желудка, в то время как сосуды на боль-
шой кривизне отдалены от нее на расстояние от 1
до Зсм (5, 17, 35).
Желудочно-печеночная связка
Классическое описание этой связки включает три
различные части: плотную часть (pars conde nsa), сла-
бую часть (pars flaccida) и печеночно-двенадцатипер-
стную связку.
1. Плотная, или верхняя, часть — наиболее твердая
в желудочно-печеночной связке. Через этот сегмент
может проходить от 2 до 5% аберрантных печеноч-
ных артерий. Они известны как левые печеночные
или печеночно-желудочные артерии и отходят от
левой желудочной, или венечной, артерии. Эти ар-
терии будут рассмотрены более подробно при опи-
сании кровоснабжения желуцка.
2. Слабая часть желудочно-печеночной связки — это
наибольшая часть, расположенная между плотной
частью и печеночно-двенадцатиперстной связкой.
Эта часть образуется из двух листков брюшины,
формирующих просвечивающийся, тонкий, прак-
тически бессосудистый слой, который легко раз-
рушается пальцами.
3. Печеночно-двенадцатиперстная связка — наибо-
лее низко расположенная часть желудочно-пече-
ночной связки. Она составляет переднюю стенку
RzGMU.info
4
АНАТОМИЯ
отверстия Winslow. В этой связке проходят элемен-
ты ворот печени. В ее передней часта справа рас-
полагается общий печеночный проток, слева —
печеночная артерия. Воротная вена находится сза-
ди. Печеночно-двенадцатиперстная связка соеди-
няет проксимальную, или подвижную, часть вер-
хней горизонтальной части двенадцатиперстной
кишки с нижней поверхностью печени.
Желудочно-ободочная связка
Эта связка начинается от большой кривизны желуц-
ка, соединяется с поперечной ободочной кишкой,
затем, опускаясь в брюшную полость, формирует
большой сальник, после чего возвращается и плот-
но присоединяется к поперечной ободочной кишке.
Желудочно-селезеночная связка представляет собой
продолжение желудоч но-ободочной связки и соеди-
няет верхнюю часть большой кривизны желуцка с во-
ротами селезенки. Перед вхождением в желудочно-
ободочную связку через эту связку проходят корот-
кие желудочные сосуды и желудочно-сальниковая
артерия. Другим продолжением желудочно-ободоч-
ной связки является селезеночно-ободочная связ-
ка, которая соединяет поперечную ободочную киш-
ку и нижний полюс селезенки. В верхней часта боль-
шой кривизны желудка можно обнаружить
диафрагмально-желудочную связку, которая соеди-
няет дно желуцка с диафрагмой. Эта связка может
состоять только из фиброзной ткани, но может быть
часто пронизана ветвями коротких сосудов (45). Под-
тягивание за желудочно-ободочную связку или ее
продолжение может привести к повреждению капсу-
лы селезенки с развитием кровотечения и возникно-
вением необходимости выполнения спленэктомии.
Брюшина, покрывающая переднюю стенку же-
луцка, поднимается к кардиальной части, занимая ее
переднюю стенку, переходит на абдоминальный от-
дел пищевода и заднюю брюшную стенку и впослед-
ствии простирается на нижнюю поверхность диаф-
рагмы. Брюшина задней стенки желуцка поднимает-
ся и достигает кардиальной части, возвращается назад
и вниз, распространяется на заднюю брюшную стен-
ку. не покрывая при этом кардию и абдоминальный
отдел пищевода. Для мобилизации абдоминального
отдела пищевода необходимо рассечь брюшину пи-
щевода и диафрагмы вместе с плотной частью желу-
дочно-печеночной связки. Рассечение плотной час-
ти освобождает правую часть абдоминального отде-
ла пишевода.
Брюшина, которая покрывает переднюю и заднюю
стенки желудка, распространяется дистально и за-
канчивается, покрывая привратник и проксималь-
ную, или подвижную, часть верхней горизонтальной
ветви двенадцатиперстной кишки. Дистальный сег-
мент верхней горизонтальной части двенадцати-
перстной кишки фиксируется аналогично ее нисхо-
дящей, нижней горизонтальной и восходящей час-
тям, прикрепляясь к задней стенке брюшной полости
задней париетальной брюшиной.
Артерии желудка
Желуцок в основном кровоснабжается от чревного
ствола. Очень незначительная часть желуцка получа-
ет кровь от нижней передней и нижней задней под-
желуцочно-двенадцатаперстных( панкреатодуоденаль-
ных) артерий из бассейна верхней брыжеечной арте-
рии, которые анастомозируют с верхней передней
и верхней задней панкреатодуоденальными артерия-
ми, являющимися ветвями желуцочно-двенадцатапер-
стной (гастродуоденальной) артерии (17, 19, 45).
Чревный ствол отходит аорты почта сразу после ее
вхождения в брюшную полость. Этот сосуд имеет не-
большую длину— от 8 до 20 мм, диаметр — от 10 до
30 мм. После отхождения от аорты чревный ствол на-
правляется вперед и вниз очень близко от верхнего края
поджелудочной железы. Поэтому при необходимости
выделения чревного ствола, прикрытого задним лист-
ком брюшины, следует отодвинуть вниз поджелуцоч-
ную железу и рассечь брюшину над чревным стволом.
Чревный ствол окружен чревными лимфатическими
узлами и элементами солнечного сплетения. При клас-
сическом анатомическом описании чревный ствол де-
лится на три ветви: наиболее крупную по размеру се-
лезеночную артерию, несколько меньшую печеноч-
ную и малую левую желудочную, или венечную,
артерию. Однако это разделение на три ветви наблю-
дается приблизительно в 40% случаев (17. 19). В остав-
шихся случаях выявлено множество других различных
вариантов отхождения этих трех артерий, некоторые
из которых буцуг описаны ниже.
Левая желудочная артерия обычно отходит от
верхнего края чревного ствола до его разделения на
селезеночную и печеночную ветви. В некоторых слу-
чаях чревный ствол разделяется только на селезе-
ночную и печеночную артерии, а левая желуцочная
артерия отходит непосредственно от аорты. Иногда
общая печеночная артерия или правая ветвь пече-
ночной артерии начинаются прямо от верхней бры-
жеечной артерии. Встречается отхождение селезе-
ночной артерии прямо от аорты или верхней бры-
жеечной артерии. У некоторых лиц чревный ствол
делится на четыре ветви: селезеночную, печеночную,
левую желудочную (венечную) и гастродуоденальную
артерии. Иногда чревный ствол вообще отсутствует,
а устья селезеночной, печеночной и левой желудоч-
ной артерий располагаются на аорте (5, 17, 43-45).
В последнее время анатомические данные об арте-
риальной системе брюшной полости и ее вариантах
обогатились за счет ангиографических исследований.
Левая желудочная, или венечная, артерия
Sylvius (11) первым назвал эту артерию венечной,
несмотря на это Usadel (11) назвал ее левой желу-
дочной артерией. В мировой литературе используют-
ся оба наименования. Левая желуцочная, или венеч-
ная. артерия после отхождения от чревного ствола
направляется вверх влево, закругляясь в вцце поло-
вины венца или арки с вогнутостью, направленной
вниз (что дало повод Sylvius назвать ее венечной).
Затем эта артерия вдет вперед и достигает малой кри-
визны желуцка примерно на 3 см ниже пищеводно-
желудочной вырезки. По пути к малой кривизне же-
луцка венечная артерия приподнимает задний лис-
ток брюшины, образуя желуцочно-поджелуцочную
складку. Кривизна венечной артерии называется сер-
пом. Образуемый артерией серп, поднимающий зад-
ний листок брюшины перед вхождением в малую кри-
визну, имеет большое значение. Он способствует рас-
RzGMU.info
ГЛАВА 20 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИГЕРСПТОЙ КИШКИ
познаванию венечной артерии, выделению чревного
ствола для удаления лимфатических узлов вокруг
него, мобилизаций серпа венечной артерии около
устья чревного ствола с целью перевязки при резек-
ции желуцка по поводу рака.
При достижении малой кривизны желуцка венеч-
ная артерия в 30% случаев делится на переднюю и зад-
нюю ветви. Обе ветви проходят между листками же-
лудочно-печеночной связки, прикрытые краем ма-
лой кривизны. Приближаясь к краю антрального
отдела желудка, эти ветви венечной артерии анасто-
мозируют с ветвями правой желуцочной, или пило-
рической, артерии. У некоторых больных только зад-
ние ветви венечной артерии соединяются с пилори-
ческой артерией. В обоих случаях анастомозы этих
артерий имеют прямой вид, располагаются на по-
верхности малой кривизны или, в некоторых случа-
ях, в подслизистом слое стенки антрального отдела
(19, 45). Перед достижением малой кривизны желуд-
ка венечная артерия дает восходящую ветвь, назы-
ваемую восходящей пищеводной, или кардиопище-
водной, артерией, которая кровоснабжает кардию
и нижнюю часть пищевода. Эта артерия анастомо-
зирует с отходящей от трудной аорты нижней пище-
водной артерией. Размер этих анастомозов имеет
большое значение при определении объема резек-
ции желудка, поскольку в некоторых случаях только
они обеспечивают кровоснабжение культи желуцка.
У некоторых больных встречаются дае кардиопище-
водные артерии — передняя и задняя. Левая и пра-
вая нижние диафрагмальные артерии отходят от аор-
ты сразу выше чревного ствола. Примерно в 2% слу-
чаев левая нижняя диафрагмальная артерия бывает
ветвью венечной артерии.
Поскольку левая нижняя диафрагмальная арте-
рия кровоснабжает участок верхней части желуцка,
в случаях ее отхождения от венечной артерии пере-
вязка последней в области серпа может вызвать ише-
мию оставшейся культи желуцка. например, при вы-
полнении резекции по поводу рака, особенно если
была произведена спленэктомия (15, 17).
Как впервые описал Walther (49), от венечной
артерии может отходить аберрантная левая печеноч-
ная артерия. Позже Haller назвал ее желудочно-пе-
ченочной артерией. Rio-Branco (38) иНугЙ (11, 47)
изучали эту аберрантную артерию несколькими го-
дами позже. В европейской медицинской литературе
этот сосуд обычно обозначается как артерия Rio-
Branco или артерия Hyitl (9, 11, 47), хотя эти авторы
не были ее первооткрывателями. Аберрантная ле-
вая печеночная артерия может быть единственной
в кровоснабжении левой доли печени или, по край-
ней мере, принимать значимое участие. В таких слу-
чаях перевязка левой печеночной артерии или ве-
нечной артерии проксимальнее устья левой печеноч-
ной артерии может привести к полному или
частичному некрозу левой доли печени. В других
случаях левая печеночная артерия принимает незна-
чительное участие в кровоснабжении левой доли пе-
чени. В последнем варианте перевязка левой пече-
ночной артерии незначительно или совсем не отра-
зится на кровоснабжении левой доли печени. Перед
выполнением резекции желуцка по поводу рака хи-
рург должен установить наличие аберрантной левой
печеночной артерии и попытаться определить ее ди-
аметр и направление перед перевязкой. Ему следует
убедиться, что или эта артерия замещает левую пе-
ченочную артерию (19) и кровоснабжает всю или зна-
чительную часть левой доли печени, или она допол-
няет левую печеночную артерию, и ее перевязка не
приведет к значительным изменениям в кровоснаб-
жении левой доли печени.
Данное отличие между отходящей аномально ле-
вой печеночной артерией и левой добавочной пече-
ночной артерией объясняет значительные статис-
тические различия, которые встречаются в литера-
туре при изучении аберрантной печеночной артерии.
Во время выполнения резекции желуцка по поводу
рака при наличии аберрантной левой печеночной
артерии венечную артерию следует перевязывать ди-
стальнее устья левой печеночной артерии (47). Сле-
дует учитывать возможность наличия аберрантной
левой печеночной артерии у больных с грыжей пи-
щеводного отверстия диафрагмы, которым для гры-
жесечения необходимо выполнить мобилизацию ди-
стального отдела пищевода и произвести рассечение
плотной части желудочно-печеночной связки. Если
имеется аберрантная печеночная артерия, ее следу-
ет аккуратно выделить и стараться не пересекать.
Вблизи малой кривизны желуцка венечная арте-
рия дает рад передних и задних коллатеральных вет-
вей, которые кровоснабжают обе стенки желудка
и анастомозируют с ветвями желудочно-сальниковой
артерии.
Венечная и другие артерии, кровоснабжающие
стенки же луща, анастомозируют в подслизистом слое
через хорошо развитую сосуцистую сеть. Это позво-
ляет им сохранять достаточное кровоснабжение
стенки желуцка, даже если три или четыре основных
артерии желуцка буцут перевязаны. Даже перемеще-
ние желуцка на шею позволяет сохранять достаточ-
ное кровоснабжение. Подтверждением этому факту
служит также недостаточность перевязки одной или
двух идущих к желуцку артерий для остановки желу-
дочного кровотечения.
Рад анатомов (17) описывают венечную артерию
как бифуркацию, которая подходит к малой кривиз-
не желуцка в вице восходящей пищеводной, или кар-
диопищеводной, артерии и отдельной ветви, являю-
щейся венечной артерией.
Печеночная артерия
Печеночная артерия отходит от чревного стзола и сво-
ими ветвями принимает существенное участие в кро-
воснабжении желудка. От места возникновения
печеночная артерия направляется горизонтально впра-
во, затем идет вверх и входит в печеночно-даенадцати-
перстную связку. Изменив направление, она отпуска-
ет гастродуоденальную артерию и меняет свое назва-
ние на собственную печеночную артерию.
Гастродуоденальная артерия отходит около верхнего
края верхней горизонтальной части двенадцатиперст-
ной кишки. От него гастродуоденальная артерия про-
ходит вниз по передней поверхности головки поджелу-
дочной железы позади верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки между ее проксимальным
свободным и дистальным фиксированным участками.
До прохождения гастродуоденальной артерией позади
верхней части двенадцатиперстной кишки от нее от-
ходит верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия.
Последняя артерия направляется к задней поверхнос-
RzGMU.info
6
АНАТОМИЯ
ти поджелудочной железы и затем внедряется в ее па-
ренхиму, где анастомозирует с нижней задней панкре-
атодуоденальной артерией от верхней брыжеечной ар-
терии. Вместе они образуют заднюю панкреатодуоде-
нальную аркаду и кровоснабжают заднюю поверхность
головки поджелудочной железы и заднюю стенку нис-
ходящей части даенадцатиперстной кишки.
Гастродуоденальная артерия, проходя позади две-
надцатиперстной кишки, дает дуоденальные, поза-
дидуоденальные и панкреатические ветви (17). У 60%
больных от гастродуоденальной артерии отходит над-
дуоденальная артерия, которая дополняет крово-
снабжение передней стенки верхней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки. Около нижнего
края даенадцатиперстной кишки гастродуоденальная
артерия делится на две конечные ветви: верхнюю пе-
реднюю панкреатодуоденальную и правую желудоч-
но-сальниковую. Верхняя передняя панкреатодуо-
денальная артерия следует на переднюю поверхность
головки поджелудочной железы, направляется вниз
в ее паренхиму и анастомозирует с нижней передней
панкреатодуоденальной артерией от верхней брыже-
ечной артерии. Эти панкреатодуоденальные артерии
образуют переднюю панкреатодуоденальную аркаду
и обеспечивают кровоснабжение передней поверхно-
сти головки поджелудочной железы и задней стенки
нисходящей части даенадцатиперстной кишки (7, 19).
Правая желудочно-сальниковая артерия, назван-
ная так Haller (11, 18), проходит внутрь желудочно-
ободочной связки и располагается на расстоянии 1—
3 см от края большой кривизны желудка. Пройдя весь
путь, правая желудочно-сальниковая артерия анас-
томозирует с левой желудочно-сальниковой артерей,
являющейся ветвью селезеночной артерии. Правая
желудочно-сальниковая артерия большего диаметра
и длиннее одноименной левой. Правая и левая желу-
дочно-сальниковые артерии дают передние и задние
восходящие, или желудочные, ветви, которые анас-
томозируют с ветвями, отходящими от венечной ар-
терии и правой желудочной артерии. От желудочно-
сальниковых артерий, к тому же, отходят нисходящие
или сальниковые ветви, питающие большой сальник.
Правая желудочно-сальниковая артерия образует от
5 до 8 передних сальниковых артерий, которые про-
ходят вертикально вниз между даумя передними лис-
тками большого сальника (17). Первая из этих нис-
ходящих сальниковых артерий (иногда и вторая) име-
ет большое значение и названа правой сальниковой
артерией. Она проходит по краю большого сальника.
Правая сальниковая артерия сохраняется до дисталь-
ной трети сальника, поворачивает горизонтально вле-
во для анастомозирования с левой сальниковой арте-
рией от левой желудочно-сальниковой артерии. При
этом формируется большая аркада, носящая имя
Haller, также известная под названием аркады Barkow
(17). Указанная аркада располагается между двумя зад-
ними листками большого сальника.
Остальные отходящие от правой желудочно-саль-
никовой артерии сальниковые артерии также прохо-
дят между передними листками большого сальника.
При достижении его свободной нижней поверхности
они могут изменять направление и подниматься на
заднюю поверхность большого сальника для участия
в аркаде Barkow. Отлевой желудочно-сальниковой ар-
терии также отходят сальниковые ветви, но в мень-
шем количестве, чем от правой желудочно-сальни-
ковой артерии. Обычно от нее отходят только 2—4
артерии, причем наибольшее значение имеет первая
из них, которая опускается адоль левого края боль-
шого сальника. Впоследствии она меняет свое направ-
ление, проходя вправо для анастомозирования с пра-
вой сальниковой артерией и формирования арки
Barkow. Остальные ветви, отходящие от левой желу-
дочно-сальниковой артерии, проходят вертикально,
пока не достигнут свободного нижнего края большо-
го сальника, азатем направляются на его заднюю
поверхность и вступают в аркаду Barkow, которая, как
было описано выше, располагается между задними
листками большого сальника. Некоторые из этих зад-
них сальниковых артерий могут быть ветвями не толь-
ко желудочно-сальниковых артерий, а, например, от-
ходить от поперечной задней поджелудочной артерии
(16, 17).
Изменив направление и поднимаясь вверх, пече-
ночная артерия вступает в печеночно-двенадцатиперст-
ную связку, где от нее отходит правая желудочная, или
пилорическая, артерия. Этот сосуд Bauhin (11) назвал
правой желудочной артерией, aGlisson (11)— пило-
рической артерией. Правая желудочная, или пилори-
ческая, артерия меньшего диаметра, чем венечная
артерия, с которой она анастомозирует. Правая желу-
дочная артерия может отходить также от общей пече-
ночной артерии перед тем, как от нее отходят гастро-
дуоденальные ветви, и редко отходит от ветвей бифур-
кации собственной печеночной артерии. В 25% случаев
наддуоденальная артерия может быть ветвью собствен-
ной печеночной артерии.
Селезеночная артерия
Это наиболее крупная ветвь чревного ствола. После
отхождения от truncus coeliacus селезеночная арте-
рия залегает вдоль или позади верхнего края подже-
лудочной железы, достигает ее хвоста и распадается
на ветви в воротах селезенки. На протяжении селе-
зеночной артерии от нее отходят следующие ветви:
задняя поджелудочная, большая поджелудочная, зад-
няя желудочная. Заднюю желудочную артерию мож-
но обнаружить у половины больных. После отхож-
дения от селезеночной артерии задняя желудочная
артерия направляется вверх, кровоснабжая верхнюю
часть задней стенки желудка (16, 18, 38, 42). Эту ар-
терию впервые в 1745 г. описал Haller (18). Позднее
ее более детально изучали Rio-Branco и Michels (31.
32, 38), ив последние годы ей уделяли внимание
Suzuki, Didio и другие авторы (31, 32, 38).
Одной из основных ветвей селезеночной арте-
рии является левая желудочно-сальниковая арте-
рия. Она может отходить как непосредственно от
селезеночной артерии, гак и от ее нижней бифур-
кации. Левая желудочно-сальниковая артерия вхо-
дит в желудочно-селезеночную связку, направля-
ется вниз и пронизывает желудочно-ободочную
связку вдоль большой кривизны желудка, анасто-
мозируя с правой желудочно-сальниковой артери-
ей. Место соединения правой и левой желудочно-
сальниковых артерий имеет большое значение для
определения границ резекции желудка по повод}'
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (17,
26). От селезеночной артерии отходят также ко-
роткие желудочные артерии и другие небольшие
сосуды к дну желудка. Количество коротких желу-
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
7
дочных артерий варьирует от 2 до 10, но чаще все-
го в пределах 4—6. Короткие желудочные артерии
имеют небольшой диаметр, могут отходить непо-
средственно от ствола селезеночной артерии, от
одной или обеих ее ветвей, а также от левой желу-
дочно-сальниковой артерии до вхождения ее вже-
лудочно-ободочную связку. В редких случаях одна
или более артерий могут отходить от полюсных со-
судов селезенки, являющихся ветвями селезеноч-
ной артерии.
Венозная система
Вены желуцка образуются в подслизистых венозных
сплетениях. Пока они расположены вдоль кривизны
желуцка, вены следуют параллельно соответствую-
щим артериям, но когда они покидают кривизну,
направления вен и артерий расходятся (44, 45). Пра-
вая желудочно-сальниковая вена следует около од-
ноименной артерии вдоль кривизны желуцка, но за-
тем покидает большую кривизну и соединяется с пра-
вой верхней ободочной веной, нижней и передней
панкреатодуоденальными венами, образуя ствол
Henle. Последний вливается в правый край верхней
брыжеечной вены сразу под нижним краем тела под-
желудочной железы. Правая желудочная, или пило-
рическая, вена следует вдоль малой кривизны же-
луцка вместе с правой желуцочной, или пилориче-
ской, артерией, но затем отделяется от артерии
и малой кривизны желуцка и впадает в воротную вену.
Левая желуцочная, или венечная, вена вдет вместе
с левой желудочной артерией вдоль малой кривизны
желуцка, но затем поктщает пх и проходпт спереди
от артерии, около чревного ствола, и вливается в во-
ротную вену. На уровне брюшной части пищевода
венечная вена анастомозирует с нижней пищевод-
ной веной, формируя портокавальный анастомоз.
В случаях портальной гипертензии направление
венозного оттока меняется на противоположное.
Кровь, вместо того чтобы поступать в воротную
вену, вливается в венозный бассейн верхней полой
вены через непарную вену. Это приводит к расши-
рению нижней пищеводной вены, формированию
варикозного расширения вен пищевода, в случае
разрыва которых возникает кровотечение. Левая же-
лудочно-сальниковая вена отходит от большой кри-
визны желуцка и впадает в селезеночную вену. Ко-
роткие желудочные вены, сопровождающие корот-
кие желуцочные артерии, впадают в селезеночную
вену, но в некоторых случаях прямо в паренхиму
селезенки.
Лимфатическая система
Внутристеночная лимфатическая система желуц-
ка распределена во всех его слоях. Лимфатические
сосуды желуцка образуют в слизистой оболочке ка-
пиллярные сети, которые направляются в подсли-
зистый слой, следуя далее в мышечную и серозную
оболочки. Лимфатическая система слизистой обо-
лочки желуцка очень богата сплетениями. Через
этот слой может широко распространяться рако-
вое поражение желуцка. Отводящая лимфатическая
система подслизистого слоя образует подслизистые
сплетения отводящих сосудов, по которым лимфа
поступает в залегающие по ходу артерий лимфати-
ческие узлы в направлении, противоположном ар-
териальному кровотоку.
Лимфатическая система желуцка очень сложная,
явно отличается от лимфатического оттока в кишеч-
нике. В интерстициальной лимфатической системе
желуцка нет независимых друг от друга областей, все
они взаимосвязаны. Имеется некоторая связь между
париетальными группами лимфатических узлов. Вис-
церальная лимфатическая система желуцка, так же
как и принимающая от нее лимфу париетальная, на
протяжении многих лет служили предметом иссле-
дования для Delamere, Poirir и Cuneo (13), Jamieson
и Dobson (22), Collet, Kay и McIntyre (10), Rouviere
(39), а в последние годы — для японских ученых (26,
30,33,41).
Как было указано выше, раковое поражение лег-
ко распространяется через подслизистый слой желуцка.
Рак верхней трети желуцка может переходить на пи-
щевод, ще нет защитного барьера от его внедрения.
Рак антрального отдела желуцка может распростра-
няться на двенадцатиперстную кишку, но не так лег-
ко, как с желуцка на пищевод. Долгое время счита-
лось, что распространение ракового поражения ант-
рального отдела через пилорическую часть
невозможно, так как последняя является защитным
барьером от распространения поражения на двенад-
цатиперстную кишку. Это ошибочное мнение бази-
ровалось на результатах макроскопического изучения
удаленных органов и данных рентгенологических ис-
следований. Впоследствии было доказано, что рак
антрального отдела может распространяться на две-
надцатиперстную кишку через слизистый и подсли-
зистый слои (54). Поэтому при выполнении резекции
желуцка по поводу рака следует удалять по крайней
мере 3 см проксимальной части двенадцатиперстной
кишки.
Знание структуры лимфатической системы оп-
ределяет оперативную тактику при гастрэктомии
по поводу рака. В большинстве хирургических
монографий основное внимание уделяется мето-
дике выполнения гастрэктомии, но о резекции раз-
личных групп лимфатических узлов упоминается
в нескольких деталях. Резекцию групп лимфатиче-
ских узлов следует выполнять по определенной сис-
теме, маркируя каждую группу так, чтобы пато-
логоанатом мог идентифицировать пх при микро-
скопическом исследовании. Японские хирурги
считают обязательной систематизацию групп лим-
фатических узлов во время резекции желуцка по
поводу рака. Было продемонстрировано, что лим-
фа из всех лимфатических узлов желуцка оттекает
в чревные лимфатические узлы.
Группы лимфатических узлов желуцка описыва-
ются следующим образом (10, 13, 19, 22, 26, 30, 33,
36,39,41,43-45,50):
I. Венечные, пли левые желудочные, лимфатические
узлы.
Собирают лимфу от медиальных двух третей вер-
тикальной части и сегмента горизонтальной час-
ти желуцка.
II. Селезеночные лимфатические узлы.
Собирают лимфу слева и выше от упоминавшейся
области, от дна до середины большой кривизны
желуцка.
RzGMU.info
8
АНАТОМИЯ
III. Печеночные лимфатические узлы.
Отводят лимфу от оставшейся поверхности же-
луцка.
А. Лимфатические узды в области венечной, пли
левой желудочной, артерии включают следую-
щие i руппы:
1. Париетальные лимфатические узлы, распо-
ложенные против стенки желудка.
2. Лимфатические узлы, размещенные вокруг
кардиальной части желуцка: внутренние,
наружные и задние кардиальные.
3. Лимфатические узлы малой кривизны же-
луцка, к которым относятся от 3 до 5 узлов
расположенных по ходу венечной артерии.
4. Лимфатические узлы серпа венечной арте-
рии, к которым относятся от 2 до 6 узлов
вблизи венечной аркады.
5. Чревные лимфатические узлы, расположен-
ные вокруг чревного ствола. Хотя они со-
бирают лимфу не только из венечной обла-
сти, тем не менее, имеют в ней большое
значение.
В. Лимфатические узлы в области селезеночной
артерии включают следующие группы:
6. Лимфатические узлы желудочно-селезеноч-
ной связки.
7. Лимфатические узлы поджелудочно-селезе-
ночной связки.
8. Лимфатические узлы ворот селезенки.
9. Лимфатические узлы левой желудочно-саль-
никовой артерии.
10. Надподжелудочные (супрапанкреатические)
лимфатические узлы, окружающие пере-
днюю поверхность поджелудочной железы
выше чревной области.
С. Лимфатические узлы в области печеночной
артерии включают следующие группы:
11. Лимфатические узды, расположенные вок-
руг правой желуцочно-сальниковой артерии
над большой кривизной желудка (обычно
5—6 узлов).
12 Интрапилорические лимфатические узлы
в количестве от 3 до 6.
13. Позадипилорические лимфатические узлы
в количестве 2—3, расположенные по ходу
гастродуоденальной артерии.
14. Лимфатические узлы вдоль горизонтальной
порции общей печеночной артерии.
15. Лимфатические узлы около вертикальной
части собственно печеночной артерии.
16. Надпилорические лимфатические узлы (не-
постоянны).
17. Передняя панкреатодуоденальная труппа
лимфатических узлов на передней поверх-
ности поджелудочной железы около пе-
редней панкреатодуоденальной аркады.
18. Позадццуоденальная группа лимфатических
узлов по ходу задней панкреатодуоденальной
аркады. Передние панкреатодуоденальные
лимфатические узлы и узлы, залегающие по
ходу правой желудочно-сальниковой вены,
прилегают к верхним брыжеечным сосудам
(2,3, 16, 17).
Нервная система
Желудок иннервируется парасимпатической систе-
мой посредством блуждающего нерва и симпатиче-
ской системой через чревное сплетение. Ввццу ма-
лой значимости чревного сплетения в желудочной
хирургии, далее буцет описана только парасимпа-
тическая система.
Блуждающий нерв представлен правым и левым
стволами, расположенными вдоль дистального от-
дела пищевода по обе стороны от него и тесно со-
прикасающимися с ним. Сразу после достижения пи-
щеводного отверстия диафрагмы правый блуждаю-
щий нерв становится задним, а левый передним.
Встречаются различные варианты разделения блуж-
дающего нерва, но наиболее часто он делится на два
ствола. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы от
переднего блуждающего нерва отходит печеночная
ветвь, которая направляется в желуцочно-печеноч-
ную связку и, достигнув ворот печени, разделяется
для иннервации желчного пузыря, желчного прото-
ка. печени и поджелудочной железы. После отхож -
дения от него печеночной ветви передний блуждаю-
щий нерв меняет название на передний желудочный
нерв Lataget и следует к малой кривизне желуцка, от-
пуская несколько ветвей к передней стенке желуцка.
Нерв Lataget после прохождения вдоль малой кри-
визны желуцка распадается в антральном отделе на
несколько ветвей, образующих так называемую во-
ронью лапку, которая располагается примерно на
7 см проксимальнее пилорической части. Воронья
лапка иннервирует антральный отдел и пилориче-
скую часть (27).
Задний блуждающий нерв после прохождения че-
рез пищеводное отверстие отпускает чревную ветвь,
которая иннервирует тонкую кишку и правую по-
ловину толстой кишки. Дистальная часть кишеч-
ника, включая левую половину толстой кишки
и прямую кишку, иннервируется парасимпатиче-
скими крестцовыми сплетениями, а не блуждающим
нервом (17). После отхождения чревной ветви, зад-
ний блуждающий нерв меняет свое название на зад-
ний желудочный нерв Latarjet. Последний проходпт
сзади по малой кривизне желуцка, где дает рад же-
лудочных ветвей и оканчивается задней вороньей
лапкой, иннервирующей антральный отдел и пило-
рическую часть.
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Двенадцатиперстная кишка представляет собой на-
чальный отдел тонкой кишки, начинающийся от пи-
лорической части желуцка и оканчивающийся в две-
надцатиперстно-тощем изгибе Трейтца. Она распо-
лагается в глубине брюшной полости. Название
двенадцатиперстной кишки происходит от греческо-
го слова dodekadaktylos, обозначающего двенадцать
пальцев, имея в вцпу их длину, что, несомненно, оши-
бочно. Только проксимальный сегмент верхней го-
ризонтальной части двенадцатиперстной кишки по-
движен и со всех сторон покрыт висцеральной брю-
шиной. Остальная часть двенадцатиперстной кишки
также покрыта висцеральной брюшиной, но фикси-
рована к задней стенке брюшной полости задней па-
риетальной брюшиной. При слиянии правого листка
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНДЦЦАПГЕРСИ-ЮЙ кишки
9
невыраженной брыжейки двенадцатиперстной киш-
ки с задней париетальной брюшиной образуется связка
Трейтца. Длина двенадцатиперстной кишки колеблется
в пределах от 20 до 30 см, в среднем составляя 25 см.
Диаметр ее примерно 4 см. тем не менее, он может
изменяться в зависимости от изучаемого сегмента.
Диаметр двенадцатиперстной кишки всегда больше,
чем тощей или подвздошной кишок (19, 44, 45). Две-
надцатиперстная кишка огибает головку поджелудоч-
ной железы и прочно к ней фиксирована. Если пред-
ставить образно, двенадцатиперстная кишка имеет
форму буквы «С» с открытой стороной, направлен-
ной вверх и влево. В одних случаях форма буквы «С»
более закрытая и напоминает букву «О», в других слу-
чаях более открытая, как буква «и» (11, 43—45).
Хотя проксимальный сегмент верхней горизон-
тальной части двенадцатиперстной кишки тесно при-
лежит к поджелудочной железе, он, тем не менее,
не прикреплен к ее поверхности и не огибает ее, как
остальная часть кишки.
В большинстве руководств по хирургии и анато-
мии задняя стенка нисходящей части двенадцатипер-
стной кишки ошибочно описывается и изображается
свободной от висцеральной брюшины, с вццпмым мы-
шечным слоем. Как было отмечено при описании эм-
бриологии двенадцатиперстной кишки, во время ее
развития перед поворотом и в начале прикрепления
к задней стенке брюшной полости париетальной брю-
шиной она уже покрыта висцеральной брюшиной.
Двенадцатиперстная кишка полностью покрыта вис-
церальной брюшиной, хотя она прикрепляется к зад-
ней части брюшной полости париетальной брюши-
ной. Исключением является только внутренняя по-
верхность двенадцатиперстной кишки, где в ее ворога
входят артерии и вены (43—45).
Могут встречаться различные варианты располо-
жения двенадцатиперстной кишки в результате на-
рушений поворота или прикрепления париетальной
брюшиной к задней стенке живота.
Классически и условно в двенадцатиперстной
кишке вьщеляют четыре сегмента, или части. Это
разделение в первую очередь определяется измене-
ниями направления хода двенадцатиперстной киш-
ки, затем анатомическими причинами. Краткое опи-
сание каждого сегмента приводится ниже.
1. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперст-
ной кишки. Длина ее около 5 см. Начинается около
пилорической части и направляется как назад и вверх,
так и отчасти вправо. Этот участок кишки можно раз-
делить на два сегмента, имеющих небольшое отли-
чие. Проксимальный сегмент протяженностью око-
ло 3 см полностью покрыт висцеральной брюшиной,
свободен и подвижен. От его переднего края отходит
печеночно-двенадпатиперстная связка. Эту часть
рентгенологи описывают как луковицу двенадцати-
перстной кишки (bulbus duodeni). На этом участке
локализуется более 90% язв двенадцатиперстной киш-
ки. За проксимальным сегментом верхней горизон-
тальной части двенадцатиперстной кишки следует ди-
стальный сегмент длиной около 2 см, который при-
креплен к задней стенке брюшной полости и поэтому
фиксирован на месте. Обычно границу межцу этими
двумя сегментами обозначает гастродуоденальная
артерия. Рентгенологи называют изображение дис-
тального сегмента верхней части двенадцатиперст-
ной кишки постбульбарным сегментом верхней го-
ризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Пе-
редняя стенка верхней части двенадцатиперстной
кишки тесно прилежит к воронке желчного пузыря.
Поэтому воспалительный процесс желчного пузыря
может распространяться на верхнюю горизонталь-
ную часть двенадцатиперстной кишки и приводить
к развитию холецистодуоденальных свищей с попада-
нием через них конкрементов в просвет двенадцати-
перстной кишки. Изнутри двенадцатиперстная киш-
ка представлена продольными, неглубокими, спада-
ющимися складками. Их можно наблюдать как при
рентгенологических, так и при эндоскопических ис-
следованиях. Этп складки образованы слизистой две-
надцатиперстной кишки. Как будет показано далее,
они отличаются от складок Kerckring, которые по-
являются в нисходящей части двенадцатиперстной
кишки. Верхняя горизонтальная часть содержит же-
лезы Briiimer, которых меньше в проксимальной по-
ловине нисходящей части двенадцатиперстной киш-
ки и совсем нет вдистальной ее половине (17, 45).
Поскольку первая часть проксимального сегмента
двенадцатиперстной кишки свободна и подвижна, она
легко доступна для хирургических манипуляций, за
исключением случаев пенетрации дуоденальной язвы
в поджелудочную железу.
2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Это вторая часть кишки, которая начинается в верх-
нем изгибе и спускается вниз к правому краю позво-
ночного столба. Она огибает головку поджелудочной
железы и плотно фиксирована к ней. Средняя длина
нисходящей части двенадцатиперстной кишки 7,5 см.
Эту часть кишки спереди пересекает брыжейка попе-
речной ободочной кишки, которая делит ее в этом
месте на над- и подбрыжеечную части. Задняя стен-
ка нисходящей части соприкасается со средним кра-
ем почки, почечной ножкой и правым мочеточником,
нижней полой веной и сосудами гонад. На внутрен-
ней поверхности нисходящей части двенадцатипер-
стной кишки имеются складки Kerckring. Они распо-
лагаются поперечно, относительно толстые и посто-
янные. Складки Kerckring образованы слизистым
и подслизистыми слоями. Эти складки никогда не за-
хватывают всю окружность двенадцатиперстной киш-
ки, появляются в месте соединения верхней горизон-
тальной и нисходящей частей кишки, и становятся
более заметными дистальнее фатерова сосочка. Они
продолжаются по всей двенадцатиперстной, тощей
и подвздошной кишкам. Посередине нисходящей час-
ти двенадцатиперстной кишки, между ее медиальным
краем и задней стенкой расположен фатеров сосочек.
В него открываются общий желчный проток и про-
ток поджелудочной железы. Сосочек часто прикрыт
складкой Kerckring, его нижний край прикреплен
к стенке другой складкой, называемой уздечкой со-
сочка. Сосочек обычно располагается на расстоянии
8—11см от пилорической части, однако могут быть
и другие варианты. Это расстояние может значитель-
но сокращаться при язвенном поражении двенадца-
типерстной кишки. Санториниев проток впадает на
2—3 см выше сосочка. В 7% случаев Санториниев про-
ток может быть только панкреатическим протоком,
выполняя функции протока поджелуцочной железы.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки наиболее
часто располагаются в нисходящей части кишки, осо-
бенно вдоль ее внутреннего края, около сосочка. Для
вьщеления задней стенки нисходящей части двенад-
RzGMU.info
10
АНАТОМИЯ
цатиперстной кишки вдистального сидела общего
желчного протока также, как и задней поверхности
головки поджелудочной железы, необходимо выпол-
нить мобилизацию по Vautrin— Kocher.
3. Нижняя горизонтальная часть двенадцатипер-
стной кишки. Известна также как поперечная часть,
образующая изгиб с нисходящей частью. От своего
начала она направляется горизонтально влево, пе-
ресекает позвоночный столб на уровне третьего или
иногда четвертого поясничного позвонка. В среднем
ее длина 12,5 см. Эту часть двенадцатиперстной киш-
ки пересекает брыжейка тощей и подвздошной ки-
шок, которые содержат верхние брыжеечные сосу-
ды. Верхняя брыжеечная артерия выходит из-под
нижнего края перешейка поджелудочной железы и
вместе с верхней брыжеечной веной проходит впе-
реди нижней горизонтальной части двенадцатиперст-
ной кишки (45). Иногда у больных астенического те-
лосложения верхняя брыжеечная артерия может
сдавливать нижнюю горизонтальную часть двенад-
цатиперстной кишки и вызывать дуоденальную не-
проходимость. Для вьщеления нижней горизонталь-
ной части двенадцатиперстной кишки, которая рас-
положена справа от верхней брыжеечной артерии,
необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin—
Kocher. Для вьщеления же сегмента нижней гори-
зонтальной части двенадцатиперстной кишки, рас-
положенного слева от верхней брыжеечной артерии,
следует выполнить мобилизацию по Cattell и Braash
(8) или разрез в брыжейке поперечной ободочной
кишки. В забрюшинной области позади нижней го-
ризонтальной части двенадцатиперстной кишки рас-
положены нижняя полая вена и аорта.
4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Вначале этот сегмент двенадцатиперстной кишки
направляется косо вверх, а при достижении тела вто-
рого поясничного позвонка меняет направление
и вдет вперед и вниз, переходит в тощую кишку, об-
разуя двенадцатиперстно-тощий изгиб или угол
Трейтца. Соединение двенадцатиперстной и тощей
кишок фиксировано фиброзно-мышечной связкой
Трейтца. Угол Трейтца имеет большое значение при
хирургических вмешательствах на органах брюшной
полости. Длина восходящей части двенадцатиперст-
ной кишки варьирует в пределах 2,5—5 см, у некото-
рых людей эта часть кишки отсутствует. Для вьще-
ления этого сегмента кишки можно выполнить мо-
билизацию по Cattell и Braasch или пересечь брыжейку
поперечной ободочной кишки.
Анатомические варианты
Встречаются различные варианты расположения две-
надцатиперстной кишки. В основном они обуслов-
лены нарушениями поворота кишки или прикреп-
ления ее к задней стенке. Как хирурги, так и рентге-
нологи должны быть готовы к встрече с этими
возможными вариантами. Мы приводим три наибо-
лее важных из них:
1. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперст-
ной кишки, вввду отсутствия восходящей части,
переходит в тощую кишку без формирования две-
надцатиперстно-тощего угла Трейтца.
2. Избыточная двенадцатиперстная кишка вследствие
отсутствия фиксации ее в задней области.
3. Положение двенадцатиперстной кишки в ввде пе-
ревернутой буквы «С», с расположением двенад-
цатиперстно-тощего угла Трейтца справа, а не слева
от позвоночного столба.
Артерии
Кровоснабжение верхней горизонтальной части две-
надцатиперстной кишки независимое и менее богатое,
чем других частей кишки. Артерии, вдущие к этой ча-
сти кишки, имеют малый диаметр и различные вари-
анты положения. Ранее описанная наддуоденальная
артерия кровоснабжает переднюю стенку двенадцати-
перстной кишки. У 60% больных эта артерия отходит
от гастродуоденальной артерии, у 25% от печеноч-
ной артерии, у 12% — от пилорической артерии (7, 16,
19, 53). .'Задняя стенка верхней горизонтальной части
обычно кровоснабжается небольшими позадвдуоде-
нальными ветвями, идущими от желудочно-двенадца-
типерстной артерии и от пилорической, или правой
желудочной, артерии. Наддуоденальная артерия име-
ется не всегда, и в ее отсутствие артериальное крово-
снабжение передней стенки верхней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки обеспечивается из
мелких ветвей правой желудочной, или пилорической,
артерии и желуцочно-двенадцатиперстной артерии.
В кровоснабжении задней стенки двенадцатиперстной
кишки также могут быть различные варианты (4, 7, 19,
31.32.40.53).
Напротив, оставшаяся часть двенадцатиперстной
кишки хорошо кровоснабжается передней и задней
панкреатодуоденальными аркадами. Передняя пан-
креатодуоденальная аркада обычно проходит около
внутреннего края двенадцатиперстной кишки, тогда
как задняя панкреатодуоденальная аркада вдет не-
сколько дальше от внутреннего края кишки.
Восходящая часть двенадцатиперстной кишки по-
лучает кровь от первой тошекишечной артерии.
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
11
Рис. 20.1. Артерии желудка и большого сальника.
1. Аорта.
2. Чревный ствол.
3. Левая желудочная, или венечная, артерия.
4. Селезеночная артерия.
5. Общая печеночная артерия.
6. Собственная печеночная артерия.
7. Правая желудочная, или пилорическая, артерия.
8. Гастродуоденальная артерия.
9. Наддуоденальная артерия.
10. Восходящая пищеводная, или кардиопищеводная,
артерия.
11. Короткие желудочные сосуды.
12. Правая нижняя диафрагмальная артерия.
13. Левая нижняя диафрагмальная артерия.
14. Левая желудочно-сальниковая артерия.
2 Зак. 3093
15. Правая желудочно-сальниковая артерия.
16. Верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия.
17. Верхняя передняя панкреатодуоденальная арте-
рия.
18. Верхняя брыжеечная артерия.
19. Верхняя поджелудочная артерия.
20. Нижняя поджелудочная артерия.
21. Поперечная поджелудочная артерия.
22. Большая поджелудочная артерия.
23. Задняя желудочная артерия.
24 . Правая сальниковая артерия.
25 .Левая сальниковая артерия.
26 .Аркада Barkow.
27 . Передняя сальниковая артерия.
28 .Задняя сальниковая артерия.
RzGMU.info
12
АНАТОМИЯ
Рис.20.2. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Левая желудочная, или венечная, артерия.
2. Печеночная артерия.
3. Селезеночная артерия.
4. Правая желудочная, или пилорическая, артерия.
5. Гастродуоденальная артерия.
6. Наддуоденальная артерия.
7. Задняя панкреатодуоденальная аркада.
8. Передняя панкреатодуоденальная аркада.
9. Верхняя поджелудочная артерия.
10. Поперечная поджелудочная артерия.
11. Гастродуоденальная артерия после отхождения от нее верхней и задней панкреатодуоденальных артерий.
12. Правая желудочно-сальниковая артерия.
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И /РВЧАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
13
Рис. 20.3. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
На рисунке изображена отходящая от левой желудочной, или венечной, артерии аберрантная левая печеночная
артерия (А). Крупный диаметр аберрантной левой печеночной артерии свидетельствует о том, что она может
играть ведущую роль в кровоснабжении всей или части левой доли печени.
На правом рисунке (В) видны венечная артерия и отходящая от нее левая нижняя диафрагмальная артерия.
Левая нижняя диафрагмальная артерия в норме отходит непосредственно от аорты выше чревного ствола. Она
кровоснабжает сегмент верхней части желудка. У 2% пациентов левая диафрагмальная артерия отходит от
венечной артерии, как изображено на рисунке. Перевязка венечной артерии в месте ее отхождения от чревно-
го ствола, например, при раке желудка, может привести к ишемии культи желудка, особенно если была также
выполнена спленэктомия.
Рис. 20.4. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
У больного, страдающего раком желудка, имеется аберрантная левая печеночная артерия. Перевязка венечной
артерии в устье у чревного ствола чревата опасностью развития некроза левой доли печени. В данном случае
целесообразнее перевязать венечную артерию дистальнее устья аберрантной артерии, даже если это приведет
к уменьшению объема операции.
RzGMU.info
14
АНАТОМИЯ
Рис. 20.5. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Место соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий является удобным ориентиром для опреде-
ления объема резекции желудка, особенно при операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Место
соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий может хорошо просматриваться (А), может выгля-
деть как узкая область желудочно-сальниковой аркады (А') или совсем не определяться (А").
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
15
Рис. 20.6. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Правая желудочная артерия, левая желудочная артерия, желудочно-сальниковая артерия, короткие желудоч-
ные сосуды и другие меньшие артерии образуют многочисленные пронизывающие стенки желудка коллатера-
ли. Они широко анастомозируют между собой в стенке, особенно в подслизистом слое, который богат сетью
артериол относительно крупного диаметра. Большое значение имеет тщательный гемостаз подслизистого слоя,
который входит в зону анастомоза, поскольку кровотечение из мелких артерий может привести к смерти больно-
го даже после выполнения такой простой операции, как гастростомия.
Рис. 20.7. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Перевязку венечной артерии при резекции желудка по поводу рака следует производить в месте отхождения
артерии от чревного ствола. Перевязку венечной артерии при резекции желудка по поводу доброкачественного
поражения желудка следует выполнять в том месте, где венечная артерия уже достигла малой кривизны. Рису-
нок отображает эти различия.
RzGMU.info
16
АНАТОМИЯ
Рис. 20.8. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для перевязки венечной артерии в месте ее отхождения от аорты удобно приподнять желудок вверх, как показа-
но на рисунке, и пересечь задний листок брюшины на уровне чревного ствола. После рассечения брюшины
находят и перевязывают венечную вену. Хирург должен произвести ревизию чревного ствола, иссечь лимфати-
ческие узлы, перевязать и пересечь венечную артерию в устье.
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКАи ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
17
Рис. 20.9. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Брыжейка поперечной ободочной кишки обычно плотно прилежит к задней стенке антрального отдела желудка.
В таких случаях перед перевязкой сосудов большой кривизны удобнее завершить мобилизацию задней стенки
антрального отдела во избежание ошибочной перевязки средней ободочной артерии (СМ).
Рис. 20.10. Вены желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Воротная вена.
2. Верхняя брыжеечная вена.
3. Селезеночная вена.
4. Венечная вена.
5. Пилорическая вена.
6. Правая желудочно-сальниковая вена.
7. Левая желудочно-сальниковая вена.
8. Нижняя брыжеечная вена.
9. Ствол FFel IIS':
10. Передняя аркада.
11. Задняя панкреатодуоденальная венозная аркада.
12. Правая верхняя ободочная вена.
13. Нижняя передняя панкреатодуоденальная вена.
14. Нижняя задняя панкреатодуоденальная вена.
15. Вена Мауо.
RzGMU.info
18
АНАТОМИЯ
Рис. 20.11. Строение венозного ствола Henle.
Правая желудочно-сальниковая вена (V), идущая справой желудочно-сальниковом артерией (А), соединяется
с правой верхней ободочной веной (С) и нижней передней панкреатодуоденальной веной (Р). Вместе они фор-
мируют ствол Henle (Н), который впадает в правый край верхней брыжеечной вены.
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
19
Рис. 20.12. Лимфатические узлы желудка (вид спереди).
А. Лимфатические узлы области венечной, или левой желудочной, артерии
Группы лимфатических узлов:
1. Париетальные узлы
2. Кардиальные узлы
3. Узлы малой кривизны желудка
4. Узлы серпа венечной артерии
5. Чревные узлы
В. Лимфатические узлы области селезеночной артерии
Группы лимфатических узлов:
6. Узлы желудочно-селезеночной связки
7. Узлы поджелудочно-селезеночной связки
8. Узлы ворот селезенки
9. Узлы левой желудочно-сальниковой артерии
10. Надпанкреатические узлы
С. Лимфатические узлы области печеночной артерии
Группы лимфатических узлов:
11. Узлы правой желудочно-сальниковой артерии
12. Подпилорические узлы
13. Позадипилорические узлы
14. Узлы общей печеночной артерии
15. Узлы собственной печеночной артерии
16. Надпилорические узлы
17. Передние панкреатодуоденальные узлы
18. Позадидуоденальные панкреатические узлы
RzGMU.info
20
АНАТОМИЯ
<5
Рис. 20.1 3. Лимфатические узлы желудка (видсзади).
5. Чревные узлы.
7. Узлы поджелудочно-селезеночной связки.
8. Узлы ворот селезенки.
10. Надпанкреатические узлы.
17. Передние панкреатодуоденальные узлы.
18. Позадидуоденальные панкреатические узлы.
19. Верхние брыжеечные узлы.
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
Рис. 20.14. Общий вид желудка с его связками и
большого сальника спереди.
1. Желудочно-печеночная связка:
А. Плотная часть (pars condense).
В. Слабая часть (pars flaccida).
С. Печеночно-двенадцатиперстная связка.
2. Желудочно-ободочная связка.
3. Большой сальник.
4. Желудочно-селезеночная связка.
5. Желудочно-диафрагмальная связка.
6. Правая диафрагмально-ободочная связка.
RzGMU.info
22
АНАТОМИЯ
Рис. 20.15. Связки желудка.
Для выделения задней стенки желудка необходимо войти в малый сальник. С этой целью желудочно-ободочную
связку пересекают ниже желудочно-сальниковой сосудистой арки на уровне большой кривизны в области тела
желудка, как показано прерывистой линией.
RzGMU.info
ГЛАВА 20 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КиШКИ
23
Рис. 20.16. Связки желудка.
После пересечения желудочно-ободочной связки достигнута задняя стенка желудка.
RzGMU.info
24
АНАТОМИЯ
Рис. 20.17. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки можно выполнить без кровопотери. Первый
ассистент подтягивает двумя руками сальник вверх. Второй ассистент также двумя руками отводит поперечную
ободочную кишку вниз. Хирург рассекает ножницами зону соединения большого сальника и ободочной кишки
почти без повреждения сосудов. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки выполняют от
печеночного изгиба до селезеночного изгиба.
RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
25
Литература
1. Appleby, L.H. Remoral of the celiac axis in gastrectomy
for carcinoma of the stomach in selected cases: A ten year
assessment. J. Int. Coll. Surg. 34:143, 1960.
2. Arhelger, S.W., Jenson, C.B., Wangensteen, O.H.
Dissection of the hepatic pedicle and
retropancreaticoduodenal area for cancer of the stomach.
Surgery 38:675, 1955.
3. Arhelger, S.W., Jenson, C.B., Wangensteen, O.H.
Current status of the second look procedure in the
management of the gastrointestinal tract. Proc. Third
National Cancer Conference. Lippincott, Philadelphia, 1957.
4. Darlow, T.E., Bentley, F.H., Walder, D.N. Arteries, veins
and arteriovenous anastomoses in the human stomach.
Surg. Gynecol. Obstet. 93:657, 1951.
5. Becker, H.D., Lierse, W, Schreiber, H.W. Topographic
anatomy of stomach and duodenum. In Becher, H.D., Lierse.
W, Schreiber, H.W. (Eds.) Surgery of the stomach. P. 1
Springer-Verlag, Berlin, 1986.
6. Brenier, J.L. Du probleme ganglionnaire dans la
gastrectomie pour cancer. Les curages de Fespace
retroduodeno-pancreatique et du pedicule hepatique. J. Chir,
80:3, 1960.
7. Bronn, J.R, Derr, J.W. Arterial blood supply of human
stomach. Arch. Surg. 64:616, 1952.
8. Cattell, R.B., Braasch, J.W. A technique for the exposure
of the third and fourth portions of the duodenum. Surg.
Gynecol. Obstet. 111:378, 1960.
9. Clarke, J.S. Hepatic necrosis following celiac artery ligation
during gastric resection in man. Arch. Surg. 71:171, 1955.
10. Coller, FA., Kay, E.B., McIntyre, RS. Regional
lymphatic metastases of carcinoma of the stomach. Arch.
Sing. 43:748, 1941.
11. Corachan, M. Cirugia gastrica. Vol. I, p. 38. Salvat,
Barcelona, 1934.
12. Csendes, A., Strauszer, T. Cancer gastrico. P. 143.
Andres Bello, Santiago de Chile, 1984.
13. Delamere, G., Poirier, P., Cuneo, B. The Lymptatic.
Constable and Co., London, 1913.
14. Devin, R, Carcassonne, M., Inglesakis, J. Chirurgie de
1’estomac. In Devin, R, La taste, J., Maillet, P. Nouveau
Traite de Tecnique Chirurgicale. Vol. X, p. 196. Masson et
Cie. Paris 1968.
15. Fell, S.C., Seindenberg, B.. Hurwitt, E.S. Ischemic
necrosis of the gastric remnant. An uncommon complication
of radical subtotal gastrectomy. Surgery 43:490, 1950.
16. Gray, S.W., Skandalakis. J.E. Atlas of surgical
anatomy for general surgeons. P. 110. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1985.
17. Griffith, C Anatomy. In Nyhus, L., Wastell, C (Eds.)
Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 41. Little,
Brown, Boston 1977.
18. Haller, A. Tabulae arteriae coeliacae. In leones
anatomicae partes corporis humani. Fasiculus Mil.
Gottingae, Vandenhoeck, 1756.
19. Hollinshead, W.H. Anatomy for surgeons. Vol. 2, p. 382
A. Hoeber-Harper, Nev York, 1956,
20. Jackson, P.P. Ischemic necrosis of the proximal gastric
remnant following subtotal gastrectomy. Ann. Surg.
150:1071, 1959.
21. Jaehne, J., Meyer, H.J. Maschek, H., Geerlings, H.,
Brans, E., Pichlmayr, R Lymphadenectomy in gastric
carcinoma. Arch. Surg. 127:290, 1992.
22. Jamieson, J.K., Dobson, J.E The lymphatic system of
the stomach. Lancet 1:1061, 1907.
23. Jourdan, M. De la choledocotomie. G. Steinheil, Paris
1895.
24. Kirschner, PA., Garlock, J.H. The rationale of routine
omentectomy in subtotal gastrectomy. Surgery 36:884, 1954.
25. Kocher, T. Mobilisierung des Duodenum and
Gastroduodenostomy. Zentralbl. Chir. 30:34, 1903.
26. Kodama, Y., Sugimachi, K., Soejima, K., Matsusaka, T.,
Inokuchi, K. Evaluation of extended lymph node dissection
for the carcinoma of the stomach. World J. Surg. 5:241, 1981.
27. Latarjet, A. Resection des nerfs de 1’estomac. Bull. Acad.
Natl. Med. 87:681, 1922.
28. Leriche, R, Villemin, F. Recherches anatomiques sur
les arteres de 1’estomac. Bibl. Anat. 16:111, 1907.
29. Madden, J.L., Kandalaft, S., Eghrari, M, Mobilization of
the duodenum: A surgical maneuver incorrectly credited to
Kocher. Surgery 63:522, 1968.
30. Marugana, K., Okabayashi, K., Kinoshita, T. Progress
in gastric cancer survey in Japan and its limits ofradicality.
World J. Surg. 11:418, 1987.
31. Michels, N.A. The variational anatomy of the spleen
and splenic artery. Am. J. Anat. 70:21, 1942.
32. Michels, N.A. Blood supply and anatomy of the upper
abdominal organs. Lippincott, Philadelphia, 1955.
33. Mishima, Y, Hirayama, R The role of lymph node
surgery in gastric cancer. World J. Surg. 11:406, 1987.
34. Okajima, K. Surgical treatment of gastric cancer with
special reference to lymph node removal. Acta Med.
Okayama 31:369, 1977.
35. Park, K.G.M., Chung, S.C, McGuire, L„ Li, A.K.C,
Crofts, T. J. Intraoperative assessment of lymph node
involvement in gastric carcinoma. Ann. R Coll. Surg. Engl.
11:127, 1981.
36. Pi-Figueras Badia, J. Fundamentos anatomicos у
fisiologicos. In Pi-Figueras, J. Practica quirurgica. Ed. 2, vol.
II, p. 3. Salvat, Barcelona, 1980.
37. ReMine, W.H., Payne, W.S., van Heer den, J. A.
Manual of upper gastrointestinal surgery. P. 61. Springer-
Verlag, New York, 1985.
38. Rio-Branco, B. Essai sur 1’anatomie et la medicine
operatoire du tronc coeliaque et de ses branches. De 1’artere
hepatique en particulier. G. Steinheil, Pails 1912.
39. Rouviere, H. Anatomy of the human lymphatic system.
Edwards Brothers, Ann Arbor, Michigan, 1938.
40. Shapiro, A.L., Robillard, G.L. Morphology and
variations of the duodenal vasculature: Relationship to the
problem of leakage from a postgastrectomy duodenal stump,
bleeding peptic ulcer and injury to the common duct. Arch.
Surg. 52:571, 1946.
41. Soga, L., Kobayashi, K. Role of lymphadenectomy in
curative surgery for gastric cancer. World J. Surg. 3:701, 1979.
42. Suzuki, K, Prates, J.C., Didio, L.J.A. Incidence and
surgical importance of the posterior artery. Ann. Surg.
187:134, 1978.
43. Testus, L. Tratado de anatomia humana. (Spanish
tranalation) vol. 4, p. 141. Salvat, Barcelona, 1923.
44. Testus, L., Jacob, O. Tratado de anatomia topografica.
(Spanish tranalation) vol. II, p. 105. Salvat, Barcelona, 1923.
45. Testus, L., Latarjet, A. Tratado de anatomia humana.
(Spanish translation) ed. 9, vol. 4, p. 184. Salvat, Barcelona
1960.
46. Valdoni, P. Billroth II. Operation. In Cooper, Ph. Vol. II,
p. 958. Little, Brown, Boston, 1964.
47. Valdoni, P. Abdominal surgery. An atlas of operative
techniques. P. 63. W.B. Saunders, Philadelphia, 1976.
48. Vautrin, A. De 1’obstruction calculeuse du choledoque.
Rev. Chir. 16:446, 1896.
49. Walther, A.F. De vena portae. Lipsiae, 1740.
50. Weinberg, J., Greany, E.M. Identification of regional
lymph nodes by means of vital staining dye during surgery of
gastric cancer. Surg. Gynecol. Obstet. 90:561, 1950.
51. Welch, C Gastric resection for duodenal ulcer. In Scott,
H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach,
duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 540. Blackwell,
Boston, 1992.
52. Wiart, P. Recherches sur 1’anatomie chirurgical et vote
d’acces du choledoque. Gynecol. Chir. 3:149, 1899.
53. Wilkie, D.P.D, The blood supply of the duodenum, with
special reference to the supraduodenal artery. Surg. Gynecol.
Obstet. 13:399, 1911.
54. Zinninger, M.M. Extension of gastric cancer in the
intramural lymphatics and its relation to gastrectomy. Am.
Surg. 20:920, 1954.
RzGMU.info
Глава 21
Скользящая грыжа
пищеводного отверстия
диафрагмы
ижелудочно-
пищеводный рефлюкс
Раздел Е
Грыжи пищеводного
отверстия
диафрагмы
Имеются два основных типа пищеводно-диафраг-
мальных грыж:
1. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диа-
фрагмы.
2. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.
Первый тип встречается намного чаще — в 95%
всех случаев грыж пищеводного отверстия диафраг-
мы. Параэзофагеальные грыжи составляют только
5%. Некоторые параэзофагеальные грыжи имеют
скользящий компонент, образуя небольшую груп-
пу, известную под названием смешанных или ком-
бинированных грыж.
Скользящие грыжи имеют характерные анатоми-
ческие особенности, которые четко отличают их от
параэзофагеальных грыж.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия ди-
афрагмы характеризуются смещением желудка
и пище водно-желудочного перехода в грудную
клетку. Миграция пище водно-желудочного пере-
хода в грудную клетку часто приводит к его недо-
статочности, вызывая желудочно-пищеводную ре-
гургитацию, которая часто осложняется рефлюкс -
эзофагитом. Смещение желудка в грудную клетку
начинается с париетальной брющины, подобно
скользящим паховым грыжам. При этих грыжах
одна из стенок грыжевого мещка образуется гры-
жевым содержимым: желудком при грыжах пище-
водного отверстия диафрагмы и ободочной киш-
кой — при паховых грыжах. Около 85% пациентов
с желудочно-пищеводным рефлюксом имеют
скользящие грыжи пищеводного отверстия диаф-
рагмы (79). Около 15% пациентов с грыжами пи-
щеводного отверстия не страдают желудочно-пи-
щеводным рефлюксом, в то же время, несомнен-
но, имеются лица с желудочно-пищеводным
рефлюксом без скользящей грыжи.
При параэзофагеальных грыжах смещение же-
лудка в грудную клетку не сопровождается смеще-
нием пище водно-желудочного перехода, который
остается ниже диафрагмы, будучи фиксированным
к преаортальной фасции и медиальной дугообраз-
ной связке. Так как нет смещения пище водно-же-
лудочного перехода в заднее средостение, механизм
рефлюса обычно не нарушается, как это бывает
при скользящих грыжах пищеводного отверстия диа-
фрагмы.
26
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЦЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЦЕВОДНЫ4 РЕФЛЮКС
27
ПАТОФИЗИОЛОГИИ ЕСКИ Е ОСНОВЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Хирург, прибегающий к оперативному лечению
скользящей грыжи пищеводного отверстия диафраг-
мы, осложненной рефлюксом и эзофагитом, должен
иметь глубокие знания в области физиологии пище-
вода и пищеводно-желуцочного перехода, чтобы наи-
более точно выполнять коррекцию функциональных
нарушений. Логично, чтобы анатомическое восста-
новление грыжи было выполнено одновременно
с коррекцией этих нарушений. Адекватную коррек-
цию функциональных нарушений, часто сопровож-
дающих скользящие грыжи пищеводного отверстия,
можно выполнить, когда эти нарушения диагности-
руются и оцениваются до операции. Они могут быть
множественными, различными по значимости
и очень вариабельными у разных пациентов.
Диагностика функциональных нарушений подра-
зумевает выполнение полного обследования паци-
ентов с грыжей пищеводного отверстия, рефлюксом
и эзофагитом. Кроме клинического обследования,
хорошо выполненного рентгенологического иссле-
дования и эзофагоскопии необходимо выполнить 24-
часовое манометрическое исследование с монито-
рингом pH. Пищеводное манометрическое исследо-
вание позволяет установить локализацию нижнего
пищеводного сфинктера, измерить давление на его
уровне и оценить его ответ на глотание. Она позво-
ляет также измерить длину абдоминального отдела
пищевода при положительном внутрибрющном дав-
лении, определить наличие пли отсутствие коорди-
нации, а также аномалий распространения перис-
тальтических волн, чрезмерных сокращений, слабых
волн и наличие спазма, непропульсивных третичных
волн, диффузного спазма, «nutcracker» итщ. (7, 46,
47). Изменения, обнаруженные и оцененные до опе-
рации, необходимо корригировать во время нее. Если
коррекция невозможна, следует избрать метод опе-
ративного лечения, соответствующий выявленным
у пациента изменениям. Например, у пациента
с сильными, хорощо координированными перисталь-
тическими волнами хорошие результаты могут быть
получены при фундопликации по Nissen. Однако эта
операция нецелесообразна у больных с расстройства-
ми перистальтики, отсутствием координации, слабы-
ми волнами пли отсутствием перистальтики. Степень
тяжести нарушений перистальтики возрастает в пря-
мой зависимости от выраженности эзофагита, что, в
свою очередь, ведет к ухудшению опорожнения пи-
щевода (47).
Для определения степени тяжести имеющегося
рефлюкса очень полезен 24-часовой мониторинг pH.
Его проведение дает возможность выявить замедлен-
ное опорожнение пищевода, позволяя соотнести
объективные данные с имеющимися у пациента
симптомами (47).
Прежде, чем рассматривать показания к опера-
тивному лечению при скользящих грыжах пищевод-
ного отверстия диафрагмы, хирургические доступы
и наиболее часто используемые методы операций,
дадим краткое описание нормального акта глотания.
Затем мы опишем факторы, способствующие воз-
никновению рефлюкса и эзофагита для облегчения
выбора наплучщего метода хирургического вмеша-
тельства в различных ситуациях.
Нормальное глотание
Нормальный акт глотания делится на три стадии:
1. Оральная стадия глотания (произвольная).
2. Фарингеальная стадия глотания (непроизвольная).
3. Эзофагеальная стадия глотания.
Во время оральной стадии пищевой комок по-
ступает в заднюю часть полости рта, где проталки-
вается к глотке языком. Во время фарингеальной
стадии комок продаигается в пищевод. Его продаи-
жению способствует расслабление верхнего пище-
водного сфинктера. В пищеводе пищевой комок ини-
циирует большую пропульсивную перистальтическую
волну, которая проводит его через весь пищевод.
Когда пищевой комок приближается кдистальной
трети пищевода, нижний пищеводный сфинктер рас-
слабляется, пропуская его вжелуцок После этого
нижний сфинктер закрывается до тех пор, пока не
возникнет следующий акт глотания. При глотании
инициируется первичная перистальтическая волка.
В пищеводе имеется и другая перистальтическая вол-
на, меныцей пропульсивной силы, чем предьщущая.
Она называется вторичной волной и инициируется
не при глотании, а при забросе содержимого желуд-
ка в пищевод или в случае, когда пища остается в пи-
щеводе после глотания. Таким образом, глотание
дает начало первичной волне. Эта первичная волна
имеет место при простом проглатывании слюны.
В случае же заброса содержимого желудка в пище-
вод для опорожнения пищевода возникает вторич-
ная перистальтическая волна.
Нормальный голодный человек глотает слюну
около 70 раз в час (21. 46). Во время еды количе-
ство глотательных движений может возрастать до
180—200 раз, а во время сна— значительно снижа-
ется. Во время глубокого сна глотание периодичес-
ки отсутствует, а во время поверхностного — отме-
чается лишь 7-8 глотательных даижений в час. Как
сказано ранее, глотание слюны очень важно для
опорожнения пищевода, так как оно вызывает пер-
вичную перистальтическую волну хорошей пропуль-
сивной силы. Кроме того, проглоченная слюна, хотя
и незначительно, нейтрализует заброс кислого со-
держимого.
Желудочно-пищеводным рефлюкс
Нижний пищеводный сфинктер образует наиболее
важный антирефлюксный барьер. Этот нижний пи-
щеводный сфинктер обычно закрыт, открываясь при
приближении к нему первичной перистальтической
волны. Он открывается снизу вверх и закрывается
сверху вниз. Этот сфинктер является физиологичес-
ким, поскольку до настоящего времени никто, ис-
пользуя оптический или электронный микроскоп,
убедительно не показал качественных различий меж-
ду мышечными волокнами сфинктера и остальны-
ми гладкомышечными волокнами пищевода у людей
пли приматов (91, 93). Считается, что сфинктер в по-
кое остается закрытым под контролем миогенных
и нейрогенных стимулов, модулированных нервны-
ми и гормональными факторами (21, 47, 89, 90, 95).
Давление на уровне нижнего пищеводного сфинк-
тера выше, чем давление в желудке и в сегменте пи-
щевода непосредственно над ним.
3 Зак. 3093
RzGMU.info
28
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Нижний пищеводный сфинктер соответствует
зоне высокого давления пищевода (33), локализую-
щейся ниже диафрагмально-пище водной связки.
Нормальное давление на уровне нижнего пищевод-
ного сфинктера колеблется между 8 и 25 мм рт. ст.
Различные авторы дают незначительно отличающи-
еся цифры. При давлении на уровне нижнего сфинк-
тера выше 30 мм рт. ст., можно думать о его гипер-
тонусе (47), а при давлении ниже 8 мм рт. ст. — о на-
личии рефлюкса. Эти цифры не абсолютны, так как
у некоторых людей при давлении ниже 8 мм рт. ст.
рефлюкса нет. Наиболее вероятно, что рефлюкс су-
ществует при давлении нижнего эзофагеального
сфинктера ниже 5 мм рт. ст.
Нижний сфинктер пищевода обычно имеет дли-
ну 2—3 см при положительном внутрибрюшном дав-
лении, в некоторых случаях он может достигать 4 см
и более. Люди, у которых нижний сфинктер имеет
длину менее L см при положительном внутрибрюш-
ном давлении, считаются имеющими анатомическую
недостаточность сфинктера. Когда общая длина ниж-
него сфинктера менее 2 см, следует говорить о его
функциональной недостаточности (20-23, 47, 89-93).
Нижний сфинктер следует считать анатомически не-
достаточным, когда имеются следующие изменения
(21,22,24,47):
L. Манометрическое давление ниже 5 мм рт. ст.
2. Длина менее 1 см при положительном внутри-
брюшном давлении.
3. Общая длина абдоминального отрезка пищевода
менее 2 см.
Пациенты с такими показателями имеют высокую
вероятность желудочно-пищеводного рефлюкса, и,
что важно отметить, незначительную вероятность
улучшения при медикаментозном лечении (47). У та-
ких пациентов давление вжелуцке выше, чем на уров-
не нижнего пищеводного сфинктера, что способствует
рефлюксу (47). У некоторых пациентов низкое давле-
ние сфинктера может компенсироваться длиной
сфинктера более 4 см (25, 47). С другой стороны, если
длина нижнего сфинктера менее 1 см при положи-
тельном внутрибрюшном давлении, это может ком-
пенсироваться повышением давления сфинктера (47).
Если операция по поводу скользящей грыжи пище-
водного отверстия диафрагмы выполняется правиль-
но, к абдоминальному отделу пищевода обычно мож-
но добавить как минимум 3—4 см, а очень часто — 5—
7 см (45, 46). Показано, что даже при анатомически
нормальном сфинктере у некоторых пациентов мо-
гут наблюдаться его циклические расслабления, час-
то приводящие к желудочно-пищеводному рефлюксу
и рефлюкс-эзофагиту, иногда очень тяжелому, не-
смотря на нормальное давление на уровне нижнего
пищеводного сфинктера.
Действие положительного внутрибрюшного дав-
ления основывается на законе Marquis de Laplace:
«Если две трубы различного диаметра подвергаются
одинаковому давлению, то первой разрушится труба
меньшего диаметра». Положительное внутрибрюш-
ное давление очень эффективно способствует уси-
лению антирефлюксного барьера (45, 46, 47). Боль-
шое значение имеет уровень прикрепления к пище-
воду диафрагмально-пищеводной связки, так как
зона высокого давления пищевода локализуется ниже
места ее прикрепления. То есть в 2—3 см пищевода,
локализованных ниже прикрепления диафрагмаль-
но-пищеводной связки, находится основной анти-
рефлюксный барьер. Следовательно, люди с высо-
ким прикреплением диафрагмально-пищеводной
связки имеют большее давление в пищеводе изме-
ренное манометрически, так как на всем протяже-
нии пищевода до мембраны он подвергается поло-
жительному давлению брюшной полости. У людей
с более низким прикреплением диафрагмально-пи-
щеводной связки действие положительного внутри-
брюшного давления будет меньшим. Считается, что
скользящая диафрагмальная грыжа без рефлюкса
обусловлена высоким прикреплением диафрагмаль-
но-пищеводной связки. С другой стороны, в случае
низкого прикрепления диафрагмально-пищеводной
связки даже у людей без скользящей грыжи пище-
водного отверстия имеется высокая вероятность реф-
люкса (5, 6, 21, 23, 25,47).
В случае замещения пищевода сегментом тонкой
кишки, ободочной кишкой или трубкой, сформиро-
ванной из большой кривизны желуцка, положитель-
ное внутрибрюшное давление также эффективно про-
тиводействует рефлюксу до тех пор, пока в пределах
брюшной полости располагается сегмент определен-
ной длины (35, 61, 77, 92, 104).
Хотя косые волокна мышечного слоя желудка
были описаны в 1731 г. Thomas Willis, на их функ-
цию обратили внимание лишь недавно. Эти косые
волокна, сравниваемые с воротником, галстуком
(швейцарский галстук) или ремнем, сокращаясь, за-
остряют пищеводно-желудочный угол His (Гиса). В то
время как «ремень» сокращается, в желуцке форми-
руется желудочно-пищеводный клапан, образован-
ный мышечным и слизистым слоями (46), который,
опираясь на верхнюю часть малой кривизны, спо-
собствует более полному смыканию нижнего сфин-
ктера пищевода (29, 30, 34, 46, 55, 56, 74, 101). Lucius
Hill и его сотрудники (46) смогли доказать это путем
введения гастроскопа через гастростому, что позво-
лило им ретроградно наблюдать закрытие и откры-
тие желудочно-пищеводного клапана. Также было
доказано, что при затягивании «ремня» кроме фор-
мирования желудочно-пищеводного клапана удли-
няется абдоминальный отдел пищевода, что способ-
ствует усилению антирефлюксного барьера (46).
В 1951 г. Allison (1) подтвердил, что когда «ремень»
затягивается, возникает изгиб под углом пищевод-
но-желудочного перехода, что напоминает действие
пуборектальной мышцы, сокращение которой вы-
зывает перегиб под углом прямой кишки, способ-
ствуя дефекации. Ellis и Olsen (30) в 1969 г. установи-
ли, что у пациентов, подвергнутых модифицирован-
ной операции Heller при ахалазии пищевода, при
продлении разреза мышечного слоя пищевода на
желудок с пересечением волокон «ремня» после опе-
рации часто развивается желудочно-пищеводный
рефлюкс, тогда как при рассечении лишь пищевод-
ных волокон желудочно-пищеводный рефлюкс раз-
вивается очень редко.
В отношении действия «ремня» и его важности
для закрытия пищеводно-желудочного перехода были
проведены многочисленные исследования (3, 5, 6,
34, 46, 47, 55, 56, 58, 87, 101). Siewert сумел доказать,
что мышечные волокна «ремня» сжимаются и рас-
слабляются синхронно с сокращением нижнего пи-
щеводного сфинктера. Это имеет большое значение
при операциях, наиболее часто используемых для
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ГИЦЕ ВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧЮЕИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
29
коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса, на-
пример, при фундопликации по Nissen. Желудочная
манжета, которая формируется вокруг нижнего от-
дела пищевода, должна включать только фундаль-
ный отдел желуцка. Если при этой гастропластике
используется не только фундальная часть, а, напри-
мер, тело желуцка, то в послеоперационном перио-
де может развиться дисфагия (см. операцию Nissen),
обусловленная тем, что во время акта глотания мы-
шечные волокна тела желуцка не расслабляются син-
хронно с нижним пищеводным сфинктером, как
мышечные волокна фундального отдела (25, 58).
Рефл кжс-эзофагит
Рефлюкс-эзофагит можно определить как химическое
воспаление слизистой пищевода, вызванное забросом
содержимого из желуцка или двенадцатиперстной киш-
ки (6). Рефлюкс-эзофагит— осложнение желудочно-
пищеводного рефлюкса. Это не означает, что все люди
с желуцочно-пишеводным рефлюксом должны страдать
эзофагитом. С другой стороны, степень воспаления сли-
зистой пищевода у пациентов различна и зависит от фак-
торов агрессии и резистентности слизистой, а также от
других факторов, пока неизвестных (29). Кроме того,
у отдельных лиц обнаруживают тяжелый эзофагит, про-
текающий совершенно бессимптомно. Степень выра-
женности поражения пищевода может быть незначи-
тельной (иногда оно даже не выявляется при эзофаго-
гастроскопии, тогда его можно обнаружить лишь
с помощью аспирационной биопсии (49)), или очень тя-
желой, в случае сочетания рефлюкс-эзофаппа с фиб-
розной стриктурой, язвой или пищеводом Ваней.
Основные факторы, влияющие на возникновение,
развитие и тяжесть эзофагита, следующие:
1. Частота рефлюкса (6, 7)
Повреждение слизистой пищевода, несомненно,
более выражено при частом забросе содержимого
желуцка в пищевод. Однако есть пациенты, у ко-
торых развивается тяжелый эзофагит при нечас-
той регургитации. С другой стороны, пациенты
с частым забросом желуцочного содержимого мо-
гут не страдать от изменений эпителия пищевода.
2. Объем забрасываемого в пищевод желудочного со-
держимого.
Чем больший объем желуцочного содержимого за-
брасывается, тем в большей степени поражается
слизистая пищевода, хотя здесь также возможны
исключения. При большом количестве содержи-
мого, забрасываемого из желуцка, для опорожне-
ния пищевода требуется больше времени, что уси-
ливает повреждение слизистой пищевода. Объем
забрасываемого из желуцка содержимого может
зависеть от его функциональных и органических
нарушений.
3. Продолжительность контакта забрасываемого из
желуцка содержимого со слизистой пищевода.
Чем больше продолжительность контакта забра-
сываемого из желуцка содержимого со слизистой
пищевода, тем выше вероятность возникновения
эзофагита. Три этих фактора — большая частота,
больший объем и большая продолжительность
рефлюкса — встречаются чаще и обычно одновре-
менно у пациентов с анатомической недостаточ-
ностью нижнего пищеводного сфинктера (21, 25,
47) . Сочетание их обычно ведет к более тяжелому
поражению пищевода.
4. Состав забрасываемого в пищевод желуцочного со-
держимого.
Степень агрессивности забрасываемого в пищевод
желудочного содержимого зависит от его состава.
Известно, что соляная кислота оказывает повреж-
дающее действие на слизистую пищевода, но ее
агрессивность значительно повышается в присут-
ствии пепсина и при pH менее 2,0, когда забрасы-
ваемое в пищевод содержимое становится едким
(27, 36). Желчь и трипсин, попадающие на слизис-
тую пищевода, очень агрессивны (38, 51, 53, 85).
Некорректно называть эзофагит щелочным при
наличии в забрасываемом в пищевод желудочном
содержимом желчи и трипсина, так как показано,
что в данном случае важнее не щелочность а аг-
рессивность забрасываемого содержимого, кото-
рая может проявляться и в кислой, и в нейтраль-
ной среде (7). Несвязанные соли желчных кислот
(таурохолевой или глюкохолевой), действуя одно-
временно с трипсином, могут вызывать тяжелые
повреждения слизистой пищевода даже при нейт-
ральном pH (27, 38, 51, 53). С другой стороны, свя-
занные соли желчных кислот обладают коррозив-
ным действием при кислом pH (10, 38, 53, 57).
Смесь соляной кислоты и пепсина со связанными
солями желчных кислот обладает деструктивным
действием на слизистую пищевода. Кислый pH и
связанные соли желчных кислот увеличивают диф-
фузию ионов водорода через слизистую пищевода
(27, 32, 38, 78, 81). Рефлюкс желчи и трипсина
обычно вторичный и возникает после операций на
желуцке или придуоденогастроэзофагеальном реф-
люксе — состояниях, требующих коррекции с по-
мощью антирефлюксной операции.
5. Значение опорожнения пищевода.
При возникновении желудочно-пищеводного реф-
люкса у людей с нормальной физиологией боль-
шую роль играют механизмы защиты пищевода от
повреждений. Вторичные перистальтические вол-
ны порождаются самим рефлюксом для опорож-
нения пищевода. Играет роль итакой фактор, как
действие гравитации. Вертикальное положение спо-
собствует опорожнению пищевода, тогда как го-
ризонтальное его замедляет. Другие факторы, та-
кие как саливация, вызывая развитие первичных
волн, также способствуют очень эффективному
опорожнению пищевода. Нарушения моторной
функции пищевода, несомненно, затрудняют его
опорожнение. Недостаточность моторной функ-
ции пищевода может предшествовать возникнове-
нию рефлюкса, но чаще эзофагит, развившийся
на фоне рефлюкса, приводит к дальнейшему зна-
чительному ухуцшению способности пищевода к
опорожнению, что, в свою очередь, усугубляет
поражение пищевода. Установлено, что у пациен-
тов с эзофагитом, осложненным фиброзной стрик-
турой, или с пищеводом Barrett, имеют место
выраженные нарушения моторики. С другой сто-
роны, пациенты с нормальной моторной актив-
ностью пищевода, обеспечивающей эффективное
его опорожнение, могут компенсировать анато-
мическую недостаточность нижнего сфинктера
пищевода. Но в случаях, когда недостаточность
моторики пищевода сочетается с анатомической
RzGMU.info
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
недостаточностью его нижнего сфинктера и ее
осложнениями, прогрессирование эзофагита не-
избежно и часто приводит к необходимости хирур-
гической коррекции (47).
Показано, что нарушение моторики пищевода мо-
жет вызываться простой миграцией нижнего пи-
щеводного сфинктера в трудную клетку. Некото-
рые случаи нарушения моторики пищевода мотут
быть обусловлены недостаточной фиксацией пи-
щеводно-желуцочного перехода в брюшной поло-
сти. В этих случаях нарушение моторики исчезает
при низведении пищеводно-желудочного перехо-
да и фиксации его кпреасртальной фасции и дуго-
образной связке ниже диафрагмы (46). Следует ука-
зать, что имеются пациенты, у которых дисфагия
обусловлена не стриктурой пищевода, развившейся
вследствие эзофагита, а недостаточностью мото-
рики. При нарушении моторики пищевода боль-
шое значение имеет выбор адекватного метода
хирургического вмешательства.
Резистентность слизистой пищевода к рефлюксу.
Резистентность слизистой пищевода к рефлюксу
имеет значительные индивидуальные различия.
Этот факт до сих пор не получил убедительного
объяснения. По утверждению Donahue (29), от-
дельные аспекты желудочно-пищеводного реф-
люкса и эзофагита до сих пор остаются загадкой.
Нарушение опорожнения желуцка
В некоторых случаях функциональное и органи-
ческое поражение желуцка приводит к развитию
желудочно-пищеводного рефлюкса даже при на-
личии нормально функционирующего нижнего
пищеводного сфинктера. Это бывает при расши-
рении желуцка, нарушении его опорожнения, син-
дроме Zollinger-Ellison, дуоденогастральном реф-
люксе, задержке опорожнения желуцка, обуслов-
ленной нейромышечными нарушениями,
ваготомией и дисфункцией двенадцатиперстной
кишки и др.
Пациенты со скользящей грыжей пищеводного от-
верстия диафрагмы обычно часто глотают слюну.
Показано, что с каждым проглатыванием слюны
в желудок поступают 1 или 2 мл воздуха (47), что
может привести к его выраженной дилатации
(аэрофагия). Эта выраженная дилатация желуцка
ведет к укорочению абдоминального отдела пище-
вода, делая нижний пищеводный сфинктер менее
эффективным и способствуя рефлюксу. Об этом
следует помнить при ведении больных после не-
которых антирефлюксных операций, особенно
после операции Nissen, так как обычно у пациен-
тов, продолжающих заглатывать слюну и воздух,
после операции развивается «газопузырный» син-
дром. У таких пациентов целесообразно оставлять
назогастральный зонд на более длительное вре-
мя, чем обычно.
Различные нарушения, упомянутые выше, долж-
ны корригироваться одной операцией. Антиреф-
люксную операцию считают удовлетворительной,
когда исчезают беспокоившие пациента симпто-
мы, и сохраняется физиологическая возможность
отрыжки и рвоты. Должны быть восстановлены со-
стоятельность нижнего сфинктера пищевода
и нормальное манометрическое давление на его
уровне, при котором он открывается и закрыва-
ется с каждым глотательным движением. Длина аб-
доминального отдела пищевода реконструируется
таким образом, чтобы положительное внутри-
брюшное давление оказывало на него достаточ-
ное воздействие. При этом 24-часовой мониторинг
pH сввдетельствует об уменьшении рефлюкса до
физиологического уровня и отсутствии нарушений
моторной функции пищевода (5, 46, 47, 92, 93).
КОГДА ПОКАЗАНО ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СКОЛЬЗЯЩИХ
ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ?
У подавляющего большинства пациентов со сколь-
зящими грыжами пищеводного отверстия диафраг-
мы можно получить хорошие результаты при кон-
сервативном лечении. Медикаментозное лечение сле-
дует применять в течение как минимум 3 месяцев.
Операцию следует рекомендовать лишь тем пациен-
там, у которых консервативное лечение оказалось
неэффективным. Пациентам без грыжи пищеводно-
го отверстия диафрагмы, имеющим симптомы реф-
люкса, у которых при консервативном лечении не
удалось достичь удовлетворительных результатов,
также может быть рекомендовано хирургическое ле-
чение. Как буцет показано далее, исчезновение симп-
томов при консервативном лечении не всегда сви-
детельствует об уменьшении или исчезновении эзо-
фагита. У некоторых пациентов при клиническом
улучшении на фоне лечения эзофагит, выявленный
при эзофагоскопии, продолжается, а в некоторых
случаях даже прогрессирует.
Прежце чем рекомендовать оперативное лечение,
необходимо доказать, что симптомы, имеющиеся у па-
циентов, обусловлены именно рефлюксом иэзофа-
гитом, а не сопутствующими заболеваниями. Нельзя
допускать ошибки, которую совершают некоторые
хирурги, когда открывают брюшную полость для вме-
шательства при желчнокаменной болезни, гастроду-
оденальной язве и некоторых других заболеваниях
верхнего отдела брюшной полости. Находя при реви-
зии органов брюшной полости скользящую диафраг-
мальную грыжу, обычно бессимптомную, они низ-
водят ее в брюшную полость и накладывают несколько
швов, чтобы закрыть пищеводное отверстие диафраг-
мы. Эта ошибочная тактика обнаруживает недоста-
точное знание хирургом патофизиологии диафраг-
мальных грыж и их лечения и, кроме того, приводит
к выполнению ненужной операпии, подвергая папи-
ентов риску послеоперационных осложнений, а час-
то и повторной операции. К счастью, в настоящее
время хирурги реже стали оперировать диафрагмаль-
ную грыжу при открытом верхнем этаже брюшной
полости лишь потому, что она имеется. Необходимо
уцепить особое внимание пациентам с нейропатиями,
имеющими грыжу пищеводного отверстия диафраг-
мы. Такие пациенты часто настаивают на оператив-
ном вмешательстве, считая, что их неврологические
симптомы обусловлены наличием грыжи.
Операция при скользящей грыже показана паци-
ентам с тяжелым эзофагитом или с эзофагитом, про-
должающимся несмотря на адекватно проведенное
медикаментозное лечение. Оперативное лечение мо-
жет предотвратить развитие у них фиброзной стрик-
туры пищевода и пищевода Barett. Больные с анато-
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОД НОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОД1-ЬЙ РЕФЛЮКС
31
мической недостаточностью нижнего сфинктера пи-
щевода в большинстве случаев имеют показания к
оперативному лечению из-за того, что лишь у очень
немногих из них отмечается улучшение при консер-
вативном лечении. Несмотря на это, следует попы-
таться провести консервативное лечение, прежде чем
рекомендовать операцию, так как у многих эта не-
достаточность может быть компенсирована хорошей
моторной функцией пищевода, достаточной для его
опорожнения. Хирургическое лечение, несомненно,
является необходимым при наличии фиброзной
стриктуры пищевода, изъязвлений или укорочения
пищевода и пищевода Barrett.
Операция может быть также показана некоторым
больным с кровотечениями из верхних отделов же-
лудочно-кишечного тракта, обусловленными язвой
желудка. Эти язвы локализуются в наддиафрагмаль-
ной или подциафрагмальной зоне. В некоторых слу-
чаях они заходят за край диафрагмы (мигрирующие
язвы). Желудочное кровотечение иногда может быть
обусловлено стазом или сдавлением диафрагмой
стенки желудка. Операцию можно также рекомен-
довать пациентам с рецвдпвирующей аспирационной
пневмонией, подтвержденной при рентгенологиче-
ском исследовании, пациентам с пневмосклерозом,
астматическим синдромом или персистирующим ла-
рингитом, обусловленными той же причиной.
Абдоминальный или торакальный доступ?
Не следует противопоставлять абдоминальный дос-
туп торакальному. Доступ следует выбирать после
тщательного обследования пациента, обосновывая
его в каждом случае. Не следует использовать пред-
определенный доступ, абдоминальный или торакаль-
ный, в зависимости от предпочтения хирурга или его
специальности, если это не соответствует нуждам па-
циента. Хирург, предпринимающий операцию по по-
воду грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дол-
жен уметь выполнять ее различными доступами. Пол-
ное обследование помогает выбрать доступ, наиболее
удобный в данном случае. Важно, например, страда-
ет ли пациент ожирением. Первая ли это антиреф-
люксная операция или же операция по поводу реци-
дива? Имеются ли другие хирургические заболевания
верхнего отдела брюшной полости? Имеются ли у па-
циента хронические респираторные заболевания? Есть
ли кровотечение из верхнего отдела желудочно-ки-
шечного тракта, и было ли в прошлом? Имеет ли
пациент тяжелый эзофагит, фиброзную стриктуру пи-
щевода, укорочение или изъязвление пищевода, пи-
щевод Barrett, диффузный спазм или наддиафрагмаль-
ный дивертикул? Имеется ли недостаточность мотор-
ной функции пищевода со слабыми волнами или
отсутствием перистальтики?
Чаще всего при антирефлюксных операциях ис-
пользуют абдоминальный доступ. Его легче выпол-
нять, он позволяет тщательно обследовать брюш-
ную полость, предоставляет возможность провести
лечение сопутствующих заболеваний, таких как
желчнокаменная болезнь или язва двенадцатипер-
стной кишки. В некоторых случаях абдоминальный
доступ позволяет исправить диагностические ошиб-
ки при недостаточном обследовании, например при
раке правой половины ободочной кишки, Афониче-
ском панкреатите и тд. Эти ошибки невозможно вы-
явить при торакотомии. Абдоминальный доступ лег-
че переносится пациентами с повышенным риском
оперативного вмешательства, чем торакальный. Кро-
ме того, при торакотомии боли в послеоперацион-
ном периоде более сильные, продолжительные и
встречаются чаще, чем при абдоминальном разрезе.
Абдоминальный доступ предпочтителен у пациентов
с грыжей и кровотечением из верхних отделов желу-
дочно-кишечного тракта, а также у пациентов с Афо-
ническими заболеваниями легких. Торакальный до-
ступ показан пациентам, у которых желудок в вер-
тикальном положении не опускается в брюшную
полость, имеющим тяжелый эзофагит, стриктуру или
укорочение пищевода, изъязвления пищевода, пище-
вод Barrett или при сочетании грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы с диффузным спазмом пище-
вода. наддиафрагмальным дивертикулом и т.д. Тора-
кальный доступ совершенно необходим в случаях,
когда нужно мобилизовать пищевод с перевязкой
левых верхней и нижней бронхиальных артерий, что-
бы низвести пищ ев одно-желудочный переход
в брюшную полость без натяжения. Мобилизация
пищевода через трудную клетку безопаснее, так как
она выполняется под прямым визуальным контро-
лем. С другой стороны, если укорочение пишевода
не обусловлено фиброзом, его освобождение и низ-
ведение в брюшную полость в большинстве случаев
оказывается возможным. Освобождение и низведе-
ние пищевода в этпх случаях через абдоминальный
доступ обычно недостаточно и опасно, так как можно
травмировать пищевод и повредить блуждающие нер-
вы. Очень тучных пациентов удобнее оперировать
торакальным доступом.
Особые трудности возникают у пациентов с реци-
дивирующим рефлюксом, ранее оперированных по
поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Сначала следует установить, обусловлен ли рецпдпв
излишней тракцией при низведении пищевода пли на-
личием укорочения пищевода, не замеченного хи-
рургом. У повторно оперирующихся пациентов опе-
рацию выполнять намного сложнее, что обусловле-
но наличием Рубцовых тканей и сниженной
жизнеспособностью стенок пищевода, которые мож-
но легко перфорировать при выделении. У пациен-
тов, которым предстоит повторная операция по по-
воду рецидива грыжи пищеводного отверстия диаф-
рагмы, наиболее подходящим доступом является
торакотомия, которую часто приходится расширять
на брюшную полость (торакоабдоминальный разрез).
У некоторых пациентов операция может быть про-
изведена торакотрансдиафрагмальным доступом. Не-
которые хирурги, однако, предпочитают торакаль-
ный разрез с отдельным абдоминальным разрезом,
без рассечения края реберной дуги.
ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
Чаще всего при лечении грыж пищеводного отвер-
стия диафрагмы используются три операции:
1. Операция Hill.
2. Операция Nissen.
3. Операция Belsey Mark IV.
Первые две операции выполняют абдоминальным
доступом, тогда как операцию Belsey —торакальным.
RzGMU.info
32
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Операцию Nissen можно выполнять через грудную
клетку, но из-за множества осложнений торакаль-
ный доступ не используется.
Все три операции преследуют одинаковые цели:
а) реконструкция ангпрефлюксного барьера; б) лече-
ние грыжи. Они имеют некоторое сходство, хотя по
форме различаются. При всех этих операциях мобили-
зуют нижнюю часть пищевода в заднем средостении
и пищеводно-желудочный переход под диафрагмой.
Кроме того, при всех трех операциях повышается дав-
ление нижнего пищеводного сфинктера: операцию
Nissen выполняют с фундопликапией вокруг пищево-
да на 360°, при операции Belsey повышение давления
достигается путем фундопликации на 240°, а при опе-
рации Hill — дозированным сужением пищеводно-же-
лудочного перехода. При операции Hill пищеводно-
желудочный переход фиксируется к преаортальной
фасции и медиальной дугообразной связке.
Операция Lucius Hill (задняя гастропексия)
Операция Hill (43. 45. 46) при хирургическом лече-
нии скользящих грыж пищеводного отверстия диаф-
рагмы заключается в выполнении через абдоминаль-
ный доступ следующих этапов:
1. Низведение желуцка и пищеводно-желудочного
перехода в брюшную полость.
2. Дозированное сужение пищеводно-желудочного
перехода для нормализации давления в нижнем
пищеводном сфинктере.
3. Фиксация пищеводно-желудочного перехода к пре-
аортальной фасции и медиальной дугообразной
связке.
