Высшее профессиональное образование
ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
>1
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
В ТРЕХ ТОМАХ
Под редакцией
А. И. ВОЛОЖИНА,
Г. В. ПОРЯДИНА
том з
Рекомендовано
Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебника для студентов, обучающихся по специальностям:
060101 (040100) «Лечебное дело», 060103 (040200) «Педиатрия».
060104 (040300) «Медико-профилактическое дело», 060105 (040400) «Стоматология»,
060109 (040600) «Сестринское дело», 060112 (040800) «Медицинская биохимия»,
060113 (040900) «Медицинская биофизика», 060114 (041000) «Медицинская кибернетика»
academ’a
Москва
Издательский центр «Академия»
2006
;до-
е. к
-со-
по-
ват-
'НИЯ
;ду-
5ЛЬ-
:ро
<РУ~
ких
яют
>ра-
icme
и я,
1СТВ
на-
ко-
юб-
ИЯ1
•во-
ине
си),
луг
эда;
:ар-
>то-
ная
.ар-
3
УДК 616-092.18(075.8)
ББК 52.5я73
П20
Авторский коллектив:
А. И. Воложин, Г. В. Порядин, В. А. Войнов, Н. Л. Богуш, Ю. В. Грачев, А. Б. Денисов,
Р. А. Дружинина, Д.А. Еникеев, Г.Н. Крыжановский, П. Ф.Литвицкий, А. В. Лихтенштейн,
Н. К. Логинова. [Н. Г!. Лосев',. Л. Н. Осколок, Н. Н. Петрищев, В. А. Румянцев, А. Г. Русанова,
Т. И. Сашк1<на,\~Ю. С. Свердлов], М. Л. Степанян, Г.П. Щелкунова, А. П. Ястребов
Рецензенты:
зав. кафедрой патофизиологии Сибирского государстве иного
медицинского университета, академик РАМН, профессор В.В.Новицкий',
зав. кафедрой патофизиологии Российского университета дружбы народов,
профессор В.А. Фролов
Патофизиология. В 3 т.: учеб, для студ. высш. учеб, заведений / [А. И. Воло-
П20 жин и др. |; под ред. А. И. Воложина, Г. В. Порядина. — Т. 3. — М.: Издатель-
ский центр «Академия», 2006. — 304 с.
ISBN 5-7695-2726-9
В учебнике на современном уровне излагаются основные разделы дисциплины: обшее
учение о болезни, типовые патологические процессы и патофизиология органов и систем.
В 3-м томе учебника рассмотрены вопросы патофизиологии системы крови, внешнего
дыхания, пищеварения, почек, экстремальных и терминальных состояний, а также типо-
вые формы нарушения гомеостаза. Особое внимание уделено патофизиологии сердечно-
сосудистой системы и патологии пародонта.
Для студентов медицинских вузов.
УДК 616-092.18(075.8)
ББК 52.5я73
Оригинал-макет данного издания является собственностью
Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается
ISBN 5-7695-2726-9 (т. 3)
ISBN 5-7695-2724-2
С' Коллектив авторов, 2006
Образовательно-издательский центр «Академия». 2006
С1 Оформление. Издательский центр «Академия», 2006
ГЛАВА 16
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
16.1.	Недостаточность
кровообращения
Сердечно-сосудистая система явля-
ется компонентом системы крово- и
лимфообращения. Последняя, помимо
сердца и сосудов, включает в себя еще
кровь и лимфу. Система крово- и лим-
фообращения —- одна из интегрирую-
щих систем организма. В ней условно
выделяют два звена: центральное и пе-
риферическое.
Центральное кровообращение про-
исходит на уровне сердца, а также
крупных сосудов.
Периферическое кровообращение
(син.: органно-тканевое, местное, ре-
гионарное) происходит в сосудах от-
дельных органов и тканей и обеспе-
чивает ток крови в соответствии с их
постоянно меняющейся функциональ-
ной активностью и уровнем пласти-
ческих процессов.
К периферическому кровообраще-
нию относится также и кровообраще-
ние в сосудах микроциркуляторного
русла, которое включает артериолы,
прекапилляры, капилляры, посткапил-
ляры, венулы и артериоло-венулярные
шунты органов и тканей. В целом функ-
ция этого звена системы кровобраще-
ния заключается в доставке -крови к
тканям, транскапиллярном обмене суб-
стратами метаболизма и его продукта-
ми. кислородом и углекислым газом,
а также транспорте крови от тканей.
Нарушения функции сердца, со-
судистого тонуса или изменения в си-
стеме крови могут привести к недо-
статочности кровообращения, т.е. к
состоянию, при котором сердечно-со-
судистая система не обеспечивает по-
требности тканей и органов в адекват-
ном кровоснабжении.
Недостаточность кровообращения
может возникать в результате следу-
ющих основных причин:
1)	расстройств сердечной деятель-
ности;
2)	нарушений тонуса стенок кро-
веносных сосудов;
3)	изменений массы циркулиру-
ющей крови и/или ее реологических
свойств.
В зависимости от причин выделяют
три вида недостаточности кровообра-
щения.
1.	По компенсированноспш расстройств
функции системы кровообращения:
а)	компенсированная функция,
при которой признаки расстройств
кровообращения выявляются при на-
грузке;
б)	некомпенсированная, при ко-
торой признаки нарушения кровооб-
ращения обнаруживаются в покое.
2.	По остроте развития и течения:
а)	острая недостаточность крово-
обращения, развивающаяся в течение
короткого времени (часы —сутки).
Наиболее частыми причинами могут
служить: острый инфаркт миокарда;
различные варианты острой миокар-
диальной недостаточности; некото-
рые виды аритмии (пароксизмальная
тахикардия, выраженная брадикар-
3
дня, мерцательная аритмия и др.):
шок; острая кровопотеря;
б)	хроническая недостаточность
кровообращения, которая развивает-
ся на протяжении нескольких меся-
цев или лет. Наиболее частыми ее при-
чинами являются: длительно текущие
миокардиты; мпокардиодистрофии;
перикардиты; кардиосклероз; пороки
сердца; гипер- и гипотензивные состо-
яния; анемии; гиперволемии различ-
ного генеза.
3.	По выраженности признаков не-
достаточности кровообращения'.
а)	недостаточность кровообраще-
ния I степени (по классификации
проф. Н.Д.Стражеско и проф. В. X. Ва-
силенко — I стадия, начальная). Она
характеризуется такими признаками,
как снижение фракции выброса; умень-
шение скорости сокращения миокар-
да; одышка; сердцебиение; утомляе-
мость. Эти признаки выявляются при
физической нагрузке и отсутствуют в
покое;
б)	недостаточность кровообраще-
ния IT степени (II стадия, умеренно
или значительно выраженная). Те же
признаки, что в I стадии, обнаружи-
ваются как в покое, так и особенно
при физической нагрузке;
в)	недостаточность кровообраще-
ния III степени (III стадия, конечная).
Стадия характеризуется значительны-
ми нарушениями сердечной деятель-
ности и гемодинамики в покое, а так-
же развитием существенных дистрофи-
ческих и структурных изменений в
органах и тканях.
Несмотря на наметившуюся в по-
следние годы тенденцию к снижению
показателей заболеваемости и смерт-
ности от сердечно-сосудистых заболе-
ваний, они по-прежнему занимают
первое место среди причин инвали-
дизации и гибели современного чело-
века («убийца» № 1). Высокий уровень
заболеваемости и летальности в слу-
чаях болел 1сй сердечно-сосудистой си- ЛЖнМ
стемы в значительной степени опре-
делается широкой распространенно- л|||И|
стью различных форм патологии сер-
дца и прежде всего — ишемической
болезни (ИБС). В промышленно раз- L
витых с транах 15 — 20 % взрослого на- лЯЕЯ
селения страдает ИБС. Последняя в
свою очередь служит причиной вне-
записи смерти у 2/3 пациентов, умер-
шпх от сердечно-сосудистых заболе-
ваний.
При анализе патологических про-
цессов сердечно-сосудистой системы
условно выделяют две группы типо-
вых форм патологии;
1) нарушения центрального крово-
обращения, которые обусловлены рас-
стройством сердечной деятельности и
патологией магистральных сосудов;
2) расстройства периферического
кровообращения, включающие и на-
рушения микроциркуляции.
Большая часть различных патоло-
гичсских процессов, поражающих сер-
дце, относится к трем группам типо-
вых форм патологии (синдромам): ко-
ронарной недостаточности, аритми- ДОИВ
ям, сердечной недостаточности.
16.2. Расстройства
сердечной деятельности 7“’ **
Коронарная
недостаточность	277L7
Коронарная недостаточность (КН) —	,
это типовая форма патологии сердца. .
характеризующаяся превышением по-
требности миокарда в кислороде и суб-
стратах метаболизма над их притоком
по коронарным артериям, а также на-
рушением оттока от миокарда продук-
тов обмена веществ, биологически ак-
тивных соединений, ионов и других
агентов.
4
Виды коронарной недостаточности.
Все разновидности коронарной недо-
статочности дифференцируют на две
группы: обратимые и необратимые
(рис. 16.1).
Стенокардия (син.: грудная жаба,
лат. — angina pectoris', грудная боль)
относится к обратимым (транзитор-
ным) нарушениям коронарного кро-
вотока, это — типовая форма коро-
нарной недостаточности, характери-
зующаяся (в типичных случаях) силь-
ной сжимающей болью в области гру-
дины (вследствие ишемии миокарда).
Различают несколько разновидностей
стенокардии:
стенокардия стабильного течения
(син.: стенокардия типичного тече-
ния) — наиболее часто встречающая-
ся разновидность стенокардии, кото-
рая обычно является следствием сни-
жения коронарного кровотока до
критического уровня. Эпизоды стено-
кардии развиваются в результате уси-
ления работы сердца;
стенокардия нестабильного течения
(син.: нарастающая; лат. — crescendo),
которая характеризуется нарастающи-
ми частотой, длительностью и тяже-
стью эпизодов стенокардии, возни-
кающими нередко даже в покое. Эти
эпизоды являются обычно результа-
том разрушения атеросклеротической
бляшки и развития тромба на месте
дефекта, эмболии коронарной арте-
рии; спазма ветви венечной артерии
сердца. Нередко эти эпизоды имеют
определенную продолжительность и
завершаются инфарктом миокарда,
поэтому их обозначают как предын-
фарктное состояние;
вариантная стенокардия (син.: сте-
нокардия Принцметала), развивающа-
яся в результате длительного спазма
коронарных артерий. Существенно, что
повторные, даже кратковременные —
до 3 — 8 мин, эпизоды стенокардии
могут обусловливать формирование
небольших участков некроза миокар-
да с последующим развитием мелко-
очагового кардиосклероза.
Состояния после реперфузии (ревас-
куляризации) миокарда, развивающи-
еся у пациентов с ишемической бо-
лезнью сердца в результате:
хирургического возобновления или
значительного увеличения коронарно-
го кровотока (например, после аор-
токоронарного шунтирования; чрес-
кожной внутрисосудистой ангиопла-
стики, заключающейся в растяжении
суженного участка коронарной арте-
рии с помощью баллончика, объем ко-
торого увеличивается при заполнении
его жидкостью или газом; тромб- или
эмболэктомии и др.);
медикаментозного восстановления
тока крови в коронарных артериях
(например, вследствие тромболизиса,
дезагрегации форменных элементов
крови с помощью тромбо- и фибри-
нолитиков или дезагрегантов).
Необратимое прекращение или
длительное значительное уменьшение
притока крови по коронарной арте-
рии в каком-либо регионе сердца за-
вершается. как правило, инфарктом
миокарда.
Инфаркт (от лат. infarctus — наби-
тый, т.е. «набитый» клетками крови,
гомогенный) — это типовая форма
коронарной недостаточности, характе-
ризующаяся остро развивающимся оча-
говым некрозом сердечной мышцы.
Инфаркт миокарда является резуль-
татом абсолютной или относительной
недостаточности коронарного крово-
тока, что примерно в 95 % случаев
происходит из-за выраженного атеро-
склероза коронарных артерий.
Инфаркт миокарда чреват жизнен-
но опасными осложнениями:
нарушениями ритма сердца (часто
развивается фибрилляция желудочков
и/или блокада проведения импульсов
возбуждения);
5
.»1>и^имииаак


Длительность ишемии
миокарда, предшествующей
реперфузии
Повреждение кардиомиоцитов
в зоне постишемической
реперфузии
Клинические формы
При повторных эпизодах
Рис. 16.1. Классификация видов и форм коронарной недостаточности
кардиогенным шоком;
множественными тромбами (в же-
лудочках и предсердиях; в венах, наи-
более часто — нижних конечностей);
разрывом стенок желудочков или
межжелудочковой перегородки;
сердечной недостаточностью;
аневризмой сердца;
острым перикардитом.
Если инфаркт не приводит к смер-
ти пациента, то погибший участок
сердца замещается соединительной
тканью. Развивается крупноочаговый
кардиосклероз.
Причины коронарной недостаточно-
сти. Многочисленные состояния и фак-
торы, способные вызвать коронарную
недостаточность, объединяют в три ос-
новные, как правило, взаимосвязан-
ные и взаимозависимые группы:
1)	вызывающие уменьшение или
полное прекращение притока крови к
миокарду по коронарным артериям.
Эти факторы обозначают как корона-
рогенные. Они обусловливают разви-
тие так называемой «абсолютной» ко-
ронарной недостаточности (т.е. выз-
ванной «абсолютным» снижением
доставки крови к миокарду);
2)	обусловливающие существенное
повышение расхода миокардом кис-
лорода и субстратов метаболизма в
сравнении с уровнем их притока;
3)	приводящие к снижению О2 и
субстратов обмена веществ в крови и
клетках миокарда.
Вторую и третью группы факторов
обозначают как «некоронарогенные»,
а коронарную недостаточность, вызы-
ваемую ими, — «относительной». По-
следняя может развиваться как при
измененных (чаще), так и неизменен-
ных артериях сердца и при нормаль-
ном или даже повышенном (в срав-
нении с покоем) уровне притока кро-
ви к миокарду (реже).
Выделяют четыре основных факто-
ра, уменьшающих или прекращающих
приток крови к миокарду по коронар-
ным артериям, приводящим к его аб-
солютному снижению.
Атеросклеротическое поражение ко-
ронарных артерий. У всех умерших от
инфаркта миокарда на вскрытии об-
наруживается системное атеросклеро-
тическое поражение сосудов, вклю-
чая коронарные. У 92 % пациентов со
стенокардией на коронароангиограм-
мах выявляются локальные сужения
просвета как минимум одной из глав-
ных венечных артерий сердца.
Агрегация форменных элементов кро-
ви (в основном — эритроцитов и тром-
боцитов) и образование тромбов в ве-
нечных артериях сердца. Этим процес-
сам в значительной степени способ-
ствуют следующие факторы: атеро-
склеротические изменения в стенках
сосудов; турбулентный характер кро-
вотока в них; повышение содержания
и активности факторов свертывающей
системы крови, высвобождающихся из
поврежденных клеток крови и сосу-
дистой стенки.
Спазм коронарных артерий. Развитие
коронарной недостаточности в резуль-
тате сосудистого спазма доказано со-
временными ангиографическими ис-
следованиями.
Решающее значение в развитии ко-
ронароспазма имеют катехоламины.
Значительное увеличение их содержа-
ния в крови или повышение адрено-
реактивных свойств сосудов миокарда,
как правило, сопровождается всеми
клиническими, электрокардиографи-
ческими и биохимическими изменени-
ями, свойственными стенокардии.
Доказано существенное значение в
развитии коронароспазма тромбокса-
на А2, простагландина F2a, а также
лейкотриенов С4, D4, Е4.
В действительности коронарная не-
достаточность является результатом
влияния комплекса взаимосвязанных
факторов:
7
сокращения мышц коронарных ар-
терий и уменьшения их просвета под
влиянием катехоламинов, тромбокса-
на А2, простагландинов F2cz и других
вазоконстрикторов;
уменьшения внутреннего диаметра
коронарных артерий в результате утол-
щения их стенок (за счет атероскле-
ротических изменений, гипертрофии
мышечного слоя, фиброзных измене-
ний, отека и др.);
сужения и закрытия просвета со-
суда агрегатами форменных элементов
крови (реже — «обратимым» тромбом).
Эти представления суммированы в
виде концепции о «динамическом»
стенозе коронарных артерий.
Уменьшение притока крови к сердцу.
Основными причинами уменьшения
притока крови к сердцу и снижения в
связи с этим перфузионного давления
в коронарных артериях являются: зна-
чительная бради- или тахикардия; тре-
петание и мерцание предсердий и/или
желудочков сердца; недостаточность
аортальных клапанов; острая артери-
альная гипотензия; сдавление (опухо-
лью, рубцом, инородным телом) ко-
ронарных артерий сердца.
Увеличение потребления миокар-
дом кислорода и субстратов обмена
веществ обусловливают два основных
фактора.
1. Существенное повышение в серд-
це уровня катехоламинов (например,
при стрессе или гормонально-актив-
ной феохромоцитоме). Кардиотокси-
ческое действие избытка катехолами-
нов в миокарде обусловливает разви-
тие следующих процессов:
чрезмерное повышение «расхода»
миокардом кислорода и субстратов
обмена веществ за счет хроно- и ино-
тропного эффектов;
снижение эффективности механиз-
мов ресинтеза АТФ;
уменьшение объема коронарного
кровообращения;
8
активизация образования активных
форм кислорода и перекисного окис-
ления липидов.
В целом развитие коронарной не-
достаточности при чрезмерной акти-
визации симпатико-адреналовой си-
стемы является результатом как уве-
личения расхода гиперфункциониру-
ющим миокардом кислорода и мета-
болитов, так и ограничения их при-
тока к миокарду по коронарным ар-
териям.
2. Значительное возрастание рабо-
ты сердца, которое наиболее часто яв-
ляется следствием: острой чрезмерной
физической нагрузки; длительной та-
хикардии; острой артериальной гипер-
тензии; выраженной гемоконцентра-
ции; значительной гиперволемии.
Важно отметить, что чрезмерное
увеличение работы сердца, а также
причины, вызвавшие ее, как прави-
ло. одновременно обусловливают и
активизацию симпатико-адреналовой
системы.
Наблюдаются такие состояния,
обусловливающие снижение содержа-
ния в крови и клетках миокарда кис-
лорода и/или субстратов обмена ве-
ществ, что также приводит к коронар-
ной недостаточности. К ним относятся:
различные типы общей гипоксии (на-
пример, дыхательной или сердечной
недостаточности, выраженной анемии
или при высотной гипоксии); тяже-
лая форма сахарного диабета (приво-
дящего к дефициту глюкозы в клетках
миокарда).
Только гипоксия или только дефи-
цит субстратов метаболизма обуслов-
ливают меньшую степень альтерации
миокарда, чем его ишемия. Это обу-
словлено сохранением в миокарде кро-
вотока.
Механизмы повреждения сердца при
коронарной недостаточности. Недоста-
ток кислорода и субстратов обмена ве-
ществ в миокарде, а также наруше-
ние оттока продуктов нарушенного об-
мена веществ, ионов, биологически
активных соединений в условиях ко-
ронарной недостаточности обуслов-
ливают «включение» некоторых об-
щих, типовых механизмов поврежде-
ния миокарда:
расстройство процессов энергети-
ческого обеспечения кардиоцитов;
повреждение их мембран и фермен-
тов;
дисбаланс ионов и жидкости;
расстройство механизмов регуля-
ции сердечной деятельности.
Указанные механизмы реализуют-
ся как в зоне ишемии, так и за ее пре-
делами, хотя в последней — суще-
ственно меньше.
В условиях нарастающей ишемии в
миокарде развиваются закономерные
изменения:
истощается резерв кислорода, свя-
занного с миоглобином;
снижается интенсивность окисли-
тельного фосфорилирования в мито-
хондриях: в связи с низкой концент-
рацией кислорода — акцептора про-
тонов и электронов — нарушается их
транспорт компонентами дыхательной
цепи и сопряжение с фосфолирова-
нием АДФ. В результате указанных из-
менений снижается концентрация
АТФ и креатинфосфата (КФ) в кар-
диомиоцитах. Это свидетельствует о
том, что коронарная недостаточность
сопровождается нарушением не толь-
ко продукции энергии, но и транс-
порта ее к местам утилизации. При-
чиной служит потеря клетками мио-
карда ферментов «переноса» энергии
АТФ — адениннуклеотидтрансфера-
зы (АНТ) и креатинфосфокиназы
(КФК) или снижение их активности.
Нарушение аэробного синтеза АТФ
обусловливает активизацию гликоли-
за и накопление в миокарде лактата.
Активация гликолитического мета-
болизма углеводов приводит к разви-
тию ацидоза. Развитие внутри- и вне-
клеточного ацидоза существенно из-
меняет проницаемость мембран для
метаболитов и ионов, подавляет ак-
тивность ферментов процесса энерго-
обеспечения (в том числе энзимов гли-
колитического ресинтеза АТФ), син-
теза клеточных структур, транспорта
субстратов обмена веществ и катионов.
В отдаленных от зоны ишемии уча-
стках сердца процессы энергетическо-
го обеспечения миокарда страдают
значительно меньше. Однако и в них
могут наблюдаться дефицит кислоро-
да, недостаток субстратов метаболиз-
ма (обусловленный в основном зна-
чительным увеличением нагрузки на
миокард, находящийся вне участка
ишемии), снижение уровня ресинте-
за АТФ, уменьшение эффективности
систем транспорта (главным образом,
креатинфосфокиназного механизма)
и «использования» энергии (в связи
с подавлением активности АТФазы
миозина, сарколеммы, эндоплазма-
тической сети и других эффекторных
структур).
Расстройства процессов энергообес-
печения кардиоцитов обусловливают
следующие патогенные эффекты:
снижение сократительной функции
миокарда;
нарушение кровообращения в орга-
нах и тканях;
развитие сердечных аритмий.
К основным механизмам повреж-
дения мембран и ферментов клеток
миокарда относятся:
избыточная интенсификация сво-
боднорадикальных реакций и перекис-
ного окисления липидов;
чрезмерная активация лизосомаль-
ных, свободных и мембраносвязанных
гидролаз (протеаз, липаз, фосфолипаз
и др.);
внедрение продуктов указанных
процессов (жирных кислот, гидропе-
рекисей липидов, других амфифиль-
9
ных соединений) в мембраны кардио-
цитов;
торможение «субстрат- и энергоза-
висимых» процессов ресинтеза по-
врежденных липидных и белковых
структур, а также синтеза их заново;
нарушение конформации молекул
белков (структурных, ферментов) и
липопротеидов;
растяжение и микроразрывы мем-
бран в результате набухания клеток
миокарда и их органелл.
Дисбаланс ионов и жидкости. Ди-
сиония развивается «вслед» или одно-
временно с расстройствами реакций
энергообеспечения кардиомиоцитов,
а также — повреждением их мембран
и ферментов.
Ишемия миокарда при коронарной
недостаточности характеризуется на-
рушением: общего содержания ионов
и жидкости в клетках и ткани мио-
карда в целом, внутри- и внеклеточ-
ного соотношения отдельных ионов
(прежде всего натрия, калия, каль-
ция), внутриклеточного соотношения
и распределения (компартментализа-
ции) отдельных ионов.
Общее содержание ионов в клет-
ках ишемизированного миокарда су-
щественно возрастает в основном за
счет транспорта ионов кальция и на-
трия в кардиоцпты по градиенту кон-
центрации из плазмы крови и интер-
стициальной жидкости.
Нарушение внутри- и внеклеточно-
го соотношения и распределения от-
дельных ионов, а также жидкости в
кардиоцитах вызвано в основном:
увеличением концентрации ионов
К+ вне кардиоцитов (вследствие сни-
жения активности K+-Na+-зависимой
АТФазы клеток миокарда, дефицита
АТФ, повышения проницаемости
сарколеммы). Потеря ионов К+ кар-
диоцитами сопровождается повыше-
нием его содержания в интерстици-
альной жидкости и крови. В связи с
этим гиперкалиемия является одним
из характерных признаков коронар-
ной недостаточности, особенно — за-
вершающимся инфарктом миокарда;
повышением содержания ионов Na+
в кардиоцитах (в результате снижения
активности К* А'а+-АТФазы сарколем-
мы, недостатка АТФ в клетках мио-
карда, повышения проницаемости
сарколеммы);
увеличением содержания ионов
Са2+ в клетках миокарда (вследствие
повышения проницаемости для них
сарколеммы, нарастания внутрикле-
точной концентрации ионов Na+, что
обусловливает задержку в миоплазме
ионов Са2+ в связи с «окупацией» иона-
ми Na+ общего для них и ионов Са2+
трансмембранного переносчика; де-
фицита в кардиоцитах АТФ, необхо-
димого для энергообеспечения меха-
низмов трансмембранного переноса
ионов Са2+).
Расстройства обмена ионов и жид-
кости выявляются при коронарной
недостаточности в зоне ишемии серд-
ца. В отдаленных от нее участках ба-
ланс ионов и воды также меняется,
однако существенно меньше.
Расстройство механизмов регуляции
сердечной деятельности. Изменение
функции сердца в целом, а также ха-
рактер и степень повреждения его кле-
ток при коронарной недостаточности
является результатом не только пря-
мой альтерации их патогенными фак-
торами ишемии. В значительной мере
это обусловлено и расстройством ме-
ханизмов регуляции сердечной дея-
тельности, которое развивается пре-
имущественно на одном (реже) или
нескольких (чаще) уровнях:
на уровне взаимодействия биоло-
гически активных веществ (гормонов,
нейромедиаторов) с рецепторами. Из-
менение чувствительности, числа
и/или конформации молекул рецеп-
торов, их липидного окружения в био-
мембранах может существенно моди-
фицировать характер клеточного отве-
та на регулирующий стимул;
на уровне клеточных «посредников»
(мессенджеров) регуляторных влия-
ний, в частности циклических нукле-
отидов (цАМФ, цГМФ), образу-
ющихся в ответ на действие «первых
посредников» — нейромедиаторов и
гормонов;
на уровне метаболических клеточ-
ных реакций, регулируемых цикличе-
скими нуклеотидами и другими внут-
риклеточными медиаторами.
Коронарная недостаточность харак-
теризуется стадийными изменениями
активности механизмов регуляции. На
начальном этапе ишемии миокарда,
как правило, наблюдается значитель-
ная активизация симпатико-адренало-
вой системы.
На более поздних сроках коронар-
ной недостаточности (через несколь-
ко десятков минут, иногда — часов)
обычно регистрируется уменьшение
содержания в миокарде норадренали-
на и сохранение повышенного уров-
ня ацетилхолина (т.е. признаки доми-
нирования парасимпатических регуля-
торных влияний на сердце). Одновре-
менно отмечается развитие брадикар-
дии, снижение величины сердечного
выброса, скорости сокращения и рас-
слабления миокарда.
В условиях коронарной недостаточ-
ности (особенно при длительной ише-
мии и на начальном этапе реперфу-
зии миокарда) развивается патоген-
ный феномен гормононейромедиатор-
ной диссоциации катехоламинов, ко-
торый характеризуется следующими
процессами:
снижением уровня норадреналина
в миокарде;
накоплением адреналина надпочеч-
никового происхождения в окончани-
ях симпатической нервной системы в
миокарде;
накоплением адреналина надпочеч-
никового происхождения в мышечных
и соединительнотканных клетках мио-
карда;
снижением влияния факторов инак-
тивации катехоламинов.
Феномен гормононейромедиатор-
ной диссоциации катехоламинов со-
провождается потенцированием ише-
мического и реперфузионного по-
вреждения миокарда. Причинами это-
го являются: активация выработки ак-
тивных форм кислорода; усиление
свободнорадикального перекисного
окисления липидов; активация гид-
ролаз (особенно фосфолипаз); увели-
чение транспорта ионов Са2+ из интер-
стициальной жидкости в кардиоциты.
Избыток ионов Са2+ в свою очередь ак-
тивирует Са2+-зависимые ферменты
(фосфолипазы, АТФазы, протеинки-
назы, разрушающие структуры клеток
миокарда) и взаимодействие актина и
миозина, что приводит к контрактуре
миофибрилл миоцитов; снижает эф-
фективность клеточного метаболизма,
например, ресинтеза АТФ.
Эффекты постокклюзионной репер-
фузии миокарда. Наиболее распростра-
ненные у человека формы коронарной
недостаточности — стенокардии ста-
бильного и нестабильного течения —
характеризуются спонтанной или вы-
званной медикаментозно сменой бо-
лее или менее длительного периода
ишемии миокарда периодом возоб-
новления коронарного кровотока —
реперфузией. Частота вариантов ко-
ронарной недостаточности с репер-
фузией (в основном — различных
клинических разновидностей стено-
кардии) составляет у человека около
2/з всех ее форм. Частота состояний,
обусловленных постокклюзионной
(постстенотической) реперфузией
миокарда в последние десятилетия
значительно увеличивается в связи с
активным внедрением в клиническую
11
12
1
практику различных хирургических
(аорто- или маммарно-коронарного
шунтирования, тромбэктомии, бал-
лонного расширения суженных ко-
ронарных артерий — ангиопластики
и др.) и/или медикаментозных (фаб-
ринолизис, дезагрегация клеток кро-
ви, вазодилатация и др.) методов ус-
транения стеноза или окклюзии ма-
гистральных ветвей коронарных ар-
терий.
Возобновление тока крови являет-
ся наиболее эффективным способом
прекращения действия патогенных
факторов ишемии миокарда и устра-
нения последствий их влияния на серд-
це. Это объясняется тем, что репер-
фузия препятствует развитию инфар-
кта миокарда, предотвращает форми-
рование аневризмы в ранее ишеми-
зированной зоне сердца, способствует
образованию соединительной ткани в
стенке аневризмы, если она сформи-
ровалась («организация» стенки анев-
ризмы), потенцирует восстановление
сократительной функции сердца.
Вместе с тем начальный этап по-
стокклюзионной реперфузии коронар-
ных сосудов и миокарда нередко со-
провождается существенными рас-
стройствами функции сердца:
развитием аритмий, включая фиб-
рилляцию желудочков, что чревато
смертью пациента;
преходящей дестабилизацией пока-
зателей центрального и органноткане-
вого кровообращения;
дисбалансом биохимических и элек-
трофизиологических параметров.
Таким образом, на раннем этапе
реперфузии возможно пролонгирова-
ние и даже потенцирование повреж-
дения реперфузируемого участка сер-
дца. В связи с этим сформулировано
положение о том. что коронарная не-
достаточность. как правило, является
совокупностью двух синдромов: ише-
мического и реперфузионного, а не
только одного — ишемического, как
считалось ранее.
Дополнительное — реперфузион-
ное — повреждение клеток миокарда
происходит в результате следующих
основных механизмов:
усугубления нарушения энергети-
ческого обеспечения клеток реперфу-
зируемого миокарда;
нарастания степени повреждения
мембран и ферментов клеток мио-
карда;
снижения эффективности регуля-
торных (нервных, гуморальных) воз-
действий на клетки миокарда, способ-
ствующих интеграции и нормализации
внутриклеточных процессов;
нарастания выраженности гормо-
нонейромедиаторной диссоциации.
В клинической практике разрабаты-
ваются специальные методы лечения
и профилактики, предупреждающие
или уменьшающие степень поврежде-
ния и потенцирующие адаптивные и
репаративные эффекты реперфузии.
Изменение основных показателей
функции сердца при коронарной недо-
статочности. Коронарная недостаточ-
ность сопровождается характерными
изменениями ЭКГ и показателей со-
кратительной функции сердца.
Изменения ЭКГ. В покое примерно у
половины пациентов, которые не пе-
ренесли ранее инфаркта миокарда,
каких-либо характерных отклонений
не выявляют. В момент болевого при-
ступа, как правило, регистрируют:
снижение («депрессию») сегмента ST
(он становится горизонтальным либо
дугообразным); инверсию зубца 7 (ча-
сто, но не всегда); преходящий подъем
сегмента ST при вариантной стенокар-
дии. При отсутствии противопоказаний
изменения на ЭКГ исследуют на фоне
нагрузок.
Изменения показателей сократи-
тельной функции сердца. Ударный и сер-
дечный выбросы, как правило, сни-
в
л
жаются. Величина снижения обычно
коррелирует со степенью и продолжи-
тельностью ишемии миокарда, разме-
ром и топографией поврежденной
зоны сердца.
Конечное диастолическое давление
в полостях сердца обычно возрастает
в результате снижения сократительной
функции поврежденного миокарда и
уменьшения степени диастолическо-
го расслабления миокарда.
Скорость систолического сокраще-
ния и диастолического расслабления
миокарда существенно снижается в ре-
зультате дефицита энергии АТФ в клет-
ках миокарда, повреждения мембран
миофибрилл, саркоплазматической
сети и саркоплазмы, а также сниже-
ния активности Са2+-зависимых АТФаз.
Принципы терапии коронарной не-
достаточности. Этиотропный принцип
применяют для устранения или умень-
шения степени патогенного действия
следующих этиологических факторов
коронарной недостаточности:
вызывающих снижение притока
крови к миокарду по коронарным ар-
териям. Для этого проводят мероприя-
тия, направленные на торможение раз-
вития атеросклероза, предотвращение
эпизодов коронароспазма, нарушений
ритма сердца, профилактику и тера-
пию тромбоза коронарных артерий;
обусловливающих уменьшение рас-
хода миокардом кислорода и субстра-
тов метаболизма в сравнении с уров-
нем их притока. В этих целях применя-
ют лекарственные средства различных
групп: симпатолитики, холиномиме-
тики, вазодилататоры, антиагреганты,
вещества, понижающие потребность
миокарда в кислороде, например,
p-адреноблокаторы, органические нит-
риты, блокаторы кальциевых каналов
сарколеммы кардиомиоцитов, напри-
мер, нифедипин или верапамил, ак-
тиваторы калиевых каналов, например
панацидил гиги никорандил;
приводящих к увеличению потреб-
ления кислорода и субстратов обме-
на веществ миокардом. В связи с этим
ограничивают уровень психической и
особенно физической нагрузки пациен-
тов, а также устраняют патологические
состояния, сопровождающиеся общей
гипоксией (например, анемии, обшир-
ные пневмонии) или дефицитом глю-
козы (например, сахарный диабет).
Патогенетический принцип исполь-
зуют в целях блокады основных зве-
ньев патогенеза коронарной недоста-
точности. Данный принцип включает
следующие мероприятия:
коррекция механизмов энергети-
ческого обеспечения миокарда на эта-
пах ресинтеза АТФ, транспорта его
энергии к эффекторным структурам,
кардиомиопитам, использование ими
энергии АТФ);
устранение или уменьшение степе-
ни альтерации мембран и ферментов
клеток миокарда;
уменьшение степени или ликвида-
ция дисбаланса ионов и жидкости в
миокарде;
стимуляция пластических процес-
сов в сердце;
коррекция механизмов регуляции
сердца.
Симптоматический принцип при-
меняют для устранения неприятных,
отягчающих самочувствие пациента
состояний (например, болей в серд-
це, головных болей, страха смерти).
Для этого используют, например, ан-
тидепрессанты, болеутоляющие пре-
параты, проводят психотерапевтиче-
ские мероприятия, физиотерапевти-
ческие процедуры и т. п.
Нарушения ритма сердца
(аритмии)
Аритмии (о — не, без, отрицание
чего-либо, от греч. rhytmos (rheo —
13
теку)) — типовая форма патологии
сердца, которая характеризуется на-
рушением частоты и периодичности
генерации импульсов возбуждения
и/или последовательности возбужде-
ния предсердий и желудочков.
Нарушения ритма сердца являют-
ся спутником многих заболеваний сер-
дечно-сосудистой системы. Наиболее
часто они наблюдаются при коронар-
ной недостаточности. Так, в остром пе-
риоде инфаркта миокарда аритмии
при непрерывном (мониторном) на-
блюдении регистрируют у 95—100%
пациентов.
Аритмии являются главной причи-
ной внезапной смерти при сердечной
патологии (около 93 % умерших вне-
запно погибают из-за нарушения рит-
ма сердца). При этом конечным меха-
низмом «аритмической» внезапной
смерти является, как правило, фиб-
рилляция желудочков.
Аритмии являются следствием на-
рушения одного, двух или трех основ-
ных свойств сердечной мышцы:
автоматизма;
проводимости;
возбудимости.
Расстройство сократимости лежит
в основе развития сердечной (миокар-
диальной) недостаточности и не яв-
ляется причиной нарушения ритма.
Далее будут рассмотрены отдельные
виды аритмий, их этиология и пато-
генез.
Аритмии в результате нарушения
автоматизма. Автоматизм — это спо-
собность ткани сердца спонтанно ге-
нерировать потенциал действия. Авто-
матизм определяется своеобразием
формирования мембранного электри-
ческого потенциала в клетках — во-
дителях ритма. Нарушение свойства
автоматизма сердца проявляется изме-
нением частоты и регулярности его
сокращений. При этом импульсы мо-
гут генерироваться синусовым узлом
либо водителями ритма второго и тре-
тьего порядка.
В зависимости от места (топогра-
фии) генерации аномального импуль-
са возбуждения выделяют две группы
аритмий.
1. Номотопные аритмии:
синусовая тахикардия;
синусовая брадикардия;
синусовая аритмия;
синдром слабости синусно-пред-
сердного узла.
2. Гетеротопные аритмии:
предсердный медленный ритм;
атриовентрикулярный (узловой)
ритм;
идиовентрикулярный (желудочко-
вый) ритм;
диссоциация с интерференцией;
«выскакивающие» импульсы («со-
кращения»);
миграция водителя ритма.
Номотопныеаритмии. Синусовая
тахикардия — это увеличение в по-
кое частоты генерации синусовым уз-
лом импульсов возбуждения выше
нормы (как правило, более 100 им-
пульсов в минуту) с одинаковыми ин-
тервалами между ними.
Электрофизиологическим меха-
низмом развития синусовой тахи-
кардии является ускорение спонтан-
ной диастолической деполяризации
(фазы 4-го трансмембранного потен-
циала) плазмалеммы клеток синусо-
вого узла.
Синусовая тахикардия развивается
в результате следующих причин:
1)	активации влияния на сердце
симпатико-адреналовой системы. Та-
кая ситуация может наблюдаться при
эмоциональном стрессе, физических
нагрузках, неврозах, острой артери-
альной гипотензии, сопровождающей-
ся активацией афферентной импуль-
сации с барорецепторов, сердечной
недостаточности (вследствие повыше-
ния притока крови к правому пред-
14
сердию и включения рефлекса Бейн-
бриджа), гипертермии, лихорадке;
2)	снижение влияния на сердце па-
расимпатической нервной системы.
Это может происходить в результате
повреждения центральных нервных об-
разований (подкорковых ядер, рети-
кулярной формации, ядер продолго-
ватого мозга); проводящих путей; па-
расимпатических ганглиев и нервных
стволов; рецепторов кардиомиоцитов;
3)	прямое действие повреждающих
факторов различной природы (физи-
ческих, химических, биологических)
на клетки синусового узла. Последнее
часто наблюдается при миокардитах,
инфаркте миокарда, перикардитах,
механической травме, кардиосклерозе.
Синусовая брадикардия —
уменьшение в покое частоты генера-
ции синусовым узлом импульсов воз-
буждения ниже нормы (как правило,
40 — 60 импульсов в минуту) с одина-
ковыми интервалами между ними.
Ведущий электрофизиологический
механизм синусовой брадикардии —
замедление процесса спонтанной ди-
астолической деполяризации мембран
клеток синусового узла.
Причинами синусовой брадикардии
могут служить следующие процессы:
1)	активация эффектов парасимпа-
тической нервной системы на сердце;
2)	снижение симпатико-адренало-
вых эффектов на сердце, например,
при срыве высшей нервной деятель-
ности (неврозе); повреждении мозго-
вых структур (например, гипоталаму-
са), проводящих путей, нервных ган-
глиев и окончаний симпатической
нервной системы, иннервирующих
сердце; снижении адренореактивных
свойств миокарда;
3)	непосредственное воздействие
повреждающих факторов (физическо-
го, химического или биологического
происхождения) на клетки синусово-
го узла. Такими факторами могут быть
механическая травма, кровоизлияние
или инфаркт в зоне синусового узла,
токсины и лекарственные препараты
(хинин, препараты наперстянки, опи-
аты, холиномиметики), метаболиты
(непрямой билирубин, желчные кис-
лоты).
Синусовая аритмия — нару-
шение сердечного ритма, характери-
зующееся неравномерными интерва-
лами между отдельными электриче-
скими импульсами, исходящими из
синусового узла.
Данный вид аритмии проявляется
сменой периодов нормального ритма
периодами тахи- и брадикардии или
медленным восстановлением синусо-
вого ритма после эпизода тахикардии,
что служит проявлением состояния,
называемого синдромом слабости си-
нусно-предсердного узла. Последний
наблюдается при различных формах
невроза, энцефалитов, стенокардии,
отравлений и т.п.
Основной электрофизиологический
механизм развития синусовой аритмии
заключается в колебании скорости
(увеличении, снижении) медленной
спонтанной диастолической деполяри-
зации поверхностей мембраны клеток
пейсмекера. Наиболее частыми причи-
нами этого процесса являются:
флюктуация (усиление/ослабле-
ние) парасимпатических влияний на
сердце;
нарушение соотношения симпати-
ко-адреналовых и парасимпатических
воздействий на миокард;
колебание содержания в крови га-
зов (О2 и СО2), метаболитов (лактата,
пирувата, желчных кислот), лекар-
ственных препаратов (наперстянки,
опиатов, холино- и симпатолитиков,
холино- и симпатомиметиков);
изменение холино- и адренореак-
тивных свойств сердца;
действие физических факторов не-
посредственно на клетки синусового
15
узла (травма, кровоизлияние, новооб-
разование и т.п.).
Синдром слабости синус-
но-предсердного узла (син.:
синдром брадикардии — тахикардии,
слабости синусового узла) — это не-
способность синусно-предсердного
узла обеспечивать ритм сердца, адек-
ватный уровню жизнедеятельности
организма.
Синдром слабости синусового узла
развивается в результате следующих
электрофизиологических механизмов:
нарушения, нередко временных
прекращений, автоматизма синусно-
предсердного узла, особенно фаз ре-
поляризации и спонтанной диастоли-
ческой деполяризации;
возникновения на этом фоне гете-
ротопных (эктопических) очагов рит-
мической активности.
В основе развития этих механизмов
лежат:
нарушения «сбалансированности»
симпатико-адреналовых и парасимпа-
тических влияний на сердце с преоб-
ладанием последних. Развиваются у па-
циентов с невротическими состояни-
ями (психастенией, истерией, невро-
зом навязчивых состояний), непра-
вильной дозировкой лекарственных
препаратов (например, р-адренобло-
каторов, антагонистов кальция, неко-
торых противоаритмических средств);
расстройства адрено- и холиноре-
активных свойств клеток синусно-
предсердного узла. Наиболее часто
выявляется снижение их адренореак-
тивности и/или повышение холино-
реактивности;
прямое повреждение сердца в обла-
сти синусно-предсердного узла (ише-
мия, кровоизлияния, новообразование,
травмы, воспалительные процессы).
Изменения показателей гемодинами-
ки при синусовых аритмиях. Показате-
ли, как правило, меняются несуще-
ственно.
Синусовая тахикардия и аналогич-
ный период синусовой аритмии мо-
гут сопровождаться увеличением сер-
дечного выброса (за счет повышения
частоты сокращений сердца), а так-
же незначительным возрастанием си-
столического артериального давления.
Синусовая брадикардия и аналогич-
ный период синусовой аритмии мо-
гут сочетаться:
с понижением величины сердеч-
ного выброса (при этом ударный вы-
брос крови немного увеличивается
в результате удлинения диастолы и
возрастания кровенаполнения камер
сердца);
со снижением артериального дав-
ления;
с потерей сознания в связи с ише-
мией мозга при частоте сердечных со-
кращений 35 в минуту и ниже (при
синдроме слабости синусового узла).
Прекращение генерации импульсов
синусным узлом (лат. — sinus arrest,
син.: синдром остановки синусного
узла) более чем на 10 — 20 с обуслов-
ливает потерю сознания и развитие
судорог. Это состояние называют син-
дромом Морганьи—Адамса — Стокса.
Патогенетической основой синдрома
является ишемия мозга.
Изменения коронарного кровотока
при аритмиях. При синусовых изме-
нениях сердечного ритма коронарный
кровоток, как правило, существенно
не нарушается. Значительное умень-
шение сердечного выброса при вы-
раженной брадикардии может обу-
словить падение перфузионного дав-
ления в венечных артериях и развитие
коронарной недостаточности. Это
вызвано снижением притока кисло-
рода и субстратов метаболизма к ми-
окарду.
Длительная и выраженная синусо-
вая тахикардия, особенно при нали-
чии коронаросклероза, может приве-
сти к коронарной недостаточности
16
* и
в результате повышения метаболиче-
ских потребностей миокарда.
Гетеротопные аритмии (син.: экто-
пические; от греч. — ektopos — смещен-
ный). Снижение активности либо пре-
кращение деятельности синусового
узла в результате его функционально-
го или органического повреждения
способствует созданию условий для
включения автоматических центров
второго и третьего порядка.
Эктопический очаг с его обычным
ритмом, более низким, чем у синусо-
вого узла, принимает на себя функ-
цию пейсмекера. В связи с этим нару-
ж
игт
te-
•Fe
Жн-
fci.
м_-
ЬЛ
Яг:
шения ритма такого типа носят назва-
ние гетеротопных, пассивных или
замещающих (синусовый ритм) арит-
мий.
Предсердный медленный
ритм характеризуется тем, что экто-
пический водитель ритма находится,
как правило, на «территории» левого
предсердия. На ЭКГ выявляются ред-
кие импульсы возбуждения: менее
70 — 80 импульсов в минуту.
Атриовентрикулярный (уз-
ловой) ритм наблюдается в тех
случаях, когда импульсы в синусовом
узле или вообще не возникают, или
генерируются с меньшей частотой,
чем в клетках атриовентрикулярного
узла. Источником такой аритмии мо-
жет быть верхняя, средняя и нижняя
часть атриовентрикулярного узла.
Идиовентрикулярный (же-
лудочковый) ритм развивается
как замещающий при подавлении ак-
тивности центров первого и второго
порядка. Импульсы генерируются
обычно в пучке Гиса верхней части
межжелудочковой перегородки, в од-
ной из его ножек и их разветвлениях
(ритм ножек пучка Гиса) и реже — в
волокнах сети Пуркинье.
Диссоциация с интерфе-
ренцией заключается в одновре-
менной. несогласованной работе двух
генераторов сердечного ритма: как
правило, номотопного — синусового
и гетеротопного — чаще всего атрио-
вентрикулярного или (реже) желу-
дочкового.
«Выскакивающие» сокра-
щения заключаются в появлении от-
дельных (замещающих) сокращений
сердца под влиянием импульсов, ге-
нерируемых центрами автоматизма
второго или третьего порядка на фоне
временного снижения автоматической
функции синусового узла.
Миграция водителя ритма
характеризуется перемещением пей-

смекера из синусового узла в ниже-
лежащие отделы (преимущественно
в атриовентрикулярный узел) и об-
ратно.
Нарушения системной гемодинами-
ки при гетеротопных аритмиях. При
медленном предсердном ритме эти
нарушения сходны с таковыми, при си-
нусовой брадикардии. При «выскаки-
вающих» сокращениях они отсутству-
ют. При атриовентрикулярном ритме
нарушения гемодинамики определя-
ются в основном одновременным или
почти одновременным сокращением
предсердий и желудочков:
при «верхнеузловом» ритме пред-
сердия сокращаются раньше желудоч-
ков и благодаря этому показатели си-
стемной гемодинамики существенно
не изменяются;
при «среднеузловом» ритме сокра-
щения предсердий и желудочков по-
чти совпадают;
при «нижнеузловом» ритме желу-
дочки сокращаются раньше предсер-
дий. В связи с этим нарушается кро-
венаполнение полостей сердца, что
обусловливает снижение его ударного
и минутного выбросов, а также си-
стемного артериального давления.
При идиовентрикулярном ритме и
диссоциации с интерференцией на-
блюдаются сходные изменения.
17
Нарушения коронарного кровотока
при гетеротопных аритмиях. При пред-
сердном медленном ритме, «средне-»
и «нижнеузловом» атриовентрикуляр-
ном и идиовентрикулярном ритме,
а также при диссоциации с интерфе-
ренцией коронарный кровоток может
быть снижен. Миграция водителя рит-
ма и «выскакивающие» сокращения
сердца не сопровождаются значимой
редукцией венечного кровотока.
Аритмии в результате нарушения
проведения импульса возбуждения.
Проводимость — способность клеток
сердца проводить импульсы возбуж-
дения. На рис. 16.2 представлена клас-
сификация нарушений проводимости
импульса возбуждения в сердце.
В зависимости от изменения ско-
рости проведения импульса возбуж-
дения выделяют либо замедление (или
блокаду), либо ускорение проведения.
Замедление и/или блокада прове-
дения импульсов возбуждения являет-
ся следствием функциональных или
органических изменений в проводя-
щей системе сердца. Оно возникает в
результате следующих причин:
1) повышения эффективности па-
расимпатических влияний на сердце
и/или его холинореактивных свойств;
2) непосредственного повреждения
клеток проводящей системы сердца,
различными факторами физического,
химического и биологического проис-
хождения. Наиболее часто такими фак-
торами являются инфаркт миокарда,
миокардит, кровоизлияние, операци-
онные (кардиохирургические) трав-
мы, опухоли, рубцы, интоксикация
алкоголем, никотином, медикамента-
ми (препаратами наперстянки, хини-
дина, антагонистов кальция, блока-
торами p-адренорепепторов и др.),
действие бактериальных ядов (при диф-
терии, скарлатине, брюшном тифе),
вирусной инфекции, нарушение
трансмембранного распределения
ионов (чаще всего — гиперкалиемия).
Характеристика отдельных видов
аритмий. Нарушение синоатриального
(синусно-предсердного) проведения
заключается в следующем: торможе-
ние или блокада передачи импульса
возбуждения от синусового узла к
предсердиям обусловливает выпадение
Рис. 16.2. Классификация нарушений проводимости импульса возбуждения в сердце
отдельных сердечных сокращений. В ре-
зультате наблюдается замедление час-
тоты и нарушение регулярности сер-
дечных сокращений.
Нарушения интраатриального (внут-
рипредсердного) проведения происхо-
дят в связи с несимметричным распо-
ложением синусового узла по отноше-
нию к предсердиям, поэтому возбуж-
дение их в норме происходит не-
одномоментно (вначале — правого и
с некоторым запозданием — левого).
Нарушение атриовентрикулярного
(предсердно-желудочкового) прове-
дения характеризуется замедлением
или блокадой проведения импульсов
возбуждения из предсердий в желу-
дочки.
Внутрижелудочковые (интравент-
рикулярные) нарушения проведения
заключаются в торможении или бло-
каде распространения моторного элек-
трического импульса по ножкам пуч-
ка Гиса, его разветвлениям и сети
Пуркинье.
Расстройства гемодинамики при
аритмиях в результате нарушения про-
ведения электрического импульса. При
таких аритмиях расстройства систем-
ного кровообращения зависят в основ-
ном от длительности этого нарушения,
характера основного заболевания,
уровня повреждения проводящей си-
стемы сердца.
Замедление или кратковременная
блокада синоаурикулярного проведе-
ния обусловливают: уменьшение ми-
нутного выброса сердца, снижение
уровня артериального давления, раз-
витие ишемии органов и тканей. Если
блокада продолжается несколько ми-
нуя и не сопровождается развитием за-
мещающего гетеротопного (узлового
или желудочкового ритма), то это ве-
дет к асистолии и гибели организма.
Нарушение внутри предсердного и
внутрижелудочкового проведения воз-
буждения существенно не изменяет
частоту- и ритм сердечных сокращений.
В связи с этим системные гемодина-
мические расстройства определяются
основным заболеванием сердца (мио-
кардитами, пороками клапанов, ин-
фарктом миокарда и т.п.).
При полной блокаде атриовентри-
кулярного проведения импульса нару-
шения гемодинамики обусловлены в
основном степенью желудочковой бра-
дикардии и основной сердечной па-
тологией. В результате значительной
брадикардии часто отмечается застой
венозной крови и снижение сердеч-
ного выброса.
Неполная атриовентрикулярная
блокада I степени обычно не сопро-
вождается значительными нарушени-
ями системной гемодинамики. Блока-
ды II и особенно III степени, как пра-
вило, обусловливают существенные
расстройства кровообращения (сниже-
ние минутного выброса сердца, умень-
шение артериального давления, нару-
шение циркуляции крови в органах и
тканях).
Блокада проведения импульсов на
любом уровне проводящей системы
сердца (чаще полная атриовентрику-
лярная блокада) может осложниться
синдромом Морганьи—Адемса — Сто-
кса.
Патогенетической основой синдро-
ма является значительное снижение,
вплоть до прекращения, эффективной
работы сердца. Клинически синдром
проявляется внезапной потерей созна-
ния, отсутствием пульса и сердечных
тонов, часто — эпилептиформными
судорогами. Приступ длится обычно
5 — 20 с, редко 1—2 мин.
При аритмиях коронарный крово-
ток снижается. Коронарный кровоток
уменьшается при существенном сни-
жении системного артериального дав-
ления. Последнее обусловливает
уменьшение перфузионного давления
в венечных артериях сердца и может
19
20
привести к коронарной недостаточно-
сти в результате снижения доставки
кислорода и субстратов метаболизма к
миокарду.
Ускорение проведения импульса воз-
буждения. Существуют две причины
ускорения проведения импульса воз-
буждения.
1. Наличие дополнительных (ано-
мальных) путей проведения импуль-
сов возбуждения между предсердиями
и желудочками, вне атриовентрикуляр-
ного узла. Наибольшее значение в раз-
витии аритмий имеют следующие пуч-
ки аномальной ткани: пучок Венкеба-
ха представлен проводящей тканью,
соединяющей синусно-предсердный
узел с левым предсердием и атриовен-
трикулярным узлом; пучок Бахмана
состоит из волокон проводящей си-
стемы, соединяет синусно-атриальный
и атриовентрикулярные узлы. Часть
волокон проходит по межпредсердной
перегородке к ушку левого предсердия;
пучок Джеймса образован тканью, со-
единяющей предсердия с дистальной
частью атриовентрикулярного узла или
пучком Гиса; пучок Кента представля-
ет собой видоизмененную миокарди-
альную ткань, локализованную в зоне
атриовентрикулярного кольца и про-
водящую импульсы из предсердия в же-
лудочки. Этих пучков может быть два:
левый, расположенный в митральном
кольце, и правый — в трикуспидаль-
ном. Выявляются также и другие ано-
мальные пути проведения.
По дополнительному пути импульс
распространяется быстрее и достига-
ет желудочков раньше того же им-
пульса, который проходит по нор-
мальному пути, задерживаясь в атрио-
вентрикулярном узле. Таким образом,
импульс, распространяющийся по до-
полнительному пути, преждевремен-
но активизирует часть желудочков. Ос-
тальная часть их возбуждается позднее
импульсом, проходящим через атрио-
вентрикулярный узел. Это и обуслов-
ливает развитие тахикардии.
2. Повышенная возбудимость гете-
ротопных очагов ритмической актив-
ности. Согласно теории повышенной
возбудимости в миокарде желудочков
есть участки, способные к прежде-
временному («опережающему») воз-
буждению и последующему проведе-
нию импульса к миокарду. Эти участ-
ки могут стать очагами гетеротопной
ритмической активности под воздей-
ствием ряда факторов; импульса воз-
буждения, распространяющегося по
проводящей системе сердца; электри-
ческого или механического (напри-
мер, при растяжении миокарда избыт-
ком притекающей крови) раздраже-
ния; активации симпатико-адренало-
вых влияний на сердце. Впоследствии
от этого эктопического очага импуль-
сы распространяются по миокарду,
вызывая его сокращение.
Ускоренное проведение импульса
возбуждения характеризуется следу-
ющими клиническими проявлениями:
синдром Вольфа — Паркинсона —
Уайта (син.: ВПВ, WPW, синдром
ускоренной проводимости, прежде-
временного возбуждения желудочков),
который характеризуется развитием
пароксизмальной тахикардии (при-
мерно в 50 — 80% случаев), мерцания
или трепетания (в 20 — 30% случаев)
предсердий и/или желудочков;
синдром Клерка—Леви — Кристес-
ко (син.: Лауна —Генонга—Левина).
Этот синдром характеризуется преж-
девременным возбуждением желудоч-
ков, ускорением интервала P—R/Q
и увеличением частоты сокращений
сердца.
Расстройства гемодинамики при на-
рушения проводимости импульса возбуж-
дения по сердцу. Снижение удар-
ного и сердечного выброса
обусловлено пониженным наполнени-
ем камер сердца кровью в условиях та-
хикардии, мерцательной аритмии,
трепетания предсердий.
Падение артериального
давления вызвано снижением сер-
дечного выброса и сопротивления ре-
зистивных сосудов. Коронарный крово-
ток, как правило, снижен в большей
или меньшей степени. Это чревато раз-
витием коронарной недостаточности.
Аритмии в результате нарушений
возбудимости сердечной ткани и про-
ведения импульса возбуждения. Возбу-
димость — это свойство клеток вос-
принимать действие раздражителя и
реагировать на него реакцией возбуж-
дения. Возбудимость сердечной мыш-
цы выражается в способности генери-
ровать потенциал действия в ответ на
раздражение.
В результате повышения возбудимо-
сти, а также сочетания повышения
возбудимости и нарушения проведе-
ния импульса возникают следующие
виды аритмий:
экстрасистола, экстрасистолия;
пароксизмальная тахикардия;
трепетание предсердий и/или же-
лудочков;
фибрилляция (мерцание) предсер-
дий и/или желудочков.
Экстрасистола (от лат. extra — сверх
и греч. systola — сокращение) — это
внеочередной, преждевременный им-
пульс, вызывающий, как правило, со-
кращения сердца или его отделов. При
этом правильная последовательность
сердечных сокращений нарушается.
Нередко экстрасистолы регистрируют-
ся повторно. Если три и более экстра-
систол следуют одна за другой, гово-
рят об экстрасистолии.
Классификация разновидностей
экстрасистолии (представлена на
рис. 16.3). Их подразделяют на две
группы — аллоритмия и парасистомия.
Аллоритмия (от греч. alios —
другой; син.: «связанный ритм») — это
сочетание (связь) в определенной
последовательности нормальных (свое-
временных) синусовых импульсов воз-
буждения с экстрасистолами: предсер-
дными, узловыми или желудочковы-
ми. В зависимости от числа синусовых
импульсов возбуждения, следующих
перед экстрасистолой, выделяют би-,
три- и квадригеминию.
Б и геми н и я (от лат. Ы — два,
geminus — парный) — наиболее час-
тая форма экстрасистолии. Экстраси-
стола возникает после каждого (од-
ного) очередного импульса возбуж-
дения.
Т р и г е м и н и я (от греч. trias —
троица) — это экстрасистола после
Рис. 16.3. Классификация экстрасистолий

и
двух очередных импульсов возбужде-
ния.
Квадригеминия (отлат. quad-
rans — четвертая часть) — это экст-
расистола после трех очередных им-
пульсов.
Парасистол и я (от греч. para —
возле, отклоняющийся от чего-либо,
systole — сокращение) — сосущество-
вание двух или более независимых, од-
новременно функционирующих очагов
генерации импульсов, вызывающих
сокращение всего сердца или отдель-
ных его частей. Один из них опреде-
ляет основной ритм сердца (как пра-
вило, им является синусовый узел),
другой — эктопический («парасисто-
лический»). Он обычно расположен в
желудочках.
В зависимости от локализации оча-
га импульсной активности существу-
ют следующие виды экстрасистолий:
наджелудочковые;
синусовые;
предсердные;
атриовентрикулярные (узловые);
желудочковые.
В зависимости от числа эктопиче-
ских очагов импульсной активности
выделяют монотопные (один эктопи-
ческий очаг) и полигонные (несколь-
ко эктопических очагов) виды экст-
расистолий. Во втором случае неред-
ко развиваются аллоритмия и параси-
стол ия.
Пароксизмальная тахикардия (от
греч. paroxysmos — приступ) — это
приступообразное, внезапное увели-
чение частоты импульсации правиль-
ного ритма из эктопического очага
сердца. О пароксизме тахикардии го-
ворят в том случае, когда число экто-
пических импульсов превышает 3 — 5,
а частота их колеблется обычно от 160
до 220 в минуту (при расположении
гетеротопного очага в предсердии)
или от 140 до 200 (при расположении
в желудочках).
Трепетание предсердий и желудочков.
Данная патология проявляется высо-
кой частотой импульсов возбуждения
и, как правило, сокращений сердца
правильного ритма (предсердий —
обычно 220 — 350 импульсов в мину-
ту; желудочков — 150 — 300) и харак-
теризуется отсутствием диастоличе-
ской паузы и поверхностными, гемо-
динамически неэффективными сокра-
щениями миокарда.
При трепетании предсердий, как
правило, развивается «защитная» ат-
риовентрикулярная блокада. В связи с
этим в желудочки проводится только
каждый 2 —4-й предсердный импульс,
поскольку функциональные особенно-
сти атриовентрикулярного узла тако-
вы, что он способен проводить обыч-
но не более 200 — 250 импульсов в ми-
нуту.
Фибрилляция (мерцание) предсердий
и желудочков. Фибрилляция представ-
ляет собой нерегулярную, беспорядоч-
ную электрическую активность пред-
сердий и желудочков, сопровожда-
ющуюся прекращением эффективной
насосной функции сердца. Мерцание
предсердий развивается при частоте
эктопических импульсов более 400 —
500 в минуту, желудочков — более
300 — 500. При такой частоте возбуж-
дений клетки миокарда не могут от-
ветить синхронным, координирован-
ным сокращением, охватывающим все
сердце. Отдельные волокна или мик-
роучастки сердца сокращаются беспо-
рядочно по мере выхода их из реф-
рактерного периода.
Основные биохимические нарушения
в миокарде, предшествующие пароксиз-
мальной тахикардии, трепетанию и
фибрилляции предсердий и/или желудоч-
ков сердца. Развитию пароксизмальной
тахикардии, трепетанию и фибрилля-
ции предшествуют закономерные на-
рушения метаболизма в миокарде. Их
степень и сочетание при разных видах
22
аритмий различны. Наибольшее зна-
чение для аритмогенеза имеют следу-
ющие нарушения:
увеличение внеклеточной концен-
трации ионов калия;
снижение pH в клетках миокарда;
накопление в кардиоцитах цАМФ;
повышение содержания в клетках
миокарда высших жирных кислот.
Увеличение концентрации
ионов К+ во внеклеточной жидко-
сти является результатом:
дефицита в кардиоцитах АТФ и кре-
атинфосфата. Чаше всего это наблюда-
ется при коронарной недостаточности,
миокардитах, сердечной недостаточно-
сти, гипертрофии миокарда;
дефекты K'-N а1-зависимой АТФа-
зы сарколеммы кардиоцитов. Они
обусловливают снижение ее кинети-
ческих свойств (например, нарушение
конформации АТФазы или блокада ее
активного центра);
аномалии мембран клеток миокар-
да (например, изменение их биохими-
ческого состава или текучести). Это
приводит к повышению ее проницае-
мости для ионов К+.
Указанные и другие факторы вы-
зывают аритмогенные изменения в
миокарде и различные нарушения рит-
ма сердца.
Увеличение содержания
ионов 1<? в интерстициальной жид-
кости вызывает следующие аритмоген-
ные эффекты:
уменьшение амплитуды мембран-
ного потенциала покоя;
снижение порога возбудимости
кардиоцитов;
замедление проведения импульса
возбуждения;
укорочение рефрактерного перио-
да клеток миокарда;
увеличение периода аритмогенной
уязвимости кардиоцитов;
возникновение электрического тока
(импульса) повреждения в микроуча-
стках миокарда, различающихся по
уровню внеклеточного калия.
Данные эффекты регионарного
уровня ионов К+ в миокарде сопро-
вождаются развитием различных ви-
дов аритмий, включая пароксизмы та-
хикардии и фибрилляцию желудоч-
ков.
Снижение pH в клетках
миокарда происходит в результате
следующих основных причин:
активации анаэробного гликолиза,
что обусловливает накопление избыт-
ка молочной кислоты в кардиоцитах,
а также интерстициальной жидкости
и развитие ацидоза;
торможения процессов аэробного
тканевого дыхания.
Накопление в кардиоци-
тах избытка цАМФ возникает в
результате:
активации аденилатциклазы, кото-
рая наблюдается при воздействии мно-
гих факторов. Ведущими среди них в
отношении сердца являются катехол-
амины;
подавления активности фосфоди-
эстераз, разрушающих цАМФ, наблю-
даемого при ишемии миокарда, мио-
кардитах, кардиомиопатиях. Аритмо-
генные эффекты избытка цАМФ реа-
лизуются благодаря стимуляции под
его влиянием так называемого «мед-
ленного, входящего в клетку тока
ионов Са2+».
Повышение содержания
высших жирных кислот
(ВЖК) в клетках миокарда происхо-
дит в результате следующих основных
причин:
увеличения содержания катехол-
аминов в миокарде, обладающих вы-
раженной липолитической активно-
стью;
ишемии миокарда, которая харак-
теризуется возрастанием содержания
катехоламинов в нем и активацией
липолиза;
23
повышения захвата ВЖК повреж-
денными кардиоцитами, обусловлен-
ного альтерацией мембран клеток мио-
карда и увеличением их проницаемо-
сти, в том числе для ВЖК;
активации гидролиза мембранных
фосфолипидов (например, под дей-
ствием катехоламинов и ионов Са2+).
Аритмогенные эффекты повышения
содержания ВЖК в клетках миокарда
реализуются благодаря разобщению
процессов окисления и фосфорилиро-
вания, что в свою очередь приводит к
потенцированию дефицита АТФ и
выходу избытка ионов К+ в межкле-
точную жидкость; подавлению ресин-
теза АТФ в процессе гликолиза, вы-
званному тем, что в основном АТФ
гликолитического происхождения
используется катионными насосами
при формировании потенциала покоя,
а также при развитии потенциала дей-
ствия.
Электрофизиологические механизмы
развития экстрасистолии, пароксиз-
мальной тахикардии, трепетания и
фибрилляции предсердий и желудочков
сердца. В развитии указанных видов
аритмий выделяют два ведущих элек-
трофизиологических механизма:
циркуляцию импульса возбуждения
по замкнутому контуру (син.: возврат-
ного хода возбуждения, циркуляции
возбуждения, ге entry);
аномальный автоматизм.
Повторная циркуляция
возбуждения по замкнутому
контуру заключаются в повторном
входе импульса (циркуляции) в ка-
кую-либо зону проводящей системы
и/или сократительного миокарда.
Циркуляция импульса возбуждения
развивается в основном на базе не-
скольких факторов. Главные из них
следующие:
ретроградное проведение, при ко-
тором замедление или блокада прове-
дения импульса возбуждения в одном
направлении (антеградном) сочетает-
ся с возможностью проведения его в
другом (ретроградном). Такая ситуация
складывается обычно в микроучастке
на периферии проводящей системы,
а также в зонах контактов окончаний
Пуркинье с мышечными клетками;
продольная диссоциация проведе-
ния импульса, развивающаяся на уча-
стках с параллельным ходом волокон
проводящей системы и наличием меж-
ду ними анастомозов. Условиями его
возникновения также являются бло-
када проведения импульса в одном
каком-либо волокне и замедленная
проводимость в другом:
«отражение» импульса возбужде-
ния, возникающее в волокнах прово-
дящей системы и/или кардиомиоци-
тах при наличии в них региона с за-
медленным проведением или блока-
дой импульса возбуждения. Однако
этот импульс способен генерировать
аксиальный электроток, проходящий
через поврежденный регион, который
служит «пассивным кабелем». Если им-
пульс возбуждения циркулирует во-
круг крупных анатомических препят-
ствий (например, вокруг зоны ише-
мии или инфаркта миокарда, рубцо-
вой ткани, по ткани вокруг отверстий
полых вен в правом предсердии), то
говорят о контуре и феномене макро-
циркуляции; если по волокнам про-
водящей системы или миоцитам без
анатомического препятствия и микро-
масштаба, то этот контур и феномен
обозначают как «микроциркуляция».
Аномальный автоматизм
способен сохраняться (не угнетаться)
при работе водителя ритма с более
высокой частотой генерации импуль-
сов возбуждения. Именно поэтому ано-
мальный ритм может «подчинять» себе
ритм сердца как сам по себе (при его
спонтанном, активном возникнове-
нии), так и в условиях кратковремен-
ного замедления ритма нормального
24
М.7-
<fc--
ЕТЛ
«?:-
»--
* Аз
к- -
•fcH
te•
a s
пейсмекера (замещающая активность).
Существует несколько видов аномаль-
ного автоматизма:
триггерная активность (от англ.
trigger — спусковой крючок; приводя-
щий в движение) — доминирующая
ритмическая активность пейсмекера,
возникающая в результате постдепо-
ляризации. При этом пейсмекер мо-
жет располагаться как в синусовом
узле, так и (чаще) вне его. Триггерная
активность формируется на основе
предшествующего потенциала дей-
ствия в случае, если мембранный по-
тенциал постдеполяризации достига-
ет порогового диапазона;
феномен постдеполяризации мемб-
раны клетки, представляющий собой
развитие процесса второй — подло-
роговой — деполяризации, которая
формируется либо во время фазы ре-
поляризации (феномен ранней пост-
деполяризации), либо после заверше-
ния деполяризации мембраны (фено-
мен задержанной постдеполяризации);
феномен ранней постдеполяризации
начинается во время реполяризации до
момента ее завершения. Важное усло-
вие — отсутствие полной реполяриза-
ции мембраны клетки при нарастании '
потенциала действия. Учитывая, что
мембранный потенциал находится в
диапазонах промежуточных значений,
возникает ранняя осцилляторная (от
лат. oscillo — качаюсь) деполяризация.
Когда эта осцилляция достигает по-
роговой величины, развивается вне-
очередной импульс. После этого воз-
можны два варианта: полная (оконча-
тельная) реполяризация и повторная
деполяризация (осцилляция) при сни-
женной величине мембранного потен-
циала. Именно такой механизм разви-
тия аритмий наблюдается в условиях
ишемии миокарда, гипокалиемии,
при интоксикациях (в том числе ле-
карственными препаратами: [3-блока-
тором соталолом, антиаритмическими
средствами — хинидином или прока-
инамидом), гипоосмоляльности ин-
терстициальной жидкости и/или плаз-
мы крови;
феномен задержанной постдеполя-
ризации начинается после восстанов-
ления максимального диастолическо-
го потенциала до определенной ве-
личины, нередко — ниже нормаль-
ной.
Описанные выше механизмы (те
entry и аномального автоматизма) мо-
гут лежать в основе формирования
одиночного импульса и обусловить
возникновение экстрасистолы. При
наличии условий для повторного воз-
никновения они могут генерировать
серию импульсов, обеспечивающих
развитие пароксизмальной тахикар-
дии, трепетания или фибрилляции
предсердий и желудочков.
Принципы терапии нарушений рит-
ма сердца. Этиотропный принцип на-
правлен на устранение или снижение
патогенного эффекта причин арит-
мий, а также условий, способствую-
щих их возникновению (т. е. лечение
нарушений коронарного кровотока,
миокардиодистрофий, устранение ин-
токсикаций организма, в том числе
некоторыми лекарственными сред-
ствами и др.).
Патогенетический принцип заклю-
чается в блокаде основных звеньев па-
тогенеза нарушений ритма сердца. Для
этого выполняют следующие меро-
приятия:
корректируют механизмы энергети-
ческого обеспечения миокарда на эта-
пах ресинтеза АТФ, транспорта его
энергии к эффекторным структурам
кардиомиоцитов, использования ими
энергии АТФ;
устраняют или уменьшают степень
альтерации мембран и ферментов кле-
ток миокарда;
уменьшают степень или ликвиди-
руют дисбаланс ионов:
корректируют механизмы регуля-
ции баланса ионов.
В этих целях применяют, например,
препараты аденозина; органические
нитраты (содержащие нитроглице-
рин); мембраностабилизаторы; сред-
ства, преимущественно блокирующие
ионные каналы сарколеммы кардио-
миоцитов (блокаторы натриевых кана-
лов — новокаинамид, хинидина суль-
фат и другие, кальциевых каналов —
верапамил, дилтиазем и другие, ка-
лиевых каналов — амиодарон, орнид
и др.); препараты, действующие пре-
имущественно на рецепторы нейроме-
диаторов (например, р-адреноблока-
торы, симпатомиметики, М-холино-
блокаторы).
Симптоматический принцип на-
правлен на устранение неприятных,
усугубляющих состояние пациента
ощущений (болей в сердце, состояний
страха смерти и др.).
Для этого используют, например,
антидепрессанты, анксиолитики, бо-
леутоляющие препараты, проводят
психотерапевтические и психокоррек-
тирующие мероприятия, физиотера-
певтические процедуры и т.п.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность — это
типовая форма патологии, при кото-
рой сердце не обеспечивает потребно-
сти органов и тканей в адекватном их
функции и уровню пластических про-
цессов в них кровоснабжении.
Проявляется сердечная недостаточ-
ность меньшей по сравнению с необ-
ходимой величиной сердечного вы-
броса, а также циркуляторной гипо-
ксией. Сущность данной патологии
заключается в том, что сердце (при
данном сосудистом сопротивлении)
не способно переместить в артериаль-
ное русло всю кровь, притекающую к
нему по венам.
Виды сердечной недостаточности.
Существует классификация видов сер-
дечной недостаточности в зависимо-
сти от различных признаков и факто-
ров (рис. 16.4).
Рис. 16.4. Классификация видов сердечной недостаточности
26
По происхождению сердечную не-
достаточность подразделяют на следу-
ющие виды:
миокардиальная форма, развива-
ющаяся преимущественно в результа-
те непосредственного повреждения
миокарда;
перегрузочная форма, возникаю-
щая преимущественно в результате пе-
регрузки сердца;
смешанная, обусловленная сочета-
нием прямого повреждения миокарда
и его перегрузкой.
По первичности снижения сокра-
тительной функции миокарда или
притока венозной крови к сердцу вы-
деляют два вида сердечной недоста-
точности.
Первичная (кардиогенная) сердеч-
ная недостаточность развивается в ре-
зультате преимущественного сниже-
ния сократительной функции сердца
при близкой к нормальной величине
притока венозной крови к нему. Наи-
более часто она наблюдается:
при ишемической болезни сердца,
которая может сопровождаться инфар-
ктом миокарда, кардиосклерозом, ди-
строфией миокарда;
миокардитах (например, при вос-
палительных поражениях мышцы сер-
дца или выраженных и длительных
эндотоксинемиях);
кардиомиопатиях.
Вторичная (некардиогенная) сер-
дечная недостаточность возникает в
результате первичного преимущест-
венного уменьшения венозного при-
тока к сердцу при близкой к нормаль-
ной величине сократительной функ-
ции миокарда. Наиболее часто встре-
чается:
при острой массивной кровопо-
тере;
нарушении диастолического рас-
слабления сердца и заполнения его
камер кровью (например, при его
сдавлении жидкостью, накаплива-
ющейся в полости перикарда — кро-
вью, экссудатом);
дательных эпизодах пароксизмаль-
ной тахикардии (что приводит к сни-
жению сердечного выброса и возвра-
ту венозной крови к сердцу);
коллапсе (например, вазодилатаци-
онном).
По преимущественно пораженно-
му отделу сердца сердечную недоста-
точность классифицируют:
на левожелудочковую, развивающу-
юся в результате повреждения или пе-
регрузки миокарда левого желудочка;
правожелудочковую, формирующу-
юся как следствие недостаточности ле-
вого желудочка в связи с увеличени-
ем давления наполнения в последнем
либо как результат повреждения или
перегрузки миокарда правого желудоч-
ка, например, при хронических об-
структивных заболеваниях легких —
бронхитах, бронхиальной астме, пнев-
москлерозе, эмфиземе легких. При
этом возрастает сопротивление сосу-
дов малого круга кровообращения;
тотальную.
По скорости развития сердечная
недостаточность может быть острой
(минуты, часы), т.е. является резуль-
татом острого инфаркта миокарда,
множественной эмболии легочных со-
судов, гипертонического криза, ост-
рого токсического миокардита, и хро-
нической (недели, месяцы, годы), воз-
никающей вследствие хронической
артериальной гипертензии, хрониче-
ской дыхательной недостаточности,
длительной анемии, хронических по-
роков сердца.
Этиология. Сердечную недостаточ-
ность вызывают три группы причин:
непосредственное повреждающее
действие на сердце;
функциональная перегрузка серд-
ца;
снижение сократительной функции
(инотропизм) сердца.
27
Рис. 16.5. Факторы, обусловливающие функциональную перегрузку сердца
Факторы, непосредственно повреж-
дающие сердце, подразделяются на фи-
зические, химические и биологиче-
ские.
К факторам физического проис-
хождения относятся следующие:
сдавление сердца (экссудатом, кро-
вью, эмфизематозными легкими, опу-
холью);
электрический ток (при электро-
травме, проведением дефибрилляции
сердца);
травма (при ушибах грудной клет-
ки, проникающих ранениях, хирурги-
ческих манипуляциях).
К факторам химического проис-
хождения относятся следующие:
нелекарственные химические со-
единения (например, разобщители
окислительного фосфорил про ван ия:
а-динитрофенол, соли кальция; ин-
гибиторы ферментов: соли тяжелых
металлов, гидроперекиси липидов);
лекарственные средства в неадек-
ватной дозировке (например, антаго-
нисты кальция, сердечные гликозиды.
недостаток химических соединений,
необходимых для обмена веществ (на-
пример, солей различных металлов).
К факторам биологического проис-
хождения относятся следующие:
высокие уровни биологически ак-
тивных веществ (например, катехола-
минов, тироксина);
дефицит или отсутствие биологи-
чески важных соединений, необходи-
мых для реализации метаболизма (на-
пример, ферментов, витаминов, суб-
стратов метаболизма биологического
происхождения);
длительная ишемия или инфаркт
миокарда. Обусловливает прекращение
его сокращения в зоне повреждения.
Это сопровождается функциональной
перегрузкой миокарда вне зоны ише-
мии или инфаркта;
кардиомиопатии — поражения
миокарда преимущественно дистро-
фической, невоспалительной приро-
ды. Характеризуются существенными
структурно-функциональными изме-
нениями в сердце.
подразделяют на увеличивающие пред
нагрузку и постнагрузку.
К факторам, увеличивающим пред-
нагрузку (объем крови, притекающей
к сердцу и увеличивающей давление
наполнения его желудочков), относят-
ся: гиперволемия; полицитемия; гемо-
концентрация; пороки клапанов сер-
дца (сопровождающиеся увеличением
остаточного объема крови в желудоч-
ках).
Увеличивают постнагрузку, т. е. со-
противление изгнанию крови из же-
лудочков в аорту и легочную артерию.
Основным фактором постнагрузки яв-
ляется общее периферическое сосу-
дистое сопротивление, которое на-
блюдается при артериальных гипер-
тензиях любого генеза (особенно при
гипертонических кризах), стенозах
клапанных отверстий сердца, сужени-
ях крупных артериальных стволов (аор-
ты, легочной артерии).
Общий механизм развития. Мио-
кардиальная форма сердечной
недостаточности характеризуется сни-
жением развиваемого сердцем напря-
жения. Это проявляется падением силы
и скорости его сокращения и расслаб-
ления.
Перегрузочная форма сер-
дечной недостаточности формируется
на фоне более или менее длительного
периода его гиперфункции. Это в ко-
нечном итоге также приводит к сни-
жению силы и скорости сокращения
и расслабления сердца.
В обоих случаях — и при перегруз-
ке, и при повреждении сердца — сни-
жение его сократительной функции
сопровождается включением экстра-
и интракардиальных механизмов ком-
пенсации этого сдвига. Все они, не-
смотря на известное своеобразие,
в условиях целостного организма вза-
имосвязаны таким образом, что акти-
вация одного из них существенно вли-
яет на реализацию другого.
Существует несколько механизмов
экстренной компенсации сниженной
сократительной функции сердца.
1.	Повышение сократимости мио-
карда при его растяжении притека-
ющей кровью (механизм Франка —
Старлинга) является филогенетически
наиболее ранним и надежным меха-
низмом компенсации. Данный меха-
низм обеспечивает:
увеличение напряжения, развива-
емого сердцем, в ответ на возрастаю-
щее растяжение миокарда. В связи с
этим механизм Франка —Старлинга
называют гетерометрическим, т. е. обу-
словленным увеличением длины мы-
шечного волокна (от греч. heteros —
другой);
увеличение скорости сокращения и
расслабления миоцитов в связи с бо-
лее быстрым выходом («залпом»)
ионов Са2+ из эндоплазматической
сети и обратной «закачкой» их.
Молекулярный механизм феноме-
на Франка—Старлинга заключается в
возрастании совокупной площади вза-
имодействия молекул актина и мио-
зина в связи с возрастанием числа
актиномиозиновых связей в мышеч-
ном волокне при участии ионов Са2+.
Удлинение волокон миокарда при сер-
дечной недостаточности является
следствием растяжения их под влия-
нием избыточного объема крови в
полостях сердца в результате сниже-
ния его сократимости.
2.	Увеличение сократимости сердца
при возрастании нагрузки на него. Этот
механизм обеспечивает увеличение
силы сокращений миокарда в ответ на
повышенную нагрузку при неизмен-
ной длине миоцитов. Его называют
гомеометрическим (от греч. homoios —
подобный, тот же самый), поскольку
он реализуется без значительного из-
менения длины сердечной мышцы.
Молекулярный механизм феноме-
на состоит в увеличении времени (экс-
позиции) взаимодействия актина и
миозина при участии ионов Са2Л Это
обусловлено тем, что повышенная
нагрузка на миокард препятствует его
сокращению. За это время большее
число активных центров и головок
молекул миозина взаимодействуют
между собой с участием Са2+, что обес-
печивает возрастание количества ак-
тиномиозиновых мостиков и силы со-
кращения миокарда.
3.	Возрастание сократимости серд-
ца при увеличении частоты его сокра-
щений, молекулярный механизм ко-
торого заключается в увеличении со-
держания Са2+ в сарколемме миоцитов.
Это обусловлено тем, что повышение
ритма сердечных сокращений увели-
чивает суммарную длительность по-
тенциалов действия за единицу вре-
мени (например, за 1 мин) и. следо-
вательно, времени поступления Са2*
в миоциты. В связи с этим увеличива-
ется количество и возрастает скорость
образования комплексов «Са2+-тропо-
нин» и, как следствие, — актиноми-
озиновых комплексов, обеспечиваю-
щих возрастание силы сокращения
миокарда.
4.	Повышение сократимости серд-
ца в результате возрастания симпати-
ко-адреналовых влияний на него,
обусловленных увеличением высво-
бождения катехоламинов симпатичес-
кими, пресинаптическими нервными
терминалиями, а также из мозгового
вещества надпочечников, вызванного
снижением сердечного выброса.
Повышение уровня катехоламинов
в сердце обеспечивает:
увеличение силы сокращений мио-
карда. Молекулярный механизм за-
ключается в том, что адреналин и
норадреналин повышают плато по-
тенциала действия. Этот процесс со-
провождается увеличением транспор-
та ионов Са2+ в кардпоциты. Катехо-
ламины ускоряют процесс «закачки»
ионов Са2+ в цистерны саркоплазма-
тической сети миоцитов. Повышенна -
концентрация ионов Са2+ в саркоплаз-
матической сети приводит к увеличен-
ному выбросу этих ионов («кальцие-
вому залпу») в период оттока в эн-
доплазму кардиомиоцитов и возраста-
нию силы их сокращения;
увеличение скорости контрактиль-
ного процесса. Молекулярный меха-
низм заключается в том, что катехо-
ламины через аденилатциклазную си-
стему миоцитов активируют протеин-
киназу тропонинового комплекса. Эк
ускоряет взаимодействие между иона-
ми Са2+ и тропонином и. как след-
ствие, формирование актиномиозино-
вых связей.
Функционирование названных выше
механизмов обеспечивает экстренную:
компенсацию снижения сократимосп
перегруженного или поврежденной
миокарда. Однако это сопровождаете:
значительным увеличением интенсив-
ности функционирования сердца —
его гиперфункцией. Последняя в свок
очередь обусловливает экспрессию от-
дельных генов кардиомиоцитов. Ги-
перфункция миокарда проявляется
увеличением интенсивности синтез;
нуклеиновых кислот и белков. Сигна-
лом к активации генома является воз-
растание потенциала фосфорилирова-
ния, представляющего собой отноше-
ние:
[АДФ] + [Неорганический фосфат]
[АТФ] + [КФ]	+
[Креатин]
4 [АТФ] + [КФ] ’
где КФ — креатинфосфат.
Это является результатом увеличен-
ного распада АТФ и КФ в гиперфунк-
цией ирующем сердце.
Ускорение синтеза нуклеиновых
кислот и белков миокарда приводит
к нарастанию его массы — гипертро-
фии.
Биологическое значение компенса-
торной гипертрофии сердца заключа-
ется в том, что увеличенная функция
органа выполняется его возросшей
массой. В связи с этим интенсивность
функционирования отдельных струк-
тур гипертрофированного миокарда
снижается до величины, близкой к
нормальной. Вместе с тем снижаются
потенциальные возможности миокар-
да и далее увеличивать силу и скорость
сокращения. Если на сердце продол-
жает действовать повышенная нагруз-
ка или оно дополнительно поврежда-
ется, сила и скорость его сокращений
снижаются, а их энергетическая «сто-
имость» возрастает: декомпенсация ги-
пертрофированного сердца.
В основе «срыва» (декомпенсации)
длительно гипертрофированного мио-
карда лежит нарушение сбалансиро-
ванности роста различных его струк-
тур. Последнее характеризуется:
нарушением регуляции гипертро-
фированного сердца в связи со свое-
образной гипоиннервапией его, обу-
словленным отставанием роста не-
рвных окончаний от быстрого увели-
чения массы кардиоцитов;
снижением сосудистого обеспече-
ния миокарда, вызванного отставани-
ем роста артериол и капилляров от
прогрессирующего увеличения разме-
ров и массы мышечных клеток, т.е.
развитием относительной коронарной
недостаточности;
большим увеличением массы кле-
ток миокарда в сравнении с их поверх-
ностью. Учитывая, что в сарколемме
локализованы ферменты транспорта
катионов, субстратов метаболизма,
рецепторные белки, указанное изме-
нение обусловливает развитие ионно-
го дисбаланса, нарушение метаболиз-
ма кардиомиоцитов и регуляции их
функции;
снижением энергообеспечения кле-
ток миокарда, являющимся результа-
том отставания биогенеза митохонд-
рий от быстрого нарастания массы
миофибрилл;
понижением сократительной функ-
ции сердца, связанным с увеличени-
ем соотношения между легкими (дли-
тельно живущими) и тяжелыми (ко-
роткоживущими) цепями головок
миозина, являющихся носителями
АТФазной активности;
нарушением пластических процес-
сов в кардиомиоцитах, являющимся
результатом относительно меньшего
(по сравнению с массой миофибрилл)
числа михондрий, уменьшения по-
верхности клеток миокарда, объема
микроциркуляторного русла и разви-
вающегося вследствие этого дефици-
та энергии, а также субстратов, необ-
ходимых для биосинтеза структур. Дан-
ное нарушение проявляется развитием
дистрофий миокарда.
В целом снижение сократительной
функции сердца является итогом раз-
вития сердечной недостаточности раз-
личной этиологии. Этот фактор дает
основание для заключения о том, что,
несмотря на различие причин и изве-
стное своеобразие начальных звеньев
патогенеза сердечной недостаточно-
сти, ее конечные механизмы на кле-
точном и молекулярном уровнях еди-
ны. Далее будут рассмотрены главные
из них.
Недостаточность энергетического
обеспечения клеток миокарда. Рас-
стройство энергоснабжения основ-
ных процессов, происходящих в клет-
ках миокарда (прежде всего его со-
кращения и расслабления), развива-
ется вследствие повреждения меха-
низмов: ресинтеза, транспорта его
энергии к эффекторным структурам
кардиомиоцитов, утилизации ими
энергии макроэргических фосфатных
соединений.
Снижение эффективности ресин-
теза АТФ в основном является след-
31
ствием подавления пропесса окисле-
ния.
Нарушение механизмов транспорта
энергии в кардиоцитах. Сердечная не-
достаточность может развиваться даже
на фоне нормального или незначи-
тельного снижения уровня АТФ в
миокарде. Это обусловлено тем, что
собственно АТФ не является перенос-
чиком энергии к местам ее использо-
вания. В результате на фоне высокого
содержания АТФ в клетке может раз-
виваться дефицит ее в энергорасходу-
ющих эффекторных структурах, преж-
де всего миофибриллах и эндоплазма-
тической сети. Причина этого — рас-
стройство системы транспорта энер-
гии от мест ее продукции к эффек-
торным органеллам при помощи
креатинфосфата с участием фермен-
тов: АТФ-АДФ-транслоказы (обеспе-
чивающей транспорт энергии АТФ из
матрикса митохондрий через внутрен-
нюю мембрану) и митохондриальной
креатинфосфаткиназы, локализую-
щейся на внешней стороне внутрен-
ней мембраны митохондрий.
Нарушение механизмов использова-
ния (утилизации) энергии АТФ. Сер-
дечная недостаточность вследствие
расстройства энергообеспечения мио-
карда может развиваться также в усло-
виях достаточной продукции и транс-
порта АТФ в кардиомиоцитах. Это
является следствием повреждения
ферментных механизмов утилизации
энергии в клетках миокарда, в основ-
ном за счет снижения активности
АТФаз. Прежде всего это относится к
АТФазе миозина, FC-Na1-зависимой
АТФазе сарколеммы, АТФазе каль-
циевого насоса эндоплазматической
сети.
Повреждение мембранного аппара-
та и ферментных систем кардиоцитов.
Мембраны и энзимы клеток миокар-
да повреждаются при сердечной не-
достаточности в результате действия
различных факторов. Несколько :
торов являются основными.
1.	Избыточная интенсификация
боднорадикального перекисного с
ления липидов и кардиотоксиче.
действие продуктов этого проке.
Основные причины интенсифик,
свободорадикального перекис?
окисления липидов при сердечной
достаточности следующие:
увеличение содержания в мио-
де прооксидантных факторов (проз
тов гидролиза АТФ, катехолами,
восстановленных форм метаболит
коферментов, металлов с перемен -
валентностью, в частности жег
миоглобина);
снижение активности и/или ссп
жания факторов антиоксидантной
щиты клеток миокарда (ферменте; -
каталаз, глютатионпероксидаз, сук-,
оксиддисмутазы и других соединен! i. -
токоферолов, соединений селе
убихинонов, аскорбиновой кислот.
избыток субстратов свобод! юр;.,
кального перекисного окисления .
пидов: высших жирных кислот, ф
фолипидов, аминокислот, белков.
2.	Чрезмерная активация гидрон
тических ферментов клеток миокарт
Это обусловлено накоплением в н
ионов водорода (способствующих г
свобождению и активации гидрон
лизосом); ионов кальция (активин
ющих свободные и мембраносвяз.
ные липазы, фосфолипазы, протеи-
зы); избытка катехоламинов, высш
жирных кислот и продуктов своб.
норадикального окисления липид:
активирующих фосфолипазы.
3.	Детергентное действие на мех
раны амфифильных молекул: ирод,
тов свободнорадикального окислен:
и гидролиза липидов. Оно включает т:
процесса:
внедрение указанных молекул
мембраны с нарушением конфору
ции последних, вытеснение из меу'
32
г
ИЯ сво-
70 ОКИС-
. 4ЧССКОС
зоцесса.
гикации
'7- ясного
схо фак-
ран интегральных и периферических
белков (депротеинизация), липидов
(делипидизация) и разрушение кле-
точных мембран, а также образование
трансмембранных, сквозных каналов
проницаемости.
4.	Торможение процессов ресинте-
за денатурированных липидных и бел-
;г-:ной не- ковых молекул мембран и ферментов,
а также — синтеза их заново. Это обу-
- чиокар-
• лродук-
чннов,
Улитов и
’сменной
железа
J-содер-
ьтной за-
»7.ЧТОБ —
х. супер-
t-ений —
< :елена,
ч.- глоты);
Е-оради-
гля ли-
фос-
ferxoB.
Л'дроли-
гкарда.
If в них:
K7IIX ВЫ-
। 'ддролаз
йггивиру-
Жсвязан-
котеина-
1 высших
Й :зобод-
гилидов,
г
t- мемб-
лэодук-
:й ..гения
т ; зет два
гекул в
*;орма-
t мемб-
словлено в основном нарушением
энергообеспечения и дефицитом суб-
стратов пластических процессов в мио-
карде в условиях сердечной недоста-
точности.
5.	Модификация конформации бел-
ковых и липопротеидных молекул. Это
вызвано «деэнергизацией» (дефосфо-
рилированием) указанных молекул
в условиях нарушенного процесса
энергообеспече ния кардиоцитов.
6.	Перерастяжение и микроразры-
вы сарколеммы и мембран органел
клеток миокарда. Они обусловлены
увеличением внутриклеточного осмо-
тического и онкотического давления
(что в свою очередь вызвано избыт-
ком в клетках гидрофильных катионов
натрия, кальция, органических соеди-
нений — лактата, пирувата, глюкозы,
адениннуклеозидов и др.), ведущего
к гипергидратации и набуханию кар-
диоцитов.
В целом альтерация мембран и фер-
ментов клеток миокарда указанными
факторами представляет собой глав-
ное, а нередко и инициальное звено
патогенеза сердечной недостаточно-
сти. Изменение физико-химических
свойств и конформации молекул бел-
ка (структурных и ферментов), липи-
дов, фосфолипидов и липопротеидов
обусловливает значительное обрати-
мое, а часто — необратимое повреж-
дение структуры и функции мембран
и энзимов, в том числе митохондрий,
эндоплазматического ретикулума,
миофибрилл, сарколеммы и других
структур и факторов, обеспечивающих
реализацию сократительной и ритми-
ческой функций сердца.
Нарушение содержания и соотноше-
ния между отдельными ионами внутри
и вне клеток миокарда. Ионный дис-
баланс при сердечной недостаточно-
сти проявляется нарушением соотно-
шения между отдельными ионами в
разных секторах: в гиалоплазме и кле-
точных органеллах (митохондриях,
ЭПФ, эндоплазматическом ретикулу-
ме, миофибриллах); в самой гиало-
плазме, по разные стороны сарколем-
мы кардиомиоцитов.
Основные причины этого заключа-
ется в нарушении энергетического
обеспечения кардиоцитов (в том чис-
ле — их ионных насосов), поврежде-
нии мембран клеток миокарда, аль-
терации ферментов, обеспечивающих
трансмембранный перенос ионов.
Указанные факторы обусловливают
нарушение баланса и концентрации
различных ионов. В наибольшей сте-
пени это относится к ионам калия, на-
трия и кальция. Именно эти катионы
в основном определяют реализацию
таких процессов, как возбуждение,
электромеханическое сопряжение, со-
кращение и расслабление миокарда.
Ведущую роль в развитии сердечной
недостаточности играют ионы Са2+.
Они в избытке накапливаются в кар-
диомиоцитах. Это вызывает ряд по-
следствий:
нарушение процесса расслабления
миофибрилл, что обусловливает по-
вышение конечного диастолическо-
го давления в камерах сердца и/или
остановку сердца в систоле в резуль-
тате необратимой контрактуры мио-
карда;
увеличение транспорта ионов Са2+
в митохондрии, ведущее к разобще-
нию окисления и фосфорилирования
(в зависимости от его степени), более
или менее выраженному падению со-
33
—s*^W
il'M1 Ifth.. ,L	-’ -1,1 S(
держания АТФ в карлиомиоцитах и
усилению повреждений, обусловлен-
ных дефицитом энергии. Одно из су-
щественных среди них — интенсифи-
кация гликолиза и накопление ионов
водорода. Избыток протонов не толь-
ко вытесняет ионы Са2+ из эндоплаз-
матической сети и сарколеммы, но и
может конкурировать с кальцием за
пункты связывания с тропонином;
активация Са2+-зависимых протеаз
и липаз, которые, как указывалось
выше, усугубляют повреждение мем-
бранного аппарата и ферментных си-
стем кардиомиоцитов;
регуляторные изменения в миоци-
тах, которые в определенной мере
препятствуют дальнейшему поступ-
лению ионов Са2+ в клетки (к ним
относятся: снижение адренореактив-
ных свойств сердца, обусловленное
тем, что ионы Са2+ ингибируют аде-
нилатниклазу и активируют фосфо-
диэстеразу, благодаря чему снижает-
ся стимулируемое катехоламинами
вхождение кальция в миокардные
клетки; кальциевая активация глико-
лиза). В процессе гликолиза ресинте-
зируется АТФ. необходимая для ра-
боты эндоплазматической сети, «от-
качивающей» кальций из миоплазмы.
Оба этих эффекта лишь в некоторой
степени противодействуют, но не пред-
отвращают кальциевой альтерации
миокарда при сердечной недостаточ-
ности ;
гипергидратация гиалоплазмы и
органелл кардиоцитов, что в свою
очередь усугубляет повреждение мемб-
ран (в результате их перерастяжения
и микроразрывов) и расстройство
процессов энергообеспечения кардио-
цитов (в связи с набуханием мито-
хондрий, разрывом их мембран, про-
странственным разобщением их фер-
ментов, дополнительным нарушением
механизмов транспорта и использова-
ния энергии АТФ);
нарушение (или потенцирован
расстройства) механизмов регуляш
объема клеток миокарда, обусловле -
ное накоплением избытка осмотичес.-
активных ионов Са2+ в гиалоплаз’
клеток, их гипергидратацией, набух. •
нием. Указанные изменения привод-'
к увеличению объема кардиоцитов.
Нарушения в генетической програм-
ме и/или механизмах ее реализации
Развитие структурных и функциональ-
ных отклонений при воздействии па-
тогенных факторов на сердце во мне -
гом зависит от характера изменений ь
генетической программе клеток мио-
карда, а также в механизмах ее реали-
зации. Основными процессами, об\-
словливающими эти изменения, яв-
ляются экспрессия ранее «заблокиро-
ванных» генов, подавление экспрес-
сии генов, нарушение процессов
транскрипции генетической информа-
ции, расстройство реакций биосинтеза
белков, мутации генов, контролиру-
юших процессы деления и дифферен-
цировки клеток миокарда.
Длительность жизни большинства
кардиомиоцитов равна продолжитель-
ности жизни организма. В то же время
субклеточные и молекулярные компо-
ненты клеток миокарда в норме по-
стоянно обновляются. Например, вре-
мя «полужизни» цитохромов митохон-
дрий сердца составляет около 5 сут,
молекулы миозина — в среднем 7 сут.
В случае обратимого повреждения и
восстановления кардиоцитов интен-
сивность и масштаб биосинтеза суб-
клеточных структур и молекул долж-
ны превышать интенсивность и мас-
штаб их деградации. Последнее под-
разумевает экспрессию генов, регу-
лирующих пролиферацию и диффе-
ренцировку субклеточных элементов,
биосинтез нуклеиновых кислот и бел-
ка, активацию энергетических реак-
ций, обеспечивающих указанные и
другие процессы.
34
Расстройство нейрогуморалыюй ре-
гуляции сердца. Нервные и гумораль-
ные регуляторные воздействия на сер-
дце в существенной степени модули-
руют большинство процессов, проис-
ходящих в клетках миокарда. В норме
они обеспечивают реализацию адап-
тивных реакций, экстренные и дол-
говременные изменения функции сер-
дца в соответствии с потребностями
организма.
При сердечной недостаточности
наибольшую роль в формировании
как адаптивных, так и патогенных ре-
акций, играют нервные симпатиче-
ские и парасимпатические влияния на
сердце.
Изменения механизмов симпатиче-
ской регуляции. Эти изменения заклю-
чаются в следующем: уменьшении со-
держания нейромедиатора симпати-
ческой нервной системы — норадре-
налина в ткани сердца; снижении
адренореактивных свойств сердца (т.е.
выраженности кардиальных эффектов
норадреналина и адреналина).
Уменьшение содержания норадре-
налина происходит в результате сле-
дующих основных причин:
снижения синтеза норадреналина в
нейронах симпатической нервной си-
стемы (в норме в них образуется око-
ло 80 % медиатора, содержащегося
в миокарде). Это происходит в ре-
зультате подавления активности фер-
мента, лимитирующего данный про-
цесс. — тирозингидроксилазы;
торможения захвата норадренали-
на нервными окончаниями из синап-
тической щели, что обусловлено де-
фицитом АТФ (этот процесс энерго-
зависим), биохимическими сдвигами
в миокарде (ацидозом, избытком вне-
клеточного кальция), повреждением
мембран окончаний симпатических
нейронов.
Изменение механизмов парасимпа-
тической регуляции. Эти изменения
выражены значительно меньше. Это
является результатом существенно бо-
лее высокой резистентности этих ме-
ханизмов к различным повреждаю-
щим факторам. В связи с этим содер-
жание ацетилхолина в ткани миокар-
да при сердечной недостаточности,
как правило, либо в диапазоне нор-
мы. либо несколько выше его. Холи-
нореактивные свойства сердца обыч-
но колеблются в диапазоне нормаль-
ной реакции.
Последствия расстройств нейрогу-
моральной регуляции сердца. Они заклю-
чаются в снижении степени управля-
емости и надежности регуляции серд-
ца. Это приводит к падению темпа и
величины мобилизации сократитель-
ной функции сердца при различных
адаптивных реакциях организма, осо-
бенно в чрезвычайных условиях.
Нарушения функции сердца и цент-
ральной гемодинамики при сердечной
недостаточности. Депрессия силы и
скорости сокращения, а также рас-
слабления миокарда при сердечной
недостаточности проявляется измене-
нием показателей функции сердца,
центральной и органно-тканевой ге-
модинамики, к основным из которых
относятся:
уменьшение ударного и минутного
выброса сердца, развивающееся в ре-
зультате депрессии сократительной
функции миокарда;
увеличение остаточного систоли-
ческого объема крови в полостях же-
лудочков сердца, что является след-
ствием так называемой неполной си-
столы. Неполное опорожнение желу-
дочков сердца происходит в результа-
те избыточного притока крови к нему
(например, при клапанной недоста-
точности); чрезмерно повышенного
сосудистого сопротивления (напри-
мер, при артериальных гипертензиях,
стенозе аорты); прямого повреждения
миокарда:
повышение конечного диастоли-
ческого давления в желудочках серд-
ца, которое обусловлено увеличени-
ем количества крови, скапливающей-
ся в их полости, нарушением расслаб-
ления миокарда, дилатацией полости
сердца вследствие увеличения в них
конечного диастолического объема
крови и растяжения миокарда;
повышение давления крови в тех
венозных сосудах и сердечных поло-
стях, откуда поступает кровь в пре-
имущественно пораженные отделы
сердца. Так, при левожелудочковой
сердечной недостаточности повыша-
ется давление в левом предсердии,
малом круге кровообращения и правом
желудочке, при правожелудочковой —
давление увеличивается в правом пред-
сердии и в венах большого круга кро-
вообращения;
снижение скорости систолическо-
го сокращения и диастолического рас-
слабления миокарда. Оно проявляется
Таблица 16.1
Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию функции сердца
при его недостаточности
Принципы	Цели	Примеры групп фармакологических препаратов
Снижение нагрузки на сердце	1. Уменьшить постнагрузку (снизить тонус резистивных сосудов) 2. Уменьшить преднагрузку (снизить возврат венозной крови к сердцу)	Вазодилататоры о-Адреноблокаторы Адренолитики АПФ’ Венозные вазодилататоры Диуретики
Усиление сократительной функции миокарда	Повысить инотропизм сердца	Адреномиметики Сердечные гликозиды Ингибиторы фосфодиэсте- разы
Блокада патогенетиче- ских звеньев сердечной недостаточности	1.	Уменьшить степень нару- шений энергообеспечения кардиоцитов 2.	Защитить мембраны и ферменты кардиоцитов от факторов повреждения 3.	Уменьшить степень дис- баланса ионов и жидкости в миокарде 4.	Скорректировать адрено- и холинергические влияния на сердце, его адрено- и хо- линреактивные свойства	Антигипоксанты Коронародилататоры Антиоксиданты Препараты с мембрано- протекторным эффектом Регуляторы транспорта ионов через мембраны (калийсберегающие веще- ства, блокаторы кальцие- вых каналов) и др. Препараты магния Симпатолитики Препараты с положитель- ным инотропным дейст- вием (при достаточном миокардиальным резерве) Холиномиметики
* АПФ — ангиотензинпревращающий фактор.
36
в основном увеличением длительно-
сти периода изометрического напря-
жения и систолы сердца в целом.
Принципы нормализации функции
сердца при его недостаточности. Лечеб-
ные мероприятия при сердечной не-
достаточности проводят комплексно.
Они направлены:
на прекращение (снижение степе-
ни) патогенного действия причинно-
го фактора (этиотропная терапия);
разрыв звеньев развития сердечной
недостаточности (патогенетическая те-
рапия);
потенцирование адаптивных про-
цессов.
При своевременном начале терапии
и ее рациональном проведении воз-
можна нормализация сердечной дея-
тельности и системной гемодинамики.
В табл. 16.1 приведены основные
принципы, цели и группы фармако-
логических препаратов, применяемых
в целях патогенетической терапии сер-
дечной недостаточности.
16.3. Нарушения
системного уровня
артериального давления
Все разновидности изменений си-
стемного уровня артериального дав-
ления (АД) по его направленности
условно разделяются на две группы
(рис. I6.6):
гипертензивные состояния (гипер-
тензивные реакции и артериальные
гипертензии), характеризуются повы-
шением уровня артериального давле-
ния;
гипотензивные состояния (гипотен-
зивные реакции и артериальные ги-
потензии), проявляющиеся снижени-
ем артериального давления.
Для адекватного обозначения раз-
личных состояний и реакций, харак-
теризующихся изменением АД, ис-
пользуют специальные термины и по-
нятия. Важно различать значения тер-
минологических элементов «тония»
и «тензия».
Терминологический элемент «то-
ния» применяют для характеристики
тонуса мышц, в том числе — сосуди-
стой стенки. Термин «гипертония» (от
греч. hyper — сверх, чрезмерно, tonos —
напряжение, тонус, натяжение) озна-
чает избыточное напряжение мышц,
проявляющееся увеличением их сопро-
тивления растяжению; «гипотония»
(от греч. hypo — ниже, недостаточно,
лат. — tonos) подразумевает снижение
напряжения мышц, проявляющееся
уменьшением их сопротивления рас-
тяжению.
Рис. 16.6. Типовые формы изменения системного уровня артериального давления
37
	
Терминологический элемент «тен-
зия» используют для обозначения дав-
ления жидкостей в полостях и сосу-
дах, в том числе — кровеносных. Тер-
мин «гипертензия» (от греч. hyper —
сверх, лат. tensio — напряжение) озна-
чает повышение, а «гипотензия» (от
греч. hypo — ниже, недостаточно, лат.
tensio) — снижение давления в поло-
стях организма, его полых органах и
сосудах. Адекватным для обозначения
гипер- или гипотензивных состояний
является использование именно эле-
мента «тензия», поскольку уровень АД
зависит не только от тонуса мышц со-
судов (при некоторых видах гипертен-
зии он не повышается, а может быть
даже ниже нормы), но также от вели-
чины минутного выброса сердца и
массы циркулирующей крови.
Препараты, снижающие давление
крови, называют гипотензивными,
независимо от механизма их действия
(на тонус сосудов, сердечный выброс,
объем циркулирующей крови). Веще-
ства, вызывающие повышение дав-
ления крови, называют гипертензив-
ными.
Для обозначения соответствующих
нозологических форм сохранены их
исторические названия — «гипертони-
ческая и гипотоническая болезни».
Необходимо различать понятия «ги-
пер»- или «гипотензивная реакция» от
понятия «артериальная гипер- или
гипотензия». Гипер- или гипотензив-
ная реакция — это преходящая (вре-
менная) реакция сердечно-сосудистой
системы. После этого АД нормализу-
ется в связи с прекращением действия
агента, вызвавшего их. Эта реакция ре-
гулируется физиологическими меха-
низмами. По биологическому значе-
нию она, как правило, является адап-
тивной.
В отличие от этого артериальная
гипер- или гипотензия носит стойкий
характер, она обычно не устраняется
после прекращения действия причин-
ного фактора. Компонентами механиз-
ма ее развития могут быть патологи-
ческие реакции и процессы, сопро-
вождающиеся повреждением органов
и тканей, а также снижением адап-
тивных возможностей организма.
Артериальные гипертензии. Артери-
альная гипертензия (АГ) — это стой-
кое повышение артериального давле-
ния выше нормы: систолического до
140 мм рт. ст. и выше, диастолическо-
го до 90 мм рт. ст. и выше.
Гипертензивный уровень АД у
взрослого населения большинства
стран мира выявляется у 15 — 30 % об-
следованных. Артериальная гипертен-
зия составляет около 40 % всех форм
патологии сердечно-сосудистой си-
стемы.
В общей структуре смертности доля
артериальной гипертензии равна при-
мерно 5 %. Считают, что это заболева-
ние укорачивает жизнь пациента на
10 — 20 лет. Это связывают с потен-
цированием развития атеросклероза.
Кроме того, артериальная гипертен-
зия является фактором риска разви-
тия инфаркта миокарда, аритмий сер-
дца (в том числе фатальных), сердеч-
ной недостаточности, инсульта. Ука-
занные состояния в свою очередь мо-
гут привести к внезапной сердечной
смерти.
Виды артериальных гипертензий
(рис. 16.7). Существуют разные прин-
ципы классификации артериальных
гипертензий.
В зависимости от инициально-
го звена механизма развития
артериальные гипертензии подразде-
ляют на несколько групп.
I. Общие (системные).
1.	Нейрогенные: цешрогенные, реф-
лекторные (син.: рефлексогенные).
2.	Эндокринные (син.: эндокрино-
генные, гормональные). Развиваются
вследствие эндокринопатий надпо-

чо
Виды артериальных гипертензий
Рис. 16.7. Классификация артериальных гипертензий

чечников, щитовидной железы, ги-
пофиза,
3.	Метаболические (син.: метаболи-
тогенные, гипоксические, ишемиче-
ские):
а)	ишемические (почечноишеми-
ческая, нереброишемическая);
б)	венозно-застойные;
в)	гипоксические (без первично-
го нарушения гемодинамики в
органах и тканях).
4.	Гемические (син.: «кровяные»,
вследствие увеличения объема и/или
вязкости крови).
5.	Смешанные.
II. Местные (регионарные).
В зависимости от изменения
сердечного выброса артериаль-
ные гипертензии подразделяют на три
группы.
1.	Гиперкинетические — с повы-
шенным сердечным выбросом (при
нормальном или пониженном тонусе
резистивных сосудов).
2.	Гипокинетические — с понижен-
ным сердечным выбросом (при зна-
чительно увеличенном тонусе резис-
тивных сосудов.
3.	Эукинетические — с нормальным
сердечным выбросом и повышенным
сосудистым сопротивлением.
В зависимости от преимуще-
ственно повышенного АД
артериальные гипертензии подразде-
ляют на три группы.
1.	Систолические.
2.	Диастолические.
3.	Систолодиастолические (смешан-
ные).
В зависимости от характера
клинического течения артери-
альные гипертензии классифицируют
на две группы.
1. «Доброкачественные» (с медлен-
ным развитием, повышением как си-
столического, так и диастолического
АД, как правило, эукинетические).
2. «Злокачественные» (быстро про-
грессирующие, с преимущественным
повышением диастолического АД, как
правило, гипокинетические, реже —
гиперкинетические, особенно на на-
чальном этапе).
Этиология и патогенез артериаль-
ных гипертензий. Далее приведена ха-
рактеристика наиболее часто встре-
чающихся по клиническим проявле-
ниям видов артериальных гипертен-
зий.
Нейрогенные артериальные
гипертензии характеризуются либо по-
вышением гипертензивных нейроген-
ных влияний, либо ослаблением ги-
потензивных нейрогенных эффектов,
либо (чаще) сочетанием того и дру-
гого. Они составляют не менее 95 %
Рис. 16.8. Классификация нейрогенных артериальных гипертензий
40
всех артериальных гипертензий у че-
ловека (рис. 16.8).
Центрогенные артериальные гипер-
тензии возникают в результате функ-
циональных нарушений высшей не-
рвной деятельности, а также органи-
ческих поражений структур мозга,
регулирующих системную гемодина-
мику.
Патогенез артериальных гипертен-
зий, обусловленных нарушением выс-
шей нервной деятельности (невро-
зом), связан с действием причинных
факторов — повторных, затяжных
стресс-реакций с негативной эмоцио-
нальной окраской. Это вызывает цепь
взаимозависимых прогрессирующих
изменений. Наиболее важными явля-
ются следующие:
перенапряжение и нередко срыв
основных корковых нервных процес-
сов (возбуждения и активного корко-
вого торможения), нарушения их сба-
лансированности и подвижности;
развитие невротического состояния.
Невроз является инициальным пато-
генетическим звеном гипертензий
центрогенного характера, развиваю-
щимся в результате хронических стрес-
сорных воздействий;
формирование корково-подкорко-
вого комплекса возбуждения (доми-
нанты возбуждения) — закономер-
ного следствия невроза. Этот комп-
лекс включает симпатические ядра
заднего гипоталамуса, а также адре-
нергические структуры ретикулярной
формации и кардиовазомоторного
центра;
усиление влияний симпатической
нервной системы на органы и ткани;
повышение под влиянием катехо-
ламинов тонуса стенок артериальных
и венозных сосудов;
стимуляция катехоламинами рабо-
ты сердца, обусловливающая увеличе-
ние ударного и минутного выбросов
крови;
повышение систолического и диа-
столического АД;
активизация в связи с возбужде-
нием подкорковых центров также и
других гипертензивных систем. Основ-
ной среди них является система «ги-
поталамус — гипофиз — надпочечни-
ки». Это сопровождается увеличением
продукции и концентрации в крови
гормонов с гипертензивным действи-
ем: АДГ, АКТГ и кортикостероидов
(включая минерало- и глюкокортико-
иды), катехоламинов, тиреоидных
гормонов;
потенцирование указанными веще-
ствами (по механизмам, описанным
ниже) степени и длительности суже-
ния артериол и венул, увеличения
объема циркулирующей крови, повы-
шения сердечного выброса.
В совокупности это ведет к стойко-
му значительному повышению АД,
развивается артериальная гипертен-
зия.
Описанные выше звенья патогене-
за центрогенной артериальной гипер-
тензии характерны и для инициаль-
ных этапов гипертонической болезни
(син.: эссенциальной гипертензии).
Гипертоническая болезнь на началь-
ном этапе является нейрогенной (цен-
трогенной) артериальной гипертензи-
ей. На последующих этапах включаются
и другие гипертензивные механизмы
(рефлексогенный, почечный, эндо-
кринный, гемический), обеспечиваю-
щие стабилизацию АД на повышен-
ном уровне. Последовательность вклю-
чения и доля этих механизмов в раз-
витии гипертонической болезни у каж-
дого пациента имеет свои индивиду-
альные особенности.
Артериальные гипертензии, обу-
словленные органическими поврежде-
ниями структур мозга, участвующих в
регуляции уровня АД, наиболее часто
развиваются в результате травмы моз-
га (например, при сотрясении, уши-
бах мозга); энцефалитов; опухолей
мозга или его оболочек, приводящих
к его сдавлению; кровоизлияния в же-
лудочки мозга; очаговых ишемических
поражений мозга.
Общий патогенез данных видов ар-
териальных гипертензий связан с при-
чинными факторами, непосредствен-
но повреждающими структуры, уча-
ствующие в регуляции уровня АД
(симпатические ядра гипоталамуса,
ретикулярную формацию, кардиова-
зомоторный центр). Это (так же, как
и при формировании невротического
состояния под влиянием патологиче-
ского стресса) активизирует симпати-
ческую нервную систему и систему
«гипоталамус — гипофиз — надпочеч-
ники», что сопровождается повышен-
ным выделением в кровь гормонов,
обладающих гипертензивным действи-
ем. Повышение в крови уровней кате-
холаминов, АДГ, кортикостероидов,
вазопрессина, тиреоидных гормонов
обусловливает:
увеличение тонуса стенок резистив-
ных сосудов и, как следствие, общего
периферического сосудистого сопро-
тивления;
повышение объема циркулирую-
щей крови;
возрастание величины сердечного
выброса.
В результате развивается стойкое
повышение артериального давления,
т.е. артериальная гипертензия.
Цереброишемическая ги-
пертензия представляет собой одну из
частых форм центрогенных артериаль-
ных гипертензий, вызванных повреж-
дением мозга. Наиболее частая причи-
на ее возникновения — нарушение
кровоснабжения головного мозга, осо-
бенно продолговатого, в котором рас-
положен сосудодвигательный центр.
Наиболее часто это наблюдается при
атеросклерозе, особенно ветвей внут-
ренних сонных артерий, тромбозе со-
судов, кровоснабжающих мозг; опухо-
лях, сдавливающих мозг и его сосуды.
Механизм развития этого вида ги-
пертензии связан с тем, что мозг весь-
ма чувствителен к снижению содер-
жания кислорода в крови, поэтому в
организме существуют следующие ме-
ханизмы защиты его от «аварийных»
нарушений кровоснабжения:
обеспечивающие системное повы-
шение АД. Активизация этих механиз-
мов ведет к увеличению перфузион-
ного давления в головном мозге, а
наряду с этим и в других органах и
тканях;
понижающие сопротивление сосу-
дов мозга кровотоку (вазодилатация,
включение коллатерального кровооб-
ращения). В физиологическом плане
второй способ предпочтительнее, по-
скольку он не ведет к изменению кро-
вообращения в других органах. Имен-
но он преимущественно обеспечивает
адекватную церебральную гемодина-
мику в норме.
При длительном и выраженном на-
рушении мозгового кровообращения
включается второй механизм, веду-
щий к стойкому повышению систем-
ного АД, т.е. к артериальной гипер-
тензии.
Значительное снижение перфузи-
онного давления в сосудах мозга, за-
кономерно активирует симпатико-ад-
реналовую систему. Это приводит к су-
щественному и стойкому увеличению
концентрации катехоламинов в кро-
ви, что сопровождается значительным
увеличением сердечного выброса (за
счет положительного хроно- и ино-
тропного эффектов), и одновременно
с этим — к сужению артериол, веду-
щему к повышению общего сосудис-
того сопротивления. Оба эффекта ка-
техоламинов приводят к значительно-
му повышению АД. При хронической
ишемии мозга это завершается разви-
тием артериальной гипертензии.
Рефлекторные артериальные
гипертензии (син.: рефлексогенные)
имеют две разновидности:
развивающиеся на основе условно-
го рефлекса — условнорефлекторные;
формирующиеся на базе безуслов-
ного рефлекса — безусловнорефлек-
торные.
Причина развития условнорефлек-
торных нейрогенных артериальных
гипертензий заключается в повторном
сочетании индифферентных — услов-
ных сигналов (например, информации
о предстоящем публичном выступле-
нии, важном соревновании или со-
бытии) с действием факторов, вы-
зывающих повышение артериального
давления (например, лекарственных
средств: кофеина, адреномиметиков,
психостимуляторов, алкоголя или нар-
котиков). Все они обусловливают два
существенных эффекта: увеличение
сердечного выброса; повышение тону-
са артериол и в результате — общего
периферического сосудистого сопро-
тивления.
После определенного числа соче-
таний увеличение АД регистрируется
уже только на индифферентный сиг-
нал. Через некоторое время может раз-
виться стойкое повышение АД.
В эксперименте условнорефлектор-
ная артериальная гипертензия разви-
вается также в результате повторных
сочетаний условных воздействий (све-
та, показа определенных предметов,
звука) с болевым раздражителем, чрез-
мерной физической нагрузкой, введе-
нием веществ с гипертензивными дей-
ствиями (например, адреналина или
вазопрессина).
Безусловнорефлекторные артери-
альные гипертензии подразделяют на
две группы:
1) развивающиеся в результате хро-
нического раздражения экстеро- и ин-
терорецепторов, неравных стволов или
нервных центров. Наиболее частые
причины их возникновения — дли-
тельно протекающие болевые (каузал-
гические) синдромы (например, при
повреждении или воспалении трой-
ничного, лицевого, седалищного и
других нервов); энцефалиты; опухоли
в мозге (например, в области зритель-
ных бугров, промежуточного или про-
долговатого мозга);
2) формирующиеся вследствие пре-
кращения афферентной импульсации,
оказывающей тормозящее (сдержива-
ющее, депрессорное) влияние на то-
ническую активность кардиовазомо-
торного (прессорного) центра.
В норме даже незначительные ко-
лебания АД вызывают увеличение
(при его повышении) или уменьше-
ние (при снижении АД) депрессор-
ной импульсации. Рецепторы сдержи-
вания, реагирующие на их растяже-
ние, расположены в различных реги-
онах сосудистой системы, но особенно
много их в области дуги аорты (от этой
зоны отходит депрессорный нерв Люд-
вига-Циена) и разветвления сонной
артерии — каротидного синуса (отсюда
отходит депрессорный нерв Геринга).
Длительное снижение или прекраще-
ние импульсации от указанных и дру-
гих зон высвобождает кардиовазомо-
торный центр от сдерживающих вли-
яний и может обусловить развитие
артериальной гипертензии.
Безусловнорефлекторные артери-
альные гипертензии развиваются в ре-
зультате следующих основных причин:
повреждения барорецепторов дуги
аорты и/или каротидного синуса (на-
пример, в результате интоксикации,
травмы, инфекции);
адаптации (привыкания) бароре-
цепторов к длительно повышенному
АД, которое они начинают восприни-
мать как нормальное;
снижения растяжимости стенок
аорты или сонной артерии при функ-
циональной сохранности барорецеп-
43
торов (например, вследствие атеро-
склеротических изменений или каль-
цификации стенок сосудов);
нарушения проведения афферент-
ной депрессорной импульсации к со-
судодвигательному центру в результа-
те повреждения нервных стволов (на-
пример, опухолью, при травме, вос-
палении).
Эндокринные артериальные
гипертензии (син.: эндокриногенные,
гормонозависимые) развиваются, как
правило, на базе двух механизмов
(рис. 16.9):
1) увеличения выработки, инкре-
ции и/или активности гормонов с ги-
пертензивным действием;
2) повышения чувствительности
сосудов и сердца к гипертензивным
гормонам.
Первый путь чаше всего ведет к
формированию соответствующей эн-
докринной артериальной гипертензии
(например, тиреоидной, стероидной,
катехоламиновой), второй — к закреп-
лению, стабилизации повышенного
уровня АД при гипертензиях другого
происхождения, включая гипертони-
ческую болезнь. При хроническом те-
чении артериальной гипертензии оба
механизма реализуются, как правило,
содружественно.
Артериальные гипертензии при па-
тологии надпочечников выявляются
примерно у 0,3 % всех пациентов с
этим заболеванием. Надпочечники яв-
ляются главным эндокринным орга-
ном, обеспечивающим регуляцию си-
стемного уровня АД. Все гормоны над-
почечников имеют более или менее
выраженное отношение к регуляции
АД, а в патологии участвуют в фор-
мировании и закреплении повышен-
ного АД.
Основными разновидностями над-
почечниковых артериальных гипертен-
Рис. 16.9. Патогенез эндокринных артериальных гипертензий
44
о
70
зий являются кортикостериоидные и
катехоламиновые.
Кортикостериоидные артериал ьные
гипертензии включают две клиниче-
ские разновидности, вызванные ги-
перпродукцией преимущественно ми-
нералокортикоидов или катехолами-
Ш/ з,	нов. В связи с этим виды гипертензий
обозначают соответственно как «ми-
Ш 7>
*»' “.Я
. с
•ь £3-
АЖ’а-
fc ;г-
Шиз-
*.- ее
«►.?-

нералокортикоидные» и «катехолами-
новые».
Минералокортикоидные артериаль-
ные гипертензии обусловлены гипер-
продукцией в основном альдостерона,
являющегося основным минералокор-
тикоидом у человека. Кроме того, по-
добными эффектами обладают корти-
костерон и дезоксикортикостерон. Од-
нако их гипертензивная дееспособ-
ность значительно ниже (например, у
кортикостерона она меньше пример-
но в 25 раз).
Причинами гиперпродукции аль-
достерона являются: гиперплазия
и/или опухоль коры надпочечников
(их гломерулярной зоны). Альдостеро-
низм такого генеза впервые был опи-
сан в 1955 г. Дж. Конном и получил
название первичного (или синдрома
Конна). В отличие от этого вторичный
альдостеронизм, развивается как след-
ствие патологических процессов, про-
текающих в других органах и их фи-
зиологических системах (например,
при сердечной, почечной, печеноч-
ной недостаточности). При этих и не-
которых других формах патологии вто-
рично стимулируется образование
альдостерона клубочковой зоной
коры обоих надпочечников. Гипераль-
достеронизм любого генеза сопровож-
дается, как правило, повышением
АД.
Патогенез минералокортикоидных
артериальных гипертензий (рис. 16.10)
заключается в следующем. В основе раз-
вития заболевания лежит реализация
двух эффектов альдостерона: почечно-
го (ренального) и внепочечного (эк-
страренального).
Ренальный эффект альдостерона
реализуется по следующей схеме: ги-
перпродукция альдостерона реаб-
сорбция избытка ионов натрия (в об-
мен на ионы калия) из провизорной
мочи в дистальных отделах канальцев
почек -> увеличение концентрации
натрия в плазме крови —> гиперосмия
крови —> активация осморецепторов
сосудов —> стимуляция процесса ней-
росекреции АДГ в ядрах гипоталаму-
са и выхода его в кровь -э реабсорб-
ция жидкости в канальцах почек, про-
порциональная гиперосмии -> норма-
лизация (временная) осмотического
гомеостаза увеличение объема цир-
кулирующей и внеклеточной жидко-
сти —> увеличение сердечного выбро-
са -» повышение АД.
Экстраренальный эффект альдо-
стерона включает следующие этапы:
гиперпродукция альдостерона —> по-
вышение проницаемости мембран кле-
ток (включая мышечные клетки сосу-
дов и сердца) для ионов натрия -> на-
копление избытка натрия в клетках
тканей и органов, сочетающееся с
уменьшением в них уровня калия и по-
вышением его концентрации во вне-
клеточной жидкости —> набухание кле-
ток, в том числе стенок сосудов —>
-> сужение их просвета -э повышение
тонуса стенок артериол -> увеличение
чувствительности миоцитов сосудов и
сердца к действию агентов с гипер-
тензивным действием —> повышение
АД.
Глюкокортикоидные артериальные
гипертензии являются результатом
гиперпродукции глюкокортикоидов
(кортизона, гидрокортизона). Это со-
четается, как правило, с увеличени-
ем в крови уровня альдостерона. Ги-
пертензии такого происхождения со-
ставляют около 0,5 % всех гипертен-
зий.

