Text
                    Р.А. Григорян
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Том1
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА
2006


УДК 617-089 ББК 54.5 Г83 З.А. Тер-Авепшш, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой обшей и торакальной хирургии национального института здравоохранения МЗ РА, гл. хирург Министерства здравоохранения РА; Ст.М. Галстян, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических заболеваний ПСС факультетов ЕрМУ им. М. Гсраци; Ю.В. 1аричко, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии РУДН: СИ. Емельянов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой обшей хирургии МГМСУ. Григорян Р.А. Г83 Абдоминальная хирургия: В 2 т. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство., 2006. - Том 1 - 608 с. ISBN 5-89481-14S-7 В книге д-ра мед. наук, профессора FA. Григоряна с uosi жений науки, в частности, абдоминальной хирургии, рассматриваются вопросы анатомии, физиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых и хронических хирургических заболеваний живота и органов брюшной полости. Излагаются современные концепции этиопатогенеза и методы диагностики, а также клиника и хирургическое лечение заболеваний брюшной полости и ее органов. На современном уровне науки и практики освешены также вопросы клиники, диагностики и тактики оперативного лечения осложнений, возникающих после операций на органах брюшной полости. Особенно подробно изложены вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых гнойных перитонитов. Рассчитана на широкий круг хирургов различной квалификации, а также студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей, снимающихся вопросами абдоминальной хирургии. УДК 617-089 ББК 543 ISBN 5-89481-145-7 С Григорян РА. 2006 С Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2006
Оглавление Список сокращений 7 Предисловие II Глава 1 Повреждения и заболевания живота 14 Брюшная стенка. Краткие анатомо-физиологические данные 14 Полость живота 17 Методы исследования 18 Пороки развития брюшной стенки 24 Острый живот 27 Повреждения брюшной стенки 35 Повреждения живота 38 Воспалительные заболевания брюшной стенки 41 Острые воспалительные заболевания 41 Послеоперационные эвентрации 46 Хронические воспалительные заболевания брюшной стенки 52 Опухоли брюшной стенки 55 Грыжи живота 58 Обшие сведения о грыжах 58 Наружные грыжи живота 59 Осложненные грыжи .. 64 Паховая грыжа 78 Бедренная грыжа 92 Осложнения после операций по поводу паховых и бедренных грыж 98 Грыжи белой линии живота 101 Пупочная грыжа 104
Абдоминальная хирургия Операции при грыжах белой линии живота и пупка 105 Послеоперационная грыжа 107 Травматические грыжи 109 Редкие формы грыжи живота 110 Грыжа спигелиевой (полулунной) линии 110 Поясничная грыжа 111 Запирательная грыжа 112 Седалищная грыжа • • 113 Промсжностная грыжа • 115 Внутренние грыжи живота 116 Грыжи пишеводного отверстия диафрагмы 116 Диафрагмальные грыжи 123 Травматические диафрагмальные грыжи 125 Грыжи дуоденально-еюнального углубления 126 Грыжи нижнего дуоденального углубления 126 Пава 2 Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 127 Краткие анатомо-физиологические сведения 127 Методы исследования 134 Исследование субъективного и объективного статуса 134 Функциональные методы исследования 138 Морфологические методы исследования желудка 140 Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 142 Врожденные аномалии желудка и двенадцатиперстной кишки 158 Дивертикул желудка и двенадцатиперстной кишки 159 Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки 160 Повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки 163 Заворот желудка 167 Флегмона желудка 170 Острое расширение желудка 171 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 175 Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 226 Острые желудочно-кишечные кровотечения 226 Пенетрация язвы желудю и двенадцатиперстной кишки 266 Прободение язвы желудю и двенадцатиперстной кишки 268 Пилородуоденальный язвенно-рубцовый стеноз 290 Гастрогенная тетания 297 Острые (симптоматические) гастродуоденальные язвы 300 Гастродуоденалъные язвы при эндокринных заболеваниях 306
Оглавление 5 Опухоли желудка 312 Рак желудка 312 Саркома желудка 340 Полипы и полипоз желудка 342 Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка 346 Малигнизация язв желудка 347 Опухоли двенадцатиперстной кишки 350 Возможные послеоперационные осложнения в гастродуоденальной хирургии и меры их профилактики 351 Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки 352 Несостоятельность швов анастомозов и некроз стенки желудка после его резекций и гастрэктомии 364 Острое нарушение желудочной эвакуации 369 Острая непроходимость кишечника после операции на желудке 372 «Ятрогенные» осложнения в гастродуоденальной хирургии 373 Кровотечение после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке 377 Прочие ошибки и осложнения 394 Патологические состояния после операций по поводу язвенной болезни (болезни оперированного желудка) 395 Клиническая классификация нарушений после операции на желудке по поводу язвенной болезни 397 Демпинг-синдром •• ••• • ••• • 398 Пшогликемический синдром 403 Синдром постгастрорезекционной дистрофии 404 Синдром приводящей петли 405 Рсфлюкс-гастритирефлюкс-эзофагит 409 Хронический пострезекционный панкреатит 410 Послеоперационные рецидивные язвы 411 Синдром недостаточности всасывания 415 Метаболические нарушения 417 Анемия 417 Постваготомические расстройства 418 ПгаваЗ Повреждения и заболевания тонкой кишки 420 Краткие анатомо-физиологические данные 420 Методы исследования 423 Аномалии развития тонкой кишки 426 Оперативные вмешательства на тонкой кишке 428 Повреждения кишечника 428 Инородные тела тонкой кишки 429
Абдоминальная хирургия Воспалительные заболевания 430 Болезнь Крона 430 Псевдомембранозный энтероколит 438 Туберкулез тонкой кишки 439 Актиномикоз тонкой кишки 439 Перфорация тонкой кишки при брюшном тифе 440 Дивертикулы тонкой (подвздошной) кишки 441 Кистозный пневматоз кишечника 444 Опухоли тонкой кишки и ее брыжейки 446 Наружные кишечные свищи 451 Глава 4 Повреждения и заболевания ободочной н прямой кишок 4S8 Краткие анатомо-физиологические сведения и методы исследования 458 Аномалии и пороки развития ободочной и прямой кишок 463 Мегаколон 466 Повреждения ободочной и прямой кишок 472 Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки 474 Неспецифический язвенный колит 477 Ишемический колит 486 Воспалительные опухоли 487 Выпадение прямой кишки 487 Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишок 492 Полипы и полипоз ободочной и прямой кишок 492 Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишок 499 Рак ободочной кишки 499 Рак прямой кишки 520 Послеоперационный острый некротический энтероколит 532 Глава 5 Заболевания червеобразного отростка 534 Острый аппендицит 536 Хронический аппендицит 571 Возможные ранние послеоперационные осложнения при аппендиците 573 Хроническое специфическое воспаление червеобразного отростка 585 Опухоли червеобразного отростка 586 Литература 588
Список сокращений АД —артериальное давление БД С — большой дуоденальный сосочек БГ — болезнь Пфшпрунга БК — болезнь Крона БН — блуждающий нерв БОЖ — болезни оперированного желудка ВБ — внематочная беременность ВВ — воротная вена ВБА — внутрибрюшной абсцесс ВК — внутрибрюшное кровотечение ВЭБ — водно-электролитный баланс ГБО — гипербарическая оксигенация ГДА — гастродуоденоанастомоэ ГИ — гистологическое исследование ГО — глобулярный объем ГС — гилогликемический синдром ГТ — гастрогенная тетания ГЭА — гастроэнтероанастомоз ДБР -дуоденобилиарныйрефлюкс ДЕА — дуоденоеюноанастомоэ ДНЭО — доброкачественные неэпителиальные опухоли ДО — доброкачественная опухоль ДОП — доброкачественная опухоль печени ДП — диффузный полипоэ ДПК — двенадцатиперстная кишка ДС — демпинг-синдром ЖК — желудочное кровотечение
8 Абдоминальная хирургия ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖОС — желудочно-ободочная связка ЖЛ — желчный пузырь ЖПР — желудочно-пищеводный рефлюкс ЖС — желудочный сок ЗЖ —заворот желудка 30 — злокачественная опухоль ЗОК — заворот ободочной кишки ЗОП — злокачественная опухоль печени ЗП — задний проход ЗСК — заворот слепой кишки ИТ — инородные тела КОД — коллоидно-осмотическое давление КОС — кислотно-основной статус КС — карциноидный синдром КТ — компьютерная томография ЛЖА — левая желудочная артерия ЛИ — лабораторное исследование М РТ — магнитно-резонансная томография НА — недостаточность анастомоза НК — непроходимость кишечника НП — недостаточность печени НПВ — нижняя полая вена НС — нервная система НШ — несостоятельность швов Н ША — несостоятельность швов анастомоза НШК — несостоятельность швов культи НЯК — неспецифический язвенный колит ОЖП — общий желчный проток ОК — ободочная кишка ОП — острый панкреатит ОПН — острая почечная недостаточность ОП П — общий печеночный проток ОРЖ — острое расширение желудка ОХ — острый холецистит ОЦК — объем циркулирующей крови ОЯ — острые язвы ПА — печеночная артерия ПВ — портальная вена ПГ — портальная гипертенэия ПГП — пиогенный гнойник печени
Список сокращений ПЖ — паренхиматозная желтуха ПЖА — пищеводно-желудочный анастомоз ПЖК — пищеводно-жслудочное кровотечение ПК — прямая кишка ПН — почечная недостаточность ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы ПП — пузырный проток ППН — печеночно-почечная недостаточность ПС — панкреатический сок ПЧ — повторное чревосечение ПЯ — прободная язва РГ — рефлюкс-гастрит РЖ — рак желудка РИ — рентгенологическое исследование РЛ — релапаротомия РОК — рак ободочной кишки РП — распространенный перитонит РПК — рак прямой кишки PC — рубцовый стеноз РЭ — рсфлюкс-эзофагит РЯ — рецедивные язвы СВ — стволовая ваготомия СЖ — саркома желудка СЖВ — селективная желудочная ваготомия СК — слепая кишка СО — слизистая оболочка СПВ — селективная проксимальная ваготомия СПП — синдром приводящей петли СС — сердечно-сосудистый ТК — тонкая кишка УЗИ — ультразвуковое исследование ФЖ — флегмона желудка ХА — хронический аппендицит ХБХ — хронический бескаменный холецистит ХГ — хронический гастрит ХДА — холедоходуоденоанастомоз ХКХ — хронический калькулезный холецистит ХП — хронический панкреатит ХПП — хронический пострезекционный панкреатит XX — хронический холецистит ХЭА — холедохоэнтероанастомоз ХЯ — хронические язвы ЦВД — центральное венозное давление
10 Абдоминальная хирургия ЦДЛ — цистодигестивный анастомоз ЦИ — цитологическое исследование ЦНС — центральная нервная система ЦП — цирроз печени ЧО — червеобразный отросток ЭЕА — эзофагоеюноанастомоз ЭИ — эндоскопическое исследование ЭК — эхинококковая киста ЭКГ — электрокардиограмма ЭП — эхинококкоз печени ЭРПХГ— эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭЭА — эзофагоэнтероанастомоз Я Б — язвенная болезнь
Предисловие ХИЮТ ирургические болезни живота и органов брюшной полости — одна из ространенных патологий. Они занимают большое место в об- 1 заболеваемости населения, причем многие из них и обусловленные ими внугрибрюшные осложнения продолжают оставаться в центре внимания хирургов. Летальность при этих заболеваниях остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Число больных с хирургическими заболеваниями живота и органов брюшной полости весьма велико. Количество их не только не уменьшается, но и с каждым годом становится все больше. Оперативные вмешательства при хирургических заболеваниях живота и органов брюшной полости участились, расширился их круг и объем, наравне с этим увеличилось и количество послеоперационных осложнений (перитонит, кровотечение и др.). За последние годы достигнуты определенные успехи в изучении вопросов этиологии, патогенеза и лечения этих заболеваний и опасных для жизни осложнений. Имеется заметный прогресс в их своевременной диагностике благодаря применению новых методов исследования (эндоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, радиону- клидное исследование, ангиография, рентгенохирургия и др.) и лечения, что привело к пересмотру многих принципов патогенетически обоснованного лечения заболеваний органов брюшной полости, осложнений при них и т.д. Интенсивное развитие абдоминальной хирургии отмечается особенно в последние десятилетия благодаря широкому применению новых методов исследования и лечения заболеваний органов брюшной полости. Достижения в этой области заставили пересмотреть имеющиеся до этого представления о патогенезе и патогенетическом лечении заболеваний этих органов. Появился ряд новых положений как в отношении этиопатогенеза острых и хронических хирургических
12 Абдоминальная хирургия заболеваний органов брюшной полости, так и в подходах к их лечению. В связи с этим появилась необходимость более широко осветить эти вопросы с позиций современных достижений в виде руководства. Поскольку широкое внедрение этих достижений и современных концепций в хирургическую практику невозможно без наличия подобных руководств и пособий по абдоминальной хирургии, предназначенных, в первую очередь, для практических врачей. Подобное руководство дает возможность практическим врачам-хирургам ознакомиться с современным состоянием абдоминальной хирургии. В связи с этим предлагаемое руководство по абдоминальной хирургии приобретает особую актуальность и практическую значимость. Данное руководство составлено в свете последних достижений абдоминальной хирургии. В нем особое внимание уделено вопросам патогенеза, клиники, диагностики и хирургической тактики лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и такого грозного осложнения, как перитонит. Настоящая книга не носит монографический характер. Общеизвестные данные о клинической хирургии отдельных нозологических единиц изложены кратко. Это дало возможность более подробно освещать то новое, что достигнуто за последние годы в области абдоминальной хирургии, обратить внимание читателей на малоизвестные патологические формы хирургических заболеваний брюшной полости. Большое внимание уделено также современным методам диагностики трудно распознаваемых заболеваний и осложнений. С позиций современных достижений абдоминальной хирургии и на основании личного опыта подробно описаны основы патогенеза, клиника, диагностика и методы лечения всех форм гнойного перитонита. С учетом того, что для выполнения операций на брюшной стенке и органах брюшной полости требуется хорошее знание анатомии и физиологии, описанию всех глав предпосылаются краткие сведения по анатомии и физиологии живота и органов брюшной полости. В структуре глав по возможности соблюдено единообразие, однако объем их различен в зависимости от практической значимости и особенностей течения отдельных заболеваний и осложнений. Главы в основном построены по единому плану. После кратких анатомо- физиологических сведений дано описание методов обследования больных, повреждений и хирургических заболеваний отдельных структур, систем и органов брюшной полости. Приведены достаточно подробные сведения об этиопатоге- незе, клинике хирургических заболеваний живота и органов брюшной полости, послеоперационных осложнений, способы их профилактики, диагностики и лечения. Автор счел целесообразным наряду с новыми методами диагностики при изложении отдельных разделов книги освещать то новое, что вошло и входит в повседневную практику врача-хирурга. Предлагаемая читателю книга по абдоминальной хирургии, в первую очередь, рассчитана на широкий круг хирургов различной квалификации, поэтому в ней помимо общепринятых вопросов освещены осложнения, возникающие после операций на органах брюшной полости.
Список сокращений 13 Наряду с изложением вопросов патогенеза, клиники, диагностики и тактики лечения распространенных заболеваний (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь и др.), описаны и те редкие формы заболеваний органов брюшной полости, которые представляют не только теоретический, но и практический интерес. Книга может быть полезной как практическим врачам, студентам, клиническим ординаторам, так и научным работникам, занимающимся вопросами абдоминальной хирургии. Автор с благодарностью примет все критические замечания и пожелания читателей, которые направлены на повышение уровня и улучшение качества
Повреждения и заболевания живота БРЮШНАЯ СТЕНКА. КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Под брюшной стенкой в широком смысле следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость. Однако на практике, говоря о брюшной стенке, имеют в виду лишь передний и боковые ее отделы, состоящие из нескольких мышечно-апоневротических слоев. В норме наружную верхнюю границу передней брюшной стенки образуют спереди — мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади — края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница брюшной стенки проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Нижнюю границу составляют правая и левая пупартовы связки и между ними верхний край лобкового симфиза. С боков границами передней брюшной стенки являются задние подмышечные линии. Передняя брюшная стенка двумя поперечно идущими линиями делится на три области. Верхняя горизонтальная линия соединяет концы X ребер и отделяет надчревную область (эпигастрий) от чревной (мезогастрия). Нижняя горизонтальная линия соединяет лередневерхние ости подвздошных костей и отделяет чревную область от расположенной ниже подчревной (гипогастрий). Каждая из этих областей, в свою очередь, делится на три части двумя линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота. Они делят надчревную область на собственно надчревье и правую и левую подреберные области. Чревная область, в свою очередь, состоит из пупочной области, правой и левой боковых областей. Подчревная область подразделяется на надлобковую и правую и левую подвздошно-паховые области. Соответственно каждой из перечисленных областей брюшной стенки проецируются те или иные органы брюшной полости (см. рис. 1.2).
Брюшная стенка. Краткие анатомо-физиологичсские данные 15 Передняя брюшная стенка состоит из следующих слоев: 1) кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией; 2) мышц; 3) поперечной фасции и брюшины. Для правильного понимания течения различных патологических процессов, в которых принимает участие брюшная стенка, важно отчетливо представлять топографию апоневротического влагалища прямых мышц живота. Прямые мышцы, начинаясь от передней поверхности хрящей V-VII ребер с каждой стороны, идут книзу параллельно друг другу и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковыми бугорками. Боковые мышцы живота (наружные и внутренние косые и поперечные) принимают участие в образовании обоих листков влагалища прямых мышц и белой линии. Внешний вид переднего и боковых отделов брюшной стенки зависит от пола, возраста, типа телосложения, отложения жира, развития мускулатуры брюшной стенки и других факторов. Мышцы брюшной стенки находятся в состоянии напряжения, осуществляющего функцию так называемого брюшного пресса. Изменения тонуса являются основным фактором, влияющим на колебания вну- трибрюшного давления, которое имеет большое значение для функции не только органов брюшной полости, но и органов сердечно-сосудистой (СС) системы и дыхания. Мышцы брюшной стенки играют роль и при беге, ходьбе или стоянии, при сидении, удерживании равновесия туловища. В силу особенностей иннервации мышц брюшной стенки возможны сегментарные изменения их напряжения, подвижности или тонуса (защитное мышечное напряжение, изменение контура брюшной стенки). Боковые отделы брюшной стенки образованы тремя мышцами: наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота. Апоневрозы этих мышц в передних частях брюшной стенки, образованных прямыми мышцами, вступают в сложные соотношения между собой, образуя влагалище прямой мышцы живота. Задняя стенка влагалища прямых мышц простирается только на 5-6 см ниже уровня пупка и здесь прерывается по так называемой дугласовой (полукружной) линии. Ниже этой линии прямые мышцы своей задней поверхностью прилежат непосредственно к поперечной фасции живота. Передняя стенка влагалища прямых мышц живота выше дугласовой линии образована апоневрозами наружной косой и частью апоневроза внутренней косой мышц живота (рис. 1.1). Задняя стенка влагалища прямых мышц образована сухожилиями поперечной и частью сухожилия внутренней косой мышцы живота. Рис. 1.1. Передняя стенка живота. Поперечный разрез выше полукружной линии (linea Douglas!)
16 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Пучки апоневрозов, переплетаясь между собой, образуют так называемую белую линию живота. Поперечная мышца живота переходит в свое сухожильное растяжение по выпуклой наружной линии (полулунная (спигелиева) линия). Различают три отдела белой линии: надчревный, чревный (с выделением околопупочной зоны) и подчревный. Белая линия в чревном отделе расширяется по направлению к пупку. Здесь она становится еще шире, достигая в околопупочной зоне 2,3-3,0 см. Ниже пупка белая линия начинает суживаться, достигая 0,5 см. Толщина белой линии в надчревном и чревном отделах составляет около 1-2 мм, в подчревном же достигает 2,5 мм. Посередине белой линии располагается пупочное кольцо, образованное своеобразной складкой кожи. Расстояние между мечевидным отростком и пупком на 2-4 см длиннее, чем между пупком и лобковым симфизом. Само пупочное кольцо представляет собой округлый или щелевидный промежуток более значительных размеров, чем обычные щели между волокнами белой линии. Заднюю брюшную стенку образует мощная поясничная мускулатура. Вверху заднюю брюшную стенку ограничивают XII ребра, внизу — гребешки подвздошных костей. Брюшная полость простирается выше верхних границ переднего и заднего отделов брюшной стенки и сверху ограничивается диафрагмой, а внизу — полостью малого таза. Проекция некоторых органов брюшной полости на передней брюшной стенке изображена на рис. 1.2. Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется за счет верхней и нижней надчревных артерий, пяти или шести нижних межреберных артерий, четырех поясничных артерий, глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. С этой артерией анастомоэируют ветви нижней надчревной артерии. В кровоснабжении брюшной стенки участвуют две сети сосудов: поверхностная и глубокая. Поверхностная сеть образуется за счет поверхностной надчревной артерии, поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, и за счет прободающих ветвей — передних и боковых, происходящих из межреберных и поясничных артерий, а также ветвями верхней и нижней надчревных артерий. Глубокая сеть образуется за счет разветвлений основных стволов верхней и нижней надчрев- Рмс. 1.2. Области переднебоковой ных артерий, глубокой артерии, огибаю- стенки живота и проекция некоторых шей подвздошную кость, межреберных и органов брюшной полости на них поясничных артерий.
Полость живота 17 Разветвления поверхностной артериальной сети расположены в подкожной жировой клетчатке. Наибольшее значение из них имеют поверхностная надчревная артерия и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Огибая снизу вверх пупартову связку, они идут в толще подкожной жировой клетчатки либо между двумя пластинками поверхностной фасции, либо в дубликатуре глубокой пластинки и делятся на конечные ветви. Артерии глубокой сети располагаются между внутренней косой, а также поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Вены брюшной стенки, как и артерии, также образуют глубокую и поверхностную сети. Поверхностная сеть располагается в подкожной жировой клетчатке. Ее формируют поверхностные надчревные вены, подкожная вена Питера, околопупочные вены. Глубокая сеть вен образована верхними и нижними надчревными венами, межреберными, поясничными венами и глубокими венами, огибающими подвздошную кость. Все указанные вены идут по ходу артерий, анастомозируют между собой и снабжены клапанами. Вены брюшной стенки связаны с пупочной веной и через нее с воротной веной. В связи с этим воспалительный процесс брюшной стенки может вызвать расширение вен брюшной стенки, возникновение «головы медузы» и др. Лимфатические сосуды брюшной стенки в верхней половине передних и боковых ее отделов направляются в подмышечную впадину. Лимфатические сосуды нижней половины брюшной стенки концентрируются главным образом в под- вздошно-паховых ее отделах. В зоне пупка лимфатические пути брюшной стенки анастомозируют с лимфатическими сосудами круглой связки печени. В связи с этим метастазы рака желудка, поджелудочной железы <ПЖ), печени и желчных путей нередко появляются в области пупка. Иннервация брюшной стенки осуществляется нижними межреберными нервами (проходящими между внутренней косой и поперечной мышцами живота), подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Между межреберными нервами имеется большое количество связей. Межреберные нервы, иннер- вирующие переднюю брюшную стенку, представлены отдельными стволиками, между которыми нет связей. Межреберные нервы на брюшной стенке располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Дальше они проникают во влагалище прямой мышцы живота, проходят по его заднему листку и затем погружаются в ее толщу. ПОЛОСТЬ ЖИВОТА Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху — диафрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная стенка выстлана внутрибрюшной фасцией. Брюшную полость подразделяют на брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки (ОК).
18 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Стенку живота делят на два отдела: передний (брюшной) и задний, или поясничную область. Пшатами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии. При диагностике заболеваний органов брюшной полости для выявления локализации патологического процесса врач должен мысленно представить пространственные соотношения органов друг с другом и их проекции на брюшную стенку. В клинической практике используют деление живота на области, образованные в результате проведения двух условных горизонтальных и двух вертикальных линий (рис. 1.2). Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки X ребер, нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костей. Таким образом, выделяют три области: верхнюю — надчревную (regio epigastrium), среднюю — чревную (rcgio mesogastrium) и нижнюю — подчревную (regio hypogastrium). Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области. В собственно надчревную область проецируются желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки (ДПК) и ПЖ, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь (ЖП); аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена (ВВ), нижняя полая вена (НПВ). На правую подреберную область проецируются правая доля печени, ЖП, часть ДПК, печеночный изгиб ОК, верхний отдел правой почки. На левую подреберную область проецируются часть желудка, селезенка, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, передний отдел левой почки. На пупочную область проецируются петли тонкой кишки (ТК), большой сальник, поперечная ОК, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, НПВ. На верхний отдел этой области проецируются ПЖ и большая кривизна желудка. На правую боковую область проецируются восходящая ОК, часть петель ТК, правая почка с мочеточником. На левую боковую область проецируются нисходящая ОК, часть петель ТК, левая почка с мочеточником. В надлобковую область проецируются: петли ТК, мочевой пузырь, матка. На правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка (СК) с червеобразным отростком (40), конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придатки матка, правые подвздошные сосуды. На левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды. В зависимости от телосложения и с возрастом проекция органов брюшной полости на стенки живота меняется. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Заболевания живота (органов брюшной полости) проявляются главным образом болями, вид и происхождение которых указывает на характер заболевания. В каждом конкретном случае следует выяснить характер и начало болей (внезапное,
Методы исследования 19 постепенное), развитие боли в динамике, изменение ее локализации, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли, сопутствующие явления (диспепсические, дизурические, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и артериального давления (АД)). По происхождению выделяют висцеральные, соматические и висцеро-сома- тические боли. Болевые раздражения являются результатом возбуждения болевых рецепторов или воздействия на чувствительные нервные волокна на пути рецепторов к зрительному бугру. Боли возникают в результате патологических изменений (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного статуса (КОС) и осмолярности), происходящих в тканях и органах. В патогенезе возникновения боли принимают участие гистамин, серотонин, плазмокинин. Висцеральная боль исходит из тех органов, которые иннервируются ветвями вегетативной НС. Причинами возникновения висцеральных болей обычно являются растяжение, вздутие, спазм органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевых органов, растяжение оболочек паренхиматозных органов. Боли, локализующиеся в надчревной области, наблюдаются при заболеваниях желудка, ДПК, ЖП, печени, ПЖ. Мезогастральные боли характерны для заболеваний ТК, 40, СК, восходящей ОК. и правой половины поперечной ОК. Для заболеваний левой половины поперечной ОК, восходящей и сигмовидной кишок характерны боли в подчревной области. Исключением является почечная колика, при которой боли отмечаются с левой или правой стороны тела. При воспалительных изменениях или дефектах СО отмечается жжение, которое обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Для растяжения глубоких слоев стенки живота характерно чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли. Висцеральная боль может носить характер приступов, проявляться в виде колик (кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразные боли, колика обусловлены усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, направленным на преодоление препятствия продвижению его содержимого. При острых приступообразных болях больной беспокоен, бесконечно меняет положение, ищет позу с целью уменьшения интенсивности болей. При пальпации отмечается болезненность неясной локализации. Во время приступообразных болей живот напряжен, он становится мягким между приступами. Боль обычно сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью. Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных нервных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейку, малый сальник, и при раздражении диафрагмального нерва, иннервируюшего диафрагмальную брюшину. Причинами соматических болей являются: 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение по-
20 Тлава 1. Повреждения и заболевания живота верхностей, измененных воспалительным процессом; 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами; 3) повреждение межреберных нервов вне брюшины; 4) воспаление нервных корешков. Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины. Боль при этом локализуется в той части тела, которая ин- нервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв (рис. 1.3, а). Соматическая боль носит постоянный режущий и жгучий характер. Иррадиация боли обусловлена раздражением нервных окончаний межреберных нервов, находящихся в париетальной брюшине или в брыжейках. Знание характера и типичных направлений иррадиашш боли облегчает распознавание пораженного органа (рис. 1.3, б). Рис. 1.3. Локализация (а) и иррадиация (б) соматической боли: 1 — пищевод; 2— желудок и ДПК; 3 — ПЖ; 4 — ТК; 5 — сигмовидная кишка; б — СК. 40; 7 — печень, ЖП; 8 — матка; 9 — плевра; 10 — селезенка, кровь или гной под диафрагмой Рефлекторное напряжение мышц возникает в результате раздражения окончаний межреберных нервов, локализующихся в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной старается при этом не двигаться, так как смена положения тела усиливает боль. При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Переход висцеральной боли в соматическую обусловлен переходом воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину.
Методы исследования 21 Примером подобного перехода является острый аппендицит. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается 40, у больного отмечаются разлитые тупые боли вокруг пупка, а при переходе воспалительного процесса на брыжейку ЧО и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области и носит острый характер, в это время появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Характер боли выясняют вопросом «что беспокоит?», по которому судят о пораженных слоях стенки органа. Характер боли нечеткой локализации выясняется вопросом «где локализуется боль?». Для висцеральной боли характерна точная локализация. Вопросом «когда возникает боль?» уточняют периодичность болей, а также являются ли они эпизодическими или постоянными. Очень важно выявить факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть эмоциональные напряжения при язвенной болезни (ЯБ) желудка и ДПК, пиша при холецистите, определенное положение (горизонтальное или согнутое кпереди) тела при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и тд. Объективное обследование начинается с общего осмотра больного. Страдальческое выражение лица больного свидетельствует о том, что больной испытывает боль. Лицо Пшпократа (кожа бледно-серого цвета, заостренные черты, запавшие глаза) может говорить о воспалительном процессе со стороны органов брюшной полости с вовлечением брюшины. При осмотре глаз выявляется желтуха, анемия. Сухость кожных покровов свидетельствует о заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса (ВЭБ). Осмотр живота. При норме в вертикальном положении больного отмечается умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. Уровень передней стенки живота у нетучного больного в положении лежа находится ниже уровня груди. Для ожирения, пареза кишечника, скопления жидкости в брюшной полости характерно равномерное выпячивание живота. Неравномерное выпячивание брюшной стенки наблюдается при грыжах живота, НК, инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и брюшной полости, при опухолях брюшной стенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенки можно наблюдать при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. При резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты при раздражении брюшины) живот бывает втянутым. При наличии послеоперационных рубцов следует уточнить их локализацию, размеры, дефекты брюшной стенки в области рубцов (послеоперационные грыжи). Наличие в пупочной области лучисто расположенных расширенных подкожных вен («голова медузы») наблюдается при блоке в портальной системе. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о нарушении оттока по системе нижней полой вены. Отсутствие участия какого-либо участка или всей брюшной стенки в акте дыхания является результатом напряжения мышц, развивающегося на почве висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Для острых воспалительных процессов брюшной полости, когда больному пред-
22 Глава I. Повреждения и заболевания живота латают надуть живот, а затем втянуть его (симптом Розанова), характерно резкое усиление болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшин- но (плевропневмония, диафрагмалъный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мыши брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова помогает при проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов. Диагностическое значение имеет и кашлевой симптом (возникновение при кашле боли). Перкуссия. Этот метод исследования живота применяют для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в брюшной полости (инфильтрат, опухоль, абсцесс), наличия жидкости. Высокий тимпанит характерен для скопления газа в просвете кишечника, в брюшной полости (пнев- моперитонеум). При перфорации полого органа (особенно при перфоративной язве) отмечается исчезновение печеночной тупости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (воспалительный экссудат, кровь) определяется притупление или тупость перкуторного звука, особенно в отлогих местах живота. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном имеет вид горизонтально-вогнутой линии, то это свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При скоплении жидкости и газа выявляется зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанит над ней. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию, то это является признаком, указывающим на переполнение мочевого пузыря, увеличение матки, наличие кисты яичника. С целью выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуля- ции. На одну сторону живота кладется ладонь, а на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производится отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. При этом отчетливая передача толчка указывает на наличие жидкости в брюшной полости. Очень важно определить зону перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ор- тнера) при воспалении ЖП, печени. Пальпация живота является важным методом объективного исследования хирургического больного. Пальпацию производят в различных положениях больного. При пальпации живота в горизонтальном положении больного брюшная стенка должна быть в расслабленном состоянии. Для этого больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. При пальпации болезненное место должно быть исследовано в последнюю очередь. Вначале производят поверхностную (ориентировочную) пальпацию, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. По выраженности сопротивления брюшной стенки судят о напряжении мышц. Напряжение
Методы исследования 23 ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу Для сравнения тонуса одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне проводят исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц брюшной стенки бывает выражено на ограниченном участке или по всему животу. Оно служит проявлением висцеромоторного рефлекса, возникающего в результате раздражения париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости, и является главным симптомом воспаления брюшины. Симптом раздражения брюшины иногда наблюдается и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафраг- мальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки. В случаях раздражения брюшины наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки при поверхностной пальпации выявляют наибольшую болезненность в зоне локализации раздражения брюшины. При перитонеальном гене- зе болезненности определяется и симптом Блюмберга—Щеткина. Брюшина относительно легче доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при прямокишечном исследовании. При глубокой пальпации ощупывание органов брюшной полости проводится синхронно с дыхательными движениями. Аускультация. При этом методе исследования живота можно выявить изменения кишечных шумов, наличие сосудистого шума. Кишечные шумы в норме возникают через определенные промежутки времени. Они проявляются в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывные и усиленные кишечные шумы выслушиваются при НК. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о паралитической НК. При нанесении коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев выявляется шум плеска жидкости в желудке. При нарушении эвакуации из желудка (пилороантральный стеноз, атония желудка) шум плеска определяется и натощак. Шум плеска жидкости в кишечнике обнаруживается и при НК. При стенозе брюшной аорты выслушивается систолический шум в точке, расположенной на 2 см ниже пупка слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки (ПК) производится для определения тонуса сфинктера, характера содержимого кишки (кал, слизь, кровь), состояния предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки удается выявить опухоли анального и нижнеамлулярного отдела кишки, инфильтраты в малом тазу, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников. Пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию при острых заболеваниях органов брюшной полости. При воспалительных изменениях брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) и органов малого таза отмечается болезненность при надавливании на стенки прямой кишки. При скоплении воспалительного экс-
24 Пива I. Повреждения и заболевания живота судата в полости малого таза при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении выявляется выпячивание или нависание передней стенки ПК. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Поре ной стенки могут как захватывать отдельные слои, так и распространяться на всю ее толщу. Чаще встречаются дефекты косых и поперечных мышц живота, а также мышц задней брюшной стенки, широкой мышцы спины и квадратной мышцы поясницы. Встречается также недоразвитие ПК. Распознать такие дефекты развития обычно не трудно, поскольку имеется нарушение функции и наличие шаровидного выпячивания того или иного отдела брюшной стенки. Самым частым пороком развития брюшной стенки является неполное под- е замыкание мышенно-апоневротических слоев брюшной стенки по средней линии. К нему othoci tdei ый диастаз прямых мышц живота (расшире- врс ние белой линии до 4-6 см и более). Расширение белой линии характеризуется выпячиванием через обширную продольно-срединную щель брюшной стенки объемистого конгломерата внутренностей, покрытых лишь тонкой оболочкой амниотического происхождения. При неполном смыкании обеих половин брюшной стенки по средней линии, захватывающем все слои стенки, возникает так называемая врожденная эвентрация. При врожденной (эмбриональной) эвентрации внутренности оказываются в мешке из тонкой прозрачной оболочки, которая состоит из двух пластинок — наружной (амнион) и внутренней, представляющей собой примитивную оболочку Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. В таком прозрачном мешке могут находиться печень, кишечник, желудок и другие внутренние органы. Дефект брюшной стенки ниже уровня пупка нередко сопровождается расщелиной мочевого пузыря. В таких случаях видна слизистая мочевого пузыря с устьями обоих мочеточников, выделяющих мочу, так называемая эктопия мочевого пузыря. Другим пороком развития брюшной стенки является так называемая грыжа пупочного канатика. У этой грыжи мешок Рис. 1.4. Открытый ductusomphalo- entericus с выпадением и выворотом стенок (схема) в отличие от истинной грыжи пупочной зоны образован не брюшиной, а элементами пупочного канатика. Фактически
Пороки развития брюшной стенки 25 Рис. 1.5. ( тока (схема) >про- она является не грыжей в обычном нашем понимании, а результатом неполного смыкания брюшной стенки в области пупка. Среди пороков развития брюшной стенки, главным образом в области пупка, особое место занимает нарушение обратного развития (незарашение) желточного (пу- почно-кишечного) протока (ductus omphal- oentericus) (рис. 1.4) или задержка облитерации мочевого протока (урахуса). В норме к моменту рождения ребенка урахус представляет собой облитерированный тяж, идущий под брюшиной передней брюшной стенки по средней линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. Брюшина, приподнятая этим тяжом, образует складку (plica vesicoumbi- bicalis media). Остатки урахуса при частичной задержке его облитерации могут стать причиной возникновения инфильтрата, рецидивирующих гнойников и кист, а при полном незаращении привести к возникновению стойкого мочевого свища в зоне пупка (рис. 1.S). Такие патологические образования могут возникать не только в пупке, но и по всему протяжению гипогастрального отдела белой линии. Чаще, однако, встречаются неполные свищи. В редких случаях могут возникать кистозныс образования по ходу частично нсзаращенного мочевого пузыря. Наиболее частой врожденной аномалией пупочной области являются остатки желточного протока. При нормальном развитии плода проток существует только до 8-й недели утробной жизни. Однако при этом может либо наступить, либо не наступить частичная облитерация. В связи с этим рудиментарные остатки этого протока могут быть обнаружены в виде: 1) свища в области пупка без связи с кишечником; 2) тяжа с кистовидным расширением по его ходу, соединяющего подвздошную кишку с областью пупка; 3) не заращенного полностью протока с образованием кишечного свища, с одной стороны сообщающегося с просветом подвздошной кишки, а с другой — открывающегося в области пупка. Наиболее часто встречается в виде различной величины дивертикулообраэного выпячивания подвздошной кишки — так называемого дивертикула Меккеля (рис. 1.6). Дивертикул Меккеля встречается в 2-3 % случаев. Само по себе наличие дивертикула Меккеля не причиняет каких-либо беспокойств. Хирургические осложнения при дивертикуле Меккеля по данным разных авторов встречаются примерно в 20-30% случаев. Такие образования, длительное время ничем не проявляясь, могут внезапно воспаляться, формировать в области нагноения свищ с кишечным или слизистым
26 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Рмо. 1 .в. Аномалии желчного протока: в—открытый]) стенкой; г—д вертикул; в — тяж, идущий от дивертикула, припаян к бры с б— свищ пупка; в — тяж между петлей кишки и брюшной ой; д — свободный дики; ж — энтерокистома (схема по С Д. Терновскому) отделяемым. Иногда через адает слизистая оболочка кишки (рис. 1.7). В некоторых случаях нагноительный процесс может рецидивировать. Диагностика этого порока развития не вызывает затруднений. Для уточнения диагноза производится фистулография. При незаращении мочевого пузыря отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это заметно при крике или плаче ребенка. Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточного и мочевого протоков, тогда отделяющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отделения пуповины. В раннем детстве врожденные свищи могут иметь вид так называемой гранулемы, прикрывающей узкий свищ. Осторожно проведенным зондированием удается найти в гранулеме ход и выяснить ее природу. От вырожденных свищей следует отличать приобретенные пупочные свищи» когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки. Лечение хирургическое, состоит в иссечении всего свищевого хода и ушивании дефекта в стенке кишечника с резекцией кишки. Подлежат радикальному иссечению также свищи мочевого пузыря и кисты из остатков урахуса. Образовавшийся дефект при этом зашивают. Иногда приходится прибегнуть к резекции и мочевого пузыря.
