БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Издание второе, дополненное
и переработанное
МОСКВА «МЕДИЦИНА. 1988

БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Издание второе, дополненное
и переработанное
МОСКВА «МЕДИЦИНА. 1988

ББК 54.5
Р79
УДК 616.346.2-002.1 -07-0.45.7
л при МЗ <
РОТКО- И. Л.
Г/'i Чи.ии'ч 1и<|<<-кис и i.iKiii'iciKiK1 ошибки при
остром аппендиците 2 •• изд . перераб. и доп. — М.:
Медицина, I'.imh 208с: ил. (Б-ка практ. врача
Ik-отложная помощь). ISBN 5 225 0(1071 I
Во втором издании книги (пернос пмшло в 1980 г.) описаны
так и при Обследовании его в стационаре. Прицелены особен
ности КЛИННЧеСКОГО течения острого аппендицита у детей, >м-м
шин и лиц пожилого и старческого возраста. Описаны «маски!
«строго аппендицита. Даны рекомендации по предупреждению
диагностических и технических ошибок, возникающих при выпал
нении вяпеидмтоиии.
Для хирургов, врачей службы скорой помощи, гинекологом
педиатроп.
039(01)— 88
§ Издательство сМедицИНЛ ^^
Издательство сМсдтпии», М-»
с изменениями и дополнениями
ISBN 5-225-0007I-I

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Первый выпуск этой книги встретил
благожелательный отклик читателей. В многочисленных письмах
отмечалась значимость темы для практического
здравоохранения и жизненность описываемых примеров. Подобная
реакция вполне понятна, так как мет врача, который
в той или иной степени не сталкивался бы с
диагностикой острого аппендицита.
В опубликованных за 1980—1982 гг. в журналах «Хн-
рургня> и «Вестник хирургии» четырех рецензиях
(II. н. Напалков. П. Л. Вагнер и Е. Г. Дехтярь. В. М.Лл-
щевкер, В. П. Самофалов к Ю. И. Ерофеев) была дана
хорошая оценка содержания книги и. естественно,
отмечались некоторые ошибки и недостатки, которые имелись
в ней.
Со времени первого издания прошло 8 лет.
Накоплены новые факты, изменилась опенка некоторых
положений.
Во втором издании учтены замечания рецензентов,
заново, на значительно большем материале написана
глава VIII, в которой анализируются причины летальных
исходов при остром аппендиците; написано заключение,
и котором автор излагает точку зрения на вопросы
верификации сложных форм острого аппендицита.
Автор с благодарностью примет все замечания по
второму изданию, ибо в таком вопросе, как диагностика
острого аппендицита, трудно избежать односторонности
суждений и ошибок.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Значение проблемы острого аппендицита трудно
переоценить. В нашей стране за год производится 1 млн —
1 млн 200 тыс. аппендэктомий [Щупик П. Л., 1966;
Кузин М. И., 1967]. В среднем каждый больной после
аппендэктомни имеет 30—40 дней нетрудоспособности,
и это означает потерю десятков миллионов рабочих дней,
огромного количества материальных ценностей. Не будет
преувеличением сказать, что острый аппендицит
обходится нашему государству в сумму около 1 млрд. руб.
в год. Но острый аппендицит — это угроза жизни десят-
кон тысяч больных. В годовых отчетах по острому ап-
пендицнту указана летальность 0,2—0,3%, что создает
впечатление относительного благополучия в этой области.
И абсолютных цифрах эти десятые доли процента
составляют 5—6 тыс. человек в год [Родионов В. В. и др.,
1976J. От острого аппендицита и в настоящее время
погибают не меньше, чем от прободных язв.
Острый аппендицит — это коварное с точки зрения
диагностики и очень опасное по возможным
последствиям заболевание.
«.Мучительные перевязки, часто невыносимый колнба-
циллярный запах в перевязочных и палатах, нередкие
осложнения в виде тромбофлебитов тазовых и бедренных
вен и последующие большие эвентрации», которые, по
воспоминаниям Н. И. Гуревнча (1946), наблюдались
хирургами в начале XX столетня, нередко сопровождают
осложненные формы острого аппендицита и сейчас.
Десятки тысяч больных после операции по поводу
острого аппендицита, осложненного перитонитом,
выписываются из Подыши, проделав многомесячный путь
болезненных перевязок, релапаротомий. вскрытия
абсцессов и ушивания эвентрации. как и полстолетие назад.
Анализируя течение осложненных форм острого
аппендицита и летальные исходы, можно утверждать, что
они связаны с весьма своеобразным течением острого

аппендицита и с ошибками диагностики на разных
этапах. Поэтому мы считаем, что практический орач должен
Hi.- только знать излагаемую в большинстве руководств
типичную клиническую картину острого аппендицита, но
II хорошо изучить и уметь дифференцировать сзоеоб-
1>азно протекающие особые формы острого аппендицита,
манифестирующие под тон или иной маской.
Острому аппендициту посвящена обширная лнтера-
1 ура в виде отдельных статей н заметок. В
монографиях В. Р. Бранцева < 1946). А. Г. Бржозовского (I960),
а. И. Колесова (1972), Н. С. Утешева и соавт. (1975)
подробно описаны клиника и особенности диагностики
««строго аппендицита. Течению и особенностям
проявления острого аппендицита у женщин посвящена
монография Е. Г. Дехтярь (1971); острый аппендицит у детей
шшсан в монографиях А. И. Лёнюшюша, Л. Л. Ворохо-
Гюва и С. Р. Слуцкой (19641. Ю. Ф. Исакова. Э. А.
Степанова и А. Ф. Дронова (1974).
Однако ошибками диагностики при остром
аппендиците посвящена небольшая книга М.М. Виккера (1949)
Эха написана врачом-терапевтом с позиции терапевта.
Бытующему представлению об остром аппендиците,
как о несложном для распознания заболевании, при
котором, ориентируясь на четко изложенные в
руководствах «аппендикулярные симптомы», можно уверенно
поганить диагноз, в нашей работе противопоставляется
тчка зрения о своеобразном и нередко замаскированном
точении острого аппендицита. Эта позиция далеко ке
нова. Многие отечественные и зарубежные клиницисты
подчеркивали коварство клинического течения острого
аппендицита, необходимость осторожной оценки
обнаруживаемого болевого синдрома и сопоставления каждого
нмптома, так как в диагностике острого аппендицита,
как нигде, возможны ошибки и нередко с трагическими
исходами.
Именно серией ошибок в виде позднего поступления
'(ольного в стационар, ошибок диагностических на догос-
жтальном этапе и в стационаре, тактических и техни-
н'скнх обусловлена % летальных исходов при остром
шпендиците. Поэтому учет н изучение ошибок
диагностики при остром аппендиците очень важны. На ошибках
v-чатся — эта старая истина доказательна здесь как нигде.
Книга является клиническим очерком, что обуслов-
швает особенности ее построения и содержания. Она
может показаться излишне перегруженной описаниями