45
Рис. 16.10. Патогенез артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме
Основными причинами гиперсек-
реции кортикостероидов являются: ги-
перплазия или гормонально-активные
опухоли коры надпочечников — кор-
тикостеромы.
Патогенез артериальной гипертен-
зии при синдроме Иценко—Кушинга
(артериальная гипертензия наблюда-
ется примерно у 80 % пациентов) свя-
зан с тем, что глюкокортикоиды ока-
зывают непосредственное гипертен-
зивное действие (без изменения уров-
ня натрия в крови и клетках органов
и тканей). Кроме того, в условиях вы-
сокой концентрации глюкокортико-
идов в плазме крови наблюдаются:
повышение чувствительности сосу-
дов к вазоконстрикторному действию
катехоламинов;
увеличение продукции ангиотензи-
ногена в печени;
активация синтеза прессорного
амина — серотонина.
Кроме того, глюкокортикоиды об-
ладают минералокортикоидным (по-
добным альдостерону) действием,
а кортикостеромы обычно продуциру-
ют избыток не только глюко-, но и
минералокортикоидов.
Таким образом, развитие артери-
альной гипертензии при синдроме
Иценко — Кушинга является результа-
том гипертензивного действия как
глюко-, так и минералокортикоидов.
В совокупности кортикостероиды обу-
словливают троякий эффект:
увеличивают объем циркулирую-
щей крови;
повышают тонус резистивных со-
судов;
увеличивают выброс крови серд-
цем.
Катехоламиновые надпочечнико-
вые артериальные гипертензии разви-
ваются в результате значительного хро-
нического увеличения в крови уровня
катехоламинов — адреналина и норад-
реналина, вырабатывающихся в моз-
говом веществе надпочечников. По-
следнее представляет собой эквивалент
нервного ганглия симпатической не-
рвной системы. Однако между ними
есть и отличия: если в симпатических
нейронах биосинтез катехоламинов
идет преимущественно до стадии нор-
адреналина, то в мозговом веществе
надпочечников лишь часть клеток про-
дуцирует норадреналин. В других клет-
ках, содержащих фермент метилтранс-
феразу, происходит превращение нор-
адреналина в адреналин.
Значительное и стойкое увеличение
уровня катехоламинов в крови проис-
ходит в результате следующих основ-
ных причин: опухоли мозгового веще-
ства надпочечника — феохромоцито-
мы; гиперплазии мозгового вещества;
опухолей вненадпочечниковой хро-
маффинной ткани (хромаффином),
продуцирующих катехоламины.
Патогенез катехоламиновых над-
почечниковых артериальных гипер-
тензий связан с тем, что катехолами-
ны обеспечивают и одновременно уве-
личивают и тонус сосудов, и работу
сердца.
Сама по себе гипертензия вслед-
ствие гиперпродукции катехоламинов
феохромоцитомой, как правило, пре-
ходяща. Это связано с тем, что адре-
налин и норадреналин быстро разру-
шаются ферментами: моноаминоок-
сидазой и ортометилтрансферазой.
В связи с этим повышение АД при
феохромоцитоме имеет важную осо-
бенность — оно носит транзиторный
характер (в течение нескольких минут,
максимум — часов). Однако катехола-
мины, вызывая повторное сужение
приносящих артериол клубочков по-
чек и снижая перфузионное давление
в них, активизируют систему «ренин—
ангиотензин — альдостерон — АД Г»,
что в свою очередь потенцирует ги-
пертензию и может придать ей ста-
бильный характер.
47
Артериальные гипертензии при ги-
пертиреоидных состояниях возникают
по следующим основным причинам:
гиперпродукция гормонов щито-
видной железы: тироксина и трийод-
тиронина (при опухолях железы, ги-
пертрофии, диффузном токсическом
зобе);
повышение чувствительности тка-
ней и органов (при артериальной ги-
пертензии в основном сердца) к ти-
реоидным гормонам.
В основе развития артериальной ги-
пертензии данного вида лежит кар-
диотонический эффект тироксина и
трийодтиронина. Он характеризуется
значительным увеличением минутно-
го выброса сердца. Это достигается бла-
годаря выраженной тахикардии (в свя-
зи с положительным хронотропным
эффектом) и увеличению ударного
выброса (за счет положительного
инотропного эффекта тиреоидных
гормонов). Именно в связи с этим та-
кие гипертензии носят гиперкинети-
ческий характер.
Наряду с высоким систолическим
АД при данных разновидностях гипер-
тензии часто наблюдается нормальное
или даже пониженное диастолическое
давление. Это обусловлено двумя фак-
торами: компенсаторным (в ответ на
увеличение сердечного выброса) рас-
ширением резистивных сосудов и пря-
мым повреждающим действием избыт-
ка тиреоидных гормонов на ткань со-
судистых стенок (так же, как и на
другие ткани). Это сопровождается ос-
лаблением их тонуса и снижением со-
противления резистивных сосудов.
Среди артериальных гипертензий
при расстройствах эндокринной функ-
ции гипоталамо-гипофизарной систе-
мы наибольшее клиническое значение
имеет гипертензия, развивающаяся
при значительном и длительном уве-
личении в крови уровня АДГ. Это обу-
словлено увеличением секреции АДГ
нейронами супраоптических и парг-
вентрикулярных ядер гипоталамуса
выброс его запаса из задней доли ги-
пофиза в кровь. Наиболее часто этс
происходит из-за опухоли или гипер-
плазии передней доли гипофиза.
Патогенез заболевания связан .
тем, что под влиянием АДГ активи-
зируется процесс реабсорбции жидко-
сти из первичной мочи в канальцах I
собирательных трубочках почек. Дан-
ный процесс обусловлен взаимодей-
ствием АДГ с рецепторами эпителия
канальцев и собирательных трубочек
нефрона, содержащих аквапорины —
интегральные белки плазмалеммы.
обеспечивающие реабсорбцию воды
В результате увеличивается объем цир-
кулирующей крови (гиперволемия) г
соответственно увеличивается уровень
АД. Одновременно повышается вели-
чина сердечного выброса, вызванно-
го увеличением притока крови к сер-
дцу в связи с гиперволемией. Избы-
ток крови, растягивая миокард, уве-
личивает (согласно механизму Фран-
ка— Старлинга) силу его сокращений
и, как следствие, — величину выбро-
са крови сердцем и уровень артери-
ального давления. Вазопрессин стиму-
лирует рецепторы Via гладкомышеч
ных клеток стенок артериол. Это при-
водит к сужению их просвета, повы-
шению сосудистого сопротивления г
уровня АД.
Артериальная гипертензия нередкс
развивается при гиперпродукции ад-
ренокортикотропного гормона, чтс
обусловливает развитие сложного сим-
птомокомплекса, одним из компонен-
тов которого является артериальная
гипертензия. В целом этот симптомо-
комплекс получил название болезнь
Иценко — Кушинга.
Причиной данной болезни являет-
ся повышенная продукция АКТГ ба-
зофильными клетками передней дол!
гипофиза и инкреция его в кровь. Вне
48
зависимости от конкретной причины
ее действие сопровождается гиперсек-
рецией АКТГ (в отличие от синдрома
Иценко—Кушинга, развивающегося в
результате гиперпродукции кортико-
стероидов при гиперплазии или опу-
холевом поражении коры надпочечни-
ков).
Патогенез болезни Иценко —Ку-
шинга заключается в повышении уров-
ня АКТГ в крови и взаимодействии
гормона со специфическими рецепто-
рами клеток коры надпочечников. Это
обусловливает гиперпродукцию глю-
ко- и минералокортикоидов соответ-
ственно в пучковой и клубочковой
зонах коры надпочечников. Реализация
гипертензивных эффектов избытка
кортикостероидов приводят к увели-
чению объема циркулирующей крови,
повышению тонуса резистивных сосу-
дов и возрастанию выброса сердцем
крови.
Доля других эндокринопатий сре-
ди всех причин развития артериаль-
ной гипертензии весьма мала.
Гормонально-активные опухоли из
аргентофильных (энтерохромаффин-
ных) клеток кишечника — клеток
Кульчицкого — продуцируют избыточ-
ное количество серотонина, вызыва-
ющего, помимо других эффектов, со-
кращение мышц стенок сосудов. По-
вышение тонуса артериол обусловли-
вает существенное увеличение пери-
ферического сосудистого сопротивле-
ния и повышения уровня АД.
Опухоли или гиперплазия а-клеток
островков Лангерганса приводят к ги-
перпродукции глюкагона. Последний,
взаимодействуя с рецепторами мышц
стенок сосудов и сердца, активирует
(при участии G-белков) аденилат-
циклазу и приводит к повышению
внутриклеточного уровня цАМФ. Из-
быток цАМФ стимулирует транспорт
ионов Са2+ в миоциты и потенцирует
их сократимость. Это обусловливает
увеличение тонуса стенок артериол,
повышение сердечного выброса и,
как следствие, — уровня АД.
К группе метаболических (син.:
органно-ишемических, гипоксиче-
ских) гипертензий относят артери-
альные гипертензии, в основе пато-
генеза которых лежат нарушения ме-
таболизма, возникающие в результа-
те расстройств кровообращения и ги-
поксии различных внутренних орга-
нов (рис. 16.11). Гипоксия органов
обусловливает следующие процессы:
гиперпродукцию и/или активацию
метаболитов с гипертензивным (прес-
сорным) действием. К наиболее дей-
ственным среди них относят (рис. 16.12):
ангиотензины (в наибольшей мере —
ангиотензин 11), биогенные амины
(серотонин, тирамин), простагланди-
ны группы F, тромбоксан А2, эндоте-
лии, циклические нуклеотиды (в ос-
новном цАМФ);
торможение процессов образования
и/или инактивацию метаболитов с ги-
потензивным (депрессорным) эффек-
том. К ним относят кинины (особенно
брадикинин и каллидин), проста-
гландины групп Е и 1, аденозин, аце-
тилхолин. предсердный натрийуре-
тический фактор, у-аминомасляную
кислоту (ГАМК), оксид азота (NO);
повышение чувствительности ре-
цепторов стенок сосудов и миокарда
к прессорным агентам.
Наиболее частыми клиническими
разновидностями артериальной гипер-
тензии данной группы являются по-
чечные гипертензии и цереброишеми-
ческая гипертензия.
Почечные артериальные гипертен-
зии составляют 3 — 5 % всех разновид-
ностей гипертензии. При почечной
недостаточности заболевание выявля-
ется примерно у 85 — 90 % пациентов.
Кроме того, при большинстве арте-
риальных гипертензий другого проис-
хождения (включая гипертоническую
49
Рис. 16.11. Патогенез метаболических (гипоксических) артериальных гипертензий

Рис. 16.12. Классификация метаболитов — биологически активных веществ
50
болезнь) почечные системы регуля-
ции АД участвуют в качестве потен-
цирующих формирование гипертен-
зии механизмов. Выделяют две разно-
видности почечных артериальных ги-
пертензий: вазоренальную и рено-
привную.
Вазоренальная артериальная гипер-
тензия (син.: реноваскуарная, почеч-
но-ишемическая) диагностируется
примерно у 1 % больных гипертензи-
ей.
Причиной данной. разновидности
болезни является снижение давления
крови в сосудах почек. Это может быть
следствием:
сдавления магистральных почечных
артерий извне (опухолью, рубцом);
сужения или полного закрытия их
изнутри (атеросклеротической бляш-
кой, тромбом, эмболом, опухолью).
В 2/3 всех случаев вазоренальная гипер-
тензия является результатом атеро-
склероза почечных артерий;
гиповолемии (постгеморрагиче-
ской, при ожоговой болезни);
компрессии ветвей почечной арте-
рии в самой почке при воспалитель-
ных процессах в ее паренхиме (напри-
мер, при гломерулонефрите).
Механизм развития вазоренальной
артериальной гипертензии схематич-
но изображен на рис. 16.13.
Снижение давления и объема при-
текающей крови воспринимается спе-
циализированными рецепторами —
волюмрецепторами (от англ, volum —
объем, величина) клеток юкстагло-
мерулярного аппарата. Это стимули-
рует биосинтез ренина. В наибольшей
мере данный процесс наблюдается при
снижении давления в приносящих
артериолах клубочков почек менее
100 мм рт. ст. Этот же эффект обес-
печивается и другими воздействиями:
уменьшением содержания ионов
Na+ в крови;
увеличением уровня ионов К+ в ней;
повышением концентрации вазо-
прессина;
гиперкатехоламинемией;
снижением уровней ангиотензина II
и/или альдостерона.
Ренин взаимодействует с а-2-гло-
булином плазмы крови — ангиотен-
зиногеном (он синтезируется в пече-
ни). Протеолизис ангиотензиногена
при участии ренина приводит к обра-
зованию декапептида ангиотензина I
(АТ-1), который не влияет на тонус
сосудов. Однако ангиотензин 1 транс-
формируется под действием связанно-
го с плазмолеммой клеток эндотелия
кининазы II — ангиотензин-превра-
щающего (син.: ангиотензин-конвер-
тирующего) фактора в октапептид с
гипертензивным действием — ангио-
тензин Il (АТ-П). Этот процесс осу-
ществляется в основном в легких (при-
мерно 50 % образующегося АТ-П),
в плазме крови и интерстициальной
ткани почек (около 10 — 20 % АТ-П).
Ангиотензин II инактивируется под
влиянием комплекса ферментов окис-
лительного и протеолитического харак-
тера (ангиотензиназ). Ангиотензин II
реализует свой гипертензивный эф-
фект. К числу наиболее значимых пу-
тей его гипертензивного действия от-
носятся:
прямое вазоконстрикторное дей-
ствие (сокращение гладких мышц ар-
териол);
повышение сократительной функ-
ции сердца и. как следствие, — сер-
дечного выброса (обусловлено повы-
шением уровня Са2+ в кардиомиопи-
тах);
активация высвобождения катехо-
ламинов из везикул постганглионар-
ных симпатических волокон и вазокон-
стрикторных пептидов — эндотелинов
из клеток эндотелия;
увеличение чувствительности сте-
нок артериол к вазоконстрикторным
агентам (катехоламинам, серотонину,
51
Рис. 16.13. Патогенез вазоренальной артериальной гипертензии
тромбоксану А2, простагландинам F
и др.);
стимуляция выработки и выхода в
кровь альдостерона из клеток гломе-
рулярной зоны коры надпочечников.
Существует два пути реализации
эффектов альдостерона: почечный и
внепочечный.
Почечный (ренальный) путь за-
ключается в стимуляции реабсорбции
в кровь из первичной мочи ионов на-
трия в дистальных отделах канальцев
почек и экскреции в мочу ионов ка-
лия (этот процесс осуществляется
благодаря активации фермента сук-
цинатдегидрогеназы). В результате су-


52
шественно возрастает осмоляльность
плазмы крови, что активирует осмо-
рецепторы сосудистого русла. Это по-
тенцирует синтез и нейросекрецию
АДГ. Под влиянием АДГ стимулиру-
ется транспорт жидкости в почках из
первичной мочи в кровь. Считают, что
этот эффект достигается за счет ак-
тивации гиалуронидазы, которая уча-
ствует в гидролизе основного веще-
ства базальной мембраны канальцев.
Антидиуретический гормон активи-
зирует движение воды при его взаи-
модействии с аквопоринами ин-
тегральными мембранными белками.
Они образуют так называемые водные
каналы в плазмолемме эпителия ка-
нальцев и собирательных трубочках
нефрона. Кроме того, АДГ взаимодей-
ствует с Vla-рецепторами гладких
мышц артериол. Это вызывает сокра-
щение их стенок и в результате — по-
вышение АД. Развивающаяся гиперво-
лемия обусловливает увеличение диа-
столического АД и возрастание при-
тока венозной крови к сердцу. В ре-
зультате повышается минутный вы-
брос крови и систолическое давление.
Формируется стойкая артериальная
гипертензия.
Внепочечный (экстраренальный)
путь проявляется стимуляцией транс-
порта избытка ионов натрия в клет-
ки тканей, в том числе — сосудов.
Последнее обусловливает ряд эффек-
тов:
набухание стенок артериол;
повышение тонуса мышечного слоя
артериол;
увеличение чувствительности сте-
нок сосудов к вазоконстрикторным
агентам (катехоламинам, AT-II, вазо-
прессину, простагландину F и др.).
В совокупности описанные выше
эффекты обеспечивают:
сужение просвета сосудов, повыше-
ние общего периферического сосуди-
стого сопротивления и, следователь-
но, диастолического артериального
давления. Это увеличивает приток кро-
ви к сердцу:
повышение объема циркулирую-
щей крови;
увеличение ударного и сердечного
выброса крови. Увеличенный выброс
крови в суженное артериальное русло
потенцирует нарастание артериально-
го давления. Развивается артериальная
гипертензия.
Ренопривная артериальная гипер-
тензия (от лат. геп — почка, privo —
лишать чего-либо; син.: ренопаренхи-
матозная). Выявляется в среднем в 3 %
всех случаев гипертензии.
Причина ренопривной артериаль-
ной гипертензии заключается в умень-
шении массы паренхимы почек, вы-
рабатывающей биологически активные
вещества с гипотензивным действием.
К ним относятся простагландины с со-
судорасширяющим эффектом (групп
Е, I) и кинины (в основном бради-
кинин и каллидин).
Снижение массы почек чаще всего
наблюдается при гломерулонефритах,
диабетической нефропатии, интерсти-
циальном нефрите, поликистозе, пи-
елонефритах, опухолях почек, хирур-
гическом удалении части, одной или
обеих почек.
Схема патогенеза ренопривной ар-
териальной гипертензии изображена
на рис. 16.14.
Уменьшение синтеза и выделения
в кровь простагландинов и кининов,
оказывающих гипотензивное действие,
обусловливает:
снижение кровообращения в юк-
стагломерулярном аппарате. Это в свою
очередь приводит к активизации си-
стемы «ренин — ангиотензин — альдо-
стерон» и повышению артериального
давления;
повышенную' реабсорбцию ионов
Na+и жидкости. В результате развива-
ется гипернатриемия, гиперволемия,
53
«в
Рис. 16.14. Патогенез ренопривной артериальной гипертензии

повышается периферическое сосуди-
стое сопротивление. Это потенцирует
степень возрастания уровня АД. Од-
новременно с этим недостаток кини-
нов (с гипотензивным эффектом)
усугубляет степень нарастания арте-
риального давления. Известно, что
простагландиновый и кининовый ком-
поненты почечной гипотензивной си-
стемы являются физиологическими
антагонистами системы «ренин — ан-
гиотензин—альдостерон—АДГ». Сни-
жение «мощности» этих компонентов
гипотензивной системы в случае
уменьшения массы интерстициальных
клеток почечной ткани обусловлива-
ет доминирование не только почеч-
ной, но и других «гипертензивных»
систем и развитие артериальной ги-
пертензии.
В целом различные функциональ-
ные и органические повреждения по-
чечной ткани могут активировать ре-
нопрессорную систему («ренин —ан-
гиотензин—альдостерон—АДГ») и
одновременно (или последовательно)
приводить к истощению и/или умень-
шению материального субстрата рено-
депрессорных механизмов. В совокуп-
ности это обусловливает развитие
стойкой, трудно поддающейся лече-
нию почечной артериальной гипер-
тензии.
Гипоксические (органно-ише-
мические. метаболические) артери-
альные гипертензии наблюдаются при
 ...в
54
ишемии, венозной гиперемии или
гипоксии многих органов: сердца, пе-
чени, селезенки, легких, матки и др.
Их общий патогенез заключается в на-
рушении кровоснабжения органов и
тканей (ишемия, венозная гиперемия).
Это приводит к гипоксии и расстрой-
ству обмена веществ с развитием дис-
баланса между образующимися в орга-
нах и тканях биологически активны-
ми веществами гипер- и гипотензив-
ного действия. При этом доминируют
эффекты метаболитов с гипертензив-
ным влиянием. В результате этих эф-
фектов развивается артериальная ги-
пертензия. Впоследствии повышен-
ный уровень АД стабилизируется с
участием других механизмов развития
гипертензии (нейрогенного, эндо-
кринного, гемического). Это в свою
очередь приводит к нарушению тка-
невого метаболизма в других органах
и сопровождается ослаблением их
депрессорной функции — развивает-
ся стойкое повышение АД.
Гемические артериальные ги-
пертензии. Изменение состояния кро-
ви (увеличение ее массы и/или вяз-
кости) нередко обусловливает разви-
тие гипертензии. Так, при болезни Ва-
кеза, вторичных полицитемиях, эри-
троцитозах, гиперпротеинемии и дру-
гих подобных состояниях в 25 — 50%
случаев регистрируется стойкое повы-
шение АД. Кровопускание, нормали-
зация реологических свойств крови, из-
лечение основного заболевания обу-
словливает нормализацию уровня АД.
Гемические артериальные гипер-
тензии развиваются в результате сле-
дующих причин:
1) увеличение массы циркулиру-
ющей крови, которая может быть вы-
звана полицитемией различного генеза.
Чаще всего это результат опухолевой
пролиферации форменных элементов
крови при истинной полицитемии
(син.: эритремии, болезни Вакеза,
первичной полицитемии) или увели-
чения числа эритроцитов (вторичный
эритроцитоз) при различных типах
длительно протекающей гипоксии (на-
пример, у пациентов с хронической
сердечной или дыхательной недоста-
точностью;
2) повышение вязкости крови, ко-
торое наблюдается при повышении
концентрации в плазме крови белков
нормальной структуры, особенно гло-
булинов, появлении в ней аномаль-
ных белков, например амилоида,
а также при увеличении числа формен-
ных элементов крови.
Патогенез гемических артериальных
гипертензий связан с тем, что при по-
вышении уровня фибриногена и/или
количества эритроцитов в плазме кро-
ви вязкость крови увеличивается. Уве-
личение гематокрита значительно сни-
жает скорость кровотока по сосудам и
приводит к гипоксии. Кроме того,
с уменьшением скорости тока крови
ее вязкость возрастает в связи с тен-
денцией к увеличению агломерации
эритроцитов и других форменных эле-
ментов. В результате повышается ка-
пиллярное давление и возникают усло-
вия для еще большего сгущения кро-
ви (за счет тока ее жидкой фракции
из сосудов в ткани). Адекватной ме-
рой компенсации в такой ситуации яв-
ляется повышение артериального дав-
ления. Развивающаяся гипоксия обу-
словливает также выработку метабо-
литов с гипертензивным действием
(простагландинов, биогенных аминов,
ангиотензина, циклических нуклео-
тидов, тромбоксана А2, эндотелина
и др.). Увеличение массы циркулиру-
ющей крови сопровождается повыше-
нием объема притекающей к сердцу
крови. Это обусловливает значитель-
ное возрастание величин ударного и
сердечного выбросов крови. В резуль-
тате повышается уровень артериально-
го давления.
55
Смешанные артериальные ги-
пертензии могут развиваться в резуль-
тате одновременного «включения» не-
скольких описанных выше механиз-
мов, обусловливающих развитие ги-
пертензии. Например, артериальные
гипертензии при повреждении мозга
или развитии аллергических реакций
формируются с участием нейрогенно-
го, эндокринного и почечного пато-
логических факторов.
Местные артериальные гипер-
тензии (син.: регионарные, сосуди-
стые) развиваются в отдельных более
или менее масштабных сосудистых
регионах.
Причиной их является, как пра-
вило, сужение просвета крупных ар-
териальных стволов (например, груд-
ного или брюшного отделов аорты,
бедренных артерий). Это чаще всего
обусловлено следующими факторами:
врожденным или приобретенным
сужением (коарктацией) сосудов, на-
пример аорты; облитерацией сосудов
(в результате артериосклероза, гипер-
плазии и гипертрофии стенок арте-
рий);
воспалением стенок артериол и
артерий (панартериитом), с образова-
нием тромбов на них.
При этом артериальное давление
выше места сужения существенно уве-
личивается, а ниже — либо нормаль-
ное либо несколько снижено.
Основными звеньями патогенеза
местных артериальных гипертензий
являются:
механическое, непосредственно
препятствующее току крови. Оно за-
ключается в увеличении АД выше ме-
ста сужения сосуда;
кинетическое (син.: сердечно-сосу-
дистое), которое реализуется путем:
повышения АД в связи с увеличени-
ем сердечного выброса в ответ на пре-
пятствие току крови (благодаря этому
достигается нормализация уровня АД
ниже места сужения сосуда, препят-
ствующего току крови); изменении,
местной регуляции тонуса артериаль-
ных сосудов.
Повышение артериального давле-
ния создает угрозу избыточного кро-
вотока через данный отрезок крове-
носного русла при прежнем просвете
сосуда.
Для поддержания оптимального
притока крови и обеспечения адекват-
ного гемодинамического давления е
капиллярах происходит автоматиче-
ское (в ответ на повышение АД) су-
жение сосуда за счет увеличения его
мышечного тонуса.
Важно, что даже местное наруше-
ние кровообращения при регионарных
артериальных гипертензиях, как пра-
вило, на последующих этапах ведет к
включению других механизмов стаби-
лизации высокого АД.
Гипертоническая (син.: эссенциаль-
ная; от лат. essentia — сущность) бо-
лезнь. Название гипертензии «эссен-
циальная» означает, что стойко повы
шенное артериальное давление при
этом составляет сущность (главное со-
держание) данной разновидности ги-
пертензии.
Большинство пациентов с артери-
альной гипертензией — около 95 % —
страдает именно гипертонической бо-
лезнью. Это «самая человеческая из
всех болезней человека». У животных
она не встречается, а моделирование
подобия гипертонической болезни, в
том числе и путем нервно-психиче-
ских воздействий, не всегда успешно.
Этиология. Основная причина ги-
пертонической болезни — повторный,
как правило, затяжной психоэмоцио-
нальный стресс. Стресс-реакция носит
выраженный отрицательный эмоцио-
нальный характер. К условиям, спо-
собствующим развитию гипертониче-
ской болезни, относятся следующие
факторы риска (рис. 16.15):
56
Рис. 16.15. Условия, способствующие развитию гипертонической болезни

58
наследственная предрасположен-
ность к гипертонической болезни по-
лигенной природы;
факторы окружающей среды, наи-
большее значение из которых имеют
профессиональные вредности (напри-
мер, постоянный шум, необходимость
длительного напряжения внимания);
условия проживания (включая комму-
нальные условия); различные инток-
сикации (особенно алкоголем, нико-
тином, наркотиками); травмы мозга
(ушибы, сотрясения, электротравма
и др.);
индивидуальные характеристики
организма; возраст (по мере взрос-
ления перестраивается диэнцефаль-
но-гипоталамическая область мозга,
структуры которой непосредственно
участвуют в регуляции уровня АД. При
этом с увеличением возраста, особен-
но после 30 — 40 лет, доминируют ги-
пертензивные реакции на различные
экзо- и эндогенные воздействия);
мужской пол (мужчины болеют ги-
пертонической болезнью чаще, чем
женщины); повышенная масса тела;
высокий уровень продукции и содер-
жания ренина в крови, особенности
реакции сердечно-сосудистой систе-
мы на раздражители (они заключают-
ся в доминировании гипертензивных
реакций на различные раздражители).
Любой эндо- или экзогенный фак-
тор, который вызывает отклонения
в том или ином звене системы регу-
ляции АД, может (при подходящих
условиях) одновременно выступать и
в качестве предрасполагающего к раз-
витию артериальной гипертензии фак-
тора. Среди этих факторов могут быть
и нервные, и перенесенные в прошлом
инфекционно-аллергические, эндо-
кринные, почечные и другие заболе-
вания, но значимость каждого факто-
ра различна.
Патогенез. Инициальное звено па-
тогенеза гипертонической болезни —
развитие невротического состояния,
которое характеризуется нарушением
внутрицентральных процессов в нерв-
ной системе и «включением» центро-
генного нейрогенного звена патогенеза
(рис. 16.16). Последнее сопровождает-
ся формированием корково-подкорко-
вого комплекса устойчивого возбуж-
дения. Он включает симпатические
ядра заднего отдела гипоталамуса, а
также адренергические структуры ре-
тикулярной формации и сосудодвига-
тельного центра. Это сочетается с уси-
лением прессорных (гипертензивных)
влияний на сердечно-сосудистую си-
стему, реализующихся по двум взаи-
мозависимым каналам: нервному и гу-
моральному.
Нервный путь заключается в акти-
вации симпатических нервных влия-
ний:
на стенки артериол, что обуслов-
ливает их длительное сужение и по-
вышение общего периферического со-
судистого сопротивления;
стенки венул и вен, что вызывает
сужение емкостных сосудов, увеличе-
ние притока венозной крови к серд-
цу, повышение в связи с этим удар-
ного и сердечного выбросов;
сердце (катехоламины реализуют
свои положительные хроно- и ино-
тропные эффекты, которые потенци-
руют увеличение сердечного выброса
и степень повышения АД).
Гуморальный путь характеризуется
активацией образования и высвобож-
дения в кровь комплекса гормонов с
гипертензивным действием: антиди-
уретического гормона; адреналина,
выделяемого мозговым веществом над-
почечников; адренокортикотропного
гормона и кортикостероидов (минера-
ло- и глюкокортикоидов), тироксина
и трийодтиронина, эндотелина.
Указанные вещества, реализуя свое
действие параллельно с активацией
симпатической нервной системы, обес-
:Д,
ем
:'.3
Рис. 16.16. Патогенез гипертонической болезни (I стадия, транзиторная, гипертониче-
ская болезнь, стадия становления болезни)
печивают повышение общего перифе-
рического сосудистого сопротивления;
веноконстрикцию и увеличение в свя-
зи с этим возврата венозной крови к
сердцу; повышение объема циркули-
рующей крови; увеличение сердечно-
го выброса.
Эти эффекты закрепляют повы-
шенный уровень АД или увеличивают
его дополнительно. Данный этап раз-
вития гипертонической болезни обо-
значают как «I стадия (стадия станов-
ления, или транзиторная)».
На этой стадии отмечается повтор-
ное, преходящее, более или менее дли-
тельное повышение АД выше нормы.
Признаки поражения внутренних ор-
ганов отсутствуют. Выявляется нараста-
ющая гипертрофия мышечных волокон
и фиброз стенок артериол и миокарда,
дальнейшая деформация просвета со-
судов и полостей сердца (ремоделиро-
вание стенок артериол и сердца), раз-
витие атеросклероза. Эти изменения
обусловливают нарушения кровообра-
щения в органах и тканях (ишемию,
венозную гиперемию) и развитие ги-
поксии (вначале — циркуляторного,
а затем — смешанного типа).
Впоследствии реализуются меха-
низмы стабилизации уровня АД на по-
вышенном уровне (рис. 16.17), к ко-
торым относятся следующие:
рефлексогенный (син.: барорецеп-
торный, заключающийся в нараста-
ющем снижении (или даже прекра-
59
Рис. 16.17. Патогенез гипертонической болезни (II стадия, стадия стабильной
гипертензии)
щении) афферентной депрессорной
импульсации от барорецепторов дуги
аорты, синокаротидной и других зон
в адрес сосудодвигательного центра);
эндокринный, характеризующийся
стимуляцией продукции и инкреции
в кровь гормонов с гипертензивным
действием;
метаболический (син.; гипоксиче-
ский, органно-ишемический, включа-
ющий почечные гипертензивные ме-
ханизмы — вазоренальный и ренопа-
ренхиматозный, а также различные
органно-ишемические. Они сопровож-
даются синтезом избытка метаболитов
с гипертензивным действием и подав-
лением образования метаболитов с ги-
потензивным эффектом;
гемический, заключающийся в
развитии под влиянием хронической
гипоксии полицитемии (в основном
за счет значительного эритроцитоза)
и повышенной вязкости крови (в свя-
зи с полицитемией и диспротеине-
мией).
Этот этап формирования гиперто-
нической болезни обозначают как
«II стадия (стадия стабильной гипер-
тензии)». На этой стадии регистриру-
ются стабильно повышенное (гипер-
тензивное) АД, а также признаки по-
ражения тканей и внутренних органов
(гипертрофия сердца, выраженный
атеро- и артериосклероз, нефроскле-
роз и др.). Это проявляется поврежде-
нием структурных элементов, грубы-
60
ми расстройствами функций тканей и
органов с развитием полиорганной не-
достаточности. Наиболее часто наблю-
даются выраженный атеро- и артери-
осклероз, приводящие к инфарктам
различных органов (наиболее часто —
миокарда) и инсультам, а также кар-
диомиопатии. Одной из причин этого
является нарушение сбалансированно-
сти роста структур миокарда — комп-
лекс изнашивания гипертрофирован-
ного сердца. У пациентов выявляются
склеротическое поражение почек (обо-
значается как «первично сморщенная
почка», что указывает на первично
гипертензивный генез патологии по-
чек при гипертонической болезни), а
также дистрофические и склеротиче-
ские изменения в других органах (моз-
ге, эндокринных железах, сетчатке,
глаза, сердце).
Описанный этап развития гиперто-
нической болезни обозначают как
«III стадия (стадия органных измене-
ний)».
Принципы лечения артериальных
гипертензий. Этиотропный принцип.
Метод направлен на устранение или
снижение патогенного эффекта при-
чинного фактора артериальной гипер-
тензии и условий, способствующих его
реализации (факторов риска). Для это-
го определены следующие пути:
снижение избыточной массы тела;
ограничение потребления поварен-
ной соли;
дозированное повышение физиче-
ской активности;
прекращение курения;
отказ (снижение дозы) от приема
алкоголя;
организация здорового образа жиз-
ни (быта, трудовой деятельности, сна
и отдыха, режима питания и т.п.).
Патогенетический принцип. Эти ме-
тоды направлены:
на устранение и/или блокаду гипер-
тензивных механизмов;
активизацию депрессорных меха-
низмов.
Данные цели достигаются в основ-
ном с помощью лекарственных средств,
относящихся к следующим основным
группам:
препараты, снижающие общее пе-
риферическое сопротивление;
средства, уменьшающие величину
сердечного выброса.
Многие лекарства оказывают оба
указанных эффекта, хотя и в разной
степени.
Симптоматический принцип. Комп-
лекс методов преследует цель устра-
нить или облегчить симптомы болез-
ни, усугубляющие состояние пациен-
та. Для этого применяют, например,
антипсихотические и седативные сред-
ства, средства, устраняющие головную
боль, общие болеутоляющие препара-
ты (анальгетики).
Артериальные гипотензии. Гипотен-
зивные состояния встречаются у че-
ловека реже, чем гипертензивные. Су-
ществуют острые (коллапс) и хрони-
ческие артериальные гипотензии.
Коллапс (от лат. collapsus — упав-
ший, ослабевший) является разновид-
ностью острой недостаточности кро-
вообращения. Учитывая, что коллапс
нередко сопровождается существен-
ными расстройствами жизнедеятель-
ности организма, его относят к числу
экстремальных состояний.
Хронические артериальные гипо-
тензии характеризуются стойким сни-
жением АД ниже нормы: систоличе-
ского, как правило, 90 мм рт. ст. и
ниже, диастолического — 60 мм рт. ст.
и ниже.
Виды артериальных гипотензий. В на-
стоящее время нет единой классифи-
кации артериальных гипотензий, по-
этому для упрощения и схематизации
представлений о видах артериальных
гипотензий используют патогенети-
ческий подход к их дифференцировке
61
Рис. 16.18. Классификация артериальных гипотензий
(как и при артериальных гипертензи-
ях). В соответствии с этим по иници-
альному звену механизма развития
различают несколько видов артери-
альных гипотензий (рис. 16.18).
1.	Нейрогенные:
а)	центрогенные:
б)	рефлекторные;
2.	Эндокринные, развивающиеся
вследствие эндокринопатий:
а)	надпочечников;
б)	гипофиза;
в)	щитовидной железы.
3.	Метаболические.
Этиология и патогенез. Центро-
генные (рис. 16.19) нейрогенные ги-
потензии являются результатом либо
функционального расстройства выс-
шей нервной деятельности, либо орга-
нического повреждения мозговых
структур, участвующих в регуляции
уровня АД.
Артериальные гипотензии, обу-
словленные нарушением высшей не-
рвной деятельности, развиваются в ре-
зультате длительного, повторного
стресса, обусловленного необходимо-
стью сдерживания его двигательных и
эмоциональных проявлений. Это при-
водит к развитию невротического со-
стояния.
Перенапряжение (и срыв) высшей
нервной деятельности — невроз —
является инициальным звеном пато-
генеза гипотензии. Невроз характери-
зуется формированием корково-под-
коркового комплекса возбуждения.
Оно распространяется на парасимпа-
тические ядра переднего гипоталамуса
и другие структуры парасимпатиче-
ской нервной системы (например, на
дорсальное двигательное ядро блуж-
дающего нерва). Активация парасим-
патических влияний на сердечно-со-
судистую систему обусловливает сни-
жение сократительной функции ми-
окарда, сердечного выброса крови,
тонуса резистивных сосудов. Развива-
ется артериальная гипотензия.
Артериальные гипотензии, обу-
словленные органическими измене-
ниями в центральных (диэнцефально-
гипоталамических) и периферических
структурах, участвующих в регуляции
АД, наиболее часто возникают в ре-
зультате травм головного мозга (при
его сотрясении или ушибах), наруше-
ний мозгового кровообращения (ише-
мии, венозной гиперемии), дегене-
ративных изменений в веществе го-
ловного мозга. Нередко они выявля
ются у пожилых людей, особенно у
мужчин. У них наблюдается дегенера-
ция нейронов экстрапирамидной си-
стемы, нервных клеток базальных
ядер мозга, нейронов заднего ядра
блуждающего нерва. Кроме того, от-
мечается нарушение выделения в
62
Рис. 16.19. Патогенез центрогенных нейрогенных артериальных гипотензий
кровь катехоламинов при физической
нагрузке и изменении положения тела
из горизонтального в вертикальное.
В этом случае нередко развиваются ор-
тостатические коллапсы и обмороки.
В целом описанные изменения обо-
значают как синдром Шая—Дрейд-
жера.
Патогенез центрогенных артериаль-
ных гипотензий характеризуется сле-
дующими процессами:
снижением активности симпатико-
адреналовой системы и выраженности
ее эффектов на сердечно-сосудистую
систему;
относительным или абсолютным
преобладанием эффектов парасимпа-
тической нервной системы на сердце
и сосуды;
снижением тонуса стенок артери-
ол и общего периферического сосу-
дистого сопротивления, а также сер-
дечного выброса крови. В совокупно-
сти это обусловливает развитие стой-
кой артериальной гипотензии.
Рефлекторные (син.: рефлек-
согенные, проводниковые) артери-
альные гипотензии возникают вслед-
ствие нарушения проведения эффе-
рентных гипертензивных импульсов
от сосудодвигательного центра про-
долговатого мозга к стенкам сосудов
и сердцу. Наиболее часто это развива-
ется при диссеминированном нейро-
склерозе, нейросифилисе, боковом
амиотрофическом склерозе (характе-
ризующемся дегенерацией нейронов
спинного мозга, что проявляется ги-
потензией и атрофией мышц), сирин-
гомиелии (сопровождающейся образо-
ванием полостей в шейном и грудном
отделах спинного мозга, а также в про-
долговатом мозге), периферических
нейропатиях различного генеза (на-
63
пример, диабетического, инфекцион-
ного, нейротоксического).
Механизм развития рефлекторных
(син.: рефлексогенных, проводнико-
вых) артериальных гипотензий заклю-
чается в значительном уменьшении
или прекращении тонических влияний
симпатической нервной системы на
стенки сосудов и сердца. Это приво-
дит к снижению периферического со-
судистого сопротивления и соответ-
ственно диастолического артериально-
го давления, а также к уменьшению
сократительной функции сердца, ве-
личины сердечного выброса и систо-
лического давления крови. Развивает-
ся артериальная гипотензия.
В этиологии эндокринных артери-
альных гипотензий выделены две ос-
новные причины:
снижение синтеза и/или выхода в
кровь гормонов с гипертензивным
действием (тиреоидных, вазопресси-
на, альдостерона, эндотелина, кате-
холаминов);
гипосенситизация рецепторов сте-
нок сосудов и сердца к гормонам с ги-
пертензивным эффектом. При хрониче-
ском течении действуют оба фактора.
Артериальные гипотензии над-
почечникового происхожде-
ния наиболее часто развиваются в
результате гипотрофии или опухоли
коры надпочечников с разрушением
их вещества, кровоизлияния в над-
почечник (один или оба), туберкулез-
ного поражения надпочечников, де-
струкции надпочечников в результа-
те иммунной аутоагрессии, травмы,
приводящих к повреждению или раз-
рушению надпочечников. Указанные
и некоторые другие факторы обуслов-
ливают повреждение надпочечников
и снижение концентрации в крови
гормонов с гипертензивным действи-
ем: минерало- и глюкокортикоидов.
Меньшее значение имеет разрушение
мозгового вешества надпочечников.
Патогенез гипотензий! надпочечни-
кового происхождения связан с дефи-
цитом минерало- и глюкокортикоидов
и/или недостаточностью их эффектов,
который обусловливает снижение то-
нуса стенок артериол и общего пери-
ферического сосудистого сопротивле-
ния, объема циркулирующей крови и
сердечного выброса.
Артериальные гипотензии п р и
поражении гипофиза возника-
ют из-за гипофункции гипофиза. При
этом снижается продукция гормонов
с гипотензивным действием аденоги-
пофизом: адренокортикотропного, ти-
реотропного, соматотропного. У паци-
ентов с питуитарной недостаточно-
стью (например, при разрушении или
гипоплазии гипофиза) наблюдается
закономерное развитие артериальной
гипотензии в результате вторичного
дефицита альдостерона, вторичного
недостатка тиреоидных гормонов, на-
рушения выделения нейрогипофизом
(и/или образования в гипоталамусе)
вазопрессина (антидиуретического
гормона).
Развитие артериальной гипотензии
при питуитарной недостаточности яв-
ляется результатом отсутствия эффек-
тов гормонов: вазопрессина, адрено-
кортикотропина, тиреотропина и со-
матотропина. В конечном итоге питу-
итарная недостаточность приводит к
снижению тонуса артериол и пери-
ферического сосудистого сопротивле-
ния, объема циркулирующей крови,
сердечного выброса. В совокупности
это обусловливает стойкое снижение
и систолического, и диастолическо-
го АД.
Артериальная гипотензия при
гипотиреоидных состояниях
возникает из-за дефицита тиреоидных
гормонов (тироксина, трийодтирони-
на) и/или их эффектов. Для артери-
альных гипотензий такого рода харак-
терна брадикардия. Причиной ее раз-
64
вития являются снижение или отсут-
ствие положительного хронотропного
эффекта тиреоидных гормонов в свя-
зи с их дефицитом, а также понижен-
ная активность симпатико-адренало-
вой системы. Указанные изменения
приводят к снижению величины сер-
дечного выброса.
Кроме того, наблюдается наруше-
ние диастолического расслабления
сердца (в связи с его сдавлением из-
бытком жидкости в перикарде), раз-
витие миокардиодистрофии, сниже-
ние тонуса стенок сосудов и соответ-
ственно — общего периферического
сосудистого сопротивления.
Артериальные гипотензии, вы-
званные нарушением мета-
болизма вешеств с гипо- и гипер-
тензивным действием встречаются
весьма редко и обусловлены следу-
ющими возможными причинами:
дистрофическими изменениями в
органах и тканях (например, при хро-
нических интоксикациях, инфекциях,
голодании), что в свою очередь вызы-
вает: снижение выработки и/или эф-
фектов метаболитов с гипертензивным
действием (например, эндотелина,
простагландина F, тромбоксана А2,
ангиотензиногена и др.); падение то-
нуса миоцитов стенок артериол; сни-
жение сократительной функции мио-
карда;
гипогидратацией организма из-за
уменьшения объема жидкости в орга-
низме в связи со снижением интен-
сивности метаболизма. Последний, как
известно, сопровождается образовани-
ем воды. Гипогидратация организма
может быть потенцирована недоста-
точным поступлением жидкости в
организм и/или избыточной потерей
ее (например, при полиурии, гипер-
термии, приеме диуретиков).
Основными звеньями патогенеза
метаболических гипотензий явля-
ются:
снижение тонуса миоцитов стенок
сосудов и, следовательно, общего пе-
риферического сосудистого сопротив-
ления;
падение сократительной функции
сердца, ведущее к уменьшению сер-
дечного выброса крови;
уменьшение содержания воды в
организме, в том числе объема цир-
кулирующей жидкости. В совокупно-
сти указанные факторы обусловли-
вают стойкое снижение уровня АД
ниже нормы — артериальную гипо-
тензию.
Принципы лечения артериальных ги-
потензий. Этиотропный прин-
цип имеет целью устранение или
снижение патогенного эффекта при-
чинного фактора гипотензий, а также
условий, способствующих его реали-
зации (факторов риска).
Патогенетический п р и н-
ци п направлен на устранение и/или
блокаду гипотензивных механизмов
и активизацию прессорных механиз-
мов.
Обе эти цели достигаются в основ-
ном путем применения лекарственных
средств, которые относятся к следу-
ющим основным группам:
препараты, повышающие общее
периферическое сопротивление, на-
пример, адреномиметики (мезатон,
норадреналина гидротартрат, ангио-
тензинамид и т.п.);
средства, увеличивающие сердеч-
ный выброс, например адреналина
гидрохлорид.
Симптоматический прин-
цип направлен на устранение или
облегчение симптомов болезни, усу-
губляющих состояние пациента. Для
этого применяют, например, анти-
психотические и седативные сред-
ства, препараты, устраняющие го-
ловную боль, общие болеутоляющие
(анальгетики), седативные препа-
раты.
65
16.4. Нарушения
регионарного
кровообращения
подразделяют на экзогенные и эндо-
генные.
К экзогенным причинам относят-
ся агенты, действующие на орган или
Многочисленные расстройства ре-
гионарного (син.: периферического,
местного, органно-тканевого) крово-
тока условно дифференцируют на две
группы (рис. 16.20).
1.	Нарушения кровотока в сосудах
среднего диаметра:
а)	артериальная гиперемия;
б)	венозная гиперемия;
в)	ишемия;
г)	стаз.
2.	Расстройства крово- и лимфото-
ка в сосудах микроциркуляторного
русла.
Нарушения кровообращения
в сосудах среднего
диаметра
Артериальная гиперемия. Артериаль-
ная гиперемия (от греч. hyper — сверх,
чрезмерно, haima — кровь) — увели-
чение кровенаполнения и количества
протекающей по сосудам органов и
тканей крови в результате расшире-
ния артериол и артерий.
Причины возникновения артери-
альной гиперемии по происхождению
ткань извне:
инфекционные — микробы и/или
их эндо- и экзотоксины;
неинфекционные — факторы раз-
личного происхождения — физические
(например, механическое воздейст-
вие, очень высокая температура, элек-
трический ток); химические (напри-
мер, органические и неорганические
кислоты, щелочи, спирты, альдеги-
ды); биологические (например, физио-
логически активные вещества, обра-
зующиеся в организме — аденозин,
ацетилхолин, простациклин, оксид
азота).
'«яЯВ-
г МЯВ
, «мм*
К эндогенным причинам относят-
ся факторы, образующиеся в тканях
или органах организма (например, от-
ложение солей и плотных тел — кам-
ней в тканях почек, печени, подкож-
ной клетчатке; образование избытка
биологически активных веществ, вы-
зывающих снижение тонуса гладкой
мускулатуры артериол (вазодилата-
цию), — аденозина, простагланди-
нов, кининов; накопление органиче-
ских кислот — молочной, пировино-
градной, кетоглутаровой). По проис-
хождению они также являются физи-
Рис. 16.20. Патология регионарного кровообращения
66
ЛИ
а
л
ческими, химическими и биологиче-
скими.
Расширение малых артерий и арте-
риол происходит за счет реализации
одного или одновременно нескольких
механизмов: нейрогенного; гумораль-
ного; нейромиопаралитического.
Нейрогенный механизм имеет два
вида: нейротонический и нейропара-
литический.
Нейротонический механизм заклю-
чается в преобладании эффектов па-
расимпатических нервных влияний на
стенки артериальных сосудов и пре-
капилляров над симпатическими. Это
может быть следствием следующих
процессов:
активизации парасимпатических
эффекторных влияний и соответ-
ственно — уровня ацетилхолина в
нейромышечных синапсах стенок со-
судов (наблюдается при раздражении
регионарных парасимпатических ган-
глиев, например, при их воспалении,
сдавлении опухолью, рубцами, при
травме);
повышения холинореактивных
свойств (чувствительности) холиноре-
цепторов стенок сосудов к действию
ацетилхолина. Это наблюдается при
увеличении внеклеточного уровня
ионов калия, водорода и некоторых
других, например, в очаге воспаления
или местной аллергической реакции.
Нейропаралитический механизм
характеризуется снижением или вы-
ключением (параличом) симпатиче-
ских нервных влияний на стенки ар-
терий и артериол в результате следу-
ющих причин: торможения или пре-
кращения проведения нервных им-
пульсов по симпатическим волокнам
и, следовательно, выброса норадрена-
лина в нейромышечных синапсах сте-
нок артерий и артериол (например,
при повреждении симпатических ган-
глиев или нервных окончаний в ре-
зультате травмы, воспаления, пересе-
чения их во время операции); сниже-
ния адренореактивных свойств стенок
артерий или артериол (например, в
очаге воспаления в связи с физико-
химическими изменениями в нем —
ацидозом, увеличением уровня ионов
калия и др.).
Гуморальный механизм заключает-
ся в реализации двух процессов:
увеличении в ткани уровня биоло-
гически активных веществ с сосудо-
расширяющим (вазодилатирующим)
действием, к которым относятся аде-
нозин, оксид азота (NO); простаглан-
дины Е, 12; кинины;
повышении чувствительности ре-
цепторов стенок артериальных сосу-
дов и прекапилляров к вазодилатато-
рам. Наблюдается, например, при уве-
личении содержания в тканях ионов
калия или водорода.
Нейромиопаралитический меха-
низм характеризуется изменениями
двух категорий:
истощением запасов катехоламинов
в везикулах симпатических нервных
окончаний в стенках артериол и пре-
капилляров;
снижением тонуса мышечных во-
локон артериальных сосудов и прека-
пилляров.
Включение нейромиопаралитиче-
ского механизма происходит по сле-
дующим главным причинам:
продолжительное действие на тка-
ни или органы различных факторов,
обычно физических или химических
(например, тепла — при применении
грелок, согревающих компрессов, гор-
чичников, лечебной грязи, диатерми-
ческих токов);
прекращение длительного давления
на стенки артерий (например, асци-
тической жидкости, тугого бинта, да-
вящей одежды). Действие указанных
факторов в течение длительного вре-
мени сушественно снижает или сни-
мает полностью миогенный и регуля-
67
торный (в основном адренергический)
тонус стенок артериальных сосудов.
В связи с этим они расширяются и в
них увеличивается количество проте-
кающей артериальной крови.
Существует два критерия диффе-
ренцировки видов артериальной гипе-
ремии:
адекватность (от лат. adaequatus —
равный, соответствующий), т. е. соот-
ветствие артериальной гиперемии из-
менению функции и метаболизма в
органах и тканях;
адаптивность (от лат. adaptatio —
приспособление), т. е. наличие (отсут-
ствие) приспособительного биологи-
ческого значения артериальной гипе-
ремии в каждом конкретном случае.
Биды артериальной гиперемии. Арте-
риальная гиперемия может быть фи-
зиологической и патологической.
Физиологическая артериаль-
ная гиперемия адекватна воздействию
и имеет адаптивное значение; подраз-
деляется на две разновидности:
«функциональная», развивающая-
ся в органах и тканях в связи с увели-
чением уровня их функционирования
(например, гиперемия в сокращаю-
щейся мышце);
защитно-приспособительная, раз-
вивающаяся при реализации защитных
реакций и процессов, например, в
очаге воспаления, либо вокруг чуже-
родного трансплантанта, зоны некроза
или кровоизлияния. В этих случаях ар-
териальная гиперемия способствует
доставке в ткани кислорода, субстра-
тов метаболизма, иммуноглобулинов,
фагоцитов, лимфоцитов, других кле-
ток и агентов, необходимых для реа-
лизации местных защитных и восста-
новительных реакций.
Патологическая артериальная
гиперемия неадекватна воздействию,
не связана с изменением функции
органа или ткани и играет дизадап-
тивную — повреждающую роль.
Примерами патологической арте-
риальной гиперемии могут служить:
артериальная гиперемия головного
мозга при гипертензивном кризе (ост-
ром значительном повышении артери-
ального давления); артериальная ги-
перемия различных органов и тканей
при ее развитии по нейромиопарали-
тическому механизму (например, в
органах брюшной полости после уда-
ления асцита; в коже и мышцах конеч-
ности после снятия длительно нало-
женного жгута; в зоне хронического
воспаления; в месте длительного (в те-
чение нескольких часов) воздействия
тепла — солнечного, при использова-
нии грелки, горчичников; в регионе,
лишенном симпатической иннервации).
Патологическая гиперемия, как пра-
вило, сопровождается кровоизлияни-
ями. нарушениями микрогемоцирку-
ляции, транскапиллярного обмена,
иногда — кровотечениями.
Проявления артериальной гиперемии.
Артериальная гиперемия характеризу-
ется следующими клиническими при-
знаками:
увеличением числа и диаметра ар-
териальных сосудов в зоне артериаль-
ной гиперемии из-за расширения про-
света артериол;
покраснением органа, ткани или их
участка в результате повышения при-
тока артериальной крови; расширени-
ем артериол и прекапилляров; увели-
чением числа функционирующих ка-
пилляров; «артериализацией» венозной
крови (т.е. повышением содержания
оксиформы гемоглобина в венозной
крови);
повышением температуры тканей
и органов в регионе гиперемии, обу-
словленное притоком к ним более
теплой артериальной крови; повыше-
нием интенсивности в них обмена ве-
ществ и соответственно увеличением
высвобождения свободной — тепло-
вой — энергии;
68
увеличением лимфообразования и
лимфооттока в результате повышения
перфузионного давления крови в со-
судах микроциркуляторного русла;
увеличением объема и тургора орга-
на или ткани из-за возрастания их кро-
ве- и лимфонаполнения;
изменениями в сосудах микроцир-
куляторного русла (выявляются раз-
личными методами световой микро-
скопии). Они проявляются: увеличени-
ем диаметра артериол и прекапилля-
ров; возрастанием числа функциони-
рующих капилляров (т. е. капилляров,
по которым протекают плазма и фор-
менные элементы крови); ускорени-
ем тока крови по микрососудам;
уменьшением диаметра осевого «ци-
линдра» (потока клеток крови по цен-
тральной оси артериолы) и увеличе-
нием ширины потока плазмы крови
с малым содержанием в ней формен-
ных элементов вокруг этого «цилин-
дра». Это происходит в результате уве-
личения центростремительных сил и
отбрасывания клеток крови к центру
просвета сосудов в связи с ускорени-
ем тока крови в условиях артериаль-
ной гиперемии.
Последствия артериальной гипере-
мии. При физиологических разновид-
ностях артериальной гиперемии отме-
чаются:
активизация специфической функ-
ции (функций) органа или ткани;
потенцирование «неспецифиче-
ских» функций и процессов органа или
ткани (например, активация местно-
го иммунитета в связи с повышением
притока с артериальной кровью им-
муноглобулинов, лимфоцитов, фаго-
цитирующих клеток и других агентов;
ускорение пластических процессов;
увеличение лимфообразования и лим-
фотока от тканей; обеспечение гипер-
трофии и гиперплазии структурных
элементов тканей продуктами обмена
веществ и кислородом).
Достижение именно этих эффектов
артериальной гиперемии становится
целью при выполнении лечебных ме-
роприятий (например, при примене-
нии компрессов, горчичников, физио-
терапевтических процедур; инъекци-
ях сосудорасширяющих лекарственных
препаратов; хирургических вмешатель-
ствах по пересечению симпатических
нервных стволов или иссечению сим-
патических ганглиев, например, при
некоторых формах стенокардии и др.),
направленных на индуцирование ги-
перемии.
При патологических вариантах ар-
териальной гиперемии, как правило,
наблюдаются:
перерастяжение и микроразрывы
стенок сосудов микроциркуляторного
русла;
микро- и макрокровоизлияния в
ткани;
кровотечения (наружные и/или внут-
ренние).
Устранение или предупреждение
этих негативных последствий являет-
ся целью терапии патологических раз-
новидностей артериальной гипере-
мии.
Венозная гиперемия. Венозная гипе-
ремия — это увеличение кровенапол-
нения, но при уменьшении количе-
ства протекающей по сосудам ткани
или органа крови ( в отличие от арте-
риальной гиперемии) в результате за-
медления или прекращения оттока ве-
нозной крови по сосудам. Это проис-
ходит из-за наличия механического
препятствия оттоку венозной крови от
тканей или органа, которое может
быть результатом действия разных фак-
торов:
сужения просвета венулы или вены
при ее компрессии (опухолью, отеч-
ной тканью, рубцом, жгутом, тугой
повязкой): обтурации (тромбом, эм-
болом, опухолью);
сердечной недостаточности;
низкой эластичности венозных сте-
нок, сочетающейся с образованием в
них расширений (варикозов) и суже-
ний.
Проявления венозной гиперемии. При
венозной гиперемии отмечаются сле-
дующие признаки:
увеличение числа и диаметра ве-
нозных сосудов в регионе гиперемии
(в связи с увеличением их просвета);
цианоз (от греч. kyanos — темно-си-
ний) ткани или органа из-за увели-
чения в них количества венозной кро-
ви; повышения содержания в веноз-
ной крови дезокси-формы гемоглоби-
на в результате утилизации кислорода
тканью из крови в связи с медленным
ее током по капиллярам;
снижение температуры тканей или
органов в зоне венозного застоя в свя-
зи с увеличением объема в них более
холодной венозной крови (в сравне-
нии с артериальной), уменьшением
интенсивности тканевого метаболиз-
ма вследствие снижения притока ар-
териальной крови к тканям в регионе
венозной гиперемии;
отек ткани или органа в результа-
те увеличения кровяного давления в
капиллярах, посткапиллярах и вену-
лах; при длительной венозной гипе-
ремии — «включение» осмотическо-
го, онкотического и мембраногенно-
го патогенетических факторов разви-
тия отека;
кровоизлияния в ткань и кровоте-
чения (внутренние и наружные) из-
за перерастяжения и микроразрывов
стенок венозных сосудов (в основном
посткапилляров и венул);
изменения в сосудах микроцирку-
ляторного русла, характеризующие-
ся увеличением диаметра капилляров,
посткапилляров и венул в связи с пе-
рерастяжением стенок микрососудов
избытком венозной крови; возраста-
нием числа функционирующих ка-
пилляров на начальном этапе веноз-
ной гиперемии (в результате оттока
венозной крови по ранее нефункцио-
нировавшим капиллярным сетям) и
снижение — на более поздних эта-
пах (в связи с прекращением тока
крови в результате образования мик-
ротромбов и агрегатов клеток крови
в посткапиллярах и венулах); замед-
лением (вплоть до прекращения) от-
тока венозной крови; значительным
расширением диаметра осевого «ци-
линдра» и исчезновением полосы
плазматического тока в венулах и ве-
нах; «маятникообразное» движение
крови в венулах и венах: от капилля-
ров в венулы и вены в связи с прове-
дением систолической волны сердеч-
ного выброса крови, и от вен к вену-
лам и капиллярам в результате «от-
ражения» потока венозной крови от
механического препятствия — тром-
ба. эмбола, суженного участка ве-
нулы.
Патогенные факторы и последствия
венозной гиперемии. К основным пато-
генным факторам при венозной гипе-
ремии относятся следующие:
гипоксия (вначале циркуляторно-
го типа, а при длительном течении —
смешанного):
отек ткани (в связи с увеличением
гемодинамического давления на стен-
ку венул и вен);
кровоизлияние в ткани (в резуль-
тате перерастяжения и разрывов сте-
нок посткапилляров и венул);
кровотечения (внутренние и наруж-
ные).
При венозной гиперемии происхо-
дят следующие процессы:
снижение специфической функции
(функций) органов и тканей;
подавление неспецифических функ-
ций и процессов в них (в основном
местных защитных реакций и пласти-
ческих процессов);
гипотрофия и гипоплазия структур-
ных элементов тканей и органов;
". ....
70
некроз паренхиматозных клеток и
развитие соединительной ткани (скле-
роз, цирроз) в органах.
В связи с этим, при развитии ве-
нозной гиперемии необходимо прово-
дить терапевтические мероприятия,
направленные на устранение ее при-
чин, а также — главных патогенных
факторов: гипоксии, отека, кровоиз-
лияний, кровотечений.
Ишемия. Ишемия (от греч. ischo —
задерживать, препятствовать, haima
кровь) — это несоответствие между
притоком к тканям и органам артери-
альной крови и потребност ью в ней.
При этом потребность в кровоснабже-
нии всегда выше действительного при-
тока крови по артериям.
Причины ишемии. Ишемия может
быть вызвана факторами различного
характера: физическими, химически-
ми, биологическими.
К физическим факторам относят-
ся следующие:
сдавление артериальных сосудов
(например, опухолью, рубцовой тка-
нью, инородным телом, жгутом);
сужение или закрытие просвета
изнутри (например, тромбом, эмбо-
лом или атеросклеротической бляш-
кой);
действие чрезмерно низкой темпе-
ратуры.
Многие химические соединения
обладают способностью вызывать со-
кращение гладких мышц артериальных
сосудов и сужение их просвета, напри-
мер, никотин, некоторые лекарствен-
ные средства: мезатон, эфедрин, пре-
параты адреналина, вазопрессина, ан-
гиотензина.
К биологическим факторам отно-
сятся следующие соединения:
биологически активные вещества
с сосудосуживающим действием, в
избытке образующиеся в организме
(например, катехоламины, ангиотен-
зин И, вазопрессин, эндотелии);
биологически активные вещества
микробного происхождения: их экзо-
и эндотоксины, метаболиты с вазо-
констрикторным действием (напри-
мер, серотонин, простагландины F,
лейкотриены).
Указанные ранее и некоторые дру-
гие факторы (причины) ишемии,
могут быть:
экзогенными (инфекционными),
например, простагландин F микроб-
ной природы, или неинфекционны-
ми, например, химические и физи-
ческие факторы);
эндогенными (инфекционными),
например, избыток лейкотриенов эн-
догенных микробов — сапрофитов,
или неинфекционными, например,
биологически активные вещества с со-
судосуживающим действием: катехо-
ламины, эндотелии, тромбоксан А2,
ангиотензин II.
Патогенез ишемии. К механизмам,
обусловливающим развитие ишемии за
счет преимущественного снижения
притока артериальной крови к тканям
и органам относятся нейрогенный, гу-
моральный и «механический».
Нейрогенный механизм имеет два
вида:
нейротонический, характеризую-
щийся преобладанием эффектов сим-
патической нервной системы на стен-
ки артериол и прекапилляров над па-
расимпатическими. Это сопровождает-
ся повышенным выбросом в синапсе
норадреналина. Это происходит вслед-
ствие активизации симпатических вли-
яний на ткани и органы (например,
при различных вариантах стресса, дей-
ствии на ткани низкой температуры,
механической травмы, химических ве-
ществ); повышения адренореактивных
свойств стенок артериол (например,
при сенсибилизации их к вазоконст-
рикторным агентам: в условиях повы-
шенного уровня ионов кальция или
пАМФ в миоцитах);
71
нейропаралитический, характери-
зующийся устранением или сниже-
нием (параличом) парасимпатиче-
ских влияний на стенки артериол.
Причиной служит торможение или
блокада проведения нервных импуль-
сов по парасимпатическим волокнам
к артериолам (и в связи с этим —
высвобождения ацетилхолина из пре-
синаптических волокон в стенках
артерий, артериол и прекапилляров).
Такая ситуация может наблюдаться
при невритах, механических травмах,
развитии опухолей, хирургическом
удалении ганглиев или пересечении
нервов парасимпатической нервной
системы.
Гуморальный механизм заключает-
ся в увеличении:
содержания в тканях веществ с ва-
зоконстрикторным действием (напри-
мер, ангиотензина II, вазопрессина,
тромбоксана Д2, адреналина, проста-
гландинов F);
чувствительности рецепторов сте-
нок артериол и прекапилляров к аген-
там с сосудосуживающим действием
(например, при увеличении в тканях
ионов кальция или натрия).
«Механический» вариант развития
ишемии характеризуется наличием
механического препятствия движе-
нию крови по артериальным сосудам.
Это происходит в результате сдавле-
ния артериального сосуда опухолью,
рубцом, отечной тканью, жгутом или
уменьшения, вплоть до полного за-
крытия (обтурации), просвета арте-
риолы (например, тромбом, агрега-
том клеток крови, эмболом).
Эмбол (от греч. embolon — затыч-
ка, клин) — это плотное тело, цир-
кулирующее в полостях сердца, кро-
веносных или лимфатических сосу-
дах, в норме в них не встречающееся.
Эмболия — процесс циркуляции
плотных тел в сердечнососудистой
системе и закрытие либо сужение
кровеносного или лимфатического
сосуда.
Существуют механизмы, обуслов-
ливающие развитие ишемии преиму-
щественно за счет значительного уве-
личения потребления тканями кисло-
рода и/или субстратов обмена веществ.
При этом потребность в кислороде и
субстратах метаболизма превышает
уровень их реальной доставки к тка-
ням.
Наиболее частая причина этого —
значительное повышение функции
органа или ткани и возрастание в свя-
зи с этим интенсивности метаболиз-
ма в них. Примерами могут служить:
ишемия мышц (включая и миокард)
при интенсивной и длительной физи-
ческой нагрузке; ишемия миокарда
при остром значительном повышении
уровня артериального давления (на-
пример, в условиях гипертензивного
криза) или эмоциональном стрессе.
Проявления ишемии. Ишемия харак-
теризуется следующими клинически-
ми признаками:
уменьшением количества и диамет-
ра видимых артериальных сосудов в
результате сужения сосудов, уменьше-
ния их кровенаполнения;
побледнением ткани, органа или их
части вследствие снижения количества
артериальной крови в них и уменьше-
ния числа функционирующих капил-
ляров;
снижением выраженности пульса-
ций артериальных сосудов из-за
уменьшения наполнения артерий кро-
вью в систолу;
понижением температуры ишеми-
зированной ткани, органа или его ча-
сти, обусловленным уменьшением
притока более теплой артериальной
крови и снижением интенсивности ме-
таболизма и, следовательно, выделе-
ния тепла;
снижением лимфообразования в
результате понижения перфузионно-
72
го давления крови в микрососудах,
приводящим к уменьшению образова-
ния лимфы;
уменьшением объема и тургора ор-
ганов и тканей вследствие недоста-
точности крове- и лимфонаполнения
ткани;
изменениями в сосудах микроцир-
куляторного русла: уменьшением диа-
метра артериол и прекапилляров, сни-
жением количества функционирую-
щих капилляров, замедлением тока
крови по микрососудам, расширени-
ем осевого «цилиндра» (представлен-
ного движущимися клетками крови)
и сужением полосы плазматического
потока по периферии просвета арте-
риолы.
Описанные признаки характерны
для наиболее частого (классического)
варианта ишемии, обусловленной «аб-
солютным» уменьшением притока
крови.
В случае ишемии, вызванной пре-
вышением потребности в кровоснаб-
жении по отношению к его реально-
му (пониженному) уровню, указан-
ные признаки выявляются при срав-
нении с тканью, находящейся вокруг
зоны ишемии.
Последствия ишемии. Главными па-
тогенными факторами ишемии явля-
ются гипоксия и избыток в тканях
продуктов нарушенного метаболизма,
ионов, биологически активных ве-
ществ, образующихся при ишемии
(например, аденозина, простагланди-
нов, биогенных аминов).
Характер, выраженность и масштаб
последствий ишемии зависит от мно-
гих факторов. Наиболее значимыми
являются следующие:
скорость развития ишемии (чем она
выше, тем более значительна степень
повреждения тканей);
диаметр пораженной артерии или
артериолы (чем он больше, тем тяже-
лее поражение);
«чувствительность» ткани или орга-
на к ишемии (она особенно высока у
ткани мозга, сердца, почек);
значение ишемизированного орга-
на или ткани для организма (ишемия
таких органов, как мозг, сердце, поч-
ки может привести к гибели организ-
ма. В отличие от этого, ишемия, на-
пример, участка кожи или какой-либо
скелетной мышцы совместима с жиз-
нью);
степень развития коллатеральных
сосудов и скорость включения или
активизации коллатерального крово-
тока в ткани или органе.
Коллатеральный кровоток — си-
стема кровообращения в сосудах вок-
руг ишемизированного участка ткани
и в нем самом. Включению (или воз-
растанию) коллатерального кровооб-
ращения способствуют следующие
условия:
наличие градиента давления кро-
ви выше и ниже суженного участка
сосуда;
накопление в зоне ишемии биоло-
гически активных веществ с сосудо-
расширяющим действием (аденозина,
ацетилхолина, простагландинов, ки-
нинов и др.);
активизация местных парасимпати-
ческих влияний (способствующих рас-
ширению коллатеральных артериол);
высокая степень развития сосуди-
стой сети (коллатералей, от лат. сон —
вместе, lateralis — боковой) в пора-
женном органе или ткани.
Выделяют три группы органов и
тканей в зависимости от степени раз-
вития артериальных сосудов и анасто-
мозов между ними:
1)	с абсолютно достаточной кол-
латеральной сетью: скелетная муску-
латура, брыжейка кишечника, лег-
кие. В указанных образованиях совокуп-
ный просвет коллатеральных сосудов
равен или превышает диаметр магис-
тральной артерии, поэтому прекраще-
73
ние кровотока по ней не вызывает вы-
раженной ишемии тканей в регионе
кровоснабжения данной артерии;
2)	с абсолютно недостаточными
коллатералями — миокард, почки, го-
ловной мозг, селезенка. В этих органах
суммарный просвет коллатеральных
артерий значительно меньше диамет-
ра магистральной артериальной вет-
ви, следовательно, окклюзия ее при-
водит к выраженной ишемии или ин-
фаркту ткани;
3)	с относительно достаточными
(недостаточными) коллатералями —
стенки кишечника, желудка, мочево-
го пузыря, кожа, надпочечники. В них
совокупный просвет коллатеральных
сосудов в более или менее выражен-
ной степени меньше диаметра магист-
ральной артерии. Окклюзия крупного
артериального ствола в этих органах
сопровождается большей или меньшей
степенью их ишемии.
Стаз. Стаз (от греч. stasis — застой,
неподвижность) — значительное за-
медление или прекращение тока кро-
ви и/или лимфы в сосудах органа или
ткани. Это происходит в результате
ишемии (а также причин, вызвавших
ее), венозной гиперемии (и причин,
вызвавших ее), наличия проагреган-
тов — факторов, вызывающих агрега-
цию и агглютинацию форменных эле-
ментов крови.
Ишемия и венозная гиперемия при-
водят к стазу благодаря следующим
процессам:
существенному замедлению крово-
тока (при ишемии .в связи со сниже-
нием притока артериальной крови;
при венозной гиперемии в результате
замедления или прекращения ее от-
тока);
созданию условий для образования
и/или активации веществ, обусловли-
вающих склеивание форменных эле-
ментов крови, формирование из них
агрегатов и тромбов.
Патогенез стаза (рис. 16.21). В ос-
нове любой разновидности механиз-
ма стаза на финальном его этапе ле-
жит процесс агрегаций и/или агглю-
тинации форменных элементов крови,
что приводит к сгущению крови и сни-
жению ее текучести. Этот процесс ак-
тивируется под влиянием:

г..»-
Рис. 16.21. Патогенез стаза
74
"Л ЛИХ
’='	111,
' " ЛН-
‘ ла-
-ле-
'ЭИ-
_ЛМ
зо-
зи;
“зте
?т-
-ДЯ
:и-
<1Х
- 3-
-Э-
Л1,
проагрегантов (тромбоксана А2,
аденозиндифосфата, простагландинов
F, Е, катехоламинов (особенно адре-
налина), антител к форменным эле-
ментам крови). Проагреганты вызыва-
ют адгезию (от лат. adhaesio — прили-
пание), агрегацию (от лат. aggregatio —
присоединение, «скучивание»), агглю-
тинацию (от лат. agglutinatio — прикле-
ивание, склеивание) форменных эле-
ментов крови с последующим лизисом
их мембран, высвобождение из них
биологически активных веществ (в том
числе проагрегантов, потенцирующих
реакции агрегации и агглютинации);
избытка в крови катионов (калия,
кальция, натрия, магния и др.). Ионы
высвобождаются из клеток крови, по-
врежденных стенок сосудов и тканей.
Адсорбируясь на цитолемме формен-
ных элементов крови, избыток катио-
нов нейтрализует их отрицательный
поверхностный заряд или даже меняет
его на обратный. «Нейтрализованные»
клетки контактируют и соединяются
друг с другом, образуя агрегаты. Еще
более активно агрегируют «перезаря-
женные» клетки крови. Имея положи-
тельный поверхностный заряд, они
сближаются с «нейтрализованными»
клетками и особенно с поврежденны-
ми (имеющими отрицательный заряд),
формируя агрегаты, адгезирующие на
внутренней стенке сосудов. В свою оче-
редь агрегация и адгезия кровяных кле-
ток сопровождается их активацией и
высвобождением из них дополнитель-
ного количества проагрегантов, что по-
тенцирует указанные процессы;
высокой концентрации в крови
крупномолекулярных белков (напри-
мер, у-глобулинов или фиб эн ноге на).
Избыток мицелл белка в крови ока-
зывает по меньшей мере два эффекта:
снимает поверхностный заряд непо-
врежденных клеток (будучи амфотер-
ными, молекулы белка соединяются
с отрицательно заряженной поверх-
ностью клеток с помощью амино-
групп. имеющих положительный за-
ряд) и потенцирует процесс агрега-
ции клеток крови и адгезии их конг-
ломератов к стенке сосуда. Это дости-
гается в результате фиксации большого
числа белковых мицелл, обладающих
адгезивными свойствами, на поверх-
ности форменных элементов крови.
Проявления стаза. Клинически стаз
проявляется рядом признаков.
1. Внешние проявления стаза пере-
крываются признаками ишемии или
венозной гиперемии.
2. Изменения в сосудах микроцир-
куляторного русла:
а)	уменьшение диаметра сосудов
микроциркуляторного русла при ише-
мическом стазе;
б)	увеличение диаметра микросо-
судов при венозно-застойном варианте
стаза;
в)	наличие большого количества
агрегатов форменных элементов кро-
ви в просвете сосудов микроциркуля-
торного русла и на их стенках;
г)	наличие признаков микрокро-
воизлияний (чаще при венозно-за-
стойном стазе).
Последствия стаза. При быстром
устранении причины стаза ток крови
в сосудах микроциркуляторного русла
восстанавливается и в тканях не раз-
вивается каких-либо существенных
изменений. Длительный стаз обуслов-
ливает развитие дистрофических изме-
нений в тканях, нередко — гибель уча-
стка ткани или органа (инфаркт).
Расстройства крово-
и лимфообращения
в сосудах
микроциркуляторного русла
Микроциркуляция (от греч. mikros —
малый, мельчайший, лат. circulatio —
движение по кругу) — упорядоченное
75

движение крови и лимфы по микро-
сосудам, транскапиллярный перенос
плазмы и форменных элементов кро-
ви (обеспечивающий обмен кислоро-
да, углекислого газа, субстратов и про-
дуктов метаболизма, ионов, биологи-
чески активных веществ), перемеще-
ние жидкости во внесосудистом про-
странстве.
В широком смысле понятие «мик-
роциркуляция» включает в себя также
перемещение жидкости через клеточ-
ную мембрану и циркуляцию ее в
клетке.
В научной литературе есть данные
об упорядоченном движении разной
по составу жидкости в различных уча-
стках гиалоплазмы, а также в клеточ-
ных органеллах.
Общие причины расстройств микро-
циркуляции. Многочисленные причи-
ны, вызывающие разнообразные на-
рушения микроциркуляции, объеди-
няют в три группы.
1. Расстройства центрального и ре-
гионарного кровообращения. К наибо-
лее значимым среди них относят сле-
дующие.
1.	Сердечная недостаточность;
2.	Патологические формы артери-
альной гиперемии;
3.	Венозная гиперемия;
4.	Ишемия.
II. Изменения вязкости и объема
крови и лимфы. Они меняются в ре-
зультате многих причин.
1.	Гемо(лимфо)концентрации, выз-
ванной:
а)	гипогидратацией организма с
развитием полицитемической гипово-
лемии;
б)	полицитемией;
в)	гиперпротеинемией (в основном
гиперфибриногенемия).
2.	Гемо(лимфо)дилюции (от греч.
haima — кровь, лат. dilutio — разведе-
ние, разжижение), обусловленной сле-
дующими причинами:
а)	гипергидратацией организма с
развитием олигоцитемической гипер-
волемии;
б)	панцитопенией (уменьшением
количества всех форменных элементов
крови);
в)	повышенной агрегацией и аг-
глютинацией форменных элементов
крови. Это приводит к значительному
повышению ее вязкости;
г)	диссеминированным (генерализо-
ванным) свертыванием белков крови,
тромбообразован нем и фибринолизом.
III. Повреждения стенок сосудов
микроциркуляторного русла, обуслов-
ливающие нарушение их целостности
и/или гладкости. Данная патология
обычно наблюдается при таких мест-
ных патологических процессах, как
атеросклероз, воспаление, цирроз,
опухоли и др.
Все расстройства микроциркуляции
условно делят на три группы:
1)	внутрисосудистые;
2)	чресстеночные;
3)	в несосудистые.
Внутрисосудистые растройства мик-
роциркуляции (син.: интраваскулярные,
от лат. intra — внутри, vas — сосуд).
К ним относятся:
замедление вплоть до прекращения
(стаза) тока крови и/или лимфы;
чрезмерное ускорение тока крови
и/или лимфы;
нарушение ламинарности (турбу-
лентность) тока крови и/или лимфы;
чрезмерное увеличение юкстака-
пиллярного тока крови.
1.	Замедление, вплоть до прекраще-
ния (стаза), тока крови и/или лимфы
„IV
1
тЯ®
"ТЯВ
,Ж
. И*
.’
А
«в»
...Л И*
и*
..--«да-,.-
--яаЯИ*
I,..
НИМИ-
- я Я0*
происходит по следующим наиболее
частым причинам:
расстройства гемо- и лимфодина-
мики (например, при сердечной не-
достаточности, венозной гиперемии,
ишемии);
увеличение вязкости крови и лим-
фы (в результате гемо(лимфо)концен-
76
трации, например, при длительной
рвоте, диарее, плазморрагии при
ожогах, полицитемии, гиперпротеи-
немии, агрегации клеток крови, внут-
рисосудистом ее свертывании, мик-
ротромбозе);
значительное сужение просвета
микрососудов (вследствие сдавления
их опухолью, отечной тканью, обра-
зования в них тромбов, попадания эм-
бола, набухания или гиперплазии эн-
дотелиальных клеток, образования
атеросклеротической бляшки и т.п.).
Проявления этого вида расстройств
сходны с теми, которые наблюдают-
ся в сосудах микроциркуляторного
русла при венозной гиперемии, ише-
мии или стазе.
2.	Чрезмерное ускорение тока кро-
ви обусловлено следующими основны-
ми причинами:
нарушение гемодинамики (напри-
мер. при патологических формах ар-
териальной гипертонии или «сбросе»
артериальной крови в венозное русло
через артериоловенулярные шунты);
снижение вязкости крови вслед-
ствие гемодилюпии (при водном от-
равлении, почечной недостаточности
в олигурической или анурической ста-
дии, панцитопении — значительном
снижении числа форменных элемен-
тов крови ниже нормы), гипопротеи-
немии.
3.	Нарушение ламинарности (тур-
булентность) тока крови и/или лим-
фы происходит в результате следу-
ющих наиболее частых причин:
изменения вязкости и агрегатного
состояния крови (в результате обра-
зования агрегатов клеток крови, на-
пример, при полицитемии, значитель-
ном увеличении числа форменных эле-
ментов крови выше нормы или гипер-
фибриногенемии; при формировании
микротромбов);
повреждение стенок микрососудов
или нарушение гладкости их (при вас-
кулитах, гиперплазии клеток эндоте-
лия, артериосклерозе, фиброзных из-
менениях в различных слоях сосуди-
стых стенок, развитии в них опухолей
и т.п.).
4.	Чрезмерное увеличение юкстака-
пиллярного тока крови происходит
вследствие открытия артериоловену-
лярных шунтов и «сброса» крови из ар-
териол в венулы, минуя «трофическую
зону» микроциркуляторного русла.
Причина такого расстройства мик-
роциркуляции заключается в спазме
артериол и закрытии прекапиллярных
сфинктеров:
при значительном увеличении уров-
ня катехоламинов в крови (например,
при гиперкатехоламиновом кризе у
пациентов с опухолью мозгового ве-
щества надпочечников — феохромо-
цитоме);
чрезмерном повышении тонуса сим-
патической нервной системы (напри-
мер, в условиях стресса);
гипертензивном кризе (например,
у пациентов с гипертонической болез-
нью).
Проявления чрезмерно увеличен-
ного юкстакапиллярного тока крови
следующие:
ишемия в регионе «сброса» крови
из артериол в венулы;
открытие и/или увеличение диа-
метра артериоловенулярых шунтов;
турбулентный характер тока крови
в местах ответвлений и входов в вену-
лы шунтирующих сосудов. Он обуслов-
лен тем, что артериоловенулярные
шунты отходят от артериол и впадают
в венулы, как правило, под значитель-
ным углом. Это сопровождается соуда-
рением форменных элементов крови
друг с другом и стенкой сосуда, что
приводит к их активизации, выделе-
нию ими проагрегантов и прокоагулян-
тов, образованию агрегатов и тромбов.
Чресстеночные расстройства микро-
циркуляции (син.: трансмуральные, от
77
лат. trans — через, англ. — mural стен-
ка, стенной). Учитывая, что через со-
судистую стенку и при отсутствии па-
тологии транспортируются плазма
крови и лимфа, форменные элемен-
ты, трансмуральные нарушения мик-
роциркуляции подразделяют на два
вида:
изменения объема тока жидкости;
нарушение движения форменных
элементов крови через стенку микро-
сосуда.
1. Изменение объема транспорта
плазмы крови и/или лимфы через
стенку сосуда может либо возрастать,
либо уменьшаться по сравнению с
должным при различных патологичес-
ких состояниях.
Увеличение объема транспортиру-
емой через стенку микрососуда жид-
кости обусловлено в основном чрез-
мерным повышением проницаемости
сосудистой стенки.
Повышение проницаемости сосу-
дистой стенки потенцирует механиз-
мы транспорта жидкости: фильтрацию
(транспорт жидкости по градиенту
гидростатического давления); микро-
везикуляцию (инвагинацию стенки
клетки эндотелия с захватом «кван-
та» плазмы и «выброс» жидкости на
противоположной стороне клетки);
диффузию (перенос жидкости через
мембрану без затраты энергии), ос-
мос (направленную диффузию жид-
кости по градиенту осмотического
давления).
Уменьшение объема транспортиру-
емой жидкости происходит из-за сни-
жения проницаемости стенок сосудов,
обусловленного утолщением и/или уп-
лотнением ее. К указанным изменения
приводят, например, накопление из-
бытка солей кальция в стенке микро-
сосуда, чрезмерное образование в ней
волокнистых структур и гликозамино-
гликанов, гипертрофия и гиперплазия
клеток, отек ткани стенки.
Утолщение, уплотнение сосудистой
стенки и снижение в связи с этим ее
проницаемости препятствует реализа-
ции механизмов транспорта жидкости:
фильтрации, диффузии, микровезику-
ляции и осмосу. В совокупности это и
обусловливает снижение объема транс-
мурального переноса жидкости.
2. Изменение величины транспор-
та форменных элементов крови про-
исходит в результате повышения про-
ницаемости или нарушения целостно-
сти сосудистой стенки. Учитывая, что
«беспрепятственный» транспорт оп-
ределенного числа лейкоцитов и в
меньшей мере — тромбоцитов через
стенки сосудов осуществляется и в
норме, то к патологии транспорта
форменных элементов крови относят
чрезмерный выход их за пределы со-
суда, особенно эритроцитов: патоло-
гический диапедез с развитием мик-
рогеморрагий.
В качестве иллюстрации можно
привести следующий пример. Суще-
ственное увеличение диапедеза эрит-
роцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
наблюдается при воспалительных
процессах, аллергических реакциях,
интоксикациях эндо- и экзотоксина-
ми микробов, воздействии большой
дозы проникающей радиации, значи-
тельных тромбоцитопениях. Известно,
что тромбоциты оказывают ангиотро-
фическое влияние. Уменьшение их
числа в крови вызывает дистрофию и
гибель клеток эндотелия, повышение
проницаемости стенок микрососудов.
Внесосудистые расстройства микро-
циркуляции (син.: экстраваскулярные,
от лат. exter — внешний, vas — сосуд).
Все они характеризуются замедлени-
ем тока жидкости во внесосудистом
пространстве (интерстиции). К этому
приводит увеличение или уменьшение
объема межклеточной жидкости.
Увеличение объема мезкклеточной
жидкости, сочетающееся с замедле-
78

нием ее оттока из интерстициального
пространства, происходит в результа-
те местных патологических процессов:
воспаления, аллергических реакций,
роста новообразований, склеротиче-
ских процессов, венозной гиперемии
и/или стаза крови.
Эти расстройства приводят к ряду
последствий:
увеличению содержания в интер-
стициальной жидкости продуктов нор-
мального и нарушенного метаболиз-
ма. Они могут оказывать цитотоксиче-
ское и цитолитическое действие;
накоплению ионов, способству-
ющему отеку ткани, нарушающему
формирование потенциалов покоя и
действия, проведения импульсов воз-
буждения);
образованию избытка и/или акти-
вация биологически активных ве-
ществ, способных усугубить повреж-
дение клеток ткани или органа, по-
тенцировать расстройства крово- и
лимфообращения, пластических про-
цессов (например, фактора некроза
опухолей, прокоагулянтов, мембрано-
атакующего комплекса комплемента);
нарушению трансмембранного об-
мена кислорода и углекислого газа,
субстратов и продуктов обмена ве-
ществ;
сдавлению клеток избытком интер-
стициальной жидкости.
Уменьшение объема межклеточной
жидкости, сочетающееся с замедле-
нием ее оттока из интерстициального
пространства, может быть обусловле-
но следующими причинами:
гипогидратацией организма, тка-
ней и органов (например, в результа-
те длительной диареи, плазморрагии,
при интенсивном потении);
снижением лимфообразования (на-
пример, при ишемии ткани или ги-
поволемии);
уменьшением эффективности про-
цесса фильтрации жидкости в артерио-
лах и прекапиллярах и/или увеличе-
нием реабсорбции ее в посткапилля-
рах и венулах (например, при дистро-
фических и склеротических процессах
в тканях).
Последствия этих расстройств во
многом сходны с теми, которые на-
блюдаются при увеличении объема ин-
терстициальной жидкости, сочетаю-
щемся с замедлением ее тока.
Капилляротрофическая недостаточ-
ность. Это состояние характеризуется
комплексом изменений: нарушением
крово- и лимфообращения в сосудах
микроциркуляторного русла, рас-
стройством транспорта жидкости и
форменных элементов крови через
стенки микрососудов, замедлением
тока (оттока) межклеточной жидко-
сти и нарушением обмена веществ в
тканях и органах. В результате комп-
лекса указанных изменений развива-
ются различные варианты дистрофий,
нарушаются пластические процессы
в тканях, расстраивается жизнедея-
тельность органов и организма в це-
лом.
Феномен сладжа. Сладж (от англ.
sludge — тина, ил, густая грязь) — фе-
номен, характеризующийся сепараци-
ей крови на конгломераты (состоящие
из эритроцитов, лейкоцитов, тромбо-
цитов) и плазму в результате адгезии,
агрегации и агглютинации форменных
элементов, что обусловливает наруше-
ние микрогемоциркуляции.
Сладж вызывают те же факторы,
что и расстройства микроциркуляции:
нарушения центральной гемодина-
мики (при сердечной недостаточно-
сти, венозном застое, ишемии, пато-
логических формах артериальной ги-
перемии);
повышение вязкости крови (напри-

мер, в условиях гемоконцентрации,
гиперпротеинемии, полицитемии);
повреждение стенок микрососудов
(при местных патологических процес-
79