Острый живот 27 Рис. 1.7. Варианты пороков развития брюшной стенки. Пупочные свищи вследствие незаращения d. omphaloentericus (no Мюллеру): а — трубчатый свищ: б— губовидный свищ; а — свищ с выпадением одной стенки кишки; г — свищ с выпадением обеих стенок кишки: Д — свищ с полным выпадением брыжеечного края кишки; е — полная эвагииация кишки Иногда у женщин в области i нот набухающие и кровоточащие в период менструаций своеобразные гранулемы, проявления эндометриоза. Последний возникает в результате заноса эндометриальной ткани в зону пупка. ОСТРЫЙ ЖИВОТ Термин «острый живот» — собирательное понятие. Он является одним из наиболее обобщенных синдромов, широко распространенных в медицинской практике. Этим термином обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острой, внезапно развивающейся внутрибрюшной катастрофой, при которой обычно требуется неотложная хирургическая помощь. Термин «острый живот» не следует рассматривать как медицинский жаргон |АЛ. Гринберг, 1988]. Его считают вполне приемлемым в качестве предварительного диагноза, рабочей гипотезы особенно на догоспитальном этапе, всегда требующем от врача решительных действий, немедлен-
28 Глава 1. Повреждения и ной госпитализации больного в хирургический стационар, быстрого уточнения диагноза, безотлагательного решения вопроса об оперативном вмешательстве, сроке его выполнения и тл. Хотя требуется, вернее, принято стремиться уточнить диагноз до оперативного вмешательства, однако в диагностически трудных случаях не позволительно терять драгоценное время. Время, проведенное больным в стационаре, не должно превышать сроки, необходимые для его предоперационной подготовки. В отдельных случаях для уточнения диагноза приходиться прибегнуть к ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), лапароцентезу, лапароскопии. Иногда диагноз удается установить лишь в процессе диагностического чревосечения. В таких случаях неотложное оперативное вмешательство приходится выполнять не по диагнозу, а по неотложным, жизненным показаниям, в тактическом плане. В основе симптомокомплекса острого живота во всех случаях, как правило, лежит патологический процесс в брюшной полости, требующий хирургического лечения. Причиной острого живота чаще всего бывают повреждения органов брюшной полости, острые воспалительные заболевания, в том числе перитонит, механическая НК; кровотечение в брюшную полость; нарушение кровоснабжения органов брюшной полости в результате сдавления или перекрута брыжейки, эмболии или тромбоза мезентериалышх сосудов; острые воспалительные процессы в придатках матки; прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут ножки кисты или опухоли яичника; некроз миоматозного узла матки и т.д. Клиническую картину острого живота нередко можно наблюдать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требующих хирургического вмешательства. Симптомокомплекс острого живота могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшинных органов: переломы позвоночника, ребер, костей таза, забрюшинная гематома, инфаркт миокарда, плевропневмония и тл. Все эти повреждения и заболевания могут создать клиническую картину, напоминающую острый живот, так называемый псевдоабдоминальный синдром. Диагностика острого живота основана на данных анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, лапароцентеза, лапароскопии и др. Задачей первого врачебного обследования больного, происходящего вне стационара, является распознавание опасной ситуации и понимание необходимости неотложной госпитализации и хирургического лечения. Прогноз острого живота зависит от времени, прошедшего с момента его развития до предпринятого оперативного вмешательства. Чем больше времени проходит с момента острого живота, тем хуже его прогноз. С учетом этого обстоятельства врач обязан по возможности быстро госпитализировать больного в хирургический стационар, где в максимально короткое время должны быть проведены самые необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Одно подозрение на острый живот является основанием для срочной госпитализации больного. В диагностике острого живота важное место занимает анамнез. При собирании анамнеза следует обратить внимание на перенесенные заболевания и опера-
Острый живот 29 ции на органах брюшной полости, хронические заболевания, осложняющиеся острым животом, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, и т.д. У женщин при сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность. При закрытой травме живота большое значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. При травме более вероятно нарушение целостности наполненного полого органа. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются неожиданно, на фоне кажущегося полного благополучия. Клиническая картина весьма разнообразно протекающего острого живота зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и других факторов. Основными клиническими симптомами острого живота являются: боль в животе, тошнота, рвота, анемия, шок и др. Боль — постоянный симптом, наблюдающийся при всех острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Во всех случаях необходимо выяснить начало, характер, локализацию, иррадиацию и изменение ее характера в динамике. Для перфорации полого органа характерно появление внезапной очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, физическом напряжении и ад. Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной постоянной, чаше локализованной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает при резком мышечном сокращении стенки полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. В этом случае приступы боли могут чередоваться с периодами стихания различной длительности. Большое значение в клинической картине острого живота имеет и иррадиируюшая боль (иррадиация болей). Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы острого живота можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшинных органов — псевдоабдоминальный синдром. Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота, которая всегда возникает вслед за болью. Наличие и характер рвоты не всегда имеют самостоятельное диагностическое значение, за исключением случаев высокой НК, когда в рвотных массах очень быстро появляется содержимое кишечника. Важным симптомом острого живота являются отсутствие стула и неотхож- дение газов, которые свидетельствуют о механической или функциональной НК. Следует помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале
30 Diaaa 1. Повреждения и заболевания живота заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы (септический понос). Черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови имеют определенное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Объективное исследование. Начинается с наружного осмотра больного. При этом обращают внимание на общее состояние больного, вынужденное положение, беспокойство, изменение позы, адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек (СО), заостренные черты лица); бледность, желтуху, выделения (рвота, стул, кровь). При перфорации полых органов, эмболиях брыжеечных артерий и странгуляционной НК, ОП больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока. При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (ОП, НК) больные беспокойны, часто меняют положение. Наиболее важные симптомы отмечаются при исследовании живота. При ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота может отсутствовать брюшное дыхание. Для перитонита, пареза кишечника характерно равномерное вздутие живота. При отдельных видах НК живот бывает асимметричным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны («лягушачий живот»). Для перфорации полого органа характерно исчезновение печеночной тупости, при НК — высокий тимпанит перкуторного звука, при наличии жидкости в брюшной полости в отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука. При тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов уже в ранней стадии заболевания отмечается отсутствие перистальтических шумов, при перитоните — парез кишечника, а при НК, наоборот, — усиленные перистальтические шумы, шум плеска. Одним из основных симптомов перитонита является ограниченная или разлитая ригидность мышц передней брюшиной стенки. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряжение всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните. Оно особенно резко выражено при перфорации полого органа. Степень выраженности напряжения мышц живота в значительной мере зависит от характера содержимого, попавшего в брюшную полость. Наиболее резкое напряжение брюшной стенки наблюдается при перфорации гастродуодснальной язвы, когда в брюшную полость попадает кислое желудочное содержимое; значительно меньшее напряжение мышц отмечают при наличии крови в брюшной полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого ТК или ОК. Важным симптомом является также ограниченная или разлитая болезненность при пальпации живота. Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области.
Острый жиют 31 Для перитонита характерен симптом Блюмберга—Щсткина, который может быть местным или разлитым (во всех отделах живота). Для наличия крови в брюшной полости характерен симптом Куленкампффа (резкая болезненность живота и наличие симптомов раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке). Одним из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом острого живота служит выявление при пальпации какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат). Обязательным компонентом обследования больных с синдромом острого живота следует считать пальцевое исследование ПК и влагалищное исследование. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При пальцевом исследовании ПК следует обращать внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность и нависание ее передней стенки. Через ПК можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты. При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность сводов влагалища, Дугласом пространства при перитоните, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Во многих случаях вагинальное исследование позволяет дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических. Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. При диагнозе острого живота не следует вводить наркотические анальгетики, антибиотики. При исследовании СС системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, АД при подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму (ЭКГ). При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс — соотношение частоты пульса и систолического ДД. В норме этот показатель составляет 0,5. Потеря объема циркулирующей жидкости до 30% повышает шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического АД около 100. При выраженной картине шока пульс 120 УД./МИН и систолическое АД около 80 мм рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует об опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 уд,/мин, систолическое ДД 70 мм рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. Дополнительные методы исследования. Необходимость проведения клинических анализов крови и мочи, КОС, ферментов печени и ПЖ и tjl не вызывает
32 Глава I. Повреждения и заболевания живота сомнений. Однако, с другой стороны, необходимо отметить, что диагностическое значение лабораторных методов исследования при остром животе, за исключением острого панкреатита (ОП), довольно относительно. Одним из важных компонентов обследования больных с острым животом является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии живота (от диафрагмы до лобкового симфиза) или на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяют подвижность диафрагмы, выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при НК, затемнения (экссудат); при подозрении на перфорацию желудка и ДПК выполняют рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом, при подозрении на толстокишечную непроходимость — ирригоскопию. Производят УЗИ ЖП, ПЖ, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органа. Одним из наиболее простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота является лапароцснтез. Лапароцентез показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости. Относительным противопоказанием клапароцентезу являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной Подготовка больного к исследованию такая же, как и к неотложной операции: промывание желудка, опорожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки. Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине под местным обезболиванием на 2 см ниже пупка производят разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде паруса. Вращательным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмалъные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра — так называемый шарящий катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью шприца. При получении патологической жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. При отрицательном результате (сухая пункция) через катетер в брюшную полость вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости. При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказаний, а также для выяснения характера острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешения в большинстве случаев диагностических трудностей при остром животе производят лапароскопию. Противопоказаниями к лапароскопии служат тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмалыше грыжи, подозрение на разрыв диафрагмы.
Острый живот 33 Подготовка больного и операционного поля к лапароскопии, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством. Предпочтительным считается обшее обезболивание. Последнее позволяет обеспечить расслабление мыши, продолжительность и полноту исследования. На область пупка, захватывая апоневроз, накладывают кисетный или П-образный шов. Подтягивая нити шва, приподнимают брюшную стенку и прокалывают ее на 2 см ниже пупка под углом 45° специальной иглой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят кислород, закись азота или воздух в объеме от 3 до 5 л. Газ инсуффлируют при помощи шприца Жане или наркозного аппарата через редуктор и специальный клапан-фильтр. Прежде чем вводить основную массу газа, считается необходимым ввести пробную порцию и с помощью перкуссии (высокий тимпанит, исчезновение печеночной тупости) убедиться, что он находится в брюшной полости. После насечки кожи на 2 см выше и левее пупка в брюшную полость вводят троакар лапароскопа: стилет заменяют оптической трубкой с осветительной системой и производят последовательный осмотр органов брюшной полости. При подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами, производят диагностический пери- тонеальный лаваж — промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о вну- трибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого — о перфорации полого органа. В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота. При травме и перитоните местно отмечаются напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки, а из общих симптомов — явления шока, кровотечения и интоксикации. При кровотечении отмечается мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, общие симптомы кровотечения; при НК живот мягкий, вздутый, чаще отмечается локализованная болезненность, из общих явлений — симптомы дегидратации и др. При проникающих ранениях живота диагностика, как правило, не представляет трудностей. Решение диагностических задач облегчают вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции раневого канала, предлежание к ране или выпадение какого-либо органа. При проникающих ранениях живота манипуляции в самой ране (зондирование), производимые с целью диагностики, должны быть полностью исключены. Диагноз окончательно уточняется в ходе ревизии органов брюшной полости. Диагностика закрытой травмы живота рассмотрена в соответствующем разделе, перитонита — в главе 12, а НК — в главе 7. Наиболее частые причины кровотечения в брюшную полость — нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Относительно редко наблюдаются спонтанные кровотечения (спонтанные разрывы селезенки, мезентери- альных артерий, разрыв аневризмы, селезеночной артерии). 2 IpmvptNP. А. |ом I.
34 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь должны быть исключены заболевания, имитирующие клиническую картину острого живота: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха, а также псевдоабдоминальные синдромы. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости следует дифференцировать от нехирургических, нередко сопровождающихся клинической картиной острого живота. К нехирургическим заболеваниям относят: гепатит, инфаркт селезенки, неспецифический или туберкулезный мезаденит, кишечную и желчную колики, инфекционные заболевания (дизентерия, пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит). Клинику острого живота могут симулировать и создать определенные трудности диагностики ряд заболеваний и повреждений внебрюшных органов, а также системные заболевания. В зависимости от причины, вызвавшей боль в животе, условно выделяют две группы заболеваний. К первой относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда псевдоабдоминальный синдром является следствием местных факторов. Это грыжи, гнойники, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты. Следует отметить, что внугрибрюшные образования при напряжении брюшного пресса больного перестают определяться, а образования брюшной стенки продолжают пальпироваться. Исключить внутрибрюшинное кровотечение можно с помощью лапароцентеза. Во вторую группу включают многочисленные заболевания, при которых нередко наблюдают рефлекторную или иррадиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости. Опоясывающий лишай (Herpes zoster) распознают по зоне кожной гиперестезии, ощущениям покалывания, жжения, зуда, а затем высыпаниям в области распространения пораженного нерва. При проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что для острого живота характерно наличие абдоминальных симптомов — расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос, острое начало, часто без лихорадки; лицо Гиппократа (при перитоните), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, не исчезающее при пальпации (в отличие от плевро- пульмонального и сердечного синдрома), усиление болезненности при пальпации и давлении на место первичного очага и т.д. В дифференциальной диагностике повреждений и заболеваний органов брюшной полости и грудной клетки наряду с клиническим исследованием ведущую роль играет рентгенологическое, при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда) — ЭКГ. В диагностике заболеваний почек, являющихся частой причиной псевдоабдоминального синдрома, большое значение имеют исследование мочи и рентгенологические данные.
Повреждения брюшной стенки 35 Перечень основных системных заболеваний, нередко сопровождающихся развитием псевдоабдоминального синдрома, составляют: 1) острые инфекции — грипп, тонзиллит, скарлатина, инфекционный моно- нуклеоз, бруцеллез; 2) неврологические заболевания — спинная сухотка, столбняк; 3) расстройства метаболизма — диабет, уремия, гиперкальциемия, гипокали- емия; 4) заболевания крови — гемолитическая анемия, лейкозы, болезнь Верльго- фа, болезнь Шенлейна—Геноха, гемофилия; 5) лекарственная болезнь — антикоагулянты (кровотечение); кортикостеро- иды (перфорации, кровотечение); диуретики (гипохолестеринемия), барбитураты — порфирии |АА. Гринберг, 1988). Лечение. При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение наркотических и анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение этих лекарств допустимо лишь в тех крайне редких случаях, когда необходимо уменьшить или предотвратить шоковые явления перед транспортировкой больного в хирургический стационар. В стационаре диагноз ставится на основании клинического исследования и применения дополнительных методов исследования. Прогноз острого живота во многом зависит от времени, прошедшего с момента его развития до выполнения оперативного вмешательства. При невозможности установить диагноз и после применения всех диагностических средств в течение 6 ч вопрос решается в пользу диагностической лапаротомии, ибо дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным намного опаснее, чем чревосечение. Его выполняют после соответствующей предоперационной подготовки. С этой целью проводят противошоковые мероприятия (коррекция нарушений ВЭБ и КОС, восполнение кровопотери при кровотечениях, введение антибиотиков и антибактериальных средств при уточненном диагнозе воспалительного процесса, перфорации органа, НК и др.). В неясных случаях оптимальным доступом для оперативного вмешательства является срединная лапаротомия. ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Различают: 1) подкожные повреждения; 2) неогнестрельные раны брюшной стенки с одновременным повреждением органов брюшной полости; 3) огнестрельные раны; 4) ожоги брюшной стенки. Подкожные повреждения брюшной стенки могут быть в виде ушиба ее тканей или разрывов мышечно-апоневротических образований и сосудов. При повреждении брюшной стенки очень важно срочно решить вопрос о наличии повреждений внутренних органов, что не всегда бывает легко. При решении этого вопроса важно учитывать наличие или отсутствие шока. Последний нередко развивается
36 Глава 1. Повреждения и заболевания живота при повреждении брюшины и внутренних органов брюшной полости. Однако следует отметить, что и при тяжелом подкожном повреждении только тканей брюшной стенки, сочетающемся с массивным кровотечением, иногда может развиваться шок. В обоих случаях наблюдаются такие симптомы, как боли в брюшной стенке и в животе, нарушение функции кишечника. Важно при этом учитывать наличие напряжения брюшной стенки, тошноты и рвоты. Однако и они могут наблюдаться при травме только брюшной стенки. Дифференциально-диагностическое значение при этом приобретает изменение частоты пульса. Последний заметно учащается. Наполнение его слабеет, если помимо брюшной стенки повреждены и внутренние органы. Упомянутые симптомы особенно приобретают значение при совокупном учете и неоднократном определении их в динамике на протяжении нескольких часов. Если при этом сомнения не рассеиваются, то следует предпринять неотложное чревосечение, параллельно с этим вывести пострадавшего из состояния шока, при его наличии. В сомнительных случаях, особенно при отягощенное™ больного общими заболеваниями, делающими лапаротомию весьма опасной, хорошую помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает лапароскопия, лапароцентез с использованием шарящего катетера. При травме живота нередко отмечаются разрывы мышц и апоневроза брюшной стенки. Разрывы мыши могут быть полными или частичными. При полном разрыве наблюдается расхождение их краев. Клиника. При повреждении брюшной стенки отмечаются три важных симптома: наличие дефекта в мышце, распространяющаяся гематома и раздражение брюшины. Большая часть гематом возникает внутри влагалища прямой мышцы живота. В нижних отделах живота гематома имеет ограниченные очертания и может быть напряжена. Это обусловлено тем, что уплотненный листок поперечной фасции препятствует распространению гематомы по предбрюшинной клетчатке. При напряжении фасииальный листок может разорваться. В результате этого характер гематомы изменяется: границы ее становятся расплывчатыми, возникают признаки раздражения брюшины. Отмечается острая боль в зоне разрыва мышц, рефлекторное вздутие живота, задержка газов и др. В более позднем периоде на месте гематомы в мышце, межмышечных слоях или внутри влагалища прямой мышцы живота может появиться замкнутая полость с фиброзной капсулой и кровянистым или серозным содержимым. Позже могут развиваться опухоли (доброкачественные и злокачественные), возникать гетеротопическое окостение и др. Лечение. При небольших гематомах консервативное. При сомнении в целости внутрибрюшных органов или при прогрессировании гематомы показана операция. В последнем случае вскрывают гематому, опорожняют ее полость, лигируют кровоточащие сосуды и зашивают рану. Такую же операцию производят и при замедленном рассасывании гематомы или ее нагноении. Капсула гематомы должна быть иссечена.
Повреждения брюшной стенки 37 Неогнестрельиые раны брюшной стенки могут быть нанесены острыми и тупыми предметами. И в этих случаях следует выяснить характер ранения — проникающее или непроникающее. Если имеются признаки проникающего ранения, то производится неотложное чревосечение с ревизией органов брюшной полости. При непроникающих ранениях производят первичную хирургическую обработку раны. Огнестрельные раны брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, встречаются очень редко. Пулевые ранения брюшной стенки, не проникая в брюшную полость, иногда могут оказаться опоясывающими и проложить канал под кожей или в мышцах в пределах не только брюшной, но и грудной стенки. Они могут быть слепыми или выйти наружу в неожиданно причудливом месте. В большинстве случаев производится первичная хирургическая обработка ран. Ожоги брюшной стенки могут быть термическими, химическими, от передозировки физиотерапевтических процедур, лучевой терапии и от проникающего излучения. Чаще встречаются термические ожоги. Они иногда могут быть очень глубокими и захватывать глубжележащие ткани, что требует иссечения тканей и пластических операций. Нередко встречаются ожоги III—IV степени. Лечение проводится по общепринятым принципам. При ожогах следует вводить противостолбнячную сыворотку и анатоксин. При ожогах III—IV степени производится первичное иссечение пораженных тканей с замещением дефекта перемещением кожного лоскута на месте, свободной пластикой расщепленным лерматомом кожным лоскутом или мелкими кусочками эпидермиса. Химические ожоги брюшной стенки встречаются относительно редко. При этих ожогах следует немедленно орошать обоженные поверхности стерильными жидкостями, а затем нейтрализовать при ожогах кислотами слабыми растворами щелочи, а при ожогах шеломами — слабыми растворами кислот. В дальнейшем проводится консервативно-хирургическое лечение до момента появления демаркации ожога. Для ускорения отторжения омертвевших тканей и заживления ожоговых ран применяют ферменты. Предпринимают меры для предотвращения Рубцовых контрактур. Первичное иссечение редко удается выполнить из-за неясности демаркации ожоговой поверхности. При появлении грануляций производят кожную пластику. Ожоги брюшной стенки, возникающие под влиянием передозировки физиотерапевтических процедур, часто превышают II—III степень. Тяжело протекают ожоги, вызванные рентгеновским облучением. Эти ожоги, как правило, проникают глубоко и отличаются вялой регенерацией тканей. Для ускорения регенерации применяют ферменты. При появлении демаркации ожоговой поверхности иссекают некротизированные ткани и закрывают дефект пластическим способом. Инородные тела брюшной стенки. Из инородных тел брюшной стенки часто встречаются послеоперационные лигатуры, вокруг которых в брюшной стенке возникают инфильтраты, гнойники и свищи. Инородные тела иногда прони-
38 Глава 1. Повреждения и заболевания живота кают в толщу брюшной стенки на месте микроперфорации. При этом нередко наблюдаются признаки местного перитонита. При развитии осумкованного или распространенного перитонита (РП) производят неотложную операцию, ревизию брюшной полости, а если возможно, удаляют и инородное тело. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Различают открытые (проникающие) ранения живота (брюшной полости) и закрытые травмы. Проникающие ранения живота, как правило, сопровождаются повреждением внутренних органов, что, в свою очередь, ведет либо к развитию перитонита (при повреждении полых органов), либо к внутрибрюшинному кровотечению (при повреждении паренхиматозных органов, сосудов и др.). В связи с этим при проникающих ранениях в каждом конкретном случае требуется произвести неотложное чревосечение. При закрытой (тупой) травме живота также возможно повреждение полых органов брюшной полости с развитием перитонита или массивное внутрибрюшин- ное кровотечение при разрыве паренхиматозных (селезенка, печень) органов, а также повреждение брюшной стенки и забрюшинные гематомы без повреждения органов брюшной полости. Повреждение органов брюшной полости при закрытых травмах живота более чем у 50 % пострадавших сопровождается шоком, искажающим клиническую картину, что создает значительные диагностические трудности. Диагностика трудна также при сочетанных (с повреждением других частей тела) повреждениях и у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Механизм закрытой травмы живота, который чаше всего приводит к этим повреждениям, заключается в сильном ударе каким-либо тупым предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело. Степень и тяжесть повреждения (разрыва) органа определяется силой травмирующего агента и ана- томо-физиологическим состоянием органа в момент травмы. Так, наиболее легко происходят и бывают наиболее обширными разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом («малярийная селезенка», печень при гепатите и циррозе). При закрытой травме живота может наступить разрыв брыжейки с кровотечением в брюшную полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка кишки. Возможно повреждение тех фиксированных органов брюшной полости, которые располагаются непосредственно у позвоночника (ПЖ, ДПК). При повреждении этих органов признаки перитонита могут проявляться спустя несколько дней после травмы. При закрытой травме живота могут наступить разрывы крупных сосудов, отрыв боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением и в ряде случаев могут закончиться
Повреждения живота 39 летальным исходом. При закрытой травме живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, ТК, реже толстая кишка. Относительно редко повреждаются желудок, ПЖ, ДПК, ЖП и внепеченочные желчные протоки. Повреждения отдельных органов брюшной полости излагаются в соответствующих главах. При травме нижнего отдела живота возможен вне- или внутрибрюшннный разрыв мочевого пузыря. При внутрибрюшиннам разрыве мочевого пузыря клиническая картина характеризуется быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи и прекращения мочеиспускания. Внебрюшинмый разрыв мочевого пузыря клинически проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящим иногда до пупка, отсутствием мочеиспускания. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смешением отломков. Такие травмы почти всегда сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшинной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки). С целью уточнения диагноза производят иистографню. Клиническая картина закрытой травмы живота весьма вариабельна. Различны также комбинации и степень выраженности отдельных симптомов, что не дает опорных пунктов для диагностики и определения характера повреждений. Для закрытых повреждений органов брюшной полости характерно появление сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. При осмотре часто отмечаются внешние признаки травмы (подкожные и вну- трикожные кровоизлияния), которые могут служить первыми указаниями для постановки диагноза. Наличие подкожных кровоизлияний в левом подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье свидетельствуют о возможном повреждении селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье дает основание заподозрить повреждение печени. Отмечается резкое напряжение мышц брюшной стенки при пальпации, дающее ощущение доскообразной плотности. Общее состояние больного обычно тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока, перитонита или острой анемии в зависимости от поврежденного органа. При разрыве полого органа преобладают явления развивающегося гнойного перитонита, а при разрыве паренхиматозных органов — явления внутреннего кровотечения и острой анемии. Для анемии характерны: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение АД и т.д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемешающееся при перемене положения тела. Живот напряжен, увеличен в объеме, при пальпации наблюдается местная болезненность. Затем боль становится постоянной. Развивается геморрагический (гиповолемнческлй) шок.
40 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При разрыве палого органа к описанным выше симптомам вскоре присоединяются вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, тошнота, рвота, отсутствие перистальтических шумов кишечника, определяется выпот в брюшной полости, глаза западают, черты лица заостряются и тл. Важное значение в диагностике имеют различные рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости в различных проекциях, экскреторная урография и ангиография. При рентгеноскопии брюшной полости часто удается выявить в ней свободный газ. Эти методы позволяют выявить пневмо- и гемоперитонеум, забрюшинную гематому. Предположить повреждение паренхиматозного органа дают основание такие косвенные рентгенологические признаки, как исчезновение контуров поврежденного органа, вздутие кишечника и смещение кишечных петель, нарушение функции диафрагмы и др. Для проведения топической диагностики, уточнения характера и объема повреждения производят ангиографию. Роль последней особенно важна в диагностике подкалсульных разрывов паренхиматозных органов. При подозрении на перитонит или кровотечение после закрытой травмы живота следует проводить прямокишечное исследование, при котором выявляется нависание передней стенки ПК и резкая болезненность при пальпации. Из дополнительных методов исследования рекомендуется использовать лапароскопию и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. При повреждении аорты или подвздошных артерий диагностическую ценность имеет ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолеми- ческий шок. Ангиографическое исследование при этом уточняет диагноз. При тяжелой травме живота может наступить разрыв диафрагмы и выход органов брюшной полости в грудную полость. Лечение. Повреждения органов брюшной полости требуют немедленного оперативного вмешательства. Задачи операции: остановка кровотечения, ушивание органов, освобождение брюшной полости от крови, содержимого пищеварительного тракта (желчь, химус, фекалии, остатки пиши). Разрывы полых органов ушивают двухрядным кишечным швом, а при обширных повреждениях производят резекцию органов. При больших разрывах селезенки ее удаляют, а при небольших разрывах, если кровотечение остановлено, иногда ушивают рану кетгутом. Разрывы печени ушивают кетгутом после тампонады сальником или участком мышцы. Тампонаду производят по особым показаниям (обширность повреждения, не полностью остановленное кровотечение и др.). При повреждении паренхиматозных органов в последнее время успешно применяют лучи лазера, плазменный скальпель. При повреждении ПЖ во избежание развития некрозов жировой клетчатки производят отграничение места повреждения от свободной брюшной полости тампонадой и введение дренажа для оттока.
Воспалительные заболевания брюшной стенки ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Воспалительные заболевания брюшной стенки по течению бывают острыми и хроническими. Обе формы по этиологии бывают первичными, вторичными и метастатическими. Хронические воспалительные заболевания бывают неспецифическими и специфическими. Острые воспалительные заболевания Встречаются острые воспалительные процессы брюшной стенки, развивающиеся в толще самой кожи и подкожной клетчатки (поверхностные воспалительные процессы) и в глубоких слоях брюшной стенки. Поверхностные воспалительные процессы не представляют особых трудностей для диагностики и лечения. Острые воспалительные заболевания брюшной стенки возникают первично или вторично в результате перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости. К первичным острым воспалительным заболеваниям брюшной стенки относятся нагноения в подкожной жировой клетчатке (фурункулы, карбункулы, поверхностные гнойные очаги, инфильтраты, нагноение всякого рода ран, в том числе и операционной раны) и возникающие на этой почве лимфангоиты и регионарные лимфадениты. По своему клиническому течению ничем особенно не отличаются от аналогичных воспалительных процессов иной локализации. Иначе протекают глубокие воспалительные процессы брюшной стенки. К их числу относятся прежде всего флегмоны, развивающиеся внутри влагалища прямых мышц живота, и предпу- зырная флегмона. Пюйный очаг, расположенный между прямой мышцей живота и передним листком влагалища, обычно ограничивается сухожильными перемычками. Такой ограниченный гнойник по одну сторону белой линии живота клинически проявляется флюктуацией и другими признаками острого воспаления. Флегмона, располагающаяся ниже уровня пупка, принимает более разлитой характер и нередко распространяется вплоть до лобка. Это обусловлено тем, что ниже уровня пупка нет сухожильных перемычек, сращенных с передним листком влагалища прямых мышц живота. Кроме того, соединительнотканная перемычка, разделяющая правую и левую прямые мышцы, здесь слабо выражена, и воспалительный процесс распространяется по обе стороны белой линии. Возникающий позади прямых мышц живота воспалительный процесс быстро принимает разлитой характер и сопровождается тяжелой клинической картиной, высокой температурой тела, болями в животе и болезненностью при пальпации, выявлением инфильтрата в пределах брюшной стенки. Это обусловлено тем, что позади прямых мышц их сухожильные перемычки не спаяны с задней алоневро- тической пластинкой влагалища, а в нижней трети брюшной стенки задняя пла-
42 Глава I. Повреждения и заболевания живота стинка влагалища совсем отсутствует. Здесь также нет и соединительнотканной перемычки, разграничивающей правую и левую сторону. Из глубоких флегмон брюшной стенки иногда встречается и флегмона пред- пузырного пространства, которая возникает в результате нагноения гематомы предпузырной клетчатки при травмах, переломах лобковых костей, внебрюшин- ных разрывах мочевого пузыря и тл. При флегмоне предпузырного пространства, помимо высокой температуры тела, болей в надлобковой области и болезненности при пальпации, характерны дизурические явления. Диагностике такой флегмоны помогает влагалищное и прямокишечное исследование. В сомнительных случаях показана пункция предпузырного пространства. После вскрытия гнойного очага, образовавшегося вокруг инородного тела (лигатуры), может формироваться и длительное время существовать свищ. Нередко в области операционной раны возникает плотный, нснагнаиваюшийся, долго нсрассасываюшийся инфильтрат. В послеоперационном периоде развиваются флегмоны брюшной стенки. Различают поверхностные межмышечные и глубокие флегмоны. Глубокие флегмоны брюшной стенки являются среднемышечными и представляют большую опасность. Типичная картина воспаления брюшной стенки развивается чаше всего позади передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При таком воспалении в проекции прямой мышцы живота определяется болезненная припухлость, не распространяющаяся в боковом направлении дальше границ влагалища. Воспалительный процесс может опуститься ниже пупка, так как выше пупка, как было указано, ему препятствуют сухожильные растяжения прямой мышцы живота. При распространении такой флегмоны она может достигнуть лобкового симфиза, а также перейти на другую сторону При травме передней брюшной стенки возникают кровоизлияния, которые затем нагнаиваются. Более распространенные флегмоны наблюдаются при вне- брюшинных разрывах мочевого пузыря, ДПК и воспалительных процессах других органов. С целью дифференциальной диагностики между флегмоной влагалища прямой мышцы живота и нагноением в подкожной жировой клетчатке необходимо вызвать сокращение прямых мышц живота. При этом в случае флегмоны влагалища припухлость становится менее подвижной, а при нагноении подкожной клетчатки, несмотря на напряжение передней брюшной стенки, припухлость при пальпации остается подвижной по отношению к мышцам передней брюшной стенки. Нередко типичное воспаление брюшной стенки возникает в рыхлой клетчатке в области пупка в пространстве между мышечным слоем и брюшиной. Это пространство делится поперечной фасцией живота еще на три пространства: подмышечное, предпузырное и предбрюшинное (Б.В. Петровский, 1980|. Клетчатка каждого из этих пространств соединена с клетчаткой другого пространства и с клетчаткой подвздошной ямки, что является анатомической предпосылкой для распространения воспалительных процессов.