клинических примеров, но мы надеемся, кто кратю
описание тех ситуаций, которые наблюдались и Ишш
практике, представит интерес для читателя.
Или опыт основан на анализе 20 тыс. историй <><
лезни больных острым аппендицитом, которыми распол<
гает клиника хирургии факультета усовершенствои.нп
врачей Горьковского медицинского института за 10 .и
работы по оказанию экстренной помощи.
За эти годы мы осматривали почти всех тех болыш
истории болезни которых приведены в книге. Ан.ч.п
ошибок большого числа врачей положен в основу д;п
ной работы. Мы надеемся, что наш труд, представляеми
вниманию читателей, будет способствовать пополнени
знаний об особенностях клинического течения остро!
аппендицита.

I ... в л I
ОСОБЕННОСТЬ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ТАК ЛИ ПРОСТА ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА?
На вопрос о сложности диагностики острого
аппендицита большинство врачей ответят, что особых
затруднений в ней нет. Это часто встречающееся во врачебной
практике заболевание по своим характерным симптомам
обычно позволяет без особых затруднений поставить
диагноз. Чаще всего так н бывает, но в некоторых
случаях и опытный врач может думать о чем угодно, но
только не о возможности острого аппендицита, так как
при осмотре больного нет тон типичной классической
картины, которой обычно руководствуются врачи при
постановке диагноза этого заболевания. Вот пример из
нашей практики.
У Алеши П.. хорошо развитого мальчика 5 лет. среди немного
здоровья мать отметила вялость и высокую температуру тела.
Участковый ирлч диагностировал о.-трую респираторную инфекцию. На
какие-либо боли в животе ребенок не жаловался. Поеме приема pt-
комендоваитм лекарггз температура "ела снизилась. Затем появились
Врач службы скорой помощи определил у ребенка запор и скопление
газов и кишечнике, чем по его мнению объяснялись бол». .Мать дала
касторовое масло и поставила очистительную клизму. Боли в животе
продолжались. В тот же день вторично вызванный врач службы
скорой помощи направил больного п хирургическое отделение с два -иоэом:
кишечная колика.
В приемном отделении б0ЛЬ1 пил мальчик был осмотрен опытный
дежурным детским хирургом, ноторы! отметил, что живот мягкий.
умеренно болезненный при ощупывании, симптомов раздражения
брюшины нет. Температура тела нормальная. Врач настолько был у зерен
н точ, что «ничего особенного иста что не счел необходнмыу тре-
делить число лейкоцитов в крови v произвести ректальное
исследование. Больной был отпущен ПОНОЙ с тем же диагнозом.
ll.i 2-й день мбОьКМННЯ Гния в ИСИВОТе у ребенка продолжались,
была рвота. .Мать отмстила, чти моча у него красноватогэ цвета.
Врач-педиатр диагностировал пиелонефрит I награнил больного п дет-

скую больницу. В Гш.и.нпт' (щ 3-й лень заболевания) боли несколько
стихла. На 4-й лень после клизмы был многократный жидкий стул
со слизью, боли в животе усилились, температура тела :w..r. 37,6 С.
Заподозрено инфекционное заболевание (паратиф, С8ЛЫЮИСЛЛСЗ,
брюшной тиф?). Направлен н инфекционную больницу
В инфекционной больнице (5-я день заболевания) жидкого стула
у больного не наблюдалось. Лабораторные исследовании наличия ни-
фекционного заболевания не подтвердили Боли в животе усилили i
В крови лейкоцитов 10.0- Кг/л. СОЭ 47 мм/ч. Ребенок псе время
получал антибиотики. Температура тела снизилась до нормы. НО на 6 R
день заболевания снова повысилась до 38.2Х. Боли в животе продол
жали беспокоить. Хирург заподозрил наличие аппендикулярного ни
фильтрата и перевел больного в хирургическое отделение.
При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы блсд
новаты. Ребенок взмучен болями в животе, глаза запавшие, ■улье
110 в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, резко болезнен
и напряжен при ощупывании в правой подвздошной области и в
остальных нижних отделах до уровня пупка, где резко выражен
симптом теткина — Влюмберга. Пальпировать инфильтрат в правой
подвздошной области не удается из-за резкого напряжения брюшной
стенки. Температура тела 38.4°С. При ректальном исследовании
отмечены болезненность передней стенки примой кишки и ее нависание.
Диагностирован острый аппендицит. Однако мнения дежурных
хирургов разделились: одни полагали, что больной должен быть срочно
оперирован, другие, учитывая срок заболевания (5 '12 сут). считали,
что у больного имеется аппендикулярный инфильтрат и лучше вести
его консервативно. Через 4 ч с момента поступления в хирургическое
отделение был срочно созван внутрибмльничный консилиум.
Рекомендовано оперировать больного.
При операции из брюшной полости под' напором hn.rmii.hhi.
большое количество гноя с колибацнллярным запахом. Обнаружен
вскрывшийся периаппенднкулириый абсцесс, в полости которого
находился гангренозно-измененный чсрпеобра:шый отросток с
перфорацией п свободно лежащими каловышш камнями (1.5x0.5 см). Слепая'
кишка и петли тонкого кишечника инфильтрированы, багрового цвета.
Диагностирован разлитой перитонит. Произведен дополнительный pa i-
рез левой подвздошной области, где обнаружен гноевидный мутный
выпот. Брюшная полость тщательно осушена, введены антибиотики.
подведены пипоны и дренажи.
Послеоперационный период с выраженными явлениями всритонита
протекал крайне тяжело. Самопроизвольно образовался ТОИКОЮшечиый
свит. Была произведена релапаротоиня — вскрыт иежкишечный
абсцесс, а еще через 2 нед произведена дополнительная операция и вскрыт
нторой межкишечный абсцесс. Только через 6 мес после икртичного
лечения мальчик был выписан в удовлетворительном состояния Свнш