В норме преаортальная фасция и медиальная ду-
гообразная связка сращены с диафрагмально-пище-
водной связкой сзади, прикрепляя пищеводно-желу-
дочный переход к задней стенке брюшной полости
и формируя задний мезогастрий (46). Эта фиксация
имеет большое значение для удержания пищевод-
но-желуцочного перехода ниже диафрагмы. Кроме
того, она создает важную точку опоры для нормаль-
ной перистальтической активности пищевода (46).
Операция Hill дает хорошие непосредственные и от-
даленные результаты с малым количеством ослож-
нений и низкой смертностью. Наибольшее неудоб-
ство, с которым хирурги встречаются при выполне-
нии операции Hill, — это сложность нахождения
преаортальной фасции и медиальной дугообразной
связки. Эти структуры плохо видны, и хирург дол-
жен пх искать. Некоторые хирурги даже отрицают
наличие этих структур из-за сложности пх нахожде-
ния (46). И преаортальная фасция, и медиальная ду-
гообразная связка локализуются глубоко, перед пе-
редней стенкой аорты, непосредственно над чрев-
ным стволом и его ветвями. Кроме того, эти струк-
туры покрываются мышечными волокнами правой
ножки диафрагмы и ее передней и задней бифурка-
циями, которые затем формируют пищеводное от-
верстие диафрагмы. Трудности при идентификапии
этих структур обусловливают, в свою очередь, слож-
ность обучения этой операции. Для облегчения рас-
познавания преаортальной фасции и медиальной ду-
гообразной связки и, чтобы сделать более удобным
выполнение этапов этой операции, разработаны мо-
дификации оригинального метода без изменения его
основы (18, 45, 46, 100, 102).
Прежде, чем описывать операцию Hill, дадим
краткое описание анатомии преаортальной фасции
и медиальной дугообразной связки, что позволит луч-
ше понять эту методику и даст возможность ее осу-
ществить.
Анатомия преаортальной фасции
и медиальной дугообразной связки
Преаортальная фасция — это фиброзный листок,
расположенный ниже диафрагмы на передней стен-
ке аорты, обычно покрытый мышечными волокна-
ми правой ножки диафрагмы и ее бифуркацией. Пре-
аортальная фасция имеет длину около 4 см и сред-
нюю ширину 3 см. Нижний ее край утолщен, образуя
медиальную дугообразную связку, которая распола-
гается сразу над чревным стволом и нижней диаф-
рагмальной артерией. Идентифицировать медиаль-
ную дугообразную связку и преаортальную фасцию
можно, следуя рекомендации Hill, начиная над чрев-
ным стволом и нижней диафрагмальной артерией,
или, как рекомендуют Vansant, Baker и Ross (100),
освобождая преаортальную фасцию левым указатель-
ным пальцем сверху до тех пор, пока не будет дос-
тигнута медиальная дугообразная связка. В настоя-
щее время чаще всего для нахождения преаорталь-
ной фасции и медиальной дугообразной связки
используют методику Vansant. Hill (46) рекомеццует
использовать методику Vansant, если хирург не име-
ет достаточного опыта проведения этой операции.
Задняя гастропексия по Hill
Операция Hill описывается в модификации, предло-
женной Vansant, для того чтобы облегчить распоз-
навание преаортальной фасции и медиальной дуго-
образной связки. Chassin (18) дополнил ее некото-
рыми техническими деталями, которые облегчают
выполнение операции и делают ее более безопасной.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
33
Рис. 21.1. ЗадняягастропексияпоНШ.
Наиболее часто используемый разрез —левый парамедиальный. При необходимости расширения операцион-
ного поля можно резецировать мечевидный отросток и продлить разрез на 5-6 см ниже пупка. Наложен посто-
янный ретрактор Balfour. Желательно также иметь ручной ретрактор, чтобы помочь поднять грудину и реберную
дугу для облегчения визуализации пищеводного отверстия диафрагмы. Брюшина вскрыта, но прежде, чем про-
водить ревизию органов брюшной полости устанавливают наличие сращений между большим сальником и кап-
сулой селезенки. Их необходимо разделить и пересечь до начала тракции большого сальника, желудка или
ободочной кишки, в противном случае может развиться кровотечение из-за разрыва капсулы селезенки. Это
может потребовать иногда сложных гемостатических мероприятий на селезенке, которые не всегда надежны
и могут привести к необходимости спленэктомии. Приняв меры по профилактике кровотечения из селезенки,
производят полную ревизию органов брюшной полости с целью обнаружения возможных сопутствующих забо-
леваний, не выявленных до операции. Необходимо обратить внимание на желудок и двенадцатиперстную киш-
ку, чтобы определить, нет ли какого-либо процесса, нарушающего нормальную функцию и способствующего
рефлюксу, что бывает при дилатации желудка и гиперсекреции, функциональных нарушениях желудка, при язве
антрального или пилорического отдела желудка, язве двенадцатиперстной кишки, пилородуоденальном скле-
розе, гипертрофии привратника у взрослых и т.д.
После ревизии органов брюшной полости ножницами рассекают левую треугольную связку печени, стараясь
не повредить левую печеночную вену и нижнюю полую вену. Некоторые хирурги перед рассечением левой
треугольной связки перевязывают ее, так как иногда внутри нее видны кровеносные сосуды и аберрантный
желчный проток. После пересечения левой треугольной связки ее отодвигают вверх вместе с левой долей пече-
ни, используя большую прокладку и ретрактор Harrington. У некоторых пациентов нет необходимости рассекать
треугольную связку для того, чтобы получить хороший обзор пищеводного отверстия диафрагмы. В таких случаях
необходимо лишь сдвинуть левую долю вверх ретрактором Harrington.
RzGMU.info
34
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.2. Задняя гастропексия по HilL
Желудок и пищеводно-желудочный переход вручную
низведены в брюшную полость. Брюшину, покрывающую
диафрагму и нижний отдел пищевода, захватывают длин-
ным зубчатым пинцетом. Эту складку брюшины рассе-
кают вместе с располагающейся позади нее диафраг-
мально-пищеводной связкой. Разрез брюшины и диаф-
рагмально-пищеводной связки завершают таким
образом, чтобы пищевод был полностью освобожден
спереди.
Рис. 21.3. Задняя гастропексия по Hill.
После освобождения передней стенки нижнего от-
дела пищевода перевязывают и пересекают прокси-
мальный сегмент желудочно-печеночной связки,
начиная с ее более тонкой и более прозрачной час-
ти и проходя вверх до наивысшей части. На этом
уровне может проходить добавочная левая печеноч-
ная артерия (исходящая из левой желудочной или
коронарной артерии). Обычно она небольшая, и ее
перевязка не приводит к каким-либо серьезным
последствиям. Однако у небольшой группы пациен-
тов может быть аберрантная левая печеночная ар-
терия, исходящая из левой желудочной, или венеч-
ной, артерии. Она большего калибра и обеспечи-
вает значительную часть кровообращения левой
доли печени. Ее перевязка может привести к нек-
розу левой доли печени. В таких случаях эту арте-
рию необходимо рассматривать как аберрантную
замещающую артерию. Ее нельзя перевязывать, а
следует выделить и сместить во избежание некроза
левой доли печени.
RzGMU.info
ГЛАВА 21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
35
Рис. 21.4. Задняя гастропексия по Hill.
Нижний отдел пищевода пальцами освобожден со всех сторон. Выделение нижнего отдела пищевода следует
производить осторожно, особенно у пациентов с тяжелым эзофагитом, так как хрупкую стенку пищевода можно
легко повредить. Повреждение пищевода— серьезное осложнение, которое может потребовать его резекции.
Хирург должен быть очень осторожным, выделяя пищевод сзади, так как повреждение этой стенки может остать-
ся незамеченным. При выделении и мобилизации нижней части пищевода следует избегать повреждения блуж-
дающего нерва или его ветвей, особенно повреждения печеночной ветви переднего ствола блуждающего нер-
ва, а также других ветвей, как переднего, так и заднего ствола.
После освобождения нижнего отдела пищевода начинают мобилизацию фундального отдела желудка. Для
этого необходимо рассечь желудочно-диафрагмальную связку, фиксирующую фундальный отдел к диафрагме.
Эту связку пересекают (см. рисунок), разместив указательный и средний пальцы левой руки позади фундально-
го отдела желудка, натягивая желудочно-диафрагмальную связку, чтобы легче было пересечь ее ножницами,
которые находятся в правой руке хирурга. Желудочно-диафрагмальная связка тянется от пищеводно-желудоч-
ного угла Гиса к наиболее проксимальным коротким сосудам. Как только связка пересечена, перевязывают два
или три проксимальных коротких сосуда, стараясь при этом не повредить селезенку или большую кривизну
желудка. Освобождение фундального отдела желудка посредством перевязки нескольких коротких сосудов об-
легчает дозированное сужение пищеводно-желудочного перехода. Это дозированное сужение имеет целью
увеличение манометрического давления на уровне нижнего сфинктера пищевода и является важным моментом
при операции Hill. Для достижения лучшего послеоперационного результата важно как можно лучше низвести
пищевод. Для этого дистальный отдел пищевода освобождают пальцами из заднего средостения.
RzGMU.info
36
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Преаортальная фасция обычно покрыта мышечными волокнами,
Рис. 21.5. Задняя гастропексия по Hill.
Мобилизация адекватна, если в брюшную по-
лость можно низвести 5-7 см дистального от-
дела пищевода. Вокруг освобожденного пи-
щевода проводят сигароообразный дренаж,
захватив оба его конца зажимами. Его отдают
первому ассистенту для осуществления мягкой
тракции вниз и влево. Затем хирург находит
преаортальную фасцию и медиальную дугооб-
разную связку, которые являются основными
структурами при выполнении операции Hill (18,
43, 45, 46, 100, 102). Для этого левый указа-
тельный палец введен между пучками бифур-
кации правой ножки диафрагмы в направле-
нии передней стенки аорты. С этой стороны
обычно необходимо выполнить поперечный
разрез такой величины, чтобы ввести кончик
левого указательного пальца. Затем палец на-
правляют каудально, чтобы отделить преаор-
тальную фасцию от передней стенки аорты,
которые не следует разделять, чтобы увидеть
фасцию. Подушечкой левого указательного пальца медиальную дугообразную связку поддерживают оксло чрев-
ного ствола. Этот метод, использующийся для нахождения преаортальной фасции и медиальной дугообразной
связки, предложен Vansant, Baker и Ross (100). Он проще и безопаснее, чем оригинальный, описанный Hill.
Рис. 21.6. Задняя гастропексия по НШ.
На рисунке изображены преаортальная фасция и медиальная дугообразная связка— ключевые структуры при
задней гастропексии по HLU. Показана
правая ножка диафрагмы, делящаяся у
места ее образования на два пучка, один
из которых охватывает пищевод спере-
ди, а другой сзади, формируя пищевод-
ное отверстие диафрагмы. Точка 1 ука-
зывает место, куда следует вводить ле-
вый указательный палец, чтобы отыскать
преаортальную фасцию. Точкой Г обо-
значена преаортальная фасция, свобод-
ная от мышечных волокон. Медиальная
дугообразная связка составляет основа-
ние преаортальной фасции,являясь фиб-
розным утолщением около чревного ство-
ла. Во время операции эти структуры вид-
ны не так хорошо, как на этих рисунках,
но рисунки имеют обучающее значение
при объяснении данного метода.
У пациентов, у которых невозможно
низвести в брюшную полость адекват-
ный сегмент пищевода (при наличии
выраженного эзофагита, укорочения пи-
щевода или стриктуры) следует исполь-
зовать другие методы с торакальным или
торакоабдоминальным доступом.
RzGMU.info
ГЛАВА21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
37
Рис. 21.7. Задняягастропексия
по Hill.
Когда медиальная дугообразная
связка и преаортальная фасция най-
дены, их временно оставляют в по-
кое, чтобы наложить на пищеводное
отверстие швы, не завязывая их.
Пищеводное отверстие будет уши-
то позднее. Если швы на пищевод-
ном отверстии завязать, будет
очень трудно повторно отыскать ме-
диальную дугообразную связку и
преаортальную фасцию. Швы, нало-
женные для ушивания пищеводного
отверстия диафрагмы, должны вклю-
чать существенные части края пище-
водного отверстия диафрагмы, не
менее 15 мм мышечной ткани, а так-
же брюшину и фасцию. Обычно необходимо наложить 5-6 швов на расстоянии 10 мм друг от друга. Следует
использовать нерассасывающиеся нити. Ближайший к пищеводу шов должен быть наложен точно во избежание
излишнего сужения пищеводного отверстия с послеоперационной дисфагией или слишком большого промежут-
ка между пищеводом и краем отверстия, что способствует рецидиву грыжи. Считается, что пищеводное отвер-
стие диафрагмы ушито адекватно, если можно ввести кончик правого указательного пальца между пищеводом (с
назогастральным зондом 18 F в нем) и краем отверстия.
Рис. 21.8. Задняя гастропексия по Hill.
Прошивание швов в пищеводном отверстии без их завязывания позволяет повторно
ную фасцию и медиальную
дугообразную связку. На
рисунке А можно видеть
левый указательный па-
лец, введенный между пе-
редней стенкой аорты
и преаортальной фасцией.
Нижняя граница преаор-
тальной фасции на рисун-
ке имеет темный оттенок
и соответствует медиаль-
ной дугообразной связке.
Швы, использованные для
ушивания пищеводного
отверстия диафрагмы, не
завязаны, а отведены за-
жимом по направлению
к правой реберной дуге.
На рисунке В левый указа-
тельный палец заменен уз-
ким мягким ретрактором,
чтобы хирург, производя
заднюю гастропексию, мог
точнее накладывать швы
и использовать обе руки
при выполнении следую-
щих этапов операции.
отыскать преаорталь-
RzGMU.info
38
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.9. Задняя гастропексмй по
Hill.
Повторно найдены преаортальная фас-
ция и дугообразная связка, и уже мож-
но закрыть пищеводное отверстие диаф-
рагмы. Ранее наложенные для закрытия
пищеводного отверстия швы можно за-
вязать.
Рис. 21.10. Задняя гастропексия по Hill.
Пищеводное отверстие закрыто подготовленными швами. Во избежание некрозов мышечной ткани эти швы не
следует завязывать слишком плотно. Желудок развернут малой кривизной вперед для того, чтобы можно было
перейти к дозированному сужению пищеводно-желудочного перехода (18, 46). Ближайший к пищеводу шов
перекрещивают, не завязывая, как показано на рисунке, для подтверждения того, что он наложен точно и не
очень туго во избежание послеоперационной дисфагии, или чтобы показать его неэффективность для повыше-
ния манометрического давления нижнего пищеводного сфинктера. Шов считается наложенным правильно, если
хирург, инвагинируя переднюю стенку желудка и войдя в просвет пищевода, может провести только подушечку
правого указательного пальца. До завязывания первого шва было возможным ввести весь указательный палец
(10). Назогастральный зонд 18 F введен в пищевод.
RzGMU.info
ГЛАВА 21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛКЖС
39
Рис. 21.11. Задняя гастропексия по Hill.
Показано, что ближайший к пищеводу шов
наложен правильно. Три остальных шва дол-
жны быть наложены ниже. Завязанные швы
дозированно суживают пищеводно-желудоч-
ный переход, повышая манометрическое дав-
ление до нормального уровня (18, 46). Эти швы
должны захватывать обе стороны малой кри-
визны, включая серозно-мышечный и подсли-
зистый слои на уровне пищеводно-желудоч-
ного перехода.
Рис. 21.12. Задняя гастропексия по Hill.
Четыре ранее наложенных шва сводятся одновременно без их завязывания для подтверждения того, что дозиро-
ванное сужение выполнено правильно. Нити заряжают в иглы, чтобы выполнить заднюю гастропексию, проши-
вая дугообразную связку и преаортальную фасцию (43, 45, 46). Проводя иглы, необходимо достигать мягкого
ретрактора, чтобы захватить существенные участки ткани этих структур. Важно не ограничиваться отдельными
мышечными волокнами, покрывающими преаортальную фасцию, так как они недостаточно прочны, чтобы га-
рантировать надежность гастропексии.
RzGMU.info
40
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.13. Задняя гастропексия по Hill.
Четыре шва завязаны, гарантируя дозированное сужение и заднюю фиксацию пищеводно-желудочного перехо-
да к медиальной дугообразной связке и преаортальной фасции. Адекватность дозированного сужения еще раз
подтверждают введением указательного пальца через стенку желудка в просвет пищевода с назогастральным
зондом 18 F. Если оно выполнено правильно, в пищевод может быть введена только подушечка указательного
пальца (18). Для более точного контроля Hill выполнял интраоперационное манометрическое измерение давле-
ния нижнего пищеводного сфинктера (45, 46). Другие авторы (68) не считают измерение давления надежным.
Прежде чем приступить к ушиванию брюшной полости, для подтверждения состоятельности кардии можно
выполнить гидравлический тест. Для этого 500 мл теплого изотонического солевого раствора вводят через назо-
гастральный зонд в желудок. Затем назогастральный зонд оттягивают в нижнюю треть пищевода и перекрывают
двенадцатиперстную кишку эластичным зажимом. Затем желудок сжимают обеими руками. Если жидкость из
желудка не попадает в пищевод, это означает, что достаточность кардиального сфинктера восстановлена.
Операция Hill с описанными модификациями, используемыми для облегчения ее выполнения, дает очень
хорошие результаты.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
41
Техника фундопликации по Nissen
Фундопликацию по Nissen можно выполнять абдо-
минальным или торакальным доступом. Однако то-
ракальный доступ ведет к множеству тяжелых пос-
леоперационных осложнений, таких как пищевод-
но-плевральные или желудочно-плевральные свищи,
язвы в зоне фундопликации и др. (18, 60, 80). Из-за
этих и других осложнений торакальный доступ ис-
пользуется редко. Поэтому мы опишем только аб-
доминальный доступ.
Трансабдоминальная операция Nissen заключа-
ется в формировании манжеты на 360" вокруг ниж-
него отдела пищевода с использованием фундально-
го отдела желуцка. Оригинальная методика Nissen
(64, 65), хотя и ведет к надежному прекращению же-
лудочно-пищеводного рефлюкса, но может также
привести к серьезным послеоперационным осложне-
ниям. Для того чтобы уменьшить количество этих
осложнений, сохранив при этом ценность методики
Nissen как антирефлюксной операции, она была мо-
дифицирована. Осложнения, встречающиеся при
классической методике Nissen, следующие: дисфа-
гия, затруднение срыгивания и рвоты, синдром га-
зового вздутия, соскальзывание фундопликации вниз
в тело желудка, вызывающее его обструкцию, со-
скальзывание фундопликации в трудную клетку, рас-
хождение фундопликации, изъязвление желудочной
манжеты итщ. (10. 12. 24. 25. 28. 41. 47).
Операция Nissen заключается в простом окуты-
вании желуцка вокруг нижнего отдела пищевода. Со-
вершенно необходимо иметь достаточный опыт ус-
пешного выполнения этой операции и надежные кри-
терии отбора пациентов. Важно оценить степень дав-
ления, которое фундальный отдел желуцка должен
оказывать на пищевод, определить необходимую вы-
соту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из
которого она формируется. Многие осложнения этой
операции обусловлены использованием неадекватной
методики и плохим отбором пациентов. Не должны
подвергаться операции Nissen пациенты с наруше-
ниями моторики пищевода, некоординированной
моторикой, слабыми волнами или отсутствием пе-
ристальтики, особенно те, которые по этим причи-
нам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвер-
гать этой операции пациентов с тяжелым эзофаги-
том, стриктурой или укорочением пищевода,
у которых невозможно низвести пищевод в брюш-
ную полость на достаточную длину, или у которых
имеется остаточное натяжение пищевода. Для пра-
вильного отбора пациентов, подвергающихся этой
операции, совершенно необходимо полное предопе-
рационное обследование, включающее манометрию
и 24-часовую pH-метрик».
Операция Nissen — методика, которую чаще все-
го применяют для лечения грыж пищеводного от-
верстия диафрагмы с рефлюксом. Предложенные тех-
нические модификации, развивая оригинальный ме-
тод, значительно снизили частоту осложнений (6, 7,
18-20, 25, 28, 81-83, 92-94). Мы продолжим описы-
вать операцию Nissen с модификациями, предложен-
ными в последние годы. Освобождение нижней час-
ти пищевода и фундального отдела проводится точ-
но также, как и при операции Hill.
RzGMU.info
42
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.14. Техника фундопликации по
Nissen.
На рисунке показано, что освобождены нижний
отдел пищевода и пищеводно-желудочный пе-
реход. Желудочно-диафрагмальная связка пе-
ресечена, и три коротких сосуда пересечены
и перевязаны проксимально. Пациенту введен
назогастральный зонд (18F). Пищеводное от-
верстие диафрагмы ушито позади пищевода
пятью швами нерассасывающимися нитями.
Некоторые хирурги считают, что нет необходи-
мости перевязывать короткие сосуды, выполняя
фундопликацию по Nissen (76). Однако боль-
шинство хирургов полагает, что для того, чтобы
осуществить адекватную мобилизацию фун-
дального отдела желудка, выбрать подходящий
его сегмент и произвести выворачивание на
360° без натяжения, совершенно необходимо
перевязать, по крайней мере, три коротких со-
суда.
Рис. 21.15. Техника
фундопликации по Nissen.
До перехода к фундопликации необ-
ходимо убедиться, что пищеводное
отверстие диафрагмы ушито пра-
вильно. Это значит, что между пище-
водом, в который введен назогаст-
ральный зонд, и краем пищеводно-
го отверстия допустимо ввести лишь
кончик правого указательного паль-
ца, как показано на рисунке. Если
кончик указательного пальца не уда-
ется провести через пищеводное от-
верстие диафрагмы, это означает,
что оно слишком сужено, и положе-
ние ближайшего к пищеводу шва не-
обходимо изменить. Если оставшее-
ся пространство слишком обширное,
следует добавить один или два стеж-
ка, чтобы в отверстие проходил лишь
кончик указательного пальца. Слиш-
ком широкое пространство между
пищеводом и краем пищеводного
отверстия облегчает смещение фун-
допликации в грудную клетку.
RzGMU.info
ГЛАВА21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
43
Рис. 21.16. Техника фундопликации по Nissen.
На иллюстрации показан момент, когда на нижний отдел пищевода наворачивают складку фундального отдела.
Хирург выполняет наворачивание указательным и средним пальцами правой руки. Когда фундальный отдел
сдвинут к правому краю пищевода, его захватывают зажимом Babcock для завершения маневра. Если три корот-
ких сосуда у верхней части желудка предварительно пересечены, то этот маневр может быть выполнен правиль-
но и без натяжения. На рисунке показано, что в брюшную полость низведена достаточная для формирования
манжеты без натяжения часть пищевода. Абдоминальный отдел пищевода должен иметь длину 4-7 см. Для
формирования манжеты следует использовать только фундальный отдел желудка. Не следует включать в манже-
ту проксимальную часть тела желудка.
Имеются важные функциональные различия между мышечными волокнами фундального отдела и тела желуд-
ка. Мышечные волокна фундального отдела сокращаются и расслабляются синхронно с нижним сфинктером
пищевода. Во время глотания, если на пищевод навернут фундальный отдел, в момент расслабления нижнего
пищеводного сфинктера фундальный отдел расслабляется синхронно и комок пищи проходит в желудок без
затруднения. Если при формировании манжеты использовалась проксимальная часть тела желудка, этот сегмент
не будет расслабляться, препятствуя продвижению комка пищи, и в послеоперационном периоде будет наблю-
даться дисфагия (6, 25, 28, 55, 56). DeMeester и соавт. (25, 47) продемонстрировали, что, используя для форми-
рования манжеты вокруг пищевода часть тела желудка, легко ошибиться, так как некоторые пациенты имеют
один, два и даже более коротких сосудов, проходящих ретроперитонеально.
4 Зак. 3093
RzGMU.info
44
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.17. Техника фундопликации по Nissen.
До наложения швов, соединяющих обе стороны фун-
дального отдела вокруг пищевода, анестезиолог
должен оттянуть назогастральный зонд в средний
отдел пищевода и ввести мягкий буж типа Hurt или
Maloney, 50 F. Этот расширяющий мягкий буж сле-
дует проводить после наворачивания складки на пи-
щевод. Если буж проводится до завязывания швов,
процедура формирования манжеты может услож-
ниться. Цель применения бужа — удержать манжету
от чрезмерной компрессии пищевода, приводящей
кдисфагии, синдрому газового вздутия, затрудне-
нию срыгивания и рвоте. Показано, что для дости-
жения достаточности кардии нет необходимости
иметь плотную фундопликацию (6, 25, 28, 47). Кро-
ме того, следует отметить, что при операции Nissen
имеется еще один фактор, приводящий к компрес-
сии абдоминального отдела пищевода. Это воздух
в желудке, который сдавливает пищевод через
складку фундального отдела (18).
На рисунке показан проведенный в желудок буж
Hurst 50 F. Наложены два проленовых шва 2-0, вклю-
чающих на одной стороне серозный, мышечный и подслизистый слои фундальной складки слева, далее прохо-
дящие через стенку пищевода и включающие оба мышечных слоя, затем серозный слой фундальной складки
справа. Важно, что швы включают подслизистый слой, так как это мощнейший слой желудочно-кишечного тракта.
Во избежание серьезных послеоперационных осложнений следует следить за тем, чтобы не перфорировать
слизистую желудка и пищевода. Некоторые хирурги используют маленькие калибровочные бужи, 36 или 40 F (7,
81), другие используют большие бужи до 60 F (25, 47). Не все авторы проводят швы через мышечную стенку
пищевода, так как полагают, что это не имеет большого значения из-за малой плотности мышечного слоя (81-
83). Другие авторы, однако, считают, что эти швы на пищеводе способствуют сращению фундальной манжеты
с ним (5, 18, 25, 47).
Рис. 21.18. Техника фундопликации по Nissen.
Два проленовых шва 2-0 на фундальной манжете за-
вязаны на буже Hurt 50 F. При этом должно быть воз-
можно без затруднений ввести палец между пищево-
дом и манжетой. Если палец ввести невозможно или
он проводится с трудом, необходима коррекция фун-
допликации. Если пальцем обнаруживают большой
промежуток между фундальной складкой и пищево-
дом, то также должна быть произведена необходимая
коррекция. Высота переднего сегмента фундоплика-
ции должна составлять 1.5-2 см. Это высота, которая
достигается использованием двух швов. Большая вы-
сота может привести к появлению симптомов обструк-
ции. DeMeester (25 , 47) производит формирование
манжеты высотой всего в 1 см, накладывая один мат-
рацный шов на тефлоновую прокладку.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
45
Рис. 21.19. Техника фундопликации по Nissen.
После формирования фундопластики мягкий буж удаляют, а частично извлеченный ранее назогастральный зонд
возвращают на место. Повторно, как показано на рисунке, указательный палец вводят между пищеводом и ман-
жетой. Без бужа указательный палец легче постепенно ввести внутрь, а промежуток может пропустить даже два
пальца. Если точно следовать описанной методике, послеоперационные симптомы обструкции развиваются
редко. У некоторых пациентов, однако, даже при соблюдении всех мер предосторожности в послеоперацион-
ном периоде глотание может быть затруднено в течение 2-4 недель, что обусловлено местным отеком тканей.
У некоторых больных затруднение глотания может быть более длительным. По этой причине желательно остав-
лять назогастральный зонд, по крайней мере, на 1 неделю. Некоторые хирурги, во избежание дискомфорта от
находящегося в просвете пищевода в течение недели назогастрального зонда, предпочитают добиваться желу-
дочной декомпрессии посредством гастростомии (6). Гастростомия, помимо очень эффективной декомпрессии,
способствует фиксации желудка к передней брюшной стенке, предупреждая его смещение в грудную клетку.
Учитывая это, некоторые хирурги рекомендуют фиксировать желудочную манжету к правой ножке диафрагмы
(16). Другие рекомендуют фиксировать ее к медиальной дугообразной связке несколькими швами. Чтобы улуч-
шить фиксацию фундальной складки, Rossetti (81-83) предложил накладывать два или три шва, включающих
манжету и переднюю стенку желудка, как показано на вставке.
RzGMU.info
46
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.20. Техника фундопликации по Nissen.
Схематический разрез нижнего отдела пищевода и проксимального верхнего отдела желудка у пациентов, под-
вергшихся фундопликации по Nissen. Этот рисунок графически иллюстрирует, что кроме давления, оказываемо-
го на пищевод желудочной манжетой, существует и другой фактор компрессии, который обычно не принимают
во внимание при выполнении фундопликации по Nissen. Этим фактором является воздух, который, поднимаясь
к зоне желудочной складки, повышает давление на стенку нижнего отдела пищевода через манжету. Чтобы
предупредить появление симптомов обструкции пищевода при выполнении фундопликации по Nissen, следует
принимать во внимание давление, которое будет оказывать этот воздух на нижний отдел пищевода.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОД НОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧЮ-ГИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
47
Операция Belsey Mark IV
Операцию Belsey производят торакальным доступом.
Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы
до дуги аорты, часто давая возможность низвести сег-
мент нижнего пищевода и пишеводно-желудочного
перехода в брюшную полость, что не всегда удается
при абдоминальном доступе. Кроме того, операция
Belsey включает фундопликацию на 240°, которая
эффективно способствует созданию антирефлюксно-
го барьера.
RzGMU.info
48
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.21. Операция Belsey Mark IV.
Торакальный разрез обычно производят через левый шестой межреберный промежуток. В случаях, когда пред-
полагают работать не только в грудной, но и в брюшной полости, что может быть необходимо при сложной сколь-
зящей грыже или при повторной операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом,
рецидивировавшей один или более раз, целесообразно входить через седьмой межреберный промежуток. Это
облегчает выполнение трансдиафрагмальной операции и, кроме того, при необходимости разрез можно про-
длить на брюшную стенку. Когда торакальный разрез завершен, вводят ретрактор Finochietto, который разводят
медленно, в течение как минимум 10 минут, во избежание перелома ребер. Нижнюю пульмональную связку
рассекают и перевязывают, второй ассистент отодвигает легкое руками с влажной салфеткой. Предпочтитель-
нее отодвигать легкое рукой, а не ретрактором. Пунктирной линией показаны место рассечения медиастиналь-
ной плевры и дна реберно-диафрагмального синуса.
RzGMU.info
ГЛАВА 21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО
Рис. 21.22. Операция Belsey Mark IV.
Медиастинальная плевра рассечена, и ее
края удерживаются тракционными швами
с обеих сторон. Кроме того, рассечена плев-
ра реберно-диафрагмального синуса.
Рис. 21.23. Операция Belsey Mark IV.
Пищевод освобожден выше пищеводно-
желудочного перехода. Вокруг него заво-
дят резиновую трубку для облегчения трак-
ции и дальнейшего выделения пищевода.
При операции Belsey следует выделять
пищевод до дуги аорты. Для того чтобы
добиться адекватного низведения пище-
водно-желудочного перехода, необходи-
мо перевязать верхнюю и нижнюю брон-
хиальные артерии, которые отходят от
нисходящего отдела аорты. Иногда необ-
ходимо пересечь две или три небольших
артерии пищевода, что не нарушает кро-
воснабжения стенки пищевода (4, 24, 47,
89, 92, 94, 95).
RzGMU.info
50
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.24. Операция
Belsey Mark IV.
Пищевод удерживают сдвинутым вверх.
Небольшую складку диафрагмально-пи-
щеводной связки вместе с брюшиной гры-
жевого мешка захватывают зажимом
и рассекают, чтобы войти в полость брю-
шины.
Рис. 21.25. Операция
Belsey Mark IV.
После вскрытия грыжевой мешок резе-
цируют ножницами, как показано на ри-
сунке.
RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
51
Рис. 21.26. Операция Belsey Mark IV.
Желудок по всей окружности отделен от
краев пищеводного отверстия диафрагмы.
При этом отделении обычно необходимо
перевязать, по крайней мере, два корот-
ких сосуда и артерию, которая соединяет
левую нижнюю диафрагмальную артерию
с восходящей ветвью левой желудочной
артерии. Перевязка этой артерии, на-
званной артерией Belsey (89, 92, 93), об-
легчает освобождение задней стенки же-
лудка без кровопотери. Если эту артерию
пересечь, предварительно не перевязав
ее, она сместится в брюшную полость, где
ее очень трудно захватить. После осво-
бождения пищевода и желудка резециру-
ют жировую сосудистую подушку, которая
всегда находится спереди от пищеводно-
желудочного перехода, как показано на
рисунке. При выполнении этой части опе-
рации следует избегать повреждения
блуждающих нервов, которые необходимо аккуратно
облегчит сращение фундопликации с пищеводом без
водно-желудочного перехода.
отодвинуть назад. Выделение вышеупомянутой подушки
вовлечения других тканей и упростит нахождение пище-
Рис. 21.27. Операция
Belsey Mark IV.
Прежде, чем начинать фундопластику,
позади пищевода накладывают швы для
ушивания пищеводного отверстия диаф-
рагмы. Эти швы завязывают после низ-
ведения пищеводно-желудочного пере-
хода и желудка в брюшную полость. Для
ушивания пищеводного отверстия диаф-
рагмы обычно требуется наложить пять
или шесть швов. Обычно используют хло-
пок, шелк или нерассасывающиеся син-
тетические нити. В шов необходимо за-
хватывать значительную часть края пи-
щеводного отверстия диафрагмы,
включая плевру и фасцию. Каждый про-
кол должен находиться на расстоянии
приблизительно 15 мм от края разреза,
швы должны располагаться на расстоя-
нии около 10 мм друг от друга.
RzGMU.info
52
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.28. Операция Betsey
Mark IV.
Операция Belsey включает частич-
ную фундопликацию нижней час-
ти пищевода на 240° (две трети).
Для ее выполнения накладывают
два ряда из трех матрацных швов
так, чтобы 4 см нижней части пи-
щевода укрывались желудком
нижедиафрагмы. На иллюстрации
можно видеть, что наложены два
матрацных шва, один на левой
стороне, адругой— на средней
части пищеводно-желудочного
перехода. Третий матрацный
шов, накладываемый на правую
сторону пищевода, еще не
наложен, так как для его правиль-
ного наложения необходимо раз-
вернуть пищевод и желудок вле-
во, как показано на следующем
рисунке. Швы накладывают шел-
ком 2-0. Матрацные швы накладывают следующим образом: иглу вкалывают в серозно-мышечный слой желудка
на 2 см от пищеводно-желудочного перехода и продвигают вверх. Затем удаляют ее из желудка и вкалывают
в пищевод на расстоянии около 2 см от пищеводно-желудочного перехода, после чего меняют направление от
пищевода к желудку, как показано на рисунке. Это левый шов. Далее накладывают матрацный шов на среднюю
часть. При проведении через стенку желудка игла должна захватывать серозно-мышечный и подслизистый, а
при прошивании пищевода — мышечный и подслизистый слои. Следует быть осторожным, чтобы не перфориро-
вать слизистую пищевода или желудка.
Рис. 21.29. Операция
Belsey Mark IV.
На рисунке показано, что наложен тре-
тий, или правый, матрацный шов, завер-
шающий первый ряд матрацных швов
между пищеводом и желудком. Для на-
ложения этого последнего шва было не-
обходимо развернуть желудок влево,
пользуясь двумя зажимами Babcock, как
показано на рисунке. Пищевод при этом
также необходимо развернуть. Пра-
вильное положение этого шва на пра-
вой стороне очень важно для достиже-
ния 240° фундопликации. Обычная
ошибка — наложение этого третьего шва
рядом со средним на передней стенке,
а не справа, как показано. Эта ошибка
может привести к меньшей, чем 240°
фундопликации, не создающей анти-
рефлюксного барьера, и к неудачному
результату операции.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
53
Рис. 21 .30. Операция Belsey
Mark IV.
Завязываются матрацные швы пер-
вого ряда. Два шва завязаны, а тре-
тий еще завязывается. Завязывать
швы следует осторожно, чтобы не ра-
зорвать мышечный слой пищевода.
Рис. 21.31. Операция Belsey Mark IV.
Первый ряд матрацных швов завязан, наложены швы второго ряда. В отличие от первого, швы второго ряда,
кроме пищевода и желудка, накладывают через диафрагму. Второй ряд швов располагается точно так же, как
и первый. Швы второго ряда накладывают следующим образом: иглу сначала проводят через диафрагму, около
2 см от края пищеводного отверстия, снаружи внутрь. Затем иглу проводят через желудок, около 2 см от первого
ряда швов и, наконец, через пищевод, на расстоянии около 2 см от первого ряда швов. После этого направление
иглы меняют, накладывая шов в обратном направлении, как показано на рисунке, проводя его в 2 см от края
пищеводного отверстия. При прошивании через диафрагму необходимо избегать повреждения органов брюш-
ной полости. Для этого удобно поместить мягкий ретрактор, предварительно изогнув его, под диафрагму ниже
места проведения иглы или использовать ретрактор Belsey.
RzGMU.info
54
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.32. Операция Belsey Mark IV.
Смещая нижний отдел пищевода и фундопликацию в брюшную полость, готовят и завязывают второй ряд швов.
Вводить фундопликацию в брюшную полость и завязывать швы следует с большой осторожностью, без тракции
за швы пищевода, так как это может привести к разрыву слабой мышечной стенки. Нижний отдел пищевода,
частично покрытый желудком, вручную смещают под диафрагму и оставляют в таком положении без натяжения.
Такое низведение пищеводно-желудочного перехода достигается при правильной мобилизации пищевода. Если
пищеводно-желудочный переход оставлен в брюшной полости с натяжением, это приведет к неудаче операции.
Когда пищеводно-желудочный переход смещен в брюшную полость, матрацные швы второго ряда завязыва-
ют, как можно видеть на рисунке. Считается, что пищеводное отверстие ушито правильно (рисунок справа), если
между пищеводом с назогастральным зондом в нем и краем пищеводного отверстия диафрагмы можно ввести
кончик правого указательного пальца. Belsey не применял назогастральный зонд для декомпрессии желудка
после операции. Однако, по-видимому, всегда необходимо проводить послеоперационную декомпрессию же-
лудка пациентам, оперированным по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у которых произведена
частичная или полная фундопластика, или в случае, когда проводилось дозированное сужение пищеводно-же-
лудочного перехода. Если не ввести назогастральный зонд во время операции, то это будет очень трудно сде-
лать в случае необходимости декомпрессии желудка в послеоперационном периоде.
У пациентов, оперированных повторно по поводу рецидивировавшего один или более раз рефлюкс-эзофаги-
та, выделение пищевода и желудка, а также идентификация стволов блуждающего нерва или его ветвей очень
сложны и опасны. В таких случаях можно непроизвольно пересечь один или оба блуждающих нерва или их ветви,
что может привести к нарушению функции желудка в послеоперационном периоде и неудовлетворительным
результатам операции.
Учитывая это, при операциях по поводу рецидива целесообразно производить пилоропластику. Это не явля-
ется трудноразрешимой проблемой, так как при повторных операциях по поводу рефлюкс-эзофагита обычно
необходимо выполнять тораколапаротомию.
При операции Belsey по крайней мере 4 см нижнего отдела пищевода низводят под диафрагму. 2 см низво-
дят с первым рядом швов и 2 см — со вторым рядом швов.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОД НОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОД НЫЙ РЕФЛКЖС
55
Укорочение и стриктура пищевода,
обусловленные желудочно-пищеводным
рефлюксом
Операции при рефлюкс-эзофагите, осложненном уко-
рочением и стриктурой пищевода могут быть различ-
ными. Это зависит от степени укорочения и степени
стриктуры, неудач прежних операций, наличия дру-
гих нарушений в пищеводе, возраста и общего состо-
яния пациента. Чтобы выбрать наиболее подходя-
щий для данного пациента метод лечения, необхо-
димо рассмотреть несколько различных ситуаций.
Некоторые из них мы здесь проанализируем.
1. Пациенты с укорочением пищевода, развившим-
ся вследствие рефлюкс-эзофагита, у которых при
расширенной мобилизации пищевода пищеводно-
желудочный переход может быть низведен в брюш-
ную полость без натяжения и может быть выпол-
нена фундопластнка на 240" по методике Belsey (88,
89, 92—94). Это значит, что такие пациенты имеют
укороченный пишевод, но он может быть низве-
ден в брюшную полость.
2. Пациенты, одновременно имеющие укорочение
и фиброзную стриктуру пищевода, поддающуюся
дилатации. У этих пациентов возможно низвести пи-
щеводно-желудочный переход в брюшную полость
без натяжения и выполнить фундопластику по Belsey.
3. Некоторые другие пациенты могут иметь укороче-
ние пищевода, но у них пищеводно-желудочный
переход невозможно низвести в брюшную полость
даже при полной мобилизации пищевода. Это па-
циенты с коротким пищеводом, который нельзя
низвести в брюшную полость. Им можно произво-
дить операцию Collis- Nissen, которая заключается
в удлинении пищевода за счет малой кривизны же-
лудка (14, 15). Эту методику дополняют антиреф-
люксной операцией по Nissen (64, 65, 67, 69).
4. Пациенты с укорочением пищевода, который
нельзя низвести в брюшную полость, имеющие
также фиброзную стриктуру, поддающуюся дила-
тации. Этим пациентам также можно производить
операцию Collis—Nissen.
5. Другие пациенты могут иметь фиброзную стрик-
туру пищевода, поддающуюся дилатации, с укоро-
чением пищевода или без него. Но из-за тяжелого
общего состояния невозможно выполнить полную
мобилизацию пищевода, не подаергая пациентов
серьезному риску. Этим пациентам необходимо
проводить консервативное лечение с периодиче-
ским бужированием пищевода, так как если реф-
лкжс сохраняется, стриктура рецидивирует.
6. Пациенты с фиброзной стриктурой пищевода, не
поддающейся дилатации, или которые подаерга-
лись форсированнму бужированию, приведшему
к перфорации. Единственное хирургическое вме-
шательство, которое возможно у таких пациен-
тов — резекция пораженного пищевода с изопери-
стальтическим замещением его сегментом левой
половины ободочной кишки (4, 7, 18, 35, 61, 104)
г-ии петлей тощей кишки (7, 18, 77).
7. Еще одну группу составляют пациенты, опериро-
ванные ранее по поводу эзофагита, обусловлен-
ного рефлюксом, с плохими результатами (107).
Эти пациенты имеют выраженное поражение пи-
щевода, но пассаж пищи сохранен, а стриктура
поддается расширению при бужировании. Таких
пациентов нельзя подвергать торакальной опера-
ции. У них можно с успехом использовать опера-
цию Payne (71, 72), которая полностью выполня-
ется абдоминальным доступом. Эта операция
включает гемигастрэктомию, двустороннюю ва-
готомию, анастомоз по Roux-en-Y между куль-
тей желуцка и тощей кишкой или интерпозицию
петли тощей кишки длиной 35 см между культей
желуцка и двенадцатиперстной кишкой. При этом
секреция соляной кислоты уменьшается, а пас-
саж желчи изменяет свое направление. Пациен-
там. у которых невозможно произвести стволо-
вую ваготомию абдоминальным доступом из-за
трудностей, обусловленных предыдущей опера-
цией, вместо гемигастрэктомии желательно про-
изводить резекцию 2/3 желуцка (18, 71, 72, 84).
Операция Collls-NIssen
У большинства пациентов с укорочением пищевода,
обусловленным рефлюкс-эзофагитом, можно низ-
вести пищеводно-желудочный переход в брюшную
полость без натяжения, если полная мобилизация
пищевода производится торакальным доступом по
методике Belsey (24, 88, 89, 92—94). У пациентов, ко-
торые кроме укорочения пищевода имеют фиброз-
ную стриктуру пептического происхождения, подда-
ющуюся дилатации при бужировании, также часто
можно низвести пищеводно-желудочный переход
в брюшную полость. Однако у некоторых пациентов
с укороченным пищеводом и дилатируемой стрикту-
рой или без нее, даже при расширенной мобилиза-
ции пищевода невозможно низвести пищеводно-же-
лудочный переход в брюшную полость. Расширен-
ной мобилизации пищевода недостаточно, если не
перевязать и не пересечь левую верхнюю и нижнюю
бронхиальные артерии, а также две или три малые
пищеводные артерии (88, 92—94). У пациентов с уко-
роченным пищеводом, у которых невозможно низ-
вести пищеводно-желудочный переход вниз в брюш-
ную полость, можно с успехом применить операцию
Collis-Nissen (7, 14, 15, 18, 64-67, 69).
Операция, предложенная Collis (14, 15), заклю-
чается в удлинении пищевода за счет малой кривиз-
ны желуцка. Новый пищевод формируют из желу-
дочной трубки.
Новый пищевод не имеет никакого антирефлюк-
сного механизма и, следовательно, остается неза-
щищенным от постоянного заброса содержимого из
оставшейся части желуцка. Для предотвращения это-
го рефлюкса использовалась фундопликация по
Belsey, но результаты были неудовлетворительными
(66). Позднее для создания антире флюксного барь-
ера с большим успехом использовали фундопласти-
ку по Nissen (7, 18, 67, 69). Этот метод будет описан
в дальнейшем. Необходимо указать, что данную опе-
рацию нельзя выполнять пациентам, имеющим уко-
рочение пищевода более чем на 7 см. а также паци-
ентам, которым ранее была выполнена гастрэкто-
мия. Пациентов, имеющих одновременно укорочение
пищевода и фиброзную стриктуру, не подцающуюся
расширению при бужировании, также нельзя опери-
ровать по этой методике.
RzGMU.info
56
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.33. Операция Collis-Nissen.
Наиболее часто используемый при операции Collis-Nissen доступ — через левый шестой межреберный промежу-
ток. У пациентов, оперируемых по поводу рецидива эзофагита с рефлюксом, предпочтительнее разрез через
седьмой межреберный промежуток слева, так как он облегчает вхождение в брюшную полость через диафрагму
или может быть продлен на брюшную стенку, с пересечением края реберной дуги (торакоабдоминальный раз-
рез). Для одновременного доступа в брюшную полость и грудную клетку необходимо уложить пациента на пра-
вый бокс развернутой влево грудной клеткой. Это дает возможность хорошего обзора грудной и брюшной полос-
тей стоящему с левой стороны хирургу. Открывают грудную полость и далее выполняют все манипуляции как уже
описано для операции Belsey. Вводят постоянный ретрактор Finochietto, перевязывают и пересекают легочную
связку, рассекают медиастинальную плевру и реберно-диафрагмальный синус, мобилизуют пищевод до дуги
аорты. Мобилизуя пищевод, стараются его не травмировать, так как стенка его часто воспаленная и ранимая.
Следует избегать повреждения блуждающих нервов или их ветвей.
Завершив мобилизацию пищевода, резецируют жировую подушку диаметром около 3 см, которая располо-
жена на переднедиафрагмальнои поверхности кардии. Затем рассекают диафрагмально-пищеводную связку
одновременно с брюшиной передней стенки грыжевого мешка, что позволяет войти в брюшную полость. Диаф-
рагмально-пищеводную связку и брюшину грыжевого мешка резецируют. Правую руку вводят в брюшную по-
лость и освобождают желудок со всех сторон от края пищеводного отверстия диафрагмы. Пересекают прокси-
мальный сегмент печеночно-желудочной связки. Все короткие сосуды на протяжении 15 см по большой кривиз-
не желудка пересекают и перевязывают. Проксимальную половину желудка освобождают, анестезиолог вводит
расширяющий буж Hurst или Maloney 50-60 F через пищевод в желудок. Если у пациента имеется стриктура
пищевода, которую не удалось дилатировать до операции так, чтобы можно было провести буж, дилатацию
следует завершить во время операции. В этой ситуации хирург из грудной клетки помогает введению расширя-
ющего бужа до достижения необходимого диаметра. Если во время мобилизации пищевода травмируют правую
плевру, отверстие в ней следует укрыть одним или двумя марлевыми тампонами, чтобы предотвратить попада-
ние крови из открытой правой плевральной полости.
RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
57
Рис. 21.34. Операция Collis-Nissen.
Буж Hurst, введен в желудок, проведен вдоль малой кривизны и удерживается в этом положении первым ассис-
тентом. Двумя зажимами Babcock, наложенными на большую кривизну, осуществляют тракцию в противополож-
ном направлении, что позволяет наложить сшивающий аппарат GIA на 8 см параллельно и проксимальнее бужа.
Если сшивающий аппарат наложен правильно, бранши его смыкают и аппарат уаляют. Затем осматривают края,
где на которые накладывались скобы, чтобы убедиться в их правильном положении и герметичности шва.
Рис. 21.35. Операция Collis-Nissen.
С помощью сшивающего аппарата GIA пищевод удлинен на 7-8 см.
RzGMU.info
58
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.36. Операция Collis-Nissen.
Некоторые хирурги доверяют линии швов, выполненных сшивающим аппаратом, и не укрывают ее другим рядом
швов. Однако считается более безопасным дополнять ее еще одним рядом швов. Этот второй слой можно выпол-
нять непрерывным швом или узловыми швами. На вновь созданной пищеводной трубке, также как и на фундаль-
ном отделе желудка, предпочтительнее использовать отдельные швы, как показано на рисунке, так как они,
повышая надежность линии швов, выполненных сшивающим аппаратом, в то же время не способствуют укороче-
нию вновь созданного пищевода. Используемый шовный материал — пролен 4-0. Выше мы описали оригиналь-
ную методику Collis (14, 15) с тем лишь отличием, что вновь создаваемый пищевод обрабатывается сшивающим
аппаратом, а не вручную. Фундопластика, дополняющая операцию Collis, не является типичной операцией
Nissen, а лишь типа Nissen (18), так как остающаяся часть фундального отдела не позволяет провести полную
фундопликацию. Кроме того, фундальную манжету наворачивают не на пищевод, а на «неопищевод», создан-
ный из желудка.
Рис. 21.37. Операция Collis-Missen.
На рисунке можно видеть, что конец фундального отдела желудка захвачен зажимом Babcock, чтобы стало
возможным провести его вокруг вновь созданного пищевода и полностью окутать вновь созданный пищевод,
в то время как в нем находится буж Hurst.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
59
Рис. 21.38. Операция Collis-Nissen.
Вновь созданный пищевод по всей ок-
ружности охвачен фундальным отделом
желудка. Край фундального отдела под-
шивают к оставшейся части свода. Обыч-
но используют два отдельных пролено-
вых шва 2-0, с расстоянием между ними
в 1 см. Швы захватывают с одной сторо-
ны левую сторону фундального отдела,
затем вновь созданный пищевод и, на-
конец, правую сторону свода желудка.
Швы должны включать серозный, мышеч-
ный и подслизистый слои желудка, а так-
же вновь созданного пищевода. Некото-
рые авторы используют три или четыре
шва. Показано, что высота фундальной
манжеты имеет большое значение при
глотании. Чем выше и плотнее выполнен-
ная фундопластика, тем больше трудностей возникает при глотании. Когда фундопластика вокруг вновь создан-
ной трубки с бужом внутри завершена, между вновь созданным пищеводом и фундальной манжетой можно сво-
бодно ввести палец. Это свидетельствует о том, что фундальная манжета не создает избыточного давления на
вновь созданный пищевод. В данном случае, как и при операции Nissen, следует учитывать компрессионный
эффект, который воздух, находящийся в желудке, будет оказывать на вновь созданный пищевод после опера-
ции.
Рис. 21.39. Операция
Collis-Nissen.
После завершения фундопликации буж
извлекают и снова вводят назогастраль-
ный зонд 18 F. Затем продолжают на-
кладывать швы, закрывающие пище-
водное отверстие диафрагмы позади
вновь созданного пищевода. Эти швы
не завязывают до тех пор, пока вновь
созданный пищевод, окруженный фун-
допликацией, не будет низведен
в брюшную полость. На рисунке пока-
зано, как вновь созданный пищевод,
окруженный фундопликацией, захваты-
вают правым указательным и большим
пальцами и продвигают в брюшную по-
лость, где его следует оставить, избе-
гая натяжения.
5 Зак. 3093
RzGMU.info
60
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.40. Операция CoHis-
Nissen.
Вновь созданный пищевод с фундаль-
ной манжетой введен в брюшную по-
лость. Затем накладывают и завязыва-
ют швы, закрывающие пищеводное от-
верстие диафрагмы.
Рис. 21.41. Операция Collis-Nissen.
Пищеводное отверстие диафрагмы закрыто. Демонстрируется, что между пищеводом с назогастральным зон-
дом в нем и краем пищеводного отверстия диафрагмы может быть введен лишь кончик указательного пальца.
Плевральную полость промывают теплым солевым раствором и левую половину грудной клетки дренируют плас-
тиковой трубкой № 38 с несколькими отверстиями.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ГИДЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГИЦШОД ЬЫЙ РЕФЛЮКС
61
Резекция пищевода с интерпозицией
ободочной кишки
До недавнего времени стриктуры пищевода пептиче-
ского происхождения часто резецировались. В насто-
ящее время их резецируют очень редко. Уменьшение
числа резекций обусловлено достигнутыми успехами
расширения пищевода при блокировании, которое
выполняют специально обученные гастроэнтероло-
ги, и тем, что диагноз устанавливают раньше, до раз-
вития ригццных стриктур. Следует добавить, что вы-
полнение антире флюксией операции гарантирует ус-
пех дилатации (4, 7, 17, 18, 35, 62, 92-94).
При резекции пищевода по поводу пептической
стриктуры для его замещения чаще всего использу-
ют ободочную или тощую кишку. Большинство хи-
рургов предпочитают переносить в изоперистальти-
ческом положении ободочную кишку, особенно ле-
вую ее половину. Основания для этого следующие:
а) показано, что ободочная кишка хорошо прижи-
вается, особенно у молодых людей; б) подготовка
сегмента ободочной кишки к замещению пищевода
легко выполнима; в) ободочную кишку можно ис-
пользовать для замещения как короткого (дисталь-
ные поражения), так и длинного (медиоэзофагеаль-
ная зона) сегментов пищевода.
Тощую кишку также удобно использовать для за-
ме шения пишевода, но имеются некоторые огра-
ничения.
1. Одно из этих ограничений обусловлено сосудис-
тыми аркадами тощей кишки.
2. Максимальная длина сегмента тощей кишки, ко-
торый может быть использован для замещения
пищевода, составляет 15—20 см.
3. Тощая кишка пригодна лишь для замещения дис-
тального сегмента пищевода.
4. Подготовка петли тощей кишки к интерпозиции
сложнее, чем подготовка петли ободочной кишки
(7. 18.77).
Для замещения пищевода обычно используют
сегмент ободочной кишки, который кровоснабжа-
ется левой ободочной артерией (восходящей вет-
вью нижней мезентериальной артерии). Поврежде-
ния дистального сегмента пищевода могут быть за-
мещены коротким сегментом ободочной кишки.
В дистальном отделе пищевода чаще всего локали-
зуются стриктуры пептического происхождения.
У пациентов с пептической стриктурой, локализо-
ванной проксимальнее, следует использовать длин-
ный сегмент левой половины ободочной кишки,
Кровоснабжение длинного сегмента, так же как
и короткого, из левой ободочной артерии будет
удовлетворительным. Но для наибольшего смеще-
ния ободочной кишки вверх необходимо перевязать
среднюю ободочную артерию (7).
Прежде чем планировать использование для за-
мещения пищевода ободочной кишки, необходимо
провести ее рентгенологическое исследование, что-
бы исключить наличие дивертикулов и других пато-
логических изменений в избранной зоне. Полезно
также произвести селективную ангиографию ободоч-
ной кишки, чтобы исключить наличие каких-либо
сосудистых аномалий, в частности, маргинальной ар-
терии, которая, хотя и нечасто, может встречаться.
Следует также помнить о подаерженности дисталь-
ной аорты и нижней мезентериальной артерии ате-
росклерозу (7). Ободочную кишку следует готовить
в том же положении, что и при резекции.
RzGMU.info
62
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.42. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки.
На рисунке показана скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с фиброзной стриктурой дисталь-
ного отдела пищевода. Это наиболее часто встречающаяся локализация пептических стриктур пищевода.
Дистальные стриктуры могут быть замещены коротким сегментом левой половины ободочной кишки либо сег-
ментом тощей кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
63
Рис. 21.43. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной
кишки.
Рентгенограмма пациента 27 лет с ригидной стриктурой дистального сег-
мента пищевода, который впоследствии был резецирован с замещением
его сегментом левой половины ободочной кишки.
Рис. 21.44. Резекция пищевода с интерпозици-
ей ободочной кишки.
Рентгенограмма 43-летнего пациента с фиброзной
пептической стриктурой, расположенной проксималь-
нее, чем у предыдущего пациента, и несколько раз
безуспешно подвергавшейся дилатации. При послед-
ней дилатации пищевод был травмирован. Повреж-
денный пищевод резецирован и замещен длинным
сегментом левой половины ободочной кишки.
RzGMU.info
64
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.45. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки.
Схематичный рисунок ободочной кишки с кровоснабжающими ее артериями. Область, отмеченная косыми ли-
ниями, представляет собой короткий сегмент левой половины ободочной кишки, который используется для заме-
щения суженного дистального сегмента пищевода. В этих случаях нет необходимости перевязывать среднюю
ободочную артерию. Однако если используется длинный сегмент ободочной кишки, эту артерию следует пере-
вязать.
RzGMU.info
ГЛАВА 21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
65
Рис. 21.46. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки.
На иллюстрации показана завершенная операция. Короткий сегмент ободочной кишки расположен изоперис-
тальтически для замещения резецированного дистального сегмента пищевода. Сегмент ободочной кишки про-
веден позади желудка и через пищеводное отверстие диафрагмы. Верхний конец анастомозирован способом
«конец в конец» с резецированным пищеводом. Нижний конец ободочной кишки анастомозирован с передней
стенкой желудка на 8-10 см ниже кардии.
Пациентам, у которых при предыдущих операциях были повреждены стволы блуждающего нерва или некото-
рые ветви, желательно производить пилоромиотомию или пилоропластику. Пилоромиотомию или пилоропласти-
ку выполняют для предупреждения функциональных расстройств желудка (7, 18). Хирургическое вмешательство
заканчивают выполнением гастростомии для декомпрессии желудка после операции. Некоторые хирурги произ-
водят декомпрессию желудка, проводя назогастральный зонд через перемещенный сегмент ободочной кишки
(7). Другие накладывают еюностому для питания больного. Всю операцию выполняют торакоабдоминальным
доступом.
RzGMU.info
66
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Резекция пищевода с интерпозицией тощей
кишки
Интерпозиция тощей кишки — хорошая альтерна-
тива при лечении пептических стриктур дистального
пищевода. Однако когда повреждение пищевода рас-
пространяется выше нижней легочной вены, от воз-
можности использования тонкой кишки следует от-
казаться. Максимальная длина сегмента тощей киш-
ки, который можно трансплантировать в грудную
клетку, колеблется между 15 и 20 см. С другой сто-
роны, следует заметить, что для того, чтобы сегмент
тощей кишки имел какую-либо ценность в качестве
антирефлюксного барьера, необходимо, по крайней
мере, 15 см (77).
Перистальтические сокращения тонкой кишки
хорошо способствуют продвижению пищевого ком-
ка. Пациенты с перемещенным сегментом тощей
кишки не отмечают затруднений при глотании пос-
ле операции, тогда как при интерпозиции ободочной
кишки может отмечаться определенное замедление
продаижения пищевого комка. Трансплантирован-
ная ободочная кишка лишена большей части пери-
стальтической активности (7).
RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
6?
Рис. 21.47. Резекция пищевода с интерпозицией тощей кишки.
На рисунке показана завершенная операция. Сегмент тощей кишки расположен в изоперистальтической пози-
ции, замещая резецированный дистальный сегмент пищевода. Сегмент тощей кишки проведен через брыжейку
поперечной ободочной кишки и позади желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Верхний конец анасто-
мозирован способом «конец в бок» с пищеводом, а нижний — с передней стенкой желудка рядом с малой кривиз-
ной, на 5-6 см ниже пересеченной и закрытой кардии желудка. При интерпозиции тощей или ободочной кишки
особое внимание следует уделять обеспечению не только артериальной, но и венозной циркуляции.
RzGMU.info
68
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Гемигастрэктомия, ваготомия и дренирующая
операция по Roux-en- Y (Payne)
Пациентам с гастроэзофагеальным рефлюксом, ко-
торые неоднократно и безуспешно подвергались
операциям, может помочь операция, предложенная
Рауле. Она полностью производится через брюш-
ную полость, оставляя в стороне зону ранее прове-
денных операций, и состоит из гемигастрэктомии,
стволовой ваготомии и анастомозирования культи
желудка с петлей тощей кишки по Roux-en-Y.
Еюноетональный анастомоз «конец в бок» по Roux-
en-Y формируют на 40—50 см дистальнее желудоч-
но-еюнального анастомоза. Рауле предложил вме-
сто анастомоза по Roux-en-Y выполнять интерпо-
зицию сегмента тощей кишки длиной 40—50 см в изо-
перистальтическом положении между культей же-
лудка и двенадцатиперстной кишкой, которая дает
результаты, сходные с таковыми при анастомозе по
Roux-en-Y, описанном ранее (71, 72).
У неоднократно оперированных пациентов с уко-
роченным пищеводом не всегда возможно произве-
сти двустороннюю стволовую ваготомию через
брюшную полость. В таких случаях для снижения
продукции соляной кислоты вместо гемигастрэкто-
мии можно выполнять резекцию 2/3 желудка. Этот
подход более щадящий, чем попытки произвести
стволовую ваготомию торакальным доступом.
RzGMU.info
ГЛАВА 21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
69
Рис. 21.48. Гемигастрзктомия, ваготомия и дренирующая операция по Roux-en-Y (Payne).
Рисунок иллюстрирует метод, предложенный Payne: гемигастрэктомия, как показано на вставке слева, и двусто-
ронняя ваготомия. Культя двенадцатиперстной кишки с выполненным еюноеюнальным анастомозом «конец в бок»
на расстоянии 50 см от желудочно-тощекишечного анастомоза. С помощью этой операции создают барьер,
предотвращающий заброс желчи и секрета поджелудочной железы. Если имеются препятствия для выполнения
ваготомии, необходимо произвести резекцию 2/3 желудка.
RzGMU.info
70
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.49. Гемигастрзктомия, ваготомия и дренирующая операция по Roux-en-Y (Payne).
На рисунке показана еще одна операция, предложенная Payne для лечения рецидива рефлюкс-эзофагита. Она
включает гемигастрэктомию, стволовую ваготомию и интерпозицию сегмента тощей кишки длиной 40-50 см.
Интерпозиция сегмента тощей кишки также создает перистальтический барьер, предотвращая рефлюкс желчи
и секрета поджелудочной железы.
RzGMU.info
ГЛАВА21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
71
Рис. 21.50. Гемигастрзктомия,
ваготомия и дренирующая опера-
ция по Roux-en-Y (Payne).
Петлю тощей кишки готовят для интер-
позиции. Обычно используют третью
или четвертую после связки Трейтца
петлю тощей кишки. Ее кровоснабже-
ние необходимо тщательно исследо-
вать с помощью трансиллюминации.
Пунктирной линией показано место
рассечения брыжейки и перевязки со-
судистых структур.
Рис. 21.51. Гемигастрзктомия,
ваготомия и дренирующая опера-
ция по Roux-en-Y (Payne).
Петля тощей кишки мобилизована
с сохранением венозной и артериаль-
ной циркуляции. Затем ее располага-
ют в изоперистальтическом направле-
нии, анастомозируя верхний конец
с культей желудка, а нижний — с две-
надцатиперстной кишкой.
RzGMU.info
72
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Параэзофагеальные грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы
Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы встречаются реже. Они отличаются от
скользящих грыж тем, что пищеводно-желудочный
переход остается фиксированным к преаортальной
фасции и медиальной дугообразной связке ниже ди-
афрагмы. При этих грыжах нет недостаточности кар-
дии. Параэзофагеальные грыжи имеют перитонеаль-
ный мешок, окружающий желудок, мигрировавший
в трудную клетку. Осложнения параэзофагеальных
грыж исключительно механические, иногда очень
серьезные. Желудок постепенно поднимается в труд-
ную клетку сначала фундальным отделом, а затем
и большой кривизной, которая, поднимаясь, пово-
рачивается вверх, в то время как малая кривизна ос-
тается в нижнем положении. Со временем в грудную
полость может мигрировать весь желудок, окутан-
ный париетальной плеврой. Несмотря на миграцию
всего желудка в трудную клетку вместе с миграцией
других органов брюшной полости, пищеводно-же-
лудочный переход остается фиксированным в нор-
мальной поддиафрагмальной позиции. В некоторых
случаях пищеводно-желудочный переход может так-
же мигрировать в трудную клетку, тогда имеет место
смешанная грыжа, при которой часто встречается
недостаточность кардии.
Смертность при осложнениях параэзофагеальных
грыж высока, поэтому, хотя эти грыжи и протекают
бессимптомно, желательно оперировать таких паци-
ентов до возникновения осложнений, пока по об-
щему состоянию они смогут перенести операцию.
Показано, что пациентов следует оперировать, ког-
да в трудную клетку мигрирует 60—70% желуцка. Опе-
рация при параэзофагеальных грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы легче, чем при скользящей гры-
же, так как в большинстве случаев нет необходимо-
сти производить антирефлюксную операцию. Низ-
водят желудок и другие органы, мигрировавшие
в грудную полость, резецируют грыжевой мешок
и ушивают отверстие в диафрагме. Если пище водно-
желудочный переход фиксирован ниже диафрагмы,
необходимо принять меры предосторожности, что-
бы не нарушить эту фиксацию. Антирефлюксную опе-
рацию следует производить только при смешанных
грыжах. Некоторые авторы, однако, рекомендуют
производить антирефлюксные операции во всех слу-
чаях параэзофагеальных грыж (7). Полное предопе-
рационное обследование пациентов помогает решить
вопрос о наличии сопутствующей скользящей гры-
жи с рефлюксом. Хирургический доступ при параэзо-
фагеальных грыжах не сложен, обычно операцию вы-
полняют через брюшную полость. У пациентов
с симптомами, свидетельствующими об осложнении
грыжи заворотом, ущемлением, ишемией, гангреной
или перфорацией, следует использовать торакальный
или торакоабдоминальный доступ. Абдоминальный
доступ автор использует в неосложненных случаях.
При необходимости можно дополнить его торако-
томией у пациентов, у которых грыжевой мешок сра-
щен со средостением или желудок сращен с грыже-
вым мешком. Описываемый метод предложен Ellis
исоавт. (30, 31).
RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
73
Рис. 21.52. Параэзофагеальные грыжи пище-
водного отверстия диафрагмы.
Произведена верхняя срединная лапаротомия.
Если необходимо более широкое операционное
поле, резецируют мечевидный отросток и продле-
вают разрез на 5 или 6 см ниже пупка. Вскрывают
брюшину, вставляют большой самоудерживающий-
ся ретрактор Balfour. Полезно иметь в распоряже-
нии ручной ретрактор, чтобы приподнять нижнюю
часть грудины и реберного края и облегчить осмотр
пищеводного отверстия диафрагмы. На рисунке
показано, что у пациента с бессимптомным тече-
нием заболевания в грудную клетку мигрировало
более половины желудка. Ретрактором Harrington
приподнимают левую долю печени. Как отмечалось
ранее, для хорошей визуализации пищеводного
отверстия диафрагмы не всегда необходимо пере-
секать левую треугольную связку печени. У некото-
рых пациентов желудок целиком поворачивается
и поднимается в грудную клетку. Ротация желудка
может увлекать большой сальник и поперечную обо-
дочную кишку. В некоторых случаях петли тонкого
кишечника также мигрируют в грудную клетку.
Рис. 21.53. Параэзофагеальные грыжи пищеводно-
го отверстия диафрагмы.
С помощью осторожной тракции правой рукой желудок
опускают в брюшную полость. То же самое делают, если
в грудную клетку мигрировал другой орган. У некоторых
пациентов имеются сращения желудка с грыжевым меш-
ком. То же может быть и с другими мигрировавшими орга-
нами. В таких ситуациях иногда бывает очень трудно низ-
вести орган с использованием лишь абдоминального дос-
тупа. Тогда разрез можно продлить на грудную клетку, но
лучше ушить абдоминальный разрез, изменить положение
пациента и далее оперировать параэзофагеальную грыжу
торакальным доступом.
RzGMU.info
74
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.54. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
После низведения желудка резецируют грыжевой мешок, осуществляя тракцию вниз в брюшную полость зажи-
мом Allis или Babcock и применяя тупое разделение тканей. Грыжевой мешок необходимо резецировать для
предотвращения возможного рецидива грыжи.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГМЩЩОД-ЫЙ РЕФЛЮКС
75
Рис. 21.55. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Желудок низведен в брюшную полость, и грыжевой мешок резецирован. Остальная часть операции состоит
в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы отдельными шелковыми и хлопковыми швами, как можно видеть
на рисунке. Ушивание производят спереди желудка, а не сзади, как при скользящих грыжах пищеводного отвер-
стия диафрагмы с рефлюксом, чтобы не нарушить нормальную фиксацию пищеводно-желудочного перехода
к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке.
6 Зак. 3093
RzGMU.info
76
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис. 21.56. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Ушивание пищеводного отверстия диафрагмы спереди желудка завершено; проверяют правильность нало-
жения шва. Если кончик правого указательного пальца можно продвинуть между стенкой пищевода с назо-
гастральным зондом (18 F) внутри и краем пищеводного отверстия, ушивание можно считать правильным.
У пациентов, у которых большая часть желудка или весь желудок, так же как и другие органы брюшной поло-
сти, мигрировали в грудную клетку, целесообразно закончить операцию гастростомией, как показано на
вставке. Гастростома фиксирует желудок к брюшной стенке, уменьшая вероятность рецидива путем мигра-
ции желудка в грудную клетку.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ГПЦЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ Д ИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
77
Литература
1. Allison, P.R. Reflux esophagitis: Sliding hiatus hernia and
anatomy of repair. Surg. Gynecol. Obstet. 92:419, 1951.
2. Angelchick, J.R, Cohen, R.A A new surgical procedure
for the treatment of gastroesophageal reflux and hiatal
hernia. Surg. Gynecol. Obstet. 148:246, 1979.
3. Battle, W.S., Nyhus, LM., Bombeck, C.T,
Gastreoesophageal reflux: Diagnosis and treatment. Ann.
Surg. 177:560, 1973.
4. Belsey, R. Reconstruction of the esophagus with the left
colon. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 49:33. 1965.
5. Bombeck, CT., Dillard, D.H., Nyhus, LM. Muscular
anatomy of the gastroesophageal junction and role of
phrenoesophageal ligament: Autopsy study of the sphincter
mechanism. Ann. Surg. 164:643,1966.
6. Bombeck, C.T. Esophageal hiatal hernia and
gastroesophageal reflux. In Nyhus, LM., Condon, R.E. (Eds.)
Hernia. Ed. 3, p. 584. Lippincott, Philadelphia, 1989.
7. Bredenberg, C.E. Gastroesophageal reflux and hiatus
hernia. In Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. VoL I, p.
163. Churchill Livingstone, New York, 1985.
8. Bremner, C.G., Lynch, V.R, Ellis, F.H. Jr. Barrett’s
esophagus: Congenital or acquired? An experimental study
of esophageal mucosa regeneration in the dog. Surgery
68:209, 1970.
9. Bremner, C.G. The columnar lined (Barrett’s)
esophagus. Surg. Annu. 9:103, 1977.
10. Bremner, C.G. Gastric ulcer after the Nissen
fundoplication. A complication of alkaline reflux. Afr. Med. J.
51:791, 1977.
11. Bremner, C.G., Crookes, R.E., DeMeester, T.R., Peters,
J.H., Stein, H.J. Concentration of refluxed acid and
esophageal mucosal injury. Am. J. Surg, 164:522, 1992.
12. Bushkin, F.L, Woodward, E.R., O’Leafly, J.P
Occurrence of gastric ulcer after Nissen fundoplication. Am.
Surg. 42:821, 1976.
13. Caporossi, M., Gineyri, P., Manzo, D., Maffi, O, Area,
R., Moraldi, A., lascone, C, Stipa, S. Valutazione degli
insuccessi della chirurgia del reflusso gastroesofageo ed
orientamenti terapeutici. Chirurgie 2:197, 1989.
14. Collis, J.L. An operation for hiatus hernia with short
esophagus. Thorax 12:181, 1957.
15. Collis, J.L. Gastroplasty. Thorax 16:197, 1961.
16. Cordiano, C, Rovere, G.Q.D., Agugiaro, S., Mazzilli. G.
Technical modification of the Nissen fundoplication
procedure. Surg. Gynecol. Obstet. 143:977, 1976.
17. Cougard, P., Bernard, A., Viard, H. Recidive de reflux
gastro-oesophagien traite inicialment par voie thoracique.
Lyon Chirurgical 88:275, 1992.
18. Chassin.J.L. Operative strategy. In General surgery.
VoL II, p. 255. Springer-Verlag, New York, 1984.
19. DeMeester, T.R., Johnson, LE., Kent, A.H. Evaluation
of current operations for the prevention of gastroesophageal
reflux- Ann. Surg. 180:511, 1974.
20. DeMeester, T.R., Johnson, LE Evaluation of the Nissen
antireflux procedure by esophogeal manometry and twenty-
four-hour pH monitoring. Ann. Surg. 129:94, 1975,
21. DeMeester, T.R., Johnson, LE, Joseph, G.J., Toscano,
M.S., Hall, A.W., Skinner, D.B. Patients of gastroesophageal
reflux in health and disease. Ann. Surg. 184:459, 1976.
22. DeMeester, T.R., Wang, С.1., Wernly, J.A., Pellegrini,
C.A., Little, A.G., Elements chits ch, P., Bermudz, G., Johnson,
LS., Skinner, D.B. Technique, indication and clinical use of
24 hour esophageal pH monitoring. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 79:656, 1980.
23. DeMeester, T.R., Lai on tame, E., Joelsson, B.F. et al.
Relationship of hiatal hernia to the function of the body of
the esophagus and the gastroesophageal junction. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 82:547, 1981.
24. DeMeester, T.R. Transthoracic antireflux procedures.
In Nyhus, LM., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. VoL I,
p. 381. Little, Brown, Boston, 1984.
25. DeMeester, T.R., Bonavina, L, Albertucci, M. Nissen
fundoplication for gastroesophageal reflux disease:
Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients.
Ann. Surg. 204:9, 1986.
26. Dilling, E.W., Peyton, M.D., Cannon, J.P, Kanaly, P.J. et
aL Comparison of Nissen fundoplication and Belsey Mark IV
in the management of gastroesophageal reflux. Am. J. Surg.
134:730, 1977.
27. Dodds, W.J., Hogan, W.J., Helm, J.E, Dent, J.
Pathogenesis of reflux esophagitis. Gastroenterology
81:376, 1981.
28. Donahue, P.E., Bombeck, C.T, The modified Nissen
fundoplication, reflux prevention without gas bloat. Chir.
Gastroenterol. 11:15, 1977.
29. Donahue, P.E. Gastroesophageal reflux: Some of the
mystery remains. Curr. Surg. 36:75, 1979.
30. Ellis, F.H., Olsen, A.M. Achalasia of the esophagus, p.
174. W.B. Saunders, Philadelphia, 1969.
31. Ellis, F.H. Jr. Paraesophageal hiatus hernia: A surgical
disease. Surg. Rounds 12:28, 1989.
32. Evander, A., Little, A.G., Riddell Walther, B., Skinner,
D.B. Composition of the refluxed material determines the
degree of reflux esophagitis in the dog. Gastroenterology
93:28, 1987.
33. Fyke, F.E. Jr., Code, C.F., Schlegel, J.F. The
gastroesophageal sphincter in healthy human beings.
Gastroenterology 85:135, 1956.
34. Gahagan. Т.Н. The function of the musculature of the
esophagus and stomach in the esophagogastric sphincter
mechanism, Surg. Gynecol. Obstet. 114:293, 1962,
35. Glasgow, J.C., Cannon, J.P, Elkin, R.C. Colon
interposition for benign esophageal diseases. Am. J. Surg.
137:175, 1979.
36. Goldberg. H.L, Dodds, W.J., Gee. S. Montgomery, C,
Zboralske, F.F. Role of acid and pepsin in acute experimental
esophagitis. Gastroenterology 56:223, 1969.
37. Goldstein, J.L, Schlessinger, P.K, Moswecz, H.L,
Layden, T.J. Esophageal mucosa resistance: A factor in
esophagitis. Gastroenterol. Clin. North. Am. 3:365, 1990.
38. Harmon, J.W., Johnson, LF, Mayodonovich, C.L
Effects of acid and bills salts on the rabbit esophageal
mucosa. Dig. Dis. Sci. 26:72, 1981.
39. Helm, J.R, Dodds, W.J., Peic, LR., Palmer, DW.,
Hogan, W.J., Teeter, B.C. Effect of esophageal emptying and
saliva on clearance of acid from esophagus. N. Engl. J. Med.
310:284, 1984,
40. Henderson, R.D., Mugashe, F.L, Jeejeebhoy, KN. et al.
Synergism of acid and bile salts in the production of
experimental esophagitis. Can.J. Surg. 16:12, 1973.
41. Henderson, R.D. Nissen hiatal hernia repair: Problems
of recurrence and continued symptoms. Ann. Thorac. Surg.
28:587, 1979.
42. Hetzel, D.J., Dent, J., Reed, W.D. et al. Healing and
relapse of severe peptic esophagitis after treatment with
Omeprazole. Gastroenterology 95:903, 1988.
43. Hill, LD., Tobias, J.A An effective operation for hiatal
hernia: An eight-year appraisal. Ann. Surg, 166:681, 1967.
44. Hill, LD., Gelfand, M., Bauermeister, D. Simplified
management of reflux esophagitis with stricture. Ann. Surg.
172:638, 1970.
45. Hill, LD. Intraoperative measurement of lower
esophageal sphincter pressure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
75:378, 1978.
46. Hill, LD., Kozarek, R_, McCallum, R., Mercer, CD. The
Esophagus, p. 90. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988.
47. Hinder, R.A, DeMeester, T.R. Gastroesophageal reflux
diseases and hiatal hernia in adults. In Scott, H.W. Jr.,
Sawyers, J.L., (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and
small intestine. Ed. 2, p. 402. Blackwell, Boston, 1992.
48. lascone, C, DeMeester, T.R., Little, A.G., Skinner, D.B
Barrett’s esophagus: Functional assessment, proposed
pathogenesis and surgical therapy. Arch. Surg. 118:543, 1983.
49. Imail-Beigi, E., Pope, C.E. Distribution of histological
changes of gastroesophageal reflux in the distal esophagus of
man. Gastroenterology 66:1109, 1975.
RzGMU.info
78
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
50. Johnson, L.F., DeMeester, T.R Twenty-four hour pH
monitoring of the distal esophagus: A quantitative
measure of gastroesophageal reflux. Am. J. Gastroenterol,
62:325, 1974.
51. Johnson, LF., Joelsson, B., Floren, C.H. Bile salts in tlie
esophagus of patients with esophagitis. Scand. J.
Gastroenterol. 23:712, 1988.
52. Kaminski, D.L, Codd, J.E., Sigmund, C.J. Evaluation of
the use of the median arcuate ligament in fundoplication for
reflux esophagitis. Am. J. Surg. 134:724, 1977.
53. Kivilaakso, E., Fromm, D., Silent, W. Effect of bile salts
and related compounds on isolated esophageal mucosa.
Surgery. 87:280, 1980.
54. bind, J.F, Duthie, H.L, Schlegal, J.R. et aL Motility of
the gastric fundus. Am. J. Physiol. 201:197, 1961.
55. Liebermann-Meffert, D. Architecture of the
musculature at the gastroesophageal junction and in the
fundus. Chir. Gastroenterol. 9:425,1975.
56. Liebermann-Meffert, D., Allgower, M., Schmid, P.,
Blum, AL Muscular equivalent of the lower esophageal
sphincter. Gastroenterology 76:31, 1979.
57. Lilliemoe, K.L, Johnson, LF, Harmon, J.W. Akaline
esophagitis: A comparison of the ability of components of
gastroduodenal contents to injure the rabbit esophagus.
Gastroenterology 85:621, 1985.
58. Siewert, J.R., Hblscher, A.H. eds. Diseases of the
esophagus, p. 857. Springer-Verlag, New York, 1988.
59. McCallum, RW., Berkowitz, D.M., Lerner, E. Gastric
emptying in patients with gastroesophageal reflux,
Gastroenterology 80:285, 1981.
60. Mansour, KA, Burton, H.G., Miller, J.I. Jr., Hatcher,
C.R Jr, Complications of intrathoracic Nissen fundoplication.
Ann. Thorac. Surg. 32:1973, 1981.
61. Mansour, KA, Hansen, H.A, Hersh, T., Miller, J.I. Jr.
et al. Colon interposition for advanced non malignant
esophageal stricture: Experience with 40 patients. Ann.
Thorac. Surg. 32:584, 1981.
62. Mercer, CD., Hill, LD. Surgical treatment of peptic
esophageal stricture. Analysis of 20 year experience. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 91:371, 1986,
63. Merendino, KA, Dillard, D.H. The concept of sphincter
substitution by an interposed jejunal segment for anatomic
and physiological abnormalities at the esophagogastric
junction. Ann. Surg. 142:486, 1955.
64. Nissen, R. Eine einfache operation zur beein
flussung der reflux-oesophagitis. Schweitz Med.
Wochenschr. 86:590, 1956.
65. Nissen, R Gastropexy and "fundoplication" in surgical
treatment of hiatal hernia. Am. J. Dig. Dis. 6:954, 1961.
66. Orringer, M.B., Sloan, H. Complications and failings of
the combined Collis-Belsey operation. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 74:726, 1977.
67. Orringer, M.B., Sloan, H., Combined Collis-Nissen
reconstruction of the esophagogastric junction. Ann. Thorac.
Surg. 25:16, 1978.
68. Orringer, M.B., Schneider, R, Williams, G.W., Sloan, H.
Intraoperative esophageal manometry: Is it valid? Ann.
Thorac. Surg. 30:13, 1980.
69. Orringer, M.B., Orringer, J.S. The combmed Collis-
Nissen operation: Early assessment of reflux control. Ann.
Thorac, Surg. 33:534, 1982.
70. O’Sullivan, G.C., DeMeester, T.R, Joelsson, B.E..
Smith, R.B., Blough, R.R, Johnson, LE, Skinner, D.R Am. J.
Surg. 143:40, 1982.
71. Payne, W.S. Surgical treatment of reflux esopliagitis
and stricture associated with permanent incompetence of the
cardia. Mayo Clin. Proc. 45:553, 1970.
72. Payne, W.S., Olsen, A.M. (Eds.). The esopliagus, p. 174.
Lea & Febiger, Philadelphia, 1974.
73. Pennell, T.C. Supradiaphragmatic correction of
esophageal reflux strictures. Ann. Surg. 193:655, 1981.
74. Petterson, G.B., Bombeck, CT., Nyhus, LM. The lower
esophageal sphincter: Mechanism of opening and closure.
Surgery 88:307,1980.
75. Petterson, G.B., Bombeck, C.T, Nyhus, LM. The
influence of hiatal hernia on lower esophageal sphincter
function: An experimental study. Ann. Surg. 193:214, 1981.
76. Polk, H.C Jr. Fundoplication for reflux esophagitis:
Misadventures with the operation of choice. Ann. Surg.
182:645, 1976.
77. Polk, H.C. Jr. Jeyunal interposition for reflux
esophagitis and esophageal stricture unresponsive to
valvuloplasty. World J. Surg. 4:731,1980.
78. Pope, СЕ. II. Progress in gastroenterology,
pathophysiology and diagnosis of reflux esophagitis.
Gastroenterology 70:445, 1976.
79. Postlethwait, RW. Surgery of the esophagus, p. 196.
Apple ton Century Crofts, New Yoik, 1979.
80. Richardson, J.D., Larson, G.M., Polk, H.C Jr.
Intrathoracic fundoplication for shortened esophagus. Am J.
Surg. 143: 29, 1982.
81. Rossetti, M., Hell, KT. Sliding hiatus hernia.
Fundoplication or Nissen repair. In Nyhus, LM.,
Condon, RE. (Eds.) Hernia. Ed. 2, p. 668. Lippincott,
Philadelphia, 1979.
82. Rossetti, M., Hell, KT., Nissen, R Antireflux operation.
In Nyhus, LM., Baker, RJ. (Eds.) Mastery of surgery. VoL I,
p. 368. Little, Brown, Boston, 1984.
83. Rossetti, M. Thirty years of Nissen procedure:
Development offundoplication In Siewert, J.R, Holscher,
AH. (Eds.) Diseases of the esophagus, p. 1239. Springer-
Verlag, New York, 1988.
84. Royston, C.M.S., Dowling, B.L, Spencer, J. Antrectomy
with Roux-en-Y anastomosis in the treatment of peptic
oesophagitis with stricture. Br. J. Surg. 62:605, 1975.
85. Salo, J. A, Kivilaakso, E. The role of bile salts and
trypsin in the pathogenesis of experimental alkaline
esophagitis. Surgery 93:525, 1983.
86. Saizman, M., Barwick, K, McCallum, RW. Progression
of cimetidine treated reflux esophagitis to a Barren’s
stricture. Dig. Dis. Sci. 27:281, 1982.
87. Samelson, S.L, Bombeck, CT., Nylius, LM., et al. A
new concept in the surgical treatment of gastroesophageal
reflux. Ann. Surg. 197:254, 1983.
88. Skinner, D.B., Belsey, RH.R. Surgical management of
esophageal reflux and hiatus hernia: Long term results with
1030 patients. J. Thorac. Cadiovasc. Surg. 53:33, 1967.
89. Skinner, D.B., Belsey, RH.R, Hendrix, T.R, Zuidema,
G.D. (Eds.) Gastroesophageal reflux and hiatal hernia. Little,
Brown, Boston, 1972.
90. Skinner, D.B., DeMeester, T.R Gastroesophageal
reflux. Curr. Probl. Surg. 13:1, 1976.
91. Skinner, D.B. Pathophysiology of gastroesophageal
reflux. Ann. Surg. 202:546, 1985.
92. Skinner, D.B., Belsey, RH.R Management of esophageal
disease, p. 485. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988.
93. Skinner, D.B., Belsey, RH.R Management of
esophageal disease, p. 487. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988.
94. Skinner, D.B. Atlas of esophageal surgery, p. 115.
Churchill Livingstone, New York, 1991.
95. Skinner, D.B. Hiatal hernia and gastroesophageal
reflux. In Sabiston, D.C.Jr. (Ed.) Ed. 14, p. 704. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1991.
96. Smith, J., Payne, W.S. Surgical technique for
management of reflux esophagitis after
esophagogastrectomy for malignancy: Further application of
the Roux-en-Y principle. Mayo Clin. Proc. 50:588, 1975.
97. Stein, H.J., Bremner, RM., Jamieson, J.,
DeMeester T.R, Effect of Nissen fundoplication on
esophageal motor function. Arch. Surg. 127:788, 1982.
98. Stein, H.J., Bartow, A.P, DeMeester, T.R, Hinder, RA.
Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann. Surg.
216:35, 1992.
99. Testart, J., Peillon, C Les complications de 1’operation
de Collis. Lyon Chir. 88:193. 1992.
100. Vansant, J.H., Baker, J.W., Ross, D.G. Modifications of
the Hill technique for repair of hiatal hernia. Surg Gynecol,
Obstet. 143:637, 1976.
RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ЯЙЦЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ Д ИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОД НЫЙ РЕФЛЮКС
79
101. Vantertoll, D.J., Ellis, Н.Е, Schlegel, J.F. et al. An
experimental study of the role of gastric and esophageal
muscle in gastroesophageal competence. Surg. Gynecol.
Obstet. 122:575, 1966.
102. Wais haw, AL Simplified isolation of the median
arcuate ligament for posterior gastropexy. Surg. Gynecol.
Obstet. 154:733, 1982.
103. Way, LW. Current Surgical. Diagnosis and treatment.
Ed. 9, p. 400. Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1991.
104. Wilkins, E.W. Jr, Long segment colon substitution for
the esophagus, Ann. Surg. 192:722, 1980.
105. Zaninotto, G., DeMeester, T.R, Schwizer, W.,
Johansson, K.E., Cheng, S.C. The lower esophageal
sphincter in health and disease. Am. J. Surg. 155:104. 1988.
106. Zinner, M.J. Atlas of gastric surgery. In Skinner, D.B.
(Ed.) Surgical practice illustrated, p. 103. Churchill
Livingstone. New York, 1992.
107. Zucker, K., Peskin, G.W., Saik, R.P. Recurrent hiatal
hernia repair: A potential surgical dilemma. Arch. Surg.
117:413. 1982.
RzGMU.info
Глава 22
Лапароскопические
операции при грыжах
пищеводного отверстия
диафрагмы
Раздел Е
пищеводного
отверстия
диафрагмы
При первоначальном обсуждении открытых операций
по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы
была подчеркнута важность полного предопера-
ционного обследования для адекватного выбора ме-
тода операции и доступа с учетом индивидуальных осо-
бенностей каждого пациента.
С развитием лапароскопической хирургии и рас-
ширением ее использования при различных операци-
ях— холецистэктомии, аппендэктомии, гинекологи-
ческих операциях, в хирургии грыж и тд., — некоторые
хирурги попытались применить лапароскопические
операции и для лечения желудочно-пищеводного реф-
люкса, который не поддается медикаментозной те-
рапии (10, 11). Чаще всего при лечении грыж пище-
водного отверстия диафрагмы используют 360° фун-
допликацию по Nissen с различными модификациями,
которые были предложены с целью предотвращения
или, по крайней мере, уменьшения числа послеопе-
рационных осложнений (12, 22, 23, 25). Первым хи-
рургом, который лапароскопически выполнил опера-
цию Nissen, был Bernard Dallemagne из Бельгии (10,
11, 32). Частичная задняя фундопликация по Toupet
(7—9, 31) и частичная передняя фундопликация по Dor
(13) использовались реже. Применялась также мето-
дика Narbona-Amau и соавт. с использованием друг-
лей связки печени (6, 7, 20, 21). С недавнего времени
Lucius Hill его сотрудники производят лапароскопи-
ческим доступом предложенную Hill в 1967 г. заднюю
гастропексию, комбинированную с дозированным су-
жением пищеводно-желудочного перехода 12. 15. 16).
Установка протезов Angelchik также выполнялась
лапароскопически (1, 4, 6, 24).
Лапароскопические операции при лечении грыж пи-
щеводного отверстия диафрагмы пока еще используют
не так часто, как открытые. Их выполняют лишь в огра-
ниченном варианте из-за трудностей применения ла-
пароскопической техники и адаптации ее к различным
функциональным и органическим изменениям, связан-
ным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Некоторые опубликованные сообщения о лапа-
роскопической операции по Nissen кажутся много-
обещающими (3, 7—11). Однако для объективной
оценки этой операции необходимо наблюдение за
отдаленными результатами.
По данным Swanstrom (26. 30). у 17.5% папиен-
тов с показаниями к операции по поводу желудоч-
но-пищеводного рефлюкса были обнаружены от-
клонения от нормы по результатам 24-часового рН-
мониторинга и манометрических исследований
моторики пищевода.
RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖЛХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ Д ИАФРАГМЫ
81
Показано, что многие неудачи антирефлюксных
операций обусловлены недостаточно полным до-
операционным обследованием, что часто ведет к не-
адекватному оперативному вмешательству и плохим
результатам (11, 12, 14, 26-28, 30, 32).
Хирург, выполняющий антпрефлюксную опера-
цию, должен иметь опыт проведения операций на пи-
щеводе, а в случае использования лапароскопи-
ческого доступа должен иметь и опыт проведения ла-
пароскопических операций.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО
РЕФЛЮКСА
Использование лапароскопической операции при
желудочно-пищеводном рефлюксе противопоказано
во многих ситуациях:
1. Пациенты, у которых дистальный отдел пищевода
нельзя в достаточной мере низвести вниз в брюш-
ную полость. Это часто встречается при пищеводе,
укороченном из-за фиброза, стриктуры, язвы, при
пищеводе Barrett и тд.
2. Пациенты с рецидивом заболевания, ранее опери-
рованные по поводу трыжи пищеводного отвер-
стия диафрагмы с рефлюксом. Лапароскопическая
операция противопоказана пациентам, опериро-
ванным ранее как из абдоминального, так и из то-
ракального доступа.
3. Пациенты, которым ранее была выполнена гастр-
эктомия.
4. Пациенты, которым ранее была выполнена сплен-
эктомия.
5. Пациенты с нарушением моторики пищевода: со
слабыми, непропульсивными перистальтическими
волнами, моторной дисфункцией нижнего отдела
пищевода, диффузным спазмом и тд.
При антирефлюксной лапароскопической опе-
рации, особенно при наиболее часто используемой
методике Nissen, возможны такие осложнения, как
дисфагия, рецпдпв трыжи и/или рефлюкса, прокси-
мальное или дистальное скольжение фундальной
манжеты (феномен телескопа), невозможность рво-
ты или отрыжки, метеоризм, желудочно-кишечные
нарушения, раннее насыщение, диарея, одинофа-
гия (боль при глотании) и тд. (30). Дополнитель-
ные осложнения могут быть обусловлены самой ла-
пароскопией.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
На следующих иллюстрациях будет дано описание
360° фундопликации по Nissen, так как этот метод
чаще других используется как при открытых, так и
при лапароскопических операциях.
RzGMU.info
82
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис.22.1.Техника операции.
Пациент должен быть подготовлен для лапароскопического доступа также, как и для открытого, на случай, если
возникнет необходимость перейти к открытой операции. Пневмоперитонеум накладывают так же, какописано
для холецистэктомии. Пациента укладывают на спину на операционном столе в обратном положении Тренде-
ленбурга с наклоном 20° для лучшего обзора кардиоэзофагеальной зоны. Для выполнения операции необходи-
мо ввести 5 троакаров с канюлями диаметром 10 мм. Один троакар следует разместить по средней линии, при-
близительно на 5 см выше пупка, другой вводят приблизительно на 5 см ниже мечевидного отростка, следующий
троакар размещают по левой среднеключичной линии на расстоянии приблизительно 4-5 см от реберной дуги,
еще один троакар размещают по левой стороне на уровне пупка. Последний троакар накладывают по правой
среднеключичной линии на расстоянии примерно 5 см от реберной дуги. Лапароскоп с угловой оптикой в 30-45"
одновременно с видеокамерой продвигают через супраумбиликальную канюлю. Верхнюю срединную и левую
подреберную среднеключичную канюли используют для введения инструментов, выделения пищеводного от-
верстия диафрагмы и работы хирурга. Через правую подреберную среднеключичную канюлю вводят ретрактор
для левой доли печени. Чаще всего используют ретрактор, раскрывающийся как веер и фиксирующийся в одной
позиции в течение всей операции. Левую латеральную канюлю используют для введения удерживаемых ассис-
тентом инструментов, чтобы осуществить тракцию желудка по направлению книзу.
Троакар, используемый для введения лапароскопа и видеокамеры, вводят первым. Четыре остальных троа-
кара вводят под визуальным контролем.
Следует ввести назогастральный зонд 18 F, а также мягкий буж (50 F) Hurst или Maloney так, чтобы его дисталь-
ный конец находился в нижней трети пищевода, и можно было при необходимости продвинуть его в желудок.
RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
83
Рис.22.2.Техника операции.