сах: воспалении, аллергических реак-
циях, опухолях и др.).
Адгезию, агрегацию и агглютина-
цию форменных элементов крови
(ФЭК) с последующей ее сепараци-
ей обусловливают следующие процес-
сы (рис. 16.22);
активация форменных элементов
крови с высвобождением из них фи-
зиологически активных веществ, в том
числе обладающих сильным проагре-
гатным действием (АДФ, тромбокса-
на А2, кининов, гистамина, некото-
рых простагландинов);
«снятие» отрицательного (в норме)
поверхностного заряда клеток и/или
«перезарядка» его на положительный
избытком катионов, выходящих из
поврежденных клеток. Клетки сближа-
ются, начинается процесс их адгезии,
агрегации и агглютинации с последу-
ющей сепарацией крови на конгломе-
раты форменных элементов и плазму
крови;
уменьшение величины поверхно-
стного заряда клеточных элементов
крови при контакте с ними макромо-
лекул белка при его избытке в плазме.
Чаще всего это наблюдается при ги-
перпротеине мии, особенно за счет
высокомолекулярных его фракций
(иммуноглобулинов, фибриногена,
аномальных разновидностей протеи-
нов). В данном случае заряд клеток сни-
жается в связи с их взаимодействием
с положительно заряженной частью
макромолекулы белка, в частности с
его аминогруппами. Кроме того, ми-
целлы белка, адсорбированные на по-
верхности клеток, способствуют их гра-
витационному оседанию и последу-
ющей адгезии, агрегации и агглюти-
нации. Образование агрегатов формен-
ных элементов крови сочетается с се-
парацией ее на клеточные конгломе-
раты и плазму.
Существенно, что своевременное
устранение причин сладжа и/или бло-
када механизмов его формирования —
до момента начала агглютинации фор-
менных элементов крови — может
остановить этот процесс и даже сде-
лать его обратимым. В случае массиро-
ванной агглютинации клеток крови
феномен сладжа становится необрати-
мым.
Последствия сладжа характеризу-
ются рядом нарушений:
Рис. 16.22. Механизмы сладжа
80
нарушением тока крови внутри со-
судов (замедление, вплоть до стаза;
турбулентный ток крови; «включение»
артериоловенулярных шунтов) в ре-
зультате наличия большого числа аг-
регатов форменных элементов крови
в микрососудах;
расстройством процессов транска-
пиллярного тока форменных элемен-
тов крови, обусловленным большим
количеством клеток крови, «упакован-
ных» в конгломераты в связи с их ад-
гезией и агрегацией;
нарушением метаболизма в тканях
и органах с развитием дистрофий и
расстройством пластических процес-
сов в них, вызванным следующими
причинами: нарушениями обмена кис-
лорода и углекислого газа в связи с ад-
гезией и агрегацией эритроцитов; раз-
витием васкулопатий в результате пре-
кращения или значительного уменьше-
ния ангиотрофической функции тром-
боцитов (они находятся в конгломера-
тах форменных элементов крови);
развитием гипоксии и ацидоза в
тканях и органах вследствие рас-
стройств микроциркуляции.
В целом совокупность указанных
изменений приводит к капилляротро-
фической недостаточности. Отсюда
следует важный вывод: феномен слад-
жа является, с одной стороны, при-
чиной расстройств микроциркуляции
(в тех случаях, когда он развивается
первично), а с другой — следствием
внутрисосудистых нарушений микро-
гемоциркуляции (при их первичном
развитии).
Принципы нормализации
регионарного кровотока
при его расстройствах
Этиотропный принцип. Этот принцип
имеет целью устранение или умень-
шение степени патогенного действия
следующих причин нарушения крово-
обращения:
расстройств центрального и регио-
нарного кровообращения — сердеч-
ной недостаточности, патологических
форм артериальной гиперемии, веноз-
ной гиперемии, ишемии, стаза;
изменений вязкости и объема кро-
ви и лимфы (гемо(лимфо)концентра-
ции, гемо(лимфо)дилюции, панцито-
пении, повышенной агрегации и аг-
глютинации форменных элементов
крови, диссеминированного сверты-
вания белков крови, тромбообразова-
ния и т.п.);
повреждений стенок сосудов мик-
роциркуляторного русла (при местных
патологических процессах: атероскле-
розе, воспалениях, циррозе, опухолях
и др.).
Патогенетический принцип. Данный
принцип направлен на разрыв основ-
ных звеньев патогенеза нарушений
кровообращения:
расстройств нейрогенных, гумо-
ральных и миогенного механизмов
регуляции сосудистого тонуса;
нарушений агрегатного состояния
системы крови;
патологии сосудистых стенок (вас-
кулитов, атеросклероза, артериоскле-
роза, дисфункции эндотелия и др.).
Симптоматический принцип. Этот
принцип используют для устранения
тягостных, усугубляющих состояние
пациента состояний (например, болей
и дистрофических изменений при
ишемии тканей; последствий крово-
излияний при венозной гиперемии и
стазе или кровотечений при патоло-
гической артериальной, а также при
венозной гиперемиях).
Контрольные вопросы
1.	Что такое сердечная недостаточность
и какие ее виды вам известны?
2.	Что такое коронарная недостаточ-
ность и каковы ее причины?
81
3.	Как изменяется биохимический со-
став крови и гемограмма при необрати-
мой ишемии миокарда?
4.	Какие виды нарушения сердечного
ритма вам известны?
5.	Дайте определение артериальной ги-
пертензии и перечислите ее виды.
6.	Расскажите об артериальной гипотен-
зии и охарактеризуйте ее виды.
7.	Что такое ишемия, каковы ее при-
чины и последствия?
8.	Что такое патологическая артериаль-
ная гиперемия, каковы причины ее раз-
вития и клинические проявления?
9.	Что такое венозная гиперемия, ка-
ковы причины ее развития и клинические
проявления?
ГЛАВА 17
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
17.1. Изменения объема
циркулирующей крови
Кровь — важнейшая составная часть
организма, обеспечивающая его го-
меостаз. Она переносит к тканям кис-
лород из легких и удаляет из тканей
углекислоту (дыхательная функция),
доставляет клеткам различные необ-
ходимые для жизнедеятельности веще-
ства (транспортная функция), участву-
ет в терморегуляции, поддержании
водного баланса и выведении токси-
ческих веществ (дезинтоксикационная
функция), регуляции кислотно-основ-
ного состояния. От количества крови
зависит величина артериального дав-
ления и работа сердца, функция по-
чек и других органов и систем. Лейко-
циты обеспечивают клеточный и гумо-
ральный иммунитет. Тромбоциты вме-
сте с плазменными факторами свер-
тывания останавливают кровотечение.
Кровь состоит из плазмы и формен-
ных элементов — эритроцитов, лей-
коцитов и тромбоцитов. В одном литре
крови доля форменных элементов
(в основном эритроцитов) составляет
у мужчин 0,41 —0,53 л (гематокрит —
41 —53 %), а у женщин — 0,36 — 0,48 л
(гематокрит — 36—48 %). Количество
крови у человека составляет 7 — 8 %
массы его тела, т. е. объем крови у че-
ловека массой около 70 кг составляет
около 5 л.
При анемии количество эритроци-
тов в крови снижается (гематокрит
(Ht) — ниже нормы), но объем цир-
кулирующей крови (ОЦК) сохраня-
ется нормальным за счет плазмы. Та-
кое состояние называется «олигоци-
темическая нормоволемия». В этом
случае из-за дефицита гемоглобина
(НЬ) уменьшается кислородная ем-
кость крови и развивается гипоксия ге-
мического (кровяного) типа.
При увеличении в крови числа
эритроцитов (эритроцитоз) на фоне
нормального ОЦК развивается поли-
цитемическая нормоволемия (Ht —
выше нормы). В большинстве случаев
эритроцитоз, исключая некоторые па-
тологические формы, компенсирует
гипоксии различного генеза благода-
ря повышению кислородной емкости
крови. При значительных увеличениях
гематокрита может повышаться вяз-
кость крови, что сопровождается на-
рушениями микроциркуляции.
Гиповолемия. Уменьшение объема
циркулирующей крови называется ги-
поволемией. Различают три формы
гиповолемии: простая, олигопитеми-
ческая и полицитемическая.
Простая гиповолемия. В первые ми-
нуты (часы) после массивной острой
кровопотери, когда на фоне уменьше-
ния ОЦК гематокрит остается нор-
мальным (скрытая анемия), возника-
ет простая гиповолемия. При этом в
зависимости от степени уменьшения
ОЦК может наблюдаться падение ар-
териального давления, уменьшение
сердечного выброса, ударный и ми-
нутный объем сердца (УОС и МОС),
83
поддерживают гранулоцитопоэз, ней-
тральные — эритропоэз.
Экстрацеллюлярная жидкость ко-
стного мозга содержит разнообразные
и высокоактивные ферменты, прак-
тически отсутствующие в плазме кро-
ви.
Микрососудистый компонент. Дан-
ный компонент представлен артерио-
лами, капиллярами, венулами. Он обес-
печивает оксигенацию, а также регу-
ляцию поступления и выхода клеток
в кровоток.
Нервный компонент. Он осуществ-
ляет связь между кровеносными сосу-
дами и стромальными элементами. Ос-
новная масса нервных волокон и окон-
чаний сохраняет топографическую
связь с кровеносными сосудами, тем
самым регулируя клеточную трофику
и вазомоторные реакции.
В целом локальный контроль гемо-
поэза осуществляется путем взаимо-
действия трех его компонентов.
Длиннодастантные механизмы ре-
гуляции кроветворения. Начиная с
коммитированных клеток, в регуля-
ции гемопоэза ведущую роль играют
механизмы длиннодистантной регуля-
ции, имеющие для каждого ростка
специфические факторы.
Регуляция эритропоэза. Этот процесс
осуществляется в основном двумя си-
стемами: эритропоэтин и ингибитор
эритропоэза; кейлон и антикейлон.
Центральное место в регуляции
эритропоэза занимает эритропоэ-
тин, выработка которого возрастает
при действии на организм экстремаль-
ных факторов (различные виды гипо-
ксий), требующих мобилизации эри-
троцитов. Эритропоэтин по химиче-
ской структуре относится к гликопро-
теинам. Основное место образования —
почки. Эритропоэтин действует в ос-
новном на эритропоэтинчувствитель-
ные клетки, стимулируя их пролифе-
рацию и дифференцировку. Его дей-
ствие реализуется через систему цик-
лических нуклеотидов (в основном
через цАМФ). Наряду со стимулято-
ром в регуляции эритропоэза участвует
ингибитор эритропоэза. Он
образуется в почках, возможно, в лим-
фатической системе и селезенке при
полицитемии (увеличении числа эрит-
роцитов в крови), при повышении
парциального давления кислорода во
вдыхаемом воздухе. Химическая струк-
тура его близка к альбуминам.
Действие ингибитора эритропоэза
связано с угнетением дифференциров-
ки и пролиферации эритроидных кле-
ток либо с нейтрализацией эритропо-
этина. либо нарушением его синтеза.
Следующей системой является
кейлон-антикейлон. Обычно эти
вещества выделяются зрелыми клет-
ками и специфичны для каждого вида
клеток. Кейлон — это биологически ак-
тивное вещество, ингибирующее про-
лиферацию той же клетки, которая ее
выработала. Напротив, эритроцитар-
ный антикейлон стимулирует вступ-
ление делящихся клеток в фазу син-
теза ДНК. Предполагается, что данная
система регулирует пролиферативную
активность эритробластов, а при дей-
ствии экстремальных факторов в дей-
ствие вступает эритропоэтин.
Регуляция лейкопоэза. Длиннодис-
тантная регуляция лейкопоэза заклю-
чается в действии на коммитирован-
ные клетки, пролиферирующие и со-
зревающие клетки костного мозга и
осуществляется различным образом.
Большое значение в регуляции лей-
копоэза имеет колониестимули-
рующий фактор (КСФ), который
действует на коммитированные клет-
ки-предшественники миелопоэза и на
более дифференцированные клетки
гранулоцитопоэза, активизируя в них
синтез ДНК. Он образуется в костном
мозге, лимфоцитах, макрофагах, стен-
ке сосудов, а также других клетках и
86
тканях. Уровень КСФ в сыворотке кро-
ви регулируется почками. Этот фактор
имеет гетерогенные свойства. В науч-
ной литературе существуют сведения
о том, что колониестимулирующий
фактор может регулировать грануло-
цитомоноцитопоэз (ГМ-КСФ), моно-
цитопоэз (М-КСФ), продукцию эози-
нофилов (ЭО-КСФ).
Не менее важную роль в регуляции
лейкопоэза играют лейкопоэтины.
В зависимости от вида клеток, проли-
ферацию которых стимулируют лейко-
поэтины, выделяют несколько их раз-
новидностей: нейтрофилопоэтин, мо-
ноцитопоэтин, эозинофилопоэтин,
лимфоцитопоэтины. Лейкопоэтины
вырабатывают различные органы: пе-
чень, селезенка, почки, лейкоциты.
Особое место среди лейкопоэтинов
занимает Leukocytosis Inducing factor
(LIF). который способствует переходу
депонированных гранулоцитов из кост-
ного мозга в циркулирующую кровь.
К гуморальным регуляторам лейко-
поэза относят термостабильный и тер-
молабильный факторы лейкоцитоза,
выделенные В. Менкином (V. Menkin)
биохимическим путем из очага воспа-
ления.
В настоящее время в качестве регу-
ляторов лейкопоэза рассматриваются
интерлейкины (цитокины) —
продукты жизнедеятельности лимфо-
цитов и макрофагов, являющиеся од-
ним из важнейших механизмов связи
иммунокомпетентных клеток и реге-
нерирующих тканей. Их основное свой-
ство заключается в способности регу-
лировать рост и дифференцировку
кроветворных и иммунокомпетентных
клеток. Они включаются в сложную
сеть цитокинового контроля пролифе-
рации и дифференцировки не только
кроветворной, но и костной сканей.
Существует несколько видов интер-
лейкинов. Так, ИЛ-2 является специ-
фическим индуктором образования
Т-лимфоцитов. ИЛ-3 стимулирует про-
лиферативную активность различных
ростков кроветворения. ИЛ-4 — про-
дукт активированных Т-лимфоцитов,
стимулирует выработку В-лимфоцитов.
Вместе с этим ИЛ-1 служит одним из
важнейших системных регуляторов
перестройки костной ткани, оказывает
активирующее влияние на пролифе-
рацию и синтез белков фибробласта-
ми, регулирует рост и функциональ-
ное состояние остеобластов.
Наряду со стимуляторами в регу-
ляции лейкопоэза участвуют и и н ги-
б и т о р ы. Помимо термостабильных и
термолабильных факторов лейкопении
Менкина, в научной литературе есть
данные о существовании ингибитора
гранулоцитопоэза. Его основным ис-
точником являются гранулоциты и
клетки костного мозга. Выделены гра-
нулоцитарные керлон и антикейлон.
Контроль за гемопоэзом осуществ-
ляется также на уровне зрелых, спе-
циализированных клеток, утративших
способность к дифференцировке, и со-
провождается их активным разруше-
нием. При этом образующиеся продук-
ты распада клеток крови стимулиру-
ют кроветворение. Так, продукты
разрушения эритроцитов способны ак-
тивизировать эритропоэз, а продукты
распада нейтрофилов — нейтрофило-
поэз. Механизм действия таких регу-
ляторов, связанный с прямым дей-
ствием на костный мозг, опосредует-
ся через образование гемопоэтинов,
а также путем изменения гемопоэзин-
дуцируюшего микроокружения.
Такой механизм регуляции крове-
творения встречается и в физиологи-
ческих условиях. Он связан с внутри-
костномозговой деструкцией клеток
крови и подразумевает разрушение
в нем маложизнеспособных клеток
эритроидной и гранулоцитарной груп-
пы «неэффективный» эритро- и лей-
копоэз.
87
Наряду со специфической регуля-
цией гемопоэза существует ряд неспе-
цифических механизмов, оказываю-
щих воздействие на метаболизм мно-
гих клеток организма, включая и
кроветворные.
Эндокринная регуляция кроветворе-
ния. Влияние гипофиза. Существенное
влияние на кровь и кроветворение ока-
зывает гипофиз. В экспериментах на
животных установлено, что гипофиз-
эктомия вызывает развитие микроци-
тарной анемии, ретикулоцитопении,
уменьшение клеточности костного
мозга.
Гормон передней доли гипофиза —
АКТГ — увеличивает в перифериче-
ской крови содержание эритроцитов
и гемоглобина, угнетает миграцию
стволовых кроветворных клеток и
уменьшает эндогенное колониеобра-
зование, одновременно угнетает лим-
фоидную ткань. СТГ потенцирует ре-
акцию эритропоэтинчувствительных
клеток на эритропоэтин и не влияет
на клетки-предшественники грануло-
цитов и макрофагов. Средняя и зад-
няя доли гипофиза не оказывают за-
метного действия на гемопоэз.
Влияние надпочечников. При адренал-
эктомии уменьшается клеточность ко-
стного мозга. Глюкокортикоиды сти-
мулируют костномозговое кроветворе-
ние, ускоряя созревание и выход в
кровь гранулоцитов, с одновременным
уменьшением числа эозинофилов и
лимфоцитов. '
Влияние половых желез. Мужские и
женские половые гормоны по-разно-
му влияют на кроветворение. Эстроге-
ны обладают способностью тормозить
костномозговое кроветворение. В экс-
перименте введение эстрона приводит
к развитию остеосклероза и замеще-
нию костного мозга костной тканью
со снижением числа стволовых кро-
ветворных клеток. Андрогены стиму-
лируют эритропоэз. Тестостерон при
введении животным стимулирует все
звенья образования гранулоцитов.
В целом гормоны обладают прямым
действием на пролиферацию и диф-
ференцировку кроветворных клеток,
изменяют их чувствительность к спе-
цифическим регуляторам, формируют
гематологические сдвиги, характерные
для стресс-реакции.
Нервная регуляция кроветворения.
Влияние коры головного мозга. Кора го-
ловного мозга оказывает регулиру-
ющее влияние на гемопоэз. При экс-
периментальных неврозах развиваются
анемия и ретикулоцитопения. Различ-
ные отделы гипоталамуса могут по-
разному воздействовать на кровь. Так,
стимуляция заднего гипоталамуса сти-
мулирует эритропоэз, переднего —
тормозит эритропоэз. При удалении
мозжечка может развиться макроци-
тарная анемия. Влияние нервной си-
стемы на кроветворение реализуется
и через изменение гемодинамики. Сим-
патический и парасимпатический от-
делы нервной системы играют опре-
деленную роль в изменении состава
крови: раздражение симпатического
отдела и его медиаторы увеличивают
число клеток крови, парасимпатиче-
ский — уменьшает.
Наряду с указанной специфической
и неспецифической регуляцией суще-
ствуют механизмы иммунологической
и метаболической регуляции кроветво-
рения.
Влияние иммунной системы. Регули-
рующее влияние иммунной системы на
кроветворение базируется на общности
этих систем и важнейшей роли лим-
фоцитов в гемопоэзе, а также наличии
у лимфоцитов морфогенетической
функции, которая обеспечивает посто-
янство клеточного состава организма.
Метаболическая регуляция кроветво-
рения. Метаболический контроль осуще-
ствляется путем прямого (метаболиты
выступают в качестве индукторов про-
88
лиферации клеток) и опосредованно-
го (метаболиты изменяют метаболизм
клеток и тем самым действуют на про-
лиферацию — циклические нуклеоти-
ды) влияния на кроветворение.
17.3.	Патофизиология
эритрона
Эритрон — это совокупность зре-
лых и незрелых клеток красной кро-
ви — эритроцитов. Как и все другие
форменные элементы, эритроциты
рождаются в красном костном мозге
из стволовой клетки. Монопотентны-
ми клетками, из которых могут разви-
ваться только эритроциты, являются
БОЕэр (бурстобразуюгцие единицы
эритроидные), которые под влиянием
почечных эритропоэтинов, интерлей-
кина-3 и колониестимулирующих фак-
торов превращаются в КОЕэр (коло-
ниеобразуюшие единицы эритроид-
ные), также реагирующие на эритро-
поэтины, и затем — в эритробласты.
Последние, одновременно пролифе-
рируя, дифференцируются в пронор-
моциты, далее — в нормоциты базо-
фильные, которые в свою очередь пре-
вращаются в нормоциты полихрома-
тофильные и оксифильные.
Нормоциты (старое название нор-
мобласты) — это класс созревающих
ядерных предшественников эритроци-
тов. Последней клеткой, способной к
делению, является полихроматофиль-
ный нормоцит. На стадии нормоцитов
происходит синтез гемоглобина. Окси-
фильные нормоциты, теряя ядра, че-
рез стадию ретикулоцита превращают-
ся в зрелые безъядерные оксифильные
эритроциты. Часть (Ю —15 %) предше-
ственников эритроцитов гибнет еще в
костном мозге, это так называемый
неэффективный эритропоэз.
В периферической крови здорового
человека ядерных предшественников
эритроцитов не должно быть. Из не-
зрелых клеток красного ростка в кро-
ви в норме встречаются только рети-
кулоциты (или полихроматофильные
эритроциты) от двух до десяти на ты-
сячу (2 — 10 %о или 0,2— 1 %). Ретику-
лоциты — клетки, содержащие в ци-
топлазме сетчатую зернистость — ос-
татки полирибосом, выявляются толь-
ко при специальной суправитальной
окраске красителем бриллианткрезил-
блау. Эти же клетки при окраске по
Райту или по Романовскому—Гимзе,
воспринимая и кислые, и основные
красители, имеют сиреневый цвет ци-
топлазмы без зернистости.
Основную массу клеток перифери-
ческой крови составляют зрелые безъ-
ядерные оксифильные эритроциты. Их
количество у мужчин 4 — 5- 10|2/л, у
женщин 3,7 —4.7 • 1012/л, поэтому ге-
матокрит у мужчин 41 — 53%,ау жен-
шин 36 — 48 %.
Состояние крови в организме здоро-
вого человека характеризуют следующие
показатели: общее содержание гемогло-
бина — 130— 160 г/л у мужчин и 120—
140 г/л у женщин; среднее содержа-
ние гемоглобина (ССГ = НЬ (г/л)/чис-
ло Эр/л) — 25,4 — 34,6 пг/кл; сред-
няя концентрация гемоглобина, ко-
торая представляет собой отношение
НЬ (г/л)/Н1 (л/л), составляет 310 —
360 г/л концентрата эритроцитов;
средняя концентрация клеточного ге-
моглобина (СККГ) — 32 — 36 %; сред-
ний диаметр эритроцитов 6 — 8 мкм,
а средний объем клетки (СОК или
MCV) — 80 — 95 мкм3; скорость оседа-
ния эритроцитов (СОЭ) у мужчин —
1 — 10 мм/ч, а у женщин — 2 — 15 мм/ч;
осмотическая резистентность эритро-
цитов, т.е. их устойчивость к гипото-
ническим растворам NaCl: минималь-
ная — 0.48 — 0,44 %, а максимальная —
0,32 — 0,28 %. Благодаря своей двояко-
вогнутой форме нормальные эритро-
циты имеют резерв прочности при по-
89
падании в гипотоническую среду. Их
гемолизу предшествует перемещение
воды в клетки и превращение их в лег-
ко разрушающиеся сфероциты.
Максимальная продолжительность
жизни эритроцитов в крови 100—120 сут.
Отжившие эритроциты разрушаются в
ретикулоэндотелиальной системе, в
основном в селезенке («кладбище
эритроцитов»). При разрушении эрит-
роцитов в результате последовательных
превращений образуется пигмент би-
лирубин.
Патология эритрона может выра-
жаться как в изменении количества
эритроцитов, так и их морфологиче-
ских и функциональных свойств. На-
рушения могут происходить на этапе
их рождения в костном мозге, этапе
их циркуляции в периферической кро-
ви и этапе гибели в ретикулоэндоте-
лиальной сети.
Эритроцитозы. Эритроцитоз — это
состояние, характеризующееся увели-
чением содержания эритроцитов и ге-
моглобина в единице объема крови и
повышением гематокрита без призна-
ков системной гиперплазии костно-
мозговой ткани.
Эритроцитоз может быть относи-
тельным и абсолютным, приобретен-
ным и наследственным.
Относительный эритроцитоз. Он яв-
ляется следствием уменьшения объе-
ма плазмы крови в основном на фоне
гипо гидратации. Из-за уменьшения
объема плазмы в единице объема кро-
ви увеличивается содержание эритро-
цитов, гемоглобина и гематокрита,
повышается вязкость крови и наруша-
ется микроциркуляция. И хотя кисло-
родная емкость крови не изменяется,
ткани могут испытывать кислородное
голодание в результате нарушения
кровообращения.
Абсолютные эритроцитозы приобре-
тенные {вторичные). Эти эритроцито-
зы обычно являются адекватной ре-
акцией организма на гипоксию тка-
ней. При дефиците кислорода в возду-
хе (например, у жителей высокого-
рья). хронической дыхательной и сер-
дечной недостаточности, увеличении
сродства НЬ к О2 и ослаблении диссо-
циации оксигемоглобина в тканях,
при угнетении тканевого дыхания и
других состояниях включается универ-
сальный компенсаторный механизм:
в почках (в основном) вырабатывают-
ся эритропоэтины, под влиянием ко-
торых чувствительные к ним клетки
усиливают свою пролиферацию и в
кровь из костного мозга поступает
большее число эритроцитов (это так
называемый физиологический, гипо-
ксический, компенсаторный эритро-
цитоз). Интенсивное поступление
эритроцитов сопровождается увеличе-
нием кислородной емкости крови и
усилением ее дыхательной функции.
Абсолютные эритроцитозы наслед-
ственные {первичные). Такие эритро-
цитозы подразделяют на несколько
видов:
аутосомно-рецессивный дефект в
аминокислотных участках гемоглобина,
ответственных за его дезоксигенацию,
приводит к увеличению сродства НЬ к
кислороду и затрудняет диссоциацию
оксигемоглобина в тканях, которые
получают меньше кислорода. В ответ
на гипоксию развивается эритроцитоз;
понижение в эритроцитах содержа-
ния 2,3-дифосфоглицерата (может сни-
жаться на 70 %) приводит к увеличе-
нию сродства НЬ к О2 и затруднению
диссоциации оксигемоглобина. Наблю-
дается аналогичный результат: в ответ
на гипоксию вырабатываются эритро-
поэтины и усиливается эритропоэз;
постоянная повышенная продукция
эритропоэтинов почками, которые в
результате аутосомно-рецессивного ге-
нетического дефекта перестают адек-
ватно реагировать на уровень оксиге-
нации тканей;
90
и
о
3
ю
о
ЙЯ
3
генетически обусловленная усилен-
ная пролиферация эритроидных кле-
ток в костном мозге без увеличения
содержания эритропоэтинов.
Наследственные эритроцитозы яв-
ляются патологическими, характери-
зуются увеличением гематокрита, вяз-
кости крови и нарушением микроцир-
куляции, гипоксией тканей (особенно
при увеличении сродства НЬ к О2),
увеличением селезенки (рабочая ги-
пертрофия), могут сопровождаться го-
ловными болями, повышенной утом-
ляемостью, варикозным расширени-
ем сосудов, тромбозами и другими
осложнениями.
Общая характеристика и классифи-
кация анемии. Анемия (дословно —
бескровие, или общее малокровие) —
это клинико-гематологический синд-
ром, характеризующийся уменьшени-
ем содержания гемоглобина и (за ред-
ким исключением) числа эритроци-
тов в единице объема крови.
В результате уменьшения количе-
ства эритроцитов снижается и пока-
затель гематокрита.
Поскольку для всех анемий харак-
терен низкий уровень гемоглобина,
а, значит, снижена кислородная ем-
кость крови и нарушена ее дыхатель-
ная функция, то у всех больных, стра-
дающих анемией, развивается гипо-
ксический синдром гемического типа. Он
проявляется следующими клинически-
ми признаками: бледностью кожных
покровов и слизистых оболочек, сла-
бостью, повышенной утомляемостью,
головокружением, могут быть голов-
ная боль, одышка, сердцебиение с та-
хикардией или аритмией, боли в сер-
дце, иногда изменения на ЭКГ. Так
как на фоне низкого гематокрита сни-
жается вязкость крови, то следствием
этого обычно является ускорение СОЭ
(чем меньше эритроцитов, тем быст-
рее они оседают), а также наблюда-
ются такие симптомы, как шум в
ушах, систолический шум на верхуш-
ке сердца и шум «волчка» на яремных
венах.
Существует несколько подходов к
классификации анемий: по патогене-
зу, по типу эритропоэза, по цветово-
му показателю, по средней концент-
рации клеточного гемоглобина, по ди-
аметру эритроцитов и по среднему
объему клетки, по функциональному
состоянию костного мозга (его реге-
нераторной способности).
По патогенезу выделяют следующие
виды анемий:
анемии вследствие нарушенного
кровообразования (гемопоэза). В эту
группу входят все дефицитные анемии:
железодефицитные (ЖДА), В12- и фо-
лиеводефицитные анемии, сидеробла-
стные анемии, анемии при дефиците
белка, микроэлементов и других ви-
таминов, а также анемии, обусловлен-
ные нарушениями самого костного
мозга — гипо- и апластические ане-
мии. В последние годы отдельно рас-
сматривают анемии при хронических
заболеваниях;
анемии вследствие кровопотери.
Это острые и хронические постгемор-
рагические анемии. Следует, однако,
заметить, что хронические кровопо-
тери обычно сопровождаются дефици-
том железа и имеют проявления ЖДА;
анемии вследствие повышенного
кроворазрушения. К этой группе от-
носятся все гемолитические анемии,
как приобретенные, так и наслед-
ственные.
По типу эритропоэза анемии под-
разделяют на две группы:
анемии мегалобластические. Такой
тип эритропоэза является главным
признаком (патогномоничным) для
В12- и фолиеводефицитных анемий;
анемии нормобластические. Нор-
мальный тип эритропоэза характерен
для всех анемий, кроме В)2- и фолие-
водефицитных.
91
По средней концентрации клеточно-
го гемоглобина выделяют следующие
группы:
анемии гипохромные со средней
концентрацией меньше 32 %. В эту
группу входят: ЖДА, сидеробластная
анемия, талассемия;
анемии гиперхромные со средней
концентрацией больше 36 %. При-
мером является наследственная сфе-
роцитарная анемия Минковского—
Шоффара;
анемии нормохромные с концент-
рацией гемоглобина 32—36 %. Такими
являются шпо- и апластические ане-
мии, анемии при хронических забо-
леваниях (иногда они могут быть ги-
похромными), В,2- и фолиеводефи-
цитные анемии.
По цветовому показателю анемии
подразделяют на гипо-, гипер- и нор-
мохромные. В норме цветовой пока-
затель 0,85— 1,05 (рассчитывается по
формуле — НЬ (г/л) - 3/три первые
цифры числа эритроцитов). Следует
заметить, что по цветовому показате-
лю гиперхромными являются мегало-
бластические В12-, фолиеводефицит-
ные анемии и некоторые гемолитиче-
ские анемии на фоне гемолитических
кризов. Гипохромными являются же-
лезодефицитные сидеробластные, не-
которые гемолитические анемии,
а также анемии при хронических за-
болеваниях. Однако с внедрением в
клиническую практику современных
цитометрических методов оценки кро-
ви, определения среднего объема клет-
ки, среднего содержания и средней
концентрации гемоглобина, средней
клеточной концентрации гемоглобина
определение цветового показателя все
больше утрачивает свое значение.
По среднему объему клеток анемии
подразделяют на следующие группы:
анемии микроцитарные — средний
объем клетки меньше 80 мкм3. Такими
являются ЖДА, сидеробластная ане-
мия, талассемия и некоторые анемии
при хронических заболеваниях. Диа-
метр большинства эритроцитов при
этих заболеваниях также меньше 6 мкм;
анемии макроцитарные — средний
объем клетки больше 100 мкм3 (обыч-
но 110—120 мкм3). В эту группу входят
прежде всего мегалобластные анемии
(В12- и фолиеводефицитные), а также
немегалобластные — анемии при хро-
нических заболеваниях печени, при
алкоголизме, микседеме и др. Диаметр
большинства эритроцитов в этих слу-
чаях колеблется от 8 до 12 и даже
14 мкм;
анемии нормоцитарные — средний
объем клетки от 80 до 95—100 мкм3.
Нормальный объем эритроцитов ха-
рактерен для гипо- и апластических
анемий, острой постгеморрагической
анемии, для сфероцитоза Минковско-
го—Шоффара и некоторых анемий
при хронических заболеваниях. Следует
подчеркнуть, что по диаметру эрит-
роцитов анемия Минковского — Шоф-
фара является микроцитарной, а по
среднему объему клетки — нормоци-
тарной, так как эритроциты сохраня-
ют нормальный объем за счет сфери-
ческой формы.
По регенераторной способности ко-
стного мозга выделяют следующие
группы:
арегенераторные анемии — аплас-
тические анемии, при которых кост-
ный мозг практически не функциони-
рует;
гипорегенераторные анемии, к ко-
торым относятся все дефицитные ане-
мии, гипо- и метапластические ане-
мии, анемии при хронических забо-
леваниях. В этих случаях регенерация
недостающих эритроцитов в костном
мозге происходит, но не адекватно
степени анемии;
регенераторные анемии — обычно
это острые постгеморрагические ане-
мии;
92
гиперрегенераторные анемии — все
гемолитические анемии, так как под
влиянием продуктов гемолиза и эрит-
ропоэтинов неповрежденный костный
мозг усиленно функционирует, и нет
дефицита вешеств, необходимых для
построения клеток. Продукция эри-
тропоэтинов в почках повышена при
всех анемиях в ответ на гипоксию,
однако при гипо- и апластических
анемиях поврежден костный мозг, а в
других случаях имеется дефицит же-
леза или витаминов, или нарушена их
утилизация костным мозгом.
Критериями функциональной (ре-
генераторной) активности костного
мозга служат: количество ретикуло-
цитов в крови и появление более мо-
лодых клеток, состояние других ро-
стков крови (лейкоцитарного, тром-
боцитарного). В особых случаях оце-
нивают лейкоцитарно-эритроцитар-
ный (Л/Э) индекс костного мозга
(норма — 4/|).
При повышении регенераторной
активности костного мозга в крови
увеличивается количество ретикулоци-
тов (от умеренного при острой крово-
потере, до значительного при гемо-
литических анемиях), в мазке крови
много полихроматофильных эритро-
цитов, характерен нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом влево. В кост-
ном мозге Л/Э индекс составляет от
2/1 до '/ь
При гипорегенераторных анемиях
число ретикулоцитов остается нор-
мальным или снижено, полихромато-
филов, нормоцитов в крови и лейко-
цитоза нет. При апластических анеми-
ях ретикулоцитов нет, а главное, —
мало всех клеток крови, продуцируе-
мых костным мозгом — эритроцитов,
лейкоцитов (гранулоцитов) и тромбо-
цитов (так называемая панцитопения).
В костном мозге наблюдается опусто-
шение — панмиелофтиз, кроветворная
ткань замещается жиром.
В последнее время для оценки адек-
ватности регенераторной активности
костного мозга считают или нормали-
зованное число ретикулоцитов, или ин-
декс ретикулоцитов (ИР):
pjp	Число ретикулоцитов (%)
Удвоенный нормальный Ht (%)
х Ht больного (%)
Удвоенный нормальный Ht (%)
Если ИР меньше 2%, то продук-
ция эритроцитов в костном мозге не
адекватна степени анемии, и ее счи-
тают гипорегенераторной, даже если
при этом число ретикулоцитов в кро-
ви повышено.
При всех анемиях, исключая толь-
ко острую кровопотерю, происходит
не только уменьшение числа эритро-
цитов, но и изменение их размеров и
формы. Если в крови обнаруживаются
эритроциты разных размеров (от мик-
ро- до макроцитов иногда с тенден-
цией в ту или другую сторону), то это
явление называется анизоцитозом. Если
в крови встречаются эритроциты раз-
личной неправильной формы — это
называется пойкилоцитозом. Пойкило-
циты могут иметь специфический вид
для некоторых наследственных гемо-
литических анемий.
Анемии арегенераторные и гипоре-
генераторные (гипопролиферативные).
Гипо- и апластические анемии. Это са-
мые прогностически неблагоприятные
заболевания, так как их патогенез свя-
зан с резким угнетением кроветворе-
ния в костном мозге.
Этиология гипопластических
анемий в более чем 50 % случаев оста-
ется невыясненной. Встречаются врож-
денные гипопластические анемии,
например анемия Фанкони, при ко-
торой, кроме нарушения кроветворе-
ния, имеются пороки развития почек,
сердца, скелета.
Приобретенные гипо- и апластиче-
ские анемии могут возникать в резуль-
93
тате следующих причин: действия на
организм ионизирующего излучения,
которое в первую очередь поражает
лимфоидные органы, а также костный
мозг; повреждение кроветворных кле-
ток костного мозга химическими ве-
ществами (парами ртути, бензолом,
толуолом, анилиновыми красителями,
химическими веществами, использу-
емыми в промышленности и бытовой
химии). Особую актуальность это при-
обрело в связи с распространением
токсикоманий. Длительный прием
многих лекарственных препаратов,
прежде всего цитостатических, ис-
пользуемых в лечении онкологических
заболеваний, а также самых баналь-
ных лекарств (антибиотиков, сульфа-
ниламидов, противовоспалительных и
противотуберкулезных) может вызвать
угнетение кроветворения. Нередки слу-
чаи развития апластических анемий
после перенесенных вирусных инфек-
ций. Метастазы злокачественных опу-
холей в костный мозг также подавля-
ют кроветворение, но анемию в этом
случае обычно называют метапласти-
ческой.
Патогенез гипо- и апластиче-
ских анемий может быть связан как с
повреждением и уменьшением числа
стволовых клеток под влиянием вне-
шних факторов (радиации, химиче-
ских веществ, вирусов) или иммун-
ных механизмов, так и с нарушением
процессов регуляции кроветворения
(например, дефицит или нарушение
передачи сигналов на клетки различ-
ных колониестабилизирующих факто-
ров, цитокинов, эритропоэтинов, гор-
монов, регулирующих гемопоэз).
Особую роль может играть наруше-
ние микроокружения в системе кро-
ветворения.
Например, под влиянием вирусов
может происходить изменение генети-
ческой программы в стромальных
клетках костного мозга, которое при-
водит к нарушению процессов само-
поддержания стволовых клеток.
Во всех случаях количество крове-
творных клеток в костном мозге умень-
шается, их место занимают адипоци-
ты — красный костный мозг замеща-
ется жиром вплоть до полного опус-
тошения (панмиелофтиз). Иногда в
некоторых участках костного мозга
сохраняются очаги кроветворения —
так называемые «горячие карманы»
(англ. — hot pockets), которые выпус-
кают в периферическую кровь моло-
дые клетки, маскирующие арегенера-
торный характер анемии. Усиливается
неэффективный эритропоэз, ускоря-
ется апоптоз клеток крови, возникает
раннее старение эритроцитов и дру-
гих клеток на периферии (прогерия)
и уменьшение продолжительности их
жизни.
Главным следствием всех этих на-
рушений является абсолютная панци-
топения — уменьшение в перифери-
ческой крови эритроцитов, тромбоци-
тов, лейкоцитов (гранулоцитопения в
сочетании с относительным лимфоци-
тозом). При лучевой болезни наблю-
дается и абсолютная лимфоцитопения.
Молодых клеток (ретикулоцитов, нор-
моцитов, юных нейтрофилов) в кро-
ви нет или очень мало (ИР всегда зна-
чительно меньше 2 %). Встречаются
анизоциты и пойкилоциты. В крови
повышено содержание железа, так как
неработающий костный мозг его не
утилизирует. Может развиться сидероз
внутренних органов. СОЭ увеличена
как из-за уменьшения Ht и вязкости
крови, так и в связи с изменением
белковых фракций крови.
Клиническая картина гипо-
и апластических анемий проявляется
сочетанием трех ведущих синдромов:
гипоксического — в результате сни-
жения НЬ и эритроцитов, геморра-
гического — вследствие дефицита
тромбоцитов и нарушения гемостаза
94
и иммунодепрессивного — из-за де-
фицита гранулоцитов, обеспечива-
ющих антимикробную защиту (фаго-
цитоз). При лучевой болезни абсолют-
ная лимфоцитопения приводит к рез-
кому снижению специфического (кле-
точного и гуморального) иммунного
ответа.
Для уточнения диагноза проводят
исследования пунктата костного моз-
га. Заболевание дифференцируют с ге-
мобластозами.
Принципы патогенетиче-
ской терапии сводятся к перели-
ванию эритроцитарной и тромбоци-
тарной массы, стимуляции гемопоэза
с помощью эритропоэтинов, цитоки-
нов, гормонов, профилактике инфек-
ционных осложнений. В некоторых
случаях необходима трансплантация
костного мозга.
Необходимо запомнить: гипо- и
апластические анемии в типичных слу-
чаях по типу эритропоэза — нормо-
бластические, по функциональному
состоянию костного мозга — арегене-
раторные, по среднему диаметру и
среднему объему клетки — нормоци-
тарные, по цветовому показателю и
средней концентрации клеточного ге-
моглобина — нормохромные (редко
гипохромные).
Железодефицитные анемии (ЖДА).
Это наиболее распространенные ане-
мии среди населения земного шара,
составляющие более 70 % всех анемий.
В крови взрослого человека в нор-
ме содержится 12 — 32 мкмоль/л же-
леза, которое связано с транспорт-
ным белком плазмы — трансферри-
ном (коэффициент насыщения транс-
феррина железом 30 — 40%, т.е. 2/з
молекул трансферрина могут допол-
нительно связывать железо). Общая
железосвязывающая способность кро-
ви — 30,6 — 84,6 мкмоль/л, латентная
железосвязывающая способность —
20 — 50 мкмоль/л.
Общее количество железа в орга-
низме — 4—5 г (у мужчин 50 мг/кг.
а у женщин — 40 мг/кг), большая часть
(около 60%) которого содержится в
эритроцитах в составе гемоглобина.
Остальное железо входит в состав мио-
глобина, железосодержащих фермен-
тов, трансферрина, ферритина, гемо-
сидерина. Трансферрин — транспорт-
ный белок, синтезируемый в печени.
Ферритин — внутриклеточный белок,
депонирующий железо в нетоксичной
форме (1 молекула ферритина связы-
вает 4500 атомов железа). Часть ферри-
тина превращается в гемосидерин —
нерастворимое соединение, содержа-
щее железо в менее доступной форме.
Органами — депо железа являются: пе-
чень (гепатоциты, макрофаги), кост-
ный мозг, селезенка, мышцы.
Железо поступает в организм с пи-
щей и лучше всего усваивается гемо-
вое железо, содержащееся в мясе (ге-
мового железа всасывается 20 — 30%,
а негемового — меньше 5 %). В других
продуктах, в том числе растительного
происхождения, железо содержится в
форме трехвалентного оксида железа
и для его всасывания необходимо пре-
вращение в оксид железа двухвалент-
ного. Этому способствует кислая сре-
да желудка, где кроме соляной кис-
лоты могут содержаться поступающие
с пищей органические кислоты: аскор-
биновая, яблочная, молочная и др.-
Фосфаты, бикарбонаты, содержащий-
ся в чае танин ухудшают всасывание
железа, так как образуют его нераство-
римые осадки.
Всасывание железа происходит в
проксимальной части тонкого кишеч-
ника. В стенке кишечника содержится
белок апоферритин, который, обра-
зуя железопротеиновый комплекс,
превращается в ферритин. Система
«апоферритин—ферритин» в опреде-
ленной степени влияет на количество
и скорость всасывания железа, не до-
95
пуская его избыточного поступления.
При уменьшении содержания железа
в крови его всасывание, как правило,
увеличивается. В виде ферритина же-
лезо депонируется в печени и в кост-
ном мозге в клетках — предшествен-
никах эритроцитов. Незрелые эритро-
идные клетки, в цитоплазме которых
содержатся гранулы железа в виде фер-
ритина, называются сидеробластами.
Количество сидеробластов в норме ко-
леблется от 20 до 80%, но главным
является не столько их число, сколь-
ко число глыбок железа вокруг ядра
(в норме 1 —2). Часть железа находит-
ся в макрофагах и используется ими
в бактерицидных механизмах.
Железо транспортируется в кост-
ный мозг кровью с помощью транс-
феррина. Около 80 % железа, освобож-
дающегося из разрушенных эритроци-
тов, снова используется в эритропоэ-
зе, около 20 % — депонируется.
При истощении запасов железа в
организме увеличивается количество
и скорость его всасывания (общая и
латентная железосвязывающая способ-
ность крови при этом повышаются).
Исключением являются некоторые
анемии при хронических заболевани-
ях, когда на фоне дефицита железа од-
новременно нарушено и его всасыва-
ние или, наоборот, при талассемии на
фоне высокого содержания железа в
крови, но резко повышенного неэф-
фективного эритропоэза, всасывание
железа увеличивается.
Этиология железодефицитных
анемий многообразна. Может наблю-
даться врожденный дефицит железа у
недоношенного ребенка или ребенка,
рожденного от много рожавшей мате-
ри, которая страдает железодефицит-
ной анемией.
Алиментарная недостаточность же-
леза встречается у детей, находящих-
ся на искусственном неполноценном
вскармливании, а также у взрослых,
не получающих полноценное питание,
или у строгих вегетарианцев, не ис-
пользующих специальные пищевые
добавки.
Повышенное расходование железа
наблюдается при беременности и груд-
ном вскармливании ребенка, что осо-
бенно важно при повторных беремен-
ностях, а также при частых инфекци-
онных заболеваниях, когда железо
усиленно расходуется макрофагами,
а на фоне ответа острой фазы в печени
снижается продукция трансферрина и
количество железа в крови снижается.
Часто ЖДА встречается у быстро рас-
тущих подростков, когда поступление
железа не соответствует повышенным
потребностям организма.
Нарушение всасывания железа е
кишечнике обычно является следстви-
ем резекции желудка или больших от-
резков тонкого кишечника (синдром
короткой кишки), а также развития
воспалительных процессов (дуодени-
ты, энтероколиты, глютеновая энте-
ропатия, спру, болезнь Крона). Могу:
повреждаться рецепторы кишечник,
к трансферрину или апоферритин-
ферритиновые системы. Долгое время
считалось, что дефицит соляной кис-
лоты в желудке на фоне атрофиче-
ского гастрита (гипоацидное состоя-
ние, ахилия) приводит к нарушении
всасывания железа, так как оно не
превращается в оксид трехвалентно-
го железа. Это оказалось справедли-
вым только по отношению к вегета-
рианцам, поскольку у людей, пита-
ющихся мясной пищей, железо вса-
сывается в достаточном количестве и
мяса, и кислая среда здесь роли и?
играет.
Однако на фоне дефицита желе:
снижается регенераторный потенция
слизистой оболочки желудочно-кише
ного тракта и может развиться ат:
фический гастрит с пониженной п;
дукцией желудочного сока, а так
96
колит, сопровождающийся снижени-
ем всасывания железа. Таким образом
ахилия является скорее не причиной,
а следствием ЖДА. Возможно также
формирование порочного круга: дефи-
цит железа -» атрофия слизистой обо-
лочки желудка и кишечника —» нару-
шение всасывания железа —» дефицит
железа.
Повышенная потеря железа на-
блюдается при хронических кровопо-
терях — маточных, геморроидальных,
желудочно-кишечных (язвенная бо-
лезнь, язвенные колиты, варикозные
расширения вен при портальной ги-
пертензии, опухоли и т.п.), при кро-
вотечениях из десен при пародонто-
зе, при различных геморрагических
синдромах. Кровотечения — настоль-
ко частая причина ЖДА, что во мно-
гих клиниках у больных с низким со-
держанием НЬ сразу же при поступ-
лении исследуют анализ кала на
скрытую кровь. В 10 мл потерянной
крови содержится около 5 мг железа,
что равно суточной потребности орга-
низма.
Маточные кровотечения, особенно
ювенильные (у девочек), или у жен-
щин на фоне маточных опухолей и в
климактерическом периоде усугубля-
ются гормональным дисбалансом.
Женские половые гормоны в отличие
от мужских тормозят эритропоэз, ос-
лабляют процессы включения желе-
за в гем. При этом гемоглобинизация
эритроцитов нарушается настолько,
что цветовой показатель снижается до
0,5 и даже 0,4. Цвет кожи у таких боль-
ных не просто очень бледный, а блед-
ный с зеленоватым (цвета алебастра)
оттенком, что послужило поводом
назвать такие ЖДА — «хлороз» (от греч.
hloros — зеленый): ранний хлороз у де-
вочек и поздний хлороз — у женщин.
Встречается так называемый полигло-
булический хлороз, характеризую-
щийся нормальным количеством эрит-
роцитов в крови, но очень низким со-
держанием в них гемоглобина.
Нарушение транспорта железа мо-
жет быть результатом наследственно
обусловленного отсутствия трансфер-
рина (атрансферринемия — аутосом-
но-рецессивное заболевание) или на-
рушением синтеза этого белка при па-
тологии печени, или его повышенной
потерей с мочой (протеинурия при не-
фропатиях).
Патогенез ЖДА сводится к
уменьшению гемоглобинизации эрит-
роцитов. Синтез гемоглобина страдает
больше, чем пролиферация клеток,
и поэтому содержание НЬ снижается
в большей степени, чем число эрит-
роцитов. Гематокрит снижается толь-
ко при тяжелых анемиях. Это приво-
дит к тому, что одним из ведущих при-
знаков анемии является ее выраженная
гипохромия (цветовой показатель сни-
жен до 0,5 —0,6, средняя концентра-
ция клеточного гемоглобина резко
снижена). На I и II стадии ЖДА мо-
жет быть нормохромной.
В мазках периферической крови
встречаются кольцевидные эритроци-
ты (анулоциты) с расширенной зоной
просветления в центре из-за малого
количества гемоглобина, выражена
анизохромия (эритроциты разной сте-
пени окраски). На фоне выраженного
пойкилоцитоза (встречаются мишене-
видные и карандашеподобные клетки)
и анизоцитоза преобладают микроци-
ты (диаметр клеток меньше 6 мкм,
средний объем клетки меньше 80 мкм3).
На начальных стадиях и при легких
формах средний объем клетки сохра-
няется нормальным. Молодых клеток
очень мало.
В крови снижено содержание же-
леза, снижен коэффициент насыще-
ния трансферрина, повышены общая
и латентная железосвязывающая спо-
собность. Индекс ретикулоцитов обыч-
но меньше 2 %. Несмотря на нормаль-
97
ное или несколько повышенное чис-
ло ретикулоцитов анемия рассматри-
вается как гипорегенераторная, так
как продукция эритроцитов не адек-
ватна степени анемии, а вновь обра-
зованные эритроциты содержат мало
гемоглобина и не выполняют свою ос-
новную — дыхательную функцию. СОЭ
увеличена, ОРЭ в норме (иногда по-
вышена максимальная ОРЭ, так как у
анулоцитов больше резерва для набу-
хания). В некоторых случаях бывает ре-
активный тромбоцитоз.
В костном мозге отсутствуют сиде-
робласты и усилен неэффективный
эритропоэз.
Следует иметь в виду, что ЖДА раз-
вивается постепенно:
в I стадии может быть скрытый де-
фицит железа, который не приводит
к характерным изменениям крови, но
вызывает увеличение всасывания же-
леза в кишечнике;
во II стадии — на фоне также нор-
мальной картины крови уже снижает-
ся содержание железа в плазме кро-
ви, уменьшается насыщение транс-
феррина и увеличивается латентная
железосвязывающая способность кро-
ви. Обычно на I и II стадии болезни
больные не обращаются к врачу.
III стадия характеризуется посто-
янным дефицитом железа и всеми ха-
рактерными признаками заболевания,
регенераторная способность костного
мозга снижена умеренно.
В IV стадии тяжелый дефицит же-
леза приводит к большему угнетению
эритропоэза, нарушению регенерации
различных тканей (особенно кожи и
слизистых оболочек), ослаблению
функции многих ферментов (напри-
мер, цитохромоксидазы), нарушению
тканевого дыхания, ослаблению функ-
ции макрофагов, к гипоксическому' по-
вреждению различных органов с яв-
лениями дистрофии (например, мио-
карда) и другим последствиям.
Клиническая картина (в III
и IV стадии) характеризуется гипо-
ксическим синдромом, проявления
которого зависят от степени сниже-
ния гемоглобина. Характерны измене-
ния кожи и слизистых оболочек: су-
хость и зуд кожи, выпадение волос,
ломкость ногтей и изменение их фор-
мы (койлонихии — ложкообразные
fionii); из-за атрофии сосочков язы-
ка развивается глоссит и изменяется
вкусовая чувствительность (дети с
удовольствием вместо конфет грызут
мел, уголь, глину или лед), часто воз-
никает ангулярный стоматит («за-
еды»), могут быть диспепсические
расстройства и признаки эзофагита.
У больных ЖДА снижается иммуни-
тет и присоединяются инфекционные
заболевания.
Принципы патогенетиче-
ской терапии ЖДАсводятся к на-
значению диеты (повышенное по-
требление мяса в сочетании с вита-
минами). восстановлению содержания
железа в крови с помощью специаль-
ных железосодержащих препаратов,
применяемых или per os, или парен-
терально, если нарушено всасывание
железа в кишечнике. Важно устано-
вить и устранить причину дефицита
железа.
Таким образом, ЖДА по типу эрит-
ропоэза — нормобластические, по ре-
генераторной способности костного
мозга — гипорегенераторные, по сред-
нему объему клетки и среднему диа-
метру эритроцитов — микроцитарные,
по цветовому показателю и средней
концентрации клеточного гемоглоби-
на — гипохромные.
В крови снижено содержание же-
леза.
Сидеробластные анемии. Встреча-
ются наследственные (сцепленные с
Х-хромосомой) сидероахрестические
(ахрезия — неусвоение) анемии и при-
обретенные (обычно на фоне отравле-
98
ния свинцом или при гиповитамино-
зе В6).
Патогенез данных анемий сво-
дится или к наследственному, или при-
обретенному дефициту (или блокиро-
ванию) ферментов, участвующих в
синтезе протопорфирина и порфири-
на, составляющих основу для постро-
ения железосодержащей части молеку-
лы гемоглобина — гема. Железо не
встраивается в молекулу гемоглобина
и так же, как при ЖДА, нарушается
гемоглобинизация эритроцитов. Поэто-
му общим с ЖДА признаком будет ги-
похромия эритроцитов (цветовой по-
казатель низкий, средняя концентра-
ция клеточного гемоглобина снижена),
тенденция к микроцитозу (средний
диаметр и объем клетки меньше нор-
мы). Главным отличием от ЖДА явля-
ется высокий уровень железа в крови,
высокий уровень насыщения трансфер-
рина и сниженные латентная и общая
железосвязывающая способность.
В мазке крови выявляют такие же,
как и при ЖДА, изменения: много ги-
похромных эритроцитов (анулоцитов),
анизохромия, пойкилоцитоз и анизо-
цитоз с преобладанием микроцитов.
Молодых клеток мало, так как ане-
мия гипорегенераторная.
В костном мозге повышено содер-
жание сидеробластов с большим ко-
личеством глыбок железа, которые
часто располагаются вокруг ядра в виде
кольца («ринг-формы» сидеробластов).
Встречаются макрофаги, переполнен-
ные железом — сидерофаги. В виде
ферритина, гемосидерина железо в
избытке откладывается во внутренних
органах.
Клиническая картина ха-
рактеризуется гипоксическим синдро-
мом и нарушением функции тех орга-
нов, в которых развиваются гемоси-
дероз и дистрофия.
Принципы патогенетиче-
ской терапии сводятся к выведе-
нию лишнего железа из крови, напри-
мер, с помощью десферала, который
связывает железо и выводит его с мо-
чой. В случаях приобретенных сидеро-
бластных анемий важно устранить при-
чину заболевания.
Таким образом, сидеробластные
анемии являются нормобластически-
ми, гипорегенераторными, микроци-
тарными, гипохромными с высоким
содержанием железа в крови и нали-
чием «ринг-форм» сидеробластов в
костном мозге.
В12- и фолиеводефицитные анемии
(мегалобластные). Витамин В)2 (циано-
кобаламин, внешний антианемиче-
ский фактор) состоит из кобальта, свя-
занного с четырьмя пиррольными коль-
цами и нуклеотидом; продуцируется
микроорганизмами, обитателями ки-
шечника; содержится в бобовых и кор-
неплодах; присутствует в мышцах и па-
ренхиматозных органах животных, пи-
тающихся этими растениями; посту-
пает в организм человека с животной
пищей.
В желудке цианокобаламин с помо-
щью пепсина отщепляется от живот-
ных белков и образует комплекс с
R-белками (транскобаламин-I и II),
который поступает в двенадцатипер-
стную кишку, где панкреатические
ферменты (трипсин, хемотрипсин)
отщепляют R-белки и освобожденный
В|2 образует комплекс с гастромуко-
протеином (внутренним антианеми-
ческим фактором Кастла, поступа-
ющим из желудка). Фактор Кастла,
предохраняя цианокобаламин от раз-
рушения, доставляет его в дистальные
отделы подвздошной кишки, где при
участии специальных мембранно-свя-
занных рецепторов происходит всасы-
вание витамина В|2 в кровь. Кровь
транспортирует витамин в виде его
комплекса с транскобаламином-II к
клеткам-мишеням, в которых проис-
ходит эндоцитоз.
99
В митохондриях клеток-мишеней
витамин В|2 (в форме аденозинкоба-
ламина) необходим для активации ме-
тилмалонил—КоА-мутазы, обеспечи-
вающей превращение метилмалонил-
КоА в сукцинил-КоА.
В цитоплазме клеток-мишеней ви-
тамин В,2 (в форме метилкобалами-
на) катализирует метаболизм фолата
в метилтетрагидрофолат (метил-ТГФ)
и далее в тетрагидрофолат (ТГФ), ко-
торый подвергается полиглутамини-
рованию (что сохраняет фолиевую
кислоту в клетке). Тетрагидрофолат,
участвующий в синтезе пуриновых и
пиримидиновых оснований, исполь-
зуется в синтезе ДНК. Кроме того, ме-
тилкобаламин активирует метионин-
синтетазу, катализирующую переме-
щение метильных групп от N-метил
ТГФ к гомоцистеину с образовани-
ем метионина. Гомоцистеин — очень
токсичная аминокислота, способная
ускорять развитие атеросклероза.
Фолиевая кислота поступает в орга-
низм в основном с пищей раститель-
ного и животного происхождения, но
в отличие от кобаламина всасывается
в тошей кишке и в цитоплазме клеток
восстанавливается в 5-метилтетрагид-
рофолат, отдающий метиловую груп-
пу цианокобаламину в процессе об-
разования метионина из гомоцистеи-
на. Фолиевая кислота играет роль
донора одного атома углерода при пре-
вращении дезоксиуридина в дезокси-
тимидин.
Этиология В,2-и фолиеводефи-
цитных анемий многообразна.
Алиментарные формы заболевания
развиваются у лиц, получающих не-
полноценное питание, у строгих ве-
гетарианцев, в течение многих лет не
употребляющих мясной пищи. Соб-
ственных депонированных запасов
кобаламина (всего 2 — 5 мг) при его
небольших физиологических потерях
обычно человеку хватает на несколько
лет. Однако если витамин В12 переста-
ет поступать с пищей, то его дефицит
может проявиться через 2 — 3 года (по
мнению некоторых авторов, через 10 —
12 лет).
Нарушение всасывания цианокоба-
ламина может быть следствием: резек-
ции желудка или подвздошной киш-
ки, атрофического гастрита или ко-
лита, рака желудка или кишечника,
болезни Крона, врожденного дефици-
та в кишечнике В|2-связывающих ре-
цепторов (синдром Имерслунд—Грес-
бека), дефицита транскобаламинов-1
и II, заболеваний поджелудочной же-
лезы, синдрома Золлингера —Элли-
сона и т.п. Однако наиболее частой
причиной является иммунное повреж-
дение (IgG) париетальных клеток же-
лудка и связанный с этим дефицит
внутреннего фактора Кастла (перни-
циозная анемия Аддисона—Бирмера).
Диагноз пернициозная (злокачествен-
ная) анемия был впервые поставлен
Э. Бирмером в 1872 г., а патогенез
заболевания был раскрыт только в
1920 г. после открытия Кастлом гаст-
ромукопротеина. Позже был открыт и
сам витамин В12.
При дефиците транскобаламина-II
нарушается транспорт кобаламина к
клеткам-мишеням. Повышенное рас-
ходование витамина наблюдается при
дифиллоботриозе (паразитировании
широкого лентеца), при дивертикулезе
тонкого кишечника (в дивертикулах
скапливается много микрофлоры, уси-
ленно поглощающей витамин), при
беременности и лактации. При миело-
диспластических синдромах возмож-
но неусвоение витамина В12 костным
мозгом.
Дефицит фолиевой кислоты может
быть алиментарным и развивается уже
через 3 нед после прекращения по-
ступления фолатов с пищей — живот-
ных белков, свежих овощей и фрук-
тов (фолаты разрушаются при варке).
100
Причиной дефицита может стать по-
вышенная потребность в данном ви-
тамине при беременности и лактации,
эксфолиативном дерматите, гемоли-
зе, злокачественной опухоли, при ге-
модиализе, алкоголизме (алкоголь раз-
рушает фолаты). В эксперименте до-
казано, что дефицит 50 % фолиевой
кислоты на фоне беременности при-
водит к нарушению развития нервной
трубки плода. Искусственное дрениро-
вание желчи в эксперименте вызыва-
ет дефицит фолиевой кислоты уже
через несколько часов. Нарушается
всасывание фолиевой кислоты после
резекции тошей кишки, а также на
фоне заболеваний тонкого кишечни-
ка (спру, глютеновая энтеропатия,
болезнь Крона, синдром короткого
кишечника, амилоидоз и др.). Неко-
торые лекарства являются антагонис-
тами фолиевой кислоты (например,
метотрексат).
Патогенез В|2-дефицитных и
фолиеводефицитных анемий имеет как
общие, так и отличительные особен-
ности. При дефиците фолиевой кис-
лоты в цитоплазме клеток имеется
дефицит метилтетрагидрофолиевой
кислоты, поэтому мало образуется
ТГФ. При дефиците витамина В12 бло-
кируется метаболизм фолата в метил-
ТГФ и в ТГФ, фолат расходуется на
синтез дезоксиуридина, уменьшается
полиглутаминирование, увеличивается
утечка фолиевой кислоты из клетки.
В обоих случаях из-за дефицита тетра-
гидрофолиевой кислоты нарушается
синтез ДНК и страдают прежде всего
интенсивно регенерирующие ткани —
это органы кроветворения (костный
мозг) и слизистые оболочки (особен-
но желудочно-кишечного тракта).
Главным следствием дефицита ТГФ
является переход нормобластическо-
го типа эритропоэза на мегалобласти-
ческий, который характеризуется на-
рушением процессов деления и диф-
ференцировки клеток. Клетки прекра-
щают развиваться в S-фазе клеточно-
го цикла при частичной репликации
ДН К, но не могут завершить процесс
деления. В результате образуется очень
мало зрелых эритроцитов большого
диаметра до 12 — 14 мкм (макроциты,
мегалоциты) измененной формы (тон-
кие, плоские, без двояковогнутости).
Предшественниками этих клеток яв-
ляются мегалобласты (базофильные,
полихроматофильные, оксифильные),
которые отличаются от нормоцитов
большим размером и крупным ядром,
содержащим больше ДНК, характер-
ным для незрелых клеток (ядерно-ци-
топлазматическая диссоциация).
В цитоплазме мегалоцитов и мега-
лобластов часто встречаются патоло-
гические включения — тельца Жол-
ли, тельца Кебота, базофильная зер-
нистость. Мегалоцитам приходится
сильно деформироваться, чтобы про-
двигаться по капиллярам, они легко
подвергаются гемолизу как в перифе-
рических сосудах, так и в синусах се-
лезенки.
Выраженный дефицит ТГФ может
ослабить регенерацию и других рост-
ков крови: возможно развитие тром-
боцитопении и лейкопении. Очень ха-
рактерно появление в крови крупных
нейтрофилов с полисегментированны-
ми ядрами (сдвиг вправо) на фоне де-
фицита молодых клеток.
В мазке крови резко выражены ани-
зохромия, пойкилоцитоз и анизоци-
тоз с преобладанием гиперхромных
(без зоны просветления в центре) мак-
роовалонитов и мегалоцитов, содер-
жащих патологические включения. На
фоне обострения анемии появляются
мегалобласты. Нейтрофилы полисег-
ментированы.
В крови умеренно или незначитель-
но повышено содержание железа и би-
лирубина — следствие усиленного раз-
рушения эритроцитов. Индекс ретику-
101
лоцитов (ИР) меньше 2 %. Средний
диаметр и объем клеток больше нор-
мы. Средняя концентрация клеточно-
го гемоглобина нормальная, но цве-
товой показатель больше 1,05. Иногда
встречаются лимфоцитопения, эозино-
филия. СОЭ увеличена, ОРЭ снижена.
В костном мозге усилен неэффек-
тивный эритропоэз. При исследовании
пунктата костного мозга (миелограм-
мы) выявляются признаки мегалобла-
стического кроветворения, а обилие
базофильных (с ярко-синей цитоплаз-
мой) мегаболастов позволило выде-
лить характерный симптом — «синий
костный мозг».
Кроме специфических гематологи-
ческих изменений, при дефиците ци-
анокобаламина и фолатов нарушают-
ся процессы регенерации слизистой
оболочки желудочно-кишечного трак-
та: атрофируются сосочки языка с из-
менением вкусовой чувствительности.
развиваются атрофический глоссит,
эзофагит, гастрит, колит.
При дефиците витамина В|2 из-за
нарушения превращения метилмало-
нил-КоА в сукцинил-КоА накапли-
вается метилмалоновая кислота, ко-
торая вызывает повреждение миели-
новых оболочек боковых и задних
столбов спинного мозга (фуникуляр-
ный миелоз), что сопровождается на-
рушением чувствительности. Следует
подчеркнуть, что при избирательном
дефиците только фолиевой кислоты
неврологических нарушений нет.
Клинические проявления
В12-дефицитных анемий включают:
гипоксический синдром, диспепсиче-
ский синдром, расстройства вкуса в
сочетании с характерным лакирован-
ным малиновым языком (язык Гей-
тера), нарушения пищеварения, а так-
же неврологический синдром (гипер-
и парестезии в виде ощущения пол-
зания мурашек, зуда кожи, покалы-
вания, жжения; шаткость походки.
симптом «ватных ног» и т.п.). У не-
которых больных отмечаются легкая
желтушность кожи, иктеричность
склер.
Принципы патогенетиче-
ской терапии сводятся к назна-
чению полноценного витаминизиро-
ванного питания и парентеральному
введению препаратов витамина В12.
После нескольких инъекций витами-
на в крови появляются нормоциты и
ретикулоциты, отражающие переход
мегалобластического кроветворения в
нормобластический. Мегалобласты в
крови не обнаруживаются.
Таким образом, В12- и фолиеводе-
фицитные анемии мегалобластиче-
ские. макро- и мегалоцитарные, ги-
перхромные по цветовому показателю,
но нормохромные по средней концен-
трации клеточного гемоглобина, ги-
порегенератор ные.
Мегалобаластическими могуч быть
также анемии при миелодиспластиче-
ском синдроме, при эритролейкозе и
на фоне применения некоторых ле-
карств (противосудорожных, ингиби-
торов синтеза ДНК, ингибиторов ди-
гидрофол атредуктазы) .
Макроцитарные немегалобластные
анемии могуч развиваться у больных
с патологией печени, при микседеме,
алкоголизме и связаны с нарушением
липидных компонентов мембран эрит-
роцитов.
Анемии регенераторные и гиперре-
генераторные (ги перпролиферативные.).
Острые постгеморрагические анемии.
Острые кровопотери довольно часто
приводят к развитию анемий, тяжесть
которых зависит от количества поте-
рянной крови. Причиной массивной
кровопотери может быть травма, ма-
точное или язвенное кровотечение,
тяжелое оперативное вмешательство,
кровотечение у больного, страдающе-
го гемофилией или другим геморра-
гическим синдромом и т.д.
102
1 стадия — «скрытая ане-
мия», так как в первые часы и даже
сутки после массивной кровопотери,
несмотря на уменьшение общего ко-
личества эритроцитов и гемоглобина,
в анализе крови нет никаких измене-
ний (Hb, Ht, число эритроцитов — в
норме). Развивается простая гиповоле-
мия, которая характеризуется умень-
шением ОЦК и нарушением крово-
обращения, развитием гипоксии. Про-
исходит выброс в сосуды крови из
депо, активация симпатико-адренало-
вой системы в целях повышения то-
нуса сосудов и усиления работы серд-
ца. Если кровопотеря очень тяжелая,
то развивается картина гиповолеми-
ческого шока: падает АД и ЦВД, из-
за уменьшения венозного возврата к
сердцу уменьшается сердечный вы-
брос, развивается гипоксическая эн-
цефалопатия вплоть до потери созна-
ния, уменьшается диурез, пульс ста-
новится слабый, нитевидный.
II стадия—гидремическая —
характеризуется восстановлением
ОЦК за счет объема плазмы (олиго-
цитемическая нормоволемия) путем
перемещения воды из тканей в сосу-
дистое русло и включения универ-
сального компенсаторного механиз-
ма: активизация ренин-альдостерон-
ангиотензиновой системы -> умень-
шение диуреза -» задержка воды в
организме. Кроме того, развивающа-
яся гипогидратация стимулирует
центр жажды и человек потребляет
больше воды.
В анализе крови — все признаки
анемии: низкие НЬ и Ht, мало эрит-
роцитов и ускорено их оседание, но
количество молодых клеток крови не
увеличено. Содержание железа в кро-
ви нормальное или незначительно
снижено.
Несмотря на восстановление ОЦК
и нормализацию центрального и пе-
риферического кровообращения, у
больного имеются проявления гипо-
ксического синдрома.
III стадия — регенераторная
(или стадия костно-мозговой регене-
рации), характеризующаяся тем, что
в ответ на гипоксию почки выделяют
эритропоэтины в первые часы после
кровопотери, но признаки регенера-
торной активности костного мозга об-
наруживаются в периферической кро-
ви только после 4—5-х суток. Hb, Ht
и число эритроцитов остаются пони-
женными, но в крови увеличивается
количество ретикулоцитов (полихро-
матофильных эритроцитов), появля-
ются нормониты, наблюдается нейт-
рофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево и тромбоцитоз.
Продолжительность стадии зависит
от тяжести анемии.
Принципы лечения следую-
щие: при легких формах острых пост-
геморрагических анемий никакого
вмешательства не требуется; при бо-
лезни средней тяжести вливают изо-
тонические растворы, растворы глю-
козы и используют кровезаменители
для быстрого восстановления ОЦК.
При тяжелых анемиях требуется пере-
ливание крови. Важно устранить при-
чину болезни.
Гемолитические анемии. Анемии
вследствие повышенного кроворазру-
шения или гемолитические анемии
могут быть приобретенными и наслед-
ственными.
Этиология и патогенез
приобретенных гемолитических
анемий разнообразны: эритроциты
могут разрушаться под действием ядов
(змеиного, грибного), химических со-
единений (фенилгидразина), токсинов
микробов (при сепсисе), при тяжелых
интоксикациях на фоне ожоговой бо-
лезни или уремии, под влиянием ме-
ханических воздействий, например,
после трансплантации искусственных
клапанов сердца или протезирования
103
сосудов, на фоне сильной вибрации
и сотрясения организма (например,
«маршевая гемоглобинурия» у солдат).
Частой причиной гемолиза являет-
ся переливание несовместимой по
группе крови или резус-конфликт при
гемолитической болезни новорожден-
ного, а также иммунное повреждение
эритроцитов на фоне длительного
применения некоторых лекарств, ко-
торые могут выступать в роли гапте-
нов и изменять антигенные характе-
ристики клеток. Такие анемии назы-
вают иммунными гемолитическими
анемиями. Механизм этих анемий свя-
зан с действием на эритроциты цито-
токсических антител (чаше IgG) при
участии системы комплемента (II тип
иммунного повреждения по Джеллу и
Кумбсу).
Повышенное разрушение эритро-
цитов приводит к резкому снижению
их количества в крови, уменьшению
НЬ и Ht, развитию гипоксии, стиму-
ляции продукции почками эритропо-
этинов и усилению гемопоэза в непо-
врежденном костном мозге. Продуктов
для построения новых клеток хватает
(содержание железа в крови даже по-
вышено из-за гемолиза), некоторые
компоненты разрушенных эритроци-
тов сами стимулируют кроветворение.
Именно поэтому анемия имеет гипер-
регенераторный характер: число рети-
кулоцитов в крови может увеличивать-
ся до нескольких сот промиле (десят-
ков процентов), наблюдается нейтро-
фильный лейкоцитоз с гиперрегене-
ративным сдвигом влево. Средний
диаметр эритроцитов и средний объем
клеток в пределах нормы, средняя
концентрация клеточного гемоглоби-
на чаще нормальная, цветовой пока-
затель бывает разным (на фоне гемо-
литического криза возможно его уве-
личение, но это «ложная гиперхро-
мия»). Резко увеличена СОЭ. повы-
шено количество общего билирубина
(в основном неконъюгированного). На-
личие на поверхности эритроцитов
фиксированных антител и активиро-
ванных компонентов комплемента вы-
являет положительная проба Кумбса,
которая подтверждает иммунный ха-
рактер гемолиза.
В мазке крови резко выражена по-
лихроматофилия, встречается множе-
ство нормоцитов, наблюдается анизо-
цитоз и пойкилоцитоз (при иммунном
гемолизе можно встретить типичные
«пузырчатые клетки»), много палоч-
коядерных нейтрофилов и метамиело-
нитов, встречаются миелоциты.
В костном мозге лейкоцитарно-эри-
троцитарное соотношение l/j —’/з
(вместо 4/|), что отражает резкую ак-
тивацию эритропоэза.
В клинической картине ведущими
являются тяжелый гипоксический
синдром и гемолитическая желтуха.
Различают три группы наследствен-
ных гемолитических анемий: гемогло-
бинопатии, энзимопатии и цитопатии
(эритроцитопатии). При гемоглобино-
патиях в эритроцитах содержится НЬ
аномальной структуры, при энзимо-
патиях имеется дефицит или анома-
лия фермента, при эритроцитопатиях
нарушена структура клеток.
Гемоглобинопатии. Серповидно-
клеточная анемия часто встре-
чается в странах Средиземноморья, За-
кавказья, в Средней Азии. Генетиче-
ский дефект выражается в том, что
в [3-цепях глобина аминокислота глю-
тамин замещается на валин. Окислен-
ная форма такого аномального гемо-
глобина обладает меньшей раствори-
мостью по сравнению с нормальным
и в условиях гипоксии такой гемогло-
бин кристаллизуется и выпадает в оса-
док, изменяя форму эритроцитов в
виде серпа. Тип наследования заболе-
вания Ко-доминантный, т. е. у гетеро-
зиготного носителя патологического
гена проявляются оба гена и в крови
104
такого больного большая часть эрит-
роцитов имеет нормальный НЬ, а
меньшая часть — Hb-S. Клинически
такая аномалия почти не проявляет-
ся и обнаруживается только специ-
альными тестами. Анемия может про-
явиться в легкой форме при экстре-
мальных ситуациях, сопровождаю-
щихся гипоксией.
У гомозиготного носителя патоло-
гического гена большая часть эритро-
цитов содержит Hb-S и заболевание
проявляется всеми признаками гемо-
литической анемии с гипоксическим
и желтушным синдромами. В мазке
крови преобладают серповидные эри-
троциты. У больных нарушена микро-
циркуляция с явлениями стаза и мик-
ротромбозов из-за скопления ано-
мальных эритроцитов в микроцирку-
ляторном русле и нарушения реоло-
гии крови. Наблюдается спленомега-
лия и гепатомегалия, а также проис-
ходит гиперплазия костного мозга
вследствие гиперрегенерации эритро-
цитов. У детей часто нарушается раз-
витие скелета — изменяются форма
черепа, грудины и трубчатых костей.
Из-за постоянно повышенного уров-
ня железа в крови может развиться
гемохроматоз и гемосидероз внутрен-
них органов.
Талассемия (болезнь Кули, сре-
диземноморская болезнь) характери-
зуется тем, что в структуре гемогло-
бина, имеющего в норме две а- и две
p-цепи глобина, нарушается это со-
отношение. При а-талассемии нару-
шен синтез ос-цепей, при Р-талассе-
мии — синтез p-цепей глобина. В обо-
их случаях из-за нестабильности НЬ он
выпадает в осадок и приводит к появ-
лению в крови эритроцитов-пойкило-
цитов мишеневидной формы, повы-
шенный гемолиз которых влечет за
собой развитие типичной гиперреге-
нераторной микроцитарной гемолити-
ческой анемии.
Так как при наследственных гемо-
литических анемиях эритроциты в ос-
новном разрушаются в селезенке, вы-
зывая ее увеличение, то спленэктомия
является одним из методов лечения за-
болевания.
Энзимопатии. Гемолитическая
анемия обусловлена дефицитом в
эритроцитах фермента глюкозо-6-фос-
фатдегидрогеназы. Наследственный
дефект сцеплен с полом (передается
с Х-хромосомой). При этом заболе-
вании нарушается пентозофосфатный
цикл, обеспечивающий ликвидацию
активных метаболитов кислорода (пе-
рекисных соединений, свободных ра-
дикалов), образующихся на поверх-
ности эритроцитов под влиянием
сильных окислителей в том числе не-
которых лекарств (сульфаниламидов,
левомицетина, фуранилина, противо-
малярийных препаратов, фенацетина,
метиленового синего и др.). При де-
фиците глюкозо-6-фосфатдегидро-
геназы нарушено восстановление
НАДФ, являющегося донором ионов
водорода, необходимых для восста-
новления глутатиона, который явля-
ется сильным антиоксидантом, защи-
щающим клетку от свободных ради-
калов. У лиц с данной энзимопатией
после приема перечисленных лекарств
может развиться гемолитическая ане-
мия: нормохромная, нормоцитарная,
гиперрегенераторная, с повышенным
содержанием в крови железа и били-
рубина. В эритроцитах часто обнару-
живаются характерные включения —
тельца Гейнца.
Эритроципгопатии. Семейный
наследственный микросфе-
роцитоз (болезнь Минковского —
Шоффара) — это наследственная ге-
молитическая анемия, которая на-
следуется по аутосомно-доминантно-
му типу и встречается довольно час-
то (200 — 300 случаев на 1 млн насе-
ления).
105
В результате генетического наруше-
ния в цитоплазматической мембране
эритроцитов содержатся дефектные
структурные белки — спектрин и ан-
кирин, вследствие чего эритроциты
теряют эластичность и деформируе-
мость. Циркулируя через сосуды и
синусы селезенки, такие клетки те-
ряют часть цитоплазматической мемб-
раны, превращаясь в мелкие по диа-
метру эритроциты. Недостаточная
АТФазная активность в цитоплазма-
тической мембране приводит к боль-
шему поступлению в клетки натрия
и воды, эритроциты приобретают
сферическую форму. Продолжитель-
ность жизни сфероцитов очень мала
(6—14 сут), гибнут они в основном в
селезенке, вызывая ее увеличение.
Такая укороченная жизнь эритроци-
тов приводит к развитию гиперреге-
нераторной гемолитической анемии и
гемолитической желтухи. В крови у
больных, на фоне снижения Hb. Ht,
числа эритроцитов, резко повышено
содержание ретикулоцитов (полихро-
матофилов), нормоцитов, нейтро-
фильных лейкоцитов, повышено со-
держание железа и билирубина, уве-
личена СОЭ.
По среднему диаметру эритроци-
тов анемия характеризуется как мик-
роцитарная (кривая Прайс—Джонса,
отражающая процентное соотноше-
ние в крови эритроцитов разного диа-
метра, сдвинута влево, так как пре-
обладают эритроциты диаметром 4 —
5 мкм). По среднему объему клеток
из-за их сферичности анемия являет-
ся нормоцитарной. По средней кон-
центрации клеточного гемоглобина
анемия Минковского — Шоффара яв-
ляется гиперхромной, а цветовой по-
казатель — чаще нормальный, но на
фоне гемолитического криза повыша-
ется.
Важной характеристикой данной
анемии является уменьшение мини-
мальной и максимальной осмотиче-
ской резистентности эритроцитов. Не
имеющие резерва для набухания сфе-
рические эритроциты начинают гемо-
лизироваться в растворах NaCl с кон-
центрацией 0,6 — 0,7 % (вместо 0,48 —
0,44%).
Клинические проявления анемии
Минковского —Шоффара зависят от
тяжести заболевания и частоты гемо-
литических кризов, которые могут со-
провождаться лихорадкой, болями
в пояснице, животе и конечностях,
а также гемоглобинурией. На фоне ге-
патомегалии часто развивается каль-
кулезный холецистит с образованием
камней, состоящих из билирубината
кальция. Ведущими являются гипо-
ксический синдром и гемолитическая
желтуха. Таким образом, все гемоли-
тические анемии по типу эритропо-
эза — нормобластические, по функ-
циональному состоянию костного моз-
га — гиперрегенераторные, сопровож-
даются повышением в крови содержа-
ния железа и билирубина, сочетаются
с гемолитической желтухой. Другие по-
казатели зависят от конкретной фор-
мы заболевания.
17.4.	Стоматологические
проявления и их патогенез
при патологии
красной крови
Некоторые заболевания крови мо-
гут сопровождаться изменениями в по-
лости рта. При этом специфические
поражения, т.е. свойственные только
данному заболеванию крови, встре-
чаются редко. Изменения, возникаю-
щие в полости рта при болезнях кро-
ви, иногда предшествуют клиниче-
ским симптомам основного заболева-
ния и заставляют больных вначале об-
ращаться к врачу-стоматологу, кото-
106
рый может заподозрить изменения
системы крови.
Рассмотрим типичные проявления
в полости рта заболеваний системы
красной крови и некоторые стороны
патогенеза (табл. 17.1).
Острая постгеморрагическая анемия.
Проявления в полости рта характери-
зуются бледной слизистой оболочкой,
иногда с синюшным оттенком. Если в
полости рта имеются патологические
элементы (эрозии, афты, язвы), то они
более четко контрастируют с окружа-
ющими тканями. Для этой анемии ха-
рактерна бледность края десны, от-
сутствие сосудистого рисунка.
Таблица 17.1
Патогенез и стоматологические проявления при анемиях
Вид анемии	Основные проя вления в полости рта	Ведущие звенья патогенеза
Острая постгеморра- гическая	Бледность слизистой, особен- но края десны; синюшный оттенок	Активация симпатико-адрена- ловой системы, спазм перифе- рических сосудов (повышение нейрогенного тонуса), умень- шение кровотока
Хроническая пост- геморрагическая и железодефипитная (ранний и поздний хлороз)	Бледность слизистой с серова- то-зеленоватым оттенком; су- хость полости рта и пишевода: атрофический процесс на по- верхности слизистой: ярко- красные пятна на языке, жже- ние, болезненность; истонче- ние слизистой, появление трещин, кровоточивость; сни- жение и извращение обоня- тельной и вкусовой чувстви- тельности	Уменьшение числа функцио- нирующих сосудов, снижение кровотока, гипоксия; тормо- жение функции слюнных желез; снижение физиологи- ческой регенерации клеток вследствие угнетения актив- ности железосодержащих ферментов: дыхательных (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы) и антиок- сидантных; уменьшение рези- стентности клеток к микроб- ным и химическим факторам; снижение иммунологической реактивности и нарушение нервной трофики
Апластическая анемия	Бескровность слизистых, бледность кожных покровов; кровоизлияния в слизистые; слизистая легко травмируется	Резко выраженная анемия и снижение числа тромбоцитов, гипоксия тканей, нарушение трофики
Гемолитические анемии	Повышенная кровоточивость (спонтанная при гемолитиче- ском кризе и при травмирова- нии); в местах механических травм — незаживающие язвы, выполненные некротическим налетом	Резкое угнетение тромбоци- тарно-сосудистого гемостаза, замедление физиологической регенерации слизистой обо- лочки, снижение противо- микробной резистентности
107
Окончание табл. 17.1
Вил анемии	Основные проявления в полости рта	Ведущие звенья патогенеза
В12- и фолиеводефи- цитные анемии	Бледность кожных покровов, желтушность слизистых обо- лочек, кровоточивость; ко- ричневая пигментация на коже лица в виде бабочки; глоссит Хантера — болезнен- ность, ярко-красные участки воспаления по краям и кон- чику языка, нередко по всему языку; после стихания воспа- ления — атрофия сосочков (лакированный язык) без на- летов; множественные эрозии вследствие травм	Уменьшение кровенаполне- ния сосудов кожи и слизистых оболочек, отложение желч- ных пигментов вследствие гемолиза эритроцитов; отло- жение в коже железосодержа- щего пигмента Предполагаются три механи- зма: 1)	быстро прогрессирующая анемия, торможение физио- логической регенерации и снижение резистентности слизистой оболочки; 2)	нарушение нервной тро- фики; 3)	нарушение иммунологи- ческой резистентности
Анемия при спру	Изменения в полости рта, сходные с В12- и фолиеводе- фицитной анемией	Нарушение кишечной реаб- сорбции фолиевой кислоты — развитие гиперхромной ане- МИИ
Хроническая постгеморрагическая и
железодефицитная анемия. В механиз-
ме развития данные формы имеют в
основном истощение фонда железа.
Эта анемия характеризуется теми же
признаками, что и острая геморрагия.
Постоянным признаком к тому же яв-
ляется наличие отпечатков зубов по ли-
нии их смыкания на шеках вследствие
отека тканей и изменения их тургора.
Железодефицитная анемия часто
проявляется в виде раннего хлороза
(у девушек с момента полового созре-
вания). В этот период слизистая — блед-
ная, с серовато-зеленоватым оттен-
ком, особенно выраженным в дисталь-
ных отделах полости рта.
Поздний хлороз выявляется у жен-
щин 30 — 50 лет, нередко в предкли-
мактерическом периоде. Он возника-
ет в результате либо снижения вса-
сывания железа в тонком кишечнике,
либо вследствие обильных кровотече-
ний.
Для позднего хлороза у женщин в
полости рта характерен симптомоком-
плекс в первую очередь со стороны
языка. К нему относятся пятна ярко-
красного цвета на боковой поверхно-
сти и кончике языка, что сопровож-
дается чувством жжения, иногда бо-
лезненностью при дотрагивании.
Отмечается снижение и извраще-
ние обонятельной и вкусовой чувстви-
тельности с потерей аппетита. Эпите-
лиальный покров сосочка языка атро-
фирован. Больные предъявляют жало-
бы на чувство жжения, пощипывания,
покалывания, особенно на кончике
языка. Частым симптомом является
сухость слизистой оболочки глотки и
пищевода, что объясняют нарушени-
ем функций слюнных желез. Для поз-
днего хлороза характерно нарушение
108
целостности эпителиального покрова,
трещины в углах рта, кровоточивость
десен. Истончение слизистой вслед-
ствие атрофии эпителиального слоя
сопровождается снижением эластич-
ности, она легко травмируется.
В развитии атрофического процес-
са поверхности языка различают че-
тыре стадии: I — захватывает нитевид-
ные сосочки; II — атрофия нитевид-
ных и грибовидных сосочков кончика
языка; III — то же на передней поло-
вине языка; IV — атрофия эпителия
всего языка, он становится гладким,
полированным, иногда с глубокими
складками, афтами, атрофией также
и мышечных пучков.
В механизме атрофических измене-
ний слизистой полости рта и особен-
но языка ведущее место принадлежит
нарушению активности железосодер-
жащих окислительно-восстановитель-
ных ферментов, в первую очередь —
сукцинатдегидрогеназы, цитохромо-
ксидазы и других, а также антиокси-
дантных ферментов.
Снижение активности дыхательных
ферментов приводит к угнетению фи-
зиологической регенерации клеток
слизистой, а снижение антиоксидант-
ной защиты — к уменьшению устой-
чивости клеток к находящимся в по-
лости рта микробам, травме, химиче-
ским и другим патогенным факторам.
Z?/2- и фолиеводефицитная анемия.
Данная форма характеризуется изве-
стной триадой симптомов: нарушени-
ем функции желудочно-кишечного
тракта, кроветворной и нервной си-
стем.
При этом начальными признаками
заболевания часто являются боли и
жжение в языке. Появляются такие
признаки, как резкая бледность кож-
ных покровов, желтушность слизистых
оболочек, иногда — коричневая пиг-
ментация в виде бабочки на лице,
одутловатость. Характерны тотальная
атрофия слизистой оболочки желудка
с появлением блестящих зеркальных
участков, ахилия и повышение содер-
жания слизи.
Классическим симптомом перни-
циозной анемии является глоссит Хан-
тера — появление на дорсальных по
верхностях языка болезненных ярко-
красных участков воспаления, рас-
пространяющихся по краям и кончи-
ку языка, иногда воспаление захва-
тывает весь язык. Нередко на языке
и других отделах слизистой выявляют-
ся афты.
После стихания воспаления наблю-
дается атрофия сосочков языка («ла-
кированный язык») без налетов. Мно-
жественные эрозии в области уздечки
языка, его кончика и боковых повер-
хностей, по-видимому, обусловлены
травмами языка зубами и протезами.
Часто обнаруживаются множествен-
ные афты.
Число вкусовых луковиц уменьша-
ется, а оставшиеся подвергнуты не-
кробиотическим изменениям. Меха-
низмы изменений в полости рта при
пернициозной анемии неизвестны.
Предполагается, что в их патогенезе
имеет значение три фактора: 1) соб-
ственно анемия, причем быстро про-
грессирующая, вызывающая неспеци-
фическое, т.е. характерное для любой
анемии торможение физиологической
регенерации и снижение резистентно-
сти слизистой к любому воздействию
со стороны полости рта; 2) нарушение
нервной трофики, вызывающее сдви-
ги в метаболизме клеток; 3) угнете-
ние иммунологической резистентно-
сти.
Анемия при спру. Эта анемия встре-
чается в основном в странах с жар-
ким климатом. Наиболее подвержены
женщины в период беременности и
лактации. При спру поражаются же-
лудочно-кишечный тракт, нервная и
эндокринная системы. Характерным
109
Окончание табл. 17.1
Вия анемии	Основные проявления в полости рта	Ведущие звенья патогенеза
Bi?- и фолиеводефи- цитные анемии	Бледность кожных покровов, желтушность слизистых обо- лочек, кровоточивость: ко- ричневая пигментация на коже лица в виде бабочки; глоссит Хантера — болезнен- ность, ярко-красные участки воспаления по краям и кон- чику языка, нередко по всему языку; после стихания воспа- ления — атрофия сосочков (лакированный язык) без на- летов; множественные эрозии вследствие травм	Уменьшение кровенаполне- ния сосудов кожи и слизистых оболочек, отложение желч- ных пигментов вследствие гемолиза эритроцитов; отло- жение в коже железосодержа- щего пигмента Предполагаются три механи- зма: 1)	быстро прогрессирующая анемия, торможение физио- логической регенерации и снижение резистентности слизистой оболочки; 2)	нарушение нервной тро- фики; 3)	нарушение иммунологи- ческой резистентности
Анемия при спру	Изменения в полости рта, сходные с В!?- и фолиеводе- фицитной анемией	Нарушение кишечной реаб- сорбции фолиевой кислоты — развитие гиперхромной ане- мии
л
1
м
1
л
л
л
ч
л
л
4