Воспалительные заболевания брюшной стенки 43 Однако с практической точки зрения клиническое течение, диагностика и лечение различных воспалительных процессов, развивающихся в этих пространствах, почти не имеют различий. Следует лишь учитывать локализацию воспалительного процесса. Лечение в начальной стадии воспалительного процесса противовоспалительное (антибактериальные препараты, физиотерапия и др.). При формировании гнойного очага производят его вскрытие. Вторичные острые воспалительные процессы брюшной стенки являются следствием их распространения со стороны внутренних органов, перехода воспалительного процесса при нагноении костей таза, паранефрита и тл. Переход воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку может произойти при образовании аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области, при перихолецистите с образованием абсцесса, при перигастральном абсцессе, при абсцессах печени и других заболеваниях. Помимо глубокой флегмоны брюшной стенки встречаются также забрюшнн- ная флегмона и прогрессирующий целлюлит. Как те, так и другие могут быть вызваны гноеродными и анаэробными возбудителями. Развитие глубокой флегмоны брюшной стенки в области операционной раны происходит как бы незаметно, относительно замаскированно, так как она первоначально распространяется по мышечному слою. Снятие нескольких кожных швов с раны обычно не вносит ясности в диагностику такой флегмоны. Лишь после снятия апоневротических швов удается выявить скопление гноя в глубоких слоях брюшной стенки. Лечение. Производится широкое разведение краев раны, осторожное удаление гноя, адекватное дренирование, обеспечивающее полноценный отток экссудата из раны, применяются антибактериальные средства. После операции в результате разлитого гнойного поражения забрюшинной клетчатки может развиться забрюшинная флегмона брюшной стенки. Такая флегмона вызывается обычно кишечной палочкой. Ее распознавание представляет определенные трудности из-за глубокого расположения. С целью диагностики рекомендуется сравнить с помощью бимануальной пальпации толщину и напряженность обеих поясничных кожно-мышечных складок. При этом на стороне флегмоны выявляются утолщение, напряжение и отечность. На рентгенограмме в области флегмоны бывает заметным ограниченное вздутие кишечной петли. Рекомендуют произвести диагностическую пункцию, однако она не всегда позволяет выяснить диагноз, кроме того, она небезопасна. Лечение. Производят вскрытие флегмоны, тщательное дренирование забрюшинной клетчатки. В область флегмоны вводят антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, проводят детоксикацию организма и коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Прогрессирующая флегмона брюшной стенки встречается редко. Представляет собой своеобразное вторичное гнилостно-гнойное вялое поражение брюшной
44 Глава I. Повреждения и заболевания живота стенки с преобладанием некроза, особенно при гнилостной и неклостридиалъной анаэробной инфекции. Часто возникает в правом фланке. Для данной флегмоны характерно пастозное уплотнение клетчатки. Выражена склонность к рецидивам и ползучему распространению. Флегмона медленно распространяется на все отделы брюшной стенки — до мечевидного отростка и лонного сочленения, проникая в пространство Ретииуса и поражая клетчатку наружных половых органов. Лечение заключается в применении антибиотиков, тепла, а при появлении признаков нагноения — в срочном широком рассечении тканей, тщательном дренировании и применении соответствующих антибактериальных средств. Прогноз обычно неблагоприятный. При выздоровлении образуются глубокие, деформирующие брюшную стенку рубцы. В толще таких рубцов нередко вспыхивает дремлющая инфекция. Часто отмечаются рецидивы и распространение процесса, несмотря на применение антибактериальной терапии, иссечение пораженной клетчатки с уплотненной кожей, даже апоневроза. Определенный эффект оказывает применение вакцин и гормональных препаратов. Газовая флегмона брюшной стенки в мирное время встречается очень редко, чаще после огнестрельных ранений, особенно если рана зашивается наглухо. При развитии этой инфекции кожа брюшной стенки в стороне от раны, во фланке, приобретает темный, даже черный цвет. На этом фоне развиваются явления тяжелой интоксикации, тахикардия, СС нарушения. Отмечается отчетливая крепитация тканей. На разрезе они выглядят расплавленными. Прогноз чаше неблагоприятный. Лечение во многом зависит от раннего распознавания. При этом производят широкое рассечение мягких тканей в нескольких местах, иссечение нскротизи- рованных, распадающихся тканей, тщательную рыхлую тампонаду перекисью водорода. Вводят противоанаэробные средства, электролитные, детоксикацион- ные, белковые кровезаменители. Очищение, регенерация раны и выздоровление больного происходят очень медленно. Среди воспалительных процессов в зоне пупка нередко встречается острый омфалит. Острое воспаление пупка чаще возникает у новорожденных, у детей и взрослых развивается в результате загрязнения. У новорожденных омфалит может проявляться в виде эритемы, рожистого воспаления, ограниченного нагноения, целлюлита, флегмоны, изъязвления, пупочной гранулемы, флебита и гангрены. Возможно и присоединение столбнячной инфекции. У детей старшего возраста острый омфалит возникает при несоблюдении личной гигиены, попадании грязи, расчесах и тл. У тучных лиц с глубоко втянутым пупком при тех же условиях также иногда возникает омфалит. При своевременных гигиенических мероприятиях, как правило, удается быстро прекратить процесс. Воспаление пупка может возникать у новорожденных при перевязке пуповины без соблюдения правил асептики. В результате попадания инфекции возникает острый гнойный процесс, который нередко принимает тяжелое течение, сопровождается флегмоной с некрозом кожи, окружающей пупок. Иногда развивается сепсис.
Воспалительные заболевания брюшной стенки 45 Рис. 1.8. Сагиттальный разрез через левую почку (схема из атласа Н.И. Пирогова). Сплошным черным цветом показана поясничная эабрюшинная флегмона, спустившаяся в тазовую (подбрюшинную) клетчатку. Позади прямой кишки также черным показана задняя околопрямокишечная флегмона (ретрорек- тальная): / — почка; 2— флегмона поясничной клетчатки; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — переход поясничной флегмоны по ходу мочеточника в тазовую клетчатку; 5 — ретроректальная флегмона; 6 — ПК; 7—лобковая кость; 8—тазовая флегмона: 9—сигмовидная кишка; 70 — желудок; 11 — левая доля Воспалительный процесс в области пупка может перерасти в гнойный перитонит, в восходящий тромбофлебит с поражением печени и тл. Профилактика омфалита заключается в предохранении от загрязнения пуповины во время родов и ее культи в первые дни жизни новорожденного. Лечение. Тщательный туалет, антибактериальные средства. При формировании гнойного очага производят его вскрытие с удалением некротических участков. Иногда омфалит носит вторичный характер в результате прорыва перито- неального абсцесса или гнойника внутреннего органа. После прорыва может наступить излечение или возникает стойкий свиш, что нередко обусловлено не- заращенными остатками желточного протока или урахуса. Иногда за омфалит могут принимать метастаз злокачественной опухоли в пупок. Свищи в области пупка обусловлены, как было отмечено, разными причинами: остатком желточного протока, урахуса, вскрытием ретромускулярной флегмоны в области пупка, а иногда вскрытием ограниченного внутрибрюшинного гнойника. Из воспалительных процессов, локализующихся в брюшной стенке, следует хотя бы коротко упомянуть о забрюишнных поясничных флегмонах, которые отличаются своеобразной клинической картиной и подчас принимают очень тяжелое течение (рис. 1.8). Забрюшинные поясничные флегмоны носят преимущественно вторичный характер и являются осложнением ряда заболеваний окружающих органов. Причинами возникновения забрюшинных флегмон могут
46 Глава 1. Повреждения и заболевания живота быть заболевания 40, восходящей или нисходящей ОК, подвздошной кости, позвонков и др. Послеоперационные эвентрации Эвентрация — относительно редко встречающееся, но тяжелое осложнение лапа- ротомни. Среди общего числа послеоперационных осложнений частота эвентрации составляет 16,8% \KJX- Тоскин и соавт., 1980; В.К. Гостишев и соавт., 19901. Причина эвентрации — замедленная регенерация тканей и недостаточность (расхождение) швов передней брюшной стенки. Различают местные и обшие факторы, влияющие на регенераторные процессы в тканях. Среди местных факторов наиболее важны нагноительные процессы, которые могут распространяться из глубины наружу и наоборот. Главная причина эвентрации — это несоответствие разрывной прочности зашитой раны брюшной стенки воздействующим на нее нагрузкам. К общим факторам, замедляющим процессы регенерации в организме, относятся состояния, сопровождающиеся нарушениями гомеостаза, как правило, это общий дефицит сывороточного белка, интоксикация, подавление функции костного мозга, недостаток фибрина, нарушение образования коллагена в ране, т.е. нарушение регенераторных (репаративных) процессов. К этим факторам относятся анемия, гипо- и диспротеинемия, цирроз печени, тяжелая форма сахарного диабета, кахексия, ожирение, авитаминозы, нарушение клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета, сопутствующие заболевания жизненно важных органов, атеросклероз и др. К местным факторам относятся: погрешности в технике наложения швов (слишком редкие или слишком частые и тугае швы, применение рассасывающегося шовного материала, плохая адаптация тканей), образование гематом, сером и тальковых гранулем в ране, выраженность тканевой реакции на шовный материал, нагноение раны и гнойное расплавление тканей, недостаток фибрина, фибринолиз в ране, нарушение опорной функции брюшной стенки у больных с ожирением, быстро потерявших вес, и больных старческого возраста, у которых развиваются дегенеративные изменения в коллагеновых волокнах, их истончение и разрежение; а также рыхлость и тонкость фасциальных листков, анато- мо-физиологические особенности доступа, чрезмерные нагрузки при легочных осложнениях, вызывающие длительный кашель, выраженный парез кишечника, метеоризм, рвота, дефекация, стягивание с усилием краев раны при большом дефекте брюшной стенки. Эвентрации чаще наблюдаются при сочетании воспалительного процесса в брюшной полости с гнойным поражением тканей в области послеоперационной раны. Особое место среди причин эвентрации занимают неполноценность обшей подготовки больного, подготовки кишечника, нарушение принципов асептики и антисептики во время операции и в послеоперационном периоде, недостаточная
Воспалительные заболевания брюшной стенки 47 санация и нерациональное дренирование брюшной полости и раны. Значительно чаще возникают эвснтрации после релапаротомий, произведенных с опозданием и осуществляемых в условиях нагноившихся ран, перитонита, гангрене кишечника, непроходимости. Не меньшее значение имеют и такие факторы, как неполноценность дренирования ЖКТ после операции, нарушения гомсостаза. Однако ведущими причинами эвентраиий бывают нагноительные процессы в ране с деструкцией тканей. Способствующими факторами эвснтрации являются сильный кашлевой толчок, резкие движения, напряжения во время акта дефекации и др., т.е. все те факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного Частота эвентраций увеличивается в сроки, соответствующие разгару гнойно- воспалительного и некротического процесса в ране. Эвентраций относительно часто возникают после экстренных хирургических вмешательств, после операций по поводу злокачественных новообразований |В.И. Петров и соавт., 1986; В.Н. Буценко и соавт., 1990J. Подавляющее большинство больных, у которых послеоперационный период осложняется эвентрацией, составляют больные с запушенными заболеваниями органов брюшной полости, приводящими к разного рода гнойно-воспалительным осложнениям. Эвентрация может наблюдаться в любой срок, до 20-х суток послеоперационного периода и даже позднее. Однако наиболее часто она развивается на 10-14-й дет. после первой операции |Л. Литтман, 1985|. После экстренных операций на желудке и кишечнике эвентраций наблюдаются в 10 раз чаше [В.Н. Климов, 1980]. Особенно часто эвентраций наблюдаются после вмешательства по поводу гнойного перитонита |В.К. Гости те в, 1983]. Различают эвентрацию подкожную (I степень), частичную (II степень), полную (III степень) и истинную (IVстепень). Для подкожной эвентраций характерно расхождение слоев раны с сохранением кожного рубца. При частичной эвентраций в дне раны видны стенки кишки, сальник. При полной эвентрашш дно полностью разошедшейся раны представляют толстая и тонкая кишка, сальник. При истинной эвентраций кишка и сальник выпадают на поверхность брюшной стенки. Выделяют также полную и неполную (подкожную) эвентраций (В.П. Петров, 1986]. Диагностика эвснтрации не представляет трудности. Наиболее ранний признак начинающейся эвентраций — промокание сухой марлевой наклейки небольшим количеством серозного и сукровичного отделяемого, говорящее о том, что глубокие слои уже разошлись и только кожа удерживает кишечник от выпадения. Одним из симптомов подкожной эвентраций может быть появление эмфиземы вокруг раны (В.В. Крестовский, 1992|, боли в ней. Больной при этом отмечает, что «рана разошлась», как будто что-то «прорвалось», лопнуло в ране. Больной старается не двигаться, дыхание поверхностное.
48 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Кишечные петли под повязкой сине-багрового цвета из-за затруднения венозного оттока |Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986]. При расхождении неинфицированной раны полного выпадения кишки, как правило» не происходит» так как вследствие воспаления кишка и париетальная брюшина склеены между собой фибрином [И. Литтман, 1985]. При возникновении эвентрашш почти все больные жалуются на прекращение или затруднение отхождения газов, появление или усиление чувства вздутия живота. Подкожная и частичная эвентрация развиваются постепенно. У преобладающего большинства больных появляются или нарастают симптомы частичной или полной кишечной непроходимости, обостряются или появляются симптомы перитонита, интоксикации. Окончательный диагноз ставится во время перевязки. При этом отмечается усиление промокания повязки и выбухание или западение области швов. Паль- паторно определяется симптом «провяливания» пальцев или выпячивание мягкой консистенции, урчащее при надавливании. При перкуссии этого выпячивания титанический звук более звонкий по сравнению с остальными частями живота. Нередко при перкуссии определяется шум плеска. Аускультация живота выявляет снижение или исчезновение перистальтической активности кишечника. Это особенно четко обнаруживается при электроэнтерографических исследованиях [В.М. Удод, 1983|, производимых в динамике послеоперационного наблюдения за больным. При обследовании, как правило, обнаруживается гиперемия, инфильтрация, отечность краев раны, а через просвет раны и шовные отверстия при надавливании на края появляется отделяемое. При снятии швов в ране видны гнойно-некротические массы, после удаления которых обнаруживается свободно лежащая или частично ущемленная в алоневротическом дефекте петля кишки. Частичная эвентрация иногда диагностируется на перевязке. В таких случаях эвентрашш предшествует появление около швов серозно-геморрагической жидкости, выделяющейся из брюшной полости. Этот признак может служить поводом для повторного чревосечения до выхода петель кишечника наружу. Эвентрация возникает как через основную рану, так и через дополнительные разрезы в связи с развившимися послеоперационными осложнениями (непроходимость, межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные абсцессы, флегмона брюшной стенки, вторичные кровотечения, кишечные свищи). Особенно тяжело и неблагоприятно в плане прогноза протекают повторные эвентрашш после релапаротомии. Для предотвращения эвентрации рекомендуют в технике зашивания ран особое значение придавать тщательному обеспечению нормального кровоснабжения тканей, по возможности избегать оставления чужеродного материала в ране (множества лигатур, талька с перчатки) [Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986J. В профилактике эвентрации большое значение имеет тщательная предоперационная подготовка и рациональное ведение послеоперационного периода. Наиболее эффективными мероприятиями в профилактике эвентрации являются: 1) предупреждение нагноения операционной раны, борьба с перитонитом; 2) сво-
Воспалительные заболевания брюшной стенки 49 евременная и эффективная коррекция нарушений гомеостаза, главным образом ликвидация анемии и гипопротеинемии; 3) профилактика и лечение легочных осложнений и пареза кишечника после операции. Существенное значение имеет обшивание живота или применение специального бандажа сразу после операции у больных с повышенным риском эмиграции. У лиц с реальными предпосылками к эмиграции рекомендуют проводить превентивные меры: удвоение фасциальных листков с помощью У- или П-об- разных швов; укрепление апоневроза гомогенными материалами; накладывание в дополнение к послойному ушиванию раны четырех-шести «удерживающих» швов, которые снимают на 12-14-е сутки [КД. Тоскин и соавт., 1982; В.П. Петров исоавт., 1986]. Некоторые авторы (О.С. Кочнев и соавт., 1985; Н.Н. Каншин и соавт., 1986] для профилактики осложнений со стороны раны брюшной стенки (особенно при перитоните с большим загрязнением раны) применяют съемные швы. Нити при этом удаляются на 21-й день после операции. Выведенные на переднюю , брюшную стенку съемные швы, по мнению авторов, играют роль выпускников раневого отделяемого. У больных с перитонитом Н.Н. Каншин (1977) применяет зашивание мы- шечно-апоневротического слоя аутодермальной полоской, подкожная жировая клетчатка при этом дренируется трубкой Шассиняка с последующим аспираци- онно-промывным лечением. Преимуществом этой методики автор считает механическую прочность и биологическую совместимость аутодермальной полоски, отсутствие лигатур и наличие гомогенного коллагена в ране. Полная и истинная эвентрация требует экстренного оперативного вмешательства, при котором проводится полное раскрытие раны и расширенная ревизия ее и брюшной полости. У 89,6% больных при этом обнаруживаются выраженные признаки гнойно-деструктивного процесса в тканях по линии шва. Следовательно, это обстоятельство свидетельствует о том, что основной причиной эвентрации является гнойное поражение тканей брюшной стенки, а факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, следует считать не причинами, а провоцирующими моментами. Оперативное вмешательство при эвентрации должно выполняться под эндо- трахеальным наркозом с мышечной релаксацией. Раскрытие раны с одновременным туалетом ее антисептическими растворами и тщательным осмотром петли кишки и отверстия в апоневрозе дает возможность составить план дальнейших действий. Ревизия брюшной полости при эвентрации показана во всех случаях, особенно при наличии признаков перитонита, так как только при ревизии можно диагностировать несостоятельность швов анастомоза, перфорацию, спаечную НК, которые являются причиной данного осложнения. Если состояние больного тяжелое, то операция ограничивается снятием отдельных швов с апоневроза (для ликвидации или предупреждения ущемления кишки, брыжейки), туалетом, мобилизацией краев, дренированием раны с помощью множества контрапертур.
50 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Лишь при подкожной и ограниченной эвентраиии отдельные хирурги используют как консервативное, так и оперативное лечение (стягивание пластырем, бинтование живота) либо применяют довольно сомнительную тактику — оперировать эвентрацию в плановом порядке через 8-10 дней после подготовки больного. После такого лечения, как правило, образуются послеоперационные вентральные грыжи. Более трудная задача — лечение эвентраиии при нагноении раны и очень тяжелая — при сочетании эвентраиии с распространенным послеоперационным перитонитом. О зашивании инфицированной раны при этом не может быть и речи, а выпадение кишки можно предотвратить введением в рану марлевого тампона и стягиванием краев раны лейкопластырем. Через несколько дней тампон меняют. Когда петли кишки покрываются толстым слоем грануляций, при чистой ране и хорошем состоянии больного стягивают края раны ситуационными швами (И. Литтман, I98SJ. Другие авторы [Б.И. Никифоров и соавт., 1982; В.П. Петров и соавт., 1986J считают, что ушивать рану при эвентрации не следует лишь в запушенных, поздно диагностированных случаях, при наличии сращений петель кишечника с париетальной брюшиной, во всех остальных случаях оперативное лечение дает лучшие результаты. Края раны стягивают швами из синтетического шовного материала со спаренными пуговицами или на марлевом жгуте. Если общее состояние больного позволяет, а изменения в ране не выраженные, ушивают рану брюшной стенки 8-образными или матрацными швами с применением резиновых прокладок или марлевых шариков. Исключение должны составлять лишь случаи поздно диагностированной эвентрации и к тому же в инфицированной ране, когда дном ее являются прочно фиксированные стенки кишки [В.И. Петров и соавт., 1986]. Хирургическое лечение при этом заключается в сшивании краев раны через все слои передней брюшной стенки до брюшины толстой синтетической нитью на резиновых трубках, расположенных перпендикулярно к краям раны. При подобном расположении так называемых удерживающих швов кровоснабжение краев раны нарушается в меньшей степени, чем при размещении параллельно линии разреза [В.Ф. Цхай, 1985]. Обычно накладывают четыре-шесть удерживающих швов, которые снимают на 12-16-е сутки после операции. Это позволяет почти вдвое уменьшить количество повторных эвентраиии. При эвентрации с нагноением накладывают сближающие швы, прошивая брюшную стенку без захвата брюшины параллельно и отступая на 3-5 см от каждого края раны, захватывая нити на резиновых амортизаторах. Не затянутые до полного соприкосновения краев раны швы обеспечивают отток гноя. При эвентраиии с нагноением применяют гомопластику твердой мозговой оболочкой, обладающей высокой прочностью и стойкостью к инфекции, слабыми антигенными свойствами |КД. Тоскин и соавт, 1982|. При гнойном перитоните с эвентрацией изолируют кишечник, расправляя и укладывая на него большой сальник, и, не зашивая мышечно-апоневротическо-
Воспалительные заболевания брюшной стенки го слоя, накладывают швы на кожу. Подкожная жировая клетчатка дренируется двухпросветной трубкой с последующим аспирацнонно-промывным лечением. Через 3-4 мес. после выздоровления больных оперируют по поводу послеоперационной грыжи. Если зашивание брюшины вместе с апоневрозом удается осуществить у всех больных, то зашивание кожи с подкожной клетчаткой у части больных бывает затруднено в связи с ригидностью, кровоточивостью инфильтрированных, отечных тканей. Стягивание таких краев раны нередко приводит к прорезыванию лигатур на операционном столе или спустя 2-3 сут после операции. Это объясняется тем, что сведение воспаленных краев раны с натяжением усугубляет нарушения кровообращения, способствует дальнейшему развитию гнойно-воспалительного и деструктивных процессов. У части больных для ликвидации остаточных явлений воспаления, ускорения репаративных процессов и предупреждения келлоидизаиии рубцов при отсутствии противопоказаний начиная с 7-8-го дня местно применяют ежедневные озокеритовые аппликации при температуре 45-48 °С и продолжительностью 45 мин. Учитывая, что эвентрации часто наблюдаются у больных с интеркуррентными заболеваниями или сочетанными повреждениями, при лечении требуется дифференцированный подход. Общее и местное лечение при эвентрации видоизменяется в соответствии с изменениями состояния организма и раны. Снижению частоты эвентрации способствуют всестороннее предоперационное обследование и патогенетически обоснованная подготовка больного к плановой операции, атравматично и асептически проведенная операция, правильное ведение послеоперационного периода. Особое значение в предупреждении эвентрации имеют своевременная операция, полноценный туалет и рациональное дренирование брюшной полости, раневого канала и предупреждение неабдоминальных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Результаты лечения ухудшает поздняя диагностика эвентраиии. Методика операции определяется состоянием больного, патологическими изменениями в брюшной полости, степенью эвентрации и характером раны. Кроме операции в лечение эвентрации в гнойной ране необходимо включать местное применение антисептических растворов, протеолитических ферментов, полноценное дренирование раневого канала через дополнительные боковые разрезы, а на заключительном этапе — физиотерапию. С целью предупреждения эвентраиии у истощенных и ослабленных больных проводят комплекс лечебных мероприятий, включающий стимуляцию репаративных процессов (переливание крови, белковых препаратов, введение витаминов), профилактику послеоперационного пареза кишечника и легочных осложнений. При наличии предпосылок к эвентрации рану передней брюшной стенки ушивают с наложением противоэвентрационных швов, предложенных Ю.М. Лубенским. Послеоперационная эвентрация обычно не является непо-
52 Глава 1. Повреждения и заболевания живота средственной причиной смерти больных, но при наличии других отягощающих моментов резко ухудшает течение послеоперационного периода. С учетом нарушений естественного иммунитета у больных с послеоперационным перитонитом и эвснтрацией с профилактической целью и у пожилых больных после больших по объему вмешательств наряду с использованием провизорных швов через все слои брюшной стенки применяют имкгуностимулирующую и иммунокорригиру- ющую терапию, назначают средства, стимулирующие защитные силы организма (переливание крови, белковых препаратов, анаболические гормоны, пиримиди- новые основания). В профилактике и лечении гнойных осложнений применяют антистафилококковую плазму, анатоксин в сочетании с антифагином, антистафилококковый гамма-глобулин. Хронические воспалительные заболевания брюшной стенки Хронические воспалительные заболевания брюшной стенки могут быть неспецифическими и специфическими. К хроническим неспецифическим воспалительным заболеваниям относятся длительно существующие и принимающие хроническое течение инфильтраты, не поддающиеся рассасывающей терапии, и поверхностные или глубокие хронические абсцессы, которые фактически являются продолжением острого процесса. Они обычно связаны с аппендицитом, холециститом и другими заболеваниями. Иногда их бывает трудно отличить от туберкулезного, гуммозного, актино- микотического инфильтрата, а иногда и от опухоли. Лечение. Применяют рентгенотерапию, электрофорез, антибиотики. В случае нерассасывания прибегают к разрезам. После рассечения нсспецифического инфильтрата рассасывание его происходит быстрее. При анатомической возможности иссекают такой инфильтрат единым блоком. К числу хронических воспалительных процессов относятся так называемые воспалительные опухоли брюшной стенки после ранений и операций. «Воспалительные опухоли» возникают в результате усиленного разрастания соединительной ткани в ответ на слабое раздражение со стороны инородного тела. Их нельзя отождествлять с истинными новообразованиями. Инородным телом чаще всего является лигатура. В связи с этим «воспалительные опухоли» наблюдаются преимущественно в окружности послеоперационных рубцов. Выраженное разрастание соединительной ткани вокруг лигатур развивается иногда спустя длительный срок после операции. «Воспалительная опухоль» может достигать значительных размеров. Четких границ она обычно не имеет. «Воспалительная опухоль» отличается плотностью и связью с ранее произведенной операцией или бывшим ранением брюшной стенки. Лечение состоит в иссечении «воспалительной опухоли». Иногда, при необходимости, производится пластическое замещение образовавшегося дефекта
Воспалительные заболевания брюшной стенки S3 брюшной стенки. В центре такой «воспалительной опухоли», как правило, находят различной величины полость или полости, содержащие часто только несколько капель гноя и лигатуры или иные инородные тела. При невозможности полного иссечения воспалительной опухоли ее иссекают частично, но при этом должна быть удалена гнойная полость с инородным телом. Нередко в зоне пупка возникают своеобразные хронические воспалительные процессы, скопление больших масс клеток эпидермиса, сала и грязи, конкременты, наличие инфицированного отделяемого с гнилостным запахом. Эти процессы приводят к развитию хронического омфалита. Для прекращения последнего следует тщательно удалить эти массы, применять антисептические присыпки, повязки с растворами антибиотиков или провести курс физиотерапевтических процедур. У новорожденных в коже пупка нередко развивается хроническая гранулема вследствие инфицирования культи пуповины. Такую гранулему иногда путают с выпадением края слизистой при наличии врожденного кишечного свища. Лечение состоит в общем гигиеническом уходе за телом ребенка и применением дезинфицирующих присыпок. Если после этих мероприятий гранулема не ликвидируется, то можно применять электрокоагуляцию, заранее убедившись, что гранулема не прикрывает стенку кишки или кишечного свища. Из хронических воспалительных процессов в области пупка встречаются врожденные и приобретенные хронические пупочные свищи. Приобретенные пупочные свищи у новорожденного возникают вследствие неправильного наложения лигатуры при перевязке пуповины с захватом края стенки кишки, а у взрослых вследствие прорыва в пупок нагноения в остатках урахуса, нагнои- тельного очага кишечной стенки, припаявшегося к брюшной стенке в зоне пупка. Лечение. Производят иссечение свища с резекцией органа, несущего свиш. Из специфических хронических воспалительных заболеваний брюшной стенки нередко встречается актиномикоз и туберкулез. Чаще всего они носят вторичный характер и развиваются вследствие пенетрации патологического процесса из внугрибрюшных органов. 1уммозное поражение брюшной стенки в настоящее время встречается крайне редко. Актиномикоз. Обычным местом внедрения лучистого грибка является слепая кишка. Внедрившись в стенку кишки, грибок проникает в околокишечную клетчатку и здесь образует актиномикотическую гранулему. Отсюда актиномикотиче- ский процесс распространяется кпереди, переходя на переднюю брюшную стенку. Здесь образуется деревянистой плотности инфильтрат. Через некоторое время обнаруживаются очаги размягчения, которые, вскрываясь, образуют упорно не заживающие свищи. Считают возможным занос в брюшную стенку актиномицет гематогенным путем из отдаленного очага. Диагностика актиномикоза нередко бывает трудна. При отсутствии свища актиномикоз приходится дифференцировать от злокачественной опухоли слепой
54 Глава 1. Повреждения и заболевания живота кишки с переходом на окружающие ткани. В отдельных случаях для решения вопроса приходится прибегать к биопсии. При наличии свищей следует помнить, что гной из них не всегда содержит друзы актиномицет; их следует искать в гное еще не вскрытых очагов и в грануляциях. С целью диагностики ставят реакцию (пробу) с актинолизатом, предложенную Г.О. Сутеевым и Д.И. Асмином. Лечение. Применяется комбинированная терапия: антибиотики, йод, переливание крови, рентгенотерапия, актинолизаты и хирургическое вмешательство. Для лечения вторичной инфекции при наличии свищей эффективно длительное применение антибиотиков в комбинации с сульфаниламидными препаратами (этазол). Назначают препараты йода в виде йодида калия в дозах до 2-3 г в день. Йод помимо противогрибкового действия способствует рассасыванию инфильтрата. Рассасыванию инфильтрата и замещению его рубцовой тканью способствует и рентгенотерапия. Оперативное вмешательство в начальных стадиях заболевания состоит в удалении всего инфильтрата с окружающими тканями, а в запущенных случаях — во вскрытии очагов распада, абсцессов, свищей и др. Применяют актинолизаты, их вводят внутрикожно или внутримышечно 2 раза в неделю. Курс лечения начинают с введения 0,5 г, доводят дозу до 2 г. Эту дозу повторяют, комбинируя ее с переливанием крови и антибнотикотерапией |В.И. Стручков, 1988]. Всего делают 20-25 инъекций актииолизатов. В зависимости от эффективности курс лечения повторяют через 2-3 мес. Туберкуле) брюшной стенки. Изолированное туберкулезное поражение брюшной стенки является большой редкостью. При наличии его в толще брюшной стенки пальпируется округлой формы образование, иногда с четкой флюктуацией. Содержимым являются казеозные массы или крошковатый гной, окруженные грануляционной тканью. Диагноз редко вызывает затруднения. Иногда, особенно у взрослых, возникает необходимость детально обследовать больного для выявления туберкулезного поражения ребра, позвоночника. Только при исключении подобных поражений можно говорить о первичном туберкулезе брюшной стенки. Лечение туберкулеза брюшной стенки не отличается какой-либо спецификой. Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Консервативное лечение такое же, как и при других локализациях туберкулеза: обязательное облучение очага поражения ультрафиолетовыми лучами. Хирургическое вмешательство сочетают с назначением противотуберкулезных препаратов. В начальных стадиях развития туберкулеза брюшной стенки проводят лечение, направленное на повышение иммунобиологических сил организма, уменьшение анемии и интоксикации. С этой целью производят повторные переливания небольших доз консервированной крови, назначают высококалорийную диету. Назначают стрептомицин, ПАСК, фтивазид, солюзид. Такое лечение часто приводит к ликвидации процесса. В редких случаях при установлении первичного туберкулезного фокуса в брюшной стенке считают целесообразным целиком иссечь его.
Опухоли брюшной стенки ОПУХОЛИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухши встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов. Они могут быть одиночными или множественными. В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшин- ные липомы, которые дают начало грыжам белой линии живота. Доброкачественные опухоли брюшной стенки не отличаются какими-либо характерными особенностями. Липомы чаще всего бывают множественными. Эти опухоли не имеют каких- либо специфических особенностей. В подкожной клетчатке брюшной стенки нередко выявляются одиночные или множественные нейрофибромы (нейрофиброматоз Реклингхаузена). Эти опухоли подлежат удалению путем экономного иссечения, особенно в случае болезненности при пальпации и болях. Описаны случаи озлокачествления нейрофибром. В области пупка из числа доброкачественных опухолей следует упомянуть полипы. Клиническая картина. Указанные образования протекают без особенностей, но иногда могут подвергаться злокачественному перерождению. Поэтому они подлежат иссечению, за исключением тех случаев, когда пигментное пятно или плоская лимфангиома ничем не беспокоит пациента и не проявляет тенденции к росту. Особенно подлежат иссечению выпуклые опухоли на ножке и свисающие опухоли, так как они легко травмируются. Чтобы отличить опухоль, исходящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо произвести пальпацию живота во время напряжения мышц брюшной стенки. Для этого больному предлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная вну- трибрюшинно, не пальпируется, а опухоль брюшной стенки определяется более четко. Опухоль иссекают с достаточным участком кожи во всю толщу в пределах здоровых тканей. У отдельных лиц в период половой зрелости на участках повреждения кожи на месте операционных рубцов брюшной стенки в результате дегенеративных изменений соединительной ткани рубца нередко возникают келоиды. Кроме косметических неудобств они почти ничем не беспокоят больного. Келоидные рубцы иногда становятся болезненными, воспаляются, изъязвляются. Лечение. Не рекомендуется иссекать келоиды, так как на новом рубце может вновь образоваться келоид. Определенный лечебный эффект оказывает применение витамина Е, АКТГ, гидрокортизона, преднизалона и др.
56 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Из доброкачественных опухолей брюшной стенки встречается своеобразная опухоль, почти исключительно поражающая переднюю брюшную стенку, — так называемый десмонд. Название этой своеобразной опухоли является собирательным. В него входят опухоли, состоящие из соединительной ткани и исходящие из фасций, апоневрозов, сухожильных перемычек и мышц брюшной стенки. Десмонд обычно наблюдается у женщин в периоде активной половой жизни, чаще всего имеет отношение к беременности, родам и к послеоперационным рубиам, особенно после гинекологических операций. Десмонды чаше всего развиваются в гипогастральной области. Они исходят из переднего листка влагалища прямой мышцы живота, из сухожильной перемычки, из самой мышцы или апоневроза белой линии или из апоневроза косых мышц. Для возникновения десмоида несомненное значение имеет предшествующая травма брюшной стенки, кровоизлияние и особенно оперативное вмешательство на брюшной стенке и органах брюшной полости. Отличаются эти опухоли тем, что им свойствен инфильтративный рост и они нередко прорастают всю толшу брюшной стенки вместе с брюшиной. После удаления десмоиды часто рецидивируют и в то же время не дают метастазы. Десмонд вначале бывает продолговатой (веретенообразной) формы, плотной консистенции и безболезненный, поверхность гладкая. По мере роста он приобретает округлую (яйцеобразную) форму. Достигнув 5-6 см, он начинает расти быстрее. Сначала он бывает подвижным и не срашенным с кожей. Позже он срастается с листком брюшины и даже с внутренними органами. Его считают не- инкапсулированной инфильтрирующей фибромой фасциального или апоневро- тического происхождения. На разрезе он имеет волокнистое строение и нередко содержит узловатые уплотнения или очаги размягчения в виде кист. Десмонд содержит мало клеточных элементов и представляет картину фибромы. От истинных фибром он отличается отношением к окружающим мышечным элементам, глубоким залеганием в них. Десмонд характеризуется тремя качествами: не имеет капсулы, склонен к инфильтративному росту и не только сдавливает, но и проникает, разрушает мышечную ткань. Механизм развития десмоидов до настоящего времени полностью не выяснен. Имеется мнение о том, что развитие десмоида зависит от увеличения в нем количества гонадотропных и эстрогенных веществ. Иногда десмоид наблюдается и у детей, но протекает почти без рецидивов. У взрослых женщин он имеет тенденцию (в 30-40% случаев) к рецидивам. Десмонды после длительного существования могут перерождаться в саркому. Диагностика десмоида брюшной стенки не всегда легка. Для поверхностно расположенного десмоида характерна незначительная болезненность, косое расположение, гладкая поверхность и нечеткая отграниченность опухоли от глубоких слоев. Для расположения опухоли позади мышц характерно наличие симптома Бушакура (при напряжении мышц брюшной стенки десмоид становится неподвижным). Диагностике помогает создание искусственного пневмо- перитонеума.