Чтобы приподнять левую долю печени, ретрактор вводят через правую подреберную среднеключичную канюлю,
после чего он расправляется веером. Этот ретрактор фиксируют на месте, чтобы ассистенту не нужно было
удерживать его в течение всей операции. Двумя атравматическими зажимами осуществляют тракцию передне-
верхней стенки желудка. При поднятии левой доли печени и тракции желудка вниз кардиопищеводная зона
становится доступной обзору. Брюшину, покрывающую переднюю стенку пищевода, разделяют с помощью изо-
гнутых ножниц или конусовидного крючка для электрокаутеризации. Для того чтобы освободить правый край
пищевода, необходимо пересечь с помощью электрокаутеризации проксимальную часть желудочно-печеноч-
ной связки, начиная с рыхлой части. При разделении плотной части желудочно-печеночной связки следует ра-
зыскать аберрантную левую печеночную артерию, чтобы сохранить ее и предотвратить некроз левой доли пече-
ни. Если аберрантная левая печеночная артерия найдена, ее не следует лигировать. Освобожден правый край
пищевода, видна правая ножка диафрагмы. Для выделения задней стенки пищевода очень полезен суперэлас-
тичный диссектор с меняющейся кривизной. Передний блуждающий нерв, который прилежит к передней стенке
пищевода, обычно сохраняют, также как и задний, граничащий справой ножкой диафрагмы (см. рис.).
RzGMU.info
84
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис.22.3.Техника операции.
Дистальным отдел пищевода мобилизован. Мобилизованы также фундальный отдел желудка и верхняя часть
большой кривизны, чтобы можно было подготовить 360° манжету для «окутывания» пищевода без натяжения.
Мобилизацию свода желудка выполняют, пересекая желудочно-диафрагмальную связку с помощью электрокау-
теризации. Затем переднюю стенку желудка захватывают атравматическим зажимом около большой кривизны
на уровне селезенки и осуществляют аккуратную тракцию вправо для выделения коротких сосудов желудка.
Короткие сосуды лигируют клипсами, накладывая для большей надежности по две клипсы на каждый край, как
можно видеть на рисунке. Короткие сосуды следует выделить, перевязать и пересечь по отдельности. Обычно
для освобождения 15 см фундального отдела и большой кривизны от угла Гиса необходимо лигировать три или
четыре верхних коротких сосуда. На рисунке показано пересечение четырех наиболее проксимальных коротких
сосудов с двумя клипсами на каждой стороне.
RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
85
Рис.22.4. Техника операции.
Сигарообразный дренаж Penrose проведен вокруг нижнего отдела пищевода для осуществления тракции пище-
вода влево, что позволяет увидеть пищеводное отверстие диафрагмы и закрыть его узловыми нерассасывающи-
мися швами. Для того чтобы стало возможным провести сигарообразный дренаж вокруг пищевода, правый угло-
вой зажим необходимо ввести через подготовленную заранее гибкую канюлю. Зажим продвигают позади пище-
вода, захватывают конец сигарообразного дренажа и проводят его вокруг дистального отдела пищевода. Тракцию
осуществляют за концы сигарообразного дренажа, который выведен наружу через небольшой прокол в брюш-
ной стенке.
На рисунке показано, что пищевод отведен влево и пищеводное отверстие диафрагмы ушивают узловыми
швами. Швы следует накладывать, оставляя 10 мм между краем пищевода и наиболее проксимальным швом.
Ушивание следует производить с введенным назогастральным зондом 18 F.
RzGMU.info
86
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Рис.22.5.Техника операции.
На рисунке показано, что фундальный отдел желудка проведен позади дистального сегмента пищевода для
продолжения фундопликации по Nissen. Чтобы провести фундальный отдел вокруг пищевода, справа позади
пищевода проводят зажим ВаЬсоск. Другим зажимом ВаЬсоск или зажимом Glassman осуществляют тракцию за
фундальный отдел, проводя его за пищеводом. На рисунке показано, что тракция фундального отдела осуще-
ствляется двумя зажимами ВаЬсоск, проведенными позади пищевода. Когда фундальный отдел проведен поза-
ди пищевода, назогастральный зонд оттягивают назад проксимальнее и мягкий буж, который был оставлен в ди-
стальной трети пищевода, вводят в желудок. Буж не следует вводить в желудок до проведения фундального
отдела желудка вправо во избежание затруднений при формировании фундопластики.
RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
87
Рис.22.6.Техника операции.
Прошивают обе желудочные складки. Обычно накладывают два нерассасывающихся шва, чтобы захватить на
одной стороне серозно-мышечный слой левой желудочной складки, затем мышечный слой пищевода и, наконец,
серозно-мышечный слой правой желудочной складки. Некоторые хирурги используют три или четыре шва. Одна-
ко не стоит выполнять фундопликацию высотой более 3 см из-за часто развивающейся после этого дисфагии.
Когда прошивание желудка завершено, мягкий буж удаляют и повторно вводят назогастральный зонд. Чтобы
подтвердить степень сужения, получившегося при фундопликации, используют зонд диаметром 5 мм. Он должен
легко проводиться между стенкой пищевода и фундопликацией.
RzGMU.info
88
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Литература
1. Angelchik, J.P., Cohen, R. A new surgical procedure for
the treatment of gastroesophageal reflux. Surg. Gynecol.
Obstet. 148:246, 1979.
2. Aye, RW, Hill, L.D, Kraemer, S.J.M., Snopkowski, P.
Early results with the laparoscopic Hill repair. Am. J. Surg.
167:542, 1994.
3. Bagnato, V.J. Laparoscopic Nissen fundoplication. Surg.
Laparosc. Endosc, 2:188, 1992.
4. Berguer, R, Steigmann, G.V., Yamamoto, M., Kim, J.,
Mansour, A, Denton, J., Norton, L.W., Angelchik, J.R
Minimal access surgery for gastroesophageal reflux:
Laparoscopic placement of the Angelchik prosthesis in the
pig. Surg. Endosc. 5:123, 1991.
5. Bouteller, P., Jonsell, G. An alternative fundoplicative
maneuver for gastroesophageal reflux. Am. J. Surg.
143:260, 1982.
6. Cuschieri, A.E., Shinu, S., Nathanson, L.K. Laparoscopic
reduction, crural repair and fundoplication of large hiatal
hernia. Am. J. Surg. 163:425, 1992.
7. Cuschieri, AE., Nathanson. L.K. Shinu, S. Laparoscopic
antireflux surgery. In Cuschieri, AE., Buess, G., Perissat, J.
(Eds.) Operative manual ofendoscopic surgery, p. 280.
Springer-Veilag, Berlin, 1992.
8. Cuschieri, AE. Hiatal hernia and reflux esophagitis. In
Hunter, J.G., Sachier, J.M. (Eds.) Minimally invasive surgery,
p. 87. McGraw-Hill, New York, 1993.
9. Cuschieri, A.E. Laparoscopic antireflux surgery and
repair of hiatal hernia. World J. Surg., 17:40, 1993.
10. Dallemagne, B., Weerts, J.M., Jehaes, C, Markiewicz,
S., Lombard, R. Laparoscopic Nissen fundoplication:
Preliminary report. Surg. Laparosc. Endosc. 1:138, 1991.
11. Dallemagne, B_, Weerts, J.M., Jehaes, C, Markiewicz, S„
Lombard, R. Laparoscopic management of gastroesophageal
reflux. In Zucker, KA. (Ed.) Surgical laparoscopy update, p.
217. Quality Medical Publishing, St. Louis, 1993.
12. DeMees ter, T.R., Bonavina, L., Albertucci, M. Nissen
fundoplication for gastroesophageal reflux disease:
Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients.
Ann. Surg. 204:9, 1986.
13. Dor, J., Humbert, P_, Dor, V. L'interet de la technique de
Nissen modifiee dans le prevention du reflux apres
cardiomiotomie extramuqueuse de Heller. Mem. Acad. Chir.
27:877, 1962.
14. Dunnington, G., DeMeester, T. Outcome effect of
adherence to operative principles of Nissen fundoplication by
multiple surgeons. Am. J. Surg. 166:654, 1993.
15. Hill, L.D., Chapman, K.W., Morgan, E.H. Objective
evaluation of surgery for hiatus hernia and esophagitis. J.
Thorac. Cardiovasc, Surg. 41:60, 1961.
16. Hill, L.D. An effective operation for hiatal hernia: An
eight year appraisal. Ann. Surg. 166:681, 1967.
17. Hinder, RA., Filipi, C.J. The technique of laparoscopic
Nissen fundoplication. Surg. Laparosc. Endosc. 2:265, 1992.
18. Liebermann-Meffert, D., Aligower, M., Schmid, P_,
Math, S.D., Blum, AL. Muscular equivalent of the lower
esophageal sphincter. Gastroenterology 76:31, 1978.
19. Linder, H.H. The arcuate ligament of the diaphragm. In
Nihus, L.M. (Ed.) Hernia. Ed. 2, p. 708. Lippincott,
Philadelphia. 1978.
20. Narbona-Arnau, B_, Olavarietta, L., Lloris, J.M.,
Narbona-Calvo, B. Reflujo gastroesofagico. Hernia Hiatal.
Rehabilitacion quiriirgica del musculo esofagico, mediante
pexia con el ligamento redondo. Resultados (1.143 casos
operados en 15 afios). Bol. Soc. Vai. Digest. 1:21. 1980.
21. Nathanson, L.K., Shimi, S., Cuschieri, A Laparoscopic
ligamentum teres (round ligament) cariopexy. Br. J. Surg.
78:947, 1991.
22. Nissen, R. Eine einfache operation zur
beeinflussung der reflex oesophagitis. Schweiz Med.
Wochenschr. 86:590, 1956.
23. Nissen, R. Gastropexy and fundoplication in surgical
treatment of hiatal hernia. Am. J. Dig. Dis. 6:954, 1961.
24. Postlethwait, RW. The Angelchik antireflux prosthesis:
A critical review. In Simmons, R.U. (Ed.) Debates in clinical
surgery, p. 111. CV. Mosby, St. Louis, 1991.
25. Rosetti, M., Hill, K. Fundoplication for the treatment of
gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J. Surg.
1:439, 1977.
26. Sangster, W., Swanstrom, L. Preoperative testing for
patients with gastroesophageal reflux disease. Surg. Endosc.
7:118, 1993.
27. Siewert, R., Jennewein, H.M., Waldeck, R, Weiser, H.F.
Mechanism of action of fundoplication. J. Abdom. Surg.
18:131, 1976.
28. Siewert, R, Lepsien, G., Weiser, H.F., Schattenmann,
G., Peiper, H.J. Das teleskop-phenomen. Eine
komplikationsmoglichkeit nach fundoplication. Chirurgia
48:640, 1977.
29. Siewert, R., Holscher, AH. (Eds.). Diseases of the
esophagus, p. 857. Springer-Verlag, Berlin, 1988.
30. Swanstrom, L., Wayne, R. Spectrum of gastrointestinal
symptoms after laparoscopic fundoplication. Am. J. Surg.
167:538, 1994.
31. Toupet, A. Technique d'oesophago-gastroplastie avec
phreno gastropexie dans la cure radicale des hernies hiatales
et comme complement de Poperation de Heller dans les
cardiospasmes. Acad. Chir. 394:399. 1963.
32. Weerts, J., Dallemagne, B_, Hamoir, E., Demarche, M.
Laparoscopic Nissen fundoplication: Detailed analysis of 132
patients. Surg. Laparosc. Endosc. 3:395, 1993.
RzGMU.info
Глава 23
Хирургическое лечение
язв желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Раздел F
Хирургия желудка и
двенадцатиперстной
кишки
В медицинской литературе часто используют термин
«гастродуоденальные язвы», включающий язвы же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, полагая, что это
идентичные заболевания. Хотя некоторые авторы (36)
и разделяют это мнение, большинство гастроэнтеро-
логов признают этиологические, клинические и тера-
певтические различия меящу обоими состояниями.
Для описания хирургического лечения пептиче-
ских язв желудка и двенадцатиперстной кишки мы
будем пользоваться следующей схемой.
А. Язва желудка
1. Показания к оперативному лечению.
2. Выбор оперативного вмешательства при язвах
желудка.
3. Язвы желудка, осложненные кровотечением,
перфорацией пли стенозом.
Б. Язва двенадцатиперстной кишки
1. Показания к оперативному лечению.
2. Выбор оперативного вмешательства при язвах
двенадцатиперстной кишки, резистентных к ме-
дикаментозному лечению.
3. Язвы двенадцатиперстной кишки, осложнен-
ные кровотечением, перфорацией или сте-
нозом.
ЯЗВА ЖЕЛУДКА
В 1963 г. Daintree Johnson (34), используя анатоми-
ческие и физиологические критерии, предложил
классифицировать язвы желудка на три типа:
Тип I. Язвы, локализованные на малой кривизне
тела желудка.
Тип II. Сочетание язвы желудка типа I и дуоде-
нальной язвы, активной или зажившей.
Тип III. Язвы препилорической зоны желудка.
Язвы желудка I типа обычно сочетаются с низ-
кой кислотопродуцирующей функцией желудка,
слизистая желудка часто атрофична. Пациенты с яз-
вами П типа по Johnson (сочетанные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки) часто имеют желу-
дочную гиперсекрецию или, по крайней мере, нор-
мальный уровень желудочной секреции. Язвы III
типа, или препилорические, часто сходны с дуоде-
нальными язвами и часто сочетаются с желудоч-
ной гиперсекрецией.
RzGMU.info
89
90
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Показания к операции
Язвы желуцка, оказавшиеся доброкачественными,
следует всегда лечить консервативно. Об оператив-
ном вмешательстве следует думать при язвах, резис-
тентных к консервативному лечению или когда
нельзя исключить малигнизацию. В медицинской ли-
тературе можно встретить упоминание о «неустра-
нимости» желудочных и дуоденальных язв пли тер-
мин «неустранимые» язвы. Это неверно, так как язва,
которую нельзя излечить консервативными метода-
ми, может быть излечена хирургически. Это значит,
что нет «неустранимой» язвы, а есть язва, резистен-
тная к медикаментозному лечению (но излечимая
хирургическими методами). 15—206© язв желудка ус-
тойчивы к медикаментозному лечению, а около 50*©
язв, которые излечиваются с помощью консерватив-
ной терапии, могут рецидивировать (57). Эти реци-
дивы могут сопровождаться кровотечением, перфо-
рацией или стенозом. Если имеются частые рециди-
вы, нельзя настаивать на консервативном лечении,
так как возможны острые осложнения, которые мо-
гут привести к экстренной операции. Если язва же-
луцка полностью не зарубцевалась при консерватив-
ном лечении в течение 12 недель, то она устойчива
к медикаментозному лечению или малпгнизирована,
даже если результаты выполненных ранее морфоло-
гических исследований биоптатов отрицательны.
Сегодня относительно легко отличить доброка-
чественную язву от малигнизированной. Адекват-
ное рентгенологическое исследование, проведенное
опытным рентгенологом, очень важно, но фибро-
гастроскопия с получением 4 и более биоптатов
и мазков для цитологического исследования, несом-
ненно, является основой дифференциальной диаг-
ностики.
При эндоскопическом исследовании не всегда
удается полностью осмотреть имеющуюся язву из-
за ее локализации, а иногда невозможно взять адек-
ватную биопсию или цитологические отпечатки.
С другой стороны, следует помнить, что малигнизи-
рованная язва может исчезнуть при медикаментоз-
ном лечении и покрыться желуцочным эпителием
нормального вцца. Эти наблюдения нацеливают на
необходимость строгого периодического контроля,
по крайней мере, в течение 2 лет. В случае любых
сомнений необходимо рекомендовать оперативное
лечение. Хирургическое лечение следует рекомен-
довать, когда язвы легко заживают, но быстро реци-
дивируют, хотя гистологические исследования не вы-
являют никаких признаков малигнизапии.
Выбор метода оперативного вмешательства
при лечении язв желудка
При наличии показаний кхпрургическомулечению язв
желуцка операцией выбора является резекция желуц-
ка. При язвах, локализующихся вдистальной части
желудка. показана гемигастрэкгомпя. При язвах, рас-
положенных в проксимальных отделах, производят
резекцию желуцка на 3 см выше края язвы. Восстанов-
ление непрерывности пищеварительного тракта мож-
но осуществить по Billroth I или Billroth II. Каждый из
двух методов можно использовать с равным успехом.
Но из-за большой частоты рецидивов нельзя достичь
таких же хороших результатов, оперируя по Billroth I
при дуоденальных язвах. Если резекцию желуцка до-
полнить стволовой ваготомией, то вероятность реци-
дива при резекции по Bilhoth I будет такой же низкой,
как и при резекции по Billroth II. Некоторые хирурги
при язве привратника и препилорической язве с желу-
дочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию
стволовой ваготомией (6, 52, 53). Пациентам, имею-
щим одновременно язву желудка и двенадцатиперст-
ной кишки (П тип по Johnson), также показана резек-
ция желудка. Если при язве двенадцатиперстной киш-
ки выполняется гемигастрэктомия, необходимо
дополнять ее стволовой ваготомией. В слудае, когда
предусматривается удаление 2/3 желудка и более при
дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ва-
готомией нет необходимости.
Пациенты с высоко расположенными язвами ма-
лой кривизны желудка или кардиальными язвами
должны подвергаться расширенной резекции с иссе-
чением язвы по Pauchet, которая будет описана да-
лее. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet
резецируют высоко лежащую язву и закрывают де-
фект стенки желудка двухрядным швом, дополняя
эту операцию стволовой ваготомией с пилороплас-
тикой (37). Некоторые хирурги остаются сторонни-
ками операции Kelling— Madlener, которая включает
резекцию кардиальной и субкардиальной язв.
Операция Pauchet является, несомненно, наибо-
лее адекватной и безопасной при высоко располо-
женных язвах желудка, особенно сопровождающих-
ся кровотечением.
Все упомянутые выше операции можно выпол-
нять только при доброкачественных язвах. Если кар-
диальная или субкардиальная язва оказывается ма-
лигнизированной. во время операпии необходимо
соблюдать принципы выполнения онкологических
операций, применяемые для лечения изъязвленного
рака (язва-рак) проксимального отдела желудка.
Язвы желудка, осложненные кровотечением,
перфорацией или стенозом
Кровоточащие язвы желудка
Резекция желуцка — наиболее безопасная и адекват-
ная операция при язве желуцка, осложненной кро-
вотечением, которая не поддается медикаментозной
терапии. Если язва локализуется высоко по малой
кривизне в зоне кардии, следует оперировать по
Pauchet.
Некоторые хирурги, однако, осуществляют гемо-
стаз кровоточащей язвы путем прошивания изъязв-
ленной кровоточащей зоны (54, 55). Другие иссека-
ют язву, не выполняя резекции желуцка, и закрыва-
ют дефект двухрядным швом (54, 55). Локальную
резекцию язвы они обычно дополняют стволовой
ваготомией с пилоропластикой (54). Прошивание кро-
воточащей язвы, так же как и локальная резекция
язвы, не гарантирует остановки кровотечения, и
кровотечение часто рецидивирует. Дополнение пи-
лоропластикой и стволовой ваготомией не улудшает
результатов. Операции, не включающие резекцию
желуцка одновременно с резекцией язвы, следует
выполнять лишь пациентам в очень тяжелом состо-
янии, неспособным перенести резекцию желуцка,
или в случае, когда хирург не имеет опыта выполне-
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУД КА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
91
ния резекции желуцка, особенно по Pauchet. Неко-
торых пациентов очень трудно удержать в стабиль-
ном состоянии при большой кровопотере. Им нуж-
но немедленно, как только будет открыта брюшная
полость, остановить кровотечение, чтобы стабили-
зировать состояние, азатем перейти к резекции же-
луцка, включающей зону язвы. Порядок операции
следующий. Сначала находят язву и выполняют гаст-
ротомию. Так как рассеченные стенки обычно кро-
воточат, на края разреза накладывают несколько
больших атравматических зажимов Duval как для
остановки кровотечения, так и для осуществления
тракции за стенки, чтобы лучше осмотреть желудок.
Хирург обеими руками удаляет сгусток крови из же-
лудка. Аспирация для удаления сгустков обычно не-
эффективна, так как при этом повреждается слизис-
тая, что усиливает кровотечение. При обнаружении
язвы и источника кровотечения накладывают швы
для достижения временного гемостаза. Когда эта цель
достигнута, гастротомическое отверстие закрывают
непрерывным швом и выполняют резекцию желуд-
ка, включающую зону язвы.
Следует помнить, что около 15% кровоточащих
язв желуцка являются малигнизированными (67).
Некоторым пациентам с кровоточащими язвами
желуцка до операции можно провести временную эн-
доскопическую остановку или уменьшение крово-
течения с помощью электрокоагуляции, термокау-
теризации или лазерного облучения.
Кровотечения, обусловленные острыми
эрозиями желудка
Эту патологию часто называют «острым геморраги-
ческим гастритом», «эрозивным гастритом», «эро-
зивным стресс-гастрптом» или просто «стресс-гаст-
рптом». Она встречается в послеоперационном пе-
риоде у пациентов, находящихся в очень тяжелом
состоянии или при сепсисе (43). Частота кровотече-
ний, обусловленных этой патологией, заметно сни-
зилась благодаря систематическому проведению про-
филактических мероприятий в реанимационных
отделениях. В случаях, когда, несмотря на профи-
лактические меры, кровотечение все же возникает,
его обычно останавливают консервативно, с помо-
щью современных медикаментозных средств. Если
кровотечение не останавливается, можно прибегнуть
к эндоскопическому лечению, которое дает хорошие
результаты. В самом крайнем случае, если консер-
вативных мер недостаточно, можно прооперировать
больного. В настоящее время не многие пациенты
со стресс-гастритом нуждаются в оперативном ле-
чении. Если операция становится необходимой, про-
изводят гастротомию по предварительно описанной
методике, и накладывают швы на более острые язвы
пли эрозии, которые кровоточат сильнее. Если при-
емлемый гемостаз достигнут, гастротомическое от-
верстие закрывают и заканчивают операцию стволо-
вой ваготомией с пилоропластикой. Это не всегда
приводит к успеху. Если не удается достичь гемоста-
за, можно выполнить резекцию 75% пли 90% желуд-
ка, а в исключительных случаях — тотальную гаст-
рэктомию. Выполняя резекцию 75—90% желуцка, хи-
рург должен проверить остающуюся культю на
наличие кровотечения. Если имеется кровотечение,
можно остановить его прошиванием до восстанов-
ления целостности желудочно-кишечного тракта.
Резекция желуцка у этих пациентов является край-
ней мерой, так как она сопровождается очень высо-
кой летальностью.
Перфоративные язвы желудка
Каждого пациента с перфорацией язвы желудка
в брюшную полость необходимо оперировать в эк-
стренном порядке. Исключением являются случаи
перфоративной язвы, когда она закрывается за счет
реакции окружающих тканей и может быть излечена
более консервативными методами.
Автор полагает, что наиболее эффективным ме-
тодом лечения перфоративных язв желуцка являет-
ся его резекция. Однако некоторые пациенты не в со-
стоянии перенести резекцию. В других случаях к мо-
менту оперативного вмешательства отмечается такое
инфицирование брюшной полости, что резекция ста-
новится опасной. В этих случаях можно прибегнуть
к прошиванию язвы и дополнению его оменто-
пластикой. Однако не всегда возможно успешно вы-
полнить простое ушивание перфорации из-за ее боль-
ших размеров или воспалительной реакции, которая
обычно имеется вокруг перфорации. Воспаленная
ткань иногда имеет такую консистенцию, что швы
не удерживаются. В таком случае надежное ушива-
ние перфорации невозможно. Если перфорирующая
язва имеет небольшие размеры, ее закрытие с уши-
ванием и оментопластикой гораздо реже оказывает-
ся неудачным. Ушивание перфоративной препило-
рической язвы может привести к нарушению эваку-
ации из желуцка, что может потребовать выполнения
пилоропластики. Пациентам с перфоративной язвой
желудка, которую трудно закрыть, и пациентам в
очень тяжелом состоянии можно спасти жизнь сле-
дующим образом. Через перфорацию необходимо вве-
сти резиновый катетер и окутать его большим саль-
ником. Переднюю стенка желуцка вокруг перфора-
ции следует подшить к париетальной брюшине,
выводя трубку наружу. Этот метод, переводя перфо-
рацию в гастростомию, спасает ситуацию. Следует
помнить, что некоторые перфоративные желудоч-
ные язвы малигнизированы, тогда простое ушива-
ние перфорации противопоказано. У всех пациентов
с перфорацией язвы желуцка следует производить ги-
стологическое исследование края перфорации.
Стеноз, обусловленный язвой желудка
Язвы желуцка, которые могут приводить к стенозу,
локализуются в препилорической зоне. Более прок-
симально расположенные язвы приводят к стенозу
редко. Начинать лечение этих язв следует с назогаст-
ральной интубации, которая включает аспирацию со-
держимого желуцка и восстановление электролитного
баланса. Если стеноз обусловлен отеком, то обычно
он ликвидируется за 3—4 дня. В этих случаях меди-
каментозное лечение можно продолжить до тех пор,
пока при гистологическом исследовании не будет
выявлено признаков малигнизации. Если консерва-
тивное лечение не дает эффекта, следует рекомен-
довать операцию. Наиболее эффективный метод ле-
чения стенозирующих язв желуцка — резекция же-
луцка. В случае если пациент не может перенести
резекцию, можно выполнить гастроэнтеростомию
7 Зак. 3093
RzGMU.info
92
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
с последующим окончательным лечением, если по-
зволит состояние больного.
ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
Лечение язв двенадцатиперстной кишки, в основном,
медикаментозное. Около 95% неосложненных язв
двенадцатиперстной кишки лечат консервативно в те-
чение трех месяцев. Частота оперативного лечения
язв двенадцатиперстной кишки в последние годы зна-
чительно снизилась, и пациенты, которые подверга-
ются операции, часто имеют опасные для жизни ос-
ложнения. Такпе изменения в тактике лечения обус-
ловлены эффективным действием Н2-антагонистов
и омепразола, ингибитора протонного насоса, что
ведет к значительному снижению секреции соляной
кислоты.
Показания к операции
Оперативные вмешательства по поводу язвы двенад-
цатиперстной кишки в настоящее время ограниче-
ны группой пациентов, имеющих язвы, которые ус-
тойчивы к медикаментозному лечению, а также язвы,
осложненные кровотечением, перфорацией или сте-
нозом.
Оперативное лечение дуоденальной язвы должно
соответствовать следующим требованиям: а) излечи-
вать язву; б) летальность и количество осложнений
должны быть минимальными; в) частота рецидивов
должна быть минимальной; г) количество побочных
эффектов, обусловленных операцией (диарея, поте-
ря массы тела, демпинг-синдром и тд.) должно быть
минимальным.
Выбор оперативного вмешательства при
лечении дуоденальной язвы, устойчивой
к медикаментозной терапии
Существует несколько видов операций, применяе-
мых для лечения язв двенадцатиперстной кишки,
устойчивых к медикаментозной терапии.
1. Резекция 2/3 желудка.
2. Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией (6, 9,
12, 24-26, 29, 52, 53, 55).
3. Стволовая ваготомия с дренирующей операцией,
пилоропластикой или гастроэнтеростомией (8, 65,
66).
4. Селективная ваготомия с дренирующей операци-
ей (16, 32, 54).
5. Проксимальная желудочная ваготомия (6, 7, 19,
21, 25, 30).
6. Проксимальная желудочная ваготомия и сфинк-
теропластика Hoile (29, 30).
Резекция 2/3 желудка
Резекция 2/3 желудка была операцией выбора при хи-
рургическом лечении язвы двенадцатиперстной киш-
ки в течение многих лет. При этой операции полно-
стью резецируют антральный отдел одновременно
со значительным сегментом тела желудка и его кис-
лотопродуцирующими клетками. Если пелостность
желуцочно-кишечного тракта восстанавливают по
Billroth П, то послеоперационные язвы анастомоза
встречаются реже (17). Если пассаж по кишечнику
восстанавливают методом Billroth [, частота возник-
новения язв анастомоза составляет 15% (17, 23). Од-
нако если дополнить резекцию по Billroth I стволо-
вой ваготомией, вероятность возникновения язв ана-
стомоза значительно уменьшается, становясь такой
же, как при резекции 2/3 желудка с анастомозом по
Billroth П (17, 23). Это подтверждает необходимость
всегда дополнять операпию стволовой ваготомией,
когда хирург принимает решение выполнять ана-
стомоз по Billroth I.
Резекция 2/3 желудка может быть причиной возник-
новения некоторых послеоперационных симптомов,
обусловленных расширенной резекцией желудка. Не-
которые из этих симптомов — потеря массы телами дем-
пинг-синдром. Если восстановление непрерывности
желудочно-кишечного -факта выполняют по Billroth I
со стволовой ваготомией для профилактики развития
язвы анастомоза, могут встречаться и другие симпто-
мы, обусловленные стволовой ваготомией, такпе как
диарея, функциональные нарушения желчевыводящпх
путей, желчные камни и тд.
Чтобы произвести резекцию желудка при дуоде-
нальной язве, хирург должен быть знаком с техни-
кой выполнения операпий на «трудной» двенадца-
типерстной кишке.
При резекции 2/3 уровень пересечения желудка
произвольный, а ориентиром могут служить желудоч-
ные артерии. Желудок пересекают со стороны ма-
лой кривизны, там, где левая желудочная артерия
входит в контакт с малой кривизной, отдав кардио-
пищеводную артерию. Это приблизительно на 3 см
дистальнее пишеводно-желуночного перехода. По
большой кривизне желудок пересекают на уровне
первого короткого сосуда, или в точке, где левая же-
лудочно-сальниковая артерия соприкасается с же-
лудком, или на уровне нижнего полюса селезенки,
если она не увеличена (67, 68).
Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией
Эту операцию часто применяют для лечения язвы
двенадцатиперстной кишки. Еслп выполняют ваго-
томию, нет необходимости производить расширен-
ную резекцию желудка. Достаточно произвести ге-
мигастрэктомию, так как в этом случае частота пос-
леоперационных язв анастомоза снижается до 1% (67,
68) независимо от того, выполняется она с анасто-
мозом по Billroth I или по Billroth II. Необходимо ука-
зать, что создать анастомоз по Billroth I не всегда
возможно при большой дуоденальной язве, пенет-
рирующей в поджелудочную железу, или при пост-
бульбарных язвах, а также, когда выполнить адек-
ватную мобилизацию двенадцатиперстной кишки для
анастомозирования с культей желуцка без натяже-
ния очень трудно. У пациентов, подвергающихся
стволовой ваготомии, могут встречаться такпе опе-
рационные осложнения как перфорация пищевода,
кровотечение из селезенки, а также ранее упомяну-
тые послеоперационные осложнения: диарея, функ-
циональные нарушения или калькулез желчевыво-
дящпх путей. Дополнение стволовой ваготомией мо-
жет привести к небольшому увеличению количества
осложнений и летальности. Число осложнений сни-
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУД КА И ДВЕНДЦЦАТИГЕРСП-ЮЙ КИШКИ
93
жается, если резекция производится хирургом, име-
ющим достаточный опыт операций на желудке и так
называемой «трудной» двенадцатиперстной кишке.
В настоящее время во многих хирургических цент-
рах вместо классической резекции 2/3 желуцка выпол-
няют гемигастрэктомию со стволовой ваготомией.
Важной частью этой операции является резекция всей
слизистой оболочки антрального отдела, которая рас-
пространяется по малой кривизне выше, чем по боль-
шой. Граница резекции желуцка произвольна, но, как
отмечалось прежде, полезно следовать сосудистым
ориентирам. Желудок по малой кривизне обычно пе-
ресекают на том уровне, тде левая желудочная арте-
рия отдает третью коллатеральную ветвь, кровоснаб-
жающую переднюю стенку желуцка. Предпочтитель-
нее пересекать желудок несколько выше, чтобы быть
уверенным, что удалена вся слизистая антрального
отдела. Уровнем пересечения по большой кривизне
является точка, где левая желудочно-сальниковая
артерия соединяется с правой одноименной артери-
ей. Это соединение обычно проявляется сужением
желудочно-сальниковой дуги, а в других случаях —
разделением обеих артерий. Иногда невозможно оп-
ределить место соединения этих артерий. В послед-
нем случае уровень пересечения может быть избран
произвольно на 4 см ниже нижнего полюса селезен-
ки на уровне левой желудочно-сальниковой артерии.
Следует отметить, что некоторые из этих ориентиров
мотут не совпадать с данными других хирургов. В ме-
дицинской литературе гемигастрэктомия и антрэкто-
мия часто используются как синонимы.
Гемигастрэктомию по поводу язвы двенадцатипер-
стной кишки всегда следует сопровождать стволо-
вой ваготомией, чтобы избежать увеличения часто-
ты язв анастомоза. Если стволовую ваготомию вы-
полнить невозможно из-за предшествующих
операций, ожирения, особенностей телосложения
с высоко поднятой диафрагмой, делающих выполне-
ние полной ваготомии без осложнений очень труд-
ным, предпочтительнее выполнить резекцию 2/3же~
дудка без ваготомии или гемигастрэктомию со ство-
ловой ваготомией наддиафрагмальным доступом, как
Dragstedt и Owens в их первых двух случаях (8, 9).
Стволовая ваготомия с дренирующей
операцией
Эта операция не сложна и может быть выполнена
быстро, с очень небольшим количеством осложне-
ний и низкой летальностью. Главный недостаток этой
операции — очень высокий риск рецццпва (24—30%)
(67—68). Могут иметь место также возможные хирур-
гические осложнения и послеоперационная диарея,
обусловленная ваготомией, которая встречается
у 15% пациентов. Стволовую ваготомию следует до-
полнять пилоропластикой. Если пилоропластику вы-
полнить трудно, можно сделать гастроэнтеростомию.
Селективная ваготомия
Селективная ваготомия заключается в пересечении
блуждающих нервов после того, как они отдадут чрев-
ную и печеночную ветви. Основная цель — избежать
функциональных нарушений желчевыводящпх путей,
тонкого кишечника и проксимального отдела обо-
дочной кишки. Эта операция, также как и стволо-
вая ваготомия, ведет к нарушению моторики желуц-
ка и должна сопровождаться дренирующей операци-
ей. Эта операция сложнее, чем стволовая ваготомия
и фактически вытеснена проксимальной желудочной
ваготомией (7, 15, 18, 19, 22, 36).
Проксимальная желудочная ваготомия
Эта операция характеризуется пересечением ветвей
блуждающего нерва, иннервирующих гело желуцка,
с сохранением иннервации антрального отдела и при-
вратника, регуляции желудочной эвакуации и растира-
ния твердой пищи. При проксимальной желудочной
ваготомии нет необходимости выполнять дренирую-
щую операцию. В настоящее время проксимальная
желудочная ваготомия выполняется реже из-за высо-
кой частоты рецгщпвов язвы. Некоторые хирурги до-
казывают, что если наступил рецидив язвы после этой
операции, в качестве повторной операции без затруд-
нений можно выполнить гемигастрэктомию.
Проксимальная желудо чная ваготомия
с пилоропластикой
Эта операция, предложенная Hoile (29, 30), допол-
няет проксимальную ваготомию пилоропластикой
с целью (по мнению автора) облегчения желудоч-
ной эвакуации. Этот метод не улучшает результатов,
полученных при применении проксимальной желу-
дочной ваготомии без пилоропластики, и имеет сход-
ную частоту рецидивов.
При выборе наилучшего для данного пациента спо-
соба оперативного вмешательства необходимо учиты-
вать такие факторы, как возраст, пол, телосложение,
тучность, общее состояние, состояние сердечно-со-
судистой системы, неадекватная масса тела, желуцоч-
ная секреция, психическое состояние, пассаж пищи по
кишечнику, наличие диареи пли жццкого стула, нали-
чие геморрагии, остеопороза, «трудной» двенадцати-
перстной кишки пли постбульбарной язвы. Необходи-
мо учесть также опыт хирурга в выполнении резекций
желудка и обращении с «трудной» двенадцатиперстной
кишкой. Например, тучного пациента можно подвер-
гнуть резекции 2/3 желуцка. С другой стороны, эта
операция нецелесообразна у худощавых пациентов, осо-
бенно женщин, пли у психически нестабильных паци-
ентов, так как у них чаще развиваются демпинг-синд-
ром и другие вазомоторные симптомы. Стволовую ва-
готомию не следует рекомендовать пациентам
с диареей пли жидким стулом. Если оперирующий хи-
рург не имеет опыта резекции желудка или обращения
с «трудной» двенадцатиперстной кишкой, он может
произвести проксимальную желудочную или стволо-
вую ваготомию с пилоропластикой. Проксимальная
желудочная ваготомия не показана при дуоденальной
язве с кровотечением, перфорацией или стенозом.
Стволовую ваготомию можно выполнять пожилым
пациентам, находящимся в тяжелом состоянии пли
пациентам с несколькими кровоточащими язвами до
тех пор, пока возможен местный гемостаз. Пациентам
с активно кровоточащей язвой, которым выполняется
резекция желуцка, разумно восстанавливать пассаж по
кишечнику методом Billroth II, а не Billroth I, потому
что первый надежнее для остановки кровотечения.
Кроме того, остановку кровотечения производят по-
средством более надежной перевязки артерий снаружи
RzGMU.info
94
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
двенадцатиперстной кишки. Более того, не всегда воз-
можно произвести операцию Billroth I при дуоденаль-
ных язвах, пенетрпрующпх в поджелудочную железу,
постбульбарных язвах плп выраженных фиброзных де-
формациях двенадцатиперстной кишкп.
ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ, ПЕРФОРАЦИЕЙ
ИЛИ СТЕНОЗОМ
Кровоточащие язвы двенадцатиперстной
кишки
Пациентов с массивным кровотечением из язвы две-
надцатиперстной кишки, потерявших более 2 лит-
ров крови, необходимо оперировать. Операция
показана также пациентам без массивной потери
крови, но с репидивом кровотечения или с сердеч-
но-сосудистой недостаточностью, особенно пожи-
лым пациентам или при отсутствии достаточного
количества крови.
Самой надежной операцией для лечения язв две-
надцатиперстной кишки, осложненных кровотече-
нием, является резекция 2Д желуцка или гемигаст-
рэктомия со стволовой ваготомией.
У пожилых пациентов в тяжелом состоянии или
при отсутствии у хирурга опыта резекции желуцка
и операций на «трудной» двенадцатиперстной киш-
ке можно прибегнуть к остановке кровотечения по-
средством прошивания кровоточащей зоны. Если
кровотечение происходит из одной из артерий гаст-
родуоденального комплекса, то, как показали Вете
и Rosoff, следует накладывать три шва. Один шов дол-
жен быть наложен над язвой для окклюзии желу-
дочно-двенадцатиперстной артерии. Другой шов сле-
дует наложить ниже язвы, чтобы перекрыть желу-
дочно-двенадцатиперстную артерию и предотвратить
ток крови из правой желудочно-сальниковой и под-
желудочно-двенадцатиперстной артерий. Дополни-
тельно левее язвы должен быть размещен другой
шов, чтобы перекрыть поперечную поджелудочную
артерию. Этот метод булет описан далее. Кровоте-
чения не из гастродуоденального комплекса бывают
реже, они обычно не такпе массивные, и гемостаз
осуществить легче. Местный гемостаз кровоточащей
язвы не так надежен, как гемостаз при резекции же-
луцка и восстановлении непрерывности желудочно-
кишечного тракта по методу Billroth II. При мест-
ном гемостазе отмечается склонность к частым ре-
цпдпвам. При соблюдении всех требований метода
Вете и Rosoff вероятность рецидива кровотечения
уменьшается. Осуществив местный гемостаз, опера-
цию обычно завершают стволовой ваготомией спи-
лоропластикой, используя произведенный для гемо-
стаза разрез двенадцатиперстной кишки.
Перфоративные язвы двенадцатиперстной
кишки
Задачами хирурга при лечении пациентов с перфо-
ративной язвой являются, во-первых, спасение жиз-
ни пациента, а во-вторых, проведение окончатель-
ного лечения язвы. У некоторых пациентов обе
цели могут быть достигнуты выполнением одной
операции.
Наиболее часто выполняемой при лечении пер-
форативной дуоденальной язвы операцией является
простое ушпвание язвы с оментопластикой. У 30—50%
пациентов после такого лечения язва рецидивирует,
и для завершения лечения пх необходимо опериро-
вать повторно. Остальные излечиваются и не нуж-
даются в дальнейших вмешательствах, особенно в на-
стоящее время при наличии эффективных противо-
язвенных средств.
Если пациент молод и имеется незначительное
инфипирование брюшной полости, можно выполнить
резекцию 2/3 желуцка. Не следует производить геми-
гастрэктомию со стволовой ваготомией из-за опас-
ности инфекционных медиастинальных осложнений.
В некоторых случаях возможно иссечение зоны
язвы, располагающейся всегда на передней поверх-
ности, и выполнение пилоропластики. Некоторые хи-
рурги в дополнение к простому прошиванию язвы
выполняют проксимальную желудочную ваготомию.
По причинам, упомянутым выше, следует отметить,
что при наличии инфекционного процесса в брюш-
ной полости нельзя подвергать пациента опасности
развития медиастинита, открывая заднее средостение.
Стеноз, обусловленный язвой
двенадцатиперстной кишки
Если на фоне медикаментозного лечения, интуба-
ции желуцка и восстановления электролитного ба-
ланса не наступило улучшения состояния пациен-
та, — необходимо хирургическое вмешательство.
Операцией выбора является гемигастрэктомия со
стволовой ваготомией. Производить проксимальную
желудочную ваготомию не рекомендуется из-за на-
личия стеноза. Если хирург не может произвести ре-
зекцию желуцка, можно прибегнуть к стволовой ва-
готомии с пилоропластикой. Следует отметить, что
у пациентов со стенозом не всегда можно выполнить
обычную пилоропластику. В этих случаях можно вы-
полнить гастроэнтеростомию или гастродуодекосто-
мию по Jaboulay.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
95
Рис. 23.1 . Стволовая ваготомия.
На схеме более темной зоной указан уровень выполнения стволовой ваготомии. При стволовой ваготомии блуж-
дающие нервы пересекают на уровне абдоминального отдела пищевода, до того как передний блуждающий
нерв отдает печеночную ветвь, а задний — чревную ветвь. Стволовая ваготомия устраняет парасимпатическую
иннервацию большинства органов брюшной полости, таких как желчный пузырь, желчевыводящие пути, подже-
лудочная железа, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка и проксимальный отдел ободочной кишки. Ее всег-
да следует дополнять дренирующей операцией.
RzGMU.info
96
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.2. Стволовая ваготомия.
Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ — трансумбиликальный разрез. У большинства
пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка. Если операционное поле все же недоста-
точно широкое, можно резецировать мечевидный отросток, стараясь при этом не повредить перикард и плевру.
Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передне-
нижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний
ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо
найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может
привести к кровотечению из капсулы селезенки. Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной
кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие
фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассис-
тент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисун-
ке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный
зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пище-
водно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пище-
вода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий
нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины
нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
97
Рис. 23.3. Стволовая ваготомия.
Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждаю-
щего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифици-
руют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке
диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда
случается. Считают, что степень вероятности нахождения заднего блуждающего нерва зависит от опыта хирур-
га. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен
пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно
было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых
случаях имеет вид сплетения.
RzGMU.info
98
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.4. Стволовая ваготомия.
Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспози-
ции Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой Некоторые
хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования
может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
99
Рис. 23.5. Стволовая ваготомия.
Пищевод в нижней своей части оттянут вниз и влево резиновой петлей. Сегмент заднего блуждающего нереа
длиной 3-4 см, разошедшиеся культи которого на рисунке не видны, резецирован. Сегмент переднего блужда-
ющего нерва, длиной 3-4 см, концы которого видны на иллюстрации, также иссечен между лигатурами. После
того как стволы блуждающего нерва пересечены, необходимо найти имеющиеся ветви этих стволов, направлен-
ные кжелудку. Эти ветви могут быть причиной неполной ваготомии, приводя к неудаче операции. Ветвь перед-
него ствола может иннервировать переднюю стенку фундального отдела желудка (передний криминальный
нерв Grassi). Сзади может быть еще один нерв, а иногда две ветви заднего блуждающего нерва (задний крими-
нальный нерв Grassi). Если, если не найти и не пересечь эти ветви, стволовая ваготомия может оказаться неэф-
фективной. Необходимо также найти тонкие веточки блуждающего нерва, которые могут соприкасаться с про-
дольным мышечным слоем пищевода. Эти небольшие веточки следует выделить мягкими крючками для ретрак-
ции нерва таким образом, чтобы их можно было пересечь, как показано на рисунке.
RzGMU.info
100
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.6. Селективная желудочная ваготомия.
На иллюстрации темной полосой показан уровень пересечения блуждающих нервов при селективной вагото-
мии. Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две
печеночные ветви), а задний—чревную ветвь (15, 32).
Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений
других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образова-
ние желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям мото-
рики, что делает дренирующую операцию обязательной.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
101
Рис. 23.7. Селективнаяжелудочнаяваготомия.
Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностя-
ми, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположен-
ным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежа-
ние разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя ко-
роткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Следует
избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (ре-
зекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желуд-
ка. Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальной артерии
от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно уви-
деть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рас-
секают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как
показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками'для
ретракции нерва во избежание пересечения.
RzGMU.info
102
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.8. Селективнаяжелудочнаяваготомия.
Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной вет-
ви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний
криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между перед-
ним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после
отхождения чревной ветви. Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь
может ощущаться как струна гитары или банджо.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
103
Рис. 23.9. Селективная желудочная ваготомия.
Передний блуждащий нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент
заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию
на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции
крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь.
RzGMU.info
104
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.10. Селективная желудочная ваготомия.
После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний
криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей
блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти
небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать
электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
105
ПРОКСИМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ
ВАГОТОМИЯ: ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Проксимальная желудочная ваготомия известна под
различными названиями, такими как парциальная ва-
готомия (21, 22), суперселективная ваготомия, вы-
сокая селективная ваготомия, селективная прокси-
мальная ваготомия и париетально-клеточная ваго-
томия. Во избежание путаницы в настоящее время
эту операцию стали называть проксимальной желу-
дочной ваготомией. Ее цель — достигнуть вагусной
денервации фундального отдела и тела желуцка, для
того чтобы: снизить секреторную активность парие-
тальных клеток; мобилизовать нижние 5—6 см пи-
щевода для облегчения полной ваготомии париеталь-
ных клеток; сохранить печеночную ветвь переднего
и чревную ветвь заднего блуждающих нервов, что
позволит избежать функциональных нарушений жел-
чевыводящих путей, тонкого кишечника и прокси-
мального отдела ободочной кишки; сохранить пе-
редний и задний нервы Latarjet. располагающиеся
вдоль малой кривизны желуцка, а также их терми-
нальные ветви, «воронью лапку», которые распрос-
траняются на переднюю и заднюю поверхность ант-
рального отдела желуцка. Терминальные ветви, фор-
мирующие «воронью лапку», регулируют моторику
пилороантрального отдела желуцка. Если они сохра-
няются, нет необходимости выполнять дренирую-
щую операцию.
Griffith и Harkins в 1957 г. (21, 22) произвели эту
операцию в эксперименте на собаках с хорошими
результатами, но людей они не оперировали. В 1967 г.
Hoile и Hart (29, 30) впервые выполнили эту опера-
цию в клинике, дополнив ее пилоропластикой, ко-
торую Griffith и Harkins не считали необходимой для
облегчения эвакуации содержимого из желудка.
Amdrap и Jensen в Дании (2) произвели эту опера-
цию в 1970 г. в клинике, не дополняя ее пилороплас-
тикой. Amdrup назвал эту операцию париетально-
клеточной ваготомией. Johnston и Wilkinson в 1970 г.
(35, 36) развили эту методику в Англии, назвав ее «вы-
сокоселективной ваготомией».
Выполнение проксимальной желудочной ваго-
томии требует от хирурга достаточных знаний ана-
томии дистального отдела пищевода и желудка,
а также необходимости следовать основным прин-
ципам операции. Эта операция сложнее стволовой
ваготомии.
RzGMU.info
106
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.11. Проксимальная желудочная ваготомия.
На схематическом рисунке зона затемнения указывает места пересечения ветвей блуждающего нерва при прок-
симальной желудочной ваготомии. Передний блуждающий нерв идет вдоль передней стенки абдоминального
отдела пищевода и входит в желудочно-печеночную связку, где отдает одну или две (иногда три) печеночные
ветви. На рисунке он показан непрерывной линией. Передний ствол блуждающего нерва затем идет вдоль
малой кривизны, окаймляя ее на переднем листке желудочно-печеночной связки. Проходя вдоль малой кривиз-
ны, передний блуждающий нерв под прямым углом отдает множество коллатеральных ветвей для иннервации
передней стенки малой кривизны желудка. Ниже места отхождения печеночной ветви этот нерв называется
передним желудочным нервом Latarjet. Нерв Latarjet заканчивается тремя (иногда четырьмя) терминальными
ветвями на передней стенке антрального отдела, где он напоминает воронью лапку. Задний блуждающий нерв
(пунктирная линия) спускается по задней стенке абдоминального отдела пищевода и входит в желудочно-пече-
ночную связку, где отдает чревный нерв, и затем продолжается вдоль малой кривизны желудка, окаймляя ее на
заднем листке желудочно-печеночной связки. После того как задний блуждающий нерв отдает чревную ветвь,
он называется задним нервом Latarjet. По ходу малой кривизны задний нерв Latarjet отдает под прямым углом
множество ветвей для иннервации задней стенки малой кривизны желудка. Задний нерв Latarjet заканчивается
на задней стенке антрального отдела тремя ветвями, формируя заднюю воронью лапку. Многие коллатеральные
ветви обоих нервов Latarjet идут с сосудистыми коллатералями левых желудочных и венечных сосудов, форми-
руя нервно-сосудистые сплетения. На схеме оба нерва Latarjet изображены несколько отдаленными от малой
кривизны, чтобы они не наслаивались на нее и чтобы лучше показать зону, где пересекаются желудочные колла-
теральные нервы.
Абдоминальный разрез такой же, как при стволовой и селективной ваготомии.
RzGMU.info
глава 23. хирургическое jp-б-пе язв желудка и дввчадцатипвчзтной кишки
107
Рис. 23.12. Проксимальная желудочная ваготомия.
Второй ассистент осуществляет тракцию большой кривизны желудка вниз и влево обеими руками. Для того чтобы
тракция была более эффективной, полезно поместить зонд Levine по большой кривизне таким образом, чтобы
его можно было захватить вместе с желудком.
8 Зак. 3093
RzGMU.info
108
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.13. Проксимальная желудочная ваготомия.
Ассистент осуществляет тракцию, которая позволяет у пациентов с пониженным питанием обнаружить перед-
ний нерв Latarjet в виде тонкого белого тяжа, идущего вдоль желудочно-печеночной связки рядом с малой кри-
визной желудка. Иногда возможно также увидеть три или четыре терминальные ветви нерва Latarjet, которые
распространяются на переднюю стенку антрального отдела желудка ниже угловой вырезки малой кривизны
желудка, формируя уже известную воронью лапку. Важно представлять воображаемую линию, идущую от пище-
водно-желудочного угла Гиса кугловой вырезке, которая расположена на 6-7 см проксимальнее привратника.
У полных пациентов очень трудно найти нерв Latarjet. Коллатеральные ветви нерва Latarjet следует пересечь
выше вороньей лапки так, чтобы не вызвать нарушения моторики антрального отдела и привратника. Желудоч-
но-печеночную связку рассекают ножницами в бессосудистой зоне на уровне вырезки, для того чтобы ввести
указательный передний пальцы левой руки и осуществить тракцию желудочно-печеночной связки вправо и,
таким образом, отделить нерв Latarjet от малой кривизны желудка и облегчить пересечение коллатеральных
желудочных ветвей.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
109
Рис. 23.14. Проксимальнаяжелудочнаяваготомия.
Вместо тракции желудочно-печеночной связки вправо указательным и средним пальцами можно испопьзовать
следующий прием, дающий хорошие результаты. Рассечение желудочно-печеночной связки и введение указа-
тельного и среднего пальцев в созданное отверстие осуществляют, как описано выше. Конец мягкого изогнуто-
го зажима вводят между краем малой кривизны желудка выше терминальных ветвей нерва Latarjet и, помогая
левым указательным и средним пальцами, — в малую сальниковую сумку.
RzGMU.info
110
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.15. Проксимальная желудочная ваготомия.
Когда конец изогнутого зажима проведен в сальниковую сумку у края малой кривизны, его выводят через отвер-
стие в желудочно-печеночной связке, где захватывают им тонкую резиновую трубку, которую проводят в обрат-
ном направлении и выводят через небольшое отверстие у края малой кривизны.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
111
Рис. 23.16. Проксимальная желудочная ваготомия.
Концы резиновой трубки захватывают зажимом, и осуществляют тракцию вправо для отделения нерва Latarjet от
малой кривизны и облегчения перевязки и пересечения коллатеральных желудочных ветвей.
RzGMU.info
112
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис.22.17. Проксимальнаяжелудочная ваготомия.
Производят тракцию за резиновую трубку вправо, в то же время ассистент тянет большую кривизну вниз и влево.
Несколько сосудисто-нервных пучков, включая коллатеральные ветви переднего и заднего нервов Latarjet, пе-
ревязаны и пересечены, как показано на рисунке. Продолжая операцию, перевязывают и пересекают эти пучки
снизу вверх на всем протяжении до пищеводно-желудочного перехода. Если пациент пониженного питания,
можно перевязать два или три передних пучка, после чего хирург немедленно переходит к перевязке и пересе-
чению задних пучков, как показано на иллюстрации. Однако, если пациент тучный, удобнее лигировать и пере-
сечь все передние ветви, а затем повторить эту процедуру на коллатеральных ветвях заднего нерва Latarjet.
Некоторые хирурги перевязывают и пересекают коллатеральные ветви сверху вниз, но проще и безопаснее
производить перевязку и пересечение ветвей снизу вверх, как показано на рисунке. Не стоит для ускорения
операции перевязывать и пересекать более одного пучка за один раз. Часто можно перевязать и пересечь
пучок, сформированный коллатеральной ветвью нерва Latarjet и артериальными и венозными коллатералями,
целиком. Иногда это невозможно, как можно увидеть на рисунке, где перевязывают и пересекают изолирован-
ные коллатеральные нервные ветви, так как кровеносные сосуды несколько удалены от них.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1 1 3
Рис. 23.18. Проксимальная желудочная ваготомия.
Несколько коллатеральных нервных ветвей пересечены одновременно с артериями и сопровождающими их ве-
нами там, где они подходят к пищеводно-желудочному переходу, где перевязывается еще один пучок.
RzGMU.info
114
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.19. Проксимальная желудочная ваготомия.
Все сосудисто-нервные образования перевязаны и пересечены от вороньей лапки до пищеводно-желудочного
перехода. По достижении этого уровня брюшину на передней стенке пищевода рассекают по направлению
к углу Гиса. Передний и задний стволы блуждающего нерва одновременно с их печеночной и чревной ветвями
отодвигают вправо и около 5-6 см дистального отдела пищевода мобилизуют со всех сторон, как показано на
рисунке.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
115
Рис. 23.20. Проксимальная желудочная ваготомия.
Пересечены две ветви переднего ствола блуждающего нерва, идущие к проксимальной части передней стенки
желудка. Ветвь заднего ствола, идущая к задней стенке фундального отдела (задний криминальный нерв Grassi),
отодвинута вправо нервным крючком. Задний криминальный нерв Grassi необходимо всегда отыскивать и пере-
секать, иначе операция может быть неудачной. Петля заведена вокруг пищевода для осуществления его трак-
ции вниз и влево, чтобы облегчить выделение и пересечение нервных ветвей, остазление которых может приве-
сти к рецидиву язвы. Можно также видеть, что терминальные ветви нерва Latarjet, формирующие воронью лап-
ку, частично сдвинутые вправо резиновой трубкой, остаются интактными.
RzGMU.info
116
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.21. Проксимальнаяжелудочная ваготомия.
Видны пересеченные концы заднего криминального нерва Grassi. На стенке пищевода можно видеть тонкие
волокна блуждающего нерва, тесно связанные с продольным мышечным слоем. Их выделяют крючком дл= рет-
ракции нерва и пересекают. Иногда для того, чтобы пересечь очень тонкие нервные волокна, необходимо рас-
сечь поверхностные волокна продольного мышечного слоя пищевода. Для того чтобы быть уверенным в полноте
ваготомии, необходимо мобилизовать 5-6 см дистального отдела пищевода и пересечь все нервные волокна
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
117
Рис. 23.22. Проксимальная желудочная ваготомия.
Несколько небольших волокон блуждающего нерва на стенке пищевода выделены и пересечены. Из-за их сра-
щения с продольным мышечным слоем возникла необходимость произвести поверхностное пересечение не-
скольких мышечных волокон. Некоторые ретроградные нервные волокна от нерва Latarjet пересекают на уровне
вырезки.
RzGMU.info
118
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 23.23. Проксимальная желудочная ваготомия.
Малую кривизну желудка перитонизируют отдельными швами. При мобилизации малой кривизны для перевязки
многочисленных сосудисто-нервных пучков могут развиваться гематомы и другие ее повреждения вплоть до
некрозов, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде. Поэтому для про-
филактики этих осложнений желательно производить перитонизацию малой кривизны.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1 19
Рис. 23.24. Проксимальнаяжелудочная ваготомия.
Чтобы не оставлять дефекта между малой кривизной и краем желудочно-печеночной связки, край связки подши-
вают к малой кривизне, стараясь, чтобы нервы Latarjet или ветви вороньей лапки не попадали в швы. Небольшой
разрез в бессосудистой зоне желудочно-печеночной связки можно закрыть двумя-тремя швами.
RzGMU.info
120
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
1. Amdrup, В.М., Griffith, С.A Selective vagotomy of the
parietal cell mass: 1. with preservation of the innervated
antrum and pylorus. Ann. Surg, 170:207, 1969.
2. Amdrup, E., Jensen, H.E. Selective vagotomy of the
parietal cell mass preserving innervation of the undrained
antrum. Gastroenterology 69:552, 1970.
3. Bircher, E. Die technik der magenchirurgie enke. p. 20.
Stuttgart 1925.
4. Burgh, H. Vagotomy in the treatment of peptic
ulceration Postgrad. Med. J., 36:2, 1960.
5. Burgh, H. Vagotomy. Edward Arnold, London, 1964.
6. Chassin, J.L. Operative stratgey in general surgery.
VoL I, p. 115. Springer-Verlag, New York, 1980.
7. De Miguel, J. Vagotomia gastrica proximal sin drenaje
en el tratamiento de la ulcera duodenal. Rev. Enferm. Apar.
Dig. 31:337, 1970.
8. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Supradiaphragmatic
section of the vagus nerves in treatment of duodenal ulcer.
Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 53:152, 1943.
9. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Jr. Supradiaphragmatic
section of the vagus nerves in the treatment of duodenal
ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 85:461, 1947.
10. Druckerman, L.J., Weinstein, V, Klingenstein, P., Colp,
RA Comparative study of subtotal gastrectomy with and
without infradiaphragmatic vagotomy in the surgical therapy
of duodenal ulcer. Ann. Surg. 136:211, 1952.
11. Edwards, L.W., Herrington, J.L. Jr., Gate, W.R. Jr.,
Scott, H.W. Jr., Carhon, R.I., Phillips, R.J., Stephenson, S.E,
Jr. Duodenal ulcer: Treatment by vagotomy and removal of
the gastric antrum. Ann. Surg. 145:5, 1957.
12. Etala, E. Gastrectomy for peptic ulcer. Contemp. Surg.
13:21, 1978.
13. Exner, A, Schwartzmann, E. Tabische krisen ulcus
ventriculi and vagus. Vienna Klin. Wochenschr. 25:1405, 1912.
14. Finney, J.M.T. Anew method ofpyforoplasry. Bull.
Johns Hopkins Hosp. 13:155, 1902.
15. Franksson, C. Selective abdominal vagotomy, Acta Chir.
Scand. 96:409, 1948.
16. Gledhill, T., Clark, C.G. Vagotomy for cimetidine
resistant ulcer. Lancet 2:697. 1984.
17. Goligher, J.C., Pulvertaft, C.N., de Dombal, FT.,
Conyers, J.H., Duthie, H.L., Feather, D.B., Latchmore, A.J.C.,
Harrop-Shoesmith, J.H., Smiddy, F.G., Wilson-Petter, J. Five
to eight year results of Leeds/York controlled trial of elective
surgery for duodenal ulcer. Br. Med. J. 2:781, 1968.
18. Grassi, G. My experience of selective vagotomy in the
treatment of ulcer disease. Acta. Chir. Scand. 136:423, 1970.
19. Grassi, G. The technique of proximal selective
vagotomy. Chir., Gastroenterol. 5:399. 1971.
20. Grassi, G., Orecchia, C. A comparison of intraoperative
tests of completeness ofvagal section. Surgery 75:155, 1974.
21. Griffith, C.A Selective gastric vagotomy. Surg. Clin.
North Am. 46:367, 1966.
22. Griffith, C.A Anatomic consideration in gastroduodenal
surgery, In Nyhus, L.M., Baker. R.J. (Eds.) VoL I. p. 479.
Little, Brown, Boston, 1984.
23. Grimson, K.S. Surgical procedures for peptic ulcer:
Critique of commitee report. Gastroenterology 24:275, 1953.
24. Harkins, H.N., Lesseph, J.E., Stevenson, J.K., Nyhus,
L.M. The combined operation for peptic ulcer. Arch. Surg.
80:743, I960.
25. Harkins, H.N., Chopman, N.D., Condon, R.E., Nyhus,
L.M., Stevenson, J.K., Jesseph, J.E. Combined operation:
Vagotomy-antrectomy for gastroduodenal ulcer. Arch. Surg.
85:936, 1962.
26. Herrington, J.L. Jr. The pyloric antrum: The relative
extent of distal gastrectomy necessary to insure its complete
extirpation. Surgery 44:775, 1958.
27. Herrington. J.L. Jr., Sawyers, J.L. A 25 year experience
with vagotomy-antrectomy. Arch. Surg. 106:469, 1973.
28. Herrington, J.L. Discussion ofO’Leariy, J.P.,
Woodward, E.R., Hollenbeck J. I. Vagotomy and drainage
procedure for duodenal ulcer: The results of seventeen years’
experience. Ann. Surg. 183:613, 1976.
29. Hoile, F., Heinrich, G. Die subdiaphragmatische
fundektomie. Langenbecks Arch. Klin. Chir. 293:396. 1960.
30. Hoile, F., Andresson, A Vagotomy, latest advances.
Springer-Verlag, New York, 1974.
31. Jaboulay, M. La gastroenterostomie, la
jejunoduodenostomie, la resection du pyfore. Arch. Prov.
Chir. 1:1, 1892.
32. Jackson, R.G. Anatomic study of the vagus nerves,
with a technique of transabdominal selective gastric vagus
resection. Arch. Surg. 57:333, 1948.
33. Jensen, H.E.. Kjaergaard, J., Meisner, S. Ulcer
recurrence two to twelve years after parietal cellvagotomy
for duodenal ulcer. Surgery 94:802, 1983.
34. Johnson, H.D. Gastric ulcer: Classificaion, blood group
characteristics, secretion patterns and pathogenesis. Ann.
Surg. 162:996, 1963.
35. Johnston, D., Wilkinson, AR. Selective vagotomy with
innervated antrum without a drainage procedure in the
treatment of duodenal ulcer. Br. J. Surg. 56:626, 1969.
36. Johnston, D.. Wilkinson, AR. Highly selective
vagotomy without a drainage procedure in the treatment of
duodenal ulcer, Br. J., Surg. 57:289, 1970.
37. Johnston, D. Division and repair of the sphincteric
mechanism at the gastric outlet in emergency operations for
bleeding peptic-ulcer: A new technique for use in
combination with suture ligation of the bleeding point and
highly selective vagotomy. Ann. Surg. 186:723, 1977.
38. Jordan, P.H.J. Duodenal ulcers and their surgical
treatment: Where did they come? Am. J. Surg. 149:2, 1985.
39. Klein, E. Left vagus section and partial gastrectomy for
duodenal ulcer with hyperacidity. Ann. Surg. 90:65, 1929.
40. Latarjet, A Resection des nerfs de 1’estomac.
Technique operatoire. Resultats cliniques. Bull. Acad. Natl.
Med. 87:681, 1922.
41. Latajjet, A, Wortheimer, P. La vagotomie dans 1’ulcer
duodenal PresseMed. 31:993, 1923.
42. Littman, A Veteran Administration cooperative study
on gastric ulcer: Healing, recurrence, cancer.
Gastroenterology 61:567, 1971.
43. Menguy, R., Gadacz, T., Zajtchuk, R. The surgical
management of acute gastric mucosa bleeding. Arch. Surg.
99:198, 1969.
44. McGregor, D.B., Savage, L.E., McVay, C.B. Vagotomy
and drainage for elective treatment of peptic ulcers. Surg.
Gynecol. Obstet. 146:349, 1978.
45. Nobles, E.R. Jr. Vagotomy and gastroenterostomy Am.
Surg. 32:177, 1966.
46. Nyhus, L.M., Donahue, RE., Krystosek, R.J. et aL
Complete vagotomy: The evolution of an effective technique.
Arch. Surg. 115:264, 1980.
47. Oberhelman, H.A Jr. Vagotomy and pyloroplasty or
gastrojejunostomy. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed,
3, p. 520. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990,
48. O’Leady, J.P., Woodward, E.R., Hollenbeck, J.L,
Dragstedt, L.R. Vagotomy and drainage procedure for
duodenal ulcer: The results of seventeen years’ experience.
Ann. Surg. 183:613, 1976.
49. Pemberton, J.H., van Heer den, J. A Vagotomy and
pyloroplasty in the treatment of duodenal utceration: Long-
term results. Mayo Clin. Proc. 55:14, 1980.
50. Pi-Figueras, J. Practice quirdrgica. Ed. 2, vol. II, p. 148.
Salvat, Barcelona, 1986.
51. Ruding, R., Hirdes, W.H. Extent of gastric antrum and
its significance Surgery 53:743, 1963.
52. Sawyers, J.L., Edwards, L.W., Herrington, J.L., Scott,
H.W. Jr. Vagotomy and antrectomy for duodenal ulcer. 20th
Congres de la Socicte Internationale de Chirurgie, p. 1022.
Imprimerie Medicale et Scientifique, Brussels, 1963.
53. Sawyers, J.L., Herrington, J.L. Jr. Vagotomy and
antrectomy. In Nyhus, L.M., Was tell, C. (Eds.) Surgery of
the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 343. Little, Brown,
Boston, 1977.
RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНДДЦАПТЕРСТНОЙ кишки
121
54. Sawyers, J.L. Selective vagotomy and Pyloroplasty. In
Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. VoL I,
p. 522, Little. Brown, Boston, 1984.
55. Sawyers, J.L., Goligher, J.C. Proximal gastric vagotomy.
In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach,
duodenum and small intestine. Ed. 2. p. 510. Blackwell.
Boston, 1992.
56. Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L., Gobbel, W.G. Jr.,
Herrington, J.L. Jr., Edwards, W.H., Edwards, L.W. Vagotomy
and antrectomy in surgical treatment of duodenal ulcer
disease. Surg. Clin. North Am. 46:349, 1966.
57. Scott, H.W. Jr.. Sawyers, J.L., Gobbel, W.G. Jr..
Herrington, J.L., Jr. Definitive surgical treatment in
duodenal ulcer disease. Curr. Probl. Surg. October 1968.
58. Schiassi, B.M. The role of the pyloroduodenal nerve
supply in the surgery of duodenal ulcer. Di una cosidetta
"operazione nuove" II Policlinico 54:118*3, 1937.
59. Schwartz, S.I., Ellis, H., eds. Abdominal operations.
Ed. 9, vol L, p. 647. Apple ton Lange, Norwalk,
CT, 1990.
60. Smithwick, R.H., Harrower, H.W., Former, D.A.
Hemigastrectomy and vagotomy in the treatment of
duodenal ulcer. Am. J. Surg. 101:325, 1961.
61. Smithwick, R.H., Former, D.A., Harrower, H.W.
Heimgastrectomy and truncal vagotomy in the treatment of
duodenal ulcer. Am. J. Surg. 127:631, 1974.
62. Thompson, J.C, Peskin, G.W. Collective review. The
gastric antrum in the operative treatment of duodenal ulcer.
Surg. Gynecol. Obstet. 112:205, 1961.
63. Thompson, J.C. The stomach and duodenum. In
Sabiston, D.C. (Ed.) Textbook of surgery. Ed. 14, p. 756. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1981.
64. Walters, W., Lynn, T.E. Billroth I and Billroth II
operations. Arch. Surg. 74:680, 1957.
65. Weinberg, J.A. Vagptomy with pyloroplasty in the
treatment of duodenal ulcer. Am.. J. Gastroenterol. 21:296, 1954.
66. Weinberg, J.A. Vagotomy and pyloroplasty in the
treatment of duodenal ulcer. Am. J. Surg. 92:202, 1956.
67. Welch. C.E., Rodkey, G.V, von Gryska, P., One thousand
operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg., 204:454, 1986.
68. Welch, C.E. Gastric resection for duodenal ulcer. In
Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Gastric resection for
duodenal ulcer. Ed. 2, p. 540. Blackwell, Boston, 1*3*32.
69. Woodward, E.R. Truncal vagotomy in the treatment oi
duodenal ulcer. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Ed. 2,
p. 497. Blackwell, Boston, 1992.
RzGMU.info
Глава 24
Дренирующие желудок
операции
и пилоропластика
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК
ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
Стволовая и селективная ваготомия значительно
снижают тонус и сократительную способность мус-
кулатуры желуцка, приводя к тяжелым расстройствам
эвакуации. Для лечения этого осложнения Dragstecit
и Owens (4, 5) дополнили стволовую ваготомию дре-
нирующей операцией. Вначале это была гастроею-
ностомия, позднее ее заменили пилоропластикой по
Heineke -Mikulicz. Пилоропластика впервые предло-
жена в прошлом веке для лечения язв двенадцати-
перстной кишки. Поскольку для лечения язв две-
надцатиперстной кишки эта операция оказалась не-
удачной, она была забыта на много лет, до тех пор,
пока ее не стали выполнять как дренирующую опе-
рацию у пациентов, подвергнутых стволовой вагото-
мии по поводу язв двенадцатиперстной кишки. Име-
ются следующие преимущества пилоропластики по
Heineke—Mikulicz перед гастроеюностомией:
1. Правильно выполненная пилоропластика обеспе-
чивает достаточное дренирование желуцка.
2. Произвести ее проще, чем гастроеюностомию.
3. Пилоропластика сохраняет желудочно-дуоденаль-
ную целостность, не нарушая физиологическое
смешивание дуоденального, панкреатического
и желчного секретов с пищей.
4. Кроме того, пилоропластика позволяет хирургу
непосредственно осмотреть слизистую оболочку
двенадцатиперстной кишки и язву и дает возмож-
ность определить размер, степень пенетрацни и на-
личие мешковццных расширений (ложных дивер-
тикулов), образовавшихся в результате длительного
существования язвы.
5. У пациентов с кровоточащей язвой двенадцати-
перстной кишки пилоропластика позволяет точ-
но определить место кровотечения и осуществить
местный гемостаз одним или несколькими швами
(2, 9, 10, 25, 29).
Как будет показано далее, существуют и другие дре-
ннрущне операции кроме гастроеюностомии и пило-
ропластикн по Heineke—Mikulicz. Хирург должен выб-
рать метод оперативного вмешательства, который луч-
ше соответствует особенностям данного пациента.
Пилоропластику по Heineke—Mikulicz считают
операцией выбора, и поэтому выполняют наиболее
часто. В хирургической практике очень мало случа-
ев, когда эту операцию нельзя произвести из-за не-
достаточной подвижности тканей, чрезмерного ме-
стного отека, фиброзного утолщения или деформа-
ции и пилородуоденального склероза. В таких случаях
следует выполнять гастроеюностомию или гастро-
дуоденостомию по Jaboulay (15, 20, 24).
122
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТРКА
123
Операпия Heineke—Mikulicz состоит в продольном
рассечении вдоль оси желуцка передней стенки прок-
симальной части двенадцатиперстной кишки, при-
вратника и дистального сегмента антрального отдела
с последующим поперечным ушиванием отверстия.
И Heineke, и Mikulicz выполняли поперечное
ушивание двух слоев — слизистого и серозно-мышеч-
ного. Ушивание двухрядным швом не приводит к сте-
нозу, если оно выполнено правильно. Стеноз обыч-
но обусловлен техническими погрешностями при
ушивании или недостаточно тщательным отбором
пациентов для пилоропластики. Поперечное ушива-
ние при пилоропластике по Heineke—Mikulicz не от-
личается от анастомозов, выполняемых в других сег-
ментах желудочно-кишечного тракта (19). Если сши-
вание края слизистой желуцка с краем слизистой
двенадцатиперстной кишки, так же как и серозно-
мышечного слоя желуцка с краем серозно-мышеч-
ного слоя двенадцатиперстной кишки, выполняется
правильно Гнет складки), то нет причин для увели-
чения частоты развития стриктур в послеоперацион-
ном периоде по сравнению с однорядным швом.
Еще один метод поперечного ушивания при пи-
лоропластике по Heineke—Mikulicz предложен
Weinberg (31). Он предложил однорядное попереч-
ное ушивание узловыми швами через все слои, что-
бы избежать излишней инверсии слизистой, которая,
согласно Weinberg, при ушивании в два слоя с боль-
шей степенью вероятности может привести к возник-
новению стриктуры.
Некоторые хирурги выполняют поперечное уши-
вание однорядным швом через все слои, предложен-
ное Gambee (11, 29, 30, 33) для висцеральных анасто-
мозов желудочно-кишечного тракта (11). Gambee
предложил так называемый стежок Gambee, который
будет описан позднее, для предотвращения излиш-
ней инверсии слизистой, которая может возникать при
однослойном ушивании через все слои. Целью стеж-
ка Gambee является соединение слизистого слоя од-
ной стороны со слизистым слоем другой стороны,
и серозно-мышечного слоя одного края с серозно-
мышечным слоем противоположного. Это значит, что
посредством применения шва Gambee пытаются до-
стичь таких же результатов, как при двухслойном уши-
вании. Некоторые хирурги выполняют ушивание по-
перечно в одной плоскости, используя экстраслизис-
тые швы, а не прошивание через все слои.
В медицинской литературе описано множество
вариантов пилоропластики по Heineke—Mikulicz,
редко используемых в настоящее время. Один из
них— метод Judd (16—18). Этот метод использовал-
ся при лечении язв передней стенки луковицы две-
надцатиперстной кишки. Язву передней стенки ис-
секали, выполняя продольный разрез через желудок,
привратник и луковицу двенадцатиперстной кишки,
а затем производили поперечное ушивание класси-
ческим способом.
Обычно для ушивания пилоротомического отвер-
стия по Heineke—Mikulicz используют сшивающий
аппарат ТА 55. Однако если ткани недостаточно под-
вижны и эластичны, применять его нельзя.
Продольный разрез при операции по Heineke—
Mikulicz не должен быть слишком длинным, так как
это может привести к натяжению при поперечном
сшивании. Чтобы пилоропластика была выполнена
без натяжения, обычно достаточно разреза 5 см
в длину: 2 см в сторону двенадцатиперстной кишки
и 3 см в сторону желуцка. Разрез в сторону желуцка
должен быть всегда длиннее, так как желудок под-
вижнее, чем двенадцатиперстная кишка.
Есть ли необходимость в мобилизации по Vautrin—
Kocher при выполнении пилоропластики по Heineke—
Mikulicz?
В большинстве случаев необходимости в мобилиза-
ции по Vautrin—Kocher нет, и большинство хирургов ее
не производит. Однако частичная мобилизация двенад-
цатиперстной кишки облегчает ее сближение, позво-
ляя сшивать без натяжения. Полная мобилизация две-
надцатиперстной кишки при пилоропластике по
Heineke—Mikulicz редко бывает необходимой, но, как
будет показано далее, она совершенно необходима при
гастродуоденостомпп по Jaboulay (15) и пилоропластике
по Finney (8). Когда завершено поперечное ушивание
пилоротомического отверстия, линию шва необходимо
укрыть жизнеспособным сегментом большого сальни-
ка. Оментопластпку выполняют для предотвращения
«пршшпанпя» линии швов к нижней поверхосгп пече-
ни и перегиба двенадцатиперстной кишки, что может
привести к симптомам кишечной непроходимости. Когд а
выполнена оментопластпка, фиксируется сатьник, а не
линия швов двенадцатиперстной кишки, при этом
уменьшается возможность перегиба. Роль оментоплас-
тики для защиты швов от несостоятельности сомни-
тельна (3). Выполняя оментопластпку, необходимо сле-
дить за тем, чтобы избранный сегмент сальника был
хорошо васкуляризирован и полностью покрывал всю
линию швов. Швы, уцержпващпе сальник на месте, не
должны быть слишком тугими во избежание некроза.
Когда следует выполнять пилоропластику: до или
после стволовой ваготомии?
Пилоропластику следует выполнять после вагото-
мии во избежание возможного инфицирования сре-
достения. Хорошо известно, что язвы двенадцатипер-
стной кишки обычно связаны с гиперхлоргпдрией,
обеспечивающей стерильность содержимого желуцка.
В настоящее время из-за использования Н,-блока-
торов pH в желуцке обычно повышается, что умень-
шает бактерицидное действие желудочного сока и
способствует инфицированию (10). У пациентов
с массивным кровотечением порядок проведения опе-
рации изменяют. Сначала останавливают кровоте-
чение для стабилизации состояния пациента, затем
выполняют пилоропластику, а вслед за ней — ваго-
томию. Таким пациентам назначают антибиотики до
операции, в течение операции и после нее (10).
После пилоропластики по Heineke—Mikulicz из-
гибы двенадцатиперстной кишки изменяются, давая
рентгенологическое изображение, симулирующее на-
личие язвы. Пациентам необходимо сообщить об
этом, чтобы избежать ошибки при интерпретации
данных рентгенологического исследования.
СФИНКТЕРОПЛАСТИКА
С РЕЗЕКЦИЕЙ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА
ПРИВРАТНИКА: ПЕРЕДНЯЯ
ГЕМИПИЛОРЭКТОМИЯ
Резекция передней половины мышпы привратника со
сшиванием передней стенки желуцка с передней стен-
9 Зак.3093
RzGMU.info
124
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
кой двенадцатиперстной кишки была предложена в ка-
честве замены пилоропластики по Heineke—Mikulicz.
Резекцию переднего сегмента мышцы привратника
можно выполнить субмукозно. без вскрытия просве-
та желуцка и двенадцатиперстной кишки (передняя
под слизистая гемипилорэктомия) (1), или с полной
резекцией этой стенки (открытая передняя гемипи-
лорэктомия) (13). Переднюю подслпзистую и откры-
тую гемипилорэктомию не часто выполняют вместе
со стволовой ваготомией. Этот метод чаще использу-
ется при эзофагогастрэктомпях плп в случаях, когда
выполнена проксимальная желудочная ваготомия
и есть сомнения в проходимости привратника.
Операция Jaboulay (15) в действительности явля-
ется гастродуоденостомией, а не пилоропластикой.
Ее выполняют редко, обычно у пациентов, которым
нельзя выполнить пилоропластику по Heineke—
Mikulicz.
Операция Finney — также желудочно-дуоденаль-
ный анастомоз, с дополнительным разрезом
сфинктера привратника. В настоящее время ее вы-
полняют редко.
Пилоромиотомия по Ramstedt (27) не имеет по-
казаний к применению со стволовой ваготомией
и используется только при врожденной гипертро-
фии привратника.
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
125
Рис. 24.1 . ПилоропластикапоHeineke-Mikulicz.
На иллюстрации показана мобилизация по Vautrin-Kocher. Первый ассистент захватывает двенадцатиперстную
кишку и слегка подтягивает ее вниз и влево. Ручная тракция лучше, чем с применением инструментов, так как
меньше опасность повреждения стенки двенадцатиперстной кишки. Брюшину рядом с наружным краем двенад-
цатиперстной кишки рассекают ножницами, продолжая подтягивать кишку. Длина разреза зависит от местных
условий. Когда брюшина рассечена, разделение продолжают глубже, пересекая ножницами бессосудистую
мембрану, соединяющую двенадцатиперстную кишку сзабрюшинным пространством. Некоторые хирурги про-
изводят пальцевое разделение.
Необходимость выполнения мобилизации по Vautrin-Kocher при пилоропластике по Heineke-Mikulicz возни-
кает не всегда, но у некоторых пациентов она может оказаться полезной.
RzGMU.info
126
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.2. ПилоропластикапоHeineke-IVlikulicz.
Когда двенадцатиперстная кишка частично мобилизо-
вана, накладывают два шва-держалки для осуществле-
ния тракции в противоположных направлениях: один —
на верхний край привратника, адругой— на нижний.
Чтобы выполнить продольный разрез, совпадающий с
осью желудка, определяют среднюю точку между двумя
швами-держалками, как показано на иллюстрации.
Длина разреза около 5 см: 2 см со стороны двенад-
цатиперстной кишки и 3 см — со стороны желудка.
Рис. 24.3. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz.
Выполнен продольный разрез, открывающий просвет
желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоточащие
сосуды в стенке перевязывают. Обычно видна пилори-
ческая вена Мауо, идущая субсерозно по направлению
к привратнику.
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
127
Рис. 24.4. Пилоропластика
по Heineke-Mikulicz.
Осуществляют тракцию за ранее наложенные швы-
держалки: продольный разрез превращают в попе-
речный, как показано на рисунке.
Рис. 24.5. Пилоропластика
по Heineke-Mikulicz.
Отверстие в просвете двенадцатиперстной кишки
используют для исследования слизистой оболочки
кишки и язвы. Чтобы определить, имеется ли ниже
в двенадцатиперстной кишке стеноз, пропущенный
при дооперационном обследовании, следует выпол-
нить пальцевое исследование просвета кишки в дис-
тальном направлении, как показано на рисунке. При
наличии стеноза пилоропластика по Heineke-Mikulicz
противопоказана, в этом случае производят гастро-
еюнопластику или пилоропластику по Finney. Если
пациент имеет кровоточащую язву, следует осуще-
ствить местный гемостаз хлопковыми U-образными
швами, накладываемыми глубоко поддноязвы. Иног-
да может понадобиться более двух U-образных швов.
У пациентов с кровоточащей дуоденальной язвой,
у которых кровоточащая артерия относится к гастро-
дуоденальному артериальному комплексу, необхо-
димо производить гемостаз no Berne и Rosoff. Гемо-
статические швы должны быть нерассасывающим и-
ся, адекватного калибра и выполняться достаточно
прочной иглой.
RzGMU.info
128
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.6. Пилоропластика
по Heineke-Mikulicz.
Поперечное ушивание пилоротомического отверстия
выполняют в два слоя, слизистый и серозно-мышеч-
ный. Слизистый слой ушивают хромированным кет-
гутом (2-0). Накладывают три направляющих шва: на
верхний, нижний края и в средней точке разреза.
Затем накладывают остальные швы, завершая уши-
вание слизистого слоя.
Рис. 24.7. Пилоропластика
по Heineke-Mikulicz.
Слизистый слой ушит и серозно-мышечный слой уши-
вается узловыми хлопковыми, шелковыми или синте-
тическими нерассасывающимися швами. Три направ-
ляющих шва используют таким же образом, как и при
ушивании слизистой.
RzGMU.info
ГЛАВА 24, ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И П4ЛОРОПЛДСТИКА
129
Рис. 24.8. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz.
С помощью приема, показанного на рисунке, подтверждают адекватность сфинктеропластики.
RzGMU.info
130
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.9. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz.
Рекомендуется укрыть линию швов хорошо васкуляризированной прядью большого сальника. Швы, фиксирую-
щие сальник к гастродуоденальной зоне не следует завязывать слишком плотно во избежание возникновения
некрозов. Оментопластика— превентивная мера. Ушитая двенадцатиперстная кишка имеет тенденцию к сра-
щению с нижней поверхностью печени, приводя в некоторых случаях к перекручиванию и симптомам непро-
ходимости. Укрытие линии швов сальником предотвращает непосредственное сращение и возможные по-
следствия.
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
131
Рис.24.10. Пилоропластикапо Heineke-
Mikulicz однорядным швом.
Weinberg предложил использовать для пилоропласти-
ки по Heineke-Mikulicz однорядный шов через все
слои. Цель метода Weinberg— избежать вворачива-
ния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки
и возможного развития стриктуры. На иллюстрации
показано, что швы накладывают через все слои после
наложения двух направляющих швов.
Рис. 24.11. Пилоропластика
по Heineke-Mikulicz швом Gambee.
Поперечное ушивание пилоротомического отверстия
по Heineke-Mikulicz может быть выполнено с исполь-
зованием швов через все слои по Gambee. Эти швы
были предложены Gambee для однорядных анасто-
мозов желудочно-кишечного тракта с целью сближе-
ния слизистой одной стороны со слизистой другой сто-
роны, а также для сближения серозно-мышечных лист-
ков обеих сторон. Легче понять швы Gambee,
рассматривая вставку. Проведя иглу через всю стен-
ку желудка, ее удерживают рядом с краем, чтобы про-
вести ее только через слизистую, мышечный слой сли-
зистой, подслизистый слой. После этого ее опять вы-
нимают и затем проводят через противоположный
край двенадцатиперстной кишки в обратном поряд-
ке, проводя сначала через подслизистый слой, мы-
шечный слой слизистой и слизистую. Затем иглу про-
водят через все слои стенки двенадцатиперстной киш-
ки от слизистой до серозной оболочки. Швы не
завязывают, пока все они не будут наложены. Швы
накладывают сначала по краям, затем в середине,
азатем остальные швы. При использовании этой ме-
тодики достигается такое же хорошее сопоставление
слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки, как
и обоих серозно-мышечных листков.
RzGMU.info
132
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.12. Пилоропластика по Heineke-
Mikulicz однорядными экстраслизистыми
швами.
На иллюстрации показано ушивание пилоротомиче-
ского отверстия по Heineke-Mikulicz в один слой экст-
раслизистыми швами.
Рис. 24.13. Передняя подслизистая
гемипилорэктомия (закрытая
гемипилорэктомия).
Один шов накладывают на верхний, а другой — на ниж-
ний край привратника. Прерывистой линией показан
овал, в пределах которого ткань резецируют без вскры-
тия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 24 ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
133
Рис. 24.14. Передняя подслизистая
гемипилорэктомия (закрытая
гемипилорэктомия).
Ткань резецируют до подслизистого слоя. Нижний ко-
нец овального сегмента ткани захватывают зажимом
Babcock и подтягивают его вверх, для отделения пи-
лорической мышцы от подслизистого слоя. Если в хо-
де этого отделения слизистую перфорируют, ее уши-
вают шелковыми или хлопковыми швами.
Рис. 24.15. Передняя подслизистая
гемипилорэктомия (закрытая
гемипилорэктомия).
Когда передняя половина привратника резецирова-
на, выполняют гемостаз и начинают ушивание сероз-
но-мышечного слоя хлопковыми, шелковыми или син-
тетическими нерассасывающимися узловыми швами.
На вставке дано схематичное изображение этой опе-
рации.
RzGMU.info
134
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.16. Открытая передняя
гемипилорэктомия.
Резекцию переднего сегмента привратника можно вы-
полнить, вскрыв просвет желудка и двенадцатиперстной
кишки. Швы накладывают на верхний и нижний края при-
вратника для осуществления тракции в противоположных
направлениях. Прерывистой линией показан овальный
сегмент тканей, который предстоит резецировать.
Рис. 24.17. Открытая передняя
гемипилорэктомия.
Серозно-мышечный слой рассечен скальпелем вдоль от-
меченного овала. Передняя стенка рассечена скальпе-
лем до вскрытия просвета. Резекцию всего овала ткани,
включая серозно-мышечный слой, привратник и слизис-
тую оболочку, выполняют, как показано на рисунке.
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
135
Рис. 24.18. Открытая передняя
гемипилорэктомия.
Желудочно-кишечная стенка ушита в два слоя как при
пилоропластике по Heineke-Mikulicz. На иллюстрации
показано, как накладывается ряд серозно-мышечных
швов после ушивания слизистой хромированным кетгу-
том 2-0.
Рис. 24.19. Открытая передняя
гемипилорэктомия.
Когда ушивание завершено, производят оментопласти-
ку по ранее описанной методике.
RzGMU.info
136 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.20. Пилоропластика по Finney.
Для пилоропластики по Finney необходимо выполнить ши-
рокую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и подже-
лудочной железы по Vautrin-Kocher. Дополнительно долж-
ны быть выполнены перевязка и резекция желудочно-толс-
токишечной связки от большой кривизны антрального
отдела. Наложены три шва-держалки: один— на верхний
край привратника, другой— на медиальной границе ни-
сходящей части двенадцатиперстной кишки на расстоя-
нии около 6-7 см от привратника, третий шов— рядом
с большой кривизной антрального отдела на 6-7 см про-
ксимальнее привратника.
Рис. 24.21. Пилоропластика по Finney.
Тракцию вверх осуществляют за шов на привратнике и
вниз— за швы-держалки на двенадцатиперстной кишке
и антруме. Это позволяет одновременно привести в па-
раллельную позицию нисходящую часть двенадцати-
перстной кишки и антрум, так чтобы они соприкасались
друг с другом. Задняя серозно-мышечная линия швов дли-
ной 5-6 см наложена между нисходящей частью двенад-
цатиперстной кишки и антральным отделом с использо-
ванием хлопковых, шелковых или синтетических нерас-
сасывающихся нитей. Швы наложены рядом с внутренним
краем двенадцатиперстной кишки и рядом с большой кри-
визной антрального отдела. Прерывистой линией пока-
зано, где будет выполнен перевернутый U-образный раз-
рез через двенадцатиперстную кишку, привратник и ант-
ральный отдел желудка.
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
137
Рис. 24.22. Пилоропластика по Finney.
Рассечены двенадцатиперстная кишка, привратники ант-
рум. Внутренний край дугообразного разреза ушивают
узловыми швами через все слои хромированным кетгу-
том 2-0. Можно ушивать его и непрерывным швом.
Рис. 24.23. Пилоропластика по Finney.
Передний (наружный) край дугообразного разреза уши-
вают через все слои.
RzGMU.info
138
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.24. Пилоропластика по Finney.
Пилоропластику завершают наложением переднего ряда серозно-мышечных швов.
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
139
Рис. 24.25. Гастродуоденостомия по
Jaboulay.
Оперируя по Jaboulay, необходимо выполнить пол-
ную мобилизацию по Vautrin-Kocher, а также пере-
вязку и резекцию желудочно-ободочной связки от
большой кривизны антрума. Тракцию осуществляют
швами, наложенными на верхний край привратника,
внутренний край двенадцатиперстной кишки, на 6-
7 см дистальнее привратника, и на большую кривиз-
ну антрального отдела желудка, на 6-7 см прокси-
мальнее привратника. Двумя прерывистыми линиями
показаны расположение и длина разрезов, которые
следует произвести на двенадцатиперстной кишке
и антральном отделе желудка. При этой операции
привратник не пересекают, и в этом состоит ее отли-
чие от пилоропластики по Finney.
Рис. 24.26. Гастродуоденостомия по
Jaboulay.
Наложен задний ряд серозно-мышечных узловых швов
длиной 6 или 7 см. Разрезы длиной около 5 см сдела-
ны вблизи внутреннего края двенадцатиперстной
кишки и вблизи большой кривизны антрального отде-
ла желудка. Заднюю губу формируемого анастомоза
ушивают узловыми швами. Можно ушивать его и не-
прерывными швами.
ЮЗак.3093
RzGMU.info
140
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 24.27. Гастродуоденостомия по
Jaboulay.
Переднюю губу формируемого анастомоза ушивают
узловыми швами через все слои.
Рис. 24.28. Гастродуоденостомия по Jaboulay.
Гастродуоденостомия по Jaboulay завершена, обес-
печивая достаточное сообщение между желудком
и двенадцатиперстной кишкой. Операция по Jaboulay
не подразумевает пересечения привратника и поэто-
му может быть показана в случаях, когда пилороплас-
тика невыполнима.
RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА
141
Литература
1. Aust, L.B. A new technique for pyloroplasty. Surgery
53:309, 1963.
2. Berne, CJ., Rosoff, L. Peptic ulcer perforation of the
gastroduodenal artery complex. Ann. Surg. 169:143, 1969.
3. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Vd.
[, p. 133. Springer-Verlag, New York, 1980.
4. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Jr. Supradiaphragmatic
section of the vagus nerves in the treatment of duodenal
ulcer. Proc. Soc. Exp. Bid. Med. 53:152, 1943.
5. Dragstedt, L.R. Vagotomy and gastroenterostomy or
pyloroplasty. Present technique. Surg. Clin. North Am.
41:23, 1961.
6. Dragstedt, L.R., Lulu, D.J. Truncal vagotomy and
pyloroplasty. Critical evaluation of one hundred cases. Am. J.
Surg. 128:344, 1974.
7. Feggetter, G.Y, Pringle, R. The long term results of
bilateral vagotomy and gastrojejunostomy for chronic
duodenal ulcer. Surg Gynecol. Obstet. 116:175, 1963.
8. Finney J.M.T A new method of pyloroplasty. Bull. Johns
Hopkins Hosp. 13:155, 1902.
9. Foster, J.H. Pyloroplasty, vagotomy and suture-ligation
for bleeding duodenal ulcer. In Nyhus, L.M., Baker, R.J.
(Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vol. I, p. 696. Little, Brown,
Boston, 1992.
10. Fromm, D. Gastrointestinal surgery. Vd. I, p. 254,
Churchill Livingstone, New York, 1985.
11. Gambee, L.P A single layer open intestinal anastomosis
applicable to the small as well as the large intestine. West. J.
Surg. 59:1, 1951.
12. Hoerr, S.O. Evaluation of vagotomy with
gastroenterostomy performed for chronic duodenal ulcer.
Report based on five years follow-up of 145 patients. Surgery
38:149, 1955.
13. Hoile, F, Anderson, S. Vagotomy, latest advances. P.
198. Springer-Verlag, New York, 1974.
14. Hollender, L.F., Keller, D. Pyloric Drainage. In Becker,
H.D., Herfath, C, Lierse, W., Schreiber, H.W. (Eds.) Surgery
of the stomach. P. 229. Springer-Verlag, Berlin 1986.
15. Jaboulay, M. La gastro-enterostomie, La jejuno-
duodenostomie, la resection du pylore. Arch. Prov. Chir.
Paris 1:1, 1892.
16. Judd, E.S. Excision of ulcer of duodenum. Lancet
1381, 1922.
17. Judd, E.S., Nagel, G.W. Excision of ulcer of duodenum.
Surg. Gynecol. Obstet. 45:17, 1927.
18. Judd, E.S., Tanska, K. Technique of pyloroplasty for
duodenal ulcer. Ann. Surg. 162:946, 1965.
19. Madden, J.L. Abdominal wall hernias, P. 264. W.B.
Saunders, Philadelphia. 1989.
20. Maingot, R. Vagotomy and gastrojejunostomy for
duodenal ulcer. Ed. 7, vol. I, p. 341. Apple ton Century Crofts,
New York, 1980.
21. Misalaret, J. A propos de la pyloroplastie associee a une
vagotomie. Mem. Acad. Chir. 90:264, 1964.
22. Mikulicz, J., Zur operativen behandlung des
stenosierenden magengeschwures. Arch. Klin, Chir.
37:79, 1888.
23. Nobles, E.R.Jr. Vagotomy and gastroenterostomy. Am.
Surg. 32:177, 1966.
24. Oberhelman, HA. Jr. Vagotomy and pyloroplasty or
gastrojejunostomy. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed.
3, p. 520. W.B, Saunders. Philadelphia, 1990.
25. Pi-Figueras, J. Practica quirurgica. Ed. 2, vol. II, p. 102.
Salvat, Barcelona, 1986.
26. Raymond, J. L'operation de Judd associe a la vagotomie
dan le traitement des ulceres duodenaux. Arch. Mai. Appar.
Dig. 51:1250, 1962,
27. Reyes, H.M. Congenital pyloric stenosis and duodenal
obstruction. In Nyhus, L.M. Baker. R.J. (Eds.). Mastery of
surgery. Ed. 2, vol. I, p. 705. Little, Brown, Boston, 1992.
