Text
                    Р.А. Григорян
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Том1
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА
2006


УДК 617-089 ББК 54.5 Г83 З.А. Тер-Авепшш, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой обшей и торакальной хирургии национального института здравоохранения МЗ РА, гл. хирург Министерства здравоохранения РА; Ст.М. Галстян, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических заболеваний ПСС факультетов ЕрМУ им. М. Гсраци; Ю.В. 1аричко, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии РУДН: СИ. Емельянов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой обшей хирургии МГМСУ. Григорян Р.А. Г83 Абдоминальная хирургия: В 2 т. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство., 2006. - Том 1 - 608 с. ISBN 5-89481-14S-7 В книге д-ра мед. наук, профессора FA. Григоряна с uosi жений науки, в частности, абдоминальной хирургии, рассматриваются вопросы анатомии, физиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых и хронических хирургических заболеваний живота и органов брюшной полости. Излагаются современные концепции этиопатогенеза и методы диагностики, а также клиника и хирургическое лечение заболеваний брюшной полости и ее органов. На современном уровне науки и практики освешены также вопросы клиники, диагностики и тактики оперативного лечения осложнений, возникающих после операций на органах брюшной полости. Особенно подробно изложены вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых гнойных перитонитов. Рассчитана на широкий круг хирургов различной квалификации, а также студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей, снимающихся вопросами абдоминальной хирургии. УДК 617-089 ББК 543 ISBN 5-89481-145-7 С Григорян РА. 2006 С Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2006
Оглавление Список сокращений 7 Предисловие II Глава 1 Повреждения и заболевания живота 14 Брюшная стенка. Краткие анатомо-физиологические данные 14 Полость живота 17 Методы исследования 18 Пороки развития брюшной стенки 24 Острый живот 27 Повреждения брюшной стенки 35 Повреждения живота 38 Воспалительные заболевания брюшной стенки 41 Острые воспалительные заболевания 41 Послеоперационные эвентрации 46 Хронические воспалительные заболевания брюшной стенки 52 Опухоли брюшной стенки 55 Грыжи живота 58 Обшие сведения о грыжах 58 Наружные грыжи живота 59 Осложненные грыжи .. 64 Паховая грыжа 78 Бедренная грыжа 92 Осложнения после операций по поводу паховых и бедренных грыж 98 Грыжи белой линии живота 101 Пупочная грыжа 104
Абдоминальная хирургия Операции при грыжах белой линии живота и пупка 105 Послеоперационная грыжа 107 Травматические грыжи 109 Редкие формы грыжи живота 110 Грыжа спигелиевой (полулунной) линии 110 Поясничная грыжа 111 Запирательная грыжа 112 Седалищная грыжа • • 113 Промсжностная грыжа • 115 Внутренние грыжи живота 116 Грыжи пишеводного отверстия диафрагмы 116 Диафрагмальные грыжи 123 Травматические диафрагмальные грыжи 125 Грыжи дуоденально-еюнального углубления 126 Грыжи нижнего дуоденального углубления 126 Пава 2 Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 127 Краткие анатомо-физиологические сведения 127 Методы исследования 134 Исследование субъективного и объективного статуса 134 Функциональные методы исследования 138 Морфологические методы исследования желудка 140 Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 142 Врожденные аномалии желудка и двенадцатиперстной кишки 158 Дивертикул желудка и двенадцатиперстной кишки 159 Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки 160 Повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки 163 Заворот желудка 167 Флегмона желудка 170 Острое расширение желудка 171 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 175 Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 226 Острые желудочно-кишечные кровотечения 226 Пенетрация язвы желудю и двенадцатиперстной кишки 266 Прободение язвы желудю и двенадцатиперстной кишки 268 Пилородуоденальный язвенно-рубцовый стеноз 290 Гастрогенная тетания 297 Острые (симптоматические) гастродуоденальные язвы 300 Гастродуоденалъные язвы при эндокринных заболеваниях 306
Оглавление 5 Опухоли желудка 312 Рак желудка 312 Саркома желудка 340 Полипы и полипоз желудка 342 Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка 346 Малигнизация язв желудка 347 Опухоли двенадцатиперстной кишки 350 Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии и меры их профилактики 351 Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки 352 Несостоятельность швов анастомозов и некроз стенки желудка после его резекций и гастрэктомии 364 Острое нарушение желудочной эвакуации 369 Острая непроходимость кишечника после операции на желудке 372 «Ятрогенные» осложнения в гастродуоденальной хирургии 373 Кровотечение после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке 377 Прочие ошибки и осложнения 394 Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни (болезни оперированного желудка) 395 Клиническая классификация нарушений после операции на желудке по поводу язвенной болезни 397 Демпинг-синдром •• ••• • ••• • 398 Пшогликемический синдром 403 Синдром постгастрорезекционной дистрофии 404 Синдром приводящей петли 405 Рсфлюкс-гастритирефлюкс-эзофагит 409 Хронический пострезекционный панкреатит 410 Послеоперационные рецидивные язвы 411 Синдром недостаточности всасывания 415 Метаболические нарушения 417 Анемия 417 Постваготомические расстройства 418 ПгаваЗ Повреждения и заболевания тонкой кишки 420 Краткие анатомо-физиологические данные 420 Методы исследования 423 Аномалии развития тонкой кишки 426 Оперативные вмешательства на тонкой кишке 428 Повреждения кишечника 428 Инородные тела тонкой кишки 429
Абдоминальная хирургия Воспалительные заболевания 430 Болезнь Крона 430 Псевдомембранозный энтероколит 438 Туберкулез тонкой кишки 439 Актиномикоз тонкой кишки 439 Перфорация тонкой кишки при брюшном тифе 440 Дивертикулы тонкой (подвздошной) кишки 441 Кистозный пневматоз кишечника 444 Опухоли тонкой кишки и ее брыжейки 446 Наружные кишечные свищи 451 Глава 4 Повреждения и заболевания ободочной н прямой кишок 4S8 Краткие анатомо-физиологические сведения и методы исследования 458 Аномалии и пороки развития ободочной и прямой кишок 463 Мегаколон 466 Повреждения ободочной и прямой кишок 472 Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки 474 Неспецифический язвенный колит 477 Ишемический колит 486 Воспалительные опухоли 487 Выпадение прямой кишки 487 Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишок 492 Полипы и полипоз ободочной и прямой кишок 492 Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишок 499 Рак ободочной кишки 499 Рак прямой кишки 520 Послеоперационный острый некротический энтероколит 532 Глава 5 Заболевания червеобразного отростка 534 Острый аппендицит 536 Хронический аппендицит 571 Возможные ранние послеоперационные осложнения при аппендиците 573 Хроническое специфическое воспаление червеобразного отростка 585 Опухоли червеобразного отростка 586 Литература 588
Список сокращений АД —артериальное давление БД С — большой дуоденальный сосочек БГ — болезнь Пфшпрунга БК — болезнь Крона БН — блуждающий нерв БОЖ — болезни оперированного желудка ВБ — внематочная беременность ВВ — воротная вена ВБА — внутрибрюшной абсцесс ВК — внутрибрюшное кровотечение ВЭБ — водно-электролитный баланс ГБО — гипербарическая оксигенация ГДА — гастродуоденоанастомоэ ГИ — гистологическое исследование ГО — глобулярный объем ГС — гилогликемический синдром ГТ — гастрогенная тетания ГЭА — гастроэнтероанастомоз ДБР -дуоденобилиарныйрефлюкс ДЕА — дуоденоеюноанастомоэ ДНЭО — доброкачественные неэпителиальные опухоли ДО — доброкачественная опухоль ДОП — доброкачественная опухоль печени ДП — диффузный полипоэ ДПК — двенадцатиперстная кишка ДС — демпинг-синдром ЖК — желудочное кровотечение
8 Абдоминальная хирургия ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖОС — желудочно-ободочная связка ЖЛ — желчный пузырь ЖПР — желудочно-пищеводный рефлюкс ЖС — желудочный сок ЗЖ —заворот желудка 30 — злокачественная опухоль ЗОК — заворот ободочной кишки ЗОП — злокачественная опухоль печени ЗП — задний проход ЗСК — заворот слепой кишки ИТ — инородные тела КОД — коллоидно-осмотическое давление КОС — кислотно-основной статус КС — карциноидный синдром КТ — компьютерная томография ЛЖА — левая желудочная артерия ЛИ — лабораторное исследование М РТ — магнитно-резонансная томография НА — недостаточность анастомоза НК — непроходимость кишечника НП — недостаточность печени НПВ — нижняя полая вена НС — нервная система НШ — несостоятельность швов Н ША — несостоятельность швов анастомоза НШК — несостоятельность швов культи НЯК — неспецифический язвенный колит ОЖП — общий желчный проток ОК — ободочная кишка ОП — острый панкреатит ОПН — острая почечная недостаточность ОП П — общий печеночный проток ОРЖ — острое расширение желудка ОХ — острый холецистит ОЦК — объем циркулирующей крови ОЯ — острые язвы ПА — печеночная артерия ПВ — портальная вена ПГ — портальная гипертенэия ПГП — пиогенный гнойник печени
Список сокращений ПЖ — паренхиматозная желтуха ПЖА — пищеводно-желудочный анастомоз ПЖК — пищеводно-жслудочное кровотечение ПК — прямая кишка ПН — почечная недостаточность ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы ПП — пузырный проток ППН — печеночно-почечная недостаточность ПС — панкреатический сок ПЧ — повторное чревосечение ПЯ — прободная язва РГ — рефлюкс-гастрит РЖ — рак желудка РИ — рентгенологическое исследование РЛ — релапаротомия РОК — рак ободочной кишки РП — распространенный перитонит РПК — рак прямой кишки PC — рубцовый стеноз РЭ — рсфлюкс-эзофагит РЯ — рецедивные язвы СВ — стволовая ваготомия СЖ — саркома желудка СЖВ — селективная желудочная ваготомия СК — слепая кишка СО — слизистая оболочка СПВ — селективная проксимальная ваготомия СПП — синдром приводящей петли СС — сердечно-сосудистый ТК — тонкая кишка УЗИ — ультразвуковое исследование ФЖ — флегмона желудка ХА — хронический аппендицит ХБХ — хронический бескаменный холецистит ХГ — хронический гастрит ХДА — холедоходуоденоанастомоз ХКХ — хронический калькулезный холецистит ХП — хронический панкреатит ХПП — хронический пострезекционный панкреатит XX — хронический холецистит ХЭА — холедохоэнтероанастомоз ХЯ — хронические язвы ЦВД — центральное венозное давление
10 Абдоминальная хирургия ЦДЛ — цистодигестивный анастомоз ЦИ — цитологическое исследование ЦНС — центральная нервная система ЦП — цирроз печени ЧО — червеобразный отросток ЭЕА — эзофагоеюноанастомоз ЭИ — эндоскопическое исследование ЭК — эхинококковая киста ЭКГ — электрокардиограмма ЭП — эхинококкоз печени ЭРПХГ— эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭЭА — эзофагоэнтероанастомоз Я Б — язвенная болезнь
Предисловие ХИЮТ ирургические болезни живота и органов брюшной полости — одна из ространенных патологий. Они занимают большое место в об- 1 заболеваемости населения, причем многие из них и обусловленные ими внугрибрюшные осложнения продолжают оставаться в центре внимания хирургов. Летальность при этих заболеваниях остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Число больных с хирургическими заболеваниями живота и органов брюшной полости весьма велико. Количество их не только не уменьшается, но и с каждым годом становится все больше. Оперативные вмешательства при хирургических заболеваниях живота и органов брюшной полости участились, расширился их круг и объем, наравне с этим увеличилось и количество послеоперационных осложнений (перитонит, кровотечение и др.). За последние годы достигнуты определенные успехи в изучении вопросов этиологии, патогенеза и лечения этих заболеваний и опасных для жизни осложнений. Имеется заметный прогресс в их своевременной диагностике благодаря применению новых методов исследования (эндоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, радиону- клидное исследование, ангиография, рентгенохирургия и др.) и лечения, что привело к пересмотру многих принципов патогенетически обоснованного лечения заболеваний органов брюшной полости, осложнений при них и т.д. Интенсивное развитие абдоминальной хирургии отмечается особенно в последние десятилетия благодаря широкому применению новых методов исследования и лечения заболеваний органов брюшной полости. Достижения в этой области заставили пересмотреть имеющиеся до этого представления о патогенезе и патогенетическом лечении заболеваний этих органов. Появился ряд новых положений как в отношении этиопатогенеза острых и хронических хирургических
12 Абдоминальная хирургия заболеваний органов брюшной полости, так и в подходах к их лечению. В связи с этим появилась необходимость более широко осветить эти вопросы с позиций современных достижений в виде руководства. Поскольку широкое внедрение этих достижений и современных концепций в хирургическую практику невозможно без наличия подобных руководств и пособий по абдоминальной хирургии, предназначенных, в первую очередь, для практических врачей. Подобное руководство дает возможность практическим врачам-хирургам ознакомиться с современным состоянием абдоминальной хирургии. В связи с этим предлагаемое руководство по абдоминальной хирургии приобретает особую актуальность и практическую значимость. Данное руководство составлено в свете последних достижений абдоминальной хирургии. В нем особое внимание уделено вопросам патогенеза, клиники, диагностики и хирургической тактики лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и такого грозного осложнения, как перитонит. Настоящая книга не носит монографический характер. Общеизвестные данные о клинической хирургии отдельных нозологических единиц изложены кратко. Это дало возможность более подробно освещать то новое, что достигнуто за последние годы в области абдоминальной хирургии, обратить внимание читателей на малоизвестные патологические формы хирургических заболеваний брюшной полости. Большое внимание уделено также современным методам диагностики трудно распознаваемых заболеваний и осложнений. С позиций современных достижений абдоминальной хирургии и на основании личного опыта подробно описаны основы патогенеза, клиника, диагностика и методы лечения всех форм гнойного перитонита. С учетом того, что для выполнения операций на брюшной стенке и органах брюшной полости требуется хорошее знание анатомии и физиологии, описанию всех глав предпосылаются краткие сведения по анатомии и физиологии живота и органов брюшной полости. В структуре глав по возможности соблюдено единообразие, однако объем их различен в зависимости от практической значимости и особенностей течения отдельных заболеваний и осложнений. Главы в основном построены по единому плану. После кратких анатомо- физиологических сведений дано описание методов обследования больных, повреждений и хирургических заболеваний отдельных структур, систем и органов брюшной полости. Приведены достаточно подробные сведения об этиопатоге- незе, клинике хирургических заболеваний живота и органов брюшной полости, послеоперационных осложнений, способы их профилактики, диагностики и лечения. Автор счел целесообразным наряду с новыми методами диагностики при изложении отдельных разделов книги освещать то новое, что вошло и входит в повседневную практику врача-хирурга. Предлагаемая читателю книга по абдоминальной хирургии, в первую очередь, рассчитана на широкий круг хирургов различной квалификации, поэтому в ней помимо общепринятых вопросов освещены осложнения, возникающие после операций на органах брюшной полости.
Список сокращений 13 Наряду с изложением вопросов патогенеза, клиники, диагностики и тактики лечения распространенных заболеваний (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь и др.), описаны и те редкие формы заболеваний органов брюшной полости, которые представляют не только теоретический, но и практический интерес. Книга может быть полезной как практическим врачам, студентам, клиническим ординаторам, так и научным работникам, занимающимся вопросами абдоминальной хирургии. Автор с благодарностью примет все критические замечания и пожелания читателей, которые направлены на повышение уровня и улучшение качества
Повреждения и заболевания живота БРЮШНАЯ СТЕНКА. КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Под брюшной стенкой в широком смысле следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость. Однако на практике, говоря о брюшной стенке, имеют в виду лишь передний и боковые ее отделы, состоящие из нескольких мышечно-апоневротических слоев. В норме наружную верхнюю границу передней брюшной стенки образуют спереди — мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади — края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница брюшной стенки проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Нижнюю границу составляют правая и левая пупартовы связки и между ними верхний край лобкового симфиза. С боков границами передней брюшной стенки являются задние подмышечные линии. Передняя брюшная стенка двумя поперечно идущими линиями делится на три области. Верхняя горизонтальная линия соединяет концы X ребер и отделяет надчревную область (эпигастрий) от чревной (мезогастрия). Нижняя горизонтальная линия соединяет лередневерхние ости подвздошных костей и отделяет чревную область от расположенной ниже подчревной (гипогастрий). Каждая из этих областей, в свою очередь, делится на три части двумя линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота. Они делят надчревную область на собственно надчревье и правую и левую подреберные области. Чревная область, в свою очередь, состоит из пупочной области, правой и левой боковых областей. Подчревная область подразделяется на надлобковую и правую и левую подвздошно-паховые области. Соответственно каждой из перечисленных областей брюшной стенки проецируются те или иные органы брюшной полости (см. рис. 1.2).
Брюшная стенка. Краткие анатомо-физиологичсские данные 15 Передняя брюшная стенка состоит из следующих слоев: 1) кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией; 2) мышц; 3) поперечной фасции и брюшины. Для правильного понимания течения различных патологических процессов, в которых принимает участие брюшная стенка, важно отчетливо представлять топографию апоневротического влагалища прямых мышц живота. Прямые мышцы, начинаясь от передней поверхности хрящей V-VII ребер с каждой стороны, идут книзу параллельно друг другу и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковыми бугорками. Боковые мышцы живота (наружные и внутренние косые и поперечные) принимают участие в образовании обоих листков влагалища прямых мышц и белой линии. Внешний вид переднего и боковых отделов брюшной стенки зависит от пола, возраста, типа телосложения, отложения жира, развития мускулатуры брюшной стенки и других факторов. Мышцы брюшной стенки находятся в состоянии напряжения, осуществляющего функцию так называемого брюшного пресса. Изменения тонуса являются основным фактором, влияющим на колебания вну- трибрюшного давления, которое имеет большое значение для функции не только органов брюшной полости, но и органов сердечно-сосудистой (СС) системы и дыхания. Мышцы брюшной стенки играют роль и при беге, ходьбе или стоянии, при сидении, удерживании равновесия туловища. В силу особенностей иннервации мышц брюшной стенки возможны сегментарные изменения их напряжения, подвижности или тонуса (защитное мышечное напряжение, изменение контура брюшной стенки). Боковые отделы брюшной стенки образованы тремя мышцами: наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота. Апоневрозы этих мышц в передних частях брюшной стенки, образованных прямыми мышцами, вступают в сложные соотношения между собой, образуя влагалище прямой мышцы живота. Задняя стенка влагалища прямых мышц простирается только на 5-6 см ниже уровня пупка и здесь прерывается по так называемой дугласовой (полукружной) линии. Ниже этой линии прямые мышцы своей задней поверхностью прилежат непосредственно к поперечной фасции живота. Передняя стенка влагалища прямых мышц живота выше дугласовой линии образована апоневрозами наружной косой и частью апоневроза внутренней косой мышц живота (рис. 1.1). Задняя стенка влагалища прямых мышц образована сухожилиями поперечной и частью сухожилия внутренней косой мышцы живота. Рис. 1.1. Передняя стенка живота. Поперечный разрез выше полукружной линии (linea Douglas!)
16 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Пучки апоневрозов, переплетаясь между собой, образуют так называемую белую линию живота. Поперечная мышца живота переходит в свое сухожильное растяжение по выпуклой наружной линии (полулунная (спигелиева) линия). Различают три отдела белой линии: надчревный, чревный (с выделением околопупочной зоны) и подчревный. Белая линия в чревном отделе расширяется по направлению к пупку. Здесь она становится еще шире, достигая в околопупочной зоне 2,3-3,0 см. Ниже пупка белая линия начинает суживаться, достигая 0,5 см. Толщина белой линии в надчревном и чревном отделах составляет около 1-2 мм, в подчревном же достигает 2,5 мм. Посередине белой линии располагается пупочное кольцо, образованное своеобразной складкой кожи. Расстояние между мечевидным отростком и пупком на 2-4 см длиннее, чем между пупком и лобковым симфизом. Само пупочное кольцо представляет собой округлый или щелевидный промежуток более значительных размеров, чем обычные щели между волокнами белой линии. Заднюю брюшную стенку образует мощная поясничная мускулатура. Вверху заднюю брюшную стенку ограничивают XII ребра, внизу — гребешки подвздошных костей. Брюшная полость простирается выше верхних границ переднего и заднего отделов брюшной стенки и сверху ограничивается диафрагмой, а внизу — полостью малого таза. Проекция некоторых органов брюшной полости на передней брюшной стенке изображена на рис. 1.2. Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется за счет верхней и нижней надчревных артерий, пяти или шести нижних межреберных артерий, четырех поясничных артерий, глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. С этой артерией анастомоэируют ветви нижней надчревной артерии. В кровоснабжении брюшной стенки участвуют две сети сосудов: поверхностная и глубокая. Поверхностная сеть образуется за счет поверхностной надчревной артерии, поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, и за счет прободающих ветвей — передних и боковых, происходящих из межреберных и поясничных артерий, а также ветвями верхней и нижней надчревных артерий. Глубокая сеть образуется за счет разветвлений основных стволов верхней и нижней надчрев- Рмс. 1.2. Области переднебоковой ных артерий, глубокой артерии, огибаю- стенки живота и проекция некоторых шей подвздошную кость, межреберных и органов брюшной полости на них поясничных артерий.
Полость живота 17 Разветвления поверхностной артериальной сети расположены в подкожной жировой клетчатке. Наибольшее значение из них имеют поверхностная надчревная артерия и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Огибая снизу вверх пупартову связку, они идут в толще подкожной жировой клетчатки либо между двумя пластинками поверхностной фасции, либо в дубликатуре глубокой пластинки и делятся на конечные ветви. Артерии глубокой сети располагаются между внутренней косой, а также поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Вены брюшной стенки, как и артерии, также образуют глубокую и поверхностную сети. Поверхностная сеть располагается в подкожной жировой клетчатке. Ее формируют поверхностные надчревные вены, подкожная вена Питера, околопупочные вены. Глубокая сеть вен образована верхними и нижними надчревными венами, межреберными, поясничными венами и глубокими венами, огибающими подвздошную кость. Все указанные вены идут по ходу артерий, анастомозируют между собой и снабжены клапанами. Вены брюшной стенки связаны с пупочной веной и через нее с воротной веной. В связи с этим воспалительный процесс брюшной стенки может вызвать расширение вен брюшной стенки, возникновение «головы медузы» и др. Лимфатические сосуды брюшной стенки в верхней половине передних и боковых ее отделов направляются в подмышечную впадину. Лимфатические сосуды нижней половины брюшной стенки концентрируются главным образом в под- вздошно-паховых ее отделах. В зоне пупка лимфатические пути брюшной стенки анастомозируют с лимфатическими сосудами круглой связки печени. В связи с этим метастазы рака желудка, поджелудочной железы <ПЖ), печени и желчных путей нередко появляются в области пупка. Иннервация брюшной стенки осуществляется нижними межреберными нервами (проходящими между внутренней косой и поперечной мышцами живота), подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Между межреберными нервами имеется большое количество связей. Межреберные нервы, иннер- вирующие переднюю брюшную стенку, представлены отдельными стволиками, между которыми нет связей. Межреберные нервы на брюшной стенке располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Дальше они проникают во влагалище прямой мышцы живота, проходят по его заднему листку и затем погружаются в ее толщу. ПОЛОСТЬ ЖИВОТА Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху — диафрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная стенка выстлана внутрибрюшной фасцией. Брюшную полость подразделяют на брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки (ОК).
18 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Стенку живота делят на два отдела: передний (брюшной) и задний, или поясничную область. Пшатами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии. При диагностике заболеваний органов брюшной полости для выявления локализации патологического процесса врач должен мысленно представить пространственные соотношения органов друг с другом и их проекции на брюшную стенку. В клинической практике используют деление живота на области, образованные в результате проведения двух условных горизонтальных и двух вертикальных линий (рис. 1.2). Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки X ребер, нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костей. Таким образом, выделяют три области: верхнюю — надчревную (regio epigastrium), среднюю — чревную (rcgio mesogastrium) и нижнюю — подчревную (regio hypogastrium). Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области. В собственно надчревную область проецируются желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки (ДПК) и ПЖ, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь (ЖП); аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена (ВВ), нижняя полая вена (НПВ). На правую подреберную область проецируются правая доля печени, ЖП, часть ДПК, печеночный изгиб ОК, верхний отдел правой почки. На левую подреберную область проецируются часть желудка, селезенка, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, передний отдел левой почки. На пупочную область проецируются петли тонкой кишки (ТК), большой сальник, поперечная ОК, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, НПВ. На верхний отдел этой области проецируются ПЖ и большая кривизна желудка. На правую боковую область проецируются восходящая ОК, часть петель ТК, правая почка с мочеточником. На левую боковую область проецируются нисходящая ОК, часть петель ТК, левая почка с мочеточником. В надлобковую область проецируются: петли ТК, мочевой пузырь, матка. На правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка (СК) с червеобразным отростком (40), конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придатки матка, правые подвздошные сосуды. На левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды. В зависимости от телосложения и с возрастом проекция органов брюшной полости на стенки живота меняется. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Заболевания живота (органов брюшной полости) проявляются главным образом болями, вид и происхождение которых указывает на характер заболевания. В каждом конкретном случае следует выяснить характер и начало болей (внезапное,
Методы исследования 19 постепенное), развитие боли в динамике, изменение ее локализации, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли, сопутствующие явления (диспепсические, дизурические, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и артериального давления (АД)). По происхождению выделяют висцеральные, соматические и висцеро-сома- тические боли. Болевые раздражения являются результатом возбуждения болевых рецепторов или воздействия на чувствительные нервные волокна на пути рецепторов к зрительному бугру. Боли возникают в результате патологических изменений (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного статуса (КОС) и осмолярности), происходящих в тканях и органах. В патогенезе возникновения боли принимают участие гистамин, серотонин, плазмокинин. Висцеральная боль исходит из тех органов, которые иннервируются ветвями вегетативной НС. Причинами возникновения висцеральных болей обычно являются растяжение, вздутие, спазм органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевых органов, растяжение оболочек паренхиматозных органов. Боли, локализующиеся в надчревной области, наблюдаются при заболеваниях желудка, ДПК, ЖП, печени, ПЖ. Мезогастральные боли характерны для заболеваний ТК, 40, СК, восходящей ОК. и правой половины поперечной ОК. Для заболеваний левой половины поперечной ОК, восходящей и сигмовидной кишок характерны боли в подчревной области. Исключением является почечная колика, при которой боли отмечаются с левой или правой стороны тела. При воспалительных изменениях или дефектах СО отмечается жжение, которое обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Для растяжения глубоких слоев стенки живота характерно чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли. Висцеральная боль может носить характер приступов, проявляться в виде колик (кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразные боли, колика обусловлены усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, направленным на преодоление препятствия продвижению его содержимого. При острых приступообразных болях больной беспокоен, бесконечно меняет положение, ищет позу с целью уменьшения интенсивности болей. При пальпации отмечается болезненность неясной локализации. Во время приступообразных болей живот напряжен, он становится мягким между приступами. Боль обычно сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью. Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных нервных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейку, малый сальник, и при раздражении диафрагмального нерва, иннервируюшего диафрагмальную брюшину. Причинами соматических болей являются: 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение по-
20 Тлава 1. Повреждения и заболевания живота верхностей, измененных воспалительным процессом; 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами; 3) повреждение межреберных нервов вне брюшины; 4) воспаление нервных корешков. Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины. Боль при этом локализуется в той части тела, которая ин- нервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв (рис. 1.3, а). Соматическая боль носит постоянный режущий и жгучий характер. Иррадиация боли обусловлена раздражением нервных окончаний межреберных нервов, находящихся в париетальной брюшине или в брыжейках. Знание характера и типичных направлений иррадиашш боли облегчает распознавание пораженного органа (рис. 1.3, б). Рис. 1.3. Локализация (а) и иррадиация (б) соматической боли: 1 — пищевод; 2— желудок и ДПК; 3 — ПЖ; 4 — ТК; 5 — сигмовидная кишка; б — СК. 40; 7 — печень, ЖП; 8 — матка; 9 — плевра; 10 — селезенка, кровь или гной под диафрагмой Рефлекторное напряжение мышц возникает в результате раздражения окончаний межреберных нервов, локализующихся в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной старается при этом не двигаться, так как смена положения тела усиливает боль. При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Переход висцеральной боли в соматическую обусловлен переходом воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину.
Методы исследования 21 Примером подобного перехода является острый аппендицит. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается 40, у больного отмечаются разлитые тупые боли вокруг пупка, а при переходе воспалительного процесса на брыжейку ЧО и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области и носит острый характер, в это время появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Характер боли выясняют вопросом «что беспокоит?», по которому судят о пораженных слоях стенки органа. Характер боли нечеткой локализации выясняется вопросом «где локализуется боль?». Для висцеральной боли характерна точная локализация. Вопросом «когда возникает боль?» уточняют периодичность болей, а также являются ли они эпизодическими или постоянными. Очень важно выявить факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть эмоциональные напряжения при язвенной болезни (ЯБ) желудка и ДПК, пиша при холецистите, определенное положение (горизонтальное или согнутое кпереди) тела при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и тд. Объективное обследование начинается с общего осмотра больного. Страдальческое выражение лица больного свидетельствует о том, что больной испытывает боль. Лицо Пшпократа (кожа бледно-серого цвета, заостренные черты, запавшие глаза) может говорить о воспалительном процессе со стороны органов брюшной полости с вовлечением брюшины. При осмотре глаз выявляется желтуха, анемия. Сухость кожных покровов свидетельствует о заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса (ВЭБ). Осмотр живота. При норме в вертикальном положении больного отмечается умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. Уровень передней стенки живота у нетучного больного в положении лежа находится ниже уровня груди. Для ожирения, пареза кишечника, скопления жидкости в брюшной полости характерно равномерное выпячивание живота. Неравномерное выпячивание брюшной стенки наблюдается при грыжах живота, НК, инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и брюшной полости, при опухолях брюшной стенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенки можно наблюдать при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. При резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты при раздражении брюшины) живот бывает втянутым. При наличии послеоперационных рубцов следует уточнить их локализацию, размеры, дефекты брюшной стенки в области рубцов (послеоперационные грыжи). Наличие в пупочной области лучисто расположенных расширенных подкожных вен («голова медузы») наблюдается при блоке в портальной системе. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о нарушении оттока по системе нижней полой вены. Отсутствие участия какого-либо участка или всей брюшной стенки в акте дыхания является результатом напряжения мышц, развивающегося на почве висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Для острых воспалительных процессов брюшной полости, когда больному пред-
22 Глава I. Повреждения и заболевания живота латают надуть живот, а затем втянуть его (симптом Розанова), характерно резкое усиление болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшин- но (плевропневмония, диафрагмалъный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мыши брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова помогает при проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов. Диагностическое значение имеет и кашлевой симптом (возникновение при кашле боли). Перкуссия. Этот метод исследования живота применяют для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в брюшной полости (инфильтрат, опухоль, абсцесс), наличия жидкости. Высокий тимпанит характерен для скопления газа в просвете кишечника, в брюшной полости (пнев- моперитонеум). При перфорации полого органа (особенно при перфоративной язве) отмечается исчезновение печеночной тупости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (воспалительный экссудат, кровь) определяется притупление или тупость перкуторного звука, особенно в отлогих местах живота. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном имеет вид горизонтально-вогнутой линии, то это свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При скоплении жидкости и газа выявляется зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанит над ней. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию, то это является признаком, указывающим на переполнение мочевого пузыря, увеличение матки, наличие кисты яичника. С целью выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуля- ции. На одну сторону живота кладется ладонь, а на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производится отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. При этом отчетливая передача толчка указывает на наличие жидкости в брюшной полости. Очень важно определить зону перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ор- тнера) при воспалении ЖП, печени. Пальпация живота является важным методом объективного исследования хирургического больного. Пальпацию производят в различных положениях больного. При пальпации живота в горизонтальном положении больного брюшная стенка должна быть в расслабленном состоянии. Для этого больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. При пальпации болезненное место должно быть исследовано в последнюю очередь. Вначале производят поверхностную (ориентировочную) пальпацию, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. По выраженности сопротивления брюшной стенки судят о напряжении мышц. Напряжение
Методы исследования 23 ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу Для сравнения тонуса одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне проводят исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц брюшной стенки бывает выражено на ограниченном участке или по всему животу. Оно служит проявлением висцеромоторного рефлекса, возникающего в результате раздражения париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости, и является главным симптомом воспаления брюшины. Симптом раздражения брюшины иногда наблюдается и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафраг- мальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки. В случаях раздражения брюшины наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки при поверхностной пальпации выявляют наибольшую болезненность в зоне локализации раздражения брюшины. При перитонеальном гене- зе болезненности определяется и симптом Блюмберга—Щеткина. Брюшина относительно легче доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при прямокишечном исследовании. При глубокой пальпации ощупывание органов брюшной полости проводится синхронно с дыхательными движениями. Аускультация. При этом методе исследования живота можно выявить изменения кишечных шумов, наличие сосудистого шума. Кишечные шумы в норме возникают через определенные промежутки времени. Они проявляются в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывные и усиленные кишечные шумы выслушиваются при НК. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о паралитической НК. При нанесении коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев выявляется шум плеска жидкости в желудке. При нарушении эвакуации из желудка (пилороантральный стеноз, атония желудка) шум плеска определяется и натощак. Шум плеска жидкости в кишечнике обнаруживается и при НК. При стенозе брюшной аорты выслушивается систолический шум в точке, расположенной на 2 см ниже пупка слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки (ПК) производится для определения тонуса сфинктера, характера содержимого кишки (кал, слизь, кровь), состояния предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки удается выявить опухоли анального и нижнеамлулярного отдела кишки, инфильтраты в малом тазу, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников. Пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию при острых заболеваниях органов брюшной полости. При воспалительных изменениях брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) и органов малого таза отмечается болезненность при надавливании на стенки прямой кишки. При скоплении воспалительного экс-
24 Пива I. Повреждения и заболевания живота судата в полости малого таза при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении выявляется выпячивание или нависание передней стенки ПК. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Поре ной стенки могут как захватывать отдельные слои, так и распространяться на всю ее толщу. Чаще встречаются дефекты косых и поперечных мышц живота, а также мышц задней брюшной стенки, широкой мышцы спины и квадратной мышцы поясницы. Встречается также недоразвитие ПК. Распознать такие дефекты развития обычно не трудно, поскольку имеется нарушение функции и наличие шаровидного выпячивания того или иного отдела брюшной стенки. Самым частым пороком развития брюшной стенки является неполное под- е замыкание мышенно-апоневротических слоев брюшной стенки по средней линии. К нему othoci tdei ый диастаз прямых мышц живота (расшире- врс ние белой линии до 4-6 см и более). Расширение белой линии характеризуется выпячиванием через обширную продольно-срединную щель брюшной стенки объемистого конгломерата внутренностей, покрытых лишь тонкой оболочкой амниотического происхождения. При неполном смыкании обеих половин брюшной стенки по средней линии, захватывающем все слои стенки, возникает так называемая врожденная эвентрация. При врожденной (эмбриональной) эвентрации внутренности оказываются в мешке из тонкой прозрачной оболочки, которая состоит из двух пластинок — наружной (амнион) и внутренней, представляющей собой примитивную оболочку Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. В таком прозрачном мешке могут находиться печень, кишечник, желудок и другие внутренние органы. Дефект брюшной стенки ниже уровня пупка нередко сопровождается расщелиной мочевого пузыря. В таких случаях видна слизистая мочевого пузыря с устьями обоих мочеточников, выделяющих мочу, так называемая эктопия мочевого пузыря. Другим пороком развития брюшной стенки является так называемая грыжа пупочного канатика. У этой грыжи мешок Рис. 1.4. Открытый ductusomphalo- entericus с выпадением и выворотом стенок (схема) в отличие от истинной грыжи пупочной зоны образован не брюшиной, а элементами пупочного канатика. Фактически
Пороки развития брюшной стенки 25 Рис. 1.5. ( тока (схема) >про- она является не грыжей в обычном нашем понимании, а результатом неполного смыкания брюшной стенки в области пупка. Среди пороков развития брюшной стенки, главным образом в области пупка, особое место занимает нарушение обратного развития (незарашение) желточного (пу- почно-кишечного) протока (ductus omphal- oentericus) (рис. 1.4) или задержка облитерации мочевого протока (урахуса). В норме к моменту рождения ребенка урахус представляет собой облитерированный тяж, идущий под брюшиной передней брюшной стенки по средней линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. Брюшина, приподнятая этим тяжом, образует складку (plica vesicoumbi- bicalis media). Остатки урахуса при частичной задержке его облитерации могут стать причиной возникновения инфильтрата, рецидивирующих гнойников и кист, а при полном незаращении привести к возникновению стойкого мочевого свища в зоне пупка (рис. 1.S). Такие патологические образования могут возникать не только в пупке, но и по всему протяжению гипогастрального отдела белой линии. Чаще, однако, встречаются неполные свищи. В редких случаях могут возникать кистозныс образования по ходу частично нсзаращенного мочевого пузыря. Наиболее частой врожденной аномалией пупочной области являются остатки желточного протока. При нормальном развитии плода проток существует только до 8-й недели утробной жизни. Однако при этом может либо наступить, либо не наступить частичная облитерация. В связи с этим рудиментарные остатки этого протока могут быть обнаружены в виде: 1) свища в области пупка без связи с кишечником; 2) тяжа с кистовидным расширением по его ходу, соединяющего подвздошную кишку с областью пупка; 3) не заращенного полностью протока с образованием кишечного свища, с одной стороны сообщающегося с просветом подвздошной кишки, а с другой — открывающегося в области пупка. Наиболее часто встречается в виде различной величины дивертикулообраэного выпячивания подвздошной кишки — так называемого дивертикула Меккеля (рис. 1.6). Дивертикул Меккеля встречается в 2-3 % случаев. Само по себе наличие дивертикула Меккеля не причиняет каких-либо беспокойств. Хирургические осложнения при дивертикуле Меккеля по данным разных авторов встречаются примерно в 20-30% случаев. Такие образования, длительное время ничем не проявляясь, могут внезапно воспаляться, формировать в области нагноения свищ с кишечным или слизистым
26 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Рмо. 1 .в. Аномалии желчного протока: в—открытый]) стенкой; г—д вертикул; в — тяж, идущий от дивертикула, припаян к бры с б— свищ пупка; в — тяж между петлей кишки и брюшной ой; д — свободный дики; ж — энтерокистома (схема по С Д. Терновскому) отделяемым. Иногда через адает слизистая оболочка кишки (рис. 1.7). В некоторых случаях нагноительный процесс может рецидивировать. Диагностика этого порока развития не вызывает затруднений. Для уточнения диагноза производится фистулография. При незаращении мочевого пузыря отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это заметно при крике или плаче ребенка. Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточного и мочевого протоков, тогда отделяющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отделения пуповины. В раннем детстве врожденные свищи могут иметь вид так называемой гранулемы, прикрывающей узкий свищ. Осторожно проведенным зондированием удается найти в гранулеме ход и выяснить ее природу. От вырожденных свищей следует отличать приобретенные пупочные свищи» когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки. Лечение хирургическое, состоит в иссечении всего свищевого хода и ушивании дефекта в стенке кишечника с резекцией кишки. Подлежат радикальному иссечению также свищи мочевого пузыря и кисты из остатков урахуса. Образовавшийся дефект при этом зашивают. Иногда приходится прибегнуть к резекции и мочевого пузыря.
Острый живот 27 Рис. 1.7. Варианты пороков развития брюшной стенки. Пупочные свищи вследствие незаращения d. omphaloentericus (no Мюллеру): а — трубчатый свищ: б— губовидный свищ; а — свищ с выпадением одной стенки кишки; г — свищ с выпадением обеих стенок кишки: Д — свищ с полным выпадением брыжеечного края кишки; е — полная эвагииация кишки Иногда у женщин в области i нот набухающие и кровоточащие в период менструаций своеобразные гранулемы, проявления эндометриоза. Последний возникает в результате заноса эндометриальной ткани в зону пупка. ОСТРЫЙ ЖИВОТ Термин «острый живот» — собирательное понятие. Он является одним из наиболее обобщенных синдромов, широко распространенных в медицинской практике. Этим термином обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острой, внезапно развивающейся внутрибрюшной катастрофой, при которой обычно требуется неотложная хирургическая помощь. Термин «острый живот» не следует рассматривать как медицинский жаргон |АЛ. Гринберг, 1988]. Его считают вполне приемлемым в качестве предварительного диагноза, рабочей гипотезы особенно на догоспитальном этапе, всегда требующем от врача решительных действий, немедлен-
28 Глава 1. Повреждения и ной госпитализации больного в хирургический стационар, быстрого уточнения диагноза, безотлагательного решения вопроса об оперативном вмешательстве, сроке его выполнения и тл. Хотя требуется, вернее, принято стремиться уточнить диагноз до оперативного вмешательства, однако в диагностически трудных случаях не позволительно терять драгоценное время. Время, проведенное больным в стационаре, не должно превышать сроки, необходимые для его предоперационной подготовки. В отдельных случаях для уточнения диагноза приходиться прибегнуть к ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), лапароцентезу, лапароскопии. Иногда диагноз удается установить лишь в процессе диагностического чревосечения. В таких случаях неотложное оперативное вмешательство приходится выполнять не по диагнозу, а по неотложным, жизненным показаниям, в тактическом плане. В основе симптомокомплекса острого живота во всех случаях, как правило, лежит патологический процесс в брюшной полости, требующий хирургического лечения. Причиной острого живота чаще всего бывают повреждения органов брюшной полости, острые воспалительные заболевания, в том числе перитонит, механическая НК; кровотечение в брюшную полость; нарушение кровоснабжения органов брюшной полости в результате сдавления или перекрута брыжейки, эмболии или тромбоза мезентериалышх сосудов; острые воспалительные процессы в придатках матки; прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут ножки кисты или опухоли яичника; некроз миоматозного узла матки и т.д. Клиническую картину острого живота нередко можно наблюдать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требующих хирургического вмешательства. Симптомокомплекс острого живота могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшинных органов: переломы позвоночника, ребер, костей таза, забрюшинная гематома, инфаркт миокарда, плевропневмония и тл. Все эти повреждения и заболевания могут создать клиническую картину, напоминающую острый живот, так называемый псевдоабдоминальный синдром. Диагностика острого живота основана на данных анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, лапароцентеза, лапароскопии и др. Задачей первого врачебного обследования больного, происходящего вне стационара, является распознавание опасной ситуации и понимание необходимости неотложной госпитализации и хирургического лечения. Прогноз острого живота зависит от времени, прошедшего с момента его развития до предпринятого оперативного вмешательства. Чем больше времени проходит с момента острого живота, тем хуже его прогноз. С учетом этого обстоятельства врач обязан по возможности быстро госпитализировать больного в хирургический стационар, где в максимально короткое время должны быть проведены самые необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Одно подозрение на острый живот является основанием для срочной госпитализации больного. В диагностике острого живота важное место занимает анамнез. При собирании анамнеза следует обратить внимание на перенесенные заболевания и опера-
Острый живот 29 ции на органах брюшной полости, хронические заболевания, осложняющиеся острым животом, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, и т.д. У женщин при сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность. При закрытой травме живота большое значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. При травме более вероятно нарушение целостности наполненного полого органа. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются неожиданно, на фоне кажущегося полного благополучия. Клиническая картина весьма разнообразно протекающего острого живота зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и других факторов. Основными клиническими симптомами острого живота являются: боль в животе, тошнота, рвота, анемия, шок и др. Боль — постоянный симптом, наблюдающийся при всех острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Во всех случаях необходимо выяснить начало, характер, локализацию, иррадиацию и изменение ее характера в динамике. Для перфорации полого органа характерно появление внезапной очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, физическом напряжении и ад. Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной постоянной, чаше локализованной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает при резком мышечном сокращении стенки полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. В этом случае приступы боли могут чередоваться с периодами стихания различной длительности. Большое значение в клинической картине острого живота имеет и иррадиируюшая боль (иррадиация болей). Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы острого живота можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшинных органов — псевдоабдоминальный синдром. Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота, которая всегда возникает вслед за болью. Наличие и характер рвоты не всегда имеют самостоятельное диагностическое значение, за исключением случаев высокой НК, когда в рвотных массах очень быстро появляется содержимое кишечника. Важным симптомом острого живота являются отсутствие стула и неотхож- дение газов, которые свидетельствуют о механической или функциональной НК. Следует помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале
30 Diaaa 1. Повреждения и заболевания живота заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы (септический понос). Черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови имеют определенное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Объективное исследование. Начинается с наружного осмотра больного. При этом обращают внимание на общее состояние больного, вынужденное положение, беспокойство, изменение позы, адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек (СО), заостренные черты лица); бледность, желтуху, выделения (рвота, стул, кровь). При перфорации полых органов, эмболиях брыжеечных артерий и странгуляционной НК, ОП больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока. При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (ОП, НК) больные беспокойны, часто меняют положение. Наиболее важные симптомы отмечаются при исследовании живота. При ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота может отсутствовать брюшное дыхание. Для перитонита, пареза кишечника характерно равномерное вздутие живота. При отдельных видах НК живот бывает асимметричным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны («лягушачий живот»). Для перфорации полого органа характерно исчезновение печеночной тупости, при НК — высокий тимпанит перкуторного звука, при наличии жидкости в брюшной полости в отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука. При тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов уже в ранней стадии заболевания отмечается отсутствие перистальтических шумов, при перитоните — парез кишечника, а при НК, наоборот, — усиленные перистальтические шумы, шум плеска. Одним из основных симптомов перитонита является ограниченная или разлитая ригидность мышц передней брюшиной стенки. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряжение всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните. Оно особенно резко выражено при перфорации полого органа. Степень выраженности напряжения мышц живота в значительной мере зависит от характера содержимого, попавшего в брюшную полость. Наиболее резкое напряжение брюшной стенки наблюдается при перфорации гастродуодснальной язвы, когда в брюшную полость попадает кислое желудочное содержимое; значительно меньшее напряжение мышц отмечают при наличии крови в брюшной полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого ТК или ОК. Важным симптомом является также ограниченная или разлитая болезненность при пальпации живота. Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области.
Острый жиют 31 Для перитонита характерен симптом Блюмберга—Щсткина, который может быть местным или разлитым (во всех отделах живота). Для наличия крови в брюшной полости характерен симптом Куленкампффа (резкая болезненность живота и наличие симптомов раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке). Одним из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом острого живота служит выявление при пальпации какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат). Обязательным компонентом обследования больных с синдромом острого живота следует считать пальцевое исследование ПК и влагалищное исследование. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При пальцевом исследовании ПК следует обращать внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность и нависание ее передней стенки. Через ПК можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты. При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность сводов влагалища, Дугласом пространства при перитоните, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Во многих случаях вагинальное исследование позволяет дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических. Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. При диагнозе острого живота не следует вводить наркотические анальгетики, антибиотики. При исследовании СС системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, АД при подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму (ЭКГ). При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс — соотношение частоты пульса и систолического ДД. В норме этот показатель составляет 0,5. Потеря объема циркулирующей жидкости до 30% повышает шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического АД около 100. При выраженной картине шока пульс 120 УД./МИН и систолическое АД около 80 мм рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует об опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 уд,/мин, систолическое ДД 70 мм рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. Дополнительные методы исследования. Необходимость проведения клинических анализов крови и мочи, КОС, ферментов печени и ПЖ и tjl не вызывает
32 Глава I. Повреждения и заболевания живота сомнений. Однако, с другой стороны, необходимо отметить, что диагностическое значение лабораторных методов исследования при остром животе, за исключением острого панкреатита (ОП), довольно относительно. Одним из важных компонентов обследования больных с острым животом является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии живота (от диафрагмы до лобкового симфиза) или на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяют подвижность диафрагмы, выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при НК, затемнения (экссудат); при подозрении на перфорацию желудка и ДПК выполняют рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом, при подозрении на толстокишечную непроходимость — ирригоскопию. Производят УЗИ ЖП, ПЖ, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органа. Одним из наиболее простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота является лапароцснтез. Лапароцентез показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости. Относительным противопоказанием клапароцентезу являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной Подготовка больного к исследованию такая же, как и к неотложной операции: промывание желудка, опорожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки. Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине под местным обезболиванием на 2 см ниже пупка производят разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде паруса. Вращательным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмалъные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра — так называемый шарящий катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью шприца. При получении патологической жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. При отрицательном результате (сухая пункция) через катетер в брюшную полость вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости. При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказаний, а также для выяснения характера острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешения в большинстве случаев диагностических трудностей при остром животе производят лапароскопию. Противопоказаниями к лапароскопии служат тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмалыше грыжи, подозрение на разрыв диафрагмы.
Острый живот 33 Подготовка больного и операционного поля к лапароскопии, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством. Предпочтительным считается обшее обезболивание. Последнее позволяет обеспечить расслабление мыши, продолжительность и полноту исследования. На область пупка, захватывая апоневроз, накладывают кисетный или П-образный шов. Подтягивая нити шва, приподнимают брюшную стенку и прокалывают ее на 2 см ниже пупка под углом 45° специальной иглой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят кислород, закись азота или воздух в объеме от 3 до 5 л. Газ инсуффлируют при помощи шприца Жане или наркозного аппарата через редуктор и специальный клапан-фильтр. Прежде чем вводить основную массу газа, считается необходимым ввести пробную порцию и с помощью перкуссии (высокий тимпанит, исчезновение печеночной тупости) убедиться, что он находится в брюшной полости. После насечки кожи на 2 см выше и левее пупка в брюшную полость вводят троакар лапароскопа: стилет заменяют оптической трубкой с осветительной системой и производят последовательный осмотр органов брюшной полости. При подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами, производят диагностический пери- тонеальный лаваж — промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о вну- трибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого — о перфорации полого органа. В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота. При травме и перитоните местно отмечаются напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки, а из общих симптомов — явления шока, кровотечения и интоксикации. При кровотечении отмечается мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, общие симптомы кровотечения; при НК живот мягкий, вздутый, чаще отмечается локализованная болезненность, из общих явлений — симптомы дегидратации и др. При проникающих ранениях живота диагностика, как правило, не представляет трудностей. Решение диагностических задач облегчают вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции раневого канала, предлежание к ране или выпадение какого-либо органа. При проникающих ранениях живота манипуляции в самой ране (зондирование), производимые с целью диагностики, должны быть полностью исключены. Диагноз окончательно уточняется в ходе ревизии органов брюшной полости. Диагностика закрытой травмы живота рассмотрена в соответствующем разделе, перитонита — в главе 12, а НК — в главе 7. Наиболее частые причины кровотечения в брюшную полость — нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Относительно редко наблюдаются спонтанные кровотечения (спонтанные разрывы селезенки, мезентери- альных артерий, разрыв аневризмы, селезеночной артерии). 2 IpmvptNP. А. |ом I.
34 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь должны быть исключены заболевания, имитирующие клиническую картину острого живота: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха, а также псевдоабдоминальные синдромы. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости следует дифференцировать от нехирургических, нередко сопровождающихся клинической картиной острого живота. К нехирургическим заболеваниям относят: гепатит, инфаркт селезенки, неспецифический или туберкулезный мезаденит, кишечную и желчную колики, инфекционные заболевания (дизентерия, пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит). Клинику острого живота могут симулировать и создать определенные трудности диагностики ряд заболеваний и повреждений внебрюшных органов, а также системные заболевания. В зависимости от причины, вызвавшей боль в животе, условно выделяют две группы заболеваний. К первой относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда псевдоабдоминальный синдром является следствием местных факторов. Это грыжи, гнойники, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты. Следует отметить, что внугрибрюшные образования при напряжении брюшного пресса больного перестают определяться, а образования брюшной стенки продолжают пальпироваться. Исключить внутрибрюшинное кровотечение можно с помощью лапароцентеза. Во вторую группу включают многочисленные заболевания, при которых нередко наблюдают рефлекторную или иррадиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости. Опоясывающий лишай (Herpes zoster) распознают по зоне кожной гиперестезии, ощущениям покалывания, жжения, зуда, а затем высыпаниям в области распространения пораженного нерва. При проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что для острого живота характерно наличие абдоминальных симптомов — расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос, острое начало, часто без лихорадки; лицо Гиппократа (при перитоните), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, не исчезающее при пальпации (в отличие от плевро- пульмонального и сердечного синдрома), усиление болезненности при пальпации и давлении на место первичного очага и т.д. В дифференциальной диагностике повреждений и заболеваний органов брюшной полости и грудной клетки наряду с клиническим исследованием ведущую роль играет рентгенологическое, при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда) — ЭКГ. В диагностике заболеваний почек, являющихся частой причиной псевдоабдоминального синдрома, большое значение имеют исследование мочи и рентгенологические данные.
Повреждения брюшной стенки 35 Перечень основных системных заболеваний, нередко сопровождающихся развитием псевдоабдоминального синдрома, составляют: 1) острые инфекции — грипп, тонзиллит, скарлатина, инфекционный моно- нуклеоз, бруцеллез; 2) неврологические заболевания — спинная сухотка, столбняк; 3) расстройства метаболизма — диабет, уремия, гиперкальциемия, гипокали- емия; 4) заболевания крови — гемолитическая анемия, лейкозы, болезнь Верльго- фа, болезнь Шенлейна—Геноха, гемофилия; 5) лекарственная болезнь — антикоагулянты (кровотечение); кортикостеро- иды (перфорации, кровотечение); диуретики (гипохолестеринемия), барбитураты — порфирии |АА. Гринберг, 1988). Лечение. При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение наркотических и анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение этих лекарств допустимо лишь в тех крайне редких случаях, когда необходимо уменьшить или предотвратить шоковые явления перед транспортировкой больного в хирургический стационар. В стационаре диагноз ставится на основании клинического исследования и применения дополнительных методов исследования. Прогноз острого живота во многом зависит от времени, прошедшего с момента его развития до выполнения оперативного вмешательства. При невозможности установить диагноз и после применения всех диагностических средств в течение 6 ч вопрос решается в пользу диагностической лапаротомии, ибо дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным намного опаснее, чем чревосечение. Его выполняют после соответствующей предоперационной подготовки. С этой целью проводят противошоковые мероприятия (коррекция нарушений ВЭБ и КОС, восполнение кровопотери при кровотечениях, введение антибиотиков и антибактериальных средств при уточненном диагнозе воспалительного процесса, перфорации органа, НК и др.). В неясных случаях оптимальным доступом для оперативного вмешательства является срединная лапаротомия. ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Различают: 1) подкожные повреждения; 2) неогнестрельные раны брюшной стенки с одновременным повреждением органов брюшной полости; 3) огнестрельные раны; 4) ожоги брюшной стенки. Подкожные повреждения брюшной стенки могут быть в виде ушиба ее тканей или разрывов мышечно-апоневротических образований и сосудов. При повреждении брюшной стенки очень важно срочно решить вопрос о наличии повреждений внутренних органов, что не всегда бывает легко. При решении этого вопроса важно учитывать наличие или отсутствие шока. Последний нередко развивается
36 Глава 1. Повреждения и заболевания живота при повреждении брюшины и внутренних органов брюшной полости. Однако следует отметить, что и при тяжелом подкожном повреждении только тканей брюшной стенки, сочетающемся с массивным кровотечением, иногда может развиваться шок. В обоих случаях наблюдаются такие симптомы, как боли в брюшной стенке и в животе, нарушение функции кишечника. Важно при этом учитывать наличие напряжения брюшной стенки, тошноты и рвоты. Однако и они могут наблюдаться при травме только брюшной стенки. Дифференциально-диагностическое значение при этом приобретает изменение частоты пульса. Последний заметно учащается. Наполнение его слабеет, если помимо брюшной стенки повреждены и внутренние органы. Упомянутые симптомы особенно приобретают значение при совокупном учете и неоднократном определении их в динамике на протяжении нескольких часов. Если при этом сомнения не рассеиваются, то следует предпринять неотложное чревосечение, параллельно с этим вывести пострадавшего из состояния шока, при его наличии. В сомнительных случаях, особенно при отягощенное™ больного общими заболеваниями, делающими лапаротомию весьма опасной, хорошую помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает лапароскопия, лапароцентез с использованием шарящего катетера. При травме живота нередко отмечаются разрывы мышц и апоневроза брюшной стенки. Разрывы мыши могут быть полными или частичными. При полном разрыве наблюдается расхождение их краев. Клиника. При повреждении брюшной стенки отмечаются три важных симптома: наличие дефекта в мышце, распространяющаяся гематома и раздражение брюшины. Большая часть гематом возникает внутри влагалища прямой мышцы живота. В нижних отделах живота гематома имеет ограниченные очертания и может быть напряжена. Это обусловлено тем, что уплотненный листок поперечной фасции препятствует распространению гематомы по предбрюшинной клетчатке. При напряжении фасииальный листок может разорваться. В результате этого характер гематомы изменяется: границы ее становятся расплывчатыми, возникают признаки раздражения брюшины. Отмечается острая боль в зоне разрыва мышц, рефлекторное вздутие живота, задержка газов и др. В более позднем периоде на месте гематомы в мышце, межмышечных слоях или внутри влагалища прямой мышцы живота может появиться замкнутая полость с фиброзной капсулой и кровянистым или серозным содержимым. Позже могут развиваться опухоли (доброкачественные и злокачественные), возникать гетеротопическое окостение и др. Лечение. При небольших гематомах консервативное. При сомнении в целости внутрибрюшных органов или при прогрессировании гематомы показана операция. В последнем случае вскрывают гематому, опорожняют ее полость, лигируют кровоточащие сосуды и зашивают рану. Такую же операцию производят и при замедленном рассасывании гематомы или ее нагноении. Капсула гематомы должна быть иссечена.
Повреждения брюшной стенки 37 Неогнестрельиые раны брюшной стенки могут быть нанесены острыми и тупыми предметами. И в этих случаях следует выяснить характер ранения — проникающее или непроникающее. Если имеются признаки проникающего ранения, то производится неотложное чревосечение с ревизией органов брюшной полости. При непроникающих ранениях производят первичную хирургическую обработку раны. Огнестрельные раны брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, встречаются очень редко. Пулевые ранения брюшной стенки, не проникая в брюшную полость, иногда могут оказаться опоясывающими и проложить канал под кожей или в мышцах в пределах не только брюшной, но и грудной стенки. Они могут быть слепыми или выйти наружу в неожиданно причудливом месте. В большинстве случаев производится первичная хирургическая обработка ран. Ожоги брюшной стенки могут быть термическими, химическими, от передозировки физиотерапевтических процедур, лучевой терапии и от проникающего излучения. Чаще встречаются термические ожоги. Они иногда могут быть очень глубокими и захватывать глубжележащие ткани, что требует иссечения тканей и пластических операций. Нередко встречаются ожоги III—IV степени. Лечение проводится по общепринятым принципам. При ожогах следует вводить противостолбнячную сыворотку и анатоксин. При ожогах III—IV степени производится первичное иссечение пораженных тканей с замещением дефекта перемещением кожного лоскута на месте, свободной пластикой расщепленным лерматомом кожным лоскутом или мелкими кусочками эпидермиса. Химические ожоги брюшной стенки встречаются относительно редко. При этих ожогах следует немедленно орошать обоженные поверхности стерильными жидкостями, а затем нейтрализовать при ожогах кислотами слабыми растворами щелочи, а при ожогах шеломами — слабыми растворами кислот. В дальнейшем проводится консервативно-хирургическое лечение до момента появления демаркации ожога. Для ускорения отторжения омертвевших тканей и заживления ожоговых ран применяют ферменты. Предпринимают меры для предотвращения Рубцовых контрактур. Первичное иссечение редко удается выполнить из-за неясности демаркации ожоговой поверхности. При появлении грануляций производят кожную пластику. Ожоги брюшной стенки, возникающие под влиянием передозировки физиотерапевтических процедур, часто превышают II—III степень. Тяжело протекают ожоги, вызванные рентгеновским облучением. Эти ожоги, как правило, проникают глубоко и отличаются вялой регенерацией тканей. Для ускорения регенерации применяют ферменты. При появлении демаркации ожоговой поверхности иссекают некротизированные ткани и закрывают дефект пластическим способом. Инородные тела брюшной стенки. Из инородных тел брюшной стенки часто встречаются послеоперационные лигатуры, вокруг которых в брюшной стенке возникают инфильтраты, гнойники и свищи. Инородные тела иногда прони-
38 Глава 1. Повреждения и заболевания живота кают в толщу брюшной стенки на месте микроперфорации. При этом нередко наблюдаются признаки местного перитонита. При развитии осумкованного или распространенного перитонита (РП) производят неотложную операцию, ревизию брюшной полости, а если возможно, удаляют и инородное тело. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Различают открытые (проникающие) ранения живота (брюшной полости) и закрытые травмы. Проникающие ранения живота, как правило, сопровождаются повреждением внутренних органов, что, в свою очередь, ведет либо к развитию перитонита (при повреждении полых органов), либо к внутрибрюшинному кровотечению (при повреждении паренхиматозных органов, сосудов и др.). В связи с этим при проникающих ранениях в каждом конкретном случае требуется произвести неотложное чревосечение. При закрытой (тупой) травме живота также возможно повреждение полых органов брюшной полости с развитием перитонита или массивное внутрибрюшин- ное кровотечение при разрыве паренхиматозных (селезенка, печень) органов, а также повреждение брюшной стенки и забрюшинные гематомы без повреждения органов брюшной полости. Повреждение органов брюшной полости при закрытых травмах живота более чем у 50 % пострадавших сопровождается шоком, искажающим клиническую картину, что создает значительные диагностические трудности. Диагностика трудна также при сочетанных (с повреждением других частей тела) повреждениях и у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Механизм закрытой травмы живота, который чаше всего приводит к этим повреждениям, заключается в сильном ударе каким-либо тупым предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело. Степень и тяжесть повреждения (разрыва) органа определяется силой травмирующего агента и ана- томо-физиологическим состоянием органа в момент травмы. Так, наиболее легко происходят и бывают наиболее обширными разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом («малярийная селезенка», печень при гепатите и циррозе). При закрытой травме живота может наступить разрыв брыжейки с кровотечением в брюшную полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка кишки. Возможно повреждение тех фиксированных органов брюшной полости, которые располагаются непосредственно у позвоночника (ПЖ, ДПК). При повреждении этих органов признаки перитонита могут проявляться спустя несколько дней после травмы. При закрытой травме живота могут наступить разрывы крупных сосудов, отрыв боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением и в ряде случаев могут закончиться
Повреждения живота 39 летальным исходом. При закрытой травме живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, ТК, реже толстая кишка. Относительно редко повреждаются желудок, ПЖ, ДПК, ЖП и внепеченочные желчные протоки. Повреждения отдельных органов брюшной полости излагаются в соответствующих главах. При травме нижнего отдела живота возможен вне- или внутрибрюшннный разрыв мочевого пузыря. При внутрибрюшиннам разрыве мочевого пузыря клиническая картина характеризуется быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи и прекращения мочеиспускания. Внебрюшинмый разрыв мочевого пузыря клинически проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящим иногда до пупка, отсутствием мочеиспускания. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смешением отломков. Такие травмы почти всегда сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшинной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки). С целью уточнения диагноза производят иистографню. Клиническая картина закрытой травмы живота весьма вариабельна. Различны также комбинации и степень выраженности отдельных симптомов, что не дает опорных пунктов для диагностики и определения характера повреждений. Для закрытых повреждений органов брюшной полости характерно появление сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. При осмотре часто отмечаются внешние признаки травмы (подкожные и вну- трикожные кровоизлияния), которые могут служить первыми указаниями для постановки диагноза. Наличие подкожных кровоизлияний в левом подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье свидетельствуют о возможном повреждении селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье дает основание заподозрить повреждение печени. Отмечается резкое напряжение мышц брюшной стенки при пальпации, дающее ощущение доскообразной плотности. Общее состояние больного обычно тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока, перитонита или острой анемии в зависимости от поврежденного органа. При разрыве полого органа преобладают явления развивающегося гнойного перитонита, а при разрыве паренхиматозных органов — явления внутреннего кровотечения и острой анемии. Для анемии характерны: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение АД и т.д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемешающееся при перемене положения тела. Живот напряжен, увеличен в объеме, при пальпации наблюдается местная болезненность. Затем боль становится постоянной. Развивается геморрагический (гиповолемнческлй) шок.
40 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При разрыве палого органа к описанным выше симптомам вскоре присоединяются вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, тошнота, рвота, отсутствие перистальтических шумов кишечника, определяется выпот в брюшной полости, глаза западают, черты лица заостряются и тл. Важное значение в диагностике имеют различные рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости в различных проекциях, экскреторная урография и ангиография. При рентгеноскопии брюшной полости часто удается выявить в ней свободный газ. Эти методы позволяют выявить пневмо- и гемоперитонеум, забрюшинную гематому. Предположить повреждение паренхиматозного органа дают основание такие косвенные рентгенологические признаки, как исчезновение контуров поврежденного органа, вздутие кишечника и смещение кишечных петель, нарушение функции диафрагмы и др. Для проведения топической диагностики, уточнения характера и объема повреждения производят ангиографию. Роль последней особенно важна в диагностике подкалсульных разрывов паренхиматозных органов. При подозрении на перитонит или кровотечение после закрытой травмы живота следует проводить прямокишечное исследование, при котором выявляется нависание передней стенки ПК и резкая болезненность при пальпации. Из дополнительных методов исследования рекомендуется использовать лапароскопию и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. При повреждении аорты или подвздошных артерий диагностическую ценность имеет ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолеми- ческий шок. Ангиографическое исследование при этом уточняет диагноз. При тяжелой травме живота может наступить разрыв диафрагмы и выход органов брюшной полости в грудную полость. Лечение. Повреждения органов брюшной полости требуют немедленного оперативного вмешательства. Задачи операции: остановка кровотечения, ушивание органов, освобождение брюшной полости от крови, содержимого пищеварительного тракта (желчь, химус, фекалии, остатки пиши). Разрывы полых органов ушивают двухрядным кишечным швом, а при обширных повреждениях производят резекцию органов. При больших разрывах селезенки ее удаляют, а при небольших разрывах, если кровотечение остановлено, иногда ушивают рану кетгутом. Разрывы печени ушивают кетгутом после тампонады сальником или участком мышцы. Тампонаду производят по особым показаниям (обширность повреждения, не полностью остановленное кровотечение и др.). При повреждении паренхиматозных органов в последнее время успешно применяют лучи лазера, плазменный скальпель. При повреждении ПЖ во избежание развития некрозов жировой клетчатки производят отграничение места повреждения от свободной брюшной полости тампонадой и введение дренажа для оттока.
Воспалительные заболевания брюшной стенки ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Воспалительные заболевания брюшной стенки по течению бывают острыми и хроническими. Обе формы по этиологии бывают первичными, вторичными и метастатическими. Хронические воспалительные заболевания бывают неспецифическими и специфическими. Острые воспалительные заболевания Встречаются острые воспалительные процессы брюшной стенки, развивающиеся в толще самой кожи и подкожной клетчатки (поверхностные воспалительные процессы) и в глубоких слоях брюшной стенки. Поверхностные воспалительные процессы не представляют особых трудностей для диагностики и лечения. Острые воспалительные заболевания брюшной стенки возникают первично или вторично в результате перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости. К первичным острым воспалительным заболеваниям брюшной стенки относятся нагноения в подкожной жировой клетчатке (фурункулы, карбункулы, поверхностные гнойные очаги, инфильтраты, нагноение всякого рода ран, в том числе и операционной раны) и возникающие на этой почве лимфангоиты и регионарные лимфадениты. По своему клиническому течению ничем особенно не отличаются от аналогичных воспалительных процессов иной локализации. Иначе протекают глубокие воспалительные процессы брюшной стенки. К их числу относятся прежде всего флегмоны, развивающиеся внутри влагалища прямых мышц живота, и предпу- зырная флегмона. Пюйный очаг, расположенный между прямой мышцей живота и передним листком влагалища, обычно ограничивается сухожильными перемычками. Такой ограниченный гнойник по одну сторону белой линии живота клинически проявляется флюктуацией и другими признаками острого воспаления. Флегмона, располагающаяся ниже уровня пупка, принимает более разлитой характер и нередко распространяется вплоть до лобка. Это обусловлено тем, что ниже уровня пупка нет сухожильных перемычек, сращенных с передним листком влагалища прямых мышц живота. Кроме того, соединительнотканная перемычка, разделяющая правую и левую прямые мышцы, здесь слабо выражена, и воспалительный процесс распространяется по обе стороны белой линии. Возникающий позади прямых мышц живота воспалительный процесс быстро принимает разлитой характер и сопровождается тяжелой клинической картиной, высокой температурой тела, болями в животе и болезненностью при пальпации, выявлением инфильтрата в пределах брюшной стенки. Это обусловлено тем, что позади прямых мышц их сухожильные перемычки не спаяны с задней алоневро- тической пластинкой влагалища, а в нижней трети брюшной стенки задняя пла-
42 Глава I. Повреждения и заболевания живота стинка влагалища совсем отсутствует. Здесь также нет и соединительнотканной перемычки, разграничивающей правую и левую сторону. Из глубоких флегмон брюшной стенки иногда встречается и флегмона пред- пузырного пространства, которая возникает в результате нагноения гематомы предпузырной клетчатки при травмах, переломах лобковых костей, внебрюшин- ных разрывах мочевого пузыря и тл. При флегмоне предпузырного пространства, помимо высокой температуры тела, болей в надлобковой области и болезненности при пальпации, характерны дизурические явления. Диагностике такой флегмоны помогает влагалищное и прямокишечное исследование. В сомнительных случаях показана пункция предпузырного пространства. После вскрытия гнойного очага, образовавшегося вокруг инородного тела (лигатуры), может формироваться и длительное время существовать свищ. Нередко в области операционной раны возникает плотный, нснагнаиваюшийся, долго нсрассасываюшийся инфильтрат. В послеоперационном периоде развиваются флегмоны брюшной стенки. Различают поверхностные межмышечные и глубокие флегмоны. Глубокие флегмоны брюшной стенки являются среднемышечными и представляют большую опасность. Типичная картина воспаления брюшной стенки развивается чаше всего позади передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При таком воспалении в проекции прямой мышцы живота определяется болезненная припухлость, не распространяющаяся в боковом направлении дальше границ влагалища. Воспалительный процесс может опуститься ниже пупка, так как выше пупка, как было указано, ему препятствуют сухожильные растяжения прямой мышцы живота. При распространении такой флегмоны она может достигнуть лобкового симфиза, а также перейти на другую сторону При травме передней брюшной стенки возникают кровоизлияния, которые затем нагнаиваются. Более распространенные флегмоны наблюдаются при вне- брюшинных разрывах мочевого пузыря, ДПК и воспалительных процессах других органов. С целью дифференциальной диагностики между флегмоной влагалища прямой мышцы живота и нагноением в подкожной жировой клетчатке необходимо вызвать сокращение прямых мышц живота. При этом в случае флегмоны влагалища припухлость становится менее подвижной, а при нагноении подкожной клетчатки, несмотря на напряжение передней брюшной стенки, припухлость при пальпации остается подвижной по отношению к мышцам передней брюшной стенки. Нередко типичное воспаление брюшной стенки возникает в рыхлой клетчатке в области пупка в пространстве между мышечным слоем и брюшиной. Это пространство делится поперечной фасцией живота еще на три пространства: подмышечное, предпузырное и предбрюшинное (Б.В. Петровский, 1980|. Клетчатка каждого из этих пространств соединена с клетчаткой другого пространства и с клетчаткой подвздошной ямки, что является анатомической предпосылкой для распространения воспалительных процессов.
Воспалительные заболевания брюшной стенки 43 Однако с практической точки зрения клиническое течение, диагностика и лечение различных воспалительных процессов, развивающихся в этих пространствах, почти не имеют различий. Следует лишь учитывать локализацию воспалительного процесса. Лечение в начальной стадии воспалительного процесса противовоспалительное (антибактериальные препараты, физиотерапия и др.). При формировании гнойного очага производят его вскрытие. Вторичные острые воспалительные процессы брюшной стенки являются следствием их распространения со стороны внутренних органов, перехода воспалительного процесса при нагноении костей таза, паранефрита и тл. Переход воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку может произойти при образовании аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области, при перихолецистите с образованием абсцесса, при перигастральном абсцессе, при абсцессах печени и других заболеваниях. Помимо глубокой флегмоны брюшной стенки встречаются также забрюшнн- ная флегмона и прогрессирующий целлюлит. Как те, так и другие могут быть вызваны гноеродными и анаэробными возбудителями. Развитие глубокой флегмоны брюшной стенки в области операционной раны происходит как бы незаметно, относительно замаскированно, так как она первоначально распространяется по мышечному слою. Снятие нескольких кожных швов с раны обычно не вносит ясности в диагностику такой флегмоны. Лишь после снятия апоневротических швов удается выявить скопление гноя в глубоких слоях брюшной стенки. Лечение. Производится широкое разведение краев раны, осторожное удаление гноя, адекватное дренирование, обеспечивающее полноценный отток экссудата из раны, применяются антибактериальные средства. После операции в результате разлитого гнойного поражения забрюшинной клетчатки может развиться забрюшинная флегмона брюшной стенки. Такая флегмона вызывается обычно кишечной палочкой. Ее распознавание представляет определенные трудности из-за глубокого расположения. С целью диагностики рекомендуется сравнить с помощью бимануальной пальпации толщину и напряженность обеих поясничных кожно-мышечных складок. При этом на стороне флегмоны выявляются утолщение, напряжение и отечность. На рентгенограмме в области флегмоны бывает заметным ограниченное вздутие кишечной петли. Рекомендуют произвести диагностическую пункцию, однако она не всегда позволяет выяснить диагноз, кроме того, она небезопасна. Лечение. Производят вскрытие флегмоны, тщательное дренирование забрюшинной клетчатки. В область флегмоны вводят антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, проводят детоксикацию организма и коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Прогрессирующая флегмона брюшной стенки встречается редко. Представляет собой своеобразное вторичное гнилостно-гнойное вялое поражение брюшной
44 Глава I. Повреждения и заболевания живота стенки с преобладанием некроза, особенно при гнилостной и неклостридиалъной анаэробной инфекции. Часто возникает в правом фланке. Для данной флегмоны характерно пастозное уплотнение клетчатки. Выражена склонность к рецидивам и ползучему распространению. Флегмона медленно распространяется на все отделы брюшной стенки — до мечевидного отростка и лонного сочленения, проникая в пространство Ретииуса и поражая клетчатку наружных половых органов. Лечение заключается в применении антибиотиков, тепла, а при появлении признаков нагноения — в срочном широком рассечении тканей, тщательном дренировании и применении соответствующих антибактериальных средств. Прогноз обычно неблагоприятный. При выздоровлении образуются глубокие, деформирующие брюшную стенку рубцы. В толще таких рубцов нередко вспыхивает дремлющая инфекция. Часто отмечаются рецидивы и распространение процесса, несмотря на применение антибактериальной терапии, иссечение пораженной клетчатки с уплотненной кожей, даже апоневроза. Определенный эффект оказывает применение вакцин и гормональных препаратов. Газовая флегмона брюшной стенки в мирное время встречается очень редко, чаще после огнестрельных ранений, особенно если рана зашивается наглухо. При развитии этой инфекции кожа брюшной стенки в стороне от раны, во фланке, приобретает темный, даже черный цвет. На этом фоне развиваются явления тяжелой интоксикации, тахикардия, СС нарушения. Отмечается отчетливая крепитация тканей. На разрезе они выглядят расплавленными. Прогноз чаше неблагоприятный. Лечение во многом зависит от раннего распознавания. При этом производят широкое рассечение мягких тканей в нескольких местах, иссечение нскротизи- рованных, распадающихся тканей, тщательную рыхлую тампонаду перекисью водорода. Вводят противоанаэробные средства, электролитные, детоксикацион- ные, белковые кровезаменители. Очищение, регенерация раны и выздоровление больного происходят очень медленно. Среди воспалительных процессов в зоне пупка нередко встречается острый омфалит. Острое воспаление пупка чаще возникает у новорожденных, у детей и взрослых развивается в результате загрязнения. У новорожденных омфалит может проявляться в виде эритемы, рожистого воспаления, ограниченного нагноения, целлюлита, флегмоны, изъязвления, пупочной гранулемы, флебита и гангрены. Возможно и присоединение столбнячной инфекции. У детей старшего возраста острый омфалит возникает при несоблюдении личной гигиены, попадании грязи, расчесах и тл. У тучных лиц с глубоко втянутым пупком при тех же условиях также иногда возникает омфалит. При своевременных гигиенических мероприятиях, как правило, удается быстро прекратить процесс. Воспаление пупка может возникать у новорожденных при перевязке пуповины без соблюдения правил асептики. В результате попадания инфекции возникает острый гнойный процесс, который нередко принимает тяжелое течение, сопровождается флегмоной с некрозом кожи, окружающей пупок. Иногда развивается сепсис.
Воспалительные заболевания брюшной стенки 45 Рис. 1.8. Сагиттальный разрез через левую почку (схема из атласа Н.И. Пирогова). Сплошным черным цветом показана поясничная эабрюшинная флегмона, спустившаяся в тазовую (подбрюшинную) клетчатку. Позади прямой кишки также черным показана задняя околопрямокишечная флегмона (ретрорек- тальная): / — почка; 2— флегмона поясничной клетчатки; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — переход поясничной флегмоны по ходу мочеточника в тазовую клетчатку; 5 — ретроректальная флегмона; 6 — ПК; 7—лобковая кость; 8—тазовая флегмона: 9—сигмовидная кишка; 70 — желудок; 11 — левая доля Воспалительный процесс в области пупка может перерасти в гнойный перитонит, в восходящий тромбофлебит с поражением печени и тл. Профилактика омфалита заключается в предохранении от загрязнения пуповины во время родов и ее культи в первые дни жизни новорожденного. Лечение. Тщательный туалет, антибактериальные средства. При формировании гнойного очага производят его вскрытие с удалением некротических участков. Иногда омфалит носит вторичный характер в результате прорыва перито- неального абсцесса или гнойника внутреннего органа. После прорыва может наступить излечение или возникает стойкий свиш, что нередко обусловлено не- заращенными остатками желточного протока или урахуса. Иногда за омфалит могут принимать метастаз злокачественной опухоли в пупок. Свищи в области пупка обусловлены, как было отмечено, разными причинами: остатком желточного протока, урахуса, вскрытием ретромускулярной флегмоны в области пупка, а иногда вскрытием ограниченного внутрибрюшинного гнойника. Из воспалительных процессов, локализующихся в брюшной стенке, следует хотя бы коротко упомянуть о забрюишнных поясничных флегмонах, которые отличаются своеобразной клинической картиной и подчас принимают очень тяжелое течение (рис. 1.8). Забрюшинные поясничные флегмоны носят преимущественно вторичный характер и являются осложнением ряда заболеваний окружающих органов. Причинами возникновения забрюшинных флегмон могут
46 Глава 1. Повреждения и заболевания живота быть заболевания 40, восходящей или нисходящей ОК, подвздошной кости, позвонков и др. Послеоперационные эвентрации Эвентрация — относительно редко встречающееся, но тяжелое осложнение лапа- ротомни. Среди общего числа послеоперационных осложнений частота эвентрации составляет 16,8% \KJX- Тоскин и соавт., 1980; В.К. Гостишев и соавт., 19901. Причина эвентрации — замедленная регенерация тканей и недостаточность (расхождение) швов передней брюшной стенки. Различают местные и обшие факторы, влияющие на регенераторные процессы в тканях. Среди местных факторов наиболее важны нагноительные процессы, которые могут распространяться из глубины наружу и наоборот. Главная причина эвентрации — это несоответствие разрывной прочности зашитой раны брюшной стенки воздействующим на нее нагрузкам. К общим факторам, замедляющим процессы регенерации в организме, относятся состояния, сопровождающиеся нарушениями гомеостаза, как правило, это общий дефицит сывороточного белка, интоксикация, подавление функции костного мозга, недостаток фибрина, нарушение образования коллагена в ране, т.е. нарушение регенераторных (репаративных) процессов. К этим факторам относятся анемия, гипо- и диспротеинемия, цирроз печени, тяжелая форма сахарного диабета, кахексия, ожирение, авитаминозы, нарушение клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета, сопутствующие заболевания жизненно важных органов, атеросклероз и др. К местным факторам относятся: погрешности в технике наложения швов (слишком редкие или слишком частые и тугае швы, применение рассасывающегося шовного материала, плохая адаптация тканей), образование гематом, сером и тальковых гранулем в ране, выраженность тканевой реакции на шовный материал, нагноение раны и гнойное расплавление тканей, недостаток фибрина, фибринолиз в ране, нарушение опорной функции брюшной стенки у больных с ожирением, быстро потерявших вес, и больных старческого возраста, у которых развиваются дегенеративные изменения в коллагеновых волокнах, их истончение и разрежение; а также рыхлость и тонкость фасциальных листков, анато- мо-физиологические особенности доступа, чрезмерные нагрузки при легочных осложнениях, вызывающие длительный кашель, выраженный парез кишечника, метеоризм, рвота, дефекация, стягивание с усилием краев раны при большом дефекте брюшной стенки. Эвентрации чаще наблюдаются при сочетании воспалительного процесса в брюшной полости с гнойным поражением тканей в области послеоперационной раны. Особое место среди причин эвентрации занимают неполноценность обшей подготовки больного, подготовки кишечника, нарушение принципов асептики и антисептики во время операции и в послеоперационном периоде, недостаточная
Воспалительные заболевания брюшной стенки 47 санация и нерациональное дренирование брюшной полости и раны. Значительно чаще возникают эвснтрации после релапаротомий, произведенных с опозданием и осуществляемых в условиях нагноившихся ран, перитонита, гангрене кишечника, непроходимости. Не меньшее значение имеют и такие факторы, как неполноценность дренирования ЖКТ после операции, нарушения гомсостаза. Однако ведущими причинами эвентраиий бывают нагноительные процессы в ране с деструкцией тканей. Способствующими факторами эвснтрации являются сильный кашлевой толчок, резкие движения, напряжения во время акта дефекации и др., т.е. все те факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного Частота эвентраций увеличивается в сроки, соответствующие разгару гнойно- воспалительного и некротического процесса в ране. Эвентраций относительно часто возникают после экстренных хирургических вмешательств, после операций по поводу злокачественных новообразований |В.И. Петров и соавт., 1986; В.Н. Буценко и соавт., 1990J. Подавляющее большинство больных, у которых послеоперационный период осложняется эвентрацией, составляют больные с запушенными заболеваниями органов брюшной полости, приводящими к разного рода гнойно-воспалительным осложнениям. Эвентрация может наблюдаться в любой срок, до 20-х суток послеоперационного периода и даже позднее. Однако наиболее часто она развивается на 10-14-й дет. после первой операции |Л. Литтман, 1985|. После экстренных операций на желудке и кишечнике эвентраций наблюдаются в 10 раз чаше [В.Н. Климов, 1980]. Особенно часто эвентраций наблюдаются после вмешательства по поводу гнойного перитонита |В.К. Гости те в, 1983]. Различают эвентрацию подкожную (I степень), частичную (II степень), полную (III степень) и истинную (IVстепень). Для подкожной эвентраций характерно расхождение слоев раны с сохранением кожного рубца. При частичной эвентраций в дне раны видны стенки кишки, сальник. При полной эвентрашш дно полностью разошедшейся раны представляют толстая и тонкая кишка, сальник. При истинной эвентраций кишка и сальник выпадают на поверхность брюшной стенки. Выделяют также полную и неполную (подкожную) эвентраций (В.П. Петров, 1986]. Диагностика эвснтрации не представляет трудности. Наиболее ранний признак начинающейся эвентраций — промокание сухой марлевой наклейки небольшим количеством серозного и сукровичного отделяемого, говорящее о том, что глубокие слои уже разошлись и только кожа удерживает кишечник от выпадения. Одним из симптомов подкожной эвентраций может быть появление эмфиземы вокруг раны (В.В. Крестовский, 1992|, боли в ней. Больной при этом отмечает, что «рана разошлась», как будто что-то «прорвалось», лопнуло в ране. Больной старается не двигаться, дыхание поверхностное.
48 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Кишечные петли под повязкой сине-багрового цвета из-за затруднения венозного оттока |Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986]. При расхождении неинфицированной раны полного выпадения кишки, как правило» не происходит» так как вследствие воспаления кишка и париетальная брюшина склеены между собой фибрином [И. Литтман, 1985]. При возникновении эвентрашш почти все больные жалуются на прекращение или затруднение отхождения газов, появление или усиление чувства вздутия живота. Подкожная и частичная эвентрация развиваются постепенно. У преобладающего большинства больных появляются или нарастают симптомы частичной или полной кишечной непроходимости, обостряются или появляются симптомы перитонита, интоксикации. Окончательный диагноз ставится во время перевязки. При этом отмечается усиление промокания повязки и выбухание или западение области швов. Паль- паторно определяется симптом «провяливания» пальцев или выпячивание мягкой консистенции, урчащее при надавливании. При перкуссии этого выпячивания титанический звук более звонкий по сравнению с остальными частями живота. Нередко при перкуссии определяется шум плеска. Аускультация живота выявляет снижение или исчезновение перистальтической активности кишечника. Это особенно четко обнаруживается при электроэнтерографических исследованиях [В.М. Удод, 1983|, производимых в динамике послеоперационного наблюдения за больным. При обследовании, как правило, обнаруживается гиперемия, инфильтрация, отечность краев раны, а через просвет раны и шовные отверстия при надавливании на края появляется отделяемое. При снятии швов в ране видны гнойно-некротические массы, после удаления которых обнаруживается свободно лежащая или частично ущемленная в алоневротическом дефекте петля кишки. Частичная эвентрация иногда диагностируется на перевязке. В таких случаях эвентрашш предшествует появление около швов серозно-геморрагической жидкости, выделяющейся из брюшной полости. Этот признак может служить поводом для повторного чревосечения до выхода петель кишечника наружу. Эвентрация возникает как через основную рану, так и через дополнительные разрезы в связи с развившимися послеоперационными осложнениями (непроходимость, межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные абсцессы, флегмона брюшной стенки, вторичные кровотечения, кишечные свищи). Особенно тяжело и неблагоприятно в плане прогноза протекают повторные эвентрашш после релапаротомии. Для предотвращения эвентрации рекомендуют в технике зашивания ран особое значение придавать тщательному обеспечению нормального кровоснабжения тканей, по возможности избегать оставления чужеродного материала в ране (множества лигатур, талька с перчатки) [Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986J. В профилактике эвентрации большое значение имеет тщательная предоперационная подготовка и рациональное ведение послеоперационного периода. Наиболее эффективными мероприятиями в профилактике эвентрации являются: 1) предупреждение нагноения операционной раны, борьба с перитонитом; 2) сво-
Воспалительные заболевания брюшной стенки 49 евременная и эффективная коррекция нарушений гомеостаза, главным образом ликвидация анемии и гипопротеинемии; 3) профилактика и лечение легочных осложнений и пареза кишечника после операции. Существенное значение имеет обшивание живота или применение специального бандажа сразу после операции у больных с повышенным риском эмиграции. У лиц с реальными предпосылками к эмиграции рекомендуют проводить превентивные меры: удвоение фасциальных листков с помощью У- или П-об- разных швов; укрепление апоневроза гомогенными материалами; накладывание в дополнение к послойному ушиванию раны четырех-шести «удерживающих» швов, которые снимают на 12-14-е сутки [КД. Тоскин и соавт., 1982; В.П. Петров исоавт., 1986]. Некоторые авторы (О.С. Кочнев и соавт., 1985; Н.Н. Каншин и соавт., 1986] для профилактики осложнений со стороны раны брюшной стенки (особенно при перитоните с большим загрязнением раны) применяют съемные швы. Нити при этом удаляются на 21-й день после операции. Выведенные на переднюю , брюшную стенку съемные швы, по мнению авторов, играют роль выпускников раневого отделяемого. У больных с перитонитом Н.Н. Каншин (1977) применяет зашивание мы- шечно-апоневротического слоя аутодермальной полоской, подкожная жировая клетчатка при этом дренируется трубкой Шассиняка с последующим аспираци- онно-промывным лечением. Преимуществом этой методики автор считает механическую прочность и биологическую совместимость аутодермальной полоски, отсутствие лигатур и наличие гомогенного коллагена в ране. Полная и истинная эвентрация требует экстренного оперативного вмешательства, при котором проводится полное раскрытие раны и расширенная ревизия ее и брюшной полости. У 89,6% больных при этом обнаруживаются выраженные признаки гнойно-деструктивного процесса в тканях по линии шва. Следовательно, это обстоятельство свидетельствует о том, что основной причиной эвентрации является гнойное поражение тканей брюшной стенки, а факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, следует считать не причинами, а провоцирующими моментами. Оперативное вмешательство при эвентрации должно выполняться под эндо- трахеальным наркозом с мышечной релаксацией. Раскрытие раны с одновременным туалетом ее антисептическими растворами и тщательным осмотром петли кишки и отверстия в апоневрозе дает возможность составить план дальнейших действий. Ревизия брюшной полости при эвентрации показана во всех случаях, особенно при наличии признаков перитонита, так как только при ревизии можно диагностировать несостоятельность швов анастомоза, перфорацию, спаечную НК, которые являются причиной данного осложнения. Если состояние больного тяжелое, то операция ограничивается снятием отдельных швов с апоневроза (для ликвидации или предупреждения ущемления кишки, брыжейки), туалетом, мобилизацией краев, дренированием раны с помощью множества контрапертур.
50 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Лишь при подкожной и ограниченной эвентраиии отдельные хирурги используют как консервативное, так и оперативное лечение (стягивание пластырем, бинтование живота) либо применяют довольно сомнительную тактику — оперировать эвентрацию в плановом порядке через 8-10 дней после подготовки больного. После такого лечения, как правило, образуются послеоперационные вентральные грыжи. Более трудная задача — лечение эвентраиии при нагноении раны и очень тяжелая — при сочетании эвентраиии с распространенным послеоперационным перитонитом. О зашивании инфицированной раны при этом не может быть и речи, а выпадение кишки можно предотвратить введением в рану марлевого тампона и стягиванием краев раны лейкопластырем. Через несколько дней тампон меняют. Когда петли кишки покрываются толстым слоем грануляций, при чистой ране и хорошем состоянии больного стягивают края раны ситуационными швами (И. Литтман, I98SJ. Другие авторы [Б.И. Никифоров и соавт., 1982; В.П. Петров и соавт., 1986J считают, что ушивать рану при эвентрации не следует лишь в запушенных, поздно диагностированных случаях, при наличии сращений петель кишечника с париетальной брюшиной, во всех остальных случаях оперативное лечение дает лучшие результаты. Края раны стягивают швами из синтетического шовного материала со спаренными пуговицами или на марлевом жгуте. Если общее состояние больного позволяет, а изменения в ране не выраженные, ушивают рану брюшной стенки 8-образными или матрацными швами с применением резиновых прокладок или марлевых шариков. Исключение должны составлять лишь случаи поздно диагностированной эвентрации и к тому же в инфицированной ране, когда дном ее являются прочно фиксированные стенки кишки [В.И. Петров и соавт., 1986]. Хирургическое лечение при этом заключается в сшивании краев раны через все слои передней брюшной стенки до брюшины толстой синтетической нитью на резиновых трубках, расположенных перпендикулярно к краям раны. При подобном расположении так называемых удерживающих швов кровоснабжение краев раны нарушается в меньшей степени, чем при размещении параллельно линии разреза [В.Ф. Цхай, 1985]. Обычно накладывают четыре-шесть удерживающих швов, которые снимают на 12-16-е сутки после операции. Это позволяет почти вдвое уменьшить количество повторных эвентраиии. При эвентрации с нагноением накладывают сближающие швы, прошивая брюшную стенку без захвата брюшины параллельно и отступая на 3-5 см от каждого края раны, захватывая нити на резиновых амортизаторах. Не затянутые до полного соприкосновения краев раны швы обеспечивают отток гноя. При эвентраиии с нагноением применяют гомопластику твердой мозговой оболочкой, обладающей высокой прочностью и стойкостью к инфекции, слабыми антигенными свойствами |КД. Тоскин и соавт, 1982|. При гнойном перитоните с эвентрацией изолируют кишечник, расправляя и укладывая на него большой сальник, и, не зашивая мышечно-апоневротическо-
Воспалительные заболевания брюшной стенки го слоя, накладывают швы на кожу. Подкожная жировая клетчатка дренируется двухпросветной трубкой с последующим аспирацнонно-промывным лечением. Через 3-4 мес. после выздоровления больных оперируют по поводу послеоперационной грыжи. Если зашивание брюшины вместе с апоневрозом удается осуществить у всех больных, то зашивание кожи с подкожной клетчаткой у части больных бывает затруднено в связи с ригидностью, кровоточивостью инфильтрированных, отечных тканей. Стягивание таких краев раны нередко приводит к прорезыванию лигатур на операционном столе или спустя 2-3 сут после операции. Это объясняется тем, что сведение воспаленных краев раны с натяжением усугубляет нарушения кровообращения, способствует дальнейшему развитию гнойно-воспалительного и деструктивных процессов. У части больных для ликвидации остаточных явлений воспаления, ускорения репаративных процессов и предупреждения келлоидизаиии рубцов при отсутствии противопоказаний начиная с 7-8-го дня местно применяют ежедневные озокеритовые аппликации при температуре 45-48 °С и продолжительностью 45 мин. Учитывая, что эвентрации часто наблюдаются у больных с интеркуррентными заболеваниями или сочетанными повреждениями, при лечении требуется дифференцированный подход. Общее и местное лечение при эвентрации видоизменяется в соответствии с изменениями состояния организма и раны. Снижению частоты эвентрации способствуют всестороннее предоперационное обследование и патогенетически обоснованная подготовка больного к плановой операции, атравматично и асептически проведенная операция, правильное ведение послеоперационного периода. Особое значение в предупреждении эвентрации имеют своевременная операция, полноценный туалет и рациональное дренирование брюшной полости, раневого канала и предупреждение неабдоминальных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Результаты лечения ухудшает поздняя диагностика эвентраиии. Методика операции определяется состоянием больного, патологическими изменениями в брюшной полости, степенью эвентрации и характером раны. Кроме операции в лечение эвентрации в гнойной ране необходимо включать местное применение антисептических растворов, протеолитических ферментов, полноценное дренирование раневого канала через дополнительные боковые разрезы, а на заключительном этапе — физиотерапию. С целью предупреждения эвентраиии у истощенных и ослабленных больных проводят комплекс лечебных мероприятий, включающий стимуляцию репаративных процессов (переливание крови, белковых препаратов, введение витаминов), профилактику послеоперационного пареза кишечника и легочных осложнений. При наличии предпосылок к эвентрации рану передней брюшной стенки ушивают с наложением противоэвентрационных швов, предложенных Ю.М. Лубенским. Послеоперационная эвентрация обычно не является непо-
52 Глава 1. Повреждения и заболевания живота средственной причиной смерти больных, но при наличии других отягощающих моментов резко ухудшает течение послеоперационного периода. С учетом нарушений естественного иммунитета у больных с послеоперационным перитонитом и эвснтрацией с профилактической целью и у пожилых больных после больших по объему вмешательств наряду с использованием провизорных швов через все слои брюшной стенки применяют имкгуностимулирующую и иммунокорригиру- ющую терапию, назначают средства, стимулирующие защитные силы организма (переливание крови, белковых препаратов, анаболические гормоны, пиримиди- новые основания). В профилактике и лечении гнойных осложнений применяют антистафилококковую плазму, анатоксин в сочетании с антифагином, антистафилококковый гамма-глобулин. Хронические воспалительные заболевания брюшной стенки Хронические воспалительные заболевания брюшной стенки могут быть неспецифическими и специфическими. К хроническим неспецифическим воспалительным заболеваниям относятся длительно существующие и принимающие хроническое течение инфильтраты, не поддающиеся рассасывающей терапии, и поверхностные или глубокие хронические абсцессы, которые фактически являются продолжением острого процесса. Они обычно связаны с аппендицитом, холециститом и другими заболеваниями. Иногда их бывает трудно отличить от туберкулезного, гуммозного, актино- микотического инфильтрата, а иногда и от опухоли. Лечение. Применяют рентгенотерапию, электрофорез, антибиотики. В случае нерассасывания прибегают к разрезам. После рассечения нсспецифического инфильтрата рассасывание его происходит быстрее. При анатомической возможности иссекают такой инфильтрат единым блоком. К числу хронических воспалительных процессов относятся так называемые воспалительные опухоли брюшной стенки после ранений и операций. «Воспалительные опухоли» возникают в результате усиленного разрастания соединительной ткани в ответ на слабое раздражение со стороны инородного тела. Их нельзя отождествлять с истинными новообразованиями. Инородным телом чаще всего является лигатура. В связи с этим «воспалительные опухоли» наблюдаются преимущественно в окружности послеоперационных рубцов. Выраженное разрастание соединительной ткани вокруг лигатур развивается иногда спустя длительный срок после операции. «Воспалительная опухоль» может достигать значительных размеров. Четких границ она обычно не имеет. «Воспалительная опухоль» отличается плотностью и связью с ранее произведенной операцией или бывшим ранением брюшной стенки. Лечение состоит в иссечении «воспалительной опухоли». Иногда, при необходимости, производится пластическое замещение образовавшегося дефекта
Воспалительные заболевания брюшной стенки S3 брюшной стенки. В центре такой «воспалительной опухоли», как правило, находят различной величины полость или полости, содержащие часто только несколько капель гноя и лигатуры или иные инородные тела. При невозможности полного иссечения воспалительной опухоли ее иссекают частично, но при этом должна быть удалена гнойная полость с инородным телом. Нередко в зоне пупка возникают своеобразные хронические воспалительные процессы, скопление больших масс клеток эпидермиса, сала и грязи, конкременты, наличие инфицированного отделяемого с гнилостным запахом. Эти процессы приводят к развитию хронического омфалита. Для прекращения последнего следует тщательно удалить эти массы, применять антисептические присыпки, повязки с растворами антибиотиков или провести курс физиотерапевтических процедур. У новорожденных в коже пупка нередко развивается хроническая гранулема вследствие инфицирования культи пуповины. Такую гранулему иногда путают с выпадением края слизистой при наличии врожденного кишечного свища. Лечение состоит в общем гигиеническом уходе за телом ребенка и применением дезинфицирующих присыпок. Если после этих мероприятий гранулема не ликвидируется, то можно применять электрокоагуляцию, заранее убедившись, что гранулема не прикрывает стенку кишки или кишечного свища. Из хронических воспалительных процессов в области пупка встречаются врожденные и приобретенные хронические пупочные свищи. Приобретенные пупочные свищи у новорожденного возникают вследствие неправильного наложения лигатуры при перевязке пуповины с захватом края стенки кишки, а у взрослых вследствие прорыва в пупок нагноения в остатках урахуса, нагнои- тельного очага кишечной стенки, припаявшегося к брюшной стенке в зоне пупка. Лечение. Производят иссечение свища с резекцией органа, несущего свиш. Из специфических хронических воспалительных заболеваний брюшной стенки нередко встречается актиномикоз и туберкулез. Чаще всего они носят вторичный характер и развиваются вследствие пенетрации патологического процесса из внугрибрюшных органов. 1уммозное поражение брюшной стенки в настоящее время встречается крайне редко. Актиномикоз. Обычным местом внедрения лучистого грибка является слепая кишка. Внедрившись в стенку кишки, грибок проникает в околокишечную клетчатку и здесь образует актиномикотическую гранулему. Отсюда актиномикотиче- ский процесс распространяется кпереди, переходя на переднюю брюшную стенку. Здесь образуется деревянистой плотности инфильтрат. Через некоторое время обнаруживаются очаги размягчения, которые, вскрываясь, образуют упорно не заживающие свищи. Считают возможным занос в брюшную стенку актиномицет гематогенным путем из отдаленного очага. Диагностика актиномикоза нередко бывает трудна. При отсутствии свища актиномикоз приходится дифференцировать от злокачественной опухоли слепой
54 Глава 1. Повреждения и заболевания живота кишки с переходом на окружающие ткани. В отдельных случаях для решения вопроса приходится прибегать к биопсии. При наличии свищей следует помнить, что гной из них не всегда содержит друзы актиномицет; их следует искать в гное еще не вскрытых очагов и в грануляциях. С целью диагностики ставят реакцию (пробу) с актинолизатом, предложенную Г.О. Сутеевым и Д.И. Асмином. Лечение. Применяется комбинированная терапия: антибиотики, йод, переливание крови, рентгенотерапия, актинолизаты и хирургическое вмешательство. Для лечения вторичной инфекции при наличии свищей эффективно длительное применение антибиотиков в комбинации с сульфаниламидными препаратами (этазол). Назначают препараты йода в виде йодида калия в дозах до 2-3 г в день. Йод помимо противогрибкового действия способствует рассасыванию инфильтрата. Рассасыванию инфильтрата и замещению его рубцовой тканью способствует и рентгенотерапия. Оперативное вмешательство в начальных стадиях заболевания состоит в удалении всего инфильтрата с окружающими тканями, а в запущенных случаях — во вскрытии очагов распада, абсцессов, свищей и др. Применяют актинолизаты, их вводят внутрикожно или внутримышечно 2 раза в неделю. Курс лечения начинают с введения 0,5 г, доводят дозу до 2 г. Эту дозу повторяют, комбинируя ее с переливанием крови и антибнотикотерапией |В.И. Стручков, 1988]. Всего делают 20-25 инъекций актииолизатов. В зависимости от эффективности курс лечения повторяют через 2-3 мес. Туберкуле) брюшной стенки. Изолированное туберкулезное поражение брюшной стенки является большой редкостью. При наличии его в толще брюшной стенки пальпируется округлой формы образование, иногда с четкой флюктуацией. Содержимым являются казеозные массы или крошковатый гной, окруженные грануляционной тканью. Диагноз редко вызывает затруднения. Иногда, особенно у взрослых, возникает необходимость детально обследовать больного для выявления туберкулезного поражения ребра, позвоночника. Только при исключении подобных поражений можно говорить о первичном туберкулезе брюшной стенки. Лечение туберкулеза брюшной стенки не отличается какой-либо спецификой. Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Консервативное лечение такое же, как и при других локализациях туберкулеза: обязательное облучение очага поражения ультрафиолетовыми лучами. Хирургическое вмешательство сочетают с назначением противотуберкулезных препаратов. В начальных стадиях развития туберкулеза брюшной стенки проводят лечение, направленное на повышение иммунобиологических сил организма, уменьшение анемии и интоксикации. С этой целью производят повторные переливания небольших доз консервированной крови, назначают высококалорийную диету. Назначают стрептомицин, ПАСК, фтивазид, солюзид. Такое лечение часто приводит к ликвидации процесса. В редких случаях при установлении первичного туберкулезного фокуса в брюшной стенке считают целесообразным целиком иссечь его.
Опухоли брюшной стенки ОПУХОЛИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухши встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов. Они могут быть одиночными или множественными. В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшин- ные липомы, которые дают начало грыжам белой линии живота. Доброкачественные опухоли брюшной стенки не отличаются какими-либо характерными особенностями. Липомы чаще всего бывают множественными. Эти опухоли не имеют каких- либо специфических особенностей. В подкожной клетчатке брюшной стенки нередко выявляются одиночные или множественные нейрофибромы (нейрофиброматоз Реклингхаузена). Эти опухоли подлежат удалению путем экономного иссечения, особенно в случае болезненности при пальпации и болях. Описаны случаи озлокачествления нейрофибром. В области пупка из числа доброкачественных опухолей следует упомянуть полипы. Клиническая картина. Указанные образования протекают без особенностей, но иногда могут подвергаться злокачественному перерождению. Поэтому они подлежат иссечению, за исключением тех случаев, когда пигментное пятно или плоская лимфангиома ничем не беспокоит пациента и не проявляет тенденции к росту. Особенно подлежат иссечению выпуклые опухоли на ножке и свисающие опухоли, так как они легко травмируются. Чтобы отличить опухоль, исходящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо произвести пальпацию живота во время напряжения мышц брюшной стенки. Для этого больному предлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная вну- трибрюшинно, не пальпируется, а опухоль брюшной стенки определяется более четко. Опухоль иссекают с достаточным участком кожи во всю толщу в пределах здоровых тканей. У отдельных лиц в период половой зрелости на участках повреждения кожи на месте операционных рубцов брюшной стенки в результате дегенеративных изменений соединительной ткани рубца нередко возникают келоиды. Кроме косметических неудобств они почти ничем не беспокоят больного. Келоидные рубцы иногда становятся болезненными, воспаляются, изъязвляются. Лечение. Не рекомендуется иссекать келоиды, так как на новом рубце может вновь образоваться келоид. Определенный лечебный эффект оказывает применение витамина Е, АКТГ, гидрокортизона, преднизалона и др.
56 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Из доброкачественных опухолей брюшной стенки встречается своеобразная опухоль, почти исключительно поражающая переднюю брюшную стенку, — так называемый десмонд. Название этой своеобразной опухоли является собирательным. В него входят опухоли, состоящие из соединительной ткани и исходящие из фасций, апоневрозов, сухожильных перемычек и мышц брюшной стенки. Десмонд обычно наблюдается у женщин в периоде активной половой жизни, чаще всего имеет отношение к беременности, родам и к послеоперационным рубиам, особенно после гинекологических операций. Десмонды чаше всего развиваются в гипогастральной области. Они исходят из переднего листка влагалища прямой мышцы живота, из сухожильной перемычки, из самой мышцы или апоневроза белой линии или из апоневроза косых мышц. Для возникновения десмоида несомненное значение имеет предшествующая травма брюшной стенки, кровоизлияние и особенно оперативное вмешательство на брюшной стенке и органах брюшной полости. Отличаются эти опухоли тем, что им свойствен инфильтративный рост и они нередко прорастают всю толшу брюшной стенки вместе с брюшиной. После удаления десмоиды часто рецидивируют и в то же время не дают метастазы. Десмонд вначале бывает продолговатой (веретенообразной) формы, плотной консистенции и безболезненный, поверхность гладкая. По мере роста он приобретает округлую (яйцеобразную) форму. Достигнув 5-6 см, он начинает расти быстрее. Сначала он бывает подвижным и не срашенным с кожей. Позже он срастается с листком брюшины и даже с внутренними органами. Его считают не- инкапсулированной инфильтрирующей фибромой фасциального или апоневро- тического происхождения. На разрезе он имеет волокнистое строение и нередко содержит узловатые уплотнения или очаги размягчения в виде кист. Десмонд содержит мало клеточных элементов и представляет картину фибромы. От истинных фибром он отличается отношением к окружающим мышечным элементам, глубоким залеганием в них. Десмонд характеризуется тремя качествами: не имеет капсулы, склонен к инфильтративному росту и не только сдавливает, но и проникает, разрушает мышечную ткань. Механизм развития десмоидов до настоящего времени полностью не выяснен. Имеется мнение о том, что развитие десмоида зависит от увеличения в нем количества гонадотропных и эстрогенных веществ. Иногда десмоид наблюдается и у детей, но протекает почти без рецидивов. У взрослых женщин он имеет тенденцию (в 30-40% случаев) к рецидивам. Десмонды после длительного существования могут перерождаться в саркому. Диагностика десмоида брюшной стенки не всегда легка. Для поверхностно расположенного десмоида характерна незначительная болезненность, косое расположение, гладкая поверхность и нечеткая отграниченность опухоли от глубоких слоев. Для расположения опухоли позади мышц характерно наличие симптома Бушакура (при напряжении мышц брюшной стенки десмоид становится неподвижным). Диагностике помогает создание искусственного пневмо- перитонеума.
Опухоли брюшной стенки 57 Лечение состоит в раннем и широком (радикальном) иссечении опухоли вместе с отходящими от нее фиброзными тяжами в связи с явной тенденцией этого рода опухоли к рсцидивированию. При срастании десмоида с кишкой, мочевым пузырем, маткой требуется их резекция, удаление матки. При необходимости иссечения большого участка мышц и апоневрозов брюшной стенки производят их пластическое замещение. Результаты оперативного вмешательства зависят как от широты вмешательства, так и от структуры десмоида. Если его строение приближается к фибросар- коме, то прогноз неблагоприятный. К доброкачественным опухолям зоны пупка относится своеобразное опухолс- подобное образование эндометриома (менструирующий трансплантат слизистой оболочки матки). Эта опухоль встречается только у женщин, для нее характерно резкое увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и беременностью, болезненность. Название «эндометриома» эти образования получили в связи с гистологическим строением по типу эндометрия полости матки. Различают врожденную и приобретенную эндометриому. Последняя возникает после операции на матке. Эндометриома представляет собой застойно- кровянистого цвета мясистый узелок (0,5-1,5-2,0 см), расположенный в толще пупочного кольца или в рубце. При менструации он набухает, кровоточит и даже изъязвляется. Иногда может наступить его озлокачествлсние. Диагноз эндомстриомы можно поставить легко, если помнить о возможности данного заболевания и учесть, что в большинстве случаев оно развивается после произведенной операции, чаще гинекологической. Особенно ценные для диагностики данные можно получить, тщательно собирая анамнез, указывающий на появление или усиление болей и увеличение размеров опухолевидного образования в период менструаций. Окончательно диагноз подтверждается ГИ. Лечение. Производят радикальное иссечение опухоли вместе с пупком (ом- фалэктомия), а по возможности удаляют всю зону plica vesicoumbilucalis, так как в ней могут остаться элементы эндометриомы. Злокачественные опухоли брюшной стенки встречаются относительно редко и большей частью бывают вторичными (метастазы рака в область пупка). Чаще всего подвергаются озлокачествлению пигментные пятна с развитием злокачественных меланом и меланосарком. Особенно проявляют склонность к таким превращениям ворсинчатые пигментные пятна и те пятна, которые недавно стали более пигментированными и начали быстро увеличиваться. Встречаются также саркомы, развивающиеся из соединительнотканных образований, и рак кожи. Лечение оперативное. Особенно быстро следует удалить те пятна, у которых наблюдается малейшее усиление пигментации или роста. Следует учитывать то, что простое иссечение их может лишь спровоцировать усиление дальнейшего роста и метастазирования. Более надежной считается электрокоагуляция с последующей лучевой терапией.
58 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Особенно злокачественными считают те саркомы брюшной стенки, которые развиваются из пигментных пятен. Однако любое вмешательств при них не дает желаемого эффекта. Крайне редко возникает первичный рак кожи вне зоны пупка. Это обычно бывает в виде ракового перерождения хронического рубца или рака кожи на месте хронического воздействия химического или термического раздражителя. Вторичный рак кожи брюшной стенки является следствием метастаза рака или прорастания рака в кожу из глубины. Рак кожи брюшной стенки чаще всего наблюдается в коже пупка. Из злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто наблюдается первичная и вторичная карцинома. Последняя является признаком (следствием) метастаза рака желудка, который распространяется по круглой связке печени. Лечение первичного рака пупка возможно в его ранней стадии. При этом иссекают пупок (омфялэктомия) и проводят лучевую терапию. Исход рака пупка почти всегда неблагоприятный. При метастатическом раке пупка проводят симптоматическое лечение. Злокачественные опухоли глубоких тканей брюшной стенки могут быть в виде первичной фибросаркомы и вторичного метастаза рака. Иссечение и последующая лучевая терапия дают мало утешительных результатов. ГРЫЖИ ЖИВОТА Общие сведения о грыжах Грыжей называют выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественные или приобретенные отверстия из брюшной полости под кожу или в соседние полости. От истинных грыж следует отличать подкожную (закрытую) эмиграцию. Если через поврежденную брюшную стенку под кожу или наружу происходит выпадение внутренних органов, то такое состояние называется не грыжей, а закрытой эвентраиией или ложной грыжей. Выхождение внутренних органов наружу через рану, проникающую сквозь все слои брюшной стенки, называется открытой эвентраиией. Классификация грыж. По месту образования грыжи живота бывают наружными и внутренними. Под наружной грыжей живота следует понимать выхождение внутренних органов вместе с пристеночной брюшиной из брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки в подкожную клетчатку. Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренних органов в карманы брюшины. К наружным относятся паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, мечевидного отростка, поясничные, седалищные грыжи, грыжи запирательного отверстия, спигелиевой линии и промежностные грыжи. К вну-
Грыжи живота 59 тренним относятся грыжи естественных или приобретенных отверстий диафрагмы, а также те грыжи, которые локализуются в многочисленных брюшинных и брыжеечных карманах и дивертикулах. Внутренние грыжи встречаются сравнительно редко. По происхождению выделяют врожденные и приобретенные грыжи. Последние, в свою очередь, делятся на травматические, послеоперационные и искусственные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия и резкого повышения при этом внутрибрюшного давления, грыжи от слабости, встречающиеся у лиц пожилого и старческого возраста при атрофии мыши, уменьшении эластичности брюшной стенки. По клиническим проявлениям различают также грыжи вправимые и не- вправимые, нсосложнснныс и осложненные. К. осложненным грыжам относятся: ущемленные грыжи, грыжи с явлениями воспаления, грыжи с явлениями копростаза, новообразования органов, содержащихся в грыже, инородные тела в грыжах. Грыжи встречаются у 3-4% лиц. Наиболее часто встречаются паховые грыжи (71,5%), затем грыжи белой линии живота (11%), бедренные (10,4%), пупочные (3,9%), послеоперационные грыжи (12%) и другие виды грыж. По частоте паховые грыжи у мужчин занимают первое место (96%). Бедренные и пупочные грыжи наблюдаются у 3,67%. Паховые грыжи у женщин также занимают первое место (50,6%). У женщин значительно чаще встречаются бедренные и пупочные грыжи. Наружные грыжи живота бывают одиночными (чаше) и множественными. Они относительно часто наблюдаются в раннем (до года) детском возрасте и у лиц 30-40 лет. Наружные грыжи живота Наружные грыжи живота — часто встречающееся заболевание. Они наблюдаются у 3-4% всего населения. Наряду с ограничением трудоспособности больного грыжа представляет опасность для его жизни в связи с возникновением таких осложнений, как ущемление, воспаление грыжевого мешка и тл. Этиопатогенез грыж живота. Для возникновения грыжи имеют значение как местные, так и общие факторы. К местным факторам относят слабые, свободные от мышц промежутки. К слабым местам или «грыжевым точкам» брюшной стенки относятся паховый канал у мужчин, бедренный канал (зона овальной ямки на бедре), область пупка и белой линии живота у женщин, зона спигслиевой линии, зона треугольника Пти, зона четырехугольника Гринфельта—Лссгафта, зона за- пирательного отверстия. Общие факторы разделяют на предрасполагающие и производные. К предрасполагающим факторам относят: наследственность, возраст, пол, особенности телосложения, степень упитанности, частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервируюших брюшную стенку. Все указанные факторы приводят к ослаблению брюшной стенки.
60 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Среди причин возникновения грыж важное значение имеет повышение вну- трибрюшного давления при сильном кашле, тяжелой физической нагрузке, запорах, поднятии тяжестей, трудных родах, затрудненном мочеиспускании. Местные изменения, обусловленные слабостью сухожильных элементов в области потенциально ожидаемых грыжевых ворот, также являются способствующими факторами для возникновения грыж. Возникновению грыжи способствуют также наличие незаращенного влагалищного отростка брюшины, потеря массы тела с уменьшением объема жировой ткани. Возникновению грыжи способствует и врожденная недостаточность соединительной ткани. К слабым, благоприятствующим образованию грыжи местам брюшной стенки, как уже отмечалось, относятся: зона пахового канала, овальная ямка на бедре, пупок, надпупочный отдел, апоневроза белой линии живота (рис. 1.9) и др. Механизм возникновения грыжи зависит от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденных грыж является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде. К таким грыжам относятся эпигастраль- но-пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика, незаращение влагалищного отростка брюшины. В результате повышения внутрибрюшно- го давления сначала возникает грыжа, а затем формируется грыжевой мешок. В дальнейшем происходит постепенное увеличение грыжевого мешка, а вследствие физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок, раздвигая впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания пристеночной брюшины. Возникающая грыжа со временем проявляет тенденцию к увеличению, достигая иногда огромных размеров. Улиц пожилого и старческого возраста в результате возрастной инволюции соединительной ткани возникают еще более благоприятные условия для увеличения грыж. Возникновению грыж в любом возрасте благоприятствуют также врожденные аномалии. Строение и патологическая анатомия грыж. Истинные наружные грыжи состоят из следующих элементов: грыжевые ворота (7); грыжевой мешок, образу- Рис. 1.9. Слабые места брюшной стенки
Грыжи живота 61 емый листком пристеночной брюшины (2); содержимое грыжевого мешка, т.е. выходящие в грыжу внутренние органы (3); оболочки грыжи, состоящие из фасций и клетчатки (4) (рис. 1.10). Под грыжевыми воротами понимают слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы вместе с пристеночной брюшиной выходят из брюшной полости. Грыжевые ворота могут возникнуть во всяком врожденно или приобретенно ослабленном месте брюшной стенки. К таким местам относятся естественные щели и Рис. 1.10. Элементы грыжи (расшифровку см. в тексте) каналы, проходящие в толще брюшной стенки или приобретенные, образовавшиеся в результате травмы, оперативного вмешательства. Врожденно ослабленные места находятся там, где сосуды, нервы или некоторые органы (например, семенной канатик, пупочный канатик и др.) прободают брюшную стенку, или там, где между мышцами, фасциями и апоневрозами существуют щели, промежутки. Бывает и травматическое (в том числе послеоперационное) возникновение грыжевых ворот. Мышечно-алоневротичсские ткани, образующие края грыжевых ворот, находятся в состоянии атрофии и фиброзного перерождения, обусловленного постоянным давлением увеличивающегося грыжевого выпячивания. Форма, размеры ворот и степень атрофии их мышечно-апоневротических краев имеют большое значение для клинической картины заболевания. Отличают грыжи с малыми грыжевыми воротами (от 2 до 4 см) и грыжи с большими воротами (диаметр которых превышает 4 см). К естественным каналам относятся: паховый канал, бедренный канал, пупочный канал; к щелям: щели между апоневротическими, образующими белую линию живота, полулунную (спигелисвую) линию, запира- тельное отверстие, седалищные отверстия. В качестве грыжевых ворот могут служить дефекты в мышечно-апоневротических слоях или канал, который включает глубокое отверстие, сам канал и наружное или поверхностное отверстие. Грыжевой мешок представляет собой выпячивание пристеночной брюшины через грыжевые ворота. Грыжевые мешки бывают врожденными или приобретенными. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют вход в грыжевой мешок со стороны брюшной полости. Шейка является той узкой частью грыжевого мешка, которая находится в толще брюшной стенки и соединяет устье с телом. Тело грыжевого мешка — самая большая его часть. Дистальная часть грыжевого мешка называется дном. Формы и размеры грыжевого мешка различны. Наблюдаются однокамерные, многокамерные и двойные мешки. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы, перегородки, кистозные образования. В начальной стадии форми-
62 Глава 1. Повреждения и заболевания живота рования грыжи грыжевой мешок имеет тонкую стенку, затем по мере увеличения и в результате ущемлений, травмирования и воспаления она утолщается, образуются участки хрящевой плотности и обызвествления. В области шейки и дна грыжевого мешка в результате травмы и воспаления часто формируются спайки и срашения с органами, содержащими грыжевой мешок. Эти изменения грыжевого мешка могут способствовать ущемлению содержимого грыжи в одной из полостей грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка. Грыжевой мешок окружен грыжевыми оболочками, характер которых и количество в различных грыжах неодинаковы, предбрюшинной жировой клетчаткой, истонченной фасцией, мышечными волокнами (например, m. cremaster), элементами семенного канатика. Оболочки обычно легко отделимы от грыжевого мешка тупым способом, но иногда, при длительном существовании грыжи, особенно после применения бандажа или после бывших воспалений, оболочки оказываются рубцово сращенными друг с другом и с грыжевым мешком. Грыжевой мешок может отсутствовать: 1) в эмбриональных пупочных гры- жях, в них его заполняют так называемая примитивная оболочка и амнион; 2) о скользящих грыжах; 3) в ложных травматических грыжах. Содержимым грыжи могут быть практически все подвижные внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме ПЖ) может оказаться в грыжевом мешке. Наиболее часто в грыжевом мешке бывают подвижные органы: петли ТК, ОК, большой сальник. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Внутренняя поверхность грыжевого мешка в ответ на травматизацию, другие раздражения, воспаление или расстройства крово- и лимфообращения легко выделяет фибрин. Последний обусловливает возникновение сращений внутренней поверхности грыжевого мешка с находящимися в нем органами или его стенок друг с другом. При образовании спаек между содержимым и органами и грыжевым мешком его содержимое становится частично или полностью невправимым. Вследствие образования спаек грыжевой мешок чаще превращается в дву-, многополостное образование или принимает вид «песочных часов»; в его стенке возникают кисты. Нередко внутри мешка наблюдаются единичные или петлистые перемычки, с которыми внутренние органы оказываются местами сращенными. Сращения внутренних органов с мешком чаше всего наблюдаются в устье шейки мешка и в его дне. Клиника и диагностика неосложненных грыж. Больные, имеющие неослож- ненные наружные грыжи, в первую очередь жалуются на боль в области грыжи, особенно ощущающуюся в период ее формирования, и на наличие грыжевого выпячивания в одной из грыжевых зон. Кроме области грыжевого выпячивания боль может локализоваться и в эпигастрии, пояснице. Грыжевое выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ее ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает особенно при физической
Грыжи живота 63 нагрузке, при вздутии живота, длительной ходьбе, резких движениях, при кашле, запоре, изменениях барометрического давления, а иногда и в связи с принятием пищи. Если грыжа достигает значительных размеров и выходит из брюшной полости, может присоединяться тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отмечается нарушение мочеиспускания в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка. Грыжа развивается медленно. Вначале в месте формирующейся грыжи возникнет покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, поднятии тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При резком повышении внутрибрюшного давления больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, наблюдают внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани. Основными объективными признаками наружной неосложненной (вправи- мой) грыжи являются: припухлость в характерном для локализации брюшных грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний и объема этой припухлости; существование на месте выпячивания дефекта в мышечно- апоневротическом и фасииальном слоях брюшной стенки; наличие феномена кашлсвого толчка, ощущаемого пальцем, введенным но ходу выпячивания грыжи в дефект брюшной стенки или в канал грыжи. При неосложненной грыже выпячивание легко вправляется в брюшную полость то без звука (если содержимым оказывается сальник), то с урчанием (если вправляется кишечная петля). После вправления можно с помощью пальпации выяснить очертания грыжевых ворот, их размеры, состояние (прочность, дряблость, тонус) окружающих тканей, взаимоотношения грыжевых ворот с оболочками грыжи и грыжевым мешком, смешаемость сращения. Присутствие в грыже кишечной петли распознается по гладкой поверхности и эластической мягкой консистенции выпячивания, появлению при перкуссии тимпанического звука. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. Определение при этом упругоэластической консистенции дает основание думать о кишечной петле, а дольчатое строение и мягкая консистенция — о большом сальнике. После вправления внутренних органов в горизонтальном положении больного грыжевые ворота прикрывают пальцем, больного просят натужиться и определяют появление грыжевого выпячивания. В момент вправления большой грыжи может ощущаться характерное урчание в кишечнике. В диагностике имеет важное значение симптом «кашлевого толчка», который определяют после вправления содержимого грыжи. Введя палец в грыжевые ворота, предлагают больному покашлять. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежающих органов. Аускультация позволяет определить характер содержимого грыжевого мешка, так как может четко определяться перистальтика кишечных петель.
64 1лава 1. Повреждения и заболевания живота Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой. Из инструментальных методов исследования наибольшее значение, особенно при больших грыжах, имеют рентгеноскопия и рентгенография ЖКТ. Эти методы имеют особенно важное значение в диагностике грыж диафрагмы и внутренних грыж. Контрастирование кишечника, мочевого пузыря помогает в диагностике скользящих грыж. Подозрение на присутствие в грыже стенки мочевого пузыря (скользящая грыжа), которое возникает при наличии дизурических явлений, можно подтвердить с помощью цистоскопии или еще лучше — контрастной рентгенографии пузыря. Затруднения в диагностике могут возникнуть при редких видах (запирательная, седалищная) или внутренних грыжах. Невправимая грыжа. Невправимой называется грыжа, когда содержимое ее невозможно вправить в брюшную полость. Такое состояние возникает в результате сращения органов друг с другом, со стенками мешка или в результате сужения его шейки. При невправимой грыже часто отмечается боль в области грыжи, расстройства ЖКТ, длительный запор. Развитие невправимости обусловлено травма- тизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают достаточно плотные сращения. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая часть остается невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости грыжи способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимыми бывают многокамерные грыжи. Из-за развития множественных спаек и камер в 1рыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной НК в грыжевом мешке. При невправимой грыже значительно снижается трудоспособность. Невправимая грыжа редко протекает бессимптомно. Невправимая грыжа распознается по тому признаку, что с некоторых пор, по словам больного, она перестала поддаваться вправлению, но при этом не сказывается ни болями, ни нарушением общих отправлений организма. При объективном исследовании обнаруживают опухолевидное образование различной консистенции, не вправляющееся в брюшную полость и в положении лежа при расслабленном брюшном прессе. Невправимая грыжа иногда частично вправляется, а при натуживании может несколько увеличиваться в размерах. Грыжевые ворота при этом не определяются. При перкуссии определяют тимпанит или притупление. Осложненные грыжи Ущемленная грыжа. Это та грыжа, при которой в грыжевом мешке ущемляется какой-либо орган. Ущемление грыжи обычно является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах грыжевого мешка, или среди сра- шений в грыжевом мешке, или во входе в естественный, а также приобретенный карман в брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, саль-
П>ыжи живота 65 ник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления. Примерно таким же оказывается и ущемление малоподвижных отделов ОК, в частности слепой» при обычной и при «скользящей» грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка. Тогда расстройства кровообращения развиваются на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и невидимой в мешке (ретроградное ущемление). Для ущемленной грыжи характерна внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания и увеличение грыжи в объеме. Ущемление является наиболее часто встречающимся и опасным осложнением грыжи. При этом осложнении грыжи в результате ущемления петли кишки развивается картина странгуляционной НК. При рихтеровском (пристеночном) ущемлении петли кишки имеются только местные симптомы — болезненность или невправимость грыжи; признаки НК при этом отсутствуют, но в поздние сроки ущемление грыжи может стать эластическим, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган; каловым, когда петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются обильным каловым содержимым. При эластическом ущемлении имеет место сдавление органа сократившимся отверстием, которое при внезапном первоначальном его расширении пропустило участок внутренностей, не соответствующий его размерам. При каловом ущемлении приводящий отдел кишечной петли растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие сосуды. Таким образом может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах. Различают также прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости. Встречается также комбинированное ущемление. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки — грыжа Рихтера (рис. 1.11). При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще оно происходит на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в грыжевом мешке возможно в одной из камер самого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы, при сращениях Рис. 1.11. Пристеночное органов друг с другом и с грыжевым мешком. ущемление (грыжа Рихтера) } Грип>рт P. A. i
66 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Последнее часто происходит при невправимых грыжах. Ущемление грыжи чаше возникает у лиц пожилого и старческого возраста. Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаше, чем паховые и пупочные. Чаше ущемляются небольшие грыжи с узкой и рубиово-измененной шейкой грыжевого мешка. При вправимых грыжах это происходит относительно редко. Ущемление не происходит при возникновении грыжи. Ущемление возникает при паховых грыжах (43,5%), послеоперационных грыжах (19,2%), пупочных грыжах (16,9%), бедренных грыжах (16%), грыжах белой линии живота (4,4%)[М.И. Кузин, 19871. Ущемляются чаше ТК и большой сальник, но может ущемиться любой орган (мочевой пузырь, яичник, ЧО, дивертикул Мекхеля). Эластическое ущемление происходит внезапно, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, при физической нагрузке, кашле, натуживании и в других ситуациях. При этом в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрибрюшных органов. Это происходит в результате перерастяжения грыжевых ворот. Возвращение грыжевых ворот в прежнее положение приводит к ущемлению содержимого грыжи (рис. 1.12). При эластическом ущемлении сдавленис вышедших о грыжевой мешок органов происходит снаружи. Рис. 1.12. Виды ущемления кишечника: а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление; в — ретроградное ущемление ТК Патологическая анатомия. Чаще всего ущемляется кишечная петля. В ущемленной петле кишки различают три отдела, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел, приводящее колено и отводящее колено. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящем колене, в отводящем колене они выражены в меньшей степени. Основные нарушения происходят в СО. Это обусловлено тем, что сосуды, питающие стенку кишки, проходят в подслизистом слое. В серозном покрове патологические изменения проявляются в меньшей степени и возникают обычно позднее. В приводящем колене патологические изменения стенки кишки и СО наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящем — на расстоянии
1рыжи живота 67 около 15 см. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Ущемленная грыжа по существу является одной из разновидностей острой странгуляшюнной НК. При сильном и длительном ущемлении и полном прекращении кровообращения в артериях и венах возникают необратимые патоморфологические изменения в ущемленном органе. При ущемлении кишки возникает венозный стаз, в результате чего происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка (грыжевая вода). При быстром сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, может развиваться сухая гангрена без накопления грыжевой воды. В начале ущемления кишка цианотична, грыжевая вода прозрачная. Патоморфологические изменения в стенке кишки с течением времени постепенно прогрессируют. Ущемленная кишка приобретает сине-черный цвет, серозная оболочка становится тусклой, возникают множественные кровоизлияния. Кишка становится дряблой, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, с геморрагическим оттенком, отмечается каловый запах. Возникающие некротические изменения стенки кишки могут осложниться перфорацией с развитием каловой флегмоны и перитонита. В результате НК повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, просвет кишки переполняется кишечным содержимым, что еще больше усугубляет и без этого нарушенное кровообращение. В результате поражения СО кишечная стенка становится проницаемой для микробов. Проникновение микробов в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита. Ущемление кишки по типу грыжи Рихтера опасно тем, что сначала при нем нет НК, и потому клиническая картина развивается медленнее, по иному плану. Из-за этого диагноз ставится труднее и позже, что чревато катастрофическими последствиями для больных. Определенную опасность представляет собой и ретроградное ущемление грыжи (рис. 1.13). Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления — кишечным кровотечением, в поздние сроки — развитием Рубцовых стриктур кишечника. Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика ущемленной грыжи зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с мо- Рис. 1.13. Ретроградное ущемление
68 Глава 1. Повреждения и заболевания живота мента ущемления. Основными клиническими признаками ущемления являются внезапная боль на месте резко напряженного и болезненного грыжевого выпячивания, быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, которая ранее свободно вправлялась. Боли бывают различной интенсивности. Резкие боли могут вызвать коллапс, шок. При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной НК, а нередко и разлитого перитонита, особенно в тех случаях, когда некротизирован- ная петля кишки отходит от ущемляющего кольца. Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов. При обследовании больного обнаруживают резко болезненное грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость. Следует отметить, что в случае давно невправимых грыж симптом внезапно исчезнувшей возможности вправления грыжи может оказаться затушеванным. Ущемленная кишка может внезапно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, будучи уже нежизнеспособной; при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может иметь место смешение вглубь всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавлением содержимого в нерассеченном ущемляющем кольце. Такое «ложное» вправление крайне опасно, омертвение содержимого грыжи при этом прогрессирует, может возникнуть тромбоз сосудов и перитонит. Вслед за возникновением перечисленных признаков ущемления развивается картина НК с характерными для нее признаками. Следует иметь в виду, что иногда местные изменения в области грыжевого выпячивания могут быть незначительными и не привлекут к себе внимания ни больного, ни врача. Грубой ошибкой врача будет, если он, наблюдая лишь общие симптомы, не осмотрит у больного все места расположения наружных грыж. Симптом кашлевого толчка отсутствует. При перкуссии области грыжевого выпячивания выявляется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то перкуторный звук бывает тимланическим. При эластическом ущемлении внезапно возникающая сильная и постоянная боль в области грыжевого выпячивания обусловлена сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки. Ущемление проявляется признаками НК: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики кишечника, задержка стула и газов, рвота. При ау- скультации живота выслушиваются усиленные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши» Клойбера). Несколько позже появляются признаки перитонита. Выделяют три периода клинического течения ущемленной грыжи. Первый период — болевой или шоковый, второй период — мнимого благополучия, тре-
Грыжи живота 69 тий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая нередко вызывает шок. В этом периоде пульс становится слабым, частым, АД снижается, дыхание частое и поверхностное. Этот период бывает более выражен при эластическом ущемлении. В период мнимого благополучия интенсивные боли несколько стихают, что может ввести в заблуждение врача и больного о якобы улучшении течения заболевания. А между тем уменьшение боли объясняется не улучшением состояния больного, а омертвением ущемленной петли кишки. При неоказании помощи больному состояние его резко ухудшается, развивается разлитой перитонит, т.е. наступает третий период. Температура тела при этом повышается, пульс учащается. Появляется вздутие живота, рвота с фекальным запахом. В области грыжевого выпячивания развивается отек, появляется гиперемия кожи, возникает флегмона. Диагностика в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании характерных признаков: остро, внезапно возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При исследовании больного в паховой области выявляют (у наружного отверстия пахового канала) болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. При ущемлении петли кишки к указанным симптомам присоединяются и явления странгуляционной НК. Следует думать и о возможности ущемления во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). В связи с этим при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо произвести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться лишь исследованием наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем удается прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. В диагностике ущемленных грыж нередко допускаются ошибки. Иногда за ущемление принимают заболевания мочеполовой сферы (орхит, эпидидимит), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах или метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы в паховой области и т.п. Ретроградное ущемление (см. рис. 1.13). Ретроградному ущемлению чаще подвергается ТК. Возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др. Ретроградное ущемление возникает тогда, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. При этом ущемленная кишечная петля лежит не в грыжевом мешке, а в полости брюшины, т.е. ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли, находящиеся в брюшной полости. Некротические изменения развиваются в большей степени и раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущемленного кольца. Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, при этом могут быть еще жизнеспособными. При таком ущемлении ущемленная кишечная петля не видна без добавочной лапаротомии. Устранив ущемление, надо извлечь кишечную петлю, убедиться, что ретроградного ущемления нет, а при сомнении рассечь грыжевые ворота, т.е. произвести герниолапаротомию.
70 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Диагноз установить до операции невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротнзирован- ная связующая петля кишки. Пристеночное ущемление (см. рис. 1.11). Такие ущемления возникают в узком ущемляющем кольце. При этом ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Пристеночное ущемление тонкой кишки чаще наблюдается при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. В результате наступающего расстройства крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки наступают деструктивные изменения, некроз и перфорация кишки. Диагностика представляет большие трудности. Пристеночное ущемление кишки клинически отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. При пристеночном ущемлении не развивается шок. Симптомы НК могут отсутствовать, так как проходимость по кишечнику не нарушена. Иногда наблюдается понос. Отмечается постоянная боль в месте грыжевого выпячивания. Здесь можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль выражена не резко, так как брыжейка ущемленного участка кишки не сдавливается. Диагностические трудности возникают особенно тогда, когда ущемление бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных больных (особенно женщин) не легко прощупать небольшую припухлость под паховой связкой. Если общее состояние больного вначале остается удовлетворительным, то затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок. Развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях у больных с запушенной формой пристеночного ущемления может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При тромбозе этого узла у больного возникает боль и выявляется болезненное уплотнение под паховой связкой, имеется варикозное расширение вен голени. Внезапное появление и ущемление грыж. Подобное состояние возникает тогда, когда на брюшной стенке в типичных для образования грыж участках после рождения остается выпячивание брюшины (предсушествующий грыжевой мешок). Чаще таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины. Внезапное появление грыжи и ее ущемление может произойти в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, сильном кашле, натуживании и др.
Грыжи живота 71 У больных в анамнезе отсутствуют указания на ранее существующие грыжи, выпячивания, болезненные ощущения в характерных местах локализации грыж. Основным признаком внезапно возникших ущемленных грыж является острая боль в типичных местах выхождения грыж. При обследовании больного с такими болями можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, плотную консистенцию, болезненное. Дифференциальный диагноз. Ущемление грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухоли яичника и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом мешке скапливается воспалительный экссудат при перитоните; метастазов опухоли. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как недиагностиро- ванное заболевание органов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции брюшную полость осматривают с помощью лапароскопа, введенного через грыжевой мешок. Флегмона грыжевого мешка. Развивается при тяжелом ущемлении грыжи. Наблюдается в основном у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Флегмона грыжевого мешка может носить серозный, гнилостный или анаэробный характер. Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, а затем переходит на ткани брюшной стенки. При этом осложнении отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь, ци- анотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может страдать значительно. Имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, общая слабость, потеря аппетита. В области грыжевого выпячивания определяется гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль плотноэластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы. Каловый застой и каловое ущемление. Это осложнение часто возникает у тучных больных пожилого и старческого возраста со склонностью к запору. Каловый застой (копростаз) — осложнение грыжи, возникающее когда содержимым грыжевого мешка бывает ОК. Развивается в результате расстройства моторной функции, ослабления перистальтики кишечника, связанного с понижением тонуса кишечной стенки. Каловое ущемление происходит вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке. В результате этого происходит сдавление отводящей петли этой кишки (см. рис. 1.12). К каловому ущемлению присоединяется и эластическое ущемление. Таким образом, возникает комбинированная форма ущемления. Копростазу способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается у мужчин при паховых грыжах, у жен-
72 Пива 1. Повреждения и заболевания живота шин при пупочных грыжах. При этой форме ущемления по мере заполнения ОК каловыми массами грыжевое выпячивание почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. В кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс. Копростаз может возникнуть вследствие сдавления в грыжевых воротах от- водящей петли и перейти в каловое ущемление. При возникновении калового ущемления нарастают признаки обтурационной НК. Боль при этом усиливается и приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки. В отличие от эластического ущемления при копростазе ущемление возникает медленно и постепенно нарастает, грыжевое выпячивание мало болезненное, те- стоватой консистенции, незначительно напряженное, кашлсвый толчок определяется, закрытие кишечного просвета неполное, рвота наблюдается редко; общее состояние больного вначале страдает незначительно. В запущенных случаях может присоединяться боль в животе, общее недомогание, интоксикация, тошнота, рвота, т.е. возникает клиника обтурационной НК. Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях одного из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная гастро- дуодснальная язва, НК) образующийся экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней воспалительный процесс. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, напряженным и трудно вправимым. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи. При ложных ущемлениях поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает анамнез этих заболеваний и тщательно проведенное объективное обследование больного. При этом необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли и ее характер, уточнить первичную локализацию болей в животе (позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи). У больного язвенной болезнью (ЯБ) для прободения язвы характерно внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита. Для ОХ характерны внезапное возникновение острой боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц наблюдаются в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи положительные. Для острого аппендицита характерно появление боли в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, в этой области определяются наибольшая болезненность и напряжение мышц.
Грыжи живота 73 Последовательное появление вначале признаков НК, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяет трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявление ложных ущемлений. Если не поставлен диагноз ложного ущемления и операция начата как при грыже, то во время операции необходимо правильно оценить характер содержимого грыжевого мешка. Даже при малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости следует произвести срединную лапаротомию с целью выявления истинной причины заболевания. Если ограничиться лишь грыжесечением и вовремя не устранить причину перитонита, то из-за диагностической ошибки прогноз будет неблагоприятным. Профилактика и лечение наружных грыж живота. Основным методом лечения нсосложненных, а тем более осложненных грыж является оперативный. Своевременно произведенная операция является единственным надежным средством профилактики ущемления, следовательно, противопоказания к ней должны быть серьезно обоснованы. Длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей (особенно задней стенки грыжевого канала) и растяжению грыжевых ворот. В связи с этим не следует долго откладывать оперативное лечение больных с грыжей. Самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива грыжи является ранняя плановая операция. Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано лишь тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не допустимо, так как длительное применение его ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую. Для профилактики грыжи необходимо по мере возможности устранить все причины, которые способствуют систематическому повышению внутрибрюш- ного давления. Укреплению брюшной стенки способствуют систематически проводимые спортивные упражнения. Необходимо избегать ожирения и резкого похудания. Оперативное лечение неосложненных грыж. Принцип операции при неослож- ненных грыжах заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, ревизии и вправлении органов, содержащихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Дистальную часть мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы. Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции. Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани, обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания
74 Глава 1. Повреждения и заболевания живота ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой. Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Если рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-гемор- рагмческая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха, в запушенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного экссудата. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и наличие симптома «мокрой бумаги». Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например, погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям, они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки становится сомнительной ее проходимость. При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки. Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или
Грыжи живота 75 конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану. При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность повреждения ОК. или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК. с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее резекцию с наложением эпицистостомы. Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом. Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку. Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых грыжах применяют способы Бассини и Постемпского. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см. После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, и края отпрспарованной париетальной брюшины, тем самым изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо. После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е. грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны.
76 Глава 1. Повреждения и заболевания живота После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят in раны через здоровые ткани. Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов. В послеоперационном периоде проводит антибиотикотерапию с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот. Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления) оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет 24% [М.И. Кузин, 1987]. Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи, запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой мешок при этом может сместиться в предбрюшиннос пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рис. 1.14). После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или ложное, вправление. Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи. Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи и произвести неотложную операцию.
Грыжи живота 77 Рис. 1.14. Мнимое вправление ущемленной фыжи живота (схема): а — отрыв лариета/ ной бри л в области шейки грыжевого мешка, погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость; б — смещение грыжевого мешка вместе с ущемленным содержимым в предбрюшинное пространство Консервативное лечение, т.е. насильственное вправление грыжи без операции, считается допустимым только в исключительных случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к операции (острый инфаркт миокарда, тяжелое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность и т.п.) и если с момента ущемления прошло минимальное количество времени. Среди допустимых для таких случаев мероприятий можно указать на придание больному в кровати положения с приподнятым тазом, подкожное введение промедола, пантопона, атропина, местное применение холода на область грыжевого выпячивания, а также новокаиновую инфильтрацию тканей в области ущемляющего кольца. Отсутствие эффекта от перечисленных мер в пределах 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству и у этих больных, но его объем должен быть минимальным, соответствующим состоянию больного. Ручное вправление противопоказано при длительных сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на гангрену кишки, пристеночном ущемлении, при флегмоне грыжевого мешка. Если у больного произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи, он должен быть тут же госпитализирован в хирургическое отделение. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи пораженная кишка может стать источником инфицирования брюшной полости, кровотечения и т.д. При подозрении на перитонит или внутреннее кровотечение необходимо произвести неотложную операцию. За остальными больными с самопроизвольно вправленной грыжей устанавливают длительное неослабное наблюдение с целью раннего выявления признаков перитонита и внутреннего кровотечения.
78 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Паховая грыжа Паховая грыжа — одно из часто встречающихся заболеваний. По частоте она занимает первое место среди других видов грыж живота и составляет от 80 до 90% от общего количества больных, имеющих грыжи. Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин (10:1). У мужчин они составляют 90-97%, у женщин — 3-10%. Частое возникновение паховых грыж у мужчин обусловлено особенностями развития и анатомического строения пахового канала. Паховая грыжа может возникнуть в любом возрасте, но относительно часто она встречается у лиц 30-40 лет. У детей чаше встречаются врожденные паховые грыжи, в среднем и молодом возрасте — приобретенные косые паховые грыжи. У лиц пожилого и старческого возраста встречаются как прямые, так и косые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи могут встречаться также у лиц молодого и среднего возраста. Эмбриогенез паховых грыж. В начале внутриутробного периода жизни яички находятся в забрюшиннои клетчатке. Опускание их начинается с 3-го мес. внутриутробного развития. При этом в области внутреннего пахового отверстия образуется выпячивание париетальной брюшины (влагалищный отросток). В процессе внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание брюшины в паховый канал. К концу 6-7 мес. яички уже начинают опускаться в мошонку. Опускание яичек завершается ко дню рождения ребенка. При этом одновременно выпячивается -участок прилежащей брюшины — влагалищный отросток. После опускания яичек в мошонку верхняя часть влагалищного отростка зарастает, а нижняя часть образует собственную влагалищную оболочку яичка. Если к моменту рождения ребенка влагалищный отросток не облитерируется, то образуется врожденная паховая грыжа. Этот отросток и оказывается ее мешком. Среди его содержимого будет обязательно присутствовать яичко и семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. При неполном зарашении влагалищного отростка на отдельных участках возникают кисты семенного канатика. Если из влагалищного отростка образуется собственная влагалищная оболочка яичка, то из поперечной фасции живота — общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика. Образование мышцы, поднимающей яичко, происходит за счет внутренней косой и поперечной мышц живота. Хирургическая анатомия пахового канала. Паховый канал, длиной 4—5 см, располагается в брюшной стенке, идет сверху снаружи и сзади вниз, внутрь и кпереди. Он в норме представляет собой щелевидное пространство, которое у мужчин заполнено семенным канатиком (у женщин — круглой связкой матки), который входит в него из забрюшиннои клетчатки через отверстие в поперечной фасции (внутреннее отверстие пахового канала). Переднюю стенку пахового канала составляет апоневроз наружной косой мышцы живота; верхняя стенка образована соединенным нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы живота;
Грыжи живота 79 нижняя имеет вид желоба, сформированного волокнами паховой (пупартовой) связки; заднюю стенку составляет поперечная фасция живота. Паховый канал имеет косое направление. При высоком расположении нижнего края мышц над пупартовой связкой возникают условия для образования грыжи вследствие слабости пахового промежутка. Сухожильная часть внутренней косой и поперечной мышцы живота, сливаясь вместе, образуют серповидный апоневроз. В поперечной фасции выделяют подкожно-лобковый тяж, достигающий ширины 1-1,2 см. Поперечная фасция отделена от брюшины предбрюшинной клетчаткой. Поверхностное (наружное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лобковой кости. Одна ножка прикрепляется к лобковому бугорку, а другая — к лобковому симеризу. Отверстие имеет диаметр до 2,5 см, в норме пропускает кончик указательного пальца. Глубокое (внутреннее) отверстие пахового канала диаметром до 1,5-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Оно расположено в поперечной фасции и подкреплено связкой Гессельбаха. Через глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала выходит семенной канатик с составляющими его элементами: ссмявыносящим протоком, кровеносными и лимфатическими сосудами, остатком влагалищного отростка брюшины. Элементы семенного канатика покрыты влагалищной оболочкой канатика и яичка, образованной поперечной фасцией и мышцей, поднимающей яичко. При осмотре задней стенки паховой области со стороны брюшины можно выделить надпузырную, внутреннюю и наружную паховую ямки, которые расположены между складками брюшины, образованными остатком мочевого протока, облитерированными пупочными артериями и надчревной артерией (рис. 1.15). Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота трудно отделить друг от друга. Слой, образующийся внутренней косой и поперечной мышцами, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя паховый промежуток. Границы последнего составляют снизу — пупартовая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. В паховой области поперечная фасция в двух местах укреплена сухожильными волокнами: по боковому краю прямой мышцы живота идет связка Генле, край внутреннего отверстия пахового канала составляют волокна связки Гессельбаха. Поперечная фасция на месте внутреннего отверстия пахового канала, воронкообразно загибаясь, переходит на семенной канатик и образует общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. На уровне наружного отверстия пахового канала круглая связка матки разделяется на волокна. Часть из них оканчивается на лобковой кости, а другая теряется в подкожной клетчатке лобковой области. Если внутренние органы выпячиваются вместе с листками брюшины через внутреннее отверстие пахового канала и идут параллельно семенному канатику, повторяя ход пахового канала, то паховая грыжа является косой, а если через отверстие,
Глава I. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.15. Топография паховой грыжи: / — внутренняя ножка пупартовой связки; 2—наружное отверстие пахового канала; 3 — librae orcualac; 4 — пупартова связка; 5 — v. iliaca; 6— lacuna musculorum; 7— lig. lltopecMneum; в — aponeurosis pectineus; 9— отверстие канала бедренной грыжи; 10— наружная ножка пупартовой связки; 11 - lig. Gimbemati; 12 - lig. reflexum (Collesi) расположению медиальной паховой ямки, то грыжа является прямой. Возможен выход еше и надпузырной паховой грыжи через правую и левую надпузырные ямки, лежащие над мочевым пузырем сбоку от срединной пупочной складки. Патологическая анатомия. По мере увеличения грыжи глубокое кольцо растягивается, разрушается связка Гессельбаха, растягивается поперечная фасция, и таким образом разрушается вся задняя стенка пахового канала. Гипертрофируется мышца, поднимающая яичко. Значительно утолщаются стенки грыжевого мешка. Между содержимым и стенками грыжевого мешка возникают сращения. Грыжа становится невправимой. Сдавление содержимого в грыжевых воротах вызывает нарушение кровообращения в органах (ущемление) вплоть до некроза. Содержимым паховой грыжи может быть любой подвижный орган. Часто содержимым грыжевого мешка бывают петли тонкого кишечника и сальник, реже — женские половые органы, а также другие органы. При скользящей прямой паховой грыже стенкой грыжевого мешка часто является мочевой пузырь. Классификация. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные ножовые грыжи (рис. 1.16, а) возникают при полном незараще- нии влагалищного отростка брюшины, когда его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Влагалищный отросток при этом становится грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную форму грыж у детей
П>ыжи живота 81 Рис. 1.16. Паховая грыжа: I. Петли кишки и яичко находятся в общем грыжевом мешке; б — приобретенная грыжа. Яичко находится вне грыжевого мешка (90%). У взрослых также встречаются врожденные паховые грыжи в Ю-12% случаев. Приобретенные паховые грыжи (рис. 1.16, б). Различают прямые (внутренние) и косые (наружные) паховые грыжи. Прямая паховая грыжа (брюшинный мешок) проходит через медиальную паховую ямку и сразу же выходит в поверхностное кольцо (рис. 1.17), косая — через наружную (латеральную) паховую ямку, т.е. глубокое кольцо пахового канала. Косая паховая грыжа лишь в начальной стадии формирования имеет косое направление. Постепенно, по мере увеличения грыжи, внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении. Чем больше расширяются грыжевые ворота в медиальную сторону, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление. Поверхностное отверстие при этом локализуется почти на одном уровне с внутренним отверстием. При косой паховой грыже грыжевой мешок тесно связан с элементами семенного канатика и покрыт общей оболочкой семенного канатика и яичка. При прямой паховой грыже се ход прямой и короткий, грыжа не связана с элементами семенного канатика, покрыта предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. Прямые паховые грыжи в отличие от косых грыж всегда бывают приобретенными. Выходя через медиальную ямку, она выпячивает поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Спусканию прямой паховой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция.
82 Глава I. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.17. Вид на брюшную стенку изнутри (по Kirschner, с изме и): / — прямая мышца живота; 2—косые и п м живота; 3 — пристеночная брюшина; 4 — plica umbilicalis media (по BNA-lateralis); 5 — plica umbilicalis mediana (no BNA-me- dia); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7—а. и v. iliaca externa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. eplgastrica inferior; 11 — membrana obturatoria: 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis mediate; f 5 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17— lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; /9 — m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 - fossa inguinalis lateralis; 22 - plica umbilicalis lateralis При врожденной паховой грыже грыжевой мешок представляет из себя не- зарашенный влагалищный отросток брюшины, проходящий через латеральную паховую ямку. Элементы семенного канатика при этой грыже тесно сращены с брюшиной. На дне грыжевого мешка расположено яичко. Различают следующие формы косых паховых грыж: 1) начальная или начинающаяся грыжа, при которой вершина мешка определяется только у входа пахового канала. При этом грыжа еще не заметна. Палеи, введенный в паховый канал через наружное паховое кольцо, ощущает в глубине легкий кашлевой толчок или некоторое напиранис брюшины;
Грыжи живота 83 2) канальная форма грыжи, при которой дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала, но не выходит за пределы брюшной стенки; 3) канатиковая грыжа — мешок спускается по ходу семенного канатика; 4) мошоночная грыжа. При такой форме грыжи грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку и растягивает ее. В практике могут встречаться некоторые редкие формы паховых грыж. К таким грыжам относятся: 1) промежуточная (межмышечная) грыжа — грыжевой мешок находится между внутренней косой и поперечной мышцами живота; 2) предбрюшинная грыжа, при этой грыже один мешок лежит обычно, второй располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины; он может иметь и другие направления (в сторону мочевого пузыря, подвздошной кости, запирательного отверстия); 3) поверхностная грыжа, грыжевой мешок при этой грыже после выхода из наружного отверстия пахового канала не спускается в мошонку, а располагается за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота, поверхностной фасцией, в подкожной клетчатке в различных направлениях; 4) двойная паховая грыжа, при которой имеется два грыжевых мешка (один заключен в другой). Особое место занимает внутристеночная (интерстициалъная) паховая грыжа, при которой грыжевой мешок располагается между различными слоями брюшной стенки. При предбрюшинной паховой грыже грыжевой мешок расположен между брюшной и поперечной фасциями. Косая паховая грыжа иногда бывает скользя- шей и содержит слепую, восходящую или сигмовидную кишку, мочевой пузырь. Клиника и диагностика. Для грыжи характерен следующий анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное образование грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. Оно становится заметным при натуживании или покашливании. При этом у больного появляется овальной формы припухлость, которая тут же исчезает при прекращении натуживания. При канальной грыже дно грыжевого мешка находится у наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме — на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошочной форме грыжа спускается в мошонку. В результате повышения внутрибрюшного давления (натуживания) грыжевой мешок проходит вначале глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала. Если грыжа образуется в результате раскрытия шейки частично
84 Diana I. Повреждения и заболевания живота заросшего влагалищного отростка брюшины, то она сразу же может приобрести значительные размеры, а тонкостенный мешок тесно сращен с элементами семенного канатика. Постепенно увеличиваясь, косая грыжа спускается по ходу семенного канатика в мошонку. Больной отмечает образование опухоли в паховой области, боль при кашле, физической нагрузке. Опухолевидное образование постепенно увеличивается, спускается в мошонку, вызывая ее деформацию. В положении лежа содержимое грыжевого мешка обычно легко вправляется. При работе, движении грыжа причиняет неудобство. При больших пахово-мошоночлых грыжах увеличенная мошонка затрудняет ношение обычной одежды. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. Больного обследуют в положении лежа и стоя, предлагают натужиться и покашлять, при этом наблюдают выпячивание в паховой области. В положении лежа определяют вправимость грыжевого содержимого (частичная, полная). При невправимой грыже содержимое мешка полностью или частично не вправляется о брюшную полость. Попытка вправления вызывает боль. При длительно существующих больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член как бы скрывается под кожей. Содержимое грыжевого мешка при этом самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии тимпанит или притупление в зависимости от содержимого грыжевого мешка. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Поверхностное отверстие пахового канала у мужчин в норме пропускает кончик указательного пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик указательного пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец при покашливании больного ощущает толчки внутренних органов — симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Необходимо исследовать и органы мошонки, произвести пальпацию семенных канатиков, яичек и их придатков. Диагностику паховой грыжи у женщин осуществляют лишь с помощью осмотра и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной. Перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.
Грыжи живота 85 Следует привести дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж. Косые паховые грыжи чаще бывают в детском (врожденные) и среднем возрасте, припухлость имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала и часто опускается в мошонку, образование грыжи выражено в начальной стадии, кашлевой толчок ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала, отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у лиц пожилого и старческого возраста, имеет округлую форму, припухлость локализуется у медиальной части пупартовой связки, редко опускается в мошонку, чаще двусторонняя, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика. Невправимая пахово-мошоночная грыжа вызывает увеличение размеров мошонки, приобретая при этом сходство с водянкой оболочек яичка (скопление жидкости между листками собственной оболочки яичка). Водянка, в отличие от невправимой пахово-мошоночной грыжи, имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Водянка яичка больших размеров достигает наружного отверстия пахового канала и может быть четко от него отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое образование имеет ножку, уходящую в паховый канал. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей обычно тимпанический. Для дифференциальной диагностики грыжи, водянки, опухоли яичка может быть применена диафаноскопия (осмотр в проходящем свете). Источник света устанавливают с одной стороны от поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость (водянка), то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. При грыже находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли или опухоль яичка не пропускают световые лучи, и свечение не определяется. Для крилторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость и невозможность вправления в брюшную полость. С паховой грыжей дифференцируют и расширение вен семенного канатика (варикоцелс). При варикоцеле в вертикальном положении у больного появляются тупые боли, отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации удается обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Лечение оперативное. Наличие грыжи — показание к операции. Чем раньше производится операция, тем меньше разрушается задняя стенка, тем лучше результаты оперативного вмешательства и меньше процент рецидивов. Своевременная операция избавляет больных от опасности ущемления и неотложной операции. Консервативное лечение в виде ношения бандажа может быть проведено в исключительных случаях, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. Специальной подготовки к операции обычно не требуется.
86 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При гигантских грыжах больному рекомендуется в течение нескольких дней до операции занимать в кровати положение с приподнятым ножным конном. В практической работе обычно предпочитают применять освоенные и привычные методы пластики независимо от вида грыжи. Однако дифференцированный подход к операции в каждом конкретном случае необходим. Выбор метода операции должен определяться характером разрушения задней стенки и размерами глубокого отверстия пахового канала. При небольших косых паховых грыжах у лиц молодого возраста при хорошо выраженной поперечной фасции с успехом могут быть применены методы пластики передней стенки пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому, Мартынову с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров. При прямых паховых грыжах, больших косых, рецидивирующих грыжах, при любых видах грыж у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуют применять методы пластики задней стенки пахового канала. При среднем диаметре глубокого отверстия и разрушении задней стенки операцией выбора считают метод Бассини, Мак-Вэя—Венгловского, Кукуджанова. При огромных размерах глубокого отверстия и полном разрушении задней стенки рекомендуют применять метод Кукуджанова, Постемпского. Особенность операции при врожденной и гигантской грыже заключается в обработке грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть грыжевого мешка рассекают вдоль, выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка. Пластику производят по одному из принятых методов. При скольмщей грыже четко определяют тот или иной орган, составляющий медиальную (мочевой пузырь) или латеральную (слепая, сигмовидная кишка) стенку грыжевого мешка (рис. 1.18). Выделить точно до шейки в таком случае грыжевой мешок практически невозможно. Поэтому после мобилизации гры- Рис. 1.18. Схема паховой скользящей грыжи слепой кишки (а) и мочевого пузыря (б): 1 — брюшина; 2 — слепая кишка; 3 — мочевой пузырь
Грыжи живота 87 жевого мешка его частично иссекают в свободной части, дефект в брюшине ушивают узловыми швами или линейным швом, погружают ушитый участок в брюшную полость и производят пластику одним из принятых методов. При скользящих грыжах рекомендуют пользоваться только методами пластики задней стенки пахового канала. При рецидивных грыжах наиболее часто дефект располагается в медиальной части пупартовой связки над лобковым бугорком. Поэтому рассечение апоневроза производят начиная с наружного отверстия пахового канала на расстоянии 4-5 см, после чего становится виден дефект. В латеральной части мышцы, как правило, плотно приращены к паховой связке, и их не следует отъединять. Грыжевой мешок иссекают и производят пластику только задней стенки одним из вышеописанных методов. При ущемленных грыжах, когда операция заканчивается без резекции ущемленного органа, ведение после операции не отличается от обычного. Больного активируют в зависимости от состояния на 2-3-й день. После вскрытия флегмоны гнойную рану ведут по общим правилам. Доступ к паховому каналу производят в паховой области. Косым разрезом параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до лобкового симфиза рассекают ткани до апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассекают последний по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мыши. Нижний лоскут апоневроза отделяют от семенного канатика и обнажают желоб паховой связки до лобкового бугорка. Выделяют и удаляют грыжевой мешок. Ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (в диаметре 0,6-0,8 см). При недостаточном ушивании глубокого пахового кольца остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи. Производят укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца. Это является обязательным этапом операции при всех формах паховой грыжи. Производят пластику пахового канала с учетом состояния его задней стенки, являющейся основной причиной образования (рецидива) паховых грыж. Пластика передней стенки пахового канала К этому виду пластики (рис. 1.19) относятся способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, модификация Кимбаровского, способ Мартынова. Способ Жирара направлен на укрепление передней стенки пахового канала. Разрез кожи длиной около 10-12 см ведут параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы до наружного отверстия, края его отделяют от мышц, обнажают пупартову связку. После вскрытия общей оболочки семенного канатика отыскивают и выделяют грыжевой мешок. Последний рассекают, внутренние органы вправляют в брюшную полость, шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Грыжевой мешок отсекают. Производят пластику пахового канала путем подшивания сначала внутренней косой и поперечной
88 Глава I. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.19. Пластика передней стенки пахового канала: 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2— внутренняя косая и поперечная мышцы; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; 5 — нижний листок апоневроза наружной косой N мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика, а затем отдельными швами подшивают к ней край внутреннего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, поверх него прошивают наружный листок, создавая таким образом дупликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Формируют наружное отверстие пахового канала так, чтобы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Способ Жирара—Спасокукоцкого. При этом способе, производя пластику, в шов берут одновременно, но последовательно внутренний (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, подшивая их к пупартовой связке. Накладывают при этом не более 5-6 швов. Наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают поверх внутреннего лоскута и создают дупликатуру апоневроза. При одновременном подшивании апоневроза и мышц меньше травмируется паховая связка. Модификация Кимбароёского. Она, в отличие от операции Жирара—Спасокукоцкого состоит в том, что обеспечивает соединение однотипных тканей. После прошивания апоневроза мышц вновь прокладывают апоневроз наружной косой мышцы живота, а затем прошивают пупартову связку. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, а затем проводят иглу через края мышц и прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. При затягивании нити верхний лоскут подворачивается и прикрывает мышцы. Таким образом удается окутывать края внутренней косой и поперечной мышц краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мьшшы, обеспечивая при этом сопоставление и срастание одноименных (однородных) тканей. Способ Мартынова. Начальные этапы такие же, как при способе Жирара. Пластику передней стенки пахового канала производят путем подшивания внутреннего листка (лоскута) апоневроза наружной косой мышцы живота к пупартовой связке, затем производят дупликатуру наружным лоскутом этого же апоневроза.