4
Хроническая постгеморрагическая и
железодефицитная анемия. В механиз-
ме развития данные формы имеют в
основном истощение фонда железа.
Эта анемия характеризуется теми же
признаками, что и острая геморрагия.
Постоянным признаком к тому же яв-
ляется наличие отпечатков зубов по ли-
нии их смыкания на шеках вследствие
отека тканей и изменения их тургора.
Железодефицитная анемия часто
проявляется в виде раннего хлороза
(у девушек с момента полового созре-
вания). В этот период слизистая — блед-
ная, с серовато-зеленоватым оттен-
ком, особенно выраженным в дисталь-
ных отделах полости рта.
Поздний хлороз выявляется у жен-
щин 30 — 50 лет, нередко в предкли-
мактерическом периоде. Он возника-
ет в результате либо снижения вса-
сывания железа в тонком кишечнике.
либо вследствие обильных кровотече-
ний.
Для позднего хлороза у женщин в
полости рта характерен симптомоком-
плекс в первую очередь со стороны
языка. К нему относятся пятна ярко-
красного цвета на боковой поверхно-
сти и кончике языка, что сопровож-
дается чувством жжения, иногда бо-
лезненностью при дотрагивании.
Отмечается снижение и извраще-
ние обонятельной и вкусовой чувстви-
тельности с потерей аппетита. Эпите-
лиальный покров сосочка языка атро-
фирован. Больные предъявляют жало-
бы на чувство жжения, пощипывания,
покалывания, особенно на кончике
языка. Частым симптомом является
сухость слизистой оболочки глотки и
пищевода, что объясняют нарушени-
ем функций слюнных желез. Для поз-
днего хлороза характерно нарушение
108
целостности эпителиального покрова,
трещины в углах рта, кровоточивость
десен. Истончение слизистой вслед-
ствие атрофии эпителиального слоя
сопровождается снижением эластич-
ности, она легко травмируется.
В развитии атрофического процес-
са поверхности языка различают че-
тыре стадии: I — захватывает нитевид-
ные сосочки; II — атрофия нитевид-
ных и грибовидных сосочков кончика
языка; III — то же на передней поло-
вине языка; IV — атрофия эпителия
всего языка, он становится гладким,
полированным, иногда с глубокими
складками, афтами, атрофией также
и мышечных пучков.
В механизме атрофических измене-
ний слизистой полости рта и особен-
но языка ведущее место принадлежит
нарушению активности железосодер-
жащих окислительно-восстановитель-
ных ферментов, в первую очередь —
сукцинат дегидрогеназы, цитохромо-
ксидазы и других, а также антиокси-
дантных ферментов.
Снижение активности дыхательных
ферментов приводит к угнетению фи-
зиологической регенерации клеток
слизистой, а снижение антиоксидант-
ной защиты — к уменьшению устой-
чивости клеток к находящимся в по-
лости рта микробам, травме, химиче-
ским и другим патогенным факторам.
Bj2- и фолиеводефицитная анемия.
Данная форма характеризуется изве-
стной триадой симптомов: нарушени-
ем функции желудочно-кишечного
тракта, кроветворной и нервной си-
стем.
При этом начальными признаками
заболевания часто являются боли и
жжение в языке. Появляются такие
признаки, как резкая бледность кож-
ных покровов, желтушность слизистых
оболочек, иногда — коричневая пиг-
ментация в виде бабочки на лице,
одутловатость. Характерны тотальная
атрофия слизистой оболочки желудка
с появлением блестящих зеркальных
участков, ахилия и повышение содер-
жания слизи.
Классическим симптомом перни-
циозной анемии является глоссит Хан-
тера — появление на дорсальных по-
верхностях языка болезненных ярко-
красных участков воспаления, рас-
пространяющихся по краям и кончи-
ку языка, иногда воспаление захва-
тывает весь язык. Нередко на языке
и других отделах слизистой выявляют-
ся афты.
После стихания воспаления наблю-
дается атрофия сосочков языка («ла-
кированный язык») без налетов. Мно-
жественные эрозии в области уздечки
языка, его кончика и боковых повер-
хностей, по-видимому, обусловлены
травмами языка зубами и протезами.
Часто обнаруживаются множествен-
ные афты.
Число вкусовых луковиц уменьша-
ется, а оставшиеся подвергнуты не-
кробиотическим изменениям. Меха-
низмы изменений в полости рта при
пернициозной анемии неизвестны.
Предполагается, что в их патогенезе
имеет значение три фактора: I) соб-
ственно анемия, причем быстро про-
грессирующая, вызывающая неспеци-
фическое, т.е. характерное для любой
анемии торможение физиологической
регенерации и снижение резистентно-
сти слизистой к любому воздействию
со стороны полости рта; 2) нарушение
нервной трофики, вызывающее сдви-
ги в метаболизме клеток; 3) угнете-
ние иммунологической резистентно-
сти.
Анемия при спру. Эта анемия встре-
чается в основном в странах с жар-
ким климатом. Наиболее подвержены
женщины в период беременности и
лактации. При спру поражаются же-
лудочно-кишечный тракт, нервная и
эндокринная системы. Характерным
109
признаком болезни является жирный,
пенистый, жидкий, бесцветный стул
(«белая диарея»),
В полости рта наблюдаются афтоз-
ные и язвенные поражения слизис-
той оболочки, распространяющиеся
на глотку и пищевод. Постоянным
симптомом является десквамативный
глоссит, причем он выражен в еще
большей степени, чем при перници-
озной анемии. Больные, кроме того,
предъявляют жалобы на жжение язы-
ка и пищевода.
Причины заболевания точно неиз-
вестны, однако эффективность назна-
чения витамина В12 и фолиевой кис-
лоты позволяет связать развитие бо-
лезни с этими факторами.
Апластическая анемия. Данная фор-
ма встречается чаще у молодых лю-
дей. Отмечается бескровность слизи-
стых, бледность кожных покровов. На
лице и других частях тела появляют-
ся геморрагические изменения. В сли-
зистой оболочке и сетчатке глаз на-
блюдаются кровоизлияния, симпто-
мы жгута и щипка положительные.
Слизистая оболочка легко травмиру-
ется зубами и протезами. Эти изме-
нения отличаются тем, что при ап-
ластической анемии снижается как
количество эритроцитов и гемоглоби-
на, так и тромбоцитов. Телеангиэкта-
зии и геморрагии могут появляться и
спонтанно.
Гемолитическая анемия. Болезнь со-
провождается повышенной кровоточи-
востью десен при их травмировании,
спонтанная кровоточивость характер-
на при гемолитическом кризе. В тот
же период усиливается светло-серая
окраска слизистой оболочки полости
рта. Часто возникает гингивит без зна-
чительных изменений со стороны ко-
стной ткани. Особенно большие изме-
нения в виде незаживающих язв с не-
кротическим налетом, возникают на
слизистой в местах механических травм
ПО
протезами, зубами. Зубы часто пора-
жаются кариесом.
17.5.	Патофизиология
лейкона
Лейкон — это совокупность зре-
лых и незрелых клеток белой крови —
лейкоцитов. Все лейкоциты подразде-
ляют на два вида: I) гранулоциты —
нейтрофилы, эозинофилы, базофи-
лы: 2) агранулоциты — лимфоциты и
моноциты. В мазках крови, окрашен-
ных по Райту, в цитоплазме нейтро-
филов выявляется мелкая нежная фи-
олетового цвета зернистость, в эози-
нофилах — крупная зернистость крас-
новатого цвета, в базофилах — круп-
ная зернистость темно-синего цвета.
В цитоплазме лимфоцитов и моноци-
тов зернистости нет (за исключением
редких азурофильных гранул).
Общим предшественником лейко-
цитов является стволовая клетка в ко-
стном мозге. Гранулоциты и моноциты
все этапы своего развития проходят в
костном мозге, а лимфоидные клетки
из костного мозга очень быстро пере-
селяются в лимфоидные органы — ти-
мус, селезенку и лимфатические узлы.
Поэтому в норме в костном мозге пре-
обладают предшественники грануло-
цитов, представлены предшественни-
ки эритроцитов (Л/Э индекс — 4/;),
тромбоцитов' и моноцитов. Л имфоид-
ных клеток в костном мозге мало.
Монопотентными клетками для
гранулоцитов являются колониеобра-
зующие единицы (КОЕ-Г, КОЕ-баз,
КОЕ-эоз), из которых под влиянием
цитокинов (интерлейкинов, колоние-
стимулирующих факторов) формиру-
ются последовательно: миелобласты —>
-э промиелоциты -» миелоциты -э ме-
тамиелоциты (юные) —> палочкоядер-
ные -э зрелые сегментоядерные гра-
нулоциты. У каждого вида гранулоци-
гов свой росток. Выйдя из костного
мозга, гранулоциты циркулируют в
крови и эмигрируют в ткани. Главной
функцией этих клеток является фаго-
цитоз, они играю! важную роль в раз-
витии воспаления, аллергии, аутоим-
мунных заболеваний.
Монопотентыми предшественника-
ми моноцитов являются КОЕ-М, ко-
торые под влиянием М-КСФ диффе-
ренцируются в монобласты, далее —
в промоноциты и затем в зрелые мо-
ноциты. После циркуляции в сосуди-
стом русле моноциты эмигрируют в
ткани, где превращаются в макрофа-
ги. Последние выполняют не только
роль фагоцитов, но и являются анти-
генпрезентирующими клетками, вы-
деляют большое количество медиато-
ров воспаления и ответа острой фазы,
участвуют в процессах заживления, ре-
генерации.
Лимфопоэз представлен двумя ро-
стками — для Т- и В-лимфоцитов. Из
монопотентных предшественников
Т-клеток (образовавшихся из мульти-
потентных стволовых) при участии
интерлейкинов (ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-9,
ИЛ-12) формируются Т-лимфоблас-
ты, затем — Т-пролимфоциты и, на-
конец, зрелые Т-лимфоциты. Т-лим-
фоциты также циркулируют в крови,
лимфатической системе и перемеша-
ются в ткани. После антигенной сти-
муляции эти зрелые клетки способны,
вернувшись в лимфоидные органы,
подвергнуться бласттрансформации:
превратиться в Т-иммунобласты, ко-
торые будут создавать клон активиро-
ванных Т-лимфоцитов, участвующих
в элиминации антигена. Часть Т-лим-
фоцитов выполняет функцию хелпер-
ных клеток, регулирующих гумораль-
ный иммунный ответ. Другая часть
Т-лимфоцитов является естественны-
ми киллерными клетками (NK-клетки).
Аналогичный процесс развития
присущ и В-лимфоцитам. Из .монопо-
тентных предшественников В-клеток
при участии интерлейкинов (ИЛ-4,
ИЛ-5. ИЛ-6, ИЛ-7 и ИЛ-11) образу-
ются В-лимфобласты, затем В-пролим-
фоциты и, наконец, зрелые В-лимфо-
циты, которые являются главными
клетками гуморального иммунного
ответа. В-лимфоциты после антиген-
ной стимуляции и при участии Т-хел-
перов второго типа превращаются в
способные к делению плазмобласты,
создающие затем клон плазматиче-
ских клеток (плазмоцитов), синтези-
рующих специфические антитела
(IgA, IgE, IgG, IgM), обеспечиваю-
щие специфический иммунитет орга-
низма, участвующие в развитии вос-
паления, аллергии и аутоиммунных
заболеваний.
Патология лейкона может выра-
жаться как в изменении морфологии
и функции лейкоцитов, так и в изме-
нении их количества.
Для оценки количественных изме-
нений лейкоцитов необходимо знать
общее содержание лейкоцитов в еди-
нице объема крови и лейкоцитарную
формулу — процентное соотношение
различных видов лейкоцитов. У взрос-
лого человека в норме содержится 4—
9 -109 лейкоцитов в 1 л крови. Лейко-
цитарная формула выглядит следую-
щим образом: из 100 лейкоцитов 47 —
72 % составляют сегментоядерные ней-
трофилы, 1 — 6% — палочкоядерные
нейтрофилы, 0,5 — 5% — эозинофи-
лы, 0 — 1 % — базофилы, 19 —37 % —
лимфоциты и 3—11% — моноциты
(следует оговориться, что данные циф-
ры расходятся с некоторыми зарубеж-
ными нормами). Зная общее число лей-
коцитов и лейкоцитарную формулу,
легко рассчитать абсолютное количе-
ство любого вида лейкоцитов в еди-
нице объема крови. Морфологические
особенности клеток изучают в мазках
крови, окрашенных по Райту или Ро-
мановскому— Гимзе.
111
Лейкоцитозы, лейкемоидиые реак-
ции. Лейкоцитоз — симптом, харак-
теризующийся увеличением общего
количества лейкоцитов в единице
объема периферической крови (в I л,
1 мкл).
Классификация. По механизму раз-
вития выделяют две группы лейкоци-
тозов.
1.	Перераспределительный или ней-
рогуморальный лейкоцитоз, способ-
ный возникнуть в результате перерас-
пределения лейкоцитов в различных
сосудистых областях, мобилизации их
из депо. Перераспределительные лей-
коцитозы большей частью имеют фи-
зиологическое происхождение, они
скоропреходящие и наблюдаются в
определенных условиях:
при беременности (особенно в поз-
дние сроки), во время родов, при мы-
шечном напряжении (у спортсменов,
у новорожденных при крике) — мио-
генный лейкоцитоз;
при быстром переходе из верти-
кального положения в горизонталь-
ное — статический лейкоцитоз;
через 2 —3 ч после приема пищи,
особенно белковой, — пищеваритель-
ный лейкоцитоз;
при психическом возбуждении (свя-
зан с выбросом адреналина и прямым
его действием на депо) — эмоцио-
нальный лейкоцитоз.
2.	Патологический, или истинный
(абсолютный), лейкоцитоз, возника-
ющий при раздражении костного моз-
га патологическим агентом, усилении
лейкопоэза. характеризуется появле-
нием в крови молодых форм лейко-
цитов. Количество лейкоцитов при нем
может увеличиться от 10 до 40- 109/л.
В зависимости от причины выделя-
ют следующие виды лейкоцитозов:
инфекционный лейкоцитоз — на-
блюдается при многих инфекционных
заболеваниях, воспалительных (осо-
бенно гнойных) процессах;
травматический лейкоцитоз — при
шоках, после операций, ранений че-
репа, при сотрясении мозга;
токсический лейкоцитоз — при от-
равлении мышьяком, ртутью, угар-
ным газом, при тканевом распаде, не-
крозе;
медикаментозный лейкоцитоз — в
результате приема некоторых лекар-
ственных препаратов (глюкокортико-
иды, препараты серебра, жаропони-
жающие, болеутоляющие средства);
постгеморрагический лейкоцитоз —
после обильных кровотечений (гипо-
ксия — усиление гемопоэза).
Усиленный выход лейкоцитов из
костного мозга связывают с действи-
ем колониестимулирующих факторов,
в первую очередь гранулоцитарного и
гранулоцитарно-макрофагального.
В зависимости от того, каких лей-
коцитов становится больше, разли-
чают;
нейтрофильный лейкоцитоз (ней-
трофилия, нейтрофилез);
эозинофильный (эозинофилия);
базофильный (базофилия);
моноцитарный (моноцитоз);
лимфоцитарный (лимфоцитоз).
Любой из этих лейкоцитозов мо-
жет быть абсолютным, если число
данных лейкоцитов увеличивается в
единице объема крови, и относитель-
ным, если на фоне увеличения каких-
либо лейкоцитов в процентах их чис-
ло в единице объема крови сохраня-
ется нормальным или даже уменьша-
ется.
Нейтрофильный лейкоцитоз {нейт-
рофилез). Лейкоцитоз может быть фи-
зиологическим: на фоне физической
нагрузки, стресса, пищеварения, дей-
ствия ультрафиолетовых лучей, и па-
тологическим , сопровождающим раз-
личные заболевания. Он наблюдается
при острых асептических (ожоги, ин-
фаркты) и септических воспалениях,
вызванных бактериальной инфекни-
112
ей (ангина, пневмония, аппендицит,
острый холецистит, острый пиело-
нефрит, менингит и т.п.). Эта форма
характерна для злокачественных но-
вообразований, хронических миело-
пролиферативных заболеваний, для
метаболических нарушений (кетоаци-
доз, уремия); сопровождает гемолити-
ческие анемии, обострения хрониче-
ских воспалительных заболеваний (по-
дагра, ревматизм).
М е х а н и з м нейтрофилеза в боль-
шинстве случаев обусловлен увеличе-
нием в костном мозге колониестиму-
лирующих факторов (Г-КСФ, ГМ-
КСФ), например под влиянием меди-
аторов ответа острой фазы (ИЛ-1,
ИЛ-6 и ФИО) и усиления пролифе-
рации предшественников нейтрофи-
лов. Молодые недозревшие нейтрофи-
лы могут выходить в периферическую
кровь и тогда говорят о сдвиге нейт-
рофилов влево. Различают: регенера-
тивный сдвиг влево, когда в крови
увеличивается количество палочко-
ядерных нейтрофилов и появляются
метамиелоциты (юные нейтрофилы),
гиперрегенеративный сдвиг, если кро-
ме метамиелоцитов в крови появля-
ются миелоциты, и лейкемоидный
сдвиг, если кроме перечисленных кле-
ток в периферической крови встреча-
ются промиелоциты и даже миело-
бласты. Лейкемоидный сдвиг характе-
рен для лейкемоидных реакций и хро-
нического миелолейкоза.
Значение нейтрофильного лей-
коцитоза (исключая лейкозы) в боль-
шинстве случаев приспособительное,
так как усиливаются механизмы не-
специфической (фагоцитоз) и специ-
фической (иммунные механизмы) ре-
зистентности организма. Если на фоне
острой бактериальной инфекции ней-
трофильного лейкоцитоза нет. то либо
заболевание протекает в легкой фор-
ме, либо снижены реактивность и ре-
зистентность организма.
Нейтрофилез не характерен для ви-
русных заболеваний, малярии и мно-
гих форм туберкулеза.
Эозинофильный лейкоцитоз. Такой
лейкоцитоз характерен для паразитар-
ных (аскаридоз, трихинеллез, опис-
торхоз, эхинококкоз и т.п.) и аллер-
гических заболеваний (поллинозы,
бронхиальная астма и др.); наблюда-
ется при хроническом миелолейкозе
и на фоне злокачественных новообра-
зований (в 60 —80 % случаев), при хро-
нических системных заболеваниях со-
единительной ткани и при болезни
Аддисона (хронической недостаточно-
сти надпочечников). Гиперэозино-
фильный синдром является частым
предвестником лейкоза. Кратковремен-
ная эозинофилия наблюдается при ин-
фекционных заболеваниях в стадии
выздоровления.
Значение эозинофилии зависит от
того, какие биологически активные
вещества (медиаторы) и в каком ко-
личестве эти лейкоциты высвобожда-
ют в тканях. Это могут быть ингибито-
ры медиаторов аллергии (гистамина-
за, арилсульфатаза, фосфолипаза-D)
или сильные повреждающие агенты:
катионные белки, главный белок эози-
нофилов, нейротоксины, активные
метаболиты кислорода, которые по-
лезны в борьбе с паразитами, но мо-
гут вызывать значительные поврежде-
ния тканей организма. Очень тяжело
протекают так называемые эозино-
фильные пневмонии, эозинофильные
миокардиты.
Базофильный лейкоцитоз. Данный
вид лейкоцитоза встречается не час-
то: при некоторых аллергических и
иммунных заболеваниях, при хрони-
ческом миелолейкозе и редко на фоне
хронических воспалений. Базофилы
крови наряду с тучными клетками
тканей являются главными источни-
ками медиаторов воспаления и аллер-
гии.
113
Лимфоцитоз. Он развивается на
фоне таких заболеваний, как инфек-
ционный мононуклеоз, вирусный ге-
патит, краснуха, коклюш, сифилис,
бруцеллез, туберкулез, тиреотокси-
коз, болезнь Аддисона, хронический
лимфолейкоз. Против клеток, пора-
женных вирусом, или против неко-
торых названных выше микробов ней-
трофилы оказываются бессильными
(не могут фагоцитировать объект или
завершить фагоцитоз), в этом случае
включаются специфические гумо-
ральные и клеточные иммунные за-
щитные механизмы с участием лим-
фоцитов.
Моноцитоз. Этот лейкоцитоз харак-
терен для многих инфекционных за-
болеваний: кори, краснухи, скарлати-
ны, свинки (инфекционного пароти-
та), инфекционного мононуклеоза,
лейшманиоза, оспы, бруцеллеза, рик-
кетсиоза, лямблиоза, малярии, острой
фазы туберкулеза, бактериального эн-
докардита и др. Он сопровождает гра-
нулематозные заболевания (саркои-
доз, болезнь Крона), диффузные бо-
лезни соединительной ткани (ревма-
тоидный артрит, системная красная
волчанка, узелковый полиартериит,
полимиозит и т.п.), гематологические
заболевания (лейкозы, лимфомы, ми-
елопролиферативные и миелодиспла-
стические синдромы, гемолитические
анемии и др.), а также злокачествен-
ные опухоли. Моноциты — главные
клетки хронического воспаления, пре-
вращаясь в тканях в макрофаги, они
участвуют в специфических и неспе-
цифических механизмах зашиты, сли-
ваясь друг с другом, могут образовы-
вать инфильтраты из эпителиоидных
клеток.
Лейкемоиднаяреакция. Это реактив-
ный гиперлейкоцитоз (50— 100- КГ/л)
с лейкемоидным сдвигом влево. Она
может быть нейтрофильная, эозино-
фильная, лимфоцитарная.
Лейкемоидная реакция может раз-
виваться на фоне тяжелой пневмонии,
сепсиса, милиарного туберкулеза, ин-
фекционного мононуклеоза, сочетан-
ной инфекции у детей, некоторых па-
разитарных заболеваний, при метаста-
зах рака, а также при шоках, комах
(уремическая, диабетическая), при от-
равлении ударным газом и в других си-
туациях.
Гиперлейкоцитоз и резкое омоло-
жение лейкоцитов в периферической
крови вызывает необходимость диф-
ференцировать лейкемоидную реак-
цию с лейкемией (лейкозом). В отли-
чие от лейкоза при лейкемоидной
реакции гиперплазия лейкоцитарно-
го ростка имеет неопухолевый и ре-
активный характер, является вторич-
ной по отношению к основному за-
болеванию и исчезает после его
излечения.
При лейкемоидных реакциях в ко-
стном мозге не происходит угнетения
других ростков крови (эритроцитар-
ного, тромбоцитарного и др.), нет
лейкемических инфильтратов в дру-
гих органах, но в самих лейкоцитах
встречаются очень характерные из-
менения: токсогенная зернистость,
тельца Деле, пикноз ядер, вакуоли-
зация цитоплазмы, анизоцитоз и др.
Лейкопении, агранулоцитозы. Лейко-
пения — симптом, характеризующий-
ся уменьшением общего числа лейко-
цитов в единице объема перифериче-
ской крови.
Классификация. По механизму раз-
вития выделяют следующие группы
лейкопений:
временные, или перераспредели-
тельные (лейкоциты собираются в
депо: легкие, селезенка);
постоянные, или истинные, про-
исхождение которых связано либо с
понижением продукции лейкоцитов в
связи с нарушением процесса их диф-
ференциации и созревания, либо с цо-
114
вышенным разрушением лейкоцитов
и выведением их из организма.
В зависимости от причины, вызвав-
шей развитие лейкопении, выделяют:
инфекционно-токсические лейко-
пении, возникшие в результате ток-
сического воздействия промышленных
ядов (бензола, тетраэтилсвинца и др.);
применения некоторых лекарственных
препаратов (сульфаниламидов, барби-
туратов, мышьяка и др.); при инфек-
ционных заболеваниях (чаще всего
стрептококковом сепсисе, малярии,
тяжелых формах брюшного тифа, бру-
целлеза, туберкулеза), острых вирус-
ных инфекциях (гриппе, ветряной
оспе);
лейкопении в результате воздей-
ствия ионизирующей радиации (рент-
геновские лучи, радиоактивные изо-
топы);
лейкопении при системных пора-
жениях кроветворного аппарата (ап-
ластические или гипопластические
анемии, болезнь Аддисона—Бирмера
и др.);
дефицитные лейкопении, которые
могут возникать при недостаточном
поступлении в организм белков, ами-
нокислот, витаминов группы В (при
кахексии, голодании, длительных эн-
теритах и колитах).
По своему течению лейкопении
могут быть острыми и хроническими.
Лейкопения может быть обуслов-
лена уменьшением в крови нейтро-
филов — нейтропения, или эозино-
филов — эозинопения, или лимфо-
цитов — лимфопения, или моноци-
тов — моноцитопения.
Нейтропения. Эта лейкопения на-
блюдается на фоне острой лучевой бо-
лезни, вирусных заболеваний (грип-
па, гепатита, инфекционного моно-
нуклеоза, ВИЧ), бактериальных ин-
фекций (брюшного тифа, бруцеллеза,
милиарного туберкулеза, молниенос-
ного сепсиса), малярии, а также на
фоне аутоиммунных заболеваний, ги-
перспленизма, приема цитостатиче-
ских препаратов. Она характерна для
таких заболеваний крови, как аплас-
тическая анемия, В|2- и фолиеводе-
фицитная анемия, лейкоз, миелодис-
пластнческий синдром и др.
Нейтропения может сопровождать-
ся дегенеративным сдвигом влево, ко-
торый характеризуется уменьшением
в крови сегментоядерных на фоне уве-
личения палочкоядерных нейтрофилов
при отсутствии более молодых пред-
шественников и наличием дегенера-
тивных изменений в клетках (токсо-
генная зернистость, вакуолизация
цитоплазмы, аномалии строения ядра
и др.). Может наблюдаться сдвиг ней-
трофилов вправо — на фоне отсутствия
палочкоядерных и уменьшения сег-
ментоядерных нейтрофилов в крови
встречаются крупные нейтрофилы
(макроцитоз) с полисегментирован-
ными ядрами и вакуолями в цито-
плазме, что наиболее характерно для
мегалобластических анемий.
Агранулоцитоз. Агранулоцитозом на-
зывается синдром, характеризующий-
ся гранулоцитопенией (нейтропенией
менее (1 —- 0,8 - 109/л (800— 1000/мкл)
на фоне выраженной лейкопении (1 —
3-109/л).
Термин агранулоцитоз («нет грану-
лоцитов») отражает крайнюю степень
дефицита нейтрофилов в перифери-
ческой крови, приводящую к резкому
ослаблению иммунитета организма и
развитию инфекции. Именно инфек-
ционное заболевание чаще всего яв-
ляется поводом обращения больного
к врачу: тяжело протекающая некро-
тическая ангина, пневмония, язвен-
но-некротический бактериальный или
грибковый стоматит, кандидозы (ми-
козы) другой локализации.
Обычно бактериальная инфекция
сопровождается нейтрофильным лей-
коцитозом, который является вторич-
115
ным по отношению к заболеванию.
При агранулоцитозе инфекция явля-
ется следствием недостатка нейтрофи-
лов.
По патогенезу агранулоцитоз может
быть иммунным или миелотоксиче-
ским.
Иммунный агранулоцитоз,
в том числе лекарственный, является
следствием разрушения нейтрофилов
(часто и других гранулоцитов) цито-
токсическими антителами (IgG, IgM)
при участии активированных компо-
нентов системы комплемента. Другие
клетки крови при этом не страдают:
нет анемии, тромбоцитопении, на-
блюдается относительный лимфоци-
тоз.
М и е л о т о к с и ч е с к и й агра-
нулоцитоз развивается на фоне по-
вреждения костного мозга. При этом
страдают все ростки крови. Лейкопе-
ния (прежде всего гранулоцитопения)
сочетается с моноцитопенией, тром-
боцитопенией и гипопластической
анемией. Причины миелотоксическо-
го агранулоцитоза те же, что при гипо-
и апластических анемиях. Также харак-
терен относительный лимфоцитоз. Аб-
солютное число лимфоцитов в едини-
це объема крови или нормальное, или
пониженное (например, при лучевой
болезни).
Клинические проявления миело-
токсического агранулоцитоза кроме
картины инфекционного заболевания
(главное проявление) включают так-
же гипоксический синдром, тяжесть
которого зависит от степени сниже-
ния в крови эритроцитов и гемогло-
бина, а также возможное развитие ге-
моррагического синдрома в том слу-
чае, когда число тромбоцитов в крови
снижается до критических цифр.
Эозинопения. Эта форма лейкопении
может наблюдаться на фоне стрессов,
глюкокортикоидной терапии, ответа
острой фазы, миелотоксического агра-
нулоцитоза, злокачественных опухо-
лей, при болезни и синдроме Ицен-
ко—Кушинга, некоторых вирусных
заболеваниях, возможно, из-за дефи-
цита интерлейкина-5.
Лимфопения. Данная лейкопения
развивается под влиянием избытка в
организме глюкокортикоидов (стрес-
сы, гиперкортизолизм, длительная
стероидная терапия), а также при лу-
чевой болезни и лучевой терапии, при
лимфомах (болезнь Ходжкина) и им-
мунодефицитных синдромах (Луи —
Бар, Вискотта—Олдрича, Ди Георге).
Она характерна для многих хрониче-
ских заболеваний (застойная сердеч-
ная недостаточность, системная крас-
ная волчанка, туберкулез лимфатиче-
ских узлов, хроническая почечная не-
достаточность в стадии уремии, ми-
лиарный туберкулез, метастазы опу-
холи и др.). Лимфопению вызывает
иммуносупрессивная терапия анти-
лимфоцитарным глобулином или цик-
лофосфамидом.
Моноцитопения. Этот вид лейкоци-
тоза может быть результатом избытка
в организме глюкокортикоидов, а так-
же следствием повреждения костного
мозга (лейкоз, апластическая анемия,
анемия Аддисона—Бирмера, лучевая
болезнь, метастазы рака, химиотера-
пия и т.п.). Уменьшение моноцитов в
крови может наблюдаться на фоне раз-
гара острого инфекционного заболе-
вания (в сочетании с нейтрофилезом),
обострения туберкулезного процесса,
ревмокардита (в сочетании с лимфо-
цитозом).
Гемобластозы. Гемобластозы — за-
болевания кроветворной ткани опухо-
левого происхождения.
Классификация. По международной
классификации все гемобластозы под-
разделяют на три большие группы.
I.	Острые лейкозы (лейкемии).
1.	Острые миелолейкозы (ОМЛ):
недифференцированный (МО);
116
миелобластный без дифференци-
ровки (Ml):
миелобластный с формировани-
ем некоторых гранул (М2);
промиелоцитарный (М3);
миеломонобластный (М4);
моноцитарный (М5);
эритролейкоз (Мб);
мегакариобластный (М7).
2.	Острые лимфолейкозы (ОДЛ):
В-ОЛЛ, Т-ОЛЛ. пре-В-ОЛЛ.
11.	Хронические миелопролифера-
тивные заболевания: хронические ми-
елолейкозы (ХМЛ), эритремия (бо-
лезнь Вакеза), эссенциальная тромбо-
цитемия, миелоидная метаплазия.
III.	Хронические лимфопролифера-
тивные заболевания: хронический
лимфолейкоз (ХЛЛ), лимфомы (бо-
лезнь Ходжкина, Беркитта и др.).
Этиология и патогенез гемобласто-
зов. Так же, как и при других опухо-
левых заболеваниях, этиология и па-
тогенез гемобластозов рассматривают-
ся с позиций вирусного, радиацион-
ного или химического канцерогенеза.
Предполагается, что опухолевый про-
цесс начинается с появления в крас-
ном костном мозге или в лимфоид-
ной ткани одной клетки-мутанта,
которая приобретает способность к
неограниченному безудержному деле-
нию и либо полностью (при острых
лейкозах), либо частично (при хро-
нических пролиферативных заболева-
ниях) утрачивает способность к диф-
ференцировке. В результате вначале
появляется сначала один клон опухо-
левых функционально неполноценных
клеток, затем в процессе опухолевой
прогрессии могут появиться новые
мутанты и клоны клеток с более зло-
качественными свойствами.
В процессе роста опухоли происхо-
дит подавление нормальных ростков
кроветворения, появляются лейкеми-
ческие инфильтраты (аналог метаста-
зов) в различных органах. В некоторых
случаях, например при хронических
миелол ей козах, в опухолевых клетках
утрачивается способность к апоптозу,
в результате вместо короткой жизни,
свойственной нормальным лейкоци-
там, опухолевые функционально не-
полноценные клетки становятся по-
чти «бессмертными».
Острые лейкозы. Независимо от мор-
фологического варианта острые лей-
козы имеют много общих проявлений.
Общее количество лейкоцитов в пе-
риферической крови при острых лей-
козах может быть разным — нормаль-
ным, пониженным, умеренно повы-
шенным и чрезмерно повышенным,
в связи с чем различают алейкемиче-
ские, сублейкемические и лейкеми-
ческие варианты.
Главным признаком острого лейко-
за является преобладание в перифе-
рической крови бластных клеток (50—
90 %) и дефицит всех остальных фор-
менных элементов — эритроцитов,
тромбоцитов, лейкоцитов. Исключе-
ние составляют только алейкемиче-
ские варианты, при которых на фоне
лейкопении, анемии, тромбоцитопе-
нии бластные клетки в перифериче-
ской крови практически отсутствуют,
но их огромное количество находится
в костном мозге. Бластные клетки,
полностью потеряв способность к диф-
ференцировке, не дозревают до конеч-
ной стадии, поэтому в лейкоцитарной
формуле можно видеть так называе-
мый лейкемический провал — отсут-
ствие промежуточных клеток (напри-
мер. между миелобластами и сегмен-
тоядерными лейкоцитами или между
лимфобластами и зрелыми лимфоци-
тами). Зрелые клетки являются про-
дуктами сохранившихся нормальных
ростков крови.
В костном мозге и лимфоидных
органах выявляются признаки опухо-
левой гиперплазии, анаплазии и ме-
таплазии. Лейкозные бластные клетки,
117
создавая значительную массу, вытес-
няют нормальные клетки, а с помо-
щью гуморальных факторов угнетают
пролиферацию, дифференцировку и
ускоряют их апоптоз. Нарастающая
масса бластных клеток по принципу
обратной связи тормозит деление
стволовых и полипотентных клеток
предшественников гемопоэза. Разви-
вается анемия, тромбоцитопения,
гранулоцитопения (вплоть до аграну-
лоцитоза), лимфопения. При острых
миелолейкозах опухолевые бластные
клетки обнаруживаются в лимфоид-
ных органах (миелоидная метаплазия
лимфоидной ткани), при острых лим-
фолейкозах, наоборот, опухолевые
лимфобласты преобладают в костном
мозге (лимфоидная метаплазия кост-
ного мозга). Появляются очаги опу-
холевого кроветворения (лейкемиче-
ские инфильтраты) в печени, селе-
зенке, лимфатических узлах, легких,
почках, сердце, желудочно-кишеч-
ном тракте, эндокринных железах,
стенках сосудов, головном мозге, в
коже (лейкемиды) и в других местах.
При лейкоцитозе более 100 109/л
может развиться лейкостаз в легких и
мозге.
Клинические проявления острых
лейкозов в развернутой стадии сводят-
ся к сочетанию гипоксического синд-
рома из-за развивающейся анемии, ге-
моррагического синдрома, обуслов-
ленного как дефицитом тромбоцитов,
так и повреждением сосудов лейкеми-
ческими инфильтратами, и иммуно-
депрессивного синдрома. Резкое сни-
жение в крови гранулоцитов и агра-
нулоцитов приводит к ослаблению и
клеточного, и гуморального иммуни-
тета и присоединению инфекционно-
го осложнения (чаше бактериального
и грибкового). Развитие ответа острой
фазы и появление больших количеств
ФИО может привести к развитию ка-
хексии. У больных умеренно увеличе-
ны лимфатические узлы (безболезнен-
ные), печень и селезенка, возникают
боли в костях (оссалгии) и могут по-
явиться признаки недостаточности
функции того органа, где появились
лейкемические инфильтраты (напри-
мер, неврологические симптомы, га-
строэнтерологические и др.).
Прогноз и тактика лечения остро-
го лейкоза во многом зависит от мор-
фологического варианта заболевания.
Поскольку в периферической крови
все бластные клетки практически не
распознаваемы по морфологическим
признакам, в современной гематоло-
гической практике для дифференци-
альной диагностики острых лейкозов
применяют гистохимические методы
исследования, иммунное фенотипиро-
вание и генетические цитологические
исследования, выявляющие аномалии
хромосом.
Например, при форме МО острого
миелолейкоза все гистохимические
реакции отрицательные, а иммунофе-
нотип характеризуется маркерами
CDB, CD33, CD34. При формах Ml
и М2 острого миелолейкоза гистохи-
мические исследования выявляют по-
ложительные реакции на миелоперок-
сидазу и липиды с Суданом черным,
маркеры -- CD 13, CD33; обнаружи-
вается транслокация участка хромосо-
мы с 8-й пары на 21-ю — t (8; 21). При
форме М3 реакции и иммунофенотип
такие же, но генетический маркер —
t (15; 17). При форме М4 реакции на
миелопероксидазу и неспецифическую
эстеразу — положительные, иммуно-
фенотип — CD13, CD14, CD33.
CDIIb, а хромосомная аномалия вы-
являет инверсию в 16-й паре. Наличие
перечисленных хромосомных маркеров
улучшает прогноз заболевания. При
форме Мб острого миелолейкоза PAS-
реакиия в диффузной форме (реакция
на полисахариды) — положительная,
иммунофенотип — CD13,CD33,are-
118
нетическим маркером является деле-
ция 5-й и 7-й хромосом (5q — 7q), что
серьезно ухудшает прогноз.
При острых лимфолейкозах гисто-
химические реакции на миелоперок-
сидазу и липиды — отрицательные,
а полисахариды (PAS-реакция) выяв-
ляются в бластных клетках в грануляр-
ной форме; терминальная деоксинук-
леотидилтрансфераза (TdT) обнару-
живается у 95 % больных острыми
лимфолейкозами и только у 15 % боль-
ных острыми миелолейкозами. У боль-
ных с Т-ОЛЛ иммунофенотип — CD3,
CD5. CD7, а у больных с Пре-В-ОЛЛ
(составляющих 75 % всех ОЛЛ) —
CD 10, CD19. У 5 % детей и 30 % взрос-
лых при Пре-В-ОЛЛ выявляется так
называемая «филадельфийская хромо-
сома» — t (9; 22). Это химерный ген
«аЫ/bcr», управляющий синтезом ано-
мальных протеинкиназ. Острый лим-
фобластный лейкоз — наиболее часто
встречающаяся форма лейкемии у де-
тей, которая достаточно успешно ле-
чится. Однако наличие филадельфий-
ской хромосомы при ОЛЛ резко ухуд-
шает прогноз.
Хронические миелопролиферативные
заболевания. Можно рассмотреть их на
примере наиболее часто встречающих-
ся заболеваний — хронического мие-
лолейкоза и эритремии.
Хронический миелолейкоз
известен в двух формах — с филадель-
фийской хромосомой (95 % больных)
и без нее. В отличие от острых лейко-
зов развивается в течение несколь-
ких лет и проходит несколько ста-
дий. Гематологи выделяют три ста-
дии: хроническую (от 3 до 7 лет),
стадию прогрессирующей акселера-
ции (1 — 1,5 года) и финальную ста-
дию бластных кризов (3 — 6 мес).
Долгое время считалось, что ост-
рые лейкозы не могут переходить в
хронические формы (возможны толь-
ко ремиссии при успешной терапии),
а хронические миелолейкозы не мо-
гут переходить в острые. Второе утвер-
ждение в последние годы опроверг-
нуто. И в настоящее время в развитии
хроническою миелолейкоза выделя-
ют хроническую стадию (при успеш-
ном лечении до 7 лет) и стадию бла-
стной трансформации, при которой
в 2/3 случаев хронический миелолей-
коз переходит в острый миелолейкоз
и в Уз случаев — в острый лимфолей-
коз. Это доказано с помощью совре-
менных иммунофенотипических и ге-
нетических маркеров. Объяснить дан-
ный феномен можно только тем, что,
по-видимому, опухолевый клон кле-
ток возник из стволовых полипотент-
ных клеток и на стадии опухолевой
прогрессии из-за генетической неста-
бильности в одних случаях появляется
клетка — мутант миелоидного типа, а
в других случаях — лимфоидного типа.
При хронических лейкозах (в отли-
чие от острых) опухолевые клетки не
только безудержно размножаются, но
и дифференцируются до зрелых кле-
ток. Поэтому в лейкоцитарной форму-
ле наблюдается лейкемоидный сдвиг:
в периферической крови обнаружива-
ются миелобласты (в хронической ста-
дии их мало), промиелоциты, миело-
циты, метамиелоциты, палочкоядер-
ные и сегментоядерные гранулоциты
(т. е. лейкемического провала нет). Мор-
фологическим субстратом хроническо-
го миелолейкоза чаще являются нейт-
рофилы, но в крови увеличивается ко-
личество эозинофилов и базофилов
(эозиноэфильно-базофильная ассоци-
ация). Иногда встречаются базофиль-
ные или эозинофильные варианты
хронического миелолейкоза. В опухо-
левых клетках выключен механизм
апоптоза, поэтому общее число лей-
коцитов в крови всегда очень высокое
(выше 100- 109/л). Количество тромбо-
цитов на ранних этапах заболевания
может быть повышено (реактивный
119
тромбоцитоз), но постепенно разви-
вается тромбоцитопения. У всех боль-
ных выражена анемия, тяжесть кото-
рой нарастает к финалу, а также лим-
фопения, моноцитопения.
В костном мозге наблюдаются при-
знаки опухолевой гиперплазии мие-
лоидной ткани, в лимфоидных орга-
нах — признаки миелоидной метапла-
зии, в печени и других органах —
лейкемические инфильтраты. Посколь-
ку процесс длительный, то лимфати-
ческие узлы, селезенка, печень увели-
чиваются до больших размеров. Также
характерны лейкемиды в коже, оссал-
гии, на фоне тромбоцитопении — ге-
моррагический синдром. Гипоксиче-
ский синдром нарастает параллельно
тяжести анемии.
Важным следствием процесса яв-
ляется ослабление клеточного и гу-
морального иммунитета и развитие
инфекционных заболеваний (лейко-
цитов-гранулоцитов в крови очень
много, но это опухолевые функцио-
нально неполноценные клетки, а мо-
ноцитов и лимфоцитов очень мало).
Развивается и ответ острой фазы, со
временем приводящий к развитию
кахексии. Больной может погибнуть
задолго до финальной стадии из-за
развившегося осложнения. Во всех слу-
чаях прогноз заболевания неблагопри-
ятный.
Истинная полицитемия
(эритремия, болезнь Вакеза)
отличается от хронического миелолей-
коза более длительным и доброкаче-
ственным течением с характерными
тремя стадиями:
1)	плеторической, сопровождаю-
щейся значительным увеличением
массы крови (полицитемическая ги-
перволемия), продолжающейся не-
сколько лет;
2)	стадией миелоидной метаплазии
селезенки;
3)	анемической.
Различают главные и малые крите-
рии заболевания (в I стадии). К глав-
ным критериям относятся: резкое уве-
личение массы эритроцитов в крови
(число эритроцитов, НЬ и Ht резко
повышены), спленомегалия и нормаль-
ное насыщение крови кислородом, к
малым критериям: тромбоцитоз (бо-
лее 400 109/л), лейкоцитоз (более
12- 109/л) — гранулоцитоз, базофи-
лия, увеличение в лейкоцитах щелоч-
ной фосфатазы, увеличение в крови
кобаламина и транскобаламина.
Основными клиническими прояв-
лениями заболевания являются: эрит-
роцианоз, зуд кожи и жгучие боли в
кончиках пальцев с их отеком (воз-
можно, связанные с повышенным
выделением гистамина из базофилов
крови), увеличение ОЦК, АД, гипер-
трофия миокарда, увеличение селе-
зенки (сначала в результате рабочей
гипертрофии, затем вследствие мета-
плазии). Часто развиваются подагра,
нефропатия, фиброз печени, кальку-
лезный холецистит. Из-за высокого
риска развития тромбоза (высокая
вязкость крови, тромбоцитоз) наибо-
лее частой причиной гибели больных
являются инфаркты, инсульты и дру-
гие осложнения. Если больной дожи-
вает до финала, то эритроцитоз сме-
няется анемией, так как либо разви-
вается миелофиброз, либо эритремия
переходит в хронический миелолей-
коз.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). Эта
форма лейкоза относится к хрониче-
ским лимфопролиферативным заболе-
ваниям, является неизлечимой пато-
логией лиц пожилого возраста. Выде-
ляют пять стадий его развития:
0-я стадия — характеризуется толь-
ко лимфоцитозом более 15  109/л (если
случайно в этой стадии больному ста-
вят диагноз «хронический лимфолей-
коз», то он может прожить более
14 лет);
120
1 -я стадия — к лимфоцитозу при-
соединяется лимфаденопатия (с это-
го момента продолжительность жиз-
ни может составить около 8 лет);
2-я стадия — присоединяется спле-
номегалия (продолжительность жизни
может составить около 6 лет);
3-я стадия — развивается анемия;
4-я стадия — появляется тромбо-
цитопения (больному остается жить не
более 19 мес).
Общее количество лейкоцитов в
крови в финальных стадиях заболева-
ния в большинстве случаев (50— 100)х
х 109/л (возможны исключения). Лим-
фоцитами представлено 60 —80 % кле-
ток периферической крови при не-
большом количестве пролимфоцитов.
В мазках крови встречаются характер-
ные тельца (тени) Боткина — Гумпрех-
та — это размазанные на стекле во
время приготовления мазка лимфо-
бласты (остатки их ядер). Других кле-
ток крови (эритроцитов, тромбоцитов,
гранулоцитов, моноцитов) мало.
В костном мозге преобладают лим-
фоидные клетки (метаплазия). Харак-
терно значительное увеличение лим-
фатических узлов, селезенки, наличие
лейкемических инфильтратов в других
органах. В 50 % случаев больные с хро-
ническим лимфолейкозом погибают от
инфекции из-за резко сниженного им-
мунитета: лимфоцитов в крови мно-
го, но они функционально неполно-
ценные и не дифференцируются в
плазматические клетки (т.е. нарушен
синтез антител), не обеспечивают хел-
перные функции и механизмы клеточ-
ного иммунитета. Из-за метаплазии
костного мозга наблюдается дефицит
гранулоцитов и моноцитов. У некото-
рых больных на фоне опухолевой про-
грессии могут появиться «запретные
клоны» лимфоцитов, вызывающие
тяжелые аутоиммунные заболевания,
в том числе аутоиммунную гемолити-
ческую анемию и тромбоцитопению
(причиной смерти могут стать массив-
ный гемолиз или кровотечения).
17.6. Стоматологические
проявления и их патогенез
при патологии
белой крови
Наиболее выраженные изменения
в полости рта возникают при аграну-
лоцитозе и лейкозах (табл. 17.2, 17.3,
17.4).
Таблица 17.2
Некоторые патогенетические механизмы изменений в полости рта
при патологии белой крови
Вид патологии	Основные проявления в полости рта	Ведущие звенья патогенеза
Агранулоцитоз, формы: острая, подострая, реци- дивирующая, циклическая (острые — наиболее тяже- лые. циклические — более легкие)	Часто возникают в молодом возрасте после приема жаро- понижающих препаратов; в полости рта — инфекци- онный процесс, сопровож- дающийся вялотекущим воспалением без нагноения с преобладанием некроза; язвенно-некротические ан- гины, гингивиты, часто — афты	Отсутствие защитного ней- трофильного барьера в сли- зистой, инвазия микробов, развитие инфекционного процесса, некроз
121
Таблица 17.3
Проявление острых лейкозов в полости рта
Вариант лейкоза и ведущие клинические симптомы	Характерные проявления в полости рта
Острые нелимфоидные лейкозы	
Острый миелобластный: интоксикация, умеренная или высокая лихорадка, язвен- но-некротические поражения слизистых оболочек и кожи, геморрагии	Геморрагический синдром, гиперпласти- ческий гингивит, язвенно-некротические поражения слизистой оболочки
Острый промиелоцитарный: бурное про- грессирование процесса, тяжелая инток- сикация, геморрагические проявления на кожных покровах	Резко выражен геморрагический синдром
Острый миеломонобластный: тяжелая интоксикация, быстрое прогрессирование процесса, язвенно-некротические пора- жения кожи, геморрагии	Язвенно-некротические поражения, ги- перплазия десен, геморрагии, инфекцион- ные осложнения, афтозный стоматит
Острый монобластный: увеличение пече- ни, опухолевые разрастания лимфатиче- ских узлов, геморрагии	Геморрагический синдром
Острый лимфобластный лейкоз	
Увеличены лимфатические узлы, печень, селезенка, геморрагические проявления	Выражен геморрагический синдром в виде мелкоточечных кровоизлияний, редко на- блюдаются язвенно-некротические и аф- тозные поражения
Таблица 17.4
Проявление хронических лейкозов в полости рта
Вариант лейкоза и ведущие обшеклинпческие симптомы	Характерные проявления в полости рта
Хроничес км й лимфоле йкоз: увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки: в большинстве случаев тромбо- цитопения, анемия на ранних этапах бо- лезни не развивается	Инфекционные поражения слизистой; бледность слизистой полости рта. Обна- жение шеек и корней зубов
Хронический миелоле й коз: увеличение селезенки, возникновение лейкемидов в коже в термальной стадии, геморрагичес ки й синдром	Преобладание геморрагического синдро- ма, язвенно-некротические и инфекцион- ные осложнения на слизистой
122
Агранулоцитоз. Характерной особен-
ностью изменений в полости рта при
агранулоцитозе является отсутствие
защитного нейтрофильного барьера,
что способствует усилению внедрения
микробов в слизистую и развитию
инфекционного процесса. Развивший-
ся инфекционный процесс, как пра-
вило, сопровождается вялотекущим
воспалением без нагноения, с преоб-
ладанием некроза.
Выраженность изменений в полос-
ти рта при агранулоцитозе зависит от
формы и стадии заболевания. Выявле-
ны острые, подострые, рецидивиру-
ющие и циклические формы аграну-
лоцитоза, среди них острые формы
сопровождаются наиболее тяжелыми,
а циклические — более легкими ин-
фекционными процессами в полости
рта. При агранулоцитозе возникают
также некротические процессы и в
других органах: язвенно-некротиче-
ская ангина, легочная гангрена, не-
кроз кишечника и др. Однако пораже-
ния полости рта возникают всегда и
сопровождаются лимфаденитом.
Заболевания часто возникают в
молодом возрасте у больных, получав-
ших жаропонижающие препараты в
течение 5 — 7 дней. Несмотря на меди-
каментозное лечение, состояние боль-
ных ухудшается, во рту и в глотке по-
является боль. При осмотре слизистая
оболочка резко гиперемирована, отеч-
на, в дистальном отделе локализуют-
ся множественные, иногда сливающи-
еся эрозии или афты, покрытые рых-
лым легко снимающимся серовато-
белым налетом. После снятия налета
обнажается легко кровоточащая по-
верхность. На всем протяжении дес-
невого края, включая зубодесневые
сосочки и красную десну, наблюда-
ются отек и некроз слизистой оболоч-
ки. Сходные изменения наблюдаются
при лейкозе и банальном язвенно-не-
кротическом гингивите.
Лейкозы. При лейкозах происходят
нарушения в различных органах и си-
стемах, в том числе и в органах поло-
сти рта, состояние которых в опреде-
ленной степени отражает общее состо-
яние больного.
Проявления лейкозов в стоматоло-
гической области зависят от вида и
варианта течения лейкоза, а также
состояния иммунитета тканей полос-
ти рта, показателей общего иммуни-
тета, а также эффективности специ-
фического противолейкозного лечения
и первоначального состояния тканей
полости рта.
Для всех больных как острыми, так
и хроническими лейкозами характер-
ны поражения полости рта, характе-
ризующиеся следующими основными
синдромами: геморрагическими, яз-
венно-некротическими, гиперпласти-
ческими и инфекционными, в част-
ности грибковыми.
Наиболее часто геморрагический
синдром встречается у больных с ост-
рыми нелимфоидными лейкозами.
У них геморрагии носят более выра-
женный характер по сравнению с дру-
гими формами заболеваний.
Объясняется возникновение гемор-
рагического синдрома тем, что сам
лейкозный процесс сопровождается
стойкими сосудистыми изменениями
микрогемоциркуляторного русла сли-
зистой оболочки полости рта.
При остром лимфобластном лейко-
зе геморрагические проявления возни-
кают в 9—15 % случаев в основном в
виде мелкоточечных кровоизлияний
без сильных кровотечений в полости
рта. Умеренно выраженные геморра-
гические проявления при остром лим-
фобластном лейкозе можно объяснить
курабельностью этого заболевания к
проводимой противолейкозной тера-
пии.
В группе больных хроническим
лимфолейкозом геморрагии менее
123
выражены, особенно в стадии начала
болезни и клинико-гематологической
ремиссии. Это объясняется тем, что
такой вариант заболевания оценива-
ется как опухоль лимфатической тка-
ни, и изменения в организме боль-
ного вызываются саркомным ростом
в лимфатическом узле, а не бласт-
ным кризом. И только в стадии раз-
вернутых клинических проявлений
и в терминальной стадии у больных
хроническим лимфолейкозом гемор-
рагический синдром выражен значи-
тельно.
Таким образом, причины гемор-
рагического синдрома в полости рта
складываются из особенностей тече-
ния лейкоза, его варианта и стадии.
Важная роль в патогенезе геморраги-
ческих проявлений принадлежит со-
судистому фактору, нарушению мик-
рогемоциркуляции, изменениям со-
става форменных элементов крови в
результате опухолевого процесса.
Следующую группу поражений по-
лости рта при лейкозах составляют
язвенно-некротические и афтозные
процессы. Объяснить возникновение
этих поражений слизистой оболочки
полости рта можно тем, что при лей-
козах в слизистой протекают гемопоэ-
тические процессы, которые приводят
к инфильтрации тканей. Благодаря ин-
фильтрации происходит воздействие
на сосуды микрогемоциркуляторного
русла лейкозными клетками и их ме-
таболитами, в результате нарушается
кровоснабжение, что в свою очередь
приводит к ишемии и некрозу. Ин-
фильтраты подвержены травме и рас-
паду, что способствует образованию
язв, преимущественно у больных ост-
рыми нелимфоидными лейкозами и в
меньшей степени при хроническом
миелолейкозе.
Изменения в полости рта при лей-
козах зависят также от специфического
лечения лейкозов.
В процессе полихимиотерапии боль-
ных увеличивается число жалоб на
кровоточивость десен, сухость во рту,
нарушение вкусовой чувствительно-
сти, жжения, образование налета на
спинке языка.
Поражения полости рта возникают
при использовании гормональных,
цитостатических средств, антибиоти-
ков, используемых при лечении лей-
козов. Чем интенсивнее проводится
лечение, тем обширнее поражения
полости рта.
Существует также выраженная ин-
дивидуальная чувствительность боль-
ных к противолейкозной терапии: на
одну и ту же схему лечения больные
реагируют по-разному.
Возникновение язвенно-некроти-
ческих и афтозных поражений можно
объяснить особенностями строения
слизистой оболочки полости рта. Эпи-
телий слизистой имеет короткий цикл
обновления и поэтому в большей сте-
пени подвержен химиотерапии, бло-
кирующей размножение клеток. Не-
ороговевающая слизистая располагает-
ся на подвижной, рыхлой основе, что
способствует ее неустойчивости к ме-
ханическому повреждению. Этому так-
же способствует нарушение функции
нейтрофилов у данного контингента
больных, так как эти клетки являют-
ся основными факторами неспецифи-
ческой клеточной резистентности.
В результате противолейкозного
лечения в крови больных отмечалось
резкое снижение гранулоцитов и тром-
боцитов. Язвенно-некротические и
афтозные поражения отличаются бы-
стрым возникновением, длительным
течением, устойчивостью к применя-
емой местной терапии, часто носят
множественный характер. Наиболее
тяжелые, некупируемые поражения
наблюдаются в терминальной стадии
лейкоза. Язвы в таких случаях глубокие,
обширные по площади поражения.
124
Инфекционные поражения слизи-
стой оболочки полости рта встречают-
ся при всех вариантах лейкоза, особен-
но тяжелым течением они отличаются
у больных острыми нелимфоидными
лейкозами. У больных хроническим
лимфолейкозом инфекционные про-
цессы, в частности грибковые, носят
труднокупируемый характер, их час-
тота увеличивается с возрастанием
массы лейкозных клеток. Такие пора-
жения ухудшают состояние больных и
являются диагностическим признаком
неблагоприятного течения лейкоза,
так как свидетельствуют о нарушении
естественных защитных барьеров, что
способствует развитию также пневмо-
нии и гнойно-септических состояний.
Кандидоз чаше встречается при дли-
тельной терапии кортикостероидны-
ми, антибиотическими и цитостати-
ческими препаратами.
Таким образом, у больных лейко-
зами поражения тканей полости рта
зависят от варианта лейкоза, его ста-
дии, выраженности клинических про-
явлений. Массивная полихимиотера-
пия способствует развитию поражений
полости рта, вызывая нарушения ба-
рьерных функций и иммунной си-
стемы в целом.
Контрольные вопросы
1.	Что такое анемия?
2.	Приведите классификацию анемий
по причинам и механизму их развития.
3.	Назовите механизмы компенсации
анемий.
4.	Что такое лейкоцитоз и какие его
виды вам известны?
5.	Что такое лейкопении и какие ее
виды вам известны?
6.	Что такое лейкоз?
7.	Назовите этиологические факторы,
вызывающие лейкоз.
8.	Какие изменения в костном мозге и
периферической крови характерны для
острых форм лейкоза?
9.	Какие изменения в костном мозге и
периферической крови характерны для
хронических форм лейкоза?
ГЛАВА 18
МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА И ТИПОВЫЕ ФОРМЫ
ЕГО НАРУШЕНИЯ
18.1. Механизмы
гемостаза
Гемостаз — это остановка кровоте-
чения при повреждении кровеносных
сосудов. Механизмы, обеспечивающие
гемостаз, реализуются не только при
кровотечении, но и при любом по-
вреждении эндотелия сосудистой
стенки, вызванном физическими (на-
пример, катетеризацией), гемодина-
мическими. химическими фактора-
ми, воспалением, действием иммун-
ных комплексов, нарушением мета-
болизма (атеросклероз, коллагеновые
болезни) и т.д. Гемостаз достигается
в основном благодаря образованию
тромба в результате взаимодействия
компонентов плазмы, тромбоцитов и
сосудистой стенки.
При этом может развиваться как
пристеночный, таки интрамуральный
тромбоз. Функциональная неполно-
ценность системы гемостаза может
привести к локальной или генерали-
зованной кровоточивости.
Различают два механизма гемоста-
за: тромбоцитарно-сосудистый (пер-
вичный) и коагуляционный (вторич-
ный).
Преобладание того или иного ме-
ханизма зависит в основном от калиб-
ра поврежденного сосуда и скорости
кровотока. Однако эффективный гемо-
стаз возможен только при нормальном
функционировании обоих механизмов.
Тромбоцитарно-сосудистый гемо-
стаз. Остановка кровотечения при
повреждении сосудов микроциркуля-
торного русла происходит благодаря
спазму сосудов и образованию тром-
боцитарного тромба. Совокупность
этих процессов и составляет сущность
тромбоцитарно-сосудистого гемо-
стаза.
В норме количество тромбоцитов
колеблется от 150- 109/л до 400- 109/л,
нормальная продолжительность жиз-
ни тромбоцита после отшнуровки от
мегакариоцита составляет 6—10 сут,
кроме того, 15 — 25% тромбоцитов
ежесуточно поглощается эндотелием
сосудов, что обеспечивает ангиотро-
фическую и эндотелиоиоддержива-
ющую функцию тромбоцитов. Они
способствуют реэндотелизации в мес-
те повреждения с участием секреции
факторов роста.
В образовании тромбоцитарного
тромба выделяют несколько последо-
вательных стадий:
активация тромбоцитов и адгезия
тромбоцитов к сосудистой стенке;
агрегация тромбоцитов;
реакция высвобождения;
уплотнение тромбоцитарного тром-
ба.
Активация и адгезия тромбоцитов.
При повреждении сосудов наблюда-
ется скопление тромбоцитов в этот:
зоне и взаимодействие их с элемента-
ми субэндотелия — коллагеном и мик-
рофибриллами. Спустя 1 — 2 с после
повреждения происходит адгезия
тромбоцитов к сосудистой стенке. Этс
представляет собой начальный перп-
126
од формирования тромбоцитарного
тромба.
Наиболее выраженными адгезив-
ными свойствами обладает коллаген I и
III типов и фактор Виллебранда сосу-
дистой стенки, к которым на поверх-
ности еше неактивированных тромбо-
цитов есть рецепторы (рис. 18.1). В про-
цессе адгезии изменяется форма
тромбоцитов, из дисковидных они
превращаются в распластанные отро-
стчатые клетки — активированные
тромбоциты. Адгезии тромбоцитов к
субэндотелию способствуют замедле-
ние тока крови, агрегация эритроци-
тов, увеличение вязкости крови, уве-
личение содержания в плазме круп-
нодисперсных белков и липидов.
Агрегация тромбоцитов. Наряду с
адгезией происходит агрегация тром-
боцитов. т.е. соединение их друг с дру-
гом и образование конгломератов (аг-
регатов) разной величины и плотно-
сти. Индукторами агрегации являются
арахидоновая кислота, тромбин, тром-
боксан А2, коллаген, аденозиндифос-
фат (АДФ), серотонин, адреналин,
норадреналин. Тромбин, арахидоновая
кислота, коллаген стимулируют сек-
рецию содержимого гранул тромбоци-
тов — реакцию «высвобождения» и
синтез циклических эндоперекисей в
тромбоцитах, в том числе тромбокса-
на А2. Серотонин и тромбоксан А2 так-
же обладают вазоконстрикторными
свойствами.
В тромбоцитах есть гранулы четы-
рех типов —- плотные (1-й тип), «-гра-
нулы (2-й тип), пероксисомы (3-й
тип), лизосомы (4-й тип). В процессе
реакции высвобождения из «-гранул
секретируются: р-тромбоглобулин,
тромбоцитарный фактор 4, фактор
Виллебранда, тромбоцитарный фактор
роста, антигепариновый фактор; из
плотных гранул — адреналин, серо-
тонин и АДФ, вызывающие вторич-
ную агрегацию тромбоцитов; из перо-
Рис. 18.1. Аллезня и агрегация тромбоци-
тов (по Robert I. Handin, 1987):
1 — фактор Виллебранда: 2 — гликопротеин lb;
3 — гликопротеин 11b —111а; 4 — тромбоцит;
5 — фибриноген
ксисом и лизосом — такие фермен-
ты, как арабинозидазы, кислые гид-
ролазы, протеазы.
В процессе агрегации тромбоцитов
выделяют две фазы —- обратимую и
необратимую.
Первая фаза — образование
рыхлых тромбоцитарных агрегатов из
10—15 тромбоцитов с псевдоподиями.
Такие тромбоцитарные агрегаты легко
разрушаются и уносятся током крови.
Эти агрегаты не обеспечивают полно-
го гемостаза. На этом этапе возможна
спонтанная дезагрегация под влияни-
ем АТФ, АМФ, аденозина, продуктов
деградации фибриногена и фибрина.
Наиболее выраженным дезагреги-
рующим действием обладает проста-
127
циклин (ПГ 12), образующийся пре-
имущественно в эндотелии сосудов из
циклических эндоперекисей, в том
числе и тромбоцитарных, под влия-
нием простациклинсинтетазы. Проста-
циклин стимулирует аденилатникла-
зу тромбоцитов, что сопровождается
накоплением цАМФ и ингибирован и-
ем агрегации. Период полураспада про-
стациклина — около 2 мин. Проста-
циклин обладает также вазодилатаци-
онными свойствами. В отличие от
других простагландинов простациклин
не инактивируется в легких. Концент-
рация простациклина в крови мала,
но этого вполне достаточно для преду-
преждения образования тромбоцитар-
ных агрегатов в кровеносном русле и
дезагрегации тромбоцитов в месте по-
вреждения сосудов.
Вторая фаза — необрати-
мая агрегация — образование
стойких тромбоцитарных агрегатов
происходит при высокой концентра-
ции веществ, вызывающих агрега-
цию, а также при действии низких
концентраций таких агрегантов, ко-
торые обладают выраженным стиму-
лирующим эффектом и активируют
реакцию высвобождения тромбоци-
тарных гранул (тромбин, арахидоно-
вая кислота, тромбоксан А2, коллаген).
В механизме агрегации тромбоци-
тов исключительно важную роль иг-
рают циклические эндоперекиси и
тромбоксаны (рис. 18.2) Под влияни-
ем индукторов агрегации коллагена
и тромбина активируется фосфолипа-
за А2 мембраны тромбоцитов, что
обеспечивает активацию процесса пе-
рекисного окисления липидов, при-
водя к расщеплению фосфолипидов
мембраны. В результате активируется
арахидоновый каскад и образуются
циклические эндоперекиси — проста-
гландины (ПГС2 и ПГН2) и тромбо-
ксаны А2 и В2. Эти простагландины и
тромбоксаны, особенно тромбоксан
А2, являются мощными индукторами
агрегации. Под влиянием тромбокса-
на А2 ингибируется аденилатциклаза
тромбоцитов, уменьшается образова-
ние цАМФ, увеличивается внутрикле-
точная концентрация ионов Са2+, ак-
тивируется фосфотидилинозитидный
путь гидролиза фосфолипидов мемб-
ран и происходит агрегация тромбо-
цитов.
В нормальных условиях образова-
ние тромбоцитарных циклических эн-
доперекисей и тромбоксанов незначи-
тельно. В механизме ограничения био-
синтеза этих тромбогенных веществ
ведущая роль принадлежит цАМФ, ко-
торая через систему протеинкиназ ре-
гулирует концентрацию внутриклеточ-
ного Са2+ и ингибирует фосфолипазу
А2. При увеличении содержания цАМФ
в тромбоцитах агрегация их угнетает-
ся, а при снижении — усиливается. Ак-
тивное влияние на перекисное окис-
ление липидов и обмен тромбоцитар-
ного цАМФ являются одним из путей
фармакологической коррекции агре-
гации тромбоцитов.
В условиях агрегации определяющая
роль принадлежит тромбину, который
секретируется из тромбоцитов и об-
разуется в процессе коагуляционного
гемостаза. Тромбин быстро активиру-
ет необратимую агрегацию тромбоци-
тов, которая заканчивается вязким
метаморфозом — комплексом морфо-
логических и биохимических измене-
ний тромбоцитов, включающих обра-
зование между ними прочных «мос-
тиков», увеличение проницаемости
мембран, дегрануляцию и разруше-
ние клеток.
Во время агрегации активируется
сократительный белок тромбоцитов —
тромбостенин. С его участием проис-
ходит изменение формы тромбоцитов
и их максимальное приближение друг
к другу в агрегатах, которые становят-
ся плотными и малопроницаемыми
128
Рис. 18.2. Биохимические основы активации и секреции тромбоцитов:
ПГ I, — простациклин; АЦ — аденилатциклаза; G — гуаниннуклеотидсвязывающий белок; Р1Р2 —
фосфатидилинозитол-4,5-бифосфат; ДАГ — диацилглиперол; PC — фосфатидилхолин; АА — ара-
хидоновая кислота; СО — циклооксигеназа; 1Р3 — инозитолтрифосфат; цАМФ — циклический
аденозинмонофосфат; Са-СМ — комплекс Са-модулин; MLCK — киназа легкой цепи миозина
для крови. Формированию стабильно-
го тромбоцитарного тромба способ-
ствуют нити нерастворимого фибрина,
образующиеся в зоне повреждения со-
судистой стенки. Тканевый тромбопла-
стин (фактор III) сосудистой стенки
взаимодействует с факторами сверты-
вания плазмы и в результате образу-
ется тромбин, превращающий фибри-
ноген в фибрин, который заполняет
пространство между тромбоцитами.
Уплотнению тромба способствует рет-
ракция фибрина.
Таким образом, тромбоциты опре-
деляют механизмы тромбоцитарно-со-
судистого гемостаза. В процессе коагу-
ляции тромбоцитарные мембраны яв-
ляются своеобразной матрицей, на
которой происходит образование эн-
зим-субстратных комплексов и каскад-
ный процесс активации сериновых
протеаз. Выделение тромбопластина
тромбоцитами способствует активации
внешнего пути свертывания крови.
Коагуляционный гемостаз. При по-
вреждении артерий и вен гемостаз
129
осуществляется не только при учас-
тии тромбоцитов, но и благодаря
свертыванию крови и образованию
коагуляционного тромба. Необходи-
мым условием для образования тром-
ба является взаимодействие плазмен-
ных, тромбоцитарных и тканевых фак-
торов. Фосфолипиды тромбоцитарных
мембран являются местом, где про-
исходит фиксация прокоагулянтов и
их активация.
Свертывание крови — сложный
аутокаталитический процесс, при ко-
тором происходит последовательная
активация неактивных факторов и об-
разование сериновых протеаз. Выделя-
ют три последовательные стадии коа-
гуляционного гемостаза: образование
протромбиназы: образование тромби-
на; образование фибрина.
Образование протромбиназы. Обра-
зование протромбиназы происходит
по внутреннему и внешнему пути.
Внутренний путь образова-
ния протромбиназы начинается с кон-
тактной активации фактора XII при
повреждении сосудистой стенки. Это-
му способствуют обнаженные нити
коллагена и действие протеаз повреж-
денного эндотелия (рис. 18.3). Фаза
контактной активации завершается
образованием активного фактора XI
(фактор XIа). В этом процессе участву-
ют факторы Флетчера (плазменный
прекалликреин) и Фитцжеральда (вы-
сокомолекулярный кининоген), кото-
рые ускоряют активацию фактора XI
и дополнительно обеспечивают акти-
вацию фактора XII, а также ионы цин-
ка. Фактор Х1а на мембране тромбо-
Рис. 18.3. Механизмы формирования активных форм прокоагулянтов:
а—г — соответственно реакции 1 —4; РК — прекалликреин; К — калликреин; HMWK — высоко-
молекулярный кининоген; TF — тканевый фактор; РТ — протромбин; Т — тромбин; ломаная
линия Gia (ди-т-карбоксиглутаминовая кислота), содержащая домены факторов VII, IX, X, Ха и
протромбин, которые связывают Са2+ и фосфолипиды: штриховая линия — белки, адгезирующие
на поверхности путем гидрофобного взаимодействия
130
цитов превращает фактор IX в фактор
1Ха. Далее образуется энзимсубстрат-
ный комплекс с включением факто-
ров 1Ха и X, кофермента фактора VIII
и участием ионов Са2+. Результатом
этого процесса служит образование
фактора Ха.
Фактор VIII является сложным бел-
ком, состоящим из нескольких субъ-
единиц. В качестве транспортной субъ-
единицы — фактора VIII служит фак-
тор Виллебранда (фактор W), который
обеспечивает стабильность в циркуля-
торном русле фактора VIII и необхо-
димую концентрацию его в зоне по-
вреждения. Поэтому при выраженном
дефиците фактора W отмечается де-
фицит активности фактора VIII.
Внешний путь образования
протромбиназы реализуется при по-
вреждении сосудистой стенки и взаи-
модействии тканевых, тромбоцитарных
и плазменных факторов гемостаза. При
повреждении тканей (например, со-
судистой стенки) в кровь попадает
тканевый тромбопластин (фактор III),
представляющий собой липопротеид,
содержащий фосфолипиды и облада-
ющий протеазной активностью. Боль-
шую роль в механизмах высвобожде-
ния тканевого фактора могут играть
цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ФИО), ко-
торые активируют образование и вы-
деление фактора 111 из эндотелиаль-
ных клеток и моноцитов. Тканевый
тромбопластин образует комплекс с
фактором VII и ионами Са2+. Этот ком-
плекс активирует фактор X. Внешний
механизм обеспечивает более быстрое
образование протромбиназы. Однако
эффективный гемостаз возможен толь-
ко при нормальном функционирова-
нии обоих механизмов образования
протромби н азы.
Существует дополнительная воз-
можность активации факторов IX и XI
комплексом «фактор III —фактор VII»
(петля Джоссо), что способствует уси-
лению образования тромбина во внут-
реннем пути.
Образование тромбина. Комплекс
факторов Ха, V, фосфолипидов тром-
боцитов (фактор III), ионов кальция
и является протромбиназой, которая
расщепляет протромбин до тромбина.
Фактор Ха, входящий в состав про-
тромбиназы, отщепляет от молекулы
протромбина большой фрагмент и при
этом образуется неактивный промежу-
точный продукт — протромбин 2, ко-
торый в дальнейшем расщепляется
фактором Ха до тромбина, расщепля-
ющего фибриноген до фибрина. Об-
разовавшийся тромбин регулирует
тромбиногенез, расщепляя молекулу
протромбина до неактивного протром-
бина 1 и тем самым препятствуя об-
разованию новых порций тромбина.
Основная функция тромбина — рас-
щепление фибриногена. Он также
способствует агрегации и реакции
высвобождения тромбоцитов, био-
синтезу тромбоксана А2 активации
фактора XIII и др. (рис. 18.4). В кли-
нической картине многофакторное
влияние тромбина на гемостаз имеет
определяющее значение у больных с
синдромом диссеминированного внут-
рисосудистого свертывания крови
(тромбинемия).
Образование фибрина. В третьей ста-
дии свертывания крови под влиянием
тромбина фибриноген расщепляется и
превращается в растворимый и нерас-
творимый фибрин. Превращение фиб-
риногена в фибрин происходит в три
стадии.
1 стадия — протеолиз фибрино-
гена тромбином; пептиды А и В от-
щепляются от аминокислотного учас-
тка а- и p-цепей, образуя фибрин-мо-
номер.
II стадия — полимеризация фиб-
рин-мономера и образование раство-
римого фибрин-полимера, чувстви-
тельного к плазмину.
131
Рис. 18.4. Разнообразные эффекты тромбина (EDRF — фактор релаксации, высвобож-
дающийся из эндотелия)
III стадия — стабилизация рас-
творимого фибрина под влиянием
фактора ХШ и образование нераство-
римого фибрина, устойчивого к плаз-
мину.
Фактор ХШ (трансамидаза) син-
тезируется в печени, циркулирует в
плазме, а также содержится в тром-
боцитах, эритроцитах, сосудистой
стенке. В плазме фактор ХШ находит-
ся в виде неактивного предшествен-
ника, который активируется тромби-
ном в присутствии ионов Са2+. Фактор
ХШа стабилизирует фибрин посред-
ством образования в молекуле фиб-
рин-полимера ковалентных попереч-
ных связей. После стабилизации фиб-
рина образуется красный тромб, со-
стоящий из нерастворимого фибрина
и форменных элементов крови. Даль-
нейшее уплотнение тромба происхо-
дит за счет ретракции под влиянием
тромбостенина тромбоцитов.
Антикоагулянтная система крови.
Скорость образования тромба, его раз-
меры, возможность спонтанного ли-
зиса зависят не только от активности
факторов свертывания, но и от содер-
жания естественных антикоагулянтов
в крови и активности фибринолити-
ческой системы.
Естественные антикоагулянты под-
разделяются на первичные и вторич-
ные.
Первичные антикоагулянты. Они по-
стоянно образуются в организме и по-
ступают в кровь, где взаимодействуют
с активной формой прокоагулянтов и
ингибируют их. К первичным антико-
агулянтам относят антитромбин III
(AT III), гепарин, кофактор II гепа-
рина, а2-макроглобулин, протеин С,
тромбомодулин, протеин S и др.
Антитромбин III (AT III) —
а2-глобулин с молекулярной массой
58 000, образуется в печени и эндоте-
лиальных клетках. Гепарин — суль-
фатированный гликозаминогликан —
мукополисахарид, с молекулярной
массой от 4000 до 40000, синтезиру-
132
ется в тучных клетках и базофилах кро-
ви. В большом количестве содержится
в печени и легких.
AT III инактивирует факторы Па,
IXa, Ха, Х1а, ХПа, ХШа, стимули-
руя образование энзимингибиторно-
го комплекса с включением с них ге-
парина. Кинетика этого процесса за-
висит от последовательности включе-
ния в комплекс AT III, гепарина и
энзима-коагулянта. Суммарно гепарин
увеличивает активность AT III пример-
но в 2000 — 3000 раз, т.е. включается
как ингибитор свертывания крови не-
медленного действия. Гепарин, соеди-
няясь с AT III, изменяет его конфор-
мационную структуру, при этом ак-
тивный центр последнего становится
«доступнее» для тромбина.
Доля AT III и гепарина составляет
примерно 80 % всей антикоагулянтной
активности крови. Комплекс «АТ III —
гепарин» может фиксироваться на
мембранах эндотелиальных клеток,
обеспечивая тромборезистентность со-
судистой стенки.
а2-М акр о гл о б ул и н — глико-
протеин, обладающий неспецифиче-
ской антипротеазной активностью. Он
обратимо связывает и транспортирует
факторы Па, Х1а, ХПа, калликреин,
плазмин, трипсин, хемотрипсин и
протеазы острой фазы воспаления.
Этот гликопротеин взаимодействует с
тромбином значительно медленнее,
чем AT III.
Протеин С — витамин К-зави-
симый белок, образующийся в пече-
ни. Антикоагулянтные свойства про-
являет только активная форма про-
теина С (А-ПрС). Естественным акти-
ватором ПрС является тромбин. В орга-
низме активация ПрС осуществляется
на поверхности мембран эндотелио-
цитов с участием мембранного белка
эндотелиальных клеток — тромбомо-
дулина. Протеолитическая активность
комплекса «тромбомодулин —ПрС»
значительно усиливается в присут-
ствии другого витамин К-зависимого
белка — протеина S, фосфолипидов
клеточной мембраны тромбоцитов.
Активная форма протеина С ингиби-
рует неферментные факторы сверты-
вания — Va и Villa, подвергая их про-
теолизу.
Тромбомодулин — белок, ин-
тегрированный в состав клеточной
мембраны эпителия. Он обнаружен в
эндотелии макро- и микрососудов всех
органов, за исключением микрососу-
дов мозга. Тромбомодулин имеет боль-
шое сродство к тромбину и обратимо
связывается с ним, при этом ионы
Са2+ не требуются. После соединения
с тромбомодулином в молекуле тром-
бина происходят конформационные
изменения и вновь образованный ком-
плекс проявляет в присутствии ионов
Са2+ свойства активации ПрС. Скорость
этого процесса индуцируется тромби-
ном в 20000 раз. Тромбомодулин спо-
собствует высвобождению тканевого
активатора плазминогена, снижает ак-
тивность ингибитора тканевого тром-
бопластина (антитромбопластина).
Протеин S — гликопротеин, об-
разуется в печени и эндотелии, содер-
жится в гранулах тромбоцитов. Он зна-
чительно усиливает антикоагулянтное
действие А-ПрС.
Основная функция HpS — опти-
мизация связывания активного ПрС
с поверхностью мембран, что катали-
зирует протеолитическую инактива-
цию факторов Va и Villa. Протеин S
с участием активной формы протеи-
на С блокирует рецепторы тромбоци-
тов к фактору Ха. Взаимодействие
ПрС, тромбина, тромбомодулина и
IlpS происходит при участии клеточ-
ной мембраны эндотелия (рис. 18.5)
Таким образом, активированная тром-
бином система ПрС-Пр8, с одной сто-
роны, ингибирует гемокоагуляцию,
ас другой — повышает фибриноли-
133
Рис. 18.5. Активация протеина С и его антикоагулянтная активность:
__________________________________- » — ингибирующее влияние
+ , — активирующее влияние;
тическую активность крови. Активация
этой системы рассматривается как
первичный антикоагуляционный ме-
ханизм.
Естественными антикоагулянтами
внешнего пути являются липопроте-
инассоциированный коагуляционный
ингибитор (полипептид) — ингиби-
тор внешнего пути свертывания, апо-
липопротеин А и протеазный ингиби-
тор (антитромбопластины), уменьша-
ющие активность факторов II и Vila,
липидный ингибитор — конкурент-
ный ингибитор фактора III тромбоци-
тов, механизмы их действия находят-
ся в стадии изучения.
Вторичные антикоагулянты. Эти
антикоагулянты образуются в процессе
свертывания крови и фибринолиза.
К ним относятся:
антитромбин I (фибрин) — сор-
бирует тромбин и фактор Ха и превра-
щает их в неактивные формы;
антитромбин IV — продукт расщеп-
ления протромбина тромбином, нару-
шает активацию протромбина про-
тромбин азой;
антитромбин VI — продукты де-
градации фибрина, нарушают поли-
меризацию фибрин-мономера, инги-
бируют агрегацию тромбоцитов, фак-
тора Ха, тромбина.
Фибринолитическая система крови.
Фибрин, образующийся в процессе
свертывания крови, подвергается рас-
щеплению — фибринолизу. Централь-
ным в системе ферментативного фиб-
ринолиза является процесс актива-
ции плазминогена с образованием
активного плазмина — главного фер-
мента фибринолитической системы
(рис. 18.6). Вещества, вызывающие эту
реакцию, называют активаторами плаз-
миногена, они обнаружены во мно-
гих тканях и биологических жидко-
стях организма. Выделяют два типа
тканевых активаторов плазминогена
(ТАП) — тканевый (ТАП I) и уро-
киназный (ТАП 2). Они представляют
собой сериновые протеазы, которые
синтезируются в основном в эндоте-
лиальных клетках, а также образуют-
ся в процессе микросомального и ли-
зосомального окисления во всех орга-
нах, за исключением печени. Наиболь-
шее количество активатора образуется
в матке, щитовидной железе, надпо-
чечниках, легких, предстательной же-
лезе. ТАП 1 синтезируется в моноци-
тах, макрофагах и выделяется в кровь
Гепарин + фибриноген Неферментативный путь
серотонин
адреналин
Рис. 18.6. Взаимодействие свертывающей и фибринолитической систем крови:
ВМК — высокомолекулярный кининоген; ТАП — тканевый активатор плазминогена; PAI — ин-
гибитор плазминогена; + , — активирующее влияние; — ингибирующее влияние
в небольших количествах. В эпители-
альных клетках почечных канальцев
образуется урокиназа, которая вызы-
вает активацию циркулирующего плаз-
миногена и определяет 15 % внешней
фибринолитической активности. Само-
стоятельной фибринолитической ак-
тивностью обладают протеазы лейко-
цитов.
При стрессе, физической нагрузке,
введении некоторых фармакологиче-
ских препаратов (АДГ, катехолами-
нов, препаратов, содержащих нико-
тиновую кислоту) активность актива-
тора плазминогена в циркулирующей
крови быстро возрастает. Мощными
стимуляторами выделения ТАП явля-
ются вазоактивные вещества, особен-
но адреналин, гистамин. Высвобож-
дающийся при повреждении тканей
ТАП 1 вызывает локальный фибрино-
лиз, фактически не влияющий на сум-
марную фибринолитическую актив-
ность крови.
Фибринолиз является защитным
механизмом, препятствующим избы-
точному отложению фибрина и тем са-
мым сохраняющим нормальные усло-
вия для микроциркуляции. Фибрино-
литическая активность крови зависит
не только от содержания плазминоге-
на и его активаторов, но и ингибито-
ров фибринолиза. Ингибиторы фиб-
ринолиза подразделяются на две груп-
пы: антиактиваторы и антиплазмины.
Ингибиторы активатора плазмино-
гена первого типа продуцируются эн-
дотелиоцитами, гепатоцитами и свя-
зывают ТАП. Их выработка повышена
у больных инфарктом миокарда, при
воспалительных процессах. Ингибитор
активатора плазминогена второго типа,
образующийся в эндотелиоцитах и
моноцитах и макрофагах (в том числе
135
плаценты), угнетает урокиназную ак-
тивность. Большие количества ингиби-
тора активатора плазминогена второ-
го типа продуцируются клетками зло-
качественных опухолей. Антиактивато-
ры тормозят активацию плазминогена,
оказывая преимущественно местное
действие. В последние годы определен-
ное значение придают ингибитору
фибринолиза, активируемого тромби-
ном (TAFI — thrombin activator fibri-
nolys inhibitor). Это — белок, который
после активации тромбином приобре-
тает антифибринолитическую актив-
ность.
Антиплазмины инактивируют плаз-
мин и находятся в плазме в избытке.
К ним относятся: <х2-макроглобулин,
а-1-антитрипсин. комплекс «АТ III- ге-
парин» и др. Наибольшее значение как
физиологический ингибитор плазми-
на имеет антиплазмин — а-2-глико-
протеид, образующийся в печени.
Антиплазмин в течение 0,1 с необра-
тимо нейтрализует циркулирующий
плазмин, а также препятствует связы-
ванию плазмина с фибрином и, та-
ким образом, оказывает дополнитель-
ное антифибринолитическое действие.
а2-Макроглобулин инактивирует плаз-
мин, который взаимодействует с фиб-
рином.
Кроме фибринолиза, связанного с
действием плазмина, образующегося
из плазминогена под влиянием пере-
численных выше активаторов, выде-
ляют фактор XII — калликреинзави-
симый фибринолиз и комплементме-
диаторный фибринолиз.
Гепаринзависимый фибринолиз. Этот
тип фибринолиза развивается после
образования комплексов, в состав ко-
торых могут включаться АТ Ш-гепа-
рин, тромбин, плазминоген, плазмин,
фибриноген, катехоламины, серото-
нин, фактор ХШ, тироксин. Эти ком-
плексы обладают литическим дей-
ствием на нестабильный фибрин, пре-
пятствуют полимеризации фибрин-
мономера и стабилизации его факто-
ром ХШ. Считается, что е-аминокап-
роновая кислота тормозит именно ге-
паринзависимый фибринолиз. Проте-
азы, высвобождающиеся из гранул ак-
тивированных лейкоцитов, особенно
нейтрофилов, протеазы микроорга-
низмов и грибов (стрептокиназа, бри-
наза, охраза), протеазы поджелудоч-
ной железы (трипсин, химотрипсин)
обладают самостоятельной фибрино-
литической активностью. Активация
фибринолиза отмечается при действии
фактора некроза опухолей (ФИО), а
также под действием ИЛ-1.
Комплементопосредованный фибри-
нолиз. При активации фрагмента С8
происходит превращение плазминоге-
на в плазмин, компонент СЗа участву-
ет в лизисе фибринового сгустка.
Значительное повышение фибри-
нолитической активности крови в нор-
ме компенсируется нейтрализацией
плазмина и усилением элиминации
активаторов плазминогена. При пато-
логических процессах возможна пер-
вичная и вторичная активация фиб-
ринолиза.
Механизмы тромбофилии. Тромбо-
филия — состояние, характеризующе-
еся предрасположенностью к тромбо-
зу. Для развития тромбофилии имеют
значение сосудистые повреждения со-
судистой стенки (изменение тромбо
генной активности и тромборезистент-
ности сосудов), тромбоцитарные (по-
вышение функциональной активно-
сти тромбоцитов и тромбоцитозы) и
плазменные механизмы (увеличение
содержания активных коагулянтов
в крови — гиперкоагуляция; умень-
шение антикоагулянтной активности
крови, угнетение фибринолиза).
Изменения тромбогенной и тромбо-
резистентной активности сосудистой
стенки. В клеточных элементах сосуди-
стой стенки образуются такие веше-
136
ства, как тканевый тромбопластин
(фактор III), фибронектин, фактор
Виллебранда, тромбоксан А2, фактор
активации тромбоцитов и другие, ко-
торые формируют тромбогенный по-
тенциал. Одни из них инициируют
тромбиногенез и образование фиб-
рина, другие — адгезию и агрегацию
тромбоцитов. В физиологических
условиях образование и выделение
тромбогенных факторов в сосудистой
стенке ограничено, а при ее повреж-
дении или активации эндотелия био-
логически активными веществами
(адреналином, гистамином, серото-
нином, брадикинином, интерлейки-
ном-1, тромбином и др.) значитель-
но увеличивается.
В механизме повышения тромбо-
генности сосудов большое значение
имеет интрамуральный тромбоз, раз-
вивающийся при микроповреждениях
эндотелия. При этом из тромбоцитов
высвобождаются различные факторы,
в том числе и фактор роста (фактор 4),
который вызывает пролиферацию глад-
комышечных клеток и фибробластов,
миграцию их в эндотелий, усиление
секреции коллагена и других компо-
нентов соединительной ткани, обла-
дающих тромбогенными свойствами.
Этот механизм повреждения сосуди-
стой стенки наиболее выражен при
сахарном диабете и атеросклерозе.
Эндотелиальные клетки являются
одновременно продуцентами и эффек-
торами ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФИО,
рост их продукции отмечается при
сепсисе, опухолях, воспалении и слу-
жит неспецифическим ответом на по-
вреждение эндотелия. Это приводит к
увеличению адгезивных свойств эндо-
телиальных клеток, угнетению актив-
ности тромбомодулина на эндотелии,
а также к повышению продукции фак-
тора III, что приводит к формирова-
нию тромбозов. В последние годы до-
статочно широко обсуждается значе-
ние синдрома антифосфолипидных
антител -в патогенезе тромбозов и ги-
перкоагуляции. Впервые они были об-
наружены у больных системной крас-
ной волчанкой, у которых отмечались
тромбозы вен и артерий. В настоящее
время определенное значение прида-
ют антифосфолипидным антителам в
патогенезе ИБС.
Определенную роль в повреждении
эндотелия может сыграть и табакоку-
рение. В сложном механизме повреж-
дения придают значение уменьшению
продукции оксида азота, повышению
чувствительности и выделения эндоте-
лиальных вазоконстрикторов, а также
снижению ангиопротективной роли
липопротеидов высокой плотности из-
за уменьшения их синтеза в печени.
В последнее время в повреждении
сосудистой стенки большое значение
уделяют нарушению обмена амино-
кислоты гомоцистеина — гипергомо-
цистеинемии, которое часто (10 —
15 %) наблюдается в европейской по-
пуляции, при этом инициируется ок-
сидативный стресс и связанное с ним
повреждение эндотелия, а также сти-
мулируются процессы пролиферации
гладкомышечных клеток сосудов, что
способствует развитию атеросклеро-
за. Риск повреждения сосудистой
стенки при гипергомоцистеинемии
сопоставим с действием таких фак-
торов, как гиперхолестеринемия, ар-
териальная гипертензия, табакокуре-
ние.
Наряду с тромбогенными свойства-
ми сосуды обладают и антитромбоген-
ными свойствами, или тромборези-
стентностыо. В эндотелии и в меньшей
степени в других клетках сосудистой
стенки образуется ряд факторов, ко-
торые ингибируют свертывание кро-
ви, активируют фибринолиз, тормо-
зят агрегацию и адгезию тромбоцитов.
К факторам, обладающим антикоагу-
лянтной активностью и образующим-
137
ся в основном в эндотелии, относят-
ся протеины С и S, тромбомодулин,
гепаринсульфаты и др. Именно гликоз-
аминогликаны и составляют выражен-
ный отрицательный заряд эндотели-
альной стенки, препятствующий ад-
гезии форменных элементов крови на
сосудистой стенке. Активация фибри-
нолиза происходит при участии сосу-
дистого активатора плазминогена и
протеина С, а торможение агрегации
тромбоцитов — под влиянием проста-
циклина, фактора релаксации эндо-
телия, NO. Некоторые протеогликаны
также тормозят агрегацию тромбоци-
тов и их адгезию к эндотелию и суб-
эндотелию. Повышение тромбогенной
активности сосудистой стенки и сни-
жение тромборезистентности создают
условия для тромбоза даже при незна-
чительном повреждении сосуда.
Повышение функциональной актив-
ности тромбоцитов и тромбоцитозы.
Повышенная склонность тромбоцитов
к адгезии и агрегации наблюдается при
атеросклерозе, сахарном диабете, ги-
пертонической болезни и других за-
болеваниях. Усиление агрегации тром-
боцитов может быть первичным, т. е.
связанным, например, с гиперпро-
дукцией тромбоксана А2, которая от-
мечается при инсулинзависимом са-
харном диабете, позднем гестозе бе-
ременных, развитии злокачественных
опухолей и др.
Гипергликемия, гиперлипидемия
(особенно липопротеидов низкой плот-
ности) способствуют повышению аг-
регационной активности тромбоцитов
и их чувствительности к индукторам
агрегации. При инсулинозависимом
сахарном диабете это обусловлено на-
личием гликозилированных рецепто-
ров тромбоцитов, что обеспечивает их
большую реактивность, в том числе и
активную адгезию к коллагену сосу-
дистой стенки. Увеличение содержания
в крови адреналина, [3-липопротеи-
дов, свободных жирных кислот, фак-
тора W сопровождается значительным
повышением агрегационной активно-
сти тромбоцитов. Дефицит простацик-
лина как основного антиагрегантного
вещества также характеризуется гипер-
агрегацией тромбоцитов.
Рост числа тромбоцитов выше
600 109/л, как правило, вызывает
тромбофилию, тромбоцитозы, отме-
чаемые при некоторых миелопролифе-
ративных заболеваниях (болезнь Ваке-
за, миелофиброз), и как реакция на
спленэктомию, дефицит железа.
Для тромбогенных ситуаций, как
правило, характерно снижение поро-
га чувствительности тромбоцитов к
индукторам агрегации, усиление спон-
танной агрегации тромбоцитов в кро-
вотоке, уменьшение продолжительно-
сти жизни циркулирующих тромбоци-
тов. В плазме повышается уровень внут-
ритромбоцитарных факторов (р-тром-
боглобулин, антигепариновый фактор
и др.), указывающий на активацию
«реакции высвобождения». Существен-
ное значение имеет использование
лекарственных ингибиторов рецепто-
ров тромбоцита к фибриногену ПЬ/Ша
в ситуациях, когда тромбозы артери-
ол приводят к критическим состояни-
ям, инфаркту миокарда и др.
Увеличение содержания прокоагулян-
тов в крови. В некоторых случаях, на-
пример после острой кровопотери, по-
вышение свертываемости крови явля-
ется компенсаторной реакцией. Дли-
тельная и выраженная гиперкоагуля-
ция создает условия для тромбообра-
зования.
Повышение активности плазмен-
ных прокоагулянтов и коагуляцион-
ного потенциала само по себе не при-
водит к тромбообразованию, но при
повреждении сосудистой стенки спо-
собствует ускорению и распростране-
нию тромбоза. В механизме гиперкоа-
гуляции в условиях патологии боль-
138
шое значение имеет поступление в
кровь тканевого тромбопластина из
сосудистой стенки. Это ведет к обра-
зованию протромбиназы и тромбина
в количествах, превосходящих анти-
тромбинную активность крови, в ре-
зультате повышается коагуляционный
потенциал. В мобилизации активато-
ров свертывания крови из сосудистой
стенки при стрессе большое значение
имеет адреналин. Активация симпати-
ко-адреналовой системы стимулирует
синтез фибриногена, а глюкокортико-
иды — синтез протромбина, фибри-
ногена, проакцелерина.
Повышение активности прокоагу-
лянтов может быть обусловлено не-
посредственным воздействием из них
некоторых компонентов плазмы. Ги-
перлипидемия создает условия для
спонтанной активации фактора XII и
ускорения образования протромбина-
зы. Гиперлипидемия и тромбопласти-
немия отмечаются после интенсивной
эмоциональной и физической нагруз-
ки, поэтому у спортсменов-профес-
сионалов возможны острые тромбо-
зы коронарных артерий при умень-
шении тромборезистентных свойств
сосудистой стенки. У больных с кли-
ническими проявлениями атероскле-
роза и гипертонической болезни про-
исходит значительное увеличение в
крови фибриногена, протромбина,
факторов VIII, XII и др. Массивное
поступление в кровь тканевого тром-
бопластина в результате обширного
повреждения тканей, гемолиза, внут-
рисосудистая активация фактора XII
при септицемии может привести к
внутрисосудистому свертыванию кро-
ви и нарушению гемодинамики. У бе-
ременных женшин с конца II — нача-
ла III триместра отмечается прогрес-
сирующий рост в плазме факторов
свертывания 1, II, VII, VIII, IX, XI,
XII. К концу физиологически протека-
ющей беременности их уровень повы-
шается в среднем до 150 — 300%; кон-
центрация фибриногена составляет
4 — 5 г/л.
Для дисфибриногенемии, наследу-
емой аутосомно-рецессивным путем,
характерен аномальный синтез моле-
кул фибриногена.
Снижение антикоагулянтной актив-
ности крови. Одной из причин тром-
бофилии является дефицит естествен-
ных антикоагулянтов и прежде всего
AT III. Нарушение метаболизма AT III
может быть врожденным и приобре-
тенным. Врожденный дефицит насле-
дуется по аутосомно-доминантному
типу и проявляется как в уменьшении
выработки AT III, так и его сродства
к гепарину и тромбину. Приобретен-
ная недостаточность AT III развивает-
ся у больных с печеночной недоста-
точностью и преимущественным сни-
жением синтетической функции гепа-
тоцитов, в том числе обусловленной
дефицитом витамина А. Вариантом при-
обретенной недостаточности AT III яв-
ляется истощение его депо у больных
с хронической почечной недостаточ-
ностью, с нефротическим синдромом,
острым венозным тромбозом, ДВС-
синдромом, на фоне интенсивной ге-
паринотерапии. Возможно связывание
AT III антителами.
При атеросклерозе, сахарном диа-
бете, поздних стадиях гипертониче-
ской болезни уменьшается содержа-
ние гепарина в крови, это связано с
истощением эндогенных ресурсов ге-
парина в результате постоянного рас-
хода его в качестве кофермента ли-
попротеиновой липазы. Одной из при-
чин гепаринорезистентности также
может быть нарушение взаимодей-
ствия AT III с гепарином у больных
с системной красной волчанкой, бо-
лезнью Шенлейна—Геноха. Врожден-
ные дефициты ПрС и Пр8 наследу-
ются аутосомно-доминантным путем,
частота встречаемости в популяции
139
1:300. Уменьшение содержания HpS
в крови описано при нормальной бе-
ременности, приеме гормональных
контрацептивных препаратов, тромбо-
зе спланхнических вен и является фак-
тором риска тромбоза и гиперкоагу-
ляции.
Угнетение фибринолиза. К факто-
рам, способствующим тромбозу, от-
носится и угнетение фибринолиза.
Чаще всего причиной угнетения фиб-
ринолиза является нарушение мета-
болизма в сосудистой стенке и умень-
шение секреции тканевых активато-
ров плазминогена (атеросклероз, ги-
пертоническая болезнь, ревматоид-
ный артрит). Количество ТАП умень-
шено у больных инфарктом миокарда.
Фибринолитическая активность сни-
жается при воспалении вследствие
усиленной выработки эндотелием ин-
гибитора активатора плазминогена
первого типа. Большие количества ин-
гибитора ТАП 2 (урокиназы) проду-
цируются клетками злокачественных
опухолей. При беременности, как пра-
вило, уменьшается выработка ТАП
под влиянием прогестерона и плацен-
тарного лактогена.
Избыток антиплазминов также мо-
жет привести к тромбофилическому
состоянию. Описаны тяжелые случаи
тромботической болезни, связанной с
генетически обусловленным увеличе-
нием продукции анти плазминов. Уве-
личение количества циркулирующих
ингибиторов плазмина и ослабление
фибринолитической активности на-
блюдается при болезнях почек.
Резкое снижение фибринолитиче-
ской активности крови наблюдается
при дефиците фактора XII, прекал-
ликреина, высокомолекулярного ки-
ниногена. Зависимый от фактора XII
фибринолиз нарушается при васкули-
тах, диссеминированном внутрисосу-
дистом свертывании крови, интен-
сивном лечении стрептокиназой и т.д.
Механизмы гипокоагуляции и кро-
воточивости. Гипокоагуляция и крово-
точивость являются симптомами и ос-
ложнением многих заболеваний. Наи-
более частыми причинами нарушения
гемостаза являются: тромбоцитопения
и тромбоцитопатия; дефицит плазмен-
ных прокоагулянтов; повышение ан-
тикоагулянтной активности крови; ги-
перфибринолиз.
Тромбоцитопении и нарушение функ-
циональной активности тромбоцитов.
При резко выраженной тромбоцитопе-
нии (менее 40  109/л) уменьшается об-
разование протромбиназы (дефицит
факторов III, II) и замедляются I и
II стадии свертывания крови. При сни-
жении количества тромбоцитов ниже
20- 109/л нарушается и ретракция сгу-
стка, которая осуществляется при уча-
стии тромбоцитарного фактора —
тромбостенина. Нарушения образова-
ния тромбоцитов в костном мозге воз-
никают при таких заболеваниях, как
В12- и фолиеводефицитная анемия, лу-
чевая болезнь, туберкулез, лейкозы,
метастазы опухолей в костный мозг.
Врожденная тромбоцитопения может
сопутствовать таким хромосомным
аномалиям как трисомия по 13-й,
18-й, 21-й парам хромосом. Некото-
рые лекарственные препараты (три-
метоприм. метоксазол, цитостатики,
эстрогены, тиазидные диуретики),
алкоголь вызывают уменьшение про-
дукции тромбоцитов.
Тромбоцитопения может развивать-
ся и в результате усиленного разру-
шения тромбоцитов при переливании
старой консервированной крови (со
сроком хранения более 5 сут), в цент-
рифужном насосе аппарата искусст-
венного кровообращения и повреж-
дении тромбоцитов протезами сердеч-
ных клапанов («активная» поверх-
ность).
Лизис тромбоцитов в ходе цитоток-
сической реакции сопряжен с дей-
140
ствием антитромбоцитарных антител,
в первую очередь IgG (90 % случаев).
Это наблюдается при иммунной тром-
боцитопенической пурпуре (болезнь
Верльгофа), при системной красной
волчанке. Антитромбопитарные анти-
тела беременной женщины, минуя
гематоплацентарный барьер, вызыва-
ют тромбоцитопению и у плода. Тром-
боцитопении вследствие гетероиммун-
ных изменений могут возникать у де-
тей в период реконвалесцентов после
острых респираторных вирусных ин-
фекций (грипп, аденовирусы), цито-
мегаловирусной инфекции, краснухи,
кори, ветряной оспы, сепсиса, а так-
же после прививок. Иммунные меха-
низмы тромбоцитопении имеют опре-
деленное значение у больных, полу-
чавших сульфаниламиды, рифампи-
цин, хинидин, препараты золота.
Тромбоцитопения часто обнаружива-
ется у носителей ВИЧ-инфекции. Ве-
роятно, включаются сочетанные ме-
ханизмы нарушения тромбоцитопоэ-
за, обусловленные дефицитом ИЛ-2
и изменением активности ИЛ-3, им-
мунного повреждения тромбоцитов,
действия лекарственных препаратов.
Тромбоцитопения характерна для
синдрома Шенлейна — Геноха, гемо-
литико-уремического синдрома, бо-
лезни Мошковица (тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура). В этих
ситуациях уменьшение количества
циркулирующих тромбоцитов вызва-
но их интенсивным потреблением в
процессе микротромбообразования.
При тромбоцитопениях отмечается
вялое заживление ран в ротовой по-
лости, так как тромбоцитарные фак-
торы роста необходимы для нормаль-
ной репарации клеток слизистой обо-
лочки.
Первичные тромбоцито-
патии обусловлены генетическими
нарушениями рецепторного аппарата
тромбоцитов или дефицитами пулов
хранения гранул. В этих случаях сни-
жается интенсивность адгезии и агре-
гации тромбоцитов.
Тромбоцитопатии, связанные с
дефицитом тромбоцитарных факторов
(чаше факторов III и IV), проявляют-
ся нарушением реакции высвобожде-
ния и снижением их адгезивной и аг-
регационной активности. При этом
даже на фоне нормального количества
тромбоцитов увеличивается время кро-
вотечения из сосудов микроциркуля-
торного русла.
Вторичные тромбоцитопа-
т и и возникают при применении не-
стероидных противовоспалительных
препаратов (салицилатов, бруфена,
бутазолидина), антидепрессантов
(ингибиторов МАО), сердечных гли-
козидов, адреноблокаторов, антиби-
отиков (левомицетина, карбеницил-
лина, больших доз пенициллина), ти-
азидных диуретиков, антигистамин-
ных средств.
Механизм действия перечисленных
лекарственных средств сводится к
уменьшению образования и истоще-
нию пулов хранения некоторых тром-
боцитарных факторов.
Быстрое истощение пулов хранения
происходит в тромбоцитах консерви-
рованной крови уже в течение первых
суток после ее приготовления.
Клинические признаки тромбоци-
топатий проявляются подкожными
кровоизлияниями, десневыми (удале-
ние зубов, использование жесткой зуб-
ной щетки), носовыми, менструаль-
ными кровотечениями.
Дефицит плазменных прокоагулянтов.
Дефицит плазменных прокоагулянтов
проявляется нарушением коагуляци-
онного звена свертывания крови и
гипокоагуляцией. Дефицит плазмен-
ных прокоагулянтов наблюдается при
наследственных или приобретенных
нарушениях их биосинтеза, усиленном
потреблении (избыточном их исполь-
141
зовании в ходе процесса коагуляции,
действие антител), а также увеличе-
нии скорости их распада.
Наследственная гипокоа-
гуляция возникает у пациентов с
дефицитом практически всех факто-
ров свертывания. Наследственный де-
фицит плазменных прокоагулянтов
встречается довольно редко и не все-
гда проявляется клинически. Это объяс-
няется тем, что в крови здорового че-
ловека имеется значительный избыток
каждого фактора. Так, для нормально-
го гемостаза требуется только около
30 — 40 % имеющегося в крови про-
тромбина, 5—10% проконвертина,
25 — 50% фибриногена и т.д.
Наследственный дефицит факторов
XII, IX, VIII, VII ведет преимуще-
ственно к замедлению первой стадии
свертывания крови и уменьшению
образования протромбиназы, дефицит
фактора II — к замедлению второй ста-
дии свертывания крови и уменьшению
образования тромбина.
Наследственные коагулопатии в
90 % случаев связаны с дефицитом
факторов VIII и IX (гемофилия А и
В) и болезнью Виллебранда.
Гемофилия А отмечается в по-
пуляции у одного на 10— 100 тыс. муж-
чин. У некоторых членов семей боль-
ных гемофилией А в настоящее вре-
мя удалось выявить аномальный ал-
лель при наследовании фрагментов
RFLP S, связанных с геном фактора
VIII в 10-й хромосоме. Этот ген часто
мутирует, чем и объясняется появле-
ние новых «больных семей». Локус, от-
ветственный за синтез фактора VIII,
примыкает к локусам дальтонизма и
фермента глюкозо-6-фосфатдегидро-
геназы. Развитие отсроченного крово-
течения у больных гемофилией А от-
мечается только при дефиците факто-
ра VIII более чем в 75 % случаев. Транс-
порт фактора VIII осуществляется
плазменной частью фактора W. Поэто-
му у больных гемофилией А существу-
ет компенсаторное повышение уров-
ня фактора W в плазме, что облегчает
доставку фактора VIII в матрицу про-
тромбиназного комплекса. У больных
с гемофилией А (легкая и средняя сте-
пень тяжести — концентрация факто-
ра VIII выше 5 %) в ответ на повреж-
дение сосудистой стенки значительно
увеличивается высвобождение факто-
ров VIII и W из эндотелия, особенно
после назначения препаратов вазо-
прессина. Во время оперативных вме-
шательств значительное высвобожде-
ние фактора Шу этих больных в со-
четании с предоперационной подго-
товкой (переливание криопреципита-
та, плазмы крови) в определенной
степени предупреждают тяжелую кро-
вопотерю.
У женщин — кондукторов гемофи-
лии А дефицит фактора VIII состав-
ляет примерно 50 % от нормального
уровня его в плазме здоровых лиц. Кли-
нически такой дефицит фактора мо-
жет проявиться только при операциях
с выраженными кровопотерями и во
время родов.
Гемофилия В (болезнь Крист-
маса) — заболевание, обусловленное
дефицитом фактора IX, путь насле-
дования рецессивный, сцепленный
с Х-хромосомой. Частота встречаемо-
сти — 1/(100 — 700 тыс.). Клиника ге-
мофилии В неотличима от гемофи-
лии А, и диагноз устанавливается с
помощью лабораторной диагностики.
Примерно у 1 % больных гемофили-
ей В в плазме также обнаруживаются
антитела-ингибиторы фактора IX.
Одним из проявлений наследствен-
ного нарушения синтеза плазменных
прокоагулянтов является образование
аномальных факторов свертывания
крови, таких как фактор VIII (гемо-
филия А), фактор IX (гемофилия Б),
факторы 1, II, IX, XIII. По своим им-
мунным свойствам они подобны нор-
142
мальным факторам, но функциональ-
но неактивны.
Дефицит фактора ХШ отно-
сится к редким заболеваниям с непол-
норецессивным типом наследования,
проявляется нарушением образования
перекрестных связей фибрина. Быст-
рый лизис неполноценной фибрино-
вой выстилки у больных проявляется
медленным заживлением ран. Вслед-
ствие нарушения имплантации эмбри-
она у женщин наблюдаются привыч-
ные выкидыши. У новорожденных с
первых дней жизни проявляется так
называемый пупочный синдром, ха-
рактеризующийся высокой кровоточи-
востью из сосудов пуповины и пло-
хим заживлением пупочной ранки.
Фактор ХШ, видимо, участвует в ме-
ханизмах сперматогенеза, так как муж-
чины с этим дефицитом страдают бес-
плодием.
Болезнь Виллебранда —за-
болевание, возникающее у лиц с де-
фицитом фактора W, путь наследова-
ния — аутосомно-доминантный, реже
аутосомно-рецессивный. Частота встре-
чаемости 1 /(10 — 20 тыс.). Латентное те-
чение болезни Виллебранда отмечается
у 1 % населения.
Фактор W состоит из двух компо-
нентов — плазменного и сосудистого
(антигенного). Плазменный фактор W
является транспортным крупномоле-
кулярным компонентом фактора VIII,
сосудистый фактор W обеспечивает
адгезию тромбоцитов. Поэтому значе-
ние фактора W сводится к его учас-
тию в механизмах тромбоцитарно-со-
судистого и коагуляционного гемо-
стаза.
Описано несколько типов болезни
Виллебранда: I и III тип обусловлены
количественным дефицитом неизме-
ненного фактора W, а На- и ПЬ-типы
связаны с синтезом аномальных мо-
лекул фактора W. Клинически заболе-
вание характеризуется возникновени-
ем кровотечения сразу после повреж-
дения, кровоточивостью из сосудов
микроциркуляторного русла, появле-
нием петехиальных кровоизлияний,
везикул с геморрагическим содержи-
мым в ротовой полости, у женщин —
гиперполименореей.
Приобретенная гипокоа-
гуляция наблюдается значительно
чаше. Причиной нарушения коагуля-
ционного механизма гемостаза явля-
ется недостаточность биосинтеза про-
коагулянтов или усиление их элими-
нации вследствие распада, потребле-
ния, связывания. При заболеваниях
печени (гепатит, цирроз, токсические
поражения) уменьшается биосинтез
факторов I. II, V, VII, IX, X, ХШ в
гепатоцитах. Чаще всего при этом от-
мечается уменьшение активности фак-
торов VII и И. Это является одной из
причин уменьшения коагуляционно-
го потенциала крови у больных с за-
болеваниями печени.
В синтезе факторов II, VII, IX, X
необходим витамин К на конечном
этапе их образования, когда в реакцию
у-карбоксилирования включается глу-
таминовая кислота. Поэтому данные
факторы называют витамин К-зависи-
мыми прокоагулянтами. Витамин К
поступает в организм с пищей, в тон-
кой кишке происходит его эмульги-
рование и абсорбция. Источником эн-
догенного провитамина К является
сапрофитная бактериальная флора
кишки, он транспортируется в печень,
где в микросомах гепатоцитов с уча-
стием эпоксидазы превращается в ак-
тивный витамин К (эпоксид). Депони-
руется витамин К в печени, его запа-
сов достаточно для синтеза витамин
К-зависимых прокоагулянтов в тече-
ние 20 — 30 дней. Абсолютный дефицит
витамина К развивается при недоста-
точном его поступлении с пищей, на-
рушении всасывания в кишечнике при
синдроме мальабсорбции (гипо- и ахо-
лии, энтеропатии), недостаточного его
образования микрофлорой кишечника
при дисбактериозах. Относительный
дефицит витамина К возникает в том
случае, когда потребность организма
превышает его поступление.
Физиологический дефицит витами-
на К наблюдается у новорожденных в
связи с недостаточным заселением ки-
шечника микрофлорой. В физиологи-
ческих условиях биосинтез и распад
факторов свертывания крови находит-
ся в состоянии динамического равно-
весия. При многих патологических про-
цессах это равновесие нарушается и,
в частности, распад преобладает над
синтезом, что ведет к уменьшению
активности прокоагулянтов и гипоко-
агуляции. Свертываемость крови сни-
жается, нередко наблюдаются гемор-
рагические осложнения.
В консервированной крови резко
снижено количество факторов V и VII,
так как они самые короткоживущие
(период полужизни фактора VII ко-
леблется от 2 до 6 ч).
К большинству плазменных проко-
агулянтов могут вырабатываться анти-
тела, по своей структуре это, как пра-
вило, IgG, которые ингибируют фак-
торы свертывания крови.
Дефицит фактора V наблюдается у
больных с хроническим миелолейко-
зом при наличии филадельфийской
хромосомы, а также у больных с лим-
фобластным лейкозом.
Встречаются больные с приобре-
тенными формами болезни Виллеб-
ранда, как правило, аутоиммунного
характера.
Повышение антикоагулянтной ак-
тивности крови. Такое состояние воз-
никает не только из-за дефицита про-
коагулянтов, но и при избытке анти-
коагулянтов — антитромбина III,
гепарина.
Увеличение в крови эндогенного
гепарина наблюдается при коллагено-
зах, лейкозах, анафилактическом шоке,
при этом ингибируется тромбинооб-
разование и замедляется образование
сгустка крови.
Экзогенная гипергепаринемия свя-
зана с передозировкой гепарина при
лечении тромбоэмболических ослож-
нений, операциях с длительным эк-
стракорпоральным кровообращением.
При этом ингибируются все стадии
свертывания крови и развивается ге-
моррагический синдром.
Увеличение активности AT III от-
мечается у больных с холестазом (де-
фицит витамина А), получающих ан-
тикоагулянты непрямого действия
(дисбаланс между синтезом витамин
К-зависимых прокоагулянтов и АТ
111), у женщин, страдающих менор-
рагиями.
Различают первичный и вторичный
гиперфибринолиз.
Первичный гиперфибри-
нолиз наблюдается при массивном
поступлении в кровоток тканевых ак-
тиваторов плазминогена и резком
уменьшении образования антиплаз-
минов. Увеличение образования ТАП
отмечается в случаях прогрессирова-
ния опухолевого процесса и тяжелой
печеночной недостаточности. В период
менструальной кровопотери, при
ожогах, стрессе, назначении препа-
ратов никотиновой кислоты также
усиливается высвобождение ТАП.
Ферменты бактериального происхож-
дения обладают способностью акти-
вировать фибринолиз. Уменьшение
образования антиплазминов и повы-
шение фибринолитической активно-
сти нередко имеют место у больных
с поражениями печени. У них наблю-
дается выраженная склонность к кро-
воточивости, также это отмечается при
генетическом дефекте выработки
сс2-антиплазмина (болезнь Миасато).
Усиленный лизис фибрина может от-
мечаться при дефиците фактора ХШ
144
вследствие нарушения образования
фибрин-полимера.
Вторичный гипер фибри-
нолиз — это повышение фибрино-
литической активности крови в от-
вет на увеличение образования фиб-
рина, развивается на фоне ДВС-син-
дрома. Нарушение гемостаза при ги-
перфибринолизе объясняется раство-
рением фибрина и невозможностью
образования коагуляционного тром-
ба. Кроме того, ПДФ оказывают ин-
гибирующее влияние на агрегацию
тромбоцитов и на все стадии сверты-
вания крови.
Синдром диссеминированного внут-
рисосудистого свертывания крови
(ДВС-синдром). ДВС-синдром харак-
теризуется генерализованной активи-
зацией системы гемостаза и фибрино-
лиза, при котором происходит рассо-
гласование систем регуляции агреган-
тного состояния крови.
Наиболее часто ДВС-синдром яв-
ляется осложнением следующих забо-
леваний:
шоков любого генеза (в 90—100 %
случаев);
септических состояний (в 70 % слу-
чаев);
бактериемии и вирусемии (в 30 %
случаев);
опухолей, в первую очередь лейко-
зов;
тромбоэмболии легочной артерии;
ожогов;
синдрома длительного раздавлива-
ния;
акушерской патологии (преждевре-
менная отслойка и предлежание пла-
центы, тяжелый поздний гестоз бере-
менных, ручное отделение плаценты,
кесарево сечение, кровотечения);
острого внутрисосудистого гемоли-
за и цитолиза (геморрагические лихо-
радки, малярия, переливание несов-
местимой крови, действие змеиных и
грибных ядов);
операций на паренхиматозных орга-
нах (печень, селезенка, предстатель-
ная железа, легкое), сопровождающих-
ся выраженными кровопотерями;
эндопротезирования сосудов, опе-
раций на клапанном аппарате сердца;
использования аппарата искусст-
венного кровообращения;
трансплантации органов и тканей.
Механизмы ДВС-синдрома. В основе
ДВС-синдрома лежат: выраженная
активация коагуляционного и тромбо-
цитарного звеньев гемостаза с присо-
единением вторичного массивного
повреждения эндотелия. Параллель-
ный запуск этих механизмов, каждый
из которых способен усиливать другой,
определяет быстрое образование в со-
судистом русле активных форм коагу-
лянтов. Основные пути реализации
этих механизмов следующие:
Внешний механизм акти-
вации осуществляется при массив-
ном поступлении в кровь фактора III
у больных с обширными ожогами,
распадом опухолей, эмболией около-
плодными водами, с преждевремен-
ной отслойкой плаценты, при синд-
роме мертвого плода. Выраженные ко-
личества фактора III высвобождаются
при массивном цитолизе, который
вызван гибелью лейкоцитов (сепсис,
терапия цитостатиками), или эритро-
цитов (кризы гемолитических анемий).
Центральная роль в активации коагу-
ляции при сепсисе, воспалении, ауто-
иммунных процессах отводится дей-
ствию цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6.
Внутренний механизм ак-
тивации отмечается при первичном
диффузном поражении сосудистой
стенки и активации фактора XII под
влиянием эндотоксинов. Это наблю-
дается при сепсисе, риккетсиозных,
вирусных, бактериальных инфекци-
ях, повреждении эндотелия иммун-
ными комплексами. Выраженная ак-
тивация фактора XII приводит к од-
145
номоментной стимуляции системы ко-
агуляции и фибринолиза, а следова-
тельно, и разнонаправленному дей-
ствию на гемостаз в целом. Существен-
ное влияние цитокины (ИЛ-1) име-
ют и на механизм активации внутрен-
него пути.
Прямая активация факто-
ров протеолитическими фер-
ментами, в том числе трипсином
при остром панкреатите (активирует
фактор X и тромбин) продуктами рас-
пада клеток, токсинами микроорга-
низмов.
Первичная активация
тромбоцитов происходит при тро-
пической малярии, воздействии на
тромбоциты растворимых комплексов
АГ—АТ при синдроме Шенлейна —
Геноха. При выраженном повреждении
эндотелия отмечается инициация внут-
рисосудистой агрегации тромбоцитов
(контакт с коллагеном и другими ак-
тиваторами агрегации), что наблюда-
ется, например, при менингококковом
сепсисе.
В процессе агрегации из гибнущих
тромбоцитов выделяется большое ко-
личество фактора III, что поддержи-
вает гемокоагулянию по внешнему
пути.
Повреждение эндотелия
инициируется иммунными комплек-
сами, которые активирует каскад си-
стемы комплемента. Компоненты СЗа
и особенно С5а усиливают образо-
вание свободных кислородных ради-
калов путем активирования нейтро-
филов и выделения ИЛ-1, ФИО (фак-
тор некроза опухолей) из моноцитов.
Активированные нейтрофилы выде-
ляют серинэластазу, которая непо-
средственно повреждает эндотелий.
Наиболее демонстративны эти по-
вреждения при сепсисе. Повреждение
эндотелия возможно за счет «осмо-
тического удара» при гиперглике-
миях.
В клинической картине ДВС эти ме-
ханизмы, как правило, и сочетаются
между собой.
По характеру течения выделяют ос-
трый и хронический ДВС-синдром.
Смертность при развитии острого
ДВС-синдрома составляет 30 —50 %.
Процесс носит стадийный харак-
тер и всегда начинается с гиперкоагу-
ляции, которая активизирует процес-
сы фибринолиза.
I стадия — гиперкоагуляция —
продолжительностью в среднем 15 —
20 мин. При стремительном течении
ДВС-синдрома она может резко со-
кращаться. Внутрисосудистое сверты-
вание крови сопровождается потреб-
лением факторов свертывания и ан-
тикоагулянтов. Образующиеся тромбы
рыхлые, циркулирующие микротром-
бы представляют собой эмболы и,
следовательно, закупоривают мелкие
сосуды, нарушая микроциркуляцию
в органах и тканях. Ведущими симп-
томами в клинической картине явля-
ются: похолодание конечностей, рез-
кая бледность кожных покровов,
одышка с инспираторным компоне-
нентом, что определяет развитие тя-
желой гипоксии тканей и метаболи-
ческого ацидоза.
Необходимо отметить, что образу-
ющиеся при ДВС-синдроме микро-
тромбы имеют рыхлую гелеобразную
консистенцию и по структуре весьма
отличаются от классических тромбов,
формируемых в крупных сосудах.
II стадия — коагулопатия по-
требления. Выделяют стадию Па, ха-
рактеризующуюся истощением фак-
торов свертывания вследствие их по-
требления без избыточной активации
фибринолиза. Стадия Пб характери-
зуется прогрессирующей активацией
фибринолиза в сочетании с нараста-
ющей гипокоагуляцией. Активация
фибринолиза имеет адаптивное зна-
чение, так как она способствует час-
146
тичному освобождению микроцирку-
ляторного русла от микротромбов и
устранению ишемии тканей. В плазме
уменьшается количество тромбоци-
тов. постепенно снижается концент-
рация фибриногена. Клинически эта
стадия характеризуется появлением
кровоточивости в зонах повреждения
(операционная рана, полость матки,
места инъекций).
III стадия — гипокоагуляция —
характеризуется истощением всех фак-
торов свертывания и антикоагулянтов,
выраженной гипофибриногенемией,
тромбоцитопенией, а также патоло-
гическим усилением фибринолити-
ческой активности (вторичный гипер-
фибринолиз). Одновременно идет
фибринолиз и фибриногенолиз, что
приводит к росту в десятки и сотни
раз ПДФ в крови.
Активация калликреин-кининовой
системы плазмы, вызванная наличи-
ем активированных форм фактора
ХПа, приводит к повышению прони-
цаемости сосудистой стенки и сни-
жению ее тонуса. Клиническими при-
знаками стадии являются прогресси-
рующие кровотечения в зонах по-
вреждения и ранее интактных тканях
(слизистые оболочки глаз, желудоч-
но-кишечного тракта, мочеполовой
системы, дыхательных путей).
IV стадия — это стадия исходов
или стадия остаточных проявлений
блокады сосудов микротромбами.
При фармакологической коррекции
нарушений в системе гемостаза у боль-
ных с ДВС-синдромом следует учиты-
вать фазность его развития и переход
от внутрисосудистого свертывания к
кровоточивости.
ДВС-синдром может стать одной из
причин развития нарастающей поли-
органной несостоятельности, характе-
ризующейся развитием острой почеч-
ной недостаточности, гемолитико-
уремического синдрома, респиратор-
ного дистресс-синдрома, острой над-
почечниковой недостаточности
Хронический ДВС-синдром часто
встречается у больных с опухолевым
процессом на I —IV стадиях его раз-
вития, хрониосепсисом, на начальном
этапе почечной недостаточности, при
пневмониях, гриппе и других ОРВИ.
Процесс характеризуется длитель-
ной локальной гиперкоагуляцией и
флеботромбозами в венах нижних ко-
нечностей, реже в венах малого таза и
верхних конечностей (синдром Трус-
со). Процесс метастазироования плот-
ных опухолей в 75 % случаев сопро-
вождается мигрирующими флеботром-
бозами. Хронический ДВС-синдром
может развиваться у больных со зло-
качественными опухолями легкого,
яичников, карциномой молочной же-
лезы, карциномой простаты, диссеми-
нированнной нейробластомой, мета-
статической аденокарциномой желуд-
ка, карциномой толстой кишки. Для
клинициста появление признаков пер-
систирующего флеботромбоза на фоне
нормального соматического статуса и
состоятельности венозного русла все-
гда должно служить основанием для
обследования больного и исключения
онкологической патологии.
При хронической печеночной не-
достаточности отмечается ДВС с вы-
раженной гипокоагуляцией. Развитие
хронического ДВС-синдрома возмож-
но при микротромбоваскулитах (гемо-
литикоуремический синдром, тромбо-
тическая тромбоцитопеническая пур-
пура).
Гемолитико-уремический синдром
(синдром Гассера) отмечается при ви-
русной, бактериальной инфекции у
детей и родивших женшин. Тромботи-
ческая тромбоцитопеническая пурпу-
ра (болезнь Мошковипа) фактически
повторяет картину гемолитико-уреми-
ческого синдрома: лихорадка, гемор-
рагический синдром, острая почечная
147
недостаточность, микроангиопатиче-
ская гемолитическая анемия. Внутри-
сосудистое свертывание крови отме-
чается во всех органах.
При болезни Шенлейна —Геноха
развитие ДВС-синдрома обусловлено
формированием генерализованного
микротромбоваскулита, в основе ко-
торого лежит повреждение микросо-
судов циркулирующими иммунными
комплексами и активированными ком-
понентами системы комплемента. Фак-
тором, индуцирующим ДВС-синдром
при гипертонической болезни, веро-
ятнее всего является повреждение
мембран эндотелиоцитов при гемоди-
намическом стрессе.
Микро- или макроангиопатии у
больных сахарном диабетом являются
условием развития хронического ДВС-
синдрома. Этому способствует гипер-
коагуляция в сочетании с гипофибри-
нолизом и высокой реактивностью
тромбоцитов.
Определенное значение в патогене-
зе ДВС-синдрома имеет длительное
локализованное внутрисосудистое
свертывание крови в различных орга-
нах, которые, как правило, повреж-
дены воспалительным процессом. Это
особенно характерно для гломеруло-
нефрита, острых пневмоний, некото-
рых диффузных повреждений парен-
химы печени, метроэндометритов,
сальпингоофоритах. В патогенезе этих
состояний отмечают стадию гиперко-
агуляции различной продолжительно-
сти и выраженности, которая опреде-
ляется степенью повреждения тканей
и последующим хроническим высво-
бождением тканевого тромбопласти-
на, а также хроническим поврежде-
нием эндотелия иммунными комплек-
сами. Сосуды микроциркуляторного
русла этих органов постепенно запол-
няются микротромбами, что способ-
ствует истощению коагуляционного
потенциала и активации фибринолиза
с развитием в дальнейшем гипокоа-
гуляции. Отмечена возможность раз-
вития ДВС-синдрома при циркули-
ровании в кровотоке значительного
количества стрептококков, которые
могут поступать в системный крово-
ток из микрососудов зубочелюстной
системы при проведении стоматоло-
гических вмешательств (лечение ка-
риеса и т.д.). Стрептококки вызыва-
ют внутрисосудистую агрегацию
тромбоцитов, способствуют форми-
рованию и «рассылке» микротромбов,
в том числе в микрососуды миокарда.
У больных отмечались случаи инфарк-
та миокарда и даже развития септи-
ческого шока.
Обследование больных с изменени-
ями в системе гемостаза начинают с
определения количества тромбоцитов
как непосредственных участников
процесса тромбообразования. Для бо-
лее детальной оценки системы гемо-
стаза используют коагуляционные
тесты (время свертывания крови, дли-
тельность кровотечения, время рекаль-
цификации, каолиновое время, про-
тромбиновый индекс, тромбиновое
время, толерантность плазмы к гепа-
рину, свободный гепарин, AT III,
фибриноген плазмы, фибринолити-
ческая активность, паракоагуляцион-
ные тесты) и исследования адгезив-
ной и агрегационной активности тром-
боцитов.
18.2. Значение
нарушения гемостаза
в развитии
стоматологических
заболеваний
Коагулирующие и фибринолитиче-
ские свойства слюны. Слюна содержит
факторы свертывания крови и фибри-
нолиза. Наличие этих соединений иг-
148
гкоа-
?аз-
г-ли-
-эго
: эые
:-зо-
 ной
З'ЛО-
Е ка-
ыва-
сию
гчи-
г'ов,
гща.
*сЭК-
С7И-
КНИ-
»7Т С
к~ОВ
• ков
* 5о-
EMO-
ные
Д.П1-
Lilb-
770-
с зое
ела-
III,
tTH-
jH-
,ив-
0М-
ie-
ЕКИТ
гси-
иг-
рает значительную роль в местной ре-
гуляции свертывания крови и фибри-
нолиза, а также в осуществлении ге-
мостаза и репаративных процессах при
повреждениях и воспалении тканей
полости рта, челюстей и слюнных
желез.
Повышенная концентрация факто-
ров гемокоагуляции в слюне стимули-
рует фибринообразование. Это способ-
ствует надежному гемостазу и предот-
вращает доступ инфекции в глубь раны
тканей полости рта и слюнных желез.
Вместе с тем чрезмерное увеличение
коагулирующей активности крови и
содержания факторов свертывания в
слюне может приводить к тромбозу
сосудов в области травмы или воспа-
ления. Эти явления нарушают трофи-
ку костной ткани, замедляют сроки
реваскуляризации, что значительно
отягощает течение патологических
процессов в тканях полости рта и
слюнных желез, делает их длительны-
ми, незаживающими.
Источником прокоагулянтов в слю-
не являются не только эпителиальные
клетки и форменные элементы кро-
ви, но также секрет слюнных желез и
собственно железистая ткань. Поэто-
му определение активности и концен-
трации этих веществ в слюне является
важным показателем функционально-
го состояния слюнных желез.
Существует определенная прямая
зависимость между содержанием фак-
торов гемокоагуляции в слюне и кро-
ви, что свидетельствует также о том,
что прокоагулянты имеют также гумо-
ральное происхождение. По характеру
изменения коагуляционных свойств
слюны можно до некоторой степени
определять и степень нарушения ге-
мостаза в крови при различных забо-
леваниях.
Таким образом, оценка гемоко-
агулирующих и фибринолитических
свойств слюны может иметь диагно-
стическое значение, а также ориен-
тировать врача при выборе препара-
тов, влияющих на гемостаз.
Увеличение концентрации актива-
торов фибринолиза в крови и слюне
при многих патологических процессах
в полости рта, особенно в начале их
развития, может вызвать лизис, фиб-
риновый сгусток, например, соединя-
ющего края раны (при травмах слизи-
стой, переломах челюстей, удалении
зуба и т.п.). В результате такого кон-
такта со слюной, обогащенной акти-
ваторами фибринолиза, сгусток кро-
ви растворяется, разъедает раневую
поверхность, замедляет ее заживление
и восстановление функциональных
свойств.
Увеличение концентрации ингиби-
торов фибринолиза в этот момент,
наоборот, способствует процессу за-
живления ран в полости рта.
Фибринолитические свойства слю-
ны зависят в основном от наличия в
слюне клеточных элементов — лейко-
цитов и микрофлоры. Однако в слю-
не, очищенной центрифугированием
от клеток и их мембран, также опре-
деляется фибринолитическая актив-
ность, что может быть использовано
в качестве дополнительного диагнос-
тического теста при патологических
состояниях в полости рта, слюнных
железах и внутренних органах.
Таким образом, изучение факторов
свертывания и фибринолиза в слюне
здоровых и больных людей может спо-
собствовать разработке методов диа-
гностики, лечения и профилактики
различных патологических процессов
в органах полости рта и слюнных же-
лезах.
Нарушения гемостаза при стомато-
логических заболеваниях. При стома-
тологических заболеваниях часто встре-
чаются тромбогеморрагические ос-
ложнения. Одонтогенным остеомиели-
там и флегмонам в 3,5 — 10% случаев
149
сопутствуют тромбозы и кровотече-
ния из периферических и магистраль-
ных сосудов. Некротические флегмо-
ны лица сопровождаются многократ-
ными геморрагиями. Значительная
часть летальных исходов у больных с
одонтогенными воспалительными
процессами вызвана нарушениями в
системе гемостаза.
Характерной чертой воспаления
мягких тканей лица является возник-
новение диффузного отека, который
особенно выражен после вскрытия
гнойных полостей. Отек, по мнению
М. С.Мачабели и Ф. В.Ивановой, сле-
дует отнести к клиническим призна-
кам тромбогеморрагического синдро-
ма, так как он обусловлен чрезмер-
ным выделением в кровяное русло
тромбопластина, эндотоксина и отло-
жений фибрина.
Хронические воспалительные про-
цессы в полости рта также отражают-
ся на состоянии свертывающей си-
стемы крови. Например, кровоточи-
вость десен — неотъемлемый симптом
пародонтита. Хирургическая санация
хронических очагов воспаления в об-
ласти маргинального и апикального
пародонта нередко сопровождается
геморрагиями.
При удалении зуба кровотечения
встречаются в 0,8 — 2,9 % случаев, что
составляет более '/4 всех осложнений.
Однако, если в данную группу вклю-
чить пациентов с болезнями крови и
лиц, находящихся на постоянной ан-
тикоагулянтной терапии, то их число
еще больше увеличится. В литературе
описано много случаев, когда луноч-
ковые кровотечения создают угрожа-
ющие для жизни ситуации.
Вскрытие абсцессов и флегмон, сек-
вестрэктомия и гайморотомия суще-
ственно усиливают процесс свертыва-
ния крови и тормозят фибринолиз.
Применение консервативных и осо-
бенно хирургических методов лечения
переломов лицевого скелета сопровож-
дается гиперкоагуляцией, гиперфиб-
риногенемией и депрессией фибрино-
лиза.
В научной литературе встречается
много сообщений о случаях массив-
ных кровотечений при операциях по
поводу доброкачественных и злокаче-
ственных опухолей головы и шеи.
Повышенная кровоточивость и ак-
тивация фибринолиза обнаружена у
некоторых (до 3 % случаев) детей с
врожденными расщелинами нёба во
время интубации и при уранопласти-
ке, а также в послеоперационном пе-
риоде.
Проведение пластических операций
на лице у соматически здоровых лю-
дей в 5 — 10 % случаев осложняется
тромбозами, геморрагиями с подкож-
ными гематомами и др.
Сдвиги в содержании факторов
свертывания в ротовой, паротидной
и десневой жидкостях качественно
повторяют изменения, происходящие
в крови. При воспалении маргиналь-
ного пародонта обнаружены фибри-
ноген и увеличение фибринолитиче-
ских агентов в слюне, десневой жид-
кости. Эти агенты содержатся в эпи-
телиальных клетках, мигрировавших
лейкоцитах слизистой оболочки по-
лости рта и микрофлоре зубодесне-
вого желобка.
Некоторые доброкачественные но-
вообразования (гемангиомы, лимфан-
гиомы, нейрофиброматоз и др.) в
процессе роста вызывают нарушения
со стороны свертывающей системы
крови. В частности, у лиц с каверноз-
ными гемангиомами отмечено обшее
и местное усиление фибринолитиче-
ской активности, повышенное содер-
жание антикоагулянтов и продуктов
деградации фибрина, снижение уров-
ня фибринстабилизирующего факто-
ра. Развитие субмукозного фиброза в
тканях полости рта сопровождается ги-
150
перкоагуляцией и активацией фибри-
нолиза. Хирургическое лечение добро-
качественных опухолей способствует
увеличению обшей коагуляционной
активности крови, концентрации фиб-
риногена, сокращению времени лизи-
са фибрина.
У больных со злокачественными
новообразованиями до начала лечения
усилена внутрисосудистая гемокоагуля-
ция, о чем свидетельствует увеличение
степени тромботеста и толерантности
плазмы к гепарину, повышение по-
чти в 2 раза содержания фибриноге-
на, выявление фибриногена В, тор-
можений, фибринолиза. После опера-
ции сдвиги в свертывающей системе
крови нарастают в еще большей сте-
пени. Отмеченные сдвиги, по-видимо-
му, имеют защитное значение, так как
препятствуют распространению рако-
вых клеток путем метастазирования.
Поэтому мероприятия, направленные
на изменение гипокоагуляции и уси-
ление фибринолиза, у этих больных
могут иметь негативный характер. Ис-
ключение составляет та часть больных,
у которых изменения тромбогеморра-
гических осложнений носят чрезмер-
ный характер.
При переломе нижней челюсти в
значительной степени страдает регио-
нальное кровообращение. Замедление
кровотока и проникновение в сосуди-
стое русло разнообразных тканевых
факторов коагуляции является при
этом главным патогенетическим ме-
ханизмом тромбогеморрагического
синдрома.
В первые 48 ч после перелома ниж-
ней челюсти в крови и слюне больных
повышается содержание прокоагулян-
тов и фибринолитических агентов.
В более поздние сроки гиперкоагуля-
ция либо сохраняется, либо возни-
кает вторичная гипокоагуляция, т.е.
в этот же период активация фибрино-
лиза сменяется его торможением.
При переломах челюстей концент-
рация фибриногена начинает нарас-
тать через 24 ч и достигает наиболее
выраженных сдвигов на 7-е сутки пос-
ле травмы. Между гиперфибриногене-
мией и частотой воспалительных ос-
ложнений существует прямая зависи-
мость.
Признаки тромбогеморрагического
синдрома имеют место и у пациентов
с переломами нижней челюсти, ос-
ложненными травматическим остео-
миелитом. У них развивается гиперко-
агуляция, увеличивается уровень фиб-
риногена, угнетается фибринолиз.
Изменение системы гемостаза при
травмах лицевого скелета и развития
данного синдрома зависит от отека
поврежденных тканей, сопутствую-
щей патологии (закрытой черепно-
мозговой травмы, хронической ин-
токсикации алкоголем, гнойного вос-
паления и др.) и других факторов,
оказывающих влияние на степень ее
изменений.
Патогенез изменений в полости рта
при геморрагических диатезах. Наслед-
ственные коагулопатии (гемофилии).
Распространенность кариеса зубов у
больных гемофилией А составляет
100 %. При этом отмечена зависимость
интенсивности кариеса зубов от тяже-
сти заболевания.
У больных легкой формой гемофи-
лии среднее число кариозных зубов в
2 раза больше, чем в контрольной
группе, у больных средней тяжести —
в 3,7 раза, тяжелой формой — в
6,4 раза.
Известно также, что при гемофи-
лии показатель интенсивности карие-
са выше, чем у контрольной группы.
Отмеченные факты свидетельствуют
также об отсутствии плановой сана-
ции и диспансерного учета у врача-
стоматолога больных гемофилией.
У этих больных высокое распро-
странение имеют поражения пародон-
151
та. У больных легкой формой гемо-
филии патология пародонта выявле-
на в 77 % случаев, у больных средней
тяжестью — в 92%, у больных тяже-
лой формой — в 100 % случаев. Среди
больных гемофилией тяжелой формой
пациенты со средней и тяжелой фор-
мой пародонтита встречались в 3 раза
чаше.
Определение количества выделяе-
мой десневой жидкости у больных ге-
мофилией показывает увеличение это-
го показателя в 2 раза при гемофилии
тяжелой формы, что говорит о выра-
женном увеличении проницаемости
зубодесневого эпителиального при-
крепления у больных. Известно, что
количество десневой жидкости соот-
ветствует выраженности воспаления в
тканях пародонта.
Состояние гигиены полости рта
свидетельствует об ее ухудшении в за-
висимости от тяжести гемофилии, у
больных легкой формой — плохой уро-
вень гигиены. Это ухудшение гигиени-
ческого состояния полости рта может
быть связано с неудовлетворительной
и нерегулярной чисткой зубов, в пер-
вую очередь из-за боязни спровоци-
ровать кровотечение. Другой причиной
может быть угнетение местного имму-
нитета, а также изменение физико-
химических свойств слюны, оказыва-
ющих влияние на скорость образова-
ния зубного налета и процессы само-
очищения. У больных тяжелой формой
гемофилии отмечается значительное
увеличение вязкости ротовой жидко-
сти по сравнению с показателем у
больных легкой формой.
У больных тяжелой формой гемо-
филии А отмечается значительное ухуд-
шение реминерализирующей способ-
ности слюны и кислотной резистент-
ности эмали. Полученные данные уже
во многом объясняют клинические
данные о состоянии твердых тканей
зубов у этих больных.
Возможно, что первичным факто-
ром, приводящим к развитию паро-
донтита является снижение местного
иммунитета полости рта, что способ-
ствует образованию микробной бляш-
ки, участвующей в развитии воспали-
тельного процесса. Это в свою очередь
сопровождается изменением метабо-
лизма и приводит к местному ацидо-
тическому сдвигу.
Как известно, в этиологии и пато-
генезе основных стоматологических
заболеваний важное место принадле-
жит состоянию кислотно-щелочного
равновесия в полости рта.
Наиболее выраженные изменения
кислотно-щелочного равновесия в
полости рта развиваются у больных
тяжелой формой гемофилии А. У них
снижен исходный уровень pH ротовой
жидкости и зубного налета (до прове-
дения сахарной пробы) по сравнению
с контрольной группой. После полос-
кания рта раствором сахара у них про-
исходит резкое снижение pH ротовой
жидкости и медленное возвращение к
исходному уровню. В зубном налете эти
изменения при сахарной пробе наи-
более выражены, что говорит о высо-
ком уровне кислотопродукции, а вос-
становление pH до исходного уровня
происходит у них в 2 раза медленнее,
чем в контрольной группе.
Таким образом, можно говорить с
местном ацидотическом сдвиге у боль-
ных средней и тяжелой формой гемо-
филии, с более выраженными изме-
нениями у больных тяжелой формой,
что является показателем изменении
реактивности тканей полости рта.
Исследования клеточного иммуни-
тета свидетельствуют о его снижении
у больных гемофилией А разной сте-
пени тяжести. Это можно объяснить
влиянием антигемофильных препара-
тов на иммунный статус.
У больных гемофилией десневьд
кровотечения составляют 3 % всех во-
152
никавших кровотечении за один год.
Если учитывать высокую распростра-
ненность и интенсивность заболеваний
пародонта, то это относительно невы-
сокий показатель. Объяснить ситуацию
можно влиянием слюны на гемокоа-
гуляцию. Показано, что коагулирую-
щие свойства слюны при гемофилии
усилены, что, по-видимому, являет-
ся местной компенсаторной реакци-
ей гемостатических механизмов поло-
сти рта на фоне общих нарушений
гемостаза.
У больных гемофилией обнаруже-
ны признаки нарушений минерально-
го обмена костной ткани. При ультра-
звуковом исследовании диагностиру-
ется остеопороз, что проявляется в
уменьшении скорости прохождения
ультразвука по кости предплечья и
нижней челюсти. Наблюдается зависи-
мость от тяжести гемофилии А: более
значительное снижение минеральной
плотности наблюдается у больных тя-
желой формой гемофилии.
Таким образом, у больных гемо-
филией в полости рта наблюдаются
синдромы, характерные для геморра-
гических диатезов. Поражения тканей
полости рта зависят от тяжести гемо-
филии А. При этом у больных легкой
и средней тяжести наблюдаются бо-
лее умеренные нарушения, что, воз-
можно, связано с количеством и ча-
стотой применения антигемофиль-
ных препаратов. Механизмы измене-
ний в полости рта при гемофилии А
и В в общем виде представлены в
табл. 18.1.
Клинические проявления болезни
Виллебранда в полости рта практиче-
ски не отличаются от течения всех
форм наследственных коагулопатий и
скорее напоминают таковые при лег-
ких формах гемофилии.
Тромбоцитопатии и ангиопатии.
Тромбоцитопеническая пур-
пура (болезнь Верльгофа) — забо-
левание, наиболее частое среди ге-
моррагических диатезов, чаще наблю-
дается в молодом возрасте. Первые
признаки кровоточивости появляют-
ся у детей в 5 — 6 лет. В классификации
И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева раз-
Таблица 18.1
Проявления гемофилии А и В в полости рта
Основные проявления	Основные звенья патогенеза
Значительная кровоточивость десен и уси- ление воспаления тканей пародонта; пло- хая гигиена полости рта; увеличение ин- тенсивности и распространенности карие- са; спонтанные кровотечения (редко) ка- пиллярного типа из слизистой полости рта и носа; изменения в полости рта прогрес- сируют от легкой формы к тяжелой	1.	Применение антигемофильных препа- ратов вызывает развитие системного и местного иммунодефицитного состояния в полости рта, прогрессирующее развитие пародонтита и кариеса. 2.	Увеличение вязкости слюны и сниже- ние ее реминерализирующей способно- сти, снижение pH слюны и зубной бляш- ки, снижение кислотной резистентности эмали — развитие кариеса зубов. 3.	Развитие остеопороза сопровождается снижением минерализации челюстей, уменьшением устойчивости к нагрузке, развитием дистрофии тканей пародонта. 4.	Нарушение коагуляционного и тромбо- цитарно-сосудистого гемостаза, повыше- ние кровоточивости
153
личают следующие формы тромбоци-
топенической пурпуры:
острые — инфекционные токсико-
аллергические, медикаментозные, али-
ментарные, развивающиеся при эндо-
генных интоксикациях, коллагенозах,
острой лучевой болезни, острой ане-
мии, лейкозах, лимфогранулематозах,
повторных гемотрансфузиях у новорож-
денных, при беременности;
хронические — аутоиммунные, про-
текающие как самостоятельные, так и
в сочетании с другими аутоиммунны-
ми заболеваниями: неиммунные —
симптоматические, возникающие при
лучевой болезни, хронической бен-
зольной интоксикации, хронической
гипопластической анемии;
циклические — идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура (бо-
лезнь Верльгофа); В12-дефицитная (пер-
нициозная) анемия. Болезнь Верльго-
фа, чаще всего семейного или врож-
денного характера, проявляется дли-
тельным доброкачественным, рециди-
вирующим и хроническим течением,
не связана с каким-то определенным
этиологическим фактором.
Клиническими признаками болез-
ни Вергольфа являются кровоизлия-
ния в кожные покровы и кровотече-
ния из слизистой оболочек, развива-
ющиеся под влиянием мельчайших
травм или спонтанно, что отличает
заболевание от гемофилии (при ко-
торой кровотечения возникают чаще
всего при травмах). Важным диагно-
стическим признаком заболевания
являются профузные кровотечения
из слизистых оболочек, приводящие
к анемии. Эти кровотечения — неред-
ко единственный признак болезни.
Опасные кровотечения связаны с опе-
ративным вмешательством в полости
рта (удаление зуба, тонзиллэктомия).
Постоянным признаком заболевания
является сухость слизистой оболочки
полости рта, нитевидные сосочки
Таблица 18.2
Проявления геморрагической пурпуры и геморрагического васкулита в полости рта
Вид геморрагического диатеза	Основные проявления в полости рга	Ведущие звенья патогенеза
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верль- гофа). Тромбоцитопати и	Кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек при травмах или спонтанно; воз- можны профузные крово- течения из слизистых оболо- чек, после удаления зуба, цистэктомии; сухость слизи- стой. атрофия нитевидных сосочков языка	Уменьшение числа тромбо- цитов или недостаточ носты IX функции, нарушение трофи- ки микрососудов, резкое снижение их резистентности, патология тромбоцитарно- | сосудистого гемостаза; нару-  шение трофики слизистой и слюнных желез
Геморрагический васку- лит (болезнь Шенлей- на—Геноха)	Петехиальные и геморрагиче- ские изменения на слизистой и коже; появление поверхно- стных эрозий вплостьдо язв, покрытых некротическим на- летом; медленная эпителиза- ция	Первичное повышение про- ницаемости сосудистой стен- ки без изменений со стороны гемостатических механизмов крови
154
языка в отдельных участках атрофи-
рованы, в зонах атрофии четко опре-
деляются петехии. Связь между кли-
ническими проявлениями синдрома
и его патогенезом представлена в
табл. 18.2.
Геморрагический васкулит
(болезнь Шенлейна — Геноха) Харак-
теризуется кровоизлияниями в кожу
и слизистую оболочку на почве повы-
шенной проницаемости сосудистой
стенки при отсутствии нарушений са-
мой крови (см. табл. 18.2). Высыпания
на коже и слизистых оболочках вна-
чале имеют ограниченный эритема-
тозный, папулезный или уртикарный
характер, впоследствии (через не-
сколько часов) они становятся гемор-
рагическими. Поверхностные эрозии и
язвы покрыты некротическим налетом
и медленно эпителизируются. В связи
с тем, что не все элементы развива-
ются одновременно, на коже появля-
ются изменения, напоминающие мно-
гоформную экссудативную эритему,
кожные инфильтраты, уртикальные
высыпания. Изменения на коже и сли-
зистой оболочке могут быть един-
ственным признаком заболевания или
сопутствуют проявлениям диатеза с
поражением суставов и внутренних
органов.
На слизистой оболочке полости рта
наряду с петехиальными и геморра-
гическими изменениями могут наблю-
даться очаги деструкции от поверхно-
стных эрозий до язв, выполненных
некротическим налетом и отличаю-
щихся крайне медленной эпителиза-
цией. Изменения в полости рта могуч
быть выражены более резко, чем кож-
ные проявления, и не всегда соответ-
ствовать стадиям их развития.
Геморрагический ангио-
матоз (болезнь Ослера—Рандю). За-
болевание чисто сосудистого характе-
ра. проявляется множественными те-
леангиэктазиями. По генеалогическим
анкетам, заболевание семейно-наслед-
ственное, передается по аутосомно-
доминантному типу. Кровотечения
появляются уже в детском возрасте;
у взрослых обнаруживаются пурпурно-
го цвета ангиоматозные высыпания
величиной 0.1 —0,5 см, локализующи-
еся чаше всего на слизистых оболоч-
ках носа, полости рта, глотки, губах,
языке, конъюнктивах, на кожных по-
кровах лица.
При этом заболевании количество
кровяных пластинок, ретракция сгус-
тка, свертываемость, время кровоте-
чения — в пределах нормы. Резкая ане-
мизания больных отмечается при по-
вторных кровотечениях. Анемия обыч-
но микроцитарно-гипохромного или
железодефицитно-регенеративного
характера. При генерализованной фор-
ме болезни Ослера— Рандю характер-
ны множественные ангиомы на сли-
зистых и серозных оболочках, на внут-
ренних органах. Гемангиомы при бо-
лезни Ослера— Рандю характеризуют-
ся неправильным синусообразным
расширением сосудов, их стенки со-
стоят из одного эндотелия и окруже-
ны рыхлой соединительной тканью.
Для заболевания характерен наслед-
ственный васкулярный мезенхиматоз
вследствие врожденной неполноцен-
ности мезенхимы, что и обусловлива-
ет развитие телеангиэктазий с крово-
течениями из-за повышенной ранимо-
сти сосудистых стенок (см. табл. 18.3).
С-а в игам ин оз (скорбут).
Признак заболевания — поражение де-
сен, характеризующееся появлением
на них геморрагических высыпаний.
Петехиальные высыпания часто лока-
лизуются в области волосяных фолли-
кулов. Специфические изменения, ха-
рактерные для С-авитаминоза, наблю-
даются в полости рта. Поражение
оболочки полости рта начинается в
области расположения межзубных со-
сочков. Они набухают, разрыхляются,
Таблица 18.3
Проявления геморрагическою ангиоматоза и С-авитаминоза в полости рта
Вид диатеза	Основные проявления в полости рта	Основные звенья патогенеза
Геморрагический ангиома- тоз (болезнь Ослера—Ран- ДЮ)	Профузные носовые крово- течения. реже на слизистых оболочках, множественные геморрагические телеанги- эктазии; ангиоматозные высыпания пурпурного цвета (0,1—5 мм) на слизи- стой носа, полости рта, губах, языке; при крово- течениях — резкая анеми- зация	Этиология и патогенез не известны; предполагается врожденная неполноцен- ность мезенхимы — наслед- ственный васкулярный мезенхиматоз
С-авитаминоз (скорбут)	Поражение десен с появле- нием геморрагических вы- сыпаний начинается в об- ласти межзубных сосочков; сосочки отечные, разрых- лены, кровоточат, при трав- ме десна значительно ги- пертрофируется; при дли- тельном авитаминозе язык синюшно-красный, легко изъязвляется	Нарушение тканевого ды- хания, усиление разруше- ния гемоглобина: угнете- ние синтеза коллагена, уве- личение проницаемости кровеносных сосудов, ге- моррагический диатез, нарушение регенерации тканей; снижение иммун- нитета
легко кровоточат, особенно при чист-
ке зубов и приеме пиши. При травми-
ровании разрушенными зубами и про-
тезами нередко отмечается разраста-
ние десен до такой степени, что они
покрывают всю коронковую часть зу-
бов. В этих случаях смыкание зубов за-
труднено, сопровождается болезнен-
ностью и прикусыванием десен, что.
естественно, затрудняет прием пищи.
При длительном С-авитаминозе сли-
зистая оболочка десен, щек, губ, язы-
ка становится синюшно-красной, лег-
ко изъязвляется. Присоединение ста-
фило-стрептококковой инфекции и
фузоспириллярной микрофлоры со-
провождается развитием язвенно-не-
кротического стоматита, явлениями
пародонтита. Поражение слизистой
оболочки полости рта сопровождается
гиперсаливацией. Слюна вязкая, от-
мечается дурной запах изо рта. Оди-
ночные и слившиеся геморрагические
высыпания могут наблюдаться на сли-
зистой оболочке щек, губ, небе, дна
полости рта. Язвенно-некротический
гингивит на фоне стоматита при гипо-
витаминозе С развивается во время про-
резывания зубов у детей, а также в пе-
риод сменного прикуса. Взаимосвязь
между клиническими проявлениями к
патогенезом приведена в табл. 18.3.
Контрольные вопросы
1.	Какие виды нарушений гемостаза гл
знаете?
2.	Что имеет значение в механизме ра:-
вития тромбофилии?
156
3.	В каких случаях повышается функци-
ональная активность тромбоцитов и воз-
никают тромбоцитозы?
4.	В каких случаях увеличивается содер-
жание прокоагулянтов в крови?
5.	Какие наиболее частые причины
вызывают гипокоагуляцию и кровоточи-
вость?
6.	Расскажите о гемофилиях.
7.	Что представляет собой тромбоцито-
пения? Каковы причины и последствия ее
развития?
8.	Какие факторы противосвертываю-
щей системы вы знаете?
9.	Расскажите о причинах, механизмах,
последствиях развития ДВС-синдрома.
ГЛАВА 19
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
19.1.	Функция системы
внешнего дыхания
Главной задачей функциональной
системы внешнего дыхания является
обеспечение адекватного метаболиче-
ским потребностям организма газооб-
мена с внешней средой Основными
регулируемыми параметрами при этом
являются парциальные напряжения
кислорода и двуокиси углерода (угле-
кислого газа) в артериальной крови:
РаО2 и РаСО2 (табл. 19. П.
Помимо газообменной функции,
система внешнего дыхания у челове-
ка выполняет ряд важных недыхатель-
ных функций: речевую, гемодинами-
ческую, метаболическую, выделитель-
ную, защитную и др.
Эффективность газообменной функ-
ции системы внешнего дыхания опре-
деляют следующие взаимосвязанные
факторы:
состояние и реактивные свойства
дыхательного центра (ДЦ);
Таблица 19.1
Средние величины парциального давления, напряжения и содержания кислорода
и углекислого газа в воздухе и крови
Среда	Парциальное давление и напряжение газов						Содержание газов, % по объему	
	о.			СО,				
	Обозна- чение	Величина		Обозна- чение	Величина			
		мм рт. ст	кПа		мм рт. ст	кПа	О,	со2
Вдыхаемый воздух	Р,О2	158	21	Р;СО,	0,2	0,03	20,9	0,03
Выдыхаемый воздух	РСО2	124	17	РеСО,	30	4	16.4	4,1
Альвеолярный воздух	Р.,О?	НО	15	РаСО2	40	5	13.7	5,5
Артериальная кровь	РаО2	100	13	РаСО2	40	5	20,0	52
Венозная кровь	PVO2	40	5	Р,СО,	46	6	12,0	58
Примечание. Коэффициент перевода мм рт.ст. в кПа равен 0.1333.
158
состояние афферентных каналов,
обеспечивающих формирование и ре-
гуляцию дыхательного ритмогенеза;
состояние эфферентных каналов,
обеспечивающих передачу сигналов из
дыхательных центров к дыхательным
мышцам;
активность дыхательных мышц;
целостность и подвижность грудной
клетки;
состояние плевры и плевральной
полости;
пропускная способность воздухо-
носных пулей;
целостность и эластические свой-
ства легочной ткани;
диффузионная способность аэроге-
матического барьера (состояние аль-
веолярно-капиллярных мембран и сур-
фактантной системы);
состояние капиллярного легочно-
го кровотока (перфузии легких).
Комплекс этих факторов обеспечи-
вает адекватное потребностям организ-
ма протекание трех процессов, лежа-
щих в основе нормальной газообмен-
ной функции легких:
непрерывного обновления воздуха
в альвеолах, поддерживающего посто-
янство его газового состава;
непрерывного капиллярного кро-
вотока через альвеолы в строгом со-
ответствии с объемом их вентиляции;
непрерывной диффузии кислоро-
да и углекислого газа через аэрогема-
гический барьер с объемной скоро-
стью, достаточной для выравнивания
парциальных давлений газов в альвео-
лярном воздухе и их парциальных на-
пряжений в плазме крови, протека-
ющей через легкие. Расстройства га-
зообменной функции могут быть свя-
заны с одним из данных процессов в
отдельности или с их различными
комбинациями. Соответственно выде-
ляют типовые нарушения этой основ-
ной функции системы внешнего ды-
хания.
1.	Нарушения альвеолярной венти-
ляции:
а)	альвеолярная гиповентиляция;
б)	альвеолярная гипервентиляция.
2.	Нарушения перфузии легких.
3.	Нарушения вентиляционно-пер-
фузионных отношений.
4.	Нарушения диффузионной спо-
собности легких.
5.	Смешанные формы.
19.2.	Нарушения
альвеолярной вентиляции
Совокупность параметров, характе-
ризующих легочную вентиляцию в
целом, представлена на рис. 19.1 и в
табл. 19.2.
Функциональные исследования ды-
хания (определение статических легоч-
ных объемов, показателей состояния
бронхиальной проходимости, распре-
деления и диффузии газов в легких,
газового состава альвеолярного воздуха
и крови) проводятся в определенных
стандартных условиях.
Для правильной оценки получен-
ных результатов их необходимо сопо-
ставлять с соответствующими норма-
тивными величинами.
Расчет нормативных величин про-
водят с помощью различных эмпири-
чески полученных формул с учетом
пола пациента, его возраста, роста,
площади поверхности тела, уровня ос-
новного обмена и других параметров.
Отклонения фактических значений
дыхательных объемов и емкостей от
нормативных величин на ±15 — 20%
считаются патологическими.
Одним из основных показателей
вентиляции легких является минутный
объем дыхания (МОД, V), который
можно рассчитать как произведение
частоты дыхания (ЧД, f) на величи-
ну дыхательного объема (ДО, VT). По-
казатель МОД широко используют для
159
Таблица 19.2
Показатели, используемые при исследовании внешнего дыхания
Показатели	Обозначение		Единица измерения	Нормальные значения (для взрослых)
	русское	латинское		
Дыхательный объем	ДО	VT	л	0,3-0,9
Резервный объем вдоха	РОВЯ	IRV	л	1,0-2,0
Резервный объем выдоха	РОзыд	ERV	л	1,0-1,5
Остаточный объем легких	оол	RV	л	1,0-1,5
Жизненная емкость легких	ЖЕЛ	VC	л	3,0-5,0
Форсированная жизненная емкость односекундная (доля ЖЕЛ за первую секунду форсированного выдоха)	ФЖЕЛ]	FVC,	%ЖЕЛ	70,0-83,0
Функциональная остаточная емкость легких	ФОЕ	FRC	Л	2,0-3,5
Общая емкость легких	ОЕЛ	TRC	л	3,5-6,0
Частота дыхания	чд	f	цикл/мин	10-16
Минутный объем дыхания, легочная вентиляция	мод лв	V	л/мин	3,2-10,0
Максимальная вентиляция легких	мвл	MBC	л/мин	50,0— 80,0
Дыхательное мертвое пространство (анатомическое)	дмп	Vd	л 		Около 0,15
160
Окончание табл 19.2
Показатели	Обозначение		Единица измерения	Нормальные значения (для взрослых)
	русское	латинское		
Функциональное мертвое пространство	ФМП	vDr	л	Около 0,15
Альвеолярная вентиляция	АВ	VA	л/мин, % МОД	66,0—80,0 % МОД
Легочный кровоток (тотальный)	ЛК	Qt	л/мин	3,5—8,0
Капиллярный легочный кровоток	ЛКк	Qc	л/мин	
Отношение вентиляция/кровоток (вентиляционно-перфузионное отношение)	в/к	Va/Qc	безразмер- ная	0,8-1,0
Диффузионная способность легких (для кислорода)	дл	dlo2 				мл/мм рт. ст./ мин	Около 15.0
оценки вентиляции легких в норме и
в условиях патологии. При этом не-
обходимо учитывать, что одинаковые
величины МОД могут достигаться
различными комбинациями дыхатель-
ных объемов и частоты дыхания; как
правило, частое и поверхностное ды-
хание менее эффективно по сравне-
нию с редким и глубоким дыханием
при одних и тех же значениях МОД.
Это объясняется существованием ана-
томического мертвого пространства,
образованного воздухоносными путя-
ми, в котором в отличие от альвео-
лярного пространства не происходит
газообмен с кровью, протекающей
через легкие.
Доля МОД, приходящаяся на вен-
тиляцию мертвого пространства, воз-
растает при частом и поверхностном
дыхании. При таком режиме дыхания,
несмотря на увеличение МОД, эф-
фективность газообменной функции
легких обычно снижается. Поэтому
для ее оценки более информативным
является показатель минутного объе-
ма альвеолярной вентиляции, рассчи-
тываемый как произведение частоты
дыхания на разность между величи-
ной дыхательного объема и объемом
дыхательного мертвого пространства:
АВ = ЧД(ДО - ДМП).
Кроме того, при оценке эффектив-
ности газообменной функции легких
следует учитывать энергетическую сто-
имость («кислородную цену») венти-
ляции, т.е. расход энергии (или кис-
лорода) дыхательными мышцами для
обеспечения определенного объема
(например, I л) альвеолярной венти-
ляции. «Кислородная цена» 1 л венти-
ляции в норме достигает 10,0 мл О2.
В условиях патологии эта величина мо-
жет увеличиваться в несколько раз,
а при тяжелых нарушениях проходи-
мости воздухоносных путей, напри-
мер, дыхательные мышцы могут по-
треблять до 50 % всего О2, поступаю-
щего в организм.
Альвеолярная гиповентиляция. Аль-
веолярная гиповентиляция — это ти-
повая форма нарушения внешнего ды-
хания, при которой минутный объем
альвеолярной вентиляции меньше га-
зообменной потребности организма за
данный отрезок времени.
В основе развития вентиляционной
недостаточности лежат два основных
161
механизма: нарушения биомеханики
дыхания; расстройства регуляции си-
стемы внешнего дыхания.
Биомеханику дыхания характеризу-
ют следующие показатели:
давление в плевральной полости,
альвеолах и воздухоносных путях:
градиенты этих значений давления;
трахеобронхиальная проходимость
и внутр ил егочное сопротивление воз-
душному потоку;
эластические свойства легочной
ткани;
внелегочное сопротивление, созда-
ваемое грудной клеткой, органами
брюшной полости и средостения;
работа дыхательной мускулатуры.
Расстройства регуляции в системе
внешнего дыхания включают в себя
центральные механизмы нарушений
дыхательного ритмогенеза, изменения
в афферентном звене регуляции ды-
хательного центра и нарушения про-
ведения сигналов из него к дыхатель-
ной мускулатуре.
Нарушения биомеханики дыхания.
Наиболее распространенные формы
патологии системы внешнего дыха-
ния, приводящие к альвеолярной ги-
повентиляции, связаны с развитием
отечно-воспалительных процессов в
дыхательных путях и легочной ткани,
деструкцией или утолщением межаль-
веолярных перегородок, спазмом глад-
кой мускулатуры бронхиол. Эти изме-
нения приводят к различным наруше-
ниям биомеханических свойств дыха-
тельного аппарата.
При одних формах патологии (брон-
хиальная астма, бронхиты) преиму-
щественно ухудшается бронхиальная
проходимость, при других, например
пневмосклерозе, изменяются в основ-
ном эластические свойства легких, а
при таких заболеваниях, как, напри-
мер, эмфизема легких, крупозная
пневмония, возникают сочетанные
нарушения проходимости дыхатель-
162
ных путей и эластичности легочной
ткани.
Соответственно указанным нару-
шениям биомеханических свойств ды-
хательного аппарата принято выделять
обструктивный и рестриктивный типы
гиповентиляционных расстройств ды-
хания. В клинической практике они
часто встречаются вместе в виде так
называемого смешанного типа нару-
шений вентиляции легких. Поэтому
при исследовании больных выделяют,
как правило, преобладающий тип рас-
стройств, определяющий основные
проявления конкретной формы пато-
логии.
Обструктивный тип (от лат.
obstructio — преграда, помеха) рас-
стройств дыхания характеризуется
уменьшением проходимости воздухо-
носных путей. Патогенетическую ос-
нову данного типа патологии состав-
ляет возрастание так называемого ре-
зистивного (неэластического) сопро-
тивления воздушному потоку. Это
ведет к таким изменениям объемно-
временных параметров дыхательного
цикла, которые не обеспечивают адек-
ватный потребностям организма уро-
вень альвеолярной вентиляции. Кро-
ме того, повышение сопротивления
приводит к энергетическому «удоро-
жанию» вентиляции вследствие увели-
чения работы дыхательных мышц. Это
суживает диапазон компенсаторно-
приспособительных возможностей си-
стемы внешнего дыхания и вместе с
тем может приводить к утомлению рес-
пираторной мускулатуры и, следова-
тельно, к развитию вентиляционной
недостаточности не только при допол-
нительных физических нагрузках, но
и в состоянии покоя.
Нарушения проходимости верхних
дыхательных путей возникают при их
частичной или полной обтурации,
например, при западении языка во
сне, в условиях наркоза, в коматоз-
тчнои
-:ару-
~ ды-
клять
! ТИПЫ
~ ДЫ-
£ ОНИ
:е так
--W-
атому
.'лют,
рас-
: н ные
тато-
~ лат.
?ас-
ется
лухо-
< ос-
став-
- ре-
”РО-
Это
WHO-
’НОГО
лек-
i УРо-
\ро-
ения
icpo-
аели-
Это
сно-
и си-
сле с
рес-
I*. ва-
нной
:~о.т-
5.. но
v-mx
их
НИИ,
Л во
алоз-
ном состоянии; попадании пищи или
инородных тел в трахею; закупорке
дыхательных путей мокротой, рвотны-
ми массами, слизью или меконием у
новорожденных; утолщении слизистых
оболочек трахеи, бронхов при воспа-
лении (например, дифтерическом);
при отеке гортани. Снижение легоч-
ной вентиляции наблюдается при ком-
прессии верхних дыхательных путей
опухолью прилегающих тканей, ги-
пертрофированной щитовидной желе-
зой, заглоточным абсцессом и т.д. На-
рушение проходимости гортани и тра-
хеи может быть обусловлено их стено-
зированием, например, вследствие
развития послеожоговых рубцов. Не-
редко возникает спазм мышц гортани
психогенного (например, при исте-
рии) или рефлекторного (например,
при вдыхании раздражающих газооб-
разных веществ) происхождения, ве-
дущий к острому расстройству внеш-
него дыхания.
Во всех указанных случаях, как пра-
вило, развивается так называемое сте-
нотическое дыхание (син.: инспира-
торная одышка), характеризующееся
замедлением заполнения легких воз-
духом. Такое редкое глубокое дыхание
объясняется запаздыванием включе-
ния тормозного рефлекса Геринга —
Брейера с рецепторов растяжения лег-
ких, участвующего в механизме пере-
ключения фаз дыхательного цикла.
Главными патогенетическими ме-
ханизмами нарушения проходимости
нижних дыхательных путей являются:
бронхо- и бронхиолоспазм;
спадение мелких бронхов при утра-
те легкими эластических свойств;
сужение просвета воздухоносных
путей вследствие развития отечно-вос-
палительных изменений стенки брон-
хов;
обтурация бронхиол патологиче-
ским содержимым (кровью, экссуда-
том и пр.):
компрессия мелких бронхов в ус-
ловиях повышения трансмурального
давления (например, при кашле).
При обструкции нижних дыхатель-
ных путей становится необходимым
участие дыхательных мышц (основных
и, как правило, дополнительных) для
осуществления выдоха, так как сила
эластической тяги легких и стенок
грудной клетки оказывается недоста-
точной для изгнания воздуха из аль-
веолярных пространств. В результате
давление в плевральной полости во
время такого активного выдоха пере-
ходит в зону положительных значе-
ний, что приводит к повышению внут-
рилегочного давления и экспиратор-
ному закрытию дыхательных путей на
уровне мелких бронхов, лишенных
хрящевого каркаса, бронхиол и аль-
веолярных ходов. Такой клапанный
механизм компрессии бронхов приво-
дит к переполнению легких воздухом.
Аналогичный механизм нарушения
бронхиальной проходимости на выдо-
хе возникает при бронхитах, бронхо-
астматическом состоянии и других за-
болеваниях легких, сопровождающих-
ся частичной обтурацией или спазмом
бронхиол. Повышение сопротивления
воздушному потоку в фазе экспира-
ции приводит при этом к нарастанию
транспульмонального давления, что
способствует дополнительному сдав-
ливанию дыхательных путей, дальней-
шему нарастанию сопротивления вы-
доху по типу положительной обратной
связи вплоть до полного закрытия воз-
духоносных путей.
Альвеолярная гиповентиляция об-
структивного типа нередко возника-
ет при утрате легкими эластических
свойств, так как просвет воздухонос-
ных путей в значительной степени за-
висит от эластичности легочной ткани.
При снижении эластичности умень-
шается сила, радиально растягива-
ющая бронхи и в норме обеспечива-
163
ющая тем самым стабильность просве-
та и определенную жесткость дыха-
тельных путей. Лишение мелких брон-
хов, бронхиол и альвеолярных ходов
эластической поддержки способствует
их спадению, что затрудняет преиму-
щественно выдох и ведет к перепол-
нению легких воздухом. Увеличение
внутригрудного объема в свою очередь
приводит к активации мышц выдоха
для обеспечения изгнания воздуха из
легких и. следовательно, к повыше-
нию плеврального и соответственно
внутрилегочного давления. Это обу-
словливает компрессию мелких ветвей
бронхиального дерева, что дополни-
тельно затрудняет акт выдоха. Такой
механизм альвеолярной гиповентиля-
ции обструктивного типа возникает
при деструкции межальвеолярных пе-
регородок, являющейся характерным
морфологическим признаком эмфизе-
мы легких. Переполнение легких воз-
духом может быть острым (приступ
бронхиальной астмы, астмоидный
синдром различной этиологии) или
носит хронический характер (различ-
ные виды эмфиземы легких).
В связи с тем, что бронхиальное
сопротивление в фазе экспирации на
фоне нарушенной проходимости ниж-
них дыхательных путей становится за-
кономерно более выраженным, чем в
фазе инспирации, дыхание приобре-
тает своеобразный характер. Оно ста-
новится редким, глубоким, со значи-
тельным удлинением фазы выдоха по
сравнению с продолжительностью
фазы инспирации (экспираторная
одышка).
Бронхиальная проходимость коли-
чественно может быть охарактеризо-
вана величиной бронхиального сопро-
тивления, представляющего собой от-
ношение градиента между альвеоляр-
ным и атмосферным давлением, т.е.
трансбронхиального давления к ско-
рости воздушного потока. Мерой брон-
хиального сопротивления принято
считать отношение трансбронхиально-
го давления к стандартной скорости
потока 1 л/с.
Методом прямого измерения брон-
хиального сопротивления является
общая плетизмография. При ее выпол-
нении испытуемый дышит через пнев-
мотахографическую трубку воздухом
герметической камеры плетизмогра-
фа. Изменения внутрикамерного дав-
ления, отражающие колебания аль-
веолярного давления на протяжении
дыхательного цикла регистрируются
(по горизонтали) на двухкоординат-
ном самописце. Одновременно (по
вертикали) проводится регистрация
пневмотахограммы. Полученная ин-
тегрированная запись имеет вид пет-
ли, по углу наклона которой опреде-
ляется бронхиальное сопротивление
(рис. 19.2).
При обструктивных нарушениях
остаточный объем легких (ООЛ) и
показатель отношения ООЛ к общей
емкости легких (ОЕЛ), как правило,
увеличиваются; жизненная емкость
легких (ЖЕЛ) обычно уменьшена,
а дыхательный объем (ДО) смещен в
сторону резервного объема вдоха. Для
этого типа расстройств также весьма
характерно снижение динамических
объемов легких — объема форсирован-
ного выдоха и максимальной венти-
ляции легких. Эти изменения могут
быть испол ьзованы в качестве простей-
ших функциональных тестов для уста-
новления нарушений бронхиальной
проходимости в случае сохранения
статических объемов легких — ДО.
ООЛ, ЖЕЛ. Поэтому основное место
в клинической практике определения
нарушений бронхиальной проходимо-
сти занимает форсированная спиро-
метрия. Для ее осуществления необхо-
димо определить два показателя: объем
односекундного форсированного вы-
доха и ЖЕЛ.
164
•'.ПЯТО
2-ТЬНО-
: роста
: рон-
яется
С-2ПОЛ-
.лнев-
Л}ХОМ
I :тра-
: дав-
f аль-
‘ ;нии
ЮТСЯ
нат-
: (по
:_пия
s ИН-
: пет-
~еде-
гение
днях
Л) и
.шей
л.10,
деть
дна,
.ей в
Для
-зма
ёКИХ
еан-
дти-
сгут
тей-
 ~а-
дой
для
ДО,
ёСТО
ДНЯ
•чо-
 ро-
:\о-
ъем
531-
Рис. 19.2. Схематическое изображение зависимости между изменениями транспульмо-
нального давления (АР) и объема дыхания (AVT) в норме и в условиях патологии. Дыха-
тельная петля:
а — нормальный вдох (заштрихованный участок обозначает работу, затраченную на осуществле-
ние вдоха); б — выдох при спокойном дыхании (заштрихованный участок обозначает работу,
затраченную на осуществление выдоха); в — при нормальном дыхании (заштрихованный участок
обозначает эффективную работу, затраченную на осуществление одного дыхательного цикла); г —
при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (например, при обтурации трахеи); д —
при нарушении проходимости нижних дыхательных путей (например, при бронхоспазме); е — при
обструктивных расстройствах в условиях снижения эластичности легочной ткани (например, при
эмфиземе); деформация петли свидетельствует о нарушении равномерности расправления и (или)
спадения различных участков легких; ж — при снижении растяжимости легочной ткани (напри-
мер, при диффузном пневмофпброзе)
Многочисленные эксперименталь-
ные и клинические исследования сви-
детельствуют о том, что в наибольшей
зависимости от прилагаемого усилия
для осушествления выдоха находится
скорость воздушного потока в начале
форсированного выдоха. Именно по-
этому принято определять объем газа,
выдыхаемый за первую секунду фор-
сированного выдоха (ОФВ,). Этот по-
казатель часто выражают в % от ЖЕЛ
(ФЖЕЛ], индекс Тиффно). Снижение
165
этого показателя ниже 70 % однознач-
но свидетельствует о нарушении про-
ходимости воздухоносных путей при
нормальном состоянии дыхательных
мышц и грудной клетки. Для выявле-
ния роли бронхоспазма в развитии
обструктивного типа патологии, ха-
рактеризующегося снижением индек-
са Тиффно, проводят пробу с различ-
ными бронхолитическими средствами
(эуфиллином, адреналином, эфедри-
ном и др.). Показатель ФЖЕ.Щ запи-
сывают до и после введения этих пре-
паратов. Возрастание данного показа-
теля после введения бронхолитика
указывает на наличие явлений брон-
хоспазма.
Рестриктивный тип нару-
шения (от лат. restrictio — ограниче-
ние) системы внешнего дыхания —
это гиповентиляционные расстрой-
ства, возникающие вследствие огра-
ничения расправления легких. Выде-
ляют две группы факторов -- внутри-
легочные и внелегочные, приводящие
к ограничительным нарушениям вен-
тиляции легких.
Патогенетическую основу легочной
формы рестриктивных расстройств
составляет увеличение эластического
сопротивления легких. Величина это-
го сопротивления зависит от растя-
жимости паренхимы легких. Под рас-
тяжимостью понимают изменения
объема легких на единицу изменения
транспульмонального давления. У здо-
рового человека изменение транспуль-
монального давления на 1 см вод. ст.
способно изменить объем легких на
0,15 — 0,35 л (в среднем 0,25 л/см
вод. ст.). Работа по преодолению элас-
тического сопротивления в целом пря-
мо пропорциональна дыхательному
объему: чем больше растягиваются
легкие, тем больше прилагаемое уси-
лие для их расправления.
Рестриктивный тип расстройств вен-
тиляции наблюдается, например, при
обширных пневмониях, пневмофиб-
розе, ателектазах, опухолях и кистах
легких. Диффузное межальвеолярное и
перибронхиальное разрастание соеди-
нительной ткани, а также снижение
синтеза сурфактанта, нередко сопро-
вождающее эти формы патологии,
вызывает уменьшение способности
легких растягиваться во время инспи-
рации. Вследствие этого глубина вдо-
хов уменьшается, а частота дыхания
увеличивается за счет преимуществен-
ного укорочения выдоха. Это так на-
зываемое короткое, или поверхност-
ное, дыхание.
Рестриктивные расстройства дыха-
ния внелегочного происхождения воз-
никают вследствие ограничения экс-
курсий грудной клетки при больших
плевральных выпотах, гемо- и пнев-
мотораксе и других патологических
процессах, ведущих к компрессии ле-
гочной ткани и нарушению расправ-
ления альвеол при вдохе. Нарушения
дыхательных экскурсий в виде поверх-
ностного учащенного дыхания наблю-
даются также в связи с чрезмерным
окостенением реберных хряшей и ма-
лой подвижностью связочно-суставно-
го аппарата грудной клетки. В некото-
рых случаях альвеолярная гиповенти-
ляция может быть следствием ограни-
чения подвижности грудной клетки
воздействиями механического харак-
тера (сдавление одеждой или предме-
тами производственного оснашения,
тяжелыми предметами, землей, пес-
ком и т. п. при различных катастрофах).
В механизме развития поверхност-
ного дыхания определенное значение
имеют рефлексы с рецепторов легких
и грудной стенки. В частности, раздра-
жение ирритантных и юкстакапилляр-
ных рецепторов легких может вызывать
тахипноэ за счет укорочения вдоха.
Ирритантные рецепторы
(син.: рецепторы спадения легких) по-
вышают свою активность при некото-
166
чофиб-
кистах
лэноеи
: соеди-
тжение
гопро-
:логии,
Юности
•нспи-
। -:а вдо-
ьгхания
кгтвен-
~зк на-
г <лост-
t дыха-
Е1Я ВОЗ-
к экс-
г.тьших
•? пнев-
геских
дин ле-
&-.прав-
1 _ ения
и аверх-
[ёдблю-
•ерным
к л ма-
C73BHO-
ЛКОТО-
:ленти-
; грани-
клетки
тарак-
гедме-
гения,
f пес-
х«фах).
гноет-
ечение
легких
ггздра-
1'ЛЛЯр-
гывать
L<xa.
I ~ э р ы
вал 1 ио-
не кото-
рых патологических процессах — пнев-
мотораксе, застое в малом круге кро-
вообращения, микроэмболии малого
круга и др. Условием, способствующим
раздражению ирритантных рецепто-
ров, является снижение растяжимости
легких. Кроме того, возбуждение ир-
ритантных рецепторов вызывается не-
которыми биологически активными
веществами, в частности, гистамином.
Ю к с т а к а п и л л ярные или J-pe-
цепторы легких обладают постоянной
тонической активностью, поступа-
ющей в дыхательный центр по тон-
ким С-волокнам блуждающих нервов.
Импульсация с этих рецепторов рез-
ко увеличивается при застое крови в
малом круге, а также при воздействии
на них серотонина, ацетилхолина,
гистамина и других биологически ак-
тивных веществ.
Ограничение дыхательных экскур-
сий может быть также результатом
рефлекторных влияний с рецепторов
плевры при ее раздражении, напри-
мер, плевральным выпотом. Поверх-
ностное, но частое дыхание облегчает
преодоление эластического сопротив-
ления и поэтому, очевидно, более
целесообразно с точки зрения умень-
шения энергозатрат на преодоление
нагрузки, обусловленной уменьшени-
ем податливости легких или грудной
стенки. Вместе с тем учащенное по-
верхностное дыхание, как отмечалось
выше, снижает эффективность газо-
обменной функции легких.
Для гиповентиляционных наруше-
ний рестриктивного типа характер-
но уменьшение остаточного объема,
ЖЕЛ, а также других статических ле-
гочных объемов и емкостей. В случае
присоединения к рестриктивным рас-
стройствам обструктивных измене-
ний, что нередко наблюдается в кли-
нической практике (например, при
диффузном пневмофиброзе), остаточ-
ный объем легких начинает увеличи-
ваться и может превышать его предель-
ные нормальные значения. Наиболь-
шую диагностическую ценность для
выявления рестриктивных расстройств
имеет измерение ЖЕЛ. По уменьше-
нию ЖЕЛ определяют степень выра-
женности рестриктивных нарушений,
так как этот показатель непосредствен-
но характеризует пределы возможно-
го расправления легких.
Как уже отмечалось, одним из фак-
торов, определяющих развитие альве-
олярной гиповентиляции у больных с
бронхолегочной патологией обструк-
тивного и рестриктивного типов, яв-
ляется утомление дыхательных мышц,
которое проявляется в неспособности
развивать и поддерживать требуемое
усилие для обеспечения адекватной
вентиляции легких.
Для выявления роли этого фактора
в патогенезе вентиляционных рас-
стройств, а также в целях объектив-
ной оценки субъективного ощущения
нехватки воздуха (одышки), возни-
кающего при обструктивных и рест-
риктивных типах патологии дыхания,
определяют величину работы дыха-
тельной мускулатуры. Работу дыхания
определяют как произведение давле-
ния и объема по аналогии с класси-
ческим определением величины ра-
боты в физике и механике: произве-
дение приложенной к предмету силы
и длины пути его перемещения. В про-
цессе легочной вентиляции дыхатель-
ная мускулатура преодолевает внеле-
гочное и внутрилегочное сопротивле-
ние. В клинической практике опреде-
ление работы дыхания по преодоле-
нию внелегочного сопротивления
проводят редко.
Для измерения работы по преодо-
лению внутрилегочного сопротивле-
ния одновременно регистрируют из-
менения транспульмонального (внут-
рипищеводного) давления и объема
воздуха во время вдоха и выдоха.
167
этого показателя ниже 70 % однознач-
но свидетельствует о нарушении про-
ходимости воздухоносных путей при
нормальном состоянии дыхательных
мышц и грудной клетки. Для выявле-
ния роли бронхоспазма в развитии
обструктивного типа патологии, ха-
рактеризующегося снижением индек-
са Тиффно, проводят пробу с различ-
ными бронхолитическими средствами
(эуфиллином, адреналином, эфедри-
ном и др.). Показатель ФЖЕЛ| запи-
сывают до и после введения этих пре-
паратов. Возрастание данного показа-
теля после введения бронхолитика
указывает на наличие явлений брон-
хоспазма.
Рестриктивный тип нару-
шения (от лат. restrictio — ограниче-
ние) системы внешнего дыхания —
это гиповентиляционные расстрой-
ства, возникающие вследствие огра-
ничения расправления легких. Выде-
ляют две группы факторов — внутри-
легочные и внелегочные, приводящие
к ограничительным нарушениям вен-
тиляции легких.
Патогенетическую основу легочной
формы рестриктивных расстройств
составляет увеличение эластического
сопротивления легких. Величина это-
го сопротивления зависит от растя-
жимости паренхимы легких. Под рас-
тяжимостью понимают изменения
объема легких на единицу изменения
транспульмонального давления. У здо-
рового человека изменение транспуль-
монального давления на 1 см вод. ст.
способно изменить объем легких на
0,15 — 0,35 л (в среднем 0,25 л/см
вод. ст.). Работа по преодолению элас-
тического сопротивления в целом пря-
мо пропорциональна дыхательному
объему: чем больше растягиваются
легкие, тем больше прилагаемое уси-
лие для их расправления.
Рестриктивный тип расстройств вен-
тиляции наблюдается, например, при
обширных пневмониях, пневмофиб-
розе, ателектазах, опухолях и кистах
легких. Диффузное межальвеолярное и
перпбронхиальное разрастание соеди-
нительной ткани, а также снижение
синтеза сурфактанта, нередко сопро-
вождающее эти формы патологии,
вызывает уменьшение способности
легких растягиваться во время инспи-
рации. Вследствие этого глубина вдо-
хов уменьшается, а частота дыхания
увеличивается за счет преимуществен-
ного укорочения выдоха. Это так на-
зываемое короткое, или поверхност-
ное, дыхание.
Рестриктивные расстройства дыха-
ния внел.егочного происхождения воз-
никают вследствие ограничения экс-
курсий грудной клетки при больших
плевральных выпотах, гемо- и пнев-
мотораксе и других патологических
процессах, ведущих к компрессии ле-
гочной ткани и нарушению расправ-
ления альвеол при вдохе. Нарушения
дыхательных экскурсий в виде поверх-
ностного учащенного дыхания наблю-
даются также в связи с чрезмерным
окостенением реберных хрящей и ма-
лой подвижностью связочно-суставно-
го аппарата грудной клетки. В некото-
рых случаях альвеолярная гиповенти-
ляция может быть следствием ограни-
чения подвижности грудной клетки
воздействиями механического харак-
тера (сдавление одеждой или предме-
тами производственного оснащения,
тяжелыми предметами, землей, пес-
ком и т. п. при различных катастрофах).
В механизме развития поверхност-
ного дыхания определенное значение
имеют рефлексы с рецепторов легких
и грудной стенки. В частности, раздра-
жение ирритантных и юкстакапилляр-
ных рецепторов легких может вызывать
тахипноэ за счет укорочения вдоха.
И р р и т а н т н ы е рецепторы
(син.: рецепторы спадения легких) по-
вышают свою активность при некото-
166
г.’фиб-
>летах
гное и
:?-еди-
ёкение
:эпро-
: зги и,
'-ости
ЗНСПИ-
" ВДО-
> \ания
гствен-
на-
ност-
. дыха-
Ея воз-
IL-. ЭКС-
сльших
t лнев-
г-еских
г.-:и ле-
ад прав-
ления
~?верх-
даблю-
ерным
я л ма-
етавно-
-екото-
ленти-
: трани-
сетки
харак-
~едме-
щения,
пес-
хфах).
SXHOCT-
i-чение
легких
таздра-
дпляр-
«зывать
соха.
лоры
?:х) по-
-екото-
рых патологических процессах — пнев-
мотораксе, застое в малом круге кро-
вообращения, микроэмболии малого
круга и др. Условием, способствующим
раздражению ирритантных рецепто-
ров, является снижение растяжимости
легких. Кроме того, возбуждение ир-
ритантных рецепторов вызывается не-
которыми биологически активными
веществами, в частности, гистамином.
Ю кс така пи л л я рн ы е или J-pe-
цепторы легких обладают постоянной
тонической активностью, поступа-
ющей в дыхательный центр по тон-
ким С-волокнам блуждающих нервов.
Импульсация с этих рецепторов рез-
ко увеличивается при застое крови в
малом круге, а также при воздействии
на них серотонина, ацетилхолина,
гистамина и других биологически ак-
тивных веществ.
Ограничение дыхательных экскур-
сий может быть также результатом
рефлекторных влияний с рецепторов
плевры при ее раздражении, напри-
мер, плевральным выпотом. Поверх-
ностное, но частое дыхание облегчает
преодоление эластического сопротив-
ления и поэтому, очевидно, более
целесообразно с точки зрения умень-
шения энергозатрат на преодоление
нагрузки, обусловленной уменьшени-
ем податливости легких или грудной
стенки. Вместе с тем учащенное по-
верхностное дыхание, как отмечалось
выше, снижает эффективность газо-
обменной функции легких.
Для гиповентиляционных наруше-
ний рестриктивного типа характер-
но уменьшение остаточного объема,
ЖЕЛ, а также других статических ле-
гочных объемов и емкостей. В случае
присоединения к рестриктивным рас-
стройствам обструктивных измене-
ний, что нередко наблюдается в кли-
нической практике (например, при
диффузном пневмофиброзе), остаточ-
ный объем легких начинает увеличи-
ваться и может превышать его предель-
ные нормальные значения. Наиболь-
шую диагностическую ценность для
выявления рестриктивных расстройств
имеет измерение ЖЕЛ. По уменьше-
нию ЖЕЛ определяют степень выра-
женности рестриктивных нарушений,
так как этот показатель непосредствен-
но характеризует пределы возможно-
го расправления легких.
Как уже отмечалось, одним из фак-
торов, определяющих развитие альве-
олярной гиповентиляции у больных с
бронхолегочной патологией обструк-
тивного и рестриктивного типов, яв-
ляется утомление дыхательных мышц,
которое проявляется в неспособности
развивать и поддерживать требуемое
усилие для обеспечения адекватной
вентиляции легких.
Для выявления роли этого фактора
в патогенезе вентиляционных рас-
стройств, а также в целях объектив-
ной оценки субъективного ощущения
нехватки воздуха (одышки), возни-
кающего при обструктивных и рест-
риктивных типах патологии дыхания,
определяют величину работы дыха-
тельной мускулатуры. Работу дыхания
определяют как произведение давле-
ния и объема по аналогии с класси-
ческим определением величины ра-
боты в физике и механике: произве-
дение приложенной к предмету силы
и длины пути его перемещения. В про-
цессе легочной вентиляции дыхатель-
ная мускулатура преодолевает внеле-
гочное и внутрилегочное сопротивле-
ние. В клинической практике опреде-
ление работы дыхания по преодоле-
нию внелегочного сопротивления
проводят редко.
Для измерения работы по преодо-
лению внутрилегочного сопротивле-
ния одновременно регистрируют из-
менения транспульмонального (внут-
рипищеводного) давления и объема
воздуха во время вдоха и выдоха.
167
Если бы легкие представляли со-
бой идеально эластическое тело и при
их вентиляции не возникали силы не-
эластического сопротивления, обуслов-
ленные в основном аэродинамическим
сопротивлением в воздухоносных пу-
тях, то зависимость между градиента-
ми транспульмонального давления и
объема воздуха выглядела бы в виде
прямой линии АО (см. рис. 19.2). В свя-
зи с тем, что во время дыхания пре-
одолевается не только эластическое,
но и неэластическое сопротивление,
изменения транспульмонального дав-
ления опережают изменения объема
легких, т.е. существует сдвиг по фазе
двух процессов — давления и объема.
Такой сдвиг в классической физике и
механике носит название гистерезис
(от греч. hysteresis — отставание). Гра-
фически он представляет собой замк-
нутую петлю. Чем больше гистерезис,
тем больше площадь петли, которую
в пульмонологии принято называть
дыхательной петлей.
Площадь дыхательной петли соот-
ветствует работе по преодолению не-
эластического сопротивления, т.е., по
существу, эффективной работе дыха-
тельных мышц, обеспечивающей в ко-
нечном итоге перемещения воздушно-
го потока в дыхательных путях. Так на-
зываемая эластическая ось (или линия
растяжимости) легких (см. рис. 19.2, ли-
ния АО), соединяющая точки пере-
ключения дыхательных фаз, разделя-
ет петлю на две части: нижнюю и верх-
нюю. Площадь нижней части соответ-
ствует работе по преодолению неэла-
стического сопротивления легких на
вдохе; верхней — на выдохе.
Если площадь дыхательной петли
на выдохе выходит за вертикальную
линию AVT, т.е. в зону положитель-
ного давления, то весь сегмент этой
части петли рассматривается как ра-
бота, совершаемая активно выдыха-
тельной мускулатурой (рис. 19.2, д, е).
Для вычисления работы дыхания
(кгм/мин) площадь дыхательной пет-
ли умножают на частоту дыхания в ми-
нуту и произведение затем делят на
100. Полученная таким образом вели-
чина характеризует механическую ра-
боту, затрачиваемую на минутную вен-
тиляцию легких.
Угол наклона эластической оси
легких к оси давления отражает вели-
чину сопротивления дыханию. Умень-
шение этого угла может свидетель-
ствовать о нарастании неэластическо-
го (см. рис. 19.2, г) или эластического
(см. рис. 19.2, ж) сопротивления ды-
ханию, и наоборот. Особенности рас-
стройств бронхиальной проходимо-
сти находят свое отражение в изме-
нениях формы дыхательной петли (см.
рис. 19.2, д, е, ж). О нарушениях брон-
хиальной проходимости при вдохе
свидетельствует деформация нижней
части петли, а при выдохе — верхней
ее части.
Нарушения регуляции дыхания. Рас-
стройства центральной регуляции вен-
тиляции легких возникают в основном
вследствие нарушений функции ды-
хательного центра. Согласно современ-
ным представлениям дыхательный
ритмогенез осуществляется системой
периодически разряжающихся в фор-
ме залпов нейронов латеральной об-
ласти продолговатого мозга. К струк-
турам, обеспечивающим формирова-
ние полноценного эупноэ (от греч.
ей — правильно, хорошо; рпое — ды-
хание) в состоянии покоя, относят
также кроме указанной системы ней-
ронов ретикулярные нейроны меди-
альной области продолговатого моз-
га, комплексы нейронов моста и бо-
лее ростральных отделов мозга.
Дыхательный центр, благодаря мно-
гочисленным афферентным входам от
различных интеро- и экстерорецепто-
ров формирует адекватные потребно-
стям организма режимы вентиляции
168
легких посредством эфферентных по-
сылок к мотонейронам основных и
дополнительных дыхательных мышц.
Согласно современным представле-
ниям ритмическая активность дыха-
тельного центра возможна лишь при
условии непрерывного притока к нему
возбуждающих афферентных сигна-
лов, которые в конечном итоге пре-
образуются в залпы, передаваемые к
дыхательным мышцам. При этом пе-
риодическая объемзависимая аффе-
рентация (например, с рецепторов
растяжения легких) лишь изменяет
ритмогенез, участвуя в приспособле-
нии дыхательного акта к метаболиче-
ским потребностям организма, но не
является необходимым условием рит-
мической активности дыхательного
центра.
В целом регуляция системы внеш-
него дыхания происходит благодаря
поступлению в дыхательный центр
возбуждающей и тормозной импуль-
сации различного происхождения: от
хеморецепторов сосудистого русла,
сигнализирующих о гуморальном со-
ставе крови и его сдвигах, от хемо- и
механорецепторов легких и дыхатель-
ных путей, от рецепторов, находящих-
ся в мышечном и сухожильном аппа-
рате грудной клетки. Кроме сигналов,
исходящих из системы внешнего ды-
хания, в дыхательный центр поступа-
ет разнообразная импульсация от ре-
цепторов других систем (например,
сердечно-сосудистой, двигательной),
основное значение которой заключа-
ется в интеграции деятельности си-
стемы внешнего дыхания с этими си-
стемами в интересах целого организ-
ма. Большую роль в регуляции дыхания
играет нисходящая супрабульбарная
импульсация из высших отделов цен-
тральной нервной системы, в частно-
сти, коры больших полушарий голов-
ного мозга. Кортикальные структуры
опосредуют сигнализацию из внешней
среды, в том числе, что касается че-
ловека, — из среды социальной. В сен-
сомоторных полях коры формируют-
ся и команды произвольной регуля-
ции дыхания. Кортикальные влияния
могут изменять характер дыхания, мо-
дулируя функцию дыхательного цен-
тра или путем непосредственного уп-
равления активностью дыхательных
мотонейронов спинного мозга.
Чрезвычайно важным фактором
регуляции дыхательного центра явля-
ется уровень активности ретикулярной
формации ствола мозга, через кото-
рую реализуется неспецифическая
афферентация возбуждающего и тор-
мозного характера.
Расстройства регуляции дыхания,
связанные с отклонениями
в афферентной регуляции
дыхательного центра и харак-
теризующиеся развитием гиповенти-
ляционных и апноических состояний.
1.	Дефицит возбуждающей аффе-
рентации лежит в основе, например,
нередко встречающегося в акушерской
практике синдрома асфиксии ново-
рожденных. Вследствие незрелости хе-
морецепторного аппарата ребенок,
чаще недоношенный, может рождать-
ся в состоянии асфиксии. Для актива-
ции дыхательного центра в таких слу-
чаях обычно используют дополнитель-
ные стимулирующие воздействия на
кожные экстерорецепторы (похлопы-
вание по ножкам и ягодицам ребен-
ка, обрызгивание тела холодной во-
дой и т.д.), ликвидируя тем самым
дефицит возбуждающей афферентации
через неспецифическую активацию ре-
тикулярной формации.
Альвеолярная гиповентиляция и
остановка дыхания, возникающие при
угнетении дыхательного центра сред-
ствами для наркоза, также являются
следствием дефицита стимулирующих
воздействий, необходимых для дыха-
тельного ритмогенеза. При этом необ-
169
ходимо иметь в виду, что средства для
наркоза (например, барбитураты,
наркотические анальгетики и др.) вы-
зывают избирательную блокаду аффе-
рентных входов в дыхательный центр.
Например, наркотический анальгетик
фентанил блокирует ноцицептивную
афферентацию, но не оказывает вли-
яния на вагусный канал регуляции
дыхательного центра, который весь-
ма чувствителен к ингибирующему
действию барбитуратов.
Снижением тонуса ретикулярной
формации ствола мозга и повышени-
ем порога возбудимости центральных
хеморецепторов объясняют развитие
дыхательной недостаточности при
синдроме Пиквика. Одним из наибо-
лее характерных признаков этого син-
дрома неясной этиологии является
патологическая сонливость, наступа-
ющая в любое время суток и сопро-
вождающаяся развитием гиповентиля-
ционных и апноических состояний.
2.	Избыток возбуждающей афферен-
тации может характеризоваться разви-
тием очень частого, но поверхностного
дыхания. Альвеолярная гиповентиля-
ция при тахипноэ (от греч. tachys —
быстрый, скорый; рпое — дыхание) яв-
ляется следствием увеличения функ-
ционального мертвого пространства.
Причинами чрезмерной активизации
дыхательного центра могут быть стрес-
сорные воздействия, приводящие к ге-
нерализованному возбуждению ПНС,
неврозы (например, приступы исте-
рии), некоторые поражения структур
среднего моста (нарушения кровооб-
ращения, острое воспаление, механи-
ческая травма) и др.
Избыток афферентации, возбужда-
ющей дыхательный центр, может быть
рефлекторного происхождения. Тахи-
пноэ, сопровождаемое значительным
уменьшением глубины дыхания, иног-
да возникает при раздражении брю-
шины, термических или болевых воз-
действиях на кожные покровы. Как от-
мечалось выше, в механизме развития
частого поверхностного дыхания, на-
пример, при крупозной пневмонии,
существенное значение имеет раздра-
жение ирритантных и юкстакапилляр-
ных рецепторов легких.
3.	Избыток тормозной афферента-
ции — механизм угнетения ритмиче-
ской активности дыхательного цент-
ра — включается, например, при раз-
дражении слизистой оболочки верхних
дыхательных путей в условиях разви-
тия острого респираторного заболева-
ния воспалительного характера. Интен-
сивное раздражение слизистой обо-
лочки полости носа и носоглотки
химическими или механическими
агентами может вызывать рефлектор-
ную остановку дыхания на выдохе, по-
вышение системного кровяного дав-
ления, брадикардию и даже кратко-
временное прекращение сердечных
сокращений. Этот тормозной тригеми-
но-вагусный рефлекс Кречмера мож-
но полностью предотвратить путем
анестезии слизистой верхних дыха-
тельных путей или в эксперименте —
перерезкой ветвей тройничного нерва.
Известны случаи внезапной смер-
ти больных от остановки дыхания в
результате применения ингаляцион-
ных наркотических веществ, грубых
термических или химических ожогов
верхних дыхательных путей.
Подавление дыхательного ритмоге-
неза возможно также при возникно-
вении сильных болевых ощущений,
сопровождающих акт дыхания (трав-
ма грудной клетки, сухой плеврит,
воспаление дыхательных мышц, меж-
реберная невралгия и т.д.).
4.	Хаотическая афферентация пред-
ставляет собой дезинтеграцию автома-
тической и произвольной регуляции
дыхания. В этом случае основу разви-
тия альвеолярной гиповентиляции мо-
гут составлять существенные отклоне-
170
ния от нормы параметров дыхатель-
ного цикла (длительности и соотно-
шения фаз инспирации и экспирации,
глубины и скорости вдоха и выдоха,
доли вдоха в общей длительности цик-
ла и др.).
Одной из причин развития такого
состояния является поступление к
дыхательному центру и мотонейронам
дыхательных мышц различных аффе-
рентных влияний, имеющих хаотиче-
ский (неупорядоченный) характер по
критерию обеспечения газообменной
функции легких. Возможность форми-
рования хаотической афферентации
может быть объяснена в ряде случаев
тем, что система внешнего дыхания
принимает участие в осуществлении
речи — одного из важнейших видов
коммуникативной деятельности чело-
века. Развитие альвеолярной гиповен-
тиляции возможно также во время
пения, игры на духовых инструмен-
тах, у стеклодувов и т.д.
Кроме того, снижение газообмен-
ной функции системы внешнего ды-
хания нередко возникает при обшир-
ных травмах, ожогах, в остром пери-
оде инфаркта миокарда, висцераль-
ных повреждениях и других видах
патологии, при которых формируют-
ся мощные потоки афферентной им-
пульсации различной модальности
(болевой, психогенной, хеморецеп-
торной, барорецепторной и пр.), на-
рушающие нормальный дыхательный
ритмогенез.
Повреждающие воздей-
ствия на дыхательный центр разно-
образны. Механизмы расстройств цен-
тральной регуляции дыхания не огра-
ничиваются лишь отклонениями в
афферентной системе дыхательного
центра. Существенное значение в его
расстройствах могут иметь факторы,
непосредственно воздействующие на
нейронные структуры центра, наруше-
ния обменных процессов, интоксика-
ции, гормональные сдвиги в организ-
ме и т.д.
Поражения дыхательного центра,
характеризующиеся развитием альве-
олярной гиповентиляции, часто на-
блюдаются при различных органиче-
ских заболеваниях центральной не-
рвной системы (энцефалитах, нару-
шениях мозгового кровообращения,
дегенеративных изменениях ткани го-
ловного мозга, бульбарной форме по-
лиомиелита и др.). Непосредственны-
ми причинами поражения дыхатель-
ного центра могут быть отек, механи-
ческая травма, опухоль продолговатого
мозга. Грубые нарушения дыхательно-
го ритмогенеза возникают при острой
гипоксии, некоторых отравлениях, ко-
матозных состояниях.
1. Патологические типы дыхания ги-
повентиляционного характера разра-
батываются в условиях нарушения
функции дыхательного центра. К ним
относятся прежде всего апнейзис, гас-
пинг, дыхание типа Куссмауля, а так-
же периодические формы дыхания
Биота, Чейна —Стокса и др.
Апнейстическое дыхание — это
тип дыхания, характеризующийся ин-
спираторными задержками (длитель-
ными и интенсивными сокращения-
ми вдыхательных мышц), прерывае-
мыми относительно кратковременны-
ми выдохами. В эксперименте апней-
зис возможно воспроизвести у ваго-
томированной кошки после перерез-
ки головного мозга в ростральной части
варолиева моста. Такой тип дыхания
может возникать при острой гипоксии
организма различного происхожде-
ния, передозировке средств для нар-
коза (например, барбитуратов), трав-
мах головного мозга.
Агональное дыхание типа гаспинг
закономерно возникает в терминаль-
ных состояниях организма при глубо-
кой гипоксии и является последней
формой ритмической активности ды-
171
хательного центра перед клинической
смертью. Этот тип дыхания характери-
зуется предельным укорочением фаз
инспирации и экспирации, глубоки-
ми вдохами и продолжительными ин-
тервалами между ними. В режиме гас-
пинга дыхательный центр становится
полностью невосприимчивым к раз-
личным афферентным воздействиям,
имеющим регуляторное значение в
норме при обычном дыхании, к угле-
кислоте, сигналам с хеморецепторов
синокаротидных рефлексогенных зон
и механорецепторов дыхательного ап-
парата, ноцицептивным раздражени-
ям и т.п.
Современные научные данные сви-
детельствуют о том, что формирова-
ние разнообразны?^ патологических
типов дыхания, в том числе апнейсти-
ческого, гаспинг и других, обеспечи-
вается тем же набором респираторных
нейронов, которые функционируют
при нормальном дыхании и различа-
ются по местоположению залпов им-
пульсации в дыхательном цикле, пат-
терну разрядов, фазе максимальной
частоты импульсации. Такое представ-
ление о единой нейронной основе
нормального и патологических типов
дыхания противоречит эксперимен-
тально опровергнутой гипотезе Люм-
сдена о «поэтажной» структуре дыха-
тельного центра и мнению некоторых
исследователей о существовании на
уровне продолговатого мозга самосто-
ятельных генераторов нормального,
апнейстического и гаспинг-дыхания.
Механизмы развития периодиче-
ских форм дыхания — Биота, Чейна —
Стокса и других разработаны крайне
недостаточно. Можно лишь отметить,
что ни одна из существующих умозри-
тельных версий не имеет ни достаточ-
но строгого принципиального объяс-
нения, ни фактического подтвержде-
ния. Известно только, что периодиче-
ские расстройства дыхательного ритма
и структуры дыхательных циклов мо-
гут являться следствием не только
органических поражений ЦНС разной
локализации — от коры головного
мозга до бульбарных структур, но и
функциональных нарушений цент-
ральной регуляции дыхания, вызыва-
емой гипоксией, интоксикациями,
изменениями химического состава
крови и спинномозговой жидкости
и др.
Нарушения эфферентных
путей, связывающих дыхательный
центр с дыхательными мышцами,
могут приводить к грубым нарушени-
ям экскурсий грудной клетки и диа-
фрагмы, сопровождающимся развити-
ем альвеолярной гиповентиляции.
Известно, что повреждения шей-
ного отдела спинного мозга, преры-
вающие связь дыхательного центра с
мотонейронами межреберных мышц,
не вызывают существенных измене-
ний характера дыхания. Если же пре-
рываются проводящие пути, связыва-
ющие центр с диафрагмальными мо-
тонейронами, то дыхание утрачивает
автоматизм. Больной в таком случае ды-
шит только произвольно: дыхание ста-
новится неравномерным, а при засы-
пании прекращается (синдром «про-
клятия Ундины»), Причинами разви-
тия этого синдрома могут быть сирин-
гомиелия, рассеянный склероз, трав-
ма или нарушения кровообращения
спинного мозга, полиомиелит.
Напротив, при прерывании корти-
ко-спинальных путей утрачиваете?:
способность к произвольному контро-
лю дыхания, которое становится не-
естественно регулярным, «машинооб-
разным», с периодически повторя-
ющимися усиленными вставочным;
вдохами.
При некоторых поражениях дыха-
тельной мускулатуры, а также пр;
болевых ощущениях, связанных с экс-
курсиями грудной клетки, иногда на-
172
блюдается так называемое саккадиро-
ванное дыхание с прерывистым, как
бы ступенчатым, вдохом. При парезах
и параличах брюшной мускулатуры
выключаются кашлевые движения.
Кашель обеспечивает самоочищение
бронхов и верхних дыхательных путей
от накапливающегося в них секрета,
удаление из дыхательных путей раз-
личных инородных частиц и тем са-
мым предупреждает развитие ателек-
тазов и пневмоний. Выпадение этого
защитного механизма может приво-
дить к снижению вентиляторной функ-
ции легких.
Миогенные расстройства
дыхания возникают при поражени-
ях проводящих путей спинного мозга,
мотонейронов и нервов, иннервиру-
ющих респираторную мускулатуру,
а также при расстройствах нервно-мы-
шечной проводимости. Типичным
примером такой патологии является
миастения, характеризующаяся стой-
ким снижением лабильности нервно-
мышечных синапсов. Развивающиеся
при этом слабость и патологическая
утомляемость респираторных мышц
приводят к снижению газообменной
функции внешнего дыхания и могут
приобрести угрожающий для жизни
характер. Альвеолярная гиповентиля-
ция и даже прекращение дыхания из-
за блокады нервно-мышечных синап-
сов наблюдаются как осложнения в
период после оперативных вмеша-
тельств с использованием миорелак-
сантов в результате чрезмерно про-
лонгированного их действия или раз-
вития явления так называемой реку-
раризации.
Альвеолярная гиповентиляция мио-
генного происхождения может наблю-
даться у практически здоровых людей
с недостаточно развитой дыхательной
мускулатурой в условиях выполнения
ими значительной физической нагруз-
ки. Особенно легко наступает утомле-
ние дыхательных мышц при болезнях
мышечной системы (например, при
мышечной дистрофии Дюшена).
Тяжелая степень альвеолярной ги-
повентиляции может возникать в ре-
зультате нарушений дыхательных эк-
скурсий, связанных с воспалительны-
ми процессами в дыхательной муску-
латуре, характеризующимися развити-
ем мышечной слабости и миалгии.
Самостоятельное значение в возник-
новении альвеолярной гиповентиля-
ции иногда имеют врожденная или
приобретенная атрофия, а также по-
роки развития, опухоли и кисты диа-
фрагмальной мышцы.
К развитию альвеолярной гиповен-
тиляции приводят поражения дыха-
тельных мотонейронов спинного моз-
га (например, при полиомиелите, бо-
тулизме) и диафрагмального нерва
(травма, воспаление, сдавление опу-
холью и др.).
В зависимости от локализации, ха-
рактера и степени поражения дыха-
тельных мышц возможны различные
нарушения частоты и глубины дыха-
ния, длительности фаз вдоха и выдо-
ха, дискоординация экскурсий верх-
них и нижних отделов грудной клет-
ки, «парадоксальность» отдельных
компонентов дыхательного акта, пре-
пятствующие его нормальному осуще-
ствлению.
При тотальном параличе диафраг-
мы возникает так называемое парадок-
сальное дыхание: при вдохе эпигаст-
ральная область западает, а на выдохе
выбухает (симптом Черни). Пассивные
движения диафрагмы снижают эффек-
тивность грудного дыхания, уменьшая
объем воздуха и вызывая маятникооб-
разное движение воздуха в дыхатель-
ных путях.
Альвеолярная гипервентиляция.
Данная форма нарушения газообмен-
ной функции легких характеризует-
ся избыточным, превышающим те-
кущие потребности организма выде-
лением углекислого газа из крови
вследствие увеличения объема альве-
олярной вентиляции. Возникающая
при этом гипокапния может сопро-
вождаться лишь некоторым увеличе-
нием парциального напряжения О2 в
крови, оттекающей от легких, и не-
значительным повышением оксигена-
ции гемоглобина.
Таким образом, основными крите-
риями альвеолярной гипервентиляции
следует считать увеличение VA, сни-
жение РаСО2 и развитие дыхательно-
го алкалоза.
Различают пассивную и активную
формы альвеолярной гипервентиля-
ции. Причиной развития пассивной
формы является неадекватная искус-
ственная вентиляция. Избыточная аль-
веолярная вентиляция у больных воз-
можна в случае отсутствия должного
контроля за газовым составом крови
и состоянием кислотно-основного рав-
новесия в ходе выполнения аппарат-
ной вентиляции легких, например, во
время операции или в послеопераци-
онном периоде, при параличе или су-
дорожном состоянии дыхательных
мышц, неврологических расстрой-
ствах, приводящих к прекращению
спонтанного дыхания и т.п.
Активная нейрогенная по своему
происхождению форма альвеолярной
гипервентиляции развивается при чрез-
мерной стимуляции дыхательного цен-
тра избытком поступающей к нему
возбуждающей афферентации различ-
ной модальности. В зависимости от
происхождения такой афферентации
возможно выделить несколько вари-
антов альвеолярной гипервентиляции:
психогенный (при эмоциональном
возбуждении, невротических состоя-
ниях, например истерии, и т.д.); це-
ребральный (при органических по-
ражениях головного мозга — опухолях,
воспалении, травмах, кровоизлияни-
ях, сотрясении) и рефлексогенный
(при интенсивном раздражении рецеп-
торов: болевых, температурных, хемо-
чувствительных и др.).
Альвеолярная гипервентиляция воз-
можна при различных интоксикациях
организма, лихорадке, развитии эк-
зогенной гипоксии, а также при воз-
действии на дыхательный центр лекар-
ственных препаратов, обладающих
аналептическим эффектом.
Гипервентиляция может приводить
к серьезным расстройствам жизнеде-
ятельности организма, возникающим
прежде всего вследствие изменений
электролитного обмена (гипокальци-
емии, гипернатриемии, гипокалиемии
и, иногда, гипомагнийемии), связан-
ных с компенсацией респираторного
алкалоза.
Возбудимость коры головного моз-
га при гипервентиляционной гипо-
капнии повышается. Раньше всего ги-
первентиляция влияет на осязание,
затем на ощущение давления, холо-
да, тепла, боли и т.д. При развитии
респираторного алкалоза часто возни-
кают явления парестезии в конечно-
стях, в области лица, могут появлять-
ся болевые ощущения в области ле-
вой половины грудной клетки, живо-
та. В условиях продолжительной гипер-
вентиляции возможны эмоциональные
и поведенческие расстройства, а при
значительной гипокапнии может на-
ступить потеря сознания. Одним из
характерных проявлений гипервенти-
ляционного синдрома являются судо-
роги и спазмы скелетных мышц. Су-
дороги при гипервентиляции возни-
кают при снижении РаСО2 примерно
наполовину. Имеются основания счи-
тать, что значительную роль в возник-
новении тетануса играет ионизирован-
ный кальций, содержание которого в
крови в условиях гипервентиляции
снижается, а также нарушения обме-
на магния.
174
Развивающаяся при альвеолярной
гипервентиляции гипокапния понижа-
ет устойчивость организма к воздей-
ствию гипоксических факторов. Изве-
стно, что наступающее при гипоксии
(например, в условиях развития гор-
ной болезни) увеличение вентиляции
легких имеет приспособительное зна-
чение, направленное на повышение
РО2 в альвеолярном воздухе и в арте-
риальной крови. Однако возникающая
при этом гипокапния вызывает умень-
шение кровоснабжения мозга, для
которого СО2 является важнейшим
регулятором тонуса сосудов, а также
уменьшение коронарного кровотока
наряду с системной артериальной ги-
потензией. Такие изменения гемо-
динамики оказывают отрицательное
влияние на адаптацию организма к
гипоксии, усугубляя функциональные
расстройства жизненно важных орга-
нов.
Кроме того, уменьшение напряже-
ния углекислого газа в артериальной
крови вызывает согласно закону Бора
сдвиг кривой диссоциации оксигемо-
глобина влево, что отражает, в част-
ности, затруднение утилизации кис-
лорода тканями.
Таким образом, при гипокапнии
происходит снижение кровообраще-
ния и напряжения О2 в миокарде и
мозге. Известно, что диоксид углеро-
да тормозит потребление кислорода
и потребность тканей в нем. В услови-
ях гипокапнии, вызываемой гипер-
вентиляцией легких, потребление О2
увеличивается. Это связано, прежде
всего, с повышением интенсивности
окислительных процессов. При актив-
ной форме гипервентиляции потреб-
ление О2 увеличивается в большей сте-
пени, чем при искусственном увели-
чении легочной вентиляции в связи с
усилением работы дыхательных мышц,
что неблагоприятно влияет на кисло-
родный баланс организма в целом.
19.3.	Нарушение легочной
перфузии
Легочное кровообращение как со-
ставная часть двух функциональных
систем организма — дыхательной и
сердечно-сосудистой — включает в
себя сосуды малого и большого кру-
гов кровообращения. Основной поток
крови в легкие направляется через ле-
гочный ствол; приток крови по брон-
хиальным сосудам большого круга
кровообращения в норме составляет
I — 2 % объема кровотока по легоч-
ной артерии.
Функциональное назначение сосу-
дов малого и большого кругов крово-
обращения в системе легочной цир-
куляции различно. Малый круг как
часть системы внешнего дыхания уча-
ствует в поддержании адекватного
потребностям организма легочного
газообмена между альвеолярным воз-
духом и кровью, обеспечивая продви-
жение ее через капилляры различных
участков легких в достаточно строгом
соответствии с объемом их вентиля-
ции. Сосуды большого круга крово-
обращения (бронхиальные артерии)
выполняют трофическую функцию,
доставляя к легким метаболические
субстраты.
Движущей силой легочного крово-
тока (перфузии легких) является гра-
диент давления в правом желудочке и
левом предсердии, а основным регу-
лирующим механизмом — легочное
сосудистое сопротивление. Адекват-
ность легочного кровотока уровню
альвеолярной вентиляции для легких
в целом определяют следующие фак-
торы:
объем циркулирующей крови;
эффективность работы правого и
левого желудочков сердца;
легочное сосудистое сопротивле-
ние, регулируемое с баро- и хеморе-
цепторов газовым составом воздуха,
крови, а также разнообразными био-
логически активными веществами;
внутриальвеолярное давление воз-
духа:
действие гравитации.
Все эти факторы тесно взаимосвя-
заны и любой из них в отдельности,
а также различные их сочетания мо-
гут быть причиной расстройств легоч-
ной перфузии.
Неадекватность легочно-капилляр-
ного кровотока уровню альвеолярной
вентиляции чаще всего возникает при
развитии гипер- и гипотензии малого
круга кровообращения.
Различают две формы легочной ги-
пертензии — прекапиллярную, харак-
теризующуюся повышением сопро-
тивления в мелких сосудах системы
легочного ствола или капиллярах
(в норме среднее кровяное давление
в легочной артерии составляет 12 —
16 мм рт.ст., т.е. 1,6 — 2,1 кПа), и по-
сткапиллярную, обусловленную умень-
шением оттока крови по системе ле-
гочных вен.
Прекапиллярная форма легочной
гипертензии. Эта форма развивается
при спазме артериол, сдавлении, об-
литерации или обтурации капилляров
легочных сосудов, что приводит к
уменьшению объема эффективной ле-
гочной перфузии. Острый рефлектор-
ный спазм сосудов возможен при зна-
чительном эмоциональном напряже-
нии, стрессорных воздействиях, а так-
же при раздражении рецепторов ле-
гочных сосудов эмболом. Известно,
что эмболия даже небольшой ветви
легочного ствола может привести к
резкому рефлекторному уменьше-
нию, вплоть до полного закрытия,
просвета других легочных сосудов и к
повышению давления в малом круге
кровообращения.
Резкий подъем давления в легоч-
ном стволе вызывает раздражение ба-
рорецепторов и включение рефлекса
Швачка — Ларина, характеризующего-
ся падением системного артериального
давления, замедлением ритма сердеч-
ных сокращений, увеличением кро-
венаполнения селезенки и вазодила-
тацией в скелетных мышцах. Этот за-
щитный рефлекс, направленный на
уменьшение притока крови в малый
круг кровообращения и предотвраще-
ние отека легких, может при резкой
его выраженности привести к останов-
ке сердца и гибели организма.
Повышение гемодинамического
давления в системе легочного ствола
может наступать при сдавлении легоч-
ных капилляров вследствие повыше-
ния давления воздуха в воздухоносных
путях и альвеолах. Резкое увеличение
внутрилегочного давления возможно
при тяжелом приступе кашля; хрони-
ческий кашель может привести к раз-
витию стойкой гипертензии в малом
круге кровообращения.
Посткапиллярная форма легочной
гипертензии. Она характеризуется за-
стойными явлениями в легких, может
возникать при сдавлении легочных вен
опухолями, спайками, а также при
митральном стенозе, кардиосклерозе,
гипертонической болезни, инфаркте
миокарда и других формах патологии,
приводящих к левожелудочковой сер-
дечной недостаточности.
Смешанная форма легочной гипер-
тензии. Данная форма возникает при
осложнении посткапиллярной формы
прекапиллярной, и наоборот. Наруше-
ние оттока крови из легочных вен при-
водит к включению рефлекса Китае-
ва, характеризующегося увеличением
прекапиллярного сопротивления (су-
жением легочных артериол) в малом
круге кровообращения при повыше-
нии давления в легочных венах. Дру-
гим примером развития смешанной
формы легочной гипертензии могут
быть врожденные пороки сердца со
сбросом крови слева направо при де-
176
фектах межжелудочковой или меж-
предсердной перегородок, открытом
артериальном протоке и т.д.
Легочная гипотензия развивается
при гиповолемии различного проис-
хождения, возникающей при коллап-
се и различных шоковых состояниях.
Выраженные расстройства легочного
кровообращения развиваются при по-
роках сердца со сбросом крови справа
налево. При таких пороках (к ним от-
носятся тетрада Фалло, некоторые
виды транспозиции магистральных
сосудов, атрофия клапанов легочной
артерии и др.) значительная часть ве-
нозной крови поступает в артерии
большого круга, минуя легочные ка-
пилляры. Нарушения газообменной
функции легких при пороках этого
типа зависят от величины венозно-ар-
териального сброса, а также развития
вторичных расстройств дыхательного
ритмогенеза, возникающих вследствие
хронических метаболических сдвигов
в организме.
В условиях шунтирования легочно-
го кровотока ингаляция чистого кис-
лорода практически не повышает сте-
пени оксигенации крови. Сохранение
гипоксемии при проведении этой фун-
кциональной пробы может являться
простым диагностическим тестом для
выявления данной формы патологии.
19.4.	Нарушения
вентиляционно-
перфузионных отношений
Важнейшим условием, определяю-
щим эффективность газообменной
функции легких, является степень со-
ответствия легочной вентиляции гемо-
динамике в малом круге кровообра-
щения. Именно от того, в какой мере
соответствуют друг другу вентиляция
и кровоток не только в целом, но и в
различных участках легкого (на уров-
не долей, сегментов, субсегментов,
отдельных групп альвеол), зависит его
функция как газообменного органа.
Соотношение между вентиляцией и
кровотоком принято характеризовать
с помощью так называемого показа-
теля вентиляционно-перфузионных
отношений. В норме данный показа-
тель составляет 0,8— 1,0, что отража-
ет адекватность минутного объема аль-
веолярной вентиляции (VA) минутно-
му объему кровотока в легких (QT).
Вместе с тем даже в физиологиче-
ских условиях существует определен-
ное несоответствие между вентиляци-
ей и перфузией легких. Кроме грави-
тации, оказываюшей определенное
влияние на распределение кровотока
в легких, в формировании неравно-
мерности вентиляционно-перфузион-
ных отношений имеют значение ана-
томическая и биофизическая гетеро-
генность отдельных функциональных
легочных единиц, локальные различия
тонуса сосудов и бронхов, а также ве-
личин транспульмонального давления.
Адекватность легочной вентиляции
кровотоку в различных структурно-
функциональных единицах обеспечи-
вается в основном внутрилегочными
(местными) механизмами ауторегуля-
ции вентиляпионно- перфузионных от-
ношений. К ним относятся, в частно-
сти, вазо- и бронхомоторные реакции
на изменения газового состава альве-
олярного воздуха. В гиповентилируемых
участках кровоток соответственно сни-
жается благодаря возникающей в них
гипоксической и гиперкапнической
вазоконстрикции, а в участках со сни-
женным (по отношению к вентиля-
ции) кровотоком гипокапническая
бронхоконстрикция вызывает умень-
шение вентиляции.
Регионарная и локальная неравно-
мерность вентиляционно-перфузион-
ных отношений может увеличиваться
при действии на организм ускорения,
177
при вдыхании чистого кислорода, ис-
кусственной вентиляции под положи-
тельным давлением, местной альвео-
лярной гиповентиляции, закупорке,
стенозе (облитерации) или спазме
сосудов системы легочной артерии
и т.д.
Во всех этих случаях увеличивает-
ся объем функционального мертвого
пространства и соответственно веноз-
ная примесь в крови, оттекающей от
легких. Нарастание неравномерности
регионарных вентиляционно-пер-
фузионных отношений отмечается в
условиях внутрилегочного шунтиро-
вания крови, в основе которого мо-
гут быть патологические альвеолярно-
васкулярные и бронховаскулярные
рефлексы.
19.5.	Нарушения
диффузионной
способности легких
Диффузионная способность легких.
Переход кислорода из альвеолярного
воздуха в кровь легочных микрососу-
дов, а углекислого газа — в обратном
направлении осуществляется путем
диффузии по градиенту концентрации
газов в указанных средах (см. табл. 19.1).
Кроме альвеолярно-капиллярного гра-
диента парциальных давлений газов
на суммарный объем диффузионных
газовых потоков влияют другие фак-
торы, в первую очередь — площадь
дыхательной поверхности легких и ве-
личина легочного кровотока, участву-
ющего в газообмене.
Объем диффузионного потока (V)
прямо пропорционален разности пар-
циальных давлений газа (ДР) по обе
стороны альвеолярно-капиллярной
мембраны и обратно пропорционален
сопротивлению диффузии.
Для характеристики сопротивления
диффузии газов в легких обычно ис-
пользуют обратную ей величину —
проводимость, называемую диффузи-
онной способностью легких;
Этот параметр показывает количе-
ство миллилитров газа, проходящее
через легочную мембрану за 1 мин при
трансмембранной разности парциаль-
ных давлений газа в 1 мм рт. ст.
У здорового человека в покое диф-
фузионная способность легких для
кислорода (DLo2) составляет около
15 мл О2 мин/мм рт. ст. DLCO2 пример-
но в 20 раз выше DLO,, поэтому огра-
ничения диффузии СО2 в легких прак-
тически не существует.
Толщина альвеолярно-капилляр-
ной мембраны варьирует от 0,3 до
2 мкм. Ее основу составляет альвео-
лярный эпителий и капиллярный эн-
дотелий, каждый из которых располо-
жен на собственной базальной мемб-
ране и образует непрерывную вы-
стилку' соответственно альвеолярной .г
внутрисосудистой поверхности. Меж-
ду эпителиальной и эндотелиально!
базальными мембранами находится
интерстиций, включающий гелеобраз-
ное основное вещество и пучки кол-
лагеновых и эластических волокон
тонкие микрофибрилы и фиброблас-
ты (рис. 19.3).
Толщина альвеолярно-капилляр-
ной мембраны может изменяться пр:
физиологических и особенно при па-
тологических сдвигах цитоплазмати-
ческого метаболизма. На толщину мем-
браны оказывает влияние конфигура-
ция клеток альвеолярного эпителия
капиллярного эндотелия.
Таким образом, сопротивленг.
диффузии газов определяется анатс -
мическим строением легочной мемб-
раны, физико-химическими свойств,
ми и функциональным состояние
образующих ее структур.
178
зи-
Слой сурфактанта
Интерстиций
UnOBOTOK
Пневмоцит
II типа
Альвеолярный
макрофаг
Базальная мембрана /
альвеолярного у
эпителия	/
/Базальная мембрана
/ эндотелия капилляра
.'Лимфатический сосуд
Рис. 19.3. Схема альвеолярно-капиллярной мембраны (а\ и патогенетические факторы
нарушений диффузионной способности легких (б):
1 — нормальная альвеола; 2 — образование гиалиновых мембран: 5 - узеличсчие интерстициаль-
ного пространства (интерстициальный отек, фиброзирующий альвеолит); 4 - утолщение стенок
капилляров
П невмоцит	Альвеола
II типа
г?:че-
чдее
- при
етль-
2Лф-
S- ДЛЯ
>1*,ЭЛО
гчер-
згра-
Д?ЗК-
LL7p-
ДО
ьдео-
эн-
~?ло-
*емб-
зы-
ЗЙ И
Меж-
ДНОЙ
иЛСЯ
сраз-
:<ол-
жон,
слзс-
L-jp-
Е ЛрИ
l па-
»дти-
г.ра-
ЛШ и
ение
-ато-
ме МО-
иства-
и-ием
В условиях патологии легких сни-
жение их диффузионной способности
может быть обусловлено изменением
качества аэрогематической мембраны
или толщины отдельных ее слоев.
Удлинение диффузного пути кис-
лорода наблюдается при утолщении
слоя жидкости на поверхности альве-
ол, отечности альвеолярной мембра-
ны и увеличении объема интерстици-
альной жидкости.
В типичной форме нарушения диф-
фузионной способности наблюдаются,
например, при диффузном фибрози-
рующем альвеолите (синдром Хамме-
на —Рича), характеризующемся изме-
нениями коллагена в легочном интер-
стииии, приводящем к утолщению
альвеолярно-капиллярных мембран.
Диффузия газов закономерно сни-
жается при пневмокониозах — хрони-
Капилляр
ческих заболеваниях легких, вызыва-
емых длительным вдыханием различ-
ных видов пыли и характеризующих-
ся развитием фиброза легочной ткани
(силикозе, асбестозе, бериллиозе).
Поражения интерстициальных
структур легких обычно сочетаются с
уменьшением количества функциони-
рующих альвеол и капилляров, что
ведет к сокращению поверхности га-
зообмена.
Снижение диффузии газов законо-
мерно возникает при острых и .хрони-
ческих воспалительных процессах в лег-
ких. При этом имеют значение инфиль-
тративные изменения легочной ткани,
местные нарушения кровообращения,
деструкция части альвеол и капилля-
ров. пролиферативные процессы.
Диффузионная способность легких
понижается при токсических пораже-
179
ниях легких, развитии интерстициаль-
ного отека, а также в старческом воз-
расте в связи со склеротическими из-
менениями паренхимы легких и сте-
нок сосудов.
Простейшим функциональным те-
стом для выявления нарушений диф-
фузионной способности легких явля-
ется произвольная гипервентиляция
легких. При этом имеющаяся у боль-
ного гипоксемия не устраняется, а усу-
губляется, так как увеличивается
расход поступающего в организм с
затруднением кислорода на обеспече-
ние возросшей работы дыхательной
мускулатуры.
Респираторный дистресс-синдром
взрослых. Это — форма патологии си-
стемы внешнего дыхания, проявляю-
щаяся развитием тяжелой формы ды-
хательной недостаточности вследствие
повреждения альвеолярно-капилляр-
ных мембран.
Данное расстройство является, как
правило, результатом интенсивного
действия на легкие разнообразных по-
вреждающих факторов (рис. 19.4), ко-
торые могут воздействовать на альве-
олярно-капиллярные мембраны со
стороны альвеол (аспирационный
синдром, ингаляция токсических га-
зов) или на стенку легочных сосудов
(бактериальные токсины, микроэмбо-
лы, иммунные комплексы, бактери-
альные токсины). Многообразие этио-
логических факторов дистресс-синдро-
ма находит свое отражение во множе-
стве его синонимов: влажное легкое,
травматическое легкое, шоковое лег-
кое, геморрагический ателектаз, по-
стперфузионное легкое, гиалиновая
мембранопатия и др.
Рис. 19.4. Причины развития респираторного дистресс-синдрома взрослых (схема)
180
Этиологические факторы респира-
торного дистресс-синдрома могут быть
различными. Все они, прямо или опо-
средованно действуя на легкие, вызы-
вают диффузные повреждения легоч-
ных структур (альвеолярных мембран,
легочных капилляров), которые при-
водят затем к некардиогенному отеку
легких и острой дыхательной недоста-
точности. Непосредственными причи-
нами респираторного дистресс-синд-
рома могут быть аспирация воды или
кислого желудочного содержимого,
действие ряда лекарственных пре-
паратов (например, ингаляционных
средств для наркоза), механические
травмы грудной клетки, ингаляции
кислорода в высоких концентрациях,
а также такие заболевания как пнев-
мония. панкреатит, туберкулез, сахар-
ный диабет (кетоацидоз), карцинома-
тоз, шоковые состояния различной
этиологии.
К этому синдрому может приводить
искусственное кровообращение, при-
нудительная вентиляция легких, об-
ширные хирургические вмешатель-
ства, переливание больших количеств
крови и плазмозаменителей, перене-
сенная клиническая смерть. Несмотря
на определенный прогресс в диагно-
стике и лечении данного синдрома,
летальность при его развитии состав-
ляет примерно 60%.
Ключевую патогенетическую роль
в развитии респираторного дистресс-
синдрома занимает повреждение сур-
фактантной системы легких. В насто-
ящее время считается установленным
тот факт, что нарушение сурфактант-
ной системы является облигатным па-
тогенетическим фактором практиче-
ски всех форм патологии легких,
включая данный синдром, при кото-
ром эти нарушения наиболее ярко вы-
ражены. Хронологически более ран-
ним был обобщенный подход к изу-
чению сурфактантной системы, отсю-
да — упрощенное ее название «сур-
фактант». В настоящее время выделя-
ют две системы: сурфактантную и ан-
тисурфактантную, дисбаланс между
которыми приводит к различным на-
рушениям легких.
Сурфактантная система. Она вклю-
чает в себя два структурно-функцио-
нальных компонента (рис. 19.5): 1) клет-
ки-продуценты поверхностно-актив-
ных веществ легких (ПАВЛ); 2) вы-
стилающий комплекс на поверхности
альвеол. Синтез ПАВЛ начинается у
плода приблизительно с 25-й недели
гестационного (от лат. gestatio — бе-
ременность) периода. В качестве сы-
рья используются липопротеиды, при-
носимые от плаценты (частично) и
(в основном) из жировой ткани пло-
да. Плод поздно приобретает жировые
резервы и поэтому у недоношенных
детей часто существует дефицит ПАВЛ.
Большая часть сурфактанта формиру-
ется после 35-й недели, т. е. к моменту
рождения, когда легкие готовятся к
расправлению.
Основными продуцентами
ПАВЛ являются большие альвеоляр-
ные клетки (альвеолоциты II типа —
АЦ-П). Составляя 60 % всех клеток аль-
веолярного эпителия, АЦ-П занима-
ют лишь 2 % общей альвеолярной по-
верхности, располагаясь в межальве-
олярных перегородках.
Такое расположение АЦ-П в опре-
деленной мере обеспечивает их защи-
ту от повреждающего действия кис-
лорода. Они обладают высокой спо-
собностью к регенерации после
повреждения оксидантами, что связа-
но с аккумуляцией в них антиокси-
данта аскорбата. В цитоплазме АЦ-П
обнаружено большое количество так
называемых ламеллярных телец с вы-
раженной пластинчатой структурой.
Эти тельца являются предшественни-
ками ПАВЛ и состоят из плотно упа-
кованных фосфолипидов, которые
181
Рис. 19.5. Схема выстилающего комплекса альвеол легкого
развертываются при снижении их кон-
центрации после выхода телец в аль-
веолы, где и формируются фосфоли-
пидные тяжи, образующие монослой
ПАВ,. Кроме того, возможными источ-
никами ПАВЛ являются бронхиальные
клетки Клара, расположенные на уров-
не терминальных бронхиол, а также
альвеолярные макрофаги, имеющие
весь набор ферментов, необходимых
для синтеза фосфолипидов — основ-
ного компонента ПАВЛ. Синтез ПАВЛ
находится под нейрогормональным
контролем. К стимуляторам синтеза
относятся:
глюкокортикоиды, ускоряющие со-
зревание и дифференцировку клеток —
продуцентов ПАВЛ. увеличивающие
синтез фосфатидилхолина в эндоплаз-
матическом ретикулуме клеток и в ко-
нечном итоге способствующие накоп-
лению ламеллярных телец в АЦ-П;
катехоламины, оказывающие тро-
фогенное действие на клетки — про-
дуценты ПАВЛ и рецепторно-опосре-
дованное действие на их секрецию;
тиреоидные гормоны, пролонгиру-
ющие действие катехоламинов;
эстрогены, увеличивающие синтез
фосфатидилхолина и сфингомиелина
в составе ПАВЛ;
эндорфины, продуцируемые легоч-
ными апудоцитами.
Ингибиторами синтеза ПАВЛ явля-
ются:
инсулин, тормозящий морфологи-
ческое созревание АЦ-П, уменьша-
ющий содержание в них ламеллярных
телец. В связи с этим гиперинсулине-
мия создает угрозу развития дыхатель-
ной недостаточности;
ацетилхолин, снижающий синтез
ПАВЛ, однако вагусная стимулянт
способна увеличивать их выделение
АЦ-П.
Выстилающий комплекс —
основной функциональный компонен-
сурфактантной системы. Он находите
182
в альвеолах, альвеолярных ходах, ды-
хательных бронхиолах 1 — 3-го поряд-
ка (всего различают 23 генерации брон-
хиального дерева; сурфактант обнару-
живается начиная с 17-й генерации)
и состоит из монослоя ПАВЛ и гипо-
фазы. Монослой выстилающего комп-
лекса включает в себя липиды (90 %),
белки (9 %) и полисахариды (1 %). Ли-
пидный компонент состоит в основ-
ном из фосфолипидов (85 %), фосфа-
тидилхолина, фосфатидилсерина, хо-
лестерина и жирных кислот. Монослой
ПАВЛ обладает способностью снижать
внутрилегочное поверхностное натя-
жение, что и определяет его роль в
функционировании системы внешне-
го дыхания.
Гипофаза представляет собой кол-
лоидную систему, состоящую из воды
и находящихся в ней пластинчатых
телец (мицелл) — резерва зрелого сур-
фактанта. Гипофаза заполняет неров-
ности клеточной альвеолярной вы-
стилки, образуя матрикс для моно-
слоя ПАВЛ. Между монослоем и ги-
пофазой существует динамическое
равновесие, благодаря чему обеспе-
чивается обновление и тем самым
стабильность монослоя. Благодаря на-
личию гипофазы ПАВ, можно легко
смыть с альвеолярной поверхности
водными растворами.
Зрелые сурфактанты на альвеоляр-
ной поверхности составляют двойное
количество ПАВ,, необходимых для
формирования монослоя. Если удалить
свободные сурфактанты промывани-
ем легкого через бронхиальное дере-
во, то содержание ПАВ, быстро ком-
пенсируется выбросом из АЦ-П в ги-
пофазу новых порций ПАВЛ и их
включением в монослой. Изучение
биосинтеза и времени обновления
сурфактанта с использованием радио-
активных меток показало высокую
скорость метаболизма ПАВЛ. У здоро-
вого человека период полураспада
ПАВ, составляет 2 сут. Разрушение от-
работанного сурфактанта и удаление
его из легких обеспечивается антисур-
фактантной системой.
Сурфактантная система и м е е т
важное значение в норме и в
развитии патологии системы внешне-
го дыхания. Поверхностно-активные
вещества легких выполняют много
функций:
1)	поддерживают размеры и форму
альвеол, диаметр терминальных брон-
хиол и альвеолярных ходов, лишен-
ных эластической поддержки. Это свя-
зано с тем, что ПАВ, снижают по-
верхностное натяжение на границе фаз
«газ—жидкость», тем самым не позво-
ляя спадаться нижним дыхательным
путям и альвеолам. При уменьшении
содержания П АВ, происходит их спа-
дение с развитием расстройств об-
структивного типа нижних дыхатель-
ных путей (клапанный механизм) и
ателектазов (от греч. ateles — непол-
ный, ektasis — расширение) т. е. рест-
риктивного типа расстройств;
2)	играют важную роль в возник-
новении легочного гистерезиса (отста-
вания), т.е. зависимости объема лег-
ких от давления в плевральной полос-
ти. Это объясняется тем, что на вдохе
и на выдохе в монослое находится
неодинаковое количество молекул
ПАВЛ. Физиологическое значение ги-
стерезиса заключается в том, что воз-
дух дольше задерживается в альвеолах
и, таким образом, увеличивается вре-
мя газообмена на уровне альвеоляр-
но-капиллярных мембран. При сни-
жении активности сурфактантной си-
стемы площадь петли гистерезиса рез-
ко уменьшается и поэтому возникает
недостаточно эффективное частое по-
верхностное дыхание (рестриктивный
тип расстройств).
3)	обеспечивают реализацию в лег-
ких «закона перемежающейся функци-
ональной активности альвеол», т.е.
183
участвуют в ауторегуляции дыхатель-
ной функции легких. Альвеолы функ-
ционируют попеременно: один из ме-
ханизмов их переключения связан со
старением сурфактанта и последу-
ющим его восстановлением (при
уменьшении ПАВЛ альвеола спадает-
ся, а при их накоплении — расправ-
ляется). Следовательно, при снижении
ПАВ, функциональные адаптацион-
ные возможности легких уменьшают-
ся, что означает развитие дыхатель-
ной недостаточности;
4)	участвуют в санации альвеоляр-
ной поверхности и нижних дыхатель-
ных путей, так как создаваемый ими
продольный градиент поверхностно-
го давления обеспечивает перемеще-
ние в область мукоцилиарного транс-
порта мельчайших пылевых частиц,
отмершего дыхательного эпителия,
микробных клеток, слизи, мокроты и
тем самым очищение от них легких.
При дефиците ПАВ., создаются усло-
вия, во-первых, для обтурации ды-
хательных путей и, во-вторых, для
инфицирования легких, так как про-
дукты распада ПАВл, отмерший эпи-
телий, слизь могут явиться питатель-
ной средой для микрофлоры;
5)	участвуют в испарении воды с
поверхности альвеол. Монослой ПАВ,
облегчает испарение воды так как
уменьшает поверхностное натяжение
и силы межмолекулярного взаимодей-
ствия на разделе фаз «газ—жидкость».
При этом молекулы воды легче про-
ходят межфазный раздел, что ведет к
увеличению теплоотдачи. В условиях
развития гипоксии, интенсивной мы-
шечной работы возможно снижение
ПАВЛ с последующей задержкой воды
и тепла в организме. Вместе с тем
ПАВЛ обладают противоотечным дей-
ствием. Силы поверхностного натяже-
ния вызывают не только спадение аль-
веол но и «засасывание» в них жидко-
сти из капилляров. ПАВЛ ослабляют
эти силы и тем самым препятствуют
образованию транссудата в альвеолах.
Итак, при дефиците сурфактантной
системы может возникать альвеоляр-
ная гиповентиляция обструктивного
(спадение и закупорка дыхательных
путей) и рестриктивного (ателекта-
зирование альвеол) типов. При раз-
личных формах поражения легких воз-
можно снижение диффузионной спо-
собности алвеолярно-капиллярных
мембран из-за синтеза ПАВ., со сни-
женной растворимостью в гипофазе,
накопление измененных ПАВ., в виде
мощных пластов протеинов, блокиру-
ющих альвеолярно-капиллярные мем-
браны — синдром «гиалиновых мемб-
ран». Кроме того, продукты распада
ПАВЛ могут быть источником проста-
гландинов, тромбоксанов и лейкотри-
енов, способных вызывать бронхио-
лоспазм, нарушения микроперфузии
в легких, микротромбоз легочных со-
судов. Дефицит ПАВЛ неизбежно при-
водит к нарушениям регуляции в си-
стеме внешнего дыхания, усугубля-
ющим развитие дыхательной недоста-
точности.
Антисурфактантная система. Отра-
ботанный сурфактант становится бо-
лее гидрофильным, чем его неокис-
ленные формы и поэтому погружает-
ся в гипофазу, уступая место в моно-
слое новым молекулам ПАВЛ. Затем о?
захватывается альвеолярными макро-
фагами или поступает в кровеносные
и лимфатические капилляры (рис. 19.6
Часть фосфолипидов ПАВ,, расщепля-
ется поступающей из клеток Кларк,
фофолипазой А2 до лизофосфатидсч
и жирных кислот. Лизофосфатидь
проникают в цитоплазму АЦ-П и ре-
утилизируются для синтеза ламелляг -
ных телец, а жирные кислоты исполь-
зуются в качестве энергетическое
материала клетками, выстилающие
дыхательные пути. Активность фос<|
липазы Аэ находится под контрол
184
гзуют
exiax.
--ТНОЙ
 ЛЯр-
^НОГО
-ТЬНЫХ
г.екта-
> раз-
воз-
! спо-
рных
". гни-
соазе,
е виде
-<иру-
е мем-
чемб-
Еслада
ссста-
1 :три-
:-лио-
сузии
Ьл co-
il при-
1 з си-
г'? Э.1Я-
д ?ста-
Этра-
•-Ч бо-
е-1 :<ис-
1*ает-
чоно-
г ем он
Ч2крО-
юсные
t 9.6).
-ЕП.1Я-
к:арка
в,—нов
гатиды
~ и ре-
(ёДЛЯр-
стояь-
l;кого
ьСЕИМИ
В’-дфо-
гтояи-
Рис. 19.6. Фосфолипазный механизм антисурфактантной системы (схема)
руюшим воздействием, во-первых, по
типу отрицательной обратной связи
со стороны лизофосфатидов, которые
в больших количествах могут ингиби-
ровать фосфолипазу А2, во-вторых,
активность этого фермента может сни-
жаться глюкокортикоидами, которые
в данном случае реализуют свое инги-
бирующее влияние через внутрикле-
точные стероидные рецепторы путем
индуцирования синтеза специализиро-
ванных белков — липомодулинов. Кро-
ме того, активность фосфолипазы А2
может снижаться под влиянием про-
теаз (трипсина, хемотрипсина), об-
наруживаемых в бронхиальных и аль-
веолярных смывах. Часть отработан-
ного сурфактанта перемешается из
респираторной зоны к бронхиолам по
градиенту поверхностного давления,
185
а затем с помощью реснитчатого эпи-
телия транспортируется до трахеи и
поступает в пищевод. В инактивации
ПАВЛ принимают участие и альвеоляр-
ные макрофаги, способные захваты-
вать сурфактант с помощью scavenger-
рецепторов и рецепторов низкого
сродства.
Таким образом, рассмотрены при-
чины, механизмы развития и прояв-
ления недостаточности внешнего ды-
хания.
Понятие «дыхательная недостаточ-
ность» в настоящее время, несмотря
на широкое его использование для
характеристики нарушений внешнего
дыхания, не имеет однозначного оп-
ределения. Это связано, в частности,
с тем, что существует разное понима-
ние того, о недостаточности чего идет
речь: функции или системы внешнего
дыхания. Исходя из того что ее газо-
обменная функция заключается в ар-
териализации крови в легких и удале-
нии из организма углекислого газа,
дыхательную недостаточность следует
определять как патологическое состо-
яние, характеризующееся развитием
гипоксемии и, как правило, гиперкап-
нии. Вместе с тем, очевидно, должно
учитываться и то обстоятельство, ка-
ким образом система внешнего ды-
хания обеспечивает газовый гомео-
стаз, адекватный потребностям орга-
низма обмен кислорода и углекислого
газа в легких. В том случае, если под-
держание газового состава артериаль-
ной крови достигается чрезмерной
мобилизацией компенсаторно-при-
способительных механизмов системы
внешнего дыхания, то это также рас-
сматривается как проявление дыха-
тельной недостаточности, так как при
этом сужается диапазон резервных
возможностей системы и организма
в целом.
Таким образом, для выявления ды-
хательной недостаточности необходи-
мо оценивать не только газовый со-
став артериальной крови (наличие ги-
поксемии и гиперкапнии), но и уста-
навливать изменения системы внеш-
него дыхания, ведущие к уменьшению
ее резервных компенсаторно-приспо-
собительных возможностей. Это мож-
но определить, например, с помощью
различных функциональных исследо-
ваний, направленных на выявление
нарушений альвеолярной вентиляции,
перфузии легких, вентиляционно-
перфузионных отношений, диффузи-
онной способности альвеолярно-ка-
пиллярных мембран, составляющих
патогенетическую основу дыхатель-
ной недостаточности. Такой подход к
определению данной типовой формы
патологии ориентирует врача на вы-
явление начальных нарушений в си-
стеме внешнего дыхания, еще не вы-
зывающих заметных расстройств газо-
вого состава артериальной крови.
Контрольные вопросы
1.	Какие виды нарушения альвеоляр-
ной вентиляции вы знаете?
2.	Что такое обструктивное нарушение
дыхания и как оно отобразится на акте
внешнего дыхания?
3.	Что такое рестриктивное нарушение
дыхания и как оно отобразится на акте
внешнего дыхания?
4.	Какие виды нарушения регуляции
дыхания вы знаете?
5.	Какие причины вызывают развитие
гипервентиляции и каковы ее послед-
ствия?
6.	Что такое асфиксия? Охарактеризуйте
ее причины, механизмы, стадии.
7.	В каких случаях возникает прекапил-
лярная форма легочной гипертензии?
8.	В каких случаях возникает посткапил-
лярная форма легочной гипертензии?
9.	В каких случаях возникает легочная
гипотензия?
ГЛАВА 20
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЕЛЛ-
idl-
20.1.	Функции
желудочно-кишечного
тракта
Основная функция желудочно-ки-
шечного тракта (ЖКТ) заключается
в поддержании оптимального уровня
питательных веществ в крови. Это
контролируется рецепторами крове-
носных сосудов, реагирующими на
уровень глюкозы, а также хеморецеп-
торами ядер латерального гипотала-
муса, который называется центром
голода (рис. 20.1). Он реагирует на гу-
моральные сигналы: изменение уров-
ня глюкозы, свободных жирных кис-
лот, аминокислот, инсулина и нерв-
ные импульсы, поступающие по блуж-
дающему нерву от рецепторов слизи-
стой оболочки желудка и верхних от-
делов кишечника.
Начальный отдел ЖКТ — полость
рта является вкусовым анализатором,
которому принадлежит ведущая роль
в формировании приспособительных
реакций. Настройка (функциональная
мобильность) вкусовых рецепторов
(афферентное звено) зависит не толь-
ко от местного действия адекватного
раздражителя, но и от импульсации с
интерорецепторов желудка, т. е. суще-
ствует тесная функциональная обрат-
ная связь полости рта с нижележащи-
ми отделами ЖКТ. В случае патологии
у человека понижается уровень актив-
ности вкусовых рецепторов, а также
качественно извращается вкусовое
восприятие. Например при болезни
Боткина возникает ощущение сухо-
сти в полости рта. снижается аппе-
тит вплоть до отвращения к пище, на-
рушается восприятие сладкого и горь-
кого. При язвенной болезни с гипер-
секрецией желудочного сока возникает
нарушение восприятия горького, при
гипосекреции и ахилии извращается
восприятие соленого.
Помимо изменения и извращения
вкуса, при патологии ЖКТ возможно
появление и развитие в полости рта
глоссалгии — состояние жжения, боли
и парестезии в языке.
20.2.	Патология жевания
Роль зубов и пародонта в наруше-
нии жевания. Полость рта является на-
чальным отделом желудочно-кишеч-
ного тракта и ее основная функция —
жевание (помимо других: сосание,
производство звуков, глотание, дегу-
стирование, чиханье и т.п.).
Жевание — это размельчение твер-
дой пищи путем механической ее об-
работки (жидкая пища проглатывает-
ся сразу). Механическая обработка пи-
щевого продукта заключается в дроб-
лении (разрезании) его на куски и их
перетирании. Участвуют в этом зубы
обеих челюстей, языки щеки. Послед-
ние перемещают пишу несколько раз
в пространство между зубами-антаго-
нистами для перетирания. Происходит
это благодаря особому устройству двух
187
б
Рис. 20.1. Голод, насыщение и пищевое поведение:
а — поперечное сечение гипоталамуса; б — схема механизма голода и насыщения; 7 — участи
раздражения которых вызывают гиперфазию (повышенный аппетит) и ожирение; 2 — участки.
раздражение которых вызывает отказ от пищи и истощение
височно-нижнечелюстных суставов,
дающих возможность нижней челюсти
двигаться в трех плоскостях.
Нарушение жевания возникает по
многим причинам, начиная с нару-
шения целостности одного зуба и кон-
чая нарушениями в сложной цепи нер
вного контроля жевательного цикл.
Так, завышение пломбы на 0,1 мм (до-
пустимо — на 0,6 мм) вызывает пре;
девременный окклюзионный контак'
за которым следует нарушение двг
188
гательной активности жевательных
мышц, не говоря уже о развитии ок-
клюзионной травмы тканей, окружа-
ющих этот зуб.
Зубы специально предназначены
для разжевывания пищи. Окклюзия
(смыкание зубов верхней и нижней
челюстей) является важнейшим фак-
тором в достижении оптимального
результата жевания.
Если бы зубы были абсолютно не-
подвижны, они были бы неспособны
выдержать внезапное окклюзионное
давление, что приводило бы к разру-
шению тканей пародонта. Во время
жевания зубы совершают слабые дви-
жения в лунках, тем самым поглощая
некоторую силовую энергию, созда-
ваемую жевательными мышцами. Кро-
ме того, силы, действующие на зуб,
уменьшают диаметр капилляров в пе-
риодонте. Движения зубов в язычно-
щечном и язычно-губном направлени-
ях больше по своей амплитуде при
слабых нагрузках и меньше при боль-
ших силовых нагрузках. При слабых
нагрузках (до 100 г) периодонтальные
волокна растягиваются, а при нагруз-
ках более 1,5 кг происходит уже де-
формация альвеолярной кости. При на-
гружении зубов в сотни граммов уси-
ливается выделение жидкости в дес-
невой карман, что свидетельствует об
участии периодонта в погашении не-
больших механических нагрузок на зуб.
При значительных силовых нагрузках
этого не наблюдается, и к их погаше-
нию подключается альвеолярная кость.
С возрастом способность кости к
деформации уменьшается и соответ-
ственно уменьшается подвижность зу-
бов при жевании. У детей подвижность
зубов больше, чем у взрослых, у жен-
шин больше, чем у мужчин. Утром она
выше, чем вечером. Резцы более под-
вижны, чем многокорневые зубы. Под-
вижность зубов после жевания твер-
дой пищи увеличивается.
Во время жевания зубы как бы рас-
качиваются, так как имеются не толь-
ко вертикальные перемещения зубов
в лунках, но и медиальные: задние
зубы наклоняются к передним. Эти
наклоняющиеся движения в момент
смыкания зубов вызваны передним
фронтом жевательных сил, которые
передаются вертикально на несколь-
ко противоположных зубов-антагони-
стов.
При движении зуба в альвеоле ме-
ханорецепторы периодонта, которые
находятся в толще связки зуба вокруг
корня, получают раздражения под
действием силы, приложенной к ко-
ронке зуба. Механорецепторы в аль-
веолярной кости (остеорепепторы) не
отвечают на механическое раздраже-
ние при движении зуба в альвеоле.
Они относятся к костной сенсорной
системе, представляющей собой диф-
фузные разветвления нервных воло-
кон, которые являются свободными
нервными окончаниями и выполня-
ют трофическую функцию (остеоре-
цепторы иннервируются симпатиче-
скими нервными волокнами, которые
регулируют кровоток в кости, оказы-
вая длительное и постоянное тони-
ческое воздействие на внутрикостные
сосуды, тем самым регулируя опре-
деленный уровень обменных процес-
сов).
В самом начале жевания происхо-
дит слабое касание окклюзионных
поверхностей зубов к пищевому про-
дукту. На него реагируют механорепеп-
торы, расположенные в толще пучков
коллагеновых волокон периодонта
посередине между центром вращения
зуба и верхушкой корня (в нижней
трети периодонтальной связки). В этом
участке длина пучков коллагеновых
волокон наибольшая, и потому амп-
литуда перемещений корня зуба в лун-
ке также наибольшая (в нижней тре-
ти корня).
При воспалительных заболеваниях
пародонта подвижность зубов увели-
чивается и зависит от стадии патоло-
гического процесса, с которой связа-
на целостность периодонтальной связ-
ки, поэтому подвижность зубов ста-
новится заметной уже при слабых
нагрузках.
Нарушение жевательных движений
нижней челюсти. Движения нижней
челюсти являются важнейшим факто-
ром при жевании. При этом нижняя
челюсть участвует в осуществлении
нескольких функций: открывание и
закрывание рта, откусывание и пере-
тирание пищи, глотание.
Движения нижней челюсти про-
исходят в трех плоскостях: сагитталь-
ной — вперед (протрузивно) — назад
(ретрузивно), вертикальной — вниз-
вверх и горизонтальной из стороны в
сторону (латеральной Эти движения
противоположны по своему направле-
нию. Они могут быть самостоятельны-
ми, а могут сочетаться друг с другом.
Сочетание вертикального движения с
горизонтальным дает вращательное
движение нижней челюсти. В норме у
большинства людей они симметричны.
Появление больного зуба нарушает
симметричность и появляется односто-
роннее жевание. При нарушениях при-
куса боковые движения нижней челю-
сти становятся несимметричными.
В начале жевательного цикла про-
исходит выдвижение нижней челюсти
вперед за счет протрузии в височно-
нижнечелюстном суставе. При этом
осуществляется отрезание резцами
куска от пищевого продукта (это дви-
жение особенно хорошо развито у гры-
зунов). Шарнирные движения возни-
кают при разбивании (размельчении)
куска пищи (эти движения хорошо
развиты у хищников и насекомоядных
животных).
При латеральном движении ниж-
ней челюсти суставная головка пере-
мещается в ту же сторону вверх на
1,04—1,4 мм. Во время горизонталь-
ных и вертикальных движений ниж-
ней челюсти мениск и суставная го-
ловка двигаются в одном направле-
нии. При центральной окклюзии су-
ставные головки находятся в крайнем
заднем положении, что позволяет
нижней челюсти свободно начинать
движение.
При латеральных движениях ниж-
ней челюсти и вперед суставная го-
ловка больше перемещается на рабо-
чей стороне. Она движется назад, ла-
терально и вниз. На нерабочей (балан-
сирующей) стороне суставная голов-
ка может смещаться на 0,09 — 0,4 мм
(этот диапазон дает ту свободу в лате-
ральных смещениях головки, которая
позволяет без нарушений окклюзии
завысить пломбу на 0,06 мм).
При жевании часть жевательных
сил передается височно-нижнечелю-
стному суставу и является причиной
развития внутрисуставного давления.
Перемещение суставной головки во
время жевательного удара меньше, чем
при движении нижней челюсти вверх.
Это дало основание предполагать, что
внутрисуставное давление небольшое
на обеих сторонах при жевательном
ударе на 1-й моляр.
В течение жизни в суставных по-
верхностях височно-нижнечелюстно-
го сустава постоянно происходят ре-
конструктивные процессы. Если они
начинают нарастать, то увеличивают-
ся боковые и переднезадние размерь:
сустава, что уплошает его поверхно-
сти, Эти изменения происходят в нор-
ме с возрастом. К 75 годам передняя
часть суставного диска истончается.
В центральной части диска часто воз-
никает перфорация. Структурные из-
менения возможны также в суставны
поверхностях головки и височной ко-
сти. При этом отсутствуют признак
воспаления. В этом возрасте часто не-
190
к на
к~аль-
№ нлж-
Д- го-
Гсвле-
ии < су-
ь?:нем
г.ляет
чснать
 :-лж-
TO-
BI рабо-
t . ла-
Ьбйлан-
 ~ лов-
pl - мм
к гате-
к’эрая
к < зни
к.лых
к*елю-
к‘ той
кгсния.
к . : во
к чем
к а верх.
Гх. ЧТО
к юе
к-НОМ
к ЧО-
кстно-
кг* ре-
Ви.- эн и
к-д-от-
кх .еры
кг. счо-
Ьи -юр-
ке 'ЧЯЯ
к.' лея.
к зоз-
к из-
к: • ч i\
к-»>. ко-
к. hi
кг: на-
блюдается фиброзный анкилоз и ис-
кривления формы диска.
Все это относится к возрастным
изменениям сустава, но если возни-
кают условия для изменения в поло-
жении суставной головки, то рекон-
структивные процессы усиливаются,
особенно процессы ремоделирования
кости, и тогда развиваются явления
остеоартрита. Возникают они, когда
суставная головка слишком долго на-
ходится в неправильном положении.
Это происходит, когда имеются нару-
шения в окклюзии или при наличии
предрасполагающих факторов. Остео-
артрит может развиться также при
преждевременных окклюзионных кон-
тактах (супраконтактах), которые воз-
никают при неравномерной стертости
фиссурно-бугорковых контактных по-
верхностей зубов, неточном их восста-
новлении пломбой или искусственной
коронкой, при ортодонтическом ле-
чении, а также при нервном и ум-
ственном напряжении.
При всех перечисленных условиях
для развития остеоартрита в височно-
нижнечелюстном суставе решающим
моментом является нарушение поло-
жения суставных головок при макси-
мальном плоскостном фиссурно-бу-
горковом контакте окклюзионных по-
верхностей зубов верхней и нижней
челюстей, т.е. при центральной ок-
клюзии. При этом в суставе появляет-
ся условие, при котором подавляется
пролиферация хрящевых клеток и уси-
ливается метаболическая активность в
костных структурах сустава, так как на
них увеличивается механическое дав-
ление.
На ранней стадии остеоартрита со-
единительная ткань, покрывающая
суставные поверхности, утолщается
из-за ускоренной пролиферации ее
клеток. Хондроциты проникают в фиб-
розную ткань суставных поверхностей.
Хрящевая ткань кальцифицируется.
В связи с этим костномозговые про-
странства в обеих костных структурах
сустава и в суставной головке умень-
шаются, а в суставной сумке появля-
ются клетки крови (геморрагии). В это
же время в мениске появляются кол-
лагеновые волокна за счет растворе-
ния полисахаридных цементобразу-
ющих волокон. Хондроциты мениска
дегенерируют, и в мениске образует-
ся перфорация. В кровеносных сосудах
капсулы могут развиться тромбоз и
тромбофлебит.
Прогрессирование остеоартрита
приводит к костным изменениям, ко-
торые уплощают суставные поверхно-
сти. Гипертрофия кости по переднему
краю суставной головки вызывает ее
деформацию (искривление). Губчатая
кость суставной головки замещается
компактной (склерозирующий остит).
Возникающая при этом боль огра-
ничивает перемещения суставной го-
ловки и движения нижней челюсти.
Последнее может нарушаться и без
болевого симптома. Однако во всех
случаях изменяется функция височно-
нижнечелюстного сустава.
У больных дисфункцией этого су-
става движения нижней челюсти ча-
сто повторяются и особенно на сто-
роне поражения, т.е. нарушается сим-
метричность в жевательных циклах,
координация движений нижней челю-
сти. При дисфункции сустава есть зна-
чительное отличие от нормы в точно-
сти (правильности) боковых движений
налево и направо и в максимуме ско-
рости ретрузивных движений нижней
челюсти. Во время фазы открывания в
сравнении с нормой увеличивается
мышечная активность. Отмечается не-
регулярность и удлинение изометри-
ческих мышечных сокращений во вре-
мя закрывания рта. Это является ком-
пенсаторным механизмом, защища-
ющим височно-нижнечелюстной су-
став от дальнейшего разрушения.
191
Дисфункция данного сустава может
развиться при нарушении окклюзион-
ных контактов пломбированием зубов
и травмой нижней челюсти. У лиц с
дисфункцией сустава жевательная сила
значительно меньше по сравнению со
здоровыми.
Психоэмоциональным факторам
отводится более важная роль в появ-
лении дисфункции сустава, чем зуб-
ным факторам (пломбы, нарушения
прикуса, окклюзионные контакты на
нерабочей стороне).
Наряду с другими суставами височ-
но-нижнечелюстные суставы могут
поражаться ревматоидным артритом,
анкилозирующим спондилитом и ар-
тритом при псориазе. Эти заболева-
ния сопровождаются хроническим
воспалением с дегенеративными про-
цессами в суставах.
Движения нижней челюсти во вре-
мя жевания необходимо рассматривать
одновременно с мышечной активно-
стью. Жевательные мышцы подразде-
ляют по результату своей деятельно-
сти на мышцы, опускающие нижнюю
челюсть (опускатели) и поднимающие
нижнюю челюсть (подниматели).
Жевательный никл состоит из трех
фаз: 1) открывания (полости рта);
2) закрывания; 3) окклюзии или зуб-
ных контактов. Длительность жеватель-
ного цикла зависит от пищевого про-
дукта. У каждого человека он индиви-
дуальный, а его фазы зависят от на-
рушений в движениях нижней челю-
сти. В норме у взрослых фаза открыва-
ния более продолжительна, чем у
детей, а фаза закрывания — короче.
В фазе открывания нижняя челюсть
опускается и мышцы-подниматели
расслабляются. В фазе закрывания
мышцы-подниматели сокращаются
изометрически (при этом они укора-
чиваются).
Двигательная сила жевательных
мышц имеет структурные и функцио-
нальные особенности, которые заклю-
чаются в том, что во время сокраще-
ния длина одной двигательной едини-
цы этих мышц меньше, чем у боль-
ших мышц рук и ног. Это означает,
что двигательные единицы жеватель-
ных мышц содержат меньше мышеч-
ных фибрилл, чем большие мышцы
конечностей. Однако в сравнении с
ними три единицы в трех жеватель-
ных мышцах имеют значительно боль-
ший двигательный участок, что сви-
детельствует об их специализации по
точной корректировке движения че-
люсти при накусывании.
Любое нарушение регулярности
жевательного цикла прямо отражает-
ся на электрической активности же-
вательных мышц. При аномалиях при-
куса нарушается баланс мышечной
активности. Она значительно выше у
больных с глубоким прикусом по срав-
нению с другими видами аномалий
прикуса.
К концу жевания мышечная актив-
ность снижается и одновременно воз-
растает частота мышечных сокращений.
Это предшествует мышечной устало-
сти. Жевательные усилия не влияют на
время появления мышечной устало-
сти, она связана с ишемизацией же-
вательных мышц, протекающей без-
болезненно. Для восстановления кро-
воснабжения мышцы необходимо не
менее 5 мин.
При своем сокращении мышцы
развивают силу, максимум которой
может достигать 400 кг. На сегодня из-
вестно максимальное значение жева-
тельной силы (с точкой приложения
в области моляров) у эскимосов —
1500 Н, европейцев — всего 50 — 70 Е
(у мужчин больше, чем у женщин
т.е. большинство людей не используе
полностью жевательную силу, кото-
рую может безболезненно восприни-
мать пародонт, а использует ‘/б—1/
часть максимально возможной силь
192
31КЛЮ-
1эаще-
iJUIHM-
боль-
--чает,
5етель-
зчшеч-
*гдшцы
;-:ии с
•гтель-
: боль-
сви-
_-Ч1 по
дя че-
::-:ости
ьжает-
л же-
И при-
речной
кше у
и срав-
;малий
чктив-
э! воз-
:1ений.
гтало-
яют на
стало-
fa же-
й без-
L’ КрО-
lv.o не
ДШЦЫ
•торой
кя из-
жева-
жения
СЭВ —
-'О Н
ЕДИН),
_тьзует
<ото-
гини-
'/го
силы.
Максимальное значение силы сжатия
резцов составляет */з— */4 силы моля-
ров. Это связано с тем, что моляры
имеют наилучшее расположение по
отношению к жевательным мышцам.
При максимальной силе активность
жевательных мышц колеблется в пре-
делах 200 — 300 мкВ. Нарушение мы-
шечной активности может быть ре-
зультатом подсознательной оптимиза-
ции мышечной силы, чтобы улучшить
ее эффективность.
Во время жевания величина силы
контролируется эфферентными им-
пульсами, идущими от механорецеп-
торов различных элементов жеватель-
ного аппарата. Эти импульсы сбалан-
сированы таким образом, чтобы че-
ловек получил наибольший комфорт
и эффект во время жевания, и чтобы
оно не было болезненным. Величина
жевательной силы зависит от двух фак-
торов: силы жевательных мышц и чув-
ствительности периодонта. Если ане-
стезией заблокировать механорецепто-
ры периодонта, то жевательная сила
возрастет на 60 %.
На величину жевательной силы
влияет наличие кариеса, пульпита,
периодонтита, при которых боль рез-
ко ограничивает жевательные нагруз-
ки. При воспалении окружающих зуб
тканей жевательная сила уменьшает-
ся еще больше. Это объясняется тем,
что порог чувствительных механо-
рецепторов периодонта становится
ниже, и потому жевание становится
болезненным. Во избежание этого че-
ловек сознательно ограничивает жева-
тельную силу и использует мягкие
продукты. После потери зубов жева-
тельная сила резко уменьшается. При
частичных и полных съемных проте-
зах жевательная сила составляет */з
интактных зубных рядов. Связано это
с тем, что механорепепторы слизис-
той оболочки протезного ложа имеют
более высокий порог чувствительно-
сти, чем в периодонте, и поэтому от-
сутствует тонкий контроль жеватель-
ных сил, что требует предваритель-
ного размельчения мягких пищевых
продуктов.
Нарушения нервного контроля же-
вания. В осуществлении жевательной
функции большую роль играет трой-
ничный нерв с его главной порцией
чувствительных волокон, по которым
идут сигналы от рецептивных полей
органов и тканей полости рта, височ-
но-нижнечелюстного сустава, кожи
лица и мышечных веретен жеватель-
ных мышц. В малой порции тройнич-
ного нерва находятся двигательные
волокна, которые несут импульсы к
жевательным мышцам. Регуляторное
влияние тройничного нерва заключа-
ется в пре- и постсинаптических ме-
ханизмах подавления или освобожде-
ния рефлекторных путей двигательных
рефлексов жевательной системы. Это
влияние наглядно проявляется при
дисфункции данного сустава, особен-
но сопровождающейся болевым симп-
томом.
Во время покоя (отдыха) нижней
челюсти спонтанно разряжаются не-
капсулированные рецепторы височ-
но-нижнечелюстного сустава. Они яв-
ляются наиболее важными для аффе-
рентного контроля движений нижней
челюсти. Уровень разрядов от этих ме-
ханорецепторов сустава возрастает
при движении нижней челюсти. Воз-
буждение капсулированных механоре-
цепторов, расположенных в переднем
отделе сустава, сигнализирует о том,
чтобы челюсть поднималась. Импуль-
сы от этих рецепторов подавляются
мотонейронами мышц-поднимателей
и освобождаются мотонейронами
мышц-опускателей.
В суставной капсуле находятся нер-
вные окончания типа телец Гольджи.
Импульсы от этих рецепторов через
полисинаптический путь (рефлектор-
193
ная дуга со вставочными синапсами)
подавляют мотонейроны мышц-анта-
гонистов. Так, при окклюзии период
молчания в мышцах-поднимателях
длится 20 — 30 мкс, при патологии су-
става он удлиняется до 100 мкс. При
этом повышается тонус в жевательных
мышцах-подиимателях (спастическое
состояние). Это происходит за счет
того, что поток импульсов от телец
Гольджи угнетает мотонейроны мышп-
опускателей. В связи с этим болевой
симптом при нарушениях перемеще-
ний в височно-нижнечелюстном су-
ставе (дисфункция) может быть снят
анестезией мышц-поднимателей.
После репозиции суставных голо-
вок боль также исчезает и восстанав-
ливается двигательная активность же-
вательных мышц. При этом устраня-
ется причина нарушений в возбужде-
нии капсулированных механорецеп-
торов в суставе, которые влекут за
собой изменения регуляторного вли-
яния тройничного нерва. Боль огра-
ничивает движения нижней челюсти.
Болевой сигнал освобождает от по-
давления двигательной активности
мышцы-подниматели в фазе откры-
вания жевательного цикла, и они ста-
новятся активны, чего не бывает в
норме.
При дисфункции височно-нижне-
челюстного сустава может появиться
боль в кончике или спинке языка. Это
связано с тем, что по системе реф-
лекторных путей тройничного нерва
подавляются импульсы от мышечных
проприорецепторов языка, который
иннервируется подъязычным нервом.
Этот путь является защитным для
языка во время жевания (аналогич-
но тому, как импульсы от механоре-
цепторов периодонта подавляют вы-
движение языка вперед во время же-
вания).
Связь подъязычного нерва с систе-
мой тройничного осуществляется по
афферентным волокнам, идущим из
чувствительного ядра тройничного
нерва. Это звено является составной
частью рефлекторной дуги, обеспечи-
вающей движение языка во время же-
вания.
Открывание рта (покой, отдых ниж-
ней челюсти) включено в контроль
фазы закрывания угнетением фазы
открывания. Таким образом перифе-
рической основой ритмических дви-
жений нижней челюсти является ми-
отатический рефлекс (рефлекс растя-
жения мышцы) в фазе открывания рта.
Центральная основа ритмических дви-
жений нижней челюсти заключена в
структурах головного мозга, которые
в любой момент могут осуществить
другой ритм жевательных движений
(сознательно).
Рефлекс растяжения мышцы, ко-
торый лежит в основе рефлекса за-
крывания рта, является классическим
для всех движений в организме. Мио-
татический рефлекс регулирует рабо-
ту мышц-антагонистов и контролиру-
ет начало движения. Однако мышеч-
ная активность мышц-поднимателег
нижней челюсти существенно отлича-
ется от других локомоторных мыши
Так, при ходьбе наибольшая ампли-
туда их активности приходится на на-
чало движения — расслабления ил;
напряжения, а при движении нижне
челюсти мышцы-подниматели имею'
наибольшую активность при оконча-
нии движения (фаза закрывания). Эт:
связано с тем, что мышечную си.",
надо приложить в конце движенк
(поднятия нижней челюсти) для дроб-
ления пищевого продукта. Для того чт: -
бы развить эту силу, мышны-подн;
матели наращивают свою активность ;
процессе подъема нижней челюсти.
Очень важно, что имеется замед-
ленная мышечная активность в паю
ле подъема нижней челюсти, так к.
это предохраняет суставные ткани е
194
Г« из
<-ого
13 НОЙ
:ечи-
'• же-
-иж-
?ОЛЬ
газы
>_дфе-
ДВИ-
’ ми-
£СТЯ-
рта.
:ви-
ена в
?рые
*зить
ений
ко-
- за-
2 КИМ
Мио-
?або-
•’PV
леч-
~елей
тича-
ышц.
С1ЛИ-
з- на-
f или
:»ней
спеют
нча-
Это
2 илу
гения
дроб-
2 ЧТО-
СЛНИ-
:сть в
геи.
амед-
нача-
к как
ви-
сочно-нижнечелюстного сустава от ме-
ханического повреждения. Полагают
также, что пассивное начало в напря-
жении расслабленных мышц-поднима-
телей является тем фактором, кото-
рый приводит в действие ритмичность
движений нижней челюсти.
Жевательный процесс может быть
сознательно прерван на любом этапе.
Чаше всего это происходит при раз-
говоре во время еды. Участвует в этом
кора головного мозга. Для этого пре-
рывания необходимо иметь сигналы со
зрительных либо слуховых анализато-
ров или ноцицептивные (болевые)
сигналы с любых рецепторов, или
более сложные сигналы, связанные с
памятью.
Жевание состоит из ритмических
движений с временными интервала-
ми, которые генерирует ретикулярная
формация и которые могут быть из-
менены сигналами из центральной и
периферической нервной системы.
В координации и ритмичности жева-
тельных движений нижней челюсти,
помимо ретикулярной формации и
корково-ядерного пути, участвует ядро
подъязычного нерва, который воспри-
нимает своими механорецепторами
касание пищи. Однако основную роль
выполняет кора головного мозга. В же-
вательном ритме участвует даже его
механическая деформация сосудисто-
го и дыхательного происхождения. При
одностороннем жевании регуляция
жевательных движений осуществляет-
ся в основном в коре противополож-
ного полушария.
Каждый жевательный цикл выпол-
няет несколько задач, но в основном
они ориентированы на специфическое
действие. Жевательная система имеет
хорошо сбалансированную функцию,
отвечающую требованиям, предъявля-
емых ей нагрузок. Сложный механизм
жевательного процесса может быть
нарушен в различных его звеньях.
Все индивидуальные особенности
жевания, которые включают в себя
движения нижней челюсти и сустав-
ных головок, мышечную активность,
жевательную силу, строение зубов и
зубных рядов, их соотношения во вре-
мя окклюзии, а также координацию
и ритмичность, могут быть оценены
количественно по размерам частиц
пищевого продукта, которые возни-
кают как на отдельном этапе жеватель-
ного процесса, так и в конце его пе-
ред глотанием. Это количественное
измерение частиц позволяет оценивать
жевательную способность или жева-
тельную эффективность индивидуума.
Она характеризует жевательную функ-
цию комплексно, с учетом наруше-
ний в любом звене жевательного про-
цесса, как структурном, так и регуля-
торном.
С возрастом уменьшается количе-
ство нервных волокон в слизистой
оболочке десны, что отражается на
снижении интенсивности потока им-
пульсов по афферентным волокнам
тройничного нерва от его механоре-
цепторов. Особенно резко снижается
количество нервных волокон при уда-
лении зубов. Все это отражается на
уменьшении потока импульсов по дви-
гательным нейронам тройничного не-
рва. от чего движения нижней челю-
сти становятся менее активными, и
мышечная сила снижается.
При заболеваниях пародонта заме-
чено снижение сопряженности между
вкусовой чувствительностью и слюно-
отделением, что отражается на резком
усилении рефлексов слюноотделения.
При травме или опухоли головно-
го мозга, а также инсульте возможно
нарушение мозговых звеньев рефлек-
торных путей жевательной системы.
Гемиплегия часто сочетается с пара-
личом или парезом мимической мус-
кулатуры нижней части лица и мышц
языка. Клинически это проявляется
195
в виде перекашивания угла рта в здо-
ровую сторону (при оскале зубов) и
отклонении языка в сторону парали-
зованных конечностей. Эти расстрой-
ства связаны с тем, что повреждает-
ся область прецентральной извилины
(нижняя треть), откуда начинается
корково-ядерный путь (кора головно-
го мозга — двигательные ядра череп-
но-мозговых нервов в продолговатом
мозге — волокна мотонейронов к
мышцам нижней челюсти, лица, язы-
ка, гортани и др.). При этом паралич
(или парез) развивается на стороне,
противоположной пораженной обла-
сти коры головного мозга.
Жевательные мышцы, а также мыш-
цы верхней части лица и глотки одно-
временно связаны с корой обоих по-
лушарий. Поэтому при поражении в
одном полушарии не наблюдается на-
рушения в работе этих мышц, и со-
храняется способность жевания. При
двусторонних поражениях двигатель-
ной области коры (прецентральная
извилина) тяжелой черепно-мозговой
травмой или повторным инсультом,
но с другой стороны могут наступить
нарушения двигательной активности
жевательных мышц и глотки. Это на-
рушает как жевание, так и глотание,
а также произнесение звуков.
Поражение двигательного ядра трой-
ничного нерва или периферической
части двигательной порции тройнич-
ного нерва вызывает развитие вялого
паралича соответствующих жеватель-
ных мышц, за которым следует их ат-
рофия. Такой односторонний паралич
легко может быть распознан по отсут-
ствию сокращений жевательных мышц
при попытке сжать челюсти. Если по-
просить больного открыть рот и выд-
винуть подбородок вперед, то обна-
руживается, что подбородок от-
клоняется в сторону паралича из-за
преобладания действия крыловидных
мышц другой стороны. При этом на
парализованной стороне также отсут-
ствует рефлекс с жевательной мыш-
цы (миотатический).
Нарушения в рефлексах с меха-
норецепторов периодонта и других
структурных элементов жевательного
аппарата, пути, от которых включа-
ют мозговые центры, лежат в этио-
логии бруксизма. Этим словом опре-
деляют нефункциональные смыкания
и сдавления зубных рядов днем и но-
чью (поэтому бруксизм называют па-
рафункцией жевательной системы).
Мозговым центрам отводится особо
важная роль в генезе бруксизма, так
как нервные напряжения могут ини-
циировать бруксизм. Факторы, нару-
шающие окклюзию, также могут в
комбинации с нервным напряжени-
ем вызвать бруксизм.
Сама по себе фаза окклюзии явля-
ется одной из трех фаз нормального
жевательного цикла, но при бруксиз-
ме зубные контакты значительно бо-
лее продолжительны и не связаны с
механической обработкой пищевого
комка. В связи с этим они появляются
значительно чаще,' чем в норме. При
этом окклюзия зубных рядов сопро-
вождается скрежетом от очень плот-
ного их сжатия. Помимо ночных и
дневных звуков скрежетания зубами,
могут возникнуть дискомфорт и боль
в височно-нижнечелюстном суставе,
К клиническим признакам бруксизма
относятся также гипертрофия соб-
ственно жевательных мышц, увеличе-
ние подвижности зубов и их чувстви-
тельность к холоду.
Бруксизм может развиться при лю-
бом виде прикуса, но чаще у лиц с
нарушениями прикуса. Очень большой
процент лиц с заболеваниями паро-
донта имеют бруксизм. Скрежет зуба-
ми и их сдавления не безразличны для
твердых тканей зубов и периодонта,
в связи с чем увеличивается истира-
ние их окклюзионных поверхностей.
196
ггуг-
мыш-
wexa-
Г-гих
fc-юго
№ча-
этио-
:гре-
ияия
4 НО-
т ла-
:чы).
кобо
. так
-*:яи-
5Дру-
"ут в
ЕДИ-
НОГО
U1I3-
: бо-
ды с
SOFO
тлея
При
ЕРО-
Е-ТОТ-
Ы.Х И
t'.fH,
'•ЭЛЬ
~тве.
изма
:об-
лче-
гзи-
I дю-
£Ц С
а-ЛЭЙ
IPDO-
‘ у 5а-
ь для
йглта,
Г >ра-
клей,
происходит перерастяжение зубной
связки и ее разрушение.
Нейромышечный механизм брук-
сизма заключается в тесной взаимо-
связи окклюзии с напряжением же-
вательных мыши. При бруксизме с
помощью электромиографии регист-
рируется электрическая активность
жевательных мышц в период покоя
нижней челюсти. Кроме того, во вре-
мя глотания в период между цент-
ральным соотношением челюстей и
центральной окклюзией регистриру-
ются несинхронные всплески элект-
рической активности в жевательных
мышцах.
Нарушения жевательной функции
являются серьезной проблемой как для
людей, так и для животных, так как
жевание является важнейшим физио-
логическим актом. Благодаря современ-
ным достижениям в развитии функци-
ональной диагностики в стоматологии
появилась возможность проводить
оценку жевательной функции и вы-
являть ее нарушения по целому ряду
критериев, таких как эффективность
совместной деятельности всех струк-
тур жевательного аппарата, состояние
окклюзии, функциональная актив-
ность жевательных мышц, траектории
движений нижней челюсти и сустав-
ных головок, функциональное состо-
яние регионарной гемодинамики и
челюстной кости. Это позволяет уста-
новить степень недостаточности жева-
тельной функции, которая может выз-
вать нарушения в других отделах пи-
щеварительного тракта
20.3.	Патология слюнных
желез
Слюнные железы в системе гомео-
статической регуляции. Суммарная мас-
са слюнных желез практически равна
массе поджелудочной железы, а ко-
личество слюны составляет до 20 %
массы съеденной пищи. Важнейшей
функцией слюнных желез является вы-
работка муцинов, молекулы которых
состоят из длинных нитей гликопро-
теида, делающего слюну вязкой, т.е.
для смачивания пищевого комка и
фермента разрушающего углеводы
ос-амилазы. Вместе с тем слюнные же-
лезы, помимо пищеварительной, вы-
полняют и другие функции: защитно-
трофическую, инкреторную, экскре-
торную, регуляторную.
В настоящее время установлено, что
в больших слюнных железах клетки,
составляющие стенку извитого прото-
ка, вырабатывают и выделяют в кровь
и слюну ряд гормонов и ферментов,
в свою очередь образующих биологиче-
ски активные вещества. Все гормоны
слюнных желез имеют общее (инсу-
линоподобное) строение: несколько
длинных полипептидных нитей, со-
единенных между собой —S—S-связя-
ми и стабилизированных ионом цин-
ка. Выделяются гормоны в виде зимо-
гена (профермента), который затем
активируется. Гормоны действуют на
рецепторы трансмембранного типа.
Наиболее изучены несколько гормо-
нов.
Фактор роста нервов (ФРН). Сиг-
нал запуска синтеза ФРН продуциру-
ется макрофагами. В крови гормон
транспортируется ос-макроглобулина-
ми, он способствует дифференциров-
ке, трофике и росту симпатических
нейронов, их аксонов, оказывает вли-
яние на процессы гиперплазии и ги-
пертрофии непосредственно в слюн-
ных железах. Общебиологическое зна-
чение ФРН — это регуляция адапта-
ционных процессов.
Эпидермальный фактор роста (ЭФР).
Этот фактор является индуктором ми-
тозов в клетках. Синтез гормона нахо-
дится под контролем тестостерона.
Гормон связывается с рецептором и на
197
поверхности клетки образуется мик-
рокластер, который затем погружает-
ся внутрь клетки и вследствие этого
становится митогеном. Спустя сутки
наблюдается увеличение синтеза ДНК.
Митогенные свойства ЭФР (в виде
мази) применяют для ускорения эпи-
телизации ран.
В больших количествах ЭФР содер-
жится в клетках восходящего колена
петли Генле и дистальных канальцев
почек. Функция ЭФР в почках — фи-
зиологическая регенерация эпители-
альных клеток в целях сохранения не-
прерывности поверхности канальцев.
Паротин. Этот полипептидный гор-
мон был обнаружен в околоушной
слюнной железе и поэтому получил
название паротин. Выделено несколь-
ко видов паротина, которые отлича-
ются друг от друга молекулярной мас-
сой. Главной точкой приложения гор-
мона является фосфорно-кальциевый
обмен в костной и хрящевой ткани.
В его отсутствие уменьшается число
пролиферирующих хондробластов,
нарушается их ориентировка, разви-
вается дистрофия хрящей. При введе-
нии гормона развиваются гипергли-
кемия, гипохолестеринемия, гипо-
протеинемия, снижается содержание
кальция в крови с одновременным
увеличением включения его в мине-
рализованные ткани.
Инсулшюподобный белок. Этот фак-
тор вырабатывается в клетках грану-
лярного отдела протоков слюнных
желез. При экспериментальном диабе-
те его продукция резко увеличивает-
ся, что в какой-то степени компенси-
рует недостаточность инсулярного ап-
парата поджелудочной железы.
Эритропоэтин. В подчелюстных
слюнных железах секретируется эрит-
ропоэтин (гормон, контролирующий
образование эритроцитов) и эта сек-
реция опосредована адренергически-
ми рецепторами. Скорее всего синтез
эритропоэтина в слюнных железах
происходит при определенных специ-
фических условиях, таких как гемо-
литическая анемия.
Кроме того, слюнные железы вы-
деляют ферменты, с помощью кото-
рых образуются пептидные гормоны:
ренин, активирующий превращение
ангиотензина I в ангиотензин II (су-
жение кровеносных сосудов), и кал-
ликреин, который активирует образо-
вание кининов, резко повышающих
проницаемость кровеносных сосудов и
снижающих их тонус. Они вызывают
боль и другие эффекты. Экзокринное
и эндокринное выделение калликре-
ина из слюнной железы повышается
после парасимпатической и р-адре-
нергической стимуляции, но сильно
понижается после а-адренергической
стимуляции.
Таким образом слюнные железы
через вырабатываемые гормоны при-
нимают участие в регуляции гомео-
стаза многих органов и тканей орга-
низма. Следовательно патология си-
стемы слюнных желез может неблаго-
приятно сказаться на состоянии го-
меостаза целостного организма.
Нарушения регуляции слюнообразо-
вания и слюноотделения. Наиболее ча-
стым нарушением функции слюнных
желез является пониженное выделение
слюны. Оно возникает при патологии
слюнных желез; патологии полости
рта; системных заболеваниях; побоч-
ном действии лекарственных веществ:
терапевтическом облучении области
головы и шеи.
Ощущение пациентом сухости в
полости рта носит название «ксеро-
стомия». До 70—80% людей, страда-
ющих данным нарушением, — жен-
щины. Внеротовые симптомы ксеро-
стомии возникают в результате сни-
жения экзогенной секреции в други'
органах и тканях организма. Вовлече-
ние экзокринных желез приводит •
198
Г> в
fcco-
ЕН-
fco-
Е-л-
|гих
Вт к
фарингитам и ларингитам, хрипоте,
сухому кашлю. Сухость носа вызыва-
ет образование корок и носовые кро-
вотечения. Снижение образования
слюны, так же как и других секретов
ЖКТ, приводит к рефлюкс-эзофаги-
там, изжоге и запору. Сухость во рту
начинает ощущаться при снижении
скорости слюноотделения в 2 раза.
Многие системные заболевания
сопровождаются гипофункцией слюн-
ных желез. К ним в частности отно-
сятся:
острые инфекционные заболева-
ния, сопровождающиеся диареей (ди-
зентерия, холера);
болезни ЖКТ (хронический гаст-
рит, холецистит);
болезни нервной системы (болезнь
Паркинсона, перебросклероз);
эндокринные болезни (сахарный
диабет; тиреотоксикоз; болезнь Сим-
мондса).
Наиболее частой причиной ксеро-
стомии является курсовое лечение ле-
карствами. Известно более 400 препа-
ратов, относящихся к 17 фармаколо-
гическим группам, которые обладают
ксерогенным действием. Наиболее
часто употребляемые из них — гипо-
тензивные препараты и диуретики.
Обычно эти препараты не вызывают
повреждения структуры слюнных же-
лез, их влияние обратимо: при от-
мене лекарства сухость в полости рта
исчезает.
Ксеростомия — клинический сим-
птом системного заболевания — синд-
рома Съёгрена. Это заболевание, воз-
можно, имеет вирусную этиологию,
для него характерно образование в
слюнных железах лимфопролифера-
тов, а затем выработка антител про-
тив железистых клеток. Тормозится
образование слёз, слюны, желудочно-
го сока, пота, развивается сухость си-
новиальных оболочек и перикарда.
В результате развивается патология
практически всех органов и систем.
Отсутствие слюны, фактора антимик-
робной защиты полости рта приводит
к возникновению язвенно-некроти-
ческого стоматита, глоссита, множе-
ственного кариеса и пародонтита.
Вторым видом патологии слюнооб-
разования является сиалорея. Сиалорея
бывает врожденной и приобретенной.
Врожденное слюнотечение (гипер-
саливация, птиализм) — редкая па-
тология (синдромы Вейерса-2, Глязе-
ра, Крея—Леви, Райли—Дея). Значи-
тельно более частой патологией
являются вторичные сиалореи. Они
возникают в результате: глистных ин-
вазий анкилостомидов (анкилостомоз,
некатороз), аскаридозов (кишечная
форма), гестозов (токсикозах беремен-
ности), стоматитов; заболеваний ЦНС
(болезнь Паркинсона, эпидемический
энцефалит, нарушение мозгового кро-
вообращения, арахноидиты задней че-
репной ямки), приема ряда лекар-
ственных препаратов (М-холиномиме-
тиков, антиэстеразных, препаратов
йода), отравлений препаратами быто-
вой химии.
При гиперсаливации у человека
возможно выделение до 10 л слюны в
сутки, что ведет к нарушению как вод-
ного, так и солевого баланса в орга-
низме. Как правило, вся слюна не за-
глатывается, вытекая в избытке нару-
жу, она вызывает мацерацию кожи,
хейлит и дерматит.
Состав слюны при различных гаст-
роэнтерологических заболеваниях. Ос-
новным элементом слюнных желез яв-
ляется секреторная (железистая) клет-
ка. Ее функция состоит в образовании
и выделении во внеклеточную среду
(наружу) секретов и рекретов. Секре-
ты — это синтезируемые в клетке ве-
щества (энзимы, гормоны, другие бел-
ки), экскреты — выводимые из клет-
ки продукты метаболизма (мочевина,
мочевая кислота и др.), рекреты — вы-
199
деление из секреторной клетки неиз-
мененных продуктов (неорганические
соли, вода).
Секреты, вырабатываемые слюн-
ными железами (муцины, а-амилаза),
являются необходимой составной ча-
стью ЖКТ. Поэтому слюнные железы
функционально связаны с другими
отделами пищеварительного тракта и
в случае патологии какого-либо отде-
ла ЖКТ они изменяют свои функции.
Наиболее часто слюнные железы на-
чинают выполнять компенсаторную
функцию по типу замещения.
Из табл. 20.1 видно, что состав слю-
ны изменяется при заболеваниях всех
отделов ЖКТ. Наиболее изучено функ-
ционирование слюнных желез при
панкреатитах. Существует корреляция
между морфологией и функциональ-
ными изменениями в поджелудочной
железе и слюнных железах. Это объяс-
няется действием токсических веществ
и рефлекторными механизмами. Вна-
чале происходит синхронное усиление
функциональной активности желез.
Ферментный состав слюны приближа-
ется к составу панкреатического сока.
Углубление патологии в поджелудоч-
ной железе со временем приводит к
декомпенсации и дистрофии слюнных
желез.
Хронические заболевания слюнных
желез оказывают в свою очередь от-
рицательное влияние на ЖКТ. При
хроническом сиаладените в прокси-
мальных отделах тонкой кишки пре-
обладает патология мембранного пи-
щеварения и всасывания. В дистальных
отделах кишки есть усиление актив-
ности пищеварительных процессов.
В толстом кишечнике усиливаются
слизеобразование и гнилостные про-
цессы, повышается проницаемость ки-
шечной стенки для плазменных бел-
ков, возникает дисбактериоз.
При патологии ЖКТ изменяется
состав экскретов и рекретов слюны.
Механизм их формирования тесно
связан с представлением о гистоге-
Таблица 20.1
Изменения в слюне при заболеваниях ЖКТ
Показатель в слюне	Заболевание
Увеличивается содержание ионов Na+ и К+, снижается Н+ и калликреин	Хронический гастрит
Увеличивается слюноотделение, снижает- ся в 4 раза ЭФР, увеличивается в 1,5 раза IgA, у 50% больных в слюне появляются грибки рода Candida	Язвенная болезнь
Наличие 1g против вируса гепатита типа А	Вирусный гепатит
Состав слюны приближается к составу сока поджелудочной железы: увеличива- ется содержание ионов СТ и Na+	Декомпенсация поджелудочной железы
Наличие 1g против агглютининов шигелл	Дизентерия
Увеличение активности амилазы, увели- чение содержания глюкозы и ионов К+, снижение слюноотделения, увеличение количества грибков рода Candida	Скрытый сахарный диабет
200
магическом барьере. Слюнные желе-
зы обладают способностью к селек-
тивной транспортировке электроли-
тов из крови в слюну: одни из них
выделяются со слюной в большей
концентрации, а другие в меньшей
концентрации, чем в плазме крови.
Переход соединений из крови в слю-
ну осуществляется так же, как и
транспорт через гематоэнцефаличе-
ский или какой-либо другой специ-
фический гистогематический барьер.
Слюну можно рассматривать как ана-
лог внутренней среды слюнных же-
лез. Высокая селективность переноса
веществ из крови в эту среду позво-
ляет выделить специфический гема-
тосаливарный барьер.
Процесс транспорта веществ из
кровеносного капилляра через мемб-
рану, перекапиллярное пространство
и базальную мембрану ацинарной
клетки, является активным процес-
сом, требующим энергетических зат-
рат. Молекулярный вес соединений,
проходящих через гематосаливарный
барьер, приблизительно равен 200, что
исключает, например, поступление в
слюну путем ультрафильтрации почти
всех гормонов. Соединения, связанные
с белком, и сами белки, как прави-
ло, не переходят из крови в слюну.
Функциональное состояние любого
барьера определяется по коэффици-
енту проницаемости (КП), отражаю-
щему концентрации определенного
вещества по обе стороны барьера, в
данном случае в слюне и крови. Вели-
чина КП измеряется в условных еди-
ницах от 0 до 1.
В условиях патологии КП изменя-
ется. Для одних веществ, например
холестерина, он увеличивается, для
других (простагландины) резко умень-
шается. Большое значение имеет изу-
чение гематосаливарного барьера для
поиска лекарств, избирательно посту-
пающих из крови в слюну.
Нарушения глотания. После форми-
рования пищевого комка наступает акт
глотания, который подразделяется на
три фазы — ротовую, глоточную и
пищеводную.
Первая фаза глотания (ротовая). Она
состоит из двух компонентов — не-
произвольного и произвольного. Не-
произвольный (рефлекторный) ком-
понент ротовой фазы глотания может
нарушаться при заболеваниях слизи-
стой оболочки и глотки. Произвольный
компонент нарушается при парезах
языка и психических состояниях.
Вторая фаза глотания (глоточная).
Эта фаза нарушается при ботулизме
из-за воздействия ботулинического
токсина на область пресинаптических
терминалей, следствием чего являет-
ся нарушение освобождения ацетил-
холина в синапсах и развитие блока
проведения возбуждения нервов, ин-
нервирующих глотательные мышцы.
Третья фаза глотания (пищеводная).
В наибольшей степени данная фаза
нарушается при бешенстве: возникает
затруднение проглатывания жидкости,
так как в этом случае необходимо за-
крытие входных отверстий в нос и тра-
хею и это требует дополнительных уси-
лий глоточной мускулатуры.
Расстройства глотания являются
серьезной патологией, так как они мо-
гут сопровождаться попаданием в ды-
хательные пути не свойственных для
них продуктов — слюны, а с ней мик-
робов полости рта и пищи. В результа-
те попадания пищи в легких возмож-
но развитие аспирационной пневмо-
нии. В случае паралича глотательной
мускулатуры прием пищи невозможен.
Нарушения функции пищевода.
Функция пищевода заключается в пе-
ремещении пищевого комка с помо-
щью перистальтических сокращений
мышц стенки пищевода. Заканчивает-
ся пищевод мышечным (кардиаль-
ным) сфинктером, с которым связа-
но наибольшее число нарушений. Па-
тология функции пищевода может раз-
виваться вследствие гипертрофии кар-
дии. кардиоспазма (ахалазия) и не-
достаточности кардии.
Гипертрофия кардии. Это — наслед-
ственное заболевание, для которого
характерно увеличение массы цирку-
лярных мышц нижней части пищево-
да с одновременным повышением их
тонуса. В результате скорость переме-
щения пищи замедляется, пищевод
растягивается, появляется чувство дис-
комфорта и загрудинная боль.
Ахалазия (расслабление}. Данная па-
тология является наследственным за-
болеванием, связанным с патологией
миелиновых оболочек нейронов меж-
мышечного (ауэрбаховского) сплете-
ния на протяжении пищевода. Ахала-
зия характеризуется нарушением от-
крытия кардии пищевода во время
акта глотания. Одновременно с этим
наблюдается снижение мышечного
тонуса пищевода, в результате про-
исходит растяжение стенки пищево-
да, который может разместить не-
сколько литров жидкости, что видно
при диагностическом ренгеновском
обследовании с помощью взвеси ба-
рия. Длительная ахалазия приводит к
дисфагии, тошноте, рвоте. Возника-
ет опасность попадания рвотных масс
в легкие (аспирация) и развития ас-
пирационной пневмонии.
Недостаточность кардии. Такая па-
талогия приводит к неполному закры-
тию пищеводного отверстия. Чаше все-
го она наблюдается при грыжах пи-
щеводного отверстия, после операций
в области пищевода, при системной
склеродермии (вид патологии соеди-
нительной ткани) вследствие атрофии
гладких мышц кардии. Наблюдается
при беременности, больших опухолях,
асците.
При этой патологии происходит
заброс желудочного содержимого в
пищевод — гастроэзофагеальный реф-
люкс, и развивается воспаление сли-
зистой оболочки пищевода — хрони-
ческий пептический эзофагит. Причи-
ной его возникновения является воз-
действие желудочного сока на слизи-
стую оболочку пищевода. При длитель-
ном течении эзофагита развивается
рубцовое сужение пищевода.
Грыжи пищеводного отверстия диа-
фрагмы. В 10% случаев это постоян-
ная, круговая диафрагмальная грыжа.
Чаще (в 90 % случаев) встречается не-
постоянная, скользящая грыжа, по-
являющаяся в случае усиления пери-
стальтики. Причинами образования
грыж являются: резкое усиление внут-
рибрюшного давления при усиленной
физической нагрузке и врожденное не-
доразвитие соединительнотканных
структур. При развитии грыж пище-
водного отверстия развивается реф-
люкс-эзофагит, возможно ущемление
грыж с возникновением пищеводно-
желудочного кровотечения.
Сужение пищевода. Оно может воз-
никнуть в связи с рубцеванием вслед-
ствие химического или термического
ожога, при развитии опухоли пищево-
да, сдавлении извне аневризмой аор-
ты и т.д. Сужение пищевода ведет к
нарушению приема пищи и кахексии.
Образование выпячивания (диверти-
кула} в стенке пищевода. Причины его
возникновения — врожденная недо-
статочность соединительной ткани.
В дивертикуле может застаиваться и
загнивать пиша, возможно постепен-
ное истончение стенки пищевода и ее
разрыв с последующим инфицирова-
нием средостения.
Варикозное расширение вен внутрь
стенки пищевода. Патология возника-
ет при портальной гипертензии. В слу-
чае резкого растяжения пищевода прг
рвоте возможен разрыв этих истончен-
ных сосудов, что в 40 % случаев смер-
тельно.
202
-еф-
ДТИ-
кни-
кчи-
303-
ази-
гель-
нзтся
। тла-
"ЧН-
ыжа.
л не-
ло-
А1ёОИ—
Кения
3HVT-
геной
е яс-
ных
?еф-
ение
ДЛО-
зоз-
-зед-
хэго
£30-
зор-
ет к
ч^.и-
 его
недо-
жни.
СЗ И
ген-
?: ее
кза-
- три
цка-
еду-
I при
ечен-
ew ер-
20.4.	Патология желудка
и двенадцатиперстной
кишки
Патология пищеварения в желудке
возникает при нарушении его функ-
ций, основными из которых являют-
ся двигательная и секреторная.
Нарушение двигательной функции
желудка. Нарушение моторики желуд-
ка выражается изменениями перис-
тальтики (гипер- и гипокинез) и мы-
шечного тонуса (гипер- и гипотония).
Усиление перистальтики обусловлено
увеличением числа импульсов, посту-
пающих к мышечной оболочке желуд-
ка по волокнам блуждающего нерва,
или повышением его раздражимости.
К нарушениям двигательной функции
желудка относятся рвота (vomitus), от-
рыжка (eructatio), икота (singutus), тош-
нота (nausea). Наиболее важное прак-
тическое значение имеет рвота.
Рвота. Это — рефлекторный акт,
в результате которого содержимое же-
лудка (и кишок) извергается наружу
через рот. Рвоте предшествует тошно-
та. саливация, учащенное дыхание и
сердцебиение. Начало рвотных движе-
ний сопровождается чувством слабо-
сти, бледностью, потоотделением,
брадикардией и снижением артери-
ального давления. Рвотный центр, на-
ходящийся в продолговатом мозге,
может возбуждаться импульсами из
желудка и кишок (в результате растя-
жения, недоброкачественной пищи,
токсических вешеств), печени, почек,
матки (неукротимая рвота беремен-
ных), вестибулярного лабиринта (ки-
нетоз), а также высших нервных цен-
тров (в ответ на неприятные запахи,
зрительные и словесные образы, на-
пример в кабинете стоматолога).
Большую проблему для стоматоло-
гической практики представляют боль-
ные с повышенным рвотным рефлек-
сом, так как у них сложно снимать
слепки и проводить другие манипуля-
ции во рту. Возможно прямое механи-
ческое (повышение внутричерепного
давления) или химическое (недоста-
точность почек, алкалоз, дигиталис,
апоморфин и др.) раздражение рвот-
ного центра. Основным афферентным
путем рвотного рефлекса служат же-
лудочные ветви блуждающего нерва.
Длительная неукротимая рвота ведет
к потере организмом воды, хлоридов
и ионов водорода, в результате чего
развиваются обезвоживание и ахло-
ридная кома с явлениями алкалоза.
В эксперименте полное выведение же-
лудочного сока через фистулу приво-
дит животное к гибели в течение не-
скольких дней.
Гипокинез. Крайняя степень гипоки-
неза — гастростаз. Эвакуация из же-
лудка жидкой и твердой пищи осуще-
ствляется различными его отделами.
Дно и проксимальная часть выводят
жидкую пишу, а эвакуация твердой
пищи (не крупнее 0,5 мм) является
функцией дистального отдела желуд-
ка: сокращение кольца мышечных во-
локон выдавливает твердую пищу в
двенадцатиперстную кишку.
В средней части желудка по боль-
шой кривизне расположен водитель
ритма желудочных сокращений. Он
регулирует частоту и скорость сокра-
щений дистальной части желудка. Ме-
диаторами этого процесса являются
ацетилхолин (блуждающий нерв) и
дофамин. В частности, блокатор дофа-
миновых рецепторов — церукал — яв-
ляется эффективным препаратом при
данной патологии. Различают острые
и хронические нарушения эвакуации
пищи из желудка.
К острым нарушениям эвакуации
пиши относят: послеоперационный
парез, вирусный гастроэнтерит. Хро-
нический гипокинез и гастростаз воз-
никают при сахарном диабете, после
203
Рис. 20.2. Схема дуоденогастрального
рефлюкса:
1 — пилорический сфинктер: 2 — химус
операций на желудке, при пищевод-
ном рефлюксе, атрофическом гастри-
те, язвенной болезни, патологии со-
единительной ткани — системной вол-
чанке, системной склеродермии.
В механизме нарушения двигатель-
ной функции желудка важную роль
играют расстройства гуморальной ре-
гуляции. Моторика желудка активиру-
ется мотилином, а тормозится гормо-
нами ГИП, ВИП и секретином. В экс-
перименте гипокинез желудка можно
вызвать ваготомией или удалением
привратниковой части желудка соба-
ки с наложением дуоденогастрально-
го или еюногастрального соустья
(Е. С.Лондон). Ослабление функции
желудочно-пищеводного соединения
(нижнего пищеводного сфинктера),
которое приводит к рефлюксу желу-
дочного содержимого в пищевод и воз-
никновению изжоги — чувства жже-
ния в надчревной области и за груди-
ной. Возникновению изжоги способ-
ствует повышение кислотности желу-
дочного содержимого. В эксперименте
на животных удаление кардиальной
части желудка ведет к нарушению
ощущения сытости, переполнению
желудка пищей и отрыгиванию ее.
Гиперкинез. Повышение двигатель-
ной функции желудка (гиперкинез)
может вести к спастическим сокраще-
ниям отдельных групп мышечных во-
локон. которые являются главным
источником желудочной боли.
Дуоденогастральный рефлюкс, пос-
леоперационные синдромы.
Дуоденогастральный рефлюкс. Од-
ним из видов нарушения двигатель-
ной функции желудка является обрат-
ное движение химуса (частично пере-
варенной массы пищи с пищевари-
тельными соками) в желудок во вре-
мя сокрашения двенадцатиперстной
кишки (рис. 20.2).
Снижение секреции соляной кис-
лоты (гипо- и анацидное состояние
желудка), дефицит образования гаст-
рина или избыток образования холе-
цистокинина приводят к снижению
тонуса гладкой мускулатуры желудка
и недостаточности пилорического
сфинктера.
Поступление щелочного содержи-
мого из двенадцатиперстной кишки
вызывает нарушение слизистого барь-
ера, раздражение слизистой оболоч-
ки пилорического отдела желудка,
увеличение проницаемости слизистой
желудка, альтерацию клеток слизис-
той протеолитическими ферментами
тонкого кишечника, нарушение мик-
роциркуляции, дистрофии и некроз
бокаловидных клеток эпителия, воз-
можно образование поверхностных язв.
При длительном воздействии щелоч-
ного содержимого происходит адапта-
ционная перестройка эпителия пило-
рического отдела желудка в виде об-
разования эпителиальных клеток типа
кишечного эпителия (кишечная мета-
плазия).
Постваготомический синдром. Нару-
шение моторики желудка часто воз-
никает после операций на нем. Одног
из операций является селективная де-
нервация желудка, при безуспешно?
консервативном лечении язвенной бс-
лезни. У 30—50% больных в первь?:
204
недели после ваготомии моторика же-
лудка снижена, в результате этого дви-
жение химуса замедляется, появляет-
ся чувство тяжести и переполнения в
желудке. Возможна рвота. Эффектив-
ным средством лечения является тща-
тельное разжевывание и медленный
прием пищи.
Демпинг-синдром. После частичной
резекции желудка развивается дем-
пинг-синдром, или синдром сбрасы-
вания.
В результате существенного сниже-
ния объема желудка уменьшается его
резервуарная функция. Поэтому после
приема пищи (особенно сладкой или
молочной) химус быстро переходит в
кишечник, резко увеличивается объем
кишки, выделяются биологически ак-
тивные вещества, что вызывает гипо-
волемию. Одновременное поступление
и всасывание большого количества уг-
леводов стимулирует неадекватное вы-
деление инсулина и через 2-3 ч мо-
жет вызвать после еды гипогликемию.
Патогенетическим лечением является
дробный прием пищи, ограничение
приема легкоусвояемых углеводов.
Нарушение секреторной функции
желудка. В секреции желудочного сока
различают три фазы, каждая из кото-
рых в патологии может нарушаться.
В табл. 20.2 дана характеристика основ-
ных причин нарушения секреции же-
лудка.
Острые гастриты. Гастрит — это
воспаление слизистой оболочки же-
лудка. В этиологии острых гастри-
тов различают экзогенные и эндоген-
ные причины. К экзогенным причи-
нам относятся алиментарные факторы:
употребление чрезмерно горячих блюд
и грубой пищи, злоупотребление спе-
циями, пряностями, алкоголем, при-
ем недоброкачественной пищи. Сюда
же относят травматизацию слизистой
оболочки желудка плохо измельчен-
ной пищей в результате дефектов же-
вательного аппарата.
Эндогенные острые гастриты воз-
никают вторично через нервно-реф-
лекторные, гуморальные и токсиче-
ские воздействия, имеющие место при
нарушениях центральной нервной си-
стемы и ее вегетативных отделов (арах-
ноидит, посттравматическая энцефа-
Таблица 20.2
Патология желудочной секреции
Фаза секреции	Усиление	Ослабление
Цефалическая	Голод, инсулиновая гипо- гликемия, вегетососуди- стая дистония	Авитаминоз В,, поддиаф- рагмальная ваготомия, инфекция промежуточного мозга
Желудочная	Увеличение объема химуса, усиление вагальных реф- лексов, увеличение секре- ции гастрина и секретина	Малый объем пищи — сни- жение местных рефлексов; увеличение содержания жиров в пище — снижение секреции
Кишечная	Гиперпродукция гормонов, желудочного или панкреа- тического сока	Малая выработка секрети- на и ВИП, дистрофия сли- зистой, низкое содержание пепсиногена и НС1, умень- шение выработки гастрина
лопатия, гипоталамический синдром,
вегетоневроз, невротическое состоя-
ние), патологии эндокринных желез
(сахарный диабет, тиреотоксикоз, ги-
потиреоз, синдром Иценко — Кушин-
га), болезнях обмена вешеств (анемия,
ожирение, гиповитаминозы), хрони-
ческих инфекционно-воспалительных
заболеваниях (тонзиллит, холецистит,
холангит, гепатит, панкреатит, брон-
хоэктатическая болезнь), сердечной и
дыхательной недостаточности, проте-
кающих с явлениями тканевой гипок-
сии, заболеваниях почек с развитием
недостаточ ности.
В патогенезе острого гастрита —
три фазы.
В 1 -й фазе воздействие повреждаю-
щего фактора приводит к болевому
синдрому, гиперпродукции катехола-
минов и кратковременной гиперпро-
дукции слизи. Продолжающееся дей-
ствие альтерирующего фактора при-
водит к дистрофии эпителиальных
клеток, воспалению с последующим
некрозом поверхностных клеток и об-
разованием эрозии.
Во 2-й фазе происходит накопле-
ние биологически активных веществ
и образование гастроинтестинальных
гормонов (гастрина и секретина). Это
приводит к восстановлению секреции
слизи и защитного барьера. В эту фазу
происходит частичное восстановление
моторной функции желудка, секреции
соляной кислоты и пепсиногена.
В 3-й фазе наблюдается регенера-
ция клеток слизистой оболочки, нор-
мализация микроциркуляции, мото-
рики и секреции.
Хронические гастриты. Хронический
гастрит представляет собой рецидиви-
рующее очаговое или диффузное вос-
паление слизистой и подслизистой обо-
лочек желудка, сопровождающееся на-
рушением регенерации, со склонно-
стью к прогрессированию, развитию ат-
рофии и секреторной недостаточности.
Для постановки диагноза «хронический
гастрит» необходимо два самостоятель-
ных исследования: эндоскопическое и
гистологическое. Хронический гастрит
термин морфологический и устанав-
ливается только гастробиопсией.
Хронический геликобактерный гаст-
рит (тип В, бактериальный). Причи-
ной развития воспалительно-дистрофи-
ческого процесса в желудке является
Helicobacter pylori — пилорический
геликобактер (ПГ), изогнутые или спи-
ралевидной формы грамотрицательные
бактерии). Благодаря такой форме, на-
личию жгутиков и протеаз, разжижа-
ющих слизь, бактерии могут переме-
щаться в слизи. С помощью нитевид-
ных отростков они прикрепляются к
поверхности эпителиоцитов. По срав-
нению с другими микроорганизмами
эти бактерии в большем количестве
вырабатывают протеазы, фосфолипа-
зу и особенно уреазу. В эксперименте у
мини-свиней заражением геликобак-
тером удалось вызвать настоящий ак-
тивный гастрит. В научной литературе
есть сведения о том, что сами иссле-
дователи из благородных побуждений
выпили культуру геликобактера и вы-
звали у себя в организме настоящий
гастрит.
Патогенетическая роль геликобак-
тера при гастритах объясняется по-
вреждающим действием бактерий на
слизистую оболочку желудка. Вначале
бактерии располагаются на небольшом
расстоянии от поверхности клеток.
Затем они проникают через слой сли-
зи и прикрепляются к эпителиальным
клеткам. Таким образом, разрушается
защитный слизистый слой стенки же-
лудка и обеспечивается доступ желу-
дочного сока к тканям. После этого
в эпителиальных клетках возникают
внутриклеточный отек, вакуолизация.
Наиболее выраженные изменения воз-
никают при проникновении бактерий
в межклеточные пространства. Это
206
обусловлено их хемотаксисом к мес-
там выхода мочевины и гемина, об-
разующегося из гемоглобина капил-
лярных эритроцитов. Мочевина рас-
щепляется уреазой бактерий до амми-
ака, который защищает бактерии от
действия желудочного сока, разруша-
ет слизь и повреждает слизистую обо-
лочку желудка и двенадцатиперстной
кишки. Повреждения клеток связаны
с цитотоксинами, секретируемыми
гел.икобактером, а также с образова-
нием из аммиака монохлорамина и
гидрохлорной кислоты (НОС1) из
нейтрофилов. Известно, что в нор-
мальном желудке нет аммиака, а при
наличии этой инфекции его содержа-
ние увеличивается до 15 мг/мл. По-
вреждающее действие аммиака связа-
но с нарушением энергетики, что при-
водит к значительному снижению об-
разования защитного слоя слизи.
Хронический аутоиммунный гастрит
(тип А, аутоиммунный). Этиология
этой формы гастрита связана с обра-
зованием антител к клеткам эпителия
слизистой оболочки желудка.
Основным патогенетическим зве-
ном болезни является атрофия фун-
дальных желез из-за выработки ауто-
антител против париетальных клеток
и фактора Кастла. Антитела связыва-
ются с микроворсинками клеток, бло-
кируют соединение витамина В12 с
фактором Кастла. Заболевание часто
сочетается с анемией Аддисона—Бир-
мера. Для болезни характерна посте-
пенная лимфоцитарная инфильтрация
слизистой, что приводит к деструкции
клеток многих желез с одновременной
гипертрофией париетальных клеток.
В пилорическом отделе желудка наблю-
дается гипертрофия гастринпродуци-
руюших клеток. Гастрит А сочетается
не только с аутоиммунной анемией,
тиреоидитом Хашимото, болезнью
Аддисона. Отсутствие выработки НС1
связано с наличием антител против
Н+-АТФазы, обеспечивающей функ-
цию протонового насоса.
Рефлюкс-гастрит (тип С, химиче-
ский). Этиология связана с опера-
циями на желудке, снижением тону-
са сфинктера. Происходит заброс со-
держимого двенадцатиперстной киш-
ки в желудок.
В результате появления в желудке
содержимого кишечника — желчных
кислот, их солей, панкреатических
ферментов и лизолецитина — возни-
кает повреждение защитного слизис-
того барьера, повышается обратная
диффузия ионов водорода, увеличи-
вается трансмембранный поток на-
трия, снижается трансмуральная раз-
ность потенциалов и растворяются
липиды поверхностных мембран кле-
ток слизистой желудка, возникает
цитолиз поверхностного эпителия, что
приводит к развитию воспалительно-
го процесса. Кроме того, лизолецитин
разрушает биологические мембраны,
вследствие чего происходит выделение
лизосомальных ферментов. Это вызы-
вает воспалительную реакцию, при-
водящую к дальнейшему высвобожде-
нию лизосомальных ферментов. Воз-
никает порочный круг. При длительно
существующем воспалении одновре-
менно идут процессы гибели и реге-
нерация клеток. Впоследствии проис-
ходит атрофия слизистой оболочки
сначала в антральном отделе, затем в
теле желудка. Для этого гастрита харак-
терно уплощение клеток с почти пол-
ным отсутствием на ней слизи. Это
свидетельствует о резком преоблада-
нии процессов пролиферации над про-
цессами созревания.
Существенное значение для форми-
рования хронических гастритов име-
ют микроциркуляторные нарушения.
Обострение хронического гастрита
протекает на фоне гипоксии желудка.
Возникновению м икроциркуляторных
расстройств, формированию воспали-
тельных процессов и секреторной не-
достаточности желудка способствует
увеличение активности калликреин-
кининовой системы.
Пептические язвы желудка и две-
надцатиперстной кишки. На поверхно-
сти слизистой оболочки желудка, а так-
же двенадцатиперстной кишки в па-
тологии могут появляться дефекты —
эрозии или язвы (рис. 20.3).
Острая эрозия. Это самое легкое
повреждение. Она развивается в тече-
ние нескольких часов и также быстро
заживает. Глубина повреждения — до
мышечного слоя.
Хроническая эрозия. Этот дефект сли-
зистой существует длительное время
и поэтому сопровождается образова-
нием воспалительного барьера вокруг
нее. Если эрозия распространяется на
мышечный слой, то это называется
«острая язва». Она сопровождается кро-
вотечением и образованием грануля-
ционной ткани. При заживлении ост-
рой язвы образуются рубцы.
Хронические язвы. Это — наиболее
глубокие язвы, доходящие до сероз-
ной оболочки и склерозированные. Они
длительное время не рубцуются. Час-
тым осложнением хронической язвы
являются кровотечения, реже язва про-
никает до серозного слоя и возникает
пенетрация (проникновение в сосед-
ний орган) или перфорация (пробо-
дение) язвы в брюшную полость.
От 7 до 10% населения в течение
жизни болеют язвенной болезнью. Со-
отношение язв желудка и двенадцати-
перстной кишки в структуре язвенной
болезни составляет 1:4. Оно непосто-
янно и зависит от возраста.
Этиология. В настоящее время сле-
дует признать полиэтиологичность воз-
никновения язвенной болезни, кото-
рая по механизму развития является
пептической язвой, так как ведущую
роль в патогенезе играет соляная кис-
лота. Кислота может оказывать пато-
генное влияние на слизистую, неза-
висимо от активности пепсина, из-за
того, что малый размер протонов обес-
печивает им легкий доступ к слизи-
стой, а пепсин не может диффунди-
ровать через слизистый гель. Ведущи-
ми причинными факторами являются
инфицирован ность желудка и двенад-
цатиперстной кишки пилорическим
геликобактером и избыточная выра-
ботка соляной кислоты. Их действие
осуществляется на фоне генетически
обусловленных факторов (группоспе-
цифические свойства крови — 0(1)
группа, Rh+), дефектов питания и
вредных привычек.
Важное значение в развитии язвен-
ной болезни имеют погрешности ре-
Слизистая
Подслизистая
Мышечная
Серозная
Рис. 20.3. Схема острых и хронических повреждений слизистой оболочки желудка
(по Broors, 1985)
208
тдобо-
гчение
» Со-
С13ТИ-
ЕННОЙ
Г?СТО-
»д сле-
~ воз-
<ото-
с.-ется
.-ыую
к кис-
ь ~ато-
неза-
из-за
к :бес-
L-JI3H-
г-нли-
Г.ЩИ-
КЮТСЯ
«нал-
ег ким
зыра-
ктвие
р-ески
к<пе-
- 0(1)
ЕДЯ И
кзен-
:-< ре-
жима и характера питания. Известно,
что длительное и обильное употреб-
ление грубой пищи, большие переры-
вы между приемами пищи, поспеш-
ная еда с плохим пережевыванием, еда
всухомятку — могут вызвать функци-
ональные расстройства желудка. Гру-
бая. плохо пережеванная пища ока-
зывает повреждающее влияние на
слизистую оболочку: значительные
перерывы между приемами пищи при-
водят к продолжительному контакту
желудочного сока со слизистой обо-
лочкой; обильный одномоментный
прием пищи ведет к повышению вы-
работки гастрина и гиперсекреции
соляной кислоты; различные припра-
вы и спеиии раздражают слизистую
оболочку и вызывают слущивание по-
верхностных эпителиальных клеток.
Употребление крепкого алкоголя
угнетает слизеобразование, вызывает
слущивание поверхностных эпители-
альных клеток, повышает обратную
диффузию ионов водорода, вызывает
спазм микрониркуляторных сосудов,
тормозит секрецию бикарбонатов в
желудке и поджелудочной железе. По-
этому алкоголь используют для вос-
произведения экспериментальных мо-
делей язв у животных.
Повреждение слизистой оболочки
развивается не только при усилении
действия агрессивных факторов, но и
из-за ослабления факторов защиты
(повреждение слизистого барьера). Оно
сопровождается обратной диффузией
ионов Н+, что приводит к усилению
выхода гистамина из тучных клеток и
активации холинергической системы.
Ингибируется скорость продукции
слизи.
Патогенез. Как уже сказано, про-
цесс язвообразования в желудке и две-
надцатиперстной кишке является ре-
зультатом нарушенного взаимодей-
ствия между факторами кислотно-
пептической агрессии желудочного
сока и элементами защиты слизистои
оболочки. Длительное время счита-
лось, что усиление выработки кисло-
ты и пепсина является следствием дис-
баланса нервно-регуляторных меха-
низмов. Были созданы схемы патоге-
неза, в основе которых лежало уси-
ление активности вагуса и дисбаланс
в системе «гипофиз — кора надпочеч-
ников». Но практическая терапия яз-
венной болезни существенно продви-
нулась вперед только при появлении
селективных Н2-блокаторов гистами-
новых рецепторов, когда стало воз-
можным существенно и длительно
тормозить секрецию желудочного сока.
Принципиально новый этап в изу-
чении патогенеза язвенной болезни
начался в 1983 г. после открытия ин-
фекционного агента — пилорическо-
го геликобактера. Хотя причинная роль
его в патогенезе язвенной болезни же-
лудка — не прямая, а опосредованная
хроническим гастритом. Инфекция
изменяет физиологические процессы
в желудке. Под ее влиянием увеличи-
вается секреция гастрина и одновре-
менно снижается активность антраль-
ных соматостатинпродупирующих кле-
ток. В результате нарушается механизм
супрессии выработки соляной кисло-
ты в период покоя. Цитокины, выде-
ляемые из слизистой желудка при ге-
ли кобактерной инфекции, вызывают
нарушения функций эндокринных
клеток АПУД-системы.
Особенностью развития дуоденаль-
ной язвы является то, что прежде чем
пилорический геликобактер поселит-
ся на слизистой оболочке двенадца-
типерстной кишки и повредит ее (см.
развитие гастрита типа В), она долж-
на предварительно подвергнуться же-
лудочной метаплазии, так как на нор-
мальных клетках слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки геликобак-
тер не поселяется. Желудочная метапла-
зия — это замещение бокаловидных эн-
209
тероцитов двенадцатиперстной киш-
ки эпителием, идентичным поверх-
ностному эпителию желудка. Бакте-
рии, перемещаясь со слоем слизи из
участков антрального гастрита, осе-
дают на метаплазированном эпите-
лии, колонизируют его и могут по-
вреждать слизистую оболочку в зоне
метаплазии.
Механизм желудочной метаплазии
слизистой оболочки двенадцатиперст-
ной кишки связан с гиперпродукци-
ей гастрина, что в свою очередь ведет
к гиперсекреции НС1. Одновременно
возникает инфильтрация ткани лим-
фоцитами, снабженными рецептора-
ми для мотилина — нейротрансмит-
тера, усиливающего моторную функ-
цию желудка. Это ведет к выбросу
кислого желудочного содержимого в
двенадцатиперстную кишку и разви-
тию желудочной метаплазии.
Пилорический геликобактер по-
разному влияет на секреторный про-
цесс в ходе развития язвы двенадца-
типерстной кишки. В начальный пери-
од инфекции секреция НО значитель-
но уменьшается. Разгар болезни сопро-
вождается максимальным выбросом
кислоты.
Кратко основные процессы разви-
тия язвенной болезни представлены
в табл. 20.3.
Непептические язвы желудка и две-
надцатиперстной кишки. Помимо соб-
ственно язвенной болезни, на повер-
хности желудка и двенадцатиперстной
кишки могут возникать язвы вслед-
ствие:
1)	стресса — при распространен-
ных ожогах (язвы Курлинга); череп-
но-мозговых травмах, кровоизлияни-
ях в головной мозг, нейрохирургиче-
ских операциях (язвы Кушинга); ин-
фаркте миокарда, сепсисе, тяжелых
ранениях и полостных операциях, дру-
гих стрессовых ситуациях. Основной
причиной стрессового язвообразова-
Таблица 20.3
Стадии развития язвы желудка
Стадия	Время, дни	Патогенез
Воспалительная	2-3	Прорыв защитного барьера на ограничен- ном участке слизистой: максимальное воз- действие агрессивных факторов, обуслов- ливающих размер дефекта; повреждения сосудов и как следствие — образование некротических масс; отек слизистой: обра- зование клеточных барьеров вокруг язвы
Ранней регенерации	10-14	Возникновение равновесия между агрес- сивными и защитными факторами; очище- ние поверхности язвы от продуктов некро- за; идет интенсивная регенерация эпите- лия и соединительнотканных волокон
Поздней регенерации	21-28	Восстанавливается микро- и лимфоцирку- ляция; нормализуется дифференцировка клеток
Ремиссии	В зависимости от индивидуальных особенностей	Восстанавливается функциональная актив- ность слизистой, если механизмы адапта- ции не совершенны, возникает рецидив
210
ния считают расстройства микроцир-
куляции слизистой оболочки желудка.
Происходит спазм артериол мышеч-
ной оболочки желудка, который вле-
чет за собой стаз и далее — кровоиз-
лияние в слизистый и подслизистый
слои. Такие ишемические некрозы и
образующиеся на их месте язвы по
форме нередко бывают линейными и
их называют «линейные инфаркты»
слизистой оболочки. Стрессиндуциру-
емый выброс гистамина влияет не
столько на секрецию соляной кисло-
ты, сколько на кровоснабжение сли-
зистой оболочки. Изменение микро-
циркуляции, а затем снижение энер-
гообеспечения нарушают внутрикле-
точный обмен, вследствие чего клетки
становятся чувствительными к воздей-
ствию различных повреждающих фак-
торов и особенно ионов водорода;
2)	употребления лекарств. Многие
лекарственные средства обладают уль-
церогенными свойствами, подавляют
выработку слизи и простагландинов,
играющих защитную роль по отноше-
нию к слизистой оболочке. Как и ал-
коголь, они используются для вос-
произведения на животных экспери-
ментальных моделей острых эрозив-
но-язвенных поражений желудка и
двенадцатиперстной кишки. Различа-
ют препараты: подавляющие выра-
ботку слизи и усиливающие десква-
мапию поверхностных эпителиальных
клеток — ацетилсалициловая кислота
и индометацин, пиразолоновые про-
изводные, глюкокортикостероиды,
преднизолон; усиливающие кислотно-
пептическую агрессию желудочного
сока — кофеин; повышающие гипер-
секрецию и вызывающие трофические
изменения слизистой оболочки желуд-
ка путем высвобождения биологиче-
ски активных веществ и лизосомаль-
ных ферментов — атофан;
3)	патологии эндокринной систе-
мы — синдром Золлингера—Эллисо-
на — язвы желудка и двенадцатипер-
стной кишки, возникающие в резуль-
тате возникновения в поджелудочной
железе гормон ироду пирующей опухо-
ли. Опухоль типа аденомы возникает
из cz-клеток островков и продуцирует
гастрин, избыток которого вызывает
гиперсекрецию соляной кислоты и
пепсина, далее возникают пептиче-
ские язвы; гастродуоденальные язвы
при гиперпаратиреозе, сахарном диа-
бете;
4)	заболеваний внутренних органов
(дисциркуляторно-гипоксических):
при хронических неспецифических за-
болеваниях легких; ревматизме; гипер-
тонической болезни; атеросклерозе;
заболеваниях печени, поджелудочной
железы; при хронической почечной
недостаточности; ревматоидном арт-
рите.
Опухоли желудка. Рак желудка яв-
ляется наиболее частой патологией из
злокачественных опухолей.
Этиология. В экспериментах показа-
но, что рак желудка можно вызвать
химическими канцерогенными веще-
ствами. В продуктах питания содержатся
нитриты. В желудке они превращают-
ся в нитраты, а они в канцерогены —
нитроза мины. Существует связь этого
заболевания с А(П) группой крови и
семейным полипозом желудка.
Патогенез. Рак желудка возникает
местно и первоначально поражает сли-
зистую и подслизистую оболочки. Важ-
ным фактом является то, что рост опу-
холи происходит длительное время
бессимптомно. И лишь при достиже-
нии ею больших размеров появляют-
ся клинические жалобы на боль в эпи-
гастральной области, развиваются рво-
та, анемия, кровь в кале (из-за эро-
зии сосудов). При раке желудка в 75 %
случаев возникают метастазы, как пра-
вило, лимфогенные. Смерть от рака
желудка составляет 25 % всех опухо-
лей. Это объясняется поздней диагно-
211
стиком и устойчивостью к лучевой и
химиотерапии.
В раковой трансформации в желуд-
ке участвует инфицирование пилори-
ческим геликобактером, которое слу-
жит причиной развития хроническо-
го антрального гастрита, а он является
предраковым состоянием. При нали-
чии бактерий в 4 раза повышается риск
развития рака желудка. Предполагае-
мые механизмы, с помощью которых
геликобактер индуцирует опухолевую
трансформацию, следующие: умень-
шение содержания аскорбиновой
кислоты (важнейшего антиоксидан-
та) в желудке; пролиферация клеток
эпителия желудка под влиянием ин-
фекции; макрофаги, стимулирован-
ные геликобактером, увеличивают
продукцию активных радикалов кис-
лорода и токсигенных цитокинов.
20.5.	Нарушение
пищеварения в тонкой
кишке
Кишечник выполняют секретор-
ную, всасывательную, двигательную,
инкреторную и экскреторную функ-
ции. Каждая из этих функций может
нарушаться.
Нарушение секреторной функции
тонкого кишечника, целиакия. Вся по-
верхность кишечника покрыта желе-
зами, продуцирующими кишечный
сок. Он содержит более 20 ферментов,
необходимых для пищеварения. Нару-
шения секреторной функции обуслов-
лены энзимопатиями (врожденными
и приобретенными), наиболее частой
патологией является целиакия, или
нетропическое спру. Это — врожден-
ное заболевание, характеризующееся
непереносимостью продуктов из зла-
ков (пшеница, рожь, ячмень, овес,
просо), сопровождаемое изменения-
ми слизистой оболочки двенадцати-
перстной и тощей кишок и синдро-
мом нарушения всасывания — маль-
абсорбцией.
Этиология заболевания связана с
врожденным дефицитом пептидазной
системы (пептидазглиадинамидазы,
N- глютаминилпептидазы, глютамина-
зы), расщепляющих белки-пролами-
ны злаковых. Белки этой фракции,
особенно глиадин, являются ингиби-
торами полостных гидролаз и тормо-
зят начальные стадии полостного пи-
щеварения. Целиакия носит семейный
характер.
Патогенез объясняется так назы-
ваемой моделью двух шагов развития.
Согласно этой модели заболевание
развивается у человека с генетически
обусловленной повышенной чувстви-
тельностью к глиадину. После латен-
тной стадии (во время которой в сли-
зистой оболочке кишки происходит
сенсибилизация к глиадину) разви-
вается активная форма болезни (с опо-
средованным Т-клеточным поражени-
ем слизистой оболочки кишки). Ток-
сические продукты распада пролами-
нов вызывают развитие воспаления
слизистой оболочки тонкой кишки со
всеми классическими признаками:
отек, инфильтрация лимфоцитами,
а также плазматическими клетками.
Со временем появляются структур-
ные изменения ворсинок, их укоро-
чение и уменьшение числа, т.е. раз-
вивается прогрессивное снижение
площади эпителиальной поверхности
кишки. Отмечается сниженная продук-
ция энтерогормонов (секретина и хо-
лецистокинина) в проксимальном от-
деле тонкой кишки. Это приводит к
нарушению всасывания жиров и жи-
рорастворимых витаминов A, D, Е, К.
Уменьшается также гидролиз и мемб-
ранный транспорт ди- и трипептидов,
аминокислот и растворимых в воде
витаминов.
212
Одновременно с нарушенной аб-
сорбцией воды и электролитов в тон-
ком кишечнике, происходит секре-
ция этих веществ в толстой кишке
(вызванная неабсорбированными жир-
ными кислотами), возникает диарея.
Атрофические явления в слизистой
уменьшают всасывание ионов кальция
и фосфора, что способствует развитию
остеопороза. Страдает функция почти
всех эндокринных органов (в особен-
ности надпочечников и половых же-
лез).
Лечение этого заболевания состо-
ит в соблюдении строгой безпролами-
новой диеты.
Нарушения полостного и пристеноч-
ного пищеварения. В кишках осуществ-
ляется дистантное (полостное) и при-
стеночное (мембранное) пищеварение.
Нарушение дистантного пищеварения
зависит прежде всего от расстройства
выделения панкреатического сока и
желчи в двенадцатиперстной кишке,
так как в ней вырабатываются гормо-
ны ЖКТ (секретин, холицистокинин,
мотилин, ГИП, ВИП и др.).
Отсутствие желчи (ахолия) или
недостаточное ее поступление (гипо-
холия) в двенадцатиперстную кишку
возникают вследствие нарушения про-
ходимости желчных путей, поражения
паренхимы печени или расстройства
регуляции образования и выделения
желчи.
При ахолии более всего нарушает-
ся переваривание жиров из-за отсут-
ствия поступления желчных кислот,
обладающих детергентным действием,
участвующих в эмульгировании жи-
ров, активирующих липазу и способ-
ствующих всасыванию жирных кислот.
При этом снижается также перисталь-
тика кишок, активируемая желчью, и
ее бактерицидное действие. Наруше-
ние всасывания жиров сопровождает-
ся дефицитом жирорастворимых ви-
таминов.
Изменения панкреатической секре-
ции вызывают серьезные нарушения
пищеварения, так как поджелудочная
железа вырабатывает все основные
пищеварительные ферменты.
Нарушение секреции панкреати-
ческого сока наблюдается при заку-
порке или сдавлении протока подже-
лудочной железы, остром и хрониче-
ском панкреатите или дуодените, на-
рушении нервно-гуморальных меха-
-низмов регуляции панкреатической
секреции.
При отсутствии панкреатического
сока значительная часть жира не пе-
реваривается и выделяется с калом
(стеаторея). Нарушение переваривания
белков возникает при недостаточной
выработке пептидаз поджелудочной
железы, а также при нарушении их
активации. Так, трипсиноген активи-
руется энтерокиназой кишечного сока
и аутокаталитически, остальные про-
теолитические ферменты и фосфоли-
паза А активируются трипсином. При
снижении панкреатической секреции
нарушается гидролиз нуклеиновых
кислот пищи и в меньшей степени —
расщепление крахмала.
Пристеночное (мембранное) пи-
щеварение осуществляется фермента-
ми (олигосахаридазы, олигопептида-
зы, фосфатазы и др.), фиксированны-
ми на поверхности исчерченной кай-
мы, образованной микроворсинками
столбчатых клеток кишечных ворсинок.
Ферменты продуцируются столбчаты-
ми клетками кишечных ворсинок. Вы-
деляясь на поверхность клеток, фер-
менты участвуют в мембранном пище-
варении (А.М.Уголев). Основным пу-
тем проникновения ферментов в
кишечный сок является отторжение и
распад столбчатых клеток (в нормаль-
ных условиях цикл их обновления со-
ставляет 3 дня).
Причины расстройства мембранно-
го пищеварения следующие: наруше-
ние структуры ворсинок и ультра-
структуры поверхности столбчатых
клеток, изменение ферментативного
слоя кишечной поверхности и сорб-
ционных свойств клеточных мембран,
а также расстройства перистальтики,
при которых нарушается перенос суб-
стратов из полости кишки на ее по-
верхность. Так, сокращение пищева-
рительной поверхности за счет атро-
фии и уменьшения числа ворсинок
или микроворсинок обнаружено при
холере, спру, илеоеюните, после ин-
тенсивного применения некоторых
антибиотиков (неомицина), гастрое-
юностомии и резекции желудка.
Примером нарушения фермента-
тивного слоя кишечной поверхности
может служить непереносимость мо-
лока при резком уменьшении или от-
сутствии галактокиназы или непере-
носимость глюкозы при недостатке
гексокиназы. Снижение сорбционных
свойств кишки по отношению к пан-
креатической амилазе отмечается у
детей после резекции желудка. Для
обнаружения нарушений со стороны
ферментов мембранного пищеварения
в клинике используют методику аспи-
рационной биопсии слизистой обо-
лочки тонкой кишки с последующим
гистохимическим (гистоэнзимологи-
ческим) исследованием. Нарушение
выработки ферментов столбчатыми
клетками может отразиться также на
полостном пищеварении. В особенно-
сти это касается энтерокиназы, акти-
вирующей панкреатический трипси-
ноген.
Нарушение всасывательной функции
кишок, синдром мальабсорбции. В про-
цессе мембранного пищеварения в
тонкой кишке гидролиз пищевых ве-
ществ и перенос их через мембрану
клеток тесно сопряжены. Поэтому к
нарушению всасывания приводят все
факторы, вызывающие расстройства
мембранного пищеварения. Особо сле-
дует отметить нарушение структуры и
ультраструктуры аппарата всасывания:
кишечных ворсинок и покрывающих
их столбчатых клеток.
Всасывание пищевых веществ в
тонкой кишке может нарушаться при
ослаблении полостного пищеварения
в желудке и кишках, где происходит
подготовка пищи к завершающему
гидролизу на мембране клеток и
всасыванию, при нарушении двига-
тельной функции кишок и подвижно-
сти ворсинок, а также при расстрой-
ствах кровообращения и лимфообра-
щения. Ослабление активного транс-
порта питательных веществ возникает
также под действием ядов, блоки-
рующих активность ферментов, и при
нарушении водно-электролитного рав-
новесия. Особое значение принадлежит
ионам натрия и энергии АТФ в ак-
тивном транспорте глюкозы, амино-
кислот и других соединений.
Нарушения всасывания проявляют-
ся в виде его замедления или патоло-
гического усиления. Замедление вса-
сывания лежит в основе синдрома
мальабсорбции — селективного нару-
шения всасывания одного или не-
скольких питательных веществ. Синд-
ром мальабсорбции бывает врожден-
ным (первичный) и приобретенным
(вторичный). Причиной врожденной
мальабсорбции является генетический
дефицит ферментов — переносчиков
отдельных мономеров.
Вторичная мальабсорбция может
быть обусловлена: недостаточным рас-
щеплением пищи в желудке и кишеч-
нике; нарушением пристеночного пи-
щеварения; воспалением тонкого ки-
шечника (энтерит); кишечной непро-
ходимостью; шоком; резекцией боль-
шого участка тонкого кишечника;
атрофией слизистой оболочки кишеч-
ника (целиакия); ускорением пери-
стальтики (понос); закупоркой лим-
фатических сосудов; патологией со-
214
судов кишечника; эндокринной пато-
логией.
Патологическое усиление всасыва-
ния связано с повышением проница-
емости кишечной стенки при ее вос-
палении. Оно может сопровождаться
всасыванием веществ антигенной при-
роды и сенсибилизацией организма.
Это чаще всего возникает у грудных
детей. Например в неизменном виде
всасывается куриный белок и воз-
никает аллергическая реакция (ди-
атез).
С всасывательной функцией кишок
тесно связана экскреторная (выдели-
тельная) функция. При недостаточ-
ности почек компенсаторно усилива-
ется выделение через кишечник азо-
тистых шлаков (мочевина, мочевая
кислота и др.).
Синдром короткой кишки. Термин
«синдром короткой кишки» исполь-
зуют для обозначения симптомов и
патофизиологических нарушений,
возникающих вследствие удаления
значительной части тонкой кишки.
Основные проявления этого синдро-
ма — понос и потеря массы тела.
У взрослого человека можно удалить
до 80 % кишечника без полной зави-
симости от парентерального питания.
Этиология синдрома у взрослых
наиболее часто связана с мезентери-
альным инфарктом, болезнью Крона,
опухолями, травмами, лучевым энте-
ритом. У новорожденных причинами
являются некротизирующий энтероко-
лит, атрезия тонкой кишки и заворот
кишок.
В патогенезе заболевания после мас-
сивной резекции кишечника просле-
живают три стадии.
/ стадия продолжается до 2 нед и
характеризуется тяжелой диареей,
приводящей к потере жидкости и
электролитов. Пациент должен полу-
чать только парентеральное питание,
так как поступление пищи через рот
и гиперсекреция желудочного сока
(из-за нарушения его обратного тор-
можения в тонком кишечнике) явля-
ются двумя факторами, определяющи-
ми объем диареи. Из-за гиперсекреции
желудочного сока снижается pH в две-
надцатиперстной кишке и инактиви-
руется панкреатическая липаза, что
усугубляет стеаторею.
II стадия длится до одного года.
В эту стадию начинается постепенный
переход от парентерального питания
к употреблению обычной пищи через
рот.
В III стадию наступает максималь-
ная адаптация кишки к оральному
питанию, но у некоторых больных она
так и не наступает.
Нарушение двигательной функции
кишечника. Эта патология проявляет-
ся в ускорении (diarrehoea — поносе),
замедлении перистальтики (obstiratio —
запор) и кишечной непроходимости
(ileus).
Повышение двигательной функции
кишечника. Нарушение возникает при
воспалительных процессах (энтерите,
колите), под влиянием механических
или химических раздражений плохо
переваренной пищей, в результате дей-
ствия бактериальных токсинов, при
расстройстве нервной и гуморальной
регуляции.
Примером нарушения нервной и
гуморальной регуляции моторики ки-
шок является синдром раздражимого
кишечника, при котором отрицатель-
ные эмоции изменяют двигательную
и всасывательную функции кишок,
становятся причиной возникновения
боли и поноса, часто сменяющегося
запором.
Усиление перистальтики обычно
ведет к ускорению перемещения пи-
щевых масс в кишках, ухудшению их
переваривания и всасывания, разви-
тию поноса. Способствуя освобожде-
нию организма от токсичных веществ
215
(при пищевых интоксикациях) или
избытка непереваренной пиши, понос
может играть защитную роль. Однако
длительный понос, особенно в дет-
ском возрасте, ведет к обезвоживанию
организма и потере электролитов (Na+,
К+), развитию гиповолемии и в тяже-
лых случаях — кардиоваскулярному
коллапсу. Вызывающие диарею аген-
ты (такие, как возбудитель холеры
Vibrio cholera, ротавирус и бактерия
Escherichia соЦ) являются основной
причиной смерти маленьких детей в
развивающихся странах. Ежегодно по-
гибает примерно 4 млн детей в возра-
сте до 5 лет.
В результате детальных исследова-
ний установлено, что большинство
вызывающих диарею микроорганиз-
мов нарушают функции кишечника и
приводят к обезвоживанию организ-
ма сходным образом. Они усиливают
секрецию ионов хлора клетками крипт
либо снижают поглощение натрия
ворсинками, или же вызывают оба
эффекта. Затем жидкость, которая в
норме возвращается в кровь через
стенки кишечника, теряется с водя-
нистым стулом. Объем крови умень-
шается, и кровоток замедляется до
такой степени, что через несколько
дней, а иногда часов наступает смерть.
Микроорганизмы, нарушающие
функционирование ворсинок, обыч-
но перекрывают основной путь транс-
порта натрия, по которому ионы Na+
проникают в клетки вместе с ионами
хлора. Микробы редко мешают работе
системы переносчиков, при помощи
которой натрий попадает из просвета
кишечника внутрь клеток вместе с
глюкозой. Эта система транспорта,
которая располагается по всей обра-
щенной в просвет кишечника поверх-
ности ворсинок, действует только при
одновременном присутствии натрия и
глюкозы; при диарее она остается ак-
тивной.
Эффективным средством лечения
диареи является метод регидратацион-
ной терапии per os, который состоит
в том, что больному дают пить раствор
электролитов, чтобы возместить поте-
рю жидкости и жизненно важных
ионов через кишечник.
Ослабление перистальтики. Такое
нарушение наступает при малом объе-
ме пищи с недостаточным содержа-
нием клетчатки, при повышенном
переваривании ее в желудке и верх-
них отделах тонкой кишки, при по-
ниженной возбудимости центра блуж-
дающего нерва. В итоге развивается за-
пор. При длительном запоре отмеча-
ется застой кала, развиваются гнило-
стная микрофлора, интоксикация.
Усиление при этом процессов гние-
ния и брожения ведет к скоплению в
кишках газов (сероводорода, метана,
углекислого газа и др.) и развитию
метеоризма.
Дисбактериоз кишечника. Заболева-
ние характеризуется выраженным и
стойким суммарным увеличением ко-
личества гнилостных, гноеродных,
спороносных и других видов микро-
бов в основном за счет аэробов.
Этиология. Развитию дисбактерио-
за благоприятствуют ферментативная
недостаточность, резкое изменение
привычного образа жизни, голодание,
авитаминоз, истощение организма
в связи со злокачественными образо-
ваниями, хирургическими операция-
ми в брюшной полости, ожоговой бо-
лезнью, лучевое воздействие, актив-
ная терапия гормонами, аллергиза-
ция, применение химиопрепаратов
антибиотиков, снижение иммуноло-
гической реактивности.
Патогенез. В зависимости от вид.
микроорганизма, преобладающего :
кишечнике, различают: стафилокок-
ковый дисбактериоз кишечника, коте -
рый проявляется преимущественно :
виде очагового процесса в кишечнц-
216
‘Я
Ch-
г. ИТ
-ор
:ЫХ
кое
»:а-
5jM
ГХ-
70-
-.3-
’3-
ия.
г в
на.
?:ю
ьа-
< и
£0-
ГХ,
»
ке; грибковый дисбактериоз кишечни-
ка. Среди осложнений антибиотиче-
ской терапии ведущее место занимают
кандидозы, которые характеризуются
обильным размножением дрожжепо-
добных грибов на слизистых оболоч-
ках различных органов. Наиболее ча-
стая локализация кандидозных пора-
жений — слизистая оболочка полости
рта, глотки, пищевода и кишечника.
Начинается кандидоз очаговым или
диффузным покраснением слизистой
оболочки мягкого нёба, языка, щек,
десен, миндалин, глотки, которая
принимает лакированный вид.
Кишечная непроходимость, кишечная
аутоинтоксикация. Этиология. Острая
непроходимость кишок (ileus; от греч.
eileo — поворачиваю, запираю) быва-
ет механической (при сдавлении, за-
вороте, закупорке каловыми массами,
гельминтами) и динамической (вслед-
ствие спазма или паралича мышечной
оболочки как послеоперационное ос-
ложнение) (рис. 20.4).
Патогенез. Начальные звенья па-
тогенеза непроходимости во многом
определяются вызывающими ее при-
чинами. Так, паралитическая непрохо-
димость (послеоперационная и при пе-
ритоните) часто бывает обусловлена
мощной активацией а- и р-адренер-
гических рецепторов, тормозящих со-
кращение мышечной оболочки кишок.
Спастическая непроходимость при кар-
циноиде (серотонинпродуцирующая
опухоль из аргентаффиноцитов тонкой
кишки) может быть связана с повы-
шенной активностью мышечной обо-
лочки кишок под влиянием избытка
серотонина.
Дальнейшее развитие патогенеза
имеет много общего при непроходи-
мости разной этиологии. Решающую
роль при этом играют нарушения вод-
но-электролитного обмена, обуслов-
ленные нарушениями секреции (обыч-
но, повышение) и обратного всасы-
вания пищеварительных соков. Возни-
кают рвота, обезвоживание (в течение
Г 3-
К В
1ЕД-
Рис. 20.4. Виды острой кишечной непроходимости
217
Скопление жидкости,
электролитов и газа
Снижение
перистальтики
Отек кишечной
стенки
Экссудация
в брюшную
полость
Непроходимость
Ослабление
всасывания
Снижение секреции
в просвете кишки
Выход бактериальных
токсинов через кишечную
стенку
Рис. 20.5. Развитие перитонита в результате кишечной непроходимости
(по McGraw-Hill, 1978)
суток может теряться до 5 — 7 л пище-
варительных секретов), потеря ионов
натрия, калия, водорода, гидрокарбо-
натов и хлоридов. Развивается гипово-
лемия, гипотензия и гемоконцентра-
ция, в результате чего нарушается кро-
вообращение и возникает картина, на-
поминающая шок. Потеря ионов калия
способствует развитию атонии кишок.
Возникают также нарушения кис-
лотно-основного состояния. Выведение
гидрокарбонатов (с панкреатическим
и кишечным соком) превышает утеч-
ку ионов водорода (желудочный сок),
в результате чего развивается метабо-
лический ацидоз.
Развиваются процессы брожения и
гниения, образуются токсические ве-
щества, которые всасываются в кровь.
Вследствие активации панкреатиче-
ских ферментов (попадание кишечно-
го содержимого из раздутой и пере-
полненной кишки в проток поджелу-
дочной железы) образуется повышен-
ное количество активных кининов.
В развитии всех описанных измене-
ний важное место занимают расстрой-
ства нейрогуморальной регуляции,
возникающие под влиянием рефлек-
торных раздражений (растяжение ки-
шок, боль и др.) импульсов с рецеп-
торов пораженной кишки. Они особен-
но значительны при странгуляцион-
ной непроходимости (заворот, гры-
жа), сопровождающейся пережатием
брыжейки и нарушением кровоснаб-
жения пораженного участка кишки.
Наиболее тяжелым осложнением ки-
шечной непроходимости является пе-
ритонит (рис. 20.5)
Кишечная аутоинтоксикация. В фи-
зиологических условиях в кишках че-
ловека, особенно в толстой и ниж-
ней части подвздошной, присутству-
ет обильная микрофлора, играющая
определенную защитную роль и син-
тезирующая витамины.
Усиление гнилостных процессов
при воспалении толстой кишки (ко-
лит), запоре, непроходимости кишок
и дисбактериозе сопровождается на-
рушением барьерных функций и ин-
токсикацией организма. В кишечни-
ке из аминокислот образуются ток-
218
’’НИИ,
t-флек-
ки-
тенеп-
сзюсн-
OIOH-
гры-
итием
сснаб-
сглки.
ЕМ КИ-
пе-
L В фи-
ш\ че-
« ниж-
~етву-
«ющая
син-
(сессов
кд (ко-
синок
- :я на-
ше и ин-
ксечни-
fc-; ток-
сические вещества: индол, скатол,
фенол, сероводород и биологически
активные амины — гистамин, када-
верин и путресцин. Эти вещества в
избытке поступают по воротной вене
в печень, которая не справляется с
их обезвреживанием. К характерным
проявлениям кишечной аутоинток-
сикации относятся: падение артери-
ального давления, гипергликемия,
брадикардия, брадипноэ, может воз-
никнуть кома.
Региональный энтерит, болезнь Кро-
на. Болезнь поражает в основном ко-
нечную часть тощей кишки на грани-
це со слепой кишкой одинаково час-
то мужчин и женщин, чаще в возрасте
15 — 20 лет.
Этиология болезни неизвестна,
предположительно вызывается виру-
сом. Есть генетическая предрасполо-
женность, так как в научной литера-
туре описана высокая частота среди
родственников больных.
Патогенез. Заболевание представля-
ет собой неспецифический гранулема-
тоз в толще кишечной стенки. Грану-
лемы вызывают склероз кишечной
стенки. С одной стороны кишечная
стенка утолщается и становится твер-
дой, с другой — на слизистой образу-
ются глубокие, щелевидные язвы с
островками нормальной ткани. Внут-
ри суженного просвета кишки видны
комочки жира.
Серьезным осложнением болезни
Крона являются перфорации кишки
и кишечные свищи. Кроме того, это
заболевание является факультативным
предраком кишечника.
20.6.	Патология толстого
кишечника
В толстом кишечнике бывают сле-
дующие виды патологии: воспалитель-
ные процессы (колиты), функцио-
нально-дистрофические изменения —
дискинезия толстой кишки неясной
этиологии (язвенный колит).
Колиты. Это — воспалительные за-
болевания толстого кишечника. Они
могут поражать весь кишечник (пан-
колиты) или часть его (тифлиты), сиг-
моидиты и т.д.
Этиология. Различают инфекцион-
ные, токсические и токсико-аллерги-
ческие заболевания. К этиологическим
факторам, вызывающим колиты, от-
носятся дизентерия, реже другие мик-
робы (сальмонеллы, стафилококки),
вирусы (вирус ECHO, Коксаки), про-
стейшие (амебы, лямблии), глисты
(аскариды, власоглав). Возникновение
токсических колитов связано с экзо-
генными (тяжелые металлы) или эн-
догенными (уремия, болезнь Аддисо-
на) факторами.
Патогенез. Развитие колитов как
острых, так и хронических определя-
ется не только этиологическим факто-
ром, но и его локализацией. При воз-
никновении условий для размножения
микрофлоры в толстом кишечнике раз-
вивается воспаление слизистой оболоч-
ки. Тормозится периодическая мотор-
ная деятельность, уменьшается всасы-
вание воды при одновременной акти-
вации секреции кишечного сока. Это
приводит к разжижению и увеличению
объема пиши, возникает диарея. В за-
висимости от выраженности структур-
ных изменений различают катараль-
ный, фибринозный, гнойный и ган-
гренозный колиты. При развитии ток-
сико-аллергического колита воспале-
ние переходит в цитотоксическую
аллергию против гликопротеинов тол-
стой кишки.
Стенка кишки инфильтрируется
лимфоцитами-эффекторами и плазмо-
цитами, продуцирующими антитела
против тканей стенки кишечника.
Часть клеток погибает и появляется
дефект — изъязвления слизистой обо-
219
лочки. Процесс принимает затяжной
характер, колит становится хрониче-
ским. В воспаленных участках усили-
вается продукция слизи, которая бы-
стро выводится из-за диареи. Резуль-
татом этого является большая потеря
белка. Параллельно этому процессу в
соседних с воспаленными участках
слизистой резко увеличивается деск-
вамация (слущивание) эпителиальных
клеток. В ряде случаев микроворсинки
вздуваются, укорачиваются, а затем
атрофируются, возникает хрониче-
ский атрофический колит. Для поста-
новки диагноза «хронический колит»
оценивают два важнейших показате-
ля: форму кишечной диспепсии (по
копрологическому составу) и состо-
яние моторики.
Дискинезия толстой, кишки или хро-
нический спастический колит. Это — па-
тология кишечника, связанная с не-
координированными сокращениями
мускулатуры толстой кишки.
Этиология. Дискинезия толстой
кишки — полиэтиологическое забо-
левание, ведущую роль в котором иг-
рает наследственный фактор, так как
оно часто встречается у нескольких
членов семьи. Кроме того, на его воз-
никновение влияют психоэмоциональ-
ные и неврогенные влияния, хрони-
ческая гипокинезия, заболевания эн-
докринных желез, воздействие токси-
ческих факторов (свинца, радионук-
лидов и др.), наличие очагов хрони-
ческой инфекции в организме, опе-
рации на органах брюшной полости.
К развитию дискинезии толстой киш-
ки приводит частый прием алкоголя,
постоянное употребление пряностей в
пищу и наличие заболеваний, вызы-
вающих нарушения микроциркуляции
и кровенаполнения, гастродуоденаль-
ные язвы, заболевания печени и желч-
ного пузыря.
Патогенез. В развитии дискинезии
толстой кишки ведущую роль играют
снижение или усиление моторной
функции кишки. Стимулирующим
фактором являются нерегулярное опо-
рожнение кишечника из-за плохих са-
нитарно-гигиенических условий и
стеснительности. Постоянное заполне-
ние ампулы прямой кишки, где нахо-
дятся рецепторы, и раздражение их в
течение длительного времени, снижа-
ют порог чувствительности, а впослед-
ствии вызывают инерцию к позыву на
дефекацию. Нерегулярные, а затем
усиленные сокращения толстой киш-
ки могут сопровождаться значитель-
ным болями в животе.
Главной особенностью дискинезии
является чрезмерная сократительная
активность мышечных клеток кишеч-
ной стенки. Она проявляется как в
покое, так и после принятия пищи.
При этом возникает сдавление участ-
ков слизистой оболочки, нарушение
кровоснабжения, гипоксия, что в со-
четании с изменениями нервных спле-
тений в подслизистом слое приводит
к появлению болей в животе. Важным
анамнестическим признаком являет-
ся отсутствие диареи ночью. Патомор-
фологическая картина соответствует
дистрофическим изменениям в слизи-
стой оболочке.
Неспецифический язвенный колит.
Заболевание толстой кишки характе-
ризуется изъязвлением слизистой обо-
лочки с последующей склеротической
деформацией стенки кишки.
Этиология. Причина заболевания не
установлена. Известна генетическая
предрасположенность и ряд экзо- и
эндогенных факторов, в том числе и
микробы, вирусы.
Патогенез. Заболевание возникает и
протекает, как правило, по типу пер-
вично-хронического воспаления, с
обострениями 1 — 2 раза в год. В усло-
виях микробной обсемененности, не-
адекватности интрамурального крово-
тока, нарушений нервной и эндокрин-
ной реп/
слизистая
подвергает
ке. Нару г
торная, ре
функции “
ляется пс
органы п
той или ;т
дисфункг
вивается
ния. При
репараш::
ющая пет
миозит. -
и др. С.те
миро ваг
ческого
кишки п:.
го фактст.
телия с.т
лимфоп; '
вотока.
бель поят’
ванием ст-
больных ;
вается г т
фиброз. ;•
печени. .
Связь ме-
тологии '
КОЛЭКТС’
рессирс- ’
виваетст
ствие и."
Выраже - -
МЫ ИТ'-:
Гемор»
ширен;.: -
сплете:-
Эт.. 
следую—
предре.с'
МСППС. :
(сидя :
ная П:Г:Г
Пет- е
венозн:
220
:знои
32 ШИМ
С опо-
c-ix са-
еий и
с элне-
1 нахо-
• е их в
:нижа-
хслед-
ыву на
затем
» киш-
щтель-
гнезии
Ельная
Е:Шеч-
как в
лиши.
?част-
зление
с в co-
rt спле-
кЗОДИТ
1ГКНЫМ
Еляет-
гзмор-
ззлвует
глизи-
<:аит.
кзкге-
:й обо-
р^еекой
Е31я не
веская
зЛ.30- и
ж.те и
кчает и
г< nep-
к. ЛЯ, С
2зело-
к:<. не-
ft алово-
ВДЛИН-
НОЙ регуляций, иммунных сдвигов
слизистая оболочка толстой кишки
подвергается значительной перестрой-
ке. Нарушаются всасывающая, секре-
торная, резервуарная и эвакуаторная
функции толстой кишки, что прояв-
ляется поносами. Со временем все
органы пищеварительной системы в
той или иной степени оказываются в
дисфункциональном состоянии: раз-
вивается недостаточность пищеваре-
ния. При этом угнетаются процессы
репарации. Отмечается прогрессиру-
ющая потеря массы тела, артралгии,
миозит, неврит, трофические язвы
и др. Следовательно, механизм фор-
мирования воспалительно-некроти-
ческого процесса в стенке толстой
кишки под действием этиологическо-
го фактора зависит от изменений эпи-
телия слизистой оболочки, свойств
лимфоцитов и интрамурального кро-
вотока, которые ответственны за ги-
бель покровного эпителия с образо-
ванием эрозий и язв. У большинства
больных язвенным колитом обнаружи-
вается поражение печени: портальный
фиброз, реактивный гепатит, цирроз
печени, склерозирующий холангит.
Связь между этими двумя видами па-
тологии подтверждается тем, что после
колэктомии изменения в печени рег-
рессируют. У половины больных раз-
вивается гипохромная анемия вслед-
ствие потери крови из изъязвлений.
Выраженность анемии зависит от фор-
мы и тяжести заболевания.
Геморрой. Болезнь обусловлена рас-
ширением сосудов прямокишечного
сплетения.
Этиология. В основе геморроя лежат
следующие причины: конституционная
предрасположенность, запоры, бере-
менность, профессиональная вредность
(сидячая работа), проктиты, порталь-
ная гипертензия.
Патогенез. Вследствие увеличения
венозного давления в венозной си-
стеме возникают патологические из-
менения в группах кавернозных вен
подслизистого слоя прямой кишки.
Эти вены лежат в два слоя. Поэтому
возможно образование и выпячивание
геморроидальных узлов как наружу,
так и внутрь. Геморроидальные узлы
представляют собой скопление кавер-
нозной ткани, имеющей множество
прямых артериовенозных анастомозов.
При увеличении венозного давления
развивается гиперплазия кавернозной
ткани, образуются новые анастомозы,
т.е. образуется геморроидальный узел.
Узлы могут быть местом образования
тромбов. При натуживании или при
травме возможен разрыв узлов с кро-
вотечением. Хронический геморрой
приводит к анемии. Кровотечение из
геморроидальных узлов при порталь-
ной гипертензии опасно для жизни.
20.7.	Патология печени
Гепатиты. Воспалительные заболе-
вания печени — гепатиты — бывают
острые и хронические. Хронический
гепатит — воспалительное заболевание
печени, протекающее без улучшения
не менее 6 мес, но без признаков вы-
раженной портальной гипертензии.
Далее будут рассмотрены вирусные
гепатиты. В настоящее время обнару-
жены вирусы, вызывающие пораже-
ние печени типов А, В, С, D, Е, F,
G. Вирусы типа А и Е вызывают толь-
ко острые гепатиты, а другие виды —
и острые, и хронические.
Гепатит А. Основной путь зараже-
ния — фекально-оральный. РНК-ви-
рус гепатита типа А или «инфекци-
онного» гепатита в крови циркулиру-
ет не долго, поэтому передача заболе-
вания через кровь встречается очень
редко. В ответ на появление вируса в
организме образуются иммуноглобу-
лины IgM, позднее IgG. Вирус обла-
221
дает прямым питопатогенным дей-
ствием и поражает преимущественно
периферическую часть печеночной
дольки, что связано с энтеропортал ь-
ным путем попадания его в печень.
Гепатит В. Заражение происходит
в основном через кровь и ее компо-
ненты, реже через слюну и сперму.
Печеночная и внепеченочная реп-
ликация вируса оказывает цитопато-
генный эффект, возникают иммуно-
логические нарушения и как след-
ствие — иммунное воспаление печени.
Если гепатит А проходит бесслед-
но, то гепатит В в 5 % случаев — в виде
острой инфекции, у 20 — 50% лиц —
с нарушением иммунитета и не менее
чем у 80 % новорожденных детей бо-
лезнь переходит в хроническую фор-
му. Больные, перенесшие гепатит В
в острой форме, являются хрониче-
скими носителями этого вируса как
минимум в течение 6 мес. Это значит,
что у них в сыворотке присутствует
поверхностный антиген гепатита В
(HBsAg), а сами эти люди являются
носителями вируса гепатита. Поэтому
во всем мире вирус гепатита В являет-
ся наиболее распространенной причи-
ной заболеваний печени, в том числе
цирроза и первичного рака печени,
особенно в Азии.
ДНК-вирус или вирус сывороточ-
ного гепатита попадает в печень ге-
матогенно и поэтому поражается пре-
имущественно центр печеночной
дольки. Инфицирование вирусом ге-
патита типа В приводит к образова-
нию нескольких антигенов. Считается,
что сам вирус на клетки печени не
действует, а патогенез воспаления
связан с возникновением иммуно-
комплексной реакции, в которой
участвуют Т-лимфоциты типа ОКТ8+.
Одним из важнейших открытий по-
следних лет является установление
факта репликации вируса гепатита
типа В вне печени (мононуклеары кро-
ви, клетки костного мозга, железистая
ткань больших слюнных желез). Это
позволило отказаться от представле-
ния о гепатоцитах как единственном
месте размножения этих вирусов и
понять иммунологические нарушения
в функциях лимфо- и моноцитов. Стал
понятен механизм «избегания» виру-
сами иммунологического надзора, так
как они реплицируются в «иммуно-
неприкосновенных» клетках. Это и
является причиной неэффективного
лечения противовирусными препа-
ратами и реинфицирования больных.
Гепатит С. Это РНК-вирус со зна-
чительной вариабельностью генома.
Мутации генома со временем проис-
ходят даже у одного пациента. Высо-
кая частота инфицированности отме-
чается среди следующих групп паци-
ентов:
1)	получавших частые гемотранс-
фузии и гемодиализ;
2)	получавших множественные
(внутривенные) инъекции;
3)	алкоголиков;
4)	гомосексуалистов;
5)	половых партнеров — вирусо-
носителей.
Очевидно, что вирус гепатита типа С
передается преимущественно вслед-
ствие введения инфицированной кро-
ви, ее компонентов и препаратов,
включая факторы свертывания и им-
муноглобулины. Некоторые исследова-
тели находят много общего между ви-
русом гепатита типа С и ВИЧ: пути
передачи — половой и через кровь
(описан случай заражения при попа-
дании крови на конъюнктиву), груп-
пы риска. Вирус гепатита С более
устойчив к инактивации, чем ВИЧ.
поэтому инфекционность вируса гепа-
тита типа С значительно выше ВИЧ.
При гепатите С, как и при ВИЧ, отме-
чается дисфункция иммунной систе-
мы. Об этом свидетельствует высокая
частота аутоиммунного тиреоидита.
222
£0М
е и
:-:ия
дал
!?у-
так
но-
' и
эго
:да-
:ых.
:на-
:ча.
:ис-
со-
~че-
ши-
I1HC-
•ные
васкулита, гломерулонефрита, поли-
артрита.
Цирроз печени. Это — заболевание,
характеризующееся развитием соеди-
нительной ткани, дистрофией и узло-
вой регенерацией печеночных клеток
с дезорганизацией структуры печеноч-
ных долек и стромы, с выраженной
функциональной недостаточностью
печени.
Этиология. Циррозы бывают пост-
гепатитные. токсические, токсико-ал-
лергические, холестатические, цирку-
ляторные (застойная сердечная недо-
статочность), болезни накопления
(гемохроматоз, Гоше, Вильсона—Ко-
новалова, болезнь недостаточности
сс । -антитрипсина).
Симптомы, позволяющие диагно-
стировать цирроз: одновременное уве-
личение селезенки (гепатолиенальный
синдром); внепеченочные симптомы:
«сосудистые звездочки», эритема ла-
доней, красный язык, гинекомастия,
нарушения половой функции, иног-
да пальцы в виде барабанных палочек;
портальная гипертензия (рис. 20.6). При
наличии асцита печень и селезенка
часто не прощупываются.
Патогенез. Цирроз развивается
после некроза гепатоцитов. Под влия-
нием продуктов распада развивается
пролиферация гепатоцитов. Образо-
вавшийся регенерат (узлы регенера-
ции) вызывает нарушение кровоснаб-
жения внутри синусов, развивается
;• co-
ла С
~ед-
:<ро-
~ов,
'Я ЛМ-
ггэва-
Г* ви-
! ТАТИ
СЮВЬ
~опа-
-руп-
'олее
ВИЧ,
1 тепа-
ВИЧ.
ттме-
1гтгте-
исокая
htzHTa,
Кома
Асцит
Асцит
Выпадение волос
Атрофия яичек
Кровоизлияние
Сосудистые
звездочки
Гинекомастия
Повреждение
печени
— Куриная слепота
Поражение костей
Варикозное расширение
вен пищевода
Спленомегалия
Расширение вен
брюшной полости
Рис. 20.6. Клинические проявления цирроза печени:
с: — признаки печеночной недостаточности; б — признаки портальной гипертензии
Отек