28. Ruddell, W.SJ., Axon, A.T.R., Findlay, J.M. et ai.
Effect of cimetidine on the gastric bacterial flora. Lancet
1:672, 1980.
29. Sawyers, J.L. Selective vagotomy and pyloroplasty. In
Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Ed.) Mastery of surgery. Ed. 2.
vd. I, p. 672. Little, Brown, Boston, 1992.
30. Sawyers, J.L. Selective gastric vagotomy. In Scott, H.W.
Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum
and small intestine. Ed. 2, p. 503. Blackwell, Boston. 1992.
31. Weinberg, J.A. Vagotomy with pyloroplasty in the
treatment of duodenal ulcer, surgical aspects. Am. J.
Gastroenterol. 21:296. 1954.
32. Weinberg, J A. Modified Heineke-Mikulicz pyloroplasty
with vagotomy for treatment duodenal ulcer. In Maingot, R.
(Ed.). Abdominal operations. Ed. 7. vd. I. p. 325. Appleton
Century Crofts, New York, 1980.
33. Zinner, M.J. Atlas of gas trie surgery. P. 16. Churchill
Livingstone. New York. 1992.
RzGMU.info
Глава 25
Гастроеюностом ия
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Гастроеюностомия — хирургическое вмешательство,
часто применявшееся в начале 20 века в лечении яз-
венной болезни двенадцатиперстной кишки. С тече-
нием времени от этой операции постепенно отказа-
лись из-за частого развития язв анастомоза. В 1943 г.
Dragstedt предложил для лечения язвы двенадцати-
перстной кишки стволовую ваготомию, впоследствии
дополненную гастроеюностомией как дренирующей
операцией. Из-за тяжелых нарушений моторной
функции желудка, вызываемых ваготомией, гастро-
еюностомия вскоре была вытеснена пилоропласти-
кой по Heineke—Mikulicz. Гастроеюностомия сохра-
нила свое значение для тех больных, у которых пи-
лоропластика невыполнима. Кроме того,
гастроеюностомия применялась как паллиативная
дренирующая операция у больных с неоперабельным
раком пилороангрального отдела желуцка, раком под-
желудочной железы и периампулярным раком с не-
проходимостью или угрожающей непроходимостью
двенадцатиперстной кишки.
Первая гастроеюностомия была выполнена в Вене
(Австрия) в 1881 г. Anton Wolfler (13), учеником
Billroth. Wolfler оперировал больного со стенозиру-
ющим раком пилороантрального отдела желуцка и ре-
шил закрыть живот, полагая случай неоперабельным.
В этот момент другой ученик Billroth, Nicoladoni,
предложил выполнить шунтирующую операцию,
и Wolfler согласился. Он выполнил операцию, про-
ведя длинную петлю тощей кишки впереди большо-
го сальника и поперечной ободочной кишки, чтобы
создать ее анастомоз с передней стенкой желуцка. Эта
операция известна под названием передней впереди-
ободочной гастроеюностомии. Она также называет-
ся гастроеюностомией по Wolfler или по Wolfler-
Nicoladoni (включая автора идеи операции).
В 1885 г. сам Billroth (6) предложил другую мето-
дику гастроеюностомии, проводя петлю тонкой киш-
ки через брыжейку поперечной ободочной кишки,
затем через желудочно-ободочную связку и анасто-
мозируя ее с передней стенкой желуцка. Эта мето-
дика известна под названием передней позадиобо-
дочной гастроеюностомии.
В том же 1885 г. другой ученик Billroth, von Hacker
(12) предложил осуществить гастроеюностомию наи-
более коротким путем, накладывая анастомоз с зад-
ней стенкой желуцка позади поперечной ободочной
кишки через ее брыжейку. Операция von Hacker из-
вестна как задняя позадиободочная гастроеюносто-
мия. Эти три методики гастроеюностомии, предло-
женные в 19 веке, подверглись многочисленным мо-
дификациям и выполняются сейчас, но с различной
частотой. Наиболее часто выполняемой операцией
является, несомненно, задняя позадиободочная га-
строеюностомия, хотя не доказано, что она имеет
какие-либо преимущества перед другими перед дру-
гими операциями при технически безупречном их
выполнении. Не было продемонстрировано фунх-
142
RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
143
циональных различий между задним, передним и кра-
евым анастомозами или наложением анастомоза
в вертикальном, горизонтальном или косом направ-
лении (5). Однако единодушно признается, что при
язвах двенадцатиперстной кишки желательно накла-
дывать анастомоз вблизи привратника, не далее, чем
в 5—7 см от него (2, 3, 8, 14, 15). При раке пилороант-
рального отдела желудка анастомоз должен быть
наложен как можно дальше от привратника и опу-
холи, чтобы избежать ранней рецидивирующей об-
струкции (10, 11, 15).
Заднюю позадиободочную гастроеюностомию,
которую предпочитают хирурги (3, 5, 10, 11), можно
выполнить почти всегда. Исключение составляют
ситуации с очень короткой брыжейкой поперечной
ободочной кишки, или у очень тучных больных, или
когда желудок расположен очень высоко, а также,
если брыжейка поперечной ободочной кишки вмес-
то обычного варианта кровоснабжения имеет мно-
гочисленные кровеносные сосуды, что затрудняет
нахождение бессосудистой зоны, через которую вы-
полняется анастомоз. У некоторых больных невоз-
можность наложения позадиободочного анастомоза
обусловлена перенесенным ранее панкреатитом.
У этих больных сальниковая сумка может быть час-
тично или полностью облитерирована. В этих слу-
чаях операцией выбора должна стать передняя впе-
редиободочная гастроеюностомия.
ДИАМЕТР ОТВЕРСТИЯ АНАСТОМОЗА
Нет необходимости оставлять слишком большое
отверстие анастомоза, так как эвакуация из желудка
регулируется диаметром отводящей петли тонкой
кишки, а не диаметром нового отверстия (3). Мно-
гие хирурги полагают, что отверстие анастомоза не
должно быть более 4 см в диаметре (2, 4. 11). другие
допускают и меньший диаметр (2, 3, 14). Однако сле-
дует помнить, что в зоне анастомоза часто наблю-
дается воспалительная отечность тканей, и при ма-
лом диаметре анастомоза это может привести к на-
рушению эвакуации. Во избежание подобных
осложнений авторы предпочитают формировать же-
лудочно-тощекишечный анастомоз диметром не
менее 6 см. Завершив наложение анастомоза, хирург
должен проверить его проходимость, введя два паль-
ца через созданное отверстие.
При наложении гастроеюноанастомоза с антраль-
ным отделом или большой кривизной желуцка у боль-
ных с дуоденальной язвой следует помнить о частом
сращении стенки желудка с поперечной ободочной
кишкой. Эти сращения следует осторожно разделить,
чтобы не повредить сосуды, и аккуратно наложить
анастомоз.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПЕРВОЙ ПЕТЛИ
ТОНКОЙ КИШКИ
Дуоденоеюнальный переход фиксирован слева от
второго поясничного позвонка. Необходимо безоши-
бочно определить местонахождение связки Treitz.
Следует помнить, что дуоденоеюнальный переход
расположен сразу под брыжейкой поперечной обо-
дочной кишки. Последнюю пальпируют развернутой
кверху ладонью правой руки. Первую петлю тонкой
кишки можно осторожно натянуть, чтобы убедить-
ся, что она фиксирована связкой Трейтца. У боль-
ных с многочисленными спайками вследствие ранее
перенесенных операций особенно важно найти
именно первую петлю тощей кишки, чтобы по ошиб-
ке не захватить более дистальную петлю тощей или
подвздошной кишки, что может повлечь за собой тя-
желые послеоперационные осложнения. Обнаружив
первую петлю тощей кишки, связку Трейтца рассе-
кают, чтобы укоротить анастомозируемую петлю
тощей кишки. Следует помнить, однако, что слиш-
ком короткая петля кроме натяжения анастомоза
может приводить к его перегибу или ротации. При
задней позадиободочной гастроеюностомии длина
приводящей петли не должна превышать 10—15 см.
Некоторые хирурги предпочитают даже более корот-
кое расстояние 8—10 см (2, 3, 14).
ГАСТРОЕЮНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ:
С ЗАЖИМАМИ ИЛИ БЕЗ?
Накладывать анастомоз с помощью зажимов или
без — этот вопрос является объектом дискуссий на
протяжении многих лет, однако спор продолжается.
Наложение гастроеюноанастомоза с помощью атрав-
матических эластичных зажимов позволяет осуще-
ствить «чистую» операцию. Не доказано, что атрав-
матические зажимы, используемые при наложении
анастомозов, изменяют жизнеспособность анасто-
мозируемых органов. Автор, выполняя гастро-
еюностомию, всегда использует двойной зажим
Finochietto, — и с отличными результатами.
АНАСТОМОЗ МЕЖДУ ПРИВОДЯЩЕЙ
И ОТВОДЯЩЕЙ ПЕТЛЕЙ
При впередиободочных анастомозах следует исполь-
зовать длинную петлю тощей кишки. У пациентов
с пониженным питанием и малым количеством жира
в большом сальнике длина петли тощей кишки со-
ставляет обычно 20—25 см от дуоденоеюнального
перехода. У тучных больных с заполненным жиром
большим сальником длина приводящей петли со-
ставляет 35—40 см от дуоденоеюнального перехода.
Когда хирурги впервые стали накладывать впере-
диободочные гастроэнтероанастомозы на длинной
петле, они часто накладывали анастомоз между при-
водящей и отводящей петлей. Он носит название
еюноеюностомии по Брауну (Braun) по имени его
первого исполнителя (6). Анастомоз Брауна, нало-
женный при впередиободочной гастроеюностомии по
поводу дуоденальной язвы, может способствовать
развитию язв анастомоза. В настояшее время веро-
ятность развития язвы анастомоза уменьшилась бла-
годаря одновременно выполняемой стволовой ваго-
томии. Тем не менее, при дуоденальных язвах сле-
дует избегать наложения Брауновского соустья. Если
больным с раком пилороантрального отдела желуд-
ка, раком головки поджелудочной железы и периам-
RzGMU.info
1 44
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
пулярным раком выполняется паллиативная гастро-
еюностомия, нет смысла избегать наложения анас-
томоза по Braun. Продолжительность их жизни ко-
ротка. а язвы анастомоза наблюдаются редко, так как
у больных с такой патологией нет предрасположен-
ности к развитию язв анастомоза.
позадиободочного анастомоза приводящую петлю
располагают со стороны малой кривизны, а отводя-
щую — на большой кривизне. Формируя горизон-
тальный анастомоз, приводящую петлю необходимо
поместить в проксимальном отделе желуцка (кардия),
а отводящую— вдистальном (привратник).
АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО
СОДЕРЖИМОГО
У больных с пилородуоденальным стенозом должна
быть проведена адекватная предоперационная под-
готовка с аспирацией желудочного содержимого зон-
дом Levine. У больных без стеноза привратника же-
лудочный зонд вводят в операционной после введе-
ния больного в наркоз.
ШОВ ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА:
ОДНО- ИЛИ ДВУХРЯДНЫЙ?
Автор при гастроеюностомиях всегда использует
даухрядный шов. Первый ряд швов соединяет сли-
зистую желуцка и тощей кишки, второй ряд соеди-
няет серозно-мышечные слои. Слизистые оболочки
сшивают хромированным кетгутом 2—0 или синте-
тическим рассасывающимся материалом. Многие
хирурги используют однорядный шов с очень хоро-
шими результатами.
Расположение приводящей и отводящей петель
тощей кишки зависит от вида выполняемого анасто-
моза. При формировании заднего вертикального
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Задняя позадиободочная гастроеюностомия
Эту операцию выполняют наиболее часто. Первую
петлю тощей кишки анастомозируют с задней стен-
кой желуцка через окно в брыжейке поперечной обо-
дочной кишки (4. 6. 10—12. 15). Анастомоз может
быть выполнен в вертикальном, горизонтальном или
косом направлении, около большой кривизны же-
луцка или прямо на ней. У больных с дуоденальной
язвой рекомендуется накладывать гастроеюноана-
стомоз около привратника. Обычно используют сре-
динный разрез от мечеввдного отростка до пупка,
поскольку он адекватен при паллиативной гастро-
еюностомии по поводу неоперабельного стенозиру-
ющего рака желудка, головки поджелудочной желе-
зы и периампулярной зоны. Поскольку продолжи-
тельность жизни у этих больных невелика и язвы
анастомоза развиваются крайне редко, нет необхо-
димости производить этим больным ваготомию.
Если больному с дуоденальной язвой в ходе вме-
шательства планируется выполнить стволовую ваго-
томию, разрез следует расширить на 4—6 см ниже
пупка. Иногда для расширения операционного поля
приходится резецировать мечевидный отросток.
RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТГОЕЮНОСТОМИЯ
145
Рис. 2 5.1. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
Паллиативную гастроеюностомию не следует выполнять вблизи привратника. Но «больных с дуоденальной яз-
вой рекомендуется располагать анастомоз на 5-7 см проксимальнее привратника.
Вскрыв брюшину, необходимо произвести ревизию органов брюшной полости и подтвердить наличие язвы
двенадцатиперстной кишки, а также патологических изменений, препятствующих выполнению пилоропласти-
ки, которая является предпочтительной дренирующей операцией. Хирург также должен убедиться в отсутствии
препятствий к наложению заднего позадиободочного анастомоза. При наличии противопоказаний следует вы-
полнить передний впередиободочный анастомоз.
При отсутствии противопоказаний к задней позадиободочной гастроеюностомии брыжейку поперечной обо-
дочной кишки натягивают кверху, осматривают ее нижнюю поверхность и находят первую петлю тощей кишки.
Затем рассекают связку Трейтца, чтобы укоротить приводящую петлю тощей кишки. Первую петлю тощей кишки
захватывают гладким атравматическим зажимом Foerster, чтобы облегчить ее нахождение при формировании
анастомоза с желудком. Хирург подтягивает кверху брыжейку поперечной ободочной кишки, удерживая большой
палец впереди, а остальными четырьмя пальцами, расположенными позади толстой кишки, смещает заднюю стен-
ку желудка вниз, чтобы привести ее в соприкосновение с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Правой рукой
хирург скальпелем рассекает брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне между правыми толс-
токишечными сосудами и краевой аркадой, чтобы захватить желудок двумя зажимами Babcock. В случаях, когда
анастомоз необходимо наложить на 5-7 см проксимальнее привратника, брыжейку рассекают правее.
RzGMU.info
146
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 25.2. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
Задняя стенка желудка проведена через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. Зажимом Babcock
захватывают верхнюю часть желудка (большую кривизну), где будет расположена отводящая петля тощей кишки.
Другим зажимом Babcock захватывают его нижнюю часть, соответствующую малой кривизне, где будет нахо-
диться приводящая петля тощей кишки. Если вместо вертикального заднего позадиободочного анастомоза по
von Hacker формируют горизонтальный анастомоз на задней стенке желудка или на большой кривизне, приводя-
щую петлю следует располагать ближе к проксимальной части желудка (кардии), а отводящую— кдистальной
(пилорической) части желудка. Для наложения анастомоза и фиксации желудка 4-5 см его задней стенки прово-
дят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Фиксацию осуществляют только на правой стороне желудка,
так как именно эта сторона, куда необходимо поместить петлю тощей кишки, ориентирована поперечно. Фикса-
ция желудка обязательна для предотвращения попадания петли тощей кишки в дефект брыжейки поперечной
ободочной кишки, что может привести к кишечной непроходимости.
RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТГОЕЮНОСТОМИЯ
147
Рис. 25.3. Задняяпозадиободочная гастроеюностомия.
Фиксация желудка к правому краю отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки завершена. К желудку
подводят первую петлю тощей кишки, захваченную зажимом Foerster, и располагают ее параллельно желудку,
чтобы начать формирование анастомоза. Приводящую петлю тощей кишки располагают у нижней части, вблизи
малой кривизны, а отводящую—у верхней части, около большой кривизны. Оба конца удерживают на месте
зажимами Babcock.
RzGMU.info
148
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 25.4. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
Желудок и тощая кишка захвачены эластичным двойным зажимом Finochietto. Края желудка и тощей кишки удер-
живают зажимами Babcock и растягивают в противоположных направлениях, чтобы облегчить наложение задне-
го ряда желудочно-кишечных швов. На каждом конце наложены направляющие швы. Начат ряд серозно-мышеч-
ных швов хлопком, шелком или нерассасывающимися синтетическими нитями.
RzGMU.info
ГЛАВА 25 ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
149
Рис. 25.5. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
После наложения ряда серозно-мышечных швов рассекают стенку желудка и противобрыжеечную часть стенки
тощей кишки. Рассечение стенки желудка рекомендуется осуществлять в два этапа. На первом стенку рассека-
ют до подслизистого слоя, где видны многочисленные кровеносные сосуды, которые перевязывают раздельно.
Рис. 25.6. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
Рассечены стенки желудка и тощей кишки, видны их слизистые оболочки.
RzGMU.info
150
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 25.7. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
На задние края формируемого анастомоза хромированным кетгутом 2-0 накладывают непрерывный шов с по-
мощью прямой или изогнутой иглы.
Рис. 25.8. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
На рисунке показано ушивание передней стенки анастомоза. Для наложения переднего ряда швов автор пред-
почитает шов Schmieden, поскольку в этом случае очень хорошо инвагинируется слизистая оболочка. Шов
Schmieden выполняют, прокалывая иглой стенку желудка по направлению от слизистой оболочки к серозной,
затем переходят на стенку кишки, прокалывая ее также от слизистой ксерозе, и снова переходят на стенку
желудка со стороны слизистой.
RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТГОЕЮНОСТОМИЯ
151
Рис. 25.9. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
После наложения первого ряда швов накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анасто-
моза. Для этих швов лучше использовать хлопок, шелк или нерассасывающиеся синтетические нити. Серозно-
мышечный слой можно ушить и непрерывным швом. Некоторые хирурги закрывают гастроеюностому одним ря-
дом швов.
RzGMU.info
152
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 25.10. Задняя позадиободочная гастроеюностомия.
Завершив наложение переднего ряда серозно-мышечных швов, желудок фиксируют клевому краю отверстия
рь;ГрГюГс™"Г дочной
КИШКИ УЗЛОВЫМИ ШВЭМИ И ТЭКИМ 06РЭ30М завершают заднюю
позадиободс"
RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАС1РОЕЮНОСТОШЯ
153
Рис. 25.11. Задняя позадиободочная
гастроеюностомия.
При необходимости выполнения гастроеюностомии со ство-
ловой ваготомией у больных с язвой двенадцатиперстной
кишки анастомоз следует накладывать как можно ближе
к привратнику, около большой кривизны, на короткой при-
водящей петле, как показано на рисунке.
Рис. 25.12. Передняя впередиободочная
гастроеюностомия.
Впередиободочную гастроеюностомию используют
как паллиативную операцию у больных с раковым
стенозом привратника. У этих больных анастомоз
тощей кишки с передней стенкой желудка должен
быть выполнен как можно дальше от опухоли.
RzGMU.info
154
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 25.1 3. Передняя позадиободочная гастроеюностомия.
Передняя позадиободочная гастроеюностомия используется нечасто. Петлю тощей кишки проводят через бры-
жейку поперечной ободочной кишки, а затем через желудочно-ободочную связку для наложения анастомоза
с передней стенкой желудка вблизи большой кривизны.
RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
155
Рис. 25.14. Аппаратная гастроеюностомия.
Гастроеюностомию можно выполнить с помощью сшивающего аппарата. Наиболее часто используемая для это-
го методика заключается в следующем: часть большой кривизны желудка освобождают от желудочно-ободочной
связки, находят первую петлю тощей кишки, связку Трейтца и дуоденоеюнальный переход. Проксимальный
сегмент тощей кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки и располагают параллельно передней
стенке желудка около большой кривизны, так чтобы противобрыжеечный край тощей кишки находился в прямом
контакте со стенкой желудка. На каждом из концов будущего анастомоза накладывают два серозно-мышечных
шва. Электрическим скальпелем делают небольшое отверстие диаметром 1 см в желудке, в 8 см от привратника,
другой такой же разрез делают напротив него в тощей кишке. Эти разрезы служат для введения обеих бранш
желудочно-кишечного сшивающего аппарата (GIA): одной в желудок, другой в тощую кишку. Бранши аппарата
обычно вводят полностью. Некоторые хирурги вводят их на 5-6 см. После того как бранши аппарата введены, их
смыкают. Двойной ряд скобок соединяет желудок с тощей кишкой, а лезвие рассекает ткани между двумя ряда-
ми скобок, формируя анастомоз. Инструмент удаляют, отверстия в желудке и тощей кишке закрывают сшиваю-
щим аппаратом ТА-30 или двумя рядами швов.
11 Зак. 3093
RzGMU.info
156
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
1. Becker, HD., Herfarth, С, Lierse, W, Schreiber, HW
Surgery of the stomach. P. 24. Springer-Verlag. Berlin, 1986.
2. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery.
Vol. I, p. 142. Springer-Verlag, New York, 1980.
3. Fromm, D. Complications of gastric surgery. Wiley,
New York, 1977.
4. Fromm, D. Gastrointestinal surgery. Vol. I, p. 257.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
5. Kirk, R.M. Drainage Procedures. In Schwartz, S.I.,
Ellis, H. (Eds.) Maingot's abdominal operations. Ed. 9,
vol. I, p. 667. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990.
6. Kirschner, M, Guleke, N., Zenker, R. Operaciones enla
cavidad abdominal. Ed 2, vol. VII, p. 107. Editorial Labor,
Barcelona, 1954.
7. Madden, J.L. Atlas of technics in surgery. Ed 2, p. 224.
Appleton Century Crofts. New York, 1964.
8. Oberhelman, HA. Jr. Vagotomy or pyloroplasty or
gastrojejunostomy. In Nora, P.F. (Ed.) Operative
surgery. Ed. 3. p. 520. W.B. Saunders. Philadelphia.
1990.
9. Oleh, P.D., Harkins, H.N. A historical review of
gastric surgery. In Harkins, H.N., Nyhus, LM. (Eds.)
Surgery of the stomach and duodenum. P. 3. Little,
Brown, Boston, 1962.
10. Pi-Figueras, J. Practica quirurgica. Ed 2, vol. II, p. 92.
Salvat, Madrid, 1986.
11. Valdoni, P. Abdominal surgery. An atlas of operative
technqiues. P. 40. WB. Saunders, Philadelphia, 1976.
12. von Hacker, V Zur carnistik und statistik der
magenresektionen und gastroenterostomien. Arch. Klin.
Chir. 32:616, 1885.
13. Wolfler, A. Ueber die von herren Prof Billroth,
ansgefohrten resektionen des karzinomatosen pylorus.
Zentralbl. Chir. 8:359, 1881.
14. Zinner, MJ. Atlas of gastric surgery. P. 18. Churchill
Livingstone, New York, 1992.
15. Zollinger, RM., Zollinger, R.M. Jr. Atlas of surgical
operations. Ed 4, p. 34. Macmillan, New York, 1975.
RzGMU.info
Глава 26
Гастростомия
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперегной
кишки
Гастростомия — одна из старейших операций, выпол-
няемых на органах брюшной полости. Ее выполня-
ют, чтобы установить сообщение полости желуцка
с внешней средой через брюшную стенку для его де-
компрессии. Декомпрессивная гастростомия показа-
на пожилым больным с послеоперационными брон-
холегочными осложнениями, больным с неврологи-
ческими расстройствами, которые не переносят
назогастральную интубацию, или другим пациентам,
нуждающимся в длительной декомпрессии желуцка.
Хорошо известно, что больные с рефлюкс-эзофаги-
том обычно плохо переносят назогастральную инту-
бацию. Описаны случаи развития тяжелых стриктур
пищевода у таких больных, и о них следует помнить
(3). Некоторые хирурги предпочитают декомпрессив-
ную гастростомию назогастральной интубации в пос-
леоперационном периоде (8). Мы считаем, что назо-
гастральную интубацию не следует заменять гастро-
стомией, за исключением вышеупомянутых случаев.
Гастростома для питания больного может быть
временной или постоянной. Временную гастростому
для питания больного создают по той же методике,
что и разгрузочную (декомпрессивную), разница
лишь в диаметре катетера, который должен быть
больше при гастростомии для питания больного. Для
декомпрессии используют катетер 18F, а для пита-
ния больного необходим катетер от 18 до 22 F.
Формирование гастростомы для питания показа-
но больным с нарушением глотания, заболеваниями
полости рта, пищевода, неврологическими расстрой-
ствами и тд.
Постоянную гастростому для питания больного
формируют в вице трубки из лоскута стенки желуд-
ка. Внешняя поверхность этой трубки оказывается
покрытой серозной оболочкой, в то время как внут-
ренняя ее поверхность остается выстланной слизи-
стой оболочкой желудка. Трубку выводят наружу
и подшивают к передней брюшной стенке. Больные
с этим типом гастростомы не нуждаются в постоян-
ном приме нении катетера, который вводят в желу-
док через созданную желудочную трубку только на
время кормления. Катетер удаляют после каждого
приема пищи и вводят снова во время следующего
кормления.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ГАСТРОСТОМИИ
Знание истории развития гастростомии с момента
выполнения первой операции до наших дней пред-
ставляет интерес для изучения усилий хирургов мио-
RzGMU.info
157
158
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
гнх стран по разработке оригинальной методики в це-
лях снижения смертности и уменьшения количества
осложнений. Неблагоприятные исходы, наблюдав-
шиеся вначале, были результатом неправильной ме-
тодики, в частности, — выведения желуцка прямо на
кожу брюшной стенки. Это облегчало введение
пищи, но в то же время делало возможным попада-
ние на кожу желудочного сока, что приводило к фор-
мированию язв, приносивших больным мучительные
страдания. Эти серьезные осложнения заставили хи-
рургов усовершенствовать оперативную технику так.
чтобы, не усложняя процедуру введения пищи, за-
труднить выход наружу желудочного содержимого.
Гастростомия впервые была предложена Норвеж-
ским военным хирургом Egebeig в 1841 г. (7) для ле-
чения больного со стриктурой пищевода. Egebeig, тем
не менее, никогда не выполнял эту операцию. Пер-
вым хирургом, осуществившим гастростомию 13 но-
ября 1849 г., был Sedillot. французский хирург из
Страсбурга (2, 28). Больной умер через несколько
часов после операции. Хирург решил, что причиной
смерти было одномоментное выполнение операции.
21 января 1853 г. Sedillot выполнил еще одну гастро-
стомию, на этот раз в даа этапа. На первом этапе он
фиксировал желудок к передней брюшной стенке,
чтобы вызвать спаечный процесс, и открыл желудок
несколько позже — вторым этапом. Несмотря на эти
предосторожности, второй больной также умер. Пер-
вая гастростомия, при которой больной выжил пос-
ле операции, была выполнена Sydney Jones в госпи-
тале святого Томаса в Лондоне в 1875 г. (16). Боль-
ной умер спустя 40 дней. В 1876 г. француз Vemeuil
(35), используя частично модифицированную техни-
ку Sedillot, получил выживание в I год и 4 месяца.
В конце XIX века и в начале 1900-х годов было пред-
ложено множество методик выполнения гастросто-
мии, и все же результаты оставляли желать лучшего
(1,2, 13, 14, 17, 20,31,33, 34).
В 1891г. Витцель (Witzel) в Германии (39) пред-
ложил методику, существенно изменившую будущее
больных после гастростомии. Операция Witzel заклю-
чалась в формировании из серозной оболочки же-
луцка туннеля, через который проводился катетер,
что предотвращало попадание желудочного сока пря-
мо во внешнюю среду. Туннель, создаваемый по
Witzel, проходит поперечно, так же, как и по
Marwedel. При этой операции, предложенной позднее,
туннель формировали в под слизистом слое, а не из
серозной оболочки. Другие хирурги (Stamm, Senn,
Kader. Fontan и др.) также создавали туннель, но.
в отличие от Wnzel и Maiwedel, располагали его вер-
тикально (2, 17, 33). Эти и подобные им операции
применялись с целью создания временных гастро-
стом для декомпрессии и питания больных. Чаще все-
го постоянную гастростому для питания больного
формируют по Depage—Janeway (5, 12). Эта опера-
ция была неоднократно модифицирована в целях со-
здания клапаноподобного механизма для максималь-
но возможного предотвращения попадания желудоч-
ного сока на кожу (20, 32, 34), но эти модификации
используются редко. Операция Beck—Jianu является
разновццностыо операции Depage—Janeway. В меди-
цинской литературе она также известна как опера-
ция Beck—Carrel—Jianu, так как Beck и Carrel первы-
ми описали эту операцию в 1905 г. (2) и выполнили
ее в эксперименте на собаках. Jianu, однако, опуб-
ликовал данные о ней в 1912 г. (15). Другой разно-
видностью операции Depage—Janeway является ме-
тодика Rutkowsky (24).
МЕТОДЫ ГАСТРОСТОМИИ
Будут описаны следующие способы создания гаст-
ростом:
1. Создание временной гастростомы для декомп-
рессии и питания больного; операция Stamm. Буцет
упомянута также эндоскопическая чрескожная гас-
тростомия со ссылками на литературные источни-
ки.
2. Создание постоянной гастростомы для пита-
ния больного. Будут описаны следующие операции,
которые можно применять в различных ситуациях.
А. Операция Depage—Janeway;
i. с использованием ручных швов;
п. с использованием сшивающего аппарата.
В. Операция Beck—Carrel—Jianu; будет описано
ручное ушивание, хотя можно использовать и сши-
вающий аппарат.
С. Операция Rutkowsky; будет описано исполь-
зование сшивающего аппарата, хотя может приме-
няться ручное ушивание.
D. Операция Depage—Janeway с использова-
нием лапароскопии и проводникового сшивающе-
го аппарата.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
159
Рис. 26.1 Создание временной гастро-
стомы для декомпрессии и питания
больного: операция Stamm.
Обычно используют верхний срединный раз-
рез длиной около 10 см. У больных с подтяну-
тым вверх желудком разрез при необходимо-
сти можно расширить в этом направлении.
Если гастростому накладывают для постоянно-
го питания, такая необходимость возникает
часто, так как эта операция сложнее. Гастро-
стомический катетер никогда не следует про-
водить через основной разрез, его выводят че-
рез небольшой поперечный разрез на не-
сколько сантиметров левее срединного, что
соответствует прямой мышце живота и ее вла-
галищу. Короткая поперечная линия на рисун-
ке соответствует малому разрезу. При нало-
жении постоянной гастростомы для питания
больного желудочную трубку также выводят че-
рез отдельный малый разрез и подшивают
к коже, как будет показано далее.
Рис.26.2. Создание
временной гастро-
стомы для декомп-
рессии и питания
больного: операция
Stamm.
После вскрытия брюш-
ной полости и ревизии
внутренних органов пе-
реднюю стенку желудка
захватывают тремя за-
жимами Babcock около
большой кривизны в об-
ласти ее средней трети.
Автор предпочитает де-
лать разрез стенки же-
лудкадлиной 15 мм, по-
казанный горизонталь-
ной линией, рассекая
серозно-мышечный
слой, для того чтобы об-
нажить хорошо васкуля-
ризированную подсли-
зистую оболочку до на-
ложения кисетных
швов, которые будут ин-
вагинировать ткань во-
круг катетера.
RzGMU.info
160
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.3 Создание временной гастростомы для де-
компрессии и питания больного: операция Stamm.
Рассечен серозно-мышечный слой, обнажена хорошо васку-
ляризированная подслизистая оболочка. Наиболее выступа-
ющие сосуды лигируют прошиванием, как показано на ри-
сунке. Известно, что при рассечении артериол подслизисто-
го слоя наблюдается профузное кровотечение, которое не
всегда можно остановить простым затягиванием кисетных
швов вокруг катетера. После лигирования сосудов подслизис-
того слоя вокруг разреза нерассасывающеися нитью накла-
дывают кисетный шов.
Рис 26.4. Создание временной гастростомы для
декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
Сосуды подслизистого слоя перевязаны; кисетный шов
наложен на подслизистый слой, который рассекают, как
показано на рисунке.
Рис. 26.5. Создание временной гастростомы
для декомпрессии и питания больного: опера-
ция Stamm.
На рисунке показан момент, когда катетер Pezzer 18 F
с помощью зажима вводят в желудок через отверстие
в слизистой оболочке. При декомпрессивных гастро-
стомиях обычно используют катетер 18 F. При созда-
нии временных гастростом для питания обычно при-
меняют катетеры от 18 до 22 F. Вместо катетера Pezzer
можно использовать катетеры Malecot (грибовидный)
или Foley с хорошими результатами.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
161
Рис. 26.6. Создание временной гастростомы для
декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
Катетер Pezzer введен в желудок, кисетный шов затянут.
Желательно удерживать три зажима Babcock на одном
и том же месте, чтобы облегчить дальнейшие манипуля-
ции.
Рис. 26.7. Создание временной гастростомы для
декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
Отступив приблизительно 15 мм от первого кисетного шва,
накладывают второй кисетный шов. Длинные концы пер-
вого кисетного шва срезают, второй кисет затягивают.
Рис. 26.8. Создание временной гастростомы для декомп-
рессии и питания больного: операция Stamm.
На разрезе желудка показаны введенный катетер и два затянутых
инвагинирующих кисетных шва. Третий кисетный шов накладыва-
ют в 15 мм от второго. Таким образом, вокруг катетера будет по-
гружено около 45 мм передней стенки желудка.
RzGMU.info
162
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.9. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
После завязывания третьего кисетного шва концы его не срезают. Разрез длиной 15 мм выполняют на коже на
несколько сантиметров левее средней линии и далее через левую прямую мышцу. Это отверстие используют для
выведения наружу гастростомного катетера. Зажимами Allis захватывают брюшину и фасцию по левому краю
срединного разреза, чтобы подтянуть их вверх и влево и обнажить место, где будет рассекаться париетальная
брюшина— во избежание повреждения органов брюшной полости.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
163
Рис. 26.10. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция
Statnm.
Сформирован канал, через который будет проведен гастростомный катетер. Длинный изогнутый зажим прово-
дят через рану, чтобы раскрыть ее и облегчить наложение швов между желудком и париетальной брюшиной для
отграничения места выхода катетера от свободной брюшной полости. Для этого накладывают три шва между
серозно-мышечным слоем желудка и краем брюшины дистальнее катетера и три аналогичных шва с проксималь-
ной стороны. На рисунке показаны швы между серозно-мышечным слоем желудка и париетальной брюшиной
дистальнее катетера. На фрагменте швы дистальнее катетера уже завязаны.
RzGMU.info
164
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.11. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
После наложения и завязывания дистальных швов катетер проводят через канал. Для этого раскрытым зажимом,
проведенным через рану, захватывают и выводят наружу конец катетера Pezzer.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
165
Рис. 26.12. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
Катетер Pezzer проведен через раневой канал. Накладывают проксимальные швы между серозно-мышечным
слоем желудка и краем брюшины. Верхний шов завязан. На фрагменте показано, что брюшина вокруг катетера
полностью отграничена, а катетер тщательно фиксирован к коже колотой раны, чтобы предотвратить его слу-
чайное смещение. Отграничение брюшины вокруг гастростомического отверстия чрезвычайно важно для пре-
дупреждения фильтрации желудочного сока.
RzGMU.info
166
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.13. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
Операция завершена. Срединная рана ушита послойно. Катетер Pezzer соединен с бутылью слева от кровати
больного. Отток желудочного содержимого будет происходить под действием силы тяжести.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
167
Рис. 26.14. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция
Stamm.
Если вместо катетеров Malecot и Pezzer используется катетер Foley, рекомендуется сначала провести конец
катетера Foley через рану, азатем вводить его в желудок, где выполнен гемостаз подслизистого слоя, наложен
серозно-мышечный кисетный шов, и рассечена слизистая желудка. После этого завязывают второй кисетный
шов, баллон катетера раздувают в желудке. Если необходимо, накладывают третий кисет и отграничивают брю-
шину вокруг катетера также, как и при использовании катетера Pezzer.
RzGMU.info
168
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.15. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.
Прерывистой линией на рисунке изображена схема выкраивания прямоугольного лоскута из передней стенки
желудка. Его верхний край расположен на расстоянии 1.5 см от малой кривизны, основание — примерно в 2.5 см
от большой кривизны. Пунктирной линией показано, где будет рассекаться стенка желудка для выкраивания
лоскута, из которого будет сформирована желудочная трубка для соединения полости желудка с внешней сре-
дой через переднюю брюшную стенку. Желудочный лоскут должен быть длиной 8 см и шириной не менее 4 см.
Такая длина необходима для проведения его через переднюю брюшную стенку. Необходимо точно рассчитать
ширину лоскута, чтобы быть уверенным, что через сформированную из него желудочную трубку можно будет
свободно вводить и удалять катетеры 18-22 F. Таким образом, ширина лоскута должна быть не менее 4 см.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
169
Рис. 26.16. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.
После рассечения передней стенки желудка формируют трубку. Для этого осуществляют тракцию за малую
кривизну желудка с помощью зажима Allis. Два других зажима Allis используют для тракции за желудочный
лоскут. На фрагменте показан первый ряд швов, накладываемых на желудочную трубку. Этот ряд выполнен
непрерывным швом хромированным кетгутом 2/0 на питательном катетере, чтобы облегчить формирование
трубки и лучше рассчитать ее диаметр.
RzGMU.info
170
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис.26.17.Операция
Depage-Janeway с исполь-
зованием ручных швов.
Завершено наложение первого
ряда непрерывных швов, для
наложения второго ряда узло-
вых швов используют хлопок,
шелк или синтетические нерас-
сасывающиеся нити.
Рис. 26.18. Операция Depage-Janeway
с использованием ручных швов.
Желудочная трубка сформирована и выведена
на переднюю брюшную стенку через отдельный
разрез длиной 1.5-2 см слева от основного раз-
реза, над левой прямой мышцей. Края желудоч-
ной трубки подшиты к коже узловыми рассасы-
вающимися швами. Стенку желудка подшивают
к париетальной брюшине, чтобы избежать натя-
жения желудочной трубки при сокращении же-
лудка с возможным расхождением швов и про-
сачиванием содержимого в брюшную полость.
Зонд для питания не следует удалять в течение
первых 10 дней после операции. Это время не-
обходимо для заживления швов. По прошествии
10 дней катетер вводят только для кормления и
сразу же удаляют. На фрагменте показано рас-
положение гастростомы в проекции левой перед-
ней прямой мышцы живота, слева от срединного
разреза в нескольких сантиметрах от реберной
дуги.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
171
Рис. 26.19. Операция Depage-Janeway с использованием сшивающего аппарата.
Операцию Depage-Janeway можно выполнить с помощью сшивающего аппарата следующим способом.
Переднюю стенку желудка с помощью двух зажимов Babcock подтягивают кверху для формирования
желудочной трубки длиной 8-10 см. Кроме того, диаметр трубки нужно рассчитать так, чтобы он
позволял вводить и удалять катетер 18-22 F для кормления больного. Сшивающий аппарат (GIA)
располагают, как показано на рисунке. Аппаратный шов должен заканчиваться в 2.5 см от большой
кривизны.
12 Зак. 3093
RzGMU.info
172
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.20. Операция Depage-Janeway с использованием сшивающего аппарата.
Аппарат срабатывает, оставляя 4 ряда швов, по 2 на каждой стороне в виде двойной переменной
линии скобок. Одновременно нож аппарата GIA рассекает желудок между обоими двойными рядами швов,
образуя закрытую желудочную трубку в виде дивертикула с основанием у большой кривизны желудка.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
173
Рис. 26.21. Операция Depade-Janeway с использованием сшивающего аппарата.
Аппаратный шов погружают узловыми хлопковыми или шелковыми швами.
RzGMU.info
174
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.22. Операция Depage-Janeway с использованием сшивающего аппарата.
Слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота делают отверстие размером
1.5-2 см и проводят через него сформированную желудочную трубку. Для этого через рану проводят
зажим Allis и, захватывая конец трубки, выводят её наружу. Желудок фиксируют швами к парие-
тальной брюшине, чтобы избежать натяжения трубки. Конец сформированного желудочного диверти-
кула рассекают, останавливают кровотечение, вводят катетер 18-22 F для питания больного и оставляют его на
месте в течение одной недели. Края желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
175
Рис. 26.23. Операция Beck-Carrel-Jianu с использованием ручных швов.
Данная операция заключается в формировании желудочной трубки из большой кривизны с ее основанием в прок-
симальной части желудка. Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-
сальниковой аркады, для сохранения кровоснабжения большой кривизны желудка. Правые желудочно-сальни-
ковые сосуды пересекают на уровне антрального отдела, чтобы наложить два изогнутых атравматических зажи-
ма параллельно продольной оси желудка. Затем желудок рассекают между зажимами прямыми ножницами.
Образовавшуюся трубку оттягивают от желудка на несколько сантиметров. Сформированная трубка обычно
имеетдлину 14-25 см и ширину 2.5 см. Длина желудочной трубки должна быть достаточной, чтобы вывести ее на
переднюю брюшную стенку через контрапертуру. Ширина трубки также должна быть достаточной для того,
чтобы через нее можно было свободно провести катетер 18-22 F для питания больного. Желудочная трубка
кровоснабжается левой желудочно-сальниковой артерией.
RzGMU.info
176
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.24. Операция Beck-Carrel-Jianu с использованием ручных швов.
Край желудка и желудочную трубку ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Затем нерассасывающими-
ся нитями накладывают второй ряд швов. На фрагменте показана завершенная операция. Желудочная трубка
выведена на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез слева от срединной линии, над левой прямой
мышцей. Края желудочной трубки подшиты к коже узловыми рассасывающимися швами. На фрагменте показана
завершенная операция без введения трубки для питания больного, которую, как уже было сказано, оставляют на
месте в течение 10 дней после вмешательства.
Операция Rutkowsky с использованием сшивающего аппарата: эта методика похожа на операцию Beck-Carrel-
Jianu с тем отличием, что трубку формируют из участка большой кривизны желудка с основанием, расположенным
дистально, в области антрального отдела. В этом случае кровоснабжение желудочной трубки осуществляется из
правой желудочно-сальниковой артерии, кровоток по которой больше, чем по левой. При оперировании по этой
методике двигательная активность желудочной трубки будет изоперистальтической, а не антиперистальтической,
как при операции Beck-Carrel-Jianu. Операцию Rutkowsky можно выполнить как вручную, так и с помощью сшива-
ющего аппарата. Мы опишем технику выполнения операции с использованием сшивающего аппарата.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
177
Рис. 26.25. Опера-
ция Rutkowsky с ис-
пользованием сши-
вающего аппарата.
Операцию начинают
с разъединения желу-
дочно-ободочной связ-
ки ниже желудочно-
сальниковой аркады.
Левые желудочно-саль-
никовые сосуды пере-
вязывают и пересека-
ют, чтобы можно было
наложить сшивающий
аппарат GIA. Оттягивая
желудок зажимами
Babcock, накладывают
сшивающий аппарат,
направляя его дисталь-
но, как показано на ри-
сунке.
Рис. 26.26. Операция
Rutkowsky с использо-
ванием сшивающего
аппарата.
«Выстреливают» аппара-
том, оставляя четыре
ряда скобок. Одновре-
менно нож сшивающего
аппарата GIA рассека-
ет желудок, образуя же-
лудочную трубку с дву-
мя рядами переменно
расположенных скобок
и основанием, обращен-
ным кантральному от-
делу желудка. Для боль-
шей надежности аппарат-
ный шов погружают
узловыми нерассасыва-
ющимися швами.
RzGMU.info
178
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 26.27. Операция Rutkowsky с использованием сшивающего аппарата.
Желудочную трубку через отдельную рану выводят на переднюю брюшную стенку. Во избежание натяжения
желудочной трубки желудок фиксируют к париетальной брюшине несколькими нерассасыващимися швами. Ко-
нец желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами, оставляя на месте введенный катетер для
писания больного.
RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ
179
Эндоскопическая чрескожная гастростомия
для декомпрессии или питания больного
Хотя существует несколько методик, позволяю-
щих выполнить эндоскопическую чрескожную
гастростомию, чаще других выполняют операцию,
предложенную Ponsky и Gauderer в 1981 г. (21)
с некоторыми более поздними модификациями.
Она не исключает осложнений, иногда довольно
серьезных 16). Операция показана больным с вы-
сокой степенью риска, выполняется с примене-
нием местной анестезии и становится все более
популярной.
Желудок расширяют с помощью инсуффляции, до
тех пор пока его стенка не вовдет в соприкоснове-
ние с передней брюшной стенкой. С помощью
трансиллюминации, используя набор Russel, вводят
гастростомическую трубку и надежно фиксируют ее
к брюшной стенке.
Эту операцию не следует выполнять больным с об-
струкцией пищевода или варикозным расширением
вен пищевода, после резекциижелуцка, больным с же-
лудочной или дуоденальной непроходимостью. Эта
операция противопоказана больным, у которых свет
гастроскопа не вццен через брюшную стенку.
Лапароскопическая гастростомия для
постоянного питания
Возможность использования скобочных сшивающих
аппаратов через лапароскоп позволяет создать по-
стоянную гастростому по Depage- Janeway по мето-
дике, очень похожей на операцию при открытой
брюшной полости.
RzGMU.info
180
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
1. Connar, R.G., Sealy, W.C. Gastrostomy and its
complications. Ann. Surg. 145:245, 1956.
2. Corachan, M. Cirugia gastrica. Vol. 2. p. 213. Salvat.
Barcelona, 1934.
3. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery.
Vd 1, p. 192. Springer-Verlag, New York. 1980.
4. Davis, J.B.Jr., Bowden, T.A, Roves, D.A Percutaneous
endoscopic gastroenterologists get the same results?
Am. Surg. 56:47, 1990.
5. Depage, A. Nouveau precede pour la gastrostomie.
J. Chir. Ann. Soc, Belg. Chir. 1:715:1901.
6. Ditesheim, J.A., Richards, W., Sharp, K. Fatal and
disastrous complications following percutaneous endoscopic
gastrostomy. Am. Surg. 55:92. 1989.
7. Egeberg, quoted by Corachan. M. Cirugia gastrica. Vol 2.
p. 215, Salvat, Barcelona, 1934.
8. Farris, J.M., Smith, G.K. An evaluation of temporary
gastrostomy. Ann. Surg. 144:457, 1956.
9. Glassman, J.A. Some modifications on aseptic double
valved tube-gastrostomy. Surg. Gynecol. Obstet. 74:843,
1942.
10. Ho, C.S., Yee, A.C.N., McPherson, R. Complications of
surgical and percutaneous non endoscopic gastrostomy.
Review of 233 patients. Gastroenterology 95:1206. 1988.
11. Hunter, J.G., Laurentano, L., Shellito, P.C.
Percutaneous endoscopic gastrostomy in head and neck
cancer patients. Ann. Surg. 210:42, 1989.
12. Janeway, H.H. Eine neue gastrostomie-methode.
Munch. Med. Wochenschr. 60:1705, 1913.
13. Jesseph, J.E., Csicsko J.F Miscellaneous techniques for
operations on the stomach and duodenum. In Nyhus, L.M.,
Westell, C (Eds.). Surgery of the stomach and duodenum.
Ed. 3, p. 715. Little. Brown, Boston, 1977.
14. Jesseph, J.M. Gastrostomy. In Nyhus, L.M., Baker, R.J.
(Eds.). Mastery of surgery. Ed. 2, vd. 1, p. 633. Little, Brown,
Boston, 1992.
15. Jianu, A. Gastrostomie und oesophagoplastik. Dtsch. Z.
Chir. 118:383, 1912.
16. Jones, S. Gastrostomy for stricture (cancerous) of
esophagus. Lancet 1:678, 1875.
17. Kader, B. Zurtechnikder gastrostomie. Zentralbl. Chir.
23:665,1896.
18. Lathrop J. C., Felix, E.J., Lauber, D. Laparoscopic
Janeway gastrostomy using an endoscopic stapling device. J.
Laparoendosc. Surg. 1:335. 1991.
19. Ochsner, A. The relative merits of temporary
gastrostomy and nasogastric suction of the stomach.
Postgrad. Med. 35:358, 1964,
20. Patton, R. A modified valvular gastrostomy. Arch. Surg.
70:859, 1955.
21. Ponsky, J.L., Gauderer, M.W, Percutaneous endoscopic
gastrostomy: A nonoperative technique for feeding
gastrostomy. Gastrointest. Endosc. 27:9. 1981.
22. Ponsky, J.L. Percutaneous endoscopic stomas. Surg.
Clin. North Am. 69:1227, 1989.
23. Reiner, D.S., Leitman. I.M., Ward, R.J. Laparoscopic
Stamm Gastrostomy with gastropexy. Surg. Laparosc.
Endosc. 1:189, 1991.
24. Rutkowsky, quoted by Christmann, F.E., Ottolenghi,
C.E., Raffo, J.M., von Grolman, G. Tecnica quirrgica. Ed. 10,
p. 732. El Ateneo, Buenos Aires, 1970.
25. Sacks, B.A, Glotzer, D.J. Percutaneous re-establishment
of feeding gastrostomies. Surgery 85:575, 1979.
26. Sangster, W, Hunter, J.G. Surgical access for enteral
nutrition. In Hunter, J.G., Sackier, J.M. (Eds.) Minimally
invasive surgery. P. 113. McGraw-Hill, New Yoik, 1993.
27. Santiago-Delpin, EA. The use of T-tubes for
gastrostomy. Surg. Gynecol. Obstet. 138:765. 1974.
28. Sedillot, C.E. Observation de gastrostomie. Gaz Hop
26:160, 1853.
29. Senter, K.L. Complications of temporary tube
gastrostomy. Arch. Surg. 81:103, I960.
30. Shellito, PC, Malt, RA. Tube gastrostomy: Techniques
and complications, Ann. Surg. 2012:180. 1985.
31. Spivack, J.L. Eine neue methode der gastrostomy.
Beitr. Klin. Chir. 147:308, 1929.
32. Spivack. J.L. Evolution of gastrostomy. Am. J. Surg.
69:47, 1945.
33. Stamm, M. Gastrostomy: A new method. M. News.
65:324, 1894.
34. Thorek, M. Tubovalvular gastrostomy, History and
technique. J. Mich. Med. Soc. 44:3, 1945.
35. Verneuil, M. Observation de gastrostomie pratique avec
succes pour retrecissement cicatriciel infranchissable de
Foesophage. Bull. Acad. Med. (Paris) 5:1023, 1876.
36. Welch, C.E. Gastrostomy. Am. J.. Surg. 101:279, 1961.
37. Welch, C.E. Surgery of the stomach and duodenum.
Ed. 4, p. 80. Year Book, Chicago, 1969.
38. Wilkinson, WA, Pickleman, J. Feeding gastrostomy:
A reappraisal. Am. Surg. 48:273, 1982.
39. Witzel, O. Zur technic der magenstelanlegung.
Zentralbl. Chir. 18:601,1891.
RzGMU.info
Глава 27
Резекция желудка
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH II
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Исторические сведения
Первую успешную резекцию желудка выполнил
Christian Albeit Theodor Billroth 29 января 1881 г. в Вене
(Австрия). У больной Therese Heller, 43 лет, был рак
привратника. Операция, выполненная Billroth, была
очень ограниченной резекцией желуцка, пилорэкто-
мией, с пересечением антрального отдела желуцка
только на 20 мм проксимальнее макроскопического
края опухоли и двенадцатиперстной кишки — на 15
мм дистальнее привратника (651 Непрерывность пи-
щеварительного тракта была восстановлена анасто-
мозированием пересеченной двенадцатиперстной
кишки с отсеченным концом желуцка на его малой
кривизне. (21, 51, 52, 55, 58 , 65). Позднее
Billroth выполнил анастомоз двенадцатиперстной
кишки с пересеченным краем желуцка со стороны
большой кривизны (65). Этот тип операции, восста-
навливающей пассаж содержимого по желудку и тон-
кой кишке, позднее получил название резекции же-
луцка с анастомозом по Billroth I. Больная умерла от
метастазов спустя 4 месяца после хирургического вме-
шательства.
Еще до успешной операции Billroth подобная опе-
рация была выполнена в эксперименте на собаках
блестящим учеником Michaelis по имени Daniel Carr
Theodor Merren, который в 1809 г. в возрасте всего 20
лет (48) по заданию своего учителя успешно выпол-
нил первые резекции желуцка, по методике, подоб-
ной той, которую позднее применил Billroth. Пер-
вую резекцию желуцка у человека выполнил Jules Pean
в Париже (51) больному с раком привратника в 1879 г.
Техника операции была аналогична примененной
Merren и, позднее, Billroth. Больной, оперированный
Реап, умер на 5 сутки после операции. Хотя вскры-
тие не было разрешено, течение послеоперапион-
ного периода позволило предположить, что смерть
наступила от перитонита, вызванного несосто-
ятельностью гастродуоденоанастомоза, который пол-
ностью был выполнен кетгутом. Некоторые авторы
не исключают того, что смерть могла наступить
вследствие двух малых переливаний крови, сделан-
ных больному (одно — 50 мл, второе — 80 мл), в эру,
когда группы крови не были известны. Группы крови
были открыты 40 лет спустя (65). Поляк Ludwig
Rydygier (55) в возрасте 29 лет (48), тоже до Billroth,
выполнил пилорэктомию при раке привратника.
Больной умер через 12 ч после хирургического вме-
шательства. Кроме того, Rydygier выполнил первую
успешную пилорэктомию при доброкачественной пи-
лорической язве 21 ноября 1881 г. Редактор журнала
RzGMU.info
181
182
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Zentralblatt for Chiraigie сказал в примечании: «Я на-
деюсь, что это последний случай» (48, 65). В обоих
случаях Rydygier формировал анастомоз двенадца-
типерстной кишки с большой кривизной желудка.
Техника резекции желудка, позднее названная
резекцией по Billroth II. впервые была применена
Billroth 15 января 1885 г. в Вене (48, 65). Больной вы-
жил. Billroth планировал проведение операции в два
этапа, поскольку у больного был раковый стеноз
привратника. На первом этапе он собирался выпол-
нить только впередиободочную гастроеюностомию,
анастомозируя петлю тощей кишки с передней стен-
кой желудка выше опухоли. На втором этапе он пла-
нировал резепировать желудок дистальнее анасто-
моза, вместе с опухолью. Но поскольку больной хо-
рошо перенес гастроеюностомию, Billroth решил
продолжить операцию, выполнив резекцию дисталь-
ного отдела желудка с опухолью (48, 65). Несмотря
на то, что резекция желудка по Billroth I была вы-
полнена раньше, сначала мы опишем эволюцию тех-
ники резекции желуцка по Billroth II, поскольку она
наиболее часто применяется в большинстве хирур-
гических центров мира.
Эволюция техники резекции желудка по
Billroth II
Резекция желудка по Billroth II стечением времени
подверглась многочисленным модификациям и сей-
час достигла определенной степени стандартизации.
Модификации особенно касались протяженности
резекции и типа анастомоза.
Наиболее важные модификации были следующи-
ми. Первая модификация, очень логичная, была вве-
дена Ulrich Rudolph Kronlein 24 мая 1888 г. Kronlein
предложил анастомозировать тощую кишку не с пе-
редней или задней стенкой желудка, как делал
Billroth, а с пересеченным концом желудка (45, 65).
Подобную модификацию использовали Reichel в Гер-
мании в 1911 г. и, позднее, — Polya в Венгрии в 1911 г.
Отличие от методики Kronlein состояло лишь в том,
что Reichel, как и Polya, выполняли позадпободоч-
нып анастомоз вместо впередиободочного, который
делал Kronlein. В научном мире эта модификация
несправедливо носит название операции Polya.1
В 1889 г. Anton Eiselsbeig (65) предложил умень-
шить отверстие гастроеюноанастомоза, полагая, что
нет необходимости анастомозировать тощую кишку
со всем просветом пересеченного желудка. Eiselsbeig
ушивал конец желудка со стороны малой кривизны,
накладывая анастомоз тощей кишки только с отвер-
стием желудка со стороны большой кривизны. Так
же как Billroth и Kronlein, Eiselsbeig выполнял впе-
редиободочную гастроеюностомию.
В 1905 г. Franz von Hofmeister в Германии и позд-
нее Hans Finsterer в Вене 1914 г. также предложили
делать отверстие анастомоза меньше, но проводить
петлю кишки позади поперечной ободочной кишки
(48, 65). Кроме того, после ушивания пересеченного
конца желудка со стороны малой кривизны они под-
шивали приводящую петлю тощей кишки поверх
предварительно ушитой малой кривизны. Эта техни-
ка резекции желудка известна по имени Polya-
Hofmeister, хотя Polya ничего не сделал для того,
чтобы уменьшить отверстие анастомоза, a Hofmeister
не был первым.2
Преимуществом позадиободочной резекции же-
лудка является использование короткой приводящей
петли, которую можно укоротить еще больше рас-
сечением связки Treitz. Впередиободочный анасто-
моз накладывают гораздо чаще, так как эта опера-
ция технически сравнительно легко выполнима, что
позволяет без затруднений выполнить более обшир-
ную резекцию желудка.
Обширная резекция с чрезбрыжеечной гастроею-
ностомией вызывает заметное подтягивание кверху
брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний
этаж брюшной полости, что может стать причиной
послеоперационных осложнений. Как показал опыт,
в итоге нет существенных функциональных разли-
чий между позади- и впередиободочным анастомо-
зом.
Вопрос о расположении приводящей и отводящей
петель тощей кишки также является спорным. Боль-
шинство хирургов подводят приводящую петлю к ма-
лой кривизне, а отводящую— к большой кривизне.
Другие хирурги получают такие же результаты, де-
лая наоборот.
Преимущества и недостатки техники резекции
желудка по Billroth II
Преимущества
а. Техника операции по Billroth II позволяет осуще-
ствить обширную резекцию желудка без натяже-
ния гастроеюнальных швов.
Ь. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки пос-
леоперационные пептические язвы анастомоза
после резекции по Billroth II, встречаются реже,
чем после резекции по Billroth I.
с. У больных с дуоденальной язвой, которым необ-
ходима резекция желудка, но имеются грубые па-
тологически е изменения двенадцатиперстной
кишки, часто легче ушить ее культю, используя
технику, которая будет описана далее, чем ана-
стомозировать ее с желудком (29).
d. Только по Billroth II можно восстановить прохо-
димость желудочно-кишечного гракга у больных
с нерезектабельной дуоденальной язвой, у которых
выполняют резекцию «на выключение» по
Finsterer-Bancroft-Plenk (1, 10, 11).
е. Язвы анастомоза следует оперировать по Billroth II
(61).
f. Для восстановления пассажа пищи при резекции
желудка по поводу рака необходимо оперировать
по Billroth II (61. 71, 72).
Недостатки
а. Вероятность развития демпинг- синдрома несколь-
ко выше после резекции Billroth II, чем после ре-
зекции по Billroth I.
' В отечествентюп литературе эта операция известна как вариант Рапхель-Полия.
2 По терминологии, принятой в отечествентюп литературе, эту операцию называют резекцией желуцка по Бильрот II в
модификации Гофмепстера-Фпнстерера.
RzGMU.info
ГЛЛВА27. РЕЗВ<ЦИЯ>КВЬда
183
Ь. После резекции по Billroth II возможно развитие
синдрома приводящей петли, хотя это осложне-
ние и является редким.
с. Возможны и другие осложнения, например, внут-
ренняя грыжа, которые встречаются редко.
Показания к резекции желудка по Billroth II
Как было сказано выше, резекция по Billroth II имеет
больше показаний, чем по Billroth I, так как ее мож-
но выполнять при язвах желудка любой локализации:
в дистальной, средней или проксимальной трети. Ре-
зекция по Billroth II чаще показана при пептических
язвах. Если резекцию половины желудка производят
по Billroth II, ее необходимо дополнить стволовой
ваготомией. Если резекция по Billroth II включает 70%
желуцка, в стволовой ваготомии нет необходимое™
за исключением случаев тяжелого язвенного диатеза.
Как было указано выше, резекция по Billroth II пока-
зана при язвах анастомоза также, как и резекция «на
выключение» при дуоденальных язвах. Наконец, ре-
зекция по Billroth II показана при раке желуцка, по-
скольку позволяет выполнить более обширную ре-
зекцию желуцка и регионарных лимфоузлов, а также
более обширную резекцию двенадцатиперстной киш-
ки, чем при операции по Billroth I. Этот момент очень
важен, поскольку привратник не препятствует про-
растанию опухоли на двенадцатиперстную кишку при
раке пилороантрального отдела желуцка(71, 72). С дру-
гой стороны, радикальная резекция при раке должна
включать удаление перццуоденальных лимфоузлов
и некоторых перццуоденальных кровеносных сосудов,
что может привести к уменьшению остаточного кро-
воснабжения двенадцатиперстной кишки 1611 Кроме
того, местные рецидивы опухолей желудка чаще на-
блюдаются вблизи первичной опухоли, что может при-
водить к непроходимости анастомоза при резекции по
Billroth I, но гораздо менее вероятно при резекции по
Billroth И.
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH I
Историческая справка
Как было отмечено ранее, первая успешная резек-
ция желудка была выполнена Billroth 29 января 1881 г.
Billroth восстановил проходимость желудочно-кишеч-
ного тракта, анастомозируя двенадцатиперстную киш-
ку с малой кривизной желудка, хотя впоследствии он
стал накладывать анастомоз на большой кривизне.
21 ноября 1881 г. Rydygier выполнил первую ре-
зекцию по этой методике при пептической язве при-
вратника, после которой больной выжил. В 1883 г.
Vincenz von Czerny выполнил вторую успешную ре-
зекцию желудка при пептической язве (48, 55, 56).
Эволюция техники резекции желудка по
Billroth I
Хирургам конца 19 и начала 20 века (включая самого
Billroth), оперировавшим по Billroth I, много непри-
ятностей доставляла линия гастродуоденальных швов,
ввццу частой их несостоятельности. 50% из 34 опери-
рованных Billroth больных умерли (48, 65). Для того
чтобы уменьшить число случаев несостоятельности
гастродуоденоанастомоза в 1891 г. Theodore Kocher
предложил ушивать пересеченный конец желудка
и анастомозировать двенадцатиперстную кишку с зад-
ней стенкой желудка. Немного позднее Kocher пред-
ложил анастомозировать двенадцатиперстную кишку
не с задней, а с передней стенкой желудка (48, 65).
Чтобы избежать натяжения швов между задней стен-
кой желудка и кишкой Kocher предложил мобилиза-
цию двенадцатиперстной кишки, о чем сообщил
в 1903 г. Этот прием называют мобилизацией по
Kocher, хотя Kocher выполнил выполнил его не пер-
вым. Впервые этот прием в эксперименте применил
Jourdan в 1895 г. во Франции, а на людях — Vautrin,
который первый использовал этот прием в 1896 г. в хи-
рургии желчевыводящих путей. В 1899 г. во Франции
Wait для облегчения мобилизации дистальной части
нисходящей ветви и латерального сегмента нижней
горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до-
бавил низведение печеночного угла (39). Методика
создания анастомоза с передней или задней стенкой
желудка, предложенная Kocher, не была воспринята
хирургами того времени.
В 1911 г. Shoemaker из Гаага (58) предложил резе-
цировать малую кривизну желудка, чтобы сделать
культю желудка одинаковой с диаметром двенадцати-
перстной кишки. Оперативная техника Schoemaker
была принята хирургами Европы и США, и дала хо-
рошие результаты. Ее применяют и сейчас при резек-
циях желудка по Billroth I, а также при резекциях же-
лудка по поводу высоко расположенных язв малой
кривизны или субкардиального отдела желудка, ко-
торые производят как по Billroth I, таки по Billroth II.
В 1922 г. Hans von Haberer (63, 64) при резекциях
желудка, как по поводу пептических язв. так и по
поводу рака, предложил ушивать двенадцатиперст-
ную кишку и формировать желудочно-дуоденальное
соустье между7 латеральной стенкой двенадцатипер-
стной кишки и пересеченным желудком. Аналогич-
ную методику7 операции предложил Finney в США
в 1923 г., поэтому обычно ее называют операцией
Haberer-Finney. В 1926 г. Horsley модифицировал ре-
зекцию желудка по Billroth I. рассекая отсеченный
конец двенадцатиперстной кишки на протяжении 2—
3 см, чтобы облегчить формирование более широ-
кого, а потому более надежного гастродуоденоана-
стомоза. В 1933 г. von Haberer предложил свою мо-
дификацию резекции желудка по Billroth I, которая
заключалась в сужении просвета желудка наложением
нескольким швов так, чтобы собрать складками пе-
ресеченный его конец, сопоставляя его диаметр с две-
надцатиперстной кишкой.
Преимущества и недостатки техники резекции
желудка по Billroth I
Преимущества
а. Резекция желудка по Billroth I не изменяет нормаль-
ную анатомию и функцию желудочно-кишечного
тракта, так как культю желудка анастомозируют
с двенадцатиперстной кишкой. Анатомическая не-
прерывность благоприятствует перевариванию
пищи, которая попадает из желудка в двенадцати-
RzGMU.info
184
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
перстную кишку, где смешивается с дуоденальным,
желчным и панкреатическим секретами. При ре-
зекции по Billroth II пища смешивается с этими сек-
ретами в тощей кишке. Однако из-за отсутствия при-
вратника при резекции по Billroth I пища быстро
попадает из желуцка в двенадцатиперстную кишку
и затем — в тощую. При этом смешивание пищи
и секретов происходит, практически, в тощей киш-
ке, и, следовательно, функциональные различия
скорее являются теоретическими, чем реальными.
Большая потеря жиров через тонкую кишку у боль-
ных, оперированных по Billroth II, не имеет кли-
нического значения.
Ъ. Технически резекцию желуцка по Billroth I выпол-
нить легче, чем по Billroth II. Кроме того, вся опе-
рация выполняется в верхнем (надбрыжеечном)
этаже брюшной полости.
с. Демпинг-синдром при операции по Billroth I раз-
вивается реже, чем по Billroth И.
d. Вполне очевидно, что резекции желудка по
Billroth I не увеличивает частоту развития синдро-
ма приводящей петли или внутренних грыж.
Недостатки
а. Язвы анастомоза чаще наблюдаются после резек-
ций желуцка по Billroth I, особенно по поводу язвы
двенадцатиперстной кишки.
Ъ. Не всегда удается достаточно мобилизовать две-
надцатиперстную кишку, для того чтобы возмож-
но было сформировать анастомоз с желуцком без
натяжения линии шва. Такая проблема обычно
возникает при дуоденальных язвах, пенетрирую-
щих в поджелуцочную железу, при выраженной
рубцовой деформации и сужении просвета киш-
ки, особенно при длительно не заживающих яз-
вах с наличием псевдодивертикулов; аналогичные
трудности возникают и при язвах проксимально-
го отдела желудка.
с. Есть хирурги, которые с большим энтузиазмом
относятся к резекции по Billroth I, настаивая на
ее выполнении даже в неблагоприятных условиях,
когда есть опасность развития несостоятельности
швов в послеоперационном периоде. Если возни-
кают трудности, препятствующие адекватному
и безопасному выполнению операции по Billroth I,
следует отказаться от нее в пользу Billroth II.
d. Несмотря на то. что выполнить резекцию желуц-
ка по Billroth I проще, чем по Billroth II, необхо-
димо, чтобы техника операции была тщательно
отработана и, чтобы операция выполнялась по
строгим показаниям.
е. Для того чтобы осуществить операцию по Billroth I
без натяжения линии шва, у некоторых больных
необходимо не только полностью мобилизовать
двенадцатиперстную кишку, но также мобилизо-
вать культю желуцка и селезенку. Такая обшир-
ная мобилизация не только усложняет операцию,
но и неоправданно повышает ее риск (29).
f. Как указывалось ранее, резекцию по Billroth I не
следует применять для лечения рака желуцка.
Показания к операции по Billroth I
а. Наименее спорным показанием к операции по
Billroth I являются пептические язвы желуцка. При
язвах желуцка резекция как половины, так и 70 %
желуцка дает хорошие результаты без дополнения
ее стволовой ваготомией, за исключением препи-
лорических язв и язв привратника с повышенной
желудочной секрецией.
Ь. При язвах двенадцатиперстной кишки резекция
половины или 70 % желуцка по Billroth I должна
сопровождаться стволовой ваготомией. При невоз-
можности выполнения стволовой ваготомии не-
обходимо произвести резекцию 70% желуцка по
Billroth II. Если же резецируют половину желуцка
по Billroth II. ее необходимо всегда дополнять ство-
ловой ваготомией.
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH I
ПРИ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ
Техника операции
В предоперационном периоде, если планируется ре-
зекция желуцка по Billroth I, необходимо провести
тщательно обследование двенадцатиперстной киш-
ки и желуцка с целью уточнения диагноза и опреде-
ления возможности выполнения операции по этой
методике. Обследование перед операцией по Billroth I
должно быть более тщательным, чем перед резек-
цией желуцка по Billroth II.
Чтобы без риска наложить гастродуоденоанасто-
моз, необходимо чтобы даенадцатиперстная кишка
имела здоровые, хорошо васкуляризированные стен-
ки; необходимо также исследовать проходимость про-
света нисходящей, нижней горизонтальной и восхо-
дящей частей двенадцатиперстной кишки. Если при
обработке язвы возникает необходимой перевязки
желудочно-даенадцатиперстной артерии, производить
резекцию желудка по Billroth I не рекомендуется.
Некоторые хирурги утверждают, что резекцию по
Billroth I можно выполнить всегда и прибегают к на-
стоящей «хирургической акробатике», подаергая
больных серьезному риску. Выполняя операцию по
Billroth I, нельзя приносить в жертву объем резек-
ции, но в то же время не должно быть и натяжения
швов гастродуоденоанастомоза. Многие технические
модификации, рекомендованные в прошлом, в нас-
тоящее время не применяются. Анастомоз между
желуцком и даенадцатиперстной кишкой следует все-
гда накладывать «конец в конец» узловыми швами,
так чтобы культя желудка оставалась подвижной
и эластичной, без развития стриктуры впоследствии.
При резекции по Billroth I всегда необходимо мо-
билизовать даенадцатиперстную кишку по Vautrin-
Kocher, чтобы облегчить создание гастродуоденоа-
настомоза. Двенадцатиперстную кишку пересекают
в 3—4 см от привратника. Не рекомендуется пересе-
кать двенадцатиперстную кишку далее чем в 4 см от
привратника, так как она может оказаться недоста-
точно длинной для создания анастомоза. Не следует
пересекать ее и слишком близко к привратнику, что-
бы «сэкономить» ткань для анастомоза.
Желудок мобилизуют так же, как и при резекции
по Billroth П. У некоторых больных, для того чтобы
создать гастродуоденоанастомоз без натяжения, бы-
вает необходимо мобилизовать селезенку, а также
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
1 85
перевязать и пересечь короткие желудочные сосуды.
Кроме того, культя желудка должна суживаться книзу
до диаметра, соответствующего диаметру двенадца-
типерстной кишки. Для этого необходимо выполнить
резекцию малой кривизны желудка по методике
Shoemaker. Эта методика будет детально изложена
при описании резекции по поводу кардиальных и суб-
кардиальных язв.
Желудок и двенадцатиперстная кишка мобилизованы по методике, описанной в разделе «Резекция желудка по
Billroth I». А. Большая кривизна освобождена кверху до вторых коротких сосудов, для того чтобы резецировать
достаточную часть желудка. Часть малой кривизны удалена, чтобы уменьшить диаметр культи желудка. Слизис-
тая малой кривизны желудка ушита узловыми швами хромированным кетгутом 2-0. Желудок захвачен верхней
частью двойного зажима Finochietto. В. Малую кривизну желудка перитонизируют узловыми серозно-мышечны-
ми хлопковыми швами.
RzGMU.info
186
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А. Двенадцатиперстная кишка адекватно мобилизована по Vautrin-Kocher и захвачена нижней частью двойного
зажима Finochietto. Ее подшивают к культе желудка двухрядными узловыми швами. Сначала накладывают зад-
ний ряд серозно-мышечных хлопковых или шелковых швов. Задний и передний пересеченные края ушивают
в таком же порядке хромированным кетгутом 2-0 узловыми швами. Затем шелком или хлопком накладывают
передний ряд серозно-мышечных швов. В. Гастродуоденоанастомоз сформирован без натяжения.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
187
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH II
ПРИ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ
Техника операции: впередиободочный
анастомоз
Чаще всего используют верхний срединный (ксифо-
умбиликальный) разрез. Перед ревизией органов
брюшной полости следует убедиться в отсутствии
спаек большого сальника с селезенкой. Эти спайки
нужно рассечь между зажимами до подтягивания в ра-
ну желудка, большого сальника или поперечной
ободочной кишки во избежание разрыва капсулы се-
лезенки. Остальные органы брюшной полости об-
следуют после детального изучения желуцка и две-
надцатиперстной кишки. Желудок полностью обсле-
дуют визуально и пальпаторно, включая переднюю
и заднюю стенки, обе кривизны, кардию и приврат-
ник. Для проведения ревизии задней стенки желуцка
надо рассечь желуцочно-ободочную связку ниже же-
лудочно-сальниковых аркад и, воцця в малую саль-
никовую сумку, осмотреть и ощупать заднюю стен-
ку желуцка. Этот прием позволяет хирургу найти
и пропальпировать переднюю поверхность поджелу-
дочной железы, где можно случайно обнаружить
признаки хронического панкреатита. псевдокисты,
рака поджелудочной железы и тщ. Затем осматрива-
ют обе кривизны желудка, кардию и привратник.
Чаще всего язвы желуцка располагаются вдисталь-
ной и средней трети малой кривизны; с меньшей
частотой язвы наблюдаются в субкардиальной обла-
сти, на передней и задней стенках, большой кривиз-
не, в дне желуцка. Язвы могут быть каллезными и пе-
нетрируюшими в поджелудочную железу, нижнюю
поверхность печени или заднюю стенку брюшной
полости. Отсутствие малигнизации в язве желуцка
обычно устанавливают до операции с помощью гаст-
роскопии с много кратными биопсиями и соскобами.
Если сохраняются сомнения в доброкачественной
природе язвы желуцка, для уточнения диагноза не-
обходимо выполнить гастротомию с забором не-
скольких биоптатов. При злокачественной язве воз-
можно подтекание желудочного содержимого, содер-
жащего опухолевые клетки, что может привести
к обсеменению брюшины. Чтобы этого не случилось,
автор выполняет биопсию следующим образом: на
передней стенке желуцка напротив язвы накладыва-
ют кисетный шов, в центре делают маленький раз-
рез, через который вводят освещающий холодным
светом аппарат. Кисетный шов над ним затягивают,
находят язву, берут необходимый для гистологиче-
ского исследования биоптат. Эта методика предотвра-
щает протекание желуцочного содержимого с воз-
можными последствиями.
Больным, оперируемым по поводу язвы двенад-
цатиперстной кишки, должно быть проведено тща-
тельной обследование двенадцатиперстной кишки
с целью выявления пенетрации в поджелудочную
железу, гигантской дуоденальной язвы (более 2 см
в диаметре), постбульбарной язвы, рубцовой дефор-
мации двенадцатиперстной кишки или близкого со-
седства язвы с главным или добавочным панкреати-
ческими протоками, желчным протоком, с печеноч-
ной артерией и/или воротной веной. Необходимо
выяснить, существует ли возможность надежного
ушивания двенадцатиперстной кишки или необхо-
димо закрывать ее по Vissen либо Strauss. Для этих
методик переднебоковая стенка двенадцатиперстной
кишки должна быть внешне неизмененной, плас-
тичной, не утолщенной ине инфильтрированной.
Если после тщательного обследования двенадцати-
перстной кишки ее надежное закрытие не представ-
ляется возможным, следует выполнить стволовую
ваготомию с дренирующей операцией или, как пред-
почитает автор, резекцию «на выключение» по
Finsterer- Bancroft— Plenk.
13 Зак. 3093
RzGMU.info
188
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.1. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
После принятия решения о выполнении резекции желудка по Billroth II второй ассистент захватывает желудок
правой рукой, а левой слегка натягивает поперечную ободочную кишку и желудочно-ободочную связку в проти-
воположном направлении, чтобы видеть большую кривизну желудка и желудочно-сальниковые сосудистые арка-
ды с их коллатеральными желудочными ветвями. Мобилизацию большой кривизны желудка начинают в средней
ее трети, где обычно нет сращения брыжейки поперечной ободочной кишки сжелудочно-ободочной связкой.
Автор освобождает большую кривизну желудка с внутренней стороны желудочно-сальниковой сосудистой арка-
ды, а не с внешней стороны, как делают многие хирурги, чтобы сэкономить время. Для перевязки коллатераль-
ных ветвей желудочно-сальниковой аркады хирург проводит изогнутый зажим вокруг сосудистой веточки. Пер-
вый ассистент вкладывает в зажим конец хлопковой или шелковой нити. Хирург захватывает нить левой рукой
и умеренно ее натягивает, чтобы облегчить проведение второго зажима, которым берут вторую нить и проводят
ее вокруг сосудистой веточки.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
189
Рис. 27.2. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Хирург потягивает за правую нить левой рукой, а правой рукой проводит зажим, чтобы захватить другую нить.
Проведя обе нити, их завязывают вокруг сосудистой веточки. При этом лигатуру, которую хирург держит левой
рукой, он завязывает у большой кривизны желудка. Вторую нить первый ассистент завязывает ужелудочно-
сальниковой сосудистой аркады. Обе нити завязывают синхронно. Оставшуюся часть большой кривизны осво-
бождают таким же образом. При мобилизации большой кривизны таким способом нет необходимости наклады-
вать лигатуры снаружи от сосудистой аркады, что значительно сокращает время операции. Хотя частичный или
полный некроз сальника после перевязки ветвей аркады на внешней ее стороне наблюдается редко, эта воз-
можность все же существует. Большую кривизну освобождают проксимально. При резекции 70% желудка боль-
шую кривизну пересекают на уровне первых коротких сосудов. Если же планируется резекция половины желуд-
ка, большую кривизну пересекают на месте слияния левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Если ре-
зекцию половины желудка выполняют по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ее необходимо дополнить
стволовой ваготомией, и делают это до мобилизации желудка.
RzGMU.info
190
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.3. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
После освобождения большой кривизны желудка проксимально до выбранного уровня мобилизацию продолжа-
ют дистально по направлению к привратнику таким же образом. Второй ассистент продолжает удерживать желу-
док и желудочно-ободочную связку, как описывалось ранее. При мобилизации большой кривизны у антрального
отдела желудка часто обнаруживают, что желудочно-ободочная связка сращена с его задней стенкой, а иногда
и с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Во время мобилизации большой кривизны необходимо очень
тщательно разделять обе эти структуры, чтобы избежать возможной случайной ошибки, а именно— перевязки
средней ободочной артерии, которая может быть принята за правую желудочно-сальниковую артерию. При
перевязке средней ободочной артерии не обязательно наступит гангрена поперечной ободочной кишки. Если
артерия оказалась перевязанной, хирург должен продолжить операцию, наблюдая за состоянием поперечной
ободочной кишки. Если замечены какие-либо изменения со стороны кишки, надо выполнить ее резекцию. Моби-
лизацию большой кривизны желудка производят вдистальном направлении, включая нижний край верхней го-
ризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и перевязывая правые желудочно-сальниковые артерию и ве-
ну. Заднюю стенку верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки выделяют, обнажая несколько
коротких сосудов, которые идутотжелудочно-двенадцатиперстной артерии к двенадцатиперстной кишке и должны
быть перевязаны отдельно.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖВЪДФ
191
Рис. 27.4. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Большая кривизна желудка мобилизована на необходимом протяжении. Мобилизованы также нижний край
и задняя стенка верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Следующим шагом будет перевязка
правой желудочной артерии и сопровождающей ее вены. Для этого это край антрального отдела желудка захва-
тывают треугольным зажимом Duval. Первый ассистент подтягивает его кверху и влево, в то время как хирург
проводит свою левую руку через «вялую» часть желудочно-печеночной связки, чтобы ощутить натяжение сегмен-
та этой связки, содержащего правые желудочные сосуды.
Рис. 27.5. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Хирург подтягивает антральный отдел и малую кривизну желудка кверху и влево, демонстрируя правы желудоч-
ные сосуды, и начинает их перевязку, правой рукой проведя изогнутый зажим.
RzGMU.info
192
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.6. Резекция
желудка по Billroth II,
впередиободочный
анастомоз.
Хлопковая или шелковая нить
проведена и удерживается
первым ассистентом, пока
хирург проводит второй изо-
гнутый зажим, в который бу-
дет вложена такая же нить.
Затем ассистент завязывает
обе нити, оставляя между
ними достаточно места, что-
бы хирург мог пересечь со-
суды ножницами, как показа-
но на вставке.
Рис. 27.7. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
После выделения большой кривизны желудка и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и пе-
ревязки правых желудочных сосудов двенадцатиперстную кишку необходимо пересечь и ушить. Если в двенад-
цатиперстной кишке нет значительных патологических изменений, ее выделение и ушивание не представляют
трудностей. Существует множество вариантов ушивания двенадцатиперстной кишки, применяемых по соответ-
ствующим показаниям. Мы опишем лишь некоторые из них, которые используются при отсутствии в двенадцати-
перстной кишке серьезных патологических изменений. Выделение и закрытие двенадцатиперстной кишки в труд-
ных случаях будет описано позднее. Методика, изображенная на рисунке, используется автором на протяжении
многих лет с хорошими результатами. Двенадцатиперстную кишку захватывают двумя зажимами Babcock. Выше
зажимов Babcock поперек двенадцатиперстной кишки накладывают зажим, предложенный автором и действую-
щий по тому же принципу, что и зажим Babcock. Через зажим, как показано на рисунке, проводят прямую иглу
с шелковой или хлопковой нитью. Можно использовать хромированный кетгут или рассасывающиеся синтети-
ческие нити.
RzGMU.info
ГГ~Г ’. 27. FEc “-ЕТГ.'ДГА
193
Рис. 27.8. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Прямая игла проведена через зажим. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку сразу же над зажи-
мом. Проксимальную часть пересеченной двенадцатиперстной кишки укрывают салфеткой, удерживаемой на
месте зажимом Duval, как показано на вставке.
Рис. 27.9. Резекция желудка по Billroth 11, впередиободочный анастомоз.
Зажим удален. Зажимом Реап захватывают иглу, чтобы удалить ее из двенадцатиперстной
RzGMU.info
194
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.1 0. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
А. После того как игла вытянута из двенадцатиперстной кишки, ее культю закрывают швом по типу кисетного.
Концы нити затягивают и завязывают. В. Если хирург сомневается в надежности полученного шва, можно доба-
вить еще 2-3 узловых шва, как показано на рисунке. С. Завершают ушивание культи двенадцатиперстной кишки
классическим кисетным швом. D. Для погружения первого кисетного шва второй кисетный шов затягивают.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
195
Рис. 27.1 1. Резекция желудка по Billroth II,
впередиободочный анастомоз.
Если культя двенадцатиперстной кишки ушита пра-
вильно, в оментопластике нет необходимости. Лишь
в случае сомнения в надежности ушивания культи его
дополняют оментопластикой, как показано на ри-
сунке.
Рис. 27.1 2. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Простое и надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки производят с помощью узловых двухрядных
шелковых или хлопковых швов.
А. Первый ряд швов накладывают, захватывая всю стенку двенадцатиперстной кишки. Некоторые хирурги
предпочитают выполнять этот шов хромированным кетгутом. В. Ушивание дополняют рядом инвагинирующих
шелковых или льняных серозно-мышечных швов. С. Линия швов завершена.
RzGMU.info
196
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.13. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Некоторые хирурги ушивают двенадцатиперстную кишку двойным кисетным шелковым или хлопковым швом.
А. Наложен кисетный шов. В. Наложен второй кисетный шов, первый шов инвагинируют. С. Культя двенадцати-
перстной кишки ушита. Таким способом можно ушивать культю двенадцатиперстной кишки только при малом ее
диаметре.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
197
Рис. 27.14. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
У больных с широкой двенадцатиперстной кишкой некоторые хирурги накладывают два полукисетных шва.
А. Наложены два полукисетных шва: один на правой стороне, другой — на левой. В. Первый полукисетный шов
завязан, левый подготовлен к затягиванию и завязыванию. С. Завязаны оба полукисетных шва. Ушивание две-
надцатиперстной кишки завершают наложением инвагинирующих серозно-мышечных швов.
RzGMU.info
198
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.15. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Часто используют методику ушивания культи двенадцатиперстной кишки по Мауо, проиллюстрированную на
рисунке.
А. Двенадцатиперстная кишка закрыта зажимом Crile. Накладывают непрерывный обвивной шов, проводя нить
вокруг зажима Crile. В. Зажим Crile раскрывают и удаляют, потягивая за оба конца нити, которые затем завязы-
вают. С. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают инвагинирующими узловыми серозно-мышечными
швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А
199
Рис. 27.1 6. Резекция желудка по Billroth II,
впередиободочный анастомоз.
Двенадцатиперстную кишку можно ушить сшивающим аппа-
ратом ТА-55. Это возможно в тех случаях, когда стенка кишки
не утолщена вследствие отека, фиброза или воспалительной
инфильтрации. Накладывают степлер, затем смыкают его бран-
ши и «выстреливают». Перед удалением инструмента парал-
лельно ему накладывают зажим со стороны удаляемого участ-
ка кишки, двенадцатиперстную кишку пересекают скальпе-
лем или прямыми ножницами. Если вывернутая слизистая
кровоточит, с помощью электроскальпеля осуществляют гемо-
стаз, затем сшивающий аппарат удаляют. Большинство хирур-
гов, ушивая культю двенадцатиперстной кишки аппаратом, не
накладывают поверх механического шва ряда узловых швов.
В таких случаях вместо погружного шва производят оменто-
п ластику.
Рис. 27.17. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
После пересечения и ушивания двенадцатиперстной кишки желудок перегибают кверху, чтобы полностью осво-
бодить его для резекции. Следующий шаг— перевязка и пересечение левой желудочной артерии. Хирург вво-
дит указательный палец между краем малой кривизны и левым желудочным сосудистым пучком, выделяя сосудис-
тый пучок из его ложа, как показано на рисунке. Отведя в сторону левый желудочный сосудистый пучок, хирург
правой рукой проводит изогнутый зажим, в который ассистент вкладывает хлопковую или шелковую нить. Эту
первую нить завязывают на дистальном конце сосудистого пучка, который будет удален вместе с резецирован-
ной частью желудка. Затем проводят еще две нити, которые завязывают на проксимальной части пучка. Затем
сосудистый пучок пересекают между дистальным швом, который будет удален вместе с препаратом, и двумя
остающимися проксимальными швами, как показано на вставке
RzGMU.info
200
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.18. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Малая кривизна желудка обычно изогнута «на себя». Этот скручивающий эффект более выражен при хрониче-
ских каллезных язвах данной локализации. При выполнении резекции желудка часто используют прием состо-
ящий в «раскручивании» малой кривизны таким образом, чтобы она достигла своей истинной длины, что позво-
ляет более точно выполнить резекцию. Для того чтобы развернуть малую кривизну, хирург захватывает дисталь-
ную культю перевязанных правых желудочных сосудов левыми большим и указательным пальцами умеренно
натягивая ее кверху, как показано на рисунке. При этом часто повреждаются некоторые коллатеральные ветви
левой венечной вены и, реже, коллатеральные ветви соответствующей артерии. Эти травмированные коллате-
ральные ветви кровоточат и должны быть захвачены зажимами с целью гемостаза, как показано на рисунке
Проксимальную культю левых желудочных сосудов можно найти на рисунке по ее расположению и по оставлен-
ной длинной черной нити, которой перевязаны эти сосуды. Когда выпрямление малой кривизны завершено
обширная зона желудка, свободная от брюшины, становится доступной обзору. Ее легко определить по продоль-
ным мышечным волокнам, ограничивающим малую кривизну. Этот участок будет перитонизирован
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А
201
Рис. 27.19. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Малая кривизна перитонизирована узловыми шелковыми или хлопковыми швами; определен уровень резекции
(половина или 70%). При гемигастрэктомии желудок пересекают на уровне третьей коллатеральной ветви коро-
нарной желудочной артерии. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется пересекать желудок
на уровне первой коллатеральной ветви коронарной артерии, чтобы быть уверенным, что удалена вся слизистая
антрального отдела желудка. Первая коллатеральная ветвь коронарной артерии расположена примерно на 3 см
дистальнее пищеводно-желудочного перехода. При выполнении резекции 70% желудка уровень пересечения
будет находиться в этом месте. После выбора уровня резекции верхнюю часть эластичного двойного зажима
Finochietto накладывают на 2 см выше избранного уровня.
RzGMU.info
202
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.20. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Наложена верхняя часть зажима Finochietto, первый ассистент подтягивает кверху поперечную ободочную киш-
ку и ее брыжейку. Затем находят первую петлю тощей кишки, дуоденоеюнальный переход, связку Трейтца
Первая петля тощей кишки захвачена гладким зажимом Foerster.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А
203
Рис. 27.21. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Хирург накладывает нижнюю часть зажима Finochietto на петлю тощей кишки, удерживаемую двумя зажимами
Babcock. На вставке показано правильное расположение зажима. Его не следует накладывать слишком близко
к брыжеечному краю тощей кишки, что может стать причиной сдавления сосудов брыжейки. Зажим не следует
располагать и слишком близко к противоположному краю кишки, так как это будет препятствовать формирова-
нию гастроеюноанастомоза. Верхнюю часть зажима Finochietto накладывают на желудок, что можно видеть на
заднем плане.
Рис. 27.22. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Обе части зажима Finochietto соединены. Верхняя часть захватывает желудок, нижняя —тощую кишку. Тощую
кишку проводят впереди поперечной ободочной кишки для формирования желудочно-кишечного соустья. Элас-
тичный зажим накладывают на желудок после эвакуации содержимого, чтобы предотвратить его протекание
и загрязнение операционного поля при пересечении желудка. Для создания соустья между желудком и тощей
кишкой накладывают три наводящих серозно-мышечных шва. Расстояние между левым и средним наводящими
швами определяет длину анастомоза, которая обычно равна 6 см. Сегмент между средним и правым наводящи-
ми швами — это часть желудка, должна быть ушита и, следовательно, не будет частью анастомоза, в соответствии
с методикой Hofmeister-Finsterer. Зажимом Babcock захватывают край тощей кишки и отворачивают его книзу,
чтобы облегчить наложение заднего ряда серозно-мышечных швов.
14 Эак. 3093
RzGMU.info
204
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.23. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Между тремя наводящими швами накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, нити их обрезают прямыми
ножницами.
Рис. 27.24. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Серозно-мышечный слой задней стенки желудка рассечен скальпелем на 10-12 мм выше двойного зажима
Finocietto, обнажая кровеносные сосуды подслизистого слоя, которые затем раздельно лигируют у проксималь-
ного края серозно-мышечного слоя. Артериолы подслизистого слоя, несмотря на их малый диаметр, профузно
кровоточат при повреждении. Поэтому для профилактики кровотечения из стенки желудка в ближайшем после-
операционном периоде эти сосуды перевязывают. Некоторые хирурги не перевязывают артериолы подслизис-
того слоя, полагая это излишним, поскольку гемостаз производится непрерывным швом гастроеюноанастомоза.
Автор наблюдал постгастрорезекционное кровотечение у больного, у которого не было произведено раздель-
ное лигирование артериол подслизистого слоя желудка.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А
205
Рис. 27.25. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Желудок перевернут, чтобы рассечь серозно-мышечный слой передней стенки и перевязать артериолы перед-
ней стенки желудка так же, как были перевязаны сосуды задней стенки.
Рис. 27.26. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
После перевязки артериол подслизистого слоя желудок отсекают прямыми ножницами Мауо, следуя прерывис-
той линии. Первой пересекают заднюю стенку желудка, а затем — переднюю на всем ее протяжении. Пунктиром
показана линия рассечения противобрыжеечного края тощей кишки до среднего наводящего шва.
RzGMU.info
206
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.27. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Желудок пересечен полностью, а тощая кишка рассечена от среднего до левого наводящего шва. Задние края
сшивают непрерывным швом с помощью прямой иглы. Многие хирурги накладывают этот непрерывный шов
изогнутой иглой. Чаще всего для этого ряда швов используют хромированный кетгут или синтетический рассасы-
вающийся материал. Можно использовать шелк или хлопок.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ >КЕЛУД<А
207
Рис. 27.28. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Непрерывный сквозной шов задних пересеченных краев желудка и тощей кишки завершен, этой же нитью не-
прерывным обвивным швом ушивают сегмент желудка, который не участвует в формировании анастомотическо-
го отверстия.
Рис. 27.29. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
После ушивания непрерывным швом сегмента желудка, не участвующего в создании анастомоза, этот сегмек
погружают, накладывая шов в обратном направлении этой же иглой и нитью с продолжением шва на анастомоз
RzGMU.info
208
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.30. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Когда двойной шов, закрывающий сегмент желудка, завершен, этой же иглой и нитью формируют гастроэнтеро-
анастомоз, с использованием шва Schmieden, который хорошо инвагинирует слизистую желудка и тощей кишки.
Шов Schmieden накладывают, проводя иглу от слизистой к серозе, затем переходя на другую сторону и снова
вкалывая иглу в слизистую.
Рис.27.31. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Передний сквозной шов завершен. Сняв зажим Finochietto, узловыми швами накладывают серозно-мышечный
ряд швов.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А
209
Рис. 27.32. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Зажим раскрыт, и его можно снять. Некоторые хирурги не пользуются зажимом при выполнении гастроеюносто-
мии. Автор всегда пользуется зажимом, поскольку это позволяет «чисто» повести операцию и поскольку он
никогда не наблюдал осложнений из-за применения эластичного зажима.
Рис. 27.33. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Серозно-мышечный ряд швов начинают накладывать с сегмента, который не принимает участия в образовании
анастомоза. Как показано на рисунке, швы накладывают между серозно-мышечными слоями желудка и тощей
кишки, погружая сквозной желудочно-кишечный шов.
RzGMU.info
210
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.34. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Завершается ушивание угла желудка, который будет полностью укрыт серозно-мышечными швами.
Рис. 27.35. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз.
Завершено наложение серозно-мышечных швов на сегмент желудка, не участвующий в формировании анасто-
моза. Этот сегмент простирается до среднего наводящего шва, который подтянут вверх на зажиме. Четыре
серозно-мышечных желудочно-тощекишечных шва уже завязаны, пятый скоро будет завязан. Линию серозно-
мышечных швов продолжают вправо до наводящего шва, который также удерживают зажимом.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 211
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH II
С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО
АППАРАТА
Хирурги часто выполняют резекцию желудка с по-
мощью сшивающего аппарата. Пересечение и уши-
вание двенадцатиперстной кишки описаны ранее.
Далее будет описана методика выполнения гастроею-
ностомии с помощью сшивающего аппарата.
а. Для того чтобы ушить и пересечь желудок, накла-
дывают аппарат ТА-90. Аппарат должен захватывать
по ширине весь желудок. После точного размеще-
ния аппарата на планируемом уровне, инструмент
закрывают и «выстреливают». Перед удалением пре-
парата ниже его на всю ширину желудка наклады-
вают зажим. Затем скальпелем или прямыми нож-
ницами Мауо пересекают желудок ниже аппарата
ТА-90. Если вывернутая слизистая кровоточит, про-
изводят гемостаз элекгрокаутером или обкалываю-
щими швами. После гемостаза ТА-90 удаляют. По-
скольку двенадцатиперстная кишка пересечена, обе
желудочные кривизны освобождены, хирургический
препарат можно удалить.