Грыжи живота Методы пластики задней стенки пахового канала 89 Способ Бассипи (рис. 1.20). Разрез кожи и подкожной клетчатки производят в паховой области. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и выделяют грыжевой мешок. Просвет мешка вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают дистальную часть. После удаления грыжевого мешка семенной канатик поднимают на держалке или отодвигают в сторону. Под семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Производят пластику, захватывая в шов внутреннюю косую, поперечную мышцу и поперечную фасцию. После этого иглу с нитью проводят через пупартову связку. При слабых тканях и значительном разрушении задней стенки пахового канала в шов в обязательном порядке берут и край прямой мышцы в медиальном углу раны. Края прямой мышцы вместе с ее влагалищем подшивают к пупартовой связке без натяжения. При этом в первый шов захватывают надкостницу лобковой кости в области лобкового бугорка. Семенной канатик укладывают на вновь образованную заднюю мышечную стенку, сшивают апоневроз наружной косой мышцы край в край. Формируют наружное отверстие пахового канала так, чтобы оно пропускало семенной канатик (кончик указательного пальца). При способе Бассини наложением глубоких швов удается Рис. 1.20. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини Рис. 1.21. Пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому восстановить ослабленную заднюю стенку пахового канала и сузить его внутреннее отверстие до нормальных размеров, т.е. произвести реконструкцию передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Способ Постемпского (рис. 1.21). При этом способе почти полностью ликвидируется паховый канал. Семенной канатик отпрепаровывают максимально
90 Глава 1. Повреждения и заболевания живота в наружном направлении. У внутренней стороны семенного канатика суживают внутреннее кольцо пахового канала, при необходимости рассекая внутреннюю косую и поперечную мышцы. В образующуюся щель помещают семенной канатик в верхне-наружном направлении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее производят укрепление стенки в области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к пупартовой связке. Затем верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивают к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, отодвигая при этом семенной канатик до предела в наружную сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Таким образом, подшивают к пупартовой связке четыре лоскута: апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. Семенной канатик при этом способе переводят под кожу, укладывают на апоневроз и выполняют под ним дупликатуру апоневроза. Послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. Вновь образованный при этом способе «паховый канал» с семенным канатиком проходит через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед, изнутри кнаружи. Способ Мак-Вэя—Венглоеского. Заключается в том, что после удаления грыжевого мешка иссекают растянутую слабую поперечную фасцию, поднимают семенной канатик и под ним сшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией со связкой Купера, от лобкового бугорка до бедренных сосудов, в виде дупликатуры, суживая этим внутреннее отверстие пахового канала. Таким образом, при этом способе как бы реконструируется задняя стенка пахового канала и глубокое (внутреннее) паховое кольцо. Последнее осуществляется путем ушивания поперечной фасции. При большом натяжении на влагалище прямой мышцы наносят послабляющий разрез длиной около 4-5 см. Способ Кукуджанова (рис. 1.22). Преимущественно применяется при прямых и сложных формах грыжи. Производят обычный разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота. Выделяют семенной канатик, берут его на держалку и отводят кнаружи. После рассечения и отслойки поперечной фасции выделяют и обрабатывают грыжевой мешок, высоко перевязывают и резецируют его. После ушивания глубокого (внутреннего) пахового кольца подшивают поперечную фасцию У-образными швами к верхней лобковой (куперовой) связке. Затем к ней подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и соединенные сухожильные края внутренней и поперечной мышц. Швы накладывают под семенным канатиком. При значительном натяжении швов наносят послабляющий разрез длиной 2-3 см на влагалище прямой мышцы живота. У места выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, в который захватывают
Рис. 1.22. Пластика задней стенки пахового канала по Н.И. Кукуджанову: а — наложены швы на поперечную фасцию. Глубокий листок влагалища прямой мышцы подшивается к верхней лобковой связке; б — швы завязаны, нижний край внутренней косой мышцы полностью опустился апоневроз поперечной мышцы, оболочки семенного канатика, паховую связку. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала, и апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком в виде дупликатуры. Формируют наружное отверстие пахового канала. Способ Нестеренко—Салова (рис. 1.23). Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут параллельно пупартовой связке. После выделения и пересечения грыжевого мешка поднимают на держалке семенной канатик. Соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц подшивают к подвздошно-лобковому тяжу на всем протяжении от лобкового бугорка до внутреннего отверстия пахового канала. При значительном разрушении задней стенки пахового канала в первые (медиальные) швы захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Если подвздошно-лобковый тяж не выражен, то соединенное сухожилие сшивают с глубоким отделом паховой связки. Формируют глубокое (внутреннее) отверстие пахового канала. Последнее должно пропускать только кончик указательного пальца (семенной кантик). На вновь сформированное ложе укладывают семенной канатик и Рис. 1.23. Пластика задней стенки пахового канала по Нестеренко—Са- лову: подшивание соединенного сухожилия к подвздошно-лобковому тяжу
92 Пива I. Повреждения и заболевания живота над ним сшивают апоневроз наружной косой мышцы край в край или создают дупликатуру. Летальность после операции при неосложненной грыже практически равна нулю. При ущемленных грыжах прогноз более серьезен, летальность колеблется от 8 до 15%. Она во многом определяется характером вмешательства. Резекция ущемленной кишки при этом значительно ухудшает исход заболевания. После выписки из стационара больном получает освобождение от работы сроком на месяц или более в зависимости от характера трудовой деятельности. Лиц физического труда временно переводят на более легкую работу. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Больному следует рекомендовать после операции заниматься лечебной физкультурой, особенно упражнениями, направленными на укрепление мыши брюшной стенки и связочного аппарата паховой области. Рецидивы при косых паховых грыжах, оперированных методом пластики передней стенки, составляют от 9 до 12%, при прямых грыжах — до 20%. При методах пластики задней стенки (Кукуджанова, Мак-Вэя и др.) рецидивы составляют от 0,8 до 2%. В случае рецидива заболевания показано плановое оперативное вмешательство, так как рецидивные грыжи часто ущемляются, а неотложные операции сопровождаются высокой летальностью, особенно в случаях резекции кишечника. Бедренная грыжа Бедренная грыжа встречается относительно реже. По частоте она занимает второе место после паховых грыж. Она располагается ниже пупартовой связки в области бедренного (скарповского) треугольника кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости (рис. 1.24). Рис. 1.24. Канал бедренной грыжи: 1 - пупартова связка; 2 - lig. QlmbematJ; 3 — Ikj. iliopectineum; 4 - lacuna musculorum; 5 - lacuna vasorum; б— апоневроз наружной косой мышцы; 7— v. femoralis; в — a. femoralis; 9 — fovea femoralis; 10 — m. psoas; 11 —n. femoralis
Грыжи живота 93 Среди всех грыж живота она составляет 5-8 %. Встречается преимущественно у женщин в возрасте 30-60 лет (80 % случаев), что объясняется их более широким тазом. Этому способствует также большая выраженность мышечной и сосудистой лакун, а также меньшая прочность пупартовой связки. Бедренная грыжа обычно локализуется в сосудистой лакуне, когда грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Возможна ее локализация и в мышечно-лакунарпой области. Наблюдаются также срединная локализация над бедренными сосудами, лакунарной (жимбернатовой) связкой, в толще гребешковой мышцы над гре- бешковой фасцией (гребешковая грыжа) (рис. 1.2S). Правосторонняя бедренная грыжа встречается вдвое чаще, чем левосторонняя. У женщин пожилого и старческого возраста чаще встречается двусторонняя бедренная грыжа. Бедренная грыжа может сочетаться с паховой или другими видами грыж. Хирургическая анатомия бедренного канала. Бедренный канал ограничен сверху паховой (пупартовой) связкой, снизу гребешком лобковой кости, изнутри длинной приводящей мышцей и жимбернатовой связкой, снаружи бедренной веной и портняжной мышцей (см. рис. 1.24). Пространство под паховой связкой разделяется подвздошно-гре- бешковой дугой на две лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мыпша и бедренный нерв. В сосудистой лакуне проходят бедренная вена и бедренная артерия. Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом. Через это кольцо и выходит бедренная грыжа. В поверхностной фасции бедра расположена овальная ямка, которая покрывает бедренные сосуды. Края овальной ямки ограничены верхним и нижним рогами серповидного края. Овальная ямка заполнена жировой клетчаткой и лимфатическим узлом. В овальной ямке большая подкожная вена впадает в бедренную вену (рис. 1.26, 1.27). В норме как такового бедренного канала без грыжи не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Рис. 1.25. Виды бедренных грыж (Ed. Rehn): но-лакунарная грыжа; 2—пред- 3 б ур сосудистая грыжа; 3— т р ная бедрен у ная грыжа; 4 — гребешковая грыжа
94 Глава I. Повреждения и заболевания живота Рио. 1.26. Овальная ямка бедра (по СБ. Гохбергу) Рис. 1.27. Бедренная грыжа (по СБ. Гохбергу) Бедренная грыжа проходит через внутреннее бедренное кольцо, которое ограничено сверху и спереди паховой связкой, снизу горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи бедренной веной и внутри краем лакунарной (жимбернатовой) связки. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка. Грыжевой мешок, увеличиваясь, постепенно продвигает впереди себя пред- брюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнугри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, жировой тканью, решетчатой фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. Патологическая анатомия. В связи с анатомическими особенностями бедренная грыжа не достигает больших размеров и склонна к ущемлению. У больных с бедренной грыжей редко наблюдается многокамерный грыжевой мешок. В грыжевом мешке обычно бывает сальник и петли тонкой кишки, реже встречается слепая кишка и как казуистика — желудок, ЖП, мочевой пузырь, матка и ее придатки. При бедренной грыже рано наступает омертвение ущемленных органов. Это обусловлено узостью бедренного канала и ригидностью его стенок. Наиболее часто подвергаются ущемлению сальник и петли ТК. В бедренной грыже довольно часто возникает пристеночное ущемление. Иногда наблюдается ущемление 40, ДПК, дивертикула Меккеля, жировых придатков (Ж, предбрюшинных жировиков, расположенных в бедренном канале. Ущемление перечисленных органов и образований, как правило, не сопровождается явлениями НК. Клиника и диагностика. Клиническая картина бедренной грыжи зависит от стадии ее формирования. Она проходит три стадии формирования: начальную,
Грыжи живота 95 канальную и полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание находится в пределах внутреннего бедренного кольца и обычно не выявляется. В канальной стадии грыжевое выпячивание находится возле сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в область бедренного треугольника. В стадии полного формирования, пройдя весь бедренный канал, грыжа выходит в подкожную клетчатку бедра. В начальной и в канальной стадиях бедренная грыжа клинически проявляется болями в паховой области, внизу живота и верхнем отделе бедра, иногда в сочетании с диспепсическими расстройствами, метеоризмом или запором. Боли усиливаются при длительной ходьбе, физической нагрузке, натуживании и сильном кашле. Относительно сильная боль возникает при кратковременном частичном ущемлении содержимого грыжи в узком и ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. При сращении сальника с грыжевым мешком возникает симптом «натянутой струны» (боль усиливается при полном выпрямлении туловища и уменьшается при полусогнутом положении тела). При полной стадии формирования бедренной грыжи отмечается грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде небольшого (размерами с орех или куриное яйцо) полусферического образования, расположенного под пупартовой связкой в зоне овальной ямки бедра латерально и книзу от лобкового бугорка. Грыжевое выпячивание появляется при вертикальном положении тела, натуживании и исчезает при вправлении. Перкуторно над грыжевым выпячиванием отмечается тимланический звук, свидетельствующий о том, что в грыжевом мешке находится кишка. Симптом кашлевого толчка бывает положительным даже при начальной стадии грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря нередко отмечаются дизурические явления. При невправимой грыже ее содержимым чаще всего оказывается сальник. Объективное исследование следует производить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, предлагая ему натуживаться. Необходимо обязательно исследовать наружное отверстие пахового канала, отсутствие кашлевого толчка при этом позволяет высказаться в пользу бедренной грыжи. Затруднения иногда возникают при осмотре тучных больных, когда нелегко бывает обнаружить грыжевое выпячивание. Определение положения грыжи по отношению к линии, соединяющей переднюю верхнюю ость с лобковым бугорком, помогает диагностике в трудных случаях. Расположение грыжевого выпячивания ниже этой линии говорит о бедренной грыже. У женщин в отдельных случаях грыжевой мешок может располагаться в большой половой губе. Сдавление грыжевым выпячиванием бедренной вены может стать причиной появления отека нижней конечности. При осложненной бедренной грыже клинические проявления зависят от характера ущемления органа и сроков, прошедших с момента его возникновения. Дифференциальный диагноз. Чаше всего проводят между бедренной и паховой грыжей. Достаточно отметить при этом, что бедренная грыжа расположена ниже
96 Глава I. Повреждения и заболевания живота паховой связки, паховая — выше. Кроме того, паховая грыжа по отношению к лобковому бугорку расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи (симптом Купера). Ущемление бедренной грыжи обычно очень интенсивно и быстро вызывает развитие гангрены содержимого грыжевого мешка. Нередко для этого бывает достаточно 2-3 ч. За невправимую бедренную грыжу могут принимать липомы в области бедренного треугольника. Липома не связана с наружным отверстием бедренного канала и имеет дольчатое строение. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные (воспаленные) лимфатические узлы в области бедренного треугольника. Сходная с бедренной грыжей клиническая картина возникает и при туберкулезном лимфадените, а также метастазах опухоли в лимфатические узлы. В сомнительных случаях производят пальцевое исследование прямой кишки для исключения опухоли ПК, матки. Ошибочный диагноз бедренной грыжи иногда ставят при варикозном расширении большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При варикозном узле над выпячиванием кожа бывает синеватого цвета, отсутствует кашлсвой толчок; при надавливании пальцем образование легко спадается и вновь увеличивается без натуживания. При сдавлении вены ниже узла он спадает. Очень редко возникает необходимость дифференцировать бедренную грыжу от аневризмы бедренной артерии, а также от натечного абсцесса при туберкулезе позвоночника. Натечные абсцессы имеют достаточно характерную клиническую картину. Затруднения иногда возникают лишь при стертой картине воспаления. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, выявить характерные признаки туберкулеза позвоночника (болезненные точки при надавливании на остистые отростки, болезненность при нагрузке по оси позвоночника). Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенографию позвоночника. Дифференциальный диагноз редких форм бедренной грыжи удается провести лишь на операционном столе. Течение оперативное. В связи с осложнениями показания к операции при бедренной грыже довольно широки. Противопоказания такие же, как и при грыжах других локализаций. В случаях ущемления сальника, придатков матки, а также пристеночного ущемления бывает трудно отдифференцировать невправимую грыжу от ущемленной, что заставляет прибегать к неотложному оперативному вмешательству. Такой же тактики придерживаются и в том случае, когда трудно (невозможно) дифференцировать паховый лимфаденит и ущемленную грыжу. Способ Бассини (рис. 1.28). Разрез ведут параллельно паховой связки и ниже ее над грыжевым выпячиванием, длиной 7-8 см. Делают также вертикальный разрез тоже над грыжевым выпячиванием (считается предпочтительным у тучных больных). Высоко выделяют грыжевой мешок, действуя осторожно, чтобы не поранить большую подкожную вену. Когда грыжевой мешок выделен до основания,
П>ыжи живота 97 Рис. 1.28. Операция бас- сини при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки. В левом верхнем углу — на- его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают, перевязывают как можно выше и отсекают его дистальную часть. Пластику грыжевых ворот осуществляют сшиванием пупартовой связки с надкостницей лобковой кости. Накладывают при этом 3-4 шва. Первый шов накладывают рядом с лобковым бугорком, последний — на 1 см кнутри от бедренной вены. Второй ряд швов накладывают между паховой связкой и гребешковой фасцией вместе с мышцей. Операцию завершают наложением швов на кожу. Способ Прокунина. При этом способе грыжевое кольцо закрывают лоскутом гребешковой фасции и мышцы. Лоскут выкраивают с основанием у гребня лонной кости. Его откидывают кверху, проводят через отдельный разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота выше пупартовой связки, после чего подшивают к передней поверхности апоневроза наружной косой мышцы. Способ Рублей. При операции паховым способом по Руджи разрез ведут выше пупартовой связки (как при паховой грыже), вскрывают паховый канал, отодвигают семенной канатик и рассекают заднюю стенку — поперечную фасцию. Обнажают шейку грыжевого мешка, выделяют его и обрабатывают обычным способом. Бедренное кольцо закрывают четырьмя швами, проведенными через паховую и куперову связки. Швы завязывают и восстанавливают паховый канал. При широком внутреннем отверстии бедренного канала его ушивают дополнительными швами до нормального размера. Круглую связку матки или семенной канатик укладывают на мышцы. Пластику передней стенки пахового канала производят созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. При невправимой грыже производят Т-образный разрез, вначале выделяют грыжевой мешок, а затем переводят его в паховый канал. Модификация Парлавечио. Рассекая апоневроз наружной косой мышцы, оставляют наружное отверстие пахового канала нетронутым. Чтобы закрыть бедренное кольцо, край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к ку- перовой и пупартовой связкам.
98 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При ущемленных бедренных грыжах выделяют грыжевой мешок. Ущемляющее кольцо рассекают кнутри от грыжевого мешка. Для выделения шейки ущемленного мешка приходится рассекать лакунарную связку, а в некоторых случаях даже пупартову связку. При атипичном расположении запирательной артерии, когда она отходит от нижней надчревной артерии, возможно ее ранение при рассечении лакунарной связки. При пластике наиболее частым осложнением является ранение бедренной вены, а в некоторых случаях и артерии, возможно ранение мочевого пузыря. Кровотечение при ранениях крупных сосудов останавливают наложением сосудистого шва, рану мочевого пузыря ушивают. Рецидивы после операции по поводу бедренных грыж встречаются чаще, чем после паховых грыжесечений, и составляют от 14,3 до 22%. Наиболее частой причиной рецидивов является нарушение техники операции Бассини, а также недостаточно высокое выделение шейки грыжевого мешка. При паховых способах операции рецидивы встречаются значительно реже. Осложнения после операций по поводу паховых и бедренных грыж Могут развиваться ранние и поздние послеоперационные осложнения. Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноения, гематомы, серомы и лигатурные свищи) составляют от 1 до 4% [М.И. Кузин и соавх, 1986; Н. Stone et aL, 1976]. Случайные повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов, тонкой и толстой кишки наблюдаются суммарно у 0,8% больных (КД. Тоскин и соавт., 1983J. В позднем послеоперационном периоде рецидивы заболевания наблюдаются у 10% больных с паховыми грыжами и у каждого четвертого с бедренными (Н.Н. Каншин, 1973; Ю.Н. Нестеренко, 1980; В.В. Жебровский, 19841, достигая 30-32% при таких сложных формах грыж, как скользящие, комбинированные, обширные, гигантские, рецидивные и многократно рецидивирующие |И.М. Горелик, 1974; К.С. Такуев, 1987). Причинами возникновения послеоперационных осложнений в большинстве случаев служат ошибки, допускаемые на различных этапах оперативного вмешательства. При операциях, выполняемых по поводу паховых грыж, при рассечении передней стенки пахового канала могут быть повреждены подвздошно-паховый и подвздопшо-подчревный нервы, проходящие под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Это происходит иногда и в момент выполнения пластики пахового канала, когда нервы захватывают в шов вместе с мышцами. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов приводит к развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии мышц ЩА. Саакян и соавх, 1973; АХ Зусман, 1973J, что, в свою очередь, способствует возникновению рецидива. Для предотвращения данного осложнения рекомендуется после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажить нервы и осторожно ото-
Грыжи живота 99 двинуть их в сторону, а при пластике пахового канала следить за тем, чтобы они не лопали в шов. Следующим осложнением является повреждение семенного канатика. Это осложнение встречается в 0,03% наблюдений (А.И. Барышникова, 1970]. Оно происходит обычно в момент выделения грыжевого мешка. Для предотвращения этого осложнения рекомендуется при выполнении операции по поводу прямой паховой грыжи сразу после рассечения передней стенки пахового канала выделить семенной канатик, взять его на держалку и отвести в сторону. Этот прием не только предотвращает травму семенного канатика, но и значительно облегчает обнаружение грыжевого мешка, позволяет четко ориентироваться в ране. В послеоперационном периоде иногда наблюдаются нарушение трофики яичка и стойкие отеки мошонки, что является результатом сдавления семенного канатика при пластике пахового канала. Показано [Б.В. Петровский и соавт., 1985; Ф.И. Стехун, 1985), что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к нарушению сперма- тогенной и гормональной функции яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. А это в свою очередь приводит к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению. При грыжесечении нередко повреждают и даже иссекают семявыносящие протоки 1Б.В. Петровский и соавт., 1985]. Это происходит обычно в момент выделения и отсечения грыжевого мешка и приводит к частичной или полной аспер- мии. В связи с изложенным вопрос о повреждениях семенного канатика и нервов приобретает значительную важность. При рассечении брюшины возможно повреждение кишечника. Это осложнение, по данным литературы, встречается у 0,06% больных [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Опасность такого осложнения нарастает при скользящих грыжах слепой кишки и других отделов толстой кишки. Для предотвращения подобной ошибки рекомендуется производить пальпацию стенок грыжевого мешка. Сигналом опасности при этом может служить их утолщение, тестоватая консистенция, а иногда урчание. Повреждение кишечника иногда происходит во время перевязывания шейки грыжевого мешка, поэтому рекомендуется чаще использовать кисетный шов, постепенно затягивая его под контролем глаза. Из осложнений операции при паховой грыже следует отметить повреждение мочевого пузыря. Оно может произойти во время рассечения грыжевого мешка, при его высокой перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю, а также при выполнении пластики пахового канала, если мочевой пузырь прошивают вместе с мышцами верхней стенки пахового канала. Наиболее часто мочевой пузырь повреждают при скользящих грыжах и их сочетании с дивертикулом пузыря. Такая опасность существует и при грубом выполнении манипуляций в медиальном отделе пахового промежутка, особенно при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, захватывании
100 Глава 1. Повреждения и заболевания живота в шов надкостницы симфиза или лобкового бугорка, использовании для пластики фасции мышцы, поднимающей яичко (фасция Купера) и т.д. Существуют определенные признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции и избежать этого осложнения. К этим признакам относятся: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенок, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позыв к мочеиспусканию при подтягивании стенки пузыря, отсутствие увеличения при натуживании больного. В сомнительных случаях в мочевой пузырь нужно ввести катетер. В случае повреждения мочевого пузыря необходимо тщательно отграничить окружающие ткани влажными салфетками и ушить отверстие двухрядным швом, не захватив в шов СО. Во время пластики пахового канала при наложении глубоких швов на паховую связку возможно повреждение бедренных сосудов. Во избежание возникновения подобного осложнения рекомендуется прошивать стенку поверхностно, широко по плоскости (H.D. Воскресенский и соавт., 1965J. Авторы рекомендуют после наложения первого, наиболее медиального шва в верхнем углу паховой связки каждый последующий шов накладывать и завязывать при подтягивании кверху предыдущего. При этом связка немного приподнимается над бедренной артерией, что уменьшает опасность ранения сосудов. В тех случаях, когда для пластики используют фасцию мышцы, поднимающей яичко (например, способ Мак-Вэя), рекомендуется бедренные сосуды обнажить, а при наложении швов отодвинуть шпателем. Если при прошивании паховой связки возникает обильное кровотечение, то рекомендуется иглу извлечь, а кровоточащее место плотно прижать пальцем или тупфером на 3-5 мин. Опасным осложнением, приводящим к рецидиву грыжи, является нагноение раны. Этому способствует небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей, неумение хирурга предохранять ткани от высыхания и случайное загрязнение раны в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, ранение органов). Необходимо помнить и о возможности наличия в толще рубцов очагов инфекции при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах. Осложнения (нагноение ран, образование скопления серозной жидкости, свищи, инфильтраты) встречаются и при аллопластике стенок пахового канала. Такие осложнения ликвидируют пункциями, применением дренажей, антибиотиков, а иногда и повторным оперативным вмешательством для удаления им- плантата. Одной из причин рецидива паховой грыжи является стандартный подход к операциям, отсутствие индивидуального подхода в выборе рационального метода операции, выполнение ее без учета особенностей топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, особенно задней стенки (ИМ. Горел ин, 1974J. Такой подход к пластике пахового канала является причиной частого возникновения рецидивов.
Ц>ыжи белой линии живота 101 Особенно плохие результаты наблюдаются при сложных паховых грыжах, когда для их лечения применяют способы Жирара—Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. В этом случае при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются у 18-24% больных [А.И. Барышников, 1961], при больших размерах грыжи—у 18-25% [М.К. Бобков, 1965], при скользящих грыжах — у 43% больных [П.С. Кахидзе, 1956]. Это обусловлено применением традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала и недостаточно надежным укреплением слабой задней стенки — основной причины образования грыжи, недостаточным ушиванием глубокого отверстия до нормального диаметра. В связи с этим основное внимание хирурга при прямых паховых грыжах и сложных формах грыжи (косые с прямым каналом, скользящие, надпузырные, комбинированные, рецидивные) должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. Технические ошибки иногда допускаются и при выполнении операций по поводу бедренной грыжи. Эти ошибки нередко приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям. Наиболее часто наблюдается повреждение мочевого пузыря, реже — ранение крупных сосудов, большой подкожной вены и запира- тсльной артерии. Причиной этих осложнений могут стать некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В этом отношении определенную опасность представляет латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена. Последнюю можно повредить, прошить, сдавить как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. В отдельных случаях можно повредить и запирателъную артерию. Это встречается особенно в тех случаях, когда она отходит не от внутренней подвздошной, а от нижней надчревной артерии, направляется сверху вниз к запирательному каналу и интимно прилегает к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В таких случаях при рассечении ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) можно повредить эту артерию. Подобная анатомическая аномалия получила название «корона смерти». Чтобы предотвратить опасное кровотечение, связанное с повреждением за- пирательной артерии, требуется внимательное и анатомическое оперирование, а при необходимости следует даже заранее пересечь эту артерию. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белая линия тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза и соответствует срединной линии тела. Она формируется за счет перекрещивания пучков фиброзных волокон апоневроза широких мышц живота. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими факторами в образовании грыж белой линии живота. Через такую щель вначале проходит предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок.
102 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Грыжи белой линии живота могут выходить через эти щелевидные или округлой формы промежутки или карманы по задней поверхности белой линии. Через них обычно проходят сосуды, нервы, жировая ткань, проникают предбрюшинные липомы и дивертикулы брюшины. Грыжи белой линии живота обычно не достигают больших размеров. По локализации различают грыжи надпупочные (эпигастральные), околопупочные, подпупочные (подчревные), а также грыжи мечевидного отростка и сухожильных перемычек прямых мышц живота. Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Наиболее часто встречаются надпупочные грыжи (81,5%), околопупочные реже (15%). Надпупочные грыжи встречаются почти исключительно у взрослых мужчин. Грыжи белой линии живота у мужчин наблюдаются в 94,4% случаев, у женщин — только в 5,6%. Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота в ряде случаев могут протекать без каких-либо клинических симптомов и выявляться только при профилактических осмотрах. Больные предъявляют жалобы на болевые ощущения в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пиши и при повышении внугрибрюшного давления. Больные отмечают выпячивание в области грыжи, которое увеличивается при физической работе, при напряжении. У ряда больных отмечаются тошнота, отрыжка, изжога, чувство тяжести в подложечной области. При скрытой надпупочной грыже белой линии живота грыжевое выпячивание заходит только в толщу белой линии, не проникая на переднюю стенку. Больные жалуются на сильную боль в местах расположения грыжи, однако пальпаторно что-либо выявить не удается. Относительно сильные боли у больных с грыжами белой линии живота обусловлены временным ущемлением грыжи, натяжением желудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давлением пристеночной брюшины на нервы в области грыжевого мешка. При пальпации у больного выявляется плотное болезненное образование в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. Ущемление грыжи белой линии наблюдается в 4,5% случаев от всего количества ущемленных грыж. Кроме кишечных петель и сальника, в грыже могут ущемляться и другие органы (желудок, ЖП, 40). Клиническая картина при этом зависит от ущемления того или иного органа. При ущемлении кишечных петель доминируют явления НК. Больные с ущемленной грыжей белой линии раньше обращаются за медицинской помощью, что обусловлено резкой болезненностью и сильными болями в связи с узкими и ригидными грыжевыми воротами. Обследование живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного при расслабленных и напряженных мышцах брюшной стенки. При вправимых грыжах четко определяют грыжевые ворота. Грыже белой линии живота могут сопутствовать ЯБ желудка или ДПК, хронический холецистит (XX), хронический панкреатит (ХП), в связи с чем больных
Грыжи белой линии живота 103 нужно обследовать для выявления этих заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области. Дифференциальную диагностику проводят с предбрюшинной липомой, доброкачественными опухолями, метастазами опухоли в сальник. При предбрюшинной липоме образование в брюшную полость не вправляется, имеет эластическую консистенцию, болезненно при пальпации. Липомы, фибролипомы безболезненны, легко поднимаются в кожной складке. У больных с грыжей белой линии ошибочно диагностируют ЯБ, опухоли желудка, панкреатит. Возможны и ошибки обратного порядка, когда оперируют больного по поводу грыжи, не выявляя при этом основное заболевание — пене- трирующую язву желудка, опухоль. В связи с этим у всех больных старше 50 лет необходимо перед операцией произвести рентгеноскопию желудка, гастроскопию. Лечение оперативное. Показания к оперативному вмешательству во многом определяются жалобами больного. У больных с бессимптомными невправимы- ми грыжами с операцией спешить не рекомендуется. Часто возникающая боль, ущемления грыжи являются показанием к хирургическому лечению. Противопоказания к хирургической операции такие же, как при других видах грыжи. В сомнительных случаях, когда полностью не удается исключить патологию со стороны органов брюшной полости, планируют радикальную операцию грыжесечения с ревизией органов брюшной полости. Операция Лексера заключается в выделении грыжевого мешка, удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. Ущемленная грыжа — абсолютное показание к неотложной операции. Выбор оптимального метода операции зависит от формы и размеров грыжи. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко, при сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. По завершении операции грыжесечения рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края листков рассеченных влагалищ, создавая этим удвоение белой линии живота. 1)>ыжи мечевидного отростка. Мечевидный отросток является нижним сегментом грудины. Он может иметь одно или несколько отверстий, закрытых изнутри плотной фиброзной пластинкой. Если вследствие врожденных или приобретенных причин пластинка отсутствует, то через эти отверстия выпячивается брюшина или предбрюшинная клетчатка. Возникновение грыжи сопровождается острой болью, что обусловлено узостью и плотностью грыжевых ворох Диагноз грыжи мечевидного отростка (выпячивание брюшины или предбрюшинной клетчатки через отверстия мечевидного отростка) ставят на основании жалоб больного, выявления выпячивания, выступающего как бы из мечевидного отростка. Лечение. Производят иссечение мечевидного отростка, после чего перевязывают грыжевой мешок и отсекают.
104 Глава 1. Повреждения и заболевания живота /рыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота. Сухожильные перемычки прямых мышц живота располагаются на их протяжении в количестве 3-4. Они сращены с передней стенкой влагалища прямых мышц живота и занимают всю ширину прямой мышцы. Грыжа возникает на участке соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, т.е. латеральное белой линии. Диагноз грыжи сухожильных перемычек прямых мышц устанавливают при пальпации живота. При этом учитывают локализацию выпячивания латеральнее средней линии. Лечение. Производят такую же операцию, как при грыжах белой линии живота. Предпочтительно применять поперечный разрез. ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА Пупочная грыжа — вырождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Этот вид грыж в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это обусловлено растяжением пупочного кольца во время беременности. Частота пупочных грыж составляет 3-5% от всех наружных грыж живота. Почти в 80% случаев пупочная грыжа встречается у женщин старше 40 лет. Ущемленные пупочные грыжи составляют от 4 до 6,7% среди общего количества ущемленных грыж. Клиника и диагностика. Небольшие вправимые пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. Нередко первые жалобы у больных проявляются при ущемлении грыжи. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые могут усиливаться после еды, физического напряжения и при сильном кашле. Отмечается запор. При ущемлении, в зависимости от содержимого грыжевого мешка, развивается соответствующая клиническая картина, чаще всего в виде НК. При объективном исследовании обнаруживают различного диаметра округлое выпячивание в области пупка. При пупочной грыже размеры грыжи и грыжевых ворот могут не соответствовать друг другу. При вправимых грыжах в положении лежа четко определяются размеры и края пупочного кольца (грыжевых ворот). При больших грыжах и значительно меньших размерах грыжевых ворот возникают анатомические предпосылки для развития хронической НК, копростаза, ущемления и тл. При пупочных грыжах четко определяется симптом кашлевого толчка. Пупочные грыжи часто бывают невправимыми. При больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным. Следует помнить, что небольшое уплотнение в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. При небольшой вправимой грыже и часто возникающих болях в эпигастраль- ной области, особенно после еды, следует исключить патологию со стороны органов брюшной полости, в первую очередь желудка и ДПК. С этой целью всем больным с пупочными грыжами необходимо произвести рентгенологическое
Операции при грыжах белой линии живота и пупка 105 исследование желудка и ДПК или гастродуоденоскопию для исключения сопутствующих грыже заболеваний. Лечение оперативное. При небольших бессимптомно протекающих грыжах не рекомендуется спешить с операцией. При грыжах, склонных к ущемлению, невправимых грыжах, сопровождающихся характерной клинической картиной, показано оперативное лечение. Неотложные показания к операции возникают при ущемленных грыжах. Операция противопоказана при огромных пупочных грыжах у больных, страдающих легочной и сердечной недостаточностью. Это основано на том, что вправление содержимого грыжевого мешка может привести к еще большим нарушениям функций этих органов. Суть операции заключается в ушивании грыжевого мешка, париетальной брюшины и аутопластике брюшной стенки по способу Мейо и другими методами. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА И ПУПКА Способ Лексера (рис. 1.29). При маленьких пупочных грыжах и предбрюшинных околопупочных липомах грыжевой мешок изолируют от краев отверстия, вытягивают в рану, рассекают, перевязывают шейку грыжевого мешка и отсекают его. Отверстие закрывают кисетным швом. Рис. 1.29. Операция Лексера по поводу пупочной грыжи (по Виру—Брауну—Кюммелю): в — кисетный шов; б — второй ряд швов на апоневроз Способ Сапежко. Применяют при средних и больших грыжах белой линии живота. Двумя разрезами, окаймляющими грыжу, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Рассекают грыжевые ворота вертикально по белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой мешок,
106 Пива 1. Повреждения и заболевания живота вправляют содержимое в брюшную полость. У шейки иссекают грыжевой мешок и сшивают его края. Далее производят пластику П-образными швами, создавая дупликатуру за счет левого и правого мышечно-апоневротического листка (лоскута) белой линии живота. При этом отдельными швами захватывают с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — заднеме- диальную часть влагалища прямой мышцы живота. Способ Мейо—Стоуна (рис. 1.30). Также применяется при средних и больших пупочных грыжах. Двумя окаймляющими грыжу поперечными разрезами вокруг пупка иссекают кожу вместе с пупком (при больших пупочных грыжах не удается сохранить пупок). Подкожную клетчатку рассекают до апоневроза. Узкую полоску апоневроза, сращенную с шейкой грыжевого мешка, иссекают цирку- лярно, чтобы облегчить выделение шейки мешка. Огсепаровывают апоневроз от подкожной клетчатки по окружности на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевой мешок отделяют от окружающих тканей, вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц до их внутренних краев. Окаймляющий разрез дает возможность наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с помощью верхнего и нижнего листков апоневроза. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который затем отдельными швами подшивают к нижнему. с. 1.30. Операция Мейо—Стоуна по поводу пупочной грыжи: и швом; б — подии к верхнему П-образными швами; в — по, 1вго лоскута апоневроза нив верхнего лоскута
Послеоперационная грыжа 107 В настоящее время успешно применяют и другие, более сложные методы пластики грыжевых ворот, такие как аутодермопластика кожным лоскутом. При этом эпидермис кожи подвергают предварительной обработке электрокоагулятором или удаляют дерматомом. При широких грыжевых воротах рекомендуют также подшивание различных синтетических материалов к краям ворот или поверх дупликатуры для укрепления брюшной стенки. Летальность при ущемленных пупочных грыжах составляет до 5,4 %. Рецидивы, особенно при больших ущемленных грыжах, составляют от 15 до 40 %. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГРЫЖА Послеоперационные грыжи нередко встречаются после различных чревосечений. Они возникают в области послеоперационного рубца. Грыжевые ворота при этой грыже составляют разошедшиеся по линии послеоперационного рубца плотные края мышц и апоневроза. Наружные покровы такой грыжи составляют рубцовая ткань, интимно сращенная с грыжевым мешком, или кожа с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом. Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи. При истинных грыжах, возникающих на месте послеоперационного рубца, грыжа с грыжевым мешком покрыта брюшиной. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Иногда кроме термина «послеоперационная грыжа» употребляют термин «вентральная грыжа», который менее точно определяет существо патологии. В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, лево- и правосторонние) грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи. Наиболее часто грыжа возникает после верхних срединных лапаротомий, косых разрезов в правом подреберье и правой подвздошной области, т.е. после операций по поводу холецистита и аппендицита. Этиология. Возникновение послеоперационных грыж наиболее часто обусловлено нагноением послеоперационных ран, длительной тампонадой и дренированием брюшной полости, пересечением мышечных нервов, понижением регенераторной способности тканей и т.д. Образованию послеоперационных грыж способствуют также большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, повышение внугрибрюш- ного давления в результате пареза кишечника, кашля и т.д. Имеет значение также несоответствие крепости швов и растягивающей силы. При этой грыже из анамнеза следует выяснить характер хирургического вмешательства и осложнения в послеоперационном периоде. В месте послеоперационного рубца постепенно развивается выпячивание, возникают болевые ощущения, особенно при физической нагрузке, реже после еды, метеоризм. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Грыжевой мешок может быть многокамерным.
108 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Послеоперационные грыжи часто ущемляются. Спаяние сальника и кишечных петель со стенками грыжевого мешка часто приводит к образованию не- вправимых грыж. Частично невправимые грыжи осложняются в последующем ущемлении. При обследовании в области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание самой разнообразной формы, одиночное или множественное. 1рыжевое выпячивание увеличивается при натуживании, кашле, в положении стоя или при активном поднимании головы и верхней части туловища. Значительные затруднения нередко возникают при дифференциальной диагностике невправимой и ущемленной грыжи. При невозможности на основании объективного исследования точно поставить диагноз считают правильным рассматривать грыжу как ущемленную. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, проводят рентгенологическое исследование ЖКТ. Лечение оперативное. Противопоказания к операции такие же, как при других видах грыж. У больных пожилого и старческого возраста с послеоперационными грыжами необходимо провести тщательную предоперационную подготовку СС и дыхательной систем, особенно у лиц с большими грыжами. Операция при таких грыжах представляет определенные трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия больших дефектов брюшной стенки. За несколько дней до операции больных укладывают в постель с приподнятым ножным концом. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают в таком положении с помощью бандажа. Подобная методика позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой печеночно-почечной недостаточности (ППН). При любых размерах грыжи требуется тщательно выделить края грыжевого отверстия и после вскрытия грыжевого мешка и вправления органов брюшной полости ушить узловыми швами остатки брюшины. После тщательного освобождения краев апоневроза или мышц всегда удается ушить рану край в край, применяя для соединения прочный шовный материал. Хорошее обезболивание и релаксация мышц передней брюшной стенки во многом обусловливает успех. При больших послеоперационных грыжах применяют методы аутопластики. С этой целью для закрытия дефекта брюшной стенки используют широкую фасцию бедра, пластины и шнуры из деэпителизированной кожи. В настоящее время получили распространение методы аллопластики и комбинированной пластики. Эти методы применяют в основном для закрытия больших дефектов брюшной стенки. С целью аллопластики применяют танталовые или синтетические (лавсановые, тефлоновые, марлексовые) сетки. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопласти- ческий имллантат может быть использован как каркас, который затем в процессе заживления раны заполняется рубцовой тканью. Аллопластический метод применяют особенно при повторных рецидивных послеоперационных грыжах,
Травматические грыжи 109 когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани брюшной стенки не дифференцируются и закрыть дефект местными тканями не представляется возможным. С другой стороны, изучение ближайших и отдаленных результатов заставило более осторожно подходить к применению аллопластики. Имплантированные сетки часто инфицируются, возникает гнойно-воспалительный процесс, который становится причиной частичного или полного отторжения синтетического материала. В связи с этим требуется строго соблюдать правила асептики и изолировать синтетический материал от подкожной клетчатки апоневрозом или брюшиной грыжевого мешка. Для профилактики послеоперационных гематом и нагноения ран их рекомендуется дренировать (лучше с активной аспирацией раневого отделяемого) в течение 2—3 сут. После пластических операций по поводу больших послеоперационных грыж больные должны носить легкий бандаж (пояс по типу женской грации). После операции необходимо своевременно, в оптимальные сроки решить вопрос о трудоспособности и возвращении больного к активному образу жизни и труду. Для профилактики послеоперационной грыжи необходимо выбрать оптимальный оперативный доступ без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; не применять рассасывающийся шовный материал, ограничить показания к тампонаде и дренированию брюшной полости, анатомично послойно зашивать рану брюшной стенки; профилактически применять антибактериальные средства во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключить раннюю чрезмерную физическую нагрузку после операции. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГРЫЖИ Травматические грыжи возникают после тупой травмы живота, при которой происходит подкожный разрыв подлежащих тканей (мышц, фасций, апоневроза) и не нарушается целостность брюшины. После этого под влиянием повышенного внутрибрюшного давления образуется грыжа. В результате пристеночная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается через образовавшийся дефект брюшной стенки. Содержимым грыжевого мешка чаще бывает подвижный орган (петли кишок, сальник). Травматические грыжи возникают сразу или в ближайшие дни после травмы. В остром периоде возникновения травматической грыжи следует всегда помнить о возможности разрыва внутренних органов, даже несмотря на целость брюшины. Если имеется повреждение внутренних органов, то боль в животе не стихает, а, наоборот, усиливается, и в первые же часы необходимо предпринять оперативное вмешательство (лапаротомия). Если внутренние органы не повреждены, то болевые ощущения на месте удара уменьшаются, раздражение брюшины стихает, что дает возможность вести больного консервативно, через 2—3 дня боли исчезают.
110 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При травматической грыже грыжевое выпячивание весьма подвижное, оно легко появляется в вертикальном положении, при малейшем повышении вну- трибрюшного давления, кашле, натуживании, а также легко исчезает в горизонтальном положении больного или когда он перестает натуживаться. Если с момента травмы прошло уже много времени, кровоизлияния брюшной стенки рассосались, то при пальпации определяется шель с плотными острыми краями в силу того, что мышцы у краев разрыва атрофированы, а передний и задний листки апоневроза срастаются между собой. С краями щели часто срастается грыжевой мешок. Травматическое повреждение брюшной стенки показано оперировать немедленно с тщательным осмотром органов брюшной полости и последующим послойным ушиванием брюшной стенки. Травматические грыжи могут быть одиночными и множественными. Лечение оперативное. Суть оперативного вмешательства при сформировавшихся грыжах заключается в удалении грыжевого мешка и закрытии грыжевых ворот. Для пластики брюшной стенки выбирают такой способ, который создает наиболее благоприятные условия для укрепления брюшной стенки. РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖИ ЖИВОТА Прыжа спигелиевой (полулунной) линии Эта форма грыжи возникает на линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости, у места перехода внутренней косой и поперечной мышц живота в апоневроз. Она локализуется около наружного края влагалища прямой мышцы живота (рис. 1.31). Грыжевые ворота имеют овальную или щеле- видную форму, иногда они достигают значительных размеров. Рис. 1.31. Анатомия полулунной (спигелиевой) линии (по В.П. Воробьеву и Р.Д. Синельникову): 1 — linea semilunaris; 2 - linea semicircularis; 3 — vagina m. recti abdominis (передний ли- сток); 4 — fascia trensversalis
Редкие формы грыжи живота 111 По расположению выделяют три вида грыж сгтигслиевой линии: 1) подкожные; 2) интерстициальные, расположенные между внутренней косой мышцей и апоневрозом; 3) предбрюшинные. Диагностика. Наличие грыжевого выпячивания и дефекта в апоневрозе по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, дает основание поставить диагноз грыжи спигелиевой линии. Имеющиеся болевые ощущения в области грыжи усиливаются при физическом напряжении и уменьшаются в горизонтальном положении. Из-за узких грыжевых ворот очень часто возникает ущемление грыжи спигелиевой линии. Лечение оперативное. Для доступа к грыжевому мешку и его выделения применяют различные разрезы: косой, параректальный, поперечный. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общим правилам. Культю грыжевого мешка погружают под поперечную фасцию. Ушивают края мышц и апоневроза. При небольших грыжах грыжевые ворота закрывают послойно путем наложения швов, при больших грыжах после сшивания мышц создают дупликатуру апоневроза. Поясничная грыжа Поясничные грыжи возникают (выходят) в области петитова треугольника, промежутка Гринфельта—Лссгафта и апоневротических щелей (рис. 1.32). Птитов треугольник и промежуток Гринфельта— Лесгафта являются слабыми зонами поясничной области. Основание треугольника Пти лежит на гребне подвздошной кости. Боковые стороны его ограничены краем широкой мышцы спины и задним краем наружной косой мышцы живота. Промежуток Гринфельта—Лесгафта расположен ближе к позвоночнику. Он ограничен латераль- но и снизу наружной и внутренней косой мышцами живота, медиально—наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, сверху — нижним краем задней нижней зубчатой мышцы (иногда — нижним краем XII ребра). Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота. Поясничная грыжа может быть врожденной, травматической и патологической, возникающей в результате воспалительных процессов в поясничной области. Рис. 1.32. Виды поя ыхгрыж: 1 — грыжа поясничного треугольника (Пти); 2 — грыжа треугольника Гринфельта—Лесгафтв
112 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Вцделяют также самопроизвольную поясничную грыжу. Диагностика этих грыж не трудна. Их легко можно выявить при осмотре больного в положении на больном боку. При поворачивании больного на живот или здоровый бок грыжа исчезает. Поясничные грыжи редко ущемляются и причиняют мало беспокойств больным. Лечение оперативное. Операция показана при ограничении физической активности и наличии боли в области грыжи. После разреза кожи, выделения и обработки грыжевого мешка производят пластику путем сшивания краев поясничных мышц, ограничивающих дефект. Запирательная грыжа Эта грыжа выходит через запирательный канал при наличии дефекта запира- тельной мембраны. Стенки этого канала образованы сверху запирательной бороздой лобковой кости, снизу — запирательной мембраной и запирательными мышцами. Запирательный канал имеет переднее и заднее отверстия. В канале расположены запирательный нерв, вена и артерия. Запирательная грыжа встречается исключительно у женщин, преимущественно в пожилом и старческом возрасте, что обусловлено большим размером запи- рательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней поверхности бедра. Запирательная грыжа чаще встречается с правой стороны. Она редко бывает двусторонней. Иногда встречаются и интерстициальные запирателыше грыжи. В этом случае видимое выпячивание отсутствует. Диагностика таких грыж представляет трудности. Они распознаются только при ущемлении, и то во время оперативного вмешательства. Содержимым грыжевого мешка могут быть петли кишки, сальник, реже 40, мочевой пузырь, женские половые органы. Различают собственно залирательную грыжу, которая не выходит через переднее отверстие и остается под гребешковой мышцей и переднегребешковую грыжу. Последняя располагается под широкой фасцией бедра или подкожной клетчаткой (рис. 1.33). Клиника и диагностика. Запирательные грыжи длительное время могут протекать бессимптомно. Иногда они проявляются болью по ходу запирателъно- го нерва. Наблюдаются самого различного характера болевые ощущения. Боли иррадиируют вниз вдоль или на нижнюю половину живота, усиливаются при движении. Боль может приобретать характер настоящей невралгии или только легкой парестезии. При объективном обследовании обращают внимание на конфигурацию бедра. Необходимо обследовать больного в положении как лежа, так и стоя, при различном положении конечностей. Обнаружение тимпанита при перкуссии по-
Редкие формы грыжи живота ИЗ Рис. 1.33. Запирательная грыжа (по Kirschner): / - m. iliopsoas; 2 - lig. pouparti; 3 - lig. il- iopectineum; 4 — a. obturatoria и п. obtura- torius; 5 — a. epigastrica; 6* — m. pectineus; 7 — rn. adductor longus; в—hernia obturatoria! 9 — m. adductor magnus могает поставить диагноз. Характерен симптом Гаушипа—Ромберга: колющая боль невралгического характера, распространяющаяся по внутренней поверхности бедра вниз до коленного сустава. Симптом этот обусловлен давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв, резко усиливается при ущемлении грыжи. Необходимо при прямокишечном и влагалищном исследовании произвести пальпацию области заднего конца запирателъного канала. Лечение оперативное. Операция показана при ущемлении и выраженных болевых ощущениях по ходу запирательного нерва. Применяют лапаротомный и бедренный доступы. Для закрытия канала применяют различные методы: мышечную пластику, надкостнично-костный лоскут. Выделяя грыжевой мешок, требуется проявлять осторожность при рассечении ущемляющего кольца, чтобы не повредить окружающие сосуды. Операция по поводу ущемленных запирательных грыж дает высокую летальность. Рецидивы после пластики составляют до 10%. Седалищная грыжа Такие грыжи обычно выходят через большие или малые седалищные отверстия. Грыжевое выпячивание при этой форме грыжи располагается под большой ягодичной мышцей. Такое расположение наблюдается, как правило, тогда, когда грыжа выходит из-под нижнего края этой мышцы. Седалищная грыжа чаще наблюдается у женщин, что обусловлено большей шириной женского таза.
114 Глава I. Повреждения и заболевания живота Грыжа может спускаться по ходу седалищного нерва, находясь в тесном контакте с ним. Иногда грыжа достигает значительных размеров и нередко может опускаться до середины бедра. При контакте грыжи с седалищным нервом боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищная грыжа может проходить также между мышечными волокнами и выходить в подкожную клетчатку, направляться к заднему проходу. Содержимым грыжевого мешка чаше всего являются петли ТК или части ОК. Седалищная грыжа может выходить через большое седалищное отверстие: а) выше грушевидной мышцы; б) ниже грушевидной мышцы и в) через малое седалищное отверстие (рис. 1.34). Рио. 1.34. Седалищная грыжа 12 (по Kirschner): 1 — a. glutaeae sup.; 2 — m. pirifo* rmis; 3 — a. glutaeae inf.; 4 — a. et n. pudendus, communis; 5 — lig. sac- rotuberosum; 6 — m. glutaeus max.; 7—m. glutaeus med.: в—hernia sup- П llTlltf ■■ ■ mfn A t» -1 ■ «llrt |nfrn ntj|f_n_ll_njl.ljl i гвроттогпиз, 9 — пето ттгариттоппю, 10 - hernia spinotuberosa: 11 - n. b- chiadicus; 12—m. m. gemelli Клиника и диагностика. При малых размерах грыжа протекает бессимптомно. Иногда появляется боль в различных местах седалищной области, усиливающая при ходьбе. При сдавлении седалищного нерва больной не может активно двигать конечностью. При больших или невправимых грыжах диагноз легко устанавливают после обследования ягодичной области и задней поверхности бедра. При ущемлениях грыжи возникают локальные сильные боли и симптомы поражения седалищного нерва, выраженные в различной степени. Содержимым седалищной грыжи обычно являются ТК и сальник. Лечение оперативное. Седалищные грыжи в основном оперируют при ущемлении. Оперативный доступ обычно лапаротомный. После освобождения ущемленных внутренних органов отверстие грыжи закрывают мышечной пластинкой или с помощью пересадки фасции.
Редкие формы грыжи живота 115 Промежностная грыжа Промежностная грыжа, или грыжа тазового дна, выступает под кожу, проходя через просвет между мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Проходя через мышечную часть тазового дна, грыжа выпячивает фасцию таза, проникает в ишиоректалъную ямку и выпячивается в промежностную ямку, переднюю стенку ПК, стенку влагалища или нижнюю часть большой половой губы (рис. 1.3S). Промежностная грыжа часто сочетается с выпадением ПК, чаще встречается у женщин. Рис. 1.35. Передняя промежностная и задняя промежностная грыжа у женщин (по Kirschner): / — т. iscniocavernosus; 2—т. bulbo* cavemosus; 3 — m. transversus perinei superflcialis; 4 - m. levator ani; 5 - m. sphincter ani ext.; 6— m. glutaeus max.; 7 — передняя промежностная грыжа; 8 — задняя промежностная грыжа Различают переднюю и заднюю промежностную грыжи. Передняя грыжа у женщин выходит через пузырно-маточное углубление брюшины в большую половую губу. Задняя промежностная грыжа чаще встречается у мужчин и выходит через прямокишечно-пузырное углубление брюшины. У женщин она выходит через прямокишечно-маточное углубление. Проходя кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, задняя промежностная грыжа выходит в подкожную жировую клетчатку и располагается спереди или позади заднепроходного отверстия. Грыжевой мешок чаще всего содержит мочевой пузырь и его дивертикулы, женские половые органы, петли кишок, сальник. Задние грыжи чаще содержат петли кишечника и сальник. Клиническая картина промежностных грыж во многом зависит от локализации грыжевого выпячивания. Небольшие грыжи обычно протекают без каких- либо клинических симптомов. Наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря часто
П6 Глава 1. Повреждения и заболевания живота сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием. При объективном обследовании выявляют подвижную грыжевую «опухоль», которая увеличивается при натуживании. Переднюю промежностную грыжу у женщин дифференцируют от паховой грыжи, особенно в тех случаях, когда последняя спускается в большую половую губу. Диагностике помогает пальцевое исследование через влагалище. Грыжевое выпячивание при промежностной грыже прощупывается между влагалищем и седалищной костью. Иногда промежностную грыжу приходится дифференцировать от седалищной грыжи. Серьезные затруднения в диагностике возникают при невправимых грыжах. Такую грыжу часто принимают за опухоль. При подозрении на промежностную грыжу помимо влагалищного в обязательном порядке следует произвести и прямокишечное исследование. Лечение оперативное. Оптимальным доступом к грыжевому мешку и грыжевому отверстию считают лапаротомный или промежностный доступы. Считают целесообразным также комбинацию этих доступов. Пластику грыжевых ворот производят окружающими тканями. ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Внутренние грыжи живота возникают при захождении внутренних органов в отверстия, щели или карманы париетальной брюшины или в грудную полость. К внутренним грыжам относят грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальные грыжи, грыжи дуоденально-еюнального углубления, грыжи ре- тродуоденального углубления. Их отличительной особенностью является то, что пне ущемления они (за исключением диафрагмальных грыж) не имеют определенных клинических симптомов и, как правило, до него не распознаются. Ущемление проявляется яркой картиной острой странгуляционной НК. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Представляют собой смещение желудка и других органов брюшной полости в грудную полость через расширенное ПОД (рис. 1.36). Заболевание встречается довольно часто. Его обнаруживают у 2-16 % лиц, страдающих желудочно-кишечными расстройствами, и у 5-15% больных, подвергшихся рентгенологическому исследованию (РИ) по поводу заболеваний ЖКТ (Е.М. Каган, 1968; Jonson et al., 1969|. В пожилом возрасте частота заболевания достигает 50% [Stein, Finkelstein, 1960). Болеют преимущественно женщины старше 50 лет. Классификация. Выделяют три основных вида грыжи ПОД (рис. 1.37): 1. Скользящая грыжа. Встречается почти у 90% больных с грыжами ПОД. 2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5 % больных. При этой грыже кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. 3. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со
Внутренние грыжи живота 117 Рис. 1.36. Различные виды грыж ПОД (схема): а — расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме; б — пищеводная; в — карди- альная; г— кардиофундальная; д — субтотальная желудочная; е — тотальная желудочная; ж — приобретенный короткий пищевод; з — врожденный короткий пищевод; и — фундаль- ная; х — антральная; л — кишечная; м — сальниковая скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и Рубцовых процессов в стенке пищевода. Скользящая грыжа ПОД. Развитию скользящей грыжи ПОД способствуют изменения строения структур, образующих пищеводное отверстие, повышение
118 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.37. Грыжа ПОД: а — параээофагеальная; б—центральная скользящая внугрибрюшного давления, ожирение. Большое значение придают также ослаблению и растяжению пищеводно-диафрагмалъной мембраны, которая у здорового человека препятствует смещению кардии вверх. При повышении внугрибрюшного давления увеличиваются размеры ПОД, через которое кардия смешается в грудную полость, укорачивается брюшная часть пищевода, выпрямляется угол Гиса. Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Пищеводно-диафрагмалъная мембрана растягивается, возрастает боковая тяга на стенки пищевода, изменяется функция нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого резко нарушается замыка- тельная функция кардии, создаются благоприятные условия для желудочно-пи- шеводного рефлюкса (ЖПР) и возникновения рефлюкс-эзофагита (РЭ). Вместе с тем возникающие в результате РЭ спастические сокращения пищевода или его резкое рубцовое укорочение способствуют увеличению фиксации грыжи ПОД. Основными симптомами скользящих грыж являются боль, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. Наиболее частый и мучительный симптом — боль. Она обычно локализуется в нижней трети грудины в области мечевидного отростка, в надчревной области и отдает в спину, левое плечо, левую руку. У ряда больных эту боль трудно отличить от боли при стенокардии или инфаркте миокарда, и лишь ЭКГ позволяет дифференцировать эти заболевания. Однако в ряде случаев грыжа ПОД может вызвать спазм сосудов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Обычно боль появляется после поднятий тяжести, при наклоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие других факторов, способствующих повышению внугрибрюшного давления. У многих больных боль усиливается после еды, в горизонтальном положении, ночью. Ведущими моментами в возникновении боли считают пептический фактор, мышечную дискинезию (эзофагоспазм), растяжение стенок пишевода при ЖПР [В.Х. Василенко и АЛ. Гребенев, 1973J и натяжение правого блуждающего нерва [Н.Н. Каншин, 1963).
Внутренние грыжи живота 119 Развивается недостаточность замыкательной функции кардии, вследствие чего кислое желудочное содержимое забрасывается в пищевод, что проявляется упорной и мучительной изжогой. Последняя чаще возникает в горизонтальном положении больного. Она уменьшается после еды, приема молочных продуктов, но после приема острой лиши может усилиться. У некоторых больных проглоченная пиша возвращается в полость рта без рвотных движений. Характерным симптомом является дисфагия, которая в начальных стадиях заболевания обычно возникает в результате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях — вследствие образования пептического стеноза пищевода. Особым симптомом является афагия, которая внезапно возникает при приеме пищи и жидкости. Во время приступа больной полностью не может глотать. Приступ может длиться несколько часов. Отмечается боль, образуется значительное количество слизи. Афагия может внезапно прекратиться или же постепенно усиливаться. Длительный ЖПР приводит к возникновению РЭ, который, в свою очередь, способствует образованию эрозий и язв пищевода. У 15-20% больных развивается кровотечение. Чаще оно бывает скрытым, и единственным проявлением заболевания является прогрессирующая анемия. Источником кровотечения обычно служат эрозии и язвы пищевода и желудка. У ряда больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные осложнения (кашель, бронхит, астматический бронхит, пневмония, кровохарканье, одышка и др.). К редким осложнениям грыжи ПОД относится инвагинация пищевода в желудок. При этом отмечаются приступы болей в надчревной области, дисфагия, усиленное слюновыделение. У многих больных грыжа ПОД сочетается с язвой ДПК и др. Основным методом диагностики является РИ, при котором на фоне тени сердца наблюдается просветление (газовый пузырь) и горизонтальный уровень жидкости. Особенно хорошо виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости в боковой проекции. РИ с контрастным веществом позволяет окончательно обнаружить часть желудка с типичными складками СО, расположенную над диафрагмой. При этом отмечается также зияние кардии с забрасыванием контрастного вещества в пищевод. Это особенно хорошо видно в положении Тренделенбурга с дозированной компрессией живота. Наличие в надкардиальном отделе пищевода более четырех складок СО указывает на их принадлежность к СО желудка. При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологический симптом «воротничка» (Т.И. Вайнштейн, 1963]. Стенки желудка, окружающие пищевод, напоминают воротничок, надетый на шею. Эзофагоскопия позволяет не только точно установить диагноз, но и обнаружить некоторые детали, не доступные РИ. При эзофагоскопии пишеводно- желудочное соединение определяется выше диафрагмы, обнаруживаются недостаточность замыкательного аппарата кардии, ЖПР. СО нижней трети пищевода отечна, воспалена, покрыта поверхностными эрозиями. При наличии пепти- ческой стриктуры отмечается СП вследствие спазма и рубцевания его стенки.
120 Глава I. Повреждения и заболевания живота Диагноз грыжи ПОД подтверждается также данными эзофагоманометрии, при которой определяется смещение зоны повышенного давления вверх от уровня диафрагмы. Лечение. При небольших бессимптомных грыжах лечение не показано. При грыжах, вызывающих незначительные жалобы больного, рекомендуется консервативное лечение, направленное на снижение внутрибрюшного давления, устранение запоров, длительного кашля, и борьба с ожирением. Назначают средства для уменьшения ЖПР, подавления кислотно-пептического фактора желудочного сока (ЖС), устранения эзофагита и нарушений моторики пищевода. Противопоказаны тяжелая физическая нагрузка, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Рекомендуется дробное питание. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей. Противопоказано курение. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч до сна. Рекомендуется применение антацидных, вяжущих и обволакивающих средств. При нарушениях моторики пищевода и желудка используют спазмолитические (папаверина гидрохлорид, но-шла), холинолитические (атропина сульфат, пла- тифиллин) средства. В комплекс лечения включают анаболические гормоны, метаболические активаторы (метилурацил, пентоксил и др.), витамины. Назначают физиотерапевтические процедуры (воротник по Щербаку, электрофорез с новокаином). Хирургическое лечение показано при наличии больших грыж, не поддающихся консервативному лечению; РЭ с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, кровотечениями, пеп- тическим СП, при выраженной регурпгпшии и легочных осложнениях. При операциях по поводу скользящей грыжи ПОД используют абдоминальный и чресплев- ральный доступы. Хирургическое лечение основано на сужении пищеводного отверстия диафрагмы и укреплении пищеводно-диафрагмальной мембраны; гастрокардиопексии, воссоздании угла 1иса и фундо- пликации. Наиболее распростра- Рис. 1.38. Операция Хилла нены в настоящее время операции Хилла, Ниссена и Белей (рис. 1.38). Общими для них являются укрепление пищеводного сфинктера и восстановление клапанного механизма. Усиление сфинктера обеспечивается круговым окутыванием дистального отдела пищевода верхней частью желудка.
Внутренние грыжи живота 121 Относительно редко применяется и операция Аллисона (рис. 1.39), которая направлена на укрепление замыкательного аппарата кардии, правой ножки диафрагмы и пищеводно-диафрагмальной мембраны. ПОД укрепляют лоскутом из диафрагмы, создавая своего рода жом для предупреждения рефлюкса [Б.П. Петровский, 1962). Рис. 1.39. Операция Аллисона: а — наложение провизорных и фрагмальной мембраны; в — п в на ножки диафрагмы; б — иссечение пищеводно-диа- к диафрагме; г — провизорные швы завязаны Гастрокардиопексия заключается в фиксации желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении клапанной функции кардии. Для фиксации угла 1иса применяют кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Дополнительно желудок подшивают к пищеводу [Хилл, 1967]. Из третьей группы операций (воссоздание угла Гиса и фундопликация) наиболее совершенной считают операцию Латиста ILataste, 1968], которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардиоэзофагеальной области. Для воссоздания угла 1иса дно желудка подшивают несколькими швами к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно- диафрагмалъную мембрану подшивают к брюшной части пищевода.
122 Гйава 1. Повреждения и заболевания живота При лечении грыж ПОД, осложненных РЭ, применяется фундолликация по Ниссену [Nissen, 1961]. Применяют и операцию Белей, которая направлена на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшного отдела пищевода с одновременной фундопликацией. После операции отмечаются рецидивы грыжи, которые обусловлены: недостаточным сужением ПОД; неэффективной фиксацией кардии ниже диафрагмы; прорезыванием швов, наложенных на ножки диафрагмы; чрезмерным натяжением пищевода. Отмечаются также рецидив рефлюкса при отсутствии рецидива грыжи. Причинами рефлюкса являются: недостаточная длина брюшной части пищевода; отсутствие острого угла Гиса; зияние пищевода при чрезмерной фиксации пищеводно-диафрагмальной мембраны к краям ПОД. К осложнениям при операциях по поводу грыжи ПОД и РЭ относятся: послеоперационная дисфагия; синдром порочной фундопликации; послеоперационные расширения желудка; повреждение блуждающих нервов; рецидив рефлюкса или грыжи; перфорация пищевода или желудка; кровотечение и рецидив стриктуры [АЛ Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Параээофагеамыиш грыжа. Встречается относительно реже, чем скользящая грыжа ПОД. Она составляет 15% всех случаев грыжи ПОД (Postlethwait, 1979]. При этой грыже пищеводно-желудочнос соединение располагается под диафрагмой. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость через расширенное отверстие пищевода. Содержимое параэзофагеальной грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т.е. имеется грыжевой мешок. При увеличении размеров грыжи может сместиться в средостение и кардия. В таких случаях говорят о комбинированной грыже. При бессимптомном течении параэзофаге- альная грыжа может быть случайной находкой во время РИ. При больших грыжах отмечаются симптомы сдавления или ущемления выпавших органов. При РИ отмечается внутригрудное расположение газового пузыря желудка. РИ желудка и кишечника с помощью контрастного вещества позволяет точно определить содержимое грыжевого мешка. Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших и комбинированных грыжах, кроме того, выполняют фундогошкацию по Ниссену. Короткий пшщевод. Может быть врожденным и приобретенным. Врожденный короткий пищевод представляет собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания желудка в брюшную полость. При этом часть желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинного покрова. Приобретенный короткий пищевод является следствием тяжелого РЭ. Различают две степени заболевания: при I степени кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы; при 11 степени укорочение пищевода выражено больше [Н.Н. Кяншин и В.И. Чиссов, 19691. Клинически короткий пищевод проявляется симптомами тяжелого РЭ. Оперативное лечение связано с трудностями низведения желудка в брюшную полость.
Внутренние грыжи живота 123 К осложнениям грыжи ПОД относятся пептическая язва пищевода, синдром Баррета (замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим), язва грыжевой части желудка, панмуральный эзофагит и пептическое СП. По существу, все эти осложнения являются результатом РЭ, под которым понимают воспалительный процесс в пищеводе, развивающийся вследствие заброса в него желудочного или кишечного содержимого. В 90% случаев рефлюкс вызывается скользящей грыжей ПОД. Возникновению его способствуют первичная и вторичная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Последняя обычно наблюдается при длительной рвоте, длительном зондировании желудка, удалении или разрушении сфинктера. Развитию рефлюкса благоприятствуют оперативные вмешательства на пищеводе и желудке, которые сопровождаются травмой или удалением последнего, натяжением связочного аппарата желудка, выпрямлением угла Гиса. Способствующими моментами могут быть также варикозное расширение вен пищевода, склеродермия, опухоли, химические ОП [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1997). Диафрагмальн ые грыжи Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения. Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной. При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы. К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстер- нальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»)* Парастернальная грыжа бывает ретростерналъной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы [Ю.М. Пашшрев, 1988|. Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.
124 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации. При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутри- брюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате нс- заращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот. Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку. О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону. Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его. При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.
Внутренние грыжи живота 125 Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ. После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др. При парастернальных грыжах низводят перемешенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи Возникают после повреждения диафрагмы. При этом перемещение органов брюшной полости в грудную происходит либо сразу же вслед за повреждением диафрагмы, либо через определенное время. Клиническая картина травматической грыжи обусловлена нарушением функции переместившихся органов брюшной полости и сдавлением органов грудной клетки. Диагноз диафрагмальной грыжи ставят на основании симптомов как со стороны органов брюшной полости, так и со стороны органов грудной полости. Основная жалоба больных при диафрагмальной грыже — боль в эпигастраль- ной области и левой половине грудной клетки, которая усиливается после приема пищи. Иногда наблюдается кровавая рвота, что обусловлено застоем крови в сосудах сдавленного желудка или образованием язв желудка. При сдавлении органов грудной клетки развивается одышка, которая усиливается при физической нагрузке и после обильного приема пищи. При перкуссии грудной клетки нередко выявляется притупление или тимпанит. Может отмечаться чередование участков притупления и тимпанита. Ау- скультация выявляет ослабление дыхания или отсутствие дыхательных шумов. В грудной полости иногда отмечается урчание, обусловленное переливанием жидкости.
126 Diana 1. Повреждения и заболевания живота Основным методом диагностики является РИ. При этом над диафрагмой выявляют крупноячеистые образования, иногда типичную гаустрацию. Ценные данные для диагностики этой патологии дает контрастное исследование, особенно выполненное в положении Тренделенбурга. Нередко наблюдается ущемление травматических диафрагмалышх грыж. При этом тяжелом осложнении чаще ущемляется ОК, затем желудок и ТК. Лечение травматической диафрагмальной грыжи только оперативное. Эту грыжу оперируют либо лапаротомным, либо торакотомным, либо комбинированным доступом. При грыже правой половины диафрагмы применяют верхний трансторакальный доступ. При грыже левой половины диафрагмы, задних и за- днебоковых отделов предпочитают трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. Главной целью операции является надежное закрытие грыжевого отверстия. Грыжи дуоденально-еюнального углубления Грыжевыми воротами с образованием внутренней ущемленной грыжи может стать также двенадцатиперстно-тощекишечное углубление (rccessus duodenojej- unalis — карман Треитца). Это углубление образуется в эмбриональном периоде развития плода в результате поворота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии. Грыжи нижнего дуоденального углубления По сути грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodcnalis inferior) являются брыжеечными грыжами. Эта грыжа образуется при проникновении петли ТК в промежуток между пластинами брыжейки ОК вправо или влево. Грыжевыми воротами внутренних грыж чаще могут стать карманы брюшины в области СК (recessus ileocecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или сигмовидной кишки (recessus intersigmoidcus). Грыжевые ворота могут образоваться на неушитых участках повреждения брыжейки и большого сальника во время операции на органах брюшной полости. Клинические симптомы внутренних грыж проявляются в виде Н К, по поводу которой оперируют больных. Во время операции тщательно исследуют грыжевые ворота, определяют пульсацию верхней или нижней брыжеечных артерий. После осторожного рассечения грыжевых ворот в бессосудистых участках, освобождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его тщательно ушивают.
Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выходной отдел его заходит в право-среднюю линию. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области. При наполнении желудка его большая кривизна проецируется на верхний отдел пупочной области. В зависимости от тонуса и степени опущенности желудок имеет форму либо бычьего рога (наиболее часто), либо вытянутого крючка или сифона. Различают кардиальную часть, дно и тело желудка, антральний отдел и пи- лорический канал (рис. 2.1). Наиболее низко расположенная часть — синус, ан- тральная часть и привратник. 1рашшей между желудком и ДПК является пило- рический сфинктер. Стенка желудка состоит из трех слоев: внешней — серозной оболочки, следующей за ней мышечной и внутренней — СО. Серозная оболочка охватывает желудок с двух сторон и оставляет свободными только маленькие полоски по малой и большой кривизне. Переходы серозной оболочки на соседние органы образуют связки. Наиболее мощная мы- Рмс# 2.1. Анатомо-фиэиологиче- шсчная оболочка состоит из продоль- екая структура желудка: ных, круговых и косых волокон. Потом , _ «игральная ^ 2- кардиальная идут рыхлая подслизистая оболочка, за- часть; з—дно; 4 — тело
128 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки тем мышечный слой слизистой и, наконец, внутренняя поверхность желудка, выстланная СО. Подслизистая оболочка может изменять свою плотность в зависимости от степени насыщения ее жидкостью, а мышечный слой СО способен к неравномерному сокращению. Рельеф складок СО желудка очень вариабелен. Наибольшее постоянство сохраняют 2-3 продольные складки вдоль малой кривизны — «желудочная дорожка». При расширении желудка складки передней стенки сглаживаются. По большой кривизне складчатость выражена значительно лучше. В области задней стенки тела желудка рельеф складок имеет ячеистое или сстевидное строение. В антральном отделе рельеф складок СО наименее постоянен; он быстро сглаживается при наполнении желудка. Поверхность СО желудка мелкозерниста, что связано с наличием в ней мелких полей (area gastrica). На поверхности такого поля находятся небольшие валики с углублениями между ними (желудочные ямки). В дно последних открываются протоки желез. Нормальная СО желудка покрыта однослойным высокопризматическим железистым эпителием. Клетки эпителия постоянно выделяют мукоидный секрет, который содержит нейтральные мукополисахариды. В более глубоких слоях СО расположены железы, состоящие из главных, обкладочных и добавочных клеток. В узкой полоске, у самой кардии, расположены кардиальные железы. Главные железы расположены в основной массе тела и дна желудка, занимающие область купола и его тела. Они расположены плотно и состоят в основном из главных и обкладочных клеток. В антрально-пилорическом отделе расположены пилорические железы. Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из трех ветвей чревного ствола: a. lienalis, a. hepatica и a. coronaria ventriculi superior sin. (рис. 2.2). Рис. 2.2. Артериальное кровоснабжение желудка и ДПК (схема) (по М.И. Кузину): 1 - truncus coeliacus: 2 - a. Qastrica slnistra; 3 - a. lienalis; 4 - a. gastroe- piploica; 5 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; б — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7— a. gas- troepiploica dextra; 8 — a. mesenteri- ca superior; 9 — a. gastroduodenalis; 10— a.gastrica dextra: /1 — a. hepatica propria; 12—a. hepatica communis. Точками обозначена наиболее частая локализация кровоточащих язв
Краткие анатомо-физиологичсскис сведения 129 Почти вся кровь, оттекающая из желудка, идет к портальной вене (ПВ). Вены соответствуют расположению, оттекающая из желудка кровь идет к ПВ. Существует анастомоз между v. coronaria ventriculi и нижними венами пищевода, которые, расширяясь при портальной гипертенэии (ПГ), часто становятся причиной кровотечения. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии и образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Богатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения из язв, даже поражения только СО (эрозия) могут вызвать большое кровотечение (М.И. Кузин, 1987]. Пути оттока лимфы от желудка схематически представлены на рис. 2.3. Знание путей лимфооттока имеет практическое значение при выполнении оперативного вмешательства по поводу рака желудка (РЖ). Нервные элементы желудка подразделяются на экстрагастральные нервы и интрагастральные сплетения (подслизистые, межмышечные, подсерозные). К экстрагастральным относятся блуждающий и симпатический нервы (рис. 2.4), которые в своих конечных разветвлениях интимно соединяются с интрамуральной НС. Последняя состоит из ауэрбахова сплетения и из мейснерова подслизистого сплетения. Нервные элементы ауэрбахова сплетения играют роль в моторной деятельности желудка, а мейснерова сплетения участвуют в регуляции секреторных процессов. Оба сплетения в функциональном отношении тесно связаны друг с другом. Рис. 2.3. Схема деления желудка на лимфатические зоны по Рувьеру—Саппею: Зоны: I — левой желудочной артерии; II — селезеночной артерии; III — печеночной артерии. Лимфатические узлы: / — же- гудочно*сальииковые; 2— суб- гзиюрические; 3— печеночные; А — левожелудочные; 5 — пара* «ардиальные; 6—селезеночные Блуждающие нервы (БН) передним и задним стволами вдоль пищевода доходят до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходят чревная ветвь к чревному узлу. Левый БН перед прохождением через ПОД может разделиться на два или три ствола. От правого ствола БН иногда может отходить небольшая ветвь, которая идет влево, позади пищевода к желудку в области угла Гиса (нерв Грасси). Она имеет значение s этиологии рецидивных язв после ваготомии, если осталась непересеченной.
130 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рио. 2.4. Основные стволы БН (схема) (по М.И. Кузину): / — передний (левый); 2 — задний (правый); 3— чревная ветвь заднего (правого) ствола; 4 — пе- го) ствола; 5— желудочные ветви; 6 — передняя и задняя ветви Каждый ствол БН заканчивается соответственно передней и задней ветвью Ла- тарже. Основными функциями желудка являются химическая обработка пищи (секреторная деятельность) и транспортировка ее небольшими порциями в кишечник (моторная деятельность). В нормальных условиях эти функции находятся в строгой координации. Моторная функция желудка проявляется его тонусом и перистальтикой. Тонус стенок желудка имеет значение для их плотного соприкосновения с пищей, а также перемешивания и продвижения ее от кардии к привратнику. Он повышается при раздражении вагуса, а также под влиянием гормона гастрина. Помимо тонуса в перемещении и при продвижении пищи играет существенную роль перистальтика желудка. Вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц («рецептивное расслабление») желудок может вместить около 1500 мл. Во время нахождения пищи в желудке наблюдаются два типа движений: тоническое и перистальтическое. Отдельные перистальтические волны перемешивают пищевую кашицу с соком фундальных желез и перемещают ее в антральный отдел. В это время привратник сокращен и плотно закрывает выход из желудка. ЖПР предотвращает сложный физиологический замыкательный механизм, способствующий закрытию пишеводно-желудочного перехода. Пищевой комок перемещается в антральный отдел, который глубоким перехватом перистальтической волны отделяется от полости тела желудка. Далее перистальтическая волна в виде колец странгуляции распространяется в дистальном направлении. Когда перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть содержимого антрального отдела поступает в ДПК. Затем привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет содержимое двигаться в обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается воздействию соляной кислоты и пепсина. Перед поступлением в ДПК пищевого химуса она несколько
Краткие анатомо-физиологичсские сведения 131 расширяется в результате расслабления мускулатуры. Антральный отдел и привратник обеспечивают регуляцию деятельности переваривания пиши в желудке, они являются эвакуаторным и замыкательным аппаратом. Благодаря последнему предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Нормальные перистальтические волны возникают при наличии пиши в желудке каждые 20-26 с. При пустом желудке также регистрируются перистальтические волны (каждые 40-80 мин). Они дают своеобразные ощущения и поэтому называются «голодные» перистальтические волны желудка. В осуществлении моторной функции желудка существенное значение играет деятельность привратника, так называемый запирательный пилорический рефлекс — периодическое открытие и закрытие привратникового жома и переход пищевых масс небольшими порциями в ДПК. Одним из механизмов этого за- пирательного рефлекса привратника считается действие кислого содержимого желудка на СО ДПК. При кислой реакции в начальной части ДПК. привратник закрывается, при нейтральной или щелочной — открывается. Ежеминутно в ДПК из желудка переходит около 3% первоначального его объема. Таким образом, благодаря функции кардии, тонусу желудка, перистальтике и функции привратника осуществляются прием, перемешивание и дальнейшая транспортировка пищевых масс. Все звенья двигательной деятельности желудка взаимосвязаны и регулируются в основном экстрагастральными нервами. Раздражение БН преимущественно стимулирует, а симпатического нерва снимает двигательную функцию желудка, понижает тонус пилорического и нижнего пищеводного сфинктера. Симпатическая НС оказывает тормозящее действие на перистальтику и повышает тонус сфинктеров. Основные функции желудка и ДПК состоят в том, что в желудке принятая пища подвергается первичному перевариванию. Антральный отдел желудка, пилорический канал, ДПК представляют единый комплекс моторной деятельности. Секреторная функция желудка. Из желудка здорового человека в условиях покоя (натощак) можно извлечь небольшое количество (около 40 мл) слабокислой или нейтральной реакции желудочного содержимого. В таком желудочном содержимом («базальная секреция») почти всегда содержится определенное количество соляной кислоты и ферментов. Цилиндрическими клетками, выстланными во всех отделах желудка, выделяется «видимая слизь», которая, являясь защитным барьером в виде пленки, плотно покрывает всю поверхность СО и защищает ее от протеолитического воздействия (самопереваривания) активным ЖС. Слизь облегчает прохождение пищи, защищает СО от механических и химических повреждений. Различают три железистые зоны СО желудка: 1. Кардиальные железы выделяют слизь, обеспечивая скольжение пищевого комка. 2. Фундалъные железы построены из нескольких видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина — пепсиноген. Париетальные (обкладоч- ныс) клетки вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля.
132 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. 3. Лнтралшые железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин. С возрастом происходит распространение антралъных желез в проксимальном направлении, т.е. к кардии, за счет атрофии фундалышх желез. При действии физиологического раздражителя (пищи) желудочная секреция осуществляется активно. Она протекает в три фазы: мозговую или слож- норефлекторную, нервно-химическую (желудочную) и кишечную. Первая фаза осуществляется возбуждением желудочных желез, связанных как с условным раздражителем (вид, запах пищи), так и с безусловным (жевание и прохождение пищи через полость рта и глотки). Начало сокоотделения не совпадает с моментом раздражения (латентный период, длящийся от 6 до 9 мин), условно рефлекторные и безусловные раздражители первой фазы желудочной секреции обладают длительным последствием. В патологических условиях латентный период может значительно меняться, достигая 85 мин и более |К.М. Быков и И.Т. Курцин, 1949|. После поступления пищи в желудок и начала желудочного пищеварения на первую фазу секреции начинает наслаиваться вторая — нервно-химическая фаза, при которой секреция достигает максимума ко второму часу. Отделение ЖС происходит непрерывно до тех пор, пока пищевая масса находится в желудке, и в среднем длится от б до 10 ч. Наиболее существенное значение во второй фазе секреции имеют гормональные вещества, из которых главным является гастрин или желудочный секретин. Последний образуется в пилоро-антральном отделе желудка под влиянием химического воздействия пищи и продуктов ее переваривания. Кроме гастрина, железы желудка возбуждаются рядом веществ, которые образуются в верхних отделах ТК под влиянием обработанных в желудке пищевых масс. Это также вещества гормональной природы и называются энтерогастринами. Последние оказывают подобно гастри- ну стимулирующее действие на секреторные клетки желудка через кровь. Во второй фазе желудочной секреции принимает участие НС. Раздражение БН стимулирует не только пищеварительные железы, выделяющие ЖС (соляная кислота, пепсин), но и СО антрально-пилорического отдела, выделяющую гастрин. Наряду с системой стимуляции главных желез желудка имеется и довольно сложная система торможения их деятельности. Последняя значительно тормозится соляной кислотой при попадании ее в ДПК («кислотный дуоденальный рефлекс» [Б.П. Бабкин, 19601). Из проксимального отдела ТК выделено гормональное вещество, вызывающее выраженное торможение желудочной секреции, — энтерогастрин. Последний образуется при попадании пищевых веществ в верхние отделы ТК. Помимо экстрагастральных, несомненно, существуют и внутрнжелудочные механизмы, тормозящие секрецию главных желез желудка за счет прекращения образования гастрина или, что считается более вероятным, в связи с образованием в СО антрального отдела специального вещества — антигастрина.
Краткие аиатомо-физнологическис сведения 133 В результате секреции СО желудка образуется ЖС. Желудок взрослого человека выделяет в течение суток около 2 л ЖС. Под влиянием соляной кислоты выделяемый главными клетками неактивный пепсиноген превращается в активный протеолитический фермент — пепсин. Соляная кислота участвует и в регуляции работы главных желез желудка. Кислая реакция ЖС оказывает бактерицидное действие на ряд микроорганизмов, поступающих в желудок с пищей. Попадая в ДПК, соляная кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ и влияет на моторную деятельность привратника. Под влиянием ферментов (пепсин, гастриксин) ЖС белковые вещества пищи расщепляются до альбуминов и пептонов. Механизмы, стимулирующие секрецию СК: ацетилхолин, полипептидный гормон, гастрин, продукты перевариваемой пищи» гистамин. Эндогенный гистамин в желудке синтезируют тучные, энтерохромафинные и париетальные клетки СО. Стимулированная гистамином секреция является результатом активации Н2-ре- цепторов гистамина. Определенное значение придается белкововыделительной функции СО желудка. Все белковые вещества ЖС могут быть разделены на видимую слизь и растворенную, или невидимую, слизь. Вся слизь выделяется пилорическими железами и добавочными клетками. В состав ее входят мукополисахариды (секрет добавочных клеткок и поверхностного эпителия). К фракциям белков ЖС относятся мукопротеиновые фракции, в состав которых входит мукопротеид (внутренний фактор). В ЖС могут быть также обнаружены органические вещества (аммиак, мочевина, мочевая кислота), краски, кальций, магний, калий, натрий, фосфор и сера. При полном выведении ЖС во внешнюю среду или его значительных потерях (неукротимые рвоты) наступает тяжелое состояние, которое известно как ахлоридная кома, алкалоз. Это указывает на важную роль желудка в общем обмене электролитов. В результате координированного действия стимулирующих и тормозящих секрецию соляной кислоты механизм продукции ее париетальными клетками осуществляется в пределах, необходимых для пищеварения и поддержания КОС в физиологических пределах. ДНК занимает обособленное место в тонком кишечнике. Это связано с ее анатомическими и физиологическими особенностями. ДПК огибает головку ПЖ у связки Трейтца, образуя дуоденальный перегиб. За исключением верхней ее части (pars superior), непосредственно примыкающей к привратнику, вся ДПК располагается ретроперитонеально. В ДПК различают три части: верхнюю, нисходящую и нижнюю. В нисходящем отделе, следующем за pars superior, открываются панкреатический проток и общий желчный проток (ОЖП). ДПК находится в непосредственной близости от ряда важных органов: примыкает к желудку, являясь его продолжением. ДПК граничит в своей верхней, нисходящей и горизонтальной части с головкой, а в восходящей — с телом ПЖ, находится вблизи правой доли печени, аорты, правого надпочечника, нижней полой вены. В нисходящей части ДПК на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек
134 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (БДС) — место впадения в кишку ОЖП и главного панкреатического протока. Длина Д П К равна 20-30 см, а ее диаметр варьирует в пределах от 3 до 5 см. На коротком расстоянии в ДПК происходит нейтрализация кислого химуса из желудка, при этом концентрация водородных ионов уменьшается примерно в 100 тыс. раз. Указанные особенности обусловливают тесную связь в первую очередь между желудком и ДПК, а во вторую — между ДПК и находящимися в непосредственной близости с ней органами. Эти взаимоотношения отражаются на характере патологических процессов при поражении этой части ТК и ставят заболевания ДПК в несколько особое положение по отношению к другим частям ТК. Стенка ДПК в верхней части, расположенной интраперитонеалъно, состоит из трех, а далее из двух оболочек. ДПК осуществляет пищеварительную и двигательную функции. В ДПК осуществляется переваривание всех пищевых ин- гридиентов. ДПК имеет существенное значение в регуляции секреторной функции желудка, ПЖ, печени, в координации деятельности желчевыделительного аппарата. ДПК, как и желудок, участвует в промежуточном обмене веществ и в значительной степени обеспечивает регуляцию гомеостаза и оказывает влияние на многообразные функции различных систем организма человека. В настоящее время известно шесть гормонов, выделяемых СО ДПК: энтерогастрон, секретин, холецистокинин, панкреозимин, валликинин и энтерокринин. Выделение этих гормонов связано с воздействием на СО Д П К соляной кислоты, желчи, желчных кислот и ряда пищевых веществ: сахара, жира, белковых продуктов. ДПК — гормональный центр пищеварения |КА. Трескунов, I969J. У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, одной из существенных причин нарушения пищеварения является отсутствие выделения гормонов ДПК. Содержимое попадает из резецированного желудка непосредственно в ТК, минуя ДПК, и поэтому отсутствует воздействие на последнюю естественных раздражителей, стимулирующих выделение гормонов. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование субъективного и объективного статуса . Расспрос больного с заболеваниями желудка и ДПК (собирание анам- неза) проводится по общим правилам. При этом учитывается возраст, пол, профессия. В молодом возрасте более вероятно, что соответствующие жалобы связаны с функциональными изменениями желудка или ЯБ, тогда как в пожилом и старческом возрасте они чаще наблюдаются при хроническом гастрите (ХГ) и РЖ. У женщин чаще встречаются функциональные расстройства желудка, а у мужчин ЯБ. Главной жалобой больных с заболеваниями желудка и ДПК являются боли в животе, в основе которых лежит раздражение сенсорных окончаний симпатического нерва. Непосредственной причиной болей является прием пиши («ранние боли»). Они возникают непосредственно после него. Происхождение болей че-
Методы исследования 135 рез 2-4 ч после еды связано с висцеральными окончаниями желудка (усиление моторной деятельности), а также сосудистыми факторами. В зависимости от характера и распространенности патологического процесса боль имеет различную локализацию, интенсивность. Во время и непосредственно после приема пищи кровоснабжение желудка значительно увеличивается, что уменьшает или устраняет на время болевые ощущения, связанные с недостаточным кровоснабжением. Боли обычно сопровождаются тошнотой, рвотой, потоотделением. Попытки пациента уменьшить болевые ощущения изменением положения тела оказываются безуспешными. В зависимости от локализации пораженного органа такая боль может быть, хотя и с трудом, в какой-либо области брюшной полости. Причиной боли обычно являются спастические сокращения или растяжение органа, часто определенным образом связанные с приемом пиши. Боль, обусловленная раздражением париетальной или висцеральной брюшины, отмечается, как правило, большей интенсивностью, бывает режущей и жгучей, постоянной. Ее исходное место больной может точно определить. «Поздние», или «голодные», боли обычно связаны с наличием в пустом желудке большого количества активного ЖС. Они нередко встречаются и при отсутствии соляной кислоты. Более часто сочетание «голодных болей» с гиперацидитас и гиперсекрецией, вероятнее всего, связано с преобладанием при этих состояниях влияния БН. Источником болей может быть также и брюшина (пенетрирующая язва). Следует отметить и возможность центрального происхождения желудочных болей, а также возникновение рефлекторных болей в области сердца, связанных с патологией желудка (гастрокардиальные боли). Помимо периодичности могут встречаться и постоянные боли, которые не изменяются по своей интенсивности в связи с приемом пищи. Частым симптомом при заболеваниях желудка и ДПК бывает отрыжка, преимущественно воздухом, изжога — чувство жжения, иногда очень сильное, в эпигастральной области и за грудиной. Как следствие этого, содержимое желудка периодически попадает в нижний отдел пищевода, чем и обусловливается ощущение жжения. Качественный состав ЖС при этом (высокая концетрация соляной кислоты) не имеет решающего значения. Изжога — ощущение перемежающегося волнообразного жжения за грудиной, наиболее частый и неприятный спутник Я Б, возникает на разных этапах заболевания и часто предшествует появлению боли. Прежде механизм возникновения изжоги связывали только с черезмерно высокой кислотностью ЖС, забрасываемого в нижний отдел пищевода, однако изжога может быть и при ахлоргидрии. Появление ее чаще всего связано с нарушением замыкательной функции пишеводно-желудочного перехода. Одним из проявлений болезней желудка и Д П К являются тошнота и рвота. Эти симптомы не являются характерными для какого-либо одного заболевания желудка. Для ЯБ с локализацией язвы в ДПК характерна рвота, возникающая натощак, с обиль-
136 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ным кислым содержимым желудка без примеси пищевых масс. Обильная рвота с содержанием в рвотных массах пищевых остатков указывает на стеноз привратника как органического, так и функционального происхождения. Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе ЖКТ, повышения давления в полом органе. Тошнота прекращается после рвоты, если причина патологического процесса локализована в желудке или ДПК, и не проходит, если была вызвана повышением давления в желчных путях, эндогенной или экзогенной интоксикацией, была проявлением патологии центральной нервной системы (ЦНС) и т.п. При рвотах необходимо выяснить ее характер в каждом отдельном случае. При патологии желудка и ДПК рвота нередко происходит на высоте боли, после приема пищи и приносит больному облегчение. При неосложненной дуоденальной язве рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого ЖС с примесью слюны. В механизме возникновения такой рвоты основная роль принадлежит повышегаюму тонусу БЫ, приводящему к нарушениям секреции и моторики желудка. При ЯБ желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, состоит из пищевых остатков и вызывается, как правило, преходящим отеком СО вокруг язвы или спазмом привратника. Эпизодическая рвота, большей частью после пищевых погрешностей, относится к проявлениям гастрита, рака желудка. Серьезным симптомом является желудочное кровотечение* которое чаше всего проявляется в виде кровавой рвоты. В рвотных массах может быть и небольшая примесь крови. Если кровотечение небольшое, но длительное, то под влиянием соляной кислоты ЖС образуется солянокислый гематин черного цвета (сажа, смешанная с водой, или «кофейная гуща»). Такое кровотечение, не очень обильное, но длительное, встречается при распадающемся раке желудка. При обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат обильное количество алой крови. Клиническим проявлением желудочного кровотечения, иногда даже и обильного, может быть дегтеобразный стул (melena) — густые клейкие испражнения черного цвета, с сильным зловонием. При ряде заболеваний верхних отделов ЖКТ отмечаются явления нарушения проходимости. Уровень непроходимости и ее выраженность придают определенную специфичность клиническим проявлениям. Эти явления возникают при стенозе выходного отдела желудка. В компенсированной стадии, когда гипертрофированная мускулатура проксимальных отделов органа способна еще преодолеть пришгтетвие, появляется быстрое насыщение с ощущением тяжести в эпигастрии или в левом подреберье, отрыжка воздухом. Затем происходит декомпенсация пропульсивных возможностей желудка, теряется его тонус. Желудок превращается в дряблый мешок, часто огромных размеров, расположенный в малом тазу. Состояние пациента ухудшается. Усиливается распирающая боль в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. Больные отмечают регулярную рвоту застойным содержимым без примеси желчи. Некоторое облегчение после рвоты часто заставляет больных искусственно вызывать ее. Недостаточное питание,
Методы исследования 137 потеря значительных количеств пищеварительных соков быстро приводят к дегидратации, гипопротеинемии, калиевому истощению с тяжелым алкалозом, что проявляется прогрессирующим ухудшением состояния, похуданием, выраженной мышечной слабостью, летаргией, судорогами [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Нарушение дуоденальной проходимости проявляется характерными симптомами (тяжесть и боль в подложечной области после приема пиши, боль справа от пупка, рвота с примесью желчи, аэрофагия, вздутие живота, неустойчивый стул). В стадии декомпенсации перечисленная симптоматика нарастает, учащается рвота желчью, возникают похудание, слабость, апатия, которые могут быть как механического, так и функционального характера. Осмотр бального. При общем осмотре у больных с острыми заболеваниями желудка и ДПК, при стенозе привратника и выраженных нарушениях водного и электролитного баланса, особенно у пожилых больных, кожа и язык часто бывают сухими. При осмотре живота обращают внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных его отделов в дыхании. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику желудка, при стенозе привратника, выбухающую в эпигастрии опухоль. При стенозе привратника могут наблюдаться признаки обезвоживания тканей (симптомы Хвостека и Труссо). При осмотре обращают внимание на цвет, наличие или отсутствие обложенности, сухости языка. В области живота у некоторых больных может быть видна перистальтика желудка, особенно у исхудавших больных. При пальпации (в горизонтальном положении больного) у худых больных удается выявить опухоль малой кривизны желудка, воспалительные заболевания желудка и ДПК (выраженная болезненность и мышечное напряжение в надчревной области). При стенозе привратника или выраженных нарушениях дуоденальной проходимости могут выявлять шум плеска в верхнем этаже брюшной полости, нижняя граница желудка у истощенных больных может пальпироваться в малом тазу. При перфорации полого органа отмечается появление напряженного и доскообразного живота и симптомы раздражения брюшины. При раке желудка удается определить плотное, бугристое образование больших размеров в эпигастрии. В левой надключичной области выявляются характерные для рака желудка так называемые вирховские метастазы. Размеры полулунного пространства Траубс слева под диафрагмой могут быть сужены при прорастании желудка раковой опухолью или при большом застое пищи (стеноз привратника). При перкуссии можно выявить свободную жидкость, что наряду с другими данными объективного исследования может говорить о генерализации опухолевого процесса желудка. При патологии желудка и ДПК вагинальное и ректальное исследования могут обнаружить метастазы по брюшине дугласова пространства (метастазы Шшшлера) или в яичниках (метастаз Крукенберга). Аускулыпация используется для определения нижней границы желудка. Из всех методов физикального исследования желудка пальпация является в диагностическом отношении наиболее ценной. При пальпации области желудка
138 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки важно обращать внимание на болезненность при давлении. Для ЯБ характерна локальная болезненность на ограниченном участке подложечной области иногда несколько вправо от средней линии. При этом больные часто отмечают иррадиацию болей в спину на уровне XII грудного позвонка. При наличии в желудке жидкости в достаточном количестве (не менее 400-500 мм) можно, используя метод толчкообразной пальпации, получить шум плеска, линия которого укажет на нижнюю границу желудка. Функциональные методы исследования Наиболее важной функцией желудка следует считать секреторную det Последнюю изучают исследованием содержимого желудка, полученного с помощью зонда, радиометрии и рН-метрии. Существует два метода получения желудочного содержимого во времени: откачивание его с помощью зонда без пробного раздражителя в течение определенного времени (1-2 ч), исследование «базаль- ной» или «нестимулирусмой» секреции и после введения энтерального или парентерального пробного раздражителя. Существенное значение имеет сопоставление показателей, получаемых до и после применения пробного раздражителя. В желудочном содержимом обычно определяется три основных компонента. Для характеристики состояния обкладочных клеток исследуется кислотообразующая функция желудка. Представление о ферментообраэующей функции желудка (состояние главных клеток) можно получить, изучая ферменты ЖС. И наконец, бел- ковообразовательная функция желудка характеризует состояние поверхностного (ямочного) эпителия, антралъных желез и добавочных клеток. Кислотообразующая функция желудка определяется двумя методами: титрованием ЖС щелочью и определением в нем концентрации водородных ионов. Аспирационные (эондовые) методы являются главными в изучении секреции желудка и позволяют дать ее количественную оценку. Для исследования ЖС применяют тонкий зонд. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют «базалыгую» секрецию в межпищевари- тельный период и стимулированную секрецию после введения стимулятора. В качестве стимулятора желудочной секреции используют пентогастрин, ги- стамин, инсулин. Применение гистаминового теста Кея позволяет определить максимальные возможности кислотопродукции СО желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов. В полученных до и после введения гистамина порциях ЖС определяют его объем в миллилитрах, общую кислотность и свободную соляную кислоту в титрационных единицах. Выделяют следующие нормативы максимального гистаминового ответа: часовой объем ЖС — 180-220 мл, часовая кислотная продукция — 18-26 ммоль, дебит- час свободной НС1 — 16-24 ммоль. Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции соляной кислоты, выраженный в процентах. Применяется и методика
Методы исследования 139 инсулинового теста Голландера, которая основана на исследовании ЖС в течение 2 ч после внутривенного введения инсулина в дозе из расчета 0,2 ЕД/кг. В полученных восьми порциях (каждые 15 мин) ЖС определяют объем секреции, общую кислотность и свободную соляную кислоту. Вычисляют дебит свободной соляной кислоты, выраженный в ммоль/ч. Инсулиновый тест чаще используют у больных после операции для определения полноты и адекватности ваготомии. При положительном инсулиновом тесте (неполная ваготомия по критериям Голландера) часто возникает рецидив язвы. Последняя не возникает в случае адекватности ваготомии, т.е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов, идущие к желудку. При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической язвы весьма вероятен |М.И. Кузин, 1987|. При язве желудка секреция нормашшная или гипацидная, при дуоденальной язве показатели секреции, как правило, значительно увеличены. Максимальная продукция соляной кислоты свыше 45 ммоль/ч заставляет думать об ее эндокринной природе, характерной для синдрома Золлингера—Эллисона, что должно быть уточнено определением уровня сывороточного гастрина |Ю.М. Панцырев, В.И.Сидоренко, 1988). Радиометрия и рН-метрия. Сущность первого метода заключается в том, что в просвет желудка помещают миниатюрный радиопередатчик, колебательный контур которого реагирует на изменения рН-среды. Сигналы передатчика, воспринимаемые приемно-регистрирующим устройством, фиксируются на ленте самописца в виде кривой. Тот же принцип интрагастрального измерения концентрации Н*-ионов используется в рН-метрическом зонде |Е.Ю. Линар, 1968|. Получаемые сведения аналогичны радиотелеметрическим. Зонд ЕЮ. Линара позволяет регистрировать рН в разных зонах желудка, одновременно в теле и антральном отделе желудка, как натощак, так и после стимуляции секреции. Это дает возможность судить не только о кислотном потенциале массы обкладочных клеток, но и о состоянии ошелачиваюшей способности привратника. Методы определения ферментооброэующей функции (протеолитическая активность ЖС) или кониетраиии в желудочном содержимом пепсинов (пепсина и гастриксина) основаны на определении переваривающей способности желудочного содержимого по отношению к белковому субстрату (способ Метга, способ Anson и Mirsky, способ В.Н. Туголукооа, метод А.М. Уголева). Наряду с кислого- и ферментообразующей функциями желудка немаловажное диагностическое значение имеет и белкововыделительная способность СО желудка (мукопротсина и мукопротеазы). Распространенным методом считается электрофорез на бумаге. Существуют и другие беззондовые методы исследования кислого- и ферментообразующей функций ЖС, основанные соответственно на приеме per os ионообменных смол и десмоидной пробе. О ферментообразующей функции желудка можно косвенно судить по показателям содержания пепсино- ivhh крови и мочи.
140 Глава 2. Повреждения н заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Моторную деятельность желудка изучают как вне, так и во время пищеварения баллонокимографичесюш, рентгенологическим и электрогастрографиче- ским методами, а также методом открытого катетера. Понятие об экскреторной функции желудка основано на наблюдении за появлением краски (нейтралърот) в желудочном содержимом после ее внутримышечного (внутривенного) введения. Морфологические методы исследования желудка В настоящее время все прижизненные морфологические методы исследования желудка могут быть разделены на две группы: макроскопическое исследование (рентгеноскопия, фиброгастроскопия) и гистологическое исследование (ГИ) кусков СО желудка, полученных из различных мест желудка с помощью биопсии, и эксфолиативиая цитология — изучение клеточного состава содержимого желудка, куда входит и исследование лейкопедеза. Эксфолиативную цитологию в настоящее время разделяют на две группы: изучение желудочного лейкопедеза (феномена миграции лейкоцитов из слизистого русла в просвет желудка) и изучение спущенных эпителиальных клеток СО желудка (собственно эксфолиативная цитология). Последняя позволяет оценить морфологические изменения, возникающие лишь в поверхностных слоях СО желудка, исследовать клеточный состав СО одновременно на всем протяжении, в том числе и тех отделов желудка, которые недоступны фиброгастроскопии. Биопсия СО желудка. Существуют методы аспирационной «селективной биопсии» и метод прицельной биопсии с использованием гастроскопа. Описанные методы функционального и морфологического исследования представляют ценность для диагностики заболеваний желудка. Комплексное и детальное изучение функционального и морфологического состояния желудка в сочетании с анализом клинической картины заболевания может дать клиницисту полное представление о характере патологического процесса у данного больного и способствовать выработке наиболее правильной тактики терапии. РИ является важным методом исследования желудка и ДПК. Начинается с обзорной рентгеноскопии брюшной полости, что позволяет определить свободный газ в ней, рентгеноконтрастные тела в желудке и ДПК. При соответствующей клинической картине свободный газ в брюшной полости является патогномонич- ным признаком перфорации язвы или опухоли желудка. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики прикрытой перфорации язвы пользуются пневмогастрографией — введением через зонд в желудок 2-3 л воздуха с последующим выполнением обзорной рентгенограммы брюшной полости. Основным методой рентгенодиагностики патологии желудка и ДПК является РИ с контрастным веществом (сульфат бария). Производят натощак, после обзорной рентгеноскопии. Изучение состояния органов проводят в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного, а при необходимости и в положении на спине с опущенным головным концом стола. Это позволяет
Методы исследования 141 определить форму, величину, положение, тонус, перистальтику, контуры и подвижность органа, характер рельефа, протяженность патологического процесса и функциональное состояние его СО, обнаружить язвенное или опухолевое поражение. При гиперсекреции или задержке эвакуации еще до приема контрастной взвеси (сульфат бария) можно обнаружить в желудке значительное количество содержимого, которое следует эвакуировать до исследования. После приема небольшого количества контрастного вещества изучают рельеф СО. При последующем заполнении желудка определяют его форму, величину, контуры, смешаемость, ход опорожнения, болевые точки, патологические изменения, изучают состояние пузыря. Эвакуаторная способность желудка определяется временем опорожнения желудка от бариевой взвеси. Флюорография и рентгенокинематография с использованием электронно- оптического преобразователя позволяют выявить ранние функциональные нарушения моторной деятельности, механизмы нарушения первоначальной и последующей эвакуации, вести динамическое наблюдение за пассажем содержимого. Для изучения перистальтики желудка используют рентгенографию, применяют фармакологические препараты, оказывающие влияние на тонус и перистальтику. Для ослабления перистальтики применяют холинолитические (мета- цин — 2-3 мл 0,11%-го раствора) и ганглнеблокирующие препараты — аэрон. Для усиления перистальтики применяют 1 мл 0,05%-го раствора проэерина. РИ в условиях двойного или тройного контрастирования дает возможность диагностировать небольшие очаги поражения в проксимальных отделах желудка. Двойное контрастирование применяется в двух вариантах: 1) введение в желудок небольшого количества контрастной массы одновременно с раздуванием его газом; 2) введение газа в брюшную полость в комбинации с раздуванием желудка и томографией (парнетография). Тройное контрастирование — введение газа и бариевой взвеси в желудок и газа в брюшную полость. Дуодснография. Применяется, когда обычным путем не удается выявить все изменения ДПК. С этой целью в нисходящую часть кишки вводят дуоденальный зонд с металлической оливой. После инъекции атропина или метацина ДПК заполняют (с помощью зонда) контрастной взвесью. Определяют положение и ее внутренние контуры. После опорожнения кишки по зонду раздувают газом и изучают рельеф ДПК, механические причины нарушений ее проходимости и та Гастродуоденоскопия. Современные фиброволоконные гастродуоденоскопы (фирмы Olimpus) комбинируются с устройством для фотографирования, биопси- ошшм и телевизионным устройствами. Они позволяют в цветовом изображении на большом экране телевизора визуально наблюдать за СО желудка. Гастроскопия помогает уточнить и дополнить данные РИ. Исследование производят утром натощак после премедикоции промедолом с атропином и анестезии глотки дика- ином. При помощи этого метода удается обнаружить поверхностные изменения СО желудка и ДПК, не доступные выявлению РИ, дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения. Для распознавания рака желудка на рашшх стадиях во время эндоскопии производят прицельную биопсию. Эндоско-
142 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки пия позволяет проводить динамический контроль за состоянием патологического процесса, дает наиболее полное представление о состоянии СО оперированного желудка, области анастомоза и начальных участков ТК при пострезекционных расстройствах, позволяет установить источник гастродуоденального кровотечения, выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка и ДПК. В настоящее время широко применяется эндоскопическое удаление полипов, инородных тел, лазерная и диатермокоагуляция источника кровотечения, проведение зондов за область препятствия для энтерального питания больных в период предоперационной подготовки и т.п. [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988]. Лапароскопия. При патологии желудка и ДПК этот метод позволяет в неясных случаях дифференцировать перфорацию от других заболеваний органов брюшной полости. Выявление генерализации опухолевого поражения желудка при лапароскопии помогает избежать бесполезных оперативных вмешательств. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ Оперативные доступы. Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы. Верхний срединный разрез наиболее распространен. Он дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткие сроки. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширитель с механической тягой. Парамедианный разрез весьма удобен для операции на желудке. Начинаясь и продолжаясь от основания мечевидного отростка до расстояния ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом. Трансректальный и параректальный доступы применяются обычно при наложении желудочного свища, выполнении пилоромиотомии. После вскрытия брюшной полости дальнейший ход операции состоит в создании адекватного доступа к желудку и ДПК. Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и ДПК, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки опухолевого процесса, распространенность опухоли, прорастание опухолевого процесса серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины. Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода, обследуют всю заднюю
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 143 стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ОК. При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желу- дочно-ободочной связки. Для диагностики (обнаружения в желудке) полипов и маленьких опухолей рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протягивают желудок между ними так» чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружит полипы даже небольших размеров [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение НС желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже, уровень их ветвления). Пальпаторно исследуют ДПК и привратник. В норме его диаметр достигает 2 см. Толстый зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка должны свободно проникать в ДПК. При необходимости произвести более тщательный осмотр передней стенки желудка мобилизуют по Кохеру. Большие размеры желудка при отсутствии заметного сужения привратника и расширение ДПК, нижняя часть которой пролабирует через мезоколон, свидетельствуют о нарушении дуоденальной проходимости. Причиной последней иногда становится дуоденальный переход (связка Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, который высоко фиксирует первую петлю ТК, часто имеющей вид двустволки или меэаденита по ходу верхней брыжеечной артерии. Иногда не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке (несмотря на тщательную ревизию). В таких случаях возникает необходимость произвести широкую гастротомию и тщательный осмотр СО. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить экстренное ГИ биоптата из предполагаемого очага поражения. Гастротомия. Чаще всего применяется для диагностики заболеваний желудка. Желудок вскрывают разрезом на границе средней и дистальной трети передней стенки в продольном направлении, длиной около 5-6 см. Края раны разводят крючками. После осмотра СО желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают второй ряд узловых серозных швов. Гастростамия. Выполняется при непроходимости пищевода или кардии для питания больного. Существует несколько способов гастростомии. Все способы разделяют на следующие группы (В.И. Юхтин, 1967J: — методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан СО; — методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью; — методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота; — методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ;
144 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля. Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ. Не применяются и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки, а также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Наиболее часто употребляют следующие способы гастростомии. Гастростомия по Витцелю (рис. 2.S). Гастростомическую трубку укладывают на переднюю стенку желудка в косом направлении от большой кривизны к малой, концом в сторону привратника. Вокруг трубки отдельными швами фиксируют се- розно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Место погружения трубки в стенку желудка закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине. Рис. 2.5. Гастростомия: в, б — по Витцелю; в — по Gernez—Ho-Dac-Di Гастростомия по Штамму-Сенну— Кодеру (рис. 2.6). На переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне накладывают три кисетных шва, один внутри другого, на расстоянии 0,8-1 см. В центре кисетных швов делают отверстие в желудочной стенке, через которое в просвет органа вставляют резиновую трубку. Поочередно (начиная с внутреннего кисета) затягивают кисетные швы, которыми погружают трубку в канал, формирующийся из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине. Гастростомия по Tbnpoeepy (рис. 2.7). Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса накладывают два шелковых шва держалки. Ниже вершины конуса накладывают три кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см один от другого. Желудок вскрывают на вершине конуса между держалками и
Основные оперативные методы на желулке и ой кишке 145 Рис. 2.6. Гастростомия по Штамму—Сенну—Кодеру
146 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.7. Гастростомия по Толроверу вводят в отверстие резиновую трубку диаметром 1 см. Начиная с наружного последовательно затягивают нити кисетных швов, образуя вокруг введенной трубки три складки клапана. Конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки. На уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисет- ного шва) — к краям кожи. После окончания операции трубку вынимают образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Благодаря клапанам желудочное содержимое не изливается наружу. Гастростомия по Сапожкову (рис. 2.8). Доступ срединный или транеректалъ- ный. Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят ее в рану в виде конуса. На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее накладывают первый кисетый сероэно-мышечный шов, на 4 см ниже первого кисетного — второй кисетный шов. Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения со слизистой оболочкой и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами, потянув за которые, инвагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисет-
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 147 Рис. 2.8. Гастростомия по Сапожкову: а — выведение желудочной стенки в виде конуса; б — наложение кисетных швов; в — наложение продольных швов; г—желудочный конус сформирован; д — инвагинация желудочного конуса; е — вскрытие просвета желудка; ж — подшивание СО желудка к коже; э — схема операции (по АЛ. Шалимову, В.Ф. Саенко)
148 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ными швами. АЛ. Шалимов предлагает наложить третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягивать так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. Затягивают и завязывают второй кисетный шов до соприкосновения с первым, завязывают продольные швы. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже. Гастроэнтероанастомоз (ГЭА) (рис. 2.9) применяется в качестве дренирующей желудок операции при необходимости в области нижней половины желудка, привратника и ДПК. Из различных методов ГЭА наиболее применимы при неоперабельном раке дистального отдела желудка способ Бельфлера с бра- уновским межкишечным анастомозом, обеспечивающий наиболее длительную проходимость соустья при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах язвенной этиологии — ГЭА по Гаккеру. Рис. 2.9. Гастроэнтероанастомоз: а — по Всльфлеру; б — по Гаккеру Передний впередиободочный ГЭА на длинной петле с межкишечным анасто- мптом по Бельфлеру. Большой сальник и поперечную ОК поднимают кверху. Находят первую петлю тощей кишки. Отступая от связки Трейтца 40-50 см, петлю ТК проводят впереди поперечной ОК и располагают на передней стенке желудка вдоль его продольной оси и ближе к большой кривизне так, чтобы отводящий конец петли был направлен к привратнику. Кишку и желудок сшивают узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 8 см. Отступая от линии шва на 0,5 см, вскрывают просвет кишки и желудка на длину до 6-7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желудка непрерывным кет- гутовым швом, а переднюю — вворачивающим скорняжным швом. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для предотвращения образования порочного круга в случаях нарушения эвакуации по
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 149 отводящей петле возможно ближе к связке Трейтца накладывают межкишечное соустье шириной 4—5 см. Техника его формирования принципиально не отличается от описанной выше. Задний позадиободочный вертикальный ГЭА на короткой петле по Гаккеру. Поперечную ОК и большой сальник поднимают кверху. В бессодистой части рассекают мезоколон на протяжении 6-7 см. Заднюю стенку желудка подшивают отдельными узловыми швами к окну в мезоколон. Тощую кишку для анастомоза берут почти у самой связки Трейтца. Длина приводящего отдела кишки должна составлять около 5 см, что обеспечивает свободное расположение соустья при нормальном положении желудка. Накладывают анастомоз между выбранным участком тощей кишки и задней стенкой желудка двухрядными швами. Учитывая положение желудка при формировании соустья, приводящая петля должна быть фиксирована у малой, а отводящая — у большой его кривизны. Пилоропластика. Выполняется как дренирующая желудок операция в сочетании с различными вариантами ваготомии при хронической и осложненной дуоденальной язве, для предупреждения стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком. Из различных способов пилоропластики наиболее часто употребляется пилоропластика по Гейнеке—Микуличу и Финнею. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рис. 2.10). Накладывают швы-держалки на ДПК по краям передней полуокружности привратника. Производят широкую, длиной до б см, пилородуоденотомию (2,5 см — дуоденотомия; 3,5 см — гастротомия). Пилоротомическое отверстие закрывают в поперечном Рис. 2.10. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (схема): а — рассечение стенки желудка и ДПК в продольном направлении; б— сшивание краев разреза в поперечном направлении направлении непрерывным кетгутовым швом. Затем накладывают ряд серозно- мышечных узловых швов. Пилоропластика по Финнею (рис. 2.11). Отличается от описанной выше тем, что при ней обеспечивается более надежное дренирование желудка. В то же время
1 SO Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.11. Пилоропластика по Финнею (схема): а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, дугообразный разрез че б — формирование соустья она может быть выполнена лишь при условии отсутствия препятствий для свободной мобилизации вертикального отдела ДПК. После широкой мобилизации вертикального отдела этой кишки, по Кохсру, узловыми серозно-мышечными швами соединяют ее внутренний край и большую кривизну антрального отдела желудка. Верхний шов этого ряда располагают сразу в привратнике, нижний — в 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и ДПК рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывают внутренний непрерывный кетгутовый шов. Передний ряд серозно-мышечных швов заканчивает формирование пило- ропластики. Гастродуоденоанастомоз (ГДА) по Жабулэ (рис. 2.12). Анастомоз накладывается по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки. Передняя гемипилорэктомия — операция, направленная на предупреждение развития спазма привратника и возникающего в результате его гастростаза. Различают внеслизистую и открытую гемипилорэктомию. В первом случае иссечение передней полуокружности привратника производят, стараясь не повредить СО, т.е не вскрывая просвета органа. Пилоротомическое отверстие ушивают отдельными узловыми швами. Дистальная резекция желудка (рис. 2.13) выполняется при Я Б желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях антрального отдела. Операция состоит из следующих основных этапов: 1) мобилизация удаляемой части органа; 2) собственно резекция: удаляют намеченную часть желудка и подготавливают культю ДПК к следующему этапу операции; 3) восстановление непрерывности пищеварительного тракта. Выделяют два основных типа операций:
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 151 Рис. 2.12. Гастродуоденостомия по Жабулэ (схема): а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, разрезы на желудке и ДПК для соустья; б — формирование соустья Рис. 2.13. Дистальная резекция двух третей желудка (схема): а — ГДА по Бильрот-1: б — г; еюноанастомоэ по Ру з по Гофмейстеру-Финстереру; в - гастро-
152 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки резекция желудка с восстановлением пассажа пиши по ДПК, т.е. по способу Бильрот-1, и резекция желудка по способу Бильрот-Н с ГЭА. Наиболее распространенными являются классический вариант операций по Бильрот-1 и резекция по способу Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, предполагающих создание ГЭА на короткой петле и формирование шпоры для профилактики рефлюкса желудочного содержимого в приводящую петлю. При этом варианте операции культю ДПК формируют с помощью сшивающих аппаратов (УО-40, УДО-60) или обвивным кетгутовым швом. Затем аппаратный или кепуговый шов погружают шелковыми полукисетными и отдельными швамы. При декомпен- сированных нарушениях дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли выполняют резекцию с У-образным энтероэнтероанастомозом по Ру. Ушивание культи ДПК. Выполняют различными способами, среди которых заслуживает внимание способ Ниссена (рис. 2.14). Рис. 2.14. Ушивание культи ДПК по Ниссену ДПК мобилизуют до уровня язвы и пересекают. Первый ряд швов накладывают на переднюю стенку кишки и дистальный край оставшегося на ПЖ кратера язвы. Второй ряд швов накладывают над первым между передней поверхностью культи ДПК и проксимальным краем язвы. В результате затягивания этого ряда швов дно язвы тампонируется стенкой кишки. Сверху накладывают третий ряд швов между капсулой ПЖ и стенкой ДПК. Проксимальная резекция желудка (рис. 2.15) производится при раке проксимального отдела желудка и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 153 желудочно-ободочной связки по большой кривизне желудка. Операция предусматривает удаление проксимальных отделов и всей малой кривизны органа с формированием трубки из большой кривизны желудка, которую затем анасто- мозируют с пищеводом. Рис. 2.15. Резекция кардиальной части желудка с воа ной функции (по АА Шалимову, В.Ф. Саенко): а - no Dfflard. Griffith, Merendino; б - по Holle; в — no Watkins, Rundless; г - по Franke
154 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.16. Прошивание кровоточащей язвы: а — при кровотечении из краев язвы; б. в — при кровотечении из магистрального сосуда дна язвы «рс Гастроэктомия — полное удаление желудка. Основные этапы операции те же, что и при выполнении резекции желудка. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают формированием эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА). Наиболее часто применяют терминола- теральный горизонтальные ЭЕА двухрядными швами, вертикальный ЭЕА и инвагинационный ЭЕА по Берсзкину- Цацаниди. Прошивание кровоточащей язвы (рис. 2.16). Выполняют продольную га- стродуоденотомию и находят источник кровотечения. Если язва имеет небольшую глубину и размеры и кровотечение происходит из краев, язву прошивают на всю ее глубину отдельными или 8-образ- ными швами. Во избежание прорезывания каллезных краев язвы лигатуры должны захватывать здоровые участки СО на расстоянии 0,5 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы. При завязывании наложенных таким образом лигатур происходит сдавление мелких кровоточащих сосудов в краях язвы тканями, а дно язвы как бы тампонируется СО. При кровотечении из магистрального сосуда показано его прошивание на дне язвы отдельными узловыми или 8-об- разными швами. После достижения гемостаза язвенный дефект ушивают П-об- разными швами. При затягивании этих швов язва укрывается СО, защищающей лигированный сосуд от действия агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Гастродуоденотомическое т в поперечном направлении двухрядным швом, превращая его в пилоропластику типа Гейнеке—Микулича. Ушивание перфоратиеных язв желудка и ДПК. Наиболее распространенным способом ушивания перфорации является ушивание перфоративного отверстия двухрядным швом (рис. 2.17). На края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловые швы через все слои стенки органа и
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 155 затягивают до соприкосновения краев перфоративного отверстия. Линия швов при таком расположении лигатур будет ориентирована поперечно оси органа, что предотвратит сужение его просвета. Вторым рядом узловых серозно-мышечных швов усиливают герметизм места ушивания. Рис. 2.17. Ушивание перфоративной язвы Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю—Поликарпову (рис. 2.18). При этом способе конец пряди большого сальника на питающей ножке прошивают длинной кетгутовой нитью. Затем обоими концами этой нити через прободное отверстие прошивают в одном направлении стенку желудка или кишки на расстоянии 1,5—2 см от края отверстия, в 1—1,5 см друг от друга. В дальнейшем при потягивании за нити сальник инвагинируется в просвет желудка или кишки и «пломбирует» перфоративное отверстие, после чего нити затягивают и
156 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.18. Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю—Поликарпову Рис. 2.19. Ств (схема) завязывают. Затем из ножки сальника образуют складку, которой прикрывают как вторым этажом место перфорации и узел кетгутовой лигатуры. В заключение сальник фиксируют по окружности «запломбированного» перфоративного отверстия к стенке желудка отдельными швами. Ваготомия. Стволовая поддиафрагмалъная ваготомия (рис. 2.19). Поперечным разрезом рассекают листок брюшины, покрывающий абдоминальный отдел пищевода. Пальпаторно обследуют пищевод, определяя расположение и число ветвей переднего и заднего БН. Стволы поочередно, начиная с переднего, осторожно выделяют из соединительной ткани. На выделенный участок нерва сверху и снизу накладывают зажимы. Участок нервного ствола протяженностью 1,5-2 см иссекают, оба его конца перевязывают лигатурами. В заключение тщательно обследуют пищевод по всей окружности в поисках дополнительных нервных стволиков, которые также должны быть выделены и пересечены. После тщательного гемостаза разрез серозного покрова ушивают несколькими узловыми швами. Селективная желудочная ваготомия (СЖВ) (рис. 2.20). В бессосудистом участке перфорируют малый сальник. Нисходящую ветвь левой желудочной артерии вместе с главным желудочным нервом пересекают между зажимами и лигируют. На центральный конец артерии накладывают две лигатуры. По намеченной линии от малой кривизны желудка к пищеводно-желудочному переходу и затем к углу Гиса пересекают и лигируют отдельными порциями две ветви, идущие от переднего ствола БН к желудку, и сопровождающие их сосуды, после чего обнажается задний листок малого сальника с сосудами и ветвями правого ствола БН, идущими к малой кривизне желудка. Последние также пересекают и лигируют отдельными порциями, пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 4—5 см, пересекая все идущие вдоль него к телу желудка нервные веточки.
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 157 Рис. 2.20. Селективная желудочная Рис. 2.21. Селективная проксималь- ваготомия (схема) ная (париетально-клеточная) ваготомия по М.И. Кузину (схема) Малую кривизну затем перитонизируют отдельными швами. Ушивают серозный покров над пищеводом. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) (рис. 2.21). Цель этой операции произвести парасимпатическую денервацию верхних отделов желудка, СО которых содержит обкладочные (кислотопродуцирующие) клетки. Определяют ход стволов блуждающих нервов и главных желудочных нервов (нервы Латарже). Начиная от проксимальной ветви «гусиной лапки» нерва Латарже, расположенной, как правило, чуть ниже угла желудка, поэтапно непосредственно у стенки органа рассекают и лигируют передний листок малого сальника до пишеводно-жслудочного перехода. Рассекают серозный покров над передней поверхностью пищевода по направлению к углу Гнса. Прослеживают задний нерв Латарже, поэтапно пересекают между зажимами и лигируют отходящие от него к малой кравизне веточки, проходящие в малом сальнике. Пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 5-6 см для контроля тщательности пересечения нервных волокон, идущих вдоль него к своду желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку. Денервируют интермедиальную зону желудка, пересекая все возвратные веточки, идущие вверх по малой кривизне ответвления нервов Латарже. Для более полной де- нервации кислото-продуцирующей зоны пересекают нервные волокна, проходящие вдоль правой желудочно-сальниковой артерии. С этой целью производят скелетирование большой кривизны желудка с пересечением и перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии, отступая на 3-4 см влево от привратника. Скелетирование большой кривизны выполняют до водораздела желудочно-сальниковой артерии. На завершающем этапе операции с целью коррекции замыкательной функции кардии выполняют фундопликацию по Ниссену с фундопексией.
158 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Основные формы врожденных аномалий желудка и ДПК, как правило, проявляются в ближайший после рождения период и находятся в компетенции детских хирургов. Практическое значение могут иметь врожденная гипертрофия привратника (пилоростеноз), дивертикулы, аномалии положения ДПК, нарушения дуоденальной проходимости, вызываемые аннулярной (кольцевидной) ПЖ. Гипертрофия привратника или пилоростеноз. Наблюдается чаше других пороков развития, у взрослых выявляется крайне редко. При этом пороке развития привратник бывает резко утолщенным. Различают симптоматическую гипертрофию привратника, сопутствующую различным заболеваниям желудка и смежных органов, и так называемую идиопатическую гипертрофию. При этом заболевании привратник гипертрофируется, имеет вид плотного опухолевидного образования белесоватого цвета и хрящевинной консистенции. У мальчиков пилоростеноз встречается в 3 раза чаше, чем у девочек. В случае идиопати- ческого пилоростеноза при ГИ препаратов желудка обнаруживается гипертрофия мышечных волокон привратника без явных признаков воспаления. Диагностика. Клиническая картина врожденной аномалии желудка у взрослых изучена недостаточно. Она проявляется болями в эпигастрии после приема пищи. У истощенных больных иногда удается пальпировать плотноватый, спастически сокращенный болезненный привратник. У детей клиническая картина заболевания уже к концу второй недели жизни становится весьма выраженной. Одним из первых симптомов является рвота. Вначале она бывает периодическая, затем приобретает более постояннный характер, рвоте предшествует обычно обильное срыгивание, рвотные массы состоят из створоженного молока без примеси желчи и имеют кислый запах. Все это свидетельствует о застойном характере пищевых масс в желудке. Отмечается обезвоживание, олигурия, запор. Масса тела не увеличивается или даже уменьшается, развивается гипотрофия. Кожа становится сухой, собирается в складки. Стул и мочеотделение скудные. При осмотре можно отметить, что нижний отдел живота находится в спавшем состоянии, а в эгтигастральной области несколько вздут. Там же через брюшную стенку периодически определяется перистальтика желудка в виде характерных «песочных часов». Нередко в области правого подреберья пальпируется через брюшную стенку утолщенный пилорус. При РИ определяется сужение и удлинение пилорического канала, гиперперистальтика, расширение желудка, замедление или длительная задержка (на сутки и больше) эвакуации контрастного вещества в кишку. Типична деформация луковицы ДПК в виде полумесяца с образованием правильного, с ровными контурами дефекта наполнения, возникающего из-за внедрения в ее просвет гипертрофированного привратника. В сомнительных случаях, особенно в ранние сроки заболевания, для постановки диагноза можно провести фиброгастродуо- деноскопию. При этом пилорический отдел остается закрытым и провести зонд в ДПК не удается даже после атропинизации.
Дивертикул желудка и двенадцатиперстной кишки 159 Лечение. Патогенетического лечения не существует. При выраженности клинических проявлений выполняют внеслизистую пилоромиотомию или пилоро- пластику. Обязательно проводят предоперационную подготовку в течение 1-2 сух Пилоропластику выполняют по способу Фреде—Рамштедта, т.е. рассекают сероз- но-мышечный слой привратника продольно вплоть до СО и накладывают швы в поперечном направлении. Через 3 ч ребенка начинают поить 10%-м раствором глюкозы, а затем кормить сцеженным грудным молоком по 10 мл через 2 ч. На каждый следующий день в кормлении прибавляют по 10-15 мл молока. С 5-6-го дня ребенка переводят на нормальное кормление. Из аномалии развития могут встречаться изменения формы и положения желудка. При задержке опускания желудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмы формируются пороки развития типа врожденного короткого пишевода, «грудного желудка» параэзофагеальной грыжи. При такой аномалии отмечаются боли в эпигастральной области, за грудиной, изжога, срыгивание, рвота, обусловленная желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода. Аномалии расположения ДПК. Встречаются сравнительно часто. Возникают они в результате неполного поворота кишечника в период эмбриогенеза ДПК: ее нисходящая часть не поворачивается влево, переходя в нижнюю горизонтальную часть, а опускается вниз, без четкой анатомической границы переходя в тощую кишку. Аномалия не проявляет себя клинически. Выявляется при РИ или во время операции. Характерным рентгенологическим признаком аномалии является отсутствие дуоденоеюнального изгиба: все петли ТК оказываются расположенными в правой половине брюшной полоста, а толстая кишка в левой. При этом проксимальный отдел толстой кишки обладает значительной подвижностью. ДИВЕРТИКУЛ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Дивертикул желудка и ДПК представляет собой выпячивание всех слоев стенки желудка и ДПК в форме мешка или воронки, сообщающееся с просветом органа. Различают первичный и вторичный дивертикулы. Первичные дивертикулы чаше всего врожденные, а вторичные возникают вследствие вовлечения стенки желудка или ДПК в воспалительный процесс, в результате которого развивается перигастрит или перидуоденит с рубцовым втяжением стенки органа. Дивертикул напоминает пенетрирующую язву, но отличается от последней сохранением целости всех слоев стенки. Не исключается возможность возникновения язвы в дивертикуле. Различают пулъсионные и тракционные дивертикулы. Пульсион- ные дивертикулы возникают в результате давления на стенки полого органа из полости органа. Образуются они при недостаточности мышечной и эластичной ткани стенок органа при их врожденной неполноценности. Последняя возникает в результате снижения мышечного тонуса и механической прочности соедини-
160 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки тельной ткани, а также вследствие атрофии после воспаления, травмы и др. Эти дивертикулы бывают мешковидной формы. Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органа снаружи. Они имеют воронкообразную форму. Дивертикулы бывают различной величины: от едва заметных выпячиваний до 5 см в диаметре. Дивертикулы бывают одиночными и множественными. Дивертикулы желудка чаще (70%) располагаются на задней стенке субкардиального отдела. В ДПК они чаше (90%) локализуются в нисходящей ее части, как по внутреннему контуру ее «подковы» (чаще), так и по наружному [П.Н. Напалков, 19761. Клиника и диагностика. В большинстве случаев дивертикулы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. При возникновении язвы в дивертикуле появляются признаки язвы соответствующей локализации. Нередко отмечается воспаление дивертикула, которое может быть катаральным, язвенным, флегмо- иозным. Возможно кровотечение, перфорация с развитием перитонита. При изъязвлении дивертикулов верхней части ДПК появляются признаки пептической язвы. Дивертикулы нисходящей части чаше располагаются на задней стенке, прилегающей к головке ПЖ. При таком расположении дивертикула может вызвать нарушение функции ЖП и ПЖ и стать причиной печеночной колики, желтухи, желчнокаменной болезни (ЖКБ), панкреатита. Дивертикулы нижней части ДПК при переполнении и воспалении могут сопровождаться симптомами высокой обтураиионной непроходимости. Диагностика дивертикула основывается главным образом на рентгенологических и эндоскопических данных. При РИ обнаруживается дополнительная тень овальной или округлой формы «гигантская ниша» с ровными контурами вне просвета органа и связанная с ним тонкой или широкой ножкой, нередко пене- трируюшая в один из смежных органов. Бариевая взвесь может задерживаться в дивертикуле, а может и легко опорожняться. Дифференциальная диагностика проводится с пенетрируюшей язвой желудка и ДПК. Лечение. При бессимптомно протекающих дивертикулах больные подлежат наблюдению и не требуют специального лечения. При возникновении язв, осо- ' бенно осложненных кровотечением, показано оперативное лечение. Выбор метода и объем операции определяются формой, величиной, локализацией дивертикула в зависимости от характера осложнения. Производят либо простое иссечение дивертикула с пластикой дефекта стенки органа, либо типичную резекцию желудка и части ДПК. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Инородные тела (ИТ) попадают в желудок и ДПК в основном через рот и из внешнего мира при их ранении. Они могут формироваться и в полости желудка при принятии большого количества растительной пищи (фитобезоары).
Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки 161 ИТ желудка часто встречаются у тех лиц, которые страдают нарушениями психической сферы, а также у алкоголиков и маленьких детей. По механизму возникновения ИТ могут быть самого разного вида и характера. Дети, играя с мелкими предметами (пуговицы, монеты), иногда случайно их заглатывают. У психически больных в течение длительного времени может скапливаться в желудке большое количество ИТ |В.В. Сторожук и соавт., 1999J. Различают три основных вида ИТ 1) проглоченные ИТ; 2) безоары; 3) проникшие в просвет органа через его стенку. Наиболее часто встречаются проглоченные ИТ (рыбные и мясные кости, проглоченные во время еды, случайно проглоченные мелкие предметы, иголки, булавки и пр.). Отдельные психические больные стремятся подвергнуться операции (симптом алголагии) и с этой целью периодически проглатывают ИТ. Величина, количество, характер ИТ очень разнообразны. ИХ проходящие через пищевод и кардию, могут самостоятельно пройти и через весь ЖКТ. Местами наибольших препятствий являются: привратник, место перехода ДПК в тощую кишку и баугиниева заслонка. Даже острые предметы могут самостоятельно выйти естественным путем, хотя опасность перфорации органа не исключается. Формирующиеся в полости желудка ИТ называют безоарами. Различают трихобезоары (сформировавшиеся из волос и шерсти), фитобеэоары (из волокнистого растительного и имеющих клетчатки и косточек плодов). Трихобсзоар образуется у женщин, имеющих привычку грызть свои волосы и проглатывать их. Одним из распространенных продуктов, вызывающих развитие фитобезоара, является хурма. Встречаются также гебобезоары (образовавшиеся из животного жира) и гематобезоары (ИТ, образовавшиеся из красящих веществ и сгустков крови). Чаще других встречается фитобезоар, реже — трихобезоар и остальные виды. ИТ могут проникать в просвет органа через его стенку при проникающих, особенно огнестрельных ранениях брюшной полости. Особое место занимают желчные конкременты, проникающие в желудок или ДПК через пузырно-желу- дочный или пузырно-дуоденальный свищ. В желудке могут возникнуть конкременты и в результате приема некоторых медикаментов (висмут, салол, углекислая магнезия, сода) или случайно проглоченных веществ. В желудок и ДПК могут попадать желчные камни в случае перфорации язвы в ЖП, содержащий камни, или в результате пролежня камнем ЖП, стенки желудка и ДПК. Желчные камни, попав в желудок, могут быстро эвакуироваться из него. Заброс желудочного и дуоденального содержимого через свищ в ЖП соответствует прогрессированию воспаления в ЖП и желчных протоках. Причиной попадания ИТ могут быть несчастный случай или суицидальная попытка, особенно у лиц с расстройствами психики. Клиника и диагностика. Специфических клинических проявлений нет. Клиническая картина зависит от количества, характера, величины и вида ИТ. Часто они бывают случайной находкой при обследовании больных, поводом для кото-
162 Diana 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки рого послужили жалобы на ощущение тяжести, диспепсические расстройства. При попадании режущих остроконечных ИТ возможно проявление признаков желудочного кровотечения. Резкая боль в животе, мышечное напряжение, пе- ритонеальные симптомы, повышение температуры тела, нарастание лейкоцитоза являются признаками перфорации стенок органа. При этом заболевании возникают продолжающиеся боли в эпигастральной области. Больные отмечают чувство наполнения в области желудка, тяжести и жжения, а также отрыжки с неприятным запахом, нарушение аппетита. В отдельных случаях отмечаются рвоты и выраженная слабость. Больные постепенно теряют вес и истощаются. При пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области. При наличии безоаров, достигающих больших размеров, может пальпироваться безболезненное, плотной консистенции, опухолевидное и подвижное образование. В отдельных случаях существование в полости желудка ИТ (особенно мягких) может длительное время протекать без каких-либо клинических признаков, и они выходят естественным путем. Крупные, особенно остроконечные предметы могут вызывать воспалительно-некротические изменения в стенках ЖКТ вплоть до перфорации с развитием перитонита. При ущемлении ИТ в привратнике или в ДПК возникают симптомы острой обтурационной НК. Для диагностики ценные данные дает РИ брюшной полости. Последнее проводится при двойном контрастировании и непосредственным ощупыванием при РИ. Производится также рентгенография. При контрастном РИ бывает возможным уточнить и наличие повреждения стенки желудка ИТ, а в отдельных случаях выявить и остроконечные ИТ, выпавшие из желудка в свободную брюшную полость. Признаком безоара является дефект наполнения, не связанный со стенкой органа, легко смещаемый. Иногда из-за низкой относительной плотности безоары могут плавать в желудочном содержимом. При безоарах чаше наблюдаются диспепсические расстройства, чем при обычных ИТ. Трихобезоары нередко вызывают развитие гнилостных процессов: зловонная отрыжка и рвота, потеря аппетита, упадок питания, анемия, умеренный лейкоцитоз. При исследовании ЖС могут быть обнаружены волосы. Ценные данные для диагностики дает эзо- фагогастродуоденоскопия. Часто бывает необходимо дифференцировать безоары от рака желудка. В отличие от опухолей безоар бывает подвижным и окруженным контрастным веществом со всех сторон. Ведущее место в проведении дифференциального диагноза безоара с опухолью принадлежит эндоскопическому исследованию (ЭИ). Из осложнений следует отметить нарушения двигательной и эвакуаторной функции, флегмону его стенки, эрозию слизистой, кровотечение и даже перфорацию. Указанные осложнения возникают у 15,4% больных [В.З. Махавский, Е. Крылова, 1980; ЕЛ. Вагнер и соавт, 19991. При длительном существовании ИТ в желудке могут развиваться гастрит, кровотечение, полипы и даже язвы. Лечение зависит от особенностей ИТ. В большинстве случаев больные нуждаются в тщательном клиническом и рентгенологическом наблюдении в условиях стационара. При наличии в желудке мелких круглых предметов тактика
Повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки 163 выжидательная, поскольку они могут отойти естественным путем. Те ИТ, размеры которых не превышают 7 см и при наличии которых отсутствуют явления перитонита, не требуют неотложного оперативного вмешательства. В таких случаях показано консервативное лечение: постельный режим, соответствующая диета, богатая клетчаткой, обволакивающие средства и динамическое РИ желудка. Консервативное лечение основано также на использовании щелочных растворов (10%-го раствора двууглекислой соды, минеральных вод и др.). Современная фиброэндоскопическая техника позволяет удалить большинство из них, особенно небольших размеров. Больших размеров безоары можно размельчать при фиброгастроскопии, кусочки которых могут самостоятельно свободно продвигаться по ЖКТ и выйти наружу естественным путем. Если ИТ превышает 7 см, имеет острые концы и свободно перемещается по ЖКТ в течение ближайших 3-4 дней, то необходимо произвести оперативное вмешательство. Показания к оперативному вмешательству возникает также при: 1) симптомах перфорации органа; 2) выраженных ЖКК; 3) длительной (1-2 недели) задержке ИТ на одном и том же месте; 4) скоплении множества ИТ, 5) симптомах обтурационной НК. Сущность оперативного вмешательства заключается в гастротомии и удалении ИТ. Гастротомия показана и при наличии в желудке большого количества ИТ. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, невозможности удаления безоара эндоскопически также показано оперативное лечение. Оперативное лечение требуется и при желудочно-пузырном или пузырно-дуо- деналыюм свище, при котором производится соответствующая операция на желчных путях: разъединение органов, образующих свищ, холецистэктомия, резекция желудка (при язве желудка), ваготомия с дренирующей желудок операцией (при язве ДПК). При огнестрельных ранениях живота производят срочную операцию: удаление ИТ, остановка кровотечения, дренирование брюшной полости. При развитии явлений перитонита и обтурационнной НК показано неотложное оперативное вмешательство. При перфорации стенки желудка, особенно если окружающие ткани не изменены, производят ушивание перфорационного отверстия, а при грубых изменениях его стенки производится иссечение пораженных участков или резекция желудка по методу Бильрот-11. Во многих других случаях оперативное вмешательство производится в плановом порядке. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Изолированные повреждения желудка и ДПК при тупой травме живота встречаются редко, соответственно в 2% и 0,1-0,2% случаев, по отношению ко всем повреждениям органов брюшной полости. Причиной разрывов органов является обычно тупая травма, при которой органы сдавливаются между передней брюшной стенкой и позвоночником. Как правило, повреждается желудок, переполненный пищевыми массами и воздухом.
164 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Пустой желудок располагается выше, и большая часть его прикрыта ребрами, благодаря чему он оказывается лучше защищенным от внешних воздействий. Наиболее часто повреждается фиксирующаяся часть ДПК, располагающаяся в забрюшинном пространстве. При этом забрюшинная клетчатка пропитывается желчью и дуоденальным содержимым с примесью панкреатического сока (ПС). При разрыве ДПК боли иррадиируют в правую поясничную область. Через несколько часов после получения травмы появляется субиктеричная окраска склер. При целости париетальной брюшины симптомы раздражения брюшины выражены не столь резко. Характерных рентгенологических признаков нет. Точный доопераиионный диагноз при этом установить трудно, однако общие признаки повреждения органов живота диктуют необходимость неотложного оперативного вмешательства. Наиболее типичным является поперечный разрыв передней стенки органа. Описаны случаи одновременного разрыва обеих стенок и даже полный отрыв желудка. Повреждения желудка и ДПК химическими веществами в настоящее время встречается редко. При попадании химических веществ в желудок развивается острый корроэивный гастрит с коагуляционным (при воздействии концентрированных кислот) или коликвационным (едкие щелочи) некрозом СО желудка. К этому присоединяются явления интоксикации вследствие всасывания прогло- чешюго химического вещества. Клиника и диагностика. При повреждении желудка и ДПК появляется острая боль в верхней половине живота, пульс становится частым, малого наполнения, падает АД (клиническая картина шока), отмечается резкое напряжение мыши передней брюшной стенки, появляются положительные симптомы раздражения брюшины, отмечается уменьшение или отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота. При травме ДПК появляется субиктеричность склер. При повреждении желудка и ДПК химическими веществами отмечается сильная боль в области пищевода и эпигастрия, многократная рвота слизью, кровью, мелена. Может быть шок, иногда асфиксия (отек гортани). В тяжелых случаях, при быстром распространении некроза на всю стенку органа, может развиться клиническая картина острого живота, обусловленная перфорацией желудка и перитонитом. Поздние осложнения — рубцовые стенозы. Диагностика повреждений желудка и ДПК трудна. Трудности диагностики нередко становятся причиной запоздалого оперативного вмешательства. Запоздалые оперативные вмешательства проводят в неблагоприятных условиях, зачастую на фоне развивающегося перитонита, постгеморрагической анемии, нарушений гемодинамики, почечной недостаточности (ПН) и т.д., что сушестенно влияет на течение послеоперационного периода. В других случаях наблюдается гипердиагностика, приводящая к ненужным лапаротомиям, которые усугубляют тяжесть состояния больного и сами по себе могут стать причинами развития послеоперационных осложнений. Ведущее место в диагностике повреждений желудка и ДПК занимает тщательное клиническое обследование. Оно позволяет оценить состояние больного и определить необходимость и возможность
Повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки 165 выполнения дополнительных лабораторных, инструментальных методов обследования, таких как обзорная и контрастная рентгенография брюшной полости, ультрасонография, лапароиентез, динамическая лапароскопия, радиоизотопное, иммунологическое исследование и иммуноферментный анализ. Рентгенологически при разрыве полых органов в брюшной полости (под куполом диафрагмы) определяется свободный газ. РИ с контрастным веществом может выявить затекание его за контур желудка или ДПК. При лабораторных исследованиях (ЛИ) в крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Точный диагноз повреждений при закрытой и открытой травмах живота устанавливается во время операции. Лечение. При повреждениях желудка и ДПК производят экстренное оперативное вмешательство: ушивание разрывов органов, тщательная санация и адекватное дренирование брюшной полости, а при разрывах ДПК и забрюшинной клетчатки. У больных с повреждениями желудка и ДПК выполняются неотложные, так называемые реанимационные меры, причем чаше всего по поводу продолжающегося кровотечения |П.К. Дьяченко, 1980). В таких ситуациях требуется в первую очередь остановить кровотечение и восстановить целостность поврежденного органа для предупреждения развития перитонита. Дежурному хирургу иногда приходится принимать решение о лапаротомни при отсутствии точного диагноза, без достаточной подготовки больного, при одновременном проведении противошоковых мероприятий, часто в ночное время. Все это накладывает свой отпечаток на качество хирургического вмешательства, и не удивительно, что при подобной обстановке хирург может допустить ряд погрешностей, в результате которых возникает необходимость в повторном хирургическом вмешательстве. Для повреждения ДПК характерно наличие незначительного количества кишечного содержимого в брюшной полости и большой забрюшинной гематомы со своеобразным желтовато-зеленым окрашиванием тканей. После рассечения париетальной брюшины дефект в стенке ДПК ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Забрюшинное пространство дренируется, тонкие ниппельные дренажи вводятся в полость брюшины для вливания антибиотиков. Рекомендуется парентеральное введение плазмозамещающих растворов, глюкозы, витаминов и применение антибиотиков широкого спектра действия. При сочетанном повреждении ДПК и ПЖ назначают ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Операция заключается в ушивании отверстий в желудке (в ДПК), остановке кровотечения, промывании брюшной полости растворами антибиотиков и др. В послеоперационном периоде возможны осложнения (забрюшинная флегмона, поддиафрагмальньй абсцесс, эмпиема плевры и др.). Факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений, много. Основными из них являются тяжесть повреждения, шок, распространенность перитонита, тяжесть кровопотери, объем и характер хирургического вмешательства и тл. Причины неудовлетворительных результатов лечения больных с травмой желудка и ДПК обусловлены главным образом трудностью диагностики как са-
166 ГЛава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки мих внутрибрюшных повреждений, так и осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде (Ф.Н. Ромашков и соавт., 1984; КЛ. Цыбырне и со- авт., 1984J. Исход травмы желудка и ДПК у большинства оперированных больных во многом зависит от развития послеоперационных осложнений. Почти половина пострадавших получает травму в состоянии алкогольного опьянения, а это означает позднее обращение, трудности диагностики и нарушение режима в полеоперационном периоде. Чаще всего имеет место прорыв неликвидированной гематомы большого сальника, анастомозит. Причиной послеоперационных осложнений при травмах желудка и ДПК могут стать такие врачебные ошибки, как недостаточное промывание (санация) и неадекватное дренирование брюшной полости, отказ от декомпрессии ЖКТ. Больше всех ошибок допускается ургентными хирургами в ночное время, причем чаще всего молодыми врачами [МЛ. Юнко и соавт., 19851. Наиболее частым осложнением является перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов при ушивании ран желудка, ДПК, а также незамеченного повреждения того или иного органа. Особые затруднения возникают при диагностике повреждений забрюшинных отделов ДПК. В связи с этим следует обратить внимание на студенистый отек тканей в области органа и пропитывание их желтовато-зеленой жидкостью, за- брюшинную эмфизему и гематому, спускающиеся книзу. Эти изменения свидетельствуют о нарушении целости кишки. При выявлении хотя бы одного из этих признаков показана мобилизация ДПК по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и ревизия ннебрюшинного отдела органа. Целенаправленное клиническое и лабораторное наблюдение опытным хирургом за оперированным больным дает возможность в ранние сроки выявить признаки грозных осложнений и решиться на релапаротомию (РЛ). Основными путями снижения числа послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения больных с травмой желудка и ДПК являются ранняя и точная диагностика, на основании которой строится дальнейшая тактика лечения, а также соблюдение тактических и технических правил операции. Повторные вмешательства при травмах желудка и ДПК должны заканчиваться рациональным дренированием брюшной полости (над- и подпеченочного пространства и таза). Разрез должен быть широкий, срединный, как правило, из прежнего доступа, позволяющий осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости. После операции в палате интенсивной терапии должна проводиться антибактериальная, детоксикашюнная, инфузионная терапия, направленная на адекватную коррекцию гомеостаза с учетом потребностей организма, обменных и гемодинамических нарушений. В профилактике и лечении гнойно- септических осложнений важное значение имеет выбор адекватной хирургической тактики в зависимости от характера повреждений и времени, прошедшего с момента травмы, тщательная санация и адекватное дренирование зон повреждений, способы герметизации швов, максимальная антибактериальная, деток- сикационная терапия, восполнение кровопотери. Наряду с этим в настоящее
Заворот желудка 167 время все большее значение приобретает терапия, направленная на повышение защитных сил организма (иммунотерапия), применение иммуноактивных плазм, вакшш, анатоксинов и др. ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА Заворот желудка (ЗЖ) — редко встречающееся заболевание. Оно протекает достаточно тяжело. Происходит ЗЖ вокруг своей поперечной и продольной оси на 180-360°. ЗЖ редко превышает 180°. Заворот его частей может достигать даже 360°. Различают два основных вида ЗЖ: 1) поперечный или мезентерико-акси- альный, наиболее частый и 2) продольный или органоаксиальный (рис. 2.22) 1О.П. Кургузов, 19981. Рис. 2.22. Заворот желудка: в, б — мезентерико-аксиальный; в — органоаксиальный т Этиология. Предра фа и ЗЖ являются врожденные аноор малии, изменения продольной оси желудка, расслабление или отсутствие связочного аппарата, чрезмерная подвижность ДПК. и селезенки, опушение желудка, грыжи ПОД и резкое похудание. К непосредственным способствующим факторам ЗЖ относятся вегетативные и нейропсихические нарушения. Последние, вызывая регулярные и сильные сокращения желудочной стенки, могут стать причиной даже его разрыва. Этому способствует также прием большого количества плотной пищи, повышение вну- трибрюшного давления и закрытые повреждения живота. ЗЖ может возникнуть на почве его Рубцовых деформаций («песочные часы»), опухоли желудка, дефектов в диафрагме. Возникновению ЗЖ способствуют упорная антиперистальтика, нарушения нормального акта эвакуации желудочного содержимого при переполнении желудка, вздутие желудка и кишечника.
168 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Продольный заворот происходит по направлению продольной оси желудка. Начиная с кардиального отдела он продолжается в направлении его выходного отдела. Продольный ЗЖ бывает в двух вариантах. В одном случае малая кривизна, включая в себе большой сальник и поперечную ОК., поворачивается к большой кривизне, а в другом случае заворот начинается с заднего отдела большой кривизны и распространяется по направлению к дистальной части. Этот процесс обычно включает в себе также поперечную ОК и большой сальник. Поперечный или мезентериально-осевой заворот встречается более часто, чем продольный. Это происходит в результате пере крута желудка вокруг своей горизонтальной оси. Он проходит через малую кривизну и продолжается по направлению внутреннего края большой кривизны. Горизонтальный ЗЖ также происходит в двух направлениях — как по направлению часовой стрелки, так и против нее. Различают острый и хронический ЗЖ. Ряд авторов выделяет также их промежуточную форму. При остром ЗЖ он поворачивается вокруг свой оси на ISO9 и более. Острый ЗЖ возникает, когда полностью закрывается как кардиальный, так и пилорический отделы. Клиническая картина и диагностика. ЗЖ начинается внезапно, острыми резкими болями в эпигастральной области. Боли иррадиируют в спину и левую подреберную область и сопровождаются тошнотой, рвотой, а затем безрезультатными позывами к рвоте и вздутием живота. Рвотные массы, как правило, не содержат примеси желчи. Рвота возникает вслед за каждой попыткой проглотить глоток воды или пищу. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается вплоть до коллапса и развития явлений шока. Острые боли иррадиируют в спину и область левого плечевого пояса. Одновременно появляется чувство тяжести и вздутия в эпигастральной и подреберной областях. Непосредственно после этого появляется рвота, которая вначале бывает с пищей, а затем приобретает слизистый характер. Эпигастральная область представляется выпяченной, в то время как нижний отдел живота втягивается и западает. В первые часы после ЗЖ можно наблюдать усиленную перистальтику в эпигастральной области, причем перистальтические волны, в отличие от таковых при стенозе привратника, прослеживаются не только в изо-, но и в антиперистальтическом направлении. При полном замыкании входного и выходного отделов желудка рвота прекращается, однако появляются мучительная тошнота и отрыжка. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Развиваются явления, характерные для клинической картины высокой Н К, быстро развивается обезвоживание организма, которое проявляется неутолимой жаждой, сухостью во рту и тл. Кроме того, возникают также боли в области грудной клетки, одышка, нарушается дыхание и сердечная деятельность. Пульс становится частым, слабого наполнения и напряжения, падает АД, развивается коллапс. Из местных симптомов более выражено вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации живот болезненный. Перкуссия дает высокий тимпанит, отмечается симптом зыбления в области желудка. Ввести зонд в желудок не удается. Характерна триада Борхарда: невозможность введения зонда
Заворот желудка 169 в полость желудка, нарастающее вздутие живота и боли в надчревной и левой подреберной областях. Правильной диагностике ЗЖ способствует РИ. При этом выявляется высокое положение диафрагмы, выраженное расширение желудка и наличие горизонтального уровня жидкости в желудке и большого газового пузыря над ней. При полном завороте РИ не удается из-за невозможности введения бариевой взвеси в желудок. При неполном ЗЖ может быть выявлена та или иная деформация желудка и задержка эвакуации желудочного содержимого. Исследование периферической крови дает высокий лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоформулы. Для ЗЖ характерно уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) (гиповолемия), сдвиг КОС в сторону алкалоза Быстро развивается обезвоживание, гипохлоремия, гипопротеинемия, что приводит к резкому ухудшению состояния больных. При ЗЖ может развиваться также омертвение его стенки, часто приводящее к ее перфорации и развитию разлитого перитонита. При нераспознавании этого осложнения и нсорганизации своевременного оперативного вмешательства заболевание, как правило, завершается неблагоприятным исходом. При хроническом ЗЖ его входные и выходные отверстия полностью не закрываются. При этом возникают приступообразные боли в эпитастральной области, которые распространяются по направлению к левой подреберной области. Боли усиливаются, особенно после приема пищи. Здесь также отмечаются вздутие живота, чувство напряжения и тяжести в эпигастральнои области. У ряда больных отмечается нарушение акта глотания (дисфагия). Хронические ЗЖ протекают более благоприятно. В отдельных случаях они могут носить острый характер и приобретать очень тяжелое течение. При хроническом ЗЖ также отмечается высокое положение кулага диафрагмы, а выявленный в желудке газовый пузырь бывает относительно больших размеров. При поперечном завороте желудок бывает как бы укороченным, он приобретает блюдцеобразную форму. Дифференциальная диагностика ЗЖ проводится между высокой НК, ущемленной диафрагмальной грыжей, острым расширением желудка, ОП и другими заболеваниями брюшной полости. В отдельных тяжелых случаях бывает необходимым прибегнуть к неотложной диагностической лапаротомии, которая даст возможность окончательно уточнить характер заболевания. Дооперашюнная диагностика крайне редка. Больные оперируются чаще всего с диагнозом высокая НК, прободная язва (ПЯ) желудка и т.п. Лечение ЗЖ хирургическое. Часть хирургов придерживается того мнения, что на ранней стадии острого ЗЖ необходимо производить относительно легкое оперативное вмешательство. Во время операции удается устранить (расправить) ЗЖ только после ликвидации спаек, сращений и опорожнения его содержимого с помощью троакара. Для снижения создавшегося давления в полости желудка и предупреждения повторного заворота производится гастростомия или ГЭА, а также гастропексия (зашивание передней стенки желудка к передней стенке живота).
170 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки При некротизировании стенки желудка, перфорации и ее разрыве производится ушивание отверстия, а при наличии показаний также его частичная или тотальная резекция, если позволяет состояние больного. При выявлении диафрагмальной грыжи производится пластическая операция и фиксация желудка к передней брюшной стенке (гастропексия). Послеоперационный период, как правило, протекает тяжело. Лечебные мероприятия здесь направлены против шока, перитонита, падения тонуса желудка и т.д. Предпринимаются меры, также направленные на коррекцию ВЭБ и КОС. С этой целью применяется постоянный зонд желудка, переливание плазмы, альбумина, протеина, введение 5- 10%-го раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия. Назначаются также антибиотикотерапия, сердечные препараты, витамины и тл. При хроническом ЗЖ, если не нарушена эвакуация содержимого желудка, преимущественно проводится консервативное лечение. При тяжелых ЗЖ исход заболевания часто бывает неблагоприятным. Однако, несмотря на предпринятые меры, смертность пока остается высокой и достигает 41 % [П.Н. Напалков и др., 1976|. ФЛЕГМОНА ЖЕЛУДКА Это острое распространенное гнойное воспаление стенки желудка. Флегмона желудка (ФЖ) часто развивается в результате повреждения его СО. Последний наиболее часто бывает при ЯБ и опухолевых заболеваниях. В отдельных случаях инфекция может проникнуть в стенку желудка кровяным и лимфогенным путем. Болезнь, как правило, развивается в условиях низкой кислотности желудка. Воспалительный процесс при этом часто охватывает почти все слои желудка. В отдельных случаях может развиваться и ограниченное гнойное воспаление стенки желудка. ФЖ встречается редко. Патологическая анатомия. Для ФЖ характерно раширение желудка и утолщение его стенок, уменьшение эластичности, выраженная гиперемия серозной оболочки и покрытие фибринными налетами. Развивается также изъязвление стенки желудка и некротические очаги в ней. Нередко пораженные участки покрываются сальником, в котором выявляются увеличенные лимфоузлы. При микроскопическом исследовании в пораженных участках выявляются лейкоцитарная инфильтрация и выраженный отек, а также большое количество гноеро- идных микробов. Клиническая картина и диагностика. Для ФЖ характерны внезапно возникающие интенсивные боли в эпигастральной области, тошнота, чувство жажды, бесконечные отрыжки и рвота. Рвотные массы бывают желче-кровянистого характера. Боли при вертикальном положении больного и при акте глотания стихают. Это обусловлено уменьшением давления в полости желудка. При ФЖ в отличие от слабо выраженных местных явлений у больных преобладают общие явления интоксикации. Температура тела повышается и достигает 38-40 °С, часто сопровождается ознобом.
