Author: Кайшыбаев С.
Tags: невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина неврология
ISBN: 9965-07-231-0
Year: 2003
Text
КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЬЩ ДЕНСАУЛЫК, САК.ТАУ МИНИСТРЛ1Г1
С. Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАЕЫ КДЗАК, УЛТТЫК, МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТ!
С. Кдйшыбаев
НЕВРОЛОГИЯ
2-Kiman
Арнайы невропатология
Алматы
“Рылым” тылыми баспа орталыгы 2003
БЬК 56. Г2 я 7 к 12
Баспага Крзакртан Республикасы медицинам^ жогары оку орындарынын, оку-эдюпемелнс oipjiecmizi усынган
П i к i р бид^рупилер:
Профессор А. Жаханов, медицина гылымдарыныц докторы, профессор Е. С. Нургожаев, медицина гылымдарыныц докторы И. Т. Измайлова
Кдишыбаев С.
К, 12 НЕВРОЛОГИЯ. 2-кляп. Арнайы невропатология. Окулык,- “
Алматы: “Еылым” гылыми баспа орталыгы, 2003. - 432 б.
ISBN 9965-07-231-0
Окулыкта автор неврологиялык диагноздыц од1стемел1к пспздер! мен сыркатнама курастыру вд!стер1 туралы баяндай келш, нерв (жуйке) ауруларынын этиологиясы, патогенез!, клиникасы, диагностикасы жонс емдеу шаралары жоншде толык маглумат бередЕ Сонымен катар С, Ж. Асфендияров атындагы Кдзак улттык медицина университет! нерв аурулары кафедрасында зерттелш, усынылган церебралдык атеросклероз, бас суйек-ми жаракаттарыныц зардабы, диабетик энцефалопатия жене кенннлерде кездесетш вибрация (Д1риг) ауруын зерттеуде жацадан колданылып журген немесе жет!лд1р1лген диагностикалык жоне емдеу oaicrepi де толыгынан сипатталады. Кпаптыц соцгы тарауында республика тургындарына неврологиялык комек уйымдастыру моселес! карастырылган.
Окулык THicri багдарламаларга сойкес меди ни нал ык жогары ок^| орындарыныц емдеу, педиатрия, профилактика жэне стоматология факультеттер!шц студенттер! мен жас мамандарга (интерндер, клиникалык ординаторлар, т.б.) пайдалы курал ретшде усынылып отыр.
ББК 56.12 я 7
К 4108100000 -2003
407(05) -03
ISBN 9965-07-231-0 © Кдйшыбаев С., 2003
Б1Р1НШ1ТАРАУ
НЕВРОЛОГИЯЛЫК, ДИАГНОЗДЬЩ ЭД1СТЕМЕЛ1К НЕПЗДЕР1
Емдеупп дэрперлердщ жан-жакты кызметшде диагноз кою процесх аса мацызды роль аткарады. Баска да клиникалык мамандыктардагыдай неврологиялык диагноздьщ м1ндет1 — аурудьщ innd сыр-сипатын танып биту. Орыстыц кернекл клиницист М. Н. Мудровтыц соз!мен айтсак, “Ауруды танып бигу — емдеудщ жарым бол!г!” деуге болады. “Диаг-нозды дурыс коя бьтген дорхгер емдеу процесйхде де табысты болады” деген накыл бар. Сондыктан медициналык жогары оку орындарынын студенттерх оку урдю! кезшде ауру турлсрш сауатты аныктауды уйренух керек. Бул op6ip накты жагдайда емдеу-профилактикалык шаралардьщ тактикасын жэне олардыц нотижеслн дурыс болжау уппн кажет. Сол себепп емдеухш дэр!герлер клиникалык диагноз одютсмесш мецгерумен катар, теориялык жэне арнаулы бы!мш жогары децгейде уштастырып, логикалык тургыда терец ойлай бихепн маман болуы тшс.
Диагноз “ кур дел! танымдык урдю, ойткеш дэрхгер санасында объективп болмыстьщ заццылыктары бейнеленеда. Дурысын айтканда, баска кез келген зерттеуш! секхлдх, оныц алдында да объсктивт! шын-дыкты аныктау мгндетх турады. Барлык дэрперлерге кажет диагнос-тикалык урдхстщ калыптаскан улплерх жэне кезендерйиен катар, оныц эрбхр дэрйердщ тож!рибес!не сай езхндж ерекшел!ктер! болады.
К. Е. Тарасов, В. К. Великов жэне А. И. Фролова (1989) диагнозды Дурыс кою ушш шындыктьщ езпццк объективтис касиетш дэлелдейтш логикалык ойлаудьщ мына темендегх ережелерш усынады. Ыршшщен, ол айкын мазмунды жэне анык, екшшщен, дэйектх, ягни логикалык карама-кайшылыцсыз, ушшипден, мейлхнше долелд! болуы тик. Дэрпердщ кунделйсп жумысында аталган ережелер кобше ез-озшен, жуйесхз турде орындала берещ. Бул женшде М. А. Кассирский мынадай орынды кезкарас бищхред!: ”Диагноздыц гносеологиясымен айналы-сушылар накты клиникалык жейттерд! басымырак ескерух керек, ал эр TYPJri логикалык бейнелерд! жасауда диагностикалык урД !ст!.жасанд ы
3
фазаларга (ксзендерге) белшектеуге эбден оуестснбегсш лоз1м”. Дсгемен диагностикалык урдгсте онын пакты кезендер! мен од1стерш !здеспрген жен.
Неврологиялык диагноздын бастапкы кезецше сыркаттан субъек-тивт^к жэне объективтпс бслплсрдд аныктауга туфа кследь Ен алдымен сыркатпек эцпмелесу барысында оньщ шагымдарына ерекше назар аудару кажет. Ойткеш сухбаттасу кезптде алынган деректер субъек-тивп тана емес, объективт! де болып келедг Муны А. Г. Иванов-Смоленский усынган “ мид ыц субьектишт кабылдау кызметт организм-hih, сырткы орта мен iniKi ocepin, ягни пакты шындыкты корсетед!” деген нускауы растайды.
бзара сен1мд! ашык эцпме барысында ауру шагымын нактылау аркылы алынган дергпн сипаты мен даму ерекшел!ктер1' жоншдеп деректер диагностикалык урдюте аса манызды роль аткарады. Мысалы, сыркат басы ауыратындыгы жошнде шагымданса, онда ол 6ip жагдайда мигрень (сакина), баска жагдайда — iiind уйкы артериясыныц кецеки (аневризма), уппнниде — невроз, ал тортшцвде — ми icin' 6e;inci болуы ыктимал. Сондыктан дэрнер бас ауыруынын, тоул!к бойы турактылыты мен узактыгын, ауыратын тусын, таралымын (иррадиациясын), пайда болу уакытыщ коцы-куш мен ауа. райы озгбрюшб, изсты озгешс кейште устау калпымен байланысын аныктап сурап 6i;iiu алуы керек. Егерде сыркатта ми iciri болса, бас ауруы 4штен кернеп тургандай сезитедй тац алдында кушейш, туракты сипатка ие болуы, сонымен катар сыркат кусуы да мумкш.
Сыркат, ecipece орталык нерв жуйес! закымданганда, озппц 4 шагымдарын эмоционалды турде, ocipeaen, асыра суреттеуге бешм болады жэне сол кезде диагноз коюшы дэрхгерге манызды деректерд! айтпай калуы обден ыктимал. Епт! жэне терен ойлы сауалдарды орынды койылган косымша сурактармен толыктыру аркылы сыркат-тармен сухбатты кажетп арнага багыттауга болады. Сухбат барысында аурудын алгашкы белплер! мен агымына коньт боле отырып, ;iopircp*| патологиялык урдютщ даму ерекшел5ктерте назар аударады. Мысалы, созылмалы миелинсхздещцретш аурулар катарына жататын шашы-ранды склероздын, алгашкы кезец! кыска мерз!мд! коз кору ini н бузылуы, аяктарынын уакытша элсхздену!, зэр шыгару шыдамсыз-дыгы тор!зд1 жекелеген белгитермен сипатталады, кобше осы аталган белгшер ремиссияга ушыраганымен, аурудын аталган Typi унем! даму успнде болады.
Нерв жуйес! закымдануыныц объективы белгшер! соматикалык жэне неврологиялык тексерютер журпзу аркылы аныкталады. Олардын
4
ен маныздысы кимыл, сез!мд!л!к жэне вегетативт!к ауыгкушылыктар аркылы байкалады.
Дэр!гер-невропатологгардыц тэж!рибес!нде соматикалык тексеруде яаберитген уст!ртт!к жэне немкурайдылык диагностикалык кател1к-терД1Н непзп себеб! болып табылады. Ал сыркаттыц сырткы бейнес! (-rinri эл! де айкын болмаса да) диагноз коюга, непзп жэне цосымша ауру турлерш аныктауга комектесетш! даусыз. Сыркатты алгашкы карая тексеру кез!цдеп iniKi агзалар мен организм жуйелершщ кызме-TiH жете багаламаушылык коп жагдайда оганшгп кател!ктерге ушыра-тады. Колемд! трансмуралдык инфаркт — мойын остеохондрозы, жацадан басталган пиелонефрит люмбалгия деп емдеу, неврастениями жорамалдап журш тиреотоксикоз немесе кант диабетш ескермей калатын жагдайлар кундел!кт! дорперл1к тэж!рибеден белгЬй.
Нерв жуйсс! закымдануынын объективпк белплерш аныктау кез1нде белил! клиницист М. И. Аствацатуровтыц (1930) кейб!р усыныстарын ескерген жон. Ол рефлексп ею жактан тексергендеп айырмашылыгын (тецшздйш) багалауга катысты > немесе < тэр!зд! белплерд! пайдалануга карсы. Ойткеш рефлекстер ек! жагында да не б!рдей, не тец емес болуы мумкш. Ден! сау адамдарда снцрл^к жэне периостык рефлекстердщ асимметриясы табылып, пзел!к жэне окшел!к рефлекстердщ болмайтындыгы ара-тура байкалып калады. Кейде, acipece табандары салкын, кеплдгр жэне терлепш адамдарда табан рефлекс! болмайды. Орталык козгалткыш неврон закымдануынын, пакты белгшерпйн 6ipi — Бабинский рефлекс!н!ц бипнбеу! пирами-далык шогырдыц закымдануын жокка шыгара алмайды.
Клиникалык неврологияга арнал ган окулыктарда корсетшгендей, ми iciri кезшде кан тамырлары согуыныц саябырлануы онша жш байкалмайды. Кез карашыгынын, аздап б!ркелк! болмауы нерв жуйесь нщ сифилиспен закымдануына гана емес, мойын симпатикалык туй!ндершщ туа б!ткен келещлздшне де тэн екенд!г! белгш!. Ым булшык еттер! иннервациясыныц ек! жактан б!ркелк! болмауы ден! сау адамдарда да жш кездесе бередт Диадохокинезд! зерттегенде копте ген адамдарда б ip цолыныц (эдетте сол жак) диадохокинезд!к кимылды узак жасаганда физиологиялык “артта калуы” байкалады.
Нерв ж у йе ci дерттерш аныктау кезшде курылымдык принцип айрыкша орын алады. Ойткеш калыпты жагдайда нерв жуйес! б^шектерййн. (курыльшдарыныньщ) аткаратын кызмет! (функциясы) жэне олардьщ дертке ушыраганда бузылуы (дисфункция) белил! 6ip ^УРылымга сэйкес ко л ед!. Сондыктан субъективп жэне объективт! °^Мерд! талдау жэне жинактау, накты нозологиялык формата (ауру
5
тур!не) байланысты белплерд! белу жэне олардын езара байланысын аныктау не-пзхнде дэр!гер нерв жуйесшщ закымдаяганын керсететш жинакы белплерд! (синдромды) дэлелдеуге к!р!сед!. Ол ушш сухбат (анамнез) пен алдын ала зерттеу барысында белил! болган деректерд! еске ала отырып, багытгалган жоба бойынша косымша симптомдарды !здест!ру керек. Сондыктан дэр!гер симптомдардыц болымсыз езгеше-л!ктер! мен елеус!з кершктерш де есепке ала отырып, оларды нактылауга кгрюед!. Мысалы, сыркатта байкалатын ырыксыз кимыл-дарды сипатгау кезшде олардын жасандылыгына, уйлес!мс!зд!пне немесе куртша жыбырлау сипатына, стереотиппгше немесе д!р!л ыргагына ерекше мэн берген жен.
Сонымен, симптомдарды нактылау диагностикалык урдктш аса кажетй сатысы болгандыктан, аурудыц жалпы сипатынан кандай да бол сын ерекшелжтерш пакты болпт алуга мумкшд!к бередг Бул ерекшелхктер ауру белилершш пайда болуы мен даму механизм!?! тусшуге комектеседь Бул диагностикалык урд!стщ келес! кезец! ушш, ягни акикатты дэлдейтш деректерд! синтездеу аркылы аурудьщ синдромы мен симптомдарын аныктауда аса манызды роль аткарады.
Неврологиялык синдром — б!р~б!р1мен патофизиологиялык немесе топикалык байланыскан симптомдар жиынтыгы. Осы аныктамага сойксс неврологиялык синдромдарды ею топка белуге болады: 1) пато-логиялык урд!стщ (процестщ) нерв жуйесшщ белил! б!р курылымьша сэйкестшн керсететш синдромдар; 2) урд!ст!ц патогенездтк (пато-физиологиялык) мэн!мен айкындалатьш синдромдар.
Жогарыда керсетшген курылымдык кагида (принцип) нерв жуйе-сше, оныц белил! 6ip бел!г!не катысты озгерктерд! аныктау аркылы* топикалык диагноз курастыруды талап етед!. Мысалы: энцефалит, миелит, неврит. Нерв жуйесшщ кейб!р аурулары езшщ арнайы курьь лымдарьгнын закымдануымен сипатталады да, ешкандай киындыксыз топикалык синдром аныкталысымен белил! болады. Маселен, буй!рл!к амиотрофикалык склероз жулыннын алдынты муй!з!нцеп мотонейрондав^ немесе ми баганыньщ булбарлык белптндеп козгалткыш ядролар мен пирамидтык етюзгшпердш закымдануы аркылы сипатталады. Мига кан куйылу хшю капсула мен кыртыс асты тушндерш канмен камта-масыз степи артерияларда жи! кездесед! де, тромбоздык инсульт кобше ми кыртысы кан тамырларыныц бггелуше байланысты болады.
Патологиялык ошактыц орналаскан тусын аныктау нерв жуйе-сшдеп icixrep мен колс мд! к процестерд! емдеу уппн нейрохирургиялык шаралар кажеттшн дэлелдеуде аса пайдалы. Ыркагар емд!к шаралардын (сэулемен емдеу, электрофорез, аппликациялар, новокаиндык жэне
б
баска да блокадалар) нэтижес! кобшс патологиялык урдтспн. орнала-суына байланысты шешьтед).
П. К- Анохиннщ (1975) niKipi бойынша, каз!рг! кездегт клини-калык неврология сыркат организмшщ бутшдей реакциясына непз-делу! тшс. Ырак, сонымен б!рге неврологиялык диагноз патологиялык 0згер1стерд1 нерв жуйесшщ эр децгейшдеп функционалдык мэнше байланысты карастыруды талап етедь Осыган байланысты клиникалык синдром, бтршшщен, патологиялык урдтстщ негхзт болса, екппш жагынан, онын кайда орналасканы туралы дэйект! дерек болып есептелд! (М. Б. Кроль, Е. А. Федоров, 1966).
Диагноздагы функционалдык аспект организмнщ эр lypni агзалары мен жуйелер!н!н кызмеи мен курылымдарынын патологиялык жагдай-дагы байланыстарын айкындауды кэздейдЕ Мысал ретхнде мына диагнозды кслri руге болады: “артериялык гипертонияга байланысты ми кан айналымынын уакытша бузылуы”.
Неврологиялык синдром кимылдар, рефлекстер, сез!мдЬпктер ерюхндеп, т.б. бузылымдарды сипатгай келе, эрбхр жекелеген жагдайда аурудыц кандай 6ip ту pin, онын озшдхк сипатын дэлелдейд!.
Патологиялык белплерд! талдау жэне оларга бага берудеп од1стемел!к кезкарас тек керектх кезенде аурудыц мэнш биту ушш гана емес, сонымен катар патогенетикалык терапияны (емдеуд!) непз-деуде де кажет. Одетте, нерв жуйес! аурулары коптеген (бтрнеше) синдромдар аркылы бшнедг Бул зандылык жаракатганганда, iciKrep, жукпалы аурулар кезшде орын алады да, сыркатта кимылдык, , рефлекстхк, вегетативпк жэне баска да сан килы ауыткулар байкалады.
Неврологиялык синдромды аныктау нерв жуйесх ауруларынын нозологиялык турлерш айкындауда коптеген жагдайда шешушх роль аткарады. Мэселен, диссоциацияланган (ыдыраган) сегментпк сезтмдипк бузылымдардын синдромы жулын шпндег! (интрамедул-лярлык) ййктерде, жулынга кан куйылганда (гематомиелияда) жих ^ездесед!. Броун-Секар синдромы жулын сыртындагы (экстрамедул-лярлык) icixre, Кожевников эпилепсиясы кене энцефалитшде, Аргайл-Робертсон синдромы нерв жуйесшщ сифилис (мерез) ауруына ушырауы кезшде кездеседь Сонымен катар нерв жуйесгнщ бузылуы ЭР турл! дерттерге уксас келу! де мумктн. Мысалы, Броун-Секар синдромы жулын жаракатганганда немесе iciKKe шалдыкканда, ми оаганасы закымданганда кездесетш альтернивтт синдромдар кан таА®Флары аурулары мен iciKrepде байкалады.
Н. К. Боголепов нерв жуйес! закымданганда болатын синдромдарды тоДКа белел): 1) наукастын, жай-куйш аныктайтьш синдромдар (сопор,
7
кома, летаргия, т.б.); 2) нерв жуйес! кызметш сипатгайтын синдромдар (гиперкинез, акинедп-ригидтш, гемипарез, гем и ано пеня, т.б.; 3) нерв жуйесшщ белгип 6ip болшектсрпин бузылуына байланысты синдромдар (таламикалык, булбарлык, жалган булбарлык, жулынньщ алдын,гы муйгй закымдануы, т.б.; 4) патологиялык ypaicrin сипатын аныкдайтын синдромдар (коммоция, iciK, жаракат, кабыну, т.б.).
Неврологиялык синдромдар патологиялык озгсрытердщ даму механизмше карай (бас суйек куысы кысымыньщ жогарылауы), нерв жуйесшщ белгип 6ip курылымыныц бузылуына байланысты (мидын улкен жарты шарындагы сол жак мандай бэлшшщ закымдануы), сырткы KopiHicTepiHiH. ерекшел1йне (гиперкинезд!к) орай, зерттеген галымныц атымен (Броун-Секар, Шарко ynrriri) аталады. Eip гана белы бойынша аурудыц сипатын беретш синдромдар да кездеседь Мыс алы, тукым куалайтын /йритдеу (тремор) гиперкинезд!к синдром болып багаланады.
Нерв жуйес! бузылымдарынын б!ркелю синдромдары оныц эр турл! нозологиялык турлер!нде кездесу! де мумкш. Мысалы, Броун-Секар синдромы жулынньщ жаракаттануы, кабынуы жэне iciicrepi кезшде, ал альтерниленген ми багандык синдромдар ми кан тамырларыныц аурулары мен клктер!нде байкалады.
Кез келген неврологиялык синдромныц басты ерекшелш — озгер-riinTiri. Ойткен! онын курамындагы эр турл! белплер дерттщ дамуы барысында аскынуы, азаюы, тшй мулдем жогалып кету! мумкш. Осыган байланысты диагноз да озгередг Ойткен! ауру — унем! озгерюте болып туратын урд!с. Патологиялык урд!стщ езгеру ерекшелжтерше байланысты диагноз да озгерш, дерттщ даму багытын айкындайды.
Сонымен, диагностикалык урд!стщ алгашкы кезендершде субъек-тивтгк жэне обьектинпк симптомдар синдромга б!рпсд!. Бул диагностикалык гипотезаны (жорамалды) калыптастыруга нег!з болады. Дор!гердщ бипктййп жогарылаган сайын жэне оныц эр турл! аурулар турал ы магл у-маты негурлым мол болса, согурлым гипотеза шындыкка жакындай туседСи
В. X. Василенко (1985) диагностикалык урдюте гипотезаны колдану уппн мына томендеп щарттарды усынады:
1. Гипотезага сын коз!мен карап, нактылы жагдайда тшст! дерек-термен дэлелденген жорамалдарга суйену.
2. Гипотеза дэр!гер тэж!рибссгнде байкалган дэйекп маглуматтардан алынуы ти!с. “Сыркатты тексеру кез!нде табылган деректер ауруды аныктау урдцсшде б!здщ жорамалдарымыздыц басты непз! болып саналады жэне гипотезаны калыптастыратын мэл!метгер кебейген сайын, ол шындыкка жакындай беред!” (С. П. Боткин, 1998).
8
3. Гипотезада аныкталган деректердщ кара ма-кай шылыктары болмауы керек. Мысалы, ми-жулын суйыгында кан болмауы тор кабык асты кещсппне кан куйылгандыгын теркже шыгарады.
4. Гипотеза — пкслсй немесе одан шыгатын корытындыларга суйене отырьш тексеру мумкшдпт (дедукция едки). Б!ркелк! жорамалдар арасынан тацдап алу мумк!нд!п болтан жагдайда олардьщ арасынан жш кездесепндерше коб{рек кецш аударган жен. Оган гипотезанын мынандай варианттары дэлел бола алады:
А. Ми iciicrepiHe коз нерп! уртсшщ ipKuiyi тэн. Мишык табаны-нын астрацитомасы — ми iciri. Мишык табанынын астрацитомасына байланысты кез нерв! ypniciiiin ipKuiyi кездсссд!. Бул мысал жалпы niidp-^ен дараланган немесе одан аз молшерде туган корытындыга сэйкес.
Б. Менингококк менингит! жукпалы. Менингококк менингит! — ми кабыгыньщ инфекциялык (бактериалдык) закымдануы. Ми кабыгыньщ кейб1р инфекциялык закымдануы жукпалы. Гипотеза осылайша окшаулана келш калыптасады.
Сонымен, клиникалык болжамныц мацызды касиеттер!н!ц б!р! — эрб!р наукаста жэне оныц ауруында жалпы жэне оз!нд!к ерек-шел!ктер!мен катар, кайталанбас даралыгы мен озгешел!пн ангара, таба биту.
5. Кррытындылары мол аздаган гипотезаларга суйенгсв жорамалдар утымды болады.
Диагностикалык гипотезаны калыптастыру кез!нде косымша зерт-теулер (рентгенологиялык, электрофизиологиялык, лабораториялык, ^т.б.) журпзу кажетпп туындайды. Мысалы, сыркатта экстрамедулляр-лык iciK болуы жен!ндеп жорамалды дэлелдеу уппн эндолюмбалдык пункция кез!цде ликвородинамикалык сынау журпзу жэне контрастык миелография немесе компьютерл!к томография жасау керек.
Кейде аурудыц даму урд!с!н б!рталай уакыт бойы бакылау аркылы дзныц диагностикасын аныктауга болады. Мысалы, ара-арасында жрйлиссия (тузелу) болганымен, удайы дамитын шашыранды склерозны аныктау узак бакылауды кажет етедГ
Дэр!гер кызмепнде диагностикалык гипотезамен катар интуиция-., ныц (ацгаргыштыктыц) рол in де естен шыгармаган жон. Дэр!гер кейб!р жагдайларда сыркатгы жеткипкт! зерттемей-ак, 6ip караганнан диагноз Коя беред!, онысы кейш клиникалык жэне косымша тексерютер комепмен расталады.
Интуиция — заттардыц непзп касиеттерше зер салу аркылы пайда олатын сез!мдгк танымныц ерекше тур!. Сондыктан дэр!герл!к ин
9
туиция диагностикалык манызы бар симптомныц немесе синдромныц жекелеген сапалык мошне, 6ipaK накты корытындыга жеткен жэне аурудын тур! аныкталуынан одан емделу шараларын белплегенге дешнп ацдаусыз кабылдану кезше сэйкестенед!. Бутан томендеп б!здщ бакылауымызда болган сыркат мысал бола алады.
52 жастагы сыркат ауруханага дорнердщ жолдамасымен келдЁ Жолдама берген дэрнердщ nixipi бойынша, наукаста мойын-кеуде остеохондрозы, цервикалгия, омыртка артериясыныц бузылымы жэне кокзрек-кеуде синдромдары бар.
Ауруханага келш тускен куш сыркат сол жак мойын жэне иык ycri булшык етгерцйц сол колы мен кеудесше дешн таралып ауыратын-дагына жэне ара-тура басы айналуына шагымданды. Неврологиялык Texcepic барысында оныц сол жагынан Фенн симптомы, Эрб жэне оныц успндеп, омыртка артериялары мацындагы нуктелерд! басканда ауыратындыгы, трапеция тэр!зд! булшык еттщ ширыгуы. С, пен С, аймагында гипалгезия аныкталды. Дегенмен емдеупй дор!гер сыркаттыц жай-куй1не зер салып караган кезде, оныц кейш мен кейб!р айкындалган деректер мойын остеохондрозына байланысты белгшерден озгешелеу болып бийщц. Сыркаттыц журепнде патологиялык езгерю-тер болуы мумкш деген куд!к ойга к сядь Дереу жасалган электро-кардиограммада миокардтьщ кец таралган транс муралдык инфарк-TiciHin белплерх байкалды. Осы инфарктпен сыркат, тос суйепнш арткы жагы ауыргандыгына карамастан, 6ip жума бойы жумысына барып журдг Соцынан кардиология бел!мше жаткызылды.
Накты жагдайда интуиция аркылы жорамалданган журек кызмет!-шц жедел бузылуы туралы шк!р дэршерге айкындалган деректерд! ой елепнен отк!зш, тшстт корытындылар жасауга мумкшдш бердг
Алгашкыда мойын-кеуде остеохондрозыныц клиникасы мен симптоматикасы шубэ келтфмейтшлей кершгенмен, остеохондрозгз катыссыз дэр!герд! куд!кгенд!рет!н жэйттер де байкалды. Олар — терш!н кукылдыгы, суык жабыскак тер, тыныштык кез!ндег! женит дсмпу жэне оныц жургенде кушейе тусу!, журек согысыныц акырындауы. кан кысымындагы аздаган систола-диастолалык айырмашылык (сынаг баганасымен 110—90 мм). Осы аталган белгшер жэне сыркаттг аныкталган коюрек-кеуде синдромы ер!кс!з куя! кт! ой тугызды Дэршердщ дер кез!нде зер салуы мен интуициясы орескел диагностикалык кател!кт1 болдырмады.
Диагностикалык гипотезаны калыптастыруда аналогияныц (уксас-тыктыц) да аткаратын рол! ерекше. Егер сыркатта аныкталган 6ipneiii< симптомдар аурудыц белгш! б!р турше сэйкес болса, онда сол aypi
10
туралы жорамал жасауга болады жэне сыркаттагы баска да белгшер соган азды-коп болса да уйлесу! ыктимал. Мысалы, мидын icinryi бастын тугелдей (диффузды) ауыруымен, енжарланумен жэне окстюш нерв кызметшщ бузылуымен сипатгалады. Субдуралдык гематома жорамалданган сыркатгы тексеру барысында басы ауыратындыгы мен енжарлануы бел run болды. Б!рак осыган тэн козгалткыш нерв! бузылымы болмаса да, мидын, клнш-кебшу! туралы жорамалды жокка шыгара алмадык-
Наукасты зерттеу кезшдс (кейде косымша диагностикалык эдютер кемепмен) гипотеза эр турл! озгерютерге ушырайды. Б!ркатар жагдайда жана деректер пайда болуына байланысты баска гипотеза усьшуга тура *келедг Дэршер ез жорамалын дэлелдеу упнн косымша деректер (здеспреда.
Крсымша сауалнама, клиникалы-функционалдык, рентгенологи ялы к жэне лабораториялык тексер!стер кемепмен белгш болган, б!рак алгашкыда баикалмаган деректер дэр!гердщ жорамалын растауга септйш типзедь Буган дэлел ретшде мынандай тэж!рибеш еске сала кетуге болады.
58 жастагы ер адам 1988 жылгы 15 акпанда кешке карай шугыл турде терапия бел !м1не гипертониялык кризбен экелвдь Сыркат 20 жыл бойы удемел! гипертония ауруымен азан шеккен. Коясультацияга шакырылган невропатолог орталык нерв жуйсс! закымданбаган деген шепвмге келдг Б1рак тунге карай сыркаттыц басы капы ауырып, дизартрия, бас айналуы жэне психомоторлык козу пайда болды. Кдйтадан шакырылган невропатолог тор кабык асты кешсппне кан куйылгандыгы женщце жорамалдады. Ертещнде аталган симптомдарга косымша менингеалдык белгшер байкалып, ми-жулын суйыгына алкызыл кан араласкандыктан, бул жорамал шындыкка айналды.
Tnicri гипотензивпк жэне гемостатикалык емдак шаралар (терапия) нэтиже бермслд. Анда-санда психомоторлык козу болып турды, ауру озше усынылган нускауларды толыгымен орындай алмады. Ауруха-£<ада болган скшнп кун!нен бастап унем! басы айналып, ею жагынан датепе-тснд!ктщ (координаторлык) эрескел бузылыстары пайда болды. Б1р аптадан кейш сыркат кайтыс болды. 0л!кке патологиялык-анатомиялык тексерштер журпзу нэтижссшде тор кабык кеюстптне ыгыскан мишыкка кан куйылгандыгы, мидыц iciHin-кебу! белгш! болды. Бул жагдайда жалны милык симптомдардьщ мишык бузылымы бслплер!нен басымырак бшнуше байланысты кан куйылу ошагын Дер кезшде айкындау мумкш болмады.
- Снндромдарды аныктап, оларды нерв жуйес! патологиясыныц оеДГ1л! нозологиялык турлер!мен байланыстырганнан кейш дэр!гер
11
[агнозды дэлелдеуге KipiccAi. Аурудыц панда болу себептер) мен даму жатшзмш аныктау ушш емдеупя дэршердщ калауы бойынша копшипк згдайда косымша диагностикалык вд^стер кажетпп туындайды.
Аурудыц тур1н аныктау барысында саралап ажырату (дифферен-л ал лык.) диагностикасына ерекше мон бершедт Т. С. Бабкиннщ niKipi зйынша, саралау диагностикасы аркылы нерв жуйес: ауруларын анык-1уда симптомдар жэне синдромдармен катар, косымша зертгеу эдктерг >ентгенологиялык5 электрофизиологиялык, клиника-генетикалык, абораториялык, т.б.) аркылы алынатын деректер аса кажет. Сондай-К клиникалык полиморфизм кубылыстарына айрыкша назар аударган :он. Эр турл! деректерд! ажыратумен 6ipre, жас молшерц жыныс рекшелт, сыркаттыц наукастанбай турган кезшдеп организмнгдеп рекшелпстер, генетикалык озгерютер. т.б. дорггер назарынан тыскары ;алмауы керек.
Нерв жуйес! ауруларын аныктауда функционалдык-курылымдык пгерктерд! айкындау жэне олардын даму механизма толык зертлеумен <дтар, аурудыц басталуына кандай себентер (этиология) эсер еткенше ;рекше конш аудару кажет.
Неро жуйес 1нде микробтар мен виру ста рдыц осершен кабину ypjiici дамуы мумкш. Егер од ар тек нерв жуйесш закымдайтын болса, онда нейроиифекция жошнде ойлаган жон. Мундай жагдайда эпидемиялык энцефалит (мидыц кабынуы), сифилист1к немесе менингококктык менингит (ми кабыгы кабынуы), полиомиелит (жулынныц алдыцгы муШздершщ кабынуы), т.б. болуы мумк!н.
Нерв жуйесш тана закымдайтын нейроинфекциядан баска да жук-палы аурулар оган косымша эсер eiyi ыктимал. Маселен, кызылша, кызамык (скарлатина), сондай-ак организмнщ баска болштерййц ipiuaeyi (ортацгы кулактыц iphiAcn кабынуы, 1р1ндйсгер, флегмоналар, фурункулдер, т.б.) аурудыц аскынып, ipinai мениягитке уласуына себетшп болады,
Нерв жуйес! ауруларыныц 6ipi — нерв жуйесшщ коргасын, сынап* аминдж боягыштар, т.б. тэр1зд1 онд'1р1ст!к уытты заттармен улануы (нейротоксикоздар). Зиянды кэаби жумыстардагы улы заттармен катар, нерв жуйесше алкоголь, морфий жэне баска ecipTKinep, химиялык кару-жарактар колданганда кездесетш улы заттар эсер стел). Нерв жуйес! innd агзалар закымданган кезде зат алмасуыныц бузылуынан организмде панда болатын улы заттар зардабынан да бузылуы мумкш. Оларды аутоинтоксикация (езд^пнен улану) деп атайды. Мысалы, кант диабет!нде, бауыр жэне от жолдары ауруга шалдыкканда, буйрек жэне necin (зэр) жолдары бузылганда пайда болатын уытты заттар
12
энцефалопатия немесе полинейропатия синдромдарыньщ дамуына ыкпал етедь
Нерв жуйесшщ жаракдттанып закымдануы копшийкке мэл!м. Диагноз кою кезшде жатыр тшшде жатканда жэне туу процесшде болтай жаракаттарды да ескерген жон. Сонгылар адам омфшдсп коптеген кисынсыз дертгерге себешш болуы эбден ыкдимал.
Нерв жуйес! кызметшщ бузылуына осер ететш тагы 6ip себеп — iciKTep. Кейб1р iciKTep т!келей ми кабыгында немесе нерв жуйесшщ кез келген болшектер!нде панда болуы мумкш. Олардын, шпнде ен, Kayinrici — адамньщ баска мушелершдеп катерл: iciKKe (ракка) байланысты нерв жуйесше таралатын метастаздар.
Ми жэне жулын болшектерше баска агзалардан кан агымымен паразиттер келш уйелеу! мумкш. Олардын, !шшде эхинококк пен инстинерктердщ бауырдан, еттен, нпектен кан аркылы мига немесе жулынга оту1 оте жш кездесед!.
Нерв жуйесшщ кан тамырлары закымдауынан, ocipece ми кан тамырларыньщ кызмет! бузылуынан пайда болатын аурулар жш кез-деседЁ Мысалы. атеросклероз немесе кан кысымыньщ котериту! ми кан айналымын бузады.
Нерв жуйес! закымдануына тукым куалайтын озгер!стер ерекше эсер етедЕ Мундай жагдайда кейб!р нерв жуйесшщ кызмет! туа кемшш болады да, адам улгайган сайын турл! себептердщ осершен б!рт!ндеп бийне бастайды. Мысалы, кору нерв! функциясыньщ балалык шактыц алгашкы кезендершен баста и темендеу! (Леторр сипатгаган ,кору нервклнщ сему!), козгалыс жуйесшщ туа пайда болатын кемш!-л!ктер! (пирамидалык, экстрапирамидпк, кыртыс астындагы туйшдер, мишык, булшык етгер) жш кездесед!. Олар урпактан урпакка тарайды.
Кейб!р жагдайда адам санасына турл! колайсыз жайлар (кобалжу, урей, жанжал, т.б..) эсер етушен невроздар пайда болады. Мундайда нерв жуйес! курылымдары закымдануы ныц б ел пл epi бшшбейдЁ И^евроздарга катысты ми кызмет! озгеруш онын белгии б!р курылымы закымдануымен байланыстыру, каз!рп колданылып журген эд!стермен аныктау эзтрше мумкш емес. Олар мидагы зат алмасу урдгс! бузылуы-ньщ б!з бишейтш себептерше байланысты болуы эбден ыктимал. Аурудыц аталган турлер! невропатологтар мен психиатрлардыц купце-л!кт! тэжлрибесшде жш кездесед!.
Влбетте, ауруды тудыратын себептерд! рана биту онын шыгу тег! мен дамуы жоншде толык маглумат бере алмайды. Сондыктан аурудьщ Диагнозын аныктау барысында онын басталуына эсер етет!н себептерд! гана емес, сонымен катар организмге зиянын типзетш косымша
13
жагдайларды да ескерген жен. Патологиялык ypaicriH. дамуы кез!нде кездесепн турл! жагдайлар аурудыц непзп себептер!н!ц организмге эсерш эр тур;п сакта озгсрте;ц, ягни оныц пайда болуына ыкпал етед! немесе оган кедерп жасайды. Мундайда генетикалык ерекшелгктердщ, адамныц туганнан есейш, улгайган шагына дей!нп ауруларыныц, кун-делгкп турмыс жэне ецбектег! киындыктардыц, организмнщ коршаган ортаныц жэне iniKi эсерлердщ ыкпалына тоз!мд!л!пн!ц, т.б. мацызы оте зор. Мысалы, церебралдык криз немесе инсульт гипертония ауруымен наукастанып журген адамдарга коршаган ортаныц эр тур/п езгер1стернйц (шамадан тыс тамактану, шылым шегу, арак imy, кецш куй!нщ озгеру!, т.б.) эсер етушен пайда болады.
Жас улгайган сайын жинакдала бсретш генетикалык детерминделген жэне жаца салага ауыскан омыртка баганасьшьщ (желхшщ) дегенера-тивт!-дистрофиялы к, oarepici — mend нерв жуйес! закымдануыныц б!рден-б!р себебг Мунымен катар омыртка желгсшщ закымдануына баска да патологиялык озгерштер (жаракаттар, жукпалы аурулар, кэс!бше байланысты кездесетш зиянды факторлар, турмыстагы киын-дыктар, т.б.) эсер етед!.
Жогарыда келпршген жэйтгер Н. В. Давыдовскийдщ: ”Б!рден-б!р жеке-дара фактор еш уакытта аурудыц себеб! бола алмайды, себептщ кажетп бел!г! гана, оныц озшде аса мацызды емес!” деген п!к!р!н растайды. Сыркат узак уакыт менингококктыц ыкпалында болса да, менингитпен ауырмауы мумкш. Оныц пайда болуына менингококктыц касиеттер! мен организмнщ кабылдау озгер!стер! эсер стедь
Bip гана себеп (этиологиялык фактор) сан алуан ауруларды тудыруы мумкш. Мысалы, стрептококк !р!нд! менингитке, ми абсцесс! (!рщдеу) пневмония, т.б. ауруларга себеп бола алады. Ек!нш!ден, сан килы этиологиялык факторлар аурудыц б!р гана турше себеп бола алады.
Диалектикалык-материалистпс детерминизмд! басшылыкка ала отырып, кез келген себептерд! жэне олардан пайда болатын ауруларды ез алдына жеке-дара емес, эр турл! кептеген себептермен сырткы жэне ппк! диалектикалык б!рл!кте карастырган жен. Олардыц жиын-тыгы аурудыц курдел! этиологиясын курайды.
Неврологиялык диагнозда аурудыц даму барысын (айыгу, б!р калыпта сакталуы, удемел!) керсету керек. Кейде нерв жуйес!н!ц аурулары кенеттен пайда болады. Олар — полиомиелит, жедел миелит, менингиттер, менингоэнцефалитгер, ми кан айналымыныц кенеттен бузылуы, т.б. Енд! 6ip жагдайларда нерв жуйесшщ аурулары бгрте-б!рте дамып, узак уакытка созылады да, араг!д!к аскынуга уласады (шашыранды склероз, созылмалы бел-сепзкоз радикулит!, т.б.).
14
Сыркдтпен сухбаттасу жэне оны тексеру барысында патологиялык урд!ст!ц даму ерекшел!ктер!мен катар, оныц алгашкы белил ерше де мэн берген жен. Мысалы, шашыранды склероз сиякты миелиншз-дешйретш аурудыц бастапкы кезещнде 6ipeH-саран гана бел пл ср болады. Олар — кору кабшетшщ темендеу! немесе аяк булшык еттершщ уакытша oncipcyi, жи1 зэр шыгару. Б ip а к аталган симптомдар алгаш-кыда 6ip калыпта турса да, ауру эр! карай балу дами береди
Диагностикалык урдхстщ соцгы кезещ — тэж!рибеге суйену. Ол аурудыц непзп турш аныктау процесшде аса мацызды роль аткарады. Эр турл! емдеу шараларын колдана отырып, ауруга узак уакыт бойы дэр!герл!к бакылау журпзу гана корытынды клиникалык диагноз tjeH емд1К тэсищердщ тивдиппн аныктап, аурудыц алдагы уакыт-тардагы озгер1стерше болжам жасау моселелерш те шуге ыкпалын типзер! айкын.
Сонымен, дэр!гер-невропатологгыц барлык ic-карекет! аурудыц неврологиялык белплерш аныктап, оларды синдромдарга 6ipiKripy жэне дифференциалдык (саралау) диагнозды колдана отырып, аурудыц нозологиялык турш аныктауга непзделу! тшс.
Наукастарды диспансерлж бакылау емдеу-диагностикалык жэне болжам жасау моселелерш шешу аркылы неврологиялык диагноздьщ эдхстер! мен эдютемелж жуйесш корытындылау кезещ болып есеп-теледй Тутас алганда, неврологиялык диагноз морфологиялык (куры-лымдык), функционалдык, патогенездгк, этиологиялык, синдромоло-гиялык жэне топикалык аспекилердх камтиды.
15
ЕКШШ1 ТА РАУ
СЫРКДТНАМА (АУРУ ТАРИХЫН) KV РАСТЫ РУ ЭД I СТЕР I
Сыркатнама деген ш1з тек "мол(мхат " кина емес, дормерл'нс ойдыц мектебн болып табылады. ’
С. Гиляровский
Сыркатнама (ауру тарихы) медициналык, гылыми жэне зандык мацызы бар дэршерлш кызметпн мацызды цужаты болып табылады. Сондыктан студенттер, интерн отуш!лер мен клиникадагы ордина-торлар неврологиялык, сыркдткд ушыратан адамды зертгеуге машыкта-нумен 6ipre. сыркатнаманы дурыс курастыра 61л у i тшс. Сыркатнама аурудын аса мацызды жэне ескерерлш бел ил epi, оныц анамнез!, даму барысы, сыркдтгындене мушесшщ жуйелер! мен агзалары ерекшел!к-Tepi жоншде толык маглумат бередт Сонымен катар онда косымша зерттеу нэтижелер! мен диагноз кою барысы сараланып, емдеу тэсиь дер! сипатталады.
Нерв жуйес! ауырган адамды тексеру белгбп 6ip жуйемен сурак коя отырып (сыркаттын аты-жонт, жасы, у л ты, биихп, непзп кос i6 i отбасынын жагдайы, мекен-жайы, ауруханага тускен куш), онпмеле-суден басталады. Будан кешн сыркат адамнан дерттщ калай пайдг болып, калай орнпгенш, калай ауыратынын су pan бшедб Эрине, адал Кай жер! калай ауыратынын оз аузынан, оз туйспс-туспнп бойынш; айтып, баяндап бергеш ете мацызды.
Ауру туралы сыркаттыц шагымы
Сыркатка oyeai “кай жеродз ауырады?” немесе “калайита мазасыз-данасыз?” деген б!рнеше сауал койылады. Егер наукас адам озшй ауруы туралы жуйел! турде баяндай алатын болса, созтн белмегет дурыс. Ал, ол кысылып, уялып немесе ауру сипатын дурыс айт; алмаган жагдайда жетекш! сурактар берш, багыттап, айтканын колдаг отырган жен. Сыркаттыц айтканына араласып, дертшщ тур-сипатьп
16
болжап-туспалдауга асыкдаган жен. Дор1гср сыркаттыц айткандарын нактылай тусш, озше кажетп жайларды дозйрек аныктагысы келсе, суракдарды кдйталап, оньщ ез айткандарын к,айта макулдап-макул-дамайтындыгына назар аударуы кажет. Сыркат адамныц аузынан щыккан сездер мэн-магьшасы нактыланып, корытылып, кагазга тусч-рьчедт Онда да наукас не нэрсеге баса кецш болгсш алдымен керсеплещ де, баска жагдайлар рет-реттмен жазылады.
Аурудын анамнез!
Анамнез дегешм!з — аурудын турш аныктау жене емдеу тэйлдерш белгыеу ушш ауызек! жиналатын деректер. Ягни аурудыц алгашкы белплершщ пайда болган уакыты, айы немесе куш, кай жаста, тосын немесе б!рте-б!рте бшшгенддН, калай ербпт келе жаткандыгы, мумкш болып есептелетш себептер аурудыц жалпы сипатын керсететш маглу -мат ретшде сыркаттыц ез аузынан жазылып алынады. Эцпмелесш отырганда сыркат адамныц дерт себебш кандай жагдаймен байланыс-тыргысы келетшш (суык тию, тумау, шаршау, куйппш-реншг, т.с.с.) ангарып калган дурыс. Кджет болса, ауруга себеп болган жагдайларды нактылай тусу керек. Айталык, тумаумен ауырса — эуелде ыстыгыныц котеритген-котершмегенш, баска да кандай езгерютер болганын 6inin алу лэз!м.
Жуйке аурулары кейде окыс, катты есердщ салдарынан б!рнеше жылдан кешн де epinin кету! мумкш. Мысалы, эпидемиялык энцефалит “тумау” туршде белы берш, 61рнеше жылдан кейш паркинсонизм ретшде аскынып кершедд. Дал осы сиякды эпилепсия устамасы бас суйеп немесе ми закымданганнац кейш б!рнеше жыл откен соц гана оршидь
Аурудыц бастапкы бел пл epi оныц толык аныкталуынан элдекайда бурын бипну! де мумкш. Мундайда ауру жанга катты батпайды, отпел!
*6ip жагдай сиякты коршед!. Айталык, шашыранды склероздьщ алгашкы белгкл коз алмасы козгалысыныц бузылуы жэне жанардыц элс!реу! туршде белп берш, б!рнеше жылдан кейш гана спастикалык томенп парапарез ретшде ершщц.
Аурудыц алгашкы корйпстершщ сипаты айкындалганнан кейш, жаца симптомдардыц калайша битшгеш аныкталады, аурудыц даму барысы, дэрцерге келгенге дейшп дэрежес! топшыланады. Бутан коса клиникада алынган маглуматгарды негурлым нактылай тусуге назар аударган дурыс.
17
Сыркатпен эцгше успнде жалпылама создердсн аулак бол гаи жон. Сыркатнамата емделгеннен кешн “Teyip болды” немесе ь<ем крнбады7', “жазыльш шыкды” деген создерд] жазудын кажет! жок- Со ид ай-а к сыркаттын бурый кандай ауруханада жаткандыгы, оларда койылган диагноздар туралы да сез козгамау керек. Косымша сурак коя отырып, Toyip болса, калайша joyip болтандыгын, ем конбаса, оны налай быгендй'Ш, кандай симптомдардын кушейш немесе oacipcrcnin аныктауга талпынган жен. Бутан коса сыркат алтан емдердщ кандай ocepi болта 1 гы н да бьиу кажет. Ойткеш болашак емд! порменд! erin, конбайтын ем жасамауда, сыркаттын жеке ерекшелпсгерш бшуде мундай маглуматтардыц пайдасы мол.
Анамнез жинау барысында сыркаттын диспансерлтк есепте бол-ган-болмагандыгы, ауру себеттп жумыстан босатыдгацдыты, мугедек болса, кандай ауруы ушш кай топка жаткызылгандыгы да аныкталады.
Сыркаттыц GMip суру ерекшел!ктер! туралы маглуматтар
Сыркат адаммен энпме ycrinae онын денсаулыты кай жаста кандай болгандыгы, ецбек жэне турмыс жагдайлары, баска адамдармен карым-катынасы, бурынты аурулары, кощл-куйше тускен ауыртпалыктар сиякты маглуматтар нсгурлы.м толык болтаны жон.
Сухбат кез!нде дел осы ауруды аныктаута кажетп жене катысты жатдайларды тэтпшггеп бшген дурыс. Мысалы, мидын кан тамырлары закымданган адамньщ жумыс жатдайын (жумысыныц ауыр-жсцы-дгпн), тутынатын татамдарын, улану, инфекциялык жагдайлардын болу-болмауын, ем!рдеп бастан кешкен киыншылыктарын, жуйкесше тускен ауыртпалыктарды бшш алу дорзгерге коп же шля; к бередт Дал осы сиякты, нерв жуйес! осынын алдында инфскциялык дертке ушыра-тан-ушьтрамагандыгы, алдын ала егуден откен-етпсшндйд туртылыкты жершдеп эпидемиологиялык жатдай, инфскциялык аурулармен ауыр^ тан адамдармен карым-катынаста болтан-болматаядыгы, эктопаразит-тердш шагу мумкшдт, ауырар алдында эпидемиологиялык жатдай ы нашар жерлерге барган-бармагандыгы жоншде сауалдар беритед!.
Дар] rcpni к кызметп бастатан эрб!р жас маман сыркатпен онпмеш жауап алу, сауалнама толтыру сиякты устзрт тэсйтде журпзуден аулак болуы ти!с. Турл! жагдайлардын патогешбк мшпн нактылай тусу ушш сыркат OMipi кезендер! мен жатдайларын да нактылап, дэддея сурагаг жон. Егер сыркат оз онпмесшде катты куйзел!ске, ашу~рещшке бог алдырганын, киын жатдайларды бастан кениргенш айтатын болса
18
сол жагдайлардын. оган кал ай веер еткешн, сыркаттын eMipre кез-карасын бигу кажет. Кейбгр адамдардын ем!р1нде кездескен кайгы-каелрет, ауыр жагдайлар оны езш, ом!рден туциццрш, берскесш кет!ред1 де, неврозга ушыратады. Кергсшше, кей адамдар киыншы-дыктар нэтижесшде шыныгып, nicin-катыл алады. Эцпменщ соцында сыркаттын ата-анасы мен агайын-туыстарыныц денсаулыгы, отбасында немесе тепнде бай калган аурулар женгнде магл у мат жиналады. Бул эцпмелерден дврггер ауру себебппц тукым куалауга байланысты немесе байланысты емес екендапн бгледь
Сонымен, анамнез объективп зерттеудщ алгашкы сатысы болып табылады. Сыркатпен энпме устшде дэрпер онын бет кубылысына, дэз мене pi нс, колы мен аягыныц кимылына карал отырып, сыркаттын акыл-ойы, угым шецберк темперамент, мшез-кулкы женшде де 6ipa3 жайларга каныгады. Анамнез жинау у спиде дарггер езг де мейлшшс устамды жэне сыпайы болып, болжам айтуга сактык жасаганы жен. Ойтпесе кейб!р сыркаттар уайымшыл, сенпш немесе сезгктенпш келед! де, дерггердщ аузынан шыккан op6ip сездг акикатка балайды.
Кррыта келгенде, анамнез бойынша дорггер бел пл i дережеде маглумат алып, ой тужырады. Жекелеген этиологиялык жане пато-генетикалык факторлардыц ауруга каншалыкты себеп болтандыгын, сыркаттын жеке басыныц касиет, ерекшелжгерш бигедк Мунын 6epi дэрггерги алда объекпш зертгеу барысында кемек беретш маглуматтар болып табылады.
Объективы зертгеу маглуматтары Жалпы байцап-керу
Сыркаттын жагдайы (канагаттанарлык, орташа, ауыр, ете ауыр, жаны киналады).
Тесектеп жагдайы (ширак, енжар, шарасыз, мвжбур).
Дене курылысы (калыпты жагдайда, нормостеникалык, гиперсте -яикалык, астеникалык, пикникалык)-
Tepici жане кигегей кабыктары (туск борггкендерэ, тыртыктары, витилиго, пигментгерк канталауы, минут).
П1ашы, тырнактары (жылтырак, сынгынгтыгы, шашыныц агаруы немесе тусу!).
Лимфатикалык туйгндер (улкендггг, басып коргенде ауыратын-Дыгы, баска тканьдермен тутасуы).
Бас суйеп (сырткы кейгй, елшемдерг, тыртыгынын немесе сынык 'Орныныц бары-жогы, перкуссия — тыкылдатып керу нотижелер!).
19
Омырткасы (кейш, тыкылдатыи кергендеп жэне куш тускендеп жагдайлары).
Буындары (деформациясы, калай кимылдайтындыгы, кимыл шамасы, анкилоздары).
Дизрафикалык жагдайы (бетйпн ек! жагынын уйлешмдшш, тан,-дайыныц бипспп, табанынын,, екшеанщ деформациясы, т.с.с.).
1шк1 агзалары (тыныс, журек-кан тамырлары, ас корыту, дэрет-жыныс, бездер, гепато-ленал (бауыр-талак) жуйелерг
Нерв жуйесш зерттеу
Жалпы милык симптовдар
Бастыц ауруы (белил! 6ip жерпйц ауруы, сипаты, каншалыкды узак ауыратыны).
Бас айналу (сипаты, узактыгы, бастын жэне дснснщ калпына байланысы).
К,усу (жи!л!п, тамак iuiyre, бас айналута, бастын; ауруына, бас пен дененщ калпына байланысы).
Тамырдьщ согуы (брадикардия, тахикардия, аритмия).
Тыныстын бузылуы (Чейн-Стокс аритмиясы, Биота, Куссмауль ыргагы).
Керу нерв! урппйц !рк!лу!.
Бас суйек-ми нервтер!
I жуп - Hie сез!ну нерв!. Hie шытаратын затгардыц (хош wicTi шоп. валериана, камфора, епрдер) кемепмен те ксерит ед i. Нэтижелерк и!ст жаксы сезедр нашар сезед! (гипосмия), сезбейд! (аносмия), кушейтп сезед! (гиперосмия), бурмалап сезед! (дизосмия), сыркатка эр турл шетер сезшгендей болады.
II жуп — кору нерв!. Сыркаттын айтуынша: жанары ancipereH, козшй алды тумандантан, коз алды ушкындап, шыбын-ппркей ушып журген дей турл! ту стер елее бередъ Коздщ корппгпк молшерш Сивцев кесте с!нщ комепмен тексеред!. Кдлъшты жагдайда (1,0), кергшгпп томенде ген (амблиопия), мулде кермейд! (амовроз).
Кез аясыньщ кендхпн периметрмен олшеп, нэтижес! сызба туршд жазылады. Егер керу нерв! закымданган болса, кез аясы тарылады кез аясыныц кейб!р тустары кэршбейпн болса - скотома, ко
20
аясынын жарты бел!п кершбейтш болса — гемианопсия (гомонимдтк хане гетеронимдж).
Кездщ жарык сезгштп, тус айыргыштыгы турл! туст! арнайы кестешц кемепмен тексерглед!. Тустерд! мулде айыра алмаса ~ ахроматопсия, жекелеген тустерд! айыра алмаса ~ дисхромотопсия, к_ызыл жэне жасыл тустерд! айыра алмаса — дальтонизм болганы.
Кез тубш офтальмоскоптыц кемепмен зерттейдг Муньщ тосшдер! кез аурулары кафедрасында окытылады. Кез тубшщ патологиялык езгертстер!, керу нервшщ неврит!, керу нервшщ сола бастауы, керу нервшщ 6ipiHiu:i (ак) жэне екшпн (сур) дэрежелж солуы, керу нерв! гуршсшщ ipKijiyi.
Ill, IV, VI жуптар — коз алмасын козгайтын, шыгыр, окепош нервтер. Сыркат алдындагы нэрселердщ косарланып кершетшш айтады (диплопия). Мундай сыркатты Караганда кездщ ен! мен б!рдейл!пне, кез алмасынын дурыс орналасуына (кылилыгына немесе баска ауыткуына), карашыктын. келемше жэне екеушщ б!рдейлтне (миоз, мидриаз, анизокория) назар аударылады. Будан кейш кез алмасынын; оцга, солга, жогары, темен каншалыкты козгалатындыгы жене козгалып турганда д!р!лдейт!н!, кццрш калатыны байкалады.
Карашыктын жарык осерше реакциясы (тжелей немесе жанама), конвергенциясы мен аккомодациясы те ксерит ед!. Егер карашык реакциясы бузылган болса — Аргайл-Робертсон симптомы пайда болады да, карашык жарыкка реакция бермейд!, б!рак конвергенция мен аккомодация сакталады. Оган карама-карсы симптом байкалуы мумкш — карашык реакциясы езгермей, аккомодация мен конвергенция бузылады.
V жуп — ушюл нерв. Беттщ жарты бел!п ауырсынады немесе парестезия кубьитысы пайда болады, кез куысы, жогаргы жэне темени жак т1стер! сыздайды.
Сез!мдипк децгейш зерттеу тэситдерй нервтщ бетке шыгатын нуктелерш кабак пен кез асты, иек астынан басып керу. Ауырсынуга КСэне ыстык-суыкты сез!нуге байланысты реакцияны зерттеу шетк! жэне сегмент аймактарына эсер ету аркылы тексершед!. Сырткы нерв аймактарыида туйс!ну жэне батыру сез!мд!л!п тексершедг
Нервтщ козгалу кызметт Ауызды ашканда теменп жактыц калай ПГрганына назар аударылады. Шайнау булшык етгершш, жиырылуын, щирактыгын жэне босандыгын зерттеу упин сыркаттьщ жагын маканмен басып турып, шайнаткызады.
Нервтщ рефлекспк кызмстт Кездщ мелд!р кабыгы мен шырышты ^абыгы (конъюнктивалдык) рефлекстер! ктртктщ жумылуы ар-№ы биннедк
21
Yuikui нерв жуйес!н!н закымдануы оныц невралгиясына экелш согады (беттщ жартысы жансызданады немесе катты ауырады). Сондай-ак, уплёл нерв невритшде беттщ сол жартысы ауырып, жансызданады. Зельдер аймагында ауырсынуды жэне ыстык,> суыкты сезбейдг Ушкш нервтщ жулындык, сез!мтал ядросынын немесе козгатыш ядросынын закымдануы сол закымданган жактан белп бередт
VII жуп — бет нервГ Кдлыпты жагдайда кастардын., мандайдаты жэне езудеп кыртыстардыц симметриясына, коз сацылауыныц енше, езудщ котерщтё-тусщю децгейше жэне булшык еттерше назар аудары-лады. Будан кейш булшык еттершщ козгалыс шамасын байкайды. Сыркатка кабагын туйпзш, кэз!н кйшрейтпт. уртын томпайтып, TiciH . акситып, ерщцерш шошайтьш, ыскыртып, урлетш кэредь Тищод аддын-гы 2/3 болiпнin од жэне сол жактарыныц тэтп мен кышкылды калай сезеттнш байкайды.
Бет нервюшщ патологиясы ым булшык еттершш, салдануына экелш согады. Мундай жагдайда бет кисаяды, табиги катпарлар жазылады, кез аясы кещп, кабак коз гаям ай, кез жумылмай калады (“коянныц коз!” тор!зд! белп). Соцгы белплер ми баганындагы бет нервппн немесе сол нерв ядросынын закымдануынан болады. Ал, ым булшык еттерпнн орталыктан салдануы ми кыртысы мен ядро байланыс-тарынын закымдануынан туады. Мундай жагдайда беттщ теменп жагындагы ым булшык errepi тартыльш калады, мурын катпары жазылады, Tien акситканда лея белпс! симптомы байкалады.
Нерв фаллопий арнасында закымданса, тщцщ дэм сезгну кабшет] бузылады: дэмд! нашар сезед! (гипогейзия), сезбейш (агейзия), артык сезед! (гипергейзия), шатыстырып алады (парагейзия), сондай-ак есту кабшеп бузылады - жацгырыгып сстьтед! (гиперакузис), нашар естшп (гипакузис) немесе мулде еспмей калады (анакузис).
VIII жуп — есту нерв!. Сыркат адам нашар естипшцпн немесе мулде еспмейпндтн, кулагында шу барын, эр тур.ш дыбыстардыц жацгыруын, унем1 басы айналатындыгын айтьш, шагынады.
Есту кабьтетш тексеру. Эрб1р кулактьщ есту кабшет! 5-7 метр жердей сыбырлау аркылы жеке-жеке тексершедк Естудеп ауыткуды дэл табу ушш Ринне, Вебер, Швабах тэсшмен камертон колданылады. Алынган маглуматтар сыркатнамага есту паспорты репнде жазылады. Тепе-тещЦк функциялары айналдыру жэне калорийкалык сынакта^: кемепмен тексершедт Муныц одютемеш кулак-тамак-мурын ауруларь кафедрасында окытылады.
Есту кабшетшщ нашарлауы (гипакузия) еспмей калу (анакузия) кулактагы шуыл жэне эр турлт жагымсыз дыбыстар турунде бьчшед!
Тепе-тецдж функцияларыныц бузылуы нотижесшде сыркаттыц 5асы айналады, к. Y сады, журен айниды, тепе-тендптн сакдай алмайды, нистагм кубылысы байкалады.
IX жэне X жуптар — пл-жуткыншак пен кезбе нервтер. Сыркаттыц (ауысы элс!реп шыгады (гипофония), у Hi шыкпайды (афония), мац-сдланып сэйлейд! (назолалия). Жутыну киындайды (дисфагия) — иашалады, какалады, тшй тамак отпей калады. Мундай жагдайда кандай мен юшкене тщд! тыныпггык жагдайда байкайды жэне сейлетш середь Жуту рефлекс! мен плдщ ащы жэне туз дэмш сезепн-;езбсйтшш байкайды.
Егер ттл-жуткыншак нерв! закымданган болса, тит туб! дэмд! сезбей ;алады. Ал, кезбе нерв закымданса, жумсак тацдай, жуткыншак жэне семей салданады. Оныц керппстер!: жумсак тандайдыц догасы длбыран турады, тшт! козгалмай калуы мумкш, кшпсене т!л сау какка карай бурылады, закымданган жакта жуткыншак рефлекс! койылады, гипофония (дыбыс oacipeyi) байкалады. Кезбе нервтердщ да жактан б!рдей ншнара закымдануы дисфагия, назолалия кубьшыс-дрына, дыбыстыц элс!реуше немесе ун шыкпай калуына, жумсак дцдайдыц салдануына, журек согуыныц жэне тыныстыц бузылуына желш согады.
XI жуп — косымша нерв. Кеуде-омырау-бугана булшык еттерщ >асып байкап керед!, трапеция тэр!зд! булшык erri де карайды, тулшык еттердщ тонус ы тексеритед!, семш калуы аныкталады. Аталган >улшык еттердщ кызметш тексеру ушш басты ек! жакка, алга ию, к! жауырынды кысу, колды жогары кэтеру, иыкты козгау кажет.
Косымша нерв закымданса, бас карама-карсы жакка ауырсына >урылады, иык темендеп, кол жогары кетерые алмай калады, жауы-)ын сыртка шыгып кетедь Булшык еттердщ кимыл кабшет! oncipeyi 4ойынды кисайтады.
XII жуп — ты асты нерв!. Сыркат типы шыгаруга тшс. Сонда плдщ кагдайына назар аударылады: т!л тузу тур ма, жок па, устап керу РКылы плдщ тонусы аныкталады, семш калган жер! болса байкалады, тл дтрйтдеп тартылып турган жок па, дэртгер соган назар аударады. Кацылтпаш айткызу тэсиймен плдщ артикуляциясы тексер!ледь Т!л сты нервшщ закымдануы плдщ закымданган жак белшнщ ;алдануына, плд! шыгарганда закымданган жагына карай кисайып УРуына экелш согады. Егер ядро закымданса, титдщ талшыктары 'артылып, д!р!лдейд!. Ек! жакты закымданудан глоссоплегия, (Изартрия жэне анартрия кубылыстары пайда болады, шайнау жэне ППУ киындайды.
Ми кыртысы ядро байланыстары бузылса, тищщ закымданган жакка карсы бел!пнде орталыктан сал болады. Мундайда ауыздан шыгып турган тит олс1з жакка карай кисаяды, дизартрия кубылысы байкалады, 6ipaK булшык еттер сембейд!.
К,имыл-арекет мушелер!
Сыркатгы журпзш кору. Сыркат адамды тузу сызык бойымен журпзед!, токтатады, ашык немесе жумулы козбен шуты л бурылтады, аякты колденец тастатып онта жэне солга журпзедь Нерв жуйес! закымданган жагдайда адамныц xypici езгередй Мишык закым-данганда — атактикалык жур!с, cipecneni парапарез жагдайында -спастикалык жур!с, спастикалык гемипарезде - гсмипарсздш жур!с, аяк ушы парез1нде — екшеш кадап немесе шокалактап журу, жамбас булшык етшщ парезтнде уйрекше байпандап журу байкалады.
Булшык еттердщ солып, семуш, келемшщ ултаюын, фибриллярлык немесе фасцикулярлык тартылуын байкау уппн адамды inemiwupin, дене булшык еттерш кередт Козге коршген немесе байкау усттнде белгип болган озгерштер сыркатнамага Tycipineai.
Белсенд! эрекет колем!н жене булшык еттер купли тексеру. Сыркат басын енкейтш-шалкайтады; колдарын жогары котерш, томен туслрш, ек! жакка созады; колдарды карынан, жипнппк буынынан букказед!, алаканды жумгызып, жудырык туйггзед! жэне кайта жаздырады; ек! санды, ек! пзеш 6ipiHe-6ipiH костырады жэне айырады, пзеден бук-Tipin, жаздырады; бакайларды букюзед! жэне жаздырады. Осы орекетгердщ барысында сыркаттыц булшык еттершщ каншалыкты дэрежеде ширак жумыс 1стейтпп байкалады. Сонымен 6ipre булшык еттердщ куш! коса тексершедк Мысалы, сыркат колын карынан бугш, дор ire pre бу пл ген колды кушпен жазуга карсылык бицнред!. Булшык еттердщ куш! бес упай жуйес!мен багаланады. Крзгалыс жок болса — 0, козгалыс болар-болмас болса — 1, колем! шагын, белсенд! эрекегтер болса — 3, колем! толык, белсенд! эрекет жагдайында куш^ б!раз азайган болса — 4, кимыл-эрекет непзп калпынан ауыткымаган болса — 5 упай белпленед!. Бул маглуматтар кесте тур!нде иркелсдг
Ал, парез жец!л болса, оны аныктау уш!н Барре toclti колданы-лады: шалкасынан жаткызып, колдары мен аяктарын котерш, устап турады. Элшреген кол немесе аяк озгелерден бурын томен тусш кетед!.
Ырыксыз кимылдар буындарды колмен устап, козгау аркылы тексеритед! де, байкалган озгер!стер кагазга тушрьледт Ырыксыз Кимылдар кез!нде немесе булшык етп керу аркылы булшык ет тонусы (куаты) тексершед!. Булшык ет тонусынын азаюын — гипотония,
24
мулдс солып калуын — атония, немесе шамадан тыс кушейш кету in гипертония деп атайды. Спастикалык. гипертония пирамида жолдары закымдантанда орши бередь Оныц мынадай epcKuieniicrepi бар: колды бугетш жэне аякты жазатын булшык еттердщ тонусы кушейедт Ырак ырыксыз козгалысты одан opi кай тал ай берсе, тонус темендеп, тшсп бугйтген буын жазылмай (“буктелген бок!”) калуы мумк!н. Паллид-Ниграл жуйес! закымданганда булшык еттер пластикалык гиперто-нияга ушырайды. Оныц ерекшел!ктер!: дененщ буюл булшык еттерi-яш б1рдей ширатылып туруы, ырыксыз кимылды одан эр! жалгастыр-ганда булшык ет тонусыныц котерттут
Сыркаттьщ эрекет белсендиш: жалпы кимылыньщ шектелут кимыл-орекеттурлершщ аздыгы немесе баяулыгы (гипокинез), сондай-ак кимыл-арекетщщ шамадан тыс кетер! ту! (гиперкинез).
Гиперкинездщ mypnepi: тремор-кыска жшлпсгеп д!р!л; паркинсонизм жагдайындагы Дфст; селк!лдеп д!рглдеу; хорея, атетоз, гемибаллизм, торзион дистониясы, миоклония, тик; Д1р1лдеп тарту; cipecy; белпл! 6ip булшык еттщ тартылып калуы.
Крзталыс-эрекетп уйлеспру, тепе-тенд!к жэне синегрия жагдай-лары Ромберг, саусак-мурын, екше-пзе, адиадохокинез, Стюарт-Холмс жэне Бабинский тесшдер! кемепмен тексершедк
Крзгалыстын уйлес!мс!зд1 ri жэне синергиясы атаксия деп аталады. Мишык атаксиясы мишыктьщ закымдалуы жэне оный байланыстары-нын. бузылуынын болуы мумкш. Бул дерттщ нышандары мынадай: мае адамша тецселш журу, Ромберг кейпщце тура алмауы, алдындаты затты дэл устай алмауы, кашыктыктан жацылуы, саусагын мурныньщ ушына типзгенде ДфЕлдеут созшщ узйпп-узьтш катгы шыгуы, адиадохокинез, гистагм, мегалография, булшык ет тонусыныц томендеу!, Бабинскийдщ асинергиясы, Стюарт-Холмс тасипмен тексергенде Kepi тебу симптомы. Бул симптоматикага кезбен бакылау онша эсер стпейдт
Терен. сез1мд1л!к отшзпштер! закымданганда сензитивпк атаксия фгйкдлады. Бул атаксия кез бакылауына тпеелей тоуелдЁ Мидьщ мацдай тусындагы алдыцгы 6oniri улгая закымданса, мандай атаксиясы, тепе-тецщк жуйес! немесе лабиринт закымданганда тепе-тешпк атаксиасм пайда болады.
Рефлекстер
Терец рефлекстер (с!ц!р жэне периосталвдык) .1 ’4’ \ е t * а и »л л а с i м ^ирпорадиалдык, рефлекс кер! жигйстщ шыбьиъ^нбздамей-уриигда—
Кол шынтактан и!лш, рефлекс догасы жулынньщ бесшпн жэне ^Нзшпп мойын сегменттер! децгей!це..§арып тогысады.
Иыкрпыц екг басты булшык emi сщгртщ рефлекс! (шынтактан б угу рефлекс!). Сыркат колын шынтактан шп. бигепн дэршердщ он колына таяп турганда, рефлекс догасы С5~Сб децгешнде тогысады. Иыктын уш басты булшык етшщ рефлексш колды шынтактан жазатын рефлекс деп атайды. Нервтердщ ттрксну! С7~СК децгейше барып туйыкталады.
Изе рефлексг — тгзенщ терт басты булшык синен бадгамен урганда пзе жазылып кетедг Муны сынау упнн аякты бос жэне сил ал га созыцкырап койып, сщхрден б ал гам ен урады. Рефлекс догасы 13-13 аймакта тогысады.
Окше рефлекс! ~ орындык устшде пзерлеп отырган сыркат адамныц окше cinipiH балгамен урганда, аяк ушы жазылады. Рефлекс догась> S.~ S, децгешнде тогысады.
I -to
Tepi рефлексгер»
Корсак аамагы рефлекст-epi — кур сак !ш TepiciH невропатолог балгасыныц сабымен жылдам женьт оскылаганда тер! жиырылады: жогаргы жактагы тер! рефлекс! — кабырга догасымен багыттас оскылаганда (Thvuорта тер! рефлекс! - к!нд!к тусынан imrin тер!с!н колденен оскылаганда (ThiX х) жене темени !ш рефлекс! — субеден томен кигаштай шапты оскылаганда тер! жиырылады (ThXf XiJ).
Кремастер рефлекс! — санный !шк! жагын ттркешцргенде сан булшык ет! жиырылып, аталык у рык без! котер!лд! (L( (1).
Табан рефлексч - табанды ттркещнргеиде, бакайлар жиырылады (L-S,).
Рефлекстердщ бузылуы
Рефлекстердщ жогалуын ~ арефлексия, баяулыгын — гипорефлексия, козуъш — гиперрефлексия, рефлекстердщ ек! жагынан бтрдей болмауын тиазарефлексия деп этайды. Рефлекстердщ бузылуы пирамида жуйесшщ закымдануынан пайда болады. Ешкандай ттркенут ах. автоматты турде пайда болатын рефлекстер: невропатолог балгасыме# жогаргы немесе темени ер!нд! туртш коргенде, ауыз шошаяды; кабыеып турган ек! ер!нд! балга сабымен сызганда, ерш тамсанады; Маринеску-Радовичи ес!м!мен аталатын алакан иек рефлекс! — алаканды тгпрксн-/Йргенде, век астыньщ булшык ет! жиырылады.
Аяк ушы патологиясыныц рефлекстер!
Бабинский рефлекс! — табанды ттркешнргенде улкен бакай бая; жазылады да, баскалары тармактанады.
Оппенгейм рефлекс! — жипнппк суйепн бас бармакпен сипаганда улкен бакай жазылады.
Гордон рефлекс! ~ балтырды кысканда, улкен бакай жазылады.
Шеффер рефлекс! — TipceK cipipiH шымшыганда, улкен бакай жазылады.
Гроссман рефлекс! — к^шкене бакайды шымшылаганда, улкен бакай жазылады.
Россолимо рефлекс! — аты жок бакай мен кйпкене бакайдыц жумсак епн касыганда, бакайлар тез жумылады.
Бехтерев рефлекс! ~ II—V аяк ушы усилен балгамен тыкылдатканда латы жок бакай мен юшкене бакай тез бупледк
Жуковский рефлекс! — аяк ушынан ортасынан немесе бакайлар-дыц тубшен балгамен тыкылдатканда, аты жок бакай мен кзшкене бакай жумылады.
Янишевский рефлекс! — кол рефлекстершщ бузылуын айгактайды. Мундай жагдайда алаканга тиген затты адам карман калады.
Клонустар
Аяк ушыныц ыргакты кимылдауы (аяк ушы клонусы) — аяк ушын Kepin к ал ганда, аз уакыт ыргакты кимылдар пайда болады.
Тобыктыц ыргакты кимылдауы (тобык клонусы) — тобыкды куш-пен теменнен жогары козгаганда, пзе булшык еттершщ олденеше ширыгуынан тобык ыргакты турде кимылдайды.
Кррганыш рефлекстер! — бакайларды шанышканда, шымшыганда, окыс жумганда, сал болган аяк оз бепмен бупледь Муны жулынньщ автоматтык рефлекс! деп атайды.
Патологиялык синкинезиялар
Жаппай косыла козгалу. Дэр1гер сыркатка колын усынып, катты кысуцы сурайды. Осы мезетте сал болтан кол буктелш, денеге жакындай бере/ц жэне сал болган аяк жазылады.
YЙлес1мд1 косыла козгалу. Шалкасынан жаткан сыркат сал болган аягын пзесшен буккка келедк Дор!гер пзеден устап, аякты букир-меуге тырысады. Mine, осы кезде аяк ушы жэне улкен бакай уйлес!мд1 турде жазылады.
Жалган косыла козгалу. Сал болган аяк немесе кол сау аяк-колдыц Кимылын кайталайды (алакацды жуму жэне жазу, т.с.с.).
27
Tepweri кан тамырлык, рефлекстер (6ip аймактагы дермографизм, рефлекспк дермографизм, пиломотор рефлекс!, Ашнердщ коз-журек рефлекс!, оргостатикалык жэне клиностатикалык рефлекстер) тексерыедк
Адамнын терлеп тургандьиын, тер iнщ ыстык-суыктыгын байкайды, Артрофия, трофикалык кератит сиякты ауыткулар байкалса, оларды сипатгап жазады.
л
Ми катпары кызметш текс еру
Импрессивп сейлеу — корген iiopccni дурыс айтып беру. Сыркатка кунделгкт! таныс заттар немесе адамнын дене мушелер! корсет! л in, олардыц калай аталатыны суралады.
Кдрапайым жене курдел! сойлемдердщ магынасын тус! ну. Дор!гер сыркатка: аузыцды аш, кознци жум, сук саусагьщмен он кулагынды уста деген сиякты буйрыктар берш, оныц эрекеттерш бакылайды. “Ахмет Хасеннщ артынан келе жатыр” дейд! де, “Алда кеде жаткан кайсысы?” деп аныктап сурайды. “Туйе койдан улкен”, “Крй туйеден улкен” деген сейлемдердег! дурыс немесе бурые угымдарды айтып беруд! сурайды,
Есту кабитетш тексеру. Сыркатка дыбысталуы жагынан у крае б-п, п~б, да-та, та-да деген сиякты дыбыстарды есттрпп, кайталауын от!нед!.
Естйснд! кайта айтып беру. Дэршер сыркатка а, о, к,, к, б т.с.с. эрштерд!, ба, на, ке буындарын, апа, касык,, каймак,, бота, кулын деген создерд! айтып, кайталап туруды сурайды.
Жуйел! сойлеуд! тексеру. Сыркатка “С!з калай ауырдыцыз?”, “Оз жумысыцыз туралы айтып берппзцп” деген сауалдар койып, жуйелеп эцпмелеуш отшедг Мацайдагы заттарды айткызады. Егер ми катпары закымданган болса, сыркаттыц соз!, yni бузылуы, заттарды айыра алмауы, жуйел! сойлей алмауы мумкш.
Окытып кору. Сыркатка opinrep, жеке создер корсетш, кыскд немесе узак сейлемдер берш окытады. Дурыс оки алмаса, оны алексия дейд!.
Жаздырып кору. Сыркаттыц колына калам не карындаш берш,* .создер жаздырады, цойылган сауалдарга жазып жауап беруд! сурайды. Адамныц жазу кабшетщщ бузылуын — аграфия деп атайды.
Санаткызып керу. Сыркатка карапайым есеп амалдарын берш, шыгаруды усынады. Сандарды костырады, алдырады, болд!ред! немесе кобейтпред!. Есептен жацылу — акалькулия деп аталады.
1с-эре кетг! тексеру. Дэр!гер ез эрекеттерш сыркаттыц кайталауын опнед], накты кимыл жасап, айткан тапсырманы орындаткызып коред! (с!р!цке тутату, жаганы жендеу, туймен! салу). Егер сыркаттыц !с-ерекет! уйлес!мс!з болса, муны апраксия атайды.
30
Туйс1ну фун^’шяларын зерттеу. Сез1м1, Kopyi, ecryi, шс жоне дэм ce3iHyi бузылмаса да, затгы танымайтын болса — агН°зия деп есептеледт
Сипау агнозиясы (астереогнозия) - кдракУс тусында ми катпарынын. закымдануы салдарынан адам синап корген нэрсесхн айыра алмайды.
Кору агнозиясы - сыркат Kepin турган затын танымайды. Муныд MOHici “ желке тусындагы ми катпарынын сырты закымдануында.
Есту агнозиясы — кулагы ecrin турганымен сьфкат адам дыбыс-тардын мэн-магынасын айыра алмайды. СагаттЫК тыкылын, иттщ ургенш, машинаныц дуршн танымайды.
Психиканы тексеру
Сыркат адамнын санасы: айкын, куцпрт, самаркау, т.с.с.
Туйсшун жалган елее (коз алдындагы елее, дглбыс елестер!, Hie елестер!, т.с.с.).
Ойлау кабшеп — тежелген, мулде шапшан, omiry, сандырактау, оз жагдайын багалай бьчмеу.
Ыкыласы — орныкты немесе успрт.
Зердес! — таяудагы немесе кеп уакыт бурын 0Tin кеткещп есте устауы немесе у стай алмауы. Конфабудяциялар.
Парасаты - жасына, биймше, олеуметпк жагд^зйына сай немесе сай емес.
Коньч-куй - б!рдей, куйзелген, енреа басылган, KorepiUKL шаттану успвде.
Уйкысы - тез уйыктап кету мерз!м1, уйкысынын. узактыгы, тиянактылыгы.
Тужырымдар жэне топикалык диагноз
Сыркатты карай, онымен объективп турДе танысу нотижесшде байкалган симптомдар мен синдромдарды саралай отырып, патологиялык ошактыц орны аныкталады. Бул араЛа ауыткудыц 6ip жерде, 6ip жуйеде немесе нерв жуйес!н жаппай камтыган-Х^амтымаганын ескерген жен.
Алдын ала болжама (жорамал) диагноз
Сыркатпен танысу, эцпмелесу жене объекти^т! маглуматгар непзшде курастырылады.
К,осымша зертгеу нэтижелер!
Алдын ала койылган диагнозды тиянактау ушш декрет пен каннын жалпы анализ! алынады, ми жулын суйыгы зерттелсЛК омыртка мен
31
бас суйеп рентгенге тусгритед! (к.ажет болса, компыотерл!к, ядролы-магнитп резонанстык, томография колданылады), коз туб! тексершедь К,ажет болса, электрофизиологиялык зертгеу (ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ, ЭХОЭГ), сондай-ак серологиялык, бакгериологиялык жэне вирусо-логиялык тэсшдер пайдаланылады. •
Сараланган (дифференциялык) диагноз
Бай калган белплерше карай баска да уксас аурулармен салыстырыла каралады. Болуы мумкш болатын баска ауруларга тэн симптомдар салыстырылады, саралау аркылы баска диагноздар шыгарылады да, дэл осы жагдайга сэйкес келетш диагноз тужырымдалады.
Клиникалык диагноз
Herisri ауру, онын аскынуы жэне косалкы ауру турлер!
Сыркаттын озш!ц айткан шагымдары, ауруыныц белил epi, лабо-раториялык, рентгенологиялык жэне баска тэсшдер бойынша алынтан маглуматтардыц непзшдс клиникалык диагноз курастырылады. Клиникалык диагноз аурудыц теп мен себебше, патологиялык урдостш кай жерд! камтыгандыгына, адам агзасындагы ауыткулардыц дэрежес! мен сипатына, аурудыц rypi мен апямына, эр адамньщ жеке касиетге-pine байланысты тужырымдалады.
Б!рнеше ауру турлер! табылган жагдайда солардыц пшнде адамньщ ем!рше, ецбек кабитетше негурлым молырак катысты жагы ескершш,4 соган карсы непзп емдпс шаралар колданылады.
Клиникалык диашозды тужырымдаганда непзп аурудыц тур!, онын аскыну дэрежей, косалкы аурулар 6ipre камтылады.
Толык, неврологиялык диагноздыц кейб1р мысалдары мынадай:
1. Артериялык гипертония, орталык ми куре тамыры жарылуынак\ болган инсульт, капсулдык синдром, оц жагынан гемипарез, моторлык жэне сенсорлык афазия.
2. Мойын остеохондрозы, оц жак иык плексалгиясы, мойын мигреш синдромы.
3. Миастения, оныц катерл! аскынган Typi, тыныс жуйес! бузылуы, холинэстеразага карсы препараттар эсершш томендеуг
4. Энцефалитген болган паркинсонизм, III дэрежел! акинедп-ригидт!к синдром.
5. Тумаудан болган энцефалит, симпатико-адреналдык багыттагы гипоталамикалык синдром.
6. Жаракаттану зардабынан болган бас суйек куысыныц арткы шуцкырындагы кистозды-жабыскак арахноидит, ликвор гипертен-зиясы синдромы.
7. Он жагынан бет нервппц отогещцк неври-п; булшык еттершщ пшнара азгынуы.
Емд!к шаралар жоспары
Емддк шаралар аурудыц себебш жэне калайша пайда болганын *бшу аркылы жэне дэрЕдормектщ эсер ерекшелпстерш багалай отырып белиленсдг Емд1к шаралар курамына сыркаттыц пршиик режим!, тагамдары, физикалык жэне баскадай ем турлер! к!редг
КунделЫ
Кундел!кте сыркаттын кун сайынгы кещл-куй!, аурудыц аскынуы немесе бет! кайтуы, лабораториялык, функционалдык-клиникалык, рентгенологиялык жэне баска да зертгеу маглуматтары ескер!лу! тшс. Кундел!кке сыркаттын т!рш!л!к Topri6i, кабылдайтын тагамдары, оган колданылатын емдеу тэсищер!, консультант такыру туралы, косымша зертгеу шаралары туралы маглуматтар жазылады. Объекта впк зерттеулерд! аптасына 1—2 марте кайталап отырган дурыс.