Опухоли брюшной стенки 57 Лечение состоит в раннем и широком (радикальном) иссечении опухоли вместе с отходящими от нее фиброзными тяжами в связи с явной тенденцией этого рода опухоли к рсцидивированию. При срастании десмоида с кишкой, мочевым пузырем, маткой требуется их резекция, удаление матки. При необходимости иссечения большого участка мышц и апоневрозов брюшной стенки производят их пластическое замещение. Результаты оперативного вмешательства зависят как от широты вмешательства, так и от структуры десмоида. Если его строение приближается к фибросар- коме, то прогноз неблагоприятный. К доброкачественным опухолям зоны пупка относится своеобразное опухолс- подобное образование эндометриома (менструирующий трансплантат слизистой оболочки матки). Эта опухоль встречается только у женщин, для нее характерно резкое увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и беременностью, болезненность. Название «эндометриома» эти образования получили в связи с гистологическим строением по типу эндометрия полости матки. Различают врожденную и приобретенную эндометриому. Последняя возникает после операции на матке. Эндометриома представляет собой застойно- кровянистого цвета мясистый узелок (0,5-1,5-2,0 см), расположенный в толще пупочного кольца или в рубце. При менструации он набухает, кровоточит и даже изъязвляется. Иногда может наступить его озлокачествлсние. Диагноз эндомстриомы можно поставить легко, если помнить о возможности данного заболевания и учесть, что в большинстве случаев оно развивается после произведенной операции, чаще гинекологической. Особенно ценные для диагностики данные можно получить, тщательно собирая анамнез, указывающий на появление или усиление болей и увеличение размеров опухолевидного образования в период менструаций. Окончательно диагноз подтверждается ГИ. Лечение. Производят радикальное иссечение опухоли вместе с пупком (ом- фалэктомия), а по возможности удаляют всю зону plica vesicoumbilucalis, так как в ней могут остаться элементы эндометриомы. Злокачественные опухоли брюшной стенки встречаются относительно редко и большей частью бывают вторичными (метастазы рака в область пупка). Чаще всего подвергаются озлокачествлению пигментные пятна с развитием злокачественных меланом и меланосарком. Особенно проявляют склонность к таким превращениям ворсинчатые пигментные пятна и те пятна, которые недавно стали более пигментированными и начали быстро увеличиваться. Встречаются также саркомы, развивающиеся из соединительнотканных образований, и рак кожи. Лечение оперативное. Особенно быстро следует удалить те пятна, у которых наблюдается малейшее усиление пигментации или роста. Следует учитывать то, что простое иссечение их может лишь спровоцировать усиление дальнейшего роста и метастазирования. Более надежной считается электрокоагуляция с последующей лучевой терапией.
58 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Особенно злокачественными считают те саркомы брюшной стенки, которые развиваются из пигментных пятен. Однако любое вмешательств при них не дает желаемого эффекта. Крайне редко возникает первичный рак кожи вне зоны пупка. Это обычно бывает в виде ракового перерождения хронического рубца или рака кожи на месте хронического воздействия химического или термического раздражителя. Вторичный рак кожи брюшной стенки является следствием метастаза рака или прорастания рака в кожу из глубины. Рак кожи брюшной стенки чаще всего наблюдается в коже пупка. Из злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто наблюдается первичная и вторичная карцинома. Последняя является признаком (следствием) метастаза рака желудка, который распространяется по круглой связке печени. Лечение первичного рака пупка возможно в его ранней стадии. При этом иссекают пупок (омфялэктомия) и проводят лучевую терапию. Исход рака пупка почти всегда неблагоприятный. При метастатическом раке пупка проводят симптоматическое лечение. Злокачественные опухоли глубоких тканей брюшной стенки могут быть в виде первичной фибросаркомы и вторичного метастаза рака. Иссечение и последующая лучевая терапия дают мало утешительных результатов. ГРЫЖИ ЖИВОТА Общие сведения о грыжах Грыжей называют выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественные или приобретенные отверстия из брюшной полости под кожу или в соседние полости. От истинных грыж следует отличать подкожную (закрытую) эмиграцию. Если через поврежденную брюшную стенку под кожу или наружу происходит выпадение внутренних органов, то такое состояние называется не грыжей, а закрытой эвентраиией или ложной грыжей. Выхождение внутренних органов наружу через рану, проникающую сквозь все слои брюшной стенки, называется открытой эвентраиией. Классификация грыж. По месту образования грыжи живота бывают наружными и внутренними. Под наружной грыжей живота следует понимать выхождение внутренних органов вместе с пристеночной брюшиной из брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки в подкожную клетчатку. Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренних органов в карманы брюшины. К наружным относятся паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, мечевидного отростка, поясничные, седалищные грыжи, грыжи запирательного отверстия, спигелиевой линии и промежностные грыжи. К вну-
Грыжи живота 59 тренним относятся грыжи естественных или приобретенных отверстий диафрагмы, а также те грыжи, которые локализуются в многочисленных брюшинных и брыжеечных карманах и дивертикулах. Внутренние грыжи встречаются сравнительно редко. По происхождению выделяют врожденные и приобретенные грыжи. Последние, в свою очередь, делятся на травматические, послеоперационные и искусственные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия и резкого повышения при этом внутрибрюшного давления, грыжи от слабости, встречающиеся у лиц пожилого и старческого возраста при атрофии мыши, уменьшении эластичности брюшной стенки. По клиническим проявлениям различают также грыжи вправимые и не- вправимые, нсосложнснныс и осложненные. К. осложненным грыжам относятся: ущемленные грыжи, грыжи с явлениями воспаления, грыжи с явлениями копростаза, новообразования органов, содержащихся в грыже, инородные тела в грыжах. Грыжи встречаются у 3-4% лиц. Наиболее часто встречаются паховые грыжи (71,5%), затем грыжи белой линии живота (11%), бедренные (10,4%), пупочные (3,9%), послеоперационные грыжи (12%) и другие виды грыж. По частоте паховые грыжи у мужчин занимают первое место (96%). Бедренные и пупочные грыжи наблюдаются у 3,67%. Паховые грыжи у женщин также занимают первое место (50,6%). У женщин значительно чаще встречаются бедренные и пупочные грыжи. Наружные грыжи живота бывают одиночными (чаше) и множественными. Они относительно часто наблюдаются в раннем (до года) детском возрасте и у лиц 30-40 лет. Наружные грыжи живота Наружные грыжи живота — часто встречающееся заболевание. Они наблюдаются у 3-4% всего населения. Наряду с ограничением трудоспособности больного грыжа представляет опасность для его жизни в связи с возникновением таких осложнений, как ущемление, воспаление грыжевого мешка и тл. Этиопатогенез грыж живота. Для возникновения грыжи имеют значение как местные, так и общие факторы. К местным факторам относят слабые, свободные от мышц промежутки. К слабым местам или «грыжевым точкам» брюшной стенки относятся паховый канал у мужчин, бедренный канал (зона овальной ямки на бедре), область пупка и белой линии живота у женщин, зона спигслиевой линии, зона треугольника Пти, зона четырехугольника Гринфельта—Лссгафта, зона за- пирательного отверстия. Общие факторы разделяют на предрасполагающие и производные. К предрасполагающим факторам относят: наследственность, возраст, пол, особенности телосложения, степень упитанности, частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервируюших брюшную стенку. Все указанные факторы приводят к ослаблению брюшной стенки.
60 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Среди причин возникновения грыж важное значение имеет повышение вну- трибрюшного давления при сильном кашле, тяжелой физической нагрузке, запорах, поднятии тяжестей, трудных родах, затрудненном мочеиспускании. Местные изменения, обусловленные слабостью сухожильных элементов в области потенциально ожидаемых грыжевых ворот, также являются способствующими факторами для возникновения грыж. Возникновению грыжи способствуют также наличие незаращенного влагалищного отростка брюшины, потеря массы тела с уменьшением объема жировой ткани. Возникновению грыжи способствует и врожденная недостаточность соединительной ткани. К слабым, благоприятствующим образованию грыжи местам брюшной стенки, как уже отмечалось, относятся: зона пахового канала, овальная ямка на бедре, пупок, надпупочный отдел, апоневроза белой линии живота (рис. 1.9) и др. Механизм возникновения грыжи зависит от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденных грыж является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде. К таким грыжам относятся эпигастраль- но-пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика, незаращение влагалищного отростка брюшины. В результате повышения внутрибрюшно- го давления сначала возникает грыжа, а затем формируется грыжевой мешок. В дальнейшем происходит постепенное увеличение грыжевого мешка, а вследствие физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок, раздвигая впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания пристеночной брюшины. Возникающая грыжа со временем проявляет тенденцию к увеличению, достигая иногда огромных размеров. Улиц пожилого и старческого возраста в результате возрастной инволюции соединительной ткани возникают еще более благоприятные условия для увеличения грыж. Возникновению грыж в любом возрасте благоприятствуют также врожденные аномалии. Строение и патологическая анатомия грыж. Истинные наружные грыжи состоят из следующих элементов: грыжевые ворота (7); грыжевой мешок, образу- Рис. 1.9. Слабые места брюшной стенки
Грыжи живота 61 емый листком пристеночной брюшины (2); содержимое грыжевого мешка, т.е. выходящие в грыжу внутренние органы (3); оболочки грыжи, состоящие из фасций и клетчатки (4) (рис. 1.10). Под грыжевыми воротами понимают слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы вместе с пристеночной брюшиной выходят из брюшной полости. Грыжевые ворота могут возникнуть во всяком врожденно или приобретенно ослабленном месте брюшной стенки. К таким местам относятся естественные щели и Рис. 1.10. Элементы грыжи (расшифровку см. в тексте) каналы, проходящие в толще брюшной стенки или приобретенные, образовавшиеся в результате травмы, оперативного вмешательства. Врожденно ослабленные места находятся там, где сосуды, нервы или некоторые органы (например, семенной канатик, пупочный канатик и др.) прободают брюшную стенку, или там, где между мышцами, фасциями и апоневрозами существуют щели, промежутки. Бывает и травматическое (в том числе послеоперационное) возникновение грыжевых ворот. Мышечно-алоневротичсские ткани, образующие края грыжевых ворот, находятся в состоянии атрофии и фиброзного перерождения, обусловленного постоянным давлением увеличивающегося грыжевого выпячивания. Форма, размеры ворот и степень атрофии их мышечно-апоневротических краев имеют большое значение для клинической картины заболевания. Отличают грыжи с малыми грыжевыми воротами (от 2 до 4 см) и грыжи с большими воротами (диаметр которых превышает 4 см). К естественным каналам относятся: паховый канал, бедренный канал, пупочный канал; к щелям: щели между апоневротическими, образующими белую линию живота, полулунную (спигелисвую) линию, запира- тельное отверстие, седалищные отверстия. В качестве грыжевых ворот могут служить дефекты в мышечно-апоневротических слоях или канал, который включает глубокое отверстие, сам канал и наружное или поверхностное отверстие. Грыжевой мешок представляет собой выпячивание пристеночной брюшины через грыжевые ворота. Грыжевые мешки бывают врожденными или приобретенными. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют вход в грыжевой мешок со стороны брюшной полости. Шейка является той узкой частью грыжевого мешка, которая находится в толще брюшной стенки и соединяет устье с телом. Тело грыжевого мешка — самая большая его часть. Дистальная часть грыжевого мешка называется дном. Формы и размеры грыжевого мешка различны. Наблюдаются однокамерные, многокамерные и двойные мешки. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы, перегородки, кистозные образования. В начальной стадии форми-
62 Глава 1. Повреждения и заболевания живота рования грыжи грыжевой мешок имеет тонкую стенку, затем по мере увеличения и в результате ущемлений, травмирования и воспаления она утолщается, образуются участки хрящевой плотности и обызвествления. В области шейки и дна грыжевого мешка в результате травмы и воспаления часто формируются спайки и срашения с органами, содержащими грыжевой мешок. Эти изменения грыжевого мешка могут способствовать ущемлению содержимого грыжи в одной из полостей грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка. Грыжевой мешок окружен грыжевыми оболочками, характер которых и количество в различных грыжах неодинаковы, предбрюшинной жировой клетчаткой, истонченной фасцией, мышечными волокнами (например, m. cremaster), элементами семенного канатика. Оболочки обычно легко отделимы от грыжевого мешка тупым способом, но иногда, при длительном существовании грыжи, особенно после применения бандажа или после бывших воспалений, оболочки оказываются рубцово сращенными друг с другом и с грыжевым мешком. Грыжевой мешок может отсутствовать: 1) в эмбриональных пупочных гры- жях, в них его заполняют так называемая примитивная оболочка и амнион; 2) о скользящих грыжах; 3) в ложных травматических грыжах. Содержимым грыжи могут быть практически все подвижные внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме ПЖ) может оказаться в грыжевом мешке. Наиболее часто в грыжевом мешке бывают подвижные органы: петли ТК, ОК, большой сальник. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Внутренняя поверхность грыжевого мешка в ответ на травматизацию, другие раздражения, воспаление или расстройства крово- и лимфообращения легко выделяет фибрин. Последний обусловливает возникновение сращений внутренней поверхности грыжевого мешка с находящимися в нем органами или его стенок друг с другом. При образовании спаек между содержимым и органами и грыжевым мешком его содержимое становится частично или полностью невправимым. Вследствие образования спаек грыжевой мешок чаще превращается в дву-, многополостное образование или принимает вид «песочных часов»; в его стенке возникают кисты. Нередко внутри мешка наблюдаются единичные или петлистые перемычки, с которыми внутренние органы оказываются местами сращенными. Сращения внутренних органов с мешком чаше всего наблюдаются в устье шейки мешка и в его дне. Клиника и диагностика неосложненных грыж. Больные, имеющие неослож- ненные наружные грыжи, в первую очередь жалуются на боль в области грыжи, особенно ощущающуюся в период ее формирования, и на наличие грыжевого выпячивания в одной из грыжевых зон. Кроме области грыжевого выпячивания боль может локализоваться и в эпигастрии, пояснице. Грыжевое выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ее ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает особенно при физической
Грыжи живота 63 нагрузке, при вздутии живота, длительной ходьбе, резких движениях, при кашле, запоре, изменениях барометрического давления, а иногда и в связи с принятием пищи. Если грыжа достигает значительных размеров и выходит из брюшной полости, может присоединяться тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отмечается нарушение мочеиспускания в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка. Грыжа развивается медленно. Вначале в месте формирующейся грыжи возникнет покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, поднятии тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При резком повышении внутрибрюшного давления больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, наблюдают внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани. Основными объективными признаками наружной неосложненной (вправи- мой) грыжи являются: припухлость в характерном для локализации брюшных грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний и объема этой припухлости; существование на месте выпячивания дефекта в мышечно- апоневротическом и фасииальном слоях брюшной стенки; наличие феномена кашлсвого толчка, ощущаемого пальцем, введенным но ходу выпячивания грыжи в дефект брюшной стенки или в канал грыжи. При неосложненной грыже выпячивание легко вправляется в брюшную полость то без звука (если содержимым оказывается сальник), то с урчанием (если вправляется кишечная петля). После вправления можно с помощью пальпации выяснить очертания грыжевых ворот, их размеры, состояние (прочность, дряблость, тонус) окружающих тканей, взаимоотношения грыжевых ворот с оболочками грыжи и грыжевым мешком, смешаемость сращения. Присутствие в грыже кишечной петли распознается по гладкой поверхности и эластической мягкой консистенции выпячивания, появлению при перкуссии тимпанического звука. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. Определение при этом упругоэластической консистенции дает основание думать о кишечной петле, а дольчатое строение и мягкая консистенция — о большом сальнике. После вправления внутренних органов в горизонтальном положении больного грыжевые ворота прикрывают пальцем, больного просят натужиться и определяют появление грыжевого выпячивания. В момент вправления большой грыжи может ощущаться характерное урчание в кишечнике. В диагностике имеет важное значение симптом «кашлевого толчка», который определяют после вправления содержимого грыжи. Введя палец в грыжевые ворота, предлагают больному покашлять. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежающих органов. Аускультация позволяет определить характер содержимого грыжевого мешка, так как может четко определяться перистальтика кишечных петель.
64 1лава 1. Повреждения и заболевания живота Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой. Из инструментальных методов исследования наибольшее значение, особенно при больших грыжах, имеют рентгеноскопия и рентгенография ЖКТ. Эти методы имеют особенно важное значение в диагностике грыж диафрагмы и внутренних грыж. Контрастирование кишечника, мочевого пузыря помогает в диагностике скользящих грыж. Подозрение на присутствие в грыже стенки мочевого пузыря (скользящая грыжа), которое возникает при наличии дизурических явлений, можно подтвердить с помощью цистоскопии или еще лучше — контрастной рентгенографии пузыря. Затруднения в диагностике могут возникнуть при редких видах (запирательная, седалищная) или внутренних грыжах. Невправимая грыжа. Невправимой называется грыжа, когда содержимое ее невозможно вправить в брюшную полость. Такое состояние возникает в результате сращения органов друг с другом, со стенками мешка или в результате сужения его шейки. При невправимой грыже часто отмечается боль в области грыжи, расстройства ЖКТ, длительный запор. Развитие невправимости обусловлено травма- тизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают достаточно плотные сращения. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая часть остается невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости грыжи способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимыми бывают многокамерные грыжи. Из-за развития множественных спаек и камер в 1рыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной НК в грыжевом мешке. При невправимой грыже значительно снижается трудоспособность. Невправимая грыжа редко протекает бессимптомно. Невправимая грыжа распознается по тому признаку, что с некоторых пор, по словам больного, она перестала поддаваться вправлению, но при этом не сказывается ни болями, ни нарушением общих отправлений организма. При объективном исследовании обнаруживают опухолевидное образование различной консистенции, не вправляющееся в брюшную полость и в положении лежа при расслабленном брюшном прессе. Невправимая грыжа иногда частично вправляется, а при натуживании может несколько увеличиваться в размерах. Грыжевые ворота при этом не определяются. При перкуссии определяют тимпанит или притупление. Осложненные грыжи Ущемленная грыжа. Это та грыжа, при которой в грыжевом мешке ущемляется какой-либо орган. Ущемление грыжи обычно является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах грыжевого мешка, или среди сра- шений в грыжевом мешке, или во входе в естественный, а также приобретенный карман в брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, саль-
П>ыжи живота 65 ник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления. Примерно таким же оказывается и ущемление малоподвижных отделов ОК, в частности слепой» при обычной и при «скользящей» грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка. Тогда расстройства кровообращения развиваются на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и невидимой в мешке (ретроградное ущемление). Для ущемленной грыжи характерна внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания и увеличение грыжи в объеме. Ущемление является наиболее часто встречающимся и опасным осложнением грыжи. При этом осложнении грыжи в результате ущемления петли кишки развивается картина странгуляционной НК. При рихтеровском (пристеночном) ущемлении петли кишки имеются только местные симптомы — болезненность или невправимость грыжи; признаки НК при этом отсутствуют, но в поздние сроки ущемление грыжи может стать эластическим, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган; каловым, когда петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются обильным каловым содержимым. При эластическом ущемлении имеет место сдавление органа сократившимся отверстием, которое при внезапном первоначальном его расширении пропустило участок внутренностей, не соответствующий его размерам. При каловом ущемлении приводящий отдел кишечной петли растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие сосуды. Таким образом может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах. Различают также прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости. Встречается также комбинированное ущемление. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки — грыжа Рихтера (рис. 1.11). При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще оно происходит на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в грыжевом мешке возможно в одной из камер самого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы, при сращениях Рис. 1.11. Пристеночное органов друг с другом и с грыжевым мешком. ущемление (грыжа Рихтера) } Грип>рт P. A. i
66 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Последнее часто происходит при невправимых грыжах. Ущемление грыжи чаше возникает у лиц пожилого и старческого возраста. Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаше, чем паховые и пупочные. Чаше ущемляются небольшие грыжи с узкой и рубиово-измененной шейкой грыжевого мешка. При вправимых грыжах это происходит относительно редко. Ущемление не происходит при возникновении грыжи. Ущемление возникает при паховых грыжах (43,5%), послеоперационных грыжах (19,2%), пупочных грыжах (16,9%), бедренных грыжах (16%), грыжах белой линии живота (4,4%)[М.И. Кузин, 19871. Ущемляются чаше ТК и большой сальник, но может ущемиться любой орган (мочевой пузырь, яичник, ЧО, дивертикул Мекхеля). Эластическое ущемление происходит внезапно, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, при физической нагрузке, кашле, натуживании и в других ситуациях. При этом в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрибрюшных органов. Это происходит в результате перерастяжения грыжевых ворот. Возвращение грыжевых ворот в прежнее положение приводит к ущемлению содержимого грыжи (рис. 1.12). При эластическом ущемлении сдавленис вышедших о грыжевой мешок органов происходит снаружи. Рис. 1.12. Виды ущемления кишечника: а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление; в — ретроградное ущемление ТК Патологическая анатомия. Чаще всего ущемляется кишечная петля. В ущемленной петле кишки различают три отдела, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел, приводящее колено и отводящее колено. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящем колене, в отводящем колене они выражены в меньшей степени. Основные нарушения происходят в СО. Это обусловлено тем, что сосуды, питающие стенку кишки, проходят в подслизистом слое. В серозном покрове патологические изменения проявляются в меньшей степени и возникают обычно позднее. В приводящем колене патологические изменения стенки кишки и СО наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящем — на расстоянии
1рыжи живота 67 около 15 см. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Ущемленная грыжа по существу является одной из разновидностей острой странгуляшюнной НК. При сильном и длительном ущемлении и полном прекращении кровообращения в артериях и венах возникают необратимые патоморфологические изменения в ущемленном органе. При ущемлении кишки возникает венозный стаз, в результате чего происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка (грыжевая вода). При быстром сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, может развиваться сухая гангрена без накопления грыжевой воды. В начале ущемления кишка цианотична, грыжевая вода прозрачная. Патоморфологические изменения в стенке кишки с течением времени постепенно прогрессируют. Ущемленная кишка приобретает сине-черный цвет, серозная оболочка становится тусклой, возникают множественные кровоизлияния. Кишка становится дряблой, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, с геморрагическим оттенком, отмечается каловый запах. Возникающие некротические изменения стенки кишки могут осложниться перфорацией с развитием каловой флегмоны и перитонита. В результате НК повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, просвет кишки переполняется кишечным содержимым, что еще больше усугубляет и без этого нарушенное кровообращение. В результате поражения СО кишечная стенка становится проницаемой для микробов. Проникновение микробов в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита. Ущемление кишки по типу грыжи Рихтера опасно тем, что сначала при нем нет НК, и потому клиническая картина развивается медленнее, по иному плану. Из-за этого диагноз ставится труднее и позже, что чревато катастрофическими последствиями для больных. Определенную опасность представляет собой и ретроградное ущемление грыжи (рис. 1.13). Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления — кишечным кровотечением, в поздние сроки — развитием Рубцовых стриктур кишечника. Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика ущемленной грыжи зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с мо- Рис. 1.13. Ретроградное ущемление
68 Глава 1. Повреждения и заболевания живота мента ущемления. Основными клиническими признаками ущемления являются внезапная боль на месте резко напряженного и болезненного грыжевого выпячивания, быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, которая ранее свободно вправлялась. Боли бывают различной интенсивности. Резкие боли могут вызвать коллапс, шок. При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной НК, а нередко и разлитого перитонита, особенно в тех случаях, когда некротизирован- ная петля кишки отходит от ущемляющего кольца. Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов. При обследовании больного обнаруживают резко болезненное грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость. Следует отметить, что в случае давно невправимых грыж симптом внезапно исчезнувшей возможности вправления грыжи может оказаться затушеванным. Ущемленная кишка может внезапно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, будучи уже нежизнеспособной; при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может иметь место смешение вглубь всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавлением содержимого в нерассеченном ущемляющем кольце. Такое «ложное» вправление крайне опасно, омертвение содержимого грыжи при этом прогрессирует, может возникнуть тромбоз сосудов и перитонит. Вслед за возникновением перечисленных признаков ущемления развивается картина НК с характерными для нее признаками. Следует иметь в виду, что иногда местные изменения в области грыжевого выпячивания могут быть незначительными и не привлекут к себе внимания ни больного, ни врача. Грубой ошибкой врача будет, если он, наблюдая лишь общие симптомы, не осмотрит у больного все места расположения наружных грыж. Симптом кашлевого толчка отсутствует. При перкуссии области грыжевого выпячивания выявляется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то перкуторный звук бывает тимланическим. При эластическом ущемлении внезапно возникающая сильная и постоянная боль в области грыжевого выпячивания обусловлена сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки. Ущемление проявляется признаками НК: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики кишечника, задержка стула и газов, рвота. При ау- скультации живота выслушиваются усиленные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши» Клойбера). Несколько позже появляются признаки перитонита. Выделяют три периода клинического течения ущемленной грыжи. Первый период — болевой или шоковый, второй период — мнимого благополучия, тре-
Грыжи живота 69 тий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая нередко вызывает шок. В этом периоде пульс становится слабым, частым, АД снижается, дыхание частое и поверхностное. Этот период бывает более выражен при эластическом ущемлении. В период мнимого благополучия интенсивные боли несколько стихают, что может ввести в заблуждение врача и больного о якобы улучшении течения заболевания. А между тем уменьшение боли объясняется не улучшением состояния больного, а омертвением ущемленной петли кишки. При неоказании помощи больному состояние его резко ухудшается, развивается разлитой перитонит, т.е. наступает третий период. Температура тела при этом повышается, пульс учащается. Появляется вздутие живота, рвота с фекальным запахом. В области грыжевого выпячивания развивается отек, появляется гиперемия кожи, возникает флегмона. Диагностика в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании характерных признаков: остро, внезапно возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При исследовании больного в паховой области выявляют (у наружного отверстия пахового канала) болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. При ущемлении петли кишки к указанным симптомам присоединяются и явления странгуляционной НК. Следует думать и о возможности ущемления во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). В связи с этим при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо произвести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться лишь исследованием наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем удается прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. В диагностике ущемленных грыж нередко допускаются ошибки. Иногда за ущемление принимают заболевания мочеполовой сферы (орхит, эпидидимит), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах или метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы в паховой области и т.п. Ретроградное ущемление (см. рис. 1.13). Ретроградному ущемлению чаще подвергается ТК. Возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др. Ретроградное ущемление возникает тогда, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. При этом ущемленная кишечная петля лежит не в грыжевом мешке, а в полости брюшины, т.е. ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли, находящиеся в брюшной полости. Некротические изменения развиваются в большей степени и раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущемленного кольца. Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, при этом могут быть еще жизнеспособными. При таком ущемлении ущемленная кишечная петля не видна без добавочной лапаротомии. Устранив ущемление, надо извлечь кишечную петлю, убедиться, что ретроградного ущемления нет, а при сомнении рассечь грыжевые ворота, т.е. произвести герниолапаротомию.
70 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Диагноз установить до операции невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротнзирован- ная связующая петля кишки. Пристеночное ущемление (см. рис. 1.11). Такие ущемления возникают в узком ущемляющем кольце. При этом ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Пристеночное ущемление тонкой кишки чаще наблюдается при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. В результате наступающего расстройства крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки наступают деструктивные изменения, некроз и перфорация кишки. Диагностика представляет большие трудности. Пристеночное ущемление кишки клинически отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. При пристеночном ущемлении не развивается шок. Симптомы НК могут отсутствовать, так как проходимость по кишечнику не нарушена. Иногда наблюдается понос. Отмечается постоянная боль в месте грыжевого выпячивания. Здесь можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль выражена не резко, так как брыжейка ущемленного участка кишки не сдавливается. Диагностические трудности возникают особенно тогда, когда ущемление бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных больных (особенно женщин) не легко прощупать небольшую припухлость под паховой связкой. Если общее состояние больного вначале остается удовлетворительным, то затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок. Развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях у больных с запушенной формой пристеночного ущемления может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При тромбозе этого узла у больного возникает боль и выявляется болезненное уплотнение под паховой связкой, имеется варикозное расширение вен голени. Внезапное появление и ущемление грыж. Подобное состояние возникает тогда, когда на брюшной стенке в типичных для образования грыж участках после рождения остается выпячивание брюшины (предсушествующий грыжевой мешок). Чаще таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины. Внезапное появление грыжи и ее ущемление может произойти в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, сильном кашле, натуживании и др.
Грыжи живота 71 У больных в анамнезе отсутствуют указания на ранее существующие грыжи, выпячивания, болезненные ощущения в характерных местах локализации грыж. Основным признаком внезапно возникших ущемленных грыж является острая боль в типичных местах выхождения грыж. При обследовании больного с такими болями можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, плотную консистенцию, болезненное. Дифференциальный диагноз. Ущемление грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухоли яичника и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом мешке скапливается воспалительный экссудат при перитоните; метастазов опухоли. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как недиагностиро- ванное заболевание органов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции брюшную полость осматривают с помощью лапароскопа, введенного через грыжевой мешок. Флегмона грыжевого мешка. Развивается при тяжелом ущемлении грыжи. Наблюдается в основном у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Флегмона грыжевого мешка может носить серозный, гнилостный или анаэробный характер. Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, а затем переходит на ткани брюшной стенки. При этом осложнении отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь, ци- анотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может страдать значительно. Имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, общая слабость, потеря аппетита. В области грыжевого выпячивания определяется гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль плотноэластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы. Каловый застой и каловое ущемление. Это осложнение часто возникает у тучных больных пожилого и старческого возраста со склонностью к запору. Каловый застой (копростаз) — осложнение грыжи, возникающее когда содержимым грыжевого мешка бывает ОК. Развивается в результате расстройства моторной функции, ослабления перистальтики кишечника, связанного с понижением тонуса кишечной стенки. Каловое ущемление происходит вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке. В результате этого происходит сдавление отводящей петли этой кишки (см. рис. 1.12). К каловому ущемлению присоединяется и эластическое ущемление. Таким образом, возникает комбинированная форма ущемления. Копростазу способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается у мужчин при паховых грыжах, у жен-
72 Пива 1. Повреждения и заболевания живота шин при пупочных грыжах. При этой форме ущемления по мере заполнения ОК каловыми массами грыжевое выпячивание почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. В кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс. Копростаз может возникнуть вследствие сдавления в грыжевых воротах от- водящей петли и перейти в каловое ущемление. При возникновении калового ущемления нарастают признаки обтурационной НК. Боль при этом усиливается и приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки. В отличие от эластического ущемления при копростазе ущемление возникает медленно и постепенно нарастает, грыжевое выпячивание мало болезненное, те- стоватой консистенции, незначительно напряженное, кашлсвый толчок определяется, закрытие кишечного просвета неполное, рвота наблюдается редко; общее состояние больного вначале страдает незначительно. В запущенных случаях может присоединяться боль в животе, общее недомогание, интоксикация, тошнота, рвота, т.е. возникает клиника обтурационной НК. Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях одного из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная гастро- дуодснальная язва, НК) образующийся экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней воспалительный процесс. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, напряженным и трудно вправимым. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи. При ложных ущемлениях поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает анамнез этих заболеваний и тщательно проведенное объективное обследование больного. При этом необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли и ее характер, уточнить первичную локализацию болей в животе (позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи). У больного язвенной болезнью (ЯБ) для прободения язвы характерно внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита. Для ОХ характерны внезапное возникновение острой боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц наблюдаются в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи положительные. Для острого аппендицита характерно появление боли в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, в этой области определяются наибольшая болезненность и напряжение мышц.
Грыжи живота 73 Последовательное появление вначале признаков НК, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяет трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявление ложных ущемлений. Если не поставлен диагноз ложного ущемления и операция начата как при грыже, то во время операции необходимо правильно оценить характер содержимого грыжевого мешка. Даже при малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости следует произвести срединную лапаротомию с целью выявления истинной причины заболевания. Если ограничиться лишь грыжесечением и вовремя не устранить причину перитонита, то из-за диагностической ошибки прогноз будет неблагоприятным. Профилактика и лечение наружных грыж живота. Основным методом лечения нсосложненных, а тем более осложненных грыж является оперативный. Своевременно произведенная операция является единственным надежным средством профилактики ущемления, следовательно, противопоказания к ней должны быть серьезно обоснованы. Длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей (особенно задней стенки грыжевого канала) и растяжению грыжевых ворот. В связи с этим не следует долго откладывать оперативное лечение больных с грыжей. Самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива грыжи является ранняя плановая операция. Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано лишь тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не допустимо, так как длительное применение его ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую. Для профилактики грыжи необходимо по мере возможности устранить все причины, которые способствуют систематическому повышению внутрибрюш- ного давления. Укреплению брюшной стенки способствуют систематически проводимые спортивные упражнения. Необходимо избегать ожирения и резкого похудания. Оперативное лечение неосложненных грыж. Принцип операции при неослож- ненных грыжах заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, ревизии и вправлении органов, содержащихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Дистальную часть мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы. Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции. Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани, обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания
74 Глава 1. Повреждения и заболевания живота ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой. Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Если рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-гемор- рагмческая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха, в запушенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного экссудата. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и наличие симптома «мокрой бумаги». Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например, погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям, они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки становится сомнительной ее проходимость. При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки. Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или
Грыжи живота 75 конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану. При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность повреждения ОК. или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК. с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее резекцию с наложением эпицистостомы. Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом. Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку. Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых грыжах применяют способы Бассини и Постемпского. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см. После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, и края отпрспарованной париетальной брюшины, тем самым изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо. После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е. грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны.
76 Глава 1. Повреждения и заболевания живота После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят in раны через здоровые ткани. Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов. В послеоперационном периоде проводит антибиотикотерапию с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот. Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления) оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет 24% [М.И. Кузин, 1987]. Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи, запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой мешок при этом может сместиться в предбрюшиннос пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рис. 1.14). После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или ложное, вправление. Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи. Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи и произвести неотложную операцию.
Грыжи живота 77 Рис. 1.14. Мнимое вправление ущемленной фыжи живота (схема): а — отрыв лариета/ ной бри л в области шейки грыжевого мешка, погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость; б — смещение грыжевого мешка вместе с ущемленным содержимым в предбрюшинное пространство Консервативное лечение, т.е. насильственное вправление грыжи без операции, считается допустимым только в исключительных случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к операции (острый инфаркт миокарда, тяжелое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность и т.п.) и если с момента ущемления прошло минимальное количество времени. Среди допустимых для таких случаев мероприятий можно указать на придание больному в кровати положения с приподнятым тазом, подкожное введение промедола, пантопона, атропина, местное применение холода на область грыжевого выпячивания, а также новокаиновую инфильтрацию тканей в области ущемляющего кольца. Отсутствие эффекта от перечисленных мер в пределах 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству и у этих больных, но его объем должен быть минимальным, соответствующим состоянию больного. Ручное вправление противопоказано при длительных сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на гангрену кишки, пристеночном ущемлении, при флегмоне грыжевого мешка. Если у больного произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи, он должен быть тут же госпитализирован в хирургическое отделение. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи пораженная кишка может стать источником инфицирования брюшной полости, кровотечения и т.д. При подозрении на перитонит или внутреннее кровотечение необходимо произвести неотложную операцию. За остальными больными с самопроизвольно вправленной грыжей устанавливают длительное неослабное наблюдение с целью раннего выявления признаков перитонита и внутреннего кровотечения.