Острое расширение желудка 171 Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, черты лица обостряются. Сердечная деятельность учащается, АД падает (явления коллапса). Язык высыхает, отмечается неприятный запах изо рта. Отмечается также вздутие живота, при пальпации он умеренно напряжен и болезнен, особенно в верхней половине живота. Газы не отходят, отсутствует стул. Постепенно появляются симптомы раздражения брюшины. При исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз (20х10'-40х10*), с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При РИ отмечается наличие сглаживания складок желудка и дефект наполнения, ригидность и напряженность стенок желудка, сужение просвета и др. Дифференциальная диагностика проводится между острым холециститом (ОХ), ОП, поддиафрагмальным абсцессом, а наиболее часто между перфоративными язвами желудка и ДПК. При ФЖ в 10% случаев отмечается перфорация его стенки |Ю.И. Фишзон- Рысс, 1974|- Нередко это заболевание может осложниться плевритом, воспалением средостения (медиастинит), возникновением подпеченочного и поддиаф- рагмальных абсцессов, даже сепсисом. Лечение. При наличии характерных симптомов ФЖ показана лапарото- мия, а в тех случаях, когда развивается гнойник стенки желудка или более сильно выраженная флегмона, возникает необходимость произвести резекцию желудка. В отдельных случаях бывает необходимо удалить пораженную стенку желудка в пределах здоровых тканей. В условиях распространенности процесса и тяжелого состояния больного считается целесообразным ввести в толщу желудка и в малый сальник антибиотики. В таких случаях считается показанным дренировать околожелудочную область тампонами и дренажными трубками. В послеоперационном периоде необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию и применять детоксикационные мероприятия и антибактериальные средства. При крайне тяжелом состоянии больных считается допустимым только консервативное лечение (А.Г. Караванов и соавт., 1970], целью которого является коррекция сдвигов, происходящих во внутренней среде организма. В таких случаях показана голодная диета, внутримышечное и внутривенное введение больших доз антибиотиков. С целью коррекции сдвигов, происходящих во внутренней среде организма, вводятся углеводные и водноэлсктролитные препараты. ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА Острое расширение желудка (ОРЖ) — своеобразная форма непроходимости ЖКТ, которая в основном обусловлена резко выраженной атонией желудка. Заболевание встречается относительно редко, но протекает черезвычайно тяжело и часто угрожает жизни больного. ОРЖ носит нейрорефлекторный характер. Этиология и патогенез. Заболевание развивается одинаково часто у лиц обоего пола и различного возраста. Оно наблюдается наиболее часто (65-70%) после операции на органах брюшной полости, как осложнение в результате за-
172 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.23. Острое расширение желудка глатывания воздуха или кислорода при наркозе, после операции на конечностях, при ранениях, при острых инфекционных заболеваниях, вслед за перееданием, при заболеваниях мозга. Заболевание часто развивается через 38-72 ч после операции, продолжаться может 2-3 недели. В патогенезе ОРЖ ведущее место отводится нейро- рефлекторным факторам. Принято считать, что заболевание развивается в результате нарушения взаимосвязи и гормональной деятельности симпатической и парасимпатической НС. Патологические импульсы, возникающие как в самом желудке, так и в других отделах брюшной полости, приводят к угнетению БН и резкому падению тонуса желудка, возникновению атонии. При этом резко нарушается всасывание, в то время как секреторная деятельность желудка и ДПК может остаться достаточно высокой. В результате накопления большого количества ЖС растягивается желудок, возникает застой в среднем отделе ДПК. Последняя, будучи растянутой, сдавливается брыжеечными сосудами. Желудок при этом может занимать всю брюшную полость, имея вид У-образного перегиба (рис. 2.23), стенка резко истончается, через нее просвечивает жидкость. В месте пересечения ДПК мезентсриальными сосудами возможно образование странгуляционной борозды. Желудок растягивается и заполняется жидким содержимым и газами, состоящими в основном из ЖС и проглоченного воздуха. Чрезмерно заполненный и увеличенный в размерах желудок, оказывая давление на тонкокишечные петли, вызывает напряжение их брыжейки, растяжение. В результате этого нарушается кровообращение брыжейки. Подвергается давлению также терминальный отдел ДПК, в результате которого нарушается переход желудочного содержимого через ДПК. Быстро развивается клиника, напоминающая острую непроходимость брыжеечных сосудов. В результате частых рвот организм быстро обезвоживается, нарушается электролитный баланс, отмечается сгущение крови, уменьшение количества мочи, повышение содержания азота, гиповолемия, алкалоз. Появляются тяжелые нарушения СС системы. ОРЖ способствуют энтероптоз (опущение внутренних органов), поясничный выраженный лордоз, хронические заболевания желудка и ДПК и, наконец, стеноз пилорического отдела желудка. Описаны также случаи ОРЖ после его заражения острыми заболеваниями (брюшной тиф), после перенесенного нефрита, воспаления легкого, инфаркта миокарда и после разного характера отравлений.
Острое расширение желудка 173 Согласно литературным данным в одной трети случаев заболевание развивается внезапно, в результате единовременного приема большого количества пищи и жидкостей. Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы заболевания: боли в эпигастральной области, упорные, прогрессирующие, неукротимые рвоты, обезвоживание, выраженное вздутие верхней половины живота и быстро развивающиеся явления коллапса. ОРЖ начинается внезапно, и в течение короткого времени развиваются клинические симптомы заболевания. При ОРЖ боли также возникают внезапно и длятся долго. Локализуются они преимущественно в эпигастральной области и сопровождаются рвотой. Последняя возникает независимо от приема жидкости или пиши и впоследствии приобретает постоянный характер. Рвотные массы имеют кислый запах и содержат большое количество желудочного и панкреатического сока, желчи. В начальном периоде рвотные массы бывают зеленоватого цвета, а затем становятся бурыми, цвета кофейной гущи. Для ОРЖ характерно то, что в рвотных массах отсутствует содержимое кишечника. При быстром развитии атонии желудка рвота может отсутствовать. В подобных случаях с целью диагностики производится опорожнение желудка через зонд. Характерно то, что при последнем из желудка отходит большое количество застойной жидкости. Еше в ранней стадии ОРЖ может развиваться коллапс. При этом больные бывают в состоянии торможения: становятся безразличными к окружающим, лицо бывает бледным, покрывается холодным липким потом, кожа сухая, язык в трещинах, наблюдаются явления язвенного стоматита. Черты лица заострены, отмечаются гипотония, гипотермия, олигурия, азотемия, гипохлоре- мия, сгущение крови. Нарушается СС деятельность, пульс становится частым и нитевидным, АД падает, возникает цианоз и похолодание конечностей. В течение короткого времени появляется вздутие живота, начиная с верхних его отделов, и быстро распространяется в другие отделы. В отдельных случаях оно сразу охватывает весь живот. При выраженном расширении желудка нижние границы его бывают четко очерчены и хорошо видны. При пальпации во вздутой части живота выявляется эластично растянутое образование (симптом «футбольного мяча» или Шварца). При перкуссии верхних отделов живота получают распространенный высокий тимпанит, а в тех отделах желудка, которые заполнены жидкостью, прослушивается тупой звук. При изменении положения больного характер перкуторного звука также меняется. Сократительные движения желудка не отмечаются даже при поколачивании этой области. Отмечается «шум плеска». В отдельных случаях ОРЖ выявляется симптом выраженной флюктуации. При этом заболевании характерны также чувство неутомимой жажды, сухость во рту, обложенность языка, выраженная одышка, чувство тяжести в области сердца, а также изменения границ сердечной тупости. При ЛИ выявляется гипохлоре- мия, гипокалиемия, азотемия, отмечается уменьшение количества мочи, вплоть до анурии. Меняется КОС в сторону алкалоза. Больные бывают в чрезвычайно беспокойном и возбужденном состоянии, появляются симптомы, характерные для гастрогенной тетании. В конечностях возникают тонические судороги. По-
174 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки слеяние еще больше утяжеляют состояние больных и делают неблагоприятным исход заболевания. В крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейко- формулы влево. Повышается удельный вес мочи, в ней выявляют кетоновые тела, белок и разного вида цилиндры. При РИ в верхней половине живота выявляется гомогенная тень, которая более четко проявляется в области большой кривизны. Границы тени в отдельных случаях могут достигать области малого таза. Уровень накопления в желудке жидкости и видимый на ее поверхности газовый пузырь достигают поддиафрагмальное пространство. При приеме контрастного вещества оно медленно распространяется по стенкам желудка, при этом отсутствуют его перистальтические сокращения. ОРЖ развивается быстро. Общее состояние больных за короткое время ухудшается. В отдельных случаях ОРЖ может осложняться разрывом желудка и развиваться разлитой гнойный перитонит. При этом осложнении смертность составляет 40-60%, а в тех случаях, когда оно не диагностируется своевременно, смертность достигает 73%. ОРЖ характеризуется в основном основывается острым началом, неукротимыми и обильными рвотами, быстро развивающимся коллапсом, выраженным вздутием живота и др. При наличии характерных для ОРЖ клинических симптомов, данных РИ становится возможным отдифференцировать его от острой НК, послеоперационной атонии желудка и других заболеваний. При РИ определяется резкое расширение и опущение желудка (нижний полюс в малом тазу) и полное отсутствие перистальтики, следует дифференцировать его от органического стеноза привратника. Основное различие — в остроте развития симптомов и соответствующем анамнезе. В отдельных сложных случаях показано произвести диагностическую лапаротомию. При этом выявляется также увеличенный в размерах и резко расширенный желудок, который занимает почти весь живот. При этом выявляется также расширенная ДПК и ЖП. Лечение. Проводится индивидуально. В первую очередь учитываются те факторы и заболевания, а также патогенетические механизмы, которые способствуют возникновению этого заболевания или на фоне которых оно более часто развивается. Лечение консервативное, особенно в тех случаях, когда ОРЖ не сопровождается выраженным сужением выходного отдела желудка. Лечение начинается с опорожнения содержимого желудка. Затем для разгрузки желудка и снижения внутрижелудочного давления (декомпрессия) производится промывание желудка. Очень важна коррекция нарушений углеводного, белкового обмена, ВЭБ и КОС путем парентерального питания и интенсивной инфузионной терапии. Считается важной задачей также восстановление функций жизненно важных органов и тканей и сохранение их работы в оптимальном состоянии. Рекомендуется при этом произвести двустороннюю паранефральную блокаду по А.В. Вишневскому. Назначается достаточное количество углеводных, полиионных, белковых и корригирующих сдвигов КОС жидкости, а также поднимающих тонус желудка лекарственных средств (прозерин, стрихнин, ациклидин). При резком понижении АД производится внутривенное вливание декстранов (полиглюкин), по-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 175 ливинола — 500-700 мл. Суммарное количество растворов должно достигать 3-5 л в сутки. С целью детоксикации вводят гемодез, полидез, нсодез. Вводят аскорбиновую кислоту (1000 мг в день), витамина В (5% — 1 мл) и никотиновую кислоту. Если консервативное лечение не дает желаемого эффекта, то прибегают к оперативному вмешательству, цель которого ликвидировать причину заболевания, произвести длительную декомпрессию желудка, принять меры для осуществления энтерального питания. В условиях разрыва желудка и развития перитонита, а также при диагностическом отношении неопределенных случаев показано неотложное оперативное вмешательство, при котором производится восстановление целостности желудка, тщательный туалет брюшной полости и адекватное дренирование. Если ОРЖ сопровождается сужением выходного отдела желудка, то производится резекция желудка, а в отдельных, более тяжелых случаях также ГЭА. Без применения вышеперечисленных мер ОРЖ дает 54-72% летальности 1П.Н. Напалков и соавт., 1976]. При правильном лечении последняя может быть снижена до 5-7%. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Я Б желудка и ДПК является хроническим и периодически рецидивирующим заболеванием. Она проявляется образованием дефекта (язва) на стенке желудка либо ДПК. Частота обнаружения язвы желудка и ДПК у взрослых в среднем составляет 10-12%. Более 80% язв локализуется в ДПК. Заболевание чаше (70- 80%) встречается в 30-40-летнем возрасте, однако около 1 % язв ДПК и 0,7% язв желудка приходится на детский и юношеский возраст. Язва ДПК встречается в более молодом возрасте, а язва желудка в пожилом и старческом. В обеих группах больных отмечается явное превалирование мужского пола (4:1), еще более значительное для язвы ДПК. Язва ДПК у мужчин встречается в б раз чаще, чем у женщин, а соотношение язвы желудка составляет 27:1. Язва ДПК у 94% больных локализуется в луковице кишки. Одновременно могут быть две язвы — на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Диаметр язв здесь обычно не превышает 1,5 см. В СО ДПК обнаруживают различные стадии хронического дуоденита. Эта язва часто пенетрирует в головку ПЖ, в печеночно-дуоденальную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование диверти- кулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета. Этиология и патогенез ЯБ остаются недостаточно изученными. В настоящее время не существует общепринятой теории ее этиопатогенеза. ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, патогенез ее — многофакторный. В современном представлении в ее этиологии принимают ряд основных и предрасполагающих факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению: 1) длительно или часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (стресс), отрицательные эмоции, которые нарушают нервные и гормональные
176 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки механизмы регуляции функции желудка, трофики его и ДПК. В результате этого нарушается кровообращение и обеспечение кислородом желудка и ДПК, ведущие к образованию язвенного дефекта. В связи с нарушением кровообращения стенка желудка и ДПК становится чувствительной и неустойчивой к богатому пепсином и соляной кислотой ЖС; 2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности ЖС, конституционного характера; 3) местные нарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы; 4) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и ДПК (предьязвенное состояние); 5) нарушение режима питания; 6) курение; 7) длительное употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (аспирин, бутадион, индомстацнн, резерпин, глюкокортикоиды и др.). Эти лекарства оказывают неблагоприятное воздействие на защитные барьеры СО желудка, подавляют образование слизи и меняют ее качественный состав, вызывают нарушение капиллярного кровообращения и тл. К местным факторам относятся нарушение защитных механизмов слизистого барьера, расстройство кровообращения и структурные изменения СО. Развитие язвы желудка связывают преимущественно с ослаблением сопротивляемости СО, развитием так называемого антрального стаза и дуоденогастрального реф- люкса. Возникновение дуоденальной язвы реализуется кислотно-пептической агрессией. Нормальная СО желудка и ДПК стабильно выдерживает, защищена от воздействия агрессивных факторов (соляная кислота, пепсин, лизолешггин и желчные кислоты) желудка и ДПК. К факторам зашиты относят кровоток через СО, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простогландинов и др. Повреждение СО с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агресии (соляная кислота, пепсин, факторы питания, дисмоторика, травма слизистой) над факторами защиты (резистентность СО, антродуоденальный кислотный «тормоз», щелочная секреция, пиша). Имеют значение особенности реактивности НС, генетическая предрасположенность (увеличение массы париетальных клеток), возрастные нейроэндо- кринные изменения в организме (особенности полового созревания, климакс), нарушения регуляторных процессов вследствие различных заболеваний, повышенная кислотно-пептическая секреция, кишечная метаплазия СО желудка, ан- тродуоденальная дисмоторика, эндокринные влияния и др. Хроническое заболевание печени (нарушение инактивации гистамина, гастрит, застой в воротной вене — нарушение микроциркуляции), почек, острые и хронические нарушения кровообращения, стрессовые ситуации. Язва может образоваться у больных старческого возраста («старческая язва»), при поражениях ЦНС, при обширных ожогах и тяжелых гнойных заболеваниях. К местным механизмам язвообразо- вания относят также замедление и нерегулярность эвакуации содержимого кишечника, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и лизолецитинов,
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 177 разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию Н'-ионов и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина [П.Я. Григорьев и Э.П.Яковснко, 1993). В качестве отдельных патогенетических факторов могут служить повышение выделения соляной кислоты и пепсина, уменьшение активного выделения бикарбонатов и процесса образования слизи. На язвообразование в пилородуоденальной СО оказывают действие и длительная гиперхлоргидрия с лептическим протеолизом, обусловленным гиперва- готонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, неэффективной нейтрализацией ЖС мукоидными субстанциями и щелочным компонентом ДПК, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды. Основными агрессивными и повреждающими факторами являются С К и пепсин. Старое утверждение: «Нет кислоты — нет язвы* остается, по сути, правильным и в настоящее время, несмотря на то что границы кислотной продукции у больных Я Б колеблются в широких пределах. В регуляции кислотной секреции помимо других факторов играют важную роль также простогландины, которые в состоянии ингибировать этот процесс. К тому же они оказывают цитопротективное действие благодаря стимуляции секреции слизи. Важнейшими механизмами защиты СО желудка и ДПК от действия повреждающих агентов являются нормальная регуляция секреторной функции, резистентность СО от защитного барьера, ее микроциркуляции, высокой регенераторной способности поверхностного эпителия. Большое значение в обеспечении резистентное™ СО имеет муцин, который сскретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного отдела желудочных желез, пилорические железы, а в ДПК — бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью, муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к воздействию различных физиологических и химических агентов. Слизь покрывает поверхность СО ЖКТ слоем в виде пленки толщиной 1-1,5 мм и служит защитным барьером. При снижении резистентное™ СО вследствие повреждения ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н*-ионов. Возникающий тканевой ацидоз способствует высвобождению гистамина из клеток СО и аиетилхолина из интрамуральных нервных сплетений. В результате стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина, нарушается микроциркуляция и проницаемость капилляров, развивается стаз и отек, кровоизлияние в СО. Такая СО легко подвергается повреждению соляной кислотой, пепсином и другими агентами. СО желудка повреждается и в результате дуоденогастрального рефлюкса, желчь изменяет свойства муцина, растворяет поверхностный слой слизи. Желчные кислоты при наличии соляной кислоты приобретают способность проникать через клеточные мембраны и повреждать клетки поверхностного эпителия. Резистентность СО снижается при воспалительных и дегенеративных изменениях СО, сопровождающихся уменьшением выделения муцина и изменением его свойств. Резистентность СО зависит от органного кровотока, гипоксии в
178 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки результате нарушения кровотока от спастических сокращений мускулатуры желудка и др. Пища в результате механического и химического воздействия на СО может вызывать повышенное отторжение клеток покровного эпителия. Недостаточность регенераторной способности СО создает условия для возрастания обратной диффузии Н*-ионов, истощения интраиеллюлярной буферной системы, появления кровоизлияний, эрозий и изъязвлений СО 1В.Т. Передерни и соавт., 1997]. Пищевые факторы помимо способности усугубления сдвигов в секреторной и моторной деятельности желудка и ДПК могут являться и защитным фактором благодаря разбавлению и нейтрализации соляной кислоты, связыванию пепсина белковыми компонентами. В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении Helicobacter pylori. Последний выявляется при Я Б с локализацией язвы в антропилоро-дуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе этого заболевания и считать одним из важнейших его факторов [П.Я. Григорьев и соавт., 1993; М.Г. Гончар и соавт., 19991. Я Б имеет разные патогенетические механизмы при разных локализациях (желудок, ДПК, тела желудка, препилорические и пилорические язвы, сочетанные язвы желудка и ДПК). Я Б ДПК имеет некоторые особенности, которые заключаются е следующем: 1. У больных ЯБ ДПК часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью ЖС, что обусловлено высоким тонусом блуждающего нерва, увеличением количества париетальных клеток, повышенным высвобождением гастрина G-клеток, ослаблением антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции, понижением кислотоней- трализующей способности желудка, связанным со снижением секреции пилорическими железами щелочного сока. 2. Более выражена гастродуоденальная дисмоторика, которая проявляется ускоренной эвакуацией из желудка, снижением в результате этого буферной роли пищи и увеличением кислотности в ДПК. 3. При ЯБ ДПК эффект физиологического депрессорного механизма на выделение соляной кислоты выражен в меньшей степени, а выделение щелочного секрета ПЖ заметно снижено. 4. В результате снижения сопротивляемости СО ДПК к воздействию ЖС и нарушения при этом ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н'-ионов. 5. Относительно в большей степени имеют значение психосоматические факторы, приводящие к расстройству секреторной и моторной функций желудка и ДПК. 6. Имеющаяся связь между дуоденальной язвой и ХП увеличивает частоту заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с ХП. Это объясняется уменьшением буферной способности дуоденального содержимого из-за уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 179 Таким образом, если в патогенезе образования язвы ДПК имеет важное значение пептический фактор, то при язве желудка во многих случаях имеет значение не только пептический фактор, но и ослабление защитных способностей СО желудка (нарушение слизеобразования, ухудшение кровообращения и др.)* Патологическая анатомия. Пептическая язва определяется как дефект СО желудка и ДПК, распространяющийся через tun. muse, mucosae. Язва может проникать на различную глубину, вплоть до серозного покрова, или, при разрушении последнего, сообщаться со свободной полостью брюшины (перфорация) или дном ее может служить поверхность одного из смежных органов (пенетраиия). Патологоанатомически различают 1) острые язвы (ОЯ); 2) хронические язвы (ХЯ); 3) пенетрируюшие язвы; 4) рубцовые изменения, обусловленные язвой [М.Ю. Паниырев, В.И.Сидоренко, 1988]. ОЯ имеют круглую или овальную форму с четко ограниченными краями, проникшими через подслизистый слой вплоть до серозного. В основе развития ОЯ лежит не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями сосудов и соединительной ткани желудка. При заживлении ОЯ образуются линейные или звездчатые рубцы. Отличительной чертой ХЯ является прогрессирующее уплотнение ее краев и дна (каллезная язва) за счет обильного развития рубцовой соединительной ткани. Со временем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, она склерозируется, края язвы при этом становятся все более плотными и превращаются в каллезную (мозолистую) язву [М.Ю. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988; В.Н. Чернов и соавт, 19931, что придает язве сходство с опухолью (ulcus tumor). Эта язва проникает на разную глубину стенки органа и за его пределы (пенетри- руюшая язва). Диаметр язвы от 0,3 до 6 см. В СО выявляют различные стадии хронического гастрита и хронического дуоденита. Рубцовые изменения стягивают СО в виде складок, конвергирующих к краям язвы. Вокруг язвы сосуды имеют утолщенные стенки, просвет их сужен или облитерирован за счет эндоваскули- та, разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду. Каллезная язва не имеет склонности к заживлению, нередко сопровождается разрушением стенки одного из прилегающих сосудов. После заживления ХЯ остаются звездчатые рубцы с характерным втяжением в центре. Рубцы могут сопровождаться значительной деформацией желудка (желудок в виде «улитки», «песочных часов») или сужением его выходного отдела (стеноз привратника). Глубокопроникающие язвы, как правило, осложняются развитием спаек брюшины (перигастрит, перидуоденит), также деформирующих желудок и ДПК. Под пенетрируюшей язвой понимают формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или ДПК, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. При таком варианте Я Б деструктивный процесс идет медленно и дно язвы сообщается с соседними органами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка и ДПК язва как бы проникает в соответствующий орган, ткани которого образуют дно кратера.
180 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Классификация. Общепринятой классификации Я Б в настоящее время не существует. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная СМ. Рыссом (1968). Согласно этой классификации различают следующее: — локализация язвы; тело желудка; малая кривизна; кардиальный отдел; большая кривизна; луковица ДПК; — сопутствующие изменения СО желудка и ДПК: нормальная СО желудка (гиперплазия обкладочных клеток), ДПК; ХГ, поверхностный, с поражением желез без атрофии; атрофический; хронический дуоденит, поверхностный, диффузный, атрофический; — желудочная секреция: нормальная, пониженная, повышенная, истинная ахлоргидрия; — течение: периодически рецидивирующее, часто рецидивирующее, латентное; ювенильная язва, язва в пожилом, старческом возрасте; доброкачественная, злокачественная малигнизация язвы, последовательное развитие рака вне язвы; — особые формы: язва привратника, гигантская язва, постбульбаторная язва; — осложнения: кровотечение, ленетрация, перфорация, рубцовыс изменения. В практической хирургии используется классификация ЯЖ, предложенная Джонсоном: I тип — язвы малой кривизны — медиагастральная язва (выше Э см от привратника); II тип — сочетанные язвы желудка и ДПК; III тип — язвы пре- пилорического отдела желудка (до 3 см от привратника). Клиническая картина и диагностика. Течение Я Б длительное, с чередованием периодов обострения и длительных ремиссий. Обострения связаны с погрешностью в диете, переутомлением, эмоционально-нервным перенапряжением. Для ЯБ типична «сезонность». Обострения чаще всего возникают весной и осенью. Наиболее типичным является наличие в анамнезе и при объективном обследовании «триады» симптомов: боль, рвота и кровотечение. Сезонность заболевания объясняют изменением состояния в различные времена года, нейроэндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции желудка и ДПК. Одно из основных субъективных проявлений ЯБ — боль. Будучи главной жалобой больных, она обычно отмечается в эпигастральной области. Боль может локализоваться и справа от средней линии живота. Боли возникают обычно после приема пищи. Время ее возникновения (после приема пищи) может помочь в определении локализации язвы. Различают раннюю, позднюю, ночную и голодную болы Если язва локализована в области входа и тела желудка, возникает ранняя боль (первые 30 мин). Возникая непосредственно после приема пиши, она прекращается после опорожнения желудка. При локализации язвы в области выходной части желудка или ДПК отмечается поздняя боль. Последняя возникает через некоторое время (1,5-2 ч после приема пиши), натощак, голодные боли или в ночное время (ночные боли). Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка, левую лопатку, грудной отдел по-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 181 эвоночника. Голодные боли связаны с тем, что язва ДГЖ часто сопровождается постоянной секрецией» продолжающейся даже вне приема пиши и во время сна. Это нарушение обусловлено резким повышением тонуса БН, а для язвы, локализующейся в желудке, — повышением выделения гастрина. Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пиши, обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса БН и усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка. Ночные боли возникают примерно между 24-3 ч ночи, стихают после приема пищи (молока) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка. Появление болей связано с повышением тонуса БН в ночное время. Ночные боли в определенной степени могут являться и голодными болями. При язве кардии боли локализуются в области мечевидного отростка и левой половине эпигастральной области с иррадиацией в левое плечо и лопатку, при пилороантральных и дуоденальных язвах боль больше всего отмечается справа в мезогастрни, правом подреберье, иррадиирует в спину. При поражении малой кривизны боли отмечаются по белой линии в эпигастральной области. Иррадиация болей может быть в поясницу левее XII ребра — точка Боаса и позвоночник, соответственно расположению язвы — точка Опенховского. Однако следует отметить, что боль при Я Б довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм болей зависят от глубины язвенного процесса, его распространенности и выраженности в гастродуоденалъ- ноп СО. При поверхностных язвах боль может отсутствовать или быть выраженной настолько незначительно, что практически не привлекать внимания больного. Боль возникает или усиливается при проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои (мышечный, субсерозный) стенки органа. Эти слои имеют иннервацию чувствительными волокнами симпатических нервов, которые реагируют на спазм. Боль может вызвать гиперсекреция кислого ЖС, усиление моторной функции желудка, пилороспазм, повышение внутрижелудочного давления. При проникновении язвы и периульцерозном воспалительном процессе боль усиливается, становится почти постоянной, упорной, временами весьма острой. На высоте боли проявляется иррадиация влево при язвах верхних отделов желудка и в правое подреберье — при язвах выходного отдела желудка и луковицы ДПК. Боль при пенетрации язвы обусловлена вовлечением в патологический процесс тканей, иннервируемых чувствительными волокнами межреберных нервов. При прободении язвы возникает резкая постоянная боль «кинжального характера». В происхождении болей имеет также значение состояние органного кровообращения, венозный стаз в сосудах малой кривизны желудка. Пенетрация язвы в окружающие органы и ткани сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах и образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при пенетрации становится более интенсивным, постоянным полиморфным, появляются боли, свой-
182 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс. Боли при этом в основном зависят от органа, в который проникает язва. При пенетрации язвы в малый сальник боль иррадиируст в правое подреберье, иногда в правую лопатку, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку — вверх и влево, при пенетрации язв к диафрагме появляется типичный «френикус синдром» (слева или справа), при пенетрации язвы в брыжейку поперечной ОК возникает боль в пупочной области. Дуоденальные и пилорические язвы чаше пенетрируют в ПЖ. Язвы больших размеров сопровождаются более сильными болями, чем хронические, и имеют плотные края. Для ЯБ типичны цикличность болей, успокоение после отдыха и лечения. Характерным для Я Б симптомом является изжога, ощущение жжения в элита- стральной области и за грудиной. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает. Возникновение изжоги связано с нарушением моторики, секреторной деятельности желудка и рефлюкса его содержимого в результате недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения тонуса мышц желудка и спазма привратника. Недостаточность «физиологической кардии» может быть обусловлена и грыжей ПОД, нередко сочетающейся с ЯБ. Иногда отмечается кислая отрыжка, обусловленная регургита- цией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии и повышением внутрижелудочного давления. Кислая отрыжка часто бывает при ЯБ ДПК. При язве желудка она бывает пустой или содержать остатки пиши. Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме Я Б встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы ДПК, а сохранение их в фазе ремиссии — о рубцовом стенозе привратника. Являясь менее постоянным симптомом, чем боль, рвота при ЯЖ возникает несколько чаще (68%), чем при язве ДПК (53%). В рвотных массах содержится кислое желудочное содержимое, остатки непереваренной пищи и обилие слизи. При осложнениях Я Б (стеноз привратника, кровотечение) характер рвоты и рвотных масс соответствующим образом изменяется. Рвота при неосложненной ЯБ возникает на высоте боли. Она может быть ранней или поздней. Рвота обусловлена раздражением воспаленной СО и, по-видимому, носит рефлекторный характер. У большинства больных, особенно при язвах ДПК, в фазе обострения имеются запоры, чаше обусловленные спастической дискинезией толстой кишки. У некоторых больных задержка стула может быть предвестником обострения Я Б. Аппетит при неосложненной форме Я Б обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»). Больные постепенно теряют вес, худеют, так как, несмотря на хороший аппетит, они сознательно избегают приема пищи из-за боязни обострения болей. Фаза обострения обычно продолжается 4-5 дней, а в отдельных случаях до 6-8 недель, а затем следует период более или менее благополучного самочувствия, который
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 183 может продолжаться несколько лет. Общее состояние больных ЯБ обычно удовлетворительное. В фазе обострения заболевания оно ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость. Могут отмечаться различные неврологические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной НС. Больные нередко придерживаются нормального или даже повышенного питания, но чаще пониженного. Это связано с рядом причин: самоограничением в диете, длительностью, нарушением сна при ночной боли, стойкой тошнотой и рвотой. Клинические проявления ЯБ в плане рецидива также зависят от локализации язвы. Язвам пилорического отдела свойственны упорное реииаи- вирующее течение, короткие нестойкие ремиссиии, частые осложнения кровотечением и стенозированием. Болевой синдром бывает чрезвычайно интенсивным, многократно возобновляющимся в течение суток, что обусловлено вовлечением в патологический процесс очень чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника. Язва верхнего отдела желудка клинически часто не укладывается в описание классических форм заболевания, маскируясь проявлениями стенокардии, холецистита, плеврита и др. Из-за трудностей клинической, рентгенологической и даже эндоскопической оценки язвы этой локализации нередко долго не диагностируют. Внелуковичные язвы протекают частыми обострениями, рецидивирующими кровотечениями, сопровождаются упорными болями, изжогой, горечью во рту, относительно редкими рвотами. Одним из признаков внелуковичных язв может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалительным процессом, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (БДС), пене- трацией язвы в ПЖ с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего ОЖП. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной постоянной болью в левой половине живота, которая усиливается во время физической нагрузки и при пальпации. После приема пищи присоединяется чувство распирания в животе и тяжести. При пальпации можно определить умеренную болезненность в эпигастраль- ной области, незначительное мышечное напряжение. Большое значение принадлежит выявлению зон перкуторной болезненности (К. Mendel): для язв ДПК — в правой половине эпигастрия с распространением до правого подреберья; для язвы желудка — по средней линии и несколько влево от нее; при кардиальной язве — у мечевидного отростка. Из ЛИ диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитов в периферической крови, подтверждающее кровоточащую язву, но, естественно, не исключающее другие желудочно-кишечные заболевания с кровотечением. Диагностика ЯБ основывается прежде всего на данных объективного исследования желудка и ДПК. Из специальных методов диагностики до настоящего времени распространенным является РИ. Этот метод безопасен, объективен и позволяет выявить
184 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки не только морфологические изменения, но и точную локализацию язвы, величину, оценить вторичные изменения изучаемого органа, деформацию, связь с соседними органами и т.д. Этот метод становится все более информативных! в связи с совершенствованием рентгенодиагностических аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями яркости изображения, телевизионной системой, компьютерами и видеозаписываюшими устройствами. Все это дает возможность более точно оценивать морфологические изменения и достаточно полно изучать двигательную функцию желудка и ДПК. Достоверность установления рентгенологически ЯБ поданным рентгенохирургических сопоставлений составляет 95-97% (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988]. РИ является первоочередным, если у больного подозревают стеноз, нарушение опорожнения желудка, аномалию положения, грыжу ПОД, фистулу, дивертикулез, а также у больных с так называемым повышенным эндоскопическим риском. Основным и прямым рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом «ниши», окружающей ее воспалительный вал, конвергенции складок СО. Язвенная «ниша» (симптом Гауде- ка) — это бесструктурное депо бариевой взвеси, добавленная тень («плюс тень»), выступающая за контуры желудка, и является самым достоверным признаком язвы, решающим при постановке диагноза. Периульцерозный кольцевидный валик, выступающий над уровнем СО, образуется в результате воспалительной инфильтрации тканей и функциональных спастических изменений мускулатуры подслизистого слоя вокруг язвы. Язвенная «ниша» обычно бывает правильной формы, с четкими контурами. Отмечается также рубцовая деформация луковицы ДПК (в виде трилистника, трубкообразнос сужение). Вокруг язвенной «ниши» при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки СО. На основании этого признака можно судить о пе- риульцерозном воспалительном вале. Поверхностные острые язвы без воспалительного вала не дают характерного симптома «ниши». Редко сопровождаются рентгенологическим симптомом «ниши» кровоточащие язвы, так как их кратер заполняется тромботическими массами, а воспалительный вал резко уменьшается, дефект СО представляется поверхностным. Легче распознаются глубокие язвенные ниши в теле желудка и луковице ДПК. Выявление язвенных «ниш» в кардиальном и субкардиальном отделах, а также в пилорическом отделе желудка и внелуковичных язв требует специальных методических приемов. Сложность выявления таких язв обусловлена анатомическими и функциональными особенностями этих отделов. Затруднения в диагностике язвенных дефектов возникают и при их локализации в зоне выраженных Рубцовых деформаций желудка и ДПК [М.А. Филипкин, 1977 и др.]. Относительно легко распознаются старческие язвы 1А.С. Логинов, В.М. Майоров, 1979|. С целью повысить информативность рентгенологического метода проводят позиционный осмотр рельефа СО, по ходу исследования делают обзорные и прицельные снимки. К прямым рентгенологическим симптомам Я Б относят рубцовую деформацию желудка или ДПК (умень-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 185 шение объема луковицы, дивертикулоподобные выпячивания, желудок в виде «песочных часов», каскадный улиткообразный желудок и т.п.). Косвенные признаки, являющиеся показателями функциональных нарушений, мало значимы в диагностике язвы. К вспомогательным рентгенологическим признакам относятся усиленная моторика, усиление тонуса, конвергенция складок СО, гиперсекреция и нарушение эвакуаторной функции, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по ДПК к верхним петлям ТК и др. Особого внимания заслуживают резкое расширение желудка вследствие Рубцовых изменений пилородуоденального отдела, недостаточность кардии, ЖПР, деформация луковицы ДПК. В настоящее время успешно применяется метод двойного контрастирования, позволяющий выявить мелкие детали строения СО в норме и при патологических состояниях. Этот метод дает возможность чаше диагностировать поверхностные язвы, которые при обычном способе обнаруживаются крайне редко. Диагностика старых, каллезных язв желудка основывается на неправильной форме «ниши» и выхождении бариевого депо за пределы тени желудка в разных положениях больного. Для распознавания ХЯ с линейным или шелевидным кратером и других атипичных язв требуется двойное контрастирование и одновременная премедикация. Применение холинолитических и спазмолитических средств во время исследования позволяет добиться более лучшего расправления СО и, следовательно, получить более качественную информацию о состоянии органа. Рентгенологическое распознавание рубцующейся язвы СО желудка и ДПК, особенно постъязвенного рубца, чаще основывается на косвенных признаках (конвергенция складок к контуру желудочной стенки, скопление бариевой взвеси с четкими неровными контурами и конвергенция к нему складок желудочной стенки). Кроме выявления язвенного дефекта в желудке и ДПК рентгенологический метод является ценным при подозрении на стеноз, грыжу ПОД, дивертикулез, при подслизистых образованиях, а также у больных с повышенным эндоскопическим риском. РИ определяется и моторика желудка. При язвенном поражении желудка моторика его часто не отличается от нормальной даже в период обострения и при болевом синдроме. Иногда она снижена. При язве ДПК наступает усиление моторики желудка, особенно его антрального отдела. У большинства больных нарушается периодическая деятельность желудка: сокращения органа натощак непрерывны или наблюдается удлинение периода работы и укорочение периодов покоя. Надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз Я Б, является эзофагогастродуоденоскопия. Она дает возможность не только выявить язвенный дефект, но и обеспечить контроль за его рубцеванием, а ГИ материала, полученного прицельной биопсией, позволяет оценить изменения СО, надежно гарантировать точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровне. Эндоскопическая картина
186 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических язвах зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения. Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса характерны язвенный дефект круглой или овальной формы и воспаление СО. Размеры, формы, глубина, дно, края, степень выраженности периульцерозного воспаления и инфильтрации СО бывают разные. Дифференциации способствуют ГИ биоптатов СО, полученных из краев язвы и периулыкрозной зоны. С помощью дуоденоскопии значительно улучшилась диагностика и пост- . бульбарных язв, которые составляют не менее 1 % всех дуоденальных язв. Эти язвы также могут быть как одиночными, так и множественными. При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, окружающий ее вал сглаживается, уплощается. Язва становится менее грубой, как в результате уменьшения высоты воспалительного вала, так и вследствие развития грануляций на дне. Язвы в процессе заживления могут приобретать различную форму, фраг- ментироваться. При полном заживлении на месте язвы видны нежные розовые рубцы линейной или звездчатой формы. Как правило, рубцевание язвы приводит к более или менее выраженной деформации СО органа. Весьма важно применение эндоскопии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных язв желудка. В неясных случаях существенное значение приобретает множественная (шесть кусочков из краев и дна язвы) прицельная гастробиопсия с гистологически исследованных биоптатов. Морфологическая диагностика Я Б имеет важное значение не только для дифференциальной диагностики заболевания, но и для определения адекватной терапии. Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей зоны желудка |Ю.М. Панцырев и др., 1978]. Этот метод с успехом используется для маркировки интермедиальной зоны в дооперационном периоде. Эндоскопическое исследование (ЭИ) используется также для изучения характера и локализации мукоэной микрофлоры, а также для определения ее чувствительности к антибиотикам. Эндоскопия позволяет распознать нарушения моторной и эваку- аторной функций этих органов (недостаточность кардии, гастроэзофагеальный и дуодсногастральный рефлюксы и др.). Одним из важнейших достижений стало применение ЭИ для диагностики причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Важное значение имеет у больных ЯБ исследование желудочной секреции, особенно для выявления функциональных нарушений желудка. Изучают объем ЖС, кислотный состав содержимого, дебит HCI и пепсина. В оценке кислого- и ферментопродуцирующей функции желудка учитывают дебит-час НС1 и пепсина в базальную и стимулированную фазы секреции. Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации. При бульбарных и пилорических язвах кислотная продукция чаше всего увеличивается как в базальную (натощак), так и в стимулированную фазу. У большинства больных с пилоробульбарными язвами имеется непрерывное кис- лотообразование с резким и постоянным закислением желудка и луковицы ДПК. Высокие показатели желудочной секреции устанавливаются и при сочетанном
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 187 поражении желудка и ДПК. При язве желудка кислотообразующая функция, как правило, нормальная или значительно ниже, если язва расположена ближе к кардиальному отделу желудка. Лишь у отдельных больных обнаруживается умеренная гиперсекреция. Дифференциальный диагноз. ЯБ дифференцируют с гастритом, РЖ, заболеваниями желчных путей, коронарных сосудов, нарушениями дуоденальной проходимости, панкреатитом, аппендицитом, патологией правой почки и мочеточника, толстой кишки и др. Диагноз ЯБ ДПК при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей. Для данного заболевания характерны сезонность течения заболевания, суточный ритм боли, связанный с приемом пищи, и т.д. В каждом конкретном случае окончательный диагноз могут гарантировать только РИ и ЭИ с прицельной гастробиопсией. При локализации приступообразной боли в правом подреберье может напоминать ЖКБ, XX. Однако наблюдаемая сезонность обострений заболевания продолжительностью 3-4 нед., ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты говорят о ЯБ, а не о печеночной колике, которая возникает эпизодически после приема жирной жареной пищи и при которой боли исчезают после рвоты. При печеночной колике больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы кратковременны, при применении спазмолитиков боли стихают и тл. При заболеваниях ЖП пальпация живота вызывает болезненность в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве ДПК — в области правой прямой мышцы (в зоне проекции ДПК на брюшную стенку). Дифференциальной диагностике помогает РИ, при котором выявляются сопутствующие ЯБ ДПК функциональные изменения желчных путей или их сочетание с ЖКБ. Сходство с ЯБ ДПК может иметь ХП, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при ХП боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает после приема антаиидов, может усиливаться после рвоты. При диагностике ХП надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. ХП может сопутствовать ЯБ ДПК, чаще в случаях пенетрации язвы в ПЖ. Применение ультразвукового сканирования ПЖ, ЖП дает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностики Я Б ДПК с заболеваниями ПЖ и ЖП. Консервативное лечение ЯБ. Консервативное лечение ЯБ показано при ее неосложненной форме. Общие ее принципы, особенно при ЯБ ДПК, основаны на устранении действия кислотно-пептического, агрессивного фактора СО. Оно включает широкий комплекс мероприятий: режим, диету (лечебное питание), медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Определенный эффект дает применение седативных средств, транквилизаторов. Назначают препараты брома, как самостоятельно, так и в сочетании с валерианой и малыми дозами фенобарбитала, тазепам, элениум, реланиум, триоксазин (в обычных дозах и на короткий срок). Важно обеспечить больному сон продолжительностью не менее 8 ч. Лечебное питание при Я Б включает режим питания и рациональное сочетание его с други-
188 Глава 2. Повреждения я заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ми лечебными мероприятиями. Применяется противоязвенная диета М.И. Пев- знера, которая включает три лечебных стола (№ 1а, 16,1). Частое (5-6 раз) дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания. Ухудшает заживление язв курение. Особенно это касается больных с язвой желудка, поскольку никотин усиливает дуоденогастралышй рефлкже. В основе лекарственной терапии ЯБ лежат принципы снижения агрессивных и повышения защитных факторов. Назначают препараты, улучшающие состояние защитного барьера СО, повышающие регенерацию СО, седативные средства. В ранние сроки заболевания у 70 % больных комплексное медикаментозное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект. Что касается язвы желудка, то стойкое излечение консервативными мероприятиями при них довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных. Показаны антацидные и адсорбентные препараты, уменьшающие отрицательное действие кислотно-пептического фактора (магния окись, кальция карбонат, магния трисиликат, алюминия гидроокись). Широкое применение получил не- обсорбируемый гель, в состав которого входят препараты магния и алюминия (алмагель, фосфалюгель, викалин). Препараты типа алмагеля рекомендуют принимать 3-4 раза вдень, после приема пищи и вечером перед сном. Благоприятное влияние на заживление язвы, а также на предупреждение обострения заболевания оказывает викалин (по 1-2 таблетки в межпишеварительном периоде и вечером перед сном). Из антацидных препаратов назначают гастрофарм. Из препаратов, улучшающих тканевой обмен и усиливающих репаративные процессы (репаран- тов), хороший эффект оказывает облепиховое масло, оксиферискарбон, солкосе- рил (в обычных дозах 20 дней), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил. Назначают антагонистов Н2-рецепторов гистамина — циметидин, тагамет, гистодил, ранитидин, фамитидин (по 200 мг 3-4 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4—6 ч). Эффективность циметидина повышается при сочетании его с антихолинергическими препаратами. Для ЯБ используют также М-холиноблокаторы. С целью уменьшения желудочной секреции и устранения спастических явлений применяют атропин сульфат в виде подкожных инъекций 1 -2 раза в день или внутрь по 5-10 капель 0,1%-го раствора. Применяют также метацин, платифиллина гидротартрат, пи- рензепин, гастроцепин — 25-50 мг утром перед завтраком и вечером перед сном или в/м 10 мг 2-3 раза в сутки. Благоприятное влияние на течение Я Б оказывают ганглиоблокаторы (бензогексоний). Бензогексоний применяют по 0,2 мл 2,5%-го раствора подкожно 4 раза в день за 1 ч до еды. Считают целесообразным сочетать атропин сульфата, бензогексония и тиамина. Находят применение также центральные холиноблокаторы (арпенал, ме- тамизин). К препаратам, подавляющим желудочную секрецию, относят также простогландины, блокаторы гастриновых рецепторов (проглумид), блокаторы НТК* — АТФазы (омепразол), пищеварительные гормоны (секретин), средства, оказывающие влияние на обмен гистамина в СО желудка. Омепразол применяют внутрь по 30 мг I раз в сутки (утром и вечером).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 189 Существенное значение имеет применение средств, усиливающих образование слизи, играющей важную защитную роль (цитопротекторы). Из этих препаратов назначают сукральфат (0,5-1,02 внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и вечером перед сном натощак или денол (курс 4-8 нед.), биогастрон, карбиноксо- лон). Из симптоматических средств назначают церукал (1 таблетка 4 раза в день до еды или в/м по 10 мг 2 раза в день) или эглонил. Хороший эффект оказывают миогенные спазмолитики (папаверин, галидор по 1 таблетки 3-4 раза вдень или 100 мг в/м 2 раза в день). Физиотерапевтическое лечение показано как в фазе обострения, так и в неактивной фазе. При обострении эффективны тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на область шейных вегетативных узлов. При стихании обострения целесообразно применение диатермии, УВЧ, электрофореза лекарственных веществ (папаверина гидрохлорида, 5-10%-го раствора новокаина, бензогексония, атропина сульфата и ганглиоблокатора). Под влиянием этих препаратов происходит медикаментозная, или химическая, ваготомия, по результатам которой можно до операции судить об эффективности хирургической ваготомии. Эта проба заключается во введении 50 мг гексометония и 0,3 мл атропина сульфата и выполняется по вышеописанной методике lYUlcspie и Кау, 19611. Важное значение имеет курортное лечение в Боржоми, Железноводскс, Ессентуках, Трусковце, Мооршннс, Арзни, Джермуке и др. Оперативное лечение. В настоящее время для выбора метода операции применяют ряд проб, позволяющих в предоперационный период выявить предрасположенность больного к развитию после операции демпинг-синдрома. С этой целью в тощую кишку вводится 15 мл 50%-го раствора глюкозы и исследуется реакция больного на быстрое, непорционное поступление гипертонического раствора в кишечник, минуя привратник, т.е. в условиях, которые возникают после резекции желудка | Fisher, 1955; Boigstrom, 1960]. Положение зонда контролируют с помощью РИ. Таким образом, к выбору метода операции для каждого больного подходят индивидуально [А.Ф. Черноусое и соавт., 1996). Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию язвы желудка, неостана вливаемое кровотечение; к относительным относятся: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, часто рецидивирующие язвы, а также тяжелое течение заболевания при безуспешности консервативного лечения рецидива в течение 4-6 нед. [А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и соавт., 1999]. Относительными показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвы ДПК считают ее длительное существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность |Ю.М. Пандырев,
190 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки В.М. Сидоренко, 1988; Дж.С. Абдуллов, 1999], а также множественные язвы с высокой кислотностью ЖС, повторные кровотечения в анамнезе; рецидивы пеп- тической язвы после ушивания прободной язвы. Хирургическое лечение язвы желудка показано больным: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед.; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малитнизацию язвы. Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе. К этой же группе условно относят больных с клиническими признаками пенетрации язвы в ПЖ. Особенность течения желудочной язвы, в первую очередь высокая вероятность ее малигнизаиии, диктует необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения. Опыт показывает, что большинство ХЯ желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных язв, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 нед. [Ю.Б. Мартов и соавт., 1995]. Оперативному лечению подлежат множественные язвы, сочетающиеся с ахилией и высокой кислотностью, каллезные язвы желудка, особенно при ахилии, язвы больших размеров (1,5-2 см в диаметре). Цель хирургического лечения Я Б — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений при перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания. Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаше возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций ПЖ, печени и ЖП. При слишком длительном лечении больного консервативно с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависят от внешнесекреторной функции ПЖ, желчевыделения. Язвы каллезные, пенетрируюшие в соседние органы, плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом ДПК. Хирургическое лечение таких язв фактически является профилактикой опасных для жизни больного осложнений. Операция при этом показана, не дожидаясь развития осложнений. Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, потому что кровотечения часто рецидивируют и бывают профузными, а в этих условиях операция представляет большой риск. Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, потому что возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. С одной стороны, возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а с
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки другой — весьма возможно возникновение повторного прободения или кровотечения. Дифференциация показаний, выбор метода и оперативного объема проводится на основании клинико-патофизиологических особенностей, тщательного анализа показателей функциональных проб, исследований желудочной секреции, учета локализации и характера язвы. При выборе метода оперативного лечения ЯБ обычно принимают во внимание четыре основных момента: 1) состояние желудочной секреции; 2) предрасположенность к развитию функциональных расстройств; 3) общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности ЦНС, наличие сопутствующих заболеваний); 4) анатомо-морфологкческие особенности язвенного процесса. Залогом успеха хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям, при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдаленные функциональные результаты. При дуоденальной язве, неподдающейся адекватной консервативной терапии, обосновано применение оперативных вмешательств, обеспечивающих надежное снижение желудочной секреции при максимальном бережном отношении к желудку. Из большого числа проб, предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют максимальный гистаминовый тест Кея, инсулино- вый пентагастриновый тест Барона. Кроме того, применяют медикаментозную ваготомию по Джилеспи-Кею, исследование ночной желудочной секреции по Драгстедту и др. Максимальный гистаминовый тест основан на том, что гистамин в дозе 0,4 мг на 10 кг массы тела больного вызывает максимальную стимуляцию желудочной секреции. Этот тест противопоказан при аллергических заболеваниях, тяжелых заболеваниях сердца и легких. Применение его допустимо не ранее чем через 1 мес. после желудочного'кровотечения. В последнее время вместо гистамина применяется гисталог, который не имеет побочных эффектов гистамина. При применении гисталога нет необходимости введения антигистаминовых препаратов. Гисталог вводят в/м по 0,5 мг/кт. Пентагастрин стимулирует желудочную секрецию подобно гистрину. Максимальный ответ наблюдается при введении б мкг/кг подкожно или в/м. Этот препарат является наиболее безопасным и легко переносимым стимулятором желудочной секреции. Для установления показаний к ваготомии изучают желудочную секрецию при помощи максимального гистаминового теста. Методы оперативного лечения, В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения Я Б желудка и ДПК является резекция желудка. Успех этой операции объясняется, в первую очередь, тем, что она патогенетически более обоснована и, следовательно, более эффективна. После этой операции полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной
192 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки секреции, а также уменьшается количество кислотопродуиируюших клеток и тем самым снижается продукция СК. Это достигается различными путями: обширной дистальной резекцией желудка (рис. 2.24), применением ваготомии и др. Рис. 2.24. Методы дистальной резекции желудка: а — по Бильрот-1, б — по Габереру ю; в — по Гофм Бальфуру При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцируюшей зоной, неизбежно пересекаются ветви БН при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность ЖКТ восстанавливают с помощью ГЭА или ГДА по методу Бильрот-1. Преимуществом метода Бильрот-1 является сохранение прохождения пиши через ДПК. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации ДПК, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка у большинства больных наступает ахлоргидрия, рецидивы язвы возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%. У10-15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекцион- ные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления ЯБ и является причиной повторных операций и инвалидности (М.И. Кузин, 1987; А.К. Бабалич, 1999]. При язве желудка выбор метода операции определяется особенностями (атро- фическис изменения СО, нормальная или даже сниженная продукция СК, возможность ракового превращения) и локализацией язвы. Если нет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 74 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 193 Резекция желудка является наиболее распространенной операцией для лечения Я Б желудка и ДПК. Эффективность ее связана не только с тем, что удаляется пораженный язвой отдел желудка, а главным образом с той перестройкой секреторной и моторной функций, которая наступает после операции. Удаление привратника, антрального отдела и части тела желудка приводит к резкому снижению кислотности ЖС вплоть до ахилии, снимается спазм привратника, облегчается эвакуация желудочного содержимого. После резекции желудок лишается 60-70% выделительной поверхности вместе с источником продукции гастрнна, что ликвидирует вторую фазу желудочного пищеварения. Действие 1-й и 3-й фаз при этом также резко сокращается. Из многочисленных способов резекции желудка наибольшее распространение получила операция по способу Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Фин- стерера. Как правило, удаляется У, желудка. Чем проксимальнее расположена язва, тем большая часть желудка резецируется. При язвах субкардиального или кардиального отдела или при множественных язвах желудка приходится прибегать к полному удалению желудка (гастроэктомия) с наложением соустья между пищеводом н петлей тощей кишки, с добавлением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру, который предохраняет пищевод от забрасывания содержимого ДПК. Резекция желудка по способу Бильрот-П может быть выполнена в двух модификациях: с короткой приводящей петлей и длинной с добавлением ЭЭА по Брауну или Ру. При затруднении в закрытии культи ДПК, а также при высоких резекциях желудка последний способ считается предпочтительным. По-прежнему наблюдается большой интерес к резекции желудка по способу Бильрот-I как более физиологическому, после которой демпинг-синдром развивается реже. При локализации язвы в ДПК рекомендуют мобилизовать ее верхнюю горизонтальную часть и стремиться пересечь кишку дистальнсс язвы. Однако при низком расположении язвы, вблизи БДС и печеночно-двенадиатиперстной связки, удаление язвы не всегда представляется возможным. В таких случаях удовлетворительные результаты дает резекция «для выключения» по Финсте- реру, при которой производится типичная резекция желудка по одной из модификаций способа Бильрот-П, но язва остается в культе ДПК. Отключении язвы и наступающее после операции снижение кислотности приводят к заживлению язвы. При язвах, пенетрируюших в головку ПЖ, или при расположении язвы на задней стенке закрытие культи ДПК может быть произведено по методу «улитки» по С.С. Юдину. В послеоперационный период больному придают возвышенное (фовлеров- ское) положение. Внутривенно вводят раствор Рингера (1-1,5 л), комплекс витаминов, при необходимости производят переливание крови, советуют заниматься ранней дыхательной гимнастикой, для разгрузки культи вводят постоянный но- зогастральный зонд. Назначают антибиотики.
194 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки При гладком течении со второго дня разрешается пить (чай, морс, вода), с 3-4-го дня — употреблять яичные белки, простоквашу, протертые супы, бульон, с 5-го дня — отварное протертое мясо, мясное суфле, каши, яйца, кисели, компоты, с 8-го дня — обычная для язвенных больных диета. Около 20-25% больных после резекции желудка значительно теряют в весе. Благодаря усовершенствованию техники резекции, улучшению методов обезболивания и подготовки больных к операции летальность после резекции желудка при ЯБ снизилась. Летальность относительно выше у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на то что резекция желудка в большинстве случаев приводит к излечению Я Б, она не смогла полностью удовлетворить все требования, предъявляемые к методам оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, а именно: надежно устранить кислот- но-пептический фактор, пострезекционные осложнения, уменьшить летальность и др. [В.Н. Чернов и соавт, 1993]. Дальнейшее изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза Я Б показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустра- ненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции [А.В. Шапошников и соавт, 19891. Принцип хирургического лечения ЯБ ДПК отличается от принципов лечения Я Б желудка в связи с особенностями патогенеза и морфологии этого заболевания |А.А. Шалимов, В.Ф.Саенко, 19871. Предложенная Dragstedt (1945) ваготомия при ЯБ ДПК вначале применялась как самостоятельная операция. Последняя, устраняя влияние БН, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. В связи с этим было предложено сочетать ваготомию с дренирующей операцией или резекцией 40-50 % тела желудка ISmithwick, 1946; Edwards, 1947b В дальнейшем была предложена СЖВ, при которой производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, ПЖ и ТК. При сочетании ваготомии с резекцией антральной части желудка устраняются оба механизма регуляции желудочной секреции, а при ваготомии с дренирующей операцией (ГЭА, пилоропластикой, ГДА) устраняется вагусный механизм и снижается активность гормонального механизма желудочной секреции [М.Г. Кутяков и соавт., 2000]. Holle, Hart (1964) предложили СПВ, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороан- тральной части желудка, что сохраняет порционную эвакуацию из желудка и предупреждает развитие демпинг-синдрома. Существующие методы оперативного лечения ЯБ ДПК разделяют на три группы [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; АЛ. Курыгин и соавт., 1992]. I. Резекция желудка: 1)дисталъная резекция 7,-V4 желудка по Бильрот-1; 2)дистальная резекция 2/j-V4 желудка по Бильрот-11; 3) листальная резекция 73-У4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938); 4) медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой IWkngensteen, 1952]; 5) сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации ан-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 195 тральной его части [Ferguson, 1960); 6) проксимальная резекция желудка [Deloyers, 1955]; 7) фундусэктомия и тубулярная резекция (Conneli, 1929; Wuigensteen, 1940]. II. Ваготомия: 1) стволовая ваготомия (СВ) с ГЭА [Dragstedt, 1945]; 2) СВ с пилоропластикой по Гсйнеке—Микуличу [Weinherg, 1947]; 3) СВ с пилоропла- стикой по Финнею [Hendry, 1961]; 4) СВ с ГДА (Lagrot, 1959]; 5) СЖВ с пилоро- пластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, I960]; 6) СЖВ с пилоропластикой по Финнею (Yriffith, I960]; 7) СЖВ с ГДА [Schreiber, 1965]; 8) СПВ с пилоропластикой и без нее |Но1се, 1967; Asmdrup, 1970|. III. Ваготомия с резекцией желудка: 1) СВ с резекцией 40-50% желудка по Бильрот-11Edwards, 1947]; 2) СВ с резекцией 30-50% желудка по Бильрот-1 IHarkin, Wyhus, 1962]; 3) СПВ с резекцией до 20% желудка по Бильрот-1 |Но1- 1е, 1967]; 4) СЖВ с антрумэктомией по Бильрот-1 с сохранением привратника [АЛ. Шалимов, 1967]; 5) СЖВ с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой [Wangestccn—Всгпе, 1955]; 6) СЖВ с удалением СО антральной части желудка [Martin, 1959; Yrassi, 1971]. Для хирургического лечения Я Б ДПК применяют следующие методы операций (рис. 2.25). При ЯБ желудка применяют несколько иные методы оперативного лечения (рис. 2.26). Для устранения кислотно-пептического фактора считается возможным применение меньших по объему резекций желудка, что позволяет закончить операцию прямым ГДА по Бильрот-1 (С.С. Юдин, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930]. Возможно также сохранение привратника для профилактики демпинг- синдрома |АА. Шалимов, 1964; А.И. Горбашко, 1994; Т. Maki, 1967]. Было установлено, что в возникновении язвы желудка определенную роль играет стаз желудочного содержимого, который наступает вследствие пилоро- спазма, стеноза привратника. В связи с этим появились предложения применить дренирующие операции (пилоропластику). Однако применение одной пилоро- пластики оказалось недостаточным, поэтому появились предложения сочетать ее с ваготомией и производить срочное ГИ ткани язвы. Lollinger (1963) дополнил ваготомию с пилоропластикой клиновидным иссечением язвы малой кривизны. Johnston et al. (1972) предложили применять при язве желудка СПВ без дренирующей операции с ее иссечением. Поиск более современных методов лечения ЯБ желудка продолжается. Особенностью язвы желудка является ее широкая локализация (от привратника до кардиальной части и дна). Затруднения возникают при удалении высоко расположенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестничную резекцию по Шемакеру—Шмидену—Поше, резекцию кардиальной части желудка, резекцию желудка по Келлингу—Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Эту операцию преимущественно выполняют у пожилых больных с низкой кислотностью ЖС при отсутствии злокачественного перерождения язвы. При язвах дистальной половины желудка применяют следующие операции: 1) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-1; 2) дистальную резекцию
196 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.25. Методы хирургического лечения ЯБ ДПК (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): 1 — резекция желудка по Бильрот-1, 2 — резекция желудка по Бильрот-Н; 3 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4 — СВ с гастроэнтеростомией (по Drag* stedt); 5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (no Wangensteen); 6— резекция желудка по Бильрот-И с ваготомией: 7— СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Weinberg); в — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (по Wangensteen); 9— проксимальная резекция желудка по Deloyers; 10 — СВ с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (по Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson); 13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Ви- rge); 14 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith); IS — СВ с пилоропластикой по Финнею (по Hendry); 16 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 (по Harkin. Nyhus)
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 197 21 "* 22 Рис. 2.25. {окончание) 17— селективная ваготомия. сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wang- ensteen—Beme); 18 — резекция желудка с сохранением привратника (по А.А. Шалимову); /9 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (по Schreiber). 20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А А Шалимову); 21 — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Holle), 22 — селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-1 (по Holle) 50% желудка с сохранением привратника и с СЖВ или без нее [АЛ. Шалимов, 1964|; 3) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-И в различных модификациях; 4) дистальную резекцию 65-75% желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938); 5) СВ или СЖВ с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы с пилоропластикой IWangenstecn, 1935; Zollinger, 1963|; 6) СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972]. При язвах проксимальной половины и кардиальной части желудка считают возможным выполнение следующих операций: 1) субтотальная резекция желудка (60-90%) по Бильрот-Н в различных модификациях; 2) резекция желудка по Шемакеру—Шмидену—Пошс; 3) операции Ксллинга—Мадленера (1918; 1923); 4) резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией [А.А. Шалимов, 1968; Holle, 1968]; 5) операция Ниссена (1964)— гастростомия с мобилизацией язвы (рассекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции желудка по Бильрот-Н; 7) СЖВ с пилоропластикой и биопсией язвы [Weinberg, I96I |. Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объем резецируемой части желудка, после чего желудок и поперечную ОК выводят в
198 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.26. Методы хирургического лечения ЯБ желудка (по А.А. Шалимову. В.Ф. Саенко): 1 — резекция желудка по Бильрот-1; 2—резек диальной части желудка; 4 — лестничная ре h) 5 KlBM келудка по Бильрот-И; 3 — резекция кар- желудка (по Schoemaker, Schmieden, Pa- uchet); 5 — резекция желудка по KelBng—Madlener; 6—резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 7 — операция Ниссвна; в — ваготомия с пилоропластикой (по Ferris, Smith); 9- резекция желудка с сохранением привратника (по А А Шалимову); Ю- ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Zoliinger); 1 i — операция Ниссвна; 12- селективная ваготомия. антрумэктомия с сохранением привратника (no AA Шалимо- ру ву); 73 — резекция кардиальной части ж мия (по АА Шалимову); 14-с , гастродуоденосто- язвы, пилоропластика (по НоПе) рану. Бессосудистый участок с натянутой ЖОС рассекают. ЖОС берут по частям на зажимы и пересекают. В углу между головкой ПЖ и ДПК находят желудочно- сальниковую артерию и вместе с ЖОС ее пересекают между двумя зажимами и
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 199 перевязывают. Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами, пересекают и перевязывают правую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Считают необходимым проверить, имеется ли среди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии (ЛЖА) основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени. Выше места деления ЛЖА делают надрез серозной оболочки у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному к задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим. На отделенную от желудка ЛЖА накладывают зажимы, пересекают и перевязывают (рис. 2.27). Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходимости их расширения дополнительно мобилизуют большую кривизну (рис. 2.28). ДПК захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажимами отсека- Рис. 2.27. Мобилизация желудка по поводу язвы: но-сальниковой артерии и с ДПК; г— перевязка ЛЖА
200 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.2В. Размеры удаляемой части желудка: / — субтотальная резекция; 2 — резекция */э желудка; 3 — антру- мэктомия ют желудок по ДПК. В тех случаях, когда язва располагается в ДПК, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на ее заднемедиальной стенке, на расстоянии 2-8 см от привратника, находится БДС. Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости ЖКТ. В соответствии с этим различают несколько видов резекции желудка: по Бильрот-1, по Бильрот-11, гастроеюноиластика. Резекция желудка по Бильрот-I. При этой операции культя желудка непосредственно соединяется с ДПК. Показанием к резекции желудка по Бильрот-1 является предрасположенность больного к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого метода (рис. 2.29). Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-1. После мобилизации желудка на его удаленную часть накладывают зажимы (мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата УКЛ-60, и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету ДПК. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кеттутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняжным швом или швом Коннеля. Накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов. При применении УКЛ-60 танталовый шов пери- тонизируют серо-серозными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с ДПК. Незашитую часть культи желудка и ДПК сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные швы. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку швом, а переднюю — погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при его отсутствии брыжейку поперечной ОК подшивают к желудку и ДПК в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю. Чтобы избежать расхождения швов анастомоза на стыке, применяют поворот культи желудка на 90° с последующим соединением ее с ДПК или ТК IKirschncr, 1932J. Таким образом, шов вновь сформированной малой кривизны располагается на задней губе анастомоза. При высоко расположенных язвах малой кривизны желудка последнюю удлиняют [Shosmaker, 19S7; П.М. Шорлуян, 1962]. При удалении большой части желудка и отсутствии участка большой кривизны, удобного для создания трубки, накладывают ГЭА, т.е. операцию заканчивают по Бильрот-11.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 201 Рис. 2.29. Модификации резекции желудка по Бильрот-1 (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): 1 — Pean, Billroth; 2—Rydygler, Billroth; 3 — Kocher; 4 — Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 - Haberer; 7- Goepel, Babcocr; 8 - Flnsteren 9 - Kutscha-Usserg, Pototschnig; Г0 - Ito и Soyesima; 11 - Horsley; 12 — Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 - Ki- rschner; 17- Mirizzi; 18 - FlecMenmacher; 19 - А. И. Лаббок; 20 - Shoemaker
202 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 36 Рис. 2.29. (окончание) 21 — Corriego и Bayer, 22 - Vician; 23 - Clemens; 24-АЛ. Шалимов; 25 - Tomoda; 26 - Г.П.Зайцев;27-АА Шалимов;28-Andreoiu;29.30-ААШалимов;31,32-ГА.Хай; 33 — Огг; 34,35 - ГС. Топровер; 36 - Zacho. Amdrup Ряд авторов [Flym и Longmire, I9S9; Kilcer и Symbas, 1962; B.C. Помслов и соавт., 1999] рекомендуют при резекции желудка по Бильрот-1 сохранить привратник. При этом они полностью удаляют СО сохраняемого над привратником участка желудка, соединяя СО ДПК. с СО культа желудка и укрывая затем линию швов серозно-мышечным лоскутом. АА. Шалимов (1963) и Т. Маю (1967) предложили выкраивать надпривратниковый сегмент длиной 1,5-2 см, сохраняя при этом СО желудка, что значительно упрощает методику и улучшает результаты.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 203 При невозможности закончить операцию наложением прямого ГДА накладывают анастомоз по типу конец в бок. Наибольшее распространение получил терминолатеральный ГДА по Габерсру-Финнсю-Финстереру. При этом культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя участок по большой кривизне для анастомоза с вертикально рассеченной передней стенкой ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; и др.|. Учитывая преимущества метода Бильрот-I как наиболее физиологичного, предотвращающего или значительно уменьшающего тяжесть демпинг-синдрома, АЛ. Шалимов (1962) разработал методику резекции желудка, при которой в случае оставления хотя бы незначительной части дна желудка соединяют без натяжения швов культю желудка с ДПК (рис. 2.30). Резекция желудка по Бильрот-11 до настоящего времени является наиболее технически разработанной операцией. Этим объясняется ее доступность и распространенность. Различные модификации метода Бильрот-И классифицируют следующим образом [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. 1. ГЭА по типу бок в бок: 1) передний впередиободочный анастомоз |Bilroth, 1985]; У-анастомоз [Schiassl, 1913]; 2) передний впередиободочный анастомоз с ЭЭА IBraun, 19871; 3) передний позадиободочный анастомоз [Dubourg, 1998]; 4) задний впередиободочный анастомоз (Eiselberg, 1899I; 5) задний позадиободочный анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894]. И. ГЭА по типу бок в конец — задний позадиободочный У-анастомоз (Roux, 1893]. III. ГЭА по типу конец в конец: 1) позадиободочный У-анастомоз (Moskowicr, 19081; 2) впередиободочный У-анастомоз [Rydygier, 1904; Eoresi, 1921]. IV. ГЭА по типу конец в бок: 1) впередиободочный тотальный У-анастомоз [Kldnlein, 1897]; 2) впередиободочный тотальный анастомоз с брауновским соустьем [Balfour, 1927|; 3) впередиободочный тотальный антиперистальтический анастомоз IMoynihan-II, 1923]; 4) впередиободочный нижний анастомоз [Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988], У-анастомоз (Cuneo, 19091; 5) впередиободочный тотальный анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911J; 6) У-анастомоз [Moynihon-1, 1919|; 7) позадиободочный верхний анастомоз [Mayo, 1919I; 8) позадиободочный средний анастомоз |Wilms, 1911; Waes, 1947); 9) позадиободочный нижний анастомоз IHofmeister, 1911; Finstercr, 1914]; 10) позадиободочный нижний горизонтальный анастомоз (Neuber, 1927]; И) позадиободочный нижний У-анастомоз [А.А. Опокин, 1938; ИЛ. Агсенко, 1953); 12) позадиободочный тгжний анастомоз с поперечным рассечением ТК |М.А. Мазурук, 1968; Moise и Harvey, 19251. Существуют следующие модификации резекции желудка но Бильрот-П (рис. 2.31). Самым ответственным и трудным этапом любой модификации метода Бильрот-П является ушивание культи ДПК. Несостоятельность культи ДПК является одной из основных причин неблагоприятных исходов резекций, составляющих в зависимости от характера язвы от 0,2 |И.К. Пипия, 1954] до 4,2% |Г.И. Шумаков, 1966].
204 Глава 2. Поврсжлсния и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.30. Резекция желудка по Бильрот-1. Методика А.А. Шалимова: а — ушивание малой кривизны; б— наложение первого ряда швов между культей желудка и ДПК; в — формирование гастродуоденального анастомоза; г— окончательный вид после
Язреииая болезнь желулка и двенадцатиперстной кишки 205 %?"&d Г Рис. 2.31. Модификации резекции желудка по Бильрот-11 (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): 7 — Billroth; 2— Hacker; 3— Kronleln; 4 — Roux; 5,6— Braun; 7— Dubourg; 8— Bselsberg; 9 — Rydygier; 10 — Moskowicz; / / — Reichel, Polya; 12 — Cuneo; 13—Wilms; 14 — Hofmeister, Hnsterer; 75 —Schiassi; 76-Mayo; /7-Moynihan; /в-Goetze; /9-Moynihan;20-Moise, Harvey. 21 - Balfour; 22— Neuber; 23 - А.А. Опокина. И.А. Агеенко; 24 - Maingot
206 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Все способы обработки культи ДПК разделяют на четыре группы |АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]: 1) применяемые при неизмененной ДПК; 2) при пе- нетрируюшей язве; 3) при низкорасположенной неудалимой язве и 4) при внутреннем свище. При неизмененной ДПК наибольшее распространение получили способы Дуайена—Вира, Мойнигена—Топровера, ушивание при помощи аппарата УКЛ-60, способ Русанова и др. При способе Дуайена-Бира культю ДПК прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва ДПК подшивают к капсуле ПЖ. При способе Мойнигена— Топровера обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают ДПК, захватывая в стежок оба зажима. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва накладывают кисетный шов. Кепуговые нити завязывают и культю погружают в кисетный шов, как и при способе Дуайена-Бира. Для герметичности иногда накладывают еше один кисетный ссрозно-мышечный шов. При способе Русанова ДПК пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть культи кишки, обвивным швом зашивают культю ДПК ниже жома и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают 8-образный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи ДПК, то накладывают второй такой же 8-образный шов (рис. 2.32). При низко расположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяют способы Ниссена (1933), Знаменского (1947), Сапожкова (1950), Юдина (1950), Розанова (1950), Шалимова (1968), Кривошеева (1953). При способе Ниссена ДПК пересекают поперек на уровне язвы, пенетриру- ющей в ПЖ. На дистальный край язвы и переднюю стенку ДПК через все слои накладывают узловые швы. Подшивают переднюю стенку культи ДПК серозно- мышечными узловыми швами к проксимальному краю пенетрируюшей язвы с захватом капсулы ПЖ. При этом язва оказывается затампонмрованной передней стенкой культи ДПК. Способ Знаменского является модификацией способа Ниссена. При этом способе ДПК пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в ПЖ. Подшивают переднюю стенку ДПК швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают переднюю стенку ДПК к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углы культи кишки накладывают узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю ДПК путем наложения серо- серозных узловых швов на капсулу ПЖ и культю ДПК (рис. 2.33). При применении способа «манжетки* (по Сапожкову) после мобилизации желудка рассекают стенку ДПК по краю язвы, пенетрирующей в ПЖ, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают СО ДПК от края на протяжении 2—3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышечных слоев кишки, на СО накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 207 Рис. 2.32. Ушивание культи ДПК по Русанову «манжетки» сшивают узловыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю ДПК к краям пенетрирующей язвы к капсуле ПЖ (рис. 2.34). При способе «улитки* (по Юдину) мобилизованную ДПК пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю ДПК, начиная с нижнего угла, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую
208 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.33. Ушивание культи ДПК по Знаменскому Рис. 2.34. Способ «манжетки» Сапожкова
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 209 язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловыми серозно-мышечными швами (рис. 2.3S). Б.С. Розанов упростил наложение «улитки* за счет уменьшения числа витков, этим самым способствуя уменьшению возможности расстройства кровообращения в ней. После пересечения в косом направлении ДПК оставляют Рис. 2.35. Способ «улитки» Юдина
210 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки большую часть передней стенки. На культю ДПК (с нижнего угла) накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На ушитую культю накладывают второй этаж узловых швов. Верхний угол ДПК подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верхний угол культи ДПК накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрирующей язвы и завязывают. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на культю ДПК и на «капсулу» ПЖ (рис. 2.36). Рис. 2.36. Ушивание культи ДПК по Розанову
Я заемная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 211 При способе Кривошеева (способ «погружного капюшона») после выкраивания языкообразного лоскута из стенки ДПК и его ушивания образуется «капюшон», который инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, тампонируют дно се кишкой. При способе АЛ. Шалимова после мобилизации желудка освобождается стенка ДПК от кратера язвы (при пенетрации ее в ПЖ) до ее нижнего края. Кишку косо пересекают, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяется стенка ДПК от дисталъного края язвенного кратера на глубину 0,5-0,8 см. Кетгутовая нить проводится снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края ДПК, а изнутри наружу проводится нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой. В шов захватывают рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой, и нить вновь проводится внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводится нить через покрытую серозной оболочкой стенку у ее отсепарованного переднего края. Получается «полукисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушивается самый слабый участок культи ДПК, где соприкасаются края СО, ввогнутые внутрь просвета. Зашивая остальную часть культи ДПК, образуют «улитку», которую прикрывают скорняжными швами. Боковые поверхности «улитки» ушивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым подшивают ее к дистальному краю кратера язвы. Для создания герметизма узловыми П-образными швами культю ДПК подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и к капсуле ПЖ. При холедоходуоденальных свищах проводится резекция на выключение в сочетании с холедохостомией, холецистодуоденостомией и холедоходуодено- анастомозом (ХДА). В ряде случаев считается возможным отсечение свиша с вшиванием его в ДПК или ТК. В ряде случаев при наличии плотного инфильтрата вокруг ДПК, если бывает невозможным надежно ушить ее культю, то в качестве крайней меры считается возможным (допустимым) воспользоваться наружной дуоденостомией. В культю ДПК вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер охватывают сальником и вместе с дренажем выводят через отдельный разрез в правом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8-9-й день катетер пережимают, а на 10-12-й — удаляют. Среди ГЭА наибольшее распространение получила методика, разработанная Hofmeister (1911) и Finsterer (1914). При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение. Методику обработки культи ДПК при этом разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кскало (1961) и другие авторы. Применяемые в настоя шее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление СО антральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Имеются различные способы резекции желудка на выключение
212 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части ДПК. и антральной части желудка на 2—3 см над привратником. Желудок пересекают на 3-4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обшиванием либо погружным или скорняжным швом. Второй ряд швов — серо-серозные узловые. Способ ВильАшнса. Антральную часть желудка на расстоянии 4-5 см от привратника перехватывают зажимом. Рассекают ссрозно-мышечную оболочку ниже зажима до СО. На СО культи накладывают зажим и сероэно-мышечный слой культи отсепаровывают от СО до привратника, где СО легагурой перевязывают и отсекают выше последней. Над культей СО П-образными швами ушивают наглухо антральную серозно-мышечную трубку. Способ Кекало (рис. 2.37). Является модификацией методики Вильманса, отличается способом ушивания серозно-мышечной трубки. После удаления СО Рис. 2.37. Резекция на выключение по Кекало
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 213 рассекают серозно-мышечнып конус по обеим кривизнам и укорачивают передний лоскут наполовину. Выше культи СО накладывают узловые серозно-мышеч- ные швы и укрывают ее. Второй ряд швов фиксирует край переднего лоскута к заднему. Затем задний лоскут заворачивают направо, прикрывая второй ряд швов, и подшивают к серозной оболочке переднего лоскута. Техника операции Гофмейстера-Фиистерера. После мобилизации желудка по вышеописанной методике пережимают его твердым зажимом у привратника, перасекают ДПК и зашивают по одному из описанных методов. Если для прошивания культи ДПК и желудка применяется аппарат УКЛ-60, культя ДПК погружается в кисетный шов, а культя желудка ушивается серо-серозными швами от малой кривизны до начала намеченного анастомоза. Поперечную ОК подтягивают кверху. На уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей кишки у двенадиатиперстно-тощего изгиба. Отступя 10 см от нее, через межсосудистый участок брыжейки петлю тошей кишки берут на нитку-держалку. Брыжейку поперечной ОК рассекают в бессосудистом месте и через разрез проводят взятую на держалку петлю тошей кишки (рис. 2.38). Петлю тошей кишки на расстоянии 4-10 см от двенадцатиперстно-тошего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой кривизны по направлению к большой кривизне и книзу на протяжении 8 см серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящих! — к большой. Петлю кишки подшивают таким образом, чтобы она была несколько повернута вокруг длинной оси. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Этот шов должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки. Последний шов располагается на середине кишки. Отступя 0,5-0,8 см от наложенных серо- серозных швов, отсекают желудок, а если желудок был резецирован при помощи аппарата УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми скобками, а выбухаюшую СО срезают (рис. 2.38). Отступя 0,5—0,6 см от серо-серозных швов, рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анастомоза через все слои общих стенок накладывают непрерывный шов внахлестку. Переднюю губу анастомоза сшивают кетгутовой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным швом. Начальную и конечную кетгутовые нити анастомоза завязывают. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы, а в углу верхней части желудка и кишки — полукисетный шов, захватывающий стенку желудка и кишки со стороны приводящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомозом, инвагинирустся внутрь (рис. 2.38). Это так называемый внедряющий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал два-три узловых шва, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки
214 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.38. Резекция желудка по Бильрот-И: а — проведение петли ТК через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки; б — начало формирования задней губы анастомоза; в — окончательное формирование анастомоза; г — наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 2[5 несколькими полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет приводящей кишки (рис. 2.38). Благодаря образованию шпоры и суя петли создаются благоприятные условия для продвижения химуса в отводящее колено. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают два-три укрепляющих П-образных шва. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК вокруг ГЭА, отступя от последнего 1-1,5 см, серо-серозными узловыми швами на расстоянии 2 см один от другого. При способе Райхеля-Палиа соединяют весь просвет желудка с просветом ТК. Анастомоз накладывают позадиободочно на короткой петле. Wilms (1911) накладывал анастомоз с нижней, неушитой частью культи желудка аналогично методике Гаккера—Эйзельсберга, но проводил кишку позадиободочно и фиксировал ее в окне брыжейки поперечной ОК. После наложения анастомоза между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх. При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле. При способе Кронляйна так же, как и при способе Райхеля—Полна, накладывают ГЭА на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди поперечной ОК. Для улучшения эвакуации содержимого ДПК Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводящей и отводящей петлями. СИ. Спасокукоцкий (1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть желудочного шва несколькими узловыми швами к остаткам малого сальника и к капсуле ПЖ. Для уменьшения забрасывания содержимого культи желудка в приводящую петлю ее подшивают у малой кривизны, а отводящую петлю — у большой. А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхслю—Полна производил инвагинацию малой кривизны, которую частично суживает ГЭА, наложенный со всем просветом желудка. При такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным. Moynihon (1923) предложил накладывать впере- диободочный антиперистальтический анастомоз. Желудок при этом пересекают перпендикулярно продольной оси и анастомозируют весь его просвет. Roux (1909) предложил накладывать У-образный анастомоз. Петлю кишки пересекают и соединяют с желудком, а проксимальную часть кишки вшивают в бок отводящей кишки. В последующем были предложены различные варианты У-анастомоза, отличающиеся способом соединения желудка и кишки. Neuber (1927) предложил наложить горизонтально расположенный изопери- стальтический ГЭА по большой кривизне. Moise и Harvey (1925) предложили при наложении анастомоза поперечно рассекать кишку на половину ее окружности. Резекция кардиальной части желудка. Обычно выполняют при наличии в ней язвы. Основные этапы резекции: 1) мобилизация большой кривизны желудка; 2) мобилизация малой кривизны желудка с перевязкой левой желудочной артерии; 3) мобилизация ДПК по Кохеру; 4) резекция проксимальной половины желудка; 5) наложение ПЖА.
216 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки При этой операции мобилизуют левую долю печени путем рассечения треугольной связки, а затем оттесняют ее вправо. Мобилизацию желудка начинают с пересечения ЖОС в бессосудистом участке на уровне слияния правой желудоч- но-сальниковой артерии и продолжают снизу вверх, от тела желудка к пищеводу. На ЖОС, а затем на желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными сосудами накладывают зажимы и пересекают их. В заключение рассекают пи- щеводно-диафрагмальную связку, а затем малый сальник. Из желудочно-под- желудочной связки выделяют левые желудочные артерию и вену, перевязывают и пересекают их. На пищевод накладывают зажимы Федорова и проксимальную половину желудка резецируют. Накладывают второй ряд серозных узловых швов, оставляя неушитьш участок у большой кривизны для анастомоза. Культю желудка подводят под пишевод. ПЖА накладывают со стороны большой кривизны по одной из методик, обеспечивающих по возможности восстановление замыка- тельной функции кардиалыюй части желудка. Утраченную замыкательную функцию кардиальной части желудка заменяют созданием клапанного механизма в ПЖА, использованием тонко-толстокишечной вставки, пластической трансформацией желудка |Г.П. Шорох и соавт., 2000]. Для предупреждения рефлюкса брюшную часть пищевода помешают в под- слизистый слой задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка. На рис. 2.15 были приведены различные методики восстановления за- мыкательной функции желудка после резекции его кардиальной части. Кишечная пластика при резекции желудка. С целью предотвращения демпинг-синдрома, возникающего после резекции желудка по Бильрот-Н, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пластики, которые направлены на включение в пищеварение ДПК, замедление опорожнения культи желудка и увеличение емкости последней. Пластическое замещение удаленной дистальной части желудка отрезком ТК впервые предложил и разработал в эксперименте П.А. Куприянов (1924). В клинических условиях эта операция была впервые выполнена Е.И. Захаровым (1938). Техника ее заключается в следующем. После мобилизации желудка рассекают бессосудистую часть брыжейки поперечной О К, в отверстие вводят начальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отношению к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами, удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю половину просвета культи желудка со стороны малой кривизны зашивают двухрядным швом. Брыжейку намеченной для вставки петли кишки рассекают по направлению к корню и мобилизуют настолько, чтобы можно было подвести начальную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю рассекают в поперечном направлении. Начальный конец образуемого трансплантата зашивают, погружают в кисетный шов и подшивают к верхней части культи желудка. Между незашитой частью культи желудка и подведенной кишкой двухрядными швами накладывают анастомоз по типу конец в бок. Пересекают ДПК и удаляют часть желудка. Затем пересекают
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 217 отводящую петлю тошей кишки и отводящий конец трансплантата вшивают в культю ДПК по типу конец в конец. Проходимость кишечника восстанавливают путем сшивания тошей кишки по типу конец в конец. Сшитую петлю тощей кишки перемещают через шель в брыжейку поперечной ОК в свободную брюшную полость. Брыжейку трансплантата справа и слева сшивают с остатками ЖОС и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК. Существует много вариантов гастроеюнопластики после резекции желудка (рис. 2.39). Во всех этих вариантах гастроеюнопластики трансплантат располагается изопс- ристальтически. Для замедления опорожняемости культи желудка и создания условий для ее порционного опорожнения предложена антиперистальтическая тонкокишечная пластика. Рис. 2.39. Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): / - по Куприянову; 2. б - по Захарову: 3 - по Biebl. Henley; 4 - по Moroney; 5 - no Poth; 7. 9 — по Розанову; 8 — по Курикуцэ и Урбановичу; 10, 12 — по Poth и Cleveland; 11 — по Роткову
218 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-11, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций. В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцируюшую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально- пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняюшие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка. Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Билъ- рот-1 или Бильрот-11 имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким. Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше. Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineterg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка. Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН [Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко при-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 219 меняют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился. Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладоч- ных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка. При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией. Выделяют три основных вида ваготомии: 1) двусторонняя СВ; 2) двусторонняя СЖВ; 3) СПВ (рис. 2.40). Стволовая ваготомия. Различают три вида СВ: 1) трансторакальную [Drag- stedt, 1943]; 2) трансабдоминалъную наддиафрагмалъную IPreri, 1927]; 3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911 ]. Обычно применяют поддиаф- рагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением
220 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. С В нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводяших путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению. После перс- сечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пишевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мыши пищевода с проходящими в нем интрамуральными веточками БН. Селективная желудочная ваготомия (рис. 2.41). Различают три варианта СЖВ: 1) передняя стволовая, задняя селективная [Jackson, 1946); 2) передняя селективная, задняя стволовая [Burgc, 1964J; 3) двусторонняя селективная |Franksson, 1948|. Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН. Метод СПВ. За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Сушсствуст значительное количество вариантов выполнения Рис. 2.41. Селективная желудочная ваготомия: а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 221 этой операции (рис. 2.42). Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуиируюшие париетальные клетки. При такой ваготомин сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гсйнеке—Микуличу и по Финнсю. Рис. 2.42. Варианты СПВ (no A.A. Шалимову, В.Ф. Саенко): а — модификация А.А. Шалимова; б — no Hill и Barker; в — no Inberg; г— по Petropoulos; д — по Taylor; е — по Horng—Shi-Chen При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретируюшие С К. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы [М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денерва- иию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно- сальниковую артерию на расстоянии 4-5 см влево от привратника. СПВ производится следующим образом. Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую
222 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищевод- ную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку. Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой). Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антралъной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антрал ьной части и тела желудка по малой кривизне. Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-ме- трии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервашш данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва. Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения. Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пишеводно- кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетиэируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия. Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации цир- кулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия. Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антрал ьной его части предлагают [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987J не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см;
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 223 после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену. Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим |Lee, 1969J; 2) внутрижелудочная рН-мстрия |Grassi, 1970]; 3) проба с конго-красным [Saik et al., 1976]; 4) проба с нейтральным красным [Cole, 19721; 5) проба с дезокси-Д-глюкозой I Frank, 1968]; 6) злектростимуляционный тест (Burge et al., 1958]; 7) электрогастромиографиче- ский метод [АЛ. Шалимов и соавт., 1979) и др. Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцируюших клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоро- пластику, ГДА. ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна. Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы (рис. 2.43): 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы. В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы. При пилоропластике по Финнею желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4—6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и». После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов вэахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы (см. рис. 2.11). ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4-5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы (см. рис. 2.12). Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки. Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень
224 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.43. Варианты пилоропластики (по АА Шалимову, В.Ф. Саенко): 1 - по Гейнеке-Микуличу; 2—по Финне»; 3 - по Judd-Horsley; 4 - по Weber-Брайцеву; 5 — по Strauss; 6 — по Раут; 7 — no Deaver—Burden; 8 — по Weinberg; 9 — по Mochel; 10 — no Aust; П — no Judd Tanaka; 12— no Ballinger—Solanke; 13 — no Imparto— Hauson; 14 — no Burry. Hill; 15-no Ovist
Язвенная болезнь желулка и двенадцатиперстной кишки 225 важно определить границы протяженности антральной части желудка. Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным. При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии. Одни хирурги [А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Harkins, Wyhes, 1963] сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрит, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968] считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции. Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (см. рис. 2.10) заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении. Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.). После ваготомии с ттилоропластикой летальность составляет 0,25-0,6% |М.И. Кузин, МЛ. Чистова, 1987]. По данным авторов, дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в ТК, а разрушение привратника или наложение ГДА создают условия для развития дуоденогастрального рефлюкса. При язве ДПК операцией выбора считают СПВ. Если нет стеноза, эту операцию выполняют без дренирующей желудок операции. После СПВ редко наблюдается дуоденогастральный рсфлюкс и развитие демпинг-синдрома, летальность составляет 0,3% [В.И. Оскретков и соавт., 1998; В.П. Петров и соавт., 1998]. Клинические результаты после нее (через 5 лет): отличные и хорошие у 79 %, удовлетворительные у 18%, неудовлетворительные у 2,6% больных |М.И. Кузин, 1987]. При лечении ЯБ ДПК у больных с хронической непроходимостью ваготомия производится в сочетании с экономной резекцией желудка и наложением ГЭА по Ру (У-обраэного анастомоза, см. рис. 2.13). После экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастрэктомия) относительно реже развиваются постгастрорезекционные синдромы, чем после обширной дистальной резекции желудка. Летальность после подобных операций составляет 1,6%. S ГрмгормГ А кш1
226 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Острые желудочно-кишечные кровотечения Острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК) одно из наиболее часто встречающихся тяжелых и опасных осложнений Я Б. Оно отличается трудностью диагностики и неудовлетворительными результатами консервативного и оперативного лечения. ОЖКК встречается у 15-20% больных Я Б. В 5% случаев оно угрожает жизни больных. Около '/, всех больных Я Б имеют кровотечение той или иной степени выраженности и подвергаются операции. Около половины погибших от ЯБ составляют оперированные больные по поводу кровотечения 1Ю.М. Панцырев, И.В. Сидоренко, 1988; Ю.М. Паниырев и соавт., 2000]. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв составляет 1:4-1:3, что отражает обычную частоту язв этих локализаций. Кровотечение возникает у мужчин чаще, чем у женщин (4-5:1). Особенно часто кровоточат язвы, располагающиеся на заднемедиальной стенке ДПК и в послелуковичном отделе. В желудке тяжелые кровотечения чаще бывают из каллезных язв, располагающихся на малой кривизне. Здесь, а также на заднемедиальной стенке ДПК находятся крупные ветви левой желудочной артерии. Язвы чаще (15-20%) кровоточат в период их возникновения, при этом риск тяжелого кровотечения не превышает 3-5% (Lamling, 19661. Тяжелые кровотечения возникают главным образом на первом году существования язвы. Предсказать появление кровотечения из язвы очень трудно, часто они возникают внезапно, нередко, однако, кровотечению предшествует то краткий, то продолжительный период обострения язвы. Кровотечение может оказаться сразу обильным (профузным), в других случаях ему могут предшествовать периоды то небольших кровотечений, то кровавых рвот или кровавого стула. Среди всех ОЖКК кровотечения язвенной этиологии составляют 55-75% (Б.С. Розанов, 1951]. В большинстве случаев язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения ЯБ (голодная боль, изжога), но у некоторых больных оно может быть первым признаком рецидива болезни. Скрытое (окультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению ЯБ, хотя, как правило, остается незамеченным. Всех больных с ОЖКК в зависимости от причин его возникновения можно разделить на две группы. К первой относят больных с патологическими процессами в желудке и ДПК, вызывающими кровотечение. Это больные с ЯБ, полипозом желудка, РЖ в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи ПОД, ИТ желудка и пищевода, с синдромом Мэллори—Вейса. Неязвенная патология вызывает 5-10% ОЖКК. Большую группу (до 20%) составляют больные с кровотечением из расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, возникающих на фоне ПГ (тромбофлебитическая селезенка, цирроз печени (ЦП), опухоли и воспалитель-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 227 ные заболевания ПЖ, вызывающие сдавление или тромбоз селезеночной и воротной вен). Во вторую группу входят больные с гипертонической болезнью, врожденным и приобретенным геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльго- фа, Шснлейн—Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, с повышенной проницаемостью капилляров и другими редко встречающимися заболеваниями. Патогенез. ОЖКК возникает в результате явного или более менее значительного нарушения (деструкции) стенки сосудов, находящихся на поверхности язвы. Это обычно бывает при обострении ЯБ, развитии характерных для ЯБ воспалительно-деструктивных процессов, что увеличивает возможность аррозии сосудов и кровотечения. Нарушение целости сосуда бывает видно обычно на дне язвы в виде отверстия, зияющего на конце артериального ствола, нередко источником кровотечения оказывается значительная эрозия, на поверхности которой видно разрушение сети кровеносных сосудов. На отдельных препаратах желудка — начальной части ДПК, полученных после срочной резекции, можно нередко видеть, как участки эрозий и тромбоза сменяют в стенке органа друг друга. В других случаях кровотечение происходит вследствие эритропедеза, обусловленного нейроаллергическими и другими причинами. Частота кровотечений зависит от продолжительности заболевания. Большинство больных страдает ЯБ в течение достаточно длительного времени, однако первым проявлением заболевания может быть кровотечение, особенно в пожилом и старческом возрасте. ЯБ может осложниться кровотечением в любом возрасте, но чаше после 50 лет у мужчин и 40 лет у женщин. Степень тяжести кровотечения зависит от диаметра кровоточащих сосудов, от их количества, вида, от размеров дефекта стенки сосуда, состояния окружающих тканей, а также способствующих оттоку крови физических и биологических факторов. У больных пожилого и старческого возраста в условиях наличия атеросклеротических изменений сосудов кровотечение обычно протекает более тяжело, чем у молодых лиц. Обычно диагностируют лишь массивные («профуз- ные») кровотечения с кровавой рвотой (гематомезес) или рвотой в виде кофейной гущи, а также дегтеобразным стулом (мелена). Кровавая рвота и мелена, как правило, возникают одновременно. Эти симптомы дают основание говорить о значительном кровотечении из верхних отделов ЖКТ. При рвоте кровью источник кровотечения чаще располагается в желудке и значительно реже в ДПК, но выше дуоденального изгиба. При этом рвотные массы чаще напоминают кофейную гущу. Однако кровотечение из ДПК и даже желудка не всегда сопровождается кровавой рвотой, часто появляется только мелена, считающаяся характерным признаком кровотечения из желудка и ДПК. Темно-красная кровь, равно перемешанная с испражнениями, более свойственна кровотечению из нижних отделов толстой кишки. Наличие и выраженность этих признаков кровотечения определяются локализацией его источника, объемом, скоростью кровопотери и пассажа крови по кишечнику, а также наличием соляной кислоты в желудке. Кровотечение в объеме 25-50 мл выявляют только бензидиновой пробой, кро-
228 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки вотечение в объеме 80 мл может привести к появлению черного кала, истинная мелена (жидкий дегтеобразный стул) бывает при кровотечении в объеме 500 мл [3. Маржатка, 1967). В толстой кишке кровь переваривается протеолнтическими ферментами как пищевой белок» что придает калу черную окраску, ее продукты раздражают кишечник, ускоряя продвижение содержимого. Кал бывает кашицеобразным, липким с угольным блеском, как деготь. Если количества крови бывает много, может начаться кровавый понос. Если кровотечение из желудка слабое, рвотный рефлекс не возникает и вся кровь постепенно проходит в кишечник и выявляется в виде дегтеобразного стула (чернуха). В подобных случаях первым и единственным симптомом является дегтеобразный стул, который иногда может сочетаться с чувством тошноты, общей слабостью и головокружением. Появление черного стула является поздним признаком (12-24 ч) желудочного кровотечения (ЖК). Темная окраска кала зависит от образования в кишечнике сернистого железа и освобождающегося из крови гемоглобина. Следует помнить, что некоторые пишевые продукты (черника) и лекарственные вещества (препараты железа, ви- калин и др.) могут также придавать калу черную окраску. Приблизительно 90% кровотечений при язве ДПК проявляется только меленой, тогда как при язве желудка довольно часто наблюдается также и кровавая рвота. У больного иногда совершенно неожиданно возникает рвота с примесью крови, однако рвоты может и не быть. Она обычно возникает при кровотечении из язвы ДПК, но тогда сразу возникают и другие важнейшие признаки кровотечения: бледность, головокружение, иногда кратковременный обморок и коллапс. Острое малокровие при кровотечении язвенной этиологии может проявиться в разной степени. В отдельных случаях потеря крови может привести к резкому падению процента гемоглобина. Он может падать (снижаться) на 10% и более. Последнее чаще отмечается при повторяющихся кровотечениях и сопровождается выраженной гипоксией и дегенеративными изменениями внутренних органов. Из сложнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент проявляется спонтанная аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло приводят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из естественных депо (селезенка, печень, кожа) и лимфы из лимфатических сосудов, возрастанию числа сердечных сокращений. Тем самым при относительно большей кровопотере создаются условия для быстрой нормализации гемодинамики. При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 300— 400 мл (до 10% объема массы крови), субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти симптомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и дегтеобразный стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного ОЦК, организм обычно переносит легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации. После кровотечения
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 229 (кровопотери) в результате рефлекторного выброса надпочечниками катехолами- нов возникает генерализованный спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьшением объема сосудистого русла и компенсацией гемодинамики. Благодаря «централизации гемодинамики» сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Возникающая гипотония вызывает повышенное выделение кортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона, под действием которых увеличивается реабсорбция в почечных канальцах натрия и воды, снижается диурез. Благодаря этим адаптационным и компенсаторным реакциям увеличивается ОЦК, возрастает минутный объем сердца, нормализуется АД, улучшается перфузия тканей. Если дефицит ОЦК своевременно не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов, направленных на борьбу с гиповолемией, декомпенсация кровообращения, АД снижается до критического уровня (50-60 мм рт. ст.), нарушается гемомикроциркуляция, в капиллярах образуются агрегаты эритроцитов, прекращается органный кровоток, развиваются некробиотические процессы в органах и тканях, в паренхиматозных органах (печень, почки) возникают необратимые изменения, отторгается СО кишечника. При резко выраженной гипоксии может наступить остановка сердца. Излившаяся в кишечник кровь разлагается и становится источником интоксикации. Под действием ферментов и бактерий из этой крови образуются продукты гидролиза (аммиак и др.), которые через воротную вену попадают в печень. В печени (при нормальной ее функции) из аммиака образуется мочевина. При нарушенной функции печени этот процесс затрудняется, в результате чего аммиак поступает в кровяное русло. При нарушении функции почек (снижение диуреза) уровень аммиака в крови повышается и может достигать высокой концентрации, развивается тяжелая интоксикация, проявляющаяся психическим расстройством, беспокойством, делирией, комой и др. Таким образом, в результате кровотечения может развиваться: гиповолеми- ческий шок, кислородная недостаточность жизненно важных органов (особенно миокарда), отек мозга и тяжелая интоксикация продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Классификация. Выделяют острые и хронические, массивные и немассивные кровотечения. Под профузным кровотечением понимают одномоментное быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 л), сопровождающееся развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс. Однако и эта характеристика не является достаточно объективной. В частности, развитие коллапса зависит от многих факторов — пола и возраста больного, наличия СС или других сопутствующих заболеваний, предшествующего уровня гемоглобина, длительности кровотечения. Относительно медленная кровопотеря (до 500 мл) может вообще не сопровождаться какими- либо СС расстройствами. В то же время быстрая потеря 500 мл крови у больного в пожилом возрасте с СС недостаточностью может привести к геморрагическому шоку. Более важное значение для лечебной тактики, чем термины «острое»,
230 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки «массивное» или «профузнос» кровотечение, имеет адекватная оценка тяжести кровопотери. Кровотечения из язвы могут быть артериальными, венозными и капиллярными. ЖКК язвенного генеза можно разделить на два основных вида: 1) аррозивные кровотечения из артерий и вен различного калибра, расположенных на дне язвы или грануляционном вале; 2) диффузные диапедезные и капиллярные кровотечения при сопутствующем Я Б геморрагическом или эрозивном гастродуодените. Объем кровопотери. Существуют различные критерии определения тяжести кровотечения, основанные на клинических и лабораторных тестах. При длительных кровотечениях картина анемии развивается соответственно величине кровопотери. В то же время при профуэных кровотечениях в первые часы анемию нередко выявить не удается. Компенсаторные возможности и ответная реакция на кроволотерю различны. Имеются определенные трудности определения тяжести кровотечения по таким относительным показателям, как частота пульса, АД, количество гемоглобина. В последние годы применяются интегральные критерии оценки тяжести кровопотери — показатели центральной гемодинамики, эффективный транспорт кислорода. В хирургической практике наиболее удобно оценивать тяжесть кровотечения по клиническим данным и результатам исследования ОЦК, выделяя три степени кровопотери (АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Ю.М. Пашшрев, В.И. Сидоренко, 19881. / степень — легкая — наблюдается при потере до 20% ОЦК (до 1000 мл у больного массой тела 70 кг). Отмечается незначительное изменение гемодинамики. Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90-100 уд./мин, АД 100-90/ 60 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается. II степень — средней тяжести — наблюдается при потере от 20 до 30% ОЦК (1-1,5 тыс. мл у больного массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 уд./мин, слабое наполнение, максимальное АД 90-80 мм рт. ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов АД может быть нормальным или даже повышенным. Однако оно может в любой момент снизиться вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника. /// степень — тяжелая — наблюдается при потере более 30% ОЦК (1,5- 2,5 тыс. мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и СО бледно-цианотичные или
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 231 пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд./мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное АД до 50 мм рт. ст., ЦВД низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-арте- риоло-венулярного комплекса с открытыми артериовенозными анастомозами. Нередко отмечаются геморрагические явления, свидетельствующие о распространенном внутрисосудистом тромбообразовании, насыщении крови кислородом. Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря 90-60% ОЦК вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца. Кровотечение по тяжести делят на четыре степени [В.И. Стручков и соавт.|: первая (легкая) степень, вторая (выраженная) степень, третья (тяжелая) степень, четвертая (очень тяжелая) степень кровотечения. При первой степени дефицит ОЦК составляет не более 5%, гемоглобин выше 100 г/л (10 г%), второй степени — дефицит ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л (8 г%); третьей степени — дефицит ОЦК 30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5 г%); четвертой степени — дефицит ОЦК больше 30% от должного. При четвертой степени кровотечения общее состояние крайне тяжелое, граничит с атональным, отсутствует пульс, АД не определяется. По силе выраженности кровотечения делят также на: 1) сильные; 2) средней силы; 3) слабые. Соответственно различают три степени кровопотери — тяжелая, средняя и легкая. При тяжелой степени кровопотери систолическое АД снижается ниже 100 мм рт. ст., пульс достигает 100 уд./мин и более, гематокритное число составляет менее 25 %, дефицит глобулярного объема (ГО) — 30% и более. При средней степени АД снижается до 100-110 мм рт. ст., пульс учащается до 80-100 уд./мин, гематокритное число уменьшается до 25- 30%, а дефицит ГО составляет 20-30%. При легкой степени кровопотери АД выше 100 мм рт. ст., пульс до 80 уд./мин, гематокритное число выше 30%, дефицит ГО до 20% 1А.И. Горбашко, 1974; 1982]. Приведенные показатели не имеют абсолютного характера. Необходимо, разумеется, учитывать и возраст больного, исходное состояние гемодинамики, показатели гематокрита и ОЦК, а также другие факторы. По массивности острое кровотечение следует разделять на: 1) сверхострое-ко- лоссалъное по объему кровотечение, настолько внезапное и обильное, что смертельный исход наступает в несколько минут, прежде чем удается что-либо предпринять; 2) острое, очень массивное (профузное) кровотечение, проявляющееся или обильной рвотой, или дегтеобразным стулом; 3) острое однократное (или
232 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки повторяющееся) кровотечение с извержением кровавой рвоты или вызывающее появление черного стула без резко выраженных гемодинамических расстройств; 4) острое «малое» кровотечение язвенной этиологии, выражающееся в появлении примеси крови при рвоте или в потемнении цвета кала с положительной реакцией Грегерссна. Существуют и другие классификации: 1. По уровню гемоглобина и количеству эритроцитов в крови в момент поступления больного в стационар. Однако эта методика неполноценна, так как максимальное снижение гемоглобина наступает на 3-5-е сутки с момента кровопотери при условии, если кровотечение не повторится. 2. По показателю удельного веса крови и величине гематокрита. Метод прост, но мало еще используется. 3. По тяжести кровопотери в зависимости от количества переливаемой крови, нужной для стабилизации состояния больного. 4. По тяжести кровопотери (по уровню АД у больных в момент поступления в стационар). 5. По тяжести кровопотери путем определения ОЦК. Определение ОЦК позволяет судить о его дефиците. В зависимости от локализации, источника и причины кровотечения выделяют: а) кровотечения из верхнего отдела ЖКТ (желудок и ДПК); б) кровотечения из нижнего отдела ЖКТ (источник кровотечения находится ниже дуоденального изгиба). Клиника и диагностика. Клиническая картина ОЖКХ определяется темпом кровотечения, объемом, этиологией, возрастом больных, наличием сопутствующих, особенно СС, заболеваний, индивидуальной переносимостью кровотечений. На фоне сколько-нибудь продолжающегося «язвенного анамнеза» возникающее кровотечение имеет характерную клиническую картину. ОЖКК приводит к тяжелому нарушению жизненных функций организма. Опасность для жизни больного определяется величиной кровопотери и, что особенно важно, ее темпом. Повторные, дробные кровотечения, сопровождающиеся развитием значительной анемии, менее опасны, чем острая массивная кровопо- теря. Тяжесть расстройства связана с: 1) внезапным падением ОЦК; 2) возникновением ПН вследствие снижения фильтрации и гипоксии почечной паренхимы; 3) кислородной недостаточности сердечной мышиы; 4) ПН. Клиника в самом начале кровотечения проявляется общими признаками анемизации (слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, обморок). При переполнении желудка возникает кровавая рвота, через некоторое время (7—8 ч) появляется мелена. При кровотечении из язвы желудка рвотные массы бывают алого цвета со сгустками темно-вишневого цвета, часто цвета кофейной гущи. При небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка, кровавая рвота может отсутствовать. Кровавая рвота нередко наблюдается и при локализации источника кровотечения в ДПК вследствие заброса дуоденального содержимого в желудок. При массивном кровотечении отмечается многократная рвота с присоединением впо-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 233 следствии обильного жидкого дегтеобразного стула. При продолжающемся кровотечении рвота повторяется через короткие промежутки времени. Длительные промежутки между рвотой свидетельствуют о возобновлении кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует раскрытию привратника, ускорению перистальтики и непроизвольному акту дефекации кровью или каловыми массами с примесью малоизмененной крови. У больных с ЖКК обычно имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, протекающего бессимптомно или остро возникшего. Перед возникновением кровотечения язвенной этиологии больные обычно отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения — уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает боль в связи с тем, что, являясь буфером, связывает СК. При кровотечении больной беспокоен, тревожен. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен. АД может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому АД) больше 0,5 — показатель снижения ОЦК. При дефиците его до 30 % шоковый индекс повышен до I (частота пульса и систолическое АД около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту ОЦК до 70 %. Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (клеточная дегидратация), отмечается сухость СО полости рта. Напряжение мышц брюшной стенки не характерно для ЖКК. Оно может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Отмечается снижение диуреза. При ЛИ периферической крови отмечается уменьшение числа эритроцитов, снижение процента гемоглобина, падение гематокрита, увеличение числа ретику- лоцитов. При ОЖКК отмечается нарушение не только центральной, но и периферической гемодинамики. Показатели крови быстро выравниваются, и повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нормы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита. Однако с З-4-ro дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной крово- потери обычно сохраняется в течение 2 нед., а мелена — 3-5 сут. При большой потере крови (25% и более ОЦК в течение от нескольких минут до нескольких часов) или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, бледность, тошнота, потливость, холодный пот, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головные боли, головокружение, сонливость, обморочное состояние, неутолимая жажда. В отдельных случаях у больного может быть кратковременная потеря сознания. При объективном исследовании больной бывает бледным, кожные покровы влажными (холодный, липкий пот), пульс учащенным, малым, систолическое АД заметно снижается, резко уменьшается диурез. Появляется осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия. Дыхание может быть учащено, но довольно быстро нормализуется, раньше, чем АД и ритм пульса. Все это такие признаки, которые
234 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки только в их динамике позволяют судить о том» приостановилось ли самостоятельно кровотечение из язвы или нет. Следует помнить, что черная окраска кала появляется примерно через 8 ч. Для решения этого важного вопроса недопустимо ориентироваться на количество эритроцитов и гемоглобина в периферической крови; в разгаре и даже при продолжающемся кровотечении эти показатели редко когда быстро снижаются, наоборот, в последующие за остановкой кровотечения сутки они обязательно будут несколько дней снижаться, дезориентируя врача, так как последний, если он будет руководствоваться только числом эритроцитов и показателем гемоглобина, может подумать, что кровотечение продолжается, тогда как на самом деле оно уже остановилось. При кровотечении язвенной этиологии больные обычно не ощушают боли. Следует отметить, что перечисленные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости. Иногда кровотечение может оказаться хотя первым, но настолько интенсивным, что молниеносно возникает смертельный исход. В таких случаях в кратчайший срок происходит внезапный непроизвольный акт дефекации с выделением жидкого стула, обильно смешанного даже не с черной, а с темноватой кровью. Под влиянием указанных выше компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромная гипорегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). В результате компенсаторного спазма артериальной системы и повышения периферического сопротивления АД в начале кровотечения может быть нормальным или даже повышенным. В большей степени тяжесть кровопотери отражает диастолическое давление. Спазм артерий вызывает бледность кожных покровов. Уменьшается приток крови к внутренним ораганам, за счет чего поддерживается достаточный кровоток в сосудах мозга и сердца. При неадекватности компенсаторных механизмов, несоответствии ОЦК объему сосудистого русла развивается геморрагический шок. Шок может развиться во время или сразу же после большой кровопотери либо через несколько часов после нее. Снижение притока крови к почкам сопровождается олигурией, даже анурией и повышением остаточного азота крови в результате острого тубулярного некроза. Снижение печеночного кровотока отмечается после потери 20% ОЦК. В результате происходит сужение синусоидов, развиваются центродолевые некрозы и, как следствие гипоксии, нарушаются дегоксикационная, синтезирующая и другие функции печени. Нередко, особенно у больных с патологией печени, всасывание продуктов распада крови в кишечнике приводит к развитию острой недостаточности печени (НП). При продолжающейся кровопотере уменьшается
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 235 и мозговой кровоток, что сопровождается спутанным сознанием и соответствующими изменениями ЭЭГ. Происходит и нарушение коронарного кровотока, что документируется изменениями ЭКГ, нередко может развиваться инфаркт миокарда, особенно у больных хронической ИБС. Тканевая гипоксия приводит к коллапсу периферического сопротивления, депрессии миокарда, СС и дыхательной недостаточности. После остановки кровотечения и восстановления ОЦК при адекватных метаболических процессах происходит медленное восстановление глобулярного объема, повышение гемоглобина и гематокрита. В течение длительного времени после кровотечения отмечается повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада крови в кишечнике. В большинстве случаев первое кровотечение (даже профузное) из язвы желудка или ДПК останавливается самостоятельно. Больной постепенно приходит к исходному состоянию. Кровотечение может не повторяться долгое время, иногда же повторяется крайне часто; оно может повториться через несколько месяцев или лет. Предвидеть его исход невозможно, как невозможно быть уверенным, когда оно повторится и повторится ли вообще. Язвенное кровотечение в одном случае может оказаться первым и единственным симптомом скрыто существующей язвы; часто возникать в интервале между болевыми обострениями язвы, быть без значительной анемии, проявляться в виде гипохромной анемии, упадка сердечной деятельности, заставляющими думать о кровотечении, сочетаться с перфорацией язвы (встречается сравнительно редко). После однократного кровотечения анемия достигает максимальной выраженности обычно к концу первых суток, и отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение двух-трех последующих суток свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. На второй день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся после промывания кишечника. ОЖКК является осложнением около ста заболеваний различной этиологии [А.Н. Горбашко, 1989]. Эти кровотечения относят к геморрагии смешанного вида, имеющего скрытый с общими признаками кровотечения и явный периоды. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет ЖКТ и проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов и даже суток. Определить причину случившейся катастрофы в это время необычайно трудно. Только внимательное изучение начала, анамнеза и клинических признаков позволяет врачу думать о возможности ОЖКК, Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с появления кровавой рвоты или мелены, и сам факт кровотечения уже не вызывает сомнений, хотя причина и локализация источника нередко остаются неясными. Диагностика ОЖКК на догоспитальном этапе основана на клинических данных, позволяющих у 50% больных поставить правильный диагноз.
236 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Если язвенное кровотечение, даже в его «малом» варианте, обычно легко диагностировать, то в некоторых случаях оно представляет серьезные трудности. В подобных случаях возникает необходимость решить вопрос: действительно ли это язвенное кровотечение? Дифференцировать от легочного, носового, внутри- брюшного, кишечного или же неязвенного кровотечения. Диагностика легочного и носового кровотечения особой трудности не представляет. Относительно трудно бывает дифференцировать язвенное кровотечение желудка от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, а также от кровотечений неязвенной этиологии. Даже до появления классических признаков кровотечения (кровяная рвота, мелена) клинические признаки его достаточно ярки. Чаше на фоне относительного благополучия появляются слабость, потливость, головокружение и «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв к стулу. Иногда при тяжелой геморрагии ОЖКК начинается с потери сознания. Чаше обморок развивается в момент или после акта дефекации. У некоторых больных он может наступить через несколько часов, а иногда на 2-3-й день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна. Локализация источника кровотечения и его интенсивность определяют сроки появления мелены, ее характер и частоту, наличие рвоты алой кровью или сгустками «кофейной гущи». Для решения вопросов лечебной тактики важно не просто диагностировать ОЖКК. Необходимо ответить, по крайней мерс, на три основных вопроса [А.А. Гринберг, 19881: 1) что послужило источником кровотечения; 2) продолжается ли кровотечение, и если да, то каковы темпы кровопотери; 3) какова тяжесть перенесенной кровопотери. Ответить на эти вопросы можно на основании тщательного изучения клинической картины заболевания и оценки результатов дополнительных методов исследования. Следует отметить, что при обильном (профузном) кровотечении не всегда бывает возможным применить рентгеноскопию, эзофагоскопию, гастроскопию. В подобных случаях значительно возрастает значение анамнеза. Подробный анализ анамнеза даст возможность выявить язвенное кровотечение и его осложнение. В настоящее время в условиях широкого применения гастрофиброскопии в динамике стало возможным не только диагностировать причину кровотечения, его место, но и определить его истинную массивность и решить вопрос о том, остановилось оно или прогрессирует. На основании всего этого выбирают лечебную тактику и применяют гемостатические средства. При подозрении на кровотечение и даже на его высоте ЭИ дает возможность также определить характер и размер кровоточащего сосуда и установить продолжающееся кровотечение в момент осмотра. На основании эндоскопических данных врач может предположить вероятность повторного кровотечения. Так, тромбированные сосуды и сгустки крови в дефекте СО указывают на возможность повторного кровотечения, и, наоборот, кровотечение становится маловероятным при неглубоких язвах, окруженных небольшим валом ги-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 237 перемни и расположенных вне проекции крупных сосудов, малопигменти- рованный, невозвышающийся тромб, чистое дно язвы (B.C. Савельев и др., 1977]. В большинстве случаев язвенное кровотечение связано с повреждением артериальных сосудов среднего размера (артериол). Причиной желудочных кровотечений при Я Б может быть ангиодисплазия. Однако в отдельных случаях эзофагогастродуоденоскопия не позволяет выявить источник кровотечения. В связи с этим прибегают к срочной лапаротомии, иногда ее сочетают с эндоскопией [П.Я. Григорьев и др., 1993). Изучение сосудистого рисунка при трансиллюминации дает возможность установить диагноз у большинства больных с кровотечением [Ю.Е. Березов и др., 1976]. При комплексном исследовании удается выявить точную локализацию язвы, ее форму, размеры, толщину стенки в области дна и краев, характер изменений серозного покрова и сосудистого рисунка. АД и пульс не всегда соответствуют степени кровопотери. Клинический анализ крови, сделанный одноразово, также не дает представления ни о степени кровопотери, ни о продолжающемся кровотечении (в первые часы кровотечения), так как содержание гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или слегка повышенным за счет сгущения крови. Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием количества лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. В неотложных случаях можно определить степень и уровень кровопотери по относительной плотности крови. Это исследование проводят при поступлении больного в стационар и в динамике. Определяют относительную плотность крови и плазмы и по их разнице рассчитывают уровень гемоглобина, гематокритное число, содержание белка. Эти показатели дают определенное представление о кровопотерс. О величине кровопотери можно судить и по гематокритному числу. Однако этот показатель относительно достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемодинамике. Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении ОЦК и ее компонентов. В практике определяют ОЦК по разведению индикатора (азотный краситель Т-1824, коллоидный краситель, конго-красный, эритроциты, меченые радиоактивные МС2 и альбумин, меченый "М). В стационаре диагностика ОЖКК начинается с общеклинического обследования больного. Уточняется причина кровотечения. У значительного числа (86 %) больных оно бывает язвенной этиологии. Кровотечение нередко возникает на фоне обострения ЯБ. Характерно при этом исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии в результате ощелачивания кислого желудочного содержимого. Однако даже при наличии у больного длительного язвенного анамнеза нельзя быть всегда уверенным, что источником кровотечения является сама язва. Хорошо известен факт частого сочетания хронической или кровоточащей дуоденальной язвы с диффузным кровотечением из СО желудка и ДПК при геморрагическом или эрозивном гастродуодените.
238 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Диагноз кровоточащей пептической язвы ставят, предварительно установив характер перенесенного оперативного вмешательства, сроки появления и характер жалоб, типичных для этого заболевания. Наличие «желудочных» жалоб и похудание часто свидетельствуют о злокачественной опухоли желудка. Однако диагностика кровоточащей, распадающейся опухоли желудка только на основании таких жалоб может быть ошибочной. Нередко, особенно у больных пожилого возраста, в таких случаях в последующем обнаруживают большую каллезную язву, а развившееся кровотечение оказывается первым проявлением ЯБ. В анамнезе больных с кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение многократность рвоты алой кровью, перенесенная желтуха, другие заболевания гепатобиларной зоны, алкоголизм. Однако наличие ЦП и расширенных вен пищевода не исключает и других причин кровотечения. До 15 % больных, страдающих ЦП, имеют также хроническую язву желудка и ДПК. У больных ЦП, особенно в стадии декомпенсации, нередки кровотечения из острых язв. Почти патогномичным симптомом для больных с синдромом Мэл- лори—Всйса считают кровавую рвоту, появившуюся после многократной рвоты без примеси крови. В связи с увеличением числа больных с кровотечением, возникающим после приема различных медикаментов (кортикостероидные гормоны, салицилаты, антикоагулянты и т.п.), сведения о сопутствующих заболеваниях и проводимой терапии имеют важное диагностическое значение. Необходимо помнить о возможности развития острых кровоточащих язв у больных инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения, а также после ожогов и больших оперативных вмешательств. Объективное исследование больного имеет важное значение как для оценки тяжести перенесенной кровопотери, так и для распознавания причин ОЖКК, особенно неязвенного генеза. Окраска кожного покрова и видимых СО, истеричность склер, акроцианоз, телеангиоэктазии и сосудистые звездочки, внутри- кожные и подкожные кровоизлияния, расширение вен передней стенки живота позволяют высказать предположение о возможной причине кровотечения. Исследование пульса и АД дает основания для предварительной оценки тяжести кровопотери. О тяжести кровопотери позволяет более точно судить простой тест с переводом больного из горизонтального положения в вертикальное. Медленный, в течение 3 Mini подъем больного из горизонтального положения на 75° при нарушении компенсаторных механизмов сопровождается учащением пульса, падением АД. Учащение пульса в пределах 25 уд./мин свидетельствует об относительно компенсированной острой кровопотере, о кровотечении средней степени тяжести. При учащении пульса более чем на 30 уд./мин или развитии ортостатического коллапса имеет место тяжелое кровотечение. Пальпация, перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при распознавании причин ОЖКК. Перкуссия и пальпация позволяют в отдельных случаях обнаружить опухоль желудка или кишечника, увеличение печени и се-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 239 лезенки, увеличенные лимфоузлы. Ректальное исследование больного с ОЖКК дает возможность судить о характере кровотечения, распознать заболевания ПК, которые могут явиться причиной кровотечения. Важным компонентом диагностики является зондирование желудка и промывание его холодной водой. По характеру аспирируемого желудочного содержимого, промывных вод можно получить общее представление о локализации источника и интенсивности кровотечения. Промывание желудка ледяной водой может способствовать остановке кровотечения. Лабораторные методы диагностики. Анализ крови в первые часы после начала кровотечения, количество эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита остаются в пределах нормы. Через некоторое время в результате восполнения ОЦК за счет межтканевой жидкости эти показатели в течение нескольких дней снижаются, уровень его меняется в зависимости от тяжести кровопотери. В первые дни отмечается гидремия (гематокрит 25-30). В результате кровопотери и действия крови, излившейся в просвет ЖКТ, нередко отмечается относительный лейкоцитоз, особенно при кровотечении язвенной этиологии. Исследование лей- коформулы, количества тромбоцитов позволяет в ряде случаев диагностировать заболевания крови, которые могут быть причиной ЖКК. Определение ОЦК и его компонентов позволяет наиболее объективно судить о степени кровопотери. Самый простой и доступный метод определения ОЦК — красочный с синим Эванса Т-1824. Больных исследуют сразу после поступления в стационар и в динамике на 3, 5, 7-10-е и т.д. сутки. Выделяют три периода изменений объемных компонентов крови после кровопотери: первый период — первые двое суток, гиповолемия обусловлена уменьшением ГО и объема плазмы; второй период — 3-5-е сутки, гиповолемия носит олигошггемический характер, объем плазмы к тому времени обычно полностью восстанавливается; третий период — с шестых суток — характеризуется медленным восстановлением ГО. Состояние свертывающей системы определяют по показателям коагулограм- мы и тромбоэластограммы. Степень нарушения свертываемости крови зависит от тяжести кровопотери и ее продолжительности. При легкой и средней кровопотере наблюдают нормокоагуляцию или умеренную гиперкоагуляцию с укорочением времени свертывания крови по Ли—Уайту до 3-4 мин, умеренным повышением уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической активности. Тяжелая кровопотеря приводит к снижению уровня протромбина и фибриногена, появлению положительной реакции на фибриноген Б, повышению фибринолитической активности. При тяжелой и длительной кровопотере развивается гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания: время свертывания резко снижено, фибринолитическая активность резко повышена. Возможен острый фибринолиз, при котором кровь не свертывается, уровень протромбина и фибриногена резко снижен, может быть афибри- ногенемия, фибриноген Б реже положительный, фибринолитическая активность повышена до 100%.
240 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Исследование гемокоагуляции позволяет в ряде случаев выявить причину кровотечения. При гемофилии время свертывания крови удлиняется до 25 мин и более. Время кровотечения при болезни Верльгофа увеличивается до 20 мин, а при гемофилии остается в пределах нормы. Для построения оптимальной схемы лечения больных с ЖКК необходимо динамическое определение биохимических показателей крови (общий белок и его фракции, остаточный азот, сахар крови, билирубин, холестерин), электролитов и КОС. Эндоскопическая диагностика. Является основным методом диагностики. Для распознавания ЖКК в настоящее время в клинической практике широко применяется эзофагогастродуоденоскопия. Информативность этого метода значительно превосходит другие диагностические методы. Фиброгастродуоде- носкопия позволяет выявить источник и характер кровотечения у 95% больных 1М.И. Кузин и др., 1987]. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия дает возможность помимо источника кровотечения, т.е. диагностирования заболевания, определять его активность и возможную остановку путем воздействия через эндоскоп. Во время эндоскопии могут проводить местные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея). Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве, различны. Аррозия стенки крупного сосуда на дне язвы не обеспечивает надежного гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в каллезной язве стенки аррозированного сосуда воспалительно изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются |М.Н. Кузин, 1987J и консервативные мероприятия не могут обеспечить стойкий гемостатическнй эффект. Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани, окружающей язву, редко бывает массивным. Консервативное лечение при этом обычно дает гемостатический эффект. При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены — это выраженная СС декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии. Перед ЭИ при ОЖКК проводят подготовку больных. С этой целью промывают желудок холодной водой через толстый зонд. Эта процедура способствует уменьшению кровотечения, сгустков крови и повышает диагностические возможности эндоскопии. За 20-30 мин до ЭИ больному вводят 1 мл 0,1%-го раствора атропина и 2%-го раствора промедола. Ослабленным и анемизированным больным дозу этих препаратов можно уменьшить или вообще отказаться от их применения. Местную анестезию СО ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют, как правило, 1%-м раствором дикаина, аэрозолем ксилокаина. У тяжелобольных ЭИ осуществляют на фоне переливания крови или крово- заменяюших жидкостей.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 241 Эзофагоскопия—достоверный метод диагностики кровотечений из пищевода. При выраженном расширении вен пищевода при более интенсивном раздувании обнаруживают выступающие в его просвет синюшные столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла часто прикрыто сгустком, из-под которого в просвет пищевода поступает темная кровь. При выявлении варикозного расширения вен, особенно при отсутствии активного кровотечения из них, необходимо осмотреть желудок и Д ПК для исключения источника кровотечения в них. Гастроскопия позволяет выявить любой источник кровотечения, расположенный в желудке, обнаружить заброс крови через привратник при кровотечении из язв ДПК. При синдроме Мэллори—Всйса в области кардии и субкардии с переходом в некоторых случаях его в абдоминальный отдел пищевода обнаруживают одиночные и множественные трещины СО, располагающиеся по оси пищевода и желудка. В ранние сроки с начала заболевания наблюдаются истинные кровотечения вплоть до артериального, при остановившемся кровотечении — сгустки крови на отдельных участках. В более поздние сроки дно дефектов СО покрыто фибрином. Гастроскопия позволяет не только диагностировать кровоточащую язву желудка, дифференцировать доброкачественную и малигниэированную язву, но и на основании размеров язвы, наличия тромбированных сосудов на ее дне с учетом тяжести перенесенной кровопотери прогнозировать возможность рецидива кровотечения. Эндоскопическая диагностика острых язв не представляет трудностей, хотя не всегда возможно четко дифференцировать их от крупных эрозий слизистой. Дуоденоскопия позволяет обнаружить кровоточащую язву ДПК или косвенно судить о ней, если язва прикрыта сгустком крови, диагностировать геморрагический и эрозивный дуоденит, выявить гемобилию. Рентгенологические методы исследования. РИ желудка и ДПК еще недавно считалось основным методом распознавания причины и локализации источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ, давая положительные данные в 80% случаев [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). РИ позволяет в большинстве случаев диагностировать язвы желудка и ДПК, опухоли желудка, варикозное расширение вен пищевода и грыжу ПОД. РИ требует осторожности. Считается целесообразным производить его тогда, когда вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решен и требуется уточнить локализацию язвы. В связи с развитием эндоскопии рентгеноскопия желудка как метод экстренной диагностики гастродуоденальных кровотечений отошла на второй план. РИ применяется в основном после остановки кровотечения как наиболее распространенный метод исследования больных заболеваниями ЖКТ. Селективная ангиография по Сельдингеру с диагностической целью при ЖКК имеет весьма ограниченные показания. Целиако- и мезентерикография целесообразны при продолжающемся кровотечении, а также для обнаружения источника кровотечения в неясных случаях, когда источник его не удается установить на основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также при по-
242 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки дозрении на гемофилию, кровотечении из кишечника (сосудистая дисплазия и тл.). Ангиография может получить более широкое распространение при дальнейшей разработке селективной эмболизации сосудов как метода остановки кровотечения. Частота и причины гастродуоденального кровотечения. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ принято разделять на кровотечения язвенной и неяэвенной этиологии. Еще недавно кровотечения язвенной этиологии составляли 65-75% всех ЖКК [Б.С. Розанов, 1950]. Более поздние наблюдения свидетельствуют об относительном увеличении числа неязвенного кровотечения. По данным А.И. Горбашко (1974), оно достигает 52,3%. Это обусловлено многими факторами, в том числе успехами консервативного лечения Я Б, увеличением числа больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями СО желудка в результате широкого применения кортикостсроидной терапии, других лекарственных препаратов. Улучшение диагностики привело к распознаванию тех неязвенных кровотечений, которые раньше попадали в графу кровотечений неясной этиологии или условно считались язвенными. В самом деле, диагностика такой патологии, как геморрагический и эрозивный гастродуоденит, острые язвы желудка и ДПК, синдром Мэллори—Вейса, практически невозможна без современной эндоскопии. Дифференциальная диагностика ОЖКК представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, определение локализации язвы, длительности заболевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения. Кровотечению иногда предшествует усиление боли и диспепсических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). Некоторое диагностическое значение имеет характер кровавой рвоты. Так, сильная рвота алой кровью со сгустками вообще является признаком кровотечения из пищевода. Рвота «кофейной гущей» со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием ЖС), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми массами. При продолжающемся кровотечении перистальтика обычно усиливается, что определяется при аускуль- тации. Считают, что при кровоточащей язве желудка чаше наблюдается кровавая рвота, а при язве ДПК — мелена. При учете данных, получаемых в результате комплексного исследования, следует учитывать, что похожими на язвенное кровотечение могут оказаться кровотечения как из самого язвенного дефекта желудка и ДПК, так и из других источников. Одной из таких причин может быть прежде всего гастрит (дуоденит). Частоту этой причины многие авторы исчисляют по-разному: от 1,8 до 30%. Другой гастродуоденальной (неязвенной) причиной кровотечения нередко оказывается распадающийся РЖ. Следует отметить, что злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода не дают, как правило, тяжелых кровотечений.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 243 Причиной гастродуоденального кровотечения могут стать грыжи ПОД, пепти- ческая язва пищевода, ПГ с варикозным расширением вен пищевода, узелковый периартериит и другие болезни сосудов, различные гепатопатии с расстройством гемокоагуляции, системные болезни. ЖКК может быть медикаментозного происхождения в результате приема препаратов типа кортикостероидов, бутадиона, аспирина, резерпина, производных гистамина и др. Варикозное расширение вен пищевода развивается вследствие внутри- или вне- печеночной окклюзии портальной системы. У 9-10% больных кровотечениями из верхнего отдела ЖКТ источником их являются варикозно-расширенные вены пищевода. ЖКК может возникнуть и от других причин: геморрагический гастрит, синдром М эллори—Вейса, дивертикулы пищевода и других отделов ЖКТ, синдром Золлингера—Эллисона, гемофилия, синдром Рандю—Ослера, лейкозы, болезнь Верльгофа и др. Кровотечение при распадающемся раке пищевода составляет 10-12% всех ЖКК. Оно редко бывает обильным (профузным). РЖ чаше осложняется кровотечением, обычно в поздней стадии развития этого заболевания, в результате распада опухоли, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Относительно редко, при первичноязвенной форме рака, кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания. У большинства больных имеет место кровотечение из мелких сосудов распадающейся опухоли, что и определяет обычно легкую или среднюю степень кровопотсри. Редко бывают тяжелые кровотечения из аррозированных сосудов перерожденной стенки желудка. В отдельных случаях оно возникает также при исследовании желудка зондом. Кровотечение при раке редко бывает продолжительным. Рвоты обычно бывают однократными. При повторной рвоте рвотные массы также бывают в виде кофейной гущи. Дегтеобразный стул (мелена) продолжается относительно долго. Это объясняется капиллярным кровотечением при распаде опухоли. После исчезновения дегтеобразного стула длительное время в кале выявляется кровь с помощью реакции Грегерсена. Кровотечение здесь может быть достаточно обильным, если при распаде раковой опухоли поражается относительно большой сосуд. Характер опухолевого кровотечения диагностируется характерными для РЖ симптомами, как местными, так и общими. Для РЖ характерны следующие признаки: потеря аппетита и веса, нарастающая общая слабость, желудочный дискомфорт, диспепсические явления, связанные с приемом пищи, боли в области живота, усталость. Для диагностики важное значение имеет рентгеноскопия желудка и неотложное ЭИ. К числу редких заболеваний желудка и ДПК, осложняющихся кровотечением, относятся дивертикулы. Последние осложняются кровотечениями в 13-33% случаев. Это осложнение возникает при застоях кишечного содержимого в дивертикуле, наличии в нем инородных тел и развитии воспалительного процесса. Кровотечение, возникающее из дивертикула, бывает умеренным, сопровождается рвотой и дегтеобразным стулом. Характер такого кровотечения уточняется на основании данных комплексного исследования больных.
244 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ЖКК неязвенной этиологии редко возникает на почве лейомиомы, фибромы, нейриномы, доброкачественных неэпителиальных опухолей (полипы и др.). Среди неязвенных кровотечений это кровотечение составляет 1,5%. Причиной такого кровотечения часто становятся опухоли, локализовавшиеся в желудке. Для доброкачественных опухолей характерно наличие дефекта наполнения с четкими границами, сохранность эластичности желудочной стенки и сократительных движений в области опухоли. Характерно также наличие пружинящей эластичности (симптом эластичного мяча) в области желудка, выявленной при ЭИ. ЖКК приходится дифференцировать от кровотечения из варикозно-расширен- ных вен пищевода. При кровотечении из вен пищевода, в отличие от язвенного кровотечения, кровь бывает мало измененной. Кровь при ЖКК бывает темная, иногда кофейного цвета, с пищевыми остатками, слизью, кровавыми сгустками, рвоте предшествует тошнота, желудочный дискомфорт. Редкой причиной неязвенного ЖКК является синдром Мэмори—Вейса, описанный н 1929 г. Такое кровотечение отмечается при продольных глубоких, нередко множественных трещинах слизистой и подслизистой оболочки, длиной 4-40 мм, в зоне пишеводно-желудочного соединения. Кровотечение при трещинах возникает особенно тогда, когда вместе с разрывом СО разрываются сосуды. Такое кровотечение проявляется в разной степени интенсивности в зависимости от вида и диаметра пораженных сосудов. Синдром Мэллори—Вейса встречается у 1-13% больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Этот синдром встречается в основном у мужчин в возрасте 30-50 лет. У 75-80% больных возникновению кровотечения предшествуют сильные рвотные позывы, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается после приема большого количества пиши и алкоголя. У 20-25% больных рвота кровью и мелена являются единственным проявлением заболевания. К способствующим факторам относят тупую травму живота, сильный кашель, икоту, астматическое состояние. У 30-50% таких больных имеется грыжа ПОД. Чаще всего трещина располагается на правой боковой стенке сразу же за пишеводно-желудочным соединением. Благоприятствующим фактором этому является утончение, истощение желудочной стенки в результате атрофического гастрита и эзофагита. Разрыв СО нередко сопровождается тяжелым кровотечением из артерий подслизистого слоя. Разрыв происходит в результате резкого повышения внутрижелудочного и внугрибрюшного давления, напряжения и растяжения стенки и нарушения кровообращения, имевших место при чрезмерно сильной (натужной) рвоте. В отдельных случаях причиной этого синдрома могут стать отрыжки, сильный кашель при бронхиальной астме, болезни желудка и сильное физическое напряжение после приема большого количества пиши. Нередко этот синдром сочетается с начальной формой варикозного расширения вен дисталъного отдела пищевода и верхнего отдела желудка при ЦП. При отсутствии типичного язвенного анамнеза возникает обильная кровавая рвота, чаще всего после натужной рвоты, связанной с алиментарными нарушениями, лекарственной интоксикацией и др. Кровотечение сопровождается теми
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 245 же симптомами, что и кровотечение язвенной этиологии. При этом синдроме часто отмечаются боли в эпигастральной области. В диагностике такого кровотечения важное место занимает ЭИ. Благодаря его широкому применению в последние годы такое кровотечение диагностируют значительно чаше. При этом кровотечении также при безуспешности консервативной терапии производят оперативное вмешательство. При широкой гастростомии выявляется наличие 3-4 глубоких разрывов СО желудка, идущих в радиальном направлении от места впадения пищевода в желудок. При таком кровотечении его останавливают путем прошивания СО желудка и применения гемостатических средств. Массивное ЖКК может быть и при синдроме Заъшнгера—Эллисона. Этот синдром описали Золлингер и Эллисон в 1955 г. Он обусловлен ульцерогенными аденомами, исходящими из островкового аппарата ПЖ и не содержащими инсулин, продуцирующими р-клеткн. Кровотечение при этом синдроме возникает из язв, локализовавшихся в желудке, верхних отделах кишечника и образовавшихся после резекции желудка в области анастомоза на почве улыюрогенной аденомы ПЖ. Выделяющийся такой аденомой гастрин резко активирует секреторную функцию желудка и повышает активность ЖС. Для синдрома Золлингера—Эллисоиа характерна чрезмерная активация секреторной функции (гилерсскреция) и упорное рецидивирование ЯБ. Эти язвы протекают с очень сильными болями и склонны вызывать кровотечение и прободение стенки желудка. При этом синдроме повышенная секреция (кислотность) сохраняется и после резекции желудка, приводящей нередко к кровотечению, и служит одной из причин возникновения язв в культе желудка. При появлении язвы в резецированном желудке можно заподозрить наличие аденомы ПЖ. Современным и точным методом диагностики этого синдрома является определение количества гастрина в плазме крови радиоиммунологическим методом, а также сканирование ПЖ радиоактивным методом. При оперативном вмешательстве по поводу такого кровотечения рекомендуется производить тотальную гастроэктомию, так как сохранение даже небольшой культи желудка может привести к образованию новых язв. Причиной ЖКК может стать синдром Рандю—Склера (геморрагический анги- оматоз). При этом синдрме образуются множественные гемангиоэктазии на СО, из которых возникают периодически повторяющиеся кровотечения. Эта болезнь имеет семейный наследственный характер и передается доминантным типом. Причина заболевания и механизм возникновения пока не выяснены. Желудочное кровотечение при этой болезни может в отдельных случаях быть профузного характера и иметь неблагоприятный исход. Среди кровотечений неязвенного характера относительно небольшое место занимает желудочное кровотечение на почве лейкоза. Это кровотечение среди неязвенных кровотечений занимает 1 %. Оно обусловлено тем, что при лейкозе клетки сосудистой стенки подвергаются гиперплазии, в результате чего сосуды трансформируются в кроветворные органы. В результате этого нарушается проницаемость СО и развивается геморрагический диатез. В развитии этого синдрома большое место отводят из-
246 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки менснию тромбопоэза, подавлению роста тучных клеток, в результате которого заметно уменьшается количество вырабатываемого ими гепарина. Это приводит к возникновению распространенных кровоизлияний как в ЖКТ, так и в других органах. Кровотечение небольшое здесь может быть и обычно не представляет особой опасности для жизни больного. Для диагностики производится биопсия из пораженных участков, а также гематологическое исследование костного мозга. В отдельных случаях даже на основании данных обычной гемограммы становится возможным предположить, что кровотечение обусловлено лейкозом. Причиной ЖКК нередко становятся острые или так называемые стрессовые язвы, развивающиеся нередко на фоне СС заболеваний, тяжелых травм и ожогов, интоксикации, длительного применения стероидных гормонов, салииилатов, после больших и травматических вмешательств. Геморрагический эрозивный гастродуоденит наблюдается у 15% больных с ЖКК. В основе его патогенеза лежат те же факторы, которые приводят к развитию хронической дуоденальной или острой язвы желудка и Д П К. При этой патологии, которая рассматривается как стадия развития ЯБ, кровотечение довольно редко имеет профуэный характер и обычно легко останавливается под влиянием консервативных мероприятий. Тяжелые и труднокупируемые кровотечения наблюдаются при геморрагическом или эрозивном гастродуодените, развившемся на фоне стероидной терапии, приема салииилатов, у лиц, страдающих алкоголизмом, больных пожилого возраста с тяжелой СС патологией. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фи- брогастроскопии, в том числе на высоте кровотечения. ЖКК может наблюдаться у 5-24% больных с гемофилией. В основе этой болезни лежит отсутствие или резкое уменьшение в крови антигемофилического глобулина. Кровотечение возникает, когда количество указанного глобулина снижается до 30% и ниже. Гемофилия, будучи врожденным заболеванием, развивается исключительно у лиц мужского пола. В большинстве случаев болезнь встречается в детском, а более часто в раннем детском возрасте. Она может отмечаться и в более позднем возрасте. Во всех случаях появившееся в раннем детском возрасте кровотечение из желудка должно служить показателем кровотечения на почве гемофилии. Для диагностики важное значение имеет исследование свертывающей и противосвертывающей системы крови. Для данной болезни характерно удлинение времени свертываемости крови до 10-30 мин. В отдельных случаях кровь вообще не останавливается. Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на почве кровотечений. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных ЛИ свертывающей системы крови (лейкозы, болезнь Шенлейн—Геноха). Болезнь Верльгофа, Шенлейн—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую картину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (большие дозы глю- кокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, резерпин, бутадион и др.).
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 247 ЖКК нередко (6-37 % случаев) может наблюдаться при ПГ. Эти кровотечения возникают при ЦП, тромбозе или сужении его вен или же в результате сдавле- ния извне вен, т.е. вследствие внутри- и внепеченочной окклюзии портальной системы, приводящей к внезапному повышению давления в ней. Последнее, в свою очередь, приводит к варикозному расширению вен портальной системы, в том числе и вен желудка и пищевода, повышению давления в них. Желудоч- но-пишеводные кровотечения часто возникают внезапно после приема большого количества пищи, а также во время сна, когда давление в портальной системе резко повышается. Характерны для данного кровотечения боли в эпигастральной области, желтушность, кровавая рвота, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, наличие асцита и др. Это кровотечение зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровотечение нередко возникает до появления асцита. Диагностике помогает РИ пищевода и желудка, спленопортография, радиопортография, реогепатография, ЭИ. Кровотечение может наблюдаться вследствие ущемления диафрагмалъной грыжи. Такое кровотечение обычно появляется после физической нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыжи ПОД является рентгенологический. В дифференциальной диагностике следует учитывать и ЖКК, связанное с заболеваниями СС системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и атеросклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно вназапное появление кровотечения и отсутствие боли. Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений в последней можно думать о кровотечении, которое связано с ЦП. Об этом же свидетельствуют асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке. Причиной ЖКК может стать болезнь Верльгофа. Такое кровотечение встречается в 0,2% случаев. В отдельных случаях возникающее у больных кровотечение (кровавая рвота и дегтеобразный стул) обусловлено попавшей из верхних отделов кровью. Болезнь проявляется возникновением множественных кровоизлияний в подслизистом пространстве. Для данной болезни характерно уменьшение количества тромбоцитов, которое в отдельных случаях достигает значительных размеров. Кровотечение при этом бывает длительным и периодически повторяется. Причиной ЖКК могут стать и другие системные заболевания, геморрагические диатезы, вызываемые различными причинами (нарушение проницаемости сосудов, количественная недостаточность тромбоцитов, нарушения свертываемости). Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпи-
248 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки тализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотерн. Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга. На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1—2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств. При критической гиловолемии инфузия вазо- констрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной. Весьма распространенной остается до сих пор методика перорального питания больных на протяжении нескольких суток (не менее трех) частыми малыми порциями механически не раздражающими желудок жидкими тягучими белковыми смесями, смолоченного желатина, а также молочная сильно охлажденная диета, а затем в ранние же дни включают в пищевой режим картофельное пюре, мясной сок, свежие яйца. Необходимо, особенно после остановки кровотечения, назначить высококалорийную пищу. Последняя, с одной стороны, нейтрализует кислотность ЖС, уменьшает перистальтику желудка, вводит в организм достаточно калорий, а с другой — щадит нарушенные в результате кровотечения силы больного. Предпочтительно назначать режим диеты по Мейленграхту или Яроцкому (смесь яичного белка, масла и сахара) — белый хлеб, масло, каши, картофельное пюре, мясное и рыбное суфле, молоко в сочетании с применением щелочей, препаратов железа и антиспазматических лекарств, сиропов, витаминизированных коктейлей с последующим включением цельного молока, сметаны. В стационаре помощь больному с ОЖКК начинается с организационных мероприятии приемного отделения. Больные на носилках доставляются в палату интенсивной терапии, где им обеспечивается строгий постельный режим. В тяжелых случаях требуется, в первую очередь, принять срочные меры для выведения больного из состояния коллапса: остановить кровотечение, лечить малокровие и ЯБ. Следует отметить, что при небольшом объеме язвенного кровотечения, особенно у молодых лиц, в большинстве случаев необходимо применять комплексное консервативное лечение, которое обычно дает хороший эффект С этой целью устанавливают строгий постельный режим, в области желудка накладывают холод и периодически дают проглатывать кусочки льда, назначают принятие внутрь антигеморрагических препаратов, гемостатической губки, тромбин, в/в введение
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 249 желатина, препараты витамина К или введение 5 мл викасола, 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция, в/в эпсилон-аминокапроновой кислоты и гемостатическое переливание крови. Целесообразно применение атропина, когда еше опасность кровотечения не миновала. Следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД. У больных со склонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предупреждения лизиса тромба ЖС вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. С первых же суток ухода за больным желательно очистить кишки с помощью осторожных клизм, повторяемых ежедневно. Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определния групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери. Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение. С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капельно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств. Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно эндоскопически остановить кровотечение посредством катетерной эмболи- зации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лнфузо- лью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда [B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.
250 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцати перегной кишки Применяют локальную гипотермию желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида (криолаваж), антацидные препараты (цимстидин, рани- тидин, омспразол и др.), снижающие секрецию HCI, ингибиторов протеолиза, интрагастральнос введение вазопрессоров, тромбина. При кровотечениях из ва- рикозно-расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозируюших препаратов (варикошш, тромбовар), реже диатермокоагуляшпо. Получило распространение в/в капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого ДПК забрасывается в желудок и нейтрализует его кислое содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в СО желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроно- вой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч). Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 суг после видимой остановки кровотечения. Локальная гипотермия приводит к уменьшению секреции СК и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами — открытым и закрытым. При открытом способе охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингсра, вводят непосредственно в желудок. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения ВЭБ шире применяют закрытый способ. В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15 °С. Для эндоскопической остановки кровотечения может применяться как моноактивный, так и биактивный способ электрокоагуляции. Последний сопровождается более поверхностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый лазер, неоновый АИ Г-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией. Диатермо- и лазерную коагуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения. Очень важно быстро восстановить ОЦК (ВА. Климанский, 1983]. С этой целью в/в, нередко струйно со скоростью 100-150 мл/мин, вводят полиглюкин, суточная доза которого может достигать 1,5-2 л. Благодаря его высокому КОД привлекается в сосудистое русло и довольно долго удерживается там межклеточная жидкость. В результате он быстро увеличивает ОЦК и тем самым восстанавливает центральную гемодинамику. Если удается остановить кровотечение, рекомендуется введение коллоидных растворов (искусственная гемодилюция). Это приводит к стойкому восстановлению гемодинамики. При адекватной терапии кровезаменителями даже значитель-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 251^ ное снижение концентрации гемоглобина (до 50-60 г/л) и гематокрита до 20-25 само по себе не представляет опасности для жизни больного. В связи с этим на первом этапе лечения больных не предусматривается использование донорских эритроцитов, однако в дальнейшем для устранения опасного уровня анемии, возникающей вследствие самой кровопотери и искусственной гемоделюции. единственной возможностью се быстрого устранения является трансфузия донорских эритроцитов и свежей шпратной крови. Целесообразным считается использовать не цельную кровь, а эритроцитную массу (взвесь), разведенную 5%-м раствором реополиглюкина или альбумина в соотношении 1:1, что существенно облегчает трансфузию и повышает эффективность гемотерапии. Естественно, для борьбы с анемией при отсутствии необходимого количества эритрошггной массы можно использовать цельную донорскую кровь. Переливание крови необходимо делать как до, так и во время операции. Самыми простыми и достаточно информативными критериями объема гемотрансфузии, используемыми на практике, остаются показатели гемоглобина и гематокрита периферической крови. Следует лишь иметь в виду, что в ближайшие часы после кровотечения вследствие гемоконцентрашш они превышают истинные значения на 15-30%. Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиловолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400-500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия (В.Н. Чернов и соавт., 1999]. Очень важно обеспечить адекватную перфузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма составляет 300 мл/мин крови при общем содержании его в крови до 1000 мл/мин, если гемоглобин крови составляет 150-160 г/л. Поэтому при уменьшении циркулирующего гемоглобина до '/, от должного система кровообращения справляется с доставкой кислорода тканям. Относительно безопасный уровень гемоглобина составляет 600 г, допустимый — 400 г (при уверенности в остановке кровотечения). Указанные величины гемоглобина обеспечивают эффективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Уровень гемоглобина является надежным критерием для определения показаний к гемотрансфузии. При необходимости гемотрансфузии (при уверенности в остановке кровотечения) более 1 л предпочтение отдают переливанию свежестабилизированной или консервированной крови не более 3 сут хранения, а также прямому переливанию. Эффективность переливания крови возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот консервированной крови нейтрализуют переливанием 5%-го раствора гидрокарбоната натрия. В последнее время при лечении ЖКК широко применяется метод искусственной управляемой гипотомии. Введение с этой целью ганглиобилокаторов (пен- тамин, арфонад) снижает АД и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу.
252 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Гсмодсз, реополитлхжин и др. применяют при остановленном кровотечении, так как наряду с улучшением кровоснабжения тканей они способствуют растворению тромба и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и повышению внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотери. Обшая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2 тыс. мл [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1986). В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозамснителей с рингерлактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30% общего объема возмещения. Без компенсации кровопотери противопоказано введение симлатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста, с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного), и у больных с максимальным АД ниже 60 мм рт. ст. их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам. При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5%-го раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты. При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1%-й раствор протамин сульфата, который вводят в дозе 5 мл в/в под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцифи- кации плазмы, протромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамин сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться. При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости. Всем больным с ЖКК назначают сифонные клизмы из натрия бикарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и, следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 253 может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (подача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки). Проводят интенсивную инфуэнонно-трансфузионную терапию, основная цель которой состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на восполнение ОЦК, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови в целях улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию ВЭБ, КОС и детоксикацию. Этому способствует принятая теперь тактика управляемой умеренной гемоделкшии — поддержание гематокрита в пределах 30%, НЬ — около 100 г/л. Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритрошггной массы ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно. При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина. Последний выравнивает АД и увеличивает ОЦК. Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает ее вязкость и способствует внутрисосудистому тромбозу (А-А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988|. В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5%-го или 10%-го раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови. Количество перелитой крови зависит от степени крово- потери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препараты и кровезаменители. Восполнение ОЦК производят под контролем ЦВД. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод. ст. ЦВД ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое ЦВД является признаком леревосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плаз- мозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легких. При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1 тыс. мл), реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл. При кровопотере
254 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки средней тяжести (степени) требуется переливание в обшей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2,5-3 тыс. мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плаэмозаменители — гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов. У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для трансфузионной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30-50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму. Коррекция гиповолемии восстанавливает центральную гемодинамику. При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие цитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом. Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК 20% и гематокрите 30% достаточно вливания препаратов крови (плазма, альбумин и др.). Кровопотери до 1500 мл (25-35% ОЦК) возмещают эритроцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы). Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь после восполнения ГО и ПО крови, в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (в целях уменьшения метаболического ацидоза). Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и ОЦП. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3-5-е сут наблюдается олигошпемиче- ская нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х сут показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Рекомендуется коррекцию волемических нарушений проводить под контролем измерения ЦВД. Лечение больных с ЖКК осуществляется в условиях реанимационного отделения. Таким образом, если гемостатическая терапия бывает эффективной, кровотечение не возобновляется, больных при наличии показаний к хирургическому лечению ЯБ оперируют в плановом порядке, после соответствующей подготовки в течение 10-12 дней. При ОЖКК хирургическая тактика до сих пор представляет сложную проблему. Решение о том, как лечить больного с язвенным кровотечением, всякий раз должно приниматься с учетом темпа и массивности кровотечения.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 255 В свое время С.С. Юдин (1955) писал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т.е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого»*. Finsteier (1935) считал, что больной с ОЖКК и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции. Б.С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасность оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии. Больного с ОЖКК в отделении интенсивной терапии выводят из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения. Если консервативный метод выполняется неукоснительно, то эффект от нее весьма убедителен, конечно, если темп и массивность геморрагии допускают только консервативную тактику. К сожалению, это бывает далеко не всегда. У 25- 28 % больных, поступающих в стационар по поводу язвенного кровотечения, оно появляется в столь выраженном остропрофузном варианте, что одними вышеуказанными консервативными мерами, включая и методику Мейленграхта, остановить его не удается. В таких ситуациях требуется быстрое применение иных, более надежных средств, хирургическое вмешательство, которое в свое время отличалось высокой смертностью. Наилучшим сроком для операций, по всеобщему признанию, являются первые 48 ч от начала кровотечения («золотые часы») [БА. Петров, Finsterer]. В более поздние сроки в организме больного успевают развиться столь значительные постгеморрагические изменения, что операция после 48 ч отличается высоким риском и дает худшие непосредственные результаты. В более поздние дни выгоднее консервативными мерами восстановить в организме больного не только гемодинамику, но и общие репаративные способности, а затем оперировать в плановом порядке в спокойных условиях, памятуя, что кровотечение из язвы почти наверняка повторится и только резекция с иссечением язвы способна гарантировать от рицидива кровотечения, и при условии, что данная язва не была проявлением синдромом Золлингера—Эллисона. Хирургическая тактика при ОЖКК включает: определение показаний к операции, срок проведения операции и выбор ее метода |ПА. Ратнер и соавт., 1999|. * Юдин С.С. Эподы желудочной хирургаи. - М.: Медицина. 1965. - С. 178.
256 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Лечение всех больных с ОЖКК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. При неэффективности консервативного лечения кровоточащих язв показано возможно раннее оперативное лечение |Ю.М. Панцырев и др., 1983|. Ряд авторов [АЛ. Алимов и др., 19831 критерием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2 л крови или его возобновление после перерыва. Переливанке больших количеств крови ведет к увеличению летальности не только от кровотечения, но и в результате кровотечений, в том числе от синдрома «массивной трансфузии». При ОЖКК хирургическая тактика сводится к трем направлениям |С.Г. Григорьев и соавт., 1999J. 1. Активная тактика — срочная операция на высоте кровотечения на протяжении первых суток [С.С. Юдин, Б.С. Розанов, АЛ". Лидский, 1951; СВ. Гей- нац, А.А. Иванов, 1956; БА. Петров, 1961; И.В. Бабрис, 1966; АЛ. Шалимов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966]. 2. Тактика некоторого выжидания (выжидательная тактика) со срочной операцией. Этой тактики придерживается многочисленная группа хирургов. Она предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в промежуточный период на 10- 14-й нед. [Ф.Г Углов, 1960; В.И. Стручков, 1961; М.Э. Комахидзе и О.И. Ахметели, 1961; М.К. Пилия, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 и др.|. Если кровотечение не останавливается при проведении консервативных мероприятий, то больных оперируют на высоте кровотечения в течение первых суток. 3. Консервативная тактика в момент острого кровотечения. Эта тактика поддерживалась ЕЛ. Березовым (1951); МЛ. Хелимским (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторы считают, что в разгар кровотечения оперировать не следует, а упорно добиваться стабилизации состояния больного, оперируя спустя 2-4 нед. Одной из главных задач, возникающих перед дежурным хирургом, является диагностика, установление причин и локализации источника ОЖКК. Второй задачей, решение которой оказывает влияние на выбор лечебной тактики и программу инфузионной терапии, является определение степени крово- потери у больных с ОЖКК. Наиболее часто практические хирурги определяют степень кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и лабораторным показателям. Однако наиболее точным способом определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов, наиболее стабильным из которых оказывается дефецит ГО [А.И. Горбашко, 1989). Диагностическое значение дефицита ОЦК и ее компонентов состоит в том, что тяжелая степень кровопотери в первые часы наблюдается, как правило, при аррозивных язвенных кровотечениях. Тактическое значение интенсивности и степени кровопотери состоит в том, что при тяжелой степени кровопотери, развившейся в короткий срок, показано экстренное оперативное вмешательство, так как промедление с окончательной остановкой геморрагии может привести к рецидиву и необратимому состоянию.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 257 Лечебное значение определения размеров геморрагии очень высокое, так как четкое представление о дефиците ОЦК и ее компонентов позволяет проводить научно обоснованную инфузионную терапию до, во время и после операции. Очередной задачей, оказывающей влияние на исход лечения, является выбор лечебной тактики хирурга. К сожалению, до настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения и иногда используют не совсем правильную, так называемую акгивно-выжидатсльную тактику, согласно которой экстренное оперативное вмешательство показано у больных, поступивших в больницу с продолжающимся кровотечением. Если же кровотечение остановилось, лечение может быть неоперативным. Однако если геморрагия повторится, то показано оперативное вмешательство. Таким образом, согласно так называемой активно-выжидательной тактике, экстренно оперируются больные с продолжающимися кровотечениями, а это обычно состояние геморрагического шока и нарушение компенсаторных механизмов. Эта тактика почти оставлена как несостоятельная. Мы придерживаемся активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиологии, сущность которой состоит в следующем. Экстренную операцию выполняем с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или оно остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей. Раннюю срочную операцию применяем у больных со средней степенью кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой степенью кровопотери, отказавшихся от экстренной операции ночью. Плановую операцию проводим тем больным, которым не показана как экстренная, так и ранняя срочная операция. Это больные, которые поступают позже 2 сут с остановившимся кровотечением, когда уже упущены благоприятные сроки для ранней операции: лица с легкой степенью кровопотери и прекратившейся геморрагией, у которых ЯБ выявлена впервые и они нуждаются о консервативном лечении. К этой группе относим больных с прекратившимся кровотечением и наличием у них тяжелых сочетанных заболеваний СС, дыхательной системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета и ряда других тяжелых заболеваний. Активная индивидуализированная тактика оправдала себя в организационном и тактическом плане, она позволяет рационально распределить силы и средства дежурной бригады хирургов и выполнить с успехом главную задачу оказания помощи больным с жизнеугрожаюшим состоянием. Трудами С.С. Юдина, Б.С. Рязанова доказано, что при активной хирургической тактике летальность удается снизить до 5-6%. Плановую операцию у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери рекомендуют выполнять не ранее 3-4 нед. после прекратившегося кровотечения. Самым неблагоприятным периодом выполнения плановых операций является 2-я нед. постгеморрагического периода. Следующей задачей, решение которой способствует достижению благоприятных исходов лечения лрофузных ЖКК, является выбор способа оперативного
258 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки вмешательства, который зависит от длительности заболевания, степени крово- потери, сроков поступления с начала кровотечения, локализации источника геморрагии и состояния больного. По мнению ведущих специалистов, показаниями к неотложному хирургическому вмешательству при язвенном кровотечении являются: а) безуспешность и бесперспективность настойчивого консервативного лечения, включая диатермокоагуляцию (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); б) массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного, а также больные в состоянии геморрагического шока, с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичная или рецидивная) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут с начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения. Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста. В настоящее время существуют выработанные и уточненные показания к неотложному оперативному вмешательству при ЖКК язвенной этиологии. Согласно этим показаниям неотложное оперативное вмешательство производят при обильном язвенном кровотечении, когда наличие язвы доказано на основании ЭИ, а язвенное кровотечение бывает сочетанным с пилородуоденостенозом или относительно редко встречаемой перфорацией; при неэффективности консервативного лечения и повторяющихся кровотечениях, даже если не известен характер кровотечения. Определенное значение придается при этом возрасту больного. У лиц старше 50 лет консервативное лечение не гарантирует окончательной остановки кровотечения. Срочную операцию при массивных кровотечениях целесообразно произвести в течение 24-48 ч, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч. Особенно настоятельны должны быть показания срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов. Больные с профуэным кровотечением должны быть оперированы в ранние, оптимальные для больного сроки при выполнении всего упомянутого комплекса терапевтических мер. Это положение является краеугольным в настоящее время. При обсуждении этого вопроса на 1 Всесоюзном пленуме общества хирургов
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 259 (Тбилиси, 1966) эта тактика пользовалась подавляющей поддержкой. При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень оперативного риска, объем кро- вопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, технические условия, личный опыт хирурга. Целью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, а во-вторых, излечение больного от Я Б. Три типа операций упоминаются для этих условий в литературе: резекция желудка, обшивание всех основных артерий желудка при невозможности сделать резекцию из-за тяжести состояния больного (или внугриорганное прошивание язвы), ваготомия с обшиванием язвы с пилоропластикой при высоко (субкардлально) расположенной кровоточащей язве желудка, когда операция технически трудна или перерастает в тотальную (нежелательную) гастроэкто- мию. Конечно, наиболее рациональна резекция желудка. Ее, однако, выполнить не всегда удается, например, при низко расположенной язве ДПК. Тогда приходится ограничиваться обшиванием всех основных артерий желудка или вагото- мией с обшиванием язвы и пилоропластикой. Производство их, однако, никогда не дает уверенности в радикальной остановке кровотечения. У ослабленных больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, рекомендуется производить перевязку кровоточащего сосуда, пилоропластику и ваготомию. Ряд авторов (М.И. Кузин, МЛ. Чистова, 1987 и др.| проявляют при этом дифференцированный подход: при язве ДПК — прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией; при сочетанных язвах ДПК и желудка — ваготомия с пилоропластикой; при язве желудка: 1) у больных с относительной степенью оперативного риска резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; 2) у пожилых больных с высокой степенью риска или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой. При тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии. Самой нежелательной ситуацией, возникающей при производстве операции по поводу ЖКК, является то, что во время операции хирург не находит язвы. Однако данные отдельных вскрытий умерших показывают, что язва все-таки была, хотя оперировавший ее не нащупал, и именно из нее и происходило смертельное.кровотечение. Поэтому при лапаратомии по поводу кровотечения, если язва не прощупывается, рекомендуется произвести диагностическую длинную продольную гастродуоденотомию. Только если и при этом язвы не обнаружено, приходится зашивать рану желудка, ДПК и брюшной стенки, усиливая все гемо- статические мероприятия.