Эпикриз
Эпикриз — сыркаттыц алдагы уакыттагы пршшк жэне ецбек тэрт!б!, ецбекке кабшеп, аурудыц келешекте кандай сипатта бола-тындыгын керсететш дэрггерлпс кужат. Сыркатнаманыц бул белшнде аурудыц сипаттары жешндеп непзп маглуматтар, диагноз коюга кажетп жагдайлар, аурудыц непзп белплер! мен барысы, журпзипен ►емд!к шаралар, олардын кандай нетиже бергендйт, клиникадан шыгар кеддсп сыркаттыц жагдайы туралы жан-жакты жазылады. Сондай-ак келешектег! емдпс шаралар, диспансерлхк есепке алу мэселес! де корсеты ед!. Сыркаттыц нег!зг! кэс!бш!ц ерекшелшне карай онын келешеп болжанады. Егер ецбек кабихеп толык сакталмаган болса, жещл жумыска ауыстыру, дэр!герл!к ецбек сарабына ж!беру, эйтпесе емщ одан эр! жалгастыру туралы усыныстар белпленедь
Эпикриздщ корытыцды белптцде сыркаттыц аурудан толык жазылу-жазылмау мумкшдш, ецбек кабыетппц сакталган-сакталмагандыты сиякты болжамдар бер!лед!.
33
YIII11IHII ТАРА У
ОРТАЛЫК, НЕРВ ЖУЙЕСШЩ КДН ТАМЫРЛАРЫ АУРУЛАРЫ
3.1. Ми кан тамырлары аурулары
Ми кан тамырлары аурулары оте кен таралган. Ми кан тамыр-ларыныц дербес окшауланган аурулары болмайлы, олар эдетте журек-кан тамыр жуйес! закымдануынын 6ip бол in болып келедт СоД себепт! ми кан тамырларыныц закымдануын, ocipece ми кан айнйЛысынын ;<урт бузылымдарын дер кезшде аныктау жэне оларга сапалы ем колдану Hp6ip клиникалык мамандыктагы дорпер ушш аса мацызды.
Кдн тамырлары аурулары, ocipece журек пен ми кан тамырлары аурулары аса кобейш кстушс узак уакыт бойы психикага эсер ететш колайсыз жэйттер, химия лык косындылармен сапасы бузылган та «а мар, ауыр турмыс пен экологиялык жатдайдыц шиелешсу!, коршаган ортанын, баска да факторлары себеп болады. Зат алмасу турактылыгы мен организмдеп зиянды калдыктарды белу кызмел бузылуыныц генетикалык бсюмдййгше ерекше мен бер!ледй
Дуниежузшк денсаулык сактау уйымынын, (ДДС¥) мэл^мет! бойынша ел1м-жтмнщ 15%-ы ми кан тамырлары ауруларынын сал-дарынан болады екен, ягни ол журек аурулары мен катерл! 1С1ктерден кейшп уппшш орында. Ауру-сыркау мен ел!м-жтм 50 мен 70 жас арасында аса жи! кездеседй 8p6ip 100 млн тургынныц 500 мын.ы инсульт пен церебралдык кризге ушырайды. Ми кан тамырлары ауруларымен наукастангандардыч 20%-ы мугедекпкке душар болады.
3,1.1, Ми кан айналысыныц анатомиялы^-физиологиялы^ epeKuieAiKmepi
Ми кан тамырлары закымдануынын клиникалык белпл ерш Tyci ну удин мидын канмен камтамасыз еплу ерекшел^ктерш бшудщ манызы зор. Ми к;- , айналысыею артериялык жуйе (1-сурет): iuiKi
34
VII
н-
1
IX
хи
У 14
1-сурет. Мидыц артериялык жуйес! мен косымша кан айналысы жолда-рынын схемасы:
1 — aorta; 2 - tr. brachiccphalicus; 3 — a subciavja. 4 — a vtcrtebralis; 5 — tr, thyroccrvicalis; 6 — a. thyroidca inferior; ^,-J — a. cervicalis ascendens; 8 tr. costocervicalis; 9 - a. cervicalis profunda; 10 — a, thoracica interna; 11 — a. carotis communis; 12 — a. carotis externa; 13 — a. thyroidea superior; 14 - a, facialis; 15 -a, maxillaris; 16 — a. temporalis super-facialis; 17 — a, occipitalis; 18 — a, carotis interna; 19 — a. ophtalmica; 20 — a. cerebri anterior; 21 - a. communicans anterior; 22 — a, pericalosa; 23 — a. cerebri media; 24 - a. choroidea anterior; 25 - a. communicans posterior; 26 - a, choroidea posterior; 27 — a. cerebri posterior; 28 — a, cerebelli superior; 29 - a. cerebelli in
ferior posterior; 30 — aa, spinales. I—II — a. carotis externa мен a. subclavia
немесе a. vertebralis арасындагы анастомоз (байланыс); Ш-IV - a. subclavia мен a. vertebralis арасындагы анастомоз; V-VII — a. carotis externa мен a. corotis interna арасындагы анастомоз; VIII-X — a. carotis interna мен a. vertebralis арасындагы анастомоз; XI—XII — a. vertebralis пен a. basilaris арасындагы анастомоз; XIII — a. vertebralis пен a. spinales арасындагы
анастомоз
уйкы (aa. carotis intemus) жэне омыртка артерияларымен (aa. vertebralis) камтамасыз етыедй
Омыртка артернялары бурана асты артериясынан басталып, мойын омырткасы келденец ошндшерппц каналына юред! де, 1-мойын омырткасы децгейшде одан тыгады. Соцынан улкен шуйде Teciri аркылы бас суйек куысына Kipin, сопакша ми астына (табанына) ^рналасады. Сопакша ми мен варолиев Konipi аралыгында непзп артериянын, (a. basillaris) жалпы баганасымен косылады.
Op6ip омыртка артериясынан ею тармак шыгып, зомен карай жулынга багытталады. Олар 6ipirin алдынгы жулын артериясын (a.spinalis anterior) курайды. Сонымен, сопакша ми астында “Захар-ченконыц артериялык шецбергшц” ромбысы калыптасады, оныц жогаргы бурышы - непзп артерияныц, ал теменпег — яддыцгы жулын артериясынын басталган тусы.
IniKi уйкы артериясы - жалпы уйкы артериясыньщ тармагы, ол сол жакта — тпеелей аортадан (колкадан), ал оц жакта — он бутана
35
асты артериясынан шыгады. Аталмыш артерия бас суйек куысына улкен шуйде Teciri аркылы Kipin, одан тур!к ершптшц жэне керу HepBTepi киьыысьгныц ею жагынан шыгады. 1шк! уйкы артериясыныц тпселей жалгасы — орталык ми артериясы мидын тебе, мандай жене самай белжтерхшц арасында сильвиев кыртысы бойымен журедй Innd уйкы артериясы ми астында алга карай пк бурыш жасап, алдыцгы ми артериясына улас ад ы. Ею алдыцгы ми артериясы алдыцгы 6ipix-Tipyiiri артерия (a. communicans anterior) аркылы анастомоз жасайды.
Ею артериялык жуйенщ (каротидтж пен вертебралдык) байланысы виллизиев артериялык шецбср! аркылы icxe асады.
Непзп (базиллярлык) артерия ею жактагы омыртка артерияларынын косылуы аркылы пайда болып, варолиев кешршщ алдыцгы кырында тагы да еюге белшед! де, арткы ми артерияларына айналады, оныц эркайсысы арткы 6ipiKripyuii артерия (a. communicans posterior) аркылы iuiKi уйкы артериясымен анастомоз жасайды.
Сонымен, вилмзиев шецбер! непзп (базиллярлык) артерия, арткы ми артериясы, арткы 6ipiKTipymi, iiind уйкы (орталык ми), алдыцгы ми жэне алдыцгы 6ipiicripyini артериялардан пайда болады.
Виллизиев шецбершщ тармактары (бутацтары) ми imine юрмей, оныц сыртына жайылады да, tik бурыш жасап шыгатын кептеген жщплке бутакшаларга 6ipriimen белшедь Олар улкен жарты шарлар сыртында кан агымыныц б!ркелю таралуын камтамасыз етш, ми кыртысын кан тамырларымен камтуга (васкуляризация) колайлы жагдай жасайды. Осы себептт мида кец калибрл! кан тамырлары болмай, оныц есесше усак артериялар, артериолдар, капиллярлар басым келедт Капиллярлардыц тарамдалган жолдары гипоталамус аймагы мен субкортикалдык (кыртыс асты) ак затга кептеп кездесед!.
Виллизиев шецбершщ кан айналысын тецестгрудеп рол! шубэс!з, б1рак кыртыстык,, алдыцгы, орталык жэне арткы ми артерияларынын терендеген тармактарыныц кептеген анастомоздарыныц кан айналы-сындагы мацызы оте зор.
Сонымен, ми кан тамырлары жуйес! курылымыныц езгешелт Канды 6ip артерия алабынан (бассейшнен) баска артериялар алаптарына ауыстыруга мумюцщк бередЁ
Ми %ан агысына эсер ететш жагдайлар: ,
1) ми ткан! метаболизм!, ец алдымен оттеп (^О2) мен ком!р кышкыл газы (РСО2) кысымы;
2) кышкыл-сьчтьик тенд!п мен ми ткаштн Ph жагдайы, сут жэне пирожуз!м кышкылдарыньщ мелшерц
36
3) кан тамыр imi кысымыныц озгсруз;
4) нерв жуйесшщ ретгеушиик к,ызмет1.
Ми кан агысыныц эздишен реттелу! (саморегуляция) жалпы артериялык кысым (60—180 мм сынап баганы) толкуынын белил! децгейшде юке асады. Артериялык кысымныц децгеЙ сынап баганымен 50—60 мм аралыгында болса, ми кан айналысы азаяды, ал сынап баганымен 180—200 мм-ге жогарыласа, кан тамырларыньщ ырыксыз кернтушен оньщ езднтнен реттелу! бузылады. Кдльшты жагдайда вазо-констриктрлык (симпатикалык) жэне вазодилятаторлык (парасимпа-тикалык) механизмдердщ эсер! онша бспнбейд!.
Мидын веноздык тамыр жуйесше (2,3- суреттер) веналар, синустар жэне веналык кан шыгатын орындар жатады. К,ан сырткы веналар
13 Н 12 10 9 8 7 6 5
2-cypem. Мидын койнаулары (синус-тары) мен веналары:
1 — V. facialis communis; 2 - v. facialis posterior; 3 — plexus pterygoideus; 4 -v. facialis anterior; 5 — v, ophthalimica inferior; 6 — v. ophthalmica superior; 7 — a. carotis interna; 8 — sinus cavemosus; 9 — sinus sagittalis inferior; 10 — v. cerebri magna (Galeni); 11 — sinus sagittalis superior; 12 — sinus rectus; 13 — confluens sinuum; 14 - sinus petrosus inferior; 15 — sinus sigmoideus; 16 — v. jugularis inferior
15 16 1 2 3 4
3-сурет. Ми астындагы веналык коймалар:
1- sinus rectus; 2 - sinus trans-versus; 3 — sinus sigmoideus; 4 — plexus venosi vertebralis interna; 5 -sinus sphenoparietalis; 6 — art. carotis interna; 7 - n. opticus; 8 - infundibulum; 9 ~ sinus petrosus inferior; 10-11 — sinus occipitalis; 12 — sinus sagittalis superior
37
аркылы улкен жарты шар кыртысы мен жумсак ми кабыгынан жиналады. К,ыртыс асты курылымдары мен ми карыншаларынан кан iiind веналар жуйес! аркылы улкен ми венасына (Гален венасы) к ел ед i. Одан сырткы жэне терендеп веналар вена койнауларына (синустерге) куйылады. Синустыц катайган корганы онын жабысып керитуше кедерп жасайды. Бас суйек куысында барлыгы 21 синус бар (сагит-талдык жогаргы жэне томенй, пк, колденец, жогаргы жэне тэменп тасты, куысты, т.т.). Кан синустардан шуйде аймагына орналаскан синустар (коймалар) жиынтыгымен iuiKi куре венага, одан жогаргы куысты венага куйылады.
Ми веналарыныц (кок тамырларынын) ерекшелт — онда анасто моздар коп те, клапандар (какпактар) болмайды.
3.1.2. Ми артериялары бассейндерииц за^ымдану сиидромдары
Адцыцгы ми артериясы бассейшнде кан айналысыныц бузылуы
Алдьщгы ми артериясы (4-сурет) мандай жэне тебе боанктершщ ini жагынан алдьщгы жэне арткы орталык катпарлардын устщг; (жогаргы) бел1ктер1н, суйелд! денсш, шс сезу дацгылын жэне nic сезу миын, куйрыкты ядроньщ басы мен сырткы белптн (сырткы кауыз, бозгылт шар), im Ki капсуланын (оралган кабыктыц) алдьщгы санын канмен камтамасыз етедг
4~сурет. Ми жарты шары iuiki беткейпнц артериялык канмен камтамасыз ет!луг 1 — sulcus cinguli; 2 - gyrus cinguli; 3 — cuneus;
4 — splenium corporis collosi; 5 — sulcus calcarinus; 6 — gyrus temporalis inferior; 7 — gyrus rectus; 8 ~ gyrus frontalis inferior;
9 — genu corporis collosi; 10 — gyrus frontalis superior
38
Ми кыртысы тармактары жарты шарлардыц сыртынан томен тусе орталык ми артериясымен анастомоз жасайды. Сойтш, алдыцгы жене арткы орталык капгарлардын. ортацгы болiri (колдардыд проекциясы) канмен eid бассейн аркылы камтасыз епледг.
Алдьщгы ми артериясында цан айналысыныц бузылу симптомдары;
1) патологиялык ошакка карама-карсы жакта оркелка гемипарез бен гемигипестезия жене аяктар жагында парез басымырак болып, кол парездер! тез жойылып кету!;
2) бет булшык errepi мен титдщ орталыктан парезге ушырауы;
3) суйелд! денешц закымдануынан сол жактан апраксия болуы;
, 4) пара централ ьдйс бел(кпц жумсарып кетуше байланысты зэр токтамауы;
5) мандай-кешр-мишык жолымен уйлесетш кимыл тепе-тецдпт бузылуынан патологиялык ошакка карама-карсы жакта гемиатак-сияныц болуы;
6) психиканын езгеру! - “мидыц мандай бел!п психикасы” (багытынан адасу, умытшактык, шатаса беру, мылжындык, турпайы калжынга уй!рл1к);
7) куйрыкты жене лентикулярлык ядролардьщ кызмеп бузылуынан болатын бет пен кол гиперкинездерй
8) бозгылт шардыц закымдануынан булшык сттердщ ширы-гып катаюы;
9) икс сезудщ бузылуы.
Ортацгы ми артериясы бассейншде кан айналысыныц бузьип":
Ортацгы ми артериясы (5-сургг) улкен жарты шарлардыц сырткы бетппц кептеген болшне орнадаскан ми кыртысы мен кыртыс асты ак затгарын канмен камтамасыз етедг Оныц ми табанында (6-сурет) [tod капсуланын (оралма кабык) пзес! мен арткы саныныц алдыцгы 2/3 бол1г1 куйрыкты жене лентикулярлык ядролардыц жартысын, керу темпеиппн, Грациоле шогырын, самай белптндеп Вернике орталыгын канмен жабдыктайтын терен, орналаскдн тармактары бар.
Алдыцгы ми артериясынан айырмашылыгы — ортацгы ми артериясы ми кыртысын гана емес, ак заттьщ б!рталай белйш, оныц пшнде алдыцгы ми артериясыныц бассейгйндеп ми кыртысы астындагы орта-дык болйспц жогаргы жагын да канмен камтамасыз етедг Сондыктан зртацгы ми артериясыныц терендеп орталык тармагыньщ бггелушен >етт1 де, колдарды да, аяктарды де камтитын б1ркелк1 гемиплегия, ал
39
орталык алды тармагыньщ бузылуынан бет пен колда айкынырак бйпнетш булшык еттерд!ц эр децгейдег! гемипарез! пайда болады.
R.a Cerebri ant.
Ц.Centralis
R.Precencralis
R, Parietal is
R.Pariero-Occipiialis
2
3
R.temporalis
Cerebellum
A.Cerebri media A .Cerebri post A.basilaris A.Cerebelli sup »•-A.CerebeHi inf. post A, Vertebralis
6-cypem. Ми астындагы артериялар:
1 — a. communicans anterior; 2 — a. cerebri anterior; 3 — a. fossae Sylvii; 4 — a. carotis interna; 5 — a. chorioidea ante rior; 6 — a. communicans posterior; 7 — a. cerebri posterior; 8 a. basilaris; 9 — a. cerebelli media; 10 — a. cerebelli inferior; 11 — a. vertebralis; 12 — spinalis anterior
5-cypem. Ми жарты шары-ныц жогаргы сырт беткейшдеп артериялар:
1 — lob. pariet; 2 — lob. occip;
3 — fissura transversa cerebri; 4 — lob. temporalis; 5 — sulc.cerebri lat; 6 — lob. frontalis
Ортацеы ми артериясы бассейншде цан айналысыныц бузылу симптомдары:
1) патологиялык ошакка карама-кдрсы жакта гемиплегиянын. (терец-деп тармактардыц бузылуынан бхркелк! жэне ми кыртысы тармактары бпслт, бет жэне кол булшык етгершщ басымырак oncipcyi) болуы;
.2) патологиялык ошакка контралатералды гемигипестезия немесе гемианестезия;
3) патологиялык ошакка карай бастын бурылуы мен жуз ауда-рылуы (адверсивик аланныц закымдануы);
4) мандай бел!г!ндег! Брок орталыгыныц закымдануынан мотор-лык афазияныц пайда болуы;
5) самай белпзндеп Вернике орталыгы закымдануына байланысты сенсорлык афазия немесе сойлеу кабитстшщ мулде бузылуы;
6) тебе бел!пн!ц сол жак томенп полюс! закымдануынан ек! жакты апраксияныц болуы;
40
7) тобе бол!пн1Ц жогаргы жактары закымдануынан астереогноз, анозогнозия, дене улпсппц бузылуы;
8) самай белитндеп Грациоле шогырыныц закымдануынан контра-латералдык гемианопсия;
9) алдьщгы тукп артерия бпелушен гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия, таламустык ауырсыну, кол-аягы 1сгну1мен катар, ерес-кел вазомоторлык бузылымдар тур!ндеп клиникалык синдромнын пайда болуы.
Арткы ми артериясы бассейшнде кдн айналысыныц бузылуы
Арткы ми артериясы ми кыртысы мен шуйде болпшдеп субкор-тикалдык (кыртыс астындагы) ак затгы, тебе белтнщ арт жагын, самай белшнщ теменп жене арткы жактарын канмен камтамасыз етед!. Арткы ми артериясы Hcriari артериядан (a. basillaris) шыгатын тусында керу темпешптнщ арткы белгмдерш, гипоталамусты, суйелд! денет, куйрыкты ядроны, жартылай Грациоле шогырын, Льюис денесш канмен камтамасыз ететгн б!рнеше терец тармакшаларга белшедг Арткы ми артериясы сонымен катар терт темпешяс пен ми аякшаларына кан келпруге катысады.
Артцы ми артериясы бассейшнде цан айналысы бузылуыныц белгиер'к
1) ошакка карама-карсы жакта шуйде белпзнщ iiind 6eri, кустыц арткы тырнагы тэр!зд1 (топшы) сала (cuneus) жэне тш тор!зд! катпар (girus lingualis) закымдануынан жартылай немесе квадрантгы орталык гомонимдык гемианопсияныц болуы;
2) сол жак шуйде болгпнщ сырты закымдануына байланысты керу агнозиясы;
3) патологиялык ошакка карама-карсы жакта керу темпышп (таламустык) синдромы (гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия; ^аламустык ауырсынулар, трофикалык бузылымдар);
4) тебе, самай жэне сол жак шуйде бел^ктершщ кершьтес аймак-тарыньщ закымдануынан амнестикалык афазия, алексияныц болуы;
5) хореатетоз;
6) орталык ми закымдануына байланысты альтернативпк синдромдар (Вебер жэне Бенедикт синдромдары);
7) керу тракгыларыныц арткы бел!мдер! закымдануына байланысты патологиялык ошакка карама-карсы жакта толык, жартылай гомо-нимдпс гемианопсияныц болуы жэне кез торынын кермейпн белпзнен <оз карашыгы реакциясыныц бшнбеуг
41
Базиллярлык, (непзп) артерия бассейнщде к,ан айналысыныц бузылуы
Базиллярлык артерия (7-сурет) варолиев Kenipi мен мишыкты канмен камтамасыз етедь Мишык как айналысы уш жупты мишык артериялары аркылы 1ске асады, оныц exeyi — непзп (базиллярлык) артерияныц (жогаргы жэне алдыцгы темен), ал oipcyi (арткы темен) ‘ омыртка аргериясыныц тармактары.
7-сурет. Ми батаны мен мишыкты канмен камтамасыз ету:
1 a. vertebralis; 2 - a. basilaris; 3 - a. cerebri posterior; 4 — a. cerebelli inferior; 5 — a. cerebeli media; 6 — a. cerebelli superior; 7 — a. circuferentialis brevis; 8 - a. bulbaris lateralis; В -сопакша ми; P — варолиев Konipi; С -мишык
назиллярлык; артерия штелутщ белгиерк
1) кол мен аяктын, салдануы;
2) 6ip немесе exi жактан сез1мдйпктщ бузылуы;
3) бет, т!л, коз козгалткыш, керу бас суйек ми нервтерппц косар-лана закымдануынан кобшссе альтерниялык ми багандык синдром-дардыц пайда болуы;
4) булшык ст тонусыныц (куатыныц) озгеруг
EKi жактан парез немесе плегия болуына байланысты кимыл тепе-тендп! (координациясы) бузылгандыгы байкалмайды.
Непзп артерияныц бхрпндеп бпелу! (тромбоз) клиникалык белплершщ баяу бшну!мен сипатталады. Мундай жагдайда оуел1 бас айналу, те цсе л in журу, кол-аяктыц парездерх мен гипестсзияларьт-беттщ асимметриясы, коз кимылы жэне кору кабшепшц бузылуы тэрхзд! откппш симптомдар пайда болады.
Омыртка артериясы бассешпнде кдн айналысынын бузылуы
Омыртка артериясы сопакша миды, мишыктыц арткы томенп жактарын жэне жулынныц жогаргы сегментгерш канмен камтамасыз eтeдi (7-сурет).
42
Омыртка артериясы бассейншде кон айналысы бузылуыныц симптомдары:
1) патологиялык ошакка карама карсы жакта гемиплегия мен гемигипестезиянын болуы;
2) патологиялык ошак жагында бетгеп успрт сез^мдшкпц бузылуы жэне бас суйек-ми нервтершщ булбар тобынын, закымдану белплерц
3) Захарченко-Валленбергпц альтернациялык синдромынын даму мумкшдш;
4) статика мен тепе-тендпели бузылуы.
Арткы теменп мишык артериясы сопакша мидын жогаргы буй1р ^ол1мдерш (жш тэр1зд! дене, вестибулярлык ядролар, ж ул ын-кору томпешш жолыныц баганасы) жэне мишыктьщ арт жагындагы теменп болпш канмен жабдыктайды. Аталмыш артерия закымданганда Захарченко-Валленберг синдромы байкалады.
Патологиялык ошак жакта твмендег1дей белгмер бшнедц
1) бетте успрт сезхмдйпкпц бузылуы (nucl. spinalis n. trigemini закымдануы);
2) жумсак тандай мен дабыл шектерш in aacipeyi (n. ambliguus закымдануы);
3) коздеп симпатикалык нервтешпрудщ бузылуына байланысты Горнер синдромынын (цили-жулын жолына баратын теменп талшык-шыктар закымдануы) пайда болуы;
4) мишыктыц бузылымдары.
Патологиялык ошакка карама-карсы жакта мынандай симптомдар ~айда болады:
1) аздап бипнепн гемипарез (пирамидтпс жолдыц закымдануы);
2) дене мен кол-аякты камтитын ауырсыну мен температуралык гемианестезия.
Бугана астынан “урланган” синдром
✓
Бул синдром кейб1р жагдайларда омыртка артериясыныц бузылуына ыкпал жасайды. Ол атаусыз немесе бутана асты артерияларынын баскы бел!пнщ бггелушен пайда болады. Бхтелген омыртка артериясыныц кы-еымы томендеп, онда канныц Kepi (ретроградтык) айналысы туындайды, ягни ол карсы жактын омыртка артериясынан б1раз канды сорып алып, мидагы канды “урлайды” да, кан сол аркылы бугана асты артериясына барып, одан колдыц кан тамырларына келед!. Данный кер! агуына байланысты ми баганында кан азайып, ми баганы бузылуынын ауыспалы (интермитпк) немесе туракты белплер! бипнедг
4}
матоздык, субарахноидалдык жэне субарахноидалдык-паренхима-тоздык, болып жзктелед!, ал ишемиялык ж!бу тромбозды, тромбозсыз жэне тромбоэмболияларга белшедь
Ми кан тамырлары закымдануыныц созылмалы Typi уш кезецге болшед!. Олар: компенсаторлык, субкомпенсаторлык^кэне декомпен-саторлык кезецдер.
3.1.4. Ми цан айналысыныц жедел бузылымдары
3.1.4.1. Ми кан айналысыныц откшш! бузылымдары
Ми кан айналысыныц еткшнй бузылымдары кез!нде ми закым-дануынын бел пл epi 6ipi ieiiie минут, сагат (тэулш со цы на дейш) еткен сон тепе жойылады. Олардын пайда болуына кпш-пр!м кан куйылулар (плеториялык форма), аздаган ж!бу ош . i ры (ишемиялык форма) жэне гипертониялык криздер эсер етедь
Ми кан айналысыныц еткппш бузилы пары атеросклерозбен, кант диабепмен, ер турл! себептерге байланысш болатын васкулитгермен, журек жэне кан ауруларымен ауыратын жэне канныц артериялык кысымы кетерше беретш адамдарда, кан тамырларыныц турл! анома-лиялары (ауыткулары) бар сыркаттарда жш кездесед!.
Ми кан айналысыныц еткппш бузылу патогенезшде кан тамырла-рыныц атеросклероздан тарыльш жэне бгтелш калуынан пайда болатын ми кан тамырларыныц кемшшшше, олардын патологиялык nipuiynepi мен буплулерше, артерия кысымыныц тураксыздытына, ангиоспазмге (кан тамырларыныц ширыгып кысылуы) жэне жедел журек-кан тамыр жепспеушипктерше аса мен бернгедг Олардын пайда болып, дамуына бастыц ipi кан тамырларынан (магистр алдык) жэне шетк! кан тамырлардан келепн микроэмболиялар ерекше эсер етедк Канныц реологиялык жэне физикалык, химиялык касиеттершщ озгер!стер1 мен ipi кан тамырларындагы атеромотоздык берпптердщ. ойыла желшу! олардыц непзп себептер! болуы мумкш.
Жогарыда келпрнтген PMFA-нын неврология институты усынган Ж1ктеу бойынша ми кан айналысыныц откшгш бузылымдары гипертониялык криздер мен'еткппш ишемиялык талмаларга бол in ед!.
Гипертониялык криз пшертониямен ауыратындарда кездесед!’ Оган ^юционалдык стресстер, ауыр дене ецбеп, маскунелипк жэне баска фнкторлар козгау болады.
I ^агологиялык-анатомиялык езгерштер мидыц icinyiMen, ки < тамырларыныц канта толуымен жэне микрогеморрагиялармен сипа г
46
талады. Гистологиялык тексерштср нэтижесшде кан тамырларыныц ксбшур оларга плазманыц cinyi, плазморрагиялар, микроаневризмалар жэне диапедездш периваскулярлык геморрагиялар байкалады.
Гипертониялык криздщ клиникалык сипатында бас суйек куысы imine орналаскдн кан арнасы канта аса мол толуына жэне ондаты ткандердш кшуше немесе ми кан тамырларыныц жиырыла кысы-луына байланысты жалпы милык симптомдар басым болады.
Ен алдымен шуйде айматында аныгырак сезьлетш пптен керней таралатын бас ауырулары бипнедт Олармен катар кебшесе бастыц шулауы, жуйес!з бас айналу, локсу, кейде кусу тэр!зд! жалпы милык симптомдар байкалады. Мундайда сыркаттарда вегетатшт кан тамыр-лык булшулср де байкалады. Олар беттщ кукыл тартуы немесе кызаруы, журек согуынын жшлеуй журек тусыныц ауыруы, ауыздыц кургауы, т.б. белгглер аркылы биннедн Естщ жены турде бузылуы (есецпру, шатасу, батытын ажырата алмау, уйкышыддык) мумкш. Кейде психомогорлык козу, откшпп амнезия жэне аз уакыт естен тану болуы да ыктимал.
Гипертониялык криз кезхнде бет асимметриясы. сщ^рлж анизорефлексия, коз аясыныц езгеруГ сезгмдийк бузылымдары, т.б. аз бипнетш ошактык. симптомдар жш аныкталады. Сыркаттар субъективп турде фотопсия, диплопия болтаный жэне коздщ KGpyi б!ршама темендегендптн байкайды.
Откйшп ишемиялык устамалар кобшесе атеросклероз, артериялык гипертония немесе олардыц кабаттасуы кезйтде байкалады жэне эдетге ми кан айналысы созылмалы турде бузылуынан ми кызметшш озгеруше байланысты пайда болады.
Патолотнялык-анатомиялык озгерштер магистралдык кан тамырларыныц атеросклерозы мен ми ткашндеп аздаган ишемиялык инфарктер, кейде микроэмболиялар аркылы белп бередт
Клиникалык сипатында кан тамырларында кан атымыныц кемуше байланысты ошактык неврологиялык симптомдар басым болады.
1шк1 уйкы артериясы канмен камтитын аймакта болатын еткшпи ишемиялык устама патологиялык ошакка карама-карсы жактаты кол немесе аяктагы тураксыз парез бен сез1мдшкпц бузьщгандыгы аркылы бгпнедг Сонымен катар сойлеу мумкшдгп, кору кабитетштц уакьгпиа бузылуы да мумкш.
Вертебралды-базиллярлык жуйе аркылы канмен камтамасыз етьчетш субтенториялык кснюпк пен жарты шарлардыц арткы болгктерше орналаскан курылымдарда болатын откшпп ишемиялык устамаларга синкопалдык жатдай (талу), бас айналу, тепе-тендж бузылуы, атаксия,
47
нистагм, кейде диплопия, фотопсия, гомонимдак гемиапсия тон. Жалган булбарлык, немесе булбарлык синдромдар биинумен 6ipre кейде амнестикалык бузылымдар да байкалуы мумкш. Сонымен катар гипертониялык криздерге Караганда солгындау бшнетш жалпы милык симптомдар пайда болуы ыктимал.
Ми кан айналысыныц откппш бузылымдары кобшссс омыртка мен непзп артериялар жуйесшде, сирепрек уйкы артериялары жуйе-сшде байкалады. Соцгысыиыц болжамы нашарырак-
Устамалардыц ету мерзхмше карай ми кан айналысы етюнпй бузылымдарынын ауырлык дэрежеш ушке болшедг
1) 10 минутган ксйш калпына келен к женит бузылымдар;
2) 10 минутган бастап, кейде бтрнеше сагатка созылатын, б1рак 24 сагат 1ш1нде тепе калпына келетш орташа бузылымдар;
3) жеицл-желпх ошактык симптомдар (бет булшык errepi инневация-сыныц асимметриясы, -пиши азлап ауыткуы, анизорефлексия жене орал-дык автоматизм) туршде 24 сагат еткенде сакталатын ауыр бузылымдар.
Ми кан айналысыныц откппш бузылымдарынын жш (жылына 3 жэне одан да кэп), сирек (жылына 3 ретген аз) жэне оте сире к (жылына ею ретген аспайтын) кездесетш турлерт болады. Ми кан айналысынын, откппш бузылымдарын аныктау кезщде жедел тамыр-ми акауларына себеп болатын ауруларды ескерген жен. ¥йкы артериясынын пульса-циясы, оныц устшен немесе кез куысы аймагында аускультация кемепмен аныкталатын шуыл, офтальмоскопия аркылы бйпнетш тамырлык ретинопатия мен кездщ тор кабыгы тамырларындагы эмболия белпл ершщ манызы оте зор.
Диагностикада реоэнцефалографиялык зерттеу мен ультрадыбыстык. допплерография корсеткщггершщ, кан уйыту мен оган карсы жуйелер женшдеп машметтердщ б!ршама пайдасы бар. Ми кан айналысыныц етюнпй бузылымдарына байланысты мида кшп-ripiM ишемиялык немесе геморрагиялык ошактар жит пайда болады. Оларды компьютерлтк немесе магнитп-резонанстык томография кемепмен. аныктауга болады.
Ендеу. 5—10 куцдей тыныштык жагдайда болуы керек. Аурудыц пайда болу себептерше карсы жэне патогецдж ем ретшде эуфиллин (диафиллин), стугерон (циннаризин), инстенон, кажет жагдайда гипотензивны дэршер тагайынд алады. Ишемиялык урдтсте кавинтон, трентал, ацетилсалицил кышкылы, атероид, продектин жене баска антиагрегантгар мен ангиопротекторларды колданган жен. Журектщ согу ыргагын калыптастыру уппн кардиотондык дорыерд! (кардиамин, камфора майы, коргликон, новокаинамид, т.б.) пайдаланган дурыс.
3.1.4.2. Ишемиялык инсульт ч
Ишемиялык инсульт — белгип 6ip ми кан тамырларыныц бас-сейшнде канныц азаюына байланысты жедсл дамитын кан айналысыныц бузылуы. Мундай жагдайда аталмьпи бассейн аркылы канмен камтылатын аймактарда инфаркт тектес деструтивттк ошак калыптасады.
Ишемиялык инсульттщ этиологиясында атеросклероз, артериялык гипертония немесе олардьщ кабатгасуы аса мацызды орын алады. Б1телш калган тромбоангиит, ревматизм, тушнд! периартериит, кант диабет!, нейросифилис, эритремия, т.б. аурулар ишемиялык инсулытщ кездесетш себептер! катарына жатады. Сыркат езшде бурын миокард инфаркты, буйрек пен окне эмболиясы болгандыгы туралы мэл!мдеу! де мумюн.
Патологиялык анатомиясы. Ми асты кан тамырлары катайган, олардьщ кабыргалары ныгыздалып калындаган, iuii ойыкталып ущрейген. Базиллярлык (непзп), ортацгы жэне алдыцгы ми артерия-ларында атеромотоздык туйш, тамыр тарылган. Кейде тамыр 1шшен тромб байкалады.
Мидьщ жумсак кабыгы одстте кунпрт кадык болып бЬйнедь Ми затында шурык ойылу ошагын байкаута болады. Ми ткан! жумсарып, аморфты болады да, ондаты сур жэне ак зат cyperrepi айкын кершбейдь
Микроскоп пен Караганда некрозданган жэне сау тканънщ аралы-гында глиялардык пролиферация (кобею), коллагендд талшыктар жэне жанадан пайда болтан тамырлар байкалады.
Патогенез!. Мидыц ишемиялык езиту! (жумсаруы), 60% жагдайда тамыр тромбамен бпелмесе де, кездесе бередь Ишемиялык инсульттщ патогенез!нде мидагы кан журюшщ к ему! басты роль аткарады. Сол себепт! жалпы жэне регионалдык кан агысы нерв жуйес! кызметшщ калыггтан тыс артуы кезшде кушейген зат алмасу урдхстерше жэрдемш типзе алмайды. Тканьдер оттепнщ кажеттипп мен оны тасымалдауда рлшактык пайда болгандыктан, атеросклероздан озгерген тамырлар аймагьшдагы нерв ткан'1 ишемияландды.
Сонымеи, мидыд ишемиялык езшу! оган кан экелетш тамырдыц б!тел!п калуына гана байланысты емес, ол уппн кан агысыныц 40%-га дейш томендеу! де жеткйпкт!. Кейбтр жагдайларда ишемиялык инсультгщ патогенез!нде жалпы кан агысыныц кему!, ягни журек кызмепнщ элс!реу1 мен каротидпк койнау рефлекса!к аймагыньщ закымдануынан кан кысымынын томендеу! накты роль аткарады.
Клиникасы. Ауру тунде немесе демалган сэттерде шугыл басталады. Аурудыц басталу карсацында эдетте бас ауырып, айналады, аз уакыт
еске сактау кабыеп бузылады, аяк-колда парестезия, ауырлау жэне элс1зд1к байкалады, кейде кулак шуылдап, коз карауытады, эпилеп-тикалык устамалар болып, наукас талып та калады.
Bipneine сагат, кейде тоулштер откеннен кейгн аурудыц 6ip жак кол-аяты салданып калады. Эдетте сыркат есшен танбайды. Кебше ол аурута катысты O3i байкаган озгерютсрд! баяндап бере алады. Уйкыдан оянсымен кол-аягыныц 6ip жагынан сал болып, созшщ бузылгандыгы жш байкалады.
Неврологиялык тексер1стерде кол-аяктыц 6ip жагынан салдануы немесе елсоденут, сезтшц бузылгандыгы, булшык ет тонусы мен cinip-лгк рефлекстердщ темендегендт аныкталады. Сыркаттыц эш кукыл, Тамыр согуы элс1з. Журек унппц катацдыгы азайган. Артериялык кысым томендеген немесе озгермеген. Одетте менингеалдык белплер бышбейдт Бузылган функциялардыц калыпка кеду! бэсец. Рези-дуалдык кезенде орталыктан моно- немесе гемипарез, сейлеу кабшетпйц киындыгы мен салданган жагындагы сезшдийк бузылуы жш кездеседг
З.1.4.З. Геморрагиялык инсульт
Геморрагиялык инсульт ми мен оныц карыншаларына немесе Кабыкасты ксщсппне кенеттен кан куйылудыц салдарынан болады.
Геморрагиялык инсультке эдетте артериялык гипертония немесе оныц атеросклерозбен кабатгаса келу!, сирепрек геморрагиялык диа-тездер (лейкоз, анемия, жуки эйелдер токсикозы жэне баскалар), ми тамырларында туа б!ткен немесе жаракат салдарынан болган аневризмалар, инфекциялы-аллергиялык васкулиттер себеп болады.
К,ан куйылу ошактары ек! топка болшедг Олар:
1) iniKi капсуланыц сыртыяан семиовалдык орталыкка таралатын латералдык кан куйылу;
2) ми карыншаларына ететш iniKi капсуланыц iniKi жагына кан куйылу.
Патологиялык анатомиясы. К,ан куйылган ми жарты шары б^ршама улкейген. Аурудыц шугыл кезещиде ми Kecinaici мен ми кыртысы астындагы тушнцерден уйыган кан коршед 1. Ми клнген, ондагы сур жене ак зат арасы эрец ажыратылады, кейде тптп байкдлмайды. Буйтр-лпс карыншалар кецейген, ал ушниш карьшша 6ip жагына ауыткыган. Ми тамырларында атеромотоздык тушндер (кыртыстар) байкалады.
Гистологиялык тексер1стер кемепмен жацадан кан куйылган ошак-тарда езгерген эритроцитгерш, mipiren ми ткаш мен тамыр жобаларын ушыратуга болады. Ми ткажне жайылган кан 1шке карай перивас-
50
кулярлык кещспктерге к!ред! де, оны кабат-кабатка боледг Геморрагиялык (кан куйылган) куыс копсыган ми ткан!мен коршалган. Онда кан куйылганнан 24 сагат еткенде жеке шарлар пайда болады. К,ан куйылган ошактарда ек! жэне одан коп аптадан кешн сшпленген эритроциттер байкалады.
Патогенез!. Геморрагиялык инсультпн даму механизм! ек! жаг-дайга байланысты. Олардыц 6ipininici — тамырлардыц коректенуш бузатын ангиоспазм, ал екшппс! — ми тамырларыныц иннерварциясы (нервтену!) бузылуы мен кан кысымыныц кенетген кетсршуше байланысты оттепш тасымалдау жеткипкшз болгандыктан оларда дистро-.фиялык езгер!стерд!ц пайда болуы.
Осы озгер1стердщ салдарынан кан кысымы курт кетершед! де, мига канныц акырын cipyi (диапедездш) немесе тамыр жарылуына байланысты куйылуы байкалады. Геморрагиялык инсультпн пайда болуына осы факторлардыц скеу! де ыкпал ету! мумкш.
Клиникасы. Кебiне кунд1з коны-куш тынышсызданады, катты шаршаганда ешб!р себепс!з сыркат кейде кенет есшен танып калады. Сыркат кома жагдайында болады, онымен байланыс жасау мумкш емес.
Сыркат кулаган жершде козгалмай жатыр. Онын бен кызарган, кан кысымы кетершген, тамырынын, согуы сылбыр, тынысы тарылган. Оздй'шсн зэр мен нэж!с шыгып кету жил кездесед!. Дене кызуы 37,5— 38°-ка дейш котсргледг
Бас суйек-ми нервтерш тексергенде кез карашыгыныц кецу! мен ею карашыкгын б!ркелк! смесил, оныц жарыкка веерниц солгындыгы, кез алмасыныц патологиялык ошакка карай бурылуы (кез карасыныц салдануы), оздишен нистагм, кез алмасыныц калыктап козгалуы, ым (бет) булшык етгершщ парез! байкалады.
Крл-аягы кимылдамайды. Кетершген колы камшыныц opiMi тор!з-денш темен туспг кетедг Инемен шанышкылаганда ешкандай реакция байкалмайды. Кейде салданбаган жапвдца аздаган кимыл б!л!ну! мумкш. Салданган жагында булшык ст тонусыныц томендеу! аныгырак б!лшед!. Аяк ушыныц оздйшен сыртка бурылып кету! байкалады.
Алгашкы кундер! cinip рефлекстер! темендейд! немесе бипнбей кдлуы да мумюн. Салданган жагында онша айкын емес, немесе байкал-майтын, аяк ушында бЬпнеин патологиялык рефлекстер корппс бередг Кобше канныц ми карыншаларына немесе тор кабык асты кендсппне rin кеткендпше, не оларга жацын орналаскан ipi уйыган кан ошагына байланысты жалпы милык жэне менингеалдык симптомдар белп бередг Мундай жагдайларда кан куйылган ошактан тор кабык асты кещспгше этед! де, ми-жулын суйыгынан бшнед!.
51
Тор кабык асты кец!ст!г!не кан куйылу ото жш кездесед!. Ол ми тамырлары аневризмасыныц жарылуьшан, сирепрек жагдайда артерия Кысымынын оте жогарылауы мен артерия-всноздык, аневризмага байланысты тамыр жарылуынан пайда болады.
Ауру кенетген басыяа соккы тигендей болып басталады да, сонынан басы кдтты ауырып, кусу жэне локсу пайда болады. Сыркат клбше тынышсызданып, б!р орнында отырмауга, бар жакка кетш калуга эрекетгенедь Кейде эуру эпилептикалык устама тур! яде басталады. Б1рнеше сагат, кейде 1—2 кун откеннен кеГйн менингеалдык симптомдар пайда болады. Cinip рефлекстер! басыцкы.
Жарылмаган аневризманын клиникасы хиазмалык жэне кезэ кимылыньщ бузылымдары (диплопия, птоз, китарлык, анизокория). эпилептикалык талмалар, и!с сезу жэне вегетативт!-тамырлык буль шстер, есте сактау кабитет! мен назарыныц томен деут аркылы сипат-талады. Б!рак сыркаттардын копиплптндс бул симптомдар кан куйылх аякталганнан кейш пайда болады. Сол себепз! ауруды дер кезшде аныктау циынга согады.
Мидын бушр кдрыншаларына кан откенде сыркаттын бет! кмзарады, тамыр согысы оуел! сылбырланып, сонынан жистейдц де не кызуы жогарылайды, ол ездптнен зэр! шыгып кеткешн бишей калады. Наукастар озш-оз1 укалап, сипау се кпд стереотигшк кимыэдар (авто-маттанган сиггемелер) жасайды. 1948 жылы С.Н. Давиденков суретгеген горметониялык синдром дамиды. Ол аяк-кол булшык еттернпн жиы-рылып, кысылуы (колында экстенсорлы-пронаторлык, аягында адаук-торлы-экстенсорлык немесе флексорлык кимыллар) ретпаде бипнедЕ
Ш карыншага кан куйылуынын клиникалык белплер! кдтгы терлеу. бепнщ кызаруы, дене кызуынын 40—4Р-ка котсршук артериялык кысымныц тураксыздьцы жэне тахикардия аркылы ^иинед!.
IV карыншага кан куйылганда наукастьщ тус! кукыл тартады, ондг ыкылык, кусу, тамыр согуынын; жишеул мен дем алысынын, бузыл гандыты байкалады, парездар мен салдар болмаса да, ек! жагьпш патологиялык рефлекстер аныкталады. Буй1рл!к карыншаларга кан куйылуынан айырмашылыгы — мунда горметониялык синдром мен автомагтанган сстгемелер сирек кездесед! немесе олар комеск! биннед!.
К,алыпка келу мен резидуалдык (кадцыктык) кезендер. Инсульт басталганнан 1—3 кун откенде сыркат комалык жагдайдан шыгуы мумкш. Оныц eci xipe бастайды. Тамак жутып, салданбаган кол-аягын кимылдата бастайды. Нэж!с пен зэр шыгару калыптасады. К ун откен сайын закымданган ошак айкындала беред!.
52
8-сурет. Оц жактан cipecneni гемиплегия
12—15 куннен кейш булшык, ет атониясы гипертонияга ауысады, сыркатта Вернике-Манн кейш калыптасады (8-сурет), жургс! гемипа-резд!к болады. Салданган жагында колында бугетш булшык еттердщ тонусы, ал аягында жаза-тын булшык еттердщ тонусы артады (гипертония), сщгрлж жэне периостык рефлекстер жогарылайды, патологиялык рефлекстер мен гемигипес-тезия пайда болады.
3.1.4.4. Ми инсульттерш аныктаудагы косымша
зертгеу эщстершщ мацызы
Инсульт сипатын аныктауда кан мен ми-жулын суйыгындагы озгерютер жоншде электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), допплерография, реоэнцефалография (РЭГ), ангиография, компьютер (КТ) мен магнитп-резонанстык томография (МРТ) аркылы алынган деректерд in мацызы оте зор.
Цан анализ!. Геморрагиялык инсулытщ ишемиялык инсульттен айырмашылыгы, онда алгашкы 6—8 сагатта лейкоцитоз, кан формула-*“сыныц солга карай таякша-ядролык ауыткуы, эритроциттердщ туну жылдамдыгыныи (ЭТЖ) удеу! байкалады,
Кднныц коагуляциялык (ую) касиеттершщ керсетюштер! аурудыц тепне (инсультке себеп болган аурудыц турше), инсулытщ сипатына, патологиялык ошактьщ орналасуы мен мелшерше, сонымен катар ^нсульт басталганнан кейшп журпзитгеи тексерютердщ мерз!мше байланысты. Аталган факторлар, ocipece анализд! журпзу мерз!м! ескеритмесе, зертгеу аркылы алынган деректер царама-карсы тусшпстер калыптастырады.
Геморрагиялык инсультпен ауыргандарда ауру басталган алгашкы сагатгарда протромбиндж индекс 40%-га дейш томендейдц ал кейде плазманыц гепаринге толерантгыгыныц у зактыгы 6— 10 минутка дейш созылады жэне фибринген 200 мг %-га дейш жетедц ягни осы жагдай-ларда инсульт канныц коагуляцияландыру касиеттершщ темендеуше сойкес дамиды.
53
Екппш-уппнш! тау.йкте каннын коагуляцияландыру касиеттер! б!рт1ндеп жогарылай бастайды — протромбинд5к индекс J10 115%-га, фибриноген 400—500 мг %-га артады, плазманын гепаринге толерантгыгы 3—4 минутка дейш кыскарады да, фибриноген В (улпа-лар) пайда болады, тромбоэластограммада (ТЭГ) Р кыскарады, МА котершедй К,ан ую жуйес) белсендиппнщ артуы тор кабык асты кендстш — паренхиматоздык кан куйылуы кез1нде айкынырак бийнедт
Миында тромбаяык былбырау (жумсару) бол га и алгашкы сагатгарда сыркдттыц канында коагуляцияландырушы касиеттер кушейедг — протромбинд!к индекс 105 %-га, фибриноген 400 мг %-Fa жетед!. плазманын гепаринге толерантгыгы 4 минутка дейш кыскарады.л Сонынан апта боны каннын коагуляцияландырушы кдсиет} азлап томендейд! - протромбинд1к индекс 75 %, фибринген 250—300 мг % болып, плазманын, гепаринге толерантгыгы 8 минутка созылады, громбоэластограммада (ТЭГ) Р мен К узарып, МА томендейдь
Ишемиялык инсультке байланысты кан ую еяеул! езгермесе немесе жогарыласа, онда мида кызарган былбырау пайда болгандыгы. Жобамен ею апта йшнде сыркатгардын кошшлшнде канныц коагуляцияландырушы касисп кдлыпты жагдайга жетед! де, оныц енд! инсульттщ сипатына катысы болмайды.
Зардщ анализ!. Инсульт кезшде зэрде айтарлыктай озгер(стер болмайды. Б1рак есте болатын 6ip жэйт, геморрагиялык инсультте зэрде жада жэне ситпшзденген эритроцитгердщ болуы зандылык-
Ми-жулын суйыгымын (ликвордын) анализ». Инсульттщ сипатын аныктауда ми-жулын суйыгын тексерудщ мэш зор. Тор кабык асты мен тор кабык асты кендстш — паренхиматоздык (улпалык) кан куйылуына байланысты ми-жулын суйыгында кан коспасы бимнедг Паренхиматоздык кан куйылуынан зардап шеккен сыркаттарды 6ip-неше топка белуге болады. Bipumii топка ликвор агысы жолдарына таяу орналаскан мидыц мацдай-самай, самай-тебе немесе кыртыс астъ бел1ктер!нде кан куйылудыц келемд! ошагы бар сыркаттар жатады Оларда ликвор кысымы жогарылай (су баганымен 200-ден 400 мл-п дейш), ми-жулын суйыгында аздаган кан коспасы, аздаган ксанто хромия, жаца немесе езгерген эритроцитгер пайда болады.
Екппш топты семиовалдык орталык, кыртыс асты туйшдер! немее ми баганыныц жогаргы болю аймактарында кан куйылудыц ас таралмаган ошактары бар сыркаттар курайды. Оларда ликвор кысы мынын жогарылагандыгы (су баганымен 220-Хен 310-мл-ге дейш гана байкалады.
54
YmiHiui топка ми жарты шарларыныц ак, затында немесе кыртыс асты туйшдерде кан куйылудыц шамалы ошагы бар сыркаттар жатады. Олардыц ликворында ешкандай озгерктер болмайды. Сондыктан кан куйылу сипатын аныктау улкен киындык тугызады. Дегенмен аурудыц клиникалык агымы, солга багытталган лейкоцитоз, кандаты канттыц кобею! — мига кан куйылтандытыныц дэлел!.
Ми-жулын суйыгыныц калыпты жагдайдан езгермеу! эдетте ишемиялык инсульттщ мацызды белгк! болганымен, ми артерияларыныц б!р1ндег1 тромбоз жошнде кате шюр тудыруы мумкш. Сондыктан оныц диагностикалык мэш шектеуль
* Расында, ишемиялык инсультте, геморрагиялыц инсультке Караганда, ми-жулын суйыгында озгер!стер болмайды. Дегенмен мидыц ишемиялык былбырауына байланысты сыркаттыц ликворында аздаган плеоцитоз (100/3 дейш) бен гиперальбуминоз (0,66—0,9%) болатын жагдайлар да кездеседь Сыркатта колем! улкен кызыл ишемиялык былбырау болганда немесе ишемия диапедездш геморрагиямен патологиялык ошактыц сыртына карай кабатгас орналаскан жагдайда ликворда аздаган эритроцитгер косындысы мен гиперальбуминоз 1,6—3 %-га дейш кетер!лед!.
Коз тубщдеп озгерктер. Инсультпц шугыл кезецшде коз губи те ерек-ше озгер’стер бола бермеу! мумкш. Кдн куйылган ошак аукымды болтан жагдайда кору нерв! ургасше кан куйылуы немесе оныц icinyi мумкш.
Ишемиялык инсульттер кез!нде оган себеп болган ауруларга катысты озгерктер гана байкалады. Мэселен, коз тубшен гипертония-лык ауру немесе атеросклерозга тон озгер!стер бшшедь Кейде тор кабык ’ тамырларынын кысылуы, тарылуы мен ирелендеу! Kopinic береди
Электроэнцефалография (ЭЭГ). Ишемиялык инсультке катысты ошактар эймагында аныгырак бипнепн жарты шараралык асимметрия, ми биопотенциалыны ц бузылгандыгы байкалады, ал геморрагиялык инсульттщ жедел кезецшде ми кыртысыныц барлык аймактарында |5иоэлектрл!к белсендшк орескел озгерктерге ушырайды.
Ультрадыбыстык энцефалография (Эхо-ЭГ). Геморрагиялык инсультпен ауыргандарда орталык курылымдар ауыткып (3-тен 6-7 мм-ге дейш), карыншалар кецейедь Ишемиялык инсультте одетте мундай озгерктер болмайды. Тек аумактьг былбырауга (уйкы артерия -сыныц эмболиясы, тромбоздары) байланысты ми жарты шарыныц iciHyiHCH орталык курылымдардыц ауыткуы (3—4 мм-ге дейш) мумкш.
Реоэнцефалоррафнялык зертгеулер (РЭГ) аркылы ми тамырларьшыц атеросклерозы эсершен толкындардыц ныгыздалуы, ал артериялык гипертонияга байланысты олардыц турацсыздануы аныкталады.
Ми тамырларыныц ангиографиясы инсультпн сипатын барлык жагдайда аныктауга комектеседй Дегенмен ангиография сыркатгардьщ —3 %-ында ауруды аскындыруы мумкш. Сондыктан оны арнаулы орссткинтерге суйене отырып пайдаланган жон. Ангиография операция алдында инсультпн сипаты толык аныкталмаган жагдайда цолданылады. Мундайда тамырдын бхтелш калуына, тарылуына немесе ищагы аномалиялык озгерхстерге байланысты акау аныкталады.
Компьютерно томография (КТ) адсл мига кан куйылуы мен ондагы ппемиялык ошактарды ажыратады. Кан куйылу ошагы тыгыздыгы когары аймактар ретшде керйнс береди ал ишемиялык ошактарда инфарктер) тыгыздык езгермейд! немесе керхсшше олар теменп гыгыздык зоналары туршде коршед! (9-сурет). КТ-ньщ бул мумкш-’ цпнщ мацызы ете зор. Ойткенх клиникалык белплерхнщ ерекшелш-repi аркылы кан куйылу мен инфаркты ажырагу мумкш бола бермсйдг Сондыктан мига кан куйылгандыгын КТ кемепмен жокка шыгар-ганша, антикоагуляятгарды тагайындауга болмайды. Ойткеш люмбал-дык пункция аркылы алынган ми-жулын суйыгында кан косындысы Байкала бермейдй Мидагы инфарктыц 15-20 %-ы КТ-де бхрден KepiHic бередг Дегенмен кептеген жагдайда орташа колемд! инфаркт КТ-де 3—5 кун еткенде байкалады.
9-сурет. Мидын компьютера^
томограммасы:
а) 1 - жацадан куйылган кан ошагы; 2 — кан куйылу соцынав пайда болган киста; б) мидын он жак жарты шарын-дагы балбыраган ошак
Эмболиядан болатын кептеген инфарктердк оныц 1шхнде орныгу ерекшелхктерше байланысты клиникалык белплер! бийнбейтшдерш КТ кемепмен аныктауга болады. Кейде КТ артериовеноздык мальформация мен аневризмаларды аныктауга де кемектеседх. Ырак оларды дэлелдеу ушш ангиография адхсхн колдану керек.
Миды компьютерных томографиялау — инсультпн шугыл кезецппи диагностикасында аса кажет адцстердщ 6ipi, ойткеш оныц кемепмег
56
кал куйылу ошагы айкын бипнедъ BipaK колем! аса Kimi кан куйылу ошактарын, ми инфаркпс шщ созылмалы кезещнщ алгашкы 48 сага-тында, арткы бас суйек куысындагы ишемияны, инсультке уксас белплер! бар баска да ауруларды (мысалы, ми icirin), куысты синус (койма) тромбозын аныктауда магнитп-резонанстык томографиянын (МРТ) мумкшшипп жогары.
3.1.4.5. Жедел ми кан айналысы бузылуын емдеу жэне оныц алдын алу жолдары
Ми инсультгер! шугыл шаралар колдануды кажет етедь Ец алдымен сыркатгы шалкасынан жаткызып, басын оцта буру керек те, кан кысымы мен тамыр согуы жииппн аныктаган жон. Алгашкы сагаттарда инсульттщ сипатын аныктауга мумкшдж бола бермейтшд!ктен емдеу шаралары дифференцияланбаган жэне дифференцияланган болып болшедг
Дифференцияланбаган емдеу шаралары пршш ушш аса мацызды функцияларды (тыныс алу, журек-тамыр кызметз, гомеостаз) кдлпына кел пругс арналган. Сонымен катар пневмония, тромбоэмболия жэне ойык жаралардын алдын алу кажеттш туындайды. Егерде сыркаттыц 3opi журмей калса, куыкка катетер ктрпзшедь
1. Журек кызмепн реттеуге арналган дзр1-дэрмектер.
Журек кызмеп олшрегенде тэулптне булшык стке 2—3 рет 1—3 мл кордиамин, Tepi астына 4—5 рет 20%-дык 2 мл камфора майы жгёеритедг Жыбырлагыш аритмияда булшык етке 0,05 %-дык 1 мл строфантин, 1 %-дык 5 мл новокаин ерпдндкйне косылган 0,06 % -дык 0,5—1 мл коргликонды ж^берт, нэтиже болмаса, кайталайды. -Пароксизмалдык тахикардияда 10 мл физиологиялык еритшймен араласкан 10 %-дык 5—10 мл новокаинамидты баяу жылдамдыкпен Квенага куяды, атрио-вентрикулярлыц блокадада Tepi астына 0,5 %-дык 1~2 мл атропинд! ж^бсредр кейде эфедринда колданады. Коллпас кезщде 1 %-дык-1—2 мл мезатон немесе 1—2 мл норадреналинд! 500 мл физиологиялык ершндп'с косып, не 5 % глюкозаны, кортико-стероид-тарды (гидрокортизон, минутына 20—40 тамшы гексаметазон) тамшы тур1нде венага куяды.
II. Тыныс алу функциясын реттеуге арналган дарьдормектер.
Ец алдымен тыныс жолдары тазартылады (шырышты copy, ilni Tycin кеткенде иекп алга тарту). Шырын болшдшершен тыныс жол-
дары бггелгенде, екпе юшгенде наукасты етпетшен жаткызып, тасект’Н аяк жагын котерш, 96|)-тык,2- 3 мл спиртп кешрдспнс кую керек.
Тынысы тарылып, дем алысы токтап калганда, интубация, аспира-циялык массаны сорып алып, трахеостомия жэне дем алдыру аппараты аркылы дем алдыруга тура келедт Булшык етке 1 %-дык; 1 мт лобелии, 1%-дык 1 мл цититон жэне 5 %-дык 0,5 мл субехолин жзбершсдт Гипервентиляция болса, димедрол тагайындайды. Карбогенд! немесе таза оттспмен (5% СО, + 95% О2) аз уакыт ингаляция жасаута (тамагын булау) болады.
Ш. ГипотензивтждарЬдармектер.
Артерия кысымы курт жогарыласа (сыпан баганынан 200 мл жогарьО венага баяу 20 % глюкоза ертщцсше косылган 5 %-дык 1,0 м. пентамин, булшык етке 2 %-дык I мл бензогексоний ж1бершедт Еке\ де артерия кысымын бакылау жагдайында колданылады. Артерия кысымы кетерглгенде, тэулише 2—3 рет 0,05—1% диколин жуткы-зылады. Пентаминнш кемепмен артерия кысымын томен детке ннен кейш оныц ocepin узарту у пин куюрт к.ышк,ылды магнезий (булшык етке 25—10 мл-ден 10—12 рет) немесе 0,5 %-дык дибазол (булшык етке 4—6 мл-ден 10 рет) тагайындау керек.
IV. Ми сарсып тсшгенде колданылатын дарьдэрмектер.
Булшык етке немесе вената 0,5—1 мт (20-40 мг) лазикс жОерысдс Соцтысы 4 куннен аспауы керек. Кунше 2 рет 25 мг (1 таблетка) гипотиазид бершедк Аптасына I—2 рет 1 мл новурит, 1 кг салмакка 2 г маннитол (200 мл физиологиялык ер(тшд1ге косылган 20 % ер(тшд1), f тез 40 мг гидрокортизон венага тамшы туршде жзберцгедг, 1 кг салмакка 1 г мочевина (10% глюкоза ершщцсше косылган 30 % ершндО минутына 60 тамшыдан венага зюбершедц 4 кун бойы 0,25 мг диакарб кунше (4 куннен кейш кайталанылады), 40 %-дык 20 мл глюкозага косылган 50 мл урегит (этактин кышкылы) венага ж(бер1лед1.
Маннитол мен мочевина тек геморрагиялык инсультте пайда-S ланылады.
V. Тамыр кещтетш дарыдэрмектер.
2,4 %-дык Ю мл эуфиллин венага баяу 10 рет немесе 20 % папаверин булшык етке 10 рет; 2,0 мл — 2 % папаверин глюкоза агымымен венага; 2—4 мт — 2 % но-шпа булшык етке 7—10 рет; 1 таблетка нико-верин кунше 3 рет 10 кун бойы; 2—4 мт галидор венага, 300 мл - 10 % глюкозага косылган 20 мл — 5 % гаммолон тамшылатып венага; 200 мг актовегин минутына 40 тамшыдан венага жтбершедЕ
58
Дифференцияланган терапия (емдцк шаралар)
Геморрагиялык инсультт! емдеу ушш коагулянггар: венага 10 % -дык 10 мл хлорлы кальций, 10 %-дык 2,0 мг викавол; булшык етке 10 %-дык Ю мл кальций глюконаты, тэулшне 2 рет 1мл рутамин, 0,02 мл рутин апта бойы кунше 2—3 рет, антифибринолиздпс препараттар: 20-30 млн б!рл!к контрикал тамшы туршле 2—4 сагат бойы (егер Oipiniiii инъекциядан сыркаттыц жагдайы тузелмесе, оны кайта-лайды, б!рак тоулптне 2-ден артык болмауы керек); 100 мыц б!рл!к тразилол (соцынан тамшы тур!нде 4—10 кун бойы 12 сагат сайын), аз^йрамин (эпсилопаминокапрон кышкылы epniimici) 3—6 сагат "аралыгында тэулшше 3 рет, 250 мг дицинон (циклонамин) венага немесе 250-500 мг-нан булшык етке жберитедь Оныц тэулйспк дозасы -500—1000 мг.
Синтетикалык ингибиторлар ми тамырларыныц аневризм! жары-луынан тор кабык асты кец!ст!гше коп кан куйылган жагдайда кажет болады.
Ишемиялык инсульта емдеу ушш 30 минут бойы 1—2 млн б1рл1к стрептокиназа тагайывдалады. Аллергиялык реакцияларды болдырмау ушш венага 30 мг преднизолон салынады. Эрмен карай оныц эсерш сактап калатын дозалары (7—10 млн б!рл!к) 18—24 сагат бойы тамшы турпще ж1беритедг
Магистралдык тамырлардын тромбозында 300—350 мл физиологи ялык ер!т!нд!ге косылган 20—30 мыц б!рл!к фибринолизин (осы ампуланьщ шине 10 мыц б!рлпс гепарин косылады) колданылады. i Бул кос па венага 4—5 сагат бойы минутына 16—20 тамшыдан ж!бе-рЬтедь Атгашкы кун! венага то ул i пне 6 рет, екзнш! куннен тоулптне 3—4 реттен 10 мыц б!рл!к ж!бер!лед!. Фибринолизин 6ipiHiui кун! нэтиже бермеген жагдайда сол дозасы еганпп кун! кайталанады.
Т1келей эсер ететш антикоагулянтгармен емдегенде кан ую уакыты алгашкы децгейшен 2 есе артпауы тшс. Егер артса, онда гепарин ^кайтып салынбайды.
Ауру басталганнан екшш! куннен эр! карай тткелей эсер! болмайтын антикоагулянтгар (0,3 мг неодикумарин 2 рет, 4 мг синкумар 3 рет, 0,003 мг фенилин 3 рет, 0,05 мг омирин 2-3 рет) протромбин индексш бакылау аркылы тагайындалады. Ол 50 %-дан темен болмау керек. Емдеу мерз!м! 1 айдай немесе одан артык.
К,анды суйылту (гемодимоция) оныц микроциркуляциясын жак-сартуга комектеседь Ол ушш венага минутына 20 тамшыдан аспайтын 400 мл полиглюкин немесе реополиглюкин ж!бер1ледт Бул жагдайда
59
артерия кысымыныц артуы мен ангиоспазм болуы ыкти.мал. Сондыктан ертндгге 2,4 %-дык, 10 мл эуфиллин косылады. Емдеу мерз!м! инсульт басталуынан 7 кунге созылады. Препарат тромболитпк терапия журп-знтмеген, артериялык кысымы томен немесе калыпты молшерден озгермеген наукастарга тагайындалады.
^алыпка келу мен резидуалдык кезевде емдеу
I. Кинезотерапия жэне массаж (укалау). Бул кан айналысы мен трофиканы жаксартады, булшык етпд cipecyiH азайтады. Алгашкы кун-дер! тесек тартып жаткан наукастыц калпьш озгертш отырган жон:
1) шалкадан жаткызу, сау буйхрге ауыстыру, кол-аягын абайлан* ** бугш-жазу;
2) теред тыныстык кимылдар жасату;
3) контрактура болады-ау деген жакка карама-карсы куйте 30 минутган кушне 3—4 рет ауыстыру;
4) колын 90°-ка бурып, бшек пен саусактарын жазу.
Аягын жамбас-сан мен тгзе буыньгнан б1раз бугш, ri3c-Ta6aH буынын жазу керек.
II. Емд1к гимнастика. Наукас eciH жиып, журек пен тыныс ал у Кызмеп жонделгеннен кейш тагайындалады. Ол салданган аяк-колга еппен массаж жасаумен (укалау, ыскылау, булшык еттерд! созгылау) 6ipre колданылады. Тонусы жогары булшык еттерд! аздап сипайды.
BipiHini аптаныд соды мен екшнп аптаныц басында белсенд! кимылдар жасатуга Kipicy керек. Эуел! наукасты ж1герленд!руге жэне дарьдэрмектер (элатин, меликтин, аминазин, дипезин) комепмен аяк-Кол булшык еттерйиц тонусын томендетуге тырыскан жон. Одан кейш тосекте кол-аягын абайлап жазып-буге бастайды (аркасыньщ астына тыгыз жастык тосеу керек). Одан opi тосек мадында кезекпен сау жэне салданган аягымен туруды уйретед!, 6ip орында адымдап бас-кызады жэне журпзедк
К,ол ушыныд нэз!к кимылдарын дамыту уппн текшемен, доппен жатгыгулар жасатады, туймелерд! салып, агытгырады. Белсенд! кимыл-дарды буындардыц жогаргы жагынан бастап, б!рпндеп баяу турлерщен жалгастырады. Одан opi емдпс гимнастика кемепмен жуйел! гурде кимыл-эрекеттерд! калыптастыруга ерекше мен бершедЕ Жаяу серуендер мен бау-бакшада аздап жумыс iciey де пайдалы.
Ми тамырлары ауруларыныц алдын алу максатында журпзтлетш шаралар:
1) созылмалы тамыр ауруларыныд, ед алдымен атеросклероз бен артериялык гипертониям ыц алдын алу;
60
2) оц эмоциялары мол б1рк,алыпты сабырлы ем!р суру;
3) де нс кимылдары мен демалу уакыттарын репмен алмастырып О'гыру;
4) тамакдану режимш сакдау:
5) атеросклероз га карсы дор1-дэрмектерд! (йодты препараттар, циоспанин, метионин, т.б.) дер кезшде колдану;
6) колайлы кимыл-эрсксггер аркылы дене шыныктыру.
Дене кимылдары мен гимнастика зат алмасу урдклнш дурыс дамуы мен кан айналысын тек кана булшык етгерде гана емес, сонымен катар баска да дене мушелершде, оньщ ншнде мида да жаксартады. - Ми кан айналысы шугыл бузылыстарыныц нэтижес! колайлы (жайлы) немесе колайсыз болуы ыктимал. Колайлы нэтижеге шагын патологиялык ошак (кши-гийм мишык гематомасы мен ми кыртысы астындагы жумсак ошакдар, т.б.) пен естен тану мерз!м1 Gipnenie минут немесе сагатган аспаган жагдайда жэне уакытында ауруханада болып дурыс ем колданганда жетуге болады. Колайсыз нэтиже инсульттер аскынган атеросклероз немесе аритмия мен инфаркт тургндеп журек аурулары жэне 4 тэул1ктен аскан кома жагдайында болады.
Ецбекке жарамдылыкты сараптау. Инсультпен ауыргандар 2—4 ай бойы ецбекке жарамсыз болады. Узак мерз!мге созылган немесе бузылган функциялар калпына келмеген жагдайда наукастар мугедек-г1ккс ауыстырылады. Оларга патологиялык урдКтщ ауырлыгына жэне Koci6iHe сэйкес мугедекпк топ тагайындалады. Аяк-колы салданган жэне афазиясы бар сыркаттар баска адамдардын купмше мэжбур болгандыктан, оларга бгршпп топтагы мугедекпк беритедк
Ми кан айналысы курт бузылып ауыргандарга ауыр дене ецбелн. ыстык, дымкыл цехтардагы жэне улы заттар кездесетш жумыс орындарын усынуга болмайды. •J
3.1.4.6. Лакунарлык инфаркт
Француз невропатологы П. Мари 1901 жылы туцгыш рет iiiiKi кайсулага (оралган кабатка) орналаскан лакунарлык инфаркт туралы жа^цы. Лакуна (французша lacune — колппк) — ми артериялары усак тармакшаларыны ц алгашкы рет закымдануына байланысты терец орналаскан колем! аса Kiuii инфарктер. Олар аса жи! ми кыртыс асты туйшдершде, шла капсулада, варолиев кешржде, кейде ми катпар-ларыныц ак затында пайда болып, курт бузылатын ми кан айналысы турлершщ 20 %-ын курайды. Усак артериялык тармактардын, закымдануы оларда микроатеромалар, липогиалиноз жэне фибриноидтык
61
некроз да му ы на байланысты. Мундайда микроэмболиялар болуы да мумкш.
Лакуналардыц орналасуы жасымык тар!зд1 ядро мен жолак дене артерияларынын, кору томпешшн тсс in отетш арткы ми артериясы бутакдарынын, жэне непзп (базиллярлык) парамедиа ндык тармак-тарыныц жш закымдануына байланысты. Лакунарлык инфаркпц пайда болуы мен дамуына артериялык гипертония, кант диабет), сифил истце жэне арнаулы емес инфекциялы-аллергиялык васкулиттер эсер етед{.
Лакунарлык инфарктщ клиникасы компьютерщик немесе магнитп-резонанстык томографиялык тексерштер кемепмен (10-сурет) дэледденген аурудыц (Яртпщеп (копшипк жагдайда бгрнеше сагат немесе1 тэулш шннде), ocipece артериялык кысымньщ котершу! кезшде басталып дамуымен ерекшеленедт Осы уакытка дей1н лакунарлык инфарктщ 20-га жуык синдромдары бел гей. Олардыц арасында мына томендеп синдромдар аса жш кездеседс
10-сурет. Мидыц компьютерлш томограммасы. Мидын сол жак жарты шары ак затындагы лакунарлык инфаркт
1. “Кцмыл бузььтымдарынсыз отетш” инсульт лакунарлык инсульт-тердщ 60 %-ын камтцды да, баскадай неврологиялык симптомдарсыз немесе олар аса биннбейтш жагдайда савдану немесе гемипарез турунде Kopiiiic бередь Лакуналар аса жш 1шк1 капсуланыц арткы аякшасында, сирепрек сэулел! тэжде, варолиев кошршде жэне сопакша мидыц пирамидалар аймагында пайда болады. Кцмыл бузылымдары аяк-колда ауырлану, жансыздану, муздау жэне гипестезия турцще бипнетш сез1мдшк бузылымдарымен косарлануы мумкш.
2. Агаксиялык гемипарез лакуналар сэулел) тэжде, iiind капсуланыц арткы аякшасында немесе варолиев кешршде орналасканда пайда болады. Оныц клиникасында кимыл тепе-тецдигпиц (координациясы-ныц) патологиялык ошак жагында бузылуы мен аяк куш пин oncipeyi (кебхне дисталдык белшвде), кол кушшш сэл кему! немесе оныц озгер-Meyi жене ым булшык еттершщ аздаган парез! басымырак байкалады.
62
3. Дизартрия мен “ебшен айырылган” кал синдромы — патологиялык ошак жагында ым мен кол-аяк булшык еттершщ парезшен косарлана сейлеу бузылысы мен колда атаксиянын пайда болуы. Лакуналар innd капсуланыц аякшасы мен ми табанынан табылады.
4. Гиперкинеадис синдромдар лакуналар жолак денеде, сэулел! тэжде, субталамикалык ядро мен кору темпепппнде, innd капсуланыц аякшасы мен жасымык тор!зд1 ядрода орналасканда пайда болып, гемихорея мен гемибаллизм немесе торсионды дистония туршде керпйс бередт Аталмыш синдром кейде инсульт басталуынан б1рнеше ай еткенде 6biiHyi мумкш (кеплккен дистония).
j 5. “Сез1мдопк бузылыстарымен гана байкалатын инсульт” кору том-пепппнщ, ocipece оныц арткы устщп ядроларыныц, байланыстарыныц закымдануынан болады. Кобше дизестезия, гиперпатия жэне ауырсы-нумен цабаттаса кездесетш сез1мдипктщ б уTiидей немесе жартылай булпгу! байкалады. Лакунаныц кору темпешйтнде болуына сез^мдйпктщ бузылу шекарасыныц дэл орталык линиядан айкын бшнуг тэн.
Баска да неврологиялык бузылымдар болуы мумкш. Мысалы, exi жактан капсулдык инфаркт болганда мутизм, соз бузылуы, еснпц oarepyi, деменция сиякты ©згерютер байкалады.
Лакуналдык инфаркт! емдеу жэне оныц алдын алу шараларыньщ ишемиялык инсультген айырмашылыгы жок.
3.1.4.7. Балаларда ми кан айналысыныц курт бузылулары
Балалар мен жасэсшр!мдерде, ересекгерге Караганда, ми кан айналысыныц курт бузылуы ете сирек болады. Балаларда ми кан айналысыныц бузылуларына магистралдык жэне ми кан тамырларыньщ аномалиясы мен акаулары (дефект! л epi), тамыр жуйесппц инфекциялык жэне инфекциялы-аллергиялык аурулары, кейб!р innd агзалардыц ауыр патологиясы мен жаракаттары себеп болады.
> Ми кан айналысыныц ер турл! бузылыстарыныц жииип баланьщ жас молшерше байланысты. Буган туа немесе журе пайда болатын журек акауларынан, артериялык гипертониядан, т.б. болатын гемодинами-калык бузылыстар жатады. Мэселен, жаца тугаи нэрестеде туу кезйщеп жаракатгар мен гипоксияга байланысты бас суйек куысы imine кан куйылады. Мектеп жасындагы балалардьщ арасында инсультгер тамыр аневризмасы мен инфекциялы-аллергиялык васкулиттерге байланысты пайда болады.
Кдн аурулары арасында геморрагиялык инсультпц себеб1 ретшде лейкоздар 6ipiHini орын алады. Бас суйек куысы пшндеп геморра-
63
гиянын орналасуы мен даму срекшелжтер; бел пл’ дэрежеде лейкоздын турл ерше байланысты. Миелобластомдык лейкозда кома мен топтан оршитш эпилеитикалык талмаларымен сипатталатын ми кан ай налы-сынын бузылуы шугыл пайда болады. Мундай жагдайда ерескел ошакты симптомдар болмайды. Тор кабык асты кешспп — паренхима-тоздык кан куйылулар лимфоидтык. лейкозда жи! байкалады да, жадны ми симптомдарыньщ б!рпндеп орбутмен сипатталады. Мснингсалдык синдром мундайда аздап бипнед! немесе болмауы да ыктимал.
Балаларда геморрагиялык инсульттщ пайда болуы на дэнекер-тканьдык курылымдардьщ жуйелш аурулары (жуйелпс кызыл xeri. туйпадж периартериит) эсер eryi мумкш. Мига кан куйылу мундайда., ересектермен салыстырганда, жылдамырак етедт
Балаларда ишемиялык инсульт, геморрагияга Караганда, сирск кездесед!. Олар!а туа жэне журе пайда болатын журек акауы, журек кызметшщ жетюпеушшп (кемшипп), токсико-инфекциялык жоне инфекциялы-аллергиялык васкулиттер себеп болуы мумкш.
Балаларда кездесепн ми кан айналысы бузылымдарын емдеу принциптершщ ересектерднпнен айырмашылыгы жок- Тек каиа колданылатын дорпдэрмектердщ дозасы мен узактыгы баланыц жас мэлшерше байланысты.
3.1.4.8. Вена кан айналысыныц яурт бузылыстары
Бас суйек inn веналары мен веналык коймалар (синустар) аурулары тромбоз, тромбофлебит жэне келемд? урдю сыгуымен веналардын б ненужен пайда болады.
Веналар мен веналык синустар тромбозыпьщ пайда болуыяа пр гурт этиологиялык факторлар (кабыну урдклерк жукгипк, боса ну, операция !ш тастэу. бас суйек-ми жаракаттары, сепсис, ми iciri, миграцияльь тромбофлебит) эсер етедь Веналардын окшау тромбозы васкулит облитераниялайтын тромбофлебит жэне ми icirine байланысты дамиды Веналардын, тромбофлебит! ек!набат ойелдердс жэне олар босанга! кезде байкалуы мумкш.
Веналар мен веналык синустар тромбозынын патогенезгнде орга низмнщ реактивт1Л1Г1 озгерген жагдайдаты гемоди нами калы факторлар (кан агысыныд баяулауы), веналардын закымдануы, ка курамы озгерушщ (уйыгыштыгынын жогарылауы) мацызы зор.
Вена коймалары тромбозыныц клиникалык белплер! бас ауыруъ беттщ немесе бас тер1с!нщ сарсып icinyi, менингеалдык симптомдар
64
дене кызуыньщ котерьчу!, лейкоцитоз жэне удеген ЭТЖ аркылы бипнедь Ес-тустщ ерескел бузылуы да жш кездесу! ыктимал.
Жогары бойлык синус тромбозында сырткы веналардын (тебе, мандай, мурынныц туб!, кабак) кецекй мен сарсып icinyi, мурыннан кан агу байкалады. Оныц клиникасы бастыц катгы ауыруы, кусу, бас айналу жэне кору нерв! уршсппц !рк!лу!мен сипатталады. Ес-тус бузылуы (есецпреу, кома) жи! кездесед!. Cipccneai талмалар (жшрек джексондык), гемиплегия, аяк параплегиясы, зэр устай алмау, тетраплегия, т.б. симптомдар болуы ыктимал.
Ipinai отит, мастоидитпц аскынуынан жш пайда болатын салма jopiaai жэне колденец синустардыц тромбозы клиникасында жалпы инфекциялык симптомдар (дене кызуыныц кетеригу!, лейкоцитоз, удемел! ЭТЖ) ем!зйс тэр!зд! есшдшщ сарсып icinyi, ауырсынуы жэне шайнаганда немесе басты сау жагына бургандагы ауырсынумен кабаттасады. Кейде закымданган жагында кору нерв! уршсшщ ipKinyi байкалады.
Тромбоздыц мойындырык венасына таралуы оныц icinyi мен ауырсынуы, тчл-жуткыншак,. кезбс жоне косымша нервтердщ закым-дану симптомдары (дыбыс озгеру!, жугынудыц киындауы, жуткыншак гиперестезиясы, ччлдщ арткы бол!г!нде дэм сезбеу, кеуде-бугана-ем!з!к жэне трапеция тэр!зд! булшык еттер парез!) аркылы байкалады.
Жогары тасты синус тромбозына ушк!л нерв тарайтын аймактардьщ ауыруы немесе парестезиялар тэн. Куысты синус тромбозына жалпы инфекциялык синдром (дене кызуы котершу!, удемел! ЭТЖ, лейкоцитоз, сепсиспк жагдайлар) тэн, ол веналардын кецу!, коз куысы * аймагы мен кабактыц сарсып iciHyi, хемоз, экзофтальм, коз козгалт-кыш, шыгыршык жэне экеткпц нервтер!н!ц, сонымен катар ушкДл нервтщ жогары тармагыныц закымдану симптомдары аркылы бипнед!. Кейде кору жэне жогаргы жак нерв! закымдануы да байкалады, кабыну процес! синустан уйкы артериясына ауысып, онда тромбоз |>олуы ыктимал.
Веналык синустар тромбозы кез!нде патологиялык урд!с кебшесе мидыц сырткы веналарын да камтцды. Мундай жагдайда ми кыртысы эр алуан аймактарыныц закымдану симптомдары пайда болып, ми кыртысы ттркену! немесе олардьщ кызмет! бул!ну клиникасы кор!-н!с бередь
Ми веналарыныц тромбозы б!рт!ндеп дамиды да, артерия тром-бозынан жайлырак бипнед!. Оган бас ауыруы, локсу, кусу, коз тубш-дег! !рк!лу кубылыстары тэн. Сонымен катар менингеалдык симптомдар да жи! кездесед!. Осы жагдайда парез жэне салдык, афазия, гемианоп
65
сия жэне сезоддиик бузылуы байкалады. Аталган симптомдар озгерпш-•riri мен олардын б!лшу денгейшщ тураксыздыгы аркылы ерекшеленедт
Ми кыртысы веналарыныц тромбозы кез!нде психомоторлык козу, жалпы немесе джексондык эпилепсия торгуй устамалар, моно-, пара-жэне гемиплегиялар. коз карашыгыныц кецекй, сезвмдипк бузылысы, т.б, белплер пайда болады.
Ми шпндеп веналардыц тромбозы бол ганда кома, булшык еттер тонусыныц экстрагпфамидтЗк жогарылауы, тризм жэне гиперсаливация байкалады.
Улкен ми вен асы закымданса, кома, cipecne устамалар, дене кызуыныц кетеритуц шуйде булшык еттершщ cipecin катаюы айкыш бышедк
Мишык веналарыньщ тромбозына атония, атаксия, амнезия, т.б. тон.
Тромбофлебит организмде инфекциялык ошак (гайморит, фронтит.
т.б.) болган жагдайда кобшесе мидыц сырткы веналарында пайда болады. Ауру курт басталып, дене кызуы кетершуц калтырау, жалпы милык жэне ми кабыгы закымдануы симптомдары жэне cipecne устамалар байкалады. Бул симптомдар тураксыз болып келелг
Емдеу шаралары шугыл турде веналык ipKuiicrepAi жою немесе азайтуга, бас суйек куысы iininin кысымын темендетуге багытталуы тшс. Ол уппн журек глюкозидтерц кофеин, маннит, фуросемид, глицерин, дихлортиазид, диакарб жэне баска да зэр журпзетш препараттар, эуфиллин, курамында калий бар дэрцдормектер тагайындалады.
Венадан кан откгзу;ц жаксарту ушш бул нт к етке кунше 1 рет 3 мл (0,05 %) ко карбоксилаза салынады, кушне 3~4 рет 0,2 мл гливенол imy керек. булшык етке 2,5 %-дык 2 мл галидор xioepliyi де ыкпалын гипзедг Сонымен катар с\пз;к ropiani ос!к пен самай аймагына б1рнешё кайтара сулш салу (кунше 6—10 сулш) да жаксы нэтиже бсред!
Ми жулын суйыгында ксантохромия мен мида геморрагия белплер] болмаса, пкелей эсер ететш (гепарин) жэне пкелей эсер етпейтш (неодикумарин немесе пелантан, синкумар, фенилин) антикоахулянттар колданылады. Аталган емдш шаралар канныц коагуляниялык кабихетш тексеру (плазманын гепаринге толерантгыгы, канныц ую мерз!мц протромбиндгк индекс, т.б.) аркылы бакылануы тшс. Tepi астына цан куйылганда, мурын канаганда жэне гематурия болганда антикоа-гулянтгарды эрмен карай колдануга болмайды.