« небольшим количеством кишечного отделяема!* в пальнем тем 1»
Этот пример наглядно показывает, что диагностика
ттрого аппендицита в некоторых случаях далеко не
проста. Больного, до того как он был" отправлен в
хирургическую клинику, осматривали врачи разных
специальностей. Нельзя сказать, что у мальчика был аппен-
лицит. который протекал под маской редкого, трудно
дифференцируемого заболевания. Наоборот, в данном
случае все протекало типично. Типична и
диагностическая ошибка достаточно опытного детского хирурга,
недооценившего состояние больного, не подумавшего
о возможности начала грозного заболевания, которое
па этом этапе нередко протекает так невыраженно, с
наличием смягкого», доступного пальпации живота и весьма
умеренной болезненностью. Типичными были ошибки
лругих специалистов, которые по одному какому-либо
симптому (например, «моча какая-то красная>— не
гематурия ли?), боясь пропустить €свое> заболевание,
забивали о возможности другого.
Аналогичные ошибки, может быть не так ярко
очерченные, наблюдаются и у взрослых больных при
некоторых сложных для диагностики формах острого
аппендицита. В одних случаях ошибки могут быть
обусловлены невнимательным обследованием больного, в
лругих—ошибочным представлением о клинике острого
аппендицита.
Казалось бы, диагностика острого аппендицита более
сложна в начальном периоде, когда клинические
проявления еще нечетко оформлены. С развитием воспаления
в червеобразном отростке интенсивность болей и
выраженность аппендикулярных симптомов должны нарас-
•тать, и диагностика острого аппендицита в этот период
должна быть более совершенной. Однако, как показывает
опыт, это не так. Интенсивность болей н па-
необразном отростке часто неадекват-
н ы. При недоучете этого обстоятельства могут быть
диагностические ошибки. Об этом свидетельствует
приведенная ниже история болезни.
Больная Т.. 38 лет, тучная женщина, вечером отмстила нерезкие
л в животе с иррадиацией в поясницу. Одновременно наблюдалась
а, вздутие жнвгга и усиленные кишечные шумы. Через 2 ч был
врач скорой помощи, который направил больную в хирурги-

■юсам oi доение с подозрением ни острый аппсилииит. Дежурный
хирург при осмотре больной обратил мшиаине на повышение кипе
ратурм и.1.1 до 39,3°С. При ощупывании жинот был мягким, слаб
болезненным, без четкой локализации болей. Поверхностно осмотри
бальную, не исследовав кровь на содержание лейкоцитов, не проведя
нлагалншнпго и ректального исследовании, врач отпустил бояьнук
С диагнозом кишечной колики и рекомендовал лечение на дому. Родст
венникам больной он заявил, что стак может протекать грипп» (и i»
роде в это время было много случаев гриппа).
Мочью больную беспокоили схваткообразные боли в левой ПОЛО-
вине живота. На следующий день боли локализовались внизу жнвот;|
и правой подвздошной области. В течение дня 4—5 раз был ЖИДКИЙ
стул. Но время дефекации отмечалось кратковременное обморочное
состояние (такое же состояние было в приемном отделении больницы,
но больная об этом персоналу не сказала). Утром больная осмотрена
участковым Врачом, который диагностировал острый холецистит и
направил ее в стационар, однако от госпитализации больная отказались.
На 3-й лень заболевания была обильная повторная рвота, Вновь
направлена в хирургическое отделение. Общее состояние ее при
поступлении средней тяжести, она спокойна, жалуется на нерезкие боли
в животе. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность
ниже лупка над лобком и в правой подвздошной области, где
нечетко определяется напряжение мышц брюшной стенки. Симптом
Щеткина — Блюмберга слабо выражен в правой подвздошной области.
Симптомы Ровсинга и Ситковгкого отрицательные. Симптом Пастер-
ШИДОГО отрицательный, мочеиспускание нормальное. При влагалищном
исследовании отмечена болезненность сводов. Температура тела 37,3°С.
пульс ПО в минуту, лейкоцитов 13.2- \0"/л. Анализ мочи без
отклонения от нормы.
Несмотря на то что заболевание продолжалось 3 'It сут.
клиническая картина оставалась неясной. Смущало, что болезненность при
пальпации живо1а была невыраженной, а самостоятельные боли
нерезкими. Острый аппендицит? \1о почему у больной возникают об
морочные состояния при дефекации? Почему в начале заболевании
были высокая температура тела и схваткообразные боли в левой по-
Возникло подозрение на возможность ВиутрикншсчиоГО
кровотечения, так как больнан при дальнейших расспросах отметила, что
жидкие каловые массы были сгемного цвета». Выгказмналась МЫСЛЬ
и о возможности апоплексии яичника. Внематочная беременность
исключалась, так как больная перенесла надилагалищную ампутацию
матки. Решено было продолжить дальнейшее наблюдение.
Вызванный на консультацию доцент клиники высказал
предположение о наличии острого аппендицита. Произведена срочная операция
При лапаротомии обнаружен перфоративный аппендицит с явлениями

выраженного перитонита. Течение ■loc.ieciK-p.'.ii.io-iiairo к-риэда 5ы.ю
Оба приведенных наблюдения показывают, как иногда
может быть сложна диагностика острого аппендицита
при наличии выраженной деструкции червеобразного
отростка. В тяжелых случаях даже несколько зрачей,
применяя все доступные методы диагностики, часто не могут
сказать уверенно — острый аппендицит у больного или
какое-то другое заболевание. Между тем именно при
остром аппендиците фактор времени играет особую роль.
Диагностика острого аппендицита может не вызывать
ютруднений, если все протекает типично, но задача
усложняется при его атипичном течении. Врач должен
хорошо знать как типичную, так и замаскированную
форму течения острого аппендицита.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ЛППГ.НДИЦИТЛ
Диагностика острого аппендицита сложна тем, что
построена только на основании клинических данных:
изучения анамнеза, жалоб больного, данных осмотра,
ощупывания передней брюшной стенки, выявления
аппендикулярных симптомов. Диагноз язвенной болезни, рака
желудка, острого и хронического холецистита,
заболеваний легких и сердца уточняют многочисленными
лабораторными, рентгенологическими и специальными
исследованиями. В диагностике острого аппендицита этого
нет. Практически у больного определяют число
лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, проводят клинический
анализ мочи, иногда определяют С-реактивный белок
и др. Определенную помощь в диагностике острого
аппендицита оказывает оценка сдвига лейкоцитарной
формулы в динамике. Исследования фосфатазной активности
нейтрофилов проводят пока что в отдельных клиниках.
Некоторые авторы в сложных по диагностике ситуациях
рекомендуют производить лапароскопию
[Макаренко Т. П., Уточников С. И., 1974 ; Кочнев О. С. Ким И. А.,
1980; Савельев В. С. и др., 1985. и др.).
Лабораторные данные не являются специфичными
ДЛЯ острого аппендицита, поскольку они свидетельствуют
о наличии только воспалительного процесса и в
несколько большей степени характеризуют интенсивность
воспалении (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови
влево, наличие токсической зернистости нейтрофилов
и др.). Даже характерные, казалось бы, именно для
и