260 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК язвенной этиологии должен быть индивидуализированным. При кровотечении язвенной этиологии оптимальным вмешательством считают резекцию желудка. В крайнем случае, если отсутствуют необходимые для резекции желудка условия или состояние больного не позволяет (крайне тяжелое состояние), рекомендуется применять паллиативные операции: иссечение края язвы, обкалывание язвы, ушивание, селективная перевязка гастродуоденальной артерии или коагулирование дна язвы. Прошивание язвы (особенно язвы ДПК) считают целесообразным дополнить ваготомией. В указанных случаях не показана резекция желудка для выключения или наложение ГЭА. Резекция желудка не противопоставляется органосохраня- ющим операциям, они должны дополнять друг друга, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения. Резекцию желудка производят тем больным, у которых имеются показания к этой операции и если больные в состоянии ее перенести. Показанием к резекции являются хронические язвы желудка, пенетрируюшие и стенозируюшие язвы ДПК, злокачественные опухоли и множественные острые язвы. Считается предпочтительным произвести резекцию желудка по способу Бильрот-Н. Значительные технические трудности возникают при кровотечении из язвы низкой локализации. Для закрытия культи ДПК может быть использован предложенный С.С. Юдиным метод образования «улитки». После операции больным в достаточном количестве переливается свежая кровь и кровезамешающие жидкости. Операцию при ОЖКК производят под поверхностным интубакионным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических средств и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных органов. Оперативное вмешательство выполняют под зашитой капельного переливания крови, так как больные с ОЖКК чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотерс во время операции. Важное значение во время операции у обескровленного больного помимо бережного обращения с тканями имеет тщательный гемостаз. При оперативном вмешательстве по поводу ЖКК требуется последовательно и тщательно делать ревизию органов брюшной полости, особенно желудка и ДПК, их передней и задней стенок. Для осмотра задней стенки возникает необходимость рассечения желудочно-ободочной связки. При этом выявление больших и каллезных язв особых трудностей не представляет. Маленькие язвы иногда бывают белесоватого оттенка, плотноватые или в виде втянутого рубца. В отдельных случаях вокруг язвы пальпируется воспалительный инфильтрат. Если не удается выявить язву, то возникает необходимость подвергнуть ревизии кишечник с целью выявить локализованный в нем возможный источник (язва, опухоль, дивертикул Мсккеля) кровотечения. Следует проверить также печень и селезенку — иирротические изменения с их стороны также могут стать причиной расширенных вен пищевода и кровотечений из них. При невыявлении источника
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 261 кровотечения производится гастротомия для ревизии слизистой желудка. После уточнения язвенной этиологии кровотечения выбирают метод операции. За последние годы вопрос о выборе метода операции при язвенных кровотечениях подвергся коренному пересмотру. Многие хирурги считают операцией выбора СВ с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже СПВ в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника |Johnston, I98I]. После таких операций летальность в среднем составляет 9%, на одинаковое же число резекций желудка 16% |А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. При ЖКК язвенной этиологии и состоянии относительной компенсации производят дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшивают источник кровотечения и выполняют СПВ. При расположении язвы на привратнике выполняют гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и СПВ. Резко ослабленным больным производят широкую гастродуоденотомию, обшивают кровоточащий сосуд в язве, используют разрез желудка и ДПК для пи- лоро пластик и и завершают операцию СВ. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному считается возможных! иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка прибегают при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию. При применении СВ операцию начинают с гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев, обшивания язвы и сшивания СО над язвой. При невозможности выполнения этого приема рекомендуют ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Бывают случаи, когда по время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или ДПК. При этом следует помнить, что сама операция — лаларотомия — уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, рекомендуется прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, считается необходимым особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии СО пользуются приемом Старила: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии СО желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Органосохраняющие операции показаны при ХЯ ДПК, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях, полипах желудка и кишечника, при ЯБ у детей, юношей и бессимптомных язвах, у слишком обескровленных и поздно поступивших больных и людей с тяжелыми сочетанными заболеваниями с резко повышенным риском.
262 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки В настоящее время резекция желудка пока является ведущим способом лечения ЯБ, в том числе и осложненной кровотечением. Способ резекции желудка при ОЖКК избирается тот, которым хирург лучше владеет. При ОЖКК летальность при экстренных хирургических вмешательствах остается пока высокой и составляет от 12,7 до 32,7% (А.И. Горбашко, 19851. Прогноз ОЖКК зависит от многих факторов, и прежде всего от характера заболевания, тяжести кровопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагностики. Активная диагностическая тактика, широкое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возможность рецидива кровотечения и, следовательно, правильно решить вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае. Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представляют профузные язвенные кровотечения. Действительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органо- сохраняющих методов оперативного лечения ЯБ, летальность после операций на высоте кровотечения остается высокой, составляя в среднем 8-10% [А.А. Гринберг, 1988|. В плане снижения летальности безусловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов остановки кровотечения, которые дают возможность оперировать больных после соответствующей предоперационной подготовки. В случаях неязвенного кровотечения перспективно совершенствование консервативных методов остановки кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т.д. Одним из важных условий, направленных на улучшение результатов лечения ОЖКК, является пред-, интра- и послеоперационная инфузионная терапия. Ведущим мероприятием комплексного лечения является восстановление ОЦК и ее компонентов. Количество переливаемой крови должно быть адекватным кровопотере, а при тяжелой степени геморрагии — превышать дефицит ОЦК в 1,5-2 раза; необходимо сочетать вливание с инфузией растворов, улучшающих реологические свойства крови. Таким образом, результаты лечения ОЖКК могут быть существенно улучшены при строгом выполнении ряда научно обоснованных организационных мероприятий: ранняя госпитализация, раннее применение инфузионной терапии и немедленное уточнение причины и локализации источника кровотечения с использованием современных инструментальных способов диагностики, выбор рациональной тактики хирурга, индивидуализированного способа и объема оперативного вмешательства, квалифицированное проведение операции и ведение послеоперационного периода. Хорошие результаты с профузным ЖКК получаются, когда операция производится в первые 24 ч с начала геморрагии. Ошибки и опасности в лечении ОЖКК. Существенное значение в исходах лечения больных с ОЖКК имеет догоспитальный этап оказания медицинской помощи, так как в условиях первого контакта врача с больными возможны организационные диагностические и тактические ошибки, способствующие развитию опасных осложнений и даже неблагоприятных исходов.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 263 Практический опыт показывает, что врачу догоспитального этапа не следует стремиться во чтобы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Объем неотложной помощи больным с ОЖКК на догоспитальном этапе должен быть минимальным, и больного необходимо срочно госпитализировать, независимо от его состояния и степени кровопотери. Больных с продолжающимся кровотечением и признаками нарушения гемодинамики необходимо экстренно госпитализировать, продолжая в пути в/в инфузионную терапию. Госпитальный этап включает время, необходимое для уточнения диагноза и определения показаний к способу лечения. Первой задачей дежурной бригады хирургов является неотложное оказание медицинской помощи, и только потом следует заниматься диагностикой причины и локализации источника ОЖКК. Диагностическая ошибка часто встречается у больных пожилого и старческого возраста, когда предполагают рак и в связи с этим слишком долго проводят консервативное лечение |ВД. Братусь, 1972; А.И. Горбашко, 1974; 1982]. Одной из типичных ошибок стационара является занижение степени кровопотери и, следовательно, недостаточная гемотрансфузия в предоперационном периоде [А.И. Горбашко, 1985; 1994]. Опыт показывает, что больным с нарушенной гемодинамикой в предоперационном периоде необходимо ввести не менее 500 мл крови в сочетании с другими плазмозамещающими растворами. Только при продолжающемся кровотечении, продолжая вливание крови, надо немедленно приступить к экстренной операции. Одной из главных ошибок считают использование так называемой «активно- выжидательной» тактики при профузных ОЖКК язвенной этиологии, которая нередко вводит в заблуждение хирурга и дает ему возможность необоснованно отказываться от экстренной операции лишь потому, что кровотечение в момент осмотра якобы приостановилось |А,И. Горбашко, 1985). Особая опасность возникает в том случае, если больной категорически отказывается от операции при профузном ОЖКК. В таких случаях следует срочно созвать консилиум, привлекая представителей администрации. Эндоскопические методы диагностики и лечения ОЖКК позволяют существенно улучшить непосредственные результаты. Однако при переоценке их истинной возможности может возникнуть ряд новых ошибок и опасностей. Хирурги, иногда слишком полагаясь на данные этого исследования и при невыявлении причины и источника геморрагии, нередко отказываются от активной тактики, продолжая консервативное лечение (А.И. Горбашко, 1985]. Тактической ошибкой считают попытку коагулировать через эндоскоп крупный аррозированный сосуд в глубокой язвенной нише, когда больному по абсолютным показаниям необходимо оперативное вмешательство. А между тем электрокоагуляция крупной ветви артерии может оказаться ненадежной. Электрокоагуляция сосуда в глубокой язвенной нише может быть показана только в том случае, если у больного имеются абсолютные противопоказания к операции и она представляет большой риск для его жизни (В.И. Горбашко, 1985].
264 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Диагностические интраопераиионные ошибки встречаются при выявлении источника геморрагии, что может быть связано с объективными трудностями его обнаружения или нарушением правил ревизии органов брюшной полости. В целях профилактики ошибки при выявлении источника ОЖКК требуется строго придерживаться определенной методики последовательного осмотра органов брюшной полости и по определенным показаниям пользоваться провокацией ОЖКК, так как при остановившемся кровотечении определить причину и источите геморрагии гораздо труднее [А.М. Горбашко, 1974]. Тактические интраоперационные ошибки возникают при выборе способа и объема оперативного вмешательства, когда хирург, недостаточно оценив состояние больного, анемизацию, возраст, наличие сочетанных заболеваний, стремится выполнить резекцию желудка. В подобном случае рекомендуется произвести органосохраняюшие операции — иссечение или ушивание кровоточащей язвы. Считается общепризнанным, что применение органосохраняющих операций у тяжелобольных позволяет улучшить непосредственные исходы лечения ОЖКК язвенной этиологии (М.И. Кузин и др., 1980]. Одной из технических ошибок при операции по поводу ОЖКК является выполнение стандартной мобилизации желудка, как и при плановой резекции. Мобилизацию желудка и ДПК при этом рекомендуется начинать с лигирования сосудов, которые непосредственно подходят к кровоточащей язве. Если язва расположена на малой кривизне, считается необходимым ее сдавить пальцами, а кровоточащую язву ДПК прижать к задней стенке на все время мобилизации. Технической ошибкой считают избыточную мобилизацию желужа и ДПК. В таких случаях перевязка верхней поджелудочно-дуоденальной артерии может стать причиной нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов культи (НШК) ДПК. Причиной несостоятельности ГЭА может стать избыточная мобилизация культи желудка по большой кривизне. Определенную ошибку могут допускать хирурги и при выделении пенстриру- ющей язвы ДПК, когда предварительно не превышают ее стенку ниже язвенного инфильтрата. При этом желудок может оторваться от ДПК, культя которой сокращается и опускается вместе с дном пенетрируюшей язвы глубоко в правый боковой канал брюшной полости. Во избежание этого осложнения рекомендуется до начала мобилизации ДПК прошить ее стенку ниже язвы двумя швами, создав управляемые «держалки». Одна из опасностей возникает при выделении ДПК и ушивании ее культи, особенно у больных с аномалией развития головки ПЖ («кольцевидное и полукольцевидное» строение головки ПЖ). При мобилизации и смешении ее ткани со стенки ДПК в послеоперационном периоде может возникать панкре- онекроз. Технические ошибки встречаются при выделении постбульбарных язв, пене- трируюших в головку ПЖ и гепатодуоденальную связку. В этой ситуации считают возможным повреждение ОЖП, желудочно-дуоденальной, верхней поджелудочно-дуоденальной артерии, а при оставленной язве после резекции желудка для
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 265 выключения — перфорацию. У больных с постбульбарной кровоточащей язвой и в компенсированном состоянии при резекции желудка для выключения рекомендуется прошивать кровоточащий сосуд, произвести тампонаду язвы свободным куском большого сальника, прошивать края язвы и лигнровать [А.И. Горбашко, 1985]. В этом положении считается возможной и органосохраняюшая операция, состоящая в дуоденотомии, прошивание кровоточащего сосуда, ушивание язвенной ниши с тампонадой ее свободным куском сальника и СВ. Опасности и трудности (повышенная геморрагия, несостоятельность швов (НШ> малой кривизны) также встречаются при выделении высокой пенетри- руюшей кардиальной язвы и язвы дна желудка с большим воспалительным инфильтратом. Особую опасность представляют технические ошибки, связанные с оставлением кровоточащей язвы в культе желудка или ДПК, когда резекцию выполняют закрытым способом, как и в плановом порядке. Для предупреждения этих ошибок резекция желудка при ОЖКК язвенной этиологии должна производиться «открытым» способом, т.е. перед ушиванием культи требуется осмотреть ее СО и проверить, нет ли свежей крови в просвете. Трудности и опасности встречаются при удалении язвы, пенстрирующей в головку ПЖ (А.И. Горбашко, 198S). Применение способов ушивания культи ДПК с помощью кисетных швов или сложных модификаций тина «улитка» считается опасным, так как инфильтрированные ткани плохо погружаются, нередко швы прорезываются, что требует дополнительных приемов их укрепления. С целью предупреждения этих осложнений при ушивании «трудной» культи ДПК рекомендуется |А.И. Горбашко, 1985] применять узловые швы, используя способ АЛ. Русанова. Так как способов, абсолютно гарантирующих надежность швов культи ДПК, нет, поэтому рекомендуется не пренебрегать другими методами профилактики развития разлитого перитонита при этом осложнении. С этой целью при «трудной» культе ДПК рекомендуется применять активную декомпрессию ее просвета через трансназальный зонд. Считается ошибкой и пренебрежение дренированием правого бокового канала брюшной полости при «трудной» культе ДПК. Хотя дренаж брюшной полости не предупреждает НШК, он способствует формированию наружной дуоденальной фистулы, которая закрывается самостоятельно. Ошибки послеоперационного периода связаны с пренебрежением активной декомпрессией культи желудка. Скопление крови, мокроты и слизи в культе желудка может вызвать повышение давления в ее просвете и культе ДПК, растяжение культи желудка и нарушение кровообращения ее стенок и стать причиной гипоксического кровообращения, перфорации, НША. Одной из ошибок является недостаточное внимание к раннему удалению из кишечника разлагающейся крови. Для профилактики интоксикации и пареза в послеоперационном периоде рекомендуется при стабилизации гемодинамики как можно раньше очистить кишечник от крови с помощью повторных сифонных клизм.
266 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Таким образом, больные с признаками ОЖКК подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар независимо от состояния, интенсивности, степени кровопотери и длительности постгеморрагического периода. Применение неотложной инфузионной терапии и ранней диагностики причины и локализации источника кровотечения позволяет избежать тактических и диагностических ошибок в приемном и хирургическом отделениях стационара. Активная тактика хирурга и индивидуализированный выбор способа лечения дают возможность своевременно выполнить оперативное вмешательство с учетом показаний и состояния больного. Выполнение основных правил оперативного пособия при ОЖКК позволяет избежать ряда интраоперационных опасных ошибок и послеоперационных осложнений. Несмотря на достигнутые успехи, смертность после операций в условиях профузного язвенного кровотечения остается высокой — не менее 10%. Это заставляет хирургов не останавливаться на достигнутом, не считать операцию панацеей и искать другие пути для оказания помощи этим больным. Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие ткани и органы. Различают стадию пенетрации язвы через все слои стенки желудка или ДПК (внутристеночная пенетрация); стадию фиброзного срашения с прилежащими органами и стадию завершенного проникновения в ткани прилежащих органов. Наиболее часто язвы пенетрируют в малый сальник, в головку ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация в печень, ЖП, поперечную ОК и ее брыжейку (Р.В. Сенютович, 1988). Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку ПЖ, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, толстую кишку и ее брыжейку; язвы желудка — в малый сальник и тело ПЖ. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Клинические проявления зависят от стадии пенетраиии в орган, в который проникла язва. Течение Я Б становится более тяжелым, клиническая картина — полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, перигастрита, перидуоденита). При пенетрации язвы отмечается утрата ритма эпигастральной боли. Она становится почти постоянной, более интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов, усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления — субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наблюдается при пенетрации язвы в ПЖ. Для пенетрации язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в область сердца, развитие желтухи происходит при пенетраиии язвы в головку
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 267 ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку. В области патологического очага нередко определяется выраженная напряженность мышц брюшной стенки, пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат. О пенетраиии язвы говорит постояннпи упорная боль в спине, усиливающаяся после еды и ночью, не купирующаяся спазмолитиками. Боль при этом из эпига- стрии иррадиирует в спину к остистым отросткам гюиюнков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже вправо и даже становится опоясываюшей. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрии чаше распространяется под правую реберную дугу; при проникновении язвы в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопа- точную область, нередко имитируя коронарную болезнь; при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрии; при проникновении в полый орган приводит к образованию свища между желудком (ДПК) и органом, в который произошло проникновение язвы. Образованию фистулы чаще предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфсбрилъной температурой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы белой крови влево. При наличии соустья с ЖП или ОЖП наблюдается иррадиация боли из эпи- гастралъной области под правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с примесью желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка и ДПК в ОЖП, ЖП может явиться причиной развития острого холангита, ОХ. При РИ в проекции ЖП обнаруживается горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэрохолия), заполнение контрастной массой ЖП, желчных протоков. При образовании фистулы между желудком и поперечной ОК пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок. Чаще такая фистула возникает при послеоперационной пептической язве тощей кишки [М.И. Кузин, 1987|. При такой фистуле отмечается рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), отрыжка с каловым запахом, дефекация вскоре после приема пиши с наличием в испражнениях неизмененной пищи, похудание. При РИ выявляют попадание контрастной массы из желудка через фистулу в толстую кишку. Иногда происходит пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства, когда язва локализована в местах, не покрытых брюшиной, кардиалъный отдел желудка, задняя стенка ДПК. При такой пенетраиии может развиваться флегмона забрюшинного пространства с образованием натсчников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую паховую область, появляются признаки тяжелого гнойно-септического процесса (высокая гекгическая температура, озноб, потоотделение, явления интоксикации). При РИ обычно удается выявить глубокую «нишу» в желудке или ДПК, выходящую за пределы органа (при завершенной пенетрации), малую подвижность язвенной зоны и отсутствие заметных ее изменений в процессе лечения.
268 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка н двенадцатиперстной кишки При ЭИ пенетрирующая язва чаще круглая, реже полигональная, глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие (вследствие выраженного воспалительного отека) в виде вала, четко ограниченного от окружающей СО. После стихания воспалительного процесса ослабевает и острота эндоскопических признаков язвы (уменьшение гиперемии и воспалительного вала вокруг нее). Пенетрирующая язва приводит к деформации СО, образованию грубых обезображивающих рубцов, втяжению, сужению. Пенетрирующая язва часто рецидивирует, и изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют. Пенетрация чаше возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением. Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Прободение язвы (ПЯ) в брюшную полость — тяжелое и чрезвычайно опасное осложнение ЯБ и симптоматических язв желудка и ДГЖ. Это такое состояние болезни, когда стенка желудка и ДПК в области язвы изнашивается или подвергается некрозу и прободает. В результате этого богатое пепсином и соляной кислотой содержимое желудка чаще попадает в свободную брюшную полость и в течение короткого времени вызывает разлитой гнойный перитонит, представляющий очень большую опасность для жизни. Это осложнение связано со многими факторами: возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, острая и хроническая язва, сроки обращения за врачебной помощью, своевременная диагностика и правильное проведение операции [Б.И. Мирошников и соавт., 1986; В.Н. Шиленок и соавт., 1999|. Оно составляет около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. ПЯ отмечается как при длительно существующей, хронической, так и при новых, имеющих «короткий язвенный анамнез» язвах, а также при так называемых «немых» язвах, которые до прободения клинически не проявились [С.С. Юдин и др., 19551. Частота этого осложнения у всех больных с ЯБ колеблется в пределах 5-15%. ПЯ чаше возникает у лиц среднего возраста между 30-50 годами (67,6%). Чем старше больной, тем более редким заболеванием становится ПЯ. Именно поэтому врачи при появлении болей в верхних отделах живота чаще думают о холецистите или панкреатите и менее всего о ПЯ. У мужчин это осложнение возникает в 8-9 раз чаше, чем у женшин |М.Г. Шрайбер, 1981]. Известны случаи ПЯ у детей до 10 лет, а также у стариков старше 80 лет. Перфорации часто отмечаются при обострении Я Б весной и осенью. Прободение обычно происходит в 30-40% после еды, когда желудок бывает полным, при физическом напряжении и травме во время работы. К числу более редких форм следует отнести перфорации, возникающие у больных, получавших длительное время кортикостсроидные препараты (кортизон, преднизалон), усиливающие желудочную секрецию. Наблюдались редкие случаи перфорации острой язвы при обширных ожогах тела. У молодых лиц чаще наблюдается ПЯ ДПК, а у больных пожилого и старческого возраста — ПЯ желудка. ПЯ составляет у хирургических больных 5-10%, у больных с осложненными язвами — 20-25% случаев.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 269 Классификация прободных гастродуоденальных язв основана на следующих принципах. 1. По этиологии: язвенные и гормональные. 2. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки, нривратниковой части, препилорические, кардиальные; б) язвы ДПК: передней стенки, задней стенки. 3. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное в забрюшинное пространство и толщу малого сальника |В.С. Савельев и др., 1976|. Содержимое желудка при ПЯ может попасть в свободную брюшную полость, в сальниковую сумку, ретроперитонеальное пространство и т.д. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв. Патогенез. Несмотря на то что относительно ПЯ существуют множественные точки зрения и гипотезы, тем не менее вопросы патогенеза его до настоящего времени нельзя считать окончательно выясненными. Наблюдения показывают, что чаще всего перфорируют длительно существующие ХЯ. Свежие и так называемые немые язвы, которые клинически обычно не проявляются, перфорируют относительно редко (около 20%). В механизме патогенеза ПЯ определенная роль отводится физическому напряжению, трудовой нагрузке или вызванному различными причинами утомлению. Существенное значение имеет и прием алкоголя, степень наполнения желудка пищей, травма, отрицательные эмоции. ПЯ часто происходит после сытного обеда. В отдельных случаях ПЯ возникает без предшествующих признаков среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения ЯБ. Перфорация возникат при уменьшении питания тканей краев и дна язвы, которое развивается при различных нарушениях проходимости артериальных сосудов (склероз, тромбоз, облитерация). В результате возникает некроз этого участка и перфорация. Такое объяснение косвенно доказывается тем, что при ПЯ отсутствует кровотечение в зоне дефекта стенки желудка и ДПК. В отдельных случаях острая и внезапная прободная язва возникает без предшествующих признаков, и тогда можно предположить, что в ее основе лежит острый нейро- дистрофический фактор. Патологическая анатомия. Перфорация возникает в глубоких свежих и в старых, часто каллезных язвах. Несомненную роль играет локализация язвы. Наиболее часто подвергаются пенетрации язвы на передней стенке желудка и ДПК, привратника и малой кривизны желудка, чаще всего — язвы кардии. Излюбленными местами локализации прободной язвы оказываются передняя поверхность начальной части ДПК, привратника, место перехода привратника в ДПК, несколько реже — зона угла малой кривизны ниже a. gastrica sinistra, затем чуть выше a. gastrica sinistra, много реже ПЯ происходит в язве субкардиального отдела малой кривизны желудка. Отмечается явное преобладание ПЯ ДПК (60—70%). Сочетание перфорации с кровотечением наблюдается редко, так как перфорация
270 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки возникает в истощенном некротизированном участке стенки органа. Уместно привести высказывание Финстерера: «Кровоточащая язва редко перфорирует, а прободная редко кровоточит». Несмотря на редкость сочетания перфорации и кровотечения, подобная комбинация возможна, причем в одних случаях оба осложнения возникают одновременно. Но наиболее редким вариантом является возникновение перфорации с последующим кровотечением и самым частым — с предшествующим перфорации кровотечением. Глубоко проникающие язвы задней стенки желудка и ДПК чаше заканчиваются своеобразной перфорацией: они постепенно проникают (пенетрируют) в один из прилежащих соседних органов — малый сальник, ПЖ, печень, поперечную ОК или ее брыжейку. Благодаря этому не возникает ни свободной, ни прикрытой перфорации и не развивается перитонит. Размеры перфоративного отверстия варьируют от 2 мм до 1,5-2 см в диаметре. Края его, как правило, утолщены, мазолисты, инфильтрированы, хрупки и ломки, легко прорезываются. Это особенно важно при операции: если проводить через эти края швы, то нити швов прорезываются, а отверстие становится грубее. В основе деструктивных изменений краев и дна язвы лежат, вероятно, прогресси- рование патологических изменений в стенке мелких артерий, тромбоз и ишеми- ческий периартериальный неврит [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988|. Прикрытая ПЯ сначала сопровождается явлениями острейшего раздражения брюшины в эпигастрии, затем явления перитонита становятся более ограниченными, чаше в зоне чуть правее и выше пупка, а затем затихают. Позднее вследствие рубцово-спаечных изменений вокруг органов подпеченочного пространства и рассасывания экссудата картина стихает. Возможен и другой исход прикрытой перфорации: нагноение инфильтрата и внезапный его прорыв с возникновением как бы вторичного, разлитого перитонита или образование подпеченочно-поддиаф- рагмального и левоподдиафрагмалъного абсцессов, наконец, пилефлебита и тромбофлебита, внутрипеченочных гнойников, сепсиса. Исход ПЯ во многом будет зависеть от реактивности организма больного и своевременного вмешательства. В результате попадания при ПЯ желудочного и дуоденального содержимого на поверхность брюшины перитонит вначале проявляется как асептический, химический, а через 4-6 ч он становится бактериальным и приобретает характер разлитого гнойного перитонита, причем экссудат, опускающийся по силе тяжести по правому боковому каналу, нередко вызывает развитие перитонита в первую очередь в подвздошной ямке и малом тазу, что является поводом для установления ошибочного диагноза — «аппендицит». ПЯ в забрюшинное пространство или сальниковую сумку может закончиться развитием флегмоны или осумкованного перитонита (абсцесса). Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина зависит от характера перфорации (прободение в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, прободение в забрюшинную клетчатку), распространенности воспалительного процесса и инфицирования брюшины, возраста больного, реактивности его организма и отягчающих заболеваний.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 27j[ Все симптомы ПЯ А. Мондор (1938] разделил на две группы: 1) главные — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез и 2) побочные — функциональные, физические и общие. Основным и ведущим симптомом ПЯ является внезапно возникающая (95% случаев) резкая «кинжальная боль» (боль от удара кинжалом) в подложечной области в момент прободения. Боли бывают острые, такие сильные, что больные кричат и сразу принимают вынужденное положение: ноги согнуты и прижаты коленями к животу, избегая даже малейших движений и неподвижно, лежа или сидя, руками опираясь на бедра. Больные находятся при этом в состоянии прострации. У 20% пациентов отмечается своеобразный продромальный период, когда за 3-4 дня у больного усиливается боль в эпигастрии, появляется тошнота, рвота. У некоторых больных ПЯ наступает среди общего здоровья («немые язвы»). Из анамнестических данных имеют значение продромальные явления: усиление боли в животе, озноб, субфебриальная температура тела, тошнота, рвота, усиление запора. Боль локализуется сначала в надчревной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Она бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. В большинстве случаев боль отдает в область ключицы, надключичную область или область лопатки (симптом Элекера), в правую лопатку. Иррадиация болей обусловлена тем, куда попадает содержимое желудка под диафрагмой, в правую или левую сторону. При ПЯ, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую — при язве свода и тела желудка. При ПЯ задней стенки ДПК и кардиальной части желудка, когда желудочное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен незначительно. Эта форма перфорации составляет 0,12% 1Д.П. Чухриенко и соавт., 1968J. Если содержимое желудка попадает под диафрагму, то боли иррадиируют в правую или левую надключичную область, а если ПЯ выходного отдела желудка и ДПК — то в область правой ключицы, при перфорации других отделов желудка — в область левого плечевого пояса. В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода: период первичного шока, период мнимого благополучия и период разлитого перитонита. Непосредственно после перфорации от ужасных болей развивается шок, коллапс. Общее состояние больного тяжелое, он бледен, безучастен, на вопросы отвечает шепотом, покрыт холодным, липким потом, у него страдальческое лицо с блуждающим взором, землистый оттенок кожи лица, губы цианотичны, черты лица заострены, конечности холодные, наблюдаются жажда и сухой язык. Шок обусловлен сильным раздражением нервного аппарата брюшины, причина которого — богатый соляной кислотой и пепсином ЖС. Сильные боли сопровождаются резким напряжением мышц передней брюшной стенки и «ладьевидным» внедрением внутрь (92%). Напряжение брюшной стенки в отдельных случаях вначале локализуется в эпигастральной области, а потом быстро распространяется в остальные
272 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки участки живота, мышцы живота сильно напрягаются, отмечается его резкая болезненность («доскообразный живот»), которая продолжается около 5-6 ч («химический небактериальный перитонит»). Доскообразное напряжение живота выражено, особенно в эпигастрии. Напряжение мышц брюшной стенки обнаруживается при пальпации, иногда оно отмечается и визуально. Напряжение мыши может отсутствовать у больных старческого возраста с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей из-за толстого жирового слоя и у истощенных больных, а также при прикрытых и атипичных перфорациях. Отмечаются положительный симптом Блюмберга—Щеткина, гиперстезия кожи живота, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов, через 6-8 ч развивается гнойный перитонит. В третьем периоде (наступает после 6-12 ч от момента перфорации) — периоде развивающегося перитонита — состояние больных прогрессивно ухудшается, падает АД, возникает вздутие живота, неукротимая рвота, т.е. окончательно вскрывается истинная природа болезни. Температура тела понижена или высокая (38-40 °С), пульс значительно учащен (110-120 уд./мин), слабого наполнения, АД понижено, коллапс. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и СО полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом раздражения брюшины резко положительный. Перистальтика кишечника либо значительно ослаблена, либо отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. При перкуссии желудка отмечается исчезновение или значительное уменьшение границ печеночной тупости. Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки, при исследовании через влагалище (уплотнение и болезненность свода влагалища). Из-за обезвоживания, наступающего вследствие рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и брюшной полости, снижается диурез. Данные ЛИ: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (обезвоживание), гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Изредка при ПЯ задней стенки ДПК наблюдается подкожная эмфизема в области пупка вследствие распространения газа по клетчатке круглой связки печени (симптом Вигиацо). При ПЯ задней стенки кардиальной части желудка подкожная эмфизема может наблюдаться в левой надключичной области (симптом Подлаха, 1926). Описан [А.И. Бернштейн, 1947| гениталъный симптом, который заключается в том, что у больных с ПЯ желудка и ДПК яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как бы гофрирована, головка полового члена повернута кверху. При перкуссии в ряде случаев удается установить наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Большое значение имеет симптом исчезновения печеночной тупости, который довольно часто встречается при ПЯ желудка.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 273 При ректальном исследовании определяется болезненность в области прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления (симптом Куленкампфа), нависание передней стенки прямой кишки и се болезненность. В первые часы ПЯ пульс обычно замедлен, при нарастании явлений перитонита учащается. Часто наблюдается затрудненное поверхностное дыхание, являющееся ранним признаком ПЯ. Температурная реакция различна в зависимости от периода и течения заболевания. Состояние больного резко ухудшается. У худощавых лиц отмечается четко выраженный рельеф мышц живота. Нередко через несколько часов (обычно 4- 6) больной успокаивается, боли стихают, картина шока постепенно стирается, наступает как бы некоторое улучшение. Это так называемый период «мнимого благополучия» (второй период). Иногда боли в этом периоде успокаиваются настолько, а общее состояние больного улучшается настолько, что больной и даже врач могут быть введены в заблуждение. Это обусловлено тем, что нервные окончания брюшины подвергаются парезу, вследствие чего боли стихают, острые явления, характерные для первого периода, как будто исчезают. Однако на самом деле это стадия развития разлитого воспаления брюшины. Этих больных, как правило, либо не рвет, либо они ощущают лишь чувство тошноты. Пульс в начале ПЯ замедлен и даже жестковат («вагусный» пульс), но через некоторое время (2-3 ч) становится частым, нитевидным. АД понижается уже в первые часы и в дальнейшем снижается еще больше, появляются лихорадка, явления динамической НК. Во втором периоде мнимого благополучия (кажущееся улучшение) диагностические ошибки встречаются часто. Признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нормализуется АД и пульс. Общее состояние больного улучшается. Этот период длится до 8-10 ч и сменяется периодом прогрессирующего перитонита, вызванного кишечной палочкой, стрептококком, которые попадают из желудка через перфорационное отверстие. Клинические симптомы в этот период соответствуют типичной картине разлитого перитонита. У больных с ПЯ отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул, отхождение газов, но затем возрастает метеоризм и происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота отсутствует или бывает редко, и если у больного с подозрением на ПЯ она продолжается, то это со значительной долей вероятности говорит против наличия и в пользу какого-то другого острого внутрибрюшного заболевания. К функциональным признакам А. Мондор (1938) относит рвоту, задержку стула, газов и сильную жажду. При ПЯ может наблюдаться ранняя и поздняя рвота. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер, поздняя рвота возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при ПЯ отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость СО рта и губ. В отдельных случаях при ПЯ в правом канале и правой подвздошной области выявляется притупление перкуторного звука (симптом Кервена), особенно при
274 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки перфорации язвы ДПК, что говорит о накоплении в этой области желудочного содержимого. Очень характерно наличие симптома Блюмберга—Щетки на, который более выражен в верхней половине живота. При перкуссии у 50-60% больных определяется прогрессирующее уменьшение размеров печеночной тупости и замена ее зоной тимпанита (пред- и надпеченочный тимпанит). Часто наблюдается одно- или двусторонняя иррадиация болей в надплечье и поддиаф- рагмальный нерв-френикус симптом. В диагностике ПЯ важное значение имеет наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), его выявление при РИ в виде серпа газа под куполом диафрагмы, а также высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности. Газ, выходя через прободное отверстие, распространяется к поддиаф- рагмальной области или в большое сальниковое пространство. Выявление полулунной формы свободного газа в поддиафрагмальном пространстве свидетельствует о повреждении полого органа. Однако следует учесть то обстоятельство, что в условиях наличия образующих газ микроорганизмов также может накапливаться газ в брюшной полости. Размер газового пузыря обусловлен величиной прободного отверстия, его локализацией, временем зияния отверстия и та Так, при локализации ПЯ в области кардии желудка и на ДПК этот симптом встречается более редко. Наличие рвоты при ПЯ не считается обязательным симптомом. У подавляющего большинства больных она может отсутствовать и появляться лишь в период разлитого перитонита. У некоторых больных она может отмечаться один или два раза. При невозможности исследовать больного в вертикальном положении проводят исследование на левом боку (латероскопия), при этом газ обнаруживается под краем реберной дуги. Однако этот ценный диагностический признак выявляется лишь у 78 % больных. В сомнительных случаях для верификации ПЯ желудка и ДПК целесообразно использовать пневмогастрографию. Однако несмотря на это при наличии основных и заслуживающих внимания симптомов ПЯ внезапно начинающиеся сильные боли, напряжение брюшной стенки, характерный для ЯБ анамнез и наличие в брюшной полости свободного газа способствуют правильной диагностике болезни. Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного кровотечения и ПЯ. Такое сочетание встречается у 4,2—12% больных с ПЯ. Надо быть особенно настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в надчревной области, которая постепенно стихает, и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отмстить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на брюшину, чем обычное содержимое желудка 1В Л- Братусь, 19721. Если при наличии пневмоперитонеума и соответствующей клинической картины диагноз ПЯ становится бесспорным, отсутствие пневмоперитонеума не исключает перфорации. Газ в свободной брюшной полости при ПЯ определяется у 47-80% больных |С.С. Юдин, 195S; ГА. Гриншпун, 1961]. В типичных случаях при обследовании больного в вертикальном положении газ обнаруживается в виде серповидной про-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 275 слойки величиной 3-7 см между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Слева такую прослойку обнаружить трудно из-за наличия газового пузыря желудка и раздутой поперечной ОК. Если в вертикальном положении свободный газ в брюшной полости не определяется, следует обследовать больного в положении на боку. В положении на левом боку можно обнаружить свободный газ справа, между наружной поверхностью печени и боковой стенкой брюшной полости. При отсутствии газа считается необходимым исследовать больного на правом боку. В таком положении можно обнаружить газ между наружным отделом селезенки и боковой стенкой брюшной полости или наблюдать деформацию дугообразного контура желудка (феномен Юдина). При диагностике пневмоперитонеума следует иметь в виду возможность интерпозииии ОК между диафрагмой и печенью (синдром Челадити). Наличие складок СО, отсутствие перемещения газа при изменении положения тела больного позволяют дифференцировать газ в ОК и свободный газ в брюшной полости. Косвенным рентгенологическим признаком ПЯ является наличие большого количества жидкости в желудке. В трудных диагностических случаях используют пневмогастрографию. В тех случаях, когда на обзорной рентгенограмме газ не выявляют, через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, немедленно повторяют исследование, а затем отсасывают воздух. Этот метод считают весьма ценным для диагностики перфорации полых органов. Для снятия спазма привратника рекомендуют |Petrescu, 1970; Maull, 1984] предварительно ввести подкожно 0,8 г папаверина гидрохлорида (4 мл 2%-го раствора), затем уложить больного на левый бок и раздувать желудок (800-1000 мл воздуха). После этого с помощью РИ определить, где находится воздух — в ТК или в свободной брюшной полости. Хорошую помощь в диагностике ПЯ оказывает фиброгастроскопия. Из других методов исследования используют определение количества желудочного содержимого. В первый час после ПЯ количество отсасываемой из желудка жидкости колеблется в пределах 150-300 мл. Если перитонит вызван другой причиной, то количество аспирированной из желудка жидкости в течение 1 ч бывает равно всего нескольким миллилитрам IBirbizetal., 1961]. При нетипичной клинической картине уточнению диагноза и выбору адекватного плана лечения помогает и лапароскопия. Во время исследования выявляются гиперемия, тусклость брюшины пилородуоденального отдела желудка, белесоватые налеты фибрина на ней. Интенсивность признаков нарастает к малой кривизне, где печень бывает часто интимно спаяна с желудком. Если удастся приподнять край припаявшейся к желудку печени или сальника, бывает видимым перфоративное отверстие. В период развития перитонита пульс значительно учащается и становится слабого наполнения. Температура тела больного в начальном периоде ПЯ почти не меняется. Это явление может вызвать недоразумение и стать причиной диагностических ошибок. На практике нередко встречаются атипичные ПЯ, при которых желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинное про-
276 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки странство, в большую или малую сальниковую сумку, печеночно-двенадцати- перстную связку, плевральную полость, средостение |С.С. Юдин, 1955; Д.П. Чух- риенко, Я.Е. Бсрезницкий, 19721. В забрюшинное пространство чаше всего перфорируют язвы, расположенные на задней стенке ДПК, в малый сальник — язвы малой кривизны желудка, в большую сальниковую сумку — язвы задней стенки желудка, а в печеночно- двенадцатиперстную связку — язвы, расположенные на передней боковой поверхности начального отдела ДПК. В плевральную полость и средостение могут перфорировать язвы кардиального отдела желудка. Диагностика атипичных ПЯ весьма трудна не только до операции, но и нередко во время оперативного вмешательства. Особенность клинической картины заключается в том, что внезапно появившаяся острая боль в верхнем отделе живота вскоре становится умеренной. Это успокаивает больного и усыпляет бдительность врачей. Так как у таких больных содержимое желудка и ДПК не поступает в свободную брюшную полость, то пальпация живота мало болезненна, напряжение брюшных мышц незначительно, симптомы раздражения брюшины неубедительны. Все это дезориентирует врачей. Поэтому следует учитывать первоначальную резкую боль в животе, характерную для обычных перфораций. Диагноз подкрепляется резким мышечным напряжением и выраженными симптомами раздражения брюшины. При ПЯ в забрюшинное пространство после исчезновения острых болей в животе через несколько часов появляется боль в пояснице, отмечается быстрое нарастание температурной реакции с опережающей ее частотой пульса. Вскоре могут появиться потрясающий озноб, частый жидкий стул, иногда дизурические явления. Нередко таких больных лечат как урологических или ставят диагноз инфекционного заболевания, вплоть до брюшного тифа. В малый сальник перфорируют язвы, расположенные на малой кривизне желудка. При этом появляются резчайшне боли в подложечной области. Через 2-3 ч они становятся умеренными, а живот при исследовании мягкий, однако при глубокой пальпации в верхнем отделе, под мечевидным отростком, определяется очаг болезненности и там же — локальное напряжение мышц брюшной стенки с положительным симптомом Блюмбсрга—Щеткина. Поколачивание по мечевидному отростку сопровождается глубинной грудино-мечевидно-эпига- стральной болью. В течение 5-6 ч динамического наблюдения боль под ложечкой усиливается, приобретает распирающий характер. Иногда она сочетается с загру- динной болью, которую раньше больной не ощущал. Таким образом, появляется рефлекторная стенокардия, нередко с соответствующими изменениями на ЭКГ. Все это может вести врача по ложному пути. Однако свидетельством атипичной ПЯ являются болезненность при пальпации под мечевидным отростком, чувство распирания в подложечной области, увеличение очага резистентности брюшных мышц с появлением симптомов раздражения брюшины. ПЯ в плевральную полость сопровождается резкой болью в животе и груди, затруднением дыхания, синюшностью СО и кожного покрова, частым, малым пульсом, снижением АД. В отдельных случаях наблюдается коллаптоидное со-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 277 стояние. Нередко у таких больных диагностируют инфаркт миокарда. Боль в животе вскоре затихает, а симптомы дыхательной и СС недостаточности прогрессируют. Больному назначают лечение по поводу СС и дыхательных расстройств, а операция откладывается. Через несколько часов может появиться подкожная эмфизема, иногда — эмфизема средостения. ПЯ в большую сальниковую сумку также начинается с внезапной острой боли, которая вскоре становится умеренной. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышц в надлупочной области. Заболевание может быть принято за ОП, который иногда присоединяется вторично. Однако отсутствуют другие емптомы, характерные для панкреатита. Уровень диастазы в крови, моче остается в пределах нормы, иногда незначительно повышаясь. При ПЯ задней стенки ДПК в печеночно-двенадцатиперстную связку и за- брюшинную клетчатку отмечается острая боль. Как и при других прободных язвах, она является патогномоничной, но живот остается мягким, не напряженным. Симптомы раздражения брюшины неясны. Следует отметить, что больные старческого возраста редко доставляются в стационар с диагнозом «перфоративная язва». У части больных старше 60 лет при первичном осмотре не устанавливается диагноз ПЯ. При позднем обращении за медицинской помощью пациентов этой возрастной группы диагностика еще более затруднена, а если учесть, что приходят они к врачу в среднем позже, чем остальные, то диагностические затруднения становятся очевидными. Клиническая картина прикрытой ПЯ (закрытие отверстия в желудке и ДПК соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс) бывает менее выраженной, атипичной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса от свободной брюшной полости. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости н воздуха. Боль и напряжение мышц бывают не столь выраженными и постепенно уменьшаются, состояние больного улучшается. В подобных случаях мы имеем дело не с разлитым, а имеющим нетипичное течение, «прикрытым» внутрибрюш- ным гнойником, что создаст значительные трудности в диагностике. Характерной клинической особенностью прикрытой ПЯ является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Райнера—Виккера). Иногда состояние больных становится настолько удовлетворительным, что неопытного врача это может дезориентировать и стать причиной диагностических ошибок. Этот обманчивый период часто маскирует клиническую картину заболевания и может стать причиной запоздалой диагностики. Диагностика таких ПЯ бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую ПЯ показано неотложное оперативное вмешательство. Еще более трудна диагностика перфорации язвы в забрюшинную клетчатку. В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке, напоминающей развитие острого паранефрита, пара- колита (флегмона). После перфорации образовавшийся инфильтрат или подди-
278 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и д афрагмальный абсцесс может самопроизвольно прорываться в кишку или через брюшную стенку, в частности через пупок наружу. Нередко в диагностике ПЯ, особенно прикрытых и атипичных, неотложная га- стродуоденоскопия приобретает очевидное преимущество перед другими методами [B.C. Савельев и соавт., 1977]. Эндоскопическая картина при ПЯ желудка и ДПК указывает на острый воспалительный процесс, видны отечные белесоватые края отверстия, бездна, язва, ограниченная ригидными каллезными краями, имеет форму цилиндра или усеченного конуса с широким основанием, обращенным в просвет органа. Она может быть заполнена серо-грязным некротическим налетом. При атипичной клинике ПЯ желудка и ДПК (прикрытие, прободение в малый сальник или в полый орган), при сочетании ПЯ с другими атипично протекающими заболеваниями органов брюшной полости показана срочная лапароскопия. Лапароскопическая картина прикрытой ПЯ разнообразная и складывается из воспалительных изменений стенки желудка и ДПК, прикрывающих отверстие органов и свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой локализацией прикрытых ПЯ становится часть желудка, прилежащая к малой кривизне, и передняя стенка ДПК. Прикрыть отверстие могут сальник, печень и ЖП. При сомнительной лапароскопической картине ПЯ рекомендуется проба с нагнетанием воздуха через тонкий зонд. В начале осложнения признаки ПЯ в свободную брюшную полость типичны (боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки живота). Через некоторое время острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Наличие умеренного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавший приступ острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом Я Б дают основание думать о прикрытой ПЯ желудка и ДПК. Диагноз подтверждается РИ и эндоскопией. При РИ удается выявить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло не менее 2 сут, для подтверждения диагноза больному рекомендуется дать глоток водорастворимого контрастного вещества. Если состояние больного удовлетворительное и с момента ПЯ прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует отказаться [М.И. Кузин, 19871. В диагностике ПЯ важен анамнез. В большинстве случаев ПЯ бывает анамнез ЯБ. Значение его в деле диагностики не имеет решающего значения, так как он может отсутствовать при «немых» язвах или при непродолжительной Я Б. Для диагностики атипичных ПЯ нужно чаще прибегать к дополнительным методам обследования — РИ с помощью гастрографина. Больному предлагают выпить 60-100 мл гастрографина, и в течение 5 мин он лежит на правок! боку, постепенно поворачиваясь на живот. Затем производят РИ больного в вертикальном и горизонтальном положении. При ПЯ контрастное вещество оказывается вне органов пищеварения. С целью диагностики используется фиброгастродуо- деноскопия, при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа. При последующей обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно обнаружить газ в забрюшинном пространстве
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 279 или участки просветления в виде пчелиных сот под мечевидным отростком, в эпигастральной или над- и подпупочной области. Известные трудности представляет диагностика ПЯ у людей пожилого и старческого возраста. Это связано с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, маскирующих данное осложнение. Поэтому следует шире применять дополнительные методы диагностики в виде лапароцентеза, лапароскопии и фиброгастродуоденоскопии. Нередко появлению ошибки в догоспитальном периоде способствует алкогольное опьянение. В связи с этим следует отметить, что врачи скорой помощи не всегда выполняют свою задачу в диагностике на достаточно высоком уровне и об этом необходимо помнить хирургам стационара, когда к ним доставляется больной с картиной «острого живота». Однако заметим, что главную свою задачу — доставку ургентного больного в стационар работники скорой помощи выполняют все-таки успешно и добросовестно. Определенный процент составляют больные, у которых операция задерживается в стационаре из-за диагностических трудностей. Наиболее характерно ошибочное установление диагноза «острый холецистит» или «острый панкреатит». К сожалению, при этом диагностическая ошибка почти всегда влечет за собой и тактическую: больных начинают лечить медикаментозными средствами, а хирургическому вмешательству они подвергаются на довольно поздних этапах развития болезни, убедившись в полной неэффективности консервативной терапии. Диагностика ПЯ желудка и ДПК в большинстве случаев не представляет затруднений при поступлении больных в первые часы заболевания. Триада симптомов — язвенный анамнез, «кинжальная боль», резкое напряжение мышц передней брюшной стенки — позволяет распознать осложнение и своевременно оперировать больных. Отметим, однако, что не всегда выяыяются эти симптомы. Отсутствие язвенного анамнеза, невыраженность болевого синдрома и мышечного напряжения, особенно у лиц преклонного возраста, зачастую являются причинами диагностических ошибок. Нередко диагностические ошибки также объясняются тяжестью сопутствующих заболеваний, поступлением больных с опозданием, отсутствием болевого синдрома и мышечного напряжения. Наш многолетний опыт убеждает в том, что избежать диагностических ошибок при ПЯ желудка или ДПК можно, широко применяя фиброгастродуоде- носкопию. Именно при таком подходе в нашей клинике теперь не встречаются больные с нераспознанной вовремя ПЯ. Добавим также, что с внедрением фиброгастродуоденоскопии почти отпадает необходимость в диагностической лапаротомии, когда подозревают ПЯ, что также немаловажно. Все это убеждает нас в том, что, применяя современные методы диагностики, задержка с операцией в стационаре при ПЯ должна стать исключением. Собственные клинические наблюдения и литературные данные (Б.И. Миро- шников и соавт., 1986 и др.] убеждают, что можно ощутимо уменьшить число поздно оперированных больных, преимущественно снижая задержки с операцией в стационаре, путем дальнейших поисков действенных форм борьбы с поздней доставкой больных в стационар, а также улучшения диагностики.
280 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Особую трудность представляет диагностика ПЯ лиц пожилого и старческого возраста. Это объясняется маскировкой сопутствующих заболеваний у них основных заболеваний, а также тем, что врачи скорой помощи не всегда учитывают наличие в прошлом язвенного анамнеза, что часто имеет место. Причиной диагностических ошибок при ПЯ желудка и ДПК часто становится и то, что у этой возрастной группы отсутствуют такие характерные симптомы, как выраженный болевой синдром, «кинжальная боль», «доскообразное» на- пряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Блюмберга—Щеткина, не выявляется пневмоперитонеум, уменьшение границ печеночной тупости или их исчезновение. В стадии перитонита дифференциальный диагноз проводится между ПЯ и всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющимися перитонитом: ОХ, острый деструктивный аппендицит, особенно если больного осматривают через бч после ПЯ, когда экссудат и желудочное содержимое накапливаются в подвздошной ямке и вызывают симптомы, характерные для аппендицита. ПЯ в ранний период осложнения приходится дифференцировать и от таких острых заболеваний, как перфорация опухоли желудка, ОП, острая НК, тромбоз мезентеральных сосудов, почечная или печеночная колика, расслаивающаяся аневризма аорты, инфаркт миокарда, базальный плеврит, плевропневмония, перикардит, спонтанный пневмоторакс, свинцовая колика, при которых возникает острая боль в эпигастральной области. Относительно трудно дифференцировать ее от острого аппендицита, особенно у тех больных, у которых в момент ПЯ боль в эпигастральной области выражена нерезко, и тем, что, с одной стороны, острый аппендицит также часто начинается болями в эпигастральной области (эпигастральный период болей), а с другой — после ПЯ гастродуоденальное содержимое, затекая в правую подвздошную ямку, вызывает здесь очаг выраженного раздражения и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. Последний может привести к тому, что иногда при ПЯ операция начинается разрезом, характерным для острого аппендицита. Однако исходя из характера выявленной в брюшной полости жидкости и слабо выраженных явлений со стороны 40 становится возможным думать о ПЯ или о другой острой хирургической болезни. Истинный характер причины страдания здесь выявляется лишь при широкой лапаротомии и после тщательной ревизии органов брюшной полости. В дифференциальной диагностике ПЯ и острого аппендицита в первую очередь необходимо основываться на характере болей. При ПЯ боль, как правило, начинается внезапно и бывает очень сильной, а при остром аппендиците боли усиливаются постепенно и достигают максимальной интенсивности через 2-3 ч после начала болевого приступа. Даже в этом случае боль при остром аппендиците по своей интенсивности уступает болям, возникающим при ПЯ. Кроме того, острый аппендицит часто начинается болями в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область. Что касается мышечного напряжения брюшной стенки, то оно при ПЯ бывает более выраженным и охватывает всю брюшную
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 281 стенку, а при остром аппендиците оно бывает относительно слабо выраженным и локализуется в правой подвздошной области. Кроме того, для ПЯ характерно отсутствие симптома рвоты, а между тем она достаточно часто сопровождает острый аппендицит. Если острому аппендициту характерно учащение пульса, то для ПЯ характерен нормальный или же замедленный пульс. Следует учитывать и то, что при ПЯ наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение «печеночной тупости» и выявленный рентгенологически свободный газ в брюшной полости, а также ограничение подвижности правого купола диафрагмы типичны для ПЯ. При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральной области. При РИ выявляется пневматоз СК и терминального отдела подвздошной кишки. Сходство динамики болевого синдрома при ПЯ с клиническим течением острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого предпринимается операция. Во время операции подозрение на ПЯ должно возникнуть, если аппендикс не изменен или немного гиперемирован, имеется мутный выпот с примесью желчи, возможно, и остатками пищи, поступающей из верхнего этажа брюшной полости. Для ОХ характерна локализация болей и напряжение брюшной стенки в правой подреберной области, наступление болей после приема жирной пиши, иррадиация их в область правого плечевого пояса и правой лопатки, а также постоянная боль, которая сопровождается обильными, желчного характера рвотами, не приносящими облегчения, повышение температуры тела, иногда с желтухой, наличие болезненности и мышечного напряжения лишь в подреберной области. Если к этому добавим и то, что ОХ более часто болеют полные женщины, в анамнезе которых выясняется наличие в прошлом множественных болевых приступов, то диагностика болезни станет цельной и не легкой. Для приступа ОХ с самого начала характерны учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при ПЯ. Можно прощупать увеличенный болезненный ЖП, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачи- вании краем ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). ОПобычно начинается очень сильными постоянными болями в области мечевидного отростка, которые иррадиируют в поясничную область (опоясывающие боли). Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. В отличие от ПЯ, при которой больной
282 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки принимает вынужденное положение, потому что от движений боли резко усиливаются, при ОП больной бывает очень беспокойным, бесконечно поворачивается в постели с одного бока на другой и мучается от бесконечно повторяющихся неукротимых рвот. При ОП напряжение брюшной стенки никогда не достигает такой интенсивности, как это отмечается при ПЯ. При болевом приступе ОП биохимический анализ крови выявляет увеличение количества амилазы. Следует учитывать и то, что последний развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. При острой НКъ отличие от ПЯ быстро развивается метеоризм кишечника, НК не сопровождается выраженным напряжением брюшной стенки, зато часто сопровождается неукротимой рвотой. Кроме этого, при острой НК боли бывают схваткообразного характера и имеют самую различную локализацию. При НК отмечаются асимметрия живота и кишечные сокращения при осмотре живота, что становится более заметным при пальпации. Перфорация опухоли желудка обычно встречается у больных в возрасте старше 50 лет. В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны симптомам ПЯ. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области. Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купируется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления. Тромбоз сосудов брыжейки — осложнение СС заболеваний. Контингент больных — преимущественно люди пожилого возраста. Характерно внезапное возникновение сильной боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, часто меняет положение. При обследовании выявляют заболевания сердца. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Перистальтика отсутствует, могут прослушиваться единичные перистальтические шумы. При ректальном исследовании может быть обнаружена кровь в ПК. В крови выявляется высокий лейкоцитоз. В отличие от других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости при тромбозе брыжеечных сосудов АД высокое в начальном периоде заболевания. Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста. При этом заболевании боль возникает внезапно, бывает очень сильной и локализуется в верхней половине живота. При обследовании выявляют в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, АД снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 283 Почечная колика. При почечной колике острые боли в правой или левой поясничной области возникают внезапно, иррадиируют в паховую область, половые органы и сопровождаются дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется в постели, кричит от боли, живот несколько вздут и напряжен, «печеночная тупость» сохранена, нет свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы хорошо выслушиваются. В моче обнаруживают неизмененные эритроциты. При РИ можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны патологические изменения со стороны чашечно-лаханочного сегмента в мочеточнике. При хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает задержка выделения ме- тиленового синего из устья мочеточника. Инфаркт миокарда. Клиническое проявление ПЯ имеет определенное сходство с гастралгической формой инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, которая ир- радиирует в область сердца, между лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное положение, чаще в полусидячем положении. Пульс частый, аритмичный, АД снижено. Границы сердца расширены, тоны глухие. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. «Печеночная тупость» и перистальтические шумы сохранены. Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. С целью дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и ПЯ всем больным показана ЭКГ. Для своевременного установления диагноза ПЯ, помимо обзорной рентгенографии брюшной полости, следует проводить пневмогастрографию, эндоскопию, фиброгастродуоденоско- пию, лапароскопию, лапароцентез. Базальная пневмония и плеврит. При этих заболеваниях боль возникает в верхней половине живота остро и усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное. При аускультации в нижних отделах грудной клетки выявляется шум трения плевры и хрипы. Температура тела повышается до 38-40 °С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. «Печеночная тупость» и перистальтические шумы сохранены. Определяется высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20х10*/л, или 20 тыс. и более) со сдвигом лейкоформулы влево. При РИ легких подтверждается диагноз пневмонии. Спонтанный пневмоторакс. Для этого осложнения буллозной эмфиземы легких характерно внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание не выслушивается в соответствующем легком. При РИ выявляется воздух в плевральной полости и коллабированное легкое. Пожалуй, мы остановились на опорных пунктах дифференциальной диагностики ПЯ и часто встречающихся острых хирургических болезнях органов брюшной полости. При обдуманной и всесторонней интерпретации всех симптомов и проявлений становится возможным в большинстве случаев правильно
284 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки диагностировать болезнь. Диагностические ошибки в основном возникают во второй, так называемой стадии «мнимого улучшения» состояния больного или в поздней стадии разлитого гнойного перитонита. Диагностические ошибки чаше возникают в результате недостаточного обследования и неправильной интерпретации имеющихся симптомов. В отдельных случаях ошибка возникает при наличии таких заболеваний (воспаление легких, почечная колика), которые вызывают ложную картину (маску). Лечение ЛЯ — весьма сложная и трудная задача. При ПЯ в свободную брюшную полость абсолютно показана неотложная лапаротомия. Чем раньше установлен диагноз и производится операция, тем больше шансов на выздоровление больного. Срочная операция является единственным успешным мероприятием. Единственным противопоказанием к ней может быть лишь атональное состояние больного. Помимо операции главное внимание при этом следует уделять борьбе с последующим прогрессированием перитонита внутрибрюшным введением и заранее в/в введением антибиотиков. В исключительных условиях — в обстановке, не позволяющей производить экстренное оперативное вмешательство, а также при категорическом отказе больного от операции — следует использовать консервативный метод лечения [Вангенстин—Тейлор, 1935,1946]. Для этого в желудок вводят зонд для постоянной активной аспирации содержимого (водоструйный насос, вакуумная установка, а при отсутствии таковых — шприц Жане), назначают холод на живот, анальгетики, антибиотики широкого спектра действия. Данный способ лечения ПЯ ни в коей мере не конкурирует с оперативным и может быть отнесен к категории «методов отчаяния» (Ю.М. Панцырев и В. Сидоренко, 1988]. До установления диагноза применение наркотиков категорически запрещается. В настоящее время существуют широкие возможности выбора оперативных методов лечения этого осложнения. Известно более 30 способов лечения ПЯ [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; АА. Курыгин и соавт., 1999|. Среди них ушивание отверстия ПЯ двухрядными швами в направлении поперечника оси желудка или ДПК с пластикой сальни- Рис. 2.44. Иссечение перфоративной язвы ДПК (схема) ка, ушивание ПЯ с ГЭАили тампонадой сальником по Оппелью—Поликарпову, первичная резекция желудка, ваготомия с иссечением ПЯ (рис. 2.44) и пилоро- пластикой и, наконец, СПВ с ушиванием перфорационного отверстия. Следует отметить, что каждая операция имеет как показания, так и противопоказания. При равных условиях оперативное вмешательство зависит от возможностей оперирующего хирурга и поставленных перед ним основных задач. При возникновении после ушивания прободного отверстия сужения до полного
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 285 закрытия просвета и невозможности произвести резекцию (как крайней меры) операцию заканчивают наложением ГЭА. Преобладающее большинство авторов предпочитает ушивание перфоративного отверстия с тщательной санацией антисептиками брюшной полости, что предупреждает возможность развития абсцессов брюшной полости. В последнее время отмечается тенденция применять первичную резекцию желудка, а также ваготомию с пилоропластикой. Выбор метода операции при ПЯ зависит от времени, прошедшего с момента перфорации, распространенности перитонита, тяжести состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, возраста и степени оперативного риска [ГЛ. Александров и др., 1983; АЛ. Шалимов и др., 1983; В.И. Юхтин и др., 1983 и др.]. Основная цель хирургического лечения ПЯ — спасение жизни больного. Если в одних случаях цель оперативного вмешательства заключается в спасении жизни больного, устранении последствий перфорации, то в других требуется произвести радикальное вмешательство, цель которого — не только ликвидировать перфоративное отверстие, но и окончательно вылечить больного и освободить его от Я Б. Оперативное вмешательство, произведенное в целях ликвидации лишь перфорации, — ушивание перфорации — осуществляется разными способами. После ушивания ПЯ желудка, выполненного как вынужденное вмешательство, должны быть получены доказательства ее доброкачественной природы и решен вопрос о показаниях к радикальному оперативному вмешательству. В прошлом являющиеся основными методы лечения ПЯ — ушивание перфоративного отверстия с применением ткани сальника или без него, только ушивание перфоративного отверстия в сочетании с ГЭА — в последующие годы были пересмотрены. В настоящее время ГЭА накладывается лишь в тех случаях, когда после ушивания ПЯ возникает сужение этой части и затрудняется деятельность желудка и эвакуация его содержимого в ДП К. При ПЯ один-единственный способ радикальной операции — резекция желудка. Последняя применяется при наличии соответствующих условий. Операция ушивания ПЯ желудка и ДПК остается спасительным методом лечения. Она показана больным с распространенным перитонитом и при высокой степени операционного риска, обусловленной тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом больного. Она также оправдана при так называемых юношеских дуоденальных «свежих» язвах, без морфологических признаков хронического процесса, когда отсутствует язвенный анамнез. Ушивание ПЯ выполняется и при стрессовых и лекарственных язвах. Операция иссечения ПЯ в сочетании с СВ, иссечение язвы с пилоропластикой показаны при дуоденальной локализации на передней стенке луковицы ДПК и пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка [М.И. Кузин, 1987|. Применяют два основных метода пилоропластики — метод Гейнеке—Микулича и метод Финнея. Пшюроантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза
286 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки или при сочетанной форме Я Б, когда обнаруживают ПЯ ДПК и хроническую язву желудка. Экономная резекция желудка показана при прободении язвы желудка у больных молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний, доставленных в стационар через несколько часов после перфорации, до развития распространенного перитонита. Операцию резекции желудка при ПЯ проводят по строгим показаниям больным с малой степенью оперативного риска, при отсутствии бактериального перитонита (давность перфорации не более 6 ч): наличие сопутствующих условий, упорное течение Я Б, состояние больного, позволяющее проводить более продолжительные операции, чем ушивание язвы, достаточная квалификация хирурга, наличие необходимых условий, перенесенные кровотечения, повторная перфорация в анамнезе, сочетанная форма ЯБ, относительно удовлетворительное состояние больного. При перфорации дуоденальной язвы производят ваготомию с иссечением ПЯ и пилоропластикой, пилороантрумэктомию с ваготомией (экономная резекция). Классическая резекция V,-V4 желудка не имеет каких-либо преимуществ, так как весьма травматична и часто обусловливает пострезекционные нарушения. При решении вопроса резекции желудка учитывается общее состояние больного, его возраст, время, прошедшее с момента перфорации до операции, выявленной в брюшной полости, характер и количество воспалительной жидкости. Очень важны здесь также опыт хирурга и наличие требуемых для предстоящей операции условий (помощники, инструменты и т.д.). Как бы ни велико было желание произвести радикальную операцию, всегда необходимо прежде всего руководствоваться правилами, обеспечивающими безопасность жизни больного. При подобной постановке вопроса пожилой возраст больного, тяжелое состояние, наличие поражений жизненно важных органов и систем, произведенная в поздних сроках операция, развившийся перитонит, а также отсутствие опыта у хирурга и дефицит соответствующих инструментов требуют лишь ушивания ПЯ. Ушивание ПЯ дает (по данным сводных статистик) 30% хороших результатов, 30% удовлетворительных и 40% неудовлетворительных (рецидивы язвы, сужение выходного отдела желудка, кровотечение). Этих больных приходится повторно оперировать в плановом порядке, так как при первой операции во всех этих случаях стоит вопрос о необходимости спасения жизни больного. Что касается задачи окончательного излечения, то это остается решить в будущем, в более благоприятные годы. Перед операцией необходимо подготовить больного. Назначают сердечные средства, принимают меры против шока в целях детоксикации организма, нормализации функции жизненно важных органов и систем, коррекции водно-электролитного, углеводного и витаминного баланса. Лишь после постановки диагноза необходимо ввести наркотики, болеутоляющие средства, опорожнить желудок зондом. Операцию производят под эндотрахеаль- ным наркозом с применением мышечных релаксантов. Если из-за отсутствия специальных инструментов и персонала бывает невозможно применять указанный метод обезболивания, можно произвести операцию под в/в наркозом или
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 287 под местным обезболиванием, умелая организация которых также может дать достаточный эффект. При операции по поводу ПЯ наиболее целесообразной считается верхнесрединная (от мечевидного отростка до пупка) лапаротомня. При необходимости этот разрез, который дает возможность лучше произвести ревизию как правой, так и левой половины живота, можно продолжить книзу. Если диагностика проводится между острым аппендицитом и ПЯ, то считается целесообразным вначале произвести применяемый для аплендэктомии параректальный разрез и при необходимости продолжить его кверху. Если после вскрытия брюшной полости выявляется жидкость, ее удаляют электроотсосом. Затем последовательно проверяется желудок, начиная с его выходного отдела, отыскивая перфорационное отверстие, которое чаше всего локализуется на передней поверхности ДПК и привратника. С этой целью специальными ранорасширителями печень отодвигается кверху, а желудок книзу налево, после чего проверяется малая кривизна желудка до кардиального отдела. Для этого необходимо поднять левую долю печени. При ПЯ, локализованной на задней стенке желудка, бывает необходимым также вскрыть сумку малого сальника. При вскрытии малого сальника или желудочно- ободочной связки следует помнить о возможной перфорации одновременно двух язв задней стенки. Такие перфорации встречаются в 0,5% случаев (Д.П. Чухри- енко, 1968]. О ПЯ задней стенки свидетельствует вытекание желудочного содержимого из сальникового отверстия, а также наличие пузырьков в полости малого сальника. После выявления места перфорации соответствующая часть желудка выводится в операционное поле. При невозможности выполнения его швы накладываются на месте (in situ) в поперечном направлении. Перед наложением швов области ПЯ отграничиваются салфетками, чтобы его содержимое не попало в свободную брюшную полость. После выяснения величины перфорационного отверстия язвы, ее локализации, а также состояния краев, ушивается отверстие. Для избежания сужения выходного отдела желудка и просвета ДПК швы накладывают в пределах здоровых тканей, вне зоны инфильтрации, на таком расстоянии перфоративного отверстия, чтобы инфильтрированная вокруг нее часть была вовлечена в швы. Чтобы швы не проникли в полость желудка, их накладывают в пределах серозно-мышечного слоя. После наложения трех-четырех швов ПЯ обычно закрывается. Первый ряд серозно-мышечных швов закрывает перфорационное отверстие. Накладывают и второй ряд серо-серозных швов [И.М.Стельмашонок, 19611. При ушивании подобным способом к области швов пришивается конец сальника или его свободный кусок. Этому следует промывание брюшной полости и осушение ее от введенных туда веществ и других воспалительных жидкостей, производимые с определенной последовательностью и достаточно тщательно. Вначале очищают поддиафрагмальное пространство перфоративной стороны, боковой абдоминальный канал до полости малого таза, а потом с такой же последовательностью очищают противоположную сторону живота. После ушивания ПЯ брюшную полость, особенно при наличии перитонита, дренируют вне
288 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки раны дополнительными боковыми разрезами. В отдельных случаях можно также зашивать брюшную полость наглухо. ГЭА накладывается только в тех случаях, когда возникает сужение просвета желудка и ДПК и опасность развития непроходимости. В крайних случаях, когда бывает невозможно ушить отверстие ПЯ или же произвести резекцию желудка, считается допустимым дренировать перфоратив- ное отверстие и наложить гастростому с передней брюшной стенкой. Резиновую трубку вводят в полость желудка через перфоративное отверстие. Операция завершается орошением брюшной полости антисептическими растворами, растворами антибиотиков и антибактериальных препаратов. Как показала практика, у S0-70 % оперированных ушивание перфорационного отверстия не приводит к заживанию язвы и требуется повторное радикальное вмешательство. Поэтому сше в 1923 г. С.С. Юдин при 11Я применил первичную резекцию. При правильных показаниях непосредственные результаты после резекции желудка были у него лучше, чем при ушивании язвы. С I960 г. при ПЯ ДПК применяют ваготомию с пилоропластикой и иссечением язвы. Обычно иссекают язву, иссекают или рассекают привратник и края раны сшивают в продольном или поперечном направлении, т.е. выполняют пи- лоропластику. Johnston и соавт. (1970) выполняли СП В в сочетании с ушиванием перфорационного отверстия. А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко (1987) придерживаются следующей тактики. Если больной поступил до 6 ч с момента перфорации и у него отсутствуют выраженные явления перитонита, они ушивают перфорационное отверстие и производят СП В. При стенозе выхода из желудка язву иссекают и, если возможно, выполняют пилоропластику и СП В. Резекцию желудка применяют только при ПЯ желудка. Если больной поступает позже б ч с момента перфорации с разлитым перитонитом, ограничиваются ушиванием отверстия и дренированием брюшной полости. Важным моментом при выполнении операций по поводу ПЯ является тщательный туалет брюшной полости. Считается необходимым удалить весь экссудат независимо от его локализации. При небольшом количестве экссудата брюшную полость зашивают и оставляют в ней хлорвиниловую трубку для введения антибиотиков. При наличии большого количества гнойного экссудата проводят лечение гнойного перитонита. Лечебная тактика при прикрытой ПЯ различна. Она зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении больного в стационар в первые двое суток с момента после прикрытия ПЯ показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после двух суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то можно думать о надежном ограничении места перфорации от свободной брюшной полости. В таких случаях можно воздержаться от оперативного вмешательства и продолжать лечить больного консервативно. При производстве в этот период операции в гастродуоденальной области обнаруживается плотный обширный инфильтрат. Во
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 289 время операции возможно кровотечение при разделении срашений, повреждение органов, вовлеченных в инфильтрат. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда невозможно выполнить операцию. Следует отметить, что при использовании метода Тейлора может развиться тяжелый перитонит, так как не во всех случаях происходит прикрытие перфорационного отверстия сальником или соседним органом. Поэтому этот метод не получил распространения. Единственным показанием к его применению может быть перфорация острой язвы у больных после различных оперативных вмешательств или при наличии тяжелой основной патологии (глубокие распространенные ожоги, инфаркт миокарда и т.д.), когда из-за тяжести состояния больного лапаротомия противопоказана (АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Большие трудности представляет лечение больных пожилого и старческого возраста, во-первых, потому, что они значительно чаще оперируются с опозданием, во-вторых, потому, что перитонит, вне всякого сомнения, усугубляет течение сопутствующих заболеваний и чаще появляются их осложнения, а лечение осложнений сопутствующих заболеваний в условиях перитонита — задача еще, по существу, неразрешенная, в-третьих, потому, что сам перитонит при наличии сопутствующих заболеавний хуже поддается лечению. Здесь действует закон взаимного отягощения основного и сопутствующих заболеваний. Ослабить его пагубное действие в настоящее время можно только одним способом: раньше диагностировать, раньше и лучше оперировать. Этот вывод существует, по-видимому, столько же, сколько и хирургия ПЯ. Современные способы диагностики и лечения позволяют претворять его в жизнь в целом неплохо, но не всегда эти возможности используются. До последнего времени большинство хирургов отмечали, что основной причиной смерти у таких больных является прогрессирующий перитонит, как результат ПЯ. Что же касается других причин, то они имеют меньший удельный вес. В то же время остальные авторы считают, что большинство больных погибает не от продолжающегося перитонита, возникающего в результате ПЯ желудка и ДПК, а от других тяжелых осложнений, связанных с оставлением самой язвы и ее появлением в раннем послеоперационном периоде, тяжелой сопутствующей патологией жизненно важных органов. Не случайно высокая летальность отмечается именно у больных пожилого и старческого возраста, у которых сопутствующие заболевания одновременно являются фоном, на котором возникают ПЯ и тяжелые послеоперационные осложнения, которые с большой частотой развиваются именно при наличии сопутствующих заболеваний. На результатах лечения серьезно отражаются и сроки операции. В этом плане следует отметить три понятия: задержка с доставкой больного в стационар, задержка с операцией в отделении и поздняя операция при ПЯ. Эти понятия не всеми хирургами трактуются одинаково. В этой связи следует отметить, что запоздалой операцией считается такая, которая производится позднее 6 ч с момента перфорации. Реактивная фаза перитонита к этому времени заканчивается. В дальнейшем в развитии этого осложнения начинает преобладать бактериально-токсический компонент. В этой 10 ГриюрмР.А i««l.
290 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки связи вероятность успешного лечения значительно уменьшается. Исходя из сказанного, следует считать, что к поздней доставке больного в стационар нужно относить такую, которая происходит спустя 4 ч с момента перфорации, а о задержке с операцией в стационаре необходимо говорить тогда, когда она проводится более чем через 2 ч после доставки пациента [Б.И. Мирошников и соавт., 1986]. Послеоперационный период ведется дифференцированно, исходя из общих принципов, применяемых при операции, степени патологических изменений брюшной полости и функционального состояния жизненно важных органов и систем. В большинстве случаев назначают сердечные препараты, антибиотики широкого спектра действия, детоксикационные, регулирующие кровообращение, стимулирующие функцию почек, восполняющие белковый, витаминный, солевой и углеводный дефицит организма препараты. Серьезное внимание следует уделять профилактике осложнений со стороны легких и восстановлению нарушенной двигательной функции кишечника. В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: прогрес- сирование перитонита, формирование поддиафрагмального абсцесса, легочно- плевральные осложнения, нагноение раны. К более поздним осложнениям относятся: рецидивы язвы (после ушивания), рубцовое сужение выходного отдела желудка или его деформация. В этих случаях производится оперативное вмешательство в плановом порядке после тщательного клинического обследования. Летальность после ПЯ в настоящее время — около 2-4%. При позднем обращении или позднем распознавании летальность значительно возрастает. По статистическим данным, при ПЯ резекция желудка дает лучшие отдаленные результаты, чем ушивание язвы. Однако необходимо подчеркнуть, что, являясь более легкой и относительно простой операцией, ушивание перфоратив- ного отверстия в преобладающем большинстве случаев спасает жизнь больного. Пожалуй, это и является главной причиной того, что в условиях неотложной хирургии резекция желудка применяется относительно редко. В современных условиях подавляющее большинство этих больных поступает в хирургический стационар в первой стадии болезни, что способствует оказанию своевременной помощи и предопределяет высокую эффективность лечения. Пилородуоденальный язвенно-рубцовый стеноз Это осложнение Я Б чаще возникает при локализации язвы в привратнике и луковице ДПК, в результате рубцевания язвы. При рубцевании возникает значительная деформация органа и сужение его канала, что влечет за собой стеноз выхода из желудка, его непроходимость. В процессе рубцевания язвы возникают различной формы рубцы (звездчатые, кольцевидные), деформирующие и суживающие просвет данного участка органа. Наибольшее сужение возникает при расположении язвы в начале привратника. Так как стенозирование часто развивается не только в привратнике, но и в начальной части ДПК, то существующий в литературе термин «стеноз привратника» следует считать неправильным.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 291 Из-за того что процесс сужения просвета происходит в результате инфильтрата, отека, спазма, окончательное суждение о степени рубцового сужения может быть сделано только после проведенного курса противоязвенного лечения, когда исчезают указанные изменения. Незначительные рубцовые деформации, не сопровождающиеся в фазе ремиссии нарушением эвакуаторной функции желудка и клинически проявляющиеся в фазе обострения язвенного и воспалительного процесса, нередко вызывают рвоту и длительную задержку бария в желудке. Причиной нарушения проходимости привратника или начальной части ДПК в фазе обострения являются нериульцерозный воспалительный инфильтрат и спастические сокращения. Все это дает основание выделять органическое, обусловленное постъязвенными Рубцовыми изменениями стенки органа и функциональное сужение привратника, связанное с его отеком и спазмом. Функциональный стеноз часто присоединяется к органическому. Это осложнение чаще встречается у больных с локализацией рецидивирующих и длительно не рубцующихся язв в привратнике и в начальной части луковицы ДПК. Протяженность сужения чаше занимает несколько сантиметров, придавая пораженному отделу вид рубцового цилиндра с ничтожным просветом до 2-3 мм. Иногда рубцы захватывают лишь 1,0-1,5 см стенки и придают стенозу характер кольцевидного. Зона стеноза имеет вид перехвата талии, обезображивающей пораженный отдел наподобие «песочных часов». Вследствие препятствия к проталкиванию пищи через суженный выход из желудка мускулатура его стенки сначала гипертрофируется, а затем начинает развиваться ее растяжение, но с еще сохраненным мышечным тонусом [М.Н. Окаемов и соавт, 1999]. Развитию рубцового стеноза (PC) предшествует различной длительности язвенный анамнез. В начальной стадии прогрессирующего уменьшения просвета суженного участка и затруднения эвакуации из желудка его опорожнение осуществляется за счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшем сократительная способность мышц стенки желудка постепенно ослабляется и наступает полная потеря ее. Наступает чрезмерное растяжение и расширение желудка (гастроэктазия), желудок превращается в атонический мешок. Клиническое значение приобретает грубая рубцовая деформация луковицы со стенозом привратника, выявляемая в фазе ремиссии ЯБ. Различают три клинические стадии стеноза: 1) стадия периодических задержек и эпизодических рвот; 2) стадия постоянного пищевого остатка в желудке с ослабленным, но еще отчасти сохраненным мышечным тонусом; 3) стадия несостоятельности стенки желудка с постоянным стазом, атонией и перерастяжением желудка с шумом плеска. Если две первые стадии стеноза выхода из желудка можно охарактеризовать как компенсированные в той или иной степени периоды, то третья стадия является периодом декомпенсации. Развиваются тяжелые нарушения обмена веществ (гипопротеинемия, гипохлоремия, азотемия), которые приводит к развитию так называемой желудочной (хлоропривной) гастрогенной тетании. Патогенез. PC привратника создает затруднение для перехода содержимого желудка в ДПК. Желудок растягивается и опускается, чем еще в большей степени
292 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки усиливается препятствие для эвакуации. Процесс рубцевания носит необратимый прогрессирующий характер. Различают три фазы этого процесса: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В фазе компенсации развивается гипертрофия стенки желудка, усиление перистальтики, благодаря чему желудочное содержимое, хотя и несколько замедленно, продвигается в Д П К: в фазе субкомпенсации наступает гипертрофия мускулатуры, желудочное содержимое замедленно продвигается в ДПК; в фазе декомпенсации гипертрофия мускулатуры сменяется атонией, перистальтика ослабевает, желудок в виде растянутого, истонченного мешка опускается, достигая большой кривизной полости малого таза. Застаивающееся желудочное содержимое подвергается гниению и брожению. Возникает голодание в сочетании с интоксикацией с глубокими нарушениями обмена. Тяжесть нарушений обмена, возникающих при PC привратника, связана не только с невозможностью усвоения пиши, но и с потерей ЖС при рвоте. Больные страдают гиперсекрецией, например при язве ДПК, так как теряют больше воды и электролитов. Потери К* и Na* достигают 25% их общего количества, а дефицит воды может превышать 4-5 л. Для раннего периода более характерно развитие алкалоза и усиленное выделение К* и Na* через ЖКТ. Впоследствии наступает задержка Na\ но продолжается усиление выделения К*, приводящее к гилокалиемии. Отмечается распад тканей (белков, жиров и углеводов), развивается тяжелый ацидоз и гипохлоремия. Клиническая картина и диагностика. Клиника зависит от стадии стеноза. На фоне существования ранее симптомов Я Б у 50% больных постепенно появляются новые ощущения, обусловленные сужением выходного отдела желудка. В компенсированной стадии каких-либо выраженных клинических признаков не наблюдается, так как желудок бывает в состоянии преодолевать затруднения прохождения пищи через суженный участок. Общее состояние больных изменяется незначительно. Больные отмечают чувство полноты, тяжести и переполнения в эпигастральной области, особенно после обильного приема пищи. Чаще возникают изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом, после чего исчезают боли в эпигастральной области. В стадии субкомленсашш усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, появляется отрыжка с запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто отмечаются схваткообразные боли, обусловленные усиленной перистальтикой желудка, урчание, переливание, шум плеска, ощущаемый самим больным. Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение больным, поэтому нередко вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пиши, принятой задолго до рвоты. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и КОС. Через брюшную стенку, особенно у худощавых людей, видна волнообразная перистальтика желудка. В стадии декомпенсации больной отмечает чувство распирания (вздутие) в эпигастральной области, которое исчезает лишь после обильной ежедневной,
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 293 иногда многократной рвоты или промывания желудка. Часто отсутствует самостоятельная рвота. Больные бывают вынуждены вызвать рвоту искусственно. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожнения желудка наступает облегчение на несколько часов. Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания. Часто отмечаются запоры из-за недостаточного поступления в кишечник пиши и воды. У некоторых больных возникают поносы вследствие поступления продуктов брожения из желудка в кишечник. Отмечается резкое понижение питания (истощение), обезвоживание, сухость кожи, понижение тургора, гипотония, адинамия. Через истонченную брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, переполненного содержимым, временами отмечается судорожная перистальтика желудка. Отмечается «шум плеска» в желудке. Болезненность при пальпации незначительна. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются симптомы азотемии (слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия, судороги и др.). Определяется постоянный шум плеска натощак. При стенозе желудка ценные данные дает РИ. В компенсированной стадии желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная или замедлена на срок до б—12 ч. В стадии субкомпенсации желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальный канал сужен. Отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, через 6-12 ч в желудке имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастной массы. В стадии декомпенсации желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак. Сульфат бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне лобкового сочленения. Перистальтика желудка ослаблена. Контрастная масса не поступает в ДПК и ее эвакуация из желудка задерживается более чем на 24 ч. Дальнейшее расширение желудка приводит к резкому истончению его стенки, к потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Происходит микробное заселение застоявшейся пищи. В организме наступают нарушения обменных процессов, обусловленные невозможностью адекватного питания, потерями с рвотными массами больших количеств ЖС, содержащего электролиты. Развивается прогрессирующее истощение, обезвоживание, расстройства баланса электролитов, нарушение КОС, уменьшение ОЦК, наступает сгущение крови, «централизация» кровообращения, гипокалиемия, метаболический алкалоз. Отмечаются головокружение и обмороки при подъеме с постели: частый пульс, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза, мышечная слабость, аритмия, систолический шум, парезы, параличи (гипокалиемия).
294 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Гипокалиемия проявляется и динамической НК, метеоризмом. На фоне нарушения ВЭБ и волемических расстройств снижается почечный кровоток, уменьшается клубочковая фильтрация, снижается диурез, появляется азотемия, в крови накопливаются «кислые» продукты обмена веществ, рН крови снижается, алкалоз переходит в ашшоз. У больных ЯБ в фазе обострения с функциональным сужением привратника при ЭИ обнаруживают воспалительные изменения в пилорическом отделе желудка и луковице ДПК, проявляющиеся значительным отеком, гиперемией, контактной кровоточивостью СО, у многих больных наряду с язвой выявляют множественные эрозии. Отек, деформация, длительный спазм привратника устанавливают у всех больных ЯБ в фазе обострения с начальными проявлениями стеноза привратника, который относится к так называемой компенсированной стадии. В этих случаях отмечается задержка содержимого желудка, его регургита- ция в пищевод, но в отличие от дскомпенсированного рубцово-язвенного стеноза проходимость привратника и эвакуаторная функция желудка у всех больных восстанавливается в фазе ремиссии болезни. Наряду с ЭИ функциональный характер стенозирования подтверждается в известной мере также и РИ, в процессе которого нередко прослеживается расслабление привратника под влиянием спазмолитиков. Рецидив ЯБ у больных с формирующимся стенозом привратника в начальных стадиях характеризуется ощущением давления и полноты в подложечной области сразу же после еды, исчезновением аппетита, присоединением тошноты, рвоты. Последняя приносит облегчение больному. Общее состояние больного в этой стадии изменяется мало, возможно похудание. Стеноэирование выходного отдела желудка прогрессирует с разной скоростью, особенно быстро при рецидивирующем язвенном процессе, и переходит в органическую субкомпенсирован- ную стадию. Эта стадия характеризуется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда в сочетании с болью, частой отрыжкой кислым, большим количеством воздуха и желудочного содержимого неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной и не прекращается полностью под влиянием противоязвенного лечения. Она появляется сразу после еды или спустя 1,5-2 ч после нее, вслед за усилением боли под ложечкой и ощущением переполнения. Натощак в желудке находится большое количество желудочного содержимого. В этой стадии наблюдается прогрессирующее похудание больного, но еще не развивается гуморальный синдром (гипохлоремия, азотемия, алкалоз). При РИ наблюдается снижение тонуса и умеренное расширение желудка, перистальтика остается оживленной, но быстро прекращается. Опорожнение желудка задерживается до 6 ч и более. Однако на основании клинико-рентге- нологических данных не всегда удается с уверенностью высказаться о характере и выраженности стеноза. При РИ правильный диагноз стеноза выходного отдела желудка устанавливают в 55-60% случаев (B.C. Савельев и др., 1981]. В дифференциальной диагностике причин стенозов выходного отдела желудка и в определении тактики лечения решающая роль принадлежит ЭИ. В фазе обо-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 295 стрения ЯБ, сочетающейся с выраженным органическим стенозом привратника, при эндоскопии отмечают воспалительные и деструктивные изменения в СО (отек, инфильтрация, кровоизлияние, эрозия) и моторные нарушения желудка (атония, спазм). Эндоскопическая картина PC выходного отдела желудка в субкомпенсиро- ванной стадии зависит от локализации и глубины язвы, поражения стенки желудка или ДПК воспалительным процессом. Нередко при расправлении складок в области стеноза обнаруживают язву и деформированный привратник со щеле- видным удлинением пораженной стенки. При этом можно выявить не только хроническую язву, но и старые рубцы. При язвах привратника и начальной части луковицы ДПК отмечаются продольные лучистые складки СО и беловато-желтые рубцы, соответствующие локализации язвы. Область стеноза часто имеет вид «замочной скважины». Обычно привратник деформируется, суживается и плохо расправляется воздухом. Если рубцово-язвенный процесс с язвы луковицы распространяется на привратник, то при прохождении перистальтической волны он полностью не смыкается. Однако провести дистальный конец эндофиброскопа в ДПК из-за выраженного стеноза не удается. Вне обострения ЯБ в связи с исчезновением язвенного дефекта и воспалительной инфильтрации проходимость привратника в стадии субкомпенси- рованного стеноза восстанавливается. Рубцово-язвенная деформация и сужение ДПК имеют такую же эндоскопическую картину, что значительно уменьшает диагностические возможности эндоскопии. В декомпенсированной стадии стеноза желудок совершенно не опорожняется от пиши. Рвота становится систематической, боль — постоянной. При РИ желудок в стадии декомпенсации приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедлено до 24 ч и более. Эндоскопическая картина при декомпенсированном стенозе с резким угнетением моторной функции желудка, диффузными воспалительными явлениями, грубым рельефом СО. Декомпенсированный стеноз в настоящее время встречается редко, так как больные ЯБ с формирующимся стенозом оперируются на более ранней стадии. Об улъцерогенном стенозе свидетельствуют язвенный анамнез, появление симптомов сужения привратника во время обострения болезни и исчезновение их в фазе ремиссии, медленное развитие обструкции и наличие свободной НС1 в ЖС. Следует иметь в виду, что компенсация стеноза зависит не только от степени сужения, но и от выраженности сопутствующих воспалительных и спастических изменений, перигастрических и перидуоденальных сращений, состояния тонуса и перистальтики желудка. Почти всегда имеется четкая зависимость между глубиной язвенного процесса и степенью компенсации стеноза. Дифференциальный диагноз. Для дифференциации органических и функциональных деформаций выходного отдела желудка проводят исследование с применением фармакологических препаратов (атропин, метацин и др.). Комплексная методика с использованием двойного контрастирования значительно улучшает
296 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки доогтерационное распознавание стенозов пилородуоденальной области и выявление при них язвенной ниши (А.Н. Кишковский, 1984; и др.|. Дифференциальный диагноз главным образом проводят между пилороду- одснальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка. При этом следует учитывать продолжительность заболевания. У больных ЯБ имеется продолжительное (несколько лет) течение заболевания, а у больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстро наступает истощение. При пальпации живота нередко выявляется опухоль. При раковом стенозе РИ выявляется дефект наполнения в выходном отделе желудка без значительного расширения желудка и выраженной перистальтики. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Следующим диагностическим этапом является операция. Наличие пилоро- дуоденального PC является абсолютным показанием к операции. Показания к оперативному лечению определяют после проведения курса противоязвенной патогенетически обоснованной терапии и ликвидации спазма, воспалительного отека, периульцерозного инфильтрата и даже заживления изъязвлений СО. При компенсированном стенозе операцию рекомендуется проводить после короткого (5—7 дней) периода подготовки (противоязвенной терапии, систематического опорожнения и промывания желудка). Если в этой фазе болезни выявляют органическое стеноэирование привратника, соответствующее субкомленсированной и даже компенсированной стадии, то возникает вопрос об оперативном вмешательстве. В декомпенсированной стадии болезни операция связана с большим риском. В комплексной предоперационной подготовке, направленной на ликвидацию расстройства ВЭБ и КОС, нуждаются больные с субкомпенсированным и деком- пенсированным стенозом. Предоперационную подготовку этих больных следует провести по следующей схеме: 1) ликвидация волемических нарушений путем интенсивной инфузионной терапии электролитных, углеводных и белковых растворов. Для коррекции нарушений ВЭБ и КОС необходимо введение растворов кристаллоидов, содержащих К\ N\ C1. Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический (5%-й) раствор глюкозы по 500 мл каждые 6-8 ч; 2) парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях; 3) противоязвенное лечение; 4) систематическая декомпрессия желудка аспирацией желудочного содержимого через зонд 2-3 раза в день; 5) введение парентерально витаминов В„ Вь, В12, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты, кокарбоксилазы и др.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 297 Нередко требуется переливание полиглююша, рсополиглюкина, полифера, альбумина, эритроцитной массы, введение хлорида натрия, под контролем ко- агулограммы используют викасол, дииинон, гепарин. Интенсивность и продолжительность предоперационной подготовки определяются многими обстоятельствами и прежде всего характером метаболических нарушений и фазой язвенно- воспалительного процесса. В связи с внедрением в клиническую практику парентерального питания получена возможность корригировать нарушения азотистого обмена как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде, поддерживать азотистый баланс в то время, когда больной лишен возможности питаться естественным путем [В.М. Зыбин, 1975; В.К. Запорожец, 1976; и др.]. Для улучшения показателей белкового метаболизма применяют анаболические стероиды, используют трансфузию плазмы, белковых гидролизатов, альбумина и др. Цель оперативного вмешательства при рубцовом стенозе выходного отдела желудка — устранение непроходимости и создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, излечение от ЯБ. Выбор метода операции зависит от клинических проявлений стеноза и рентгенологических признаков выраженности нарушений эвакуации из желудка. При компенсированном стенозе — достаточной проходимости пилоробуль- барной зоны может быть выполнена СП В [М.И. Кузин, 1987]. По мнению автора, если через пилородуоденальный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время операции, СПВ должна быть дополнена дренирующей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок операциями показана при суб- компенсированном стенозе. Резекция гД желудка или пилорантрумэктомия с ваготомией показана при: а) декомпенсированном стенозе; б) сочетанной форме Я Б, когда наряду с пилоро- дуоденальным стенозом имеется ЯЖ; в) наличии интраоперационных признаков дуодсностаза. Гастрогенная тетания Гастрогенная тетания (ГТ), или хлоргидропенический синдром, хлоропения, хлоропривная уремия, — очень тяжелое осложнение ЯБ. Встречается довольно редко в основном при стенозе выходного отдела желудка. Несмотря на имеющиеся в достаточном количестве клинические исследования по этому вопросу, это осложнение Я Б мало знакомо практическим врачам, в связи с чем оно не всегда диагностируется своевременно, а следовательно, и неполноценно проводится лечение, а это, как правило, становится причиной неблагоприятного его исхода. Нередко диагностика ГТ бывает так трудна, что по недоразумению эти больные попадают в инфекционную больницу, а в отдельных случаях при сопровождении ее психическими нарушениями их могут даже госпитализировать в нейропсихи- ческое отделение.
298 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ГТ часто развивается на почве ЯБ пилородуоденального отдела на фоне его рубиового стеноза. Выделяют три формы ГТ молниеносную, истинно тетаническую и латентную [В.М. Субботин и др., 1976]. Представляется важной градация тяжести тетани- ческой формы заболевания, встречающейся наиболее часто и проявляющейся весьма различно — от едва заметных судорог до тяжелой тетании. Степень этих нарушений в значительной мере определяет характер консервативных мероприятий и особенности хирургической тактики. Латентная форма характеризуется рядом продормалышх симптомов (адинамия, вялость, сонливость, периодическая рвота, быстрая утомляемость, потеря аппетита, боли в конечностях), отмечающихся у больных этой группы. Тетаническая форма характеризуется общей слабостью, потерей аппетита, частой обильной рвотой и выраженным судорожным синдромом. Молниеносная форма встречается очень редко. У большинства больных отмечается анемия, нарастающая параллельно тяжести тетании. Анемия обусловлена снижением всасываемости железа вследствие резкого дефицита хлоридов в просвете ЖКТ, нарушением кроветворной функции костного мозга по мере прогрессирования истощения, снижением синтеза фактора Кестля при нарастании атрофии СО желудка. При выраженной ГТ характерная клиническая симптоматика представлена достаточно ярко, но в начальных ее стадиях судорожный синдром может быть незначительным и не привлекать внимание врачей. Судорожный синдром является результатом упорной, чаше всего многомесячной (а иногда многолетней) рвоты застойным желудочным содержимым, в котором наряду с пищевыми массами находятся ионы водорода, хлора, калия. Это приводит к прогрессирующему истощению, резких! нарушениям ВЭБ |П.С.Федышин, 1960; Cainetal., 19541 и КОС (МЛ. Чистова, 1965; ВА Агейчев, 1982|. Развивающийся в таких ситуациях декомпенсированный метаболический алкалоз, как известно, даже в современных условиях приводит к значительной послеоперационной летальности, которая особенно высока в пожилом и старческом возрасте. Таким образом, в основе этого осложнения ЯБ лежит резкий сдвиг КОС в сторону алкалоза, который развивается вследствие потери большого количества хлора и ионов водорода. Это главным образом возникает при неукротимых, мучительных рвотах, приводящих к обезвоживанию организма. В результате бесконечных рвот хлор выделяется не только из крови, но и из тканей вплоть до катастрофической гипохлоремии (ахлоремия). Значительная потеря хлоридов и электролитов сопровождается расщеплением тканевых белков, в результате чего в организм попадает большое количество промежуточных продуктов распада белков. В результате последнего развивается гиперазотемия, в крови увеличивается количество бикарбонатов до состояния некомпенсированного алкалоза. Развивается накопление фосфатов, падение количества кальциума в организме. Алкалоз, обезвоживание организма, гипокальциемия, гипопротеинемня (гипо- альбуминемия), накопление азотистых шлаков в крови приводят к сверхвозбуждению нервно-мышечного аппарата. Последнее проявляется повышением
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 299 мышечного тонуса, судорогами, эмоциональной лабильностью и даже менин- гсальными явлениями. Эти функциональные сдвиги, в свою очередь, вызывают глубокие, а иногда и необратимые изменения в паренхиматозных органах. При тяжелых формах этого осложнения рвоты бывают изнуряющими, 3-4 раза вдень. Больные очень подавлены, сознание спутанное, на вопросы почти не отвечают или же отвечают неадекватно. Больной бывает безучастен к окружающему, временами теряет сознание при вставании. Больные истощаются, обезвоживаются, иногда кахектичны, вялы и бледны. Кожа бывает вялой, с резким понижением тургора, губы и кончики пальцев иианотнчны, черты лица обострены, язык у этих больных как будто дрожит, покрыт белесоватым налетом, суховат, отмечаются тонические судороги. Состояние больных угнетенное, заторможенное, отмечается затемнение сознания, парестезия рук, горизонтальный нистагм, кожа бледно-желтушного цвета, ее чувствительность нарушена, повышены сухожильные рефлексы. Отмечается судорожное сведение кистей — «рука акушера» (симптом Труссо), глаза неподвижны, отмечаются общие судороги, ригидность затылочных мышц, зубы в сжатом состоянии (тризм), выявляются симптом Хвостека, Эрба и тд. Отмечаются делириозные приладки. Появляются длительные стойкие запоры, резкая олигурия. Наблюдается сгущение крови, гематокрит равен 1:3, в крови уменьшается количество хлоридов (ниже 400 мг% при норме 500 мг%), то же происходит и в моче (хлориды равны 2,0-3,0 вместо 10-15,0 в норме). Нарастает азотемия, олигурия. При физикальном обследовании у всех больных обнаруживается резкое увеличение желудка, который содержит много жидкости и занимает большую часть брюшной полости, отмечается асимметрия живота. Натощак обнаруживаются характерный, резко выраженный шум плеска, усиленная перистальтика желудка. При выраженной ГТ характерная клиническая симптоматика представлена достаточно ярко, но в начальных ее стадиях судорожный синдром может быть незначительным и не привлекать внимание врача. В то же время своевременное выявление даже самых легких форм ГТ имеет чрезвычайно важное диагностическое и прогностическое значение. Пульс слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный, АД 80/60 мм рт. ст. ЭКГ — уменьшение амплитуды, выраженное поражение миокарда. Отмечается анемия, гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, выраженная гипопротеинемия. При РИ отмечается резкое сужение и деформация привратника. СО атрофирована, гилеремирована, отмечаются множественные и поверхностные эрозии. Диагноз ставится на основании клинических данных, результатов изучения моторно-эвакуаторноп функции желудка (РИ, баллонография, непрерывная электро- и радиогастрография, ЭИ). Лечение ГТ необходимо начинать с консервативных мероприятий в палатах интенсивной терапии хирургического стационара и вести его совместно с анестезиологом-реаниматологом. Коррекция нарушений со стороны внутренней среды организма проводится путем сбалансированной инфузионной терапии, через периферические и иентральные вены. Устранение водно-электролитных
300 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки нарушений достигается путем эндоскопической интубации через область стеноза тонким катетером, через который проводится энтеральное питание больных. Первоначальная задача лечебных мероприятий — борьба с алкалозом. С этой целью производится в/в введение растворов электролитов, назначают 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для в/в введения в течение 5-6 дней, гипертонический раствор хлорида натрия (5-10%-й раствор — 80-100 мл), 800-1000 мл изотонического раствора, 5-10%-й раствор глюкозы с адекватным количеством инсулина (1 ед. инсулина на 4 г глюкозы). Назначают также витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ, реополюглюкин, гемодез, (400-500 мл), свежую (нативную) или сухую плазму (200-300 мл), хлорид калия (0,3%-й — 1000 мл). После улучшения состояния больных производится операция. Для решения вопросов хирургической тактики при ГТ необходимо учитывать ее форму, возраст больного, тяжесть его состояния, степень нарушения ВЭБ, белкового обмена и характер сопутствующих заболеваний. Чем тяжелее форма ГТ и общее состояние больного, тем минимальнее должно быть оперативное вмешательство. Производится резекция желудка, а в случаях очень тяжелого состояния больных накладывается ГЭА. Некоторые авторы |И.Ю. Ибадов, Ю.А. Нестсрси- ко, 1984; и др.) сочетают ГЭА с СПВ. Острые (симптоматические) гастродуоденальные язвы Острые или симптоматические гастродуоденальные язвы — это острая деструкция СО желудка и ДПК. Являющиеся одним из симптомов патологического состояния организма, ОЯ вызываются различными факторами. Эти изменения при изъязвлении СО описываются в литературе как язвенно-эрозивный гастрит, геморрагический гастрит, ОЯ. Причины возникновения их разнообразны. Этиология. Причины, ведущие к возникновению ОЯ желудка и ДПК, сводятся к стрессовым ситуациям (стресс-язвы), приему ряда лекарственных средств (лекарственные язвы), симптоматическим изъязвлениям ЖКТ, осложняющим некоторые заболевания внутренних органов и эндокринных желез. ОЯ могут встречаться: I) при обширных ожогах (язвы Курлинга); 2) при поражении ЦНС, травмах мозга или интракраниальных операциях (язвы Кушинга); 3) при неспецифическом стрессе (инфаркт миокарда), длительной травматичной операции, сепсисе, инфекции, воздействии лучевой энергии, тяжелой физической нагрузке; 4) в результате приема лекарств (аспирин, индометашш), алкоголя и других токсических веществ; 5) у больных старческого возраста («старческие язвы»); 6) у больных с рецидивирующим течением Я Б и активного гастродуоде- иита. У больных ОЯ могут сопутствовать другим заболеваниям — СС системы, гепатиту, ЦП, хронической пневмонии, уремии, гиперпаратиреозу и др. Установление этиологических факторов не всегда возможно. ОЯ желудка и ДПК, возникающая в большинстве случаев как осложнение тяжелых травм, заболеваний и других патологических состояний, известна в литературе как «стресс-язва». Очевидно, более целесообразно название «острая
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 301 язва». Это понятие более широкое и включает в себя не только стрессовые, но и сходные с ними по морфологическим и клиническим признакам лекарственные и другие виды острых изъязвлений СО. Стрессовые факторы, как правило, воздействуют на органы не порознь, а в сочетании. Чем больше факторов входит в такое сочетание, тем больше вероятность возникновения ОЯ и эрозий ЖКТ. Весьма важную роль при этом играют и сопутствующие заболевания, особенно болезни СС системы и тяжелые неврологические заболевания. Механизм возникновения ОЯ до конца еще не изучен. В процессе их возникновения играет роль нарушение равновесия между агрессивными воздействиями на СО и механизмами, осуществляющими ее защиту. К агрессивным повреждающим факторам относятся: повышение секреции соляной кислоты и пепсина, обратная диффузия положительно заряженных водородных ионов, дуоденогастральный рефлюкс с забрасыванием желчных кислот и лизолецити- на. Пусковой механизм образования ОЯ связан с нарушением кровообращения (главным образом микроциркуляции) в СО, который приводит к ишемии, анок- сии и тромбообразованию (A. Nobuchiro ct al., 19791- В условиях аноксии и гипоксии обмен веществ в СО приобретает анаэробный характер, в результате чего наступает острый энергетический дефицит, повышается проницаемость буферных систем, уменьшается буферная емкость клеток, существенно снижается скорость обновления эпителиальных клеток СО, замедляется их созревание. Все это приводит к снижению резистентности клеток СО, резкому снижению их способности вырабатывать достаточное количество муцина (слизи). Этому способствует также ряд лекарственных препаратов (салицилаты, кортикостеро- иды), желчные кислоты, алкоголь и др. В результате резкого уменьшения при этом количества муцина нарушается защита СО от повреждающего воздействия водородных ионов, соляной кислоты и пепсина в целом [Л.П. Чепкий и соавт., 1986; W. Donschke et al., 1983], появляются «хорошие» предпосылки к образованию ОЯ. К ОЯ относят изъязвления СО верхних отделов ЖКТ, возникающие через несколько часов или дней после экстремального воздействия на организм. К последним относят травму, в том числе операцию, ожоги, действие низкой температуры, септические состояния, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию и др. Патогенез ОЯ желудка и Д ПК сложен и так же, как и этиология, чрезвычайно неоднороден. Предложено множество гипотез, по-разному объясняющих механизм возникновения этих поражений. Исследования последних лет показали, что в развитии ОЯ принимают участие различные факторы, но любой из них трудно назвать определяющим. Большинство исследователей склоняются к мнению о сочетанием их воздействии на СО. Основным из них, по современным представлениям, являются ишемия СО вследствие коллапса, шока, сопровождающаяся гипоксией и ее аноксией и тромбообразованием, спазм сосудов, кровопотери (например, при инфаркте миокарда 1Л.П. Чепкий и соавт., 1986| и других заболеваниях, забрасывании в желудок желчи).
302 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Самым частым типом ОЯ является ишемическая язва. Она развивается в желудке и ДП К в связи с ишемией СО, в результате нарушения в ней микроциркуляции и ее гипоксии. Из-за нарушения при этом защитного барьера СО, местного выделения гистамина иэ клеток СО, выделения НС1 и пепсина, увеличения проницаемости капилляров, отека, кровоизлияния в СО наступает эрозия и изъязвление. Как видно из приведенных данных, наибольшее значение в генезе ОЯ имеет снижение сопротивляемости гастродуоденальной СО вследствие нарушения ее кровоснабжения (микроциркуляции) и общих расстройств метаболических процессов, обусловленных основным заболеванием. Такое состояние часто возникает при шоке, забросе в желудок желчных кислот и лизолсшггина (дуоденогастраль- ный рефлюкс), приводящих к повреждению защитного слизистого барьера, нарушению репаратнвной способности эпителия и обратной диффузии водородных ионов, являющихся непосредственным повреждающим агентом. Таким образом, данные литературы и собственных наблюдений позволяют отмстить, что чаще ОЯ возникают у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок, коллапс, гиповолемия, гиподинамия, гипоксия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекционные и невротические осложнения, эмоциональная лабильность, недостаточное восполнение потери жидкости и коррекции электролитов, нарушение свертываемости крови и др. Все эти факторы оказывают повреждающее воздействие на СО желудка (А.К. Ачасв, 1984). При сочетании трех и более указанных факторов риск возникновения острых, нередко осложненных язв резко возрастает. Наиболее часто ОЯ возникают после продолжительных и травматических операций, массивных кровотечений, тяжелых травм мозга, сочетанных повреждений и ожогов, особенно у ослабленных больных, страдающих сопутствующими заболеваниями. ОЯ наиболее часто локализуются в проксимальной половине желудка, иногда их обнаруживают в пищеводе, антральной части желудка, ДПК. Как правило, это поверхностные, кровоточащие или перфоративные язвы. Макроскопически уже через несколько часов после экстремального воздействия в проксимальной части желудка появляются круглые, реже продолговатой формы участки побледнения СО. Несколько позже обнаруживаются единичные точечные кровоизлияния. Через 24 ч обнаруживаются эрозии диаметром до 3 мм. В последующие 24 ч возникают глубокие некротические дефекты СО с отечными краями, одновременно могут наблюдаться изменения СО антральной части желудка, ДПК, нижней трети грудной части пищевода. Через несколько дней дефект СО достигает 2 см в диаметре, незначительные участки поражения сливаются в большие изъязвления. Нередко отмечается сочетание различных стадий изменения СО: эрозии желудка и язвы ДПК. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке, одиночные — в ДПК. При ГИ в начальной стадии отмечается отек СО с дефектом эпителия, диа- лсдез эритроцитов. Изменения в большинстве случаев достигают мышечного
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 303 слоя СО. Вовлечение более глубоких слоев возможно при длительном течении заболевания, но наблюдается редко, в основном в ДПК, и еше реже в нижней трети грудной части пищевода. ОЯ желудка и ДПК возникают гораздо чаше, чем осложнения в виде кровотечений и перфораций, так как после ликвидации стрессовых ситуаций и компенсации состояния эти поражения быстро заживают |АА. Шалимов и др., 1983]. Дно ОЯ обычно покрыто фибрином или сгустком крови. Их диаметр может колебаться от 2-3 мм до 2-3 см и более. Вокруг острой язвы нет периульцероз- ного воспалительного вала, как при хронических язвах, но есть ярко-красный ободок. ОЯ чаще локализуются в области дна и тела, гораздо реже в пилорическом отделе. Клиника и диагностика. Клиническая картина ОЯ зависит от многих факторов и всегда чрезвычайно разнообразна. Она сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется им. Кровотечение из ОЯ наблюдается в 5-10% случаев и чаще всего возникает на 3-10-е сут после травмы, операции и т.д. Перфорация ОЯ встречается в 6-7 раз реже и наступает обычно на 4-8-е сут. При ОЯ не всегда возможно выявить общие закономерности ее клинической картины. Неосложненные язвы, как правило, протекают почти бессимптомно. У некоторых больных их возникновение сопровождается изжогой, непостоянной болью в эпигастральной области и чувством дискомфорта, тошнотой, рвотой, отрыжкой. Продолжительность и интенсивность болевого синдрома различны. Появление этих симптомов у больного, не страдавшего ранее «заболеваниями желудка и кишечника», должно насторожить врача в отношении возникновения ОЯ и требует диагностических и лечебных мероприятий. Это прежде всего относится к больным, принимающим внутрь «ульцерогенные» медикаментозные средства, к больным с выраженной застойной сердечной и дыхательной недостаточностью и тл. Главным клиническим проявлением ОЯ являются кровотечения различной интенсивности. Это осложнение наблюдается примерно в 5-10% случаев |И.И.Белоусова, 1976; АИ. Горбашко, 1982; Ю.М.Пашшрев, 1988; P. Dagrad, 1972; и др.|. Кровотечения чаще возникают после травм, оперативных вмешательств, на фоне острой СС дыхательной недостаточности, психоэмоциональных нарушений и др. Кровавая рвота и кровавый стул с предшествующим нарушением гемодинамики возникают в сроки между 2-м и 10-м днем после первого действия стрессора. При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления СО, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления в области антрального отдела и в ДПК. Лекарственная язва проявляется синдромом раздраженного желудка, что также осложняется кровотечением. Прободение ОЯ наблюдается гораздо реже, чем кровотечение. Даже при развитии этих грозных осложнений клинические проявления часто бывают скудными и стертыми. Кровотечения, даже массивные, нередко в связи с парезом желудка и кишечника не сопровождаются кровавой рвотой и жидким стулом с примесью крови.
304 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Начальные симптомы кровотечения — тошнота, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, сухость во рту, слабость, тахикардия — нередко просматриваются или относятся врачом к основному заболеванию. Диагностика же про- фузного ЖКК из ОЯ кровавой рвотой и меленой трудностей не представляет, хотя отсутствие этих признаков значительно затрудняет диагностику. Малейшее изменение в клиническом течении болезни, жалобы на боли в эпигастрии, тошноту и особенно симптомы коллапса должны быть тщательно проанализированы с точки зрения возможного кровотечения из ОЯ. Диагноз при ОЯ, не осложненных кровотечением, представляет трудности. С целью диагностики производят РИ, ЭИ и селективную ангиографию. Лечение ОЯ комплексное с учетом основного заболевания. Важное значение имеет нейтрализация СК и гастродуоденальных изъязвлений в желудке: аспирация содержимого через желудочный зонд, антацидные средства, циметидин, подавление лротеолитических факторов ДПК (холестирамин по 2 г каждые 4 ч через зонд). Хороший эффект оказывают антациды и блокаторы Н2-рецепторов гистамина. При геморрагии, развившейся на фоне шока, показано экстренное ЭИ с остановкой геморрагии, диатермо- или лазерной коагуляцией. Доказана высокая эффективность сукральфата (10-15 г/сут) и омепразола (20-30 мг/сут). Начальная доза сукральфата 6,0 г. При продолжающемся кровотечении назначают дополнительно 4,0 г с возможным доведением суточной дозы до 15,0 г. Эта методика обеспечивает быструю остановку кровотечения, избавляет больного от операции и даже от переливания крови. Назначают также антихолинергические и седативные средства. Важное значение имеет повышение общей и местной резистентное™ и репа- ративных процессов в СО желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, мети- лурацил, ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Большое значение имеет раннее энтеральное питание. Гемостаз удается достичь путем промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором натрия хлорида, приемом анташшных средств, 5%-го раствора аминокапроновой кислоты с тромбином. Хороший эффект оказывает внутривенное капельное введение секретина (25 ЕД/ч). При неэффективности местных кровоостанавливающих средств показано применение электрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатических пленкообразующих препаратов. Для гемостаза используют и селективную внутриартериалъную инфузию вазоконстрикторов (питуитрин, адреналина гидрохлорид, децинон), а также катетерную эмболизацию артерий (мышечная ткань, измельченный тефлон, микросфера полистерола и др.). При выявлении ОЯ, особенно лекарственной, показана немедленная отмена препаратов. При отмене лекарств и назначении противоязвенного лечения ОЯ быстро заживают. Если невозможно отменить лекарственные средства, то рекомендуется их прием сочетать с цитотеком (по 200 мкг 2 раза в день после еды). При неэффективности консервативных средств остановки кровотечения должно быть выполнено оперативное вмешательство — прошивание кровоточащей язвы. При необходимости операцию сочетают с интраопераиионной эндоскопией, что
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 305 позволяет избежать широких или множественных разрезов пищеварительного тракта. Операция должна быть минимально травматичной (ваготом ия с иссечением кровоточащей язвы и дренирующей операцией, деваскуляризация желудка путем перевязки основных и питающих желудок сосудов с сохранением коротких желудочных сосудов). Клиника прободения ОЯ весьма скудная: в большинстве случаев внезапная острая боль, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют или настолько слабо выражены, что не привлекают особого внимания врача. В связи с этим диагностика перфорации ОЯ должна базироваться прежде всего на глубоком и внимательном изучении клинических проявлений. Появление у больного, подверженного риску возникновения ОЯ, боли в эпигастрии и в области сердца, одышки, метеоризма, коллаптоидного состояния должно навести врача на мысль о перфорации ОЯ. Обнаружение пневмоперитонеума (перкуторно или рентгенологически) является достоверным признаком перфорации лишь у больных, которым перед этим не проводилась лапаротомия. Значительную помощь в диагностике перфораций ОЯ может оказать лапаро- и гастродуоденоскопия. При гастроскопии нередко удается увидеть перфоративное отверстие в виде глубокой язвы, не имеющей дна. Важными, хотя и косвенными признаками являются снижение давления воздуха в желудке в процессе исследования после его раздувания, недостаточное расправление его стенок в связи с утечкой воздуха в брюшную полость через перфорированное в стенке отверстие, усиление болей при раздувании желудка, появление пневмоперитонеума и исчезновение печеночной тупости после гастроскопии. Лечение — неотложная операция. Лекарственные язвы. Довольно частой причиной острых гастродуоденальных язв является длительный прием некоторых медикаментозных средств (кортико- стероиды — «стероидные язвы», ацетилсалициловая кислота, бутадион, индо- метацин, атофан, резерпин и др.). Особенно повреждающее действие оказывает ацетилсалициловая кислота на СО в условиях кислой среды и в сочетании с алкоголем. Ацетилсалициловая кислота угнетает образование слизи, увеличивает сгущение эпителиальных клеток, вызывает геморрагии, повышает проницаемость капилляров, изменяет структуру и адгезивные свойства тромбоцитов, снижает протромбин крови, удлиняет время кровотечения. Индометацин, атофан, угнетая выработку слизи, повышают содержание ги- стамина в СО, что способствует усилению кислотопродукции и выделению пепсина. Этим они могут вызывать множественные эрозии и язвы в желудке. Терапевтические дозы стероидов, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, резерпина и других ульцерогенных средств при правильном их использовании обычно не вызывают повреждений СО верхних отделов ЖКТ. При применении этих препаратов снижается синтез простогландинов и возрастает синтез лейкотриенов, обусловливающих воспаление. Эти препараты могут вызывать преимущественно острые повреждения СО, особенно у больных с язвенным анамнезом. Клинические наблюдения свидетельствуют, что они, несомненно.
306 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки провоцируют обострения Я Б, и поэтому применение ульцерогенных средств при данном заболевании противопоказано. Прием этих лекарств сопровождается повреждением защитного слизистого барьера (например, при дуоденостазе), снижением энергетического обмена в клетках, нарушением репаративной регенерации. При этом увеличивается обратная диффузия водородных ионов, что становится непосредственным повреждающим агентом |В.Х. Василенко и др., 1978; Л.И. Геллер и др., 1978; А.В. Каменин и др., 1987). Гастродуоденальные язвы при эндокринных заболеваниях Причиной развития гастродуоденальных язв могут быть многие эндокринные заболевания, в том числе гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, поражение гипофиза, гипотиреоз, сахарный диабет и др. Эти заболевания сопровождаются нарушениями в системе пищеварения, а гастродуоденальные язвы закономерно наблюдаются в основном лишь при ульцерогенной гастриноме (синдром Золлингера—Эл- липсона). Возможны любые комбинации поражения эндокринных органов в виде различных развивающихся в них процессов. В клинической картине гипер- паратиреоза наряду с симптомами, обусловленными избыточной продукцией паратгормона, имеются абдоминальный синдром (боль в эпигастрии, анорексия, диспепсические явления, нарушение стула), хронические язвы желудка и ДПК, высокая кислотная продукция. Язвы при гиперпаратирсозе отличаются тяжестью течения, склонны осложняться кровотечением, перфорацией и упорно рецидивировать. Паратиреои- дэктомия сопровождается клинической ремиссией, рубцеванием гастродуоденальных язв и нормализацией желудочной секреции. Клинические проявления множественного эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреодизма, гипогликемии, акромегалии, диареи, гипертиреоза и синдромом Иценко—Кушинга. При первичном гиперпаратиреозе в паращитовидных железах встречаются как единичные, так и множественные аденомы. У большинства больных связь гиперпаратиреоза с изъязвлениями ЖКТ обнаруживают при множественном эндокринном адсноматозе. Повышенная секреция ЖС при гиперпаратирсодизме обусловлена повышенным уровнем в плазме ионизированного кальция, оказывающего как прямое стимулирующее влияние на париетальные клетки дуоденальных желез, так и опосредованное через увеличение высвобождения гастрина из G-клеток. Синдром Золлингера—Эллисона. Является одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза. Zollinger и Ellison наблюдали, что у некоторых больных наряду с ЯЪ присутствуют опухоли ПЖ, и первыми нашли возможную причинную взаимосвязь между ними. Они высказали предположение, что в подобных случаях наблюдается избыточная продукция опухолями ПЖ мощного стимулятора желудочной секреции, который приводит к выработке большого количества ЖС. Последующими многочисленными исследованиями была под-
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 307 тверждена эта гипотеза. После описания Zollinger и Ellison своих наблюдений стойкого прогрессирующего язвенного диатеза с желудочной гиперсекрецией в сочетании с небетаклеточной опухолью панкреатических островков (I9SS) этим опухолям стали уделять большое внимание. В настоящее время установлено, что основной характеристикой его является массивная гиперсекреция СК, обусловленная гипергастринемией. Заболевание встречается редко, менее чем у 1 % больных с Я Б [Ю.И. Фишзон-Рысс и Е.С. Рысс, 1978]. Среди заболевших этим синдромом мужчины составляют 60%, женщины — 40% [Bader et al., I967|. Возраст больных колеблется от 7 до 90 лет, наиболее часто заболевают в возрасте 30-50 лет. Ульцерогенная аденома ПЖ обычно имеет вид отграниченного, дольчатого или кистозно-измененного узла различной консистенции, беловатого, желтого, серого или красного цвета, располагающегося или же глубоко расположенного и врастающего в ткань ПЖ. Размеры опухоли достигают 10-12 см в диаметре. Микроскопически клетки опухоли характеризуются наличием секреторных гранул, аналогичных содержащимся в G-клетках антральной части желудка. С помощью высокоспецифичных иммунологических исследований установлено [Gregory, 1964; McGuigan и Trudeu, I968|, что активным действующим началом опухолей при синдроме Золлингера—Эллисона является гастрин. У 61 % больных встречается аденокарцинома, у 29% — аденома и у 10% — гиперплазия D-клеток панкреатических островков. У 23 % больных опухоль располагается вне ПЖ, чаще всего в стенке ДПК (М.И. Кузин, 1981; Ellison, 1972]. Как казуистика описаны гастриномы в стенке ДПК, желудка, в ЖП. У 10-40% больных с синдромом Золлингера—Эллисона обнаруживают аденомы и других эндокринных желез (паращитовидных, надпочечников, гипофиза и др.). Сочетание аденом других эндокринных желез и синдрома Золлингера—Эллисона носит название полигландулярного эндокринного аденоматоза, который Ellison и Wilson отмечали у 20% больных. В связи с этим следует отметить, что при полигландулярном эндокринном аденоматозс секретируется не только гастрин, но и другие гормоны. По сводным данным Weichert (1970), при синдроме Золлингера—Эллисона опухоли могут выделять в различных сочетаниях с гастрином инсулин, глюкагон, кортикотропин, меланостимулируюший гормон, серотонин. Патогенез полигландулярного эндокринного аденоматоза не ясен. Имеются предположения, что он возникает вследствие гиперфункции гипоталамо-гипо- физарной системы, гиперфункции различных типов клеток панкреатических островков |Vance et al., 1972; Pearse, Polak, 1974], выделяющих в кровь гастро- тропные и панкреотропные гормоны. Иногда полигландулярный эндокринный аденоматоз является отдельным заболеванием. В этом случае он носит название синдрома Вермера. Этот синдром отмечается у 5% больных с синдромом Золлингера—Эллисона. Выделяют три клинические формы синдрома [Howe, 1965|: I) гиперсекреторную, встречается у 94% больных и характеризуется наличием язвы ЖКТ; 2) ки-
308 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки шечную, наблюдается у 6% больных и проявляется поносом, гипокалиемией, ахлоргидрией; 3) полигландулярную — у 20% больных. В последующем первая форма получила название собственно синдрома Золлингера—Эллисона, вторая — синдром Всрнера—Моррисона, третья — полигпандулярного эндокринного адсноматоза. Выделяют (Zollinger и Ellison) характерную для этого заболевания триаду симптомов: язвенный диатез со значительной желудочной гиперсскрецией, необычное расположение язвы (нисходящая, горизонтальная часть ДПК, тощая кишка), опухоли панкреатических островков. Большинство клинических проявлений заболевания объясняют избыточной продукцией гастрина. Под влиянием гиперпродукиии гастрина стимулируется выделение большого количества ЖС (Юл в сутки) СО желудка. Число обкладочных клеток в теле и дне желудка увеличивается в б раз по сравнению с нормой и в 3 раза по сравнению с тем количеством, которое наблюдается при язве ДПК. Гиперсекреция СК сопровождается повышенным выделением панкреатического сока, объем которого увеличивается в 4 раза [Dreiling, 1972]. Наряду с этим гастрин стимулирует желчеотделение, тормозит всасывание воды и электролитов в ТК, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, расслабляет сфинктер Одди и илеоцекальный сфинктер и др. В очень больших дозах гастрин способствует сокращению мышечных волокон тонкой и толстой кишок, ЖП, матки. У 84-92 % больных с синдромом Золлингера—Эллисона возникают язвы |Во- nfils, 1974]. При этом могут наблюдаться: 1) язвы ДПК; 2) язвы внежелудочной и внелуковичной локализации; 3) множественные язвы; 4) рецидивные язвы после оперативного вмешательства. Гастринемию связывают с гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка и с развитием опухоли из D-клеток островкого аппарата ПЖ, продуцирующих гастрин. При ГИ желудка отмечают резкую гиперплазию его СО, особенно обкладочных клеток. Улъцерогенные аденомы (гастриномы) могут быть одиночными и множественными, располагаться в различных отделах (хвосте, теле) ПЖ, а иногда и вне ее — в желудке, ДПК, забрюшинно. Основные клинические проявления его: боль в подложечной области часто с тошнотой, рвотой, поносом. Боли в животе имеют сходство с болями, возникающими при Я Б, однако не проходят при антацидной терапии, отмеченная диарея обусловлена инактивацией ферментов ПЖ и кишечника кислой средой ДПК и усилением перистальтики кишечника, обусловленным гастринемией и снижением всасывания воды в кишечнике. При синдроме Золлингера—Эллисона отмечается агрессивное течение заболевания, осложнение язв кровотечением, прободением, частые рецидивы изъязвлений после операций. При этом синдроме изъязвления могут локализоваться на любом участке ЖКТ, но наиболее часто язву обнаруживают в луковице ДПК. У 10% больных могут наблюдаться множественные язвы.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 309 Дифференциальная диагностика их затруднена и основывается на тяжелом течении заболевания, неэффективности консероативной терапии, рентгенологических признаках, желудочной гиперсекреции, сочетаюшихися с воспалительными изменениями ДПК и ТК, хроническом поносе. Исследование желудочной секреции с последующи»! определением содержания гастрина в сыворотке крови позволяет поставить диагноз. Язвы, располагающиеся вне желудка или луковицы ДПК, встречаются у 25% больных [Bonfils, 1974|. Обычно они располагаются в листальнои части ДПК или в тощей кишке, значительно реже — в пищеводе. При необычной локализации язвы следует всегда думать о синдроме Золлингера—Эллисона. Существует несколько причин образования язв атипичной локализации. СО ДПК защищают шелочный секрет, богатое кровоснабжение. СО тощей кишки более ранима, имеет худшее кровоснабжение. Множественные язвы отмечают у 10-20% больных с синдромом Золлингера—Эллисона. Часто одна язва локализуется в луковице, а другие — в нисходящей части ДПК или в тощей кишке. Характерно упорное решшивирование язв после обычных оперативных вмешательств в сроки от нескольких дней до нескольких недель. Наиболее частыми осложнениями язвы являются устойчивость к консервативному лечению, кровотечение, перфорация, стеноз. Частым признаком заболевания является понос. В возникновении поноса и энтерита большую роль играет гастрин, выделяющийся опухолью. Во-первых, резко увеличивается количество ЖС, поступающего в ДПК и ТК, раздражающего их СО; во-вторых, изменение рН в ДПК и ТК в кислую сторону тормозит действие ферментов ПЖ, в особенности липазы, и ТК, вызывая стеаторею; в-третьих, гастрин сам по себе может усиливать кишечную перистальтику, а также вызывать понос и гипокалиемию. У 6% больных наблюдается понос при нормальной или низкой желудочной секреции; язва отсутствует. Этотсимптомокомплекс получил название синдрома Вернера—Моррисона по имени авторов, описавших его в 1958 г., и в настоящее время выделен как самостоятельное заболевание. Характерными признаками этого синдрома являются приступы сильного нскровавого поноса (до 5-10 л в сутки), что дало повод назвать его «панкреатической холерой»; отсутствие язв и гиперсекреции; гипокалиемии; уртикарная экзантема, коликообразная боль в животе; олигурия, анурия; повышение температуры тела до 38-39 °С; анемия; гипо- или диспротеинемия, повышение уровня трансаминаз, повышение содержания калия в кале. Диагностика синдрома Золлингера—Эллисона представляет значительные трудности. Она основывается как на клинических данных, так и на исследовании желудочной секреции, определении содержания гастрина в крови, РИ, ангиографии, эхосканировании и КТ ПЖ. Отмечается значительное увеличение объема ЖС, особенно в ночное время, и повышение концентрации как базальной, так и стимулированной свободной СК. Особое значение имеет этот признак при отсутствии стеноза после резекции или ваготомии.
310 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Секреция пепсина изменяется в меньшей степени, чем секреция СК. Это связано с относительно меньшим увеличением массы главных клеток (Neuburger etal., 1972). Точная дооперационная диагностика синдрома Золлингера—Эллисона невозможна без радиоиммунологического определения содержания гастрина в сыворотке крови, которое при синдроме Золлингера—Эллисона значительно увеличивается, достигая 1-12 тыс. пг/мл |М.И. Кузин, 1982J. В связи с тем что у некоторых больных содержание гастрина в сыворотке крови повышается незначительно и не отличается от такового у больных, не имеющих гастринпродуциру- ющей опухоли, и пшергастринемия наблюдается при резекции на выключение с сохраненной СО антральной части желудка, были предложены провокационные пробы для больных, у которых уровень гастрина в сыворотке крови натощак был менее 1000 пг/мл. При нормальных или пограничных для Я Б и синдрома Золлингера—Эллисона показателях ставятся специальные гастриновые тесты (с белками, кальцием, секретином), стимулирующие выделение гастрина в кровь, с помощью которых и дифференцируется гиперплазия G-клеток и гастриному. Последняя имеет важное значение для выбора метода операции. К ним относятся следующие пробы: с белковой нагрузкой, кальциевая, секретиновая, глюкагоно- вая и бомбезиновая. Под влиянием указанных раздражителей уровень гастрина в сыворотке крови повышается вследствие высвобождения его из опухоли. Пробы считаются положительными, если содержание гастрина увеличивается по крайней мере на 50% от исходного. Для определения злокачественного характера гастриномы рекомендуют определить содержание а-хорионического гонадотропина в сыворотке крови | Stable etal., I98I). Рентгенологическая симптоматика, как и клиническая, обусловлена желудочной гиперсекрецией. Натощак в желудке содержится большое количество жидкости, несмотря на отсутствие признаков стеноза. Характерна резкая гипертрофия складок СО. Отмечается ослабление перистальтики, желудок расширен, атони- чен. Наиболее часто язвы локализуются в луковице ДПК. Чем ниже находится язва, тем больше вероятность наличия синдрома Золлингера—Эллисона. ДПК, начиная от луковицы, расширена, перистальтика ее ослаблена. Складки СО ДПК отечны, шереховаты. Наличие пептических язв в ТК является патогномоничным для синдрома Золлингера—Эллисона признаком. Кроме того, отмечается отечность складок СО, повышенные тонус и моторика кишки. Наблюдается также кружевой, или паутинообразный, рентгенологический рисунок СО кишки. Для диагностики синдрома Золлингера—Эллисона применяют и селективную ангиографию [Giacobarri и Passaro, I973J. При наличии гастриномы и инсулино- мы отмечается гиперваскуляризация, а при раке — аваскулярная зона. В последнее время решающее значение в определении локализации и вида сецернирусмого гормона придают чреспеченочной катетеризации вен ПЖ с исследованием содержания гастрина в венозной крови экспресс-методом [Yngem- ansson ct al., 1977|. Применяется и КТ ПЖ.
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 311 Для диагностики гастрином предлагают (Friesen и Tomita, 1981] учитывать следующие критерии: I) умеренное повышение уровня гастрина в сыворотке крови; 2) положительная проба с белковой нагрузкой; 3) отсутствие изменений содержания гастрина при секретиновом тесте; 4) увеличение числа G-клеток при ЦИ. Для диагностики синдрома Вернера—Моррисона используют определение калия в крови и кале, радиоиммунологическое определение содержания вазоак- тивного кишечного полипептида в крови. При подозрении на полигландулярный аденоматоз определяют уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови (опухоль парашитовидной железы), выполняют рентгенографию турецкого седла (опухоль гипофиза). Определяют содержание различных гормонов в крови. Лечение. До недавнего времени единственным методом лечения больных с синдромом Золлингсра—Эллисона была тотальная гастрэктомия, которая разрывает патологический круг (гастрин-желудок) и полностью устраняет точку приложения гастрина (обкладочные клетки). Лишь в исключительных случаях, при отсутствии множественных опухолей и возможности удаления единичной опухоли, ограничивались энуклеацией последней или резекцией ПЖ. Внедрение в практику Н2-блокаторов и других препаратов, резко угнетающих желудочную секрецию, даже при наличии гастринпродуцирующей опухоли, дало возможность применить в клинике «фармакологическую гастрэктомию». С этой целью назначают цимстидин, ранитидин, блокаторы «лротонового насоса» Н'/К* АТФазы, омепразол. С успехом применяют у больных с гастриномой метилпростогландин Е}у оказывающий тормозное влияние на ЖС и выделение гастрина [Yppoliti et al., 198Ц. При злокачественных опухолях с метастазами применяют стрептозотоцин, 5-фторурацил IZollingcrct al., 1976; Hardy, 1977]. Обычно больные подвергаются нескольким безуспешным операциям по поводу рецидивирующих язв. Причина быстрого возникновения рецидива после субтотальной резекции, в том числе и с ваготомией, заключается в продолжающейся стимуляции оставшихся обкладочных клеток, вырабатывающихся в клетках опухоли гастрином и выделением большого количества СК, а также полигландулярный эндокринный аденоматоз, не распознанный во время предыдущей операции. У большинства больных с синдромом Золлингсра—Эллисона имеются множественные, с трудом обнаруживаемые опухоли. В связи с этим операцией выбора остается тотальная гастрэктомия |А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Ряд авторов |М.И. Кузин и соавт, 1987 и др.] предлагают подойти дифференцированно. При гипергастринемии, связанной с гиперплазией G-клеток ан- трального отдела желудка, произвести резекцию желудка, а при гипергастринемии, связанной с развитием опухоли из D-клеток островкового аппарата ПЖ, продуцирующих гастрин (гастринома), — произвести гастрэктомию. Последняя позволяет при неудаленной опухоли снизить уровень гастрина до нормы, ликвидировать возможность образования повторных язв. Гастрэктомия, будучи общепризнанным методом симптоматического лечения больных с синдромом
312 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Золлингсра—Эллисона, связана с большим риском. Кроме того, после нее наступают серьезные расстройства пищеварения. Считают возможным лечить больных с синдромом Золлингсра—Эллисона антихолинергическими препаратами в сочетании с Нг-блокаторами гистамина (циметидин, ранитидин, тагамет и др.). При язве ДПК у больных с синдромом множественного эндокринного аденома- тоза при наличии гиперкалышемии и признаков Золлингера—Эллисона вначале удаляют парашитовидные железы. В результате этого вмешательства снижается уровень кальция и гастрина в крови, а во многих случаях исчезают и язвенные симптомы, диарея. После этого решается вопрос аденомы ПЖ. Лишь при одиночных панкреатических или дуоденальных гастриномах возможны иссечение опухоли, панкреатодуоденальная резекция, а при множественных опухолях — тотальная панкреатодуоденэктомия [Wadell et al., 1971; Marchal et al., 1975]. После полного удаления источников повышенного гастринообразования отмечается резкое снижение содержания гастрина и секреции, что свидетельствует о радикальности операции. Хотя гастринома является медленно растущей опухолью, часть больных умирает вследствие метастазирования опухоли. Имеются сообщения о регрессии метастазов опухоли и снижении содержания гастрина в сыворотке крови до нормальных показателей после тотальной гастрэктомии и удаления опухоли ПЖ (Davis и Minsant, 1979]. Лечение больных с синдромом Вернсра—Моррисона состоит в оперативном удалении опухоли. Понос уменьшается или прекращается иод влиянием корти- костероидов, что имеет определенное значение в предоперационной подготовке таких больных. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Опухоли желудка по происхождению бывают эпителиального и неэпителиального характера. Они подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Из злокачественных опухолей наиболее часто (98%) встречается РЖ [М.И. Кузин, 1987|. Рак желудка Злокачественная опухоль эпителиального происхождения. По заболеваемости и смертности РЖ занимает первое место среди всех опухолей у мужчин. Развивается из клеток эпителия СО желудка. Наиболее часто встречается в возрастной группе старше 50 лет, причем мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. РЖ составляет около 40% всех злокачестенных новообразований. В мире от РЖ ежегодно умирают около 500 тыс. человек. В последние годы во всем мире отмечается тенденция к снижению заболеваемости и смертности от РЖ как среди мужчин, так и среди женщин. Средний возраст больных РЖ в большинстве случаев превышает 50 лет. В последнее время отмечается существенное
Опухоли желудка 313 улучшение результатов лечения РЖ. Это связано главным образом не с совершенствованием оперативной техники, а с диагностикой и лечением ранних стадий РЖ. К ранней форме РЖ относят опухоли, не выходящие за пределы подслизи- стого слоя, т.е. располагающиеся в пределах СО желудка или СО и подслизистого слоя, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах. Ранняя форма РЖ имеет три формы: рак in situ, поверхностный рак, инвазив- ный рак, прорастающий в подслизистый слой. Рак in situ, или интраэпителиальный рак, характеризуется отсутствием ин- фильтративного роста. Эта форма рака возникает в основном на фоне гиперпластического гастрита, в области хронической язвы желудка, пролиферирующих форм аденоматозных полипов. Поверхностный рак считают инвазивной формой. Однако он распространяет- ся в пределах СО желудка, не проникая в подслизистый слой за пределы мышечного слоя. Поверхностный рак развивается мультииентрически. Ранняя инвазивная форма рака (111 стадия раннего рака) характеризуется инвазией элементов опухоли в подслизистый слой желудка, но не распространяется на мышечную оболочку. Японское общество эндоскопистов (1962 г.) выделяет три типа раннего рака: I — выбухаюшнй; II — поверхностный; III — язвенный. При I — выбухаюшем — типе опухоль выступает над окружающей поверхностью СО более чем на 5 мм; II — поверхностный — тип рака подразделяют на три формы: а) поверхностно-приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окружающей поверхностью СО; б) поверхностно-плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружающей поверхности СО; в) поверхностно-вдавленный: опухоль углубляется в виде язвы ниже СО до 5 мм. При III — подрытом — язвенном тиле отмечается углубление более чем на 5 мм. Возможно сочетание разных форм раннего РЖ. Таким образом, ранняя форма рака — это поражение раком СО и подслизистого слоя стенки желудка. Различают также ранний малый рак, при котором опухоль в диаметре не превышает 1 см. Диагноз раннего РЖ ставится лишь на основании сопоставления данных ЭИ, сопровождающегося гастробиопсией из нескольких участков, последующего цитологического и ГИ биоптатов. При раннем раке 5-летняя выживаемость достигает 70-100%, в то же время инвазия опухоли в мышечный и особенно серозные слои стенки желудка резко ухудшает отдаленные результаты лечения. Ранние формы РЖ у 63% больных локализуются в пределах СО, у 37% имеется прорастание в подслизистый слой 1АА. Клименков и соавт., 1981]. Поражение лимфатических узлов при внутрислизистом РЖ колеблется в пределах 4-11,8%. Наименьший диаметр опухоли, при которой удавалось обнаружить метастазы в лимфатических узлах, составлял 1,3 см. При диаметре опухоли 4—5 см всегда обнаруживаются метастазы |Ynocuchi et al., 1969|.
314 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Н.Н. Малиновский и соавт. (1977) к ранним, или начальным, формам РЖ относят: 1) раковое поражение СО желудка без инвазии в подслизистый слой и без метастазирования в регионарные лимфатические узлы; 2) начальный рак или малигнизация полила; 3) начальный рак (малигнизация) в хронической язве желудка. Наиболее часто ранние формы рака поражают малую кривизну желудка, затем привратниковую часть, угол желудка, заднюю стенку в области угла желудка, тело желудка. Наиболее редко ранние формы рака локализуются по большой кривизне желудка lElsteretal., 1975|. Наиболее частым симптомом раннего РЖ является боль. Больные отмечают также ощущение тяжести, чувство полноты в надчревной области, понос, отрыжку и рвоту. В последние годы значительно увеличился показатель раннего выявления РЖ (Н.Н. Малиновский и соавт., 19771. Наибольших успехов в активном выявлении ранних форм РЖ добились в Японии. При массовом осмотре у 0,18% лиц выявлен РЖ. При рациональном сочетании ЭИ с биопсией или цитологической диагностикой, а также данных двойного контрастирования с рентгенографией желудка в прямой и косых проекциях в горизонтальном и вертикальном положениях больного удается поставить правильный диагноз почти у 100% больных. Этиология и патогенез. Существующие теории (вирусная, наследственная и др.) возникновения рака не являются общепризнанными. Наиболее обоснованным считается то мнение, согласно которому РЖ возникает на фоне предраковых заболеваний. К таким заболеваниям относят хронический атрофический гастрит, полипоз, ХЯ желудка и др. Благоприятной почвой (основой) для возникновения злокачественного роста в СО желудка при этих заболеваниях являются диспла- стические и диерегенераторные изменения (Ю.М. Панцырев, 1988|. Больные, страдающие этими заболеваниями, особенно в возрасте 40-60 лет, составляют группу повышенного онкологического риска. Раннее распознавание рака основывается на целенаправленном обследовании больных этой группы, к которой кроме указанных заболеваний относят и больных, страдающих пернициозной анемией, лиц с семейной предрасположенностью к раку, с резецированным желудком и болезнью Менетрие. Опасным в отношении возникновения рака является ахилический гастрит, при котором в ЖС отсутствуют СК, пепсин, га- сгромукопротеин (внутренний антианемический фактор), атрофический-гипер- пластический гастрит. Возникновению рака предшествует перестройка СО желудка. Даже в ранней стадии РЖ кишечная метаплазия встречается в 65-70% случаев [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. ХГ, сопровождающийся перестройкой эпителия по кишечному типу, относят к наиболее частым предраковым состояниям. Метаплазия СО наиболее часто и выраженно отмечается в области тела и дна желудка. В этих же отделах часто возникает рак.
Опухоли желудка 315 Среди больных РЖ наиболее часто встречаются больные, у которых рак развился на почве ХГ (у 50%) и ХЯ (у 46%), реже предшествуют развитию рака полипы желудка (у 4%). Наиболее благоприятными для развития рака являются те стадии, когда нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия (гастрит «перестройки» и атрофичсски-гиперпластический гастрит). Рак, развившийся на фоне гастрита, чаше локализуется в выходном отделе желудка. Заболеваемость раком среди людей, перенесших резекцию желудка по поводу неопухолевых заболеваний, наблюдается через 5-15 лет после операции. Рак культи желудка развивается после резекции его по способу Бильрот-11 чаше, чем после резекции желудка по способу Бильрот-1. После резекции желудка развивается атрофия СО культи желудка у 80% больных. Наряду с этим происходит кишечная метаплазия. В развитии гастрита культи желудка определенное значение имеет рефлкже желчи. При болезни Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит) происходит диффузная или очаговая гипертрофия желудочных желез, эпителий которых состоит из большого количества слизесекретирующих клеток, образующихся в результате метаплазии главных и париетальных клеток. Хроническая язва желудка перерождается в рак у 10-15 % больных. Рак может развиться в одном из краев язвы, на ее дне или из рубца зажившей язвы. Притом лредраком является не сама язва, а периульцерозный трофический гастрит. Язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественными. Малигнизация ХЯ может наступить в различные сроки ЯБ, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза Я Б. К предраковому заболеванию желудка относится железистый, или аденома- тозный, полип (аденома), начальной стадией которого является гиперпластический полил. Частота малигнизаиии полипоза колеблется от 2 до 60%. Малигнизация полипа более вероятна с увеличением его размеров и при множественных полипах. Несравненно чаше подвергаются малигнизацин полипы, локализующиеся в теле и кардиальном отделе (у 62,4% больных), чем полипы, локализующиеся в антральном отделе (у 35,5% больных). В последнее время стал предметом серьезного исследования рак резецированного желудка. Различают несколько разновидностей рецидива рака (Б.Е. Петер- сон и А.А. Клименков, 19711: 1) рецидив рака в резецированном желудке наблюдается у 20-60% больных и обычно возникает вследствие недостаточно высокого уровня резекции; 2) экзогастральный рецидив рака является результатом роста неудаленных метастазов; 3) рецидив рака в культе ДПК; 4) РЖ после резекции по поводу полипов (возникает вследствие малигнизаиии неудаленных полипов); 5) РЖ после резекции по поводу язв (возникает спустя 15-20 лет после резекции у 8% больных, преимущестенно в области анастомоза).
316 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Предрасполагающими факторами возникновения рака культи после резекции по поводу язвы желудка являются: I) хронический атрофический гастрит; 2) механическое и химическое раздражение анастомоза; 3) рефлюкс содержимого ДПК. Патологическая анатомия. РЖ может развиваться в любом его отделе, однако более часто располагается в дистальной половине органа: в пилороантральном отделе — 60-70 %, в малой кривизне — 10-15 %, в кардиальном отделе — 8-10%, в передней и задней стенках — 2-5%, в большой кривизне — I %, в своде желудка — 1 %, тотальное поражение желудка наблюдается у 3-5% больных. По характеру и форме бывают опухоли: I) с преимущественно экзофитным ростом; 2) с преимущественно эпдофитным инфильтрирующим ростом; 3) с эн- доэкзофитным характером (переходные формы). Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают. Экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами от видимого края опухоли, раковая инфильтрация распространяется на 2-3 см. Эндофитно (инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от видимой границы опухоли на 5-7 см. Наиболее часто встречаются опухоли с экзофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с эндофитноп формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15% больных). По клиническому течению и распространенности опухоли РЖ делятся на четыре стадии. I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, диаметром не более 2 см, расположенная в СО и подслизистом слое желудка, регионарных метастазов нет. II стадия — опухоль диаметром 4-5 см, прорастающая в мышечный слой желудка, но не прорастающая в серозную оболочку, не спаянная с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах имеются единичные подвижные метастазы. III стадия — значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и редко ограничивающая подвижность желудка. Множественные регионарные метастазы. IV стадия — опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы. По микроскопической картине все виды РЖ разделяют на две основные группы: дифференцированные и недифференцированные. Последние характеризуются большей злокачественностью. Одной из характерных черт РЖ является метастазирование (рис. 2.45). На частоту метастазирования влияет строение опухоли, возраст больных, локализация процесса. Ближайшие метастазирования происходят лимфогенным путем. Лимфоотток из желудка осуществляется в 4 коллектора (бассейна), каждый из которых имеет 4 этапа метастазирования в лимфатические узлы. Первый бассейн лимфоотгока собирает лимфу от пи- лороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. В данный
Опухоли желудка 317 Рис. 2.45. Схема бассейнов (I—IV) лимфооттока от желудка (no A.B. Мельникову): \: 1 — лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка, 2 — подпри- вратниковые и заприаратниковые лимфатические узлы. 3—лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, А — парааортальные лимфатические узлы; II: / — лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне желудка, 2— лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 — лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 — лимфатические узлы в воротах печени; III: 7 — паракардиальные лимфатические узлы, 2 — лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4—околопищеводные лимфатические узлы; IV: /— лимфатические узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2—лимфатические узлы по верх- нему краю ПЖ, 3 — лимфатические узлы в воротах селезенки бассейн метастазирование происходит в четыре этапа: 1-й этап — в лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки; 2-й этап — в лимфатические узлы по нижнему краю головки ПЖ; 3-й этап — в лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки ТК; 4-й этап — в забрюшинные пара- аортальные лимфатические узлы. Во время радикальной операции возможно удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами радикальная операция невыполнима. Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка. Метастазирование при этом вначале (1-й и 2-й этапы) происходит в ретропилоричсские лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике. На 3-м и 4-м
318 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки этапах метастазнрует в лимфатические узлы, расположенные в толшс печеночно- двснадцатипсрстной связки и в воротах печени. В третий бессейн лимфатические узлы по ходу малой кривизны в клетчатке, узлы, расположенные в верхнем отделе жслудочно-ободочной связки и по ходу коротких артерий желудка, а на 3-м и 4-м этапах — в лимфатические узлы в воротах селезенки и поражение селезенки. При радикальной операции по поводу РЖ считается обязательным удалять не только лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные сосуды. Во внутренние органы (прежде всего в печень) метастазы рака попадают гематогенным или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках. Имплантационные (контактным путем) метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины). Внутриорганное распространение РЖ происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на ДПК происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает соседние ткани и органы. По ходу левых желудочных сосудов, в толще желудоч но-поджелудочной связки, лимфатические узлы по верхнему краю ПЖ и в области ее хвоста и в лимфатические узлы, расположенные в парааортальной клетчатке выше и ниже диафрагмы. При микроскопическом исследовании РЖ выявляются различные варианты аденокарциномы. Выделяют следующие гистологические типы РЖ: 1)аденокарцинома (железистый рак): а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстневидно- клеточная; 2) солидный (трабекулярный) рак; 3) медулярный (мозговидный); 4) слизистый (коллоидный); 5) фиброзный (скирр); 6) недифференцированный плоскоклеточный, редкие типы и «смешанные» формы рака (В.В. Серов, 1970]. Классификация РЖ основана на особенностях морфологии опухоли и вариантах клинического течения. Выделяют следующие формы РЖ: полиповидный, экзофитно растущий рак, блюдцеобразный изъязвленный рак, язвенно-инфильтративная форма и диффуз- но-инфильтрирующая опухоль. В последние годы большое внимание уделяют первично-язвенной форме РЖ. Характерными морфологическими особенностями ее являются раннее изъязвление, небольшие размеры (2-2,5 см), округлый вид, отсутствие опухоли в течение длительного времени. Локализующаяся вначале в подслизистом слое и СО
Опухоли желудка 319 язва постепенно увеличивается в размерах и становится похожей на каллезную. В поздних стадиях первично-язвенный рак приобретает признаки эндофитного рака. По системе TNM (классификация Международного противоракового союза, 1966) желудок разделяют на проксимальный отдел (верхняя треть), тело желудка (средняя треть) и антральный отдел (дистальная треть) Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологического, ЭИ и патоморфологических исследований удаленного во время операции препарата. TIS — внутриэпителиальный рак. Т, — опухоль, независимо от ее размера, захватывает СО или СО и подсли- зистый слой вместе. Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела. Т} — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела. Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы. N — регионарные лимфатические узлы Символ N проставляется только после ГИ удаленного препарата. No — метастазов в лимфоузлы нет. NXa — вовлечены только околожелудочные лимфатические узлы. NX6 — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной артерий, печеночно-дуоденальной связки, т.е. узлы, которые могут быть удалены оперативно. NXc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить. М - опиленные метастазы Ц, — нет отдаленных метастазов. М, — есть отдаленные метастазы. Р — гастошгголоппеские критерии Характер распространения опухолевого процесса в глубину, определяемого при исследовании удаленного препарата. Р, — рак, инфильтрирующий только СО. Р2 — рак, инфильтрирующий иодслизистый слой, но не проникающий в мышечную оболочку. Р, — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не прорастающий в серозный покров. Р4 — рак, прорастающий в серозный покров или выходящий за пределы органа. Отдаленные метастазы РЖ делятся на следующие виды: I) лимфогенные, наиболее важные в клиническом отношении и занимающие первое место по частоте;
320 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 2) гематогенные, обычно поражающие внутренние органы: через воротную вену опухолевые клетки попадают в печень, где они оседают, или, проникая через нижнюю полую вену, попадают в общий кровоток и заносятся в различные органы и ткани; 3) имплантационные, возникающие в результате контакта соседнего органа с опухолью или перемещения клеток опухоли по брюшной полости. Метастазами могут поражаться различные органы и ткани. По частоте поражения они располагаются в следующем порядке: лимфатические узлы, печень, большой и малый сальники, брюшина, ПЖ, яичники. Реже метастазы встречаются в селезенке, надпочечниках, кишечнике. Редко они обнаруживаются в костях, матке, ЦНС, предстательной железе, коже. Характерными для РЖ отдаленными метастазами, обычно свидетельствующими о запущенности процесса, являются: 1) метастаз Вирхова, располагающийся слева на шее у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице; 2) метастаз Шницлера, располагающийся на дне малого таза в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-влагалищном — у женщин; 3) метастазы Крукенберга, поражающие оба яичника; 4) метастазы в пупок, образующиеся в результате ретроградного тока лимфы; 5) метастазы в надпочечники, одним из проявлений которых является усиленная пигментация на сгибательных поверхностях сустава. При раке привратниковой части желудка опухоль метастазирует в лимфатические узлы по ходу ветвей печеночной артерии. В более поздних стадиях появляются метастазы по ходу левой желудочной, селезеночной артерий, затем в брюшине, околоаортальных лимфатических узлах, в большом сальнике. При раке тела желудка поражаются лимфатические узлы по ходу левой желудочной, селезеночной, правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При раке кардиальной части вначале поражаются лимфатические узлы первого порядка — кардиалъные, левые нижнежелудочные и ворот селезенки, затем лимфатические узлы, расположенные вдоль тела и хвоста ПЖ, и наконец — за- брюшинные, чревные и средостенные. По мере роста опухоли возможно прорастание РЖ в соседние органы и ткани. Чаше всего РЖ прорастает в левую долю печени, ПЖ, брыжейку поперечной ОК. Клиника и диагностика. Клиническое проявление РЖ зависит от локализации опухоли, особенностей ее роста, распространения на соседние органы, сопутствующих заболеваний и осложнений, степени нарушения жизнедеятельности всего организма. Клиническая симптоматика отличается большим разнообразием. Она зависит от патологического фона, на котором развивается опухоль, т.е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения, развития осложнений, различают клиническую картину при ранних и поздних стадиях РЖ. В начальном периоде роста РЖ проявляется разнообразно с очень незначительными признаками, которым следует уделять большое внимание. В этом периоде рак может протекать бессимптомно или проявляться признаками того заболевания, на фоне которого он развивается.
Опухоли желудка 321 В зависимости от фона, на котором развивается заболевание, выделяют три клинических типа: 1) рак, развившийся в здоровом желудке, без симптомов предшествующего заболевания; 2) рак, развившийся на фоне ЯБ желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и полипоза. В ранней стадии рак не имеет типичных признаков. Выделяют так называемый синдром малых признаков, заключающийся в следующем: I) немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности; 2) уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или к некоторым видам пищи, преимущественно мясной, рыбной; 3) явления «желудочного дискомфорта» (потеря чувства физиологического удовлетворения после еды, которое проявляется ощущением переполнения и распираний, тупой, давящего характера болью в надчревной области, отрыжкой или рвотой). Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе. При опухолях кардиальной части желудка присоединяются дисфагия, боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии, избыточное слюноотделение; 4) беспричинное прогрессирующее похудание; 5) стойкая или нарастающая анемия с побледнением или желтушностью склер и кожи; 6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность [АЛ. Савицкий, 1951; А.В. Меньшиков, 1960; В.Х. Василенко и соавт., 1989]. Примерно у половины больных отмечается «маска изменения физического и психического облика». Наблюдаются также гастритическая, тромбофлебити- ческая, коронарная, язвенная, лихорадочная маски. Выделяют следующие клинические формы начального РЖ: а) латентные; б) безболевыс; в) геморрагические; г) болевые. Само название «латентные формы» характеризуют особенности течения болезни в этих случаях. К безболевым формам относят случаи заболевания, проявляющиеся синдромом малых признаков. Первое проявление болезни при геморрагических формах — желудочное кровотечение, обычно небольшое, реже массивное. Болевые ощущения обращают на себя внимание больных и врачей. При таком течении опухоли чаще диагностируются на ранних стадиях. Значительно чаще врачам приходится сталкиваться с клиническими проявлениями поздних стадий — многочисленные проявления ракового процесса при этом разделяют на следующие клинические формы. Дшспептнческая форма: понижение аппетита вплоть до отвращения к пище, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота; больные насыщаются небольшим количеством пищи. Болевая форма: боль может быть различной интенсивности — от небольшой до боли, не купирующейся введением наркотиков (отмечается при прорастании опухоли в соседние органы). Боль, как правило, постоянная, локализуется в эпигастрии, иррадиация зависит от локализации и распространенности процесса. Лихорадочная форма отмечается «необоснованная» субфебральная температура. Анемическая форма: основное место занимают признаки, обусловленные первичной или чаще вторичной анемией, носящей гипохромный характер. Отечная форма возникает в терминальной стадии болезни и связана с грубыми нарушениями белкового баланса. Боль при РЖ является
322 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки частым, но поздним симптомом заболевания. Интенсивность боли различна. Нередко больные затрудняются охарактеризовать свои ощущения из-за их неопределенности. Боль ноющего тупого характера, более или менее постоянная, может усиливаться после приема грубой пищи. Она в определенной мере обусловлена хроническим гастритом, сопутствующим РЖ. Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым, наблюдаемым при ЯБ. При раке, возникшем из хронической язвы, исчезает суточный ритм боли, боль становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм усиления боли, связанный с приемом пищи. Постоянная интенсивная боль зависит от воспаления в результате присоединения инфекции, сдавления нервных стволов метастазами в лимфатические узлы. Иррадиация боли в спину — признак прорастания опухоли в ПЖ, боль в левой половине грудной клетки является одним из ранних признаков рака кар- диалъной части желудка. Диспептические явления проявляются потерей аппетита, извращением его, отрыжкой, неприятным вкусом в полости рта, саливацией, тошнотой и рвотой. При развитии гнилостных и бродильных процессов в желудке может быть неприятный запах изо рта. Общие явления (слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия) связаны с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается железодефицитная анемия, как первый признак заболевания. Развитие ее связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими кровопотерями из опухоли. На ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность кожных покровов и видимых СО появляется при развитии анемии. Отмечаемые иногда пастозность кожи и отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических кровопотсрях, свойственных полиповидному и блюдцеобразному формам рака. Отмечается сухость кожи, складчатый ее рисунок, исчезновение подкожной жировой клетчатки, что свидетельствует о серьезных нарушениях водного баланса и значительном похудании. При прорастании опухоли в соседние органы появляются: 1) постоянная боль; 2) беспричинная прогрессирующая потеря массы тела, даже при удовлетворительном аппетите; 3) рвота, которая иногда бывает первым признаком заболевания и может принимать неукротимый характер; 4) анорексия в сочетании с другими признаками; 5) кровотечение из опухоли, проявляющееся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, в результате которого развивается анемия; 6) при запущенных формах рака отмечается повышение температуры тела, вызываемое всасыванием продуктов распада опухоли и инфицированием ее, а также воспалительным процессом вне желудка в области метастазов; 7) нарушение функции кишечника. В ряде случаев РЖ протекает атипично. В зависимости от локализации опухоли клиническая картина имеет свои особенности. Для рака привратниковой части, приводящего к стенозированию выходного отдела желудка, характерны нарушения моторно-эвакуаторной функции
Опухали желудка 323 желудка, чувство тяжести, полноты и распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка, срыгивание принятой пищей. В более выраженных случаях появляется отрыжка тухлым, рвота принятой накануне пищей, т.е. картина де- компенсированного стеноза привратника. По мере стенозирования выходного отдела желудка усугубляются симптомы НК (стойкая задержка эвакуации пиши из желудка, вызывающая постоянное чувство тяжести и распирающую боль в эпигастральной области). Вследствие компенсированного усиления перистальтики появляется схваткообразная боль. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Ежедневно несколько раз отмечается рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют. В отличие от пилородуоденального стеноза язвенной этиологии клинические проявления при раковом стенозе быстро прогрессируют. При РИ выявляется сужение выходного отдела желудка. Рак малой кривизны также может проявляться рвотой, отрыжкой, но нет нарушения эвакуации. Рак тела желудка в начальной стадии протекает бессимптомно. Затем он проявляется общей слабостью, быстрой утомляемостью, прогрессирующим исхуданием, вялостью, отеками, анемизацией, снижением аппетита, отрыжкой, рвотой, психической депрессией, повышением температуры тела (при распаде опухоли), кровотечением. Рак проксимального отдела желудка характеризуется болью в надчревной области или за грудиной типа стенокардии, дисфагией, ощущением неловкости за грудиной, диспепсическими явлениями, исхуданием, слабостью, потерей аппетита и др. |Б.Е. Пстсрсон, 1972]. Боль нередко иррадиирует в область сердца. По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой, затруднено прохождение не только твердой, ио и жидкой пиши. Больной отмечает давление за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей. Последние явления обусловлены расширением пищевода над местом локализации опухоли и застоем пищи в пищеводе. Клиническая симптоматика зависит также и от особенностей роста опухоли. Экзофитный РЖ чаще проявляется лихорадкой, интоксикацией вследствие склонности его к изъязвлению, распаду, инфицированию. Эндофитные опухали часто протекают с симптомами хронического гастрита, Я Б. Опухоли типа скирра длительно протекают бессимптомно, периодически проявляясь «беспричинными* поносами. Первично-язвенный /Ж клинически почти не отличается от пептической язвы. Для него характерны стойкость язвенной симптоматики и неэффективность консервативной терапии. Метастазирование рака чаще встречается в молодом возрасте. Особенно быстрым ростом отличается РЖ у беременных.