RzGMU.info
212
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Ь. Затем формируют анастомоз желудка с тощей
кишкой. Для этого находят дуоденоеюнальный
переход, связку Трейтца и первую петлю тощей
кишки. Проксимальный сегмент тощей кишки
проводят впереди поперечной ободочной киш-
ки и противобрыжеечный край его прикладыва-
ют к задней стенке желудка в 2—3 см от линии
швов, сделанной ТА-90. Делают 2 колотых от-
верстия, по 1см каждое: одно в желудке на 1-
2 см от большой кривизны, второе — в проти-
воположном крае тощей кишки для введения
бранш сшивающего аппарата GIA. Одну бран-
шу вводят в желудок, другую — в тощую кишку,
Чтобы не изменять соотношение желудка
и противобрыжеечного края кишки, на оба кон-
ца как желудка, так и тошей кишки накладыва-
ют серозно-мышечные швы. Бранши GIA-an-
парата вводят на всю длину. Некоторые хирур-
ги вводят бранши на 5—6 см, в соответствии
с предполагаемым размером анастомоза.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
213
с. Обе бранши аппарата GIA введены полностью:
одна в желудок, другая — в тощую кишку. В этот
момент противобрыжеечный край тошей киш-
ки должен плотно соприкасаться с задней стен-
кой желудка. Двойной ряд скобок соединяет оба
органа, и в это же время лезвие ножа аппарата
GIA рассекает ткани между ними, создавая ана-
стомоз. Бранши аппарата удаляют, отделяя их
от тканей желудка и кишки. Два отверстия, че-
рез которые вводились бранши аппарата, уши-
вают аппаратом ТА-30 или ручными двухряд-
ными швами.
RzGMU.info
214
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.36. Резекция желудка по Billroth II, чрезбрыжеечный анастомоз.
Техника резекции желудка по Billroth II с чрезбрыжеечным анастомозом подобна технике впередиободочного.
Различие только в том, что при формировании чрезбрыжеечного анастомоза тощую кишку проводят в верхний
этаж брюшной полости через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Первый ассистент подтяги-
вает поперечную ободочную кишку кверху обеими руками. Место будущего отверстия в брыжейке поперечной
ободочной кишки показано на рисунке пунктирной линией. Это бессосудистая зона длиной 8-10 см.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
215
Рис. 27.37. Резекция желудка по Billroth II, чрезбрыжеечный анастомоз.
Задний край отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют к желудку отдельными узловыми
швами в 10-15 мм от зажима Finocietto. Тощую кишку двумя зажимами Babcock проводят в надбрыжеечный отдел
брюшной полости. Приводящую ветвь петли тощей кишки располагают на малой кривизне желудка, отводя-
щую— на большой кривизне. Эту петлю тощей кишки захватывают нижней частью двойного зажима Finochietto.
Гастроеюноанастомоз накладывают так же, как описанный ранее анастомоз при резекции желудка по Billroth I!
с впередиободочным его расположением.
RzGMU.info
216
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 27.38. Резекция желудка по Billroth II, чрезбрыжеечный анастомоз.
Сформировав гастроеюноанастомоз, его фиксируют, узловыми швами к переднему краю отверстия в брыжейке
поперечной ободочной кишки, отступив 10-15 мм от линии желудочно-тощекишечных швов.
RzGMU.info
ГЛАВА 27. Р ЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
217
Литература
1. Bancroft, F. Pyloric exclusion for duodenal ulcer.
Am. J. Surg. 16:223, 1932.
2. Berne, C.J., Rosoff, L. Peptic ulcer perforation of the
gastroduodenal artery complex. Ann. Surg. 169:141, 1969.
3. Czendes, A, Lazo, M., Braghetto, I. A surgical technique
for high (cardial or juxtacardial) benign chronic gastric ulcer.
Am. J. Surg. 135:857, 1978.
4. Devin, R_, Lataste, J., Maillet, P. Noveau Traite de
technique chirurgicale. Vd. 10, p. 257. Masson et Cie,
Paris, 1968.
5. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Jr. Supradiaphragmatic
section of the vagus nerves in the treatment of duodenal
ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 85:461, 1947.
6. Duval, J. La gastrectomie dans les ulceres tres haut
situes de I’estomac. Presse Med. 61:389, 1953.
7. Etala, E. Gastrectomy for peptic ulcer. Contemp. Surg.
13:21, 1978.
8. Farmer, DA, Harrower, H.W., Smithwick, R.H.
Hemigastrectomy-vagotomy for duodenal ulcer.
Am. J. Digest. Dis. 7:195. 1962.
9. Feldman, S.D., Wise, L., Ballinger, N.F. Review of
elective surgical treatment of chronic duodenal ulcer. World
J. Surg. 1:9. 1977.
10. Finsterer, H. The surgical treatment of ulcer of the
stomach and duodenum. Surg. Gynecol. Obstet. 36:454, 1923.
11. Finsterer, H., Chuna, F. The surgical treatment of
duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 52:1099, 1931.
12. Florence, M.G., Hart, M.J., White, T.T. Ampullary
disconnection during the course of biliary and duodenal
surgery. Am. J. Surg. 142:100, 1981.
13. Frederick, P.L, Osborne, M.P. The development of
surgical procedures for the treatment of peptic ulceration of
the stomach and duodenum. Surgery 58:884, 1965.
14. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum.
In Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. Vd. I. p. 233.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
15. Graham, R.R. Surgical therapy in lesions of the
stomach and duodenum. In Bancroft, F.W. (Ed.) Operative
surgery, p. 545 D. Apple ton Century, New York, 1941.
16. Greenal, M.J., Lehnert, T. Vagotomy or gastrectomy for
elective treatment of benign gastric ulceration? Dig. Dis. Sci.
30:353, 1985.
17. Griffith, C.A. Anatomy. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M.
(Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 21. Little.
Brown, Boston, 1962.
18. Grimson, K.S. Surgical procedures for peptic ulcer:
Critique of commitee report. Gastroenterology 24:275, 1953.
19. Gueuliette, R. La gastrectomie pour exclusion. In
Gueuliette, R. Chirurgie de I’estomac. P. 117. Masson et Cie,
Paris, 1956.
20. Gustavsson, S., Kelly, KA, Hench, VS., Melton, L.J.
III. Giant gastric and duodenal ulcers: A population-based
study with a comparison of nongiant ulcers. World J. Surg.
11:333, 1987.
21. Haeger. K. History of surgery. P. 199. Harold Starke,
London. 1990.
22. Hampson, L.G. Partial Gastrectomy. In Nora, P.F. (Ed.)
Operative surgery. Ed. 3, p. 497. W.B. Saunders, Philadelphia,
1990.
23. Harkins, H.N. Gastric resection: Billroth 1. In
Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach
and duodenum. Ed. 2. Little. Brown. Boston, 1969.
24. Herrington, J.L. Jr. The pyloric antrum: The relative
extent of distal gastrectomy necessary to ensure its complete
extirpation. Surgery 44:775. 1958.
25. Herrington, J.L. Jr., Edwards, L.W. Classen, K.L,
Carlson, R.L, Edwards, W.H., Scott, H.W. Jr. Vagotomy and
antral resection in treatment of duodenal ulcer. Results in
514 patients. Ann. Surg. 150:499, 1959.
26. Herrington, J.L. Jr., Sawyers, J.L. A 25 year
experience with vagotomy-antrectomy. Arch. Surg.
106:469, 1973.
27. Herrington, J.L. Jr., Davidson, J III. Bleeding
gastroduodenal ulcers: Choice of operations. World J. Surg.
11:304, 1987.
28. Herrington, J.L. Ji. Historical Aspects of Gastric
Surgery, In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of
the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 1.
Blackwell, Boston, 1992.
29. Hoerr, S.O., Steiger, E. Billroth II Gastrectomy. In
Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vol.
I, p. 649. Little, Brown. Boston, 1992.
30. Hunt, PS. Bleeding gastroduodenal ulcers: Selection of
patients for surgery. World J. Surg. 11:289, 1987.
31. Jensen, H.E., Hoffmann, J., Jorgensen, P.W High
gastric ulcer. World J. Surg. 11:325, 1987.
32. Jones, R.C., et aL Difficult closures of the duodenum
stump. Arch. Surg. 94:696, 1967.
33. Jordan, G.L. Jr. Acute gastroduodenal perforation:
Comparative studj of treatment with simple closure, subtotal
gastrectomy and hemigastrectomy and vagotomy. Arch.
Surg. 92:449, 1966.
34. Kelling, G. Ueber die operative behandlung des
chronischen ulcus ventriculi. Arch. Klin. Chir. 109:775, 1918.
35. Kelly, KA, Malagelada, J.R. Medical and surgical
treatment of chronic gastric ulcer. Clin. Gastroenterol.
13:621, 1984.
36. Kirschner, PA, Garlock, J.H. The rationale of routine
omentectomy in subtotal gastrectomy. Surgery 36:884, 1954.
37. Lewisohn, R. The frequency of gastroduodenal ulcers.
Surg. Gynecol. Obstet. 40:70, 1925.
38. Lewisohn, R. Changes in surgical treatment of
chronic duodenal ulcers during the past 50 years. Arch.
Surg. 77:61, 1958.
39. Madden, J.L., Kandalaft, S., Eghran, M. Surgical
maneuver incorrectly credited to Kocher. Surgery 63:522,
1968.
40. Madlener, M. Ueber pylorektomie bie pylorus fermen
magengeschwar. Zentralbl. Chir. 50:1313,1923.
41. Madlener, M. Pylorectomy as indirect operation for
ulcer. Zentralbl. Chir. 51:1896, 1924.
42. Mayo, W.J. A review of 500 cases of
gastroenterostomies, including pyloroplasty,
gastroduodenostomy and gastrojejunostomy. Ann. Surg.
42:641, 1905.
43. Moore, F.P., Wylhe, J.H. Ischaemic necrosis of lesser
curve after proximal gastric vagotomy. Br. Med. J. 4:328, 1975.
44. Moynihan, B.GA On duodenal ulcer and its surgical
treatment. Lancet 2:1656, 1901.
45. Nissen, R. Duodenal and jejunal peptic ulcer. W.
Heinemann. London, 1952.
46. Nyhus, L.M. Gastric Ulcer. In Harkins, H.N., Nyhus,
L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 159.
Little, Brown. Boston 1962.
47. Nyhus, L.M. Selective vagotomy, antrectomy and
gastroduodenostomy for the treatment of duodenal ulcer. In
Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2. vol.
I, p. 662. Little, Brown, Boston, 1992.
48. Oleh, P.D., Harkins, H.N. A historical review of
gastric surgery. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.)
Surgery of the stomach and duodenum. P. 3. Little, Brown,
Boston, 1962.
49. Pauchet, V Practique chirurgicale illustiee. Vd. 7.
Gastron Doin, Paris, 145:149, 1927.
50. Pauchet, V. Sur la technique de la gastrectomie. Bulk
Mem. Soc. Chir. (Paris) 23:243, 1931.
51. Pean, J.E. De Г ablation des tumeurs de I’estomac par la
gastrectomie. Gaz. Hop, 52:473, 1887.
52. Polya, E. Re-establishment of the gastrointestinal
passage after gastric resection. Surg. Gynecol. Obstet.
70:270, 1940.
53. Quenu, J., Loygue, J., Perrotin, J., Dubost, C,
Moreaux, J. Operations sur les parois de 1’abdomen et sur le
tube digestive. P. 453. Masson et Cie, Paris, 1968.
54. Ruding, R., Hirdes, W.H. Extent of gastric antrum and
its significance. Surgery 53:743, 1963.
RzGMU.info
218
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
55. Rydygier, L. Ueber magenresektion mit demonstration
von praparaten. Arch. Klin. Chir. 26:271, 1881.
56. Siewert, J.R., Hoelscher, AH. Billroth I gastrectomy. In
Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vd.
I, p. 639. Little, Brown, Boston, 1992.
57. Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L., Gobbel, W.G. Jr.,
Herrington, J.L. Jr., Edwards, W.H., Edwards, LW. Vagotomy
and antrectomy in surgical treatment of duodenal ulcer
disease. Surg. Clin. North Am. 46:349, 1966.
58. Schoemaker, J. Zur technik der magenresektion nach
Billroth I. Arch. Klin. Chir. 121:268, 1922.
59. Spencer, F.C. Ischemic necrosis of the remaining
stomach following subtotal gastrectomy. Arch. Surg.
73:844, 1956.
60. Stempien, S.J., Lee, E.R., Dagradi, AE. The role of
distal gastrectomy with and without vagotomy in the control
of cephalic secretion and peptic ulcer disease. Surgery
71:110, 1972.
61. Tanner, N.C. Billroth II Gastrectomy. In Nyhus, L.M.,
Wastell, C. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed.
3. Little, Brown, Boston, 1977.
62. Thompson, N.W. Ischemic necrosis of proximal
gastric remnant following subtotal gastrectomy. Surgery
54:434, 1963.
63. von Haberer. H. Meine erfahrungen mit 183
magenresektionen. Arch. Klin. Chir. 106:533, 1915.
64. von Haberer, H. Meine technick der magenresektion.
Munchen Wochenschr, 80:915, 1933.
65. Wangensteen, O.H., Wagensteen, S.D. History of
gastric surgery: Glimpses into its early and more recent past.
In Nyhus, L.M., Wastell, C (Eds.) Surgery of the stomach and
duodenum. Ed. 3, p. 43. Little, Brown, Boston, 1977
bb. Wastell, C Partial and total gastrectomy. In Schwartz,
S.L, Ellis, H. (Eds.). Maingot’s abdominal operations. Ed. 9,
vol. Ip. 731. Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1990.
67. Welch, C.E., Rodkey, G.V, von Gryska, P. One
thousand operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg.
204:454, 1986.
68. Welch, C.E. Gastric resection for duodenal ulcer. In
Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.). Surgery of the stomach,
duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 540. Blackwell,
Boston, 1992.
69. Ziegler, H. Billroth erste magenresektion. Krebsarzt
4:49, 1949.
70. Zinner, M.J. Atlas of gas trie surgery. P. 30. Churchill
Livingstone, New York, 1992.
71. Zinninger, M.M., Collins, W.T. Extension of carcinoma
of stomach into duodenum and esophagus. Ann. Surg,
130:557, 1949.
72. Zinninger, M.M. Extension of gastric cancer in the
intramural lymphatics and its relation to gastrectomy. Am.
Surg. 20:920, 1954.
73. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. (Eds.) Atlas of
surgical operations. Ed. 4, p. 46. Macmillan, New York, 1975.
74. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. (Eds.) Atlas of
surgical operations. Ed. 4, p. 50. Macmillan, New York, 1975.
RzGMU.info
Глава 28
Закрытие культи
двенадцатиперстной
кишки в сложных
условиях
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперегной
кишки
Закрытие культи двенадцатиперстной кишки у па-
циентов с язвой пли раком желуцка обычно не пред-
ставляет трудностей и редко осложняется при пра-
вильном техническом исполнении. Совершенно
иная ситуация наблюдается у пациентов с дуоде-
нальной язвой, особенно при больших размерах
язвы и ее пенетрации в поджелудочную железу; в ре-
зультате хронического изъязвления стенки кишки
становятся отечными и хрупкими со значительны-
ми фиброзными наложениями. Эта фиброзная ре-
тракция приводит к опасному приближению язвы
к большому дуоденальному сосочку, а также глав-
ному и добавочному протокам поджелудочной же-
лезы. Иногда в воспалительный процесс вокруг
язвы могут вовлекаться общий желчный проток
и общая печеночная артерия. Фиброз и фиброзная
ретракция могут приводить к значительным нару-
шениям анатомических соотношений, что требу-
ет принятия всевозможных мер предосторожнос-
ти для предотвращения осложнений, иногда очень
серьезных.
ОЦЕНКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
Перед принятием решения о выполнении резекции
желуцка хирург должен провести тщательную реви-
зию двенадцатиперстной кишки, чтобы определить
хирургические возможности во время операции. При
ревизии необходимо выяснить размер и локализа-
цию язвы, наличие пенетрации в поджелудочную же-
лезу, расстояние между язвой и привратником, сте-
пень вовлеченности в процесс поджелудочной же-
лезы, близость язвы к общему желчному протоку
и фатерову сосочку. Важно также убедиться в ин-
тактности и податливости передней стенки двенад-
цатиперстной кишки, так как большинство мето-
дик по созданию культи двенадцатиперстной киш-
ки основаны на использовании ее передней стенки
(8, 10, 11, 16, 24). Для улучшения условий осмотра
двенадцатиперстной кишки можно мобилизовать ее
по Vautrin—Kocher, приподнимая в более поверх-
ностную позицию. Если неизвестно, как располага-
ется язва по отношению к общему желчному про-
току, рекомевдуется выполнить поперечную холе-
дохотомию и провести тонкий билиарный зонд,
чтобы установить ход общего желчного протока
и локализацию фатерова сосочка.
15 Зак. 3093
RzGMU.info
219
220
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Некоторые хирурги опасаются выполнять по-
перечную холедохотомию на общем желчном про-
токе нормального диаметра из-за боязни возник-
новения послеоперационной стриктуры. Хотя и су-
ществуют данные о развитии послеоперационной
стриктуры в некоторых случаях после продольной
холедохотомии, не доказано, что стриктура может
развиться в результате поперечной холедохотомии.
Холедохотомию всегда следует завершать введени-
ем Т-образного дренажа. Введение Т-образного
дренажа способствует лучшему заживлению куль-
ти двенадцатиперстной кишки за счет снижения
внутриполостного давления.
Ревизия двенадцатиперстной кишки имеет огром-
ное значение для выбора хирургической тактики.
Однако ее результаты не всегда имеют однозначную
трактовку (27, 28).
НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ИЛИ
ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ ВЫСОКИЙ РИСК
ДЛЯ ПАЦИЕНТА ЯЗВЫ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Если при ревизии двенадцатиперстной кишки выяс-
няется, что язва нерезектабельна или ее резекция
сопряжена с высоким риском, хирург должен избрать
технику операции, при которой не нужно выполнять
резекцию пораженной двенадцатиперстной кишки.
В такой ситуации многие хирурги ограничиваются
стволовой ваготомией и обеспечением оттока желу-
дочного содержимого, выполняя либо пилороплас-
тику, либо гастроеюностомию. Иногда пилороплас-
тика невыполнима из-за отека и фиброза приврат-
ника или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях
можно выполнить гастроеюностомию или гастродуо-
деностомию по Jaboulay (7). Пациентам с нерезекта-
бельной или сопряженной с высоким риском дуоде-
нальной язвой автор предпочитает выполнять резек-
цию желуцка на «выключение», дополняя ее ство-
ловой ваготомией. Резекпия желудка на «выключе-
ние» при грамотном выполнении дает хорошие ре-
зультаты. Принимая решение о выполнении этой опе-
рации, хирург должен убедиться в достаточном
кровоснабжении антрального отдела желудка и в том,
что дуоденотомпя или пилоропластика ранее не про-
изводились.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ
После ревизии двенадцатиперстной кишки хирург
оказывается в одной из трех ситуаций:
1. Хирург осознает нерезектабельность язвы двенад-
цатиперстной кишки или высокий риск выполне-
ния резекции и принимает решение о минималь-
ном объеме операции.
2. Хирург предвццпт сложность закрытия двенадца-
типерстной кишки, но считает это выполнимым
с использованием одной из методик, разработан-
ных для «трудной» двенадцатиперстной кишки.
3. Хирург уверен, что закрытие культи двенадцати-
перстной кишки не представит трудностей, но
входе операции, когда изменять план операции
уже поздно, убеждается в обратном. В этом слу-
чае конечный результат будет зависеть от опыта
хирурга и возможности разрешить возникшую
сложную проблему.
У некоторых пациентов измененная двенадцати-
перстная кишка сильно подтянута и окутана фиб-
розной тканью, в результате чего создается впечат-
ление «очень трудной» для хирургического лечения
двенадцатиперстной кишки. Однако после удаления
фиброзного окутывания может оказаться, что под
внешней сложностью скрывается легко поддающа-
яся операции двенадцатиперстная кишка.
Далее мы приведем описание некоторых методик,
разработанных для применения на «трудной» две-
надцатиперстной кишке.
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ
221
Рис. 28.1. Внешне трудная двенадцатиперстная кишка.
У некоторых пациентов, как в изображенном на рисунке примере, двенадцатиперстная кишка полностью окута-
на слоями фиброзной ткани, что производит впечатление очень «трудной» для создания культи двенадцатиперст-
ной кишки. Однако после разделения ножницами покрывающих кишку фиброзных мембран становится очевид-
ным, что стенки кишки интактны, несмотря на наличие каллезнои язвы передней стенки двенадцатиперстной
кишки вблизи привратника. В данном случае без каких-либо затруднений были выполнены резекция желудка по
Billroth II и закрытие двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
222
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ОПЕРАЦИЯ NISSEN
Необходимым условием для закрытия «трудной» две-
надцатиперстной кишки является нормальное состо-
яние передней стенки двенадцатиперстной кишки без
признаков отека плп фиброза. Операция Nissen пред-
ставляет собой простой и эффективный способ ле-
чения язвы двенадцатиперстной кишки, расположен-
ной на задней стенке и пенетрирующеи в поджелу-
дочную железу.
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ
223
Рис. 28.2. Операция Nissen.
А. На рисунке изображено ложе язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелу-
дочную железу. Первый шов (первого ряда узловых швов) накладывают шелковым, хлопковым или другим нерас-
сасывающимся материалом. Как показано на рисунке, с одной стороны шов захватывает свободный край две-
надцатиперстной кишки (передняя стенка), а с другой стороны — нижний край язвы. В. На этом рисунке показа-
но несколько швов, наложенных, как описано выше (пунктА).
Рис. 28.3. Операция Nissen.
А. Наложен первый ряд швов между свободным краем культи двенадцатиперстной кишки и нижним краем язвы.
В. Завершают наложение второго ряда швов между передней дуоденальной стенкой и верхним краем язвы тем
же шовным материалом, который использовался для первого ряда швов. С. После завершения второго ряда швов
накладывают третий между передней дуоденальной стенкой и капсулой поджелудочной железы с захватом под-
лежащей паренхимы для придания шву большей прочности. Завершив наложение третьего ряда швов, выполня-
ют оментопластику (прикрытие зоны операции большим сальником).
RzGMU.info
224
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А
Рис. 28.4. Операция Nissan.
Схематичный разрез панкреатодуоденальной зоны для более детальной иллюстрации операции Nissen. А. На
рисунке изображен первый ряд швов, соединяющий свободный край передней дуоденальной стенки с нижним
краем пенетрирующей язвы. Если добавочный панкреатический проток открывается в ложе язвы, этот ряд швов
накладывать не следует (см. рис. ниже). На рисунке также изображены второй ряд швов между передней дуоде-
нальной стенкой и верхним краем язвы, и первый шов третьего ряда (не затянут), включающий, с одной стороны,
переднюю дуоденальную стенку, а с другой стороны, капсулу поджелудочной железы с участком ее паренхимы.
В. На этом схематическом разрезе также представлены три ряда швов, описанных в пункте А. Здесь добавочный
панкреатический проток (Santorini) открывается в ложе язвы и первый ряд швов не может быть наложен. Если шов
наложен, в образовавшуюся полость следует вставить тонкую резиновую трубку с несколькими отверстиями со
стороны ложа язвы, через которые будет осуществляться отток панкреатического секрета из добавочнго прото-
ка в полость двенадцатиперстной кишки. Эту трубку двумя хлопковыми швами фиксируют к дуоденальной стенке
и одним или более хлопковыми швами —к слизистой двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ
225
КАТЕТЕР ИЗ АЦИ ОН Н АЯ
ДУОДЕНОСТОМИЯ
Оперируя на «трудной» двенадцатиперстной кишке,
послеоперационную катастрофу можно предотвра-
тить. установив интрадуоденальный катетер. Основ-
ной целью катетеризационной дуоденостомии явля-
ется интрадуоденальная декомпрессия. Катетериза-
ционная дуоденостомия используется многими
хирургами с 1933 года и нашла значительную
поддержку в работах Welch и Rodkey в 1954 году (1,6,
7, 12, 13, 15, 17, 19-21,23,25,28).
RzGMU.info
226
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 28.5. Катетеризационнаядуоденостомия.
Резиновый катетер 16F установлен в просвет двенадцатиперстной
кишки до уровня средней трети ее нисходящей части. Культя две-
надцатиперстной кишки закрыта отдельными хлопковыми или шел-
ковыми швами, для контроля герметичности проведен гидравличе-
ский тест. Катетер выводят через небольшой разрез и прочно фик-
сируют к коже во избежание случайного выдергивания пациентом.
Рис. 28.6. Катетеризационнаядуоденостомия.
А. Культю двенадцатиперстной кишки можно закрыть также кисетным швом (используют хлопок или шелк) В Ка-
тетер и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки окутывают большим сальником для лучшей защиты дуодено-
стомы. С. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки и катетер почти полностью обернуты сальником Верхний
участок сальниковой обертки фиксирован несколькими швами к париетальной брюшине вокруг катетера и ни-
же- к двенадцатиперстной кишке для предотвращения разворачивания сальника и нарушения его защитной
функции. Катетер выведен через небольшой разрез и надежно фиксирован к коже. До ушивания разреза брюш-
ную полость необходимо дренировать двумя дренажами Penrose, установленными в подпеченочном простран-
стве и выведенными из брюшной полости через небольшие разрезы.
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАД ЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В сложных УСЛОВИЯХ
227
ЗАКРЫТИЕ «ТРУДНОЙ»
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО
STRAUSS
Операция Alfred Strauss (10, 11) очень эффективна
дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудоч-
ную железу, но ее следует выполнять с высокой тех-
нической точностью и осторожностью во избежание
развития серьезных осложнений.
RzGMU.info
228
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 28.7. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss.
Проведена ревизия двенадцатиперстной кишки, при которой обнаружена большая дуоденальная язва, пенетри-
рующая в поджелудочную железу. Решено оперировать по Strauss. Преимуществом этой техники является выпол-
нение разреза справа налево, а не слева направо, что позволяет сохранить несколько миллиметров задней стенки
двенадцатиперстной кишки ниже язвы, а это, в свою очередь, облегчает процесс закрытия двенадцатиперстной
кишки. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Vautrin-Kocher. С помощью поперечной холедохостомии
и проведения билиарного зонда установлены расположение фатерова сосочка и ход общего желчного протока.
Введение зонда в проток дает возможность определить расположение протока относительно язвы.
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки в сложных условиях
229
Рис. 28.8. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss.
С помощью зажима Babcock двенадцатиперстную кишку подтягивают вверх; одновременно двумя другими зажи-
мами Babcock выполняют тракцию двенадцатиперстной кишки вправо. Указательным и средним пальцами левой
руки позади двенадцатиперстной кишки и расположенным напротив большим пальцем хирург пальпаторно на-
ходит нижний край язвы и проводит изогнутый зажим Billroth тотчас ниже язвы от передней к задней поверх-
ности, как изображено на рисунке.
RzGMU.info
230
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 28.9. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss.
А. Производят тракцию вверх за резиновый катетер. Пунктирной линией показан уровень предстоящего рассе-
чения двенадцатиперстной кишки. Линия имеет косое направление для сохранения максимально большого
участка передней дуоденальной стенки. Эта стенка должна быть неизмененной, для того чтобы можно было
подшить ее к очень короткой задней стенке. В. Культя двенадцатиперстной кишки отсечена и закрыта узловыми
швами без особых затруднений. Верхний сегмент двенадцатиперстной кишки ножницами отделяют от краев
язвы; пенетрирующий участок остается интактным. Так как он находится вне зоны воздействия желудочной
секреции, заживление наступает быстро.
Рис. 28.10. Закрытие
«трудной»
двенадцатиперстной кишки
по Strauss.
На схематичном разрезе панк-
реатодуоденальной зоны показа-
на язва, пенетрирующая в подже-
лудочную железу, и ее взаимо-
расположение с общим желчным
протоком, а также главным и до-
бавочным протоками поджелудоч-
ной железы. Двенадцатиперстная
кишка отсечена в косом направ-
лении непосредственно под ниж-
ним краем язвы.
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В сложных условиях
231
Рис. 2 8.11. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss.
Чтобы продолжить резекцию желудка, проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки прикрывают сал-
феткой и удерживают большим треугольным зажимом Duval. Билиарный зонд замещают тонкой трубкой с ко-
ротким Т-образным окончанием и ушивают поперечный холедохостомический разрез хромированным кетгу-
том 3-0. Закрытие поперечного холедохотомического отверстия не приводит к развитию стриктуры общего
желчного протока.
RzGMU.info
232
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЗАКРЫТИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ ПОСРЕДСТВОМ
ИНТРАМУРАЛЬНОГО РАССЕЧЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЕЕ ЗАДНЕЙ
СТЕНКИ
Этот метод чрезвычайно эффективен для создания
«трудной» дуоденальной культи при пенетрапии язвы
в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, кото-
рую сложно рассечь из-за перццуоденального фиб-
розного и воспалительного процесса. Если вместо
полного рассечения задней дуоденальной стенки
рассечь ее до подслизистого слоя, это значительно
упростит операцию (4, 22, 23).
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В сложных условиях
233
Рис. 28.12. Закрытие двенадцатиперстной
кишки посредством интрамурального
рассечения слизистой оболочки задней
стенки.
При мобилизации задней стенки двенадцатиперстной
кишки необходимо перевязать многочисленные мел-
кие сосудистые веточки, отходящие от желудочно-две-
надцатиперстных сосудов. На рисунке изображена
перевязка одного из этих мелких сосудов.
Рис. 28.13. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения
слизистой оболочки задней стенки.
Если вызванный язвой фиброзный перидуоденальный процесс делает невозможным дальнейшую мобилизацию
задней стенки двенадцатиперстной кишки, можно выполнить поперечный надрез серозно-мышечного слоя две-
надцатиперстной кишки и продолжить отделение подслизистого слоя по пунктирной линии, как показано на
рисунке А. На рисунке В показан рассеченный серозно-мышечный слой с обнажением интрамурального под-
слизистого слоя, который можно легко рассечь.
RzGMU.info
234
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 28.14. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения
слизистой оболочки задней стенки.
Во время рассечения задней дуоденальной стенки слизистая может быть перфорирована. Если зто произошло,
следует прошить нижний край перфорации для предотвращения подтекания дуоденального содержимого, при
наличии которого уменьшается надежность закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Сразу после наложе-
ния нескольких швов на область перфорации двенадцатиперстной кишки продолжают рассечение по подслизис-
тому слою, отделяя серозно-мышечный слой вдоль пунктирной линии, как показано на рисунке.
RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ
235
Рис. 28.1 5. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения
слизистой оболочки задней стенки.
А. На схематическом разрезе двенадцатиперстной кишки показан серозно-мышечный слой, отделенный от сли-
зистой оболочки после подслизистого расслоения. В. Наложен хлопковый кисетный шов, захватывающий все
слои передней стенки и только слизистый слой задней стенки. С. Кисетный шов затянут. Кнаружи от первого
кисета наложен еще один кисетный шов, который включает только серозно-мышечный слой передней и задней
стенок двенадцатиперстной кишки. Культю первого кисета погружают, затем завязывают второй кисет. D. Куль-
тя двенадцатиперстной кишки закрыта удовлетворительно. Следует помнить, что двенадцатиперстная кишка
полностью покрыта висцеральной брюшиной, за исключением внутренней границы, где в нее входят кровенос-
ные сосуды и общий желчный проток.
Рис. 28.1 6. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения
слизистой оболочки задней стенки.
На схематическом разрезе культи двенадцатиперстной кишки детально показаны кисетные швы для безопасно-
го закрытия двенадцатиперстной кишки по данной методике. А. Первый кисет завязан, включая всю толщу
передней стенки дуоденальной культи и только слизистый слой задней стенки. В. После завязывания и погруже-
ния первого кисетного шва накладывают второй, включающий только серозно-мышечный слой.
16 Зак. 3093
RzGMU.info
236
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
1. Aguirre, С, Halabi, М. Cierre del munon duodenal dificil
рог ulcera duodenal penetrante en el pancreas. Prens. Med.
Argent. 44:3624, 1957.
2. Bassett, A. Duodenostomie a la Witzel. J. Chir. 41:689, 1933.
3. Corachan, M. Cirugiagastrica. Vol. 2. p. 321. Salvat.
Barcelona, 1943.
4. Devin, R., Lataste, J., Maillet, P. Nouveau traite de
technique chirurgicale. VoL 10. p. 342. Masson et Cie.
Paris, 1968.
5. Finochietto, E., Finochietto, R. Tecnica quirurgica. VoL II
A, p. 271. Ediar, Buenos Aires, 1962.
6. Friedman, M. Ueber hilfen und sicherung bei
gefahrvollen und technisch schwierigen. Magen operationen.
Beitr. Klin. Chir. 163:293, 1936.
7. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum. In
Fromm, D. (ed.) Gastrointestinal surgery. Vol. 1, p. 233.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
8. Ginsburg, L. Management of the difficult duodenum
stump. Surg. Clin. North Am. 34:473, 1954.
9. Graham, R. Technical surgical procedures for gastric and
duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 66:209, 1936.
10. Harkins, H.N., Nyhus, L.M. Strauss maneuver for
division of the duodenum. In Harkness, H.N.. Nyhus, L.M.
(Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 684. Little,
Brown, Boston, 1962.
11. Harkins, H.N., Nyhus, L.M. Operative technique for
surgical treatment of duodenal ulcer. In Harkins, H.N.,
Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P.
684. Little, Brown, Boston, 1969.
12. Hoerr, S.O., Ferryman, R.G. Catheter duodenostomy:
A safeguard in gastric resection. Cleye. Clin. Q. 19:49, 1952.
13. Lippert, K.M., Coleman, HV. Duodenostomy in gastric
resection for duodenal ulcer. Am. J. Surg. 95:781, 1958.
14. Maingot, R. Difficult or irremovable duodenal ulcers. In
Maingot, R. (Ed.) Abdominal operations. Ed. 7, voL 1, p. 412.
Appleton Century Crofts, New York, 1980.
15. Mayfield, R.C., Abramson, P.D. The use of catheter
duodenostomy in subtotal gastrectomy. Am. J. Surg.
90:998, 1955.
16. Nissen, R. Duodenal and jejunal peptic ulcer technique.
P. 50 Grune and Stratton, New York, 1943.
17. Pearson, S.C., MacKenzie, R.J., Ross, T. The use of
catheter duodenostomy in gastric resection for duodenal
ulcer. Am. J. Surg. 106:194, 1963.
18. Priestley, J.T., Butler, D.B. Duodenostomy. Am. J. Surg.
82:163,1951.
19. Priestley, J.T., Butler, D.B. Duodenostomy: A method of
managing the duodenal stump in certain cases of parti al
gastrectomy. Proc. Mayo. Clin. 26:65. 1951.
20. Rodkey, G.V, Welch. C.E. Duodenal decompression in
gastrectomy: Further experiences with duodenostomy. N.
EngL J. Med 262:498, I960.
21. Sesin, M., Halabi, M., Ciffoniello, A., Aguirre, C Tecnica
de Welch en el cierre del munon duodenal dificil. Pren. Med.
Argent. 62:276. 1975.
22. Slattery, L. Intramural dissection and staggered closure
of the duodenal stump. Surg. GynecoL Obstet. 110:252, 1060.
23. Vadra, J.E., Mungiello, R.R. Atlas del cierre del munon
duodenal Artes graficas, Buenos Aires, 1973.
24. Wastell, C Partial and total gastrectomy. In Schwartz,
S.. Ellis, H. (Eds.) Maingot’s abdominal operations. Ed. 9. voL
1, p. 731. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990.
25. Welch, C.E., Rodkey, G.V. A method after gastrectomy.
Surg. GynecoL Obstet. 98:376. 1954.
26. Welch, C.E. Internal and external gastric, duodenal
and biliary fistulas. In Manigot, R. (Ed.) Abdominal
operations. Ed. 7.. voL 1. p. 157. Appleton Century Crofts.
New York, 1980.
27. Welch, C.E., Rodkey, G.V, von Gryska, P. One
thousand operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg.
204:454, 1986.
28. Welch, C.E. Gastric resection for duodenal ulcer. In
Scott, H.W., Sawyers, J.L., (Eds.) Surgery of the stomach,
duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 540. Blackwell,
Boston, 1992.
RzGMU.info
Глава 29
Резекция желудка
«на выключение»
по Finsterer-Bancroft-
Plenk
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
ИСТОРИЧЕСКИЕСВЕДЕНИЯ
В 1895 году австриец Anton von Eiselsbeig (4) предло-
жил использовать при неоперабельных опухолях пи-
лородуоденальной зоны паллиативную операцию,
которая состояла из рассечения желуцка выше опу-
холи, закрытия дистального сегмента желуцка и на-
ложения анастомоза между проксимальным участ-
ком желуцка и тощей кишкой. У двоих из 18 пациен-
тов, оперированных von Eiselsbeig по этой методике,
за опухоли были ошибочно приняты дуоденальные
язвы (12, 16). В 1910 г. von Eiselsbeig расширил пока-
зания к этой операции пациентам с неоперабельны-
ми или очень опасными дуоденальными язвами, вы-
двинув концепцию «выключения» антрального от-
дела желудка. В 1925 г. австралиеп Devine (3)
предложил аналогичную технику с «выключением»
антрума. Впоследствии было доказано, что приме-
нение предложенной техники с «выключением» ан-
трума, включая и рассечение желуцка, очень часто
осложняется развитием изъязвления анастомоза.
С целью предупреждения этого серьезного ослож-
нения при «труднодоступных» язвах некоторые хи-
рурги выполняли пересечение желуцка с «выключе-
нием» антрального отдела в два этапа. Первым эта-
пом они выполняли «выключение» антрального
отдела, чтобы создать условия для регресса воспали-
тельного процесса, и затем — вторым этапом в пре-
делах 45 дней после первой операции производили
резекцию антрального отдела желуцка и двенадцати-
перстной кишки, предотвращая, таким образом, воз-
никновение частого осложнения — язвы анастомоза.
Опыты Edkins, проводимые с 1905 по 1908 гг., по-
казали значимость влияния гормональной секреции
антрального отдела на секрецию соляной кислоты
и пепсина в дне желуцка.
В 1918 г. Hans Finsterer из Австрии с целью умень-
шения секреции соляной кислоты и пепсина пред-
ложил дополнить простое пересечение желуцка его
резекцией (5). Позже Finsterer предложил дополнить
резекцию желудка иссечением слизистой оболочки
антрального отдела (6, 12), устанавливая, таким об-
разом, уже принятую концепцию резекции желуцка
с «выключением» антрального отдела, а не пересе-
чения желудка с «выключением», как было пред-
ложено von Eiselsbeig и Devine. Кроме того, Finsterer
поддерживал необходимость резекции слизистой
оболочки антрального отдела, которая является сти-
RzGMU.info
237
238
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
мулятором секреции пепсина и соляной кислоты
и является причиной развития язв анастомоза 16).
В 1932 г. Bancroft из Соединенных Штатов (1) мо-
дифицировал операцию Devine и von Eiselsbeig,
очень похожую на операцию Finsterer, добавив не-
сколько очень интересных технических деталей при
удалении слизистой оболочки антрального отдела.
В 1936 г. Plenk из Германии также представил неко-
торые технические модификации для более безо-
пасного закрытия серозно-мышечной культи ант-
рального отдела желудка (13).
Резекция желуцка «на выключение» по Finsterer
известна также под названием резекции «на выклю-
чение» по Finsterer-Bancroft-Plenk из-за модифика-
ций, предложенных двумя последними хирургами.
В некоторых публикациях эту операцию описывают
как резекцию по Bancroft или Bancroft-Plenk «на вы-
ключение» без упоминания Finsterer, что искажает
историческую действительность (2, 5, 6, 8, 12, 15, 16).
В 1930 г. Finsterer был приглашен в США, чтобы воз-
главить конференции по желудочной хирургии и
провести несколько показательных операций в аме-
риканских хирургических центрах. С его опытом про-
ведения более чем 5000 резекций желуцка, он, наря-
ду с Eugene Polya из Венгрии, способствовал широ-
кому внедрению операции резекции желуцка в США.
ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
«НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ»
Показания к резекции желудка «на выключение*»
возникают не часто, но важным является хорошее
знание техники ее проведения, так как эта опера-
ция может сохранить жизнь пациенту даже при
очень активных дуоденальных язвах, пенетрирую-
щих в поджелудочную железу, окруженных плот-
ными спайками, а также при крайне трудном дос-
тупе с очень рыхлой двенадцатиперстной кишкой.
Без сомнения, с приобретением опыта операций на
двенадцатиперстной кишке количество неопера-
бельных или «трудных» язв уменьшается. Доказа-
но, что резекция «на выключение» дает лучшие
результаты, чем стволовая ваготомия с пилоро-
пластикой или гастроеюностомия с проксимальной
желудочной ваготомией (11).
Важно принять решение о выполнении резекции
«на выключение» до мобилизации антрального
отдела, желудка, так как кровоснабжение этого
участка должно быть сохранено. С другой стороны,
до решения о выполнении резекции «на выключе-
ние» хирург должен убедиться, что дуоденотомия для
ревизии двенадцатиперстной кишки или проведения
гемостаза в кровоточащей язве ранее не выполня-
лась. Пилоротомию выполнять не следует. Проти-
вопоказанием к резекции «на выключение» являет-
ся наличие язв двенадцатиперстной кишки со сте-
нозированием или активным кровотечением.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения, которые обычно упоминаются как не-
достатки этой операции, в действительное™ являются
следствием слабого владения ее техникой. Причиной
частого расхождения культи, часто сопутствовавшего
этой операции, считалась слабая способность мышеч-
ного слоя антрального отдела к заживлению и образо-
ванию надежного рубца. На самом же деле мышечные
стенки антрального отдела очень хорошо заживают при
правильном их сопоставлении с корректно наложен-
ными швами, без оставления «мертвых пространств».
Важным также является проведение адекватного ге-
мостаза, чтобы предотвратить формирование гематом
в стенках антрального отдела желудка. К недостаткам
резекции желудка «на выключение» относят также воз-
никновение язв анастомоза из-за неполного уцаления
слизистой оболочки антрального отдела желудка. Это
осложнение также может явиться результатом техни-
ческой ошибки, так как слизистая оболочка антраль-
ного отдела желуцка должна быть полностью удалена
до привратника, что всегда выполнимо. Если малень-
кий участок слизистой оболочки пилорического отде-
ла все же остался, его нейтрализуют стволовой вагото-
мией, которую следует производить во всех случаях ре-
зекции «на выключение» до начала резекции.
Правильно выполненная резекция «на выключение»
дает не больше осложнений, чем классическая резек-
ция при дуоденальной язве. Makkas и Marangos, в 1949
году (П), сообщали о 2,1% смертности и о 95% хоро-
ших результатов у 415 больных, которым была произ-
ведена резекция желуцка «на выключение».
RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ» ПО FINSTERER-BANCROFT-PLENK
2S9
Рис. 29.1. Техника операции.
Если при ревизии подтверждается, что
язва неоперабельна, или что резекция
может быть слишком опасной для па-
циента, хирург может выполнить
резекцию «на выключение» по
Finsterer-Bancroft-Plenk. В этом случае
предварительно следует выполнить
стволовую ваготомию. Следует избе-
гать дуоденостомии или пилоротомии.
При мобилизации большой кривизны,
если она выполняется внутри желудоч-
но-сальниковой дуги, необходимо от-
ступить приблизительно 5 см от при-
вратника, для того чтобы сохранить
естественное кровообращение. Сосу-
дистую аркаду, образованную правым
и левым желудочными сосудами, отде-
ляют приблизительно на расстоянии
5 см от привратника со стороны малой
кривизны. На рисунке изображена
большая дуоденальная язва с пенетрацией в поджелудочную железу и глубоким изменением стенок кишки, что
приводит к значительной деформации верхнего и нисходящего участков двенадцатиперстной кишки. Зажима-
ми ВаЬсоск малую кривизну подтягивают вверх, а большую — вниз. Пунктирной линией показан участок, где по
окружности будет рассекаться серозно-мышечный слой антрального отдела желудка. Эта линия расположена
приблизительно в 5 см от привратника.
Рис.29.2.Техника операции.
Эластичный зажим наложен выше пунктирной линии, серозно-мышеч-
ный слой рассечен, как показано на рисунке. Эластичный зажим ис-
пользуют для предотвращения выхода желудочного содержимого при
рассечении слизистой оболочки.
RzGMU.info
240
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 29.3.Техника операции.
Серозно-мышечный слой удерживают одним или несколькими зажи-
мами Babcock. Слизистую оболочку отделяют вдоль границы под-
слизистого слоя с помощью ножниц и марлевых тампонов Этот этап
обычно не представляет трудностей.
Рис.29.4.Техника операции.
Иссечение слизистой оболочки антрального отдела желудка сле-
дует продлить до привратника и, если возможно, на несколько
миллиметров за привратник. Если рассекать серозно-мышечный
слой ближе к привратнику, где он становится более тонким, от-
деление серозно-мышечной оболочки от слизистой затрудняет-
ся. Достигнув привратника, слизистая оболочка антрума замет-
но истончается и становится более тесно связанной с его мы-
шечным слоем, что затрудняет ее отделение.
RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ.» ПО FINSTERER-BANCROFT-PLENK
241
Рис.29.5.Техника операции.
Завершено рассечение передней и части задней стенки антрума.
Слизистая оболочка обеих стенок антрума отделена прямыми нож-
ницами Мауо, чтобы можно было продолжить рассечение задней
стенки до привратника. Следует очень осторожно рассекать се-
розно-мышечный слой во избежание перфорации, особенно вбли-
зи привратника. При этом большое значение имеет тщательный
гемостаз, позволяющий предотвратить формирование гематомы,
которая может привести к развитию осложнений.
Рис. 29.6.Техника операции.
Достигнув привратника, пытаются отделить слизистую оболочку
привратника от мышечной еще на несколько миллиметров. На
подслизистый слой накладывают кисетный шов, используя тон-
кую иглу стойкой хлопковой нитью, стараясь не перфорировать
слизистую оболочку. Рассекать слизистую оболочку следует до
привратника и, если зто возможно, немного дальше, чтобы оста-
вить как можно меньше слизистой оболочки привратника.
RzGMU.info
242
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 29.7.Техника операции.
Кисетный шов слизистой оболочки завязан, и слизистую пере-
секают сразу выше него. Это следует выполнять на максималь-
но близком расстоянии от кисетного шва.
Рис. 29.8.Техника операции.
Завязав кисетный шов слизистой оболочки и обрезав концы
шовного материала, на мышечный слой привратника наклады-
вают второй кисетный шов, позволяющий закрыть привратник
после погружения слизистой оболочки культи.
RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ» ПО FINSTERER-BANCROFT-PLENK
243
Рис.29.9.Техника операции.
Слизистая культи погружена, и кисетный шов, наложенный на
мышечный слой привратника, затягивают.
Рис. 29.10. Техника операции.
Избыток серозно-мышечного слоя иссекают, оставляя толь-
ко 2 см его выше привратника. Сохранение большего коли-
чества антрального серозно-мышечного слоя способствует
образованию «мертвых пространств», которые ведут к воз-
никновению инфекционных осложнений и формированию
свища. Как показано на рисунке, кровообращение неболь-
шого остаточного участка антрума сохранено.
RzGMU.info
244
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 29.11. Техника операции.
Остаточный мышечный слой антрума сшивают узловыми хлопковыми или
шелковыми швами таким образом, чтобы обеспечить хорошее сопостав-
ление, избегая оставления «мертвых пространств», как показано на ри-
сунке.
Рис. 29.12. Техника операции.
Наложив ряд швов на слизистую оболочку антру-
ма, маленькую серозно-мышечную антральную
культю закрывают отдельными хлопковыми или
льняными швами, которые по краям захватывают
всю толщу стенки. Привратник обозначен оваль-
ным пунктиром. Сразу после удовлетворитель-
ного закрытия маленькой серозно-мышечной
антральной культи выполняют оментопластикухо-
рошо васкуляризированным участком сальника.
Нормальное кровоснабжение остаточного участ-
ка антрума обеспечивается через правую желу-
дочную и правую желудочно-сальниковую арте-
рии, как показано на рисунке. Обеспечение хо-
рошего кровоснабжения антрального участка
является важным моментом данной операции.
RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ» ПО PINSTERER-BANCRORT-PLENK
245
Рис. 29.13. Техника операции.
На схематическом срезе изображена двенадцатиперстная кишка в конце операции с язвой, которая послужила
показанием к резекции «на выключение». Слева направо можно видеть большую язву двенадцатиперстной киш-
ки, пенетрирующую в поджелудочную железу, культю слизистой оболочки привратника, закрытую кисетным швом
и погруженную в просвет двенадцатиперстной кишки, пилорическую мышцу, закрытую кисетным швом. Виден
также мышечный слой передней стенки антрального отдела желудка, сшитый и сопоставленный с задней стен-
кой, край серозно-мышечного слоя, закрытого сквозными швами, и, наконец, оментопластика. Это операция,
при условии соблюдения вышеупомянутых технических деталей, дает хорошие ранние и отдаленные результаты
в относительно небольшом количестве случаев, когда есть показания к ее выполнению.
RzGMU.info
246
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
1. Bancroft, F.W. A modification of the Devine operation
of pyloric exclusion for duodenal ulcer. Am. J. Surg.
16:223, 1952.
2. Corachan, M. Cirugia gastrica. Vol. 2, p. 358. Salvat,
Barcelona, 1943.
3. Devine, H.B. Gastric exclusion. Surg. Gynecol. Obstet.
47:239, 1928.
4. Eiselsberg, A. Ueber ausschaltung inoperabler pylorus
strikturen nebst bemerkungen uber die jejunostomie.
Arch. Klin. Chir. 50: 919, 1895.
5. Finsterer, H. The extended gastrectomy for duodenal
ulcer instead of simple resection of the duodenum or of the
pyloric exclusion. Zentralbl. Chir. 26:434, 1918.
6. Finsterer, H., Chuna, F. The surgical treatment of
duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 52:1099, 1931.
7. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum.
In Fromm, D. Gastrointestinal surgery. Vol. 1, p. 233.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
8. Graham, R.R. Surgical Therapy in Lesions of the
Stomach and Duodenum. In Bancroft, F.W. (Ed.) Operative
surgery. P. 545. Apple ton Century, New York, 1941.
9. Hampson, L.G. Partial gastrectomy. In Nora, P.P. (Ed.)
Operative surgery. Ed. 3, p. 497. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1990.
10. Herrington, J.L. Jr. Historical aspects of gastric
surgery. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of
the duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 1. Blackwell,
Oxford, 1992.
11. Makkas, M., Marangos, G. Surgical treatment of
non-resectable duodenal ulcer; antral exclusion (operation
Bancroft-Plenk modification). Br. J. Surg. 37:206, 1949.
12. Oleh, P.D., Harkins, H.N. A historical review of
gastric surgery. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. Surgery
of the stomach and duodenum. P. 3. Little, Brown,
Boston, 1962.
13. Plenk, VA. Zur technik der resektion zur
ausschaltung. Zentralbl. Chir. 63:3019, 1936.
14. Priestly, J.T., Butler, D.T. Duodenostomy. Am. J.
Surg. 82:163, 1951.
15. Shackleford, R.T. Surgery of the alimentary tract.
Vol. 1, p. 447. W.B. Saunders, Philadelphia, 1955.
16. Wangensteen, O.H., Wangensteen, S.D. History of
gastric surgery: Glimpses into its early and more recent
past. In Nyhus, L.M., Wastell, C (Eds.) Surgery of the
stomach and duodenum. Ed. 3, p. 3. Little, Brown,
Boston, 1977.
17. Welch, C Surgery of the stomach and duodenum.
Ed. 4. Year Book, Chicago, 1973.
RzGMU.info
Глава 30
Высоко расположенные
язвы желудка:
кардиальные и
субкардиальные
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Кардия представляет собой часть желудка вокруг
пищеводно-желудочного соединения, и ее протяжен-
ность составляет приблизительно от 15 до 40 мм.
Этот отдел желуцка выстлан слизистой оболочкой,
имеющей структуру, отличную от дна желудка, его
тела или антрального отдела. Эпителий кардии со-
стоит исключительно из клеток, секретирующих
слизь. Термин «кардия» часто используется для оп-
ределения как внешней, так и внутренней линии
соединения пищевода и желудка, что не совсем кор-
ректно. Соединение слизистой оболочки пищевода
ижелуцка имеет ввд неровной, фестончатой линии,
называемой зубчатым краем или Z-линией, которая
состоит из сращения эпццермоидной выстилки пи-
щевода и цилиндрического эпителия желуцка. Внеш-
нее пищеводно-желудочное соединение по своему
расположению не соответствует внутреннему. Внеш-
няя граница перехода может быть определена гори-
зонтальной линией, проходящей через верхушку угла
His. Следует помнить, что линия соединения слизи-
стой пищевода и желудка проходит на несколько
миллиметров выше наружной границы, а в некото-
рых случаях — значительно выше (7).
Высокие язвы малой кривизны желуцка могут рас-
полагаться непосредственно в области кардии или
ниже. Они известны как кардиальные и субкардиаль-
ные язвы, и этот термин больше соответствует
действительности, чем «юкстакардиальные» язвы.
Вообще, язвы, расположенные в пределах 6 см от
внешнего пищеводно-желудочного соединения рас-
сматриваются как кардиальные и субкардиальные.
Эти язвы составляют от 5 до 95о среди всех язв же-
луцка (1, 20—22).
Так как эти язвы часто бывают калле зными, они
приводят к ретракции малой кривизны желуцка. Око-
лопищеводные язвы могут ставить под угрозу целост-
ность его стенок, что является результатом наличия
самой язвы или развития вокруг нее воспалительной
реакции. Стенка пищевода вовлекается в процесс не
так часто, как кажется. У пациентов с кардиальными
и субкардиальными язвами часто удается получить до-
статочное пространство между верхней границей язвы
и пищеводом, чтобы сделать возможным рассечение
желуцка, включая язву в резекцию с сохранением воз-
можности последующего надежного закрытия желуцка.
Если невозможно резещгровать язву без серьезного
RzGMU.info
247
248
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
повреждения пищевода, следует выполнить другую
операцию (5, 8, 10—13).
Большинство высоко расположенных язв нахо-
дится на малой кривизне желудка. Тем не менее,
иногда эти язвы можно обнаружить на передней или
задней стенке желудка, а также на большой кри-
визне. При такой локализации эти язвы опериро-
вать бывает даже труднее, чем в случае расположе-
ния пх на малой кривизне.
Как указывалось ранее, кардиальные и субкарди-
альные язвы обычно бывают хроническими и кал-
лезными, пенетрируют в заднюю брюшную стенку
и часто — в ножки диафрагмы. В этой области наблю-
даются и острые язвы. Они часто осложняются мас-
сивным кровотечением и требуют оперативного ле-
чения, если консервативный гемостаз оказался бе-
зуспешным 18.10).
Кардиальные и субкардиальные язвы, наблюдае-
мые у пациентов со скользящими грыжами пищевод-
ного отверстия диафрагмы, могут регрессировать
после лечения грыжи.
ПОКАЗАНИЯ КОПЕРАЦИИ
Показания к оперативному лечению высоко распо-
ложенных язв следующие:
1. Язвы, не отвечающие на правильно проводимую
консервативную терапию.
2. Язвы, которые после заживления под влиянием
медикаментозной терапии часто рецидивируют.
3. Язвы, осложненные массивным кровотечением
или многократно повторяющимися менее серьез-
ными кровотечениями.
4. Острые перфоративные язвы.
5. Ситуации, в которых до операции невозможно оп-
ределить, является ли эта язва добокачественной
или злокачественной.
6. Острые язвы с массивным кровотечением, кото-
рые не поддаются консервативной терапии.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Наиболее эффективным методом оперативного ле-
чения кардиальных и субкардпальных язв является ре-
зекция желудка вместе с язвой 13—5. 15. 16. 21). Автор
выполняет модифицированную операцию Pauchet,
которая будет описана ниже (15, 16). В тех случаях,
когда невозможно выполнить резекцию желудка вмес-
те с язвой, можно оперировать по Kelling-Madlener
(11, 13). Хотя операцию Kelling-Madlener и классифи-
цируют как методику «выключения» язвы, в действи-
тельности язва не исключается из пищеварительного
тракта, как это происходит при резекции «на выклю-
чение» по Finsterer-Bancroft- Plenk, используемой для
хирургического лечения некоторых неоперабельных
или очень опасных для резекции язв даенадцатипер-
стной кишки.
Пациентов с этими язвами, осложненными мас-
сивным кровотечением, также следует оперировать
по Pauchet в модификации автора, включая в резек-
цию кровоточащую язву. Очень ослабленным паци-
ентам следует выполнить гемостаз с прошиванием
ложа язвы, дополненным резекцией ниже язвы (опе-
рация Kelling-Madlener). В случае массивного кро-
вотечения некоторые хирурги проводят локальное
иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта
двхрядным швом. Мы не рекомендуем применять
такую методику, так как кровоточащий сосуд обыч-
но расположен вне резецированной ткани и по-преж-
нему нуждается влигировании для обеспечения ге-
мостаза. Резекция язвы также очень трудна, так как
ограниченное иссечение язвы строго в пределах по-
раженной ткани затрудняет ушивание дефекта стен-
ки желудка и может приводить к осложнениям со
стороны пищевода.
Пациентам с высоко расположенными язвами, ос-
ложненными массивным кровотечением, должно быть
выполнено прошивание с перевязкой кровоточащих
сосуцов. Если при этом кровотечение остановить не
удается, следует выполнить резекцию желудка.
RzGMU.info
ГЛАВА 30. Высоко РАСПОЛОЖЕННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА КАРДИАЛЬНЫЕ И СУБКАРДИАЛЬНЫЕ
249
Рис. 30.1
На схематическом рисунке штриховыми линиями обозначена язва желудка. Здесь показано взаимное располо-
жение язвы и левой желудочной артерии, чревного ствола и восходящей пищеводной, или кардиопищеводной,
артерий. Это взаимоотношение значительно изменяется у пациентов с кардиальными или субкардиальными
язвами, таккакзти язвы являются хроническими, часто обостряются и вызывают ретракцию малой кривизны из-
за склероза и отека вокруг язвы. Хирург всегда должен помнить о возможности существования добавочной
левой печеночной артерии, обычно ответвляющейся от левой желудочной артерии еще до контакта последней
с малой кривизной желудка. Следует избегать перевязки добавочной левой печеночной артерии, чтобы предуп-
редить развитие частичного или полного некроза левой доли печени.
RzGMU.info
250
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 30.2
Перед выполнением резекции желудка важно провести ревизию всех органов брюшной полости и затем полно-
стью сосредоточиться на исследовании желудка. Хирург должен установить размер язвы, как глубоко и в какой
орган она пенетрирует, отношение язвы к пищеводу, степень выраженности перифокального воспаления и рет-
ракции малой кривизны желудка. Кроме того, необходимо установить ход чревного ствола и отхождение от него
левой желудочной артерии, а также возможное наличие другой желудочной или дуоденальной язвы. У некото-
рых пациентов необходимо произвести гастротомию, для того чтобы выяснить, имеется ли достаточное расстоя-
ние между пищеводом и верхней границей язвы, после чего хирург должен решить, можно ли выполнить резек-
цию с включением язвы или риск такой операции слишком велик.
У некоторых пациентов макроскопически язва может быть подозрительна в отношении малигнизации, не-
смотря на отрицательные результаты дооперационных биопсий. В этом случае с краевых участков язвы должны
быть взяты четыре или более биоптатов. Еще лучше взять биопсию через аноскоп, как было описано выше, чтобы
избежать обсеменения операционного поля злокачественными клетками. Если злокачественный характер язвы
доказан, техника операции должна полностью отличаться от той, которая будет описана ниже.
После завершения ревизии и подтверждения диагноза пептической язвы выполняют резекцию с включением
язвы с использованием усовершенствованной методики Pauchet.
Прежде всего, для лучшей визуализации пищеводно-желудочной зоны перевязывают и рассекают левую тре-
угольную связку печени. Такая необходимость возникает не всегда. Большинство хирургов отделяет зту связку
без предварительной ее перевязки, считая зто излишним. Однако встречаются пациенты, у которых треугольная
связка печени имеет кровеносные сосуды или небольшие добавочные желчные протки, что без предваритель-
ной перевязки может привести к кровотечению или истечению желчи (7).
RzGMU.info
ГЛАВА 30. Высоко РАСПОЛОЖЕННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА КАРДИАЛЬНЫЕ И СУБКАРДИАЛЬНЫЕ
251
Рис. 30.3
Брюшина, покрывающая пищевод и диафрагму,
рассечена, как показано в рисунке, для проведе-
ния стволовой ваготомии.
Рис. 30.4
Правым указательным пальцем хирург от-
деляет окружающую пищевод ткань и на-
ходит два блуждающих нерва. Выделение
пищевода и пересечение блуждающих
нервов позволяет низвести пищевод
и этим облегчить выполнение необходи-
мых при резекции приемов.
17 Зак. 3093
RzGMU.info
252
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 30.5
Передний блуждающий нерв найден и отсе-
парован. Крючком для ретракции нерва зад-
ний блуждающий нерв оттягивают вправо для
последующего его рассечения. Кроме того,
левая желудочная артерия перезязана и пе-
ресечена у основания в месте ее отхожде-
ния от чревного ствола. Перевязка венеч-
ной артерии на этом уровне облегчает рас-
сечение тканей вокруг язвы. Если найдена
добавочная левая печеночная артерия, то
левую желудочную артерию на этом уровне
перевязывать не следует. В желудок введен
зонд Levine для лучшего контроля стенок пи-
щевода и их расположения относительно
язвы. У пациентов с язвами, расположенны-
ми очень близко к пищеводу, лучше исполь-
зовать ртутный буж Hurst или зонд Maloney
50 F для калибровки пищевода и предотв-
ращения возможности развития стриктуры.
Рис. 30.6
Дистальный отдел пищевода значительно
низведен в результате стволовой ваготомии,
выделения пищевода и перевязки левой же-
лудочной артерии в месте ее отхождения от
чревного ствола. Низведение пищевода об-
легчает процесс иссечения язвы и ее отде-
ления от пищевода.
RzGMU.info
ГЛАВА 30. Высоко РАСПОЛОЖЕННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА: КАРДИАЛЬНЫЕ И СУБКАРДИАЛЬНЫЕ
253
Рис. 30.7
Установлено наличие достаточного расстояния между язвой и пищеводом, чтобы можно было рассечь между
ними желудок, не повредив пищевод. На желудке выполняют разрез длиной 2 см. Затем ушивают его узловыми
швами, оставляя лигатуры достаточно длинными, чтобы за них можно было выполнять тракции Следующие 2 см
желудка рассекают и ушивают таким же образом, повторяя этот прием до достижения горизонтальной линии
Горизонтальная линия - зто участок желудка, который должен быть анастомозирован с тощей кишкой при вы-
полнении операции по Billrot II, или с двенадцатиперстной кишкой в случае резекции по Billroth I
RzGMU.info
254
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 30.8
Ушив наклонную линию сквозными узловыми швами, продолжают рассекать желудок по горизонтальной линии.
Этот участок будет анастомозирован с тощей кишкой. Верхняя часть зажима Finochietto остается на месте.
Нижняя его часть будет захватывать петлю тощей кишки. На рисунке показана ушитая ранее узловыми серозно-
мышечными швами малая кривизна.
RzGMU.info
ГЛАВА 30. Высоко РАСПОЛОЖЕННЫЕ язвы ЖЕЛУДКА: КАРДИАЛЬНЫЕ И СУБКАРДИАЛЬНЫЕ
255
Рис. 30.9
Операция завершена. Между культей желудка и петлей тощей кишки наложен впередиободочный анастомоз.
Приводящий участок петли подшит к закрытой части культи желудка. Этот закрытый сегмент не будет участво-
вать в формировании собственно анастомоза (по Hofmeister-Finsterer), как показано на рисунке слева. Пациен-
там с вовлечением в язвенный процесс стенки пищевода рекомендуется вводить ртутный буж Hurst или Maloney
50 F, для того чтобы растянуть пищевод и предотвратить образование стриктур после закрытия рассеченного
желудка. Если есть сомнения в надежности закрытия пищевода, рекомендуется подшивать приводящую петлю
тощей кишки к стенке пищевода вверх на всем протяжении его рассеченного отрезка. Этот прием показан
слева. Следует заметить, что этот прием нельзя применить при резекции по Billroth I по поводу высоко располо-
женных язв желудка. Для лучшей защиты пищевода в сомнительных случаях, Czendes и его коллеги (2) предложи-
ли гастроеюностомию по Roux-en-Y, как показано справа, при которой восходящую петлю Roux-en-Y подшивают
к нефункционирующей части анастомоза и сомнительному участку пищевода.
RzGMU.info
256
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
1. Braasch, J.W., Cain, J.C., Priestley, J.T. Juxta-
esophageal gastric ulcer. Surg. Gynecol. Obstet.
101:280, 1955.
2. Czendes, A., Lazo, M., Braghetto, J. A surgical
technique for high (cardial or juxtacardial) benign chronic
gastric ulcer. Am. J. Surg. 135:857, 1978.
3. Devin, R, Lataste, J_, Maillet, P. Nouveau traite de
technique chirurgicale. Vol 10, p. 257. Masson et Cie,
Paris, 1968.
4. Duval, J. La gastrectomie dans les ulceres tres haut
situes de 1’estomac. Presse Med. 61:389, 1953.
5. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum.
In Fromm, D. (ed.) Gastrointestinal surgery. VoL I, p. 233.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
6. Gilchrist, R.K, Surgical treatmenl of high-lying
gastric ulcer. J.A.M.A. 162:1039, 1956.
7. Gray, S.W., Skandalakis, J.E. Atlas of surgical
anatomy for general surgeons. P. 79, Williams & Wilkins,
Baltimore, 1985.
8. Herrington, J.L. Jr. The surgical management of
duodenal ulcer and benign gastric ulcer. Int. Surg. 68:299,
1983.
9. Jensen, H.E., Hoffman, J_, Jorgensen, P.W High
gastric ulcer. World J. Surg. 11:325, 1987.
10. Jordan, PH. Gastric ulcer. In Scott, H.W. Jr.,
Sawyers, J.L. (Eds.) Ed. 2, p. 309. Blackwell, Oxford, 1992.
11. Kelling, G. Ueber die operative behandlung des
chronischen ulcus ventriculi. Arch. Klin. Chir. 109:775, 1918.
12. Madlener, M. Ueber pylorektomie bie pylorus fermen
magengeschwar. Zentralbl. Chir. 50:1313, 1923.
13. Madlener, M. Pylorectomy as indirect operation for
ulcer. Zentralbl. Chir. 51:1896, 1924.
14. Oleh, P.O., Harkins. H.N. A historic review of gastric
surgery. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the
stomach and duodenum. P. 3. Little, Brown, Boston, 1962.
15. Pauchet, V Practique chirurgicale illustree. VoL 7.
Gastron Doin, Paris, 145:149, 1927.
16. Pauchet, V. Sur la technique de la gastrectomie. Bull.
Mem. Soc. Chir. (Paris) 23:243, 1931.
17. Quenu, J., Loygue, J., Perrotin, J_, Dubost, C,
Moreaux, I. Operations sur les parois de Pabdomen et sur
le tube digestive. P. 453. Masson et Cie, Paris, 1968.
18. Schoemaker, I. Zur technik dei magenresektion
nach Billroth I. Arch. Klin. Chir. 121:268, 1922.
19. Tanner, N.C. Surgery of peptic ulceration and its
complications. Postgrad. Med. J. 30:448, 1954.
20. Tanner, N.C. Billroth II gastrectomy. In Nyhus, L.M.,
Was tell, C (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum.
Ed, 3. Little, Brown, Boston, 1977.
21. Welch, C.E., Burke, J.F. Gastric ulcer reappraised.
Surgery 65:708, 1969.
22. Welch, C.E., Rodkey, G.V, von Gryska, P. One
thousand operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg.
204:454, 1986,
RzGMU.info
Глава 31
Язвы желудка,
пенетрирующие
в поджелудочную
железу и нижнюю
поверхность печени
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА, ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ
В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ
Язвы желудка, пенетрирующие в поджелудочную
железу и резистентные к медикаментозной терапии,
встречаются крайне редко в связи с эффективностью
современных терапевтических методов. Тем не ме-
нее, рано или поздно хирургу придется столкнуться
с подобным случаем. Чрезвычайно важно помнить,
что на ложе язвы, пенетрирующей в поджелудочную
железу, не следует воздействовать агрессивными ме-
тодами, такими как резекция или электрокоагуля-
ция. Даже притом, что большинство язв желуцка,
пенетрирующих в поджелудочную железу, являются
доброкачественными, показано, что они могут быть
и злокачественными, несмотря на наличие воспали-
тельной реакции, вызванной действием пепсина. Если
после выполнения нескольких предоперационных
биопсий все же остаются некоторые сомнения от-
носительнодоброкачественной или злокачественной
природы язвы, биопсию следует повторить во время
операции.
Техника резекции желуцка при язвахжелуцка, пе-
нетрирующих в поджелудочную железу, описана
ниже.
RzGMU.info
257
258
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 31.1. Язвы желудка,
пенетрирующие
в поджелудочную железу.
Данный пациент имеет большую
каллезную язву на задней стенке
тела желудка по малой кривизне,
пенетрирующую в тело поджелу-
дочной железы. Вокруг зоны пенет-
рации наблюдается интенсивный
фиброзный воспалительный про-
цесс. Большая кривизна желудка
мобилизована, ее захватывают
двумя треугольными зажимами
Duval и осторожно подтягивают
вверх. После этого двенадцати-
перстная кишка будет мобилизова-
на и пересечена, чтобы получить
удовлетворительный доступ к зад-
ней стенке желудка и передней по-
верхности поджелудочной железы.
Рис. 31.2. Язвы желудка,
пенетрирующие в поджелудочную
железу.
Двенадцатиперстная кишка пересечена и ее
дистальный конец закрыт, в то время как прок-
симальный конец обернут марлей и удержива-
ется зажимом Duval. При тракции вверх за три
зажима становится доступной обзору зона пе-
нетрации в поджелудочную железу и окружа-
ющие ее фиброзные сращения. Фиброзный
валик вокруг перфорации рассекают.
RzGMU.info
ГЛАВА 31. Язвы ЖЕЛУДКА, ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ в ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ И НИЖНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕЧЕНИ
259
Рис. 31.3. Язвы желудка, пенетрирующие в поджелудочную железу.
Фиброзные тяжи вокруг пенетрации разделены, тяж пенетрации охвачен указательным пальцем правой руки,
для того чтобы убедиться в отсутствии спаянных с зоной пенетрации внутренних органов, которые могут быть
повреждены при отделении язвы от поджелудочной железы. На рисунке изображен описанный прием, выполня-
емый правым указательным пальцем.
RzGMU.info
260
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 31.4. Язвы желудка, пенетрирующие в поджелудочную железу.
Указательный палец, окружающий пенетрацию, заменен петлей или резиновой трубкой для выполнения трак-
ции, позволяющей рассечь край язвы электроскальпелем.
RzGMU.info
261
ГЛАВА 31. Язвы ЖЕЛУДКА, ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ И НИЖНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ
Рис. 31.5. Язвы желудка, пенетрирующие в поджелудочную железу.
Рассечение края язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу, завершают с помощью электроскальпеля.
RzGMU.info
262
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 31.6. Язвы желудка, пенетрирующие в поджелудочную железу.
Желудочная перфорация закрыта сразу после отделения желудка от поджелудочной железы чтобы предотвра-
тить дальнейшее истечение желудочного содержимого. Не следует оказывать агрессивное воздействие на лохе
язвы. Некоторые хирурги закрывают его участком большого сальника, чтобы предотвратить сращение петель
тонкой кишки с этой зоной.
RzGMU.info
. ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА, ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ И НИЖНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕЧЕНИ
263
Рис. 31.7. Язвы желудка, пенетрирующие в поджелудочную железу.
Желудочная перфорация ушита тремя отдельными швами, и верхняя часть атравматического двойного зажима
Finochietto помещена поперек желудка для выполнения резекции по Billroth II и гастроеюностомии Пои язве
желудка можно выполнить резекцию по Billroth I, при которой накладывают анастомоз между культей желудка
и двенадцатиперстной кишкой. Ложе язвы укрыто большим сальником, подшитым к капсуле поджелудочной же-
лезы тремя швами.
RzGMU.info
264
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА, ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ
В НИЖНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕЧЕНИ
Язвы, расположенные на малой кривизне пли перед-
ней стенке желудка, иногда могут пенетрировать
в нижнюю поверхность печени. Хотя это осложне-
ние встречается редко, оно может затруднить вы-
полнение резекции желуцка из-за анатомических из-
менений и нарушения функций жизненно важных
органов.
RzGMU.info
ГЛАВА 31. Язвы ЖЕЛУДКА, ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ И НИЖНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕЧЕНИ
265
Рис. 31.8. Язвы желудка,
пенетрирующие в нижнюю
поверхность печени.
Пациент с хронической каллезной
язвой передней стенки малой кри-
визны антрального отдела желуд-
ка, пенетрирующей в нижнюю
поверхность печени. Часть боль-
шого сальника переместилась
к области воспаления, сдавливая
переднюю стенку антрального от-
дела желудка, что привело к же-
лудочной непроходимости.
Рис. 31.9. Язвы желудка, пенетрирующие в нижнюю поверхность печени.
А. Каллезная язва антрального отдела желудка, пенетрирующая в печень, окружена лентой или резиновой труб-
кой для выполнения тракции, позволяющей отделить край язвы от печени с помощью электрического скальпеля
В. Сразу после отделения желудка от поверхности печени перфорационное отверстие ушито, чтобы предотвра-
тить загрязнение брюшины содержимым желудка. Затем сращенный с зоной воспаления сальник отделен и пе-
ревязан. Изогнутым зажимом показано, где будут наложены швы для лигирования сальника. После этого про-
должают мобилизацию желудка для выполнения резекции.
RzGMU.info
Глава 32
Хирургическое лечение
кровотечений из язвы
желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Идеальным методом лечения кровотечения из язвы
желуцка и двенадцатиперстной кишки является ре-
зекция желуцка. Эта операция дает надежную гаран-
тию гемостаза и снижает частоту повторных крово-
течений и рецидивов язвы. Однако не все пациенты
мотут перенести эту операцию из-за нестабильной
сердечно-сосудистой патологии или тяжелого общего
состояния в связи с преклонным возрастом и нали-
чием иных сопутствующих заболеваний. В таких слу-
чаях рекомендуется проведение местного гемостаза,
который, хотя и является далеко не идеальным ме-
тодом лечения, так как часто может приводить к пов-
торным кровотечениям, все же может спасти жизнь
больному в сложной ситуации. Решение об опера-
ции у таких пациентов должно быть принято преж-
де, чем их состояние значительно ухудшится. В при-
нятии подобного решения хирургу мотут помочь
несколько факторов:
1. Если кровотечение вызвало шоковое состояние.
2. Если кровотечение продолжается.
3. Если кровопотеря составила 30% от общего объе-
ма циркулирующей крови или пациенту проводи-
лась гемотрансфузия в объеме 1,5 литра каждые
предьщущпе сутки.
4. Если кровотечение возобновилось и проводилась
гемотрансфузия на фоне консервативной терапии
во время нахождения пациента в стационаре.
5. Если кровотечение продолжается и пациент нуж-
дается в гемотрансфузии после хорошей реакции
на консервативное лечение.
6. Если при проведении гастродуоденоскопии в ложе
язвы замечен активно кровоточащий сосуд.
ЯЗВА ЖЕЛУДКА
Язвы желуцка кровоточат у 10—20% пациентов (15).
Кровотечение чаще является показанием к опера-
ции при язвах желуцка, чем при язвах даенадцати-
перстной кишки. Кроме того, язвы желуцка должны
оперироваться более безотлагательно, чем кровото-
чащие дуоденальные язвы (15), так как язвы желуц-
ка чаще встречаются у пожилых пациентов, чем дуо-
денальные, и кровотечение из нпх чаще рецидиви-
рует. Большинство язв желудка локализуется на
малой кривизне и сочетается с язвой двенадцати-
перстной кишки у 15% пациентов (3, 14, 15). В 10—
266
RzGMU.info
ГЛАВА 32. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЯЗВЫ ЖЕЛУД КА И ДВЕНАД ЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
267
15% случаев язвы желуцка озлокачествляются (15),
поэтому хпрург постоянно должен помнить о веро-
ятности малигнизации (7).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВИЗИЯ ЖЕЛУДКА
ПРИ ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
При кровотечении из язвы желуцка могут возник-
нуть две ситуации:
1. Локализацию кровоточащей язвы можно устано-
вить при осмотре желуцка снаружи.
2. Локализацию язвы при наружном исследовании
желуцка установить невозможно.
В первом случае можно осуществить местный ге-
мостаз путем продольной гастротомии передней стен-
ки желуцка вблизи язвы, которая облегчает наложе-
ние гемостатических швов. Во втором случае про-
дольную гастротомию выполняют по средней линии
передней стенкп вдоль всего тела желудка. Сразу пос-
ле рассечения стенки желуцка края разреза захваты-
вают большими атравматичными зажимами DuvaL
Этим преследуют две цели:
1. Это останавливает кровотечение пз стенки желуд-
ка, имеющей хорошее кровоснабжение, без необ-
ходимости наложения многочисленных лигатур на
стенку желуцка, что привело бы к значительной
кровопотере помимо кровотечения из язвы.
2. Это позволяет, растягивая зажимы Duval, широко
раскрыть желудок для ревизии его внутренней по-
верхности. Кроме зажимов Duval можно использо-
вать и другие ретракторы, особенно для ревизии
верхней части желуцка — пищеводно-желудочного
соединения, кардии и дна. Сгустки из просвета же-
луцка можно уцалптъ вручную. Аспирировать их не
следует, во-первых, потому, что это обычно неэф-
фективно, и, во-вторых, потому что при аспирации
повреждается слизистая оболочка желуцка, что уве-
личивает кровопотерю. Аспирационную канюлю
можно использовать непосредственно там, где про-
исходит кровотечение, чтобы улучшить обзор и об-
легчить правильное наложение гемостатических
швов. Если кровоточащая язва расположена высо-
ко в области кардии или субкардиально, наложе-
ние гемостатических швов может оказаться доста-
точно сложным. Важную роль при этом играет хо-
рошее освещение. Очень полезно в таких случаях
провести буж Hurst 50 F через пищевод до пиите-
водно-желудочного соединения, но не проходя че-
рез него, чтобы не ухудшить обзора при наложе-
нии швов на основание язвы и не вызвать сужения
пищевода. Этот прием предпочтительно использо-
вать при местном иссечении язвы, как предлагают
некоторые хирурги (5). в случаях, когда состояние
пациента не позволяет выполнить резекцию желуцка
с удалением язвы по Pauchet, являющуюся мето-
дом выбора при данной патологии.
У больных с кровоточащими язвами, располо-
женными высоко вблизи большой кривизны желуд-
ка (очень редкое расположение пептической язвы),
хпрург может прибегнуть к инвагинации большой
кривизны правой рукой для выведения язвы в поло-
жение, в котором удобнее накладывать гемостати-
ческие швы. Если во время ревизии желудка крово-
течение остановилось, швы все равно должны быть
наложены.
У некоторых пациентов вместо проведения гемо-
стаза прошиванием дна язвы, можно выполнить ре-
зекцию края желуцка, включающего язву, с после-
дующей реконструкцией желуцка (12). Клиновидная
резекция — менее объемная операция, чем стандар-
тная резекция, но ее можно выполнить только при
локализации язвы в определенных участках желуцка.
Язвы малой кривизны, расположенные выше угло-
вой вырезки, можно удалять посредством клиновид-
ной резекции без каких-либо опасений. При распо-
ложении язвы ниже вырезки выполнение клиновид-
ной резекции противопоказано, так как при этом
будет поврежден нерв Latarjet (7).
ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
Наплучшим способом лечения кровотечения из дуо-
денальной язвы является резекция желуцка, будь то
гемигастрэктомия в сочетании со стволовой вагото-
мией или резекция 70% желуцка. К местному гемо-
стазу можно прибегать у пациентов в угрожающем со-
стоянии, чтобы избежать выполнения резекции. Од-
нако местный гемостаз не исключает возможности
рецидива кровотечения, что случается достаточно
часто. Для проведения местного гемостаза при кро-
вотечении из дуоденальной язвы можно выполнить
разрез длиной 3 см на передней стенке двенадцати-
перстной кишки, который должен начинаться на 15 мм
ниже привратника. Можно также произвести дуоде-
нопилороангральный разрез (длиной 5 см), 2 см ко-
торого захватывают двенадцатиперстную кишку и при-
близительно 3 см — антральный отдел желуцка. Это
тот же разрез, который используется при выполне-
нии пилоропластики по Heineke—Mikulicz. При мас-
сивных язвенных кровотечениях из двенадцатиперст-
ной кишки, которые обычно случаются при локали-
зациях язв на задней дуоденальной стенке
с пенетрацией в поджелудочную железу, гемостаз пред-
ставляет собой нелегкую задачу. В большинстве слу-
чаев массивное кровотечение из дуоденальной язвы
является следствием эрозии дуоденального артериаль-
ного комплекса, описанного Вете и RosoffB 1969 году
(1). Реже кровотечение из дуоденальной язвы не име-
ет отношения к этому комплексу. Если кровотече-
ние связано с артериальным комплексом, то необхо-
димо лигировать желудочно-даенадцатиперстную ар-
терию выше, ниже и латеральнее места эрозии (1). Если
эта артерия перевязана только выше кровоточащего
участка, кровотечение будет продолжаться, так как
кровь будет поступать через правую желудочно-саль-
никовую и верхнюю и переднюю поджелудочно-дае-
надцатиперстные ветви желудочно-даенадцатиперст-
ной артерии. Прошивание желудочно-двенадцати-
перстной артерии выше и ниже эрозированного
участка может оказаться недостаточным в случаях,
когда поперечная артерия поджелудочной железы от-
ходит медиально от желудочно-даенадцатиперстной
артерии. Для проведения гемостаза с минимальным
риском рецццпва кровотечения необходимо выпол-
18 Зак. 3093
RzGMU.info
268
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
нпть тройное прошивание по Вете и Rosoff (1, 7).
Еслп источником кровотечения не являются арте-
рии из гастродуоденального артериального комплек-
са. швы следует накладывать так же. как при язвах
желуцка.
У пациентов с кровотечением из дуоденальных
язв, расположенных в постбульбарной области или
в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, ог-
ромное значение приобретает местный гемостаз, по-
зволяющий избежать выполнения резекции, которая
очень опасна из-за близости язвы к большому дуо-
денальному сосочку и общему желчному протоку.
Осуществив местный гемостаз, некоторые хирурги
заканчивают операцию проксимальной желудочной
ваготомией или стволовой ваготомией с пилороплас-
тикой (4, 7, 11, 14). Если из-за наличия диагности-
ческого дуоденального разреза невозможно выпол-
нить надежную пилоропластику, можно произвести
гастроеюностомию, пилоропластику по Finney или
гастродуоденостомию по Jaboulay (7).
ЯЗВЫ АНАСТОМОЗА
У пациентов с кровотечением из язвы анастомоза
операцией выбора, если позволяет состояние паци-
ента, является резекция желудка. Если пациенту ра-
нее уже выполнялась резекция желудка, необходи-
мо выполнить повторную резекцию. Если пациенту
ранее выполнялась ваготомия, следует выполнить
контрольную повторную ваготомию, предпочти-
тельно наддиафрагмальным доступом. У пациентов
в очень тяжелом состоянии следует прибегнуть
к местному гемостазу. Однако осуществить мест-
ный гемостаз бывает нелегко, если язва анастомоза
возникает у пациента с выполненной ранее обшир-
ной резекцией желуцка и позадиободочным анасто-
мозом. У некоторых из этих пациентов местный ге-
мостаз можно осуществить только с использовани-
ем торакоабдоминального доступа. Этот разрез
следует использовать для выполнения наддиафраг-
мальной ваготомии (7).
RzGMU.info
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
269
Рис. 32.1
На передней стенке желудка выполнен срединный разрез для ревизии его внутренней поверхности чтобы
найти источник кровотечения и, при необходимости, осуществить местный гемостаз.
RzGMU.info
270
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 32.2
Передняя стенка желудка рассечена, и его края захвачены большими зажимами Duval. Это обеспечивает вре-
менную остановку кровотечения из многочисленных сосудов, расположенных в стенке желудка. Тракции, вы-
полняемые с помощью этих зажимов, позволяют широко открыть желудок для его ревизии. Все сгустки крови из
желудка необходимо удалить вручную.
RzGMU.info
ГЛАВА 32. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
271
Использование крючков для ревизии верхней части желудка позволяет улучшить качество исследования. На
фрагменте А представлен тяжелый эрозивный гастрит с несколькими массивно кровоточащими острыми язвами.
На фрагменте В изображено кровотечение из разрыва слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желу-
дочного соединения (синдром Mallory-Weiss). На фрагменте С изображена лейомиома желудка вблизи кардии,
явившаяся причиной кровотечения.
RzGMU.info
272
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 32.4
Здесь показана массивно кровоточащая
язва желудка, расположенная на задней
стенке по малой кривизне. Местный гемо-
стаз осуществляют прошиванием язвы не-
рассасывающим ися нитями. Необходимое
количество швов определяется размерами
язвы и их эффективностью для остановки
кровотечения.
Рис. 32.5
Массивное кровотечение из язвы желудка,
локализованной в верхней его части на
задней стенке около большой кривизны.
Местоположение язвы показано пунктир-
ной линией в форме овала. Передняя стен-
ка желудка вскрыта и ее края удерживают-
ся атравматическими зажимами Duval. Ло-
кализация язвы препятствует проведению
адекватного местного гемостаза. Чтобы
облегчить наложение гемостатических
швов, желудочно-ободочная связка пере-
сечена и перевязана на достаточном про-
тяжении, что позволило инвагинировать
большую кривизну и вывести язву в поло-
жение, более удобное для проведения мест-
ного гемостаза.
RzGMU.info
273
ГЛАВА32.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ язвы ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
Рис. 32.6
рована вручную; язва выведена в положение, удобное для наложения гемостатиче-
Болыиая кривизна инвагини
ских швов.
RzGMU.info
274
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 32.7
У некоторых пациентов невозможно предотвратить возникновение массивного кровотечения из острых язв же-
лудка, несмотря применение очень эффективных профилактических средств, доступных в настоящее время.
К операции следует прибегать в случаях, когда массивное кровотечение из острой язвы желудка не удается
остановить с помощью медикаментозной терапии и эндоскопических методов. При тяжелом кровотечении не-
которым пациентам может быть показана резекция желудка. Острые язвы желудка обычно невозможно обнару-
жить пальпаторно, поэтому их локализацию нельзя установить при осмотре желудка снаружи. Для того чтобы
быть уверенным, что самая высокая кровоточащая язва резецирована, полезно обозначить ее месторасположе-
ние скобкой или швом, который затем иссекают при резекции, как показано на рисунке.
RzGMU.info
ГЛАВА 32. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ из язвы ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
275
Рис. 32.8
Самая высокая кровоточащая острая язва отмечена швом. Гастротомическое отверстие ушито непрерывным
швом, после чего немедленно выполнена резекция желудка. Верхняя граница резекции показана пунктирной
линией. Самая высокая язва обозначена пунктирной линией в форме овала
RzGMU.info
276
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 32.9. Синдром Mallory-Weiss.
Обычно синдром Mallory-Weiss, возникающий при разрывах слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-
желудочного соединения, успешно лечится медикаментозными и эндоскопическими методами. В некоторых
случаях бывает необходимо произвести оперативное вмешательство и осуществить гемостаз посредством уши-
вания разорванной слизистой оболочки, как показано на фрагменте рисунка.
RzGMU.info
ГЛАВА 32. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
277
Рис. 32.10
У некоторых пациентов, имеющих показания к оперативному лечению по поводу кровоточащей язвы желудка,
гемостаз может быть достигнут клиновидной резекцией содержащего язву участка (12). Однако показания kBD!-
полнению клиновидной резекции очень ограничены. Клиновидная резекция выполнима, если кровоточащая
язва расположена на малой кривизне несколько выше вырезки. Если язва расположена проксимальнее, выпол-
нение клиновидной резекции затруднительно или невозможно. Если язва локализована ниже вырезки, клино-
видная резекция противопоказана, так как при этом будут рассечены нервы Latarjet. Сразу после выполнения
резекции дефект ушивают, как показано на рисунке.
RzGMU.info
278
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 32.11
-°и7,7ЛЩайИ¥Оие"аль"ая ”зва- Кровотечение из дуоденальных язв, пенетрирующих в поджелудочную желе-
зу, часто связано с гастродуоденальным артериальным комплексом, описанным Berne и Rosoff (1) Для достиже-
нп'пТп14’’ оДИН ШоВ НЭЛ0ЖеН вднеязвы для п6рвВя,тм гастродуоденальной (желудочно-двенадцатиперст-
нои) артерии выше аррозированного сосуда, другой - ниже, и третий - латерально, чтобы перевязать попереч-
;з''лопвГшвло''вДОЧНУ|°аР т еР ию 1 к 3 ктолЬКо г °ш с та 3д°стигнут- ДУЭДенотомическое отверстие уш'ито двумя рядам,
RzGMU.info
ГЛАВА 32. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЯЗВЫ ЖЕЛУД КА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
279
Литература
1. Berne, C.J., Rosoff, L. Peptic ulcer perforation of the
gastroduodenal artery complex. Ann. Surg. 169:141, 1969.
2. Bliss, D.W., Stabile, B.E. The impact of ulcerogenic drugs
on surgery for the treatment of peptic ulcer disease. Arch.
Surg. 126:609, 1991.
3. Borland, J.L. Sr., Handcock, W., Borland, J.L. Jr.
Recurrent upper gastrointestinal hemorrhage in peptic ulcer.
Gastroenterology 52:631, 1967.
4. Donahue, RE., Nyhus, L.M. Massive upper
gastrointestinal hemorrhage. In Nyhus, L.M., Wastell, M.S.
(Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 405.
Little, Brown, Boston, 1977.
5. Donahue, RE., Nyhus, L.M. Surgical excision of gastric
ulcer near the gastroesophageal junction. Surg. Gynecol.
Obstet. 155:85, 1982.
6. Elerding, S.Q., Moore, E.E., Wolz, J.R., Norton. LW.
Outcome of operations for upper gastrointestinal tract
bleeding. Arch. Surg. 115:1473, 1980.
7. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum.
In Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. Vol. I. p. 233.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
8. Himal, H.S., Perrault, C, Mzabi, R. Upper
gastrointestinal hemorrhage. Aggressive management
decreases mortality. Surgery 84: 448, 1978.
9. Hunt, P.S., Hansky, J., Korman, M.G. Bleeding
carcinomatous ulcer of the stomach — a current review.
Ann. Surg. 201:741, 1985. 10. Jones, F.A. Hematemesis and
melena. Gastroenterology 30:166, 1956.
11. Jordan, P.H. Jr. Surgery for peptic ulcer disease. Curr.
ProbL Surg. 28:267, 1991.
12. Jorgensen, S.J., Haise, C, Poulsen, P.E. Segmental
gastric resection for gastric ulcer. Acta Chir. Scand.
140:635, 1974.
13. Kim, V, Rudick, J., Anises, A.H. Surgical management of
acute upper gastrointestinal bleeding. Ann. Surg. 199:44, 1984.
14. Larson, G.M., Schmidt, T_, Gott, J., Bond, S., O’Connor,
C.A., Richardson, J.D. Upper gastrointestinal bleeding
predictors of outcome. Surgery 100:765, 1986.
15. Larson, G.M., Polk, H.C. Massive upper gastrointestinal
hemorrhage. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery
of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 552.
Blackwell, Boston, 1992.
16. Law, D.H., McCarthy, D. Chronic duodenal ulcer. In
Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach,
duodenum and small intestine. Ed 2, p. 476. Blackwell,
Boston, 1992.
17. Mallory, G.K., Weiss, S. Hemorrhage from the cardiac
orifice of the stomach due to vomiting. Am. J. Med. Sci.
178:506, 1929.
18. Menguy, R., Gadacz, T_, Zajtcnuk, R. The surgical
management of acute gastric mucosal bleeding, stress ulcer,
acute erosive gastritis and acute hemorrhagic gastritis. Arch.
Surg. 99:198, 1969.
19. Schiller, K.F.R., Traelove, S.C., Williams, G.D.
Hematemesis and melena with special reference to factors
influencing outcome. Br. Med. J. 2:7, 1970.
20. Sloane, R., Cohen, H. Common-sense management of
Helicobacter pylori associated with gastroduodenal disease.
GastroenteroL Clin. North Am. 22:199, 1993.
21. Welch, C.E., Rodkey, G.V., von Gryska, P. One
thousand operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg.
204:454, 1986.
RzGMU.info
Глава 33
Перфоративные язвы
желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Раздел F
Хирургия желудка
двенадцатиперстной
кишки
Главной задачей хирурга, оперирующего перфоратив-
ную язву желуцка или двенадцатиперстной кишки,
является спасение жизни больного. Вторая задача со-
стоит втом, чтобы добиться радикального излече-
ния язвы. Если позволяет общее состояние пациен-
та, хирург может достичь обеих целей одной опера-
цией. В противном случае для окончательнго
излечения язвы потребуется второе оперативное вме-
шательство. Лечение перфорации и радикальное из-
лечение язвы обычно возможно у относительно мо-
лодых пациентов со свежей перфорацией, когда пе-
ритонит по своей природе является скорее
химическим, чем бактериальным. У пациентов с пер-
форативной язвой желуцка или двенадцатиперстной
кишки в одной трети случаев, даже по истечении 12—
24 часов с момента возникновения перфорации оп-
ределяется отсутствие микрофлоры во внутрибрюш-
ной жидкости (2). Приблизительно в 10% случаев
развиваются послеоперационные септические ослож-
нения (4, 8). Принимая решение о способе опера-
тивного вмешательства, хпрург должен учитывать
анамнестические данные, общую стабильность со-
стояния больного, степень контаминации брюшной
полости, прошедшее с момента перфорации время
и количество жидкости, излившейся в брюшную по-
лость. Смертность в большей степени зависит от со-
стояния больного, чем от метода операции.
Диагностика перфоративной язвы желуцка или
двенадцатиперстной кишки в 80% случаев не пред-
ставляет трудностей благодаря наличию характер-
ных симптомов, физикальному исследованию и, осо-
бенно, при обнаружении воздуха под правым или
обоими куполами диафрагмы при рентгенологичес-
ком исследовании грудной клетки или брюшной по-
лости. Однако в оставшихся 20% случаев подциаф-
рагмальнып пневмоперптонеум отсутствует и диаг-
ноз выставляется с опозданием (4, 5).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВИЗИЯ
Перед транспортировкой больного в операционную
следует выполнить назогастральное зондирование,
чтобы аспирировать все содержимое желуцка. Перед
анестезией желудок должен быть абсолютно пуст (3).
Ксифоумбиликальный разрез (верхняя срединная
лапаротомия) является наплучшпм доступом при опе-
ративном лечении перфоративных желудочных пли
дуоденальных язв. После вскрытия брюшины жид-
кость аспирируют и берут образец для посева на бак-
RzGMU.info
ГЛАВА 33. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
281
термальную культуру и чувствительность к антибио-
тикам. Ревизию начинают с отведения печени вверх
крючком Harrington, что позволяет осмотреть малую
кривизну желудка и двенадцатиперстную кишку.
Перфорировавшую язву обычно легко обнаружить
и часто из зоны перфорации заметно истечение жид-
кого содержимого желудка. Жидкое содержимое, по-
ступающее из перфорированной дуоденальной язвы,
окрашено желчью. У некоторых пациентов перфора-
тивное отверстие прикрыто другими внутренними
органами, и его можно обнаружить только после де-
тального обследования и отведения внутренних ор-
ганов, расположенных над язвой.