78 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Паховая грыжа Паховая грыжа — одно из часто встречающихся заболеваний. По частоте она занимает первое место среди других видов грыж живота и составляет от 80 до 90% от общего количества больных, имеющих грыжи. Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин (10:1). У мужчин они составляют 90-97%, у женщин — 3-10%. Частое возникновение паховых грыж у мужчин обусловлено особенностями развития и анатомического строения пахового канала. Паховая грыжа может возникнуть в любом возрасте, но относительно часто она встречается у лиц 30-40 лет. У детей чаше встречаются врожденные паховые грыжи, в среднем и молодом возрасте — приобретенные косые паховые грыжи. У лиц пожилого и старческого возраста встречаются как прямые, так и косые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи могут встречаться также у лиц молодого и среднего возраста. Эмбриогенез паховых грыж. В начале внутриутробного периода жизни яички находятся в забрюшиннои клетчатке. Опускание их начинается с 3-го мес. внутриутробного развития. При этом в области внутреннего пахового отверстия образуется выпячивание париетальной брюшины (влагалищный отросток). В процессе внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание брюшины в паховый канал. К концу 6-7 мес. яички уже начинают опускаться в мошонку. Опускание яичек завершается ко дню рождения ребенка. При этом одновременно выпячивается -участок прилежащей брюшины — влагалищный отросток. После опускания яичек в мошонку верхняя часть влагалищного отростка зарастает, а нижняя часть образует собственную влагалищную оболочку яичка. Если к моменту рождения ребенка влагалищный отросток не облитерируется, то образуется врожденная паховая грыжа. Этот отросток и оказывается ее мешком. Среди его содержимого будет обязательно присутствовать яичко и семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. При неполном зарашении влагалищного отростка на отдельных участках возникают кисты семенного канатика. Если из влагалищного отростка образуется собственная влагалищная оболочка яичка, то из поперечной фасции живота — общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика. Образование мышцы, поднимающей яичко, происходит за счет внутренней косой и поперечной мышц живота. Хирургическая анатомия пахового канала. Паховый канал, длиной 4—5 см, располагается в брюшной стенке, идет сверху снаружи и сзади вниз, внутрь и кпереди. Он в норме представляет собой щелевидное пространство, которое у мужчин заполнено семенным канатиком (у женщин — круглой связкой матки), который входит в него из забрюшиннои клетчатки через отверстие в поперечной фасции (внутреннее отверстие пахового канала). Переднюю стенку пахового канала составляет апоневроз наружной косой мышцы живота; верхняя стенка образована соединенным нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы живота;
Грыжи живота 79 нижняя имеет вид желоба, сформированного волокнами паховой (пупартовой) связки; заднюю стенку составляет поперечная фасция живота. Паховый канал имеет косое направление. При высоком расположении нижнего края мышц над пупартовой связкой возникают условия для образования грыжи вследствие слабости пахового промежутка. Сухожильная часть внутренней косой и поперечной мышцы живота, сливаясь вместе, образуют серповидный апоневроз. В поперечной фасции выделяют подкожно-лобковый тяж, достигающий ширины 1-1,2 см. Поперечная фасция отделена от брюшины предбрюшинной клетчаткой. Поверхностное (наружное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лобковой кости. Одна ножка прикрепляется к лобковому бугорку, а другая — к лобковому симеризу. Отверстие имеет диаметр до 2,5 см, в норме пропускает кончик указательного пальца. Глубокое (внутреннее) отверстие пахового канала диаметром до 1,5-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Оно расположено в поперечной фасции и подкреплено связкой Гессельбаха. Через глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала выходит семенной канатик с составляющими его элементами: ссмявыносящим протоком, кровеносными и лимфатическими сосудами, остатком влагалищного отростка брюшины. Элементы семенного канатика покрыты влагалищной оболочкой канатика и яичка, образованной поперечной фасцией и мышцей, поднимающей яичко. При осмотре задней стенки паховой области со стороны брюшины можно выделить надпузырную, внутреннюю и наружную паховую ямки, которые расположены между складками брюшины, образованными остатком мочевого протока, облитерированными пупочными артериями и надчревной артерией (рис. 1.15). Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота трудно отделить друг от друга. Слой, образующийся внутренней косой и поперечной мышцами, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя паховый промежуток. Границы последнего составляют снизу — пупартовая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. В паховой области поперечная фасция в двух местах укреплена сухожильными волокнами: по боковому краю прямой мышцы живота идет связка Генле, край внутреннего отверстия пахового канала составляют волокна связки Гессельбаха. Поперечная фасция на месте внутреннего отверстия пахового канала, воронкообразно загибаясь, переходит на семенной канатик и образует общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. На уровне наружного отверстия пахового канала круглая связка матки разделяется на волокна. Часть из них оканчивается на лобковой кости, а другая теряется в подкожной клетчатке лобковой области. Если внутренние органы выпячиваются вместе с листками брюшины через внутреннее отверстие пахового канала и идут параллельно семенному канатику, повторяя ход пахового канала, то паховая грыжа является косой, а если через отверстие,
Глава I. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.15. Топография паховой грыжи: / — внутренняя ножка пупартовой связки; 2—наружное отверстие пахового канала; 3 — librae orcualac; 4 — пупартова связка; 5 — v. iliaca; 6— lacuna musculorum; 7— lig. lltopecMneum; в — aponeurosis pectineus; 9— отверстие канала бедренной грыжи; 10— наружная ножка пупартовой связки; 11 - lig. Gimbemati; 12 - lig. reflexum (Collesi) расположению медиальной паховой ямки, то грыжа является прямой. Возможен выход еше и надпузырной паховой грыжи через правую и левую надпузырные ямки, лежащие над мочевым пузырем сбоку от срединной пупочной складки. Патологическая анатомия. По мере увеличения грыжи глубокое кольцо растягивается, разрушается связка Гессельбаха, растягивается поперечная фасция, и таким образом разрушается вся задняя стенка пахового канала. Гипертрофируется мышца, поднимающая яичко. Значительно утолщаются стенки грыжевого мешка. Между содержимым и стенками грыжевого мешка возникают сращения. Грыжа становится невправимой. Сдавление содержимого в грыжевых воротах вызывает нарушение кровообращения в органах (ущемление) вплоть до некроза. Содержимым паховой грыжи может быть любой подвижный орган. Часто содержимым грыжевого мешка бывают петли тонкого кишечника и сальник, реже — женские половые органы, а также другие органы. При скользящей прямой паховой грыже стенкой грыжевого мешка часто является мочевой пузырь. Классификация. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные ножовые грыжи (рис. 1.16, а) возникают при полном незараще- нии влагалищного отростка брюшины, когда его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Влагалищный отросток при этом становится грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную форму грыж у детей
П>ыжи живота 81 Рис. 1.16. Паховая грыжа: I. Петли кишки и яичко находятся в общем грыжевом мешке; б — приобретенная грыжа. Яичко находится вне грыжевого мешка (90%). У взрослых также встречаются врожденные паховые грыжи в Ю-12% случаев. Приобретенные паховые грыжи (рис. 1.16, б). Различают прямые (внутренние) и косые (наружные) паховые грыжи. Прямая паховая грыжа (брюшинный мешок) проходит через медиальную паховую ямку и сразу же выходит в поверхностное кольцо (рис. 1.17), косая — через наружную (латеральную) паховую ямку, т.е. глубокое кольцо пахового канала. Косая паховая грыжа лишь в начальной стадии формирования имеет косое направление. Постепенно, по мере увеличения грыжи, внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении. Чем больше расширяются грыжевые ворота в медиальную сторону, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление. Поверхностное отверстие при этом локализуется почти на одном уровне с внутренним отверстием. При косой паховой грыже грыжевой мешок тесно связан с элементами семенного канатика и покрыт общей оболочкой семенного канатика и яичка. При прямой паховой грыже се ход прямой и короткий, грыжа не связана с элементами семенного канатика, покрыта предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. Прямые паховые грыжи в отличие от косых грыж всегда бывают приобретенными. Выходя через медиальную ямку, она выпячивает поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Спусканию прямой паховой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция.
82 Глава I. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.17. Вид на брюшную стенку изнутри (по Kirschner, с изме и): / — прямая мышца живота; 2—косые и п м живота; 3 — пристеночная брюшина; 4 — plica umbilicalis media (по BNA-lateralis); 5 — plica umbilicalis mediana (no BNA-me- dia); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7—а. и v. iliaca externa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. eplgastrica inferior; 11 — membrana obturatoria: 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis mediate; f 5 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17— lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; /9 — m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 - fossa inguinalis lateralis; 22 - plica umbilicalis lateralis При врожденной паховой грыже грыжевой мешок представляет из себя не- зарашенный влагалищный отросток брюшины, проходящий через латеральную паховую ямку. Элементы семенного канатика при этой грыже тесно сращены с брюшиной. На дне грыжевого мешка расположено яичко. Различают следующие формы косых паховых грыж: 1) начальная или начинающаяся грыжа, при которой вершина мешка определяется только у входа пахового канала. При этом грыжа еще не заметна. Палеи, введенный в паховый канал через наружное паховое кольцо, ощущает в глубине легкий кашлевой толчок или некоторое напиранис брюшины;
Грыжи живота 83 2) канальная форма грыжи, при которой дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала, но не выходит за пределы брюшной стенки; 3) канатиковая грыжа — мешок спускается по ходу семенного канатика; 4) мошоночная грыжа. При такой форме грыжи грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку и растягивает ее. В практике могут встречаться некоторые редкие формы паховых грыж. К таким грыжам относятся: 1) промежуточная (межмышечная) грыжа — грыжевой мешок находится между внутренней косой и поперечной мышцами живота; 2) предбрюшинная грыжа, при этой грыже один мешок лежит обычно, второй располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины; он может иметь и другие направления (в сторону мочевого пузыря, подвздошной кости, запирательного отверстия); 3) поверхностная грыжа, грыжевой мешок при этой грыже после выхода из наружного отверстия пахового канала не спускается в мошонку, а располагается за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота, поверхностной фасцией, в подкожной клетчатке в различных направлениях; 4) двойная паховая грыжа, при которой имеется два грыжевых мешка (один заключен в другой). Особое место занимает внутристеночная (интерстициалъная) паховая грыжа, при которой грыжевой мешок располагается между различными слоями брюшной стенки. При предбрюшинной паховой грыже грыжевой мешок расположен между брюшной и поперечной фасциями. Косая паховая грыжа иногда бывает скользя- шей и содержит слепую, восходящую или сигмовидную кишку, мочевой пузырь. Клиника и диагностика. Для грыжи характерен следующий анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное образование грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. Оно становится заметным при натуживании или покашливании. При этом у больного появляется овальной формы припухлость, которая тут же исчезает при прекращении натуживания. При канальной грыже дно грыжевого мешка находится у наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме — на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошочной форме грыжа спускается в мошонку. В результате повышения внутрибрюшного давления (натуживания) грыжевой мешок проходит вначале глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала. Если грыжа образуется в результате раскрытия шейки частично
84 Diana I. Повреждения и заболевания живота заросшего влагалищного отростка брюшины, то она сразу же может приобрести значительные размеры, а тонкостенный мешок тесно сращен с элементами семенного канатика. Постепенно увеличиваясь, косая грыжа спускается по ходу семенного канатика в мошонку. Больной отмечает образование опухоли в паховой области, боль при кашле, физической нагрузке. Опухолевидное образование постепенно увеличивается, спускается в мошонку, вызывая ее деформацию. В положении лежа содержимое грыжевого мешка обычно легко вправляется. При работе, движении грыжа причиняет неудобство. При больших пахово-мошоночлых грыжах увеличенная мошонка затрудняет ношение обычной одежды. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. Больного обследуют в положении лежа и стоя, предлагают натужиться и покашлять, при этом наблюдают выпячивание в паховой области. В положении лежа определяют вправимость грыжевого содержимого (частичная, полная). При невправимой грыже содержимое мешка полностью или частично не вправляется о брюшную полость. Попытка вправления вызывает боль. При длительно существующих больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член как бы скрывается под кожей. Содержимое грыжевого мешка при этом самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии тимпанит или притупление в зависимости от содержимого грыжевого мешка. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Поверхностное отверстие пахового канала у мужчин в норме пропускает кончик указательного пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик указательного пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец при покашливании больного ощущает толчки внутренних органов — симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Необходимо исследовать и органы мошонки, произвести пальпацию семенных канатиков, яичек и их придатков. Диагностику паховой грыжи у женщин осуществляют лишь с помощью осмотра и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной. Перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.
Грыжи живота 85 Следует привести дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж. Косые паховые грыжи чаще бывают в детском (врожденные) и среднем возрасте, припухлость имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала и часто опускается в мошонку, образование грыжи выражено в начальной стадии, кашлевой толчок ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала, отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у лиц пожилого и старческого возраста, имеет округлую форму, припухлость локализуется у медиальной части пупартовой связки, редко опускается в мошонку, чаще двусторонняя, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика. Невправимая пахово-мошоночная грыжа вызывает увеличение размеров мошонки, приобретая при этом сходство с водянкой оболочек яичка (скопление жидкости между листками собственной оболочки яичка). Водянка, в отличие от невправимой пахово-мошоночной грыжи, имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Водянка яичка больших размеров достигает наружного отверстия пахового канала и может быть четко от него отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое образование имеет ножку, уходящую в паховый канал. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей обычно тимпанический. Для дифференциальной диагностики грыжи, водянки, опухоли яичка может быть применена диафаноскопия (осмотр в проходящем свете). Источник света устанавливают с одной стороны от поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость (водянка), то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. При грыже находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли или опухоль яичка не пропускают световые лучи, и свечение не определяется. Для крилторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость и невозможность вправления в брюшную полость. С паховой грыжей дифференцируют и расширение вен семенного канатика (варикоцелс). При варикоцеле в вертикальном положении у больного появляются тупые боли, отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации удается обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Лечение оперативное. Наличие грыжи — показание к операции. Чем раньше производится операция, тем меньше разрушается задняя стенка, тем лучше результаты оперативного вмешательства и меньше процент рецидивов. Своевременная операция избавляет больных от опасности ущемления и неотложной операции. Консервативное лечение в виде ношения бандажа может быть проведено в исключительных случаях, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. Специальной подготовки к операции обычно не требуется.
86 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При гигантских грыжах больному рекомендуется в течение нескольких дней до операции занимать в кровати положение с приподнятым ножным конном. В практической работе обычно предпочитают применять освоенные и привычные методы пластики независимо от вида грыжи. Однако дифференцированный подход к операции в каждом конкретном случае необходим. Выбор метода операции должен определяться характером разрушения задней стенки и размерами глубокого отверстия пахового канала. При небольших косых паховых грыжах у лиц молодого возраста при хорошо выраженной поперечной фасции с успехом могут быть применены методы пластики передней стенки пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому, Мартынову с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров. При прямых паховых грыжах, больших косых, рецидивирующих грыжах, при любых видах грыж у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуют применять методы пластики задней стенки пахового канала. При среднем диаметре глубокого отверстия и разрушении задней стенки операцией выбора считают метод Бассини, Мак-Вэя—Венгловского, Кукуджанова. При огромных размерах глубокого отверстия и полном разрушении задней стенки рекомендуют применять метод Кукуджанова, Постемпского. Особенность операции при врожденной и гигантской грыже заключается в обработке грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть грыжевого мешка рассекают вдоль, выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка. Пластику производят по одному из принятых методов. При скольмщей грыже четко определяют тот или иной орган, составляющий медиальную (мочевой пузырь) или латеральную (слепая, сигмовидная кишка) стенку грыжевого мешка (рис. 1.18). Выделить точно до шейки в таком случае грыжевой мешок практически невозможно. Поэтому после мобилизации гры- Рис. 1.18. Схема паховой скользящей грыжи слепой кишки (а) и мочевого пузыря (б): 1 — брюшина; 2 — слепая кишка; 3 — мочевой пузырь
Грыжи живота 87 жевого мешка его частично иссекают в свободной части, дефект в брюшине ушивают узловыми швами или линейным швом, погружают ушитый участок в брюшную полость и производят пластику одним из принятых методов. При скользящих грыжах рекомендуют пользоваться только методами пластики задней стенки пахового канала. При рецидивных грыжах наиболее часто дефект располагается в медиальной части пупартовой связки над лобковым бугорком. Поэтому рассечение апоневроза производят начиная с наружного отверстия пахового канала на расстоянии 4-5 см, после чего становится виден дефект. В латеральной части мышцы, как правило, плотно приращены к паховой связке, и их не следует отъединять. Грыжевой мешок иссекают и производят пластику только задней стенки одним из вышеописанных методов. При ущемленных грыжах, когда операция заканчивается без резекции ущемленного органа, ведение после операции не отличается от обычного. Больного активируют в зависимости от состояния на 2-3-й день. После вскрытия флегмоны гнойную рану ведут по общим правилам. Доступ к паховому каналу производят в паховой области. Косым разрезом параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до лобкового симфиза рассекают ткани до апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассекают последний по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мыши. Нижний лоскут апоневроза отделяют от семенного канатика и обнажают желоб паховой связки до лобкового бугорка. Выделяют и удаляют грыжевой мешок. Ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (в диаметре 0,6-0,8 см). При недостаточном ушивании глубокого пахового кольца остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи. Производят укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца. Это является обязательным этапом операции при всех формах паховой грыжи. Производят пластику пахового канала с учетом состояния его задней стенки, являющейся основной причиной образования (рецидива) паховых грыж. Пластика передней стенки пахового канала К этому виду пластики (рис. 1.19) относятся способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, модификация Кимбаровского, способ Мартынова. Способ Жирара направлен на укрепление передней стенки пахового канала. Разрез кожи длиной около 10-12 см ведут параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы до наружного отверстия, края его отделяют от мышц, обнажают пупартову связку. После вскрытия общей оболочки семенного канатика отыскивают и выделяют грыжевой мешок. Последний рассекают, внутренние органы вправляют в брюшную полость, шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Грыжевой мешок отсекают. Производят пластику пахового канала путем подшивания сначала внутренней косой и поперечной
88 Глава I. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.19. Пластика передней стенки пахового канала: 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2— внутренняя косая и поперечная мышцы; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; 5 — нижний листок апоневроза наружной косой N мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика, а затем отдельными швами подшивают к ней край внутреннего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, поверх него прошивают наружный листок, создавая таким образом дупликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Формируют наружное отверстие пахового канала так, чтобы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Способ Жирара—Спасокукоцкого. При этом способе, производя пластику, в шов берут одновременно, но последовательно внутренний (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, подшивая их к пупартовой связке. Накладывают при этом не более 5-6 швов. Наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают поверх внутреннего лоскута и создают дупликатуру апоневроза. При одновременном подшивании апоневроза и мышц меньше травмируется паховая связка. Модификация Кимбароёского. Она, в отличие от операции Жирара—Спасокукоцкого состоит в том, что обеспечивает соединение однотипных тканей. После прошивания апоневроза мышц вновь прокладывают апоневроз наружной косой мышцы живота, а затем прошивают пупартову связку. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, а затем проводят иглу через края мышц и прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. При затягивании нити верхний лоскут подворачивается и прикрывает мышцы. Таким образом удается окутывать края внутренней косой и поперечной мышц краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мьшшы, обеспечивая при этом сопоставление и срастание одноименных (однородных) тканей. Способ Мартынова. Начальные этапы такие же, как при способе Жирара. Пластику передней стенки пахового канала производят путем подшивания внутреннего листка (лоскута) апоневроза наружной косой мышцы живота к пупартовой связке, затем производят дупликатуру наружным лоскутом этого же апоневроза.
Грыжи живота Методы пластики задней стенки пахового канала 89 Способ Бассипи (рис. 1.20). Разрез кожи и подкожной клетчатки производят в паховой области. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и выделяют грыжевой мешок. Просвет мешка вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают дистальную часть. После удаления грыжевого мешка семенной канатик поднимают на держалке или отодвигают в сторону. Под семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Производят пластику, захватывая в шов внутреннюю косую, поперечную мышцу и поперечную фасцию. После этого иглу с нитью проводят через пупартову связку. При слабых тканях и значительном разрушении задней стенки пахового канала в шов в обязательном порядке берут и край прямой мышцы в медиальном углу раны. Края прямой мышцы вместе с ее влагалищем подшивают к пупартовой связке без натяжения. При этом в первый шов захватывают надкостницу лобковой кости в области лобкового бугорка. Семенной канатик укладывают на вновь образованную заднюю мышечную стенку, сшивают апоневроз наружной косой мышцы край в край. Формируют наружное отверстие пахового канала так, чтобы оно пропускало семенной канатик (кончик указательного пальца). При способе Бассини наложением глубоких швов удается Рис. 1.20. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини Рис. 1.21. Пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому восстановить ослабленную заднюю стенку пахового канала и сузить его внутреннее отверстие до нормальных размеров, т.е. произвести реконструкцию передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Способ Постемпского (рис. 1.21). При этом способе почти полностью ликвидируется паховый канал. Семенной канатик отпрепаровывают максимально
90 Глава 1. Повреждения и заболевания живота в наружном направлении. У внутренней стороны семенного канатика суживают внутреннее кольцо пахового канала, при необходимости рассекая внутреннюю косую и поперечную мышцы. В образующуюся щель помещают семенной канатик в верхне-наружном направлении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее производят укрепление стенки в области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к пупартовой связке. Затем верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивают к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, отодвигая при этом семенной канатик до предела в наружную сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Таким образом, подшивают к пупартовой связке четыре лоскута: апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. Семенной канатик при этом способе переводят под кожу, укладывают на апоневроз и выполняют под ним дупликатуру апоневроза. Послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. Вновь образованный при этом способе «паховый канал» с семенным канатиком проходит через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед, изнутри кнаружи. Способ Мак-Вэя—Венглоеского. Заключается в том, что после удаления грыжевого мешка иссекают растянутую слабую поперечную фасцию, поднимают семенной канатик и под ним сшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией со связкой Купера, от лобкового бугорка до бедренных сосудов, в виде дупликатуры, суживая этим внутреннее отверстие пахового канала. Таким образом, при этом способе как бы реконструируется задняя стенка пахового канала и глубокое (внутреннее) паховое кольцо. Последнее осуществляется путем ушивания поперечной фасции. При большом натяжении на влагалище прямой мышцы наносят послабляющий разрез длиной около 4-5 см. Способ Кукуджанова (рис. 1.22). Преимущественно применяется при прямых и сложных формах грыжи. Производят обычный разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота. Выделяют семенной канатик, берут его на держалку и отводят кнаружи. После рассечения и отслойки поперечной фасции выделяют и обрабатывают грыжевой мешок, высоко перевязывают и резецируют его. После ушивания глубокого (внутреннего) пахового кольца подшивают поперечную фасцию У-образными швами к верхней лобковой (куперовой) связке. Затем к ней подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и соединенные сухожильные края внутренней и поперечной мышц. Швы накладывают под семенным канатиком. При значительном натяжении швов наносят послабляющий разрез длиной 2-3 см на влагалище прямой мышцы живота. У места выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, в который захватывают
Рис. 1.22. Пластика задней стенки пахового канала по Н.И. Кукуджанову: а — наложены швы на поперечную фасцию. Глубокий листок влагалища прямой мышцы подшивается к верхней лобковой связке; б — швы завязаны, нижний край внутренней косой мышцы полностью опустился апоневроз поперечной мышцы, оболочки семенного канатика, паховую связку. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала, и апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком в виде дупликатуры. Формируют наружное отверстие пахового канала. Способ Нестеренко—Салова (рис. 1.23). Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут параллельно пупартовой связке. После выделения и пересечения грыжевого мешка поднимают на держалке семенной канатик. Соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц подшивают к подвздошно-лобковому тяжу на всем протяжении от лобкового бугорка до внутреннего отверстия пахового канала. При значительном разрушении задней стенки пахового канала в первые (медиальные) швы захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Если подвздошно-лобковый тяж не выражен, то соединенное сухожилие сшивают с глубоким отделом паховой связки. Формируют глубокое (внутреннее) отверстие пахового канала. Последнее должно пропускать только кончик указательного пальца (семенной кантик). На вновь сформированное ложе укладывают семенной канатик и Рис. 1.23. Пластика задней стенки пахового канала по Нестеренко—Са- лову: подшивание соединенного сухожилия к подвздошно-лобковому тяжу
92 Пива I. Повреждения и заболевания живота над ним сшивают апоневроз наружной косой мышцы край в край или создают дупликатуру. Летальность после операции при неосложненной грыже практически равна нулю. При ущемленных грыжах прогноз более серьезен, летальность колеблется от 8 до 15%. Она во многом определяется характером вмешательства. Резекция ущемленной кишки при этом значительно ухудшает исход заболевания. После выписки из стационара больном получает освобождение от работы сроком на месяц или более в зависимости от характера трудовой деятельности. Лиц физического труда временно переводят на более легкую работу. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Больному следует рекомендовать после операции заниматься лечебной физкультурой, особенно упражнениями, направленными на укрепление мыши брюшной стенки и связочного аппарата паховой области. Рецидивы при косых паховых грыжах, оперированных методом пластики передней стенки, составляют от 9 до 12%, при прямых грыжах — до 20%. При методах пластики задней стенки (Кукуджанова, Мак-Вэя и др.) рецидивы составляют от 0,8 до 2%. В случае рецидива заболевания показано плановое оперативное вмешательство, так как рецидивные грыжи часто ущемляются, а неотложные операции сопровождаются высокой летальностью, особенно в случаях резекции кишечника. Бедренная грыжа Бедренная грыжа встречается относительно реже. По частоте она занимает второе место после паховых грыж. Она располагается ниже пупартовой связки в области бедренного (скарповского) треугольника кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости (рис. 1.24). Рис. 1.24. Канал бедренной грыжи: 1 - пупартова связка; 2 - lig. QlmbematJ; 3 — Ikj. iliopectineum; 4 - lacuna musculorum; 5 - lacuna vasorum; б— апоневроз наружной косой мышцы; 7— v. femoralis; в — a. femoralis; 9 — fovea femoralis; 10 — m. psoas; 11 —n. femoralis
Грыжи живота 93 Среди всех грыж живота она составляет 5-8 %. Встречается преимущественно у женщин в возрасте 30-60 лет (80 % случаев), что объясняется их более широким тазом. Этому способствует также большая выраженность мышечной и сосудистой лакун, а также меньшая прочность пупартовой связки. Бедренная грыжа обычно локализуется в сосудистой лакуне, когда грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Возможна ее локализация и в мышечно-лакунарпой области. Наблюдаются также срединная локализация над бедренными сосудами, лакунарной (жимбернатовой) связкой, в толще гребешковой мышцы над гре- бешковой фасцией (гребешковая грыжа) (рис. 1.2S). Правосторонняя бедренная грыжа встречается вдвое чаще, чем левосторонняя. У женщин пожилого и старческого возраста чаще встречается двусторонняя бедренная грыжа. Бедренная грыжа может сочетаться с паховой или другими видами грыж. Хирургическая анатомия бедренного канала. Бедренный канал ограничен сверху паховой (пупартовой) связкой, снизу гребешком лобковой кости, изнутри длинной приводящей мышцей и жимбернатовой связкой, снаружи бедренной веной и портняжной мышцей (см. рис. 1.24). Пространство под паховой связкой разделяется подвздошно-гре- бешковой дугой на две лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мыпша и бедренный нерв. В сосудистой лакуне проходят бедренная вена и бедренная артерия. Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом. Через это кольцо и выходит бедренная грыжа. В поверхностной фасции бедра расположена овальная ямка, которая покрывает бедренные сосуды. Края овальной ямки ограничены верхним и нижним рогами серповидного края. Овальная ямка заполнена жировой клетчаткой и лимфатическим узлом. В овальной ямке большая подкожная вена впадает в бедренную вену (рис. 1.26, 1.27). В норме как такового бедренного канала без грыжи не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Рис. 1.25. Виды бедренных грыж (Ed. Rehn): но-лакунарная грыжа; 2—пред- 3 б ур сосудистая грыжа; 3— т р ная бедрен у ная грыжа; 4 — гребешковая грыжа
94 Глава I. Повреждения и заболевания живота Рио. 1.26. Овальная ямка бедра (по СБ. Гохбергу) Рис. 1.27. Бедренная грыжа (по СБ. Гохбергу) Бедренная грыжа проходит через внутреннее бедренное кольцо, которое ограничено сверху и спереди паховой связкой, снизу горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи бедренной веной и внутри краем лакунарной (жимбернатовой) связки. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка. Грыжевой мешок, увеличиваясь, постепенно продвигает впереди себя пред- брюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнугри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, жировой тканью, решетчатой фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. Патологическая анатомия. В связи с анатомическими особенностями бедренная грыжа не достигает больших размеров и склонна к ущемлению. У больных с бедренной грыжей редко наблюдается многокамерный грыжевой мешок. В грыжевом мешке обычно бывает сальник и петли тонкой кишки, реже встречается слепая кишка и как казуистика — желудок, ЖП, мочевой пузырь, матка и ее придатки. При бедренной грыже рано наступает омертвение ущемленных органов. Это обусловлено узостью бедренного канала и ригидностью его стенок. Наиболее часто подвергаются ущемлению сальник и петли ТК. В бедренной грыже довольно часто возникает пристеночное ущемление. Иногда наблюдается ущемление 40, ДПК, дивертикула Меккеля, жировых придатков (Ж, предбрюшинных жировиков, расположенных в бедренном канале. Ущемление перечисленных органов и образований, как правило, не сопровождается явлениями НК. Клиника и диагностика. Клиническая картина бедренной грыжи зависит от стадии ее формирования. Она проходит три стадии формирования: начальную,
Грыжи живота 95 канальную и полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание находится в пределах внутреннего бедренного кольца и обычно не выявляется. В канальной стадии грыжевое выпячивание находится возле сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в область бедренного треугольника. В стадии полного формирования, пройдя весь бедренный канал, грыжа выходит в подкожную клетчатку бедра. В начальной и в канальной стадиях бедренная грыжа клинически проявляется болями в паховой области, внизу живота и верхнем отделе бедра, иногда в сочетании с диспепсическими расстройствами, метеоризмом или запором. Боли усиливаются при длительной ходьбе, физической нагрузке, натуживании и сильном кашле. Относительно сильная боль возникает при кратковременном частичном ущемлении содержимого грыжи в узком и ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. При сращении сальника с грыжевым мешком возникает симптом «натянутой струны» (боль усиливается при полном выпрямлении туловища и уменьшается при полусогнутом положении тела). При полной стадии формирования бедренной грыжи отмечается грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде небольшого (размерами с орех или куриное яйцо) полусферического образования, расположенного под пупартовой связкой в зоне овальной ямки бедра латерально и книзу от лобкового бугорка. Грыжевое выпячивание появляется при вертикальном положении тела, натуживании и исчезает при вправлении. Перкуторно над грыжевым выпячиванием отмечается тимланический звук, свидетельствующий о том, что в грыжевом мешке находится кишка. Симптом кашлевого толчка бывает положительным даже при начальной стадии грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря нередко отмечаются дизурические явления. При невправимой грыже ее содержимым чаще всего оказывается сальник. Объективное исследование следует производить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, предлагая ему натуживаться. Необходимо обязательно исследовать наружное отверстие пахового канала, отсутствие кашлевого толчка при этом позволяет высказаться в пользу бедренной грыжи. Затруднения иногда возникают при осмотре тучных больных, когда нелегко бывает обнаружить грыжевое выпячивание. Определение положения грыжи по отношению к линии, соединяющей переднюю верхнюю ость с лобковым бугорком, помогает диагностике в трудных случаях. Расположение грыжевого выпячивания ниже этой линии говорит о бедренной грыже. У женщин в отдельных случаях грыжевой мешок может располагаться в большой половой губе. Сдавление грыжевым выпячиванием бедренной вены может стать причиной появления отека нижней конечности. При осложненной бедренной грыже клинические проявления зависят от характера ущемления органа и сроков, прошедших с момента его возникновения. Дифференциальный диагноз. Чаше всего проводят между бедренной и паховой грыжей. Достаточно отметить при этом, что бедренная грыжа расположена ниже
96 Глава I. Повреждения и заболевания живота паховой связки, паховая — выше. Кроме того, паховая грыжа по отношению к лобковому бугорку расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи (симптом Купера). Ущемление бедренной грыжи обычно очень интенсивно и быстро вызывает развитие гангрены содержимого грыжевого мешка. Нередко для этого бывает достаточно 2-3 ч. За невправимую бедренную грыжу могут принимать липомы в области бедренного треугольника. Липома не связана с наружным отверстием бедренного канала и имеет дольчатое строение. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные (воспаленные) лимфатические узлы в области бедренного треугольника. Сходная с бедренной грыжей клиническая картина возникает и при туберкулезном лимфадените, а также метастазах опухоли в лимфатические узлы. В сомнительных случаях производят пальцевое исследование прямой кишки для исключения опухоли ПК, матки. Ошибочный диагноз бедренной грыжи иногда ставят при варикозном расширении большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При варикозном узле над выпячиванием кожа бывает синеватого цвета, отсутствует кашлсвой толчок; при надавливании пальцем образование легко спадается и вновь увеличивается без натуживания. При сдавлении вены ниже узла он спадает. Очень редко возникает необходимость дифференцировать бедренную грыжу от аневризмы бедренной артерии, а также от натечного абсцесса при туберкулезе позвоночника. Натечные абсцессы имеют достаточно характерную клиническую картину. Затруднения иногда возникают лишь при стертой картине воспаления. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, выявить характерные признаки туберкулеза позвоночника (болезненные точки при надавливании на остистые отростки, болезненность при нагрузке по оси позвоночника). Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенографию позвоночника. Дифференциальный диагноз редких форм бедренной грыжи удается провести лишь на операционном столе. Течение оперативное. В связи с осложнениями показания к операции при бедренной грыже довольно широки. Противопоказания такие же, как и при грыжах других локализаций. В случаях ущемления сальника, придатков матки, а также пристеночного ущемления бывает трудно отдифференцировать невправимую грыжу от ущемленной, что заставляет прибегать к неотложному оперативному вмешательству. Такой же тактики придерживаются и в том случае, когда трудно (невозможно) дифференцировать паховый лимфаденит и ущемленную грыжу. Способ Бассини (рис. 1.28). Разрез ведут параллельно паховой связки и ниже ее над грыжевым выпячиванием, длиной 7-8 см. Делают также вертикальный разрез тоже над грыжевым выпячиванием (считается предпочтительным у тучных больных). Высоко выделяют грыжевой мешок, действуя осторожно, чтобы не поранить большую подкожную вену. Когда грыжевой мешок выделен до основания,
П>ыжи живота 97 Рис. 1.28. Операция бас- сини при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки. В левом верхнем углу — на- его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают, перевязывают как можно выше и отсекают его дистальную часть. Пластику грыжевых ворот осуществляют сшиванием пупартовой связки с надкостницей лобковой кости. Накладывают при этом 3-4 шва. Первый шов накладывают рядом с лобковым бугорком, последний — на 1 см кнутри от бедренной вены. Второй ряд швов накладывают между паховой связкой и гребешковой фасцией вместе с мышцей. Операцию завершают наложением швов на кожу. Способ Прокунина. При этом способе грыжевое кольцо закрывают лоскутом гребешковой фасции и мышцы. Лоскут выкраивают с основанием у гребня лонной кости. Его откидывают кверху, проводят через отдельный разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота выше пупартовой связки, после чего подшивают к передней поверхности апоневроза наружной косой мышцы. Способ Рублей. При операции паховым способом по Руджи разрез ведут выше пупартовой связки (как при паховой грыже), вскрывают паховый канал, отодвигают семенной канатик и рассекают заднюю стенку — поперечную фасцию. Обнажают шейку грыжевого мешка, выделяют его и обрабатывают обычным способом. Бедренное кольцо закрывают четырьмя швами, проведенными через паховую и куперову связки. Швы завязывают и восстанавливают паховый канал. При широком внутреннем отверстии бедренного канала его ушивают дополнительными швами до нормального размера. Круглую связку матки или семенной канатик укладывают на мышцы. Пластику передней стенки пахового канала производят созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. При невправимой грыже производят Т-образный разрез, вначале выделяют грыжевой мешок, а затем переводят его в паховый канал. Модификация Парлавечио. Рассекая апоневроз наружной косой мышцы, оставляют наружное отверстие пахового канала нетронутым. Чтобы закрыть бедренное кольцо, край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к ку- перовой и пупартовой связкам.