324 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки РЖ вызывает ряд осложнений: кровотечение, перфорация, инфицирование опухоли, прорастание в соседние органы и ткани. Массивное профузное кровотечение встречается редко и наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающем в крупные сосуды, печень, селезенку. Распад опухоли способствует ее инфицированию, возникновению флегмон и абсцессов в стенке желудка, гнойного лимфаденита, метастатических абсцессов, что проявляется повышением температуры тела и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых возникли метастатические абсцессы. Клиника рака культи желудка характеризуется наличием светлого промежутка после резекции. Первыми, но обычно и поздними симптомами являются общая слабость, исхудание, потеря и извращение аппетита, боль в надчревной области. Для опухолей, расположенных в области анастомоза, характерно нарушение эвакуации из культи желудка, рвота, боль в надчревной области. Опухоли кардиаль- ной части желудка проявляются дисфагией, болью во время прохождения пищи, срыгиванием. Диагностика РЖ основывается на данных анамнеза, жалоб, клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и других методов исследования. При общем осмотре внешний вид больных РЖ не всегда соответствует степени поражения органа. Однако чаще эти больные пониженного питания, имеют своеобразный цвет кожных покровов с легким желтушным оттенком. В далеко зашедших случаях кожа принимает землистый оттенок, теряет тургор. Обращает на себя внимание резкая слабость больного. При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней его половине, перистальтические сокращения желудка — при стенозе выходного отдела. Может отмечаться увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами вследствие скопления жидкости в отлогих отделах брюшной полости. При поверхностной пальпации живота может отмечаться ригидпость мышц брюшной стенки и болезненность, что свидетельствует о распространении опухоли за пределы желудка, о каршшоматозе брюшины. Для выявления опухоли необходимо пальпацию живота проводить в различных положениях больного. Особенно облегчает выявление опухоли тела желудка пальпация живота в положении больного на правом боку, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоли пилорического отдела желудка. Проксимальный отдел желудка становится более доступным пальпации в положении больного стоя. Для выявления метастазов надо проводить пальпацию печени, в области пупка, лимфатических узлов в надключичных областях и между ножками кивателъ- ных мышц, исследование per rectum, а у женщин per vaginum. При детальном осмотре больного и пальпации живота возможна не только диагностика опухоли желудка, но и выявление генерализации ракового поражения — метастазы
Опухоли желудка 325 в печень, пупок, асцит, обнаружение метастазов Вирхова, а также Шниилера и Крукенберга при ректальном и вагинальном исследовании. Развитие рака сопровождается хронической кровопотерей, приводящей к анемии. Массивное кровотечение с падением сердечной деятельности, коллапсом, рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей, при прорастании опухоли в ПЖ, ворота печени, селезенку, брыжейку поперечной ОК. Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапная резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации, положительный симптом Блюмберга—Щетки на и др. Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса с возникновением метастатических гнойных очагов в забрюшинных лимфатических узлах, в печени и др. Это часто наблюдается при полипообразной, фунгозной и блюдце- образной формах рака. Прорастание РЖ в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Характеризуется постоянной резкой болью в эпигастральной области с распространенной иррадиацией (в спину, правое и левое подреберье, в межлопаточную область и др.), иногда сопровождается повышением температуры тела. В результате прорастания опухоли в головку ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку и сдавлс- ним желчевыводящих путей появляется желтуха. Прорастание рака в поперечную ОК. ведет к образованию желудочно-толстокишечного свища. При этом у больных появляется каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), в каловых массах отмечается недавно принятая пиша. При исследовании крови обнаруживают снижение гемоглобина и количества эритроцитов, увеличенную СОЭ, в более поздних стадиях — гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение числа старых форм тромбоцитов. Характерно для РЖ снижение показателей кислотности до гипо- и анацидно- го состояния (ахлоргидрия), которое, как правило, носит гистаминоустойчивый характер. Снижается также выработка пепсина. Иногда в ЖС отсутствуют СК, пепсин и гастромукопротеин. При первично-язвенном раке кислотообразующая функция обычно нормальная или даже повышена. В ЖС отмечается резкое увеличение содержания сывороточного альбумина. Определенное диагностическое значение может иметь большое содержание молочной кислоты в ЖС (в 75—80% случаев). При неопределенных результатах рентгенологического и эндоскопического исследований проводят ЦИ. О наличии опухоли свидетельствует обнаружение комплексов злокачественных клеток. Пробы на скрытую кровь в кале положительные. Важным и ведущим методом диагностики РЖ до настоящего времени продолжает оставаться РИ. Для выявления ранних форм РЖ применяется комплекс-
326 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ный метод исследования с изучением рельефа СО тугим заполнением и двойным контрастированием желудка. Применяют также методы пневмоперитонеума, рентгенокимографии. Наиболее общими рентгенологическими симптомами РЖ являются «дефект наполнения», ниша, отсутствие перистальтики в зоне поражения, обрыв складок СО или злокачественный их рельеф, деформация контуров, сужение просвета органа, разрушение рельефа СО. Первым рентгенологическим симптомом РЖ чаше всего является местное утолщение или перерыв складок СО, рядом с которым отмечается усиленный рисунок рельефа. Первично-язвенный рак имеет вид плоской, располагающейся по длиннику желудка ниши. Дефект наполнения, являясь основным признаком РЖ, характерен для эк- зофитной формы рака. Он образуется при тугом заполнении желудка бариевой взвесью. Растущая опухоль занимает определенное пространство, которое бариевая взвесь обтекает; таким образом, в области опухоли имеется просветление (минус тень). Контуры дефекта наполнения бывают неровные, изъеденные. При эндофитной форме роста опухоли, инфильтрирующей стенку, наблюдают деформацию и сужение просвета желудка. Признаком РЖ является отсутствие перистальтики. Стенка желудка, инфильтрированная опухолью, становится ригидной, теряет свойство перистальтировать. Контуры пораженного участка желудка не изменяют свою форму при пальпации и дозированной компрессии. Применение рентгенографии, рентгеноки- нематографии делает этот симптом более демонстративным. Рельеф СО на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складок выявляется симптом обрыва. Последний обычно проявляется рентгенологически отсутствием на определенном, не четко отграниченном участке обычного рельефа СО, так называемым дефектом на рельефе, или сочетанием таких дефектов, как ригидность складок на этом участке, отсутствие перистальтики. Кроме этих симптомов, для рака кардиальной части желудка характерен симптом разбрызгивания, или симптом шприца, который возникает при прохождении бариевой взвеси через инфильтративно измененное кардиальное отверстие. По рентгеновской картине выделяют следующие формы изъязвленной карциномы: первично-язвенную, блюдцеобразную, инфильтративно-язвенную и язву-рак. По рентгенологическим данным не всегда возможно провести дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным характером патологического процесса. Небольшая поверхностная язва, дающая симптом ниши с конвергенцией складок к ней, как при доброкачественной язве, может быть первично-язвенным раком желудка, а большая глубокая ниша с воспалительным валом вокруг в виде дефекта наполнения может оказаться доброкачественной язвой желудка. Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опухоли, отсутствие или наличие эластичности стенок желудка.
Опухоли желудка 327 Рентгеносемиотика ранней формы РЖ разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных ЭИ (таблица). Таблица Рентгеносемиотика форм раннего рака желудка (по М.И. Кузину) Тип раннего рака по данным эндоскопии I — выбухаюший Па — поверхностно-приподнятый 116 — поверхностно-плоский Ив — поверхностно-вдавленный III — язвенный Рентгеносемиотика Дефект наполнения в контрастном.веществе похож на полип с поверхностью и контуром, характерным для малигннзашш Незначительное выбухание на фоне плато СО Эрозия диаметром до 2-3 см или больше, иногда вид бляшки Небольшое углубление на фоне гипертрофии СО Рентгенологическая картина банальной язвы Инфилыративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающей дефектом наполнения, язвенные — нишей. Ниша при раннем раке может иметь особенности: ее ширина больше глубины. Отмечается обрыв складок СО, конвергенция их к нише, отсутствие перистальтики в области поражения. Важным и более информативным диагностическим методом, особенно для ранних форм рака, является фаброгастроскопия в сочетании с прицельной биопсией. Этот метод позволяет выявить поверхностное, небольшое поражение СО, получить материал для ГИ и верификации морфологического диагноза при развитом раке. Вместе с тем гастроскопия уступает РИ в диагностике подслизистой инфильтрации и опухолей желудка, расположенных в подслизистом слое. При массивном ЭИ населения возможна ранняя диагностика РЖ. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на СО желудка диаметром менее 0,5 см и взять биопсию для подтверждения диагноза. Эндоскопическая картина РЖ зависит от формы опухоли. Полиповидный рак характеризуется наличием выступающего в просвет продолговатого или полушаровидного образования с неровной бугристой поверхностью. Изъязвленный (блюдцеобразный) рак представляет собой язву с высокими, широкими краями. Для инфильтративно-язвенного рака характерно изъязвление в центре инфильтрированного участка СО желудка. Складки СО вокруг язвы ригидны, не изменяются при раздувании желудка. При диффузном раке отмечается резко выраженная ригидность стенок, препятствующая раздуванию желудка. СО сероватая, неподвижная, «застывшая». Поверхностный рак имеет вид небольшого утолщенного участка диаметром 1-2 см, отличающегося от окружающей СО бледной или ярко гилеремированной окраской. Изъязвленный рак может выявляться в крае хронической язвы или же как первично-язвенная форма. Отмечается при этом плоское неровное дно язвы с ригидными краями и стойкой конвергенцией складок к одному из участков.
328 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Для диагностики метастазов в печени и в забрюшинном пространстве применяют сканирование печени радиоактивным золотом и целенаправленную пунк- ционную биопсию метастатических узлов в печени, а также эхографию. Для обнаружения метастазов в лимфатических узлах применяют лимфографию. При постановке диагноза РЖ необходимо решить вопрос об операбельности больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вирхова), асцит, метастаз в области пупка, увеличенную бугристую печень, метастаз Шницлера (метастаз Крукенберга у женщин). В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения перехода РЖ на соседние органы, метастазов в печень карцинома- тоза брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией. У ослабленных больных для решения вопроса об операбельности опухоли и обнаружения метастазов в печени, брюшине считается возможным применение лапароскопии, дополняемой пункционной биопсией. Для диагностики поражения печени применяют также УЗИ и КТ печени, ПЖ. Лечение РЖ в основном оперативное. Химиотерапия (5-фторурацил и др.) и лучевая терапия при РЖ имеют ограниченные возможности и применяются преимущественно с паллиативной целью при далеко зашедших стадиях бластома- тозного процесса. В поздних стадиях болезни лечение симптоматическое. Задача операции — удалить пораженную часть желудка (резекция или гастрэктомия) в пределах здоровых тканей в одном блоке с большим и малым сальниками и теми регионарными лимфатическими узлами (1-го и 2-го порядка), которые могут содержать метастазы. Оперативное вмешательство производится абластически, т.е. во время операции используется комплекс приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации. Характер оперативного вмешательства при РЖ зависит от локализации опухоли, ее распространенности, строения и характера роста, отношения опухоли к соседним органам, общего состояния больного. Размеры удаленной части желудка зависят от расположения опухоли. В настоящее время основными типами радикальных операций являются: 1) дистальная субтотальная резекция желудка; 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом); 3) проксимальная субтоталъная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом). При эндофитном, инфильтративном раке наиболее оправданной считается тотальная гастрэктомия, а при экзофитном и небольшом эндофитном раке пи- лороантрального отдела, не распространяющемся выше угла желудка (границы средней и нижней трети малой кривизны), — дистальная субтотальная резекция желудка [Papachriston и Partner, 1981]. Объем резекции определяется характером роста опухоли и ее распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять при инфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8-10 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли, при ограниченных, экзофитно растущих формах — не менее чем на 6-8 см от пальпируемой границы опухоли.
Опухоли желудка 329 Пересечение пищевода производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5-6 см при инфильтра- тивной форме рака. При раке пилорического отдела желудка (особенно при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам под- слизистого и мышечного слоев на начальную часть ДПК. В связи с этим считают необходимым удалять 2-3 см ДПК. Основные моменты операции: 1) полное удаление малой кривизны и большой кривизны на уровне нижнего полюса селезенки; 2) иссечение клетчатки и лимфатических узлов в области печеночной ножки и печеночной артерии; 3) перевязка левой желудочной артерии у места отхождения ее от чревной артерии; 4) низкое (на 2-3 см ниже привратника) пересечение ДПК; 5) удаление обоих сальников с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривизнам желудка, околопилорических лимфатических узлов и лимфатических узлов, расположенных по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основные артерии желудка пересекают максимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка первого, второго, третьего бассейнов. В виде исключения считается допустимым выполнение дистальной субтотальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пилороантрального отдела желудка [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987J. Эту операцию обычно выполняют при ограниченных формах рака, когда можно отступить от края опухоли на 6—8 см. При инфилыративном раке, поражающем значительную часть малой кривизны, выполняют тотальную гастрэктомию. Оперативное вмешательство начинают с ревизии органов брюшной полости: определяют подвижность желудка, локализацию и форму опухоли, прорастание ее в соседние органы, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах. Отличительной особенностью мобилизации желудка при раке является удаление в едином блоке с резецируемой частью желудка большого и малого сальника с лимфатическими узлами походу правой желудочно-сальниковой и желудочной артерии, левой желудочной артерии и клетчатки с лимфатическими узлами по малой кривизне, начиная от пищевода. Не травмируя опухоль, требуется пересечь все перечисленные артерии у места их отхождения. Этим удается избежать попадания опухолевых клеток в лимфатические пути и сосудистую систему. Рекомендуется сначала отделять правую половину большого сальника и верхний листок брыжейки поперечной ОК. по направлению к головке и телу ПЖ. Для этого желудок и поперечную ОК извлекают в рану. Натягивают большой сальник между желудком и поперечной ОК и отсекают ножницами в бессосудистом участке у места прикрепления к поперечной ОК. Для более полного удаления субпилорических лимфатических узлов требуется отделить верхний листок брыжейки поперечной ОК и на этой фасциальной основе убрать правые жслудочно- салъниковые и субпилорические лимфатические узлы. Справа сальник отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой артерии и сопутствующей вены, которые у ткани ПЖ пережимают, пересекают и перевязывают. Весь
330 Глав» 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки конгломерат лимфатических узлов с клетчаткой между листками желудочно-саль- никовой связки смешают от головки железы к привратнику, освобождая ДПК на протяжении 2,5-3 см. Левую половину большого сальника вместе с верхним листком брыжейки поперечной ОК. освобождают вдоль желудка до ворот селезенки, пересекают и перевязывают проходящую здесь левую желудочно-сальниковую артерию. Обычно перевязывают нижние короткие желудочные сосуды, оставляя 2-3 верхних сосуда. Затем желудок поднимают кверху и рассекают желудочно-поджелудочную связку у ткани ПЖ до сосудов. Правый край большого сальника отсекают вдоль ДПК вблизи привратника. Лимфатические узлы в ретродуоденальной области вокруг головки ПЖ удаляют в одном блоке с жировой клетчаткой. Малый сальник отделяют, начиная от ворот печени вдоль ее края до пищевода. При этом верхнюю часть малого сальника перевязывают из-за наличия здесь кровоточащих сосудов. Следует помнить о возможности прохождения здесь добавочной артерии к левой доле печени и некроза ткани печени при пересечении указанной артерии [А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Накладывают зажим на левую и правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают. Важным моментом считают удаление лимфатических узлов по ходу общей печеночной артерии [А.С. Лурье, 1982J. Удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии, желудочно-поджелудочную связку с лимфатическими узлами в одном блоке с желудком. Параллельно малой кривизне рассекают передний листок брюшины, переходящий с сальника на желудок. От кардиальной части желудка и пищевода отсекают вначале переднюю половину отслоенного малого сальника с проходящими здесь образованиями, а затем заднюю его половину, освобожденную от серозной оболочки кардиальную часть желудка перитонизируют однорядными серо-серозными швами (рис. 2.46). Когда мобилизация окончена, переходят к резекции. Техника отсечения желудка и наложения ГЭА при раке отличается от таковой при Я Б большим объемом удаляемой части желудка. ГЭА обычно накладывают по способу Финстерера или Рейхель-Полиа. В последние годы изучается целесообразность применения при РЖ расширенной лимфаденэктомии (полное удаление клетчатки с лимфатическими узлами от ворот печени до ворот селезенки) [М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов, 1985; Susumu, 1971; Akiyama, I977J вместе с удалением пораженной части желудка и дистальной резекцией ПЖ с селезенкой (Akiyama, 1980J. При экзофитном РЖ, инфилыративных опухолях желудка любой локализации и тотальном поражении желудка без перехода на пищевод показана тотальная гастрэктомия (рис. 2.47). При этом после мобилизации желудка, как при субтотальной резекции, пересекают треугольную связку печени и левую долю печени отодвигают вправо. Желудочно-селезеночную связку по частям пересекают и перевязывают с проходящими в ней короткими желудочными артериями. Обнажают остаток малого сальника, отсекают, а при наличии в нем сосудов их пере-
Опухоли желуд] 331 Рис. 2.46. Мобилизация желудка при раке. Перевязка левой желудочной артерии: ого сальника от ободочной кишки; б — перс сальниковых сосудов у места их отхождения; в — перевязка левых желудочно-сальниковых сосудов; г.д— перевязка левой желудочной артерии; е. ж — удаление околопищеводной клетчатки; з — перитонизация малой кривизны жимают, пересекают и перевязывают. Накладывают зажим на оставшуюся часть желудочно-поджелудочной связки с проходящими в ней ветвями от селезеночной артерии, пересекают и перевязывают. Надсекают брюшину над пищеводом, обнажают пищевод и ножки диафрагмы у пищеводного отверстия. Пищевод тупо выделяют на протяжении 5-6 см (рис. 2.47, о). Пересекают блуждающие нервы, после чего пищевод становится еще более подвижным. На пищевод наклады-
332 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки вают зажим Федорова на расстоянии не менее S см от опухоли и пересекают пищевод между зажимами (рис. 2.47, б). ДПК прошивают при помощи УКЛ и удаляют желудок (рис. 2.47, в). Если ДПК не будет включена в пищевод, ее культю погружают двумя кисетными серозно-мышечными швами. Желудок удаляют в один блок с сальником при постоянной тяге вправо и вниз. После перевязки левой желудочной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспечивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных лимфатических узлов. Рис. 2.47. Гастрэктомия (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): а — мобилизация брюшной части пищевода; б — пересечение блуждающих нервов; в — удаление желудка После гастрэктомии формируют ЭЕА, предотвращающий рефлюкс кишечного содержимого в пищевод; создают достаточный резервуар; восстанавливают пассаж по ДПК (рис. 2.48). Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и ДПК удаляют весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатиче-
Опухали желудка 333 Рис. 2.48. Схема гастрэктомии при раке тела желудка (по М.И. Кузину): а — удаление желудка вместе с селезенкой; б — ээофагоеюнальный анастомоз по Ру, в - эзофагоеюнодуоденолластика скими коллекторами, по которым идет метастазирование. С учетом отсутствия серозного покрова на пищеводе, рыхлости его мышечного слоя и сравнительно плохого кровоснабжения пищевода рекомендуется при его мобилизации максимально сохранить кровоснабжение пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укрывать линию швов местными тканями или приводящей петлей кишки. Швы на пищевод накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внутренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не слишком туго во избежание их прорезывания. Важное значение придается тщательному сшиванию и сопоставлению краев СО |А.А. Шалимов, В.Ф.Саснко, 1987]. В зависимости от особенностей техники ЭЕА их делят на пять групп: 1) погружные, свисающие в просвет органа (рис. 2.49); 2) выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органов (рис. 2.S0); 3) инваги- наиионные (рис. 2.S1); 4) формируемые с двух- и трехрядными швами (конец в конец, конец в бок, бок в бок) (рис. 2.52); 5) выполненные с помощью сшиваемых аппаратов (рис. 2.53). При наложении ЭЕА считают целесообразным использовать Y-образный анастомоз по Ру, при котором меньше вероятность развития РЭ. После тотальной гастрэктомии производят пластическое замещение желудка поперечной ОК или отрезком ТК — гастроеюнопластику (по Захарову). Расширенные операции направлены на удаление не только пораженной части или всего желудка, но и всех поражаемых при данной локализации рака лимфатических узлов [В.Н. Репин и соавт., 2000|. При экзофитно растущих опухолях в области антрального отдела производят субтотальную резекцию желудка (рис. 2.54). При экзофитных опухолях кар-
334 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.49. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы (по А.А. Шалимову. В.Ф.Саенко): а — по Регенсбургеру; б — по Вишневскому; в — по Руменову диального отдела желудка (с переходом на пищевод или без него), не распространяющихся дистально за пределы верхней трети малой кривизны, а также при экзофитных опухолях дна и верхней трети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией дистальных отделов пищевода (рис. 2.55). Вместе с удаляемых! желудком единым блоком удаляют почти весь большой и малый сальник, желудочно-поджелудочную и жслудочно- селезеночную связку, паракардиальную и параэзофагеальную клетчатку. Пищевод
Опухоли желудка 335 Рис. 2.50. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы (no AA Шалимову, В.Ф. Саенко): а — по Лейферу; б — по Береэову—Петерсону; в — по Puscariu; г— по Gasinski
336 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.51. Пищеводно-кишечные инвагинационные анастомозы (по АА Шалимову, В.Ф. Саенко): а - по Westertoorn; б - no Laska пересекают на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофит- ных формах и на 5-6 см — при инфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком. При прорастании опухоли в соседние органы при отсутствии отдаленных метастазов производят комбинированные операции — субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с удалением или резекцией части органа единым блоком. Для рака дистальной трети желудка расширенной операцией является тотальная гастрэктомия, для рака средней и проксимальной трети — гастрэктомия или субтотальная проксимальная резекция желудка с удалением селезенки и дистальной половины ПЖ с лимфатическими узлами. При этом выполняют также расширенную тотальную гастрэктомию, по необходимости выполняемую в связи с распространением опухолевого процесса и наличием удалимых метастазов [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|.
Опухоли желудка 337 Рис. 2.52. Пищеводно-кишечные анастомозы, накладываемые двух- и трехрядными швами (по АА Шалимову, В.Ф. Саенко): а — по Орру—Хаиту— Накаяме; б — по McNeer, Pack; e — по Сапожкову—Юдину; г— по Казанскому
338 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.53. Анастомозы, наложенные с помощью сшивающих аппаратов, и пище- водно- дуоденальный анастомоз (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): а — пищеводно-кишечный анастомоз, наложенный с помощью аппарата ПКС-25; б — пище- водно-желудочный анастомоз, наложенный с помощью того же аппарата; в — ээофагодуо- деноанастомоз по Блохину
Опухоли желудка 339 а Рмо. 2.54. Дистальная субтотальная резекция желудка при раке антрального отдела (схема) (по М.И. Кузину): а — объем резекции желудка: б—гастроеюнальный анастомоз по Ру Рис. 2.55. Схема проксимальной субтотальной резекции желудка при раке проксимальной трети желудка (по М.И. Кузину): а — объем резекции желудка; б — ээофагогастроанастомоэ При прорастании РЖ в соседние органы производят комбинированные резекции — резекция желудка с частичным или полным иссечением соседних органов (поперечной ОК, ПЖ, селезенки, печени и др.). При перфоративном РЖ методом выбора считают первичную резекцию. Противопоказаниями к ней являются: тяжелое общее состояние, преклонный возраст, перитонит, высокое расположение опухоли, прорастание опухоли в соседние
340 Глава 2. Повреждении и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки органы. В таких случаях показана лвухзтапная тактики: 1) уши панне перфорационного отверстии и 2) отсроченная резекция желудка в кратчайшее время после первого вмешательства. Ушивание рекомендуется проилюдить по Оппелю— Поликарпову с томпоналой отверстия сальником на ножке. При невозможности выполнения радикальной операции для облетения проходимости пиши при стспозирующей опухоли выходною отдела желудка, усiранения распадающейся кровоточащей опухоли, угрожающей жизни больного, применяют паллиативные операции (паллиативная резекция желудка, гасгросто- мия, реканализаиия. обходные анастомозы, питательные сииши) — еюностомию. ГЭА. Наиболее благоприятной паллиативной операцией считают паллиативную резекцию желулка. устраняющую источник кровотечения, интоксикации и позволяющую больному жить некоторое время с метастазами. Операцию выполняют при невозможности полного удаления метастазов в лимфатических узлах или в органах. При неоперабельном РЖ с нарушением проходимости пиши накладывают •питательную» гастросюму но Штамму-Сснну—Кадеру, но Витиелю. по Сапож- кову. по Гопроверу и др. При обширном поражении желудка и особенно при раке резецированного желулка с нарушением проходимости и при невозможности наложить гастросто- му (нет свободной от опухоли стенки органа) накладывают еюностому на одну из первых петель тощей кишки по способу Майлля, внерелиоболочную ГЭА на длинной петле (по способу Бельфлера с брау но неким анастомозом). Если выполнение паллиативной резекции невозможно, применяют другие операции: при стенозируюшем раке выходного отдела желудка наклады mi ют ГЭА или еюностому и т.д. Паллиативные операции нзбаапяют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могуч быть дополнены впоследствии химиотерапией (5-фторурацил и др.). облучением и т.д. Из числа оперированных больных 5-летняя выживаемость составляет 35.7%, при раке I и II стадий — 51.5%. при раке III стадии — только 15,6%. При лечении ранних форм рака (при поражении СО) 5-лстняя выживаемость достигает 96-100%, при поражении СО и полсли- зистогослоя — 75% |М.И. Кузин, 1987). Саркома желудка Саркома желудка (СЖ) встречается редко. По отношению ко всем опухолям желудка она составляет 3-5% (Bulow et al., 1982|. Эта опухоль возникает в более молодом возрасте, чем РЖ. По характеру роста и распространению различают экзогастрическую. эндогастрическую. экзоэпдогастрическую (смешанную) и ин- трамуральные (инфильтративные), растущие втолше стенки желудка формы СЖ. СЖ возникает из соединительной, мышечной, жировой, нервной тканей. Различают: I) недифференцированные саркомы (кругло-, веретено- и полиморфно-клеточные); 2) дифференцированные саркомы (фибро-, липо-, нейро-.
Опухоли желудка 341 ретикуло-, лсйо-, мио- и ангиосаркомы); 3) злокачественные лимфомы. Локализуется чаше по большой кривизне, реже по переденей и задней стенкам и еше реже по малой кривизне органа. Встречаются все гистологические формы СЖ, но наиболее часто встречается лимфосаркома (в 40% случаев). При экзогастрической форме опухоль исходит из ограниченного участка наружной стенки желудка, при эндогастрической располагается в подслизистом слое желудка. Экзоэндогастрнческая форма представляет собой сочетание двух первых форм. Инфильтратнвная форма не отличается от РЖ. Клинические проявления связаны с анатомическим типом роста опухоли. По клиническим проявлениям СЖ почти не отличается от РЖ. Больные отмечают постоянную боль в надчревной области и в подреберьях, которая бывает более сильной, чем при раке. Отмечаются также диспепсические явления. Характерно выявление в надчревной области опухоли довольно больших размеров при сравнительно удовлетворительном состоянии больного. У отдельных больных первым признаком СЖ бывает желудочное кровотечение. При эндогастральном росте могут выявиться симптомы, указывающие на уменьшение емкости желудка: при приеме небольшого количества пиши быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастральной области. При экзогастральном типе роста опухоли появляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине при поражении ПЖ, симптомы НК, при сдавлении кишечника и др.). Выделяют следующие варианты клинического течения СЖ: 1) скрыто протекающие; 2) с наличием опухоли в надчревной области, но без желудочной симптоматики; 3)с наличием опухоли и желудочной симптоматики |С.А. Холдин, 1955|. Для СЖ характерен более молодой возраст больных, более медленный рост опухоли, меньшая потеря массы тела. У 13% больных отмечается увеличение селезенки, чего не наблюдается при РЖ. У 75 % больных в ЖС определяется свободная соляная кислота |Bassler и Petters, 1948|. При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие между хорошим общим состоянием, внешним видом и прощупываемой больших размеров опухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу является обнаружение больным у себя опухоли в животе. СЖ чаше поражает большую кривизну и заднюю стенку желудка. Метастазы отмечаются у 45-50 % больных и бывают как лимфогенными, так и гематогенными. Метастазирование при саркоме менее выражено, чем при РЖ [А А Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Диагностика СЖ должна быть комплексной. Ведущее место принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому исследованию. Рентгенологический диагноз СЖ устанавливают редко, окончательный диагноз ставят на основании эндоскопии и ГИ опухоли или метастаза. При экзогастрической саркоме выявляется смешение желудка в сторону, противоположную расположению опухоли. Иногда наблюдается воронкообразный «дефект наполнения» у места образования свищевого хода, ведущего в полость распада опухоли. При эндогастрической саркоме выявляются одиночные или множественные, четкие, округлые, тесно прилежащие друг к другу дефекты.
342 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Четкую эндоскопическую картину имеет диффузная форма саркомы: СО представлена грубыми малоподвижными складками, покрытыми грязно-белым налетом. При удалении налета отмечается выраженная кровоточивость, в СО обнаруживают множественные кровоизлияния и изъязвления. В отличие от ин- фильтративной формы рака при саркоме сохраняется эластичность стенки желудка, при инструментальной пальпации консистенция опухоли мягкая, не отмечается выраженного сужения просвета органа. При эндогастральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, правильному диагнозу может помочь лапароскопия. Окончательный диагноз ставят только после лапаротомии и экстренного ГИ операционного препарата |Ю.М. Панцырев, 1988]. Лечение оперативное. Операцию производят по онкологическим принципам. Оперативное вмешательство более эффективно при саркоме, чем при РЖ. У подавляющего большинства (87 %) больных при лапаротомии саркома бывает операбельной. При СЖ производят субтотальную резекцию или тотальное удаление желудка с лимфатическими узлами и обоими сальниками. Дополнительно, до и после операции, применяют (особенно при лимфосаркомах желудка) рентгено- и химиотерапию (сарколизин, эндоксан, циклофосфан, винбластин) и кортизонотерапию. При лимфомах III—IV степени проводят консервативное лечение [АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987J. При экзогастральных и эндогастральных формах сарком ввиду долгого отсутствия метастазов процент радикально оперируемых достигает 70-80%. Хорошие результаты получают у 15-20% больных. Полипы и полипоз желудка Полип желудка (ПЖ) является доброкачественной фиброэпитслиальной опухолью. Среди предраковых заболеваний желудка полипы занимают одно из важных мест. Они составляют 5—10% всех опухолей желудка. Чаще встречаются у людей в возрасте 40-50 лет, причем у мужчин в 2-4 раза чаще, чем у женщин. В настоящее время считается доказанной способность полипов озлокачест- вляться (В.И. Юхтин, 1978]. Чаще малигнизируются железистые полипы кар- диального отдела желудка, несколько реже — антрального и привратникового отделов и редко — малой кривизны [Ю.Е. Березов, 1976]. Существует ряд теорий, объясняющих возникновение ПЖ: воспалительная, эмбриональной дистопии, диерегенераторная, лимфатическая, паразитарная, наследственная, дисгормональная, вирусная и др. Наибольшее распространение получили воспалительная теория, теория эмбриональной дистопии и диерегенераторная теория (нарушение течения регенераторных процессов в СО, ее гиперплазия). Классификация. Существует несколько классификаций ПЖ. Основной классификацией ПЖ является их деление на доброкачественные и злокачественные. Частота малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 2,8 до 60%.
Опухоли желудка 343 В настоящее время распространена классификация Ямала, характеризующая форму полипов и имеющая значение при определении показаний к эндоскопической полилэктомии. Различают 4 типа полипов: при полипах 1-го типа обнаруживаются небольших размеров плоские бляшковидные возвышения; полипы 2-го типа выглядят как полусферы без ножки; полипы 3-го типа имеют округлую или овальную форму, очень короткую ножку, поэтому полип как бы «сидит» на СО желудка; при полипах 4-го типа ножка хорошо сформирована, иногда ее длина достигает нескольких сантиметров. Различают также полипы, возникающие в результате воспалительно-реактивной гиперплазии (ложные полипы), и полипы опухолевой природы. Грань между этими видами трудно определить из-за частых воспалительных изменений в СО, сопровождающих фиброаденомы. I. По патологоанатоминеским изменениям различают I) полипозный гастрит; 2) одиночные и множественные полипы: а) доброкачественные; б) малиг- низированные; в) рак из полипов; 3) сочетание поражения желудка полипами и раком; 4) множественные полипы пищеварительного тракта. II. По характеру клинического течения: 1) бессимптомная форма; 2) гастрит- ная форма; 3) анемическая форма; 4) кровоточащие полипы; 5) полипы, выпадающие в ДПК; 6) одновременное поражение желудка полипами и раком. Различают железистые, или аденоматозные, полипы (аденомы), гиперпластические, или гиперрегенераторные, полипы и воспалительный фиброзный (эозинофилъный) полип. Выделяют также следующие группы полипов: 1) полипозный антральный гастрит, а также одиночные или множественные полипы антральной части желудка диаметром менее 1 см; 2) одиночные или множественные полипы (полипоз) антральной части желудка диаметром от 1 до 2 см; 3) одиночные или множественные полипы кардиальной части желудка независимо от их размеров, а также крупные полипы антральной части желудка диаметром более 2 см; 4) полипоз всего желудка [А.В. Нарычев и К.К. Нарычева, 1962]. Патологическая анатомия. ПЖ часто (в 80%) локализуются в антральном отделе. Их размеры и внешний вид разнообразны. Микроскопически полипы состоят из соединительнотканной стромы и гипертрофированной или атрофированной СО с разрастанием желез и покровного эпителия. В зависимости от преобладания в массе опухоли желез, кровеносных сосудов, грануляционной ткани различают соответственно железистые (аденоматозные), ангиоматозные и гранулематозные полипы. Гистологические формы адсноматозных полипов: папиллярная (виллозная), тубулярная, папилло-тубулярная. Полипы желудка локализуются преимущественно в привратниковой части (70-85%), затем в теле желудка (17-25%) и кардиальной части (2,5-3%). Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка.
344 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Одиночные полипы встречаются у 45-50% больных, множественные — у 50%, диффузный полипоэ — приблизительно у 10% [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саен- ко, 1967|. Размеры полипов составляют от 0,5 до 10 см. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Различают полипы на ножке, свисающие в просвет желудка, и на широком основании на стенке желудка. В образовании полипов принимает участие только СО. Гистологически полипы состоят из паренхимы и стромы. Полипы богаты кровеносными сосудами, что обусловливает их частую кровоточивость. В СО желудка развиваются также атрофические и гиперпластические процессы, микрополипы. По внешнему виду очень трудно отличить доброкачественные полипы от злокачественных. Диагностическими признаками малигнизирования полипов являются повышенная кровоточивость, легкая ранимость, большая плотность. При малигнизации полипа и инфильтрации его основания на серозной оболочке появляется воронкообразное втяжение |Б.В. Петровский, 1959|. Клиника и диагностика. Клиническое течение ПЖ зависит от функционального состояния СО желудка, числа и локализации полипов, давности заболевания. ПЖ у части больных протекают бессимптомно или проявляются празнаками атрофического гастрита, нередко они обнаруживаются случайно во время рентгенологического или эндоскопического исследования желудка. Основными симптомами ПЖ являются боль в надчревной области, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области. Обычно боль тупая, ноющая, связана с приемом грубой пиши. Болевой синдром, встречающийся при ПЖ, в значительной степени обусловлен сопутствующими гастритическими изменениями СО. В большинстве случаев боль локализуется в эпигастрии. Если вначале она возникает после еды, то в будущем постепенно связь ее с приемом пищи теряется. При выпадении (пролабировании) и ущемлении полипа в ДПК боль носит острый, схваткообразный характер, появляется тошнота и рвота желудочным содержимым без примеси желчи. Боль продолжается иногда 2-3 ч, а затем стихает. При локализации полипа в антральном отделе вблизи от выходного отдела желудка могут отмечаться клинические явления непроходимости привратника или острого живота. У 50-60% больных отмечаются диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка, ощущение тяжести и переполнения желудка после еды). Эти явления обусловлены сопутствующим хроническим гастритом. Отмечаются также потеря аппетита и потеря веса, слабость, головокружение. ПЖ нередко осложняется кровотечением. Последнее обычно скрытое, связанное с легкой ранимостью слизистой, при изъязвлении иногда выраженное в виде дегтеобразного стула или кровавой рвоты. При инфицировании полипа в результате некроза и изъязвления отмечается повышение температуры тела. При объективном исследовании отмечается чувствительность при пальпации в надчревной области. Иногда при наличии больших и множественных полипов определяется подвижное образование с нечеткими краями.
Опухоли желудка 345 Малигниэация полипов не имеет каких-либо клинически достоверных признаков. Отмечается ахлоргидрия (у 75% больных), повышенное содержание слизи. Наблюдается гипохромная анемия. В диагностике ПЖ основное место принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому исследованию. Основным рентгенологическим симптомом является «дефект наполнения» типичной, овальной или округлой формы, конфигурацией выбитого пробойником отверстия на фоне заполненного контрастным веществом желудка. Контуры «дефекта наполнения» четкие, ровные, располагающиеся на фоне неизмененной СО. При полипах на ножке дефект наполнения смещается. При ворсинчатом (виллозном) полипе «дефект наполнения» имеет изъеденные расплывчатые контуры вследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полости. При малигнизации контуры полипа становятся неровными, нечеткими, зазубренными, изъеденными. Отмечается выпадение перистальтики на уровне полипа вследствие инфильтрации стенки желудка. При полипах дефект наполнения располагается центрально, реже — по кривизнам желудка, в отличие от ракового поражения желудка, которое чаще локализуется по той или иной кривизне желудка. Перистальтика желудочной стенки при полипе сохранена. Смешаемость, подвижность полипа говорят о том, что он расположен на довольно длинной ножке. При диффузном полипозе дефект наполнения соответствует полипам, расположенным кучно, между ними не прослеживаются складки СО. Важное значение для диагностики имеет фиброгастроскопы*. Этот метод исследования даст наибольшую информацию для диагностики полипов. Она позволяет визуально оценить состояние опухоли и СО и произвести направленную биопсию с последующим ГИ. При ЭИ полипы обычно имеют гладкую, блестящую поверхность, реже могут быть зернистыми, дольчатыми или состоять из множеств ворсинчатых образований. Полипы имеют более интенсивную окраску, чем окружающая их СО. При изъязвлении полипа его СО приобретает пятнистый вид, а цвет варьирует от светло-розового до темно-коричневого. Гастроскопия применяется в сочетании с РИ, значительно улучшает диагностику |А.В. Григорян и соавт., 1976]. Лечение. В связи с возможностью ракового перерождения (у 21 % больных) основным методом лечения считается хирургический. Внедрение в клиническую практику фиброскопов с биопсийным каналом и разработкой специального вспомогательного инструментария дало возможность применять эндоскопическую полипэктомию без широкого оперативного вмешательства и внести существенные коррективы в подходы к лечению ПЖ. При мелких и больших доброкачественных железистых полипах на ножке методом выбора считают эндоскопическую полипэктомию (злектроэксцизию) с обязательной биопсией и последующим систематическим контролем через 3-6 мес. Эндоскопическая полипэктомия, с одной стороны, является диагностическим
346 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки мероприятием, так как ГИ всей массы полипа позволяет получить представление о его характере, а с другой — служит лечебным вмешательством, поскольку удаление полила является профилактикой развития рака на основе полипа. Абсолютными показаниями к проведению эндоскопической полипэкто- мии считают: а) полипы, подозрительные на малигнизацию; б) изъязвленные полипы, осложнившиеся кровотечением; в) одиночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной; г) одиночные и множественные быстрорастущие полипы. Малигнизированные полипы с инвазивным распространением злокачественного процесса следует рассматривать как РЖ. В таких случаях возникает необходимость выполнить резекцию желудка с соблюдением онкологических принципов. Резекция желудка показана и при больших полипах на широком основании с признаками малигнизации, кровотечения, а также при рецидивах, возникающих после полипэктомии. Объем резекции определяется локализацией полипов и общим состоянием больного. У пожилых и ослабленных больных, а также при локализации одиночного полипа в кар- диальной части желудка возможно его иссечение со срочным ГИ. При полипах дистального отдела желудка выполняют резекцию с сохранением привратника [АЛ. Шалимов, 1964|. При диффузном полилозе показана резекция желудка. При тотальном полипозе методом выбора считают тотальную гастрэктомию. Больные с неудаленными полипами, доброкачественная природа которых подтверждена гастробиопсией, а также больные, перенесшие операцию по поводу полипов желудка, подлежат диспансерному наблюдению и динамическому контролю 1-2 раза в год. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка Доброкачественные неэпителиальные опухоли (ДНЭО) составляют около 1 % опухолей желудка. К этим опухолям относятся лейомиома, невринома, фиброма, липома, нейрофиброма, гломусангиома, лимфонтиома и др. Среди этих опухолей 30-65% составляют лейомиомы, около 30% — фибромы, 5-10% — невромы (АЛ Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. ДНЭО желудка растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндога- стралъно) или в сторону брюшной полости (экзогастралъно), четко ограничены и могут достигать больших размеров [В А Кубышкин и соавт., 1999; DJ. Ludwig, 1997|. Клиника и диагностика. ДНЭО желудка протекают почти бессимптомно, их выявляют при профилактическом исследовании пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Клинические симптомы этих опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка. Ведущим симптомом лейомиомы желудка является кровотечение, возникающее вследствие изъязвления опухоли. Кровотечение иногда носит профузный характер и вызывает у части больных выраженную анемию.
Опухали желудка 347 При фиброме желудка наблюдается боль в эпигастральной области, кровотечение. Невркномы чаще располагаются по малой кривизне и могут достигать диаметра 20-30 см. Проявляются желудочным кровотечением, болью, нарушением проходимости пиши. Боли бывают различной интенсивности, от неопределенных неприятных ощущений до чувства тяжести, распирания и появления схваткообразных болей при локализации опухоли, вызывающей нарушение эвакуации из желудка, вблизи привратника. При распространении опухоли на область кардии появляется дисфагия. При изъязвлении СО над опухолью возникает кровотечение различной степени. Иногда кровотечение является первым признаком заболевания. При анемии, развившейся в результате кровотечения из изъязвившейся опухоли, отмечается бледность кожных покровов и СО. При пальпации живота в различных положениях больного нередко удается выявить опухоль. Л И выявляют гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь (при осложнении опухоли кровотечением). РИ желудка является первым методом, проводимым для диагностики неэпителиальных опухолей. «Дефект наполнения» имеет четко очерченные контуры, складки СО сохранены до «дефекта наполнения» и над ним. Последний рентгенологический признак указывает на внугристеночное расположение опухоли. При ЭИ удается установить подслизистое расположение опухоли и выявить изъязвления СО над опухолью. При подслизистом расположении невозможно произвести биопсию и установить морфологический характер опухоли. При ГИ у 70% больных определяется шваннома, у 25% — нейрофиброма и у 5% — смешанные формы (Harkins, Wyhus, 1962]. Лечение. ДНЭО желудка оперативное. Производят иссечение или энуклеацию опухоли со срочным ГИ для верификации морфологического диагноза опухоли и исключения малигнизации. При злокачественном перерождении ДНЭО желудка производят радикальную операцию — резекцию желудка в пределах здоровых тканей. Хотя отдаленные результаты оперативного лечения больных с ДНЭО желудка хорошие, тем не менее перенесшие операцию по этому поводу больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Малигнизация язв желудка В отличие от язв ДПК язвы желудка могут озлокачествляться. Малигниэация язвы желудка наблюдается у 5,5% больных (ВА. Самсонов, 1966). По данным М.И. Кузина<1987), Kurkala(1968), она составляет 10-15%. Рак может развиться в одном из краев язвы на ее дне или из рубца зажившей язвы. Ряд авторов считает, что предраком является не сама язва, а периульиерозный антральный гастрит. Наиболее часто малигнизаиия язвы желудка встречается среди лиц пожилого и старческого возраста, у которых каллезная язва протекает на фоне ахилии. При выявлении язвенного дефекта в желудке эндоскопически или рентгенологически необходимо решить главный вопрос о характере (злокачественная или
348 Глава 2. Повреждения н заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки доброкачественная) язвы. Принято считать, что язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественными. Этот вопрос решает адекватная гастроскопия и цитологическое и гастологическое исследование биоптатов. Однократный забор материала дает лишь 50% подтверждений рака, а при заборе его из нескольких участков (до 8) позволяет морфологически подтвердить диагноз рака в 100% случаев |М.И. Кузин, 1987). Малигнизаиия ХЯ может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаше у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза Я Б. Патогистоло! ическлй диагноз рака, развившегося из язвы, ставят на основании следующих морфологических признаков: почти полное разрушение мышечного слоя на дне язвы; отсутствие в крае язвы подслизистого слоя, широкая рубцовая зона на дне язвы; инфильтрация раком края язвы в ранней стадии; наличие неврита, эндартериита, тромбофлебита. Кроме того, при раке, возникшем из язвы, почти в 100% случаев имеется гипертрофический гастрит, а при первичном раке — атрофическии. Рубцовым перигастрит и пенетрация язвы в соседние органы также подтверждают происхождение рака из язвы. Клинические симптомы ранних стадий рака, возникающего из язвы, сше достаточно не изучены. Клинические проявления малигнизашш язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. Все авторы, изучавшие вопросы ранней диагностики малигнизации язвы, рекомендуют учитывать изменение течения Я Б желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии); изменение характера болей (менее резкие, непостоянные, не зависящие от приема пиши) и такие клинические симптомы, как ухудшение общего состояния, аппетита, прогрессирующее похудание, немотивированная слабость, отвращение к мясной пище, прогрессирующее снижение кислотности ЖС, появление молочной кислоты в ЖС, гипохромная анемия, постоянное наличие в кале скрытой крови. Обычно наблюдается ухудшение течения Я Б. Светлые промежутки, наступавшие ранее после консервативного лечения, сокращаются или совсем исчезают. Соблюдение больным диеты и покоя не дает эффекта. Симптоматика в этот период разнообразная, что затрудняет своевременную диагностику. Отмечено [А.В. Мельников, 1957|, что язвы большой кривизны малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка — у 80 %, кардиальной части желудка — у 48 %. В настоящее время установлено, что для определения характера язвы величина язвы и ее локализация решающего значения не имеют (Boats, 1963]. Описаны доброкачественные язвы желудка величиной с ладонь взрослого человека (Finolley, 1961). Для распознавания природы язвы желудка ряд авторов предлагают учитывать эффективность терапевтического лечения, исходя из того, что при правильном лечении доброкачественная язва может зажить в течение 4-6 нед., значительно улучшиться состояние больного. Обычные клинические методы исследования мало эффективны в ранней диагностике рака, возникшего из язвы. Из лабораторных методов имеет значение ЦИ промывных вод желудка.
Опухоли желудка 349 Рентгенологическая диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка в ранних стадиях является очень трудной. Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погружной ниши), неправильность рельефа СО вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. При малигнизации язвы желудка в одном из краев ниши может быть небольшой дефект наполнения, изменяется характер язвенного вала, который становится широким, асимметричным. Раковая ниша нередко имеет неправильную трапециевидную форму, высокие, подрытые неровные края. Для выявления малигнизации язвы на ранней стадии развития рака необходимо систематическое диспансерное исследование больных с хронической язвой желудка с применением гастроскопии и гастробиопсии. Основную диагностическую роль играет эндоскопия. Она позволяет не только осмотреть СО желудка, но и выполнить прицельную биопсию (материал берут из нескольких секторов язвы). Изучение гистогенеза ранних форм РЖ показало, что ранние, еще небольших размеров опухоли в процессе своего развития могут неоднократно изъязвляться и рубцеваться. В ранних стадиях малигнизации не имеют существенного диагностического значения ни размер, ни локализация язвы, ни наличие или отсутствие свободной соляной кислоты ЖС, ни даже эффективность консервативного лечения. В связи с опасностью малигнизации и трудностями диагностики необходима более активная тактика при язве желудка. Больного со вновь выявленной язвой желудка необходимо госпитализировать на срок 4-6 нед. и провести интенсивное лечение. Если язва не поддается лечению, рекомендуется операция. При уменьшении диаметра язвенной ниши на 50-75% и уменьшении клинической симптоматики продолжают медикаментозное лечение с эндоскопическим и цитологическим контролем через 3-6-12 мес, а в последующем 1-2 раза в год [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). В достаточно яркой и лаконичной форме принципы хирургической тактики при язве желудка сформулировал С.С. Юдин: «Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность, тем более опасность возникновения рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка» [С.С. Юдин, 1965). Длительно не заживающая каллезная язва является показанием к оперативному лечению из-за опасности перерождения язвы в рак. При хронической язве желудка производят дистальную резекцию желудка с наложением ГДА. Диагностика малигнизировавшихся язв во время операции также связана с большими трудностями. При раке, возникшем из язвы, имеется значительное рубцовое сморщивание стенки желудка с изменением его формы, а при пене- трирующих ХЯ с малигнизацией выражено сращение желудка с окружающими органами. Малый сальник рубцово изменен. Finsterer отмечал, что рубцовое сморщивание стенки и деформация желудка в виде песочных часов всегда подтверждают, что в данном случае рак развился изХЯ.
350 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Для дифференциальной диагностики коллезной язвы и изъязвившейся опухоли используют следующие признаки (АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987J: 1) характер лимфатических узлов в большом и малом сальниках: большие, мягкие, подвижные лимфатические узлы характерны для язвенного процесса, малые, плотные и малоподвижные или крупные, плотные, белесоватого цвета — для карциномы; 2) плоскостные воспалительные спайки брыжейки поперечной ОК. со стенкой желудка, поддающиеся разъединению, характерны для язвенного процесса, прорастание опухоли желудка в брыжейку ОК — для рака, хотя встречается и при язве; 3) механическое раздражение путем трения марлевым шариком стенки желудка в области сомнительной опухоли вызывает сосудистую реакцию, выражающуюся в покраснении типа «пламени пожара» при язве (симптом Гаккера), тогда как при раке эта реакция отсутствует; 4) при втягивании в язвенную нишу здоровой СО она прилипает и удерживается до ближайшей перистальтической волны, тогда как при раковой язве такого прилипания не наблюдается (симптом Пайра). Основным методом диагностики является субоперационное ГИ всей язвы. При множественных язвах желудка возможна малигнизация как одной, так и всех язв. Операцией выбора при малигнизировавшихся язвах в области средней и нижней трети желудка считают субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальниками и регионарными лимфатическими узлами. При высоко расположенных малигнизировавшихся язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных малигнизировавшихся язвах — тотальная гастрэктомия с удалением обоих сальников и регионарных лимфатических узлов. Прогноз при малигнизировавшихся язвах лучше, чем при первичном РЖ IA./L Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Современные методы пока не могут гарантировать распознавание начальных стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка. Только ранняя операция может значительно улучшить результаты лечения ХЯ, а следовательно, и рака, возникшего из язвы. ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Доброкачественные опухоли. Встречаются редко. Наиболее часто встречаются аденоматозный полип, относительно редко липома, миома, невринома, геманги- ома и др. [АЛ. Пономарева и соает., 1996; А.М. Шулуко и соавт, 19991. Клиника. Доброкачественные опухоли ДПК преимущественно локализуются в области фатерова сосочка. Обычно проявляются кровотечением, сопровождающимся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве ее ножки, схваткообразными болями в эпигастральной области, рвотой в результате нарушения прохождения химуса. Доброкачественная опухоль, увеличившись в размерах,
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 351 обтурирует просвет ДПК. Опухоли в ДПК выявляют с помощью контрастного РИ. Более достоверные данные для диагностики дает гастродуоденоскопия. Лечение доброкачественных опухолей ДПК оперативное. Они подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение. Помимо того, увеличиваясь в размерах, они неизбежно нарушают непроходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли удаляют — обнажают ДПК, рассекают ее стенки и иссекают опухоль. Злокачественные опухоли. Злокачественное перерождение язвы ДПК наблюдается очень редко (в 0,3 % случаев). Более редко встречается первичный рак ДПК. Частота последнего составляет 0,04 % всех опухолей кишечника. Рак Д П К преимущественно локализуется в нисходящей части, реже — в нижней горизонтальной и крайне редко — в области верхней горизонтальной ветви ДПК. Выделяют следующие формы рака ДПК: скиррозно-склерозирующую, ин- фильтративно-язвенную и полипозную. Выявление первичной формы рака ДПК представляет определенные трудности из-за отсутствия ранних симптомов. Отмечаемая тупая боль в эпигастральной области при этом напоминает боль при ЯБ. Относительно поздними симптомами являются тошнота, рвота, желтуха, которые обусловлены нарастанием непроходимости ДПК и желчных путей. В ранней стадии пальпацией живота определить опухоль ДПК не удается. При РИ удается выявить сужение ДПК, дефект наполнения, ригидность ее стенки. Более информативным методом диагностики является гастродуоденоскопия с биопсией и ГИ биоптата. Лечение оперативное. При ранних формах рака верхней горизонтальной и нижней горизонтальной ветви ДПК производят сегментарную резекцию кишки с наложением дуоденодуодено или ДЕЛ. При относительно поздних формах производят панкреатодуоденальную резекцию. Многие авторы предпочтение отдают сегментарной резекции кишки, так как она перед панкреатодуоденальной резекцией имеет преимущество. Последнее заключается в том, что при сегментарной резекции летальность составляет около 5 %, а при панкреатодуоденальной резекции — от 20 до 75 %. При запушенных случаях выполняют паллиативные операции: дуоденосто- мию, ГЭА. При возникновении желтухи с целью ликвидации застоя желчи производят внутреннее дренирование — накладывают холецистоеюноанастомоз. ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ После операции на желудке и ДПК нередко развиваются осложнения. Частота их составляет 10-20% [Н.Е. Поляков, 1984; А.Е. Костин и соавт, 1989 и др.]. Среди них 3-4,4% составляют те осложнения, которые развиваются после операции на
352 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и д| желудке по поводу ЯБ [М.И. Кузин и соавт., 1985; Д.М. Красильников и соавт., 1992; А.З. Магомедов и соавт., 1999; Lucca, I979J. Каждый метод операции на желудке характерен своими осложнениями. Так, например, при резекции желудка по Бильрот-11 остается высокой частота НШК ДПК, анастомозов, различные виды нарушения желудочной эвакуации, некроз стенки желудка, острая НК, инвагинация в анастомозе, ущемления кишечной петли в «окне» брыжейки поперечной ОК, сдавление ГЭА, кровотечение и др. Клинический опыт желудочной хирургии показывает, что выделения желудка и ДПК у ряда больных представляется самым сложным этапом операции и связан с определенным риском. Риск обусловлен непредвиденными обстоятельствами, встречающимися при пенстрируюших язвах, повторных операциях по поводу рецидива ранее ушитых ПЯ и особенно при рецидивных язвах больных, перенесших ваготомию в сочетании с дренирующими желудок операциями (П.П. Ладнюк и соавт., 1988). Частота осложнений после резекции желудка и гастрэктомии в значительной степени определяется контингентом оперируемых (И.И. Белов, 1982; В.Н. Чернышев и соавт., 1988; Lucca, 1979). По данным авторов, при осложненных язвах они составляют 6,3 %, а хронических неосложненных — 1,5 %. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки Среди осложнений после резекции желудка по поводу ЯБ по Бильрот-П—Гофмейстер— Финстереру наиболее часто наблюдаются НШК ДПК. Частота его колеблется от 0,4 до 17% (В.Н. Чернышев и соавт., 1988; В.М. Красильников и соавт, 1992|. Факторами риска этого грозного осложнения являются больные, у которых операции проводятся в стадии обострения ЯБ без предварительной противоязвенной и противовоспалительной терапии, когда формирование культи ДПК идет на измененных тканях. После удаления низкорасположенных и пенетрирующих дуоденальных язв с травматизацией ткани ПЖ, а также когда операция производится с перфорированными и кровоточащими язвами, при которых резекция желудка «на выключение», часто единственный надежный способ — добиваться окончательной остановки кровотечения. Н Ш К Д П К обычно наблюдается в сроки от 5 до 10 сут после первой операции. Она занимает первое место среди причин летальных исходов после резекции желудка и гастрэктомии. Не случайно наиболее ответственным моментом при выполнении резекции желудка по способу Бильрот-Н является именно ушивание культи ДПК, НШ которой играет существенную роль в послеоперационной летальности. Несмотря на громадное количество (150) способов обработки дуоденальной культи [В.Ф. Саенко и соавт., 1987; А.И. Горбашко, 1995] частота несостоятельности ее швов не имеет тенденции к снижению. Указывают 10 причин НШК ДПК. В основе развития этого осложнения в каждом конкретном случае лежит совокупность причин, большинство которых
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 353 в конечном счете приводит к нарушению кровообращения в стенке культи с последующей несостоятельностью ее швов. Несмотря на множество существующих причин, меры профилактики НШК недостаточно разработаны |Н.Г. Поляков, 1984]. Важнейшее значение имеют местные неблагоприятные условия для герметизации культи ДПК — вызванные язвенным процессом, выраженные воспалительные и склеротические изменения стенки ДПК. Особую опасность представляют низко расположенные «циркулярные язвы» ДПК, при которых воспалительные и склеротические изменения происходят не только в задней, но и в передней стенке кишки и невозможно избежать значительного натяжения швов при перитонизации культи. Обычно в этих случаях, особенно при анатомически короткой верхней горизонтальной ветви ДПК, хирург, стремясь побольше мобилизовать кишку, может перевязать важные артерии, обеспечивающие снабжение культи кровью, а именно верхние двенадиатиперстно-поджелудоч- ные, что при определенных условиях приводит к некрозу культи | АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1972]. Большинство авторов отмечают, что частота НШК мало зависит от метода его ушивания, главное — опыт и мастерство хирурга. Один из важнейших факторов риска — это повышение давления в культе ДПК. Некоторые хирурги даже придают этому решающее значение. Так, ЯД. Витебский (1984, 1985) считает, что ведущую роль в развитии НШК играет дуоденальный стаз, который сопровождается повышением интрадуоденального давления. Однако, как отмечают А.В. Телиа и А.З. Путелиа (1982), повышение давления в культе ДПК может привести к НШК лишь в тех случаях, когда культя ушита недостаточно надежно. Следует отметит также, что в первые 3-4 дня послеоперационного периода практически всегда отмечается повышение давления в культе ДПК вследствие угнетения перистальтики кишечника, отека ПЖ и анастомоза, воспаления и хд. Важную роль в развитии дуоденостаза играет то обстоятельство, что поступление в просвет кишки желчи и панкреатического сока начинается раньше, чем восстанавливается эвакуация культи [Н.Н. Цыганков и соавт., 1980; НА.Женговский, 1988]. Реже дуоденостаэ после операции вызывают не функциональные нарушения, а механические факторы, такие как перегиб в области дуоденального перехода |ЯД. Витебский, 1976], спаечный процесс, неправильная фиксация приводящей петли анастомоза и др. Итак, как показывают наши наблюдения и данные литературы, возникновению НШК в значительной степени способствует затруднение естественного пассажа дуоденального содержимого. Если же это так, то существует прямая зависимость между частотой НШК и способом формирования ГЭА. При анастомозах, обеспечивающих наилучший дренаж ДПК, НШК встречается редко (А.Ф. Черноусое и соавт., 1982]. Наиболее опасное и, как правило, смертельное осложнение — это та НШК, которая вызывается на почве некроза головки ПЖ, развивающегося вследствие травмы ПЖ и развития послеоперационной дуоденальной гипертензии [1СД. То- скин, С.Д. Маркин, 1975|. 12 Григорян Р. Л. ?ом1.
354 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки НШК в 87,5% наблюдений отмечается после резекции желудка, произведенной при низко расположенных, глубокопенетрирующих в соседние органы язвах ДПК (А.В. Телиа и соавт., 1982]. Низко расположенная язва ДПК отличается агрессивным течением, возникновением тяжелых осложнений, пенетрации, стеноза, кровотечения |В.Ф. Саенко и соавт., 1987; О.Б. Милонов и соавт., 1990; РА. Григорян, ГС. Тамазян, 1997]. Отсюда вывод: одна из основных причин, ведущих к возникновению НШК, это технические трудности, обусловленные обширными и грубыми рубцово-вос- палителышми изменениями тканей, не позволяющими надежно герметизировать культю. Указана прямая зависимость частоты НШК от технических трудностей оперирования в Рубцовых и инфильтрированных тканях, а также от тяжести общего состояния больного, обусловленного основным и сопутствующим заболеванием (ВА. Малхасян, 1959). В каждом конкретном случае в возникновении НШК определенную роль играют повышение давления в просвете ДПК, развитие ОП, нарушение кровоснабжения культи ДПК в результате чрезмерной ее скелетизации или вследствие перевязки верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии с одновременным тромбозом нижней одноименной артерии, недостаточно тщательное наложение их во время операции. НШК нередко возникает и у больных Я Б, осложненной массивным кровотечением [М.И. Кузин и соавт., 1976), а также страдающих РЖ III стадии I Lucca, 19781. Причиной НШК ДПК может стать и аутоагрессивноегь организма, ряд сопутствующих заболеваний, даже при отсутствии технических трудностей и погрешностей при ее формировании. Причиной этого осложнения может стать и оставление СО пилорического отдела желудка. Выделение ею секрета при этом приводит к НШК. Помимо местных факторов, важное значение в возникновении НШК ДПК имеют и другие. Это осложнение возникает значительно чаще после экстренных операций, чем после плановых |А.В. Вельский и соавт., 1978]. В первую очередь, это больные с кровоточащими язвами и выраженной постгеморрагической анемией. Имеют значение и факторы, способствующие снижению регенераторных возможностей организма (истощение, гипопротеинемия, обусловленные злокачественным новообразованием, деком пенсированный стеноз привратника, а также старческий возраст, ожирение, сахарный диабет и др.). Клинические проявления НШК ДПК легко обнаруживаются на 3-7-й день, хотя обычно они возникают на 1-10-й день послеоперационного периода, а иногда и позже [B.C. Добряков, 1981]. Клинические проявления главным образом зависят от срока возникновения осложнения, величины дефекта в культе, наличия или отсутствия сращений в зоне культи, реактивности организма и возраста больных. Чем раньше после операции возникает НШК и чем старше больной, тем острее проявляется клиническое течение и тем хуже прогноз из-за возникновения разлитого перитонита. Раннее распознавание НШК ДПК зависит от опыта хирурга, его психологической настроенности. В этой связи ряд авторов [Л.С. Журавский, 1974; В.Н. Кли-
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 355 мов, 1980 и др.] высказывает мнение о том, что там, где картина перитонита неясна, а консервативное лечение не оказывает эффекта в течение суток, больному показана РЛ. Момент НШК ДПК сопровождается местными и общими признаками, характерными для перфорации полого органа в свободную брюшную полость. При развитии НШК ДПК почти у всех больных отмечаются острые боли, наступающие внезапно в правой подреберной или эпигастральной области, тошнота, рвота, икота. При пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение мышц. Иногда икота служит первым признаком НШК, когда местные симптомы еще отсутствуют или выражены слабо. Температура больных повышается, достигая высоких цифр, особенно при распространении дуоденального содержимого по всей брюшной полости. В крови отмечается высокий лейкоцитоз с нейтро- филезом. Пульс учащается (130-140уд./мин). В зависимости от быстроты распространения процесса ухудшается наполнение пульса, падает АД и учащается дыхание, лицо и тело больного покрываются холодным потом. К сожалению, весьма часто момент перфорации культи ДПК просматривают, особенно если вначале это небольшой дефект, который в дальнейшем увеличивается. Если НШК возникает в первые дни послеоперационного периода, то клиническая картина часто затушевывается вследствие появления болей операционной травмой и парезом кишечника с явлениями нарушения эвакуации, а также применением наркотиков. В таких случаях НШК ДПК, возникающей на 1-2-й день, диагностируют лишь на 3-4-й день. Тяжесть клинической картины НШК ДПК в значительной степени обусловлена всасыванием в кровь из брюшной полости активированных энтсрокиназ, панкреатических ферментов, в частности трипсина. Последний при инкубации с кровью обусловливает превращение неактивного брадикининогена в активный брадикинин |Ю.М. Дедерер, 1979; Rochal et al., 1969; Forell, 1969], который расширяет мелкие сосуды, резко снижает АД, усиливает проницаемость капилляров (в 30-40 раз), вызывает спазм бронхиол, учащение дыхания, отек кожи и серозных оболочек [Collier et al., 1989]. Развитию перитонита в результате НШК ДПК способствует характерно быстро наступающий глубокий парез кишечника вплоть до полного прекращения перистальтики. Исчезновение перистальтических шумов у больных с восстановившейся после операции перистальтикой кишечника всегда должно настораживать хирурга, так как этот признак — постоянный спутник послеоперационного перитонита. При возникновении НШК ДПК вследствие ишемического некроза сшитых краев дефект образуется поздно, когда у большинства больных уже развиваются спайки вокруг культи, перитонит чаще носит ограниченнный характер |Б.Ф. Бродский и Й.Я. Захарчук, 1983]. В диагностике этого осложнения после операции по поводу ЯБ особенно важное значение следует придавать ухудшению состояния больного на 3-4-й день после операции: усиление болей в верхней половине живота, вздутие живота, увеличение отделяемого по назогастральному зонду, тахикардия, возникновение коллаптоидного состояния, высокий лейко-
356 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки цитоз, симптомы интоксикации. Указанные симптомы говорят о необходомости особого наблюдения за состоянием больного и целенаправленном поиске воспалительного осложнения со стороны брюшной полости. При НШК ДПК от 3 до 6 ч диагноз ставится сравнительно быстро с момента возникновения осложнения. Различают две формы НШК ДПК — острую и стертую. Острая или перфора- тивно-перитонеальная форма НШК ДПК наблюдается при быстром опорожнении ее содержимого в свободную брюшную полость с развитием перитонита, что требует экстренной РЛ. Этому способствует наличие большого дефекта в культе или прорыв сформировавшегося гнойника через перфорационное отверстие в свободную брюшную полость, большое давление культи ДПК и отсутствие ограничивающих срашений. Образованию большого дефекта способствует использование неполноценных тканей, сшитых с большим натяжением, неквалифицированная техника выполнения операции, резкое ослабление регенераторных способностей организма. Повышенное давление в ДПК, как правило, сопровождается парезом культи желудка и кишечника, обильной рвотой, срыгиванием, эвакуацией из желудка до 1,5-2 л содержимого. Отсутствие отграничивающих сращений может быть обусловлено множеством факторов, из которых в первую очередь следует отметить раннюю НШК, пожилой возраст, анемизацию, истощение. Развивающийся при этом перитонит отличается черезвычайной тяжестью течения. Крайняя агрессивность дуоденального содержимого при этом оказывет раздражающее воздействие на брюшину, токсическое влияние на паренхиму печени. Показано, что по степени агрессивности дуоденальное содержимое не уступает содержимому толстой кишки [В.В. Федоров, 1962]. Поэтому операции при острой перфоративной форме НШК ДПК должны выполняться в экстренном порядке. Клиническая симптоматика такой формы НШК характеризуется внезапным возникновением болей в правом подреберье и эпигастральной области. Боли сильные, нередко очень сильные, часто иррадиируют в спину, правую ключицу, плечо. Иногда такая интенсивность болей может ввести врачей в заблуждение и трактоваться как стенокардия или инфаркт миокарда. Одновременно наблюдаются тревога, беспокойство, холодный пот, тошнота, срыгивание. Пульс учащается до 120-140 уд./мин, АД может снижаться, иногда развивается коллапс. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мьшш, а также симптом Блюмбсрга—Щеткина сначала в правом подреберье и эпигастральной области, а затем в правой подвздошной области и по всему животу. Температура постепенно повышается, лейкоцитоз достигает высоких цифр сдвигом лейкоформулы влево. В сомнительных случаях показана экстренная лапароскопия или лалароцентез. Даже небольшая примесь желчи в перитонс- альном экссудате говорит о наличии НШК ДПК. Стертая форма НШК ДПК наблюдается несколько чаше, чем острая |Л.Г. Завгородный и соавт., 1972|. Она возникает в результате небольшого дефекта в культе, не склонного к быстрому прогрессированию, на фоне хороших отграничивающих сращений. При этой форме часто трудно определить момент возникновения НШК. Довольно часто
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 357 больные с первого дня жалуются на боли в верхнем отделе живота. Наблюдается рвота желудочным содержимым, температура повышена, пульс учащен, лейкоцитоз высокий, со сдвигом влево. Состояние больного неуклонно ухудшается, нарастают явления интоксикации (сухость языка, взгляд тусклый, осунувшееся лицо). При пальпации живота нередко определяется инфильтрат. Дренаж помогает диагноз устанавливать гораздо раньше, так как по дренажу быстрее изливается дуоденальное содержимое, хотя иногда он может закупориваться. Главный критерий здесь неблагополучное течение послеоперационного периода: вместо улучшения происходит постепенное ухудшение или на фоне некоторого улучшения вдруг вновь наступает ухудшение. Острая форма НШК ДПК обычно приводит к развитию перитонита, а это тяжелейший вариант течения данного осложнения. В некоторых случаях перитонит ограничивается правой половиной живота, областью малого таза или вообще занимает только подпеченочное и правое, поддиафрагмальное пространство. Более благоприятный вариант течения НШК ДПК — образование изолированного свища. Обычно он наблюдается в тех случаях, когда оставлен дренаж, а также при своевременной и тактически правильно выполненной РЛ с адекватным дренированием. Один из вариантов проявления этого осложнения — образование инфильтрата в верхней половине справа. Иногда инфильтрат под влиянием консервативного лечения рассасывается, однако он часто нагнаивается с образованием гнойников подпеченочного, поддиафрагмального пространства и других мест. НШК ДПК часто приходится дифференцировать от послеоперационного панкреонекроэа, НА, паралитической и ранней спаечной НК. Полезную информацию может дать обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить гидроперитонеум, а также уровни жидкости, обусловленные формированием газового абсцесса. В дифференциальной диагностике НШК и послеоперационного панкреоне- кроза недостаточности анастомоза (НА) может помочь и лапароскопия, особенно в сочетании с введением окрашенной жидкости. Информативность лапароскопии не высока при стертых формах несостоятельности, возникающей на фоне обширного спаечного процесса. При атипичной обработке культи ДПК с целью профилактики ее НШ, а также предотвращения быстрой генерализации перитонита предпринимают различные меры: подводят к ней дренирующую трубку, выводят ее через боковой разрез, производят резекцию желудка «для выключения» (особенно при постбульбарных глубокопенетрирующих в соседние органы язвах), проводят дренирование приводящей петли ТК с помощью зонда, накладывают межкишечные анастомозы по Брауну и Ру, производят дополнительное укрытие линии швов за счет связок «капсулы» ПЖ и ЖП и, как крайняя мера, накладывают дуоденостомию, создают над ушитой культей ДПК своеобразный «капюшон» из лоскута большого сальника на ножке с наружным дренированием образовавшейся под ним полости. К сожалению, все предложенные меры не всегда предотвращают развитие этого осложнения |И.И. Морозов и соавт., 1980; О.Б. Милонов и соавт., 1990;
358 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Р.А. Григорян, ГС. Тамазян, 1997). Утверждение некоторых авторов о том, что резекция желудка «для выключения» может вести к развитию тяжелых осложнении, малообоснованно и не подтверждается клиническими наблюдениями и литературными данными. В целях прогнозирования и профилактики НШК ДПК после резекции желудка предложен способ определения жизнеспособности кишки )А.Е. Костин и соавт., 1989|, основанный на измерении ее электропроводимости. При снижении последней автор предложил применять гипотермию, трансназальную декомпрессию культи, ингибиторов протеаз, средства, улучшающие реологические свойства крови, и тл. При низкорасположенных язвах в условиях наличия локального околоязвенного панкреатита в целях профилактики его обострения и НШК ДПК считают целесообразным применять комплекс интраоперационных приемов (шалящая оперативная техника, минимальная травма ПЖ) и превентивную антиферментную детоксикационную терапию больных. Это позволяет в определенной степени предотвращать возникновение НШК ДПК и улучшать результаты хирургического лечения низкорасположенной язвы ДПК. Для заметного снижения частоты НШК ДПК предлагают применять метод клапанного ГЭА [ЯД. Витебский, 1984], хотя сообщений в литературе, подтверждающих эффективность этого метода, пока что нет. В последнее время все больше пишут о том, что лучший метод профилактики НШК ДПК — это переход на органосохраняюшие операции [В.Н. Чернышев и соавт., 1988 и др.], которые якобы могут позволить заметно снизить количество осложнений, особенно при ниэкорасположенных и пенетрируюших язвах ДПК. При этом основным методом лечения ЯБ ДПК считают ваготомию [ТЛ. Вилявин и соавт., 1984). Может быть, это и так, но от резекции желудка отнюдь не отказались большинство авторов и применяют ее при лечении Я Б и других заболеваний желудка и ДПК. Следовательно, добиться снижения количества осложнений можно путем совершенствования техники операции, отработки отдельных хирургических приемов при резекции желудка. Основной мерой профилактики НШК считают резекцию «на выключение», хотя эта операция тоже не простая и достаточно опасная. Принимать решение о резекции «на выключение» приходится еще до мобилизации желудка, в связи с чем могут быть допущены ошибки, заключающиеся в преувеличении сложности ушивания культи [О.Б. Милонов и соавт., 1990|. Большинство хирургов, имеющих большой опыт оперативного лечения ЯБ, очень редко производят резекцию «на выключение». В техническом плане при этой операции необходимо тщательно удалить СО оставшейся части желудка, остановить возникающее при этом довольно обильное капиллярное кровотечение и, наконец, ушить культю без натяжения. Многие авторы считают, что надежность культи в значительной степени зависит от техники ее обработки, предлагая свои варианты. Так, О.Б. Милонов, К Л. Тоскин и др. (1990) считают, что выбор метода ушивания «трудной» культи
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 359 ДПК — творческий процесс, требующий индивидуального подхода в каждом конкретном случае, с учетом навыков хирурга и сложившейся ситуации. В этой связи они рекомендуют следующее: 1. Сшивание тканей производить при наименьшем их натяжении с тщательным освобождением передней стенки ДПК, разделив сращения и рубцово- измененные ткани, с ликвидацией того «чехла», который ее покрывает и мешает мобильности, а в ряде случаев мобилизовать и ДПК по Кохеру. 2. При пересечении ДПК, в зависимости от ситуации, решив, какую стенку оставить с некоторым избытком, чтобы избежать натяжения. При пе- нетрации язвы в головку ПЖ рассекать заднюю стенку по краю язвы, а переднюю выкраивать с некоторым избытком, величина которой зависит от выбранного метода: при ушивании по Ниссену она должна быть меньше, а способом «улитки» по Юдину или «капюшона» по Кривошее- ву — больше. При наличии рубцового стеноза не пересекать кишку ниже места сужения, ибо тогда культя открывается небольшим легко ушиваемым и перитонизи- руемым отверстием. 3. При мобилизации ДПК соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить ПЖ, 4. В швы надежно захватывать прочные ткани, монолитную рубцовую ткань. Прочно спаянную заднюю стенку с нижним краем язвы на ПЖ не выделить, а грубо захватывать в шов, зашивая отдельными вворачивающими швами узелками внутрь. 5. Чтобы при перитонизации культи стенки были широкими по протяженности, но умеренными по глубине захвата, чтобы не проникнуть в кишку насквозь и как можно меньше травмировать ткань ПЖ. 6. При сомнительно надежных швах целесообразно выполнять добавочную перитонизацию культи с помощью сальника на ножке, рассечь при этом связку Трейтца. 7. ГЭА накладывать на длинной петле с ЭЭА, хотя по данным ряда авторов [ПА. Клименко и соавт., 1980; И.И. Бачев, 1982 и др.| частота НШК ДПК примерно одинакова при наложении анастомоза на короткой и длинной петле. 8. Формируя анастомоз по Гофмейстеру—Финстереру, избегать образования «шпоры» у отводящей петли и перегиба подшитой к малой кривизне приводящей петли, которые могут способствовать повышению давления в культе ДПК. 9. Применять метод трансназальной разгрузочной интубации культи ДПК тонким термопластичным зондом с боковыми отверстиями и держать его 6-7 дней. 10. Заканчивать операцию дренированием подпеченочного пространства с выведением дренажа через контрапертуру в правом подреберье, по возможности ниже.
360 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Авторы считают, что, когда опасность возникновения НШК очень велика, для предотвращения распространения перитонита следует сразу отграничить верхний этаж брюшной полости путем подшивания большого сальника. Ряд авторов |Н.Н. Цыганков и соавт, 1970 и др.| для профилактики развития перитонита рекомендует в трудных случаях сразу производить дуоденостомию на протяжении и ввести в нее трубку через культю {А.В. Мельников, 1954] или через прокол в боковой стенке (Y.W. Yingrich, 1959| и укрепить кисетным швом. Однако описаны и тяжелые осложнения, возникающие после этой операции, связанные с подтеканием дуоденального содержимого, помимо дренажа в брюшную полость |ПА. Клименко и соавт., 1980|. Авторы считают целесообразным применять этот дренаж по особым показаниям, прежде всего при тяжелом сопутствующем поражении дыхательных путей, заключив его в трубку, сформированную из большого сальника на ножке или тоннелизированной круглой связки печени. Такой свищ, сфункционировав от 2 до 3 нед., обычно самостоятельно закрывается. Лечение НШК ДПК включает проведение мероприятий по борьбе с перитонитом и по формированию и быстрейшему заживлению свиша. Эту задачу приходится решать в зависимости от конкретных особенностей развития осложнения. В настоящее время применяются следующие методы лечения НШК ДПК: повторное ушивание культи, вскрытие и дренирование гнойника, освобождение от экссудата и дренирование, подведение к месту НШК отграничивающего тампона. Даже трансназальная декомпрессия ДПК, дренирование брюшной полости, боковая дуоденостомия и другие мероприятия также несколько улучшают результаты, но не играют ведущей роли в благоприятном исходе. Сразу после распознавания осложнения следует начинать интенсивную терапию, направленную на лечение и профилактику инфекционно-токсического и болевого шока, перитонита, коррекцию нарушений метаболизма, гемодинамики и дыхания, что и может считаться предоперационной подготовкой. Эти мероприятия проводятся на протяжении 1,5-2 ч. Присоединяющийся острый воспалительный отек и выраженная инфильтрация тканей делают бесперспективной попытку герметизировать культю при РЛ (Б.С. Добряков и соавт., 1980 и др.). После этого они грозят образованием в культе кишки новых очагов некроза и еще большим разрушением ее. В связи с этим в отдельных случаях следует воздержаться от ушивания культи кишки. В случае маленького отверстия (не превышающего 5 мм) рекомендуется дренировать культю ДПК, т.е. оставлять дренаж под печенью, выводя его через разрез в правом подреберье, операционную рану зашивают наглухо. Тем не менее имеются сообщения, хотя и единичные, говорящие о многом в пользу повторного зашивания культи [А.В. Вельский, 1976; А.З. Магомедов, АЛ. Дибиров, 1980) в тех случаях, когда имеются достаточные технические возможности для повторного ушивания культи, т.е., как это можно понимать, сохранилась пластичность тканей, позволяющая без особого натяжения наложить швы, и отсутствует гилертензия в культе, обусловленная механическими факторами, а также когда проводится разгрузка культи путем длительного трансназального дренирования. При этом осложнении отказаться от РЛ можно только
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургам 361 при наличии четко отграниченного инфильтрата, когда перитонеальные явления в остальных отделах брюшной полости отсутствуют, а также при хорошем оттоке дуоденального содержимого по оставленному во время операции дренажу, если при этом полностью отсутствуют признаки перитонита, состояние больного остается вполне удовлетворительным и наблюдается положительная динамика послеоперационного периода. При РЛ по поводу НШК ДПК в тех случаях, когда имеются основания предполагать, что дуоденальное содержимое вышло за пределы подпеченочного пространства, наиболее обоснованным является повторное использование срединного доступа, позволяющего произвести тщательную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости. Затем временно, прижав тампоном дефект в культе (если обнаружен), осуществляют ревизию и санацию брюшной полости с помощью электроотсоса и хорошего лаважа антисептическими растворами. Следующая задача — создание условий, позволяющих предотвратить подтекание дуоденального содержимого в нижележащие этажи брюшной полости в послеоперационном периоде. В этих целях большинство авторов вводят отграничивающий тампон, хотя это не всегда дает удовлетворительные результаты. Причина в том, что при значительном снижении реактивности и пластических свойств брюшины у многих больных не удается создавать тампонами достаточно прочный отграничивающий барьер. Кроме того, дуоденальное содержимое может подтекать через левое подпеченочное пространство и левый латеральный канал, поэтому все надежды возлагаются на обеспечение адекватной эвакуации дуоденального содержимого, что не всегда удается делать. Для отграничения верхнего этажа брюшной полости при наличии там источника перитонита производят подшивание большого сальника на расстоянии 2-3 см от поперечной ОК в поперечном направлении, что препятствует распространению перитонита 10.Б. Милонов и соавт., 1990]. Успех лечения перитонита при неустраненном источнике определяется эффективностью дренирования. Принципы дренирования широко известны, но способы, применяемые при перитоните, довольнотаки разнообразны. Брюшная полость представляет сложную систему щелей с перегородками из органов, брыжеек и связок. От особенностей брыжеечно-связочного аппарата, степени фиксации брюшных органов зависит большее или меньшее постоянство их синтопии и направления межорганных щелей. При некоторых условиях межорганные щели становятся основными путями распространения перитонита. В их пределах развиваются и процессы его ограничения НШК ДПК. Дуоденальное содержимое при НШК ДПК быстрее всего накапливается в глубине подлеченочной щели, превращая ее в полость. Раннее дренирование может предупредить распространение перитонита. С учетом этих моментов задача дренирования при НШК ДПК заключается в непрерывном удалении дуоденального содержимого, предупреждении его затекания и накопления в под- печеночной щели. Отграничивающие тампоны и обычные трубчатые дренажи, выводимые через срединную рану, широко применяются при НШК ДПК. В таком
362 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка ид варианте условия для дренирования неблагоприятны. Согласно исследованиям В.И. Каца и А.К. Сафронова (1971), расстояние от поверхности гепатодуоденаль- ной связки до поверхности кожи передней брюшной стенки на уровне мечевидного отростка равно половине расстояния от кожи спины до кожи передней брюшной стенки на том же уровне (14 ± 4 см). Углубление подпеченочной щели расположено на 1-2 см дорзалънее гепатодуоденальной связки. Следовательно, в обычном положении больного на спине выделение экссудата из лапаротомной раны становится возможным лишь тогда, когда его гидростатическое давление в месте первоначального скопления превысит величину, составляющую в среднем 10-12 см вод. ст. Это неизбежно сопровождается превращением подпеченочной щели в более или менее объемную полость. Внутрибрюшное давление в норме не превышает 3 см вод. ст. (ФА. Михайлов, 1966]. Отсюда очевидно, что при непрочном ограничении подпеченочного скопления рыхлым фибрином, по крайней мере в ближайшие часы после дренирования, возможно распространение экссудата в брюшной полости по путям, преодолимым легче, чем вверх по тампонам или дренажной трубке. Соединение простых дренажных трубок с вакуум-системой не гарантирует непрерывного отсасывания экссудата из-за того, что, как только вся жидкость аслирируется из полости, она спадается, подвижные ткани (брыжейка, сальник) присасываются к отверстиям трубки, и, таким образом, она изолируется от источника экссудата. Однако несмотря на это применение дренажа с непрерывным отсасыванием останавливает прогрессированис перитонита и способствует быстрому формированию и заживанию свищей. Следовательно, задача обеспечения адекватного дренирования становится очень важной. Как показывает практика, с помощью простой тампонады и пассивного дренирования подпеченочного пространства решить эту задачу нельзя. Дуоденальное содержимое изливается мимо дренажа, препятствуя адекватному освобождению подпеченочного пространства, вызывая сильную мацерацию окружающей кожи, которая доставляет немалые страдания больному и ликвидировать которую очень трудно. Это может препятствовать и заживлению дуоденального свища. Для того чтобы предотвратить развитие этих осложнений, способствовать формированию дуоденального свища, необходимо провести активную аспирацию. Дренаж выводят через контрапертуру в правом подреберье, срединную рану зашивают. Многие авторы считают наиболее эффективным дренирование непосредственно самой культи через перфоративное отверстие. АЛ. Шалимов и В.Ф. Са- енко (1972) при наличии свища рекомендуют применять метод Вельха: в культю ДПК через перфоративное отверстие вводят трубчатый дренаж такого же диаметра, окутанный сальником, и герметично фиксируют к культе. Дренаж выводят через контрапертуру в правом подреберье. Подпеченочнос пространство дополнительно дренируют трубчато-перчаточным дренажем. Осуществляют активную аспирашо. В ряде случаев при РЛ, выполняемой по поводу НШК ДПК, свиш из-за его небольших размеров или спадения стенок обнаружить не удается.
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 363 В таких случаях для обнаружения места дефекта в культю через анастомоз вводят окрашенную жидкость. Нередко заживление дуоденального свища задерживается. Одна из причин плохого заживления дуоденального свища — нарушение пассажа кишечного содержимого. Поэтому для максимальной разгрузки ДПК, сокращения дебита свища при РЛ применяются декомпрессивные операции в сочетании с наложением еюностомы. ДПК дренируется через гастро- или ею- ностому. Двухпросветный аспирационный зонд устанавливается у дуоденальной культи, постепенно отсасывается дуоденальное содержимое. В целях осуществления вспомогательного энтерального питания и реинфузии дуоденального пер- фузата на дистальные отделы тощей кишки накладывается еюностома. Все это позволяет быстрее нормализовать обменные процессы, предупредить истощение и создать благоприятные условия для заживления свища. Кроме того, для более полного дренирования дуоденальной культи больным с НШК, а также всем перенесшим резекцию желудка по Бильрот-Н с профилактической целью придается положение тела на левом боку с приподнятым головным концом, т.е. проводится лечение с помощью постуралъного дренажа. В такой позиции дуоденальная культя занимает самое высокое положение и создаются наилучшие условия для оттока дуоденального содержимого естественным путем. Сказанное свидетельствует о том, что использование при НШК ДПК комплекса лечебных мер, включающего диетотерапию, постуральный, перфузионно-аспирашюнные дренажи, декомпрессию ДП К, дополнительное питание через энтеростому, позволяет уменьшить дебит свища, задержать развитие гипотрофии и добиться заживления фистулы у большей части больных НШК ДПК в относительно ранние сроки. Профилактическое применение постурального дренажа у больных после резекции желудка по Бильрот-Н также способствует предупреждению НШК ДПК. При НШК ДПК, когда дуоденальное содержимое затекает под левую долю печени, не всегда распознается до операции. Поэтому считается целесообразным при подозрении на такое распространение процесса раскрыть лапаротомную рану в верхнем ее отделе и удалить содержимое с последующим дренированием полости через дополнительный разрез сбоку. Для ослабления агрессивного воздействия дуоденального содержимого на ткани брюшной стенки следует инактивировать панкретические ферменты (тампонаду свищевого хода рубленым мясом, а также марлевыми тампонами, пропитанными ингибиторами ферментов: трасилол, тцалол или гордокс). В качестве ингибирующего перфузата используется также 5%-й раствор эпсилонаминокапроновой кислоты. Слабокислая среда, образующаяся в зоне культи, способствует устранению раздражающего воздействия протеолитических ферментов на ткани. Постоянная аспирация свищевого отделяемого позволяет поддерживать повязки в сухом состоянии, обеспечивая уход за больными, а также резко ограничивает мацерацию кожи. Собранный перфузат можно использовать для реинфузии в кишечник. Для уменьшения дебита дуоденального свиша больным назначают инъекции атропина, эфедрина, обеспечивают диету с ограничением продуктов, стимулирующих внешнесекре- торную функцию и желчеотделение. Ингибиторы вводятся также в/в, применяя
364 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки постоянный перфузионно-аспирашюнный дренаж с помощью двухпроевстного зонда, подводимого к дуоденальной культе через контрапертуру в правом подреберье. Для отграничения зоны культи от свободной брюшной полости зонд окутывают широкой полоской из перчаточной резины. Для предупреждения и лечения экзематозных изменений кожи вокруг свища наилучшей профилактической мерой является рациональное дренирование культи ДПК, так как только этим путем можно предохранить кожу от разъедающего действия дуоденального содержимого. Смазывание кожи цинковой пастой или присыпка гипсом не предотвращает дерматита. Очень важная задача — послеоперационная интенсивная терапия, направленная на восстановление нарушенного обмена веществ соответствующими кровезаменителями. Рекомендуется с помощью назогастрального зонда вводить в желудок собранное в стерильной посуде и профильтрованное дуоденальное содержимое (2S0-300 мл 2 раза в день). Помимо поддерживания энергетического баланса, а также коррекции белкового и электролитного обмена, ликвидации анемии важной задачей является торможение внешнесекреторной функции ПЖ. Обязательна комбинированная антибактериальная терапия, показано назначение анаболических гормонов. Введение жидкости через рот следует ограничивать до тех пор, пока значительно не уменьшится количество отделяемого через дренаж. В большинстве случаев после нормализации давления в приводящей петле изолированные дуоденальные свищи закрываются самостоятельно. Оперативное закрытие свища производят при стойком повышении давления в культе ДПК, которое обычно обусловлено механическим препятствием. При внутрибрюшинном способе закрытия свища после вскрытия брюшной полости, разделения сращений необходимо ликвидировать возможные механические препятствия, рассечь связку Трейтиа. Далее выделяют свищ на всем протяжении и закрывают его. Несостоятельность швов анастомозов и некроз стенки желудка после его резекций и гастрэктомии Несостоятельность швов анастомоза (НША). Наиболее грозное и опасное для жизни осложнение. Чаще всего оно развивается после гастрэктомии, проксимальных и субтотальных резекций желудка, производимых по поводу рака. При ЯБ это осложнение встречается у 0,5-2,4% больных |А.Г. Земляной и соавт., 1987; В.И. Чернышев и соавт., 1988J. НША особенно часто наблюдается после субтотальных и тотальных резекций при высоких язвах кардии желудка. После резекции желудка по Бильрот-I нередко возникает несостоятельность швов ГДА вследствие излишней мобилизации ДПК и нарушения ее кровообращения из-за натяжения тканей после формирования соустья, слишком частого наложения швов или прокола всех слоев стенок анастомоэируемых органов [B.C. Маят и соавт., 1975; В.П. Петров и Ф.Г. Рома- ненко, 1983]. В основе развития этого осложнения в каждом конкретном случае
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 365 лежит совокупность причин, однако здесь также общим для всех причин следует признать нарушение питания желудочной стенки после перевязки основных артериальных стволов при проксимальных и дистальных его резекциях. Различают общие и местные причины НА после операций на желудке. Общие причины: пожилой и старческий возраст, раковая интоксикация, анемия, декомпенсиро- ванный стеноз привратника и связанные с ним гипопротеинемия, нарушение водно-солевого и других видов обмена, тяжелая форма сахарного диабета и др. Все эти причины обусловливают резкое замедление регенераторных свойств тканей 1П.И. Червяк, 1975|. Местные причины в основном обусловлены дефектами хирургической техники. К этим причинам относятся черезмерная скелетизация и травма тканей культи ДПК или желудка при формировании ГДА, особенно при высокой резекции желудка по поводу язвы субкардиального отдела. При этом учитывается, что восходящая ветвь левой желудочной артерии дает ветви третьего порядка к передней поверхности пищевода, кардии и дну желудка. Ветви, идущие к пищеводу, — главный источник васкуляризации его нижнего отдела. В связи с этим при высокой мобилизации желудка до уровня пищевода по малой кривизне необходимо перевязывать левую желудочную артерию как можно ближе к ее корню. В таком случае сохраняются анастомозы между ветвями желудочной, диафрагмальной и собственно пищеводными артериями. Нарушение данного правила приводит к деваскуляризации этого участка желудка с последующей НША. Обширное скслстизированис экстраорганных сосудов желудка, особенно при удалении селезенки, может привести к ишемическому некрозу стенки культи желудка. У 3-20% людей левая желудочная артерия отходит совместно с левой печеночной. Перевязка последней может привести к некрозу печени. В подобных случаях перевязку левой желудочной артерии следует накладывать ближе к стенке желудка. При субтотальной дистальной резекции желудка очень опасна связанная с удалением селезенки перевязка селезеночной артерии или большинства коротких артерий желудка. При этом культя почти не снабжается кровью, в результате чего может развиться несостоятельность швов ГЭА или некроз желудка |В.С. Маят, I97S; Б.К. Дружков, 1978 и др.]. Одной из основных причин НШ эзофагоэнтероанастомоза (ЭЭА) служит черезмерная скелетизаиия пищевода. Это осложнение наблюдается у 1-3,9% больных. Другая причина — наложение слишком редких, негерметичных или слишком частых, многорядных швов, в результате чего нарушается кровоснабжение в зоне анастомоза. Грубая ошибка — использование для формирования анастомоза неполноценных тканей, пораженных вследствие раковой инфильтрации, воспаленных и сильно травмированных и т.д. Недопустимым считается сквозное прошивание стенки при наложении перитонизирующих швов [О. Б. Милонов и соавт, 1990]. Ошибкой также считается наложение анастомоза без устранения натяжения тканей. В этих случаях считается необходимым произвести дополнительную мобилизацию кишечной петли при формировании ЭЭА или же отказаться от наложения анастомоза по Бильрот-1 при дистальной резекции желудка.
366 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Некроз стенки желудка после операции на нем — относительно редкое осложнение, чаще всего возникающее после ваготомии. В литературе описаны лишь единичные случаи некроза желудочной стенки [В.П. Спивак и соавт., 1983; Н.Н. Иванов, 1986; F. Largiadcr, 1983). Некроз стенки желудка, как правило, локализуется на малой кривизне и реже — в области большой кривизны и дна желудка. Он может привести к перфорации в свободную брюшную полость, к образованию наружного желудочного свища, некротических язв |С. Couinaud, 1983|. Согласно сборной статистике Johnston (197S), частота этого осложнения составляет 0,16-0,18%, а летальность достигает 50%. Из существенных моментов обращает на себя внимание относительно скрытое течение этого осложнения. В большинстве описанных случаев некроз стенки желудка с перфорацией в брюшную полость проявляется на 2-6-й день после операции резкими болями в эпигастрии, напряжением передней брюшной стенки, выраженными пери- тонеальными явлениями, симптомами массивного внутреннего кровотечения [В.П. Спивак и соавт, 1983; Couinaud, 1983|. Часто манифестирующими симптомами (при прикрытых перфорациях) являются поддиафрагмальный абсцесс и эмпиема плевры в последующем. Обращает на себя внимание стертое атипичное течение некроза стенки желудка с перфорацией в брюшную полость, основным проявлением которого могут быть упорный паралитический илеус на 2-6-й день после операции [Н.Н. Иванов, 1985), гидроторакс и поддиафрагмальный абсцесс. Интерес представляет и редкость локализиации некроза в области дна желудка, особенно после СПВ. Причина некроза стенки желудка в этой области явно ишемического характера, обусловленного черезмерной мобилизацией большой кривизны желудка и спленэктомией. Обширная мобилизация большой кривизны [А.Г. Винниченко и соавт., 1981; М.И. Кузин и соавт., 19821 и спленэктомия [С. Couinaud, 1983] в ходе выполнения резекции и СПВ повышают опасность развития ишемического некроза стенки желудка. Хотя последние после резекшш и СПВ и не являются широко распространенным осложнением, практическому врачу следует помнить о такой возможности. Раннее распознавание некроза и срочная операция позволяют предотвратить летальный исход. Для профилактики этого осложнения целесообразным считают не проводить черезмерную скелетизацию большой кривизны желудка, включая его короткие артерии. Раннее распознавнис НША представляет значительные трудности из-за применения в послеоперационном периоде обезболивающих средств и комплекса интенсивной терапии, а также различных клинических масок этого осложнения (острая легочная, острая СС недостаточность и др.). Клиническая симптоматика этого осложнения во многом напоминает таковую при НШК ДПК, особенно при расхождении швов ГДА. В клинической картине наблюдаются как острая, так и стертая форма Н ША. Если она возникает рано — на 2-5-й день после операции, а это часто результат технических ошибок при формировании анастомоза или значительного снижения репаративных процессов (у лиц пожилого возраста и у онкологических больных), то чаше наблю-
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 367 дается яркая картина прободно-разлитого перитонита: резкая слабость, холодный пот, боли в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании и отдающие в левое плечо и надплечье. Больные часто ощущают стеснение в груди. Нередко наблюдается икота. Крайним диагностическим признакам НША можно отнести неразрешающий парез кишечника, немотивированную тахикардию и гипертермию, несоответствие показателей температуры и пульса, содружественный плеврит и пневмонию. Сочетания указанных симптомов с данными ЛИ крови, выполненные в динамике (нарастающий лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево), могут стать основанием для принятия решения о повторной операции. Выраженность перитонеальных симптомов во многом зависит от фона, на котором разразилась катастрофа. У резко ослабленных и арсактивных больных такие симптомы, как резкая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, и признаки раздражения брюшины могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Однако на этом фоне постепенно нарастающая тахикардия, повышение температуры и лейкоцитоз, нарастание пареза кишечника, быстро прогрессирующее ухудшение состояния больного играют решающую роль в диагностике этого осложнения. Стертые формы НША обычно наблюдаются при ее более позднем возникновении, когда уже успели образоваться отграничительные спайки. Клиническая картина этой формы проявляется высокой температурой, лейкоцитозом, постепенно нарастающей интоксикацией. При НША во время некроза стенки желудка картина нередко протекает через стадию формирования ограниченного подпеченочного или поддиафрагмального гнойника, в которых открывается свищ. Если гнойник вовремя не вскрыт, то обычно происходит его прорыв в свободную брюшную полость, в результате чего развивается картина разлитого перитонита. Чтобы уточнить диагноз, применяется контрастная рентгенография с использованием жидких контрастных веществ, а также лапароскопия, особенно в сочетании с введением контрастного вещества или окрашенной жидкости через рот. Лечение. Лечение НША — задача весьма трудная и сложная. Результаты лечения осложнения до настоящего времени продолжают оставаться неудовлетворительными, причина главным образом обусловлена поздней диагностикой осложнения. Тактика при повторных операциях по поводу НША различна. При ранней диагностике осложнении, когда перитонит еще не выражен и состояние больного удовлетворительное, рекомендуется радикальное вмешательство — резекция желудка, которая дает самые хорошие результаты при НША, возникшие после дистальных резекций (О.Б. Милонов и соавт., 1990]. При НШ ГДА в этих случаях производят реконструкцию в модификации типа Бнльрот-П [B.C. Маят и соавт., I97S; A. Detrussi et al., 1979 и др.]. При НША или некрозе культи после субтотальной резекции желудка может быть выполнена резекция культи с наложением ЭЭА по Ру. В конце операции за анастомоз проводят тонкий термопластичный зонд, предназначенный для энтсралыюго питания. Рекомендуют [B.C. Маят и соавт., 1975] наряду с ушиванием дефекта в соустье накладывать илсостому для питания больного. Если диагноз устанавливается в первые часы
368 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и операция производится своевременно, результаты хорошие. Так как диагноз НША устанавливается с опозданием, воспользоваться такой тактикой не удается. Поэтому операцию заканчивают широким дренированием брюшной полости, надеясь сформировать свищ, учитывая особенности моторно-эвакуаторной функции желудка, резецированного по способу Бильрот-1. Для питания больного рекомендуют (A.M. Ганичкин и соавт., 1973; А.И. Горбашко и соавт., 1983] проводить чрезназально в ДПК полихлорвиниловый зонд, который в первые 2 сут после операции выполняет декомпрессивную функцию. Клинические проявления НШ ГДА протекают значительно легче по сравнению с НШК ДПК |АТ. Земляной и соавт., 1987]. Автор это объясняет тем, что частично сохраняется пассаж, и поэтому не так резко нарушается пищеварение, как после резекции желудка по способу Бильрот-Н. Для закрытия свища используют обтуратор В А. Иваньковича (1988), изготовленный из тонкой резиновой пластинки (материал грелки). Во всех случаях, когда ререзекция по тем или иным причинам считается нецелесообразной, надо исходить из следующей ситуации: если нет грубых воспали- тельно-инфильтративных изменений в зоне анастомоза и отмечается достаточная мобильность стенок, необходимо ушить дефект анастомоза, так как при этом сохраняются наибольшие шансы на выздоровление [ОБ. Милонов и соавт, 1990]. Авторы считают целесообразным ушивание дефекта произвести однорядными вворачивающими швами узелками внутрь с надежным захватом обеих стенок. Зону швов дополнительно укрепляют путем подшивания сальника, петли кишки, пластины из коллагена или твердой оболочки головного мозга. В том случае, если края дефекта ригидны вследствие воспалительного процесса, имеется возможность закрыть отверстие путем тампонады (пломбировки) сальником на ножке (если он имеется) по принципу ушивания ПЯ по Оппслю—Поликарпову. До ушивания за анастомоз проводят тонкий зонд с отверстиями, который сначала используют для эвакуации кишечного содержимого, а начиная с 3-5-го дня — для энтерального питания. Если позволяет состояние больного, рекомендуется [B.C. Маят и соавт., 1975] накладывать или У-образную энтеростому, или энте- ростому с двойным дренированием — приводящей и отводящей петли, причем зонд, введенный в отводящую петлю, в дальнейшем используют для энтерального питания. Во многих случаях ликвидировать НША не представляется возможным (крайне тяжелое состояние больного, запоздалая диагностика). Тогда ограничиваются дренированием брюшной полости с последующей активной аспирацией. Одновременно пытаются провести зонд за анастомоз. Профилактика НША состоит в полноценной предоперационной подготовке и качественном техническом проведении операции. В профилактике некроза стенки желудка основное значение придают тщательной, атравматической технике скелетирования малой кривизны желудка, ее надежной инвагинации и реперитонизации в ходе операции. Лигирование сосудов рекомендуется производить поверхностно, без включения в шов стенки желудка, избегать вынужденной спленэктомии и др.
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 369 Острое нарушение желудочной эвакуации После резекции желудка это осложнение, названное анастомозитом, развивается на почве органических изменений, полной или частичной анатомической непроходимости анастомоза и возникает вследствие развития воспалительного отека в зоне анастомоза. Такой отек возникает всегда, но он не достигает такой выраженности, чтобы стать препятствием для эвакуации содержимого культи желудка. Истинная механическая непроходимость ГЭА после резекции желудка относительно часто возникает в результате сдавления анастомоза и отводящей петли извне воспалительным инфильтратом, развивающимся в области анастомоза и отводящей петли. В развитии анастомозита определенную роль играют различные технические погрешности, допущенные во время операции |АХ Земляной, 1973; О.Б. Милонов и соавт., 1990]. К ним, например, относятся: грубое и неправильное наложение швов (захват большого участка стенки кишки и желудка), грубый захват в линию анастомоза стенок органов при выполнении анастомоза, сшивание раздавленных зажимом тканей, сквозные проколы органа при наложении ряда перитонизирующих швов, наложение редких интермитирующих швов, а также выбор неадекватного шовного материала, оставление инородного тела в брюшной полости и др. Возникновению анастомозита способствует оставление очень небольшого просвета соустья, погружение серозно-мышечными швами вновь сформированной малой кривизны желудка или ее перитонизации, отсутствие интраоперационного контроля за проходимостью анастомоза во время операции, неиспользование таких технических приемов, как дилатация области анастомоза. Нарушения эвакуаторной функции желудка отмечаются также при органосохраняющих операциях. Эти нарушения обусловлены нерациональным выбором дренирующей операции, дуоденостазом, атонией желудка после ваго- томии, деформацией желудка после выполнения фундопликации. Во время резекции желудка по методу Бильрот-1 подобная ситуация возникает при слишком малом диаметре просвета культи ДПК: менее 2-2,5 см. Нарушения эвакуации из желудка возникают также при чрезмерном повороте анастомозированной петли вокруг продольной оси в модификации резекции желудка по Гофмейстеру— Финстереру |О.Б. Милонов и соавт., 1990). Одна из частых причин нарушения эвакуации из желудка после ваготомии с дренирующими операциями перекруг мобилизованной по Кохеру ДПК при наложении ГДА [И.С. Белый и Р.Ш. Вахтангашвили, 1984|. Нарушения желудочной эвакуации, обусловленные деформацией органа и образованием перетяжки по типу «песочных часов», возникают также и при резекции малой кривизны желудка. Технические ошибки наблюдаются и во время формирования малой кривизны культи желудка. Иногда больших размеров ввернутый киль перекрывает просвет анастомоза, приводя к непроходимости [Н.П. Чернобровый и соавт., 1979). После резекции желудка наблюдаются также нарушения дуоденальной эвакуации 1В.Н. Чернышев и соавт., 1988). Этому осложнению способствует хро-
370 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ническая дуоденальная непроходимость, связанная с высоким расположением дуоденального угла связкой Трейтца, аортомезентсриальным сдавлением и др. Это осложнение проявляется достаточно характерной клинической картиной. У больного возникают: чувство тяжести в подложечной области, тошнота, срыгивание, рвота, обильное истечение застойного желудочного содержимого по зонду, вздутие живота. При аускулътации отмечается шум плеска в надчревье. Рвотные массы коричневого или светло-зеленого цвета, иногда темные (при кровотечении). При анастомозитах нередко бывает светлый промежуток в 1-3 дня, после чего начинают проявляться (с 5-7-го дня после операции) характерные расстройства. Поздно возникающие нарушения эвакуации клинически обычно проявляются тяжелее. В начале развития осложнения больные чувствуют себя удовлетворительно, особенно после очередного промывания желудка, а также при введении постоянного назогастралъного зонда. При этом осложнении весьма затруднена и сложна дифференциальная диагностика, установление показаний к РЛ. Показаниями к проведению интенсивных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на устранение причины нарушения эвакуации и коррекции нарушений во внутренней среде организма, служат не появление перистальтических шумов на 2-4-с сутки, не восстановление адекватного пассажа пищи по пищеварительному каналу, а стойкий желудочный стаз в течение 4-5 сут. При тяжелой степени расстройства эвакуации из желудка осложнение затягивается, состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться, развивается обезвоживание, гипопротеинсмия, анемия, уменьшается масса тела, прогрессирует общая слабость, гиподинамия, больные становятся беспокойными, раздражительными. Во время обследования больных, у которых возникли эвакуаторные расстройства, важно определить характер нарушения проходимости, а также непосредственную причину, так как это помогает выработать план лечения. Наиболее информативные методы исследования это контрастная рентгеноскопия и перитонеография, а также фиброгастроскопия, хотя и они не всегда позволяют установить истинную причину осложнения. РИ желудка производят с использованием 50-80 мл всрографина или триотраста с последующим контролем каждые 24-48ч. Немаловажное значение имеют клинические (анализ мочи, крови, определение диуреза) и биохимические (иротеинограмма, количество билирубина, сахара крови), а также другие лабораторные показатели, определяемые в динамике, которые помимо диагностического значения позволяют установить эффективность проводимого консервативного лечения. Лечение. В большинстве случаев удается активными лечебными мероприятиями добиться хороших непосредственных результатов. В легких случаях обычно достаточно проводить постоянную эвакуацию из желудка (культи) с помощью на- зогастрального зонда, на фоне обычного ведения послеоперационного периода. Если же осложнение затягивается, необходимо предпринять более активные консервативные меры. Производится промывание культи желудка противоотечными
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 371 смесями (спирт глицериновый в соотношении 1:1, 20-30 мл), спазмолитическими средствами, небольшими дозами стероидных гормонов (гидрокортизон), физиотерапевтическими средствами (УВЧ, парафин, диатермия), интенсивная противовоспалительная терапия (антибиотики, антисептические препараты, хлористый кальций, реопирин, вольтарен). Больного переводят на полноценное парентеральное питание, назначают общеукрепляющее лечение. При более длительном течении осложнения лечение дополняют глубокой рентгенотерапией в противовоспалительных дозах. Проводят эндоскопическую интубацию ТК для энтерального питания (ЮМ. Панцырев, Ю.И. Галингер, 1984], направленного на устранение его причины. Необходимость обеспечить максимально возможную коррекцию обменных нарушений и восполнить энергетический баланс организма. Комплекс консервативных мероприятий включает перевод больного на полное парентеральное питание в режиме гипералимен- тации, постоянную аспирацию желудочного содержимого при помощи зонда с определением его рН, контроль и коррекцию уровня электролитов плазмы крови, медикаментозную стимуляцию, противовоспалительные средства: глюкокорти- коидные гормоны, неспецифические противовоспалительные препараты, препараты аспириноподобного ряда (вольтарен, реопирин). Эффективное средство — противовоспалительная рентгенотерапия, которая, при своевременном применении, в большинстве случаев быстро приводит к восстановлению проходимости анастомоза. В литературе имеются сообщения об успешном лечении анастомозита с помощью блокирования анастомоза под контролем фиброгастроскопа [ИГ. Митасов, 1982; H.J. Maueret at., I977|. Кроме мероприятий, направленных на лечение самого анастомозита, нема- лаважное значение имеет общая корригирующая терапия. От ее эффективности зависит продолжительность консервативного лечения, а выигрыш времени подчас имеет решающее значение. Наиболее эффективным считается в/в введение белковых препаратов и жировых эмульсий типа интралипида, липофундина, липомайса, аминокислотных смесей (аминосол, аминокровин). Перечисленные препараты поддерживают на максимальном уровне энергетический баланс и белковый обмен, препятствуют обезвоживанию, развитию гилопротеинемии. Следует вводить и витамины, 20-40%-е растворы глюкозы с инсулином, достаточное количество жидкости и др. Если описанная выше консервативная терапия не дает необходимого эффекта, а корригирующая терапия не обеспечивает адекватной компенсации, медлить с решением вопроса о РЛ рискованно [А.Г. Земляной, 1973|. Если после этих мероприятий в течение двух недель даже при появлении кишечных шумов, отхождении газа, эвакуации желудка не удается добиться хотя бы частичной проходимости анастомоза, то это может явиться диагностическим критерием, и в таких случаях следует ставить вопрос о РЛ. Наиболее распространенным и достаточно эффективным оперативным вмешательством является передний ГЭА на длинной петле с дополнительным межкишечным соустьем по Брауну. Промедление с повторной операцией в течение двух недель считается опасным ввиду нарастания и декомпенсации метаболических нарушений 1В.С. Земсков, 1989].
372 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки При создании вперсдиободочного ГЭА межкишечное соустье по Брауну должно располагаться на достаточном расстоянии от основного анастомоза, ибо в противном случае может наступить сдавление поперечно-ободочной кишки межкишечным соустьем, что приведет к НК. Некоторые авторы предлагают накладывать временную еюностому для кормления больного [ИЛ. Прудников и соавт., 1977). Однако следует иметь в виду, что эта операция таит в себе опасность развития тяжелых осложнений вследствие НА. Для профилактики эвакуаторных нарушений из ДПК после операции, особенно при наличии признаков хронической дуоденальной непроходимости, рекомендуется произвести рассечение связки Трсйтиа и низведение дистального отдела ДПК из аортомезентериалыюго утла. При такой тактике количество этого осложнения значительно уменьшается |В.Н. Чернышев и соавт., 1988]. Острая непроходимость кишечника после операции на желудке После операции на желудке могут развиваться: I) спаечная непроходимость; 2) непроходимости, непосредственно связанные с операцией на желудке; 3) завороты отводящей или приводящей петли; 4) прочие виды острой НК. В данном разделе мы остановимся только на непроходимости, непосредственно связанной с операцией на желудке. Из них обычно встречаются: инвагинация в анастомоз, ущемление кишечной петли в «окне» брыжейки поперечной ОК или позади приводящей петли анастомоза, завороты отводящей или приводящей петли. Из этих осложнений часто встречается инвагинация в анастомозе [Ю.М. Пан- цырев, 1963; М. Sinar, 1976; J.L. Edwards et al., 1977). Это осложнение чаше наблюдается после ГЭА, чем после резекции желудка (Н. Drews, I975|. В анастомоз чаше инвагинирует приводящая петля, реже отводящая. У 10% больных могут инвагинировать обе петли одновременно [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1972]. Причина инвагинации, возникающей после резекции желудка, потто такая же, как и любой другой инвагинации. При этом имеет значение наличие слишком широкого анастомоза и извращение перистальтики, вызванные различными временными (воспалительный процесс) или постоянными (спаечный процесс) факторами. Сдавление ГЭА в «окне» брыжейки поперечной ОК возникает и вследствие фиксации краев брыжейки (с выраженными отложениями жира) к стенке желудка вблизи анастомоза. Возникший при этом отек брыжейки может привести к непроходимости анастомоза. Это осложнение проявляется внезапным началом, схваткообразными или постоянными болями, многократной рвотой сначала цвета мясных помоев, а затем с кровью. Живот не вздут, усиленная перистальтика, как правило, отсутствует. При пальпации в верхней половине живота может определяться образование мягкоэ- ластической консистенции. При рентгеноскопии желудок растянут, переполнен
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденалыюй хирургии 373 жидкостью, после эвакуации которой при контрастном исследовании выявляется округлой формы дефект наполнения с поперечной исчерченностью. Ущемление кишечной петли в «окне» брыжейки ОК и заворот отводящей или приводящей петли встречаются редко |Н.Б. Салонович, 1976; P. McMaster et ah, 1976; Fempelacosetal., 1978|. Причинами этого осложнения являются отсутствие фиксации или плохая фиксация анастомоза в «окне» брыжейки поперечной ОК либо использование для формирования ГЭА по Гофмейстеру—Финстсрсру слишком длиной приводящей петли без ушивания образовавшейся при этом шели между брыжейкой поперечной ОК и приводящей петли. При повышении внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде одна или несколько петель ТК, а иногда и вся кишка «проскальзывает» в образовавшуюся щель и ущемляется в ней. Клиническая картина этого осложнения напоминает высокую странгуляци- онную НК. Больной испытывает сильные постоянные боли в верхней половине живота, отдающие в спину. Наблюдается многократная рвота. Очень редко может иметь место осложнение на почве ошибочного наложения анастомоза между культей желудка и терминальным отделом ТК. Лечение указанных осложнений оперативное. После РЛ производят дезин- вагинацию и устранение внутреннего ущемления кишок. В случае возникновения затруднений дезинвагинации выполняют гастротомию. При ущемлении кишечной петли, если не наступило ее омертвение, ликвидируют внутреннюю щель. При омертвении участка кишки показана его резекция по общим правилам. Иной раз может возникнуть необходимость в двойной резекции с наложением ГЭА. В целях предотвращения рецидивов рекомендуется подшивать кишку или ее брыжейку к брыжейке поперечной ОК. Избежать ущемления кишечной петли в «окне» можно правильной фиксацией культи желудка в «окне» брыжейки поперечной ОК. Это особенно нужно иметь в виду, когда культя малая или имеется долихоформное строение организма. Во время операции необходимо обращать внимание на тщательную фиксацию краев брыжейки к культе желудка, не допускать оставления даже незначительных щелей и карманов. Произведенная своевременно РЛ позволяет расправить приводящий конец кишки или ликвидировать щель в брыжейке поперечной ОК. «Ятрогенные» осложнения в гастродуоденальной хирургии При резекции желудка по поводу Я Б могут наблюдаться такие редкие, но тяжелые •ятрогенные» осложнения, как интраоперационное повреждение фатерова сосочка, пересечение желчных и панкреатических протоков, требующих повторного чревосечения для восстановления их проходимости. С учетом этой опасности, производя резекцию желудка, следует иметь в виду, что фатеров сосочек может находиться на расстоянии 6-12 см от привратника. Следовательно, в случае его близкого расположения к привратнику при отсутствии опыта у хирурга выделение ДПК может закончиться тяжелым осложнением.
374 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Летальность после повторных операций по поводу повреждения фатерова сосочка, желчного и панкреатического протоков составляет 26,7% [В.Н. Чернышев и соавт., 1988|. Больные при этом осложнении умирают от перитонита, кровотечения и обменных нарушений. Повреждение внепеченочных желчных протоков наблюдается в 0,44-1 % случаев [Е.В. Смирнов, 1977; В.П. Спивак и соавт., 1986|. ОЖП может повреждаться изолированно или в сочетании с повреждением главного панкреатического протока. Причина повреждения вне- печеночных желчных протоков — обширные воспалительные процессы пе- ченочно-двенадиатиперстной связки при ЯБ ДПК, ведущие к значительным изменениям топографических взаимоотношений этой области, к смещению ДПК на необычное место или изменению их объема и формы, а также опухолевый инфильтрат этой зоны. Стремясь обязательно удалить язву, расположенную в Рубцовых тканях, хирург может повредить любой близлежащий орган, в частности внепеченочные желчные пути и проток ПЖ |ВА.Жмур, 1969; Б.П.Ладнюк и соавт., 1988|. В таких ситуациях повреждение желчных путей и панкреатических протоков возможно и при выполнении операции самыми опытными хирургами, если они настойчиво добиваются удаления язвы [Withaut et al., 19701. При этом не исключается возможность сдавливания или прошивания протока в момент наложения швов культи ДПК. Могут иметь место как полное пересечение протоков, так и частичное их повреждение. Желчные и панкреатические протоки повреждаются, как правило, случайно. Исключение составляет операция при ЯБ ДПК, осложнившейся холедоходуодснальным свищом. Хирург в этом случае заранее предполагает опасность повреждения ОЖП. В большинстве случаев подобное осложнение операции допускают неопытные хирурги, хотя и высокая квалификация оператора не гарантирует от совершения данной ошибки. Выделяют несколько причин случайных повреждений желчных и панкреатических протоков |О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985|: 1. Повреждение возникает во время мобилизации ДПК, при трудиоудалимых язвах, когда топографоанатомические взаимоотношения холедоха и ДПК резко изменяются из-за мощных Рубцовых процессов и инфильтрации окружающих язву тканей. Чаще (3,5-7,2% случаев) это бывает при низких луковичных или постбульбарных язвах ДПК, пенетрируюших в гепатодуо- денальную связку [О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985]. 2. При ненормальном расположении протоков по отошению к ДПК. 3. Повреждение наносятся инструментами при остановке кровотечения в зоне гепатодуоденальной связки. 4. При ошибочном применении технического приема, когда вначале ДПК мобилизуется ниже язвы, пересекается и обрабатывается ее культя, а ДПК мобилизируется в направлении к привратнику. 5. При неконтролируемом наложении кисетного шва на культю ДПК с вовлечением в него ОЖП.
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 375 Описаны также редкие случаи повреждения ОЖП подтянутого кверху при мобилизации привратника и отрыва БДС в результате грубых манипуляций при мобилизации ДПК. Повреждение протоков может происходить и в результате пенетрации дуоденальной язвы в ОЖП. К сожалению, почти невозможно до операции предупредить подобное осложнение. Однако большая глубина низко расположенной на задней стенке ДПК язвенной «ниши» должна настораживать в отношении повреждения протоков во время хирургического вмешательства. Повреждение желчных и панкреатического протоков должно быть диагностировано и ликвидировано во время операции. Поэтому при любом подозрении на повреждение ОЖП во время резекции желудка можно проводить ряд диагностических приемов — контроль поступления желчи в ДПК путем сдавления и опорожнения ЖП, пункция ОЖП с введением красящих веществ, введение через фатеров сосочек зонда в ОЖП, субоперационная холангиография. При недиагностировании этого осложнения во время операции очень быстро развивается желчный перитонит, требующий РЛ. РЛ по поводу перитонита, развивающегося вследствие травмы желчного и панкреатического протоков на 2-3-е сутки после операции, малоэффективна и сопровождается высокой летальностью. Иногда повреждения холедоха во время операции могут быть без вскрытия просвета при перевязке его лигатурой. Это осложнение проявляется в раннем послеоперационном периоде желтухой, к которой в дальнейшем присоединяются симптомы холангита, холецистита, абсцедирования печени с развитием се недостаточности. Основная мера предупреждения повреждений протоков — бережное отношение к тканям печеночно-двенадцатиперстной связки. В целях предупреждения этого осложнения следует применять обильную инфильтрацию последних раствором новокаина вдоль стенки кишки. В области печеночно-двенадцатиперстной связки не следует накладывать зажимы и лигатуры на пучки соединительной ткани, не убедившись предварительно в том, что они не содержат протоков. При низко расположенных язвах и наличии обширных рубцов в области ДПК лучше отказаться от радикального вмешательства и произвести резекцию желудка на выключение язвы [Б.П. Ладнюк и соавт, 1988). Выбор метода хирургической коррекции при повреждении ОЖП зависит от причины и степени повреждения (полное или частичное) и характера (изолированное или в сочетании с повреждением панкреатического протока) стенки холедоха. Лечение частичных повреждений протока заключается в ушивании в поперечном направлении стенки холедоха. Если ушивание дефекта ОЖП резко сужает его просвет с угрозой стенозирования, считается целесообразным рану стенки протока ушивать на «скрытом» дренаже. Последний выводится в ДПК через БДС. Операция заканчивается подведением дренажной трубки к месту ушивания протока через контрапертуру в правом подреберье. Анастомозирование стенок протоков конец в конец на скрытом полихлорвиниловом дренаже производиться и при полном пересечении ОЖП. Проходимость последнего восстанавливается отдельными атравматическими узловыми шва-
376 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ми. При таком повреждении холедоха производят и другие операции, например наложение холецисто-энтероанастомозов после предварительного лигирования обоих концов пересеченного протока, лигирования дистального отрезка протока и анастомозирования центрального с начальными петлями ТК. Кроме частичного и полного пересечения внепеченочных желчных путей, во время резекции желудка может произойти их прошивание. Сужение и полная непроходимость протоков при этом выявляются в первые дни послеоперационного периода. Оно проявляется желтухой и другими признаками острой обтурации желчных путей. При сочетанном пересечении ОЖП и протока ПЖ простым и надежным методом восстановления их проходимости считается наложение соустья между тканями головки ПЖ и ДПК с таким расчетом, чтобы отверстия пересеченных протоков открывались в просвет ДПК [Б.П. Ладнюк и соавт., 1988|. При грубых Рубцовых изменениях стенки ОЖП ушивание его конца в конец неприемлемо из-за реальной опасности НШ. В подобных случаях более надежным считается временное или постоянное желчеотведение. С этой целью желчные протоки либо дренируются наружу, либо ЖП или холедох анастомозируется с культей ДПК или с ТК с перевязкой дистального конца пересеченного холедоха. Холецистоанастомоз или холедохоэнтероанастомоз (ХЭА) выполняются, как правило, на выключенной по Ру или по Брауну петле ТК. При наличии перитонита, вызванного повреждением желчных протоков, повторное оперативное вмешательство ограничивается наружным дренированием желчных путей и адекватным дренированием брюшной полости. Реконструктивная операция выполняется после ликвидации перитонита. Желчеотведение в желудок путем наложения хо- лецистоанастомоза или ХЭА считается нецелесообразным ввиду опасности развития послеоперационного рефлюкса желчи в желудок, восходящего холангита, холецистита (О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985]. При пересечении ОЖП наиболее оптимальная операция — пересадка его в культю ДПК на «скрытых» дренажах. Применяются такие комбинированные операции, при которых проток ПЖ погружается в культю ДПК или петлю ТК и накладывается один из вариантов желчевыводяших анастомозов. Для профилактики НШ холедоха производят декомпрессию культи ДПК путем рассечения связки Трейтца и проведения назогастрального зонда в приводящую петлю. Одним из наиболее часто встречающихся и опасных видов инграоперашюнных повреждений органов брюшной полости — повреждение селезенки. По данным литературы [B.C. Помелов и соавт., 1982; В.П. Спивак и соавт., 1986; В.Н. Чернышев и соавт., 1986|, при резекции желудка повреждение этого органа отмечается в 0,6-2 % случаев. Повреждению селезенки чаще всего способствуют неосторожные действия хирурга и ассистента в момент тракашш желудка при мобилизации по его большой кривизне или при контроле гемостаза, периспленитс. Во избежание этого осложнения мобилизацию по большой кривизне желудка следует проводить особенно тщательно, с перевязкой левой желудочно-сальни- ковой артерии и двух-трех коротких ветвей, чтобы избежать тракиии селезенки во время манипуляций.
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 377 Локализация, размеры повреждения бывают различны: от надрыва капсулы в области полюсов и тела до повреждения сосудов в области ворот паренхимы органа. Тактика хирурга при повреждении селезенки заключается в немедленной остановке кровотечения при возможности сохранения органа. При безуспешности применения гемостатических мероприятий и невозможности добиваться надежного гемостаза производится спленэктомия. Спленэктомия требуется лишь при повреждении ворот селезенки, поскольку перевязка сегментарного сосуда с тампонадой сальником в таких случаях обычно не приводит к остановке кровотечения. При небольших клиновидных надрывах ткани селезенки в области нижнего края ворот можно попытаться остановить кровотечение прошиванием сегментарного сосуда и тампонадой сальником с прошиванием селезенки. При повторных отрывах ткани диафрагмальной поверхности селезенки с успехом может быть применена электроагуляция места повреждения слабым током, причем эта методика может быть использована в любом хирургическом отделении, где имеется электронож [О.Н. Николаев и соавт., 1970; N.Angefescu, 1985|. Нередко наблюдается и интраоперационное повреждение пищевода. Если повреждение пищевода ранее чаше всего наблюдалось при диагностической и лечебной эндоскопии или бужировании при стриктуре, то с внедрением орга- носохраняющих операций в литературе стали появляться сообщения об интрао- перационном его повреждении в 0,5-0,9% случаев |В.С. Помелов и соавт., 1982; А.П. Спивак и соавт., 1986; В.Н. Чернышев и соавт, 19861. При повреждении пищевода применяется первичный шов узловыми швами из тонкого кетгута с последующим укрытием их дном желудка и фундопликации типа Ниссена. Операцию заканчивают широким дренированием поддиафрагмального пространства с проведением тонкого зонда в кишку для питания. При своевременном ее обнаружении и тщательном зашивании раны можно избежать летального исхода [В.П. Спивак, 19861. Кровотечение после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке Является одним из серьезных и опасных осложнений. Частота этого осложнения составляет 0,14-0,57% 1Н.П. Батян, 1982; И.Т. Лищенко и соавт., 1987; Edelman et al., 1964|. Послеоперационное кровотечение относится к категории критических состояний, требующих от врача быстрых, хладнокровных, решительных и осмысленных действий по неотложной диагностике и лечению. Наиболее точно эта ситуация характеризуется словами швейцарского хирурга Де Кервена: «Если при кровотечении хирург теряет голову, то больной теряет жизнь». Драматизм положения объясняется быстротой и выраженностью наступающих в организме патологических изменений, сопровождающих острую массивную кровопотерю, которые в течение короткого времени могут привести пациента к смерти. Исход
378 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки любого кровотечения непредсказуем, а повторное оперативное вмешательство, выполняемое для его остановки, нередко является «операцией отчаяния». Кровотечения возникают преимущественно в ближайшие часы и в первые- вторые сутки послеоперационного периода и часто приводят к повторным оперативным вмешательствам. Частота кровотечений, возникающих после хирургических вмешательств на желудке, колеблется от 0,4 до Д.4% |Н.К. Матвеев и соавт., 1981; К.И. Мышкин и соавт., 1983; Pctrassi et al., 1979 и др.]. Кровотечения могут быть в свободную брюшную полость и в просвет пищеварительного тракта. Внутрмбрюшмое кровотечение (ВК) — наиболее грозное осложнение в абдоминальной хирургии, представляющее большую опасность для больного. Оно развивается в самом раннем послеоперационном периоде, порой даже до того, как больного берут с операционного стола. К великому сожалению, распознавание этого осложнения не всегда бывает своевременным. Среди внутрибрюшных осложнений ВК по частоте занимает третье место после перитонита и острой спаечной НК (В.М. Буянов, СЛ. Комаев, 19831. Частота ВК среди РЛ составляет от 0,03 до 0,4% 1А.А. Реут, Г.Н. Васильев, 1978; БЛ. Ахунджанов и соавт., 1981 и др.]. Следует отметить, что некоторую часть кровотечений в литературе не учитывают, а именно небольшие кровотечения, по поводу которых не производят РЛ, особенно при опорожнении гематомы через дренаж с последующей самопроизвольной остановкой кровотечения, а также часть кровотечений, вызвавших образование гнойника или перитонит. Среди ранних РЛ частота повторных вмешательств по поводу ВК составляет 3,5-11,9% [АЛ. Реут, Г.М. Васильева, 1978; АЛ. Шалимов и соавт., 1984]. Частые причины (в 70-80% случаев) послеоперационных ВК — погрешности техники и тактики, допущенные хирургами при выполнении первых оперативных вмешательств (соскальзывание лигатур, погрешности гемостатического шва под- слизистого слоя и тл.). К ошибкам тактического характера относится недостаточно тщательный гемостаз, особенно при пользовании сшивающими аппаратами. Кровотечение может быть из места отсеченной, пенетрирующей в головку ПЖ язвы желудка, из брюшной стенки, при сочетании двух и более хирургических заболеваний (холемия, фибринолиз, гемофилия, передозировка антикоагулянтов и др.). Иногда же источник кровотечения остается невыясненным [В.Ф. Цхай, 1985; К.И. Мышкин, 1985; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990]. Причиной могут быть новые болезненные состояния. Ни одно другое осложнение в такой мере не связано с неправильными решениями и действиями хирурга, как ВК, и в то же время оно часто является для хирурга совершенно неожиданным [О.Б. Миловов и соавт., 1990]. После операций на желудке кровотечение главным образом возникает после соскальзывания лигатуры с левых и правых желудочных и желудочно-сальни- ковых сосудов, коротких сосудов желудка или их ветвей. Кровотечения чаще наблюдаются у тучных и с атеросклеротическим поражением сосудов людей, поэтому необходима особенно тщательная и поэтапная мобилизация желудка небольшими прядями не слишком толстым лигатурным материалом. Все участ-
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденалыюй хирургии 379 ки, на которых имеются крупные сосуды, следует перевязывать после предварительного прошивания. При высоких резекциях желудка и гастрэктомии ВК чаше возникает из коротких артерий желудка и сосудов жслудочно-диафрагмальной связки. Одна из причин — относительная техническая сложность мобилизации верхней трети желудка, а также хрупкость этих сосудов. В таких случаях, несмотря на казалось бы полную остановку кровотечения, небольшое капиллярное кровотечение все же иногда продолжается, что может привести впоследствии к формированию поддиафрагмального абсцесса. В связи с этим желательно дренировать поддиафрагмальное пространство через контрапертуру полихлорвиниловым дренажем достаточного диаметра в течение 2-3 дней 10.Б. Милонов и соавт., 1990|. Одна из причин возникновения ВК после операций на желудке — незамеченный разрыв селезенки (ЯЛ. Ульманис, 1975), который происходит при потягивании за желудок, спаянный с селезенкой. Для профилактики этого осложнения при ваготомиях, субтотальной резекции желудка, гастрэктомии перед мобилизацией необходимо установить связь желудка и его связочного аппарата с селезенкой и осторожно отделить сращения. Тракцию за желудок нужно осуществлять по его продольной оси. Перед окончанием операции при скоплении крови в левом поддиафрагмальном пространстве следует осмотреть селезенку и, если обнаружится ее разрыв, либо ушить, либо же удалить. Небольшое кровотечение и субсерозные гематомы могут наблюдаться при случайных проколах сосудов, при наложении анастомозов, что может привести к образованию инфильтратов и под- диафрагмальному абсцессу, развитию анастомозита, даже к НША. При случайном проколе сосуда необходимо срочно туго завязать лигатуру и, если этого окажется недостаточно, дополнительно прошить сосуд в поперечном направлении на некотором расстоянии от линии анастомоза. Клиническая симптоматика ВК зависит от анатомических особенностей зоны расположения источника кровотечения, его формы и вида, объема (силы) и темпа (скорости) кровопотери, от компенсаторных сил организма, а также от тяжести и длительности предшествующего вмешательства. Чем быстрее происходит кровопотери, тем раньше проявляются признаки кровотечения. Далее при значительной, но медленной, постепенной кровопотере первые симптомы проявляются относительно поздно. Некоторые авторы указывают на то, что картина перитонита на 4-8-й день после операции может быть первым проявлением ВК. Это подтверждается и нашими клиническими наблюдениями. Однако независимо от форм и видов клиническая картина ВК имеет общие черты и определяется одними патофизиологическими механизмами, степень выраженности которых зависит от объема и его темпов. Выявление симптомов ВК в послеоперационном периоде затрудняется тяжестью состояния больного, расстройствами гемодинамики вследствие операционной травмы, изменениями, вызванными первичным заболеванием или наличием других осложнений, нейрогуморальными сдвигами в организме после предшествующей операции, применением наркотиков и других лекарственных препаратов в послеоперационном периоде. Указанные факторы
380 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки накладывают отпечаток на всю клиническую картину ВК, делают ее во многом отличной от клиники кровотечения, не связанной с операцией. Ряд авторов [И.П. Матяшин и соавт., 1980 и др.| считает целесообразным выделять два вида послеоперационных ВК: профузное и капиллярное, которые и обусловливают два варианта клинического течения. Первый вид характеризуется быстро нарастающей постгеморрагической анемией, второй протекает более скрытно, проявляясь поздними симптомами перитонита, гнойника или спаечной НК. При легкой степени ВК гемодинамические нарушения носят невыраженный характер, поэтому без затруднений компенсируются учащением сердечных сокращений и умеренным увеличением АД. Гиповолемия средней степени вызывает тахикардию до 100 уд./мин, снижение систолического и повышение диа- столического (за счет сосудистого сопротивления) давления. При тяжелых ВК наблюдаются более выраженные изменения (частота пульса свыше 100 уд./мин), значительное снижение АД (уменьшение ЦВД до 30-60 мм вод. ст. и выявление ЭКГ признаков гипоксии миокарда). Наиболее достоверным показателем степени ВК следует считать ГО, характеризующий содержание форменных элементов крови. Сильные ВК, к счастью, наблюдаются редко, являясь следствием соскальзывания лигатуры с культи крупной артерии. Они отличаются катастрофически быстрым падением показателей гемодинамики, что характеризуют как геморрагический коллапс. Кровотечения средней силы возникают из более мелких артерий и вен, а также при повреждении паренхиматозных органов. Для них характерно более медленное изменение гемодинамических показателей [И.М. Матяшин и соавт, 1980; А.М. Семко, 1982 и др.]. Кровотечение в свободную брюшную полость часто носит массивный (тяжелый) характер, потому что нет условий для самопроизвольной остановки: просветы кровоточащих сосудов не сдавливаются, большой объем брюшной полости не способствует повышению внугрибрюшного давления, а изливающаяся кровь вследствие контакта с брюшиной дефибринизируется, теряя способность к свертыванию. Величина кровопотери достигает нескольких литров, клинические симптомы быстро нарастают, сопровождаясь прогрессирующим снижением АД. тахикардией, нитевидным пульсом, признаками выраженной анемии, бледностью, потливостью, нарастающей слабостью, потерей сознания. Развивается олигурия, отмечаются признаки ПН. В результате резорбции брюшиной излившейся крови у больных появляются иктеричность склер и кожного покрова, субфебрилитет в сочетании с олигурией. Быстрые по времении и массивные по объему ВК способны вызвать состояние геморрагического шока, характеризующееся значительным снижением (не менее 30%) ОЦК, уменьшением сердечного выброса, микроиир- куляторными нарушениями, развитием декомпенсации защитных реакций. ВК проявляется обильным пропитыванием повязки кровью в области контрапертуры. Абсолютным диагностическим признаком ВК следует считать нарастающее отделение жидкой крови из брюшной полости по дренажам в послеоперационном
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 381 периоде; наличие этого симптома в комплексе с другими признаками достоверно подтверждает диагноз ВК. Наличие такого симптомокомплекса определяет тактику хирурга. Нередко ВК осумковывается в виде внутрибрюшных гематом. Последние возникают в послеоперационном периоде в зонах, ограниченных анатомическими образованиями под куполом диафрагмы, в правой подвздошной ямке, малом тазу, сальниковой сумке. Наличие определенного пространства, в котором скапливается истекающая кровь, способствует самопроизвольной остановке кровотечения. Интенсивность ВК в большинстве случаев не бывает большой, особенно из мелких сосудов, поэтому они не имеют выраженных клинических признаков. Медленные кровотечения длительное время не диагностируются, хотя могут достичь значительных размеров. При интенсивной кровопотере больные обычно предъявляют жалобы на умеренные боли в животе, отмечается повышение температуры, иногда озноб, незначительная общая слабость. При осмотре определяется умеренная тахикардия, болезненность и напряжение мышц в области операции и близлежащих отделах живота. АД сохраняется в нормальных пределах. Лабораторные показатели анализа крови характеризуются умеренным лейкоцитозом, нейтрофилезом со сдвигом влево. Показатели гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов остаются в пределах нормы. Зачастую внутрибрюшная гематома проявляется признаками, характерными для воспалительного инфильтрата. При внезапном повышении внутрибрюшного давления осумкованная гематома может опорожниться в свободную брюшную полость, что сопровождается симптомами перфоративного перитонита. При нагноении внутрибрюшной гематомы самочувствие больного резко ухудшается. Появляются признаки гнойной интоксикации и местные симптомы абсцесса. Такая картина проявляется обычно на 5-6-е сут явлениями воспалительных инфильтратов. Изменения со стороны крови в таких случаях выявляются поздно, диагностика строится в основном на основе клинических данных. Такое кровотечение приводит к формированию внутрибрюшных гематом, а в последующем и к абсцессам. Оно чаше всего протекает как ограниченный гнойный процесс брюшной полости или же как вялотекущий перитонит. При повторном чревосечении в брюшной полости определяются сгустки инфицированной крови. Кровотечение к моменту повторной операции не определяется, об источнике его можно судить только предположительно. При более или менее выраженных ВК клиническая картина выражена достаточно четко. Отмечается типичная симптоматика даже на фоне постоянно проводимой инфузионной терапии, поэтому повторное чревосечение у таких больных выполняется в первые часы после появления симптоматики кровотечения. При таком кровотечении субъективно больные отмечают головокружение, тошноту, боли в поясничной области, расстройство зрения (диплопия, мелькание «мушек»), иногда звон в ушах. В результате развивается ишемия головного мозга,
382 Глава 2. Повреждения и заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки сердца, нарастающая гипоксия, появляются головные и сердечные боли, учащение дыхания, зевота. Нарушение микроциркуляторного звена кровообращения ведет к понижению кожной температуры. Уменьшение церебрального кровоснабжения вызывает изменения психического статуса больных: они становятся возбужденными, несколько эйфоричными. Тревожный сигнал, указывающий на выраженную гипоксию мозга, — потеря сознания. Выраженное ВК объективно проявляется прогрессирующим ухудшением состояния больного, резкой слабостью, вплоть до коллапса, нарастающей бледностью кожных покровов и видимых СО, появлением умеренных болей в животе, незначительным его вздутием. При осмотре определяется тахикардия, снижение АД. Отмечается лабильная, с тенденцией к гипотонии гемодинамика, болезненность живота. Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости — притупление звука в отлогих местах живота, изменяющегося при перемене положения тела. Определяются симптомы Куленкамфа — сильная болезненность при перкуссии, при мягкой брюшной стенке, «ваньки-встаньки» — в положении лежа сильные боли в надключичной области из-за раздражения излившейся кровью диафрагмальных нервов, в положении сидя боли уменьшаются. ЛИ показывает снижение количества гемоглобина и эритроцитов, показателя гематокрита. В таких случаях диагноз ВК не вызывает сомнения. Ряд авторов |БА. Сотниченко и соавх, 1994; Ph. Monod-Brola, 1967J считает ранним признаком остронаступившей кровопотерн высокий лейкоцитоз, упорный парез кишечника с признаками анемии (бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардия). Медленно наступающие ВК (600-1000 мл) иногда проходят незамеченными в первые сутки. АД у таких больных не снижается, а в последующем наступает типичная картина гемоперитонеума (признаки анемии, парез кишечника, болезненность живота, положительный симптом Блюмберга—Щеткина при мягком животе, высокая температура тела). В таких случаях стимуляция кишечной перистальтики, назогастральное дренирование бывают неэффективными. Эти больные обычно оперируются на 3-8-е сут [Л.И. Роман и соавт, 1982; БА. Сот- ниченко и соавт., 1994|. При кровопотере 300-600 мл клиника гемоперитонеума может быть без признаков анемии. При ограниченных гематомах брюшной полости отмечаются признаки пареза кишечника, высокая температура, пальпаторно расплывчатый и умеренно болезненный инфильтрат в брюшной полости. Следует помнить, что иногда дренажи могут не функционировать, можно не наблюдать истечения крови по дренажам, несмотря на массивную кровопотерю. На практике у части этих больных ставится предварительный диагноз: перитонит. Однако, как показывают данные литературы и наши наблюдения, признаки кровотечения (падение количества эритроцитов, гемоглобина, снижение АД, учащение пульса) появляются значительно раньше перитонеальных симптомов. Следовательно, учащение пульса, снижение АД, падение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов в сочетании с общим тяжелым состоянием больного, когда их нельзя объяснить другими причинами, — достаточное основание для диагностики ВК.
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургии 383 Диагностика послеоперационных ВК довольно трудна, тем более если они не очень интенсивны. Трудности своевременного их распознавания связаны со многими факторами. Не всегда легко ориентироваться в условиях тяжелого послеоперационного периода, когда гемодинамические расстройства могут быть объяснены операционной травмой, а снижение гемодинамических показателей может зависеть как от неучтенной операционной кровопотери, так и от гемо- дилюции, связанной с послеоперационной терапией. При ВК умеренной силы клинические проявления осложнений могут возникнуть не сразу, а на 2-3-е и даже 4-5-е сут, в то время как при РЛ в животе обнаруживается 600-1200 мл крови. Несомненно, определенные трудности в диагностике объясняются тем, что это осложнение встречается относительно редко, поэтому врачи недостаточно насторожены. По данным большинства авторов, наиболее часто наблюдаются симптомы нарушения гемодинамики, вызванные достаточно большой кровопо- терей. Однако в литературе имеются сведения о том, что эти характерные симптомы ВК, а также уменьшение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, ОЦК и глобулярного объема встречаются далеко не всегда, даже при значительных кроволотерях. Величина АД, частота пульса имеют относительное значение в диагностике ВК в связи со спазмами периферических артерий, эвакуацией крови из депо, переходом межклеточной жидкости в сосудистое русло, увеличением сердечного выброса. Но это так лишь для тех случаев, когда темпы ВК относительно невысоки или прошло очень мало времени от начала кровотечения. Клинически такие кровотечения проявляются тупыми болями и умеренным, но упорным парезом кишечника на фоне анемии легкой степени. При гладком течении послеоперационного периода подобные боли к концу первых суток исчезают, остаются лишь боли в области раны, особенно сильные при движениях. Отмечаются необъяснимая слабость, стойкая субфебрильная температура [М.Н. Кириченко и соавт., 19811. При сильных ВК расстройства гемодинамики нарастают катастрофически быстро, поэтому диагноз обычно не вызывает никаких сомнений. Когда кровотечение средней силы, как правило, также достаточно данных, чтобы своевременно установить диагноз осложнения. На фоне наличия характерных признаков внутреннего кровотечения при исследовании крови в динамике уже через несколько часов отмечается уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Весьма ценным подспорьем диагностики является опеределение ОЦК, объема плазмы, ГО, что помогает довольно точно определить величину кровопотери. Во время ВК, если дефицит ОЦК составляет 300-500 мл и больше, показана РЛ |К.И. Мышкин, 1985|. Наблюдаются также другие симптомы: сухость во рту, сухой язык, нелокализованные боли в животе, иногда отдающие в грудь, положительный симптом Блюмберга—Щеткина при мягком или относительно мягком животе |И.М. Матяшин и соавт., 1980J. Серьезное значение имеет симптом притупления перкуторного звука в отлогих местах живота. Довольно ранними симптомами служат мягкоэластическое нависание передней стенки ПК и ее болезненность при пальцевом исследовании (А.М. Семко, 1982;
384 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки П.И. Зюбрицкий и А.М. Ссмко, 1986]. К концу первых суток начала кровотечения уже отмечается угнетение перистальтики кишечника. В крови увеличивается количество непрямого билирубина, появляется субиктеричность склер и кожи, повышается температура тела |Д А. Дрогань и соавт., 1982J. В последнее время для окончательного установления диагноза все чаще производят экстренную лапароскопию [В.М. Буянов, 1983; АЛ. Шалимов и соавт, 1984 и др.|, лапароцентез с введением «шарящего» катетера (ДА. Дрогань и соавт., 1982; АЛ. Шалимов и соавт., 1984|. Для установления диагноза ВК наряду с клиническим приходится использовать дополнительные методы (рентгенологические, эндоскопические и лабораторные). РИ позволяют выявлять косвенные признаки ВК и осумкованные внутри- брюшные и внутриорганные гематомы. Большие объемы излившейся крови заполняют все отлогие места брюшной полости, правый и левый фланги, подвздошные ямки, малый таз. Скопление крови между петлями кишечника определяется как разнообразные по форме тени. При повороте больного на бок петли кишечника всплывают, а свободная кровь, стекающая вниз, просматривается в виде интенсивного затемнения. Меньшие объемы крови выявляются в виде узких теневых образований, смазывающих структуру брюшной стенки и внутренних органов [ДА. Дрогань и соавт., 1982; А.Я. Гавура и соавт., 1989 и др.]. Внутрибрюшные гематомы рентгенологически выявляют как гомогенные тени, располагающиеся в наиболее типичных зонах локализации осумкованных скоплений крови — поддиафрагмальных пространствах, подвздошных ямках, боковых каналах брюшной полости, малом тазу, сальниковой сумке. В центре локального затемнения отмечается образование горизонтального уровня жидкости, что говорит о нагноении гематомы, являющейся сигналом к срочной РЛ. Чтобы выяснить локализацию источника при продолжающемся кровотечении в комплексе с другими методами, проводят ренттеноангиоконтрастные исследования — селективную целиакографию и сегментарную аортографию. Из других методов диагностики ВК заслуживает внимания радиоизотопное исследование, основанное на внешней регистрации радиоактивности после введения в циркулирующую кровь радиоактивного индикатора [С.Х. Авдалбекян и соавт., 1977;А.И.ГЬрбашко, 1982]. Широко распространенное УЗИ также не всегда дает достаточно объективную информацию. Сложную задачу представляет своевременная диагностика слабых, по терминологии ряда авторов «капиллярных» кровотечений. Нарушений гемодинамики и анемизации в этих случаях практически не наблюдается, а установить причины некоторых отклонений от нормального течения послеоперационного периода, как правило, трудно. Практически в первые сутки диагноз такого кровотечения может быть установлен лишь при выделении крови через дренаж, оставленный в брюшной полости. Однако, к большому сожалению, даже наличие дренажа
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 385 далеко не всегда позволяет своевременно диагностировать слабое кровотечение, так как из-за невысоких темпов кровотечения кровь в дренаже свертывается и происходит его тромбирование 1Д.А. Дроганъ и соавт., 1982; О.Б. Милонов и со- авт., 1990]. При выделении из дренажа крови в течение первых суток нельзя успокаивать себя тем, что оно прекратилось. Необходимо промыть дренаж раствором новокаина или антисептиками. Вероятно, у многих больных «капиллярные» ВК проходят бесследно или же вызывают спаечный процесс. У других возникают инфильтраты, постепенно рассасывающиеся под влиянием консервативной терапии. Часто наблюдаются явления начинающегося и медленно прогрессирующего перитонита: парез кишечника, боли и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины. Отмечается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лей- коформулы влево, увеличение СОЭ. Появляется сухость во рту, хотя язык может долго оставаться влажным, особенно при проведении инфузионной терапии. У некоторых больных при отграничении скапливающейся крови сращениями и образовании гематомы нередко после некоторого временного улучшения их состояния на 2-3 сут вновь наступает ухудшение, обусловленное инфицированием гематомы. Повышается температура тела, достигая высоких цифр, иногда приобретая гектический характер. Появляются озноб, потливость. Быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, наблюдаются анизо- и пойкилоцитоз, токсическая зернистость. Усиливаются локальные боли. В отдельных случаях удается пальпировать плотный болезненный инфильтрат. При расположении инфицированной гематомы в малом тазу и пальцевом исследовании ПК можно установить нависание передней стенки ПК. Основной вопрос хирургической тактики при ВК после операции — это своевременное определение показаний к РЛ, сроков проведения и выбор ее метода. Решение этих вопросов представляет трудную тактическую задачу. Для положительного исхода послеоперационного кровотечения весьма важное значение имеет ранняя диагностика. Как известно, это кровотечение возникает преимущественно в ближайшие часы после операции. Следовательно, для ранней диагностики необходимо провести целенаправленное внимательное наблюдение хирургов за состоянием больного уже в первые часы послеоперационного периода, регулярный контроль за составом крови в первые часы, даже сутки после операции, оценку характера отделяемого по дренажам из брюшной полости, а также лапароцентез (БА. Ахунджанов и соавт., 1881]. При наличии соответствующих признаков (снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, снижение диуреза) нужно срочно наряду с проводимой симптоматической терапией динамически исследовать гемоглобин и гематокрит. Если же в брюшной полости оставлен дренаж, осторожно сместить его, снять с операционной раны 2-3 шва, провести в брюшную полость катетер и аегшрировать его содержимое. Указанные мероприятия позволяют в течение 2-3 ч диагностировать ВК и решить вопрос в пользу РЛ. Следует отметить, что, к сожалению, нередко даже небольшие кровотечения дают тяжелые осложнения, подчас заканчивающиеся смертью (О.Б. Милонов
386 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и соавт., 1990). Поэтому необходима своевременная диагностика этих кровотечений. Большинство авторов считает, что послеоперационное ВК — абсолютное показание к срочной РЛ. При подозрении на ВК от РЛ можно отказаться, прибегнув к экстренной лапароскопии [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Исход оперативного вмешательства зависит от того, насколько своевременно произведена РЛ. Оперативное вмешательство эффективнее, если оно выполнено в первые часы кровотечения, пока длительно существующая анемизаиия и гипоксия еще не привели к глубоким изменениям жизненно важных органов, не наступило инфицирование излившейся крови. В этой связи чрезвычайно важна, думается, ранняя диагностика этого осложнения, преодоление психологического барьера, который возникает как у хирурга, так и у больного каждый раз, когда необходимо произвести РЛ. Параллельно с операцией следует возместить кровопотерю. Наилучший метод восполнения кровопотери — реинфузия излившейся крови, но с условием, что излившаяся в брюшную полость кровь стерильна. При РЛ после предварительной эвакуации крови обнаруживается источник кровотечения, но это удается не всегда, так как часто к моменту РЛ кровотечение уже самопроизвольно прекращается. В подобных случаях следует попытаться вновь спровоцировать кровотечение, сняв свертки крови марлевым тампоном в подозрительных местах, искусственно подняв АД [О.Б. Милонов и соавт, 1990). Исключение составляют кровотечения при повреждениях паренхиматозных органов, когда провоцировать возобновление кровотечения нецелесообразно. Во время РЛ должна быть осуществлена надежная остановка кровотечения: осторожный захват кровоточащих участков кровоостанавливающим зажимом с последующей перевязкой или прошиванием. При кровотечении из поврежденных паренхиматозных органов производят их ушивание. Во время кровотечения из селезенки большинство авторов прибегают к спленэктомии. В последние годы получены объективные данные, свидетельствующие о том, что удаление селезенки нередко приводит к нарушениям состава крови, ухудшению самочувствия больного, снижению защитных механизмов организма |А.Е. Романенко, 1985]. Следовательно, следует избегать удаления селезенки при небольших надрывах ее капсулы и неглубоких разрывах паренхимы, наложить гемостатические швы с использованием сальника [И.З. Козлов и соавт, 1988|, гемостатической марли и губки, клеевых композиций и др. |А.Е. Романенко, 19851. Удаление селезенки показано при больших глубоких разрывах, сопровождающихся сильным кровотече- нем, а также безуспешности попыток произвести органосохраняюшую операцию |О.Б. Милонов и соавт., 1990]. В тех случаях, когда к моменту РЛ кровотечение уже остановилось и при повышении АД не возобновляется, все-таки следует внимательно осмотреть подозрительные места и с профилактической целью прошить их Z-образными швами. К концу операции произвести тщательный окончательный туалет брюшной полости от крови теплым раствором фурацилина или другими антисептиками. Большинство хирургов после РЛ по поводу ВК предпочитают дренировать брюш-
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодснальной хирургам 387 ную полость через контрапертуру трубчато-перчаточным или марлсво-псрчаточ- ным (при неуверенности в полной остановке кровотечения) дренажем. Так как у ослабленных больных существует реальная опасность эвентрации, то следует операционную рану зашивать особенно тщательно. Вопрос реинфузии крови при послеоперационных кровотечениях в брюшную полость не может быть решен однозначно, поскольку предшествовавшая плановая или экстренная операция сопровождалась вскрытием просветов полых или поврежденных паренхиматозных органов, что служит противопоказанием для использования аутокрови. В послеоперационном периоде этим больным показана интенсивная терапия с применением антибактериальных препаратов. Обнаруженные осумкованные гематомы опорожняют, источник кровотечения устраняют, а ложе гематомы дренируют. Если во время РЛ по поводу ВК не удается обнаружить его источник, то брюшную полость следует освободить от крови, сгустков, промыть большим количеством (до Юл) раствора фурацилина, в корень брыжейки ТК провести микроирригатор для новокаиновой блокады в послеоперационном периоде (Р.А. Нихинсон и Г.Ю. Дудников, 1988| и закончить операцию дренированием брюшной полости. После операции кровопотерю адекватно восполняют из расчета 30-40% объема кровозаменяющими растворами, а 60—70% — донорской кровью. В послеоперационном периоде продолжают возмещать кровопотерю с учетом количественного соотношения компонентов ОЦК. Таким образом, результаты лечения больных послеоперационными ВК зависят от хирургической тактики и послеоперационной интенсивной терапии. РЛ и окончательная остановка кровотечения являются методом выбора и единственным средством спасения жизни больных. Оптимальный срок выполнения РЛ определяется дефицитом ОЦК. Кровотечение в просвет ЖКТ. В большинстве наблюдений (82,8%) оно обусловлено недостаточностью гемостаза во время наложения первого ряда швов на стенки желудка и ДПК и другими техническими погрешностями (Н.П. Батян, 1982; О.Б. Милонов и соавт., 1990; D. Fromm, 1977; Y. Lucca, 1978J. Реже кровотечение может быть вызвано эрозивным гастритом, просмотренной язвой культи желудка или ДПК, из оставшейся язвы после резекции «для выключения», новообразования, дивертикулы, острым фибринолизом [Ю.М. Панцырев и соавт., 1979; Т. Yreco, 1974J. Источником кровотечения при операциях на желудке часто бывают края ГЭА, плохо ушитый угол, не перевязанные сосуды анастомоза или ушитой части культи желудка из-за недостаточно тщательного наложения швов на стенки желудка и кишки, культя ДПК. Причиной этого осложнения может служить применение грубых зажимов, недостаточно внимательный осмотр швов задней стенки анастомоза перед формированием передней стенки [АХ Земляной, 1973; B.C. Маят и соавт., 1975 и др.). Причиной кровотечения могут быть также новые болезненные состояния (синдром Мэллори—Вейса), осложнения сопутствующих заболеваний (ПГ, синдром Золлинера-Эллисона, дивертикулиты и т.д.).
388 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Более редкое, но очень опасное осложнение — массивное кровотечение в просвет ЖКТ из ушитой ПЯ в первые дни после операции [И.И. Бачев, 1983; Я.С. Ульманис, 1986; О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Может наблюдаться и такая ситуация, когда было прободение одной язвы, а кровотечение возникло из другой. В последнее время все большее внимание хирургов привлекают кровотечения, связанные с ОЯ и эрозиями ЖКТ. Частота их возникновения в послеоперационном периоде весьма велика [Л.П. Чепкий и соавт., 1986; J. Lucca et al., 1971]. Это осложнение, как причина ЖКК, встречается в 15-35% случаев всех кровотечений из ЖКТ (СБ. Пинский и соавт., 1985). ОЯ и эрозии большей частью развиваются после сложных вмешательств на ПЖ, печени и желчных путях, но иногда возникают и после других операций, на фоне тяжелых осложнений, преимущественно у людей старше 60 лет, несколько реже у женщин [СБ. Пинский и соавт., 1985]. Частое развитие ОЯ, эрозий в послеоперационном периоде объясняется существенными сдвигами в функциональном состоянии организма, которые могут быть вызваны хирургическим стрессом, основным и наиболее ярко выраженным этапом развития которого является операционный стресс. Возникновение кровотечения из ушитой ПЯ объясняется тем, что не борются после операции с кислотопродуцирующей функцией желудка, а условия для прогрессирования активного язвенного процесса остаются. Это, в свою очередь, приводит к эрозии сосуда на дне язвы и кровотечению. Кровоточить может как ушитая, так и другая, не обнаруженная во время операции язва. Кровотечение из прошитой язвы возникает обычно тогда, когда в первый ряд швов не берется все дно язвы или же язва носит кал- лезный характер. Кровотечение из другой язвы — явление не частое, но общеизвестное, и, к сожалению, о нем нередко забывают при зашивании язвы. Обнаружение множественных язв во время операции под силу только очень опытному хирургу. Эту задачу может упростить фиброгастроскопия на операционном столе. При каллезных язвах и их множественности предпочтение дается резекции желудка. Если же зашивание язвы при этих обстоятельствах бывает вынужденным, то рекомендуется после операции с помощью консервативных средств обязательно проводить мероприятия по нейтрализации кислотопродукций желудка. Клиническая картина кровотечения в просвет ЖКТ складывается из общих симптомов кровопотери и выделения неизмененной крови или продуктов ее распада в виде гематина (кофейная гуща) с рвотными массами и дегтеобразного стула (мелена) при акте дефекации. В этой связи в типичных случаях распознавание данного осложнения особых трудностей не представляет. Выраженность проявления клинической симптоматики этого осложнения зависит от силы (массивности) кровотечения, локализации и степени затушеванности фоном, обусловленной операционной травмой, наличием других осложнений и сопутствующих заболеваний. В связи с этим своевременно установить диагноз не всегда легко, а в ряде случаев кровотечение вообще обнаруживают лишь на вскрытии (АИ. Горбашко, 1978|.