«Печеночные»
ладони
223
Рис. 20.7. Патогенез билирубинемий (по Рачеву и соавт.):
- непрямой билирубин;     — прямой билирубин; ,Л, — глюкуроновая кислота;
— глюкуронилтрансфераза
гипоксия, которая стимулирует обра-
зование соединительнотканной про-
слойки, препятствующей переходу
крови из воротной вены, она шунти-
руется в печеночные вены, минуя уз-
ловатые дольки, гипоксия усилива-
ется: в результате возникает некроз
гепатоцитов, т.е. возникает порочный
круг.
Расстройства желчеобразования и
желчевыделения. Желтуха — симпто-
мокомплекс, развивающийся при по-
ражении печени и желчных путей и
сопровождающийся желтым окраши-
ванием кожных покровов и слизистых
оболочек. Желтушное окрашивание
становится заметным, если пигментом
пропитываются серозные оболочки,
затем соединительная и фиброзная
ткани, позднее эпителиальные клет-
ки и, наконец, костная ткань. Нор-
мальные секреты организма (кроме
мочи): пот, слюна, слезы, молоко,
желудочный сок в желтый цвет никог-
да не окрашиваются. В зависимости от
происхождения различают три вида
желтухи:
механическая (подпеченочная);
печеночная (паренхиматозная, ин-
фекционно-токсическая);
гемолитическая (над- или внепече-
ночная).
Возникновение желтухи всегда обу-
словлено нарушением обмена билиру-
бина, который образуется в результа-
те распада гемоглобина эритроцитов
и разрушения гема. Печень выполняет
три важнейших функции в обмене
билирубина: захват его из крови пе-
ченочной клеткой — билирубин отде-
ляется от альбумина на цитоплазмен-
ной мембране и захватывается внут-
риклеточными протеинами (обознача-
емыми как Y- и Z-протеины); связы-
вание его с глюкуроновой кислотой и
выделение комплекса из печеночной
клетки в желчные капилляры. За сут-
ки у человека распадается до 1 %
эритроцитов с образованием 100 —
250 мг билирубина.
Основное количество билирубина
выводится через желчь в кишечник,
а 10% в виде уробилиногена обратно
всасывается и возвращается в печень.
Схематическое изображение патоге-
неза билирубинемий представлено на
рис. 20.7.
Механическая желтуха. Патология
представляет собой затруднение отто-
ка желчи из печени при следующих
условиях:
обтурация печеночного и общего
желчного протока камнем, паразита-
ми, опухолью и т. д.;
I
I
I
I
«слота;
m обу-
1«лиру-
бгльта-
xпитов
гчлняет
:бмене
г. гл пе-
с- отде-
гдзмен-
-t внут-
«: :нача-
-ЗЯЗЫ-
"стой и
х очной
И сут-
-•? 1%
I 00-
кгбина
кчник,
ратно
течень.
лггоге-
гено.на
\
\
\
г «огня
ГС отто-
гъэщих
ющего
сгита-
сдавление желчных протоков сна-
ружи опухолью близлежащих органов,
кистами;
сужение желчных протоков после-
операционными рубцами, спайками;
дискинезия желчного пузыря в ре-
зультате нарушения иннервации.
Повышение давления в желчных
путях выше 250 — 270 мм вод. ст. при-
водит к разрыву желчных капилляров,
наполнению печеночных клеток жел-
чью и их гибели. Желчь изливается в
лимфатические щели, а оттуда посту-
пает в кровь. Для механической жел-
тухи характерно наличие в крови как
прямого, так и непрямого билируби-
на, а также повышенное содержание
желчных кислот и холестерина.
Прямой билирубин появляется в
результате переполнения и разрыва
желчных капилляров, непрямой —
из-за нарушения превращения непря-
мого билирубина в прямой. В моче
уменьшается или полностью исчезает
уробилиноген. В кале отсутствует стер-
кобилин. Холемия — появление в кро-
ви солей желчных кислот — приводит
к изменению функции центральной
нервной системы, состава крови, кро-
вообращения. Может отмечаться об-
щее возбуждение, которое затем сме-
няется угнетением центральной не-
рвной системы и понижением возбу-
димости периферических рецепторов.
Такие больные часто вялые, апатич-
ные. Болевая чувствительность пони-
жена.
Частым симптомом является кож-
ный зуд, возникновение которого
можно объяснить раздражением не-
рвных окончаний кожи солями желч-
ных кислот. Значительное накопление
в крови солей желчных кислот сопро-
вождается понижением артериально-
го давления вследствие расширения
сосудов и возникновения брадикардии.
Урежение сердцебиения можно поста-
вить в зависимость как от непосред-
ственного действия желчи на нервный
аппарат сердечной мышцы, так и от
возбуждения центра блуждающего не-
рва под влиянием раздражения рецеп-
торов сосудистой стенки или непо-
средственного действия на него со-
лей желчных кислот. Характерно также
понижение свертываемости крови в
связи с уменьшением образования пе-
ченью протромбина и фибриногена.
В связи с этим возможны кровотече-
ния из носа, желудка, кишечника. В ре-
зультате гибели печеночных клеток
механическая желтуха при известных
условиях может стать причиной раз-
вития паренхиматозной желтухи.
Печеночная {паренхиматозная) жел-
туха. Болезнь развивается в результа-
те повреждения печеночных клеток
при некоторых инфекционных про-
цессах (болезни Боткина, Васильева —
Вейля, пневмонии, тифе, сепсисе),
отравлении фосфором, хлороформом,
мышьяком, эфиром и другими ядами.
Паренхиматозная желтуха может
возникать как следствие внутрипече-
ночной закупорки сгущенной желчью
после повреждения печеночных кле-
ток вирусной инфекцией и некоторы-
ми печеночными ядами (арсенбензол,
хлорпромазин и др.). В моче определя-
ются прямой билирубин, желчные
кислоты и в большом количестве уро-
билин. Наличие в моче повышенного
количества уробилиногена можно
объяснить нарушением превращения
в поврежденных печеночных клетках
нормальных количеств уробилиноге-
на, поступающего из кишечника, и
его трансформации в билирубин. Сре-
ди этой группы желтух различают: пе-
ченочно-клеточную, холестатическую
и энзимопатическую желтухи.
В основе печеночно-клеточной жел-
тухи лежит повреждение функции и
структуры гепатоцита — цитолитиче-
ский синдром, приводящий к пече-
ной но-клеточной недостаточности.
225
Холестатическая желтуха {внутри-
печеночный холестаз). Это заболевание
может наблюдаться как самостоятель-
ное явление или чаше осложняющее
цитолитический синдром, характери-
зующийся поражением гепатоцита.
При этом имеется билирубинемия,
а выделение уробилиновых соедине-
ний с мочой и калом понижено.
Энзимопатические желтухи. Болезнь
возникает при наследственных пиг-
ментных гепатозах. при которых на-
рушается та или иная фаза внутри пече-
ночного обмена билирубина, а функ-
ции печени, не связанные с обменом
билирубина, нарушены незначитель-
но. Эта желтуха сопровождается симп-
томами холемии (кожный зуд, бра-
дикардия, понижение артериального
давления и др.). Параллельно увели-
чению прямого билирубина в крови
возрастает уровень и непрямого, так
как повреждаются ферментативные
процессы в клетках печени, которые
обеспечивают транспорт непрямого
билирубина и его превращение в пря-
мой.
Гемолитическая желтуха. Заболева-
ние является следствием усиленного
гемолиза эритроцитов, который при-
водит к повышенному образованию
билирубина и переходу его в кровь.
К такому состоянию могут приводить
гемолитические яды (фенилгидразин,
мышьяковистый водород, змеиный яд
и др.), врожденные аномалии эри-
троцитов и гемоглобина, повреждение
эритроцитов различными токсинами
и микроорганизмами, переливание
несовместимой группы крови. Осво-
бождающийся при гемолизе гемо-
глобин превращается в билирубин,
который образуется в таком большом
количестве, что не успевает выделить-
ся печенью.
Однако желтуха гемолитического
происхождения не может быть вызва-
на только повышенным образовани-
ем билирубина. Установлено, что уда-
ление даже 95 % печени у обезьян и
собак не приводило к развитию гемо-
литической желтухи. Для ее возник-
новения необходимо еще понижение
секреторной способности печени. Из-
вестно, что непрямой билирубин яв-
ляется токсическим веществом. На-
копление его в большом количестве в
крови может вызвать поражение пе-
ченочных клеток и тем самым снизить
секреторную желчеобразовательную
способность печени. Гемолитическая
желтуха характеризуется накоплением
в крови большого количества непря-
мого билирубина, который не пере-
ходит в мочу. В кишечник выделяется
много прямого билирубина, соответ-
ственно больше уробилиногена и
стеркобилиногена выделяется с мочой
и калом. При гемолитической желтухе
не происходит накопления в крови
желчных кислот и холестерина.
К группе гемолитических желтух
относят желтуху новорожденных {icte-
rus neonatorum). Различают две формы
желтухи новорожденных. Физиологи-
ческая форма характеризуется гипер-
билирубинемией и сопровождается
появлением желтушной окраски кожи
и слизистых оболочек в первые дни
жизни ребенка. Кал и моча имеют
обычную окраску. Желчные пигменты
в моче не определяются. Состояние
детей при этой форме желтухи не на-
рушается и обычно к 10-му дню жиз-
ни желтуха исчезает.
Патологическая форма желтухи —
это гемолитическая болезнь новорож-
денных. Возникновение этого заболе-
вания объясняется тем, что во время
беременности эритроциты плода, со-
держащие резус-фактор (Rh+) имму-
низируют организм матери, не содер-
жащий этот антиген (Rh-) и вызыва-
ют у нее накопление в крови антител
против резус-фактора. Последние про-
никают через плаценту в организм
Д
•Л
!Д
~*И|
,.Л«
к ЛЦ
—иЖ
□И
_гЯ
’Я
ТКД
п*в
331
"Я
МЛ
тле
226
 za-
t- и
;чо-
Г..ИК-
z-ие
Лз-
, =в_
На-
гие в
-;пъ
ную
::<ая
тем
гря-
тере-
ется
~ет-
?z и
с чой
~хе
ТС'ВИ
ztvx
:ге-
гмы
tZIf-
~-р-
Ё7СЯ
ежи
zhh
<еют
ЕНТЫ
пане
е яа-
1GI3-
ссж-
k де-
семя
. го-
1-му-
:лгр-
ьза-
гсел
К 700-
Вздзм
плода, вызывают агглютинацию и раз-
рушение его эритроцитов.
Алкогольные поражения печени. Су-
ществует три вида алкогольных пора-
жений печени: ожирение (стеатоз),
гепатит и цирроз. Важным фактором,
определяющим вид патологии печени,
является пол: активность алкогольде-
гидрогеназы у женщин намного ниже,
чем у мужчин.
При ожирении печени образуются
жировые вакуоли в гепатоцитах, в ос-
новном вокруг центральной вены. При
прекращении приема алкоголя про-
цесс жировой дегенерации полностью
обратим.
Для алкогольною гепатита харак-
терна вакуольная дегенерация и некроз
гепатоцитов, расположенных также
периферически. В конечном итоге из-
за нарастания фиброзирования и фор-
мирования узелков регенерации воз-
никает цирроз, который необратим.
Прогноз алкогольного заболевания
печени во многом определяется по
признакам декомпенсации функций
печени: асцит, желтуха, энцефалопа-
тия, появление отека и/или кровоте-
чения из варикозно-расширенных вен.
20.8.	Недостаточность
печени
Все попадающие в организм веще-
ства обязательно поступают в печень,
где происходит их адаптивная био-
трансформация.
Для зашиты от постоянной угрозы
повреждения какими-либо метаболи-
тами печень имеет несколько механиз-
мов защиты.
Первый, быстрый, механизм гемо-
динамической защиты состоит в реф-
лекторном уменьшении кровотока в
портальной системе, что приводит к
уменьшению всасывания из желудоч-
но-кишечного тракта.
В основе второго, медленного, ме-
таболического, механизма лежит из-
менение биохимической активности
гепатоцитов, которое в свою очередь
может идти по типу субстратной или
гормональной адаптации. В том случае
если механизмы защиты не срабаты-
вают, то возникают либо воспалитель-
ные процессы — гепатиты, либо вос-
палительно-дистрофические — цир-
розы. В обоих случаях развивается
недостаточность печени.
В возникновении недостаточности
функций печени наиболее важное зна-
чение принадлежит факторам, вызы-
вающим воспаление в печени, — ге-
патитам. К ним относятся бактерии
(стрептококк, стафилококк, брюшно-
тифозная палочка и др.), вирусы, спи-
рохеты, промышленные яды (фосфор,
ртуть, свинец, марганец, бензол и пр.),
лекарственные вещества (барбитура-
ты, сульфаниламиды, атофан, анти-
биотики — биомицин, тетрациклин),
растительные яды, алкалоиды и др.
При парентеральном введении чуже-
родного белка, сывороток, вакцин,
пищевых и лекарственных аллергенов
может развиться аллергический гепа-
тит. Часто недостаточность функции
печени возникает на почве длитель-
ного нарушения режима питания (упо-
требление спиртных напитков, жир-
ной пиши, недостаток в пище белков).
Нарушения обмена веществ при не-
достаточности печени. Нарушение угле-
водного обмена. При повреждении па-
ренхимы печени происходит:
уменьшение образования и отложе-
ния гликогена в печени из моносаха-
ридов и продуктов их расщепления;
торможение гликолиза;
торможение гликонеогенеза — об-
разование глюкозы из продуктов рас-
щепления белков и жиров;
уменьшение поступления глюкозы
в общий круг кровообращения и раз-
витие гипогликемии. Падение уровня
227
сахара в крови ниже 0,45 — 0,40 г/л
может привести к гипогликемической
коме;
нарушение превращения галактозы
в глюкозу, фруктозы — в глюкозу.
Нарушение жирового обмена. Данное
нарушение приводит к следующим
изменениям:
прекращению выделения триглице-
ридов и жирных кислот из печени в
составе липопротеидов;
нарушению окисления жиров в пе-
чени, что вызывает ее жировую ин-
фильтрацию;
увеличению образования кетоновых
тел;
изменению синтеза холестерина.
Нарушение белкового обмена. Причи-
нами расстройств белкового обмена
являются:
нарушение синтеза белка и других
азотсодержащих веществ (холина, глу-
татиона, таурина, этаноламина) из
аминокислот;
изменение расщепления амино-
кислот в реакциях дезаминирования,
трансаминирования, декарбоксилиро-
вания;
нарушение образования мочевины.
Нарушение синтеза белков являет-
ся одним из первых признаков пече-
ночной недостаточности. Результатом
этого может служить качественное и
количественное изменение состава
белков плазмы крови. В самом начале
при повреждении паренхимы печени
появляются ненормальные, качествен-
но измененные глобулины — парапро-
теины. Более существенные нарушения
печеночной функции приводят к сни-
жению уровня альбумина и у-глобу-
линов. При повреждении печени сни-
жается также синтез фибриногена и
протромбина и уменьшается их содер-
жание в крови. Нарушение расщепле-
ния аминокислот, так же как и био-
синтеза белков, возникает в результа-
те уменьшения АТФ и пиридиновых
нуклеотидов в печеночной клетке при
повреждении паренхимы печени. При
этом страдает основной путь расщеп-
ления аминокислот — окислительное
дезаминирование до кетокислот и ам-
миака через промежуточные стадии.
Повреждение паренхимы печени при-
водит также к нарушению процессов
переаминирования. Благодаря этому
снижается синтез аминокислот, а вме-
сте с тем и белков. Нарушается обра-
зование мочевины, протекающее в
клетках печени (орнитиновый цикл
Кребса). Этот процесс требует необхо-
димого количества энергии и соответ-
ствующих ферментов. Поэтому при
повреждении паренхимы печени и
уменьшении АТФ наблюдается увели-
чение в крови аммиака, аминного азо-
та, уменьшение в крови и моче моче-
вины и мочевой кислоты. Накопление
в организме аммиака приводит к ток-
сическим явлениям, особенно со сто-
роны центральной нервной системы.
Снижение синтеза белка резко из-
меняет активность различных фермен-
тов: катепсинов, эстераз и других, так
как значительная часть печеночных
белков — это ферменты обезврежива-
ния и удаления аммиака.
Печень является основным местом
образования белков плазмы крови,
которые выполняют функции транс-
порта различных веществ, поддержа-
ния величины коллоидно-осмотиче-
ского давления (Ронк). При недостаточ-
ности печени развивается гипопротеи-
немия, снижается коллоидно-онкоти-
ческое давление крови и развивается
общий отек.
Свертывающая система крови. При
различных типах цирроза печени от-
мечается замедление свертывания кро-
ви, снижение уровня факторов I, II,
V, VII, XIII и тромбоцитарных факто-
ров III и IV, усиливается антикоагу-
лянтная и фибринолитическая ак-
тивность крови. В процессе развития
228
з при
При
сшеп-
гьное
 ?: ам-
'ШИИ.
лри-
кссов
этому
г зме-
: бра-
вее в
ДИКЛ
=:бхо-
•: твет-
' при
ЕНИ И
зели-
азо-
•!оче-
ление
* ток-
сто-
гемы.
из-
гчен-
Е‘„ так
г-'-ных
жива-
еетом
о эви,
~2НС-
ержа-
гиче-
точ-
чгеи-
кэти-
дется
• При
_ от-
г кро-
П,
КхТО-
гагу-
Bf* ак-
Е?дтия
цирроза печени отмечается выражен-
ная фазность в изменениях показате-
лей коагуляции крови, которые кор-
релируют с определенной степенью
структурных нарушений в печени. Воз-
можность подобной динамики в про-
цессах гемостаза следует учитывать при
операциях в челюстно-лицевой об-
ласти у больных с хроническими по-
ражениями печени.
Кроветворение и иммунитет. Разви-
вается торможение образования эрит-
роцитов, макроцитоз, что связывают
с дефицитом фолиевой кислоты и ви-
тамина В12. Наблюдается лейкопения,
обусловленная гиперспленизмом, бла-
годаря которому нарушается дли-
тельность циркуляции лейкоцитов в
сосудистом русле. У 25 % больных на-
блюдается лимфоцитоз (40 % и выше)
или моноцитоз (до 50 % и выше). При
хроническом поражении печени на-
блюдается угнетение тромбоцито-
поэза, что связано с явлением гипер-
спленизма и подтверждается норма-
лизацией числа тромбоцитов в крови
после удаления селезенки.
Снижение показателей иммуните-
та отражает степень развития диффуз-
ного поражения печени и влияние
токсического агента на реактивность
организма. Почти все заболевания,
протекающие с явлениями интокси-
кации, сопровождаются иммунологи-
ческой недостаточностью, что выра-
жается в снижении абсолютного и от-
носительного числа Т-лимфоцитов и
угнетении пролиферативной активно-
сти лимфоцитов в ответ на действие
митогенов.
Печеночная энцефалопатия и кома.
Эта патология возникает при значи-
тельном поражении печени, чаще
всего при запушенном циррозе, при-
еме наркотиков, анестетиков, гипо-
волемии, нарушении электролитно-
го баланса и шоке. Начало невроло-
гических нарушений связано с не-
способностью печени осуществлять
биотрансформацию продуктов азот-
ного обмена, развивается отравление
азотистыми шлаками, выраженное в
нарушении памяти, повышении раз-
дражительности .
По мере прогрессирования болез-
ни появляются гиперрефлексия, асте-
риксис («порхаюший» тремор рук). По-
ведение становится агрессивным, воз-
Рис. 20.8. Факторы, вызывающие развитие асцита
229
никают изменения в ЭЭГ: появляется
высокий вольтаж, медленные волны.
Далее энцефалопатия переходит в
кому — состояние глубокого расстрой-
ства сознания, при котором у боль-
ного сохраняются лишь некоторые
основные рефлекторные реакции на
внешние раздражители. Появляется па-
тологический рефлекс Бабинского.
Еще одним видом печеночной энце-
фалопатии является болезнь Вильсо-
на-Коновалова. В основе этого забо-
левания лежит генетическое наруше-
ние выработки печенью белка — пе-
реносчика меди — церулоплазмина,
что вызывает дистрофию в чечеви-
цеобразных ядрах мозга.
Асцит. Накопление жидкости путем
ультрафильтрации плазмы в брюшную
полость называется асцитом. В течение
часа с плазмой обменивается 40 — 80 %
асцитной жидкости.
Патогенез асцита складывается
(рис. 20.8) из портальной гипертен-
зии и нарушения нейроэндокринной
регуляции водно-электролитного об-
Таблица 20.4
Печеночные пробы
Содержание в крови	Патология
Щелочная фосфатаза	Повышение содержания при затруднении оттока желчи, наркотическом отравлении, холецистопанкреатите, внепеченочном воспалении
Аспартатаминотрансфераза	Повышение содержания при поврежде- нии печени и большинстве болезней пе- чени
Ал анинаминотрансфе раза	Повышение содержания при остром гепа- тите, незначительно — при циррозах и не- достаточности печени
Лактатдегидрогеназа	Повышение содержания при гепатитах, особенно фракция ЛДГ5, при злокачест- венных опухолях
Билирубин: общий прямой непрямой	Повышение содержания: при гепатоцеллюлярном некрозе или повреждении печени, затруднении оттока желчи, гемолитической желтухе
Плазменные белки: общий белок глобулины фибриноген	Снижение содержания при тяжелых забо- леваниях печени, при обшем или белко- вом голодании, при врожденной афиб- риногенемии, при сильном нарушении кровоснабжения печени
Протромбиновое время	Повышение содержания при циррозах
Экскреция бромсульфалеина	Повышение содержания при всех видах повреждения печени, при остром холе- цистите
230
мена. Пусковым механизмом является
портальная гипертензия, при которой
повышается синусоидальное гидроста-
тическое давление, увеличивается
транссудация плазмы, богатой белком,
из стенки синусов в пространство Дие-
се, одновременно усиливается лимфо-
образование. Вместо 8 —9 л/сут от пе-
чени оттекает 15 — 20 л/сут. В крови
возникает гипоальбуминемия из-за
снижения синтеза белка в печени. Об-
разование асцита снижает эффектив-
ный кровоток и объем плазмы, раз-
вивается секреция ренина и вторич-
ный альдостеронизм.
Функциональные печеночные пробы.
С помощью нескольких тестов крови
можно оценить функциональное состо-
яние печени. К ним относятся: опреде-
ление активности ферментов, содер-
жание билирубина и его производных,
плазменных белков. Для оценки фун-
кции печени используют биохимичес-
кие показатели крови, определение
уробилиногена в моче, экскрецию
бромсульфаина, печень можно скани-
ровать с помощью тепловизора или
радионуклидов, а также взять биопсию
(табл. 20.4).
20.9.	Патология
поджелудочной железы
Нарушение внешнесекреторной функ-
ции поджелудочной железы.. Экзокрин-
ные ацинарные клетки поджелудочной
железы вырабатывают и секретируют
пищеварительный сок, клетки остров-
ков (эндокринные) секретируют гор-
моны, участвующие в обмене глюкозы.
Секретируемый пищеварительный сок
выводится через систему протоков в
двенадцатиперстную кишку в области
фатерова сосочка. Ацинарные клетки
поджелудочной железы секретируют
щелочные компоненты, карбогидраты
и ферменты в неактивной форме. Для
предотвращения аутолиза пищевари-
тельные ферменты выводятся в акку-
мулированной форме в зимогенных
гранулах, pH пищеварительного сока
около 8,0. В сутки выделяется около
4000 мл жидкости.
Нарушение внешнесекреторной
функции поджелудочной железы мо-
жет происходить в результате многих
причин: разрушения железы опухо-
лью; различных причин, приводящих
к снижению образования секретина —
дуоденит, ахлоргидрия; интоксикаций;
аутоаллергических реакций; острых и
хронических панкреатитов. Наиболее
частой причиной является воспаление
поджелудочной железы — панкреатит.
Основной клинической формой явля-
ется хронический, рецидивирующий
панкреатит (64 % случаев).
Панкреатиты — полиэтиологиче-
ское заболевание. В зависимости от
причины возникновения различают
панкреатиты инфекционные, алимен-
тарные, возрастные.
Инфекционные панкреатиты вызы-
вают вирусы эпидемического пароти-
та, Коксаки и др.
Алиментарные панкреатиты связа-
ны со злоупотреблением алкоголем,
обильным приемом жирной пищи,
интоксикациями, включая действие
некоторых лекарственных средств (им-
мунодепрессантов, тиазидов и др.).
Старческие (возрастные) панкреа-
титы обусловлены развитием склероза
сосудов с одновременным фиброзом
ацинусов, варикозным расширением
протоков, где замедляется транспорт
секрета и возникает возможность кам-
необразования. С возрастом связана
такая причина, как полипы крупных
протоков.
Патогенез панкреатита. Основным
звеном патогенеза панкреатита явля-
ется преждевременная активация фер-
ментов (трипсина, калликреина, эла-
стазы, фосфолипазы А) непосред-
ственно в протоках и клетках железы,
которая происходит под действием эн-
терокиназы, желчи или аутокаталити-
чески, при повреждении панкреоци-
тов. Следствием этого являются ауто-
лиз ткани железы, некроз отдельных
ее участков и образование токсиче-
ских (лизолецитин) и биологически
активных веществ, среди которых —
кинины, обладающие мощным сосу-
дистым и гипотензивным действием.
Активные кинины усиливают прони-
цаемость капилляров, что способ-
ствует переходу в соединительную
ткань лейкоцитов, сывороточных бел-
ков и кининогена, из которого образу-
ются новые кинины. Наибольшая сте-
пень активации всей кининовой си-
стемы наступает на 1—3-и сутки
острой фазы заболевания.
Выход в кровь пептидаз и других
панкреатических ферментов приводит
к тяжелым расстройствам гемодина-
мики, дыхания и других жизненно
важных функций (панкреатический
шок). Важную роль в патогенезе ука-
занных нарушений играет изменение
равновесия между протеолитиче-
скими ферментами и их ингибитора-
ми, основными из которых являются
-антитрипсиноген (90 % всей анти-
триптической активности) и о2-мак-
роглобулин. Последние вырабатыва-
ются непосредственно поджелудоч-
ной железой и другими органами
(слюнными железами, легкими) и с
успехом применяются для лечения
панкреатита.
Определенное значение в патоге-
незе панкреатита, особенно хрониче-
ского, принадлежит нарушениям кро-
вообращения в поджелудочной железе
(при атеросклерозе, гипертонической
болезни), а также иммунологическо-
му (аутоаллергическому) фактору,
о чем свидетельствует обнаружение
противопанкреатических антител в
крови у некоторых лиц, больных хо-
лецистопанкреатитом. Исследования
инкреторной функции поджелудочной
железы показали, что при длительном
течении заболевания происходит вы-
раженное истощение функциональных
резервов инсулярного аппарата.
Исходы панкреатитов. При разруше-
нии клеток железы освобождается
большое количество липазы, она вы-
зывает гидролиз жиров и фосфоли-
пидов; развивается жировой некроз —
стеатонекроз поджелудочной железы
и окружающего ее сальника. Возника-
ет перитонит или абспесс брюшной
полости.
Массивное выделение панкреати-
ческих ферментов и активированных
кининовой системой медиаторов вы-
зывает резкое снижение артериального
давления, возникает панкреатический
коллапс или даже кома.
При развитии хронического панк-
реатита уменьшается образование пи-
щеварительных ферментов, возника-
ет панкреатическая ахилия. Особенно
значительно угнетается переваривание
жиров. До 80 % жира не переваривает-
ся и выводится с калом (стеаторея).
В меньшей степени (до 40 %) наруша-
ется усвоение белков. И почти не стра-
дает обмен углеводов. Дело в том, что,
как уже отмечалось выше, в процесс
функциональной адаптации включа-
ются большие слюнные железы, осо-
бенно околоушная железа. У больных
с хроническим панкреатитом заметно
увеличивается активность амилазы в
слюне, что обеспечивает расщепление
углеводов.
Расстройства пищеварения усугуб-
ляются упорной рвотой из-за рефлек-
торной стимуляции центра рвоты при
повреждении поджелудочной железы
(до 6—10 л/сут). Панкреатит нередко
сопровождается нарушениями функ-
ционального состояния свертывающей
системы крови, которые могут при-
вести к тромбозу или кровотечению.
232
е“звания
<-точной
сдельном
. щит ви-
тальных
1 гтзруше-
с лается
и ?на вы-
Ессфоли-
-екроз —
и железы
З-ззника-
-2ЮШН0Й
L-крсати-
сс ванных
:?ов вы-
‘изльного
Ллческий
:.'О панк-
рине пи-
з-з зника-
Iсобенно
рэивание
ыривает-
-езторея).
наруша-
 не стра-
5 7 эм, что,
а процесс
< включа-
*;:ы, осо-
? зольных
"« заметно
.-• ;ыазы в
решение
>t.: усугуб-
д рефлек-
’з-зты при
: . железы
~ нередко
функ-
'ъгзающей
с тут при-
гпвчению.
Тяжелым осложнением является
массивное желудочное кровотечение
из вен пищевода и кардиального от-
дела желудка как результат порталь-
ной гипертензии, развившейся в от-
вет на тромбоз селезеночной вены у
больных с хроническим панкреати-
том. Для острого панкреатита харак-
терно нарушение психики, что тре-
бует постоянного наблюдения специ-
алистов.
20.10.	Связь патологии
желудочно-кишечного
тракта с состоянием
полости рта
Многочисленные клинические на-
блюдения свидетельствуют о том, что,
с одной стороны, поражения внутрен-
них органов и систем организма со-
провождаются патологическими изме-
нениями в полости рта. Возникают
заболевания тканей пародонта — гин-
гивиты, пародонтиты и увеличивается
частота дистрофии пародонта — па-
родонтоза. У больных развиваются вос-
палительные процессы на слизистой
оболочке (стоматиты и глосситы). При
определенной патологии происходит
дистрофия слюнных желез. Даже бо-
лее инертная, с точки зрения скорости
обменных процессов, костная ткань
челюстных костей подвергается изме-
нениям.
С другой стороны, согласно дан-
ным клинических исследований па-
тологические процессы в полости рта
становятся очагами хронической ин-
фекции и, нарушая акт жевания, при-
водят к ухудшению функции ЖКТ и
обострению его хронических заболе-
ваний. В организме таких больных фор-
мируется порочный круг: заболевания
полости рта ухудшают течение хро-
нической патологии ЖКТ, а хро-
нические заболевания ЖКТ, вызывая
различной степени дефицит пласти-
ческих и энергетических веществ,
усугубляют тяжесть патологии орга-
нов полости рта.
Кроме того, хронические заболе-
вания органов пищеварения сопро-
вождаются дисфункцией иммунной
системы. Пока не известно, что явля-
ется первичным фактором — забо-
левание внутренних органов с после-
дующим поражением полости рта или
возможна обратная зависимость?
При язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки очень ча-
сто встречается воспаление и дистро-
фия тканей пародонта. В то же время
распространенность и тяжесть патоло-
гии пародонта не связана с хрониче-
скими гастритами. Сочетание заболе-
вания желудка с плохой гигиеной по-
лости рта и дефектами зубных рядов
существенно влияют на развитие па-
тологических процессов в тканях па-
родонта. Стоматологическая патология
есть у 92 % больных, в основном это
пародонтит. Главной особенностью за-
болеваний пародонта на фоне хрони-
ческих поражений ЖКТ является бо-
лее ранняя, чем у лиц без фоновой
патологии, генерализация патоло-
гического процесса.
Выраженность заболеваний паро-
донта зависит от характера течения бо-
лезни. При периодическом течении
преобладают начальные формы пора-
жения пародонта — гингивит и паро-
донтит легкой степени, при постоян-
ном течении — пародонтиты средней
и тяжелой степени. При любом харак-
тере течения язвенной болезни наблю-
дается корреляция между выраженно-
стью поражения пародонта и степенью
нарушения регуляции обмена кальция:
в крови увеличивается содержание
кальция и кальцитонина и одновре-
менно снижается содержание фосфо-
ра. В щитовидной железе при этом ис-
233
тощается функция светлых С-клеток,
продуцирующих кальцитонин.
При патологии ЖКТ нарушается
всасывание важнейших субстратов,
а это в свою очередь приводит к сни-
жению неспецифической реактивно-
сти, возникает вторичный иммуноде-
фицит. Он характеризуется снижением
общего пула циркулирующих в крови
Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов,
и повышением уровня В-лимфоцитов.
Отмеченные изменения находятся в
теснейшей связи с клинической фор-
мой и тяжестью поражения пародонта.
Доказано, что при эксперименталь-
ной патологии различных органов и
систем возникает снижение уровня об-
менных процессов в обызвествленных
клетках тканей. Они происходят, как
правило, в самые ранние сроки и за-
висят от степени тяжести и продол-
жительности заболеваний внутренних
органов. Наиболее выраженные и стой-
кие нарушения в костях возникают при
циррозе печени. Оно представляет со-
бой сочетанные изменения белкового
и минерального обмена с доминиро-
ванием изменения в белковом матрик-
се костной ткани.
Заболевания различных отделов
ЖКТ играют важную роль в патогене-
зе стоматитов. Но конкретные меха-
низмы действия патологического про-
цесса в ЖКТ на развитие изменений
в слизистой оболочке полости рта не
известны. При воспроизведении у крыс
поражения различных отделов ЖКТ в
слизистой оболочке рта этих живот-
ных наблюдаются значительные изме-
нения энергетических процессов.
У больных ЖКТ наблюдаются из-
менения в полости рта: обложен язык,
развивается хронический гингивит,
патология пародонта.
Контрольные вопросы
1.	Какие системные заболевания со-
провождаются гипофункцией слюнных
желез?
2.	При каких заболеваниях развивается
сиалорея?
3.	Назовите этиологические факторы
острого гастрита.
4.	Какие виды хронического гастрита
вы знаете?
5.	Какие виды язвенных поражений
желудка вы знаете?
6.	Назовите и охарактеризуйте стадии
развития язвы желудка.
7.	В каких случаях могут развиться не-
пептические язвы желудка?
8.	Что такое мальабсорбция?
9.	Каковы причины и механизмы раз-
вития кишечной непроходимости?
ГЛАВА 21
ПАТОЛОГИЯ ПАРОДОНТА
21.1. Основные причины
и механизмы развития
заболеваний пародонта
По данным ВОЗ (доклад научной
группы ВОЗ, основанный на обсле-
довании населения 53 стран в 1990 г.),
очень высок уровень заболеваний па-
родонта в возрасте 35 — 44 лет (от 65
до 98 %) и в возрасте 15—19 лет (от
55 до 99%).
Аномалии развития челюстей с на-
рушениями в окклюзии зубных рядов
и ранняя утрата зубов в результате ос-
ложнений кариеса, нарушают опор-
ную функцию пародонта и приводят
к развитию в его тканях деструктив-
ных процессов. Патология пародонта
часто протекает на фоне расстройств
в пищеварительной системе, обмена
веществ, сенсибилизации и инфици-
рования организма. Все это позволяет
считать заболевания пародонта не
только медицинской, но и социаль-
ной проблемой.
К заболеваниям пародонта можно
отнести все возникающие в нем пато-
логические процессы. Они могут огра-
ничиваться десной или поражать все
структуры. Согласно патогенетической
классификации существует три основ-
ных типа патологических процессов:
1) воспаление; 2) дистрофия; 3) функ-
циональная травма (гиперфункция) и
недостаточность (гипофункция).
Воспалительные процессы (гингивит,
пародонтит) развиваются, если раздра-
жающий агент оказывает химическое
или химико-инфекционное поврежда-
ющее воздействие на ткани пародонта.
Особую роль при этом играют продук-
ты жизнедеятельности микробов: фер-
менты (гиалуронидаза, хондроитин-
сульфатаза, коллагеназа), которые спо-
собны разрушать соединительную ткань
пародонта; микробные эндотоксины
(л ипоидно- полисахаридно- нукл еино-
вые комплексы), способные приводить
к выраженным морфологическим из-
менениям (остановка митоза, вакуоли-
зация и лизис клеток пародонта, сен-
сибилизация и аутосенсибилизация
организма); токсины, короткоцепочеч-
ные жирные кислоты, механизм дей-
ствия которых будет изложен в дальней-
шем. Влияние микрофлоры полости рта
на ткани пародонта во многом зависит
от иммунных и неспецифических фак-
торов защиты, характера питания и со-
блюдения гигиены полости рта.
Дистрофия — дегенеративные про-
цессы и регрессивные изменения, свя-
занные с общими или местными на-
рушениями обмена веществ.
Функциональная травма или функ-
циональная недостаточность являются
одними из важных факторов, приво-
дящих к патологии пародонта. Как про-
должительная перегрузка, так и недо-
грузка зубов вызывает прогрессирую-
щую деструкцию тканей зубоальвео-
лярного комплекса. Сочетание этого
фактора с воспалением значительно
ускоряет деструктивные процессы в
пародонте.
235
Роль микрофлоры. Микробная бляш-
ка (зубной налет) является прямой
причиной хронических воспалительных
процессов в пародонте. На ее развитие
могут влиять следующие факторы:
консистенция пищи (сырая и во-
локнистая пища ввиду ее очищающе-
го действия при жевании способству-
ет предупреждению отложения бакте-
риальных бляшек и камня; наоборот,
мягкая и кашицеобразная пища ока-
зывает слабое очищающее действие на
зубы, часто она проглатывается вооб-
ще без жевания);
отсутствие плотного контакта меж-
ду апроксимальными поверхностями
зубов, возникающее после некаче-
ственного пломбирования, приводит
к задержке остатков пиши, что в свою
очередь предрасполагает к образова-
нию микробной бляшки;
задержка пищи, возникающая при
потере зубов, кариесе или некоторых
видах неполного смыкания зубов,
приводит к местной задержке пище-
вых остатков и в конечном итоге спо-
собствует образованию микробной
бляшки;
нарушение диеты (легкоусвояемые
углеводы в избыточном количестве
увеличивают в слюне содержание глю-
козы);
к инфекционным процессам в па-
родонте приводит нарушение в эко-
логии микроорганизмов полости рта;
над- и поддесневые камни (отло-
жение солей кальция в бактериальной
бляшке вызывает образование камня,
который оказывает на десну травми-
рующее механическое воздействие);
зубные протезы и ортодонтические
аппараты (глубокое погружение орто-
педических коронок из различных ма-
териалов, некачественное их изготов-
ление вызывает развитие патологии в
пародонте);
образование в микробной бляшке
органических кислот и токсинов мик-
роорганизмов, отграниченных от слю-
ны мембранами, и поэтому лишенных
защитных факторов ротовой жидкости
в достаточном количестве. Процесс
образования бляшки лавинообразно
прогрессирует, когда нарушается це-
лостность зубодесневого соединения;
табакокурение — известно, что си-
стематическое курение табака изме-
няет микробиоценоз в полости рта с
преобладанием пародонтопатогенной
микрофлоры и усиливает образование
зубного налета;
наследственная предрасположен-
ность.
В норме в полости рта присутству-
ют более чем 300 морфологически и
биохимически различных групп или
видов бактерий. До настоящего време-
ни не все бактериальные штаммы,
выделенные из полости рта человека,
класс ифицированы.
Гомеостатический контроль чис-
ленности и функции этих микробов
зависит от интеграционной деятель-
ности отдельных тканей и систем,
которые регулируются системными и
местными механизмами. Системная
регуляция осуществляется нервной
эндокринной системой, местная —
контролируется цитокинами. Как пра-
вило, обе системы функционируют
совместно, причем нейроэндокрин-
ная регуляция действует через цито-
киновую сеть. Многие вещества, на-
ходящиеся в бактериях, в том числе
ДНК и экзотоксины, стимулируют
синтез цитокинов, которые более ак-
тивно действуют на клетки, чем их
индукторы.
Наибольший интерес представля-
ют бактериальные скопления в зубо-
десневой области. При правильных
методах гигиены полости рта десна
остается здоровой и на десневом крае
находится небольшое количество бак-
терий. Пренебрежение методами лич-
ной гигиены приводит к накоплению
236
~ глю-
енных
LKOCTH
лесс
с;азно
це-
жения;
гэ си-
:?зме-
f рта с
гННОЙ
свание
кен-
•тгтву-
ЁСКИ и
г~ или
дреме-
ДИМЫ,
л века,
а чис-
«робов
:~ель-
<;тем,
Zzi'.IH и
"емная
:рзной
-дя —
к пра-
грруют
: <рин-
: аито-
зг. на-
дгсле
эуют
’ее ак-
сем их
Г1ВЛЯ-
’ зубо-
ЩЗНЫХ
I десна
крае
Езг бак-
лич-
Вьвению
бактерий на зубах и в краевом паро-
донте. При этом в полости рта проис-
ходит быстрый рост колоний микро-
бов. За 4 ч их число достигает 103—104
бактерий на 1 мм2 зубной поверхно-
сти. В течение дня число бактерий уве-
личивается на порядок. Это происхо-
дит в основном за счет роста стрепто-
кокков. Они прилипают к пелликуле
и синтезируют из сахарозы гомополи-
сахарид, играющий важную роль в
накоплении бактерий на зубах.
Скопление бактерий вдоль десне-
вого края через 3 дня приводит к соз-
данию благоприятных условий для
роста бактерий и изменению состава
микрофлоры. Различают три фазы из-
менения микрофлоры, которые про-
исходят в течение 2 нед. В 1-ю фазу
преобладают грамположительные кок-
ки и палочки, грамотрипательные кок-
ки, во 2-ю фазу появляются жгутико-
вые микроорганизмы, в 3-ю фазу —
спириллы и спирохеты.
Типовыми формами воспалитель-
ных процессов в пародонте являются
гингивит и пародонтит.
Пародонтит — это хроническое вос-
палительное заболевание, характери-
зующееся локальным разрушением ко-
стной и соединительной ткани, ин-
дуцированное микрофлорой полости
рта.
На ранних стадиях пародонтита
бактериальная флора десневого кар-
мана сходна с таковой при гингивите.
При дальнейшем развитии заболева-
ния преобладают грамотрицательные
анаэробные палочки и появляется
большое количество спирохет. Состав
микрофлоры изменяется не только на
разных стадиях заболевания, но и у
различных больных.
При установлении критерия пато-
генности микрофлоры учитывают ряд
характеристик. Так, потенциальный
возбудитель воспалительного заболе-
вания пародонта в больших количе-
ствах присутствует в пораженных уча-
стках десны, чем в невоспаленных
участках. Удаление этого микроорга-
низма из пораженных участков при-
останавливает процесс активного по-
вреждения тканей пародонта. Повы-
шенная или сниженная клеточная или
гуморальная иммунная реакция на
этот микроорганизм при наличии
адекватной иммунной реакции на дру-
гие микробы позволяет предположить
особое значение данного возбудителя
в развитии заболевания.
В последние годы особенно много
исследований было посвящено не
только роли микроорганизмов в раз-
витии патологии пародонта, но и ме-
ханизмам зашиты. Установлено, что
зубодесневая область имеет комплекс
защитных механизмов от внедрения
бактерий в пародонтальные ткани.
Эффективной защитой против мик-
роорганизмов является интактная по-
верхность десны, а также десквамация
эпителиальных клеток, поток слюны
и многие ее компоненты. Зуб в про-
цессе развития своей коронковой ча-
стью прорезывает эпителиальный слой
десны и создает уникальную зубодес-
невую область (зубодесневую борозду).
Соединительный эпителий борозды —
область контакта зуба с мягкими тка-
нями десны — является слабозащи-
щенной структурой, несмотря на то
что защитную функцию выполняет
эпителиальная манжетка вокруг зуба
и сосудистое сплетение в ней. Однако
эта область не смачивается слюной,
что позволяет бактериям плотно при-
крепляться к ней. Длительный контакт
микроорганизмов с мягкими тканями,
окружающими зуб. с одной стороны,
повышает риск развития воспалитель-
ного процесса в пародонте, с другой
стороны, антигены микроорганизмов
запускают защитные механизмы тка-
ней десны (неспецифические и им-
мунные). высокая эффективность ко-
237
торых замедляет прогрессирование за-
болевания пародонта.
Важным механизмом зашиты явля-
ются факторы, влияющие на адгезию
бактерий и предотвращающие их ко-
лонизацию в зуболесневой области.
К таким факторам относятся поток
слюны и десневой жидкости, жевание
и гигиенические процедуры в полос-
ти рта. Большинство бактерий, попа-
дающих в полость рта, быстро вымы-
ваются током слюны и проглатывают-
ся. Более того, слюна содержит веще-
ства, которые препятствуют адгезии
микроорганизмов. Это — агглютини-
ны и секреторный иммуноглобулин А
(S-IgA). Кроме этого, лизоцим слю-
ны разрушает стенки бактерий, а лак-
тоферрин слюны связывает железо и
таким образом ингибирует дыхатель-
ные ферменты бактерий, приводя к
их гибели.
Комменсальные бактерии и слизи-
стые оболочки образуют единую си-
стему, в которой они находятся в со-
стоянии баланса, обеспечивающего
разрушающий механизм воспалитель-
ного процесса. При этом бактерии сек-
ретируют разнообразные белки, инги-
бирующие синтез и высвобождение
воспалительных цитокинов. Считается,
что эти белки являются частью обшир-
ной сигнальной системы, существу-
ющей между бактериями и эпители-
альными клетками на поверхности
слизистых оболочек, в том числе по-
лости рта.
Недавно выяснилось, что внутри-
клеточные молекулы, необходимые
для выживания бактерий, способны
индуцировать синтез цитокинов, на-
пример, чаперонины (компаньоны,
спутники). Это — внутриклеточные
белки, препятствующие белковой де-
натурации в клетках, выделяемые
бактериями Actinobacillus actinomycetet-
comitans. Чаперонины могут также ин-
дуцировать резорбцию костной тка-
ни, усиливая синтез цитокинов хо-
зяина.
Другой механизм контроля бакте-
рий над сетью цитокинов хозяина —
это выделение протеиназ. Доказано,
что бактерии Porphyromonas gingivalis
секретируют протеазы, нейтрализу-
ющие активность провоспалительных
(ИЛ-ip), противовоспалительных (ан-
тагонист рецептора ИЛ-1) и с обо-
юдным действием (ИЛ-6) цитокинов.
Таким образом, бактерии, вызыва-
ющие пародонтальные заболевания,
модулируют цитокиновую сеть.
Ци гокинстимулирующая активность
грамотрицательных и грамположитель-
ных бактерий — разная. В отношении
ИЛ-1 и ИЛ-6 стимулирующая актив-
ность грамотрицательных видов в
100— 1 000 раз больше, чем грамполо-
жительных видов, которые в большей
степени индуцируют синтез противо-
воспалительного цитокина — антаго-
ниста рецептора ИЛ-1.
Грамположительные бактерии спо-
собствуют низкому уровню провоспа-
лительных цитокинов.
Таким образом, помимо цитокино-
вой сети, которая формируется клет-
ками хозяина, существует сверхсеть
цитокинообразных молекул на эпи-
телиальных поверхностях слизистых
оболочек, которые действуют как ре-
гуляторы взаимодействия хозяина и
комменсальных бактерий. Некоторые
бактерии используют цитокины хозя-
ина как факторы роста. Доказано, что
ИЛ-1, ИЛ-2 стимулируют рост кишеч-
ной палочки Е. coli, в то время как ави-
рулентные штаммы не реагируют на
них. Известно, что некоторые бакте-
рии имеют рецептор для ФНО-о, ЭФР
(эпидермальный фактор роста челове-
ка). Таким образом, цитокины хозяи-
на могут изменять активность и коли-
чество бактериальных клеток.
Важным механизмом антибактери-
альной защиты эпителия являются
238
:з хо-
:акте-
дна —
дзано,
ravalis
алпзу-
ДЬНЫХ
£Х (ан-
; обо-
зиков,
ззыва-
зания,
эность
штель-
шении
актив-
аидов в
мполо-
сльшей
гстиво-
антаго-
спо-
: =оспа-
::<ино-
д клет-
Езхсеть
за эпи-
пистых
• :к ре-
зина и
вторые
ы хозя-
L-0. что
клшеч-
ави-
гс-от на
t Закте-
-т. ЭФР
-.елове-
 хозяи-
f коли-
Йёазгери-
вщдются
антибактериальные пептиды, напри-
мер лингваассоциированный пептид
(ЛАП). Пептиды действуют, образуя
поры в клеточных стенках бактерий.
Считается, что таким образом они
контролируют рост нормальной мик-
рофлоры. Известно, что некоторые из
них обладают хемокиноподобным дей-
ствием, например, для Т-лимфоцитов.
В то же время пептиды и антибиотики
ингибируют синтез кортизола, блоки-
руя действие АКТГ. Поскольку корти-
зол является индуктором апоптоза и
мощным противовоспалительным гор-
моном. этот механизм способствует
пролонгированию воспалительной ре-
акции.
Следовательно, нормальная микро-
флора синтезирует цитокинмодулиру-
ющие молекулы, что обеспечивает ее
гармоничное сосуществование со сли-
зистой оболочкой полости рта.
Изменения в гене цитокинов мо-
гут привести к патологии в тканях.
Появляются подтверждения того, что
воспалительные и инфекционные за-
болевания связаны с поражением мно-
гочисленных цитокиновых генов. Дру-
гими словами, цитокиновый полимор-
физм можно рассматривать как фактор
патологии тканей. Полиморфизм об-
наружен в ряде воспалительных и про-
воспалительных цитокиновых генов
(ИЛ-1, ФНО-о, антагонист рецепто-
ра ИЛ-1, ИЛ-10). Существуют данные
научной литературы о том, что поли-
морфизм гена ИЛ-1р является факто-
ром, способствующим восприимчиво-
сти к пародонтальным заболеваниям.
Механизмы эпителиальных кле-
ток, ингибирующие рост бактерий и
убивающие их, не абсолютны, поэто-
му в отсутствие патологии на поверх-
ности слизистой оболочки между эпи-
телиальными клетками и нормальной
микрофлорой складываются сбалан-
сированные отношения обоюдной
выгоды.
Необходимым условием для воз-
никновения патологического процес-
са является нарушение колонизацион-
ной резистентности слизистой оболоч-
ки полости рта и десневой борозды
(А. С. Григорьян. 1999; А. И.Воложин
и соавт., 2000).
Возбудители воспаления пародон-
та с помощью определенных механиз-
мов приспосабливаются к среде и на-
ходят условия для размножения в зубо-
десневой области. Они освобождают
продукты, которые взаимодействуют
с факторами гуморальной защиты
слюны и угнетают их. Многие штам-
мы стрептококка продуцируют IgA-
протеазу, которая разрушает S-IgA, и
свободно размножаются в полости рта.
Другим путем, с помощью которого
бактерии преодолевают иммунную за-
щиту слюны, является изменение их
антигенных свойств на поверхности
клеток таким образом, чтобы их пе-
рестали «распознавать» иммуноглобу-
лины слюны.
Одним из ранних признаков запус-
ка защитных механизмов против бак-
терий является расширение сосудов
десневого края, повышение сосуди-
стой проницаемости, увеличение вы-
деления десневой жидкости и мигра-
ции полиморфно-ядерных лейкоцитов
в десневую борозду.
Лейкоциты являются источником
различных бактерицидных субстан-
ций, обладают высокой фагоцитарной
активностью и они же выделяют вос-
палительные цитокины, которые вы-
зывают развитие воспаления десны
и всего пародонта.
Важными местными факторами,
способствующими проникновению
инфекции в ткани пародонта, явля-
ются:
анатомические особенности паро-
донта, десневой щели;
многочисленные микротравмы дес-
ны;
239