острого аппендицита симптомы Ровсинга. Ситкоиского,
Образцова и др. неспецифичны и, как и симптом Щет-
кина — Блюмберга, свидетельствуют только о наличии
воспаления брюшины в правой подвздошной области.
Эту же точку зрения высказывают В. В. Виноградов
и С. С. Акперов (1978), которые считают, что истинное
значение многих «специфических» для острого
аппендицита симптомов невелико и нередко общепринятые методы
обследования больных с острым аппендицитом не
позволяют установить правильного диагноза.
Можно возразить, что аппендикулярные симптомы
свидетельстуют о воспалительном процессе именно в
правой подвздошной области. Это действительно так, но
в этой области воспалительный процесс может быть
вызван не только патологией червеобразного отростка,
а, например, перфорацией или воспалением слепой или
подвздошной кишки, наличием правостороннего
сальпингита, разрывом кисты и т. д. Влагалищное и ректальное
исследования также неспецифичны и указывают только
на наличие воспалительного очага, расположенного
близко к правой подвздошной области.
Учитывая изложенное выше, можно отметить, что
именно в диагностике острого аппендицита более, чем
в какой-либо другой патологии, выявляется уровень
клинического мышления врача, способность его быстро
анализировать выявляемые симптомы, взятые отдельно
и в сочетании с другими объективными данными. У
одного больного только вдумчивый анализ жалоб, изучение
анамнеза, локализации болезненности, наличия
аппендикулярных симптомов позволяет врачу точно разобраться
в имеющейся ситуации, у другого опытный клиницист,
как бы ни свидетельствовала сумма данных в пользу
наличия какого-либо иного заболевания, выделит один
наиболее весомый симптом и, учитывая преобладающее
значение именно этого признака, поставит точный
диагноз. В диагностике острого аппендицита выражение
«симптомы не подсчитываются. а взвешиваются»
наиболее точно передает ту особую ситуацию, которая нередко
возникает. Можно сказать, что острый аппендицит
достаточно четко диагностируется по сумме признаков в тех
случаях, когда имеются выраженное воспаление черт-
образного отростка и раздражение брюшины вокруг
него. У некоторых больных острый аппендицит может
манифестировать такими клиническими проявлениями,
что правильно диагностировать его далеко не просто

и нозможность диагностических сшибок резко возрастает.
Ошибки диагностики острого аппендицита, даже если
ею течение достаточно типично, далеко не так редки.
как представляется на первый взгляд. Об этом
свидетельствуют данные литературы, говорящие о
значительных в процентном отношении расхождениях между
клиническим диагнозом острого аппендицита и
патологическими изменениями, обнаруживаемыми -ри
гистологическом исследовании.
К сожалению, учета количества необоснованных ап-
пендэктомий и ошибок диагностики острого аппендицита
во многих хирургических отделениях не ведется. Между
тем изучение диагностических ошибок при остром
аппендиците очень важно, так как именно сшибки диагностики
в большинстве случаев ведут к тяжелым
послеоперационным осложнениям и летальному исходу. Многие
ошибки типичны, их можно предупредить Причиной
ошибок в большинстве случаев являются недостаточное
знание атипичного течения острого аппендицита и недосб-
следованне больного. Плохо, когда врачи,
удовлетворившись обнаружением болезненности в правой подвздошной
области и двумя — тремя «аппендикулярными»
симптомами, уверенно ставят диагноз. Еше'хуже. когда о
возможности острого аппендицита не думают.
Необходимо отрешиться от представления об остром
аппендиците как о заболевании, диагностика и лечение
которого не представляют затруднений.
ЛИЛПЮСТИКЛ ОСТРОГ» АППЕНДИЦИТА НА ЭТАПАХ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Самодиагностика острого аппендицита. Диагностику
любого острого заболевания условно можно разделить
на несколько этапов. До того как обратиться к врачу,
заболевший определенный период будет занят так
называемой самодиагностикой, о которой писал Н. Н.
Самарин (1952).
Период самодиагностики, т. е. время, необходимое
больному для оценки своего состояния, установления
причины заболевания, выяснения, где у него болит и
насколько это опасно, следует ли сейчас же вызвать врача
службы скорой помощи иг.ч не спешить обращаться в
поликлинику, может быть очень коротким, а может
занимать несколько суток. Все зависит от интенсивности
болей, внимательности человека к своему состоянию и его

характера. При прободной язве желудка, выражение!
почечной колике период самодиагностики занимает
10—30 мин — время, за которое больной приходит к
выводу о необходимости срочной медицинской помощи,
настолько сильны доводящие до шока боли мри этих
заболеваниях. При остром аппендиците дело обстоит
значительно сложнее. Возникшие в животе боли нерезкие,
нелокализованные, нередко напоминают больному те
боли, которые у него однажды были, продолжались
недолго и прошли. Иногда больной связывает
возникновение болей в животе со скоплением газов или
«несварением кишечника». Боли в подложечной области,
нередко ощущаемые больным в начале заболевания,
заставляют его думать о гастрите, о «засорении желудка»,
о том, что он, может быть, съел в этот день что-нибудь
несвежее. Формирование подобного мнения у больного
дополнительно подкрепляется наличием легкой тошноты,
которую он испытывает в начале заболевания.
Широко проводимая пропаганда медицинских знаний
в некоторых случаях может давать эффект обратного
явления. Мы считаем, что человек, которому образно
рассказывали, что такое острый аппендицит, чем он
опасен и каковы его первые признаки, должен как можно
скорее обратиться к врачу, но практика показывает, что
нередко даже медицински грамотные люди в этом
состоянии начинают более настойчиво заниматься анализом
своих ощущений и самодиагностикой. Конечно,
пропаганду медицинских знаний среди населения надо вести,
но она должна быть очень продуманной, психологически
точно рассчитанной.
Не следует думать, что по поводу острого аппендицита
поздно поступают в стационар лишь люди
малообразованные, а интеллигентные обращаются за
медицинской помощью своевременно. Наоборот, среди инженеров,
научных работников, учителей чаше можно встретить
людей, теряющих время на самодиагностику.
Заболевшие в молодом возрасте склонны недооценивать
свое состояние. Лица пожилого и старческого возраста
нередко поздно обращаются за помощью потому, что
интенсивность болей у них меньше, они более терпеливы,
более осторожны. Осторожность мотивирована боязнью
операции и этом возрасте. Некоторые больные не
обращаются к врачу по какой-то странной деликатности,
считая, что состояние их вполне удовлетворительное,
боли терпимые, и не стоит беспокоить врача.