Ингаляциялар жасау немесе оттепн жхберу, оттеп болмеепще болу пайдалы. Сыркатка басып шалкайтьш бшктеу немесе журесшен отыру колайлы болады.
66
Кэп молшерде антибиотиктер мен сульфаниламидтык препараттар колданылады. Инфекцияныц алгашкы ошагьш жедел жою талап етшедь Мысалы, мастоидиттц отитт! жэне карбункулды операция аркылы емдеу керек. Келденец синус тромбозында синусты ашып, тромбаны алып тастайды.
3.1.5. Ми цан айналысыныц созылмалы wemicneyuiuiizi
3.1.5.1. Ми кан айналысы жепспеушЬипшц алгашкы белплер!
Миды канмен камтамасыз ету жеткипксхзщпнш алгашкы KopiiricTepi аурулардын халыкаралык жжгелушде ескеритмеген жэне олардыц панда болуына эсер етет!н аурулардын белплерше сэйкес келмейдь Миды канмен камтамасыз ету жсткипкс!зд!п аурудыц басталуын кэрсетпейдц ойткеш соцгысы узак уакыт бойы бийнбей ету! ыктимал.
Ми кан айналысы жепмшздшййц алгашкы белплерш аныктауга эдетге кызбалык пен ой эрекет! кушейгенде пайда болатын бас ауыруы, жуйес 13 бас айналу, бастагы шуыл, есте сактау мен ой ецбеп кабитетшш томендеу! непз болады. Егер осы аталган симптомдардыц екеу! немесе одан кеб! жи1 кайталанса не узак сакталса (кейпт уш ай бойы) жене ми закымдануыныц ошактык симптомдары бйпнбесе, онда ми кан айналысы жепмшздтнщ алгашкы белплер! туралы ойлауга болады.
Жогарыда келпршген клиникалык бел riл ер ми кан тамырлары патологиясымен гана емес, баска да факторлармен (созылмалы инфекция, невроз, аллергиялыкжагдайлар, кйктер, т.б.) байланысты болатындыгын естен шыгармау керек. Сондыктан оларга дифферен-циалдык диагноз журпзген жен.
Диагноз реоэнцефалограмма, допплерограмма, электрокардио-граммадагы, кез тубшдеп, канныц реологиялык керсеткшггершдеп, ♦зипидтык спектрдеп озгерютермен, артериялык кысымныц ауыт-куымен, т.б. дэлелдену! мумкш.
Емдеу-профилактикалык шаралар ми кан тамырларыныц созылмалы кемшшктерййц удеут мен ми кан айналысыныц курт бузылуын болдырмауга багытталады. Сол себепп диспансерл!к бакылау кезшде непзп кан тамырлар ауруын жою мен сыркатгарды кунделгкт! емхрге бешмдсу, ецбек пен демалыс режимш калыптастыру, санаторийлык-курорттык емдеу, т.б. шаралар колдану керек.
67
3.1.5.2. Дисциркуляторлык энцефалопатия
ТМД елдерхнде пайдаланылатын классификация (жжтелу) бойынша дисциркуляторлык энцефалопатия “кан айналысыныц удемел! бузылуы” репнде царастырылады. Ол ми тканшде усак ошакты некроздар тугызатын кан айналысыныц удемелх жеткипказдшмен бипнедг
Дисциркуляторлык энцефалопатияныц пайда болуына атеросклероз, артериялык гипертония жэне олардыц косарлануы, сирепрек ревматизм, васкулиттер, кан аурулары, кант диабет!, т.б. себептер эсер етедт
Кдн айналысы жетшсхздпт жэне оган байланысты удемел! гипоксия уакыт ете глиялдык элеменггердщ косымша реакциясы жэне усак кисталар мен глиялык тыртыктардыц кдлыптасуы, нерв клеткаларыныц ишемиялык атрофиясы (сему!) пайда болуында мацызды роль аткарады. Бул озгер!стер ми кыртысы мен цыртыс асты туй! нд epi нде аса айкын бийнеда. Сонымен катар тор кабык асты кещстнт мен карыншалар жуйесшщ кецеки белп бередт
Дисциркуляторлык энцефалопатияныц патогенезшде ангиоспазм-дар, бас пен мидыц магистралдык кан тамырларыныц бiтелin калуы, кайталана беретш микротромбоздар мен тромбоэмболиялар, кан куйылган усак ошацтар, бас суйек куысы мен омыртка езегшен вена кан агысыныц киындауы мацызды роль аткарады.
Этиологиялык себептерше байланысты дисциркуляторлык энце-фалопатияны б!рнсше турге белуге болады. Кундел1кт1 тэжхрибеде атеросклероздык жэне гипертониялык энцефалопатия, баскаларына Караганда, жж кездсседт
Клиникада атеросклероздык энцефалопатияны шартты турде уш кезецге белуге болады (А. Я. Минц, 1970; Е.В. Шмидт, 1970, 1985).
Б1рпши (алгашцы) кезец кебшесе 50 мен 60 жас аралыгында байкалып, жалган неврастениялык (псевдоневрастениялык) немесе астениялык синдромга катысты симптомдар yniriri (бас ауыруы, бас ' айналу жэне естесактаукабшетшщ бузылуы) пайда болады. Бас адетте таралымды, сыркырап ауыргандай болады да, шамадан тыс ой ецбепн аткару кез!нде жэне ауасы азайган белмеде кушейе туседт Бас айналуы кобше жуйесхз болады жэне оган тепе-тещцк бузылуы мен жургенде тецселу кабаттасады. Формалды есте сактау (отш жаткан уакигаларды) Кабшеп бузылады. Сыркат ecipece xici атгары мен телефон номерлерш есше сактай алмайды. Koci6ine байланысты нэрселерд! умытпайды. Эдетте сыркаттыц жагдайы тэулж соцында нашарлайды. Оныц кэцш-куШ б1ркелк1 емес, кобшесе басылыцкы болады, ипохондриялык белплер мен ж!герс1зд!к байкалады.
68
Психологиялык зерттеу нэтижесшде психологиялык урд!стердщ саттырттыгы (инертлп), туйс!нуш!л!кг!ц тарылуы, коцш аудару мен жады-ныц бузылуы, катты илс1регенд1П (жудегендй!) аныкталады. Мидагы ошакты к. закымданудыц жекелеген шашыранды микросимптомдары (коз кдрашыгынын кшпрекл, коз карашык. реакциясыныц солгындыгы, бет-мурын эж1\н мен сщ!р рефлекстер!шц асимметриясы, оралдык автоматизм симгггомдары, вегетативпк дистония белгитер!) биписд!.
Наукастардыц жагдайы эдетте шаршаганда, уйкы канбаганда томендейдг (нашарлайды). Уйкыдан турган бетге дурыс режим сактаган наукастар езш жаксы сезгнедЁ Бурыннан калыптаскан бийктйпг!, icKep.iiri жэне дагдылары бар сыркаттыц мамандыгы бойынша жумыс аткаруы шектелмейдк б!рак жацалыкты, ocipece жаца мамандыкты игеру киындык тугызады. Олар ушш унем! эмоционалдык куш-куатты кажет ететш, жауапты шенпмдерд! кабылдау, т.б. байланысты уйренш1кп 1с-орекстгерд1 аткару киынта согуы ыктимал.
Екшпп (айкын бсйнетш) кезешнде наукастар Tinri аса курделт емес уйреншпсп ic-эрекеттерд! орындау кезшде тез шаршап, одан узак уакыт боны айыга алмайды. Олардыц калаулары мен муктаждыктары азайып, жадында сактау каб!лет! томендей бередт Наукастар енжар бола бастайды, кунде.шюп о к. и рал а рта назар аудармайды, кобшесе ашуланшак, окпешш, кейде эгоцентрл! (дуние кигп оз колында турган-дай) болады. Оларда умытшактык, созуарлык, тэггпштеуге машыцтану, усак-туйекке аса коп назар аудару байкалуы мумкш. Наукас баска адамдармен катынастарында ез!не ерекше коцш аударуды калайтын-дыгын, “туткырлыгын” байкатады. Кунделшп уакигаларды есшде сактай алмайды да, бурын басынан кешкендерш, кейде оган конфабу-ляция элементгерш (умыткандарын ойдан шыгарумен толыктыру, оны сыркат шын болган деп кабылдайды) араластырып, баяндап бередт
Нейропсихологиялык зертгеулер интеллект! нщ езгер!стер!н (талдап корыту мен абстракты ойлау кабшетшщ темендеу!, т.б.) байкауга мумк!нд!к беред!. Сыркаттар езшщ психикалык к-эрекетшщ кемш!-лпдне назар аударып, отбасындагы, ужымдагы жэне когамдагы орнына дурыс бага бере алмайды. Олар оздершщ ецбектеп бурынгы табыста-рын баскалардыц мойындауын талап етед!, ецбектеп кабшет, мумкш-д!ктерш дурыс багаламайды. Егер мундайда кдрсылык кездеспрсе немесе тусшбеспк болса, онда екпелеп, кейде даулы жагдайларга дейш барады.
BipiHUii кезенде байкалган клиникалык белплер айкын жэне туракты бола бастайды. Бас ауруы унем! маза бермейд!, бас айналуы, тепе-тендж бузылыстары, оралдык автоматизм симптомдары айкындала
69
тусш, анда-санда фотопсиялар пайда болады. Патологиялык, рефлекстер болуы да ыктимал. Кейде сыркаттар создерд! дурыс айта алмайды. паркинсонизм белплер! пайда болып, аскьшдай бередг
Ynmmri (аса айкын) кезец ми дистрофиясы белплершщ айкындала тусухмен сипатталады. Еюшш кезецце байкдлатын психологиялык жэне неврологиялык симптомдар айкындала тусш, одан эрх ерши бередг Интеллектуалды-мнестикалык функцияныц удемелх булшу! кэнш-куйшщ жыддам opi жш езгерушен, кейде тежеуседк пен белсешшпкке эуестенумен кабаттасады. Алжасу айкын бийнш, жалган булбарлык синдромнын, белплерх (зорлана жылау, кулу) айгактана туседй
Интеллекпнщ томендеуз атеросклероздык деменция децгейше дейш бипнух мумкш.
Одетте ми закымдануьпп>щ кец таралганын (диффуздык) бшйретш
кептеген патологиялык симптомдар байкалады. Аса орескел патология
(гемисиндром, сейлеу кабыетшгц бузылыстары, мишыктык жэне ми
багандык симптомдар, т.б.) бе л плi ми тамырларыныц патологиялык
урддске басым ушырагандыгына дэлел бола алады.
Атеросклероздык энцефалопатия диагнозын дэлелдеуде кез тубш тексеру, электро- жэне реоэнцефалография, допплерография жэне электрокардиография, сонымен катар компьютерно жэне магнигп-резонанстык томография кемепмен алынган деректер аса пайдалы.
Офтальмоскопиялык зертгеу нэтижесшде атеросклероздык энцефа-лопатияньщ 6ipiHuri кезецшде кез Ty6i артерияларынын тарылуы мен веналары ирелендеп, бхршама кецейгеш байкалады. Реоэнцефалограм-маларда реографиялык толкындар ушыныц децгелектену!, жогары кетершепн белптнщ тле куламасы кшпрейш, дикротгык пстш тепстел-гендт KopiHic бередг Кейш толкындар ушы тыгыздалады немесе олар арка тэрхздешп, амплитудасы азаяды да, реограмманын темени болшнде дикротгык (косымша) толкындар тугелхмен жойылады. Электроэнцефалограммаларда альфа-ритмшщ жалпылама томендеу! мен орналасу реттнщ бузылуы баяу ритмдердщ пайда болуы, кейш олардын удеух (дельта толкынга дейш) байкалады.
Компьютерное томография кемепмен алынган деректер калыпты (11-сурет) жагдайлардагы керсеткшггер немесе 6ipiHini кезендеп атро-фияныц аздаган белплершен екшпп кезендеп кебхрек айкындалатын усак ошакты езперютер, одан epi ушшпй кезенде болатын аса айкын бшнетш ми кыртысы сему! мен ми жарты шарындагы кептеген гиподенсивгпк ошакты гидроцефалиялар динамикасын корсетедЕ
Атеросклероздыц обьективттк белплер! энцефалопатияньщ клиникалык керппстершщ бинну децгейше сэйкес келе бермейтщщпн ескерген
ТО
П-сурет. Аз еросклероздык дисциркуляторлы энцефалопатмямен ауыратын сыркат миыньщ компыотерл1К томограммасы.
КТ-да: мидыц оц жак жарты шарындагы жогаргы мандай. езепнщ кецею]'
•жон. Неврологиялык симптоматиканын бипну децгей! мен сыркат-тардыц нсихикалык, эрекеттер! арасындагы байланыстардыц бузылуы жш кездесед!.
Егер атеросклероздык энцефалопатияньщ 6ipiiimi кезецвзде наукас-тардыц ецбекке жарамдылыгы сакталса, екпшн кезецде томендеу! мумкш, оларга кобшесе мугедектзк тагайьшдалады. YmiHiiii кезецде аурулар ецбекке жарамсыз болады да, кеп жагдайда басканыц кемепн кажет етедт
Гипертониялык эштефалопатцяныц атеросклероздык энцефалопа-тиядан кейб!р айырмашылыгы бар. Ол айкындалган гипертониясы бар сыркаттарда, кебшесе орта жастагыларда пайда болады. Клиника-сында жалпы милык симптомдар (ocipece бас ауруы) басым болады. Сонынан бас суйек куысы гипертензиясы пайда болып, удей туседк Ми закымдануыныц ошактык симптомдары, кайталана беретш цсрсбраддык гипертензиялык криздер де бгршен соц 6ipi пайда болып, сатылап удей туседт Эмоция тураксыздыгы, вегетативтж дистония жоне бас суйек куысы гипертензиясы айкынырак бшнедт
Коз тубшде гипертониялык ретинопатия бел пл ер! Kepinic бередк РЭГ~да дикротгык т!стщ жогары котеригуц кейде оныц екг айыр болта ндыгы бипнедк
Веноздык энцефалопатия. Веноздык энцефалопатия журек немесе журск-окпе кызметп-йц кемшийгшен жэне бас суйек TiricTepii-иц ерте бггуптен болатын краниостеноздын, сацдарынан пайда болады. Мун-дайда бас суйек куысы веналары жуйесшде ipKbiic, периваскулярлык сарсып 1сшу, капиллярдыц жабысып бггелш калуы, нуктея! кан куйылу, бас суйек куысы кысымынын жогарылауы байкалады.
Иаукастарды. уйкыдан оянганда, тац ата кушей г. тусетш бас ауруы мазалайды, ?>ас ауруы денете куш тускенде, жотелгенде удей туседе Сыускяттыц уйкысы бузылып. бзршама есецырегсндт байкалады.
71
Оларда ми курылымдарындагы кептеген Kinri-ripiM ошакты earepic-терд1 бйццретш шашыранды симптомдар аныкталады. Аса ауыр жаг-дайларда бас суйек куысы кысымыныц жогарылау (гипертензия) белплер! б или ед i.
Реоэнцефалограммаларда веналык ipxuiic (реографиялык толкын-дардьщ темендейтш болтонщ соцында немесе систола алды фазасында Косымша веналык толкындардыц пайда болуы) Kopinic беред]. Мун-дайда непзп толкынныц темендейтш болит кейде изолиниядан темен тусш кстедг
3.1.5.3. Ми кан айналысыныц созылмалы жепспеушьппн емдеу
Ец алдымен ми кан айналысыныц созылмалы кемшиппнщ пайда болуына эсер етепн журек-тамыр патологиясын, кебшесе атеросклероз бен артериялык гипертонияны емдеу керек. Сыркатгарга атеросклерозга карсы жене гипотензивпк дэрздердк ал кей жагдайларда ми кап агысын, Канныц реологиялык касиетгерш жаксартатын кардиотониялык пре-паратгар (кавинтон, трентал, контрикал, инстенон, т.б.), сарсьш iciHyre Карсы дэритер (л аз икс, гипотиазид, т.б.) тагайындалады. Осы максатпен узак уакыт танаканды колдануга болады. Сыркаттар шамадан тыс эмоциялык, интеллектуалдык жэне физикалык эрекетгерден, капырык болмелерде узак отырудан, гиподинамиядан аулак болуы керек. Мезп-лщде уйыктап, мумкшдтнше б1ркелк! ем1р салтын устанган жон.
Атеросклероздык дисциркуляторлык энцефалопатияны емдеу кезшде кавинтонды эндогещцк электрофорез Oflicin колданудыц j
пайдалы екендгп б!здщ клиниканыц кептеген гылыми жумыстарында
далелденд! (С. Кдйшыбаев, Е.С. Нургожаев, Т.Т. Бекебаев, Г.М. Мустафина, Г.П. Хасенова, Б.С. Жиенбаева).
Эндогещцк электрофорез жасау ушш сыркаттыц венасына 100 мл , физиологиялык ертндйс араласкан 2 мл кавинтонды тамшымен Ж1бе-pin, 8—10 минут еткеннен кешн (кавинтонныц кандагы концентра -циясы ете жогары болган кезде) электродтарды трансцеребралдык жанастыру аркылы гальванизация жасалады. Электродтар мандай мен мойын-жага аймактарына тацылады. Токтыц купи 3—5 мА, процедура 20—30 минутка созылады. Бул эдюте дорЕдормектер (кавинтон) канта барысымен иондалган диссоциацияга ушырайды. Электр тогын ж!бер-ген кезде иоцдар аталган аймакка карай козгала бастайды да, агзаларда (мида) дэрппц ец жогаргы концентрациясы пайда болады. Емдеу мерз1мх кушне 1 ретген 10 сеанс.
72
Ми паи айнзлысыны--!. сегадлмалы кемшипгш керсете'пн дисцирку-ля'горлык. эпцефтиюпатия, дамуьшыд к,ай кезецшде болмасыя, ми кан айадлысыныц курт бузытуыпын, бфдсн-б!р себеСн болуы ыкдимал.
3,2, Жулын дан айнадисынын бузылулары
Жулын к.ан айналысынъщ созылмалы жэне шугыл бузылулары кобшесе ишемиялык, дшатга болады, 50 жастан асцан адамдардажш кседсседт Олар копшйик жагдайларда жулынга к,ан жетк1зет1н шмырлардыц ашросклсрозьша, ocipece оныц омыртка баганьшдагы з.'П'лл масу -ж(/еру кти вт!к езгерктерме н (о мыртцааралык, лис юл ер.щ и, ауы ткуымтн кабаттаскд;i остемондроз, дебрормациялангая спондилез, т.бр уйнссуше байланысты пакта болады. Кейшплердщ туб.флш-жулыидык тамырлардагы данный, журуше эсер етеДндйт белгйп. Кобйшше кан айишшсыныц бузылулары артериялык гипертония, васкулитгср, тамыр мадьформадиялары жэне жаракаттар эсершея болуы ыдгимал.
3, 32- Жудын ашшлысынын ^ариангптары
Жадын :ад аянадышл. бытыранкы жене магистралды типтерге б:ншкш 02 ш/рет).
бд ийнаш.шыныц бытыршады тишяде дан аддыцгы жулын арте-,л(яш( жршшш; кнп '^ген т/бфшаджульшдык, артериялардан келедт Мрак, адшадарцын, кшшилййче жульш кая айнадысыяьщ магистршщык. тиш тти Мадшай жасдаида туб^рдЖ-жулындык артериялар кызметш жулын адршшймен катар <пст‘ш аздаган артериялар атцарады. Кал-гандар(>г оссг f кратер мен жулын туб1рлер1н канмен камтамасыз ететш Iубцлнк артершшар еана (юный кадады.
Жулын дан айнадысыныцжулындыктигшще тамырлардантарай -(Ын аддыцш жулындык артерия жуйес! жулыняыц коптел ей колденец золйш (арткы бягандар жэне оларга жакы.н арткы муй!здер бшпк-шрйнш баскасы) канмен камтамасыз етедт Осы артерияныцжегаргы болитодсы ('Д,— Д;) .тенгей!не дей!н) кая агысына мойын мен мс-йын-кеуде денгейшдеп бфнеше тубйрлжыкульшдык артериялар жэне огмыртка meiiwe бас суйеюпн арткы ънункырыиан темен тусетгн жфгебраддык артериялардыц тармадтары ке.мектеседй Алдышъг жулын артериясы Д,-“Д4 денгешнен темен, кобйгесе 6ip гана, б!рак басцасынан eneyip ipj, туб1рлдк-жулындык артерия (Адамкевич артериясы) аркылы калыптасады. Ол омыртка езепне теменг! неуде жулын нервтершщ Qip.iMCH дкяне алдьщгы жулын. туб1рлер1мен 6ipre Kipejii.
9
12-сурет. Жулынды канмен камтамасыз ету: А — жулынды васкуляризациялан-дыратын аймактар; Б — алдыцгы жэне арткы жулындык артериялар бассейндерц В -туб!рл1к артерия бассейн!; 1 - колка; 2 - омырткаара-лык артерия; 3 - базиллярлык (непзп) артерия; 4 - арткы милык артерия; 5 - алдыцгы жулындык артерия; 6 — кабыртааралык артерия; 7 - алдыцгы улкен туб!р-жулындык артерия; 8 - арткы жулындык артерия; 9 - артериялык шецбер; 10 — туб!р-л!к артерия; Г, Д — алдыцгы улкен туб!р-жулындык (Г) пен косымша туб!р-жулындык (Д) артериялар жэне олар бпелш калганда пайда болатын ишемиялык аймактар
Адамдардыц жобамен 20 % -ында алдыцгы жулын артериясыныц теменп бел1ктер1ндеп кан агысына омыртка озепне Ц-S, децгейдег! омырткааралык теспс артериясы (Депорж-Готгерон артериясы) жэрдем-деседь Ол “ат куйрыгы” мен жулынныц теменп болжтерш (конус, эпиконус-бел буылтыгыныц теменп бол!ктер1) канмен камтиды.
Арткы жулын артерияларыныц бассейн! алдыцгы жулын артерия-лары бассейншен анагурлым окшауланган. Оны омыртка озепне ар турлт децгейде жулынныц арткы туб!рлер!мен 6ipre кзрепн 10-12 туб1рлнс-жулын артериялары канмен толтырады.
Сонымен, жулында бхрнеше б!ршама дербес артериялык бассейн-дердщ болуы ыктимал. Сондыктан олардыц б!реу!нде кан агысы темецдесе, баска артериялар бассейншен кан ауысу аркылы оныц орны толмайды. Ce6e6i олардыц арасындагы анастомоздар (байланыс-тар) жеткыхксхз.
Артериялар бассейндершщ б!р!нде кан агысыныц нашарлануына байланысты созылмалы немесе жедел турде жулынныц белгип 6ip курылымдарыныц кызмет! бузылады.
74
Веналык к.ан (13-сурет) усак интрамедулярлык тамырлар аркылы ipuiey коллектор л арга жиналып, жулынныц сыртында б^рнеше бойлык жулын веналарын курастырады. Жулынныц алдыцгы белшнде айгыздалган веналар алдыцгы жулын венасына куяды. Алдыцгы жулын венасы O3i аттас артерияныц артына тая у, алдыцгы орталык санылауга орналаскан. Ол ирелендеп, кейде екхге бэлшед!.
13-сурет. Жулын не нал ары (келденен кес!ид1): 1 — омыртканын арткы сырт веналык, opiwi (PL venosus vertebralis ext. post.)); 2 — арткы туб)ршек; 3 — алдыцгы туб!ршек; 4 — омырткааралык, туйш; 5—7 - кабыргааралык веналар (w. inlerostales); 8 - омырткртгыцалдьпцы сырт веналык epiMi (pl. venosus vertebra!is ext. ant.); 9 — алдыцгы туб!ршекпк вена (v. radicularis ant.); 10 — арткы туб1ртекпк вена (v, radicularis post.); 11 — алдыцгы жулындык вена (v. spinalis ant.); 12 - омыртканын iniKi веналык epixii (PL venosus vertebralis ant.);
13 - арткы жулындык вена (v. spinalis post); 14 — кыяканды ociiuit
v Жулынныц арт жагында тагы да 6ip бойлык дара вена бар. Оныц eni алдыцгы жулын венасыныц еншсн кешрек. Жулынныц жогаргы бол1пнде аталмыш вена сопакша ми мен мишык веналарымен, теменп тастык жене куысты синустармен байланысады. Конус децгешнде ол “ат куйрыгынан” б1рнеше тармактар алады. Жулынды бойлайтын веналык багандар б!рнеше келденец жэне кигаш анастомоздар аркылы 6ipiHe 6ipi косылады.
Перимедуллярлык веналар торабынан канныц агысы алдыцгы жэне арткы туб^рл^к веналар арктшы отел' Жулынныц теменп жагында кеб^не (90 %-дай) улкен туб1рл1к Адамкевич венасы болады. Ол Thfi-
75
дан L3-xe дейшп жулын туб1рлерш!ц б!р»мен (жифек сол жак L, lyoipi) катарласа орналаскан. Арткы туб!рл!к веналардын саны 12-ден 42-ге дейш жетедд олардыц cni (калибр!) алдыцгы туб!рл!к веналардан ксц.
Жулындагы канныц агысы (циркупяциясы) жалпы жэне аймактык гемодинамиканын (кан айналысыныц) зацдылыктарына сэйкестенгеш Оны реггеудс жуйел! артери ялы к кысым мен зат алмасуы мацызды роль аткарады.
3.2.2. Жулын цан айналысыныц курт бузылулары
Жулын кан айналысы бузылуыиын негйзг! :)ти.ологияяык. фактор• ларына стеноз бен атеросклероз;-ан кан тамырларыныц б!телт каауы, гемодинамикалык езгерютер, аортанын пак.догиясы (аневризма, коарактация), артеряянын, !с!ктен немесе омырткзаралык пшл. 1.;в.,=р,лц ауыткуынан кысылып калуы, васкулиттер, кан аурулады, журекке немесе аортита операциялар жасау, т.б. жагацы.
Жулын кан айналысыныц кенеттен бузылуы вткшш! немесе <'••• -сульт тур!нде бийнедт
Жулын кан айналысьшын откмпш бузылулары жс-ел немесе ш баяуырак дамып, белгБп неврологиялык симптомдар аркылы байкалады.'Б1рак ол симптомдар бхрнеше минутка немесе сагаг.с,.-созылады да, тэулгк шйнде жойьетсды
Атеросклерозбен закымдднтэн ссныртка артериясыныц спазмы мне кысылуы атеросклероз бен мойын остеохондрозы кдбаттаекзк .клк,. = л tк'.: жш кездесед!. Бул устамаларта эдеттс бастыц шутыл бурылыстяры себеп болады. Жулыннын. жогаргы мойын сскмензтёрййц лене?'
бас'гаштн щиемиясы :epiiien ‘''тамшьыау ситд'ромы’’ (дукш-атака) пай да болады. Сыркаттын бук!л булшык errepi лнутыл oacipen, от куза<^ калуы да мумкш. Булшык еттер тонусы одетте томендейд-й БсЛнен танбдйды. Ырак осы озгерктерге ми баганасы бузылуы ксбаттшы < сыркат еейнен таньпт калзды (Унтерхарнштейдт сиккоиалдык верш-бралдык синдромы).
Егер жулындагы кан айналыс жетшс1зд1П у--*ак ушыг журген/иктси пайда болса, онда сыркаттыц иыцтары o.ucipen, азгантай демшшаннан кейш б пинией кетедт (жулындык ара-тура ацсакзык). Ол, злбеттс, Аымкевич артериясы гемодинамикасыныц жетк1йкс!зд!пнен болады.
Депорж-Готтерон артериясы бассейншщ дисциркуляциясы немесе омыртка езеп тарылгандыгынан болатын ат куйрыгы Ty6ipnepiiiiH откшпй (отпел!) ишемиясы кезэнде каудогенд^к ара-тура аксацтык
76
пайда болады. Оган жургенде аяк пен бут арасында сезитетш азапты парестезиялар тэн. Миелогещцк алма-кезек аксактык тэр!зд1 бул да аз уакыт демалыстан кейш тыныштанады. Аталмыш синдромдарды шетк1 нерв жуйес! закымдануынан болатын ара-тура аксактыктан (Шарко синдромы) ажырата бипен жон. Бул синдромда ауыру жургенде адетте аяктын томенп белпзнде бипнед!. Шарко синдромы облитер-лекген (бтк) эндартериип немесе аяк кан тамырларыныц атеросклерозы бар наукастарда байкалады.
Жулын кан айналысыныц отпел! бузылымдары жулын инсуль-тш!н нышаны болуы мумк!н.
Жулындык шугыл ишемиялык инсульт кенеттен немесе б!рнеше минут, сагат, кейде тэул!к бойы болуы ыктимал. Кобшесе аркада ауырсыну, кол-аяктын отпел! парездер! (элс!здену!) жэне аз уакыт зэр агысынын бузылуы тэр!зд! нышандар белп бередя Осы сиякты жагдайлар б1рнеше апта немесе айлар бойы байкалуы мумкш. Сонынан жулыннын закымдану симптомдары пайда болады. Клиникалык сипаты инфарктыц орналасуына байланысты аныкталады.
Жулыннын алдыцгы бол!ктер!н!ц ишемиясы кезшде (алдыцгы жулын артериясыныц б!телу синдромы) диссоциацияланган сез1мдипк бузылымдарыныц закымданган сегменггер децгеШнде жэне оныц откпггипк бузылыстары жулыннын одан томенп болйсгер! децгейанде байкалуымен катар, салдану пайда болады. Мысалы, жулыннын мойын буылтыгы тусындагы ишемиясында сал болу немесе парез колда босац болады да, аякта оуел! босац, сонынан (бхрнеше куннен кейш) с!респел! турде бЬпнедЬ
Адамкевич артериясыныц б!телу! (окклюзиясы) ти!ст! дерма-томаларда успрт селмдипктщ закымдану турлер!мен катар байкалатын босац салдану жоне жамбас куысы агзалары кызметшщ бузылуы аркылы белгип болады. Мундайда трофикалык бузылымдар да (ойык жаралар) тез пайда болуы мумкш.
Жулын инсультшщ оте шугыл кезецшде кейде оныц колденецшен акымдану клиникасы байкалуы мумкш. Дене кызуыныц сод KOTepinyi мен ми-жулын суйыгындагы аздаган плеоцитоз жедел колденец миелит туралы кате шк!р тутызуга себеп болуы ыктимал.
Жулын инфарктын емдеу б!рнеше багытга жузеге асырылады. Олардын б!р!нш!с! коллатералдарды косу мен кан агысынын келемдйс жылдамдыгын артгыру аркылы жулын кан айналысын жаксартуды (реттеуд!) коздейд!. Ол ушш кан тамырларын кецггетш, журек-тамыр кызметш жаксартатын жэне зэр агызатын препараттар, антиатреганттар, антиоксидантгар тага йьш далады.
77
Еюншщеи, емд!к шаралар окклюзиялык урд!ст! жоюга арналган. Тромбоэмболия болган жагдайда антикоагулянтгар (гепарин, фенилин) тагайындалады. Олардыц аз молшер! тромбаны пайда болдырмау ушш колданылады.
Жулын кан тамырлары ныц кысылуынан болатын синдромдарды емдеу уппн оган себевш! кедерплерд! жото керек. Дискогендж компрессия бар сыркаттарга ортопедияяык эдютер (тыгыздалган тосек, омыртка жел1С1н созу, корсет, омыртка бойындагы булшык еттерд! укалау, емдж гимнастика), физиотерапевта шаралар колданылады.
Консервативпк емдеу шараларынан нэтиже болмаган жагдайда хирургиялык емдеу мумкшдп! карастырылады. Операцияныц адгс-терх мен колем! эр наукаста жеке нейрохирурггьщ катысуымен uicuii-ледг Аорта закымдануына (коарактация, аневризма) байланысты ерекше тактика усталынады. Ол мэселе ангиохирургтын катысуымен жузеге асады.
Барлык наукастарга, оныц шпиле операция жасалганнан кейш де, ноотроптар, витаминдер, иодталган дэрйдэрмекгер, биостимуляторлар (алоэ, шыны тэр!зд! дене, лидаза, т.б.) тагайындалады.
Жулын инфаркпсшщ а^ыры (ацыргы uieei) оныц пайда болуыныц себептер! мен емдеу эдiстершс байланысты. Наукастардыц жартысынан кобшде емдйс шаралар сэтп аякталады. Кдтерл! клктен, аортаньгц ажырататын гематомасынан болатын жулындык инсульт, оган кабаттаскан аурулар, инфаркт жэне уросепсис туршдег! асцынулзр ол!ммен аякталады.
Енбекке жарамдылык резидуальдык (калдык) кезендеп неврологиялык бузылыстардыц ауырлыгы мен таралу дещ'еййте байланысты. BipiHini топтагы мугедектж тетраплегиямсн сыркзгпшган немесе аса ауыр дэрежедег! парездер жамбас куысы агзалары цызметппц бузы-луымен, трофикалык езгер!стер!мен кабаттаскан жагдайда тагайындалады. Мундай наукастар баска адамдардыц кутЕмш талап етедь Екпшп топтагы мугедектж кол-аяктыц б!ршама парез! мен жамбас куысы агзаларыныц функциясы бузылган наукастарга белгшенед!. Олар уй !ш!ндеп ic-эрекеттерд! орындай алады. Ушшш! топтагы мугедект!к аса айкын биинбейтш, ез бет!мен жур!п-туруы онша шектелмегег жэне жамбас куысы агзаларынын функциясы бузылмаган наукастарга тагайындалады. Олар оздерше лайыкты жу мыска орналасуга муддел!
Жулынга кан куйылу (гематомиелия) жулындык инфарктен элде Кайда сирек кездесед!. Оган омыртка жаракаттануы немесе тамы] мальформациясы жэне кан аурулары себеп болады. Одетте жулынньп сур заты, эс!ресе арткы, сирепрек алдыцгы мушздер! закымданады.
78
Аурудын оте шугыл кезешцде жулынныц колденецшен закымдану синдромы пайда болуы мумкш. Opi карай жулынныц сегментпк закым-дану белплер! (сирингомиялык синдром) мен закымданган децгейде булшык еттердщ босац парез!, кейде дененщ теменп болшнде пира-мидтык жепспеушийктер аныкталады. Люмбалдык пункция ми-жулын суйыгына кан араласкандыгын керсетед!.
Жулындагы кан тамырлар жуйесшщ аномалиясына (ангиоматоз, веналардьщ варикоздык улгаюы) байланысты жулындык децгейдеп кабык асты кан куйылулар болуы ыктимал. Мундай жагдайда ми-жулын суйыгында кан араласу айкын биннедк
Жедел гиегомиелияны емдеу шаралары мига кан куйылуды емдеуден озгеше емес. Зор шыгару кызметш эр уакытта мукият кадагалау мен ойык жараларды болдырмау шараларын !ске асырган жон. Жаракаттан болган гематомиелияны емдеу уппн хирургиялык эдютер (ламинэктомия. гематомаларды алып тастау) колданылады.
3.2.3. Жулын цан айналысыныц созылмалы жет1спеуш1л1?Л
Жулынныц созылмалы ишемиясы акырын удейтш жулындык симптоматика (тамырлык миелопатия, дисциркуляторлык миелопатия) аркылы байкалады. Ол кобшесе аорта мен оныц тармактарыныц атеросклероздык закымдануынан пайда болады.
Жулын кан айналысыныц созылмалы жетшпеушинп алгашкыда откшпл туршде байкалады да, соцынан жулын курылымдарыныц туракты жэне удемел! закымдану белплер! аркылы бипнедк Кейде ол ишемиялык жулын инсультшен б!раз уакыт еткеннен кейш байкалады.
КййПикасы гиперестезия мен жамбас куысы агзаларыныц функциясы бузылуымен кабаттас болатын аралас пара- немесе тетрапарез-бен сипатталады.
Емдш шаралардыц дисциркуляторлык энцефалопатияны емдеу принциптершен айырмашылыгы жок.
79
TOPTIHLHI ТАРАУ
НЕРВ ЖУЙЕСШЩ ИНФЕКЦИЯЛЫК, ЖЭНЕ ИНФЕКЦИЯЛЫ-АЛЛЕРГИЯЛ ЬЩ АУРУЛАРЫ
4.1. Нерв жуйесшщ шугыл инфекциялык аурулары
Кейшп жылдарда бактериялар мен вирустарга карсы тшмд! дэрь дэрмектер колданыла бастауына байланысты нерв жуйесшщ шугыл инфекциялык ауруларын емдеуде елеул! табыстарга кол жетп. Б!рак, соган карамастан олардыц кейб!реулер! оте ауыр турде дамиды. Диагноз кеш койылганда жэне емдж шаралар сэйкесс!з болтан жагдайда ел1м-жтмнщ кебейш кету! мумкш. Нерв жуйес! нщ шугыл инфекциялык ауруларыньщ ец коп тар ал раны - менингиттер мен менинго-энцефалиттер. Олар, кептеген авторлардыц дерекгер] бойынша, орталык нерв жуйесшщ органикалык закымдануларынын 27' -29 %-ын курайды. Бул аурулар балаларда жш кездесед! жене аса катан дэрежеде бипнедк Нерв жуйес! инфекциялык аурулары коздыргыштарынын саны кэбейш, олардьщ белплер! аралас жэне баска келбеттеп (атипиялык) турне pi жишеп Kerri.
Инфекциялык урд!с нерв жуйесш in бар лык бол!мдерш. ми мен жулын кабыктарын жэне кан тамырларын камтуы мумкш. Нерв жуйес! курылымдарыныц кабынып аурулары темсндег!дей белый ажыратылады:
1) менингиттер - ми хмен жулын кабыктарынын басым закымдануы;
2) энцефалит — ми кабынуы;
3) миелит — жулын кабынуы;
4) энцефало- немесе миелорадикулит — мидыц немесе жулыннын нерв туб!рлер!мен б!р мезплде патологиялык урд!ске uriryi;
5) менингорадикулит — жулынньщ тор кабык асты кец!ст!пнде нерв туб!рлершщ кабынуы;
6) ганглионит немесе ганглионеврит - бас суйек ми нервтер! туй!ндершщ немесе вегетативтж ер!мдердщ закымдануы;
7) неврит — жекеленген нервтердщ закымдануы;
80
8) полиневрит — кептеген нервтердхц закымдануы;
9) энцефаломиелорадикулоганглионеврит — орталык жэне шетю нерв жуйесшщ барлык денге йш in кещнен закымдануы.
Эдетте ми мен жулын кан тамырларынын закымдануы (васкулит) менингит, энцефалит жэне миелиттермен кабаттас пайда болады. Сонымен катар ол ми мен жулын кабыктарына таралатын кабыну урдклне ыкпал жасайды.
Нерв жуйесшдеп кабыну ypziici озшщ пайда болу теине байланысты непзп жэне косымша болып екхге бэлшедх. Непзплерге нерв жуйссшс арнайы ©сер ететш микробтар мен вирустардан болатын (нейроптыктар) аурулар жатады. Мысалы, менингококктык менингит, бастапкы вирустык лимфоцитарлык серозды (сарысулы) менингит, кене энцефалит!, эпидемиялык (лезаргиялык) энцефалит, т.б. Нерв жуйес!-нщ косымша закымдануы жалпы инфекциялык урд!ске немесе жекелеген агзалар кабынуына (туберкул езд! к менингит, тумаудан болатын менингоэнцефалит, т.б.) байланысты.
Нерв жуйес! инфекциялык ауруларыныц пайда болуы мен дамуында гематоэнцефалиялык тоскауылдыц босандауы мен гиперергиялык реакцияларга косарланатын организмдеп аллергиялык озгерктер манызды роль аткарады.
Нейроинфекциялардыц б ini ну! мен ©pi карай ©ршухне узак уакыт дене ецбепмен шугылдану, жагымсыз эмоциялар, алкоголизм, мурын косалкы куыстарынык созылмалы кабынуы, жих болатын баспа (ангина), катты тоцазу, организмге вакциналар мен кейбхр дэрх-дэрмектсрд! жхберу, т.б. факторлар эсер ету! мумкш.
Нерв жуйес! инфекциялык жэне инфекциялы-аллергиялык ауру-ларына патогенезд!к механизмдердщ, патологиялык озгерктер мен клиникалык белгхлердщ полиморфизм! тэн. Синдром ол о гиялык полиморфизм балаларда болатын шугыл нейроинфекциялык ауруларда ерекше айкын б!л!недх.
Нерв жуйес! шугыл инфекциялык ауруларыныц клиникасында этиологиялык факторларга тхкелех! байланыссыз улану белплер! мен хшкх агзалар функциясыныц бузылымдары аркылы бшнепн жалпы инфекциялык синдром пайда болады.
Неврологиялык кершхстерд! аурудыц белгш 6ip нозологиялык гурше тэн арнаулы жэне оцда бола бермейтш арнаусыз закымдануга эолудхц диагностика мэселес! мен емдеу тактикасын аныктауда алатын >рны ерекше.
Арнаулы закымдану ауру коздыргышыныц биологиялык касиетгер! хен вирлулентпп, тропизм мен жугу жоодары, морфологиялык ©згерк-
81
тердщ сипаты аркылы аныкталады. Олардыц йшндеп ен мацыздысы -нерв жуйесшщ бел плi 6ip курылымдарыныц закымдануы (М. Б. Цукер, 1978) мен организмдеп иммунитет жагдайы (К.Г. Уманский, 1980).
Арнаусыз KOpinicrepre эр алуан этиологиялык жагдайда б1рынгай патогенезшен сипаттапатын синдромдар жатады. Оларда нерв xyneci закымдануынын. ошактык симптомдары болмаса да, белил! курылым-дар уппн арнаулы болып келедй Мысалы, ми кабыгы закымдануы — менингизм синдромы, ликвор жуйес! закымдануы — ликворо-динамикалык бузылымдар, ми затындагы езгер!стер — энцефалиялык реакциялар мен юшу-куптену. Арнаусыз корппстер аурудыц бастапкы кезещнде басым болумен катар, оныц болашакта болатын зардап-тарында да байкалады.
Жалпы инфекциялык корппстер вирустардан немесе микробтардан болатын нейроинфекцияларда ерекше айкын битшедт Олардыц биину децгей! коздыргыштыц организмге ену жолы мен таралуына, патоген-Jiirine, жалпы уыттык эсерше жэне белил! агзалар мен тканвдер тропизмше, т.б. байланысты.
Жалпы инфекциялык кэршютер д!мкэстык, бас ауыруы, дене кызуыныц кетсрОу], жецит катаральдык кубылыстар немесе диспеп-сиялык бузылыстармен сипатгалатын продромаддык кезецце бппнедЕ
Нерв жуйесшщ шугыл инфекциялык ауруларында дене кызуы эдетте б1рнеше сагат шпнде 39 градуска, Tinri одан да жогары котершедг Дене кызуыныц ете жогары xorepinyi cipccneni курысу устамалары кезшде болады. Ipiwxi менингитте дене кызуыныц котериту! 2—3°-ка ауыткитын гектитпк сипатга болуы мумкш. Энтеровирустык инфек-цияга 1—3 кун бойы болатын ею оркеппт температуралыц ирск (кисык сызык) тэн. Мундай температуралык ирек шугыл полиомиелитте, сероздык менингиттерде, сирепрек пиек вирустарынан болатын энцефалиттерде де байкалуы ыктимал. Нерв жуйесшщ инфекциялы-аллергиялык закымдануы субфибрильд! немесе калыпты температура жагдайында созылыцкы турде басталады. Узакка созылатын субфебрилитет арахноидиттерге тэн.
Жогары тыныс алу жолдарыньщ шырышты кабыгыньщ кабынуы (катары) ауа тамшылары аркылы таралатын бактериялык инфекцияга тан, эдетте ол менингококк пен пневмококктардан болатын ipinai менингиттерде жи1 байкалады. Мундайда жуткыншакта лимфоцитарлык тушрппктшмен айкын бипнетш канталау пайда болады. Коксаки А виру-сынан болатын нейроинфекцияда герпеспк баспа керппс 6epyi мумкш.
Шырыш жэне коспасы болмайтын суйык нэжкпен, жш тузге отырумен бипнетш диспепсиялык бузылымдар энтеровирустык
82
ауруларга тэн. Олар кнпкене балаларда дене кызуы котерыу! жэне улану белгшер!мен кдбаттасуы мумкш.
Инфекциялык, уланудан болатын шокта (к,атгы соцкысында) журек-кан тамыр бузылымдары айкын бипнедг Сонымен катар жалпы инфекциялык бузылымдарга клиникасында орталык нерв жуйесшщ, журек кызметшщ жэне тыныс алу мен буйрек функцияларыныц езге-picTepi жетекин орын алатын нейротоксикалык синдромдар тэн. Дене кызуы жогарылауына сэйкес наукастыц жагдайы темендей туседк
Biphnui фазада тырыскактык талмаларга тэн (селк ету, aiptn, булшык еттердщ тартылуы, с1ндрл1к рефлекстердщ жотарылауы) ирритативпк урдзстср басым болады. Одан Dpi тырыскактык талмалар, ал ересек балаларда делириялык синдром пайда болуы ыктимал. Бул фазада артериялык гипертония мен кан тамырларыньщ жш согуы байкалады. Сыркаттыц Tepici кукыл тартып, тыныс алуы жишейдк ycripriH дем алады, онда олигурия аркылы биинетш буйрек кемшинп байкалады.
Еюшш фазада жабырканкылык кубылыстар (адинамия, эр тур;н денгейде бшшетш естен тану, рефлекстердщ темендеу!) удейдд, журек дыбысы куцпрттенед!, тамыр согысы элшрейд!, артериялык кысым темендейдц талыксулар байкалады, дем алу ритм! бузылады, экпенщ сарсып icinyi ыктимал. Буйрек кызметч тэмендейщ, анурия пайда болады.
Нерв жуйесшщ жедел инфекциялык ауруларында болатын арнаусыз синдромдар мен реакциялар менингеалдык симптомдар, ликворо-динамикалык жэне вегетативтьтамырлык бузылымдар, энцефалиялык реакциялар жэне мидын icinin Kyncyi аркылы байкалады.
Менингеалдык синдром эдетте аурудыц шугыл кезецшде немесе созылмалы урдютщ аскынуына байланысты пайда болады. Бул синдромныц патогенез! тамырлык ер1мдердщ ттркснуг мен ми-жулын суйыгыныц кебхрек енуше, ми кабыктарыныц рецепторлык аппара-тына уытгык эсерге байланысты.
Жалпы инфекциялык ауруларда да, нейроинфекцияларда да ми-- жулын суйыктыгы таралу (циркуляция) бузылымдарыньщ эр алуан турлер! ец алдымен оныц ошмшщ кебекн немесе азаюы, сщигушщ киындауы нотижеанде циркуляциялык суйыктьщтыц келем! озгеру!-нен болады. Ликвородинамикалык бузылымдар жш гипертензивпк типте, сирепрек гипотензивтгк типте байкалады. Кдн толуы мен ми-жулын суйыгыныц ауыткуына байланысты (ликворлык дистония) бас суйек куысы кысымыныц тураксыдцыгы — гипер- жэне гипотензив-тгк бузылымдардьщ аралык езгер1стершщ варианты болуы да мумкш.
Ликворлык гипертензия синдромы шугыл нейроинфекцияларда кебшесе ми-жулын суйыгыныц енуш арттыруга ыцпал жасайтын
83
тамырлык ершдердщ тгпркенушен пайда болады. Кейде опт журск-кан тамыр кемш!л!ктер! мен окне аурулары кезнще куре тамыр кысымы кетерщуше байланысты ми-жулын суйыгы с!нуш!д киындауы да эсер етедй Ми-жулын суйыгы с!цу!н!ц яашарлауы сонымен катар узакка созылган менингитгерден кешн ми кабыктарыныц берпн-тенушен пайда болады,
Ликворлык гипертензия сиццромынамавдай, самай аймакдарында басымырак бипнетш бас ауыруы, сыркаткд кыскд мерз!мд! женшйк беретш кусу мен бас айналуынын. кайталануы, тураксыз нистагм, брадикардия га бсжмдипк там. Синдромным айкын дснгейшде кебпюсе шуйде булшык еттерпнц курысуы мен жогаргы Брудзинский симптоме? . аркылы бипнетш менингеалдык синдром байкалуы ыктимал. Бас ауыруы ту ни уакытта веналык кысымнын жогарылауына байланысты тан ата кушейедй Сондыктан сыркаттар би ж жастыкка жатканды калайды. Коз тубшде алгашкы ipKiny озгерктер! аныкталады, ЭхоЭГ-да кебше ек! комллекстен туратын М-Эхоныц узаруы жэне онын пульсациясы т!ркеледЁ
Ликворлык гипотензия пайда болуына ми-жулын суйыгынын, он!мш азайтатын тамырлык ер!мдерд!ц гипофункциясы (кызмет! ancipeyi) эсер етедг Ол кебшесе тебе бол io аде басымырак бшшетш жоне жетел-генде, басты кимылдатканда кушейе тусетш бас ауыруы аркылы байкалады. Сол себептт сыркаттар аласа жастыкка басын томен салбыратып жатуга мэжбур болады. Мойын куре веналарын кысу аркылы венаньщ Канга толуын арттырып, бас ауыруын азайтуга болады.
Ликвородинамикалык бузылымдардыц дистониялык, варианты тураксыз турде бас ауыруы мен ЭхоЭГ кэрсетк!штершщ ауыткулары аркылы бйпнш, эдетте вегетативт1-кантамырлык дистония мен кабат-тасады,
Ветативп-дисюниятык бузылымдар нсйроинфекдиялардыц кейбЬ реугне (аралык миды закымдандыратын ревматизмд!к энцефалит, эцидемиялык энцефалитгщ созылмалы кезец!, туберкулездж меиилго -энцефалит) аса тан болады да, олардын клиникасында ерекше бай калды, ал баскаларында (кептеген нейроинфекциялардыц шугыл кезегцнде, ocipece Ш карынша аймагындагы гидроцефалия барларында) косымша синдром реттнде белы бередк Мундай жагдайда вегетативт i-кантамырлык бузылымдар сегмент уст! вегетативпк курылымдардьщ, онын шпнде гипо таламустыц закымдануына байланысты.
Нейроинфекцияларда болатын вегетативтг-кантамырлык бузылымдар, непзшен, артериялык кысым кетерыунад (сирепректемендеу-т). дем алу мен журек согысы ритм! езгеру!нщ, теряегшгбктгн, шеадспш -
84
TiKTiH жэне аштыкты сезшудщ кенеттен пайда болуы арк,ылы бипнетш криз турунде oryi мумкчв. Копшипк жагдайда криз соцында жш зэр шыгару мен миастенияга уксас булшык еттердщ ол cipeyi байкалады.
Энцефалиялык реакцияларга арнайы этиологиялык себеп болып саналатын жэне ми курылымдарында туракты озгергстер калдырмайтын жайылган тырысушылык талмалар, сандырак, елестер (галлюцина-циялар), психомоторлык козу жэне эр турл! децгейде естен тану туршде бипнетш жалпы милык симптомдар жатады. Олар кобшесе вирустык инфекцияларда, сирепрек бактериялардан болатын ауруларда кездесед!.
Энцефалиялык реакциялардьщ патогенезшде ми кан тамырлары пеактивтиппнщ O3rcpic repi мен оныц тырыспа талмаларга аса бей!м-Д1л!г1 ерекше роль аткарады. Ми кан тамырлары реактивтйпгшщ езгер!стер1 инфекциялык коздыргыш пен оныц токсиндер^нщ немесе антиген-антидене комплекстершщ -пкелей эсер! мен олардын рефлекспк ыкпалынан пайда болады. Мундайда организм гиперсенсибилизациясы ерекше роль аткарады. Кан тамырларыныц бурмаланган реакциялары гемодинамикалык бузылыстар мен гипоксияга экеп согады да, физио-логиялык толыспаган нейрондардыц тырыспа талмаларга аса жогары децгейде бей!мд!л!п немесе олардын преморбидпк (ауру алды) кемгстпт тырыспа талмалардыц пайда болуына ыкпал жасайды.
Жогарыда керсетшген энцефалиялык реакцияныц калыптасу механизмдер!, ocipece cipecne талмалар нерв жуйесшщ жедел инфекциялык ауруларынан пайда болатын ми закымдануыньщ ец ауыр тур! -куптену (кину), домбыгудыц пайда болуына эсер етедь
Куптену-домбыгу шугыл нейроинфекцияларда, ocipece менингиттер мен энцефалиттерде гана емес, жалпы жукпалы ауруларда да болуы ыктиал. Сонымен катар ол ауру агымыныц ауырлыгы мен болашакта кездесетш зардаптарына да ыкпал жасайды.
Куптену-домбыгудыц патогенезшде кан тамырлары етюзгшгппнщ жогарылауынан плазморрагиялар мен дипедезуйк геморрагиялардьщ пайда болуына байланысты бас суйек куысы гемодинамикасыныц бузылуы мацызды роль аткарады. Плазморрагия экстраваскулярлык он коти кал ык кысымды, демек, ми ткан! гидрофильдйш арттырады да, оныц куптенуше ыкпалын типзедь
Мидьщ куптенуше шугыл инфекциялар кезшдеп гемодинамикалык бузылымдар мен тотыгу жуйесш тежейтш зат алмасу бузылымдарына байланысты пайда болатын гипоксия ерекше эсер етед!. Бул ocipece ми-жулын суйыгында метаболдык ацидоздьщ дамуына себеппп болады.
Куптену-домбыгу патогенез!нде сырткы дем алу функциясыньщ ^уы да мацызды роль аткарады. Тыныстык ацидоз метаболдык'
(зат алмасу) бузылуды кушейтедп ал тыныстык алкалоз нсйрондэрдын козгыштык межесш темендетедг Мидын. пшоксиясыи кушейтугс гипертермия да эсер етед!.
М.и култенушщ непзп клиникалык. белплер! - cipecneM талмалар статусы мен котла. Дистрофиялык езгеркцер мен нейрондардьщ куруына байланысты декортикация немесе децеребрация синдромы аркылы бшшетш гипоксиялык энцефалопатия ми куптену-домбы-гуьтныц нэтижес! болуы мумкш.
Кутеку белплер! бар кез кейген этиологиялык фактпрлардан панда болатын энцефалит турл сртн аныктаудын непзп макс-агы - аурудьщ шугыл ксзсц1нде патогенез/цк емдеу мен оныц зардабынак болшын^ курылымдык езгерютерд! дурыс багалау.
4J.L Менингиттер
Менингит — ми мен жулын кабыктарынын кабынуы. Менингит ауруларына бактериалдык, жэне вирустык инфекция себеп болуы мумкш. Сирек жагдайда олар эс!мд1ктер микроорган и эмдер» йен де пайда болады. Нагыз цабыцу процес! болмайтын эр алуан уыттану-лардан (сынаппен, ком!ртеп тотыгымсн кенеттен улану,, уремия, т.б.) ми кабыгыныц тшркенуш менингизм дейдт
Менингиттер кабину сипатына карай ipbw, сероздык. жене геморрагиялык, анямына карай шугыл, созыльщк.ы, созылмалы жэне кдйталама (рецидинпк), олардын пайда болуына эсер ететда себет'ерше байланысты непзп (б1р!ншимк) жэне екшшипк (косымша) болып бэлшедп Б!ршшш1к.тергс менингококктык 1р!вд! менингит пен шугыл сероздык вирустык менингитпжаткызуга болады, екшшшистер! одетте жалпы инфекциялык аурулар (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, сепсис, т.б.) эсершен пайда болады.
Менингита аныктау, этиологиялык себепгеод! ескергенде, класси-калык, уштакке непзделген. Олар:
1) жалпы милык симптомдардан (бас ауыруы, кусу, Tepi мен сез!м мушелершдеп гиперестезия, “керпе” симптомы, омыртка бойы мен Керер нукгелерйнц ауырсынуы) куралтан менингсалдык симптомдар жиынтыгы жене менингеалдык симптомдар (жуйде булшык еттершш курысуы, “тазы ит” кейш, Керниг, жогаргы, ортангы жене томенп Брудзинский симптомдары, балаларда Лессаж симптомы мен енбек-тщ кернеуО;
2) менингеалды ликворлык, синдром (суйык кысымынын жога-рылауы, плеоцитоз, белоктыц кэбеюй тусшщ озгеру!);
86
3) дене кызуынын котерыуг
Жулмн суйыгыныц физикалык, касиеттерЁ мен к у рамы озгередГ Суйык кысымы менингит кезшде жогарылайды. Ipiwri менингитге оныцтус! айкын озгеред! (булдыр, жасылды-сары, туткыр). Сероздык менингиттерде ми-жулын суйыгы едетте тусс1з жэне мелд1р, сирек жагдайда суйык, сут торЁзд! болады.
Ми-жулын суйыгынын курамы ер уакытта озгередк 1ршд1 менин-гитгерде клеткалардыц саны оте жогары децгейде кебейещ (1мм3-де бфнеше мын.нан ондаган мыцга дейш), нейтрофильдтк сипатгагы плеоцитоз болады. Сероздык менингиттерде лимфоциттерт басым ллеоцитоз 1 мм3 -де 6ipnenie ондаган клеткадан б!рнеше жузге дейш кобейедб Геморрагиялык. менингитке байланысты ми-жулын суйыгы канмен араласады. Менингиттер кезп-ще клеткалар саны белоктын кобекннен жогары болады (клеткалы-белокгык диссоциация синдромы). Менингиттщ шугыл кезецшде психикалык функциялардыц бузылыстары (есецпреу, сомнолентпк кома немесе психомоторлык козу, сандырак, галлюцинациялар) байкалады. Балаларда эпилепсиялык талмалар жш кездеседк Бул патологиялык урД1ст1 ми кабыктарына тыгыз жанасатын кыртыстын ттркенушен тус1нд1руге болады.
Менингитгщ акыры. Kaaipri кезде мезгипнде аныкталып, дурыс емдеген менингиттер эдетге сыркаттын сауыгып кету!мен аякталады. Егерде оларды аныкдау б!рнеше сагат-тэулпже кешеушдесе, адамнын eMipiHe Kayin тону-i немесе туракты патологиялык зардаптар (арахноидит, бас суйек-ми нервтершщ немесе мидыц, ecipece аралык мидын. закымдануы) пайда болуы ыктимал.
Арахноидит — ми кабыктарындагы жабыскак созылмалы урдю. Ол ликвородинамиканы бузып, гидроцефалия пайда болуына эсер етед! де, мидагы патологиялык ттркешстердщ себеб1 ретшде соцынан симптоматикалык эпилепсия дамуына ыкдал жасайды.
Бас суйек-ми нервтерццц закымдануынан сыркаттын кулагы еспмей, коз) кормей жоне китарланып (цылиланып) калуы мумкш. Гипоталамус аймагы закымданса, туракты эндокриндш зат алмасу жэне вегетативт1к бузылымдар (Кушинг синдромы, адипозды-гениталдык дистрофия, шыжыц, т.б.) пайда болады.
Кундел1кт1 тэж1рибеде менингиттщ мына турлер! жи1 кезде с ед i: менингококктык менингит, екшш1л1к (косымша) 1рщда менингит, туберкулезднс жэне шугыл сероздык менингит.
4.1.1.1. Менингококктык менинги т
Менингококктык менингит еск! жзктеме бойынша эпидемиялы ми-жулындык менингит болып саналады. Оныц коздыргышы -Вексельбаумнын грамсыз менингоккоккь Инфекция сыркаттар мен бацилла сактау шылардан ауа аркылы тарайды. Бул аурудын. opmyi жылдыц суык, маусымында (кыс-жазгытурым кезецшде) байкалады. Онымен кебшесе бал ал ар сыркдтганады.
Жогары тыныс алу жолдарынын шырышты болйшен (кабыгынан) инфекция кан аркылы ми к.абыктарына жетеди Патологоанатомиялык зерттеу кезтнде ми кабыктарында, оныц сырты мен астыцгы жагьшдг фиброзды-1р1ндпс экссудат бипнедЁ Патологиялык урдгске ми мен бас суйек-ми нервтер] де катысуы ыктимал.
Инкубациялык кезец кыска (3—4 кун). Аурудыц бастапкы кезецш-де назофарингит пен жалпы дтмкэстык хал байкалады. Ауру курт басталады. Eipnenie сагат 1шшде жогарыда келпршген симптомдарга сэйкес менингитгщ айкын KepiHici дамиды. Сыркаттар калтырап, дене кызуы 39—40°-ка котершп, есшен тез айырылады. Олардыц Tepicnme бортулер (уртикадык немесе петехиалдык) байкалып, ершдер! мен желбезепнде герпеспк бортпелер каптайды.
Аурудыц алгашкы тоул1ктср1нде ми-жулын суйыгы ipinai (булдыр, жасыл-сары) болады, нейтрофилый клеткалардыц саны кебейгеш сон-ша, тйгп оларды санау мумкш болмай калады, белок молшер! 3 6 %-дан артады. Ми-жулын суйыгыныц тунбасынан алынган жугын-дыларда клетка шинде байкалатын грамсыз диплококк табылады. Канда нейтрофилыпк лейкоцитоз бен ЭТЖ-дьщ едоутр удегендш аныкталады.
Менингитпен ауырган наукастарды дереу инфекциялык ауруханага жетюзген жен. Инфекциялык ошакдезинфекцияланады, сыркатпен карым-катынас жасагандар есепке алынып, олардыц дене кызуларын елшеп туру керек.
Менингококктык менингита емдеу оган алдын ала диагноз кою кезещнен басталады. Ол уппн тэултне, булшык етке сыркаттыц I кг салмагына шакканда 200—300 мыц 6ipnix молшершде,- орта есеппен 12—15 млн б!рл1к пенициллин ж1беритед1. Егер сыркат аса ауыр коматоздык жагдайда болса, пенициллиннщ молшер! тэулптне 30—48 млн бтрлжке дейш кобейтыед} де, оныц 6ipinmici венага жаберыедь
Пенициллинмен емдеу 5—7 кунге созылады. Сонымен катар бел-сен/ц турде дезинтоксикация шаралары (венага — тамшы тур!нде 1,5— 2,0 суйык “ Рингер ергпндкл, ас тузынын физиологиялык ертн-aici, глюкозаныц 5 % ертвдпс!, реополиглюкин, гемодез) жэне зэр
88
айдайтын дэршер (венага немесе булшык, етке лазикс, венага тамшы туршде диакарб, фоиурит, маннитолдыц 20 % ертндю! (сыркаттыц 1 кг салмагына 1—2 г кургак зат) колданылады. Симптоматикалык емдпс шаралар ретшде аналгетиктер, витаминдер, журекп емдеу ушш цолданылатын дэргчер, т.б. тагайындалады.
4.1.1.2. Екшшипк ipimu менингигтер
Еюншитш ipinai менингигтер созылмалы ipinai отит, бетке шыккан шикан (фурункул), бронхоэктазия ауруы, ipiHAi пневмония, сепсиспк эндокардит, ашык бас суйек-ми жаракаттары, т.б. аскынуына байланысты пайда болады.
Екшгшлш ipinai менингигтер клиникалык белплер! мен ми-жулын суйыгындагы озгерютер женшен менингококктык менингитген айыр-машылыгы болмайды. Ми-жулын суйыгын бактериялык зерттеу кезгцде коздыргыштарды (стрептококк, стафилококк, пневмококк немесе баска да бактериалдык коздыргыштарды) аныктауга болады.
ЕкшшЕнк ipinai менингитгерд! емдеу уппн антибактериалдык емдйс шаралармен катар, ipinaiK урдгспц алгашкы ошагына ерекше мэн берген жон. Мысалы, созылмалы ipimn отитп операция кемепмен емдеу керек.
4.1.1.З. Ми ipinniKTepi
Ми ipiiwiri - 1рщн1Ц мидын белилi 6ip бол!пне жиналуы. Олар эркашан екшигьпк сипатта болады, сирек кездеседЕ кобшесе ipinai отитке байланысты пайда болады.
Этиологиясы мен патогенеза Абсцестщ коздыргыштарына кебшесе патогендш кокктар (стафилококктар, стрептококкгар жене менинго-кокктар) жатады.
Этиологиясы мен даму механизмше байланысты ми абсцестер! уш топка белшедк
1) таяу ошактан (ортангы кулактан, мурыннын косалкы куыста-*рынан, коз шарасынан, остеомиелит болган жагдайда бас суйекгершен, т.б.) басталатын инфекция коздыргыштарыньщ таралуына байланысты дамитын жанасулык (тушсулш) абсцестер;
2) аулак орналаскан ipimu жактардан (екпе аурулары — пневмония, бронхоэктаздар, 1ршд1ктер, эмпиемалар, флегмоналар, фурункулдар, карбункулдар, 1шк1 агзалар абсцестер!, сепсиспк эндокардит, остеомиелит) инфекцияны кан аркылы мига жетгазепн метастаздык абсцестер. Олар 25—30 % шамасында болады да, эдетте ми ак заттарынын тупюршде орналасады;
89
3) ашык бас суйек-ми жаракаттарында, оньщ !ппнде ок, тигенде инфекциянын мига енушен болатын жаракдтгык. абсцестер,
Абсцестщ калыптасуында уш кезен (фаза) бар, Sipinuti фаза (энцефалитпйк) — инфекциянын Kip ген тусында диффуздьгк, (таралган) энцефалит-пк урдхспц пайда болуы. Екшим фаза — шет жагында лейкоцитгер мен пролиферацияланган (ecin-енген) глиялар жиынты-гынан калыптасатын кедерпс! бар ipireii эндефалиттис ошак. Yuimrni фаза — осы кедерпгпц патологиялык ошак шепнде зрщге толып тыгыздалган капсулага (каптамага) ай налу ы. Кдптаманыц кальпггас уы 2-3 аптадан кейш басталып 1,5—2 айда аякталады.
Ми абсцесшщ орналасуы коб( яссе онын тепне байланысты, Мысалы, жа насулык абсцесс эдетте мидын длнге жакын бсспмдерше орналасады. Рино- жэне орбитогендш абсцестер мидыц мандай бел!гшщ астыцгы жагына, ал отогешйк абцесс мидыц самай бел!г!не немесе мишык жарты шарына орныгады. Жаракаггык абсцестер жараланган аймакта пайда болады. Метастаздык абсцестер ми ак запарыныц кан тамырлары бойында калыптасады.
Клиникасы. Ми абсцестер! ремиссия, 1Ы турде дамиды. О тактик неврологиялык бели лер! пайда болардын алдында жалпы милык симптомдар байкалады. Ауру эдетте. шугыл (кенетген) бзстапады. Дене кызуы котеритген сэтте жалпы милык, гипсртензиялыц жоне м_: за? .нм-дануыньж ошактык симптомдары пайда болады. Отд яспзшея шектелген менингит пен меникгоэнцефалит белгшегйне сэйкнг генед*. Эдетте аурудыц алгашкы кезецЬк? жалпы д’мкнстык тег, цусу, 'нгдтн неврологиялык, симптомдар, менингеалцык симптомдар, ЭТЖ удеу!, канда лейкоциттерлдц кебекл тэн. Мг- -жу;н • • суйьпында бслоктзр кобейш, лимфоциттарлык плеоцитоз болады.
Ercimai (жасырып латентник) кезгц ipiimiK глид^ды-
мезодермалык каптамамен белшушен 5-30 кун откенде баслалады Бул кезен. симптомсыз отец!, ол б!рнеше куянея бзрнеше жылдлг:'з дейш созылуы мумкш. Осы уакыт аршгыгында сыркат аурудыц шугыл кезёншдеп белплерж умытый кетуп де мумкш. Кешн!рек эр турш *’ эндогенджжэне экзогендгк (инфекция, жаракатгану, шаршап-шалдыгуу улану) факторлар эсершен абсцестщ жасырын кезец! оныц айкын немесе манифеста кезецше ауысуы мумкш.
Манифеста кезец дене кызуыныц котершуц кдндагы лейкоцитгер формуласыныц солга ауыткуы. ЭТЖ удеуг бас суйек куысы колемшж улгаюы жэне ми закымдануынын ошактык симптомдары аркылы биннед!. Джексондык немесе жалпы эпилепсиялык талмалар болуы мумкш. Мидыц удемел! куптену!, ми курылымдарынын, ауыткуы
90
мен кысылып калуы, оныц шпнде ми баганыныц кысылуы пршшйже
кажет функциялардьщ бузылуларьша себеп болады. Аурудыц кез келген
кезецшде кездесе берут мумкш абсцестщ ец ауыр зардабы - !рщнщ
ми кабыгы асты кещспгше немесе ми кары н шал ары на о тук Аурудыц
олхм-жтмге ушырауына мц
f Iff t
д куптену! мен бас суйек куысы кысы-
мыньщ аса жотарылауы себеп болады.
Ми абсцеспйц манифеста ксзетцндеп клиникасы ми iciKTepiHin клиникасына уксас. Сондыктан да оны аныктау уппн ЭхоЭГ, офтальмоскопия, ангиография, компьютерно томография (14-сурет) колдан-ган жон немесе соцгысын ангиографиямен катар пайдалану кажет.
14-сурет. Мидыц самай белишдеп отогендж ipmi бар сыркат миыныц компьютерно томограммасы;
а — контрастык зат жиналган ipimiiK капсуланыц анык Kopinyi; б - ми батаны курылымдарыньщ ауыткуы мен деформациясы;
1р!нд!к айналысындаты ми затыныц таралымды iciHyi
Ми абсцесш емдеу уппн хирургиялык эдютер (абсцесс каптамасын жарып босату немесе оны тугелдей алып тастау) колданылады.
Мишык абсцесшде каптама пайда болуын кутпеу керек, себеб! абсцестщ мунда орналасуына байланысты тыгыз каптама ете сирек пайда болады, ал оныц колайсыз акыры аурудыц алгашкы кезецщде де болуы мумкш.
Операцияга дейш де, одан кейш де дегидратациялау мен антибио-тиктерд! коп молшерде колдану кажет.
91
4.1.1.4. Шугыл сероздык менингиттер
Сероздык менингит б!р!нш!л!к жэне екшшипк болып болшед!. bipiHinuiiK сероздык менингитпн коздыргышы кобшесе Армстронг-тын лимфоцитарлык хориоменингитшщ вирусы жэне Коксаки мен ECHO энтеровирустары болып саналады. Екшшипк сероздык менингит эр турл! инфекциялык ауруларда пайда болады. Олар: эпидемиялык паротит, полиомиелит, герпес, кызылша, тумау, аденовирустык инфекция, т.б Бактериялар да (туберкулез, бруцеллез, листериоз, сифилис, паратиф, т.б.) сероздык менингитке себеппп болуы мумкш. Менинго-кокктык менингитпн 6—8 %-ы сероздык сипатта бийнедг Сероздык менингит ipiHAi менингитпн алгашкы белгкл болуы да ыктимал.
Шугыл лимфоцитарлык. хориоменингит. 1934 жылы Армстронг пен Лили осы аурумен сыркатгангандардыц ми-жулын суйыгынан сузбел! вирусты болт шыгарган. Ол аталган менингитпн коздырушысы болып есептеледг Шугыл лимфоцитарлык хориоменингит аса кец колемде басталып, орб1мсгешмен, кыс айларында жшрек кездеседг Вирустын коз! - уй тышканы. Адамга вирус тышкан аркылы былганган тамактар-дан (кант, нан) жутады.
Ауру жедел басталады. Менингеалдык синдром айкын бийнедг Сыркаттардыц 1/3-шде коз туб! !рк!лу!мен кабаттасатын гиперпродук-тивт1к гидроцефалия болады. Ми-жулын суйыгы тусс!з, мелд!р, ондагы плеоцитоз — 1ммч-де 1000-нан коб!рек лимфоцитарлык клеткалар, белок 1 %-га дей!н осу! мумкш, кант мол шер! калы пты жагдайда и езгермейд! немесе кобейедй
Менингитпн атамы катереь. Ауру бастапганнан 7—-10 кун откенде бас ауыруы бэсендейдц ликвор 6ip айдан кейш калыпты жагдайга келед!, сыркат сауыгып кетед!. Ми-жулын суйытан алу сыр кат кт жец!лд!к тудырады.
Аурудыц алгашкы кундер! ми-жулын суйыгынан вирусты анык-тауга болады, екшпп аптадан бастап комплементтерд! байланыстыру (КБР)'реакциясы, Ph, РТГА айкын бипнед! де, уш айга дей!н ; купли сактайды.
Энтеровирустык-серозды менингиттер оте жукпалы, олар эдетге кец колемде бурк етш оршид!. Мектеп пен балабакша балаларыныц 1/3-тен 1/2-ге дейшпе! жэне буки отбасы да наукастанады. Инфекция ауа-тамшы жолымен таралады. Инкубациялык кезец - 3 тэулж. Ауру оте шугыл басталады. Сыркат басы катты ауыргандыктан айкайлап жылап ж!беред!, дене кызуы кетерыед!, кусады. Бет! кызарыцкы, мурын-ер!н бурышы кукыл, коз агы каншымакталган, тер!сшде
92
полиморфтык бертпелер KOpiHic бередц булшык еттер мен эпигас-тралдык, аймацта ауырсыну болады.
Люмбалдык, пункциядан кейш сыркат жециццк сезшедй Ми-жулын суйыгы тусс1з, мелд!р, оныц кысымы эд eyip котерш ген. Плеоцитоз 1мм3-де 500-ден 1000-га дейш, алгашкы кундер1 аралас клеткалар болса, соцынан б!рыцгай лимфоцитгер байкалады. Плеоцитоз алгашкы кундер! бшшбей, тек 5—6 кун откенде гана пайда болуы мумкш. Кейб1р сыркаттарда ликвордыц курамы езгермей, тек оныц кысымы гана кетершедь
Ауру агымы катероз. Ауру басталганнан 20 кун откенде ликвор калыпты жагдайга келедь 50 %-га дейшп сыркаттарда 2—3 ай откенде ауру кайталанады. Аурудыц акыры сауыгып кетумен аякталады.
Эпидемияга карсы колданылатын шаралар: барлык ауыргандарды 6ip стационарга окшаулау; аурудыц катгы оршпен кезшде балалардьщ 6ip жерге жиналмауын кадагалау.
Вирустык менингиггердд емдеу. Антибиотиктер вируска эсер етпейдд, сондыктан оларды вирустык серозды менингитгерщ (энтеровирустык, паротиттык, т.б.) емдеуде колданбаган жон. Дегенмен наукастарда тумау немесе баска да вирустык инфекциялар болса, оган бактериялык инфекцияныц созылмалы ошактары немесе Kayirrri соматикалык ауру жэне оныц аскынулары (пневмония, бронхит) косылса, ocipece оте элшрегендер мен картгарга, антибиотиктер аурудыц алгашкы кезец-дершен бастап тагайындалады. Антибиотиктерд! тумауга карсы жэне баска да дэрьдэрмектермен (мысалы, витаминдер) катар пайдалан-ган жен.
Этиотроптык ем ретшде донорлык плацентпк гамма-глобулин мен табиги плазма тагайындалады. Гамма-глобулинд! кунше 1 рет 3 кун бойы 4—6 мол шерл! дозада булшык етке жзберед!, ал оте ауыр жагдайда -аталган доза эр 6 сагатта ж1бер!ледй Табиги плазма (50—100 мл) веняга тамшылап куйылады, оны алгашкы 2—3 кунде кайталап тагайындауга болады.
Вирустык нейроинфекцияныц арнаулы емдйс шараларыинфекция-лык агентке пкелей эсер ететш, вирустыц нуклеин кышкылдарын ыдырататын ферменттерд! (рибонуклеаза - РНК-аза, дезоксирибонуклеаза — ДНК-аза) тагайындау аркылы жузеге асады. Олар организм клеткаларындагы нуклеин кышкылдарын ыдыратпайды, нерв жуйесше уытты эсерш типзбейдх, гематоэнцефалиялык тоскауылдан оцай етед!.
ДНК-аза нерв жуйесшщ аденовирустык, герпестгк закымдануы кез!нде тагайындалады. РНК-лы вирустар коздыратын нейроинфек-
93
цияларды (тумау, парагрипп, эпидемиялык паротит, энтеровирустар, арбавирустар, т.б.) емдеу ушш РНК-азаны пайдалану керек.
Булшык, етке тоушпне 2-дея 4—6 ретке дсй1н 10-14 кун бойы 25-50 мг мелшершде РНК-аза мен ДНК-аза (Tepi imine жхберу сына-гынан эткеннен кешн) лббершед!. Сонымен катар аллсргияга карсы дэр1-дэрмектер (диазолин, супрастин, димедрол, т.б.) тагайындалады.
Вируска карсы дор!лерден интерферонды пайдалануга болады. Ол - вирусты клеткага отюзбейтш жэне организмдег) табиги интерфе-ронныц ©HflipuiyiH (продигиозан) кушсйтс лн белокты зат.
Интерферонньщ а нт иге нФ к касиет! темен, ояын антитоксикалык (улануга карсы) эсер! болгандыктан, вирустык инфекциялык. себептерд'г тежейдй Адамныц лейкоцигп'к интерфероны тэултпе 1-2 рет 7—10 кун бойы венага ж!бершед1 (флакондагы унтак 2 мл стирилвдд листиля-цияланган суга ергпледО.
Тумау пен кызыл шага карсы колданылатын гамма-гл обул инд! шугыл нейроинфекциялардыц алгашкы кундер1нде немесе олардыц созылмалы турлерйпц аскынуы кез^нде тагайындаган жон. Ce6e6i вируска карсы антиденелер кобшс экстрацеллюларлык (клетка сыртыядьны) вирустарды олардын ocin-онетш жершде бейтараптан-дырады. Булшык етке 3 кун бойы тэулйше 2- 3 рет 20-40 мл гамма-глобулин Ж1бер1лед1.
Вирустык менингитке уытгы синдром кабаттаскан жагдайда дезин-токсикациялык шаралар (венага 200-400 мл гемодез, глюкозанын, натрийл! хлорадтщ изотониялык сргпндкт, Рингер-Локк ершндюш Кую) колдану керек.
Бас суйек куысы гипертензиясы мен ми куптену!мсн куресу ушш кайталап (кунше немесе кунара) женшдетшген люмбалдык пунк-циялар жасау керек. Ол лимфоцитарлык хориоменингит пен энтеровирустык серозды менингит кезшде аса кажет.
Дегидротациялайггын (суйыксыздандьгратын) даритер есебшде венага 10—20 минут бойы 1—2 г/кг дене салмагына сэйкес 10—20 % маннит, epiriimici ж!бершед1. Осы максатпен мочевинаныц 30 % ертндю мен манниттщ 10 % ершндтс!!! (1,5г мочевина 1 кг дене салмагына сэйкес) венага к!рг1зер адцында дайындап, тагайындауга болады. Салуретпк препаратгардан ти1мдкл - фуросемид (1 %-дык 2 мл ертндкл булшык етке немесе венага жзбершедк кажет болса оны тэулптне 2—3 рет колдануга болады). 1,0—1,5 г/кг дене салмагына сэйкес сорбитпц 50 % ер1тшд1сш де колдануга болады.
К,ан тамырлар отФзпигппн, куп гену мен гипоксияны азайтатын жэне кабынуга карсы, десенсибилизациялайтын opi аллергияга карсы
$4
ocepi бар глюкокортикаоидтгардыц сероздык менингиттердх емдеуде тшмдшш жогары. Жекелеген жагдайда кажетппне карай венага 4~7 кун бойы преднизолон (тэулпдне 0,03—0,12 г жэне одан да коб!рек) гидрокортизон (тэулшне 0,15-0,2 г ), дексаметазон (0,01-0,012 г) Ж1бер1лед1. Ауыр патологиялык урдгске ми мен шетк! нервтер душар болган жагдайларда гормоцдык дэрг-дэрмектердац мол шер i б1рт!ндеп азайтылады. Емнщ осы турш 3—4 апта бойы колдануга болады. Вирустык менингоэнцефалитпен ауыргандарда бас суйек куысы кысы-мыныц KOTCpuiyi мен ми куптенух удей беретш болса, венага 0,01— 0,03 г молшершде преднизолон ж!беруге болады.
Мидыц куптешп ауыткуымен куресу максатында гипотермия йолдан млады. Ол уппн муз кошрпппн мойын, шап жэне бас кан тамырлары аймагына басады. Бас суйек-ми гипотермиясы шапшып суырылатын “Холод-2” аппараты кемепмен жузеге асырылады- Жалпы милык бузылымдар бэсецдеймен фуросемид (0,01—0,04 г), диакарб (кушне 1 рет 0,25 г), тагы баска да дегидратациялайтын немесе осмо-терапевпк дэр1-дэрмектер тагайындауга болады.
Одетте дене кызуы кетершуше орай эпилептикалык талмалар пайда болса, курысып-cipecyre карсы дэрьдэрмектер колданылады. Эпидемиялык паротит вирусынан пайда болатын сероздык менин-гитпен ауыргандарда орхит дами бастаса, 10—12 бойы преднизолон тагайындайды. Оныц молшерх 4—5 кун эткенде б1рпндеп томендеть ледгТумауга байланысты геморрагиялык энцефалитен ауыратындарга гемостаттык дэрьдэрмектер (куримында кальций бар препаратгар, рутин, викасол) колданылады. Тумауга байланысты аскынулардыц алдын алу уппн жэне емд!к максатпен аурудыц алгашкы кундер1нде ремантадин мен гамма-глобулинды 3 кун бойы тагайындайды: 6ipiniiri кун! — 0,3 г (0,05 г-нан 6 таблетка), екпшп жэне ушнпш кундер! — 0,25 г-нан.
Жас балаларда болатын уландыратын турлершде тумауга карсы донорлык гамма-глобулинды пайдалану аса колайлы. Тумаумен жэне баска жедел респираторлы вирустык инфекциялармен ауыратын балаларды емдеу ушш аурудыц алгашкы сагатынан бастап лейкоци-тарлык интерферон усынылады. Сонымен катар мурын мен жуткыншак шырыштарын б1рнеше рет шайып отыру керек.
Куцделпсп дорггерлш тэж!рибеде бактериаддык серозды менингит-тердщ ппшде ец жш кездесетпп — узак созылмалы турде отетш тубер-кулезддк менингит. Ол окпе, бронх бездерц буйрек немесе суйекгер мен буындар туберкулезшщ кец жайылмалы (генерализацияланган) кезещнде пайда болады. Туберкулездш менингитпц коздыргышы —
95
Кох таякшасы. Ми кабыктарында серозды-фиброздык экссудат (суйыктык) жиналып, миллиарлык туберкулдер бертедк Барлык озгерктер ми табаны мен сильвиев сацылауында басым байкалады.
Одетте туберкул езди; менингит энцефалитен (аса жт диэнце-фалдык аймак зардап шегед!) жэне бас суйек-ми нервтер! (II, III, VI жуптар) закымдануымен косарланады. Кебшесе патологиялык урдк облитерацияланган эндоартериит тэр!зд1 ми кан тамырларын камтиды. Ол тор кабык асты кендстшне кан-куйылу мен мидыц ошакты босацсуына (жумсауына) себеп болады.
Туберкулездгк менингитпен кобшесе 10 жаска дейшп балалар ауырады. Сыркаттану кектемде жи1 кездеседй Ауру эдетте б1ртшдет басталады. Ауру алды кезсщ 1—2 кунге созылады. Туберкулездгк менингитпн толык KopiHici эр турл; децгейде бипнепн менингеалдык синдром мен бас суйек-ми нервтершщ закымдану симптомдарымен сипатталады. Ocipece кез козгагыш нерв жи! закымданады (кез сацылауыныц аздап тарылуы, 6ip немесе ек! жагынан мидриаз, анизо -кория, аздап китарлану, кез алдындагы заттардыц косарлануы).
Ми-жулын суйыгындагы озгерктер: оныц кысымы кетершедц тусс!з, мелдар немесе аздап лай тэр!здес болады, аздаган кеантохромныц тус! де 6iniHyi мумкш, лимфоцитарлык клеткалар б1рнеше жузге дейш кебейед! (1мм3-де 300—600), белок мелшер! 1—1,5 %-га дейш есед!, канттыц мелшер! 40 м %-дан темен, 12—24 сагат салкын караЦгы белмеде сакталган суйыкта ноз!к фибринд! кабыршак (пленка) пайда болады. Бакгериоскопиялык зерттеу нэтижес1нде сыркаттардыц 40— 60 %-ныц ликворында Кох таякшасы аныкталады.