несостоятельность местного имму-
нитета (снижение концентрации S-lgA
в ротовой жидкости);
генетические особенности процес-
сов биосинтеза и катаболизма, внекле-
точного компонента соединительной
ткани;
характер питания.
Существует ряд теорий патогенеза
хронического воспаления тканей па-
родонта. В основу этих теорий поло-
жены:
развитие аутоиммунных процессов;
нарушение трофики тканей;
цитокиновая концепция (Л. В. Ко-
вальчук и соавт., 2000).
При этом микробы и продукты их
жизнедеятельности рассматриваются
как пусковой механизм активации
макрофагов — основных продуцентов
провоспалительных цитокинов, ин-
дуцирующих повреждение мягких и
минерализованных тканей пародонта.
Установлено, что липополисахариды,
выделяемые бактериями Porphyromonas
gingivalis, активируют синтез и секре-
цию макрофагами провоспалительных
цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФИО, гид-
ролитических ферментов, нейтраль-
ных металлопротеиназ, которые уча-
ствуют в деградации внеклеточного
матрикса и способствуют разрушению
тканей пародонта (П.Вэнг (P.Wang et
al., 2000)).
Исследования ткани десны при па-
родонтите показали, что ИЛ-ip и
ИЛ-8 синтезируются макрофагами,
ФНО-а — макрофагами и Т-лимфоци-
тами, ИЛ-6 — макрофагами, Т-лим-
фоцитами, фибробластами, эндотели-
альными клетками, В-лимфоцитами.
В тканевых экстрактах, полученных
от больных с пародонтитом, ИЛ-ip-
синтезируюших клеток определялось
в 5 раз больше, чем ФНО-о'-содержа-
щих. Сходное содержание провоспали-
тельных цитокинов в сыворотке кро-
ви больных пародонтитом и здоровых
доноров свидетельствует о преимуще-
ственно местном их синтезе в имму-
нокомпетентных клетках тканей поло-
сти рта. Антагонистами провоспали-
тельных цитокинов являются проти-
вовоспалительные цитокины: ИЛ-1га,
ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФР-р. Так,
ИЛ-4 блокирует продукцию моноци-
тами ИЛ-1, -6, -8, ФНО-а, проста-
гландина Е2, угнетает «окислительный
взрыв», а также индуцирует апоптоз
макрофагальных клеток и блокирует
CD 14-рецептор, через который бак-
териальный липополисахарид взаимо-
действует с моноцитами.
При быстропрогрессирующем па-
родонтите у пациентов не возникает
эффективного гуморального иммуни-
тета к бактериям Porphyromonas gingi-
valis и в отношении бактерий Actinoba-
cillus actinomycetemcomitans (И. Лэмстер
(Lamster I.B. et al.. 1998)).
Особенностями микробиоценоза
полости рта являются постоянный
контакт с внешней средой, многооб-
разие пищевых субстратов, оптималь-
ные для размножения микроорганиз-
мов условия (влажность, температу-
ра, pH, редокс-потенциал) на фоне
постоянного действия многочислен-
ных защитных и регуляторных фак-
торов макроорганизма, включающих
неспецифические и иммунные меха-
низмы защиты.
Микрофлора полости рта делится
на транзиторную, пребывание кото-
рой в полости рта непостоянно, и ре-
зидентную (постоянную). В результате
взаимодействия микрофлоры в поло-
сти рта формируется сложный мик-
робиоценоз. Как любая экосистема,
микробиоценоз полости рта обладает
способностью к саморегуляции и под-
держанию экологического равновесия.
Количественный и качественный со-
став микрофлоры зависит от физио-
логических показателей организма че-
ловека, в том числе от местных усло-
240
геи.муще-
Е 3 ИММу-
кеи поло-
ге-зспали-
г- проти-
.. ИЛ-1га,
F-3. Так,
чоноци-
. лроста-
ительный
’ 2ПОПТОЗ
’Локирует
сый бак-
£ ззаимо-
 — ем па-
*. зникает
зммуни-
gingi-
Aetinoba-
Лэмстер
>: ценоза
?янный
лиогооб-
~ималь-
г эганиз-
клерату-
-:з фоне
зчислен-
ъл фак-
.чзющих
меха-
ЛИТСЯ
KOTO-
S'. и ре-
зультате
=поло-
МИК-
:.:стема,
хладает
II под-
-эвесия.
-ый со-
ризио-
изма че-
л усло-
вий взаимодействия с тканями и сек-
ретами полости рта.
Важнейшим этиологическим фак-
тором в развитии заболеваний паро-
донта являются пародонтопатогенные
бактерии. К представителям «пародон-
топатогенной» резидентной флоры
полости рта по рекомендации ВОЗ от-
носят такие виды, которые наряду с
преимущественно анаэробным типом
дыхания отличаются высокими адге-
зивными, инвазивными и токсически-
ми свойствами по отношению к тка-
ням пародонта.
Начало морфологических и клини-
ческих проявлений гингивита и паро-
донтита связано в большей степени с
включением в состав супрагингиваль-
ных отложений грамотрицательных и
филаментозных форм бактерий. В ка-
честве специфического бактериально-
го патогена при развитии гингивита в
первую очередь рассматривают Actino-
myces viscosus и Actinobacillus actinomy-
cetemcomitans, а также Porphyromonas
gingivalis.
При генерализованном гингивите
типично образование субгингивальных
бляшек, а активная инвазия микроор-
ганизмов в эпителиальные структуры
пародонта рассматривается как пере-
ход гингивита в пародонтит. По-види-
мому, ведущую роль в прогрессирова-
нии заболеваний пародонта играет не
патогенность микрофлоры, а показа-
тели резистентности организма. Экспе-
риментально доказано (Г. М. Мельни-
чук, 1995), что при пародонтите умень-
шается аэробное звено микробиоценоза
и повышается роль анаэробных бакте-
рий. При этом с повышением тяжести
патологического процесса в пародонте
уменьшается количество представите-
лей нормальной (стабилизирующей)
флоры, особенно лактобактерий, и на-
растает колонизация тканей патоген-
ной флорой (Streptococcus типа р, Staphi-
lococcus aureus, Candida albicans).
Ведущее значение при развитии
тяжелых форм пародонтита, таких как
быстро прогрессирующий пародонтит
принадлежит наиболее агрессивным
формам микрофлоры, отличающимся
высокой инвазивностью: Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Prevotella inter-
media, Phorphyromonas gingivalis.
В основе патогенного действия па-
родонтопатогенной микрофлоры ле-
жат следующие механизмы:
нарушение соотношения микроор-
ганизмов, населяющих полость рта,
приводящее к возникновению в ней
дисбиоза, с увеличением доли потен-
циально патогенных микроорганиз-
мов, что сопровождается снижени-
ем колонизационной устойчивости
тканей. В результате формируются
супрагингивальные и субгингиваль-
ные микробные бляшки. В супрагин-
гивальной бляшке преобладают кок-
ки, палочки, которые инициируют
альтерацию слизистой десны. Затем
в бляшке начинают накапливаться
анаэробные микроорганизмы с пре-
обладанием грамотрицательных пало-
чек и спирохет, подвижных форм бак-
терий;
выраженная способность микробов
к инвазии в ткани;
активная секреция токсинов и эн-
зимов. Штаммы Phorphyromonas gingi-
valis продуцируют коллагеназу, трип-
синоподобную протеазу, кератиназу,
нейраминидазу. Для Actinobacillus acti-
nomycetemcomitans также характерна
продукция коллагеназы и протеазы.
Культуры Prevotella intermedia синтези-
руют нейраминидазу, фосфолипазу А,
протеазы и другие литические фермен-
ты. Другим показателем патогенности
являются собственные бактериальные
экзо- и эндотоксины, проникновение
которых в ткани пародонта приводит
к каскаду реакций, влекущих за со-
бой воспалительные и дегенеративные
процессы;
241
синтез протеаз, разрушающих им-
муноглобулины. Так, экзопротеазы,
выделяемые Actinobacillus actinomycetem-
comitans, расщепляют igG. IgA, IgM,
а в культуральной жидкости Actinomyces
viscosus обнаружены протеазы, разру-
шающие lgG4, IgA^ IgA2, IgM, IgE;
угнетение факторов зашиты орга-
низма — протеолиз компонентов ком-
племента, синтез лейкотоксинов, по-
давление образования лимфоцитов;
угнетение функций иммунокомпе-
тентных клеток компонентами бакте-
рий и продуктами их жизнедеятельно-
сти, пептидогликанами, липополиса-
харидами, липотейхоевыми кислота-
ми, короткоцепочечными жирными
кислотами (А. И. Воложин, Г. В. Поря-
дин, 2000);
способность индуцировать апоптоз
лимфоцитов, тем самым способствуя
возникновению иммунодефицита
(В. Д. Шаповалов, А. М.Михалева,
2000).
Таким образом, в результате мик-
робной инвазии существует многооб-
разие факторов вирулентности, поэто-
му решающую роль в поражении па-
родонта играет не один конкретный
фактор, а их сочетанное действие.
Продукты жизнедеятельности мик-
роорганизмов — токсины и фермен-
ты — оказывают не только прямое по-
вреждающее действие на ткани, но и
опосредованно инициируют эндоген-
ные механизмы развития воспаления.
К веществам, синтезируемым микро-
организмами и образуемым патологи-
чески измененными тканями полости
рта, относятся жирные кислоты, аль-
дегиды, кетоны, прямо или опосре-
дованно инициирующие воспаление.
Эти вещества находятся в ротовой
жидкости и воздушной среде полости
рта. Развитие современных научных
технологий позволяет с высокой точ-
ностью определить концентрацию этих
веществ в средах полости рта.
Установлена роль летучих соедине-
ний ротовой жидкости и воздушной
среды полости рта в развитии воспа-
лений пародонта.
Большое количество летучих со-
единений серы секретируют грамот-
рицательные бактерии. Среди них —
Potphyromonas gingivalis, Prevotella inter-
media, Fusobacteriiim nucleatum, Trepo-
nema denticola, так называемые паро-
донтопатогенные микроорганизмы.
Основные летучие соединения серы,
вырабатываемые бактериями полости
рта, — это сероводород (H2S), метил-
меркаптан (CH3SH) и диметилсуль-
фид (CH3)2SH, которые являются при-
чиной неприятного запаха изо рта.
Кроме того, сероводород и метилмер-
каптан способны проникать в интакт-
ные слои эпителия, базальной мемб-
раны соединительной ткани. Вклад
летучих компонентов серы в возник-
новение неприятного запаха изо рта
доказан многими исследователями. Ос-
новными продуцентами неприятного
запаха являются грамотрицательные
бактерии.
Эти бактерии секретируют протеа-
зы и обладают факторами вирулентно-
сти, такими как липополисахариды и
фимбрии. Метаболизм этих бактерий
также характеризуется продукцией ко-
роткоцепочечных жирных кислот, ко-
торые, являясь главными побочными
продуктами метаболизма анаэробов,
высвобождаются в микросреду и мо-
гут проникать через биологические
мембраны. Эти жирные кислоты подав-
ляют пролиферацию десневых фибро-
бластов, хемотаксис и дегрануляцию
полиморфно-ядерных лейкоцитов, фа-
гоцитоз. Очевидна роль этих молекул в
заболеваниях пародонта. Короткоцепо-
чечные жирные кислоты из культуры
Р. gingivalis, Р. loescheii, F nucleatum
значительно супрессируют Т- и В-кле-
точную пролиферацию. Бактерии
Р. gingivalis вырабатывают масляную.
242
уксусную и изовалериановую кисло-
ты, Р. loescheii — пропионовую, мас-
ляную, уксусную и изовалериановую,
F.nucleatum — масляную и уксусную.
Ослабление Т-клеточной пролифера-
ции происходит посредством ингиби-
рования летучими короткоцепочеч-
ными жирными кислотами секреции
ИЛ-2, ИЛЛ, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10. Это
еще раз доказывает, что бактерии
P.gingivalis, Р. loescheii, F. nucleatum спо-
собствуют дисфункции защитных ме-
ханизмов посредством патогенного
воздействия их метаболитов — корот-
копепочечных жирных кислот — на
функции клеток пародонта.
Важную роль в поддержании цело-
стности тканей пародонта играют сек-
реция и состав десневой жидкости.
В десневой жидкости содержатся ком-
поненты комплемента и специфиче-
ские антитела против находящихся на
слизистой оболочке микробов.
В результате активации комплемен-
та, которая может идти двумя путя-
ми — классическим и альтернатив-
ным — мобилизуется защита тканей
десны против бактериальной инвазии.
Классический путь начинается реак-
цией специфических антител классов
IgG или IgM с бактериями. Альтерна-
тивный путь инициируется различны-
ми составными частями бактериаль-
ных клеток, такими как липополиса-
хариды, липотеихоевые кислоты и
гликопротеиды. Компоненты компле-
мента СЗа и С5а являются гистамин-
либераторами из тучных клеток и ба-
зофилов в тканях десны. Это ведет к
повышению сосудистой проницаемо-
сти и интенсивной транссудации сы-
вороточных компонентов, включая
комплемент и антитела. Компонент
комплемента С5а также оказывает
сильный хемотаксический эффект на
полиморфно-ядерные лейкоциты, что
является механизмом защиты. Компо-
нент СЗв фиксируется на поверхно-
сти бактериальной клетки и облегча-
ет ее фагоцитоз нейтрофилами и мак-
рофагами. Образование комплекса, со-
стоящего из С5, 6, 7, 8, 9 компонен-
тов комплемента, ведет к поврежде-
нию мембраны и может вызвать ли-
зис грамотрицательных бактерий.
В дополнение к той роли, которую
играют специфические антитела IgG
и IgM в активации системы компле-
мента, антитела класса IgG облегча-
ют фагоцитоз, являясь опсонинами.
Антитела классов IgA, IgG и IgM
предупреждают повреждение тканей
путем нейтрализации экзотоксинов,
освобождаемых бактериями. В слюне
больных пародонтитом обнаружен по-
вышенный уровень специфических
антител к патогенам пародонта (P.gin-
givalis, A. actinomycetemcomitans), что
свидетельствует об участии гумораль-
ного иммунитета в защите слизистых
оболочек от патогенной микрофлоры
(В. Н. Царёв, 1993).
Некоторые из бактерий, колонизи-
рующих десневой карман, продуциру-
ют протеазы, которые разрушают сек-
реторный IgA, другие иммуноглобу-
лины и компоненты комплемента. Это
означает, что механизмы гуморальной
иммунной защиты ингибированы в
инфицированных десневых карманах.
Разрушение S-IgA облегчает проник-
новение и распространение потенци-
ально токсических субстанций, лити-
ческих ферментов и антигенов, осво-
бождаемых всей поддесневой микро-
флорой. Поскольку антитела IgG и
компоненты комплемента играют важ-
ную роль в эффективном фагоцитозе,
этот механизм клеточной защиты мо-
жет быть существенно ухудшен.
Микроорганизмы могут также об-
ладать механизмами, способными из-
менять течение клеточных иммунных
реакций, а также подавлять созрева-
ние лимфоидной ткани, изменять ко-
личественные и качественные крите-
рии иммунных реакций. Иммунологи-
ческая компетентность организма че-
ловека поддерживается довольно хруп-
ким балансом между активирующими
и супрессорными эффектами клеток,
а пептидогликаны, липополисахари-
ды, короткоцепочечные жирные кис-
лоты бактерий угнетают их функцию.
Поддержание нормального гомео-
стаза полости рта невозможно без эф-
фективной работы фагоцитов, кото-
рую выполняют полиморфно-ядерные
лейкоциты, и моноцитов. Чтобы быть
эффективными, фагоциты должны
«узнавать» место микробной инвазии,
покидать кровеносные сосуды и миг-
рировать в ткани к месту инвазии, где
и осуществляется фагоцитоз. Актива-
ция комплемента играет важную роль
в этом процессе. Связывание компо-
нента комплемента С5а с поверхно-
стью лейкоцита определяет адгезию
этих лейкоцитов на сосудистом эндо-
телии вблизи места микробной инва-
зии. Миграция лейкоцитов через ткань
к месту инфекции (хемотаксис) свя-
зана с С5а и субстанциями, освобож-
дающимися при метаболизме бактерий.
Хемотаксические субстанции проду-
цируют также лимфоциты, стимули-
рованные специфическими антитела-
ми или митогенами, кроме того, туч-
ными клетками, базофилами, взаимо-
действующими с компонентами СЗа
или С5а комплемента. Метаболиты
липоксигенации арахидоновой кисло-
ты — простагландины — также явля-
ются хемотаксинами.
Во время хемотаксиса лейкоциты
выделяют часть своих лизосомальных
ферментов. Следующий шаг в процес-
се фагоцитоза — прикрепление мик-
роорганизма к поверхности лейко-
цита, для достижения которого СЗв
и/или специфические антитела долж-
ны фиксироваться на поверхности бак-
терии. Затем микроб поглощается клет-
кой и включается в фагосому, в кото-
рую выделяется содержимое лизосо-
мальных гранул. Этот процесс сопро-
вождается образованием в лейкоцитах
активных радикалов кислорода, кото-
рые включают: супероксидные анио-
ны, пероксид водорода и гидроксиль-
ные радикалы. Продукты О2 сами яв-
ляются бактерицидными, особенно
реакция, катализируемая лизосомаль-
ным ферментом миелопероксидазой в
присутствии Н2О2 и ионов О . Лейко-
циты имеют также бактерицидные си-
стемы, которые действуют в анаэроб-
ных условиях. Продукты, освобожден-
ные лейкоцитами, не только убивают
находящиеся в ткани микроорганиз-
мы, они вместе с лизосомальными
ферментами могут вызывать обширные
повреждения тканей.
Некоторые бактерии избегают при-
крепления к лейкоцитам, образуя кап-
сулы, состоящие из полисахаридов
или протеинов. Такие бактерии не
подвергаются фагоцитозу до тех пор,
пока не синтезируются специфиче-
ские антитела против поверхностных
структур соответствующего микроор-
ганизма. Антитела реагируют с поверх-
ностью микроба, активируют каскад
компонентов комплемента, вследствие
чего фрагмент СЗв фиксируется к по-
верхности бактерий. К указанному
фрагменту комплемента СЗв, а также
к Fc-цепи IgG на лейкоцитах есть ре-
цепторы, поэтому происходит при-
крепление этих клеток к бактериям,
а затем — собственно фагоцитоз. Мик-
роорганизмы могут избежать такого
прикрепления путем упомянутого ан-
тигенного сдвига и перемещения, или
разрушая антитела и компоненты ком-
племента.
После прикрепления микроорга-
низма к лейкоциту он обычно погло-
щается, погибает и переваривается.
В этом процессе, как указывалось, уча-
ствуют активные радикалы кислоро-
да, система миелопероксидазы, лизо-