Ьывают случаи, когда врачи при заболевании собст-
lu'inioro ребенка или близкого родственника теряют
врачебную ориентировку и начинают лечение по поводу
гриппа, энтерита и др., совершенно не думая в этот
момент о возможности острого аппендицита. Приведем
одно из наших наблюдений.
.Мальчик 11 лет. сын нрача. заболел остро Пэпанлись боли в ЮМ-
гаиральной O&IUICTM, р.-кпрочр.пшпипни не всему ЖЯВОту, НЧ1 mine
нерезкий характер, была тошнота. Ночью и на сдеарощна день боли
и животе не прекращались. Отец ребенка (яро профессии,
инфекционист) несколько раз осматривал сына, у юторэго дней 5 раз
была рвота. Заподозрено начало болели! Боткина, хотя при осмотре
отмечены болезненность внизу живота, больше ri;>.ii.. ПОЛОЖВТСЛЫ ый
симптом Ровсннга и СИМПТОМ Шеткнна - Блк>ыб?рга. Через сутки
интенсивность болей в животе у мальчика уменьшалась, н:> сип вес
же продолжали его беспокоить. Otcj дома ыял у ребенка ь?«»иь
для исследования на лейкоциты, альдолазу, щавелевоуксусвую и пнро-
виноградную аминотрансферазы. считая, что у малынкл снепорядкн
с печенью».
Только после резкого усиления болей в животе к ухудшения гэс-
тояния (к концу 5-х суток!) ребенок был направлен в >ир>ргиче:ксе
отделение с температурой тела ЗК°С В явными пришаками num.-
мпи lid время операции обнаружено, что п МЫОЫ таи.- имеется cv-
Р<>1но-мутшл"| шлют, а червеобразный отросток окутан еальннмом,
который представлял собой инфильтрат размером ЮХ7 «•«•
Инфильтрат выведен н рану, так как основаннс отростка было сиободн» и
находилось вне инфильтрата. Произведена аплендмгомая вместе с
участком сальника. На препарате — перфорация черзеобразюге отростка
в области верхушки.
Только благодаря реактивной способности сальника у реГн-икл
воспалительный процесс хорошо отграничился и заболевание закончи/ось
благополучно,
Анализируя наблюдения, изложенные выше, следует
отметить, что среди причин, приводящих к позднему
поступлению больных в стационар, самодиагностика
и самолечение занимают немалое место, поэтому
правильно проводимая санитарно-просветительная работа
среди населения может в некоторой степени
предупредить опасность самодиагностики.
Ошибки диагностики острого аппендицита на
догоспитальном этапе. Для конечных результатов лечения
острого аппендицита большое значение имеет
своевременная и точная диагностика этого заболевания врачами
на догоспитальном этапе. Нет сомнения, что работа вра-
15

ча поликлиники и скорой помощи имеет свою
специфику и свои трудности. Короткий срок обследования
больного, отсутствие лабораторных анализов и
рентгенологических данных —все это сказывается на уровне
диагностики. Но врач, имеющий опыт работы в службе
скорой помощи приобретает очеиь ценный навык быстрой
общей ориентировки в разнообразных ситуациях.
Ошибки диагностики острого аппендицита на
догоспитальном этапе всегда более тяжело влияют на
последующий исход. Неправильный диагноз влечет за собой
отказ от госпитализации или направление в больницу
другого профиля, где часто теряется время на уточнение
диагноза, так как больного обследуют врачи, которые
в первую очередь опасаются просмотреть «свое»
заболевание. Зная, что в первую очередь необходимо
исключить хирургическое заболевание как наиболее опасное
по своим последствиям, врачи на догоспитальном этапе
предпочитают при малейшем подозрении на острый
живот направить больного в хирургический стационар.
Это подтверждается данными кашей клиники, где
ежедневно оказывают все виды экстренной хирургической
помощи населению крупного района города.
Ежегодно в приемное отделение клиники врачи
догоспитального этапа направляют с подозрением на
острый аппендицит около 3 тыс. больных (взрослых и
детей).
В. табл. I приведены данные за последние 3 года.
Как видно из табл. 1, существуют устойчивые
показатели как числа госпитализированных, так и числа
оперированных. Но если по числу направленных колебание
Т а г, л
к к а I. Соотношение числа м.тр.ш.ниш.
|тализированных и оперированных больны:
Направлено
Госпитализировано
Оперировано
Число больных (upOCMU
1983
2715
15X7
1395
19*3
4103
1874
1419
1984
3IU5
14<>Г,

показателей при стабильном населении района (около
300 тыс.) может достигать 500—1000 человек, то го
числу госпитализированных и особенно оперированных
цифры почти повторяются.
Эти же цифры свидетельствуют, что на дэгоспиталь-
III>м этапе гипердиагностика острого аппендицита у ззрос-
дых равна 25—30%, у детей — 60—70%. Например, если
и 1984 г. из 1583 взрослых, обрати гшихся по поводу
острого аппендицита, было оперировано 1Ш2 (диагноз
острого аппендицита был отвергнут у 30.4%), то из
|<>()2 детей было оперировано 393, те. у 75,4% детей
диагноз острого аппендицита не подтвердился.
Можем ли мы предъявить какие-нибудь претензии
к службе скорой иомошн по позоду имеющейся
гипердиагностики, требовать от врачей поликлиник и службы
скорой помощи большей точности и ликвидации лишних
транспортировок? На догоспитальном этапе существует
И будет существовать так называемая необходимая
гипердиагностика. Подобная гипердиагностика
свидетельствует о хирургической настороженности врачей. Для
уменьшения числа ошибок гипердиагностики, хотя и
нельзя в условиях скорой помощи требовать уточнения
диагноза, необходимо, чтобы при установлении диагноза
направления врач давал краткое обоснование его.
На догоспитальном этапе, конечно, существует и ги-
подиагностнка острого аппендицита. Это наиболее
опасные по своим последствиям диагностические ошибки,
когда предполагают заболевание, не требующее срочной
хирургической помощи.
Как велико количество диагностических ошибок того
или другого рода на догоспитальном этапе? Б. Д.
Резников (1973) считает, что оно составляет 5—13%.
Г. М. Парфнрьев (1972), изучая этот вопрос, отметил
гипердиагностику в 12,7% случаев. По данным
В.Д.Федорова (1970), у 10% больных поздние аппендэктомии
обусловлены диагностическими и тактическими ошибками
врачей поликлиник и стационаров.
Ф. М. Данович и А. Н. Поляков (1974) ошибки
диагностики острого аппендицита на догоспитальном
этапе обнаружили у 6,4% больных. Из 26 умерших от
острого аппендицита большинство поступили на 2-е или
3-е сутки от начала заболевания. Из них с диагнозом
острого аппендицита доставлено лишь 12 больных,
остальные были направлены по позоду острой
непроходимости кишечника (7), кишечной колики (3), рожистого