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 389 Наиболее частыми симптомами кровотечения в просвет ЖКТ являются общая слабость, рвота с кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул, тошнота, головокружение. Очень важное значение имеет динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде. Усиление бледности кожных покровов, тенденция к ослаблению пульса и снижению АД всегда должны настораживать в плане возможности кровотечения. Во многих случаях установление диагноза облегчает назогастральный зонд. Определение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, глобулярного объема в динамике также имеют большое значение как для установления диагноза, так и для оценки тяжести кровотечения и величины кровопотери. У части больных, страдающих ОЯ, кровотечение может маскироваться НША. В таких случаях следует вспомнить о возможности кровотечения из ОЯ, когда диагноз будет поставлен вовремя. Диагностика внутрипросветного кровотечения после операции на желудке обеспечивается обязательным промыванием культи после накладывания ГДА и ГЭА. При наличии клинических признаков послеоперационного кровотечения промывание желудка считают обязательным и только после этого показано ЭИ [К.И. Мышкин и соавт., 1985 и др.|. В диагностике, кроме общеклинических признаков, важное значение имеет появление алой крови через желудочный зонд. Немаловажное значение имеет не только диагноз ЖКК, но и установление его источника и локализации. Обычно кровотечения из швов (анастомоза, ушитой малой кривизны желудка) начинаются в первые часы послеоперационного периода, в то время как кровотечения из оставленных и вновь образующихся ОЯ и эрозий возникают в более поздние сроки [B.C. Маят и соавт., 1975J. Кровотечения из ушитых кровоточащих и прободных язв наблюдаются на 3-12-й день в послеоперационном периоде |О.Б. Милонов и соавт., 1990; РА. Григорян иГ.СТамазян, 1997]. В настоящее время в топической диагностике послеоперационных ЖКК и контроля за эффективностью проведенных лечебных мероприятий несомненный приоритет имеют экстренные ЭИ [Н.С. Матвеев и соавт., 1981; Л.В. Полуэктов и соавт., 19811, обладающие большой диагностической информативностью, достигающей при острых язвах и эрозиях 96,5% |В.П. Хохоля, 1986|. Исключение составляет кровотечение из культи ДПК, возникшее после резекции желудка по методу Бильрот-Н. В этих случаях об источнике кровотечения приходится судить лишь на основании косвенных признаков. АХ Земляной (1973) указывает, что если при РЛ в культе ДПК просвечивает кровь, то это достоверный признак наличия источника кровотечения в ней. Экстренное послеоперационное ЭИ выполняют в любой срок с момента оперативного вмешательства, но особенно осторожно его следует проводить в период с 3-х по 9-е сут, когда обычно наступает прорезывание швов, а соединительнотканный каркас анастомоза еще не окреп. При массивных кровотечениях ЭИ осуществляют в условиях катетеризации вены под прикрытием гемотрансфузии.
390 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки В последнее время опубликовано немало сообщений о диагностической ценности при ЖКК селективной ангиографии ]АЛ. Пономарев, 19821 чревной артерии. Однако этот метод может быть применен там, где имеются соответствующие технические возможности, квалифицированные специалисты, и тогда, когда с помощью фибрагастроскопии установить источник кровотечения либо не удается, либо провести его невозможно. Лечение. До настоящего времени единой точки зрения относительно хирургической тактики при кровотечениях в просвет ЖКП нет. Определяя показания к РЛ, одни авторы [В.Н. Климов, 1980; М.Э. Комахидзе и соавт., 19811 считают, что при установленном диагнозе послеоперационного кровотечения только немедленная РЛ с остановкой кровотечения может спасти жизнь больного, другие подобную тактику признают целесообразной только при ВК (А.Г. Земляной, 1973; Ю.М. Панцырев и соавт, 1979]. По мнению большинства хирургов, больные с признаками послеоперационного кровотечения в просвет ЖКП нуждаются в первую очередь в интенсивных консервативных мероприятиях по остановке кровотечения. В консервативную терапию включают также и постельный режим, холод на эпигастральную область. Локальные гемостатически е мероприятия — аспирация содержимого желудка, промывание его «ледяным» физиологическим раствором, 3%-м раствором эпси- лон-аминокапроновой кислоты, дицинона, введение тромбина, трасилола, анти- фибринолитических препаратов, гемостатических средств гилеркоагулируюшего действия (хлорида кальция, викасола), повторные переливания гемостатических доз свежеиитратной крови, плазмы, фибриногена, желатина, гемофобина и др. Большое значение придают охлаждению СО желудка открытым лаважом желудка через зонд ледяной водой или щелочными растворами [A. Saik, 1983 и др.). Это мероприятие помогает в большинстве случаев добиться временной остановки кровотечения, а также улучшить условия для проведения ЭИ и применения других методов гемостаза (АЛ. Уманский, 1970; В.И. Стручков и соавт., 1978; A. Chrung, 1981]. Больным повышенной группы риска и с установленным источником кровотечения целесообразно проводить лечебную эндоскопию [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1986]. Для остановки кровотечения при этом через эндоскоп применяют локальное воздействие на источник кровотечения с помощью диатермо- и лазерной коагуляции [Ю.И. Галлингср, 1983; ИЛ. Ерюхин, 1984]; введение местных гемо- статиков (копрофер), сосудосуживающих и склерозирующих веществ, нанесение пленкообразущих составов |Р.П. Панченков и соавт, 1976], прицельное введение и орошение кровоточащих участков охлажденным раствором эпсилонаминока- проновой кислоты, трасилолом, струйное инъецирование лекарственных гемостатических смесей и клеевых композиций с помощью безыгольного инъектора (В.И. Булынин и соавт., 1983; ИЛ. Беличенко и соавт, 1984|. Показания и противопоказания к лечебной эндоскопии при послеоперационных кровотечениях устанавливаются совместно с врачом-эндоскопистом, который, в зависимости от источника кровотечения, выбирает метод лечения [Н.К. Матвеев и соавт, 1981; Л.В. Полуэктов и соавт, 1981].
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии 391 При ЭИ удается добиваться не только временной, но и в большинстве случаев окончательной остановки кровотечения. В последнее время появились сообщения об успешном применении для остановки кровотечения селективной внутриартериальной инфуэии вазоконстрикто- ров (питуитрин, вазопрессин, адреналин) после ангиографического исследования |В А. Астафьев и соавт., 1984; С Cheung, 1984), а также чрескатетерной эмболизации желудочных артерий | B.C. Савельев и соавт., 1984]. Эти методы также эффективны, однако из-за значительных технических трудностей применение их ограничено. При кровотечении в просвет ЖКТ консервативное лечение допустимо в течение продолжительного времени. При безуспешности интенсивных консервативных гемостатических мероприятий и продолжающемся падении АД, содержания гемоглобина, эритроцитов и гематокритного числа, дефиците ОЦК свыше 500 мл и более, несмотря на активную гемостатическую и заместительную терапию, показано экстренное повторное оперативное вмешательство при одновременном переливании крови [Н.С. Угешев и соавт., 1982; К.И. Мышкин, 1985; Т.И. Шахова, 1986; J. Loyguc et al., 1973]. Способ остановки кровотечения оперативным вмешательством выбирают, учитывая состояние больного, обнаруженную патологию, вид произведенной ранее операции, наличие предшествующих изменений брюшины. Однако он должен быть шадяшим по своему характеру и минимальным по объему. Во время хирургического вмешательства нужно решить две основные задачи: определить течения и окончательно остановить кровотечение. Успех РЛ при этом зависит прежде всего от времени ее проведения. Наиболее благоприятным временем РЛ при послеоперационном кровотечении являются первые сутки. Объем повторной операции определяют в зависимости от источника кровотечения (лигирование брыжейки и сальника, ререэекция, реаностомозирование с прошиванием кровоточащих мест в анастомозе, гастротомия и прошивание сосудов в области анастомоза) и характера обнаруживаемых изменений. Для ревизии анастомоза и ушитой части малой кривизны желудка снимают швы и раскрывают анастомоз или производят гастротомию разрезом параллельно линии швов анастомоза на расстоянии 5-6 см от нее |Ю.М. Панцырев и соавт., 1979; М.Э. Комахидзе и соавт., 1981]. При кровотечении из сосудов по линии швов накладывают дополнительные гемостатические швы (прошивание изнутри линию швов или слизистой при синдроме Мэллори—Вейса) кетгутовыми или капроновыми швами, и только неуверенность в надежности гемостаза этим путем иногда вынуждает прибегать к рискованной у ослабленного больного резекции желудка [ГЛ. Александрович, 1975; A. Petrassi et al., 19771. Если кровотечение в момент гастротомии не обнаружено, все равно считается необходимым прошить линию анастомоза и ушитой малой кривизны дополнительным обвивным швом и произвести СВ [О.Б. Милинов и соавт., 1990]. То же самое следует сделать и при повторном кровотечении после операции, производимой по поводу синдрома Мэллори—Вейса, если не удается остановить его консервативными методами. При кровотечении из просмотренных язв рекомендуется наряду со СВ произвести
392 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой по Джабуле, Гейнеке—Мику- личу или Финнею. Если возникло кровотечение из ранее ушитой кровоточащей язвы, то повторное ее ушивание редко бывает эффективным, поэтому такую язву следует иссечь или выполнить резекцию желудка. Если кровотечение возникает из вынужденно остановленной язвы культи ДПК после резекции «на выключение», то при РЛ распускают швы, наложенные на дуоденальную культю (АХ Земляной, 1973) или производят поперечную дуоденотомию ниже ушитой культи на 2-2,5 см (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг, 1979|, затем дно язвы и кровоточащий сосуд прошивают П-образными швами. После остановки кровотечения ДПК зашивают. При РЛ иногда удается резецировать культю ДПК вместе с язвой |И.И. Бачев, 1982]. При рецидиве кровотечения из прошитой язвы после ваготомии производят резекцию желудка [КД. Тоскин и соавт., 1980] или снимают швы, наложенные при пилоропластике, повторно лигируют кровоточащий сосуд, если тяжесть состояния больного не позволяет выполнить более радикальную операцию |С.М. Лу- ценко и соавт., 1981; Ю.М. Панцырев, АЛ. Гринберг, 1979]. Кровотечение из ОЯ и эрозий после ваготомии можно ликвидировать иссечением участка изъязвления |В.Г. Зайцев и соавт., 1982]. Нередко при повторной операции источник кровотечения не обнаруживается, кровотечение самостоятельно прекращается и судить об его источнике можно только предположительно. При кровоточащих ОЯ и эрозиях ряд авторов производит широкую гастро- и дуоденотомию для установления источника кровотечения, так как без этого свежие, лишенные воспалительной реакции поверхностные изъязвления обычно визуально и пальпаторно определить невозможно |S. Sommer et al., 1977]. Невыполнение этого правила считается грубой ошибкой, которая может оказаться роковой для больного (АА. Пономарев, 1981]. Некоторые авторы, руководствуясь принципом, согласно которому объем оперативного вмешательства должен быть минимальным, ограничиваются прошиванием источников кровотечения и лигированием кровоточащих сосудов (ВД. Братусь, 1980; S. Sommer et al., 1977 и др.|. Однако большинство хирургов считает это вмешательство недостаточным, применяя его лишь в сочетании с другими операциями. Лучшей мерой, позволяющей предотвратить кровотечение из ушитой ПЯ, также является ее иссечение в сочетании с ваготомией, а при локализации язвы в желудке — его резекция. В профилактике кровоточений из ОЯ и эрозий важное значение имеет ликвидация местных и общих нарушений гемодинамики, шока, гипоксии, гиповолемии, метаболических расстройств, борьба с инфекцией, азотемией, лечение возможных нарушений свертываемости крови, отмена ульцерогенных препаратов и вазопрессоров, а также борьба с парезом желудка и кишечника, раннее пероральное и зондовое питание, назначение протекторов, защищающих СО желудка и кишечника (атропин, гексоний, холестеролин, со- матостатин, сулышрид и др.).
Возможные послеоперационные осложнения в гастродуодсналыюй хирургии 393 В последние годы с этой целью широко применяют алюминийсодержашие антациды для нейтрализации СК в просвете желудка [A. Londong et al., S. Snillman et al., 1984| и антигистаминные препараты, особенно блокаторы Н2-рецепторов (метамид, циметидин и др.). Важное значение при этом придают тщательной подготовке больного к операции, коррекции нарушенных функций, адекватному обезболиванию, щадящей методике оперирования, активному ведению послеоперационного периода, введению анаболических стероидов, метилурацила и др. (В.П. Хохоля, 1986). Изложенное позволяет резюмировать: частота кровотечений после операций на желудке и ДПК находится в прямой зависимости от качества первичной операции, поэтому его профилактика заключается прежде всего в высокой квалификации хирурга. Своевременная диагностика этого осложнения бывает затруднительна, вследствие чего РЛ производится относительно поздно. На фоне значительной потери крови лечение кровотечений в просвет ЖКТ начинается с интенсивных консервативных гемостатических мероприятий, и, если это окажется неэффективным, предпринимают РЛ. Профилактика кровотечения из сосудов по линии швов культи желудка и анастомоза заключается прежде всего в тщательном наложении первого ряда швов при сшивании стенки желудка и кишки. При формировании ГЭА рекомендуют использовать непрерывный шов, поскольку узловые швы не обеспечивают надежного гемостатического эффекта [В. Стручков и соавт., 1977; Ю.М. Панцы- рев и соавт., 1979J. Важное профилактическое мероприятие послеоперационного кровотечения — тщательная остановка кровотечения из краев раны перед наложением швов. Первую задачу решают путем наложения надежного глубокого шва или электрокоагуляцией предварительного лигирования сосудов подслиэи- стого слоя сшиваемых органов (Ю.М. Панцырев и соавт., 19791 либо с помощью использования для рассечения тканей электроножа, лазерного или плазменного скальпеля. Особенно нужна тщательная предварительная остановка кровотечения при использовании однорядных и двухрядных узловых прецизионных швов. При наложении швов без предварительной остановки кровотечения необходимо наложить первый непрерывный шов через все слои, лучше «взахлест», с тщательным затягиванием каждого стежка. Использование сшивающих аппаратов, к сожалению, не гарантирует от послеоперационных кровотечений. В связи с этим после наложения швов с помощью сшивающих аппаратов в тех случаях, когда это возможно, необходимо тщательно проверить, не возникло ли кровотечение, и если оно обнаруживается, то прошить дополнительно кровоточащий участок Z-образным швом. Во всяком случае окончательно закрывать просвет органа, не убедившись, что кровотечение остановлено, недопустимо [О.Б. Милинов и соавт., 1990]. При операциях, производимых по поводу осложненных кровотечением язв, следует стремиться удалить язву, что технически почти всегда возможно [Н.Н. Вели- гоцкий, 1986].
394 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Прочие ошибки и осложнения У больных ПЯ после ушивания может наступить пилородуоденальный стеноз. Его развитие обусловлено, как правило, тактической ошибкой и неопытностью хирурга. Избежать такого осложнения нетрудно: либо сделать резекцию желудка, либо дополнить зашивание перфоративного отверстия наложением ГЭА. Нередко наблюдается НШ зашитой ПЯ. Обычно это происходит тогда, когда хирург стремится к непременному зашиванию дефекта в желудке или кишке классическим двухрядным швом, а условия для этого являются неблагоприятными. При таких обстоятельствах рекомендуется чаще прибегать к зашиванию перфоративного отверстия по методу Оппеля-Поликарпова. Послеоперационные осложнения могут наблюдаться и при ЖКК. Причинами осложнений часто бывают тактические и технические ошибки. Тактические интраоперационные ошибки возникают при выборе способа и объема оперативного вмешательства, когда хирург недостаточно оценивает тяжесть состояния больного, анемизацию, возраст, наличие сочетанных заболеваний, стремится выполнить резекцию желудка вместо органосохраняюших операций — иссечения или ушивания кровоточащей язвы. К техническим ошибкам при операции по поводу ЖКК относится выполнение стандартной мобилизации желудка, как и при плановой резекции. Практика показывает, что мобилизацию желудка и ДПК необходимо начинать с лигирования сосудов, которые непосредственно подходят к кровоточащей язве. Если язва расположена на малой кривизне, ее необходимо сдавливать пальцами, а кровоточащую язву ДПК следует прижать к задней брюшной стенке в течение всего времени мобилизации [А.И. Горбашко, 1985]. Технические ошибки могут состоять в избыточной мобилизации желудка и ДПК. Это может стать причиной нарушения кровотечения, НШК ДПК и ГЭА. Определенная ошибка при выделении пенетрирующего язвенного инфильтрата двумя швами, создав управляемые «держалки». В противном случае желудок может оторваться от ДПК, культя которой, сократившись, может опуститься вместе с дном пенетрирующей язвы глубоко в правый боковой канал брюшной полости. Это особенно опасно при пенетрирующих глубоко в головку ПЖ с эрозией верхней поджелудочно-дуоденальной артерии. Для временной остановки кровотечения язву приходится тампонировать, что бывает связано с травмой ПЖ и развитием ОП с неблагоприятным исходом. Одна из опасностей может возникнуть при выделении ДПК и ушивании ее культи, особенно у больных с аномалией развития головки ПЖ («кольцевидная» и «полукольцевидная» ее головка). При мобилизации и смещении ткани такой железы со стенок ДПК в послеоперационном периоде может возникнуть панкреонекроз, НШК ДПК. Технические ошибки встречаются при выделении постбульбарных язв, пенетрирующих в головку ПЖ и печеночно-двенадцатиперстную связку. В этой ситуации возможно повреждение ОЖП, желудочно-дуоденальной, верхней поджелудочно-дуоденальной артерии, а при оставленной язве после резекции желудка
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 395 для выключения — ее кровотечение. У больных с постбульбарной кровоточащей язвой, госпитализированных рано и в компенсированном состоянии, можно выполнить резекцию желудка для выключения, но обязательно с прошиванием кровоточащего сосуда, тампонадой язвы свободным куском большого сальника, прошиванием краев язвы и лигированием (А.И. Горбашко, 1985]. Особую опасность представляют технические ошибки, связанные с оставлением кровоточащей язвы в культе желудка или ДПК, когда резекцию выполняют закрытым способом, как и в плановом порядке. Для предупреждения этих ошибок резекция желудка при ЖКК язвенной этиологии должна производиться «открытым» способом, т.е. перед ушиванием культи необходимо осмотреть ее СО и проверить, нет ли свежей крови в просвете. При резекции желудка по поводу ЖКК обязательным считается дренирование правого бокового канала брюшной полости, особенно при «трудной» культе ДПК. Пренебрежение к этому приему следует считать ошибкой: хотя дренаж брюшной полости не предупреждает НШК, но он способствует формированию наружной дуоденальной фистулы, которая закрывается самостоятельно. Ошибкой считается также пренебрежение к активной декомпрессии культи желудка. У ряда оперированных больных скопление крови, мокроты и слизи в культе желудка может вызвать повышение давления в ее просвете и культе ДПК, растяжение культи желудка и нарушение кровообращения ее стенок, гипоксию, ОЯ и их перфорацию, НША и др. Одна из ошибок — недостаточное внимание раннему удалению из кишечника разлагающейся крови. Для профилактики интоксикации и пареза в послеоперационном периоде следует как можно раньше при стабилизации гемодинамики очистить кишечник от крови с помощью повторных клизм. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА) К болезням оперированного желудка (БОЖ) относят ряд патологических синдромов, возникающих в отдаленном периоде после оперативных вмешательств на желудке, в основном после резекции, ваготомии или антрумэктомии. Эти патологические состояния связаны с перестройкой пищеварения вследстие операции, в результате изменения анатомических и функциональных взаимоотношений между органами пищеварительного тракта. К этим патологическим состояниям (расстройствам) относятся: демпинг-синдром (синдром отводящей петли), гипо- гликемический синдром, синдром приводящей петли, синдром постгастрорезек- ционной астении (дистрофия), гастриты культи, в том числе рефлюкс-гастрит, рецидивные язвы различной локализации (анастомоза, культи желудка, тощей кишки), РЭ, лострезекционный панкреатит и др. Все они рассматриваются как последствия операции в связи с новыми условиями деятельности желудка и кишечника. В отличие от органических осложнений раннего послеоперационного
396 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки периода (нарушение эвакуации из культи желудка, острая непроходимость приводящей петли анастомоза и др.) поздние осложнения обычно относят к функциональным патологическим проявлениям, приводящим к расстройству всасывания жиров, белков, углеводов, витаминов, микроэлементов и к другим метаболическим нарушениям |Ю.Н. Саввин, 1990]. После органосохраняюших операций с ваготомией возможны также нарушения, обусловленные ваготомией, объединяемые под общим названием «по- стваготомический синдром». После операции в результате недостаточности процессов адаптации и компенсации происходят изменения в деятельности пищеварительной системы и развиваются указанные расстройства функции пищеварительной и других систем организма человека. Тяжесть течения БОЖ нередко превышает тяжесть того заболевания, по поводу которого произведена операция. Развитие этих синдромов связано с: удалением антрального отдела — основного источника гастрина и большой части кислотопродуцирующей зоны желудка; быстрым попаданием принятой пищи в ТК без необходимой предварительной (первичной) обработки, без желудочного пищеварения (демпинг-синдром, нарушение переваривания и всасывания); выключением важного проксимального отдела ТК — ДПК, непринятием ею должного участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения, переваривания и всасывания; повреждающим воздействием механических, химических и осмотических факторов принятой пиши, всасывания продуктов гидролиза углеводов, жиров, белков, водо- и жирорастворимых витаминов, кальция, магния, железа, нарушением гормоновой системы ЖКТ и др. Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения БОЖ. Причем после резекции желудка с наложением ГЭА БОЖ наблюдаются чаще, чем после резекции с ГДА. Частота этих нарушений составляет в среднем 10-15%, а их характер и выраженность в определенной мере зависят от вида произведенной операции: некоторые синдромы развиваются только после резекции или ваготомии, другие могут иметь место только после обоих типов операций. Тяжесть функциональных патологических проявлений, развивающихся после органосохраняющих операций с ваготомией, значительно меньше по сравнению с пострезекционными нарушениями, которые нередко приводят к инвалидности лиц, перенесших это вмешательство. Однако клиническую значимость приобретает проблема рецидивных язв (до 10%) после органосохраняющих операций с ваготомией, в том числе после СПВ, дающей минимальное число функциональных расстройств |Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988]. Общепринятой классификации нарушений, связанных с операциями на желудке, в настоящее время не существует. Наиболее распространены классификации, предложенные А.А. Бусаловым, Б.В. Петровским, Ю.М. Панцыревым. Эти классификации в основе своей содержат деление постгастрорезекционной патологии на функциональные расстройства и органические поражения. Такое деление послеоперационных нарушений носит в какой-то степени условный ха-
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 397 растер, так как всегда имеются патофизиологические изменения после операции, которые через нарушения функционального состояния приводят к органическим нарушениям органов ЖКТ. С практической точки зрения наиболее приемлемой представляется классификация, определяющая клинические проявления отдельных «болезней» в отдаленном послеоперационном периоде. Такая классификация позволяет правильнее определить диагностическую программу и лечебную тактику в каждом конкретном случае. В настоящее время хорошо известны последствия классической резекции желудка. После экономных резекций (антрумэктомии) с ваготомией в отдаленном периоде функциональные расстройства появляются сравнительно реже и в менее выраженных формах. Наилучшие функциональные результаты дают органосох- раняющие операции с ваготомией. Следует отметить, что окончательная оценка отдаленных результатов этих операций еще не завершена, отсутствуют общепринятая классификация и единые методические подходы к этому вопросу, дискутируются как вопросы терминологии нарушений, так и степень участия в их формировании самой ваготомии (так называемые постваготомические нарушения). Клиническая классификация нарушений после операции на желудке по поводу язвенной болезни А. После резекции желудка и антрумэктомии с ваготомией Демпинг-синдром Гипогликемический синдром Синдром постгастрорезекционной дистрофии Синдром приводящей петли (после резекции желудка по Бильрот-Н) Рефлюкс-гастрит и РЭ Пострезекционный ХП Рецидив язвы и ее осложнения Синдром недостаточности всасывания Рак культи желудка Метаболические нарушения Анемия Б. После органосохраняющих операций (ваготомия с дренированием желудка и без него) Демпинг-синдром Пшогликемический синдром Постваготомическая дисфагия Желудочный стаз Рефлюкс-гастрит Пшерацидный гастродуоденит Постваготомическая диарея
398 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рецидив пептической язвы Холслитиаз Рак оперированного желудка Демпинг-синдром Под термином демпинг-синдром (ДС) подразумевается комплекс расстройств, развивающихся у некоторых больных после резекции желудка, выражающийся в том, что после приема пищи возникает ощущение слабости, близкой к обморочному состоянию, появляется обильный пот, учащается пульс, наступает понижение АД. ДС является наиболее распространенным функциональным расстройством после операций на желудке. Он обусловлен быстрой эвакуацией пищевых масс из оперированного желудка, лишенного замыкателыюго аппарата, стремительным пассажем их по ТК с последующим неадекватным и осмотическими рефлекторными и гуморальными влияниями, приводящими к вазомоторным, кишечным, метаболическим и нервно-психическим расстройствам. Возможно, имеет значение и чрезмерное растяжение отводящей петли, на которое реагирует рецепторный аппарат кишки. Одной из причин развития ДС является быстрое поступление гиперосмолярного раствора жидкости и непереваренной пищи в ДПК и тощую кишку, что приводит к гиповолемии. Попадание гипертонического содержимого желудка в кишку приводит к переходу жидкой части плазмы в просвет кишечника. ОЦК при этом уменьшается на 10-20%. ДС чаще всего проявляется после приема пищи, содержащей большое количество сахара и углеводов. Он часто сочетается с другими пострезекционными расстройствами (гипо- и гипергликемический синдром, энтерогенный синдром, постгастрорезекционная анемия и др.). Не исключается также сочетание функциональных и органических форм пострезекционных нарушений. В современной литературе ДС наиболее распространенный термин, употребляющийся для обозначения сложного симптомокомплекса, возникающего вскоре после еды. ДС после резекции желудка наблюдается у большинства оперированных во время выздоровления. В зависимости от времени появления симптомов после приема пищи различают ранний (через 10-15 мин после приема пищи) и поздний (спустя 2-3 ч) ДС. После ваготомии с дренирующими желудок операциями ДС наблюдается у 12%, редко тяжелой степени |М.И. Кузин, 1987). По данным автора, после СП В он наблюдается еще реже, в основном в легкой степени. Патогенез ДС сложен. Основной причиной его развития являются быстрое поступление из оперированного желудка значительного количества непереваренной пиши в верхний отдел ТК, стремительный пассаж no TK с последующим и неадекватным осмотическим и рефлекторным раздражением рецепторов кишки, присоединяющиеся нарушения гуморальной регуляции (прежде всего внутрисекреторной функции ПЖ), активация симпатоадреналовой системы, а также имеющиеся у этих больных нервно-психические нарушения.
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 399 В результате повышения осмолярности содержимого кишки с последующим перемещением в просвет ее внеклеточной жидкости, растяжения стенок кишки и выделения из СО биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ки- нинов, вазоакгивного кишечного полипептида и др.) происходит вазодилятация, снижается ОЦК, повышается моторная активность кишечника. Эти изменения являются решающими в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, обморочного состояния, коллапса, сердцебиения, лабильности ДД, вначале с тенденцией к гипотенэии, затем сменяющейся повышением АД. Отмечаются кишечные колики и диарея, связанная с усилением моторики ТК. Ранняя реакция развивается на фоне быстрого нарастания уровня сахара в крови. Вследствие нарушения синхронности между поступлением в ТК пищи и ПС с желчью, снижения содержания ферментов в ПС, ускоренного прохождения химуса по ТК нарушается переваривание белков, жиров, углеводов и снижается всасывание продуктов их гидролиза. В результате этого прогрессирует похудание, развивается авитаминоз, анемия. Поздний ДС. развивающийся через 2-3 ч после приема пищи, объясняют избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня сахара крови до субнормальных показателей. В зависимости от выраженности и продолжительности проявлений реакций на прием пищи выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму ДС. У 30% больных развивается легкой степени и у 10% тяжелой степени. Исследования нейровегетативного статуса и уровня секреции биологических веществ во время ДС показали, что в клинической практике у этих больных превалируют нарушения согласованного, координированного процесса переваривания и всасывания пищевых веществ, в результате чего в ответ на прием пиши развивается вегетативный криз с вовлечением в процесс ряда органов и систем. Его возникновение может обусловливаться также гипогликемическим синдромом (ГС), что связано со сложной нейрогуморально-гормональной реакцией организма на попадание необработанной пищи в отводящую петлю тощей кишки с ее чувствительным осмо-, механо-, термо-, баро- и хеморецепторным аппаратом. В результате сложных нейрогуморальных связей вступает в силу закон «энтероинсулярной оси», что проявляется поступлением в кровь и мочу инсулина и ряда медиаторов вегетативной НС, моноаминов. Это сопровождается выраженной вегетативно- гормональной реакцией сердца, сосудов, мозга и других важных органов и систем. Сочетание ГС и ДС свидетельствует об общности патогенетических механизмов этих состояний. Все симптомы ДС условно разделяют на три группы: 1) вазомоторные; 2) кишечные; 3) нервно-психические, выраженность которых зависит от степени тяжести ДС. Легкая степень ДС характеризуется приступами, возникающими лишь после обильного приема пищи, богатой простыми углеводами, или молочных блюд. Приступ проявляется незначительной слабостью, потливостью, легким сердцебиением и другими легкими вазомоторными и кишечными симптомами, которые в положении больного лежа проходят через 20-30 мин. Легкое течение
400 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ДС чаще встречается у больных, перенесших экономную резекцию желудка, ва- готомию в сочетании с дренирующими операциями. ДС средней тяжести проявляется более выраженными и весьма характерными симптомами после приема любой пищи. Обычно через 10-15 мин после приема сладких и молочных блюд внезапно появляется резкая слабость, дрожь и чувство жара («прилив жара» во всем теле), повышенное потоотделение, сердцебиение, головная боль, головокружение, иногда обмороки, чувство тяжести в подложечной области, режущая боль в животе, урчание, тошнота, рвота, ускоренная перистальтика, в ряде случаев завершающаяся профузным поносом и другими диспепсическими явлениями. Возникает непреодолимое желание принять горизонтальное положение, улучшающее самочувствие больного. Объективные изменения, наблюдаемые при ДС, проявляются учащением пульса, изменением АД, падением ОЦК, изменением периферического кровотока и ЭЭГ. При специальном исследовании часто можно отмечать вегетативно-сосудистые и нервно-психические нарушения. Продолжительность приступа — от 10-15 мин до 1,5-2 ч. Это патологическое состояние отмечается ежедневно. Быстрая утомляемость, головная боль, нарушение сна, легкая раздражительность, повышенная возбудимость, неустойчивость настроения, половая слабость отмечаются и вне приступа. Больные вынуждены ложиться. Тяжелая форма ДС проявляется на прием любой пиши резко выраженными приступами, возникающими почти после каждого приема пиши, что приковывает больного к постели на 1-2 ч. Больные вынуждены принимать пишу лежа и находиться в горизонтальном положении 1,5-3 ч. Трудоспособность больного резко снижается и даже полностью утрачивается. Иногда во время приступа больные испытывают необъяснимое чувство тревоги, нервного напряжения, страха, онемения и другие нервно-психические расстройства. ДС возникает или усиливается в связи с перееданием, употреблением преимущественно жидкой, горячей пищи (чай, суп, кисель, компот, жидкие каши). Тяжесть ДС также усиливает богатая углеводами пища. Диагностика основывается на характерных признаках демпинг-реакции, возникающей на приеме пиши. Для объективной оценки степени тяжести ДС могут быть использованы изменения показателей гемодинамики по сравнению с исходными данными. Для провокации демпинг-реакции больному дают выпить 150 мл 50%-го раствора глюкозы. Гемодинамические нарушения тем больше, чем тяжелее ДС. Длительная тахикардия (более 1 ч) является объективным критерием тяжелой степени ДС. О позднем ДС свидетельствует слабость, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, бледность кожных покровов, пот, головокружение, сердцебиение, низкий уровень сахара крови (25-50%) в это время, которые проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой. У больных с ДС наблюдаются нервно-психические расстройства. Основными из них являются астеноневротический синдром, истероформный синдром, депрессивный синдром, гипохондрический синдром и др. При РИ выявляют
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 401 быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж водной взвеси сульфата бария по тошей кишке, а также выраженные дискинетические расстройства всех отделов кишечника. Наиболее часто наблюдается ускоренное опорожнение оперированного желудка, усиление перистальтики ТК. Диагностическое значение имеет факт быстрой эвакуации по типу «провала» первой порции желудочного содержимого, когда одна треть или большее количество его поступает в ТК, особенно у больных с выраженным ДС, развившимся после резекции желудка с ГЭА. Пассаж рентге- ноконтрастной пищевой смеси по ТК происходит в 5 раз быстрее по сравнению с прохождением водной взвеси сульфата бария, нередко наблюдается повышение моторной активности ТК, клинически проявляющееся поносом, возникающим уже через 15 мин после приема пищевой рентгеноконтрастной смеси. Лечение. В комплексном лечении важное значение имеют: 1) устранение мо- торно-эвакуаторных расстройств верхних отделов ЖКТ, 2) коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания; 3) нормализация кишечной микрофлоры; 4) симптоматическая терапия (средства против диареи, витамины и их аналоги, седативные средства и транквилизаторы, стероидные гормоны и их аналоги, препараты желудка и др.). В диете исключаются легко усвояемые углеводы, молочные и жирные блюда. В пищевой рацион включают разнообразные высококалорийные продукты с большим содержанием белка (140-170 г), витаминов, а в некоторых случаях и жира (110 г). Для снижения скорости эвакуации из культи желудка рекомендуются вязкие и желеобразные блюда, а при тяжелой форме ДС больному следует принимать пищу, находясь в горизонтальном положении. После операции больному в первые 3-4 мес. следует давать протертую, механически щадящую пищу; так как еще имеют место острые воспалительные и дистрофические явления в области анастомоза. В более отдаленные сроки при отсутствии осложнений расширяют диетический режим: диету № 1 заменяют диетой № 5 и, наконец, № 9. Питание должно быть дробным — не менее б раз в сутки. Необходимо исключить изолированный прием жидкости и жидких блюд. Горячие блюда также запрещаются. При склонности к диарее рекомендуют продукты и блюда, замедляющие перистальтику кишечника (черника, черемуха, крепкий чай, какао на воде, слизистые супы, протертые каши, кисели, творог и др.). Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в ТК и нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), резерпин, инсулин п/к, эглонил (в/м по 2 мл 2 раза в день), реглан (в/м по 2 мл 2-3 раза в день), белласпон (1 драже 3-4 раза в день после еды), но-шпу (0,04 г 2-3 раза в день внутрь до еды), баралгин (в/в или в/м по 5 мл 1-2 раза в день, внутрь по 1 таблетки 3 раза в день), ридол (в/м по 2 мл 1-2 раза в день). Для заместительной терапии, коррекции процессов пищеварения и всасывания применяют ЖС, соляную кислоту с пепсином, пищеварительные ферменты: панкреатин (0,5—1 г 3 раза в день), панзинорм, фестал (1 драже 3-4 раза в день
402 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки во время еды), дигестал (1-2 драже 3-4 раза в день во время еды), панкурмен (1- 2 драже 3-4 раза вдень во время еды), особенно при клинически выраженной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ. Для нормализации кишечной микрофлоры в клинической практике используют не только антибактериальные, противопаразитарные препараты, но и различные биологические средства. Из антидиарейных препаратов назначают лоперамид (по 1 драже 1-2 раза в день), ка- теван (по 1-2 таблетки 3 раза в день) до исчезновения клинических симптомов. Показана комплексная витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамины В„ В„ Вй, В|$ и др.), особенно при тяжелом ДС в стадии нарушенного всасывания и развивающейся дистрофии. Назначают декамевит, гексавит, ундевит, гендевит, эссенциале, тиоктан и др. Курс лечения 1-1,5 мес. В комплексном лечении больных нередко применяют анаболические стероиды: ретаболил (по 1 мл в/м 1 раз в 10 дней) или салоболин (1 мл в/м I раз в 10 дней). На курс лечения приходится 5-8 инъекций. Одновременно с ними в особенно тяжелых случаях ДС показано переливание плазмы аминокровина, аминопептида, раствор гидролизата и др. Седативная терапия нейролептиками показана больным с выраженными психоневрологическими расстройствами. Из седативных средств используюттриоксазин, элениум, седуксен, беллоид и др. При признаках остеомаляции назначают витамин Д, кальций (кальциферол). Особенно трудно поддаются терапии больные с рецидивирующими пепти- ческими язвами, с синдромом недостаточного всасывания и лострезекционной дистрофией. При повторном длительном и комплексном лечении удается получить стойкую ремиссию. Патогенически обосновано назначение препаратов, способствующих замедлению эвакуации из желудка и снижающих перистальтику ТК (препараты атропина, ганглиоблокаторы, новокаиновые блокады и др). Консервативная терапия оказывается эффективной только при легких степенях ДС. Тяжелые проявления ДС, по мнению большинства специалистов, являются показанием к хирургическому лечению. Основной смысл оперативного вмешательства при ДС, развившемся после резекции желудка по Бильрот-11, состоит в замедлении опорожнения желудочной культи в тощую кишку, улучшении переваривания пиши и восстановлении пассажа через ДПК, т.е. устранении анатомических условий, способствующих развитию ДС (рис. 2.56). Наиболее распространенной операцией, применяемой в настоящее время, является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (операция Захарова). Эффективность лечения ДС в значительной степени зависит от степени тяжести этого заболевания. При тяжелом ДС как консервативное, так и хирургическое лечение дает неудовлетворительный эффект. Больные стойко теряют трудоспособность. При ДС, развившемся после резекции желудка по способу Бильрот-1 (ГДА), также может быть выполнена гастроеюнодуоденопластика [М.И. Кузин, 1987]. Больным, которым ранее была выполнена резекция желудка по поводу пеп- тической язвы ДПК, для профилактики возникновения пептической язвы в тон-
Патологические состояния после операций но поводу язвенной болезни 403 Рис. 2.56. Этапы реконструктивной гастроеюнодуоденопластики по Захарову— Генлею (схема) кокишечном трансплантате рекомендуется реконструктивную гастроеюнодуоде- нопластику дополнить ваготомией. После этой операции благодаря поступлению из желудка в ДПК пиша смешивается с ПС и желчью, происходит выравнивание осмолярности содержимого ДПК с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в нижележащих отделах тощей кишки, улучшаются процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза пищи, витаминов, электролитов. У больных, перенесших реконструктивную гастроею- нодуоденопластику, ДС исчезает или сохраняется легкой степени. Гипогликемический синдром В основе гипогликемического синдрома (ГС) лежат резкие колебания уровня сахара в крови, которые завершаются развитием гипогликемии. Некоторые авторы называют это состояние поздним ДС, как бы подчеркивая этим его отличие от времени развития симптоматики раннего ДС. Этиология и патогеноз. ГС связывают с нарушенной функцией инсулярного аппарата ПЖ, когда в ответ на начальную гипергликемию наступает гиперинсу- линемия рефлекторной природы. ГС часто сочетается с ДС. Это свидетельствует об общности патологических механизмов этих заболеваний. Клиника. ГС проявляется остро развивающимися через 2—3 ч после приема пищи (поздний послепишсвой синдром) ощущением слабости, головокружением, потемнением в глазах, резким чувством голода, боли в эпигастральной области. Больные испытывают сосущую боль в подложечной области, дрожь, потливость, сердцебиение, возможна потеря сознания. В отличие от ДС этот сишпомохомплекс хратковрсмен и не постоянен. Для облегчения самочувствия больной вынужден принимать горизонтальное положение. Средняя продолжительность приступа 5-15 мин. Во время приступа гипогликемии содержание
404 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки сахара в крови снижается до 0,4-0,5 г/л (75-50 мл%), а содержание иммуноре- активного инсулина становится выше определяемого натощак [ПЯ. Григорьев, Э.П. Яковленко, 19931. Все эти явления обычно быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводной. Проявления ГС удается легко контролировать диетическими мероприятиями. Синдром постгастрорезекционной дистрофии Развивается в связи с вовлечением в патологический процесс тонкой, а позднее и толстой кишки. В основе этого синдрома лежит функционально-морфологическая перестройка СО ЖКТ в ответ на удаление части желудка. Этот синдром проявляется болью в животе, урчанием, вздутием живота, поносом, полифекалией, непереносимостью молока (после его приема появляются схваткообразные боли в животе, метеоризм и понос). Больные отмечают общую слабость и нарастающий дефицит массы тела, у некоторых из них наблюдаются отеки стоп, отмечаются также явления ДС. При этом синдроме отмечается моторная дискинезия кишечника. Контрастная масса замедленно продвигается по подвздошной кишке и поздно поступает в СК. Для этих больных характерны стеаторея, креаторея, амилорея, кишечный дисбактериоз, нарушение переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов. При этом кроме указанных факторов обусловлено и нарушение функции печени и ПЖ. Рентгенологически выявляется неравномерное заполнение ТК контрастным веществом, скопление в ней жидкости, газа и слизи, изменение ее рельефа, неравномерное утолщение и деформация складок и др., т.е. явления, характерные энтериту. Эндоскопические и гистологические исследования свидетельствуют, что у больных часто имеются недостаточность кардии и дистальный эзофагит, гастрит, анастомозит, энтерит и колит. У этих больных на фоне нарушения выработки гидролитических ферментов, изменения СО, состава и количества бактериальной флоры, моторно-эвакуаторной деятельности кишечника возникает нарушение гидролиза и всасывания углеводов. Этот синдром возникает в результате нарушения кишечного всасывания и переваривания всех составных частей пищи. Эти расстройства могут быть обусловлены нарушением секреторной и моторной функции культи резецированного желудка, кишечным дисбактериозом, воспалительно-дистрофическими изменениями СО кишки, нарушениями секреции желчи и ПС и т.д. Постгастрорезекционная дистрофия клинически проявляется склонностью к поносу, симптомами ДС, резким прогрессирующим похуданием, признаками гиповитаминоза (кожные изменения, онемение конечностей, симптомы пеллагры, кровотечения из десен, общее недомогание, быстрая утомляемость, пониженная сопротивляемость к инфекциям и тл.), железодефицитной анемией, гипо- и диспротеинемией, расстройством электролитного баланса. Нарушение обмена кальция приводит к декальцинации скелета (остеопороз или остеомаляция), те- таническим судорогам. В патогенезе железодефицитной анемии имеет значение резкое снижение продукции НС1 резецированным желудком, быстрый пассаж
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 405 по ТК, нарушение всасывания железа и витаминов. У этих больных отмечаются нервно-психические нарушения: подавленное настроение (иногда депрессия), эмоциональная неустойчивость, раздражительность и др. Синдром приводящей петли Синдром приводящей петли (СПП) — серьезное заболевание. Развивается после резекции желудка по способу Бильрот-Н. Этот синдром имеет ряд синонимов: синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденобилиарный синдром. Он развивается в результате одностороннего выключения отдела кишечника (ДП К и сегмента тошей кишки до соединения с желудком) и нарушения его моторно-эвакуаторной функции. При СПП происходит забрасывание пиши в приводящее колено анастомоза, что вызывает резкое расширение приводящей петли, вплоть до дуоденального стаза (рис. 2.S7). Синдром развивается главным образом в результате образования после операции слепого отдела кишечника, состоящего из ДПК и сегмента тошей кишки до соединения с желудком. Этот отдел петли кишечника выполняет важную функцию, обеспечивая участие в пищеварении желчи, панкреатических и кишечных ферментов. Частота СПП достигает в среднем 13% |М.М. Кузин, 1987]. с. 2.57. Синдром приводящей петли (схема) (по М.И. Кузину): в — стеноз приводящей петли; б — стеноз отводящей петли Патогенез синдрома < В основе его лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок. Причиной его могут быть как механические причины — ее перегиб, стриктуры, образование спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нормальных анатомических взаимоотношений, так и нарушения моторной функции приводящей петли вследствие денервации ДПК и изменения нормальных анатомических взаимоотношений, приводящие к застою желчи и ПС. Многочисленными исследованиями доказано, что при СПП имеется рефлкжс-гастрит и явления атрофического еюни-
406 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки та. Последнее свидетельствует о том, что в патогенезе этого заболевания имеет значение восполнителышй компонент. Застой содержимого в ДПК, дискине- эия приводящей петли создают условия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, ЦП, панкреатита. Еюногастральный рефлкже вызывает развитие щелочного гастрита и щелочного эзофагита. Потеря дуоденального содержимого в результате рвоты, нарушения синхронности между поступлением в отводящую петлю пиши и пищевых соков из ДПК, сочетание СП П с ДС и панкреатической недостаточностью. Клиника и диагностика. Клинически СПП проявляется ощущением тяжести, распирающей болью в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающейся вскоре после приема пищи, особенно жирных блюд. Интенсивность боли (распирающего и схваткообразного характера) обусловлена дискинезией приводящей петли. Боли постепенно нарастают, и вскоре к ним присоединяется обильная рвота желчью (иногда с примесью пищи), после чего наступает облегчение, исчезают боли. Частоту желчной рвоты и ее количество определяют тяжестью синдрома. При тяжелом СПП боль в эпигастральной области интенсивная, распирающая, коликообразная, жгучая. Она после еды усиливается. Рвота желчью возникает ежедневно (иногда 2-3 раза в день, после каждого приема пищи). Количество желчи при этом достигает 500 мл (до 1-3 л/сут), что обусловливает быстрое истощение больного. Диагноз СПП основывается прежде всего на характерной клинической картине. Из объективных данных иногда важно отличать заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, изчезающую после обильной рвоты, легкую желтушность склер. Больные отмечают заметное уменьшение массы тела. Данные ЛИ могут указывать на нарушение функции печени и на отдельные проявления так называемого синдрома слепой петли (например, В12 дефицитная анемия). Боль жгучего характера в эпигастральной области, за грудиной, связана с рефлюксом желчи в пищевод, обусловлена повреждением защитного барьера СО и увеличением обратной диффузии Н'-ионов в СО. Опоясывающий характер боли — признак сопутствующего панкреатита. Рвота с примесью желчи происходит при внезапном опорожнении приводящей петли в культю желудка. Определяемое при пальпации в эпигастральной области эластическое образование (растянутая содержимым приводящая петля) исчезает после рвоты. При РИ выявляется рубиовая деформация, «ниша» в области приводящей петли и анастомоза, массивный рефлкже контрастного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительная задержка его в атонической приводящей петле или признаки гипермоторной дискинезии приводящей и особенно отводящей петли. Натощак в культе желудка определяется жидкость в результате интрагастрального опорожнения приводящей петли или признаки гипермоторной дискинезии приводящей и особенно отводящей петли либо перегиба ее в области устья, у ГЭА может отсутствовать заполнение контрастной массой приводящей петли. При ЭИ выявляется картина гастрита, дуоденита и атрофического еюнита, а нередко и РЭ. ЛИ показывают нарушение функций гепатобилиарной системы и
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 407 Рис. 2.58. Операции при синдроме приводящей петли (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): а — подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы; б — подшивание приводящей петли к малой кривизне; в — резекция большого сальника; г—резекция избыточной приводящей петли; д — энтеро-энтероанастомоз; е — операция Bergeret;* — резекция по Ру; з — операция Таймера—Ру; и — операция Hoag—Steinberg; к — дуоденоеюноанастомоз; л — резекция по Бильрот-1; и — вторичная гастроеюнопласти- ка; м — сужение гастроеюноанастомоэа; о—дегастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и гастроэнтеростомии
408 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ПЖ, обусловленное рефлюксом дуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки из-за повышенного гидростатического давления в ДПК, развитием дисбактериоза в ДПК и еюналъном отделе кишки, а также в желчных ходах и протоках ПЖ, общими метаболическими нарушениями, которые влекут за собой функциональные и структурные поражения паренхимы печени и ПЖ [В.Х. Василенко и др., 19811. В зависимости от выраженности симптома, величины дефицита массы тела, трудоспособности, эффективности комплексного консервативного лечения различают три степени тяжести СПП — легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени наблюдается отрыжка или срыгивание желчью (50- 100 мл); средней степени — рвота по 300-400 мл 3-4 раза в неделю, тяжелой степени — рвота ежедневно, иногда после каждого приема пищи, обильная (до нескольких литров). Помимо хронического может наблюдаться острый СПП. Острый синдром возникает в результате полной непроходимости приводящей петли ГЭА вследствие ее перегиба или инвагинации. Повышение давления в приводящей петле приводит к расстройству кровообращения в ее стенках, к развитию гангрены и перитониту. Вследствие застоя содержимого в приводящей петле, повышения давления в желчных протоках и в протоке ПЖ развивается ОП. Острый СПП проявляется острой болью в животе. Может наблюдаться рвота без примеси желчи, симптомы перитонита и др. Лечение СПП, по мнению большинства авторов, должно быть оперативное, особенно при его тяжелой степени, неэффективности консервативной терапии, не устраняющей основную причину его развития. Средней степени явления СП П иногда несколько уменьшаются после назначения диеты, повторных промываний желудка, противовоспалительной и антибактериальной терапии. Выраженный СПП с частой и обильной желчной рвотой является показанием к хирургическому лечению. Существует множество способов операции при СПП (рис. 2.58). Цель операции — устранить анатомические условия, способствующие застою содержимого приводящей петли вследствие механических причин. Наиболее обоснованной операцией является реконструкция ГЭА. У-образным ГЭА по Ру. Применяется также гастроеюнодуоденоанастомоз (особенно при сочетании СПП с ДС), реконструкция ГЕА в ГДА. При остром СПП показана экстренная операция. Для устранения гипертензии в приводящей петле применяют еюнодуоденостомию, реконструкцию терминолатерального гастроеюнального в У-образный анастомоз. При сочетании СПП с другими пострезекционными нарушениями метод операции избирают с учетом этих особенностей. Профилактика СПП заключается в тщательном соблюдении деталей техники при первом оперативном вмешательстве, а также выборе адекватной операции, когда принимаются в расчет дооперационные нарушения двигательной функции ДПК (Ю.М. Панцырев, В.И.Сидеренко, 1966).
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 409 Рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит Этот синдром развивается у больных после операций на желудке, сопровождающихся нарушением или разрушением функций привратника и нижнего пищеводного сфинктера и вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в культю желудка или в пищевод. Рефлюкс-гастрит <РГ) и РЭ обусловлены повреждающим действием желчных кислот, лизолецитина, содержащихся в дуоденальном соке, на СО желудка и пищевода. РГ и РЭ преимущественно развиваются после таких операций, как резекция желудка и гастрэктомия, ваготомия, ваготомия с дренирующей желудок операцией. Причинами выраженного РГ являются хронические нарушения проходимости механической или функциональной природы, разрушение сфинктерного механизма привратника и создание новых функциональных и анатомических взаимоотношений органов после различных оперативных вмешательств на желудке и ДПК. Патогенез. Рефлюкс дуоденального или еюнального содержимого в оставшуюся часть желудка после резекции вызывает тяжелое повреждение СО желудка и нижнего отдела пищевода. Главным повреждающим защитный барьер СО агентом является желчь, особенно в сочетании с соляной кислотой и пепсином. Растворяя слой слизи и вызывая цитолиз поверхностного эпителия, желчные кислоты проникают в СО, способствуя выходу из клеток гистамина. Последняя, действуя на капилляры, повышает их пронинцаемость. Появляется отек, кровоизлияния в СО и кровотечения per diapedesin. Под влиянием местной стимуляции холинер- ггруктур интрамуральных нервных сплетений выделяется аиетилхолин. Гистамнн и ацстилхолин стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина, и в результате изменения СО еше более усугубляются. Повторные воздействия желчи на СО желудка, особенно в области анастомоза, могут вызывать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям СО с кишечной метаплазией. При развитии атрофического гастрита уменьшается количество париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор, и при снижении в крови уровня витамина В12 может развиваться мегамо- бластическая анемия. При продолжительном рефлкжсе желчи в оперированный желудок может развиться опухоль в желудке. Клиника и диагностика. Клиническая картина РЭ и РГ проявляется характерной триадой симптомов: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота желчью, похудание. Боль постоянная или персистирующая, носит ноющий, жгучий характер и локализуется в эпигастральной области и верхней половине живота, усиливается после приема пищи и не проходит после приема антацидов. Срыгивание и рвота возникают неожиданно, в любое время суток, иногда даже ночью. Рвота носит нерегулярный характер и облегчения бальному не приносит. В рвотных массах присутствует желчь. Больные часто жалуются на ощущение горечи во рту. Развивается гипо- или ахлоргидрия, железодефицитная анемия, пациенты теряют массу тела.
410 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Диагностика дуоденогастрального рефлкжеа и РГ осуществляются методами качественного и количественного характера. К качественным методам относятся визуальный контроль рвотных масс и аспирируемого желудочного содержимого на наличие примеси желчи. Эндоскопическая диагностика основывается на обнаружении желчи в желудке и микроскопической характеристике его СО. К количественным методам относят РИ, определяющее наличие и степень выраженности РГ, определение концентрации желчных кислот, билирубина в ЖС биохимическими методами, иономанометрические, радиоизотопные и другие методы диагностики рефлюкса. При ГИ СО желудка выявляют картину гастрита, атрофию желез» воспаление. ЭИ и биопсия СО являются основными методами в диагностике желчного РГ и РЭ. При эндоскопии видна желчь в пищеводе, же- лудке, отмечается гиперемия и отечность СО, эрозии. Лечение. Проводят консервативное лечение, которое включает диетотерапию и медикаментозные средства: холестирамин (для связывания желчных кислот), антациды, препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, нейтрализующие и связывающие желчные кислоты, а также препараты, нормализующие моторику желудка и ДПК (метоклопрамид), репаранты, витаминотерапию и др. Для усиления синтеза желудочной слизи назначают карбеноксалон. Показания к хирургическому лечению щелочного РГ ставятся с осторожностью, учитывая, что у ряда больных может со временем наступить улучшение. При крайней выраженности симптомов, длительной продолжительности заболевания и развитии осложнений (повторяющееся кровотечение, анемия) может возникнуть необходимость в реконструктивной операции. Характер и объем повторного оперативного вмешательства зависят от произведенной ранее операции. Операция направлена на отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка. У больных, ранее перенесших резекцию желудка, это осуществляется с помощью интерпозиции изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культей ДПК, или, что считается более целесообразным, выполнения ГЭА по Ру |Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1988]. Рекомендуются реконструктивные операции дополнить СВ [М.И. Кузин, 1987]. У больных, перенесших до этого ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят с У-образным ГЭА. Хронический пострезекционный панкреатит Существует множество причин развития хронического пострезекционного панкреатита (ХПП), среди которых особо выделяют операционную травму, нарушение регуляции секреторной функции ПЖ, резкое снижение продукции секретина, нарушение эвакуации из приводящей петли. Операционная травма, приводя к развитию ОП, создает почву для дальнейшего перехода к хроническому, а нарушение регуляции секреторной функции ПЖ, наступающее вследствие выключения пассажа пищевых масс, по ДПК. Последнее, в свою очередь, ведет к резкому снижению продукции секретина.
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 411 Клиника и диагностика. Клиническая картина ХПП складывается из множества признаков. Ведущим из них является болевой синдром. Он носит постоянный характер, выражается интенсивно. Боли иррадиируют в спину, верхние отделы грудной клетки и носят опоясывающий характер. У больных нередко отмечаются поносы, потеря массы тела. Диагностика ХПП — трудная и сложная задача. Она прежде всего основана на данных физических и лабораторных методов исследования, возможности которых весьма ограничены. При объективном исследовании больных отмечается «поперечная» болезненность в проекции ПЖ, положительный симптом Мейо-Робсона, гиперестезия кожных покровов в области левого подреберья. Важное диагностическое значение имеет КТ и УЗИ ПЖ. Информативную ценность для диагностики представляет исследование гли- кемической кривой с двойной нагрузкой, а также определение панкреатических ферментов путем зондирования. Для ХПП характерно снижение активности ферментов. Лечение консервативное. Назначается соответствующая диета, заместительная терапия. Определенный эффект оказывают новокаиновые блокады чревного нерва, седативные и обезболивающие средства. Возможности хирургического лечения весьма ограничены и малоэффективны. Послеоперационные рецидивные язвы Рецидив пептической язвы после операции — один из основных недостатков органосохраняющих операций. Рецидивные язвы (РЯ) обычно развиваются в тощей кишке в месте ее соустья с желудком или вблизи анастомоза (после резекции желудка) либо в ДПК (после органосохраняющих операций с ваготомией). Литературные данные относительно послеоперационных РЯ показывают, что миф о радикальности хирургического лечения этого заболевания постепенно рассеивается и проблема предупреждения рецидива язвы после оперативного лечения становится актуальной. Процент РЯ после СПВ выше, чем после резекции желудка и комбинированных вмешательств, однако операционный риск значительно меньше и другие осложнения встречаются реже [М.И. Кузин и др., 1982; В.С. Помелов и др., 1984; АЛ. Шалимов и др., 1985; СУ. Джумбаев, 19991. Частота рецидивов язвы после СПВ, по данным литературы, колеблется от 3,5 до 25 % и более. Рецидив язвы приблизительно у 75 % больных возникает в пилоро- дуоденальный зоне и у 25% в желудке. Частота возникновения РЯ после обширной резекции желудка и антрумэкто- мии с ваготомией приблизительно одинакова и составляет 1-3 %, а после органосохраняющих операций с ваготомией 6-10% [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 19881. Существенные расхождения в показателях частоты рецидивов язвы после СПВ зависят от разных подходов к установлению показаний к операции, опыта хирурга, незначительного числа наблюдений у некоторых авторов, а также от
412 DiaBa 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки различий в диагностике рецидивов и их статистическом анализе [ГА. Булгаков и др., 1987). Этиология и патогенез. Основные причины РЯ после резекции желудка — недостаточная по объему резекция, оставление участка антрума у ДПК, чрезмерно длинная приводящая петля, неполная ваготомия в сочетании с экономной резекцией. При органосохраняющих операциях причиной рецидивов могут стать неполная ваготомия, неадекватное дренирование желудка, нераспознанные не- коррегированные нарушения дуоденальной проходимости с последующим развитием РГ, антральная гастриноклеточная гиперплазия. Особое место в этом ряду занимают РЯ эндокринной природы (при аденомах парашитовидных желез, синдрома Золлингера—Эллисона), которые также по времени могут возникнуть после операций на желудке, не имея, однако, с ними патологической связи. РЯ могут возникнуть в разные сроки после операций, от нескольких месяцев до многих лет. К основным причинам рецидива язвы после СПВ и комбинированных операций относят также неполную ваготомию, гиперплазию G-клеток антрального отдела желудка, гастростаз, снижение резистентности СО желудка, неадекватное дренирование желудка (У.Ф. Сибуль и др., 1984; Д.И. Дудснко и др., 19851. По мнению большинства исследователей, рецидивы язвы возникают в разные сроки после операции и частота их с годами возрастает [В.М. Величенко и др., 19861. Кроме рецидива язвы и постваготомических расстройств в послеоперационном периоде прогрессирует сопутствующий ЯБ антральный гастрит и распространяется на фундальный отдел желудка, затрагивая тем самым секреторную зону, в которой может существенно нарушаться выработка гастроинтестинальных гормонов и трофика [Т.Д. Канарейцев и др., 1986]. Язвы, возникающие на таком фоне, крайне тяжело поддаются лечению, а нередко и малитнизируются. Некоторые авторы рецидивы язвы и прогрессирование гастрита объясняют наличием у этих больных в СО антрального отдела желудка и ДПК особого микроорганизма — Hellcobacterium pilorica, патогенетическая роль которого при Я Б широко дискутируется в мировой литературе (ПЛ. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993; H.S. O'Connor et al., 1986]. Учитывая, что HP в основном персистируют в антруме, неудивительно, что оперативное вмешательство, включающее актрумэктомию, дает гораздо меньше рецидивов по сравнению с теми операциями, при которых этот микроорганизм сохраняется. Общепринятой классификации рецидивов ЯБ после операции не существует. Для удобства выбора дальнейшей хирургической тактики выделяют заживление язвы, рецидивы язвы, язвы анастомоза (В.П. Спи- вак и др., 1982], а также рецидив язвы при СПВ без дренирующей операции и рецидив язвы анастомоза [В.В. Вахидов и др., 1985]. Наибольшее количество рецидивов развивается от полугода до полутора лет после операции [В.В. Кры- шень и др., 1987]. В их генезе имеет значение и неудачно выполненная операция, включая всевозможные варианты (неправильный выбор операции, погрешности в операционной технике, ошибки ведения раннего послеоперационного периода, сопутствующие заболевания и т.д.).
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 413 Для определения дальнейшей тактики лечения больных следует разделить рецидив язвы после операции по времени их наступления на ранние, которые возникают в первый год после операции, и поздние, появляющиеся спустя год и более после операции. Такое разделение считается целесообразным потому, что поздние рецидивы следует рассматривать как Я Б, и поэтому для них предпочтительнее консервативное лечение, тогда как ранние рецидивы чаше являются послеоперационным осложнением и для устранения их нередко необходима повторная операция. Клиника и диагностика. Клиническая картина РЯ часто не характерна. Она во многом напоминает клиническую картину бывшей ранее ЯБ. Течение этого осложнения и жалобы больного при нем достаточно упорны. Они отличаются постоянством и более короткими ремиссиями. Боли локализуются в верхнем отделе живота, часто слева и иррадиируют в поясницу. После еды или под влиянием ан- тацидов наступает кратковременное облегчение, часто отмечаются ночные боли. При РЯ анастомоза довольно часто встречаются профузные кровотечения. Клиническое течение РЯ, возникающих после органосохраняющих операций с ваготомией, может быть бессимптомным, атипичным. Противоязвенная терапия часто дает выраженный эффект. Рецидивы язв после СПВ нередко протекают бессимптомно и диагностируются лишь в связи с осложнениями (М.И. Кузин и др., 1981; А.А. Шалимов и др., 1985|. Кроме того, постваготомическис и пострезекционные синдромы также накладывают на картину рецидива ЯБ свои особенности, в связи с чем он может претекать атипично, что особенно характерно для поздних рецидивов. Диагностическую ценность представляют эндоскопия и данные исследования желудочной секреции. Если базалъная продукция HCI составляет 6 ммоль/ч и более, то существует реальная опасность развития рецидива язвы (О. Cronborg, 1981; R. Siewert, 1981; и др.|. Для синдрома особенно характерно наличие высокого уровня базальной секреции и сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин по сравнению с базалъным периодом. При пальпации можно выявить болезненность в эпигастральной области, чаще слева. Диагностика РЯ довольно сложна. Большое диагностическое значение имеет исследование секреции, при котором выявляется высокая кислотопро- дуцирующая функция желудка. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет определение уровне гастрина плазмы крови. РИ и эндоскопия являются достаточно точными методами диагностики РЯ. Лечение рецидива Я Б после оперативного вмешательства представляет значительные трудности. В литературе наблюдаются две тенденции в ведении таких больных: сторонники первой полагают, что методом выбора является повторная операция [J. Discasas, 1987]. Однако число послеоперационных осложнений при повторных операциях довольно значительно — 14,2% [В.П. Спивак и др., 1982]. Отмечаются также высокая летальность и большое число пострезекционных синдромов (Clarr и др., 1982]. Другие, напротив, считают, что при рецидиве язвы необходима длительная адекватная медикаментозная терапия |В.Х. Василенко и др., 1981; ПД. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993|.
414 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.59. Операции при пептических язвах и желудочно-ободочных свищах (по АА Шалимову, В.Ф. Саенко): э гастроэнтеросто! 1и: 1 — резекция с ваготомией по Бильрот-1; 2 — резекция с ваготомией по Бильрот-Н с сохранением соустья; 3 — резекция желудка по Бильрот-П; б — пептическая язва после резекции по Бильрот-Н: 1 — резекция желудка с ваготомией по Бильрот-1; 2—резекция с ваготомией по Бильрот-Н; 3 — вторичная гастроеюно- пластика с ваготомией; 4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот-Н; 5,6—операция Ниссена; в — желудочно-ободочный свищ: I — тройная резекция; 2— тройная резекция с гемиколзктомией (операция Pauchet); 3 — двойная резекция с сохранением анастомоза;
Патологические состояния после операций но поводу язвенной болезни 415 Рис. 2.59. [окончание) г— пептическая язва после резекций по Бильрот-1: / — резекция желудка по Бильрот-И; 2 — резекция желудка на выключение; д — пептическая язва после вагатомии с дренирующей операцией. Резекция желудка На наш взгляд, лечение пептических язв без тя к клинических признаков должно начинаться с консервативных мероприятий. Консервативная терапия должна быть дифференцированной. Обнадеживающие результаты дает использование блокаторов Нгрецепторов гистамина (циметидин 400 мг/сут в течение 4-6 нед. или ранитидин 150 мг/сут, гастроцепин, денол, антепсин и др.). При наличии выраженного заболевания, не поддающегося противоязвенной терапии, и развитии осложнений показано оперативное лечение. Существует много методов операции при РЯ (рис. 2.59). Выбор метода операции зависит от характера течения заболевания и причин, приведших к развитию РЯ: резекция или только ваготомия после экономной резекции желудка, удаление оставленной части антрального отдела, гастрэктомия при синдроме Золлингера—Эллисона, реваготомия, антрумэктомия, а при необходимости коррекция нарушений дуоденальной проходимости после органосохраняющих вмешательств с ваготомией [Ю.М. Паниырев, В.И. Сидоренко, 1988). Синдром недостаточности всасывания Недостаточное всасывание (мальабсорбция) в ТК тех или иных компонентов пищи и поступление к органам и тканям пищевых веществ приводят к расстройству питания, которое клинически проявляется по-разному. В разнообразной
416 Пюва 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки клинической симптоматике преобладает: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности и др. Нарушение всасывания (расстройства питания) или процессов переваривания возникает в результате дефицита пищеварительных ферментов, изменения структуры ТК (еюнит, илеит), расстройства транспортных механизмов и кишечной моторики, кишечного дисбактериоза. Объективным критерием нарушения процессов пищеварения является похудание. При выраженной мальабсорбции оно может достигать степени кахексии. При этом наблюдаются и признаки трофических расстройств: выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей и др. Отмечается полифекалия, стеаторея, креато- рея. При поражении проксимального отдела ТК нарушается всасывание железа, кальция, витаминов группы В, фолиевой кислоты. При поражении средних отделов ТК нарушается всасывание жирных кислот, аминокислот, моносахаридов. При поражении достаточного отдела ТК возникает недостаточность всасывания витаминов В|2, желчных кислот. При нарушении у больных транспорта глюкозы, галактозы и фруктозы прием пищи, содержащей эти продукты, вызывает вздутие живота, коликообраз- ную боль, диарею. При недостаточности всасывания аминокислот отмечаются тяжелые расстройства питания, нарушения со стороны НС, гипопротеинемия, диспротеинемия. При нарушении жиролипидного обмена наблюдаются стеаторея, снижение в крови концентрации холестерина, общих липидов и их фракций. Недостаточность витаминов проявляется болью в ногах, ларестезиями, расстройствами сна (недостаточность витамина В,), стоматитом (недостаточность рибофлавина), явлениями пеллагры, глосситом (недостаточность никотиновой кислоты), кровоточивостью десен (недостаточность аскорбиновой кислоты), петехиями (недостаточность витамина К). При нарушении обмена натрия (ги- понатриемия) отмечается артериальная гипотомия, тахикардия, при гипокалие- мии — мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов, экстрасистолия, снижение кишечной моторики и др., при нарушении обмена Са+ — онемение губ, пальцев, повышенная нервно-мышечная возбудимость, тетания, остеопороз, переломы костей, при недостаточности марганца — снижение половой функции. При дефиците железа и витамина В12 — анемия. Лечение. Зависит от клинических проявлений послеоперационных расстройств. Назначают диету с повышенным содержанием белков, жиров и углеводов, проводят переливание плазмы, альбумина, протеина, незаменимых аминокислот, вводят анаболические гормоны (анабол, неробол и др.), проводят заместительную терапию (СК, ЖС, панкреатин, панзинорм, абомин), антианемическую терапию, коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, КОС, витаминотерапию. При прогрессировании агастральной астении прибегают к оперативному лечению. Для восстановления прохода пиши через ДПК производят гастрое- юнодуоденопластику с изоперистальтически расположенным тонкокишечным трансплантатом.
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 417 Суть профилактики пострезекционных синдромов заключается в своевременном хирургическом лечении, до развития осложнений, в применении оптимальных, патогенетически обоснованных методов операции, в сохранении по возможности операций естественного прохождения пищи по ДПК. Метаболические нарушения Эти нарушения часто развиваются после обширной резекции желудка, которая существенно нарушает функциональную гармонию органов пищеварения. Считают, что в патогенезе этих нарушений существенную роль играет не только удаление значительной части органа, нотакже и выключение пассажа пищи через ДПК, если резекция выполнена по способу Бильрот-Н. Метаболические нарушения могут сопровождать перечисленные выше расстройства, как бы вплетаясь в их клиническую картину, но иногда они приобретают самостоятельное значение. Наиболее ярким проявлением метаболических нарушений в клинике является дефицит массы тела. Падение массы ниже «нормальной» или невозможность набрать доопераиионную массу тела наблюдается примерно у '/4 оперированных |Ю.М. Панцырев, В.И. Си- деренко, 1988]. Среди многих причин этих нарушений можно отметить снижение объема съеденной пищи, непереносимость отдельных продуктов, нарушение абсорбции жира и белка, неусвоение витаминов и минеральных веществ. Все эти явления достаточно хорошо проявляются тогда, когда оперированные больные страдают выраженной диареей, пшовитаминозами и тл. Лечение метаболических нарушений является сложной задачей. В основе лечения лежит диетотерапия. В тяжелых случаях проводят стационарное лечение. Анемия После резекции желудка часто развивается анемия, которая, как правило, носит железодефицитный характер. В патогенезе пострезекционной анемии большое значение имеет резкое снижение продукции соляной кислоты оперированным желудком и быстрый пассаж пищевых масс по ТК, нарушение всасывания железа и усвоения витаминов. После резекции желудка относительно редко встречается мегалобластическая (В,2-дефицитная) анемия. По понятным причинам такая анемия чаще развивается после гастрэктомии. Лечение анемии включает переливание крови, препараты железа, витамины (С, группы В), назначение СК, ЖС. Анемический синдром может быть следствием железодефицитной, В12-де- фишггной и смешанной форм анемии. Развитие железодефицитной анемии у оперированных больных с гипоацндным атрофическим гастритом обусловлено нарушением ионизации и резорбции железа. Развитие В,3-дефицитной анемии наблюдается примущественно после полного удаления желудка в отдаленные сроки, развитие эндогенного В,г-авитаминоза связано в этих случаях с отсутствием гастромукопротеина — переносчика витамина В,2 и с кишечным дис- бактериозом.
418 Пива 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Постваготомические расстройства Постваготомическис расстройства обусловлены парасимпатической денервацией желудка и нарушениями, связанными с экстрагастральными эффектами подди- афрагмальной ваготомии. Из расстройств после ваготомии часто встречается диарея, дисфагия, гастро- стаз и дуоденостаз. Диарея проявляется жидким водянистым стулом более трех раз в день. Она чаще встречается у больных, перенесших СВ и СЖВ в сочетании с операциями на желудке, и наблюдается у 10-40% оперированных. После СПВ без дренирующей желудок операции расстройств не наблюдается [М.И. Кузин, 1987). Причинами возникновения диареи являются снижение продукции СК, нарушение моторики ЖКТ, снижение функции ПЖ, дисбаланс гастроинтсепшальных гормонов, быстрая эвакуация содержимого из желудка и ускоренное прохождение химуса по кишечнику, морфологические изменения СО кишки, нарушения обмена желчных кислот (хологенная диарея), изменения кишечной микрофлоры. Частота диареи после СПВ - от 3 до 10% [А.И. Нечай и др., 1979; П.Ф. Кры- шень и др., 1988 и др.]. Механизм лостваготомической диареи полностью не изучен (J.M. Матеап et al., 1984|. Существуют различные теории относительно ее возникновения. Самой частой причиной диареи считают усиление моторной функции кишечника вследствие резкого уменьшения желудочной секреции и застоя в желудке с гнилостным брожением. Предполагают, что существует прямая связь между дисбактериозом и диареей. К редким причинам развития диареи относят заболевания, обострившиеся после операции, а также неадекватный ГЭА. Для постваготомической диареи характерно внезапное прекращение поноса. Различают три степени тяжести постваготомической диареи: легкая степень диареи—жидкий стул от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов; средняя степень диареи — жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки; тяжелая степень диареи — водянистый стул более 5 раз в сутки, появляется внезапно, иногда сразу после приема любой пищи, длится 3-5 дней и больше, сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного [М.И. Кузин, 1987|. Диарею можно успешно ликвидировать консервативными мероприятиями, включающими диетотерапию (из пищи исключают молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию). Для подавления микрофлоры применяют антибиотики. При выборе лечебных мероприятий учитываются связь диареи с недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ с кишечным дисбактериозом, с ДС, который наблюдается после ваготомии с пилоропластикой или антрумэктомией. Показаны антациды (викаир, альмагель и др.). Применяют ганглиоблокаторы, антихолинэргические препараты (атропин, меташга, платифилин, реглан, метакопрамид, сульфпирид, церукал, имодиедол, бензогексоний). Используют также средства, абсорбирующие желчные кислоты (холестирамин, бисептол и др.). При неэффективности консервативного лечения производят оперативное вмешательство — инверсию сегмента Т.К. При наруше-
Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни 419 ним всасывания белков и углеводов используют высокий сегмент на расстоянии 120 см от дуоденального изгиба, а при нарушении всасывания воды и жиров используют сегмент подвздошной кишки. Даефагим после ваготомии развивается в ранние послеоперационные сроки, обычно протекает в легкой форме и проявляет тенденцию к обратному развитию. Это осложнение обусловлено чрезмерной денервацией дистального отдела пищевода, воспалительным процессом вокруг пищевода, рефлюксом желудочного содержимого в пищевод и послеоперационным эзофагитом, нарушением ваго-вагальных рефлексов и др. Это осложнение обычно наблюдается в ближайшем послеоперационном периоде, не сильно выражено и через некоторое время проходит. При РИ у больных выявляют расширение пищевода и сужение его дистального сегмента, а при эндоскопии — недостаточность кардии и нередко эзофагих Гастростаз. Развивается после СВ, довольно часто и особенно у тех больных, у которыхдренирующая желудок операция произведена неадекватно. Расширение желудка и замедление эвакуации из него возникают вследствие нарушения моторики желудка. Есть мнение, что желудочный стаз и ахлоргидрия ведут к развитию бактериальной флоры и инфицированию пищевых масс в верхнем отделе ЖКТ, де- нервация органов брюшной полости приводит к нарушению экзокринной функции печени, ПЖ, изменяет двигательную активность ЖКТ. Тяжелые расстройства после ваготомии наблюдаются редко (1-2%) (Ю.М. Панцырев, 1988]. В результате гастростаза появляются тошнота, срыгивание, рвота, распирающая боль в верхней половине живота. При адекватной дренирующей операции симптомы гастростаза проходят после медикаментозного (церукал, бензогексо- ний) лечения благодаря восстановлению моторики желудка. После СПВ замедленное опорожнение желудка наблюдается у 3-10% больных (Ю.М. Панцырев, АЛ. Гринберг, 1980; АЛ. Шалимов и др., 1985]. При неадекватно выполненной дренирующей операции приходится выполнять повторную операцию в целях коррекции ранее произведенной операции или экономной резекции желудка по методу Бильрот-I. Необходимость повторного вмешательства для выполнения дренирующей операции возникает после СПВ, когда наступает нарушение опорожнения желудка в результате рубцевания дуоденальной язвы. При задержке эвакуации пиши из желудка в ранние сроки после СПВ опорожняют содержимое желудка через назогастральный зонд. При постваготомическом стазе опорожнение желудка от твердой пищи, как правило, протекает легко и осуществляется за счет перистальтики антрального атдела, иннервация которого сохранена. Дуодемостаз проявляется чувством тяжести и полноты в эпигастральной области, в правом подреберье, горечью во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи. При РИ выявляют значительное расширение ДПК и длительную задержку в ней контрастной взвеси. При нарушении моторики ДПК больных ЯБ ДПК следует производить ваготомию в сочетании с пилороантрумэктомией с У-обраэным анастомозом по Ру в целях обеспечения отведения желчи от оперированного желудка.
Глава f3! Повреждения и заболевания тонкой кишки КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Тонкая кишка (ТК) представляет собой основной отдел ЖКТ. Она начинается от связки Трейтца и доходит до СК. ТК подразделяется на тощую (верхние }Д) и подвздошную (нижние У3). ТК отграничена от толстой илеоцскальным клапаном, или баугиниевой заслонкой, имеющей форму воронки, узким концом обращенной в сторону СК. Это способствует продвижению кишечного содержимого только в направлении толстой кишки. Тощая и подвздошная кишки располагаются мпраперитонеально, имеют длинную брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота. Длина ТК — около 3 м. Это самый длинный отдел пищеварительного тракта. Она варьирует как в норме, так и в патологии в широких пределах. ТК по направлению к толстой постепенно суживается от 4,8-5 см в диаметре в ее проксимальном отделе и до 2,7-3 см в дистальном. ТК имеет брыжейку и расположена интраперитонеально. Стенка ТК всюду состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Между слизистой и мышечной оболочками имеется слой рыхлой соединительной ткани. Мышечная оболочка состоит из двух слоев мышечных волокон: наружного — продольного и внутреннего — кольцевого. По направлению к дистальному концу кишки мышечная оболочка становится тоньше. Сокращения мышечных слоев носят перистальтический характер. Они последовательно распространяются в направлении к дистальному концу кишки. СО ТК является наиболее важной в функциональном отношении частью органа. Она состоит из однослойного цилиндрического эпителиального покрова, собственной соединительно-тканной пластинки и мышечного слоя. На всем протяжении СО ТК имеются множественные круговые (керкринговы) складки, придающие ей характерный вид. Благодаря этим складкам значительно увеличивается ее всасывательная поверхность. В образовании этих складок большую
Краткие анатомо-физиологичсскис данные 421 роль играет собственный мышечный слой СО, состоящий из гладких мышечных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях. ТК имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечивающий ее моторно-эвакуаторную функцию. На всей внутренней поверхности СО находятся выпячивания — ворсинки. Длина ворсинок составляет 0,5-1,5 мм, их насчитывается более 4 млн. Между ворсинками в собственном слое СО расположены крипты — трубчатые углубления (люберкиновые железы), выстланные эпителием, выделяющие кишечный сок. Число крипт примерно вдвое больше, чем количество ворсинок. Ворсинки и крипты также увеличивают всасывательную поверхность кишки. Мышечный слой СО состоит из нескольких тонких мышечных волокон. Соединительная ткань пронизана сплетениями мышечных волокон, между которыми проходят нервные волокна. Кровоснабжение ворсинок в основном осуществляется за счет сосудов СО кишки. Наибольшее количество и притом самых длинных ворсинок находится в верхних отделах ТК. При поступлении в кишку толевой кашицы капиллярная сеть ворсинок наполняется кровью, вследствие чего ворсинка набухает и выпрямляется, а ее центральный сосуд расширяется, что способствует всасыванию в него пищевых ингредиентов химуса. Подслизистая оболочка представляет собой рыхлую соединительную ткань, в толще которой расположены бруннеровы железы. Ворсинки и крипты выстланы однослойным цилиндрическим эпителием, в котором различают два вида клеток (каемчатые и бокаловидные). Кроме того, на дне крипт можно найти так называемые апикально-зернистые клетки (клетки Панета). По сравнению с ДПК ворсинки СО ТК несколько длиннее и достигают 0,8- 1,5 мм. В подслизистом слое кишки нет бруннеровых желез. СО и подслизистый слой ТК не отличаются какими-либо структурными особенностями. Серозная оболочка, покрывая всю окружность ТК, переходит в брыжейку, являющуюся дупликатурой брюшины. Кровоснабжение кишечника осуществляется интестиналышми ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий — a. mesenterica cranialis и a. mesenterica cau- dalis, переходящими в более мелкие сосуды (соответственно ая. jejunalis и colica media). ТК питается из верхней брыжеечной артерии, ветви которой, проходя между листками брыжейки, широко анастомозируют, образуя многочисленные дуги — аркады 1,2 и 3-го порядка. Отток крови обеспечивают ветви одноименной вены, которые впадают в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании ВВ. Венозная кровь от кишечника, как и всех непарных органов живота, собирается в v. portae. Часть венозной крови из ПК по v. hemorrhoidalis вливается в нижнюю полую вену (через внутреннюю срамную вену). Этот путь венозной крови, так же как и через вены пищевода, приобретает особо важное значение при развитии ПГ. Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки.
422 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки Нервная регуляция деяга сплетением, которое расположено в подслизистой оболочке, и ауэрбаховым — в мышечной оболочке (интрамуральная НС). Кроме того, на деятельность кишечника влияют парасимпатический и симпатический отделы НС (экстрамураль- ная НС), причем парасимпатический отдел способствует усилению моторной деятельности кишечника и увеличению секреции СО, а симпатический обладает противоположным влиянием. Парасимпатические волокна БН принимают участие в иннервации тонкой и начального отдела толстой кишки, восходящей и поперечной ОК. Симпатическая иннервация оказывает также тормозящее влияние на процесс всасывания, регулируя всасывающую способность кишечного Физиология. Кишечник осуществляет четыре основные функции: пищеварительную, двигательную, секреторную и всасывательную. В ТК преимущественно осуществляются пищеварительная и всасывательная (продуктов переваривания пищи) функции, а моторная имеет большое значение в деятельности ТК. У человека за сутки в ТК выделяется около 2 л кишечного сока (секреторная функция), в котором содержится до 15 ферментов (ферментообразуюшая функция). Кишечный сок выделяется бруннеровыми, люберкюновыми железами и эпителиальными клетками. Максимальное выделение кишечного сока наблюдается примерно через 4-5 ч после приема пищи. Секреция кишечного сока усиливается при поступлении его в ДПК, а также под влиянием гормона энтерокринина. Пищеварительная функция ТК осуществляется за счет процессов ферментативного расщепления пищевых веществ. Они происходят как в полости ТК, так и непосредственно на поверхности СО (пристеночное и мембранное пищеварение). Это пищеварение осуществляется ферментами как поджелудочного, так и кишечного сока [А.М. Уголев, 19б7|. Благодаря ферментативным процессам пищевые вещества расщепляются до такого состояния, при котором они делаются годными для всасывания. Всасывательная функция осуществляется ворсинками благодаря наличию в них разветвленной сети кровеносных и лимфатических сосудов как за счет активного транспорта, так и путем диффузии. В случае патологических изменений в верхних отделах ТК всасывание продуктов расщепления может происходить и в подвздошной кишке. Функция всасывания тесно связана с пристеночным пищеварением. В ТК происходят основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ (белков, жиров и углеводов). Осуществляется это под влиянием сочетанного действия кишечного сока, желчи, секрета ПЖ. Основная часть ферментов вырабатывается в верхнем отделе TKJ гликоли- тические — амилаза, мальтаза, сахароза, лактаза и др., которые превращают крахмал, сахар и другие углеводы в простые сахары; протсолитические — пепсин, трипсин, химотрипсин, катепсин, карбоксипептидаза и др., расщепляющие сложные белки до аминокислот, липолитические—липаза и фосфатаза, которые участвуют в расщеплении жиров, фосфолипидов, нуклеотидов до жирных кислот и глицерина.
Методы исследования 423 Всасывание в кишечнике представляет собой сложный процесс прохождения водо- и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мембрану кишечного эпителия [А.М. Уголев, 1967,1972]. Мембранное или пристеночное пищеварение имеет большее значение, чем полостное. Мембранное пищеварение осуществляется ферментами, локализованными на структурах клеточной мембраны, что обеспечивает объединение пищеварительных и транспортных процессов. Мембранное пищеварение обеспечивается ферментами, которые синтезируются Клинические проявления, связанные с нарушением пищеварения, чаще встречаются при преимущественном поражении ТК, а при изменении моторной функции симптоматика чаще наблюдается со стороны толстой кишки. Ферменты (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, нуклеаза, катепсины, сахароза, липаза) расщепляют пищевой химус до моносахаридов, жирных кислот, аминокислот. Движения, возникающие в ТК, перемешивают содержимое кишки и тем самым способствуют процессу пищеварения и продвигают содержимое ТК по направлению к толстой (перистальтические движения). Нарушение моторной функции ТК, ведущее к более быстрому прохождению химуса, может вызвать нарушение пищеварительного процесса в связи с сокращением времени соприкосновения субстрата переваривания с ферментом. Это наблюдается как при функциональных заболеваниях ТК, так и при органических ее поражениях. Существенное значение имеет кишечная микрофлора. Она способствует частичному расщеплению клетчачки, полипептидов, аминокислот, усвоению железа и играет важную роль в синтезе ацетилхолина и различных витаминов (фолиевая кислота, витамины группы В). Радиоиммунологическими методами исследования доказано, что в кишечнике продуцируются различные гормоны. Наиболее изучены кишечные гормоны секретин и холецистокинин. Секретин стимулирует выделение поджелудочного сока, богатого бикарбонатами, а также деятельность дуоденальных желез. Холецистокинин вызывает сокращение ЖП. В настоящее время изучают роль энтероглюкагона, желудочного пептида, вазоак- тивного кишечного пептида. Доказано, что желудочный пептид является ингибитором продукции С К, а вазоактивный кишечный пептид обладает способностью стимулировать кишечную и тормозить желудочную секрецию. Имеются сообщения об участии кишечника в иммунологических реакциях. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные клинического исследования кишечника основаны на трех видах информации: клиническом наблюдении (данные анамнеза и физикалъного обследования больного), функциональных исследованиях, направленных на изучение специфических функций ТК, и прижизненном морфологическом исследовании (рентгеноскопия, биопсия, цитология). Начальным этапом в постановке диагноза поражения кишечника является собирание анамнеза. При собирании анамнеза имеет значение выяснение ряда
424 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки общих вопросов (запоры, понос, их чередование, характер, иррадиация, наличие метеоризма, ощущение распирания живота, тенезмы, тошнота, урчание в животе). Тщательный расспрос больного дает возможность обратить внимание на целый ряд симптомов, свойственных патологии кишечника, причем в ряде случаев удается предположить преимущественное поражение ТК. Наиболее частым симптомом заболеваний ТК является боль в животе. Однако она не может рассматриваться как раннее проявление заболевания. Боль обычно не имеет четкой локализации, чаще фиксируется больными в мезогастральной области, бывает проходящей, усиливаясь после приема пищи или в вечернее время. При частичной или полной непроходимости боль становится схваткообразной. О возможном органическом заболевании ТК, особенно в случае обнаружения в животе подвижных новообразований или воспалительных конгломератов, не относящихся к желудку, толстой кишке и половым органам, свидетельствует усиленная перистальтика. При заболевании ТК достаточно постоянными, но не обязательными являются диспепсические явления — тошнота и периодически возникающая рвота, а также жидкий стул с примесью непереваренной пищи. Характерным симптомом для ряда неспецифических воспалительных опухолевых поражений ТК является кровотечение. Последнее проявляется обычно «черным стулом», когда налицо выделение крови в рвотных массах («кофейная гуща»), и может быть профузным с развитием острого малокровия, сопровождающегося нарушением гемодинамики [Ю.М. Панпырев, 1988]. Синдром НК может быть хроническим с периодом обострения или возникать остро, являясь показанием к экстренной операции. Воспалительные заболевания, болезнь Крона (БК), опухолевые процессы (рак, лимфосаркома) протекают с явлениями выраженной интоксикации, истощением и др. Из фиэикалъных методов исследования для диагностики заболеваний кишечника наибольшее значение имеет пальпация живота. Осмотр, перкуссия и аускультация дают немного данных, имеющих небольшое диагностическое значение. При осмотре живота имеют значение вздутие, его выпячивание и втяжение. Первое бывает связано с метеоризмом, а второе — с истощающим заболеванием. Может также определяться видимая перистальтика раширенных над местом препятствия петель кишечника; здесь же обычно выслушиваются усиленные перистальтические шумы. При разлитом метеоризме перкуссия живота дает высокий тампонит по всему животу, а при изолированном — высокий тампонит над местом скопления газов. При пальпации можно выявить опухолевый или воспалительный конгломерат. При опухолях достаточной величины, скоплении жидкости в брюшной полости звук становится тупым. Усиленная перистальтика дает аускультативные явления в виде бульканья, урчания, иногда настолько резко выраженные, что они слышны на расстоянии. Полное исчезновение аускультативных явлений со стороны живота может ука-
Методы исследования 425 эывать на парез кишок и развитие перитонита. При запущенных опухолевых поражениях увеличение живота может быть следствием асцита, определяемого перкуторно по притуплению в отлогих местах живота, а также по симптому передачи толчка. При острых внутрибрюшных осложнениях (прободение стенки кишки, острая НК и т.п.) могут быть симптомы раздражения брюшины. Одним из наиболее распространенных методов исследования функций кишечника является копрологический. Определенное значение в диагностике заболеваний кишечника имеет изучение кишечного сока, определение в нем ферментов (энтерокиназы, щелочной фосфатазы и др.), а также изучение его пищеварительных резорбтивных функций химическим или радионуклидным методом. Всасывание белков изучают путем дачи меченого альбумина и определения потерь его с калом. О нарушении всасывательной функции ТК судят и по пробе с Д-ксилазой. После приема внутрь 25 г Д-ксилазы изучают выделение ее с мочой. Всасывательную функцию подвздошной кишки изучают путем определения выделения с мочой меченого цианокоболамина после приема его внутрь. Важное значение имеет исследование мембранного (пристеночного) пищеварения, имеющее существенное значение в усвоении пищевых веществ, что основано на изучении адсорбционных свойств СО ТК, полученных с помощью аспирационной биопсии [Ц.Г. Масевич и др., 19671. Сущность метода состоит в последовательной десорбции фермента ПЖ (амилазы) после предварительного смывания кишечного сока с поверхности СО. Важное значение имеет определение ферментообразующей функции ТК. Существенное значение имеет исследование моторной функции ТК (кинематография, баллонокимография, определение внутриполостного давления электрометрическим или телеметрическим способом). Важное значение имеет морфологическое исследование ТК, аспирационная биопсия СО, биохимическое изучение биоптатов СО ТК, исследование пристеночного пищеварения при этом и тд. Из рентгенологических методов исследования ТК чаще применяют рентгеноскопию и рентгенографию, давая бариевую взвесь через рот и в последующем наблюдая за ее продвижением по кишечнику. Целенаправленное исследование проксимальных отделов ТК осуществляется путем заполнения их бариевой взвесью в условиях гипотонии через назогастралъный зонд, терминального отдела подвздошной кишки — также введением бариевой взвеси в клизме. Верхние отделы ТК и всю толстую кишку можно осмотреть с помощью волоконного эндоскопа. При РИ удается выявить нарушения двигательной функции кишечника, изучить характер СО, выявить сужения, свищи кишечника. Для определения локализации источника внутрикишечного кровотечения, диагностики опухолей кишечника, выявления сужения питающих кишечник сосудов применяют селективную ангиографию путем избирательного введения через специальный
426 Diaaa 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки катетер контрастного вещества непосредственно в чревную, верхнюю или нижнюю брыжеечную артерию. ЭИ ТК можно осмотреть ее проксимальные отделы через фиброгастроскоп (проксимальная еюноскопия). Дистальные отделы подвздошной кишки нередко удается осмотреть на протяжении 20-80 см при колоноскошш (дистальная иле- оскопия). Внедряется также методика интестиноскопии специальным длинным фиброинтестиноскопом, вводимым через рот [Ю.М. Панцырсв, 1988]. Фиброэн- доскопия ТК применяется и при диагностике кишечных свищей. Эндоскопия ТК, особенно в начальной стадии поражения, дает большую информацию о состоянии СО и изменениях просвета кишки по сравнению с рентгенологическими методами. При этом можно произвести и биопсию для окончательного уточнения диагноза тонкой (гастродуоденоскопия) или ободочной кишки (колоноскопия). Определить состояние серозной оболочки ТК, диагностировать ее опухоли (лейомиомы, лейомиосаркомы, миосаркомы, гемангиомы, лимфомы и др.) позволяет и лапароскопия. Таким образом, в настоящее время имеется значительное число методов для диагностики поражений кишечника. Правильное их использование дает возможность в каждом конкретном случае уточнить характер патологического процесса. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Аномалии развития ТК являются следствием нарушения эмбриогенеза и проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, в аномальном вращении кишки в эмбриональном периоде. Аномалии развития ТК наблюдаются у 1 на 2500-3000 родившихся. При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значительно, но всегда в большей или меньшей степени сохранен. При атрезий просвет отсутствует на определенном протяжении. При этом кишка имеет вид фиброзного тяжа. Наиболее частая локализация этой аномалии — ДПК и тощая кишка. Выраженная атрезия проявляется симптомами НК в первые же дни после рождения ребенка и требует выполнения хирургического вмешательства, целью которого является восстановление нормального пассажа химуса по кишке. Как атрезий, так и стенозы развиваются в результате неправильного формирования трубки кишечника. Различают высокую атрезию (ДПК и начальный отдел ТК) и низкую атрезию (подвздошная кишка) — синдром Ледда. Аномалии вращения (незавершенный поворот кишечника, нарушение поворота кишки, мальротация кишки) возникают при нарушении процесса нормального поворота кишки в эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов кишечника (чаще СК и ДПК) эмбриональными тяжами (спайками) брюшины в аномальном положении. При этом отмечается сочетание заворота
Аномалии развития тонкой кишки 427 средней части кишки со сдавлением ДПК указанными тяжами, фиксирующими высоко расположенную СК. Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким расположением СК в эпигастральной области или под печенью. При этом кишка фиксирована в этом положении спайками. Данная аномалия проявляется симптомами НК. Аномалии вращения ДПК проявляются симптомами хронической дуоденальной непроходимости (дуодсностаз). Нередко встречается так называемая подвижная СК (caecum mobile). Это наблюдается при наличии длинной брыжейки слепой и восходящей ОК. Клинические нарушения вращения кишки проявляются симптомами острой или хронической НК в зависимости от его уровня и вида. При высокой непроходимости у новорожденных с первых часов жизни отмечается рвота с примесью желчи (если непроходимость ниже фатерова сосочка), которая за короткое время приводит к эксикозу, аспирационной пневмонии, нарушению ВЭБ, гипохлоремии, гипонатриемии, гипокалиемии и др. Живот в верхних отделах вздут, в нижних — запавший. Ребенок беспокоен, живот временами напряжен и болезнен, но обычно мягкий. Решающим методом диагностики является рентгенологический, при котором выявляются уровни (обычно два) жидкости. Эти уровни особенно хорошо видны при контрастном (бариевой взвесью) исследовании (чайную ложку бария разводят в 30-50 мл грудного сцеженного молока). При низкой НК симптомы заболевания рг Лечение хирургическое. Экстренность, характер и объем оперативного в тельства зависят от остроты процесса и вида НК. Необходимо провести предоперационную подготовку, степень и длительность которой зависит от тяжести больного и гидроионных нарушений. Цель оперативного вмешательства—устранить механическое препятствие кишечного пассажа. При необходимости (функциональная неполноценность отдельных участков ТК) производят резекцию нежизнеспособного или функционального дееспособного участка кишки, фиксацию того или иного отдела кишки при ее аномальной подвижности. Иногда накладывают обходной кишечный анастомоз или производят реконструктивную операцию. После операции в течение первых трех суток проводят парентеральное питание. Желудок дренируют тонким зондом, проведенным через носовой ход. Через рот начинают кормление только после восстановления перистальтики кишечника и появления стула. Незаращение желточного протока. В период внутриутробного развития плода желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К третьему месяцу развития плода этот проток постепенно облитерируется, и кишка теряет связь с пупком. В результате нарушений процесса развития плода проток может не облитерироваться, остаться открытым на всем протяжении. В таких случаях образуется свищ, через который выделяется содержимое ТК. При незаращении участка протока у пупка с полной его облитерацией у кишки из пупка отмечается выделение слизи, вырабатываемой СО, оставшейся необлитерированной части желточного протока.
428 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки Зарашение протока у пупка и кишки с сохранением его просвета на каком-то участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся полости слизи с образованием кисты. При незаращении части желточного протока, расположенной у стенки ТК, образуется дивертикул. При этом часть его сообщается с полостью кишки, а другой конец слепо заканчивается и свободно находится в брюшной полости. При незаращении желточного протока, независимо от вида, его лечение оперативное. Цель такого вмешательства — удаление патологического образования. Дивертикул Меккеля принято удалять при развитии осложнений (воспаление, изъязвление, кровотечение, прободение, НК). ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОНКОЙ КИШКЕ Выполняют в основном две группы: эндоскопические и чрезбрюшные операции. Эндоскопические операции выполняют при небольших внутрипросветных доброкачественных новообразованиях, имеющих ножку и располагающихся в проксимальных и дистальных отделах ТК, доступных для гастродуодено- и ко- лоноскопов. Удаление таких новообразований (аденом, ворсинчатых полипов и т.п.) производят эндоскопами, имеющими специальные петлевые электроды. При этом применяют электрокоагуляцию ножки или ложа полипа. Чрезбрюшные операции обычно производят через средне-срединный разрез брюшной стенки. После тщательной ревизии органов брюшной полости и установления диагноза при наличии показаний (локализованные поражения ТК, грануломатоэный воспалительный процесс, опухоли, дивертикулы) производят резекцию поврежденных участков ТК. Резекцию ТК завершают наложением ЭЭА или илеотрансверзоанастомоза (конец в конец, конец в бок, бок в бок) двухрядным швом. При локализации очага поражения в терминальном отделе ТК и невозможности наложения анастомоза по тем или иным причинам выполняют концевую илсостомию |Ю.М. Панцырев, I988J. При невозможности удалить поражения кишечной стенки и при наличии явлений НК применяют обходные анастомозы или ограничиваются диагностической лапаротомией при запущенном раковом процессе (обсеменение брюшины, обширные метастазирования в забрюшинные лимфоузлы и пр). ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА Повреждения кишечника происходят при дорожно-транспортных и бытовых травмах, падении с высоты. Они могут быть открытыми и закрытыми. Закрытые повреждения чаше всего являются следствием тупой травмы живота производственного или бытового характера и могут проявляться в виде ушиба (кровоизлияние в стенку и брыжейку кишки), отрыва кишки от брыжейки и разрыва кишки в фиксированных местах (дуоденальный переход, терминаль-
Инородные тела тонкой кишки 429 ный отдел ТК), одиночных и множественных повреждений кишки, размозжения кишки. Различают также изолированные и комбинированные повреждения. Повреждения кишечника могут быть следствием повреждения инородным телом, инструментом (очень редко) при проведении исследования ТК. Открытые повреждения кишечника возникают в результате ранений острым предметом или из огнестрельного и взрывного оружия, проникающих в брюшную полость. Открытое повреждение ТК может быть нанесено инструментом во время операции. Клиническая картина при повреждениях кишечника зависит от характера, локализации, размеров повреждения, времени, прошедшего с момента травмы. Различают ушиб, разрыв стенки кишки и ее брыжейки, отрыв петли кишки от брыжейки и раздавливание вследствие компрессии кишки. Разрывы тонкой и толстой кишки, особенно большие, сопровождаются явлениями шока, внутреннего кровотечения и характеризуются клиникой разлитого перитонита (боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, определение газа в брюшной полости при РИ, исчезновение печеночной тупости или наличие свободной жидкости — притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). Небольшие или прикрытые разрывы могут проявляться картиной вялотекущего перитонита. Ценные сведения дает лапароскопия, особенно в случаях ушиба и отрыва кишки, когда клиническая картина может быть относительно скудной. Диагностика проникающих (открытых) ранений живота не вызывает больших затруднений. Окончательный факт повреждения кишечника устанавливают при лапаротомии. Помощь в диагностике оказывает и РИ. При повреждениях кишечника производится неотложное оперативное вмешательство, лапаротомия, тщательная ревизия органов брюшной полости для исключения множественных повреждений. Оперативное вмешательство должно обеспечивать полное прекращение поступления кишечного содержимого в брюшную полость. Объем оперативного вмешательства зависит от характера и обширности повреждения. При небольших разрывах производится ушивание стенки кишки. При полных, множественных разрывах, отрыве от брыжейки, раэмоэжении кишки показана резекция. При развившемся разлитом перитоните, когда имеется угроза развития НШ, возможно выведение кишки в виде двух концевых стом, особенно при повреждениях дистальной части ТК. При резекции верхних отделов ТК для предупреждения недостаточности швов следует применять декомпрессивную еюностоммю, накладывая стому на 60—70 см ниже анастомоза и проводя тонкую хлорвиниловую трубку ретроградно выше его. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТОНКОЙ КИШКИ ИТ попадают в ТК с пищевыми массами (рыбные и мясные кости, растительные косточки, случайные примеси), при заглатывании различных предметов с це-
430 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки лью самоубийства (обычно психические больные) и иногда при выполнении тех или иных исследований и инструментальных манипуляций. Иногда встречаются камни в ТК, попавшие в просвет кишечника из желчных путей или в результате уплотнения смолистых веществ растительного происхождения (фитобезоар) и при заглатывании волос (трихобезоар). Диагностика осуществляется на основании анамнеза и клинических симптомов непроходимости или повреждения кишечника. Рентгеноконтрастные (в основном металлические) ИТ или осложнения (перфорация, НК) удается обнаружить РИ. Лечение в основном оперативное. ИТ удаляют путем лапаротомии и энтеро- томии с последующим ушиванием раны кишки двухрядным швом. При осложнениях поступают таким же образом, как при повреждениях ТК или ее непроходимости. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Различают неспецифические (грануломатоэный энтерит— БК, псевдомембра- нозный энтероколит) и специфические (туберкулез, актиномикоз) воспалительные процессы. В настоящее время очень редко встречается перфорация брюшнотифозных язв, во время операции обнаруживаются болезнь Уилла (интестинальный лило- идоз) и другие редкие болезни ТК. Болезнь Крона БК — хроническое прогрессирующее, периодически рецидивирующее, неспецифическое воспалительное заболевание с первичным поражением любого отдела ЖКТ. Относится к группе кишечных грануломатозов. При БК преимущественно поражается дистальная часть ТК (терминальный энтерит). БК встречается редко. Однако в последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты этого заболевания. Патологические изменения захватывают всю толщу кишечной стенки, носят, как правило, сегментарный характер и включают образование некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием. Часто ее называют терминальный илеит или флегмона ТК. Болезнь описана Кроном и соавторами в 1932 г. как поражение конечного отрезка подвздошной кишки. Авторы назвали болезнь терминальным (региональным) илситом. Однако вскоре стало ясно, что аналогичные клинико-морфологиче- ские изменения могут иметь место в любом отделе ЖКТ. Крон описал болезнь, поражающую конечный отрезок подвздошной кишки, при которой происходит неспецифическое грануломатозное воспаление, отличающееся от туберкулеза. Этиология и патогенез. Причины БК до настоящего времени не установлены (неизвестны). Пока не существует единого общепринятого взгляда на происхождение БК. По данным ряда авторов, у 50-70% больных поражается ТК, у
Воспалительные заболевания 431 10-40% наблюдается поражение тонкой и толстой кишок. Другие участки ЖКТ поражаются редко. В большинстве случаев заболевание начинается у лиц в возрасте 20-40 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание встречается в детском возрасте. • Относительно его этиологии существуют разные мнения (инфекционная, теория лимфостаза, сосудистая, аллергическая, аутоиммунная теория). Остаются неизвестными также причины обострений и становления ремиссии заболевания. В качестве этиологических факторов рассматриваются ряд бактерий, вирусы, пищевая аллергия, курение, воздействие токсических субстанций, однако ни одно из этих предположений не получило убедительных научных оснований [ПЯ. Григорьев и Э.П. Яковенко, 1993]. Многие исследователи считают, что центральным звеном патогенеза остается поражение лимфатической системы с вторичным вовлечением в патологический процесс кишечной стенки и развитием грануло- матозного воспаления других тканевых изменений. Для выяснения причин возникновения указанных нарушений требуются дальнейшие исследования. Патологическая анатомия. Воспалительно-дегенеративный процесс захватывает всю толщу кишечной стенки, носит, как правило, сегментарный характер и характеризуется наличием инфильтратов, некротических участков с изъязвлением СО, развитием отека, инфильтрации, абсцессов и свищей (при обострении) с последующим утолщением стенки кишечника, рубцеванием и сужением просвета кишки. Наступает отек брыжейки кишки, увеличение локализовавшихся в ней лимфоузлов. В результате спаек и сращений между петлями кишок возникают образования в виде инфильтрата. Несмотря на то что поиски специфического возбудителя не дали положительного результата, ряд авторов допускает возможность инфицирования бактериями и вирусами. О возможной роли аллергического фактора свидетельствует наличие эози- нофильной инфильтрации в стенке кишечника, особенно при остром течении заболевания. Вместе с тем роль аллергии и аутоаллергии в возникновении БК окончательно не установлена. Возможно, они имеют значение в комплексе этиологических факторов. Полученные к настоящему времени результаты относительно подтверждения аутоиммунных механизмов БК весьма противоречивы. Согласно сосудистой теории в основе патогенеза БК лежат хронические сосудистые расстройства, обусловленные врожденными дефектами сосудов брыжейки, кишечной стенки. Длина поражения участка может колебаться от 15 до 150 см. Образовавшиеся кишечные свищи могут открываться в просвет полых органов или в толщу передней стенки живота. Характерным является чередование пораженных и здоровых участков. Протяженность поражения ЖКТ при БК может быть различной: от 3-4 см до I м и более. Локальные поражения илеоцекальной области встречаются у 45 % больных, проксимального отдела ТК — у 30 % больных. У 25 % процесс может локализоваться в толстой кишке, у 5 % болезнь может начинаться с поражения пищевода, или желудка, или ДПК, или перианальной
432 Пшва 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки области. При длительном течении заболевания у 40 % больных имеет место множественная локализация процесса |ВД. Федоров и др., 1982]. При осмотре стенка кишки отечна, утолщена, с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Брыжейка кишки утолщена за счет отложения жира и разрастания соединительной ткани, регионарные лимфатические узлы увеличены. Участки сохраненной СО чередуются с глубокими шелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Здесь же выявляются свищи, абсцессы, стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница. При длительном хроническом течении процесса определяются рубцовые сужения просвета пораженной кишки. Регионарные лимфоузлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Особенностью БК является тотальное поражение всех слоев кишечной стенки. Именно этим обстоятельством обьсняют наклонность к возникновению кишечных абсцессов, внутренних и, реже, наружных свишей. В 25% случаев образуются каловые свищи. При хронически длительно существующих формах заболевания слизистая нередко становится атрофичной, чрезмерно выражены разрастания соединительной ткани в виде плотных фибринозных тяжей. Для БК характерна граница между пораженными отделами кишки и здоровыми ее частями. Брыжейка кишки отечна, утолщена, с точечными кровоизлияниями, содержит многочисленные мягкие, увеличенные, иногда до размеров грецкого ореха лимфатические узлы. Язвы глубокие и располагаются вдоль брыжеечного края. При длительном хроническом течении заболевания возникает рубцовое сужение просвета кишки. Пораженный участок срастается с соседними органами, иногда образуя свищи. Последние могут открываться в ПК, промежность или брюшную стенку. БК имеет два характерных морфологических компонента: отек серозной и слизистой оболочек с гиперемией и дилатацией подслизистых лимфатических путей, инфильтрация подслизистого слоя и серозной оболочки плазматическими клетками (первая фаза); образование язв, гранулем, перфораций и свищей (вторая фаза). При ГИ выявляется поражение всех слоев кишечной стенки, при этом на ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфо- идными и плазматическими клетками подслизистого слоя пораженного отдела кишки, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток. В дальнейшем происходит нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем. Клиника и диагностика. БК протекает остро и хронически. Клиника зависит от тяжести морфологических изменений, анатомической локализации, протяженности патологического процесса, а также от наличия осложнений и системных поражений. Она характеризуется общими и специфическими признаками, свойственными отдельным формам заболевания. К характерным клиническим
Воспалительные заболевания 433 признакам БК относятся периодически возникающая боль в животе, диарея, симптомы уменьшения всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы): ректальные кровотечения, а также лихорадка, анемия, анорексия, падение массы тела, общее недомогание, артрит, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтоэный стоматит, вторичная аменорея, пальцы в виде барабанных палочек. У 90% больных выявляются три основных синдрома: диарея, боль в животе, снижение массы тела. Впервые появившись, эти симптомы становятся постоянными и прогрессируют. Боли обычно связаны с воспалением стенки кишки или кишечной непроходимостью. При остром течении заболевания внезапно появляется резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и задержкой стула, что напоминает клиническую картину при остром аппендиците. В других случаях боль носит приступообразный характер, появляется после еды. Стул жидкий, иногда с примесью крови. После дефекации боль утихает. Температура тела может достигать 39-40 °С. Боли могут при разных формах иметь различную локализацию, нередко они обусловлены вовлечением в процесс брюшины или образованием абсцесса. Обычно они сочетаются с напряжением мышц передней брюшной стенки. При НК боли начинаются через 1-2 ч после приема пиши, носят схваткообразный характер, могут сопровождаться тошнотой и рвотой, метеоризмом. Иногда растянутая петля кишки может прощупываться. Нарушения стула в виде поноса могут носить периодический характер или сохраняться постоянно. Для диареи, связанной с БК, характерно увеличение частоты стула до 10 раз и более и вес испражнений более 200 г в сутки, а также наличие разжиженного или водянистого кала. Диарея возникает после каждого приема пищи. Поносы могут сочетаться с усилением болей в животе. При поражении высоких отделов ТК частота стула и объем кала оказываются значительно большими, чем у больных с дистальной локализацией воспалительного очага. Распространенное поражение ТК обусловливает тяжелый синдром уменьшения всасывания. При вовлечении в процесс аноректальной области отмечаются тенезмы и наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь) в кале. При этом нарушается целостность анального кольца, наблюдаются выбухания отечных кожных складок. Язвы ануса или промежности, трещины, рецидивирующие абсцессы, осложненные возникновением свишей. Поражениям ануса свойственно вялое хроническое течение, изъязвления обычно безболезненны, но медленно и тихо заживают. У 25% больных наблюдаются кровотечения. Болевой синдром наблюдается практически у всех больных. Боли могут быть различной локализации, соответствующей анатомическому расположению зоны поражения. Максимальная их выраженность отмечается при вовлечении в процесс ТК, имеющей брыжейку. Они обычно носят постоянный, тупой, распирающий или спастический характер, усиливаются после приема пиши, в период психоэмоциональных напряжений, во время респираторных инфекций и стрессовых ситуаций. Прогрессирующее нарастание болей, появление локального или
434 Diaea 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки разлитого мышечного напряжения позволяют заподозрить развитие осложнений (абсцесс, свиши). Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры (38-39 °С) и тахикардией. При наличии септических осложнений температура может достигать и более высоких показателей. Появление схваткообразных болей через 1-2 ч после еды, сопровождающихся тошнотой, рвотой, метеоризмом, свидетельствуют о НК. При объективном исследовании живот умеренно вздут, напряжен, чаще всего в правой подвздошной области. В брюшной полости часто пальпируется болезненный опухолевидный конгломерат и раздутые урчащие одна или несколько кишечных петель, спаянных друг с другом. Такой конгломерат может подвергаться нагноению, образуется абсцесс, располагающийся чаще всего в правой подвздошной ямке. При обострении пальпация живота бывает болезненна, наблюдается выраженное мышечное напряжение. Симптом Блюмберга—Щеткина бывает слабоположительным. При пальцевом исследовании ПК иногда появляется след крови, что позволяет подозревать инвагинацию. Точный диагноз обычно устанавливают после лапаротомии, иногда обнаруживают неизмененный или мало измененный аппендикс, а в подвздошной кишке определяют воспалительный утолщенный участок и увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. При хроническом течении заболевание развивается постепенно и у большинства больных диагноз устанавливают поздно — спустя 3-4 года, а иногда и через 10 лет. Основными жалобами больных являются боль в животе, тошнота, рвота, понос, исхудание, повышение температуры тела, анемия, кишечное кровотечение. В начале заболевания больные отмечают общую слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела, боль, которая носит коликообразный характер и локализуется в правой подвздошной или околопупочной области. При возникновении стеноза в пораженном участке кишки боль значительно усиливается. Понос длительное время носит перемежающийся характер. Стул бывает 2-5 раз в день без примеси крови. Наблюдается анемия, гипопротеинемия, снижение содержимого железа в сыворотке крови. Больные истощены, адинамичны. Исследование крови дает лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, эозинофилия. У всех больных БК наблюдается потеря массы тела. Поражение всех слоев кишечной стенки, свойственное БК, создает предпосылки для образования свищей. Последние могут быть внутренними, наружными, межкишечными и кишечно-пузырными. Такие свиши не заживают до тех пор, пока пораженный участок кишки не будет резецирован. У 74 больных наблюдаются перианальные поражения, характер которых варьирует от болезненности аномального конца до развития свищей. Они чаще развиваются при вовлечении в процесс толстой кишки. Наружные аномальные проявления при этом значительно превалируют над поражением СО ПК, в отличие от неспецифического язвенного колита, при котором эти соотношения обратные. Перианальным поражениям свойственно вялое хроническое течение. У 10% больных отмечаются внекишечные проявления (артралгии или артриты), особенно при поражении толстой кишки.
Воспалительные заболевания 435 Реже встречаются поражения кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия). У ряда больных с нарушением питания и снижением массы тела обнаруживается афтозный стоматит. При БК иногда возникают перихолангит, сужение билиарных протоков, отмечается увеличение показателей щелочной фосфатазы. При длительном распространении патологического процесса развиваются выраженные метаболические расстройства, анемия, нефролитиаз, холелитиаэ, осгеопороз, жировая дистрофия печени. При резком падении уровня альбумина (20 г/л) появляются периферические отеки, которые со временем могут стать массивными. При БК нередко наблюдаются осложнения (НК, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, формирование свищей). В период обострения у большинства больных отмечается повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, снижение гемоглобина, анемия, чаще гипохромного типа, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение с^-гло- бумина, С-реактивного протеина, снижение содержания железа, витамина В|2 и др. В отдельных случаях наблюдается потеря веса. При поражении ДПК отмечается изъязвление СО, отек, фиброзные изменения и стеноз ДПК. Заболевание проявляется болью, рвотой после приема пищи, повышением температуры тела, поносом. Может возникнуть недостаточность сфинктера Одди или свищевой ход между ампулой и кишкой. Поражение толстой кишки (грануломатозный колит) проявляется болями по ходу толстой кишки, поносом с примесью слизи, а иногда и крови, похуданием, анемией, повышенной температурой тела, образованием свищей. При пальпации определяют плотные опухолевидные образования в брюшной полости. При РИ наблюдают сужение просвета кишки, неравномерность, сглаженность или полное отсутствие складок, контуры кишки неровные, имеются остроконечные выступы. Рельеф СО изменен, видны псевдодивертикулы, иногда свищи. В ряде случаев БК весьма сложно отличить от неспецифического язвенного колита (НЯК). Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний основывается на характерных морфологических признаках. При НЯК первично поражается СО, а затем в процесс вовлекаются подслизистая и мышечная оболочки. При БК поражается сразу вся кишечная стенка. При грануломатозном колите на СО могут быть отдельные глубокие язвы, но воспаление между ними менее выражено, чем при НЯК. Наиболее важным признаком БК является обнаружение множественных гранулем. При НЯК во время приступа с калом обычно выделяется большое количество крови. При БК это случается редко. При ректораманоскопии СО ПК у больных БК не изменена, иногда она может быть умеренно воспалена, как при легкой форме НЯК. При НЯК СО ПК резко изменена, легко кровоточит, покрыта язвами. РИ позволяет выявить стенотические и нестенотические признаки, ригидности пораженных петель кишечника, сужение ее просвета, отека, линейных язв, свищевых ходов, псевдодивертикулов, неравномерное сужение просвета кишки, приобретающей даже вид «шнура», над которым расширение ее просвета. Полная
436 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки картина напоминает «булыжную мостовую» («симптом брусчатки»), что считается патогномоничным для БК. С течением времени СО утрачивает складчатость, рельеф сглаживается, кишка приобретает вид трубки. При поражениях конечного отдела подвздошной кишки нередко обнаруживается «симптом струны», обусловленный резким сужением просвета конечного отдела подвздошной кишки, вызванным либо воспалительным отеком, либо развитием фиброзной ткани. Отсутствие стеноза отмечается ячеистым рисунком СО вследствие резкого утолщения складок, неправильных контуров и линейных дефектов. При стенозе кишки определяется выраженное супрастенотическое расширение. В случае выявления свищей, язв в области промежности или заднего прохода необходима их биопсия. Диагноз БК устанавливается без особых трудностей, если врач осведомлен о существовании этого заболевания. Обоснованное подозрение должно возникнуть при сочетании стойких поносов с болями в животе, повышением температуры, перианальными, периректальными и наружными свищами. В диагностическом отношении наиболее достоверными следует считать данные РИ, которые имеют решающее значение. Нередко болезнь протекает бессимптомно и является случайной находкой при оперативных вмешательствах или на секционном столе. Изредка при БК развивается синдром НЯК, В таких случаях в кале содержится значительная примесь крови. Это осложнение обычно наблюдается при поражении толстой кишки. Поражение обширных участков ТК может привести к нарушению процесса всасывания, которое проявляется выраженной клиникой малабсорбции. В поздних стадиях заболевания при резком стенозе кишки (до 0,3-0,5 см) может возникнуть частичная или полная абтурационная НК. К редким осложнениям БК относится перфорация пораженного участка кишки, которая в отличие от перфорации язвы желудка или ДПК характеризуется стертой клинической картиной, что обусловлено пониженной резистентностью брюшины. Дифференциальная диагностика БК проводится с заболеваниями кишечника (аппендицит, перфоративная язва желудка и ДПК, НК, НЯК, коллагеноз, опухоли кишки и др.). Часто окончательный диагноз ставится во время оперативного вмешательства. При острой стадии болезни нередко трудно бывает диагностировать. Больные часто оперируются как острый аппендицит или НК. Лечение. Проводится в основном консервативное лечение. Оперативное лечение проводят только при наличии осложнений и неэффективности консервативной терапии. Из диеты необходимо исключить продукты, которые плохо переносятся, и продукты, возбуждающие активность кишечника (алкоголь, кофе). При поражении ТК с наличием стеатореи и непереносимости жиров используется высококалорийная пиша, содержащая большое количество белка и витаминов, с ограничением жира и грубоволокнистых продуктов, вызывающих раздражение кишечника. Медикаментозная терапия, своевременное хирургическое вмешательство и длительное врачебное наблюдение существенно улучшают прогноз
Воспалительные заболевания 437 при БК. Из лекарств назначают сульфасалазин, рстинал ацетат (400 ME в сутки), эргокалышферол (10 тыс. АЕ в сутки), салазопирин — 6-8 г в сутки, сульфапи- ридазин по 2 г в сутки (3-4 недели), 5-аминосалициловую кислоту, глюкокорти- коиды, 6-меркаптопурин, азатиаприн и мстронидазол, викасол (1-2 мл в сутки), комплекс витаминов группы В и аскорбиновую кислоту. Лечение сульфасалазином начинают с невысоких доз — 0,3-1 г/сут, постепенно повышая до 4 г/сут. Препарат следует принимать с пищей, что предупреждает раздражение верхних отделов ЖКТ. При развитии осложнений (анемия, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка, кожные сыпи, лейкопения, агранулоцитоз) следует отменить его. В последние годы в терапии БК используется 6-меркаптопурин (внутрь по 0,05 г 2-3 раза вдень 10-дневными циклами с интервалом в 3 дня). При побочных явлениях (диспепсические расстройства, лихорадка, развитие ОП, лейкопения и тромбоцитопения) препарат отменяют. В лечении БК используется также и метронидазол (500-1000 мг в сутки). Курс лечения метронидазолом не должен превышать 4 нед. При диареи используют лоперамид. Используются ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, солизим) в дозах от 2 до б таблеток с каждым приемом пищи до компенсации процессов пищеварения. При гипоальбуми- немии вводятся плазма, альбумин, аминокислотные смеси (аминон, альвезин), а при электролитных нарушениях используются препараты калия, кальция и др. По показаниям проводится заместительная терапия, включающая витамин В12, фолиевую кислоту. Кортикостероиды обычно обеспечивают быструю ремиссию и стихание клинических проявлений во время острой фазы заболевания. Показанием к назначению кортикостероидов следует считать отсутствие эффекта при применении других средств. Используют гидрокортизон, преднизалон, дексаметазон. При поражении толстой кишки целесообразно применять гидрокортизон в микроклизмах (100-200 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида). При развитии гипохромной анемии переливают эритроиитную массу, назначают препараты железа. При поносе применяют опиаты, каолин, реасек, белладонну, назначают анаболические гормоны (анабол, неробол), панкреатин, мексазу. В стадиях обострения назначают антибиотики широкого спектра действия и полусинтетические антибиотики (метациллин, оксациллин, ампициллин). Оперативное вмешательство абсолютно показано при локальном поражении, отсутствии эффекта от консервативного лечения, в случаях развития внутрибрюшных осложнений (перфорация, непроходимость, свиши, абсцессы). Если операция производится под видом мнимого «острого живота» и во время операции диагностируется неосложненная БК, то рекомендуется вводить в брыжейку ТК раствор 0,25%-го новокаина вместе с антибиотиками. Брюшная полость дренируется для введения препаратов антибиотиков. Если выявляется флегмона кишки, перфорация или значительное сужение, производится резекция пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей, отступя 35—50 см от места поражения с
438 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки обязательным удалением лимфоузлов и дренированием брюшной полости. При поражении более половины ТК резекция противопоказана. Перфорация в свободную брюшную полость при БК встречается очень редко. Простое ушивание перфоративного отверстия сопровождается высокой (до 45%) послеоперационной летальностью и тяжелыми осложнениями (до 15%) [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). Причиной неблагоприятных исходов является расхождение швов или новая перфорация. Поэтому в последнее время при перфорации рекомендуют выполнять резекцию пораженного участка кишки. Оперативное лечение при поражении толстой кишки заключается в ее резекции (правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия и др.). При обширном поражении применяют субтотальную колэктомию с илеоректалъным анастомозом, а при вовлечении в процесс ПК и наличии перианальных осложнений выполняют тотальную проктоколэктомию с постоянной илеостомией. Многие больные подвергаются лапаротомии по поводу подозрения на острый аппендицит. В таких случаях если стенка СК утолщена и воспалительно изменена, то аплендэктомия не должна производиться, ибо это чревато обострением процесса, возникновением наружных свищей. Резекция пораженного участка подвздошной кишки также считается противопоказанной. Применяются два основных типа оперативного вмешательства: операция «выключения» участка кишки с илеоколостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза, предпочтительнее конец в конец. Операция «выключения» находит все меньше сторонников, так как при этом сохраняется основной патологический очаг и потенциальный источник образования свищей. При значительном изменении кишечника производится его резекция с иссечением брыжейки в пределах нормальных его участков. При всех видах операций в половине случаев возникают рецидивы болезни, требующие консервативного лечения, а у многих больных — повторных резекций кишечника. Наиболее эффективным считается оперативное лечение поражений дистальных отделов толстой кишки. Здесь рецидивы наблюдаются исключительно редко [Tarkunde и Patankar, 1969). Во многих случаях комплексная терапия позволяет вернуть больных к трудовой деятельности и дает им возможность длительное время чувствовать себя практически здоровыми людьми. Псевдомембранозный энтероколит Это заболевание начинается остро, протекает тяжело и проявляет прогрессирующее течение. В большинстве случаев оно оканчивается смертью больного. Заболевание часто обостряется при применении антибиотиков и противоопухолевых химиопрепаратов, после перенесения операции и др. При этом заболевании преимущественно поражается СО кишечника. В ней развивается массивный альте- ративный процесс, накапливается гнойная и слизистая жидкость, образуются пленки, которые представляют собой спущенную некротизированную СО.
Воспалительные заболевания 439 Диагноз ставится на основании резкого ухудшения состояния больного в ближайшие после операции дни, выраженных явлений интоксикации, частого жидкого стула с неприятным запахом. На фоне язвенно-некротического поражения стенки кишки может наступить ее прободение. Лечение. Основными принципами лечения являются детоксикация организма, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции стенки кишки и обеспечение полноценного парентерального питания путем интенсивной ин- фузионной терапии. При появлении первых же признаков данного заболевания отменяют антибиотики, химиопрепараты и другие обостряющие и усугубляющие течение процесса лекарственные средства. Прогноз заболевания часто неблагоприятный. Туберкулез тонкой кишки Туберкулезный процесс чаше локализуется в илеоцекальном углу (туберкулезный илеотифлит). Множественное поражение на всем протяжении ТК встречается относительно редко. Подобные поражения обычно встречаются при генерализации туберкулезного процесса. При поражении туберкулезом илеоцекального отдела в правой подвздошной области пальпируется круглой формы инфильтрат. При развитии язвенного и рубцого процесса (язвенно-склерозируюшая форма) может наступить рубцовый стеноз просвета кишки с выраженными явлениями НК. Диагноз ставится на основании болевых и неприятных ощущений, чаше в правой подвздошной области, пальпируемого инфильтрата, недомогания, примеси крови в кале (кал темного цвета) и нарастающих явлений НК. Диагноз подтверждается с помощью РИ кишечника и легких, колоноскопии и других методов. Лечение. Главным образом проводится специфическое консервативное лечение. Операция показана при локализованных формах заболевания, сопровождающихся явлениями НК. В подобных случаях производят резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей. Чаще всего производят правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверсоанастомозом. Проводят специфическую противотуберкулезную терапию как до операции, так и в послеоперационном периоде. При локализованном поражении кишки (без признаков генерализации туберкулеза) после успешной операции и продолжительного лечения можно добиться полного излечения больного. Актиномикоз тонкой кишки При этом хроническом специфическом заболевании чаще всего поражается иле- оиекалъный отдел кишечника. Как обычно, сопровождается абсцедированием и образованием свишей, как наружных, так и внутренних. Для этого заболевания
440 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки характерно появление болезненного воспалительного, плотной консистенции инфильтрата, часто связанного с передней брюшной стенкой. Инфильтрат имеет ую* плотность и сопровождается образованием свищей, из которых выделяются друзы актиномикоза, гной и кишечное содержимое. При микроскопическом исследовании отделяемого могут обнаружиться друзы и мицелий гриба. Определенную помощь в диагностике заболевания может оказать РИ. Дифференциальную диагностику проводят с опухолевым процессом, туберкулезом и БК. Лечение комплексное: специфические иммунопрепараты (актинолизаты), препараты йода (йодид калия в сочетании с рентгенотерапией). При соединении гнойной инфекции применяют антибиотики в комбинации с сульфинила- мидными препаратами (этазол и др.). При абсцедировании производят вскрытие абсцесса, а затем, после специфической иммунотерапии, удаление инфильтрата и пораженного участка кишки со свищами. Актинолиэаты вводят в/к или в/и 2 раза в неделю. Курс лечения начинают с введения 0,5 г препарата и, увеличивая дозу каждой последующей инъекции на 0,12, доводят се до 2 г. Эту дозу повторяют, комбинируя с антибиотикотерапией. Всего делают 20-25 инъекций актинолизатов [И.В. Стручков, 1988J. Иногда излечение может наступить и без хирургического вмешательства. ПЕРФОРАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ Брюшной тиф — это острое инфекционное заболевание, которое, как правило, сопровождается тяжелыми поражениями ТК. На этом фоне редко может возникать прободение ТК. Последнее считается как очень тяжелое осложнение брюшного тифа. В результате этого быстро развивающийся перитонит резко ухудшает и без того тяжелое состояние больного. Это осложнение, как правило, возникает в течение 2-4-х недель заболевания. При брюшном тифе располагающиеся в СО ТК солитарные фолликулы и пейеровские бляшки подвергаются воспалительной гиперемии, находившиеся в них лимфоциты подвергаются пролиферации, происходит резкое набухание и увеличение РЭ клеток. В течение второй недели заболевания резко воспаленные пейеровские бляшки и фолликулы подвергаются некрозу, а в конце 2-3 недели нежизнеспособные их части отторгаются от кишечной стенки. В результате этого в СО ТК (часто подвздошной кишки) возникают изъязвления, которые при благоприятном течении болезни заживают, рубцуются. Если иммунобиологические свойства бывают резко подавленными, некротический процесс более углубляется и приводит к прободению язв в свободную брюшную полость. Некротические процессы часто локализуются в терминальной части ТК, так как эта область богаче лимфоидным аппаратом, чем другие участки. Прободения могут быть одиночными и множественными. Клиническая картина и диагностика. При брюшном тифе перед перфорацией кишки 2-3 дня бывает выраженный понос, кишечное кровотечение, отмечается
Дивертикулы тонкой (подвздошной) кишки 441 накопление газов в кишечнике, появляется боль в животе, при пальпации последнего отмечается выраженная болезненность. Симптом Блюмберга—Щеткина бывает слабоположительным. В момент прободения кишки больной обычно в правой половине живота ощущает внезапные боли. Появляется тахикардия, кратковременное падение температуры и нехарактерный для неосложненного брюшного тифа лейкоцитоз (для тифа характерна лимфоления). При объективном осмотре отмечается, что брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется мышечное напряжение, которое более выражено бывает в правой подвздошной области. При аускульташш отсутствуют перистальтические шумы кишечника. К ранним симптомам этого осложнения относится исчезновение печеночной тупости. В нижних отделах живота появляется тупость, при пальцевом исследовании прямой кишки в области дугласового пространства наблюдается выраженная болезненность. В условиях тяжелой интоксикации брюшного тифа симптомы перфорации часто бывают еле заметными, что затрудняет процесс диагностики. Возникающий после брюшнотифозного прободения перитонит приобретает быстро распространенный характер. Состояние больных при этом через 2-3 ч крайне ухудшается, появляются цианотичность конечностей (акроцианоз), одышка, нитевидный пульс, падение АД, рвоты кишечным содержимым и т.д. Лечение. Лечение оперативное. Оперативное вмешательство (лапаротомия) производится по средней линии. После вскрытия брюшной полости и выявления поврежденной кишечной петли производится ушивание перфоративного отверстия двухрядными швами в поперечном направлении. После тщательной санации брюшной полости, обработки препаратами нитрафурановой группы и полноценного (адекватного) дренирования рану зашивают. После операции больные переводятся в отделение интенсивного наблюдения, где организуется интенсивная антибактериальная и инфуэионная терапия. Цель последней — освободить организм от токсических веществ (детоксикация), корригировать нарушенный обмен веществ и функцию жизненно важных органов. В отдельных тяжелых случаях применяются интра- и экстракорпоральные методы детоксикации (лимфо- и гемосорбция, гемодиализ, ультрафиолетовое облучение аутокрови и т.д.). Больные изолируются в хирургическом отделении, где решаются все вопросы, связанные с санэпидслужбой. Исход болезни зависит от времени операции. Смертность составляет 40-42%. ДИВЕРТИКУЛЫ ТОНКОЙ (ПОДВЗДОШНОЙ) КИШКИ Дивертикулы ТК (меккелев дивертикул) представляют собой результат порока внутриутробного развития плода, а также неправильного и незаконченного обратного развития эмбрионального желточного протока или, как еще называют, неполное зарашение кишечно-пупочного протока (ductus omphaloentericus) (рис. 3.1).
442 DiaBa 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки Рис. 3.1. Различные типы Меккелева дивертикула Хотя впервые заболевание описал Фабрициус еше в 1598 г., оно названо именем Меккеля, который дал ставшее классическим описание этого порока развития в 1810 г. По патологоанатомическим данным дивертикул ТК имеется у 2-3% человек, причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется [А.И. Абрикосов, 1957, И.И. Кузин, 1987]. Встречается он чаше у мужчин. Дивертикул ТК находят у 0,2 % оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости 1Д.Ф. Скрипниченко, 1969]. Дивертикул обычно располагается в подвздошной кишке на расстоянии 30- 150 см от илеоцекального угла. Он представляет собой выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка, отростка кишки длиной от 1 до 10 см. Дивертикул имеет небольшую собственную брыжейку и располагается обычно на ее противоположной стороне. Описаны случаи дивертикулов длиной 25-30 см. Ширина дивертикулов также бывает различной — от 0,5 до 3-4 см. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными (дивертикулез). Обычно дивертикул подвздошной кишки свободно располагается в брюшной полости, иногда же он соединяется тяжем с передней брюшной стенкой или одной из петель ТК, что способствует развитию НК. У одних больных дивертикул имеет собственную брыжейку, у других брыжейка отсутствует. Строение дивертикула Меккеля, его СО соответствует строению
Дивертикулы тонкой (подвздошной) кишки 443 стенки TIC Приобретенные (ложные) дивертикулы не имееют мышечной оболочки. Наличие перегибов, сужений создает условия для застоя содержимого и возникновения воспалительного процесса в дивертикуле — дивертикулит. Боль при этом локализуется ближе к пупку. Клиническая картина дивертикулита напоминает проявления острого аппендицита. Не случайно этих больных оперируют по поводу острого аппендицита. Несоответствие клинической картины изменениям в 40 заставляет хирурга произвести ревизию, при которой обнаруживается воспаленно-измененный дивертикул. Для этого необходимо осмотреть не менее 1 м подвздошной кишки. Дивертикул может длительное время протекать без каких-либо клинических симптомов. Однако некоторые осложнения требуют неотложного хирургического лечения. К этим осложнениям в первую очередь относится его острое воспаление (острый дивертикулит). Причиной развития последнего часто является облитерация его внутреннего отверстия ИТ, каловыми массами и каловыми камнями, а также рубцовые изменения. Меккелев дивертикул может стать и причиной механической, часто странгуляционной НК. Нередко дивертикул может подвергаться изъязвлению и осложняться кровотечением, проникновением в соседние органы и перфорацией. клиника и диагностика. Заболевание клинически проявляется лишь при развитии осложнений (дивертикулит, изъязвление, непроходимость кишечника, прободение, кровотечение). В1-2% случаев дивертикул становится причиной НК. Попадание дивертикула в грыжевой мешок описано в 1700 г. Little, именем которого такие грыжи и называют в настоящее время. В дивертикуле может возникнуть пептическая язва, которая клинически характеризуется приступами схваткообразной боли в околопупочной области и кишечным кровотечением. Кроме того, может наблюдаться рвота, нарушение функции кишечника в виде поноса или запора. У некоторых больных при пальпации в брюшной полости можно выявить опухолевидное образование. Тяжелым осложнением является перфорация язвы дивертикула, характеризующаяся возникновением боли и симптомов раздражения брюшины. При дивертикуле может отмечаться кровотечение, причиной которого являются язвы, эрозии, возникающие в результате переваривающего действия ЖС на его СО. Прободение дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления, гангрены, в результате пролежня стенки каловым камнем или ИТ. При этом развивается перитонит с соответствующей клинической картиной. Кишечная непроходимость, возникшая на почве меккелева дивертикула, как правило, протекает остро, с явными признаками механической непроходимости: беспокойное состояние, схваткообразные боли в животе, изменение конфигурации живота, небольшая болезненность в правой подвздошной области, усиление перистальтики, возможно появление кровянистых выделений из ануса. При хроническом дивертикулите может развиваться спаечный процесс в брюшной полости и НК. Последняя может являться результатом заворота ки-
444 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки шсчных петель вокруг связки (спайки), идущей от верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. При дивертикуле может развиваться и инвагина- ционнаяНК. Диагностика дивертикула на основании субъективных и объективных признаков почти невозможна. Диагностика главным образом основана на данных РИ. При контрастировании кишечника жидким барием обнаруживают округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней. Острый дивертикулит может быть катаральным, флегманозным, гангренозным, перфоративным. Его другие осложнения могут протекать клинической картиной, сходной с механической НК, с кровотечением и развивающимся перитонитом. При дивертикуле появляются боль в животе, тошнота, повышенная температура тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Окончательный диагноз, как правило, ставится во время оперативного вмешательства. Клиническая картина острого дивертикулита во многом аналогична острому аппендициту. Лечение. Как при неосложненных, так и при осложненных формах острого воспаления дивертикула лечение только оперативное. Абсолютным показанием для экстренной операции являются осложненные формы дивертикула. Техника удаления дивертикула во многом зависит от характера патологии и ширины его основания. В случаях изъязвления, прободения и кровотечения острого дивертикулита чаще всего приходится делать резекцию кишки вместе с дивертикулом в пределах здоровых тканей, особенно в тех случаях, когда воспаление захватывает его основание. Проходимость кишки восстанавливается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. Если дивертикулит осложняется НК и кровотечением, но сохраняется жизнеспособность кишечной петли, можно клиновидным разрезом удалить воспаленный дивертикул и образовавшийся дефект на кишке ушить двухрядным узловым швом в поперечном направлении. При узком основании дивертикул удаляют как при аппендэктомии, погружая культю в кисетный шов. При наличии широкого основания дивертикула показана резекция данного участка кишечной петли вместе с воспаленным дивертикулом. В послеоперационном периоде ведется активная инфуэионная терапия (введение растворов глюкозы, хлорида натрия, декстранов). Если операция производится на фоне перитонита, развивающегося на почве дивертикулита, помимо удаления дивертикула адекватно дренируют брюшную полость для обеспечения оттока экссудата и введения в брюшную полость антибиотиков. Своевременно произведенная операция обеспечивает благоприятный исход заболевания. КИСТОЗНЫЙ ПНЕВМАТОЗ КИШЕЧНИКА Представляет собой редкое заболевание ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся наличием наполненных газом кист, располагающихся в подсероз- ном и подслизистом слоях кишечника и выстланных неполным слоем эпители-
Кистозный пневматоз кишечника 445 альных клеток. Болеют преимущественно взрослые, 16% больных составляют грудные дети. Размер кист — от просяного зерна до лесного ореха. Описаны газовые кисты величиной с детскую головку. У 22 % больных кисты располагаются в субсерозном слое, у 42% — в подслизистом слое [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; В.З. Ма- ховскии и соавт., 1998|. Реже они наблюдаются в мышечном слое. По частоте локализации газовых кист на первом месте стоит толстая кишка (49 %), затем ТК (43,5%), желудок, брыжейка, сальник [Ваег ct al., 1972]. Механизм образования кист неясен. Существуют три теории патогенеза кишечного пневматоза: механическая, легочная и бактериальная. Согласно механической теории газ, содержащийся в кишечнике при патологии, сопровождающейся повышением внутрипросветного давления (стеноз, опухоль, гастро- энтсроколит), проходит через мельчайшие дефекты, попадает в подслизистые лимфатические сосуды и затем распространяется дистально по подслизистому слою благодаря перистальтике. Таким образом, согласно этой теории кисты представляют собой лимфатические пути, растянутые газом. Согласно теории легочного происхождения, кишечный пневматоз обусловлен хроническим заболеванием легких, при котором тяжелый кашель приводит к разрыву альвеол, медиастиниту, распространению в забрюшинное пространство, а затем в кишечную стенку, скапливаясь под серозной оболочкой. Согласно бактериальной теории газы образуются бактериями и проникают в стенку кишки при воспалительных процессах в ней. Газовые кисты содержат азот, кислород, двуокись углерода, водород, аргон, метан. У большинства больных пневматоз кишечника не имеет характерных клинических проявлений и его случайно обнаруживают во время операции. При пневматозе иногда наблюдается нарушение функции кишечника, проявляющееся рвотой, вздутием живота, поносом. Иногда возникает спонтанный, длительное время не исчезающий пневмоперотениум. Газовые кисты могут вызывать сужение просвета кишечника до полной его непроходимости. При локализации кист в толстой кишке больные жалуются на понос со слизью, схваткообразную боль в животе. При пальпации живота определяется нечеткое опухолевидное образование, неясная резистентность с характерным потрескиванием. При обширном поражении кишечника диагностике помогает РИ, при котором определяется двойной контур кишки. Вопрос о методах лечения этого заболевания не решен. При вторичных формах лечение заключается в устранении основного заболевания (гастроэнтероко- литы, Я Б). Резекция пораженного участка кишечника не всегда дает желаемый эффект из-за рецидива. Она обычно наказана при наличии осложнений. Кисты могут рассосаться при снижении общего давления газов в венозной крови (For- gacs et al., 1973|. В связи с этим автор предлагает применять длительное вдыхание газовой смеси с высокой коцентрацией кислорода при повышенном давлении, т.е. применять гипербарическую оксигенацию (ГБО).
446 Рта 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ И ЕЕ БРЫЖЕЙКИ Опухоли ПС. Опухали ТК встречаются относительно редко и носят эпителиальный характер. Обычно возникают на фоне полипоза. Среди всех опухолей ЖКТ опухоли ТК составляют 1-6% (В.И. Якушин, 1972; К.Т. Овнатанян исоавт., 1996; БД- Федоров и соавт., 19981. Могут быть доброкачественными и злокачественными. У 30 % больных встречаются доброкачественные опухоли (ДО), у 70 % — зло- Среди ДО чаше всего встречаются лейомиома (более 30%) и липома, реже — полип и фиброма, миофиброма, затем гемангиома, невринома и неврофиброма. Преимущественно локализуются в подвздошной кишке. Среди злокачественных опухолей (30) преобладает саркома. Последняя составляет 45% всех опухолей ТК и почти 65% ее 30. Рак ТК составляет 3-15% среди всех новообразований этой локализации [НА. Яицкий, Ю.Б. Жвиташвили, I979J. Доброкачественные опухоли. По происхождению ДО могут быть эпителиальными и неэпителиальными, по характеру роста — растущими в просвет кишки и растущими наружу. Опухоли, растущие в просвет кишки, обычно небольшие. Растущие наружу могут достигать значительных размеров и массы. Большинство из ДО растут в просвет кишки. Эпителиальные опухоли ТК (аденомы) обычно бывают одиночными, растут в просвет кишки и имеют вид полипа. Полипы ТК нередко малигнизируются. Из неэпителиальных опухолей чаще всего встречается лейомиома. Последняя обычно локализуется в подвздошной кишке (ВД. Федоров и соавт., 1998; F.D. Di- omonte et al., 1996). Лейомиомы могут располагаться субмукозно, интрамурально и субсерозно, что определяет особенности их клинических проявлений. Иногда она перерождается в саркому. Относительно редко встречаются липома, фиброма, гемангиома, лимфангиома, невринома и др. Клиническая картина и диагностика. Клиника ДО зависит от их происхождения, локализации, величины и количества. ДО (особенно субсерозно расположенные) длительное время клинически могут не проявляться и случайно обнаруживаться во время операции. Субсерозные опухоли достигают больших размеров и в результате давления на соседние органы и натяжения брыжейки причиняют неприятные ощущения. Симптомы заболевания возникают при появлении осложнений. Опухоли, растущие в просвет кишки, могут вызывать его обтурацию и явления НК (схваткообразные боли, рвота, вздутие живота). При опухолях тощей кишки боль локализуется в области пупка или слева от него, при опухолях подвздошной кишки — в правой подвздошной области. Иногда, чаше при гемангиомах, наблюдается кровотечение, достигая большой интенсивности (дегтеобразный стул). Лейомиома нередко также осложняется острым профузным кровотечением. Опухоли, растущие в просвет кишки, могут вызвать обтурацию или инвагинацию, картину механической НК. Другие опухоли кишечника, особенно больших размеров или на ножке, могут вызывать заворот кишки.
Опухоли тонкой кишки и ее брыжейки 447 Диагностика трудна, так как клинические проявления малых по размеру опухолей очень сложные, а крупные диагностируются лишь при развитии осложнений (НК, кровотечение и т.п.). Чаще всего внутрипросветные опухоли ТК проявляются острой или хронической инвагинацией и кишечным кровотечением. Большие субсерозные опухоли (чаще лейомиомы) сопровождаются перекрутом ножки или заворотом кишки с соответствующими клиническими симптомами. При ДО ТК отмечаются незначительные объективные данные, за исключением тех случаев, когда легко смещаемую опухоль удается пропалышровать или определить ее путем ректального или вагинального исследования. При РИ опухолей, растущих в просвет ТК, выявляется дефект наполнения и задержка продвижения контрастного вещества. Диагноз может быть уточнен при РИ, эндоскопии ТК и лапароскопии. Однако эти методы исследования не всегда оказываются эффективными, и при повторяющихся кишечных кровотечениях, источник которых не найден ни в желудке, ни в толстой кишке, а также при отсутствии других причин кишечного кровотечения показана диагностическая лапаротомия с целью исключения опухоли (лейомиомы, гемангиомы и др.) ТК (Ю.М. Панцырев, 1988]. Лечение ДО ТК оперативное. Производится клиновидная или циркулярная резекция пораженного сегмента ТК. При опухолях ТК, осложненных кровотечением и НК, показано неотложное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от изменений, вызванных НК, и общего состояния больного. Адено- матозные полипы на ножках в самых проксимальных и дистальных отделах ТК могут быть удалены через современные фиброэндоскопы. Злокачественные опухоли. ЗО ТК встречаются в 5-10 раз реже доброкачественных, причем рак и опухоли мезенхимального происхождения (саркомы) наблюдаются одинаково редко. Из ЗО чаще встречается саркома. Преимущественно болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. Рак ГАГ составляет от 0,5 до 3% [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Ю.М. Панцырев, 1988]. Саркома преимущественно локализуется в начальном отделе тощей и дис- тальном отделе подвздошной кишки. Различают круглоклеточную саркому, лимфосаркому, веретенообразно-клеточную саркому. По характеру роста выделяют экзоинтестинальные, эндоинтестинальные и инфильтрирующие формы саркомы ТК |Л.М. Савиных, 1971). Саркома метаста- зирует поздно, вначале — в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, а затем — в отдаленные органы (печень, легкие и т.д.). Саркома иногда протекает бессимптомно и проявляется внезапно. Вначале обычно появляются неопределенные жалобы на нарушение пищеварения, плохой аппетит, отрыжку, тошноту, общую слабость, похудение. При сужении кишки на первый план выступают симптомы НК. При высоко расположенных опухолях рано появляются тошнота, рвота, вздутие живота. При опухолях подвздошной
448 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки кишки первым признаком является приступообразная боль внизу живота. Кроме того, могут отмечаться также сильное урчание, усиленная перистальтика, видимая через брюшную стенку. При отсутствии явлений НК ведущими являются общие симптомы — похудение, недомогание, бледность кожи, повышение температуры тела, анемия. В брюшной полости иногда удается прощупать большую опухоль с бугристой поверхностью и участками размягчения. У некоторых больных возникает асцит. Характерно появление отеков на нижних конечностях при отсутствии органических изменений со стороны сердца и почек, В отдельных случаях единственным симптомом заболевания является профузный понос. Считают, что фибро- и лей- омиосаркома растут медленно, клиническое течение при них скрытое. Саркома ТК может осложняться инвагинацией. Диагностика саркомы ТК трудна. Она основывается на клинической картине, наличии большой опухоли в брюшной полости и данных РИ. Наиболее информативными методами являются методики двойного контрастирования и гипотонической энтерографии. Для опухолей, растущих наружу, характерны краевой дефект наполнения или большое депо контрастного вещества, обусловленное распадом опухоли. При саркоме, растущей в просвет кишки, наблюдаются дефект наполнения, обрыв складок СО, сужение просвета кишки с супрастенотическим расширением. При инфильтрирующем росте опухоли наряду с описанными признаками может наблюдаться аневризматическое расширение кишки и ригидность ее стенок. Основным методом лечения сарком ТК является оперативное вмешательство. Оно заключается в резекции пораженного участка кишки (с его брыжейкой и лимфатическими узлами) с последующей химиотерапией (винбластин, винкри- стин, циклофосфан). При резекции кишки рекомендуется нижележащий участок кишки резецировать в большом объеме, так как метастазы обычно распространяются по ходу отводящей петли. Рак ТК встречается в 18-20 раз реже, чем рак толстой кишки, и чаще наблюдается у мужчин в возрасте 40-60 лет [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 19871. Выделяют две основные формы рака ТК: скирр и диффузный, инфилыра- тивныйраи При скирре отмечается циркулярный рост опухоли с сужением просвета кишки и супрастенотическим расширением. При инфильтративном раке рост идет по ходу лимфатических путей вдоль брыжеечного края кишки. Патогистологически чаше обнаруживают аденокарциноид, исходящий из цилиндрического эпителия желез СО кишки. Относительно редко встречается солидный или слизистый рак, карциноид. Рак ТК метастазирует в основном лимфогенным путем в брыжеечные и за- брюшинные лимфатические узлы. Отмечаются также отдаленные метастазы в печень, легкие, надпочечники и та Клинически рак ТК в начальных стадиях заболевания не проявляется характерными признаками. Обычно наблюдаются прогрессирующая анемия, тошно-
Опухоли тонкой кишки и ее брыжейки 449 та, изжога, отрыжка, схваткообразная боль в области пупка, урчание в животе, немотивированный понос, иногда дегтеобразный стул. В последующем к этим симптомам присоединяются общая слабость, похудение, анемия. При стенози- рующем раке тощей кишки уже в ранней стадии появляется тошнота, рвота с примесью желчи. При объективном исследовании определяются вздутие верхней половины живота и втянутость его ниже пупка, иногда удается пальпировать опухоль. Осложнения опухолей ТК — НК (на ранних стадиях — инвагинационная, на поздних — обтурационная), кровотечение. Диагностика рака ТК практически невозможна на основании клинических данных. Она основывается на данных РИ и ЭИ. При РИ обычно определяются признаки сужения ТК (длительная задержка контрастного вещества в ДПК, расширение приводящей петли, задержка контрастного вещества над местом сужения). Вспомогательное значение для диагностики имеет ангиография (ме- зентерикография), особенно при кровотечении. Лечение оперативное. Производят резекцию пораженного участка кишки в пределах ее здоровых тканей с клиновидным иссечением брыжейки, учитывая расположение сосудов, чтобы не пересечь магистральные сосуды (особенно верхней брыжеечной артерии) и не вызвать нарушения кровообращения в оставшейся части кишки. При распространении метастазов на лимфатические узлы, расположенные вокруг верхней брыжеечной артерии или аорты, резекция кишки обычно не дает эффекта. В таких случаях при необходимости выполняют паллиативную операцию — обходной ЭЭА. После резекции кишки проходимость кишечника восстанавливают по типу бок в бок или конец в конец. Проверяют проходимость анастомоза — он должен свободно пропускать большой палец. При опухолях конечного отдела подвздошной кишки прибегают к правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза. При локализованной форме опухоли считают целесообразным хирургическое лечение комбинировать с химиолучевой терапией. Результаты оперативного лечения 30 ТК хуже, чем других новообразований пищеварительного тракта. Пятилетняя выживаемость не превышает 20% [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Дольше живут больные с опухолями начальных отделов ТК, так как их диагностируют в более ранней стадии опухоли. Опухоли и кисты брыжейки ТК, Чаще встречаются у женщин в возрасте 20-40 лет. ДО брыжейки длительное время протекают бессимптомно. Их часто обнаруживает больной (случайно) или врач во время осмотра. Нередко они проявляются незначительными болями и диспепсическими явлениями. Боль иногда иррадиирует в спину и позвоночник. 30 обычно сопровождаются исхуданием, общей слабостью, снижением аппетита, анемией и др. Диагностика брыжеечных опухолей весьма трудна. В брюшной полости в области пупка обычно выявляют подвижную опухоль. Иногда при кисте брыжейки определяется симптом зыбления. У некоторых больных при перкуссии отмеча-
450 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки ют тимпанит над опухолью (симптом Tillaux) или вокруг него (так называемое кольцо Сатурна). При низко расположенных опухолях тимпанит определяется между опухолью и лобком, что позволяет в какой-то степени исключить опухоль половой сферы у женщин (симптом Chavannar и Guyot). Для исключения патологии других органов производят ректальное или вагинальное исследование, производят ретроградную пиелографию. Лечение опухолей и кист брыжейки оперативное и заключается в вылущивании или иссечении опухоли с резекцией кишки при сращении опухоли с сосудами брыжейки. При 30 иссекают брыжейку с опухолью и резецируют кишку в пределах здоровых тканей. Карцимоиды и карцыноидмый синдром. Карциноиды встречаются редко — в 0,08-0,65% случаев. Чаше всего (60-90% случаев) опухоли локализуются в ЧО, реже — в подвздошной кишке, ДПК, тощей и прямой кишках, а также в ПЖ, бронхах, яичниках |АА Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Длительное время считали, что карциноиды имеют доброкачественное течение. В настоящее время установлено, что они обладают способностью к ме- тастазированию. Карциноиды ЧО очень редко метастазируют. Карциноиды подвздошной кишки в 65-75% случаев дают метастазы в печень, регионарные лимфатические узлы и др. Карциноидный синдром (КС) связывают с поступлением в общий кровоток большого количества серотонина, который синтезируется в энтерохромафинных клетках. Изучается роль и других вазоактивных веществ — хининов, простоглан- динов, катехоламинов, гистамина (И.С. Дерижанов, 1985J. В большинстве случаев карциноиды не диагностируют своевременно, так как они протекают бессимптомно. Карциноиды ЧО могут клинически протекать как острый или хронический аппендицит. И лишь после аплендэктомии при ГИ удаленного отростка устанавливают диагноз. Больные с карциноидами ТК отмечают схваткообразные боли справа внизу живота, понос, урчание. По мере роста опухоли появляются НК. У ряда больных с карциноидами развивается характерный симптомокомплекс, известный под названием карциноидного синдрома. Наиболее характерными проявлениями этого синдрома являются приливы и симптом покраснения лица. Эти явления объясняют не столько воздействием серотонина, сколько влиянием других сосудоактивных веществ — брадикинина, простогландинов, гистамина, катехоламинов. Реакция сосудов кожи при приливах проявляется фазами. Вначале появляются отдельные ярко-красные пятна и ощущение жара. Затем отдельные пятна сливаются, наступает выраженная гиперемия кожи, отмечается ощущение жара и жжения, резкая тахикардия, сердцебиение, повышение АД. В заключение гиперемия переходит в цианоз, кожа становится холодной на ощупь. Почти у половины больных с КС обнаруживают поражение сердца в виде стеноза легочной артерии, недостаточности трехстворчатого клапана, фиброза эндокарда правого предсердия и правого желудочка. Отмечаются также понос
Наружные кишечные свищи (у 95-97 % больных) и приступы удушья. Понос часто сопровождается схваткообразными болями в животе, урчанием. У ряда больных приливы сопровождаются астмоидными приступами. Кроме того, наблюдаются хронический гепатит, нарушение водного обмена. При внезапном поступлении большого количества серотонина в кровь появляется синдром прилива [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Диагностика КС основывается на характерной клинической картине и повышенном содержании серотонина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. Лечение карциноида оперативное — удаление опухоли. При КС удаляют первичный источник роста и доступную часть метастазов. При невозможности радикальной операции назначают консервативное лечение. Рекомендуют высококалорийную диету с большим количеством витаминов, белков. Из пиши необходимо исключить продукты, провоцирующие приливы (фрукты, цитрусовые соки), принимать сердечные гликозиды, глюкокортикоиды. Одним из наиболее эффективных препаратов является циклофосфамид. Для подавления продукции серотонина назначают его антагонисты — альдамет, дезерил, периактин, пери- тол и др. НАРУЖНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИХ 30. Единой общепринятой классификации кишечных свищей в настоящее время нет. Одной из приемлемых и наиболее полных является классификация П Д. Кол- ченогова(1957). I. По этиологии: 1) врожденные; 2) приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях). II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные); 2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные). III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки. IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации). V. По выделяемому экскрету, каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно- слизистые и пр.
452 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки VI. По наличию иди отсутствию осложнений: 1) нсосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.). Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате Рубцовых и воспалительных изменений фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выпяченных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от времени существования свища. Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Трубчатые свищи чаще бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие ИТ, секвестры. Клиническая картина и диагностика. На коже имеется отверстие или рана, из которых выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных бывает один наружный кишечный свищ. Относительно редко встречается несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: 1) сформировавшиеся; 2) не- сформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губчатые. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. 1убовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки. Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформиро- вавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку. Клинические проявления наружных кишечных свищей зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых на поверхность раны выделяется небольшое количество содержимого. Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся кишечных свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. По-
Наружные кишечные свиши 453 теря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена, что, в свою очередь, приводит к нарушению КОС. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного покоя. Особо тяжело протекают ^сформировавшиеся свищи ТК, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Трубчатые и губовидные свищи толстой кишки протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений. Для диагностики наружных кишечных свищей требуется применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений; 3) выявление степени морфо- функциональных изменений кишечника. Диагностика наружного кишечного свиша не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свиша можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса. Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фнетулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника. При фистулографии для контрастирования свишей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катете-
454 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки ра должен соответствовать диаметру свищевого хода. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирриго- скопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к свищу с максимальным количеством отделяемого. Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Диагностику их начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом выявляют косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.). Фистулографию при несформировавшихся свищах можно выполнить только с помощью зонда обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. При фистулографии изучают пассаж бариевой взвеси по кишечнику. О наличии инфильтрата и гнойной полости свидетельствуют смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки. Лечение консервативное и оперативное. Особую сложность представляет консервативное лечение высоко расположенных свищей ТК, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерации кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы. Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как он может травмировать свищевое отверстие, в результате чего оно увеличится. Обтурацию можно выполнить только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника. Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах ТК вводить 0,1-0,45%-й раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.
Наружные кишечные свищи 435 Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль. Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на ларентериальном питании. У некоторых больных при наличии проходимости дистальных отделов кишечника возможно энтеральное питание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущей свищ. В этих целях используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12 561 кДж в сутки. Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контрикал, атропи- насульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ. Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последний особенно показан при сформировавшихся свищах ТК, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери составляют 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней, обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами. При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. В целях уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища с применением обтураторов или приспособления, собирающего кишечное содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки. При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на '/2 и 3Д просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на'/, просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов поролоновой губки. При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке. При высоко расположенных свищах ТК необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа: введением раствора фурацилина в кишку под небольшим давлением по типу си-
456 Глава 3. Повреждения и заболевания тонкой кишки фонной клизмы и последующим изливанием наружу. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней). При трубчатых свищах и свищах «через полость» консервативная терапия направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. В этих целях применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят их широкое дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70% больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, ИТ. После устранения этих причин свищ закрывается. При утолщении стенок и эпитслизации свища, препятствующей заживлению, и губовидных свищах показано оперативное лечение. При высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, быстро прогрессирующем истощении больного и нарастающем явлении дерматита производят раннее оперативное вмешательство. Выбор метода операции зависит от сроков образования свищей, их локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативного лечения. При несформировавшихся высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями, оперативное лечение производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед. и более после образования свища. При высоко расположенных свищах ТК, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внугрибрюш- ной резекции петли кишки, несущей свищ, с наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами. У тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками показано полное двустороннее выключение кишечного свища. При этом приводящую и отводящую петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. После улучшения состояния больного производят удаление выключенной петли. Низко расположенные свищи ТК протекают более благоприятно, чем свищи тощей кишки. Оперативное лечение при этом выполняют после улучшения общего состояния больного и ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в 2 этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6-8 мес. выполняют реконструктивную операцию. При несформировавшихся свищах оперативное вмешательство выполняют не ранее чем через 2-3 месяца с момента образования свища. Операцией выбора при свищах ТК является резекция петли кишки, несущей свищ.
Наружные кишечные свиши 457 Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дисталь- ных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику. При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее V, ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом. В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 'Д окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают начиная с середины противоположной стенки и про- должают к середине. Нити первого и второго ряда швов завязывают. После этого накладывают второй и при необходимости третий ряд серозно-мышечных швов. При оперативном лечении свишей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на7«. При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антилеристальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см (Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, 1977|.