*
и
244
пыосо-
;эпро-
».: литах
iL кото-
Е- -1НИО-
tKCIUIb-
1МИ ЯВ-
гбенно
' :маль-
• 2 ЗОЙ В
Лейко-
ньге си-
ьзэроб-
хжден-
<ивают
гганиз-
йЛНЫМИ
ЕЛфные
IC7 при-
кап-
Бэйдов
ели не
-х пор,
Бфиче-
кстных
 хэоор-
говерх-
•аскад
едствие
к по-
иному
х также
~ть ре-
Г при-
ГтЭИЯМ,
п МиК-
 "ЭКОГО
* - го ан-
£<=. ИЛИ
ГЫ КОМ-
гоорга-
. -ТОГЛО-
шается.
;сь. уча-
г-юро-
» лизо-
сомальные ферменты и катионные
белки. Обычно лишь немногие из па-
тогенных микробов могут долго про-
тивостоять этому мощному бактери-
цидному действию.
Описан эффективный механизм
для микроорганизмов, защищающий
их от фагоцитоза — повреждение са-
мого фагоцита. Многие бактерии со-
держат лейкотоксины, которые часто
играют ключевую роль в проявлении
патогенности таких микроорганизмов.
Присутствие лейкотоксина в десневом
кармане инактивирует фагоцитарную
защиту против всей поддесневой мик-
рофлоры. Даже субтоксические уров-
ни лейкотоксина ухудшают подвиж-
ность и фагоцитарную активность лей-
коцитов. Нейтрализовать действие
лейкотоксинов могут специфические
антитела.
Роль местных и общих механизмов
резистентности. Схему участия микро-
организмов в развитии патологиче-
ского процесса в пародонте можно
представить следующим образом. Ин-
фекционные агенты выделяют бакте-
риальные токсины (липополисахари-
ды, липотеновую кислоту, мурамил-
дипептид и др.) и хемотаксины. При-
влеченные в очаг воспаления поли-
морфно-ядерные лейкоциты, тромбо-
циты, моноциты и образующиеся из
них макрофаги выделяют простаглан-
дины, которые могут непосредствен-
но активировать остеокласты, а так-
же, действуя на лимфоциты, стиму-
лируют выделение ими остеокластак-
тивирующего фактора. Локальные и
системные факторы в совокупности
приводят к развитию пародонтита
с выраженными воспалительно-де-
структивными изменениями и резор-
бцией костной ткани.
При развитии воспаления в тканях
пародонта увеличивается количество
иммуноглобулинов A, G, М за счет
сывороточных иммуноглобулинов в свя-
зи с повышением проницаемости сте-
нок микрососудов, а также их повреж-
дением. Напряженность гуморального
иммунитета больше выражена в нача-
ле заболевания и по мере прогресси-
рования патологического процесса
количество сывороточных IgM и IgG
снижается, количество IgA может ос-
таваться высоким при различной сте-
пени тяжести заболевания, a S-IgA —
снижается.
В процессе зашиты и повреждения
ткани почти всегда участвуют лейко-
циты, макрофаги, тучные клетки,
эозинофилы, базофилы. В острой вос-
палительной реакции основным типом
клеток являются полиморфноядерные
нейтрофилы, так как это подвижные,
короткоживущие клетки, способные к
хемотаксису и фагоцитозу. В результа-
те активации поверхности нейтрофи-
лов в ней происходит всплеск окис-
лительных реакций (респираторный
взрыв), накапливается большое коли-
чество метаболитов и гидролитических
ферментов, уничтожающих микроор-
ганизмы, а также разрушающих остат-
ки тканей.
Некоторые бактерии плохо при-
крепляются к поверхности фагоцитов,
но этот процесс значительно облег-
чается с помощью специфических ан-
тител и компонентов комплемента.
К поверхности бактерий прикрепля-
ются специфические антитела, отно-
сящиеся в основном к IgG классу, ко-
торые могут присоединить С1 компо-
нент комплемента. Начинается акти-
вация комплемента. К СЗ компоненту
комплемента существуют рецепторы
на нейтрофилах. Таким образом, IgG
и комплемент действуют как опсони-
ны (вещества, способствующие при-
креплению бактерий к поверхности
фагоцитов).
Наиболее важными ферментами
нейтрофилов, определяющими устой-
чивость к бактериальной инфекции,
245
ко-
г?о-
rax
LTO-
H'O-
£ЛЬ-
ГВ-
HHO
ЫЬ-
Д4 в
L<0-
ги-
об-
:ен-
itOT
Ч'З-
э»МИ
:ные
трл-
•2П-
ШОВ
f не
-эр,
Уче-
ных
:ор-
срх-
жад
"эие
* чо-
ЬЛМу
«кже
п ре-
гри-
КЯМ,
.¥(дк-
в&ого
к ан-
L ми
ЮМ-
срга-
CCIO-
егся.
. ,-ча-
<ро-
выо-
сомальные ферменты и катионные
белки. Обычно лишь немногие из па-
тогенных микробов могут долго про-
тивостоять этому мощному бактери-
цидному действию.
Описан эффективный механизм
для микроорганизмов, защищающий
их от фагоцитоза — повреждение са-
мого фагоцита. Многие бактерии со-
держат лейкотоксины, которые часто
играют ключевую роль в проявлении
патогенности таких микроорганизмов.
Присутствие лейкотоксина в десневом
кармане инактивирует фагоцитарную
защиту против всей поддесневой мик-
рофлоры. Даже субтоксические уров-
ни лейкотоксина ухудшают подвиж-
ность и фагоцитарную активность лей-
коцитов. Нейтрализовать действие
лейкотоксинов могут специфические
антитела.
Роль местных и общих механизмов
резистентности. Схему участия микро-
организмов в развитии патологиче-
ского процесса в пародонте можно
представить следующим образом. Ин-
фекционные агенты выделяют бакте-
риальные токсины (липополисахари-
ды, липотеновую кислоту, мурамил-
дипептид и др.) и хемотаксины. При-
влеченные в очаг воспаления поли-
морфно-ядерные лейкоциты, тромбо-
циты, моноциты и образующиеся из
них макрофаги выделяют простаглан-
дины, которые могут непосредствен-
но активировать остеокласты, а так-
же, действуя на лимфоциты, стиму-
лируют выделение ими остеокластак-
тивирующего фактора. Локальные и
системные факторы в совокупности
приводят к развитию пародонтита
с выраженными воспалительно-де-
структивными изменениями и резор-
бцией костной ткани.
При развитии воспаления в тканях
пародонта увеличивается количество
иммуноглобулинов A, G, М за счет
сывороточных иммуноглобулинов в свя-
зи с повышением проницаемости сте-
нок микрососудов, а также их повреж-
дением. Напряженность гуморального
иммунитета больше выражена в нача-
ле заболевания и по мере прогресси-
рования патологического процесса
количество сывороточных IgM и IgG
снижается, количество IgA может ос-
таваться высоким при различной сте-
пени тяжести заболевания, a S-IgA —
снижается.
В процессе защиты и повреждения
ткани почти всегда участвуют лейко-
циты, макрофаги, тучные клетки,
эозинофилы, базофилы. В острой вос-
палительной реакции основным типом
клеток являются полиморфноядерные
нейтрофилы, так как это подвижные,
короткоживущие клетки, способные к
хемотаксису и фагоцитозу. В результа-
те активации поверхности нейтрофи-
лов в ней происходит всплеск окис-
лительных реакций (респираторный
взрыв), накапливается большое коли-
чество метаболитов и гидролитических
ферментов, уничтожающих микроор-
ганизмы, а также разрушающих остат-
ки тканей.
Некоторые бактерии плохо при-
крепляются к поверхности фагоцитов,
но этот процесс значительно облег-
чается с помощью специфических ан-
тител и компонентов комплемента.
К поверхности бактерий прикрепля-
ются специфические антитела, отно-
сящиеся в основном к IgG классу, ко-
торые могут присоединить С1 компо-
нент комплемента. Начинается акти-
вация комплемента. К СЗ компоненту
комплемента существуют рецепторы
на нейтрофилах. Таким образом, IgG
и комплемент действуют как опсони-
ны (вещества, способствующие при-
креплению бактерий к поверхности
фагоцитов).
Наиболее важными ферментами
нейтрофилов, определяющими устой-
чивость к бактериальной инфекции,
245
рии иммунных реакций. Иммунологи-
ческая компетентность организма че-
ловека поддерживается довольно хруп-
ким балансом между активирующими
и супрессорными эффектами клеток,
а пептидогликаны, липополисахари-
ды, короткоцепочечные жирные кис-
лоты бактерий угнетают их функцию.
Поддержание нормального гомео-
стаза полости рта невозможно без эф-
фективной работы фагоцитов, кото-
рую выполняют полиморфно-ядерные
лейкоциты, и моноцитов. Чтобы быть
эффективными, фагоциты должны
«узнавать» место микробной инвазии,
покидать кровеносные сосуды и миг-
рировать в ткани к месту инвазии, где
и осуществляется фагоцитоз. Актива-
ция комплемента играет важную роль
в этом процессе. Связывание компо-
нента комплемента С5а с поверхно-
стью лейкоцита определяет адгезию
этих лейкоцитов на сосудистом эндо-
телии вблизи места микробной инва-
зии. Миграция лейкоцитов через ткань
к месту инфекции (хемотаксис) свя-
зана с С5а и субстанциями, освобож-
дающимися при метаболизме бактерий.
Хемотаксические субстанции проду-
цируют также лимфоциты, стимули-
рованные специфическими антитела-
ми или митогенами, кроме того, туч-
ными клетками, базофилами, взаимо-
действующими с компонентами СЗа
или С5а комплемента. Метаболиты
липоксигенации арахидоновой кисло-
ты — простагландины — также явля-
ются хемотаксинами.
Во время хемотаксиса лейкоциты
выделяют часть своих лизосомальных
ферментов. Следующий шаг в процес-
се фагоцитоза — прикрепление мик-
роорганизма к поверхности лейко-
цита, для достижения которого СЗв
и/или специфические антитела долж-
ны фиксироваться на поверхности бак-
терии. Затем микроб поглощается клет-
кой и включается в фагосому, в кото-
рую выделяется содержимое лизосо-
мальных гранул. Этот процесс сопро-
вождается образованием в лейкоцитах
активных радикалов кислорода, кото-
рые включают: супероксидные анио-
ны, пероксид водорода и гидроксиль-
ные радикалы. Продукты О2 сами яв-
ляются бактерицидными, особенно
реакция, катализируемая лизосомаль-
ным ферментом миелопероксидазой в
присутствии Н2О2 и ионов С1“. Лейко-
циты имеют также бактерицидные си-
стемы, которые действуют в анаэроб-
ных условиях. Продукты, освобожден-
ные лейкоцитами, не только убивают
находящиеся в ткани микроорганиз-
мы, они вместе с лизосомальными
ферментами могут вызывать обширные
повреждения тканей.
Некоторые бактерии избегают при-
крепления к лейкоцитам, образуя кап-
сулы, состоящие из полисахаридов
или протеинов. Такие бактерии не
подвергаются фагоцитозу до тех пор,
пока не синтезируются специфиче-
ские антитела против поверхностных
структур соответствующего микроор-
ганизма. Антитела реагируют с поверх-
ностью микроба, активируют каскад
компонентов комплемента, вследствие
чего фрагмент СЗв фиксируется к по-
верхности бактерий. К указанному
фрагменту комплемента СЗв, а также
к Fc-цепи IgG на лейкоцитах есть ре-
цепторы, поэтому происходит при-
крепление этих клеток к бактериям,
а затем — собственно фагоцитоз. Мик-
роорганизмы могут избежать такого
прикрепления путем упомянутого ан-
тигенного сдвига и перемещения, или
разрушая антитела и компоненты ком-
племента.
После прикрепления микроорга-
низма к лейкоциту он обычно погло-
щается, погибает и переваривается.
В этом процессе, как указывалось, уча-
ствуют активные радикалы кислоро-
да, система миелопероксидазы, лизо-
244
23ОСО-
- ?i ipo-
c литах
L KOTO-
!ЗНИО-
ксиль-
енл яв-
х-енно
:маль-
123ОЙ в
"еико-
&ie си-
.эроб-
скден-
?двают
1ГЗНИЗ-
ьными
Ирные
~ при-
Д кап-
сидов
!йи не
пор,
Юиче-
гстных
кроор-
гсзерх-
•лскад
дгтвие
I к по-
лному
также
съ ре-
“ при-
ериям,
Мик-
такого
:го ан-
> или
а ком-
ссрга-
эгло-
дется.
с. уча-
соро-
ллзо-
сомальные ферменты и катионные
белки. Обычно лишь немногие из па-
тогенных микробов могут долго про-
тивостоять этому мощному бактери-
цидному действию.
Описан эффективный механизм
для микроорганизмов, защищающий
их от фагоцитоза — повреждение са-
мого фагоцита. Многие бактерии со-
держат лейкотоксины, которые часто
играют ключевую роль в проявлении
патогенности таких микроорганизмов.
Присутствие лейкотоксина в десневом
кармане инактивирует фагоцитарную
защиту против всей поддесневой мик-
рофлоры. Даже субтоксические уров-
ни лейкотоксина ухудшают подвиж-
ность и фагоцитарную активность лей-
коцитов. Нейтрализовать действие
лейкотоксинов могут специфические
антитела.
Роль местных и общих механизмов
резистентности. Схему участия микро-
организмов в развитии патологиче-
ского процесса в пародонте можно
представить следующим образом. Ин-
фекционные агенты выделяют бакте-
риальные токсины (липополисахари-
ды, липотеновую кислоту, мурамил-
дипептид и др.) и хемотаксины. При-
влеченные в очаг воспаления поли-
морфно-ядерные лейкоциты, тромбо-
циты, моноциты и образующиеся из
них макрофаги выделяют простаглан-
дины, которые могут непосредствен-
но активировать остеокласты, а так-
же, действуя на лимфоциты, стиму-
лируют выделение ими остеокластак-
тивирующего фактора. Локальные и
системные факторы в совокупности
приводят к развитию пародонтита
с выраженными воспалительно-де-
структивными изменениями и резор-
бцией костной ткани.
При развитии воспаления в тканях
пародонта увеличивается количество
иммуноглобулинов A, G, М за счет
сывороточных иммуноглобулинов в свя-
зи с повышением проницаемости сте-
нок микрососудов, а также их повреж-
дением. Напряженность гуморального
иммунитета больше выражена в нача-
ле заболевания и по мере прогресси-
рования патологического процесса
количество сывороточных IgM и IgG
снижается, количество IgA может ос-
таваться высоким при различной сте-
пени тяжести заболевания, a S-IgA —
снижается.
В процессе защиты и повреждения
ткани почти всегда участвуют лейко-
циты, макрофаги, тучные клетки,
эозинофилы, базофилы. В острой вос-
палительной реакции основным типом
клеток являются полиморфноядерные
нейтрофилы, так как это подвижные,
короткоживущие клетки, способные к
хемотаксису и фагоцитозу. В результа-
те активации поверхности нейтрофи-
лов в ней происходит всплеск окис-
лительных реакций (респираторный
взрыв), накапливается большое коли-
чество метаболитов и гидролитических
ферментов, уничтожающих микроор-
ганизмы, а также разрушающих остат-
ка! тканей.
Некоторые бактерии плохо при-
крепляются к поверхности фагоцитов,
но этот процесс значительно облег-
чается с помощью специфических ан-
тител и компонентов комплемента.
К поверхности бактерий прикрепля-
ются специфические антитела, отно-
сящиеся в основном к IgG классу, ко-
торые могут присоединить С1 компо-
нент комплемента. Начинается акти-
вация комплемента. К СЗ компоненту
комплемента существуют рецепторы
на нейтрофилах. Таким образом, IgG
и комплемент действуют как опсони-
ны (вещества, способствующие при-
креплению бактерий к поверхности
фагоцитов).
Наиболее важными ферментами
нейтрофилов, определяющими устой-
чивость к бактериальной инфекции,
245
являются лизоцим и лактоферрин (ли-
зоцим разрушает стенки бактерий,
лактоферрин участвует в генерации
ионов ОН"). При отсутствии достаточ-
ного количества нейтрофилов десне-
вые ткани подвергаются изъязвлению
и некрозу. Больные с дефектами функ-
ции нейтрофилов и лейкопенией осо-
бенно подвержены язвенной форме за-
болеваний пародонта.
Ранним и характерным признаком
зашиты тканей является отложение
фибрина. Известна способность мак-
рофагов синтезировать фибронектин,
который влияет на фагоцитоз и обла-
дает хемотаксической активностью для
фибробластов. Это играет существен-
ную роль в восстановительных реак-
циях.
На ранних стадиях гингивита вос-
палительный инфильтрат содержит в
основном лимфоциты с преобладани-
ем Т-клеток. При развившемся гинги-
вите и пародонтите чаше всего встре-
чаются плазматические клетки, а сре-
ди лимфоцитов преобладают В-клетки.
Поражение десны на ранних ста-
диях развития пародонтита отчетли-
во напоминает реакцию повышенной
чувствительности замедленного типа,
в результате которой формируется
плотный инфильтрат, преимуществен-
но состоящий из мононуклеаров —
лимфоцитов и макрофагов. Лимфоци-
ты являются эффекторами гиперчув-
ствительности замедленного типа, так
как они выделяют медиаторы — лим-
фокины, способствующие локализа-
ции в тканях макрофагов, лейкоцитов,
фибробластов или остеокластов. В ре-
зультате этого возникает поражение
участков пародонта, примыкающих к
пограничному слою эпителия, и вос-
паление начинает распространяться в
направлении корня зуба.
Происходит потеря коллагена, дес-
невая бороздка превращается в пато-
логически увеличенную полость —
карман. Дальнейшее развитие патоло-
гического процесса характеризуется
инфильтрацией ткани плазматически-
ми клетками. Развитие генерализован-
ного пародонтита сопровождается ос-
лаблением клеточного звена иммуни-
тета: уменьшается число Т-лимфоци-
тов и угнетается их функциональная
активность.
Изменен также популяционный и
субпопуляционный состав перифери-
ческой крови, взятой из десны боль-
ных с воспалительными процессами в
пародонте: по сравнению с конт-
рольной группой снижено количество
СДз, СД|6, СД25, HLA-DR, СД8, СД71,
СД95 лимфоцитов. Изучение уровня
провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-ip)
и противовоспалительных (ИНФ-у,
ИЛ-4) цитокинов показало, что он
зависит от степени тяжести заболева-
ния, но ФНО-ос значительно повышен
больше чем в 10 раз при любой степе-
ни тяжести, ИЛ-1р — в 2 — 2.5 раза,
ИНФ-у — в 3 — 3,5 раза, а ИЛ-4 — в
1,5 раза только в группе с тяжелым
течением заболевания (А. И. Булгако-
ва и соавт., 2002).
Исследование активационных мар-
керов больных пародонтитом показы-
вает, что в периферической крови
значительно увеличено количество
лимфоцитов, экспрессирующих моле-
кулы межклеточной адгезии 1САМ-1
(CD54), рецепторы к ИЛ-2 (CD25),
маркерные рецепторы активации
В-лимфоцитов CD23 и рецепторы зре-
лого состояния лимфоцитов HLA-DR.
Роль свободнорадикального окисле-
ния и антиоксидантной защиты. Про-
блемы, связанные с этиологией и па-
тогенезом заболеваний пародонта,
следует трактовать с точки зрения сум-
марного воздействия многочисленных
факторов: микробных, нейроэндо-
кринных, иммунных процессов, «мест-
ных факторов» и др. По сути дела, бо-
лезни пародонта являются следствием
246

"эло-
? ется
кки-
гзан-
ос-
<-ни-
LC пи-
льная
—ТИ и
:ери-
5о.ть-
£.ми в
‘ энт-
‘iCTBO
'-Д71,
ЛЗВНЯ
Л-1Р)
-,Ф-у,
7? он
лева-
ьспен
гепе-
эаза,
- — в
1елым
773КО-
s чар-
;<дзы-
'?ОВИ
ество
•»оле-
ЛМ-1
гшии
ы зре-
A-DR.
н>сле-
- Про-
>: па-
тента,
> суч-
енных
:эндо-
И. 00-
твием
дезадаптации организма под влияни-
ем неблагоприятных факторов внеш-
ней среды: острого и хронического
стресса, обменных нарушений, инво-
лютивных процессов и др. (Ю. А. Пет-
рович, 2001). Под их воздействием по-
вышается потребление кислорода тка-
нями без достаточного обеспечения
его утилизации, растет концентрация
таких активных форм кислорода, как
пероксид водорода и синглентный кис-
лород, активизируются процессы сво-
боднорадикального окисления липи-
дов, входящих в мембраны клеток, в
результате чего образуются энд опере -
киси (Л. М.Тарасенко, Т. А. Петрушан-
ко, 1999).
Важнейшим фактором нормальной
метаболической регуляции в регене-
рирующих тканях под действием эк-
стремальных факторов является опти-
мальное взаимодействие перекисного
окисления липидов и антиокислитель-
ной активности в клетках. Главным
следствием нарушения этого взаимо-
действия при всем многообразии дей-
ствия болезнетворных факторов явля-
ется повышение проницаемости био-
логических мембран и нарушение
микроциркуляции, так как именно в
сосудистой стенке наиболее низок
темп биоферментативного окисления.
Свободнорадикальные перекиси
воздействуют в пародонте на тканевые
белки, которые деградируют, изменя-
ются структура и свойства регуляторов
клеточного метаболизма простагланди-
нов — «тканевых гормонов».
В норме ограничение реакций сво-
боднорадикального окисления (СРО)
в клетках происходит при участии
ферментов, жиро- и водорастворимых
антиоксидантов, создающих в тканях
буферную физиологическую антиок-
сидантную систему определенной ем-
кости. Соотношение про- и антиок-
сидантных систем определяет антиок-
сидантный статус организма и отдель-
ных тканей. Сохранение или наруше-
ние оптимального соотношения меж-
ду окисленными и восстановленны-
ми компонентами системы СРО/АОЗ
(антиоксидантная защита) во многом
определяет проблему нормы или па-
тологии, адаптации или дезадаптации
к воздействию внешних и внутренних
факторов.
Даже в стадии ремиссии хрониче-
ского генерализованного пародонти-
та сохраняются структурно-функцио-
нальные изменения сосудов микроцир-
куляторного русла, характерные для
хронического воспаления (Б. Ю.Сура-
жев, 1999). В механизме этих измене-
ний важная роль принадлежит патоло-
гическим сдвигам СРО в жидкостях по-
лости рта, в которых участвует оксид
азота. В результате спонтанного взаимо-
действия оксида азота с супероксида-
нионом образуется высокореактивный
пероксинитрит (М. Гришем, А. Майлс
(М. В. Grisham, А. М. Miles, 1995), ко-
торый вызывает воспаление разных
тканей. Кроме того, оксид азота спо-
собствует возникновению и дальней-
шему развитию не только воспаления,
но и сосудистых нарушений, агрега-
ции, адгезии тромбоцитов, атероскле-
ротическим изменениям стенок сосу-
дов, т.е. возникает комплекс измене-
ний, характерных для пародонтита.
Хроническое течение воспалитель-
но-деструктивных процессов в паро-
донте сопровождается тканевой ги-
поксией и нарушением активности
ферментативных систем клеток, что
приводит к снижению эффективности
антирадикальной защиты. Нарушение
микроциркуляции усугубляется сни-
жением антиагрегационной способно-
сти тканей пародонта под воздействи-
ем перекисного окисления липидов
(ПОЛ), что подтверждено в экспери-
менте и клинике.
Традиционные методы лечения вос-
палительных заболеваний пародонта
247
направлены на устранение основного
причинного фактора — микробного
зубного налета, контроль за его обра-
зованием, использование антимикроб-
ных, противовоспалительных средств
для местного и общего применения,
совершенствование хирургических
методов устранения инфекционно-
деструктивного очага в пародонте.
Однако они не всегда достаточно эф-
фективны и часто не могут исклю-
чить обострения патологического
процесса.
Нарушения перекисного окисления
липидов и снижение АОЗ у больных
генерализованным хроническим паро-
донтитом служат основанием для при-
менения патогенетически обоснован-
ной антиоксидантной терапии.
Препараты, относящиеся к группе
антиоксидантов (ос-токоферол, аскор-
биновая кислота, дибунол, мексидол
и др.), ингибируют образование пе-
роксидов и промежуточных продуктов
свободнорадиального окисления — ли-
пидов, оказывают противовоспали-
тельное и противоотечное действие,
усиливают процессы регенерации.
Наряду с ингибированием свобод-
норадиального окисления антиокси-
данты являются и противовоспали-
тельными, антитоксическими, анти-
гипоксическими средствами, а неко-
торые из них стимулируют репаратив-
ные процессы, положительно действуя
на синтез нуклеиновых кислот и бел-
ков. Таким препаратом является мек-
сидол, который оказывает комплекс-
ное действие на организм и дает вы-
раженный клинический эффект при
лечении воспалительных процессов в
пародонте.
Таким образом, в комплексном
лечении воспалительных заболеваний
пародонта патогенетически обоснова-
но применение комплекса мероприя-
тий, включающих гигиену полости
рта, устранение факторов риска, на-
значение противомикробных, имму-
номодулирующих средств, а также
антиоксидантов и антигипоксантов,
так как окислительный стресс присут-
ствует при всех воспалительных про-
цессах в тканях пародонта.
Дистрофический (дегенеративный)
процесс в пародонте. Дистрофическая
форма патологического процесса в
пародонте (без видимых клинических
признаков воспаления) при микро-
скопическом исследовании характе-
ризуется слабовыраженным аканто-
зом в эпителии слизистой оболочки
десны. Изменения в клетках шипова-
того слоя незначительны, коллагено-
вые волокна склерозированы. Круг-
локлеточные инфильтраты встречают-
ся редко, нейтрофильные лейкоциты
и плазматические клетки практиче-
ски отсутствуют.
При дистрофическом процессе в
пародонте изменяется активность био-
логического окисления в эпителиаль-
ных клетках десны, о чем свидетель-
ствует уменьшение содержания сульф-
гидрильных групп. В поверхностных
шиповидных и плоских клетках появ-
ляется тенденция к накоплению гли-
когена, что отражает недостаточное
его использование.
В зонах разрушения костной ткани
вершин межальвеолярных перегоро-
док и вдоль стенок альвеол происхо-
дит усиленное накопление кислых
и нейтральных гликозаминоглика-
нов. В клеточных соединительноткан-
ных элементах и эпителии происхо-
дит угнетение процессов окисления.
Наблюдаются пикнотические измене-
ния ядер во многих клетках и гибель
части из них. Коллагеновые волокна
десны и периодонта становятся пик-
нофильными и аргирофильными. Уси-
ливаются реакции на кислые и нейт-
ральные гликозаминогликаны, осо-
бенно в очагах склероза и в эпителии
десны.
248
Функциональная травма (гипер-
функция) пародонта. Перегрузка опор-
ных тканей зубов является частым и
серьезным осложнением, возника-
ющим при частичной потере зубов.
Она способствует развитию тяжелых
функциональных и деструктивных на-
рушений в пародонте оставшихся зу-
бов и является проявлением гипер-
функции пародонта.
В патогенезе функциональной пе-
регрузки ведущая роль принадлежит
сосудистым нарушениям в микроцир-
куляторном русле тканей пародонта.
С увеличением продолжительности и
силы перегрузки возрастает степень
нарушений в сосудистой системе па-
родонта, что вызывает ухудшение кро-
вообращения, питания тканей и про-
грессирующее снижение способности
зубоальвеолярного комплекса проти-
востоять воздействию функциональ-
ных перегрузок.
С увеличением срока функциональ-
ной перегрузки зубов разрушение тка-
ней пародонта сопровождается замед-
лением репаративных процессов. Это
имеет значение в основном после
устранения перегрузки, вследствие чего
период восстановления удлиняется.
Перегрузка зубов развивается в три
фазы: компенсация, субкомпенсация
и декомпенсация. В фазе компенсации
(физиологическая гиперфункция, на-
пример на рабочей стороне челюсти)
происходит напряжение механизмов,
направленных на сохранение структу-
ры тканей пародонта и их функции.
В фазу субкомпенсации (патологиче-
ская гиперфункция) компенсаторные
резервы значительно напрягаются, об-
разуются микроразрушения (микро-
трещины), которые накапливаются и
сливаются. Это вызывает «усталостные»
разрушения костной ткани пародонта.
Выявить фазу субкомпенсации можно
с помощью функциональной пробы
(механической нагрузки), при кото-
рой выявляются «скрытые» дефекты в
тканях пародонта. В фазу декомпенса-
ции продолжающаяся деструкция тка-
ней пародонта на фоне резкого нару-
шения кровообращения приводит к
патологической подвижности зубов,
т. е. к развитию «порочного» круга. Это
объясняется тем, что чрезмерная под-
вижность зуба вызывает прогрессиру-
ющее разрушение его опорных тканей
и нарушение в них кровообращения.
Рентгенологические исследования
при функциональной травме, которая
наблюдается при аномалиях прикуса,
частичной вторичной адентии и в об-
ласти зубов с функциональной пере-
грузкой, позволяет увидеть утолщение
кортикальной пластинки кости альве-
олы и склерозирование костной тка-
ни вокруг корней с разрушением края
альвеолярной кости, а затем — и меж-
корневых перегородок. В костной тка-
ни отмечаются компенсаторные утол-
щения в виде муфтообразных зон скле-
роза, в очаге травматического узла —
расширение периодонтальной щели,
часто истончение кортикальной пла-
стинки, деструкция межзубной пере-
городки.
Если в тканях пародонта предвари-
тельно воспроизводится инфекцион-
ный процесс, то патогенный эффект
функциональной перегрузки резко
усиливается и уменьшается скорость
репарации тканей пародонта после
устранения окклюзионных нарушений.
В патогенезе функциональной пере-
грузки большое значение принадлежит
постоянному снижению уровня мине-
ральных компонентов в альвеолярной
кости, что приводит к уменьшению
прочностных характеристик пародон-
та и его компенсаторных возможно-
стей.
Изменение напряжений в периодон-
те и его перестройка. При изменениях
силы нагрузки на зуб в условиях вто-
ричной частичной адентии в перио-
249
донте происходит значительная пере-
стройка.
Одной из компенсаторных реакций
периодонта, которую он проявляет
при перегрузках в направлении дей-
ствия силы под углом к продольной
оси зуба, является образование вто-
ричного цемента на поверхности кор-
ня, противоположной рассасыванию
цемента на стороне сжатия периодонта.
В связи с атрофией костных стенок
альвеол уменьшаются их глубина и со-
ответственно объем периодонта, от-
чего напряжение в оставшейся его ча-
сти возрастает.
При воздействии вертикальной на-
грузки вдоль оси зуба уменьшение
высоты периодонта на !/4, }/э и 3/4
приводит к росту напряжений соот-
ветственно в 1,8; 3.2 и 9,6 раза. Изме-
нение наклона зубов в зубной дуге и
вертикальная атрофия костной лунки
при развитии тяжелых форм заболе-
ваний пародонта приводят к значи-
тельному увеличению напряжений в
периодонте.
Так, при I степени атрофии и не-
измененном угле наклона зуба напря-
жения возрастают в 1,8 раза. При
III степени атрофии и угле наклона
зуба 40° они возрастают в 72 раза. Око-
ло верхушки корня зуба эти напряже-
ния растут в 2 раза медленнее, если
сила давления остается той же.
В связи с этим возрастает роль меха-
низмов, регулирующих силу жеватель-
ного давления, по-видимому, в боль-
шей степени по пулям, идущим через
ретикулярную формацию к сенсомо-
торной коре, чем рефлекторным пу-
тем — через ядра тройничного нерва.
К этой регуляции присоединяется, ве-
роятно, и сознание человека, которое
руководит выбором жесткости и кон-
систенции пищевых продуктов, чтобы
не вызвать перегрузку пародонта.
При перегрузке возникает перерас-
пределение кровотока в периодонте и
в анастомозирующей с ним сосудис-
той сети костной ткани альвеолы, где
отмечаются значительная гиперемия,
тромбоз сосудов и отек тканей (при
травматическом узле — склерозирова-
ние сосудистых стенок).
В какой-то период существования
очага повышенной нагрузки на зуб или
группу зубов наступает декомпенсация.
Наступление этого периода зависит от
величины повышенной (часто повто-
ряющейся) механической нагрузки.
Развивается гиперемия венозного от-
дела со стазом крови. В свою очередь
уменьшаются промежутки времени
для восстановления кровоснабжения
после функциональной гиперемии.
Очевидно, что на фоне уже имеющих-
ся воспалительно-деструктивных про-
цессов в пародонте декомпенсация
наступает быстрее.
Функциональная недостаточность
(гипофункция) пародонта. Наряду с
возникновением в пародонте участков
функциональной перегрузки в тех же
ситуациях возникают очаги функцио-
нальной недогрузки. Кроме того, по-
стоянное потребление искусственно
механически обработанных пищевых
продуктов также вызывают функцио-
нальную недогрузку пародонта, кото-
рая при полных зубных рядах и орто-
гнатическом прикусе создает условия
для возникновения гипофункции па-
родонта. При этом имеется в виду его
основная, специфическая функция —
опорная.
Хорошо известны три степени ги-
пофункции тканей и органов (норма
функции — это, когда имеется каче-
ственная и количественная адекват-
ность функциональным потребностям
в реальном диапазоне). Недостаточ-
ность I степени возникает тогда, ког-
да функция обеспечивает обычные
нагрузки и только в покое. При этом
используется мало функциональных
резервов. При недостаточности II сте-
250
судне-
1Ы. где
эемия,
i три
<эова-
:вания
’•б или
сапия.
сит от
IJBTO-
гузки.
ГО от-
;.ередь
сяени
АСНИЯ
’ечии.
L лих-
s. про-
екция
ыость
чду с
хТКОВ
rex же
<дио-
7. ПО-
зенно
севых
£ДЮ-
*.ото-
7ЭТ0-
К’ВИЯ
л па-
ту его
атя —
ги-
;-:рма
‘•.че-
»лат-
хтям
аточ-
«сог-
-:яые
лом
ьных
сте-
пени функция не обеспечивает в адек-
ватной и полной мере даже обычную
нагрузку. При недостаточности III сте-
пени функция не может обеспечить без
вспомогательных средств минимально
допустимую функциональную нагруз-
ку (минимальный результат). Послед-
няя степень гипофункции пародонта
достаточно хорошо корригируется зуб-
ными протезами.
21.2. Изменения
в пародонте
при общесоматических
заболеваниях
Различные заболевания органов и
систем вызывают существенные изме-
нения в пародонтальном комплексе,
что связано с нарушениями метабо-
лизма, гемодинамики, иммунологи-
ческой зашиты и нейрорегуляторны-
ми изменениями, сдвигами микробио-
ценоза в ротовой полости.
Влияние нарушений липидного об-
мена и атеросклероза. Группой фак-
торов, приводящих к патологии па-
родонта, являются системные нару-
шения в организме и в первую очередь
со стороны липидного обмена, при
котором изменяется чувствительность
сосудов микроциркуляторного русла к
медиаторам и гормонам, в результате
развивается дистрофия пародонта и
снижается его резистентность к мик-
рофлоре полости рта.
Уже при легкой форме изменений
в липидном обмене выявляются нару-
шения в соотношениях основных ме-
диаторов и биологически активных ве-
ществ. регулирующих кровоток в мик-
роциркуляторном русле. Эти изменения
заключаются в значительном увеличе-
нии содержания гистамина и серото-
нина с одновременным снижением
содержания норадреналина в тканях.
Ранние нарушения выявляются на
фоне выраженных изменений в липид-
ном обмене у животных, например у
собак, страдающих «спонтанным» па-
родонтозом, в сыворотке крови кото-
рых увеличивается содержание общих
липидов, фосфолипидов, холестери-
на. Взаимосвязь между нарушением
липидного обмена и состоянием тка-
ней пародонта еще слабо изучена, по
крайней мере для доказательств этой
взаимосвязи нужны еше серьезные
исследования.
При тяжелом клиническом тече-
нии пародонтоза (выраженная атро-
фия десневого края более чем на 2/3
длины корня, наличие клиновидных
дефектов, диастемы, тремы), как
правило, наблюдаются нарушения в
липидном обмене, однако это часто
коррелирует с возрастом, т.е. с есте-
ственным инволютивным процессом
в тканях.
Целенаправленная коррекция ли-
пидного обмена может служить одним
из действенных лечебных мероприя-
тий для больных с патологией паро-
донта.
Влияние нервной системы и стресса.
Состояние пародонта изменяется в
зависимости от состояния ЦНС. При
неврозах у человека и животных воз-
никают дистрофические, язвенные,
язвенно-некротические изменения в
пародонте. В эксперименте на обезья-
нах установлено, что у животных с
неврозом возникают патологические
изменения в пародонте, выражающи-
еся в развитии воспалительных и дис-
трофических изменений, отложении
зубного камня, оголении шеек зубов.
Аналогичные изменения развиваются
у больных неврозами.
Состояние пародонта нарушается
при патологии гипоталамической си-
стемы, которая является интегратив-
ным и эфферентным звеном в реали-
зации физиологических и патологиче-
251
ских воздействий на организм. Гипо-
таламическая регуляция реализуется
посредством взаимосвязи гипоталаму-
са со многими структурами ЦНС,
подкорковыми ядрами, висцеральным
мозгом, почти со всеми образования-
ми коры и ядрами ретикулярной фор-
мации. Структурной основой функци-
ональной связи пародонта с гипота-
ламусом является тригеминальная аф-
ферентная система. Еще учеными,
принадлежавшими к научной школе
А. Д. Сперанского, доказано, что гене-
рализованные формы дистрофий, не-
зависимо от места травмы и особен-
ностей повреждающего фактора, при-
нимают стандартный характер. Пер-
вым симптомом было поражение сли-
зистой оболочки полости рта. Пораже-
ние десны возникало при травме или
раздражении серого бугра, верхнего
шейного симпатического ганглия, се-
далищного нерва. Наиболее чувстви-
тельным к дистрофическим изменени-
ям является краевой пародонт.
При психических заболеваниях уве-
личивается частота заболеваний паро-
донта. Длительные отрицательные эмо-
ции, а также сильные кратковремен-
ные стрессовые воздействия вызывают
увеличение частоты и тяжести забо-
леваний пародонта.
При отрицательных эмоциях в па-
родонте происходит длительное уве-
личение тонуса сосудов. В крови уве-
личивается содержание глюкокортико-
идов, обладающих катаболическим
действием, что приводит к замедле-
нию восстановительных процессов в
клетках. В тканях активируется пере-
кисное окисление липидов. Это при-
водит к увеличению содержания сво-
бодных радикалов, которые оказыва-
ют токсическое действие на клетки.
Выраженное влияние на пародонт
оказывают хронические эмоциональ-
ные стрессы. При этом в пародонте
происходит нарушение обмена ве-
ществ и в первую очередь — липидов,
увеличивается образование перекисей
липидов. Они оказывают повреждаю-
щее действие на ткани пародонта и
ускоряют развитие инволюции. Введе-
ние в организм антиоксидантов на
фоне хронического эмоционального
стресса является профилактической
мерой против разрушения пародонта
перекисями.
Можно сформулировать четыре ос-
новных положения, обосновывающих
роль стресса в повреждении тканей па-
родонта: 1) тесная связь деструкции
и дисфункции пародонта с наруше-
ниями нейроэндокринной регуляции;
2) экспериментальное доказательство
участия основных механизмов стресс-
синдрома в повреждении пародонта;
3) клинические наблюдения, позво-
ляющие определить роль стрессорных
факторов в повреждении пародонта;
4) защитное влияние стресс-протек-
тивных средств на ткани пародонта.
Рассмотрим основные механизмы
реализации этих положений.
Нарушения нейрогуморалъной регуля-
ции при стрессе. Пародонт отличается
богатой васкуляризацией и иннерва-
цией, в его сосудах обнаружены ос- и
p-адре но рецепторы и холинорецепто-
ры. Резистивные сосуды челюстей вы-
сокочувствительны к вазоконстрик-
торным влияниям (тонус сосудов мо-
жет увеличиваться в 4—7 раз). Регуля-
торные механизмы и кровоснабжение
пародонта характеризуются высокой
функциональной подвижностью и
приспособляемостью к экзогенным
влияниям. Раздражение верхнего шей-
ного симпатического ганглия способ-
ствует развитию деструктивных изме-
нений в мягких тканях и в кости че-
люстей.
Воспаление и ретракция десны,
оголение шеек зубов, отложение зуб-
ного камня возникают при раздраже-
нии серого бугра и при неврозах. Сход-
252
imwi
иг»
гэчдов,
-сисей
жэаю-
‘•<та и
Введе-
тз на
дчого
еской
донта
се ос-
< щих
ей па-
1 книи
гуше-
щцщ;
.ство
тесс-
: энта;
-IC3BO-
ссных
Еэнта;
готек-
:-:та.
ГГЗМЫ
к?уля-
‘жется
-ерва-
• я- и
:едто-
н вы-
~рлк-
t мо-
ли-
шение
: экой
-Ю и
-дым
лей-
ссоб-
<зме-
z че-
лны,
; зуб-
*гже-
Зход-
ные изменения происходят и при хро-
ническом стрессе.
Экспериментальные доказательства
роли стресс-синдрома в повреждении
тканей пародонта. Иммобилизацион-
ный, а также эмоционально-болевой
стресс вызывает в пародонте живот-
ных деструктивные процессы. Сформу-
лировано положение о важной роли
процессов перекисного окисления
липидов в стрессорном повреждении
пародонта на том основании, что мо-
делирование хронической антиокси-
дантной недостаточности вызывает
развитие синдрома пероксидации.
В результате инициации перекисного
окисления липидов в тканях пародон-
та возникают десквамация эпителия,
отек, лейкоцитарная инфильтрация и
деструкция мембран клеток соедини-
тельной ткани, усиление резорбции
альвеолярной кости. Обнаружено по-
тенцирование возрастной инволюции
пародонта у животных, получавших
безантиоксидантную диету.
В реализации патофизиологических
механизмов повреждения пародонта
при эмоциональном болевом стрессе
особенно большое значение имеет
лейкоцитарная инфильтрация. Активи-
рованные лейкоциты способны к по-
вышенному выбросу супероксидани-
она во внеклеточное пространство, что
представляет большую опасность для
соединительнотканных структур паро-
донта. К тому же продукты перекис-
ного окисления липидов ингибируют
синтез костного коллагена. Важно под-
черкнуть, что клетки и межклеточный
матрикс соединительной ткани бедны
ферментами антиоксидантной защи-
ты, липидными и водорастворимыми
антиоксидантами и поэтому они мало
устойчивы к избытку продуктов пере-
кисного окисления липидов.
Таким образом, острый стресс спо-
собствует дезорганизации соедини-
тельнотканных структур пародонта.
Другим механизмом нарушения
структур пародонта является гипер-
трипсинемия как универсальная ре-
акция организма на экстремальное
воздействие. При тяжелом остром
эмоционально-болевом стрессе не на-
блюдается достаточного увеличения
содержания ингибиторов протеолиза,
поэтому их клиническое применение
является эффективным методом лече-
ния. Важная роль в стрессорных по-
вреждениях принадлежит сосудистой
реакции: у 3/4 животных, по данным
реопародонтографии, возникает дила-
тация, у */4 — спазм сосудов, что от-
ражает особенности состояния рецеп-
торного аппарата сосудов.
Характерно, что эффект острого
стресса сохраняется в течение дли-
тельного времени после его заверше-
ния. Реакция пародонта зависит так-
же от типологических особенностей
организма. При этом выявлено три
группы животных: возбужденного,
уравновешенного и тормозного типов.
Наиболее подвержен патогенному вли-
янию эмоционального стресса тормоз-
ной тип, в меньшей степени — жи-
вотные возбужденного типа и наи-
меньшая реакция присуща уравнове-
шенному типу.
Клиническое обоснование роли стрес-
сорных факторов в повреждениях тка-
ней пародонта. Например, у рабочих в
условиях Севера, прибывших из юж-
ных климатических зон, отмечается
учащение заболеваний пародонта. Тя-
желые формы патологии пародонта
развивались у летчиков в период бое-
вых действий, существует зависимость
между степенью поражения пародон-
та и уровнем тревоги. Есть данные, что
гигиеническое состояние полости рта
зависит от эмоционального состояния
организма, что определяет его вклад
в генез заболеваний пародонта.
Витаминная недостаточность. В ли-
тературе есть многочисленные данные
253
об изменениях в тканях пародонта при
дефиците витаминов С, A, D и др.
Дефицит витамина С в организме ска-
зывается на соединительнотканных
элементах пародонта, в особенности
на образовании и деструкции колла-
геновых волокон, что приводит к раз-
рыхлению тканей пародонта, повыше-
нию проницаемости межклеточных
структур и капилляров.
Витамин А играет большую роль в
процессе эпителизации десны, его
недостаток ведет к снижению ее ба-
рьерной функции, способствуя разви-
тию воспалительного процесса.
.Активный метаболит витамина D
участвует в синтезе кальцийсвязыва-
ющего белка в энтеропитах и актив-
ном транспорте кальция и фосфора из
кишечника в кровь. Недостаточность
витамина D вызывает гипокальцие-
мию и индуцирует выделение парати-
реоидного гормона, приводит к нор-
мализации концентрации кальция
крови путем резорбции костной тка-
ни. Эта реакция вызывает развитие
остеопороза в первую очередь в позво-
ночнике и альвеолярной кости. Дефи-
цит витамина D может быть следстви-
ем нескольких причин: нарушение об-
разования наиболее активной его
формы в почках и недостаточное по-
ступление провитамина D с пищей.
Заболевания почек. При хрониче-
ской патологии почек возникают рас-
стройства микроциркуляции, развива-
ется интоксикация, неблагоприятно
влияющая на барьерные функции сли-
зистой оболочки полости рта, снижая
ее устойчивость к болезнетворным
факторам.
При хронической патологии почек
состояние пародонта характеризует-
ся слабовыраженным воспалением
вследствие интенсивной противовос-
палительной терапии. Отмечены ха-
рактерные изменения метаболизма в
тканях жевательного аппарата. Не-
смотря на слабовыраженное воспале-
ние, у этих больных наблюдается ре-
цессия десны и гиперестезия твердых
тканей зубов даже при легкой степе-
ни пародонтита.
У больных с хроническими забо-
леваниями почек в ротовой и десне-
вой жидкости повышены активность
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелоч-
ной фосфатазы (ЩФ) без изменений
активности этих ферментов в крови.
Активность ЛДГ в этих исследуемых
средах возрастает в основном за счет
фракций 1 и 2, что обусловлено акти-
вацией анаэробного гликолиза. Увели-
чение активности щелочной фосфата-
зы объясняется усилением миграции
в полость рта лейкоцитов под влия-
нием хемотаксинов, концентрация ко-
торых в крови и тканях возрастает при
почечной патологии.
В условиях патологии почек проис-
ходит значительный дисбаланс пока-
зателей местного иммунитета: снижа-
ется содержание лизоцима при увели-
чении IgA, S-IgA, без изменений IgG.
Нефрогенные остеодистрофии ха-
рактеризуются у детей изменениями
костно-хрящевой ткани, сходными с
рахитическими, поэтому данная пато-
логия носит название «почечный ра-
хит». У взрослых развивается остеома-
ляция. В механизме развития основная
роль принадлежит нарушению обме-
на витамина D.
Заболевания печени. Существует тес-
ная связь между функцией печени и
костной тканью, и в том числе альвео-
лярной кости. При хронических гепа-
титах и циррозах возникает системный
остеопороз, который называют пече-
ночным рахитом или печеночной ос-
теомаляцией. Особенно значительные
изменения возникают при поражении
печени в детском возрасте. Это прояв-
ляется отставанием в росте, низкорос-
лостью, даже карликовостью. В меха-
низме остеопороза при поражениях
254
кдале-
ре-
шрдых
~епе-
забо-
тесне-
ЕНОСТЬ
Д-тЛОЧ-
'-:ений
<рови.
гемых
«а счет
. 2.КТИ-
•зели-
сфата-
ршии
злия-
:-Ч КО-
СТ при
ГОИС-
лока-
-шжа-
зели-
- IgG.
ш ха-
-•'ЯМИ
аМИ С
лато-
й ра-
дэма-
•: зная
:бме-
г тес-
зНИ И
йзео-
тепа-
*!ЯЫЙ
лече-
Л ос—
ъные
инии
Г'ЭЯВ-
-’ЭОС-
•дха-
сниях
печени имеют значение эндогенная
недостаточность витамина D, а также
нарушения обмена белков и углево-
дов. У больных с хроническим пора-
жением печени усиливается атрофия
альвеолярной кости.
Механизмы влияния дефицита ви-
тамина D на пародонт следующие:
происходит снижение синтеза каль-
цийсвязывающих белков, прежде всего
в желудочно-кишечном тракте, а так-
же в других органах, что ведет к умень-
шению количества ионов Са2+, кото-
рый поступает в кровь из ЖКТ — син-
дром мальабсорбции Са2+. В свою
очередь это ведет к временной гипо-
кальциемии, что способствует акти-
визации функции околощитовидных
желез. В крови увеличивается концен-
трация паратиреоидного гормона, по-
вышается активность остеокластов и
остеоцитов, приводящие к рассасыва-
нию кости. В результате компоненты
кости выходят в кровь и нормализуют
концентрацию ионов Са2+, в связи с
чем этот механизм носит адаптивный,
приспособительный характер. Рассасы-
вание костной ткани происходит во
всем скелете и, в частности, в паро-
донте.
Патология печени и особенно по-
чек вызывает D-резистентное состоя-
ние, которое не может быть устране-
но неактивными формами витамина
D, т. е. при этих заболеваниях необхо-
димо применять активные формы ви-
тамина D.
Заболевания эндокринной системы.
Патология гипофизарно-надпочечной
системы. Гипофизэктомия в экспери-
менте вызывает расстройства крово-
снабжения краевого пародонта, рас-
сасывание межзубных костных пере-
городок, развитие воспалительных яв-
лений в мягких тканях вследствие сни-
жения резистентности тканей к меха-
ническим и бактериальным факторам,
а также развития глубоких дистрофи-
ческих процессов, в основе которых
лежит нарушение обмена веществ.
Введение кортикотропина или глю-
кокортикоидов вызывает у животных
частичную резорбцию костной ткани
альвеолярной кости. Дистрофия уси-
ливается, если введение кортикотро-
пина осуществляется на фоне повреж-
дения тройничного нерва. Кортизол
снижает активность остеобластов аль-
веолярной кости, вызывает деструк-
цию коллагеновых волокон, ускоря-
ет остеокластическое рассасывание
костной ткани.
Усиленная атрофия альвеолярной
кости под влиянием глюкокортикои-
дов объясняется их катаболическим
эффектом. Угнетение построения ко-
стной ткани, увеличение продукции
глюкокортикоидов может быть обу-
словлено гиперпластическим процес-
сом в надпочечниках либо усилением
продукции АКТГ передней долей ги-
пофиза (болезнь Кушинга).
Сходный эффект возникает в ре-
зультате первичного или вторичного
повышения активности околощито-
видных желез, которые продуцируюг
паратиреоидный гормон.
Гипофункция половых желез явля-
ется одной из причин инволютивного
остеопороза, в том числе в альвеоляр-
ной кости, так как эстрогены и анд-
рогены являются катаболитами по от-
ношению к синтезу белка. Особенно
часто эта патология развивается при
гипоэстрогенемии в результате ран-
него угасания или выключения функ-
ции половых желез у женщин. В усло-
виях этой эндокринопатии изменения
в пародонте являются в первую оче-
редь проявлением остеопороза в ске-
лете.
Сахарный диабет. Существенные
изменения в тканях пародонта возни-
кают у пациентов с сахарным диабе-
том. Лечение и реабилитация таких
больных представляют значительные
255
трудности. Местные лечебные воздей-
ствия на пораженный пародонт у та-
ких больных часто малоэффективны.
Сахарный диабет сопровождается
тяжелыми нарушениями обмена ве-
ществ и ранним возникновением ан-
гиопатий. особенно в тканях с ак-
тивно функционирующими сосудами
(М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова,
2000). К ним относится и микропир-
куляторное русло пародонта, которое
при диабете рано подвергается пато-
логическим изменениям. Значительные
нарушения микроциркуляции в паро-
донте возникают у больных сахарным
диабетом 1-го и 2-го типа. К тому же
у пожилых и старых людей болезнь не-
редко возникает на фоне множествен-
ной соматической патологии (ишеми-
ческая болезнь сердца, артериальная
гипертензия и др.). Нарушения обме-
на веществ при этом нередко сопро-
вождаются остеопорозом и остеоли-
зом, что еще больше усугубляет со-
стояние пародонта.
Причинно-следственные связи меж-
ду сахарным диабетом и патологией
пародонта заключаются в усилении
патогенного действия как локальных,
действующих непосредственно в тка-
нях пародонта (в виде «бактериальных
бляшек», а также инвазии микробов в
ткани пародонта), так и системных
факторов, которые зависят от общего
состояния организма пациента. Важ-
ную роль играет возраст больного и
начало развития общесоматического
заболевания.
Известно, что у больных сахарным
диабетом развиваются сухость и пас-
тозность слизистой оболочки рта, ги-
посаливация, способствующая увели-
чению «зубных» отложений, увеличе-
нию фибринолитической активности
слюны, повышению кровоточивости
десны, характеризующих состояние
пародонта у пациентов по сравнению
с таковыми у лиц без соматической
патологии. Существует предположе-
ние, что при диабете увеличивается
поражаемость пародонта у больных в
возрасте старше 35 лет.
При сахарном диабете у взрослых
в пародонтальных карманах наиболее
часто выявляются бактерии В. inter-
medins, В. gingivalis, W. recta. Присут-
ствие глюкозы в пародонтальных кар-
манах у больных пародонтитом на фоне
диабета является отягощающим фак-
тором, так как глюкоза служит пита-
тельной средой для различных микро-
организмов. Известно, что сахарный
диабет нередко приводит к развитию
иммунодефицитного состояния, что
способствует развитию и неблагопри-
ятному течению воспалительных забо-
леваний пародонта (Л. Ю. Орехова и
соавт., 1999).
При сахарном диабете риск забо-
леваний пародонта связан со следу-
ющими основными факторами:
1)	неудовлетворительный метабо-
лический контроль диабета;
2)	абсолютная инсулиновая недо-
статочность (сахарный диабет 1-го
типа) чаще приводит к выраженным
деструктивным формам;
3)	длительность заболевания;
4)	макро- и микроангиопатии;
5)	гиперлипидемия.
Безотносительно к форме сахарно-
го диабета у большинства пациентов
в течение 10—15 лет морфологиче-
ские изменения могут быть обнаруже-
ны в базальных мембранах мелких
(микроангиопатия) и крупных (мак-
роангиопатия) сосудов. При сахарном
диабете отмечается повышенная адге-
зивность тромбоцитов и их реакция
(ответ) на агенты агрегации, что спо-
собствует атерогенезу (М. А. Пальцев,
Н.М. Аничков, 2001).
Микроангиопатии при сахарном
диабете обусловливают усиление ре-
зорбтивных процессов в кости, а утол-
щение базальной мембраны микросо-
256
эже-
зется
ых в
слых
.-елее
тег-
исут-
кар-
фоне
рак-
:ита-
жро-
'ЯЫЙ
<ГИЮ
что
сри-
забо-
:за и
3100-
:елу-
лбо-
-_ело-
-го
г-:ым
ЕНО-
И-ТОВ
г-пе-
п-же-
ких
глк-
се: ом
ыге-
Ь-ИЯ
гло-
шев,
ГНОМ
t ре-
Г"7Л-
ксо-
судов затрудняет поступление микро-
элементов и диффузию кислорода в
ткани пародонта, что на фоне име-
ющихся метаболических нарушений
угнетает репаративные процессы в ко-
сти и слизистой оболочке. По мнению
Т. И. Лемецкой (1998), основанному на
морфологических исследованиях био-
птата десны, у лиц, страдающих са-
харным диабетом, имеется особая
форма заболевания — «пародонтолиз
диабетический», при котором патоло-
гические изменения в десне носят пер-
вичный дистрофический характер
вследствие специфической диабети-
ческой ангиопатии, плазморрагии сте-
нок сосудов с развитием в них скле-
роза и гиалиноза.
Наркотическая зависимость. Пато-
логия пародонта у лиц, страдающих
наркотической зависимостью, отра-
жает общие изменения в организме
при наркомании и имеет некоторые
характерные для этого заболевания
черты. У 79 % опийных наркоманов в
возрасте 18 — 25 лет в 2,2 раза чаще,
чем у лиц, не употребляющих нар-
котики, развиваются воспалительные
заболевания пародонта. У большин-
ства наркоманов наблюдается хрони-
ческое течение генерализованной
формы катарального гингивита и па-
родонтита.
Изменения в полости рта связыва-
ют с отсутствием достаточной личной
и профессиональной гигиены полос-
ти рта, неправильным характером
питания, нарушением процессов са-
моочищения ротовой полости вслед-
ствие патогенного влияния наркоти-
ков и асоциальным образом жизни в
целом. Не вызывает сомнения терато-
генное действие опийных наркотиков.
Токсическое влияние наркотиков на
центральную и периферическую не-
рвную систему приводит к снижению
болевой, тактильной чувствительности
десны, а также снижению вкусовой
чувствительности языка.
В экспериментальных исследовани-
ях показано нарушение процессов ре-
паративной регенерации у крыс, по-
лучавших морфий, обнаружены изме-
нения, выражающиеся в разрыхлении
и отечности десны, утолщении эпи-
телия и разрастании эпителиальных
сосочков. У крыс с пародонтитом, мо-
делированным путем наложения шел-
ковой лигатуры на десну в области
шейки резцов, и получавших морфий,
через 20 и 40 дней после удаления ли-
гатуры сохранялась воспалительная ре-
акция в пародонте и даже наблюда-
лось прогрессирование деструктивных
процессов, что проявлялось разруше-
нием эпителиального прикрепления,
иногда с обнажением подлежащих тка-
ней вплоть до гребня альвеол, и участ-
ками некроза в костной перегородке
альвеол.
Контрольные вопросы
1.	Как классифицируют патологию па-
родонта?
2.	Какие факторы могут влиять на раз-
витие зубного налета?
3.	Какие изменения возникают в паро-
донте при функциональной травме паро-
донта?
4.	Охарактеризуйте изменения в паро-
донте, возникающие при нарушениях ли-
пидного обмена и атеросклерозе.
5.	Какие изменения в пародонте про-
исходят при неврозах и стрессе?
6.	Опишите изменения в пародонте,
возникающие при витаминной недоста-
точности.
7.	Какие изменения в пародонте раз-
виваются при заболеваниях почек?
8.	Охарактеризуйте изменения, проис-
ходящие в пародонте при заболеваниях
печени.
9.	Какие изменения в пародонте воз-
никают при заболеваниях эндокринной
системы?
ГЛАВА 22
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК
22.1.	Почечные
(ренальные) симптомы
и синдромы
Функции почек. Почки являются
важнейшими органами, обеспечива-
ющими гомеостаз организма. Они под-
держивают нормальный объем жид-
кости в организме и ОЦК (изоволе-
мию), нормальную концентрацию
осмотически активных веществ в жид-
костях {изотонию), нормальную ос-
моляльность и ионный состав (изоио-
нию): участвуют в регуляции pH кро-
ви; выводят конечные продукты
азотистого обмена; играют важную
роль в регуляции артериального дав-
ления, эритропоэза и гормонально-
го статуса.
Главным структурным элементом
почки является нефрон. В каждой поч-
ке содержится около 1 млн нефронов,
в которых осуществляются главные
процессы: фильтрация первичной
мочи в клубочковом аппарате, реаб-
сорбция — обратное всасывание воды
и растворенных веществ из первичной
мочи в кровь в канальцах и собира-
тельных трубках, секреция эпителиаль-
ными клетками канальцев различных
веществ в мочу, экскреция — выведе-
ние из организма путем фильтрации
и секреции токсичных продуктов об-
мена, гормонов, лекарств и других
ненужных организму компонентов;
инкреция — синтез и высвобождение
биологически активных веществ, на-
пример, ренина, эритропоэтинов,
урокиназы, почечных простагланди-
нов, кининов и др. При патологии
почек все эти функции могут нару-
шаться и приводить к появлению ха-
рактерных для нефропатий симпто-
мов и синдромов.
Изменения величины суточного ди-
уреза. Здоровый взрослый человек в
оптимальных условиях должен выде-
лять в течение суток около 1 — 1,5 л
воды. Величина суточного диуреза за-
висит как от процесса клубочковой
фильтрации, так и от процесса ка-
нальцевой реабсорбции воды. Коли-
чество профильтрованной первичной
мочи находится в зависимости от чис-
ла функционирующих нефронов, т.е.
от площади фильтрации и от величи-
ны эффективного фильтрационного
давления (ЭФД) в капиллярах клу-
бочков: ЭФД = ГД - ОД - ДМП, где
ГД — гидростатическое давление кро-
ви в капиллярах клубочков; ОД — он-
котическое давление крови; ДМП —
давление в мочевыводящих путях. Гид-
ростатическое давление поддержива-
ется на уровне 70 — 75 мм рт. ст. даже
при условии колебания систоличе-
ского системного АД в пределах от 90
до 190 мм рт.ст. благодаря автомати-
ческому изменению тонуса принося-
щей и выносящей артериол клубоч-
ков (повышение тонуса выносящих
артериол повышает ГД, уменьшение
их тонуса или повышение тонуса при-
носящих артериол понижает ГД в ка-
пиллярах клубочков). Так как ОД в
258
норме 25 — 30 мм рт.ст., а ДМП —
около 20 мм рт.ст., то в норме ЭФД
составляет 20 — 30 мм рт. ст.
Вся внеклеточная жидкость орга-
низма (около 14 л) за сутки проходит
почечный фильтр 12 раз. Почечный
кровоток составляет 1 100 мл/мин,
а плазмоток — 600 мл/мин. В результа-
те клубочковой фильтрации за 1 мин
образуется 100—120 мл мочи (за сут-
ки — 150—170 л), однако в мочевой
пузырь за ту же минуту выделяется
только около 1 мл конечной мочи,
а нормальный суточный диурез не пре-
вышает 1,5 л. Реабсорбируется 98 —
99 % воды, содержащейся в первич-
ной моче. Около 80 % воды реабсор-
бируется в проксимальных канальцах
и нисходящей части петли Генле по
осмотическому градиенту с участием
противоточно-множительного меха-
низма, а 18—19% возвращается в
кровь в дистальных канальцах и соби-
рательных трубках почек под влияни-
ем антидиуретического гормона.
Изменения величины суточного
диуреза могут проявляться в виде по-
лиурии, олигурии и анурии.
Полиурия. Увеличение суточного ди-
уреза более 1,5 л, называемое поли-
урией, в большинстве случаев не свя-
зано с нарушением функции почек.
Причинами полиурии могут быть:
повышенное поступление воды в
организм, приводящее к увеличению
ОЦК и почечного кровотока, повы-
шению ГД в клубочковых капиллярах,
а также к торможению выделения АДГ
из задней доли гипофиза и уменьше-
нию реабсорбции воды в целях сохра-
нения водного баланса;
повышенное содержание в моче
осмотически активных веществ, на-
пример, глюкозы при сахарном диа-
бете или мочевины при хронической
почечной недостаточности;
уменьшение осмоляльности плазмы
крови, например при гипонатриемии,
сопровождающееся торможением вы-
деления АДГ;
«несахарный диабет» при врожден-
ном или приобретенном дефиците
АДГ;
прием диуретиков.
Полиурия может развиться в 1 ста-
дии лихорадки из-за уменьшения то-
нуса приносящих артериол клубочков
(значит, увеличения ГД и ЭФД), а
также торможения выделения АДГ.
Увеличение диуреза часто наблюдает-
ся в 1 стадии артериальной гипертен-
зии. при волнении и некоторых стрес-
сах, когда небольшие дозы адренали-
на в результате активизации симпати-
ческой нервной системы приводят к
повышению тонуса выносящих арте-
риол клубочков, (т.е. к повышению ГД
и ЭФД) а также торможению секре-
ции АДГ.
Полиурия почечного проис-
хождения может быть обусловлена
нарушением функции канальцев, их
нечувствительностью к АДГ (нефро-
генный несахарный диабет), а также
патологическими изменениями мозго-
вого вещества почек, приводящими к
нарушению противоточно-множитель-
ного механизма (пиелонефрит).
Олигурия. Уменьшение суточного
диуреза менее 1 л, или олигурия, так-
же может быть внегючечного и почеч-
ного происхождения. Уменьшение ди-
уреза на фоне нормальной функции
почек наблюдается при обезвожива-
нии. снижении артериального давле-
ния ниже 80 мм рт.ст. (шок, коллапс,
сердечная недостаточность); увеличе-
нии осмоляльности плазмы крови (ги-
пернатриемия), сопровождающейся
увеличенной секрецией АДГ (осморе-
гулируюший рефлекс); при увеличе-
нии в плазме крови содержания белка
(переливание белковых кровезамени-
телей). В этих случаях происходит или
уменьшение фильтрации первичной
мочи, так как снижается ЭФД (за счет
259
уменьшения ГД и увеличения ОД),
или увеличение реабсорбции воды в
канальцах.
Олигурия почечного проис-
хождения развивается при умень-
шении площади клубочковой фильт-
рации, например при хронической по-
чечной недостаточности, когда посте-
пенно уменьшается число функцио-
нирующих нефронов, а также при
снижении ЭФД. Причиной уменьше-
ния ЭФД может быть снижение ГД в
капиллярах клубочков, обусловленное
аномалией, склерозом или тромбозом
почечных сосудов, повышением то-
нуса приносящих артериол (напри-
мер, под влиянием больших доз ад-
реналина, при избыточной секреции
ренина и АТ-П). Эффективное фильт-
рационное давление может снизить-
ся в результате увеличения ДМП,
обусловленного затруднением оттока
мочи по мочевыводящим путям на
уровне канальцев и собирательных
трубок (повреждение при острой по-
чечной недостаточности), мочеточ-
ников (перегиб, сдавление, обтура-
ция), мочевого пузыря и уретры (аде-
нома предстательной железы). В ряде
случаев в капиллярах клубочков мо-
жет повыситься ОД за счет сгущения
крови.
Следует помнить, что даже значи-
тельное уменьшение клубочковой
фильтрации не всегда сопровождает-
ся олигурией, если при этом снижена
реабсорбция воды в почечных каналь-
цах и собирательных трубках почек
(II стадия хронической почечной не-
достаточности).
Анурия. Об анурии обычно говорят
в том случае, когда суточный диурез
больного не превышает 50 мл. Такое
состояние может развиться при сни-
жении систолического артериального
давления ниже 50 мм рт.ст., когда
фильтрация в клубочках практически
прекращается (ЭФД = 0), что часто на-
блюдается на фоне шока, коллапса,
сердечной недостаточности и т. п.
С анурии или олигурии начинает-
ся острая почечная недостаточность
вследствие тотального повреждения
нефронов. Анурией завершается хро-
ническая почечная недостаточность
при склерозировании 80 — 90% не-
фронов.
Так как по величине суточного ди-
уреза нельзя судить о величине клу-
бочковой фильтрации, то для ее
объективной оценки в клинической
практике используют показатель —
клиренс креатинина. Он рассчитывает-
ся по формуле:
С = М : К • Д,
где С — клиренс (показатель очище-
ния); М — концентрация креатинина
в моче; К — концентрация креатини-
на в крови; Д — величина минутного
диуреза.
Клиренс показывает, какое коли-
чество крови очищается в почках от
креатинина за 1 мин. Креатинин по-
стоянно присутствует в крови и в воз-
расте старше 11 лет выводится из орга-
низма только путем фильтрации в клу-
бочках почек (он не реабсорбируется
и не секретируется в канальцах). Та-
ким образом, по клиренсу креатини-
на можно оценивать сразу две важней-
шие функции почек — экскреторную
и фильтрационную. В норме этот пока-
затель составляет 100—120 мл/мин. Это
означает, что за 1 мин в почках путем
фильтрации очищается от креатини-
на (а значит и от многих других ток-
сичных веществ) 100—120 мл крови и
за это же время образуется 100—120 мл
первичной мочи. Чем ниже клиренс
креатинина, тем больше нарушена
фильтрационная и экскреторная функ-
ция почек.
Можно определять клиренс и по
отношению к другим веществам, на-
пример, экзогенному инулину или ги-
260
«я
?>:я

HI
:3
его
эт
'Я
к. эд
ем
Г4-
ГС и
ене
ена
по
пл-
посульфиту (норма составляет 100 —
120 мл/мин), фенолроту (400 мл/мин).
Клиренс мочевины составляет 55 —
70 мл/мин. Фенолрот в почках не толь-
ко фильтруется, но и секретируется в
канальцах, а мочевина после фильт-
рации в клубочках частично реабсор-
бируется в канальцах, поэтому их кли-
ренсы столь значительно отличаются
от клиренса креатинина.
Изменения плотности мочи. Пер-
вичная моча по плотности равна плот-
ности плазмы крови, но по мере дви-
жения по канальцам и собирательным
трубкам почек происходит ее концен-
трирование и разведение. Плотность
конечной мочи у здорового человека
колеблется в течение суток и зависит
от водно-пищевого режима. При вод-
ной нагрузке она может снижаться до
1002, а при сухоедении — повышать-
ся до 1 032 и более.
При нарушении концентрационной
функции канальцев почек, например,
при пиелонефрите, интерстициальном
нефрите, начальных стадиях хрониче-
ской почечной недостаточности у
больных выявляется гипостенурия. При
этом во всех порциях мочи, взятых у
больного в течение суток с интерва-
лом 4 ч (проба Зимницкого), плотность
мочи низкая, а после 18-часового су-
хоедения без воды (проба на концен-
трационную функцию) плотность
мочи ниже 1020 (у здоровых людей
должна быть всегда выше). Выявление
у больного гипостенурии свидетель-
ствует о наличии у него отека, воспа-
ления или склероза мозгового веще-
ства почек.
Состояние, при котором плотность
мочи равна 1010—1012 (соответству-
ет плотности плазмы крови) и не ме-
няется в течение суток (монотонная),
называется изостенурией. Она свиде-
тельствует о неспособности почек как
концентрировать, так и разводить
мочу, и является признаком более тя-
желого поражения нефрона, например
при острой и хронической почечной
недостаточности.
Изменения pH мочи. Нормальная ре-
акция мочи слабокислая, так как за сут-
ки с мочой выделяется 30—60 ммоль
ионов Н+, 10 — 30 ммоль NaH2PC>4
(титруемые кислоты), 11—27 rNH4Cl.
Благодаря фильтрации в клубочках
почек сульфатов и фосфатов, процес-
сам ацидо- и аммониогенеза в каналь-
цах, их способности реабсорбировать
бикарбонат почки участвуют в регу-
ляции кислотно-основного состояния.
При респираторном или метаболиче-
ском ацидозе (кроме почечного) моча
становится более кислой, так как в
этом случае с мочой больше выводит-
ся ионов Н+ и больше реабсорбирует-
ся ионов НСО3. При респираторном
или метаболическом алкалозе с мочой
меньше выводится ионов Н+, но боль-
ше бикарбоната, поэтому моча стано-
вится щелочной. Следует заметить, что
в кислой моче легче образуются урат-
ные и оксалатные камни, а в щелоч-
ной — фосфатные.
При тубулопатиях или почечной не-
достаточности процессы ацидо- и ам-
мониогенеза в канальцах почек нару-
шаются, что ведет к задержке ионов
Н+ в организме и развитию почечного
метаболического ацидоза. Реакция
мочи у таких больных становится ще-
лочной. В некоторых случаях для оцен-
ки способности почек выводить ионы
Н+ проводят пробу с нагрузкой аммо-
ния хлоридом (при нормальной функ-
ции канальцев моча закисляется).
Мочевой синдром — сочетание у
больного протеинурии, гематурии и
лейкоцитурии — один из наиболее
часто встречаемых синдромов, выяв-
ляемых у больных с почечной патоло-
гией.
Протеинурия. Выделение с мочой
более 300 мг белка в сутки называется
протеинурией. Следует вспомнить, что
261
через гломерулярную мембрану легко
фильтруются аминокислоты, пептиды
и некоторые низкомолекулярные бел-
ки (АДГ, инсулин, глюкагон, АКТГ,
СТГ, паратгормон, лизоцим, фраг-
менты легких цепей, р-микроглобули-
ны и др.). Этот процесс зависит как от
размера белковых молекул, так и элек-
трического заряда клубочковой мемб-
раны и фильтруемых белков. Белки
высокой молекулярной массы через
клубочковую мембрану не проходят,
а альбумины фильтруются только ча-
стично, так как, имея отрицательный
заряд, они отталкиваются от отрица-
тельно заряженной мембраны капил-
ляров клубочков. Почти все содержа-
щиеся в первичной моче белки путем
пиноцитоза реабсорбируются в про-
ксимальных и меньше — в дисталь-
ных канальцах почек. Небольшое ко-
личество белков секретируется в мочу
из тубулярного эпителия, в том чис-
ле, в восходящей толстой части пет-
ли Генле — белок Тамм-Хорсфалля
(гликопротеин с молекулярной мас-
сой 7 000 000). Поэтому у взрослых лю-
дей в норме с мочой может выделять-
ся от 100 до 300 мг белка в сутки (не
более 0,3 г/л), а у детей — 30 — 60 мг
в сутки. Среди выделяемых в норме
белков 40 % составляют альбумины,
10 % — IgG, 5 % — легкие цепи, 3 % —
IgA, остальное — белок Тамм-Хорс-
фалля и др. При этом р- и у-глобули-
нов в моче быть не должно.
Проба на белок считается отрица-
тельной, если с мочой выделяется
менее 0,1 г/л белка, положительной
(+) — до 0,3 г/л. Протеинурия счита-
ется умеренной (++) при содержании
в моче белка до 1 г/л и резко выра-
женной (+++) — более 5 г/л. При pH
мочи более 8 протеинурия может быть
ложноположительной.
По происхождению протеинурия
может быть функциональная, клубоч-
ковая, канальцевая, смешанная, про-
теинурия переполнения, секреторная
и гистурия.
Функциональная протеину-
рия наблюдается у людей после тяже-
лой физической нагрузки («маршевая»
протеинурия), при стрессах, застой-
ной сердечной недостаточности, лор-
дозе, дегидратации, алиментарной
гиперпротеинемии и т. п. Она не пре-
вышает 1 —5 г/сут и носит кратковре-
менный преходящий характер. При
этом с мочой в основном выводятся
альбумины (40 — 80%), «-глобулины,
ферменты, пептиды, иммуноглобули-
ны, тканевые белки.
Клубочковая протеинурия
обычно обусловлена повышением про-
ницаемости гломерулярной мембраны
или изменением ее заряда или заряда
фильтруемых белков. При «нефропа-
тиях с минимальными изменениями»
(особенно у детей) может быть нару-
шена только способность гломеруляр-
ного фильтра задерживать отрицатель-
но заряженные молекулы, например
альбумин или равный ему по размеру
трансферрин. В этом случае индекс
селективности — соотношения в моче
IgG/трансферрин — меньше 0,1. При
нарушении барьерных свойств клубоч-
ковой мембраны по отношению к раз-
меру фильтруемых частив этот индекс
больше 0,1.
С мочой теряются трансферрин,
альбумины, а также IgG и другие вы-
сокомолекулярные белки. Это наблю-
дается при грубом повреждении гло-
мерул медиаторами воспаления, про-
теолитическими ферментами, активи-
рованными метаболитами кислорода
при таких заболеваниях, как гломеру-
лонефрит, амилоидоз, диабетическая
нефропатия, системная красная вол-
чанка, хронические инфекции, опу-
холи и др.
Канальцевая протеинурия раз-
вивается в результате нарушения ре-
абсорбции белка в поврежденных ка-
262
нальцах на фоне его нормальной
фильтрации и обычно не превышает
3 г/сут. О повреждении канальцев мо-
жет свидетельствовать наличие в моче
Р2-микроглобулинов, которые, легко
фильтруясь в клубочках, должны пол-
ностью реабсорбироваться в каналь-
цах.
Смешанная протеинурия на-
блюдается при одновременном по-
вреждении клубочков и канальцев
почек. Она может быть умеренной —
от 1 до 3 г/л и выраженной — даже до
80 и 100 г/л.
Протеинурия переполнения
связана с гиперпротеинемией, сопро-
вождающейся увеличением фильтра-
ции белка и перегрузкой транспорт-
ных тубулярных систем.
Секреторная протеинурия обу-
словлена повышенной секрецией бел-
ка эпителием канальцев, в том числе
белка Тамм-Хорсфалля, которого в
норме за сутки секретируется от 30 до
60 мг.
Г и с т у р и я возникает при распа-
де структур канальцев.
При оценке протеинурии в по-
следние годы используют индекс се-
лективности (ИС). Его рассчитыва-
ют по соотношению клиренса имму-
ноглобулина G и альбуминов (ИС =
= CigG: Садьб  100 %). Протеинурия с
индексом селективности меньше 15 %
называется высокоселективной. В моче
обнаруживается белок с молекулярной
массой менее 70000, 80 % которого со-
ставляют альбумины. Протеинурия с
ИС 15 — 30 % называется селективной
(умеренной). В моче содержатся те же
белки и гаптоглобин. Если ИС превы-
шает 30 %, то протеинурию называют
неселективной. При этом в моче обна-
руживаются белки с молекулярной
массой более 70000 (в том числе у-гло-
бул ины, о.2-макроглобулины, глико-
протеиды, трансферрин и т.п.). Несе-
лективная протеинурия свидетельству-
ет о грубом повреждении гломеруляр-
ного фильтра и тубулярного эпителия.
Она выявляется у больных при гломе-
рулонефрите, амилоидозе, системной
красной волчанке, диабетической не-
фропатии и др.
При выраженной протеинурии моча
может быть мутной и легко вспенива-
ется при встряхивании.
Главным следствием протеинурии
являются гипопротеинемия, снижение
онкотического давления крови и раз-
витие гипергидратации с отечным
синдромом.
Г'ематурия. Повышенное выделение
с мочой эритроцитов называется ге-
матурией. При макрогематурии
моча больного мутная и имеет вид
мясного смыва. Микрогематурия
выявляется при микроскопическом
исследовании мочи. В норме эритро-
цитов в моче 2 — Зв поле зрения, или
не более 1 000 в 1 мл (проба Нечипо-
ренко). Гематурия может быть вцепо-
чечная (пузырная, мочеточниковая) и
почечная.
Вне и очечная гематурия может
наблюдаться при циститах, уретритах,
опухолях или травмах мочевыводящих
путей (например, выходящим камнем).
Почечная гематурия характерна для
таких заболеваний, как гломерулонеф-
рит, пиелонефрит, туберкулез или
опухоль почки и т.п. Долгое время счи-
талось, что наличие почечной гема-
турии при гломерулонефрите свиде-
тельствует о грубом повреждении гло-
мерулярного фильтра и значительном
повышении проницаемости капилля-
ров клубочков. В последние годы по-
явилось утверждение, что эритроци-
ты не могут пройти через трехслой-
ную мембрану клубочковых капилля-
ров (даже при повышении ее прони-
цаемости) и вероятнее всего попадают
в мочу из перитубулярных капилляров.
Одним из доказательств этого может
быть сочетание макрогематурии с се-
лективной слабовыраженной протеи-
нурией у больного гломерулонефри-
том.
Для дифференциальной диагности-
ки почечной и внепочечной гемату-
рии в клинической практике исполь-
зуют «трехстаканную пробу» — забор
трех порций мочи. При почечной ге-
матурии наибольшее число эритроци-
тов обнаруживается в средней порции,
кроме того, при микроскопии они
имеют вид «теней» — выщелоченные,
измененные. При внепочечной гема-
турии (у урологических больных)
эритроцитов больше в 1-й и 3-й пор-
циях мочи, и под микроскопом они
имеют свежий неизмененный вид.
Лейкоцитурия. Повышенное выде-
ление с мочой лейкоцитов называют
лейкоцитурией. Она может быть скры-
тая, явная и даже пиурия (гной
в моче). В норме лейкоцитов в моче
2 —5 в поле зрения, или не более 2000
в 1 мл (проба Нечипоренко). Лейко-
цитурия свидетельствует о наличии
воспалительного процесса или в па-
ренхиме почек, или в мочевыводящих
путях.
Кроме белка, эритроцитов и лей-
коцитов в моче могут встречаться и
другие патологические компоненты.
Цшшндрурия. В моче здоровых лю-
дей встречается 0 — 1 цилиндр в поле
зрения, или не более 100 в 1 мл мочи,
причем только гиалиновые. Основой
цилиндров является гель, образующий-
ся из белка Тамм-Хорсфалля в кис-
лой среде с участием электролитов.
В зависимости от дополнительных
включений цилиндры могут быть:
лейкоцитарные, эритроци-
тарные, эпителиальные, зер-
нистые, восковидные.
Бактериурия. В норме моча должна
содержать не более 10000 микробов в
1 мл. Патологическая бактериурия ха-
рактерна для инфекционных нефро-
патий.
Кристаллы солей (ураты, оксалаты,
фосфаты) обнаруживаются в боль-
шом количестве при мочекаменной
болезни.
Аминоацидурия (повышенное выде-
ление с мочой аминокислот) может
быть почечная и внепочечная. Амино-
кислоты легко фильтруются в клубоч-
ках почек, но 90 % их должно реаб-
сорбироваться в проксимальных ка-
нальцах. В норме с мочой должно
выделяться не более 1,1 г/сут амино-
кислот. При тубулопатиях (синдром
Фанкони и др.), повреждениях эпи-
телия канальцев (дегенерация, не-
кроз) реабсорбция аминокислот на-
рушается, и они выделяются с мочой.
Внепочечная аминоацидурия явля-
ется следствием гипераминоацидемии,
например, при повышенном распаде
тканевых белков (при голодании, ожо-
говой болезни, обширном инфаркте,
распаде опухоли), печеночной недо-
статочности из-за нарушения синтеза
белков в печени, наследственных де-
фектах аминокислотного обмена (фе-
нилкетонурии, оксалурии и др.). В этом
случае развивается функциональная
недостаточность транспортных каналь-
цевых систем из-за их перегрузки.
Глюкозурия. Выделение сахара с
мочой, называемое глюкозурией, чаще
не связано с патологией почек. Глю-
коза, легко прошедшая гломеруляр-
ный фильтр, полностью реабсорби-
руется эпителием канальцев с уча-
стием ферментов — гексокиназы,
глюкозо-6-фосфатазы. При любой ги-
пергликемии (алиментарной, диабе-
тической), превышающей уровень
8.88 ммоль/л, происходит недостаточ-
ность ферментных систем из-за их пе-
регрузки. Глюкоза полностью не реаб-
сорбируется и выделяется с мочой.
Почечная глюкозурия развивается
при наследственных тубулопатиях
(например синдроме Фанкони) и хро-
нических заболеваниях почек, отрав-
264
лении свинцом, ртутью, флоридзи-
ном, флорэтином.
Глюкоза — осмотически активное
вещество, поэтому присутствие ее в
моче в больших количествах мешает
реабсорбции воды. Глюкозурия, как
правило, сопровождается полиурией
и полидипсией (жаждой).
Липидурия. Липидурия является
следствием гиперлипидемий, харак-
терна для нефротического синдрома
(особенно первичного) и сопровож-
дается появлением в моче зернистых
(содержащих жир) и восковидных ци-
линдров.
Билирубинурия. Выделение с мочой
конъюгированного билирубина, назы-
ваемое б илируби нурией, развивается
в том случае, когда количество этого
желчного пигмента в крови превыша-
ет 34 мкмоль/л. Билирубинурия харак-
терна для печеночной и подпеченоч-
ной желтух, сопровождается увеличе-
нием в моче желчных кислот. Моча при
этом становится темной из-за присут-
ствия пигмента и легко вспенивается
при встряхивании, так как желчные
кислоты уменьшают поверхностное
натяжение жидкости. Неконъюгиро-
ванный билирубин в моче никогда не
обнаруживается, так как является не-
растворимым и не проходит клубоч-
ковый фильтр. Нормальная моча име-
ет светло-желтую окраску из-за при-
сутствия в ней небольшого количества
стеркобилина.
22.2.	Внепочечные
(экстраренальные)
симптомы и синдромы,
характерные
для нефропатий
Азотемия. Повышение в крови ос-
таточного азота более 30 ммоль/л или
его главных компонентов (мочевины
более 6 ммоль/л, креатинина более
0,1 ммоль/л), называют азотемией.
Под остаточным азотом понимают
совокупность азотсодержащих веществ
плазмы крови (50 % его составляет
мочевина, 25 — азот аминокислот,
8 — эрготианин, 5 — креатин, 5 — азот
полипептидов и небелковых соединений,
4 — мочевая кислота, 2.5 — креатинин,
0,5 % — аммиак и индикан). У здоро-
вых людей уровень остаточного азота
колеблется от 7 до 12 ммоль/л. При
нефропатиях, сопровождающихся на-
рушением фильтрационной и экскре-
торной функций почек (например при
гломерулонефритах), он значительно
повышается. При острой и хроничес-
кой почечной недостаточности (при
уремии) может достигать 350 ммоль/л.
Чем выше уровень остаточного азота в
крови (или мочевины и креатинина),
тем больше нарушена экскреторная
функция почек.
Азотемия всегда сопровождается
тяжелой интоксикацией организма и
нарушением функций многих систем:
нервной, сердечно-сосудистой, пище-
варительной, системы крови и др.
Гипергидратация, отеки. Нарушения
водного и электролитного баланса ха-
рактерны для большинства заболева-
ний почек. Все случаи олигурии сопро-
вождаются задержкой жидкости в
организме и выраженным отечным
синдромом. При этом у больных уве-
личивается объем циркулирующей
крови и происходит перегрузка серд-
ца с его дилатацией или гипертрофи-
ей. растет артериальное и внутриче-
репное давление. На фоне анурии лег-
ко развиваются отеки мозга, легких и
другие грозные осложнения.
В патогенезе почечных отеков ве-
дущую роль могут играть следующие
факторы:
увеличение эффективного фильтра-
ционного давления в капиллярах, обу-
словленное гиперволемией и ростом
265