носпаления (1), копростаза (1). остаточных явлении ге-
мнпареза (2).
Следовательно, повышение внимания врачей
поликлиник и службы скорой помощи к особенностям
клинического течения острого аппендицита, умение распознать
нечетко выраженные начальные его формы — все эти
задачи остаются весьма актуальными.
Ошибки диагностики острого аппендицита на
госпитальном этапе. Диагностика острого аппендицита на
госпитальном этапе, казалось бы, не должна вызывать
никаких затруднений, потому что имеется возможность
более тщательно, неторопливо обследовать больного,
воспользоваться услугами лаборатории и в некоторых
случаях проконсультироваться с более опытными
товарищами. Но нередко бывают случаи, когда клиническая
симптоматика острого аппендицита настолько слабо
выражена, а состояние больного при поступлении
настолько не вызывает тревоги (жалобы незначительны, живот
совершенно мягкий и при пальпации безболезнен), что
даже опытный хирург спокойно отпускает больного
домой, однако через 5—6 ч больного привозят к нему
повторно с клинической картиной разлитого перитонита.
К ошибкам диагностики внимание привлекается только
тогда, когда в дальнейшем обнаруживается, что
причиной летального нехода была ошибка в диагнозе и
большая потеря времени, потребовавшегося для уточнения
диагноза. Отсутствие затруднения в диагностике острого
аппендицита у подавляющего большинства больных
создает у врачей чувство ложного оптимизма, ощущение,
что при этом не существует каких-либо проблем. Между
тем ошибки диагностики и в условиях стационара
нередки.
По данным Р. П. Аскерханова (1972), из 4713
больных, поступивших по поводу острого аппендицита,
диагностические ошибки в стационаре допущены у 138
(2,9%). Из них у 52 больных они были обусловлены
стертой картиной заболевания, у 40 —атипичным
расположением отростка, а также своеобразием клинической
картины. У 13 больных ошибки были обусловлены
неточностью обследования. Автор все имевшиеся
диагностические ошибки разделил на четыре группы: 1)
аппендицит не распознан в стационаре у 5 больных, все больные
этой группы умерли; 2) диагностика запоздала у 33
больных, для выяснения диагноза потребовалось от 2 до
4 сут; 3) диагноз установлен во время операции у

17 больных; 4) предполагали острый аппендицит, однако
но время операции обнаружили другое заболевание у 83
больных.
В. Е. Гранкнн (1980) сообщает, что на 1927 больных,
поступивших в ЦРБ по поесду острого аппендицита,
у 2,У% при стационарном обследовании были допущены
диагностические ошибки.
В. Г. Сахаутдинов и М. М. Мурзаков (1984)
считают, что диагностические сшнГжи на догоспитальном
чгапе составляют 39,4% и при стационарном обследо-
ванни 7,8%.
Несомненно, что прн более тщательном учете в
любой больнице, где оказывают экстренную хирургическую
помощь, выяснится, что процент расхождения диагнозов
при остром аппендиците значительно выше, чем
указывается в отчетах.
По данным нашей клиники, за 1985 г. в приемное
отделение с диагнозом «острый аппендицит» поступило
2089 больных, из них взрослых—1228. детей —1761.
Такое необычное соотношение взрослых и детей среди
заболевших объясняется тем. что взрослые поступали из
одного района города, а детей принимали из трех
районов.
Из общего числа поступивших отпущено домой без
госпитализации 1467 больных, что составляет 49,02%.
Из них взрослых было 188. а детей—1276. Если из
общего числа обратившихся за помощью взрослых не
нуждались в госпитализации 15,3%. то среди детей
гипердиагностика острого аппендицита составила 72.5%.
Эти цифры свидетельствуют как о большей, по-видимому,
трудности диагностики острого аппендицита у детей, так
и о повышенной настороженности врачей, которые при
каких-либо неясных по клинической картине болях в
животе в первую очередь направляют ребенка к хирургу.
Из числа больных, которым было отказано в
госпитализации, у 1450 боли в животе через несколько часов
наблюдения стихли (18В взрослых и 1262 детей), и они
были отпущены домой как практически здоровые. У 46
женщин диагностированы хронические воспалительные
процессы половой сферы, и им было рекомендовано
обратиться к гинекологу, так как в экстренно?
госпитализации они не нуждались.
В табл. 2 указан диагноз заболевания, установленные
п приемном отделении у больных, доставленных с
подозрением на острый аппендицит. Эти больные не нуж-

.м- .iiiii.i 2. Диагнозы. М1ШМ1ИН1 ■
отделении больницы у Сольных, нлправ
с подозрением на острый анпгнлиц
.4ii.nii.li приемного отделения
Острий гастрит и обострение язм
болезни
Острый холецистит (п том числе
блиозиый)
Острая респираторная ннрусная
фекиия и ангины
Острый отит и гайморит
Конростаз
Кишечная колик.!
Пневмония
Цистит
Глистная инвазия
Почечная колика
ЭНТЕРОКОЛИТ, дизентерия
Аденома предстательной железы
Воспаление придатков матки
Oil) Mi.-li. ТОЛСТОЙ КИШКИ
Все
ннов
1ЯН.
ин-
го
Чиглн Ом
■ фосмм
7
75
22
II
8
46
18
188
.MUX
21
э
384
22
448
274
19
в
47
•jn
25
1262
дались в срочной госпитализации и были отпущены
домой.
В 1984 г. из числа больных, направленных в клп-
нику с диагнозом острого аппендицита, в приемном
отделении.у 4 диагностирована острая патология органов
брюшной полости, требовавшая немедленного
оперативного вмешательства. У 3 больных диагностирована и
подтверждена на операции прободная гастродуоденальная
язва, у одного — ущемленная паховая грыжа (врачи
службы скорой помощи не осматривали больных «ниже
пояса>, не исследовали паховую область).
Диагностические ошибки могут допускать и врачи
приемного отделения. Например, из общего числа
больных в 1985 г. были отпущены домой с диагнозом
«кишечная колика» или с другим диагнозом и вновь
поступили с явлениями начинающегося перитонита 12
больных. Эти ошибки обусловлены рядом субъективных
и объективных причин: большим потоком поступающих
больных, переутомлением врачей из-за неравномерной