Туберкулездпс менингитпн каз!рп замандагы емдеу тэсщдерш 1ске * косканга дейш сыркаттардыц 100 %-ы кабынудыц суйыктык (экссу-даттык) кезецшде 3—4 апта шпнде кайтыс болган. Бугшде колданылып журген емд1к шаралар ми кабыктарындагы патологиялык урдюп удемел! кезецге ауыстырып, ауру агымын б!рнеше айга дейш (4—6— 12)созуга мумкзщцк беред!. Оныц толык немесе жартылай акаумея . сауыгуына ыкпалын типзедй
Туберкулездж менингитп емдеу мшдетп турде фтивазид немесе тубазид жэне ПАСК-мен стрептомицина! уйлестфе колдану аркылы жузеге асады. Стрептомицин™ц тэулшпк мелшерш (1,0 г) тэулйше 6ip рет булшык етке жгберу аса ти!мд!. Туберкулезд1к менингитп емдеуде изоникотин кышкылынмц гидрозид тобындагы (ИК.ГТ) дэры дэрмектердщ мацызы зор (кунше 3 рет 0,5 г фтивазид немесе кунше 3 рет 0,2 г тубазид. ПАСК — уыты аз зат, 3,0 г молшерптде кушне 3— 4 рет (тэулшше 9—12 г) тагайындайды. Оныц непзп максаты -
96
микробакгериялардыц тубазид пен стрептомицинге тезгмдипгпод алдын алу. Стрептомицина! 2-4 ай бойы, сирепрек 6 айга дейш колдануга болады. Химиотерапияны кайталау онша тшмда емес. Сондыктан емд!к шараларды 1 курста аякдатан жон. Емд!к нэтижен! аурудыц клиникалык; KopiHici мен ми-жулын суйыгы аркылы бакылау керек.
4.1.2. Церебралдык лептоменингиттер (арахноидиттер) мен хориоэпендиматиттер
4.1.2.1. Арахноидиттер немесе лептоменингиггер
Арахноидиттер немесе лептоменингиггер - инфекция, жаракат немесе улану, ми кабыктарын ттркешнретш патологиялык УРД^С (iciK, цистицерк, т.б.) жэне баска да себептерге байланысты мидыц жумсак жэне торлы кабыктарыныц созылмалы пролиферативтпс кабынуы (Н. М. Маджидов, 1972).
Клиникалык тэжхрибеде кебшесе тумау жэне оган уксас аурулардан, кызылша жэне кызамыктан (скарлатина) пайда болатын ми кабыктарыныц косымша (екшшипк) закымдануы жи! кездесед!. Аурудыц баста-луына аталган факторлардыц эсершен мига корш!лес тканьдерде кабыну урдастерш (ipinju отит, гайморит, фарингит, тонзиллит) козды-ратын шартты патогендж флораньщ белсену! ерекше жагдай тугызады.
Патогенез!. Церебралдык лептоменингиггер шугыл, созылыцкы жэне созылмалы турде болуы мумкш. Олардыц арасында ец жи! кездесетш! — созылмалы лептоменингит. Оныц клиникалык белплер! ' этиологиялык фактор эсер етс!мен немесе одан кейш б!рнеше ай, ал кейде жылдар откенде пайда болады, rinri б!л!нбей-ак эту! де мумкш. Тек, инфекциялык немесе бас суйек-ми жаракаттарыныц кай-талануынан ми кабыгы кабыну урд!с!нщ белгип 6ip кезецшде мидыц, нерв туб!рлер!н!ц жэне ми кабыктарыныц закымдану белплер! ^айкын бшшедь
Церебралдык лептоменингиггер кез!нде факторлар сенсибилиза-циялау ролш аткаруы мумкш. Ми кабыктарындагы кабыну урдасш аскындырып, гиперергиялык реакция тудыратын шешуш! фактор организмд! сенсибилизациялайтын эсердщ кайталануынан арнаулы немесе баска (ол аллергизацияламауы да мумкш) фактордыц (жаракат, суык тию) ыкпалымен арнаусыз болуы мумк!н. Церебралдык лептоменингтпц аскынуында эр турл! егулердщ де мацызы зор.
Церебралдык лептоменингиттерге эр кезде аскынып туратын жене б!рнеше жыл бойы удемелей беретш токтаусыз агым тэн. Кдбыну
97
урдйлнщ кезекп аскынуы алгашкы симптомдардын кушейе rycin, жада неврологиялык симптомдардын пайда болуымен кабатгасады. Мундай жагдайларда 6ipiHini кезекке организмдеп аутоиммундык урдютер шыгады.
Патологиялык анатомиясы. Лептоменингитгердщ патоморфология-лык кор1ШС1нде барлык ми кабыктарында (кейде кен жайылган), жшрек ми затында да альтеративпк езгерютер басымырак болады. Кдлыпты жагдайда ликвор журетш каналдар торынан куралатын тор кабык асты кещсттнщ куысы денекер тканьмен (пнмсн) бетит in калады. Ликвор цистерналары тыртыктармен толады. Кейде олардыц
арасында колем! бал карагай жангагынан кегггер жумырткасына де пижоне одан да улкен кисталар пайда болады. Олардыц сыйымдылыгы кейде 100-мг-ге дейш улгаяды.
Сырткы кан тамырлары, ocipece веналар, кейб!р тустарында тыртыктармен кысылып калгандыктан, кан агысын бу зады. Микроскопиялык зерттеу аркылы пролиферативп-удемел! озгер(стер мен тамырлар бойында басымырак болатын лимфоидтык элементтер топтануын байкауга болады. Сонымен катар ми кыртысынын сырткы кабатта-рында тамырлык кабыкшадан шыгатын граиуляциялык ©су, кабину мен Kimi-ripiM кан куйылу ошактары да болуы мумкш.
Жжтемесь Лептоменингитгердпг этиологиялык фактор л арыныц, патоморфологиялык озгерт’стершщ жэне клиникалык белплертнщ ор алуандыгы бхрыцгай (бгрлеспршген) ж!ктеме курастыруга мумюндш бермешц. Сол себепп лептоменингиттерд! олардын орналасуы, этио -логиясы, патоморфологиялык озгертстерт мен агымына байланысты
ажыратуга тура келедь
Лептоменинпптер этиологиялык факторлар сипатына байланысты
, былайша болшедк
1) инфекциялык (тумаулык, туберкулезд!к, сифилистш, бруцел-лездш, т.б.);
2) жаракат саддары;
3) реактивт!к (ми iciKTepi мен тор кабык асты кешсп’пне кан
Куйылу).
Патоморфологиялык озгерютерге байланысты жабыскак, кистоздык
жэне кистозды-жабыскак болып болшедг Ми кабыктары закымдану
типтерше байланысты диффуздык (жайылган) немесе шектелген лептоменингит болады. Диффуздык лептоменингит кезшде кабыну урдтст кец жайылып, орныккан альтерация айкын болмайды. Дегенмен шектелген лептоменингит жш кездесеш. Кабыну урдклнщ басым орналасуына байланысты конвекситалдык, базалдык жэне арткы бас
суйек шункырына орналаскдн легггоменингиттер болып ажыратылады. Агымына байланысты сирек кездесепн шугыл, созылыцкы болып озгеретш созылыцкы жэне созылмалы лептоменингитгер ажыратылады.
Лептоменингиттщ барлык, турлерппц клиникалык KGpinici ми кабыктарындагы кабыну earepicrepi мен артынша байкалатын тор кабык, асты кещстптнде тыртыктар пайда болуына байланысты. Бул ликвородинамикалык бузылыстар мен бас суйек куысы кысымыныц артуына эсер етедъ Тыртыктар мен кисталар миды (ми затын) кысады да, закымдану немесе коздыру (ттркещцру) ошакты симптомдардын пайда болуына ыкпал жасайды.
Церебралдык лептоменингит кебшесе 20 мен 40 жас аралыгында пайда болады. Ол eid кезецгц агымда отедЁ Вирустык немесе б!ршшйпк лептоменингиттщ алгашкы кезещ шугыл басталады. Сыркаттыц дене кызуы квтершед! (38-38,5°-ка дейш), басы ауырады. ЕкшшЬпк лептоменингит баяу басталып, жещл турде бьлшед!. Б!рак сыркаттыц басы, ocipece самай мен коз аясы (шарасы) аймагы жшрек, туракты ауырады. Температуралык реакция (37,1-37,6°) сыркаттардыц 25 %-ында осы кезецнщ аягына дейш байкалуы мумюн.
Церебралдык лептоменингиттщ екмин кезещ тыртыктык урдютщ пайда болуына байланысты. Бул кезецде гипертензиялык синдром, ми закымдануынын ошактык симптомдары жэне ми-жулын суйыгын-да езгергстер пайда болады.
Гипертензиялык синдром бас ауыруы, кусу, керу нерв! уртсшщ oarepicrepi жэне бас айналуы аркылы бипнедг Бас ауыруы жанга катты батады, адам азаптанады, кебше мандай, каракус жэне самай аймагында бишоп устама кезшде мойынга, коз алмасына, кулакка жэне кецшргкке дейш тарайды, жш аскынады. Бас ауыруы шамадан тыс дене кимы-лынан, тынышсызданганда, басты окыс козгаганда, ыстыкта кушейе туседй Кусу кенеттен локсусыз, эдетте ашкарында пайда болады. Кусыкта тамак калдыгы болмайды, ол аздаган созылмалы суйыктан турады. Кору нерв! уршсшщ oarepicrepi аздаган гиперемия, айкын Аркине, атрофия жэне неврит туршде бипнедй
Лептоменингитпц кез келген туршде гипертензиялык синдромныц болатындыгын есте устаган жон. Дегенмен, ол кабыну урдюшщ агымы мен орналасуына байланысты эр турл! децгейде бьтшедЁ Олар — жш кездесетш компенсацияланган (оптикалы-хиазмалдык лептоменингит) ж9^Я^^К0МГ1енсайияланган (улкен цистерна лептоменингит!) турлерн
Ошактык закымдану симптомдары клиникалык коршютершщ сан килцдыгымен, нерв жуйесшщ айкын закымданбауымен жэне тшеп
^Рфалардыц нэтижелер!мен сипатталады.
СО
Бас ауыруы, кез алдынан ушкан ппркей, “ушкын” жэне “дсщге лектер” Байкалу, кез булдырауы жоне керу кабшепнщ удемел! томепдеу! аркылы байкалатын оптико-хиазмалык лептоменишмт ед оу ip жи! кездесед!. Неврологиялык тексер!стер нэтижесшде анизокория, жеьцл децгейдеп кылилык, коз аясыньщ жан-жакты тарылуы, скотомолар, кору кабшепнщ томендеу!, битемпоралдык жоне биназалдык гемианопсия аныкталады.
Офтальмологиялык тексерюте керу нервюшщ жартылай немесе бутшдей атрофиялануы (сему!), сирепрек кору нерв! уршсшщ !рк!лу белплер! байкалады. Олардын, керу аясы озгеру!мен косарлануы оптико-хиазмалык лептоменингитке аса тэн. Кейде керу нерв! ipKuiyf кезшде ыкшам атрофиялык ошактар мен невритпен б!рлескен кептеген кан куйылу корпнстерш байкауга болады.
Кейб!р жагдайларда оптикалы-хиазмалык лептоменингит I, III, IV, V жене VI жуп бас суйек-ми нервтершщ закымдануымен кабаттасады, ал анда-санда патологиялык урд!с диэнцефалдык аймакты кдмтып, инфиндибулогипофизарлык бузылыстарга (полидипсия, полиурия, адипозогениталдык синдром, кемхртеп мен су-минералдык зат алмасу бузылуы) акелш согады.
Интерпедункулярлык лептоменингитке экеткзш (IV) жэне ушк!л (V) нервтердщ, сонымен коса пирамида жолдарынын, закымдануы тэн.
Кешр-мишык бурышы лептомешшгитше бас айналу, атактикалык журю, колдснец нистагм, кулактьщ шуылы, есту каб!летшщ б!р жакты томендеу!, закымданган жагына карай, ocipece кезш жумып жургенде, тецселу тэн. Олар вестибулярлык жэне кохлеарлык нервтер (VIII) закымдангандыктан пайда болады. Лептоменингитгщ аталган тур!нде сонымен катар V жэне VII жуп бас суйек-ми нервтершщ б!р мезплде закымдануы да кершю бередн
Статика мен журу тепе-тешп пищ бузылуы, бас айналу, нистагм булбар тобындагы бас суйек-ми нервтершщ (IX, X, XI жэне XII жуцтар) закымдану белплер!, жалпы милык симптомдармен косарласатын пирамидалык белплер улкен цистерна лептоменингипнде кездесед!.
Конвекситалдык лептоменингитте Джексон кыртыстык курыспалары аркылы б!лшетш эпилептикалык талмалар мен бас суйек-ми нервтер! закымдану белплер! болмайды. Бул жагдайда патологиялык урдю ми жарты шарынын, доцесшдег! козгалткыш анализаторы аймагына орналасады.
Диффуздык (жайылган) лептоменингитке устамалы тэр!зд! тынымсыз бас ауыруы, бас айналу жэне кусу тэн. Коз тубшде патологиялык
100
озгерютер болмайды. Жулын-ми суйыгы озгермеген!мен, ликворлык кысым б!ршама жогарылайды.
Церебралдык лептоменингитп аныктауда ми-жулын суйыгын зерт-теудщ озпццк мацызы бар. Ол эдетте молд!р, тусшз, жогары кысым-мен (су баганымен 400—450 мм-ге дейш), езгермей немесе темени Кысыммен агады. Соцгысы патологиялык урд!стш мерз!м! мен xayin-TuiiriHe байланысты. Ми-жулын суйыгындагы белоктыц мелшер! калыпты жагдайдагыдай, плеоцитоз лимфоцитгердщ басымдылыгы-мен бшнедь
Офтальмоскопиялык, зертгеу нэтижесшде айцындалатын кез т’убшдег! ipKbiic кубылыстары (кору нерв! дискюшщ icmyi мен улгаюы, оньщ шекарасыньщ езгерур веналардын кецекл) мен керу нервппн сему! гипертензиялык синдромды растайды.
Эхо-ЭГ кемепмен аныкталатын ортацгы комплексен кецекй мен ыдырауы, косымша эхосигналдардыц пайда болуы, ми сырты индекс! керсеткшпнщ кобекй, сонымен катар краниограммада кан тамырлары келбетшщ айкындалуы, саусак батыргандай !здер (батыцкы ойыктар) болуы, тур!к ершптнщ аркалыгы немесе баска белпстершш жукаруы, гидроцефалиямен кабаттаса кездесетш кабыну урдюшщ узакка созылуы бас суйек куысы гипертензиясыныц нактылы белплер! болып табылады.
Пневмоэнцефалография аркылы церебралдык лептоменингитпен сыркатгангандардан копш!л!к жагдайда карыншалар жуйес! гидроце-фалиясыныц тор кабык асты кешспгшдег! цистерналардыц уз!к-уз!к контрастануымен кабаттасатындыгын байкауга болады. Церебралдык лептоменингитпен ауыргандарда, iniKi гидроцефалиядан баска, тор кабык асты сацылауларыныц едеу!р кецекм мен ми заты колемшщ азаюы, ми кыртысы мен кыртыс асты курылымдарыныц атрофиясы аркылы бипнетш сырткы гидроцефалия да байкалады. Бул кубылыстар эпилепсия синдромы бар конвекситалдык лептоменингиттерде жш кездесед!. Кейде тор кабык асты кецктпнщ уз!к-уз!к контрастануы олардыц кистоздык кецекймен косарланады.
Пневмоэнцефалография ликвор журетш жолдардыц бггелу децгейш, оныц шпнде арткы бас суйек шуцкырыныц лептоменингип кезшде, аныктауга мумк!нд!к бередг Уз!к-уз!к контрастану немесе базалдык цистерналарга ауаныц толмауы базалдык лептоменингитп, онын пшнде оптико-хиазмалык лептоменингитп, аякшааралык цистерна, улкен кошр цистернасы, айналма цистерна лептоменин-гиттерш аныктауга ыкпалын типзед!. Диффуздыц лептоменингитгер кобшесе ер турл! децгейде бипнетш сырткы жэне iniKi гидроце-
101
фалиянын цистерналар мен тор кабык асты кешсттнщ уз1к-уз1к контрастануымен косарлана кездеседг
Кейшп жылдары церебралдык лептоменингитп кезтнде аныктау ушш де ми кабыктарындагы кистоздык немесе тыртыктык морфоло-гиялык озгсргстерд! корсететш жогары информативт! эд)с — компью терщик томография кенднен пайдаланылады.
Дегенмен, акпаратгык децгейлерппн артыктыгына карамастан, жогарыда кслприпен диагностикалык тэситдер, оныц твиде пневмоэнцефалография мен компьютерно томография аркылы лептоменин-гитпц резидуалдык турактылыгын оныц динамикалык урд1сшен ажырату мумкш емес. Осы максатга. церебралдык арахноидитпен ауыратьшдарды^ иммундык реактивтш!п корсеткзштерш зерттеген ти!мд1. Мысалы, шугыл басталган церебралдык менингит пен созылмалы немесе жаракат-танудан болатын лептоменингиттердщ аскьгнуына байланысты иммундык жуйенщ Т-болтнщ молшер! мен функционалдык сипаттамасы керсеткшггер! (койдын эритроцитгершен жапыракшаланатын клеткалар жэне фитогенагглютининде лимфоциттердщ бластык трансфор-мацияланатын реакциясы) темендейд!, кан сарысуында М, J, А иммуноглобул и ид ер кобейсдг Шугыл басталып, колайсыз дамитын немесе созылмалы жш аскынатын урддстер кез!нде организмдеп иммундык жуйенщ клеткалык болт корсетюштершщ туракты турде ед оу ip томендеу!, кан айналымда журген М мен J иммуноглобулиндердщ кобекм мен А иммуноглобулиннщ азаюы байкалады. Демек, сыркатты зерттеу барысында, баска да эд!стермен катар, организмдеп иммундык жуйешн клеткалык жэне гумораддык бе.йктерш сипатгайтын иммунологиялык тестер жиынтыеын пайдалану ауру атымынын белпл! кезегц мен вариан-тын аныктауга кемектеседг Олар емд!к шараларды тагайындауда аса кажет дерек репнде пайдаланылады.
4.1.2.2. Хориоэпендиматит
Хориоэпевдиматит — карынша жуйес! кабыргалары мен хориоидтык ♦ ерищсрдш басымырак закымдануы. Хориоэпендиматит ликвородинамика-лык езгерютерд!, гидроцефалды-гипертензиялык немесе ги потен-зивтж синдромдардьщ пайда болуына ыкпальгн типзетш хориоидтык орщдер-деп, карыншалар кабыргасы мен субэпендимдш катпардагы кабыну earepicrepiH сипатгайтын анатомиялык-клиникалык форма репнде бипнед!.
Хориоэпендиматтптердщ пайда болуына ар турл! факторлар (инфекциялык, инфекциялы-аллергиялык, жаракатгар, т.б.) эсер етед). Хорио-эпендиматитгер тумау сонынан, созылмалы тонзиллит, ревматизм жэне жабык бас суйек-ми жаракаттарына байланысты жи: кездеседг
102
Патологиялык анатомиясы мен патогенез!. Хориоэпендиматитпен
ауырганда ми карыншалары кабыргасынын. сырты азырак. калындап, усак, туй1рнпктер, кейде карыншалар сацылауында 6ip кабыргадан екшпп кабыргага ауысып, карынша куысын камераларга болетш
жаргак,ты курылымдар пайда болады.
Кдбыну ypaici эдетге диффуздык (тарамалы) сипатга болады. Ырак,
оган карамастан, жекелеген жагдайда карынша жуйесшщ кейбхр
болжтершде басымырак закымдану белплер! байкалады. Сильвиев су-
агарьшыц тарылуы мен басымырак закымдануы немесе оныц сацылау-ларынын б^телш калуы (облитерациясы) ликвор агысы жолына бегет Jkacan, буй!рл!к пен ушшш! карыншалардыц симметриялы кецеюше себешш болады. Тортшпп карыншаныц басымырак закымдануы
Можанди мен Люшка тесжтерппц тарылып немесе жабылып калуына,
барлык карынша жуйесшщ кецеюше эсер етед!.
Окклюзиялык гидроцефалияда карынша iuii кысымыныц тым жогарылауына байланысты III карынша туб! ми астында жука кабыршакты Ko6ipniiK туршде !сшед! де, кору нервтершщ хиазмасын кысады. Мундайда карынша жуйес! мен тор кабык асты кещспк арасында ез-озшен тес!к пайда болуы мумк!н. Бул кебшесе мидыц арткы жабыскагы жарылуынан кедценец цистерна аймагында болады.
Созылмалы хориоменингитгерге байланысты ми карыншаларын-дагы кан тамырлары ер!мдер! жшрек семед! (атрофияланады). Хориоидтык орхмдер мен карыншалар кабыргасындагы патомор-фологиялык озгерктер б!ртшдеп пайда болады. Хориоидтык тупкше-, лердеп тамырлар кабыргаларыныц откззпшпп бузылгандыктан, кабыну урд!сшщ алгашкы (шугыл) кезецшде арезорбтык гидроцефа-лиялы ги пертензивпк синдром дамуы мен ликвор еюмшщ кушей-гендш (гиперсекретпк кезец) байкалады. Соцынан тамырлык ор!мдер-дщ кабыну yp;i,ici склероздык урд!ске ауысады. Мундайда хориоидтык тупкшслердщ фиброзы жи! кездеседь Ол хориоидтык эпителийдщ *<ему!мен кабатгас болады.
Узак уакыт бурын басталган кабыну урд!стер!нде хориоидтык тупкшелердщ усак артериолдарында гиалиноз дамуы аныгырак байкалады. Мундай жагдайларда эпителий клеткаларыныц сему! де ерекше бипнед!. Тупкшелер стромыньщ фиброзы пайда болуымен катар тамырлардыц фиброздык инкапсуляциясы байкалады. Хориоидтык тупкшелер тамырларыньщ кабыргасындагы склероздык езгер!стер ликвор еюмш азайтады (гипосекрециялык фаза).
Созылмалы хориоэпендиматиттщ патогенезшде аллергиялык, oci-ресе аутоиммундык урдхстер манызды роль аткарады. Муныц легггоме-
103
нингиттерден айырмасы, хориоидтык epi мд epi мен карыншалар эпендимасында пайда болатын антигендер антиденеш аса жогары суйылтканда аныкталады. Гидроцефалды-гипертензиялык синдром пайда болган сыркаттыц ауыр турлершде хориоидтык ор!мдер мен Карыншалар эпендимасына арналган аутоантиденелер титр! курт жогарылайды, керкпнше ми кабыктары аутоантиденелер! оте аз суйылтканда аныкталады.
Хориоэпендиматит оз алдына жеке ауру репнде немесе мидыц ор турл! GojiiKTcpinc орналасатын лептоменингитгер мен 6ipre кездесу! де мумкш.
Хориоэпендиматиттщ клиникалык KepiHiciHiH ерекшелпч — сод жалпы милык симптомдар шугыл немесе созылыцкы инфекция (тумау, созылмалы тонзиллит) кезшде пайда болмай, инфекциялык урдютщ басталуынан б!рнсше кун, кейде 6ip ай откенде биннед!. Олардыц аралыгында ремиссиялар байкалады. Гипертензиялык синдромныц кезекп аскынуы инфекцияньщ, уланудыц, жаракаттардыц кайтала-нуына байланысты.
Ликвородинамика жагдайына карай хориоэпендиматиттщ оклюзия-лык жэне окклюзияланбаган турлерш ажыратуга болады.
Окклюзивгшк турлер тураксыз ошакты симптомдармен жалгасатын окклюзивтьгидроцефалдык синдром дамуымен сипатталады. Ошакты симптомдар хориоэпендиматит лептоменингитпен кабаттас болган жагдайларда айкын бийнед!.
Хориоэпендиматиттщ окклюзивпк турлершде арткы бас суйек шуцкырымен катар, сильвиев суагары децгейшде де мацдай мен шуйде аймактарынан бшнетш устамалы бас ауыруы байкалады. Сонымен катар кусу, бас айналу, кулак шуылы, коз булдырлану, т.б. пайда болады. Олар бас суйек куысы кысымыныц артуы мен мидыц сулануына байланысты.
Гипертензиялык устамалар кезщде, бас суйек арткы шуцкырындагы 1с1ктердепдей, ми багандык симптомдар пайда болады. Наукастар ерпалз -кейштер устанады, басын темен салбыратып, бушрлеп жи1 жатады. Есецпреу, токмейшсу (жайдарылык), ауырлану, интеллектшщ темен-деуц дыбыс жэне зат елестер! (галлюцинациялары) болуы да мумюн.
Наукастардыц боршде керу нервтер! уртсшщ ipKuiyi бипнедь Олар кебше усак кан куйылу ошактарь мен косарлана кездеседь Кейб!р жагдайларда кору нервшщ екшпплпс сему! мен керу кабшет! темендеу! байкалады. Сонымен катар керу аясы жан-жагынан тарылады.
Краниограммада бас суйек куысы гипертензиясыныц эр алуан белплер! (саусак батырылгандай !здер, турне epuiiri кхреберюшщ кецекм
104
жэне оныц болшектершщ боркем!ктену!, деструкциясы мен Tiric айырылуы) кор in i с бередь Ересек адамдарда болатын хориоэпенди-матитпц окклюзивпк турлер!нде бас суйекте еш езгерютер болмауы да мумкш немесе олар аса айкын бийнбейд!. BipaK мундайда да венгтрикулографиялык тексеру аркылы айкын бшнетш окклюзивт!к гидроцефалия аныкталады.
Ликвор кысымы темендейдк Ол ~ ликвор жолындагы богеттщ (блоктын) KOpinici. Мундай жагдайларда люмбалдык пункция соцынан сыркатгардыц жагдайы нашарлайды. К,атгы бас ауыруы, кусу, бастыц epiKcia калпы, тамыр согуыньщ сиреу!, жиитеу! немесе аритмиясы, кез кимыл бузылыстарыныц удеу! (кезкарас жойылуы), нистагмнын йушекм, вегетативтлк бузылымдар (терлегшгпк, бет пен кеуденщ кыз-гылттануы, демалу жишеу! мен оныц киындауы), пирамидтык бузы-лымдардыц epwyi, кейде аяк-колында cipecne талмалар жэне кенетген гынысы токтап калу аркылы бипнетш Брунс синдромы пайда болады.
Эдетте гидроцефалия карынша жуйесшен тор кабык асты кендсппне
Можанди Teciri немесе сильвиев суагары аймагында ликвор агымы киындаганда пайда болады. Гидроцефалияныц удеу! мен бас суйек арткы шункыры кысымыныц коте pi луз, тенториалдык теспсге мидыц самай белптнщ астьщты жагыныц кысылуы мен баганыныц сыгылуы синустар аркылы канныц журуш киындататыны белил!. Кейшпс! мидагы веналык ipKuiyoi кушейтедг Сол себеггп ликвор транссудациясы молайып, гидроцефалия удей туседа.
Окклюзиялык, гидроцефалия удегендпстен мидыц эр бблптнде оз-езшен олкылыктар (жарылулар) пайда болып, карынша жуйес! мен тор кабык асты кешстпт арасында жасанды байланыстар белп береда.
Хориоэпендиматиттердщ окклюзияланбаган myp/iepi гиперсекре-торлык гидроцефалия (шугыл кезешнде), арезорбтивик гидроцефалия (фиброздык кезецде) немесе бас суйек куысы гипертензиясы синдромы турунде етедк
Хориоэпендиматиттердщ гипертензиялы-гидроцефалдык, турлерг дшст! краниограмма езгер1стер!мен, устамалы бас ауыруымен, локсу жэне кусумен, керу нервтер! дискыершщ !рюлу!мен жене баска да симптомдармен сипатгалады. Мундайда жалпы милы к симптомдар арасында ер алуан диссоциациялар болуы мумкш.
Керу нервтер! дисюсппц ipKuiyiHe карамастан кран иограм мад а гипертензивтпс синдромныц белплер! болмауы да мумкш. Kepiciume, кез туб! мен краниограммаларда езгерютер байкалмаса да, люмбалдык
пункция аркылы ми-жулын суйыгы кысымыныц жогарылагандыгын аныктауга болады. Хориоэпендиматитпен ауыратын балалардыц бас
105
суйек Tiricrepi (ецбеп) ажырап кетеди Вентрикулограмма комеН мен немесе секцияда эр турл! денгейде бипнетш ми карыншаларыньщ кецейгенд1п керппс беред!.
Хориоэпендиматитпц окклюзияланганына Караганда, окклюзиялан-баган турлер!мен сыркатгангандарда люмбалдык пункциядан кейш аскыну болмайды.
Вентрикулографиялык тексеру нэтижес!нде кдрыншаларга, тор кабык асты кевдсппне, ocipece базалдык цистерналарга ауа к1ргенд!гш байкауга болады. Пневмоэнцефало1рафия кезшде ауа тек ми карынша-ларына гана Kipin коймай, мидыц базалдык жэне конвекситалдык (астыцгы жэне ycTinri) сыртына да жетедг Люмбалдык пункциядан кейш ликвор кысымыныц томендеуше байланысты бастын ауыруы мен баска гипертензиялык симптомдардыц каркыны азаяды.
Ликворлык, гипотензиялы хориоэпендиматиттер эдрггъ езше тон симптомдар жиынтыгы немесе созылмалы лептоменингиттш баска белгьтер1мен кабаттасуы аркылы бдину! мумкш. Егер инфекциялык жэне инфекциялы-аалергиялык церебралдык лептоменингиттер непзшен аурудыц баска симптомдарымен катар ликворлык гипотензия синдромы аркылы бшнетш болса, онда ми жаракатгарына байланысты дамитын бас суйек куысы гипотензиясы дербес кездесш, бас суйек-ми жаракаттарыньщ кешеуьздеген зардабынын б1рден-б!р KepiHici рецнде билнедг
Ликворлык гипотензиялы фиброздык хориоэпендиматиттермен ауыргандарда сыркырата кысатын бас ауыруы, адинамия, кусу, бас айналу, кез царыгуы басым астеноневроздык кубылыстар байкалады. Бас ауыруы жатканда немесе отырганда азайып, турганда, жургенде удейдт туракты турде желке курысадьг Кэбше ортостатикалык брадикардия болады. Кейде бас ауырганда немесе онсыз кенеттен кыска мерз1мд! талмалар пайда болады, Жулын-ми суйыгын ын кысымы су баганымен 0 мен 100 мм аралыгында езгерш турады.
Созылмалы церебралдык лептоменингиттер мен хориоэпендимати т-терд! емдеу шаралары ми клбындагы, хориоидтык ор!мдсрдсп жене карыншалар эпендимасындагы инфилыраттарды жоюга, гипер немесе гипотензиялык синдромдар кез1нде бас суйек куысы кысымын калып-тастыруга, аллергиялык жэне иммундык ypflic герд1 жоюга, зат алмасу мен регенеративик урдкггерд! жаксартуга жэне сыркаттыц зардабынан болатын фиброздык тканьдердщ басылуына багытталуга тик.
Ми кабыктарындагы кабыну ypAicin, ocipece айкын бипнепн инфекция ошагына (ipinui отит, тонзиллит, синусит, ревматизм) катыстыларын азайту ушш пенициллин (5-7 млн б!рл1кке дейш).
106
тетрациклин катарындагы дэрйдэрмектер, уротропин мен урострептоцид тагайындаган тшмдк Созылмалы немесе кайталай беретш (рецидивпк) лептоменингиттер мен хориоэпендиматиттерд! емдеу кезшде булшык етке 10—12 рет 2,0 мл-ден бийохиноль ж!беру едэу1р нэтиже бередь
Шугыл кабыну урдштерш, ocipece тумаумен ауыргандарды кортико-стероидтардыц кыска курсымен емдеген жен. Булшык етке 1,0 мл-ден гумизол (емдеу курсына 20 мл) жхберу де дурыс нэтижеге жетгазед!.
Организма! десенсибилизациялау мен коргану-реактивттк касиет-терш кушейту максатында димедрол, пипольфен, супрастин жэне Курамында кальций бар дэрьдэрмектер тагайындалады. Kynrri десенсибилизациялайтын жэне элдецщретш дар! ретшде гистоглобинд! (2,0 мл-ден op6ip 2 немесе 3 кунде Tepi астына жлберу, барлыгы 7—10 инъекция) колдануга болады. Онын нэтижес! аллергиялык жэне инфекциялы-аллергиялык ауруларда аса жогары.
Гипертензивтпс синдромды емдеу ушш куюрт кышкылды магне-зийдщ 25 %-дык ертндкйн (булшык етке 7,10 жэне 15 мл), глюко-занын 40 %-дык ертщцсш, зэр шыгаратын дэршерд! (гипотиазид, новурит, лазикс, маннитол, т.б.) тагайындайды.
Аса катты бшшетш бас суйек куысы гипертензиясы тэн гиперсекре-торлык немесе арезорбтивпк гидроцефалия кезшде бас суйек куысы кысымын азайту максатында ми-жулын суйыгын шыгаратын люмбалдык пункцияларды кайталай берген тшмдг Kepiciume, ликворлык гипотензия синдромында бас суйек куысы кысымын жогарылату керек. Ол уппн венага (200,0—500,0 мл) немесе омыртка езеп шине (10,0~ 30,0 мл) физиологиялык ертндш! ж!бередг
Зат алмасуды ретке келтзру, организмдеп калыптастыра бешмдейтш механизмдерд! ширыктыру ушш аскорбин кышкылы араласкан глюкоза, витаминдар (Bj—В]2), АТФ, кокарбоксилаза, алоэ экстракты, т.б. усынылады. Микроциркуляцияны реттеу максатында никотин кышкылыньщ инъекцияларын удеме/н мэлшерде кан тамырларыныц реакциясы пайда болганша тагайындайды.
Астениялык симптомдар (тез кажыгыштыц, ашушандык, уйкы бузылуы, т.б.) болган жагдайда седативпк дэршер (элениум, триоксазин, седуксен, т.б.), физиотерапевта емшаралар (мандай-шуйдел!к диатермия, бас аймагына д’Арсонваль тогын жзберу, ауыратын нукте-лерге новокаинмен Бергонье жартылай маскасын жасау) усынылады.
Созылмалы лептоменингитгердщ ауыр турлершде ipi арахноидтык кисталар мен ликвор жолдарыньщ бпслу! (окклюзиясы) бы шее, хирургиялык ем колданылады.
107
Церебралдык лептоменингиггер мен хориоэпендиматиттердщ фиб-розданган турлершде ликвор жолдары бттелмесе, ми кдбыгы кабынуы-нан кейш пайда болган тыртыктарды басу уппн лидаза (64 б!рл!к, б!р Курска 10“ 15 инъекция), тыны секции дене (кушне 2 мл, барлыгы 30 инъекция) тагайындалады.
Созылмалы лептоменингиггер мен хориоэпендиматиттерд! шугыл жэне созыльщкы кездер!нде узак, белсенд!, жуйел! емдеу олардыц аскынуын болдырмайды.
4.1.3. Энцефалиттер
Энцефалиттер мен менингоэнцефалиггер - нерв жуйес! аурула рынын жи! кездесетш турлершщ 6ipi.
М. П. Цукердщ (1973) усынысы бойынша энцефалиттер уш топка белшедй
I. BipinminiK вирустык энцефалиттер.
А. Вирусы белгин энцефалиттер:
1) арбовирусты маусымдык: коктем-жаздык (кенелгк, шотландык), жаз-кузд!к энцефалиттер (масалык, американдык, австралиялык, жылкы энцефаломиелит!);
2) маусымы толык аныкталмаган б!р!нш!л!к вирустык (Коксаки жэне ECHO) энцефалит (герпес жэне тумау вирустарынан, кутыру ауруыная болатын энцефалиттер).
Б. Вирусы белгкйз б!р!нш!л!к Экономоныц эпидемиялык энцефалит!, балаларда жылдьщ эр мезгшнде болатын энцефалиттер (курама топ).
II. Инфекциялыхтлергиялык жэне аллергиялыц энцефалиттер:
1) параинфекциялык энцефалиттер мен энцефаломиелиттер (кызылша, шешекжэне кызаыыктан болатын энцефалиттер, т.б,);
2) вакцинациялык энцефалиттер мен энцефаломиелиттер (шешекке карсы вакцинацияларда кездесетш энцефалит пен энцефаломиелит, екпелерден кейш болатын энцефалиттер мен энцефаломиелиттер);
3) антирабиялык энцефалит!ер мен энцефаломиелиттер;
4) миелинс!зденд!регш энцефалиттер (лейко- жэне панэнцефалит, шашыранды склероздык балаларда кездесетш турлер!);
5) ревматизм жэне баска коллагенездерден болатын энцефалиттер;
6) туберкулостатикалык энцефалиттер мен арахноэнцефалиттер.
Ш. Микробтык жэне рикетсиялык энцефалиттер мен энцефа-ломиелитгер:
1) б!ршш!л!к энцефалиттер (нерв жуйесшщ сифилис!, бертпе сузектен болатын энцефалит).
108
2) екшшипк энцефалиттер (стафи тококктык, стрептококктык, маляриялык, токсоплазмоздыц, эр турл! микробтык рикетсиялык аурулардан болатын энцефалиттер).
Сонымен катар энцефалиттер патологиялык YPflicTiH. таралуына байланысты болшедт Олар: 1) панэнцефалит (мидыц барлык бол!к-терше таралатын кабыну урд!с!); 2) сур затты басымырак закымдан-дыратын ошакты полиэнцефалит; 3) ак затты арнайы закымдацды-ратын лейкоэнцефалит; 4) ми мен жулынды закымдандыратын шашыранды энцефаломиелит.
Кейде мидагы кец таралымды (диффузды) озгерктермен катар, гипоталамус (диэнцефалит), ортацгы ми (мезэнцефалит), сопакша ми (энцефалиттщ булбарлык Typi), жулынныц алдыцгы муй!з! (полно-миелитпк тур), нерв туб!рлер! мен нервтер (полирадикулоневритпк тур), ми кабы (менингеалдык жэне менингоэнцефалитпк турлерО басымырак закымдатындыгы байкалады.
Этиологиялык факторлардыц эр килылыгы клиникалык агым мен ауру салдарыныц эр турлшпне себешш болады. Б1рак кейб!р жалпы клиникалык белплер энцефалиттердщ барлык турлерше тэн.
1. Ауру жалпы милык симптомдардыц (бас ауыруы, локсу, кусу, бас айналу) шугыл немесе созылыцкы дамуынан басталады. Олардыц пайда болуынан бурын кебшесе жалпы инфекциялык продрома (д!мкэстык, жуткыншак ауыруы, буындар сыркырауы, шшц бузылуы) болады.
2. Екшшипк энцефалит непзп аурудьщ эр турл! даму кезендершде, ягни оныц басталуынан (ирнеще кун, апта немесе тшп айлар откенде пайда болуы мумкш.
3. Шугыл кезецнщ алгашкы сагаттарында, кейде алгашкы тэулйс-тсрдщ соцында нерв жуйесшщ закымдану белплер! бшнедЁ Олар-дын KGpiHici б!ркелк! емес. Мысалы, кене жэне маса энцефалит-тершде ерескел ошакты симптомдар (парездар, салдар, атаксия, jiipui) пайда болса, ал туберкулез бен сифилиспк менингоэнцефалиттер кез!нде патологиялык урдш бас суйек-ми нервтерш (III, VI, П, VII жуптар) камтиды.
4. К,ан мен ми-жулын суйыгындагы озгерктер. Кептеген энце-фалиттерде (кене, маса, малярия, тумау) нейтрофильд!к ауыткитын лейкоцитоз немесе, керкшше, лимфоцитозды лейкоцитоз, ЭТЖ жылдамдауы байкалады.
Ликворды тексерудщ диагностикалык мэш аса зор. Сонымен катар ондагы озгерктер энцефалиттерд!ц эр турлершде б!ркелк! болмайды. Кене, маса энцефалиттерше белоктьщ аздап кобею! мен плеоцитоз
109
тэн. Тумау жэне маляриялык энцефалиттерде ми-жулын суйыгыиын курамы ©згермегешмен, оныц кысымы кетерглед!. Тек, ©те ауыр жагдайларда аздаган лимфоцитарлыц плеоцитоз бен гиперальбулиноз болуы мумкш.
5. Энцефалиттердщ эр турш саралап ажыратуга бактерологиялык,-вирусологиялык жэне серологиялык тексерктер ерекше кемепн типзедк Кепшшк жагдайда аталган тексерктер нэтижесшде энцефалит-тщ пайда болу себебш аныктауга болады. Bi рак, энцефалитке душар кылатын нейротроптык вирустар аныкталмаган, ал серологиялык жэне вирусологиялык тексерктерд! уакытында журпзу мумкзндГп бола бермейдк Сондыктан энцефалиттердщ этиологиясын к жуз!нде аурулардыц аздаган бел!пнде гана (жобамен 25—30 %) бигуте болады.
6. Энцефалитпц клиникасына уксайтын кершктер эр килы экзо-жэне эндогещцк уланулар мен кан тамыр ауруларында болуы да ыктимал. Энцефалопатияиын кепшийп кант диабет!, бауыр, буйрек жэне ©кпе ауруларын, атеросклерозды, артериялык гипертониями аскындырады. Мундай жагдайларда ауру непзп аурудыц декомпенса-циялык кезецшде басталады да, дене кызуы кетеритмейдц ликвордыц курамы езгермейдЁ
Энцефалитпц эр тур!не тэн клиникалык белплердд бшудщ диагностикалык мацызы зор.
4.1.3.1. BipiHiuuiiK виру стык энцефалитгер
BipiHinuiiK энцефалиттердщ кейбгр жш кездесетш турлерш карастырайык.
Кене энцефалит! (кектем-жаз, тайгалык, киыр шыгыстык энцефалит). Бул ауру туралы 1935 жылы А. Г. Панов пен Л. А. Зильбер си* патгап жазган. Ауру ормацды жэне орманды дала аудандарында, ocipece Ci6ip мен К,иыр Шыгыста кец таралган.
Этиология мен эпидемиологиясы. Кене энцефалипнщ козд ыргышы -Кецес Одагы зерттеушитерх Е. Н. Левкович, М. П. Чумаков, В. Д. Соловьев ашкан нейротроптык вирус.
/Кене энцефалит! адамда болатын табиги-ошактык аурулар тобына жатады. Табигатта непзп кез! мен таратушылары - иксодтык тукымдас кенелер] Кенеде вирус 12 айга дешн сакталып, онда кыстап шыгуы мумгбтк Адамды кене кыскы уйкыдан кейш ерекше ашыккандыктав, кобшесе кекгем айларында шагады.
(Вирустыц табиги сакталуы оныц кеьарушигерден (ала тышкан, дата тышкждары, ак тиш, жабайы кояндар), кустардан, сонымен катар уй
110
жануарларынын, канын сору аркылы коректенепн кенелерден жоне KepiciHiue таралуына байланысты. Сондъщтан бул жануарлар кене энцефалит) вирусы ныцкосым ша коз !бол ьштабылады. -
Кейшп кезде алиментарлык жолмен, ец алдымен шию сут, ipireH сут, сузбе, маймен жугатындыгы белгип болдыf Н а укастардын 20 %-дайы шик! епш сутнг (шсиндерден турады. ВируЬтын трансовариалдык, жолмен таралуы делелденген. Вирус сактаушылык мумкшдил 70 %-га дей1н жетедг
Патогенез). Кейш бе л пл i болган деректер бойынша кене энцефалитно н. дамуы уш кезенге болшедй
1. Ткцньдерде вирус аныкталмайтын латентпк кезец.
2. Организмге Kip ген тусындагы тер! мен тер! асты кабатыныц тканъдер1нде вирустыц ecin-ону кезецп Алиментарлык таралу кезшде вирус пиек-карын жолдарынын ене бойында Gcin-онедт Вирус организмге енген тусында ocin-онгеннен кейш канга барады да, вирусемия пайда болады.
3. Орталык. нерв жуйесшде вирустьщ орналасуы мен ocin-ену кезец!.. (“левралдык кезец”).
Кене энцефалитпин патогенез! ект толкынды ашмда отеда. 1ир!нш1 кезецде вирусемия мен вирус пик! агзаларда осш-онед!, ал екшш!сшде орталык нерв жуйесше орныгады. I
В. И. Ильченконьщ (1962^ПтТк1р£ бойынша, организмге енген вирус 61раз уакыт кан айналысында болып, рети ко-эндотел иялык жуйеюц клеткаларымен сорылады да, инкубациялык кезен бойы сонда осш-енедЕ
Крздыркьпптыц коп молшерде канга баруына байланысты алгашкы кызбалык кезец басталады. Коп мелшерл! вирусемия орталык нерв жуйес! тканьдерше вирустьщ Kipyi мен орналасуына ыкпал жасайды. Осыган дейш пайда болган антиденелер, сонымен катар организмнщ арнаусыз корганыс факторлары кан арнасын, мумкш innd агзаларды да, тазартуга жэрдемдеседп Бул алгашкы кызбалык кезецтц аякта-*Дуына сэйкес келедт
Кызбалыксыз кезец екшип инкубациялык кезенге уксайды. Осы уакыт аралыгында вирус орталык нерв жуйес! ткандершде осш-енедг Сонынан канньщ екшш! рет вируспен каныгуы басталып, epi карай езше тон неврологиялык белплер! бглшепв екшш! кызбалык кезец дамиды. Бул кезец ми-жулын суйыгындагы патологиялык езгерхстерге сэйкес келедь
Патогенщп томен, ягни нейротроптык касиетшен айырылган вирус штамдары 6ipiHuri кезецде аурудыц жец!л турде дамуына себеп болады.
111
Нейротроптылыгы жогары, аса куцгп вирулентпк штамм, ocipece гематоэнцефалдык тоскауылдын еткззпштш бузылганда, алгашкы (инкубациялык) кезеншн ©31нде мида таралып, ес!п-енед1. Бул да аурудыц 6ip толкында етуше эсер ст!п, менингоэнцефалит сипатын бередт Кене энцефалитшен кейш тур акты жэне узакка созылатын и\|мунитет пайда болады.
ГПатологиялык анатомиясы. Кене энцефалитшен каза болган адамдарды патологиялшатомиялык. тексеру кез1нде мида жене оньщ кабыцтарында кабыну-дегенеративпк озгерктер корппс бередт Мидын Катты жэне жумсак кабыктары iciHreH, кан тамырлары канга толы жэне кецейген. Ми iciHin куптелген, божыраган, онда, ecipece мц баганы мен кыртыс асты туйшдерде нуктеленген кан куйылу ошактары бар. Жулын KeciHflici хсшген, оньщ xecKiHi комесюлешп божыраган. Дегенеративтж кабыну эзгерктер! жулынныц мойын-кеуде белшщдеп ipi козгалткыш клеткалар мен ми баганында айкыньграк бшшедц кейде олар хстен шыгып калады да, соцынан глиялык тыртыктар пайда болады.( Осыган уксас озгерктер кору темпеппгшде, гипоталамус аймагында, ми кыртысында жэне мишыкта байкалады. Интерстициял-дык неврит типшдеп кабыну езгерютерш нерв туб!рлер! мен шеткг нервтерден де кездеспруге болады.
Созылмалы кезецге ми кабыктарындагы фиброздык озгерктер тэн. Олар дэнекерлер, арахноидтык кисталар жэне глия пролиферация -сыньщ пайда болуына эсер етедт
Окпеде, журекге тамырлы-кабыну урдктерр талактыц (кек бауыр-дыц) гиперплазиясы мен канга толуы, бауырда дегенерациялык озгерктер байкалады.
//Шугыл кезецшц клиникасы. Инкубациялык кезец орта есеппен 7-12 кун. Продромалдык кезец 1-2 кунге созылады, кейде узагырак болуы да мумкш. Бул кезде наукасты дпмкостык, бас, 1ш пен аяктын ауыруы, тынышсыздык куй мазалайды.
Шугыл кезецнщ клиникасы дене кызуыныц 38—40°-ка дейш курт котершугмен, бас ауыру, кусу, естен тану немесе комамен сипатталады. Наукас сылбыр, бен кызарган, тамыр согысы катан. Кейде бронхитгер мен ini журмеу! де болады.
Кене энцефалит! нерв жуйесшщ закымдану сипатына байланысты салдандырмайтын жэне салдандыратын турлерге ажыратылады.
I. Салдандырмайтын турлер:
7. Менингеалдык mypi бас ауыруы, кусу, жалпы сезгмдипктщ кушекй (гиперестезия), сонымен 6ipre шуйде булшык етгершщ курысуы, Кернит пен Брудзинский симптомдарыныц айкындагы аркылы бипнедт
112
Ликвор кысымы жогары. Суйык эдетте тусс!з жэне молд!р. Цитоз 1мм--та 30—50-ге, кейде 100-ге дейш кебейген. Белок молшерпйц кобею! сирек болады. Менингеалдык кубылыстар эдетте ауру басталганнан 10, 12, 15 кун ете жойылып, сыркат сауыга бастайды.
К,ызбалык> mypi кене шакканнан кейш бас ауыруы, локсу жене кусумен кабаттас дене кызуыныц курт кетер!лу!мен басталады!. Нерв жуйес! закымдануынын ошакшк симптомдары мен менингеалдык кубылыста^ болмайды. Ликвор курамы озгермейдк 7—10 кун шпвде сыркаттар сауыгып кетед!.
3. Комеск1 туршде бас ауырмайды, ликвордьщ курамы озгермейд!, Ьл оте жен.!л кызбамен отедЦ Диагностикага кене шаккандыгы жэне серологиялык реакциялар нэтижесгнде кене энцефалит! вирусына багыгталган антиденелер титршщ удеу! кемектесед!.
II. Салданатын турлер:
1. Энцефалитнйк тур. Энцефалиттщ осы тур!нде менингеалдык симптомдармен катар, гемипарездер немесе гемиплегиялар пайда болады. Аурудын шугыл кезещнде булшык еттер тонусы мен спцрлж рефлекстер томендеу! мумкш, ал онын сонгы зардаптары кезещнде олар жогарылайды, аяк ушында патологиялык рефлекстер бийнед!.
Аурудын алгашкы кундер!нде жалпы немесе Джексон эпилепсия-сынын талмалары байкалады. Сауыгу кезещнде парез аса айкын бипнбейд!.
Кейде шугыл кезецнен кешн 3—6 ай еткенде Кожевников эпилеп-сияньщ устамалары пайда болады. Олар булшык еттердщ белил! б!р топтарыныц клоникалык курысып-тырысуымен сипатталады. Бул курыспалар кезшде сыркат есшен танбайды жэне тунг! уакытга ол аса бипнбейд!. Кейде олар кен таралып, жалпы эпилептикалык устамага айналады.
47п1игьц^шдашк^р1кобцге колда болатын солгын салдар немесе парездер аркьиТьГбиПнед!. Сыркаттыц колы мен иык, мойын булшык еттер! семш калады, мойны салбырап кетед! (15-сурет), жауырыны кус канаты тэр!зд! болады. С!щр рефлекстер! темендеген, кейде колы мен денесшде туб!рл!к синдромга тэн сезхмдипк бузылымдары белп беред!.
3. Булбарлыц щур^Бул турде булбарлык садданудыц белплер! (тщдщ сему!, жутудыц бузылуы, жумсак тандайдыц салбырауы, жутыну рефлексшщ битшбеу!, журек кызметшщ бузылуы) пайда болады,
4. Полирадикулоневриттис тур шетк! нервтер мен нерв туб!рш!к-тершщ закымдануымен сипатталады. Нерв баганалары бойында ауырсыну мен парестезиялар пайда болады. Нервтердщ созылып, кершу
113
15-сурет. “Салбыраган бас” кене энцефалит!
симптомдары аныкталады. Аяк пен колдьщ шетю (дистатьды) бесйк-тер^нде сезтмталдык бузылымдар байкалады. Бул синдром, баска турлерге Караганда, сирек кездеседЕ j>
Eki толкынды агыммен отетш кене энцефалит!. Ол - нактыльг кене энцефалитшщ клиникалык-эпендимологиялык варианты.
Алгашкы кызба толкыны 12—15 кунге, сирепрек - 6-10 кунге созылады. Кебшесе алгашкы кызба толкыны сыркаттын уйшде тумау тортзд! болып отедЕ Алгашкы кызба толкыны эдетге жецш жене жалпы инфекциялык, сондай-ак нерв жуйес! закымдануынын орташа децгейдеп симптомдарымен (бас ауыру, локсу, кусу, гиперестезия, ушкит нерв тармактары шыгатын нуктелердщ ауырсынуьг, булшык еггердщ ауыруы, солгын бипнетш менингеалдык симптомдар) бшнедЕ Сонымен катар гипергидроз, бетпц кызаруы, пиломоторлык рефлекстер жогарлауымен бибнетш туршде вегетативттк бузылымдар байкалады.
Лимфоцитозы бар лейкопения удайы аныкталады. Ликвор кысымы орташа децгейде жогарылайды. Ликвор курамы езгермейщ, онда калий• мелшёр! азаюы мумкш.
Дене кызуы басылысымен (цызбасыз кезец) сыркаттар окала бас-тайды. Дегенмен, оларды жалпы олшздгк, тез шаршагыштык, кызба-лык (ашуланшактык) мазасыздандырады. Кызбасыз кезец соцынан итесе, 6ipiHinire Караганда элдекайда ауыр ететш екпшп толкын басталады. Дене кызуыныц Korepinyi узакка (16-20 кунге дейш) созылады, жалпы улану кубылыстары аса айкын бипнедЕ
Канда солга ауыткитын лейкоцитоз болады, ЭТЖ орта дорежедс удейдЕ Ликворда - лимфоцитарлык цитоз (1мм3-та 200—500-ге дейш
114
клеткалар болады), белок пен кант орта дэрежеде кебейед!. Ликвор кысымы жогарылайды. Ауру одетге сауыгып кстед!, шпм-жтпм болмайды.
Агымы. Кене энцефалит! прогредиентп турде етед!. Шугыл кезец OTiciMen, кейде булбарлык салданудыц кушекл аркылы битшетш симптомдардыц б!рпндеп удейтщдщ байкалады, ал кейб!р жагдайларда булшык ет сему! мен босац салданудыц баска да белплер! кушейе туседк Кожевников эпилепсиясында болатын курыспа устамалар жи!-лей туседЁ Баска жагдайларда шугыл кезец аякталган соц эр! карай удемейтш резидуалдык кубылыстар сакталады.
Профилактикасы. Кене энцефалитшщ алдын алу жеке жэне ^ужымдык шаралардан турады. Жеке профилактикалык шаралар кенешц жабысуынан коргануга (арнайы киш), innd кшмдерге “К” сабыныныц 5 % ертнд!с!н с!цц!ру, ментол, камфора, скипидар спцршген Павловский торын колдану, дененщ ашык жерлерше Hici унамсыз нэрселерд! жагу, езш-оз! жэне езара тексеруге багьпталган.
Ужымдык профилактика шаралары кенелерд! куртуды, жерплйсп тургындар мен эпидемиялык ошакка баратын адамдарга арнайы вакцинация журпзуд! талап етед!.
влт!р!лген вакцинамен вакцинациялауда 1 мд вакцина тер! астына ж!бер!лед!, 6ip айдан кейш осы доза кайталанады, уппнш! рет вакцинация орманды жерге аттануга 6ip ай калганда жургЫледЁ Осымен вакцинация аякталады. Егер кене адамды такса, оцда профилактика ретщде энцефалитке карсы булшык етке гамма-глобулин ж!бер!лед!.
/Емдеу шаралары. Аурудыц шугыл кезецшде сыркаттарга улану белплер! жойылганша тесек тартып жату кажет.
Усынылатын дэрьдэрмектер: 3 кун катарынан 6,0 мл-ден кене энцефалитше карсы гамма-глобулин немесе 2 кун катарынан 1,5 мл-ден кызылшага карсы гамма-глобулин, тэулшне 6 рет 4 кун бойы 30,0 мг-нан рибонуклеаза булшык етке ж!бер!лед!.
Вирустык энцефалитгердщ ауыр турлершде экзогендак интерферон колданылады. Ол — вирусты клеткага ж!бермейтш ак зат. Сонымен
катар организмдеп табиги интерферонныц ецд!р!луше туртк! болатын
заттарды (продигиозан) да пайдалануга болады.
К,осымша инфекциялардыц алдын алу уппн кец спектрл! антибиотиктер, уротропин жэне десенсибилизациялайтын препараттар (димедрол) тагайындалады.
Курыспа устамалар пайда болганда булшык етке люминал немесе бензонал, сонымен коса куймалы (литикалык) коспа (2,5 %-дык 1 мл аминазин, 2,5 %-дык 1 мл димедрол, 1%-дык 2 мл новокаин), булбарлык езгерютер болган жагдайда тыныс алу орталыгын коздыратын
115
дэрихер (лобелии, цититон, т.б.), дегидратациялау максатымен булшык етке 25 %-дык 10,0 мл кукхрт кышкылды магнезий, венага 10 %-дык Ю мл хлор л ы натрий, т.б. колданылады. Барлык жагдайларда вита-минотерапия (В,- В)?, поли витами ндер) жагымды нэтиже беред^ Аурудын. калыптастыру кезец!нде прозерин, стрихнин, емдхк гимнастика, цол-аякты укдлау, жулынныц закымданган тусы мен кол-аякка парафин мен емдхк балшык, куюрт-сутегтлхк жэне кылкан-ды ванналар (былау) усынылады. Родоцдык, кукхрт-сутеплхк жэне емдхк балшык колданылатын курорттарда емделген аса тшмдь Контрактуральх солгын парездер болса, ортопедиялык емдеу шараларын пайдалануга болады.
4.1.3.2. Маса энцефалит!
Маса энцефалит! (энцефалит В, жапондык, жаз-кузд!к, Примор аймагыныц энцефалит!) - 1924 жылы Жапонияда кец таралу аркылы белгш! болган эпидемиялык ауру.
Этиологиясы мен эшщемиологиясы. Крздырушысы — нейротроптык вирус. Ауруды масалар таратады. Вирус кан аркылы ерхстейд!. Инкубациялык кезец! 5—15 кунге созылады.
Ауру Оцтустхк-Батыс Азияда (Жапония, Корея, К,ытай) кецшен тараган. Ресейдщ К,иыр Шыгысы мен Приморье аудандарында да кездесед!. Аурудыц таралымы тамыз бен цыркуйекге аса жогары (80 %-га дейш) болады. Осы айларда масалар оте жылдамдыкпен кобейедь
Патологиялык-анатомиялык белплер! капилляротоксикоз жэне нейротоксикозбен сипатталады. Ми мен оныц кабыкшаларында, бауырда, екпеде жэне буйректерде аса айкын бипнетш гиперемия, кан толу, геморрагиялар байкалады. Сондыктан маса эннефалитш нерв жуйес!н мхндетп турде закымдайтын жалпы инфекциялык аурулар катарына косуга болады.
Кдбыну-пролифератив'пк, деструкциялы-некроздык озгерхстер кыртыс асты туйпхдер! мен ортацгы курылымдарда, сирегхрек мишыкта, жулында жэне улкен жарты шар кыртысында аса айкын бишгедк Сондыктан да панменингоэнцефалит жи! кездесед!.
Клиникасы. Ауру шугыл, кобшесе продромасыз басталады. Жалпы дертгипк, калтырау, аса капы бас ауыруы, локсу, кусу пайда болады. Дене кызуы 40~41°-ка дей!н кетерихедг Бет пен кездхц шырышты кабыгы кызарады. 1-2 кун бойы ес-туст!ц бузылуы (есс!зд!к, кома) удей туседц менингеалдык, кейде ошактык симптомдар (салдану, парездер, гиперкинездер, эпилепсия тэрхзд! устамалар, булбарлык симптомдар) белы бередт Жалпы булшык еттер курысуы байкалады.
116
Синдромдардыц бипну басымдыльпъша байланысты кене энцсфали-тшщ 6ipHeine клиникалык турлсрш (менингеалдык, курыспалык, гемипарездш, летаргиялык жэне булбарлык) ажыратуга болады. Сонымен катар оте ауыр комотоздык жагдайда бипнетш уытты тур! де байкалады. Кднда нейтрофильд!к ауыткыган лейкоцитоз болады, ЭТЖ удейд!. Ми-жулын суйыгы кысымы жогарылаган. Ликвордагы белок молшер! кобейген (0,5-1,0 %-га дейш) жоне лимфоциттер! басымырак (1мм3-та 50—100 клетка).
Жапондык энцефалитпц соцынан узаккд созылатын астения, вегета-тивпк дистония, психикалык бузылымдар сакталып калады. Рези-дуалдык ошацтык симптомдар да (гемипарездер, афазия, керу кабию-т!н1ц томендеу!) Kopinic бередь
Емд!к шаралар. Ауруды емдеудщ ттмд! тесЁидер! эзгрше белпс1з. Реконвалесценттердш гипериммунизацияланган кан сарысуы мен иммундык гамма-глобулинды колдану аркылы колайлы нотижелерге жетуге болады.
Барлык вирустык энцефалиттердщ патогенез!нде кан тамырлары кабыргаларынын отюзпшпг! бузылуыныц маныздылыгын еске ала отырып, маса энцефалитен емдеу барысында тамыр кабыргаларын ныгайтатын дорьдормектерд! (хлорлы кальций, рутин, рутамин, т.б.) пайдаланган жон.
Бас суйек куысы гипертензиясы мен улану кубылыстарын азайту уппн диуретиктер (гипотиазид, новурит, куюрт кышкылды магнезий), витаминдер (0,5 г С жоне 0,05 г В6), глюкоза тагайындалады.
Маса энцефалипмен ауыргандарда туракты иммунитет пайда болады.
г
4.1.3.3. Экономоныц эпидемиялык энцефалит!
Экономоныц эпидемиялык энцефалипн (летаргиялык, кыскы, А энцефалит!) 1917 жылы Австралия дэрггер! К. Экономо сипатгап жазган.
Эгиологиясы мен эпидемиологиясы. К.оздыргышы — сузшетш (фильтра-цияланатын) вирус. Ол оз!рше белпшт алынбаган. Вирус ауырган адамда сакталып калуы ыктимал. Ауру ауа аркылы жугады.
Энцефалиттщ вирусы озшщ вируленттптн б!рнеше жыл бойы жой-майды. Кебшесе 20 мен 40 жас аралыгындагы адамдар ауырады. Ауру кацтар мен акпан айларында аса коп тарайды. Инфекцияны энцефалитен ауыргандар мен дет сау вирус сактагандар таратады.
Патогенез!. Вирустыц нерв жуйесше кару жолдары жеткипки зерттелмеген. Эуел! вирусемия, соцынан вирус периневралдык кец!ст!ктер аркылы мига жететшдпт жоншде жорамалдауга болады.
117
Созылмалы кезецнщ калыптасуында кара зат пен боз шар клетка-ларын дегенерациялайтьш аугоиммундык урд!с мацызды роль аткарады. Аурудыц созылмалы кезецшщ (паркинсонизмнщ) дамуына дофамин мен оныц метаболит! — гомованилин кышкылыныц жепмс1зд1п эсер стетшдш дэлелденд]. Дофаминнщ кыртыс асты туйшдер! клеткаларын-дагы урд1стерд1 ширататындыгы белгип.
Патологиялык анатомиясы. Ми аякшаларында аса орескел озгерютер байкалады. Пигментпк клеткаларда оте каркынды кабыну урд1стер1 болады. Кара зат тамырларыныц айналасында периваскулярлык лимфоидтык инфильтраттар бийнедп Мунда глиоздык тушншектер де коршедь Кан тамырлары кецейш ipKUireH. Периваскулярлык инфильтраттар сильвиев суагарында, кез козгалткыш нервтщ ядро-сында жэне гипоталамус аймактарында байкалады. Б1рак бул озгерштер соншалыкты айкын бийнбейдь
Кара заттагы нерв клеткалары пигментйзденедц сонынан олар тугелшен ыдырайды. Олардыц айналасында нейростатикалык глиоздык туйшшектер пайда болады. Глиоздык клеткаларда меланин пигмент! аныкталады. Одан opi кабынган туйшшектердщ орнына глиялык тыртыктар пайда болады.
Клиникасы. Эпидемиялык энцефалитпц клиникасы шугыл жэне созылмалы кезендермен бипнедь
Шугыл кезец. Ауру шугыл немесе созылыцкы басталады. Продрома кезец1’ б!рнеше куннен аптага дешн созылады. Дене кызуы 37—38°-ка дейш кэтершедг Шугыл кезецге коз козгайтын нервтердщ закымдануы мен летаргия айрыкша тэн.
Летаргия. Тумауга уксас ауруды басынан кешкендерде уйкышыл-дык пайда болады. Сыркат тунде, кунд!з, жумыс уакытында, одан кейш де уйыктай берепн болады. Алгашкы кундер! уйкышылдык аса айкын бипнбейщ, б!рак соцынан оныц кушейетйп сонша, наукасты тамак iniy ушш оятуга тура келедь Ол тагам кабылдау кез!нде де, шуыл жэне баска да ыцгайсыздыктарга карамастан жумыс кезшде де уйыктап кстедй Уйкышылдык 2—5 кунге, ею аптага немесе одан да узакка созылады. Кейн сыркат сауыгып кетедь Кейде шугыл кезецде уйкысыздык, ал баска жагдайларда уйкынын бузылуы, ягни тунде -уйкысыздык, кунд!з уйкышылдык пайда болады.
Коз козгайтын нервтердщ закымдануы (16-сурет). Сыркат затгардыц косарлана коршепндшне шагымданады. Texcepic кезшде шапырашты кыли жэне птоз аныкталады. Коз карашьггыныц жарыкка реакциясы сакталуы мумкш. Кейде Вендерович симптомы (карашыктыц жарыкка реакциясы сакталып, оныц конвергенцияда байкалмауы) анык-
118
16-сурет, Летаргиялык эицсфалитке тэн уйкышылдык пен кез козгайтьш нервтер бузылыстары
талады. Шугыл кезец аякталысымен, аталган бузылымдар жойы-лады немесе басендейдй
Шугыл кезецде кейде вестибулярлык бузылымдар (бас айналу, нистагм) болуы, бет нерв! закымдануы мумкш. Шугыл кезецнен кейш сыркаттар сауыгып кетедг
Созылмалы кезец. Шугыл кезецнен кейш ай, кейде жыл, сирепрек одан да коп уакыт откенде жаца симптомдар пайда болады, ягни паркинсонизм деп аталатын синдром (17~сурет) дамиды. Аталган синдром шугыл кезец аякталганда сирек болады.
17-сурет. Эпидемиялык знцефалиттщ созылмалы ксзсшндеп (паркинсонизм) сыркаттын кейш; жалпы шырмалушылык (козгалмай калу), амимия (ымсыздаиу)
119
Энцефалитген кейшп паркинсонизмга тон симптомдар: брадики-незия, олигокинезия, амимия, маска шшшдл кесюн, жалпы сылбырлык,, куыршакша журкд пропульсия, ретро- жоме латеропульсия, 6ip ыргакды сойлеу, колтацбаныц езгерут (микрография), булшык етгердщ экстр а пирам иди к курысуы, “пси доцгалак" симптомы, бастын калтылдауы (“ио-ио“ немесе “жок-жок“ деген тэр13Д1), кол ушындагы усак ритмд! д1р1л (“тиын сакау“, “таспик тарту“ сиякты).
Непзп клиникалык турлерк
1) летаргия мен кез кимыды бузылу симптомдары басым летаргия -лык немесе мезенцефалдык;
2) бас айналу жэне журш-туру бузылымы аркылы бипнетш вестибулярлык:
3) неврастениялык жэне истериялык бузылымдармен байкалатын психикалык;
4) жотел, тагам кабылдау кезшде шашалу, тагамды жуту, тыныс алу мен тамыр согуы бузылу жэне вегетативтж бузылыстармен белил* болатын булбарлык;
5) бас ауруы, астеяиялык симптомдар жэне кез козгайтын нернгердщ закымдануынан болатын окуло-цефалдык;
6) ыкылык ату тэр1зд1 жеке симптоммен кэршю беретш эпиде-миялык энцефалиттер.
Емдеу. Аурудыц шугыл кезещнде жеткипкп нот иже берет? к дога-дормектер оз!рше жок. Сондыктан емдеу кезшде ец жид колал ыппъ?-.; KGMiureKCTiKтерапия теФлдернг (кабынуга карсы, дегидратациялык. курыспа устамаларга карсы жене витамипдер) пайдаланган жон,
Аурудыц шугыл кезещнде уротропин, глюкоза, витаминте >ж
гамма-глобулин, преднизолон, т.б. тагайындалады.
Созылмалы кезенде холинолитикзер (венага — 1:1000 мелшерйсы п 0,7 % дык атропин 6ip ай бойы кунше 2 рет 15--20 тамшыдан, кунsне , 1 таблеткадан букаспан немесе карбелла), ситпетикалык атропин горазд) препараттар (цикподол, артан, паркинсан, паркопан), нейро;тлегиктер (динезин, парсидол, дипарзин) колданылады. Кгыртыс асты тугпндер? клеткаларындагы дофаминд!к эсердх жою максатында тэудшне 2,0 г-нан узак уакыт L-дофа кабылданады. Сонгы жылдары базалдык туй1ндерге стереотаксикалык операция жасау (кору томпешпш1Н алдыцгы-сырткы ядросын деструкциялау) онды нэтижелер берез i пди> белил! болды.
120
4/L4. Полиомиелит жэне полиомиелит maphdi аурулар 4.1.4Л. Полиомиелит
Полиомиелит - иейротроптык, вирус эссршен жульишыц алдьщгы м уйгян басымырак закьшдаидыратын шугыл ияфекдиялык ауру. Полиомг1елитт5ц клияикасын бгрппш рет 1840 жылы немк доркер-ортэпе/ц .Якобсон Тейне суретшген. 1887 жылы игвед дэркер! Медин бут инфскцяяныцжукяалы екендкгн делелдеген. Ауруды энидемио-тогияльш. зерттеудщ басталуы оньщ атымен т!келей байланысты.
Элмдемиологияеы мен этиологаясы. Аурудыц коздырушысын 1908 ?4ылы шлиомиелигген каза тапцан баланыц жульшынан Ландштейнер мен Поппер бол in алган. Энтеровирустарга жататын полиомиелитпн, уш тиш ажыратылады. Вирустык, болшек 61р пзбект! РНК-дан туратын ник! компонент пен антигещцк цасиетт бар белок кдбыкшасынан куралады. РНК инфекцияны таратушы болтандыцтан вирустын генетикалык, материалы болып табылады. Вирустыц синтез! м.ен nicin xcriryi клетка цитоплазм асы мда етед!.
Аур у i ше к • кары н 1шшен немесе м у р ын - ж уткын ш а к жэне тыныс жолдары Шырыяынан вирустар белш шыгаратын наукастар немесе вирус сакуаушылар аркылы таралады. Инфекция алиментарлык, жэне ауа-тамьтылыд жолмен жугады. Вирус бала организмше к!р кол мен сны ншыцтар арцылы ewyi мумкш. Инфекцияньщ таралуына шыбындар да эсер етед!.
Полиомиелипнч бурк, ет in таралуы жаз-куз айларында жи! кездеседТ Эй гее де кездеясод турде жыл бойы болып турады. 6 ай мем бес жас k арасындагы балалар арасында полиомиелит оте жи! кездеседТ Полломнслититя бурый ауыртан бес жастан искан балалар мен срддктсрдс вируска курсы иммунитет пайда болады. Сондыктан олар а гуд гании < рек i j, из га с ирс к у ш ырайды. Айк,ае 11 а иммунитет болмайды. HnyjycTbin, уш Ш'Тамыяыц шиндепец лирулеггглс! - I тин,
Вирус барлык, жердс кец тартан, 1950-жылдардыц соцы мен 60-илл жьшдарды!.{басьнада Соктыц инактивтенген вакцинасын, сонымен катар Сейб ин нщ Tipi вашшнаиын (СТВ) кеншен колдану полиомиелит-осн сыркаттанушылыкты едэу1р азайтуга сетчпн типздн Дегенмен, сдан дарамастан, ocipece еплметеядерде шугыл полиомиелитпн кез-дейсоц жоме зпадемиял ык, турде бурк ете тусу! ел! де болса кездссед!.
Патогенез! жэне патологиялык аяатомиясы. Инкубациялык кезец 5 -теи 35 кунге дейш, орта есегшен 7.12 кунге созылады. Бул мезплде
вирус организмге к!р1с!мен гамак корытатын агзаларда, мурын-жут-кыншакта (алиментарлык кезен) ocin-eH.iiт, лимфалык фолликуодер
121
мен миндалиндер аркылы лимфа мен канга барады (вирусемия кезещ). Кдннан ол гематоэнцефалдык тоскауыл аркылы нерв жуйесше келш, ондагы козгалткыш клеткалар мен талшыктарда ocin-оне бастайды (невралдык кезец). Нейротроптык вирустар, олардыц шннде полиомиелит вирусы усак тамырлардыц эндотелийлерц хориоидтык ер!мдер, карыншалар эпендимасы жэне шетк1 нервтер аркылы отеиндт туралы жорамалдар бар. Полиомиелит вирусы козгалткыш нейрондарга карсы ерекше берпспкке ие.
Виремия кезещ 1—5 кунге созылады. Бул кезецде аурудыц езше тон емес белплер! байкалады. Олар аздаган ппек-карын бузылыстары-мен, жецш д!мкэстыкпен жэне дене кызуы котерпучмен сипатталады.
Вирус нерв жуйесше барганнан кейш, ми тканше таралады да, ipi козгалткыш клеткалардыц закымдануы мен жойылуына ыкпал жасайды. Жулынньщ бел болйшдегц аз децгейде мойын мен кеуде болйшдеп алдыцгы мушздер жэне ми баганындагы бас суйек-ми нервтершщ ядролары закымданады.
Жулын iciHin кебшген, сур зат пен ак зат арасы комескшенген. Микроскоппен тексеру кезшде козгалткыш клеткалар Typi езгерген немесе ыдырап iciiireH бои коршедь Закымданган клеткалардыц ец ерте болатын O3repicTepi тигроидтьщ ыдырауымен, сонынан клетка iiuiHaeri фибриллдердщ жойылатындыгымен байкалады. Ядроларда кариоцитоз пайда болады да, акырында олар шогырланып ыды-райды, ядрошык кершбей калады. Аса ауыр жагдайларда жулыннын алдыцгы муШзшдеп, сопакша ми какпагындагы, варолиев Konipi мен ортацгы мидагы, мишык ядроларындагы гипоталамус пен ми кыртысы кимылдату аймактарындагы кептеген нерв клеткалары , булшкже ушырайды.
Нерв клеткаларыныц ерескел закымдануынан косымша кабыну реакциялары пайда болады. Тканые лейкоцитгер сузшедй Синапстар орескел калындап, туб1рнпктеле ыдырайды. Екшип аптаныц аягында астроциттык глиялардыц пролиферативпк реакциясы пайда бола бастайды. Ауру басталуынан уш ай еткенде олардыц даму ypaici аякталады. Кдлыптасу кезецшде акауы бар жерде усак глиялык тыртыктар пайда болады. К,озгалткыш нерв талшыктарындагы, шетю нервтер мен нерв туб;ршектер!ндеп озгерктер дегенерагивпк (еюншип'к дегенерация) сипатта болады.
Аурудыц ел1м-жтммен аякталатын аса ауыр турлерпзде гистология-лык тексерктер, мотоне йрондардыц кабына закымдануынан баска, шашыранды диапедездш геморрагия аркылы бипнетш кан тамыр-ларындагы озгерйтерд! корсетедг
122
IuiKi агзалардын закымдануы комекей бездершщ, шгек пен кек бауырдын ткашндеп эзгер!стермен сипатталады. 1шк1 агзалар канга толып, iciiieai. кейде оларда нукте.п кан куйы.ту ошакшалары болады. Тыныс алудыц оресксл бузылуынан ел!ммен аякталатын жагдайларда окпеде лимфа мен кан айналысы бузылады, альвеоларлар арасы iciHin, трахеобронхиалдык бутактарга экссудат жиналады, сонымен катар пневмония мен аталектаздар жш кездесед]. Журекте кобшесе орта дореже лi иптерстипиналдык озгерютер болуы мумкш. Эпидемиялык ербу кез1нде ауыр паренхиматоздык миокардит дамуы ыктимал.
Жмстемесь Эпидемиологиялык, клиникалык жэне серологиялык тексер1стер непзшде эр алуан ж!ктемелер усынылады. Полиомиелит продромдык, салдану алды, салдану, калыптасу жэне резидуавдык (соцгы кубылыстар) кезендерге болшедк
Организмдеп вирус таралымыньщ тураксыздыгы жэне оган сыркаттын иммундык жуйесшщ реакциясы полиомиелитлц ер турл] клиникалык турлерше себепцп болады. Бул Л.О. Бадалянмен б!рлескен авторлар (1986) ж!ктемес1нде накты ескершген. Осыган байланысты темендепдей клиникалык турлерД! ажыратуга болады:
А. Полиомиелитлц салданбаган турлерк
1) симптомсыз немесе иннапарантгык;
2) абортивтзк (висцералдык);
3) менингеалдык-
Б. Полиомиелиттщ салдану турлерк
1) жулындык;
2) булбарлык;
3) мишык кошрл!к;
4) булбожулындык;
5) кешржулындык;
6) булбоксшржулындык-
В. Сирек кездесетш турлер!:
1) мишыктык;
2) энцефалитпк;
3) полирадикулоневритпк.
Клиникалык KopiHici. Полиомиелиттщ иннапаранттьщ тщн клиникалык xopinic бермейдъ уакыгша вируска карсы антиденелердщ пайда болуымен сипатталады.
Лбортивтнс mypi менингеалдык жэне менингорадикулярлык синдромдар аркылы бипнедк
123
Менингеалдык ту pi шугыл басталады. Бас ауыруы, кайталама кусу пайда болады. Ауру басталуъшын 1—3 кундерпще (б!р немесе ек! толкында oryinc байланысты) оларга менингеалдык синдром кисылады.
Аурудын ек! толкынды отуляе байланысты алгашкыда ми кабыкта-рынын, закымдануы б1лшбейд(, катаралдык кубылыстар, ас коры ту агзалары функциясыныц бузылуы (курсак ауыруы, пи эту, т.б.), орта дедгейдеп бас ауыру, жалпы улану белплерк адинамия г/ршде бийнет.н абортив’пк полиомиелит симптомдары байкалады, Шугыл толкын кезшде 5—7 куннен кейш (кейде сдан да с рте) сыркаттыд жагдайы темендей бастайды да, сероздык менингит (дене кызуыныц котерьту!, эр дсцгейде бипнетш менингеалдык. симптомдар) дамиды. Сонымен катар мойын тусынын;, аркан ыц жоне кол-аяктыц ауыруы, булшык еттердщ тартылуы, айкын бшнепн нерв багандарьш керш-созу симп-томдары (Ласег, Кернит, г.б.) жэне оларды батыра кысканда ауырсы-пуы и айда болады. Нистагм мои гиперрефлексии да жга корнис бередт
Ми-жулын суйыгы молд!р, аса жогары кысыммен агады, алгашкы кундер! аралас нсйтрос^^швд-диктфоцитарстьтк, ад соныиан тшмфоцштер басым плеоцитоз (0,01x10 л-ден 0,3л 10 л-те дейш) байкалады. Белок мел шер! кобшесе кальшты жагдайда, кант молшер! аздап темендейдг
2-4 апта аралыгында наукастар сзуыгып кешдг Диагностика га эпидемиологиялык жшдайды багалау жордемдеседб Вирусты бел! с алу, сонымен катар кан кос сарысуында бей тара птандыратын жени комплемент бадкзчретш антиденелер титрщщ торт есе кобикй наукаскэ '"нолиомиелк'ггщ жуккандыгын биадредп
Салдык (салданган) тур полиомиелит вирусы ж у ккандарды н 1%~ын к у райды, б ip немесе кептеген булшык едтерде парез жене салдыц naiUa болуымек байкадады. Аурудыц дамуы 4 кезецге бо.пнсдс 1 - саддану адды; 2 -- саддану; 3 - калыпкд кеду жоне 4 - резидуалдык-
Салдану алды д.'£^г<едёяе кызуы кетершутмен, катарадлык кубылыс тармен (жутынгакда ауырсыну; фарингиттер, рияпттер) жоне iuiex-Карын бузылыстарымен (1ш журмеу немесе 1ш лгу. курсак тусыныц -1 ауыруы) байкалып, 1—6 кунге созылады. Арка, мойын, кол аяк бут-шык сттершщ ауыруы, жекелеген булшык еттердщ жиырылып жыбырлауы, менингорадикулярлык жоне жалпы милык симптомдар пайда болады.
Дене кызуы томендеу! немесе оныц жогарылауы кезнаде кенеттен немесе 1—3 кун откенде булшык еттер сем1п, с1щрл1к рефлекстер томендейд! немесе биннбейдц гипо- немесе атония туршде саддар дамиды. Наукастардыц 6ip белйлнде дене кызуы ею толкынды болады. Мундай жагдайда неврологиялык белгыер екшш! толкында пайда
124
болады. Кейб1р жагдайларда салдану аурудын 6ipiHmi куншде бипнед! де С'тацсртенп салдану”), салдану алды кезец! айкын болмайды.
Салдану кезец! нщ клиникасы закымдану урдйлнщ нерв жуйесшдс орналасуына байланысты.
Жулындык, тур жулынныц алдыцгы муй!здершдеп мотонейрон-дардын закымдануынан болады. Басым закымдану дснтейше байланысты мойын, кеуде, бел немесе косарланган (мойын-кеуде, т.б.) турлер! ажыратылады. Патологиялык урдюке дем алуга катысты булшык еттер де (диафрагма, кабыргааралык булшык еттер) катысуы мумк!н. Ол тыныс алу кемшипктерше ce6emni болады.
Шугыл полиомиелитке парез бен салданудыц рстсгз асимметриялы таралуы тэн. Ол мотонейрондардыц, тштт dip сегмент аралыгында, эр децгейде закымдануына байланысты (18-сурет).
18-сурет. Полиомиелитпен ауырган баланыц он аягындагы булшык; еттер! сему!мен бЬвнетш парез
Салдану кезец! б1рнеше куннен екг аптага дейш созылады. Соцынан кимыл эрекеттсршщ калыптасу белплер! биине бастайды.
Жулындык турд! аныктауда электромиографиянын мэн! ете зор. Электромиограммада аса ауыр закымданган булшык еттер тура сызык рбиоэлектрлж уншздш”) туршде т!ркелед!. Ол жулынныц тшсп кес!нд1лершдеп мотонейрондардыц кепшшпнщ курыгандыгын керсе-тедт Мотонейрондардьщ белил! молшер! сакталса, осцилляция ритмшщ сиреу! байкалады. Ю. С. Юсевичтщ сипаттауынша, бул электромио-грамманыц П тип!не сэйкес келедг
Булбарлык; тур оте айкын бййнетш дем алу, жутыну, дыбыстау бузылыстарымен отедр кыска мерз!мд! салдану алды кезещнен кейш немесе онсыз шугыл басталады. Ауру жагдайыныц курт темендеу! дем алу ритмшщ бузылуына, вазомоторлык дактардын, пайда болуына,
125
цианоз (кегщщрлену), тахикардия немесе брадикардия га, артриялык <ысымныц оу ел! жогарылауы, соцынан томендеуше байланысты.
Салдану кезещнщ каркынды эту! кебшесе сыркатгардыц кайтыс 5олуына себеп болады. Патологиялык. урд!стщ турактануы эдетте гаяу-1агы 2—3 кунде бастадып, бузылтан функция лар калпына келе бастайды.
Булбожулындыц mypi тыныс алута катысатын булшык еттердщ :алдануы, дене жэне кол-аяк булшык еттершщ парез! мен салдаиуыныц ;абатгасуымен сипатталады.