98 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При ущемленных бедренных грыжах выделяют грыжевой мешок. Ущемляющее кольцо рассекают кнутри от грыжевого мешка. Для выделения шейки ущемленного мешка приходится рассекать лакунарную связку, а в некоторых случаях даже пупартову связку. При атипичном расположении запирательной артерии, когда она отходит от нижней надчревной артерии, возможно ее ранение при рассечении лакунарной связки. При пластике наиболее частым осложнением является ранение бедренной вены, а в некоторых случаях и артерии, возможно ранение мочевого пузыря. Кровотечение при ранениях крупных сосудов останавливают наложением сосудистого шва, рану мочевого пузыря ушивают. Рецидивы после операции по поводу бедренных грыж встречаются чаще, чем после паховых грыжесечений, и составляют от 14,3 до 22%. Наиболее частой причиной рецидивов является нарушение техники операции Бассини, а также недостаточно высокое выделение шейки грыжевого мешка. При паховых способах операции рецидивы встречаются значительно реже. Осложнения после операций по поводу паховых и бедренных грыж Могут развиваться ранние и поздние послеоперационные осложнения. Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноения, гематомы, серомы и лигатурные свищи) составляют от 1 до 4% [М.И. Кузин и соавх, 1986; Н. Stone et aL, 1976]. Случайные повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов, тонкой и толстой кишки наблюдаются суммарно у 0,8% больных (КД. Тоскин и соавт., 1983J. В позднем послеоперационном периоде рецидивы заболевания наблюдаются у 10% больных с паховыми грыжами и у каждого четвертого с бедренными (Н.Н. Каншин, 1973; Ю.Н. Нестеренко, 1980; В.В. Жебровский, 19841, достигая 30-32% при таких сложных формах грыж, как скользящие, комбинированные, обширные, гигантские, рецидивные и многократно рецидивирующие |И.М. Горелик, 1974; К.С. Такуев, 1987). Причинами возникновения послеоперационных осложнений в большинстве случаев служат ошибки, допускаемые на различных этапах оперативного вмешательства. При операциях, выполняемых по поводу паховых грыж, при рассечении передней стенки пахового канала могут быть повреждены подвздошно-паховый и подвздопшо-подчревный нервы, проходящие под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Это происходит иногда и в момент выполнения пластики пахового канала, когда нервы захватывают в шов вместе с мышцами. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов приводит к развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии мышц ЩА. Саакян и соавх, 1973; АХ Зусман, 1973J, что, в свою очередь, способствует возникновению рецидива. Для предотвращения данного осложнения рекомендуется после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажить нервы и осторожно ото-
Грыжи живота 99 двинуть их в сторону, а при пластике пахового канала следить за тем, чтобы они не лопали в шов. Следующим осложнением является повреждение семенного канатика. Это осложнение встречается в 0,03% наблюдений (А.И. Барышникова, 1970]. Оно происходит обычно в момент выделения грыжевого мешка. Для предотвращения этого осложнения рекомендуется при выполнении операции по поводу прямой паховой грыжи сразу после рассечения передней стенки пахового канала выделить семенной канатик, взять его на держалку и отвести в сторону. Этот прием не только предотвращает травму семенного канатика, но и значительно облегчает обнаружение грыжевого мешка, позволяет четко ориентироваться в ране. В послеоперационном периоде иногда наблюдаются нарушение трофики яичка и стойкие отеки мошонки, что является результатом сдавления семенного канатика при пластике пахового канала. Показано [Б.В. Петровский и соавт., 1985; Ф.И. Стехун, 1985), что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к нарушению сперма- тогенной и гормональной функции яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. А это в свою очередь приводит к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению. При грыжесечении нередко повреждают и даже иссекают семявыносящие протоки 1Б.В. Петровский и соавт., 1985]. Это происходит обычно в момент выделения и отсечения грыжевого мешка и приводит к частичной или полной аспер- мии. В связи с изложенным вопрос о повреждениях семенного канатика и нервов приобретает значительную важность. При рассечении брюшины возможно повреждение кишечника. Это осложнение, по данным литературы, встречается у 0,06% больных [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Опасность такого осложнения нарастает при скользящих грыжах слепой кишки и других отделов толстой кишки. Для предотвращения подобной ошибки рекомендуется производить пальпацию стенок грыжевого мешка. Сигналом опасности при этом может служить их утолщение, тестоватая консистенция, а иногда урчание. Повреждение кишечника иногда происходит во время перевязывания шейки грыжевого мешка, поэтому рекомендуется чаще использовать кисетный шов, постепенно затягивая его под контролем глаза. Из осложнений операции при паховой грыже следует отметить повреждение мочевого пузыря. Оно может произойти во время рассечения грыжевого мешка, при его высокой перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю, а также при выполнении пластики пахового канала, если мочевой пузырь прошивают вместе с мышцами верхней стенки пахового канала. Наиболее часто мочевой пузырь повреждают при скользящих грыжах и их сочетании с дивертикулом пузыря. Такая опасность существует и при грубом выполнении манипуляций в медиальном отделе пахового промежутка, особенно при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, захватывании
100 Глава 1. Повреждения и заболевания живота в шов надкостницы симфиза или лобкового бугорка, использовании для пластики фасции мышцы, поднимающей яичко (фасция Купера) и т.д. Существуют определенные признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции и избежать этого осложнения. К этим признакам относятся: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенок, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позыв к мочеиспусканию при подтягивании стенки пузыря, отсутствие увеличения при натуживании больного. В сомнительных случаях в мочевой пузырь нужно ввести катетер. В случае повреждения мочевого пузыря необходимо тщательно отграничить окружающие ткани влажными салфетками и ушить отверстие двухрядным швом, не захватив в шов СО. Во время пластики пахового канала при наложении глубоких швов на паховую связку возможно повреждение бедренных сосудов. Во избежание возникновения подобного осложнения рекомендуется прошивать стенку поверхностно, широко по плоскости (H.D. Воскресенский и соавт., 1965J. Авторы рекомендуют после наложения первого, наиболее медиального шва в верхнем углу паховой связки каждый последующий шов накладывать и завязывать при подтягивании кверху предыдущего. При этом связка немного приподнимается над бедренной артерией, что уменьшает опасность ранения сосудов. В тех случаях, когда для пластики используют фасцию мышцы, поднимающей яичко (например, способ Мак-Вэя), рекомендуется бедренные сосуды обнажить, а при наложении швов отодвинуть шпателем. Если при прошивании паховой связки возникает обильное кровотечение, то рекомендуется иглу извлечь, а кровоточащее место плотно прижать пальцем или тупфером на 3-5 мин. Опасным осложнением, приводящим к рецидиву грыжи, является нагноение раны. Этому способствует небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей, неумение хирурга предохранять ткани от высыхания и случайное загрязнение раны в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, ранение органов). Необходимо помнить и о возможности наличия в толще рубцов очагов инфекции при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах. Осложнения (нагноение ран, образование скопления серозной жидкости, свищи, инфильтраты) встречаются и при аллопластике стенок пахового канала. Такие осложнения ликвидируют пункциями, применением дренажей, антибиотиков, а иногда и повторным оперативным вмешательством для удаления им- плантата. Одной из причин рецидива паховой грыжи является стандартный подход к операциям, отсутствие индивидуального подхода в выборе рационального метода операции, выполнение ее без учета особенностей топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, особенно задней стенки (ИМ. Горел ин, 1974J. Такой подход к пластике пахового канала является причиной частого возникновения рецидивов.
Ц>ыжи белой линии живота 101 Особенно плохие результаты наблюдаются при сложных паховых грыжах, когда для их лечения применяют способы Жирара—Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. В этом случае при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются у 18-24% больных [А.И. Барышников, 1961], при больших размерах грыжи—у 18-25% [М.К. Бобков, 1965], при скользящих грыжах — у 43% больных [П.С. Кахидзе, 1956]. Это обусловлено применением традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала и недостаточно надежным укреплением слабой задней стенки — основной причины образования грыжи, недостаточным ушиванием глубокого отверстия до нормального диаметра. В связи с этим основное внимание хирурга при прямых паховых грыжах и сложных формах грыжи (косые с прямым каналом, скользящие, надпузырные, комбинированные, рецидивные) должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. Технические ошибки иногда допускаются и при выполнении операций по поводу бедренной грыжи. Эти ошибки нередко приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям. Наиболее часто наблюдается повреждение мочевого пузыря, реже — ранение крупных сосудов, большой подкожной вены и запира- тсльной артерии. Причиной этих осложнений могут стать некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В этом отношении определенную опасность представляет латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена. Последнюю можно повредить, прошить, сдавить как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. В отдельных случаях можно повредить и запирателъную артерию. Это встречается особенно в тех случаях, когда она отходит не от внутренней подвздошной, а от нижней надчревной артерии, направляется сверху вниз к запирательному каналу и интимно прилегает к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В таких случаях при рассечении ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) можно повредить эту артерию. Подобная анатомическая аномалия получила название «корона смерти». Чтобы предотвратить опасное кровотечение, связанное с повреждением за- пирательной артерии, требуется внимательное и анатомическое оперирование, а при необходимости следует даже заранее пересечь эту артерию. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белая линия тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза и соответствует срединной линии тела. Она формируется за счет перекрещивания пучков фиброзных волокон апоневроза широких мышц живота. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими факторами в образовании грыж белой линии живота. Через такую щель вначале проходит предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок.
102 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Грыжи белой линии живота могут выходить через эти щелевидные или округлой формы промежутки или карманы по задней поверхности белой линии. Через них обычно проходят сосуды, нервы, жировая ткань, проникают предбрюшинные липомы и дивертикулы брюшины. Грыжи белой линии живота обычно не достигают больших размеров. По локализации различают грыжи надпупочные (эпигастральные), околопупочные, подпупочные (подчревные), а также грыжи мечевидного отростка и сухожильных перемычек прямых мышц живота. Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Наиболее часто встречаются надпупочные грыжи (81,5%), околопупочные реже (15%). Надпупочные грыжи встречаются почти исключительно у взрослых мужчин. Грыжи белой линии живота у мужчин наблюдаются в 94,4% случаев, у женщин — только в 5,6%. Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота в ряде случаев могут протекать без каких-либо клинических симптомов и выявляться только при профилактических осмотрах. Больные предъявляют жалобы на болевые ощущения в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пиши и при повышении внугрибрюшного давления. Больные отмечают выпячивание в области грыжи, которое увеличивается при физической работе, при напряжении. У ряда больных отмечаются тошнота, отрыжка, изжога, чувство тяжести в подложечной области. При скрытой надпупочной грыже белой линии живота грыжевое выпячивание заходит только в толщу белой линии, не проникая на переднюю стенку. Больные жалуются на сильную боль в местах расположения грыжи, однако пальпаторно что-либо выявить не удается. Относительно сильные боли у больных с грыжами белой линии живота обусловлены временным ущемлением грыжи, натяжением желудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давлением пристеночной брюшины на нервы в области грыжевого мешка. При пальпации у больного выявляется плотное болезненное образование в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. Ущемление грыжи белой линии наблюдается в 4,5% случаев от всего количества ущемленных грыж. Кроме кишечных петель и сальника, в грыже могут ущемляться и другие органы (желудок, ЖП, 40). Клиническая картина при этом зависит от ущемления того или иного органа. При ущемлении кишечных петель доминируют явления НК. Больные с ущемленной грыжей белой линии раньше обращаются за медицинской помощью, что обусловлено резкой болезненностью и сильными болями в связи с узкими и ригидными грыжевыми воротами. Обследование живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного при расслабленных и напряженных мышцах брюшной стенки. При вправимых грыжах четко определяют грыжевые ворота. Грыже белой линии живота могут сопутствовать ЯБ желудка или ДПК, хронический холецистит (XX), хронический панкреатит (ХП), в связи с чем больных
Грыжи белой линии живота 103 нужно обследовать для выявления этих заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области. Дифференциальную диагностику проводят с предбрюшинной липомой, доброкачественными опухолями, метастазами опухоли в сальник. При предбрюшинной липоме образование в брюшную полость не вправляется, имеет эластическую консистенцию, болезненно при пальпации. Липомы, фибролипомы безболезненны, легко поднимаются в кожной складке. У больных с грыжей белой линии ошибочно диагностируют ЯБ, опухоли желудка, панкреатит. Возможны и ошибки обратного порядка, когда оперируют больного по поводу грыжи, не выявляя при этом основное заболевание — пене- трирующую язву желудка, опухоль. В связи с этим у всех больных старше 50 лет необходимо перед операцией произвести рентгеноскопию желудка, гастроскопию. Лечение оперативное. Показания к оперативному вмешательству во многом определяются жалобами больного. У больных с бессимптомными невправимы- ми грыжами с операцией спешить не рекомендуется. Часто возникающая боль, ущемления грыжи являются показанием к хирургическому лечению. Противопоказания к хирургической операции такие же, как при других видах грыжи. В сомнительных случаях, когда полностью не удается исключить патологию со стороны органов брюшной полости, планируют радикальную операцию грыжесечения с ревизией органов брюшной полости. Операция Лексера заключается в выделении грыжевого мешка, удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. Ущемленная грыжа — абсолютное показание к неотложной операции. Выбор оптимального метода операции зависит от формы и размеров грыжи. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко, при сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. По завершении операции грыжесечения рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края листков рассеченных влагалищ, создавая этим удвоение белой линии живота. 1)>ыжи мечевидного отростка. Мечевидный отросток является нижним сегментом грудины. Он может иметь одно или несколько отверстий, закрытых изнутри плотной фиброзной пластинкой. Если вследствие врожденных или приобретенных причин пластинка отсутствует, то через эти отверстия выпячивается брюшина или предбрюшинная клетчатка. Возникновение грыжи сопровождается острой болью, что обусловлено узостью и плотностью грыжевых ворох Диагноз грыжи мечевидного отростка (выпячивание брюшины или предбрюшинной клетчатки через отверстия мечевидного отростка) ставят на основании жалоб больного, выявления выпячивания, выступающего как бы из мечевидного отростка. Лечение. Производят иссечение мечевидного отростка, после чего перевязывают грыжевой мешок и отсекают.
104 Глава 1. Повреждения и заболевания живота /рыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота. Сухожильные перемычки прямых мышц живота располагаются на их протяжении в количестве 3-4. Они сращены с передней стенкой влагалища прямых мышц живота и занимают всю ширину прямой мышцы. Грыжа возникает на участке соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, т.е. латеральное белой линии. Диагноз грыжи сухожильных перемычек прямых мышц устанавливают при пальпации живота. При этом учитывают локализацию выпячивания латеральнее средней линии. Лечение. Производят такую же операцию, как при грыжах белой линии живота. Предпочтительно применять поперечный разрез. ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА Пупочная грыжа — вырождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Этот вид грыж в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это обусловлено растяжением пупочного кольца во время беременности. Частота пупочных грыж составляет 3-5% от всех наружных грыж живота. Почти в 80% случаев пупочная грыжа встречается у женщин старше 40 лет. Ущемленные пупочные грыжи составляют от 4 до 6,7% среди общего количества ущемленных грыж. Клиника и диагностика. Небольшие вправимые пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. Нередко первые жалобы у больных проявляются при ущемлении грыжи. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые могут усиливаться после еды, физического напряжения и при сильном кашле. Отмечается запор. При ущемлении, в зависимости от содержимого грыжевого мешка, развивается соответствующая клиническая картина, чаще всего в виде НК. При объективном исследовании обнаруживают различного диаметра округлое выпячивание в области пупка. При пупочной грыже размеры грыжи и грыжевых ворот могут не соответствовать друг другу. При вправимых грыжах в положении лежа четко определяются размеры и края пупочного кольца (грыжевых ворот). При больших грыжах и значительно меньших размерах грыжевых ворот возникают анатомические предпосылки для развития хронической НК, копростаза, ущемления и тл. При пупочных грыжах четко определяется симптом кашлевого толчка. Пупочные грыжи часто бывают невправимыми. При больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным. Следует помнить, что небольшое уплотнение в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. При небольшой вправимой грыже и часто возникающих болях в эпигастраль- ной области, особенно после еды, следует исключить патологию со стороны органов брюшной полости, в первую очередь желудка и ДПК. С этой целью всем больным с пупочными грыжами необходимо произвести рентгенологическое
Операции при грыжах белой линии живота и пупка 105 исследование желудка и ДПК или гастродуоденоскопию для исключения сопутствующих грыже заболеваний. Лечение оперативное. При небольших бессимптомно протекающих грыжах не рекомендуется спешить с операцией. При грыжах, склонных к ущемлению, невправимых грыжах, сопровождающихся характерной клинической картиной, показано оперативное лечение. Неотложные показания к операции возникают при ущемленных грыжах. Операция противопоказана при огромных пупочных грыжах у больных, страдающих легочной и сердечной недостаточностью. Это основано на том, что вправление содержимого грыжевого мешка может привести к еще большим нарушениям функций этих органов. Суть операции заключается в ушивании грыжевого мешка, париетальной брюшины и аутопластике брюшной стенки по способу Мейо и другими методами. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА И ПУПКА Способ Лексера (рис. 1.29). При маленьких пупочных грыжах и предбрюшинных околопупочных липомах грыжевой мешок изолируют от краев отверстия, вытягивают в рану, рассекают, перевязывают шейку грыжевого мешка и отсекают его. Отверстие закрывают кисетным швом. Рис. 1.29. Операция Лексера по поводу пупочной грыжи (по Виру—Брауну—Кюммелю): в — кисетный шов; б — второй ряд швов на апоневроз Способ Сапежко. Применяют при средних и больших грыжах белой линии живота. Двумя разрезами, окаймляющими грыжу, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Рассекают грыжевые ворота вертикально по белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой мешок,
106 Пива 1. Повреждения и заболевания живота вправляют содержимое в брюшную полость. У шейки иссекают грыжевой мешок и сшивают его края. Далее производят пластику П-образными швами, создавая дупликатуру за счет левого и правого мышечно-апоневротического листка (лоскута) белой линии живота. При этом отдельными швами захватывают с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — заднеме- диальную часть влагалища прямой мышцы живота. Способ Мейо—Стоуна (рис. 1.30). Также применяется при средних и больших пупочных грыжах. Двумя окаймляющими грыжу поперечными разрезами вокруг пупка иссекают кожу вместе с пупком (при больших пупочных грыжах не удается сохранить пупок). Подкожную клетчатку рассекают до апоневроза. Узкую полоску апоневроза, сращенную с шейкой грыжевого мешка, иссекают цирку- лярно, чтобы облегчить выделение шейки мешка. Огсепаровывают апоневроз от подкожной клетчатки по окружности на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевой мешок отделяют от окружающих тканей, вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц до их внутренних краев. Окаймляющий разрез дает возможность наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с помощью верхнего и нижнего листков апоневроза. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который затем отдельными швами подшивают к нижнему. с. 1.30. Операция Мейо—Стоуна по поводу пупочной грыжи: и швом; б — подии к верхнему П-образными швами; в — по, 1вго лоскута апоневроза нив верхнего лоскута
Послеоперационная грыжа 107 В настоящее время успешно применяют и другие, более сложные методы пластики грыжевых ворот, такие как аутодермопластика кожным лоскутом. При этом эпидермис кожи подвергают предварительной обработке электрокоагулятором или удаляют дерматомом. При широких грыжевых воротах рекомендуют также подшивание различных синтетических материалов к краям ворот или поверх дупликатуры для укрепления брюшной стенки. Летальность при ущемленных пупочных грыжах составляет до 5,4 %. Рецидивы, особенно при больших ущемленных грыжах, составляют от 15 до 40 %. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГРЫЖА Послеоперационные грыжи нередко встречаются после различных чревосечений. Они возникают в области послеоперационного рубца. Грыжевые ворота при этой грыже составляют разошедшиеся по линии послеоперационного рубца плотные края мышц и апоневроза. Наружные покровы такой грыжи составляют рубцовая ткань, интимно сращенная с грыжевым мешком, или кожа с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом. Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи. При истинных грыжах, возникающих на месте послеоперационного рубца, грыжа с грыжевым мешком покрыта брюшиной. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Иногда кроме термина «послеоперационная грыжа» употребляют термин «вентральная грыжа», который менее точно определяет существо патологии. В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, лево- и правосторонние) грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи. Наиболее часто грыжа возникает после верхних срединных лапаротомий, косых разрезов в правом подреберье и правой подвздошной области, т.е. после операций по поводу холецистита и аппендицита. Этиология. Возникновение послеоперационных грыж наиболее часто обусловлено нагноением послеоперационных ран, длительной тампонадой и дренированием брюшной полости, пересечением мышечных нервов, понижением регенераторной способности тканей и т.д. Образованию послеоперационных грыж способствуют также большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, повышение внугрибрюш- ного давления в результате пареза кишечника, кашля и т.д. Имеет значение также несоответствие крепости швов и растягивающей силы. При этой грыже из анамнеза следует выяснить характер хирургического вмешательства и осложнения в послеоперационном периоде. В месте послеоперационного рубца постепенно развивается выпячивание, возникают болевые ощущения, особенно при физической нагрузке, реже после еды, метеоризм. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Грыжевой мешок может быть многокамерным.
108 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Послеоперационные грыжи часто ущемляются. Спаяние сальника и кишечных петель со стенками грыжевого мешка часто приводит к образованию не- вправимых грыж. Частично невправимые грыжи осложняются в последующем ущемлении. При обследовании в области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание самой разнообразной формы, одиночное или множественное. 1рыжевое выпячивание увеличивается при натуживании, кашле, в положении стоя или при активном поднимании головы и верхней части туловища. Значительные затруднения нередко возникают при дифференциальной диагностике невправимой и ущемленной грыжи. При невозможности на основании объективного исследования точно поставить диагноз считают правильным рассматривать грыжу как ущемленную. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, проводят рентгенологическое исследование ЖКТ. Лечение оперативное. Противопоказания к операции такие же, как при других видах грыж. У больных пожилого и старческого возраста с послеоперационными грыжами необходимо провести тщательную предоперационную подготовку СС и дыхательной систем, особенно у лиц с большими грыжами. Операция при таких грыжах представляет определенные трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия больших дефектов брюшной стенки. За несколько дней до операции больных укладывают в постель с приподнятым ножным концом. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают в таком положении с помощью бандажа. Подобная методика позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой печеночно-почечной недостаточности (ППН). При любых размерах грыжи требуется тщательно выделить края грыжевого отверстия и после вскрытия грыжевого мешка и вправления органов брюшной полости ушить узловыми швами остатки брюшины. После тщательного освобождения краев апоневроза или мышц всегда удается ушить рану край в край, применяя для соединения прочный шовный материал. Хорошее обезболивание и релаксация мышц передней брюшной стенки во многом обусловливает успех. При больших послеоперационных грыжах применяют методы аутопластики. С этой целью для закрытия дефекта брюшной стенки используют широкую фасцию бедра, пластины и шнуры из деэпителизированной кожи. В настоящее время получили распространение методы аллопластики и комбинированной пластики. Эти методы применяют в основном для закрытия больших дефектов брюшной стенки. С целью аллопластики применяют танталовые или синтетические (лавсановые, тефлоновые, марлексовые) сетки. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопласти- ческий имллантат может быть использован как каркас, который затем в процессе заживления раны заполняется рубцовой тканью. Аллопластический метод применяют особенно при повторных рецидивных послеоперационных грыжах,
Травматические грыжи 109 когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани брюшной стенки не дифференцируются и закрыть дефект местными тканями не представляется возможным. С другой стороны, изучение ближайших и отдаленных результатов заставило более осторожно подходить к применению аллопластики. Имплантированные сетки часто инфицируются, возникает гнойно-воспалительный процесс, который становится причиной частичного или полного отторжения синтетического материала. В связи с этим требуется строго соблюдать правила асептики и изолировать синтетический материал от подкожной клетчатки апоневрозом или брюшиной грыжевого мешка. Для профилактики послеоперационных гематом и нагноения ран их рекомендуется дренировать (лучше с активной аспирацией раневого отделяемого) в течение 2—3 сут. После пластических операций по поводу больших послеоперационных грыж больные должны носить легкий бандаж (пояс по типу женской грации). После операции необходимо своевременно, в оптимальные сроки решить вопрос о трудоспособности и возвращении больного к активному образу жизни и труду. Для профилактики послеоперационной грыжи необходимо выбрать оптимальный оперативный доступ без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; не применять рассасывающийся шовный материал, ограничить показания к тампонаде и дренированию брюшной полости, анатомично послойно зашивать рану брюшной стенки; профилактически применять антибактериальные средства во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключить раннюю чрезмерную физическую нагрузку после операции. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГРЫЖИ Травматические грыжи возникают после тупой травмы живота, при которой происходит подкожный разрыв подлежащих тканей (мышц, фасций, апоневроза) и не нарушается целостность брюшины. После этого под влиянием повышенного внутрибрюшного давления образуется грыжа. В результате пристеночная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается через образовавшийся дефект брюшной стенки. Содержимым грыжевого мешка чаще бывает подвижный орган (петли кишок, сальник). Травматические грыжи возникают сразу или в ближайшие дни после травмы. В остром периоде возникновения травматической грыжи следует всегда помнить о возможности разрыва внутренних органов, даже несмотря на целость брюшины. Если имеется повреждение внутренних органов, то боль в животе не стихает, а, наоборот, усиливается, и в первые же часы необходимо предпринять оперативное вмешательство (лапаротомия). Если внутренние органы не повреждены, то болевые ощущения на месте удара уменьшаются, раздражение брюшины стихает, что дает возможность вести больного консервативно, через 2—3 дня боли исчезают.
110 Глава 1. Повреждения и заболевания живота При травматической грыже грыжевое выпячивание весьма подвижное, оно легко появляется в вертикальном положении, при малейшем повышении вну- трибрюшного давления, кашле, натуживании, а также легко исчезает в горизонтальном положении больного или когда он перестает натуживаться. Если с момента травмы прошло уже много времени, кровоизлияния брюшной стенки рассосались, то при пальпации определяется шель с плотными острыми краями в силу того, что мышцы у краев разрыва атрофированы, а передний и задний листки апоневроза срастаются между собой. С краями щели часто срастается грыжевой мешок. Травматическое повреждение брюшной стенки показано оперировать немедленно с тщательным осмотром органов брюшной полости и последующим послойным ушиванием брюшной стенки. Травматические грыжи могут быть одиночными и множественными. Лечение оперативное. Суть оперативного вмешательства при сформировавшихся грыжах заключается в удалении грыжевого мешка и закрытии грыжевых ворот. Для пластики брюшной стенки выбирают такой способ, который создает наиболее благоприятные условия для укрепления брюшной стенки. РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖИ ЖИВОТА Прыжа спигелиевой (полулунной) линии Эта форма грыжи возникает на линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости, у места перехода внутренней косой и поперечной мышц живота в апоневроз. Она локализуется около наружного края влагалища прямой мышцы живота (рис. 1.31). Грыжевые ворота имеют овальную или щеле- видную форму, иногда они достигают значительных размеров. Рис. 1.31. Анатомия полулунной (спигелиевой) линии (по В.П. Воробьеву и Р.Д. Синельникову): 1 — linea semilunaris; 2 - linea semicircularis; 3 — vagina m. recti abdominis (передний ли- сток); 4 — fascia trensversalis
Редкие формы грыжи живота 111 По расположению выделяют три вида грыж сгтигслиевой линии: 1) подкожные; 2) интерстициальные, расположенные между внутренней косой мышцей и апоневрозом; 3) предбрюшинные. Диагностика. Наличие грыжевого выпячивания и дефекта в апоневрозе по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, дает основание поставить диагноз грыжи спигелиевой линии. Имеющиеся болевые ощущения в области грыжи усиливаются при физическом напряжении и уменьшаются в горизонтальном положении. Из-за узких грыжевых ворот очень часто возникает ущемление грыжи спигелиевой линии. Лечение оперативное. Для доступа к грыжевому мешку и его выделения применяют различные разрезы: косой, параректальный, поперечный. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общим правилам. Культю грыжевого мешка погружают под поперечную фасцию. Ушивают края мышц и апоневроза. При небольших грыжах грыжевые ворота закрывают послойно путем наложения швов, при больших грыжах после сшивания мышц создают дупликатуру апоневроза. Поясничная грыжа Поясничные грыжи возникают (выходят) в области петитова треугольника, промежутка Гринфельта—Лссгафта и апоневротических щелей (рис. 1.32). Птитов треугольник и промежуток Гринфельта— Лесгафта являются слабыми зонами поясничной области. Основание треугольника Пти лежит на гребне подвздошной кости. Боковые стороны его ограничены краем широкой мышцы спины и задним краем наружной косой мышцы живота. Промежуток Гринфельта—Лесгафта расположен ближе к позвоночнику. Он ограничен латераль- но и снизу наружной и внутренней косой мышцами живота, медиально—наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, сверху — нижним краем задней нижней зубчатой мышцы (иногда — нижним краем XII ребра). Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота. Поясничная грыжа может быть врожденной, травматической и патологической, возникающей в результате воспалительных процессов в поясничной области. Рис. 1.32. Виды поя ыхгрыж: 1 — грыжа поясничного треугольника (Пти); 2 — грыжа треугольника Гринфельта—Лесгафтв
112 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Вцделяют также самопроизвольную поясничную грыжу. Диагностика этих грыж не трудна. Их легко можно выявить при осмотре больного в положении на больном боку. При поворачивании больного на живот или здоровый бок грыжа исчезает. Поясничные грыжи редко ущемляются и причиняют мало беспокойств больным. Лечение оперативное. Операция показана при ограничении физической активности и наличии боли в области грыжи. После разреза кожи, выделения и обработки грыжевого мешка производят пластику путем сшивания краев поясничных мышц, ограничивающих дефект. Запирательная грыжа Эта грыжа выходит через запирательный канал при наличии дефекта запира- тельной мембраны. Стенки этого канала образованы сверху запирательной бороздой лобковой кости, снизу — запирательной мембраной и запирательными мышцами. Запирательный канал имеет переднее и заднее отверстия. В канале расположены запирательный нерв, вена и артерия. Запирательная грыжа встречается исключительно у женщин, преимущественно в пожилом и старческом возрасте, что обусловлено большим размером запи- рательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней поверхности бедра. Запирательная грыжа чаще встречается с правой стороны. Она редко бывает двусторонней. Иногда встречаются и интерстициальные запирателыше грыжи. В этом случае видимое выпячивание отсутствует. Диагностика таких грыж представляет трудности. Они распознаются только при ущемлении, и то во время оперативного вмешательства. Содержимым грыжевого мешка могут быть петли кишки, сальник, реже 40, мочевой пузырь, женские половые органы. Различают собственно залирательную грыжу, которая не выходит через переднее отверстие и остается под гребешковой мышцей и переднегребешковую грыжу. Последняя располагается под широкой фасцией бедра или подкожной клетчаткой (рис. 1.33). Клиника и диагностика. Запирательные грыжи длительное время могут протекать бессимптомно. Иногда они проявляются болью по ходу запирателъно- го нерва. Наблюдаются самого различного характера болевые ощущения. Боли иррадиируют вниз вдоль или на нижнюю половину живота, усиливаются при движении. Боль может приобретать характер настоящей невралгии или только легкой парестезии. При объективном обследовании обращают внимание на конфигурацию бедра. Необходимо обследовать больного в положении как лежа, так и стоя, при различном положении конечностей. Обнаружение тимпанита при перкуссии по-
Редкие формы грыжи живота ИЗ Рис. 1.33. Запирательная грыжа (по Kirschner): / - m. iliopsoas; 2 - lig. pouparti; 3 - lig. il- iopectineum; 4 — a. obturatoria и п. obtura- torius; 5 — a. epigastrica; 6* — m. pectineus; 7 — rn. adductor longus; в—hernia obturatoria! 9 — m. adductor magnus могает поставить диагноз. Характерен симптом Гаушипа—Ромберга: колющая боль невралгического характера, распространяющаяся по внутренней поверхности бедра вниз до коленного сустава. Симптом этот обусловлен давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв, резко усиливается при ущемлении грыжи. Необходимо при прямокишечном и влагалищном исследовании произвести пальпацию области заднего конца запирателъного канала. Лечение оперативное. Операция показана при ущемлении и выраженных болевых ощущениях по ходу запирательного нерва. Применяют лапаротомный и бедренный доступы. Для закрытия канала применяют различные методы: мышечную пластику, надкостнично-костный лоскут. Выделяя грыжевой мешок, требуется проявлять осторожность при рассечении ущемляющего кольца, чтобы не повредить окружающие сосуды. Операция по поводу ущемленных запирательных грыж дает высокую летальность. Рецидивы после пластики составляют до 10%. Седалищная грыжа Такие грыжи обычно выходят через большие или малые седалищные отверстия. Грыжевое выпячивание при этой форме грыжи располагается под большой ягодичной мышцей. Такое расположение наблюдается, как правило, тогда, когда грыжа выходит из-под нижнего края этой мышцы. Седалищная грыжа чаще наблюдается у женщин, что обусловлено большей шириной женского таза.
114 Глава I. Повреждения и заболевания живота Грыжа может спускаться по ходу седалищного нерва, находясь в тесном контакте с ним. Иногда грыжа достигает значительных размеров и нередко может опускаться до середины бедра. При контакте грыжи с седалищным нервом боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищная грыжа может проходить также между мышечными волокнами и выходить в подкожную клетчатку, направляться к заднему проходу. Содержимым грыжевого мешка чаше всего являются петли ТК или части ОК. Седалищная грыжа может выходить через большое седалищное отверстие: а) выше грушевидной мышцы; б) ниже грушевидной мышцы и в) через малое седалищное отверстие (рис. 1.34). Рио. 1.34. Седалищная грыжа 12 (по Kirschner): 1 — a. glutaeae sup.; 2 — m. pirifo* rmis; 3 — a. glutaeae inf.; 4 — a. et n. pudendus, communis; 5 — lig. sac- rotuberosum; 6 — m. glutaeus max.; 7—m. glutaeus med.: в—hernia sup- П llTlltf ■■ ■ mfn A t» -1 ■ «llrt |nfrn ntj|f_n_ll_njl.ljl i гвроттогпиз, 9 — пето ттгариттоппю, 10 - hernia spinotuberosa: 11 - n. b- chiadicus; 12—m. m. gemelli Клиника и диагностика. При малых размерах грыжа протекает бессимптомно. Иногда появляется боль в различных местах седалищной области, усиливающая при ходьбе. При сдавлении седалищного нерва больной не может активно двигать конечностью. При больших или невправимых грыжах диагноз легко устанавливают после обследования ягодичной области и задней поверхности бедра. При ущемлениях грыжи возникают локальные сильные боли и симптомы поражения седалищного нерва, выраженные в различной степени. Содержимым седалищной грыжи обычно являются ТК и сальник. Лечение оперативное. Седалищные грыжи в основном оперируют при ущемлении. Оперативный доступ обычно лапаротомный. После освобождения ущемленных внутренних органов отверстие грыжи закрывают мышечной пластинкой или с помощью пересадки фасции.