и.1грузки, поверхностным осмотром поступающих
больных, неприменением дополнительных методов
диагностики. В 1985 г. из 1040 взрослых, госпитализированных
и хирургическое отделение с диагнозом острого
аппендицита, у 5 в приемном отделении был обнаружен
плотный аппендикулярный инфильтрат, и они в дальнейшем
лечились консервативно; 188 больных находились под
наблюдением хирургов в стационаре к были выписаны
без операции или оперированы по другому поводу, но
уже в плановом порядке. В табл. 3 указан уточненный
диагноз у больных, наблюдавшихся в стационаре. У них
отмечены нерезкие боли в животе, которые не
позволили хирургу диагностировать острый аппендицит, но
состояние больных требовало врачебного наблюдения.
У большинства из них к концу суток боли в животе
стихали, и им ретроспективно устанавливали диагноз
хронического аппендицита, если в анамнезе были
подобные приступы нерезких болей, кишечной колики и т. д.
Процент больных, которые были госпитализированы
по поводу острого аппендицита, но не бит.» оперированы
и по стихании болей в животе выписывались, кажется
очень большим (18). Это объясняется настороженностью
хирургов, предпочитающих в сомнительных случаях
госпитализировать больного для наблюдения.
Анализируя изложенное выше, можно заключить, что
хирургам приемного отделения при обследовании
больных, направленных по поводу острого аппендицита, прн-
i б л н ц а 3. Диагноз папаонара послг наблюдения
а больнычи с подозрением на острый аппенлицш
Забмемям
Кишечная мыши
Воспалительные мбШКМКМ ЖСНСШМ
пилонмх органон
Хронический аппендицит
Почечная колнка
Острый холецистит
Прочие заболевания
Всего...
Час.э бальных
-у-
25
11
1С
8
6
66
48
31
25
III
4
4
122

ходится решать ряд далеко не простых диагностических
задач. Хирурги приемных отделении больниц скорой
помощи должны обладать немалым практическим опытом
в экстренной хирургии, уметь провести
дифференциальную диагностику различных заболеваний, требующих
быстрых и тактически оправданных решений.
В правильной диагностике острого аппендицита
немалую роль играет и организационная сторона работы
больницы и особенно ее приемного отделения:
просторные смотровые комнаты, укомплектованный штат
опытных дежурных врачей, хорошо поставленная работа
экстренной лаборатории и рентгеновского кабинета.
Одним из факторов, имеющих большое значение для
правильной диагностики острого аппендицита, является
отношение самих врачей к оценке трудности
диагностики этого заболевания.
Глава II
КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ФАЗА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
(ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИ НФЕКЦИЯ)
Острый аппендицит чаще начинается нерезкими не-
локализованными болями по всему животу. В некоторых
случаях в начале заболевания могут преобладать боли
н эпигастральной области, возникающие по типу внсцеро-
висцерального рефлекса (симптом Кохера). При этим
иногда наблюдается тошнота, у некоторых больных
может быть рвота, обычно однократная. Через некоторое
время боли локализуются в правой подвздошной области.
Излагаемая по этой схеме клиническая картина
начала острого аппендицита в большинстве случаев
соответствует типичному течению и не создает больших
трудностей в диагностике, так как при осмотре больного
хирургом чаще всего наблюдается уже не начальная
стадия заболевания. Именно для позднего, нередко
запущенного, а не для раннего периода и характерны
«классические» признаки острого аппендицита. При этом
напряжение брюшных мышц, боль и положительные
аппендикулярные симптомы свидетельствуют о том, что
воспаление локализуется не только в червеобразном

от ростке, но и переходит на париетальною и
висцеральную брюшину правой подвздошноЯ области. Иногда
вначале острый аппендицит может проте.чать с наличием
резко выраженных рефлекторных сдвигов, которые е
клинической картине могут доминировать и создавать
млеку пищеварительных расстройств, пиле вой токенко-
нифекции, острого гастроэнтерита или тифоидного сое-
тояния. Больного (при раннем первнчним осмотре его
нрлчом) чаще беспокоят не боли в животе, а тошнота,
рвота, иногда неоднократная, чувство переполнения
желудка, вздутие кишечника и тяжесть в животе.
«Подкатывает» в эпигастральной области, как говоря?
некоторые больные. Особенно часто подобное преобладание
рефлекторных явлений наблюдается у детей и в юноше-
ском возрасте, так как реактивность организма в детском
и юношеском возрасте более высокая, чем у лиц
пожилого возраста. Именно у молодых людей начало заболе-
Н.1 пня чаще протекает с выраженными прояв/гениями
желудочно-кишечных расстройств и тяжелой интокеика-
Болыюй Б.. 34 лет. инженер. Почувстюшм вздутие в ммгасграль-
мой области и позывы па дефекацию. После обильного оформленного
стула облегчения не наступила Свое состояв» связывал с тем. что
СМЯ приготовленный накануне салат, который «р. пилен и
холодильнике. Вскоре была повторная обильная дефекация. Тошнило. Пытался
вызвать рвоту, но безуспешно.
Отметил нелокализоваиные бела по всему «а юту. но более всего
и шнгастральной области, где и:, словам (*>. -ммо «жгло». Вскоре
трижды была обильная рвота Вшвал службу свозоЙ помощи. Перед
ПрнеЭДОН крича был необильный ЖИДКИЙ СТуЛ.
При осмотре врач отметил разлитую болезненность прк ощуиы-
и.шнн живота, более выражеим>в i право! подвздошной области,
нерезко выраженный СИМПТОМ Щеткяиа — D.iKivGeira. Несмотря иг это,
врач решил, что у больного дизентерия и награвил е-о в
инфекционном больницу.
I) инфекционной больнице беспокоила пиинота, рвоты м- было
области с иррадиацией и паховую область, больной с трудом мэг пере-
яингаться. Жидкого стула не было. Мочью (через 14 ч от начала забо-
левания) был осмотре» дежурным врачом, который направил больного
и хирургическое отделение. Во время транспортировки ощущал сильные
боли к ж и ш>те, придерживал его рукачи.
улучшилось. При осмотре диагностирован острый аппендицит.
Количеств лейкоцитов в кронн 9.2- 10'/я. Через 22 ч от начала яаболгпа-