Затем проводят обработку перфоративного отвер-
стия. Способы хирургического закрытия перфораций
при язвах желудка или двенадцатиперстной кишки бу-
дут описаны ниже. Сразу после обработки перфора-
ции аспирируют всю жидкость, скопившуюся между
верхней поверхностью печени и диафрагмой, в под-
печеночном пространстве, между петлями тонкой
кишки, в и левых и правых фланках, за селезенкой и в
дутласовом пространстве. Нельзя использовать для
удаления жидкости с поверхности брюшины марле-
вые салфетки, так как в этом случае брюшину легко
повредить (3). Как только вся жидкость будет аспи-
рирована, брюшную полость орошают теплым физио-
логическим раствором. Обычно нет необходимости
в дренировании брюшной полости, за исключением
случаев гнойного перитонита. Наиболее эффектив-
ный дренаж — силастиковая трубка в основании дуг-
ласова пространства, которую выводят наружу через
небольшой надлобковый разрез. При массивном ин-
фицировании брюшной полости дренажную трубку
оставляют в подпеченочном пространстве и выводят
наружу через небольшой разрез в правом верхнем
квадранте живота. После полного завершения опера-
ции брюшную стенку послойно ушивают. При слиш-
ком высоком уровне загрязнения брюшной полости
не следует сразу накладывать швы на подкожный слой
и кожу, можно закрыть их спустя 6—8 дней.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Лечение перфоративных язв желудка или двенадца-
типерстной кишки по существу является оператив-
ным. Метод консервативного лечения, предложенный
Hermon Taylor (10), имеет очень ограниченные по-
казания и используется у пациентов в очень тяжелом
состоянии, когда риск операции слишком высок. При
этом следует убедиться, что перфорация изолирована
(закрыта). Это можно подтвердить подачей водного
раствора рентгеноконтрастного вещества через на-
зогастральный зонд. Перфорация считается закрытой,
если рентгеноконтрастное вещество остается в же-
лудке и не поступает в брюшную полость (1. 4).
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
Самым надежным и наиболее оправданным методом
лечения перфоративной язвы желуцка является ре-
зекция желуцка. При хорошем общем состоянии па-
пиента с незначительным или умеренным загрязне-
нием (1, 3, 4, 11) эту операцию следует выбирать без
колебаний. Резекцию желуцка чаще выполняют при
язвах желуцка, чем при язвах двенадцатиперстной киш-
ки. Больным, находящимся в тяжелом состоянии или
при значительном инфицировании брюшной полос-
ти рекомендуется ушить перфоративное отверстие
и произвести оментопластику при условии гистоло-
гического подтверждения доброкачественного харак-
тера язвы. Не всем больным с перфоративной язвой
можно выполнить простое ушивание перфорации из-
за большого размера перфорационного отверстия,
либо потому, что ткань вокруг перфорации не спо-
собна сдерживать напряжение швов из-за жпроподоб-
ной консистенции. Это может сделать невозможным
надежное закрытие перфорации. Некоторым больным,
которые не могут перенести резекцию желуцка пли
ушивание перфорации, можно сохранить жизнь с по-
мощью методики, предложенной Neumann (4. 7). Она
состоит в помещении зонда 16 F в желудок через пер-
форационное отверстие и выведении его из брюшной
полости. После этого и зонд, и перфорационное от-
верстие в стенке желуцка окутывают большим саль-
ником. Стенку желуцка вокруг перфорации подшива-
ют к париетальной брюшине узловыми швами, кото-
рые накладывают вокруг сальника. Это означает
преобразование перфорации в гастростомию. Если при
гистологическом исследовании язвы подтверждена ее
малпгнизация (6- 15% перфоративных язв желуцка),
необходимо выполнить резекцию желуцка или гастр-
эктомию, несмотря на значительную контаминацию
и тяжелое общее состояние пациента. Если такую пер-
форацию просто ушить, в послеоперационном пери-
оде возрастает вероятность развития повторной пер-
форации. Даже в тех случаях, когда при биопсии язвы
получены отрицательные результаты и выполнено
простое ушивание перфорации, больному необходи-
мо периодически проходить обследование (гастро-
скопия с биопсией), так как возможны ложноотри-
цательные результаты интраоперационной биопсии.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Наиболее эффективной операцией для лечения пер-
форативной язвы двенадцатиперстной кишки явля-
ется резекция желуцка. Если ее выполнение невоз-
можно из-за тяжелого общего состояния больного
иди значительного загрязнения брюшной полости,
операцией выбора должно стать ушивание перфора-
тивного отверстия с оме нтоп ласти кой. Замечено, что
у 30—70 % больных, перенесших данную операцию,
язва рецидивирует, а в некоторых случаях, рецидиви-
рует и перфорация. Однако следует помнить, что у 50—
70 % пациентов после ушивания перфорации с омен-
топластикой наступало полное излечение. В настоя-
щее время пропент излеченных папиентов должен
быть выше благодаря наличию эффективных проти-
воязвенных препаратов. Некоторые хирурги в допол-
нение к ушиванию перфорации с оментопластикой
выполняют стволовую или проксимальную желудоч-
ную ваготомию (4, 8, 9). В первом случае необходи-
мо, если это возможно, выполнение пилоропластики
или гастроеюностомии. При контаминации брюшной
полости после ваготомии существует опасность воз-
никновения медиастинита. По этой причине в случа-
RzGMU.info
282
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ях, когда показана резекция желуцка, автор отдает
предпочтение резекции 70 % по Billroth П перед геми-
гастрэктомией со стволовой ваготомией, чтобы пре-
дотвратить возможную контаминацию средостения.
Резекция желудка при перфоративной язве двенадца-
типерстной кишки обычно легко выполнима, так как
дуоденальные язвы обычно располагаются на пере-
дней стенке кишки.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
АНАСТОМОЗА
При перфоративных язвах анастомоза следует выпол-
нять простое ушпванпе перфорации. Окончательное
хирургическое лечение проводят вторым этапом, еслп
консервативная терапия оказывается безуспешной.
RzGMU.info
ГЛАВА 33. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
283
Рис. 33.1
Перфоративная язва желудка, расположенная в средней трети малой кривизны. При биопсии установлено,
что язва является доброкачественной. Из-за тяжелого общего состояния пациента произведено ушивание
перфорации соментопластикой. Для этого можно использовать хлопок, шелк или нерассасывающиеся синте-
тические нити.
19 Зак. 3093
RzGMU.info
284
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 33.2
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Как показано на рисунке, перфоративное отверстие ушито
и выполнена оментопластика нерассасывающимися нитями.
RzGMU.info
ГЛАВА 33. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНДЦиДТкПЕРСТНОЙ КИШКИ
285
Литература
1. Berne, C.J.. Rosoff, L. Acute perforation of peptic ulcer.
In Nyhus, L.M., Was tell, C (Eds.) Surgery of the stomach and
duodenum. Ed. 3, p. 449. Little, Brown, Boston, 1977.
2. Boey, J., Wong, J., Ong, G.B. Bacteria and septic
complications in patients with perforated duodenal ulcers.
Am. J. Surg. 145:655,1982.
5. Chalstry, J. Acute perforated peptic ulcers. In Maingot,
R. (Ed.) Abdominal operations. Ed. 7, vol. 1, p. 451. Appleton
Century Crofts, New Yoik, 1980.
4. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum. In
Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. VoL 1, p. 255.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
5. Griffin, G.E., Organ, C.H., Jr. The natural history of the
perforated duodenal ulcer treated by suture plication. Ann.
Surg. 185:582,1976.
6. Judd, E.S., Nagel, G.W. Excisions of ulcer of the
duodenum. Surg. Gynecol. Obstet. 45:17, 1927.
7. Kirschner, M., Guleke, N., Zenker, R. Allgemeine und
spezielle chirurgische operationslehre. Ed. 2, p. 520.
Springer-Verlag, Berlin, 1954.
8. Play forth, M.J., McMahon, M.J. The indication for
simple closure of perforated duodenal ulcer. Br. J. Surg.
65:699, 1978.
9. Sawyers, J.L., Harrington, J.L. Jr. Perforated
duodenal ulcer managed by proximal gastric
vagotomy and suture plication. Ann. Surg.
185:656, 1977.
10. Taylor, H. The non surgical treatment of perforated
peptic ulcer. Gastroenterology 55:555, 1957.
11. Welch, C.E., Rodkey, G.V., von Gryska, P.
One thousand operations for peptic ulcer disease.
Ann. Surg. 204:454, 1986.
RzGMU.info
Глава 34
Осложнения при
операциях на желудке
ЯЗВЫ АНАСТОМОЗА
И РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ЯЗВЫ
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Осложнением со стороны желудочно-кишечных ана-
стомозов являются их язвы. Основной причиной это-
го осложнения является наличие язвы двенадцати-
перстной кишки и перенесенные по этому поводу опе-
рации. Язва желуцка или опухоль редко осложняются
язвой анастомоза. Это осложнение является более
серьезным и опасным, чем приведшая к нему язва
двенадцатиперстной кишки. При оценке общего риска
необходимо учитывать инвалидность и смертность,
которую может повлечь за собой лечение данного
осложнения. Ни одна операция по поводу язвы две-
надцатиперстной кишки с наложением желудочно-
кишечного анастомоза (кроме тотальной гастрэк-
томии) не исключает возможности развития этого
осложнения.
В медицинской литературе содержится большое
разнообразие названий, используемых в качестве
синонимов для определения язв, развивающихся после
операций на желудке. Это тощекишечные, маргиналь-
ные язвы, язвы анастомоза, вторичные пептические
язвы, послеоперационные язвы, рецидивирующие
язвы, пептические язвы анастомоза, гастроеюналъные
язвы и тд. (19, 20, 22, 24, 27, 29, 32, 40, 44). Это терми-
нологическое разнообразие, несомненно, вносит не-
который беспорядок в понимание данной проблемы,
поэтому необходимо указать, что язвы анастомоза не
следует рассматривать в одном ракурсе с рецццпвиру-
ющими язвами. Язвы анастомоза, как следует из пх
названия, являются осложнением желудочно-кишеч-
ного анастомоза. Термин обозначает новую, не су-
ществовавшую до операции, язву. Поэтому подобные
язвы не могут быть определены какрецццпвирующие.
Рещщпвирующие язвы обычно представляют собой
язвы двенадцатиперстной кишки, по поводу которых
резекция желуцка не производилась, а была выполне-
на стволовая ваготомия с пилоропластикой или про-
ксимальная желуцочная ваготомия. Язва двенадцати-
перстной кишки может заживать после операции и,
по истечении различных промежутков времени, воз-
никать снова. Следовательно, логично относить та-
кие язвы крещщпвпрующим.
Для упрощения классификации удобно разделить
эти язвы на две группы:
1. Пептические язвы анастомоза, которые развива-
ются после наложения гастроеюнального пли га-
стродуоденального анастомоза, а также после ии-
терпозиции сегмента тощей кишки (операция
Henley) либо сегмента толстой кишки (операция
Moroney) (32).
286
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУД КЕ
287
2. Рецидивирующие язвы в случаях повторной ак-
тивизации язвы двенадцатиперстной кишки пос-
ле излечения, несмотря на выполненную ство-
ловую ваготомию или проксимальную желудоч-
ную ваготомию.
Некоторые авторы (29) используют термин «пос-
леоперационные рецидивирующие язвы*», имея в ви-
ду то, что рецидивирует язвенная болезнь; это ут-
верждение является неточным.
Следует отметить значительные усилия хирургов,
развивавших методы оперативного лечения язв две-
надцатиперстной кишки, по предотвращению разви-
тия язв анастомоза и, в последние годы, рециди-
вирующих дуоденальных язв, количество которых
увеличилось в связи с расширенным использовани-
ем ваготомии (32).
Гастроеюностомия применялась в качестве метода
оперативного лечения язвы двенадцатиперстной киш-
ки на протяжении многих лет. Стечением времени
было замечено, что эта операция приводит к высо-
кой частоте развития язв анастомоза — приблизи-
тельно в 35-50% случаев (4, 14, 19, 22, 23, 44). Позже
было установлено, что резекция желуцка является
более эффективной при лечении язв как двенадца-
типерстной кишки, так и желуцка, так как после этой
операции гораздо реже развиваются послеопераци-
онные язвы анастомоза. Резекция 65—75 % желуцка
влечет за собой минимальную вероятность развития
язв анастомоза, в то время как при меньшем объеме
резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки
это осложнение развивается чаще. Этот факт под-
толкнул хирургов к более широкому использованию
резекции желуцка с целью предотвратить развитие язв
анастомоза. Позже было доказано, что резекция же-
луцка по Billroth I при язвахдвенадцатиперстной киш-
ки чаще приводит к развитию язв анастомоза, чем
резекция по Billroth II (6, 11, 15, 39, 40, 43). Это при-
вело к тенденции выполнять резекцию 70% желуцка
с анастомозом по Billroth II при язвах двенадцати-
перстной кишки. Позже было показано, что при вы-
полнении стволовой ваготомии нет необходимости
резецировать 70 % желуцка, а, чтобы уменьшить ча-
стоту развития послеоперационных язв анастомоза,
вполне достаточно выполнить резекцию 50% дис-
тального отдела желудка. Эта методика, известная
под названием антрэктомии или гемигастрэктомии,
основана на резекпии всей слизистой оболочки ант-
рального отдела и части фундальных желез, допол-
ненной стволовой ваготомией (7, 8, 14, 15, 17, 19, 35,
37, 42, 44).
Гемигастрэктомия с ваготомией при лечении дуо-
денальной язвы снижает частоту возникновения язв
анастомоза до минимума (1—2 %), если непрерыв-
ность пищеварительного тракта восстанавливается
по Billroth II или Billroth I. Выполняя резекцию же-
лудка по Billroth I, следует помнить о возможности
неполной ваготомии, которая может способство-
вать возникновению язв анастомоза. По этой при-
чине, производя гемигастрэктомию с ваготомией по
поводу язвы двенадцатиперстной кишки, рекомен-
дуется восстанавливать непрерывность пищевари-
тельного тракта по Billroth II. а не по Billroth I (15.
42, 43).
По данным исследований Dragstedt (7) лечение
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на-
чинали с выполнения стволовой ваготомии, допол-
няя ее какой-либо дренирующей операцией. Пер-
воначально желудок дренировали посредством гаст-
роеюностомнн, позже с этой целью стали исполь-
зовать пилоропластику (41). Дальнейшее наблюде-
ние за больными показало, что гастроеюностомия
часто осложняется язвой анастомоза, которая, тем
не менее, развивается реже, чем без ваготомии.
Было также установлено, что ваготомия с пилоро-
пластикой часто приводит к рецидиву дуоденальной
язвы. В связи с этим была предложена селективная
ваготомия (13), которую вскоре заменили прокси-
мальной желудочной ваготомией (14, 16, 19, 32, 43).
Стечением времени рецвдивы дуоденальной язвы
участились, что позволило сделать вывод о том. что
наилучшим методом лечения язвы двенадцатиперст-
ной кишки является резекция 70 % желуцка с ана-
стомозом по Billroth II и иногда по Billroth 1 или ге-
мигастрэктомия со стволовой ваготомией (8, 12, 14,
15, 18, 19,37).
Для того, чтобы предотвратить развитие язв ана-
стомоза у больных, подвергающихся резекции «на
выключение*» по Finsterer-Bancroft-Plenk(3, 9, 10, 33)
при нерезектабельных или представляющих очень
высокий риск дуоденальных язвах, необходимо пол-
ностью удалять слизистую оболочку антрального
отдела и выполнять стволовую ваготомию.
Не следует выполнять еюноеюностомию по
Braun, так как при этом увеличивается риск раз-
вития язв анастомоза в результате сброса желчи
и секрета поджелудочной железы минуя желудоч-
но-тощекишечный анастомоз (32). По этой же при-
чине не рекомендуется использовать методику
Roux-en-Y.
При резекциях желуцка по поводу язвы двенадца-
типерстной кишки, особенно, если пассаж пищи вос-
станавливается по Billroth I, верхнюю горизонталь-
ную часть двенадцатиперстной кишки также необ-
ходимо резецировать.
Как указывалось выше, длинная приводящая пет-
ля тощей кишки способствует возникновению язв
анастомоза. Результаты относительно часто выпол-
няемых резекций ж Луцка с наложением позадиобо-
дочного анастомоза не подтверждают это предполо-
жение при условии, что резекция выполнена
правильно и на необходимом протяжении. При ге-
мигастрэктомии стволовая ваготомия должна быть
выполнена максимально полно.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ
АНАСТОМОЗА
Язвы анастомоза локализуются преимущественно
в отводящей петле тощей кишки до нескольких сан-
тиметров дистальнее желудочно-тощекишечного
анастомоза. Реже они располагаются на линии ана-
стомоза, в основном со стороны тощей кишки и ре-
же — со стороны желуцка. В приводящей петле язвы
анастомоза встречаются крайне редко, так как этот
участок всегда омывается щелочным желчно-панк-
реатическим секретом. Язвы анастомоза, возникаю-
щие после резекции желудка по Billroth I, чаще
локализуются на желудочной стороне гастродуоде-
нального анастомоза. Реже они располагаются не-
посредственно на линии анастомоза со стороны две-
RzGMU.info
288
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
надцатиперстной кишки или в самой двенадцати-
перстной кишке (15. 29).
МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ ЯЗВ
АНАСТОМОЗА И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ
ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Способ оперативного вмешательства по поводу язв
анастомоза и рецидивирующих язв зависит от пред-
шествующей операции, так как гастроеюностомия зна-
чительно отличается от проксимальной желудочной
ваготомии или резекции 70% желуцка. С другой сто-
роны. оперативному лечению должна предшествовать
медикаментозная терапия, так как с помощью
Н2-блокаторов и ингибиторов протонных насосов
иногда уцается добиться значительного улучшения
симптоматики и, в некоторых случаях, даже излече-
ния. Однако следует отметить, что после гастроею-
ностомии часто наступают рецидивы с возможностью
кровотечения, перфорации, кишечной непроходимо-
сти или формирования желудочно-тощекишечно-тол-
стокишечного свища. Наилучшим методом лечения
язв анастомоза является операция, несмотря на го,
что повторные операции технически трудны и нет уве-
ренности в том. что в послеоперационном периоде не
сформируется новая язва. Хирург должен приложить
все усилия, для того чтобы предотвратить появление
новой язвы. Если язва развивается в зоне желудочно-
тощекишечного анастомоза, предпочтительнее вы-
полнить резекцию 70% желуцка со стволовой вагото-
мией. чем гемигастрэктомию. Кроме того, непрерыв-
ность пищеварительного тракта должна быть
восстановлена по Billroth II, а не по Billroth I.
ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Тип операции, выполняемой по поводу язвы анасто-
моза, зависит от ранее проведенного хирургическо-
го вмешательства.
Гастроеюностомия без ваготомии
Оперативное лечение заключается в стволовой ва-
готомии, которая должна быть выполнена макси-
мально полно, и резекции 70% желудка с удалени-
ем изъязвленного сегмента анастомоза. Резекция
70% желуцка предпочтительнее гемигастрэктомии,
а восстановление непрерывности пищеварительного
тракта лучше выполнять по Billroth II, чем по
Billroth I.
Гастроеюностомия с ваготомией
Следует выполнить операцию, аналогичную преды-
дущей, и стволовую реваготомию.
Ваготомия с пилоропластикой
Резекция 70 % желуцка предпочтительнее гемигастр-
эктомии. Реконструкцию по Billroth II необходимо
дополнить стволовой реваготомией.
Пациенты, которым произведена
проксимальная желудочная ваготомия
с пилоропластикой или без нее
Операция должна состоять из резекции 70 % желуцка
с анастомозом по Billroth II и подциафрагмальной ство-
ловой ваготомии. Если из-за большого количества эзо-
фагокардиальных спаек в результате предшествующей
ваготомии адекватное выполнение стволовой вагото-
мии подциафрагмальным доступом затруднено, ее
следует выполнить наддиафрагмальным доступом.
Недостаточный объем или неправильная
техника резекции желудка
В таких случаях должна быть выполнена более об-
ширная резекция с удалением пораженного участка
тощей кишки и стволовой ваготомией. Если ранее
выполнялась резекция по Billroth I, следует произ-
вести реконструкцию анастомоза по Billroth II.
Язва анастомоза у пациента, перенесшего
адекватно выполненную резекцию 70%
желудка с анастомозом по Billroth II
и стволовой ваготомией
В этом случае должна быть выполнена стволовая ва-
готомия из наддиафрагмального доступа.
Пациент, которому выполнена резекция
желудка «на выключение»
Следует выполнить расширенную резекцию антраль-
ного отдела желудка и патологически измененного
участка тощей кишки, а также стволовую ваготомию.
Гастринома поджелудочной железы с язвой
анастомоза (синдром Zollinger-Ellison)
Следует произвести тотальную гастрэктомию с фор-
мированием пищеводно-тощекишечного анастомо-
за и, по возможности, удалить гастриному.
Желудочно-тощекишечно-толстокишечный
свищ
Это серьезное осложнение язвы анастомоза. При
его развитии язва анастомоза перфорирует тол-
стую кишку с образованием свища между желуд-
ком, тощей и толстой кишкой. Желудочно-тоще-
ки шечн о-толсто кишечные свищи развиваются,
главным образом, у пациентов с задним чрезбры-
жеечным желудочно-тощекишечным анастомо-
зом, выполненным по поводу язвы двенадцати-
перстной кишки.
Несколько лет назад при лечении дуоденальной
язвы часто производилась гастроеюностомия без ва-
готомии. Позднее вместо гастроеюностомии стали
выполнять резекцию желуцка. Это привело к умень-
шению частоты данного осложнения, даже притом,
что оно встречается после резекции с чрезбрыжееч-
ной гастроеюностомией. Эти свищи редко встреча-
ются в течение 2 лет после наложения гастроеюналь-
ного анастомоза, но мотут появляться через 20—30
лет после операции. Такие пациенты обращаются
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУД КЕ
289
кхирургу в очень тяжелом состоянии из-за диареи,
отрыжки с фекальным запахом, рвоты с примесью
фекалий и серьезного электролитного дисбаланса.
Исключение пассажа пищи по толстой кишке пу-
тем наложения проксимальной колостомы приво-
дит к улучшению состояния пациента. В 1939 году
Pfeiffer и Kent предложили до выполнения резекции
изменять фекальный поток на уровне восходящего
отдела толстой кишки (30). Позже вместо прокси-
мальной колостомии стали производить поперечную
колостомию, которую технически легче осуществить
и которую лучше переносят больные. Lahey (20)
в 1936 году, и позже Marshall (25) в 1945 году, предло-
жили отклонение фекального потока путем анасто-
мозирования подвздошной кишки с нисходящим от-
делом толстой кишки до выполнения резекции. В 1936
году Pi-Figueras 131) стой же целью предложил на-
кладывать анастомоз между восходящим и нисходя-
щим отделами ободочной кишки.
В настоящее время операции по поводу желудоч-
но-тоще кишечно-толсто кишечных свищей произво-
дят одноэтапно благодаря лучшей предоперацион-
ной подготовке пациентов, более качественной ане-
стезии и послеоперационному уходу, возможности
лучше подготовить толстой кишечник с применени-
ем антибиотиков и обеспечивать полное паренте-
ральное питание.
Операция при желудочно-тощекишечно-толсто-
кишечном свище должна включать стволовую ваго-
томию или реваготомию, если ваготомия уже выпол-
нена во время предыдущей операции. Это следует
выполнить до разъединения гастроеюностомы, так
как наличие свища существенно повышает риск ин-
фицирования средостения. Выполнив стволовую ва-
готомию, следует произвести тройную резекцию
в следующем порядке:
1. Резекция 70-80% желуцка.
2. Резекция пораженного участка тощей кишки.
3. Резекция участка поперечной ободочной кишки
и пораженной брыжейки поперечной ободочной
кишки.
Пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту
затем должен быть восстановлен посредством на-
ложения впередиободочного гастроеюнального ана-
стомоза, еюноеюностомии и колоколостомии (1, 2,
29, 34, 38).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ АНАСТОМОЗА,
ВОЗНИКШЕЙ ПОСЛЕ ЗАДНЕЙ
ЧРЕЗБРЫЖЕЕЧНОЙ
ГАСТРОЕЮНОСТОМИИ
Обычно доступ в брюшную полость осуществляют
через тот же разрез, который выполнялся при гаст-
роеюностомии, с иссечением рубца. «Входить»
в брюшную полость рекомендуется, рассекая брю-
шину в самой нижней части рубца, так как при этом
уменьшается опасность повреждения внутренних ор-
ганов, которые часто спаиваются между собой или
с париетальной брюшиной. После разделения сра-
щений производят ревизию желуцка, двенадцатипер-
стной кишки и гастроеюнального анастомоза. При
ревизии двенадцатиперстной кишки устанавливают,
в каком состоянии находится язва, по поводу кото-
рой пациенту была произведена гастроеюностомии.
Если она активна, следует определить размер, мес-
тоположение и степень пенетрации в поджелуцочную
железу, чтобы уже в начале операции выбрать наи-
более адекватную технику операции и закрытия две-
надцатиперстной кишки. Затем, как при язве ана-
стомоза, производят ревизию желудочно-тощеки-
шечного анастомоза, который обычно является
чрезбрыжеечным позадпободочным с короткой то-
щекишечной петлей. Для этого поперечную ободоч-
ную кишку приподнимают вверх вместе с брыжей-
кой ободочной кишки, что позволяет увидеть отек
зоны анастомоза и прилежащих тканей с наложени-
ями фибрина. Можно буцет увидеть также отечность
отводящей петли тощей кишки, желудочно-тощеки-
шечного анастомоза, желуцка, брыжейки попереч-
ной ободочной кишки и значительного участка боль-
шого сальника, который часто подпаян к области
воспалительного процесса. К этому моменту хирург
должен определить, выполнялась ли стволовая ва-
готомия во время предыдущей операции, чтобы оп-
ределиться с необходимостью выполнения ваготомии
или реваготомии.
Завершив детальную ревизию, желудочно-тоще-
кишечный анастомоз отводят книзу, чтобы выпол-
нить резекцию желуцка и поврежденного участка то-
щей кишки.
RzGMU.info
290
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 34.1. Техника операции по поводу
пептической язвы анастомоза, возникшей
после задней чрезбрыжеечной
гастроеюностомии.
На схематичном изображении заднего чрезбры-
жеечного гастроеюнального анастомоза затемне-
нием обозначен сегмент желудка, подлежащий
резекции. Таким же образом выделен подлежа-
щий удалению сегмент тощей кишки. При данной
операции всегда следует выполнять стволовую
ваготомию (или реваготомию, если ваготомия была
выполнена во время предыдущей операции).
Рис. 34.2. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Ножницами начинают резекцию брыжейки ободочной кишки, для того чтобы освободить желудок, петлю тощей
кишки и язву анастомоза. Для выполнения данного вмешательства поперечная ободочная кишка приподнята
вместе с брыжейкой, при этом анастомотическая петля с язвой становится доступной обзору. Брыжейка попе-
речной ободочной кишки рассечена в бессосудистой зоне вокруг гастроеюнального анастомоза. На этой стадии
операции следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить краевую сосудистую аркаду или сред-
нюю толстокишечную артерию. Если эти сосуды четко не визуализируются, рекомендуется выполнять разрез
брыжейки ободочной кишки слева направо как можно ближе к анастомозу.
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ
291
Рис. 34.3. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Сразу после рассечения брыжейки ободочной кишки вокруг анастомоза проводят один или два пальца, чтобы
убедиться, что анастомоз освобожден полностью.
Рис. 34.4. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
После отделения гастроеюнального анастомоза от брыжейки ободочной кишки зажимами ВаЬсоск выполняют
тракции желудка и петли тощей кишки; при этом анастомоз выводится в надбрыжеечный отдел брюшной поло-
сти, после чего можно оценить размер язвы анастомоза, а также степень выраженности воспалительного
процесса в окружающих тканях.
RzGMU.info
292
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 34.5
Для того чтобы облегчить дальнейшее выполнение операции, будут рассечены желудок и анастомотическая
петля тощей кишки. Один эластичный зажим помещают поперек желудка, а другим захватывают приводящий
и отводящий сегменты петли тощей кишки, для того чтобы предупредить истечение желудочно-кишечного со-
держимого после пересечения желудка и кишки.
Рис. 34.6. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Желудок рассекают прямыми ножницами Мауо.
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ
293
Рис. 34.7. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Пересеченный желудок удерживают вверху двумя зажимами Babcock и пересекают приводящую петлю тощей
кишки. Пунктирной линией показано, где будут пересекаться брыжейка и отводящая петля. Для создания надеж-
ного анастомоза обоих концов тощей кишки следует пересечь обе петли тощей кишки в пределах здоровых тка-
ней. Линия пересечения и приводящих и отводящих сегментов тощей кишки должна находиться приблизительно
в 6-8 см от гастроеюнального анастомоза. Если при формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза
приводящий сегмент окажется слишком коротким, это может привести к натяжению еюноеюноанастомоза, что
в свою очередь может вызвать серьезные осложнения. В таком случае для формирования надежного анастомоза
без натяжения может потребоваться освободить дуоденоеюнальный угол и рассечь связку Трейтца. У пациентов
с впередиободочным гастроеюноанастомозом нет необходимости рассекать связку Трейтца.
RzGMU.info
294
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 34.8. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
У некоторых пациентов диаметр отводящей петли тощей кишки может быть несколько уменьшен. В этой ситуа-
ции рекомендуется выполнить продольный разрез длиной приблизительно 2 см по противобрыжеечному краю
тощей кишки, обрезая «уши собаки», чтобы увеличить диаметр тощей кишки и создать адекватный анастомоз,
как показано на рисунке.
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ
295
Рис. 34.9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Оба сегмента тощей кишки готовы к наложению анастомоза двумя рядами узловых швов. Слизистые оболочки
сшивают хромированным кетгутом 2-0, а серозно-мышечные швы накладывают хлопком, шелком или другими
нерассасывающимися синтетическими нитями. Еюноеюностомию можно выполнить, по желанию хирурга, одним
или двумя рядами непрерывных швов или с помощью сшивающего аппарата.
RzGMU.info
296
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 34.10. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после
задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Хирург начал накладывать ргщ серозно-мышечных узловых швов на заднюю губу анастомоза. Рекомендуется
начинать анастомоз с задней, или брыжеечной, стороны, так как это наиболее трудная и опасная область.
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ
297
Рис. 34.1 1. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после
задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Наложен ряд серозно-мышечных швов на заднюю губу анастомоза; накладывают ряд швов на слизистую оболочку.
RzGMU.info
298
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 34.12. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после
задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
При сшивании слизистых оболочек передней губы анастомоза узлы завязывают внутри просвета кишки.
RzGMU.info
Рис. 34.13. Техника операции по
поводу пептической язвы анастомоза,
возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
Наложение надежного и достаточно широко-
го тоще-тощекишечного анастомоза завер-
шено.
Рис. 34.14. Техника операции по
поводу пептической язвы
анастомоза, возникшей после
задней чрезбрыжеечной
гастроеюностомии.
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИ СГЕВОЦ/Ж НА ЖЕЛУДЕ
299
Дефект брыжейки закрывают узловыми
швами. При этом следует помнить об опасности повреждения сосудов и нарушения кровоснабжения зоны ана-
стомоза.
20 Зак. 3093
RzGMU.info
300
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 34.15. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после
задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
После завершения еюноеюностомии толстая кишка и брыжейка ободочной кишки подняты вверх, для того чтобы
узловыми швами закрыть дефект брыжейки ободочной кишки, как показано на рисунке. Методы выполнения
резекции желудка и гастроеюностомии были описаны выше.
Рис. 34.16. Техника
операции по поводу
пептической язвы
анастомоза,
возникшей после
задней
чрезбрыжеечной
гастроеюностомии.
Резекция 70 % желудка
завершена стволовой
ваготомией. Гастроеюно-
стомия выполнена по
Billroth II в модификации
Hofmeister-Finsterer. Пунк-
тирной линией показана
функциональная часть
гастроеюноанастомоза.
В приводящей петле вид-
ны предварительно нало-
женные еюноеюнальные
швы. Левее изображена
закрытая двумя рядами
швов культя двенадцати-
перстной кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ
301
Рис. 34.17. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ.
На рисунке изображен желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ, возникший как осложнение пептиче-
ской язвы гастроеюнального анастомоза. Как видно на рисунке, поперечная ободочная кишка плотно припаяна
к желудку и отводящей петле тощей кишки. При этом ободочная кишка значительно подтянута к свищу На фраг-
менте схематично представлено сообщение между желудком, тощей и ободочной кишкой, возникшее в резуль-
тате пенетрации язвы анастомоза.
RzGMU.info
302
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 34.18. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ.
Установив диагноз желудочно-тощекишечно-толстокишечного свища и выработав план оперативного лечения,
необходимо рассечь пищеводно-диафрагмальную складку брюшины, чтобы найти блуждающие нервы и выпол-
нить стволовую ваготомию. Ваготомию следует выполнить до начала «грязного» этапа операции (отделения
толстой и тощей кишки от желудка). Это помогает предотвратить инфицирование средостения. После заверше-
ния ваготомии поперечная ободочная кишка отделена от тощей кишки, с которой она сообщалась через свищ.
Сплошной линией показано, где следует пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку при выполнении
резекции 80 % желудка. Пунктирной линией обозначен уровень пересечения при резекции 70 % желудка. Дву-
мя непрерывными линиями ограничен резецируемый участок тощей кишки. Сегмент поперечной ободочной
кишки, подлежащий удалению, также отмечен двумя линиями. У некоторых пациентов с ограниченным воспали-
тельным процессом в зоне свища не требуется резецировать участок тощей или ободочной кишки, а может
оказаться достаточным простое иссечение пораженной области и ушивание перфорации в поперечном направ-
лении, чтобы не допустить сужения просвета тощей или поперечной ободочной кишки (14). Обычно все же
желательно резецировать участок тощей и поперечной ободочной кишки, чтобы провести надежную реконст-
рукцию с использованием здоровых тканей.
RzGMU.info
ГЛАВА 34. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ
303
Рис. 34.19.Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ.
Произведена тройная резекция: желудка, участка тощей кишки и участка поперечной ободочной кишки. Непре-
рывность желудочно-кишечного тракта восстановлена наложением впередиободочного анастомоза между куль-
тей желудка и тощей кишкой (резекция 70-80 % желудка с анастомозом по Billroth II в модификации Hotmeister-
Finsterer). Концы тощей кишки анастомозированы другсдругом, как показано на рисунке, в приводящей петле
тощей кишки. Концы ободочной кишки также анастомозированы, как изображено на рисунке, правее приводя-
щей петли тощей кишки. Культя двенадцатиперстной кишки закрыта двумя кисетными швами. Пересечены ство-
лы блуждающего нерва. Это сложное хирургическое вмешательство, которое еще несколько лет назад выполня-
ли в 2-3 этапа, теперь производится в течение одной операции.
RzGMU.info
304
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
1. Barber, KW. Jr., Waugh, J.M., Priestley, J.T. Operation
in one stage for gastrojejunocolic fistula. Surg. Clin. North
Am. 42:1443, 1962.
2. Barber, KW. Jr., Waugh, J.M., Priestley, J.T. Operation
in one stage for gastrojejunocolic fistula. Report of 12 cases
and review of the literature. Ann. Surg. 181:376, 1975.
3. Bancroft, F.W Modification of Devine operation of
pyloric exclusion for duodenal ulcer. Am. J. Surg. 16:223.
1932.
4. Baron, J.H. Clinical tests of gastric secretin. Oxford
University Press, New York, 1979.
5. Callum, KG., Talbot, J.E. The surgical treatment of
peptic ulcer: A 15 year review. Bi. J. Surg. 60:511, 1973.
6. Dinbar, A., Avigad, I., Shafir, R., Tulcinsky, D.B. Long-
term results of subtotal gastrectomy for duodenal ulcer.
World J. Surg. 4:625, 1980.
7. Dragstedt, LR., Owen, P.M. Jr. Supra-diaphragmatic
section of the vagus nerves in treatment of duodenal ulcer.
Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 53:152, 1943.
8. Farmer, D.A., Smithwick, R.H, Hemigastrectomy
combined with resection of vagus nerves. N. Engl. J. Med.
247:1017, 1952.
9. Finsterer, H. The extended gastrectomy for duodenal
ulcer instead of simple resection of the duodenum or of the
pyloric exclusion. Zentralbl. Chir. 26:434, 1918.
10. Finsterer, H., Chuna, F The surgical treatment of
duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 52:1099, 1931.
11. Fischer, P.B., Jordan, G.L Jr. The Billroth I
Gastrectomy for the treatment of duodenal ulcer. Am. Surg.
24:922, 1958.
12. Fischer, PB. Twenty five years after Billroth II
Gastrectomy for duodenal ulcer. World J. Surg. 8:293, 1984.
13. Franksson, C. Selective abdominal vagotomy. Acta Chir.
Scand. 96:409, 1948.
14. Fromm, D. Complications of gastric surgery. Wiley.
New York, 1977.
15. Goligher, J.C., Moir, P.J., Wrigley, J.H. The Billroth I
and Polya operations for duodenal ulcer: A comparison.
Lancet 1:220, 1956.
16. Harkins, H.N., Stavney, L.S., Griffth, C.A., Savage,
LE., Kato, T., Nyhus. LM. Selective gastric vagotomy. Ann.
Surg. 158:448, 1963.
17. Herrington, J.L, Jr. Current operation for duodenal
ulcer. Curr. Probl. Surg. 1:61, 1972.
18. Herrington, J.L., Jr., Sawyers, J.L., Scott, H.W. Jr. A 25
year experience with vagotomy-antrectomy. Arch. Surg.
106:469, 1973.
19. Jordan, G.L. Jr. Recurrent Ulcer. In Scott, H.W. Ji.,
Sawyers J.L. (Ed.) Surgery of the stomach, duodenum and
small intestine. Ed. 2, p. 593. Blackwell, Boston 1992.
20. Lahey, F.H. Experiences with postoperative jejunal
ulcer gastrojejunocolic fistula. Am. J. Dig. Dis. 2:675, 1936.
21. Lewisohn, R. The frequency of gastroduodenal ulcers.
Surg. Gynecol. Obstet, 40:70, 1925.
22. Lewisohn, R. Frequency of gastrojejunal ulcers
following gastroenterostomy for duodenal ulcers. J.A.M.A.
154:1301, 1954.
23. Lewisohn. R. Changes in surgical treatment of
chronic duodenal ulcers during the past 50 years. Arch.
Surg. 77:61, 1958.
24. Lindenauer. S.M., Dent, T.L Management of re current
ulcer. Arch. Surg. 110:531, 1975.
25. Marshall, S.F. Plan for surgical management of
gastrojejunocolic fistula. Ann. Surg. 121:620. 1945.
26. Mathewson, C Preliminary colostomy for gastrocolic
and gastrojejunocolic fistulae. Ann. Surg. 114:1004, 1941.
27. Mouchet, A., Marquant. J., Guivare, H., MaiseL A. A
propos de 36 cas d'ulceres peptiques post-operatoires. J. Chir.
94:129, 1967.
28. Nobles, E.R. Jr. Vagotomy and gastroenterostomy. Am.
J. Surg. 32:177, 1962.
29. Nyhus, LM. Stomal Ulcer. In Harkins, H.N., Nyhus,
LM. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 196.
Little, Brown, Boston, 1962.
30. Pfeiffer, D.B., Kent, E.M. The value of preliminary
colostomy in the correction of gastrojejunocolic fistula. Ann.
Surg. 110:659, 1939.
31. Pi-Figueras Badia, J. Sobre el tratamiento de la fistula
gastro-yeyunocolica con una nueva tecnica de derivation.
Rev. Esp. Ap. Dig. Nutr. 25:979, 1966.
32. Pi-Figueras, J. Ulcera peptica anastomotica. In Pi
Figueras, J. (ed) Practice quirurgica. Ed. 2, vol. 1, p. 194.
Salvat, Barcelona, 1986.
33. Plenk, A. Zur technik der resektion zur ausschaltung.
Zentralbl. 63:3019, 1936.
34. Quenu, J., Loygue, J., Perrotin, J., Dubost, C,
Moreaux, J. Operations sur les parois de 1'abdomen et sur le
tube digestif. P. 576. Masson et Cie, Paris, 1968.
35. Ruding, R., Hirdes, WH. Extent of the gastric antrum
and its significance. Surgery 53:743, 1963,
36. Strauss, A.A., Bloch, L, Friedman, J.G.,
Gastrojejunal ulcer, medical and surgical considerations.
J.A.M.A. 90:181, 1928.
37. Smithwick, R.H. Conservative gastric resection
combined with vagotomy. Surgery 41:144, 1957.
38. Walters, W, Clagett, O.T. Gastrojejunocolic ulcer and
fistula. Am. J. Surg. 46:94, 1939.
39. Walters, W, Lynn, T.E. Results of237 Billroth I gastric
resections for peptic ulcer: A 6 to 15 year follow-up. Ann.
Surg. 144:464, 1956.
40. Walters, W, Lynn, T.E. The Billroth I and Billroth II
operations: Comparison of the results six to ten years after
operations for gastric, duodenal and gastrojejunal ulcers.
Arch. Surg. 74:680, 1957.
41. Weinberg, J.A. Pyloroplasty and vagotomy for duodenal
ulcer. Curr. Probl. Surg. 3:36, 1964.
42. Welch, C.E., Rodkey, G.V. Partial gastrectomy for
duodenal ulcer. Am. J. Surg. 105:338, 1963.
43. Welch, C.E., Rodkey, G.V., von Griska, P. One thousand
operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg. 204:454, 1986.
44. Wychulis, A.R., Priestley, J.T., Foulk, W.T. A study of
360 patients with gastrojejunal ulceration. Surg. Gynecol.
Obstet. 122:89, 1966.
45. Zollinger, R.M., Ellison, E.C. Primary peptic ulcerations
of the jejunum associated with islet cell tumors of the
pancreas. Ann. Surg. 142:709, 1955.
RzGMU.info
Глава 35
Редкие осложнения74
встречающиеся после
операций на желудке
Кроме язв анастомоза после операций на желудке
могут возникать и другие, менее часто встречаю-
щиеся осложнения, о которых следует знать, что-
бы, по возможности, адекватно их лечить. Неко-
торые из этих редких осложнений будут описаны
в данной главе.
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ
Это редкое осложнение резекции желудка по
Billroth II, которое обычно обусловлено избыточ-
ным накоплением желчных и панкреатических сек-
ретов в приводящей петле. Это осложнение обыч-
но возникает в результате дефектов техники нало-
жения гастроеюнального анастомоза, и очень редко
синдром обусловлен слипанием кишки в результа-
те перегиба приводящей петли, который служит пре-
пятствием для оттока застойного содержимого петли.
У некоторых пациентов часть потребляемой жид-
кости может затекать в приводящую петлю и зна-
чительно увеличивать количество ее содержимого
(11, 12, 14, 16).
Больные обычно предъявляют жалобы на чувство
переполнения в животе и боль в эпигастрии, сопро-
вождающуюся рвотой, которая приносит облегче-
ние. Рвота может быть многократной и содержать
остатки пищи (18, 19). Синдром приводящей петли
может появиться через несколько дней после опе-
рации или в отдаленные сроки.
Этот синдром впервые был описан Mimpris и Birt
в 1948 году (26) и, позднее, — Wellj nWelboum (39).
Согласно Alexander-Williny, он объясняется не толь-
ко накоплением желчи и секрета поджелудочной же-
лезы в приводящей петле, но и наличием гастрита
с пониженной кислотностью. Как Jordan (21, 22) так
и Herington (17—19) утверждают, что синдром при-
водящей петли необходимо дифференцировать с гаст-
ритом с пониженной кислотностью. К данному за-
ключению пришли также Du-Plessis (9), Janson (23),
Bushkin (4), Danlgren (7) и другие.
Клинические проявления синдрома приводящей
петли незначительны, но в случае, когда интенсив-
ность и частота симптомов увеличиваются, может
потребоваться хирургическое вмешательство.
Для лечения этого осложнения предложено не-
сколько операций. Одна из них— выведение петли
тощей кишки между культей желудка и даенадцати-
перстной кишкой по Henley, причем эту операцию
всегда следует дополнять стволовой ваготомией. Была
предложена также реконструкция анастомоза по
Billroth II в вариант с анастомозом по Roux-en-Y или
RzGMU.info
305
306
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
перевод Billroth II в Billroth I. Последний вариант, ве-
роятно, более предпочтителен. Одна из этих опера-
ций будет описана ниже.
В случае, когда тяжелое состояние пациента обус-
ловлено частой и обильной рвотой, некоторые хирурги
накладывают простой анастомоз между приводящей
и отводящей петлей (еюноеюностомия по Braim).
Хотя эта операция и не является оптимальной, ее все
же можно выполнять в неотложных случаях. Вместе
с тем анастомоз по Braun благоприятствует развитию
язв анастомоза, так как щелочной секрет поджелу-
дочной железы и желчь будут проходить не через гаст-
роеюностому а через Брауновское соустье.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ
ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА
Послеоперационное кровотечение из линии швов,
наложенных между желудком и тощей кишкой, —
редкое осложнение, развивающеея при неправиль-
ном наложении шва. Кровотечение возникает в ран-
нем послеоперационном периоде и его источником
являются подслизистые артериолы желуцка. При их
пересечении эти артериолы обильно кровоточат. Если
не перевязать хотя бы один из этих сосудов, это мо-
жет привести к смерти больного. Поэтому один из
важнейших моментов в технике резекции желуцка
это отдельная перевязка каждой подслизистой арте-
риолы до пересечения желуцка.
В течение первого дня после операции по зоццу
Levine отделяется серозно-геморрагическая жид-
кость, которая позднее меняется на окрашенную
желчью. Если по зоццу вместо серозно-геморраги-
ческой жидкости продолжает истекать кровь, это
означает, что кровотечение продолжается. В этом
случае желудок следует промыть холодной водой.
Если потеря крови продолжается, необходимо пе-
реливать больному одну или более порции крови,
назначить Н2-блокаторы (ранитидин) или ингиби-
торы протоновго насоса (омепразол). Следует по-
пытаться остановить кровотечение эндоскопически-
ми методами (электрокоагуляция или лазерная фо-
токоагуляция). Если кровотечение не удается
остановить эндоскопически, необходимо оператив-
ное вмешательство.
В большинстве случаев гемостаз может быть дос-
тигнут без рассечения апоневроза между желуцком
и тощей кишкой, а путем вскрытия передней стенки
желуцка параллельно анастомозу на 3—4 см выше него.
После рассечения стенки желуцка руками извлекают
оставшиеся сгустки крови и обследуют полость же-
луцка, чтобы исключить возможность кровотечения
из не замеченной хирургом поверхностной язвы же-
луцка. Осмотрев линию шва. осуществляют гемостаз
по методике Nissen (29), которая успешно использу-
ется различными хирургами (3, 15, 16, 30, 32). Далее
мы приводим ее описание.
RzGMU.info
ГЛАВА 35. РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ
307
Рис. 35.1. Кровотечение из шва между желудком и тощей кишкой: повторная операция.
После рассечения брюшины брюшную полость изолируют салфетками во избежание ее инфицирования. Попе-
речный разрез начинают на передней стенке желудка на 3-4 см выше линии шва между желудком и тощей
кишкой. Двумя руками извлекают сгустки крови. Не рекомендуется аспирировать содержимое желудка с помо-
щью металлической канюли, так как это может спровоцировать диффузное кровотечение из слизистой желудка.
На верхний край стенки желудка накладывают два или три зажима Babcock или Duvai. Этим достигают двух
целей: гемостаза и улучшения визуализации внутренней стенки желудка при подтягивании зажимов кверху.
Наложив один или более зажимов Babcock или Duval, нижний край стенки желудка оттягивают книзу. Пальцами
левой руки хирург оттягивает нижний край стенки желудка, одновременно поддавливает кпереди заднюю часть
гастроеюноанастомоза, при этом гастроеюностома становится доступной обзору. Если кровотечение продол-
жается на небольшом участке, гемостаз осуществляют наложением нескольких лигатур. В редких случаях, при
диффузном кровотечении, поверх первого ряда швов между желудком и тощей кишкой накладывают непрерыв-
ный шов нерассасывающейся нитью, как показано на рисунке. Когда гемостаз достигнут, гастротомическсе
отверстие ушивают двумя рядами швов и помещают конец зонда Levine в полость культи желудка для эффектив-
ной аспирации содержимого.
RzGMU.info
308
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ОБРАЗОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ГРЫЖ
ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ТОНКОЙ
КИШКИ ЧЕРЕЗ БРЫЖЕЙКУ
поперечной ободочной кишки.
Это редкое осложнение может развиться после на-
ложения позадиободочных анастомозов при резек-
циях желудка или гастроеюностомиях. когда куль-
тя желудка неправильно фиксирована к брыжейке
поперечной ободочной кишки. Петля тонкой киш-
ки может внедриться в отверстие, оставленное
между стенкой желудка и брыжейкой поперечной
ободочной кишки. У некоторых пациентов эта тон-
кокишечная грыжа может быть абсолютно
бессимптомной; у других она сопровождается уме-
ренной периодической болью, тошнотой и рвотой,
а у третьих может быть причиной тяжелой кишеч-
ной непроходимости с показаниями к экстренной
операции. Лечебная тактика зависит от состояния
кровообращения в ущемленной кишке. Если кро-
вообращение в ущемленной кишке сохранено, ле-
чение будет заключаться во вправлении кишки
в подбрыжеечное пространство и ушивании дефекта
брыжейки. Если имеется поражение стенки киш-
ки, необходимо резецировать гангренозный сег-
мент, восстановить протяженность кишки двухряд-
ным анастомозом между здоровыми концами киш-
ки и ушить дефект брыжейки для предупреждения
рецвдивов.
Описанные выше осложнения развиваются не
только из-за неправильного подшивания брыжейки
толстой кишки к стенке желудка, но и при ошибоч-
ной фиксации анастомозируемого края тощей киш-
ки к брыжейке поперечной ободочной кишки вмес-
то желуцка. Если допущены такие ошибки, то в пос-
леоперационном периоде у больного обычно
развиваются симптомы кишечной непроходимости
из-за тенденции к сужению просвета тощей кишки
под действием сдавления ее брыжейкой поперечной
ободочной кишки, так как стенка тощей кишки бо-
лее податлива, чем стенка желуцка.
RzGMU.info
ГЛАВА 35. РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ
309
Рис. 35.2. Образование внутренней грыжи при прохождении тонкой кишки через брыжейку
поперечной ободочной кишки.
На рисунке представлено образование грыжи при внедрении тонкой кишки в пространство между культей же-
лудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Стрелкой показано направление движения тонкой кишки при
образовании грыжи. В данном случае кровообращение в сдавленной кишке сохраняется, поэтому лечение со-
стоит в простом выведении петли кишки в подбрыжеечное пространство и ушивании дефекта между культей
желудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки.
RzGMU.info
310
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ, ВЫХОДЯЩИЕ
ПОЗАДИ АНАСТОМОЗА
Внутренние грыжи, которые редко встречаются после
резекции желудка, могут возникать после резекции
желуцка по Billroth II с наложением как впередиобо-
дочного, так и позадиободочного анастомоза, хотя
во втором случае это бывает значительно реже.
Очень редко внутренние грыжи развиваются в зо-
не желудочно-тощекишечного анастомоза.
Внутренние грыжи, выходящие позади анасто-
моза, могут развиваться сразу после операции или
в позднем послеоперационном периоде. Половина
этих грыж проявляется в течение первого месяца
после операции Ill. 12). Грыжеобразующий сегмент
может быть представлен приводящей, отводящей
петлей или обеими петлями одновременно. Наибо-
лее часто грыжевым содержимым является отводя-
щая петля, реже - приводящая петля и совсем ред-
ко — обе петли.
Симптоматика грыж, выходящих позади анастомо-
за, у каждого пациента различна. Некоторые из этих
грыж совершенно бессимптомны; другие проявляются
умеренно выраженными постоянными симптомами:
болью в эпигастрии, вздутием живота, тошнотой и рво-
той. Пациентов с клинической картиной кишечной
непроходимости необходимо оперировать по экстрен-
ным показаниям. У таких пациентов тонкая кишка
может быть гангренозно изменена. По данным
Stammer (38), симптомы грыж, выходящих позади
анастомоза, развиваются на 3—6 день после опера-
ции. Если в грыжу вовлечена приводящая петля,
в рвотных массах обычно не содержится желчи, так
как имеется обструкция этой петли (11, 12).
Большинство этих грыж располагается справа на-
лево, а не слева направо. Для профилактики развития
этих грыж необходимо ушивать пространство позади
гастроеюноанастомоза непрерывными швами.
Это осложнение впервые было описано Petersen
в 1900 году и поэтому известно как грыжа Petersen.
Gray (13) в 1904 году предложил для предупреждения
грыж ушивать пространство позади желудочно-то-
щекишечного анастомоза при всех резекциях желуд-
ка. Morton, Alrich и Hill (28) в 1955 г. вновь настой-
чиво рекомеццовали ушивать это пространство.
Оперативное вмешательство по поводу грыжи,
выходящей позади анастомоза, состоит во вправле-
нии кишки и ушивании пространства позади желу-
дочно-тощекишечного анастомоза. Если кровооб-
ращение в кишечной петле нарушено, кишку следу-
ет резецировать. Если ущемленную петлю не уцается
вывести из грыжевых ворот, то необходимо «разо-
брать» гастроеюностому, вывести петлю тонкой киш-
ки и восстановить гастроеюноанстомоз.
RzGMU.info
ГЛАВА 35. РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ
311
Рис. 35.3. Внутренняя грыжа, возникшая после резекции желудка, выходящая позади
анастомоза.
Кровоснабжение отводящей петли кишки, являющейся грыжевым содержимым, не нарушено. Эту петлю низво-
дят, и пространство позади анастомоза ушивают несколькими швами для предупреждения рецидивов.
RzGMU.info
312
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Демпинг-синдром
У больных, перенесших операцию на желуцке, при
нарушении функции привратника, регулирующей
опорожнение желуцка, может развиться демпинг-
синцром. Недостаточность регулирующей опорож-
нение желуцка функции привратника может возни-
кать по следующим причинам:
1. Рассечение привратника (пилоропластика).
2. Обходное шунтирование привратника (гастроею-
ностомия).
3. Резекция привратника (резекция по Billroth II или
Billroth I).
Термин «Dumping» (разгрузка) впервые был пред-
ложен Mix в 1922 году (27) и означает очень быстрое
опорожнение желудка.
Демпинг-синдром характеризуется вазомоторны-
ми желудочно-кишечными симптомами. Вазомотор-
ные симптомы развиваются в результате стимуля-
ции адренергической системы и проявляются тахи-
кардией, приливом крови, возбуждением, слабостью,
тревогой, расстройством дыхания, итд. Наиболее ча-
стые желудочные симптомы — это вздутие живота,
тошнота рвота, схваткообразная боль в животе и ди-
арея. Прием внутрь гипертонических растворов вос-
производит клиническую картину демпинг-синдро-
ма при поступлении этих растворов в тощую кишку.
С другой стороны, быстрое опорожнение желудка
вместе с ускоренным прохождением содержимого
через кишечник и растяжением отводящей петли,
приводят к уменьшению объема циркулирующей
плазмы крови. Демпинг-синдром приводит также
к другим нейрогуморальным нарушениям, таким как
повышение концентраций вазоактивных кишечных
пептидов, нейротензина, панкреатических полипеп-
тидов, инсулина, и глюкагона в крови. Известно, что
соматостатин, ингибируя секрецию обоих вышеупо-
мянутых гормонов, предупреждает развитие клини-
ческой картины демпинг-синдрома, поэтому его ис-
пользуют для лечения этого осложнения.
Симптомы демпинг-синдрома появляются во вре-
мя приема пищи или спустя 45 минут. Поэтому, если
симптомы развиваются во время еды или спустя не-
сколько минут, то это осложнение называют ран-
ним демпинг-синдромом, в отличие от позднего дем-
пинг-синдрома, развивающегося через 1 или более
часов после еды. Эти симптомы могут значительно
различаться у разных пациентов, но вместе они дают
клиническую картину, сходную с картиной гипогли-
кемии, так как при демпинг-синдроме снижается
уровень сахара в крови. В связи с этим демпинг-син-
дром часто определяют как реактивный гипоглике-
мический синдром, который объясняют реакцией
мозгового вещества надпочечников и увеличением
продукции адреналина. Поздний демпинг-синдром
можно предупредить или купировать инъекцией со-
матостатина.
Демпинг-синдром обычно умеренно выражен
и постепенно самопроизвольно исчезает. Существу-
ет небольшая группа больных, которые являются
нетрудоспособными из-за тяжелой формы демпинг-
синдрома.
Демпинг-синдром развивается у больных, опери-
рованных по поводу язвы двенадцатиперстной киш-
ки, и реже — у больных, оперированных по поводу
язвы желудка или рака.
Больные с язвой двенадцатиперстной кишки
часто имеют психосоматическую предрасположен-
ность к развитию демпинг-синдрома. Данный факт
заставляет учитывать при выборе ввда операции не
только патологические изменения, вызванные яз-
вой, но и психосоматическое состояние пациента.
Демпинг-синдром, ранний или поздний, следует
лечить консервативными методами, учитывая его
природу. Оперативное лечение демпинг-синдрома
показано в исключительно редких случаях и дает
спорные результаты.
Проявления раннего демпинг-синдрома обычно
уменьшаются, когда больной ежедневно принимает
пищу чаще, но в меньших количествах. Пища долж-
на содержать в основном белки, жиры и минималь-
ное количество углеводов. Больным не следует при-
нимать жидкость с едой, жидкость следует употреб-
лять между приемами пищи. Важно принимать
седативные и антигистаминные средства. Кроме того,
в первые дни после операции больным рекомецду-
ется принимать пищу, лежа на левом боку; это по-
ложение значительно уменьшает проявления ран-
него демпинг-синдрома.
Применение соматостатина предупреждает раз-
витие симптомов как раннего, так и позднего дем-
пинг-синдрома или приводит исчезновению уже име-
ющихся симптомов.
Этот гормон применяют подкожно за 20 минут
до еды, как и аналог соматостатина пролонгирован-
ного действия октреотид.
Для лечения раннего демпинг-синдрома было
предложено множество видов хирургических вмеша-
тельств, особенно в случаях, когда нарушается тру-
доспособность больных. К сожалению, не доказана
эффективность ни одного из эшх методов.
Вот некоторые из этих операций (18, 19):
1. Интерпозиция сегмента тощей кишки длиной 20—
25 см в изоперистальтическом положении между
культей желуцка и двенадцатиперстной кишкой.
Эту операцию всегда следует дополнять стволо-
вой ваготомией для предупреждения развития язвы
анастомоза.
2. Интерпозиция двойного сегмента тощей кишки
длиной 10—12 см, одного— в изоперистальтиче-
ском направлении, другого — в антиперистальти-
ческом, с созданием еюно-еюноанастомоза меж-
ду ними.
3. Интерпозиция антиперистальтического сегмента
тощей кишки длиной 10 см между желудком и куль-
тей двенадцатиперстной кишки.
4. Гастроеюностомия по Roux-en-Y, дополненная
антрэктомией и стволовой ваготомией для предот-
вращения развития язв анастомоза.
5. Трансформация резекции желуцка по Billroth II
в Billroth I.
Некроз культи желудка
Некроз культи желуцка — очень редкое осложнение.
В большинстве случаев оно развивается при обшир-
ных субтотальных резекциях по поводу рака, и, лишь
в редких случаях, — после резекций желуцка по по-
воду язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
(10-12, 33, 35, 37). В 1959 году Casebolt (5) утверждал,
что кровоснабжение культи желудка зависит от на-
личия восходящей ветви левой желудочной артерии,
RzGMU.info
ГЛАВА 35. РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ
313
коротких желудочных сосудов, и правой нижней ди-
афрагмальной артерии. Во избежание некроза куль-
ти желуцка необходимо сохранять хотя бы одну из
перечисленных выше артерий.
У больных, у которых левая желудочная артерия
перевязана у места ее отхождения от чревного ствола
(что означает и перевязку коротких сосудов), а также
удалена селезенка, кровоток осуществляется только
через правую нижнюю диафрагмальную артерию.
Не стоит забывать, что у 2,6% больных правая или
обе нижние диафрагмальные артерии отходят от ле-
вой желудочной артерии. Это означает, что в таком
случае при перевязке левой желудочной артерии око-
ло чревного ствола и удалении селезенки культя же-
луцка лишается артериального кровоснабжения и не-
избежно подвергнется некрозу. Cote и Donson (6) в эк-
спериментах на собаках доказали, что некроз культи
желуцка развивается чаще при большой культе. Если
культя желуцка маленькая, вероятность развития не-
кроза уменьшается. Jaekson (20) доказал, что некроз
культи может развиться даже если сохранить корот-
кие сосуды желуцка (при атеросклерозе сосудов).
Нешу N.Harkins (1960), произведя 500 резекций же-
луцка, наблюдал два случая некроза культи желуцка,
которые он назвал синдромом «голубого желуцка». В
обоих случаях Harkins перевязывал левую желудоч-
ную артерию и короткие сосуды. Он предположил так-
же, что при обширной резекции причиной некроза
культи желуцка может быть стволовая ваготомия из-
за возможного повреждения нижних диафрагмальных
артерий при пересечении блуждающего нерва.
Прогноз для больных с некрозом культи желуцка
неблагоприятный и часто летальный. Таким больным
показана резекция некротизированной культи (то-
тальная гастрэктомия) и создание анастомоза меж-
ду пишеводом и тошей кишкой.
Т ощекищечно-желудочная инвагинация
Ретроградная инвагинация тощей кишки в желу-
док — очень редкое осложнение резекции по
Billroth II с формированием как позадиободочного,
так и впередиободочного анастомоза. По вполне по-
нятной причине резекция желуцка по Billroth I не
сопровождается этим осложнением.
Инвагинация тощей кишки в желудок обычно
наступает в поздний послеоперационный период,
хотя у некоторых пациентов это осложнение может
развиться на 3 или 4 день после операции (11, 12).
В таком случае поставить диагноз очень трудно.
Инвагинировать могут как приводящая, так
и отводящая петли. Чаще при гастроеюностомиях
в желудок инвагинирует приводящая петля, иног-
да в этот процесс могут вовлекаться обе петли (при-
водящая и отводящая). При резекциях желуцка при-
водящая петля инвагинирует реже.
Ретроградная инвагинация проявляется болью
в эпигастрии и рвотой. Иногда, при инвагинации
большой кишечной петли, пальпируется опухоле-
видное образование в эпигастральной области. Ди-
агноз ставится на основании клинических данных,
рентгенологического или эндоскопического иссле-
дования. У некоторых больных симптомы посто-
янны и умеренно выражены. Оперативное лече-
ние показано в тех случаях, когда клинические
проявления часто рецидивируют и приводят к зна-
чительному снижению массы тела и утрате тру-
доспособности.
Пациентов с «острым животом», обусловленным
данным осложнением, следует оперировать по эк-
стренным показаниям. Если во время операции вы-
явлено нарушение кровообращения в инвагиниро-
ванной петле тощей кишки, эту петлю необходимо
резецировать.
У больных после резекции желуцка с часто воз-
никающими симптомами инвагинации тощей киш-
ки в желудок, так же как и у больных с острой инва-
гинацией следует переводить резекцию по Billroth II
в Billroth I. У больных с гастроеюностомой самой про-
стой операцией является «разъединение» гастроею-
ностомы и выполнение пилоропластики со стволо-
вой ваготомией (11, 12, 16, 18, 19).
Перевод резекции по Biiiroth ii в Biiiroth 1
Необходимость переводить резекцию по Billroth II
в Billroth I возникает очень редко. Следует отметить,
что выполнение такой операпии может потребоваться
в некоторых случаях при синдроме приводящей пет-
ли или ретроградной инвагинации тощей кишки в же-
лудок. Некоторые хирурги предлагают производить
такую операцию при демпинг-синдроме.
Перевод резекции по Billroth II в Billroth I с це-
лью лечения демпинг-синдрома не имеет научного
обоснования, так как и после резекции по Billroth I
больные могут страдать от демпинг-синдрома.
В 1955 г. в Париже (36) Soupault и Boucaille описали
один из вариантов такой операции.
Далее будет описана техника перевода резекции
желуцка по Billroth II в Billroth I no Soupault-Boucaihe.
RzGMU.info
314
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 35.4.А. Перевод резекции желудка по
Бильрот II в резекцию Бильрот I no Soupault-
Boucaille.
Выполняют релапаротомию. Разделяют внутрибрюш-
ные сращения. В рану выводят поперечную ободоч-
ную кишку с брыжейкой, которую отделяют вокруг куль-
ти желудка с особой осторожностью во избежание по-
вреждения a. colica media и краевых артерий.
Выделяют приводящую петлю, дуоденоеюнальный
переход, а также отводящую петлю. Пунктиром пока-
зано, где пересекают приводящую петлю (рядом с же-
лудком), отводящую петлю (на 15 см ниже гастроею-
ноанастомоза) и брыжейку, чтобы сохранить крово-
снабжение кишечной петли, которая будет вставлена
между проксимальным концом приводящей и дисталь-
ным концом отводящей петли. Если ранее стволовая
ваготомия не выполнялась, ее следует выполнить до
пересечения кишки.
Рис. 35.4.В. Перевод резекции желудка по
Бильрот II в резекцию Бильрот I no Soupault-
Boucaille.
Приводящую петлю пересекают у малой кривизны куль-
ти желудка и ушивают двухрядным швом. Проксималь-
ный конец приводящей петли захватывают зажимом
Babcock, как показано на рисунке. Отводящую петлю
пересекают на 15 см ниже гастроеюноанастомоза и оба
ее конца удерживают зажимами Babcock. Кровоснаб-
жение тощей кишки осуществляется ветвями брыжееч-
ной артерии. Для восстановления непрерывности желу-
дочно-кишечного тракта необходимо будет наложить
анастомоз между приводящей петлей и дистальным кон-
цом отводящей петли, в то время как проксимальный
сегмент отводящей петли будет анастомозирован с две-
надцатиперстной кишкой.
RzGMU.info
ГЛАВА 35. РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПОСТЕ ОПВЗАЦИЙ НАЖЕЛУДКЕ
315
Рис. 35.4. С. Перевод резекции желудка
по Бильрот М в резекцию Бильрот I
по Soupault-Boucaille.
Наложение анастомоза между проксимальным концом
приводящей петли и дистальным концом отводящей
петли. Проксимальный конец отводящей петли с помо-
щью зажима Babcock проводят в надбрыжеечную об-
ласть и анастомозируют с передней стенкой двенадца-
типерстной кишки. Для этого на передней стенке две-
надцатиперстной кишки производят разрез.
Рис. 35.4. D. Перевод резекции желудка по Бильрот II
в резекцию Бильрот I no Soupault-Boucaille.
Проксимальную часть отводящей петли проводят в надбрыжееч-
ное пространство и анастомозируют с передней стенкой двенад-
цатиперстной кишки. При этом следует избегать чрезмерного на-
тяжения или вращения перемещаемой кишки, чтобы не повре-
дить ее сосуды.
Для профилактики развития внутренней грыжи брыжейку пе-
ремещенного участка кишки фиксируют несколькими швами к
брыжейке поперечной ободочной кишки.
Выполнять эту операцию значительно легче, если ранее была
выполнена резекция желудка по Billroth II с впередиободочным
анастомозом.
21 Зак. 3093
RzGMU.info
316
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Литература
I. Alexander-Williams, J. Gastric reconstructive surgery.
Ann. R. Coil. Surg, Engl. 52:1, 1972.
2. Anfres, P.. Pi-Figueras Badia, J. Complicaciones post-
operatorias. In Pi-Figueras, J. <ed) Practica quirurgica. Ed. 2,
VoL 2, p. 267. Salvat, Barcelona, 1986.
3. Becker, H.D., Herfarth, C, Lierse, W., Schreiber, H.W.
Surgery of the stomach. P. 530. Springer-Verlag, Berlin, 1988.
4. Bushkin, F.L, Wickbom, G., DeFord, J.M., Woodward,
E.R. Post-operative alkaline reflux gastritis. Surg. Gynecol.
Obstet. 138:953, 1974.
5. Casebolt, B.T. Ischemic anastomotic break-down and
gangrene of the gastric remnant following subtotal
gastrectomy. J. Int. Coil. Surg. 51:269, 1959.
6. Cate, W.R. Jr., Dawson, R.E. The viability of proximal
gastric remnants following radical subtotal gastrectomy and
gastroduodenostomy. Surgery 41:401, 1957.
7. Dahlgren, S. The afferent loop syndrome. Acta Chir.
Scand. 527:1. 1964.
8. Dunphy, J.E. A method of handling jejunal loop and
gastrectomy with posterior anastomosis. Surg. Gynecol.
Obstet. 110:109, I960.
9. DuPlessis, D.J. Gastric mucosa changes after operations
on the stomach. S. Aft. Med. J. 56:471, 1962.
10. Fell, S.C., Seindenberg, B., Hurwitt, E.S. Ischemic
necrosis of the gastric remnant: An uncommon complication
of radical subtotal gastrectomy. Surgery 45:490, 1958.
11. Fromm, D. Complications of gastric surgery. Wiley,
New York, 1977.
12. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum.
In Fromm, D. Gastrointestinal surgery. P. 255. Churchill
Livingstone, New York, 1985. 15. Gray, H.M.W. A cause of
intestinal obstruction after gastroenterostomy. Lancet
2:526, 1904.
14. Griffith, C A. Anatomy. In Nyhus, L.M., Wastell, C
(Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 5, p. 41.
Little. Brown, Boston, 1977.
15. Hardy, J.D. Problems associated with gastric surgery: A
review of 604 consecutive patients with annotation.
16. Hardy, J.D. Complications of gastric surgery. In Artz,
CP., Hardy, J.D. (eds.) Management of surgical complications,
Ed. 5, p. 445. WB. Saunders, Philadelphia, 1975.
17. Herrington, J.L. Jr. Experiences with the surgical
management of the afferent loop syndrome. Ann. Surg.
164:797, 1966.
18. Herrington, J.L. Jr., Sawyers, J.L. Remedial operations.
In Nyhus, L.M., Wastell, C (Eds.) Surgery of the stomach and
duodenum. Ed. 5, p. 557. Little, Brown, Boston, 1977.
19. Herrington. J.L. Jr.. Sawyers. J.L. Complications
following gastric operations. In Schwartz, S.I., Ellis, H. (Eds.)
Maingot's abdominal operations. Ed. 9, vol. I, p. 701. Appleton
Lange, Norwalk, CT, 1990.
20. Jackson, P.P. Ischemic necrosis of the proximal gastric
remnant following sub-total gastrectomy. Ann. Surg.
150:1071, 1959.
21. Jordan, G.L. Jr. The afferent loop syndrome. Surgery
58:1027, 1955.
22. Jordan, G.L. Jr. The post-gastrectomy syndromes.
J.A.M.A. 165: 1485, 1957. 25. Lawson, H.H. Effect of duodenal
contents on the gastric mucosa under experimental
conditions. Lancet 1:469, 1964.
24. Lygidakis, N.J. The value of revisional surgery for the
treatment of post-operative alkaline reflux gastritis. World J.
Surg. 6:226, 1982.
25. Markowitz, A.M. Internal hernia after
gastrojejunostomy. Surgery 49:185, 1961.
26. Mimpris, T.W, Birt, S.J.N.C. Results ofpartial
gastrectomy for peptic ulcer. Br. Med. J. 2:1095, 1948.
27. Mix, C.L Dumping stomach following
gastrojejunostomy. Surg. Clin. North Am. 2:617, 1922.
28. Могюп, CB., Alrich, E.M., Hill, L.D. Internal hernia
after gastrectomy. Ann. Surg. 141:759, 1955.
29. Nissen, R. Die resektion die tiefsintzenden duodenal
geschwurs. Zentralbl. Chir. 60:485, 1955.
30. Pearse, C.W., Jordan, G.L, Jr., De Bakey, M.E. Intra
abdominal complications following distal subtotal gastrectomy
for benign gastroduodenal ulceration. Surgery 42:447, 1957.
31. Phillips, R.B., Child, W.A. Post-gastrectomy
hemorrhage. Ann. Surg. 95:411. 1958.
32. Robb, H.J., Nickel, W.O. Surgery in post-gastrectomy
bleeding. Surgery 42:474, 1957.
35. Rodgers, J.B. Infarction of the gastric remnant
following subtotal gastrectomy. Arch. Surg. 92:917, 1966.
34. Rutledge, R.H, Retroanastomotic hernia after
gastrojejunal anastomosis. Ann. Surg. 177:547. 1971.
35. Rutter, A.G. Ischemic necrosis of the stomach following
subtotal gastrectomy. Lancet 2:1021, 1953.
36. Soupault, R., Bucaille, M. La transplantation au
duodenum de 1'anse efferente. Operation corrective de
certains troubles des gastrectomies subtotales. Presse Med.
63:27, 1955
37. Spencer, F.C. Ischemic necrosis of remaining
stomach following subtotal gastrectomy. Arch. Surg.
73:844, 1956.
38. Stammers, F.A.R. Remarks on fifteen cases of small-
bowel obstruction following antecolic partial gastrectomy and
one case following retrocolic partial gastrectomy. Br. J. Surg.
42:34, 1954.
39. Wells, C.A., Welbourn, R.B. Post-gastrectomy
syndromes: A study in applied physiology. Br. Med. J.
1:546, 1951.
RzGMU.info
Глава 36
Хирургическое лечение
дивертикулов желудка
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Дивертикулы желуцка наблюдаются не часто. Впол-
не вероятно, что их развитию препятствует доста-
точная толщина мышечного слоя стенки желудка
(5, 7, 8). И все же развитие рентгенологических и эн-
доскопических методов исследования желуцка позво-
ляет ставить такой диагноз с большей частотой. Со
структурной точки зрения дивертикул желуцка со-
стоит из всех слоев стенки желуцка и поэтому назы-
вается истинным дивертикулом (10, 11). В большин-
стве случаев дивертикулы желудка бессимптомны
и оперативное лечение требуется редко, лишь в слу-
чаях острого дивертикулита или кровотечения (9, 11).
Большинство дивертикулов располагается высоко на
задней стенке желудка, возле кардии, чаще по боль-
шой кривизне, чем по малой (1, 4, 7, 8, 10).
Выбор метода операции, выполняемой по поводу
дивертикула желуцка, зависит от его локализации.
Наиболее часто выполняется резекция дивертикула
с одномоментным двухрядным ушиванием дефекта
в стенке желуцка. Некоторые хирурги предпочитают
инвагинировать дивертикул в полость желуцка, уши-
вая затем дефект стенки желуцка в два слоя (10).
В случае, когда дивертикул расположен в области
привратника, необходимо выполнить резекцию же-
луцка, особенно если дивертикул осложнен стено-
зом привратника или сочетается язвой желуцка или
двенадцатиперстной кишки (2,4, 10, 12).
Ниже приводится описание операции, применяе-
мой при осложненном дивертикуле, локализованном
в типичном месте — в верхней части задней стенки
желуцка.
RzGMU.info
317
318
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 36.1.
Выполнена верхняя срединная лапаротомия. Больным, у которых дивертикулы располагаются высоко на задней
стенке желудка, для улучшения обзора бывает полезно удалить мечевидный отросток. Сначала проводят полную
ревизию органов брюшной полости для исключения других заболеваний, которые могут давать характерные для
дивертикула симптомы. Следующим шагом является выявление дивертикула. Если, как в данном случае, дивер-
тикул расположен высоко на задней стенке желудка, то его можно обнаружить пальпаторно. Если это сделать не
удалось, желудок надо сжать двумя руками, чтобы заполнить его воздухом или жидкостью (10). Если такая мани-
пуляция не дала желаемого результата, поперек антрального отдела желудка накладывают атравматический
зажим и подают воздух через назогастральный зонд Levine. Если дивертикул все же не найден, желудок можно
наполнить физиологическим раствором с помощью зонда Levine.
Обнаружив дивертикул, следует вывести его в положение, удобное для резекции. Для этого левую половину
желудочно-сальниковой связки рассекают вне пределов желудочно-сальниковой аркады вместе со всей желу-
дочно-селезеночной связкой и короткими сосудами желудка. Для того чтобы сделать заднюю стенку желудка
более доступной, удобно рассечь желудочно-диафрагмальную связку. Большую кривизну захватывают двумя
зажимами Duval и отводят в правую сторону, открывая заднюю стенку желудка, где виден дивертикул длиной
7 см, шириной 4 см в области дна и 2,5 см— в области шейки. Имеют место обширные перидивертикулярные
спайки у стенки желудка и перидивертикулярное воспаление. Схема показывает расположение и направление
дивертикула с дном, направленным книзу и устьем, расположенным выше возле кардии.
RzGMU.info
ГЛАВА 36. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ГЕЧЕЕИЕ ДИВЕРТИКУЛОВ ЖЕЛУДКА
319
Рис. 36.2.
После рассечения спаек между желудком и дивертикулом, дивертикул резецируют прямыми ножницами Мауо,
удерживая его зажимом Babcock. Для облегчения резекции на заднюю стенку желудка накладывают два сероз-
но-мышечных шва-держалки и осуществляют тракцию в противоположных направлениях. Вместе с дивертику-
лом резецируют небольшой сегмент окружающей его стенки желудка, что облегчает ушивание дефекта в стенке
желудка.
RzGMU.info
320
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 36.3.
Дивертикул резецирован, и сли-
зистую желудка ушивают узловы-
ми швами хромированным кетгу-
том 2-0.
Рис. 36.4.
Когда слизистая уже ушита, уши-
ваютсерозно-мышечный слой уз-
ловыми швами хлопковыми, шел-
ковыми или нерассасывающими-
ся синтетическими нитями.
RzGMU.info
ГЛАВА 36. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛОВ ЖЕЛУД КА
321
Литература
1. Big, R.L., Judd, E.S. Gastric diverticula. Am.J. Surg.
105:239, 1963.
2. Cosman, B., Kellum, J., Kingsbury, H. Gastric
diverticula and massive gastrointestinal hemorrhage. Am.J.
Surg. 94:144, 1957.
3. Dragomiresco, L., Freschin, D., Paun, C, Bandila, T.R.
Deux cas de diverticule gastric invagine dans 1'esophage.
J. Chir. 86:192, 1963.
4. Ellis, H., Diverticula of the stomach and duodenum. In
Schwartz, S.I., Ellis, H. (eds) Maingot's abdominal operations.
Ed. 9, vol. 1, p. 575. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990.
5. Finochietto, R. Diverticulos gastricos. Pren. Med. Argent.
47:1860, I960.
6. Heijboer, M.P., Nieuwenhuizen, L.N. Gastric diverticula.
Neth. J. Surg. 32:16, 1980.
7. Mallet-Guy, P., Marion, P. Le traitement chirurgical des
diverticles sous cardiaques de 1'estomac. J. Chir. 57:466, 1947.
8. Meeroff, M., Gollan, J.R.M. Gastric diverticulum. Am. J.
Gastroenterol. 47:189, 1967.
9. Palmer, E.D. Gastric diverticula. A collective review.
Surg. Gynecol. Obstet. 92:417, 1951.
10. Puig-Massana, M. Diverticulos gastricos. In Pi-Figueras.
J. (Ed.) Practice quirurgica. Ed. 2, vol. 2, p. 68. Salvat,
Barcelona, 1986.
11. Rivers, A. B., Stevens, G.A., Kirklin, B.R. Diverticula of
stomach. Surg. Gynecol. Obstet. 60:106, 1935.
12. Young, H.B. Juxta-oesophageal diverticula of the
stomach. Br. J. Surg. 50:150, 1962.
RzGMU.info
Глава 37
Хирургическое лечение
доброкачественных
опухолей желудка
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Доброкачественные опухоли желуцка встречаются не
слишком часто, составляя чуть менее 2*0 всех ново-
образованпй желуцка (1, 8, 10, 11, 18, 25). Большинство
доброкачественных опухолей бессимптомно и обнару-
живается при рентгенологических исследованиях
с двойным контрастированием или при эццоскопиче-
скпх исследованиях, проводимых в связи с другими за-
болеваниями. Иногда полипы являются случайной на-
ходкой при ревизии желуцка во время хирургической
операции по поводу других патологических процессов
(7, 10, 13). В некоторых случаях их обнаруживают, от-
крывая желудок после резекции по поводу карциномы
в другой части желуцка пли вблизи этой карциномы (8,
13. 181 Полипы желуцка могут также быть находками
при тщательно выполняемых аутопсиях (1, 8, 10, 11,
13,18,20, 25). Доброкачественные опухоли желуцка про-
являются клинически при развитии осложнений, та-
ких как изъязвление слизистой верхушки полипа и кро-
вотечение, или в случаях непроходимости, вызванной
пролапсом полипа антрального отдела на ножке в две-
надцатиперстную кишку через привратник. Полипы на
широком основании тоже могут пролабировать при пе-
ристальтических сокращениях. В последние годы в свя-
зи с развитием ренттенологическпх методов исследо-
вания и увеличением частоты и точности гастроско-
пических исследований количество выявляемых
доброкачественных полипов увеличилось (1, 6, 8).
ЗНАЧЕНИЕ ТЕРМИНА «ПОЛИП»
Слово «полип» произошло от греческого «polypus»,
что означает «много ног». Это название используют
для обозначения любого опухолевидного образова-
ния, выступающего в просвет желуцка с тецценцией
к образованию ножки. Термин «полип» не служит для
дифференцирования доброкачественных или злока-
чественных опухолей, а также опухолей, происходя-
щих из эпителия, мезенхимы или гамартом, и каса-
ется только макроскопического проявления опухо-
ли, независимо от процесса, лежащего в основе ее
образования. Здесь мы буцем называть полипом лишь
опухоли эпителиального происхождения (8, 10, 11).
КЛАССИФИКАЦИЯ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
ЖЕЛУДКА
Как упоминалось ранее, доброкачественные опухо-
ли встречаются нечасто, но знать о них очень важ-
322
RzGMU.info
ГЛАВА 37. ХкРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРСКАЧЕСТВЕННЫХ СПУХОГЕЙ ЖЕЛУДКА
323
но, так как различные типы опухолей обладают раз-
личной способностью к озлокачествлению.
Хирурги и гастроэнтерологи всегда должны четко
представлять себе различные морфологические
и эволюционные характеристики доброкачественных
опухолей желудка, чтобы можно было в каждом слу-
чае ре коме вдевать оптимальный метод лечения.
Одна из наиболее часто используемых классифика-
ций доброкачественных опухолей основана на деле-
нии пх на две подтруппы в зависимости от происхож-
дения: (а) доброкачественные эпителиальные опу-
холи и (б) доброкачественные не эпителиальные
опухоли. Доброкачественные опухоли, не эпителиаль-
ные по происхождению, определяются некоторыми
авторами (6, 8, 11) как интрамуральные опухоли, и в
большинстве своем локализуются в подслизистом
слое. Не эпителиальные опухоли часто называют так-
же мезенхимальными, что не совсем верно. Опухо-
ли мезенхимального происхождения — это лейоми-
омы, которые, несомненно, встречаются наиболее
часто, фибромы, нейрогенные опухоли, липомы и со-
судистые опухоли. В группу не эпителиальных, или
интрамуральных, опухолей включают также гетеро-
генные опухоли:
1. Гетеротопия поджелудочной железы.
2. Воспалительные опухоли, которые на самом деле
являются псевдоопухолями.
3. Опухоли Peutz-Jegers (полипы Пептца-Егерса).
4. Гамартомы.
Доброкачественные опухоли эпителиального
происхождения
В пределах этой группы следует выделить два раз-
личных типа опухолей. Они имеют сходные макро-
скопические проявления, но обладают различным
злокачественным потенциалом. Это гиперпластиче-
ские и аденоматозные полипы.
Гиперпластические полипы, называемые также ре-
генераторными, воспалительными полипами (6, 11,
17, 20), составляют 75% всех полипов эпителиального
происхождения (6, 7, 20). Гиперпластические полипы
доброкачественны и не обладают злокачественным
потенциалом. Обычно они имеют размер менее 2 см
и располагаются одинаково часто в антральном от-
деле и в теле желудка. Большинство из них имеют ши-
рокое основание, реже это полипы на ножке. Так как
эти полипы имеют широкое основание, пх труднее
удалять эндоскопически. Гиперпластические полипы
бывают одиночными и множественными. Несмотря
на то, что эти полипы доброкачественны и не обла-
дают способностью к озлокачествлению, в 29% слу-
чаев они могут сочетаться с раком желудка, локали-
зующимся в других его отделах (8, 17, 25).
С морфологической точки зрения гиперпласти-
ческие полипы являются результатом пролиферации
желез с кистозной трансформацией. Обычно полип
покрыт эпителием, сходным с эпителием окружаю-
щей его слизистой.
Гиперпластические полипы желудка могут появ-
ляться у пациентов с семейным полипозом толстой
кишки. В этих случаях они локализуются в пределах
тела желудка (11, 20). Семейный полипоз толстой
кишки может сочетаться также с лимфоидными, или
даже с аденоматозными полипами желудка. Эти по-
липы обычно локализуются в антральном отделе
желудка и в двенадцатиперстной кишке, в отличие от
гиперпластических полипов, которые обычно лока-
лизуются в теле желудка. Эти полипы — гиперплас-
тические, лимфоидные или аденоматозные, сочета-
ющиеся с семейным полипозом толстой кишки,
крайне редко трансформируйл врак (11).
При диффузном полипозе желудка полипы могут
быть как гиперпластическими, так и аденоматозны-
ми. Гиперпластические полипы в этом случае не оз-
локачествляются; диффузная гиперплазия является
одной из форм болезни Menetrier. Аденоматозный
диффузный полипоз может привести к раку желудка
(10, 11, 17,25).
Аденоматозные полипы встречаются реже гипер-
пластических и обычно имеют большие размеры.
Они могут быть на широком основании или на нож-
ке и в антральном отделе встречаются чаще, чем
в других отделах желудка. Они чаще являются оди-
ночными, чем множественными. Аденоматозные
полипы, в отличие от гиперпластических, могут со-
четаться с карциномой в другой части желудка в 59%
случаев (11, 25).
Аденоматозные полипы являются предраковыми
заболеваниями, особенно те, которые крупнее 2 см.
Полипы на широком основании подвергаются зло-
качественной трансформации чаще, чем полипы на
ножке.
Небольшие полипы на ножке чаще всего явля-
ются доброкачественными. Если размер аденоматоз-
ного полипа превышает 2 см, следует думать о воз-
можной малпгнизации. Однако следует иметь в ви-
ду. что не все полипы диаметром более 2 см являются
злокачественными, так как многие из них доброка-
чественны, несмотря на большие размеры. По дан-
ным Tomasulo (25), 24% аденоматозных полипов,
имеющих диаметр 2 см и более, являются злокаче-
ственными, в то время как при размерах менее 2 см
малигнизированными являются лишь 4%. С другой
стороны, в аденоматозных полипах диаметром бо-
лее 2 см чаще обнаруживают дисплазию, карциному
«in situ» или инвазивную карциному (23).
У 85% пациентов с полипами желудка выявляется
ахлорггщрия. В то же время у пациентов с ахлоргид-
рией полипы встречаются чаще. Полипы чаще встре-
чаются у пациентов с атрофическим гастритом, пер-
нициозной анемией и раком желуцка.
При микроскопическом исследовании для адено-
матозных полипов характерно наличие базофильных
клеток, располагающихся в виде грубочек, не сек-
ретирующих пли секретирующих очень мало слизи,
с малыми ядрами в базальной части клеток.
Хирургическое лечение полипов желудка
эпителиального происхождения
При обнаружении полипов всегда необходимо брать
биопсию через эндоскоп. Кроме того, следует про-
водить тщательное исследование желудка в поисках
рака, который, как упоминалось ранее, сочетается
(хотя и с различной частотой) с наличием гипер-
пластических пли аденоматозных полипов з другой
части желудка. Полип необходимо полностью уда-
лить через эвдоскоп и немедленно провести мик-
роскопическое исследование для решения вопроса
о дальнейшей тактике лечения. После эндо-
скопического иссечения гиперпластического, также
RzGMU.info
324
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
как и доброкачественного аденоматозного полипа,
лечение можно считать законченным. Если в по-
липе обнаружена карцинома «in situ», не распрост-
раняющаяся на мышечный слой слизистой оболоч-
ки, многие гастроэнтерологи и хирурги рекоменду-
ют периодически производить рентгенологическое
и эндоскопическое исследования с целью выявления
возможных рецидивов. Автор в подобных случаях
предпочитает производить резекцию желуцка. Такую
тактику он считает оправданной и в случае обнару-
жения в аденоматозном полипе инвазивной карци-
номы (проникающей в мышечный слой слизистой
оболочки). Хирургическая операция необходима
и в тех случаях, когда при эндоскопическом иссле-
довании не удается установить, является ли полип
доброкачественным или злокачественным, а также
в случаях, когда полип нельзя резецировать полно-
стью. Хирургическая резекция необходима также при
полипах на широком основании размерами 2 см
и более, а также при полипах, которые невозможно
удалить эндоскопически.
Для хирургического удаления полипов желудка
выполняют гастротомию. Гастротомию производят
продольным разрезом передней стенки желуцка, как
было описано ранее. Следует избегать гастротомии
в области большой кривизны, на границе прокси-
мальной и средней трети желуцка, так как здесь ло-
кализуется зона генерации перистальтических волн
желуцка (11, 14). Если полип локализуется в дне же-
луцка, где труднее производить ревизию и резекцию,
хирург может правой рукой вывернуть дно желуцка,
чтобы сделать полип более доступным и облегчить
резекцию. Этот прием следует выполнять очень ос-
торожно, чтобы не повредить капсулу селезенки и ко-
роткие сосуды. При необходимости короткие сосу-
ды можно пересечь.
После ревизии желуцка полип полностью резеци-
руют вместе с участком слизистой вокруг него. Для
решения вопроса о дальнейшей тактике лечения про-
изводят гистологическое исследование полипа, устанав-
ливают его природу и наличие или отсутствие малиг-
низации. Пациентам с множественными полипами,
локализующимися вдистальной половине желудка,
следует производить дистальную резекцию желуцка от
50 до 75%. Если некоторые полипы располагаются про-
ксимальнее, их необходимо удалить и провести гисто-
логическое исследование. Дальнейшее лечение зави-
сит от результатов этого исследования.
Клинически проявляющиеся полипы желудка,
осложненные кровотечением или непроходимостью,
можно удалять эндоскопически после гистологиче-
ского исследования и уточнения их природы. В слу-
чае профузного кровотечения удобнее производить
хирургическую резекцию. Это относится также и к
полипам антрального отдела желуцка, пролабирую-
щим в двенадцатиперстную кишку.
Доброкачественные опухоли
неэпителиального происхождения
Среди доброкачественных не эпителиальных опухо-
лей наиболее часто встречаются лейомкомы, разме-
ры которых варьируют от нескольких миллиметров
до нескольких сантиметров. Эти опухоли чаще всего
локализуются в антральном отделе желудка, хотя
могут обнаруживаться в любом другом отделе желуд-
ка. Лейомиомы могут прорастать через слизистую
оболочку желуцка, которая часто изъязвляется, что
иногда может приводить к кровотечениям. Реже они
растут в направлении серозной оболочки или оста-
ются в пределах мышечного слоя.
Получить достоверные результаты при эндоско-
пической биопсии лейомиом и других подслизистых
опухолей обычно трудно даже при безупречной тех-
нике ее выполнения. Показано, что при лейомио-
мах с изъязвлением слизистой желудка положитель-
ные результаты биопсии получают лишь в 40—50%
случаев (11).
Небольшие лейомиомы, растущие в направлении
слизистой оболочки, можно удалять эндоскопически.
Тщательное исследование уцаленного образца помо-
гает установить, полностью ли удалена опухоль Более
безопасным считается хирургическое удаление лейо-
миом при резекции или ограниченной резкции желуд-
ка. Не рекомендуется производить энуклеацию лейо-
миом за исключением некоторых случаев, так как эти
опухоли не имеют капсулы. Энуклеация может быть
показана при лейомиомах, локализующихся в дне же-
луцка или в области кардии, так как при данной лока-
лизации опухолей резекция трудно выполнима и соп-
ровождается высоким операционным риском. С дру-
гой стороны, некоторые лейомиомы могут выглядеть
вполне доброкачественными, но при гистологическом
исследовании обнаруживается большое количество
митозов, что требует проведения, по крайней мере,
ограниченной резекции (11).
Производя резекцию желуцка при лейомиомах,
локализующихся на малой кривизне желуцка, сле-
дует избегать повреждения нерва Latarjet. чтобы со-
хранить иннервацию антрального отдела желуцка.
При локализации опухоли больших размеров в дис-
тальном отделе желуцка показана резекция желуцка.
RzGMU.info
ГЛАВА 37 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА
325
Рис. 37.1. Хирургическое удаление полипа желудка на ножке.
Произведена продольная гастротомия передней стенки желудка. При ревизии нижней части желудка других
патологических изменений не обнаружено. Полип на ножке диаметром 18 мм захвачен зажимом Babcock. Ок-
ружностью вокруг ножки полипа показан участок слизистой желудка, который необходимо иссечь вместе с уда-
ляемым полипом. Резецированный полип и окружающую его слизистую отправляют в лабораторию для морфо-
логического исследования. В это время слизистую ушивают узловыми рассасывающимися швами синтетической
нитью. После подтверждения гистологом доброкачественности полипа гастротомическое отверстие ушивают
двухрядным швом.
Следует избегать гастротомии с целью ревизии при подозрении на малигнизацию полипа. Если ревизия все
же необходима из-за недостатка данных, операционное поле необходимо хорошо отграничить, для того чтобы
предупредить имплантацию клеток злокачественного полипа. Если злокачественность полипа установлена до
операции при эндоскопической биопсии, следует производить резекцию желудка без предварительной гастро-
томии с ревизией.
RzGMU.info
326
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 37.2.
Ограниченная резекция желудка по поводу полипа на широком основании в проксимальной трети желудка.
Произведена продольная гастротомия, на задней стенке в верхней части тела желудка виден полип на широком
основании диаметром 15 мм. Внешний вид полипа позволяет думать о его злокачественности, поэтому опера-
ция прекращена и гастротомическое отверстие ушито двухрядным швом.
RzGMU.info
ГЛАВА 37. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА
327
Рис. 37.3.
Гастротомическое отверстие ушито, и большая кривизна желудка мобилизована в зоне локализации полипа
таким образом, чтобы можно было наложить два атравматических зажима, как показано на рисунке и произве-
сти ограниченную резекцию желудка, с включением полипа на ножке. Удаленный полип отправляю! на морфо-
логическое исследование.
RzGMU.info
328
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 37.4.
рярдинымшво,м"пи'|вС,"м ИССЛе«ШанИИ у'иовлено, что полип гиперпластический, поэтому желудок ушит двух-
RzGMU.info
329
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА
ГЛАВА 37. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
лейомиома.
RzGMU.info
330
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 37.6.
Энуклеация активно кровоточащей лейомиомы задней стенки дна желудка размером 2 см. Наилучшим спосо-
бом хирургического лечения лейомиом является резекция желудка. В случаях, когда лейомиома небольших раз-
меров и локализуется в дне желудка или вблизи кардии, можно производить энуклеацию, для того чтобы не
подвергать пациента повышенному риску при выполнении более сложной в этом случае операции. А. Локализа-
ция изъязвленной и кровоточащей лейомиомы. Пунктирной линией показано, где следует рассекать слизистую
желудка. В. Лейомиому иссекают с помощью ножниц. Резекция методом энуклеации может быть очень трудоем-
кой операцией, так как лейомиомы обычно не имеют капсулы. С. После удаления лейомиомы ее ложе ушивают
и закрывают гастротомическое отверстие двухрядным швом.