гидростатического давления (механи-
ческий фактор);
снижение эффективной онкотиче-
ской всасывающей силы в капиллярах
вследствие протеинурии и гипопроте-
инемии (онкотический фактор);
активация ренин-ангиотензин-аль-
достероновой системы и вторичный
альдостеронизм, спровоцированный
уменьшением почечного кровотока и
повышенной секрецией ренина из
юкстагломерулярного аппарата;
повышение проницаемости сосу-
дов, например, при гломерулонефрите
с генерализованным капилляритом
или других аутоиммунных заболевани-
ях (мембраногенный фактор);
лимфатическая недостаточность,
обусловленная перегрузкой лимфоот-
тока.
Для почечных отеков характерна
локализация на лице (пастозность
лица) и особенно в области глаз. Од-
нако при тяжелой гипергидратации
отеки могут быть генерализованными,
например, при нефротическом синд-
роме и на фоне анурии.
Гипогидратация. Такое состояние
может развиться у больных на фоне
полиурии в тех случаях, когда потеря
воды с мочой не компенсируется ее
адекватным поступлением в организм.
Обезвоживание не менее опасно, чем
гипергидратация, так как при этом мо-
жет снизиться ОЦК, АД, сердечный
выброс, повыситься вязкость крови и
появится риск тромбоза. В результате
нарушения центрального и перифери-
ческого кровообращения разовьется
гипоксия, ацидоз.
Дисбаланс электролитов характери-
зуется изменением содержания в кро-
ви натрия, калия, кальция, магния,
ионов хлора, бикарбоната. Однако эти
изменения зависят от конкретной но-
зологической формы нефропатии.
Нефротический синдром. Он может
быть первичный (липоидный нефроз)
и вторичный — при гломерулонефри-
те, пиелонефрите и любых других за-
болеваниях почек, сопровождающих-
ся протеинурией более 3 г в сутки.
Патогенез нефротического синдрома
складывается из сочетания резко вы-
раженной гипергидратации и отечно-
го синдрома с гиперлипидемией, по-
вышенной свертываемостью крови и
снижением иммунитета. Главными в
механизме «нефротических» отеков
являются: снижение онкотического
давления крови и ЭОВС, вторичный
альдостеронизм и лимфатическая не-
достаточность. При этом может раз-
виваться анасарка (отек всего тела, всех
органов), асцит и другие водянки.
Гиперлипидемия характеризуется
повышением в крови больных холе-
стерина и липопротеидов низкой плот-
ности на фоне снижения содержания
липопротеидов высокой плотности,
вследствие чего повышается риск раз-
вития атеросклероза, артериальной ги-
пертензии и ишемической болезни
сердца. У больных появляется липид-
урия с большим количеством зернис-
тых цилиндров. Механизм этих нару-
шений имеет несколько объяснений.
В целях компенсации дефицита белка
печень усиливает его синтез. Парал-
лельно повышается синтез липопро-
теидов и холестерина (общий метабо-
лический путь). С мочой теряется фак-
тор липолиза и до 1 % липопротеидов
высокой плотности, что способству-
ет увеличению содержания липопро-
теидов низкой плотности, которые
легко откладываются в стенках сосудов,
в том числе в гломерулах и в мезан-
гии. Повреждение почек усиливается.
Снижается активность ЛХАТ (леци-
тинхолестеринацетилтрансферазы) —
модулятора обмена триглицеридов в
плазме, катализатора этерификации
холестерина. Снижается клиренс три-
глицеридов, так как избыток холесте-
рина подавляет липопротеидлипазу.
266
?ри-
& за-
!СИХ-
т.дки.
тт-эма
с зы-
F-1HO-
! по-
геи и
КМИ В
•ггеков
к: кого
г^ный
не-
г раз-
Ес всех
:?ется
хо.те-
1~1ОТ-
КЗНИЯ
•сети,
э: раз-
сй ги-
цгзни
?_пид-
гнис-
нару-
кний.
белка
ёарал-
к-про-
габо-
t фак-
-ЛЛОВ
гству-
С.лро-
~?рые
судов,
<7 зай-
мется.
’еци-
кы) —
адов в
кЗЦИИ
< три-
лесте-
гдзу.
Повышенный риск тромбообразо-
вания у больных с нефротическим
синдромом обусловлен увеличением в
крови прокоагулянтов на фоне дефи-
цита антикоагулянтов и ослабления
фибринолитической системы. На фоне
неселективной протеинурии с мочой
выводятся антитромбин-1 II и иммуно-
глобулины.
Нарушение синтеза и потеря им-
муноглобулинов приводит к сниже-
нию гуморального иммунитета и по-
вышает риск развития инфекционных
осложнений.
Почечная артериальная гипертензия.
Данное заболевание осложняет тече-
ние большинства нефропатий. Ее па-
тогенез связывают прежде всего с ак-
тивацией ренин-ангиотензин-альдо-
стероновой системы, так как при за-
болеваниях почек часто уменьшается
почечный кровоток, приводящий к
повышенной секреции ренина из юк-
стагломерулярного аппарата. При этом
повышение тонуса резистивных сосу-
дов (их спазм) обусловлен как дей-
ствием на гладкие мышцы сосудистой
стенки ангиотензина-П, так и вазо-
прессина (АДГ). Секреция АДГ усили-
вается из-за повышения осмоляльно-
сти плазмы крови, обусловленной ги-
пернатриемией (вторичный альдосте-
ронизм). Кроме того, избыток в крови
ионов Na+ приводит к повышению
чувствительности сосудов к катехол-
аминам, отеку эндотелиоцитов и уве-
личению ОЦК (задержка воды способ-
ствует нормализации осмоляльности
плазмы, но одновременно повышает
АД). Гиперволемия особенно выраже-
на у больных с олигурией и анурией
при почечной недостаточности. В ряде
случаев поврежденные почки умень-
шают выработку важнейших депрессор-
ных факторов — простагландинов и
кининов. Артериальную гипертензию,
в патогенезе которой этот механизм
является ведущим, принято называть
«ренопривной». У некоторых больных
важную роль в патогенезе почечной ар-
териальной гипертензии играет на-
следственная предрасположенность.
При выраженном склерозе почечной
артерии гипертензия может носить
злокачественный характер и приводить
к необходимости пересадки почки.
Анемия. Это заболевание часто раз-
вивается у больных с патологией по-
чек. В ее патогенезе могут играть роль
несколько факторов: уменьшение про-
дукции эритропоэтинов в юкстагломе-
рулярном аппарате; потеря с мочой
эритроцитов, железа, трансферрина
при хронической патологии почек,
сопровождающейся гематурией и про-
теинурий; повреждение костного моз-
га, усиление неэффективного эритро-
поэза, нарушение включения железа
в гем под влиянием уремических ток-
синов, ингибиторов эритропоэза.
22.3.	Этиология
и патогенез заболеваний
почек
Классификация нефропатий. Все не-
фропатии принято делить на две груп-
пы — иммунные и неиммунные.
К иммунным нефропатиям относят-
ся гломерулонефриты, нефропатии
при системных аутоиммунных заболе-
ваниях (системная красная волчанка,
узелковый периартериит, ревматизм),
нефропатия беременных (предположи-
тельно). В этих случаях развивается
иммуноопосредованное воспаление,
при котором образующиеся медиато-
ры повреждают в основном гломеру-
лярный аппарат, а также другие струк-
туры нефрона.
К неиммунным нефропатиям отно-
сятся:
инфекционно-воспалительные за-
болевания почек (пиелонефрит, абс-
267
цесс почки, туберкулезное, сифили-
тическое поражение почек и т.п.);
метаболические нефропатии (при
амилоидозе, сахарном диабете, подаг-
ре и др.);
токсические нефропатии (при от-
равлениях ядами и лекарствами, при
радиационном повреждении и синд-
роме длительного раздавливания тка-
ней — краш-синдроме);
вторичные нефропатии (при нару-
шениях обмена электролитов, недоста-
точности кровообращения);
сосудистые нефропатии (атеро-
склероз почечной артерии с тяжелой
формой злокачественной гипертонии
и т.п.);
опухоли почки;
врожденные нефропатии (полики-
стоз, тубуло- и энзимопатии, напри-
мер, синдром Фанкони, болезнь Аль-
порта и др.).
Гломерулонефрит. Это — генетиче-
ски обусловленное иммуноопосредо-
ванное воспаление с преимуществен-
ным исходным поражением гломерул
и последующим вовлечением в пато-
логический процесс всех почечных
структур.
Заболеваемость составляет около
37 % от всех нефропатий. В большин-
стве случаев выявляются признаки на-
следственной предрасположенности к
данному заболеванию, в том числе ге-
нетические маркеры в главном комп-
лексе гистосовместимости.
Различают два патогенетических
варианта этого заболевания — наибо-
лее часто встречающийся иммуноком-
плексный гломерулонефрит и гломе-
рулонефрит с «антительным механиз-
мом», который по классификации
иммунопатологий Джейла и К. Кумб-
са правильнее называть цитотоксиче-
ским. Последний встречается редко.
Иммунокомплексный гломерулонеф-
рит. По патоморфологическим призна-
кам данный вариант заболевания под-
разделяют натри вида: мезангиально-
пролиферативный, мембранозный и
мембранозно-пролиферативный.
Гломерулонефрит с антительным
механизмом (цитотоксический). Пато-
морфологически этот вариант подраз-
деляется на два вида: экстракапилляр-
ный (быстропрогрессирующий) и
синдром Гудпасчера (сочетание гло-
мерулонефрита с поражением легких).
Гломерулонефрит обычно развива-
ется через 10 — 20 сут после перене-
сенного инфекционного заболевания,
в процессе которого образуются и на-
капливаются в большом количестве
иммунные комплексы (АГ + АТ) или
появляются антитела к структурам гло-
мерул. Сенсибилизацию организма мо-
гут вызвать стрептококки (особенно ге-
молитический стрептококк типа А),
стафилококки, энтерококки, дипло-
кокки, тифозная салмонелла, бледная
трепонема, малярийный плазмодий,
токсоплазма, грибы (чаще Candida al-
bicans), а также вирусы герпеса, гепа-
тита, Эпштейна^Бара и др. В редких
случаях гломерулонефрит развивается
после применения лекарств, введения
чужеродных сывороток и попадания
ядов.
После образования и накопления
комплексов «антиген —антитело» в
различных структурах гломерулярно-
го аппарата происходит активация
системы комплемента с появлением
хемоаттрактантов, анафилатоксинов и
цитолитических (мембранатакующих)
комплексов. Корковое вещество почек
инфильтрируется лейкоцитами. Акти-
вированные нейтрофилы, макрофаги,
тромбоциты, эндотелиоциты и другие
клетки выделяют медиаторы, под вли-
янием которых формируется воспале-
ние. Главную роль в его патогенезе
играют: гистамин, простагландины,
лейкотриены, активированные метабо-
литы кислорода, протеазы, вызываю-
щие повышение проницаемости клу-
268
»-J-
II
*7.-1/
170-
ггз-
L’.p-
И
770-
zx).
L3H-
1Д1Я,
i ,-;a-
£7Be
или
770-
I 40-
c re-
A),
7.70-
_ная
7ИЙ,
7 al-
:ena-
~<HX
i-ТСЯ
ЕНИЯ
Е1НИЯ
гения
!:•> в
гно-
<:.!ПЯ
г-шем
ков и
:ших)
.точек
Акти-
саги,
тугие
: зли-
лале-
еяезе
2НЫ,
табо-
£заю-
клу-
бочковой базальной мембраны; фактор
активации тромбоцитов (ФАТ), стиму-
лирующий агрегацию тромбоцитов и
тромбоз капилляров гломерул; факто-
ры роста (ФР), приводящие к скле-
розированию сосудов; цитокины (ин-
терлейкины), фактор некроза опухо-
лей (ФИО), усиливающие местные и
общие иммунные реакции организма.
Под влиянием этих процессов зна-
чительно уменьшается число функци-
онирующих клубочков и площадь
фильтрации с одновременным повы-
шением проницаемости гломеруляр-
ной мембраны, что сопровождается
нарушением фильтрационной и экс-
креторной функций почек. При бла-
гоприятном течении процесса воспа-
ление не распространяется на мозго-
вое вешество почек и не нарушает
функцию канальцев и собирательных
трубок. При неблагоприятном разви-
тии заболевания патологический про-
цесс распространяется на все отделы
нефрона и приводит к развитию ост-
рой или хронической почечной недо-
статочности (рис. 22.1).
Острый гломерулонефрит. Заболева-
ние встречается редко (всего 2 % всех
гломерулонефритов) и чаще у детей.
Он может протекать как моносимп-
томно (только с «мочевым» синдро-
мом), так и в развернутой форме — с
ярко выраженными ренальными и эк-
страренальными симптомами и синд-
ромами.
Наиболее типичными ренальными
симптомами являются: олигурия (чаще
умеренная, реже — в тяжелых случаях
анурия), снижение клубочковой филь-
трации и клиренса креатинина, мо-
чевой синдром: макрогематурия (моча
в виде мясного смыва), обычно уме-
ренная лейкоцитурия, протеинурия
(клубочковая; в зависимости от сте-
пени проницаемости клубочковой ба-
зальной мембраны — селективная или
неселективная). У некоторых больных,
теряющих с мочой более 3 г/сут бел-
ка, может развиться нефротический
синдром. Гипо- или изостенурии обыч-
но нет. Ее появление прогностически
неблагоприятно, так как свидетель-
ствует о распространении патологи-
ческого процесса на канальцевые
структуры и развитии почечной недо-
статочности.
Из экстраренальных синдромов
наиболее характерными являются: азо-
темия (от умеренной до значительной
с явлениями энцефалопатии и даже
эклампсии), артериальная гипертен-
зия, гипергидратация и отеки. В крови
выявляют высокий титр специфиче-
ских антител (чаще антистрептолизи-
на О) и снижение фракций компле-
мента. Лейкоцитоз не характерен. Боль-
ные часто жалуются на сильную го-
ловную боль, снижение зрения и боли
в поясничной области.
Продолжительность острого гломе-
рулонефрита — около 2 мес. При тя-
желом его течении угрозами для жиз-
ни больного могут быть: энцефалопа-
тия, острая почечная недостаточность
и острая сердечная недостаточность.
Главные принципы лечения данного
заболевания — диета и применение
стероидных противовоспалительных
препаратов.
Хронический гломерулонефрит. Забо-
леваемость составляет 98 % всех гло-
мерулонефритов. Часто в течение не-
скольких лет протекает скрыто или
моносимптомно. У одних больных мо-
жет быть только артериальная гипер-
тензия, у других — только отечный или
только мочевой синдром. Описаны
клинические случаи, когда больные
впервые обращались к врачу уже во
второй и даже в третьей стадии хро-
нической почечной недостаточности.
Этот факт должен побуждать врача к
тщательному обследованию функций
почек при малейшем подозрении на
их неблагополучие и особенно после
269
Рис. 22.1. Патогенез гломерулонефритов:
I — иммунокомплексного; II — цитотоксического (с антительным механизмом) типов; ИК —
иммунные комплексы; БМК — базальная мембрана клубочков; РААС — ренин-ангиотензин-аль-
достероновая система; АД — артериальное давление
270
перенесенных инфекционных заболе-
ваний. Следует подчеркнуть, что в
последние годы окончательный диа-
гноз — острый или хронический гло-
мерулонефрит ставится только на ос-
новании результатов пункционной
биопсии почки, позволяющей обна-
ружить иммунные комплексы в гло-
мерулярных структурах и установить
морфологический вариант гломеруло-
нефрита. При хронической форме в па-
тологический процесс вовлекается как
корковое, так и мозговое вещество по-
чек, повреждаются все отделы нефро-
нов, нарушаются все функции почек
и заболевание характеризуется как хро-
ническая почечная недостаточность.
Пиелонефрит. Это — генетически
обусловленное инфекционно- воспали-
тельное заболевание мочевыводящих
путей и паренхимы почек.
Заболеваемость составляет 39 % всех
нефропатий. О наследственной пред-
расположенности к этому заболеванию
свидетельствует выявление у этих
больных различных аномалий нефро-
нов, повышенная плотность рецепто-
ров к инфекционным агентам в моче-
выводяших путях и особый настрой
иммунной системы, характеризующий-
ся наличием характерных генетических
маркеров в комплексе гистосовмести-
мости. Инфекционные агенты (кишеч-
ная палочка, стрептококки, стафило-
кокки, вирусы, грибы, микоплазмы
и др.) проникают в мочевыводящие
пути чаще по мочеточникам (восхо-
дящий путь), реже — гематогенно или
лимфогенно. Развитию заболевания
способствуют: снижение иммунитета
и общей резистентности организма,
изменения гормонального баланса, а
также нарушения уродинамики при
мочекаменной болезни, перегибах и
стриктурах мочеточников, аденоме
предстательной железы и т.п. Воспа-
лительный процесс, как правило,
охватывает лоханки, чашечки и все
мозговое вещество почек с находящи-
мися в нем канальцами, петлями Ген-
ле и собирательными трубками почек.
Корковое вещество с расположенны-
ми в нем гломерулами в патологиче-
ский процесс вовлекается редко. Это
и определяет клинические особенно-
сти пиелонефрита.
В типичных случаях развития забо-
левания можно выделить три главных
клинических синдрома: мочевой, пол-
лакиурический и интоксикационный.
В мочевом синдроме ведущим явля-
ется выраженная лейкоцитурия (мо-
жет быть пиурия). Обычно наблюдает-
ся микрогематурия (редко макрогема-
турия) с неизмененными эритроци-
тами в моче. Протеинурия умеренная
(редко более 3 г/л), не клубочковая.
Характерны также цилиндрурия и па-
тологическая бактериурия (более 10000
в 1 мл).
Поллакиурический синдром. Этот син-
дром включает: полиурию, дизурию
(частые и болезненные мочеиспуска-
ния), тупые боли в поясничной обла-
сти и ощущение холода в пояснице.
Развитие полиурии объясняется нару-
шением концентрационной функции
канальцев и собирательных трубок из-
за воспалительного отека мозгового
вещества почек и нарушения проти-
воточно-множительного механизма в
петлях Генле, из-за повреждения эпи-
телия канальцев и собирательных тру-
бок почек. Полиурия сочетается с ги-
постенурией и полидипсией. Иногда
при скрытом течении пиелонефрита
нарушение концентрационной функ-
ции почек является единственным
проявлением болезни и в этом случае
полезным может оказаться проведение
пробы с сухоедением.
Интоксикационный синдром. Синд-
ром служит проявлением общих реак-
ций организма на инфекцию («ответ
острой фазы») и характеризуется на-
личием у больных лихорадки с озно-
271
бом (иногда озноба без лихорадки),
нейтрофильного лейкоцитоза со сдви-
гом влево и ускорения СОЭ. У разных
больных может преобладать любой из
этих синдромов. Описаны «септиче-
ские» формы острого пиелонефрита с
резко выраженным интоксикацион-
ным синдромом, «абдоминальные»
формы с картиной «острого живота»,
гематурические формы с макрогема-
турией.
Течение хронического пиелонеф-
рита чаще бывает моносимптомным
(например, лейкоцитурия или поли-
урия), но может быть в форме нефро-
тического синдрома, или проявлять-
ся только артериальной гипертензи-
ей. Нарушение фильтрационной и экс-
креторной функции клубочков для пи-
елонефрита нехарактерно, поэтому
снижение клиренса креатинина, по-
явление азотемии у больных может
свидетельствовать о развитии у них
почечной недостаточности. Для диа-
гностики пиелонефрита кроме тради-
ционных исследований мочи и функ-
циональных почечных проб дополни-
тельно используют рентгенографиче-
ское и ультразвуковое исследование,
эхографию и тепловидение. Лечат боль-
ных антибиотиками, иммуностимуля-
торами и нестероидными противовос-
палительными препаратами, проводят
восстановление уродинамики.
Хроническая почечная недостаточ-
ность. Это — синдром, развивающий-
ся вследствие уменьшения числа и из-
менения функции оставшихся нефро-
нов, сопровождающийся нарушением
всех функций почек и завершающий-
ся развитием уремии.
Хроническая почечная недостаточ-
ность в 80 % случаев развивается на
фоне хронического гломерулонефри-
та, в 18 % — на фоне хронического
пиелонефрита и только 2 % составля-
ют поликистоз и другие нефропатии.
При хроническом воспалении парен-
272
химы почек (иммунно-опосредован-
ном или инфекционном) происходит
тромбоз и постепенное склерозиро-
вание гломерулярных сосудов. Коли-
чество функционирующих клубочков
и площадь фильтрации мочи умень-
шается. Оставшиеся неповрежденны-
ми нефроны гипертрофируются и вы-
полняют большую нагрузку. По мере
склерозирования (сморщивания) по-
чек нарастает картина почечной не-
достаточности с характерными ре-
нальными и экстраренальными про-
явлениями.
В развитии хронической почечной
недостаточности принято выделять три
стадии: латентную, азотемическую и
уремическую. В некоторых клиниках
каждую из этих стадий подразделяют
на А и Б подстадии.
Латентная стадия. Несмотря на
склерозирование даже половины клу-
бочков, из-за компенсаторной гипер-
трофии оставшихся нефронов в тече-
ние многих месяцев и даже лет латент-
ная стадия может протекать незамет-
но со слабовыраженными проявлени-
ями в виде мочевого синдрома или
отеков, или артериальной гипертен-
зии. Однако функциональные резервы
почек уже снижены, и это выявляет-
ся специальными пробами. Снижен
клиренс креатинина, указывающий на
уменьшение клубочковой фильтра-
ции, но не менее 50 % нормы (т.е. не
менее 50 — 60 мл/мин), и на сниже-
ние экскреторной функции. Концент-
рация креатинина в крови начинает
расти, но не превышает 0,18 ммоль/л.
Азотемическая стадия. Данная ста-
дия характеризуется склерозировани-
ем более 50 % нефронов и выражен-
ными признаками почечной недоста-
точности. Клиренс креатинина может
составлять 50 —10 % нормы, а концен-
трация креатинина в крови колеблет-
ся от 0,19 ммоль/л в начале стадии до
0,71 ммоль/л —в конце. Растет вели-
чина остаточного азота, концентрация
мочевины и других азотсодержащих ве-
ществ, что и определило название дан-
ной стадии хронической почечной
недостаточности. У больных выявляют-
ся мочевой синдром, гипо- или изо-
стенурия, почти у всех — артериаль-
ная гипертензия, анемия, компенси-
рованный почечный ацидоз. Эти из-
менения свидетельствуют о нарушении
всех функций почек.
Следует обратить внимание на то,
что в течение нескольких лет, пока
развивается эта стадия, несмотря на
значительное уменьшение клубоч-
ковой фильтрации до 50 и даже
10 мл/мин (вместо 100—120 мл/мин),
суточный диурез у больных может ос-
таваться нормальным и даже повы-
шаться. У некоторых больных выявля-
ются полиурия и никтурия (преобла-
дание ночного диуреза над дневным),
а также полидипсия. Объясняют этот
феномен как нарушением концентра-
ционной функции канальцев почек из-
за повреждения мозгового вещества и
уменьшением чувствительности эпи-
телиальных рецепторов к АДГ, так и
развитием осмотического диуреза. Дело
в том, что через оставшиеся гипер-
трофированные канальцы на фоне на-
растающей азотемии протекает моча,
содержащая все больше мочевины.
Осмотически активная мочевина пре-
пятствует реабсорбции воды в каналь-
цах почек. Абсолютное же количество
выводимой из организма мочевины
уменьшается. Задержка ее в крови при-
водит к росту осмоляльности плазмы
на фоне уменьшения осмоляльности
мочи. Концентрационный индекс —
отношение осмоляльности мочи к ос-
моляльности плазмы — снижается
(в норме 3,3), что в сочетании с гипо-
или изостенурией характеризует нару-
шенную функцию канальцев почек.
Осмоляльность повышается не только
в крови, но и в интерстиции, и внут-
ри клеток, так как мочевина легко
проникает через клеточные мембраны.
Возникающая при этом жажда и боль-
шее поступление воды в организм,
несмотря на повышенный или нор-
мальный диурез, способствует разви-
тию внутри- и внеклеточной гипергид-
ратации.
Важно помнить, что каждое новое
увеличение мочевины и креатинина
в крови является признаком прогрес-
сирования заболевания, которое под-
тверждается также результатами па-
томорфблогического исследования
пунктата почечной ткани (число скле-
розированных нефронов увеличивает-
ся, а функционирующих — уменьша-
ется).
Уремическая стадия. Эта стадия на-
чинается, как правило, с появления
олигурии и особенно выражена на
фоне анурии. Клиренс креатинина
при этом снижается до 10 мл/мин и
ниже, а концентрация креатинина в
крови колеблется в интервале 0,72 —
1,24 ммоль/л. Уремия дословно озна-
чает «мочекровие», т. е. задержка в кро-
ви тех токсических продуктов метабо-
лизма (прежде всего азотистых),
которые должны выводиться из орга-
низма с мочой.
Уремия — это синдром, характе-
ризующийся отравлением организма
уремическими токсинами, тяжелой
азотемией, гипергидратацией и нару-
шениями электролитного баланса,
а также некомпенсированным метабо-
лическим ацидозом и нарушением
функций всех важнейших систем.
К уремическим токсинам, которых
сегодня описано уже более 200, отно-
сят: мочевину, аммиак, креатинин,
гуанидин, гуанидинянтарную кисло-
ту, метилгуанидин, ароматические и
алифатические амины, ураты, фено-
лы, гидрокислоты, так называемые
«средние молекулы» (фрагменты пеп-
тидов с молекулярной массой около
273
500) и др. Уремические токсины вы-
зывают: гемолиз эритроцитов, по-
вреждение костного мозга с усилени-
ем неэффективного эритропоэза и
нарушением процесса включения же-
леза в гем, повреждение слизистых
оболочек желудочно-кишечного трак-
та и дыхательных путей, блокирова-
ние многих ферментов и повреждение
клеточных мембран, угнетение имму-
нитета, неврологические и психиче-
ские расстройства и другие тяжелые
последствия. Например, избыток в
крови аммиака приводит к связыва-
нию а-кетоглутаровой кислоты, вы-
ключению ее из цикла Кребса и умень-
шению образования АТФ. Повышение
содержания аммиака также нарушает
процесс переаминиро вания аминокис-
лот и синтеза мочевины, стимулирует
синтез холестерина и кетоновых тел.
Мочевина — относительно неток-
сичный продукт до тех пор, пока кон-
центрация ее в крови не превысит
20 ммоль/л. Превышение этого порога
приводит к тому, что мочевина начи-
нает выделяться из организма через
кожу и слизистые оболочки, в сероз-
ные полости (особенно в полость пе-
рикарда и плевральную полость), вы-
зывая их повреждение и воспаление.
Она может также вызывать перегруп-
пировку альбуминов, менять структу-
ры белков, делая их гетерогенными,
способными стимулировать аутоим-
мунные процессы.
При уремии нарушаются все виды
обмена веществ и прежде всего вод-
ный и электролитный баланс. Гипер-
гидратация в сочетании с гиперосмо-
ляльным синдромом приводит к ги-
перволемии, еще большему повыше-
нию АД, перегрузке сердца, повыше-
нию внутричерепного давления и мо-
жет повлечь за собой отеки мозга,
легких или респираторный дистресс-
синдром взрослых. Концентрация
ионов К" и Mg2' в крови обычно по-
вышается из-за массивного поврежде-
ния клеток. Концентрация ионов Са2+,
Na4" и СГ в большинстве случаев сни-
жается, что можно объяснить наруше-
нием их всасывания в кишечнике,
потерей с рвотными массами и поно-
сом, перемещением в клетки и кост-
ную ткань, а также гидремией.
Уремия всегда сопровождается тя-
желейшим некомпенсированным аци-
дозом, так как через оставшиеся гло-
мерулы не фильтруются сульфаты и
фосфаты, которые, задерживаясь в
крови, уменьшают ее щелочные ре-
зервы. Но главным в механизме аци-
доза является нарушение в канальцах
процессов ацидо- и аммониогенеза и
реабсорбции бикарбоната. К тому же
на фоне развивающейся гипоксии и
нарушенного обмена вещества усиле-
но образование ионов Н+ (накаплива-
ются лактат, пируват, кетоновые тела
и другие кислые продукты).
У 100 % больных хронической по-
чечной недостаточностью выявляется
артериальная гипертензия еще в пер-
вых стадиях, но на фоне уремии она
достигает критических цифр, так как
повышенный тонус артериол в резуль-
тате активации ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы сочетается
с тяжелой гиперволемией.
Изменения со стороны централь-
ной нервной системы можно назвать
уремической энцефалопатией. Она
проявляется сильной головной болью,
нарушениями сна, патологическими
рефлексами, менингеальными симп-
томами, а также помрачением и утра-
той сознания. Ее патогенез связан
прежде всего с гипергидратацией, по-
вреждением нервных структур уреми-
ческими токсинами, ацидозом, а так-
же с дисбалансом электролитов.
Гипертрофию миокарда, аритмии,
боли в сердце, шум трения перикарда
(который врачи называют «похорон-
ным звоном уремика») и другие про-
274
•&_ежде-
ЮСа2+,
сни-
rii^yiue-
к'^яике,
1 •*- ~оно-
1 кост-
»
КТСЯ тя-
ь~ч аци-
? гло-
•7-ты И
'^ЯСЬ В
ьь;е ре_
аци-
--шльцах
г?яеза и
му же
-<сии и
усиле-
Ш-ТЛИва-
тела
’-Jii по-
шляется
- з пер-
ЛЛ1 она
~-К как
зезуль-
'-НЗИН-
гтается
н трал ь-
назвать
Она
толью,
некими
симп-
утра-
твязан
-й, по-
Зреми-
• а так-
s.
итмии,
 ’карда
хорон-
£ про-
явления нарушения сердечной дея-
тельности называют уремической кар-
диопатией, механизм которой имеет
аналогичные объяснения.
Гиперсаливация, тошнота, рвота,
понос, желудочно-кишечные кровоте-
чения и другие нарушения ЖКТ объ-
единяются термином «уремическая га-
стро- и энтеропатия». Их развитие
обусловлено выделением уремических
токсинов через слизистые оболочки.
Из-за возникновения легочной ги-
пертензии (гипергидратация и сердеч-
ная недостаточность) и повышения
проницаемости легочных сосудов у
больных развивается уремический
пневмонит с одышкой, хрипами, каш-
лем и другими признаками дыхатель-
ной недостаточности.
Наибольшую угрозу представляет
возможное развитие отека легких или
респираторного дистресс-синдрома
взрослых.
Почти у всех больных с хрониче-
ской почечной недостаточностью на-
блюдается ренальная остеодистрофия
(остеомаляция, остеопороз, оссал-
гии), так как под влиянием избытка
паратгормона (его также относят к
уремическим токсинам) костная ткань
теряет кальций. Все усугубляется ги-
покальциемией.
Если к этому добавить наличие у
больных тяжелой анемии и резкого
снижения иммунитета, то становится
понятным, что продолжительность
третьей стадии хронической почечной
недостаточности в отличие от двух
предыдущих может быть не более не-
скольких недель.
Уремия — это финал необратимо-
го процесса склероза почек, поэтому
единственным радикальным способом
лечения больных в этой стадии явля-
ется трансплантация почки. Гемодиа-
лиз показан только на период подбо-
ра донора. Для того чтобы замедлить
развитие заболевания, необходимо
еще в первой и во второй стадии про-
водить лечение основного заболевания
(гломерулонефрита, пиелонефрита),
специальными диетами и лекарствен-
ными препаратами уменьшать азоте-
мию, периодически проводить гемо-
диализ для освобождения крови от
токсических продуктов и восстановле-
ния водно-электролитного и кислот-
но-основного баланса.
Острая почечная недостаточность.
Данный синдром развивается в резуль-
тате нарушения всех функций почек
и характеризуется азотемией, наруше-
нием водно-электролитного и кислот-
но-основного баланса.
Различают четыре формы острой
почечной недостаточности: пререналь-
ная, ренальная, постренальная и аре-
нальная.
Пререналъная острая почечная недо-
статочность, или острая циркулятор-
ная нефропатия. Болезнь может раз-
виться при шоке, коллапсе, острой
сердечной недостаточности, тяжелой
гиповолемии, т.е. в тех случаях, когда
из-за резкого падения системного ар-
териального давления ниже 80 мм рт. ст.
уменьшается почечный кровоток и
гидростатическое давление в капилля-
рах клубочков. При этом эффективное
фильтрационное давление снижается
и даже приближается к нулю, фильт-
рация первичной мочи уменьшается
или прекращается совсем. Падение АД
ниже 50 мм рт. ст. влечет за собой раз-
витие анурии.
Ренальная острая почечная недоста-
точность. Эта форма почечной недо-
статочности может быть инфекцион-
ной, токсической и сосудистой. Она мо-
жет развиться при сепсисе, холере,
краш-синдроме, отравлении грибами,
ртутью, хлороформом и другими яда-
ми, а также при тромбозе или эмбо-
лии сосудов почек. У детей острая по-
чечная недостаточность иногда ослож-
няет течение острого гломерулонеф-
275
рита. Во всех этих случаях происходит
повреждение всех отделов нефрона и
нарушение всех функций почек.
Постренальная острая почечная не-
достаточность. Заболевание является
следствием нарушения оттока мочи,
например, при обтурации или сдав-
лении мочевыводящих путей (камни,
опухоли, стриктуры, перегибы моче-
точника и т. п.).
Аренапъная острая почечная недоста-
точность. Болезнь может развиться в тех
редких случаях, когда человек по ка-
кой-либо причине лишается един-
ственной имевшейся у него почки.
Механизм развития острой почечной
недостаточности. Он включает не-
сколько патогенетических факторов:
нарушение почечного кровотока,
приводящее к снижению ЭФД и умень-
шению фильтрации мочи в почечных
клубочках;
гипоксическое повреждение ка-
нальцев, сопровождающееся отеком
или даже некрозом эпителия;
повышенный выход мочевины и
воды через поврежденные канальцы и
собирательные трубки в мозговое ве-
щество почек с последующим отеком
интерстиция и сдавлением канальцев
снаружи;
обтурация мочевыводяших путей
цилиндрами, слущенным эпителием,
детритом, нарушающая отток мочи и
приводящая к повышению давления
в мочевых путях и снижению ЭФД в
клубочках, т.е. к еще большему умень-
шению фильтрации первичной мочи.
В патогенезе острой почечной не-
достаточности важную роль может иг-
рать включающийся часто «порочный
круг» (рис. 22.2). Уменьшенный почеч-
ный кровоток, приводящий к сниже-
нию ЭФД и клубочковой фильтрации,
одновременно вызывает гипоксиче-
ское повреждение канальцев и нару-
шение их функции, в том числе умень-
шение реабсорбции ионов Na+. Увели-
чение концентрации натрия в моче,
протекающей по канальцам, приводит
к стимуляции юкстагломерулярного
аппарата и выбросу ренина. Образую-
щийся ангиотензин-II вызывает спазм
приносящих артериол клубочков, т.е.
еще большее снижение ГД и ЭФД.
Таким образом, данный «порочный
круг» усиливает развитие олигурии и
анурии.
В развитии острой почечной недо-
статочности принято выделять четыре
периода: начальный, период олиго-
анурии, период полиурии (восстанов-
ления диуреза) и выздоровления.
Проявления и особенности на-
чального периода зависят от
причины болезни (шок, коллапс,
сепсис, отравление, краш-синдром,
ДВС-синдром и т.д.).
Самым опасным является второй,
олиго-анурический, период,
продолжающийся обычно 1—2 нед.
Многие врачи состояние больного в
этом периоде не без оснований харак-
теризуют как уремию. И хотя вторая
стадия острой почечной недостаточ-
ности действительно имеет много
сходства с третьей стадией хрониче-
ской почечной недостаточности, глав-
ное отличие их в том, что уремия при
хронической форме завершает необра-
тимый патологический процесс скле-
розирования и сморщивания почек,
а длительное (годами) течение болез-
ни приводит к серьезным нарушени-
ям со стороны других важнейших си-
стем организма. Во второй стадии ост-
рой почечной недостаточности вели-
чина клубочковой фильтрации (кли-
ренс креатинина) может быть сниже-
на до 10 и менее мл/мин. Больной за
сутки выделяет очень мало (50 мл и ме-
нее) темной, мутной мочи, содержа-
щей цилиндры, белок, эритроциты.
Нарушение экскреторной и фильт-
рационной функции почек влечет за
собой развитие тяжелой азотемии и ги-
276
Г вводит
~-рного
бразую-
ст спазм
ив. т.е.
* ЭФД.
сочный
гурии и
и яедо-
четыре
злиго-
-инов-
шя.
н а-
!~ЧТ ОТ
--.лапе,
ядром,
5ТЭРОЙ,
- И О д,
- Нед.
и-: эго в
драк-
дорая
даточ-
яного
сниче-
!. глав-
£ч при
яеэбра-
е. скле-
~ эчек,
-олез-
1лени-
С«Х СИ-
fl? ост-
! зели-
। кли-
дшже-
•-.зй за
гд ме-
зеэжа-
L-?. ol.
сшьт-
гдт за
w г ги-
Рис. 22.2. «Порочный» круг в патогенезе острой почечной недостаточности:
ГД — гидростатическое давление: ЭФД — эффективное фильтрационное давление; ЮГА — юк-
стагломерулярный аппарат; АТ-11 — ангиотензин-II
пергидратапии с картиной энцефало-
патии. Содержание остаточного азота
возрастает до 300—350 ммоль/л. Содер-
жание мочевины в крови повышается
до 20 ммоль/л и выше, концентрация
креатинина — до 0,9 —1,3 ммоль/л. За-
держка воды приводит к гиперволе-
мии, перегрузке сердца и его дилата-
ции, к повышению внутричерепного
давления и появлению менингеальных
симптомов, спутанности сознания. На
фоне выраженного генерализованно-
го отечного синдрома наибольшую
угрозу для жизни больного представ-
ляет развитие отеков мозга, легких,
респираторного дистресс-синдрома,
так как на фоне легочной гипертен-
зии под влиянием эндогенных токси-
ческих веществ более чем в 2 раза по-
вышается проницаемость легочных
сосудов.
Так как при острой почечной не-
достаточности повреждаются все от-
делы нефронов, в том числе и каналь-
цы, обеспечивающие регуляцию кис-
лотно-основного баланса в организме,
то выпадение этой важнейшей функ-
ции влечет за собой развитие тяжело-
го некомпенсированного почечного
ацидоза. Мочевина и другие токсич-
ные продукты метаболизма, которые
не могут удаляться из организма с
мочой, начинают выделяться через
кожу (может быть дерматит), через
слизистые оболочки (возникают язвен-
но-некротические повреждения сли-
зистой оболочки желудочно-кишечно-
го тракта с тошнотой, рвотой, крово-
течениями), в полость перикарда (су-
хой перикардит с шумом трения пе-
рикарда), через легкие (может раз-
виться пневмония, респираторный
дистресс-синдром).
Дисбаланс электролитов обычно
проявляется гиперкалиемией (реже
гипокалиемией) и гипермагниемией
из-за массивного разрушения клеток.
Концентрация натрия, кальция и хло-
ра обычно снижается. Это может быть
обусловлено уменьшением их всасы-
вания в кишечнике, потерей с рвот-
ными массами, перемещением в клет-
ки и гидремией. У больных могут раз-
виться анемия, геморрагический син-
дром (иногда и ДВС-синдром). Харак-
терно также резкое снижение имму-
нитета.
Главными угрозами для жизни боль-
ного в этом периоде могут быть: при-
соединение инфекции, отек мозга
или легких, респираторный дистресс-
синдром, сердечная недостаточность,
остановка сердца. При увеличении
концентрации ионов К+ в крови бо-
лее 7 ммоль/л, мочевины — до
24 ммоль/л, появлении дыхания Кус-
смауля (признак тяжелого ацидоза) и
угрозы перечисленных осложнений
больному показан гемодиализ. Необ-
ходимо проводить восстановление вод-
но-электролитного и кислотно-основ-
ного баланса, выводить токсические
метаболиты, уменьшать азотемию,
проводить профилактику инфекции и
других осложнений. Патологический
процесс при острой почечной недо-
статочности в отличие от хронической
формы является обратимым, поэтому
за то время, пока аппарат «искусст-
венная почка» будет выполнять функ-
ции поврежденных органов, в почках
начнется процесс восстановления.
Полиурический период
(восстановления диуреза) называется
так потому, что вначале происходит
восстановление процесса фильтрации
в клубочках, и хотя клиренс креати-
нина до конца периода остается сни-
женным, из-за нарушенной концен-
трационной функции канальцев раз-
виваются полиурия и гипостенурия.
Если в предыдущем периоде больно-
му угрожала гипергидратация, то в
этом периоде — не менее опасное по
своим последствиям обезвоживание.
Сохраняются мочевой синдром и рез-
кое снижение иммунитета. Только к
концу периода возвращаются к норме
клиренс креатинина и величина ос-
таточного азота в крови.
Для того, чтобы нормализовались
все показатели гомеостаза, необходи-
мо около двух лет (п е р и о д выздо-
ровления). У некоторых больных
после острой почечной недостаточно-
сти может развиться хронический пи-
елонефрит, хроническая почечная не-
достаточность или артериальная гипер-
тензия.
Мочекаменная болезнь (уролитиаз).
Это — распространенное заболевание,
встречающееся в любом возрасте, даже
у новорожденных. Камни локализуют-
ся чаще в правой почке, в 15 — 20%
случаев в обеих почках, у детей и ста-
риков чаще образуются в мочевом пу-
зыре.
Камни почек (нефролитиаз) — за-
болевание полиэтиологическое. Важ-
нейшими причинами образования кам-
ней являются прежде всего врожден-
ные патологические изменения в
почках и мочевыводящих путях: энзи-
мопатии (тубулопатии) с преимуще-
ственным нарушением функции про-
ксимальных и дистальных канальцев
почек, пороки анатомического разви-
тия мочевых путей, наследственные
нефрозе- и нефритоподобные синдро-
мы. Наиболее распространенными ту-
булопатиями, способствующими обра-
зованию камней в почках, являются:
оксалурия, цистинурия, аминоациду-
рия, галактоземия, фруктоземия, лак-
278
:еати-
1 сни-
нден-
з раз-
F-ЭИЯ.
- одно-
го в
ле по
►ЛИС.
•- рез-
ъко к
z ?рме
д ос-
адись
ади-
; ло-
зных
но-
л пи-
з не-
длер-
>аз).
йнпе,
лаже
:  ют-
20 %
i ста-
li пу-
- за-
Важ-
:<ам-
ден-
ля в
-:зи-
.ше-
~ро-
алев
-13И-
-_-ыс
лро-
а ту-
с ра-
дея:
аду-
лак-
тоземия и рахитоподобные заболева-
ния. При тубулопатиях в почках скап-
ливаются вещества, идущие на по-
строение камня.
Камни почек и мочевых путей чаще
всего состоят из оксалата кальция,
фосфата кальция, мочевой кислоты,
магний-аммоний-фосфата, цистина.
Факторы, способствующие образо-
ванию камней почек на фоне тубуло-
патий, подразделяют на экзо- и эндо-
генные. Эндогенные факторы в свою
очередь подразделяют на общие и ме-
стные (почечные).
К экзогенным факторам относятся
климатические и географические усло-
вия, флора и фауна, особенности пи-
тания и т. д. Важную роль играют тем-
пература и влажность воздуха, ха-
рактер почвы, состав питьевой воды
и содержание в ней минеральных со-
лей. Например, у жителей жарких
стран на фоне тенденции к обезвожи-
ванию выделяется более концентри-
рованная моча, способствующая кам-
необразованию. Растительная и молоч-
ная пища способствует ощелачиванию
мочи, а мясная — ее закислению. Пи-
тьевая вода с избытком известковых
солей уменьшает кислотность мочи и
повышает содержание солей кальция
в организме. Высокую частоту нефро-
литиаза у жителей Заполярья связы-
вают с полигиповитаминозом, дефи-
цитом ультрафиолетового излучения и
преобладанием в рационе мясной и
рыбной пищи.
Среди эндогенных факторов, спо-
собствующих нефролитиазу, особое
место занимает гиперфункция около-
щитовидных желез (гиперпаратирео-
идизм). сопровождающийся наруше-
нием фосфорно-кальциевого обмена,
увеличением концентрации ионов Са2+
в крови и в моче. Гиперкальциемия и
кальцийурия наблюдаются также при
остеомиелитах, травмах костей, остео-
порозах и т.д.
Нефролитиаз может развиться на
фоне заболеваний желудочно-кишеч-
ного тракта (хронический гастрит, ко-
лит, язвенная болезнь), так как при
этих патологиях возможны нарушения
кислотно-основного состояния и об-
мена кальция. У детей на фоне дли-
тельного обезвоживания (при дизен-
терии, токсической диспепсии) в поч-
ках легко осаждаются соли мочевой
кислоты, дающие начало образованию
камней.
Наконец, важную роль в образова-
нии камней играют местные почечные
факторы, застой мочи, нарушение
секреции и экскреции ее составных
элементов, воспалительные процес-
сы. Нарушению уродинамики способ-
ствуют врожденные аномалии почек
(удвоение и дистопия, подковообраз-
ная почка, клапаны и сужения моче-
точника, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс и т.п.), а также гидронеф-
роз, нефротуберкулез, воспалительные
стриктуры мочеточников, беремен-
ность и другие причины. На фоне вос-
паления в почках нарушается поверх-
ностное натяжение между слизистой
оболочкой чашечно-лоханочной си-
стемы и мочой, усиливающее явления
адсорбции. Некоторые микробы (ста-
филококк, протей, синегнойная па-
лочка) способны расщеплять мочеви-
ну мочи, что приводит к ее защелачи-
ванию и выпадению в осадок фосфатов.
Фосфатные камни чаще встречаются
у женщин на фоне нарушения уроди-
намики и инфекции мочевых путей.
В образовании оксалатных и уратных
камней большую роль играют общие
метаболические нарушения, что чаще
наблюдается у мужчин.
Со гласно коллоидно-кристаллоидной
теории в моче содержатся защитные
коллоиды, препятствующие кристал-
лизации солей. При нарушении функ-
ции канальцев в моче появляется мно-
го полисахаридов и мукопротеидов,
которые нарушают коллоидное рав-
новесие. Накопление в перенасыщен-
ном растворе мочи кристаллоидов и
выпадение их в осадок с последующей
кристаллизацией ведет к образованию
камней.
Согласно теории матрицы первона-
чально образуется белковый остов, на
котором вторично откладываются соли.
Ядром камня всегда является органи-
ческая субстанция, которая может стать
материалом образования всего камня
(белкового, цистинового), или чаше
только матрицей, на которую оседа-
ют различные соли.
По химическому составу различа-
ют оксалатные, фосфатные, уратные,
карбонатные камни. Реже встречают-
ся камни цистиновые, ксантиновые,
белковые и холестериновые.
Наиболее характерными проявлени-
ями мочекаменной болезни являются:
приступообразные боли в поясничной
области (почечная колика), гематурия,
пиурия и дизурия. Эти симптомы ча-
сто сочетаются с желудочно-кишеч-
ными расстройствами и обшей инто-
ксикацией, проявляющейся головной
болью, лихорадкой, лейкоцитозом и
другими проявлениями ответа острой
фазы. Мелкие камни могут самопро-
извольно выходить с мочой, а круп-
ные, находясь длительно в лоханках
или чашечках почки или в мочеточ-
нике (уретеролитиаз), часто приводят
к серьезным осложнениям: к остро-
му или хроническому калькулезному
пиелонефриту, калькулезному пио-
нефрозу (гнойное расплавление поч-
ки) или гидронефрозу. Эти осложне-
ния в свою очередь могут повлечь за
собой развитие нефрогенной артери-
альной гипертензии, а также острой
или хронической почечной недоста-
точности.
К принципам лечения мочекаменной
болезни относятся: лечение воспали-
тельных заболеваний почек, восста-
новление уродинамики, нормализация
обменных процессов, диетотерапия,
дробление камней или удаление их
хирургическим путем.
Контрольные вопросы
1.	Что такое иммунная нефропатия?
2.	Охарактеризуйте неиммунную нефро-
патию.
3.	Дайте определение гематурии. Какие
ее виды вам известны?
4.	Что такое протеинурия? Какие ее
виды вам известны?
5.	Охарактеризуйте полиурию. Каковы
причины ее возникновения?
6.	Что такое анурия? Каковы причины
ее возникновения?
7.	Какие причины, стадии и механиз-
мы развития острой почечной недостаточ-
ности вы знаете?
8.	Расскажите о причинах, стадиях и
механизмах развития хронической почеч-
ной недостаточности.
9.	Какие причины могут вызвать обра-
зование камней в почках?
ГЛАВА 23
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ
И ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
23.1. Стресс
При действии на организм чрез-
вычайных по силе или длительности
факторов могут развиться сложные
системные реакции организма, при-
водящие к глубоким расстройствам
жизненно важных функций, которые
называют экстремальными состояни-
ями (от лат. extremum — чрезвычай-
ный).
Термин «стресс» (от англ, stress —
давление, напряжение, нажим) обо-
значает напряжение, давление, при-
кладываемое к системе. Впервые в ме-
дицине этот термин был использован
в 1936 г. канадским физиологом Г. Се-
лье.
Сегодня под термином «стресс»
подразумевается неспецифическая ре-
акция организма на чрезвычайные раз-
дражители. Последние обозначают тер-
мином «стрессоры».
Стресс — это неспецифическая сте-
реотипная реакция организма, не за-
висящая от природы стрессора, воз-
никающая в условиях, угрожающих
нарушением гомеостаза.
С биологической точки зрения
стресс — это приспособительная ре-
акция, возникающая под влиянием
необычных, чрезвычайных или экст-
ремальных воздействий на организм
человека, способствующая приспособ-
лению организма к новым условиям.
Однако при достаточно сильном и
длительном воздействии на организм
стрессорного фактора может наступить
срыв приспособительных (компенса-
торных) реакций и нарушение гомео-
стаза. Развивается состояние так назы-
ваемого дистресса. Регуляторные си-
стемы организма при этом полностью
десинхронизированы.
В качестве стрессоров могут высту-
пать такие факторы, как гипоксия,
травмы, кровопотери, оперативные
вмешательства и связанный с ними
наркоз, действие высоких и низких
температур, шум интенсивностью свы-
ше 85 дБ, чрезмерная физическая на-
грузка, боль, ионизирующая радиа-
ция, эмоциональное напряжение.
Стресс провоцируется инфекциями,
интоксикациями.
Повреждающий эффект стрессора
зависит как от его интенсивности
(силы), так и от длительности или по-
вторяемости его воздействия.
Основные механизмы опосредования
стресс-реакции. Стрессор, воздейству-
ющий на организм, обладает как не-
специфическим, так и специфическим
эффектом. Действие стрессора реали-
зуется через гипоталамус (срединное
возвышение), который стимулирует
секрецию АКТГ передней долей ги-
пофиза. Достигая коры надпочечни-
ков, АКТГ усиливает секрецию глю-
кокортикоидов (кортизола или кор-
тикостерона). Они вызывают глюко-
неогенез, обеспечивая тем самым лег-
кодоступный источник энергии для
реакций адаптации.
Суммарно адаптивный эффект глю-
кокортикоидов к стрессорным воздей-
281
ствиям можно представить следующим
образом.
1.	Мобилизация энергетических ре-
сурсов (повышение концентрации
глюкозы в крови) через активацию
гликонеогенеза и гликогенолиза, а так-
же снижение утилизации глюкозы на
периферии (торможение перехода
глюкозы в клетки — контринсулярное
действие).
2.	Повышение артериального дав-
ления (минералокортикоидный эф-
фект) и повышение тонуса сосудод-
вигательного центра за счет усиления
катаболизма белка и связанное с этим
процессОхМ повышение концентрации
в крови аммиака.
3.	Усиление симпатических влия-
ний, что обеспечивает: подъем арте-
риального давления, увеличение сер-
дечного выброса, снижение кровото-
ка в почках, уменьшение просвета
артериол в коже, повышение уровня
свободных жирных кислот и уровня
триглицеридов в плазме.
4.	Мощный противовоспалительный
эффект, что может обеспечить адап-
тацию организма в случае тяжелого
острого и особенно хронического вос-
паления различной природы.
Второй важный путь, через кото-
рый опосредуется стресс-реакция,
обеспечивают катехоламины, высво-
бождаемые из мозговой ткани надпо-
чечников под влиянием парасимпати-
ческих стимулов. Катехоламины созда-
ют легкодоступные источники энер-
гии путем образования глюкозы из
гликогена, свободных жирных кислот,
ускоряют пульс, повышают артериаль-
ное давление, что улучшает крово-
снабжение мышц, а также стимули-
руют деятельность ЦНС. Все это спо-
собствует процессу повышения устой-
чивости организма.
Адаптивный эффект катехолами-
нов к стрессорным воздействиям до-
стигается различными путями, среди
которых важное значение имеют сле-
дующие:
ускорение и усиление сердечной де-
ятельности, адаптация сердца к меня-
ющимся условиям режима его работы,
что ведет к адекватности перфузии ор-
ганов. Регуляция артериального давле-
ния в основном осуществляется норад-
реналином;
централизация кровотока за счет
его перераспределения в различных
органах. Адреналин оказывает сложное
влияние на коронарное кровообраще-
ние, но преимущественно расширяет
коронарные сосуды. Этот эффект мо-
жет быть как прямым ([3-эффект на
гладкие мышцы сосудов), так и опо-
средованным (через высвобождение
аденозина, вследствие стимуляции ме-
таболизма, связанной с усиленной
работой сердца);
улучшение кровоснабжения орга-
нов, деятельность которых является
жизненно важной во время стресса
(сердце, головной мозг, скелетная мус-
кулатура), по сравнению с кожей, ки-
шечником, почками;
увеличение частоты и глубины
дыхания. Адреналин, действуя через
р2-рецепторы, является мощным брон-
хорасширяющим агентом;
увеличение продолжительности ра-
боты не только сердечной мышцы, но
и скелетных мышц, благодаря акти-
вации гликогенолиза и липолиза три-
ацилглицерола в мышечной клетке;
расслабление несфинктерных мышц
желудочно-кишечного тракта (влияние
катехоламинов через симпатическую
стимуляцию на гладкую мускулатуру),
бронхиол, мочевого пузыря при од-
новременном сокращении сфинктеров
селезеночной капсулы, сфинктеров
желудочно-кишечного тракта, матки
и мышц, расширяющих зрачок;
стимуляция в жировой ткани ли-
полиза через Р]-рецепторы за счет ак-
тивации гормончувствительной липа-
282
цию. Посредством этих коллатералей
воспринимаемые события окружа-
ющей среды могут быть интегрирова-
ны с эмоциональными состояниями,
кодируемыми в гипоталамусе и лим-
бической системе.
Для стресса характерна активация
как симпатического, так и парасим-
патического отдела вегетативной не-
рвной системы. Участие вегетативной
нервной системы в стресс-реакции
может быть представлено в виде сле-
дующей цепочки: рецепторы перифе-
рической нервной системы -> провод-
ники —> неокортекс и лимбическая ин-
теграция -> гипоталамус.
Нейроэндокринная система в стресс-
реакции. Стресс рассматривается как
нейроэндокринный процесс, в кото-
ром центральную роль играет мозго-
вой слой надпочечников. Наивысшим
центром, ответственным за возникно-
вение стресс-реакции, считается дор-
сомедиальная часть миндалевидного
тела. Из этого центра по нисходящим
путям импульсы идут к латеральной и
задней области гипоталамуса. Отсюда
они поступают в грудной отдел спин-
ного мозга, сходясь в чревном ганг-
лии, и затем по чревным нервам идут
к мозговому слою надпочечников. Сти-
муляция последних ведет к выделению
из них адреналина и норадреналина.
Действие катехоламинов мозгово-
го вещества надпочечников продлевает
работу вегетативной нервной системы.
Включение их в реакции адаптации
можно рассматривать как первую ли-
нию зашиты организма от действия
стрессора. Дальнейшее удлинение
стрессовой реакции связано с актива-
цией других звеньев эндокринной си-
стемы.
Во время стресса через катехолами-
новое звено усиливается секреция СТГ
и ТТГ гипофизом, глюкагона под-
желудочной железой, паратгормона,
эритропоэтинов.
Мобилизация ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы способству-
ет формированию стойкой гипертен-
зии, увеличению ОЦК и повышению
нервно-мышечной возбудимости.
Стресс-лимитирующие системы. Од-
ним из важных механизмов адаптации
к стрессорным воздействиям является
активация центральных регуляторных
механизмов, которые под действием
эмоциональных, болевых и других
чрезвычайных раздражителей тормо-
зят выход рилизинг-факторов и, сле-
довательно, — выход катехоламинов
и глюкокортикоидов (синтез и выде-
ление в головном мозге медиаторов:
ГАМК, дофамина, серотонина, гли-
цина, опиоидных пептидов и др.).
Именно эти системы ограничивают
стресс-реакцию и играют роль в адап-
тации организма к повреждающим си-
туациям.
Классической, очень быстро вклю-
чающейся в стресс-ограничительную
реакцию организма, является опиат-
ная система организма.
К стресс-лимитирующим системам
относят также и серотонинергическую
систему головного мозга. Серотонин
ограничивает возбуждение адренерги-
ческих центров и таким образом ли-
митирует стресс-реакцию.
Стресс-реакция, вызванная различ-
ными факторами, сопряжена также
и с активизацией ГАМК-ергической си-
стемы в полушариях головного моз-
га, прежде всего — с увеличением био-
синтеза глутамата и ГАМК (у-амино-
масляной кислоты). При стресс-реак-
пиях активируются так называемые пе-
риферические стресс-лимитирующие
системы, к которым в настоящее вре-
мя относят увеличение активности ан-
тиоксидантов, а также систему про-
стагландинов.
Наиболее хорошо изученной в этом
отношении является система проста-
гландинов. Под влиянием стрессорного
284
_ензин-
ибству-
сертен-
• еншо
с~и.
!*Ы. Од-
штации
является
игорных
ктвием
других
тэрмо-
>:. сле-
ЕЧИНОВ
« зыле-
кторов:
гли-
3 др.).
•гивают
з адап-
2ZM си-
c. зклю-
етьную
:г.иат-
к~емам
м^гскую
КРОНИН
е-ерги-
.< и ли-
тазлич-
эакже
V.-.7 си-
1 моз-
f-t био-
ыино-
.-□еак-
пе-
1 * i пне
ее вре-
ан-
' дро-
3 этом
w.cma-
“глого
воздействия увеличивается активность
фосфолипаз и, следовательно, — об-
разование основного предшественни-
ка простагландинов — арахидоновой
кислоты. Одновременная активация
простагландинсинтетазы приводит к
увеличению образования и выделения
простагландинов. Простагландины
группы Е по механизму обратной свя-
зи тормозят выделение из нервных
окончаний катехоламинов и таким
образом влияют на органы-мишени,
а простагландин ПГ 12 (простациклин)
ограничивает агрегацию тромбоцитов
и таким образом нормализуют пери-
ферический кровоток.
В последнее время доказано повы-
шение активности антиоксидантной
системы в головном мозге при адап-
тации к гипоксии. Антиоксидантный
статус организма, а точнее, актива-
ция антиоксидантных систем, не толь-
ко предупреждает стрессорные по-
вреждения, но и обеспечивает более
совершенную адаптацию к экстре-
мальным ситуациям.
Одним из факторов внутриклеточ-
ной адаптации, устойчивости к стрес-
сорным воздействиям являются белки
теплового шока (БТШ). Повышенный
синтез этих белков является необхо-
димым условием реакции организма
на стресс и служит защитным факто-
ром, помогающим клетке выжить.
Роль стресса в патогенезе болезней.
Как было сказано, стресс, по сути,
имеет защитное значение. Однако лю-
бая защитная реакция не всегда дей-
ствует целесообразно. В действительно-
сти существуют ситуации, когда тре-
бования окружающей среды не могут
быть удовлетворены с помощью адек-
ватных потребностям организма реак-
ций, и адаптация не осуществляется.
Длительное сохранение разрыва меж-
ду потребностью (действие чрезвычай-
ного фактора) и возможностью орга-
низма реализовать адаптацию приво-
дит к срыву приспособительно-ком-
пенсаторных реакций, нарушению
гомеостаза, развитию состояния так
называемого дистресса. Регуляторные
системы организма при этом полно-
стью десинхронизированы, и стресс
может послужить основой развития
болезни.
Среди факторов, от которых зави-
сит поражение того или иного органа
при стрессе, важное место принадле-
жит генетическому фактору, или био-
логической предрасположенности
органа к повреждению (в частности,
и к отрицательным психосоциальным
воздействиям).
Среди других факторов следует на-
звать условия внешней среды: питание,
инфекции, физическое напряжение и
травмы различного рода; частота, ин-
тенсивность и продолжительность ак-
тивизации работы органа.
В основе болезней, порождаемых
стрессом, лежит длительное и (или)
интенсивное возбуждение адренерги-
ческой и гипофиз-адреналовой си-
стемы, которое сопряжено с повы-
шением в крови содержания катехо-
ламинов и глюкокортикоидов, а так-
же описанным выше дисбалансом
других гормонов: СТГ, тиреоидных,
инсулина и глюкагона, активацией
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы.
23.2. Шок и шоковые
реакции (коллапс,
обморок)
Шок (от англ, shock — удар, сотря-
сение) — патологический процесс,
возникающий при воздействии на
организм сверхсильного раздражите-
ля, вызывающего перераздражение
нервной системы, которое сменяется
глубоким нисходящим торможением,
285
и ведущее к тяжелым расстройствам
гемодинамики, дыхания и обмена ве-
ществ. Шок — это особая форма адап-
тации организма, направленная на вы-
живание индивидуума в критических
условиях.
Обратимые стадии шока после пре-
кращения действия повреждающего
фактора и при рациональной терапии
могут проделать обратный путь разви-
тия к выздоровлению. Наиболее тяже-
лые формы шока становятся необра-
тимыми и заканчиваются смертью.
Классификация видов шока. По
этиологии выделяют следующие виды
шока: геморрагический; травматиче-
ский; ожоговый; кардиогенный; сеп-
тический; анафилактический; дегид-
ратационный.
Наряду с характером действующей
причины каждый вид шока имеет
свои особенности развития и ведущие
звенья. Поэтому в настоящее время в
клинической практике принято деле-
ние видов шока с учетом их патоге-
неза: болевой (травматический, ожо-
говый, операционный); гуморальный
(гемотрансфузионный, анафилакти-
ческий); психогенный; гиповолеми-
ческий (травматический, ожоговый,
геморрагический); кардиогенный; сеп-
тический (эндотоксиновый).
Интегральным показателем состо-
яния важнейших регуляторных систем
организма при шоке является изме-
нение уровня артериального давления.
В связи с этим в зависимости от уров-
ня артериального давления, отража-
ющего тяжесть повреждения и тяжесть
состояния пострадавшего, различают
три степени шока:
шок I степени (легкий, обрати-
мый) — уровень артериального дав-
ления не ниже (95— 100)/60 мм рт.ст.;
шок II степени (средней тяжести,
условно обратимый) — уровень арте-
риального давления в диапазоне 90 —
80/50 мм рт.ст.;
шок III степени (тяжелый) — уро-
вень артериального давления 75 мм
рт. ст. и ниже.
Основные (ведущие) патогенетиче-
ские звенья шока. Наряду с особенно-
стями развития каждого вида шока в
зависимости от характера действу-
ющей причины и особенностей раз-
вивающегося повреждения основны-
ми общими патогенетическими звень-
ями развития шока являются: фазовые
изменения со стороны ЦНС (возбуж-
дение, торможение), болевое раздра-
жение, снижение насосной функции
сердца, абсолютная или относитель-
ная гиповолемия.
Для шока любой этиологии харак-
терны двухфазные изменения в цент-
ральной нервной системе:
1) начальное возбуждение — эрек-
тильная фаза. Во время этой фазы про-
исходит активизация гемодинамики:
тахикардия, артериальная гипертен-
зия. централизация кровообращения
с расстройством микроциркуляции из-
за перераспределения кровотока в раз-
ных органах (печень, почки и т.д.),
тахипноэ и углубление вентиляции аль-
веол, перераспределительный эритро-
цитоз за счет выброса депонирован-
ной крови. В механизме эректильной
фазы ведущая роль принадлежит уси-
лению симпатико-адреналовой и ги-
пофиз-надпочечниковой системы;
2) торпидная стадия. Несмотря на
сохраняющийся высокий уровень ка-
техоламинов и кортикостероидов, их
влияние на многие системы ослабле-
но, происходит угнетение фагоцитоза,
с сохранением активности лимфоци-
тов и выработки антител. Резко угне-
таются нервные процессы. Может быть
угнетено сознание. Ослаблены реф-
лекторные реакции, нарушена цент-
ральная гемодинамика (выраженная
гипотензия, уменьшение ОЦК за счет
депонирования крови, нитевидный
пульс), снижается альвеолярная вен-
286
тиляция, иногда развиваются патоло-
гические типы дыхания, тяжелая ги-
поксия смешанного типа, которая не-
редко является неблагоприятным про-
гностическим критерием исхода шока.
Для шока характерна токсемия,
обусловленная накоплением различ-
ных биологически активных веществ
(гистамина, серотонина, ацетилхоли-
на, катехоламинов и др.), денатури-
рованных белков и продуктов их рас-
пада, лизосомальных ферментов, ток-
синов, микроорганизмов, аммиака,
ароматических соединений (фенола,
скатола, индола и др.), метаболитов
клеток и тканей (молочной и пирови-
ноградной кислоты, кетокислот, ка-
лия и др.).
В процессе развития шока разной
этиологии включаются механизмы по-
вреждения по принципу7 «порочного
круга» на уровне сердечно-сосудистой
системы, легких (шоковое легкое), по-
чек (шоковые почки).
Общие патогенетические механиз-
мы в развитии различных видов шока
определяют и обшие (сходные) прин-
ципы противошоковой терапии.
1.	Устранение, по возможности,
причины шока.
2.	Снятие болевого синдрома, нор-
мализация функций ЦНС и уменьше-
ние тонуса симпатической нервной си-
стемы.
3.	Уменьшение токсемии.
4.	Коррекция гиповолемии и нару-
шений водно-электролитного и кис-
лотно-основного равновесия.
5.	Устранение дыхательной недоста-
точности и гипоксии.
6.	Восстановление центрального,
периферического кровообращения и
микроциркуляции в целях нормализа-
ции реологических свойств крови и
проницаемости сосудов, ослабления
циркуляторного компонента гипоксии
(профилактика отека тканей мозга и
легких).
7.	Коррекция ишемии почек, гемо-
диализ.
8.	Применение антиоксидантов и
антигипоксантов для торможения
свободнорадикальных и пероксидных
процессов.
Характеристика отдельных видов
шока. Травматический шок. Такой вид
шока возникает при тяжелых, соче-
танных поражениях (политравма), при
обширных повреждениях опорно-дви-
гательного аппарата, мышц, внутрен-
них органов, сопровождающихся кро-
вопотерей.
В эректильной фазе (регист-
рируется не более чем в 10 % шока) в
результате обширного повреждения
тканей и массивного потока болевых
импульсов происходит стимуляция ги-
поталамо-пшофизарной зоны. Актива-
ция симпатико-адреналовой системы
и выброс катехоламинов ведет к рас-
пространенному артериолоспазму,
резкому речевому и двигательному
возбуждению, усилению метаболизма.
Кожные покровы бледные, влажные,
зрачки расширены, лицо, ладони,
стопы холодные, дыхание частое, ЦВД
снижено, пульс учащен, АП повыше-
но, нормальное или слегка снижено.
Централизация кровообращения при-
водит к ишемии почек, что ведет к
повышенной секреции ренина, ини-
циирующего образование ангиотензи-
на-1 и превращение его в ангиотен-
зин-И. В результате еще более усили-
вается спазм артериол, снижается
микроперфузия тканей, что усугубля-
ет течение шока.
Значительная плазмо- и кровопо-
теря, срыв компенсаторных механиз-
мов ускоряют и способствуют перехо-
ду эректильной фазы в торпидную.
Классическое описание этой стадии
было дано Н. И. Пироговым.
Торпидный шок продолжается в
течение многих часов. Именно в это
время наблюдается классический сим-
287
птомокомплекс торпидного шока.
Продолжается активация симпатико-
адреналовой системы (бледно-циано-
тичная, холодная, влажная кожа, дис-
пноэ. тахикардия). Угнетается функ-
ция центральной нервной системы
(затемнение сознания, угнетение бо-
левой чувствительности).
Ожоговый шок. Возникает при воз-
действии на организм высокой тем-
пературы (пламя, горячая или горя-
щая жидкость, раскаленные предме-
ты и др.). Хотя при ожогах поражается
в основном кожа и подкожные струк-
туры, их действие сказывается на со-
стоянии всего организма, так как в
процесс вовлекается большое число
болевых рецепторов.
Тяжесть шока определяется в ос-
новном площадью и глубиной пораже-
ния кожи, ожогом дыхательных путей,
механической травмой. Наиболее тя-
жело переносят ожоги дети в возрас-
те до 3 лет и пожилые люди (старше
60 лет). Особой тяжестью отличаются
ожоги дыхательных путей, которые по
характеру общих расстройств эквива-
лентны поражению 10 % поверхности
тела.
При площади ожога, охватыва-
ющей более 10 — 20% поверхности
тела, развивается ожоговая болезнь.
Ведущими в патогенезе ожогово-
го шока являются гиповолемия (сни-
жение ОЦК — при глубоких ожогах
к концу второго часа дефицит ОЦК
составляет 15 — 20%), выраженное
повышение проницаемости сосудов
(резко увеличивается уже в первые
12 — 36 ч), особенно в зоне ожога, что
ведет к выходу жидкости в ткани, бо-
левое раздражение.
Геморрагический шок. Возникает в
результате значительных наружных
или внутренних кровопотерь. Характер
гемодинамических и метаболических
изменений в ответ на кровопотерю
зависит от ее скорости, объема и про-
должительности. При медленном кро-
вотечении организм переносит без
снижения АД потерю до 20 % ОЦК,
быстрая потеря 30 % ОЦК смертельна.
В зависимости от объема кровопотери
выделяют три степени шока:
I степень — компенсирован-
ный шок — возникает при потере
750—1200 мл крови, т.е. 15 — 25%
ОЦК;
II степень — декомпенсиро-
ванный (обратимый) шок —
возникает при потере 1 250— 1 750 мл
крови, т.е. 25 — 35% ОЦК;
III степень — необратимый
шок — возникает при потере 2 500 мл
крови, т.е. 50% ОЦК.
Гемотрансфузионный шок. Возника-
ет при переливании несовместимой
крови (по системе AB0, резус-факто-
ру, индивидуальным антигенам). Ге-
молиз, денатурация белка, бактери-
альное загрязнение, кровь длительного
хранения могут также вызвать гемо-
трансфузионный шок.
Гемотрансфузионный шок развива-
ется во время или в течение первых
часов после переливания несовмести-
мой крови.
Эректильная фаза нередко
отсутствует. Но может наступать дви-
гательное возбуждение, покраснение
кожи, частое дыхание с затруднени-
ем выдоха, чувство жара, повышение
АД, тахикардия, боли в области по-
чек.
Торпидная фаза сопровожда-
ется общей слабостью, резкой блед-
ностью, иногда рвотой и тошнотой,
общей гиподинамией, судорогами, ги-
покоагуляцией, множественными кро-
воизлияниями, падением АД, бради-
кардией, бронхоспазмом и затрудне-
нием дыхания. Развитие олигурии или
анурии является плохим прогности-
ческим признаком. Первый признак
развития этого шока — сильные боли
в поясничной области. Температура
288
тела чаще повышается в отличие от
анафилактического шока, при кото-
ром температура тела снижается. Шок
нередко сопровождается гиперазоте-
мией вследствие резкого повреждения
печени, почек и других органов. Ге-
мотрансфузионный шок обычно за-
канчивается летальным исходом. В па-
тогенезе этого вида шока важная роль
принадлежит агглютинации эритроци-
тов, которые закупоривают просвет
сосудов и нарушают кровообращение.
Септический (эндотоксиновый, или
бактериальный) шок. Развивается на
фоне инфекционного процесса из сеп-
тического очага, септицемии с токсе-
мией без видимой потери крови. Глав-
ным повреждающим фактором явля-
ются токсины микроорганизмов.
Наиболее часто септический шок
вызывают грамотрицательные бакте-
рии и их токсины: кишечная палоч-
ка, клебсиелла, протей, клостридии,
псевдомонас и др. Летальность дости-
гает 50 — 80 %. Действие высвобождае-
мого эндотоксина (липополисахарид)
приводит к развитию характерного
синдрома: внезапно появляются по-
трясающий озноб, обильное потоот-
деление, миалгии, тяжелая гипотен-
зия, нарушение сознания, гипертер-
мия (40 °C и выше), тахикардия с ни-
тевидным пульсом, рвота, понос, оли-
го-, анурия. Типичными признаками
прогрессирования шока являются
строго очерченные участки некроза
кожи, отторжение ее в виде пузырей,
петехии и выраженная мраморность.
Наблюдается также гипервентиляция
с респираторным алкалозом на фоне
метаболического ацидоза.
В отличие от других шоков септи-
ческий шок воздействует непосред-
ственно на клетки и подавляет кле-
точное дыхание. Нейротропный ток-
син из грамотрицательных бактерий
вызывает тяжелую неврологическую
симптоматику.
Повышение вязкости крови явля-
ется одним из главных патогенетиче-
ских факторов, что связано с ее сгу-
щением вследствие преобладания ан-
тикоагулянтной системы.
Первичные циркуляторные нару-
шения начинаются с открытия под
влиянием бактериальных токсинов
коротких артериовенозных шунтов,
через которые кровь непосредственно
попадает из артериального русла в ве-
нозное, обходя капиллярную сеть.
В результате в капиллярную сеть по-
ступает меньшее количество крови.
Развивающаяся гипоксия усугубляет-
ся резким снижением потребления
кислорода клетками под влиянием
бактериальных токсинов. Поэтому
снижение оксигенации крови в лег-
ких и недостаточное извлечение кис-
лорода из крови тканями является
одним из важных патогенетических
звеньев шока.
В первую фазу — г и п е р д и н а м и-
ч е с к у ю — компенсация развивших-
ся нарушений происходит благодаря
повышению МОС за счет увеличения
ударного объема и частоты сердечных
сокращений. Септический шок харак-
теризуется уменьшением АД и пери-
ферического сопротивления при нор-
мальном или увеличенном МОС.
В более поздние сроки из-за нарас-
тающего дефицита ОЦК и сердечной
недостаточности гипердинамическая
фаза шока переходит в г и подина-
ми ческую. При этом сердечный
выброс падает до 45 мл, что приводит
к снижению АД до 10,6—7,3 кПа. Не-
обратимый шок наступает, когда АД
падает ниже этой критической вели-
чины.
В первые часы шока наблюдается
лейкопения, которая через 6 — 12 ч
сменяется лейкоцитозом. Коагулограм-
ма указывает на выраженную гипер-
коагуляцию крови, сменяющуюся по
мере прогрессирования шока типич-
289
ным тромбогеморрагичёским синдро-
мом. Отмечается гипергликемия.
Прогрессирующая дыхательная не-
достаточность обусловлена развитием
септического «шокового легкого» и
плохой сократимости недостаточно
перфузируемых дыхательных мышц.
Ишемия, гипоксия и бактериальные
токсины очень быстро приводят к гру-
бым повреждениям других органов и
систем.
В печени снижается продукция
протеина, эндогенного гепарина и
протромбина, часто развивается асеп-
тический панкреонекроз. Высокая
концентрация протеолитических фер-
ментов в крови и кишечнике на фоне
застоя крови в мезэнтериальной си-
стеме является наиболее частой при-
чиной возникающего в поздних ста-
диях эрозивного гастроэнтероколита и
профузных желудочно-кишечных кро-
вотечений.
Коагулопатия потребления и нару-
шение реологических свойств крови
имеют первостепенное значение в раз-
витии массивных канальцевых некро-
зов и почечной недостаточности. От-
мечаются олигурия, гиперазотемия,
гиперкреатинемия. Выражена желтуха.
Кардиогенный шок. Это — синдром
сердечно-сосудистой недостаточно-
сти, развивающийся как осложнение
инфаркта миокарда, реже миокарди-
та или отравления кардиотоксически-
ми субстанциями. Возможно развитие
этого вида шока при тампонаде серд-
ца и внутрисердечных опухолях.
По данным ВОЗ, кардиогенный
шок как осложнение инфаркта мио-
карда возникает у 4—5% больных в
возрасте до 64 лет, чаще у мужчин,
по другим данным — в 12— 15 % слу-
чаев инфаркта миокарда. Имеет зна-
чение объем пораженного миокарда —
при повреждении 40 % и более массы
сердечной мышцы шок развивается
обязательно.
Кардиогенный шок проявляется
ангинозными болями, артериальной
гипотензией, активизацией симпати-
ко-адреналовой системы, нарушени-
ем перфузии периферических сосудов.
Ведущими патогенетически-
ми звеньями кардиогенного шока
являются:
снижение ударного и минутного
объема сердца вследствие нарушения
сократимости миокарда;
понижение периферического арте-
риального сопротивления и снижение
артериального давления;
нарушение микроциркуляции;
резкий болевой синдром;
нарушения ритма сердца.
Кардиогенный шок отличается от
других видов отсутствием заметного
повышения АД в эректильной
фазе, что, возможно, связано с рез-
ким снижением ударного и минутного
объема сердца, а возникшее увеличе-
ние периферического сопротивления за
счет спазма резистивных сосудов и уси-
ления адренергических механизмов не
в состоянии стабилизировать систем-
ное артериальное давление. У некото-
рых больных на фоне речедвигательного
возбуждения отмечается кратковремен-
ная артериальная гипертензия.
Торпидная фаза шока может
длиться несколько десятков часов и
сопровождаться заторможенностью,
гипорефлексией, гиподинамией, та-
хикардией с аритмиями на фоне ги-
потензии, нарушениями микроцирку-
ляции, транскапиллярного обмена и
реологических свойств крови, ареак-
тивностью сосудов к прессорным аген-
там. Присоединяющаяся острая лево-
желудочковая недостаточность может
привести к отеку легких.
Нарушения сократительной функ-
ции сердца могут проявляться либо
отсутствием сокращения части левого
желудочка, либо парадоксальным вы-
буханием пораженного участка при
290
систоле, либо асинхронным сокраще-
нием отдельных участков миокарда,
что ведет к уменьшению систоличе-
ского объема и повышению диастоли-
ческого давления в левом желудочке.
Снижение АД и ударного объема вна-
чале компенсируется спазмом микро-
сосудов периферии из-за выброса ка-
техоламинов. Это ведет к расстрой-
ствам микроциркуляции и метаболиз-
ма в ишемизированных органах и тка-
нях (кожа, мышцы, почки, печень,
кишечник и т.д.), что усугубляется
наличием артериальной гипоксемии,
застойными явлениями в легких на
фоне левожелудочковой недостаточно-
сти. Ацидоз оказывает отрицательное
инотропное влияние на миокард и соз-
дает почву для возникновения сердеч-
ных аритмий. Гипоксия и метаболиче-
ский ацидоз повышают сосудистую
проницаемость, увеличивают секвест-
рацию крови в капиллярах и снижают
ОЦК, что ведет к уменьшению веноз-
ного возврата и ударного объема.
Часто присоединяются острые на-
рушения ритма сердца, причем как
возбудимости, так и проводимости
(экстрасистолия, мерцательная арит-
мия, различные степени атриовентри-
кулярной блокады).
Дегидратационный шок. Такой шок
является следствием значительной де-
гидратации организма в результате по-
тери жидкости и электролитов. При-
чиной возникновения дегидратацион-
ного шока могут стать неукротимая
рвота, экссудативный плеврит, пери-
тонит, диарея и другие состояния, при
которых происходит массивная поте-
ря жидкости. Это ведет к развитию ги-
поволемии, которая и является веду-
щим патогенетическим звеном разви-
тия шока.
Шоковые реакции (коллапс, обмо-
рок). Коллапс (от лат. collabor — крах,
падение) — одна из форм острой со-
судистой недостаточности, возникаю-
щая в результате нарушения нормал ь-
ного соотношения между вместимо-
стью сосудистого русла и объемом
циркулирующей крови.
Коллапс большей частью характе-
ризуется внезапно развивающимся
ощущением общей слабости, голово-
кружением, ознобом, чувством жаж-
ды, снижением температуры тела. Чер-
ты лица заострены, конечности холод-
ные, кожные покровы и слизистые
оболочки бледные, с цианотическим
оттенком. Малый и частый пульс. Вены
спадаются, АД и ЦВД понижено, сер-
дце не расширено, тоны глухие, иног-
да аритмичные, дыхание поверхност-
ное, учащенное. Диурез снижен. Со-
знание сохранено или затемнено. ОЦК
всегда снижен, часто определяется
декомпенсированный метаболиче-
ский апидоз, повышен показатель ге-
матокрита. С учетом этиологии разли-
чают следующие виды коллапса (по
И. Р. Петрову): инфекционно-токси-
ческий; гипоксический; ортостатиче-
ский; кардиогенный; геморрагиче-
ский; панкреатический; энтерогенный
(при демпинг синдроме).
В отличие от шока в основе пато-
генеза коллапса лежит первичная не-
достаточность вазоконстрикторных
реакций. Быстрое падение сосудисто-
го тонуса и (или) уменьшение массы
циркулирующей крови приводят к
уменьшению венозного притока к сер-
дцу, падению АД и ЦВД, гипоксии
мозга и угнетению жизненно важных
функций организма.
Обморок («синкопе»; греч. synkope —
обрубание, сокрушение) — это вне-
запная непродолжительная потеря со-
знания вследствие преходящей ише-
мии головного мозга. Он возникает
рефлекторно, является наиболее лег-
кой формой острой сосудистой недо-
статочности.
Ведущим фактором в патогенезе
обмороков служит снижение АД до
291
уровня, при котором не обеспечива-
ется достаточная перфузия мозга. Вы-
деляют три основных патогенетиче-
ских звена в развитии обморока:
1)	падение АД вследствие умень-
шения периферического сосудистого
сопротивления при системной вазо-
дилатации (психогенные обмороки,
обусловленные гиперактивностью
п.vagus, ортостатическая гипотен-
зия);
2)	нарушения ритма сердца (синд-
ром Морганьи —Эдемса—Стокса);
3)	уменьшение содержания в кро-
ви кислорода (гипоксемия).
23.3.	Кома
Кома (от греч. кота — глубокий
сон) — тяжелое патологическое состо-
яние, характеризующееся угнетением
высшей нервной деятельности, кото-
рое проявляется глубокой потерей со-
знания, расстройством рефлекторной
деятельности, глубокими нарушени-
ями дыхания, кровообращения и ме-
таболизма.
Кома является далеко зашедшей
стадией развития ряда заболеваний,
при которых ведущим звеном патоге-
неза становится поражение централь-
ной нервной системы. В зависимости
от происхождения различают:
неврологические комы (при ин-
сультах, черепно-мозговых травмах,
воспалениях, опухолях головного моз-
га), развивающиеся вследствие пер-
вичного поражения ЦНС;
эндокринологические комы (диабе-
тическая, гипотиреоидная, гипогли-
кемическая, тиреотоксическая), воз-
никающие как при недостаточности,
так и при гиперфункции желез внут-
ренней секреции;
токсические комы (почечная, или
уремическая, печеночная, вследствие
отравления ядами);
гипоксические комы, обусловлен-
ные нарушениями газообмена.
Далее приведена характеристика
отдельных коматозных состояний.
Диабетические комы были описа-
ны в гл. 9 (т. 2).
Гипогликемическая кома. Острое
состояние, развивающееся при быст-
ром понижении концентрации сахара
в крови и резком падении утилизации
глюкозы мозговой тканью.
Гипогликемическая кома чаще все-
го развивается у больных сахарным
диабетом и сопровождается возбужде-
нием, зрительными и слуховыми гал-
люцинациями, парестезией, тониче-
скими судорогами, поверхностным
дыханием, снижением АД, брадикар-
дией, гипокалиемией.
В основе этиологии гипогликени-
ческой комы лежат следующие при-
чины:
передозировка инсулина (инсули-
ногенная);
нарушение диеты, прием алкого-
ля;
несоответствие дозы инсулина сте-
пени утилизации глюкозы (чрезмер-
ное физическое и психическое напря-
жение, острые инфекции, голодание);
печеночная недостаточность, нару-
шение функции кишечника, почек,
надпочечников, гипофиза, щитовид-
ной железы;
гиперсекреция инсулина — гипер-
инсулинизм (инсулома);
прием сахароснижающих препара-
тов (сульфаниламиды, салицилаты).
Основное значение в патогенезе ги-
погликемической комы имеет сниже-
ние утилизации глюкозы клетками го-
ловного мозга, а также возникающий
на этом фоне резкий спазм сосудов го-
ловного мозга. Вслед за недостатком
глюкозы в крови (0,5—1,1 ммоль/л)
в клетках мозга наступает гипоксия с
последующим нарушением обмена ве-
ществ.
292
Длительное углеводное и кислород-
ное голодание сопровождается функ-
циональными и структурными изме-
нениями вплоть до отека и некроза
отдельных участков мозга.
В развитии гипогликемической комы
можно выделить пять стадий:
1)	гипогликемия;
2)	сомноленция (кратковременное
оцепенение);
3)	ступор (от лат. stupor — оцепе-
нение, резкая заторможенность);
4)	сопор (от лат. sopor — вялость,
оцепенение);
5)	собственно кома.
Печеночная кома. Эта форма комы
возникает при глубоком полном по-
вреждении паренхимы печени (при ге-
патитах, циррозах печени, интокси-
кации). Практически она является ко-
нечным этапом развития острой пе-
ченочной недостаточности, при кото-
ром на фоне интоксикации организ-
ма выявляются признаки выраженно-
го повреждения центральной нервной
системы («гепатоцеребральный синд-
ром»), других органов и тканей.
Этиология печеночной комы свя-
зана с такими факторами, как гепа-
тотоксические яды, операционная
травма, кровопотеря, гипоксия, ви-
русный гепатит, острая печеночная не-
достаточность, сепсис, травмы, опу-
холи, паразитарные заболевания пе-
чени.
В основе патогенеза печеночной
комы лежат нарушения белкового об-
мена, которые приводят к гипопроте-
инемии, снижению онкотического
давления, развитию интерстициаль-
ных отеков, асцита. Резко снижается
синтез факторов свертывания крови
(протромбина, фибриногена и др.),
что ведет к потенциальной возможно-
сти кровоизлияний и ДВС-синдрому.
Нарушение обмена аминокислот в
крови и тканях ЦНС увеличивает со-
держание фенилаланина, тирозина,
триптофана и метионина, что способ-
ствует чрезмерному накоплению ней-
ромедиаторов (серотонина) и токси-
ческих метаболитов типа меркаптана,
которые наряду с аммониемией обу-
словливают развитие энцефалопатии.
В основе возникновения печеноч-
ной комы лежит отравление собствен-
ными метаболитами вследствие нару-
шения так называемой барьерной
функции печени прежде всего соеди-
нениями аммиака, образующимися в
больших количествах при расщепле-
нии в организме поступающих с пи-
щей белков.
Высокие концентрации аммиака
раздражают дыхательный центр и уси-
ливают одышку, возникающую ком-
пенсаторно на фоне гипоксии. Гипер-
вентиляция приводит к гипокапнии,
респираторному алкалозу, который
нередко сочетается с метаболическим
алкалозом.
В динамике развития печеночной
комы выделяют три стадии:
I стадия — угрожающая кома. Ха-
рактеризуется повышенной раздражи-
тельностью и быстрой психической
истощаемостью больных, извращени-
ем их суточного режима, тремором,
головокружением, легкой желтухой.
При биохимическом исследовании
крови обнаруживается глубокое рас-
стройство функций печени.
II стадия — прекома. Для нее свой-
ственно нарастание указанных выше
симптомов: усиление тремора, воз-
никновение психотических состояний
в виде дезориентации в пространстве
и времени, пробелы в памяти, спутан-
ность сознания, бред. Возможно дви-
гательное и речевое возбуждение, аг-
рессивность, сменяющаяся сонливо-
стью в дневное время. Характерен «пе-
ченочный» запах изо рта (запах «гни-
лого» мяса). Склеры и кожа икгеричны.
Признаки геморрагического диате-
за: носовые кровотечения, кровоизли-
293
яния в конъюнктиву, склеры, кожу и
слизистые оболочки. Наблюдаются
одышка, тахикардия, гипертермия,
олигоанурия. В биохимическом анали-
зе крови — билирубинемия, гипока-
лиемия, гипонатриемия, высокая кон-
центрация аммиака, алкалоз, увели-
чение активности АлАТ. АсАТ, ЛДГ,
дефицит фибриногена, факторов II,
VII. IX. X, тромбоцитопения.
III стадия — собственно кома. На-
рушения еше больше прогрессируют:
происходит полная утрата сознания,
расстройства рефлекторной деятельно-
сти (отсутствие сухожильных, зрачко-
вых рефлексов). Дыхание становится
редким, прерывистым типа Куссмау-
ля. Наблюдаются тахикардия, артери-
альная гипотензия, гипертермия, оли-
гурия или атрия.
Почечная (уремическая) кома. Это —
сложный синдром аутоинтоксикации,
являющийся возможным финальным
этапом тяжелых органических пораже-
ний почек в результате острой или
чаше хронической почечной недоста-
точности. Почечная кома чаще возни-
кает при ренальной форме, когда вы-
являются признаки органического
повреждения паренхимы почек. Основ-
ным звеном патогенеза является умень-
шение периферического кровотока,
что проявляется олигурией, угнетени-
ем концентрационной способности
почек, азотемией, гиперкалиемией,
нарастающим метаболическим ацидо-
зом, рвотой.
Задержка азотистых шлаков в усло-
виях повышенной их продукции вслед-
ствие усиливающегося катаболизма
белков, расстройства водно-электро-
литного баланса и КОС обусловлива-
ют развитие тяжелой интоксикации,
что проявляется неврологическими
расстройствами: головной болью, раз-
дражительностью. беспокойством,
сменяющимся угнетением сознания,
судорогами и комой. Гипергидратация,
гиперкалиемия и тяжелый метаболи-
ческий ацидоз приводят к сердечной
слабости, отеку легких и остановке
сердца.
Дыхание сначала углубляется, за-
тем нарастает одышка, возникает на-
рушение ритма дыхания (дыхание
Чейна —Стокса, Куссмауля). Нередко
развивается отек легких.
Характерна анемия, снижение ге-
матокрита, лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево. Быстро нарастает кон-
центрация мочевины в крови.
Концентрация электролитов, а так-
же органических и неорганических
кислот увеличивается в результате ану-
рии и высокого катаболизма. Метабо-
лический ацидоз вначале компенси-
руется усиленным выведением СО2
(углубление дыхания, одышка), но по
мере истощения буферных систем аци-
доз становится некомпенсированным.
Появляется рвота. С желудочным со-
держимым выводятся ионы Н+, СР,
К* и азотистые продукты. Они повреж-
дают слизистую оболочку желудка и
кишечника. Образование язв и повы-
шение проницаемости приводят к же-
лудочно-кишечному кровотечению.
Кровопотеря, интоксикация продук-
тами гниения, потеря натрия гидро-
карбоната при поносе еще более усу-
губляют метаболический ацидоз. Эти
гуморальные сдвиги неизбежно ведут
к тяжелым и прогрессирующим нару-
шениям гомеостаза.
23.4.	Терминальные
состояния
Смерть организма. Жизнь любого
организма невозможна без ее проти-
воположности — смерти, наступаю-
щей вследствие необратимых наруше-
ний функций жизненно важных орга-
нов. Резко выраженные расстройства
функций жизненно важных центров
294
приводят к дискоординации деятель-
ности различных органов и систем
умирающего организма.
Смерть, наступающая в результате
естественного старения тканей и кле-
ток, называется естественной или фи-
зиологической. К сожалению, естествен-
ная смерть, обусловленная старением
организма, встречается весьма редко,
поскольку в процессе жизнедеятель-
ности организма на него действует
множество повреждающих факторов,
обусловливающих наступление преж-
девременной смерти.
Смерть, возникающая вследствие
воздействия болезнетворных факто-
ров, называется преждевременной или
патологической.
В процессе эволюции природа вы-
работала систему защитных реакций,
позволяющих организму бороться за
сохранение жизни. В связи с этим про-
цесс умирания распадается на ряд по-
следовательных этапов, называемых
терминальными состояниями.
Терминальное состояние — это об-
ратимое угнетение функций организ-
ма, предшествующее биологической
смерти, при котором комплекс защит-
но-компенсаторных механизмов ока-
зывается недостаточным, чтобы устра-
нить последствия действия патогенно-
го фактора на организм.
Основными этапами умирания (тер-
минальными состояниями) являются:
преагония (преагональное состоя-
ние);
терминальная пауза;
агония;
клиническая смерть;
биологическая смерть.
Первые четыре терминальные со-
стояния являются обратимыми этапа-
ми умирания, из которых организм
при оказании надлежащей помощи
может быть выведен.
Преагональное состояние. Это состо-
яние характеризуется заторможенно-
стью, спутанностью сознания, сниже-
нием АД, отсутствием пульса на пе-
риферических артериях (кроме сон-
ных, бедренных), резко учащенным
дыханием, побледнением или циано-
зом. Длительность преагонального со-
стояния — от десятков минут до не-
скольких часов.
'Терминальная пауза. Данный этап ха-
рактеризуется временным прекраще-
нием дыхания на 30 с— 1,5 мин и сни-
жением АД почти до нуля, угасанием
рефлекторной деятельности, в том
числе глазных рефлексов. В этот пери-
од происходит углубление процесса
торможения в коре головного мозга и
полное выключение ее функций. Од-
нако сохраняется стволовая, главным
образом, бульбарная регуляция физио-
логических функций. Вся жизнедея-
тельность становится хаотичной, бес-
порядочной. Происходят резкие сдви-
ги в обмене веществ, быстро нарастает
метаболический ацидоз. Процессы рас-
пада начинают преобладать над про-
цессами синтеза. Продолжительность
терминальной паузы от 5 с до 4 мин.
Агония. Агония (от греч. agonia —
борьба) — следующий за терминаль-
ной паузой этап борьбы организма за
сохранение жизни. Характеризуется
глубоким нарушением всех жизненных
функций организма и торможением
отделов ЦНС, лежащих выше ствола
мозга. Вновь появляется редкое глубо-
кое дыхание, отмечается брадикардия,
артериальное давление резко снижа-
ется, однако временами происходит
небольшое кратковременное, но от-
четливое повышение кровяного дав-
ления (до 15 — 20 мм рт. ст.). Сознание,
глазные рефлексы и реакции на внеш-
ние раздражения отсутствуют, но мо-
гут кратковременно восстановиться.
Физиологические функции в это вре-
мя регулируются бульбарными цент-
рами, так как функции спинного мозга
и высших отделов ствола уже угасли.
Длительность агонии — в среднем от
2 до 5 мин.
Клиническая смерть (mors clinicalis).
Это — последний, обратимый этап
умирания, характеризующийся отсут-
ствием внешних признаков жизни
(сердечной деятельности, дыхания,
рефлексов, сознания, мышечного то-
нуса), наличием трупного цвета кожи,
но сохранением в тканях организма об-
менных процессов, протекающих на
минимально низком уровне. В услови-
ях нормотермии сроки клинической
смерти для человека 3 — 4 мин (мак-
симум 5 — 6 мин) при быстром уми-
рании. Это определяется временем пе-
реживания наиболее ранимого гипо-
ксией отдела нервной системы в орга-
низме — коры головного мозга.
Если умирание происходит медлен-
но и мозг длительное время находит-
ся в условиях резко ограниченного
снабжения кровью, то кора головно-
го мозга может безвозвратно погибнуть
до прекращения дыхания и сердечной
деятельности.
Биологическая смерть. Клиническая
смерть переходит в истинную, или био-
логическую смерть — необратимое пре-
кращение жизнедеятельности орга-
низма, характеризующееся распадом
целостности организма. При этом
выключение и угасание функций раз-
личных органов и систем идет в по-
следовательности, обратной их «фи-
логенетическому возрасту». Раньше
всего появляются необратимые изме-
нения в высших отделах центральной
нервной системы (кора головного моз-
га), а затем и других системах орга-
низма (дыхательная, сердечно-сосуди-
стая), в том числе на тканевом и кле-
точном уровне.
Достоверными признаками биоло-
гической смерти являются посмертные
изменения (трупное охлаждение, труп-
ное окоченение, трупные пятна на
коже, трупное разложение).
296
Общие закономерности восстанов-
ления жизненных функций организма.
Неодновременность умирания отдель-
ных систем, в частности отдельных
частей ЦНС, является первым потен-
циальным условием возможности
оживления. Вторым условием являет-
ся сохранение во время клинической
смерти в клетках и тканях обмена ве-
ществ на минимально низком уровне.
Основным принципом реанимаци-
онных мероприятий является как мож-
но более раннее и полное возобнов-
ление циркуляции обогащенной кис-
лородом крови в организме, в котором
еще не наступили необратимые изме-
нения.
Процесс восстановления жизнен-
ных функций организма в известной
мере повторяет в обратном порядке
последовательность процесса умира-
ния. Системы и органы филогенети-
чески более «древние» восстанавли-
ваются раньше, чем системы более
«молодые», но обладающие более
сложными функциями.
Восстановление жизнедеятельно-
сти организма начинается с возобнов-
ления кровообращения (массаж серд-
ца: прямой и непрямой, дефибрил-
ляция сердца: электрическая и хими-
ческая, внутриартериальное центри-
петальное ритмическое нагнетание и
внутривенное переливание крови с
адреналином).
Быстрое восстановление нормаль-
ного внешнего дыхания является одной
из основных предпосылок полноцен-
ного восстановления жизнедеятельно-
сти организма (искусственное дыха-
ние или искусственная вентиляция
легких — И ВЛ).
Восстановление функции головно-
го мозга происходит в такой последо-
вательности: восстановление функции
дыхательного центра продолговатого
мозга, постепенное восстановление
других бульбарных центров и центров
ствола мозга (появляются зрачковый
и роговичный рефлексы, восстанав-
ливается мышечный тонус), восста-
новление функции подкорковых об-
разований (появление реакции на
боль, прекращение судорог, норма-
лизация сердечно-сосудистой систе-
мы, обмена веществ). Появление со-
знания свидетельствует о начавшем-
ся восстановлении функций коры го-
ловного мозга.
Существуют критерии эффективно-
сти реанимационных мероприятий'.
1)	появление пульса на сонных и
лучевых артериях;
2)	уменьшение степени цианоза;
3)	сужение до того расширенных
зрачков;
4)	повышение артериального дав-
ления до 60 — 70 мм рт. ст. и выше.
Постреанимационный период (пост-
реанимационпая болезнь). После выхода
из терминального состояния наступа-
ет постреанимационный период, во
время которого организм продолжает
находиться в состоянии нарушенного
гомеостаза (нарушение гемодинамики,
гемостаза, расстройство обмена ве-
ществ, интоксикация, отек головно-
го мозга, энцефалопатии, нарушения
газообменной функции органов дыха-
ния, функций печени, почек, эндо-
кринной системы и др.). Это создает
предпосылки для развития вторичной
гипоксии, задержки процесса восста-
новления, отсроченной гибели. Этот
закономерно возникающий комплекс
сложных изменений, часто прогрес-
сирующий, в настоящее время назы-
вают постреанимационной болезнью
(В. А. Неговский).
Лечение постреанимационной бо-
лезни проводят с учетом стадийного
течения постреанимационного пери-
ода:
I стадия — ранний постреанимаци-
онный период. Эта стадия наступает спу-
стя 10— 12 ч от начала реанимации.
Она характеризуется быстрой динами-
кой восстановления функций жизнен-
но важных органов и систем (сердца,
кровообращения, дыхания, ЭЭГ), но
нестабильностью многих функций
организма (развивается гиповолемия,
колеблется артериальное давление, ра-
стет общее сопротивление перифери-
ческих сосудов).
11 стадия — временной и относи-
тельной стабилизации основных функ-
ций организма. Стадия характеризуется
появлением сознания, стабилизацией
дыхания, кровообращения, повыше-
нием функции почек. Однако сохра-
няются метаболические нарушения
(гипокалиемия, замедление фибрино-
лиза, усиление липолиза).
Ill стадия — повторного ухудшения
состояния. Данная стадия начинается
в конце первых—начале вторых суток.
Общее состояние больного ухудшает-
ся, нарастает гипоксия из-за дыхатель-
ной недостаточности, развиваются ги-
перкоагуляция, гиповолемия из-за
плазмопотери при повышенной сосу-
дистой проницаемости. Микротромбо-
зы и жировая эмболия нарушают мик-
роперфузию внутренних органов. На
этой стадии развивается ряд тяжелых
синдромов (кардиопульмональный,
печеночно-почечный, постгипоксиче-
ская энцефалопатия, постаноксическая
эндокринопатия, синдром постреани-
мационных иммунных нарушений), из
которых формируется постреанимаци-
онная болезнь и может наступить от-
сроченная смерть.
IV стадия — завершения (нормализа-
ции функций). Эта стадия свидетельству-
ет о начале выздоровления пациента.
Возможно как улучшение состояния
с последующим выздоровлением, так
и углубление функционально-метабо-
лических расстройств и структурных
нарушений, возникших в III стадии.
Процесс выздоровления очень долгий
и в зависимости от тяжести умира-
297
ния, клинической смерти, перене-
сенной гипоксии может растянуться
на несколько лет. Длительное время
могут отмечаться последствия пере-
несенного терминального состояния
(аутоиммунное повреждение головно-
го мозга, энцефалопатия).
Контрольные вопросы
1.	Какие формы экстремальных состо-
яний вам известны?
2.	Что такое стресс, каковы его причи-
ны?
3.	Какие стадии развития общего адап-
тационного синдрома и их механизмы вы
знаете?
4.	Что относится к стресс-лимитиру-
ющим системам?
5.	Что такое шок? Его виды и механиз-
мы развития.
6.	Что такое коллапс? Его виды и меха-
низмы развития.
7.	Что такое кома? Ее виды и механиз-
мы развития.
8.	Какие этапы умирания вам извест-
ны?
9.	Какие стадии постреанимационного
периода вам известны?
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Агаджанян Н.А. Экология человека и
концепция выживания / Н.А.Агаджанян,
А. И. Воложин, Е. В. Евстафьева. — М.:
Изд-во ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. - 239 с.
Войнов В. А. Атлас по патофизиологии /
В. А. Войнов. — М. : Изд-во МИА, 2004. —
217 с.
Воложин А. И. Болезнь и здоровье: две
стороны приспособления / А. И. Воложин,
Ю. К. Субботин. — М.: Медицина, 1998. —
255 с.
Воспалительные заболевания в челю-
стно-лицевой области у детей / под ред.
В. В. Рогинского. — М. : Детиздат, 1998. —
255 с.
Григорьев А. И. Минеральный обмен у
человека в условиях измененной грави-
тации / А. И. Григорьев, А. И. Воложин,
Г. И. Ступаков // Проблемы космической
биологии. — Т. 74. — М.: Наука, 1994.
Дмитриева Т. Б. Социальный стресс и
психическое здоровье / Т. Б. Дмитриева,
А. И. Воложин. — М. : Изд-во ГОУ ВУНМЦ
М3 РФ, 2001. - 248 с.
Ильин В. К. Колонизационная резистен-
тность организма в измененных условиях
обитания / В. К. Ильин, А. И. Воложин,
Г. В. Виха. — М. : Наука, 2005. — 280 с.
Кветная Т. В. Мелатонин — нейроим-
муноэндокринный маркер возрастной
патологии / Т. В. Кветная, И.В.Князькин,
И.М.Кветной. - СПб. : ДЕАН, 2005. -
142 с.
Кветной И. М. Нейроиммуноэндокрино-
логия тимуса / М. М. Кветной, А. А. Ярилин,
И. В. Князькин. — СПб.: ДЕАН, 2005. — 157 с.
Клиническая патофизиология: учеб, по-
собие для вузов / [Алмазов В. А. и др.]. —
М. : ВУНМЦ, 1999. - 464 с.
Линденбратен В.Д. Лекции по обще-
ственной нозологии / В.Д.Линденбра-
тен. — Хабаровск : Риотип, 2000. — 223 с.
Луценко В. К. Молекулярная патофи-
зиология / В. К.Луценко. — М. : Наука,
2004. - 270 с.
Маянский Д.Н. Хроническое воспале-
ние / Д. Н. Маянский. — М. : Медицина,
1991.
Неговский В.А. Постреанимационная
болезнь / В. А. Неговский, А.М.Гурвич,
Е. С. Золотокрылина. — М. : Медицина,
1987.
Остеопороз / под ред. А. И. Воложина и
В.С.Оганова. — М. : Практическая меди-
цина, 2005. — 240 с.
Патологическая физиология: учеб, для
вузов / [под ред. А.Д.Адо, В.И.Пыцкого,
Г. В. Порядина, Ю. А. Владимирова] / — М.:
Триада-Х, 2002. — 580 с.
Патологическая физиология: учеб, для
студ. мед. вузов / под ред. А. И. Воложина,
Г. В. Порядина. В 2 т. — Т. 1. — М. : — МЕД-
пресс, 1998. — 470 с.
Патологическая физиология: учеб, для
студ. мед. вузов / под ред. А.И. Воложина,
Г. В. Порядина. В 2 т. Т. 1. — М.: МЕДпресс,
2000.
Патологическая физиология: учеб, для
вузов / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольд-
берга. — Томск : Изд-во Томского универ-
ситета, 2001. — 713 с.
Патологическая физиология: учеб, для
вузов / под ред. В. А. Фролова. — М.: РУДН,
1999. - 623 с.
Патофизиология в рисунках, табли-
цах и схемах / под ред. В.А. Фролова,
Г.А.Дроздовой, Д.П.Билибина. — М.
МИА, 2003. - 390 с.
Пыцкий В. И. Аллергические заболева-
ния / В. И. Пыцкий, Н. В. Андрианова,
А. В. Артамонова. — М. : Медицина, 1991.
Пыцкий В. И. Причины и условия воз-
никновения заболеваний (этиология) /
В. И. Пьшкий. — М.: Триада-Х, 2001. — 64 с.
299
Руководство по частной патологии че-
ловека / под ред. Н. К.Хитрова, Д. С. Сар-
кисова, М. А. Пальцева. В 2 ч. — М.: Меди-
цина, 2005.
Рябов Г. А. Гипоксия критических состо-
яний / Г. А. Рябов. — М. : Медицина, 1988.
Уразова О. И. Мононуклеары крови при
инфекционном мононуклеозе у детей /
О. И. Уразова, В. В. Новицкий, А. П. Помо-
гаева. — Томск : Изд-во Томского универ-
ситета. — 2003. — 163 с.
Фармакология сверхмалых доз антител
к эндогенным регуляторам функций
[О.И.Эпштейн, А.И.Дыгай, Е.Д.Гольд-
берг и др.]. — М. : Изд-во РАМН, 2005. —
224 с.
Фролов Б.А. Физиология и патология об-
мена натрия и воды в организме / Б. А. Фро-
лов. — М. : Медицина, 2004. — 152 с.
Хетагурова Л.Г. Хронопатофизиология /
Л.Г.Хетагурова, К.Д.Салбиев — Влади-
кавказ : Проект-пресс, 2000. — 175 с.
Шанин В.Ю. Патофизиология критиче-
ских состояний / В. Ю. Шанин. — СПб. :
Элби-СПб., 2003. - 435 с.
Шевченко О.П. Ишемическая болезнь
сердца / О. П. Шевченко, О. Д. Мишнев. —
М.: Риафарм. — 2005. — 416 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 16. Патофизиология сердечно-
сосудистой системы
(П. Ф.Литвицкии)..................3
16.1.	Недостаточность кровообращения.... 3
16.2.	Расстройства сердечной
деятельности......................4
16.3.	Нарушения системного уровня
артериального давления ..........37
16.4.	Нарушения регионарного
кровообращения...................66
Глава 17. Патофизиология системы
крови (А. П. Ястребов, А. И. Воложин,
Г. В. Порядин, Г. П. Щелкунова)..83
17.1.	Изменения объема
циркулирующей крови..............83
17.2.	Регуляция кроветворения ...85
17.3.	Патофизиология эритрона....89
17.4.	Стоматологические проявления
и их патогенез при патологии
красной крови................... 106
17.5.	Патофизиология лейкона..... 1 10
17.6.	Стоматологические проявления
и их патогенез при патологии
белой крови.................... 121
Глава 18. Механизмы гемостаза
и типовые формы его нарушения
(Н. Н. Петрищев, М. Л. Степанян,
А. И. Воложин)................. 126
18.1. Механизмы гемостаза...... 126
18.2. Значение нарушения гемостаза
в развитии стоматологических
заболеваний ............... 148
Глава 19. Патофизиология системы
внешнего дыхания (В.А. Войнов). 158
19.1.	Функция системы внешнего
дыхания........................ 158
19.2.	Нарушения альвеолярной
вентиляции .................... 159
19.3.	Нарушение легочной
перфузии ...................... 175
19.4.	Нарушения вентиляционно-
перфузионных отношений.......... 177
19.5.	Нарушения диффузионной
способности легких............. 178
Г л а в а 20. Патофизиология
пищеварения (А. Б. Денисов,
И. К. Логинова)................ 187
20.1.	Функции желудочно-кишечного
тракта......................... 187
20.2.	Патология жевания........ 187
20.3.	Патология слюнных желез.... 197
20.4.	Патология желудка
и двенадцатиперстной
кишки......................203
20.5.	Нарушение пищеварения
в тонкой кишке..................212
20.6.	Патология толстого
кишечника.......................219
20.7.	Патология печени..........221
20.8.	Недостаточность печени....227
20.9.	Патология поджелудочной
железы..........................231
20.10.	Связь патологии
желудочно-кишечного тракта
с состоянием полости
рта.............................233
Г л а в а 21. Патология пародонта
(/I. И. Воложин, Т. И. Сашкина,
Н. К.Логинова)..................235
21.1. Основные причины и механиз-
мы развития заболеваний
пародонта..................235
21.2. Изменения в пародонте при
общесоматических
заболеваниях...............251
Глава 22. Патофизиология почек
(Г. П. Щелкунова)...............258
301
22.1.	Почечные (ренальные)
симптомы
и синдромы...................258
22.2.	Внепочечные
(экстраренал ьны е) симптомы
и синдромы, характерные для
нефропатий...................265
22.3.	Этиология и патогенез
заболеваний
почек........................267
Г л а в а 23. Патофизиология экстре-
мальных и терминальных состояний
(Д. А. Еникеев, Г. В. Порядин).....281
23.1.	Стресс.......................281
23.2.	Шок и шоковые реакции
(коллапс, обморок).................285
23.3.	Кома.........................292
23.4.	Терминальные состояния.......294
Список литературы..................299
Учебное издание
Воложин Александр Ильич,
Порядин Геннадий Васильевич,
Войнов Владимир Антипович и др.
Патофизиология
Том 3
Учебник
Редактор Н. В. Шувалова
Технический редактор Н. И. Горбачева
Компьютерная верстка: Г. Ю. Никитина
Корректоры Л. А. Кокорева, А. П. Сизова
Изд. № 101109293. Подписано в печать 16.06.2006. Формат 70х 100/16.
Гарнитура «Таймс». Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 24,7.
Тираж 3 000 экз. Заказ № 723.
Издательский центр «Академия», www.academia-moscow.ru
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004.
117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Телефакс: (495)330-1092, 334-8337.
Отпечатано в ОАО «Тверской полиграфический комбинат».
170024, г. Тверь, пр-т Ленина, 5. Телефон: (4822) 44-42-15.
Ноте page-www.tverpk.ru Электронная почта (E-mail)-sales@tverpk.ru 5К.