Глава Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ободочная кишка (ОК) окружает петли ТК с трех сторон. Длина ее — последнего отдела пищеварительного тракта — равна 120-150 см. Диаметр ее в начальном отделе равен 7-8 см, а в дистальном (нисходящий отдел ОК) — 4-5 см. Большая часть ОК расположена интраперитонеально. Стенка ее состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. В мышечной оболочке продольные волокна собраны в виде трех продольных, параллельных друг другу лент. ОК состоит из нескольких отрезков: СК с 40, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Характерным в строении ОК является отсутствие в ее СО круговых складок и ворсинок, однако она богата полулунными складками. В ней сильнее развиты более многочисленные кишечные крипты. Восходящая ОК расположена меэоперитонеально, но иногда со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. Восходящая ОК, в правом подреберье образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную ОК длиной 50-60 см, покрыта со всех сторон брыжейкой, имеет длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Поперечная ОК в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую ОК, которая обычно расположена мезоперитоне- ально, но иногда интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку Циркулярные мышцы неодинаковой толщины, вследствие чего кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются жировые привески. На пространствах между «лентами* образуются выпячивания (haustra. coli). CO ОК гладкая, не содержит пейеровых бляшек. Она состоит из эпителия, собственного слоя и мышечного слоя СО. Эпителий выстилает не только поверхность СО,
Кра -фи :кие сведения и методы исследования 459 но и крипты, состоит преимущественно из бокаловидных клеток, причем последних значительно больше, чем в ТК. Кровоснабжение ОК осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями (рис. 4.1). От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви к ТК, а от правой — три крупные артерии к ОК (подвздошно-толстокишечная — к илеоце- кальному углу; правая толстокишечная — к восходящей ОК и правой половине поперечной ОК; средняя толстокишечная — к поперечной ОК). Кровоснабжение левой половины ОК осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии. Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3,5-4,5 см выше места ее деления на общие подвздошные артерии. Эта артерия направляется влево к брыжейке сигмовидной ОК. От нее отходит восходящая ветвь, которая идет кверху и делится на два ствола: один из них идет влево (левая толстокишечная артерия) и соединяется со средней толстокишечной артерией, другой — кверху к нисходящей ОК. После отхождения от нижней брыжеечной артерии восходящая ветвь делится на сигмовидные и верхние прямокишечные артерии. Количество сигмовидных артерий колеблется от 2 до б. Они обычно широко разветвляются и соединяются, образуя артериальные дуги. Артериальная система верхней и нижней брыжеечных артерий образует общий дугообразный анастомоз, или аркаду 1-го порядка (дуга Риолана). Вены правой половины ОК сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену, которая участвует в образовании ВВ. Вены левой половины ОК также сопровождают одноименные артерии и, сливаясь вместе, образуют нижнюю брыжеечную вену. Отток лимфы от ОК осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. ОК иннервируют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасимпатические нервы. ОК находится все время в состоянии определенного мышечного напряжения — тонуса. Кроме того, она способна к разнообразным активным движениям. Как следствие, происходит перемешивание содержимого и медленное его продвижение по направлению к ПК. Но помимо этого, в моторной деятельности ОК Рис. 4.1. Схема артериального кровоснабжения толстой кишки, иллюстрирующая хирургическое значение маргинальной артерии
460 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок имеются два вила специфических движений, не свойственных другим отделам кишечника, — антиперистальтика и акт дефекации. Первый вид движения наблюдается в области СК, восходящей ОК, а также в области сигмовидной ОК. В ОК осуществляется дополнительное переваривание клетчатки и соединительной ткани, главным образом под воздействием бактериальной флоры. Основные пищевые вещества всасываются в ТК. При переходе в ОК в химусе почти не остаются вещества, подлежащие всасыванию, поэтому в этом отделе всасывается только вода. Моторика ОК контролируется вегетативной НС. БН усиливает перистальтику и повышает тонус кишечника, но расслабляет сфинктеры, а чревный нерв, наоборот, угнетает перистальтику и понижает тонус, но усиливает сокращение сфинктера. Функции ОК: моторная, всасывательная, выделительная. В ней происходит всасывание воды (до 90%), электролитов, некоторых газообразных веществ. Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры ОК участвует в обмене витаминов группы В и витамина 1С В ОК завершается всасывание переваренной пищи и главным образом воды, а также происходит расщепление оставшихся веществ под влиянием как ферментов, поступающих из ТК, так и бактерий. ОК может быть разной по интенсивности процесса микробного расщепления веществ с преобладанием или гнилостного, или бродильного процесса. Так как в нормальных условиях в ТК происходят почти полное расщепление и всасывание белков и углеводов, то лишь очень небольшое количество этих веществ дистигает СК и обусловливает с участием соответствующих микробов слабые и ровные по интенсивности процессы гниения и брожения. Прямая кишка (ПК) является конечным отделом толстой кишки, несущим большую функциональную нагрузку. Она расположена в заднем отделе в полости малого таза. Ее длина составляет в среднем 15-16 см. ВПК выделяют три отдела: надампулярный (ректоситмоидальный), имеет длину 4-5 см, ампулярный отдел, длиной 9-10 см, располагается внутрибрюшинно, заднепроходный, или анальный канал, длиной 3-4 см. В ампулярном отделе различают верхние, средние и нижние ампулярные отделы. Последний отдел переходит в анальный канал и заканчивается задним проходом. ПК покрыта брюшиной только в надампулярном отделе. Ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной ПК окружена рыхлой клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седа- лищно-прямокишечных пространствах. ПК не имеет гаустрашш, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности. Внутренний кольцевой мышечный слой ПК в нижней части ампулы постепенно утолщается и над верхней частью заднепроходного канала образует кольцо из гладких мышечных волокон — внутренний сфинктер заднего прохода. Его частично покрывает снаружи располагающийся дистальнее наружный сфинктер заднего прохода, состоящий из гладких мышечных волокон (рис. 4.2).
Краткие анатомо-фн е сведения и методы исследования 461 Рис. 4.2. ПК (схема по Неттеру): I — слизистая оболочка; 2—продольный мышечный слой; 3 — верхняя поперечная складка; 4—циркулярный мышечный слой; 5 - средняя поперечная складка; 6— тазовая брюшина; 7— мышца, поднимающая задний проход; в— нижняя поперечная складка; 9 — заднепроходные столбы (колонны Моргаиьи); 10 — внутренний сфинктер; 11 — наружний сфинктер; 12— зубчатая (гребешковая) СО ПК покрыта цилиндрическим эпителием, который в области анального отдела сменяется кубовидным, а в самом дистальном — многослойным плоским эпителием. В нижнеампулярном отделе ПК СО образует продольные складки и углубления (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В нижней части валика соединены поперечно расположенными складками СО, которые называются полулунными заслонками. Последние образуют зубчатую или гребешковую линию, по которой проходит однолинейный цилиндрический или кубовидный эпителий. СО ПК переходит в многослойный эпителий кожи. В крипты ПК открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. Внутренние и наружные сфинктеры выполняют замыкательную функцию. В своем ходе ПК совершает ряд отклонений от вертикальной оси как в сагиттальной плоскости, повторяя изгибы крестца, так и во фронтальной, образуя девиации, создающие подобные заслонки (заслонки Хустона) между ее бухтообразными расширениями. Так, нижняя заслонка располагается на уровне 5 см от анального отверстия, средняя — на уровне 8 см и верхняя — на уровне 10 см. В бухтообразных расширениях происходит окончательное всасывание жидких элементов каловых масс и формирование калового комка. Кровоснабжение ПК осуществляют пятью артериями — непарной верхней прямо-кишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями.
462 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии, нижняя — от внутренней срамной артерии. Эти артерии широко анастомозируют между собой. Венозный отток идет через нижние и верхние венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя — во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену, составляя естественные портокавальные анастомозы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы П К расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы. Иннервацию ПК осуществляют ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго-четвертого корешков крестцовых нервов. Иннервация на- дампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. ПК выполняет три основные функции: абсорбционную, резервуарную и эва- куаторную. Выполнению этих функций способствует анатомическое строение (значительная всасывательная способность СО, достаточная емкость, мощная мускулатура). Из методов исследования ОК всеобщее признание получил эндоскопический метод — фиброколоноскопия. В морфологическом исследовании ее значительно большее значение, чем тонкой имеет РИ — ирригосколия. РИ позволяет выявить нарушения двигательной функции кишечника, изучить характер СО, выявить сужения, свищи кишечника. Для определения локализации источника внутрикишечного кровотечения, диагностики опухолей кишечника, выявления сужения питающих кишечник сосудов применяют селективную ангиографию путем избирательного введения через специальный катетер контрастного вещества непосредственно в чревную, верхнюю или нижнюю брыжеечную артерию. При исследовании ПК после собирания анамнеза и фиэикального обследования приступают к осмотру заднепроходного отверстия в коленно-локтевом положении больного либо в положении на левом боку, при разведении ягодиц. После осмотра с раздвиганием складок СО анального отверстия производится пальцевое исследование, при котором дается оценка тонуса сфинктера, тщательно ощупываются все доступные отделы ПК, смежные органы (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, матка — у женщин). Во время пальцевого исследования целесообразно просить больного потужиться, чем удается приблизить недоступный участок ПК. После извлечения пальца осматривается содержимое ПК (нормальный кал, примесь слизи, гноя, крови и та). Пальцевое исследование позволяет оценить состояние ПК лишь на протяжении 10-12 см над заднепроходным отверстием. Из инструментальных мето-
Аномалии и пороки развития ободочной и прямой кишок 463 дов применяют исследование ректальным зеркалом, аноскопию и ректоскопию. С помощью ректоскопа удается осмотреть ПК и рсктосигмоидальный отдел толстой кишки. При ректоскопии оценивается состояние СО, обнаруживаются те или иные патологические образования, а также с помощью специальных щипцов получают материал для биопсии. Полноценную ректоскопию удается выполнить лишь после тщательной подготовки больного. В этих целях накануне и в день исследования (не менее чем за 3-4 ч) ставят очистительную клизму. При наличии сужений, патологического расположения кишки, опухолевых образований форсированное введение инструмента недопустимо. В отдельных случаях ректоскопия может быть дополнена РИ, при котором барий вводится в ПК с помощью клизмы. При наличии свищей применяется контрастная фистулография. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК Аномалии ОК. Из аномалий ОК часто встречается ее дистопия, которая возникает в результате нарушений эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой или правой половине брюшной полости, возможно расположение СК под печенью. Нередко отмечается нарушение (увеличение) длины кишки. Она может захватывать все ее отделы (долихоколия) или ограничиваться какими-то ее участками (долихосигма). Это проявляется нарушением моторно- эвакуаторной функции кишки, запорами, метеоризмом и болями в животе, относительно часто встречается и расширение ОК (мегаколон). Нередко встречаются стенозы и атрезии ОК, которые могут быть одиночными и множественными. Эти аномалии проявляются явлениями НК вскоре после рождения ребенка и требуют выполнения оперативного вмешательства. Очень редко встречается удвоение участка ОК или всей ее длины. Пороки развития ПК. Пороки развития аноректальной области встречаются у новорожденных (1:5000). В результате нарушений в эмбриональном развитии плода могут произойти следующие аномалии заднего прохода и ПК: полная атрезия или атрезия со свищами, атрезия заднего прохода, атрезия ПК, атрезия заднего прохода и ПК. При атрезии заднего прохода отверстие его отсутствует, слепой конец ПК доходит до наружных покровов. На месте заднего прохода имеется тонкая кожа, которая легко вдавливается внутрь пальцем. При атрезии ПК на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. Отверстие заднего прохода сформировано и представляет короткий слепой канал или карман глубиной 1-3 см, отделенный перегородкой от слепого канала ПК. При атрезии заднего прохода и ПК отсутствуют заднепроходное отверстие и сама ПК (рис. 4.3). Атрезия ПК или заднепроходного отверстия иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из соседних органов — влагалищем или мочевым
464 1лава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Рис. 4.3. Схема вроя х пороков заднего прохода и ПК (по П.Н. Напалкову): в — простая атреэия заднего прохода; б — простая атрезия ПК; в — атреэия ануса и ПК; г,д,в— атрезии заднепроходного отверстия, осложненные сообщениями с соседними органами; ж. з.и.к — атрезии, осложненные свищами на промежности, мошонке, половом члене (корне и головке) пузырем: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия. Нередко встречается атрезия заднепроходного отверстия или ПК, осложненная свищами на промежности, мошонке, конце полового члена или входа во Из пороков развития встречается и эктопия анального отверстия: а) промеж- ностная и б) вестибулярная. Клиника и диагностика. При перечисленных видах врожденных аномалий, особенно при полной атрезии заднего прохода или ПК вскоре после рождения, наблюдаются тяжелые явления НК, или при наличии сообщения ПК с мочевым пузырем меконий поступает в последний и выводится с мочой. Моча при этом
Аномалии и пороки развития ободочной и прямой кишок 465 бывает мутная, перемешана с калом. Поступление кала в мочевой пузырь приводит к развитию цистита или восходящего пиелонефрита. Эктопия анального отверстия у девочек (вестибулярная форма) клинически может проявляться загрязнением мочеполовой системы. Промежностная форма обычно клинически не проявляется. При ректовестибулярных и ректовагинальных свишах на фоне нормального самостоятельного стула отмечают выделения жидкого кала и газов через половую щель. Ректовезикальные и ректоуретральные свищи встречаются несколько чаше, их клиника характеризуется рецидивирующим течением с проявлениями острого воспаления. Для уточнения хода свища применяется фисту- лография. Врожденные сужения в зависимости от уровня и протяженности делят на стенозы заднепроходного отверстия, ПК или того и иного вместе. Сужение может иметь мембранную или рубцовую форму. Клинические симптомы зависят от степени стеноза, чаше проявляются после года. Характерны запоры, трудность акта дефекации. Возможны каловые завалы. Атрезия заднего прохода и ПК является наиболее частым пороком развития. Атреэию заднего прохода выявляют обычно в первые часы жизни ребенка. При осмотре промежности анальное отверстие отсутствует, а на его месте может быть углубление или валик. При поверхностной форме (прикрытое анальное отверстие) кожа нередко настолько истончена, что просвечивает меконий. Для определения длины атреэированного отдела ПК применяют РИ. Некоторые хирурги предлагают пунктировать ПК со стороны промежности и вводить водорастворимое контрастное вещество с последующей рентгенографией. Лечение атрезий оперативное и состоит в пластической операции создания канала, выстланного кожей и СО. При полной атрезий заднего прохода или ПК показана срочная операция. При атрезий заднего прохода рассекают кожу, за- •срывающую выход из кишки, низводят СО ПК и подшивают ее к коже. При атрезий со свищом операцию выполняют в плановом порядке. Она направлена на ликвидацию атрезий и свиша. При атрезиях, сопровождающихся недоразвитием замыкательного аппарата заднего прохода, создаются сфинктеры из ягодичных мышц (к шести годам жизни ребенка, когда он может сознательно управлять функцией нового сфинктера). При промежностных свищах, если они не закрываются, операцию лучше всего производить после года. Операция заключается в При стенозе ПК объем операции зависит от длины стеноза. Если заинтересована кожная часть, то делают простое рассечение с подшиванием СО ПК к коже. Если стеноз распространяется на ПК, производят промежностную проктопластику. Оперативное вмешательство при простых формах атрезий ПК заключается в разрезе кожи длиной 3 см на промежности в проекции ануса. При высокой атрезий ПК, когда слепой конец расположен на уровне выше 2,5 см от кожи промежности, или ограничиваются колостомой (если ребенок в тяжелом состоянии), или производят брюшно-промежностную проктопластику.
466 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок МЕГАКОЛОН Мсгаколон представляет собой группу заболеваний, характеризующихся расширением ОК. Длительное время все случаи расширения ОК назывались болезнью Гиршпрунга (БГ). В настоящее время различают несколько видов мегаколона. Выделяют мсгаколон врожденный, или БГ, идиопатический, или функциональный, псевдомегаколон, или симптоматический, вторичный мегаколон (В. Тешов- ский и О. Вихитин, 19S7; Damme, I960; Fold, 19611. Выделяют следующие причины развития мегаколона: 1) непроходимость вследствие опухоли, рубцового сужения и др.; 2) неправильные привычки, приводящие к нарушению акта дефекации; 3) эндокринные нарушения; 4) поражения ЦНС; 5) аномалии периферической НС — отсутствие или уменьшение ганглиев, инертная ПК. Болеть Лршпрумга. Является врожденным заболеванием. Она представляет собой резкое расширение ОК, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Чаще проявляется у детей и подростков, реже — у взрослых. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной НС ОК, с недоразвитием или полным отсутствием ганглиозных клеток межмышечного (ауэрбахова) и под- слизистого (мейснерова) нервных сплетений. При ГИ расширенных отделов ОК находят гипертрофию мышечных волокон одновременно с их склерозом и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки Еще в 1901 г. Tittel отметил изменение строения, уменьшение количества нервных клеток и интрамуральных нервных сплетений. В последующем было показано, что в основе заболевания лежит не врожденное расширение и удлинение ОК или ее отдельных участков, а сужение дистальной части сигмовидной ободочной и прямой кишок. Отмечено, что полное отсутствие или резкое уменьшение узлов (аганглиоз) мышечно-кишечного сплетения наиболее выражено в дистальной части толстой кишки на расстоянии 10-20 см от заднего прохода (Whitehouse, Kemohan, 1948]. Обнаружены грубые морфологические изменения не только нервного аппарата, но и мышц суженного аганглионарного участка ОК. Эти изменения мышечной ткани характеризуются их гибелью и превращением мышечной ткани в плотную бесструктурную массу. В результате этого образуется функциональный и органический стеноз, над которым расширяется ОК |Ю.Ф. Исаков, 19651. Характерными морфологическими признаками заболевания являются наличие суженного участка в ректосигмоидальном отделе и расширение вышележащих отделов ОК. Диаметр суженного участка колеблется в пределах 0,5-3 см, диаметр расширенного участка достигает 20-25 см. Гаустры в расширенной части кишечника отсутствуют, не прослеживаются taenia. Брыжейка сигмовидной ОК удлинена, утолщена, инфильтрирована. Наряду с расширением имеется и удлинение кишки, которая может достигать диафрагмы.
Мегаколон 467 Протяженность суженного участка также бывает различной. Нижний конец суженного участка кишки нередко достигает заднего прохода, т.е. распространяется на всю ПК [Swenson, 19S8; Paquot, 1966 и др.]. Проксимальный конец сужения в большинстве случаев заканчивается в рек- тосигмоидальном отделе и реже распространяется на вышележащие отделы ОК. Чем выше от переходной складки брюшины распространяется на ОК аганглионарная зона, тем ниже опускается она на ПК. Выделяют пять форм БГ (рис. 4.4) [А.И. Ленюшкин, 1970): а) ректальная (аганглионарная зона располагается в начальной части ПК); б) ректосигмоидаль- ная (аганглионарная зона локализуется в прямой и сигмовидной ОК); в) сегментарная (аганглионарная зона имеет вид одиночного сегмента в сигмовидной ОК или двойного сегмента, разделенного участком здоровой кишки); г) субтотальная (аганглионарная зона распространяется на поперечную или восходящую ОК); д) тотальная (поражена вся толстая кишка). Аганглионарная зона чаще всего (80-90%) локализуется в ПК (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной ОК или другом участке ОК (у детей). Рис. 4.4. Формы болезни Гиршпрумга (по А.И. Ленюшкину, 1970): а — ректальная; б — ректосигмоилальная; в — сегментарная; г — субтотальная; д — тотальная
468 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует. В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются. Частота отдельных форм БГ следующая: ректальная — 21,9%, ректосигмои- дальная — 69,2%, сегментарная — 5,1 %, субтотальная — 3,2%, тотальная — 0,6% [Ю.Ф. Исаков и соавт., 1972]. Клиническая картина. Наиболее характерным и ранним симптомом заболевания является запор, вздутие живота и боли в животе. В основе клинических проявлений БГ лежит нарушение пассажа кишечного содержимого. У 95 % больных запор появляется с первых дней после рождения. Иногда стул отсутствует 5-6 дней и более. Описаны случаи, когда у больных стула не было в течение 18-27 дней и даже 9 мес. Степень выраженности запора зависит от длины аган- глионарной зоны. Чем она длиннее, тем выраженнее, острее характер нарушения опорожнения кишечника. При большой аганглионарной зоне наступает НК, требующая срочного оперативного вмешательства. Добиться полного освобождения кишки от каловых масс с помощью слабительных препаратов и очистительных клизм удается не всегда. Постоянная задержка кала в ОК приводит к образованию каловых камней, которые у некоторых больных пальпируются через брюшную стенку, симулируя опухоль брюшной полости. Характерным симптомом является также метеоризм. Газы образуются в результате продолжительной задержки каловых масс и их брожения. В результате вздутия живота увеличивается его объем. Живот приобретает «лягушачью» бочкообразную форму. Увеличение объема живота и высокое вну- трибрюшное давление обусловливают высокое стояние куполов диафрагмы, вызывают затруднение экскурсии легких, уменьшение их дыхательной поверхности. Это способствует возникновению бронхита, пневмонии. Кроме того, происходит смещение сердца, сдавливание крупных сосудов, что клинически проявляется тахикардией, одышкой даже при небольшой физической нагрузке. Характерно, что вздутие остается даже после очищения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляются слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению больного, а иногда и коллаптоидному состоянию. Ряд больных отмечают боль в животе, исчезающую после отхождения газов. Причиной боли является растяжение ОК или напряжение брыжейки. Рвота при БГ обычно наблюдается при длительном запоре и является признаком НК. После опорожнения кишечника рвота сразу прекращается. Среди других симптомов БГ следует отметить так называемый парадоксальный понос. На смену упорному запору приходит профузный понос, причинами которого являются воспалительный процесс и изъязвление СО толстой кишки. В редких случаях наблюдается повышение температуры тела до 39-40 °С.
Мегаколон 469 Отмечается задержка роста и развития ребенка из-за хронической каловой интоксикации, кишечного дисбакгериоза, нарушения обмена веществ. Дети, страдающие БГ, имеют характерный вид: резко увеличенный живот, тонкие верхние и нижние конечности. Они вялы, адинамичны, безразличны к окружающему. Кожа бледная. Иногда можно увидеть перистальтирующие петли кишечника. В ряде случаев БГ сочетается с другими аномалиями развития (болезнью Дауна, мегауре- тером, незарашением мягкого неба и др.). В зависимости от длины аганглионарной зоны, особенностей клинического течения и эффективности консервативного лечения различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсирован- ную стадии течения заболевания [Ю.Ф. Исаков и соавт, 1972]. Компенсированная стадия характеризуется запором, который поддается консервативному лечению, и состояние ребенка длительное время может оставаться удовлетворительным. Такое течение заболевания чаше всего бывает при ректальной форме. Субкомленсиро- ванная стадия характеризуется постепенным ухудшением состояния больного, появлением признаков интоксикации и нарушения обмена веществ. Состояние субкомпенсации может развиться в случае энергичного лечения или после паллиативной операции у больного с декомпенсированным течением заболевания. Декомпенсированная стадия может наблюдаться с рождения. Она проявляется низкой НК и наблюдается при субтотальной и тотальной формах заболевания. В одних случаях с помощью очистительных и сифонных клизм удается добиться опорожнения кишечника, но явления непроходимости рецидивируют. Кроме явлений частичной НК у таких больных наблюдаются перфорация кишечника, кровотечение, энтероколит, а также легочные осложнения. В других случаях требуется неотложная хирургическая помощь. Клиническая картина БГ у взрослых менее выражена и характеризуется отсутствием самостоятельного стула, вздутием живота, общей слабостью. Характерным при этом является значительное удлинение и расширение (до 20-25 см в диаметре) сигмовидной ОК. Аганглионарная зона имеет вид утолшешюй, ригидной трубки. Диагностика БГ основывается на данных анамнеза (стойкие запоры с детства), клинической картины, РИ, аноректальной баллонно- и электромиографии и результатах трансанальной биопсии ПК. Для БГ характерно появление запора с рождения или первых недель жизни ребенка. Обязательным является пальцевое исследование ПК. Ампула обычно пустая, тонус сфинктера повышен. Пальцевое исследование позволяет исключить опухоль таза (пресакральную кисту, тератому), которая может сдавливать ПК и вызывать нарушение опорожнения кишечника. При РИ определяется сужение в ПК или ректосигмоидальном отделе и расширение вышележащих отделов толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10-15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по ЖКТ наблюдается длительный (в течение нескольких суток) ее застой в расширенных отделах ОК. При ректороманоскопии выявляют спазм ПК, продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную часть кишки. Эта часть кишки всегда заполнена каловыми массами.
470 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной н прямой кишок При манометрическом исследовании выявляют отсутствие расслабления сфинктера ПК в ответ на повышение давления в кишке. В затруднительных диагностических случаях у взрослых больных применяют трансназальную биопсию мышечной оболочки ПК. При ГИ биоптата определяют аганглиоз, повышение антихолинестеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки или гнпоганглиоз. Применяют также гистологическое определение активности холинэстеразы. При БГ она повышена. Лечение оперативное. Длительное время применяли резекцию аганглионар- ной расширенной, декомпенсированной части кишки. Раскрытие патогенетических механизмов БГ, установление роли аганглионарной зоны кишки привели к разработке более эффективных методов оперативных вмешательств. Первая операция, направленная на устранение аганглионарной зоны, была произведена в 1948 г. Swenson, который удалил не расширенную, а суженную аганглионарную зону ОК брыжеечно-анальным путем с протягиванием и наложением внебрюшного анастомоза. В последующем Dunamel (1956) предложил операцию, заключающуюся в резекции аганглионарной зоны с последующим ретроректалъным и трансанальным низведением ОК. Coave (1963) предложил производить демукозацию ректосигмондального отдела и ПК до уровня внутреннего сфинктера. Затем производят встречную мобилизацию СО со стороны заднего прохода. Потягивая за мобилизованную СО, ОК протягивают через мышечный футляр ПК наружу. Кишку резецируют, оставляя культю длиной 6-7 см. На втором этапе, спустя 2-3 над., когда наступает сращение между мышечным футляром и низведенной кишкой, отсекают избыток кишки у заднего прохода. В редких случаях при наличии короткой аганглионарной зоны и эффективном очищении кишечника с помощью клизм БГ диагностируют только у взрослых. Ведущим симптомом БГ у взрослых является длительный запор. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и РИ. При БГ у взрослых общепринятого метода хирургического лечения не существует. Применяют переднюю резекцию ПК, брюшно-анальную резекцию, субтотальную колэктомию с цекоректальным анастомозом. При выполнении этих операций существует опасность возникновения нарушений функции тазовых органов. В таких случаях применяют операцию Дюамеля в модификации АЛ. Шалимова (1969). Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции. Развитие НК, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки. Идиопатический мегаколон. Эта форма мегаколона объединяет те случаи расширения ободочной и прямой кишки, когда отсутствует какое-либо механическое препятствие врожденного или приобретенного характера. При этой форме мегаколона аганглионарная зона не обнаруживается. В возникновении заболева-
Мсгаюлон 4Д ния у детей определенное значение имеет незрелость иннервационного аппарата ОК, подвергающегося в постнатальный период воздействию неблагоприятных факторов [Ю.Ф. Исаков и соавт., 1972; Smith, 1968b Ряд авторов считают причиной возникновения идиопатического мегаколона функциональные нарушения вегетативной НС. Возбуждение парасимпатических нервов приводит к повышению тонуса кишки и расслаблению сфинктеров, возбуждение симпатических нервов вызывает сокращение сфинктеров и расслабление кишки со снижением ее тонуса. Поэтому различные нарушения, приводящие к повышению тонуса симпатической части вегетативной НС, могут вызывать расширение ОК. Среди детей, страдающих расширением ОК, у 80-85% имеется БГ, у 15-20% — идио- патический мегаколон. Клиническая картина идиопатического мегаколона аналогична таковой при БГ, однако запор, как правило, появляется позднее и постепенно нарастает, хотя возможны и спонтанные ремиссии. Заболевание протекает легче, чем БГ, чаще поддается консервативному лечению. При пальцевом исследовании ПК ампула ее расширена и заполнена калом, в то время как при БГ она небольших размеров, пустая. При РИ определяются раздутые газом петли ОК. При ирригоскопии необходимо ввести значительное количество бариевой взвеси — 5-6 л. После опорожнения расширенные петли ободочной и прямой кишки не суживаются. При ректороманоскопии обнаруживается значительное расширение прямой и сигмовидной ОК. СО кишки гиперемирована. Лечение идиопатического мегаколона начинают обычно с консервативных мероприятий, которые направлены на полное освобождение кишечника от каловых масс, что должно способствовать восстановлению тонуса кишки, и на выработку у больного регулярного привычного акта дефекации. Рекомендуют ручную эвакуацию каловых масс под наркозом и ежедневное промывание ПК солевым гипертоническим раствором в течение 2 нед I Nixon, 1961]. После удаления каловых масс назначают слабительные средства. Пиша должна содержать большое количество клетчатки. Применяют дигидроэрготамин по 5-20 капель 3 раза в день в течение нескольких месяцев. При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию. Наибольшее распространение получили брюшно-анальная резекция и субтотальная колэктомия с цекоректалъным анастомозом. Многие хирурги отдают предпочтение последней операции. У детей хорошие результаты наблюдаются после операции Соаве. Мегаколон (симптоматический) может наблюдаться при гипотиреозе, авитаминозе В,, морфинизме, приеме атропина сульфата, ганглиоблокирующих средств у больных с нарушением психики (из-за нарушения акта дефекации), при НЯК. Мегаколон возникает при болезни Чагаса (в Южной Америке), вызываемой три- паносомами, выделяющими нейротоксин, который разрушает интрамуральные нервные сплетения. Причиной мегаколона могут быть также рубцы, стриктуры, опухоли заднего прохода, а у детей — аномалия развития аноректального отдела
472 Пива 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок ПК. В таких случаях устранение причины, вызвавшей расширение ОК, приведет к выздоровлению больного. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения мегаколона еще окончательно не разрешены и требуют дальнейшего изучения. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК Повреждения ОК могут быть следствием тупой и острой травмы, огнестрельного ранения, воздействия химических веществ. Разрыв ОК может возникнуть от внезапного повышения внутри кишечного давления при промывании кишечника, клизме, при шалости, неосторожном использовании технических средств. Различают единичные, множественные и сочетанные повреждения, внутри- брюшинные и внебрюшинные, закрытые и открытые повреждения ОК. Вне- брюшинным повреждениям свойственны воспалительные изменения вплоть до каловой и анаэробной флегмоны брюшной стенки и забрюшинной клетчатки. При сочетанных повреждениях ОК могут одновременно наблюдаться разрыв и ранение ТК, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки. При внугрибрюшинном повреждении ОК рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости, а в поздние сроки и свободная жидкость. В анализах крови — лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоформулы. При внебрюшинных повреждениях восходящей и нисходящей ОК внешние проявления часто бывают незначительными, местные и общие симптомы повреждения кишки некоторое время могут четко не проявляться. Однако тщательный сбор анамнеза, изучение механизма травмы, внимательный осмотр больного дают возможность своевременно поставить диагноз. Лечение оперативное. При выборе метода оперативного вмешательства повреждений ОК необходимо учитывать: 1) обшее состояние пострадавшего; 2) локализацию повреждения; 3) тяжесть повреждения; 4) степень инфицирования брюшной полости |АА Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). Методы оперативного вмешательства повреждений ОК разделяют на три основные группы: 1) колостомия в месте повреждения или проксимальнее его после восстановления целости кишки; 2) первичное ушивание раны или резекция поврежденного сегмента кишки с первичным анастомозом; 3) первичное ушивание с выведением поврежденного участка. При небольших (1-1,5 см) и неинфицированных ранах ОК и выраженном инфицировании брюшной полости считается допустимым ушивание раны кишки. При ранах большого размера и умеренном инфицировании брюшной полости считается возможным ушивание раны кишки с декомпрессивной проксимальной колостомой. При больших инфицированных ранах считается целесообразным ушивание раны кишки с выведением ее через отдельный разрез и наблюдение за раной в течение 7-10 дней. Если к концу этого периода наступает заживление раны кишки, то выведенный сегмент можно погрузить в брюшную полость с
Повреждения ободочной и прямой кишок 473 последующим ушиванием фасциального дефекта. При недостаточности швов кишку вскрывают с образованием колостомы (Rshcr, 1985]. При обширных множественных повреждениях показана резекция кишки с выведением одного или обоих ее концов в рану (операция типа Гартмана). При ушивании раны забрюшинно расположенной части ОК рекомендуется дренировать забрюшинное пространство через отдельный разрез в поясничной области. При повреждении внутрибрюшинной части ПК рану ее ушивают, накладывают проксимальную разгрузочную холостому и дренируют малый таз через промежность. При вмешательстве на ОК, особенно по поводу ее повреждений, следует иметь в виду относительно частое развитие НШ, даже при соблюдении тщательной хирургической техники. Это обусловлено большой микробной загрязненностью ОК и ее неподготовленностью при подобных операциях. При этом также имеет значение высокая концентрация коллагенозы в ОК и рост коллеге- ноэной активности в кишечной стенке после ее повреждения, а также сравнительно слабая васкуляризация ОК по сравнению с ТК. Повреждения ПК могут быть вызваны различными причинами: в результате повреждений различными предметами, при падении на твердые предметы промежностью или задним проходом, при переломах костей таза, при огнестрельных ранениях, при медицинских манипуляциях (рсктороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме. Огнестрельные ранения обычно комбинируются с другими тяжелыми ранениями костей таза и мочевого пузыря. Повреждения ПК у мужчин встречаются значительно чаше (81,1 %), чем у женщин (18,9%). Различают вне- и внутрибрюшинные ранения ПК. Внебрюшинные ранения осложняются каловыми флегмонами тазовой клетчатки, внутрибрюшинные — перитонитом. Тяжесть повреждения увеличивается, если одновременно с ранением ПК ранен мочевой пузырь или уретра, влагалище и тд. Если при ранении ПК повреждаются крупные кровеносные сосуды, то может возникнуть обильное, опасное для жизни кровотечение. Клинические проявления повреждений зависят от его локализации (внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей). Они связаны с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), с выхождением кала за пределы кишки, в параректальную клетчатку, в брюшную полость и тд. Диагностика основывается на локализации раны и жалобах больного на боли, на данных осмотра и ректального исследования. Через раневой канал могут отходить газы, кал и моча. Если рана ПК сообщается с брюшной полостью, развивается картина перитонита. Лечение. При внутрибрюшном ранении ПК показана срочная лапаротомия: остановка кровотечения, ушивание раны П К и мочевого пузыря, санация брюшной полости, адекватное дренирование. Для предотвращения поступления в рану кала в левой подвздошной области накладывается противоестественный задний проход. Промежностная рана и рана заднего прохода подвергаются первичной
474 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок хирургической обработке. При этом нередко приходится рассекать сфинктер ПК по направлению к копчику. При внебрюшных ранениях ПК в большинстве случаев также накладывают противоестественный задний проход, производят дренирование тазовой клетчатки. При сочетанных ранениях ПК и мочевого пузыря приходится, кроме того, накладывать мочепузырный свищ для отведения мочи. ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Представляют собой мешковидные выпячивания стенки ОК. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в резулытае выпячивания СО через дефекты в мышечной оболочке (ложный дивертикул). Мышечный слой ОК наиболее слабо выражен между продольными мышечными лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаше локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутрипросветного давления (при запорах). Дивертикулы имеют шейку длиной 3-5 мм и тело диаметром 0,5-1,5 см. По частоте они занимают первое место среди дивертикулов других отделов ЖКТ. Дивертикулы ОК впервые были выявлены Moigagni в 1700 с Дивертикулез ОК часто встречается у лиц в возрасте старше 40 лет, причем с возрастом это заболевание встречается чаще. Основную массу больных (до 80%) составляют лица старше 60 лет [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Дивертикулез часто встречается в тех странах, где население употребляет бесшлаковую пищу и большое количество рафинированных углеводов. Почти у 80% больных наблюдаются множественные дивертикулы. Поражается любая часть ОК, но наиболее часто (68 % случаев) сигмовидная OK [C.K. Мал- кова, 1973; Mianoglarra, 1961|. Различают истинные, или врожденные, и ложные, или приобретенные, дивертикулы ОК. В первом случае стенка дивертикула состоит из всех слоев стенки кишки, во втором — лишена мышечного слоя, и дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание СО и подслизистого слоя. Врожденные дивертикулы обычно бывают единичными и обнаруживаются в правой половине ОК. Большинство дивертикулов ОК встречается у взрослых и относится к приобретенным. Расположение дивертикулов по отношению к окружности кишки довольно характерно. Они никогда не проникают в taenia. Большинство из них возникает на боковых стенках кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia. Дивертикул состоит из узкой шейки, проходящей через мышечный слой кишки, и расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки. Для образования дивертикулов кроме указанных факторов имеет значение нарушение моторики ОК и повышение внутрикишечного давления (кишечная
Дивертикулы и диюртикулсз ободочной кишки 475 гипертензия). В возникновении повышенного давления в кишке важную роль играет процесс сегментации, который в норме способствует порционному продвижению каловых масс по кишечнику. Внутрикишечное давление в замкнутых сегментациях и спазмирование полостей могут повышаться в 10 раз и более по сравнению с нормой. В результате длительного спастического состояния возникает значительное утолщение мышц кишечной стенки. В последующем происходит грыжевое выпячивание СО через слабые участки мышечного слоя ОК. По мере увеличения дивертикула происходит истощение его стенки, атрофия СО. Застоявшийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит). Клиническая картина. Различают 5 клинических вариантов дивертикулеза ОК. Бессимптомный дивертикулез, хронический дивертикулит (проявляется неопределенной тянущей болью в левой половине живота, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, упорным запором, поносом, ощущением неполной дефекации), острый дивертикулит и осложненный дивертикулит. Острый дивертикулит возникает примерно у 20% больных дивертикулезом. Проявляется внезапными сильными болями в левой половине живота, задержкой стула, повышением температуры тела, учащением пульса, лейкоцитозом, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомом раздражения брюшины и др. Острый дивертикулит может дать ряд осложнений: околокишечный абсцесс, внутренний свищ (кишечно-пузырный, сигмовидно-маточный, сигмовидно-вла- галишный, прямокишечное кровотечение, часто профуэное, требующее хирургического вмешательства). Дивертикулы правой половины ОК встречаются значительно реже. Они, как правило, бывают истинными, одиночными, не склонными к рецидивам и перфорации. При воспалении этих дивертикулов отмечаются острые боли внизу живота или по всему животу, которые через некоторое время локализуются в правой подвздошной области. Отмечаются также тошнота, рвота, потеря аппетита, запор или понос. При объективном исследовании отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области. Повышается температура тела, в периферической крови наблюдается лейкоцитоз. Клинически такие случаи очень трудно отличить от острого аппендицита. Воспаленные дивертикулы СК обычно образуют так называемые воспалительные опухоли, которые даже во время операции трудно отличить от рака СК [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (у 2-27%) с развитием перитонита. При перфорации в за- брюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается параколический абсцесс. Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган — внутренний свищ. Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием ко-
476 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок торого нередко является развитие НК. Кровотечение (от аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула) возникает у 3-5% больных дивертикулом ОК. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется общими (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.) и местными (примесь измененной крови в кале) явлениями. Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением. Перед операцией необходимо точно знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию. Диагноз дивертикулов ОК ставится на основании анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Основное значение в диагностике дивертикулеза ОК имеет РИ с помощью бариевой клизмы и последующего контрастирования. При ирригоскопиии дивертикулы выявляются в виде округлой формы депо бариевой взвеси, выходящей за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа СО. При свищах определяются узкие ходы, располагающиеся вне просвета кишки и сообщающиеся с ее просветом. Лечение. При дивертикулезе и хроническом дивертикулите проводят консервативное лечение (диета, спазмолитики, антибиотики, сульфаниламидные препараты, теплые клизмы с раствором антисептиков). Острый дивертикулит также подлежит консервативному лечению. При возникновении опасных для жизни осложнений (перфорация дивертикула, НК, внутренние свищи, массивное кровотечение, выраженный дивертикулит с частыми обострениями), наблюдающихся примерно у 20% больных дивертикулитом, производят оперативное вмешательство. Показаниями к оперативному лечению дивертикулита являются и абсцессы, раковое перерождение дивертикула, рецидивирующее течение заболевания. Оптимальной операцией считается одномоментная резекция пораженного участка кишки. Считается целесообразным сочетать эти операции с миотомией ОК, что ведет к снижению внутрипросветного давления. При кровотечении оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сосуда и инвагинации дивертикула в просвет кишки или резекции участка кишки. Смертность при экстренных операциях достигает 20%. Применение последних считается допустимым при осложненных формах дивертикулита (свободная или прикрытая перфорация без явлений выраженного перитонита, внутренние и наружные свищи), когда возможно соединение неизмененных концов ОК. При подозрении на ненадежность анастомоза следует наложить разгрузочный свищ на поперечную ОК. При наличии абсцесса, выраженных воспалительных изменений стенки кишки, НК показано двухмоментное оперативное вмешательство (операция Гартмана или резекция с выведением обоих концов кишки в первый этап и восстановление кишечной проходимости — во второй). При профуэном кровотечении наиболее радикальной операцией считают субтотальную колэктомию с одномоментным или отсроченным илеоректальным анастомозом.
Неспецифический язвенный колит 477 В последние годы принципы лечения дивертикулеза и дивертикулита ОК подвергаются пересмотру. В противовес классической формуле «оперировать только при осложнениях» многое начинают склоняться в пользу превентивной хирургии дивертикулеза. Цель операции при этом — улучшить моторику и ликвидировать изменения мышечного слоя ОК. Это осуществляют миотомией. Существует несколько вариантов миотомии — продольная, множественная, поперечная. В настоящее время часто применяют компенсированную продольную и поперечную коломиотомию (Kettewell, 1977; Castrini и Papalardo, 1981]. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ НЯК — некротизирующее диффузное воспаление СО ободочной и прямой кишок с образованием в них язв. Этиология и патогенез. Этиология НЯК до настоящего времени остается неизвестной. Среди существующих теорий, объясняющих этиологию и патогенез этого заболевания, наибольшее значение имеет инфекционная. Важную роль в патогенезе НЯК играет нарушение микрофлоры в толстой кишке и появление микроорганизмов в тех отделах, в которых они не встречаются у здоровых людей, что препятствует воспалительным процессам и служит источником интоксикации у больных. Имеют значение также иммунные нарушения. В развитии процесса важную роль играют аллергия, нарушения иммунных процессов, развитие аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови больных НЯК можно обнаружить специфические антитела к СО толстой кишки, имеются доказательства семейной предрасположенности к НЯК. На основании данных об этиологии процесса можно предположить, что заболевание связано с сенсибилизацией организма (пищевые аллергены, интеркур- рентные инфекции, кишечная микрофлора), с развитием аутоиммунной реакции. СО толстой кишки продуцирует антиген, образуются антитела. Начинается реакция антиген-антитело, приводящая к развитию колита, изъязвлений. Далее присоединяются вторичная инфекция (кишечная микрофлора), поражение нервного аппарата кишки, алиментарная недостаточность. В последние годы изучают роль простогландинов в патогенезе НЯК. Было выявлено увеличение их количества в содержимом толстой кишки, моче, крови, оттекающей от толстой кишки, в СО ПК | Yould et al., 1977). Изучают также влияние состояния психики больного на возникновение и течение НЯК. Во многих случаях заболевание или его рецидив возникают после психической травмы, нервного перенапряжения. Таким образом, в современном представлении основными патологическими механизмами НЯК являются изменения состава кишечной микрофлоры, иммунологической реактивности, а также нейрогенные факторы. Патологическая анатомия. В ранней стадии заболевание проявляется сосудистой реакцией, отеком, гиперемией, нарушением целости эпителия, утолщением и сглаживанием складок. Позднее присоединяются изъязвления СО. При НЯК
478 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок язвы, как правило, не распространяются глубоко в стенку кишки, захватывая лишь подслизистый слой. Эрозии и язвы бывают многочисленные, небольшие или обширные, неправильной формы. В отдельных случаях почти вся внутренняя поверхность кишки может быть представлена сплошной язвой, покрытой плотной пленкой фибрина желтовато-бурого цвета (М.Х. Левитан и соавт., 1980]. На дне язвы иногда видны аррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения. Однако чаше на СО кишки имеется много малых эрозий и язвочек, придающих ей шероховатый вид. При обширных или многочисленных мелких язвах в СО могут развиться леев- дололипы, напоминающие истинные полипы толстой кишки. Воспаление СО при НЯК раньше всего начинается в ПК, затем распространяется в проктосиг- моидальном направлении на ОК. В области дна язвы обнаруживают грануляционную ткань, покрытую слоем фибрина, и сплошной вал из лимфоцитов, плазматических клеток и эозипофилов, которые противостоят микробной инвазии. Чаще всего заболевают лица в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. У 5-10% больных заболевание имеет наследственный характер. Проникая на большую глубину, язвы могут вызвать перфорацию кишки. Поверхность СО покрыта гнойным налетом. Иногда процесс протекает настолько тяжело, что отторгается вся СО. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию СО, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя с образованием микроабсцессов в криптах, при их слиянии возникает изъязвление СО с последующим развитием рубцового фиброза и псевдополипоза. НЯК может распространяться на всю ободочную и прямую кишки (тотальное поражение), но может захватывать изолированно отдельные участки кишки (сегментарное поражение). В наиболее тяжелых случаях толстая кишка может быть на небольшом протяжении полностью лишена СО. Кишечные крипты переполнены и растянуты лейкоцитами, образуют характерные для НЯК крипты — абсцессы, которые, вскрываясь, приводят к образованию изъязвлений. При распространении воспалительного процесса в подслизистом слое на значительное расстояние образуются обширные язвы. При хроническом течении заболевания СО уплощена, выражена инфильтрация плазматическими и лимфоидными клетками и ацидофильными гранулошггами. В результате сокращения продольного и циркулярного мышечных слоев происходит характерное утолщение стенки кишки с исчезновением гаустр. В зависимости от протяженности и патологического процесса различают: 1) язвенный проктит и проктосегмоидиг, 2) левосторонний колит, 3) тотальный колит По клиническому течению различают НЯК острый и молниеносный, хронический непрерывный и хронический рецидивирующий. При остром течении воспалительный язвенный процесс развивается бурно и поражает всю толстую кишку. При хроническом непрерывном течении заболевание протекает длительно
Нсспсцифичсский язвенный колит 479 и тяжесть зависит от степени распространения процесса. Хроническое рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов обострения заболевания периодами ремиссии. Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболевания разнообразны, что связано с поражением не только толстой кишки, но и многих органов и систем. Иногда заболевание протекает легко, с редкими обострениями, в других случаях оно может быть острым, скоротечным. Заболевание в одних случаях начинается с небольшого, постепенно нарастающего кровотечения. В других случаях отмечается внезапное начало с высокой температурой тела, поносом (до 35-40 раз в сутки) с выделением большого количества крови, гноя, слизи, резкой болью в животе, выраженной интоксикацией. Самым ранним и частым симптомом является кровотечение. В первые дни заболевания оно обычно небольшое, напоминает геморроидальные, а затем постепенно нарастает, и кровь выделяется при каждой дефекации. При тяжелом течении заболевания отмечается непрерывное кровотечение, которое быстро приводит к анемии. Одновременно с кровотечением появляется понос. Число дефекаций увеличивается до 5-20 раз и более в сутки. Иногда оно достигает 50-100 раз в сутки. В таких случаях выделяется смесь жидкого кала, крови и слизи. Часто больных беспокоят тенезмы, особенно при поражении ПК и частом стуле. Состояние больного тяжелое, снижается АД, нарастает тахикардия. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Обязательным симптомом НЯК является боль, обусловленная спазмом или растяжением воспаленной кишки. По мере развития заболевания боль становится схваткообразной и настолько сильной, что является основной жалобой больных. Локализуется она по ходу толстой кишки, чаще всего в левой подвздошной области. Здесь же удается пальпировать плотную, резко спаэмированную кишку. Диарея сопровождается потерей больших количеств жидкости, что приводит к обезвоживанию, потере электролитов, белка, массы тела. У больных исчезает аппетит, они быстро худеют, теряют 30-40 кг. С каждым очередным приступом нарастает слабость, повышается утомляемость, снижается трудоспособность. Наблюдаются угнетенное состояние психики, головная боль, снижение памяти, страх перед дефекацией. При тяжелых формах болезни появляются общие симптомы интоксикации — повышение температуры, слабость, прогрессирующее похудение. У тяжелобольных температура тела повышается до 39-40 °С. Легкая форма наблюдается более чем у половины больных НЯК. Частота дефекаций не превышает четырех раз в сутки с небольшим количеством крови в испражнениях. Лихорадка и тахикардия отсутствуют. При объективном исследовании отмечается учашение пульса, снижение АД. отеки или пастозность нижних конечностей. Иногда отмечается утолщение ногтевых фаланг кистей в виде барабанных палочек.
480 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Осмотр и пальпация живота без особенностей, за исключением легкой болезненности. Внекншечныс симптомы болезни: симметричное увеличение больших суставов по типу синовита, кожные проявления (узловатая эритема и др.), поражения глаз. Анемия чаше всего носит пшохромный, железодефицитный характер. Причинами ее являются постоянная кровопотеря, интоксикация, нарушение всасывания железа, авитаминоз. Отмечаются эозинофилия, увеличение СОЭ. Наблюдается снижение содержания общего белка, альбуминов в сыворотке крови. Нарушается жировой, электролитный обмен. Острая форма НЯК нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений — массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, токсической дилатации кишки. Смерть больного может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Острая форма заболевания встречается не часто, но летальность при ней достигает 20% |М.И. Кузин. 1987]. В фазе обострения эндоскопически выявляют отечность СО толстой кишки, легкую ранимость и кровоточивость, ее покраснение, малиново-красного цвета, иногда зернистость, шероховатость и исчезновение сосудистого рисунка. Возможны поверхностные, нередко многочисленные эрозии и проходящие изъязвления СО, ее неравномерное утолщение. Иногда обнаруживают псевдополипы, покрытые слизью, фибрином, гноем. 1ной и слизь обнаруживают также и в просвете кишки. Язвенные дефекты возникают вследствие опорожнения поверхностных слоев СО и потому являются поверхностными |ВД. Федоров и соавт., 1978]. Прицельная биопсия и ГИ биоптата СО позволяют подтвердить диагноз НЯК и исключить грануломатозный колит, амебный колит, маскирующийся под НЯК. Для диагностики обострения НЯК колоноскопию обычно не проводят. Она может быть использована при хроническом рецидивирующем и тотальном колите для определения распространенности процесса. В фазе обострения НЯК ирри- госкопия также противопоказана. При подозрении на токсическую дилатацию толстой кишки или перфорацию толстокишечных язв проводят обзорную рентгенографию брюшной полости в условиях естественной контрастности. Рентгеноскопическая картина постоянно меняется в зависимости от формы и течения заболевания. Особенно выражены изменения при хроническом рецидивирующем и остром течении заболевания. Пальцевое исследование и введение ректороманоскопа обычно очень болезненно, а иногда невозможно. Самый ранний рентгенологически определяемый признак — «зернистая» СО. При остром течении заболевания просвет кишки уменьшен вследствие нарастающего отека стенки кишки. Кишка нередко зияет, гаустры отсутствуют, рельеф ее становится пятнистым. При возникновении язв четкость контуров исчезает, появляются густо расположенные ниши в виде плоских углублений, окружающих инфильтрат валом, двойной контур. При хроническом течении заболевания кишка резко укорачивается, сужается, имеет вид ригидной трубки. Определяется большое количество полипозных образований в виде множественных краевых и центральных дефектов наполнения. При токсическом расширении толстой кишки видна резко расширенная (до 10-20 см) растянутая газами кишка.
Нсспеинфический язвенный колит 4JH Из осложнений НЯК следует отметить перфорацию кишки, кровотечение (часто профузное), токсическое расширение толстой кишки, сужение ободочной и прямой кишок, аноректалыше осложнения и злокачественную опухоль. Частота этих осложнений зависит от формы и течения заболевания. Перфорация язвы чаше происходит в поперечной ОК. Она проявляется резкой болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, признаками раздражения брюшины, частым пульсом, высоким лейкоцитозом. У тяжелых, ослабленных больных в связи с интоксикацией, ареактивностыо клиника перфорации язв чаше бывает атипичной. Болевой синдром слабо выражен, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки [И.Ю. Юдин и В.В. Сергсвнин, 1971]. Авторы относят учащение пульса, снижение АД, некоторое усиление боли, внезапное ухудшение общего состояния к признакам, позволяющим заподозрить атипичную перфорацию. Достоверным признаком перфорации является обнаружение свободного газа в брюшной полости. Возможно также возникновение перитонита без перфорации. В этих случаях происходит просачивание кишечного содержимого через истощенную стенку. Опасным осложнением является профузное кровотечение. Это осложнение чаше встречается при тотальном поражении толстой кишки. При сильном кровотечении возникает необходимость в экстренной операции. Тяжело протекает НЯК, осложнившийся токсическим расширением толстой кишки, которое известно также под названием токсического мегаколона. Это осложнение обусловлено дистрофией мышечных волокон, повреждением нервного аппарата кишки, электролитными нарушениями. Токсическая дила- тация может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к сепсису. Это осложнение встречается у 2-3% больных IМ.Х.Левитан и соавт, 19801. Оно характеризуется резкой интоксикацией, повышением температуры тела до 38-39 °С, ознобом, учащением пульса, вздутием кишечника. Чаше всего газы скапливаются в поперечной ОК. Вздутые петли кишки видны на глаз. Усиливается боль в животе, уменьшается число дефекаций. У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма НЯК (у 50%), характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет. Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных и др. В периоды обострения заболевания клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические выделения прекращаются. Наступает ремиссия заболевания, во время которой никаких жалоб больные, как правило, не предъявляют, но стул обычно остается неоформленным. Иногда НЯК, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, постепенно, но неуклонно прогрессирует. Это хроническая непрерывная форма НЯК, встречающаяся у 35-40% больных. |6Гршо(МиР.Лп>М|
482 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Для любой формы НЯК характерно наличие анемии. При осмотре больного обращает на себя внимание увеличение печени. Тяжелое течение процесса сопровождается гапоальбуминэмией, повышением бета- и гамма-глобулинов. Диагностика токсической дилаташш основывается на данных клинического и рентгенологического исследований. Прогрессирование расширения кишки, несмотря на проводимое лечение, является показанием к хирургическому вмешательству (АЛ. Шалимов, В.Ф. Са- енко, 1987]. У 11-15% больных с обширным поражением толстой кишки, длительным течением заболевания возникает стриктура толстой кишки [Edwards, 1964|. Ано- ректальные осложнения (парапроктит, свиш, трещины заднего прохода) при НЯК встречается у 3-18% больных [De Dombol, 1966]. В отдельных случаях, особенно при длительном течении, на фоне НЯК развивается рак толстой кишки. Частота этого осложнения колеблется в пределах от 1 до 14% [Edwards, 1964|. К общим осложнениям относится поражение суставов, которое наблюдается у 7-8% больных. Не поддающиеся консервативному лечению формы артрита исчезают после колэктомии. Поражение кожи в виде узловатой эритемы, пиодермии, экземы, крапивницы, псориаза встречается у 20% больных |В.К. Карнаухов, 1963]. Характерно также поражение органов зрения, проявляющееся притом, кератитом, конъюнктивитом, блефаритом [АЛ. Васильев, 1967]. Примерно у половины больных НЯК отмечается поражение печени в виде жировой и белковой ее дистрофии, перихолангита [MX Левитан, 1980]. Диагностика НЯК основывается на данных анамнеза, жалоб, клинического, ректороманоскопического и рентгенологического исследований (ирригография), колоноскопии. Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, амебиаэом, БК, псевдомембранозным энтероколитом, проктитом. Острая дизентерия также может начинаться кровянистым поносом, лихорадкой, болью в животе. Однако для этого заболевания характерно не обильное выделение крови, а слизисто-кровянистые выделения с примесью крови в виде прожилок. Температура тела быстро нормализуется под влиянием проведенного лечения. При бактериологическом исследовании кала, мазков со СО обнаруживают дизентерийные палочки. Антибактериальная терапия оказывает быстрый эффект при дизентерии и не эффективна при НЯК. Амебиаз обычно развивается медленно, отсутствуют анемия, интоксикация. При ректороманоскопии обнаруживают глубокие язвы с подрытыми краями и сальным дном, разбросанные по малоиэмененной СО. Пораженные участки кишки чередуются с неизмененными, отсутствуют псевдополипы. Имеет значение обнаружение в кале амеб. Псевдомембранозный энтероколит возникает в результате дисбактериоза от применения больших доз антибиотиков. Характеризуется тяжелым общим состоянием, поносом с отделением крови, гноя и мембранозных пленок, образующихся в результате некроза СО.
Неспецифический язвенный калит 483 Для системной и внекишечной оценки состояния больного исследуют кровь (гематокрит, гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, лейкоциты и другие показатели). В фазе обострения НЯК часто выявляют анемию, что указывает на тяжелую форму болезни, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При стойкой форме болезни обнаруживают ретикулоцитоз. При тяжелом течении болезни наблюдаются гипокалиемия и снижение концентрации бикарбонатов, связанные с потерей жидкость и солей через кишечник. Функциональные пробы печени помогают выявить довольно часто сопутствующие холангит и перихолангит, для которых характерны гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке (внугрипеченочный холе- стаз). Гипоальбуминемия подтверждает тяжелое течение НЯК и свидетельствует о синдроме мальабсорбция и недостаточности синтетической функции печени. Лечение. Проводят комплексное лечение (диетотерапия, диета с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), витаминотерапия, переливание крови (растворов электролитов), а также средства патогенетической терапии — сульфасалазин и кортикостероиды (преднизалон, дексометазон), бактериостатические препараты (этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол)). Хорошие результаты дает лечение салазопиридазином, который обладает антимикробным и десенсибилизирующим действием. Больной должен строго соблюдать режим сбалансированного питания, избегать стрессовых ситуаций и психических травм. Пиша больного должна быть высококалорийной, механически хорошо обработанной с содержанием повышенного количества белков, легкоусвояемых жиров, достаточного количества углеводов, минеральных веществ, витаминов. Полностью исключается молоко, молочные продукты, а также продукты, усиливающие перистальтику кишечника (сырые фрукты, овощи). Этим требованиям отвечают диеты № 4,46,4в. Принимать пищу необходимо 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Рекомендуется парентеральное введение витаминных препаратов (аскорбиновой кислоты, тиамина, ретинола ацетата, викасола, фолиевой кислоты, рутина), препаратов железа. Показано переливание крови, плазмы, белковых препаратов, синтетических аминокислотных смесей (альвезина, мориамина, аминозола), концентрированных растворов глюкозы, жировых эмульсий, растворов электролитов. Для нормализации функций кишечника назначают спазмолитические средства (атропина сульфат, платифиллина гидротартрат). При поносе принимают кодеина фосфат в порошке, реасек, танальбин, отвары гранатовых корок и коры дуба. При невротических реакциях назначают седативные и психотропные средства (седуксен, препараты валерианы, валиум, рудотель, мепробамат и др.). Клиническое улучшение и ремиссия наступают после применения производных салициловой кислоты и сульфаперидина. Больным, имеющим стул более четырех раз в день, назначают антидиарейные препараты, например лоперамид (по I капсуле после каждого акта дефекации). Сульфасалазин назначают в по-
484 Глава 4. Повреждения н заболевания ободочной и прямой кишок степенно возрастающих дозах, начиная с 0,5 г 4 раза в день до 2 г 4 раза в день. Если эффект недостаточен, дозу увеличивают до 10-12 г в сутки при хорошей переносимости препарата. Курс лечения составляет 2-3 мес. |М.X. Левитан и соавт., 1980]. При неэффективности сульфаниламидных препаратов их назначают в сочетании с кортихостероидами (гидрокортизон по 100 мг 4 раза в сутки). Комплексная терапия позволяет у большинства больных получить ремиссию и уменьшить число операций. В активной стадии болезни назначают салазодин и салозодимстоксин в суточной дозе 2 г (по 0,5 г 4 раза в день в течение 3-4 нед.). Для коррекции анемии внутривенно вводят полифер (400 мл каиельно), или препарат феррум Лек, или ферковен (по 2-S мл ежедневно в течение 10-15 дней). Эти препараты обеспечивают быстрое насыщение организма железом и купируют анемию. Кроме того, препараты железа назначают внутрь: ферамид (по 0,1 гЗ раза в день), феррокаль (2-3 таблетки 3 раза в день) и др. При наличии септических явлений к терапии следует добавить: клафоран — 1,0 г 4 раза в день, гентамшшн — 80 мг 3 раза в сутки, метроджил —100 мг 2 раза, все в/в капельно, нистатин — 300 тыс. ЕД 3 раза в день внутрь. Для коррекции электролитных нарушений используется лактасол, гемодеэ, 5%-й раствор калия хлорида с комплексом витаминов, эссенииале. При неэффективности консервативного лечения и при развитии осложнений производят оперативное вмешательство. Показаниями к хирургическому лечению НЯК являются перфорация кишки, профузное кишечное кровотечение, которое не удается остановить с помощью консервативных мероприятий или токсической дилатации толстой кишки, возникновение на фоне хронического воспалительного процесса рака, стойкая стриктура с явлениями НК, тяжело протекающая острая форма заболевания при безуспешности консервативного лечения в течение 10-14 дней, хроническое непрерывное или рецидивирующее течение заболевания при развитии рака. Выбор оперативного вмешательства при НЯК зависит от локализации патологического процесса, особенностей течения заболевания, наличия осложнений. Целью оперативного вмешательства является удаление пораженной толстой кишки — источника воспалительного процесса, интоксикации, кровопотери. Вопрос о методе оперативного вмешательства при этой форме заболевания окончательно не решен. Большинство хирургов считают операцией выбора при тотальном НЯК про- ктоколэктомию, завершающуюся наложением илеостомы, поскольку поражается наряду с другими отделами кишечника в наибольшей степени. Операцию выполняют в один этап у сравнительно крепких больных и в 2-3 этапа — у тяжелобольных. В последнем случае вначале накладывают илеостому, а спустя 3-6 мес., когда состояние больного улучшается, удаляют ободочную и прямую кишки. Удаление ПК производят двумя бригадами хирургов. Хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, перевязывает верхнюю прямокишечную артерию, рассекает тазовую брюшину и выделяет тазовый отдел ПК. Затем ПК пересекают.
Нсспсиифичсский язвенный колит 485 удаляют мобилизованную ОК. На дистальный конец ПК надевают резиновую перчатку и фиксируют лигатурой. В это время хирург, оперирующий со стороны промежности, накладывает кисетный шов на задний проход и делает разрез кожи вокруг него. Затем пересекают леваторы и заканчивают выделение ПК. После этого извлекают через промежностную рану ПК и удаляют ее. Восстанавливают целость брюшины малого таза, ушивают и дренируют промежностную рану. Для уменьшения травматичное™ лромежностного этапа операции, сохранения иннервации тазовых органов, предупреждения импотенции производят эндоректальное удаление СО. С этой целью выделяют СО со стороны брюшной полости, а затем эвагинируют ее через задний проход и отсекают по переходной линии. Эндоректальное пространство дренируют после рассечения сфинктера. Заключительным этапом операции является формирование илеосто- мы, которую обычно накладывают в правой подвздошной области. Подшивают край брыжейки кишки к париетальной брюшине, что предотвращает выпадение и заворот кишки. Ушивают срединную рану. При наличии показаний брюшную полость дренируют. Единственная возможность восстановления естественного пути опорожнения кишечника после проктоколэктомии заключается в низведении подвздошной кишки в задний проход с сохранением сфинктера. При проктоколэктомии отсутствует возможность восстановления естественной проходимости кишечника. В связи с этим многие хирурги рекомендуют сохранить ПК, считая основной операцией при тотальной форме НЯКсубтотальную колэктомию [И.Ю. Юдин, 1976; Ayiett, 1977 и др.] с наложением илеоректального анастомоза. Противопоказаниями к такому анастомозу являются: 1) распространенный тяжелый язвенный процесс в культе ПК; 2) резко выраженный стеноз ПК; 3) функциональная неполноценность замыкательного аппарата ПК; 4) потенциально активный язвенный проктит; 5) ретроградный илеит и повышение моторной активности престомального отдела подвздошной кишки. Наиболее рациональной считается отсроченная, спустя 6-12 мес., илеоректостомия (АЛ. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987J. Большие трудности возникают при перфорации кишки, профузном кровотечении, токсической дилатации толстой кишки. При множественных перфорациях весьма опасно и трудно ушивание отверстия в измененной кишке при НЯК. Поэтому в таких случаях, несмотря на тяжесть состояния больного, считается показанной одномоментная субтотальная колэктомия. Эту операцию выполняют и при профузном кишечном кровотечении. У тяжелобольных ограничиваются илеостомией. Выключение толстой кишки, отведение содержимого ТК способствуют остановке кровотечения. При токсической дилатации операция в зависимости от состояния больного также заключается в одномоментной субтотальной колэктомии или в наложении илеостомы. Из характерных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении НЯК следует отметить дисфункцию илеостомы, представляющую собой частичную непроходимость илеостомы вследствие ее неправильного функшю-
486 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок нирования. К другим осложнениям относятся выпадение кишки, изъязвление и образование свищей и др. Летальность при таких операциях составляет от 4,3 до 8,3% [Ritchie, 1972]. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ Это особая форма колита. Он имеет характерные клинические и рентгенологические признаки. Причиной его является нарушение брыжеечного кровообращения в зоне нижней брыжеечной артерии, которое может быть обусловлено эмболией, тромбозом, атеросклерозом нижней брыжеечной артерии или явиться результатом перевязки этого сосуда при резекции аневризмы брюшной части аорты, или без окклюзии сосуда как осложнение СС недостаточности, поражения сосудов при коллагенозах и др. Процесс может локализоваться в любом отделе толстой кишки, но чаще всего в левом изгибе ОК, что обусловлено недостаточным коллатеральным кровообращением между системой нижней и верхней брыжеечных артерий. Ишемический колит встречается у лиц среднего и пожилого возраста с заболеваниями СС системы, при которых часто возникают тромбоэмболические осложнения. Различают три формы ишемического колита: 1) транэиторную, обратимую; 2) стенозирующую; 3) гангренозную. При обратимом ишемическом колите отмечается внезапное начало, проявляющееся острой, резкой болью в левой половине живота, признаками раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, тенезмами, поносами. При пальпации живота отмечается диффузная и локализованная болезненность в левой половине живота. При аускультации определяют уменьшение и ослабление звуков кишечной перистальтики. При колоноскопии отмечают отечность, узловатость, рыхлость СО, иногда с признаками кровоизлияний. При ирригоскопии обнаруживают характерную картину псевдоопухолевых образований с дефектами наполнения в различных участках толстой кишки в виде отпечатков большого пальца. Лечение консервативное (спазмолитики, антибиотики, парентеральное введение растворов электролитов). При возникновении ишемического инфаркта в последующем может возникать рубцовое сужение толстой кишки. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство — резекция суженного участка. При тяжелой гангренозной форме, возникающей обычно после операций на аорте, при тромбозе крупного артериального ствола и клинически характеризующаяся внезапно наступающей болью в животе, коллапсом и выделением темной крови из ПК. Заболевание быстро прогрессирует и часто заканчивается летальным исходом. Своевременно выполненная операция может спасти больного, хотя и она не всегда заканчивается благоприятным исходом из-за развивающегося перитонита, который протекает на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
Выпадение прямой кишки 487 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Представляют собой неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в стенке кишки и характеризующийся разрастанием соединительной ткани вокруг инородного тела. Эта патология чаше всего наблюдается в СК, вокруг лигатуры, наложенной на культю 40, или вокруг кисетного шва. Образующиеся при этом воспалительные инфильтраты по внешнему виду часто трудно бывает отличить от злокачественных опухолей. Помимо Рубцовых тканей в инфильтрате могут быть одиночные или множественные абсцессы. Воспалительные опухоли могут достигать больших размеров и представляют собой округлое плотное образование с бугристой поверхностью. На разрезе опухоль сероватого цвета, в центре ее имеется полость, содержащая гной, ИТ, лигатуру. Клиническая картина воспалительных опухолей зависит от их локализации и характеризуется ноющей или схваткообразной болью, повышением температуры тела, нарушением функции кишечника в виде запора или поноса. При объективном исследовании выявляют плотную, малоподвижную опухоль, при пальпации которой может отмечаться боль. Периодически может отмечаться увеличение и уменьшение опухолевидного образования (симптом «гармошки» Мыша). При воспалительных опухолях характерных рентгенологических данных не Лечение воспалительных опухолей оперативное, которое в большинстве случаев заключается в расширенной резекции кишки, поскольку часто нельзя исключить возможность злокачественного перерождения. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Представляет собой заболевание, при котором та или иная часть ПК опускается и выходит наружу, за пределы заднего прохода. Встречается оно сравнительно редко. Частота его составляет 0,2-1 % (СТ. Чекан, 1958 и др.]. Это заболевание встречается у лиц любого возраста. Значительно чаще (70% и более) болеют мужчины. Несмотря на то что встречаются редко, тяжелые функциональные и косметические расстройства, угнетающие психику больного, иногда лишающие его работоспособности, позволяют считать это заболевание тяжелым. Этиология и патогенез. Различают две основные группы этиологических факторов: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся анатомические особенности ПК, его фиксирующего аппарата таза; наследственный фактор; различные перенесенные заболевания; исхудание, вызывающее патологические изменения в ПК и мышцах тазового дна (их слабость); заболевания ЦНС. Определенную роль в возникновении выпадения ПК играют врожденные аномалии развития. Производящими являются факторы, вызывающие резкое и значительное повышение внутрибрюшного давления, а также острые и хронические заболевания органов пищеварительной системы, выэы-
488 1лава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок ваюшие расстройства акта дефекации (хронические запоры и тл.). Повышение внугрибрюшного давления, происходящее при запорах, поносах, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле, может способствовать выпадению ПК. Выпадению ПК также могут способствовать геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, НЯК). К анатомическим предрасполагающим факторам относятся изменения крест- цово-копчиковой кривизны, уровень расположения тазового дна, длина ситовидной О К и ее брыжейки, состояние фиксирующего ПК аппарата и мышц тазового дна, форма ПК. При выпрямлении крестцово-копчиковой кривизны создаются благоприятные условия для смещения ПК вниз [С.С. Аведисов, 1954]. Единой точки зрения на механизм выпадения ПК не существует. В каждом конкретном случае имеет место различное сочетание предрасполагающих и производящих факторов, которые учитываются при выборе метода операции у каждого больного. Патологическая анатомия. Изменения, наблюдаемые при выпадении ПК, разделяют на две основные группы: I) изменения топографических взаимоотношений ПК с органами и мышцами таза и 2) собственно латоморфологические изменения ПК и мышц таза. Выраженность топографических изменений зависит от размеров выпавшей кишки и сроков заболевания. Патоморфологические изменения происходят главным образом со стороны СО. Они проявляются отеком, гиперемированием, атрофией, иногда с эрозиями и изъязвлением. Отмечаются также истончение, дряблость, рубцовое перерождение мышц ПК и тазового дна. Изменения особенно выражены со стороны сфинктера заднего прохода (ЗП). Тонус его снижен, что проявляется недержанием кала и газов. При ГИ отмечаются соединительно-тканные перерождения мышечных волокон. В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только СО ЗП; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки; 3) выпадение ПК без выпадения ЗП; 4) выпадение ЗП и ПК. Классификация. В основе общепринятой классификации лежит функциональный принцип. С учетом функциональной характеристики течение заболевания делят на три стадии. При I стадии заболевания ПК выпадает лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется. II стадия характеризуется выпадением кишки не только при дефекации, но и при физической нагрузке, выпавшая кишка самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; при 111 стадии ПК выпадает при незначительной физической нагрузке, даже при вертикальном положении тела больного, при ходьбе. У 90% больных имеется недостаточность сфинктера ЗП. Клинически выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень заболевания проявляется недержанием газов, II — недержанием газов и жидкого кала; III — недержанием кишечного содержимого любой консистенции, даже плотного кала.
Выпадение прямой кишки 489 В фазе компенсации функции мыши тазового дна выпавшая кишка вправляется самостоятельно, волевым усилием, в фазе декомпенсации кишку приходится вправлять рукой |А.В. Волков и соавт., 1982]. Клиническая картина. Больные обычно жалуются на то, что во время дефекации, особенно при сильном натуживании, из ЗП выходит кишка (только СО), которая в начальных стадиях заболевания самостоятельно легко вправляется. В поздних стадиях заболевания она выпадает при незначительном натуживании, легком кашле, мочеиспускании, иногда даже в положении стоя. Больные обычно выпавшую кишку вправляют руками, носят фиксирующие повязки, пе- лоты. Помимо выпадения кишки больные отмечают боль в животе, пояснице, зуд в области ЗП, ложные позывы на низ, недержание кала и газов, слизистые и кровянистые выделения из ПК, нарушение мочеиспускания. У многих больных отмечается тупая боль внизу живота или в пояснице, усиливающаяся во время дефекации и исчезающая вскоре после вправления кишки. В редких случаях, особенно при ущемлении выпавшей кишки или ее повреждении, наблюдается сильная боль. Отмечается зуд в области ЗП и промежности. При инфицировании расчесов состояние больных ухудшается. В начале заболевания появляется выделение слизи из ЗП. При образовании эрозий, язв на СО возникает кровотечение. Причиной кровотечения иногда могут быть сопутствующие геморрой, полипы. В редких случаях кровотечение бывает сильным и приводит к малокровию. При выпадении ПК может нарушаться мочеиспускание из-за смещения мочевого пузыря и перегиба мочеиспускательного канала. При объективном исследовании видна выпавшая ПК. Длина ее бывает различной — от 2-3 до 15-20 см и более. Форма выпавшей кишки может быть конусовидной, цилиндрической, шарообразной и в виде бычьего рога. Она зависит от стадии заболевания и величины выпадающего участка. Цилиндрическая форма наблюдается в ранней стадии заболевания, при хорошей функции сфинктера. В этом случае отсутствует смещение петель ТК в выпавший участок ПК. Конусовидная форма характерна для более выраженных стадий заболевания, когда снижается тонус сфинктера и в выпавшую кишку опускаются петли ТК. Форма бычьего рога наблюдается при смещении петель ТК до вершины выпавшего участка. При шарообразной форме петли кишки располагаются по всей окружности выпавшего участка. СО выпавшего участка в начальный период заболевания не изменена, покрыта циркулярными складками бледно-розового или красного цвета. У больных с застарелой формой заболевания СО атрофична, покрыта эрозиями, язвами. При пальцевом исследовании после вправления выпавшей кишки определяется выраженное в той или иной степени снижение тонуса сфинктера ЗП. При частых выпадениях ПК наблюдается ряд осложнений. К ним относятся ущемление, разрыв выпавшей кишки и др. Ущемление возникает в ранней стадии заболевания, когда сохраняется тонус сфинктера ЗП. В ущемившейся кишке быстро возникает нарушение кровообращения, развивается воспалитель-
490 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок ный процесс, кишка отекает, легко кровоточит, становится цианотичной, иногда наступает изъязвление СО. При выпадении ПК с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией кишки. При ущемлении следует обязательно вправить кишку и госпитализировать больного для наблюдения в течение нескольких дней. При появлении признаков перитонита, НК показана неотложная операция. Разрыв выпавшей ПК является самым тяжелым осложнением. Разрыв происходит в результате травмы, резкого повышения внутрибрюшного давления, а также при вправлении. Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его обследования. При натуживший больного, особенно в положении на корточках, выпадает СО или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании ПК оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирритоскопию и ректороманоскопию. Лечение выпадения ПК оперативное. Лишь в отдельных случаях у детей удается достичь успеха консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с запорами, поносами, кашлем. Особенно в начальной стадии заболевания консервативное лечение заключается в предупреждении повторного выпадения кишки путем изменения положения тела ребенка при дефекации и сближения ягодиц, назначении медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур. Большое значение имеет положение ребенка при дефекации. Запрещается сажать ребенка на горшок. Возможно самоизлечение при условии устранения основного заболевания. Медикаментозное лечение включает антибиотики, сульфаниламидные препараты, лечебные клизмы детям, перенесшим воспалительные заболевания кишечника. Для повышения тонуса мышц ПК назначают инъекции стрихнина, тиамина. Применяют физиотерапевтические процедуры — электростимуляиию мышц промежности, дарсонвализацию, электрофорез со стрихнином, массаж сфинктера и параректальной области. При неэффективности консервативного лечения у детей назначают склеро- зирующую терапию — введение в параректальную клетчатку склерозируюших веществ (спирт). Детям, у которых склерозирующая терапия не оказалась эффективной, а также детям старше 12-14 лет рекомендуют оперативное лечение. Разработан метод восстановления тонуса сфинктера ЗП посредством электронного стимулятора [Hopkinson и Dightwood, 1966]. В настоящее время известно более 200 разнообразных методов оперативного устранения выпадения ПК. Эти операции разделяют на несколько групп: 1) направленные на укрепление сфинктера ЗП и его сужение; 2) для пластического укрепления тазового дна; 3) для резекции выпадающей ПК; 4) для фиксации прямой или сигмовидной OK; S) комбинированные методы. Операции первой группы являются наиболее старыми и простыми из всех вмешательств, применявшихся при выпадении ПК. Наибольшее распростране-
Выпадение прямой кишки 491 ние получила операция Тирша и ее модификация. При этом отверстие ЗП суживают с помощью серебряной проволоки, проводимой в подкожном тоннеле вокруг ЗП, шелковой лигатуры, полоски широкой фасции, полоски кожи, лишенной эпидермиса. Применяют также кресгаово-копчиковые или копчиково-прямо- кишечные связки, ленту из капрона или лавсана (Д.П. Чухриенко). Как самостоятельный метод лечения операции, суживающие ЗП, в настоящее время применяют редко, так как частота рецидивов при них достигает 30%. Эти операции выполняют обычно у детей, а также у взрослых при наличии противопоказаний к более сложным операциям [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Операции второй группы направлены на сужение выхода из малого таза и создание прочной опоры для ПК, главным образом за счет сшивания леваторов. В настоящее время применяют внебрюшинные операции этого типа, а вну- трибрюшинные применяют лишь в комбинации с фиксацией ПК. Основное значение при операциях, выполняемых внутрибрюшинным способом, имеют сращения вокруг ПК после ее мобилизации [Н.И. Голубев, 1964; Goligher, 1967|. Известен также внутрибрюшинный способ фиксации кишки к мостику из апоневроза левой наружной косой мышцы живота или к подвздошной фасции. В тех случаях, когда имеется выпадение ЗП, ректопексия дополняется одним из видов пластики ЗП (одномоментная комбинированная операция); первым при этом является брюшной этап операции. Положительные результаты получены рядом авторов при операции Локарт-Маммери, заключающейся в тампонаде позадилрямокишечного пространства после отслойки ПК от крестца на 10-12 см на 3-4 нед., и операции Рен-Делорма, при которой производится иссечение избытка СО, а на ПК накладывают сборчатые швы в продольном направлении, укорачивающие ее и создающие как бы новый мышечный сфинктер. При выпадении только СО области ЗП достаточно произвести ее иссечение. Операции третьей группы выполняют на самой выпавшей ПК (резекция выпадающей кишки — ректосигмоидэктомия или ампутация). После этой операции часто наблюдается недержание кишечного содержимого или сужение ПК. Поэтому в настоящее время эту операцию применяют крайне редко, только при некрозе или перфорации кишечной стенки, а также при поражении выпавшей части кишки злокачественной опухолью. Наибольшее распространение при оперативном лечении выпадения ПК получили различные варианты внутрибрюшинной ректоколопексии. Широкое применение получили способ Кюммеля-Зеренина (подшивание ПКтремя-четырьмя швами к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассечения париетальной брюшины) и его модификации (вместе со связкой захватывают и надкостницу крестца). Частота рецидивов при этой операции достаточно высокая (10-12%). В связи с этим в последующем было предложено выполнять ректопексию с применением капрона или с помощью полоски фасции, взятой из широкой фасции бедра |Ю.И. Малышев, I960; Л.С. Коньков, 1963]. При небольшом выпадении ПК, а также у лиц с повышенным риском выполнения ректопексии внутрибрюшинным способом выполняют операцию Тирша.
492 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Некоторые хирурги предлагают для лечения больных с выпадением ПК сочетать несколько операций. Чаще всего применяют одну из модификаций операции Кюммеля-Зеренина в комбинации с промежностной ректопексией. Успех оперативного лечения определяется стадией заболевания, состоянием мышц тазового дна и запирательного аппарата ПК. В начальной стадии заболевания считают эффективной операцию Кюммеля-Зеренина. В выраженных стадиях, при слабости мышц тазового дна и недостаточности сфинктера ЗП следует применять комбинированные операции в виде чрезбрюшинной ректопексии, восстановления мышц тазового дна и укрепления сфинктера ЗП [АЛ. Шалимов, В.Ф.Саснко, 1987|. Однако следует отметить, что ни один из вышеперечисленных методов лечения не гарантирует от рецидивов. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК ДО ободочной и прямой кишок встречаются относительно часто. Их делят на: 1. Эпителиальные (аденома, ворсинчатая опухоль). 2. Соединительнотканные и мышечные (невринома, фиброма, липома, миома, лейомиома). 3. Сосудистые и лимфатические (гемангиома, лимфома). 4. Неопухолевые образования (воспалительные полипы, гранулемы, специфические разрастания при сифилисе, туберкулезе, псевдополипы при дизентерии, амебиазе и регионарном колите). 5. Кисты. Наиболее часто (у 1-10% взрослого населения) в толстой кишке встречаются доброкачественные опухоли эпителиального происхождения (железистые, железисто-ворсинчатые, ворсинчатые полипы), которые могут быть одиночными (в 70-75% случаев) и множественными (в 25-30% наблюдений). Из доброкачественных эпителиальных опухолей ободочной и прямой кишок относительно часто встречаются полипы и полипоз. Полипы и полипоз ободочной и прямой кишок Относятся к истинным предраковым заболеваниям этого отдела кишечника. Среди всех проктологических больных полипы обнаруживают у 10-12 %, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют ректироманоскопию — у 2-4%. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаше женщин. Своевременное выявление и лечение всех доброкачественных опухолей толстой и прямой кишок имеет важное значение для профилактики злокачественных новообразований этой локализации. Этиология, как и всех опухолей, недостаточно ясна. Определенное значение имеют генетические факторы, условия жизни и питания.
Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишок 493 Классификация. Предложено большое число классификаций полипов и по- липоза ободочной и прямой кишок, в основу которых положены клиническое течение заболевания и морфологическая характеристика полипов. Одной из наиболее удобных в практическом отношении является классификация полипов и полилоза (Ж, предложенная ВЛ. Ривкиным и соавторами (1969). I группа. Полипы (одиночные, групповые): а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы); б) гиперпластические (милиарные); в) клстоэно-гранулирующие (ювенильные); г) фиброзные полипы анального канала; д) редкие неэпителиальные полиповидные образования. II группа. Ворсинчатые опухоли. III группа. Диффузный лолипоэ: а) истинный (семейный); б) вторичный псевдополипоз. Патологическая анатомия. Полипы эпителиального происхождения чаще бывают в виде выростов СО, выступающих в просвет кишки и имеющих относительно узкое основание. Реже встречаются полипы на широком основании и лишь слегка возвышающиеся над поверхностью СО. Чаще всего полипы локализуются в прямой, слепой и восходящей ОК. У 70 % больных полипы обнаруживаются в ПК. Обычно встречаются у больных в возрасте 40-60 лет, чаще у мужчин. Величина полипов колеблется от размеров просяного зерна до кулака взрослого человека. Макроскопически полип представляет собой округлое образование, бледно-розового или красного цвета, на узкой ножке или широком основании. Встречаются одиночные, групповые и множественные полипы. Одиночные полипы наблюдаются у 61 % больных, групповые и множественные — у 39% (Н.У. Шнигер, 1973J. Обычно размеры полипов 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. С увеличением числа полипов повышается возможность малигнизации |А.М. Никитин и соавт., 1984]. Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Чаще всего встречаются железистые (адсноматозные) полипы- аденомы и железисто-ворсинчатые — аденопапилломы. Гиперпластические или милиарные полипы представляют собой мелкие полиповидные образования, возникающие в результате гиперплазии нормальной СО и склонные к малигнизации. При милиарных полипах СО кишки покрыта мелкими, величиной с просяное зерно, полипами. Различают также ювенильные полипы, которые характеризуются скоплением кистозно измененных желез СО. Чем мельче полип, тем обычно его ткань ближе по строению к нормальной СО кишки. С увеличением размера полипов они приобретают структуру аденомы, а далее (при диаметре 1 см и более) нарастает частота ворсинчатой трансформации с явлениями пролиферации и анаплазии клеточных элементов вплоть до «местногорака» и появления признаковинвазивногороста [ЮМ.Панцырев, 1988|. Крупные полипы (размером более 2-3 см), как правило, имеют ворсинчатое строение, частота малигнизации которых достигает 25% и более. Такие крупные образования часто имеют широкое основание или стелящийся характер
494 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок роста, занимая площадь до 10 см2 и более. Такие образования принято называть ворсинчатыми опухолями. Обычно они выделяют в просвет кишки много слизи, содержащей белок и электролиты. Крупные полипы и ворсинчатые опухоли склонны к изъязвлениям и могут быть источником кровотечения. Множественные полипы и ворсинчатые опухоли располагаются в одном сегменте кишки (групповой полипоз) или рассеянно по всему ходу толстой кишки. Число их достигает нескольких десятков, но в отличие от семейного диффузного полипоза, число полипов при котором обычно превышает 100-1000, у больных множественным полипозом между полипами сохраняются обширные участки неизмененной СО. По морфологическому строению различают три основные формы диффузного полипоза: кистозно-гранулирующую (ювенильная); гамартомную (синдром Пейтца—Егерса) и наиболее часто встречающуюся — с преобладанием пролифе- ративных процессов (аденоматоэная и аденопапилломатозная форма). Малигни- зация при полипозе с преобладанием пролиферативных процессов наблюдается чаше, чем при ювенильном и гамартомном полипозе. Однако с возрастом частота смешанных форм увеличивается, при этом все они могут рассматриваться как облигатные. Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается СО ПК. Макроскопически полипы имеют вид «виноградной грозди» с ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной СО. Микроскопически выявляют железисто-кистозныс образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются. Гиперпластические полипы — мелкие образования, величина их достигает 2-4 мм. В этих полипах сохраняется нормальное строение СО кишки и строение желез. За счет значительного увеличения их числа создается впечатление об утолщении СО в виде полипа. Очень редко подвергается злокачественному перерождению. Аденоматозные полипы встречаются чаще других. Имеют вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Построены из разнообразных по форме желез. Эти полипы часто подвергаются злокачественному перерождению. Чем больше размеры полипов, тем чаше выявляют малигниза- цию. При размерах полипа более 2 см частота малигнизации достигает 50%. Ворсинчатый полип покрыт ворсинками. Частота злокачественного перерождения достигает 30-33 %. Обычно проявляется выделением крови и слизи из ПК, болями в животе, запором, поносом, кишечным дискомфортом. Для выявления полипов применяют пальцевое исследование ПК, ректороманоскопию, коло- носкопию, ирригографию. Для определения характера полипов, наличия или отсутствия малигнизации производят их биопсию. При железисто-ворсинчатой форме они имеют дольчатое строение, поверхность полипа бархатистая и покрыта множеством ворсин. Цвет розовато-красный, выступает в просвет кишки, расположен на широком основании.
Доброкачественные оцухоли ободочной и прямой кишок 495 Дольчатая форма полипа (ворсинчатая опухоль) иногда занимает довольно большую площадь по всей окружности кишки. Размеры таких опухолей от 1,5 до 5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей достигает 90%. Наиболее часто эти опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишках. При этих опухолях отмечается выделение слизи при дефекации, которое иногда достигает 1-1,5 л, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Кровотечение отмечается почти у всех больных. Из других симптомов встречаются также боли в животе, запор, понос и кишечный дискомфорт. Клиническая картина. Одиночные полипы ободочной и прямой кишок обычно протекают бессимптомно. Чем ближе к началу толстой кишки располагается полип, тем реже он клинически проявляется. Одиночные полипы слепой и восходящей ОК. выявляют случайно. Основным симптомом полипов является кишечное кровотечение. При полипах ПК кровотечение возникает вследствие механической травмы. При сильном кровотечении возникают тенезмы и выделяемая с калом кровь имеет вид сгустков. При полипах проксимальных отделов толстой кишки кровь смешивается с калом и бывает темной окраски. Кровотечение чаще наблюдается при групповых и множественных полипах. Кроме крови и кровянистых выделений у некоторых больных наблюдаются слизистые выделения, обусловленные сопутствующим колитом или проктитом. Относительно редко наблюдаются понос, тенезмы, слизь в кале. Более характерен для полипов хронический кишечный дискомфорт, неустойчивый стул, запор. Многие больные отмечают тупую, тянущую боль в ПК, отдающую в крестец, поясницу. Низко расположенные полипы, особенно на ножке, могут выпадать через ЗП при дефекации или натуживании и ущемляться в заднепроходном канале, вызывая сильную боль. Большие полипы могут вызывать обтурационную НК или инвагинацию. Общее состояние больных страдает только при крупных ворсинчатых полипах и диффузном полипозе, являющемся облигатным предраком. Диагноз основывается на данных анамнеза, пальцевого исследования ПК, эндоскопии (ректоромано- и колоноскопия). Большое значение имеет РИ. При этом используют ирригоскопию — тугое и полутугое заполнение кишечника, двойное контрастирование, суперэкспонированные снимки, париетографию, латероскопию, сигмографию. При РИ выявляют округлый или овальный, центрально расположенный «дефект наполнения» с четкими контурами. Для диагностики опухолей толстой кишки в настоящее время широко применяют коло- носкопию, которая, помимо выявления полипов, дает возможность произвести их биопсию. Полипы (и другие ДО) необходимо дифференцировать от псевдополипов при хронических воспалительных процессах в толстой кишке (НЯК, грануломатоз- ный колит и др.), а также от гипертрофированных складок СО. Лечение. Основным видом лечения полипов ободочной и прямой кишок является оперативное вмешательство (трансанальное удаление, электрокоагуляция
496 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок полипов через ректоскоп и резекция кишки). Большинство полипов (и других ДО) удается удалить через ректоромано- и колоноскоп с электрокоагуляцией ножки полипа или ложа опухоли. При расположении полила на расстоянии до 10 см от края заднего прохода показано трансаналъное удаление. После кратковременной 2-3-дневной подготовки под местной инфильтра- ционной анестезией растягивают сфинктер ЗП, с помощью ректального зеркала обнажают полипы, накладывают два зажима на ножку или основание полипа и последний отсекают. Кетгутом ушивают дефект СО. Если полип имеет широкое основание, его иссекают в пределах неизмененной СО. При наличии групповых полипов их иссекают поочередно, сохраняя между ранами участки здоровой СО для улучшения заживления и эпителизации раневых поверхностей. В заключение в ПК вводят тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку. Больному назначают легкоусвояемую диету и в течение 5-6 дней — настойку опия. При крупных, труднодоступных полипах, расположенных на расстоянии до 30 см от заднего прохода, применяют электрокоагуляцию через ректороманоскоп. За один сеанс не рекомендуется коагулировать более 12-15 полипов. С осторожностью коагулируют высоко расположенные полипы, так как возможна перфорация кишки. После электрокоагуляции назначают холод на живот, постельный режим, легкоусвояемую диету, синтомицин, норсульфазол. Полипы удаляют и с помощью фиброколоноскопии и специальной петли, проводимой через колоноскоп. При групповых и множественных полипах правой и левой половин ОК применяют колотомию или резекцию пораженных участков (клиновидную или циркулярную) вплоть до право- или левосторонней гемиколэктомии. При малигни- зации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). Диффузный полипоз (ДП) представляет собой системное заболевание. Отличается особой тяжестью течения и склонностью к малигнизации, особенно в молодом возрасте, характеризуется частой малигнизаиией. Имеет наследственный и семейный характер. Полипоз появляется в детском и юношеском возрасте. В настоящее время характерная триада симптомов: полипоз пищеварительного тракта, наличие пигментных пятен на СО щек вокруг рта и на коже ладоней, наследственный характер заболевания — известна как синдром Пейтца—Егер- са. В последние годы было отмечено, что полипоз толстой кишки сочетается с множественными остеомами и ДО мягких тканей (синдром Гарднера), генерализованный полипоз ЖКТ сочетается с кожной пигментацией, облысением и онихотрофией (синдром Кронкайта—Канееда); сочетание семейного полипоза со 30 НС получило название синдрома Тюрко. Эти синдромы еще недостаточно изучены и встречаются очень редко (лишь у 5% больных). У 95% больных наблюдается изолированный диффузный полипоз толстой кишки.
Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишок 497 Предложена (ВЛ. Ривкин и соавт., 1969| следующая классификация семейного ДП прямой и ободочной кишок, основанная на гистологической структуре полипов: 1) аденопапилломатозный полипоз; 2) гиперпластический (милиарныи) лолипоз; 3) кистозно-гранулируюший (ювенильный) полипоз; 4) смешанный полипоз. При аденопапилломатозной форме на всей СО толстой кишки разбросано большое количество полипов разной величины — аденом, папиллом. Ювенильный полипоз характеризуется наличием крупных одиночных или множественных групповых, легко кровоточащих полипов на ножке, располагающихся преимущественно в прямой или сигмовидной ОК. Клиническая картина. В раннем (детском и юношеском) возрасте заболевание протекает бессимптомно. Оно начинает проявляться к 20-25 годам. Одними из характерных и ранних симптомов являются боль в животе, обильное выделение из ПК слизи с примесью крови, периодическое кровотечение, частый болезненный понос. Больные жалуются на общую слабость, похудение. Отмечаются задержка физического и умственного развития, анемия и гипопротеинемия. Иногда появляются безбелковые отеки, наблюдается выпадение полипозных масс из ЗП с их ущемлением. Иногда при диффузном полипозе пальцы рук и ног приобретают форму барабанных палочек. В крови, кроме анемии, отмечается эозинофилия. ДП относительно часто подвергается злокачественному перерождению. Частота малигнизации при этом заболевании приближается к 100% 1ВЛ. Ривкин и В.Н. Юласв, 1973]. Рак на фоне ДП протекает менее злокачественно, чем без него (ПС. Смирнов, 1962). Ювенильная форма генерализованного полипоза ЖКТ является безопасной в отношении малигнизации полипов IMoison, 19671- Для ювенильной и милиарной форм полипоза характерен кровавый понос. При ювенильной форме часто отмечается выпадение полипов из ПК при дефекации. Диагноз ДП ставится на основании данных анамнеза, клинической картины, ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией и РИ (ирригография). Наиболее информативными методами рентгенодиагностики являются двойное контрастирование и изучение рельефа СО. При аденоматозном полипозс характерно наличие большого количества дефектов наполнения и ячеистого рисунка рельефа СО, при милиарном — зернистого рельефа. Для ювенильного полипоза характерно наличие одиночных или групповых теней с гладкими ровными контурами, равномерной плотности (Н.И. Шнигср, 1963J. ДП дифференцируют с воспалительным псевдополипозом, сопровождающим НЯК. Лечение. Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего ЖКТ. В э- тих случаях операция показана при возникновении осложнений. При полипозе существует ряд оперативных вмешательств: 1) тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера ЗП, низведением, протягиванием подвздошной кишки и ее подшиванием к сфин-
498 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок ктеру; 2) субтотальная колэктомия с илсоректальным, илеосигмоидальным или иекоректальным анастомозом. Тотальную проктоколэктомию применяют при диффузном полипозе редко. При ограниченных формах полипоза с локализацией его в прямой или сигмовидной ОК. применяют трансанальное иссечение или электрокоагуляцию через ректороманоскоп. При распространенных формах полипоза электрокоагуляцию полипов применяют для подготовки дистальной части к анастомозу. При ограниченном поражении сегментов кишки производят резекцию отдельных участков. Для максимального сохранения функции ОК. и длины оставшейся части ОК считают целесообразным произвести субтотальную колэктомию с илеоректальным (илеосигмоидальным) или цекоректальным анастомозом конец в бок или с помощью аппарата КЦ-28 по типу конец в конец. Первый вариант операции показан при поражении всей толстой кишки. Вторую операцию применяют, когда СК не поражена или имеется немного полипов. В последующем производят трансанальную электрокоагуляцию полипов ПК и периодически осматривают ПК для выявления и удаления вновь возникающих полипов. При субтотальной колэктомии сохраняют сфинктер, что дает возможность удерживать кал и газы. В тех случаях, когда можно сохранить илеоцекаль- ный угол после удаления ОК, накладывают цекоректальный анастомоз. Лечение ворсинчатых опухолей также оперативное. При этом производят полное иссечение опухоли с тщательным ГИ (тотальная биопсия). При низко расположенных (до 8 см от ЗП) опухолях применяют трансанальное иссечение. При более высоком (до 9-14 см от ЗП) расположении опухоли, а также при наличии больших опухолей на широком основании применяют заднюю проктотомию [И.М. Иноятов, 1963; OrringerH Egleston, 1972 и др.). Опухоли, расположенные в вышележащих отделах ОК, удаляют путем лапаротомии и колотомии. В случае малигнизации опухоли оперативное вмешательство выполняют с соблюдением онкологических принципов. При внутрибрюшных опухолях производят резекцию кишки, при малигнизированных опухолях ПК — брюшно- анальную резекцию или брюшнопромежностную экстирпацию ПК. Прогноз зависит от формы полипоза и своевременности лечения. При одиночных железистых полипах прогноз вполне благоприятный. При групповом и множественном полипозе частота рецидивов и озлокачествления значительно увеличивается. Диффузный полипоэ радикально излечивается лишь путем ранних обширных операций. Все больные, оперированные по поводу полипов и полилоза, подлежат длительному диспансерному наблюдению в целях выявления рецидивов (возникает у 10—15 % больных) и озлокачествления. Другие ДО. Из неэпителиальных ДО ОК наиболее часто встречается липома. Она наблюдается у лиц в возрасте 40-60 лет. Липома часто (50-60% случаев) располагается в правой половине ОК, в подслизистом слое. Часто встречаются одиночные опухоли на широком основании, покрытые неизмененной СО. Длительное время липома протекает бессимптомно. В клинически выраженных случаях отмечаются боль в животе, запор, сменяющийся поносом, иногда с кро-
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 499 вью и слизью. В отдельных случаях удается ощупывать смещаемую опухоль с гладкой поверхностью. Липома нередко осложняется инвагинацией. Диагноз липомы клинически трудно установить до операции. При РИ определяют дефект наполнения, который исчезает при раздувании кишки воздухом. Этот симптом считается характерным для липомы. Лечение оперативное. Производится экономная резекция кишки. Миома. Возникает из мышечного слоя. Встречается очень редко и длительное время протекает бессимптомно. Опухоли больших размеров иногда изъязвляются, кровоточат, вызывают НК и тд. Миомы иногда превращаются в миосаркому. Лечение оперативное. Ангиома. Встречаются как отдельные ангиомы, так и ангиоматоз толстой кишки. Последний является проявлением диффузного ангиоматоза органов пищеварения. Наиболее часто встречающимся симптомом ангиом является кровотечение во время дефекации. При РИ отмечаются свисающие в просвет кишки легко кровоточащие узлы темно-вишневого цвета. Лечение оперативное. Производят резекцию пораженного участка кишки с брыжейкой. В ОК могут встречаться и другие ДО: лимфангиома, эндометриома, фиброма и др. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ Рак ободочной кишки Рак ободочной кишки (РОК) занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний. Среди раковых опухолей всего ЖКТ он встречается относительно часто, а среди ЗО толстой кишки занимает первое место. В последнем десятилетии заболеваемость РОК в большинстве развитых в экономическом отношении стран значительно увеличивается. В различных странах и у лиц различных национальностей она значительно колеблется. Самая высокая заболеваемость в США, Англии, Канаде, Австралии, умеренная — в европейских странах, Аргентине, Южной Африке, низкая — в Японии, Югославии, Финляндии и тл. [Stewart, 1971|. В США РОК занимает первое место среди 30 желудка и кишечника (Dunphy, V/ay, 1981], а среди 30 органов пищеварения занимает третье место. В странах Европы и Америки РОК встречается более чем в 10 раз чаще, чем в странах Африки. Это связывают с влиянием внешней среды, в частности характером питания. Группа населения с высоким риском заболевания употребляет бесшлаковую пишу, богатую животными жирами и белками. Такой характер питания приводит к изменению микробной флоры толстой кишки в сторону преобладания анаэробов, которые превращают желчные кислоты и холестерин в карциногены и кокарциногены. Одновременно из-за обеднения пищи клетчаткой
500 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок уменьшается объем стула и замедляется пассаж химуса по кишечнику, вследствие чего карциногены дольше и в более высоких концентрациях воздействуют на эпителий толстой кишки IBurkitt, 1975; Wynder, Reddy, 1977]. В возникновении РОК большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полилоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, НЯК, БК. РОК чаще всего болеют лица в возрасте от 40 до 70 лет, одинаково часто как мужчины, так и женщины. Частота поражения различных отделов ОК неодинакова. Более часто (в 34% случаев) встречается рак левой половины ОК с поражением сигмовидной ОК. У 55% больных рак поражает левую половину ОК, у 40% — правую ее половину, у 5% — поперечную и нисходящую OK [А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. У 3-11% больных встречается первичный множественный рак, который развивается преимущественно на фоне полипоза или НЯК. Патологическая анатомия. Считают, что 50-75% всех РОК развиваются из полипов, а у 25-30 % больных он возникает на фоне доброкачественных полипов, которые обнаруживаются вблизи опухоли (в резецированном участке кишки) или в других отделах кишечника (по данным обследования и вскрытия). В зависимости от особенностей микроскопического строения опухоли, характера роста по отношению к стенке и просвету кишки различают: эндо- и эк- зофитные, а также смешанные (эндоэкзофитные) формы РОК. I. Экзофитный рак: 1) узловая форма; 2) полиповидная форма; 3) ворсинчато- папиллярная форма. П. Эндофитный рак: 1) эндофитно-язвенная форма; 2) диффузно-инфильтра- тивная форма (А.П. Баженова и Л Л. Островцев, 1969; A.M. Ганичкин, 1970|. Экзофитный рак чаще поражает правую половину ОК, а эндофитный — левую ее половину. Выделяют три основные гистологические формы РОК: железистый рак, или аденокаршшому (60-70 %), солидный рак (10-12 %) и слизистый (перстневидно- клеточный) или коллоидный рак (12-15%). Кроме того, различают еше карциному in situ и злокачественную аденому как начальные стадии развития злокачественного процесса [А. П. Баженова и Л Л- Островцев, 1969]. РОК растет из СО медленно, длительное время не выходит за пределы кишечной стенки, поражая только СО и подслизистый слой, затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы. Постепенно прорастая в другие слои кишки и распространяясь циркулярно, он приводит к сужению просвета кишки и прорастанию серозного покрова. Протяженность внутристеночного распространения РОК в проксимальном и дистальном направлениях, даже при экзофитном росте, не превышает 4—5 см. В большинстве случаев, как правило, не превышает 1,5-2 см от видимого края опухоли (Hughes et al., I983J. Лишь при диффузном инфильтративном раке инфильтрация может достигать 4 см. Это следует учитывать при операции. В стенку ОК опухоль растет в виде конуса, вершина которого направлена в сторону серозной оболочки. Последняя на некоторое время задерживает рост опухоли. На участках кишки, лишенных брюшного покрова, опухоль быстрее
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 501 распространяется за пределы органа и прорастает в клетчатку и окружающие органы. Прорастание опухоли вне пределов кишки отмечается часто при опухолях слепой, восходящей и нисходящей ОК. В отличие от рака желудка и пищевода прорастание в соседние органы РОК у многих больных еще не является признаком неоперабельности. Метастазирование ГОК происходит стоком лимфы (у 30%) или крови (у 50%), а также путем имплантации раковых клеток по брюшному покрову и в СО кишки дистальнее первичной опухоли (у 20%). Наиболее часто метастазы возникают в лимфатических узлах брыжейки (регионарные) и забрюшинной клетчатки, в печени и лимфатических узлах средостения, а также в подключичных (отдаленные метастазы). Раковые клетки могут переноситься с током лимфы либо прорастать непосредственно вдоль лимфатического сосуда путем образования так называемого ракового лимфангита. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже — в легких, костях, ПЖ. Рак левой половины ОК чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы, чем рак правой ее половины. Чаше метастазируют эндофитные, солидные и слизистые формы рака. Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ОК, эндофитные опухоли чаше встречаются в левой половине ОК. Они бывают блюдцеобраэными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко ииркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет. Рак СК дает метастазы в 5 групп лимфатических узлов, расположенных по ходу ветвей подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий. При раке восходящей ОК и правого изгиба ОК метастазы могут наблюдаться по ходу всех трех толстокишечных артерий (подвздошно-ободочной, правой и средней ободочной). Рак правой половины поперечной ОК метастазирует в лимфатические узлы по ходу правой и средней ободочных артерий. Рак левой половины поперечной ОК, левого изгиба и нисходящей ОК метастазирует в лимфатические узлы вдоль левой ободочной артерии и ее ветвей. При раке поперечной ОК метастазы могут наблюдаться также в лимфатических узлах большого сальника. При раке нисходящей ОК метастазы определяются по ходу левой ободочной и сигмовидных артерий. При раке сигмовидной ОК метастазы определяются по ходу сигмовидных и верхней прямокишечной артерий (рис. 4.5). Крупные и глубоко прорастающие опухоли нередко прорастают в соседние органы и, распадаясь, могут стать причиной внутренних свищей и различных местных и распространенных гнойных осложнений (перифокалъные абсцессы, абсцессы печени, перфоративные перитониты, сепсис). Распространение РОК гематогенным путем встречается у 8-20% больных [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987J. Гематогенное метастазирование объясняется прорастанием опухоли в просвет сосуда с образованием ракового тромба. Отрывающиеся опухолевые клетки заносятся током крови в печень, легкие. Отдаленные метастазы при РОК чаще всего обнаруживают в печени, легких, забрюшинных лимфатических узлах, реже наблюдаются метастазы в костях, головном мозге.
502 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Рис. 4.5. Пути метастаз я при РОК: а — рак СК; б — рак правого изгиба ОК; в — рак поперечной ОК; г — рак левого изгиба ОК; д — рак нисходящей ОК; в — рак сигмовидной ОК
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 503 Классификация. Различают 4 стадии РОК. I стадия — небольшая ограниченная опухоль, располагающаяся в толще СО или подслизистом слое стенки кишки; метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. II стадия — а) опухоль больших размеров, но не занимающая более полуокружности стенки кишки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы; регионарные метастазы отсутствуют; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах. III стадия — а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, соседнюю брюшину, но без метастазов; б) опухоль любого размера, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы, или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами. По Международной классификации TNM (разработана комитетом Международного противоракового союза) рекомендуется использовать гистологическую классификацию, а также различать опухоли по степени клеточной дифференци- ровки: Т — первичная опухоль; категории Т не определены: То — первичная опухоль не выявляется, но выявляются метастазы; Т, — опухоль поражает слизистый и подслизистые слои, не прорастая в мышечные; Т} — опухоль прорастает в мышечный слой, может наблюдаться частичная НК; Т, — опухоль поражает все слои стенки кишки, суживает просвет кишки, выражены явления НК; Т4 — опухоль вызывает полный или почти полный стеноз кишки, прорастание опухоли в соседние органы; N — регионарные лимфатические узлы: N, — метастазы в регионарных лимфатических узлах; М — отдаленные метастазы: Мо — нет признаков отдаленных метастазов; М, — имеются отдаленные метастазы; Р — гистологические категории (определяются после операции): Р, — рак, инфильтрирующий только СО ОК; Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку; Р, — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 — рак, инфильтрирующий все слои стенки кишки и выходящий за ее пределы;
504 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок J — деление по степени клеточной дифферс J, — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток; Jj — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток; J, — анапластическая карцинома. Клиническая картина. РОК в начальной стадии (когда опухоль локализуется в СО) длительное время себя ничем не проявляет или клинические явления настолько скудны, что не позволяют больному и врачу заподозрить серьезное заболевание. Поэтому в большинстве случаев диагноз РОК ставят тогда, когда опухоль достигает больших размеров и начинает пальпироваться через брюшную стенку, т.е. определенной запущенности процесса. Клиническая картина РОК зависит от стадии, локализации опухоли, типа ее роста, степени поражения стенки кишки, морфологического строения опухоли, наличия метастазов и осложнений. Она характеризуется следующими признаками: боль ь брюшной полости, кишечный дискомфорт, нарушения функции кишечника (диспепсические явления), нарушения пассажа химуса и проходимости кишок (патологические выделения из кишечника), изменение общего состояния больного, а иногда и определение пальпируемой опухоли в брюшной полости. Боль является одним из наиболее частых и ранних признаков РОК. Этот симптом наблюдается у 80-90% больных. Боль встречается как в ранней, так и в выраженной стадии заболевания. Как начальный признак она значительно чаше наблюдается при раке правой половины ОК. Боли связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. При раке правой половины ОК боли могут быть незначительными, но при развитии НК становиться очень интенсивными, схваткообразными. Боли иногда возникают вследствие нарушения запирательной функции иле- оцекального клапана, что приводит к маятникообразному перемещению кишечного содержимого из СК в подвздошную и обратно. В результате этого возникает спастическое сокращение кишки, проявляющееся болевым синдромом. Другой причиной боли является воспалительный процесс в опухоли, который распространяется на окружающие ткани. Боль может быть слабо выражена, тупая, ноющая и в зависимости от локализации опухоли симулирует хронический аппендицит или XX. Иногда РОК проявляется сильной болью в правой подвздошной области и сопровождается повышением температуры тела, лейкоцитозом и местным напряжением мышц брюшной стенки. В таком случае клиника РОК напоминает острый аппендицит. Истинная причина боли выявляется во время операции при ревизии брюшной полости. При недостаточной ревизии брюшной полости у многих таких больных ошибочно выполняют аппендэктомию. Характерным для боли при раке правой половины ОК является то, что она сопровождается кишечными расстройствами. Боль при раке левой половины ОК носит схваткообразный характер и появляется обычно при явлениях НК. Отмечаются диспепсические явления, или кишечный дискомфорт. Эти явления проявляются в виде ощущения тяжести в животе, периодического вздутия
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 505 живота, урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты. Диспепсические явления обусловлены функциональными нарушениями пораженного раком участка ОК, связанными с рефлекторным выпячиванием с пораженного участка кишки, всасыванием продуктов распада кишечного содержимого измененной СО. Эти явления более характерны для рака правой половины ОК и встречаются у 50% больных. Нарушения функции кишечника проявляются также изменениями пассажа и проходимости кишки, запором, поносом, сменой запора поносом, вздутием живота, схваткообразной болью. Опухолевая инфильтрация и присоединяющиеся к ней отек и воспалительный процесс в стенке кишки приводят к сужению просвета кишки, нарушению ее моторики в этом участке и застою кишечного содержимого. Клинически это проявляется стойким запором. Скопление каловых масс приводит к усилению процессов гниения и брожения, что проявляется вздутием кишечника и урчанием в животе, а также к усилению выделения слизи воспаленной СО. Запор сменяется обильным жидким зловонным стулом с примесью слизи, а иногда и крови. Такой характер стула иногда вводит в заблуждение больного и врача и расценивается как дизентерия. Нарушения кишечного пассажа встречаются у 60 % больных РОК, преимущественно при раке левой половины ОК, особенно сигмовидной ОК и ректосигмоидального отдела. Значительное сужение просвета кишки приводит к развитию хронической, а у ряда больных и острой НК, особенно при раке левой половины ОК. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в надчревной области. Важным симптомом РОК являются патологические выделения (у 40-50% больных) из ЗП в виде крови, слизи, гноя, которые появляются при отхождении газов или вместе с калом. Этот симптом чаще встречается при низкой локализации (рак нисходящей и сигмовидной ОК). Патологические выделения у лиц в возрасте старше 40-50 лет всегда должны вызывать настороженность, требуют тщательного клинического обследования. У ряда больных на первый план выступают общие расстройства, связанные с интоксикацией организма. Они проявляются анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием и слабостью, быстрой утомляемостью, немотивированной потерей массы тела, повышением температуры тела. Эти явления наиболее часто развиваются при раке правой половины ОК, особенно слепой и восходящей ОК. Нарушение общего состояния больного, лихорадка, анемия обусловлены интоксикацией организма вследствие всасывания измененной слизистой ОК, продуктов распада опухоли и кишечного содержимого. Иногда единственным признаком ГОК является лихорадка. Таких больных иногда госпитализируют в инфекционное отделение с предполагаемым диагнозом брюшного, возвратного тифа или вирусного гриппа. Важным признаком РОК является выявление опухоли в брюшной полости (чаще при опухоли правой половины ОК). Частота этого симптома во многом зависит от расположения и распространения опухоли. У большинства больных
506 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок пальпируемая опухоль сочетается с другими признаками поражения ОК. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, чередованием запоров и поносов, урчанием и др. Если при раке правой половины ОК в большей степени выражены признаки нарушения общего состояния и диспепсические явления, то для рака левой половины ОК типичны нарушения кишечного пассажа, НК и патологические выделения. НК преимущественно наблюдается при локализации рака в левой половине ОК. При этом появляются нарастающая тупая, распирающая боль в животе, которая становится схваткообразной. Отмечается вздутие и урчание в животе. При локализации рака в сигмовидной кишке НК возникает в 2-3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ОК. Предвестниками развития острой НК являются запоры, сменяющиеся иногда поносами, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота. Иногда приступ НК обусловлен закупоркой суженного просвета кишки (обтурапионная непроходимость) каловым камнем, непереваренной пищей. Более редкой причиной НК является инвагинация или заворот, которые часто развиваются при экзофитно растущей опухоли. Эти формы НК возможны в подвижных участках ОК — слепой, поперечной и сигмовидной (Б.С. Брискин и соавт., 1999]. Частота развития гнойно-воспалительных процессов составляет 4,8% (А^. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987]. Нагноительный процесс чаще возникает при раке правой половины ОК, а также нисходящей ОК, задняя стенка которых лишена серозного покрова и соприкасается с забрюшинной клетчаткой. У 3-4% больных возникают параколитические флегмоны и абсцессы. Вирулентная микрофлора из просвета кишки проникает через измененные ткани опухоли и прилежащую стенку кишки, а также по лимфатическим и венозным путям. Инфильтраты, флегмоны и абсцессы чаше образуются в забрюшинной клетчатке, особенно при опухолях слепой, восходящей, реже сигмовидной ОК. При этом у больного повышается температура тела, появляется боль в поясничной области, нарастает лейкоцитоз. Иногда гнойно-воспалительный процесс является ведущим в клинике РОК. Этих больных нередко оперируют по поводу гнойного паранефрита, параколита. Опухоли СК, осложненные воспалительным процессом, протекают обычно под маской аппендикулярного инфильтрата. Во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, обнаруживают инфильтрат, который в последующем полностью не рассасывается, несмотря на предпринятое противовоспалительное лечение. Истинный характер инфильтрата позволяет установить РИ. Острый воспалительный процесс при РОК может симулировать также ОХ, острый пиелит. При РОК у 1-2% больных возникает перфорация ее стенки. Возникновению этого относительно редкого осложнения способствует быстрое изъязвление и распад опухоли. Длительный застой каловых масс на фоне хронической НК способствует образованию пролежней в кишечной стенке и ее растяжению с последующей перфорацией. Нарушения трофики кишечной стенки с ее некрозом
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 507 могут возникнуть также при длительном перерастяжении стенки (дистензионная перфорация). Она обычно возникает в СК, а опухоль, вызывающая ее, располагается в сигмовидной ОК. Клинически перфорация опухоли в свободную брюшную полость проявляется разлитым перитонитом с тяжелым течением и обычно неблагоприятным исходом. При перфорации в клетчатку позади кишки развивается флегмона, или абсцесс забрюшинной клетчатки. К редким осложнениям РОК относят прорастание опухоли в полые органы с развитием свищей (толстотонкокишечных, толстокишечно-желудочных, тол- стокишечно-лузырных). Прорастание опухоли чаще всего происходит в различные отделы кишечника и забрюшинное пространство, особенно при раке слепой, восходящей и нисходящей ОК. В начальных стадиях прорастание в забрюшинное пространство клинически не проявляется. Затем появляются субфебрильная температура тела, лейкоцитоз, боль. При поражении почек и мочеточников возникают дизурические расстройства, признаки задержки мочи, иногда вплоть до полной блокады почки. Распространение опухоли на ДПК вначале клинически не проявляется, лишь при образовании свища наблюдается характерная клиническая картина с поносом, каловой рвотой, быстрым ухудшением общего состояния. Опухоли сигмовидной ОК могут прорастать в матку, ее придатки и в мочевой пузырь. Последнее часто осложняется свищом между ОК и мочевым пузырем. Относительно редким осложнением РОК является кишечное кровотечение, которое обычно является результатом распада опухоли. В зависимости от особенностей клинической картины различают 6 форм клинического течения РОК: энтероколитическую, диспепсическую, токсикоанеми- ческую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую. При энтероколитической форме РОК ведущими являются симптомы нарушения функции кишечника. Больные жалуются на упорный запор, сменяющийся поносом, вздутие, урчание в животе, чувство распирания, тупую ноющую и схваткообразную боль, отмечают кровянистые и слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. Эта форма встречается чаше при опухолях левой половины ОК и наблюдается у 40-45 % больных РОК. Энтерокол итическая форма РОК сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что нередко является причиной диагностических ошибок. Диспепсическая форма проявляется болью в верхней половине живота и симптомами кишечного дискомфорта: снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, ощущением тяжести в животе и вздутием в эпигастральной области. Больных иногда длительное время обследуют в целях выявления причины анемии, и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного РОК. Токсикоанемическая форма проявляется интоксикацией, слабостью, нарастающей бледностью кожных покровов вследствие анемии, быстрой утомляемостью, лихорадкой. Эта форма встречается при раке правой половины ОК.
508 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Обтурационная форма обычно наблюдается при раке левой половины ОК. Проявляется явлениями НК: схваткообразные боли и урчание в животе, вздутие, чувство распираний, неотхождение хала и газов. Вначале эти явления самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной НК. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается картина острой НК, при которой производят экстренное оперативное вмешательство. Псевдовоспалительная форма РОК начинается болями в животе, повышением температуры тела, рвотой. Затем появляются признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, повышение СОЭ. При опухолевой форме рака опухоль в животе обнаруживает или сам больной, или врач при исследовании больного. Другие проявления опухоли выражены очень слабо либо отсутствуют. Эта форма наблюдается при раке правой половины ОК. Таких больных часто оперируют как острый аппендицит, ОХ или ОП. Токсикоанемическая, энтероколитическая, псевдовоспалителъная и опухолевая формы более характерны для рака правой половины ОК. Для рака левой половины характерна обтурационная форма. РОК нередко дает осложнения (НК, воспалительный процесс, перфорация стенки кишки на месте опухоли, прорастание в соседние органы, кишечное ше). Относительно частым (10-15% больных) осложнением РОК является НК, особенно ее обтурационная форма. Эта форма в 4-6 раз чаше встречается при раке левой половины ОК. Диагностика. Диагноз РОК основывается на тщательной оценке данных анамнеза, жалоб больного, на результатах объективного обследования, эндоскопического и рентгенологического исследований. Для своевременной постановки диагноза РОК необходимо учитывать общее недомогание, слабость, кишечный дискомфорт (неустойчивый стул, метеоризм, болевые ощущения тянущего или спастического характера). Однако следует отметить, что почти в половине наблюдений диагноз опухоли ОК ставят при возникновении таких тяжелых осложнений, как НК, кровотечение или перитонит в результате перфорации опухоли. Эти осложнения также развиваются при запущенных опухолях больших размеров, суживающих просвет кишки, или со значительным распадом ткани. Следует помнить также, что для опухолей правой половины О К более характерным является раннее развитие обшей слабости, недомогание, постепенно нарастающее малокровие. Последнее может быть следствием как раковой интоксикации, так и кровотечения в просвет кишки. При этом в кале обнаруживается примесь крови, а иногда он приобретает столь темную окраску, что приходится проводить дифференциацию с желудочным кровотечением. Опухоль левой половины чаще вызывают явления периодической частичной или постепенно нарастающей НК. В этих случаях больные отмечают учащение запоров, иногда сменяющееся учащенным жидким стулом, метеоризмом, схваткообразные или тянущие боли, в испражнениях может быть значительная примесь слизи, а иногда и крови.
Злокачественные опухоли оболочной и прямой кишки 509 Данные анамнеза позволяют выявить начальные признаки заболевания, наличие тупых болевых ощущений в животе, их характер, симптомы кишечного дискомфорта и др. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудение. В ранних стадиях заболевания невозможно определить опухоль при пальпации. При пальпации в разных положениях чаще (60%) у больных выявляют опухоль слепой, восходящей и правого и левого изгибов ОК. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени и др. Определенные диагностические данные можно получить при пальцевом исследовании через ПК, а также при вагинальном исследовании. Ректальное исследование позволяет иногда обнаружить опухоль сигмовидной О К, выступающую в просвет ПК, установить наличие метастазов в клетчатку малого таза, исключить наличие второй опухоли. При опухолях сигмовидной ОК иногда отмечается выраженное расширение пустой ампулы ПК. Вагинальное исследование дает возможность определить отношение опухоли к матке и придаткам. Важную роль в диагностике играет ректороманоскопия и фиброколоно- скопия. Ректороманоскопия позволяет выявить опухоль, располагающуюся в листаль- ных отделах сигмовидной или в прямой кишке, а также исключить воспалительные изменения СО (проктит, проктосигмоидит), которые могут быть причиной патологических изменений. При фиброколоноскопии можно осмотреть любой участок толстой кишки, от прямой до слепой, произвести биопсию для последующей морфологической верификации диагноза. Этот метод дает возможность не только выявить опухоль в ранней стадии, но и удалить небольшие ДО. Главным методом диагностики опухоли ОК является рентгенологический. РИ (контрастная рентгеноскопия, ирригоскопия, ирригография толстой кишки) проводят способом тугого заполнения кишки бариевой взвесью с помощью бариевой клизмы или двойного контрастирования (заполнение О К бариевой взвесью и раздувание ее воздухом после опорожнения от бариевой взвеси). Для лучшего контрастирования рельефа СО в клизму добавляют танин. ОК исследуют в прямой и боковой проекциях, особенно при двойном контрастировании. Такой метод значительно облегчает диагностику опухолей слепой, восходящей и нисходящей ОК. РИ позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, степени сужения просвета кишки и др. Трудности и ошибки возникают при опухолях малых размеров, при эндофитном росте опухоли и т.п. Кроме принятых методик исследования удлиненной, располагающейся в малом тазу сигмовидной ОК применяют сигмоидографию. Характерными рентгенологическими симптомами РОК являются центральный или краевой дефект наполнения, атипическая перестройка рельефа СО и дефект на рельефе, сужения кишки, неровность контуров, отсутствие гаустр на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью
510 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок фрагмента, неполная эвакуация бариевой взвеси из кишки после ее опорожнения, обрыв складок, задержка продвижения бариевой взвеси у нижнего полюса опухоли при ретроградном заполнении, дополнительная тень на фоне воздуха [Н.У. Шнигер, 1973]. Для выявления метастазов производят сканирование печени, лапароскопию, КТидр. Лечение РОК хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при РОК мало эффективны. Производят радикальное оперативное вмешательство. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от локализации опухоли, наличия осложнений, вызванных опухолью, и от общего состояния больного. Перед хирургическим вмешательством больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. Для предупреждения распространения опухолевых клеток во время операции по кровеносным и лимфатическим сосудам считают целесообразной предварительную перевязку кровеносных сосудов у места их отхождения до выполнения манипуляций на опухоли (абластика). Из радикальных операций по показанию производят: гемиколэктомию, субтотальную резекцию ОК, а также сегментарные резекции поперечной и сигмовидной кишок, отступя от опухоли в обе стороны не менее 5-8 см. Операции по поводу неосложненных опухолей обычно заканчиваются наложением анастомозов под прикрытием того или иного вида декомпрессии кишки (трансанальная интубация, цеко- или трансверзостома) у больных с левосторонней локализацией поражения (рис. 4.6—4.8). Рис. 4.6. Левосторонняя гемиколэктомия (схема): а — зона резекции кишки (заштрихована); б— наложен трансверзосигм При осложнениях рака (непроходимость, кровотечение, перифокальный абсцесс, перфорация опухоли или стенки кишки выше опухоли) предпочтение отдают многомоментным операциям, причем при первом вмешательстве рекоменду-
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 511 Рис. 4.7. Резекция поперечной ОК (схема): а резекции кишки (заштрихована); б — завершение с Рис. 4.8. Резекция с анастомозом в 3/« по Мельникову: а — первый ряд швов; б — просвет кишки ушит ют не только устранить осложнение и его последствия, но и удалить саму опухоль по всем онкологическим правилам, но без наложения анастомоза в связи с особой опасностью возникновения недостаточности швов в этих условиях. Поэтому данный этап оперативного лечения заканчивают наложением концевых стом с последующим восстановлением кишечной проходимости (через 3-6 мес). В целях предотвращения мультицентрического роста опухоли, рецидива опухоли в оставшейся части ОК выполняют субтотальную колэктомию. Такая операция считается более безопасной для последующего наложения тонкотол- стокишечного анастомоза (Ripstein, 1967; Hughes, 1967]. Для ограничения диссе- минации опухоли в просвете кишки избегают пальпации опухоли, а также пере-
512 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок вязывания участка кишки с опухолью лигатурами с обеих сторон и введения в просвет кишки на этом участке 5-фторурацила IMcJren ct al., 1968]. Исход операции при РОК в значительной степени зависит от правильной подготовки больного, которая включает коррекцию нарушений функции внутренних органов и подготовку толстой кишки. Коррекция нарушений функций жизненно важных органов и обмена веществ состоит в лечении сопутствующих заболеваний, восстановлении нарушенного ВЭБ, белкового состава крови, дс- токсикационных мероприятиях. Специальная подготовка толстой кишки к операции заключается в назначении за 2-3 дня до операции бесшлаковой диеты, освобождении кишечника от его содержимого, антибактериальной санации и тщательном промывании кишки. В связи с возникновением осложнений (энтероколит, кандидамикоз, дисбактериоз, возникновение антибиотикоустойчивых штаммов, повреждение СО кишечника) при длительном применении антибиотиков до операции в последнее время предпочитают комбинацию ортоградного промывания кишечника за день до операции с внутренним введением гентами- цина сульфата (120 мг) или канамицина (1 г) и метронидазола (500 мг), трихо- пола по 1 таблетки 2 раза в начале операции, непосредственно после операции и на следующий день после нее [Hewitt, 1973; Harres et al., 1982). Для удаления кишечного содержимого применяют клизмы (1-2 раза в сутки) и назначают внутрь слабительные средства (магния сульфат, касторовое масло, за 2 дня до операции дают жидкую пищу). В течение 2-3 дней до операции внутрь назначают антибиотики для подавления кишечной микрофлоры. Для ортоградного промывания всего кишечника в ДП К проводят тонкий зонд, через который кишечник промывают до получения чистой воды. Для промывания необходимо 10-12 л жидкости. Скорость вливания — 4-6 л/ч. В целях предупреждения электролитных нарушений в состав жидкости включают натрия хлорид (3 г/л), калия хлорид (0,75 г/л), натрия бикарбонат (0,7 г/л). Для подавления микрофлоры кишечника в раствор добавляют антибиотики [А.А. Шалимов, 1987). Ортоградное промывание кишечника позволяет добиться полного его очищения, уменьшает опасность инфицирования во время операции, снижает риск недостаточности швов. Для устранения затруднений при проведении зонда в ТК и электролитных нарушений была предложена методика промывания, которая заключается в приеме внутрь 100 мл 10%-го раствора маннитола. Однако при этом возникает опасность увеличения числа гнойных осложнений. При неосложненных формах рака правой половины ОК производят одномоментную резекцию этого участка кишки с наложением подвздошно-ободочного анастомоза по типу конец в бок (рис. 4.9) или инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза по Витебскому. При раке СК производят перевязку подвздошно-ободочных, правых ободочных сосудов и правой ветви средней толстокишечной артерии у места их от- хождения. При раке восходящей ОК и печеночного изгиба ОК перевязывают подвэдошно-ободочные, правые и средние толстокишечные сосуды у места их
Злокачественные опухали ободочной и прямой кишки 513 Рис. 4.9. Резекция правой половины ОК (по АЛ. Шалимову, В.Ф. Саенко): а — мобилизация кишки; в — пересечение желудочио-ободочной связки; в — пересечение диафрагмально-ободочной связки: г—операционное поле после удаления правой половины ОК и ушивания ее культи отхождения и проводят резекцию восходящей ОК и правого изгиба ОК вместе с участком подвздошной кишки и правой половиной поперечной ОК. Резекция правой половины ОК включает резекцию илеоцекального угла и восходящей ОК (рис. 4.10). Ряд хирургов [В.П. Петров, 1973; Jollghcr et al., 1968] считает возможным при удовлетворительном состоянии больного применять радикальную операцию при раке правой половины ОК, осложненном непроходимостью. При осложненном раке правой половины ОК при наличии НК и перфорации кишки в зоне опухоли операцией выбора считают правостороннюю гемиколэктомию с наложением 17 Григории P. A. iomI.
514 1лава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Рис. 4.10. Правосторонняя гемиколэктомия (по АЛ. Шалимову, В.Ф. Саенко): а-пре, ритонеальное ра брыжейкой подвэдои в; б—окончательный вид операции; в — экстрам- ia;r— yKpt одностволой илсостомы, ушиванием культи поперечной ОК наглухо и дренированием брюшной полости. При неосложненном раке поперечной ОК и наличии небольшой опухоли операцией выбора считают резекцию кишки, отступя от опухоли 8-10 см, с брыжейкой, большим сальником и лимфатическими узлами по ходу сосудов. Накладывают анастомоз конец в конец трехрядными швами. Окно в брыжейке поперечной ОК зашивают серо-серозными швами. При больших опухолях правой половины ОК, когда бывают поражены под- вздошно-ободочные лимфатические узлы, операцией выбора является одномо-
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 515 ментная резекция поперечной ОК с правосторонней гемиколэктомией и наложением подвздошно-ободочного анастомоза. В этом случае перевязывают под- вздошно-ободочные, правые и средние ободочные сосуды, рассекают брыжейку подвздошной и ободочной кишок и, отступя от опухоли 6-8 см, в дистальном направлении препарата формируют по одной из вышеописанных методик под- кшошно-ободочный анастомоз. Характер операции при раке левой половины ОК зависит от локализации опухоли, наличия осложнений, степени нарушения проходимости кишки, общего состояния больного. При неосложненных опухолях левой половины ОК, левого изгиба, нисходящей кишки операцией выбора считается одномоментная резекция левой половины ОК с наложением ободочно-ободочного анастомоза (рис. 4.11). При расположении опухоли в сигмовидной ОК производят резекцию кишки с наложением анастомоза между проксимальным концом сигмовидной ОК и ПК. Рис. 4.11. Резекция левой половины ОК (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): и; б — перевязн ейбрь ритвльная перевязка сосудов; г - мобилизация кишки; д-
516 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Многие хирурги ре ендуют покрывать место швов анастомоза париетальной брюшиной, натягиваемой с задней и боковой стенок брюшной полости. Анастомоз в таком случае оказывается расположенным забрюшинно (экстрапе- ритонизация анастомоза). К месту шва, также забрюшинно, подводят резиновый дренаж. В таких случаях недостаточность швов анастомоза приводит лишь к образованию калового свища, расположенного внебрюшинно и хорошо дренирующегося. У большинства больных одномоментную резекцию ОК с анастомозом по типу конец в конец заканчивают растяжением сфинктера заднего прохода и проведением через ПК зонда выше уровня анастомоза, что обеспечивает декомпрессию приводящего участка кишки и уменьшение нагрузки на линию швов, что также считают важной мерой профилактики недостаточности швов толстокишечного анастомоза [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. При наличии явлений НК и нарушения питания кишки, а также при большом распространении опухоли, когда после ее удаления наложение толстокишечного анастомоза опасно из-за тяжелого состояния больного, производят одномоментную резекцию левой половины ОК с ушиванием дистального прохода — операцию Гартмана (рис. 4.12). После мобилизации левой половины ОКее резецируют. Дистальный конец кишки зашивают, погружают кисетным швом и фиксируют к брюшине задней стенки брюшной полости, а проксимальный конец выводят в сделанное в брюшной стенке отверстие и ушивают как противоестественный ЗП (по Л.И. Снешко и Э.Г. Топузову (рис. 4.13) или Аминеву (рис. 4.14)). Рис. 4.12. Операция по Гартману (схема): а — зона резекции (заштрихована); б—завершение ones У молодых, физически крепких больных с явлениями частичной НК выполняют двухмоментную резекцию левой половины ОК с резекцией кишки, восстановлением проходимости с помощью толстокишечного анастомоза и наложением
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 517 Рис. 4.13. Опер* наложения противоестественного ЗП в модификации Л.И. Снешко и Э.Г. Топузова: а — разрез кожи и апоневроза; б — фиксация кишки; в — сшивание края кишки с кожей Рис. 4.14. Наложение противоестественного ЗП по Аминеву: а — проведение кишки через подкожный тоннель; б—окончательный вид операции калового свита (первый этап) и закрытием калового свища (второй этап). Наложение калового свища предотвращает расхождение толстокишечного анастомоза. Свищ закрывают во второй этап. У ослабленных больных раком левой половины ОК с явлениями НК производят двухэтапную резекцию с наложением калового свища в первый этап, резекцией опухоли с ликвидацией калового свища и наложением толстокишечного анастомоза во второй этап. В этом случае явления непроходимости устраняют путем наложения разгрузочного шва. Состояние больного под влиянием проводимого лечения быстро улучшается, и спустя 2-3 нед. выполняют резекцию опухоли с ликвидацией калового свища и наложением ободочно-ободочного анастомоза, каловый свищ накладывают в виде простой боковой колостомы на расстоянии 15-20 см от опухоли, чтобы при выполнении заключительного этапа не было затруднений при мобилизации опухоли.
518 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок У очень тяжелых больных, страдающих явлениями НК, при наличии большого перифокального процесса, когда больной не может перенести резекцию кишки или резекция трудновыполнима из-за воспалительного инфильтрата, производят трехмоментную резекцию левой половины ОК по Шлофферу (рис. 4.15). Если в дальнейшем предусматривается резекция кишки с восстановлением проходимости кишечника, в первый этап операции на поперечную ОК накладывают двухствольный противоестественный ЗП по Майдлю (в модификации АА. Шалимова (рис. 4.16». лении от опухоли на 20 см, чтобы в дальнейшем противоестественный задний проход не мешал резекции кишки и наложению толстокишечного анастомоза. Во второй этап, через 2 нед., когда Рис. 4.1 в. Наложение двухствольного противоестественного ЗП в модификации АА Шалимова: а — подшивание брюшины к коже; б— сшивание задней губы анасто- юв кишки к коже: г,д — закрытие колостомы
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 519 воспалительные и застойные явления на месте патологического очага в ОК ликвидируются, не закрывая противоестественный ЗП, производят резекцию левой половины ОК с восстановлением проходимости путем наложения анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной ОК (при резекции левого изгиба и нисходящей ОК) или между нисходящей ОК и ректосигмоидальным отделом (при резекции сигмовидной ОК). В третий этап, через 3-4 нед., закрывают противоестественный задний проход, ликвидируя (рассекая) одновременную шпору. При распространении опухолевого процесса (отдаленное метастазирование, невозможность местного удаления опухоли) производят паллиативные операции: паллиативные резекции (при местной удалимости опухоли и благоприятном общем состоянии, несмотря на наличие отдаленных метастазов), обходные анастомозы и разгрузочные стомы (рис. 4.17). Рис. 4.17. Виды обходных кишечных анастомозов (схема): а — илеотрансаерэоанастомоз; б—трансаерэосигмоанастомоз Результаты оперативного лечения РОК более благоприятны при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, при опухолях, не прорастающих серозной оболочкой, при скиррозной форме аденокарциномы. Местный рецидив реже наблюдается после правосторонней гемиколэктомии, что связывают как с большим радикализмом операции при раке правой половины ОК, так и с характером соединяемых органов — тонкая и толстая кишки (БА. Петров, 1962; Wright et al., 1969]. После оперативных вмешательств на ОК могут отмечаться определенные осложнения. Этому способствуют обширность и травматичность операций, патогенная микрофлора. Наиболее частый из них — послеоперационный перитонит и острая НК, которые, как правило, приводят к повторному чревосечению. Наибольшее число осложнений в раннем послеоперационном периоде возникает у больных, оперированных радикально по поводу РОК, особенно после брюшно-анальной резекции ПК с низведением ситовидной кишки /М./7. Пав-
520 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок ловский и соавт., 1984]. Из осложнений наиболее часто наблюдаются перитонит и гнойно-септические процессы. Частота их колеблется от 18,4% при плановых операциях до 43,3-54% при экстренных [ЮА Давыдов и соавт., 1994]. Летальность при этих осложнениях 50-70%. Анализируя высокую летальность после гемиколэктомии, производимой в экстренном порядке, большинство авторов пришли к выводу, что основная причина их развития — тактические ошибки в выборе метода операции. Они заключаются в том, что операции производятся в условиях острой полной или частичной НК, что считается нецелесообразным. Следует при явлениях Н К ограничиться на первом этапе наложением разгрузочной илео-, цеко- или колостомы, а через 14-20 дней выполнить радикальную операцию. Одна из причин развития разлитого перитонита — несостоятельность анастомоза после резекции ободочной и прямой кишок, недостаточное дренирование брюшной полости и малого таза. Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу РОК, составляет 6-8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслиэистого слоя, то пятилетняя выживаемость приближается к 100%. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80% (М.И. Кузин, 1987]. Рак прямой кишки Среди злокачественных опухолей ЖКТ рак прямой кишки (РПК) занимает 3-е место после рака желудка и пищевода. Он составляет около 80 % всех 30 толстой кишки и от 4 до 6% всех локализаций рака у человека [АЛ. Шалимов, В.Ф. Са- енко, 1987; В.П. Петров и соавт., 2000]. В некоторых странах (США, Англия, Франция) РПК занимает 2-3-е место. В возникновении РПК определенную роль играют полипы, а также воспалительные заболевания (НЯК, БК, хронический парапроктит и др.). Определенное значение имеет характер принимаемой пиши (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для консервации продуктов). РПК чаще всего наблюдается в возрасте 50-60 лет. В возрасте до 50 лет РПК болеют чаше женщины, а в возрасте старше 60 лет мужчины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости РПК. РПК отличается доступностью для диагностики и тем, что оперативное лечение представляет большие технические сложности, сопряжено с опасностью тяжелых осложнений (кровотечения, частые нагноения по типу флегмоны клетчатки таза и др.) и инвалидизацией в связи с частой необходимостью удаления замыкательного аппарата ПК. Классификация РПК. I. По локализации: в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, средне- ампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном.
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 52J[ II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный (блюдцеобраэ- ный). III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный. IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP). У подавляющего большинства больных встречается аденокарцинома, реже слизистый рак (растет эндофитно), солидный, плоскоклеточный, недифференцированный (дает инфильтрированный рост) или фиброзный (скирр). Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый, солидный, недифференцированный рак. Патологическая анатомия. РП К составляет 97-99 % среди всех злокачественных новообразований. Раком чаще всего (до 85%) поражается ампулярный отдел, затем супраампулярный (6-12%) и аноректальный (4-8%) [АА Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Экзофитный рак встречается у 32,5% больных, переходный - у 45,9%, эндофитный - у 21,6% [БД. Федоров и соает., 1980]. Экзофитный рост опухоли характерен для опухолей ампулярного отдела ПК. Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, грибовидную форму, растут медленно в просвет ПК, отличаются меньшей склонностью к прорастанию кишки. К этой форме относятся полиповидный, бляшковидный и ворсинчато-папил- лярный рак. Эндофитный рак быстро прорастает всю толщу стенки кишки (диффузно- инфилътративный рак) и суживает просвет кишки. Прорастает в параректальную клетчатку, склонен к раннему метастаэированию. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Эта форма рака обычно поражает супраампулярный отдел ПК. Наиболее часто (у 90-93 % больных) встречается аденокарцинома. Слизистый рак встречается у 3-5% больных, солидный — у 2—3%, недифференцированный — у 0,5%, скирр — у 0,5%, плоскоклеточный — у 1-2% (АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987]. Распространение (по стенке) опухоли идет в направлении просвета кишки и в толщу кишечной стенки. Последняя чаще происходит в проксимальном направлении, реже — в дистальном. Выходя за пределы, врастает в окружающие органы. При прорастании в соседние органы и ткани, в первую очередь, проникает в кожу, седалищно-прямокишечное пространство, во внутренний и наружный сфинктеры ЗП. У мужчин рак часто прорастает в кожу промежности и луковицу мочеиспускательного канала, у женщин — в заднюю стенку влагалища. У мужчин рак ампулярного отдела может прорастать в семенные пузырьки, предстательную железу, мочевой пузырь, у женщин — в заднюю стенку матки и влагалище. Мета- стазирование РПК может идти лимфатическим путем, гематогенными и имплан- тационными путями (карциноматоз брюшины, СО). Метастазы при РПК могут распространяться не только по ходу брыжеечных сосудов, но и по ходу средних и нижних сосудов ПК с поражением внутритазовых, подвздошных и паховых
522 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок лимфатических узлов. Установлено также, что внутристеночное распространение опухолевых элементов дистальнее макроскопической границы опухоли обычно не превышает 1 -3 см и лишь крайне редко достигает 4-5 см. Всему этому придается важное значение при выборе метода и объема оперативного вмешательства. Рак супраампулярного отдела долго растет в пределах кишечной стенки, охватывая ее циркулярно и больше спереди, вызывая иногда НК. С течением времени опухоль прорастает в брыжейку сигмовидной ОК, распространяется по брюшине. РПК характеризуется тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак. Метастазы при РПК наблюдаются в среднем у 50-55% больных. Опухоли, расположенные ниже уровня 5-6 см от ЗП, метастазируют по ходу средних и нижних прямокишечных сосудов в лимфатические узлы, расположенные на задней поверхности ПК, в крестцовые, подчревные лимфатические узлы. Плоскоклеточный рак ЗП дает метастазы в паховые лимфатические узлы. Рак средне- и верхнеампулярного отделов дает метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий (Wdeni, 1967). Плоскоклеточный рак метастазирует чаще, чем железистый. Метастазиро- вание РПК, кроме лимфогенного, в регионарные лимфатические узлы происходит и гематогенным путем. Отдаленные метастазы чаще всего наблюдаются в печени. Диагностика. Выделяют четыре стадии РПК. I стадия — небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или небольшая язва, не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже под- слизистого слоя, метастазов нет. На стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки, метастазов нет. Нб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает кишечную стенку, имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. Ша стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями. III6 стадия — то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы. IV стадия — огромная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы, или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов. Распространенность процесса оценивают по системе TNMP, где Г(штог) — размер первичной опухоли, ЛГ (nodes) — состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) — отдаленные метастазы, Р (penetration) — глубина прорастания раковой опухоли в стенку кишки. При такой оценке окончательный диагноз ставят на основании клинических данных и результатов ГИ удаленной опухоли.
ные опухоли ободочной и прямой кишки 523 Г, — опухоль, занимающая '/, или менее длины окружности ПК, непрорас- тающая в мышечный слой. Г, — опухоль, занимающая более '/,, но не более полуокружности кишки, прорастающая в мышечный слой, но не сопровождающаяся симптомами Н К. Т3 — опухоль поражает до У4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и ткани. Г4 — опухоль поражает более У4 окружности кишки и сопровождается выраженными симптомами нарушения кишечной проходимости, распространяется на соседние органы и ткани. ЛГЖ — состояние лимфатических узлов неизвестно (до их удаления). No — при га метастазы в регионарных лимфатических узлах не обнаружены. iVf — метастазы обнаружены. А#+ — метастазы в отдаленных органах и тканях обнаружены. А/о — опаленные метастазы отсутствуют. Рх — глубина поражения неизвестна (гистологически). />, — опухоль инфильтрирует только СО кишки. Р7 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой. Р, — опухоль инфильтрирует мышечный слой. Р4 — опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы. В эту систему классификации РПК включают и показатели J (степень диффе- ренцировки опухоли): J, — аденокарцинома с высокой степенью дифференци- ровки раковых клеток; )7 — средняя степень дифференшфовки раковых клеток; J, — анапластическая карцинома. Клиническая картина РПК развивается постепенно. При достижении опухоли значительных размеров отмечается недомогание, слабость, болевые ощущения, патологическое выделение (кровь, гной, слизь) из ПК, нарушение функции кишечника и другие неприятные ощущения в ПК или прилегающих областях. Выраженность этих симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации. Самым частым и характерным симптомом является выделение крови. Вначале кровь может выделяться в виде капель, прожилок, полосок на поверхности кала. По мере роста опухоли больные отмечают отхождение значительных примесей крови, а иногда и большого количества жидкости цвета мясных помоев или дегтеобразного стула со зловонным запахом. Кровь и кровянистые выделения предшествуют акту дефекации в отличие от геморроидального кровотечения, возникающего в конце дефекации. Кровотечение из ПК при раке связано с изъязвлением опухоли и ее травмой каловыми массами. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. Выделение слизи, особенно с кровью, довольно часто наблюдается при РПК. В отличие от энтероколита при раке выделяется немного слизи в виде небольших комочков или хлопьев. Нарушение функции кишечника характеризуется запором, поносом и тенез- мами. Отмечается чередование запора и поноса. Сопутствующий раку проктосиг-
524 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок моидит сопровождается болезненными, не приносящими облегчения тенезмами с выделением кровянистой слизи, изменением формы кала, недержанием кала и газов. Нарушение функции кишечника наблюдается у 58% больных, явления частичной НК - у 20% (АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения ПК после дефекации. В выраженных стадиях заболевания, когда возникает нарушение проходимости кишечника или опухоль прорастает в нервные сплетения, появляются боль в крестце или пояснице, явления НК. Исключение составляет лишь рак ЗП. Один из симптомов РПК — ощущение ИТ в малом тазу или ЗП. Отдельные локализации РПК имеют свои характерные клинические особенности. Рак аноректального отдела рано распространяется на сфинктер, окружающие ткани, богатые чувствительными нервными окончаниями. Рано появившаяся боль в области ЗП при этом может быть самостоятельной или связана с актом дефекации. Рак аноректального отдела часто дает кровотечение, обусловленное травмированием каловыми массами раковой язвы. Выраженная инфильтрация сфинктера приводит к потере сократительной способности, сужению ЗП, недержанию и затруднению выделения кала. При распространении воспалительного процесса в лараректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в мочеиспускательный канал нарушается мочеиспускание вплоть до полной задержки мочи. При вторичном инфицировании параректальной клетчатки развивается воспаление параректальной клетчатки с образованием абсцессов и свищей. Рак ампулярного отдела ПК может длительное время не проявляться. Одним из ранних и характерных признаков является выделение крови и слизи. Ранними и частыми симптомами рака этой локализации являются чередование слизистого поноса с запором, частые безрезультатные позывы на низ, тенезмы. Рак супраампулярного отдела может встречаться в форме экзофитно растущей аденокарциномы. При этом он проявляется как рак ампулярного отдела — патологическими выделениями, нарушением функции кишечника. Он может встречаться и в форме кольцевидного скирра и длительное время не проявляться. Постепенно возникает затрудненное опорожнение кишечника в виде упорного запора, иногда наблюдается чередование запора с поносом. В последующем развивается частичная или полная НК (вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе). Частота НК при РПК составляет 14 % [В.П. Петров, 1966|. Характерна боль внизу живота. При изъязвлении опухоли присоединяются лихорадка, исхудание, анемия. В редких случаях рак ампулярного отдела П К протекает почти бессимптомно. Экзофитные опухоли растут медленно, проявляются выделением крови и слизи. При формировании кишечно-влагалишного свища наблюдается выделение кала из влагалища.
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 525 При эндофитном раке наступает распад тканей, что приводит к повышению температуры тела, развитию анемии, образованию воспалительных инфильтратов в малом тазу. Инфильтративные формы рака распространяются медленно, в под- слизистом слое и длительное время ничем не проявляются. В поздних стадиях заболевания возникают явления НК. В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из ПК зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Выделение крови, гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса и часто отмечается при экзо- фитных опухолях. Из осложнений часто наблюдаются НК, перфорация кишки, свищи (ректо- оезикальные, ректовлагалищные, параректальные). Дальнейшее развитие опухоли может сопровождаться метастазами в печень, обсеменением брюшины, сдавлением мочевых путей, метастазами в кости, мозг с соответствующей симптоматикой. Диагностика основана на данных анамнеза, анализа жалоб больного, пальцевого исследования ПК, осмотра промежности, ректороманоскопии с биопсией и РИ (ирригография). Пальцевое исследование дает возможность обнаружить опухоль у 75-90% больных, особенно при раке аноректального, нижне- и сред- неампулярного отделов ПК. Целесообразно сочетать пальцевое исследование ПК в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение дает возможность достигнуть опухолей, расположенных на растоянии 10-12 см от заднепроходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования ПК, считается обязательным выполнение влагалищного исследования. Характерными признаками рака при пальцевом исследовании ПК являются плотная консистенция опухоли, выступающая в просвет кишки, наличие изъязвления с плотными, валикообразными краями, ригидность и уплотнение кишечной стенки, наличие крови на пальце после исследования. В таких случаях необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов. Для диагностики РПК применяют ректороманоскопию, особенно при расположении его в верхне- и супраампулярном отделах ПК. С помощью ректоро- маноскопа удается осмотреть около 30-50 см ПК и часть сигмовидной ОК. При раке выявляется бугристая, плотная, легко кровоточащая при прикосновении тубусом ректороманоскопа опухоль. При этом удается взять кусочек опухоли для ГИ структуры опухоли и верификации диагноза. Ректороманоскопию выполняют, предварительно хорошо подготовив кишечник. Важное место занимает РИ, которое позволяет с помощью введения в кишку бариевой взвеси — контрастной клизмы не только выявить опухоль, но и уточнить локализацию, протяженность поражения, наличие или отсутствие сопутствующих поражений толстой кишки, состояние проходимости кишечника. Рентгенологическими признаками РПК являются: обрыв складок СО, пристеночный дефект наполнения, иногда с нишей, неровность и ригидность стенок кишки, сужение просвета кишки с супрастенотическим расширением, расширение ампулы ПК
526 Пива 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок ниже сужения. В отдельных случаях приходится с помощью контрастной клизмы сочетать РИ с пневморетроперитонеумом. Для выявления отдаленных метастазов (часто возникают в печени) прибегают к ангиографии (целиакография), сканировании печени, УЗИ, КТ, лапароскопии. Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическими про- ктосигмоидитами, опухолями половых органов, прорастающими в ПК, и метастазами Шницлера при обсеменении брюшины у больных РЖ. Лечение хирургическое. В настоящее время при РПК чаше стали применять расширенные операции в сочетании с химио- и лучевой терапией. Вместе с прямой и сигмовидной ОК удаляют пораженные лимфатические узлы 2-го и 3-го порядка и перевязывают нижнюю брыжеечную артерию (аортотазовоподвздошная лимфаденэктомия). Разрабатываются комбинированные операции, предусматривающие резекцию и удаление отдельных тазовых органов, а также полное удаление органов и клетчатки таза (И.П. Дедков, 197S; В.П. Петров и соавт, 2000; Branschwig, 1961). Основной задачей при этом является отведение мочи. Применяется имплантация мочеточников в толстую кишку, без применения сложных методик (например, создание искусственного мочевого пузыря из СК). Важное значение имеет предоперационная подготовка больных и подготовка кишки. За 2-3 дня операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительную клизму (дважды в день). При наличии частичной НК подготовку к операции проводят на протяжении 7-8 дней. Для подавления кишечной микрофлоры назначают антибактериальные препараты (левомицетин, норсульфазол, трихопол, клион). В последние годы с успехом применяют метод ортоградного промывания кишечника. Выбор оперативного вмешательства при РПК зависит от локализации опухоли, стадии заболевания. Гистологическое строение опухоли при этом не считают определяющим при выборе метода операции. Рис. 4.18. Брюшно- промежностная экстирпация ПК (схема): a — зона резекции кишки (заштрихована); б — завершение операции
Злокачественные опухали ободочной и прямой кишки 527 Наиболее часто используемые радикальные операции, применяющиеся при РПК: брюшно-промсжностная экстирпация ПК (рис. 4.18), передняя (брюшно- анальная) резекция ПК (рис. 4.19), брюшно-аналъная резекция ПК с низведением сигмовидной (или поперечной) ОК (рис. 4.20, 4.21), операция Гартмана (обструктивная резекция ПК) (рис. 4.22). Рис. 4.19. Передняя резекция ПК (схема по М.И. Кузину): а — зона резекции кишки (заштрихована); б — наложен анастомоз Рис. 4.20. Брюшно-анальная резекция ПК с низведением (схема): а — зона резекции кишки (заштрихова); б — низведение нисходящей ОК в анальный канал;
528 Пива 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок Рис. 4.21. Брюшно-ai я ПК: а — восстановление тазовой брюшины; б — а Рис. 4.22. Операция Гартмана Под экстирпацией подразумевают удаление всего дистального отдела толстой кишки, начиная с нижней части сигмовидной ОК, с последующим вшиванием проксимального конца кишки в брюшную стенку в виде противоестественного ЗП. Ампутация заключается в удалении низведенной кишки вместе со сфинктером на уровне промежностно-крестцовой раны. Резекцией кишки называют иссечение кишки с сохранением наружного сфинктера и восстановлением не-
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 529 прерывности кишечника с помощью анастомоза по типу конец в конец или методом протягивания через заднепроходный канал. Выбор метода операции при РПК определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднепроходного отверстия прибегают к брюш- но-промежностной экстирпации ПК. Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операция (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от лл _ Рис. 4.23. Опеоаиия Кеню—Майльса заднепроходного отверстия выполняют ■••«■• wiwmvmfih ixenw-™wu.oua переднюю резекцию ПК. При расположении опухоли выше 10-12 см от ЗП и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции ПК (например, при неотложной операции, выполняемой по поводу Н К, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке) выполняют операцию Гартмана. Выбирая метод радикальной операции при РПК, учитывается также общее состояние больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. При опухолях анального и нижнеампулярного отделов на расстоянии до 6- 7 см от ЗП, при больших опухолях других отделов ПК, прорастающих в окружающие ткани, операцией выбора считают брюшно-промежностную экстирпацию ПК (операция Кеню-Маильса) (рис. 4.23). Эту операцию выполняют также при наличии благоприятных анатомических условий — короткой сигмовидной ОК и ее брыжейки или неблагоприятного варианта распределения сосудов. После экстирпации прямой и части сигмовидной кишки через подвздошный разрез выводят проксимальный конец сигмовидной ОК и накладывают одноствольный противоестественный ЗП. Операция состоит из двух этапов — брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный ЗП. Брюшную полость зашивают наглухо. Выведенный конец кишки подшивают к брюшине толстыми швами и через сутки вскрывают и формируют плоскую коло- стому. Переходят к промежностному этапу. Вокруг ЗП накладывают и затягивают
530 Глава 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок кисетный шов. На расстоянии 2-3 см от ЗП разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчико-анальную связку и мышцы, поднимающие ЗП. Завершив мобилизацию ПК, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. В настоящее время ряд хирургов предпочитают забрюшинное проведение сигмовидной ОК при формировании плоской колостомы, после чего удаляют кишку, дренируют прссакральное пространство в течение 4—5 дней через отдельную контрапертуру, наложенную сбоку от основной раны. В последнее время широкое распространение получила синхронная экстирпация ПК одновременно двумя бригадами хирургов (со стороны брюшной полости и промежности), что более полно отвечает требованиям абластики. После ревизии брюшной полости и установления операбельное™ опухоли мобилизуют ПК, перевязав предварительно верхнюю прямокишечную или нижнюю брыжеечную артерию. Кишку с опухолью удаляют от крестца и боковых стенок таза до леватора. В этот момент вторая бригада производит ушивание ЗП и начинает мобилизацию ПК со стороны промежности. Выделяют и по частям на зажимах пересекают леваторы, рассекают фасцию Вальдейера, после чего прямую и сигмовидную кишки свободно выводят в промежностную рану. На мобилизованную кишку с опухолью надевают резиновую перчатку и фиксируют ее. Затем кишку извлекают в брюшную полость, выводят через отдельный разрез в левую подвздошную область и резецируют. Ушивают тазовую брюшину. Кишку подшивают к боковой стенке живота. Вторая бригада хирургов в это время зашивает рану промежности и дренирует полость малого таза. При опухолях средне- и верхнеампулярного отделов ПК также производят брюшно-анальную резекцию ПК. Эту операцию выполняют в различных вариантах: с низведением сигмовидной ОК через лишенный СО в заднепроходный канал; с низведением поперечной ОК; с формированием сигмопрямокишечного анастомоза, трансанального колоанального анастомоза. Предпочтительной считают операцию низведения поперечной ОК, При этом доступ — нижняя средин- ная лапаротомия. Мобилизуют прямую и сигмовидную кишки, нижнюю брыжеечную артерию пересекают у аорты, удаляют сигмовидную ОК с брыжейкой и низводят поперечную ОК и левый изгиб ОК. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения ЗП отсекают по гребешковой линии и отсепаровывают до верхнего края анального канала СО ПК. Низводят прямую и сигмовидную ОК через ЗП и отсекают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала (см. рис. 4.20). Брюшно-анальную резекцию ПК производят также с наложением сигмопрямокишечного анастомоза [АЛ. Шалимов, 1969). Применяется также методика трансанального анастомозирования (Parks, 1972]. При этом после мобилизации резецируют сигмовидную ОК и ПК, пересекая последнюю над сфинктером. Анастомоз накладывают из промежностного доступа. У пожилых, ослабленных больных возможно применение менее трав-
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки 531 матичной брюшно-анальной резекции ПК с наложением колостомы в левой подвздошной области с сохранением наружного сфинктера и мышц тазового дна [И.М.ИНОЯТОВ, 1969]. При опухолях супраампулярного отдела производят внутрибрюшную резекцию ПК. При этом со стороны брюшной полости мобилизуют и резецируют ПК и дистальный участок сигмовидной ОК с наложением анастомоза по типу конец в конец и погружением его под тазовую брюшину (см. рис. 4.19). В настоящее время наблюдается тенденция к расширению показаний к передней резекции ПК. Операцию рекомендуют выполнять и при более низком расположении опухоли (низкая передняя резекция) [Ackerman et al., 1979|. При осложненных опухолях, наличии отдаленных метастазов у тяжелых, ослабленных больных, при наличии выраженных нарушений функции СС системы, почек и других жизненно важных органов применяют менее травматичные вмешательства, например внутрибрюшную экстирпацию ПК по Гартману или двух- моментные оперативные вмешательства. При этом доступ — нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекают ПК ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный ЗП в левой подвздошной области (см. рис. 4.18). При небольших высоко дифференцированных опухолях нижнеампулярного отдела ПК ряд хирургов |Mason, 1974; Allegower et al., 1982) применяют параса- кралъный доступ с рассечением сфинктера ПК по задней срединной линии. При прорастании опухоли в соседние органы (у женщин — во влагалище, в матку; у мужчин — в предстательную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь) выполняют комбинированные операции (эвесцерация малого таза, т.е. полное удаление органов и клетчатки таза). При этом делают пересадку мочеточников в «илеоцекальный мочевой пузырь» или в отключенную петлю подвздошной кишки и формируют сигмостому. При эвесцерации малого таза удаляют аор- то-подвздошно-тазовые лимфатические узлы. При значительном местном распространении опухоли и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют расширенные операции. При этом после удаления ПК и формирования сигмостомы рассекают брюшину до горизонтальной части ДПК. Брюшину отслаивают в обе стороны до боковых стенок живота, выделяют мочеточники. Клетчатку, лимфатические узлы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и стенок малого таза удаляют одним блоком. Восстанавливают целость брюшины. При РПК проводят и комбинированное лечение — сочетание предоперационной лучевой терапии и последующей операции. При проведении лучевой терапии увеличивается операбельность и улучшаются результаты хирургического лечения. При облучении перед операцией 55% больных живут после операции свыше 5 лет (АЛ. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Химиотерапия (5-фторурацил, фторафур) после радикальных операций пока не дает желаемых результатов. В тех случаях, когда имеются отдаленные неудалимые метастазы и невозможно вы-
532 Пива 4. Повреждения и заболевания ободочной и прямой кишок полнить радикальную операцию, выполняют паллиативные операции (наложение двухствольного противоестественного ЗП на передней брюшной стенке в левой подвздошной области и паллиативная резекция). Противоестественный ЗП накладывают при неудалимой первичной опухоли и нарушении проходимости кишечника. Паллиативную резекцию (удаление пораженной части кишки и лимфатических узлов и оставление отдаленных метастазов) производят при кровотечении, распаде, инфекции, прогрессивном росте и метастазировании. Послеоперационная летальность составляет в среднем 6-8%. Число больных, проживших 5 лет после операции, составляет в среднем 45-50%. Выживаемость после радикального оперативного вмешательства зависит от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз лучше, если операция производится в 1-11 стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки |М.И. Кузин, 1987]. Прогноз хуже у больных молодого возраста, особенно при анальном раке. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ Относится к тяжелым, сравнительно редким осложнениям, возникающим после оперативных вмешательств на разных уровнях ЖКТ. При остром некротическом или ишемическом энтероколите [В.П. Ужва, 1979; М.Э. Сигал, В.П. Ужва, 1984] гангрена кишечника наступает без тромбоза сосудов. В связи с этим его называют неокклюзионным послеоперационным ишемическим некрозом кишки. Это осложнение встречается после различных операций, причем как после травматических хирургических операций, больших по объему, так и после сравнительно «малых» вмешательств. Клинически это осложнение проявляется тем, что спустя 1-6 дней после операции у больного появляется понос, который вскоре приобретает профузный характер (стул водянистый без запаха или со зловонным запахом, до 20 раз в сутки). Общее состояние больного резко ухудшается. Температура тела повышается до 39-41 °С. Отмечаются тахикардия (до 120-160 уд./мин), цианоз, мраморность кожи, похолодание конечностей, признаки обезвоживания, безразличие больного к окружающему, иногда бессознательное состояние, АД падает. Олигурия переходит в анурию. Иногда при обильной рвоте кишечным содержимым поноса нет. Нарушается электролитный баланс. Порой наблюдается парез кишечника, напряжение мышц живота. Обычно через несколько часов или спустя 1-2 дня больные погибают. Иногда заболевание начинается внезапно через 1-2 дня после операции: появляются боли, преимущественно в левой половине и нижнем отделе живота, напряжение мышц брюшной стенки, рвота, затем частый стул, тахикардия, лихорадка. В тяжелых случаях смерть наступает спустя 2 дня после начала заболевания (М. Aufdermaur, 19511. Встречается и другой вариант начала заболевания: после относительно благополучного течения первых часов и до 6—7 дней послеоперационного периода наступает коллапс, отмечаются тошнота,
Послеоперационный острый некротический энтероколит 533 беспокойство больного, а вскоре и кровавый со зловонным запахом стул. Редко это послеоперационное осложнение приобретает затяжной характер (до 70 сут). Профуэные поносы, приводящие к обезвоживанию и расстройствам кровообращения, дали повод называть это осложнение «холероподобным» энтеритом, «стафилококковой холерой» и др. Способствующими факторами развития этого осложнения считают коллаптоидные состояния, старческий возраст, истощение, снижение сопротивляемости, тяжелые оперативные вмешательства, интоксикацию, а также аноксию капилляров, функциональную ишемию кишки вследствие гипотонии, шок |М.З. Сигал, В.П. Ужва, 1984]. Для лечения этого осложнения предлагают вводить десенсибилизирующие препараты, отменять антибиотики, вводить в/в большое количество физиологического раствора, глюкозы, электролитов, белковых препаратов, витаминов, сердечных и других симптоматических средств; применять препараты нитрофу- ранового ряда, кефир, колибактерин, лактобациллин, гидрокортизон, адренокор- тикотропинный гормон, стафилококковый гаммаглобулин, сосудорасширяющие средства, гипербарическую оксигенацию в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Описаны единичные наблюдения выздоровления больных при этом осложнении после резекции пораженной кишки в начальной фазе послеоперационной неокклюзионной ишемии левой половины толстой кишки без некроза, после опорожнения раздутых петель и наложения цекостомы. Естественно, что лишь резекции с удалением пораженных тканей могут сулить успех при своевременной операции |М.З. Сигал, В.П. Ужва, 1984].