Редкие формы грыжи живота 115 Промежностная грыжа Промежностная грыжа, или грыжа тазового дна, выступает под кожу, проходя через просвет между мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Проходя через мышечную часть тазового дна, грыжа выпячивает фасцию таза, проникает в ишиоректалъную ямку и выпячивается в промежностную ямку, переднюю стенку ПК, стенку влагалища или нижнюю часть большой половой губы (рис. 1.3S). Промежностная грыжа часто сочетается с выпадением ПК, чаще встречается у женщин. Рис. 1.35. Передняя промежностная и задняя промежностная грыжа у женщин (по Kirschner): / — т. iscniocavernosus; 2—т. bulbo* cavemosus; 3 — m. transversus perinei superflcialis; 4 - m. levator ani; 5 - m. sphincter ani ext.; 6— m. glutaeus max.; 7 — передняя промежностная грыжа; 8 — задняя промежностная грыжа Различают переднюю и заднюю промежностную грыжи. Передняя грыжа у женщин выходит через пузырно-маточное углубление брюшины в большую половую губу. Задняя промежностная грыжа чаще встречается у мужчин и выходит через прямокишечно-пузырное углубление брюшины. У женщин она выходит через прямокишечно-маточное углубление. Проходя кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, задняя промежностная грыжа выходит в подкожную жировую клетчатку и располагается спереди или позади заднепроходного отверстия. Грыжевой мешок чаще всего содержит мочевой пузырь и его дивертикулы, женские половые органы, петли кишок, сальник. Задние грыжи чаще содержат петли кишечника и сальник. Клиническая картина промежностных грыж во многом зависит от локализации грыжевого выпячивания. Небольшие грыжи обычно протекают без каких- либо клинических симптомов. Наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря часто
П6 Глава 1. Повреждения и заболевания живота сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием. При объективном обследовании выявляют подвижную грыжевую «опухоль», которая увеличивается при натуживании. Переднюю промежностную грыжу у женщин дифференцируют от паховой грыжи, особенно в тех случаях, когда последняя спускается в большую половую губу. Диагностике помогает пальцевое исследование через влагалище. Грыжевое выпячивание при промежностной грыже прощупывается между влагалищем и седалищной костью. Иногда промежностную грыжу приходится дифференцировать от седалищной грыжи. Серьезные затруднения в диагностике возникают при невправимых грыжах. Такую грыжу часто принимают за опухоль. При подозрении на промежностную грыжу помимо влагалищного в обязательном порядке следует произвести и прямокишечное исследование. Лечение оперативное. Оптимальным доступом к грыжевому мешку и грыжевому отверстию считают лапаротомный или промежностный доступы. Считают целесообразным также комбинацию этих доступов. Пластику грыжевых ворот производят окружающими тканями. ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Внутренние грыжи живота возникают при захождении внутренних органов в отверстия, щели или карманы париетальной брюшины или в грудную полость. К внутренним грыжам относят грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальные грыжи, грыжи дуоденально-еюнального углубления, грыжи ре- тродуоденального углубления. Их отличительной особенностью является то, что пне ущемления они (за исключением диафрагмальных грыж) не имеют определенных клинических симптомов и, как правило, до него не распознаются. Ущемление проявляется яркой картиной острой странгуляционной НК. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Представляют собой смещение желудка и других органов брюшной полости в грудную полость через расширенное ПОД (рис. 1.36). Заболевание встречается довольно часто. Его обнаруживают у 2-16 % лиц, страдающих желудочно-кишечными расстройствами, и у 5-15% больных, подвергшихся рентгенологическому исследованию (РИ) по поводу заболеваний ЖКТ (Е.М. Каган, 1968; Jonson et al., 1969|. В пожилом возрасте частота заболевания достигает 50% [Stein, Finkelstein, 1960). Болеют преимущественно женщины старше 50 лет. Классификация. Выделяют три основных вида грыжи ПОД (рис. 1.37): 1. Скользящая грыжа. Встречается почти у 90% больных с грыжами ПОД. 2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5 % больных. При этой грыже кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. 3. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со
Внутренние грыжи живота 117 Рис. 1.36. Различные виды грыж ПОД (схема): а — расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме; б — пищеводная; в — карди- альная; г— кардиофундальная; д — субтотальная желудочная; е — тотальная желудочная; ж — приобретенный короткий пищевод; з — врожденный короткий пищевод; и — фундаль- ная; х — антральная; л — кишечная; м — сальниковая скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и Рубцовых процессов в стенке пищевода. Скользящая грыжа ПОД. Развитию скользящей грыжи ПОД способствуют изменения строения структур, образующих пищеводное отверстие, повышение
118 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Рис. 1.37. Грыжа ПОД: а — параээофагеальная; б—центральная скользящая внугрибрюшного давления, ожирение. Большое значение придают также ослаблению и растяжению пищеводно-диафрагмалъной мембраны, которая у здорового человека препятствует смещению кардии вверх. При повышении внугрибрюшного давления увеличиваются размеры ПОД, через которое кардия смешается в грудную полость, укорачивается брюшная часть пищевода, выпрямляется угол Гиса. Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Пищеводно-диафрагмалъная мембрана растягивается, возрастает боковая тяга на стенки пищевода, изменяется функция нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого резко нарушается замыка- тельная функция кардии, создаются благоприятные условия для желудочно-пи- шеводного рефлюкса (ЖПР) и возникновения рефлюкс-эзофагита (РЭ). Вместе с тем возникающие в результате РЭ спастические сокращения пищевода или его резкое рубцовое укорочение способствуют увеличению фиксации грыжи ПОД. Основными симптомами скользящих грыж являются боль, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. Наиболее частый и мучительный симптом — боль. Она обычно локализуется в нижней трети грудины в области мечевидного отростка, в надчревной области и отдает в спину, левое плечо, левую руку. У ряда больных эту боль трудно отличить от боли при стенокардии или инфаркте миокарда, и лишь ЭКГ позволяет дифференцировать эти заболевания. Однако в ряде случаев грыжа ПОД может вызвать спазм сосудов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Обычно боль появляется после поднятий тяжести, при наклоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие других факторов, способствующих повышению внугрибрюшного давления. У многих больных боль усиливается после еды, в горизонтальном положении, ночью. Ведущими моментами в возникновении боли считают пептический фактор, мышечную дискинезию (эзофагоспазм), растяжение стенок пишевода при ЖПР [В.Х. Василенко и АЛ. Гребенев, 1973J и натяжение правого блуждающего нерва [Н.Н. Каншин, 1963).
Внутренние грыжи живота 119 Развивается недостаточность замыкательной функции кардии, вследствие чего кислое желудочное содержимое забрасывается в пищевод, что проявляется упорной и мучительной изжогой. Последняя чаще возникает в горизонтальном положении больного. Она уменьшается после еды, приема молочных продуктов, но после приема острой лиши может усилиться. У некоторых больных проглоченная пиша возвращается в полость рта без рвотных движений. Характерным симптомом является дисфагия, которая в начальных стадиях заболевания обычно возникает в результате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях — вследствие образования пептического стеноза пищевода. Особым симптомом является афагия, которая внезапно возникает при приеме пищи и жидкости. Во время приступа больной полностью не может глотать. Приступ может длиться несколько часов. Отмечается боль, образуется значительное количество слизи. Афагия может внезапно прекратиться или же постепенно усиливаться. Длительный ЖПР приводит к возникновению РЭ, который, в свою очередь, способствует образованию эрозий и язв пищевода. У 15-20% больных развивается кровотечение. Чаще оно бывает скрытым, и единственным проявлением заболевания является прогрессирующая анемия. Источником кровотечения обычно служат эрозии и язвы пищевода и желудка. У ряда больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные осложнения (кашель, бронхит, астматический бронхит, пневмония, кровохарканье, одышка и др.). К редким осложнениям грыжи ПОД относится инвагинация пищевода в желудок. При этом отмечаются приступы болей в надчревной области, дисфагия, усиленное слюновыделение. У многих больных грыжа ПОД сочетается с язвой ДПК и др. Основным методом диагностики является РИ, при котором на фоне тени сердца наблюдается просветление (газовый пузырь) и горизонтальный уровень жидкости. Особенно хорошо виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости в боковой проекции. РИ с контрастным веществом позволяет окончательно обнаружить часть желудка с типичными складками СО, расположенную над диафрагмой. При этом отмечается также зияние кардии с забрасыванием контрастного вещества в пищевод. Это особенно хорошо видно в положении Тренделенбурга с дозированной компрессией живота. Наличие в надкардиальном отделе пищевода более четырех складок СО указывает на их принадлежность к СО желудка. При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологический симптом «воротничка» (Т.И. Вайнштейн, 1963]. Стенки желудка, окружающие пищевод, напоминают воротничок, надетый на шею. Эзофагоскопия позволяет не только точно установить диагноз, но и обнаружить некоторые детали, не доступные РИ. При эзофагоскопии пишеводно- желудочное соединение определяется выше диафрагмы, обнаруживаются недостаточность замыкательного аппарата кардии, ЖПР. СО нижней трети пищевода отечна, воспалена, покрыта поверхностными эрозиями. При наличии пепти- ческой стриктуры отмечается СП вследствие спазма и рубцевания его стенки.
120 Глава I. Повреждения и заболевания живота Диагноз грыжи ПОД подтверждается также данными эзофагоманометрии, при которой определяется смещение зоны повышенного давления вверх от уровня диафрагмы. Лечение. При небольших бессимптомных грыжах лечение не показано. При грыжах, вызывающих незначительные жалобы больного, рекомендуется консервативное лечение, направленное на снижение внутрибрюшного давления, устранение запоров, длительного кашля, и борьба с ожирением. Назначают средства для уменьшения ЖПР, подавления кислотно-пептического фактора желудочного сока (ЖС), устранения эзофагита и нарушений моторики пищевода. Противопоказаны тяжелая физическая нагрузка, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Рекомендуется дробное питание. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей. Противопоказано курение. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч до сна. Рекомендуется применение антацидных, вяжущих и обволакивающих средств. При нарушениях моторики пищевода и желудка используют спазмолитические (папаверина гидрохлорид, но-шла), холинолитические (атропина сульфат, пла- тифиллин) средства. В комплекс лечения включают анаболические гормоны, метаболические активаторы (метилурацил, пентоксил и др.), витамины. Назначают физиотерапевтические процедуры (воротник по Щербаку, электрофорез с новокаином). Хирургическое лечение показано при наличии больших грыж, не поддающихся консервативному лечению; РЭ с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, кровотечениями, пеп- тическим СП, при выраженной регурпгпшии и легочных осложнениях. При операциях по поводу скользящей грыжи ПОД используют абдоминальный и чресплев- ральный доступы. Хирургическое лечение основано на сужении пищеводного отверстия диафрагмы и укреплении пищеводно-диафрагмальной мембраны; гастрокардиопексии, воссоздании угла 1иса и фундо- пликации. Наиболее распростра- Рис. 1.38. Операция Хилла нены в настоящее время операции Хилла, Ниссена и Белей (рис. 1.38). Общими для них являются укрепление пищеводного сфинктера и восстановление клапанного механизма. Усиление сфинктера обеспечивается круговым окутыванием дистального отдела пищевода верхней частью желудка.
Внутренние грыжи живота 121 Относительно редко применяется и операция Аллисона (рис. 1.39), которая направлена на укрепление замыкательного аппарата кардии, правой ножки диафрагмы и пищеводно-диафрагмальной мембраны. ПОД укрепляют лоскутом из диафрагмы, создавая своего рода жом для предупреждения рефлюкса [Б.П. Петровский, 1962). Рис. 1.39. Операция Аллисона: а — наложение провизорных и фрагмальной мембраны; в — п в на ножки диафрагмы; б — иссечение пищеводно-диа- к диафрагме; г — провизорные швы завязаны Гастрокардиопексия заключается в фиксации желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении клапанной функции кардии. Для фиксации угла 1иса применяют кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Дополнительно желудок подшивают к пищеводу [Хилл, 1967]. Из третьей группы операций (воссоздание угла Гиса и фундопликация) наиболее совершенной считают операцию Латиста ILataste, 1968], которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардиоэзофагеальной области. Для воссоздания угла 1иса дно желудка подшивают несколькими швами к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно- диафрагмалъную мембрану подшивают к брюшной части пищевода.
122 Гйава 1. Повреждения и заболевания живота При лечении грыж ПОД, осложненных РЭ, применяется фундолликация по Ниссену [Nissen, 1961]. Применяют и операцию Белей, которая направлена на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшного отдела пищевода с одновременной фундопликацией. После операции отмечаются рецидивы грыжи, которые обусловлены: недостаточным сужением ПОД; неэффективной фиксацией кардии ниже диафрагмы; прорезыванием швов, наложенных на ножки диафрагмы; чрезмерным натяжением пищевода. Отмечаются также рецидив рефлюкса при отсутствии рецидива грыжи. Причинами рефлюкса являются: недостаточная длина брюшной части пищевода; отсутствие острого угла Гиса; зияние пищевода при чрезмерной фиксации пищеводно-диафрагмальной мембраны к краям ПОД. К осложнениям при операциях по поводу грыжи ПОД и РЭ относятся: послеоперационная дисфагия; синдром порочной фундопликации; послеоперационные расширения желудка; повреждение блуждающих нервов; рецидив рефлюкса или грыжи; перфорация пищевода или желудка; кровотечение и рецидив стриктуры [АЛ Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987|. Параээофагеамыиш грыжа. Встречается относительно реже, чем скользящая грыжа ПОД. Она составляет 15% всех случаев грыжи ПОД (Postlethwait, 1979]. При этой грыже пищеводно-желудочнос соединение располагается под диафрагмой. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость через расширенное отверстие пищевода. Содержимое параэзофагеальной грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т.е. имеется грыжевой мешок. При увеличении размеров грыжи может сместиться в средостение и кардия. В таких случаях говорят о комбинированной грыже. При бессимптомном течении параэзофаге- альная грыжа может быть случайной находкой во время РИ. При больших грыжах отмечаются симптомы сдавления или ущемления выпавших органов. При РИ отмечается внутригрудное расположение газового пузыря желудка. РИ желудка и кишечника с помощью контрастного вещества позволяет точно определить содержимое грыжевого мешка. Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших и комбинированных грыжах, кроме того, выполняют фундогошкацию по Ниссену. Короткий пшщевод. Может быть врожденным и приобретенным. Врожденный короткий пищевод представляет собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания желудка в брюшную полость. При этом часть желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинного покрова. Приобретенный короткий пищевод является следствием тяжелого РЭ. Различают две степени заболевания: при I степени кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы; при 11 степени укорочение пищевода выражено больше [Н.Н. Кяншин и В.И. Чиссов, 19691. Клинически короткий пищевод проявляется симптомами тяжелого РЭ. Оперативное лечение связано с трудностями низведения желудка в брюшную полость.
Внутренние грыжи живота 123 К осложнениям грыжи ПОД относятся пептическая язва пищевода, синдром Баррета (замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим), язва грыжевой части желудка, панмуральный эзофагит и пептическое СП. По существу, все эти осложнения являются результатом РЭ, под которым понимают воспалительный процесс в пищеводе, развивающийся вследствие заброса в него желудочного или кишечного содержимого. В 90% случаев рефлюкс вызывается скользящей грыжей ПОД. Возникновению его способствуют первичная и вторичная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Последняя обычно наблюдается при длительной рвоте, длительном зондировании желудка, удалении или разрушении сфинктера. Развитию рефлюкса благоприятствуют оперативные вмешательства на пищеводе и желудке, которые сопровождаются травмой или удалением последнего, натяжением связочного аппарата желудка, выпрямлением угла Гиса. Способствующими моментами могут быть также варикозное расширение вен пищевода, склеродермия, опухоли, химические ОП [АЛ. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1997). Диафрагмальн ые грыжи Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения. Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной. При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы. К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстер- нальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»)* Парастернальная грыжа бывает ретростерналъной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы [Ю.М. Пашшрев, 1988|. Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.
124 Глава 1. Повреждения и заболевания живота Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации. При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутри- брюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате нс- заращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот. Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку. О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону. Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его. При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.
Внутренние грыжи живота 125 Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ. После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др. При парастернальных грыжах низводят перемешенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи Возникают после повреждения диафрагмы. При этом перемещение органов брюшной полости в грудную происходит либо сразу же вслед за повреждением диафрагмы, либо через определенное время. Клиническая картина травматической грыжи обусловлена нарушением функции переместившихся органов брюшной полости и сдавлением органов грудной клетки. Диагноз диафрагмальной грыжи ставят на основании симптомов как со стороны органов брюшной полости, так и со стороны органов грудной полости. Основная жалоба больных при диафрагмальной грыже — боль в эпигастраль- ной области и левой половине грудной клетки, которая усиливается после приема пищи. Иногда наблюдается кровавая рвота, что обусловлено застоем крови в сосудах сдавленного желудка или образованием язв желудка. При сдавлении органов грудной клетки развивается одышка, которая усиливается при физической нагрузке и после обильного приема пищи. При перкуссии грудной клетки нередко выявляется притупление или тимпанит. Может отмечаться чередование участков притупления и тимпанита. Ау- скультация выявляет ослабление дыхания или отсутствие дыхательных шумов. В грудной полости иногда отмечается урчание, обусловленное переливанием жидкости.
126 Diana 1. Повреждения и заболевания живота Основным методом диагностики является РИ. При этом над диафрагмой выявляют крупноячеистые образования, иногда типичную гаустрацию. Ценные данные для диагностики этой патологии дает контрастное исследование, особенно выполненное в положении Тренделенбурга. Нередко наблюдается ущемление травматических диафрагмалышх грыж. При этом тяжелом осложнении чаще ущемляется ОК, затем желудок и ТК. Лечение травматической диафрагмальной грыжи только оперативное. Эту грыжу оперируют либо лапаротомным, либо торакотомным, либо комбинированным доступом. При грыже правой половины диафрагмы применяют верхний трансторакальный доступ. При грыже левой половины диафрагмы, задних и за- днебоковых отделов предпочитают трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. Главной целью операции является надежное закрытие грыжевого отверстия. Грыжи дуоденально-еюнального углубления Грыжевыми воротами с образованием внутренней ущемленной грыжи может стать также двенадцатиперстно-тощекишечное углубление (rccessus duodenojej- unalis — карман Треитца). Это углубление образуется в эмбриональном периоде развития плода в результате поворота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии. Грыжи нижнего дуоденального углубления По сути грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodcnalis inferior) являются брыжеечными грыжами. Эта грыжа образуется при проникновении петли ТК в промежуток между пластинами брыжейки ОК вправо или влево. Грыжевыми воротами внутренних грыж чаще могут стать карманы брюшины в области СК (recessus ileocecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или сигмовидной кишки (recessus intersigmoidcus). Грыжевые ворота могут образоваться на неушитых участках повреждения брыжейки и большого сальника во время операции на органах брюшной полости. Клинические симптомы внутренних грыж проявляются в виде Н К, по поводу которой оперируют больных. Во время операции тщательно исследуют грыжевые ворота, определяют пульсацию верхней или нижней брыжеечных артерий. После осторожного рассечения грыжевых ворот в бессосудистых участках, освобождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его тщательно ушивают.
Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выходной отдел его заходит в право-среднюю линию. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области. При наполнении желудка его большая кривизна проецируется на верхний отдел пупочной области. В зависимости от тонуса и степени опущенности желудок имеет форму либо бычьего рога (наиболее часто), либо вытянутого крючка или сифона. Различают кардиальную часть, дно и тело желудка, антральний отдел и пи- лорический канал (рис. 2.1). Наиболее низко расположенная часть — синус, ан- тральная часть и привратник. 1рашшей между желудком и ДПК является пило- рический сфинктер. Стенка желудка состоит из трех слоев: внешней — серозной оболочки, следующей за ней мышечной и внутренней — СО. Серозная оболочка охватывает желудок с двух сторон и оставляет свободными только маленькие полоски по малой и большой кривизне. Переходы серозной оболочки на соседние органы образуют связки. Наиболее мощная мы- Рмс# 2.1. Анатомо-фиэиологиче- шсчная оболочка состоит из продоль- екая структура желудка: ных, круговых и косых волокон. Потом , _ «игральная ^ 2- кардиальная идут рыхлая подслизистая оболочка, за- часть; з—дно; 4 — тело
128 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки тем мышечный слой слизистой и, наконец, внутренняя поверхность желудка, выстланная СО. Подслизистая оболочка может изменять свою плотность в зависимости от степени насыщения ее жидкостью, а мышечный слой СО способен к неравномерному сокращению. Рельеф складок СО желудка очень вариабелен. Наибольшее постоянство сохраняют 2-3 продольные складки вдоль малой кривизны — «желудочная дорожка». При расширении желудка складки передней стенки сглаживаются. По большой кривизне складчатость выражена значительно лучше. В области задней стенки тела желудка рельеф складок имеет ячеистое или сстевидное строение. В антральном отделе рельеф складок СО наименее постоянен; он быстро сглаживается при наполнении желудка. Поверхность СО желудка мелкозерниста, что связано с наличием в ней мелких полей (area gastrica). На поверхности такого поля находятся небольшие валики с углублениями между ними (желудочные ямки). В дно последних открываются протоки желез. Нормальная СО желудка покрыта однослойным высокопризматическим железистым эпителием. Клетки эпителия постоянно выделяют мукоидный секрет, который содержит нейтральные мукополисахариды. В более глубоких слоях СО расположены железы, состоящие из главных, обкладочных и добавочных клеток. В узкой полоске, у самой кардии, расположены кардиальные железы. Главные железы расположены в основной массе тела и дна желудка, занимающие область купола и его тела. Они расположены плотно и состоят в основном из главных и обкладочных клеток. В антрально-пилорическом отделе расположены пилорические железы. Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из трех ветвей чревного ствола: a. lienalis, a. hepatica и a. coronaria ventriculi superior sin. (рис. 2.2). Рис. 2.2. Артериальное кровоснабжение желудка и ДПК (схема) (по М.И. Кузину): 1 - truncus coeliacus: 2 - a. Qastrica slnistra; 3 - a. lienalis; 4 - a. gastroe- piploica; 5 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; б — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7— a. gas- troepiploica dextra; 8 — a. mesenteri- ca superior; 9 — a. gastroduodenalis; 10— a.gastrica dextra: /1 — a. hepatica propria; 12—a. hepatica communis. Точками обозначена наиболее частая локализация кровоточащих язв
Краткие анатомо-физиологичсскис сведения 129 Почти вся кровь, оттекающая из желудка, идет к портальной вене (ПВ). Вены соответствуют расположению, оттекающая из желудка кровь идет к ПВ. Существует анастомоз между v. coronaria ventriculi и нижними венами пищевода, которые, расширяясь при портальной гипертенэии (ПГ), часто становятся причиной кровотечения. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии и образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Богатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения из язв, даже поражения только СО (эрозия) могут вызвать большое кровотечение (М.И. Кузин, 1987]. Пути оттока лимфы от желудка схематически представлены на рис. 2.3. Знание путей лимфооттока имеет практическое значение при выполнении оперативного вмешательства по поводу рака желудка (РЖ). Нервные элементы желудка подразделяются на экстрагастральные нервы и интрагастральные сплетения (подслизистые, межмышечные, подсерозные). К экстрагастральным относятся блуждающий и симпатический нервы (рис. 2.4), которые в своих конечных разветвлениях интимно соединяются с интрамуральной НС. Последняя состоит из ауэрбахова сплетения и из мейснерова подслизистого сплетения. Нервные элементы ауэрбахова сплетения играют роль в моторной деятельности желудка, а мейснерова сплетения участвуют в регуляции секреторных процессов. Оба сплетения в функциональном отношении тесно связаны друг с другом. Рис. 2.3. Схема деления желудка на лимфатические зоны по Рувьеру—Саппею: Зоны: I — левой желудочной артерии; II — селезеночной артерии; III — печеночной артерии. Лимфатические узлы: / — же- гудочно*сальииковые; 2— суб- гзиюрические; 3— печеночные; А — левожелудочные; 5 — пара* «ардиальные; 6—селезеночные Блуждающие нервы (БН) передним и задним стволами вдоль пищевода доходят до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходят чревная ветвь к чревному узлу. Левый БН перед прохождением через ПОД может разделиться на два или три ствола. От правого ствола БН иногда может отходить небольшая ветвь, которая идет влево, позади пищевода к желудку в области угла Гиса (нерв Грасси). Она имеет значение s этиологии рецидивных язв после ваготомии, если осталась непересеченной.
130 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рио. 2.4. Основные стволы БН (схема) (по М.И. Кузину): / — передний (левый); 2 — задний (правый); 3— чревная ветвь заднего (правого) ствола; 4 — пе- го) ствола; 5— желудочные ветви; 6 — передняя и задняя ветви Каждый ствол БН заканчивается соответственно передней и задней ветвью Ла- тарже. Основными функциями желудка являются химическая обработка пищи (секреторная деятельность) и транспортировка ее небольшими порциями в кишечник (моторная деятельность). В нормальных условиях эти функции находятся в строгой координации. Моторная функция желудка проявляется его тонусом и перистальтикой. Тонус стенок желудка имеет значение для их плотного соприкосновения с пищей, а также перемешивания и продвижения ее от кардии к привратнику. Он повышается при раздражении вагуса, а также под влиянием гормона гастрина. Помимо тонуса в перемещении и при продвижении пищи играет существенную роль перистальтика желудка. Вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц («рецептивное расслабление») желудок может вместить около 1500 мл. Во время нахождения пищи в желудке наблюдаются два типа движений: тоническое и перистальтическое. Отдельные перистальтические волны перемешивают пищевую кашицу с соком фундальных желез и перемещают ее в антральный отдел. В это время привратник сокращен и плотно закрывает выход из желудка. ЖПР предотвращает сложный физиологический замыкательный механизм, способствующий закрытию пишеводно-желудочного перехода. Пищевой комок перемещается в антральный отдел, который глубоким перехватом перистальтической волны отделяется от полости тела желудка. Далее перистальтическая волна в виде колец странгуляции распространяется в дистальном направлении. Когда перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть содержимого антрального отдела поступает в ДПК. Затем привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет содержимое двигаться в обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается воздействию соляной кислоты и пепсина. Перед поступлением в ДПК пищевого химуса она несколько
Краткие анатомо-физиологичсские сведения 131 расширяется в результате расслабления мускулатуры. Антральный отдел и привратник обеспечивают регуляцию деятельности переваривания пиши в желудке, они являются эвакуаторным и замыкательным аппаратом. Благодаря последнему предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Нормальные перистальтические волны возникают при наличии пиши в желудке каждые 20-26 с. При пустом желудке также регистрируются перистальтические волны (каждые 40-80 мин). Они дают своеобразные ощущения и поэтому называются «голодные» перистальтические волны желудка. В осуществлении моторной функции желудка существенное значение играет деятельность привратника, так называемый запирательный пилорический рефлекс — периодическое открытие и закрытие привратникового жома и переход пищевых масс небольшими порциями в ДПК. Одним из механизмов этого за- пирательного рефлекса привратника считается действие кислого содержимого желудка на СО ДПК. При кислой реакции в начальной части ДПК. привратник закрывается, при нейтральной или щелочной — открывается. Ежеминутно в ДПК из желудка переходит около 3% первоначального его объема. Таким образом, благодаря функции кардии, тонусу желудка, перистальтике и функции привратника осуществляются прием, перемешивание и дальнейшая транспортировка пищевых масс. Все звенья двигательной деятельности желудка взаимосвязаны и регулируются в основном экстрагастральными нервами. Раздражение БН преимущественно стимулирует, а симпатического нерва снимает двигательную функцию желудка, понижает тонус пилорического и нижнего пищеводного сфинктера. Симпатическая НС оказывает тормозящее действие на перистальтику и повышает тонус сфинктеров. Основные функции желудка и ДПК состоят в том, что в желудке принятая пища подвергается первичному перевариванию. Антральный отдел желудка, пилорический канал, ДПК представляют единый комплекс моторной деятельности. Секреторная функция желудка. Из желудка здорового человека в условиях покоя (натощак) можно извлечь небольшое количество (около 40 мл) слабокислой или нейтральной реакции желудочного содержимого. В таком желудочном содержимом («базальная секреция») почти всегда содержится определенное количество соляной кислоты и ферментов. Цилиндрическими клетками, выстланными во всех отделах желудка, выделяется «видимая слизь», которая, являясь защитным барьером в виде пленки, плотно покрывает всю поверхность СО и защищает ее от протеолитического воздействия (самопереваривания) активным ЖС. Слизь облегчает прохождение пищи, защищает СО от механических и химических повреждений. Различают три железистые зоны СО желудка: 1. Кардиальные железы выделяют слизь, обеспечивая скольжение пищевого комка. 2. Фундалъные железы построены из нескольких видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина — пепсиноген. Париетальные (обкладоч- ныс) клетки вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля.
132 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. 3. Лнтралшые железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин. С возрастом происходит распространение антралъных желез в проксимальном направлении, т.е. к кардии, за счет атрофии фундалышх желез. При действии физиологического раздражителя (пищи) желудочная секреция осуществляется активно. Она протекает в три фазы: мозговую или слож- норефлекторную, нервно-химическую (желудочную) и кишечную. Первая фаза осуществляется возбуждением желудочных желез, связанных как с условным раздражителем (вид, запах пищи), так и с безусловным (жевание и прохождение пищи через полость рта и глотки). Начало сокоотделения не совпадает с моментом раздражения (латентный период, длящийся от 6 до 9 мин), условно рефлекторные и безусловные раздражители первой фазы желудочной секреции обладают длительным последствием. В патологических условиях латентный период может значительно меняться, достигая 85 мин и более |К.М. Быков и И.Т. Курцин, 1949|. После поступления пищи в желудок и начала желудочного пищеварения на первую фазу секреции начинает наслаиваться вторая — нервно-химическая фаза, при которой секреция достигает максимума ко второму часу. Отделение ЖС происходит непрерывно до тех пор, пока пищевая масса находится в желудке, и в среднем длится от б до 10 ч. Наиболее существенное значение во второй фазе секреции имеют гормональные вещества, из которых главным является гастрин или желудочный секретин. Последний образуется в пилоро-антральном отделе желудка под влиянием химического воздействия пищи и продуктов ее переваривания. Кроме гастрина, железы желудка возбуждаются рядом веществ, которые образуются в верхних отделах ТК под влиянием обработанных в желудке пищевых масс. Это также вещества гормональной природы и называются энтерогастринами. Последние оказывают подобно гастри- ну стимулирующее действие на секреторные клетки желудка через кровь. Во второй фазе желудочной секреции принимает участие НС. Раздражение БН стимулирует не только пищеварительные железы, выделяющие ЖС (соляная кислота, пепсин), но и СО антрально-пилорического отдела, выделяющую гастрин. Наряду с системой стимуляции главных желез желудка имеется и довольно сложная система торможения их деятельности. Последняя значительно тормозится соляной кислотой при попадании ее в ДПК («кислотный дуоденальный рефлекс» [Б.П. Бабкин, 19601). Из проксимального отдела ТК выделено гормональное вещество, вызывающее выраженное торможение желудочной секреции, — энтерогастрин. Последний образуется при попадании пищевых веществ в верхние отделы ТК. Помимо экстрагастральных, несомненно, существуют и внутрнжелудочные механизмы, тормозящие секрецию главных желез желудка за счет прекращения образования гастрина или, что считается более вероятным, в связи с образованием в СО антрального отдела специального вещества — антигастрина.