RzGMU.info
ГЛАВА 37. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУД КА
331
Литература
1. Akwari, О.Е. Benign tumors of the stomach. In
Sabiston, D.C. Jr. (Ed.) Ed. 14, p. 787. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1991.
2. Berg, J.W, Histological aspects of the relation between
gastric adenomatous polyps and gastric cancer, Cancer
11:149, 1958.
3. Carey, J.B.. Hay, L. Gastric polyps. Symposium.
Gastroenterology 14:280, 1950.
4. Carlson, E., Ward, J.G. Surgical consideration in gastric
polyps, gastric polyposis and giant hypertrophic gastritis in 74
cases. Surg. Gynecol. Obstet. 107:727, 1958.
5. Classen, M., Demling, L. Operative Gastroskopie
fiberendoskische polypenabtragung im magen. Dtsch. Med.
Wschr. 96:1466, 1971.
6. Debray, C, Veyne, S. Les tumeurs benignes gastriques.
Clinique. Radiology. Endoscopie. Actual. Hotel Dieu 2:36.
1966.
7. Deppisch, L.M., Rona, V.T. Gastric epithelial polyps: A 10-
years study. J. Clin. Gastroenterol. 11:110, 1989.
8. Edis, A J. Benign tumors of the stomach. In Maingot, R.
(Ed.) Abdominal operations. Ed. 7, vol. 1, p. 582. Apple ton
Century Crofts, New York. 1980.
9. Eliason, E.L, Wright, V.W.M. Benign tumors of the
stomach. Surg. Gynecol. Obstet. 41:461, 1925.
10. Ekioff, 0., Eriksson, E., Sablin, 0. Benign epithelial
tumors of the stomach and duodenum. Acta Chir. Scand.
255:1, I960.
11. Fromm, D. Benign Tumors. In Fromm, D.
Gastrointestinal surgery Vol. I, p. 366. Churchill Livingstone,
New York, 1985.
12. Hay, L.J. Polyps and adenomas of the stomach. Surgery
33:446, 1953.
13. Huppler, E.G., Priestley, J.T., Marlock, C.G., et al.
Diagnosis and results of treatment in gastric polyps. Surg.
Gynecol, Obstet. 110:309, I960.
14. Kelly, K.A, Code, C.F. Canine gastric pacemaker. Am.
J. Physiol. 220:112, 1971.
15. Kleinhaus, V, Welch, L.Y., Maoz, S. Gastroduodenal
intussusception secondary to prolapsing gastric tumors.
Gastrointest. Radiol. 11:229, 1986.
16. Marshall, S.F. Gastric tumors other than carcinoma.
Surg. Clin. America 35:693, 1955.
17. Ming, S.C., Goldman, H. Gastric polyps: Histogenetic
classification and its relation to carcinoma. Cancer 18:721, 1965.
18. Monaco, AP., Roth, S.I., Castleman, B., Welch, C
Adenomatous polyps of the stomach. Cancer 15:456, 1962.
19. Morgan, B.K., Compton, C, Talbert, M., Gallagher, W.J.,
Wood, W.C. Benign smooth muscle tumors of the
gastrointestinal tract. Ann. Surg. 211:63, 1990.
20. Morson, B.C. Gastric polyps composed of intestinal
epithelium. Br. J. Cancer 9:550, 1959
21. Palmer, E.D. Benign intramural tumors of the stomach.
Medicine 30:81, 1951.
22. Rosin, R.D. Tumours of the stomach. In Schwartz, S.I.,
Ellis, H. (Eds.) Maingot's abdominal operations. Ed. 9, vol. 1,
p. 679. Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1990.
23. Seifert, E., Gall, K., Weismuller, J. Gastric polypectomy.
Endoscopy 15:8, 1985.
24. Stout, AP. Bizarre smooth muscle tumors of the
stomach. Cancer 15:400, 1962.
25. Tomasulo, J. Gastric polyps: Histologic types and their
relationship to gastric carcinoma. Cancer 27:346, 1971.
22 Зак. 3093
RzGMU.info
Глава 38
Хирургическое лечение
рака желудка
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
По данным статистических исследований, до 1940 г.
рак желуцка в США был самым распространенным
из всех злокачественных заболеваний (23. 33. 40. 77.
126). Затем заболеваемость стала прогрессивно
уменьшаться. Какого-либо адекватного объяснения
этому феномену все еще не дано. В 1930 г. в США от
рака желуцка погибало 30 человек из 100 000 (40, 102),
но в 1989 г. количество смертей уменьшилось до 6,6
у мужчин и 3,4 уженщин на 100 000 населения (40).
Значительный спад заболеваемости продолжался до
1960 г., затем это уменьшение стало менее выражен-
ным. В настоящее время смертность от рака желуд-
ка стабильная. Это свидетельствует о том, что отме-
ченное снижение показателей смертности не связа-
но с улучшением результатов хирургического
лечения, по крайней мере, в странах Запада (31, 32).
Уменьшение заболеваемости раком желуцка про-
изошло не только в США, но и в других странах Ев-
ропы и Америки. Однако в некоторых странах смерт-
ность от данного заболевания остается повышен-
ной, как, например, в Финляндии, Исландии, раде
стран Восточной Европы, Центральной и Южной
Америки (Коста-Рика, Колумбия и Чили). Очень
велика заболеваемость раком желуцка в Японии, где
она ежегодно повышалась до 1960 г. С тех пор отме-
чено умеренное уменьшение заболеваемости (40,
122). Смертность от рака желудка в Японии достига-
ла 58,8 на 100 000 населения у мужчин и 27,5 ужен-
щин. Вероятно, умеренное уменьшение смертнос-
ти обусловлено принятием в Японии обязательной
программы скрининга всех лиц старше 45 лет. Это
привело к улучшению ранней диагностики рака же-
луцка, поэтому в Японии при данном заболевании
более чем в 30% случаев выполняется резекция же-
луцка (29, 39, 60, 61, 93). В странах Восточной Евро-
пы используемая в Японии скрининговая программа
не внедряется, в частности, из-за сравнительно низ-
кой заболеваемости раком желудка.
Кроме снижения заболеваемости раком желуд-
ка в странах Запада, произошло также изменение
локализации ракового поражения в желудке.
В 1927 г. Rehfuss (102) отмечал, что в 60,8% случа-
ев рак желудка локализуется в пилороантральном
отделе и лишь в 8% случаев— в проксимальной
трети желуцка. Wanebo исоавт. (126), обследовав-
шие в американском хирургическом колледже
19 000 больных, сообщили, что раковые опухоли
у 30,5% пациентов локализовались в проксималь-
ной трети желудка, у 13,9% — в средней трети
и у 26% — в дистальной трети желудка. Повышение
частоты поражения раком проксимальной грети
желуцка привело к снижению эффективности его
лечения. Это объясняется гем, что лечение рака
желудка этой локализации часто требует расши-
ренных операций, что приводит к увеличению час-
332
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
333
тоты послеоперационных осложнений и лимфоген-
ному метастазированию.
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕОСНОВЫ
ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ
ЖЕЛУДКА
Рак желуцка начинается в шейке слизистых желез.
Отсюда он распространяется как по поверхности, так
и вглубь слизистой оболочки. Прорастая слизистую
оболочку и ее мышечную пластинку, раковое пора-
жение проникает в подслизистую основу. Если этот
процесс ограничивается только слизистой оболоч-
кой, то лимфатическое плп гематогенное метаста-
зирование происходит очень редко. Однако такие
случаи наблюдались (60, 61). При прорастании рака
в подслизистую основу частота лимфогенного мета-
стазирования повышается на 4—20% (39, 60, 61, 93).
Лимфогенные метастазы в основном локализуются
в лимфатическом барьере N,, но могут также пора-
жать барьер N2 (60).
В некоторых случаях поражение слизистой оболоч-
ки может быть более распространенным, чем пора-
жение подслизистого слоя. В других случаях в области
подслизистого поражения могут встречаться участки,
не инфильтрированные опухолью. Распространение
ракового пропесса на подслизистый слой обусловли-
вает поражение лимфатической системы (60, 61).
Распространение опухолевой инфильтрации в под-
слизистом слое происходит очень легко и может об-
наруживаться на несколько сантиметров дальше
видимых и пальпируемых границ опухоли (132, 133).
Распространение опухоли в подслизистом слое про-
исходит как в дистальном, так и в проксимальном на-
правлении. причем проксимальное распространение,
как правило, является более обширным (133). Прок-
симальное пересечение желуцка следует выполнять
на расстоянии не менее 6 см от макроскопически
вщщмых границ первичной опухоли, чтобы не оста-
вить пораженные опухолью ткани (31, 36).
Рак пилороантрального отдела желуцка в 30% слу-
чаев может распространяться на проксимальный
отдел двенадцатиперстной кишки. В связи с этим при
субтотальной резекции желудка двенадцатиперстную
кишку необходимо пересекать на расстоянии более
3 см от привратника, даже если поражение слизис-
той и подслизистой оболочек стенки желуцка наблю-
далось на расстоянии до 8 см выше привратника. Так
как микроскопическое поражение двенадцатиперст-
ной кишки не выявляется при обычном или рентге-
нологическом исследованиях, то долгое время счи-
талось, что привратник является барьером для ра-
кового поражения (137, 138). Частое прорастание рака
пилороантрального отдела в двенадцатиперстную
кишку является существенным доводом в пользу
выполнения резекции по Billroth II, а не по Billroth I.
Макроскопическое поражение подслизистого слоя
при диффузном или инфильтративном раке являет-
ся более обширным, чем при раке экспансивного
или кишечного типа, согласно классификаниям
Lauren и Ming (70, 88). Поэтому при диффузном ин-
фильтративном типе рака желудок следует пересе-
кать, по крайней мере, на 8 см проксимальнее опу-
холи. У больных с экспансивным или кишечным ти-
пом опухоли (группа 1 или П по классификации
Borrmann) желудок следует пересекать не менее чем
на 4 см проксимальнее первичной опухоли. Для того
чтобы быть уверенным, что желудок и двенадцати-
перстная кишка пересечены в пределах здоровых
тканей, следует в каждом случае выполнять гисто-
логическое исследование краев удаляемой части же-
луцка.
Из подслизистого слоя рак желудка проникает
в мышечный, а затем в субсерозный и серозный слои,
с возможным распространением на соседние орга-
ны (поджелудочную железу, поперечную ободочную
кишку, левую долю печени и др). Когда рак поража-
ет серозный слой, клетки опухоли могут отделяться
и попадать в брюшную полость с последующей имп-
лантацией на висцеральную брюшину кишок и па-
риетальную брюшину. Попадая в дугласово (Douglas)
пространство, они образуют плотную опухоль, паль-
пируемую при ректальном или вагинальном иссле-
дованиях (метастаз Blumer), или могут попадать на
поверхность яичников, где вызывают развитие опу-
холи Krukenberg.
Раковые клетки попадают в лимфатические путл
и поражают регионарные лимфатические сосуды же-
лудка лимфогенным плп гематогенным путем (132,
133). Во время операции хпрург должен определить
распространенность поражения лимфатической сис-
темы путем биопсии и проведения гистологического
исследования, при котором изучают несколько сре-
зов каждого лимфатического узла, особенно группы
Nt Чем глубже прорастает опухоль в стенку желуд-
ка, тем более распространенным является пораже-
ние лимфатической системы. С другой стороны, опу-
холь диффузного инфильтративного типа вызывает
более распространенное поражение лимфатической
системы, чем опухоль экспансивного, или кишеч-
ного, типа.
Имеются определенные различия в поражении
лимфатических узлов при раке желудка и раке тол-
стой кишки. При раке желудка поражение груш: уз-
лов происходит не так последовательно, как при раке
толстой кишки. При раке желудка сразу может по-
ражаться дистальная группа лимфатических узлов
(N3), при этом узлы около опухоли могут оставаться
интактными (No). Подвергающиеся резекции желуд-
ка по поводу рака больные имеют метастазы в лим-
фатических узлах в 50-70% слу'чаев. Было показано,
что в странах Запада 5-летняя выживаемость у боль-
ных с пораженными лимфатическими узлами сни-
жается с 50% до 20%. В Японии частота 5-летней вы-
живаемости выше (90, 10, 60, 117). Частота 5-летней
выживаемости обусловлена не только наличием по-
ражения лимфатических узлов, но также их количе-
ством и локализацией.
Клетки рака желудка могут попадать в кровоток
и вызывать вторичные опухоли в печени, легких, ко-
стях и других органах. Наличие отдаленных метаста-
зов рака желудка является противопоказанием к хи-
рургическому лечению, за исключением особых слу-
чаев или осложнений, таких как кровотечение,
перфорация или непроходимость, вызванная суже-
нием просвета органа первичной опухолью.
Часто хпрург. выполнив резекцию желуцка по по-
воду рака, заявляет, что он произвел радикальную
операцию с явной надеждой на выздоровление. Та-
RzGMU.info
334
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
кое утверждение, однако, является лишь теорети-
ческим и условным, так как никогда нельзя быть
уверенным, что не осталось пораженных лимфати-
ческих узлов или трупп опухолевых клеток. В ради-
кальности операции можно быть уверенным лишь
тогда, когда это будет подтверждено хорошими от-
даленными результатами.
МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
В 1926 году Borrmann (12) предложил макроскопи-
ческую классификацию рака желудка. Она очень
удобна, поэтому до спх пор используется не только
патологоанатомами, но и рентгенологами, гастроэн-
терологами и хирургами. Классификация Borrmann
следующая:
L Полиповидный рак.
II. Язвенный рак с приподнятыми краями.
Ш.Язвенный рак с частичной или полной инфильт-
рацией его краев.
IV. Частичный или полный инфильтративный рак
(linitis plastica).
Японские ученые рассматривают классификацию
рака желуцка Borrmann как передовую. В последние
годы к данной классификации добавлено 5 новых
трупп, отражающих ранние стадии рака.
Можно сделать заключение, что I и II труппы клас-
сификации Borrmann соответствуют микроскопичес-
кому кишечному типу, согласно классификации
Lauren, и экспансивному типу— согласно классифи-
кации Ming. Вместе с тем, труппы III и IV отражают
диффузный тип по классификации Lauren и инфиль-
тративный тип — по классификации Ming.
МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКАЖЕЛУДКА
Как будет показано далее, хотя гистологическая ха-
рактеристика рака желуцка важна для установления
прогноза заболевания, она не входпт в классифика-
цию по TNM. В 1965 г. Lauren (70) предложил гисто-
логическую классификацию, вьщелив даа типа рака
желуцка — (а) кишечный и (Ь) диффузный. Кишеч-
ный тип формируется железистыми структурами,
имеет сходство с раком толстой кишки и обычно
сосуществует с метаплазией слизистой оболочки же-
луцка по кишечному типу. Опухоли кишечного типа
имеют лучший прогноз, чем опухоли диффузного
типа. Они чаще встречаются в странах с повышен-
ной заболеваемостью раком желудка — Японии,
Чили, Коста-Рике и Колумбии. В странах, где забо-
леваемость раком желудка в последние годы снизи-
лась, например, в США и некоторых европейских
странах, наблюдается уменьшение количества опу-
холей кишечного типа. Диффузный тип по класси-
фикации Lauren образуется отдельными клетками
пли группами клеток с незначительной воспалитель-
ной реакцией без формирования железистых струк-
тур. Рак диффузного типа является более злокаче-
ственным, может распространяться на весь желу-
док, как при linitis plastica (скирр). При этом типе
рака, отличие от кишечного типа, значительно чаще
поражаются лимфатические узлы желуцка.
В 1977 г. Ming (88) также предложил гистологи-
ческую классификацию рака желуцка, несколько по-
хожую на классификацию Lauren. Ming разделил ра-
ковые опухоли на даа типа: (а) экспансивный и (Ь)
инфильтративный. Экспансивный рак образуется свя-
занными между собой группами клеток, вызываю-
щими образование узлов, которые смещают нор-
мальные структуры. Рак инфильтративного типа
характеризуется наличием очагов клеточной инфиль-
трации, плохо связанных между собой. Кишечный
тип по классификации Lauren похож на экспансив-
ный классификации Ming, и оба типа имеют лучший
прогноз, чем диффузный или инфильтративный типы.
Кишечный и экспансивный типы в основном обра-
зуют полиповидную опухоль с изъязвлением или без
такового (труппы I и II по макроскопической клас-
сификации Borrmann). Диффузный и инфильтратив-
ный типы пенетрпруют стенку желуцка, образуя огра-
ниченные или распространенные инфильтраты,
которые соответствуют труппам III и IV макроско-
пической классификации Borrmann.
РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА
В 1962 г. Японское обшество эндоскопистов и гаст-
роэнтерологов разработало и предложило макроско-
пическую классификацию раннего рака желуцка. Воз-
никновение этой классификации обусловлено необ-
ходимостью диагностики рака желуцка на ранних
стадиях для более эффективного использования хи-
рургического лечения.
Общество эндоскопистов определило ранний рак
как поражение, ограниченное слизистой оболочкой
и подслизистым слоем, без его дальнейшего распро-
странения и без вовлечения в процесс лимфатиче-
ских узлов. В Японии ранний рак желуцка диагности-
руется в 30—40% случаев. В странах Запада ранний
рак желуцка выявляется в 10% случаев, а то и реже.
В недавней публикации Wanebo исоавт. (126), в ко-
торой представлен анализ 19000 случаев рака желуд-
ка по данным различных медипинскпх учрежнений.
ранний рак был диагностирован в 17% случаев, что
является необычайно высоким показателем для Ев-
ропы и США.
В Японии у больных, оперированных по поводу
ранних форм рака, 5-летняя выживаемость состав-
ляет 80-90% (29, 39, 60, 61, 93). В Европе и США 5-
летняя выживаемость составляет 50—60%. В Японии
частота выявления пораженных лимфатических уз-
лов при раннем раке желуцка составляет от 5 до 20%.
Чаще вовлекаются лимфатические узлы труппы N,,
хотя встречается и поражение лимфатических узлов
Группы N2 (31, 32, 39, 60, 61, 92, 134).
Ранний рак желуцка обычно бывает бессимптом-
ным. Когда появляются симптомы, они легкие и не-
специфичные, за исключением язвенного рака, при
котором возможны периодические боли или крово-
течения. Некоторые авторы (77) считают, что тер-
мин «ранний рак желуцка» не является правильным,
и что более правильно называть эту опухоль «поверх-
ностным раком». В 1939 году Rene Gutmann, Bertrand
и Peristiany в своей книге «Le Cancer de L'estomac au
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУД КА
335
Debut» (48) постоянно использовали термин «поверх-
ностный рак», хотя вто время единственным дос-
тупным методом диагностики было рентгенологи-
ческое исследование. Stout из США при описании
этого типа рака также использовал термин «поверх-
ностный рак» (121).
Макроскопическая классификация раннего
рака желудка
Японское общество эндоскопистов и гастроэнтеро-
логов классифицировало ранний рак желуцка на три
типа: тип I — выступающий; тип И — поверхност-
ный; тип III — «углубленный». Тип II подразделяет-
ся на три формы: А - приподнятый; В плоский,
С — поверхностно-углубленный. Диагностика ран-
него рака желуцка основана на рентгенологическом
исследовании с двойным контрастированием
и гастроскопии с биопсией.
Классификация рака желудка noTNM
Установление классификации рака желуцка и опре-
деление стадии его развития имеет большое практи-
ческое значение. Оно позволяет выбрать наиболее
адекватный метод лечения для каждого больного
и оценить результаты различных хирургических опе-
раций, сравнить статистические данные, полученные
в различных хирургических центрах. Классификация
по TNM была предложена Американским объеди-
ненным комитетом по изучению стадий рака и ре-
зультатов его лечения (American Joint Comittee for
Cancer Staging and Results Reporting of Cancer) в 1970
году и модифицирована в 1977 (2, 3, 8, 63). Буква Т
обозначает первичную опухоль:
Т,: опухоль ограничена слизистой оболочкой и под-
слизистой основой.
Т2: опухоль проникает в мышечную оболочку без
поражения серозной оболочки.
Т3: опухоль прорастает серозную оболочку без ин-
вазии в соседние структуры.
Т4: опухоль прорастает через серозную оболочку
и распространяется на соседние структуры.
Буква N обозначает наличие или отсутствие мета-
стазов в регионарных лимфатических узлах:
Nx: недостаточно данных для оценки регионар-
ных лимфоузлов.
No: нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов.
Np имеются метастазы в лимфатических узлах не
далее 3 см от края первичной опухоли, кото-
рые мотут быть уцалены при субтотальной ре-
зекции и гастрэктомии.
N2: имеются метастазы в лимфатических узлах на
расстоянии более 3 см от края первичной опу-
холи, которые также удаляются при резекции
и гастрэктомии, включая лимфатические узлы
по ходу левой желудочной артерии, селезеноч-
ной артерии, чревного ствола и общей пече-
ночной артерии.
Буква R обозначает наличие остаточного опухоле-
вого поражения:
R,,: после резекции желуцка данных о наличии опу-
холевого поражения нет.
Rp после резекции желуцка имеются микроскопи-
ческие признаки опухоли.
It,: после резекции желуцка имеются макроскопи-
ческие признаки опухоли.
Буква М обозначает наличие или отсутствие отда-
ленных метастазов:
Мс: недостаточно данных для определения отда-
ленных метастазов.
М : имеются отдаленные метастазы.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
ЖЕЛУДКА
Лимфатический отток от желуцка описан в 20 главе.
Расширению наших знаний о лимфогенном метаста-
зировании рака желудка способствовали многочис-
ленные исследования, многие из которых выполне-
ны японскими учеными (5, 11, 18, 25, 34, 65, 118).
В желуцке различают три лимфатических барьера:
Первый лимфатический барьер образуется следующи-
ми группами лимфатических узлов: 1 — правые па-
ракардиальные узлы; 2 — лимфатические узлы ма-
лой кривизны желуцка, сопровождающие левую
желудочную (венечную) артерию и правую желу-
дочную (пилорическую) артерию; 3 — лимфати-
ческие узлы большой кривизны, сопровождающие
левую желудочно-сальниковую артерию; 4 — лим-
фатические узлы, расположенные под привратни-
ком; 5 — лимфатические узлы, расположенные
над привратником; 6 — лимфатические узлы, рас-
положенные за привратником. Все эти лимфати-
ческие узлы удаляются при субтотальной резек-
ции желуцка или гастрэктомии.
Второй лимфатический барьер образуется следующи-
ми лимфатическими узлами: 7 — передние, верх-
ние передние и нижние панкреатодуоденальные
лимфатические узлы; 8 — нижние диафрагмальные
лимфатические узлы; 9 — лимфатические узлы,
сопровождающие чревный ствол; 10 — лимфати-
ческие узлы, сопровождающие общую печеночную
артерию; 11 — лимфатические узлы, расположен-
ные вблизи желчного пузыря: 12 — лимфатичес-
кие узлы, расположенные в области ворот селе-
зенки; 13 — лимфатические узлы, расположенные
над поджелудочной железой.
Третий лимфатический барьер образуется следующи-
ми лимфатическими узлами: 14 — лимфатические
узлы, расположенные под поджелудочной железой:
15 — лимфатические узды, сопровождающие верх-
нюю брыжеечную артерию; 16 — лимфатические
узлы, расположенные латерально от брюшной аор-
ты; 17 —лимфатические узлы, расположенные спе-
реди от брюшной аорты; 18 — лимфатические узлы,
сопровождающие верхнюю полую вену.
При выполнении и описании гистологического ис-
следования различных трупп лимфатических узлов их
следует обозначать соответственно локализации, а не
номеру, как делают некоторые авторы, так как в этом
случае хирургу приходится запоминать и номера, соот-
ветствующие локализапии этих трупп лимфатических
узлов, что сложнее, чем просто запомнить их местона-
хождение. В классификации по TNM это означает:
No лимфатические узлы не поражены.
N, поражен первый лимфатический барьер.
N2 поражен второй лимфатический барьер.
N3 поражен третий лимфатический барьер.
RzGMU.info
336
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
При резекциях желуцка по поводу рака, по приня-
той в странах Запада методике, удаляют лимфатиче-
ские узлы барьеров N. и N2, а иногда и некоторые
труппы лимфатических узлов барьера N3. Хирургиче-
ская резекция трех лимфатических барьеров желуцка
является трудной задачей и связана с высоким рис-
ком развития осложнений и летальности, хотя име-
ются и противоположные мнения (65, 67, 68, 79, 117,
118). Расширенная лимфаденэктомия применяется
только в исключительных случаях, так как не дока-
зано, что она приводит к повышению выживаемости
(26, 31, 39, 58, 77, 85, 95, 98, 116, 126).
ОБЪЕМ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
В принципе, после выполнения тотальной гастрэкто-
мии при раке желуцка не было показано улучшения 5-
летней выживаемости. Тотальная гастрэктомия была
очень популярной в 1940-е и 1950-е годы. Сейчас в боль-
шинстве хирургических центров предпочитают субто-
тальную резекцию желуцка, выполняя тотальную гастр-
эктомию лишь в тех случаях, когда при меньшем по
объему оперативном вмешательстве невозможно уда-
лить всю опухолевую ткань. При субтотальной резек-
ции желудок необходимо пересекать выше 6 см от опу-
холи, чтобы отсечь ткань желуцка на уровне, где воз-
можна ее раковая инфильтрация. В случаях, коща по
гистологическим данным имеется диффузный инфиль-
тративный тип рака (Lauren, Ming), предпочтительнее
пересечь желудок на 8 см выше опухоли.
Тотальная гастрэктомия в основном показана
больным инфильтративным раком, поражающим
весь желудок (linitis plastica) или занимающим сред-
нюю треть желудка, при полиповидных опухолях
средней трети, при опухолях, локализующихся
в проксимальной трети желудка, при раке желудка,
сочетающемся с полипозом, а также при раке желуд-
ка на фоне атрофического гастрита, при раке культи
желудка после резекции желудка по поводу пепти-
ческой язвы и тд.
При тотальной гастрэктомии уровень пересече-
ния пищевода должен быть, по крайней мере, на 5 см
выше границы пищевода и желудка. Следует помнить,
что при раке верхней трети желудка может отмечать-
ся раковая инфильтрация пищевода на 10 см выше
кардиоэзофагеального угла. Поэтому следует обяза-
тельно выполнять гистологическое исследование
отсеченного у^частка пищевода для исключения опу-
холевого поражения. Если выполнение эзофаго-
еюнального анастомоза затруднительно вследствие
невозможности низвести пищевод, можно применить
метод Savinyj, описанный в 1957 году (109). Он за-
ключается в рассечении диафрагмы по средней ли-
нии впереди пищевода на протяжении, достаточном
для получения широкого операционного поля. Не-
смотря на то, что в последние годы уменьшились ча-
стота осложнений и летальность после тотальной
гастрэктомии, эти показатели остаются более высо-
кими, чем после субтотальной резекции желудка.
Чтобы летальность после тотальной гастрэктомии не
превышала 10%, операцию должна выполнять опыт-
ная бригада хирургов. С другой стороны, тотальную
гастрэктомию не следует выполнять с паллиативной
целью, за исключением очень редких случаев.
В прошлые годы, когда тотальная гастрэктомия
производилась с целью расширения границ лимфа-
денэктомии. операцию дополняли спленэктомией для
удаления лимфатических узлов в области ворот се-
лезенки. Кроме того, некоторые хирурги резециро-
вали хвост или хвост и тело поджелудочной железы
для удаления лимфатических узлов, расположенных
над поджелудочной железой. Вскоре было установ-
лено, что такое расширение объема операции при-
водит к увеличению летальности без улучшения по-
казателей 5-летней выживаемости. Спленэктомию,
а также резекцию тела и хвоста поджелудочной же-
лезы с целью удаления большего количества лимфа-
тических узлов выполнять не следует. Но такой объем
оперативного вмешательства необходим, когда име-
ется прорастание опухоли в поджелудочную железу.
В настоящее время в большинстве хирургических
центров стран Запада тотальная гастрэктомия вы-
полняется в 15—20% случаев, а субтотальная резек-
ция — в 80—85% случаев.
Малую кривизну пораженного раком желуцка пе-
ресекают очень близко к кардиоэзофагеальному углу.
Большую кривизну пересекают на уровне наиболее
дистальных коротких желудочных сосудов.
Некоторые хирурги, избегая выполнения гастрэк-
томии, производят расширенную резекцию желудка,
оставляя маленькую культю, и называют эту опера-
цию высокой субтотальной резекцией, или «квазига-
стрэкгомией» (14, 30). Сформировать анастомоз меж-
ду такой малой культей и тощей кишкой легче, чем
с пищеводом. При высокой субтотальной резекции
следует контролировать кровоснабжение культи же-
луцка, так как может возникнуть ее ишемия из-за
перевязки левой желудочной артерии в месте ее от-
хождения от чревного ствола. Чтобы выполнить «ква-
зигастрэктомию» следует лигировать два. три или
более дистальных коротких сосуда. Следует помнить,
что количество коротких артерий варьирует от 2 до
10, и их точное количество у больного необходимо
определить до их перевязки.
При раке дистальной трети желудка двенадцати-
перстную кишку пересекают на расстоянии не ме-
нее 3 см от привратника, так как эта опухоль может
распространяться на проксимальный отдел двенад-
цатиперстной кишки (137, 138). При этом обязатель-
но следует выполнить гистологическое исследование
отсеченного края двенадцатиперстной кишки.
Гастрэктомию или субтотальную резекцию по
поводу рака желуцка производят единым блоком,
удаляя вместе с желудком желудочно-печеночную
и желудочно-ободочную связки, большой сальник
и лимфатические узлы. Техника этой операпии будет
описана ниже.
ОПРВДЕЛЕНИЕУРОВНЯ РАКОВОГО
ПОРАЖЕНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ
Распространенность рака желудка следует устанав-
ливать до операции. Физикальное обследование боль-
ного с раком желуцка выявит лишь признаки запу-
щенности процесса. Некоторые из этих признаков:
гепатомегалия с наличием или отсутствием метаста-
зов; наличие твердых фиксированных образований
вдугласовом пространстве, пальпируемых при рек-
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
337
тапьном или вагинальном исследовании (метастаз
Блюмера); у женщин также может быть метастаз
Крукенберга вследствие имплантации на поверхность
яичников малигнизированных клеток с серозного
слоя желудка, пораженного раком; пальпируемый
или наблюдаемый левый надключичный лимфати-
ческий узел, описанный Вирховым (Virchow) в 1848
году. Спустя 38 лет, в 1886 г. этот лимфатический узел
был описан Troisier. В настоящее время его часто
называют надключичным узлом Virchow-Troisier.
В некоторых случаях наблюдается увеличение
пупка, вызванное опухолевым поражением круглой
связки, которая иногда образует пупочные разрас-
тания похожие на айсберг. В англоязычной литера-
туре эту опухолевую инфильтрацию обычно называ-
ют узлом сестер Maiy Joseph.
После клинического осмотра производят рентге-
нологическое исследование желуцка с двойным кон-
трастированием, гастроскопию с прицельной биопси-
ей, эндоскопическое ультразвуковое исследование,
ультразвуковое исследование органов брюшной по-
лости, компьютерную томографию и тд. Все эти ис-
следования направлены на определение распрост-
раненности опухолевого процесса в желудке, в не-
которых случаях — на выявление степени вовлечения
лимфатических узлов и наличия метастазов в пече-
ни, легких или костях и тд.
Если эти исследования не выявили признаков
не операбельности или наличия отдаленных метаста-
зов, показано хирургическое вмешательство.
ОПРВДЕЛЕНИЕУРОВНЯ РАКОВОГО
ПОРАЖЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
После открытия брюшной полости производят ви-
зуальную и пальпаторную оценку всех ее органов с
биопсией любых пх подозрительных изменений. Пер-
воначально следует установить, имеются ли отдален-
ные метастазы в печени, висцеральной или парие-
тальной брюшине, вдугласовом пространстве, в яич-
никах, а также наличие асцитической жидкости и тд.
Затем производят ревизию желуцка. Ее начинают с ре-
визии и пальпации передней стенки желуцка, затем,
открыв малый сальник, обследуют заднюю стенку
желуцка, потом — малую и большую кривизну. Оп-
ределяют локализацию, распространение и подвиж-
ность опухоли, тип опухоли (полиповидная или ин-
фильтративная), а также расстояние от верхнего края
опухолп до пищеводно-желудочного перехода и ко-
личество коротких сосудов.
Группы желудочных лимфатических узлов следу-
ет изучить как визуально, так и пальпаторно, всегда
помня, что ни по их размеру, ни по консистенции
нельзя суверенностью сказать, поражены ли они
опухолью. Только гистологическое исследование сре-
зов различных групп лимфатических узлов — с изу-
чением нескольких срезов каждого узла — может
подтвердить наличие опухоли. Очень важно иссле-
довать один или более лимфатических узлов барьера
N3. Если хотя бы один из лимфатических узлов этой
зоны псражен опухолью, то гастрэктомия будет лишь
паллиативной.
Не рекомендуется выполнять гастрэктомию с це-
лью взятия тканей для последующей биопсии и опре-
деления типа опухоли — экспансивного (кишечного)
пли диффузного (инфильтративного). Гистологическое
исследование опухолп должно выполняться до опера-
ции с помощью нескольких биопсий во время гастро-
скопии. Биопсия опухолп при гастротомии может при-
вести кдиссеминации опухолевых клеток в брюшную
полость пли в операционную рану. Иссекая группы
лимфатических узлов, следует избегать пх пересечения,
так как это может привести к имплантации опухолп
в брюшную полость.
Обследование можно считать законченным лишь
тогда, когда завершено гистологическое исследова-
ние операционного препарата и всех удаленных лим-
фатических узлов. Каждую труппу лимфатических
узлов хирург должен обозначить и положить отдель-
но в банки с формалином. Если выполнялась суб-
готальная резекция, то необходимо исследовать пе-
ресеченный край желудка на наличие или отсутствие
поражения опухолью. У больных, которым произ-
ведена тотальная гастрэктомия, таким же образом
исследуют край пищевода. Гистологическое иссле-
дование завершают, изучая край отсеченной две-
надцатиперстной кишки на наличие злокачествен-
ного поражения.
RzGMU.info
338
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.1. Радикальная субтотальная резекция желудка.
Чаще всего используют срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. Его можно расширить вверх
удалив мечевидный отросток, как показано пунктирной линией. При необходимости разрез продолжают вниз на
4-6 см ниже пупка.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
333
Рис. 38.2. Радикальная субтотальная резекцияжелудка.
Рассечены кожа, подкожная клетчатка и срединный апоневроз. А. Скальпелем произведен небольшой разрез
брюшины на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. С этой целью брюшина приподнята
двумя зажимами Allis. Перед рассечением хирург с помощью указательного и большого пальцев должен убе-
диться, что органы брюшной полости не были захвачены зажимами Allis. В. Зажимы Allis заменены гемостатиче-
скими зажимами, с помощью которых брюшину подтягивают вверх. Ножницами брюшину рассекают вверх по
направлению к мечевидному отростку. С. Брюшину снова рассекают скальпелем вниз. Органы брюшной полос-
ти защищают от повреждения пальцами левой руки.
RzGMU.info
340
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.3. Радикальная субтотальная резекция желудка.
Вскрыв брюшную полость, производят ее тщательную ревизию, переходя затем к осмотру желудка. Для расши-
рения операционного поля используют большой ретрактор Balfour или аналогичный ему. Мечевидный отросток
удален. Гемостаз осуществляют и помощью электрокоагуляции. Для того чтобы улучшить обзор пищеводно-
диафрагмальной зоны, верхней браншей ретрактора отводят вверх нижнюю часть грудины и реберные хрящи.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
341
Рис. 38.4. Радикальная субтотальная резекция желудка.
Прерывистыми линиями изображены границы субтотальной резекции в случае локализации опухоли вдисталь-
нои трети желудка или в случае неинфильтративного рака средней его трети. Объем субтотальной резекции
зависит от многочисленных факторов: локализации опухоли, ее макросокопического типа гистологического
строения и т.д. Объем резекции может составлять от 70 до 90%, в некоторых случаях может быть выполнена
«квазигастрэктомия» (30). Выполняемая при раке желудка тотальная гастрэктомия или субтотальная резекция
производится единым блоком, включающим желудок, желудочно-печеночную и желудочно-ободочную связки
оольшои сальник и лимфатические узлы данной области.
RzGMU.info
342
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.5. Радикальная субтотальная резекцияжелудка.
Первым этапом радикальной субтотальной резекции является отделение большого сальника от поперечной
ободочной кишки. Это можно выполнить без кровопотери следующим образом: первый ассистент удерживает
поперечную ободочную кишку двумя руками и подтягивает ее вниз, а второй асситент подтягивает вверх двумя
руками большой сальник. Изогнутыми ножницами хирург отделяет сальник от поперечной ободочной кишки
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
343
Рис. 38.6. Радикальная субтотальная резекция желудка.
После отсечения большого сальника от ободочной кишки резецируют передний листок брыжейки поперечной
ободочной кишки, как изображено на рисунке. Отсекая его вблизи пилородуоденальной зоны, отдельно лигиру-
ют желудочно-сальниковые артерию и вену, удаляют передние панкреатодуоденальные и подпривратниковые
лимфатические узлы.
RzGMU.info
344
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.7. Радикальная субтотальная резекция
желудка.
Иссекают передние панкреатодуоденальные и подприврат-
никовые лимфатические узлы.
Рис. 38.8. Радикальная субтотальная резекция
желудка.
Если поражены ретродуоденопанкреатические лимфати-
ческие узлы (N3), то возможность вылечить больного очень
мала или отсутствует. Эти узлы можно резецировать ДЛИ
более точного установления распространенности опухоле-
вого процесса, если только это не составляет большого тру-
да.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
345
Рис. 38.9. Радикальная субтотальная резекция желудка.
Удаляют лимфатические узлы нижней части печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти узлы также резецируют
для определения распространенности процесса, если это технически не слишком сложно осуществить.
RzGMU.info
346
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.10. Радикальная субтотальная резекция желудка.
Правая желудочная артерия перевязана. Двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 3 см от при-
вратника и ушита. Желудок приподнят вверх и влево. Задняя париетальная брюшина, покрывающая общую
печеночную артерию, рассечена для удаления двух или трех лимфатических узлов, обычно расположенных на
данном уровне (11). Лимфатические узлы вертикальной части печеночной артерии обычно не удаляют. После
удаления лимфатических узлов горизонтальной части печеночной артерии иссечение продолжают проксималь-
но для удаления узлов чревного ствола единым блоком.
Рис. 38.11. Радикальная
субтотальная резекция
желудка.
После рассечения заднего лист-
ка брюшины удаляют лимфати-
ческие узлы с окружающей их
клетчаткой вблизи чревного ство-
ла. Клетчатку и лимфатические
узлы подтягивают вверх и влево
зажимом Duval, открывая чрев-
ный ствол и его ветви: печеноч-
ную артерию, идущую вправо,
над краем поджелудочной желе-
зы; селезеночную артерию, иду-
щую влево к краю или, чаще,
к задней поверхности поджелу-
дочной железы; левую желудоч-
ную артерию, идущую от чревно-
го ствола к малой кривизне же-
лудка, в который она входит
приблизительно на 3 см дисталь-
нее пищеводно-желудочного со-
единения. При выполнении ма-
нипуляций около чревного ство-
ла хирург должен
идентифицировать все три арте-
рии, чтобы по ошибке не пере-
вязать артерию, не являющуюся
левой желудочной.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
347
Рис. 38.12.
Радикальная
субтотальная
резекция желудка.
Левая желудочная арте-
рия перевязана в месте
ее отхождения от чрев-
ного ствола. Разделение
продолжают вверх к ма-
лой кривизне желудка,
где надсекают правую
паракардиальную зону
для удаления обычно
расположенных здесь
одного или двух лимфа-
тических узлов. Левые
и задние паракардиаль-
ные лимфатические узлы
невозможно удалить по-
средством радикальной
субтотальной резекции
желудка. Обычно снача-
ла перевязывают левую
желудочную вену, а затем - артерию, уровень пересечения желудка при высокой субтотальной резекции обозна-
чен пунктирной линией. При расширенных резекциях желудка (например, в данном случае), необходимо перевя-
зывать не менее 2 или 3 дистальных желудочных сосудов. Как только они будут перевязаны, хирург должен убе-
диться, что имеется достаточное кровоснабжение остающейся части желудка. Прежде чем перевязывать короткие
сосуды, необходимо установить их количество у оперируемого больного. Их должно насчитываться от 2 до 10
Рис. 38.13. Радикальная
субтотальная резекция желудка.
Выделена паракардиальная зона справа;
выделение продолжают вдистальном на-
правлении.
23 Зак. 3093
RzGMU.info
348
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.14. Радикальная субтотальная резекция желудка.
Верхняя часть малой кривизны теперь свободна от клетчатки или какой-либо другой ткани, содержащей лимфа-
тические узлы. Во время освобождения малой кривизны она была лишена брюшины. В дальнейшем желательно
восстановить брюшинный покров малой кривизны, для того чтобы позже можно было наложить надежные гастро-
еюнальные швы.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
349
Рис. 38.15. Радикальная субтотальная резекция желудка.
Малая кривизна желудка перитонизирована узловыми хлопковыми швами. Объем перитонизации малой кривиз-
ны зависит от объема выполненной резекции.
RzGMU.info
350
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.16. Радикальная субтотальная резекцияжелудка.
При резекции желудка в пределах 70-80% для создания анастомоза на желудок и тощую кишку можно наклады-
вать атравматические зажимы. В данных случаях автор использует двойной атравматический зажим Finochietto.
При большем объеме резекции (высокой субтотальной резекции, или «квазигастрэктомии») использование за-
жимов для наложения гастроеюнального анастомоза затруднительно. Автор предпочитает использовать зажи-
мы при наложении гастроеюнального анастомоза при любой возможности, поскольку в этом случае анастомоз
можно наложить более точно и с меньшим загрязнением. На рисунке можно видеть, что наложена верхняя бран-
ша атравматического двойного зажима Finocietto (резекция 70% желудка). Ниже зажима Levine можно наблю-
дать назогастральный зонд. На нижнем рисунке можно видеть дистальную браншу зажима Finochietto, наложен-
ную для того, чтобы предупредить попадание желудочного содержимого в брюшную полость после пересечения
желудка.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
351
Рис. 38.17. Радикальная субтотальная резекцияжелудка.
Верхняя бранша двойного зажима Finochietto наложена на проксимальную часть желудка. Нижняя бранша нахо-
дится на месте анастомозируемой тощей кишки. Затем обе бранши зажима будут соединены для выполнения
двухрядного анастомоза таким же образом, как было описано при резекции желудка по Billroth II по поводу
пептической язвы.
RzGMU.info
352
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.18. Радикальная субтотальная резекцияжелудка.
Радикальная субтотальная резекция по поводу карциномы дистального отдела желудка почти завершена. Мож-
но наблюдать левую желудочную артерию, лигированную в ее устье около чревного ствола, а также лигирован-
ные короткие желудочные сосуды, что позволило пересечь верхнюю часть желудка.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКСЕ ТЕЩЧГЕ РАКА ЖЕЛУДКА 353
Рис. 38.19. Расширенная радикальная субтотальная резекция.
В данном случае рак желудка инфильтрирует бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки в ме-
сте расположения средних ободочных сосудов (пространство Riolano). В данном случае операцию дополняют
резекцией поперечной ободочной кишки и ее брыжейки в пределах границ, изображенных на рисунке. В связи
с этим целесообразно заранее подготовить толстую кишку, чтобы по ходу операции в случае необходимости
можно было выполнить резекцию и анастомозирование ее сегмента.
RzGMU.info
354
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.20. Расширенная радикальная
субтотальная резекция.
На рисунке изображен рак передней стенки же-
лудка, инфильтрирующий поперечную ободочную
кишку. Радикальную субтотальную резекцию сле-
дует дополнить резекцией всей поперечной обо-
дочной кишки, включая ее брыжейку. Границы этой
резекции показаны на рисунке.
Рис. 38.21. Расширенная
радикальная субтотальная
резекция.
На этом рисунке отображены границы
резецированного единого блока, состо-
ящего из 80% дистальной части желуд-
ка вместе с поперечной ободочной
кишкой. Показна пересеченная и пере-
вязанная средняя ободочно-кишечная
артерия. Концы толстой кишки удержи-
ваются зажимами и готовы к анастомо-
зированию.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
OvJO
Рис. 38.22. Расширенная радикальная субтотальная резекция.
Концы поперечной ободочной кишки анастомозированы по типу «конец в конец» двухрядным швом. При ушива-
нии слизистой оболочки используется хромированный кетгут 3-0, для серозно-мышечного слоя - шелк или дру-
гие нерассасывающиеся материалы.
RzGMU.info
356
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.23. Расширенная радикальная субтотальная резекция.
В данном случае полиповидныи рак локализуется в верхней части средней трети желудка и частично прорастает
в левую долю печени. Больному произведена «квазигастрэктомия» с резекцией пораженного сегмента печени.
Границы резецированной левой доли печени изображены прерывистой линией.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
357
Рис. 38.24. Расширенная радикальная субтотальная резекция.
Перед рассечением паренхимы печени необходимо установить, что указательный палец хирурга может обойти
часть печени, которая поражена опухолью. На рисунке изображена эта манипуляция.
RzGMU.info
358
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.25. Расширенная
радикальная субтотальная
резекция.
Глиссонова капсула пересечена
с помощью электрокоагуляции. Па-
ренхиму печени сдавливают указа-
тельным и большим пальцами (диги-
токлазия или пальцевой разрыв), до
тех пор пока не появится неожидан-
ное сопротивление тканей, свиде-
тельствующее о наличии кровенос-
ных сосудов, ветвей печеночной ар-
терии, ветвей воротной вены или
внутрипеченочных желчных прото-
ков. Эти структуры следует выделить,
перевязать и пересечь. Некоторые
хирурги вместо перевязки клипиру-
ют эти структуры. Необходимо осуществлять тщательный гемостаз резецированной паренхимы печени Кроме
того, хирург должен быть уверен, что он перевязал все внутрипеченочные желчные протоки, так как во время
операции выделения желчи может не наблюдаться, но оно может возникнуть после операции. Некотозые хирур-
ги разъединяют печеночную паренхиму не пальцами, а рукояткой скальпеля
Рис. 38.26.
Расширенная
радикальная
субтотальная
резекция.
Прежде чем рассечь и пе-
ревязать кровеносные
сосуды, их захватывают
двумя гемостатическими
зажимами.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
359
Рис. 38.27.
Расширенная
радикальная
субтотальная резекция.
Если необходимо, гемостаз
паренхимы печени можно
выполнить с помощью гемо-
статических материалов, на-
пример губки или геля, про-
питанных тромбином. Иног-
да возникает необходимость
наложения прочных кетгуто-
вых швов. Эти U-образные
(матрацные) швы накладыва-
ют по краю пересеченной
паренхимы печени, как изоб-
ражено на рисунке.
Рис. 38.28. Расширенная
радикальная субтотальная
резекция.
Большой сальник отсечен от попе-
речной ободочной кишки, двенад-
цатиперстная кишка пересечена,
ее дистальный конец ушит. Левая
желудочная артерия перевязана
и пересечена в месте ее отхожде-
ния от чревного ствола. Поскольку
опухоль полиповидного типа, же-
лудок будет пересечен на 4 см
выше нее. При исследовании уда-
ленного макропрепарата необхо-
димо подтвердить, что край желуд-
ка не поражен опухолью. В данном
случае при гистологическом иссле-
довании был выявлен рак интести-
нального типа по Lauren.
RzGMU.info
360
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Тотальная радикальная гастрэктомия
и расширенная тотальная радикальная
гастрэктомия
Далее будут показаны те этапы операции тотальной
радикальной гастрэктомии, которые не были отме-
чены при описании радикальной субтотальной ре-
зекции желуцка.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
361
Рис. 38.29. Тотальная радикальная гастрэктомия и расширенная тотальная радикальная
гастрэктомия.
На рисунке изображен рак передней стенки желудка, переходящий на малую кривизну. Дистальные две трети
ванТпГ/ ЖДеНЬ" "TOJlbK° про|<си"а"ьная треть желудка и дистальная часть пищевода еще не мобилизо-
ван'' Левая желудочная артерия перевязана и отсечена в устье около чревного ствола Правая желудочная
артерия также пересечена и перевязана. Культя двенадцатиперстной кишки отсечена и ушита Несколько дис-
мож'обылГ "о 1!>|<е"»Д0ЧНЬ|ХСос»иов перевязаны. Рассекают левую треугольную связку 'чени для того чтобы
можно было отодвинуть левую доли печени вверх. Некоторые авторы советуют перевязывать треугольную связку
желГых''еодтоекеоваССеЧеНИеМ' ™ ™ На6Л|°дэлись с„*Чаи КрОВОтечения или подтекания жел'чи'из X о ч н ы
RzGMU.info
362
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.30. Тотальная радикальная гастрэктомия и расширеннаятотальная радикальная
гастрэктомия.
Все коротокие сосуды пересечены и лигированы. Рассекается и перевязывается желудочно-диафрагмальная
связка, расположенная между первым коротким сосудом и углом Гиса. Эта связка состоит из фиброзной ткани
и поэтому может быть пересечена без предварительной перевязки Однако иногда в желудочно-диафрагмаль-
ной связке проходят кровеносные сосуды, из которых возникает кровотечение после ее пересечения. Авторы
предпочитают перевязывать эту связку перед пересечением.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
363
Рис. 38.31 . Тотальная радикальная гастрэктомия и расширенная тотальная радикальная
гастрэктомия.
Рассекается брюшина в пищеводно-диафрагмальном пространстве. После этого будет мобилизован правый
край пищевода. Для этого необходимо рассечь верхнюю часть желудочно-печеночной связки (плотную часть).
Перед пересечением плотной части желудочно-печеночной связки необходимо исключить возможное аномаль-
ное отхождение левой печеночной артерии от левой желудочной артерии, так как пересечение этой артерии
может вызвать частичный или полный некроз левой доли печени.
24 Зак. 3093
RzGMU.info
364
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.32. Тотальная
радикальная гастрэктомия
и расширенная тотальная
радикальная гастрэктомия.
Оба блуждающих нерва найдены и пе-
ресечены. Дистальную часть пищево-
да без труда выделяют пальцем и низ-
водят. Низведение дистальной части
пищевода облегчает в дальнейшем на-
ложение анастомоза с тощей кишкой,
а также позволяет пересечь пищевод
в месте, где он не поражен опухолью.
Поэтому обязательно выполнение гис-
тологического исследования методом
замороженных срезов. У больных, у ко-
торых пищевод трудно низвести на не-
обходимое расстояние, хирург может
воспользоваться приведенным ранее
методом Savinyj (109). Согласно этой
методике, диафрагму рассекают на
требуемую длину вверх от передней
стенки пищевода, тем самым открывая
широкие возможности для манипуля-
ций. Этот разрез диафрагмы не уши-
вают.
Рис. 38.33. Тотальная
радикальная гастрэктомия
и расширенная тотальная
радикальная гастрэктомия.
Пищевод подтягивают вниз и влево
обведенным вокруг него резиновым
катетером. Опухоли, расположенные
в средней и проксимальной трети же-
лудка могут прорастать дистальную
часть пищевода на несколько санти-
метров. Это обусловливает необходи-
мость выполнения гистологического
исследования пищевода на уровне его
пересечения методом замороженных
срезов. Пищевод следует пересекать
на расстоянии не менее 5 см от пище-
водно-желудочного перехода.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
365
Рис. 38.34. Тотальная радикальная расширенная гастрэктомия.
Тотальная радикальная гастрэктомия с резекцией хвоста или тела и хвоста поджелудочной железы, спленэкто-
мией показана в случаях, когда рак желудка поражает хвост или хвост и тело поджелудочной железы. Если
необходимо дополнить тотальную гастрэктомию резекцией тела и хвоста поджелудочной железы, то верхние
поджелудочные лимфатические узлы и лимфоузлы в области ворот селезенки не удаляют (34). На рисунке пунк-
тирной линией отмечен объем резекции, обычно выполняемой в таких случаях.
RzGMU.info
366
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.35. Тотальная радикальная и расширеннаятотальная радикальная гастрэктомия.
На рисунках показаны этапы операции резекции тела и хвоста поджелудочной железы со сплеиэктомией-
А. Селезеночные артерия и вена перевязаны на уровне пересечения поджелудочной железы. Поджелудочную
железу пересекают скальпелем в косом направлении. В. Панкреатический проток прошит двумя нитями из не-
рассасывающегося материала. Пересеченный край поджелудочной железы ушивают нерассасывающимися уз-
ловыми швами. Пересечение поджелудочной железы в косом направлении облегчает сшивание ее краев
О. Ушивание культи поджелудочной железы завершено. D. Культя поджелудочной железы укрыта участком брю-
шины, фиксированным несколькими швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
367
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
НЕПРЕРЫВНОСТИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ ГАСТРЭКТОМИИ
Для восстановления непрерывности пищеваритель-
ного тракта после тотальной гастрэктомии предла-
гались различные виды операций. Были разработаны
раличные варианты создания резервуара из тощей
кишки вместо удаленного желуцка. Ни один из них
не выгладит лучше, чем анастомоз между пищево-
дом и тощей кишкой, подведенной изоперистальти-
чески по Roux-en-Y.
Тотальная гастрэктомия, несомненно, является
технически более сложной операцией, чем субтоталь-
ная резекция. Это обусловлено, главным образом,
слабостью стенки пищевода, что играет важную роль
при формировании анастомоза с тощей кишкой. Со-
здание эзофагоеюноанастомоза — не только слож-
ная, но ирискованная операция из-за возможного
развития несостоятельности швов, являющейся ее
наиболее частым осложнением, которое может при-
вести к летальному исходу.
Хирургу, выполняющему гастрэктомию с восста-
новлением непрерывности пищеварительного трак-
та, необходимо руководствоваться основными прин-
ципами, некоторые из которых перечислены ниже:
1. Шов между пищеводом и тощей кишкой следует
накладывать как можно аккуратнее, учитывая сла-
бость тканей пищевода.
2. При пересечении пищевода часто можно наблю-
дать сокращение его слизистой оболочки. Это мо-
жет привести к неправильному наложению линии
швов анастомоза, когда в один или более швов
не захватывается сокращенная слизистая пище-
вода, что приводит к несостоятельности швов. Для
профилактики таких осложнений некоторые ав-
торы (140) перед выполнением анастомоза накла-
дывают несколько хромированных кетгутовых
швов (3/0) между слизистой оболочкой и под-
слизистой основой, что предотвращает сокраще-
ние слизистой. Другие авторы (100) пересекают
пищевод в два этапа. На первом этапе пересекают
мышечный слой. На втором этапе рассекают сли-
зистую оболочку на несколько миллиметров ди-
стальнее пересечения мышечного слоя, так что-
бы после сокращения слизистой оболочки их края
оказались приблизительно на одном уровне.
3. Очень важно накладывать швы между пищеводом
и тощей кишкой на одинаковом расстоянии, без
натяжения, чтобы сохранить жизнеспособность
стенки пищевода (100).
4. Если хирург получает хорошие результаты, опе-
рируя по какой-либо методике, следует продол-
жать оперировать именно этим методом, потому
что это значительно надежнее, чем частое изме-
нение техники операции.
5. Избранный хирургом метод реконструктивной
операции для восстановления пассажа пищи по
пищеводу должен приводить к минимальным
функциональным нарушениям в послеопераци-
онном периоде.
6. После восстановления непрерывности пищева-
рительного тракта больной во избежание исто-
щения должен обеспечиваться достаточным пи-
танием.
7. Следует избрать такой метод операции, который
бы не приводил к забросу желчи и панкреатиче-
ского секрета в пищевод.
8. При формировании эзофагоеюноанастомоза же-
лательно соединять терминальный отдел пище-
вода с латеральной стенкой тощей кишки. Это
обусловлено тем, что кровоснабжение конца то-
щей кишки несколько хуже, чем ее латерально-
го края.
9. Для получения наплучшпх функциональных ре-
зультатов и поддержания уровня послеоперацион-
ной летальности на уровне не более 10% тоталь-
ная гастрэктомия с восстановлением непрерывно-
сти пищеварительного тракта должна выполняться
опытной хирургической бригадой.
В настоящее время для реконструкции пищева-
рительного тракта после тотальной гастрэктомии
используют следующие виды оперативных вмеша-
тельств:
а. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использова-
нием ручных швов.
Ь. Формирование эзофагоеюноанастомоза Roux-en-
Y с применением механического шва.
с. Анастомоз между терминальным отделом пище-
вода и петлей гощей кишки с дополнительным
е юное юноанастомозом.
d. Интерпозиция сегмента тощей кишки между пи-
щеводом и двенадцатиперстной кишкой.
ЭЗОФАГОЕЮНОСТОМИЯ ПО ROUX-
EN-Y С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РУЧНЫХ
ШВОВ
В настоящее время это наиболее часто выполняемая
после тотальной гастрэктомии реконструктивная опе-
рация. Выполнение других, более сложных операций,
не улучшило результатов, достигнутых при использо-
вании этой методики. Если еюноеюноанастомоз на-
кладывают на расстоянии около 60 см от эзофагоею-
ностомы, то заброс желчи и панкреатического секрета
в пищевод наступает крайне редко. Наплучшпе резуль-
таты получают при тщательном отборе и достаточной
длине петли тощей кишки, чтобы анастомоз был сфор-
мирован без натяжения и без нарушения кровоснаб-
жения. Для выбора наиболее подходящего участка киш-
ки можно использовать транспллюминацию. Можно
формировать анастомоз между тощей кишкой и пище-
водом «конец в конец», но лучше конец пищевода со-
единять с латеральной стенкой тощей кишки. Петлю
тощей кишки можно провести как спереди, так и сзади
поперечной ободочной кишки. Эзофагоеюноанастомоз
может выполняться с использованием как ручного, так
и механического шва. Мы опишем формирование тер-
минолатерального эзофагоеюноанастомоза с исполь-
зованием ручных швов. Далее будут представлены не-
котсрые моменты операции с использованием механи-
ческого шва.
RzGMU.info
368
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.36. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов.
На рисунке показан наиболее подходящий участок тощей кишки, выбранный для анастомозирования. Обычно
ориентируются на третью сосудистую аркаду (124). Прерывистой линией показано место предполагаемого раз-
реза. Короткой линией обозначено место в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки, через
которое будет проведена тощая кишка для анастомозирования с пищеводом (124).
RzGMU.info
ГЛАВА 38 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
369
Рис. 38.37. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов.
Тощая кишка и ее брыжейка пересечены, как показано на предыдущем рисунке. Оба конца тощей кишки пере-
жаты атравматическими зажимами, для того чтобы исключить попадание кишечного содержимого в брюшную
полость.
RzGMU.info
370
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А
В
Рис. 38.38. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.
Дистальный конец тощей кишки ушивают в два слоя узловым швом. А. Закрытие просвета. В. Сшивание серозно-
мышечного слоя. С. Наложение швов завершено. 'шиьание ызрозно
RzGMU.info
ГЛАВА 38 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
37- 1
Рис. 38.39. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.
Ушитый дистальный конец тощей кишки проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки в месте, ука-
занном ранее на рисунке. Этот конец кишки подведен к пищеводу и удерживается на месте атравматическим
треугольным зажимом Duval. На располагающейся под брыжейкой поперечной ободочной кишки петле тощей
кишки непрерывной линией показано место, где будет подшит конец тощей кишки способом «конец в бок».
RzGMU.info
372
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.40. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.
А. Дистальная часть тощей кишки, удерживаемая атравматическим зажимом Duval, фиксирована 3 или 4 нерас-
сасывающимися швами к мышечному слою диафрагмы во избежание натяжения. В. Начато подшивание мышеч-
ного слоя пищевода к серозно-мышечному слою тощей кишки нерассасывающимися швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 38 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
373
Рис. 3 8.41 . Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.
L ™ Т СТеНКа пищевода ра н а _ |-|ачат0 наложение сквозных нерассасывающихся швов на заднюю губу
анастомоза между задней стенкой пищевода и стенкой тощей кишки. В. Завершив наложение швов на заднюю
стенку анастомоза, пищевод отсекают по его передней поверхности. Затем ушивают переднюю стенку анасто-
моза сквозными нерассасывающимися швами, оставляя узлы внутри просвета. Назогастральный зонд Levine
3 К И Г , ОПеРЭЦИИ До СРбДНеЙ ТРе™ ПИШеВоАе. П. Д 0 ИЭу ал у м контролем ДОВОДЯТ ДЭЛЬШв ВТО
RzGMU.info
374
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.42. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.
А Когда наложение переднего ряда сквозных швов завершено, накладывают передний ряд швов мышечным
слоем пищевода и серозно-мышечным слоем тощей кишки. В. Во избежание натяжения по линии пищееодно-
бпюшиТпГГЛпГ08, накладь|ва|»т несколько нерассасывающихся швов между пищеводно-диафрагмальной
брюшиной и серозно-мышечным слоем анастомозируемой петли тощей кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКАЖЕЛУДКА
375
А В
Рис. 38.43. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов.
А. После завершения эзофагоеюнальных швов формируют анастомоз «конец в бок» между проксимальным и дис-
тальным участками тощей кишки. Вначале накладывают задние серозно-мышечные швы, затем —задний и пе-
редний ряды сквозных швов. В. Сшивают передний серозно-мышечный слой.
RzGMU.info
376
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.44. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов.
Дефект брыжейки тощей кишки ушивают узловыми швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 38 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
377
Рис. 38.45. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.
Завершено восстановление непрерывности пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии формиро-
ванием анастомоза с петлей тощей кишки по Roux-en-Y. Еюноеюноанастомоз сформирован способом «конец
в бок» на расстоянии 60 см от эзофагоеюноанастомоза. Анастомозируемая тощая кишка фиксирована несколь-
кми швами к брыжейке поперечной ободочной кишки для предупреждения внутреннего ущемления
RzGMU.info
378
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.46. Формирование эзофагоеюноастомоза по Roux-en-Yc использованием
механического шва.
Сшивающий аппарат ЕЕА (United States Surgical Corporation, Norwaik, СТ) без наконечника проведен через
просвет конца тощей кишки. На нижний конец пищевода наложен кисетный шов с помощью сшивающего аппа-
рата или вручную. С обеих сторон нижнего конца пищевода наложены швы-держалки. В данном случае тощая
кишка подведена для анастомозирования с пищеводом спереди поперечной ободочной кишки
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
37'9
Рис. 38.47. Формирование эзофагоеюноастомоза по Roux-en-Y с использованием
механического шва.
Стержень сшивающего аппарата ЕЕА без наконечника проведен через противобрыжеечную стенку тощей киш-
ки приблизительно на 6-8 см от ее пересеченного конца. Если отверстие в противобрыжеечной стенке тощей
кишки, через которое провели стержень аппарата ЕЕА слишком широкое, необходимо наложить несколько швов,
чтобы уменьшить его. В просвет нижнего конца пищевода введена головка аппарата ЕЕА и удерживается на
месте кисетным стягивающим швом. Затем головку соединяют с аппаратом ЕЕА.
25 Зак. 3093
RzGMU.info
380
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.48. Формирование эзофагоеюноастомоза по Roux-en-Y с использованием
механического шва.
Для создания эзофагоеюноанастомоза применяют кассету с двойным рядом скобок. После срабатывания аппа-
рата накладывается двойной ряд скобок. Аппарат ЕЕА удаляют. Проверяют наличие кольцеобразно отсеченных
тканей и присутствие всех слоев стенок в них на каждом конце аппарата. Для проверки герметичности наложе-
ния эзофагоеюнальных швов вводят 50 мл индигокармина (35).
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ГЕЕЕИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
,381
Рис. 38.49. Формирование эзофагоеюноастомоза по Roux-en-Y с использованием
механического шва.
Убедившись в герметичности эзофагоеюнальных швов, конец тощей кишки закрывают с помощью аппарата ТА,
как показано на рисунке. Брыжеечный край анастомозируемой петли тощей кишки, который был проведен
спереди от ободочной кишки, для предупреждения ротации фиксируют к брыжейке поперечной ободочной киш-
ки и задней брюшной стенке несколькими швами.
RzGMU.info
382
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ТЕРМИНОЛАТЕРАЛЬНЫИ
Э30ФАГ0ЕЮН0АНАСТ0М03
С ЕЮНОЕЮНОСТОМИЕЙ
Этот метод используют в качестве альтернативы эзо-
фагоеюностомии по Roux-en-Y. В данном варианте
пищевод анастомозируют с тощей кишкой способом
«конец вбок» (анастомоз Omega). На расстоянии
приблизительно 60 см от анастомоза отводящую пет-
лю тощей кишки соединяют с приводящей петлей
тощей кишки анастомозом длиной от 6 до 8 см. Этот
анастомоз выполняется для отвода желчи и секрета
поджелудочной железы, чтобы предупредить пх по-
падание в пищевод. Это простейший и самый быст-
рый метод восстановления пассажа пищи после то-
тальной гастрэктомии. При его выполнении нет не-
обходимости идентифицировать или пересекать
какие-либо брыжеечные артерии, что может приве-
сти к снижению кровоснабжения анастомозируемой
петли тощей кишки. Несмотря на выполнение ши-
рокой еюноеюностомии между отводящей и приво-
дящей петлями тощей кишки на расстоянии 60 см,
эта операция не всегда предупреждает заброс щелоч-
ных секретов в пищевод и развивающийся вслед за
этим эзофагит.
RzGMU.info
ГЛАВА 38 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
383
Рис. 38.50. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз с еюноеюностомией.
Пищевод мобилизуют в дистальной части приблизительно на 5-8 см, для того чтобы низвести его л пересечь
в пределах здоровых тканей. Низведение пищевода облегчает формирование анастомоза между задней стен-
кой пищевода и тощей кишкой. Автор предпочитает не пересекать пищевод полностью до его анастомозирова-
ния с тощей кишкой. Накладывать швы между пищеводом и тощей кишкой легче, если желудок соединен с пище-
водом и удерживается поднятым вверх зажимом Harrington. Кроме того, можно также производить подтягивание
пищевода за желудок.
Для подшивания к пищеводу выбрана петля тощей кишки достаточной длины. Тощая кишка проведена через
бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки. Ее также можно провести спереди от брыжейки
поперечной ободочной кишки. Тощую кишку удерживают около пищевода с помощью треугольного зажима
Duval. Прежде чем начать формирование анастомоза между тощей кишкой и пищеводом, очень важно наложить
3-4 нерассасывающихся шва, включающих, с одной стороны, серозно-мышечную часть задней стенки тощей
кишки, а с другой — мышцы диафрагмы. Эти швы помогают удерживать тощую кишку, чтобы не было натяжения
эзофагоеюнального анастомоза. Накладывать эти швы, как и задние эзофагоеюнальные, проще если тощая
кишка удерживается зажимом Duval.
RzGMU.info
384
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.51. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз с еюноеюностомией.
После фиксации тощей кишки к мышце диафрагмы накладывают задние узловые нерассасывающиеся швы меж-
ду мышечным слоем пищевода и серозно-мышечным слоем тощей кишки. Прерывистой линией показано, где
следует рассекать заднюю стенку пищевода и тощую кишку. Как было указано выше, пересечение стенок пище-
вода должно производиться в два этапа. Сначала пересекают мышечный слой пищевода, а затем на несколько
миллиметров дистальнее отсекают слизистую оболочку.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКАЖЕЛУД<А
385
Рис. 38.52. Терминолатеральный эзофагоезоноанастомоз с еюноеюкостомией
А. Задняя стенка пищевода и тощая кишка пересечены. Продолжается ушивание задней стенки анастомоза узло-
выми нерассасывающимися швами. В. Завершено наложение ряда сквозных швов на заднюю губу анастомоза
Рис. 38.53. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз с еюноеюностомией.
А. Завершено ушивание задней стенки эзофагоеюноанастомоза. В. Пищевод пересечен прямоугольными нож-
ницами, что позволяет удалить операционный макропрепарат.
В
RzGMU.info
386
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.54. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз с еюноеюностомией.
А. Накладывают ряд сквозных швов на переднюю стенку анастомоза. Стенки пищевода и тощей кишки соединя-
ют узловыми швами, оставляя узлы внутри просвета. Назогастральный зонд Levine, нижний конец которого нахо-
дился в средней трети пищевода, проводят под визуальным контролем в отводящую петлю тощей кишки на рас-
стояние около 15 см. В. После закрытия просвета анастомоза на его переднюю стенку накладываются швь;
между мышечным слоем пищевода и серозно-мышечным слоем тощей кишки, которые не проникают в просвет
этих органов. На вставке изображено, как отсеченный конец пищевода инвагинируется в тощую кишку. Когда
формирование анастомоза завершено, для подтверждения его герметичности вводят 50 мл индигокармина,
Рис. 38.55. Терминолатеральный
эзофагоеюноанастомоз с еюноеюностомией.
Завершив формирование эзофагоеюностомоза, наклады-
вают несколько швов между передним краем эзофаго-
диафрагмальной брюшины и передней стенкой тощей киш-
ки, как изображено на рисунке. Эти швы необходимы для
удержания тощей кишки на месте, чтобы избежать натяже-
ния по линии эзофагоеюнальных швов.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКАЖЕЛУДКА
387
Рис. 38.56. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз с еюноеюносгомией.
Завершив формирование эзофагоеюностомоза и подшивания петли тощей кишки сзади к мышце диафрагмы
и спереди к эзофагодиафрагмальной брюшине, стенку тощей кишки фиксируют к брыжейке поперечной обо-
дочной кишки в месте ее входа в верхнюю часть брюшной полости. Эти швы не только фиксируют тощую кишку,
но и предупреждают ее ротацию, а также возникновение внутренних грыж. Под брыжейкой поперечной ободоч-
ной кишки, примерно на расстоянии 60 см от эзофагоеюноанастомоза, наложен анастомоз между отводящей
и приводящей петлями тощей кишки длиной от 6 до 8 см (брауновский еюноеюноанастомоз).
RzGMU.info
388
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ИНТЕРПОЗИЦИЯ ПЕТЛИ ТОЩЕЙ
КИШКИ МЕЖДУ ПИЩЕВОДОМ
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишкой
Эта операция была предложена Henley, Longmire
и Beal (75, 77). Ниже буцет описан метод Valdoni (124),
используемый автором.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ТЕВЧИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
383
Рис. 38.57. Интерпозиция петли тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной
кишкой.
Второй ассистент отводит поперечную ободочную кишку, при этом становится доступной обзору проксимальная
часть тощей кишки. Прерывистой линией показано, где будет пересечена брыжейка тощей кишки. Верхний
разрез проходит через третью сосудистую аркаду, а нижний разрез— через четвертую сосудистую аркаду.
Сегмент тощей кишки должен быть длиной не менее 35 см. Линией на брыжейке поперечной ободочной кишки
изображено место в бессосудистой зоне, через которое будет проведена петля тощей кишки для интерпозиции
между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
RzGMU.info
390
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.58. Интерпозиция петли тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной
кишкой.
Петля тощей кишки, предназначенная для интерпозиции, расположена в верхней части брюшной полости после
проведения ее через разрез в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки. Проксимальный
конец тощей кишки закрыт в два слоя узловыми швами и удерживается около пищевода атравматическим зажи-
мом Duval. Дистальный конец тощей кишки пережат атравматическим зажимом и будет анастомозирован с две-
надцатиперстной кишкой способом «конец в конец» узловыми швами в два слоя.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНЧЕ РАКА ЖЕЛУДКА
391
Рис. 38.59. Интерпозиция петли тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной
кишкой.
Нижний конец пищевода анастомозирован с тощей кишкой способом «конец вбок» двумя рядами швов. Как
указывалось выше, очень важно наложить 3-4 шва, фиксирующих тощую кишку к диафрагме, во избежание
натяжения по линии эзофагоеюнальных швов. Дистальный конец тощей кишки анастомозирован с двенадцати-
перстной кишкой способом «конец в конец» двумя рядами узловых швов. Брыжейка перемещенного участка
кишки подшита к брыжейке поперечной ободочной кишки для предупреждения ротации и образования внутрен-
ней грыжи. Сегмент тощей кишки, вставленный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, должен удер-
живаться на месте, чтобы не было нарушения его кровоснабжения. Брыжейку перемещенной кишки следует
фиксировать несколькими швами к задней брюшной стенке для предупреждения ротации или втягивания. Концы
тощей кишки удерживают атравматическими зажимами для наложения анастомоза «конец в конец» двумя ряда-
ми узловых швов.
RzGMU.info
392
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 38.60. Интерпозиция петли тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной
кишкой.
Панорамный обзор завершенной операции. Можно видеть, что вставленная петля тощей кишки фиксирована
узловыми швами к эзофагодиафрагмальной брюшине для предупре>кдения натяжения эзофагоеюнальных швов.
Края брыжейки тощей кишки ушиты нерассасывающимися швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
393
Литература
1. Adam, Y.G., Efron, G. Trends and controversies in tne
management of carcinoma of the stomach. Surg. Gynecol.
Obstet. 169:571 1989.
2. A.J.C. (American Joint Committee for Cancer Staging
and Results Reporting). Manual for staging of cancer. The
Committee, Chicago. 1972.
3. A.J.C. (American Joint Committee for Cancer Staging
and Results Reporting). Manual for staging of cancer. The
Committee, Chicago, 1977.
4. Antonioli, DA., Goldman, H. Changes in the location
and type of gastric adenocarcinoma. Cancer 50:775, 1982.
5. Arhelger, S.W., Lober, P.H., Wangensteen, O.H. Dissection
of the hepatic pedicle and retropancreaticoduodenal areas for
cancer of the stomach. Surgery 58:675, 1955.
6. Armstrong, C.R, Dent, D.M. Factors influencing
prognosis in carcinoma of the stomach. Surg. Gynecol.
Obstet. 162:545, 1986.
7. Baba, H., Korenaga, D., Okamura, T, Saito, A.,
Sugimachi, K. Prognostic factors in gastric cancer with
serosal invasion: Univariate and multivariate analyses. Arch.
Surg. 124:1061, 1989.
8. Beahrs, O.H., Myers, M.H. Manual of staging of cancer.
Lippincott, Philadelphia, 1988.
9. Behrns, K.E., Dalton, RR, Van Heerden, J A., Sarr, M.G.
Extended lymph node dissection for gastric cancer. Surg.
Clin. North Am. 72:455, 1992.
10. Becker, H.D.. Herfarth, Ch., Lierse, W.. Schreiber, H.W.
Surgery of the stomach. P. 86. Springer-Verlag, Berlin, 1986.
11. Brenier, J.L. Du probleme ganglionnaire dans la
gastrectomie pour cancer. Les curages de 1'espace retro
duodenopancreatique et du pedicule hepatique. J. Chir.
80:561, I960.
12. Borrmann, R, Henke. F., Lubarsch, 0. Handbuch der
spieziellen pathologischen anatomie und histologic Vol 4, p.
865. J. Springer, Berlin, 1926.
13. Bozzetti. F., Bonfanti. L., Both. P.. Boracchi. P..
Marubini, E. Studio policentrico randomizzato sul confronto
tra gastrectomia to tale e sub to tale nei tumori della meta
dis tale dello stomaco. Chirurgia 6:428. 1995.
14. Bozzetti, F., Bonfanti, G., Bufahno, R, Menotti, V,
Lersano, S., Andreola, S., Doci, R, Gennari, L. Adequacy of
margins of resection in gastrectomy for cancer.
15. Buchholtz, T.W., Welch, C.E., Malt, RA, Clinical
correlates of re-sectability and survival in gastric carcinoma.
16. Cady. B.. Rossi, RL. Silverman, L.M., et al. Gastric
adenocarcinoma: A disease in transition. Arch. Surg.
124:505, 1989.
17. Cassel, P., Robinson, J.O. Cancer of the stomach: A
review of 854 patients. Br. J. Surg. 65:605, 1976.
18. Collet, F.A, Kay, E.B., McIntyre, RS. Regional
lymphatic metastases of carcinoma of the stomach. Arch.
Surg. 45:748, 1941.
19. Connor, J., Wise, L. Management of gastric lymphoma.
Am.J. Surg. 127:102, 1974.
20. Correa, P. A human model of gastric carcinogenesis.
Cancer Res. 48:5554, 1988.
21. Czendes, A., Medina, E. Sobreyida de pacientes con
cancer gastrico III: Sobrevida segun tipo de reseccion. Rev.
Med. Chile, 105:244, 1975.
22. Czendes, A., Strauszer, T.F. Cancer gastrico. P. 145.
Editorial Andres Bello, Sgo. de Chile, 1984.
23. Davis, G.R Neoplasms of the Stomach. In Sleisenger,
M.H., Ford tran, J.S. (Eds.) Gastrointestinal disease. Ed. 5,
vol. I, p. 578. W.B. Saunders, Philadelphia, 1985.
24. Day, D.W Histopathology of gastric cancer. In Fielding,
J.E., Newman, C.E., Ford, C.HJ., Jones, B.G. (Eds.) Gastric
cancer. P. 95. Pergamon Press, Oxford, 1981.
25. Delamere, G., Poirier, P., Cuneo, B. The lymphatics.
Constable, London, 1915.
26. Dent, D.M., Madden, M.V., Price, S.K. Randomized
comparison of Rl and R2 gastrectomy for gastric carcinoma.
Br. J. Surg. 75:110, 1988.
27. Dupont, B., Cohn, I. Gastric adenocarcinoma. Curr.
Probl. Cancer 4:1, 1980.
28. Eberiein, TJ., Lorenzo, F.V, Webster, M.W. Gastric
carcinoma following operation for peptic ulcer. Ann. Surg.
187:251, 1978.
29. Parley, D.R, Donahue, J.H. Early gastric cancer. Surg.
Clin. North Am. 72:401, 1992.
30. Farquharson, E.L. Textbook of operative surgery. Ed. 5,
p. 555. E. and S. Livingstone, Edinburgh and London, 1966.
31. Fielding, J.W.L., Ellis, D.J., et al. Natural history of
early gastric cancer. Results of a 10 year regional survey. Br.
Med. J. 281:965, 1980.
32. Fielding, J.W.L. Gastric cancer: Different diseases. Br.
J. Surg. 76:1227, 1989.
33. Fink, A.S., Longmire, W.PJr. Carcinoma of the
stomach. In Sabiston, D.C., Jr. (Ed.) Textbook of surgery. Ed.
14, p. 814. W.B. Saunders, Philadelphia, 1991.
34. Fly, O.A Jr., Waugh, J.M., Dockerty, M.B. Splenic hilar
nodal involvement in carcinoma of the distal part of the
stomach. Cancer 9:459,1956.
35. Fujimoto, S., Takahashi, M., Endoh, F, Takai, M., et aL
Stapled or manual suturing in esophagojejunostomj after
total gastrectomy: A comparison of outcome in 579 pationts.
Am. J. Surg. 162:256, 1991.
36. Gall, PJ*., Hermanek, P. New aspect in the surgical
treatment of gastric carcinoma. A comparative study of 1656
patients operated on between 1969 and 1982. Eur. J. Surg.
Oncol. 5:219, 1985.
37. Gardner, B. Extended subtotal gastrectomy for cancer.
In Nyhus, L.M., Baker, R (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2,
vol. I, p. 715. Little, Brown, Boston, 1992.
38. Gazzola, L.M., Saegesser, F. Cancer of the gastric stump
following operations for benign gastric and duodenal ulcers.
J. Surg. Oncol, 7:295, 1975.
39- Gentsch, H.H., Groiti, H., Giald, J. Results of surgical
treatment of early gastric cancer in 115 patients. World J.
Surg. 5:105, 1981.
40. Gilbertsen, VA Results of treatment of stomach
cancer. An appraisal of efforts for more extensive surgery
and a report of 1985 cases. Cancer 25:1505, 1969.
41. Golden, R, Stout, A.P. Superficial spreading carcinoma
of the stomach. Am J. Roentgenol. 59:157, 1948.
42. Goni Moreno, I. Tecnicas para la gastrectomia total.
Pren. Med. Argent. 57:75, 1950.
45. Gouzi, J.L., Huguier, M., Fagniez, PL., Launois, B.,
Flamant, Y., Lacaine, F., Paquet, J.C., Hay, J.C. Total versus
subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric
antrum. A French prospective controlled study. Ann. Surg.
209: 162, 1989.
44. Grabiec, J., Owen, DA. Carcinoma of the stomach in
young persons. Cancer 56:588, 1985.
45. Green, P.H.R, O’Toole, K.M, Weinberg, L.M., Goldfarb,
J.P. Early gastric cancer. Gastroenterology 81:247, 1981.
46. Grimes, 0., Visalli, J. The embriologic approach to tne
surgical management of carcinoma of the upper stomach.
Surg. Clin. North Am. 44:1227, 1964.
47. Gueuliette, R Chirurgie de I’estomac. P. 547. Masson et
Cie., Paris, 1956.
48. Gutmann, RA, Bertrand, L, Peristiany, T.J. Le cancer
de I’estomac au debut. G. Doin and Company, Paris, 1959.
49. Heberer, G., Teichmann, RK, Kraemling, HJ.,
Guenter, B. Results of resection for carcinoma cf the stomach:
The European experience. World J. Surg. 12:574, 1988.
50. Harrington, J.L. Jr. Historical aspects of gastric surgery.
In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the
stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 1.
Blackwell, Boston, 1992.
51. Hertzer, N.R, Hoerr, S.O. An interpretative review of
lymphoma of the stomach. Surg. Gynecol. Obstet. 145:115,
1976,
52. Hirayama, T. Changing patterns in the incidence of
gastric cancer. In Fielding, J.W.L., Newman, C.E., Ford,
C.HJ., Jones, B.C. (Eds.) Gastric cancer. P. 1-15. Pergamon
Press, Oxford, 1981.
RzGMU.info
394
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
55. Hoerr, S.O. Prognosis for carcinoma of the stomach.
Surg. Gynecol. Obstet. 157:205, 1975.
54. Hoerr, S.O. Carcinoma of the stomach. In Nyhus, LM.,
Wastell, C. (Eds.). Surgery of the stomach and duodenum.
Ed. 5, p. 649. Little, Brown, Boston, 1977.
55. Hoerr, S.O., Hazard, J.B., Bailey, D. Prognosis in
carcinoma of the stomach in relation to the microscopic type.
Surg, Gynecol. Obstet. 122:485, 1966.
56. Hoerr, S.O., McCormack, LJ., Hertzer, N.R. Prognosis
in gastric lymphoma. Arch. Surg. 107:115, 1975.
57. Jaehne, J., Meyer, H., Maschek, H., Gaerling, H.,
Bruns, E, Pichmagr, R. Lymphadenectomy in gastric
carcinoma. Arch. Surg. 127:290, 1992.
58. Jewkes, A., Taylor, EW., Fielding, J.W.L, Alexander-
Williams, J. Radical total gastrectomy for carcinoma. In Nyhus,
LM., Baker, R.S. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vol. I, p. 721.
Little, Brown, Boston, 1992.
59. Jordan, G.L Decreasing incidence of carcinoma of the
stomach. Am. J. Surg. 116:407, 1968.
60. Kajitani, T. Early gastric carcinoma from a surgical
point of view. Jpn. J. Cancer CHn. 11:787, 1965.
61. Kajitani. T., Fukami, A, Gastric cancer. J. Exp. Med.
51:65, 1974.
62. Kawai, K., Kizu, M., Miyaoka, T. Epidemiology and
pathogenesis of gastric cancer. Front. Gastrointest. Res.
6:71, 1980.
63. Kennedy, B.J. TNM Classification for stomach cancer.
Cancer. 26:971, 1970.
64. Konjetzni, G.E. Der Magenkrebs. Ferdinant Enke,
Stuttgart, 1938.
65. Kodama, Y, Sugimachi, K., Soejima, K, et al.
Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma
of the stomach. World J. Surg. 5:241, 1981.
66. Kock, N.G., Lewin, E, Patterson, S. Partial or total
gastrectomy for adenocarcinoma of the cardia. Acta Chir.
Scand. 135:340, 1969.
67. Koga, S., Nishimura, O., Clinical evaluation of long-term
survival after total gastrectomy. Jpn. J. Surg. 8:508, 1978.
68. Koga, S., Kaibara, N. Prognostic significance of
combined splenectomy or pancreatosplenectomy in total and
proximal gastrectomy for gastric cancer. Am. J. Surg.
142:546, 1981.
69. I.ahey, F.H. Total gastrectomy for all patients with operable
cancer of the stomach. Surg. Gynecol. Obstet. 90:246, 1950.
70. Lauren, P.T. The two histological main types of gas trie
carcinoma: Diffuse and so-called intestinal type carcinoma.
Acta Pathol. Microbiol. Scand. 64:31, 1965,
71. Laurence, W.J., McNeer, G. An analysis of the role of
radical surgery for gastric cancer. Surg. Gynecol. Obstet.
111:691, I960.
72. Lawrence, W.T., Lawrence, W., Jr. Gastric cancer: The
surgeon’s viewpoint. Semin. Oncol. 7:400, 1980.
73. Lawrence, W, Jr. Radical gastrectomy. In Nora, P.F.
(Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 544. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1990.
74. Longmire, W.P. Jr. Total gastrectomy for cancer of the
stomach. Surg. Gynecol. Obstet. 84:21, 1947.
75. Longmire, W.P., Beal, J.M. Construction of a substitute
gastric reservoir following total gastrectomy. Ann. Surg.
135:637, 1952.
76. Longmire, W.P. Gastric carcinoma: Is radical gastrectomy
worthwhile? Ann. R. Coil. Surg. Engl. 62:25, 1980.
77. Longmire, W.P. A current view of gastric cancer
[Editorial]. Ann. Surg. 218:579, 1993.
78. Marshall, S.F. Total versus radical partial resection for
cancer of the stomach. Surg. Gynecol. Obstet. 104:497, 1957.
79. Maruyana, K., Okabayashi, K, Kinochita, T. Progress
in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality.
World J. Surg. 11:418, 1987.
80. Mattingly, S.S., Cibull, M.L, Ram, M.D., et al.
Pseudolymphoma of the stomach. Arch. Surg. 116:25, 1981.
81. McNeer, G., Lawrence, W., Ortega, I.G., Sunderland,
DA. Early results of extended total gastrectomy for cancer.
Cancer 9:1153, 1956.
82. McNeer, G., Lawrence, W., Ashley, M.P., Pack, G.T.
End results in the treatment of gastric cancer. Surgery
43:879, 1958.
83. McNeer, G., Bowden, L., Bocher, R.J., McPeak, C.I.
Elective total gastrectomy for cancer of the stomach, end
results. Ann. Surg. 180:252, 1974,
84. Menguy, R.B. Surgical treatment of gastric
adenocarcinoma. J.A.M.A. 228:1286, 1974.
85. Menguy, R.B. Gastric cancer. In Schwartz, S. (Ed.)
Principles of surgery. Ed. 3, vol. II, p. 1158. McGraw-Hill, New
York, 1979.
86. Meyers, W.C., Damiano, R.J. Jr., Rotolo, F.S.,
Postlethwait, RW. Adenocarcinoma of the stomach:
Changing patterns over the last four decades. Ann. Surg.
205:1, 1987.
87. Mine, M., Najima, S., Harada, M., et al. End results of
gastrectomy for gastric cancer, effect of extensive lymph
node dissection. Surgery 68:753, 1970.
88. Ming, S.C. Gastric carcinoma. A pathobiological
classification. Cancer 39:2475, 1977.
89. Mishima, Y, Hirayama, R. The role of lymph node
surgery in gastric cancer. World J. Surg. 11:406, 1987.
90. Morgenstern, L The Virchow-Troisier node: A
historical note. Am. J. Surg. 138:703, 1979,
91. Moss, A A., Schnyder, P., Marks, W., Margulisis, A.R.
Gastric adenocarcinoma: A comparison of the accuracy and
economics of staging by computed tomography and surgery.
Gas troenterology 80:45. 1981.
92. Murakami, T. Surgical treatment of gastric cancer. In
Bockus, A.L (Ed.) Gastroenterology. Ed. 3, vol. I, p. 983. W.B.
Saunders. Philadelphia. 1974.
93. Murakami, T. Early cancer of the stomach. World J.
Surg. 3:685, 1979.
94. Nagata, T., Ikeda, M., Nakayama, F. Changing
perspective of gastric cancer in Japan. Histologic perspective
of the past 76 years. Am. J. Surg. 145:226. 1983.
95. Najima, S., Etani, S., Fuyita, L, Tabahashi, T.
Evaluation of extended lymph node dissection for gastric
cancer. Jpn. J. Surg. 2:1, 1972.
96. Papachristou, D.N., Fortner, J.G. Adenocarcinoma of
the gastric cardia: The choice of gastrectomy. Ann. Surg.
192:58, 1980.
97. Park, H.G.M, Chung, S.O, McGuire, L, Li, A.K.C,
Croft, T. Intra-operative assessment of lymph node
involvement in gastric carcinoma. Ann. R. Coll. Surg. Engl.
1:324, 1989.
98. Patterson, I.M., Easton, D.E, et al. Changing
distribution of adenocarcinoma of the stomach. Br. J. Surg.
74:481, 1987.
99. Paulino, E, Roselli, A. Carcinoma of the stomach with
special reference to total gastrectomy. In Ravitch, M. (Ed.).
Current problems in surgery. Year Book. Chicago, 1973.
100. Preece, P.E, Cuschieri, A., Wellwood, J.M. Cancer of
the stomach. P. 209. Grune and Stratton, London, 1986.
101. Quenu, J., Loygue, J., Perrotin, J., Dubost, O,
Moreaux, J. Operations sur les parois de 1’abdomen et sur le
tube digestif, p. 590. Masson et Cie., Paris, 1968.
102. Rehfuss, M.E. Diseases of the stomach. P. 117. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1927.
103. ReMine, W.H., Priestley, J.T. Trends in prognosis and
surgical treatment of cancer of the stomach. J. Surg.
117:177, 1969.
104. ReMine, W.H, Indications and contraindications for
surgery in gastric carcinoma. World J. Surg. 3:709, 1979.
105. ReMine, W.H., Spencer Payne, W., van Heerden, JA.
Manual of upper gastrointestinal surgery. P. 99. Springer-
Verlag, New York, 1985.
106. Rosin, R.D. Tumors of the stomach. In Schwartz, S.,
Ellis, H. (Eds.) Maingot’s abdominal operations. Ed. 9, vol. I, p.
679. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990.
107. Rouviere, H. Anatomy of the human lymphatic
system. Edwards Brothers, Ann Arbor, Michigan, 1938.
108. Salmela, H. Lymphosarcoma of the stomach. Acta
Chir. Scand. 134:567, 1968.
RzGMU.info
ГЛАВА 38. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
395
109. Savinyj, A.G. Surgical treatment of cancer of the
cardia. XXVII Congres. Soc. Inter. Chir. Mexico City, Oct.
20-27, 1957, p 479, Imprimerie Medicale et Scientifique,
Brussels, 1957.
110. Scott, H.W., Adkins, R.B., Sawyers, J.L. Results of an
aggressive surgical approach to gastric carcinoma during a
twenty-three year period. Surgery 97:55, 1985.
111. Scott, H.W., Longmire, W.R, Gray, G.F. Jr. Carcinoma
of the stomach. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.)
Surgery of the stomach, duodenum and small intestine, Ed. 2
p, 333. Blackwell, Boston, 1992.
112. Schafer, RW. Stomach: Carcinoma of the stomach. In
Schafer, RW. (Ed.) Pathology in general surgery. VoL 311, p.
323. University of Chicago Press, Chicago, 1950.
113. Schlatter, C A unique case of complete removal of the
stomach: Successful esophago-enterostomy. Med. Rec.
62:909, 1897.
114. Schrock, T.R., Way, LW Total gastrectomy. Am. J.
Surg. 135:348, 1978.
115. Sherman, R.S., Wilner, D. Superficial spreading
gastric carcinoma; is it detectable roentgenographically? Am.
J. Roentgenol. 79:781, 1958.
116. Smith, J.W., Shiu, M.H., Kelsey, L, et ah Morbidity of
radical lymphadenectomy in the curative resection of gastric
carcinoma. Arch. Surg. 126:1469, 1991.
117. Soga, J., Kobayashi, K., Saito, J., Fujimaki, M., Muto,
T. The role of lymphadenectomy in curative surgery for
gastric cancer. World J. Surg. 3:701, 1979.
118. Soga, J., Ohyama, S., Miyashita, K, Suzuki, T.,
Nashimota, A., Tanaka, 0., Muto, T. A statistical evaluation of
advancement in gastric cancer surgery with special reference
to the significance of lymphadenectomy for cure. World J.
Surg. 12-398, 1988.
119. Spencer, F.C. Ischemic necrosis of the remaining
stomach following subtotal gastrectomy. Arch. Surg. 73:844,
1956.
120. Stout, A.R Bizarre smooth muscle tumors of the
stomach. Cancer 15:400, 1962.
121. Stout, A.P. Pathology of carcinoma of the stomach.
Arch. Surg. 46:807, 1985.
122. Terranova, V, Garavello, A., Antonellis, D., Tozzi, M.
Cancro gastrico. Analisi stadistiche e valutazioni
prognostiche. Chirurgia 6:773, 1993.
123. Thompson, N.W. Ischemic necrosis of proximal
gastric remnant following subtotal gastrectomy. Surgery
54:434, 1963.
124. Valdoni, P. Abdominal surgery. P. 61. W.3. Saunders,
Philadelphia. 1976.
125. Visalli, J.A., Grimes, O.R. An embryologic and
anatomic approach to the treatment of gastric cancer. Surg.
Gynecol. Obstet. 103:401, 1956.
126. Wanebo, H.J., Kennedy, B.J., Chmid, J., Steele, G. Jr,
Winchester, D., Osteen, R. Cancer of the stomach. A patient
care study by the American College of Surgeons. Ann, Surg.
218:583, 1993.
127. Wangensteen, O.H. The problem of gastric cancer.
J.A.M.A. 134:1161, 1947.
128. Wangensteen, O.H. The surgeon and problem of
gastric cancer. Cancer 7:170, 1957.
129. Wangensteen, O.H., Wangensteen, S.D. History of
gastric surgery: Glimpses into its early and more recent past.
In Nyhus, LM., Wastell, C (Eds.) Surgery of the stomach and
duodenum. Ed. 3, p. 3. Little, Brown, Boston, 1977.
130. Way, LW. Stomach and duodenum. In Way, LW. (Ed.)
Current surgical diagnosis and treatment. Ed. 9, p. 460.
Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1991.
131. Weinberg, J., Greaney, F.M. Identification of regional
lymph nodes by means of vital staining dye during surgery of
gastric cancer. Surg. Gynecol. Obstet. 90:561, 1950.
132. Willis, R.A The spread of tumours in the human body.
Ed. 2, p. 216. Butterworth, London, 1952.
133. Willis, RA. Pathology of tumours. Ed. 2, p. 391.
Butterworth, London, 1953.
134. Yamada, E., Miyaishi, S., Nakasato, H., Kato, K,
Kito, T., Takagi, H, Yasue, M., Kat, T, Morimoto, T.,
Yamaguchi, M. The surgical treatment of cancer of the
stomach. Int. Surg. 65:387, 1980.
135. Zacho, A, Fischermann, K. Total gastrectomy in
carcinoma of the stomach. Acta Chir. Scand. 117:278, 1959.
136. Zacho, A., Fischermann, K. The results of surgical
treatment of cancer of the stomach. Surg. Gynecol. Obstet.
123:73, 1966.
137. Zinner, M.J. Atlas of gas trie surgery. P. 140. Churchill
Livingstone, New York, 1992.
138. Zinninger, M.M., Collis, W.T. Extension of carcinoma
of the stomach into the duodenum and esophagus. Ann.
Surg. 130:557, 1949,
139. Zinninger, M.M. Extension of gastric cancer in the
intramural lymphatics and its relation to gastrectomy. Am.