Понтиндыц (KonipAix) mypi. Варолиев котршде орналаскан бет нерв! трос ыныц окшау закымдануыньщ салдарынан сез!м бузылмайды. >ш булшык етгерппн 6ip немесе ек! жакты босац салдануы байкалады. vl у нд айда кез жасы агу, ауырсыну сез!мд!л!п мен дем сезу бузылым-(ары болмайды.
Котржулындыц mypi — ым булшык етгер!.н!ц парез! мен дене, кол-1ЯК булшык errepi парезпнц немесе салдаиуыныц кабаттасуы.
Энцефалиттис туршде ми кыртысы зацымдануьшын симптомдары естен тану, елестер, сандырактау, джекеондык устамалар, т.б.) мен ;ыртыс асты курылымдарыныц закымдану белплер! (сел к ету, булшык т тонусыньщ бузылуы, хорея тэр!зд1, миоклониялык, атетоидтык, .6. гиперкинездер) кор!н!с беред!.
Полияевритт'ис mypi нерв баганалары басым закымдануы жене опыт* юйындагы ауырсыну мен Ласег симптомы аркылы бепне.тт Арефлексия ез пайда болады.
Шугыл подиомиелиттщ диагностикаеында ми-жулын суйьиын ерто юк зерттеудщ мацызы зор. Алгашкы 10 кунде клетка-белок ыдырауы диссоциациясы), лимфоцитгер! басым плеоцитоз (10-300 кясткрлар) айкалады. 23 аптада белок-клетка диссоциациясы пайдч болады, цаи? юлшер! калыпты жагдайдан озгермейд! немесе 7-9 мг %-та ;ш<‘н.н отсрысдт Аурудыц алгашкы кундер! канда орта молшерде нейтро-)ильд!к лейкоцитоз болуы мумган.
Шугыл полиомиелитт! аныктау кезшде вирусологиялык (нэж!с :ен жуьшдылардан вирус ты бол in алу) жэне серологиялык (бейтарап • андыратын жоне комплемент 6tpiKriperiii антиденслер титрийн канны и. ,ос сарысуларында торт есе кобеюх) зерттеулер бага жетпес комек еред1 Шугыл полиомиелитпц диагностикаеында эпидемиологиялык ертгеулер нэтижес! мен клиникалык симтггомдардыц лабораториялык ексерктер кезшде алынган мзл!метгерге уйлесу! ец долелд! дерек олйп есептеледг
Иммундык жетгспеушиик, оныц !ш!нде ги по гам магл обул и нем ия ген вакцинация мерз!м! бузылган жагдайда, егыгендер жэне наукас-
26
тармен к,атынас жасатандардын арасында, ocipece соматикалык елс!реген балаларда .полиомиел'итгщ вакцияассоциацияланган тур! дамуы мумкш. Мундайда коб!несе продрома мен салдану алды кезендер! б!л1нбей, жулыпдык монопарездер немесе жекелеген булшык еттердщ елс!зд!п, жшрек 6ip аягыяда, немесе бет нерв! ядросыныц окшау закымдана-тындыгы байкалады.
Калыпка кеду кезец!. Полиомиелиттщ жулыпдык турпще ауру басталваннан 2—3 апта еткенде козгалу функциялары калыпка кеде бастайды жоне ол жулыннын алдыцгы м уйгздертдсп функционалдык жоне органикалык езгерштсрдщ биину денгей! мен басымдылыгына 'байланысты. Аурудыц 6ipiHini айыныц соцында, козгалу функцияла-рыныц калыптасу урд!с!не карамастан, булшык еттер атрофиясы opi карай удей бередй
Кдлыптасу урд1С( алгашкы 3-6 айда белсенд! болганымен, кейш баяулап, тагы 1-1,5 жылга жалгасады. Женит бипнетш парездер 2-4 ай ппшде калылты жагдайга келу! мумкш.
Бул кезенде булбарлык турде болатын жутыну, дыбыс шыгару жэне дем алу урдктер! калпына келетшд!г1 байкалады. Ым мен кез цозтайтын булшык еттер функциясыныц калыпка келу! баяулайды.
Резидуал, ;ык. кезец (сонгы кубылыстар) булшык еттщ сему!, вазомо-торлык, жоне секреторных бузылыстар, сондай-ак контрактура есершен болатын деформациялар аркылы сипатталады. Контрактуралар антагонистер! жок булшык етгердщ созылуьшан пайда болады.
Балалардагы резидуалдык салдарга суйектердщ ocyi тежелу! себеп болады. Ол салданган кол-аяктын кыскаруы мен келемшщ кшпреюше океп согады (19-сурет). Мундай жагдайда рентген кемепмен тексеру остеопороз, сему жоне суйек тканшщ дурыс дамымагандыгын корсе-тедф Бада негурлым ертс шугыл полиомиелитпен ауырса, согурлым онын цол-аягы ecyiniHтежелу! едоу!р айкын байкалады.
Емдеу шаралирын5 полиомиелиттщ шугыл кезецшде организмнщ „озшдж ерекшелкктер! мен нерв-булшык ет жагдайларын ескере отырып, комплекст! турде цолдану кажет. Барлык наукастарга орташа 2 3 жума бойы тнсекте жату режим! тагайындалады. Алгашкы кундерден басгап дурыс ортопедиялык режимдд сактаган жен, Сыркат агаш тактайда тыгыз матрацк.а жаткызылады. Аяк-колдьщ дурыс калыпка кету! кум толтырылган капшыктарды пайдалану, бинттеу (тачгыштау) жоне лангет салу аркылы !ске асады. Бул кезенде 1 кг дене салмагына 0,5—1,0 мл-ден булшык етке 2-3 рет гамма-глобулин ж!берген дурыс. Мумкшдш болса, канга полиомиелитпен ауырган-дардыц 50 мл сарысуы жзбершедг
127
19-сурет. Полиомиелит зардабы сакталып калган бала
Дем алу бузылымдарын емдеу ушш тыныс жолдары тазартылады, oneri коспасымен, кажет болса, жасанды дем алдыру (ЖДА) колданы лады. Басы ауырып, кусатын болса, аналгетиктермен 6ipre дегидрата-циялык ем (диакарб, сирек - лазикс) тагайындалады.
Айкын бЬпнепн менингорадикулярляк синдромды емдеу кезшде витаминдер (В., В6, В12) жэне екшпп аптааякталгандажыльпу шаралары (парафин, ыстыкка кымтану), жогары жинпктеп ультрадыбыс (ЖЖУ). диатермия, новокаинмен ионофорез жасау тагайындалады. Антибиотиктер тек бактериялык аскынулар болганда колданылады.
Салдану кезеш аякталысымен жэне козгалыс функцияларынын, калпына келу белгитер! пайда болса, 3-4 аптага созылатын антихолин -эстераздык препараттар курстары — прозерин (балалардыц эр жасына 0,001 г-нан булшык етке кушне 2 рет), дибазол (эр жасына 0,001 паи булшык етке кушне 2 рет), галантамин (2 жаска дейшп балаларга 0,25 % ерптшп, 3-5 аралыгындагыларга 0,1—0,2 мл, 7—9 жастагыларга 0,3—0,8 мл тер! астына немесе булшык етке) тагайындалады.
Кдлыпка келу кезец!нде, ocipece аса айкын бшшепн ауырсыну синдромы сакталган жагдайда, кортикостероидтармен (преднизолон — алгашкы дозасы эр 1 кг салмагына 1,0 г, узактыгы — 3—4 апта) емдеу курсы журпзшедь
Ауруга 6ipiHini жыл бойы 40 кундей анаболитпк стероидтермен 2—3 кыска дуркшдш ем (20—25 кун шамасында) журпзуге болады. 2 жаска дейшп балаларга тэулйше 1,0— 1,5 мг-нан, 2—6 жас аралыгындагыларга — 2 мг-нан, 6-10 жастагыларга - 5 мг-нан, одан улкендерше -10 мг-нан метандростенолон жэне нерабол тагайындалады.
128
Салдану урдкл тур акта ганда жэне калыпка келу белгитер! пайда бола бастаган кезде емлдк гимнастика мен массаж' (укалау) колда-нылады. Емдтк гимна стиканы булшык еттердщ функционалдык жагдайын ескере отырып, кушне 2-3 рет отшзген жон. Мундайда булшык еттердщ шаршауы мен кандай да болмасын а^ъгрсыну сез^мш болдырмауга тырысу керек,
Кдлыпка келу кезецшде жу йелз турде, кажет болса, кайталама курс ретшде жулынньщ закымдаган сегменттер! тусына парафин, ЖЖУ, диатермия колданган жон.
Аурудыц басталуынан 3-6 ай. откенде санаторлык-курорттык ем (емдтк балшык, тещзге шомылу, ванналар) усьшылады.
Резидуалдык кезенде туракты парездер, салдану жэне суйек деформ ациял ары болса, кимыл-козгалыс бузылымдарынын икемдиппн жецищететш ортопедмялык шаралар мен протездеуге сенш артылады. К.ей жагдайда хирургиялык ВД1.с те (булшык еттерд! Tiry, контрактураны жою, т. б.) кол да н ыл ады,
Профилактикасы. Шугыл полиомиелитпен ауыргандарды 3 апта бойы окшау устау керек. Полиомиелиттщ алдын алуда 2, 2,5 жэне 5 айлык нэрестелерге суйык уш валентп вакцинация (I, ТЕжоне Ш типтеп) колдану., соцынан 1мен 2 жас аралыгында кайталама вакцинация жасау' аса мацызды роль аткарады. Tiric'ri контингенггерд! толыгымен егу оларда иммунитет калыптасуын камтамасыз етед).
4.1.4.2. Полиомиелит тар! кв аурулар
Полном иелитпн жец1л салдану турл ершщ клиникалык кер1шстерше уксас полиомиелит тэр1зд1 аурулар баска вирустардъщ (аденовирустар, паротит вирусы, жабайы герпес вирусы, жшрек Коксаки А мен В энте-ровирустары) эсершен пайда болады. Оларды жедел полиомиелитген тек вирусологиялык жэне серологиялык тексерютер непзшде ажыра-туга болады. Кейде коздыргыш сипаты аныкталмай калуы да мумкш.
Клиникалык KopiHicL Жекелген булшык еттерде откшии парездер дамуымен, ми жулын суйыгында кабыну esrepicTepi болмауымен сипатгалады. Жалпы инфекциялык симптомдар аса айкын бйпнбейдт Дегенмен, кейбзр жагдайлара айкын парездер мен салданулар дамуы мумкш. ЕСИО мен Коксаки вирустарынын эр турлт штамдарынан пайда болатын, булбарлык турде ететш полиомиелит тэр!зд! аурулар б1рл1-жарым кездесш калады.
Емдеу 1эс1хте{ншн шугыл полиомиелитп емдеу шараларыван айырма-шылыгы жок.
129
4,1.5. Миелиттер
Миелит — инфекция немесе уланудан пайда болатын, жулынныц ак жэне сур заттарын камтитын шугыл кабыну ypaici.
Инфекциялык миелит бЁршшипк жоне екшшипк болып ажыратылады. EipiniuuiiK миелит нейротроптык вирустар аркылы, ал екш-шипк вирустык (кызылша, шешек, кызамык, тумау) немесе бакте-риялык (сифилис, бруцеллез, ревматизм, туберкулез, т.б.) жалпы инфекциялык аурулар кез!нде, шешекке карсы егшгеннен кешн, орга-низмде 1р1нд1К ошак болганда, т.б. жагдайларда пайда болады.
Инфекция жулынга кан аркылы тарайды. Оныц дамуына аллер-гиялык реакциялар мен нерв жуйесшщ реактивтЬпп ыкпал жасайды'.
Патологиялык анатомиясы. Hipineii Liiк инфекциялык миелиттщ уш Typi болады. Олар: 1) колденец немесе шугыл ошактык; 2) жедел таралымды шугыл; 3) созылыцкы некроздык.
Колденец миелитте кабыну урдЁсЁ жулынды колденецшен немесе оньщ жекелеген тустарын корпйлес 1—3 сегментгер децгешнде камтиды. Жулын болжырап, оныц кабыктарында куптену белплер: болуы мумкш, онда периваскуляция, лимфоидтык инфильтрация (сузшу), геморрагия мен жумсару ошактары байкалады.
Диссеминденген (таралымды) миелитке миелиншзденген ошактар мен б1Л1кт1к цилиндрлердщ булшуц откёзгше жолдардьщ жогары жоне темен карай азгындауы тэн.
Созылыцкы некроздык миелит кезшде жулынныц сур затында басым, ак затында аздап эндо- жэне мезоваскулиггер, тамыр тромбозы, перифокальды жумсару мен периваскулярлык некроздык ошактар пайда болады.
IpiHSi миелиттерде периваскулярлык инфильтраттар (сузбелер) сегментп ядролы нейтрофильдак гранулоциттерден (тушрппкп клетка-лардан) куралады.
К,абыну yp.aici кобшесе жулынныц ортацгы немесе теменп кеуде болтн, сирепрек бел-куйымшак жэне мойын болпсгерш, сондай-ак эпидуралдык кендспктщ кабыгы мен клеткасын, нерв тубЁртшктерш, кейде шетю нервтердЁ де камтиды.
Клиникасы. Продромалдык кезецде аяк-колга таралатын арка ауыр-сынуы, субфебрильдЁк температура байкалады. 1—2 кун откенде немесе апта бойы жогары температура жагдайында элсёздёк удеп, салдану пайда болады, Бабинский симптомы байкалып, курсак рефлекстершщ жойылуы мумкш. Cinip рефлекстер! тез арада калпына келпп кушейедь Соцынан курысу, аяк ушы клонусы бшшедц куык пен пк Ёшектщ
130
парез! мен атониясы басталады, зэр мен нэж!с шьиару алдымен токтап калады да, соцынан дэрет у стай алмай калу байкалады. Патологиялык урд1с закымданган децгейге дейш ауырсыну, температуралык, жанасу жэне терец сезадйлжтщ бшнбсут аркылы байкалатьтц сез!мшл1к дацгылдарын камтиды. Жулынныц ортасындагы ошактыц закымдану (орталык миелит) тек ауырсыну мен температуралыц сез1мдипк жойылуымен кабаттасады. Жулын келдененщен жартылай закымданса Броун-Секар синдромы байкалады.
Трофикалык бузылулар екшеде, куйымшакта жоне улкен мыкын -касага томпагы мацында ойык жаралар тур1нде кершедр Салданган ^як-колда iciny, кегшнрлену жоне баска да вазомоторлыц бузылулар белп бередт
Клиникалык керЫстер сипаты миелитпк ошацтыц децгейгмен аныкталады. Егер кабыну ошактары жулынныц жогаргы мойын белтнде орналасса, с i pec пел i тетраплегия пайда болады.
Кеуде миелипнщ ауыр турлершде шугыл кезец бастадысымен аякта босац салдану Kopinic беру! мумкш, соцынан олар сфеспел! салдану белгыерше ауысады. Орта кеуде сегменттершщ закымдануына байланысты аякта cipecneni тетраплегия пайда болады.
Миелиттщ шашыранды тур! жулынныц барлык бел!мдер!нде кептеген ошактар дамуымен сипатгалып, езгеше неврологиялык белплердщ жш ауысуымен отедт Оны еск! ошактардыц б!рт!ндец жойылып жацаларыныц пайда болуымен тусшдтруте болады. Бул аурудыц узак кызбалык кезец! бар латентпк (жасырын) ететшднтне байланысты
Ми-жулын суйыгы тусс!з немесе аз мелшерде клеткалы мен белокты каншымак пайда болуымен сипатталады.
Емдш шаралар. Аурудыц шугыл кезещнде режимд! сацтап антибиотиктер мен сульфа пилам идтерд!, уротродинды пайд алану аркылы кабынуга карсы каркынды ем журпзу керек. Катетериза-цияга ерекше кещи аударылады, ол зэр журмей кадганда белгин б!р . ^уакытта 6—8 сагат сайын жасалады.
Бфшшинк (непзп) вирустык инфекцияларда 2—3 жэне одан да коп кундер бойы мурьшга тэулнтне 5—6 рет 3-4 тамщьздан интерферон тамызады. Bip жаска дейшп балаларга - 5 мг; 2-ден 4 жаска дейшплерге - 6-10 мг, 5-тен 7 жаска дейшплерге - 10-15 мг 8-ден 10 жаска дейшплерге ~ 15-18 мг, 10-нан 14 жаска дейшплерге -18—25 мг, 14 жастан аскандарга — 25—30 мг РНКаза немесе ДНКаза булшык етке 4-6 сагат сайын салынады.
Аурудыц алгашкы кундершен бастап глюкокортикоцдтар усыны-лады. Ошацтык симптомдар турактаганша, тоулщне 2 жаска дейшп
131
балаларга — 1,0—1,5 мг/кг, 2—5 жастагыларга — 10—15 мг, 5—Южаста гыларга — 15—20 мг, 10 жастан аскандарга — 20—25 мг преднизолон тэулпзне 2 жаска деШнплерге — 0,1—0,2 мг/кг, 2—5 жастагыларга -1-1,5 мг, 5—Южастагыларга- 1,5—2,0мг, 10 жастан аскандарга 2—3 м дексаметазон тагайындалады, соцынан онын мелшерш б!рт!нде! азайтады. Гормонотерапиямен катар аз немесе кен. спектра! эсер! 6aj антибиотикгер, п оливитам индер, дегидратациями к терапия (2 3 кут бойы тэулшне — 0,001 —0,005 г лазикс, 0,001—0,0015 г фуросемид 0,015-0,1 гурегит, 0,01—0,02 гдиакарб) колданылады.
Ерте калпына келу кезещнде витамиядер (С жоне В тобындагылар' инъекция тургнде тагайындалады. 1 мл В12 витаминш (1000 б!рлгк), 1 мл никотин кьшзкылыныц 1 % ертндю! мен 1 мл новокаиннын 0,5 % ер!т!нд!с! коспасын 6ip ай бойы кунше 2 рет булшык етке б!рден ж!беру аса ти!мд! нотижс береди Бул кезенде антихолинэстараздык препараттар (прозериннщ 0,05 % ергпщцсш эр жаска 0,1 мл-ден, галантаминньщ 0,25 % ертнд!с!н 0,2—0,5 мл-ден, дибазолдыц 1-2 % ертндкйн — 0,2~0,5 мл-ден тер! астына ж!беру), биогенд!к стимула-торлар (алоэ экстракты, ФИБС, шыны тэр!зд! дене, гумизоль) жоне жалпы денд! тыцайтатын ем кецшен колданылады.
Cipeciieni парездер мен салдануларда булшык ет тонусын томенде гу максатында миорелаксантгар (булшык етке 10 %-дык 0,2—0,5 мл мидо-
калм немесе ашыткы (дрожжи) туршде б!р ай бойы кунше 2—3 рет, тамактану кезенде тэулшне 3 рет 3—10 мг-нан баклофен, емдеу дурит — 3-4 апта, 1-2 ай бойы 0,005 г-нан кунше 2-3 рет меяикшн) усьпвялады.
Ойык жараларды болдырмау ушш !шки!м мен тершщ тазалыгын
(тер! камфорлык спиртпен суртитед!) бакылап, наукасты жиьжи! орнынан аударып турган жон. Кол-аягында салдану пайда болысымсн, сырк.атгы п.'иналар, кум толтырылган капшыкдар кемепмен физиоло-гиялык кояайлы кешпке келпредй Аяк-колдын контрактурасъшан
(с!рес!м!нен) сактану уппн кунше б!рнеше рет абайлап пассивпк
кимыядар жасау керек. Калыпка келу кезеншде емд!к денешьшыктыруи,
мен фиЗиотерапиялык (диатермия, аса жогары толкынды дыбыс
(АЖТД) дэрЕдэрмектер электрофорез!, ванналар, емд!к саз бен парафин
аппликациясы) кецшен колданылады.
4.1.6. Коп маусымдык; (полисезондык) энцефалиттер
Коп маусымдык энцефалиггер — жылдын эр мезгш!нде кобшесе балаларда пайда болатын энцефалиттердщ курама тобы. Олар Коксаки жэне ECHO энтеровирустарынан болады, ёирак кейб!р жагдайларда
132
оган себеп болатын вирус аныкталмайды. Коп маусымдык энцефалиггер инфекциялы-аллергиялык аурулар катарына жатады.
Патоморфологиялык, озгерктер едэу!р периваскулярлык перицел-люлитпк клнумен, микроциркуляцияныц бузылуымен, улкен жарты шарлар кыртысы мен ми багананыньщ козгалткыш ядролары закым-дануымен сипатталады. Нейроглиялардыц реактив'п oarepicrepi аса айкын биинбейдк
Клиникасы. Кеп маусымдык энцефалиггер мщдетп турде катаралдык. Кубылыстар, жалпы д!мкэстык жэне дене кызуы котершушсн басталады. Оларга кец жайьыган ми йлнушде болатын жалпы милык симптомдар (бас ауыруы, локсу, кейде кусу, естен тану) тэн.
Ошактык симптомдар эдетте ауру басталганнан 2—5 кун вткенде пайда болады. Мундайда ми баганы, мишык жэне ми жарты шарла-рыныц закымдану симптомдары аса айкын бипнсдй
Ми баганы закымдану синдромына коз козгайтын жэне экетюш нервтердщ, ал патологиялык УРД^с варолиев Konipinc орныкса, бет нерв! ядросы закымдану симптомдары тэн. Ми баганыныц темени бол i мд ср i закымданганда вестибулярлык, кейде аса ауыр булбарлык бузылулар пайда болады.
Мишыктык синдромга байланысты статика мен жургстод жэне тепе-тендпсгщ бузылуы, гипотония, дисметрия, атаксия жоне асинергия бшнедц
Жарты шар закымдануына жалпы эпилепсия туршде жэне факадцык устамалар, кенеттен пайда болатын cipecne парездер немесе салдар, гиперкинездер, афазия, дизартрия, т.б. тон. Олар мишык пен ми баганы закымдану белплер!мен 6ipiryi ыктимал. Сонымен катар психо-моторлык кубылыстар, багытган адасу, клоникалы-тоникалык курыс-палар, кейде сопор мен комага дейшп естен тану болуы мумкш.
Люмбалдык пункция аркылы алынган ми-жулын суйыгы жогары кысыммен агады, онда лимфоцитгер! басым плеоцитоз жэне белокгын, аздап кебейгендхп байкалуы мумкш. Кейде, ocipece кыртыс асты-оагандык синдром пайда болганда, ми-жулын суйыгынан Коксаки вирусы, ал кыртыстык жэне мишыктык синдром кезшде ECHO вирусы аныкталады.
Емдеу. Коп маусымды энцефалитгерщ емдеу кезшде симптоматика-лык шаралар колданылады. Сонымен катар ол гемоциркуляторлык пен ликвородинамикалык бузылуларды ретке келпруге жоне мидагы iciHy-домбыгумен куресуге багытталган. Ауру катал ететш болса, кортико-стероидтар пайдаланылады. Шугыл кезецде эпилептикалык талмалар болган жагдайларда курыспага карсы терапияны 2—3 жыл бойы
133
журпзген жен. Парездер мен саддар болса калинка келт!ру шаралары (емдж гимнастика, укалау, физиотерапиялык ем шаралары, антихолиэсте-раздык препараттар), cipecne парездерде миорелаксанттар колданылады,
4.1.7. Екшшьик (крсымша) энцефалиттер
ЕкшшЫк. немесе жалпы инфекциялык энцефалиттер балаларда жи! кездесед!, коб!несе ор турл! вирустык, ocipece экзантемдж инфек цияларды (кызылша, шешек, кызамык) жэне эпидемиялык паратитт! аскындырады. Инфекция коздыргышы ндегге озш аллерген ссебшде керсетедк Сонымен катар уыттык фактордын да эсер! болуы мумкщ-
Инфекциялык сипаты эр турл! болганымен, морфолотнялык езгерютер б!ркелкк Оган кан тамырларыньщ кецею! мен толык кандылыгы, ми ткашнщ iciHyi, периваскулярлык сшу, микроглиялар пролиферациясы (ocin-кобею!), демиелинизация (миелинсидепу) тон. Нейротроптык вирустардан болатын патологиядан айырмасы, нейрон-дарда озгерктер болмайды. Нерв жуйесшщ закымданган болтмдершен коздыргышты болш алу мумкш емес.
Клиникасы. Нерв жуйесшщ закымдану белплер! жалпы инфекциялык ауруларда байкалады. Олар кызылшамен ауыргандарда бортпе пайда болу кезец! аякталганнан кейш (ауру басталганан 3—5 куннен кейш), шешекте (корасанда) 3-7 куннен кейш, ягни бортпелер бол ар алдында, оныц пайда болу кезецшде немесе кей!н!рек, кызамыкта бортпе пайда болуынан 1—10 кун кейщ бышедк Мундайда аурулардын жагдайы ауырлай тусед!, бас ауыруы кушейед!, солгындык, кей!н!рек , сопор немесе комага (кызылшада жшрек) ауысатын уйкышылдык пайда болады.
Ошактык неврологиялык симптомдар, курыспалык. талма синдромы, кол-аяк парездер!, кору ка5!лет!н!н томендеу! (кору нерв! ретро-булбарлык невритшщ салдары) туршде байкалады. Жулынньщ закымдану белг!лер! (екшшЬпк энцефаломиелит) б!л!ну! мумкш.—’ Патологиялык урдкке ми кабыктарыныц iniryi (менингоэнцефалит) ми-жулын суйыгында лимфоцитарлык плеоцитоз (1 мкл-де 100*200, одан коп клеткалар) жэне белоктыц аздап кобекймен кабатгасады.
К,ызылша энцефалитшщ комамен ету! ол!ммен (10—25 %) аяк-талуы мумкш.
Екшшипк энцефалиттермен ауыргандар ксй жагдайларда сауыгьш кетпейд!, сол себепт! ауру соцынан парездер, эпилепсия устамалары, мнестикалык озгер!стер сакталып калуы ыктимал.
134
Эпидемиялык паротитге болатын орталык нерв жуйесшщ закым-дану белплер! ми-жулын суйыгындагы лимфоцитарлык плеоцитоз бен электроэнцефалограммадагы езгер!стермен косарланады да, жихрек лептоменингит жэне оте сирек менингоэнцефалит тур! ид е бели бередх, Олар одетге кулак мацы бездерпнц клнушен 8—20 кун кейш пайда болады. Ер балалар кыз балаларга Караганда 3—4 есе жш ауырады.
Еюншшк энцефалитп емдеу шаралары дисенсибилизациялауга (димедрол, супрастин, пиполфен, диазолин, тавегил, т.б.), дезинток-циялау мен icinyre карсы багытталуга тшс. Кортикостероидтарды да (преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон, т.б.) пайдаланган жен. Леа ауыр жагдайларда парентералдык турде гидрокортизон жхбер-ген тихмдх.
Профилактика жалпы инфекцияньщ, ocipece балаларда алдын алуды талап етед!. Осы мацсатга, балалар аурулармен карым-катынаста болтан жагдайда, ocipece аллергиялык реакцията бейхмдхлерше гамма-глобулин колданган тихмдх.
4.1,8. Вакцинациядан (егуден) Keiiimi энцефалиттер
Егуден кейшп энцефалиттер шешекке карсы вакцинациядан, КДС пен АКДС вакциналарын жбергендпеген жене аитирабиялык ехулерден кейш дамиды. Олар жасына карамай, ocipece балаларда жихрек пайда болуы мумкш.
Вакциналарды егуден кейш пайда болатын энцефалиттер патоге-незшде периваскулярлык, бэршен бурын перивеноздык инфильтрат- тарга, диапездхк кан куйылуга жэне мидыц iciHyiHe ыкпал типзетш аллергиялык реакция мацызды роль аткарады. Патологиялык урд!с ми мен жулынньщ ак затында басымырак орныгады да, миелинехз-децлцретш ошактар пайда болуымен сипатталады.
Клиникасы. Ауру эдетге шугыл вакцина жхбергеннен орта есеппен л 2 аптадан кейш дене кызуы кетершушен басталады. Мундайда шешекке карсы вакцинациядан кешн ол ертерек, ал бхршхш антирабиялык егуден 10-20 кун кейш, кейде одан да кеш дамиды. К,ал-тырау, катты бас ауыру, кайта-кайта кусу, ес-тусхнен айырылу жэне менингеалдык симптомдар павда болады. Оте ауыр бЬпнетш жалпы милык симптомдар АКДС вакцинациясынаи кей!н байкалады. Оларда естен тану мерзхм! узакка (2-3 тоул!к жэне одан да коп) созылады. Мундай жагдайда мида пайда болатын кайтымсыз езгерхстер парездер, салдар, гиперкинездер дамуына жэне психикалык жетшудщ кешеухл-деуше ыкпал жасайды.
135
Шешеккс карсы сккеннен кейш ми закымдануымен катар, жулын-нын да зиян ineryi ыктимал (вакцинациядан кейшп энцефаломиелит).
Антирабиялык егулерден кейш болатын энцефалитпц ерекшелгп — онда кейде удей тусспн энцефаломиелополирадикулоневриг (Ландрцдщ жогары багьпталган салдану тип!) дамиды. Соцгысы булбарлык бузылулар пайда болатындыктан, олгммен аякталуы мумкш.
Ми-жулын суйыгын зерттеу кезшде оныц кысымыныц жогарыла-гаядыгы, аздаган лимфоцитарлык плеоцитоз, кейде аздап белоктын. кобейепндт аныкталады.
Вакцинациядан кейшп энцефалит эдетте жецьт етед! де, копшшк жагдайда сауыгып кету мен аякталады. Аса ауыр жагдайларда мидый' орасан !сшу!не байланысты баланын OMipine Kayin тепел!.
Емдеу. Десенсибилизациялайтын дэр!лер, оган коса дегидрата • циялайтын, кажет болса курыспа устамаларга карсы жэне дене кызуын басатын препараттар тагайындалады. Патологиялык урд!ске булбар тобындагы бас суйек-ми нервтершщ wiry! мен Ландридыд жогары багытталган салдануы дамыган жагдайларда реанимациял ык шараларды. оныц шинде колдан дем алдыруды жузеге асыруга тура келедг
Аурудыц соцынан симптомдар сакталып калса, кажетг! калыпка келт!рет!н емд!к шаралар цолдашан жен.
4.1.9. ВИЧ-инфекциянын, неврологиялык, Kopinicmepi
Этаологиясы. ВИЧ 'Инфекциянын. — журе пайда болатын иммунитет тапшылыгы синдромынын. (ЖПИТС) коздыргышы — ретровирустар тукымдасына жататын вирус. Ол - фермент кер! транскриптазанын (ревертазаныц) кемепмен дезоксинуклеин кышкылын (ДНК,) кдигадан синтездейпн адамдагы иммунитет тапшылыгы (СЖПИТ) немесе HIV (human immunodeficity virus). Вирус жыныстык катынас аркылы (ocipece гомосексуалист еркектер арасында), нашакорлар стерилъден-беген шприщерд! пайдаланганда жэне асептика ережелер! сакталмаитын баска да аурулардан, сонымен катар вирус жуккан адамдар канын немесе одан жасалатын препараттарды емд!к шара ретшде колданган да таралады. Вирус ауру анасынан урыгына немесе баласына босанганда бср1лу! ыктимал.
Неврологиялык кор!н!стер аурудыц кез келген кезеншде пайда болуы мумкш жэне олар наукастардыц 1 /2—2/3 бел1пнде кездесед!. ЖПИТС-тыц алгашкы неврологиялык аскынулары вирустын орталык нерв жуйесше тпеелей зиянды эсер! мен нейротоксикалык ыкпалынан
136
болатын аутоиммундык урд!стерге байланысты. Екшшипк аскынулар оппортунисток инфекциялардыц пайда болуымен 6ipre организмнщ коргану касиечтерипн томен деуше байланысты. Вирус нерв жуйесше аурудын алгашкы кезецшде ешп, жасырын (патенты к) жагдайда ми паренхимасы (улпасы) клеткаларында сакталады. Нейрондардан немесе ми улпасынын баска клеткаларынан вирус ете сирек табылады.
Шугыл инфекция басталсымсн неврологиялык белгшер байцал-майды, борак олар кейде аурудын алгашкы Kopinici болуы да ыктимал. Мундайда келес! синдромдар дамуы мумюн. Олар: 1) есецпреумея, есте сактау кабшет! томендеучмен жоне аффективтж булппстермен ^ор!нетш кдйтымды энцефалопатия; 2) бас ауыруы, шуйде булшык enepi курысуы, кез карыгуы жэне артралгия, кейде папуломакулездж бортпелер аркылы бйпнепн шугыл асептикалык менингит; 3) жекелеген бас суйек-ми нервтершщ, оныц !ш!нде бет HepBici нейропатиясы, сонымен катар шугыл жогары немесе колденец миелит.
Созылмалы инфекция кезшде сыркаттангандардыц 1/3-шде нерв жуйесшщ закымдануы созылыцкы энцефалит туршде отед]. Ол ЖПИТС-ассоциацияланган когнитивп -козгалткыш жиынтыкпен (комплекспен) немесе ЖПИТС-деменгпк синдроммен сипатталады. Соцгысы уде мел! субкортикалды деменциямен, кейде тепе-тендш бузылыстарымен жэне аяктын элшздтмен бипнедь Наукастардыц 6ip бшнпнде мани каллы к. жагдай, органикалык психоз немесе сирепрек катотония дамиды.
Эпилепсиялык устамалар, жармасу рефлекс! жоне мидыц мацдай бшпгшщ закымдану' симптомдары, aipin, “ricri донге ле к” симптомы, «г отюзппгпк бузылыстар (мысалы, Бабинский рефлекс!), нэзпс цимылдар бузылуы, миоклония кездесед!. Сонымен катар шеткЗ нерв жуйес! * (созылмалы сенсомоторлык жоне вегетативтхк полинейропатия, кеп-тсген мононейропатиялар), полимиозит жэне миотония тэр!зд! булшык ет закымданулары да болуы ыктимал. Мундайда электромиография мен нервтерден козу гаралуы жылдамдыгын зертгеудщ диагностикалык *^мэш жогары.
ЖПИТС-тщ неврологиялык корппстер! баска да косалкы аурулар-дыц (токсоплазмоз, ми лимфомасы, т.б.) себебшен болуы мумкш. Олар да орталык нерв жуйесш зацымдайды.
Нейро-ЖПИТС~тщ диагностикасы эпидемиялык (эндемиялык аудандарда болу, эдепс!з жыныстык катынастар, гомосексуализм, нашакорлык, гемофилия)талдаудын нэтижесше, лимфоаденопатия, удемел! субкортикалдык деменция, жт болатын пневмония, сепсис, тгипиялык Калоши саркомасы жэне баска да иммунитет томендеушщ
137
белплерше, серологиялык, зерттеулердщ нэтижелерше (иммунды-ферментпк анализ аркылы антиденелерд! аныктау) суйенуге тшст!.
Серонегативпк ауруларда, тшт! неврологиялык белплер болмаса да, ми-жулын суйыгында аздаган немесе орта децгейдег! лимфоцитоз, белок молшершщ кебекм жоне глюкозаньщ азаюьт жш аныкталады.
Ми КТ-сында эдетте шашыранды ми кыртысыныц атрофиясы мен карыншаларыныц кецейгендпт KOpinic бередт МРТ-нын Т3-сурет-темесшде ак заттан сигналдыц коп ошакты камти немесе шашыранды таралганы байкалады.
Елщеу. Эз!рге ЖПИТС-ын емдеудщ нэтижел! эд!стер! жок. Зидовудин 200 мг-нан тоулптне 6 рет немесе эр 4—8 сагатта венага 1,5 мг/ю; жзберыедг К,ан енд!ру кем!генде препараттын дозасын азайтады.
75 кг~нан жогары салмагы бар ауруларга 300 мг-нан Toyairinc 2 рет, 50—75 кг салмагы барларга — 200 мг-нан тэулптне 2 рет, 35—49 кг-га -1,25 мг-нан тэулхпне 2 рет кабылдауга дидапозин, 0,75 мг-нан тэулптне 3 рет кабылдауга замцитабин тагайындайды.
ЖПИТС-тыц сепсиспк аскынуларын сепсис себеп болатын бакте-риялардыц тез!мдипг!н ескере отырып, антибиотиктермен емдейдт Шырышты кабыкшалар закымдануьшыц ете аз белплерш жайылган кандидоздык белп ретшде багалаган жен. Ол сацыраукулакшаларга карсы дэритерд! (низорал, В амфотерицин!) тагайындауды талап етедт
4.1.10. Екшшиик (косымша) микробтык инфекциялар мен инфекциялы-аллергиялык ауруларда нерв жуйесииц закымдануы
4.1.10.1. Нерв жуйесшщ сифилиске байланысты закымдануы
Сифилиспен сыркаттангаядардын нерв жуйесшщ закымдануы, соцгы 1Йэл1метгер бойынша, олардыц 15—25 %-ып курайды. Сифилиспен ауру жэне онда болатын косымша неврологиялык аскыиулар элеуметпк-экономикалык жагдайларга, медицин алы к кызмет кэрсету ерекшел!ктерше жэне халыктын мэдени децгей!не байланысты. Сонымен катар сифилис осы кунге дейш, тшт! экономикалык дамыган елдерде де eaoyip кец таралган. Мысалы, дуниежузиик денсаулык сактау уйымынын (ДЦY) мол!меттер! бойынша, дуние жузгнде жылына бул аурумен 20 млн адам ауырады. ТМД елдершде нейросифилис пен ауыратындар нерв жуйес! органикалык ауруларыныц 0,5 %-ын курайды.
138
Нейросифилистщ алгашкы (мезодермалык) жоне кешеушдеген (эктодермалык) KOpiHicTepi ажыратылады.
Алгашкы мезодермалык аскынулар б1ршшипк (бас ауыруы, радику-лалгия, неврит) жэне жшрек еюншинк (менингит, миелит, менинго-радикулоневрит жэне менингомиелиг, цереброжулындык васкулит) кезендершде, ягни инфекция жукканнан бхрнеше айдан 2-3 жылга дейшп мер31мде да.милы.
Кешеутлдеген эктодермалык аскынулар (созылмалы менингит жэне менингомиелит, гумма, пахименингит, эндоартериит) сифилистщ уншшй кезецшде, ягни ауру басталганнан 3—6 жыл кейш ербидЁ ' Алгашкы симптомдар га 10—15 жыл еткенге дейш созылатыи сифилистщ эктодермалык корпнстер! - жулын сему!, удемел! салдану, амио-трофиялык жулыпдык сифилис жэне Эрба сфсспел! салдануы жатады.
Этиологиясы мен патогенез!. Нерв жуйесшщ закымдануы бозгылт спирохетаныц канга, ми-жулын суйыгына жэне ми улпасына (парен-химше) енуше байланысты. Неврологиялык керппстердщ дамуына арнаулы емнщ жеткийкп журпзглмеу!, катты шаршау, жаракатгану, алкоголизм, авитаминоз, т.б. факторлар ыкпалын тиггзед!. Наукаска организмдеп бозгылт спирохета касиеттершщ езгеру! де эзшдхк эсер!н типзедь
Колайсыз жагдайларда спирохеталардыц латентпк (жасырын) жагдайларга ауысатындыгы далелдендг Олардын, шумакталып, жалпы муцин секищ кабыкшалармен жабылган цисталар курастыратыны байкалады. Организмнщ коргану куштер! елс!регенде немесе емдеу шаралары жеткшкп журпзигмегенде, олардан кайтадан белсенд! пато-гендхк касиет! бар спирохеталар пайда болады.
Жогарыда келт1р!лген жэйттер аркылы аурудыц клиникалык керпйстершщ кайталануын, ликвордагы езгергстердщ удейтшдопн жэне айкын бипнетш серологиялык реакцияларды туспццруге болады.
Кдзхрп кездеп эзгеше нейротроптык спирохетаныц болуы женщдеп угым эксперименталдык жэне клиникалык бакылаулар непзщце бекер болып шы кты.
Патологиялык анатомиясы. Ми мен жулында кабыну мен дегенератив урддстердщ кабатгасатындыгы байкалады. Аурудыц алгашкы турлершде ми кабыкшаларында, кан тамырларында, нерв туб!ршектер1нде, ал кешеуищегеншде ми улпасындагы (клеткалар, талшыктар, глиялар) дегенеративгпк закымданулар басым болады.
Нерв жуйесшщ сифилиспк закымдануыныц непзп турлерш сипат-тауга кэшсйтк.
139
I. Сифилистщ мезодермалдык (алгашкы) турлepi.
7. Жасырын (симптом сыз) сифилистис менингит тор кабы к асты кещстйлне бозгылт спирохетаныц енушен ми кабыктарында, нерв туб1рш1ктер1нде, нервтерде кабыну реакциясыныц дамуымен сипатгалады.
Клиникалык керппстер! аздап бас ауыруы, бас айналу, кейде локсу, жалпы гиперестезия, нерв туб1ршектсршщ ауырсынуы, жекелеген бас суйек-ми нервтер! кызметшщ кемшипп аркылы белы бередг Диаг-нозды ликворда туракты лимфоцитарлык плеоцитоз, белоктьщ кобекй дэлелдейдь Бул озгерктер дурыс емделген жагдайда бийнбей кетедг
2. Шугыл сифилистис менингит. Наукастарда кенеттен бас ауыруы. бас айналу, локсу, кейде кусу, кез карыгу пайда болады. Бас ауыруы ocipece тунде кушейедг Дене кызуы субфебрилыик немесе 38—39°~ка дейш кетсрыедц менингеалдык симптомдар, кейде бас суйек-ми нервтер! (кебшесе III жуп) закымдануы пайда болады.
Ми-жулын суйыгы тусс1з, жогары кысыммен агады (су баганымен 400 мм-ге дейш, онда лимфоцитарлык плеоцитоз (150-500 клетка) жэне белок мол ш epi кобейед! (0,6—1,2 %).
Ауру эдетте же цы турде етедп Арнайы ем эсершен аурулардын жагдайы тез жаксарады.
3. Созылмалы сифилистЬс менингит. Ауру созылынкы басталады, жалпы милык пен менингеалдык симптомдар айкын бийнбегендйсген, аурудыц басталганы б1рнеше апта бойы байкалмайды.
Патологиялык урд1С ми табанындагы бас суйек-ми нервтерш камтиды — коз козгалткыш (кылилану, птоз, анизокория), бет (лагофтальм, мурын-ерш эж^мшщ тепстелуО, есту (неврит), кору (нерв ypnici-нщ ipKuiyi, скотома, атрофия), ушюл нервтерде озгерктер (невралгия-лык ауырсыну, бетте сез1мдЬпктщ бузылуы) байкалады. Кейде коз Карашыгы сфинктершш сырткы жэне jinxi еттер под окшауланган салдануы немесе парез! бипнедь Тутас офтальмоплегия да болады.
Ликворда лимфоцитарлык плеоцитоз бен белоктыц кобскм байкалады. Диагнозды кан мен ми-жулын суйыгында Вассерман реакциясыныц айкындыгы, ликвордын 3—4 пробиркаларда кызыл-кулпн туске дейш озгеру! (сифилистпс tic) дэлелдейдь
Соцгы болжам непзшен оцтайлы. Арнайы ем колданганда симптомдар бэсецсищ. Сирек жагдайларда керу жэне есту функцияларынын туракты бузылымдары калып кояды.
4. Сифилистгк менингомиелит. Ауру туб1ршек ауырсынуы мен арка, курсак жэне аякта парестезия пайда болуынан басталады. Оларга б!рт1ндеп жулынньщ закымдану симптомдары косылады. Кейб1р
140
ауруларда жулын закымдануы, баскаларында менингеалдык жэне туб!рл1к синдромдар басым битшед!.
Ми-жулын суйыгындагы озгерютердщ сифилистис менингиттен айырмашылыгы жок- Дегенмен, Стукея мен Квекенштедт сынакта-рында тор кабык асты кецктпзнщ отюзгшптп жартылай кемит!нд!г! жи! айкындалады.
5. Сифилиспнк невриттер коптеген жагдайларда радикуло-менингеалдык синдроммен байланысты. Кдтты ауырсыну, ocipece тун ортасында, аркылы бы i нет in иык ор!мшщ закымдануы жж кездеседь Полиневрит коршктер! де бели 6epyi ыктимал.
г 6, Сифилиспик эндартериит оуел! адвентиция мен ми кабыкта-рында, соцынан кан тамырларынын. шла астарлы кабатында (интима-сында) бшшетш кдбыну-ошмдипк озгер!стермен сипатгалады. Кешнгк! кан тамырларын тарылтып, бггеп тастайды.
Ортацгы ми артериясы бпелгенде гемиплегия немесе гемипарез, ал непзп артерия бпелгенде альтернирленген (айкаскан) салдану, кору, есту жэне булбарлык бузылымдар пайда болады.
Кдн тамырларынын, толык бггелу! карсацында бас ауыру, бас айналу, отпел! парездер мен парестезиялар байкалады.
Усак кан тамырларынын жайылган сифилиспк эндоартериип бас ауыруымен, есте сактау жэне интеллект бузылуымен, октын-октын кайталайтын откшш! ми кан агысы бузылуымен бийнедг
Алгашкы кезенде астения симптомдары (шаршагыштык, ашулан-гыштык, сылбырлык, сэл бас ауыруы) басым болады. Аурудыц дамуы кезнсте акылдан алжасуга дейшп психикалык озгерктер удей туседг
7. Ми мен жулын гуммасы бхрнеше кун, апта бойы созыльщкы орбидг Ошактык симптомдар патологиялык урдктщ орталык нерв жуйес! курылымдарына орныгуына байланысты.
Кез туб!нде !рк!лют!к кубылыстар жи! байкалады. Молд!р ми-жулын суйыгы жогары кысыммен агады, онда белок молшер! кобейш, аздаган лимфоцитарлык плеоцитоз бипнедг
II. Сифилистщ эктодермалыц (кешеуыдеген) тур!.
1. Жулын семуг. Аса айкын озгерктер жулынньщ арткы туб!рш!ктер! мен арткы багандарында кор!н!с бередд. Дегенеративтпс-кабыну озгерктер! нерв жуйесшщ баска да болштершде (жулын, ми баганы, кыртыс асты туйшдер!, ми кыртысы, бас суйек-ми нервтершщ кабыкшалары мен туб!ршектер!) пайда болады. Кору, коз козгайтын, экетк!ш жэне есту нервтер! жи! зардап шегед!.
Клиникалык агымы уш кезецге (невралгиялык, атаксиялык жэне салдану) болшед!.
141
Невралгиялыц кезец кеуде мен курсак аймагында парестезиялар жоне ауырсыну криз!мен (аскынуымен) сипатталады. Шаншу, тыу сипатындагы симптомдар кенеттен аякта пайда болып, небо pi 6ipneme секундка созылады.
Ауру басталысымен агзалык криз — устамалар байкалуы мумкш. Ултабарлык, (курсак, аймагыныц катты ауыруы, азаптаньш кусу, терле-ппгпк, тахикардия, талмаусырау), ппекпк (ауырсынумен кабаттасатын ini етулер), кемейлш (жотел, туншыгу), куыктык (куык тусыньщ ауырсынуы, зэр шыгаргысы келе беру) криздер байкалады.
Бул криздер б1рнеше сагаттан 2—4 тэулшке дейш, кейде 6ip-eKi аптага созылады. Олар шугыл 1шек 6iTenici кубылысына уксауы, мумкш. Сол себеггп наукастарга кателесш операция жасалган окигалар да белгип.
Пзе мен екше рефлекстер! б!рт1ндеп баяулай бастайды, колда патологиялык рефлекстер KopiHic ocpeni. Аурудыц туракты белгшерше Аргайл-Робертсон синдромы (конвергенция) мен аккомодация реак-циясы сакталып, карашыкгыц жарыкка реакциясы болмауы жатады. Анизокория, миоз, карашык туршщ езгеру! (кисаюы) жш байкалады.
Атаксиялыц кезецде кол-аякта кимыл уйлешмшщ бузылулары мен турганда жэне жургенде атаксия басым бипнедк Дискоординация (уйлес1мс1здпс) пен атаксия терец сезтмдипктщ томендеу! немесе жога-луына байланысты аякта айкынырак бйпнедг Наукастар сден;п нашар сезшетпццктен, жумсак шлем немесе макта успмен жургендей эсер алады. Дами бастаган ауру белплершщ 6ipi — карацгыда немесе козш жумганда журудщ киындауы. Кейде кору аркылы бакылау жойылады. Уйлешмнщ бузылуы булшык еттердщ, ocipece аяктарда, гипотония сымен кабаггасады. Бул кезенде жамбас куысы агзалары кызметшщ бузылулары (зэр шыгару токталуы, ini журмеу, импотенция) пайда болады. Керу, есту жэне коз козгалткыш нервтершщ закымдануы жш кездесед!. Кору нервппц сему! кору кабитетшщ томендеу! мен жай сур атрофия туртнде бпннедг Ол тпгп жулын семушщ аса айкын симптомы болуы да мумкш.
Салдану кезец! уйлешм бузылымына байланысты козгалу функция-сыньщ ерескел бузылуымен сипатталады. Накты парездер мен салдар болмайды. BipaK, атаксия кубылысынан наукастар журш-туру кабые-тшен айырылып, дорменшз, мугедек болып калады.
Бул кезенде остеопороз бен артропатия тур^ндеп, сынган кезде ауырсыну бшшбейтш трофикалык бузылымдар жш болып турады.
Ми-жулын суйыгында белок молшер! кобешп, аздаган лимфоци-тарлык плеоцитоз байкалады.
142
Лангтыц коллоидтык реакциясы мацызды диагностикалык; роль аткарады. Ол жулын семуше тэн кисык сызык — шыны тупктег! суйык-тын 2/3 болйшщ тус! озгеру! (табетикалык кисык) аркылы бийнедЕ
Ауру коп жагдайларда б!ртшдсп удейдЕ Сондыктан оныц болжамы, нейросифилистщ баска турлерше Караганда, оцтайсыздау.
Нейросифилистщ катерс!з — баяу отетш жэне катерл! — жылдам удсйтш турлер! де болады.
Алгашкы инфекция мен жулын ссмушщ алгашкы белплершщ пайда болу аралыгы негурлым узак болса, согурлым ауру баяулау жэне оцтайлырак етедЕ
* 2. Амиотрофикалык жулындык сифилис жулынныц алдыцгы мушздср! закымдануы салдарынан баяу удейтш булшык еттер атро-фиясымен бийнедЕ
Алгашкыда колдыц теменп белйстершщ, кейппрек жогаргы белпсге-р!нщ, арка мен кеуденщ булшык еттер! зардап шегедЕ Булшык еттер семуше олардыц фибриллярлык (езара б!р!кпей) жыбырлауы мен азгындалуы кабатгасады.
3. Эрба слреспел! салдануы аяктардыц б!рт!ндеп удейтш шреспел! парездер!мен сипатталады. Кешшрек оларга жамбас куысы агзалары функциясыныц бузылымдары жэне сез!мд!л!к, трофикалык бузылымдар косылады.
Ажырату (дифференциалдык) диагностикасы. Нейросифилисп нерв жуйесшщ баска инфекциялы-аллергиялык, кан тамырлары жэне уыттык закымдануларынан ажырату ушш оган тэн симптомдарды сскерген жен. Олар: тунг! уакытга бас ауыруы; карашыктар патоло-гиясы; есту нерв! неврит!, кору нервшщ б!ршш!л!к сему! пзе жэне ше рефлекстершщ арефлексияга дей!н томендеу!, кимыл уйлеймшщ гаксия) жэне жамбас куысы агзалар функциясыныц бузылуы.
Кептеген наукдстарда диагностикалык шубэш Вассерман реакциясы :н Ланге коллоидтык реакциясы шешедЕ Олар сыркаттардыц 65— %-ында нэтижел! болады.
Нейросифилисп емдеу.
Комплексны емдеу шараларына антибиотиктер (пенициллин, эрит-мицин), ауыр металдар (бийохинол, бисмеверол, пентабилмол) жэне (дты препараттар к!редЕ
Аса багалы эдхс репнде пенициллин мен бийохинолды узак уакыт ма-кезек колдану усынылады. Кдсындастырылган ем 6—10 дуркш 1'рг!з!лед!.
Емдеу дуркщдер! аралыгында (олар 1,5—2,5 айга созылады) иодты препараттар (3,6 % йодты калий, 10 % йодты натрий ), пирогенал,
143
алоэ, ФИБс, витаминдер (В)5 В6, РР) тагайындалады. Ьм бф1ни.п ж.ыяы 3—4 дуркан, ек1нш1 жылы 2—3 дурк!н жоне одан кейшп ек! жылда 1~2 дурк1н жург!з1дед1.
НеЙросифилистщ кешеуЬтдегеитурлер’мен ауыратындарга 1--2 кун аральпъшда пирогеналдьщ 250—500 "100 мииимшгдык гшрогендш дозасын (МИД) дуркш бойы .10-12 рот булшык; етке хиберш байкауга болады, Емд! эр 2—3 айда кайталаган жон.
4.1.10.2. Нещюбруцеллез
Бруцеллез - ретикуло-эндотелиялдык жуйеи! (РЭЖ) айрыкада. закымдайтын жалпы инфекциялы-аллергиядык ауру. Ол жуйкс жуйес; мен 'лрек-кимыл аппараты» жш камтитын хрониосепсис туршдс оте;О
К,азакстаида мал шаруашылыгы жекс ддмыгандык'ган мал.шылар мен мал еншш ещцрумен шугылданушылар арасында бруцеллсабеи ауыру улгайгандыгын жокка .шыгаруга болмайды. Сондыкдан емдсуш! дэршерлердщ бруцсллезд! аныктау мснг емдеу шаралары жоншде жеткипкт! тусшпт болуы кажет.
Этлологиясы. Ауруды коздырушы - бруцеллдер тобына жататын микробтар. Инфекцияны адамдар арасына жапуарлар таратады. Олар сут, зор, нажгс жоне 1ш тастау .кезшде кынаи шырышы аркылы микробтар болш шыгарады. Адамдарга шшмегггарлык, жолмен закым Данган тер! аркылы жугады.
Патогенез!. Адам организмшде бруцеллдср лимфа туйшдерше жиналады, артынан кан аркылы ор турл! тканьдер мен аюаларта, онын шйнде орталык. жоне шетк! нерв жуйесше тарайды.
Нейробруцелтез перл жуйсындег! функционалдык жоне куры лымдык озгерлетир негкйндс дамиды. Невротикапык (невроздык) жагдайдыц пайда болуына ми кыртысьшдагы козу жоне тежеу урдад тер! тепе-тевд!.г!н!ц, сонымен катар ми кыртысы-кыртыс асты ара-кать.ашетарыггьщ бузылуы ыкцалын типзедд. Аралык ми мен ми баганы аорлы формация функздиясынын, бузылуы aeiстативтккантамырлык бузылымдардыц лайда болуына мумк!нд!к тукызады.
Щетк! нерв жуйесшщ басым закымдануы бруцеллдердщ перинсв ралдык таралуына байланысты, ал орталык нерв жуйесшщ ошактык закымдануы микробтардьщ ми мен жулын ткаяьдерше орныгып, эр) Карай ос in-опушен болады.
Бруцеллдер тор кабык асты кещетйше енгенде, ми кабыктарынын, бас суйек-ми жэне жулын нервтершщ асептикалык кабынуы байкалады.
144
Аурудыц аскынуы мен кайталауына жаракаттар, суык тию, ецбек пен турмыстагы колайсыз жагдайлар, косалкы инфекциялар, т.б. эсер ететтшпп белил!.
Патологиялык анатомиясы. Аурудыц шугыл кезецшде орталык жэне шетк! нерв жуйесше кец таралтан инфильтративтьдистрофиялык эзгер!стер орбидг
Шетк1 нерв жуйеанде, ocipece онын бел-сепзкез бел1мшде, жулын туйшдершде, нерв туб1рш!ктер1нде жэне mend нервтер бойында инфильтраттар, лимфоцитарлык элементгердщ жиналуы, гистиоцитгер мен фиброциттердеп туйшделген пролиферация, оган коса кан тамырларын деструкциялайтын васкулитгер аныкталады.
Орталык нерв жуйесшщ закымдануы гипетермия, стаз жэне хешу-мен, мига жэне тор кабык асты кеьцетптне кан куйылумен сипатталады. Олар нерв клеткаларында ауыр дистрофиялык езгертстердщ пайда болуына ыкпал жасайды.
Аурудыц шугыл жэне созылыцкы кезендершде байкалатын дисцир-куляторлык бузылуларды бруцеллезге катысты аллергиялык реакция реинде карастырган жэн.
Созылмалы кезенде болатын патоморфологиялык озгерктср — айкын бипнетш ошакты закымданудьщ белпсь Мундайда шугыл жэне созылыцкы кезенде байкалатын езгерютерге склерозга ауысатын еншд1 -д сотру ктивт1 к озгергстер косылады.
Клиникасы. Нейробруцеллезд! нерв жуйесшщ ез!ндж жекеленген закымдануы репнде карастыруга болмайды. Ойткенх осы ауруда , . байкалатын неврологиялык белплер организмнщ жалпы бруцеллезд1к закымдануына тэн. “Нейробруцеллез” термин! бруцеллезден нерв жуйес! закымдануынын барлык турлерш бтрпегередт
Нейробруцеллездщ жалпы кабылданган жпегемеш жок- Соцгы кездерде кептеген клиницистер Н. И. Рогоза мен А С. Пенцик усынган бруцеллездщ кезендж дамуын ескеретш ж!ктемеш макулдайды.
* Бруцеллездщ клиникасы, диагностикасы, алдын алу мен емдеу шаралары толыгынан инфекциялык аурулар курсында карастырылган. Сондыктан б!здщ мщделтмхз ~ бруцеллездщ неврологиялык керцпетер! ерекшелпегерщ туепццру.
Н.И. Рогоза мен А.С. Пенцик усынган жзктеме бойынша нейробруцеллездщ терт даму кезендер! немесе фазалары ажыратылады.
L Инкубациялык; кезец немесе алгашкы латенгпк (жасырын) бруцеллез. Бул кезецде вегетативп-тамырлык дисфункциямен уйлесетш астеноневротикалык бузылымдар басым байкалады. Ол 15-тен 45 кунге дейш созылады.
!45
2. Шуеыл cencucmix немесе инфекциялык, кец т аралу фазисы ретикуло-эндотелиялык жуйе (РЭЖ) агзаларывдагы сдэуф изгорю-термен (лимфатикалык туйшдсрдщ. кок бзуыудын жэне бауырдыв, улкею!), дене кызуыньщ кэтернгу!, агыл-тспл терлсу, арыктау, т<5. симптомдар аркылы сипатгалады. Оларга неврит жене неврадгия (жигрек шонданай жэне есту вервтер!), айкын бкпнетш вегетатиг/Нк бузылымды полиневриттер турунде беле) б'ерег!н шетк! нерв жуй.еО закымдану симптомдары косы лады.
3. Узацца созылатын, созылыццы немесе созылмалы фаза, Бул кыоще нерв жуйесшщ ошактыц закымдзну (менинпгц менттнтошллиг, мешпт-гоэ1щеф.здит, арахноидит, энцефаломиелит. еубарахноидалдык жэне паренхиматоздык геморрагия) симптомдары пайда бллзлы. Патологня-лык ур.щс бул фазага бфтшдеп ауьюады,
4. Fniniui латешптис фаза немесе екшшиЬс созылмалы бруцеллез... Оган жифск шаипфагады о.тктык белплер мен вазомоторы >т-перебрал дык, бузылымдар аркылы ббпнетш нерв жуйес! закымдануыиы.ц согуто кубылыстары топ.
Вкйтп жене упшпш фазалар декомпевсациялык, ял тортншйО толык немесе жартылай компенсация жагдайларын си1.лггайды,
Нсйробругцеллез эдетте узакка созылып. удавы дамумен сшуц. Онда болатын симптомдар тураксыз, 6ipi жойылса, сюнешО пайда блы бфедг, ттрксну мен булнгу симптомдары др килы болады.
Аурудыц ор кезендершде байкдлатын брузфллезге тэн т^фианыарды карастырайык.
I. Шетк! нерв жуйеешш закымдануы.
1. Жексле-ген кол *аяк жене бас-суйек-ми нервтерпйц несралгиялары мен Heepummepi,
Шонданай нерв! беэршен жш закымданады, бас суйек-ми веритегянщ ппщце есту нерв! элдекайда жи! зардап шегеди Баска нервтср Слршама сирек ыкыАитанадь?.
Z Р^икулоалгнялар ауырсыну туриаде Sviinirr, (мртшдеп, ауру басталганнан бхрнеше апта немесе айлар еткенде, дамиды,
3, Радикулшшпер. Булардыц арасында еджш кеэдесетйн - субфсб -рильд1ктемпературамен косарланатын бел-сепзкозрадикулит!. Ауырсыну дене цызуы котершген кезде кушейш, б!р азида, сирепрек ек! аякка таралады.
Аурудыц алгашкы кезецшде ттркену симптомдары басым, оларга кейн-прек кимыл, ссзшдипк жэне рефлекст!к функциялардыц бузы-дымы цосылады. Сонымен катар шуйде бултых, етгерш!я ссмш кдлуы-мен отет'!н дюйын радикулит! де кездеседг
146
4. Полирадикулоневриттер, полирадикулиттер, полиомиелит тер. Нейробруцеллездщ бул турлepi ылти да симметриялы бола бермейд!. Оларга эр алуан вегетативтькдн тамырлык бузылымдар (коплд!рлену, кол-аяк муздау, кол-аяктыц томенй жактарындагы терлепштгк, кейде iciHyaep мен артропатиялар) тэн. Ландридщ жогары багытгалган салдану синдромы болатындыгы да белпл!.
Ми-жулын суйыгы озгеру!мен (белоктьщ кобекн, плеоцитоз) бипнс-пн ми кабыктары закымдануымен кабаттас нерв туб!ршектер! закымдану белплер! де жи! кездесед!. Менингополирадикулоневритгер ауру басталганнан б!рнеше айдан бгрнеше жылга дейшп аралыкта дамиды.
II. Жулын мен оныц кабыктарыныц закымдануы.
1. Ауру басталганнан 6ipHenie айдан 2—3 жыл откенге дейш пайда болатын менингомиелиттер.
Алгашкы миелиттер шугыл сепсиспк фазада дамып, каркынды турде ойыкты жаралар пайда болуы мен дене кызуы кетер!лу! жагдайында етед!. Кешеуыдеген миелиттер созылмалы фазада байкалады, кейде кайталаудар болады да, балу етед!. Жулынньщ кеуде болйшдс кимыл бузылыстары басым бипнетш кэлденец миелиттер жи! кездесед!. Ми-жулын суйыгында белок 60 %-га дей!н кебейет!нд!п, лимфоциттер басым плеоцитоз, кейде ксантохромия байкалады.
Аурудыц кешеуитдеген кезецдер!нде миелит белплер! менингеалдык симптомдарсыз да дами беред!. Мундай жагдайларда ми-жулын суйыгында озгерктер болмайды немесе олар аса бипнбейд!.
2. Жулындык арахноидиттер жулын iciri дамуына уксайды (псевдотумор).
3. Жулын жэне оныц кабыктары мен туб!рппктер! 6ipire закымданатын менингомиелорадикулиттер.
III. Ми мен оныц кабыктарыныц закымдануы.
1. Менингиттер бас ауыру, бас айналу жэне менингеалдык симптомдармен клиникалык корппс беред!. Кейде менингеалдык симптомдар онша айкын бипнбейд!. Кейде коз карашыгынытгжарыкка реакциясы сылбыр бшнед!. Коз тубшдег! озгерктер кору нерв! ypniciHin ipKuyi немесе сему! тур!нде жи! байкалады. Ми-жулын суйыгында аздаган лимфоциттер! бар плеоцитоз, жшрек ксантохромия кор!н!с беред!. Ауру кайталанып, кейде тор кабык асты кещстшне кан куйылуымен отед!.
2. Менингоэнцефалиттер. Ауру дене кызуы 40°-ка дейш котер!лу!, калтырау жэне жалпы милык (катты бас ауыру, талма тэр!зд! бас айналу, локсу, кусу) пайда болуымен шугыл басталады. Алгашкы кундер! ми жэне оныц кабыктарыныц закымдану симптомдары корше бастайды.
147
Ми-жулын суйыгында плеоцитоз, белоктыц Koocioi, нейробруцел-лездщ баска турлерше Караганда, ксантохромия аныгырак бипнед!. Ликвор кысымы жогары.
3. Энцефалиттер аурудыц созылмалы кезещнде кездесед! де, кайта-лама агыммен отед!. Клиникалык кортшстершде гемипарез, атаксия, булбарлык салдану, сацыраулык, т.б. симптомдар биинедг Коз тубшдеп озгерютер кору нерв! уршсшщ !рк!лу! мен неврит! туршде байкалады.
4. Менингоэнцефаломиелиттер мен менингомиелополирадикуло-невриттер шашыранды энцефалополирадикулоневриттщ менингеалдык симптомдармен уйлескен нейробруцеллездщ эр туршщ белплер! араласуы аркылы байкалады. Эдетте бруцеллездщ созылмалы кезещнде, кебшесе оныц аскынуына байланысты дамиды.
IV. Орталык нерв жуйес! кан тамырларыныц закымдануы.
Нейробруцеллезд!ц бул туршде б!рнеше клиникалык варианттар ажыратылады.
1. Мидагы вазамоторлык; бузылыстар колда, сирепрек аякта еткштш, 6ip жакты паресгезиялар, кейде тез отетш гемипарездермен, афазиямен, локалдык немесе жалпы курысу устамаларымен, мигреньге уксас бас ауыру устамаларымен сипатталады. Бул езгер!стер бруцеллездщ ке-шеуыдеген кезендер!нде байкалады.
2. Тор к>абык> асты кещсзшгше %ан куйылу дене кызуы котеригу!мен басталып, баяу етед!. Эдетте бруцеллездщ созылыцкы немесе созылмалы кезецдершде, ocipece олардыц аскынуы немесе кайталануы кез!нде пайда болады.
Тор кабык асты кещстзгше кан куйылу езд!гшен немесе нейробруцеллездщ баска турлер!мен косарлана (мысалы, бруцеллезд!к менин-гитпен немесе менингоэнцефалитпен) дамуы мумкш.
3. Мига цан куйылу непзшен бруцеллезд!к менингоэнцефалит кезшде пайда болады. Олар сирек кездесед!. Аллергиялык васкулит тишнде отетш ми кан тамырларыныц таралымды закымдануы да бслгин.
. 4. Психоздар. Психикалык бузылыстар аурудыц кез келген кезещнде пайда болуы мумкш. Кейде оныц басталу кезец!не сэйкес керу жэне есту елестер!, сандырак, жайбаракатгык, психомоторлык козу, т.б. симптомдар байкалады.
Нейробруцеллездщ диагностикасы эпидемиологиялык анамнезге (бруцеллезбен ауыратын малдардьщ арасында болу жэне олардан ощйритетш отмдермен тамактану), аурудыц шугыл кезещнде жалпы инфекциялык симптомдардын, кейде орталык жоне шетк! нерв жуйесшщ шашыранды закымдану белплер! пайда болуына, кан (лейкопения, гипохромдык анемия, ЭТЖ жылдамдауы, лейкоцитоз) мен ми жулын
148
суйыгын (плеоцитоз бен белоктыц кобеюц кейде ксантохромия жэне ликвор кысымыныц кетершу!) тексергенде алынатын мол!меттерге, Райт, Хеддльсон реакциялары мен Tepire ж!бер1тет!н Бюрне сынагыныц накты айкындыгына, сонымен катар бактериологиялык тексеру нэтижелер!не непзделген.
Дифференциалдык диагностикасы нерв жуйесшщ баска инфекциялык закымданудан айырмашылыгын аныктау непзшде журпзыед!. Бруцеллездщ баска инфекциялармен (малярия, туберкулез, туляремия, т.б.) карбалас болу мумк!нд!п де есте болтаны жон.
Профилактикасы. Бруцеллездщ алдын алу шаралары ек! батытта ^урпзитедк
1. Уй малдарын ветеринарлык бакылау, мал шаруашылытын санитарлык талапка свйкестещцру;
2. Бруцеллездщ малдан адамга шугыл тарау мумк!нд!г!н болдырмау. Бул ушш мынадай шаралар карастырылады:
а) мал шаруашылыгында ецбек отетш жэне мал ошмдерш оцдейтш адамдарды жуйел! профилактикалык байкау;
б) мал шаруашылыгыныц ошмдерш бакылау мен оларды ондеу.
Емдеу шаралары. Емдеу уплн поливалентпк бруцеллеза!к вакцина 100“ 120 мл микробтык дене мелшер!нде эр ек! кунде 1 рет тер! астына ж!бер!лед!. Емдеу дуркшй 8“10 инъекция. Бул дуркш ек! айдан кейш кайталанады.
Канды кайталап кую, аутогемотерапия жэне антибиотиктер (кунше 4—6 рет 0,5 г левомицитин, тамактану алдында кунше 4—5 рет 0,25 г хлортетрациклин) колданылады. Антигистаминдж препараттар (кунше 3 рет 0,25 г, супрастин), гормондар (преднизолон немесе кортизон) тагайындалады.
Аса катты мазалайтын ауырсыну синдромы мен буындар клнгенде, радикулалгиялар мен невралгия болган жагдайда метиндол (кунше 2-3 рет 0,025 г, оныц молшерш б!рт!ндеп, З-ш! аптада тэулшне * 100 мг-га дейш жогарылату), бруфен (2 таблеткадан кунше 3 рет) колданады.
Оте айкын ликворлык гипертензия кез!нде дегидратациялык ем (кук!рт кышкылды магнезий, маннитолды уррегитпен, лазикспен, т.б. диуретиктерге косып тамшылатып венага ж!бсру) колданган жен. Физиотерапиялык емдеу де (коз-шуйде жэне колденец эд!спен йод электрофорез, ультрафиолетп жиипк) кецшен пайдаланылады. Калыпка келу кезецшде калыпты дене кызуында кук!рт сутеп ван-налары, балшык ем!, емд!к гимнастика, т.б. тагайындалады.
149
4.1.10.3. Нейроревматизм
Нейроревматизм — кец таралымды ревматизм урдкшщ жш кор!н i стер! нщ 6ipi. Мунла буындар жэне журек закымдануымен катар, патологиялык урд!с нерв жуйесш де камтиды.
Этиологиясы мен патогенез!. Ревматизм инфекциялы-аллергиялык аурулар катарына жатады.
Непзп этиологиялык фактор — А тобындагы антигемолитикалык стрептококк. Оныц, организмге enyi баспа немесе тонзиллит туршде жш байкалып, иммундык жуйенщ бузылуына ыкпал жасайды.
Инфекциямен закымданган дэнекер тканьнщ белоктары аутоантиген касиепне ие болып, арнаулы антиденелердщ пайда болуына эсер етедг BipaK, бул антиденелер иммуногенез бузылгандыцган, коргау касиепмен катар, эр турл! агзалардьщ, оныц йшндс нерв жуйесшщ, дэнекер тканыцк курылымдардыц белоктарын озгертепн касиетке де ие болады.
Нерв жуйесшдеп озгерктер дэнекер-тканъдпс курылымдардыц (кан тамырлары, ми кабыктары) пкелей закымдануынан, сонымен 6ipre журек кызмет! мен жалпы гемодинамикалык бузылыстардан да болуы ыктимал.
Нерв жуйесл ревматизма! к закымданудыц патоморфологиялык KOpiHici ~ ми кабыктары мен кан тамырларындагы дегенеративп-кабыну озгер1стер1мен сипатталады.
Кобшесе кыртыс асты курылымдары (белдоул! дене, кору тэмпе-niiri), гиполамиялык аймак, улкен жарты шарлар кыртысы, кызыл ядролар жэне мишык басымырак зардап шегедг
Клиникасы. Нейроревматизмнщ клиникалык турлершщ эр алуан-дыгын ескере отырып, осы мэселеш узак уакыт жете зерттеумен айналыскан орыстыц корнекп невропатологы В. В. Михеев нерв жуйесшщ ревматизммен закымдануыньщ клиникалык-морфологиялык жжтёмесш усынды. Бул жтктеме бойынша нейроревматизмнщ уш тур! ажыратылады.
I. Ми кан тамырларыныц закымдануы.
1. Соцынан миды жумсартатын (ж!б1тет!н) тромбозды ревмовас-куиит. Орта жэне москал жастагы журек акауы (пороп) бар наукастарда кыскд мерзйицц гемиплегия мен афазия (В.В. Михеевше “Kimi инсулът-тер”) байкалады. Гемипарез немесе гемиплегия, гемианестезия, сонымен 6ipre булбарлык салданулар мен мишык закымдануы симптомдары
150
туршде бипнетш ми кан тамырларыныц туракты закымдану синдром -дары пайда болуы мумкш.
М оскал жастагы сыркаттарда журепнде баяу отетш ревматизм ypTici кец таралтан атеросклероздык, езгерктермен кабатгасуы мумкш. Мундай жагдайда инсультке ревматизм емес, церебралдык атеросклероз себеппн болуы ыктимал.
Ревматизмнщ осы тур! пайда болуына ревматизмдпс закымнан ми кан тамырларыныц нервтену! бузылгандыктан, олардыц жиырылып, кысылуы ыкпалын типзедк
2. Ми кан тамырларыныц эмболиясы ревматизмд!к эндокардиттш аскынуы кез!нде жш кездесед!.
Атриовентикулярлык тес!к тарылганда, сол жак журекше кулакша-сында тромб (кан катпасы) пайда болуы мумкш. Олар ми кан тамырларында тромбоэмболия болуына эсер етедг Журек клапаньшыц кальциноз! де ми кан тамырлары эмболиясына себеп бола алады.
Ауру шугыл басталады. Кенеттен бас айналып, кыска мерзхмд! естен тану, курыспалы устамалар, сейлеу бузылуы, аяк-кол салдануы жэне геми типт! сез!мдинк бузылымдары байкалады. Эдетте сыркат ем!рше тарылуы (стенозы) басым митралдык клапанныц комбинация-ланган кемютлт кезшде журек-цан тамырлык декомпенсация болган -дыктан Kayin кушейе туседь
3. Мига немесе тор кабык асты кещсппне кан куйылуга душар ететш ревмоваскулит, ишемиялык инсулытерге Караганда, сирек кездесед!. Бул жагдайларда мида микроаневризмалар пайда болуына мумюшпк тугызатын инфекциялы-аллергиялык сипаттагы кабыну урдкл болады. Баяу отетш ревматизм урдасшде, ocipece орта жоне москал жастагыларда, тор кабык асты кешстйше кан куйылуы ыктимал.
Ауру эдетте шугыл басталады да, бас ауыруы мен бас айналу пайда болады. Паренхиматоздык (улпалык) кан куйылу парездер немесе салдану жэне сэйлеу кабыетшш, бузылуларымен сипатталады. Тор ,кабык асты кещстйше кан куйылуга бастьщ желке тусыныц ауыруы мен менингеалдык синдромдар тон.
II. Ревматизмддк энцефалиттер мен менингоэнцефалиттер ми кан таммрларындагы дистрофиялык езгергстерге байланысты дамиды. Ми тканшдеп кабыну озгерктер! кобшесе кец таралып, ор алуан клиникалык коршктермен байкалады.
1. Ми кыртысыныц закымдауына байланысты эр турл! психопато-логияльщ бузылымдар жалпы жэне орнык^ан эпилепсиялъщ устамалармен косарлануы мумкш.
151
Дегенмен, эпилептикалык, устамалар тек ми кабыктары мен кан тамырларындагы ревматизм урддсшщ зардабы тана емес, сонымен катар олар журек акауы бар сыркаттарда журек-кан тамырлары кызметшщ жетгспеушшшнен болатын гипоксияньщ эсершен де 6uiiHyi ыктимал.
2. К,ыртыс асты курылымдары закымданганда xiiui хореяныц белплер] ете жш байкалады. Оны XVII гасырдыц аятында, ягни ревматизмнщ этиологиясы мен патогенез! белил! болуынан коп уакыт бурын, Т. Сиденгам суреттеген. Мунымен мектеп жасындагы бал ал ар, ocipece кыздар жш жэне ауырырак наукастанады.
Нейроревматизмнщ жобамен 40 %-ын курайтын кпш хорея ревматизмнщ б!ршама катерсгз ету! кезшде, ягни буындар мен журекпн, ауыр закымдануынсыз байкалады.
Ауру б1рт1ндеп басталып, эр турл! булшык еттер тобында (кейде хемихорея типтес) ырыксыз кимылдар, бет-ауызды тыжырайту, соцынан ретаз, уйлес!м! жок кец аукымды кимылдар пайда болады. Булшык ет тонусы (куаты), ocipece гиперкинез кез!нде томендейдт Аурудыц ауыр турлерщце журш-туру мен сойлеу мумкшднт болмайды. Удемел! гиперкинез жш айкын невроздык реакциялармен, ал кейде психикалык бузылымдармен кабаттасады. Ауру непзшен оцгайлы етед!, 6ipaK кайталануы да мумкш.
Кейшп жылдары, хореяныц классикалык варианттарынан баска, стереотипп, жиырыла тартылу жэне миоклония сипатындагы гиперки-нездер, сонымен катар дене мен иык булшык еттершдеп cipece жиы-рылу тэрхздес зорлыкпен пайда болатын кимылдар басымырак кездесепшцп белил! болды.
В. В. Михеев, М. Б. Цукер, т.б. мамандардыц niKipi бойынша, хореяныц клиникасындагы жаца варианттар адам организмшщ иммун-дык-биологиялык касиеттершщ озгеруше байланысты.
Хореяга катысты гиперкинездер аса айкын байкалмауы да (ба-лалардыц мазасыздануы, кабагы мен ым булшык етгершщ жиыры-лып тартылуы) мумкш. Хореялык гиперкинездщ кайталануы мидагы ревматизм урдйлнщ аскынуына байланысты емес, катгы шаршаганда немесе жагымсыз кецш-куй кушейгенде пайда болуы мумкш.
Хорея Topiaai гиперкинездщ ревматизмге катысты екещцгше кардит (журек мацайыньщ ауыруы, журек согысыньщ солгындануы, Tnicii элекгрокардиограммалык озгерштер), полиартрит (ipi буындардыц закымдануы мен олардыц тураксыздыгы, децгелек эритемалардыц симметриялылыгы), денеде, колда, мойында кызгылт бортпелер мен буындар аймагында ревматизмдш тушншектердщ пайда болуы дэлел болады.
152
3. Инфекциялы-аллергиялык урд!стщ ор!стеу!нде ревматизммен ауьгратындарда туракты турде байкалатын вегетативтйс дистонияныц мацызы аса зор.
Вегетативт!к дистонияныц керш!стер! Сйртшдеп кещнен таралатын симпатикалы-адреналдык немесе ваго инсулярлык криздер айкын бшшетш нейро-эндокринд!к бузылымдарга уласады. Олар гипоталамус аймагыныц закымдануын айгацтайды. Нейроревматизмнщ бул Typi Kimi хорея синдромынан кейшп екшш! орында.
Ш. Невроз тэр>ад синдром мен психикалык, бузылымдар ревматизммен ауыратындарда эр килы болады. Сыркаттарда ашуланшактык, Гитыктау, шаршагыштык, жумыс кабшетшен айырылу, коцш-куй тураксыздыгы, мшезшщ курт озгерур уйкысыздык байкалады. Олар ревматизм урдклнщ кезскт! аскынуы кезшде удещц де. тики емд^к шаралар толык колданылса, босендсйдт
Сандырактау мен ec-Tyci бузылуы аркылы бипнетш шугыл ревма-тизмдж психоздар жш кездесед!. Мундай жагдайда аурулар жедел турде психиатриялык аурухайаларга орналастырылуы керек.
Нейроревматизмнщ абортивтгк турлер! жш кездесед!, оныц озгеше атыммен ететш жагдайлары де бе л пл i. Олар: 1) жалган салдану (жалпы олс!зд!к, апатия, колдарыньщ aiicipeyi); 2) ликворлы-гипертензиялык симптомдар (бас ауыруы, кусу, кору нерв! уршсшщ !рк!лу!); 3) неврит-тер мен полиневритгер; 4) энцефаломиелополирадикулоневритпк симптомдар (орталык жэне шетк! нерв жуйес! закымдануыныц шашыранды симптомдары).
Ревматизм урдгсшщ лабораториялык белплер!. Наукастардыц кепшшитнде солга ауыткыган лейкоцитоз, сулема мен тимол сынакта-рыныц котериту!, формолдык, С-реактивп белок, Такатта-Ара реак-цияларыньщ нактылыгы, ocipece глобул ин фракцияларыныц кобею! аркылы бипнетш ipi дисперсиялы белокгар мелшершщ шамадан тыс артуы байкалады. Лабораториялык сынацтар мукопротеидтерд! анык-‘ тауга непзделген.
Ревматизм урддсййц белсендалтн стрептококктык антиденелер мен антистрептолизин (АСЛО), антистрептогиалуронидаза (АСГ) жэне антистрептокиназа (АСК) титрлершщ удеушен байкауга болады.
Дегенмен, лабораториялык тексеру нэтижелерш саралаганда, ревматизм урдгсшщ алгашкы кезецшде кардиологиялык жэне иммунобиохимиялык озгерютер ол! айкын болмаса немесе бьтшбесе де, кептеген наукастардыц нерв жуйес! закымданатынын (хорея, т.б. турлер!) ескерген жон.
153
Емдж шаралар. Ревматизм мен оныц неврологиялык керш)стерш емдеуде антибиотиктер (эр дуркшде 10-15 млн 6ip,i ix пенициллин), аспирин (кушне 2,0—3,0), кортикостероидтар (кунтне 0,03-тен 0,05-ке дешн 6ip ай бойы преднизолон — улп бойынша) аркылы журпзитепн комплекстш терапия колдау тауып отыр.
Аурудыц созылмалы турлер! уздиолз узак (3—6—7 ай бойы) антибиотиктер, гормондар, анальгин, аскорбин кышкылы, витаминдер (Е,Р,В тобы), ал кейде иммунодепрессанттармен (циклофосфамид, докан, меркаптопурин) алмастыра емдеуд! талап етед!.
Емдеу шаралары тек аурудыц клиникалык симптомдары жойылганда жэне иммунобиохимиялык керсетюштер калыпты жагдайга келгенде -гана токтатылады.
Нейроревматизмнщ кай тур!мен болсын ауыргандар б!рнеше жыл (3—5) бойы рецидивке карсы ем кабылдауы тик. Аурудыц ауырлык децгейше карай он жыл бойы (айына 6ip рет 1,5 млн б!рл!к бициллин-5) немесе маусымдык ем (жазгытуры жэне кузде бициллин-5 жэне аспирин немесе 2,0 г-нан аналгин кушне 1 рет) xypriai/iyi керек.
БЕС1НШ1 ТАРА У
НЕРВ ЖУЙЕСШ МИЕЛИНС13ДЕНД1РЕТ1Н АУРУЛАР
МЕН БАНУ ИНФЕКЦИЯЛАР
Нерв жуйесш миелиншзденшретш ауруларга шашыранды склероз, шугыл шашыранды энцефаломиелит, дифф узды к склероз, панэнцефалит, екшшипк поствакциндж (вакцина соцынан болатын) жене параинфекциялык энцефалиттер жатады. Бул ауруларды кейб(р патоморфологиялык озгерштер мен клиникалык белплершщ ерек-шел!ктер1б1р1кт1ред1. Олар:
1) ак эаттын басым закымдануы;
2) пирамидтык, Konip-мишыкдык жэне кыртыстык-стриопаллидар жуйелершщ миелинслзденут;
3) cesiMAuriK отк1зпштер1 мен шетк! нейрондардын оте сирек жэне аз децгейде озгеруц
4) удемел! немесе кайталама етуй
Нерв жуйесш мяелинйадешцретш аурулардын жекелеген турлершш айырмашылыктары;
1. Миелинсдздену урдю 6ipece ми жарты шарын (Шильдердщ кен таралымды склерозы), 6ipece ми кыртысы астын (панэнцефалит), 6ipece ми батаны мен жулынды (шашыранды склероз, шашыранды энцефаломиелит) камтиды.