Краткие аиатомо-физнологическис сведения 133 В результате секреции СО желудка образуется ЖС. Желудок взрослого человека выделяет в течение суток около 2 л ЖС. Под влиянием соляной кислоты выделяемый главными клетками неактивный пепсиноген превращается в активный протеолитический фермент — пепсин. Соляная кислота участвует и в регуляции работы главных желез желудка. Кислая реакция ЖС оказывает бактерицидное действие на ряд микроорганизмов, поступающих в желудок с пищей. Попадая в ДПК, соляная кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ и влияет на моторную деятельность привратника. Под влиянием ферментов (пепсин, гастриксин) ЖС белковые вещества пищи расщепляются до альбуминов и пептонов. Механизмы, стимулирующие секрецию СК: ацетилхолин, полипептидный гормон, гастрин, продукты перевариваемой пищи» гистамин. Эндогенный гистамин в желудке синтезируют тучные, энтерохромафинные и париетальные клетки СО. Стимулированная гистамином секреция является результатом активации Н2-ре- цепторов гистамина. Определенное значение придается белкововыделительной функции СО желудка. Все белковые вещества ЖС могут быть разделены на видимую слизь и растворенную, или невидимую, слизь. Вся слизь выделяется пилорическими железами и добавочными клетками. В состав ее входят мукополисахариды (секрет добавочных клеткок и поверхностного эпителия). К фракциям белков ЖС относятся мукопротеиновые фракции, в состав которых входит мукопротеид (внутренний фактор). В ЖС могут быть также обнаружены органические вещества (аммиак, мочевина, мочевая кислота), краски, кальций, магний, калий, натрий, фосфор и сера. При полном выведении ЖС во внешнюю среду или его значительных потерях (неукротимые рвоты) наступает тяжелое состояние, которое известно как ахлоридная кома, алкалоз. Это указывает на важную роль желудка в общем обмене электролитов. В результате координированного действия стимулирующих и тормозящих секрецию соляной кислоты механизм продукции ее париетальными клетками осуществляется в пределах, необходимых для пищеварения и поддержания КОС в физиологических пределах. ДНК занимает обособленное место в тонком кишечнике. Это связано с ее анатомическими и физиологическими особенностями. ДПК огибает головку ПЖ у связки Трейтца, образуя дуоденальный перегиб. За исключением верхней ее части (pars superior), непосредственно примыкающей к привратнику, вся ДПК располагается ретроперитонеально. В ДПК различают три части: верхнюю, нисходящую и нижнюю. В нисходящем отделе, следующем за pars superior, открываются панкреатический проток и общий желчный проток (ОЖП). ДПК находится в непосредственной близости от ряда важных органов: примыкает к желудку, являясь его продолжением. ДПК граничит в своей верхней, нисходящей и горизонтальной части с головкой, а в восходящей — с телом ПЖ, находится вблизи правой доли печени, аорты, правого надпочечника, нижней полой вены. В нисходящей части ДПК на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек
134 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (БДС) — место впадения в кишку ОЖП и главного панкреатического протока. Длина Д П К равна 20-30 см, а ее диаметр варьирует в пределах от 3 до 5 см. На коротком расстоянии в ДПК происходит нейтрализация кислого химуса из желудка, при этом концентрация водородных ионов уменьшается примерно в 100 тыс. раз. Указанные особенности обусловливают тесную связь в первую очередь между желудком и ДПК, а во вторую — между ДПК и находящимися в непосредственной близости с ней органами. Эти взаимоотношения отражаются на характере патологических процессов при поражении этой части ТК и ставят заболевания ДПК в несколько особое положение по отношению к другим частям ТК. Стенка ДПК в верхней части, расположенной интраперитонеалъно, состоит из трех, а далее из двух оболочек. ДПК осуществляет пищеварительную и двигательную функции. В ДПК осуществляется переваривание всех пищевых ин- гридиентов. ДПК имеет существенное значение в регуляции секреторной функции желудка, ПЖ, печени, в координации деятельности желчевыделительного аппарата. ДПК, как и желудок, участвует в промежуточном обмене веществ и в значительной степени обеспечивает регуляцию гомеостаза и оказывает влияние на многообразные функции различных систем организма человека. В настоящее время известно шесть гормонов, выделяемых СО ДПК: энтерогастрон, секретин, холецистокинин, панкреозимин, валликинин и энтерокринин. Выделение этих гормонов связано с воздействием на СО Д П К соляной кислоты, желчи, желчных кислот и ряда пищевых веществ: сахара, жира, белковых продуктов. ДПК — гормональный центр пищеварения |КА. Трескунов, I969J. У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, одной из существенных причин нарушения пищеварения является отсутствие выделения гормонов ДПК. Содержимое попадает из резецированного желудка непосредственно в ТК, минуя ДПК, и поэтому отсутствует воздействие на последнюю естественных раздражителей, стимулирующих выделение гормонов. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование субъективного и объективного статуса . Расспрос больного с заболеваниями желудка и ДПК (собирание анам- неза) проводится по общим правилам. При этом учитывается возраст, пол, профессия. В молодом возрасте более вероятно, что соответствующие жалобы связаны с функциональными изменениями желудка или ЯБ, тогда как в пожилом и старческом возрасте они чаще наблюдаются при хроническом гастрите (ХГ) и РЖ. У женщин чаще встречаются функциональные расстройства желудка, а у мужчин ЯБ. Главной жалобой больных с заболеваниями желудка и ДПК являются боли в животе, в основе которых лежит раздражение сенсорных окончаний симпатического нерва. Непосредственной причиной болей является прием пиши («ранние боли»). Они возникают непосредственно после него. Происхождение болей че-
Методы исследования 135 рез 2-4 ч после еды связано с висцеральными окончаниями желудка (усиление моторной деятельности), а также сосудистыми факторами. В зависимости от характера и распространенности патологического процесса боль имеет различную локализацию, интенсивность. Во время и непосредственно после приема пищи кровоснабжение желудка значительно увеличивается, что уменьшает или устраняет на время болевые ощущения, связанные с недостаточным кровоснабжением. Боли обычно сопровождаются тошнотой, рвотой, потоотделением. Попытки пациента уменьшить болевые ощущения изменением положения тела оказываются безуспешными. В зависимости от локализации пораженного органа такая боль может быть, хотя и с трудом, в какой-либо области брюшной полости. Причиной боли обычно являются спастические сокращения или растяжение органа, часто определенным образом связанные с приемом пиши. Боль, обусловленная раздражением париетальной или висцеральной брюшины, отмечается, как правило, большей интенсивностью, бывает режущей и жгучей, постоянной. Ее исходное место больной может точно определить. «Поздние», или «голодные», боли обычно связаны с наличием в пустом желудке большого количества активного ЖС. Они нередко встречаются и при отсутствии соляной кислоты. Более часто сочетание «голодных болей» с гиперацидитас и гиперсекрецией, вероятнее всего, связано с преобладанием при этих состояниях влияния БН. Источником болей может быть также и брюшина (пенетрирующая язва). Следует отметить и возможность центрального происхождения желудочных болей, а также возникновение рефлекторных болей в области сердца, связанных с патологией желудка (гастрокардиальные боли). Помимо периодичности могут встречаться и постоянные боли, которые не изменяются по своей интенсивности в связи с приемом пищи. Частым симптомом при заболеваниях желудка и ДПК бывает отрыжка, преимущественно воздухом, изжога — чувство жжения, иногда очень сильное, в эпигастральной области и за грудиной. Как следствие этого, содержимое желудка периодически попадает в нижний отдел пищевода, чем и обусловливается ощущение жжения. Качественный состав ЖС при этом (высокая концетрация соляной кислоты) не имеет решающего значения. Изжога — ощущение перемежающегося волнообразного жжения за грудиной, наиболее частый и неприятный спутник Я Б, возникает на разных этапах заболевания и часто предшествует появлению боли. Прежде механизм возникновения изжоги связывали только с черезмерно высокой кислотностью ЖС, забрасываемого в нижний отдел пищевода, однако изжога может быть и при ахлоргидрии. Появление ее чаще всего связано с нарушением замыкательной функции пишеводно-желудочного перехода. Одним из проявлений болезней желудка и Д П К являются тошнота и рвота. Эти симптомы не являются характерными для какого-либо одного заболевания желудка. Для ЯБ с локализацией язвы в ДПК характерна рвота, возникающая натощак, с обиль-
136 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ным кислым содержимым желудка без примеси пищевых масс. Обильная рвота с содержанием в рвотных массах пищевых остатков указывает на стеноз привратника как органического, так и функционального происхождения. Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе ЖКТ, повышения давления в полом органе. Тошнота прекращается после рвоты, если причина патологического процесса локализована в желудке или ДПК, и не проходит, если была вызвана повышением давления в желчных путях, эндогенной или экзогенной интоксикацией, была проявлением патологии центральной нервной системы (ЦНС) и т.п. При рвотах необходимо выяснить ее характер в каждом отдельном случае. При патологии желудка и ДПК рвота нередко происходит на высоте боли, после приема пищи и приносит больному облегчение. При неосложненной дуоденальной язве рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого ЖС с примесью слюны. В механизме возникновения такой рвоты основная роль принадлежит повышегаюму тонусу БЫ, приводящему к нарушениям секреции и моторики желудка. При ЯБ желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, состоит из пищевых остатков и вызывается, как правило, преходящим отеком СО вокруг язвы или спазмом привратника. Эпизодическая рвота, большей частью после пищевых погрешностей, относится к проявлениям гастрита, рака желудка. Серьезным симптомом является желудочное кровотечение* которое чаше всего проявляется в виде кровавой рвоты. В рвотных массах может быть и небольшая примесь крови. Если кровотечение небольшое, но длительное, то под влиянием соляной кислоты ЖС образуется солянокислый гематин черного цвета (сажа, смешанная с водой, или «кофейная гуща»). Такое кровотечение, не очень обильное, но длительное, встречается при распадающемся раке желудка. При обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат обильное количество алой крови. Клиническим проявлением желудочного кровотечения, иногда даже и обильного, может быть дегтеобразный стул (melena) — густые клейкие испражнения черного цвета, с сильным зловонием. При ряде заболеваний верхних отделов ЖКТ отмечаются явления нарушения проходимости. Уровень непроходимости и ее выраженность придают определенную специфичность клиническим проявлениям. Эти явления возникают при стенозе выходного отдела желудка. В компенсированной стадии, когда гипертрофированная мускулатура проксимальных отделов органа способна еще преодолеть пришгтетвие, появляется быстрое насыщение с ощущением тяжести в эпигастрии или в левом подреберье, отрыжка воздухом. Затем происходит декомпенсация пропульсивных возможностей желудка, теряется его тонус. Желудок превращается в дряблый мешок, часто огромных размеров, расположенный в малом тазу. Состояние пациента ухудшается. Усиливается распирающая боль в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. Больные отмечают регулярную рвоту застойным содержимым без примеси желчи. Некоторое облегчение после рвоты часто заставляет больных искусственно вызывать ее. Недостаточное питание,
Методы исследования 137 потеря значительных количеств пищеварительных соков быстро приводят к дегидратации, гипопротеинемии, калиевому истощению с тяжелым алкалозом, что проявляется прогрессирующим ухудшением состояния, похуданием, выраженной мышечной слабостью, летаргией, судорогами [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Нарушение дуоденальной проходимости проявляется характерными симптомами (тяжесть и боль в подложечной области после приема пиши, боль справа от пупка, рвота с примесью желчи, аэрофагия, вздутие живота, неустойчивый стул). В стадии декомпенсации перечисленная симптоматика нарастает, учащается рвота желчью, возникают похудание, слабость, апатия, которые могут быть как механического, так и функционального характера. Осмотр бального. При общем осмотре у больных с острыми заболеваниями желудка и ДПК, при стенозе привратника и выраженных нарушениях водного и электролитного баланса, особенно у пожилых больных, кожа и язык часто бывают сухими. При осмотре живота обращают внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных его отделов в дыхании. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику желудка, при стенозе привратника, выбухающую в эпигастрии опухоль. При стенозе привратника могут наблюдаться признаки обезвоживания тканей (симптомы Хвостека и Труссо). При осмотре обращают внимание на цвет, наличие или отсутствие обложенности, сухости языка. В области живота у некоторых больных может быть видна перистальтика желудка, особенно у исхудавших больных. При пальпации (в горизонтальном положении больного) у худых больных удается выявить опухоль малой кривизны желудка, воспалительные заболевания желудка и ДПК (выраженная болезненность и мышечное напряжение в надчревной области). При стенозе привратника или выраженных нарушениях дуоденальной проходимости могут выявлять шум плеска в верхнем этаже брюшной полости, нижняя граница желудка у истощенных больных может пальпироваться в малом тазу. При перфорации полого органа отмечается появление напряженного и доскообразного живота и симптомы раздражения брюшины. При раке желудка удается определить плотное, бугристое образование больших размеров в эпигастрии. В левой надключичной области выявляются характерные для рака желудка так называемые вирховские метастазы. Размеры полулунного пространства Траубс слева под диафрагмой могут быть сужены при прорастании желудка раковой опухолью или при большом застое пищи (стеноз привратника). При перкуссии можно выявить свободную жидкость, что наряду с другими данными объективного исследования может говорить о генерализации опухолевого процесса желудка. При патологии желудка и ДПК вагинальное и ректальное исследования могут обнаружить метастазы по брюшине дугласова пространства (метастазы Шшшлера) или в яичниках (метастаз Крукенберга). Аускулыпация используется для определения нижней границы желудка. Из всех методов физикального исследования желудка пальпация является в диагностическом отношении наиболее ценной. При пальпации области желудка
138 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки важно обращать внимание на болезненность при давлении. Для ЯБ характерна локальная болезненность на ограниченном участке подложечной области иногда несколько вправо от средней линии. При этом больные часто отмечают иррадиацию болей в спину на уровне XII грудного позвонка. При наличии в желудке жидкости в достаточном количестве (не менее 400-500 мм) можно, используя метод толчкообразной пальпации, получить шум плеска, линия которого укажет на нижнюю границу желудка. Функциональные методы исследования Наиболее важной функцией желудка следует считать секреторную det Последнюю изучают исследованием содержимого желудка, полученного с помощью зонда, радиометрии и рН-метрии. Существует два метода получения желудочного содержимого во времени: откачивание его с помощью зонда без пробного раздражителя в течение определенного времени (1-2 ч), исследование «базаль- ной» или «нестимулирусмой» секреции и после введения энтерального или парентерального пробного раздражителя. Существенное значение имеет сопоставление показателей, получаемых до и после применения пробного раздражителя. В желудочном содержимом обычно определяется три основных компонента. Для характеристики состояния обкладочных клеток исследуется кислотообразующая функция желудка. Представление о ферментообраэующей функции желудка (состояние главных клеток) можно получить, изучая ферменты ЖС. И наконец, бел- ковообразовательная функция желудка характеризует состояние поверхностного (ямочного) эпителия, антралъных желез и добавочных клеток. Кислотообразующая функция желудка определяется двумя методами: титрованием ЖС щелочью и определением в нем концентрации водородных ионов. Аспирационные (эондовые) методы являются главными в изучении секреции желудка и позволяют дать ее количественную оценку. Для исследования ЖС применяют тонкий зонд. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют «базалыгую» секрецию в межпищевари- тельный период и стимулированную секрецию после введения стимулятора. В качестве стимулятора желудочной секреции используют пентогастрин, ги- стамин, инсулин. Применение гистаминового теста Кея позволяет определить максимальные возможности кислотопродукции СО желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов. В полученных до и после введения гистамина порциях ЖС определяют его объем в миллилитрах, общую кислотность и свободную соляную кислоту в титрационных единицах. Выделяют следующие нормативы максимального гистаминового ответа: часовой объем ЖС — 180-220 мл, часовая кислотная продукция — 18-26 ммоль, дебит- час свободной НС1 — 16-24 ммоль. Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции соляной кислоты, выраженный в процентах. Применяется и методика
Методы исследования 139 инсулинового теста Голландера, которая основана на исследовании ЖС в течение 2 ч после внутривенного введения инсулина в дозе из расчета 0,2 ЕД/кг. В полученных восьми порциях (каждые 15 мин) ЖС определяют объем секреции, общую кислотность и свободную соляную кислоту. Вычисляют дебит свободной соляной кислоты, выраженный в ммоль/ч. Инсулиновый тест чаще используют у больных после операции для определения полноты и адекватности ваготомии. При положительном инсулиновом тесте (неполная ваготомия по критериям Голландера) часто возникает рецидив язвы. Последняя не возникает в случае адекватности ваготомии, т.е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов, идущие к желудку. При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической язвы весьма вероятен |М.И. Кузин, 1987|. При язве желудка секреция нормашшная или гипацидная, при дуоденальной язве показатели секреции, как правило, значительно увеличены. Максимальная продукция соляной кислоты свыше 45 ммоль/ч заставляет думать об ее эндокринной природе, характерной для синдрома Золлингера—Эллисона, что должно быть уточнено определением уровня сывороточного гастрина |Ю.М. Панцырев, В.И.Сидоренко, 1988). Радиометрия и рН-метрия. Сущность первого метода заключается в том, что в просвет желудка помещают миниатюрный радиопередатчик, колебательный контур которого реагирует на изменения рН-среды. Сигналы передатчика, воспринимаемые приемно-регистрирующим устройством, фиксируются на ленте самописца в виде кривой. Тот же принцип интрагастрального измерения концентрации Н*-ионов используется в рН-метрическом зонде |Е.Ю. Линар, 1968|. Получаемые сведения аналогичны радиотелеметрическим. Зонд ЕЮ. Линара позволяет регистрировать рН в разных зонах желудка, одновременно в теле и антральном отделе желудка, как натощак, так и после стимуляции секреции. Это дает возможность судить не только о кислотном потенциале массы обкладочных клеток, но и о состоянии ошелачиваюшей способности привратника. Методы определения ферментооброэующей функции (протеолитическая активность ЖС) или кониетраиии в желудочном содержимом пепсинов (пепсина и гастриксина) основаны на определении переваривающей способности желудочного содержимого по отношению к белковому субстрату (способ Метга, способ Anson и Mirsky, способ В.Н. Туголукооа, метод А.М. Уголева). Наряду с кислого- и ферментообразующей функциями желудка немаловажное диагностическое значение имеет и белкововыделительная способность СО желудка (мукопротсина и мукопротеазы). Распространенным методом считается электрофорез на бумаге. Существуют и другие беззондовые методы исследования кислого- и ферментообразующей функций ЖС, основанные соответственно на приеме per os ионообменных смол и десмоидной пробе. О ферментообразующей функции желудка можно косвенно судить по показателям содержания пепсино- ivhh крови и мочи.
140 Глава 2. Повреждения н заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Моторную деятельность желудка изучают как вне, так и во время пищеварения баллонокимографичесюш, рентгенологическим и электрогастрографиче- ским методами, а также методом открытого катетера. Понятие об экскреторной функции желудка основано на наблюдении за появлением краски (нейтралърот) в желудочном содержимом после ее внутримышечного (внутривенного) введения. Морфологические методы исследования желудка В настоящее время все прижизненные морфологические методы исследования желудка могут быть разделены на две группы: макроскопическое исследование (рентгеноскопия, фиброгастроскопия) и гистологическое исследование (ГИ) кусков СО желудка, полученных из различных мест желудка с помощью биопсии, и эксфолиативиая цитология — изучение клеточного состава содержимого желудка, куда входит и исследование лейкопедеза. Эксфолиативную цитологию в настоящее время разделяют на две группы: изучение желудочного лейкопедеза (феномена миграции лейкоцитов из слизистого русла в просвет желудка) и изучение спущенных эпителиальных клеток СО желудка (собственно эксфолиативная цитология). Последняя позволяет оценить морфологические изменения, возникающие лишь в поверхностных слоях СО желудка, исследовать клеточный состав СО одновременно на всем протяжении, в том числе и тех отделов желудка, которые недоступны фиброгастроскопии. Биопсия СО желудка. Существуют методы аспирационной «селективной биопсии» и метод прицельной биопсии с использованием гастроскопа. Описанные методы функционального и морфологического исследования представляют ценность для диагностики заболеваний желудка. Комплексное и детальное изучение функционального и морфологического состояния желудка в сочетании с анализом клинической картины заболевания может дать клиницисту полное представление о характере патологического процесса у данного больного и способствовать выработке наиболее правильной тактики терапии. РИ является важным методом исследования желудка и ДПК. Начинается с обзорной рентгеноскопии брюшной полости, что позволяет определить свободный газ в ней, рентгеноконтрастные тела в желудке и ДПК. При соответствующей клинической картине свободный газ в брюшной полости является патогномонич- ным признаком перфорации язвы или опухоли желудка. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики прикрытой перфорации язвы пользуются пневмогастрографией — введением через зонд в желудок 2-3 л воздуха с последующим выполнением обзорной рентгенограммы брюшной полости. Основным методой рентгенодиагностики патологии желудка и ДПК является РИ с контрастным веществом (сульфат бария). Производят натощак, после обзорной рентгеноскопии. Изучение состояния органов проводят в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного, а при необходимости и в положении на спине с опущенным головным концом стола. Это позволяет
Методы исследования 141 определить форму, величину, положение, тонус, перистальтику, контуры и подвижность органа, характер рельефа, протяженность патологического процесса и функциональное состояние его СО, обнаружить язвенное или опухолевое поражение. При гиперсекреции или задержке эвакуации еще до приема контрастной взвеси (сульфат бария) можно обнаружить в желудке значительное количество содержимого, которое следует эвакуировать до исследования. После приема небольшого количества контрастного вещества изучают рельеф СО. При последующем заполнении желудка определяют его форму, величину, контуры, смешаемость, ход опорожнения, болевые точки, патологические изменения, изучают состояние пузыря. Эвакуаторная способность желудка определяется временем опорожнения желудка от бариевой взвеси. Флюорография и рентгенокинематография с использованием электронно- оптического преобразователя позволяют выявить ранние функциональные нарушения моторной деятельности, механизмы нарушения первоначальной и последующей эвакуации, вести динамическое наблюдение за пассажем содержимого. Для изучения перистальтики желудка используют рентгенографию, применяют фармакологические препараты, оказывающие влияние на тонус и перистальтику. Для ослабления перистальтики применяют холинолитические (мета- цин — 2-3 мл 0,11%-го раствора) и ганглнеблокирующие препараты — аэрон. Для усиления перистальтики применяют 1 мл 0,05%-го раствора проэерина. РИ в условиях двойного или тройного контрастирования дает возможность диагностировать небольшие очаги поражения в проксимальных отделах желудка. Двойное контрастирование применяется в двух вариантах: 1) введение в желудок небольшого количества контрастной массы одновременно с раздуванием его газом; 2) введение газа в брюшную полость в комбинации с раздуванием желудка и томографией (парнетография). Тройное контрастирование — введение газа и бариевой взвеси в желудок и газа в брюшную полость. Дуодснография. Применяется, когда обычным путем не удается выявить все изменения ДПК. С этой целью в нисходящую часть кишки вводят дуоденальный зонд с металлической оливой. После инъекции атропина или метацина ДПК заполняют (с помощью зонда) контрастной взвесью. Определяют положение и ее внутренние контуры. После опорожнения кишки по зонду раздувают газом и изучают рельеф ДПК, механические причины нарушений ее проходимости и та Гастродуоденоскопия. Современные фиброволоконные гастродуоденоскопы (фирмы Olimpus) комбинируются с устройством для фотографирования, биопси- ошшм и телевизионным устройствами. Они позволяют в цветовом изображении на большом экране телевизора визуально наблюдать за СО желудка. Гастроскопия помогает уточнить и дополнить данные РИ. Исследование производят утром натощак после премедикоции промедолом с атропином и анестезии глотки дика- ином. При помощи этого метода удается обнаружить поверхностные изменения СО желудка и ДПК, не доступные выявлению РИ, дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения. Для распознавания рака желудка на рашшх стадиях во время эндоскопии производят прицельную биопсию. Эндоско-
142 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки пия позволяет проводить динамический контроль за состоянием патологического процесса, дает наиболее полное представление о состоянии СО оперированного желудка, области анастомоза и начальных участков ТК при пострезекционных расстройствах, позволяет установить источник гастродуоденального кровотечения, выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка и ДПК. В настоящее время широко применяется эндоскопическое удаление полипов, инородных тел, лазерная и диатермокоагуляция источника кровотечения, проведение зондов за область препятствия для энтерального питания больных в период предоперационной подготовки и т.п. [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988]. Лапароскопия. При патологии желудка и ДПК этот метод позволяет в неясных случаях дифференцировать перфорацию от других заболеваний органов брюшной полости. Выявление генерализации опухолевого поражения желудка при лапароскопии помогает избежать бесполезных оперативных вмешательств. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ Оперативные доступы. Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы. Верхний срединный разрез наиболее распространен. Он дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткие сроки. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширитель с механической тягой. Парамедианный разрез весьма удобен для операции на желудке. Начинаясь и продолжаясь от основания мечевидного отростка до расстояния ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом. Трансректальный и параректальный доступы применяются обычно при наложении желудочного свища, выполнении пилоромиотомии. После вскрытия брюшной полости дальнейший ход операции состоит в создании адекватного доступа к желудку и ДПК. Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и ДПК, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки опухолевого процесса, распространенность опухоли, прорастание опухолевого процесса серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины. Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода, обследуют всю заднюю
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 143 стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ОК. При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желу- дочно-ободочной связки. Для диагностики (обнаружения в желудке) полипов и маленьких опухолей рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протягивают желудок между ними так» чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружит полипы даже небольших размеров [Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение НС желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже, уровень их ветвления). Пальпаторно исследуют ДПК и привратник. В норме его диаметр достигает 2 см. Толстый зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка должны свободно проникать в ДПК. При необходимости произвести более тщательный осмотр передней стенки желудка мобилизуют по Кохеру. Большие размеры желудка при отсутствии заметного сужения привратника и расширение ДПК, нижняя часть которой пролабирует через мезоколон, свидетельствуют о нарушении дуоденальной проходимости. Причиной последней иногда становится дуоденальный переход (связка Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, который высоко фиксирует первую петлю ТК, часто имеющей вид двустволки или меэаденита по ходу верхней брыжеечной артерии. Иногда не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке (несмотря на тщательную ревизию). В таких случаях возникает необходимость произвести широкую гастротомию и тщательный осмотр СО. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить экстренное ГИ биоптата из предполагаемого очага поражения. Гастротомия. Чаще всего применяется для диагностики заболеваний желудка. Желудок вскрывают разрезом на границе средней и дистальной трети передней стенки в продольном направлении, длиной около 5-6 см. Края раны разводят крючками. После осмотра СО желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают второй ряд узловых серозных швов. Гастростамия. Выполняется при непроходимости пищевода или кардии для питания больного. Существует несколько способов гастростомии. Все способы разделяют на следующие группы (В.И. Юхтин, 1967J: — методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан СО; — методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью; — методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота; — методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ;
144 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля. Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ. Не применяются и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки, а также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Наиболее часто употребляют следующие способы гастростомии. Гастростомия по Витцелю (рис. 2.S). Гастростомическую трубку укладывают на переднюю стенку желудка в косом направлении от большой кривизны к малой, концом в сторону привратника. Вокруг трубки отдельными швами фиксируют се- розно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Место погружения трубки в стенку желудка закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине. Рис. 2.5. Гастростомия: в, б — по Витцелю; в — по Gernez—Ho-Dac-Di Гастростомия по Штамму-Сенну— Кодеру (рис. 2.6). На переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне накладывают три кисетных шва, один внутри другого, на расстоянии 0,8-1 см. В центре кисетных швов делают отверстие в желудочной стенке, через которое в просвет органа вставляют резиновую трубку. Поочередно (начиная с внутреннего кисета) затягивают кисетные швы, которыми погружают трубку в канал, формирующийся из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине. Гастростомия по Tbnpoeepy (рис. 2.7). Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса накладывают два шелковых шва держалки. Ниже вершины конуса накладывают три кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см один от другого. Желудок вскрывают на вершине конуса между держалками и
Основные оперативные методы на желулке и ой кишке 145 Рис. 2.6. Гастростомия по Штамму—Сенну—Кодеру
146 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.7. Гастростомия по Толроверу вводят в отверстие резиновую трубку диаметром 1 см. Начиная с наружного последовательно затягивают нити кисетных швов, образуя вокруг введенной трубки три складки клапана. Конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки. На уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисет- ного шва) — к краям кожи. После окончания операции трубку вынимают образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Благодаря клапанам желудочное содержимое не изливается наружу. Гастростомия по Сапожкову (рис. 2.8). Доступ срединный или транеректалъ- ный. Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят ее в рану в виде конуса. На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее накладывают первый кисетый сероэно-мышечный шов, на 4 см ниже первого кисетного — второй кисетный шов. Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения со слизистой оболочкой и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами, потянув за которые, инвагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисет-
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 147 Рис. 2.8. Гастростомия по Сапожкову: а — выведение желудочной стенки в виде конуса; б — наложение кисетных швов; в — наложение продольных швов; г—желудочный конус сформирован; д — инвагинация желудочного конуса; е — вскрытие просвета желудка; ж — подшивание СО желудка к коже; э — схема операции (по АЛ. Шалимову, В.Ф. Саенко)
148 1лава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ными швами. АЛ. Шалимов предлагает наложить третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягивать так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. Затягивают и завязывают второй кисетный шов до соприкосновения с первым, завязывают продольные швы. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже. Гастроэнтероанастомоз (ГЭА) (рис. 2.9) применяется в качестве дренирующей желудок операции при необходимости в области нижней половины желудка, привратника и ДПК. Из различных методов ГЭА наиболее применимы при неоперабельном раке дистального отдела желудка способ Бельфлера с бра- уновским межкишечным анастомозом, обеспечивающий наиболее длительную проходимость соустья при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах язвенной этиологии — ГЭА по Гаккеру. Рис. 2.9. Гастроэнтероанастомоз: а — по Всльфлеру; б — по Гаккеру Передний впередиободочный ГЭА на длинной петле с межкишечным анасто- мптом по Бельфлеру. Большой сальник и поперечную ОК поднимают кверху. Находят первую петлю тощей кишки. Отступая от связки Трейтца 40-50 см, петлю ТК проводят впереди поперечной ОК и располагают на передней стенке желудка вдоль его продольной оси и ближе к большой кривизне так, чтобы отводящий конец петли был направлен к привратнику. Кишку и желудок сшивают узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 8 см. Отступая от линии шва на 0,5 см, вскрывают просвет кишки и желудка на длину до 6-7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желудка непрерывным кет- гутовым швом, а переднюю — вворачивающим скорняжным швом. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для предотвращения образования порочного круга в случаях нарушения эвакуации по
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 149 отводящей петле возможно ближе к связке Трейтца накладывают межкишечное соустье шириной 4—5 см. Техника его формирования принципиально не отличается от описанной выше. Задний позадиободочный вертикальный ГЭА на короткой петле по Гаккеру. Поперечную ОК и большой сальник поднимают кверху. В бессодистой части рассекают мезоколон на протяжении 6-7 см. Заднюю стенку желудка подшивают отдельными узловыми швами к окну в мезоколон. Тощую кишку для анастомоза берут почти у самой связки Трейтца. Длина приводящего отдела кишки должна составлять около 5 см, что обеспечивает свободное расположение соустья при нормальном положении желудка. Накладывают анастомоз между выбранным участком тощей кишки и задней стенкой желудка двухрядными швами. Учитывая положение желудка при формировании соустья, приводящая петля должна быть фиксирована у малой, а отводящая — у большой его кривизны. Пилоропластика. Выполняется как дренирующая желудок операция в сочетании с различными вариантами ваготомии при хронической и осложненной дуоденальной язве, для предупреждения стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком. Из различных способов пилоропластики наиболее часто употребляется пилоропластика по Гейнеке—Микуличу и Финнею. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рис. 2.10). Накладывают швы-держалки на ДПК по краям передней полуокружности привратника. Производят широкую, длиной до б см, пилородуоденотомию (2,5 см — дуоденотомия; 3,5 см — гастротомия). Пилоротомическое отверстие закрывают в поперечном Рис. 2.10. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (схема): а — рассечение стенки желудка и ДПК в продольном направлении; б— сшивание краев разреза в поперечном направлении направлении непрерывным кетгутовым швом. Затем накладывают ряд серозно- мышечных узловых швов. Пилоропластика по Финнею (рис. 2.11). Отличается от описанной выше тем, что при ней обеспечивается более надежное дренирование желудка. В то же время
1 SO Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.11. Пилоропластика по Финнею (схема): а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, дугообразный разрез че б — формирование соустья она может быть выполнена лишь при условии отсутствия препятствий для свободной мобилизации вертикального отдела ДПК. После широкой мобилизации вертикального отдела этой кишки, по Кохсру, узловыми серозно-мышечными швами соединяют ее внутренний край и большую кривизну антрального отдела желудка. Верхний шов этого ряда располагают сразу в привратнике, нижний — в 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и ДПК рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывают внутренний непрерывный кетгутовый шов. Передний ряд серозно-мышечных швов заканчивает формирование пило- ропластики. Гастродуоденоанастомоз (ГДА) по Жабулэ (рис. 2.12). Анастомоз накладывается по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки. Передняя гемипилорэктомия — операция, направленная на предупреждение развития спазма привратника и возникающего в результате его гастростаза. Различают внеслизистую и открытую гемипилорэктомию. В первом случае иссечение передней полуокружности привратника производят, стараясь не повредить СО, т.е не вскрывая просвета органа. Пилоротомическое отверстие ушивают отдельными узловыми швами. Дистальная резекция желудка (рис. 2.13) выполняется при Я Б желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях антрального отдела. Операция состоит из следующих основных этапов: 1) мобилизация удаляемой части органа; 2) собственно резекция: удаляют намеченную часть желудка и подготавливают культю ДПК к следующему этапу операции; 3) восстановление непрерывности пищеварительного тракта. Выделяют два основных типа операций:
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 151 Рис. 2.12. Гастродуоденостомия по Жабулэ (схема): а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, разрезы на желудке и ДПК для соустья; б — формирование соустья Рис. 2.13. Дистальная резекция двух третей желудка (схема): а — ГДА по Бильрот-1: б — г; еюноанастомоэ по Ру з по Гофмейстеру-Финстереру; в - гастро-
152 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки резекция желудка с восстановлением пассажа пиши по ДПК, т.е. по способу Бильрот-1, и резекция желудка по способу Бильрот-Н с ГЭА. Наиболее распространенными являются классический вариант операций по Бильрот-1 и резекция по способу Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, предполагающих создание ГЭА на короткой петле и формирование шпоры для профилактики рефлюкса желудочного содержимого в приводящую петлю. При этом варианте операции культю ДПК формируют с помощью сшивающих аппаратов (УО-40, УДО-60) или обвивным кетгутовым швом. Затем аппаратный или кепуговый шов погружают шелковыми полукисетными и отдельными швамы. При декомпен- сированных нарушениях дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли выполняют резекцию с У-образным энтероэнтероанастомозом по Ру. Ушивание культи ДПК. Выполняют различными способами, среди которых заслуживает внимание способ Ниссена (рис. 2.14). Рис. 2.14. Ушивание культи ДПК по Ниссену ДПК мобилизуют до уровня язвы и пересекают. Первый ряд швов накладывают на переднюю стенку кишки и дистальный край оставшегося на ПЖ кратера язвы. Второй ряд швов накладывают над первым между передней поверхностью культи ДПК и проксимальным краем язвы. В результате затягивания этого ряда швов дно язвы тампонируется стенкой кишки. Сверху накладывают третий ряд швов между капсулой ПЖ и стенкой ДПК. Проксимальная резекция желудка (рис. 2.15) производится при раке проксимального отдела желудка и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 153 желудочно-ободочной связки по большой кривизне желудка. Операция предусматривает удаление проксимальных отделов и всей малой кривизны органа с формированием трубки из большой кривизны желудка, которую затем анасто- мозируют с пищеводом. Рис. 2.15. Резекция кардиальной части желудка с воа ной функции (по АА Шалимову, В.Ф. Саенко): а - no Dfflard. Griffith, Merendino; б - по Holle; в — no Watkins, Rundless; г - по Franke
154 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.16. Прошивание кровоточащей язвы: а — при кровотечении из краев язвы; б. в — при кровотечении из магистрального сосуда дна язвы «рс Гастроэктомия — полное удаление желудка. Основные этапы операции те же, что и при выполнении резекции желудка. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают формированием эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА). Наиболее часто применяют терминола- теральный горизонтальные ЭЕА двухрядными швами, вертикальный ЭЕА и инвагинационный ЭЕА по Берсзкину- Цацаниди. Прошивание кровоточащей язвы (рис. 2.16). Выполняют продольную га- стродуоденотомию и находят источник кровотечения. Если язва имеет небольшую глубину и размеры и кровотечение происходит из краев, язву прошивают на всю ее глубину отдельными или 8-образ- ными швами. Во избежание прорезывания каллезных краев язвы лигатуры должны захватывать здоровые участки СО на расстоянии 0,5 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы. При завязывании наложенных таким образом лигатур происходит сдавление мелких кровоточащих сосудов в краях язвы тканями, а дно язвы как бы тампонируется СО. При кровотечении из магистрального сосуда показано его прошивание на дне язвы отдельными узловыми или 8-об- разными швами. После достижения гемостаза язвенный дефект ушивают П-об- разными швами. При затягивании этих швов язва укрывается СО, защищающей лигированный сосуд от действия агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Гастродуоденотомическое т в поперечном направлении двухрядным швом, превращая его в пилоропластику типа Гейнеке—Микулича. Ушивание перфоратиеных язв желудка и ДПК. Наиболее распространенным способом ушивания перфорации является ушивание перфоративного отверстия двухрядным швом (рис. 2.17). На края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловые швы через все слои стенки органа и
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 155 затягивают до соприкосновения краев перфоративного отверстия. Линия швов при таком расположении лигатур будет ориентирована поперечно оси органа, что предотвратит сужение его просвета. Вторым рядом узловых серозно-мышечных швов усиливают герметизм места ушивания. Рис. 2.17. Ушивание перфоративной язвы Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю—Поликарпову (рис. 2.18). При этом способе конец пряди большого сальника на питающей ножке прошивают длинной кетгутовой нитью. Затем обоими концами этой нити через прободное отверстие прошивают в одном направлении стенку желудка или кишки на расстоянии 1,5—2 см от края отверстия, в 1—1,5 см друг от друга. В дальнейшем при потягивании за нити сальник инвагинируется в просвет желудка или кишки и «пломбирует» перфоративное отверстие, после чего нити затягивают и
156 Глава 2. Повреждения и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Рис. 2.18. Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю—Поликарпову Рис. 2.19. Ств (схема) завязывают. Затем из ножки сальника образуют складку, которой прикрывают как вторым этажом место перфорации и узел кетгутовой лигатуры. В заключение сальник фиксируют по окружности «запломбированного» перфоративного отверстия к стенке желудка отдельными швами. Ваготомия. Стволовая поддиафрагмалъная ваготомия (рис. 2.19). Поперечным разрезом рассекают листок брюшины, покрывающий абдоминальный отдел пищевода. Пальпаторно обследуют пищевод, определяя расположение и число ветвей переднего и заднего БН. Стволы поочередно, начиная с переднего, осторожно выделяют из соединительной ткани. На выделенный участок нерва сверху и снизу накладывают зажимы. Участок нервного ствола протяженностью 1,5-2 см иссекают, оба его конца перевязывают лигатурами. В заключение тщательно обследуют пищевод по всей окружности в поисках дополнительных нервных стволиков, которые также должны быть выделены и пересечены. После тщательного гемостаза разрез серозного покрова ушивают несколькими узловыми швами. Селективная желудочная ваготомия (СЖВ) (рис. 2.20). В бессосудистом участке перфорируют малый сальник. Нисходящую ветвь левой желудочной артерии вместе с главным желудочным нервом пересекают между зажимами и лигируют. На центральный конец артерии накладывают две лигатуры. По намеченной линии от малой кривизны желудка к пищеводно-желудочному переходу и затем к углу Гиса пересекают и лигируют отдельными порциями две ветви, идущие от переднего ствола БН к желудку, и сопровождающие их сосуды, после чего обнажается задний листок малого сальника с сосудами и ветвями правого ствола БН, идущими к малой кривизне желудка. Последние также пересекают и лигируют отдельными порциями, пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 4—5 см, пересекая все идущие вдоль него к телу желудка нервные веточки.
Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке 157 Рис. 2.20. Селективная желудочная Рис. 2.21. Селективная проксималь- ваготомия (схема) ная (париетально-клеточная) ваготомия по М.И. Кузину (схема) Малую кривизну затем перитонизируют отдельными швами. Ушивают серозный покров над пищеводом. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) (рис. 2.21). Цель этой операции произвести парасимпатическую денервацию верхних отделов желудка, СО которых содержит обкладочные (кислотопродуцирующие) клетки. Определяют ход стволов блуждающих нервов и главных желудочных нервов (нервы Латарже). Начиная от проксимальной ветви «гусиной лапки» нерва Латарже, расположенной, как правило, чуть ниже угла желудка, поэтапно непосредственно у стенки органа рассекают и лигируют передний листок малого сальника до пишеводно-жслудочного перехода. Рассекают серозный покров над передней поверхностью пищевода по направлению к углу Гнса. Прослеживают задний нерв Латарже, поэтапно пересекают между зажимами и лигируют отходящие от него к малой кравизне веточки, проходящие в малом сальнике. Пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 5-6 см для контроля тщательности пересечения нервных волокон, идущих вдоль него к своду желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку. Денервируют интермедиальную зону желудка, пересекая все возвратные веточки, идущие вверх по малой кривизне ответвления