Surg. 20:920, 1954,
140. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. Atlas of surgical
operations. Ed. 4, p. 50. Macmillan, New York, 1975.
26 Зак. 3093
RzGMU.info
Глава 39
Заплаты из стенки
тощей кишки при
повреждениях
и свищах
двенадцатиперстно]
КИШК1
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
СЕРОЗНЫЕ ЗАПЛАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
И СВИЩЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
Kubold и Thai (9) в 1963 году в эксперименте проде-
монстрировали эффективность использования сероз-
ной заплаты из стенки тонкой кишки для лечения
дефектов двенадцатиперстной кишки. В 1964 году
Jones и Steedman (7) доказали, что серозная поверх-
ность тощей кишки, используемая для закрытия де-
фекта двенадцатиперстной кишки, покрывается
в дальнейшем слизистой оболочкой (2). Серозную
заплату можно сформировать за счет петли тощей
кишки (12) или из петли тощей кишки, мобилизо-
ванной по Roux-en-Y. Серозную оболочку тощей
кишки подшивают не к самому краю дефекта две-
надцатиперстной кишки, а к ее серозной оболочке
на расстоянии около 6—7 мм от края дефекта (6, 9).
Необходимо выбирать петлю тощей кишки, рас-
положенную справа, поскольку ее легко без усилия
и натяжения подвести к месту повреждения. Имеются
сообщения о развитии свищей после формирования
заплаты из стенки тощей кишки у некоторых паци-
ентов (8). Это подчеркивает важность использова-
ния самых верхних петель тощей кишки, чтобы ис-
ключить возможность ошибочного использования
петли подвздошной кишки. Эффективность данного
метода лечения высока, но он не нашел широкого
применения в хирургической практике, вероятно из-
за боязни возникновения несостоятельности швов
или развития свища между двенадцатиперстной и то-
щей кишкой (2).
Применение серозной заплаты особенно показа-
но больным с повреждениями брюшной полости,
если имеется обширный дефект стенки двенадцати-
перстной кишки, который невозможно ушить без зна-
чительного сужения ее просвета. Применение сероз-
ных заплат показано также при наличии латераль-
ных свищей двенадцатиперстной кишки,
развивающихся в результате перфорации пептической
396
RzGMU.info
ГЛАВА 39. ЗАПЛАТЫ ИЗ СТЕНКИ ТОЩЕЙ КИШКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И СВ14ЦАХДВЕНДДЦАТ1ТНХЛН0Й КИШКИ
397
язвы или дивертикула двенадцатиперстной кишки,
а также при несостоятельности швов после дуоде-
нотомии, выполняемой при различных операциях.
Наиболее часто применение заплаты из стенки то-
щей кишки показано при вторичных или ятроген-
ных повреждениях двенадцатиперстной кишки, на-
пример, при правосторонней нефрэктомии пли пра-
восторонней гемиколэктомии, если хирург заметил
повреждение во время операции.
Больным с боковым дуоденальным свищом ре-
комендуется дополнять наложение серозной запла-
ты дивертикудизацией двенадцатиперстной кишки
с помощью резекции желуцка по Billroth II для сбро-
са пищи непосредственно в тощую кишку. Диверти-
кулизапия двенадцатиперстной кишки путем ее уши-
вания и наложения гастроеюноанастомоза не всегда
эффективна (2, 4, 8, 10).
RzGMU.info
398
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 39.1
Травматический дефект стенки двенадцатиперстной
кишки. Ушить этот дефект без значительного изменения
просвета двенадцатиперстной кишки невозможно, по-
этому решено сформировать заплату из серозной обо-
лочки тощей кишки. Петля тощей кишки подведена кде-
фекту двенадцатиперстной кишки. Серозную оболочку
тощей кишки подшивают к серозной оболочке двенад-
цатиперстной кишки на расстоянии приблизительно 6-
7 мм от левого края ее дефекта узловыми нерассасыва-
ющимися швами, как изображено на рисунке.
Рис. 39.2
Когда подшивание серозной оболочки тощей кишки
вблизи левого края дефекта завершено, накладыва-
ют швы около его правого края.
RzGMU.info
ГЛАВА Зе. ЗАПЛАТЫ ИЗ СТЕНКИ ТОЩЕЙ КИШКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ОВИДАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
399
Литература
1. Donohue, J.H., Crass, R.S., Truhkey, D. The
management of duodenal and other small intestinal traumas.
World J. Surg. 9:904, 1985.
2. Ellis, H., Irving, M. Serosal patch technique. In Schwartz,
S.I., Ellis, H. (Eds.) Maingot's abdominal operations. Ed. 9,
vol. 1, p. 329. Apple ton Lange Norwalk, CT, 1990.
3. Etala, E. Nueva tecnica de anastomosis biliodigestiva en
resecciones pancreatoduodenales con vias biliares de calibre
normal. Pren. Med. Argent. 79:169, 1992.
4. Fromm, D. Lateral duodenal fistula. In Fromm, D. (Ed.)
Gastrointestinal surgery. VoL I, p. 113. Churchill Livingstone.
New York, 1985.
5. Jones, S.A, Joergenson, E.J. Closure of duodenal wall
defects. Surgery 53:438 1962.
6. Jones, S.A, Gregory, G., et aL Surgical management of
the difficult and perforated duodenal stump. Am. J. Surg.
108:257, 1964.
7. Jones, S.A, Steedman, R. Management of chronic
infected intestinal perforation by serosal patch technique.
Am. J. Surg. 117:731, 1969.
8. Kellum, J.M., Boucher, J.K., Ballinger, W.F. Serosal
patch repair for benign duodenocolic fistula secondary to
duodenal diverticulum. Am. J. Surg. 131:607, 1976.
9. Kubold, E.E., Thai, A.P. A simple method for
management of experimental wounds of the duodenum.
Surg. Gynecol. Obstet. 116:340, 1963.
10. Lowe, R.J. Duodenal trauma. In Nyhus, L.M., Wastell,
C (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum, Ed. 3, p. 615.
Little, Brown, Boston, 1977.
11. Morton, J., Jordan, G.I.. Traumatic duodenal injuries. J.
Trauma 8:127,1968.
12. Schirmer, B., Scott Jones, R. Small Intestine. In Nora,
P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 562. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1990.
13. Ujiki, G.T., Shields, T.W. Roux-en-Y operation in the
management of postoperative fistula. Arch. Surg. Ilfcc614, 1981.
RzGMU.info
Глава 40
Синдром верхней
брыжеечной артерии
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Синдром верхней брыжеечной артерии характеризу-
ется клинической картиной обструкции нижней го-
ризонтальной части двенадцатиперстной кишки в ре-
зультате ее сдавления между аортой и верхней бры-
жеечной артерией на уровне третьего поясничного
позвонка. Этот синдром часто диагностировали
в 1920—1935 гг. Для лечения данного синдрома часто
использовалась дуоденоеюностомия. предложенная
Siavely в 1910 году (6, 14). Популяризировал эту опе-
рацию Wilkie (14), который в 1921 году в Англин пред-
ставил результаты завершенного исследования это-
го синдрома. Дуоденоеюностомия была предложена
Kellog, Pool и др. в США (1, 6, 13) и Pierre Duval во
Франции (6). Позже появились сообщения ряда ав-
торов о гипердиагностике этого синдрома, а некото-
рые вообще стали сомневаться в его существовании
(4, 11, 12, 17). Мы считаем, что такой синдром встре-
чается, но гораздо реже, чем это предполагалось
в 1920-1935 гг.
СИНОНИМЫ
Данный синдром имеет много названий. Мы отме-
тим наиболее часто встречающиеся: синдром верх-
ней брыжеечной артерии, сосудистая компрессия
двенадцатиперстной кишки, аортомезентериальная
компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденаль-
ная компрессия в результате аортомезелтгриальных
отношений, дуоденостаз, дуоденальная непроходи-
мость, хроническая сосудистая компрессия двенад-
цатиперстной кишки, синдром Wilkie.
АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
В норме верхняя брыжеечная артерия отходит от
аорты под углом от 50 до 60° (20). Двенадцатиперст-
ная кишка проходит через пространство между аор-
той и верхней брыжеечной артерией, которое в нор-
ме имеет ширину 10—20 мм (6, 20). Обычно у боль-
ных с синдромом верхней брыжеечной артерии
аортомезентериальный угол более острый, и прост-
ранство между аортой и верхней брыжеечной арте-
рией меньше, чем 10—20 мм. Поддерживающая связ-
ка Трейтца может фиксироваться высоко и подтяги-
вать кверху дуоденоеюнальный изгиб, кроме того, она
может быть фиксирована к восходящей или нижней
горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Это способствует смещению нижней горизонталь-
ной части двенадцатиперстной кишки вверх и при-
ближению ее к вершине аортомезентериального угла.
При гистологическом исследовании установлено, что
в 705о случаев в связке Трейтца имеются мышечные
400
RzGMU.info
ГЛАВА 40. Синдром ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
401
волокна. Это может усилить натяжение двенадцати-
перстной кишки кверху (6). В норме верхняя бры-
жеечная артерия огибает двенадцатиперстную киш-
ку плавно, не прижимая ее к аорте, за счет располо-
женных между артерией и кишкой жировой ткани
и лимфатических сосудов. У больных, которые за ко-
роткий промежуток времени значительно теряют
в весе, эта жировая «подушка» может исчезнуть, что
иногда приводит к сдавлению двенадцатиперстной
кишки верхней брыжеечной артерией.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
РАЗВИТИЮ СИНДРОМА ВЕРХНЕЙ
БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Синдром верхней брыжеечной артерии может разви-
ваться улиц, значительно потерявших в весе за ко-
роткий промежуток времени, у больных, длительное
время находящихся в постели в положении на спине,
а также у пациентов с повреждением позвоночника,
находящихся на реклинаторе. Однако у некоторых
больных невозможно установить, какие именно фак-
торы привели к развитию этого синдрома или способ-
ствовали возникновению его клинических проявле-
ний. Такие пациенты обычно жалуются на вздутие
в верхней половине живота и схваткообразные боли,
облегчающиеся после рвоты. Симптомы непроходи-
мости исчезают при изменении больным положения
тела с вертикального или лежа на спине в положение
лежа на животе или на левом боку.
Диагностика основывается на данных клиниче-
ской картины и результатах обзорной рентгенографии,
при которой выявляется значительное расширение
двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое ис-
следование с контрастированием выявляет дилата-
цию двенадцатиперстной кишки с длительной задер-
жкой контраста в средней или дистальной трети ниж-
ней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Обычно имеет место дилатация двенадцатиперстной
кишки, гораздо реже отмечается дилатация желуцка.
Если рентгенологическое исследование производят
при наличии симптомов кишечной непроходимос-
ти, важно изменить положение больного и посмот-
реть, не улучшится ли пассаж рентгеноконтрастно-,
го вещества в положении больного на животе. Для
диагностики этого синдрома часто применяют так-
же релаксационную дуоденографию (1, 2, 6). В не-
которых случаях с помощью ангиографического
исследования уцается продемонстрировать, что аор-
томезентериальный угол меньше 25°. Следует под-
черкнуть, что у некоторых пациентов может отме-
чаться задержка рентгеноконтрастного вещества
в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной
кишки и без наличия каких-либо симптомов.
Сначала лечение данного синдрома должно быть
консервативным, к хирургическому лечению следует
переходить лишь в тех случаях, когда симптомы ки-
шечной непроходимости не удается купировать
медикаментозным путем и при прогрессирующем вы-
раженном похудании. Формирование обходного дуо-
деноеюноанастомоза способом «бок в бок» — опера-
тивное вмешательство, наиболее часто применяемое
для лечения этого синдрома. Gregoire (Франция)
в 1920 г. предложил использовать для лечения этого
синдрома Y-образный дуоденоеюноанастомоз по
Roux-en-Y. В то время эта методика использовалась
редко, но с течением времени ее стали применять
чаще. Это произошло потому, что латеролатераль-
ный дуоденоеюноанастомоз иногда приводил краз-
витию синдрома слепого мешка, при котором увели-
чивается бактериальное обсеменение кишки и изме-
няется соотношение солей желчных кислот, что
проявляется клинически в ввде феномена маль-
абсорбции. В 1959 году Strong (6) предложил для ле-
чения этого синдрома пересекать связку Трейтца
с последующим низведением двенадцатиперстной
кишки из аортомезентериального угла. После пере-
сечения связки Трейтца хирург обычно может провес-
ти два пальца между верхней поверхностью нижней
горизонтальной части двенадцатиперстной кишки
и аортомезентериальным сосудистым углом. В таком
случае буцет достигнут положительный результат опе-
рации. В противном случае, если двенадцатиперстная
кишка не низводится после пересечения связки, не-
обходимо дополнительно наложить дуоденоеюноана-
стомоз.
Пересекая связку Трейтца. следует быть осторож-
ным, чтобы не повредить нижнюю брыжеечную вену,
которая расположена слева от дуоденоеюнального
перехода. Обязательно должны быть пересечены все
волокна связки, как фиксирующие дуоденоеюналь-
ный изгиб, так и вдущие к нижней горизонтальной
или восходящей части двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
402
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 40.1
На рисунке изображена резко выраженная дилатация двенадцатиперстной кишки, развившаяся в результате
сдавления ее между верхней брыжеечной артерией и аортой. Дистальнее уровня верхнебрыжеечных сосудов
дилатации нет.
RzGMU.info
ГЛАВА 40. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
403
& ff
Рис. 40.2
Наиболее часто выполняемой операцией при обструкции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной
кишки является формирование дуоденоеюноанастомоза «бок в бок». Чтобы выполнить эту операцию, попереч-
ную ободочную кишку и ее брыжейку приподнимают вверх, открывая для осмотра средние ободочные сосуды
и нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, которая очень растянута и смещает брыжейку по-
перечной ободочной кишки вниз. Пунктирной линией показана протяженность разреза, который выполняют на
брыжейке поперечной ободочной кишки, чтобы доступной обзору стала нижняя горизонтальная часть двенадца-
типерстной кишки на границе с ее нисходящей частью.
RzGMU.info
404
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 40.3
Оба листка брыжейки попе-
речной ободочной кишки рас-
сечены и разведены зажима-
ми Babcock, двенадцатиперст-
ная кишка смещена вниз
в нисходящей части, на грани-
це с нижней горизонтальней
частью. Для этого следует ис-
пользовать гладкий зажим
Foerster.
Рис. 40.4
Двенадцатиперстная кишка
частично низведена и удер-
живается двумя гладкими за-
жимами Foerster. Задняя
стенка двенадцатиперстной
кишки фиксирована к задне-
му листку брыжейки попе-
речной ободочной кишки уз-
ловыми нерассасывающими-
ся швами. Выбранный для
анастомозированля участок
тощей кишки захвачен двумя
зажимами Babcock. Анасто-
моз между тощей кишкой
и двенадцатиперстной киш-
кой формируют на расстоя-
нии 12-15 см от дуоденоею-
нального перехода.
RzGMU.info
ГЛАВА 40. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
405
Рис. 40.5
Для формирования дуоденоеюноанастомоза с наименьшим загрязнением используют двойной зажим FinochJetto.
Хороший анастомоз можно наложить и без использования этого зажима. Задний серозно-мышечный слой между
двенадцатиперстной и тощей кишкой ушивают узловыми нерассасывающимися швами. Внутренний слой ушива-
ют узловыми рассасывающимися швами. Можно формировать дуоденоеюноанастомоз и с помощью непрерыв-
ных швов с такими же результатами.
Рис. 40.6
Ушивание передней губы анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и петлей тощей кишки завершено. Опера-
цию завершают, фиксируя серозно-мышечный слой двенадцатиперстной кишки к верхнему краю брыжейки попереч-
ной ободочной кишки.
RzGMU.info
406
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 40.7
Как сказано выше и показано на рисунке, многие хирурги предпочитают выполнять дуоденоеюноанастомоз по
Roux-en-Y, что предотвращает развитие синдрома слепого мешка. Дистальную ветвь тощей кишки анастомози-
руют способом «конец вбок» с двенадцатиперстной кишкой на границе ее нисходящей и нижней горизонталь-
ной частей. Проксимальную ветвь тощей кишки анастомозируют способом «конец вбок» сдистальной ветвью
тощей кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 40. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
407
Литература
l. Akin, J.T. Jr., Skandalakis, J.E., Gray, S.W. The anatomic
basis of vascular compression of the duodenum. Surg. Clin.
North Am. 54:1361,1974.
2. Akin, J.T. Jr., Gray, S.W., Skandalakis, J.E. Vascular
compression of the duodenum. Surgery 79:515, 1976.
3. Ellis, H. Superior mesenteric artery syndrome. In
Schwartz, S.L, Ellis, H. (Eds.) Maingot's abdominal
operations. Ed. 9, vol. I, p. 587. Apple ton Lange. Norwalk,
CT, 1990.
4. Fischer, H.W. The big duodenum. Am. J. Roentgenol.
83:861, I960.
5. Fromm, D. Superior mesenteric artery syndrome. In
Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. Vd. 1, p. 387.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
6. Gray, S.W., Skandalakis, J.E. Embryology for surgeons.
P. 178. W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.
7. Gray, S.W., Skandalakis, J.E. Atlas of surgical
anatomy for general surgeons. P. 156. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1985.
8. Gustaflson, L, Falk, A, Lukes, P.J., Gamklou, R.
Diagnosis and treatment of superior mesenteric artery
syndrome. Br. J. Surg. 71:499,1984.
9. Hines, J.R., Gore, R.M., Ballantyne, G.H. Superior
mesenteric artery syndrome: Diagnostic criteria and
therapeutic approaches. Am. J. Surg. 148:630,1984.
10. Jones, AS., Carter, R, Smith, L.L.,Jorgensen, E.J.
Arteriomesenteric duodenal compression. Am. J. Surg.
100:262, I960.
11. Kaiser, G.C., Mckain, J.M., Shumacker, H.B. Jr. The
superior mesenteric artery syndrome. Surg. Gynecol. Obstei.
110:133, I960.
12. Lontok, R.M., Taber, K.W. Arterio-mesentenc
duodenal occlusion (report of 8 proven cases). Penn. Med. J.
62:1529, 1959.
13. Pool, E.H., Niles, W.L, Martin, К.А Duodenal stasis:
Duodenojejunostomy. Ann. Surg. 98:587, 1933.
14. Quenu, J., Joygue, J., Perrotin, J., Dubos;, C,
Moreaux, J. Operations sur les parois de 1'abdomen et sur le
tube digestif. P. 657. Masson et Cie., Paris, I960.
15. Schirmer, B., Scott Jones, R. Superior mesenteric
artery syndrome. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3,
p. 583. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990.
16. Schirmer, B. Vascular compression of the duodenum. In
Sabiston, D.CJr. (Ed.) Textbook of surgery. Ed. 14, p. 807.
W.B. Saunders, Philadelphia, 1991.
17. Thieme, E.T., Postmus, R. Superior mesenteric artery
syndrome. Ann. Surg. 154:139, 1961.
18. Thompson, VW, Stanley, J.C. Vascular compression
of the duodenum and peptic ulcer disease. Arch. Surg.
108:674, 1974.
19. Valdoni, P. Abdominal surgery, P. 141. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1976.
20. Way, LW. Current surgical diagnosis and treatment.
Ed. 9, p. 494. Apple ton Lange. Norwalk, CT, 1991.
21. Wilson-Storey, D., Mackinlay, G.A The superior
mesenteric artery syndrome. J. R. Coll. Surg. Edinb.
31:175, 1986.
22. Ylinen, P.. Kinnunen, J., Hockerstedt, K. Superior
mesenteric artery syndrome: A follow-up study of 16 operated
patients. J. Clin. Gastroenterol. 11:386, 1989.
RzGMU.info
Глава 41
Дивертикулы
двенадцатиперстной
кишки
Раздел F
Хирургия желудка
двенадцатиперстной
кишки
Считается, что дивертикулы двенадцатиперстной киш-
ки встречаются редко. Однако установлено, что час-
тота обнаружения дуоденальных дивертикулов зави-
сит от методов диагностики и желания обследующего
их выявить. Согласно данным McSheny и Gieen (49)
частота дуоденальных дивертикулов, по сообщениям
анатомов, рентгенологов и хирургов, достигает 22%,
но осложнения дивертикулов и развитие симптомов,
требующих оперативного лечения, встречаются реже.
По данным Neil и Thompson (54), только 10% дивер-
тикулов проявляются клинически и лишь в 1% слу-
чаев может потребоваться оперативное лечение.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИВЕРТИКУЛОВ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Дуоденальные дивертикулы обычно описывают как
однотипные патологические изменения, лечение ко-
торых кажется одинаковым почти во всех случаях. Это
мнение является неверным и создает путаницу, осо-
бенно среди молодых хирургов. Поэтому авторы счи-
тают своим долгом начать с создания классификации
дуоденальных дивертикулов, которая бы отражала
строение их устья, анатомическую структуру и лока-
лизацию. Способ оперативного вмешательства при ди-
верттшулах двенадцатиперстной кишки зависит не толь-
ко от вышеупомянутых факторов, но йот клиничес-
ких проявлений (острый это процесс пли хронический,
плановое хирургическое вмешательство пли экстрен-
ное, является ли дивертикул случайной находкой во
время операции или ятрогенным осложнением и тд.).
Дивертикулы даенадцатиперстной кишки можно
разделить на три группы:
Группа А. Внепросветные дивертикулы. Это наиболее
часто встречающиеся дивертикулы. Они образу-
ются при выпячивании слизистого и подслизисто-
го слоев через слабые места в дуоденальной стен-
ке. Подавляющее большинство этих дивертикулов
расположено на внутренней, пли панкреатической,
стенке двенадцатиперстной кишки, где двенадца-
типерстная кишка не покрыта брюшиной.
Группа В. Дуоденальные дивертикулы, в которые впа-
дают общий желчный проток и панкреатический
проток. Это дивертикулы нисходящей части дае-
надцатиперстной кишки и редко — нижней гори-
зонтальной части, в которые открываются общий
желчный проток и панкреатические протоки. Спо-
собы хирургического лечения дивертикулов этой
труппы совершенно отличны от гаковых труппы
А(3,4, 13,24,64,66).
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
409
Группа С. Внутрипросветные дивертикулы. Эти дивер-
тикулы образуются полностью внутри просвета
двенадцатиперстной кишки. Их внутренняя
поверхность, также как и наружная, покрыта сли-
зистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.
Дивертикулы этой группы врожденные, и способы
их лечения отличаются от таковых для групп
Аи В (1, 7, 21, 25, 29, 34, 35, 41, 44, 52, 53, 60, 67).
В дальнейшем мы опишем отдельно как основные ха-
рактеристики каждой труппы дивертикулов, так и раз-
личные ввды хирургических операций, используемых
для лечения в каждой из этих трупп и подгрупп.
ГРУППА А. ВНЕПРОСВЕТНЫЕ
ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ
75% внепросветных дуоденальных дивертикулов рас-
положены в нисходящей части даенадцатиперстной
кишки, 20% — в нижней горизонтальной и 5% —
в восходящей части (22, 38, 54). Устья около 90%
внепросветных дивертикулов располагаются на ниж-
нем крае двенадцатиперстной кишки, причем, бо-
лее 70% локализованы не далее 2 см от большого
дуоденального сосочка 122, 54). Как описано выше,
дивертикулярный карман состоит из слизистого
и под слизистого слоев. Размеры дивертикулов могут
быть различными — от нескольких миллиметров до
нескольких сантиметров. Вне просветный диверти-
кул двенадцатиперстной кишки может расти позади
поджелудочной железы, в других случаях от может
пенетрировать паренхиму7 поджелудочной железы или
развиваться спереди от нее. По мере увеличения
в размерах он может сдавливать обший желчный про-
ток, панкреатический проток или оба протока од-
новременно. Дивертикулы, расположенные около
фатерова сосочка (перипапиллярно) способны при-
водить к значительному количеству осложнений. Так
как во вне просветном дивертикуле не хватает мы-
шечного слоя, он не способен удалять накапливаю-
щуюся в его просвете пищу, что может приводить
к развитию пролежней, изъязвлений, инф и пирова-
нию, сдавлению тд. Дивертикулы с тонкой шейкой
и распространяющиеся книзу7 более склонны к ос-
ложнениям, чем таковые с широкой шейкой и на-
правленные вверх (11, 31).
Симптомы
Большинство внепросветных дивертикулов бессимп-
томны и могут быть случайной рентгенологической
или эндоскопической находкой. Симптомы, развива-
ющиеся в результате наличия вне просветного дивер-
тикула, обусловлены сдавлением общего желчного
протока или панкреатического протока, воспалением
паренхимы поджелудочной железы, острым панкреа-
титом или обострением хронического панкреатита,
дуоденальной непроходимостью в результате смеще-
ния под тяжестью или натяжением продуцируемой
дивертикулом жидкостью, кровотечением в результате
изъязвления дивертикула, острой перфорацией дивер-
тикула и тд. Интермиттирующая обструкция прото-
ков может вызвать образование желчных камней в ре-
зультате деконъюгации солей желчных кислот (38, 49).
Установлено, что у больных с вне просветным дивер-
тикулом увеличивается количество микробных коло-
ний, а также, что образующиеся у них камни обычно
являются пигментными.
Диагностика
Диагностируют внепросветные дуоденальные дивер-
тикулы с помощью общепринятого рентгенологиче-
ского исследования желудка и двенадцатиперстной
кишки, а также с помощью исследования сдаойным
контрастированием, релаксационной дуоденографии
и эндоскопического исследования даенадцатиперстной
кишки. При рентгенологическом исследовании оп-
ределяют локализацию дивертикула, его размер, фор-
му, направление (восходящее или нисходящее), под-
вижность. взаимосвязь с поджелудочной железой, вза-
имосвязь с фатеровым сосочком, время задержки
рентгеноконтрастного вещества в просвете диверти-
кула и чувствительность при пальпации. Эндоскопи-
ческое исследование даенадцатиперстной кишки до-
полняет рентгенологическое и позволяет с большей
точностью установить локализацию дивертикула, его
близость к большому дуоденальному сосочку, нали-
чие выделения крови из устья дивертикула и др. Кли-
ническое обследование больного, ультразвуковое ис-
следование, осевая компьютерная томография и эн-
доскопическое исследование других органов брюшной
полости могут помочь в обнаружении некоторых дру-
гих патологических процессов (желчнокаменная бо-
лезнь, язва желудка или даенадцатиперстной кишки,
колит и др.), которые могли бы объяснить выявлен-
ные у больного симптомы, которые ранее относили
за счет имеющегося дивертикула.
Синдром «острого живота», обусловленный ост-
рым перфоративным дивертикулитом, является очень
серьезной проблемой не только из-за ухудшения со-
стояния больного и возможного летального исхода,
но и потому что чрезвычайно сложно установить ди-
агноз до операции. Послеоперационная летальность
при этом осложнении составляет около 50% 149).
Острый дивертикулит часто путают с острым пан-
креатитом. так как при этих заболеваниях отмечает-
ся сходство болевого синдрома и повышение уровня
амилазы в сыворотке крови. Обзорная рентгеногра-
фия органов брюшной полости имеет определенное
диагностическое значение, поскольку обычно выяв-
ляет скопление воздуха в правом верхнем квадранте
живота. Это исследование следует дополнить прогла-
тыванием рентгеноконтрастной жидкости, что по-
зволит обнаружить перфорацию даенадцатиперстной
кишки, обычно расположенную ретроперитоне ал ь-
но. При этом место выхода контраста в области пер-
форации обычно совпадает топографически с лока-
лизацией скопления воздуха, выявленного при об-
зорной рентгенографии вретроперитонеальном
пространстве. Обследование больного дополняют
лабораторными анализами и осевой компьютерной
томографией.
Необходимо подчеркнуть, что если хирург недо-
статочно информирован, он может не диагностиро-
вать перфоративный дуоденальный дивертикулит даже
при открытой брюшной полости. В медицинской ли-
тературе приводятся многочисленные случаи острого
перфоративного дуоденального дивертикулита, ког-
да он не был выявлен у пациентов, подвергнутых
лапаротомии (11, 17, 18, 20, 39, 68). Для подтвержде-
RzGMU.info
410
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ния диагноза острого перфоративного дивертикули-
та двенадцатитиперстной кишки во время операции
обязательно надо произвести широкую мобилизацию
по Vautrin— Kocher, поскольку перфорация диверти-
кула происходит обычно в забрюшинное простран-
ство и может быть обнаружена лишь после мобили-
зации по Vautrin—Kocher, которая позволяет выявить
наличие забрюшинной флегмоны плп окрашенной
желчью жццкости в забрюшинном абсцессе (8, 10, 11,
17, 18,24,31, 39,57,63,68).
Факторы, влияющие на увеличение количества
осложнений и послеоперационную летальность
при лечении внепросветных дивертикулов
двенадцатиперстной кишки
Количество осложнений и летальных исходов при
хирургическом лечении внепросветных дивертикулов
двенадцатиперстной кишки велико. Этому способ-
ствуют факторы, перечисленные ниже:
/. Локализация дивертикулов. 70% внепросветных ди-
вертикулов двенадцатиперстной кишки располо-
жены не далее 2 см от большого дуоденального
сосочка (перипапиллярные дивертикулы), где
очень трудно оперировать и велик риск развития
осложнений, среди которых чаще всего встреча-
ются боковой дуоденальный свищ или поврежде-
ние дуоденального сосочка.
2. Важным фактором, ухудшающим прогноз забо-
левания, является отсутствие диагноза до опера-
ции, а также неустановленная взаимосвязь мало-
го дуоденального сосочка с общим желчным
протоком. Общий желчный проток следует кате-
теризировать, а взаимоотношения между дивер-
тикулом и сосочком устанавливать до начала рас-
сечения дивертикула. Рассечение перипапилляр-
ного дивертикула двенадцатиперстной кишки
может привести к непоправимому повреждению
без дальнейшей перспективы хирургической кор-
рекции дефекта, так как структуры внепросвет-
ного дивертикула очень слабые.
3. Хирургические вмешательства по поводу внепро-
светных дуоденальных дивертикулов предприни-
маются редко, поэтому хирурги не имеют доста-
точного опыта выполнения этих операций.
4. В хирургических атласах описано не так уж много
деталей оперативной техники, используемых при
лечении внепросветных дивертикулов. В свою оче-
редь, выбор метода операции зависит от локализа-
ции, клинической картины заболевания (острый
или хронический процесс), наличия ятрогенной
перфорации дивертикула и др. Все это препятствует
изучению начинающими хирургами существующих
методов операций, которые могут оказаться не-
обходимыми в экстренных случаях.
Виды хирургических операций, применяемых
для резекции внепросветных дуоденальных
дивертикулов
Выбор метода хирургической операции зависит от
локализации дивертикула, его связи с сосочком, на-
личия острого или хронического процесса итд. Во
избежание путаницы при изложении техники опера-
ций, используемых для лечения внепросветных дуо-
денальных дивертикулов, мы опишем их в следую-
щем порядке:
а. Резекция внепросветных перипапиллярных дивер-
тикулов нисходящей части двенадцатиперстной
кишки, выполняемая снаружи просвета двенадца-
типерстной кишки, при клинической картине хро-
нического заболевания.
Ъ. Резекция перипапиллярных дивертикулов нисхо-
дящей части двенадцатиперстной кишки, выпол-
няемая изнутри просвета двенадцатиперстной киш-
ки, при клинической картине хронического забо-
левания.
с. Хирургическое лечение внепросветных дивертику-
лов нисходящей части двенадцатиперстной киш-
ки при клинической картине острой патологии
(острый перфоративный дивертпкулкт).
d. Техника операции при ятрогенной перфорации
перипаппллярного дивертикула во время инстру-
ментального исследования общего желчного про-
тока при желчнокаменной болезни.
е. Резекция внепросветных дивертикулов нижней го-
ризонтальной части двенадцатиперстной кишки
при клинической картине хронического заболе-
вания.
f. Лечение внепросветных дивертикулов нижней го-
ризонтальной части двенадцатиперстной кишки
при клинической картине острого процесса (ост-
рый перфоративный дивертикулит).
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШК
411
Рис. 4 1.1. Резекция внепросветных дивертикулов
нисходящей части двенадцатиперстной кишки,
выполняемая снаружи просвета двенадцатиперстной
кишки, при клинической картине хронического
заболевания.
Внепросветные дивертикулы нисходящей части двенадцати-
перстной кишки могут развиваться позади поджелудочной
железы, как изображено на рисунке.
Рис. 41.2. Резекция внепросветных дивертикулов
нисходящей части двенадцатиперстной кишки,
выполняемая снаружи просвета двенадцатиперстной
кишки, при клинической картине хронического
заболевания.
Реже внепросветные дивертикулы нисходящей части двенад-
цатиперстной кишки развиваются впереди поджелудочной же-
лезы, как показано на рисунке.
27 Зак. 3093
RzGMU.info
412
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.3. Резекция внепросветныхдивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной
кишки, выполняемая снаружи просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине
хронического заболевания.
В некоторых случаях внепросветные дивертикулы могут развиваться внутри паренхимы поджелудочной железы,
как изображено на рисунке. Независимо от того, в каком направлении развиваются дивертикулы, они могут
вызвать сдавление общего желчного протока или протока поджелудочной железы, что приводит к таким ослож-
нениям, как желтуха, панкреатит, инфекция и др.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАП41ЕРСТН0Й КИШКИ
413
Рис. 41.4. Резекция внепросветных дивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной кишки, выполняемая
снаружи просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине хронического заболевания,
Перед выделением дивертикула необходимо установить его точную локализацию и взаимоотношения сфатеро-
вым сосочком. Это можно сделать до операции и уточнить во время нее. Весьма целесообразно использовать
интраоперационную холецистохолангиографию путем пункции желчного пузыря. Затем выполняют мобилизацию
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Vautrin-Kocher. Мобилизация по Vautnn-Kocher
должна быть широкой, с рассечением брюшины у наружного края двенадцатиперстной кишки, причем не только
в нисходящей, но также и в верхней горизонтальной части, а также по наружному сегменту нижней горизонталь-
ной части до линии верхней брыжеечной артерии, как показано на рисунке. Затем производят небольшой попе-
речный разрез на общем желчном протоке, через который вводят резиновый зонд с оливообразным концом
RzGMU.info
414
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.5. Резекция внепросветных дивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной
кишки, выполняемая снаружи просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине
хронического заболевания.
Начато выделение дивертикула. Второй ассистент отодвигает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
влево обеими руками или с помощью двух зажимов Babcock. Выделение дивертикула начинают с внутренней
поверхности двенадцатиперстной кишки на уровне фатерова сосочка. Некоторые дивертикулы могут бэ!ть втяну-
тыми и покрытыми фиброзной тканью, что затрудняет их нахождение. Для облегчения поиска можно использо-
вать прием Mahomer (47, 48). Для выполнения этого приема в двенадцатиперстную кишку вводят назогастраль-
ный зонд Levine, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки пережимают атравматическим за-
жимом. Затем нагнетают воздух через назогастральный зонд. Воздух наполняет дивертикул, облегчая его
идентификацию.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
415
Рис. 41.6. Резекция внепросветных
дивертикулов нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, выполняемая
снаружи просвета двенадцатиперстной кишки,
при клинической картине хронического
заболевания.
Как только дивертикул найден, его захватывают зажи-
мом Babcock и осторожно оттягивают, стараясь не по-
вредить, поскольку стенки его очень слабые, лишенные
мышечной оболочки.
Рис. 41.7. Резекция внепросветных
дивертикулов нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, выполняемая
снаружи просвета двенадцатиперстной кишки,
при клинической картине хронического
заболевания.
Продолжают выделение дивертикула, показывая, что
его размер значительно больше, чем казалось в нача-
ле препарирования.
27* Зак. 3093
RzGMU.info
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
416
Рис. 41.8. Резекция внепросветных
дивертикулов нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, выполняемая
снаружи просвета двенадцатиперстной
кишки, при клинической картине
хронического заболевания.
Дивертикул освобожден до шейки, где две нитк про-
ведены для растяжения его в противоположных на-
правлениях и удержания слизистого слоя шейки ди-
вертикула от попадания в просвет двенадцатиперст-
ной кишки. Ножницами рассекают дно и тело
дивертикула на две половины. Слизистую оболочку
шейки дивертикула рассекают после обнаружения
катетеризированного фатерова сосочка. Рассече-
ние дивертикула на две половины выполняют для
точного установления локализации сосочка и е: о
взаимоотношений с дивертикулом.
Рис 41.9. Резекция внепросветных дивертикулов
нисходящей части двенадцатиперстной кишки,
выполняемая снаружи просвета
двенадцатиперстной кишки, при клинической
картине хронического заболевания.
После идентификации дуоденального сосочка шейку дивер-
тикула пересекают ножницами. Продолжают удерживать сли-
зистую шейки дивертикула от внедрения в просвет двенад-
цатиперстной кишки. В случае попадания слизистой шейки
в просвет двенадцатиперстной кишки может развиться несо-
стоятельность швов краев шейки дивертикула с последующим
развитием послеоперационного бокового дуоденального
свища.
RzGMU.info
ГЛАВА 41 . ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки
417
Рис. 41.10. Резекция внепросветных
дивертикулов нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, выполняемая снаружи
просвета двенадцатиперстной кишки, при
клинической картине хронического заболевания.
Растягивание нитей, проведенных через слизистую шейки
дивертикула, позволяет хорошо видеть катетеризирован-
ный сосочек.
Рис. 41.11 Резекция внепросветных
дивертикулов нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, выполняемая
снаружи просвета двенадцатиперстной кишки,
при клинической картине хронического
заболевания.
Прежде чем начать ушивание слизистой двенадцати-
перстной кишки, удаляют нижний и верхний швы-держал-
ки. Оставляют только боковые нити, которые облегчают по-
перечное ушивание слизистой двенадцатиперстной киш-
ки узловыми рассасывающимися швами.
RzGMU.info
418
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.12. Резекция внепросветных дивертикулов
нисходящей части двенадцатиперстной кишки,
выполняемая снаружи просвета
двенадцатиперстной кишки, при клинической
картине хронического заболевания.
Слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки ушивают
узловыми рассасывающимися швами, оставляя узлы внут-
ри просвета кишки. Очень важно правильно ушить слизис-
тую оболочку и подслизистую основу двенадцатиперстной
кишки.
Рис. 41.13. Резекция внепросветных
дивертикулов нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, выполняемая
снаружи просвета двенадцатиперстной кишки,
при клинической картине хронического
заболевания.
После ушивания слизистого слоя накладывают узловые
нерассасывающиеся швы на серозно-мышечный слой. В об-
щий желчный проток вводят тонкую Т-образную трубку для
частичного отведения желчи наружу. Поперечная холедо-
хотомия, при дренировании протока тонким Т-образным
дренажом и нормальном диаметре желчных протоков,
крайне редко осложняется развитием послеоперационной
стриктуры. Если дуоденальный дивертикул располагается
на значительном расстоянии от фатерова сосочка, резе-
цировать его проще и безопаснее.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
419
Риг 41 14 Резекция внепросветныхдивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной
кишки! вь1лня\мая изнутри просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине
хронического заболевания.
проток для идентификации сосочка и определения его взаимосвязи с дивертикулом.
RzGMU.info
420
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.15. Резекция внепросветных дивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной
кишки, выполняемая изнутри просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине
хронического заболевания.
Открыта нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Края двенадцатиперстной кишки захвачены треуголь-
ными атравматическими зажимами Duval, которые одновременно используются для временной остановки кро-
вотечения из стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с их помощью можно растянуть края разреза для
лучшего осмотра просвета двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток катетеризирован. Устье дивер-
тикула располагается немного выше фатерова сосочка, в непосредственной близости от него.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
421
Рис. 41.16
Зажим Allis или ВаЬсоск введен через вход в просвет дивертикула. Дно дивертикула, состоящее из слизистого
и подслизистого слоев, захвачено зажимом. Подтягиванием за зажим дивертикул частично выведен наружу.
Рис. 41.17. Резекция внепросветных дивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной кишки, выполняемая
изнутри просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине хронического заболевания.
Дивертикул полностью выведен наружу. Можно видеть взаимоотношения между шейкой дивертикула и фатеро-
вым сосочком.
RzGMU.info
422
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.18. Резекция внепросветных дивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной
кишки, выполняемая изнутри просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине
хронического заболевания.
На слизистую оболочку шейки дивертикула наложены два шва-держалки. Выше этих швов дивертикул пересека-
ют ножницами.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
423
Рис. 41.19. Резекция внепросветных дивертикулов нисходящей части двенадцатиперстной
кишки, выполняемая изнутри просвета двенадцатиперстной кишки, при клинической картине
хронического заболевания.
А. Дивертикул резецирован. Слизистая на уровне шейки дивертикула растянута двумя швами-держалками в про-
тивоположных направлениях. В. Показано проведение иглы для наложения первого серозно-мышечного нерас-
сасывающегося шва. С. Серозно-мышечный слой полностью ушит. D. Завершив ушивание серозно-мышечного
слоя, накладывают рассасывающиеся швы на слизистую оболочку. После закрытия входа в дивертикул дуодено-
томическое отверстие ушивают узловыми швами в два слоя. Для слизистого и подслизистого слоя используют
рассасывающийся шовный материал, для серозно-мышечного слоя — нерассасывающийся. Завершив ушивание
двенадцатиперстной кишки, в общий желчный проток помещают тонкий Т-образный дренаж, фиксируя его дву-
мя швами из хромированного кетгута 3-0.
RzGMU.info
424
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Лечение внепросветных дивертикулов
нисходящей части двенадцатиперстной кишки
при клинической картине острой патологии
(острый перфоративный дивертикулит)
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки мотут ин-
фицироваться и давать начало острому дивертикули-
ту. Чаще других осложняются и дают клиническую
картину острой патологии дивертикулы, расположен-
ные в нисходящей части двенадцатиперстной кишки
вблизи большого дуоденального сосочка. Как ука-
зывалось выше, диагностировать острый дивертику-
лит до операции обычно сложно. Для того чтобы
установить диагноз во время операции, необходимо
выполнить мобилизацию по Vautrin— Kocher, так как
обычно дивертикул перфорирует в забрюшинное
пространство. Место перфорации обследуют очень
тщательно для установления степени инфильтрации
и отека стенки двенадцатиперстной кишки, наличия
гноя итщ. Завершив ревизию, выполняют неболь-
шой поперечный разрез общего желчного протока,
через который вводят зовд для выяснения взаимо-
отношений между фатеровым сосочком и перфори-
ровавшим дивертикулом.
Если перфорация произошла совсем недавно, что
маловероятно, поскольку в большинстве случаев она
диагностируется в поздние сроки, некоторые хирур-
ги предпочитают простое ушивание устья диверти-
кула в два слоя, как при лечении дивертикулов с кли-
никой хронического процесса (11). Однако закры-
тие дивертикула с выраженной воспалительной
инфильтрацией и отеком стенки или нагноением —
достаточно трудная задача, гак как часто осложня-
ется развитием бокового дуоденального свища, име-
ющего серьезный прогноз и плохо поддающегося те-
рапии. Во избежание этого серьезного осложнения
необходимо, во время этой же операции, выполнить
резекцию желудка по Billroth II для предотвращения
образования бокового дуоденального свища и оста-
вить концевой дуоденальный свищ, который легче
лечить и который имеет более выраженную тенден-
цию к самопроизвольному закрытию.
Резекцию желудка по Billroth II следует дополнить
формированием обходного холедохоеюноанастомо-
за. Для этого необходимо пересечь общий желчный
проток и анастомозировать его по Roux-en-Y с то-
щей кишкой способом «конец в бок». Дренирование
желчи в тощую кишку предотвращает ее смешива-
ние с панкреатическим соком. Чистый панкреатиче-
ский сок менее агрессивен по отношению к тканям,
чем смешанный с желчью (11, 20, 31, 49, 51, 68). Хи-
рург должен принять решение о выполнении резек-
ции желудка по Billroth II и дренирования желчного
протока в тощую кишку, даже если эти меры предо-
сторожности кажутся ему излишними, поскольку та-
ким образом можно спасти жизнь больному. Если
у пациента все еще имеется неизмененный желчный
пузырь, авторы предлагают использовать его для на-
ложения анастомоза с тощей кишкой, поскольку при
анастомозировании с тощей кишкой нерасширенно-
го общего желчного протока в послеоперационном
периоде иногда развиваются стриктуры. Техника фор-
мирования анастомоза между желчным пузырем и то-
щей кишкой, после разрушения клапанов Гейстера,
была описана в главе 24. Некоторые этапы этой опе-
рации мы повторно опишем далее. Перед ушивани-
ем брюшной полости следует наложить питательную
еюностому.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
425
Рис. 41.20. Острый перфоративный дивертикулит нисходящей части двенадцатиперстной кишкы.
Перипапиллярный дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки с явлениями острого дизертикули-
та и перфорацией в забрюшинное пространство. Если возможно, то устье дивертикула ушивают. Если это невоз-
можно, его оставляют открытым и выполняют резекцию желудка по Billroth II, для того чтобы перевести боковой
дуоденальный свищ в концевой. На верхнем рисунке изображена линия пересечения двенадцатиперстной киш-
ки при резекции по Billroth II. На нижнем рисунке показана ушитая после пересечения культя двенадцатиперст-
ной кишки и желудок, мобилизованный для выполнения резекции по Billroth II.
RzGMU.info
426
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.21. Острый перфоративный дивертикулит нисходящей части
двенадцатиперстной кишки.
Резекция желудка по Billroth II завершена, боковой свищ двенадцатиперстной кишки переведен в концевой
S i ЧНое пР°стРанство дренируется резиновой трубкой. Резекции желудка по Billroth II недостаточно'
необходимо дополнить ее дренированием желчи в тощую кишку, как будет показано на рисунке 41 22
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
427
Рис.41.22.Острый
перфоративный дивертикулит
нисходящей части
двенадцатиперстной кишки.
Резекция желудка по Billroth II должна
быть завершена с удалением желчного
пузыря, как показано на рисунке. Пос-
ле этого общий желчный проток пере-
секают и анастомозируют с тощей киш-
кой способом «конец в бок» одним ря-
дом нерассасывающихся швов. На
вставке можно видеть детали формиро-
вания холедохоеюноанастомоза.
Рис. 41.23. Острый
перфоративный дивертикулит
нисходящей части
двенадцатиперстной кишки.
У больных с тонким общим желчным про-
током существует опасность развития
стриктуры холедохоеюноанастомоза
в послеоперационном периоде. В дан-
ном случае автор предпочитает разру-
шить клапаны Гейстера в пузырном про-
токе, в результате чего через пузырный
проток с гладкими стенками желчь будет
оттекать так же свободно, как по пече-
ночному или общему желчному протокам.
Небольшую культю общего желчного про-
тока закрывают, и желчный пузырь под-
шивают к тощей кишке способом «конец
в бок» двумя рядами швов. Этот анасто-
моз очень хорошо функционирует. Более
подробно см. в главе 24.
RzGMU.info
428
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Оперативная техника при ятрогенных
перфорациях перипапиллярных дивертикулов
во время инструментальной ревизии общего
желчного протока по поводу желчнокаменной
болезни
Инструментальная ревизия общего желчного прото-
ка, особенно выполняемая металлическими зондами,
может привести к перфорации перипаппллярного ди-
вертикула. Иногда хирурги не замечают этого ослож-
нения, что влечет за собой серьезные последствия.
Поэтому очень важно, чтобы хирург был осведомлен
о наличии перипапиллярного дивертикула. Наличие
перипаппллярного дивертикула может быть выявлено
до операции с помощью рентгенографии желуцка и две-
надцатиперстной кишки пли при дуоденоскопии. Во
время хирургического вмешательства не следует отка-
зываться от выполнения чреспузырной интраопераци-
онной холангиографии. Если, по данным интраопера-
ционной холангиографии, желчный проток нормаль-
ного диаметра, фатеров сосочек функционирует
нормально, рентгеноконтрастное вещество свободно
поступает в двенадцатиперстную кишку, конкремен-
тов пли другой патологии не выявляется, то нет необ-
ходимости выполнять холедохотомию и инструмен-
тальную ревизию обшего желчного протока и дуоде-
нального сосочка.
Если все же приходится выполнять инструмен-
тальную ревизию общего желчного протока, необ-
ходимо пользоваться мягкими зондами, сделанными
из полужесткой резины пли шелка, с оливообразным
концом. Не рекомендуется использовать жесткие
металлические зовды. Если хирург привык пользо-
ваться жестким зовдом, то он должен остерегаться
форсированного продвижения его в двенадцатиперст-
ную кишку, что может оказаться совершенно бес-
полезным, так как может привести к перфорации ин-
трамурального отдела общего желчного протока пли
перфорации перипапиллярного дивертикула. При
этом хирург может быть уверен, что он прошел че-
рез фатеров сосочек. Хирург может заметить перфо-
рацию или у него может появиться чувство, что про-
изошло что-то необычное. Если хирург, заметив что
произошло что-то непредвиденное, прекратит про-
движение зонда, то он может перфорировать пери-
ампулярный дивертикул, не повредив поджелудоч-
ную железу. Однако, если хирург подумает, что пре-
пятствием является дуоденальный сосочек и будет
настойчиво продвигать зовд дальше, он может про-
никнуть в паренхиму поджелудочной железы, что
влечет за собой серьезные осложнения. Если хирург
просто перфорировал дивертикул, он может ушить
слизистую двенадцатиперстной кишки в области ус-
тья дивертикула, а затем наложить серозно-мышеч-
ные швы. В таком случае операцию заканчивают,
оставляя Т-образную трубку в общем желчном про-
токе и дренажную трубку в подпеченочном простран-
стве. Однако если, перфорировав дивертикул, хирург
повредил поджелудочную железу, то необходимо
ушить устье дивертикула, а затем пересечь общий
желчный проток и анастомозировать его с петлей
тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Что-
бы установить наличие повреждения паренхимы под-
желудочной железы, следует осмотреть ее заднюю
поверхность в поисках характерного для этого ос-
ложнения кровотечения. Если и после этого оста-
ются сомнения, следует выполнить интраопераци-
онную холангиографию, которая может выявить по-
падание рентгеноконтрастного вещества в паренхиму
поджелудочной железы.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
429
Рис. 41.24. Резекция
внепросветного дивертикула
нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки при
клинической картине хронического
заболевания.
Дивертикул нижней горизонтальной час-
ти двенадцатитиперстной кишки можно
выделять через горизонтальный разрез
задней париетальной брюшины. Разрез
может проходить справа или слева от верх-
них брыжеечных сосудов, в зависимости от
локализации дивертикула. На рисунке
изображен дивертикул, расположенный
в нижней горизонтальной части двенадца-
типерстной кишки справа от верхних бры-
жеечных сосудов, дно его направлено
к поджелудочной железе. Пунктирной ли-
нией показано направление разреза. Луч-
ший и более широкий доступ к нижней
горизонтальной и восходящей частям две-
надцатиперстной кишки достигается мобилизацией по Cattel и Braasch (9)
Рис. 41.25 Мобилизация по Cattel
и Braasch.
Пунктирной линией отмечена область,
содержащая слепую кишку, восходящую
ободочную кишку, терминальный отдел
подвздошной кишки и часть брыжейки.
Чтобы получить доступ к нижней горизон-
тальной и восходящей частям двенадца-
типерстной кишки, необходимо мобили-
зовать всю эту область.
RzGMU.info
430
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.26 Мобилизация по Cattel и Braasch.
Рассекают край брюшины кнаружи от слепой и восходящей кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
431
Рис. 41.27 Мобилизация по Cattel и Braasch.
Мобилизованы слепая кишка, 3; восходящая ободочная кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, 4. При
этом становятся доступными обзору нисходящая и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, 1,
а также дуоденоеюнальный переход, 2.
RzGMU.info
432
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.28. Резекция внепросветного дивертикула нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки при клинической картине хронического заболевания.
Зажимом Foerster нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки оттянута вниз, освобождается ее
верхний край. Видна шейка дивертикула.
Рис. 41.29. Резекция внепросветного дивертикула нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки при клинической картине хронического заболевания.
Завершено выделение шейки дивертикула. Зажимом Babcock тело дивертикула подтягивают вниз, одновремен-
но аккуратно выделяя дивертикул изогнутыми ножницами, стараясь не повредить его. Если дивертикул не очень
воспален, он легко отделяется от поджелудочной железы. В случае выраженного острого или хронического
воспаления дивертикула его выделение затрудняется.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ да4ТД|ВАТИГБТЖЗЙ кишки
433
Рис. 41.30. Резекция внепросветного дивертикула нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки при клинической картине хронического заболевания.
Дивертикул полностью выделен и захвачен зажимом Babcock. Вблизи его шейки наложены швы-держалки.
Рис. 41.31. Резекция внепросветного дивертикула нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки при клинической картине хронического заболевания.
Шейку дивертикула пересекают ножницами.
RzGMU.info
434
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.32. Резекция внепросветного дивертикула нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки при клинической картине хронического заболевания.
Слизистая оболочка устья дивертикула прошита узловыми рассасывающимися швами, серозно-мышечный слой
ушивают узловыми нерассасывающимися швами.
Рис. 41.33. Резекция внепросветного дивертикула нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки при клинической картине хронического заболевания.
После ушивания устья дивертикула нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки его ложе перято-
низируют, соединяя брюшину, покрывающую поджелудочную железу, с брюшиной, покрывающей двенадцати-
перстную кишку, нерассасывающимися швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
43£
Рис. 41.34. Острый перфоративный дивертикулит нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки.
На рисунке изображен дивертикул нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, который остро вос-
палился и перфорировал. Резекцию дивертикула и ушивание его устья выполнить невозможно, так как е этом
случае, из-за выраженного воспаления тканей, обычно развивается несостоятельность швов со всеми вытекающи-
ми последствиями. В данной ситуации хирург может прибегнуть к операции, показанной на рисунке 41.35 (31).
Рис. 41.35.Острый перфоративный
дивертикулит нижней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки.
Двенадцатиперстная кишка пересечена на гра-
нице нисходящей и нижней горизонтальной ее
частей. Дистальный конец пересеченной две-
надцатиперстной кишки закрыт узловыми шва-
ми в два слоя, а проксимальный конец анасто-
мозирован с тощей кишкой способом «конец
вконец» (31). Проксимальная культя тощей
кишки анастомозирована по Roux-en-Y спосо-
бом «конец в бок» с петлей тощей кишки, кото-
рая анастомозирована с двенадцатиперстной
кишкой. Такая операция может сохранить
жизнь больному. При дивертикулах восходящей
части двенадцатиперстной кишки выполняют
аналогичную операцию.
28 Зак. 3093
RzGMU.info
436
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ГРУППА В. ДУОДЕНАЛЬНЫЕ
ДИВЕРТИКУЛЫ, В КОТОРЫЕ
ОТКРЫВАЮТСЯ ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ
И ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПРОТОКИ
Впадение общего желчного и панкреатического про-
токов вдпвершкулдвенадцатиперстной кишкп, подан-
ным многочисленных публикаций, появившихся в по-
следние годы, встречается не так уж редко (3, 4, 16, 24,
49, 64, 66). Развитие рентгенологических методов
исследования, а также более частое использование ин-
траоперационной и послеоперационной холангиогра-
фии, так же как и чрескожной чреспеченочной холан-
гиографии и ретроградной эндоскопической холанги-
ографии позволило подтвердить сравнительно высокую
распространенность этой патологии. WiHox и Costopouls
(64) опубликовали 18 случаев за 8 лет, в 8 из которых
пациентам ранее выполнялись операции на желчевы-
водящпх путях.
Наличие дивертикулов двенадцатиперстной киш-
ки, в которые впадают общий желчный и панкреа-
тический протоки, может приводить к застою и ин-
фицированию желчи, что, в свою очередь, может
явиться причиной патологии желчевыводящей сис-
темы и поджелудочной железы. Этп патологические
изменения могут остаться незамеченными, до тех
пор пока не разовьются осложнения со стороны
желчевыводящпх путей или поджелудочной железы,
требующие выполнения холангиографии. Это иссле-
дование необходимо выполнять по определенной
методике, особенно при наличии дуоденального ди-
вертикула, в который открываются панкреатический
или общий желчный протоки, пли в случаях, когда
изображение дистальной части общего желчного
протока накладывается на изображение перипапил-
лярного дуоденального дивертикула. Для четкой ви-
зуализации этих структур следует повернуть больно-
го таким образом, чтобы эти изображения не на-
кладывались друг на друга, и их можно было ясно
различить. Обнаружив дуоденальный дивертикул,
в который впадают общий желчный и панкреатиче-
ский протоки, хирург должен иметь ввццу следую-
щие возможные ситуации.
1. При интраоперационной холангиографии во вре-
мя хирургического вмешательства по поводу
желчнокаменной болезни выявлен дуоденальный
дивертикул, в который впадают общий желчный
и панкреатический протоки, не содержащие кон-
крементов, причем пассаж рентгенконтрастного
вещества в двенадцатиперстную кишку не нарушен.
В этом случае нет необходимости выполнять ка-
кую-либо хирургическую манипуляцию, а следует
закончить операцию.
2. Если у пациента с желчнокаменной болезнью при
интраоперационной холангиографии выявлены
конкременты в общем желчном протоке, необхо-
димо выполнить холедохотомию, уцалпть конкре-
менты и закончить операцию контрольной холан-
гиографией. Если холангиография подтверждает, что
все камни удалены и, что рентгенконтрастное ве-
щество свободно поступает в двенадцатиперстную
кишку, операцию можно закончить, оставив в об-
щем желчном протоке Т-образную трубку7.
3. Пациент с желчнокаменной болезнью и камнями
в общем желчном протоке может иметь также ди-
вертикул двенадцатиперстной кишки с содержащи-
мися в нем конкрементами. Если конкременты
дивертикула можно удалить с помощью холедохо-
томии, то нет необходимости выполнять другое
хирургическое вмешательство.
4. Пациент с желчнокаменной болезнью может
иметь камни в дуоденальном дивертикуле, кото-
рые невозможно удалить путем холедохотомии.
В данной ситуации необходимо выполнить дуоде-
нотомию, рассечь дивертикул и удалить конкре-
менты с подшиванием дивертикула к стенке дае-
надцатиперстной кишки. Операцию заканчивают,
оставляя в общем желчном протоке Т-образную
трубку.
Некоторые авторы рекомендуют выполнять резек-
цию дуоденального дивертикула с имплантацией фа-
терова сосочка в стенку двенадцатиперстной кишки.
Автор уверен, что данная операция, не будучи не-
обходимой, трудна в исполнении и имеет большой
риск серьезных послеоперационных осложнений,
которые ухудшают прогноз заболевания и повыша-
ют летальность.
Следует провести четкое различие между дивер-
тикулами двенадцатиперстной кишки, в которые
открываются общий желчный и панкреатический
протоки и дивертикудоподобными расширениями ди-
стальной части общего желчного протока. Диверти-
кул оподобные расширения дистального отдела об-
щего желчного протока образуются при вклинении
конкрементов в пре папиллярном отделе общего
желчного протока. Наличие вколоченных
конкрементов дивертикулоподобного расширения
общего желчного протока приводит к выпячиванию
стенки двенадцатиперстной кишки в ее просвет. Этп
камни очень трудно удалить путем сфинктеротомии
сфинктера Oddi. Обычно разрез выполняют в месте
выбухания стенки расширенного общего желчного
протока, удаляют конкременты, а затем подшивают
стенку расширенного общего желчного протока
к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
437
Рис. 41.36. Дуоденальный дивертикул, в который
открываются общий желчный и панкреатический
протоки.
На рисунке изображено обычное расположение структур у боль-
ных, у которых общий желчный и панкреатический протоки от-
крываются в дуоденальный дивертикул через фатеров сосочек.
Рис. 41.37. Впадение общего желчного протока
в дуоденальный дивертикул.
Интраоперационная холангиография у больного, опери-
руемого по поводу желчнокаменной болезни. На интра-
операционной холангиограме хорошо видно расширение
общего желчного протока сдвумя конкрементами в нем.
Общий желчный проток впадает в дивертикул нисходящей
части двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
438
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.38. Супрадуоденальная холедохотошия.
Конкременты, которые были видны на предыдущем ри-
сунке 41.37, удалены путем супрадуоденалънсй холедо-
хотомии. На контрольной холангиограмме можно видеть
не содержащий камней расширенный общий желчный
проток, впадающий в дуоденальный дивертикул. Рентге-
ноконтрастное вещество свободно поступает в двенад-
цатиперстную кишку, поэтому нет необходимости выпол-
нять какие-либо другие оперативные вмешательства.
Рис. 41.39. Дуоденотомия.
Камни из желчного протока попали в дивертикул, и удалить
их путем супрадуоденальной холедохотомии невозможно.
Как можно видеть на рисунке, для их удаления произведе-
на дуоденотомия. Дивертикул и двенадцатиперстная киш-
ка тесно связаны. Камни выпячиваются в просвет двенад-
цатиперстной кишки. Для их удаления стенки двенадцати-
перстной кишки и дивертикула рассечены, как показано на
вставке.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
4Й9
Рис. 41.40. Извлечение конкрементов
из дуоденального дивертикула.
После рассечения стенок дивертикула и двенадцатиперстной
кишки можно видеть три конкремента, которые будут удале-
ны с помощью зажима Desjardins.
Рис. 41.41. Извлечение конкрементов
из дуоденального дивертикула.
Конкременты удаляют из дивертикула с помощью зажима
Desjardins.
RzGMU.info
440
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.42. Извлечение конкрементов из дуоденального дивертикула.
Три конкремента, застрявших в дивертикуле, удалены. Стенку дивертикула подшивают кдуоденальной стенке
узловыми нерассасывающимися швами. На дне дивертикула видно место, куда открывается фатеров сосочек,
нормальная функция которого была подтверждена при контрольной холангиографии. Некоторые авторы пред-
лагают выполнять резекцию дивертикула с наложением анастомоза между большим дуоденальным сосочком
и двенадцатиперстной кишкой. Мы считаем такое хирургическое вмешательство излишним и опасным.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
441
ГРУППА С. ВНУТРИПРОСВЕТНЫЕ
ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ
Внутрипросветные дивертикулы двенадцатиперстной
кишки встречаются редко. Несмотря на то, что они
являются врожденными, большинство их диагности-
руется у взрослых. Внутрипросветный дивертикул воз-
никает около фатерова сосочка и развивается дисталь-
но в просвете двенадцатиперстной кишки, имеет не-
правильную форму. Некоторые дивертикулы занимают
только дистальный отдел нисходящей части двенадца-
типерстной кишки, другие же достигают нижней гори-
зонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной
кишки или даже распространяются задуоденоеканаль-
ный переход. Точная причина образования этих ди-
вертикулов не установлена, но считается, что они яв-
ляются результатом не заращения несовершенной
врожденной перепонки, которая развивается впослед-
ствии в результате продвижения пищевых комков и пе-
ристальтики двенадцатиперстной кишки. Внутрипро-
светные дивертикулы покрыты как с внутренней, так
и с наружной стороны слизистой оболочкой двенадца-
типерстной кишки. Это отличает их от холедохоцеле,
внутренняя поверхность которого покрыта эпителием
желчных протоков, а наружная— слизистой двенад-
цатиперстной кпшкп.
Больные с внутрипросветными дивертт-гкулами час-
то имеют аномалии желчных и панкреатических про-
токов. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул
может протекать бессимптомно или с симптомами
частичной преходящей дуоденальной непроходимос-
ти. В некоторых случаях развивается полная дуоде-
нальная непроходимость в результате попадания
внутрь дивертикула проглатываемой пищи. У некото-
рых больных, в дополнение к симптомам дуоденаль-
ной непроходимости, могут развиться осложнения со
стороны поджелудочной железы, такие как острый
панкреатит вследствие закупоривания панкреатиче-
ского протока задерживающейся в дивертикуле пищей.
После установления диагноза внутрипросветного ди-
вертикула необходимо найти фатеров сосочек, кото-
рый может иметь несколько вариантов анатомиче-
ского строения. Например, существует вероятность
впадения общего желчного протока в дивертикул от-
дельно от панкреатического. Это демонстрирует важ-
ность идентификации фатерова сосочка и существу-
ющих аномалий внутрипросветных дивертикулов для
планирования оперативного вмешательства (1, 21, 25,
29,33-35,37,41,44).
Диагностика внутрипросветного дивертикула ос-
новывается на рентгенологическом исследовании
желуцка и двенадцатиперстной кишки, которое вы-
являет характерные признаки. Дивертикул заполня-
ется рентгеноконтрастным веществом и окружен
кольцом просветления, что отличает его от стенки
двенадцатиперстной кишки. Кольцо просветления
образуется тонкими стенками дивертикула. Эндо-
скопическое исследование очень полезно, так как
с его помощью можно не только обнаружить
внутрипросветный дивертикул, но и установить ло-
кализацию фатерова сосочка, а также выявить име-
ющиеся аномалии. В то же время эндоскопическое
исследование опасно, поскольку можно принять про-
свет дивертикула за просвет двенадцатиперстной
кишки. Кроме того, идентификация дуоденального
сосочка и аномалий не всегда возможна. Для лече-
ния этих дивертикулов предлагалось использовато эн-
доскопическую методику с электрокаутеризациеи
(34). Однако, поскольку в таких случаях часто встре-
чаются аномалии анатомического строения, эндо-
скопическое вмешательство очень опасно. Хирурги-
ческая операция, описанная далее, несомненно, яв-
ляется наилучшим методом лечения этих
дивертикулов (1,21, 34, 37, 41, 67).
RzGMU.info
442
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
кой двенадцатиперстной кишки
Рис. 41.43.
Внутрипросветный
дуоденальный
дивертикул.
На рисунке представлена
рентгенограмма желудка и
двенадцатиперстной кишки
с характерным изображением
внутрипросветного дуоде-
нального дивертикула. Дивер-
тикул занимает нисходящую
и нижнюю горизонтальную
части двенадцатиперстной
кишки, дно его простирается
до дуоденоеюнального пере-
хода. Дивертикул окружен
четким, гладким, параллель-
ным кольцом просветления,
соответствующим стенке ди-
вертикула. Между кольцом
просветления, образованным
стенкой дивертикула, и стен-
имеется участок, где проходит небольшое количество рентгеноконтрастного
вещества. Попадание большей части принятой больным пищи в дивертикул и лишь незначительного ее количе-
ства в тощую кишку объясняет клиническую картину имеющейся у больного дуоденальной непроходимости.
Рис. 41.44. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
Схематический рисунок рентгенограммы, представленной на рис. 41.43. Он демонстрирует наполнение дивер-
тикула рентгеноконтрастным веществом и очень малое поступление рентгеноконтрастного вещества в тощую
кишку. Дно дивертикула, раздутое воздухом, достигает дуоденальноеюнального перехода. Хорошо видно окру-
жающее дивертикул кольцо просветления.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
443
Рис. 41.45. Внутрипросветный
дуоденальный дивертикул.
Рентгенологическое исследование того же
больного, что на рисунке 41.43. Дивертикул
двенадцатиперстной кишки заполнен рентге-
ноконтрастным веществом, но не после про-
глатывания его больным, а путем введения че-
рез назогастральный зонд, введенный в про-
свет дивертикула. Это рентгенологическое
исследование позволяет четко определить рас-
пространенность дивертикула, его диаметр
и его окончание.
Рис. 41.46. Внутрипросветный
дуоденальный дивертикул.
На схематическом рисунке, поясняющем
рентгенограмму, изображенную на
рис. 41.45, демонстрируется непосред-
ственное заполнение дивертикула рент-
ген контрастным веществом через назо-
гастральный зонд.
RzGMU.info
444
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.47. Внутрипросветные дуоденальные дивертикулы.
На рисунке изображено возможное начало формирования внутрипросветного дивертикула двенадцатиперст-
ной кишки: А. Дуоденальная перепонка, частично разделяющая просвет двенадцатиперстной кишки" Перепоч-
ка расположена справа вблизи фатерова сосочка. В и С. Прохождение пищи и перистальтика двенадцатипэост-
нои кишки способствуют образованию слепого мешка, который затем постепенно увеличивается в эазмерах до
тех пор пока не образуется внутрипросветный дивертикул, как показано на рисунке D. Можно видеть «то вход
в дивертикул находится очень близко кфатерову сосочку.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
445
Рис. 41.48. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
Наиболее безопасным и эффективным методом лечения внутрипросветных дуоденальных дивертикулов являет-
ся их удаление хирургическим путем. Эндоскопическая электрокаутеризация— не слишком надежная и очень
опасная операция (1, 34, 37). Для того чтобы резецировать такие дивертикулы, выполняют продольную дуодено-
томию длиной приблизительно 6 см, так чтобы центр разреза располагался в середине нижней горизонтальней
части двенадцатиперстной кишки. Прежде чем выполнить дуоденотомию, как показано на рисунке, выполняют
широкую мобилизацию по Vautrin-Kocher.
RzGMU.info
446
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.49. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
После выполнения дуоденотомии исследуют нижний край двенадцатиперстной кишки для обнаружения входа
в дивертикул, фатерова сосочка и возможного наличия аномалий, встречающихся в 30-40% случаев (1). С по-
мощью наружной пальпации, насколько это возможно, определяют эластичность и подвижность дивертикула,
а также возможность его выведения. Для выведения дивертикула из двенадцатиперстной кишки вводят зажим
Babcock, захватывают им стенку дивертикула, затем, аккуратно подтягивая за зажим, выводят дивертикул
наружу.
RzGMU.info
ГЛАВА 41 . ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
447
6 Y
Рис. 41.50. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
Внутрипросветный дивертикул успешно извлечен наружу. Указательный палец левой кисти введен в просвет
дивертикула, давая представление остепени его подвижности. Можно видеть, что фатеров сосочек расположен
очень близко к дивертикулу.
RzGMU.info
448
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.51. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
На фотографии представлен внутрипросветный дивертикул, полностью выведенный наружу, с введенным в него
пальцем хирурга, у больного с клинической картиной дуоденальной непроходимости.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
449
Рис. 41.52. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
Внутрипросветный дуоденальный дивертикул выведен из просвета двенадцатиперстной кишки и подтянут вверх
для демонстрации задней стенки дивертикула и ее неразрывности со слизистой оболочкой двенадцатиперстной
кишки.
RzGMU.info
450
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.53. Внутрипросветным дуоденальный дивертикул.
Интраоперационная фотография того же случая, что и на рис. 41.51. Демонстрируется задняя стенка подтянутого
вверх внутрипросветного дивертикула и ее неразрывность со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
451
Рис. 41.54. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
Резекция дивертикула начата сего основания на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Постепенно
отсекая стенку дивертикула, сразу же накладывают швы между краем дивертикула и слизистой двенадцати-
перстной кишки.
29 Зак. 3093
RzGMU.info
452
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.55. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
Правая и левая стороны основания дивертикула отсечены и прошиты. Для того чтобы завершить резекцию ди-
вертикула, оставлен небольшой сегмент.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
453
Рис. 41.56. Внутрипросветный дуоденальный дивертикул.
Для завершения резекции дивертикула полезно подтянуть его и отвести вниз, чтобы хирург мог хорошо видеть
место, где дивертикул будет отсечен ножницами, как показано на рисунке пунктирной линией. Резецируя внут-
рипросветный дивертикул, следует особенно тщательно определить локализацию фатерова сосочка и ход об-
щего желчного протока, потому что у таких больных часто встречаются и другие аномалии.
RzGMU.info
454
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 41.57 Внутрипросветный дуоденальный
дивертикул.
Завершено наложение швов между основанием дивер-
тикула и слизистой оболочкой двенадцатипзрстной киш-
ки. На рисунке показано, что фатеров сосочек располо-
жен очень близко к линии швов.
Рис. 41.58. Внутрипросветный дуоденальный
дивертикул.
Продольный разрез двенадцатиперстной кишки ушива-
ют в два отдельных слоя узловыми швами. Слизистый
слой ушивают рассасывающимися, а серэзно-мышеч-
ный — нерассасывающимися швами.
RzGMU.info
ГЛАВА 41. ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
455
Литература
1. Adams, D.B. Management of the intraluminal duodenal
diverticulum: Endoscopy or duodenotomy? Am. J. Surg.
151:524, 1986.
2. Ackerman, W. Diverticula and variations of the
duodenum. Ann. Surg, 117:403, 1943.
3. Blegen, H.M., Swanberg, A.V., Сок, W.B. Entrance of
common bile duct into duodenal diverticulum: Report of a
case corrected by surgery. J.A.M.A. 148:195. 1952.
4. Benninghoven, C, Michael, P. Common bile duct
emptying into a duodenal diverticulum. A case report.
Radiology. 17:579, 1931.
5. Boyd, W. Textbook of pathology. Ed. 4, p. 255. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1947.
6. Bradham, G.B., Martin, J.B. Massive bleeding from a
polyp in a duodenal diverticulum. Ann. Surg. 156:81, 1962.
7. Brompart, M. Atlas of radiologic clinique du tube
digestive. Vd. I, p. 32. Masson et Cie., Paris, 1964.
8. Byerly, W.L. Duodenal diverticulitis with perforation:
Report of case. Surgery 25:441, 1949.
9. Cattell, RB., Mudge, T.J. The surgical significance of
duodenal diverticula. N. Engl. J. Med. 246:317, 1952.
10. Cavanagh, J.E. Jr. Enteroliths and perforation of
duodenal diverticula. Arch. Surg. 100:614. 1970.
11. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Ed.
2, p. 571. Springer-Verlag, New York, 1994.
12. Chitamber, A. Duodenal diverticula. Surgery 33:768.
1953.
13. Collett, H.S., Tirman, W.S., Caylor, H.D. Roentgen
demonstration of the common duct entering a duodenal
diverticulum. Radiology 55:72, 1950.
14. Coors, G.A., Mitchum, W.R, Intraluminal duodenal
diverticulum. Am. J. Surg. 103:400, 1962.
15. Critchlow, J.R, Shapiro, M.E., Silen, W.,
Duodenojejunostomy for the pancreaticobiliary complications
of duodenal diverticulum. Ann. Surg. 202:56, 1985.
16. Culver, G.L., Pierson, H.S. The roentgenographic
finding, in three cases of termination of the common bile duct
in duodenal diverticula. Am. J. Roentgenol. 96:370, 1966.
17. Curtis, L.E., O’Grady, T.J. Duodenal diverticulitis with
spontaneous perforation. J.A.M.A. 195:582, 1966.
18. Desmund, A.M. Heald, R.J. Perforated diverticulum of
the duodenum and its treatment. Br. J, Surg. 55:396, 1968.
19. Donald, J.W. Major complications of small bowel
diverticula. Ann. Surg. 190:183, 1979.
20. Duarte, B., Nagy, K.K., Cintion, J. Perforated duodenal
diverticulum. Br. J. Surg. 79:877, 1992.
21. Economides, N.G., McBumey, RP., Hamilton, F.H.
Intraluminal duodenal diverticulum in adult. Ann. Surg.
185:147, 1977.
22. Eggert, A., Teichmann, W., Wittman, D.H. The
pathologic implication of duodenal diverticula. Surg. Gynecol.
Obstet. 154:62, 1982.
23. Ellis, H. Diverticula of the stomach and duodenum.
In Schwartz, S.I., Ellis, H. (Eds.) Maingot’s abdominal
operations. Ed. 9, vol. 1, p. 575. Apple ton Lange. Norwalk,
CT, 1990,
24. Etala, E., Buroni, J.R Desembocadura del coledoco у
del conducto de Wirsung en diverticulo duodenal. Pren. Med.
Argent. 64:386, 1977.
25. Etala, E., Volpacchio, E., Buroni, J.R Diverticulos
into aluminates del duodeno. Pren. Med. Argent. 65:76, 1978.
26. Etala, E. Nueva tecnica de anastomosis biliodigestiva en
resecciones pancreatoduodenales con vias biliares de calibre
normal. Pren. Med. Argent. 79:169, 1992.
27. Feldman, M. The association of duodenal diverticula
with pancreatic disease. Am. J. Gastroenterol. 28:615, 1957.
28. Ferguson, L.K., Cameron, C.S. Jr. Diverticula of the
stomach and duodenum. Treatment by invagination and
suture. Surg. Gyneol. Obstet. 84:292, 1947.
29. Fleming, C.R, Newcomer, A.D., Stephen, D.H.,
Carlson, H.C. Intraluminal duodenal diverticulum. Mayo
Clin. Proc. 50:244, 1975.
30. Forrest, A.D. Incidence of bleeding in duodenal
diverticula. Gastroenterology 33:800, 1957.
31. Fromm, D. Duodenal diverticulum. In Fromm, D.
Gastrointestinal surgery. Vd. I. p. 391. Churchill Livingstone.
New York, 1985.
32. Griffen, W.O. Diverticula of the duodenum, jejunum,
and ileum. In Scott. H.W. Jr., Sawyers, J.L. Surgery of the
stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 789.
Blackwell, Boston, 1992.
33. Griffin, M., Carey, W.D.. Hermann, R, Buonocore. E.
Recurrent acute pancreatitis and intussusception
complicating an intraluminal dudenal diverticulum,
Gastroenterology 81:345, 1981.
34. Hajiro, K., Yamamoto, H., Matsui, H, Yamamotc, T.
Endoscopic diagnosis and excision of intraluminal duodenal
diverticulum. Gastrointest. Endosc. 25:151, 1979.
35. Heilbrum, N., Boyden, E.A. Intraluminal duodenal
diverticulum. Radiology 82:887, 1964.
36. Herrington, J.L. Jr. Massive hemorrhage resulting
from benign ulceration in primary duodenal diverticulum.
Surgery 43:340, 1958.
37. Howard, J.M., Wynn, B., Lenhart, F.M., Chandnani,
PC. Intraluminal diverticulum: An unusual cause of acute
pancreatitis. Am. J, Surg. 151:505, 1986.
38. Jones, T.W., Merendino, K.A. The perplexing duodenal
diverticulum. Surgery 48:1068, I960.
39. Juter, G.L., List, J.W., Stemmer, E.A., et aL Perforating
duodenal diverticulitis. Arch. Surg. 99:572, 1969.
40. Kirk, A.P, Summerfield, J.A. Significance of
periampullary duodenal diverticula at E RC P. Gut 19:433,
1978.
41. Knight, M.J., Moustey, J.S., Mitchell, RC. Endoscopic
diagnosis of intraluminal duodenal diverticulum.
Gastrointest. Endosc. 24:34, 1977.
42. Landor, J.H., Fulkerson, C.C. Duodenal diverticula.
Relations to biliary tract diseases. Arch. Surg. 93:182, 1966.
43. Langman, M.J.S. Duodenal diverticula and
hemorrhage. Gut. 4:30, 1963.
44. Lawson, T.L. Intraluminal duodenal diverticulum: A
rare cause of acute pancreatitis. Am. J. Dig. Dis. 19:673, 1974.
45. Lida, F. Transduodenal diverticutectomy for
periampullar diverticula. World J. Surg. 3:103. 1979.
46. Madden, J.L. Atlas of technics in surgery. Ec. 2, vol. I, p.
320. Appleton Century Crofts, New York, 1964,
47. Mahorner, H., Kisner, W. Diverticula of the duodenum
and jejunum. With report of a new technical procedure to
facilitate their removal and discussion of surgical significance.
Surg. Gynecol. Obstet. 85:607, 1947.
48. Mahorner, H. Diverticula of the duodenum: A report of
eight surgical cases. Ann. Surg. 133:697, 1951.
49. McSheriy, OK., Glenn, R, Biliary tract obstruction and
duodenal diverticula. Surg. Gynecol. Obstet. 130:829, 1970.
50. Morton, J. J. The surgical treatment of primary
duodenal diverticula. Surgery 8:265, 1940.
51. Munnell, E.R, Preston, W.J. Complications of duodena!
diverticula. Arch. Surg. 92:152, 1966.
52. Nance, F.C., Cochiaia, J., Kinder, K. Acute pancreatitis
associated with an intraluminal duodenal diverticulum.
Gastroenterology 52:544, 1967.
53. Nance, F.C. Intraluminal duodenal diverticulum. Surg.
Gynecol. Obstet. 124:613, 1967.
54. Neil, S.A, Thompson, N.W. The complications of
duodenal diverticula and their management. Surg. Gynecol.
Obstet. 120:1251, 1965.
55. Newman, A., Nathan, M.H. Intraluminal diverticulum
of the duodenum in a child. Am. J. Roentgenol. 103:326, 1968.
56. Nicholson, W.M., Jaundice caused by a duodenal
diverticulum. Bull. Johns Hopkins Hosp. 56:305, 1935.
57. Ogilvie, RF. Duodenal diverticula and their
complications with particular reference to acute pancreatic
necrosis. Br. J. Surg. 28:362, 1941.
58. Rowlands, B.C., King, P.A Duodenal diverticula
perforating into abdominal aorta causing fatal hemorrhage.
Br. J. Surg. 41:415, 1954.
RzGMU.info
456
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
59. Svartz, N., Sjoberg, S.G. Duodenal diverticula as a
cause of chronic pancreatitis, Gastroenterology 80:203, 1953.
60. Tandon, V.M., Oesau, H.T. Rassa, R Intraluminal
diverticulum of the duodenum. Ann. Surg. 178:787, 1982.
61. Weig, C.G. Benign ulceration within a duodenal
diverticulum. Report of a case. Radiology. 48:143, 1947.
62. Wilbur, B.C., Reimer, G.W., Cresman, RD. Duodenal
diverticula in common duct disease. Am. J. Surg. 92:318, 1956.
63. Wilkinson, G., Greaney, E.M. Jr. Perforated perivaterian
duodenal diverticulitis. Am. J. Surg, 111:351, 1966,
64. Willox, G.L, Costopoulos, L.B. Entry of common bile
duct and pancreatic ducts into a duodenal diverticulum. Arch.
Surg. 98:447, 1969.
65. Whitcomb. J.C. Duodenal diverticulum. Arch. Surg.
88:275, 1964.
66. Wolfson, N.S., Miller, F.B. Anatomic relationship of
insertion of the common bile duct and primary duodenal
diverticula, Surg. Gynecol. Obstet. 146:628, 1978.
67. Yang, T.S., Greespan, A., Farber, M., Richter, RM.,
Bryk, 0., Levowitz, B.S. Intraluminal duodenal diverticulum.
Arch. Surg. 109:113, 1974.
68. Zeifer, H.D., Goersch, H. Duodenal diverticulitis with
perforation. Arch. Surg. 82:746, 1961.
69. Zinninger, M.M. Diverticula of the duodenum:
Indications for and technique of surgical treatment. Arch.
Surg. 66:836, 1953.
RzGMU.info
Глава 42
Раздел F
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Формирование серозной
заплаты и резекция
желуцка по Billroth II
при лечении
травматических
повреждений и свищей
двенадцатиперстной
кишки
Дивертпкулизация двенадцатиперстной кишки путем
резекции желуцка по Billroth II является напболее эф-
фективным методом лечения боковых свищей две-
надцатиперстной кишки, которые не удается ликви-
дировать с помощью правильно проводимой консер-
вативной терапии (4). Резекцию желуцка по Billroth II
можно дополнить формированием серозной запла-
ты за счет мобилизованной по Roux-en-Y петли то-
щей кишки. Желательно также обеспечить отведе-
ние желчи прямо в тощую кишку. С этой целью об-
щий желчный проток пересекают и анастомозирут
способом «конец в бок» с Y-образной ветвью тощей
кишки. Подробности наложения обходного билио-
дигестивного анастомоза были описаны при лечении
перфоративного периампулярного дивертикула две-
надцатиперстной кишки (6). Серозную заплату при-
меняют, чтобы создать условия для скорейшего вы-
здоровления пациентов, так как боковые свищи две-
надцатиперстной кишки очень трудно лечить из-за
высокого содержания ферментов и близости к жел-
чевыводящим путям и поджелудочной железе.
Как указывалось выше, швы на серозную поверх-
ность тощей кишки необходимо накладывать на рас-
стоянии около 6—7 мм от дефекта в стенке двенад-
цатиперстной кишки. При наличии признаков вос-
паления или фиброза стенки двенадцатиперстной
кишки желательно накладывать швы дальше от де-
фекта, с тем чтобы использовать неизмененную се-
розную оболочку двенадцатиперстной кишки.
457
RzGMU.info
458
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Рис. 42.1
Боковой свищ двенадцатиперстной
кишки закрыт путем резекции желудка
по Billroth II сформированием сероз-
ной заплаты за счет стенки тощей киш-
ки, мобилизованной по Roux-en-Y. Эта
операция более эффективна если от-
ток желчи направить в Y-образную
петлю тощей кишки, наложив анасто-
моз «конец в бок» между пересечен-
ным общим желчным протоком и
тощей кишкой. Формирование этого
обходного билиодигестивного ана-
стомоза всегда должно сопровож-
даться удалением желчного пузыря.
Если диаметр общего желчного
протока не является достаточно ши-
роким, полезно использовать методи-
ку операции, описанную выше для
лечения перфоративного периампу-
лярного дивертикулита(б).
Рис. 42.2
На данном рисунке подробно изображены детали подшивания серозной оболочки тощей кишки к серозной
оболочке двенадцатиперстной кишки с использованием петли тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y,
после выполнения резекции желудка по Billroth II. В данном случае швы на серозную оболочку двенадцатиперст-
ной кишки накладывают несколько дальше от краев дефекта, где серозная оболочка выглядит неизмененной
и не вовлечена в воспалительный процесс.
RzGMU.info
ГЛАВА 42. ФОРМИРОВАНИЕ СЕРОЗНОЙ ЗАПЛАТЫ И РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД КА ПО BILLROTH 11
459
Литература
1. Berne, C.J., Donovan, A.J., White, E.J., Yeffin, A.E.
Duodenal «diverticulizations» for duodenal and pancreatic
injury. Am. J. Surg. 127:503. 1974.
2. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Ed.
2, p. 571. Springer-Verlag, New York, 1994.
3. Duarte, B.. Nagy, K.K., Cintron, J. Perforated duodenal
diverticulum. Bi. J. Surg. 79:877, 1992.
4. Ellis, H., living, M. External duodenal fistulae. In
Schwartz, S.L, Ellis, H. (Eds.). Maingot’s operations. Ed. 9,
vol. 1, p. 328. Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1990.
5. Etala, E. Nueva tecnica de anastomosis biliodigestiva en
resecciones pancreatoduodenales con vias biliaies de calibre
normal. Pren. Med. Argent. 79:169, 1992.
6. Fromm, D. Lateral Duodenal Fistula. In Fromm, D. (Ed.)
Gastrointestinal surgery. Vol. 1, p. 113. Churchill Livingstone,
New York, 1985.
7. Lowe, R.J. Duodenal trauma. In Nyhus, L.M., Wastell, C
(Eds) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 615.
Little, Brown, Boston, 1977.
8. Morton, J., Jordan, G.L. Traumatic duodenal injuries. J.
Trauma 8:127.1968.
9. Neil, S.A, Thompson, N.W. The complications of
duodenal diverticula and their management. Surg. Gynecol.
Obstet. 120:1251, 1965.
10. Sandier, J.T., Deitel, M. Management of duodenal
fistulas. Can. J. Surg. 24:124, 1981.
11. Ujiki, G.T., Shields, T.W. Roux-en-Y Operation in the
management of postoperative fistula. Arch. Surg. 116:614, 1981.
RzGMU.info
алфавитный указатель
Анастомоз
гастроеюнальный 143
между приводящей и отводящей петлей 143
Антральный отдел желуцка 3
Антр эктомия 93
Артерия
аберрантная левая печеночная 5
венечная 4
гастродуоденальная 6
желудочно-сальниковая 6
кардиопищеводная 5
левая желудочная 4
наддуоденальная 10
нижнаяя диафрагмальная 5
печеночная 5
пилорическая 6
селезеночная 6
тощекишечная 10
Аспирация желудочного содержимого 144
Б
Блуждающий нерв 8
Блюмера метастаз 337
Большая кривизна желуцка 2
В
Ваготомия с пилоропластикой 288
Венечная артерия 4
Верхней брыжеечной артерии синдром 400
факторы способствующие развитию 401
Внутренние грыжи 308
Внутрипросветные дивертикулы 409
Восстановление непрерывности
пищеварительного трак 367
Впередиободочная гастроеюностомия 142
Высоко расположенные язвы желуцка 247-248
показания к операции 248
Высокоселекгпвная ваготомия 105
Гастрин 3
Гастринома 288
Гастродуоденальные язвы 89
Гастроеюнальный анастомоз 143
кровотечение 306
Гастроеюностомия 142—144. 288
техника операции 144
Гастростомия 157—179
история 157
методы 158
эндоскопическая 179
Гемигастрэктомия 68, 92
Глотанпе нормальное. См. Нормальное глотание
Грыжа Petersen 310
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 26
Д
Двенадцатиперстная кишка 8
артерии 10
верхняя горизонтальная часть 9
восходящая часть 10
выбор метода операции 220
дивертикулы 408—441
внепросветные 409
классификация 408
нижняя горизонтальная часть 10
нисходящая часть 9
оценка 219
создание культи 219—232
формирование 1
Демпинг-синдром 92, 312
применение соматостатина 312
Диаметр отверстия анастомоза 143
Диафрагмально-желудочная связка 4
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки 408
в желчный и панкреатический протоки 436
внепросветные 409
виды операций 410
влияющие факторы 410
внутрипросветные 441
труппы 408
Дивертикулы желуцка, хирургическое лечение 317
Дно желудка 3
Доброкачественные опухоли желуцка
классификация 322
не эпителиального происхождения 324
хирургическое лечение 322—324
эпителиального происхождения 323
хирургическое лечение 323
Дренирующие желудок операции 122— 124
Дуоденальные дивертикулы 408
Дуоденопилороангральный разрез 267
Дуоденостомпя катетеризационная 225
Ж
Желудок 1—2
антральный отдел 3
артерии 4
вены 7
дивертикулы, хирургическое лечение 317
дно 3
иннервация 8
кардиальная часть 2
кривизны 2
лимфатическая система 7, 335
пилорическая часть 2
полипы 322
резекция «на выключение» 237—238
осложнения 238
показания 238
свод 3
стенки 2
тело 3
топографическое разлеление 3
формы 2
хирургическая ревизия 267
язва 89
осложненная 90
показания к операции 90
типы 89
Желудочно-ободочная связка 3, 4
Желудочно-печеночная связка 3
Желудочно-поджелудочная складка 5
Желудочно-тощекишечно-толстокишечный
свищ 289
RzGMU.info
460
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
461
3
Заплаты из стенки тощей кишки 396
Зубчатый край 247
И
Идентификация петли тонкой кишки L43
Интерпозиция петли тощей кишки 388
К
Кардиальная часть желуцка 2
Кардиальная язва желуцка 247—248
Кардия 247
Катетеризационная дуоденостомия 225
Кровотечение из гастроеюноанастомоза 306
Ксифоумбиликальнып разрез 187
Л
Левая желудочная артерия 4
Лимфатическая система желуцка 7
Лимфатические барьеры 335
М
Малая кривизна желуцка 2
Н
Некроз культи желуцка 312
Нижний пищеводный сфинктер 27
Нормальное глотание 27
О
Оментопластика 123
Операция
Belsey 47
Collis—Nissen 55
Lucius Hill 32
Nissen 41, 222
Roux-en-Y 68
Toupet 80
Осложнения при операциях на желуцке 286—289
Острая эрозия желуцка 91
Острый геморрагический гастрит 91
Острый перфоративный дивертикулит 424
П
Перфоративная язва желуцка 91
Печеночная артерия 5
Печеночно-двенадцатиперстная связка 4
Пилорическая артерия 6
Пилорическая часть желуцка 2
Пилоропластика 122—124
Позадпободочная гастроеюностомпя 142. 144
Полип желуцка 322
аденоматозный 323
гиперпластический 323
Преаортальная фасция 32
Привратник 2
Проксимальная желудочная ваготомия 93, 105
Р
Рак желудка
классификация TNM 335
макроскопическая 334
микроскопическая 334
определение уровня поражения
во время операции 337
до операции 336
ранний 334
хирургическое лечение 332—388
выбор метода 333
объем резекции 336
Резекция 2/3 желуцка 92
Резекция желуцка 181—213
Billroth I 183
показания к операции 184
преимущества и недостатки 183
при пептической язве 184
эволюция техники 183
Billroth II 181
перевод в Billroth I 313
показания к операции 183
преимущества и недостатки 182
с помощью сшивающего аппарата 211
эволюция техники 182
«на выключение» 237—238
осложнения 238
показания 238
Резекция пищевода 61
Ретроградная инвагинация тощей кишки 313
Рефлюкс
желудочно-пищеводный 26. 27
Рефлюкс-эзофагит 29
С
Свод желуцка 3
Связка Трейтца 2, 9
Связки желуцка 3
Селезеночная артерия 6
Селективная ваготомия 93
Серозная заплата 396
Синдром
Wilkie 400
Zollinger-Ellison 3. 288
верхней брыжеечной артерии 400
«голубого желудка» 313
приводящей петли 305
Скпрр 334
Скользящая грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы 26
Сращение стенки желуцка
с ободочной кишкой 143
Стволовая ваготомия 93
Стежок Gambee 123
Стресс-гастрит 91
Субкардиальная язва желуцка 247—248
Сфинктеропластика 123
Т
Телескопа феномен 81
Тело желуцка 3
Терминолатеральнып эзофагоеюноанастомоз 382
Тотальная гастрэктомия 313
Тошекишечно-желудочная инвагинапия 313
У
Узел сестер Mary Joseph 337
Ф
Формирование серозной заплаты желуцка 457
RzGMU.info
462
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
X
Хирургическая ревизия желуцка 267, 280
Хирургическое лечение кровотечений
из язвы 266—268
Хирургическое лечение язв 89
выбор метода 90
Ч
Чревный ствол 4
Ш
Шов гастроеюноанастомоза 144
Э
Эзофагоеюноанастомоз
терминолатеральный 382
Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y 367
Эрозивный гастрит 91
Эрозивный стресс-гастрит 91
Я
Язва
анастомоза 268, 286
локализация 287
перфоративная 282
техника операции 289
двенадцатиперстной кишки 92—94
кровоточащая 94, 267
осложненная 94—105
перфоративная 94, 280-282, 281
показания к операции 92
стенозирущая 94
хирургическое лечение 89—105
желудка 89—92
высоко расположенная 247—248
кровоточащая 90, 266
осложнения редкие 305—313
пенетрирующая в печень 264
пенетрирующая в поджелудочную
железу 257—264
перфоративная 91, 280-282, 281
показания к операпии 90. 248
стенозирующая 91
типы 89
хирургическое лечение 89—105
Иностранные термины
Angelchik протезы 80
Barkow аркада 6
Barrett пищевод 31
Beck—Carre 1-Jianu операция 158
Belsey операпия 47
Blumer метастаз 333
Bomnann классификация рака желуцка
Braun анастомоз 143
Braun операция 306
Collis—Nissen операция 55
Douglas пространство 333
Duval зажимы 267
Finney операция 124
Finocliietto зажим 143
Finsterer- Bancroft- Plenk операция 237
Gambee стежок 123
Heineke—Mikulicz пилоропластика 122
Henle ствол 7
Hill гастропексия 32
His угол 28
Hurst буж 267
Johnson классификация язв желуцка 89
Judd метод пилоропластики 123
Kelling-Madlener операция 248
Krukenberg опухоль 333
LatarjetHepB 8, 105, 267, 324
Мауо вена 3
Nissen операция 41, 222
Omega анастомоз 382
Payne операция 68
Petersen грыжа 310
Peutz-Jegers опухоль 323
Ramstedt пилоромиотомия 124
Roux-en-Y операция 68 , 367
Savinyj метод 336
Stamm операция 158
Strauss операция 227
Toupet операция 80
Treitz связка 143
Trancus coeliacus 6
Virchow-Troisier лимфоузел 337
Weinberg метод ушивания 123
Wilkie синдром 400
Wmslow отверстие 4
Zollinger-Ellison синдром 3, 288
RzGMU.info