2. Аурудын дамуы мен атым каркыны аркиты. Шашыранды энцефаломиелит, вакцина соцында болатын энцефалиттер, кейде диффуздык склероз шугыл басталады да, тез отедц ал панэнцефалит пен параинфекциялык энцефалиттердщ кейб!реулер1 созылынкы басталып, узатырак дамиды.
3. Миелиншздеадрупп аурулардын этиологиясы осы уакы'гка дейш толыгынан айкындалмаган. Эр турл! зиянды жайлардыц (вирустар, интоксикациялар, суыктию. т.б.) кайталап эсер ету! осы аурулардын пайда болуында белгий роль аткарады. Ол миелияшздещпруш! аурулардын патогенезщде гиперергиялык реакциялардын маныздылы-
155
гына дэлел бола алады. Булардыц 6opi аталган ауруларды белгип 6ip калыпта коллагеноздармен жакындастырады.
5.1. Шашыранды склероз
Шашыранды склерозды туцгыш рет 1868 жылы француз неврологы Шарко дербес нозологиялык; тур ретшде сипаттап, онын патоморфологиялык озгерктер! мен даму ерекшел!ктерш толык суреттеген. Шашыранды склероз нерв жуйесл органикалык ауруларыныц 5—8 %-ын курайды, кобшесе ауа райы суык елдерде кездесед!, ал тропикалык жэне субтропикалык, аймактарда сирек ушырасады.
Этиологиясы мен патогенез!. Осы кунп угым бойынша шашыранды склероз эр турл! инфекциялы уытты эсерлерге (егу кезшде организмнщ озше жат белоктармен кайта кездесу!, кайталанган вирустык аурулар — кызылша, коклюш, грипп, т.б.) туындайтын нейро-аллергиялык ауру репнде белил!.
Аллергизациянын шашыранды склероздыц пайда болуы мен дамуындагы ролш каз!рп заманда коишипк мойындаган. А. Д. Адо мен А. X. Канчуриншц кутыртатын вирустан болатын аурудыц нерв ткангн юшкентай тещз тышканына кайталап юрпзу аркылы аллергия-лык энцефалитпц моделш жасауы сэти аякталды. Шашыранды склерозбен ауыргандардыц б!раз болшшц канынан шугыл энцефало-миелитпц вирусын бейтараптайтын антидене аныкталды (М. С. Маргулис, В. Д. Соловьева, 1943). Кейшнен шашыранды склерозбен ауыргандардыц ми-жулын суйыгынан кызылша, шешек вирустарына карсы антиденелер табылды.
Шашыранды склероздыц патогенез! ошактык миелинс!здену (склероздык туй!ндактар) тур!нде нерв тканшде арнаулы реакциялар-дыц пайда болуына байланысты. Инфекциялы-аллергиялык корппстер (баспа, тонзилитгер, ревматизм, вазомоторлык ринит, есекжем, демйоте, Квинке iciHyi, дэршен болатын дерматиттер) шашыранды склерозбен ауыратындарда жи! кездесетшдй! ескершу! керек. Сонымен 6ipre осы кунге дейш шашыранды склерозга тэн патоморфологиялык озгерктер тугызатын накты агент табылган жок-
Патоморфологиялык озгерктер пирамидтыц жэне мишыктык отк!з-пштердщ миелинс!здену! мен склероздык туйшдактар (сур жэне кызгылт-сур туст! тыгыз курылымдар) пайда болуымен сипатталады. Олардыц айналасында тамырлы-кабыну реакциялы микронекроздер ошагы байкалады. Туй!ндактар микроскопиялыктан козге кершу
156
децгеЙ1не дейшп мелшердс битшед!. Олар жулынныц буй!рл!к баганында, ми баганасында жэне мишыкта басым орныгады. Туйшдактар аймагында миелиндг талшыктардьщ ыдырауы байкалады да, бйнкпк цилиндр кебше закымданбайды немесе аз зардап шегсд-i (псриаксиалдык УРД'с).
Шугыл урд^с басылганнан кейш нерв талшыктарыныц аздаган рсмиелизациясы байкалады да, бшкт! цилиндр аркылы етюзпшпк жецитдейда. Ол бурын жойылган функциялардыц жартылай цалпына келуше сэйкес болуы мумкш.
Сонымен, шашыранды склерозга байланысты мембрананын миелиндеуип функциясы бузылып, миелинд! ыдырататын курдеш урдю пайда болады. Ыдыраган миелин талшыктарыныц орнында талшыцты тыртыктар байкалады.
Клиникасы. Шашыранды склероздыц клиникалык Kepinici пирамидтык жоне мишыктыц булшулердщ б!р!гу!мен сипатталады. Аурудын алгашкы симптомдарына аяктыц шаршагыштыгы, вестибу-лярлык бузылымдар (бас айналу, лоцсу), парестезиялар, ауырсыну немесе керу кабшетшщ уакытша темендеух, сонымен коса KYPcaK рефлекстершщ аса айкын бшнбейпндш жатады. Шашыранды склероздыц Эринген кезецшде аяктыц парез!, патологиялык рефлекстер, атаксиялы xypic. адиадохокинез, интенционды д!р!л байкалады. Патологиялык рефлекстер ею жактан бгрдей, сирек 6ip жактан бипнедк
Шашыранды склероздыц эдеттеп жагдайларында Шарко ynrriri (нистагм, буын-буындарга болт, мэнерлеп сейлеу, арнайы кимыл-дар кезшде пайда болып, тыныштыкта биннбейтш интенционды Д1рш) аныкталады.
Бас суйек-ми нервтсршен кобшесе екетюш жене кез цозгайтын нсрвтер закымданады. Олардыц закымдану симптомдары кездщ адцына кос коршу немесе коз карас (назар) парез! (кездщ ассоциациялык кимылдарыныц бузылуы) туршде етганлп сипатта болады. Кезбе нервтщ кимылдаткыш ядросы закымданганда жумсак тандай мен дыбыс байламдарыныц салдануы пайда болып, жутыну бузылады, соз! мыцкылдак, б!р сазды болып шыгады.
Патогномдык симптомдарыныц 6ipiHe кур с акты к рефлекстердщ жойылуы жатады. Эдетте курсактык рефлекстер ею жагынан б!рдей жойылады немесе олардыц кейб!реу! бипнбейд!, тез елс!рейт!нд!г! байкалады. Сезхмдипк бузылымдар тураксыз болганымен, кейде успрт жэне терендпс сез!мд!л!кпц бузылуы ыктимал. Жамбас куысы агзалары функцияларыньщ бузылуы (зер шыкпай калу немесе оны устай алмау, ер!кс!з зэр шыгару) аурудыц алгашкы белп ci болып саналады.
157
Шашыранды склерозбен ауыргандарда керу кабглетппц бузылуы эр килы. Кейде керпшпк темендеу, скотома пайда болу, кез аясы тарылу туршде бЬпнетш ретробулбарлык неврит тез дамиды. Керу нерв! ypnici самай болшшщ кукылдануы жш байкалады. Керу кабитетшщ езгеру! аурудыц алгашкы белгшерше жататындыгын ескерген жен.
Шашыранды склерозбен ауыратындарда психикалык бузылыстар байкалады. Олар ашуланшак, жылауык болады, есте сактау кабшет! мен ез жагдайын багалауы томендейд!.
Шашыранды склероздыц клиникалык бел пл epi и де езгеше дис-социациялар (ыдыраушы бузылыстар) байкалады. Олар: I) парездщ аздап бипну! мен пирамидалык симптомдардыц ете айкындыгы; 2) тазе рефлексшщ солгындыгы мен аяк ушыныц ыргакты кимылдауы, патологиялык рефлекстер жэне булшык ет гипотониясы.
Ми-жулын суйыгы озгермейд! немесе онда аса айкын биинбейтш озгерютер байкалуы мумкш. Жекелеген жагдайларда аурудыц ерш пен кезшде белок (0,45—0,66 %) пен клеткалардыц аздап кебейгендш байкалады, ягни ми-жулын суйыгындагы озгер1стер патологиялык урдкгпц белсендийк децгейш керсетедк
Шашыранды склероздыц барлык турлсрпнн. 60-70 %-ын курайтын церебралды-жулындык туршен баска, оныц озге де турлер! кездесед!.
1. Кыртыстык mypi психика б ул i i ?у i мен эпилепсиядык устамалар-мен бипнеда. Ол ете сирек кездесед!.
2. Гемиплегиялык mypi сэуле тэжше, iuiKi кап сулага немесе кору TOMneuiiri аймагына туй!ндактардыц орныгуына байланысты. Ол, аурудыц баска турлерше Караганда, шугылырак басталады, кейде тпт инсультге болатын аггоплексиялык сипат береди
3, Мишыктык mypi кимыл уйлес!мппц булшу!, мае адамша журу, мулт кетумен сипатталады. Бул турде Шарко ушип жш кездесед!.
4. Жулыпдык mypi, ocipece шашыранды склероздыц алгашкы кезецшде жш кездесед!. Оныц клиникасы аяктагы успрт сез!мд!л!ктщ аздап бузылуы мен жамбас куысы агзаларыньщ аса бшнбейтш бузылымдарынан аяктагы уде мел! парездер аркылы сипатталады.
5. КвздЬс mypi кору нервной ретробулбарлык неврит!, кору кабшетшщ бузылуы (корг!шт!ктщ темендеу! жэне парацентралдык скотома), кос коршуне я айгакталады. Ол туй!цдактардыц кору нервше (ретробулбарлы), кез козгайтын нервтерге орныгуына байланысты Бул симптомдар жиынтыгы аурудыц алгашкы кезецшде жш байкалады.
Шашыранды склероздыц диагностикаеында Шарко уцгппн, керу нерв! ypnici самай бэлшнщ кукылдануын, курсак рефлекстер!н!ц
158
ошбейпндйш жэне Д. А. Марковтыц секстадасын (кору бузылым-шры. вестибулярлык ауыткулар, коз козгайтын нервтер закымдануы жмптомдарыныц тураксыздыгы, пирамидалык жуйенщ алгашкы закымдануы, вибрациялык сезхмдипктщ окшау томендеу!, ми-жулын :уйыгындагы коллоидты-белок диссоциациясы), сонымен 6ipre олар-тьщ узак дамып, анда-санда кайталануын ескеру керек.
Емдеу. Шашыранды склерозды емдеу кезшде ауыр дене кимыдцарын кажет ететш жумыстар !стемеу, жеткшкт! демалыс пен уйкы, мезп-л!нде дурыс тамактану ондайлы нетижелерге жетуте ыкдалын типзедг
Шашыранды склероздыц инфекццялы-аллергиялык аурулар тобына жататындыгын еске ала отырып, аурулар гормондык препараттарды (0,3-0,4 мг преднизолон, 0,15-0,2 мг триамцинолон, 0,03-0,04 мг дексаметазон) дозаларын б!ртшдеп томендете отырып, 6ip дуркш цол-данган жон. Шугыл жагдайларда б!рнеше дуркш инфекцияга карсы терапияны (уротропин, аитибиотиктер) журпзу керек.
Жалпы денсаулыкты ныгайтатын емд!к шаралар (витаминдер, дуплекс), аз молшерде - 100,0-150,0 мл кан кую жаксы нэтиже бередк Еск! патологиялык ошактарды таратуга ыкпал жасайтын дэр!-дэрмектерд1 (бийохинол, йодтык препаратгар, лидаза) колданган да пайдалы.
Реактивт1кке эсер ету мен кайта калпына келт!ру урд!стерш каркындату максатында пирогеналды 25 МПД-дан б!рт1ндеп 500 МПД-ге дейш кебейтш, булшык етке ж!беруд! (б!р дуркшде 10-15 рет) усынуга болады. Осы максатпен пропермилд! де пайда-лануга болады.
Булшык еттердщ cipecneniK кубылыстарын азайту ушш 6ip дуркш кылкан ваннасын, сонымен 6ipre цикл од ол (0,002 мг), мидокалм (0,05 мг) тагайындауга болады. Дезоксирибонуклеазаны да колдануга болады. Ол ДНК-лы вирустардын есш-енуш тежейди Аурудыц алгашкы кезещнде интерферонныц оцтайлы эсер етет!ш жоншде * мэлшеттер бар. Оныц вярустарга кдрсыжец келемде ыкпалы болатын-дыгы белгип.
5.2. Шугыл шашыранды энцефаломиелит
Шугыл шашыранды энцефаломиелитп шашыранды склероз тер1зда элдеб^р инфекциялык агентгердщ кайталап эсер етушен туындайгын нейроаллергиялык аурулар катарына жаткызуга болады. Б1р!ншшк энцефаломиелиттщ нейротроптык вирустар, оныц шпнде кобшесе шугыл энцефаломиелит вирусы эсершен пайда болу мумюндпт ете
159
жогары. ЕкшшЬпк энцефаломиелиттер эр турл! жалпы инфекциялар (тешек, скарлатина, сузек) аскынуынан болады.
Патологиялык анатомиясы. Орталык, нерв жуйесшде, ocipece оныц ак затында кептеген кан тамырлы кабыну ошактары, нерв талшык-тарынын, миелинс!здену! байкалады, Шашыранды склерозга тон тугпндактар болмайды,
Клиникасы. Ауру орташа децгейде жалпы инфекциялык жэне ми закымдануыныц когпеген немесе жекелеген симптомдары байцалуымен шугыл немесе созылыцкы турде дамиды. Кез келген жаста кездесе беред!, Патологиялык урдютщ орналасуына карай шугыл шашыранды энцефалитгщ непзп терт тур! кездеседк
1. Мендеген энцефаломиелит. Ми мен жулынньщ сур жэне ак заттарыныц арагццк закымдануымен сипатгалады, Асимметриялык парездер немесе босац жэне cipecneniK сипатгар араласкан салдар пайда болады. Сез!мдшк булшулер! эдеттепден езгеше ыдыраган немесе туб!ршекпк жэне сирепрек отюзгшгпк турде бы in ед i. Ауру ремиссия-сыз екпшде эту! мумкш.
2. Оптикомиелит немесе оптикоэнцефалит- керу нервтер! мен жулын, ал кейде мидыц немесе мишыктыц кабаттаса закымдануы. Керу кдбйеп кептеген жагдайларда битемпоралдык гемианопсия (керу нервтер! хиазмасыньщ синдромы) мен скотома тур!нде томендеп, тшп сокырлыкка экелш согады. Кез тубшде керу нервтер! урпшершщ кукылданганы аныкталады.
Крзгалу жэне сез!мдийк булшулер! жулынньщ закымдану децгейше байланысты. Cipecne тетраплегия (жулынньщ С]—С4 сегменттер децгешнде закымдануы), колдьщ босац парездер! мен аяктыц cipecne парездер! (жулынныц С5-ДЬ2 сегменттер! децгешнде закымдануы), т.б. пайда болуы мумкш.
Жамбас куысы агзалар ыныц бузылуы мен сез!мд!л!к отюзпштершщ булппстер! аурудыц осы туршщ клиникасын толыктыратын симптомдар катарына жатады.
3. Полиоэнцефаломиелит — сопакша мидыц теменп белптндег! бас суйек-ми нервтер! ядролары мен жулынньщ алдьщгы муй!здержщ 6ipire закымдануы. Булбарлык керппстер (дизартрия, дисфагия, дисфония, тыныстык бузылымдар) мен дегенерацияланган (булшген) булшык еттер сему! шашыранды энцефаломиелиттщ осы туршдеп жетекпп симптомдар катарына жатады.
4. Менингоэнцефаломиелополирадикулоневрит ~ ми мен жулынньщ мендеп закымдануымен катар, патологиялык урдгске шетк! нерв жуйесшщ де катысуы. Шетк! нерв жуйесшщ закымдануы айкын
160
Typaeri ауырсыну синдромы мен сез!мдшк бузылулары аркылы битшедг Ласег, Кернит симптомдары, каракус булшык етгершщ cipecyi жэне нерв багандары ауырсынуы болуы да мумкш.
Аурудыц осы TypiHiH. шпиле ец жт кездесетш! - мендеген энцефа-ломиелят немесе мендеген миелит типтес закымдану варианты.
Шугыл шашыранды энцефаломиелит калыпка келепн патологиялык урдзс болгандыктан, кайталанбайды. Аурудыц алгашкы кез1нде жекелеген симптомдардыц кушеки мен азаюын асцыну немесе ремиссия репнде багапаута болмайды. Кейбер симптомдардыц тысцары факторлар эсершен кайталануын икемделу касиетшщ бузылтандыгы ретгнде кабылдаган жон.
Шугыл шашыранды энцефаломиелитгщ шашыранды склероздан айьфмашылыгы клиникалык диссоциация (ыдырау) синдромыньщ узд!кс!з бшнбеу! мен шашыранды склерозда туракты ремиссияныц байкалмауы.
Емд!к шаралардын шашыранды склерозды емдеу принциптершен айырмашылыгы жок> Сондыктан гормонотерапия антибиотиктермен, уротропинмен, витаминдермен, алоэмен, т.б. коса журпзшедг Калыпка келу кезещнде массаж, емд!к гимнастика колданылады.
Ырнеше куннен кейш наукастардыц кошшлш сауыгът кетед!, ал кейб1реулер!нде аурудыц соцгы кубылыстары сакталып калады. Жекелеген жагдайларда сыркаттыц ек! козшщ б i рдей кору кабьчеп томендеу! немесе мулде сокыр болып калуы мумкш.
5.3. Лейкоэнцефалит немесе кец таралган периаксиалдык энцефалит
Аурудыц бул турш 1912 жылы П. Шильдер суреггеп жазган. Оныц ппбршше, лейкоэнцефалит катер л! лейкоэнцефалопатия (периаксиалдык энцефалит) ретшде карастырылады.
Патологиялык анатомиясы. Ми жарты шарыныц (тебе, самай, мандай жэне шуйде батпктер!) ак затында аукымды миелинйзденшру урд1с1 байкалады.
Кец таралган периаксиалдык лейкоэнцефалиттердш клиникалык KopiHici эр килы. Алгашкы клиникалык бе л гы epi — мшез-кулык oarepicrepi, интеллектшш томендеу!, сездщ бузылуы.
Эрб1р жекелеген жагдайда аурудыц басты симптомдары патологиялык урдгстщ басым орналасуымен аныкталады. Кормей калу (сокырлык) мен гомонимдгк гемианопсия патологиялык ошак мидыц шуйде бэлшнде, апроксиялык булшютер тебе немесе мандай белшнде
161
орналасканда пайда болады, к,ыртыс асты туйшдер! закымданганда гиперкинездер байкалады.
Ауру бнртшдеп узд!кс!з удемел! жагдайда отед!. Алгашкы симптомдардын. даму жылдамдыгы аурудыц агым каркынына сэйкес келе бермейд!.
Бас суйек-ми нервтершен кобшесе керу нерв!, сирек болганымен есту жэне Kipe6epic нервтер! де зардап шегед!.
Емд1К шаралар инфекцияга карсы, организмд! жалпы ныгайтуга жэне симптомдардын каркынын басуга багытгалады. Ауру басталы-сымен уротропин, гамма-глобулин, антибиотиктер, витаминдер (В,, В6, Bl2, С), гормонотерапия, иммунодепрессантар (имуран, лейкеран, циклофосфамид) тагайындалады.
5.4. Бушрлж амиотрофиялык склероз
Буй1рлйс амиотрофиялык склероз (БАС) — жулынныц алдыцгы муШзшдей кимылдатцыш клеткалар мен буй ip багандары закымда-натын нерв жуйесшщ жуйел! дегенеративпк ауруы. Кейде дегенера-тивпк урд!с сопакша ми ядроларына тарайды да, удемел! булбарлык салдьщ пайда болуына ыкпал жасайды. Ауру эдетте орта жаста, кобше 40 пен 50 жастыц аралыгында кездесед!.
Этиологиясы мен эпидемиологиясы. Аурудыц этиологиясы мен патогенез! кун! бупнге дейш толык зерттелмеген. Кейшп кездеп тусппктер бойынша, ол персистентпк созылмалы турде удейтш инфекциялар тобына жататын вирустык инфекция ретшде аныкталады. Буй!рл!к амиотрофиялык склерозбен ауыргандар мен олардыц туыстарынан нейронный курылымдык элементгерше сэйкес антиде-нелер табылган (И.А. Завалишин, т.б., 1991), сонымен катар аурудыц ауыртпалык децгейше сэйкес аутоиммундык компонентке пкелей байланысы бар иммундык тапшылык пайда болады (В. С. Лобзин, т.б.г 1991). БАС-тыц, ocipece ол аса ауыр жагдайда отетш болса, HLA-АЗ комплекимен байланысы да белгип.
Копшшк жагдайларда ауру кездейсок пайда болады, эр турл! геогра-фиялык аймактарда 100 000 адамныц !ш!нде 1,2—5 сыркат кездесед!. Еркектер эйелдерге Караганда жшрек ауырады. Аурудыц отбасы мушелер! арасында кездесш калатындыгы да белгш (5-10 %). Мундайда ол кебшесе озгеше (атипиялык) жагдайда (балалык такта басталу, окшауланган булбарлык салдану, катерсй проксимаддык парез, т.б.) битшед!.
162
Буй!рл!к амиотрофиялык, склерозбен аса коп ауыру Кии жарты 1ралы (Жапония) мен Гуам аралында байкалган. Жана Гвинеяда собшесе отбасы мушелер! арасында аурудыц паркинсонизм мен деменция туршде байкалатындыгы белплт болды.
Патоморфологиясы. Буй!рл!к амиотрофиялык, склероздыц патомор-^ологиялык озгерктер i ед оу ip толык тексершген. Ол жулын, ocipece мойын буылтыгы тусындагы, алдыцгы муй!здершщ булшу! мен куруына окелш согады. Жулынныц буй!рл!к багаццарында озгерктер байкалады, бул киылыскан пирамида жолдарында аса айкын битшед!. Сопакша мидагы XII, XI жэне VII жуп нервтер ядролары, сонымен oipre ушкиг нервтщ кимылдаушы ядросы жене осы децгейдеп пира-мидалар семш калады. Тунгыш рет 1883 жылы А. Я. Кожевников керсеткендей, семш калу урдici улкен жарты шар козгалтцыш жуйе-лерше дейш (пирамида жолыныц талшыктары, ми кыртысынын алдыцгы орталык катпары аймагы) таралады.
Патогенез!. Маргулиспц кезкарасы бойынша, амиотрофиялык склерозбен ауыргандарда закымданудыц салыстырмалы жуйелЬпг! вирус немесе оныц уыты (токсины) жулынныц арткы бэлптнен Ticri байлам аркылы азды-копп окшауланган тор кабык асты кещсикпц алдыцгы бел1мше таралуына байланысты. Бул ауруда козгалу жуйелершщ арнайы закымдануын науцастардын ми-жулын суйыгына араласкан токсиндердщ, сезтмдшк жуйелердш химизм! мен зат алмасуынан езгеше кимылдаткыш неврондарга уйлес!мдшг!мен тусщдаруге болады.
Клиникасы. Бушрлйс амиотрофиялык склероздыц клиникасы босац жоне с!респел! парез немесе салдану белплершщ б!р!гу!мен сипатталады.
В^озгалту жуйест закымдануынын децгейше сойкес буй!рл!к амиотрофиялык склероздыц непзп торт тур! кездесед! (О. А. Хандка-риан, т.б., 1988).
1. Жогаргы mypi кыртыс-жулындык жэне кыртыс-ядролык дацгылдардыц закымдану симптомдары аркылы бшнеди Ол эдетте жулынныц алдынгы муй!здер!нщ аса айкын емес закымдану белплер! себеп болатын стреспел! тетрапарез бен булбарлык синдром туршде байкалады.
2. Булбарлык турдщ клиникасында булбарлык жэне псевдобул-барлык синдромдар басым болады.
3. Мойын-кеуде mypi. Мунда мойын буылтыгыныц басым закымда-нуына байланысты эуел! колдарда элс!зд!к, алакан булшык еттер! келемшщ юнирею! (гипотрофиясы) (20-сурет), соцынан пирамидтык кемшийк белплерше сэйкес иык булшык еттершщ булкщцеп жыбыр-
163
1
20~сурет. Бушрлж атрофия склерозы мен ауыратын сыркаттын кол ушы (а), мойын жоне иык (б) булшык еттсршщ сему!
лауы, семе бастауы корйпс бередь Аталган симптоматика эдетте аяктьщ парез! немесе салдануымен б!р1гед1.
4. Жулыннын бел буылтыгын басым закымдайтын бел-сеггзквздпс тур аяк булшык етгершщ булкищеп жыбырлауы жэне босац салдануы-ныц аса айкын емес пирамидтык жепспеушшк симптомдарымен косарлануы аркылы битшсдё
Аурудыц агымы созылмалы турде узд!кс!з удеумен ерекшеленедт Прогредиентпк (удеу) каркын айтарлыктай (едэутр шамада 2-ден 12 жылга дейш) озгерсдр б!рак кашан болмасын ол 1ммен аякталады. Ол эдетте булбарлык бузылымдар, тыныс алуга катысты булшык еттердщ салдануы жэне косымша соматикалык ауруларга (пневмония, уросепсис, т.б.) байланысты тыныс жэне журек кыз.метшщ бузылуынан болады. Дегенмен, кейб!р жагдайларда аурудыц удеут баяулайды да, оныц жулындыц, ocipece бел-сепзкоздпс, турхмен зардап шеккен жекелеген наукастар 10—15 жыл ем!р суредт
Емдеу. Осы уакытка дейш буйтрлтк амиотрофиялык склерозды емдейпн тшмд! эдгс жок- Емдж дэрБдэрмектер кдтарында витаминдер, биостимуляторлар жэне куатгандыратын препаратгар бар.
В тобындагы витаминдер кецшен колданылады. Bt витамин! (тиамин хлоридтщ 5 % ертщцс! немесе тиамин бромидттц 6 % ертндкл) 2-4 мл-ден булшык етке эр дуркшде 30 рет жтбершедй В6 витамин!
164
(пиридоксиннш 5 % epiTiHAici 5 мл-ден) 6ip дуркшде 30 рет жлберш eai. В]2 витамин! 1000 мкг-нан кунара 6ip дурюнде 10—15 рет булшык, етке ж!бер!лед!.
Е витамишн (d-токоферол) тэулптне 15 000 мг-га дейш панкреа-тинмен б!рге кдйталама дурю ядер туршде колданган титмдд.
Анаболдык ыкпалы бар препаратгар арасынан нероболды 1,5—2 ай бойы 1-2 таблеткадан (5-10 мг) кунше 2 рет (1-2 дуркш) кабылдап, ретоболилды 50 мг-нан аптасына 1 рет 1,5-2 ай бойы булшык етке ж!беру керек.
Аурудыц полиомиелитпк туршде анабодиялык гормондарды нерв-булшык ет отюзгштпн реттеуге арналган антихолинэстераздык препа-раттармен (прозерин 0,015 г-нан кунше 3 рет немесе оксазил 5-10 мг-нан теулшне 2—3 рет) б!р!кт!р!п, кайталама курстар журпзу усынылады.
Осы ауруда жш кездесетш курыспаларды азайту ушш диазепамды 2-10 мг-нан тэулшне 3 рет немесе фенитоинд! теутпк сайын 300 мг пайдаланады. Сонымен катар жылу ем шаралары мен укдлау да онтайды нетиже бередт
Белеенд! турде жуйел! емдш шаралар колдану наукастын ©MipiH б!ршама узартуы мумкш.
165
АЛТЫНШЫ ТАРАУ
НЕРВ ЖУЙЕСШЩ ПАРАЗИТПК АУРУЛАРЫ
6.1. Ми цистицеркозы
Ми цистицеркозы шошка солитер! (taeinia solium) урыгыньщ пиек-кдрын дащылына юрушен пайда болады да, ултабардьщ кышкылында жумыртка кабы epin, паразитгщ личинкалары жалпы кан айналымына шгед!, одан кейш олар кан агымымен мига барып, финналар немесе цистицерктерге айиалады. Кейшплер мида 5—10 жылдай ем1ршендшн сактайды. 0л1 паразиттер эдетге 1збестенед!.
Цистицерк — буршак дэншен грек жацгагына дейшп колемдеп мелдхр суйыкпен толган кулд1рек. Оныц innd бетше шгектер! мен соргыштары бар сколекс (финнанын; басы) орналасады. Кептеген цистицерктер ми табаныныц жука кабыгында, ми кыртысыньщ сырткы болпстершде, ocipece ми цистеркасы куыстарында, ми карыншала-рында орныгады.
Цистицерк ликвор агысын бузып, ми курылымдарын кысады жэне оларга уытты эсер етед!. Паразит айналасында дэнекер-тканьдгк капсула пайда болуы мумкш, ал оган керпплес ми тканшде нейроглия-ныц шамадан тыс ocin-OHyi, мига лимфоциттер мен плазматикалык клеткалардын, cinyi байкалады. Цистицерк орналаскан туста ми кдбыгы куцпртгенш, калындайды.
Клиникасы. Ми цистицеркозыныц терт непзп клиникалык турлepi ажыратылады.
1. Ми доцес! (конвекситалдык) болпсгершщ цистицеркозына эпилептикалык устамалар (джексондык, абсанстар, petit male), елестер, нейропсихологиялык бузылыстар (сылбырлык, астения, апатия, есте сактау кабшетшщ бузылуы, айналасын жэне оз шамасын багалай алмау, жайбаракаттык), психомоторлык козу тэн. Олар кебшесе гипертен-зиялык пен ошактык симптомдардан бурын пайда болады. Кейде гипертензиялы-гидроцефалдык синдром болуы ыктимал.
2. Ми карыншалар жуйесшщ цистицеркозы непзшен эр турл! клиникалык белплер аркылы бипнетш гипертензиялы-гидроцефалдык
166
синдром тур!нде байкалады. IV карынша цистицеркозы брунс тэр!зд1 талмалар мен бастын ырыксыз бурылуы кейтнде байкалады.
3. Ми асты цистицеркозы бас суйек-ми нервтер! закымдануы мен менингеалдык симптомдар жэне психикалык бузылыстар ту-ршде бипнедь
4. Цистицеркоздын аралас тур!.
Цистицеркоздыц барлык турлерше ауру белплершщ уакытша саябырлануы немесе жойылуы, эр турл! клиникалык симптоматика, менингеалдык симптомдар, ми-жулын суйыгында лимфоцитарлы-нейтрофильдпс плеоцитоз, кан мен ликворда цистицерк антиген! жене он нетижел! болымды комплемент байланысу реакциялары тэн.
Ми цистицеркозын аныктауда тер! асты клетчаткасьшда немесе булшык еттерде !збестенген цистицерктердщ болу мумкшдтне, сонымен катар анамнезшдеп таспалы куртпен ауыргандыгы жэшндеп мэл!меттерге коцш аудару керек.
Бас суйек рентгенограммасында кейде тыгыз бейнеленген усак курылымдар - йбестенген цистицерктер кершед!. Олар аяк-кол, мойын жене кеуде булшык еттершде, кез тубшде коршш калуы мумюн. Кез тубщде ликворлык гипертензия белые! — кору нерв! уртшнщ !рк!лу! байкалады. Ми компьютерл!к томограммасында (КТ) кобшесе доцгеленген айкын бейнел! тыгыздыгы томендеген ошактар аныкталады (21-сурет).
21-сурет. Цистицеркозбен ауыратын сыркат миыныц компьютерно томо-граммасы.
КТ-да: мидын он жак жарты шары мандай белНнде, гипокамп катпарында жэне сол жак жарты шарындагы мандай бэлпт ак заттарында бзркелк! таралган теменп тыгыздыктагы б!рнеше аймак-тар керппс беред!
Емдеу. IV карыншадагы жекелеген цистицерктерге хирургиялык ем колданган жен. Муны кейде жи! кайталанатын ошактык эпи-лепсиялык устамаларда колданган да орынды. Мида каптаган цистицеркоз дегидратациялык жэне курыспалы устамаларга карсы
167
ем колданумен шектеледз. Цистицеркоздыц ке ц та ра л ган турлершде болжам жасау колайсыз.
6.2, Мидыц эхинококкозы
Эхинококкоз нерв жуйесшде сирск кездесетш парааитт’К ауру. Ол иттер мен касцырлардыц шгегшде ом!р сурстш таспалы курттын личинкалык, туршен пайда болады. Эхинококк жуыыргцалары и н in. штепнеи жайылымга жэне суатца тусед] де, уй маддарынл (сиыр, кой, шошка) жугады. Олар эхинокож финнзларыныц нспзм стутушьты болып калады г
Кеквнт. жем1с жэне баска да тамак турлержен, сонымен катар ауру жануарлардыц ст! мен сутш пайдалан ганда, эхинококк жу мы рг-калары адамныц асцазаныиа rycin, оган ауру жукдырады, Ад1.ям in»еriнт,с финвала р цабытынан болнйп, кан мен лимфа аркылы орган из мгс тарайды. Кебхпесе олар бауырда, екпеде, мида ток’алады. Олзрда эхинококк личинкалары 6ip немесе кептеген бслттердсп турдгын капшыктарга айналады.
Эхмнококкгы капшык мидын. езище немесе оный. кары шкал а ртища калыптасады. Онын, мацайында. кабынгав. ми ткашиш уймг.пмен коршалаган дэнекер-тканьд;к капсулалар пайда болады. Мэдато эхинококк к.апшыгьпшн молшер] эр килы (буршац дошнен тауык жумырткасына дейш). Мидыц эр белизне орнъгккзя йфпеше эхинококк каггшыктарьг болуы мумюн. Эхинококк капшыгы ми лыргы шарыныц ак затында кальштасьш, оныц сыртына шыгуы мумкш. Мундайда бас суйек кумбез! удемел! турде жударып, оныц си) е/с кшнрей$я калады.
Клиникасы. Ми эхинококкозы ги претензия лык синдром мен нерв жуйес! эакыадануыныц ошакты симптомдары косарлануы аркылы бшшедк Ол ми iciriHiu клиникасына уксайды. Бас суйек куысы гипертензиясына бас ауыруы, бас айналу, кусу, керу нерв! урлюйпц ipKinyi. жэне жалпы эпилептикалык устамалар тэн.
Ошакты сиптомдардыц сипаты паразиток орналасуына байланысты. Орталыктан салдану, парездер, эпилептикалык устамалар. интеллекзуалдык-мнестикалык бузылыстар керпне 6epyi мумкш. Курыспалар болган аяк пен колла соцынан салдану немесе парездерге уласатын эпилептикалык устамалар жш кездесед]. Акыл кемднт, сайды-рак жэне куйзелю (депрессия) тур1ндеп психикалык бузылыстар да болып турады. Ауруга узацтык, жэне кайталана беру тэн болганымен, жалпы мильгк жене ошактык симптомдар удайы удейдт Кен бо.'нкт] эхинококкозга 1—2 жылга дейш созылатын ремиссиялар тэн.
168
Эхинококкозды ми iciriHeH ажырату белплершщ жеткшксхзщгшен, щагностикалык киындыктар жи! кездесш калады. Мундайда бауыр лен екпеде эхинококкты кашпыктардыц аныкталуы, краниограм-иаларда бас суйек кумбез! бузылыстары KopiHic 6epyi, Канони Tepi :ынагы мен Гедин-Вейнберг КЕР орынды нэтиже 6epyi ауыргандардыц 50 %-да байкалуы ми эхинококкозын айкындауда мацызды роль аткарады. Эозинофилия, ликворда янтарь кьшгкылыныц аныкталуы жоне аллергиялык реакцияларга бей!мдшктщ де белгы! дэрежеде диагностикалык мэн! бар,
Емдеу. Жекелеген б!р белжтен туратын эхинококк капшыцтарына хирургиялык ем колданган жон. Коп болшекп эхинококкты емщеуде хирургиялык эдк нотиже бермейдь Мундайда болжам жасау умтлз. Онерациядан кешн аскынулар жш кездесш турады. Операция жасауга болмайтын жагдайда тональ (пальметин кышкылыныц эфир!) препаратымен емдеу усынылады,
6.3. Токсоплазмоз
Токсоплазмоз - нерв жуйеш мен iund агзаларды патологиялык урдкке ушырататын кокцидий отрядынын теменп сатыдагы паразит-repi аркылы жугатын ауру. Адамга уй жануарларынан алиментарлык жолмен жугады, Токсоплазмадар ас корыту жолымен аймактык лимфа туй!ндер1не барады да, онда есш-ошп, канга араласады. Кдн аркылы олар агзалар мен тканьдерге, одан таралып, мига жетедь
Токсоплазмадар innd агзаларда кабыну езгерктерщщ пайда болуына эсер етедт Аса жи1 орталык нерв жуйесц коз торы, бауыр, миокард закымданады. Мунда олар клетка iiuiime немесе одан тыс орналасады. Паразитгердщ топтануы псевдоцисталар (жалган цисталар) деп аталады. Токсоплазмадар тканьдерде цисталар пайда болуына ыкпал жасайды. Мундай жагдайда латентпк (жасырын) инфекция байкалады. Организм ‘Колайсыз жагдайларга тап болганда жэне оньщ иммундык реактивтипп томендегенде, паразитгердщ белсендипп кушейедг
Орталык нерв жуйесшщ токсоплазмоздык закымдануына ошактык кабыну кубылыстары жэне ми кан тамырларыныц васкулитше байланысты дисциркулятролык бузылыстар, гидро- жэне микроцефалияга ушырататын ликвор жолдарыныц бпелш калуы улкен эсер етедь
Аса орескел мирфологиялык oarepicrep балаларда байкалады. Пери-вентрикулярлык некроздарга тэн ми карыншаларыньщ кецекн белп бередт Некроздык бол1ктерд! алмастыратын тыртыктар, карынша-лараралык сацылаулар мен IV карыншаньщ 6irenyi бипнедь Ересектерге
169
ми мен жулынга мол тараган ipi эпителиоидтык клеткалардан, лим-фоциттерден, моноциттерден, кейде эозинофильдерден куралган милиярлык гранулемалар (туйшшектер, буршцсшелер) тан. Бурцпкше-лерде паразитгер коп болады. Олардын некроздыкошакшалары кину ерадмен кор шал гаи. Тор кабык асты кенадтаднде паразиттердщ болуы серозды-ошмда лептоменингитке себепmi болады.
Токсонлазмозбен балалар жиг сыркаттанады, ол кез келген жаста байкалуы мумкш.
Клиникасы. Токсоплазмоздыц курс жоне туа болатын турлер! ажыратылады. Журе пайда болатын токсоплазмоз кезшде ауру жуккан-ная 3~(0 куннен кешя лимфалык туйгндер улкейедц дене кызуы кетершедц буындары мен булшык ertepi ауырадьц папулездгк бертпе.яер пайда болады.
Токсоплазмалар мига екгенде токсоплазмоздык энцефалит дамяды. Муядайда курысу устамалары, страбизм, мишыктык, жэне мении-геалдык, симптомдар беле! беру! мумкш. KeftOip ауруларда ретино-граммада коршетш арнайы кал эпи н аттары бар токсопла змдык хориоретиниг бай кал ад ы.
Ли к ворда — лимфопитарлык плеоцитоз, канда фор му;( асы солта ауыткыган лейкоцитоз, ЭТЖ аныкталады.
Туа пайда болатын токсоплазмоз. Токсогьчазмозбе.н ад.рдап шегетш ана ауруды баласына жукдыруы мумкш. Ол курсак шйнде даму кезегцнде болады. Еге-рде анасы токсоплазмозбен жуктпппннщ 6ipiнаш жартысында ауырса, онда imrreri норесте тгршийкке кайшы пайда болгандыктан, ел in калады.
Ауру аналарга кейнпрек жукса, таралымды менишоэнцефалитпен ауыратын бала дуниеге келедц Мувдайда шдроцефалия, хориорсшнит, олигофрения, физикалык даму кемютчктер! байкалуы мумгйн. Кейде жулын закыыдануынын, синдромдары болады.
Краниограммада кобшесе паравентрикулярлык аймакта кальцифад казтар коршедп Ми-жулын суйыгынын кысымы кадынты жагдайда^ онда белоктьщ молшер! кебейш, аздаган мононуклсарлык плеоцитоз, кейде ксантохромия байкалады.
Токсоплазмозды аныктауга токсоплазмоз аятигеш мен Сейбин-Фсльдман серологиялык реакциясы жоне токсоплазми-Н аркылы жасалатыя биология лык сыяак комектесед'г
Аурудын шымы. Туа лайда болатын токсоплазмоз норестснщ алгашкы ом1р cypyi кезшде <шммен аякталады. Б1рак кейгнп жылдары инфекциями гсжеу, Tini'i толык сауыктырап жгберу мумкш бола бастады. Ересскгерде аурудыц шугыл очучмен катар, созьигынкы жене созьш-
170
малы TypJiepi де байкалады. Кейде журе пайда болатын токсоплазмоз, ocipece ересектерде аса айкын симптомдарсыз OTyi де мумкш (инна-парантгык тур).
Емдеу консервативп, белил! 6ip схемалармен журпзитедк Оте онтайлы нэтижеге хлор ид ин мен сульфадимезинд! 6ipre колдану аркылы жезуге болады. Хлоридиннщ теулйспк мелшер! ересектер уппн 0,05 г, сульфадимезинд^к] - 1,5 г. Оларды тэулзпне 2~3 рет 5 немесе 12 кун бойы колданады. 7—10 кун узшстен кейш осы емдш шаралар 2 рет кайталанады. Хлоридин уытты осершщ алдын алу ушш фолий кышкылын (кунше 0,005 г) тагайындайды. Жуки ойелдерд! емдегенде аталмыш препараттардыц тератогендгк ocepi болу мумкшдпзн ескерген жон. Емдеу жуйел! жоне узак журпзшу! тшс.
ЖЕТ1НПП ТА РАУ
ШЕТ KI НЕРВ ЖУЙЕСШЩ АУРУЛАРЫ
Шетю нерв жуйес! аурулары, ер турл! елдердщ статистикалык мэлшетгср! бойьшша, барлык, нерв жуйес! ауруларынын 20-дан 50 % -га дейш белтпн курайды. Олар сыркаттардыц OMipiiie Kayin тоищрмесе де, жш кайталана берет!нд!ктен, жумыска туракты кабитетс!зд!кке экелш согуы мумкш.
Шена нервтердщ жи! закымдануы олардьщ копппне, терт беткейше жакындыгына жэне оздерппн трофикалык орталыктарынан тым тыскдры орналаскандыгьша байланысты. Муньщ бэр! ер аиуан зиянды факторлардыц — инфекциялы-аллергиялык урдютщ, интоксикация-ныц, салкын тиюдщ, аутоиммундык реакциялардыц, компрессиялар-дын, жаракатгардьщ, т.б. эсер етуше колайлы жагдай тугызады.
7.1. Шетк! нерв жуйес! ауруларынын жжтемес!
Шетк! нерв жуйес! ауруларынын жпсгемес! ец алдымен анатомиялык принципке непзделген. Сондыктан оларды патологиялык урдштщ шетк! нерв жуйесшщ жекелеген курылымдарында басым орналасуына байланысты ажыратады. Олар:
1) радикулит — алдыцгы немесе арткы туб!ршектердщ закымдануы;
2) ганглионит - омырткааралык туйшдердщ закымдануы;
3) плексит — нерв эр!мдер!нщ закымдануы;
4) неврит — нерв баганынын. закымдануы;
5) нейромиозит — булшык етгердеп нерв уштарыньщ закымдануы
6) полиневрит — шетк! нервтердщ дисталдык (ацыркы) белтктершп. кептеп закымдануы.
Клиникалык тэж1рибеде шетк! нерв жуйесшщ аурулары неврит жэне невралгия болып болшедЁ
Невриттер “ шетк! нервтердщ кимыддаткыш, сезппгпк, рефлекс-пк жэне вегетативп-трофикалык функцияларыныц томендеу! немесе жойылуы.
172
Невралгиялар — шетк! нервтерд!ц баска функциялары калыпты жагдайдая озгермегсн1мен, ауырсыну цозуларымен сиггатталатын шетю сезг !ш невронныц ттркену кубылысы.
Шетк! нерв жуйесшщ аурулары оздершщ пайда болу тепне байланысты еиге белшедг.
1) инфекцпялар (тумау, ревматизм, сузек, нейрспроптык вирустар), экзо- жэне эндотоксиндпс факторлар, жаракдтгар, ус!ну, т.б. осершсн болатын алгашкы (oipiiimuiiK) аурулар;
2) омырткдаралык дискшер мен омыртка жотасын байланыстыратын те'пктердщ закымдануынан болатын екшшипк аурулар. Булар шетю , нерв ауруларынын, 77-ден 93 %-га дейшш курайды.
Шетк! нерв аурулары бойынша Буюлодактык комиссия усынган жпстеме (1982—1984):
I. Вертеброгецщк закымданулар.
1.1. Рефлекторлык синдромдар.
1.1.1. Цервикалгия.
1J .2. Цервикокранилагия (арткы мойын симпатикалык синдромы, т.б.).
1.1.3. Цервико-брахиалгия (булшык ет-тонустык немесе вегетативгп-тамырлык не нейродистрофиялык бузылымдардын белп 6epyi).
1.2. Туб1ршект1к си ндромдар.
1.2.1. Туб!ршектердщдискогенд!к (вертеброгендпс) закымданулары (радикулит). Олардыц кайсысы закымдангандыгын корсету керек.
1.3. Туб1ршек кан тамырлык синдромдар (радикулоишемия).
2. Кеудел1к децгей.
2.1. Рефлекторлык синдромдар.
2.1.1. Булшык ет-тонустык немесе вегетативтьвисцералдык не нейротрофикалык булш!стер аркылы бшнетш торокалгия.
2.2. Туб!ршект!к синдромдар.
2.2.1. Туб!ршектердщ дискогендпс (вертеброгендпс) закымдануы ‘ (радикулит). Олардыц кайсысы закымданганын корсету керек.
3. Бел-сепзкоз децгей!.
3.1. Рефлектолык синдромдар.
3.1.1. Люмбаго (шаншу, сырцырау).
3.1.2. Люмбалгия (белдщ ауыруы).
3.1.3. Люмбоишиалгия (булшык ет-тонустык немесе вегетативп-кан тамырлык не нейродистрофиялык бузылыстар KopiHici).
3.2. Т уб!ршект!к синдромдар.
3.2.1. Туб!ршектерд!ц дискогендпс (вертеброгендпс) закымдануы.
173
Туб1ршектердщ кайсысы (“ат куйрыгын” есепке алганда) закымдан-ганын корсету керек.
3.3. Туб1ршек-кан тамырлык синдромдар (радикулоишемия).
II. Нерв туб1ршектер1н1ц, тушндершщ жэне ерйодершзд закымдануы.
1. Менингорадикулиттер, радикулиттер (мойын, кеуде, бсл-сепзкоздш).
2. Радикулоганглиониттер, ганглиониттер (жулындык, симпати-калык), трунциттер.
3. Плекситтер.
4. Нерв ор!мдершщ жаракаттануы.
4.1. Мойындык opiM закымдануы.
4.2. Жогаргы иык epiMiHin закымдануы (Эрб-Дюшенн салдануы).
4.3. Томенп иык opiMiHiH закымдануы (Дежерин-Клюмпке салдануы).
4.4. Иык opiMiHiH тутас закымдануы.
4.5. Бел-сепзкез opiMi закымдануы (жартылай немесе тутас).
III. Туб1ршектердщ, нервтердщ коптел закымдануы.
1. Инфекциялы-аллергиялык полирадикулоневриттер (Гийенн-Барре, т.б.).
2. Инфекциялык полиневриттер.
3. Полинейропатиялар.
3.1. Уыттану полинейропатиясы.
3.1.1. Созылмалы турмыстык жэне ощпрктк уланулардан (алко-гольдш, коргасындык, хлорофостык, т.б.) болатын неврит.
3.1.2. Токсикоинфекциялардан (дизентерия, ботулизм) болатын неврит.
3.1.3. Медикаментоздык полинейропатия.
3.1.4. Бластоматоздык (окпе, ултабар, т.б. катерл! йлктер) полинейропатия.
3.2. Аллергиялык (вакциналык, сарсулык, медикаментоздык, т.б.) полинейропатия.
3.3. Дисметаболдык (витаминдер жепспеу!, эндо критик аурулар, ocipece кант диабет!, бауыр, буйрек аурулары, т.б.) полинейропатия.
3.4. Дисциркуляторлык (туйшд! пер и артери итпк ревматизм, васкулитгер) полинейропатия.
3.5. Идиопатиялык жэне тукым куалау турлepi.
IV. Жекелеген жулын нервтер!шц закымдануы.
1.1. Жаракаттардан болатын невритгер.
1.1.1. Шынтак кэр1 ж1л1к, ортангы, булшык errepi, т.б. невритгер!.
174
1.2. Сан, шонданай, асыкты жшк, жипшшк, т.б. н евр истер!.
2. Компрессиялы-ишемиялык мононейропатиялар.
2.1. К,ол нервтершщ закымдануы.
2.1.1. Б!лез!к каналы синдромы (кол ушы аймагында ортацгы нервтщ закымдануы).
2.1.2. Гийен каналы синдромы (кол ушында шынтак нерв! закымдануы).
2.1.3. Кубиталдык канал синдромы (шынтак манында шынтак нерв! закымдануы).
2.1.4. Шынтак манында кор! жипк немесе ортангы нервтердщ, жауырын уст!, колтык нервтерщщ закымдануы.
2.2. Тарзалдык канал, жЬпнппк, сан сыртындыгы тер! нервшщ закымдануы (купарт байламына кыстырыла кысылуы — Рот-Бернгардт парестетикалык мералгиясы).
3. Кдбыну мононевриттер!.
V. Бас суйек-ми нервтерщщ закымдануы.
1. Ушюл нерв жэне баска да бас суйек-ми нервтерщщ невралгиясы.
2. Бет нерв! невриттер! мен нейропатиялары.
3. Баска бас суйек-ми нервтерщщ невриттер!.
4. Прозопалгиялар.
4.1. К,анат-тандай, KipniK, кулак, томенп жак асты жэне баска тушндердщ ганглионитгер! (ганглионевриттер!).
4.2. Прозопалгиянын б!р!ккен жэне баска турлерГ
5. Стомалгия, глоссалгия.
Шетк! нерв ауруларын аныктау кезшде этиология мен патологиялык урдхстщ орналасуынан баска да ескеретш жэйттар бар. Олар:
1) аурудын басталуы мен даму сипаты (шугыл, созыльщкы немесе созылмалы), ал созылмалы жагдайда — удемел! (прогредиентт!) туракты (узак), жи! кайталана (рецидивпк), сирек кер! турде (регре-диентпк) эту!;
2) аскыну (эдетте кайталама), басылу, уакытша сауыгу (толык, жартылай) кезендер!;
3) функциялык бузылымдар сипаты мен ауырлык денгей! — ауырсыну синдромыныц бипну! (аса бипнбеу, орташа бипну, айкын, оте айкын бипну) кимыл бузылымдарынын орналасуы мен каркыны, сез!мталдык, вегетативпк немесе трофикалык булшютердщ бшну денгей!, пароксизмдер (устамалар) жишп мен каркыны.
175
7.2. Патоморфологиялык езгерктер
LIIeTKi нерв ауруларында болатын патоморфологиялык эзгерктер улпадада (бцпкпк цилиндр, жумсак кабык), стромада да (op6ip нерв талшыктарын орайтын доне кер-тканьдж кабыктар, шогыр жоне нерв баганы) байкалады. Закымдану каркынына байланысты олар кабык-тарда (периаксиалдык , рда:) немесе бил кт i пилиндрдс (ватлерл1к кайта езгеру) басым болуы мумкш.
Периаксиалдык урдкже закымданудыц салыстырмалы жецьч децгеш сэйкес келедр ойткеш нерв функциялары непзшен сакталган. Валлерлзк Кайта езгеру жагдайында, ягни нерв талшыктарында некробиоз болса, закымданган нерв функциясы толыгынан немесе толыгырак жойылады.
Патологиялык озгерютер нерв талшыцтарыныц улпасы мен строма-сында кабыну кубылысы мен куптену туршде бипнедг Регенерация (калпына келу) yp/iici аурудыц алгашкы кезендершде басталады. Б1рт1ндеп дэнекер-тканьдгк жэне миелищцк кабыкшалар, сонымен катар зардап шеккен нерв талшыктары бутшдпт калпына келе бастайды. Битпсй цилиндрдщ нерв клеткасымен байланысты сакталган прок-сималдык (жогаргы) белхпнен нерв талшыктарынын уз;йкс1з (тэулйтне 0,5 — 1 мм шамасында) ecyi пайда болады. Олар жойылган, ягни бипк'п цилиндрде кацкасыныц ыдырауынан кейш 1-2 жыл сакталган “швандык каптама” бойында орналасады.
Валлерлпс кайта езгеру кобшесе полиневрит, бет, шонданай, сан, ортацгы, шынтак, кэр! жипк, т.б. невриттершде байкалады. Периаксиалдык урдхс радикулиттер (бел-сепзкоз жэне мойын-иыктык) мен невралгияларга (кабыргааралык жэне ушюл нерв невралгиялары) тон.
7.3. Омыртка остеохондрозыныц неврологиялык кершктер!
7.3.1. T\6ipuiiicmiK синдромдар патогенезшдег!
омыртца остеохондрозыныц ром
Щетга нерв жуйес! закымдануыныц этиологиялык факторлары (ыкпалдары) шинде аномалиялар (spina bifida, сакрализация, люмба-лизация, косалкы кабыргалар, Клиппель-Фейль мойын омырткалары аплазиясы, платибазия), деформациялайтын спондилоз, остеохондроз, жаракаттар жэне инфекциялар осершеи омыртка жотасында болатын езгергстерге ерекше мэн берыедг
Омыртка жотасындагы омырткааралык дискьчер патологиялык езгерютерге аса беМм. Оларда регенерациялык кабшет болмайды, кан
176
айналысы аса дамымаган. Сол себепп 30—40 жаста эр турл! зиянды факторлар эсершен (ауыр жумыс, жумыс орнындагы температураньщ «из озгеруй желдщ отт, ырыксыз дене кейш, т.б.) дискшщ тышздалуы, куаруы, rinri некроздаяуы, фиброздык сакина мен гиалиндык пластин-када дистрофиялык езгерктер жэне омыртка денесше коймалжынданпан ядронын сщуi (Шморль жарыкшалары) байкалады. Дискшщ шеткх болтктершдс деструктивли озгергстер пайда болып, олар спондилезге — омыртка деяелерЫш кырларында суйек ecinuuiepi (арткы остеофитгер) туллушс себешш болады. Арткы остеофитгер омырткааратык тес 1к-терге Kipin, нерв тубхршжтерш кысып калуы мумк1н.
- Остеохондроз омырткааралык дисюлердш оз!нде — пульпоздык ядрода, дисюлердш фиброздык сакинасында жэне гиалин пластинка-сында болатын орескел озгерктермен кдбатгасады. Кейде патологиялык озгерктер б ip багытта басым дамып, рентгенологиялык тексерктер нэтижесшде остеохондрозга тэн айкын белплер байкалмаса да, арткы остеофштерден пайда болатын спондилез аныкталдты (немесе керклшие де болуы мумкш).
Ауыр дене кимылдары эсершен коймалжынданган ядронын, жан-жакка таралуы мен жарыкшалар пайда болуынан дискшщ фиброздык сакинасыныц xepmi немесе жарылуы мумкш. Сары байлама кедерп жасайтындыктан, дискшщ томпаюы кобшесе нерв туб^рппктерш кысатын арткы буй!рлж багытта байкалады. Дискшщ шыгып калган бол in эдетте езшен жогары зуб1ршекп кысады.
Кобшесе с он. гы ею мойын жэне ею бел дисюлер! закымданадьт Ол тншен турганда ленсяш ауыртпалыгын котерстш осы сегменттерге басым куш тусуше байланысты. Мундайда ocipece томенп ею бел дисюс! (I<-L5 пен Ц—S,) xni закымданады. Ойткеш оларга барынша коп динамикалык жэне статикалык куш туседт Омыртка жотасыныц бел болш даскпер^нде болатын жарыкшалар 30—40 жастатъг еркестерде, ocipece жумыс жагдайында унем! ецкейш-жазылуына байланысты, 1 басым байкалады.
Орнынан ауыткып кеткен диск арткы бойлык байламаны ттркен-д!ред1 де, тики децгейдеп булшык еттердш рефлскстгк ширыгуына ыкпал жасайды (Gipbiiui кезец)- Ауыткып кеткен дискшш арткы бойлык байламаны кысуы уакыт оте оныц тес iлуше жэне шсгшршек тканл-бн элидуралдык кещспкке юруше экелш согады. Кобшесе мундай кубылыс байламаныц ец жука буШр жагында бшшедк Мундайда орнынан ауьггкыган диск омырткааралык тесгкке жакындай тусш, арткы туб1ршек пен жулын нервш тшркенд1редп Сол себепп олар таралатын булшык еттерде рефлексик ширыгу пайда болады (екншн
177
туб1рл1к кезец). Бул кезенде туб!ршекпк синдромныц дамуына механикалык ттркешстермен катар, асептикалык, аутоиммундык (кабыну) ypnic белил! ocepiH типзедь Аутоиммундык урдю — омыртка-аралык шем!ршектщ эпидуралдык кещспкке Kipin, антигенддк сипат алуына байланысты. Бул жагдай радикулиттщ аскынуы мен кайтала-нуын тусшдцруге мумкшдж бередт
Туб1ршпсгердщ уздшсгз кысылуы нерв талшыктарыныц етюзпш-тптн томендетут мумкш. Сол себепп оларда функция олшреугнщ ошактык симптомдары байкалады. Оган туб!ршек артериясы гемо* динамикасыныц бузылуы елеул! ocepiH типзедг Гемодинамикалык. бузылу б1ртшдеп удейдц б!рак ол кейб!р жагдайларда туб!ршек арте-риясыныц ауыткып кеткен омыртка дисюсшщ ткашмея кысылуынан б!рден пайда болуы мумкш (yutbuui кезец). Осындай келецс!зд!к жулын Hepsici кызметшщ кенеттен жойылуына (моселен, салдандыратын ишиас) ыкпал жасауы мумкш.
Омыртка остеохондрозына байланысты неврологиялык озге-рштердш жогарыда кслпр1лген кезендер! жекелеген дисюлердш жаракатты закымдауынан да болуы мумкш (мысалы, жастар ауыр жук кете pre нде, омыртка желклн шамадан тыс шалкдйтканда жоне жаракаттанганда).
Остеохондроздьщ пайда болуында омырткааралык дискитердеп метаболдык урдю ерекшелпсгер! да мацызды роль аткарады. Олар генетикалык бешмдипктен де болуы ыктимал.
Дископатия кубылыстары бар сыркатгарда неврологиялык симптом-дардыц пайда болуы мен кезекп аскынуына тлит аздаган салмак пен жекелеген кимылдар да себеп болуы мумкш. Сонымен катар суык тигенде закымданган сегмент аймагында аутоиммундык кабынуды аскындыратын туракты вазомоторлык бузылымдар да аурудыц аскынуы мен кайталануына ез1ндпс ocepiH типзедг
Омыртка жотасы байламдарыныц б!ртшдеп катайып суйектенуше байланысты спондилез белплер! байкалады да, ол ез-езшен козгалмай Калады. Сол себепп неврологиялык коршютер бшшбейдь Радикулит! кайталана берген 60 жастан аскан карттарда неврологиялык аскыну белплершщ бипнбеуш осымен тушндаруге болады.
7.3.2. Клиникасы
Остеохондроздьщ неврологиялык KOpinicrepi кобшесе теменп белдак децгейде бшнед! де, нерв жуйес! закымдануынан болатын уакытша ецбекке жарамсыздыктыц 70 %-га жуыгын кYрайды.
178
7.3.2.1. Бел-сег>зкез остеохондрозыныц неврологиялык корппстер!
Рефлекторлык синдромдар. Аурудын басталуы шугыл, кейде баяу болуы да мумкш. Эдетте бел тусында ауыру (люмбаго, люмбалгия), кобшесе ею жактан б!рдей болганымен, 6ip жагында басым бЬпнед!, ал кейшп аскынуларында шонданай нерв! бойымен таралуы ыктимал (люмбоишиалгия). Ауырсыну жотел генде, тушюргенде, кушенгенде, белсенд! кимылдар жасауга эрекетгенгенде, аласа орындыкка отыр-ганда, узак уакыт турегеп турганда, суык жэне ылгалды белмелерде болганда кушейедг
Кобшесе омыртка мацындагы булшык еттердщ рсфлексп ширыгуы байкалады да, оньщ ез! ауырсьшудьщ пайда болуына ыкпал жасауымен катар, омыртка желюшщ керите жазылуына кедерп келпредт
Люмбалгиямен зардап шеккендердщ омыртка жотасы козгалмай калатындыктан, тесек тартып жатуга мэжбур болады, ал люм-боишиалгиямен сыркатгангандар аягыныц, жамбас-сан жэне пзе буын-дарыныц жартылай буплу! мен сирак-табан буынынын жазылу кейпшдс болуын калайды.
Л. С. Минордыц (1901) суретгеушде люмбалгиямен ауырып жаткан сыркат орнынан туруга эрекетгенгенде, о уел! пзерлеп, соцынан колдарын санына ripen жайымен кетеритед! де, белш кимылдатпауга тырысады (22-сурет). Люмбоишиалгиямен зардап шеккендер эуелт колдары мен сау аягын еденге ripen турады, мундайда ауыратын аягы баска жагына жылжытылады да, унемт жартылай буплген кейшн сактайды. Ауру орнынан турган кезде де ауыратын аяк таяныш бола алмайды, табаны же pre толыгымен емес, тек алдыцгы ini жагымен гана жанасады- Закымданган жагьшдагы боксе букпест жазылып, томен карай салбырайды.
Турегеп турганда омыртка жуйесшщ кесюн! озгередг Люмбалгиямен ауыратындарда шаншу кадалуы мен булшык ет ширыгуы бел лордозыныц пктенутмен кабаттасып, эдетте ею жактан бтрдей бшнед! (такта симптомы), ал люмбоишиалгиямен наукастангандарда ауыратын жакка багытталган децеспкп корганыс-рефлекстт (шаншуга карсы) сколиоз жш байкалады. Мундайда сыркат сколиоз багытын езгерт-кешмен, омыртка жотасын ттктей алмайды.
Ауырсынуга карсы коргану кейш отырганда да озгермейдг Сыркат омыртка жотасына тусетш салмакты азайту ушш орындык шеттне, ею колын оныц аркасына таяу ripen отырады (кошр симптомы). Люмбоишиалгия 6ip жакты болган жагдайда наукас орындык шеттне
179
22-сурет, Люмбалгиямен зардап шеккен сыркаттын орнынан туруга ыцгайлангандагы (а), он жагынан (б) жэне арт жагынан (/?) карагандагы кейш
ауырган жагындагы боксесш типзбей отырады. Ауыратын аяк т!зе буынынан бугипп, сырты мен артына карай жылжытылады.
Нау касты н xypici эр турл! вариантта озгеру! ыктимал, б!рак бел! цозгалмай калады, оныц адымы кыска, люмбоишиалгия жагындагы аяк аздап 6ip жагына ауыткиды. Кейде наукаска сатымен жогары шыгу тепе жермен жургеннен repi жец!лдеу болады.
Бармакпен батыра басканда паравертебралдык нуктелер мен кылканды есщщлерде (Гар ауырсыну нуктелер!) жэне шонданай нерв! (Валле нуктес!) бойында ауырсыну бшнед!. Туб!ршектер мен нерв багандарын катгы кергенде, ттркешске ушыраган аймакта ауырсыну каркыны кушей ед!. Керу симптомдарын аныктау тэсглдер! осыган непзделген. Люмбоишиалгиямен ауыргандардан кеб!несе туракты турде Ласег симптомы, кейде Сикар симптомы аныкталады. Вассерман мен Мацкевич симптомдары санныц алдыцгы жагында сан нервшщ бойында байкалады.
Люмбаго мен люмбалгиялар бел децгешнде белгш 6ip омыртка сегмеийндеп патологиялык озгерютер эсершен синовертебралдык нерв рецепторларыныц ттркенуше, ал люмбоишиалгия патологиялык урдю туб!ршекпк синдром пайда болуына эсер ететш жулын туб!ршектер! мен арканшаларды камтуына байланысты.
Патологиялык урдгс симпатикалык талшыктарды камтуына байланысты ауырсыну каркыны жургенде б!ршама азаятын, айкын локализа-циясы белпегз симпаталгиялык рецкке (дуылдайтын, куйд!ретш, кы-шытатын, кысатын) ие болады.
180
Люмбалгиялар мен люмбоишиалгиялар узакка созылган жагдайларда рентгенологияльгк тексерю журпзу керек. Спондилография кемепмен омырткддагы iciK метаздары мен туберкулездпс спондилит жокка шыгарып, жаракдтгану мен деформациялайтын спондилез белплерш аныктауга болады.
Аса айкын бипнетш остеохондрозга байланысты пайда болатын
туб1ршекпнк синдромдар омыргкр езепне багытталган омырткааралык дискпнн жарыкшактанып томпаюымен косарланады. Мундайда
ауырсыну синдромы туракты болады. Клиникалык KOpiHici непзшен
сезшдийк, рефлексп-кимыл жэне вегетативп-трофикалык бузылыстар
аркылы калыптасады. Б!рак барлык жагдайларда ауырсыну синдромы закымданган туб!ршектер нервтевдцретш аймактарга таралу басым-
дыгымен бшнед!.
EiptHiui бел тубгршегшщ к,ысылуы шап аймагында ауырсыну мен сез1мдшк бшнбеук кремастерл!к рефлекстщ кемеск!лену! немесе жойылуы, ал е/анш1 бел туб1ршег1нщ цысылуы санныц алдъщгы жогаргы уштен 6ipi мен !ш жагында сезхмдшк бивнбеу!, пзе рефлексшш томендеу! немесе жойылуы жэне ал га карай ецкею мумкшдшнщ
киындауы аркылы сипатгалады.
YtuiHUii бел my6ipiuezi цысылганда саннын алдынгы сырт жагына таралатын омыртка жотасынын бел тусында ауырсыну, осы аймак пен сирактын !ш жагынын жогаргы уштен б!ршде гипестезия, пзе рефлексшщ кемескшену! жэне ецкею киывдыгы пайда болады.
TepmiHiui бел mydipwezi цысылеанда бел аймагынан саннын аддыцгы сырт жагына, сирактын аддьщгы !шю жиепне жэне аяк ушынын iund жагына дейш таралатын ауырсыну синдромы, осы аймакта успрт сез1мдшк бипнбеук санды буру киывдыгы, пзе рефлексшщ томендеу!, сан булшык етгершщ семе бастауы мен элшздену! б!лшед!.
SeciHuti бел my6ipuieei к&сылганда бексенщ жогаргы белшнде, санныц сыртында, сирактын алдынгы сыртында, аяк ушынын устшде, ^ал кейде I немесе I-IV бакайлар манында сез1мдйпк бипнбейд!, улкен бакай жазылмайды.
EipiHuii сегЬкоз my6ipuiezi цысылганда ауырсыну аяктыц барлык бойында басым бшнед!, ал табацда, сирактын артында сезшдипк бинн-бейд!. Сонымен катар экше рефлексппц жойылуы мен аяк ушынын салбырап калуы (тырпылдата журу) байкалады.
£книш сегикоз туб^ршегийц ^ысылуыяа байланысты сан мен сирактын арткы шла жагында ауырсыну айкын бшнед!, санныц арткы жагында сез!мдшк бипнбейд! жэне сирак киын жазылып-бугитедЁ
181
Сирек болса да омыртка езепнщ тарылуы мен ортацгы жары к.-шактык. доцестщ пайда болуына байланысты ат куйрыгыиыц к,ысылуы байкалады. Мундайда аяк парапарез! мен жамбас куысы агзалары. функциясы бузылады. Кейде ат куйрыгыныц епашш кысылуына байланысты жургенде аяктыц ауыруынан сыркат “жасырына” сылтып басады. Ол нерв баганындагы ишемията байланысты болуы да мумкш
Кейшп жылдары компьютерлпс томографияныц кецшен колла ни-луына байланысты диск жарыкшасы мен омыртка езепнщ тарылуын миелографиясыз аныктауга кол жети.
Магнитп-резонанстык томография (МРТ) жулын мен ат куйрыгы кысылуын аныктауда аса кунды мэл!меттер бередц б(рак оныц кундылыгы Ty6ipniiK компрессиясын аныктауда, компьютерл1к томографияга Караганда, элдекайда томен.
7.3.2.2. Мойын остеохондрозыныц неврологиялык
KOpiHicrepi
Мойын остеохондрозыныц алгашкы кезендершдеп клиникалык KOpiHicrepi томенде баяндалатын рефлекса-тонустык синдромдармен сипатталады.
1. Цервикалгия — басты шугыл кимылдатканда, жетелгенде, тушюргенде мшдетп гурде мойын мен иык булшык еттершщ ширыгуымен карбалас мойын тусында бшнетан туракты ауырсыну. Ауырсыну эсершен басты кимылдату шектелген, ол одегге ауыратын жагына бурылады. Кишу мен колды кетеру киындайды.
2. Алдыцгы сатылык булшык ет синдромы (скаленус синдромы) — алдыцгы жэне ортацгы сатылык булшык еттердщ рефлекспк ширыгуы. Мундайда аталмыш булшык еттер арасынан колга отетш кан тамыр шогыры кысылгандыкган, пайда болатын ауырсыну иыктыц, бшекпц innd беттнен жэне кол ушынан IV-V саусактарга дейш, кейде шуйдеге таралады.
Вегетативтькан тамырлык булшулерге аяк-колдыц муздауы, когиццрленуц icinyi тэн, кейде колды кетерш, ецкейткенде тамыр согуы бипнбейдь
Спцр рефлекстерщщ темендеу! мен гипотония, кейшнен булшык еттердщ семе бастауы (acipece кол ушында) туршде бивнетш парез белплер! болуы ыктимал.
3. Иык-жауырын периартрит! (муздаган иык синдромы) — иык булшык еттершщ рефлекспк нейротрофикалык бузылыстары. Оган иык буыныньщ ауырсынуы мен кимыл-эрекетгершщ шектелу! тэн.
182
Эдетте иык пике кфай бурылыцкы кей!пте, иыкты жогары котеру мен колды аркага жетктзу киындайды.
Аталмыш симтомдардын колдагы, ocipece кол ушындагы, вегета-тивпк бузылыстармен (!сшу, коплд1рлену, трофикалык бузылыстар) косарлануы иык^кол ушы синдромына (Стрейнброкер иык-кол ушы синдромы) тон. Оньщ пайда болуы мен клиникасы екг кезец-нен турады:
1) алгашкы фазаларда ыцгайсызданудан басталып, соцынан сыздап сыркырайды. Бул ocipece тун ортасында иык уст! мен иык буыны аймагында брпнсд! (иыктык кезец);
2) кол ушындагы жоне саусакпен батырып кысканда оныц тканьдерже кец таралатын ауырсынумен бшшетш кол ушы кезец!. Бул кезенде саусац буындары 1сшед! жэне деформацияланады. Сонымен катар вегетативт1-кан тамырлык нзгер!стер (кол ушыныц ког!л-д!рлену!, терлепштж немесе кургап калуы) байкалады. Tepici icinin жалтырайды, жукарады.
Мойын остеохондрозы косымша рефлекстйкан тамырлык езгер!с-терге байланысты колдыц туны дизестезиясы синдромы туршде (Вартенберг брахиалгиясы) бшну! мумкш. Солдаты ауырсыну, парестезиялар жэне дизестезиялар кол ушында айкынырак Kopinic бередд кобшесе уйкыдан оянганда пайда болады, сыркат колын б!раз кимылдатып укалаг анда басылады.
TyCipuriKTiK синдром. Арткы бойлык байламаныц орта тусы омыртка жотасынын мойын белшшде, бел белшне Караганда, олс1здеу. Сондыктан дискшщ жарыкшасы кырындай артка карай шыгып кету! мумкш. Ол cipecne парапарез бен терец сезхмдЫк бузылуы аркылы бипнетш жулын кысылуына себеп болуы ыктимал.
Губ1рипкт1к синдромныц клиникалык кершклнде омыртка жанын-дагы булшык еттердщ ширыгуымен кабатгас мойын аймагында азапты ч ауырсыну басым битжедг. Кейш (буй!рл!к жарыкша шыгып кеткенде) ауырсыну закымданган жактагы цолга тарайды, кысылган туб!ршек нерв камтитын аймакта жансыздану мен шаншу пайда болады. Ауырсыну кушенгенде, жотелгенде, тушюргенде кушейедт
III мойын mySipuiiei цысылганда ауырсыну синдромы мойын тусында битшед!, тит домбыгып, ауыздагы тамакты жуту ушш козгалту киындайды, ал IV мойын my6ipuiieiHi% кысылуына байланысты ауырсыну иык аймагыныц жогаргы жагында байкалады жэне мойынньщ арткы булшык еттер! семш калады. Журек мацыныц ауыруы, iin кебу!, ыкы-лык тию пайда болады.
183
Vмойын тубгрингийц цысылуына ауырсынудын, мойын аймагынан иык уст* мен иыкка таралуы, иык сыртындагы гипестезия, дельта тор13Д1 булшык етгщ парез* мен сему* тан.
VI мойын туб'цншгииц цысылуы иык уст*нен иык лен битектщ сыртымен I—II саусактарга тарайтын ауырсыну жэне. осы аймактардагы гипестезия тур*нде байкалады. Cv—CV1 Эрб уст* нуктелер* мен дельта тэр*зд* булшык етт*ц бекитш жер*н басканда ауырсыну, ек* басты булшык еттщ сему* мен рефлекс* н*н томе/где геид/ri аныкталады.
Патологиялык урдас VIIмойын ту&ржегш камтыганда ауырсыну мен гипестезия иык пен бпектш сырткы жэне арткы жактары аркылы III саусакка дейш тарайды. VI—VII Эрб уст* нуктелер* шц басканда ауырсынуы, уш басты булшык еттщ сему* жэне оныц рефлексгнщ тэмендегендш аныкталады.
C.-Th, дисктйнжарыкшактанып ауыткуынан болатын УШ мойын туб1ршег1н'щ ^ысылуына байланысты ауырсыну иык, бите к жэне кол ушыньгц пик* жагында байкалып, IV жене V саусакка тарайды. Сонымен катар осы аймактарда гипестезия, Эрб нуктесш батыра басканда ауырсыну, кол ушы мен б*лез*кт* ж аза тын булшык еттердщ парез* пайда болады.
Кундел*кгп дорнерлж тэж1рибеде кобшесе патологиялык урдгс ек* . немесе одан да коп туб*рш*ктерд* камтитынын ескерген жон.
Мойын остеохондрозында болатын тубтрплкпк синдром кобшесе кулак калканына, мойынга, бетке, жауырынга таралатын шуйде аймагыныд устамалы, кайтпайтын, дуыддап ауыратын шуйде нервшщ невралгиясымен косарланады. ¥стама уйыктаганда ыцгайсыз жатудан, ауыр дене кимылдарынан, суык тигенде, басты шугыл бурганда оршу* мумкш. Сол себепп сыркаттыц басы артка жэне б*р жагына ер/кслз кисайып, кисык мойын кейп* калыптасуы ыктимал. Шуйде нерв* шыгатын (ем*з*к тэр*зд* ос*нд* мен жогары мойын омырткасы кылкан-ды ociHAici арасыныц ортасы, тес-бугана-ем*з/к тэр*зд* булшык еттщ арткы'жиег*) ем*з*к тар*зд* осшд* тусы немесе самай аймагы, сонымен катар I-IV мойын омырткаларында гы паравертебраддык (омыртка жиег*) нуктелерд* саусак ушымен батыра сипаганда ауырсыну байкалады.
Омыртка остеохондрозына байланысты туб1р1шкпк ауырсынулар мен шуйде нерв* невралгиясыныц патологиясы омыртка нервш де камтып, Барре-Лъеу синдромныц дамуына ыкдал жасайды. Бул синдромный пайда болуы жулдызша жэне жогаргы мойын симпатикалык тушншен косымша импульстердщ таралуына, сонымен катар сырткы жэне *шк1 уйкы артерияларындагы нерв ор*мдер*нщ, лабиринтик,
184
диафрагма жэне омыртка нервтершщ ттркенуше байланысты. Омыртка нерв] мойын омырткаларыньщ nricri болшн, мойын артындагы булшык еттер мен тержн арткы бас суйек шуцкырындагы катты ми кабин, ми баганын жэне мишыкты канмен камтамасыз етепн омыртка артерия-сын жан-жагынан орайтыны белпль Сондыктан омыртка нервной TiTipKenyi мезенцефалдык жэне гипоталамус децгейхндег! торлы формация курылымдарында патологиялык импульс пайда болуына ыкпал жасайды.
Омыртка нерв! синдромына вестибулярлык бас айналу, есту бузылыстары (есту кабшетшщ темендеу!, кулактагы ызылдау мен шу), керу кабитепищ темендеу!, фотопсиялар, керу аясынын. гарылуы, жут-кыншагы туйитгендей болу, шаршагыштык тэн. Сонымен катар кеб!-несе кризге айналып кететш вегетативтж бузылымдар да байкалады.
Омыртка остеохондрозына байланысты омыртка артериясы озепнщ тарылуы мен оныц атеросклероздык закымдануы кабатгасса, кебшесе етк!нш! ишемиялык устамага, кейде т!пт1 инсультке экелш согатын вертебралъды-базилярлык кемшипк пайда болуы жш байкалып калады.
7.3.2.3. Кеуде остеохондрозыныц неврологиялык корностер!
Невропатологгардьщ тежхрибесшде омыртка жотасыныц кеуде белМ остеохондрозына байланысты шетк! нерв жуйесшщ закымдануы сирек кездесед!. Закымданган дискшщ орналасуына байланысты кеуде остеохондрозыныц неврологиялык керпйстер! непзшен кабыргааралык, курсак немесе шап аймагы невралгиясы белплер!мен сипатталады. Олар кеуде-бел аймагы мен аякка да таралуы мумкш.
Ауыр жук кэтергенде немесе узак уакыт 6ip кейнтге турып калганда омыртка жотасыныц кеуде бэлшщде ауырсыну мен белдеуленген сез!м байкалады. Жауырын мен жауырын арасы тусында жанга бататын хыркырау немесе сыздаумен бипнетш симпаталгия ете жи! кездесед!. Наукастар кеудеш, ocipece тунде тешр сауыт кысып тургандай сезшедь Кеуде омырткаларыньщ кылкан есшдитерш саусакпен тыкылдатканда, ауырсыну бипнед!.
Кейде аса каркынды ауырсынулар пайда болып, олар омыртка жотасыныц баска бэл!ктер! мен !шк! агзаларта дейш тарайды. Кейде тулганыц ер1кс!з кейт, ецкшгпк пен кеуде кифозыньщ улгаюы жене омыртка жотасындагы кимылдар шектелу! байкалады.
Кысылган туб1рш!ктер децгейгнен томенп аймакта кейде типе рестезия мен парестезия тур!нде бипнетш тшркену симптомдары'
18
байкауга болады. Олар соцынан гипсрпагиялык рецк! бар гинестс-зияга айналады.
Кеуде остеоховдрозымьщ мойыи мен бел ошвдхондрошшш ейырма-шылыты - оган imici агзалар зак ымдш туын ын. жал * ан шндромпарьшин байкалатьш вегета1ивт1--висцера;щык сим/ггомдар тон, Мушыйдадиаг'-ностикадык киындыктар жи.1 болып турады. Кеуде ссгеохондрозы вегетативат-нисцералдык симптомаармсн гана бЕпнтсн жшдайда ауру-' дын шынайы сипатын аныктау оте киьш.
Кардиалгия синдромы оте жш кездеседг Мундайда журен тусы ауыр с.ынуынын, сто н окард индан от; ешел .1 ci, ол ке уд е i f; ц с о л да г ы шш „ мойын мен шуйде манында байкалатьш ауырсынуларыен кабатгас байкалады. Кейде олардыц кенеттен на шла болуы мок кушекйие басты цозгау, жетелу жене тушк!ру; килданды ошядЕшрМ саусакшл' соккылау есер етедг Саусак, ушымся синап баскднда, омыртка жаныядаг.ы нуктелер мацында ауырсыну айкдшдалады,
Кеуде остеохондрозынан болатын кардаалгия синдромы Ткартыпай беж’к” немесе “жарты кеудеше” туршде бйнншМ усырт сегямдййк бузылуымен к.абат.сасуы мумкш.
И, М. Маджидов пен ;Т Т Трошин (1.99.5) кеуде остеонш.трозмне. датысты кардиалгия сияу^омьш гтшеогиялык урщетщ сш.-шатикалык туйшдер мен олардыц тарма клары н цамтуына байланысты перивас кулярлык нсвралгиянын xopiH.ici рсатндс карастырадця.
К суде остеохо нд розы н ы н в ис г j; ер алд .ы к к op i н i с г и р i у j п аб ар i ше к дадгылы мен ет шыгарагын жолдардын (абдоминал,п,ык, синдром) дискинсзиялары аркылы бйпяедт
Ожыдлжйяыд кеуде (к)А1ли барл.ык оштрткушралык
дискшер жарыкшжашанын, 1 %-дан кем меш..(1ер.1я .курвйды, теменг' кеуде омырткалар.ы дентейшее (ocipece Th," T'hP -до) ото жш байкалады.
Кеуде о м мрака аре п ы а. л i ; с к i л ер if 1 Гц жар ы.кша л ар ьи ia ба йла ныо;:ы, омыртка жотасыяыц баска. болЕмдерГке Караганда, жулынньщ кыс.ылуы жйрекбппнедд., Бул омыртка еаейнщ осыдецгежлчтарлыгы мен жарык. шал ард ы I д кнбш ее е ди с к i н щ о рта. ту сын/га ор на лас утл та ба й л а н ыст ъ г.
Кеуде остеохондрозыныц клиникалык, кергшетер! кейде шугыл немесе созылыцкы жаракдттанудан кейш, б!рак кобшесе б1рт.шдеп жаракатсыз пайда бола бередт Алдьтмен сыркаттын. аркасында кушам-гендс, жез'елгегаде жоме тушшргенде кушейе тусетш ауырсыну бипмедт
Жулындагы отк!зг1штй< бузьшыстар жулынным немесе оны канмен камтамасыз ететш кан тамырларынын кысылуына байланысты,
Кеуде дискшертнщ жарыкшаланып ауьпкуларьшьщ неврологиялык кершктерше олардыц орналасуы ерекше эсер етедь Мысалы, диск!
186
жарыкшалары омыртка езепнщ inline карай ауыткыса, туб!рш!ктерд!н кысылу симптомдары байкалмайды да, отюзгштик сез!мдипк бузылыс-тарымен кабатгасатын симметриялы парапарез, ал шгген сыртка карай ауыткыса. Броун-Секар синдромы элементтер! бар спастикалык парапарез пайда болады. Соцгысы дискп-вц ауыткыган жагында айкынырак жэне туб!рш!кттк ауырсынумен карбалас бшшед!. Сыртка кдрай ауыткыган диск жарыкшалары окшауланган тубхрпшспк синдром пайда болуымен сипатгалады.
7.3.3. Емдеу шаралары
Аурудыц шугыл кезещнде кенеттен ауырсыну пайда болса, барлык емдгк шаралар ауырсыну синдромынын каркынын азайтуга немесе оны жоюга багытталады. Закымданган омыртка бол!пн!ц дозгалысын шектеп, мулде тыныштык калпын сактау керек. Кейш 3—4 кун откенде мел шерл! турде кимылын белсещцруге болады. Б1рак бул кимылдар ауырсынуды ушыктырмай, дерiгордщ бакылауымен журпзитуге тшс.
Вертеброгещцк цервикалгиямен ауыргандарга омыртканы бекпу максатында тер! немесе гипспк жага (Шанц жагасы) усынылады. Шугыл ауырсыну синдромы басылысымен, наукастарга жалпак тер! бел.'нк (штангистер белдт) немесе одан да колайлы арнайы корсетп пайдаланган жон.