Заболевания червеобразного отростка f\ К с 40 в процессе эмбрионального развития из эпигастральной области I опускаются в правую подвздошную область. В отдельных случаях они мо- V^^ryT оказаться под печенью (высокое расположение). Очень редко, при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), СК и 40 могут располагаться в левой подвздошной области. Нередко может наблюдаться и врожденная атрезия 40. 40 отходит от заднемедиальной стенки СК на месте схождения трех лент продольных мыши. Он имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, диаметр 6-8 мм, занимая различное положение по отношению к СК (рис. 5.1). 40 направляется от СК книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, ПК, яичников, маточных труб. Отросток может идти от СК в медиальном и латеральном направлениях, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишок. При недоразвитии правой половины толстой кишки он может располагаться высоко — под нижней поверхностью печени и дна ЖП. Нередко (в 9-15% наблюдений) 40 располагается позади СК (ретроцекально) и даже ретроперитонеально. При подвижной СК (caekum mobile) 40 перемешается в самые различные отделы брюшной полости. Гораздо чаше случается так, что и при «нормальном» расположении Рис. 5.1. Варианты расположения 40
Заболевания червеобразного отростка 535 СК отросток оказывается расположенным различно: в половине случаев он свисает ниже linea innominata; нередко он просто лежит в дугласовом углублении брюшины малого таза у женщин и в тазовом кармане брюшины у мужчин. Зачастую он может быть направлен в медиальную сторону и располагаться среди петель ТК или же оказаться направленным вверх, впереди или позади СК. В редких случаях ЧО может располагаться в стенке ПК. Очень редко бывает два ЧО. При ретроцекальном расположении отросток то лежит относительно свободно позади кишки, между ней и задним листком париетальной брюшины, то как будто оказывается за пределами брюшной полости в забрюшинной клетчатке. Особенно опасно такое забрюшинное расположение ЧО, когда он направлен к позвоночнику косо влево вверх и конец его лежит в толще брыжейки ТК в клетчатке у позвоночника, содержащей обилие брыжеечных вен. Вследствие близости вен как осложнение аппендицита легко развивается септический брыжеечный флебит — тромбофлебит с переходом в смертельный флебит в воротах печени (пилефлебит) и в самой печени. При ретроцекалъном и особенно забрюшинном расположении отростка воспаление легко распространяется на позадибрюшинную клетчатку, и развивается каловая или гнилостная флегмона. СК может располагаться интраперитонеалъно и меэоперитонеально. При последнем расположении задняя стенка СК не покрыта брюшиной. Вследствие вари- абильности расположения ЧО при его воспалении локализация болевых зон может смещаться далеко от правой подвздошной области, что может привести к диагностическим ошибкам, серьезным осложнениям и даже неблагоприятному исходу. ЧО располагается интраперитонеалъно, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы. ЧО иногда имеет связку (lig арреп- diculoovarien), соединяющую его с придатками матки. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологических процессов с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая ЧО со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка имеет два слоя — продольный и циркулярный. В подслизистом слое находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. СО имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием. ЧО имеет хорошо развитый лимфатический аппарат. Функция отростка неясна. Имеются мысли об участии отростка как лимфо- идного органа в защитной реакции организма («миндалик кишечника»). ЧО обеспечивается кровью аппендикулярной артерией (a. appendicularis), которая отходит обычно одним, реже несколькими стволиками от подвздош- ноободочной артерии (a. ileocolica). Последняя отходит от верхней брыжеечной артерии. Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по лодвздош- но-ободочной вене (v. ileocolica), впадающей в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Одной из ветвей подвэдошноободоч- ной вены является v. appendicularis.
536 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка 40 имеет густую сеть сосудов, расположенную в СО, подслизистом и серозном слоях. В ЧО имеется множество солитарных фолликулов, содержащих лим- фоидную ткань. Лимфатические сосуды идут в брыжейку кишки и впадают в под- вздошно-ободочные лимфатические узлы, расположенные по ходу a. ilcocoilca, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий и в парааортальные лимфатические узлы. Иннервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется из верхнего брыжеечного сплетения и чревного (симпатическая иннервация), а также волокнами блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация). ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит относится к широко распространенным и наиболее часто встречающимся хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. Среди острых хирургических заболеваний он встречается в 89,1 % случаев и по распространенности занимает первое место. Более половины поступающих в клинику ургентных больных составляют больные с острым аппендицитом. Острым аппендицитом болеют люди всех возрастов, даже новорожденные. Он часто встречается у женщин, во втором и третьем десятке жизни. Женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Это объясняется близостью илеоцекального угла к органам малого таза, а также особенностями 40. Связь 40 с правыми придатками проходит лимфо- и гематогенно. Поэтому при определенных условиях имеется возможность распространения инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам с 40 на внутренние половые органы и наоборот. Анатомо-физиологические и топографо- анатомические особенности женского организма обусловливают определенные трудности дифференциальной диагностики острого аппендицита и воспалительных заболеваний половых органов [В.М. Тимурбулатов и соавт., 1995]. Большая частота острого аппендицита главным образом объясняется тем, что 40 богат лимфоидной тканью, которая почти всегда реагирует на любую инфекцию, попавшую в организм, воспалительной реакцией. Послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3 %, причем се причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим первостепенное значение приобретает раннее обращение за медицинской помощью больных при болях в животе. В литературе пока встречаются понятия «подострый аппендицит» и «обострение хронического аппендицита*. Мы придерживаемся такого мнения, что эти понятия необходимо снять из клинической практики. Этиология и патогенез. Острый аппендицит представляет сабой неспецифический воспалительный процесс в ЧО. В развитии острого аппендицита обычно участвует полимикробная флора, обитающая в здоровом кишечнике. Инфекция внедряется в стенку ЧО из его просвета, редко она попадает гематогенным или лимфогенным путем. Для возникновения воспалительного
Острый аппендицит 537 процесса в стенке аппендикса помимо инфекции необходимо воздействие ряда способствующих факторов. К ним относят застой содержимого, характер питания, запоры, атония кишечника, изменение реактивности организма. Развитию острого аппендицита способствуют также перекрути, изгибы 40, попадание в просвет отростка каловых камней, инородных тел. Острый аппендицит нередко возникает после перенесенных заболеваний: ангины, катара верхних дыхательных путей. Относительно патогенеза этого заболевания до настоящего времени нет единого мнения. Существует ряд теорий, объясняющих механизмы развития воспалительного процесса в 40. Из них основными являются инфекционная и нейрососуди- стая. Сторонники инфекционной теории считают, что воспаление в 40 возникает в результате ослабления защитных сил организма и нарушения барьерной функции эпителия СО 40 и последующего проникновения (лимфогенным и кровеносным путями) микроорганизмов (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробные микробы). Согласно нейрососудистой теории вначале происходит рефлекторное нарушение кровообращения (мышечный и сосудистый спазм, ишемия), приводящее к трофическим расстройствам в стенке отростка, вплоть до некроза отдельных участков. В начальном периоде спазм вызывает функциональные нарушения, а затем в результате длительной ишемии стенки, особенно СО, 40 подвергается омертвению. К нейрососудистым нарушениям (дисфункции нервно-регуляторного аппарата) в 40 может привести ряд факторов: сенсибилизация (аллергизация), рефлекторные механизмы и непосредственные раздражения ИХ каловыми камнями, перегибы. Примерно в '/, случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просвета 4О каловыми камнями (фекалитами), ИТ, глистами и др. Фекалиты чаще обнаруживаются у больных с деструктивным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела 40 отеком и ИТ в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутрипросветного давления и нарушению кровообращения в стенке и трофики 4О. СО в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они (кишечная палочка, стафило-, стрептококки, энтерококки и другие микробы) внедряются в стенку 40, и возникает воспаление, захватывающее всю толщу стенки 40. Ряд авторов придают значение и аллергическому фактору. В пользу этой теории свидетельствуют наличие кристаллов Шарко-Лейдсна и значительное количество слизи в просвете 4О. В обычных условиях находившиеся в просвете кишечника, в том числе и 40, разнообразные микробы не проявляют патогенных свойств по отношению к их стенке. Воспаление стенок отростка возникает в условиях активации инфекции. Этому способствует облиберация просвета 4О, которая в 60 % случаев становится причиной гиперплазии лимфоидных фолликулов, а в 35% случаев — образования каловых камней. Таким образом, главная теория облиберации и воспаления 40 основана как на механическом, так и на инфекционном факторе.
538 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка Согласно аллергической теории в патогенезе острого аппендицита важное место занимает аллергически фактор, который в первую очередь проявляется местной сосудистой реакцией. В условиях такой реакции развиваются воспалительно-деструктивные изменения в 40. Характерно то, что частый прием богатой белками (особенно животного происхождения) пиши способствует более частому развитию острого аппендицита. Наоборот, при систематическом применении молочно-растительной пищи частота заболеваемости уменьшается. Это явление было отмечено также в годы Второй мировой войны, когда процент аппендицита значительно уменьшился по отношению к мирному времени. Ни одна из вышеизложенных теорий не дает полного представления о развитии острого аппендицита. Это свидетельствует о том, что данное заболевание имеет полиэтиологический характер. Классификация. Сегодня считается приемлемой классификация В.И. Колесова (1972). Согласно этой классификации острый аппендицит делится на следующие виды: 1) слабо выраженный (аппендикулярная колика); 2) простой-поверхностный (катаральный); 3) деструктивный (флегманозный, гангренозный и перфоративный); 4) осложненный (аппендикулярный инфильтрат — хорошо отграниченный и прогрессирующий аппендикулярный гнойник, ограниченный или разлитой гнойный перитонит). Патологическая анатомия. ЧО может иметь различную локализацию. Чаше всего он располагается около гребня подвздошной кости, в малом тазу, между петлями ТК, позади СК внутрибрюшинно (ретроцекальное расположение), позади СК эабрюшинно (забрюшинное расположение), книзу от СК. Морфологические изменения в ЧО могут быть различными. При слабо выраженном аппендиците (аппендикулярная колика) морфологические изменения крайне незначительны и могут даже отсутствовать. В просвете ЧО часто имеется каловый камень. При ГИ наблюдаются гиперемия СО и увеличение фолликулов. Простой (катаральный) аппендицит характеризуется умеренным расширением сосудов, иногда гиперемией серозной оболочки. Аппендикс может быть слегка утолщен и напряжен. СО его гиперемирована, отечна, утолщена, набухшая, рыхлая с множественными кровоизлияниями, изъязвлениями (очаги деструкции эпителия). Эти изменения наиболее выражены у верхушки ЧО. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При простом аппендиците у 10-15 % больных воспалительные изменения в отростке обнаружить не удается. При ГИ отмечаются кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация стенки. На СО иногда обнаруживаются участки деструкции эпителия, прикрытые фибрином, а вокруг ткани инфильтрированы лейкоцитами (первичный аффект Ашоффа). В последующем воспалительный процесс может распространиться на другие слои ЧО или развиваться обратно (резорбтивное течение). При распространении процесса в толщу отростка на все его слои воспаление приобретает гнойный характер, те. развивается флегманозный аппендицит.
Острый аппендицит 539 При флегманозном аппендиците поверхность серозной оболочки покрыта фиброзными или гнойно-фибринозными налетами. Аппендикс утолщен и отечен, стенка его резко инфильтрирована лейкоцитами. В просвете отростка содержится гной с каловым запахом или гнойно-кровянистая жидкость. Аппендикс приобретает коричневую окраску. Гангренозный аппендицит характеризуется омертвением всего 40 или СО, которая может быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках. При гангрене отростка стенка его становится дряблой, зеленовато-черного цвета с гнойными наложениями. В просвете отростка содержится гной со зловонным запахом. При ГИ определяется картина тяжелого гнойного воспаления с некрозом стенки отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки 40. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. При ГИ определяются некроз слоев стенки отростка, кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих отросток органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновение фпегманозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка (вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов 40 может сразу произойти его омертвение (первичная гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка [М.И. Кузин, 1987|. 1нойное расплавление участков стенки 40 при флегманозном аппендиците или некрозе при гангренозном приводит к его прободению, т.е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что приводит к развитию ограниченного или разлитого перитонита. При флегманозном и гангренозном аппендиците в результате деструктивных изменений в стенке, брыжейке, тромбоза сосудов, быстрого омертвения отростка может наступить его перфорация. При перфоративнам аппендиците в 40 имеется отверстие (сквозной дефект) различного диаметра. В просвете отростка имеется гной, каловые камни. СО частично некротизирована. При ГИ определяют воспалительную инфильтрацию всех слоев стенки отростка. При остром деструктивном аппендиците в процесс вовлекаются окружающие ткани. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При блогоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления, т.е. образуется аппендикулярный инфильтрат. Последний может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Последний может прорваться в свободную брюшную полость, в кишку, в забрюшинное пространство и может осумковы- ваться. Очень редко периаппендикулярный гнойник может прорваться наружу.
540 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка При прорыве гнойника в эабрюшинное пространство возникает флегмона за- брюшинной клетчатки. Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина острого аппендицита проявляется по-разному. Она зависит от формы заболевания, степени морфологических изменений в 40, локализации его в брюшной полости, состояния реактивности организма больного и возникших осложнений. Для острого аппендицита характерна внезапная, неожиданная боль в животе, тошнота и рвота, нарушение перистальтики кишечника, повышение температуры тела, учащение пульса, изменение общего состояния. Боль в животе является обязательным и наиболее постоянным признаком. Характер, интенсивность и локализация ее бывают разными, зависящими от сопротивляемости организма, степени выраженности инфекции и стадии заболевания. У большинства больных боль появляется внезапно, носит постоянный характер и часто локализуется в правой подвздошной области (у 80 % больных), у многих (приблизительно у 50 % больных) она локализуется вначале в надчревной области, около пупка, а спустя 2-3 ч (по мере развития заболевания) перемешается в правую подвздошную область (симптом Кохера) или в околопупочную область (симптом Клюммана). В отдельных случаях боль охватывает всю брюшную область. Боль постепенно усиливается и, как правило, не иррадиирует. Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка. При локализации ЧО в полости таза (тазовое расположение) боль проявляется в надлобковой и тазовой областях. При такой локализации у больных может отмечаться также частое мочеиспускание, обусловленное раздражением органов таза, в частности мочеточника и мочевого пузыря. При срединном (между кишечными петлями) расположении ЧО у больных часто отмечается понос, который обусловлен раздражением брыжейки ТК и усилением ее перистальтики. При такой локализации отростка боли часто отмечаются около пупка. При подпеченочном расположении ЧО боли отмечаются в правой подреберной области. При расположении ЧО позади СК (ретроцекальная локализация) боль локализуется в поясничной области, а в отдельных случаях и в области правого бокового канала и обычно иррадиирует в область правого бедра. При позадибрюшинном (ретроперитонеалъном) расположении отростка боли обычно отмечаются в поясничной области, распространяются по направлению к мочеточнику и иррадиируют в промежность. Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Интенсивность болей прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в ЧО. Боли носят постоянный характер, но иногда схваткообразно усиливаются. При сильном растяжении ЧО (эмпиема отростка) боли могут достигать большой интенсивности, становиться пульсирующими, дергающими. В таком случае в первое время боли несколько усиливаются при разрыве отростка, а затем усиливаются за счет про-
Острый аппендицит 541 грассирования перитонита. Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степенью воспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностью болей и морфологическими измененями в стенке 40 может не быть. В отдельных случаях при остром аппендиците боли могут стихать или полностью прекратиться, не потому, что уменьшился воспалительный процесс в 40 или наступило его обратное развитие, а потому, что в результате омертвения 40 уничтожались расположенные в его стенках нервные окончания, которые в обычных условиях обеспечивают передачу болевых импульсов в ЦНС. Как видим, в подобных случаях создается обманчивая ситуация. Опасность нарастает, а боль стихает. Однако через несколько часов после относительного благополучия состояние больного снова быстро ухудшается, развивается разлитое гнойное воспаление брюшины. Это очень опасное осложнение развивается потому, что из гангренозно воспаленного отростка в брюшную полость попадает большое количество гноеродных микробов, а при прободении отростка туда попадает также гной вместе с кишечным содержимым. Частыми симптомами острого аппендицита являются тошнота и рвота. Эти симптомы особенно отмечаются при достаточно выраженном болевом синдроме и выраженном воспалительном процессе. Тошнота и рвота возникают почти всегда после начала болей. Рвота чаше бывает при деструктивном аппендиците. У ряда больных в начальный период заболевания отмечается задержка стула и газов вследствие пареза кишечника. Иногда отмечается понос, чаше при ретроце- кальном и тазовом расположении отростка, когда он своей верхушкой прилежит к ПК. При некоторых локализациях 40 рвота может отсутствовать. Необходимо помнить о том, что во всех случаях при остром аппендиците в отличие от пищевых отравлений боли предшествуют тошноте и рвоте, а пищевые нарушения ЖКТ начинаются тошнотой и рвотой. Для острого аппендицита не характерно вынужденное положение больных. Лишь в отдельных случаях, особенно у детей, отмечается приведение правого бедра к животу. Достаточно характерен симптом кашлевого толчка. Если больной попытается сильно кашлять, то при остром аппендиците боли в правой подвздошной области усиливаются. При заднем и ретроцекальном расположении 40 больные обычно боль ощущают в поясничной области, тошнота и рвота почти не отмечаются. При высоком расположении (под печенью) 40 боли локализуются в области правого подреберья и дают повод думать об остром холецистите или о приступе правосторонней почечнокаменной болезни. А если аппендикс локализуется в области малого таза, то боли бывают в нижней части живота. При такой локализации у больного может отмечаться и частое мочеиспускание, обусловленное явлениями раздражения органов таза, в частности мочеточника и мочевого пузыря. При беременности обусловленные острым аппендицитом боли, тошнота и рвота часто врачами приписываются беременности. Если при беременности диагностируют острый аппендицит, то показана операция, так как повторение приступа в позднем периоде может иметь опасные последствия. Однако нельзя
542 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка забывать о том, что иногда (в частности, во второй половине) операция может привести к прерыванию беременности или вызвать преждевременные роды. Об этом должны знать больные и их родные. В одном случае болевой приступ может продолжаться несколько часов и пройти благополучным завершением заболевания. В другом случае, когда больные поздно обращаются к медицинской помощи или связанном с диагностической ошибкой, боли, постепенно усиливаясь, на 3-4-е сут заболевания достигают максимальной интенсивности. Характерным для острого аппендицита является так называемая триада Де- лафуа (боль, напряжение брюшной стенки, гиперестезия или болезненность соответствующей области живота). При осмотре живота отмечается, что правая половина живота в акте дыхания отстает от левой. Иногда имеется асимметрия живота вследствие напряжения мышц. При деструктивных аппендицитах правая половина живота в акте дыхания не участвует. В конце 80-х годов прошлого века Блюмберг, а затем Щеткин обратили внимание на то, что при вовлечении в воспалительный процесс брюшины быстрое отнятие руки от поверхности живота вызывает резкое усиление боли. При определении этого симптома боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, т.е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита. Симптом Блюм- берга—Щеткина может быть очень слабо выражен, даже отсутствовать при ре- троцекальном расположении 40. При токсических формах аппендицита и локализации воспаленного аппендикса или аппендикулярном инфильтрате по соседству с ПК отмечаются явления проктита (тенеэмы, слизистый понос). Это явление известно как симптом Войно-Ясенецкого. При введении пальца в правое наружное паховое кольцо (симптом Крымова I) или при надавливании на правый нижний квадрант пупочного кольца (симптом Крымова II) отмечается болезненность. Болезненность в верхней полуокружности указывает на воспалительный процесс в желудке или ЖП. При пальпации живота отмечается напряжение его наружной косой мышцы наподобие натянутых струн (симптом Чугаева). Характерен симптом скольжения Воскресенского, или симптом «рубашки». Исследующий располагается недалеко от больного и левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Это необходимо для равномерности плавного «скольжения», так как у некоторых больных живот может быть тучным, со складками, а кожа влажной, что помешает плавности скольжения. Кончики второго, третьего и четвертого пальцев правой руки исследующий устанавливает в подложечной области и во время выдоха больного при наиболее расслабленной передней брюшной стенке умеренно надавливает ими на живот, проделывая скользящее быстрое движение косо вниз к области СК; там останавливает скользящую руку, не отрывая ее от живота, как это делается при симптоме Блюмбер- га—Щеткина. В момент окончания такого скольжения отмечается резкое усиление аппендикулярных болей, что часто выражается мимикой. Боли усиливаются
Острый аппендицит 543 вследствие кровяного толчка по сосудам брыжейки. Симптом положителен в 97 % случаев острого аппендицита. Очень характерным является симптом кашля. Больному предлагают 2-3 раза кашлянуть, во время чего отмечается боль в животе, по конкретной локализации которой можно судить о первоисточнике заболевания. При остром аппендиците бывает положительным симптом поколачивания (симптом А.С. Черемского). Больному делается 2-3 легких поколачивания, после чего он отмечает резкую боль в животе, точно отмечая ее в правой подвздошной области, что дает основание заподозрить развивающийся аппендицит. Очень важным симптомом является защитное напряжение мышц живота, которое носит рефлекторный характер. При наличии рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки правой подвздошной области отмечаются штрихообразные раздражения кожи, от пупка до передней верхней ости правой подвздошной кости обычного рефлекса не вызывают, тогда как на здоровой стороне он ясно выражен (симптом Н.Н. Фомина). Этот рефлекс обусловлен раздражением брюшины, при котором поступающие постоянно болевые импульсы вызывают сокращение соответствующих мышц типа тетануса. Отмечается усиление болезненности в момент пальпации правой подвздошной области при поднятии вытянутой правой нижней конечности (симптом ВМ. Образцова). При аппендиците боль всегда — первичное явление, а рвота — вторичное, при гастроэнтерите — наоборот (симптом Зоненбурга). Одновременное появление боли и рвоты указывает на деструктивный аппендицит (симптом Мертенса). Справа берется кожа в складку, приподнимается и быстро опускается, чтобы создался некоторый удар. При этом в правой подвздошной области появляется боль (симптом В. В. Завьялова). При медленном надавливании на самую болезненную точку больного просят надуть живот и в этот момент быстро отнимают руку. При остром аппендиците боль резко усиливается (симптом А. К. Панкратова). Отмечается перкуторная болезненность в виде овала в правой подвздошной области (симптом И.Я. Раздолъского). Этот симптом возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины. Отмечается усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области с отодвиганием СК внутрь (симптом Рудкевича). Появляется боль в правой подвздошной области, если больной поставит правую ногу на стул и начнет застегивать башмак (симптом *башмака» Моутира). Появляется боль в области СК при прижатии толстой кишки в левой подвздошной области (область сигмы) и одновременном толчке по толстой нисходящей кишке. При этом происходит газовый толчок в ЧО (симптом Ровзинга). Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симптома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими СК, а также с перемещением (при толчках) внутренних органов и смещением при этом воспалительно измененных
544 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка 40 и СК. Поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смешением СК и 40, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского). Если при остром аппендиците поднять обе руки вверх, правая рука покажется тяжелее, надавливание на правый лобковый бугорок более чувствительно, чем на левый, надавливание на правый бедренный нерв вызывает боль (симптом ГЛ.Дудкевича). При остром аппендиците может отмечаться ухудшение аппетита, нарушение деятельности кишечника (отсутствие стула). Температура тела повышается до 37-38 "С. В некоторых случаях она может оставаться на нормальных цифрах. Температура тела у большинства больных повышается до субфебрильной. Пульс учащается параллельно повышению температуры. При осмотре правая половина (при наличии перитонеальных явлений) живота обычно отстает в дыхании. Для определения локализации боли больному предлагают покашлять, после чего он сразу же отмечает место наибольшей болезненности. При пальпации в области расположения ЧО, чаще всего в правой подвздошной области, усиливается или возникает боль, что является одним из основных признаков острого аппендицита. Обнаруживают также напряжение мышц в правой подвздошной области, выраженное в различной степени. Для выявления легкого напряжения мышц пальпацию следует проводить осторожно, начиная со здоровых участков живота и постепенно приближаясь к подвздошной области. Болезненность и напряжение мышц брюшной стенки тем сильнее, чем выражение* воспаление в ЧО и париетальной брюшине. При остром аппендиците боли не всегда локализуются в правой подвздошной области, начинаются внезапно, остро и бывают сильно выраженными, как при воспалении ЖП и ПЖ. Нельзя забывать, что болевой приступ острого аппендицита в большинстве случаев может начинаться в области желудка и лишь через некоторое время локализоваться в правой подвздошной области. Многие такую локализацию болей в начальном периоде заболевания принимают за острый гастрит или пишевое отравление, прибегают к разного характера мероприятиям (промывание желудка, клизмы и т.д.). В других случаях боли с самого начала могут носить распространенный характер и лишь потом локализоваться в правой подвздошной области. В некоторых случаях отмечается тахикардия. Язык в начальном периоде бывает влажным, обложенным белым налетом, а параллельно с углублением патологического процесса становится сухим. Больные предпочитают лежать на спине или на правом боку. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания. При аускультации отмечается ослабление перистальтических шумов, а при развитии перитонита они могут полностью отсутствовать. Важным является симптом Блюмберга—Щеткина, который основан на раздражении воспаленной брюшины и является ранним признаком перитонита. Этот симптом бывает положительным у 60 % больных с острым аппендицитом.
Острый аппендицит 545 В положении больного на левом боку и при пальпации в этом положении боли в правой подвздошной области усиливаются (симптом Бартольс—Михельсона). Последняя объясняется тем, что петли ТК смешаются влево, 40 приближается к брюшной стенке и натягивается его брыжейка. При низком расположении ЧО или вовлечении в процесс тазовой брюшины при ректельном исследовании обнаруживается болезненность передней стенки ПК у мужчин и заднего свода влагалища у женщин. При рстроцекалъном расположении отростка применяют симптом Яуре—Розанова (болезненность при надавливании пальцем в области поясничного треугольника) и симптом Габая (боль в момент отнятия пальца в области поясничного треугольника). Для отличия острого аппендицита от острого сальпингита применяется симптом Жендринского, который заключается в том, что в положении больного на спине пальцем нажимают на живот в точке Кюммеля (на 2 см ниже и вправо от пупка) и, не отнимая пальца, просят больного сесть. Усиление боли свидетельствует об остром аппендиците, уменьшение — об остром сальпингоофорите. У большинства больных с острым аппендицитом уже в самом начале болевого приступа отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови, которое с развитием воспалительного процесса прогрессирует, достигая (10-15)х109г/л. При деструктивном аппендиците лейкоцитоз достигает более высоких цифр, кроме того, наблюдается сдвиг лейкоформулы влево с появлением новых форм и мизлоцитов. При слабо выраженном аппендиците отмечается появление кратковременной боли в правой подвздошной области. Иногда отмечается тошнота или рвота. Отсутствуют какие-либо признаки воспалительной реакции. Живот мягкий, несколько болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Блюмбер- га—Щеткина, Воскресенского, Раздольского отрицательны. Нет температурной реакции и изменений со стороны белой крови. Постепенно боль стихает, и больной чувствует себя вполне здоровым. Клиническая симптоматика острого аппендицита зависит от формы воспаления и локализации ЧО. Простой (катаральный) аппендицит начинается с внезапного появления боли умеренной интенсивности в правой подвздошной либо в надчревной области с последующим перемещением ее в правую подвздошную область. Затем появляется тошнота, реже рвота. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Язык влажный. Пульс учащается соответственно температуре тела, которая бывает несколько выше нормальной. Объективно определяется болезненность в правой подвздошной области живота и небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Болевые симптомы положительны. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоформулы влево, незначительное увеличение СОЭ, в анализе мочи изменений нет. Простой аппендицит может подвергнуться обратному развитию либо прогрессировать с образованием деструктивных форм, сопровождающихся разлитым или чаще ограниченным перитонитом (аппендикулярным инфильтратом).
546 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка Фдегманозный аппендицит проявляется постоянной интенсивной болью в правой подвздошной области, тошнотой, иногда рвотой, повышением температуры тела (до 38-38,5 °С). Изменяется общее состояние больного — появляется чувство недомогания, слабость. Пульс учащается соответственно температуре тела и составляет 80-90 уд./мин. Язык влажный, обложен белым налетом. При объективном осмотре больного определяются выраженная болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Блюмберга—Щеткина, Воскресенского, Ров- зинга, Ситковского и другие симптомы, характерные для острого аппендицита и перитонита. В крови появляется лейкоцитоз (16-18хЮ9 г/л, или 16-18 тыс.) со сдвигом лейхоформулы влево, увеличение СОЭ. Диагностика в таких случаях обычно не вызывает затруднений. Гангренозный аппендицит с последующей перфорацией ЧО также характеризуется болью в правой подвздошной области, быстрым ухудшением общего состояния больного, нарастанием интоксикации. Гангренозный аппендицит нередко проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того болей в правой подвздошной области в результате поражения нервного аппарата ЧО, рвотой, которая может быть неоднократной, но никакого облегчения больным не приносит. Общее состояние больных в результате выраженной интоксикации тяжелое. Температура тела обычно нормальная, но частота достигает 100-120 уд./мин вследствие выраженной интоксикации. Язык обложен, рано выявляются признаки местного перитонита с тенденцией к распространению процесса. Четко определяются признаки раздражения брюшины, резко учащен пульс, язык сухой. Нарастает лейкоцитоз, определяется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается разлитой перитонит. Перфорация ЧО сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает малозаметным на фоне и без того интенсивных болей, отмечаемых при флегманоэном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне усиливающихся болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Клиника и течение острого аппендицита отличаются при ре- троцекальном забрюшинном расположении отростка. Он проявляется умеренными болями в правой подвздошной и поясничной областях, которая иногда иррадиирует в правое бедро. Состояние больного длительное время остается удовлетворительным, что становится причиной запоздалой диагностики и позднего поступления больного в стационар. Слегка учащен пульс, определяется умеренный лейкоцитоз. С переходом воспалительного процесса на окружающую ЧО клетчатку состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 39-40 °С. Усиливается боль. При
Острый аппендицит 547 объективном исследовании определяется болезненность в поясничной области, иногда — напряжение мышц. Положительны симптомы Яуре-Розанова, 1абая, Пастернацкого. Вследствие того, что ЧО прилежит к задней стенке живота, находясь позади СК, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины и болезненность, незначительная даже при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Нередко определяется болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством. При переходе воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку возникает сгибательная контрактура правого бедра, дизурические явления, в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. В крови нарастает лейкоцитоз, определяется сдвиг лейкоформулы влево. В моче появляются свежие и выщелоченные эритроциты. При расположении ЧО в малом тазу боль обычно возникает внизу живота, в правой паховой области, над лобком, и длительно отсутствует напряжение брюшной стенки. При близком расположении воспаленного отростка к мочевому пузырю появляются дизурические явления, при вовлечении в процесс ПК — частые позывы на низ (понос, тенезмы). При нарастании воспалительных явлений возникает незначительное напряжение мышц, распространяющееся снизу вверх. Ранней диагностике помогает ректальное и влагалищное исследование, при котором определяется болезненность передней стенки кишки. Иногда определяется плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве. Следует помнить также о возможности левостороннего расположения СК с ЧО, что имеет место при обратном расположении внутренних органов или при подвижной СК. Характерные симптомы острого аппендицита будут выявляться слева — в левой половине живота. При остром аппендиците важное значение имеет и прямокишечное и вагинальное исследование. Очень редко может встречаться и так называемый левосторонний аппендицит. Последний бывает при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inveisus). Ценные данные дает динамическое исследование крови. В большинстве случаев у больных выявляется лейкоцитоз — (8-10)хШ* г/л. При деструктивных формах острого аппендицита он может достигать (14-20)х10' г/л, сдвиг лейкоформулы. В некоторых случаях (4-4,5 %) со стороны крови особых изменений не возникает. В моче патологические изменения обычно отмечаются в тех случаях, когда при распространении воспалительного процесса на мочевые пути воспаленный ЧО располагается в полости таза или в ретроцекальном пр Клиническое течение острого аппендицита зависит и от возраста. В детском возрасте он протекает с определенными особенностями, обусловленными неко-
548 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка торыми анатомо-физиологическими данными детского организма (низкая сопротивляемость брюшины и ее слабые пластические свойства, малые размеры сальника, недостаточность его развития, высокая реактивность организма). В связи с этим патологический процесс у детей протекает более тяжело. У них быстро возникают изменения в 40, влияющие на частоту деструктивных и перфоративных форм аппендицита. Этому способствует также то, что у детей брюшная полость очень маленькая, а СК вместе с 40 достатачно подвижна и вместе с изменением положения тела свободно может перемешаться во всех направлениях и распространять инфекцию на соседние органы и ткани. К этому следует добавить и то, что сальник у детей до трехлетнего возраста слабо развит, тогда как у взрослых он выполняет роль барьера, препятствующего распространению инфекции в брюшной полости. В связи с этим часто развивается разлитой перитонит. У детей нередко преобладают также такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота (чаще, чем у взрослых), частый жидкий стул. Температура тела, как правило, высокая и достигает 39-40 °С, частота пульса нередко не соответствует температуре тела. Более выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть небольшим. Отличающийся бурным течением острый аппендицит у детей по своим клиническим проявлениям напоминает гастроэнтерит, дизентерию, что затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита. Общее состояние ребенка при остром аппендиците часто не соответствует характеру морфологических изменений в отростке, и при деструкции отростка общее состояние больного может оставаться удовлетворительным. Особенно тяжело протекает острый аппендицит у детей в первые 3 года. Воспалительный процесс в отростке быстро прогрессирует, в результате чего может наступить перфорация с последующим развитием гнойного перитонита. Аппендикулярные инфильтраты у детей образуются редко, а возникнув, часто абсцедируют. Следует отметить, что у детей прободение может произойти даже в первые часы заболевания. У них более часто, чем у взрослых, встречаются токсические формы острого аппендицита, которые с самого начала протекают с сильно выраженными явлениями эндогенной интоксикации (частые рвоты, падение деятельности СС системы, сонливость, уменьшение диуреза и т.п.). Тяжело и атипично протекает острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Здесь характерны не столь острое начало заболевания, невыраженные боли в животе, ареактивное течение (слабые и непостоянные боли, слабое напряжение мышц брюшной стенки или почти полное отсутствие его даже при деструктивных формах аппендицита, невыраженный лейкоцитоз, но со сдвигом лейкоформулы влево, падение температуры тела и т.п.). Основным симптомом является перкуторно и пальпаторно определяемая болезненность в правой подвздошной области. Часто образуются инфильтраты, которые наводят на мысль о новообразовании. У лиц пожилого и старческого возраста основные симптомы острого аппендицита слабо выражены. Вследствие склероза сосудов 40 у них бывает склонность к быстрому развитию его деструкции. Это приводит
Острый аппендицит 549 к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) с начала заболевания, нередко с развившимися осложнениями — аппендикулярным инфильтратом. Особенности течения острого аппендицита у беременных. Острый аппендицит у беременных в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение СК и 40 увеличенной маткой приводит к изменению топографо-аштомических соотношений локализации болей при остром аппендиците, смещению их кверху в область правого подреберья и др. В этих условиях затрудняется дифференциальная диагностика острого аппендицита от заболеваний печени, желчных путей и правой почки. Если СК фиксирована на месте, боли могут локализоваться в правой подвздошной области. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за спет проявлений беременности, рвота, нередко отмечаемая у беременных, также не вызывает беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Если воспаленный 40 расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться. В результате растяжения брюшной стенки мышечное напряжение передней брюшной стенки иногда бывает незначительным или вообще отсутствует. Это относительно часто отмечается, когда больная располагается на левом боку. Кроме того, боль, вызванная воспалением 40, может маскироваться сокращениями матки. Лейкоцитоз более 12 тыс. в сочетании со сдвигом лейкоформулы влево может служить диагностическим признаком. Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэкто- мии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, надо оперировать (М.И. Кузин, 19881. Дифференциальная диагностика. Несмотря на достигнутые успехи, диагностика и хирургическое лечение острого аппендицита не могут еще в полной мере считаться удовлетворительными. У большинства больных диагностика острого аппендицита не вызывает особых затруднений. Однако ряд заболеваний имеет сходную клинику, что нередко становится причиной диагностических ошибок. Высокая частота (15-44,1 %) диагностических ошибок, стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовом заболевании острым аппендицитом подтверждают сказанное. Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кротковремен- ность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев. Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка, когда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются,
550 Пюва S. Заболевания червеобразного отростка либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки встречаются по вине поликлиник в 0,9% случаев, по вине врачей скорой помощи — в 0,7% случаев по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавх, 1983]. Часто приходится острый аппендицит дифференцировать от острых хирургических заболеваний других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, от заболеваний органов грудной клетки, от инфекционных и других за* болеваний. В частности, от правосторонней почечной колики, острого гастрита, перфоративной язвы желудка и ДПК, острых воспалений придатков матки, ОХ и панкреатита, а также прерванной внематочной беременности, разрыва (апоплексии) яичника, правосторонней плевропневмонии и инфаркта миокарда. Клиника перфоративной язвы желудка и ДПК особенно в начальной стадии может напоминать острый аппендицит, так как он также часто начинается сильными болями в эпигастральной области, с той лишь разницей, что при остром аппендиците боли усиливаются постепенно, а при перфоративной язве они с самого же начала бывают очень сильно выражены. Боли при перфоративной язве возникают внезапно, бывают интенсивными, часто сопровождаются явлениями шока, что совсем не характерно для острого аппендицита. В пользу перфоративной язвы говорит доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости, резкой болезненности, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличие свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно и рентгенологически (наличие серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Симптом Блюмбсрга—Щсткина при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. Указание в анамнезе на наличие Я Б не имеет большого значения, так как хорошо известно, что перфоративные язвы у больного возможны и без «язвенного анамнеза» (перфорация «немой язвы»). В то же время наличие у больного язвенного анамнеза не исключает возможности развития у него острого аппендицита. Однако при быстром прикрытии перфорационного отверстия желудочное содержимое стекает вниз и скапливается в правой подвздошной ямке, где и возникает сильная боль и имеются явления раздражения брюшины. Для правильной диагностики имеют значение анамнез, внезапное начало заболевания, отсутствие учащения пульса и повышения температуры тела в первые часы заболевания (до развития перитонита), исчезновение печеночной тупости и наличие свободного газа в брюшной полости. В сомнительных случаях операцию можно начать с разреза в подвздошной области и при обнаружении мало измененного отростка и характерного выпота в брюшной полости прибегнуть к срединной лапаротомии. В отдельных случаях острая НК также может протекать наподобие приступа острого аппендицита, особенно в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация ТК в СК, что чаще наблюдается у детей. При острой НК отмечается частичное или общее вздутие живота, которое постепенно развивается. В отдельных
Острый аппендицит 551 случаях через брюшную стенку бывают заметны выраженные контуры кишечных петель и их перистальтические сокращения. Указанные симптомы, схваткообразные боли по всему животу, повторная рвота и усиленная перистальтика над местом препятствия, определяемые визуально и с помощью аускультации, задержка стула и газов, отсутствие перитонеальных явлений и повышения температуры тела, выявляемые при пальпации живота, шум плеска, симптом Валя, видимый при РИ, задержка стула и газов свидетельствуют об острой НК. При РИ видны уровни жидкости в растянутых кишечных петлях. О НК свидетельствуют также прогрессирующая интоксикация, ухудшение общего состояния больного, отсутствие стула, затруднение отхождения газов и определение тампанита при перкуссии живота. При илеоцекальной инвагинации отмечается схваткообразная боль в животе, сопровождающаяся выраженным беспокойством ребенка и характерным криком. Живот обычно мягкий, а симптом раздражения брюшины выражен слабо. Иногда удается пальпировать колбасовидную опухоль (инвагинат), характерны также частые позывы на низ во время болевого приступа с выделением жидкого кала с кровью и выявлением слизи с кровью (цвет «малинового желе»). Клиническая картина и течение ОХ иногда имеет много общего с острым аппендицитом, особенно при высоком расположении 40. Оба заболевания могут начаться внезапно, с появления боли, повышения температуры тела, признаков раздражения брюшины. В этом случае имеют значение данные анамнеза с указанием на приступы печеночной колики, сопровождающиеся иногда явлениями желтухи. Для ОХ характерны локализация болей в правом подреберье и иррадиация их в правую лопатку или в правое плечо, надплечье, многократные рвоты желчью, не приносящие облегчения. Боли возникают обычно после погрешности в диете. Наибольшая болезненность, напряжение мышц и симптом Блюмбер- га—Щеткина при ОХ обычно определяются в правом подреберье. При слабо выраженном напряжении мышц можно прощупать воспаленный, увеличенный и напряженный ЖЛ или инфильтрат в области его расположения. Температура тела больных при ОХ обычно выше, чем при аппендиците. Особенно трудно, а порой и невозможно отличить ОХ при остром аппендиците при подпеченочном расположении 40. Дифференциальной диагностике помогает и лапароскопия. В сомнительных случаях лучше руководствоваться правилом: в случае сомнения решить вопрос в пользу операции, окончательный диагноз устанавливают во время операции. Наиболее тяжелые последствия в хирургии острого аппендицита могут быть в тех случаях, когда острый аппендицит диагностируют как ОП. Ошибочный диагноз при остром аппендиците, протекающем под маской ОП, обусловливает проведение консервативного лечения обнаруженного «панкреатита», усыпляет бдительность хирурга и оправдывает его пассивность. Ошибки диагностики, когда острый аппендицит оценивают как ОП, сравнительно редки в хирургической практике, так как при этом ОП протекает с преобладанием болевых ощущений в эпигастральной области. Но подобные маски
552 Пива 5. Заболевания червеобразного отростка острого аппендицита, будучи не столь яркими, не так четко выраженными и не совсем точно симулирующими ОП, все же существуют. После периода наблюдения хирург скорее всего сумеет разобраться в ситуации, исправить ошибку. Но пока ведется наблюдение и уточняется диагноз, драгоценное время уходит, а задержка с установлением правильного диагноза может повлечь за собой осложнения. Установив диагноз ОП, хирург ни в коем случае не должен упускать больного из поля зрения. Нужно повторно осмотреть его, вновь оценить всю симптоматику. Необходимо срочно определить уровень амилазы в моче и в сыворотке крови. При нормальном содержании амилазы необходимо дополнительно проверить состояние больного, помня о возможности «маски» какого-либо другого заболевания и атипичного течения острого аппендицита. В подобных ситуациях необходимо применять дополнительные методы: лагароцентез или лапароскопию для верификации диагноза. ОП обычно начинается очень интенсивной болью в надчревной области, которая носит опоясывающий характер, многократной рвотой. При пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц. Температура тела остается нормальной. Быстро ухудшается общее состояние больного, нарастает интоксикация, живот умеренно вздут в надчревной области. Напряжение мышц брюшной стенки выражено слабо. Нередко отмечается боль в спине слева и характерная для ОП болезненность в левом реберно- позвоночном углу (симптом Меяо—Робсона). Иногда отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского). В сомнительных случаях диагностическое значение имеет исследование уровня липазы и диастазы в крови и моче. При РИ определяют раздутую газом поперечно — (Ж соответственно ПЖ. Много сходного имеет клиника острого аппендицита и острого мезентериаль- мого лимфаденита. Последний обычно встречается в возрасте 10-20 лет. В анамнезе у таких больных — частые простудные заболевания, ангина. До острого приступа заболевания может наблюдаться неясная боль в животе. Заболевание начинается с болей в животе и повышения температуры тела до 38 °С, иногда на губах появляется герпес. Часто отмечаются тошнота, рвота. Боль в животе может носить приступообразный характер. Живот при пальпации может быть мягким, но часто отмечается напряжение мышц брюшной стенки в подвздошной области справа. Отмечается положительный симптом Штернберга, заключающийся в болезненности по ходу прикрепления корня брыжейки ТК, лейкоцитоз, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Определенные трудности и ошибки встречаются в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний 1Ю.М. Во- лобуев и др., 1965; Е.Г. Дехтярь, 1965; ЮЛ. Муромский и др., 1966; Н.И. Блинов, I970J, ибо последние являются одними из наиболее частых болезней, ошибочно диагностируемых как острый аппендицит. Во всех случаях, когда хирург видит перед собой больную в детородном возрасте с неясными, сомнительными симптомами острого аппендицита, он обязан
Острый аппендицит 553 вызвать гинеколога на консультацию, потому «по симптомы острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний нередко совпадают. При прерванной внематочной беременности (ВБ) и разрыве яичника лейкоцитоз иногда может быть обусловлен как кровотечением в свободную брюшную полость, так и сопутствующим острым воспалительным процессом органов брюшной полости. Повышение лейкоцитоза должно приниматься во внимание особенно в тех случаях, когда при маловыраженных симптомах острого аппендицита имеется высокий лейкоцитоз, как бы не соответствующий тяжести заболевания. Нормальная температура, мягкий живот при пальпации, слабо выраженный симптом раздражения брюшины, незначительная болезненность и высокий лейкоцитоз при сопоставлении с данными анамнеза, скорее всего, свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении, чем о приступе острого аппендицита. Известно, что, если боли начались после задержки менструации у женщины, у которой до этого цикл не был нарушен, следует предположить, что патология развивается в связи с беременностью; если боли возникли примерно в середине цикла, можно предположить, что они появились вследствие разрыва чрезмерно увеличенного по размерам яичника во время овуляции. При прерванной трубной беременности больные жалуются на возникновение после задержки очередной менструации болей схваткообразного характера внизу живота с иррадиацией в некоторых случаях в ЗП. Иногда наблюдается полуобморочное состояние, холодный липкий пот, бледность лица и видимых СО, появляются кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании определяются болезненные и увеличенные придатки матки с одной стороны, матка также несколько увеличена, отмечается болезненность при пальпации в области ЗП. Если прерванная ВБ сопровождается сильным внутрибрюшным кровотечением и преобладают явления острого малокровия (выраженная слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, притупление в отлогих местах живота, снижение в крови уровня гематокрита), то диагностика не представляет особых трудностей. Трудности возникают в тех случаях, когда кровотечения не бывает, отсутствует выраженная анемия и преобладают в основном местные явления. В таких случаях нередко возникают ошибки, однако тщательно собранный анамнез, вагинальное исследование и пункция заднего свода влагалища у большинства больных дают возможность поставить правильный дооперационный диагноз при предварительном исключении его гинекологом. О ВБ свидетельствуют задержка менструации или ее измененный характер (количество излившейся крови, продолжительность менструации), характерные для прерванной ВБ внезапное появление сильной боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалица. Боли при прерванной ВБ иррадиируют в промежность, ПК, в область крестца и лопаток. Иногда боль сопровождается обмороком или головокружением, бледностью кожи, тошнотой, рвотой. Живот мягкий, умеренно болезненный. Необходимо знать, что при ВБ боли иррадиируют в область копчика и отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. Тщательный и вни-
554 Глава S. Заболевания червеобразного отростка мательный опрос и обследование больных гинекологом и хирургом позволяют у большинства больных распознать это заболевание. При ВБ боли возникают внезапно внизу живота, нередко имеют схваткообразный характер и сопровождаются головокружением или обмороком. Заболевание приходится на конец 3-й и начало 4-й недели после менструации. Температура тела, как правило, нормальная, отсутствуют высокий лейкоцитоз, слабо выраженные патологические синдромы. Все это малохарактерно для острого аппендицита у женщин молодого возраста. При влагалищном исследовании обнаруживают кровянистые выделения, увеличенную матку мягкой консистенции, болезненность при надавливании на шейку матки, нависание свода влагалища. Сомнения разрешаются после пункции брюшной полости через заднюю часть свода влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки ПК в результате скопления в малом тазу крови. Отмечается болезненность при пальпации в области заднего свода. Клинически относительно бурно протекает разрыв яичника: сильные боли внизу живота, учащенный пульс, понижение АД, иногда обморочное состояние и симптом острого внутрибрюшного кровотечения. При перкуссии определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, особенно при перемене положения больной. Отмечается умеренное вздутие живота, положительный симптом Блюмберга—Щеткина, иногда отсутствие перистальтики. При влагалищном исследовании — резкая болезненность при смещении матки, особенно в области заднего свода. Выделения из половых путей появляются после приступов болей, они темные или дегтеобразные. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита от разрыва (апоплексии) яичника в последнее время проводится электротермия кожи живота, срочная лапароскопия. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной ВБ. При дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний следует обратить серьезное внимание и на этиологические моменты. Например, при апоплексии яичников разрыву способствуют поднятие чрезмерных тяжестей, резкое изменение положения тела, бурное и продолжительное половое сношение, воспалительные заболевания органов малого таза. Острый аппендицит часто дифференцируют с острым воспалением придатков. Острый аднексит (сальнингоофорит) — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Оно наблюдается после абортов или инфицированных родов, влагалищных исследований и других манипуляций, проведенных без должного соблюдения правил асептики. В остром периоде отмечается значительный подъем температуры тела, появляются боли внизу живота и в паховой области, иногда иррадиируюшие в область крестца, поясницы и промежности. При воспалении брюшины малого таза отмечаются перитонеальные симптомы. В анамнезе имеются воспалительные заболевания женской половой сферы, патологические выделения из влагалища. При аднекситах сохраняется
Острый аппендицит 555 менструальная функция, но она может быть и нарушена. Чаше бывают обильные, продолжительные кровотечения с укорочением менструального цикла. При присоединении инфекции и нагноении придатков отмечается клиническая картина, характерная для гнойного воспаления в брюшной полости, и высокая интоксикация. Несомненно, при этом в постановке правильного диагноза может помочь гинекологическое исследование. При объективном исследовании болезненность определяется внизу живота над лобком, иногда с обеих сторон. Напряжение мышц живота, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите часто отсутствует. Определенное значение в диагностике имеют ректальное и вагинальное исследования. Вагинальное исследование при остром аднексите выявляет воспалительную опухоль придатков, тесно связанных с маткой. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого аднексита используют также симптом Промтова (при остром аднексите возникает боль при сдавливании шейки матки во время вагинального или ректального исследования). Отмечается также болезненность придатков матки, инфильтрация тканей. Считается, что болезненность в прямокишечно-маточном углублении при исследовании через ПК больше свидетельствует в пользу острого аппендицита, в то время как для ВБ и разрыва яичника характерна болезненность, выявляемая при сдвигании матки пальцем вверх и в стороны при вагинальном исследовании [ЮЛ. Муромский и др., 19бб|. В сомнительных случаях, когда имеются симптомы острого аппендицита и внутреннего кровотечения, показана лапаротомия разрезом Ленандера. При ВБ и разрыве яичника вторично измененный 40 рекомендуется удалить. Следует отметить, что среди разнообразных ошибок диагностики острого аппендицита ошибки, обусловленные наличием гинекологического заболевания, в процентом отношении наиболее значительны. Поданным Е.Г. Дехтяря (1971), у 11 % оперированных отмечается диагностическая ошибка, обусловленная гинекологическими заболеваниями, принятыми за острый аппендицит. У женщин, поступивших с диагнозом острого аппендицита, в 1,75% случаев обнаруживаются острые гинекологические заболевания (апоплексия и разрывы кисты яичника, прерванная ВБ, воспаление придатков матки). Апоплексия яичника обнаруживается у 3,2% женщин, поступивших в отделение хирургии с диагнозом острого аппендицита [АЛ. Доценко, В.Н. Шкира, 1983]. При дифференциальной диагностике апоплексии яичника и острого аппендицита в сомнительных случаях рекомендуют прибегать к лапароскопии. Главная же задача при апоплексии яичника — не допустить ошибки при операции, не пропустить эту патологию, своевременно остановить кровотечение, даже небольшое по объему, чтобы не пришлось через сутки производить РЛ. Обычно ВБ и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность — протекают настолько своебразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как симптомы внутреннего кровотечения
556 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным. Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда четко перестраивает план оперативного вмешательства. Причиной диагностических ошибок нередко становятся острые воспалительные заболевания, так как дифференцировать острый аппендицит от острого сальпингита далеко не просто. Особенно осложняется диагностика в тех случаях, когда воспалительный процесс выходит за пределы органа и в клинической картине преобладают явления пельвиоперитонита. В таких случаях хирург отмечает наличие разлитых болей по всему низу живота, симптомы раздражения брюшины, захватывающие как правую, так и левую подвздошную область. Гинеколог при этом также ничего не может уточнить, так как защитное напряжение мышц передней брюшной стенки препятствует бимануальному гинекологическому исследованию. Среди заболеваний женской половой сферы причиной дооперационной диагностической ошибки, когда имеются симптомы, аналогичные острому аппендициту, может быть перекрут кист яичника на ножке. Все это результат того, что хирурги недостаточно или вовсе не изучают гинекологический анамнез и не производят влагалищные обследования, редко проводят исследование ПК, что могло бы помочь в проведении дифференциального диагноза. Не учитываются симптомы Коупа, Шиловцева, Когана, Промтова, хотя эти симптомы имеют большое диагностическое значение при гинекологической патологии. Также не всегда проводят пункцию заднего свода. Во избежание ошибочных диагнозов женщинам, поступающим с диагнозом острого аппендицита, как правило, всегда необходимо назначать консультацию гинеколога. В сомнительных случаях показаны повторные осмотры и динамическое наблюдение дежурного хирурга и гинеколога. Когда имеются симптомы острого аппендицита и гинекологических заболеваний, показана лапаротомия разрезом Ленандера, позволяющая провести детальную ревизию органов малого таза. Постоянными объективными симптомами острого аппендицита при этом бывают, болезненность в правой подвздошной области, мышечное напряжение в той же области, симптом Блюмберга—Щеткина, Воскресенского, Ровзинга и др. При сомнительности диагноза острого аппендицита и острого гинекологического заболевания следует решить вопрос в пользу оперативного вмешательства. На наш взгляд, основными причинами допускаемых ошибок в постановке гинекологического диагноза является недостаточный сбор гинекологического анамнеза, неполноценное объективное исследование и недооценка дополнитель-
Острый аппендицит 557 ных методов исследования (микроскопическое экспресс-исследование мазка из шейки матки, пункция заднего свода влагалища» лапаропентез, лапароскопия и кольпоскопия и др.). Установление при остром аппендиците правосторонней почечной колики является одной из наиболее частых диагностических ошибок. В типичных случаях почечная колика характеризуется сильной схваткообразной болью в поясничной области, иррадиирующей в пах, в наружные половые органы и передне- внутреннюю поверхность бедра. Боль сопровождается учашением мочеиспускания. Характерно выраженное беспокойство больного. Боли во время приступа настолько сильные и мучительные, что больной не может найти удобное положение. Он то замирает в самой неудобной позе, то через минуту вскакивает, бегает, сгибается и громко стонет от невыносимых болей, отдающих в паховую область, бедро и мошонку. Он мечется, пытаясь найти положение, в котором уменьшилась бы боль. Типичная клиническая картина почечной колики действительно не похожа на ту, что можно видеть при остром аппендиците. Диагностические затруднения возникают при атипичном расположении ЧО и в том случае, когда боль при почечной колике локализуется в правой подвздошной области. Следует помнить, что почечная колика обычно не вызывает ухудшения общего состояния больного, интоксикации, изменений со стороны белой крови. В большинстве случаев, когда почечную колику принимают за острый аппендицит, ошибки диагностики не приводят к летальному исходу, так как после необоснованной аппендэктомии рано или поздно выясняют патологию мо- чевыводяших путей, и в последующем точный диагноз позволяет устранить не обнаруженное своевременно заболевание. Значительно опаснее, когда острый аппендицит маскируется ложными симптомами почечной колики. Пока уточняют диагноз, проводят лечение обнаруженной почечной колики, можно потерять немало драгоценного времени, исход же заболевания нередко становится сомнительным. Ошибка в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может привести к летальному исходу. Тщательный сбор и критическая оценка жалоб и анамнеза заболевания, динамические наблюдения за больными и экстренная хромоцистоскопия в подобных случаях позволят снизить число диагностических ошибок, избежать ряда критических ситуаций при дифференциации острого аппендицита и почечной колики. Труднее проводить дифференциальную диагностику при правостороннем пиелите с почечной коликой, когда моча инфицирована. В таких случаях помогает исследование мочи (определение измененных эритроцитов), хромоцистоскопия. Последняя при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Для почечной колики характерно усиление болей при легких ударах кулаком по поясничной области (симптом Пастернацкого), изменения со стороны мочи и тл. Во всех случаях тщательный сбор и клиническая оценка жалоб и анамнез заболевания, срочное выполнение урологических исследований и динамическое
558 Biaaa S. Заболевания червеобразного отростка наблюдение за бальными позволяют предупредить гипердиагностику урологической патологии или избежать ненужной алпендэктомии. Уточнению диагноза способствует и проба Лорин-Эпштейна. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик приводит к быстрому купированию приступа почечной колики. Однако следует отметить, что наличие урологической патологии не исключает возможности разрешения у больного острого аппендицита. Довольно редко симулирует острый аппендицит плевропневмония. При этом появляются боль в правой половине живота, напряжение мышц, разлитая болезненность. Диагностическое значение имеют тяжелое общее состояние, высокая температура тела, озноб. Локализация и сила мышечного напряжения изменяются с каждым часом. Напряжение обычно нередко выражено и не имеет четких границ. Болезненность при пальпации незначительная, в связи с чем иногда удается погрузить руку очень глубоко. При аускультации обнаруживают ослабление дыхательных шумов, крепитацию, влажные хрипы. Рентгенологически определяется ограниченность движений купола диафрагмы, иногда жидкость в синусе. Дифференциальную диагностику острого аппендицита иногда приходится проводить между острым гастроэнтеритом и дизентерией. Последних отличают от аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Иногда больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови лейкоцитоза не выявляется. Следует отметить, что у 3-7% больных клиника острого аппендицита проявляется атипично, что затрудняет процесс диагностики. Это объясняется атипичным расположением 40, ареактивным состоянием организма, вызванным и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, воспаление легких и т.д.). На практике могут быть и «атипичные диагностические ошибки» острого аппендицита. Следует помнить и о двухэтапности течения острого аппендицита, о «периоде затишья» в течении перфоративного аппендицита. Среди различных вариантов клинического течения острого аппендицита нередко имеет место такая своеобразная и весьма «коварная» форма двухэтапного течения острого аппендицита, при которой начавшийся приступ вначале выражен во всех своих проявлениях, но на каком-то этапе заболевания отмечается непонятное «затишье», резкое улучшение самочувствия больного, почти полное исчезновение болей в животе. Подобный период «затишья» не должен успокаивать врача. Хирург, наблюдая подобное мнимое улучшение общего состояния больного, обязан обратить внимание на то, что боли в животе исчезли слишком быстро. Воспалительный процесс так быстро затухнуть не может. При расспросе и внимательном ощупывании живота у больного в глубине правой подвздошной области можно выявить определенную болезненность и некоторую ригидность мышц брюшной стенки, хотя и не так сильно выраженные, как прежде.
Острый аппендицит 559 Подобное двухэтапнос течение острого аппендицита должно быть известно каждому хирургу. Он должен знать об обманчивости наблюдающихся иногда исчезновений болей и не отпускать подобных больных из приемного отделения без наблюдения за их состоянием в течение хотя бы нескольких часов. При этом необходимо несколько раз всеми доступными методами обследовать больного и, прежде чем отпустить его домой, тщательно взвесить все даже незначительные по своей выраженности проявления. Хирург обязан всегда помнить о возможном периоде «затишья». Одной из причин ошибочного, несвоевременного диагноза острого аппендицита как на догоспитальном этапе, так и в стационаре служит недоучет особенностей анамнеза, клинической картины заболевания, зависящей от возраста больных, а также сопутствующих заболеваний. Если при острых болях в животе в течение 4-5 ч не удается исключить острый аппендицит и установить другой диагноз, то при прогрессировании клинических проявлений больной должен быть оперирован. Опыт показывает, что подобная оперативность, хотя и увеличивает процент нежелательных, напрасных лапаро- томий, все же нередко позволяет избежать диагностических ошибок, часто приводящих к развитию тяжелейших послеоперационных осложнений. Клинику острого аппендицита могут симулировать также злокачественные опухоли брюшной полости. Таким образом, лишь тщательно собранный анамнез, скрупулезное и методическое обследование больных, применение всех доступных методов дополнительного исследования позволят своевременно поставить диагноз и уменьшить число диагностических ошибок. При некоторых формах острого аппендицита клиническая картина с самого начала может быть до такой степени стертой, атипичной, что создается та или иная «маска», в которой даже опытному врачу бывает крайне трудно правильно ориентироваться. Среди определенных кругов медицинских работников относительно диагностики острого аппендицита создалось неоправданно поверхностное представление, однако наши наблюдения показывают, что в некоторых случаях он может протекать не столь четкой клинической картиной, при которой достаточно трудно бывает быстро ориентироваться. Трудности заключаются в том, что в отличие от других заболеваний, где диагностике помогают дополнительные методы исследования, диагностика острого аппендицита главным образом основана на клинических данных. Считаем необходимым отметить и то, что в определенных кругах аппендицит не считают серьезным заболеванием. Однако накопленный в этой области опыт свидетельствует о том, что нет никакого основания считать так. Ведь, несмотря на создавшиеся условия и предпринятые меры со стороны хирургов, летальность при аппендиците пока составляет 0,1 % и этот показатель не удается уменьшить. На первый взгляд кажется, что этот процент маленький, но если учитывать частоту этого заболевания, то это число не маленькое, а потери серьезные. Почему не
S60 Глава 3. Заболевания червеобразного отростка удается снизить летальность? Главным образом по той причине, что, хотя с момента первой операции — аплендэктомии прошло более чем 100 лет и в течение этих десятилетий достигнуты серьезные успехи в области как диагностики, так и организации неотложной помощи, до настоящего времени встречаются в диагностическом отношении трудные, запущенные и уже осложненные случаи. Считаем необходимым остановиться на отмечаемых при остром аппендиците болях и скрытых под этой «маской» некоторых формах. Такие «маски» часто встречаются у детей. К ним относятся острые респираторные инфекции. Другая «маска» — это острые пищевые токсикоинфекции, которые также нередко встречаются как у детей, так и у взрослых. Высокая реактивность организма у детей, наличие тяжелой интоксикации при некоторых формах токсического аппендицита дают повод думать о пищевых нарушениях. Осложнения острого аппендицита. При остром аппендиците могут наблюдаться осложнения: образование инфильтратов, гнойников в брюшной полости, развитие разлитого перитонита, пилефлебита. В отдельных случаях острого аппендицита температура начинает подниматься, в правой подвздошной области образуется воспалительный конгломерат (инфильтрат). Последний представляет собой образование, которое состоит из плотно спаянного между собой и резко воспаленного ЧО, петель ТК, толстой кишки, большого сальника и пристеночной брюшины. Они отграничивают распространение инфекции в свободной брюшной полости. При формировании инфильтрата «стирается» клиническая картина «острого живота» и создаются трудности для диагностики и лечения. Он формируется с 3-5-го дня с начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, становятся тупыми, тянущими. Состояние больного временно улучшается. Он может отмечать тупую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при движении, ходьбе. В типичных случаях аппендикулярного инфильтрата больные жалуются на слабые боли в правой половине живота. В анамнезе у этих больных выявляется перенесенный несколько дней назад (часто 6-10) характерный для острого аппендицита болевой синдром, который постепенно проходит. Отмечается субфе- брильная температура, со стороны периферической крови небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево и увеличение СОЭ. К характерным симптомам аппендикулярного инфильтрата относится наличие в правой подвздошной бласти (возможны также и другие локализации) плотной консистенции, неподвижного, овальной формы, умеренного или слегка болезненного, с четкими краями (границами) и гладкой поверхностью инфильтрата. При этом напряжение брюшной стенки и симптом раздражения брюшины обычно отсутствуют или выражены незначительно. В других областях живот бывает мягкий и безболезненный. Если инфильтрат локализуется в полости таза, его часто бывает невозможно ощупать. В таких случаях возникает необходимость произвести прямокишечное и вагинальное пальцевое исследование. Трудно ощупыванием выявить инфильтрат, когда у больных бывает выраженная подкожная жировая клетчатка и большой живот. Локализация инфильтрата в тазу может сопровождаться нарушениями со стороны
Острый аппендицит 561 матки и ее придатков, мочевого пузыря и ПК и стать причиной диагностических ошибок. Здесь важное значение приобретает собранный гинекологический анамнез и интравагинальное исследование. Помогает также ирригоскопия. Последняя дает возможность ответить на вопрос: локализован ли аппендикс в малом тазу? Ценные данные дает РИ. При опухолях восходящей ободочной и особенно СК боль и пальпируемую опухоль могут смешать с инфильтратом. Уточнение диагноза необходимо вести в условиях стационара. Продолжительность заболевания (2-3 мес. и более), нестабильное действие кишечника, периодическое вздутие живота, развивающаяся анемия говорят о наличии опухоли. Этим больным необходимо произвести фиброколоноскопию. В благоприятных случаях через 7-10 дней инфильтрат начинает уменьшаться и в течение 3-4 нед. полностью рассасывается. Инфильтрат делает больного достаточно продолжительное время нетрудоспособным, так как при наличии инфильтрата не показана операция. Если во всех других случаях аппендицита операция производится по возможности в ранние сроки, то при наличии инфильтрата больным назначают слабую диету, противовоспалительные лекарства, согревающий компресс и грелку. Оперативное вмешательство здесь производится после полного рассасывания инфильтрата, т.е. не менее чем через 3-4 мес. с начала заболевания. При нагноении инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник. При этом могут развиваться опасные для жизни осложнения. К аппендикулярным абсцессам необходимо отнести те формы острого аппендицита, где имеется полное отграничение от свободной брюшной полости деструктивно измененного ЧО и образовавшегося около него гнойника за счет сращений различных органов и тканей. При формировании периаппендикулярного гнойника состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной инфильтрата определяется умеренное мышечное напряжение и положительный симптом Блюмберга—Щеткина. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Если гнойник своевременно не оперируется, то он может прорваться в свободную брюшную полость и вызвать разлитой гнойный перитонит, который при слабо выраженных защитных силах организма, быстром развитии гноеродных микробов может иметь неблагоприятный исход. А при наличии более благоприятных условий (относительно слабовирулентная инфекция, сильная защитная реакция организма) могут образоваться спайки с соседними органами и тканями и препятствовать распространению гнойной инфекции. Однако бывают случаи, когда рассасывание инфильтрата продолжается месяцы, а в редких случаях он полностью не рассасывается. При слишком длительном течении острого аппендицита, если на 3-4-й день не формируется инфильтрат, необходимо быть начеку, потому что при подобных случаях часто возникает опасность через 2-3 мес.
562 Пива 5. Заболевания червеобразного отростка В результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг 40 или прорыва периаплендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость развивается разлитой гнойный перитонит. Состояние больных при этом резко ухудшается. Боли в животе приобретают разлитой характер. Отмечается многократная рвота, тахикардия. Частота пульса не соответствует температуре тела. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины. При аускультации живота кишечные шумы не определяются. В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. При распространении гнойносептического процесса с аппендикса на ВВ развивается ее гнойный тромбофлебит — пилеофлебит. При этом осложнении развиваются множественные абсцессы печени, сепсис. Частота этого осложнения при деструктивно-перфоративном аппендиците около 3% (М.И. Кузин, 19881. Состояние больных крайне тяжелое, при этом развивается глубокая интоксикация. Температура тела высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена. Летальность высокая. Больные в основном погибают от ПН. Лечение. Лечение острого аппендицита и его осложнений оперативное. Успех лечения острого аппендицита заключается в своевременном поступлении больного и раннем оперативном вмешательстве. Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита, независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. В подозрительных случаях динамическое наблюдение за больными осуществляется в хирургическом отделении. Если в течение 4-6 ч боли не стихают, считается целесообразным вопрос решить в пользу операции (правило Коуттса). Оперативное вмешательство не показано двум группам больных. В первую группу входят больные с хорошо ограниченным сформировавшимся инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию и прогрессированию воспалительного процесса. В таких случаях больных госпитализируют и проводят энергичное противовоспалительное лечение (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные и антисептические препараты, физиотерапевтические процедуры) с последующим удалением ЧО. При рассасывании инфильтрата аппендикс удаляется через несколько месяцев. Во вторую группу относят больных со слабо выраженным аппендицитом или с так называемой аппендикулярной коликой. Хотя термин «слабо выраженный аппендицит» носит некоторую неопределенность, так как понятие «аппендицит» предполагает наличие воспалительного процесса в 40 и, следовательно, его удаление, в то же время в отростке каких-либо воспалительных изменений при этом нет. У этих больных имеются неясная функциональная патология илеоце- кальной области и рефлекторная боль при заболеваниях других органов. Обычно слабо выраженная форма аппендицита вызывает серьезные диагностические и тактические затруднения, являясь причиной гипердиагностики и удаления неиз-
Острый аппендицит 563 мененного отростка. В случаях неясной боли в правой подвздошной области при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в периферической крови показано наблюдение в течение нескольких часов (4-6) с проведением необходимых диагностических методов исследования (лабораторного, рентгенологического, урологического). При аппендикулярной колике за это время все клинические проявления быстро исчезают, и необходимость в операции отпадает. При остром аппендиците производится экстренная аппендэктомия. Удаление ЧО в большинстве случаев (при отсутствии осложнений) осуществляется под местным обезболиванием. Общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз) показано у детей, у людей с очень чувствительной и лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа. Доступ — косо-переменный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея— Волковича—Дьяконова). При неуверенности в диагнозе (в сомнительных случаях) следует применять параректальный (по Ленандеру) разрез, который при необходимости может быть продолжен вверх или вниз. Нередко (при разлитом перитоните) используют срединную лапаротомию. При косом доступе по Мак-Бурнею—Волковичу разрез длиной 8-10 см начинают на 4 см выше передней верхней ости подвздошной кости и ведут параллельно паховой связке по границе между средней и наружной третью линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, обнажают и рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота и края его разводят крючками. Тупо по ходу волокон раздвигают вначале внутреннюю косую, а затем поперечную мышцы живота и растягивают их крючками Фарабефа. Обнажают и рассекают поперечную фасцию живота с подлежащей предбрюшинной клетчаткой. Брюшину берут двумя анатомическими пинцетами и приподнимают в виде складки. Кончиками ножниц или скальпелем осторожно рассекают брюшину по ходу раны и фиксируют края ее к салфеткам. При использовании доступа по Ленандеру середина вертикального разреза проходит по границе наружной и средней трети линии, соединяющей обе передние ости подвздошных костей, или по наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу отодвигают кну- три, рассекают заднюю стенку влагалища и поперечную фасцию. Тупо раздвигают предбрюшинную клетчатку, обнажают брюшину. Рану обкладывают салфетками. Рассекают брюшину по ходу раны и края ее фиксируют к салфеткам. Рану брюшной стенки растягивают крючками Фарабефа, отыскивают ЧО, СК и слегка извлекают в рану вместе с ЧО. ЧО оттягивают кверху и берут зажимом за брыжейку у верхушки (рис. 5.2). У основания его проводят лигатуру. Брыжейку ЧО перевязывают и выше лигатуры, ближе к отростку, пересекают Если брыжейка короткая и широкая, ее перевязывают в 2-3 приема. ЧО передавливают
564 Diaea 5. Заболевания червеобразного отростка Рис. 5.2. Аппендэктомия: а — перевязка брыжейки 40; б — наложение кисетного шва; в — отсечение отростка; г — культя отростка погружена, наложен Z-образный шов у основания зажимом и перевязывают келуговой лигатурой по нижнему краю борозды, образующейся от передавливания. На стенку СК, отступя на 1,5 см от основания ЧО, накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Отступя 0,5 см дистальнее лигатуры, наложенной на основании ЧО, накладывают зажим и отросток отсекают по нижнему краю зажима. Культю ЧО обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают кисетным швом. Некоторые хирурги дополнительно накладывают Z-образный шов. Проверяют состояние гемостаза, вводя тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу. Брюшную полость ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците считается целесообразным в брюшной полости оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Если со стороны ЧО не выявляются макроскопические изменения, возникает необходимость расширить разрез или произвести срединную лаларотомию. При этом производится тщательная ревизия кишечника, у женщин и внутренних половых органов, брыжейки ТК, ЖП, желудка и ДПК. При наличии характерных для острого аппендицита клинических явлений, если в правой подвздошной ямке пальпируется подвижное с нечеткими контурами образование (инфильтрат), то в начальной стадии его образования (без абсцедирования) проводят консервативное лечение: постельный режим, анти-
Острый аппендицит 565 биотики, сульфаниламиды, физиотерапевтические процедуры, щадящая диета, холод на правую подвздошную область. При нормализации температуры тела и исчезновении острых явлений в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2—3 мес. выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. Если выявляются перитонеальные симптомы и заболевание длится более 3-4 дней, т.е. если спайки и сращения пока рыхлые, показана неотложная операция. При признаках нагноения инфильтрата, проявляющихся усиливающейся болью, высокой температурой тела, признаками раздражения брюшины, показано оперативное вмешательство для дренирования полости абсцесса. Последний вскрывают только внебрюшинным разрезом, без удаления ЧО. Для вскрытия, опорожнения и дренирования периаппендикулярного абсцесса наиболее рациональным и менее опасным является внебрюшинный подход. С этой целью чаще используется кратчайший путь, разрез по Волковичу-Дьяконову у больных с наиболее типичным расположением инфильтрата рядом с крылом подвздошной кости. Чрезбрюшинное вскрытие периалпендикулярных абсцессов вынужденно допустимо у больных с межкишечным расположением гнойника, при формировании в верхней части таза, при прорыве абсцесса в свободную брюшную полость. В подобных случаях хирург по возможности должен стремиться удалить ЧО, хотя чаще он бывает расплавлен. Полость абсцесса дренируют. Если ЧО оказывается в спайках и трудно бывает его вывести в рану, то считается целесообразным аппендэктомию производить ретроградным путем. Для этого выделяют основание ЧО и в его брыжейке делают отверстие. Передавив ЧО у основания зажимами, перевязывают его кетгутовой лигатурой. Дистальнее культи накладывают зажим и по проксимальному краю зажима пересекают ЧО. Культю смазывают спиртовым раствором йода и погружают кисетным швом. Осторожно, потягивая за ЧО, выделяют из спаек его брыжейку, на которую в 2-3 приема накладывают зажим, пересекают, прошивают и перевязывают у основания (рис. S.3). При ретроперитонеальном расположении ЧО удаление его производят следующим образом. Рассекают переходную складку брюшины вдоль наружного края СК (рис. 5.4). Тупо мобилизуют СК и отодвигают влево. Выделяют ЧО и Рис. 5.3. Ретроградная аппендэктомия: а — перевязка основания ЧО; б — наложение кисетного шва; в — удаление отростка
566 1лава 5. Заболевания червеобразного отростка Рмс. 5.4. Аппендэктомия при забрюшинном расположении отростка. Рассечение брюшины на сосуды его брыжейки накладывают зажимы, после чего их пересекают и перевязывают. После этого удаляют отросток с погружением его культи кисетным швом. СК погружают в брюшную полость и, убедившись в отсутствии кровотечения, брюшную полость зашивают. Зашивание брюшной полости обычно производят наглухо. Брюшину зашивают обвивным кетгутовым швом. При неполном удалении 40, удалении его из инфильтрата, при вскрытии лериаппенди- кулярного абсцесса, при наличии забрюшин- ной флегмоны, ненадежности погружения культи 40 показано оставить тампон в брюшной полости. При наличии выраженного воспалительного процесса в области купола СК трудно бывает обычным способом произвести перитонизацию культи аппендикса. В подобных случаях культю можно погрузить в узловые швы или же перитонизировать его пристеночной брюшиной. При наличии в брюшной полости гнойного экссудата ее дренируют полиэтиленовыми дренажами. При разлитом перитоните производится промывание брюшной полости (8-10 л) растворами нитрафурана и дренируются подвздошные области. При тяжелом перитоните применяется способ перитонеального диализа. Так как разлитой перитонит протекает длительным парезом кишечника, то во время операции целесообразно произвести декомпрессию кишечника назоинте- стинальным зондом. Одновременно ведется интенсивная инфузионная терапия (реополиглюкин, плазма, гемодез, неодез, ацесол, 10-20%-й раствор глюкозы и витамины). Внутривенно вводятся антибиотики, для интенсификации (стимуляции) иммунных процессов и реакции показаны ретаболил, антистафилококковый гамма-глобулин, плазма, анатоксин, вакцины. Для восстановления двигательной активности кишечника производится околопочечная блокада, назначается про- зерин, ациклицин, внутривенно вводится 10%-й раствор хлорида натрия. При отсутствии в послеоперационном периоде осложнений больным разрешается ходить со второго дня, швы снимают на 6-7-й день. Возможные ошибки яри аппендэктомии. Хотя аппендэктомия считается несложной операцией, однако большую ошибку сделает тот хирург, который отнесется без уважения к этой операции и не учтет перед ее началом все опасности, которые могут произойти на любом этапе оперативного вмешательства. Иногда при осложненном аппендиците с атипичным расположением ЧО это «несложное» вмешательство превращается в сложную операцию, которую даже опытный хирург завершает с большим трудом. Следовательно, готовясь к аппендэктомии по поводу «неосложненного» аппендицита с четко выраженной симптоматикой, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой перестройке
Острый аппендицит 567 плана операции, к тому, что вместо аппендэктомии он будет вынужден произвести другую операцию, нередко более сложную, чем предполагалось. При аппендэктомии, как и во время любой операции, важны все элементы — от обезболивания до последнего шва. Именно неучтенные «мелочи» иногда затрудняют действия хирурга не меньше, чем сам патологический процесс. На каждом этапе операции возникают трудности и «подводные камни», которые надо учесть [ИЛ. Ротков, 1988]. При сомнительных случаях, особенно у женщин, у тучных больных и больных пожилого и старческого возраста, а также тех, у которых до операции заподозрена деструктивная форма острого аппендицита с явлениями местного, диффузного или разлитого перитонита, методом выбора должно быть общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз), которое позволяет снять эмоциональное напряжение, выключить сознание, устранить болевой синдром и осуществить эффективную оксигенацию и коррекцию нарушенных показателей гемодинамики, произвести ревизию соседних отделов брюшной полости для решения вопроса о распространенности воспалительного процесса и санацию брюшной полости. Если при местном обезболивании возникают технические трудности, не позволяющие удалить ЧО без обезболивания, то следует прекратить операцию и перейти на общее обезболивание. При аппендэктомии необходимо взять за правило: когда имеются сомнительные изменения в ЧО, показана тщательная ревизия слепой и восходящей кишки, наподобие того, как хирурги ревизируют в подобных случаях терминальный отдел ТК с целью исключения воспаления дивертикула Меккеля. В плане оперативной техники и тактики при аппендэктомии прежде всего следует остановиться на оперативном доступе. Ни у кого не вызывает сомнений факт, что он должен быть достаточно широким для удобного и щадящего оперирования, для адекватной санации брюшной полости. Тем не менее иногда с перитонитом вначале предпринимается типичный аппендикулярный разрез, а затем при обнаружении не местного, а диффузного или разлитого перитонита выполняется нижне-срединная лапаротомия. Следовательно, технический просчет здесь может стать прямым следствием диагностических просчетов: неверной оценки распространенности процесса. К типичным техническим ошибкам следует отнести короткие, длиной 2-2,5 см, так называемые косметические разрезы кожи, а также смещение разреза по ходу вскрытия брюшной полости, грубые выведения СК, длительный поиск ее и ЧО, применение инструментов в глубине брюшной полости, оставление верхушки и длинной культи ЧО при аппендэктомии и др. В связи с этим предложены различные способы обработки культи ЧО, которые позволили бы свести до минимума процент послеоперационных осложнений. Возражая против шаблонного применения какого-либо одного, хотя бы нового способа при аппендэктомии, мы считаем, что тактика хирурга должна основываться на особенностях топографии ЧО. Должны учитываться отношение СК. к брюшине, инфильтративно-воспалительные и деструктивные изменения в ее стенке. Характер оперативного вмешательства и способ обработки культи ЧО
568 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка должны быть индивидуальными, что позволяет более надежно ушить культю и в сочетании с другими мероприятиями значительно снизить число послеоперационных осложнений. Технические ошибки при аппендэктомии могут быть обусловлены ошибочной оценкой распространенности процесса. Пренебрежение этим правилом создаст дополнительные благоприятные условия для развития осложнений в послеоперационном периоде. Отметим, что правильно избранный доступ не всегда достаточен для хорошего подхода к патологическому очагу. Большое значение имеет размер очага, обеспечивающий удаление ЧО без травматизации окружающих тканей. Условия операции нередко диктуют необходимость расширения или изменения первоначального доступа. Отказ от этого правила считается серьезным просчетом оперативной техники, приводящей к грубым действиям, сопровождающимся излишней травматизацией, загрязнением тканей и соседних органов, развитием перитонита, свищей, воспалительных инфильтратов, абсцессов. Когда конкурирующий диагноз — заболевание половых органов справа, предпочтительнее производить разрез Ленандера, при неясном же диагнозе предпочтительнее начать операцию с проведения косого разреза. В случае необходимости следует перейти на средний или иной разрез, позволяющий без затруднений произвести необходимое оперативное вмешательство. Если же приходится дифференцировать между острым аппендицитом (с перитонитом), ОХ или ПЯ, когда даже лапароскопия не вносит достаточной ясности, рекомендуется пара- ректальный разрез, который может быть свободно продлен кверху, обеспечить достаточный доступ к желчным путям, пилородуоденальной зоне для тщательной ревизии и санации брюшной полости. Технические просчеты, ставшие причиной послеоперационных осложнений (перитонит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости), могут быть допущены и при погружении культи ЧО кисетным швом, когда допускается прокол всей стенки кишки. Укрытие культи ЧО — одно из условий аппендэктомии. В.И. Колесов (1972) отметил: «Всякое закрытие стенки полого органа должно заканчиваться перитонизацией». Это должно служить правилом. Подавляющее большинство хирургов тщательно погружают культю ЧО кисетным и Z-образными швами. Так называемый лигатурный метод, при котором культя отростка не погружается в СК и остается неукрытой, давно оставлен. Применяют лигатурный метод обработки культи ЧО детские хирурги (Ю.Ф. Исаков и др., 1980). Позиция детских хирургов обусловлена тем, что существует опасность повреждения СК у маленьких детей во время наложения кисетного шва и стенозирования погруженной культи в области баугиновой заслонки. Ошибки могут быть допущены и при наложении кисетного шва и укрытии культи ЧО (микронадрывы стенки СК, проколы иглой стенки кишки, слишком поверхностное проведение иглы). Поверхностный шов, да еще с очень незначительным по длине протяжением нити под серозной оболочкой, не может плотно соединить серозные оболочки кишечной стенки, поэтому он непрочный. Такой кисетный шов может легко распуститься. С другой стороны, если кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен Z-образным швом
Острый аппендицит 569 или вторым кисетным, то, вероятнее всего, сформировавшийся абсцесс, расплавив кспуговую нить, прорвется в СК. Если же кисетный шов наложен поверхностно, то не исключено, что прорыв небольшого абсцесса в брюшную полость может быть причиной перитонита. Возможно и вялое течение воспалительного процесса и области культи ЧО с развитием плотного инфильтрата в правой подвздошной области. В связи с этим считается предпочтительным [ИЛ. Ротков, 1986| использовать рассасывающийся шовный материал для перевязки культи ЧО и дотирования сосудов при аппендэктомии. Кроме того, мы считаем нерациональным применение Z-образного шва при тифлите и отдаем предпочтение накладыванию 2-3 узловых швов. В связи с резким снижением за последнее время эффективности антибиотиков следует проявлять осторожную тактику при решении вопроса о наложении глухого шва на операционную рану и не отказываться от дренирования и даже тампонирования брюшной полости при тяжелых деструкциях ЧО и обильном гнойном выпоте в брюшной полости. Брюшная полость дренируется силиконовыми трубками, проводимыми через проколы брюшной стенки специальными проводниками. Наложение контрапертуры иногда может стать причиной осложнений, таких как кровотечение из поверхностной надчревной артерии, эвентрации. Мы считаем, что главным являются не вид и размер дренажа, а правильное его расположение и обеспечение активной аспирации экссудата. При аппендэктомии одной из ошибок, приводящей к развитию осложнений, можно считать оставление длинной культи. При этом герметизация кисетным швом неполноценна, и гнойники вокруг культи возникают под брюшиной СК и вскрываются в брюшную полость. В связи с этим, если возникает сомнение в том, полностью ли выделен ЧО, нужно у его основания пальпаторно исследовать стенки кишки, а при необходимости исследовать культю зондом. Риск обсеменения брюшной полости при этом гораздо меньше, чем опасность оставления длинной культи. Следует отметить, что оставлять участок отростка длиной 1-1,5 см, даже погруженный в просвет СК, едва ли кто может рекомендовать. В оставшейся культе ЧО могут прогрессировать явления воспаления с развитием абсцессов в виде длительно текущих послеоперационных инфильтратов в глубине правой подвздошной области |В. Williams, 1969; D.L. Schweitzer, 1973]. Длинная культя—дополнительная угроза воспаления, поэтому всегда нужно тщательно выполнять мобилизацию основания ЧО, не оставлять длинную культю и надежно погружать ее в просвет СК. Нередко хирурги обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, при котором не всегда действуют с должной ответственностью, без учета различной степени его зрелости. Неоправданное, поспешное решение в этих случаях может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу. Как уже было отмечено, аппендэк- томия возможна и сравнительно безопасна в начальной фазе инфильтрата, когда органы соединены рыхлыми сращениями и их разделение не сопровождается
570 Biaea 5. Заболевания червеобразного отростка насильственным разделением воспалительных и интимно спаянных между собой органов и травмированием стенок кишки. Это обычно бывает в течение I -3 сут с начала заболевания. При этом необходимо осторожно и последовательно, строго ориентируясь на СК, основание 40 и терминальный отдел подвздошной кишки, частично тупым, частично острым путем выделить ЧО до верхушки. Перед разделением рыхлого инфильтрата свободную брюшную полость отграничивают влажными тампонами. Определяющий момент в принятии решения — наличие или отсутствие перитонита, источником которого является 40, скрытый в глубине инфильтрата. При наличии перитонита хирургическая тактика должна быть активной в пользу аппендэктомии. При наличии хорошо отграниченного инфильтрированными тканями плотного инфильтрата в илеоцекальном углу и отсутствии перитонита насильственное его разделение недопустимо, так как при этом может произойти грубое травмирование стенок слепой или подвздошной кишки, что может привести к некрозу стенок и образованию кишечного свища. При этом могут быть повреждены также сосуды брыжейки отростка и подвздошной кишки, брюшинный покров и даже вскрыт просвет полых органов, возможен отрыв отростка. В таких ситуациях хирург руководствуется правилом: плотные аппендикулярные инфильтраты не разрушают. При обнаружении периаппендикулярного абсцесса в начальной фазе хирургическая тактика практически соответствует таковой при рыхлом инфильтрате |0.Б. Милонов и соавт., 1990]. Если технически возможно удалить 40 вместе с тканями, образующими стенки абсцесса, а также при ненадежности укрытия культи 40, измененные участки отграничивают от свободной брюшной полости с помощью тампона. В фазе сформировавшегося абсцесса главная цель операции — осторожное вскрытие абсцесса и дренирование полости гнойника. При этом не следует производить аппендэктомию. Аппендэктомию выполняют лишь при свободном доступе к отростку и отсутствии угрозы и повреждения органов, составляющих стенки абсцесса. При выявлении многочисленных абсцессов в сочетании с динамической или спаечной НК, кроме санирования брюшной полости, следует произвести и назо- интестинальную тотальную интубацию, если это не удается, то интубацию можно проводить через илеоцекостому. На основании клинических наблюдений и данных литературы мы пришли к выводу о том, что только с помощью повторных операций и санаций брюшной полости можно купировать множественные осложнения у больных с аппендикулярным перитонитом. Технические ошибки могут допускаться при перевязке брыжейки 40, когда не принимаются во внимание некоторые ее анатомические особенности. Следует учитывать, что чем короче и шире брыжейка, тем больше вероятность, что с нее соскользнет лигатура. Надо также обращать внимание на степень отложения жира. Лигатура после прошивания должна быть затянута прочно, но в меру, так как ее чрезмерное затягивание может привести к ампутации брыжейки, особенно
Хронический аппендицит 571 если она отечна и инфильтрирована. Нельзя перевязывать брыжейку кетгутом. При наличии массивной брыжейки со значительными отложениями жира, а также выраженном ее воспалении целесообразно прошивать и перевязывать брыжейку по частям. При рассечении спаек они иногда кровоточат, поэтому спайки и спаечные ткани следует прошивать и перевязывать отдельно. При наложении кисетного шва необходимо помнить о возможности прокола всех слоев стенки СК, поэтому не надо спешить. Шов должен быть поверхностным с захватом серозной оболочки максимально по протяжению. В кисетный шов следует захватить дно бороздки, которая образуется на медиальной стенке СК после перевязки брыжейки. Диаметр кисетного шва должен быть соразмерен культе отростка и не превышать 1,5-2 см [О.Б. Милонов и соавт., 1990). Наложение Z-образного шва значительно повышает надежность ушитой культи и обеспечивает принцип трехрядности кишечного шва на толстой кишке. При наложении кисетного и Z-образного швов считается недопустимой деформация илеоцекального клапана. В тех случаях, когда невозможно погрузить культю 40 в кисетный шов или имеется неуверенность в надежном ее укрытии, операцию завершают перемещением культи СК в забрюшинное пространство путем рассечения париетальнй брюшины боковой стенки живота, те. производят экстраперитонизацию СК, дренируют рану и подводят перчаточно-трубчатый дренаж к культе 40 и обязательно дополнительно дренируют через поясничный разрез. В редких случаях, когда из-за прорезывания швов (резкая инфильтрация СК) невозможно ушить СК, рекомендуется наложить цекостому. Она гораздо менее опасна, чем те чрезвычайно тяжелые и драматические ситуации, которые возникают при несостоятельности культи 40. Тампонаду брюшной полости после аппендэктомии производят только при наличии абсцесса. ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ До настоящего времени с патологоанатомической точки зрения не очень ясно, какие изменения в отростке следует относить к признакам хронического аппендицита (ХА). Этот вопрос вызывает наибольшее количество споров. Выделяют три разновидности заболевания: первичный хронический, хронический резиду- альный и хронический рецидивирующий аппендицит. Выделение так называемого первичного ХА не имеет под собой реальных оснований, поскольку ощущаемая пациентом боль в правой подвздошной области чаще всего связана с другими заболеваниями. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита, часто протекающего в абортивной форме и купирующегося самостоятельно. Нередко у больного остаются тупые, постоянные тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся. Эти боли и ощущения в основном обусловлены спаечным процессом. Типичным примером хронического рези- дуалъного аппендицита является остаточный аппендицит после рассасывания аппендикулярного инфильтрата.
572 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка Хронический рецидивирующий аппендицит характеризуется периодическим повторением приступов острого аппендицита» нередко в стертой форме. Вне приступов чаше всего больные ощущают умеренную боль в правой подвздошной области, которая носит тупой, постоянный, ноющий или тянущий характер и иногда несколько усиливается. Больные иногда отмечают диспепсические явления. Температура тела нормальная, нет симптома раздражения брюшины и изменений в количестве лейкоцитов. При пальпации живота, помимо болезненности в правой подвздошной области в зоне СК, иногда отмечается раздутая и урчащая, болезненная СК, даже при мягкой брюшной стенке удается прощупать уплотненный и болезненный отросток. Из группы рефлекторных симптомов иногда бывает выражен признак Машковича-Бухмана — стойкое расширение зрачка правого глаза. Очень часто подобные больные страдают хроническим запором. У больных с хроническим рецидивирующим аппендицитом в анамнезе обычно бывает хотя бы один перенесенный острый приступ. Выявляется характерный для ХА псоас-симтттом Образцова (усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии правой ноги), отмечается раздутая и урчащая, болезненная СК. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Очень часто подобные больные страдают хроническим запором. При первичном ХА в анализе нет указаний на перенесенный приступ типа острого аппендицита. Хотя кратковременные коликообразные боли наблюдаются и при обеих формах ХА, у ряда больных в пользу диагноза первичного ХА может говорить упорная незалолняемость 40 жидким бариевым контрастом при повторных РИ кишечника как пероралыю, так и с помощью контрастирующей клизмы с тугим заполнением толстой кишки, особенно илеоцекального угла. При этом нередко удается видеть рентгенологические признаки ХА: фиксированность 40, его фрагментированное заполнение или отсутствие контрастирования, свидетельствующее об облитерации просвета отростка. Диагноз резидуального ХА не вызывает трудностей, если в анамнезе имеется указание на перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном аппендиците показано оперативное вмешательство — аппендэк- томия. Значительно труднее диагностика первичного ХА, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. У этих больных нет указаний на перенесенный приступ острого аппендицита, хотя кратковременные коликообразные боли наблюдаются и при обеих формах ХА. Обычно больные при этом отмечают незначительные тянущие боли в правой подвздошной области или в правой половине живота, отмечают неприятные ощущения. Диагноз первичного ХА всегда вызывает сомнение, так как болевой синдром в правых нижних отделах живота характерен и для ряда других заболеваний: патологии мочеиспускательной системы, половых органов, онкологических заболеваний. В этой связи диагноз ХА является очень ответственным, потому что клиническая картина очень нечеткая, объективные данные скудны.
Возможные ранние послеоперационные осложнения при аппендиците 573 Диагноз больше всего строится на основании наличия вялого болевого синдрома и анамнестических данных. Как следует из сказанного, клиническая картина ХА вообще, и особенно первичного ХА, очень нечеткая, объективные данные скудны и диагноз больше всего строится на основании наличия вялого болевого синдрома и анамнестических данных, а также путем исключения других заболеваний, которые могут дать сходную симптоматику. Поэтому здесь нередко возможны ошибки в постановке диагноза. Решая вопрос о показании к операции по поводу ХА, следует особенно тщательно разобраться в клинической картине заболевания у данного больного, одних анамнестических данных для этого недостаточно. Необходимо проверить кал на присутствие яиц глист, произвести гинекологическое исследование у женщин, в некоторых случаях проверить функцию всего ЖКТ, чтобы не делать напрасной операции больным, у которых боли в правой подвздошной области не связаны с аппендицитом. Необходимо обязательно произвести полное урологическое исследование, так как картина, похожая на ХА, может быть вызвана, например, скрыто существующим камнем мочеточника. Показания к плановой операции должны ставиться после всестороннего клинического обследования больного и исключения всех отдельных заболеваний, которые могут в известной степени симулировать картину ХА. Тем не менее при установлении диагноза ХА и после исключения других заболеваний рекомендуется оперативное лечение. Морфологически при ХА в удаленном отростке находят признаки хронического воспаления: рубцы, склероз СО или более глубоких слоев стенки, иногда клеточную инфильтрацию, облитерацию просвета отростка, слизистую кисту и другие изменения (перегибы отростка, рубцовые изменения в его брыжейке). Из осложнений ХА следует отметить спаечную болезнь, брыжеечный лимфаденит и др. ВОЗМОЖНЫЕ РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АППЕНДИЦИТЕ Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еше не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44,5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983J. Летальность после ап- пендэктомии, обусловленная диагностическими ошибками и потерей времени, составляет 5,9% |ИЛ. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомин в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л Л- Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося
574 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка на другие отделы брюшной полости. По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие. 1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усугубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе. 2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов. 3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде. К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпитализированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений. Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев. Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавх, 1983|. Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений. Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение. Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.
Возможные ранние послеоперационные осложнения при аппендиците 575 Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, коша больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе. Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией 40 у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс. В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы. Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в 40, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [ПА. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987), а по данным других авторов (Д.М. Красильников и соавт., 1992| даже 2,1 %. Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гнойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи 40, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, под- диафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость. Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи
576 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аплендэкто- мию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника. Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д. На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После апттендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероиэирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования. После ап- пендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи (К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1- 9,7% больных (И.М. Матяшин и соавт., 1974|. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе 1О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку С К путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища. С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельны-
Возможные ранние послеоперационные осложнения при аппендиците 577 ми узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизашло этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстраперитонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища. После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки 40. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных [B.C. Савельев и соавт., 1986; Н.П. Батян, 1986|. Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается» но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, В К может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК (Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988). Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК. Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт., 1976). ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаще производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки [Р.Т. Панченков и соавт., 1971; С. Николов и М. Райнов, 1977). Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2 %. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомии, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов. ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 197S; ДА. Дорогань и соавт., 1982]. 1У ГрагорыР.Л.киН.
578 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка Для предупреждения подобных ВК рекомендуется предварительно пережать брыжейку ЧО зажимом Кохера, обязательно прошить, наложив две-три лигатуры в бессосудистых участках. Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и непере- вязанных сращений (И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы. Отмечено также ВК из десероэированных участков толстой и тонкой кишок 1ДЛ. Дорогань и соавт., 1982; АЛ. Гавура и соавт., 198SJ. Во всех случаях десеро- зирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки сероэно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизиро- вать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК. Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, ИД. Стругацкий, I975J. Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их. Опыт показывает: ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время (И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга. ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов (А.И. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры
Возможные ранние послеоперационные осложнения при аппендиците 579 с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки. ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов за- брюшинной клетчатки и брыжейки ТК. Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит. Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу. Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз. Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении 40, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко. Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НИ Поданным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париетальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК. Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990J- Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоце- кального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции. Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аплендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980|, то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов. Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются вну- трибрюшинные абсцессы (рис. 5.5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только
580 Глава 5. Забо. i червеобразного отростка Рис. 5.5. Схема ра ия гнойников при остром аппендиците (поБ.М.Хрову): а—внутрибрюшинное расположение отростка (вид спереди): 1 — передний или пристеночный абсцесс; 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 — подвздошный абсцесс; 4 — абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугла абсцесс; б - подпеченочный абсцесс: Г- л кишечный абсцесс; 9— внутрибрюи ый абсцесс; б— р ства); 5 — поддиафрагмальный б; в - межафрагмальный (м в отростка (вид сбоку): 1 — гнойный г ый)або гг; 2 — паранефрит, 3 — подои- ; 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 — эабрюшинная флегмона; 6 — тазовая флегмона но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание. При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктиру- ют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку: :. Рану расширяют
Возможные ранние п<к с осложнения при аппендиците 581 корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление. Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют. Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмалъных абсцессов были рассмотрены выше. В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рис. 5.6). Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пидефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах 40 и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рис. 5.7). Тромбофлебит В В, возникающий после аппендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это P||Ce 5 в РасПр0СТранвнив происходит вследствие распространения не- разлитого перитонита аппен- кротического процесса 40 на его брыжейку и дикулярного происхождения на проходящие в ней венозные сосуды. В связи с всю брюшину (схема)
582 Глава З.Заба крвеобра юго отростка этим в процессе операции рекомендуется [М.Г Сачек и В.В. Анечкин, 19S7) иссекать измененную брыжейку 40 до жизнеспособных тканей. Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит. Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний. При вскрытии брюшной полости отмечается на- л оттенком экссудата. При ревизии брюшной Рис. S.7. Развитие множественных абсцессов печени при остром деструктивном аппендиците, осложненном пилефлебитом личие светлого с геморрагически! полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подхапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, ларе- тичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тром- бированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби- та — трудная и сложная задача. Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и ка- нулирование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибро- нолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.
Возможные ранние послеоперационные осложнения при аппендиците 583 Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия. Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альве- зина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикашш применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (Юмг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеоли- тических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50-100 тыс. ВД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В,, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат). Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят окси- генотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза вдень), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы. Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах. Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения. В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией. Ведущими симптомами при гнойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аппендэктомии, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Тем-
584 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка пература при этом чаше бывает субфебрилыюй и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево. Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфологических находок. Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после алпендэктомии являются: 1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения; 2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии; 3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний. При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникаст.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессировать! перитонита. У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма. Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки. Для этого рекомендуется (В.В. Родионов и соавт., 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом. Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аппендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя
Хроническое специфическое воспаление червеобразного отростка 583 внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппенджгомий под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости. К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность. При аппендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений. Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотихотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы. Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости. На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов. ХРОНИЧЕСКОЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Наряду с обычным хроническим воспалением ЧО изредка встречается и его специфическое хроническое воспалительное поражение.
586 Глава 5. Заболевания червеобразного отростка Туберкулез ЧО% СК и илеоцекального угла наблюдается редко. Встречается в двух патолого-морфологических вариантах: или в виде хронического язвенного поражения, или в виде хронических фибропластических изменений стенки [П.Н. Напалков и соавт., 1976). Его особенностью является течение на фоне обше- туберкулезных изменений в организме. Язвенный вариант туберкулеза по своему клиническому течению нередко напоминает картину обычного острого аппендицита. При этом часто возникает прикрытие перфорации. Фибропластический процесс часто протекает как ХА. Распознавание обоих вариантов туберкулезного поражения отростка до операции вряд ли возможно. Диагноз не уточняется даже во время операции и становится ясным только после ГИ удаленного препарата. Лечение. При поражении лишь отростка его удаление сочетается с общей противотуберкулезной терапией. При поражении стенки СК и туберкулезной инфильтрации илеоцекального угла, его сужении и нарушении проходимости осуществляют резекцию правой половины толстой кишки и создают илеотранс- верзоанастомоэ, тем более что такой инфильтрат внешне очень похож на раковую опухоль илеоцекального угла. Только абсолютная уверенность хирурга во время операции в туберкулезной природе инфильтрата может позволить ему воздержаться от резекции кишок, так как возможности современной противотуберкулезной терапии очень большие. Актимоликоз 40 и СК встречается редко. При этом отмечаются продолжительные вяло выраженные боли внизу живота. При операции хирург встречается с очень плотным инфильтратом, имеющим множественные очаги абсцедирования. Предоперационной диагностике помогает обнаружение в кале друз и мицелия грибка. Чаще поражение начинается не с отростка, а распространяется на него со стенки СК. Окончательный диагноз утверждается находкой друз в гное и ГИ. Если поражен только отросток, то аппендэктомия может дать успех, если после нее провести курс лечения йодом и актинолизатом. К сожалению, чаще актино- микотический инфильтрат пронизывает соседние кишечные петли и стенки живота, так что удалить его не удается, приходится ограничиться общей терапией. ОПУХОЛИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Опухоли 40 встречаются редко, частота их среди всех больных составляет 0,2- 0,3% IM.M. Кузин, 1987; Ю.М. Панцырев, 1988]. К ДО 40 относят невромы, аденомы, миомы, лейомиомы, липомы, ангиомы, фибромы и полипы. Различают аденоматозные и ворсинчатые полипы. К 30 относят рак, карциноид и ретикулобластому. Наличие опухоли в ЧО и ее характер обнаруживают лишь при ГИ удаляемого отростка. Хотя опухоли не дают никаких специфических проявлений, тем не менее они могут способствовать развитию острого или хронического аппендицита. При раке ЧО довольно быстро наступает обтурация его просвета, что ведет к застою содержимого и развитию острого аппендицита, по поводу которого больные часто подвергаются оперативному вмешательству. Рак ЧО имеет вид полипа, нередко изъязвляется. Гистологически выявляют аденокарциному. Метастазы
Опухоли червеобразного отростка 587 опухоли наблюдаются редко, относительно часто метастаэируют в печень и большой сальник. При выявлении рака в 40 возникает необходимость повторного оперативного вмешательства — правосторонняя гемиколэктомия. Из опухолей ЖКТ и аппендикса наиболее часто (55% случаев) встречается карциноид 40, который по своему строению напоминает рак. Карциноидная опухоль исходит из энтерохромофинных клеток и богата ими. Указанные клетки секретируют серотонин. Опухоль имеет небольшие разрыме (1-2 см). Чаще всего располагается в области верхушки 40. На разрезе имеет желтовато-серый цвет Метастазы карциноидной опухоли наблюдаются редко (в 3% случаев). Карциноид отличается от рака более благоприятным течением, хотя очень редко, в отличие от других локализаций, дает метастазы. Заболевание в основном проявляется внезапным цианозом или покраснением лица и верхней половины туловища, приливами крови, поносом, астматическими приступами, пеллагроидными изменениями кожи, изменениями психики (карцииоид-синдром, или синдром Бьсрка). Эти симптомы обусловлены высоким уровнем серотонина. При карциноиде нередко наблюдается фиброз эндокарда с поражением клапанов, что дает соответствующие клинические проявления. В диагностике большое значение имеет определение в крови уровня серотонина, в моче — 5-оксииндолил уксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина). Лечение опухолей 40 хирургическое. При доброкачественных опухолях и карциноиде, не выходящих за пределы отростка, достаточно простой аплендэктомии. При раке и других ЗО в негенерализованной стадии показана правосторонняя гемиколэктомия, радикальным оперативным вмешательством является аппендэк- томия. Других объективных проявлений карциноид, как правило, не имеет. Истинный рак 40 казуистически редок, в литературе описано не более 150 наблюдений подобной локализации рака |Ю.М. Панцырев, 1988]. По строению это чаще всего аденокарцинома, располагающаяся у основания 40. В начальных стадиях заболевания опухоль ничем себя не проявляет и, как правило, обнаруживается случайно при операции или последующем ГИ. Исключение составляет лимфосаркома, когда лимфоидная ткань 40 вовлекается в процесс при его генерализации. Метастазы 30 в 40 также встречаются редко, за исключением его поверхностного поражения при канцероматозе брюшины. В результате обтурации просвета 40 или облитерации его на ограниченном участке могут образоваться кисты. Облитерация просвета отростка приводит к скоплению в нем секрета СО, в результате чего образуется замкнутая полость, заполненная желеобразным содержанием (мукоцеле). Разрыв кисты с излиянием ее содержимого в брюшную полость может привести к развитию псевдомиксомы брюшины. При этом в брюшной полости скапливается большое количество желеобразных или слизистых масс, образующихся в клетках СО 40, имплантированных на поверхности брюшины после разрыва мукоцеле. В брюшине развивается хронический грануломатозно-кистозный воспалительный процесс. Заболевание протекает тяжело и приводит к смертельному исходу. В связи с этим псевдомик- сому относят к злокачественным процессам.
Литература Абакумов А/. А/., Арцибушев В.И., Бршпун А.И. и др. Неотложная хирургическая помощь при травмах. М.: Медицина, 1984. Абдуллаев Дж.С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка // Хирургия. 1999. № 8. С. 8-12. Аведисов С.С. Выпадение прямой кишки. М, 1963. АгайевА.В. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза. Ереван: Айастан, 1988. Александрович ЯД и др. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка при язвенной болезни // Хирургия. 1984. № 3. С. 90-93. Алиев С А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаратомии // Хирургия. 1998. № 5. С. 50-53. Алиев М.А. Способ перитонизации культи червеобразного отростка // Клин, хир. 1992. №2. С. 63-64. АминевАМ. Руководство по проктологии. В 4 т. Куйбышев: Кн. изд-во, 1965- 1975. Т. I; Т. 11; Т. III; Т. IV. Анаиикян Пет.П. Клиника, диагностика, лечение бескаменного хронического холецистита. М., 1998. Ананикян Л.П., Анатклн Пет.П. Клиника, диагностика, лечение гастродуо- денальных кровотечений язвенной этиологии. Ереван, 1996. Ананикян П.П., Геворкян К.С. Аппендицит. Ереван: Айастан, 1991. Ананикян П.П., Кургинян P.M., Авакян Р.Б. Опыт радикальных операций при прободных гастродуоденальных язвах. Межд. конф. по актуальным проблемам хирургии. Ереван, 1998. Андросченко В.П., Наконечный Р.Б. Программированные релапаротомии в хирургическом лечении острого гнойного перитонита // Клин. хир. 1993. № 12. С. 5-7.
Литература 589 Амисимов А.Ю. Псритонеостомия в лечении больных с острым разлитым гнойным перитонитом // Казанский мед. журнал. 1993. № 5. С. 321-327. Амисимов А.Ю., Подшивалов А.Г. Способ формирования доступа Волкови- ча-Дьяконова при технически сложных аплендэктомиях // Хирургия. 1999. № 1. С. 19-20. . Антонов A.M., Валов Ю.Б., Яшкий НА. и др. Несостоятельность культи червеобразного отростка после аппендэктомии // Вести, хир. 1999. № 2. С. 47-50. Алоян В. 71, Оганесян С.С. и др. Хирургические болезни: Учеб. пособие (на арм. языке). Ч. II. Ереван, 1999. Астапенко В.Г., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии острого живота. Минск, 1982. БабаличА.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999. № 7. С. 19-22. БабаличА.К. Отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с язвенной болезнью // Вести, хир. 1998. № 3. С. 65-67. Бабичев СИ. Тотальная гастрэктомия. М.: Медгиэ, 1969. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996. Баженова А.П., Островцев Л.П. Рак толстой кишки. М.: Медгиз, 1969. Бараев Т.М. К дискуссии о простом аппендиците // Хирургия. 2000. № 4. С. 19-21. Басыстюк И.И. Диагностика и лечение рецедива гастродуоденального кровотечения в раннем послеоперационном периоде // Вести, хир. 1999. № 4. С. 60-65. Батян Н.Л., Хомченко М.Н. Хирургические ошибки, приводящие к релапара- томии // Хирургия. 1986. № 4. С. 95-98. Бачев И. И. Кровотечение после операции на желудке // Веста, хир. 1983. № 5. С. 134-136. Бачев И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: факторы риска, хирургическое лечение и его результаты // Клин. мед. 1990. № 10. С. 74-76. Белый И.С.% Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоде- нальных язвах. Киев: Здоров'я, 1984. Бельский А.В., Денисов Е.И., Шарабандов И.М. Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Хирургия. 1978. №4. С. 106-110. Бердов Б.А., ЦыбА.Ф., Юрченко И.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина, 1981. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок. М.: Медицина, 1974. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М.: Медицина, 1976. Битти АЛ- Диагностические тесты в гастроэнтерологии / Пер. с англ. В Л. Рив- кина, О.О. Орехова. М.: Медицина, 1995.
590 Абдоминальная хирургия Блинов Н.И., Хромов Б.М. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1972. Бобров О.Е., Розенберг Н.И. и др. Ошибки и опасности при заболеваниях дивертикула Меккеля // Клин. хир. 1992. № 2. С. 57-58. Богомолов Б. П. Диагностика кишечных и некоторых других инфекций, имитирующих острые хирургические заболевания органов брюшной полости // Хирургия. 1998. № 1. С. 19-25. Бондарев В.И., Аблицов Н.П. и др. Внутрибрюшной лаваш в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом // Хирургия. 1995. № 2. С. 18-20. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Ахимов В.П. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в СПБ за 50 лет // Вести, хир. 1997. № 3. С. 35-37. Боровый ЕМ.у БасВ.М., Нестеренко Л.Н. Кровотечение после резекции желудка по поводу язвенной болезни // Вести, хир. 1975. № 7. С. 123-127. Бохан КЛ. Аппендикулярные свиши // Хирургия. 1993. № 12. С. 73-75. Братусь ВЛ Острые желудочные кровотечения. Киев: Здоров'я, 1972. Брискин Б.С, Корнеенко АЛ, Маламиду И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях // Хирургия. 1991. № 5. С. 41-45. Брискин Б.С, СмаковГ.М. и др. Обтурационная непроходимости при раке ободочной кишки // Хирургия. 1999. № 5. С. 37-40. Булгаков ГА Синдром Золлингера-Эллисона // Хирургия. 1997. № б. С. 72-77. БусаловАА., КомаровекийЮ.Т. Патологические синдромы после резекции желудка. М: Медицина, 1966. Буценко В. И., Камеристый ГА. Ошибки в диагностике прободной язвы желудка и ДПК у лиц пожилого и старческого возраста // Клин. хир. 1978. № 4. С. 60-62. Буянов В.М., Комаев СА. Диагностика внутрибрюшных послеоперационных осложнений // Хирургия. 1983. № 10. С. 148-151. Буянов В.Л/., Родоман Т.В., ЛаберкоЛА. Классификация хирургических перитонитов. Тр. I Моск. междунар. конгресса хирургов. М., 1995. Буянов В.М., Родоман Г.В. и др. Экспериментальная модель разлитого перитонита // Хирургия. 1997. № 1. С. 25-28. Вагнер ЕА., Субботин В.М. и др. Хирругическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 1999. № 5. С. 24—30. Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф., Странадко Е.Ф. Несостоятельность швов дуоденальной культи // Хирургия. 1976. № 3. С. 125-132. Василенко BJC, ГребеневАЛ. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медицина, 1978. Василенко В.X., ГребеневАЛ., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М.: Медицина, 1987. Василенко BJC., Рапопорт О.И., Салман М.М. и др. Опухоли желудка. Клиника и диагностика. М.: Медицина, 1989.
Васильев АЛ. Клиника и хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. М.: Медицина, 1967. Витебский ЯМ»* Ручкин В. И. Патогенез и профилактика недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Хирургия. 1985. №10. С. 22-25. Волков В.В. Вопросы хирургической гастроэнтерологии. Чебоксары, 1982. Всероссийский съезд хирургов. Тезисы докладов. Краснодар, 1995. С. 27,63- 64,68-70,111-112,189-190, 210-213,233-234. Гавршюв С.Г. Профилактика и лечение осложнений при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови: дис.... д-ра. М., 1958. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Буркевич С.З. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вести, интенсивной тер. 1997. № 1.С. 73-79. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1999. Голдин В.А. Первичная и реконструктивная резекция желудка. М.: ЦДН, 1990. Гончар М.Г., Дельцова ЕМ. и др. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия. 1999. № 6. С. 25-26. Горбачев В.Н. Лечение кровотечений из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис.... д-ра мед. наук. СПб., 1995. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М.: Медицина, 1982. Горбашко А.И., Антонов A.M. и др. Профилактика несостоятельности культи червеобразного отростка // Клин. хир. 1979. № 4. С. 67-68. Горбашко А.И. Способы пилоросохраняющей резекции желудка. СПб., 1994. Горбашко А.И., Савин Л.В., Егоров Н.В. и др. Профилактика и лечение ранних осложнений при операциях по поводу язвенной болезни // Вести, хир. 1989. № 2. С. 79-82. Горшков С.З., Волков B.C. Закрытые повреждения живота, М, 1978. Гостищев В.К., Ревенко Н.М., Алексеев ЕА., Дуброва М.Н. Возможности прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, приводящих к релапаратомии // Вести, хир. 1985. № I. С. 54-60. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдеенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина, 1992. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М., 1997. Григорьев Л.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. СПб., 1997. Григорьев С/*., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1999. № 6. С. 20-22. Григорян РА. Современные аспекты комплексного лечения распространенного перитонита: дис.... д-ра мед. наук. М., 1990.
592 Абдоминальная хирургия Григорян РА. Современные аспекты патогенеза и интенсивной терапии разлитого перитонита. Ереван: Айастан, 1990. Григорян РА., Тамазян Г.С. Ошибки и осложнения, приводящие к релапара- томии. Ереван, 1998. Григорян РА., Тамазян Г.С. Эндогенная интоксикация при перитоните. Ереван, 1997. Гриме ВЖ, Тельников В.И. Абсцессы брюшной полости после аппендэкто- мии // Клин. хир. 1987. № 4. С. 8-9. ГроздоеД.М. Хирургия селезенки // Частная хирургия: Руководство для врачей. В 3 т. / Под ред. АЛ Вишневского и B.C. Левита. М., 1963. ГубергрицАЯ. Болезни тонкой кишки. М.: Медицина, 1975. ГузеееАМ. Ошибки аппендэктомии // Хирургия. 1984. Ni 3. С. 93-96. Турин Н.Н., Логунов К.В. Проблемы современной хирургии язвенной болезни желудка // Вести, хир. 1997. № 3. С. 101-105. Гурин Н.Н., Логунов К.В., Дмипгриенко В.В. О расширении показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка // Вести, хир. 1999. № 1. С. 17-19. Датхев Ю.И., Куликова ОЛ. Ранняя диагностика прободных кровотечений гастродуоденальных язв // Клин. хир. 1982. № 4. С. 19-22. Девятое В.Я. Трудности диагностики и осложнения закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки // Вести, хир. 1985. № I. С. 87-90. Денекевич B.C. Кишечные свищи. Этиология, патогенез, диагностика и лечение. Минск: Беларусь, 1985. Джумабаев СУ., МехмановАЖ Рецидивные и пептические язвы анастомоза после ваготомии // Хирургия. 1999. № 2. С. 25-29. Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастродуоденальной язвой // Хирургия. 1990. № 7. С. 25-27. Доценко А.П., ЗайчукА.И., Сербул М.И. Пилоросохраняюшие резекции желудка при гастродуоденальных язвах // Хирургия. 1992. № 4. С. 15-19. Дробин Ш. Хирургия кишечника, Будапешт, 1983. Дуданов ИМ., Шаршавицкий Г.А. и др. Хирургическая тактика при синдроме Мэллори- Вейсса // Вести, хир. 1998. № 3. С. 67-69. Дуденко Ф.И., Ковалев А.П., Мазурик СЖ, Дуденко В.Г. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК // Хирургия. 1992. № 2. С. 14-16. Дульцев Ю.В., Саламов КМ. Парапроктит. М.: Медпш. 1980. Егиев В.Н., Рудаков М.Н. Панкреатодуоденалъная резекция с применением сшивающих аппаратов // Хирургия. 1999. № 2. С. 21-24. Ермолов А.С.у Уткин В.В. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рига: Знание, 1983. Женчевский РЛ. Непроходимость и дискинезия двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1998. № 3. С. 24-27. Жерлов Т.К., Баранов А.И., Борщ ЯГ. и др. Хирургическое лечение «трудных* язв желудка // Вести, хир. 1990. № 3. С. 46-50.
593 Жирное Г.К., Димбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Томск, 1993. Жигаев Г.Ф., ЦибальБ.Н. О патогенезе дуоденального стаза // Вести, хир. 1996. № 1.С. 26-29. Житникова К.С., Морщиним С.Н. Ошибки и опасности в хирургии // Вести, хир. 1987. №4. С. 98-103. Зайцев В.Г., Дерман АЖ, Гарабан И.А. Результаты хирургического лечения кровоточащих опухолей желудка // Клин. хир. 1991. № 5. С. 25-28. Зайцев В.Г., Бойко Г.И., Зыков В.В. и др. Особенности иссечения перфора- тивнои пилородуоденальной язвы у больных с распространенным перитонитом // Клин. хир. 1995. № 4. С. 14-16. Зайцев Д.И., Бронштейн П.Г. и др. Макроскопическое ушивание лерфоратив- ных язв двенадцатиперстной кишки // Эндоск. хир. 1996. Т. 2. № 4. С. 20. Зайцев О.В., Чиркина М.И. Пути оптимизации лечения язвенной болезни // Врач. дело. 1996. №3. С. 23. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.: Медицина, 1976. Заремба АЛ Оперативная проктология. Рига: Звайгзне, 1982. Захарова Т.Н., СкатинЛ.И., ШеховВ.П. и др. Клинико-патологические параллели и их значение в тактике при остром аппендиците // Вести, хир. 1991. №4. С. 18-22. Земляной А.Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1970. Земляной AS. Резекция желудка. Л.: Медицина, 1973. Земляной А.Г., Бугаев А.И. и др. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений гастроэктоыии по поводу рака // Вести, хир. 1994. № 1-2. С. 98- 101. Земское В.С., Бобров О.Е. Острые послеоперационные нарушения эвакуации из желудка // Клин. хир. 1989. № 8. С. 73-76. Зиневич А/7., Бабкин В.Я. Осложненные формы рака толстой кишки // Вести, хир. 1991. №2. С. 127-129. Иванов Н.И. Ишемический некроз дна желудка после селективной проксимальной ваготомии // Вести, хир. 1985. № П. С. 132-133. Исаков Ю.Ф.3 Ленюшкт А.И., Долецкий С.Я. Хирургия протоков толстой кишки у детей. М.: Медицина, 1972. Зыбина М.П. Диагностика и лечение рака прямой кишки. Киев: Здоров'я, 1980. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. М.: Медицина, 1973. Кандемес БЛ. Неотложная проктология. Л.: Медицина, 1980. Караванов A.F.t Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечение острых заболеваний и травм живота. Киев, 1975. Каримов Ш.И., Бабаджанов БЛ. Диагностика и лечение острого перитонита. Ташкент: Изд. полигр. объединение им. Ибн-Сины, 1994.
594 Абдоминальная хирургия Карнаухов В.К. Неспецифический язвенный колит. М.: Медгиз, 1963. Клименков А.А., Патютко Ю.И. и др. Опухоли желудка. М.: Медицина, 1988. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. М.: Медицина, 1988. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1977. Коломийченко А.И. Реконструктивная хирургия пищевода. Киев: Здоров'я, 1967. КомаровБЛ, Коншин Н.Н., Абакуманов ИМ. Повреждения пищевода. М.: Медицина, 1983. Кондрашин СА., Kypu.ee B.C. и др. Отдаленные результаты баллонной дилата- ции при лечении охалазии пищевода // Хирургия. 1999. № 9. С. 25-27. Корепанов М. В. Опасности и осложнения при диагностике и лечении острого аппендицита // Вести, хир. 1997. № 1. С. 111-116. Королев ММ. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вести, хир. 1996. № 1. С. 96-100. Королев МП., Федотов Л.Е., Иванов Н.В. и др. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 1999. № 3. С. 16-21. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вести, хир. 1998. №2. С. 26-29. Косеирский ИЛ, Алексеев ГА. Клиническая гематология. М., 19SS. Костин А.Е., Мясников AM- Прогнозирование несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Хирургия. 1989. № 4. С. 130-131. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казаны Изд- во Казан, ун-та, 1984. Кошель А.П.% Гагарин AM., Габадулин Н.В. Синдром Золлингера—Эллисона после резекции желудка по поводу язвенной болезни // Хирургия. 1999. № 1. С. 66-68. Краковский А.И., Иванников М.Ф., Маковский Т.П. Очерки патологии и хирургии обтурационного желчестаза. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1982. КривицкийД.И., Шуляренко ВА., Бабин И А. Показания к релапаратомии // Клин. хир. 1990. № 1. С. 18-20. КригерА.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. М., 1987. КригерА.Г. Анаэробный неклостридиальный перитонит: дне.... д-ра мед. наук. М., 1990. Крылов Н.Н. Качество жизни больных язвенной болезни ДПК после хирургического лечения: автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 1997. Курбанов КМ. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пс- нетрацией в головку поджелудочной железы // Хирургия. 1999. № 2. С. 8-11. Кубышкин ВА., Веретенцев В.Н. К патогенезу кишечной непроходимости // Вести, хир. 1989. № 5. С. 130-134.
Литература 595 Кубышким В А., Кармазамоеский Г. Г. и др. Клиника, диагностика и лечение доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка // Хирургия. 1999. № 2. С. 4-7. Кузин М.И. Перитонит Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 1986. Кузин М.И., ШкрабО.С, Кузин ИМ и др. Хирургические болезни. М.: Медицина, 1995. Кузин И. А/., Крылов И.И. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы // Хирургия. 1999. № 1. С. 17-20. Кузин ИМ., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно-расширен- ных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии // Хирургия. 1998. № 2. С. 51-85. Кузнецов ВЛ, Федоров И.В. Демпинг-синдром как терапевтическая и хирургическая проблема // Хирургия. 1994. № 4. С. 78-81. КулибабаДМ., Новожилов В.Н., Цветков Э.Г., Медведев В.Г. Острый аппендицит, осложненный деструкцией толстой кишки и септическим шоком // Вести, хир. 1997. №2. С. 117-118. Кулик Я.П., Поколюхин С.Н. Время делать выбор: профилактическая или лечебная аппендэктомия? // Хирургия. 1999. № 7. С. 23-25. Курбаное КМ. Хирургическое лечение постбулъбарных язв, осложненных пс- нетрацией в головку поджелудочной железы // Хирургия. 1999. № 2. С. 8-10. Курбаное Ф.С> Асадов С А. и др. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни ДПК // Хирургия. 2000. №7. С. 37-40. Кургузое О.П. Заворот желудка // Хирургия. 1998. № 4. С. 67-67. Куртяну Б.Н., Шептулин А.А. Язвы желудка (вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения). Кишинев: Штинца, 1990. КурыгинАА., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб.: Гиппократ, 1992. КурыгинАА., Скрябин О.Н. и др. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. М., 1992. КурыгинАА., Перегудов СИ., ДемкоА.Е. Лечение перфоративных пилоро- дуоденальных язв // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатол., колопроктол. 1995. №3. С. 46-50. КурыгинАА., Перегудов СИ., Ееюнин Н.Н. и др. Хирургическое лечение га- стродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением // Вестн. хир. 1997. № 1.С. 20-23. Курыгин АА.У Перегудов С.И.У Шафелинов ВА. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестн. хир. 1999. № 1. С. 20-24. КурыгинАА., Перегудов СИ. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1999. № 6. С. 15-19.
596 Абдоминальная хирургия Курыгин АА„ Перегудов СИ. и др. Хирургическое лечение больных с перфо- ративными язвами желудка и ДПК // Вести, хир. 1998. № 4. С. 24-27. Кутяков М.Г., Хребтов ВА., Ермолаев ВА. Применение пилоросохраняюших операций в лечении язвенной болезни желудка, осложненной стенозом // Вести, хир. 1997. №5. С. 20-22. Кутяков А/./*., Хребтов ВА. и др. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2000. № 4. С. 9-13. Левитан М.Х., Федоров В Д., КапуллерЛЛ. Неспецифические колиты. М.: Медицина, 1980. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. Неотложная хирургия органов брюшной полости. М.: Воен. изд-во, 1984. Литтман И. и др. Оперативная хирургия. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1986. Логинов А.С. Новейшие достижения в гастроэнтерологии и перспективы се развития // Тер. архив. 1990. № 2. С. 5-7. Логунов /СВ., Барановский А.Ю., Турин Н.Н. и др. О достоверности эндоскопической гастробиопсии в диагностике малигнизации язв желудка // Вести, хир. 1999. №1. С. 13-17. Лохвицкий СВ., Рабин И.В., Дарвин В.В. Резекция желудка с терминолате- ральным гастродуоденальнанастомозом. Караганда: КГМА, 1996. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапороскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: автореф. дис.... д-ра мед. наук. М, 1993. Магомедов А.З., Газиев P.M. и др. Ранние повторные операции после резекции желудка при гастродуоденальных язвах // Хирургия. 1999. № 8. С. 12-14. Мазурик М.Ф., Насонов П.И., Бескоровайный А.М. и др. Причины летальных исходов при остром аппендиците // Клин. хир. 1990. № 4. С. 18-19. Малыгин В. И., Шуляренко В А., Параций 3.3. и др. Хирургическое лечение малигнизированных язв желудка // Вестн. хир. 1992. № 3. С. 47-51. Малхасян В А. Дуоденальная культя. Ереван, 1968. МамакеевМ.М. Проблемы неотложной хирургии. Бишкек, 1994. Мартов Ю.Б., Аничкин В. В., Подолинский, Фролов Л А. Язвенная болезнь глазами хирург. Витебск, 1995. Мартов О.Б., Подолинский СГ. и др. Распространенный перитонит. М.: Три- ада-Х, 1998. Матросова ЕА., Курыгин НА,, Гройсман СЛ Ваготомия. Л.: Наука, 1981. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения аплендэктомии. Киев: Здоров'я, 1974. МаховскийВ.З., ОванесовБ.Т. и др. Кистозный пневматоз тонкой кишки в сочетании с осложненной язвой двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1988. № 1.С. 48-49. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. Резекция желудка и гастроэкто- мия. М.: Медицина, 1975.
Литература 597 Милонов О.Б., Тоскин КЛ, Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М: Медицина, 1990. Мириджанян М.М., Онанян М.О. и др. Новые подходы лечения язвенной болезни желудка и ДПК // Вести, хир. 1997. № 4. С. 28-30. Мирошников Б.И., Горбачев В.Н., Сергеев Е.О. и др. Анализ результатов лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1986. № 12. С. 91-95. Мирошников Б.И., Горбачев В.Н. Хирургическое лечение больных с кровоточащей дуоденальной язвой. Матер. VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. Михайлов AM., Данилов A.M. и др. Индивидуализированный выбор способа операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1998. № 4. С. 111-115. Михаилов А.П., Данилов A.M., Акимов В.П. Лечение больных с постгастроре- зекционными синдромами // Вестн. хир. 1999. № 4. С. 56-60. Мороз И.М., Еремина АЛ., Ороч Р.И. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка при язвенной болезни // Хирургия. 1980. №9. С. 13-16. Муратов ИЛ., Кузмичев П.П., НиманАД. Перфоративная язва желудка у детей // Хирургия. 1999. С. 57-58. Мышким К.И., Блувштейн Г.А. Кровотечения после операций на органах брюшной полости // Вестн. хир. 1985. № 11. С. 129-131. Мышким К. И., Лагун МЛ Перфоративные гастродуоденальные язвы. Саратов, 1983. Мышкин К.И., Блувштейн ГЛ., Лопатинский ЮМ. и др. Причины послеоперационных внутрибрюшных осложнений в экстренной хирургии и пути их профилактики // Вестн. хир. 1989. № 3. С. 108-111. Навроцкий ИМ. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки: Атлас. М.: Медицина, 1972. Назыров Ф.Г., МовчунАА., Закиров К.Н. Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии. Бишкек, 1995. Напалков П.Н., Смирнов А.В., Шрайбер М.Г. Хирургические болезни. Л.: Медицина, 1976. НечайАМ., Архипов В.Ф. Результаты лечения ваготомнсй больных с язвой двенадцатиперстной кишки с очень высокой желудочной кислотопродукцией // Вестн. хир. 1986. № 8. С. 20-23. Неймарк ИМ. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1972. С. 280. Никифоров Б.И. Диагностика и тактика при закрытой травме живота // Хирургия. 1980. № 2. С. 72-76. Николаев И.О., Гришин С.Г. и др. Интрооперационные повреждения селезенки // Вестн. хир. 1990. № 10. С. 94-97. Новиков А.С., Уракчеев и др. Повреждения двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1998. № 6. С. 49-54.
598 Абдоминальная хирургия Овнатанян К.О., ТарнополъскийА.Н. Опухоли тонкой кишки и брыжейки. Киев: Здоров'я, 1969. Окоемое М.Н., Кузин Н.М. Хирургическое лечение язвенных пилоро-дуоде- нальных стенозов // Хирургия. 1999. № 11. С. 61-65. Осипов А.П., Котяков О А. Лечение острого аппендицита // Хирургия. 1992. №2. С. 54-57. Оскретков В.И., Вильгельм И. П. Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью // Хирургия. 1998. № 3. С. 41-44. Островский В.К., Петренко В.Г., Волков В.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при повреждении общего желчного протока // Вести, хир. 1996. №5. С. 93-95. Оперативная хирургия и тонографическая анатомия. М.: Медицина, 1995. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и га- стрэктомии. М.: Медицина, 1973. Панцырев Ю.М., Гринберг АЛ. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1978. Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / Под ред. Ю.М. Патшрева. М.: Медицина, 1988. Панцырев Ю.М., Михалев A.M. и др. Лечение язвенных гасгродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000. № 3. С. 21-24. Передерий В.Г., Ткан СМ. Язвенная болезнь или пептическая язва? Киев, 1997. Перкин Э.М., Рубцов МЛ, Рубцова Н.И. Влияние HeUcobacter pylori на результаты органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1995. № 6. С. 23-25. Петров В.П., Рожков А.Г., Осипов В.В. и др. Морфоструктурные нарушения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни // Вести, хир. 1994. №4-112. С. 6-10. Петров В. П., Осипов В.В. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка // Вести, хир. 1997. № 5. С. 16-21. Петров В.П., Бадуров Б.Ш. и др. Дуоденогастральный рефлюкс и его последствия после резекции желудка по способам Бильрот-П и Ру // Хирургия. 1988. №4. С. 9-12. Петров В.П.у Лазарев Г.В. и др. Лечебная тактика при раке прямой кишки // Хирургия. 2000. № 1. С. 37-40. Петухов И.А. Послеоперационный перитонит. Минск, 1980. Подоненко-Богданова А. П. Ошибки в диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний. Киев: Здоров'я, 1980. ПолижтовЛ.В., ПолиэктовВЛ. Эндоскопическая диагностика осложнений после операций на желудке // Клин. мед. 1981. № 2. С. 29-32. Помелов B.C., Кубышкин В А. и др. Результаты органосохраняющих операций при язвенной болезни желудка // Хирургия. 1995. № 1. С. 37-40.
Литература 599 Помело* В.С., Смагин ВА. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью // Хирургия. 1999. № 1. С. 21-24. Пономарев АЛ., Куликов Е.П. Редкие опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки. Рязань, 1996. Постгастрорезекционные расстройства / В.Х. Василенко, П.И. Коршунова, Ю.Ю. Николаев и др. М.: Медицина, 1974. Штатов Л.В.% Алиев МЛ., Седов В.М. и др. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв. Алма-Ата, 1982. Поташов Л.В., Морозов В.П. и др. Особенности геликобактериоза при гастродуоденальных язвах и их осложнениях // Вести, хир. 1999. № 4. С. 22-25. Ратнер Г.А., Корытцев С.А. и др. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. 1999. № б. С. 23-24. Репин В.Н., Гудков О.С, Репин М.В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара // Хирургия. 2000. № 1. С. 35-36. Репин В.Н., Возгомент А.О., Осмоловский Г.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вести, хир. 1999. № 3. С. 61-63. Ривкин ВЛ. Полипы и диффузный полилоэ прямой и толстой кишок. М: Медицина, 1969. РозенштраухЛ.С. Вопросы неотложной хирургии. М., 1999. РоменкоА.Е. Закрытые повреждения живота. Киев: Здоров'я, 1978. Ротков ИЛ. Диагностика и тактические ошибки при остром аппендиците. М.: Медицина, 1980. Румянцев В.В. Диагностика и лечение синдрома Мэллори—Вейсса // Вести, хир. 1985. №4. С. 25-29. Русаков В. И. Основы частной хирургии. 1997. РуденкоА.С. Ошибки и осложнения после пилоросохраняющих резекций желудка // Клин. хир. 1991. № 8. С. 59. Русанов А.А. Аппендицит. Л.: Медицина, 1979. Ручкин В.Н., Егоров А.Ю., Кудрин В.Н. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи // Вести, хир. 1988. № 7. С. 19-20. . Рыгачев Г. П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. Минск: Вышейшая школа, 1993. С. 214. Саввин Ю.Н. Органические заболевания оперированного желудка. М., 1990. Савчук БЛ Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979. Сенютович Р.В. Пути повышения эффективности хирургического лечения пенетрирующнх язв двенадцатиперстной кишки. Киев, 1988. Сторожук В. В., Ермолаев О.В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 1999. № 7. С. 27-29. Сумин ВВ., Жижин Ф.С. Неотложная резекция кишки. Ижевск, 1992. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1976. СаенкоА.И. Очерки хирургии рака желудка. Фрунзе, 1980.
600 Абдоминальная хирургия Саенко В.Ф., Словинский В.В. Способы профилактики недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки // Клин. хир. 1987. № 8. С. 72-76. СажинВ.П., ЛигинА.С, Жаболенко В.П. Лапароскопическая операция при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рязань, 1995. Самсонов ВА. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. М.: Медицина, 1989. Салупере В.П. Клиническая гастроэнтерология. Таллин: Балгус, 1988. Самсонов МЛ., Леринская Т.И.* Нестерова А.П. Пострезекционные синдромы. М: Медицина, 1984. Саруханян О.В., АсатрянА.Р., Мириджанян М.М. Гигантские язвы желудка: Сб. науч. тр. Ереван, 1995. С. 375-377. Сацукевич В.Н. Острые осложнения гастродуоденальных язв. Л., 1987. Санек М.Г., Аничкин В. В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии. Минск, 1986. Свинцов ЕЛ., Духан П.Ю. Лечение при синдроме Мэллори—Вейсса // Вести, хир. 1988. №7. С. 11-13. Седов В.Н., Юрлов В.В., Иваниха Е.И. Лапароскопическая холецистэктомия //Сб.СбГУ.1997. Сергии А.Е., Перегудов СИ., Наумов Е.В. Последствия лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы // Вести, хир. 1998. № 3. С. 88-89. Сигал М.З., Точилов СЛ., Жижин Ф.С. Диагностика и профилактика несостоятельности швов при резекции кишки // Вести, хир. 1986. № 7. С. 96-98. Сидоренко А.С. Профилактика послеоперационных осложнений. Киев: Здоровья, 1981. Симин П. Хирургия кишечника. Бухарест, 1978. Симонов Н.Н., Гуляев В.М. и др. Приоритетные направления и перспективы в лечении рака желудка // Вопр. онкол. 1998. № 2. С. 246-250. Симонов Н.Н., Ананьев Н.В., Аксенов А.В. и др. Эффективность еюностомии по Мондлю влечении несостоятельности эзофагодигестивного анастомоза // Вести, хир. 1997. № 1.С. 105-106. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. СиновецАА. Интоксикационный синдром при разлитом перитоните: дне.... д-ра мед. наук. Одесса, 1986. Ситенко В.Н., Карачунова А.В. Рецидивы язвы после ваготомии // Вести, хир. 1987. №2. С. 145-151. Слипчак СМ. Рак желудка. Киев: Здоров'я, 1975. Соколов Л.К., Манушкин ОН., Савросов О.Н., Терновой В.М. Клинико-инстру- ментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М.: Медицина, 1987. Соколов Ю.Н., Антонович В.Б. Рентгенодиагностика опухолей пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1981. Соловьев ВЛ, Дворников Н.В.У Покровский Н.Н. Релапаротомия при желудочных кровотечениях в послеоперационном периоде // Нижнегородский мед. журн. М., 1993. С. 35-38.
601 Сотмиченко БА., Макаров В.И. Клиника и диагностика послеоперационных внугрибрюшных кровотечений // Вести, хир. 1994. № 7-12. С. 102-104. Стелмашонок П.М. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Минск, 1961. Стручков В.И., Луцевич Э.М., Белов ИМ. и др. Желудочно-кишечное кровотечение и фиброэндоскопия. М.: Медицина, 1977. Сумнин В.В., Жижин Ф.С Неотложная резекция кишки. Ижевск, 1992. СытникА.П., Наумов БА. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка // Хирургия. 1995. № 3. С. 59-62. Тер-Аветикям ЗЛ, Мирзоям CO., Саарян В.В. и др. Повторные оперативные вмешательства после ушивания прободных язв // Междунар. конф. по актуальным проблемам хирургии. Ереван, 1998. С. 43-45. ТелиаА.В., КутеаиаА.3. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка при язвенной болезни // Хирургия. 1982. № 3. С. 62-65. Тимербулатое В.М., ХасановАГ. и др. Заболевания червеобразного отростка. Уфа, 1995. Томусяк TJI., Маслянко И.Н., Пахалюк И.В. Диагностическая и тактическая ошибка, допущенная при лечении закрытой травмы живота // Клин. хир. 1995. №4. С. 41-42. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В. Острое кровотечение из хронической язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого возраста // Матер. VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. ТоршисВ.Е, Бронская Л.К., Богомолова Н.С. и др. О лечении осложненного аппендицита // Вести, хир. 1984. Т. 133. № 9. С. 30-32. Уманский МА., ПинчукЛ.Б., Линчу к В. Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев: Наукова думка, 1979. Уракчеев Ш.К. Хирургическая помощь при повреждениях двенадцатиперстной кишки // Вести, хир. 1998. № 3. С. 72-76. УтешевН.С Хирургическое лечение послеоперационных пептических язв. М.: Медицина, 1971. Утешев Н.С, Леолюгина ТА., Богицкая Т.Н., Пахомов Т.В. Острый аппендицит. М.: Медицина, 1975. Федоров А.В., Ступин В А., Трошев Н.Н. и др. Дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью // Хирургия. 1992. № 4. С. 27-32. Федоров А.С. Рак желудка из язв. Киев: Здоров'я, 1985. Федоров ВД. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. Федоров В Д., Кубышкин В А. и др. О лейомиомах тонкой кишки // Хирургия. 1998. №8. С. 4-7. Федоров В Д., Кубышкин В А. и др. Рецидивирующие профузные кровотечения при ангиодисплазии // Хирургия. 1999. № 9. С. 4-8. Фимзон-Рысе Ю.И., Рисе Е.С. Гастродуоденальные язвы. Л.: Медицина, 1973. ФиценкоАЛ. и др. Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении // Клин. хир. 1992. № 4. С. 27-29.
602 Абдоминальная хирургия ХоджибаевАЖ., Элибеков М.Э., БайбековИЖ. Причины несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза и пути ее предупреждения в хирургии дуоденальных язв // Вести, хир. 1996. № 4. С. 57-59. Холдын СЛ. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. М: Медицина, 1977. Чернобровый И.П., Шоталок Б. П., Шаповалов ИЖ. и др. Ошибки и опасности при выполнении резекции желудка по методу Бильрот-П // Клин. хир. 1979. N& 8. С. 49-51. Чернов В.Н., Таранов И.И. Ведение раннего послеоперационного периода при операциях на желудке. М.( 199Э. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия. 1999. №6. С. 10-14. Чернов В.Н., Велик БЖ Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника // Хирургия. 1999. № 5. С. 45- 49. Черноусое А.Ф. и др. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1996. Черноусое А.Ф.% Богополъский ПЖ. и др. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врача. М.: Медицина, 1996. Черноусое А.Ф., Богополъский ПЖ. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. 2000. № 8. С. 88-90. Чернышев В. //., Александров И.К. Хирургическое лечение трудноудалимых язв // Хирургия. 1992. № 2. С. 4-8. Чернышев В.И. и др. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара, 1993. Чернышев В.Ы.% Паелишин Л.Б. Функция желудочно-кишечных соустий после операций по поводу гастродуоденальных язв // Хирургия. 1997. № 8. С. 32-36. Чечурин И.С. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями при тяжелых сопутствующих заболеваниях // Хирургия. 1999. С. 73-75. Чистова МА.У Чистов Л.В. Хирургическое лечение постгастрорезекиионных синдромов // Хирургия. 1994. № 5. С. 29-33. ЧухриенкоД.П., Решето* ЛЛ, Белый И.С. и др. Хирургия прободных гастродуоденальных язв. Киев: Здоров'я, 1968. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоров'я, 1987. Шалимов АА.% Шапошников В.И., ПинчукМ.П. Острый перитонитю Киев: Наукова думка, 1981. Шапошников А.В.у Иеделько А.И. и др. Ваготомия в лечении пилородуоденаль- ных язвю Ростов н/Д, 1989. Шейко В Д. Профилактика возникновения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при локальном околоязвенном панкреатите // Клин, хир. 1995. №3. С. 20-22.
Литература 603 Шелестюк П. И. Острый перитонит. Нарушение гомеостаза и его коррекция. Саранск, 1988. Шептулин АЛ. Язвенная болезнь с локализацией в желудке — консервативная терапия или хирургическое лечение? // Хирургия. 1995. N» 2. С. 9-12. Шиварое Н.Г., Амдрусеико СП. и др. Кровотечение после аппендэктомии // Клин. хир. 1978. № 4. С. 58-59. Шиленок В.Н., Зельдин В.Ф., Приступа В.В. Лечение прободных гастродуоде- нальных язв // Хирургия. 1999. № 2. С. 11-13. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Минск, 1998. С. 155. Шорох Г.П., Климович В.В. Лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением // Хирургия. 2000. № 1. С. 30-34. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю. Опухоли двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999. № 4. С. 59-60. Шуляренко ВЛ, Корсаков П.И. и др. Некоторые вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК // Клин. хир. 1991. № 8. С. 19-21. Шуркалим Б.К. Пюйный перитонит. М, 2000. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г. и др. Лапароскопия при перфоративных гастроду- оденалъных язвах // Вести, хир. 1988. № 3. С. 69-72. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский ВЛ и др. Пюйный перитонит. М: ПП Чертановская типография, 1993. Шуркалин Б.К., КригерА.Г., Горский В.Л. и др. Технические аспекты назоин- тестинальной интубации // Хирургия. 1999. № 1. С. 50-53. Юдин С.С. Эподы желудочной хирургии. М.: Медицина, 1955. Юдин И.Ю. Неспецифический язвенный колит. М: Медицина, 1968. Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1978. Ярема И.В., Дюбановский И.Я. и др. Хирургия язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Вести, хир. 1996. № 4. С. 84-88. Ярема И.В., Иванченко О.В. биодинамическая терапия гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза с использованием резервных механизмов гемостаза // Вести, хир. 1998. № 1. С. 61-63. Abrashev D., Mikhailov, Kostov D. et al A retrospective Survey study of diagnosis and surgical treatment in peptic ulcer // Khiniigia. Sofia, 1993. № 46(4). P. 11-13. AkogluM., Sahin B. et al. Extended transduodenal sphincteroplasty for bile duct stones associated with a periampulary diverticulum // Postgrad. Med. J. 1992. Vol. 68. P. 346-349. Anvari M.t Dent J.% Malbertch et al. Prereservation of normal gastric emptying following gastric Suigery by use of a muscle brigge // Amer. J. Surg. 1996. Oct. № 172(4). P. 349-9. Axford T.S., Clalr D. G. et al. Staged antrectomy and thoracoscopic truncal vagotomy for perforated pegtic ulcer Disease // Ann. Thoroc. Surg. 1993. Vol. 55. № 6. P. 1571- 1573.
604 Абдоминальная хирургия Bartels Я., Barthier N. The therapeutic resalts of programmer relaparatomy bacterial peritonitis // Chirurg. 1992. Mar. Vbl. 63. № 3. P. 174-180. Boatede J.P., Davertu J.P., Wood BJ. Surgical outcome in 87 patients with Zencerrs diverticulum // Larungascone. 1997. Vol. 107. № 6. P. 720-225. BouchierJA. Textbook of Jastro ententcrology L, 1984. Barman P.C.t Theodorou NA. et al. Simple closure of perforated duodenal ulcer Aprospective evaluation of concervative manegement policy// Brit J. Surg. 1996. УЛЛ. 77. № I. P. 70-75. Butter J A., Huang J. et at. Repeated laparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis // Amer. Surg. 1987. Vbl. 122. № 6. P. 702-705. Burge И. V^gotomy. L., 1960. Champaut G.G. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer// Endoscop. Surg. Ail lied Technol. 1994. Vbl. 2. № 2. P. 117-118. Chang Т., Chen T. et al. Particol of complete circular oludenectomy with highly selectiv vagotomy for severe obstructing duodenal ulcerdisease, aninitial experience // Arch. Surg. 1998. Nt 9. P. 988-1001. Chen C, Lee Petar. Surgical treatment of peptic ulcer disease, changing patterns in the past 40 years // J. Formos Med. Assoc. 1996. Vbl. 95. № 9. P. 675-679. Chodan C.P. Age-related mortality in patients traeted endscopically for bleeding peptic ulcer // Gastrointestinal Endosc. 1995. Vbl. 41. № 6. P. 557-56. Cooperman M. Complications of appendectomy // Surg. Gyn. Obs. 1983. Vbl. 63. №6. P. 1233-1243. Current Topics in Gastroenterology and Hepatology // Tytgat J. N. Stuttgot, 1990. Demling L, Lux G.t Domschke W. Threrapie postopcrativer storungen des Gastrointestinal traktes. Stutgart; N.Y., 1983. Donssert В., Suo B.t Boudet MJ. et al. Surgical treafment of severe ulcerous hemorrhages productive facfors of operative mortality // Gastroenteral. Clin. Biol. 1995. Mar. P. 19-22. Doody D.P.t Albert D.L et al. Zipper closure of abdominal wall in the treatment of recurrent intra-abdominal abdominal abscess // J. Petiatr. Surg. 1986. Vbl. 21. № 12. P. 1195-1197. Eagon J.Ch.f Mledema R. Ж, Kelty JCA. Postgastrectomy Syndromes//The surgical clinics of North America. 1992. Vbl. 72. № 2. P. 445-467. Etta G.H. Approach to the patient with gross gastrointestion bleeding in Texbook of Gostroenterology, Second edition ed by T Yamada JB Lippincot Company. Philadelphia, 1995. P. 671-698. Finger H. Clinical and Experimental Studies of Dumping Disposition. Copenhagen, 1967. Fromen D. Complications of gastric surgery. N.Y., 1977. Fry D.E. Postoperative convocations in Surgeryio Oxford, 1992. Fry D.E. Multipe-sistem organ failure // Surg. Clin. N. Amer. 1988. Vbl. 68. № 1. P. 107-122. GotvgherJ.C. Surgery of anus, rectum, colon and duodenum. Philadelphia, 1975.
605 Gorbunov V.V., Stoliarchuk E.V. Evaluation of the gastricaut let function of normal and operated stomack using ultrasound // Khirurgia. Most. 1996. № 2. P. 31-4. Crubnik V.V., ZaizhukA.J. Changes inacid producing and motor-evacuatori functions of the Stomach after medicen gastric resection // Klin. Khir. 1993. № 9-40. P. 11-3. HaavenadR., Atoen O. et al. Ulcer surgery and antiulcer agents // Jidskr. Norske Laegoforen. 1994. M>1.114. № 8. P. 904-907. Harkins //., Nyhus L. Surgery of Stomach and Duodenum. Philadelphia, 1975. HausnaidK.R. et al. Analisis of mortaliti from appendicitis // Amcr. Surg. 1976. VbL42.№ 10. P. 761-766. Helnkamp B.J., KlmmetJ. Conservative managment of small bowle obstraction // An. J. Obstet. Gyneco!. 1985. Vbl. 152. P. 677-679. Ho 7., Baszfl A/. Bole of aminoglycoside antibiotics in the treatment of intraabdomi- nal infectins // Antimicrob Agents Chem. 1987. \fol. 31. № 4. P. 485-491. HollF. SpezicUe Magenchirurgie. Bonn, 1968. Hollender L.F., MarrieA. Die selective proximate vagotomie. Strasburg, 1978. HuntJ. Y. Generalized peritonitis. To irrigate or not to irrigate the abdominal cavity //Arch. Surg. 1982. Vol. 117. № 2. P. 209-212. JibrilJ., Redpath A. etal. Changing pattern of admission and operation for duodenal ulcer in Scotland // Brit. J. Surg. 1994. \bl. 81. № 1. P. 87-89. Johnston D., Mortin J. Duodenal ulcer and peptic ulceration. In «Maingot's abdominal operations» / Ed. by Med. J. Zinner Apptelon and Lange. 1997. P. 941-969. Ysozoki #., Okajima K., Momura E. et al. Postoperative evaluation of pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer// Brit. J. Surg. 1996. Feb. № 83(2). P. 266-9. Kinney E.V. Open treatment of peritonitis an argument against // Adv. Surg. 1987. MA 21. P. 19-21. Kodoma AS., Koyama XI, Chlda T. et al. Early postoperative evaluation of pylorus- preserving gastrectomy for gastric cancer // W>rld J. Surg. 1995. May-Jun. № 19(3). P. 456-60. Discussion - P. 461. KubbaA.K., Palmer K.R. Bole of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer // Brit. J. Surg. 1996. \bl. 83. P. 461-468. Landqust G., Hedensstedt S. Jeinal Transposition in Stomach Surgery. Stockholm, 1975. Loren L, Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer// New Engl. J. Med. 1994. Vbl. 331. №4. P. 717-797. Lowerheds A. B. Gaslroentcrology. 1994. Ludwig DJ. et al. Gutstromal tumors and their clinical behavior // Amer. J. Surgery. 1997. № 5. P. 39-393. Lynch D.A.t Maps/one N.P. et al. Cell proliferation in the gastric corpus in helico- bacter pylori assotiated gastritis and after gastric resection // Gut. 1995. M>1.36. № 3. P. 351-353. Makela /., Kiviniemt H. et al. Gastric outlet obstruction caused by paptic ulcer dise- as. Analysis of 99 patients // Hepatogastroenterology. 1996. Vol. 43. № 9. P. 547-552.
606 Абдоминальная хирургия Marshal J., Settles Я Zollinger-Ellison synotrame. A clinical upcate // Postgrad. Mcd. 1980. \Ы. 68. № I. P. 38-50. Marshal J.B. et at. Zollinger-Ellison syndrome // Postgrad. Mcd. 1990. Vfcl. 63. №1. P. 39-50. Maruyoma K., Sasaco M., Kinishita T. eta!. Surgical treatment for gastric cancer the Japanese approack // Semin. Oncol. 1996. Jun. № 23(3). P. 360-368. McQuaidK.R., YsenbergJ.Y. Medical therapy of peptic ulcer disease //The surgical clinics of North America. M>1.72.1992. April. № 2. P. 285-317. A/cMerG,Arc*G Neoplasms of Stomach. Philadelphia, 1967. Meyer C, Jobard D., Thlry L et al. Retro-duodenal papilliary perforation after en- doscopic sphincterotomy. Role of surgical treatment by exclusion of the duodenum // J. Chiz-Paris. 1995. Mar. № 132(3). P. 118-22. Meyer C. et at. Surgical treatment of pyloric stenosis of ulcerose origin // J. Chir. 1991. №128(3). P. 339-344. Molloy Л, SonnenbergA. Belation between gastric cancer and previous peptic ulcer dislase // Yut. 1997. \Ы. 40. № 2. P. 247-252. Niederte B. Chmirgk zlucovych cest. Praha: Aviccnum, 1977. Pastorino &, ErmUi F.y Zappatore F. et al Multiparametrik evaluation of functional outcome after pylorius-preserving duodenopancreatectomy // Hepatogastroenterology. 1995. Feb. № 42(1). P. 62-67. PkhimayrK. PostoperaUve Komplikationen und Terapie. Berlin; Heidenberg; N.Y., 1976. Piomonte F., Avino D. et al. Leiomtomas of the small intestines — a rare cause of energency abdominal surgery // Minerva Chir. 1996. P. 989-991. PostleethwaltR.IV. Surgery of the esophages. N.Y., 1979. Rames SA., Detvln С Perforated peptic ulcer // Surg. Clin. N. Amer. 1988. \Ы.68. № 2. P. 315-329. Salwln P., Slussi A/., Papoth R, etal. Ireatmentochirurgicodi lOOparienticon ulcera pUorica perforata. Resultati immedatie a distanza // Minerva chir. 1990. Vfcl. 45. № 12. P. 8935-941. Saski X, Shliba K., Naito H. et al. Pylorus-preserving gastrectomy for earli gastric cancer // Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1996. Apr. № 97(4). P. 291-296. SathA.H. Laparoscopic repair of perforated duadenal ulcers with a falciform ligament patch // Ann. B. Coll. Surg. Engl. 1997. Vfcl. 75. № 2. P. 156-157. Sawai K., TakahasM Т., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer in Japan // J-Surg-Oncol. 1994. Aug. № 56(4). P. 221-226. Schein M., Saadla A. etal. Intraoperative peritoneal larage // Surg. Gyn. Obs. 1988. Vfcl. 166. №2. P. 187-195. Schemper R.J., Fabeash M. et al. Duferences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western patologists // Lancet. 1997. Vfcl. 349. № 9067. P. 1752-1729. Schoffel £/., Baring R. Diagnostic and treatment strategy of intraabdominal abscess // Zentral bl. Chir. 1993. VfcL 118. Nt 5. P. 303-338.
Литература 607 SchuckJ.M. Newer concepts in intra-abdominal infection // Amer. Surg. 1985. \Ы SI. №6. P. 304-308. Shacketford R.T. Surgery of the Alimentary Tract. Philadelphia, 1978. Shraer TJ.t Pavliuk V.D. Pylorus-preserving gastric resection in the surgical treatment of mediogastric ulcers // \festn. Khir. 1988. Mar. № 140(3). P. 9-12. SiewertJ.R., Holsscher A.H., Ulisch B. Ultrashalinder chirurqie // Langenbecks Arch. Chin 1984. Bd. 363. H. 2. P. 75-78. Sinlcl P. etal. Abdomenul deschis-metoda // Chirurgia. 1982. \bl. 31. № 6. P. 401- 408. Vande Mererop F., FeescherD.E. Endoscopic hemostasis in nonvariceal bleeding // An. overwew. Endoscopy. 1996. Vbl. 28. P. 54-65. Vincent P. Compylobacter pylori et acidite gastriqe // Gastrocnterolo din. Biol. 1988. \Ы. 12. № 2. P. 179-180. Wash G.J., CMasson P. et at. Laparostomy in the treatment of peritonitis // Surg. Clin N. Amer. 1988. № 1. P. 25-40. Waged P.K. Operative Behandlung des ulcus ventriculi and Duodemi // Wfecn. med. Wschr. 1992. Bd. 142. № 8-9. P. 193-196. Wittman DM. Intra-abdominal infection. Pathophysiology and treatment. N.Y.: Marcel Dekker, 1991. Wittman DM. Techman Wtal Die Bedentung der infection serreger fur die Therapic der utrigen Peritonitis // Chiruig. 1965. VW. 56. № 6. P. 363-366. Wittman DM. Intra-abdominal infection-introduction // World J. Surg. 1990. M>1.14. №2. P. 218-226. Yout M.P., Lin C.C., Mo L.R. Treatment of bleeding peptic ulcer by bibateral wago- tomy via a transpleural thoracoscopic approach and laparoscopic pyloromyotomy // Hepatogastroenterology. 1994. Dec. P. 41-47.
Научное издание Пжгорш Роланд Анастасович АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Тои1 Руководитель научно-информационного отдела канд. мед. наук А. С. Макарян Пшвный редактор А. С. Петров Зам. главного редактора С. А. Зайцева Ответственный за выпуск 0. В. Жукова Корректор Ю. С. Борисенко Компьютерная верстка М. П. Трубачее Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953Д.001179.03.05 от 15.03.2005 г. Подписано в печать 15.02.06. Формат 70х100'/|6. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Newton. Объем 38 печ. л. Тираж 2000 экз. Заказ № 639 ООО «Медицинское информационное агентство», 119435, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (ММА им. И.М. Сеченова), тел./факс: 242-91-10; тел.: 245-86-20; E-mail: miapubl@maU.ru hnp://www.medageiicy.ni Интернет-магазин: www.medkniga.ru Книга почтой на Украине: а/я 4539, г. Винница, 21037 E-mail: maxboolcs@svitonline.com Отпечатано с готовых диапозитивов я ГУП РМЭ « Маоийскни „полиграф!песко-иэдательскни комбинат» 424000. г. Йошкар-Ола, ул. Комсомольская, д. 112