Аналгетикалык осерл! препараттардын арасында ец кец колданы-латындары — салицилатгер (аспирин), пиразолон туындылары (антипирин, анальгин, бутадион), кабынуга карсы стероидсыз препараттар (индометацин, вольтарен, бруфен), сонымен катар пенталгин, парацетамол, реопирин, баралгин.
Аурудыц шугыл кезещнде туракты аса каркынды ауырсыну синдромы болтан жагдайда курамына аналгезиялык препараттар, ганглио-4блокаторлар, стероидтык гормондар, транквилизаторлар юретш коспаларды венага тамшылатып ж!берген жон. Олар:
1) Антонов-Недзведь коспасы (4 мл анальгиннщ 50 % ертндпл, 1000 мкг В12 витамин!, 2 мл но-шпа);
2) 1 мл анальгиннщ 50 % ертндкз, 40 % мл новокаинныд 0,25 % ертндю!, 150 мл хлорлы натрийдщ изотониялык ертндкл;
3) 10 мл эуфилиннщ 2,4 % ершнд!с!, 2 мл лазикс, 2 мл гидрокортизон, хлорлы натрийдщ изотониялык ергпндкл;
4) 200—250 мл новокаиннщ 0,25 % ершндкл, 25—30 мг аминазин немесе седуксен, немесе сибазон, 2—4 мл лазикс;
187
5) 10 мл эуфиллинщ 2,4 % eprrimiici, 10 мл баралгин, 10 мл натрий оксибутираты, 2 мл гидрокортизон, 50 мл хлорлы натрийдщ изотония -лык, ертндкл.
Осы крспалардьщ эсер in узарту максатьшда жогарыда аталган аналгезиялык препараттарды пике кдбылдаган жон.
Аналгетиктердщ эсер! темендеген жагдайда ауырсынуды психи-калык-эмоционалдык реттеуге ыкпалын типзетш лимбия-ретикуляр-лык жене кыртыстык курылымдарга багытталатын психотроптык препараттар тагайындау тигмд!. Осы максатпен 25 г-нан тэулнтне 2—3 рет имипрамин, 0,5 мг-нан 1 мг-га дейш тэулшне 2—3 рет галаперидол тагайындалады. Аса катты ауырсынуларда морфий мен промедолдын ертндшер! колданылады.
Осы кезенде кобшесе новокаиндык блокада (тежеу, богет) жасау кажетпп пайда болады. Паравертебралдык (омыртка жанына), булшык етке (кобшесе алмурт тэр!зд1 булшык етке) эпидуралдык жоне преганглионарлык блокадалар пайдалы. Аса каркынды ауырсынатын нукгелерге 10—40 мл новокаиннын 0,25 % ертндкл жзберьтедт Блокадалар эдетте 2-дея 5—7-ге дейш жасалады. Аса катты ширыгып ауырсынатын булшык еттерге де новокаиндык блокадалар колдануга болады. Новокаиндык блокадалар жасаганда кейде оган анальгин, вольтарен, АТФ, гидрокортизон, В12 витамин in косуга болады.
¥закка созылган бел-сепзкоз ауырсыну синдромын емдеу уинн кисындастырылган блокадаларды да пайдалануга болады. Мундайда новокаин омыртканыц ек! жагына, булшык етке жэне бел-сепзкоз мацайындаш Tepi астына жзбершедь
Туб1ршек кысылып калган жагдайда жэне ол аутоиммунды кабыну урдгсше Ьйккенде новокаинга гидрокортизонды косып, омыртканыц ек! жагына эпидуралдык блокадалар жасалады.
Суйыксыздандыратын дэр1-дормектерд1 тагайындау усынылады. Эдетте ол уппн кунше 1 рет калий араласкан препараттармен 6ipre гипотиазид, диакарб, фуросемид шугыл кезецшн аягына дейш ’ пайдаланылады.
Айкын рефлексп-тонустык реакциялары бар наукастарга булшык erri жумсартатын препараттарды (меликтин, мидокалм, скутамил Ц жэне т.б.) колданган жен. Ол ушш соцгы кездерде букш шугыл кезен бойы сирдалуд 6,0-дан 8,0 мг-га дейш (10 кун бойы) колданылып жур. Сирдалудтьщ кан тамырларын кецейтетш жоне ауырсынуды токтататын касиеттер! бар. Ол альфа- жэне гамма-мотонейрондар жуйесшдеп булшык еттер тонусын темендетед! жэне булшык еттердщ кыскару кабттетш озгсртпсйдт
188
Блокадалармен катар аналгетикалык жэне кабынуга карсы эсерлер! бар димексид жапсыру (аппликация) да пайдалы. Оны кунше 1—1,5 cai ат бойы ауыратын туска жапсырады.
Ауырсыну синдромын емдеуде физикалык факторлардыц шпнде ец * шмдшер! — opicii кулпн сэуле (3—5 биодоза 3—5 рет), диадинами-калык жэне синусоидалды езгертшген токтар. Ауырсынуды айкын тыятын эсер импульспк токты биологиялык белсендишт жогары нукте-лерге багыгтаганда байкалады. Айкын симпаталгиялык сипаты басым ауырсынуга ганглероэлектрофорез колданган да тшмдт
Омыртка остеохондрозынан пайда болатын ауырсыну синдромын емдеу кезшде мануалдык терапия мен Kepin-созу эщстер! аса мацызды роль аткарады. Омыртка жотасын соза Тарту диска ншндеп кысымды, арткы бойлык байламага тусетш салмакты жэне туб!ршек кысылуын азайтады, туб1ршек кан тамырыныц микроциркуляциясын жаксартады, ауыткыган омырткалар мен жарыкшаланган дискшерд! орнына келпруге ыкпалын типзедь Соза тартудыц б!рнеше турлер! бар. Колбеген жазыктыкта, колденец столда оз салмагымен кершу; су астында тшнен жэне колденецшен кершу; кершу жылдамдыгын ауыстыра отырып созылу (пк, бурыштап, анталгиялык кейште); пинен д!ршдете кершу.
Функционалдык блокты (кедерпш) жою максатында колдапылатын мануалдык емд! (терапия) тек оны толык мецгерген мамандар тана журпзу! керек.
Аурудыц шугыл кезецшде мануалдык терапия мен керш-созу ojiicTepiH пайдалануга б!рталай колайсыз жагдайлар кедерп болатын-дыгын ескерген жен. Олар:
1) толык ажыратылмаган тубхршекпк синдром немесе радику-лоишемиялар;
2) жас улгаюына байланысты спондилез, остеопороз;
3) спондилолистез! бар омыртка-козгалткыш сегментпшц турак-сыздыгы.
Емдеу тожгрибесшде кецшен колданылып журген жэне мануалдык терапияныц пайдалы тэсшдершщ 6ipi — постизометриялык релаксация (ПИР). ПИР-ден кейш кершш турган булшык ет 2 сагат бойы аса тыныштык жагдайда болуы керек, ал оныц алдында анестезиялык майды пайдаланып, акырындап жылта укалау, димексид жанасты-руды колданган жон.
Ауырсыну синдромын емдеу ушш акупунктура мен оныц бала-малары - куйд!ру, электропунктура, лазеропунктура кецшен колданылады.
189
Барлык сыркаттангацдарда денеге жагатын эр турл! дэрьдэрмектер (финалгон, жыланныц немесе араныц уы, бурыштанган буласыр, т.б.), сонымен катар В тобындагы витаминдер тагайындалады.
Аурудыц созылыцкы кезецшде ауырсыну синдромы азайсымен жылтатын емдш шаралар (диатермия, парафин немесе озекерит жап-сыру), эр турл! аналгезиялайтын дэрыермен (новокаин, анальгин, амидопирин) электрофорез жасау усынылады.
Жеткипкп дэрежедеп белевши консервативны емдеу шаралары нэтиже бермесе, ocipece оган коса ишемия кубылыстары, шугыл кан тамырлык бузылу немесе оны аскындыратын миелопатия пайда болган жагдайларда, хирургиялык ем колдану женщце мэселе кетершедь Ол упин жулын ту&ршектершщ немесе жулыннын езшщ кысылуына себеп болган озгерютерд] аныктайтын компьютерлш томография немесе магнитп-резонанстык томография пайдаланылады. Содан кейш тубгршекп кысып калган дискш: алып тастайды. Мойындык миелопатияны емдеу ушш де компресс ивпк ламинэктомия жасалады. Оны жулын закымдануыныц алгашкы кезешнде (ске асырган жен.
Омыртка остеохондрозыныц ауырсыну синдромы кайталана берет! н созылмалы туршде родондык, сульфидпк жэне скипидарлык ваннал ар, су пшнде д!р!лдете укалау жэне емдш саз тагайындауга болады. Ванналарды гидрокортизон немесе баска да дэрьдэрмектер электро-форез1мен кезек колдануга болады. Бул шаралар реабилитациялык бетймшелерде немесе санаторлык-курорпык сауыктыруда колданылады.
Омыртка остеохондрозынан болатын неврологиялык ез го pi стер созылмалы кайталай беретш наукастарга ауырсыну синдромы бастал-ганнан кейш арнайы емд!к гимнастика мен емдш укалауды пайда-лануды усынган жон.
7.4. Туннельд1к компрессиялы-ишемиялык невропатиялар
Туннельдш компрессиялы-ишемиялык невропатиялар нервтер немесе нерв-кан тамыр шогырлары отетш булшык ет, шандырлар немесе суйек-булшык озектершщ (туннельдершщ) тарылуына байланысты нервтердщ шугыл немесе б1рт1ндеп (созылмалы) кысылуынан пайда болады. Мундайда “туннельд!” курастыратын тканьдердеп патологиялык езгер!стер (гиперостоз, байламдардын калындауы, булшык еттердщ шамадан тыс ширыгуы, iemy), сонымен катар кос ion жумыска байланысты нервтердщ узак уакыт Kiiui-ripiM жаракаттануы мацызды роль аткарады. Бул керппстерд! жаракатгану, кан жэне
190
лимфаайналым бузылыстары, гипофиздщ соматотроптык гормоныныц мол ешмдипп ушыктыруы мумкш.
Нервтщ кысылган болптнде демиелинизация болады, нерв баганы ишемиясына байланысты валлер езгеру вариантгары байкалуы да мумкш. Бул езгер1стерге нервтщ узак уакыт созылмалы кысылуына байланысты дэнекер тканшщ улгаюынан невромотоздык калындануы косылады.
Туннельдпс компрессияланган (кысылган) ишемиялык невропатиялар пайда болуына эсер ететш факторлар:
1) нерв орныккан тустьщ туа немесе журе тарылуы;
2) нервке корпплес (периневралдык) тканьдердщ келемш улгайтатын аурулар;
3) жаракатгар (ocipece кайталанган) жэне олардын зардабы;
4) периневралдык тканьдер (суйектер, булшык еттер, байламалар) курылымыньщ аномалиялары (кемютил);
5) гормопды-эпдокриндпс, зат алмасу жэне баска да бузылыстар;
6) булшык ет-буын аппаратыныц кэстби, спорпык немесе кунде-jhktI турмыстык жагдайда шамадан тыс ширыгуы;
7) периневралдык тканьдер мен нерв баганын канмен камтамасыз ететш кан тамырларыныц жас улгая келе немесе патологиялык урдгстер occpinen кайта взгерух, периневралдык тканьдердщ талшыктануы.
Туннельдпс компрессиялы-ишемиялык нейропатиялардыц диагнос-тикасында зардап шеккен нерв-ri, оныц закымдану децгей! мен пайда болуына ыкпал жасаган курылымдарды, сонымен катар олардын KopiniciniH патогенездш ерекшелпсгерш ескерген жен.
Компрессиялы-ишемиялык невропатиялар сирек кездессе де, екппш-ке орай, оларга кобшесе вертеброгецдтк аурулар ретшде диагностика койылады. Кунделпсп дэрперлш тэларибеде кол, жамбас мацайы жэне аяк невропатиялары жш байкалады.
7*4.1. Крлдагы туннельдш компрессиялы-ишемиялык невропатиялар
1. Быезш мацайындагы ортацгы нерв компрессиялы-ишемиялык невропатиялары (битек озеп синдромы). Ортацгы нервтщ темени белйшщ кысылуы битекпц келденец байламасыныц жэне бите к езепшн тшше орналаскан баска да периневралдык тканьдердщ астында болады. Осы оте тар озекке фиброздык кынаптармен успцп жагынан коршалган, саусактарды бугепн булшык еттердщ тара-мыстары орналаскан жэне кэлденец байлама астында ортацгы нерв жайгаскан.
191
Жаракаттар мен артриттергс байланысты б1лез!к езепнщ тарылуы немесе оньщ шпндеп ткан ьде рдщ улгаюы (тевдовагинитгер), дэнекер тканьнщ дисгормоналдык е>згер!стер1, яки ж у.мыс i с те ген кезде шамадан тыс зорлануы нервп жэне оны канмен камтамасыз степи артерияларды кысады. Ол кол ушын бугу жэне ж азу немесе уне-Mi бугуге тура келетгн кэс1би жумыска (машинка басу, нианинода ойнау. шой балгамен жумыс icrey, т.б.) байланысты жш пайда бодали. Бьтек озелнш, туа бпкеи тарлъаъ« да бегит е роль аткарады, Ол аталган синдром эйелдерде жзпрек кездесед!.
Бшезш озег! синдромынын клияикасында кол ушында, I. II ж сне III саусакдарда азапты парестезиялар мен кернейпн ауьзрсыяулар б;зсь;м бппнедг Олар б!лекке, сирек иыкка таралуы мумкш. К,ол ушын еппккеиде немесе онык кейпш озгерткенде, ауырсыну шйылады. 2 минут бойы саусактарды гкумьш, кол ушын буксе немеет жазса, ауырсыну кушейед!. Ауырсгяну колды хор! жиик-б!лсз1к буынынан буккенде жэне жазганда, мысалы, жуылган нэрселерд! сыккзндв; ic пккенде, токыма токыганда кунд!э де энину! :мумк;н.
Оте ауыр жагдайларда I жэне II саусакдарда гиперлатия рецшндеп гипестезия, тенар жогаргы бе.шпнщ сему!, бас бзрмакты баскд саусадтарга карсы коя алмау байкалады. Синдром ехнеттен пзйшн-ол бшшбей кету! де ыктимал.
2. Б1лектщ жогары бол пище ортацгы нертк компрессиям ы-ишемля-лык иейропатиясы (пронэторлык синдром, Сейфартсшыромы). Ортангы нерв бшекгщ жогары б<шпнде доцгелек пролатордын бастары арэлы -гында олардын, фиброздык езгеруше байланысты кысылып калады.
Нерв пронатор шакшасындт немесе саусактарды бугспн булшхщ еттщ арка тэр!зд1 какпакшасынын. астында кысылуы мумкж, Ол музыкантгарда (пианистерде, скрип каш ыларда, acipece гитара ойнай гындарда) пронаторга узак салмак тусуден жоне саусакдар буг’лудсн супинадияны пронацияга ж hi ауыстыруга байланысты жене саусак-тарды узак буплу кейшнде устайтын кол жумысымен айналысу, сы адамдарда (сауыншылар, журпзудпигер, престеупплер, металл кесуц.п верр булшык еттерше шамадан тыс куш 7усстЙ1Д1ктен жтп кездесед!. Гялгкке салмак тустрепн ауыр жук (жэппктер, к1таптар, т.б.) racy агалгаг синдромныц epniyine себеп болуы мумкш.
Бул синдромга жудырыгы буплген кол ушын кенет 1шке кара! бурганда, жазу жазганда, колды жогары кетергенде кушейе тусетп ауырсынулар мен парестезиялар тэн.
Сез1мдшк бузылыстары алаканныц сыртында, I, II, III саусакта] мен IV саусакгын жартысыныц алакан жагында, сонымен катар олардъп шетк! фалангаларьшы ц сырты мен фаиангааралык, буындарда байкалэдь
192
Кимыл бузылыстарына бас бармакты сыртк,а козгайтын кыска булшык, еттщ aacipeyi, бас бармакты карсы кою мумкщпдпнщ шектелуг немесе жогалуы, бас бармактьщ узын буккпш мен баска саусактардьщ терец буккпшнщ парез! жэне кол ушындагы улкен кетерщю булшык еттщ сему! тон.
3. Иыктыц теменп уштен б!р!нде ортацгы нервтщ компрессиялы-ишемиялык невропатиясы (иыктык субкондиллярлык есщщ синдромы) — токпан жипктщ шынтак усп белптнщ innd жагындагы тоцпан жшк пик! айдаршыгы мен супракондилярлык ecimu аркылы шектелген (айдаршык усп сакинасында) ортацгы нервтщ кысылуы. Одетте бул синдром токдан жипктщ диафиз! сынганда немесе шынтактан буплген колына басын суйеп уйыктаган жагдайда (махаббатык салдану) пайда болады. Оныц клиникалык кершюшщ доцгелек пронатор синдромы
клиникасынан айтарлыктай айырмашылыгы жок.
Шынтак нерв!шц компрессиялы-ишемиялык невропатиясы (кубитальды туннельдгк синдром, кешеущдеген ульнарлык-кубиталдык
жаракатгык салдану) — нервтщ шынтак ocimiici (olecranon) мен токпан жшктщ шла айдаршыгы арасын керш туратын жуанданган (буылтык-
танган) уш бурышты жалгама астындагы шынтак озегщце кысылуы. Велосипед тебепндерде, машинисткаларда жэне телефонисткаларда шынтак буынын жш бупп-жазудан пайда болады. Оныц дамуында шынтак жаракатгары мен токдан жипктщ innd айдаршыгыньщ сынуы мацызды роль аткарады. Сынганнан кейш коп уакыт еткенде токпан жшктщ теменп белпт деформациялануына байланысты нерв кешеуитдеп закымданады.
Айыршык, ycii - шынтак езепнде (науасында) шынтак нервшщ тшркену! мен кысылуы бигек пен кол ушы innd жагында жэне IV, V саусакдарда ауырсыну мен парестезиялар аркылы бшнеда. Олар шынтак буынын бугхп, созганда ерши тусш, суык ауага шыкканда кушейедт Суйекаралык жэне курт тэртзд! булшык еттер, гипотенар жене бас бармакты козгайтын булшык ет семш калады.
5. Шынтак нервшщ теменп белптнщ компрессиялы-ишемиялык невропатиясы (битезштщ ульнарлык туннелыпк синдромы, Гюйон синдромы) — нервтщ буршак тор!зд! суйек, 1лмек тэргзд! суйектщ шмеп жоне алакандагы карпорадиалдык жалгама аркылы курасты-рылган Гюйон арнасында кысылуы. Бул синдромныц калыптасуына бурауыштарды, кыскаштарды, Т1стеу1кгерд1 пайдалану, кайталана беретш батыра кысу, таяк пен балдакты пайдалану, V метакарпаралдык суйектщ сынуы, буршак тэр^зд! суйек пен суйектер арасы езегшдеп тканьдердщ теактивтькабынып icinyi, ревматоидтык артриттер немесе
193
кол ушындагы шынтакты бугуш! булшык, еттщ суйекке бе кит ш ту-сында буршак тэр!зд! падагралык туйшшектер пайда болуы эсер етед!.
Аталмыш синдромяыц клиникасы сез!мдипк пен трофикалык бузылыстар, суйекаралык жэне курт торьзд) булшык еттердщ шынтак жагында сему! мен элс^здену! аркылы сипатталады,
6. Kepi жипк нервшщ компрессиялы-ишемиялык нейропатиясы иыктыц ортацгы уштен 6ipi децгейшде осы нервтщ кысылуынан жш байкалады. Эдетте ол тунде жайсыз тесекте уйыктаганда узак уакыт кысы-лудан пайда болады. Нерв кслтык асты шуцкыры аймагында ете сирек закымданады (“балдак колданудан салдану”)-
Шиыршыкты ©зек аймагында кысылуына байланысты кор! жипк нервщщ закымдану симптомдары кейб!р спортшыларда (тенниспл, т.б.) немесе кэс!би кол жумысына катысты адамдарда пайда болады. Закымдандыратын кимылдарга б!лек жазылуыньщ кол ушынын пронациясы мен алаканга карай буплушс кабаттасуы жатады. Олар супинатор синдромыныц пайда болуына эсер етедк Супинатор синдромы шынтактыц сырты мен битектщ арт жагындагы ауырсыну аркылы сипатталады. Мундайда сез!мдипк бузылыстары бипнбейдй
7.4.2. Жамбас мацайы мен аяцтарда болатын туннелъдис компрессиялы-ишемиялык, невропатиялар
1. Жапкыш нерв компрессиялык невропатиясы (жапкыш озек синдромы) непзшен нервтщ кшп жамбас куысындагы патологиялык урД1С (кабыну, iciK) эсер!нен кысылуынан пайда болады. Бул нерв жамбас куысы аймагында каса суйектершщ остеопорозы мен остеофитгер!, осы мацайдагы жумсак тканьдердщ жаракатгык iciiiyi немесе жапкыш тесйтндеп жарыкшактык томпаю эсершен озшщ жапкыш жаргаты аркылы жогаргы сырткы жапкыш езегше отет!н тусында кысылады. Кейде нерв несеп-жыныс агзаларына операция жасагавда, эйелдер босанган кезде кысылып калуы мумкш. /
Клиникалык Kopinici жамбас-сан буынын козгаганда, кушенгенде шап аймагы мен санныц im жагында кушейе тусетш ауырсынулармен бшшедь Ауырсыну тыныштык жагдайда басылады. Жапкыш тесптндеп жарыкшактык томпаюга байланысты ауырсынулар шыдагпайтын болады, жетелгенде, кушенгенде, тушюргевде кушейе тусеш, тыныштыкта басыл-майды. Мундай жагдайларда шугыл операция кажет. Санныц iniKi жагында гипестезия, савды !шке карай козгайтын булшык еттщ ширыгуы немесе олаздену, жэне оныц семе бастауы, аддукторлык рефлекстщ жойылуы байкалады. Санды пике жэне сыртка карай буру киындайды.
194
Нерв жамбас куысы ппшде орналаскаидыктан, онда болатын катерш хсштердщ бар-жогына коз жетхйзу уппн мукият рентгенологиялык тексерхстер журпзумен катар, хирург пен ортопедтщ кецес! кажет.
2. Санныц сырткы тер! нервшщ компрессиялы-ишемиялык невропатиясы (Роттын парестетикалык мералгиясы, Рот-Бернгардт ауруы). Баска компрессиялы-ишемиялык невропатиялармен салыстыр ганда, ocipece жасы 50-ден аскан ер адамдарда кездесед!. Нерв оз! астынан ететш купарт жалгамасынын фиброздык езгерушен кысылады. Бул нервтщ купарт жалгамасы астынан санныц алдыцгы сырт бетхне шыгатыны белпль Нерв кысылуы жамбас пен дененщ кейш езгергенде, аяктар кыскарганда, сем!зд!ктщ III жоне IV дережесшде, асцитте, жарыктар томпайганда жэне эйелдер жуки болган кезхнде бандаж пайдаланганда, корсет колданганда байкалады.
Клиникалык KopiHicTepi санныц алдыцгы сырткы бетшде жанга бататын, шыдатпайтын туракты ауырсынулар жэне парестезиялармен сипатталады. Ауырсынулар турганда жоне жургенде сан шандыры-ныц удемел! керихуше байланысты кушейед! де, аяктарды бупп-жазганда саябырланады. Ауырсыну нукгес! жамбас суйепнщ алдыцгы жогары кыры астындагы ойык децгейх мен купарт жалгамасыныц сырткы болшнде аныкталады. Кенеттен сауыгып кету бул ауруга тэн касиет. Арыктаганда ауырсыну коршютер! едэухр азаяды немесе жойылып кетедх.
^З^Шонданай нервшщ рефлексттк булшык етп-компрессиялык жамбас невропатиясы (алмурт тэр!здх булшык ет синдромы) — нервтщ сепзкоз кылкандык жалгама мен ширыга жиырылган алмурт тэрхзд! булшык ет аралыгында кысылуы. Алмурт тэрхздх булшык еттщ ширагьшпыгы вертеброгендхк люмбоишиалгиялык KopiHic болуы да ыктимал. Оган бул синдромныц дискогендйс бел-сепзкоз радикулипмен ауыратын-дардьщ уштен 6ip бэлхпнде байкалатындыгы дэлел бола алады. Ол ocipece бел-сепзкоз дискклнщ (Ц—S,) жарыкшактанып томпаюына байланысты жш кездесед!. Одетте шонданай нерв! темени боксе артериясымен 6ipire кысылады.
Шонданай нерв! невралгиясына жипнппк пен аяк ушында бхлшетш, дуылдатып куйдхретхн ауырсынулар мен парестезиялар тэн. Ауырсыну алмурт тэр!зд! булшык ет пен шонданай нерв! бойында да бхлшедь Ауырсыну санды жамбас-сан буынынан ixiiKe карай бура козгаганда алмурт тор!зд! булшык ет ширыгуына байланысты кушейед!, ал санды сыртка карай бурганда бэсендейд!. Неврологиялык тексергстер тхзеден томенп булшык еттердщ ancipeyi (“салбыраган” табан), окше жэне табан рефлекстер щщ комесюлену!, жипншпсгщ сырткы бепнде аяк
195
ушыныц уст!цг! жэне табан болтнде синестезия, жиинтшк пен аяк, ушында вегетативп-трофикалык бузылыстар аныкталады. Кейде “устамалы аксакдык” болуы да мумклн.
Алмурт тер!зд! булшык ет синдромын аныктауда санныц улкен уршыгы мен сепзкез-жамбас косьшдысынын томенп белiпн (алмурт тэр!зд! булшык етгщ бекитш тустары) баса сипагавда ауырсыну, сонымен катар боксе тусы мен шонданай нерв! бойында санды пике карай бура котергенде ауырсынулардыц пайда болуы маиызды роль аткарады. Мундайда рентгенологиялык тексер!стер, компьютерлпс жэне магнитп-резонанстык томографиялар шешуш! роль аткарады.
4. Асыкты ж1лж нерв! астыцгы балшшц компрессиялы-ишемиялык невропатиясы (тарзал озеп синдромы) — окше мен инк! тодарсак арасындагы крест Topiari жалгама астында аталмыш нервтщ кысылуы. Асыкты жипк нервшщ кысылуына сирак-аяк ушы буынынын жарацатгануынан болатын тешу немесе гематома не тендовагинитке байланысты веналык ipKiny себеп болады. Оны шапшац журу ушыктырады.
Бул синдромньщ клиникалык кор!н!стер!не табан мен бакайларда бипнетш ауырсынулар мен парестезиялар тэн. Олар кейде сирактын шла жэне арткы жагына, шонданай нервшщ бойымен боксеге дейш тарадады. Ауырсынулар тунде уйыктаг ан кезде жэне кунд!з жургенде мазалайды. Табандагы гипестезия, плантарлык буккшггердщ елареушен бакайлар буплушщ шектелу! байкалады. Окше рефлекс! темендейд! немесе жойылады. Б!рт!ндеп окше ушыныц калыпкд кеду! мумкш.
5. Бацайаралыц (бацай) нервтердш керше кысылу невропатиясы (Мортон метатарзалгиясы) - шло табан нервшщ (асыкты жш нервшщ тармагы) метатарзаядык суйектердщ бастары аралыгында (жшрек III жэне IV бармацтар арасында) кысылуы. Мундайда аяк ушыныц деформациялануы, жалпак табан, бшк окшел! тар аяк кшм кию мацызды роль аткарады.
Клиникалык белплер! аяк ушы суйектершщ табан аймагында дуылдаган устамалы ауырсынуымен бипнед!. Ауырсыну 1П бакайаралык^ кешстйже, Ш жэне IV бакайларга тарадады. Ауырсыну эуел! жургенде немесе жупргенде пайда болады да, отырып аяк кшмш шешуге мэжбур кылады. Кейшнен олар оздишен уйыктаган кезде пайда болуы мумкш. Кейде Ш жэне IV бармактар теркйнде гипестезия немесе гиперестезия аныкталады.
Жогарьща келтлритген деректерге суйенсек, компрессиялы-ишемиялык невропатиялардыц клиникалык Kepinici непзшен кысылган жершде басым биинетш ауырсыну синдромымен сипатгалады. Нервтщ кысылган тусын неврологиялык балгамен соккылаганда, ауырсыну
196
кушешп, нерв таралатын аймактарда парестезия пайда болады (Тиннель симптомы). Сонымен катар оларга сез!мд!л!к пен кимыл бузылыста-рыныц кабатгасуы тэн. Диагностикада сезпш жэне кимылдатушы талшыкдарда импульстер оту жылдамдыгын аныктайтын элекгро-миографиялык тексеру шешуш! роль аткарады. Ол зардап шеккен нервт! айкындаумен катар, оныц кысылган тусын да аныктауга м умкпийк береди
7.4.3. Компрессиялы-ишемиялык невропатияларды емдеу
Жекелеген синдромдардыц эркайсысын емдеу олардыц оз!нд!к ерекшел!ктер!не байланысты шешитедЁ Емд!к шаралардыц непзп максаты - туннельдеп микрожаракаттык жагдайларды жою. Лангет салу (бшезхк езеп синдромы), ортопедиялыц аяк ки!м немесе супинатор ларды уйлеспре ipiKTey (тарзалдык езек синдромы, Мортон синдромы), нервтщ микро жаракаттандыруын кушейтепн кимылдар мен кейштерд! болдырмау оте пайдалы. Рот ауруымен наукастан-гандарга дене салмагын азайту усынылады.
Ауырсыну синдромын бэсендетуге дегидратациялык, ем, В тобындагы витаминдер, кайталанатын новокаиндык блокадалар, кортизонды, лидазаны туннелыцк аймакка ж!беру аркылы кол жетюзуге болады.
Кейб1р жагдайларда миорелаксанттарды, антихолинэстераздык препаратгарды, нейролептикатерд! жэне иглорефлексотерапия сеанс-тарын тагайындау кажет болады. Гидрокортизон, лидазамен 6ipre димексид аппликациясы колданылады. Фонофорезбен электрофорез жасау, су астында укалау аса тшмд! емд!к шаралар катарына жатады.
Туннельдж компрессиялы-ишемиялык невропатияларды емдеу шараларыныд шпндеп ец ти!мд!с! — хирургиялык ем. Ол ecipece глюко-кортикоидтерден нэтиже болмаган жагдайда кажет. Хирургиялык ем аркылы кысылып калган нерв (невролиз) пен кан тамыр-нерв шогыры босатылады. Кейде нервт! кесу кажетпп туады. Операциядан кейш жан тамырларын кецейтетш жэне антихолинэстераздык препараттар, укалау, емд!к гимнастика тагайындалады.
7.5. Бас суйек-ми нервтерщщ невропатиялары мен невриттер!
Дэрйгерлердщ тэж!рибес!нде кору нерв!, коз козгагыш, бет жэне есту нервтершщ невриттер!, ушюл жене пл-жуткыншак нервтерщщ невралгиялары кездесу! мумкш. Олардыц шпнде ец кэп таралгандары -ушк!л нерв невралгиясы мен бет нерв! неврит!.
197
7.5.1. YiukLi нерв невралгиясы
Этиологиясы. Yiiikut нерв невралгиясы жалпы инфекциялар (тумау, ревматизм) мен бет айналасындагы созылмалы кабыну урд!стер!не (nripireH истер, гайморит) байланысты жи! пайда болады. Суйек озектершщ туа бтгкен тарлыгы мен интоксикацияныц да мацызы бар. Ксйб!р жагдайларда атеросклероз немесе гипертониялык ауру зардабынан нервтщ жулындык ядросында кан агысы бузылуы аталмыш невралгияга себеп болады.
Кептеген наукастарда аурудыц себеб! аныкталмай калады. Yuikut нерв невралгиягыныц аса мацызды себептерйпц 6ipi — одонтогендж инфекция. Ми кан тамырларыныц аневризмасы нервтщ сезпш туб1ршепн кысуынан ушюл нервтщ 6ipiHiiri жэне екшш! тармактары тарайтын тустарында ауырсыну пароксизм! пайда болатындыгы белгип. Тригеминадцык ауырсыну варолиев Kenipi мен кешр-мишык бурышын-дагы немесе Гассер туйппндеп хспсген де бийнедг
Yimcui нерв невралгиясыныц пайда болуына нерв шыгатын суйек сацылаударыныц тарлыгы да езщщк ыкпалын типзедй Оган невралгия кебшесе оц жакта болатындыгы дол ел, ойткеш суйек сацылаулары мунда, сол жагына Караганда, тары рак.
У шк!л нерв невралгиясы нерв тармактары ететш суйек сацылаула-рындагы периостит немесе с уйектщ катгы жаракатгануына байланысты тыгызданган тыртыктармен олардыц кысылуы эсершен пацда болуы мумкш. Ауру кебшесе 35—40 жастагыларда кездесед!. Кебшесе нервтщ екшш! жэне ушппт тармактары закымданады.
Клиникасы. Ушкит нерв невралгиясыныц клиникасы ол таралатын аймактарда шугыл пайда болатын дуылдатьш куйд!рген тергзд! ауыр-сыиулармен сипатталады. Устама 5—10 секундтан бтрнеше минутка дей!н созылады.
Эрб!р устама оган тэн ауырсына тыжырындаумен (23-сурет), сонымен катар вегетативгпк бузылымдармен (беттщ куцыддануы немесе. кызаруы,'мурыниан шырын белшу, жас агу) кабатгасады. Ол эр турлг эндогендтк жэне экзогендш факторлар (ыстык немесе суык тагам, эмоционалдык ауытку, ете жарык с ауле, катгы дыбыс) есершен ушыгады. Эдетте устама жецш тгпркенулерден-ак пайда бола бередй Тагам кабылдау, оцпмелесу, сакал алу — осыныц бэр! устамага экелш согатындыктан, сыркаттар мумк!нд!г!нше мундай шаралардан аулак болуга тырысады. Ауырсыну устамаларыныц шыдатпайтындыгы соншалык, наукдстар кез келген, тшт! каушп операцияларга да кел!с!м беруге дайын, кобшесе олар езш оз! елт!руге де таяу турады.
198
23-сурет. Ушк1л нервтщ III тармагы невралгиясыиа байланысты сыркат бет-элпетшщ езгеру
фазалары:
а - устама алдында;
б — ауырсынудыц удеген кез!;
в - ауырсынудын жогаргы шел; г - устаманын, басылган кез!
Устамалар арасында ушк!л нервтщ кызмеп бузылмайды, К,атты устамалар кезшде ауырсыну кебшесе ушкш нерв аймагына тепе тарайды. Нерв шыгатын суйек сацылауларын батыра сипаганда ауырсыну жж байкалады. Невралгияныц закымданган нерв аймагына сойкесття накты аныктау кажет. Сол себегш ушк!л нерв тармактары-ныц кайсысында невралгия болгандыгы жецш устамалар кез!ндеп ауырсынудын бипнетш жерше байланысты аныкталады.
Ушгал нервтщ бгршшйпк невралгияларын невралгизмнен (бет аймагына берьтетгн ауырсынулар) ажырату кажет. Мысалы, бауыр немесе окие, гинекологиялык, т.б. аурулар аскынганда (саргаю, буйрек ^.стамасы) бетте устамалы ауырсынулар пайда болады. Невралгизмге байланысты устамалар аса айкын бшнбейпнд!ктен ушк!л нерв тармактары тарайтын аймактарда ауырсыну байкалмайды. Ушюл нерв невралгиясы бетгеп шектелген аймактарга (мурын канатгары, жогаргы epin) тен, ягни олардыц тптркену! устамалар пайда болуына себеп болады. Закымданган нерв таралатын аймакта гиперестезия немесе гиперпатия байкалады.
Емдш шаралар. Ауырсыну устамаларына карсы аналгетиктер (анальгин, амидопирин, фенацитин, антипирин, бутадиен, т.б.), кейде
промедол, омнопон жэне морфин колданылады.
199
Yiukui нерв невралгиясы аскынганда эпилепсияга кдрсы дэрь дэрмектерда пайдалану аркылы айтарлыктай же’пстйстерге кол жетюзуге болады. Олардын. пшнде ец жш колданылатындары:
1) тацсртен жэне кешке 100-200 мг карбамазепин (тегретол, финлеп-син, стазенин), кейде оныц молшерщ тэулптне 800—1000 мг-га дейш жетюзуге болады;
2) тэулМне 250 мг-нан сукцимид (сукцилеп, пикнолепсин), соцынан терапиялык нзтижеге жеткенше оныц мелшерш кобейтед! де, бфйндеп кажетп мелшерге дейш томе нд етед i;
3) 0,2 г триметин купоне 4 рет апта бойы, соцынан 0,2 г-нан кушне 3 рет — 1 апта, будан кейш 0,2 г-нан кунше 2 рет жэне 1 рет.
Л. Г. Ерохина (1982) аса ауыр жэне жш кайталайтын устамаларды емдеу кезшде аминизинныц 0,25 % ертщцсш 1 мл-ден, 0,005 г дилан-тинге В12 витамишн (1000 мкг) косып, кунше 2 ретген булшык етке 7-10 кун бойы ж1берущ, одан epi 6ip дурюнде 5—6 процедурадан диадинами-калык ток жэне 7~10 кун инерефлексотерапия колдануды усынады.
ДэрЬдормекпен (консервативтгк) емдеу нэтиже бермеген жагдайда симпатикалык жэне жулдыздык туйгндерге новокаинмен блокада жасалады. Нерв тармацтары клретш суйек озегше спирт-новокаиндык блокада жасауга да болады,
Гассеров туйшше немесе ушк!л нерв туб1ршегже стереотакс истйс гидротермиялык немесе электр тогы аркылы деструкция колданылады. Л.Я. Лившиц (1960) жэне б^зддц клиникада Т.Н. Изаков (1872) рентгенологиялык бакылау аркылы Гассеров туйпп артына тазартылтан ыстык сумей уппол нервтщ сезгмталды тубгршепне гидротермиялык деструкция адклн жасауды усынган.
Коз асты сацылауы мен томенп жак озепнщ тарылгандыгы рентгенологиялык зерттеу нэтижесхнде дэлелденген жагдайда, оларды хирургиялык емдеу шаралары кемепмен кецейту аркылы нерв тубгршепн декомпрессиялауга болады.
Ешб1р емге кенбейтш жагдайларда арткы бас суйек шуцкырыт закымданган жагынан Tecin, ушюл нервтщ туб1ршепн тексеру кажетпг туады. Туракты ауырсынуларда рентгенотерапия колдануга боладь (6ip сеанска 26—52 мКи/кг, барлыгы 4-5 сеанс).
Yшил нерв невралгиясы кан тамырлары ауруларына байланысты болганда трентал (5 мл тренталды 100 мл хлорлы натрийдщ изотониялык ерпзндхсше косып, тамшылатып венага ж!беру), никотин кышкылы (1%-дык 2 мл ертнД1Сш булшык етке xi6epy, 6ip дуркшде 20-30 инъекция), эуфиялин (2,4 %-дык 10 мл ер1пяд}сш глюкозаныц 40 % ер1тшд1сше косып венага жгберу) тагайындалады.
200
Ауырсыну басылган кезендерде (ремиссия) витаминдерд!, биости-муляторларды жэне таратып содретш препараттарды колдану керек.
Ушки? нерв нсвралгиясымен ауыргандарда инфекциялык ошак-тарды мукият тазалау (санация жасау) цажеггшн ескерген жен. Мундайда кецстрйсгщ косымша куыстары мен ауыз ini hi санациялауга ерекше коцш аударылуы керек.
7.5.2. Бет нервиМц невриттер} мен невропатиялары
Эгиологиясы. Бет нерв! невропатияларыныц себеб! инфекциялар, уыттанулар, жаракаттар, суык тию, кан тамырлык урдтстер болуы мумкш, ocipece суык тию катты эсер етед!. Топазу бет нервш канмен камтамасыз етет!н как тамырларынын узак ширыгуынан (ишемиялык салдану) шартты патогендхк немесе тыныштык жагдайындагы инфекциянын белсендшпн артгырады.
Нерв жаргак куысына ете жакын орналаскандыктан (одан нерв тек жука суйек пластинкасымен беданген), осы мацайда болатын эр турл! кабыну урдкл бет нервш оцай закымдандырады. Бас суйек куысынан шыгарда бет нерв! шыкшыт без! (glandula porotis) аркылы етед!.. сондыктан онын кабынуы кезшде патологиялык урд!ске иттгедь
Бет нервшш закымдануы нерв ететш густардагы патологиялык урдгсгерге (бастын астыцгы суйектсрццц сынуы, пстердщ uripyi, жак суйек остеомиелит!, кешр-мишык бурышындагы тс!к жэне ipinaiK, бе л е болатын флегмоцелар) байланысты болуы мумкш.
Клиникасы. Бет нерв! невритшш непзп белпс! - ым булшык еттершш салдануы. немесе олс!реу! (парез!). Ол эдетге шугыл пайда болады. Оте жи! наукастар ым булшык еттершщ салданып калганын тацертен уйкыдан оянганда б!р*ак бепеш. Бетте эзгеше асимметрия пайда болады. Ауыз бен мурын сау жакка кисайып, ауыз бурышы темен тусед!, ауырган жактагы мурын, ерш жэне мацдай эжгмдер! жазылып, коз сацылауы кенидт.
' А Егер сыркат дэрйерлщ нускауы бойынша т!с!н акситса немесе кул!мс!ресе, онда аузы мен мурныныч сау жакка тартылуы одан epi кушейе тусед! (деп белпс! симптомы). Наукас уртын буллита, ыскыра, ер!нд ерш алга бурылта алмайды.
Ым булшык еттер!н!н жогаргы бел!пн тексергенде, сыркаттын бет нерв! закымданган жагында мандайын тыржита, коз!н жума алмайтын-дыгы, кез сацылауы ущрейгендап байкалады. Бул симптом лагофтальм ("коян кез”) деп аталады. Кезш жумуга тырысканда кез алмасы жогары epi сыртка бурылады - Белл симптомы (24-сурет).
201
24-сурет. Сол жак бет нервшщ нейропатиясы: а — мандайдыц он. жак белшн тыжырайта алмайды, сол козш жума алмайды, ал кез алмасы жогары ауыткиды; б - аузы сау жагына кисаяды
Бет нервюшщ закымдану децгейше байланысты б!рнеше синдромдар ажыратылады:
1. Егер нерв б!з-ем!з1к тесйшен (foramen stylomosteideum) eTiciMeH немесе фаллопий езейнде, 6ipaK дабыл шейнен (chorda tympani) томен закымданса, жогарыда келйригген ым булшык еттершщ салдану симптомдары тепе бшнедт
2. Нерв дабыл шей нерв! мен узецп нерв! (n. Stapedius) белшген аралыкта закымданса, жогарыда келйрген симптомдарга йлдщ алдыцгы 2/3 болтнде дэм сез!лмеу! мен ситекей бел!ну томендеу! кабаггасады.
3. Егер патологиялык урд!ске узецп nepBici мен буынды (вегета-тивйк) туйш (ganglion geniculi) аралыгы Ьпксе, ым булшык еттер! салдану симптомдарына сшекей бол!ну! томендеу!, дэм сезу бузылысы жэне дыбыстыц катац ecTuiyi (гиперакузис) кабаттасады.
4. Нервтщ епозгштп буынды туйш мен innd есту reciri (meatus acusticus intemus) аралыгында узшее, онда ым булшык еттершщ сал-дануы, дэм сезу бузылуы, гиперакузия, ситекей мен кез жасы бол!-нушщ азаюы байкалады.
5. Патологиялык урдю буынды туйпцц камтыган жагдайда жогарыда келйригген симптомдарга кулактыц сырткы Teciri мен дабыл жаргагы мацайында бипнетш ауырсыну кабаттасады. Сонымен катар кулак калканы мен кулак сыргалыгыныц алдыцгы жагында, сырткы есту
202
тсслпнде, дабыл куысында, евстахий туттнде, тандайдьщ арткы болпшде жэне тшдщ алдыцгы болшнде борту пайда болады. Осы аталган симптомдар Хент синдромын курастырады.
6. Нервтщ котпр-мишык, бурышында есту нервшщ закымдануына байланысты жогарыда аталган симптомдар есту цабшетщщ темендеуь мен косарланады.
7. Варолиев кошршде болатын патологиялык урдтс бет нервкйнщ ядросы мен пирамида жолын коса камтуы мумкш. Мундай жагдайда закымданган ошакка карсы жагында cipecneni гемипарез, ал закымданган жагында ым булшык еттершщ салдануы (альтернациялайтын синдром) байкалады. Бет нерв! ядросыныц экетюш нерв ядросымен KopinuiecTiri патологиялык урд^ске оны де iniicripyi мумкш. Мундай жагдайда закымданган жакта экетюш нерв кызметшщ бузылу симптомдары да пайда болады.
Бет нерв! невропатиясы ым булшык еттершщ cipecyi (контрак-турасы) туршде аскынуы мумкш. Мундайда салданган жак сау сиякты немесе кер!сшше садданбаган жак салдангандай кабылдануы мумкш. Ауыз, ягни ауыз бурышы ауырган жагына тартылады да, осы жагында мурын-ерш бурышы терендейдц коз сацылауы тарылады. Оныц себеб1 — салданган булшык еттер Kepi озгершке жоне кыскару урд!сше ушырайды (еск! тыртыктыц тартылуына уксас). Ондайда кайта езгерген булшык еттер салданбаган булшык еттердщ кызметш толыгынан немесе жартылай аткарады да, салданбаган жакты озшс карай тартады. Сондыктан да салданбаган жак салдангандай болып бипшп, диагностикалык киындыктар пайда болады. Шындыкка коз жетк!зу ушш функционалдык тексерютер (электромиография) журпзу кажетпп туады.
Емдеу. Бет нертмс! невритш емдеу шаралары аурудыц себебш, ауырлыгын, закымдану децгей! мен кезецдн ескере отырып журпзшу! (1керек. Нерв закымдануы инфекцияга байланысты болган жагдайда аурудыц шугыл кезецшде бактериялар мен кабынуга карсы (уротропин, антибиотиктер, кортикостероидтар), icinyre карсы (лазикс, фуросемид, гипотиазид, т.б.) ем колданылады. Жылылык эсер! бар емдж шаралар, солюкс жоне рефлексотерапия тшмдЁ Рефлексотерапияньщ алгашкы ек! сеансында сау жагындагы акупунктуралык нуктелерд! пайдаланган жон. Аурудыц алгашкы кундер! 10 %-дык 10 мл натрий салицилаты ершндкш венага ж!беру, 10 кун бойы кунше 4—6 рет 0,005 г-нан преднизолон, 1 таблеткадан кунше 3 ретиндометацин немесе вольтарен кабылдау тшмд! нэтижелер бередг
203
Нервтщ суйек озегшде кысылуына байланысты закымдануын iciuyre карсы жэне антигистаминщк препараттарды, сонымен катар кан тамырлары н кецейтуге ыкпалын типзетш дэрндэрмекгерд! (никотин кыш-кылы, кавинтон, трентал) колдану аркылы емдеу керек.
Аурудьщ алгашкы кундершен бастан емдпс гимнастика, ал закымданган жагындагы iciny тыйылганнан кейш шуйде-кулак сырты-жага аймагын укалау, соцынан бегл ептеп укалау тагайындалады. Аурудьщ кезш барынша жумгызып койып нуктел! массаж жасау усынылады. Димексидпен компрестеу де пайдалы. Салданган ауыз бурышын лейкопластырь таспасымен жогары карай тартып койган тшмдь Бул тэсицц закымданган жагындагы мандай теркше колдэнуга болады.
Аурудьщ шугыл ксзен! аякталысымен, ягни нервтщ iciiiyi мен ондагы кабыну озгер1стср1 жойылганнан кейш, ширыктыру, cinipe таркату емдпс шаралары (дибазол, В тобындагы витаминдер, прозерин, галантамин, алоэ, ФИБс, шыны торпд! дене) инъекция туршде немесе электрофорез Бергонье жарты маскасы туршде колданылады. Ауру басталганнан 2,5—3 аптадан кейш электростимуляция epiciH пайдалануга болады, 6ipaK булшык ет контрактурасы (cipecneci) белrijiepi байкала бастаса, оны дереу токтату керек.
Аурудыц созылыцкы кезецшде (ауру басталуынан 1,5-3 ай кейш) гидро-кортизон фонофорезц укалау жэне емд1к гимнастиканы, лай немесе парафин аппликациясын колдану аркылы 6ip дуркш ем журпзу керек.
Жаракатган болган бет невритш емдеу ушш гиалуронидаздык ocepi бар препараттарды — лидазаны электрофорез эдю^мен (Бергонье жарты маскасы) анод аркылы колданады. Емдеу дуркш! — 12—15 сеанс.
Бет HepBici самай суйеп шпнде ауыр закымданган жагдайда хирургиялык ем (суйек озегшде нервп кысылудан босату, невролиз, нервт! Tiry) тшмд^рек.
Ым булшык етгерщщ контрактурасы калыптаса бастаганда барлык физиотерапиялык ем шаралары бетгщ сау жагына немесе мойын симпа- * тикалык туйппне ауыстырылады. Антихолинэстераздык препаратгар токтатылып, пирогенал (кунше 50—100 ец аз пирогешнк молшерО, акинетон, баклофен, аз молшерде антидепрессантгар, кортикосте-роидтар жэне бальнеотерапия (родондык, скипидарлык жэне куюрт-сутегипк ванналар) тагайындалады. Кейде ым булшык етгерше коррек-циялык операциялар жасау кажетпп пайда болады.
204
7.5.3. Ти-жуткыншак нервюииц невралгиясы (Сикар-Робино синдромы)
Этиологиясы мен патогенез! осы кунп дейш толык аныкталмаган. Аурудыц пайда болуына инфекциялар (баспа, созылмалы тонзиллит) жоне уыттанулар, куре сацылауынын периостит!, самай суйепюн 613 тор!зд! тесхпнщ узаруы, бас суйек арткы шункырындагы арахноидит немесе icnc, т.б. эсер ету! мумкш.
Тш-жуткьшшак нервклнщ, невралгиясы, сирек кездесетш жаг-дайларды есептемегенде, 6ip жакты болады. Эдетте 40—50 жастагы адамдар ауырады.
Клиникасы. Тш-жуткыншак нерв!сшщ невралгиясына тыдщ туб! мен бадамша без аймагынан басталатын ауырсыну устамалары тон. Тартып, сыркырап жоне шаншып ауырсынулар устамасы тандайдыц жартысына, кемейге тарап, кулакка дейш барады. Кейде ауырсыну козле, томенп жактыц бурышында жоне мойьшда бийнедг Кейб!р жагдайларда сшекей агу мен бепшц жартысы кызаратындыгы байкалады.
Ауырсыну устамалары кейде оте ауыр болады да, мазасызданншда, сойлегенде, тагам кабылдаганда, кулгенде, сглекейш жутканда, т.б. жагдайларда бипнедк Ауырсыну устамасы плдщ арт жаты мен бадамша без аймагын тгпркенщргенде аскынады.
Патологиялык урд!ске пл жуткыншак нервклнщ жогаргы туйшз ипккенде ганглионеврит пайда болады. Мундайда жогарыда келпршген симптомдармен катар, осы нерв туйш! тарайтын аймакта аса айкын битшбейтш герпеснк бертпелер керпйс бередг
Емдеу. Жш кайталана берепн ауырсынулар устамаларын токтату ушш анка (тамак) мен плдщ тубше кокаинныц 5 % ертндклн жагып, устамаларды 6—7 сагат бойы болдырмауга болады. Тшдщ тубше новокаин ертндасш мактамен жагуга болады. Аналгетиктер, финлепсин (тегретол), дифенин, седативпк жоне транквилизациялык ocepi бар доихотроптык препаратгар, коп мелшерде В|2 витамин! тагайындалады.
Тригемин — симпатикалык блокадалар немесе бадамша безге новокаин Ж1беруд! (оны кулак-мурын-комей ауруларынын маманы журпзгеш жен) колдануга болады.
Пл-жуткыншак нервкл невралгиясыныц устамасын токтату жене емдеуде, егер б!з торхзд! осшд! узарган болса, стилоидэктомия немесе экскрез усынылады.
Диадинамикалык жоне синусоидалык модульдеген токтарды бадамша безге, кемейге, жактыц арт жагына цолданган тшмдЁ Сонымен катар тарата сору емдпс шаралары да (алоэ, ФИБс, т.б.) кажет.
205
7.6. Полиневриттер мен полиневропатиялар
Полиневропатиялар (полиневриттер) — баяу (босанкы) салланулар немесе парездер мен се.ямдипк, вегетативпк жэне трофикалык бузылыстардьщ аяк-колдьщ теменп белшектерщде басым байкалуымен сипатталатын шетю нервтердте коптеп закымдануы.
Этиологиясы. Полиневропатиялар б1ршшипк жэне екляшипк инфекциялар (тумау, эпидемиялык паротит, аденовирустык инфек-циялар, ботулизм, дифтерия, дизентерия, т.б.), уыгганулар (алкоголь, мышьяк препаратгары, коргасын, сынап, ортокреозилфосфат, марганец, KOMipTeri тотыгы, т.б.), бауыр мен буйректщ созылмалы аурулары, коллагеноздар, генетикалык фермснтпк акаулар (порфирия), т.б. зат алмасу бузылымдары эсершен пайда болады.
Эметин, висмут, алтын туздары, сульфаниламидтер, изониазид, антибиотиктер, т.б. дэрндэрмектерд! эр тур.п патологиялык озгерютерд! емдеу ушш узак уакыт пайдалану медикаментоздык полиневропа-тиянын пайда болуына себеп болады.
Полиневриттер мен полиневропатиялардын пайда болуына иммун-дык жоне аллергиялык реакциялар ыкпалын типзсд'ь Бул реакциялар инфекциялар, вакциндер жэне организмге кзрпзшепн бетен белок-тардын эсершен болатындыгы белгш.
Клиникасы. Ыршшийк жоне ектешидк инфекциялык полиневриттер дене кызуы 38—40-ка шугыл кетершу1мен басталады. Букш денеде, аяк-колда ауырсыну, бас ауыруы, ултабарчшек бузылымдары пайда болады. Ауру басталганнан кейш 2 немесе З-mi кун! кол мен аяктыц теменп бэлштершде парестезиялар байкалып, соцынан оларга cuppa in жэне периостальдык рефлекстердщ комесюлсну! немесе жойылуымен кабаттасатын кол мен аяк парездер! косылады. Сонымен катар успрт жэце терец сезхмдшк бузылыстары бшнедь Кейде патологиялык урдюке Ш, VII жэне X жуп бас суйек-ми нервтер! жэне диафрагмалык нерв 1Л!гед1 (дифтериялык полиневрит, ботулизм).
Уытганудан, авитаминоздан жэне аутинтоксикациялардан пайда болатын екшшшк полиневрит созылыцкы немесе созылмалы турде отедь Аяк пен кол уштарындагы ауырсынулар мен парестезиялар жоне осыган тэн кимыл мен сез!млы1к бузылыстары узак уакыт бойы (б1рнеше айга дейте) удей ту сед].
Полинейропатиялардыц бэрше кол мен аяк ушындагы булшык еттердщ сему!, вегетативп-трофикалык жэне сез^мдиик бузылыстары тэн. Кос i би жумысына байланысты немесе уытганудан болатын
206
полиневриттер кобшесе перифериялык, парездщ белплершшз-ак (вегетативпк-сенсорлык полиневропатиялар) бола 6epyi мумкш.
Полиневропатияныц жецш турлер! сауыгып кетумен аякталады. Аса ауыр жагдайларда парез, контрактура жэне сез1мдйнк бузылуы турлершде туракты калып коятын кубылыстар байкалуы мумкш.
Емдеу. Ем аурудын пайда болуы мен opi карай дамуына себеп болатын жагдайларга карсы багьпталуга тшсп. Мысалы, ауру инфекция эсершен болганда антибиотиктер, сульфаниламидтер жэне баска да кабынуга карсы емдш шаралар колданылады, ал уытганудан болатын полиневропатияларды емдеу уппн оны тудыратын затгармен байланысты жою (дэрьдормектер, химиялык косындылар, ауыр металдар, т.б.) керек. Полиневропатияныц аса ауыр турлершде емгр суруге кажетп емдж шаралар мен дезинтоксикациялайтын препараттар пайдаланылады.
Алкогольд(к полиневропатиямен ауыратындарга тиаминныц жогаргы дозасы (3—5 мл Bt витаминшц 5 % ертндкй) жэне поли-
витаминдер усынылады.
Полиневропатиялардыц барлык турлершде, олардыц пайда болуына эсер ететш факторларга карамастан, “В” тобындагы витаминдер, аскор
бин кышкылы тагайындалады. Аса айкын бшнетш ауырсынуларда
новокаин электрофорез!, УЖЖ, индукготермия, ультрадыбыс колданы
лады. Bipinim куннен бастап дибазол беритедц ал антихолинэстераздык препараттар (прозерин, галантамин, т.б.) тек неврологиялык симптомдар-
дыц удеу! токтаган кезде тагайындалады. 4 боопмад ванналар да пайдалы.
Резидуалдык кезенде родондык, куюрт-сутегигЬс ванналар, 6ip-тгндеп жогарылатылатын мэлшерде пирогенал, прозерин, жылулык ем шаралары (лай немесе озе керит аппликациясы, нафталанмен фонофорез) тшмдь
7.7. Шугыл кабыну полиневропатиясы (Гийен-Барре синдромы)
Шугыл кабыну полирадикулоневропатиясы — аяк-колда кенет немесе созылыцкы турде пайда болатын, элс!зд1кпен сипатталатын инфекциялы-аллергиялык ауру. Оныц дамуында клеткалы-иммундык реакцияларга косымша тканый булппске ушырататын аутоиммундык урдю мацызды роль аткарады. Аурудыц пайда болуына фильтрация-ланган вирус эсер eryi мумкш, б!рак ол куш бупнге дейш эл! анык-талмаган. Сондыктан кептеген зертгеушшердщ nixipi бойынша, бул синдром инфекциялы-аллергиялык аурулар катарына жатады. Вирус эзшщ организмд! сенсибилизациялайтын эсергмен аурудыц пайда
207
болуына турткх болады да, соцынан нерв талшыктарыныц миелин кабыгын закымдандыратын аутоаллергиялык реакциялар дамиды. Аурудыд басталуынан 1—2 апта бурын болган тумау немесе тумау тэр!зд! жагдайлар, сонымен катар катты шаршау, суык тию, вакцина-циялар, гайморит, бронхит, т.б. оган себепкер болады.
Клиникасы. Ауру жалпы д!мкэст!к, олс!зд!к, субфебрильдж температура, булшык еттер ауырсынуы, бас ауыруымен шугыл басталады да, соцынан б!рнеше кун шйнде парездер мен салданулар бшнед!. Кдйталана ететш жэне узакдыгы 4 айдан б!рнеше жылга дейшп полира-дикулоневритпц созылмалы тур! болуы да ыктимал.
Алгашкы неврологиялык белплер! булшык еттер мен нерв батаны бойы ауырсынулары жэне кол-аяк уштарындагы парестезиялар аркылы бшнед!.
Кдмыл бузылыстарына кол мен аяктыц томенп немесе жогаргы белжтершде басым бшшетш босац парездер немесе салданулар, ыклреген булшык еттер тонусыныц томендеп, семш калуы, сщдр рефлекстершщ комесюлену! немесе жойылуы, булшык еттер мен нервтердщ электрл!к тгпркешсшщ езгеру! тэн.
Аурудыц сенсорлык турунде жанасу жэне д!р!л сез!мдипп томен-дейд!, сез!мд!л!к бузылуыныц невриттж жэне туб!р-невритт!к синдромдары байкалады.
Вегетативп-кан тамырлык бузылыстар жалпы гипергидрозбен, когщцрленумен жэне аяк-кол муздауымен, аяк.-кол уштарыныц !с!ну!мен, трофикалык озгерютермен б!л!нед!.
К,анда орта децгейдеп лейкоцитоз жэне ЭТЖ удеу!, ал ми-жулын суйыктыгында белок-клеткалык диссоциация (ыдырау) байкалады. Соцгысы ауру басталганнан 2—3 апта откенде айкынырак бшнед!. Ликвордагы белоктыц молшер! узак сакталуы мумкш, кейде оган плеоцитоз кабаттасады.
Кейде патологиялык урд!ске бас суйек-ми нервтер! (VII, X, III, У1к жуптар жэне ушгал нервт!ц кимылдатушы бел!п) шгедк
Д. К. Богородинскийдщ (1944) мал!мдеу! бойынша, полирадикуло-невритпц вариантгарыныц 6ipi — полирадикулоневритпк урд!ст!ц кору нерв! бузылыстарымен (кэз тубшде аныкталатын неврит, атрофия немесе кору нерв! уртнщ ipKuiyi) кабатгасуы (оптикополиневрит). Кейде патологиялык урдхс ми мен жулынды да камтуы мумкш (энцефаломиелополирадикулоневрит).
Аурудыц клиникалык коршктер! 1-2 апта бойы, кейде 6ip айга дейш удейд! де, артынан б!рт!ндеп бузылган функциялар калпына
208
келе бастайды. Копшипк жагдайда наукастар сауыгып кетед!, кейде аяк-колдьщ томенп бол!ктер!нде жшрек сакталып калатын парездер болуы мумкш.
Сонымен катар аурудыц дене бойымен жогары ерлейпн Ландри салдануы типтес оте ауыр турлер! де байкалады. Мундайда жулын нервтер! закымдануынан басталатын патологиялык урд!с эуел! аякка, соцынан де неге, колга тарайды да, одан opi сопакша миды, кошрд!, ортацгы миды, бас суйек-ми нервтерш камтиды. Бул кезецнщ ец Kayirrrici — сопакша мидыц закымдануы, ocipece тыныстьщ бузылуы. Наукасты ол!мнен арашалап калуга мумкпццк болмайды.
Патологиялык урдклтц басымдыгына байланысты аурудыц поли-радикулоневритпк немесе энцефаломиелитпк симптомдары басым бипнетш турлер! ажыратылады.
Аурудыц алгашкы кезецшде патоморфологиялык озгерктер кебшесе некробиоздык сипатта болып, соцынан миелиннщ ыдырауы байкалады. Диффуздык миелинс!здену жулынньщ бушр жэне алдыцгы бага-нында бипнедь
Жогары орлейтш Ландри салдануыньщ клиникалык корпнстер! 2—4 тэул!к iininae, сирепрек 1—4 аптада барынша толык бипнедк Парездер аякта жоне аяк пен колдьщ жогаргы болгктершде аныгырак байкалады. Ею жагынан созып-керу симптомдары (Ласегтщ, Вас-серманныц) жэне туб!рл!к симптомдар (Кернигтщ, Неридщ) аныкталады. К,урсак рефлекстер! кебшесе езгермейдь Кейб!р жагдайларда Бабинский, Россолимо, Жуковский патологиялык рефлекстер! бшнед!. Мундай жагдайда жогары орлейтш Ландри салдануын жедел миелит пен жулын кяпнен ажырату керек. Оган жамбас куысы агзалары функцияларыныц бузылмауы мен ми мен жулынньщ отюзпш жолдарыньщ бузылу симптомдарыныц аныкталмауы, сонымен катар шетк! нерв закымдануын долелдейтш электромиографиялык тексе-picrep кемектесед!.
( Емдеу. Бул ауруды тшмд! емдейтш арнайы шаралар эз1рше жете з'Йрттелш, !ске косылмаган. Дегенмен оны емдеу барысында мацызды роль аткаратын одастер (кортикостероидтар, иммунодепрессантгар, т.б.) баршылык. Кортикостероидтык терапия (алгашында тэулптне 40—150 мг преднизолон немесе 3 кун бойы тэулшне ею рет венага 250 мг гидрокортизон ж!бер!лед!, одан эр! преднизолон колданылады), иммуно-депрессанттар (азатиоприн) колданылады. Кейде кан плазмасын жартылай ауыстыру (плазмаферез) журпзыед!. Десенсибилизация-лайтын дорйдэрмектер (димедрол, супрастин, т.б.), аналгетиктер (анальгин, реопирин, амидопирин) тагайындалады. Аса айкын бипнетш
209
ауырсынуларга новокаинмен электрофорез жасау, УЖЖ, индукто-термия, ультрадыбыс пайдаланылады.
Неврологиялык кершйзтердщ удеу! басылганнан кейш антихолин-эстераздык препаратгар тагайындалады. Булбарлык, бузылымдар пайда болган жагдайда трахеостомия мен окпеш жасанды демалдыру (ОЖД) кажет. Полир адикулоневропатиянын, зардабы сакталып калган наукастарга санаторийлык-курортгык жагдайларда колданылатын емдпс шаралар (ванналар, емдпс лай, физиотерапиялык ем) усынылады.
7.8. Белдеуленген герпес (тем!ретк1)
Этиологиясы мен патогенез!. Аурудыц коздыргышы фильтрация-ланатын (сузшстш) вирус. Онда ец алдымен бала кезхнде ауырган шешектщ клиникасы пайда болады. Кейш вирус жулын туй!ндерше немесе бас суйек-ми нервтер! сез1мдипк бол1ктерпйц курамындагы олардын аналогтарына ауысуы мумкш. Вирустын рибонуклеин кышкылы (РНК) иесшщ нерв клеткаларына Kipirin, организмдеп вируска карсы антиденелердщ ыкпалына тез1мдшпн камтамасыз етедБ
Организмдеп иммундык ыкпал элс1регенде бурын латенгпк жагдайда болган вирус белсендитт артып, жулын туйшдерщдег! клеткаларда есш-онед1, ал диссеминацияланган (мецдеп кеткен) жагдайларда кейде ми мен жулынга, олардыц кабыктарыиа таралуы мумкш.
Белдеуленген технретшмсн жасы улгайган адамдар жш ауырады, бграк ол кай жаста болмасын кездесе 6epyi мумкш. Кобшесе ауруга организмнщ корганыс кушш темендететш зорыгу (кджыгыштык), суык тию, вакцинация, тумаулык жатдай, уытгану, канныц созылмалы аурулары, кдтерл! iciK, кант диабет!, радиация немесе иммунодепрес-сияга ушырататын дэрьдермектерд! (гормондар, цитостатикалык препаратгар) кабылдау, т.б. факторлар эсер етедй
Клиникасы. Ауру кобшесе шугыл басталады. Оныц дамуында oipr неше кезеццер болады:
1. Алгашкы нышаны б!лшетш кезецде (1-ден 10 кунге дейш наукастарда жалпы дерттену, дене кызуы кетершу! жоне ба< ауыруы байкалады.
2. Герпестж невралгия аддындагы кезец белил! дерматомдар айма гындагы аса айкын емес, дуылдатып ауырсынумен сипатталады, Гипе ралгезия, гиперпатия, гипестезия, кейде долор анестезиясы (анестези мен ауырсынудыц кабаттасуы) болуы мумкш. Мундайда кебшесе ос: аймактарда кышыну да бигшедг
210
3. Герпеспк бортпелер кезец!. Ырнеше куннен кейш сез!мдшк бузылган аймактин, орталык болптнде б!рен-саран немесе кептеген бортпелер пайда болады. Олар кейде б!р-б!р!мен косылады. Бертле-лерлдн шпнде сероздык суйык, кейде кдншымак болады,
4. Тыртыктану кезещнде 3 апта бойы герпеспк бертпелер (ко-шрппктер) Kepi дамиды. Олардын, орнында, ocipece канты-мактыларыньщ, гиперпишентацияланган беопктер, кейде тыртыкдгалар калып коюы мумкш.
5. Бортпелер! жойылган герпес соцындагы невралгия кезецшде ауырсыну бэсевдей бастайды» yctipT сезгмдшйс калпына келедь Б!рак кейде туракты гиперипатия мен ауырсынулар, ocipece картгарда 2~6 ай бойы, сирепрек 12 айга дейш сакталып калуы мумкш. Олар кобшесе кабыргааралык немесе ушклл нерв невралгиясы турунде бийнедк
Жарты ай немесе Гассер тушндерппц закымдануы (ганглионит!) алдында герпеспк кешрпйктер (бертпелер) бетте, бастыц шаш шыгатын белшнде (уппол нерв таралган аймак) пайда болады, Мундайда бортпе-лердш К03ДЩ мелд1р кабыгында орналасуы оте кауптН. Олар кобшесе кору кабшетшш томендеу! не, тшп кормей калуына себепнп болады,
Буынды туйш закымдануы (Хант синдромы) ым булшык еттершщ закымдануымен кабаттасуы мумкш. Мундайда ауырсыну мен герпеспк бортпелер кулак калканында, кулак Teciri мацайында жэне ауыз пшнде байкалады, IX жэне X жуп нервтер! туйшдершщ герпеспк закымдануы да белил!.
Кейде мендеген белдеул!к герпеске байланысты сероздык менин-гиттщ, менингоэнцефалиттщ немесе менингоэнцефаломиелиттш, клиникалык KOpinicTepi бипнш калуы ыктимал, Олар оте ауыр отед!. Ырак олардын жещл абортивтз турлер! жш кездесед!,
Вирустьщ кец таралуына байланысты клиникалык керш!стер эдетте б!ршама жылдам кер! кайтады (1—2 апта шпнде), б!рак ликвордыц тазаруы узакка (1-1,5 айга дежн, одан да узак) созылады.
►А Емдеу. Белдеуленген герпеске непзшен симптоматикалык ем колданылады. Аналгетиктер, ацетилсалицил кышкылы, финлепсин, антигитсаминдык препаратгар мен iciHyre карсы колданылатын препаратгар, ал кажет болган жагдайда нейролептиктер жэне барбиту-раттармен коса наркотикгар тагайындалады. Эрозияланган бел!ктерд! инфекциядан коргау уппн антибиотиктер араласцан май колданылады. Аскынган жагдайларда кортикостероидтар тагайындалады,
1-2 апта бойы ДНКаза мен РНКазаны 20—25 мг-нан эр 4 сагатта булшык етке ж!беру аркылы едэу!р табыстарга жетуге болады. Ойткеш
211
олар арнайы вирустык ДНК-нын синтезш тежейдй Осы максатпен интерферон мен интерфероногенд! де пайдалануга болады. Сонымен катар интерферон косылтан майлар, ацикловир, флоренэль, виразоль колданылады. Кездщ молдтр кабыкшасы закымданганда, флоренал-данган дэропк кабык (пленкалар) тшмдк
Белдеуленген п'рпестщ кайталанатын турлсрйт емдеу уш!н жогарыда аталган препаратгармен катар, иммуностимуляторларды' (левамизол, т.б.) пайдалану керек.
Туракты постгерпеспк невралгияны емдеу кезшде рентгенотерапия колдануга болады.
СЕГ131НШ1 ТАРАУ
ТУА Б1ТКЕН АУЫТ^УЛАР
Экзо- жэне эндогещйк себептердщ эсершен эмбриогенез урдшшде 5ас суйектщ, омыртка, орталык жэне шетга нерв жуйесг курылым-зарыныц дамуывда ауытку (аномалдык) болуы мумкш. Бул кемкпк-гердщ пайда болуына ту кым куалайтын ауыткулар, дизэмбриогенез, шк1 (эндокрищнк) бездердщ дисфункциясы (ecipece калкан канындагы без), коршаган ортада кейб!р микроэлементтердщ Kericiieyi, жаракдттар, шектен тыс орескел кимылдар, ауыр жук кетеру, жатырдаш вирустык инфекция, дэр!нщ урыкка эсер), куктпйктщ алгашкы кезецшдеп сеулемен емдеу (радиация), т.б. ыкпалын типзедк Аталмыш факторлар 6ipiMeH-6ipi немесе баска зиянды арекеттермен (инфекция, тондзу) кабатгасуы мумкш.
Бас суйек лен омыртка жотасынын дамуындагы ауытку нерв гкашнщ элементтерше оларды кысу немесе ми мен жулын кан гамырларыныц патологиялык урд!ске iniryine байланысты эсер зтед!.
Жана тукан 100 баланын 15-20-сында туа бггкен даму кемктпсгер! байкалады, олардыц 26-28 %-ы нерв жуйесшщ даму ауыткуын курайды. Г.ц жш кездесетш даму ауыткуларына назар аударайык-
8.1. Краниостеноз
ь Краниостеноз - суйектердщ ocyiH жатырда немесе туа бгткен иакке нерпендикулярлык багытта шектейпн бас суйектщ б!р немесе б!рнеше жжтершщ уакытынан бурын б!телу1. Одан epi блелмеген жштердщ есебшен бас суйектщ баска багытта компен* саторлык ecyi пайда болады. Мундайда бас суйектщ ocyi ми келе-ишщ улгаюына ктесе алмайды. Ол бас суйек куысы кысымыныц улгаюына себеп болады.
Краниостеноз б1рнеше варианттарга болшедй
1) тэжд1 (тригоноцефалия немесе ушбурышты бас суйек) — тэж жшнщ уакытынан бурын бгтелу! (25-сурет);
213
олар арнайы вирустык ДНК-нын синтез!н тежейдг Ось? максатпен интерферон мен интерферонегенд: де пайдалануга болады. Сонымен катар интерферон косылтан майлар, ацикловир, флоренэль, виразоль колданылады. Коздш молшр кабыцшасы закымданганда, флоренал-данган доршк кабык (пленкалар) тшмд!.
Белдеулентен герпестщ кай галанатын ту рлср1н емдеу упйн жогарыда аталган препараттармен катар, иммуностимуляторларды (левамизол, т.б.) пайдалану керек.
Туракты постгерпестйс невралгияны емдеу кез!нде рентгенотерапия колдануга болады.
СЕГ131НШ1 ТАРАУ
ТУА ЫТКЕН АУЫТК.УЛАР
Экзо- жэне эндогендш себептердщ асершен эмбриогенез урд!с!нде бас суйектщ, омыртка, орталык жэне шетк! нерв жуйес! курылым-дарыньщ дамуында ауытку (аномалдык) болуы мумкш. Бул кем!ст!к-тердщ пайда болуына тукым куалайтын ауыткулар, дизэмбриогенез, 1шк1 (эндокринд!к) бездердщ дисфункциясы (ecipece калкан жанындагы без), коршаган ортада кейб!р микроэлементтердщ xeTicneyi, жаракаттар, шектен тыс орескел кимылдар, ауыр жук кодеру, жатырдагы вирустык инфекция, дэр!нщ урыкка эсер!, жуктйпктщ алгашкы кезендндеп сеулемен емдеу (радиация), т.б. ыцпалын типзедЕ Аталмыш факторлар б!р!мен~б!р! немесе баска зиянды эрекеттермен (инфекция, топазу) кабаттасуы мумкш.
Бас суйек пен омыртка жотасынын дамуындагы ауытку нерв ткашнщ элементтерше оларды кысу немесе ми мен жулын кан тамырларынын патологиялык урдшке ингуше байланысты эсер етед!.
Жаца тукан 100 баланын 15—20-сында туа бгткен даму кемктпсгер! байкалады, олардыц 26—28 %-ы нерв жуйесшщ даму ауыткуын курайды. Ед жи! кездесетш даму ауыткуларына назар аударайык-
8.1. Краниостеноз
*4 Краниостеноз ~ суйектерд!ч осущ жатырда немесе туа бгткен ж!кке перпендикулярлык багытта шектейтш бас суйектщ б!р немесе бтрнеше ж!ктер!нщ уакытынан бурын бпелу!. Одан opi бггелмеген жжтердщ есебшен бас суйектщ баска багытта компен-саторлык ocyi пайда болады. Мундайда бас суйектщ осу! ми коле-мшщ улгаюына итесе алмайды. Ол бас суйек куысы кысымЫньщ улгаюына себеп болады.
Краниостеноз б!рнеше варианттарга белшедг
1) тэжд! (тригоноцефалия немесе ушбурышты бас суйек) - тэж жтнщ уакытынан бурын бггелу! (25-сурет);
213
25-сурет. Тожд1 краниостеноз (тригоноцефалия немесе уш бурышты бас суйек)
2) сагитталды (скафоцефалия немесе ладья тортзд) бас суйек) — сагитталды жпспц бiтелу! (26-сурет);
26-сурет. Сагитталды краниостеноз
3) тэжд1-сагитталды — тэжд! жэне сагитталды ж!ктердщ б!телу! (27-сурет);
27-сурет. Тождьсагитталды краниостеноз
214
4) тэжд!-ламбдо тэр!зд! — тэжд! жэне ламбдо тер!зд! ж!ктердщ бггелу!;
5) жалпы краниостеноз (оксифалия немесе мунаралы бас суйек) — барлык жштердш бггелу! (28-сурет).
28-сурет. Жалпы краниостеноз. Бас суйек тшстершщ (ецбектерО асимметриялы Gipiryi
Краниостеноз ер балаларда, кыз балаларга Караганда, ек! есе жи! кездеседь
К,аз!рп замангы козкарастар бойынша, бас суйек жжтершщ уакытынан бурын бпелу! непзшен тукым куалау эсершен, осу мумкшдп'шщ кемюппнен болады.
Жогарыда келприхген краниостеноз варианттарыньщ еркайсысы компенсаторлы да, декомпенсаторлы да болуы мумкш.
Клиникасы. Компенсаторлы краниостеноз клиникалык керш!сс!з тек бас суйектщ пшшй озгерутмен сипатгалады. Декомпенсацияланган краниостенозбен ауыратындар мандай немесе самай тусында бигшетш устамалы бас ауыруына шагымданады. Бас ауыруы непзшен тан алдында байкалады да, оган кебшесе локсу мен кусу кабаттасады.
Краниостеноздьщ непзп клиникалык белпс! — кез тубшдеп ipKviic-пк езгер!стерге байланысты керу кабитепнщ кему!, бул кору нерв-тершщ Шршшйик немесе екшшитж сему! мен аякталады Керу нервте-ршщ алгашкы сему! олардыц бас суйек табаны суйектер! мен нерв езектершщ тарылуынан кысылып калуына байланысты.
Баска да бас суйек-ми нервтерщщ (I, IH,VI жене VII жуптар) закымдану белплер! жи! байкалып калуы мумкш. Эпилепсиялык устамалар пайда болады, балаларда cipecneni курысу устамаларына бей!мдшк ете жи! кездеседк Наукастардьщ 22 %-ында интеллект темендейд!.
215
Краниограммада саусак. батуы тор!зд! кер1н!с (29-сурет), бас суйек койнаулары айгыздарыныц терсндсу!, косымша веналык кан шыгаратын тамырлар пайда болуы, турне ерпппндеп езгерштер жэне б!телмеген ж!ктердщ айырылуы тур!нде бипнетш бас суйек куысы кысымы кетершушш, белплер! байкалады.
29-сурет. Ттнен (Л) жоне кырынан
(Б) жасалган краниограммада бармак, iai батырылгапдай белплер байкалады
Ликворлык жолдардыц бггелген-бпелмегендйш аныктау ушш компьютер.шк (КТ) немесе ядро-магнитп-резонанстык томография (ЯМРТ) усынылады.
КТ мен ЯМРТ бас суйек тобес! мен табаныныц айкын озгер!сгер!мен катар, ми жарты шарларыныц курылымындагы, карыншалар жуйеепщеп озгерютердр сонымен катар сему кубылыстары мен баска да ауыткуларды аныктауга мумкшдш бередг
Емдеу. Компенсацияланган краниостеноз емдеуд! кажет етпейдг Ал удемел! неврологиялык симптоматикамен бипнетш декомпенсация-ланган краниостенозга хирургиялык ем шаралары кажет. Олардын нэтижелипп аурудыц даму кезецше байланысты. Аса ти!мд! нэтижеге алгашкы неврологиялык симптомдар пайда бола бастаган кезде кол жетедй Мидын, колем! улгайган сайын бас суйек куысын кецейту максатында айнала колденец не сызыкты (линиялы) краниостомия немесе бас суйект! болшектеу журпзшед!.
216
8.2. Микроцефалия
Микроцефалия — бас суйек пен мидыц жете дамымауы се бе ini бас келем1Н1Ц кшпрекй. Микроцефалияныц тукым куалайтын, эмбриопа-тиялык жэне синлромологиялык турлер!н ажыратуга болады. Олар жаца тугая эр 1000 нэрестешц 1,6-ын курайды.
Тукым куалайтын микроцефалия аутосомды-рецессивтж жэне жыныстык байланысу типтер! аркылы таралады. Фенотштпк сау ата-аналарда бас суйек колемйпц кшпрею! мен интеллекпц темендегендш байкалады. Туыстар арасында олигофрения, устамалар жи! кездесед!. Тукым куалаудыц рецессивп тип! каццас туыстар уйленген жагдайларда жш бипнед!.
Эмбриопатиялык микроцефалияныц пайда болуына инфекциялар (тумау, токсоплазмоз, кызамык), уыттанулар (алкоголизм, кэсхби жумысына байланысты улы заттармен улану, т.б.), витаминдпс тепе-тещцкпц бузылуы, !штег! жэне жаца туган нэресте гипоксиясы, ею-кабат кездеп экзогещйк факторлар, т.б. эсер етедС
Синлромологиялык микроцефалия барлык хромосомдык абберациялар мен кейб!р зат алмасу бузылуынан пайда болатын ауруларда болады.
Патогенез!. Микроцефалияныц патогенезшде пптеп жэне жаца туган нэрестелер гипоксиясына ерекше мэн бер!лед1, ал оныц кешеущдеген корн йсгер йще минералдык зат алмасу (кальций, фосфор) бузылымдары мацызды роль аткарады.
Микроцефалиямен ауыратындардыц бас суйек ж!ктер! ерте бшп кетед! (4—6 айдьщ шпнде), ж!ктер! тыгыздалган, кейде уймелер тэргзд! болады, мацдайы тайпак, мурны алга шыгып турады, бет суйектер! айкын (“кус кейт”) керппс беред! (30-сурет).
30-сурет. Микроцефалия зардабынан бас суйектщ ми жоне бет бел!ктер!нщ тепе-тецц!кте болмауы мен мандайы киылып тасталгандай кершу!
217
Туган кездеп мидыц салмагы 750—300 г (калыпты жагдайдагы 400 г орнына). Ми бел!мдер!нде сэйкеслк болмайды, олардыц колем! Kiiiri-рейген. Ми катпарлары жетюпегсн, олардыц кейб!реулер! биннбейд!. Мидыц ак; пен сур затгарыныц аракдтынасы булшген.
Микроцефалияныц клиникасында кейде накурыстыкка дейш жете-т1н психикалык дамудыц артга калуы басым бшшедь Коз козгайтын нервтер кызметшщ бузылымдары, булшык еттонусыныц озгерютерц cipecne парездер, атаксия, эпилепсиялык устамалар, т.б. болуы ыктимал.
Емдеу ушш метаболиялык бел сеид uiiri басым (ноотроптар), седативтж, курыспа устамаларга карсы жэне дегидратациялайтын дэрЬ дэрмектер колданылады. ¥зак уакыт глутамин кышкылы, церебро-лизин, аминалон колданылады- Укалау, емд!к гимнастика жэне ецбекке беЙмдшк'п артгыру шаралары мацызды роль аткарады.
8.3. Гидроцефалия
Гидроцефалия — ми жулын суйыгы молшер! кобейгенд!кгей, мидыц карыншалар жуйес! мен тор кабык асты кешсппнщ кецею!. Ол ликвор ен!м!шц кобею! мен оныц кайта сщушщ бузылуына байланысты. Кдлыпты жагдайда кайта сщепн суйыктыц мелшер! оныц ен!мше тец болады, ал гидроцефалия жагдайында бул тепе-тенд!к бузылады.
Ликвордьщ ен!м! мен кайта сшу тепе-тецдйл бузылуыныц себептерй
1) хориоидтык opiM !с!ктер! мен А витаминшщ артыктыгынан ликвор ошмшщ кобею!;
2) карыншалар шпндеп жэне паравентрикулярлык (олардыц мацайындагы) iciKrepre, гематомаларга, т.б. байланысты ликвор жолда-рыныц (сильвиев су кубырыныц бггелу!, Киари мальформациясы, т.б.) тарылуынан ликвор агымына бегет пайда болуы;
3) мидыц жука кабыгындагы фиброздык озгерютер (арахноидит) мен арахноидаддык шуцкырларды б!тейпн (жабыскак арахноидит) ' кабыну жэне геморрагиялык урдютер;
4) бас пен мойын веналарыныц патологиялык урдюке ингуше байланысты бас суйек коймаларьтныц кысымын арттыратын арте рия -веналык мальформациялар.
Ж!ктемес1. Гидроцефалия пайда болу уакытына сэйкес туа жэне журе б!ткен болып болшед!. Орналасуына карай innd (ми карын-шалары), сырткы (тор кабык асты кец!ст!ктер!) жэне жалпы болып ажыратылады. Пайда болу механизмдерше сэйкес гиперсекреторлык, окклюзиялык жэне аралас турлерге болшед!. Туа б!ткен гидроцефа-лиялар ашык (б!р-б!р!мен катынасты) жэне жабык (б!теп тастайтын)
218
турлерге белшедЕ Bip-6ipi\ieH катынасы бар гидроцефалияларга байланысты эдетте тор кабык, асты кещстхктерше карыншалар жуйес!-нен агатын суйыкка кедерп болмайды. Дегенмен, ликвордыц гипср-секрециясы мен кайта cinyi бузылуына байланысты ми карыншалары б!рт!ндеп улгая бастайды да, оган кэп молшерде суйык жиналады.
Жабык гидроцефалиялар ликвор жолдары отушщ булдну децгейше (Монро TeciriHiH, сильвиев кубырынын, Можанди жэне Люшке тес!к-TepiHin б!телу!) байланысты белшедЕ Мундайда ми карыншалары ликвор жуйес! б!телген тустыц алдына карай кецидЕ
Туа бггкен гидроцефалия. Туа битке и гидроцефалиянын пайда болуына жатыр !ш!ндеп инфекция (токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис, кызамык), ocipece тор кабык асты кец!ст!гше кан куйылумен отетгн бас суйек-ми жаракатгары, сонымен катар мидыц даму кемютш эсер етедЁ Копшипк жагдайларда жуктипктщ кезшде патологиялык жэне кабыну урдхстер! мен инфекциялык аурулардыц болгандыгы белгип болады.
Гидроцефалия агымына карай ек! кезенге болшед!:
1) шугыл тур!;
2) созылмалы (туракты) тур!.
Eipiumi кезец эдетте 1~2 айга созылады. Бул кезенде менингеалдык симптомдар, гидроцефалиянын пайда болуына эсер ететш себептерге байланысты кан мен ликворда езгергстер болуы мумкш.
Созылмалы кезец мерзхм! этиологиялык фактор эсершен кешеу!ддеп пайда болады. Мундайда менингеалдык симптомдар болмайды, б!рак бас суйек колем! б!рт!ндеп улкейе бастайды.
Туа бггкен гидроцефалия бала туысымен немесе алгашкы айларында аныкталады. Баланыц сырткы бейнес! ерекше (31-сурет), дене болпс-тершщ уйлес!мс!зд!п байкалады: туркы кпнкене болганмен, басы улкен
31-сурет. Аса айкын бипнетш гидроцефалиясы бар 8 айлык бала. Децеребрациялы ригидпк, аягында айкаспа рефлексп экстензорлык (жазылган) контрактура
219
(бас суйек menoepi 80-100 см), бас суйек жпсгер! кеш ген. салбьгрткы, мандайы улкен, бет! кйцкене, ушбурыш тор1зд1, мурны кашкене, туб, жалпак, кец, кез! ушрейген, жабынкы. Tepici кукыл, ocipece кабак, KencipiK жэне мандайында жука веноздык тамыр торлары айкын бипнедк Аса тез удейтш гидроцефалия мен ауыргандардыц басы шалкак, аяктары пзеден бауырына карай бутил ен, колдары шынтагы-нан буплген.
Гидроцефалия удейе келе бастын улксклмен катар, оныц ту pi де озгеред! (32-сурет). Шуйде доцесшщ кыры бипнбейд!, самай-шуйде аймактары айкындала бастайды. Бас суйектер! б!рт1ндеп жукарады, саусакпен тыкылдатканда езгеше дыбыс (“Кыш кумырасыныц жарылуы” симптомы) бышедь Олар кобшесе кез козгалуы бузы-лыстарымен (“батып бара жаткан кун” симптомы, китарлыц, ани-зокория, нистагм, т.б.) кабаттасады. Аса ауыр жагдайларда жанары семш, керу nepBici уршнщ сокыр болып калуга дейш жететш ipKinyi болуы мумкш.
32-сурет. Бас суйектщ гидроцефалдык тур!: а,б " суланудып гидроцефалдык тур!: алдьщгы Tiric (сцбек) кецсйген (a); тер! астындагы кан тамырлары торы айкын бипнед! (б); в - гидроцефалиянын беШмделген тур.
OMipiHiH алгашкы айларында cipecneni тетрапарез немесе аягында парапарез, мишык бузылыстары байкалады, курыспа устамалар болуы да мумюн. Сонымен катар балада психикалык бузылыстар да байкалады.
Масаттану, психомоторлык козу устамалары, озбырлык жш бо лып турады. Ой кабгтет! дамуынын кешеушдеу! мумкш, олигофрения белплер! бипнедЁ Балалардыц копшпнпнде вегетативтйэндокриндш бузылыстар (ceMipy немесе арып-азу, пюодегшгпк, мешкейлж, дене муше-лер1 уштарыныц кепщцрленуц терлегштк, т.б.) айкын аныкталады.
220
Гидроцефалиямен зардап шеккендердш копшипп OMip суре алмайды, ejii туады немесе туысымен кеп кеипкпей кдйтыс болады.
Кейде туа бпкен гидроцефалия удеу! мумкш немесе аурудыц кез келген кезещнде б!р калыпта турып калуы ыктимал.
Журе 61ткен гидроцефалиянын туа б!ткеннен айырмасы ~ постка-талдык кезенде дамып, бас суйек-ми жаракаттары, нейроинфекция, тагы баска да факторлардыц эсершен пайда болады. Б1рак гидро-цефалияньщ накты этиологиялык факторларга тэуелдиппн аныктауга кейде мумкзщцк болмайды. Журе пайда болган гидроцефалиянын кешеуьчдеп бшнуше байланысты бас суйек колем! соншалыкты улгаймайды. Мундайда кимыл мен психика бузылыстары аса айкын бшнбейдь
Гидроцефалиянын 20 %-ы арткы бас суйек шункырына орналаскан 1с!ктердш (астроцитомалар, медулобластомалар, эпендимомал ар, ми батаны iciKrepi) эсершен болуы мумкш. Сонымен катар гидроцефалия-та туйш тор1здес без бен гипоталамус аймагындагы iciicrep, краниофа-рингиомалар, кору нервклнщ глиомасы да себепнн болуы ыктимал.
Гидроцефалиянын этиологиялык факторларына арахноидальдык жэне нейроэктодермалдык кисталар, Гален кек тамырыныц (венасы-нын) аневризмасы, бас суйек куысына кан куйылулар жэне менингиттер жатады. Олар кейшнен ликворды кайта соратын арахноидальдык тутжгщ семуше акелш согады.
Гидроцефалиянын гипотензивтж жэне норматензивпк турлер! ажыратылады. Гидроцефалиянын гипотензивтцс тур! (вентрикуло-мегалия) б!рнеше кун шинде шугыл (тор кабык асты кещсппне кан куйылганда), созылынкысы бхрнеше апта бойы, созылмалысы б!рнеше ай, жылдар бойы калыптасады.
Созылмалы ететш гидроцефалия клиникасьшын туа бгткен гидроцефалия клиникасынан елеул! айырмашылыгы жок. Бхрак туа бпкен ^идроцефалиядан айырмашылыгы — мунда бас суйек улгаюы мен деформациясы, сонымен катар аса ауыр психикалык бузылыстар болмайды. Жалпы алшздж, ынтасыздык, масатгану, озш-оз! багалай алмау жи! байкалады. Бас суйек куысы гинотензиясы кушейе келе, уйкы бузылуы (тунде уйкысыздык жэне кунд!з уйкышылдык), абыр-жушылык пайда болуы ыктимал.
Журе пайда болатын гидроцефалиянын шугыл туршде гипертен-зивпк синдром кенеттен пайда болады. Оныц клиникалык керппстер! толык басылуы мумкш. Б1рак, кейде ауру созылмалы, удемел! агымда эту! немесе 6ip калыпта калып коюы да ыктимал. Эр турл! фактор-
221
лардыц эсершен гидроцефалия октын-ок.тьш зскынады. Шугыл гидроцефалия. бас суйекжарацаттарынан кейш ете жт пайда болады.
Кору кабшепящ томевдеуд цосарланып коршу, жогары \apay пореза жш байкалады. Коз тубгнде кору нервкд уртсшщ ipKinici. бигшедс Тоселмеген журю, твлтфектсушвнк, этюзпштш жене мюлдадк симптомдар аныкталады.
Гидроцефалия.иыц диагностик асыв да. аса кунды деректер мил,лиг компьютерлгк томографиясы мен магниттйрезонанстъш: томографиясы аркылы алынады, Белил? жагдайларда (коз туСннде. фгойе болмаганда) веитрикулограсЬил. немесе пшдрндршефалсирафиз xyprisuiyi мумкш.
Н ормотензивтк гидроцефал: ия га .ли к в ор кь г с ы м ы? шп у ка л тне а f озгермеуц ми карынша л арывыц генекл тоне Ол рйри/фкцжжн менингитпен ауыргандарда:. бас суйсж-ми жарика тынан тор кдбык асты ксщстгпне цан куйылгаяда, канталаган аьювризманын, зторылуы жене кан кысымы аса жогары котерглушс байланысты оуигшсл дим куйылгднда пайда болады. Осыньщ бэр? ликворды кер; соратын арахиоидальдык ту'вктщ семш калуына экелш согады.
Нормотензив'пк гидроцефалияньщ клиникалык, корп-бсл op туу.ш децгейде акыл кемдйд (деменция), кимыл ушлешмйпц бузылуы жене зор токтамау аркылы ббйнедг Пмрамидтык, кемютш иен то-пшик атаксиясы айкын бипнбейдг Мидыц КТ ж.вне ЯМРТ шрыпдя мп карыншаларынын кещгендгп байкалады.
Гидроцефал иян ыц д и агности ка сы н д а к р а.ни. с гр я ф и. я, :р х о 5? Г гш е в мо э нцеф ал о гр а. ф ия, КТ, М РТ жон о л и к во р о д и н а м и к алы г зерттеулер найдаланылады.
Краниограммада бастыцжумырлангандыгьд бас суйек таблныньп ныгыздалып жукаргавдыг!.), кейде колденец койвау айгышиш жогарылагандыгы мен шуйде суйегнин ?и1ягынк1ы.ха.г;я-;дь1П>р улкен шуйде сацылауьшьщ ксцейгеншп корнйс бередР
Эхоэнцефалография аркылы орта линия мацайындагы (эпифиз, Ш карынша, молдтр кадка) ми куршывдарыньщ орналэсуын, сонымег катар бушрлш карыншалардыц ен.ш аныктауга болады. Буйфлш жош III карыншалардыц хецею! - гидроггефалияныц эхсшнцефшкд рафия-лык белпсь
Аса кунды деректер пневмо энцефалография (ПЭГ), КТ жэне МР7 комегшея алынады. Ми ликвор жуйесшщ жеткцятсп дэрежсдс коп контрастануы, ocipece багытталгэн ПЭГ-ны колданганда, ми шемсн-дшн, оный KeMici’iri мен семуш, пороэнцефалияны, кистозды-жабыс-как жэне тыртыктык урд1стсрд1 аныктауга мумтяндж бередк
КТ мен MPT гидроцефалияныц децгсйш ессппен багалауга, лмкворлы жуйслсрдщ озгеру ертпслпкгерш аныктауга, ми кдрын шалзрынвщ. жсрплйгп жиде симметриялы кецекнн айкындауга, ликвор тецюлктсрппн ажырауын долелдеуге, йлктк гематоманы, кисталарды, т.б. ш-шпстап бшуге мумкшдн< береди.
Ликвор жуйоЛ эр бо,шгшщ кысымын аныктау ушш люмбалдык, жоне ыштрикулчрлыц пункция жасалады. Ашык байланыстаты ги/1;К)Г1.ефалияда люмбалдык. к,ысым кдрыишалардагы кысымга тен, деуге болады. Тыгындалудан болган гидроцефалияда. карыншалзр ясу йссшдеп ликвор кысымы соцгы цистернадагы кысымнан езгешс.
Емдеу. Ликворлык жюлдардын ер турл! децгейдс бггелу5 хирургиялык, глщлс-рд; (вентрикулостомия', карвшшд жалпак ейцр асты, карынша-датты кабык, асты анастомоздары, сонымен катар ор турл! бштелер жуй ест пайдаланыи, ликвор жолдарын 6ipiKTipy) долдануды талап. етедв
Ашык. гидроцсфаливны емдеу ушан кобшесе консервативтгк ем колданылады. Ол непзп патологиялык урдюке (менингоэнцефалит, уыттанулар, жаракатану, тор кабык асты кецктлктерше кан куйылу), сонымен катар оган кабаттасатын озгерютерге (эпилепсия синдромы, J г сип; омотор,'|Ы к, дамудын. тежелур парездер, т.б.) багытталады.
Шугыл удсмЫ гидроцефалия мен ауыратындарга дененщ 1 кг сллмаш!1.а 0,7 глазике, 5,0 г манн и тол (глгокозаныц 15 "20 % ертндь стд;' д ),0 г глицерин булшык, етке айберйтедн Аталмыш препарат-'! ардан нэтиже болмай, гипертензиялык аскыну удей туесе, емшектеп балаи.ыц улкен ецбеп аркылы немесе одан ересежтершщ кегцген ксдонарлык (иждО ririci аркылы буйфлж карыншаларды тесу керек.
Гидроцефал ия и вид коп айлык жэне коп жылдык созылмалы оту5 гезшде диыкарб, фонурит, диамокс колданылады,
I к г л с н е сал м' а гын а 5 0 " 7 0 -~Ф 0 м г на и ди а к ар б 2 - 3 рет тага й ын -каталы Оныц ец жогары таугнюнк молшерз 750 мг-нан аспауы керек, ) 1,пас арб пен 6iрге кал и йл i препараттар тагайындалады.
* Двакарбтын орнына верошпиронды пайдалануга болады. Екеу! де удлмсай улгтде (3 кун кабылдап, 4-mi куш узйпс) 1~3 ай бойы колданылады, соцынан олар аптасына 2'3 ротке дейш кыскартылады.
Журпзипен rnicTi емд!к шараларга карамастан, 4 ай дан кешн емшектеп баланын бас колем! жылдам улгая бастаса, оныц устше психомоторлык даму ксшеушдесе, аяктарында парапарез, тагы баска да неврологиялык белплер пайда болса, операция жасау даже гоп туралы моселснз шешу керек.
Хирургиялык емдеу мумктщппн дурыс аныктау, тшст5 операцияга дейшп дайындык жоне операциядан кешн нити же л i емдеу ликвор
223
жолдарыньщ 6ipiryiHe байланысты аскынулардыц пайда болу мумкш-дшн e/ioyip азайтады.
8.4. Краниовертебралдык ауыткулар
Краниовертебралдык ауыткулар мишыктын ми баганы нын. жоне жулыннын жогары болштершщ кызмет! бузылуына, сонымен катар ликвородинамикалык бузылыстар пайда болуына ыкпал жасайды.
Платибазия (базиллярлык импрессия) — шуйде суйепнщ табаны мен ылдиынын арткы бас суйек куысына Kipin кетуше байланысты даму ауыткуы. Мундайда шуйде-омыртка косылысы жэне улкен шуйде Teciri баска карай жылжиды. Бул субтенториалдык кешстнспц колемш азайтады. П мойын омырткасыныц Tic тор^зд! ociiuici эдетте жогары орныккан жене ол улкен шуйде тесшне сугылуы мумкш.
Аталмыш езгерютердщ клиникалык KopiHici мишыктыц, ми баганы астыцгы белтнщ жэне жулын жогаргы сегменттершщ закымдану симптомдарымен сипатталады. Бас суйек куысы кысымынын кэте-ршухмен (бас ауыруы, керу нерв! урпклнщ ipicuryi, т.б.) бипнетш окклюзиялык гидроцефалия пайда болуы мумкш.
Аурудыц алгашкы белплер! 12-15 жаста пайда болады да, бастын ер!кс!з кейт мен мишык-ми баганы курылымдарынын закымдану симптомдары жи! кабаттасатын устамалы бас ауыруымен биинедг Вегетативп-кан тамырлык бузылыстар мен кез тубшдеп ipKuric кубылыстары, сонымен катар ми-жулын суйыгындагы белок-клетка диссоциациясы (ыдырауы) жи! байкалады.
Сонымен, аурудыц клиникасы арткы бас суйек шункыры iciriniH, клиникасына уксайды. Ол тек рентгенологиялык зертгеу нэтижесшде
гана аныкталады.
Базиллярлык импрессия мен б!ршш! мойын омырткасыныц асси-миляциясы кабатгаскан жагдайда жогарыда аталган симптомдарга
жулынныц жогаргы болшнщ кысылу синдромы косылады. f . Рентгенограммада эпистрофея Tici Чемберлен сызыгынан 6—30 мм,
Мак-Грегор сызыгынан 8—32 мм, бимостоидалдык сызыктан 10—15 мм жогары бипнетш базиллярлык импрессия аныкталады. Оныц непзп
бурышы— 120—140°.
Евдеу. Базиллярлык импрессия тек операция аркылы емделедг Операция кез!нде шуйде суйеп кабыршагынын, калындагандыгы, 6ipiHini мойын омыртка догасы мен улкен шуйде тесптнщ арткы жиепне к!ргенд!г! аныкталады. Атлант-окципиталдык жаргактьщ анагурлым тарылгандыгы байкалады. Кдтты ми кабыгын ашканда
224
арахноадалдык, жабысулардьщ оте коптт мен кан тамырлары орнала-суыныц ау ыткыганд ыгы белгип болады.
Лряолвд-Киари-Ссловцев синдромы немесе ми-жулын кемтарлыш ~ сопакша ми мен мишык бадамшасынын тарылган улкен шуйде тесМне туа томен тусу), жоне 6ip болит жулын озепнщ жогаргы жагына орналаскан IV кдрынша куысыныц узаруы.
Клиникалык Kopinici окклюзиялык гидроцефалия мен мишык, ми баганы жоне жулын закымдануы симптомдар имен бипнедь Бас шенберпод удемел! улгаюы байкалады. Try кеуде-бутана-ем1з1к жене зрапеция тор*зд1 булшык еттердщ сему! аныкталуы мумкш.
Аталмыш синдромньщ диагнозы краниография, КТ жэне МРТ арцылы альшган деректерге неггзделеда
Емдеу. Ми-жулын суйыгы агымын калпына келт!ру yiniH GipiKiipe косу операи.иясы мен шуйде суйепнщ 6ip белйтнlicreiiалыптастап, шаншы-лудан босататым (декомпрессиялайтын) ламииэкгомия колданылады.
Клипиель-Фейль синдромы - омырткалар саны азаюыяыцтуа бггкен ауьггкуы. Мойын омырткалары Gipiryinj н (тутасуыньщ) уш тур! болады: I) букы мойын жоне жогаргы кеуде омырткаларыньщ суйектелш 6ipiryi; 2) шуйде суйсгшщ Gipinmi мойын омырткасымен жэне баска ауыткулармен 6ip немесе ею косылыста Gipiryi; 3) мойын омырткалары тутасуыныц томешт кеуде жэне бел омырткаларыньщ CipiryiMen кабаттасуы.
Наукдстарда кебшесе денес! мен акыл-ой дамуы кешеушдейтшдш байкалады. Мойын-шуйде аймагында шаш кыска еседк мойны кыскарады, жалпы дене курылысы уйлеелмшщ бузылуы (дисплазия) мен бас цозгалысыньщ шектелук т.б. (33-сурет) байкалады. Оттпштпс
33-сурет. 3 жасар бала. Клиппелъ-Фсйль синдромы (мойньшыц кыскаруы, жалпы дисплазия, омырткалар ажырасуы)
бузылыстар, булбарлык синдром элементтер!, мишыктык симптомдар, гидроцефалия болуы ыктимал.
Неврологиялык симптоматика удей тусетш болса жэне диагноз клиника мен рентгенография аркылы алынган деректермен далелденген жагдайда, хирургиялык кемек кажет болады.
8.5. Жулынньщ жеттлмеу!
Дизэмбриогенез эсершен ерте жатырдагы кезшде жулын дамуыныц KeMicTiri, Timi оныц болмауы да (амиелия) мумкш. Орталык езектщ даму ауыткуы мен куыстар (гидромиелия), ж!ктер (дизрафия) пайда болуы, сур жэне ак зат курылымдарыныц ыгысуы (гетеротопиялар), жулынньщ жекелеген ядролары мен клетка топтарыныц, 9cipece алдыцгы муйхздершде, жетгспеутшлпт жш кездеседi. Кейде жулыннын, косарлануы туршдеп кемгспк (дипломиелия) болуы мумкш.
Жулын дамуынъщ жартылай жеттспеушиппне байланысты узак уакыт бойы клиникалык KopiHiciep байкалмайды. Б1рак кейде сййр рефлекстершщ кемесюленух немесе жойылуы, сез1мдхлпс жэне жамбас куысы агзалары кызметшщ бузылыстары бипнш калуы мумкш.
Жулын даму KeMicriri шпнде жи! кездесетш! ~ миелодисплазия. Мундайда кебшесе туракты немесе кебхрек таралган гипестезия туршде сез!мдипк бузылыстары биинут мумкш. Кейде аяк-кол муздау мен кеплдхрлену туршде вегетативгп-кан тамырлык бузылыстар байкалады. Сыртынан Караганда аса айкын бышбейтш сколиоз коршед!. Кейш ешкандай озгерктер бол май, миелодисплазия жасырын куйхнде калып коюы ыктимал.
Миелодисплазия у демел! турде ететш болса, ездптнен немесе жара-катгар, инфекциялар, т.б. косымша факторлар эсершен орта децгейде бийнетш аяк элсхздхп мен зэр устай алмау тор!зд! жулыннын закымдану симптомдары аныкталады.
Жулын даму кемкгппн аныктау ЯМРТ аркылы жэне спондилограм-мада омыртка дамуыныц кемхстпт аныктал ганда гана мумкш болады?
8.6. Жулын жырыктары
Омыртка догаларыныц б!р!кнеу1мен (spina bifida) бипнетш эмбриогенез урдклнде “ортацгы жхк” калыптасуыньщ бузылуы (дизрафия) ~ омыртка догаларындагы акаулар аркылы омыртка езепнен оньщ ппшдеп курылымдар бултиып сыртка шыгады, ягни жырык капшыгы пайда болады.
Жырык капшыгында тек жулын кабыгы мен ми-жулын суйыты болса — кабыкты (менингоцеле), ал егер онда нерв туб!ршектер! де болса — кабыкты-туб1р1пекп (менингорадикулоцеле), олармен 6ipre жулын болган жагдайда кабыкты-жулынды (миеломенингоцеле) жырык деп аталады. Олар эдетге жаца туган нэрестелерде аныкталады да, бел-сепзкоз белшнде орналасады (34-сурет).
34-сурет.
Омыртка желмлшц бел-сепзкоз белшнде жулын шемеш (миеломенингоцеле) бар бала
Ликвормен толтырылган капшык менингоцелемен зардаптанган-дарда денесшщ сыртына шыгып турады. Оныц астыцгы жагы жнцш-xepyi мумкш (аякшасы бар). Жырык дорбасыныц куысы юшкене сацылау аркылы тор кабык асты кещстшмен катынасады. Мундайда неврологиялык симптомдар бола бермейдг
Менингорадикулоцеле мен миеломенингоцеле одетге жулын туб!р-шектер! мен жулыннын; даму кем!ст!ктер!мен кабаттасады. Мундайда неврологиялык симптоматика аяктагы босац парездер мен салданулар, сез!мдипк пен трофикалык бузылыстар, жамбас куысы агзалары Кызметжщ бузылуы аркылы бшнед!. Жырык дорбасыньщ туб! эдетге 1&ец. Баска да даму кемкпктер! байкалып калады.
Жулын жырыктары непзшен операция кемепмен емделедь Оныц Кажетпп жеке-жеке аныкталады.
8.7. Сирингомиелия
Сирингомиелия (syringes — куыс, myelon — жулын) — жулынньщ Кальшты жагдайда бггелпт туратын орталык езег! кецеклнен немесе оган таяу сур затта куыстар пайда болуы мен глиялардыц улгаюынан дамитын созылмалы ауру (жулындык глиоз немесе глиомотоз).
227
Сирингомиелияньщ этиологиясында медуллярлык тут! кт! ц ект жагынан косылатын тусындагы ж!ктщ акауланып бгтелмеушсн (диз-рафия) пайда болатын жулынньщ эмбрионалдык даму кемicпи маныз-ды роль аткарады.
Гидродинамикалык теория бойынша, сирингомиелияны калыптас-тыратын вариантгардыц 6ipi — карыншалар жуйесшен тор кабык асты KeHicTiriHc ликвордын таралуына эсер етепн Можанди жэне Люшка теспстерппн тарылуы немесе туа б!телуше байланысты ликвор жолда-рынын жартылай тыгындалуы. Мундайда эдеттепдей жойылып кетпсген (редукцияланбаган) орталык озекттц орнына б!рт!ндеп бЬгге (дренаж) пайда болады да, гидромиелия калыптасады.
Сирингомиелия — генетикалык ыкпалы басым мультифакторлык ауру. Крршаган ортанын, крлайсыз жагдайлары эсер еткен жэне бей!м-делу мумк1нд!П томендеген дизрафикалык статус тукым куалайды.
Сирингомиелияга тэн орталык нерв жуйес! курылымдарыньщ жет!мс!зд!г! 6ipa3 уакыт биинбейдд де, эдетте 20 жастан аскан адам-дарда байкалады.
Патоморфологиялык owepicrep жулынньщ теменп мойын жэне жогаргы кеуде белжтершде басым болады. Жулын кеспцйсшщ орталык эзек айналасындагы сур затка орналаскан, глиоздык жана курылымдар уйшдкймен коршалган формасы кисык куыстар кэршсдт Кейб!р жагдайларда бул куыстар орталык езек кецеклнен пайда болады (гидромиелия). Куыстар мен глиялар кебею! эдетте жулынньщ б!рнеше сегментш камтиды.
Жштемесь Непзшен жулыннын узындыгы мен синиц эр турл! белшектершщ басым закымдануына орай сирингомиелияньщ б!рнешс жтктемелер! усынылган.
Н.А. Борисова езшщ авторлык ужымымен б!рлесе отырып (1989), аурудыц клиникалык турлepi, оныц коршгстершщ айкындык децгеш, таралымы, патологиялык урдютщ оту тип! мен даму кезендер! еске-рштен жнсгеме жасалы.
' Клиникалык турлepi: арткы муйтздж, алдыцгы мушздхк, аралас, булбарлык жэне краниовертебралдык ауытцулармен кабатгасцан.
Патологиялык урдкшщ таралуы: жулындык (мойын, кеуде, бел-сепзкез жэне жулынды тутас камтитын), ми багандык, ми баганы-жулындык.
Айцындыъ децгейк женит, орташа жэне ауыр.
Оту muni: удемейпн, баяу удейтш, тез удейтш.
Урдгстщ даму кезецдери дебют (басталуы), улгаюы жэне турактануы.
Клиникасы. Ауру кебшесе “кеудешс” немесе “жартылай кеудеше” туршдеп тактилыцк жэне проприорецсптивпк сезшдйтцсгщ езгермей, ауырсыну мен температуралык сез1мдинктщ бипнбеухмен басталады. Бул кубылыс жулыннын арткы муй!здер!мен косылган жершщ закымдануынан пайда болады. Олар 6ip немесе ею жакты болуы мумкш, кебшесе теменп мойын, жогаргы жэне ортацгы кеуде дерматомаларында аныкталады.
Кейде аурудьщ алгашкы белпш осы аймактардагы ауырсыну аркылы бипнедг Олар арткы муй1з бен вегетативпк нерв жуйест нейрондарынын (жулыннын бушрлж мушздсршдеп симпатикалык клеткалар) тшркенушен пайда болып, тоз!мд1, терецнен сезшп, сыздата куйд! pre идей болып бы in ед!.
Жулыннын бушрлш мушздер! функциясыныц жойылуы вегета-гивп-трофикалык бузылыстарга (кол ушыныц копдщрленук дымкыл-дануы жэне icinyi, узак уакыт жазылмайтын ойык жара) себешш болады. Омыртка баганынын кеуде белгмгнде куныстанып кисаюы (кифосколиозы) мен суйектердеп дистрофиялык езгерктер жш байкалады. Ауырсыну мен температуралык сезхмдйпкпц бипнбеуше байланысты кез келген механикалык немесе температуралык ттркену кушктер, узак жазылмайтын жаралар, ал кейде саусактардьщ ездтнен □талып калуына экелш согуы мумкш.
Жулыннын мойын тусындагы симпатикалык орталыктыц закымдануынан Бернар-Горнер синдромы пайда болады.
Патологиялык урд^с жулыннын алдыцгы муйхздерш де камтыса, кол булшык еттершщ, ocipece кол ушындагы усак булшык еттердщ (35-сурет) атрофиялык парез! (“тырнакты” немесе “маймылдыц кол ушы”) байкалады.
35-сурет.
Сирингомиелиямен зардап шеккен сыркатта кол ушы булшык еттершщ сему!
Патологиялык урд!ске жулынньщ бушр баганы !л!ккенде, аякта пирамидалык жетгепеушиик белплер! мен закымданган тустан темен карай сез!мд!л!к бузылуыньщ етклзгштк тиш пайда болады.
Сирингомиелияньщ булбарлык тур! (сирингобульбия) эдетге жулын закымдануымен косарланады да, булбарлык синдром белгитер! пайда болуымен аскынады. Ушкгл нервтщ темен багытталатын туб!рш!г! ядросы закымдануына байланысты сез!мдшктщ ыдырай (диссоциация-ланган) бузылуы эуел! сырткы, ал кейш беттеН жекелеген Зельдер аймактарына тарайды. Т!л, кемей, жуткыншак жэне жумсак тандай босац салдануы ыктимал. Ол XII, IX жэне X жупты бас суйек-ми нервтер! ядроларыныц патологиялык урд!ске ингуше байланысты.
Сирингомиелиямен ауыргандарда ми-жулын суйыгы озгермейд!, б!рак аскынган жагдайларда белок-клетка ыдыраушылыгы аныкталады. Спондилограммаларда мойын омырткалары догаларыныц бггелмегенд!п мен краниовергебралдык ауыткулар кершедг
Жулындагы куыстар мен краниовергебралдык ауыткуларды аныктауда МРТ деректер! аса мацызды.
Ецбекке жарамдылыгы мен емд!к шаралар мэ се лес in шешуде клиникалык корппстердщ айкындык децгей! мен бей!мделу белсен-дшгг!, сонымен катар сирингомиелияньщ эту! мен даму кезендершщ сипаты мацызды роль аткарады.
Аурудыц жецдл бипнетш децгейщде организмге жогары талап койылганда бей!мд!л!к белсендипп аз озгеру!мен катар, сез!мд!л!к пен вегетативт!-трофикалык бузылыстар байкалады.
Орташа децгейге эдеттеп пршипк жагдайларына кажетп бейцмдипк белсендйпп бузылуы, орта дэрежеде бшнетш кимыл мен сез!мдипк жэне айкын вегетативп-трофикалык бузылыстар тэн.
Ауыр децгей ецбекке жарамсыздык пен аяк-колдыц элшздшнщ кушеюше, сез!мд!л!к пен вегетативтьтрофикалык бузылыстар пайда болуына байланысты езш ез! куту мумк!нд!п шектелу!мен бипнед!.
Сирингомиелияньщ удемей етуше неврологиялык кершютер мек бейхмделу белсендипп бузылуыньщ узак уакыт б!ркалыпта сакталуы тэн. Аурудыц баяу удеуше байланысты айкын гомеостаздык ауытку-лармен кабаттас закымдану симптомдары да молаяды. Патологиялык урд!ст!ц тез удеу! оныц кэп таралуы мен гомеостаздык ауыткудыц кушейе тусудмен кабаттасады.
Сирингомиелияньщ клиникалык кершгстершщ басталуы мен удеу кезещ патологиялык урд!стщ каркынды етуше ыкпал жасайтын гомеостаздык озгер!стер!мен косарланады. Урдютщ туракдануы эдетге емдеу шараларын еттазгеннен кейш, ал кейде езд!г!нен басталады.
230
Емдеу шаралары патологиялык, урдасп турактандыруга багытталады. Kaaipri заманда непзп патологиялык урд^ске эсер ету уш!н рентген жэне радионуклидпк терапия, ал кисталар аныкдалса — ламинэктомия (П.П. Пусеппше кистаны босату) жэне Арнольд-Киари мальформа-циясы кдбаттаса — бас суйектщ арткы шуцкырын жаншылудан босату (декомпрессия) мен С]—С2 ламинэктомиясы, мидыц катгы кабыгы мен кистаны жару колданылады. Киста жулынньщ кеуде белшнде орналасса, пкелей косу (шунттайтын) операциясы жасалады — шунтгыц 6ip ушы киста куысына кондырылады да, екпшпсг плевралдык куыска енпзыелд. Сонымен катар патологиялык урд!стщ удеуш токтату мен кайталану механизмшщ непзш жою максатында калыптастыру (коррекциялык) емд1к шараларын колдану керек.
Сэулемен емдеудщ табыстылыгы аурудыц даму кезещ мен сэулемен емдеу эдгсш дурыс тацдауга байланысты. Сэулелендхру жулыннын 6—7 сегментш, сирингобульбияны емдегенде — жуйке аймагын кам-тиды. Эр сэулелену opicine 600—800 рентген тагайындалады. Барлыгы 5—6 дуркшдпс ем колданылады. Екшпп дуркпцц 3-6 айдан, ушйшп дуркшд! 6—8 айдан, ал келес! дуркшдерд! 1—1,5 жылдан кейш журпзген жен. Емдеу нэтижес! ауырсынулардыц, парестезиялардыц, сез1мдипк, кимыл, вегетативп-трофикалык бузылымдар каркынын азаюымен бипнедк Мундайда неврологиялык керпйстер толык жойылмайды. Кебшесе бас ауыруы, локсу, анорексия, журектусыньщ ауыруы жэне лейкопения туршде бипнетш рентгенотерапияныц жагымсыз эсерлер! болуы мумкш. Сондыктан сэулемен емдеген кезде амин кышкылы препараттарын, белок гидрализатгарын, В6 витаминш, унитиол, купренил, ангиопротекторлар жэне баска вазоактивт! препараттар тагайындау керек.
Гомеостазды реттеу уппн дэрьдэрмектердщ орнына рефлексоте-рапияны (10 сеанс электропунктура немесе акупунктура, немесе аурикулотерапия) пайдалануга болады.
Родон ванналарын пайдалану да тшмд!. Радиотерапияныц 6ip ретпк уйлес!мд! дозасы — 182 нКи/л, узактыгы 36—37°жылылыкта 15 минут (б1рдурклнге 12 сеанс). Тгпркещпру терапиясын дэрЬдэрмектермен (прозерин, дибазол, Bt витамин!, стрихнин, дуплекс, т.б.) кабаттастыра журпзгенде аса тшмд! нотиже байкалады.
Бупнп кунде сирингомиелияны емдеуде йод-131, фосфор -32 жэне алтын-192 пайдаланылатын радионуклидпк терапия аркылы айтар-лыктай нэтижеге кол жетк!зуге болады. Йод-131 жи! колданылады. Ол тацертецп тагам кабылдаганнан 2 сагатган кейш 50—100 мкКи (1,85 мБК) молшершде 3 кунде 1 рет тагайындалады. Ересектер ушш
231
дуркпццк дозасы 500—700 мкКи (18,5—20 мБК), балаларга беретш доза ересектерден ек! есе кем. 10 айдан асырмай йод-131-мен емдеуд! кайталау керек. Барлыгы 4—5 дурюндок ем усынылады. Аса тшмд! нэтиже аурудыц алгашкы кезендерхнде байкалады. Радионуклидпк терапияныц ти1мдш1п дэррдэрмектермен немесе рефлексотерапиямен 6ipre журпзгенде арта туседь
Сирингомиелияны емдеуд! барынша ерте бастап, емдгк шараларды кайталап отыру керек.
ТОРЫЗЫНШЫ ТЛРАУ
ОРТАЛЫК НЕРВ ЖУЙЕСШЩ ПРЕ-ЖЭНЕ ПЕРИНАТАЛДЫК, ЗАК.ЫМДАНУЛАРЫ
9.1. Этиологиясы мен клиникалык жпстемес!
Пре- жэне перинаталдык кезецде нерв жуйесшщ закымдануы балаларда болатын неврологиялык аурулардыц 60—80 %-ын курайды, оныц 1/3-i — мидыц пренаталдык закымдануы.
Даму урд1сшде урыктыц организм! мен ананыц организм! тыгыз байланысты. Еюкабат эйелдщ аурулары, сонымен катар организмге жагымсыз эсер ететш коршаган ортадагы эр турл! факторлар калыпты жагдайдагы эмбриогенезд! озгерту! мумкш. Олар езщпнен ini тастауга, эмбрион н ын немесе урыктыц жатыр ппшде олуше, уакытынан бурын босанып калуга жэне даму кемхспп бар балалар тууга себешш болады.
Урыктану алдында ата-ана жыныс клеткаларына, жуктипктщ, эмбрио- жэне фетогенездщ етуше аса кеп зиянды факторлар эсер етедь Олар осы кунп колданылып журген жзктеме бойынша б!рнеше топка болшед!.
I. Физикалык факторлар:
1) механикалык (жаракатгар, жатыр iuii кысымыныц езгеру!, jconypHKTbiK, жатыр миомасы, жатыр жиырылуы, каганак суыныц Konriri немесе аздыгы, жатырдан тыс имплантация, жатырга коршшес агзалардьщ кысымы);
2) термиялык (ыстыктан болатын шок, гипотермия);
3) сэулел!к (ультракулгш, рентгендпс, радиоактивт!к, космостык);
II. Химиялык факторлар:
1) гипоксия;
2) йодтыц жетюпеу!;
4) дэрндэрмектер, улы заттар, т.б. эсер!.
233
III. Биологиялык факторлар:
1) витаминдер жепспеушшг! немесе артыктыгы;
2) инфекциялар мен уытганулар;
3) антигендер (Rh-антидене) эсер!, канныц топтык, сэйкесс!зд!п, тамактыц жет!мс1зд!п немесе артыктыгы;
4) жас мол шер!не жэне бала жолдасыныц ауыткулары, бала туу мен тушкгер санына, гормондар профилше, жалпы жагдайына, бурынгы ауруларына байланысты озгерктер;
5) стрестж эсерлер.
Дамудыц пренаталдык кезещндеп факторлар урыкдык, клеткалар-дыц генетикалык аппаратына жэне эмбрион мен урык дамуыныц эр кезецше эсер етед!. ¥рык ocipece алгашкы даму кезендершде (жатыр ' пшндеп 1~2 айда), ягни органогенездщ. жене тканьдер мен агзалардыц калыптасу кезецшде оте ноз!к болады.
Аталмыш факторлардыц эсер ету мерз!мше карай закымданулар 4 топка болшедг.
1) гематопатиялар — урыктану алдында ата-аналар жыныс клеткала-рыныц закымдануы;
2) бластопатиялар — бластогенез кезещнде, ягни урыктанган аналык клеткалардыц дифференциациялану (желту) кезецшде (урыктанганнан кейшг! алгашкы 3 апта) закымдану;
3) эмбриопатия — органогенез кезещнде закымдану, жуктшктщ 3-аптасыныц аягынан 4-айдыц соцына дейш);
4) фетопатиялар — урыктыц даму кезещнде (жуктипктщ 5-mi айы-нан бастап) болашак баланыц агзалары мен организм жуйелершщ желту фазасында закымдану.
Эмбрион мен урыктыц жатыр шпнде дамуын бузатын непзп себеп-терге перинаталдык инфекциялар, зат алмасу бузылыстары, фармако-логиялык жэне радиоактивпк эсерлер жатады.
Нэресте мен емшектеп балалардыц орталык нерв жуйес!ндег! морфофункционалдык озгерктердщ эр мэндипг! этиологиялык ми закымдануы диагностикасына эсер ету кезещн еске ала отырып, нактылы (дифференцияланган) тэсьч колдануды талап етед!.
Клиникалык жжтемесь Мэскеу педиатриялык жене бала хирургиясы гылыми-зертгеу институтыньщ ужымы (Ю. А. Якунин, Э. И. Ямпольская, С. Л. Кипнис, А. С. Буркова, 1981) нэресте мен емшектеп балалардыц нерв жуйес! закымдануын ек! кезецге бол ед!:
1) пренаталдык-эмбрионалдык (ерте фетальдык - 28 аптага дейш);
2) перинаталдык-антенаталдык (кешеуътдеген фетальдык “ 28 апта-дан кейш), интранаталдык жэне постнаталдык.
234
Этиологиясы (басым эсер ететш фактор): гипоксия (асфиксия), жара-к. аттар, инфекция, уыттану, зат алмасуыныц туа бпкен бузылыстары, хромосомдык аберрациялар, аныкдалмаган жэне жйсгелмеген факторлар.
Ауырпгалык дэрежеск жецш-гемоликвородинамикалык бузылымдар (дисциркуляция, Kepi дамитын морфофункционалдык озгерктер); орташа (iciny-геморрагиялык, кубылыстар, функционалдык жуйенщ туа бгткен жеткпеупшпп, дистрофиялык озгерктер, ошакты глиоз); ауыр (мидыц icinyi, колемд! кан куйылу, зат алмасуыныц бузылуы, эрескел даму кемюпп, дегенеративпк озгерктер, атрофиялар, глиоз).
Ауру кезещ: шугыл (1 айга дейш); созыльщкы немесе алгашкы калыптасу (3—4 айга дейш); кешеущцеген калыптасу (4 айдан 12 айга, кейде 2 жылга дейш).
Закымдану децгей!: ми кабыктары мен ликвор отстш жолдар, ми кыртысы, кыртыс асты курылымдар, ми баганы, мишык, жулын, mcTKi нервтер, б1рпскен тур л epi.
Клиникалык синдромдары:
1) шугыл кезец синдромдары (нерв-рефлекспк козгыштык, жалпы кещлаздпс, солгындык, адинамия, гипертензивпк, гипертензивп-гидроцефалдык, курыспа, кома);
2) калыптасу кезецшщ синдромдары (астеноневроздык, церебрас-тениялык, BereTaTMBTi-висцералдык дисфункциялар, кимыл бузылыстары — cipecneTi жэне босац парездер, салданулар, гиперкинездер, эпилепсия синдромы, гидроцефалдык психомоторлык жэне сейлеу алды кцйрулерц оныц шпнде журш-туруы немесе психика бузылымдарынын басымдыгы).
Ауру салдары:
1) сауыгу;
2) психикофизикалык жэне сэйлеу урдкшщ Keiiriryi;
3) таралымды ошактык микросимптомдар, орта децгейдеп бас суйек кысымы KOTepiayi, бешмделген гидроцефалия, астеноневроздык жэне ^севроз-психопат тор1зд! куйлер туршде бипнетш энцефалопатия;
4) айкын бипнетш кимыл, сойлеу жэне психикалык бузылыстары (олигофрения, эпилепсия, удемел! гидроцефалия, т.б.) бар нерв жуйес! закымдануыныц орескел органикалык турй
9.2. ¥рык пен нэресте гипоксиясы
¥рык пен нэресте гипоксиясы (асфиксиясы) — отгеп енушщ шугыл токталуы немесе оныц б1рнеше рет шектелуц сонымен катар организмге KOMip кышкыл газы мен баска да зат алмасу кез!нде толык тозык-
235
паган ешмдердщ артык жиналуынан пайда болатын кэп сатылы курдел! урд1с.
Асфиксияга себеппл болатын факторлар - урык миыныц аурулары мен даму кемштпт, олар асфиксиямен тутандардын 25—27%-ында байкалады. Кобшесе асфиксия ананьщ ауырган кездер^нде, кан кеп кеткенде жэне интоксикацияга байланысты оный организмшде оттс-пнщ жетшпеушиппнен пайда болады. Ол сонымен катар кшдж тамырларында кан айналымынын шектелушен немесе жатыр-шарана кан айналымы езгерушен урыктыц оттепмен камтамасыз етйлушщ (оксигепсацияныц) бузылуына байланысты.
Гипоксия (асфиксия) даму механизм!не сэйкес б1рнеше турлерге белшедй
1) гипоксия — ofreri жетю.зшужщ шектелу! немесе онын кенеттен токтап калуы (аноксия);
2) гипоксемия - тыныс агзалары жуйес! ауруларыныц эсер!;
3) циркуляторлык ~ кан айналымы бузылуыныц (дилатация фазасы, вазоконстрикциялар, дистониялар, атониялар) ми тамырларындагы веналык ipKuiicneH (токтап калу) кабаттасуы;
4) тканьдпс — клеткалардыц канмен жеткззитген оттени пайдалану мумкйццпнен айырылуынан тканый к тотыгу урдюшщ бузылуы.
Алдын ала жэне босанган кезде удей тусетш гипоксия тыныс орта-лыгын т1Т1ркенд1ред! де, нэрестеде дем алу кимылдары пайда болады. Олар урыктыц айналасындагы сумей туншыгуына, тыныс жолдарыньщ бггелуше жэне тынысыньщ токтап кдлуына себеп болады.
Аса катты туншыккавда шала туган нэрестелерде ете жю байкалып, калпына келе алмайтын метаболикалык кышкылдану пайда болады. Аса айкын бийнетш метаболикалык кышкылдану тыныс алу токтауына экелш согады.
Тыныс токтап калуы мен туншьну пайда болуына, дами бастаган ацидозга Караганда, рефлекса! к асерлер мен циркуляторлык бузылым-„ дардыц ыкпалы куптрек болады. Дегенмен, тканьнщ гипоксияг\ алгашкы реакциясы биохимиялык децгейде болады.
Гипоксия тыныстык ферментгерд! — скуциндегидрогеназаны, фла-виндык ферментгердц цитохромоксидазаны закымдайды. Гипоксия жагдайына бей!мделу механизмдершщ непзт - анаэробтык гликолиз гипоксияньщ ауыр туршде айтарлыктай мелшерде энергиямен камтамасыз ете алмайды. Оныц устгне гликолиздщ ен соцгы ешм1 - лактат-тын коп жиналуы бул энергетикалык жолды Texeyi мумкш, соныц салдарынан ми ткашндс макроэргпк курылымдар молшер! азайып, нейрондардьщ митохондрияларында тотыктыра фосфорландыру
236
фазалары бузылады. Сонымен катар зат алмасу пронесшде уытты ошмдердш жиылуы басталады, олар мидын клнуше ыкпал жасайды.
Асфиксия кезшде кушейген протеолиз мочевина куралу функциясы бузылган жагдайда нэрестелерде нейротоксикозбен, комамен жэне мидын iciHyiMeH кабаттасатын гипераммонийемия пайда болуына себешш болады.
Мидын icinyine кан мен ми-жулын суйыгында осмосты айтарлыктай озгертепн электролит жэне баска да зат алмасу бузылымдары, тканьдпс курылымдагы осмостык традиентпц жогарылауы, сонымен катар клет-кадагы лецитиннщ азаюы эсер етедг
Патологиялык езгерютер асфиксияньщ себептер!мен катар, оттеп жеткгикслзднт мен ткань тынысыныц бузылуынан да болатындыгын ескерген жон.
Кейшп деректерге Караганда, гипоксиядан зардап шеккен нэрестелерде ферментпк реакциялардын темендеут мен басылуы жагдайында аралык косылыстар (диещцк коньюгаттар) мен шиффтык непздер фракцияларыныц кебекймен бипнетш липидтердщ еркш-радикалдык каркыны артады.
Оттеп жетюп сушив п ми кан тамырларыныц жумсаруы, мидыц iciHyi жэне микрогеморрагиялар пайда болуына ыкпалын типзедх, олар кейшнен ми тканшдеп ауыр дегенератив'пк озгерютерге себеп болады.
Асфиксия нэрестелердщ 4—6 %-да байкалады.
Асфиксия — полиэтиологиялык синдром. ¥рык гипоксиясы ko6i-несе босану кезшде немесе туысымен пайда болатын нэресте асфик-сиясымен кабаттасады. Косарласкан пре- жэне перинаталдык гипоксия , кобшесе урык организмше Kayin тугызып, перинаталдык олш-жтмнщ непзп себебт болады.
Нэрестелерде кок (asphyxia livida) жэне кукыл немесе ак (asphyxia . pallida) асфиксия ажыратылады, олардыц 6ip Typi екшиисше ауыспаса да, патогенез! мен клиникасында ерекшеленед!.
& Ак асфиксия К1нд1к бау тускенде, кысылганда жэне шарана уакытынан бурын белшгенде, т.б. жагдайларда шугыл оттеп жепспеушен пайда болады. Оныц клиникасында урык журек согысыныц баяу-лауы немесе аритмия, журек у Hi бэсеццеуц жабысып калган клади: бау тамырларыныц сокпауы жоне артерия кысымыныц томендеуа аркылы бипнетш шок типтес шугыл гемодинамикалык бузылымдар басым болады.
Кок асфиксия нэрестеде оттеп xericneyi мен KOMip кышкылы газыныц артык болуына байланысты. Мундайда журек согу жиипп баяулайды, журек yui ете айкын, артериялык кысым калыпты жагдай-
237
дагы ауытку дещешнде, к1нд!к баудьщ тышздыгы мен оньщ пульса-циясы онша озгермейла. Оньщ пайда болуы мен удеу каркыны босендеу.
9.3. Босану кезщцеп бас суйек-ми жаракаттануы
Босану кезщцеп бас суйек-ми жаракаттануы - босану урдклнде механикалык факторлардын осершен мидыц кысылуы, мылжалануы жэне тканьдершщ жыртылуы.
Босану кезшдеп бас суйек-ми жаракатгануына босану жолдары мен нересте басы колемщщ сойкесаздш. нересте орныньщ ауыткуы, каганак суыньщ ерте жэне оте каркынды агуы немесе аспапты теттк-терд1 колдану аркылы узак босану ypnici эсер етед!.
Босану кезщчеп толгак аралыктарындагы тыныштык мерзтмшщ к искал ы гы нерестенщ корганыс куштерж азайтып, кажетп бе Й1 мд ему кезещнен айырады. Мундайда кыска толгак кезец! каркыныньщ шамадан тыс кушекм ми курылымдарынын, тамырларыныц жэне кабыктарынын калыпты жагдайдагы мумкшджтержен б!рнеше есе асып туседь Жатыр iuri мен атмосфералык кысым арасындагы айырма-шылык та аса мацызды компонент болып есептеледк Жатыр ацкасы ашылган жагында нересте басыныц сулжше кадалып орныккан кезеншдеп кысымныц азаюы тамырларды канга толтырумен катар, олардын периваскулярлык iciHin закымдануына, басында канды !с!к пайда болуына ыкпал жасайды. Сонымен катар ми мен оньщ кабыктарына ipKuiin кан куйылады.
¥рыкты шыгарушы куштердщ экзогенднс. эсерлер! мен босану жол-дарындагы кедерплерге, ocipece олардыц сойкесс!зд!лшне бас суйек, ми жэне цан мен ликвор айналысын камтамасыз ететщ жуйелер оте катгы ушырайды. Босану урдкл кезщцеп бас суйек ппшнпйц езгеру! ми баганы курылы.мдарыныц ыгысуы мен закымдануына экелш ч согады. Бас суйек катпары ыгысуы мидыц капы кабыгы дубли катура-\. сыныц жарылуына, синустардыц (койнаулардьщ). кан тамырларыныц закымдануына жэне бас суйек куысына кан куйылуына себеп болады.
Жаракатгандырушы факгорлардыц осершен ми тканыцк курылым-дарыныц орныкты жэне жалпы реактивпк езгерктер! пайда болады. Женит жаракатганудан болатын морфологиялык езгертстер шамалы немесе болмайды. Жаракаттанудыц орташа, ocipece аса ауыр туртнде койнаулардьщ жыртылуы, кан тамырларыныц жарылуынан кан куйылу жэне канды iciK пайда болуымен катар, ми улпасында аздаган дистрофиялар немесе Tiirri айкын бипнетш некроздар болуы ыктимал.
Тшелей закымданган аймакта некроз бен канды былбыраулар пайда болады. К,ан тамырлары кабыргасы курылымыныц бузылуы мен оныц кабаттарыныц ыдырауы тамыр сацылауын бггеп, ipi бассейннщ корек-тенуш токтатады да, ишемия мен некроз пайда болуына ыкпал жасайды. Аневризмалар пайда болуы да мумкш.
Кершшес кабатгарда дистрофиялык озгерютер, макроциркуляция бузылыстары, диапедезд!к (сузите) кан куйылу жоне ici i гул ер, ал одан аулак бол!ктерде — нейрондардыц кайта калпына келетш дистрофиялык oarepicTepi, вазомоторлык бузылымдар жоне аздаган iciny кубы-лыстары кор in ед i. Кейде некрозбен аякталатын бас суйектщ согылган жагына карсы тусындагы ми бел1ктершде ед оу ip озгерютер битшедк
9.4. Мидыц перинаталдык закымдануларыныц клиникасы
Нэресте миыныц закымдануы непзшен бхрнеше факторлардыц, оныц шпнде ocipece гипоксия мен туу кезшдеп жаракаттар осершен пайда болады. Ол перинаталдык энцефалопатияныц непзп себебш аныктауды киындатады. Мундай жагдайда диагнозда 6ip немесе екл этиологиялык факгорды (мысалы, гипоксиялы-жаракаттык) корсет-кен дурыс.
Нэрестеде туу кезгндеп жоне жатыр шпндеп колайсыз жагдайлар осершен нерв жуйесг закымдану симптомдарыныц бипнбеу! олардыц кейшп кезенде пайда болмайтыцдыгына непз бола алмайды.
Баланыц келешектеп дамуында закымдандыру ауыртпалыгы, патологиялык урд1сттц орналасуы, неврологиялык керпйстердг дол кезтцде аныктау жоне оларды емдеу мацызды роль аткарады.
Норестеде неврологиялык керппстердщ айкындык дорежесш аныктау мен багалауда анамнез кемепмен алынган деректердщ мацызы ете зор. K,ayiiiTi факгорларды жан-жакты талдау урыктыц калыптасу ^агдайлары, ми бузылымдарыныц сипаты мен ауыртпалыгы туралы кажетп тушшктер бередт
Шугыл кезец! уш клиникалык кезенге болшедг жецы, орташа жоне ауыр.
Перинаталдык энцефалопатияныц жеци mypi эдетте перинаталдык кезецнщ колайлы етутмен сипатталады. Асфиксия Mep3iMi кыска (5 минутка дейш) болады. Нэрестенщ Tepici кегиццрлентен, орта дец-гейдеп тахикардия байкалады. Нерв жуйесшщ функционалдык бузылымдары рефлекспк козудыц удеу!мен отедц ол непзшен кан мен ликвор агымыньщ эткшцй бузылуына байланысты жоне 2—4 жума
239
пшнде жок, болып кетедт Булардыц пайда болуына босану кезшдеп стреспен кабатгаскан кыска мерзьмд! гипоксия эсер етедг
Перинаталдык энцефалопатияныц орташа ауыр mypi эдетге порее-тедеп узагырак асфиксияга (7—15 мин.) байланысты пайда болады. Анти- жэне интернаталдык кезецдерд! талдаганда, ана жуктипгшщ жщ ауырлауы (шиеленкл), кейб!р жагдайларда нэрестенщ акушерок аспап-тардыц (кыскаш, вакуум-эксикатор) кемепмен туылганы аныкталады.
Бул турдщ клиникасында жалпы жабырканушылык пен гипертензиялы-гидроцефалдык синдром басым болады. Tepici кегиццрленген, тахикардия брадикардияга ауысады. Журек yni бэсец. Тыныстану ритмшод бузылуы жи! байкалады.
Ошактык неврологиялык симптомдар туа бпкен рефлекстердщ жойылуы, жекелеген бас суйек-ми нервтершщ закымдану белплер!, булшык ет тонусыныц асимметриясы туршде б!лшу1 мумкш. Алгашкы 7—10 кунде жэне одан да узак мерз!мде озд!гшен кимылдау белсендипп байкалмайды. Алгашкы 5—7 кун бойы кыска мер31мд! полиморфты (эр турл!) cipecne устамалар болуы мумкш.
Мидыц периваскулярлык жэне клеткалараралыц гсшушен болатын шугыл кезецнщ клиникалык KopinicTepi орта ауыртпалыктагы наукастарда 1,5—2 айга дейш жэне одан opi де сакталуы мумкш. Олар кебшесе ми жулын суйытыныц болшу! мен Kepi cinyiniH, бузылуымен кабаттасады.
Перинаталдык энцефалопатияныц ауыр туршде прекомалык жэне комалык жагдайлар басым. Олардыц ауыртпалык децгей! iciny пайда болатын анта-, интра- жэне постнаталдык гипоксияга байланысты.
Перинаталдык энцефалопатияныц бул туршде гипоксияныц ык-палы аса колемд! кан куйылуга себеппп болатын механикалык эсер-лермен кабаттасады. Кебшесе уытты-инфекциялык жене баска да эсерлер пренаталдык аскынуга соктырады.
Туа салысымен солгындык, адинамия, дауыс олс!зд!п немесе оныц жоцтыгы аныкталады. Туа бпкен рефлекстер, оныц iininjje ему мен жутыну ете томендеген немесе 10—15 кун бойы бшнбейдк Коз карашыгы тарылган, анизокория болуы мумкш. Олардыц жарыкка реакциясы солгын немесе болмайды. Кобшесе сыртка карай кылилану, ым булшык еттершщ орталыктан немесе босац салдануы, келденец немесе пк нистагм байкалады. Спцрлпс рефлекстер бипнбейд!.
Tepici кегиццрленген. Дем алые ритм! калпында, б!рак жи! токтап калуы мумкш. Тамыр согуы баяуланган, ритм! бузылган, журек yni бэсец. Артериялык кысым томендеген. Cipecy нышаны басым, кдйталай беретш курыспа устамалар байкалады.
240
Ауру жагдайыныц ауыртпалыгы мига кец жайылган iciny, ми кемкппне байланысты бас суйек куысына жш кан куйылу аркылы айкынд алады.
Аскынган босану кезшде ауыр гипоксия немесе субтенториалдык кан куйылудан болатын тор кабык асты кещстшше кан куйылу, сонымен катар осындайда удей тусетш гематома ©Mip суруге кажетп функциялар бузылуымен косарласатын ми баганы кысылымы мен ыгысуы симптомдарыныц пайда болуына ыкпал жасайды.
Гипоксиялык жэне ми жаракаттануыныц жец!л жэне орташа ауыр турлер!мсн зардаптанган нэрестелерде аурудыц калыптасу кезещнде бузылган функциялар реттелу! мумкш. Дегенмен постнаталдык кезенде неврастения синдромы туршде жш керпйс беретш, функциялардыц калпына келмеу жайлары жш болып турады. Ол жаца курылымдардыц жетигу! мен кызмстшщ басталуына жэне мидыц ти!ст! кубылыстарды ажырата биту касиетшщ калыптасуына байланысты. Эрмен карай организмге жогары талап койыла бастайды. Мундайда бешмдеу мумкшдйл шекгелш, кажыгыштык пайда болады да, эр турл! уытгану-лар мен инфекциялык ауруларга душар кылуы мумкш.
Калыптасу кезещнде церебрастениялык синдром, вегетативт!-висцералдык дисфункциялар, кимыл бузылыстары, эпилепсия тэр!эд! жэне гидроцефалдык синдромдар, психомоторлык пен сейлеушщ кешеушдеу синдромы байкалады.
Церебрастениялык синдром перинаталдык энцефалопатияныц жещл тур1мен ауыратын балаларга тэн. Кдлыпты психикалык жэне физика-лык даму жагдайында коршаган ортаныц керу, есту жэне жанасу анализаторына эсер етушен болатын сез!мд!л!к тураксыздыгы мен кимыл мазасыздыгы пайда болады. Сонымен катар туа бгткен рефлекстер кушекл, ездйтнен болатын Моро рефлекс!, анда-санда усак ампли-тудалык д!р!л, успрт кыска уйкы байкалады.
Церебрастениялык синдромныц клиникалык KopiHicrepi интерку-^ентпк аурулар, жаракатгар, вакцинациялар жэне эр турл! куйзелютпс жагдайлар эсершен кушейед!.
Вегетативтьвисцералдык дисфункция синдромы — жогаргы вегета-тивт!к курылымдардыц журек-тамыр жуйес! мен iund агзалардыц кызметш ретгеуш! эсершщ бузылу кершютер!.
Клиникалык корш!сшде вегетативт!-тамырлык бузылымдар (еткшш! когиццрлену, тахикардия, брадикардия мен брадипноэ, кейде апноэ устамаларына ауысатын тахикардия, тахипноэ, температура ретгелушщ бузылуы), ултабар-ппекдискенезиялары (пилороспазм, толки жиы-
241
рылу (перистальтика) кушекй, пптщ шуркырауы, ini журмеу, кусу, локсу) байкалады.
fyiMbin бузылымдары синдромы кимыл белсендипгппц кушекл немесе элс!реу1, моно- немесе гемипарез (сирепрек тетрапарез), гиперкинездер туршде сипатталады. Мишык немесе жулынныц алдыцгы муй!здер! закымданганда, булшык ет тонусы темендейд!, ал ми кыртысындагы пирамидалык клеткалар закымданса, булшык ет тонусы жогарылайды.
Туа бипнетш рефлекстер эдетген тыс озгередг Мысалы, ему жене жутыну рефлекстер! томендейд! де, оралдык, Робинзон, Бабкин жэне мойын-тоникалык рефлекстер кушейедг Ал кейпйрек соцгылардыц Kepi дамуы кццредъ
Электромиографиялык, тексертстер патологиялык ошактыц орнала-суын аныктаумен катар, бшшбейпн клиникалык (субклиникалык) белплерд! табуга жэрдемдеседь
К,имыл адинамиясы, булшык ет гипотониясы, ему мен жутыну кабшетшщ болмауы, мойын-шуйде рефлексппц ертерек 6ijiinyi мен узак уакыт Kvjipyi аса колайсыз болжам белплерше жатады.
Эпилепсия тэрцщ синдром абсанс тигт, парциалдык, пропульсивпк, ретропульсивттк усак устамалардан таралган тоникалы-клоникалык полиморфты cipecne-курыспалармен бшнед! де, гемодинамикалык бузылымдар жойылып, ми icinyi мен бас суйек куысы гипертензиясы тынышталган кезде тыйылуы мумкш. Кобшесе шугыл кезенде тыйыл-ганымен, эр турл! факторлар эсершен устамалар 1,5—2 айдан кейш, кейде одан да кеш кайта пайда болады. Keft6ip жагдайларда ишемия, некроз, кан куйылу ошактары жэне олардыц трансформациялануы (cnrepyi) болса, бул синдром эуел бастан курделшенш, жиипп мен ауыртпалыгы удейд! де, прогредиентпк турде дамиды.
Устамалардьщ эпилепсиялык сипаты электроэнцефалограммада жекелеген жэне топталган cyftip толкындар мен жогары амплитуу далык толкындар серияларыныц устамалы бурк езуомен кдбатгас шыц-толкын жиынтыгыньщ таралган гиперсинхрондык биопотенциалдары пайда болуымен дэлелденедг
Гидроцефалдык синдром ашык сырткы гидроцефалия туршде болуы мумкш. 1шю гидроцефалия жш микроцефалиямен косарланады жэне мундайда бас суйек куысы кысымы жогарыламайды. Оны аныктауга трансиллюминация, эхоэнцефалография жэне пневмоэнцефалография, ми КТ-ы жэне МРТ-ы кемектеседа.
242
Бас шецбершщ жылдам жэне едэу!р улгаюы, сонымен катар гидроцефалияньщ макроцефалиямен косарлануыныц дамуы жешнде колайсыз болжам жасауга мэжбур етедь
Психомоторлык жэне сойлей бастау урдюшщ кешну синдромы журш-туру жэне психикалык, сонымен катар сейлей бастау жэне сэйлеу дамуы бузылыстарымен сипатталады.
Журш-туру кабитет! бузылганда басын устауы, аунап-кунау, отыру, туру жэне журу балада калыпты жагдайдан кеш басталады, ал психи-калык дамуы кццргенде кезбен карауы мен ойыншыктарга назар аударуы кемидо, узак уакыт анасын танымайды жэне сырткы эсерлерщ ажырата алмайды.
Сэйлей бастау мен сэйлеу дамуыньщ бузылымдары шыр erin дыбыс шыгару солгындьп ы немесе оныц болмауы, сэйлеу даму кезецдер! мен каркыны (дыбыс шыгаруыныц к!д!ру!, алалия, дизартрия, т.б.) бузылуымен битшед!.
Психикалык дамудыц узак уакыт Kemiryi аурудыц келешеп туралы ец колайсыз болжам жасауга мэжбур етедг
К,алыпка келу кезещнщ жогарыда келпрЁпген синдромдары эр турл! децгейде жэне узактыкта болады жэне ол мидыц закымдану дэрежесшщ ауыртпалыгы мен смд!к шаралардыц дер кез!нде дурыс колданылуына байланысты.
9.5. Мидыц перинаталдык патологиясын емдеу
Аурудыц шугыл кезещнде нэрестелерд! емдеу тэсЬп мен оныц колем! ми закымдануынын дэрежесше байланысты аныкталады.
Женит дэрежеде ауырган нэрестелерге сакдандыру торттб! мен кджетп кут!м уйымдастыру керек. Ол уппн ем шаралары ретшде ситтиик ертндитер (4 % гидрокарбонат ертндкй мен 5 % глюкоза ертщцсш jtH бэлш, шай касыктан кунше 3 рет), К витамин! (0,003 г-нан кунше 2 рет), В витамин! (0,002 мг-нан кунше 2—3 рет), 5—10 % кальций хлорид! ергпндгс! (кунше 3 рет 3—5 мл-ден iniy), бромидтер (кунше 3 рет шэй касыктан 1% натрий бромид ергпндкл), фенобарбитал (0,001 г/кг дене салмагына кунше 2 рет) колданылады.
Закымданудьщ орташа ауырлыгымен наукастанган нэрестелерге гипоксияны жою шараларымен катар, гемостатикалык препараттар: рутин (0,005 г-нан кунше 2—3 рет), викасол (0,002 г-нан кунше 2 рет), 10 % кальций хлорид! немесе кальций глюконаты (3—5 мл-ден кушне 3 рет) тагайындалады. Метаболдык ацидозды жою ушш 4 %
243
натрий гидрокарбонаты венага жберитедт Оныц тихст! мелшерх мына темендегх формула аркылы есептеледЁ
4 % сртндшщ баланыц дене “Микро а струп”
миллиметрл!к салмагы (кг) аппаратымен
олшем! -- ------------X аныкталган
3 непздщ (BE) дефицит!
Сиггипк препаратгар кышкыл-curri жагдайы, кандагы электролиттер жэне плазманьщ осмостык кысымы бакылауы негхзщде тагайындалады.
Гипертензиялы-гидроцефалдык синдромды емдеу ушш сусыздан-дыратын ем (1—3 мг/кг дене салмагына тэулптне 2—3 рет фуросемид iiny, 1 кг дене салмагына 25 %-дык 0,2—0,3 мл сульфатты магний ерЫндхсх 5 кун бойы булшык етке жхберхледх, ал iciHy-гипотензиялык кубылыстар катгы удегенде фуросемидп 0,001 г/кг дене салмагына таулпзне 2—3 рет 4—5 кун бойы кунше 2 рет 1 таблетка панангинмен немесе кунше 1—2 рет 5 % ацетат калиймен коса булшык етке жлберу) колданылады. 1сшу-геморрагиялык синдром жагдайында фуросемида! осмостык диуретиктермен бхрге тагайындау керек.
Инфузиялык терапия кезшде (ГОМК, реополиглюкин) бикарбонат натрийдщ мэлшерш 2 есе азайту кажет.
Мидыц ауыр закымдануын емдеу ушш тыныштык сактау жэне баска муз кою керек. Сонымен катар, гемостатикалык терапия ретшде 4—5 кун бойы булшык етке кунше 0,3 мл-ден 2 рет 1% викасол ер!тшд!сх ж!бер!ледх жэне жогарыда аталган баска да препаратгар колданылады.
Дегидратациялык ем 1 кг дене салмагына 0,5—1,5 г магнитолды теулшне натрий хлорщцнщ изотониялык ертндюше немесе 5 % глюкоза ертшйсше тамшылатып араластырып, венага жхберу, 1 кг дене салмагына 0,001 г фуросемидт! булшык етке ж!беру, кунше 2 рет 1 таблеткадан пангангинд! !шк!зу аркылы журпзшедь
Уытсыздандыру (дезинтоксикациялау) максатында венага кунше 10—15 мл гемодез (1 кг дене салмагына), плазма (5—10 мл/кг дене салмагына), 100—150 г ГОМК, оган коса 4% натрий бикарбонат epmxmici (баланьщ салмагына сэйкес), 10 % глюкоза ертндюх инсулинмен (глюкозаныц 3—4 г кургац затына 1 б!рл!к), Рингер ерхтщгцс!, плазманьщ гипертониялык ертндхсх (5—10 мл/кг дене салмагына) 5 %-дык 1 мл С витамин! ергшццсхмен бхрге жхберихед!. Аталмыш дэршерд! б!р хзбен кшд!к бау венасына туракты катетер аркылы жхбе-редл Инфузиялык емд! 4—5 % гидрокарбонат натрий ергпщцсшен
244
бастаган жен. Суйыктыктьщ барлык MOJiuiepi баланыц дене салмагына сэйкес 90-140 мл-Д1 курайды.
Артерия кысымы темендеу!мен кабаттас буйрек уст: безппц жепм-chairi пайда болганда, инфузиялык еммен катар, булшык етке немесе венага тэултне 2—3 рет глюкозамен 6ipre гидрокортизон (5—10 мг/кг дене салмагына) колданылады. Одан opi кажет болса, преднизолон (5 мг/кг дене салмагына) 7—10 кун бойы калий препараттарымен коса тагайындалады.
К,ан тамырлары тезхмдшген арттыру, периваскулярлык icinyai азайтып, тканьдш тынысты терецдету ушш 10-20 % глюкоза epirinaici косылган 5 % аскорбин кышкылы ертщцсш 1 мл-ден кунше 6ip рет, 15-20 мл 3—4 г глюкозаныц к¥Р?аК затына косылган 1 б1рл1к инсулинд!, кокарбокс ил азаны 0,025—0,5 г-нан (соцгысын абайлап) венага жтбередг
Крзу жэне курыспа устамалар болганда дегидратациялык емге косымша фенобарбитал (0,001 г/кг салмагына кунше 2—3 рет), 0,25 % аминазин ершндклн тэулшне (2—4 г/кг дене салмагына) булшык етке 0,25 % новокаин ертндклмен (5 мл) коса 3-5 кун бойы жхбередг
Тыныстану жеттмйзщпмен куресу ушш, шырышты сорып алганнан кейш, нэрестеге ауа мен оттегт коспасын (1:1) беретш маска кемепмен екпешц жасанды вентиляциясын жасау керек. Дем алу ауырлаганда немесе маска аркылы ж1беритген отгегщен нэтиже болмаган жагдайда, интубациямен трахеяны босатканнан кейш, аппараттык жасанды дем алу усынылады. Кобшесе “Вита-Г’ аппараты колданылады. Bip мез-плде к1нд!к бауы венасына 4—5 % гидрокарбонат натрий ертщцсш 10—25 мл молшершдс ж!бередЁ
Гипертермия болган жагдайда бас пен санныц ipi кан тамырларына муз кояды. Оныц тшмдшшн арттыру максатында 6ip мезплде булшык етке 4 % амидопирин ерггщщсш (0,1 мл/кг дене салмагына), 1 жаста-гыларга 50 %-дык 0,1 мл анальгин ертщцсш, 4°С-ка дейш суытылган 20 % глюкоза ертщцсш жлбередь
Тыныстану бузылуы, оныц ритмшщ терецдш мен жиЬпгппц езге-pyi, апноэ устамалары жэне когиццрлену аркылы бипнетш екшшипк туншыгу (асфиксия) пайда болган жагдайда баланы отгеп палатасына орналастырады. Сонымен 6ipre булшык етке 0,1—0,2 мл этамизолдыц 1,5 % ертндкл кунше 2—4 рет ж^береледц Ол аса пайдалы аналге-тиктердщ 6ipi ретшде тыныс жэне вазомоторлык орталыктарды ширыктырады. Журек кызметш жаксарту максатында 0,06 % корг-ликон ертшцан 0,1 мл-ден венага (оны тамшылаткышка косуга да болады) ж!берьтед1.
245
Жург!з!лген каркынды емд!к шараларга карамастан, баланын жагдайы оцалмаса, ми icinyi удей туссе (курысу устамалары, кома) 1,5—2 сагат бойы краниоцеребральдык гипотермияны колдану керек. Гипотермия журпзу алдында ГОМК (100—150 мг/кг дене салмагына) жэне дроперидол (0,5 мг/кг дене салмагына) (олар бурын крлданыл-маган жагдайда) усынылады.
Тор кабык асты кешспгше кан куйылганда бактериялык инфекция косарлануыныц алдын алу ушш белсенд! гомеостаздык терапиямен Коса антибиотиктер (булшык етке пенициллин — 2 000 000 б!рл!к/кг дене салмагына тоулйше немесе жартылай синтетикалык осы мел-шерде) тагайындалады.
Босану урд!с!нде бас суйек-миы жаракаттанган нэрестелсрдщ бузылган функцияларын калпына келпруд! тездету уппн ауру басталганнан 3-4 апта еткеннен кейш емд!к шаралар катарында булшык етке 5 %-дык 0,5 мг В, витамин!, кажет болса 50(Умкг BJ2 витамин!, сонымен катар 0,5—1 мл церебролизин (барлыгы 30 инъекция) xi6epi-леда. Цсребролизинд! курысу устамалары мен гидроцефалдык синдром-да колдануга болмайды.
Репарация (б!те бастаган) кезенде закымданган тканьдеп трофи-калык функцияларды калпына келпру максатында 0,25—0,5 мг метионинмен бтрге кунше 2—3 рет 0,1 г-нан плуге глутамин кыш-Кылы, венага тамшылатуга 1-2 мл актовегин, сонымен катар кунше 2 рет 1 таблеткадан аминалон тагайындалады.
Аноболдык осерл! стимуляторлардан (шираткыштардан) ретоболил (0,5—1 мг/кг дене салмагына, айына 3-5 рет), неробол (0,05-0,1 мг/кг дене салмагына, кушне 2 рет 1 ай бойы) тагайындалады. Жагымды трофикалык эсер беретш дэр! репнде апилак 0,025-0,05 г-нан кунше 3 рет (6ip дуркшге 7—14 кун) колданылады.
Нерв-рефлекспк кызмет аса ширыкканда жэне курыспалы устамалар болганда, дегидратациялык еммен катар, баланын сез!мдипг! ' мен кимылдык козу устамаларын тежейтш препараттар — нитразепам (эуноктин, диазепам) кушне 1 рет 1 таблеткадан колданылады. Сонымен катар фенобарбитал, дилактин, т.б. седативпк препараттар тагайындалады.
Калыпка келу кезещнде жалпы тозитдиикт! ширыктыру мен трофикалык функцияларды кушейту уппн кан, плазма, гемодез куйылады. Аллергиялык реакциялардыц алдын алу максатында булшык етке 1 %-дык 1 мл димедрол ер!т!нд!с!, 10 %-дык 1 мл хлорлы кальций венага трансфузия (кан кую) алдында колданылады.
246
Сепсистёк аскыну пайда болганда коп тарамды ocepi бар антибиотиктер (тетраолеан, цепорин, ампициллин, оксациллин, линко-мицин) пайдаланылады.
Калыпка келтёру терапиясы комплексене емдёк гимнастика мен укалауды да кёрпзу керек. Олар кан тамырлар тонусын калпына келтёруге, зат алмасу урдёстсрш реттеуге жэне организмнщ реактив-тёлёгён артгыруга ыкпалын тигёзедё. Аталган емдёк шаралар нерв жуйес! закымданган нэрестелерге туганынан 10—12 кун откенде тагайындалады. Массаж бен емдёк гимнастиканы ер турлё физиотера-пиялык эдёстермен 6ipre колданган жон. Артикуляциянын, (дыбыс шыгару) кёдёруё мен сейлеу бузылымдарынын алдын алу ушён логопедиялык жэрдем корсету туралы мэселенё де ескерген жон.
Алдын алу (профилактика). Нерв жуйесшщ перинаталдык закымдануынын алдын алу шаралары болашак аналардыц денсаулыгын коргауга, жуктёлёк отуён бакылауга, калпына келтёру емдёк шараларын толык жетёлдёруге багытталады. К,ауёптё топтагы нэрестелердё куту тактикасына ерекше назар аудару керек.
247
ОНЫНШЫ ТАРАУ
БАЛАЛАРДЫЦ ЦЕРЕБРАЛДЫК САЛДАРЫ (БАЛАЛАРДЫЦ РЕЗИДУАЛЬДЬЩ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯСЫ)
Балалардыц церебралдык салдануы — кимыл, психикалык, бузылуларыныц жэне сэйлеулершщ бузылуы нын эр алуан турлершен бипнетш мидын полиэтиологиялык ауруы. Ол жатыр шпнде жеплу кезещнде, босану кезшде немесе туганнан кейш пайда болады. Мидыц закымдануы урык дамуыныц ец ерте кезецшде, оныц морфологиялык жэне функционалдык толыгуы кезшде пайда болады.
Баланыц церебралдык сал ауруыныц алгашкы клиникалык корппсш 1861 жылы агылшын хирург! Вильям Литтл сипаттап жазган. Ауру перинаталдык кезенде басталып, коп жылга, кейде охпрдщ сонына дейш созылады.
10.1. Этиологиясы мен патогенез!
Патологиялык урдоспц басталуына байланысты балада сал ауруыныц пайда болуы мен дамуына ыкпал жасайтын факторлар уш топка белшедг босануга дейшп, босану кезшдеп жэне босанганнан кейшп.
I. Босануга дейшп факторлар (жатыр iiniwie немесе туа пайда ' болатын): 1
1) кан куйылу, журек-кан тамыр жепмбздш, жукших кезшдеп токсикоз, инфекциялык аурулар, т.б. эсершен урыккд отгепнш жетю-лга жетюзшмеушен болатын гипоксия;
2) зиянды экзо- жэне эндогендпс факторлар (дэрьдэрмектер, ocipece антибиотиктер, сульфамидтер, ПАСК, т.б., зат алмасу бузылуы жэне ананыц баска да аурулары, жукп ананыц дурыс тамактанбауы, инфекциялар, экес! мен анасыныц созылмалы алкоголизмге ушырауы, анасыныц немесе экесшщ созылмалы аурулары, радиация);
248
3) резус-фактор.
II. Босану кезшдеп (наталдык.) факторлар (босану кезшдеп жаракдт-тану жэне туу кез!ндег! асфиксия).
III. Босанганнан кейшп (постнаталдык) факторлар. Булар барлык факторлардыц 10—15 %-ын курайды. Бул кезенде баланыц церебралдык салдануына параинфекциялык энцефалопатиялар аса жи! эсер етедг
Сонымен, баланыц церебралдык сал ауруыныц этиологиясында урыкка эсер ететш эр турл! зиянды факторлар, асфиксия жэне туу кезшдеп жаракаттану мацызды роль аткарады. Асфиксия жэне кан куйылуымен косарланатын туу кезшдеп жаракаттыц пайда болуы кан тамыр жуйесшщ мумкшшиппнен айырылуы мен фибринген азайгандыктан кан уйыгыштыгыныц темендеуше байланысты.
Мидагы деструктивп-атрофиялык кемшнпктер нерв жуйес!ндег! аутоиммундык урд^стер эсершен пайда болуы мумкш. Олардыц патогенез!нде инфекциялар, уытгы-аллергиялык реакциялар ерекше орын алады.
Мидыц жатыр ишнде закымдануы АВО жуйес! бойынша ана мен урык каныныц сэйкесс!зд!гше, ана коректснушщ бузылуына, экстра-гениталдык ауруларга, алкоголизмге, дэр!л1к жэне баска уытгануларга байланысты болуы мумкш. Мундай жагдайда некроздык жэне атрофиялык урд!стерге себеп болатын жатыр iini мен туу кез!ндеп асфиксия, бас-суйек-ми жаракатгануы, катты кабык астына, тор кабык асты кецкпгше жэне мига кан куйылу жш болып турады. Жатыр ипшдсл гипоксия туу кезшдеп асфиксия мен метаболикалык ацидоз t пайда болуына ыкпал жасауы мумкш.
Нэресте миыныц закымдануы мен баланыц церебралдык салдануына гемолизд!к ауру, диатез (сары аурудыц ауыр турлер!, резус-сэйкесс!зд!к, АВО сэйкесс!зд!к, т.б.) мацызды роль аткарады.
Босану кезшдеп жаракатгануга байланысты ми затындагы озгер1стер Мен ыдырау жаракаттанумен 6ip мезплде басталып, одан эр! б!раз уакытка созылуы мумкш. Вазомоторлык иннервация бузылуыныц ерекше мацызы бар. Ол кейш мидыц ер белптнде курылымдык озгерктер пайда болуына мумкшдак жасайтын гипоксияныц аймактык кубылыстары мен ми кан айналысыныц кайталанатын еткшпп бузылыстарына себепш! болуы ыктимал.
1-3 жастагы балаларда церебралдык салдану эдетте инфекциялык аурулардан, сирепрек жаракаттанудан болады. Мидыц анта- жэне перинаталдык закымдануы, постнаталдыкпен салыстырганда, элде-Кайда жи! байкалады.
249
10.2. Патоморфологиялык езгерхстер
Ми курылымындагы ец ксц таралган озгерктер эмбрионалдык ом^рдщ 3—4 айында — нерв клеткаларыныц аса жогары жетыген кезецшде бблады. Егер ми закымдануы эмбриогенездщ алгашкы кезендервде пайда болса, онда аса каркынды озгер!стер ерте калып-тасатын сопакша мида бийнедд. Ол урыкта ом ip суруге кажетп функциялардыц булшушен баланыц олш цалуына себеп болады.
Эмбрион дамуыныц кейшп кезендершде, ал одан кейш урыкта болатын ми зацымдануыныц сипаты эр турл! функционалдык жуйелерд! ретгеуцп ми курылымдарына зиянды факгорлардын эсер ету каркынына байланысты.
Акыргы 03repicTep жекелеген курылымдар бузылуымен катар, мидыц колем! мен массасыныц кйшрсклмен де бипнедк Баланыц церебралдык салдануына байланысты мидыц мацдай белшнде айкынырак тараган немесе ошактык склероз байкалады. Склерозга ушыраган бэлпстердщ кан тамырларында жш озгер1стер б ini ведь Жалпы жэне шла гидроцефалия кубылыстары да жш пайда болады. Ми картысында пирамидалык клеткалар коб!рек зардап шегедк Мунымен катар тыртыктык озгертстср, кистаныц жумсаруы жэне порэнцефалия да болады.
Жатыр пшцдеп закымдануларда эмбриогенездщ кез келген кезецшде ми кыртысы курылымдары калыптасуыныц кеппгушен агирия, микрогирия, ми кабаттарыныц жукаруы мен дурыс орналаспауы, цитоархитектоникалык ерекшелпстершщ бузылуы, гетеротопия - ак затга сур зат ошакшалары пайда болуына байланысты даму кемюпк-тер! (ми кыртысы агнозиясы) байкалады.
Мидыц жатыр ппшде закымдануына тэн пакты порэнцефалия сильвиев артериясы аркылы канмен камтылатын аймакта жш пайда болады, ол 6ip немесе ею жакты болуы мумкш. Ол ми затынын шуцкырлану KeMicriri репнде кершедт Шун