мни пртгигдпм :iiiiiciij«kri)viiH. Обнаружен проводной аппендицит
в рыхлим инфильтрате. ЧсрнеоГф.иний «ростом был расположен ...1тс-
j>.i.ii.ни. вдоль слепой кишки Больной выздоровев.
Подобное начало часто свидетельствует о том. что
у осматриваемого больного через 15—20 ч может
сформироваться тяжелая деструкция червеобразного
отростка.
Как бурно, с какими необычными проявлениями
иногда начинается остры»! аппендицит, показывает
следующее наблюдение.
У мальчика 14 лет спустя 4 ч после того, как он ел торт, помялись
болн в элигастралыюй области и были неоднократная обильная
рвота. В 2 ч ночи (через 3 ч от начала заболевании) был вызван врач
службы скорой помощи. Осмотрев больного н узнав, что только у него
торт, врач диагностировал острый аппендицит и направил ребенка
в хирургическое отделение При осмотре мальчика в приемном
отделении бОЛЬНИЦЫ отмечено, что он бледен, кожа покрыта потом, пульс
частый, ПО—112 в минуту. Больной жалуется на тошноту, болн н
вздутие в мшгастрадыю! области, чувство «шшшраига» под ложечной.
Температура тела нормальная, в крови лейкоцитов 13,3- IO'/л. НСЙтро-
филов 75%. В приемном отделении была обильная рвота. Больной
беспокоен, необычайно возбужден, стонет от резких батей п животе
схваткообразного характера.
Мальчика осматривали два опытных хирурга. Они отметили, что
живот у больного мягок, не (идут (мальчик не может ответить, отходили
ли газы). Болезненности при пальпации жинота в правой подвздошной
области нет. Высказано предположение, что у больного острая ненрОХО-
ДИКОСТЬ кишечника, возможно заворот (схваткообразные Лили в ЖИВО-
тс, обильная рвота, интоксикация, возбуждение и др.).
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости чаши КдойберЬ
и скопления газов в кишечнике не обнаружены.
Ввиду резко выраженной тахикардии и необычайной бледности
больного введены кордиамин и 0.7 мл 0.1% раствора атропина. Боли
в животе уменьшились. После клизмы был неоднократный обильный
жидкий стул. Мосле двухчасового наблюдения решено, что у больного
имеется острая пищевая токенкоинфекцня. и он срочно направлен
п инфекционную больницу, где продолжали беспокоить болн о животе,
но жидкого стула и рвоты уже не было. После осмотра инфекции
нистамн вызнан хирург, который увидел мальчика через 15 ч от начала
мбодеааюм — клиническая картина острого аппендицита была уже
типичной. Больной срочно переведен обратно в хирургическое
отделение. При осмотре в приемном отделении отмечено, что мальчик
жалуется на сильные бел и в животе. Положение вынужденное: на правом
21

ii.i п.ищи отмечается бо^гэненпосгь М всех отделах. бхчьше л.рл-
жсииая в правой подвздошной Ыиил-.л. ые ссррдслястся мышечное
ii.ii -ряжение. Резко положии-тьмий многой Шэткинэ — Ьлюмберга
справа. Аппендикулярные симптомы положительные Температура тела
:ш■•("., пульс 120 и мин>ту. и крэвк .тейкоцитоЕ 23.0- Ю'/.i. iii-fi-po
филоа 78%.
Операция произведена через 19 ч г моменте мСюлевания к через
I.; ч <>т момента первого ;\-а:r]>t мрур-амк больнвцы. Прокзведена
ннаияя срединная лапаротомаа. В ири&ой ihuhvm i пой области
обнаружено небольшое количество мутного гнойного шизта. Червеобралнй
отросток гангренозно изменен, расположи! u.gi ии. верхушкой
направлен кверху. При впяеммгпнан |ронаошла перфорааяя отростка.
Послеоперационный: период протекал тяжстю.
Можно ли считать, что приведенные истории болезни
не типичны и являются исключением из общего правила?
Подобное бурное начало заболевания с выраженной
тошнотой, неоднократной рнотой. вздутием ■ чувством
переполнения в эпнгастральной области — один из типичных
вариантов тяжелой токсической формы острого
аппендицита.
О том, что подобное начало острого аппендицита
может быть и у взрослых при тяжелых токсических
формах острого аппендицита, свидетельствует наблюдение
В.М.Русакова (1975).
У 29-летнсго бального, npa».at среди полного эдоэовья после приема
небольшого количестпа евнртяого, обильной мяегхй и острой пищи
(накануне был семейный праздник) утрой 10.05.73 г. внезапно появн-
.iHi-i. «чет. сильные боли в правом подреберье и в правой половине
ножничной области, тошнота, частая рвота. Тешк-ратура тела быстро
повысилась до 30еС. Боли вначале нррадиировали в правую пахооую
обла< п., а ч;т-м стали раенрострагяться на правую лопатку н правую
половину шеи. Piior;i появилась сразу же и повторялась каждые М
.Ч(| мин. вначале съеленнон нишей, а затем слизью с приуссью желчи.
Питанный участковый врач деподолрмл почечную колику (полтора
года назад больной лечился из поводу пиелонефрита неясного
происхождения) н ввел пдатифиллня с димедролом. Бал4 на короткий срок
стихли, затем возобнонились. Больного доставила я болыпил с. ужбы
скорой помоши, где не ikiiii.hi сризиаиов катастрофы п жншле н реко-
иеидовалн проводить антиспастическое и протнв<»т*палительнос
лечение, считая, что приступ связан с обострением пиелонефрита.
Ночью боли периодически усиливались до нестерпимых,
повторилась рвота, температура тела держалась на ВЫСОКИ! цифрах, состояние
ухудшалось. Лишь yipov больного достанн.ш п к.1'нику, не пыз^лмн

аппендицит. Верхушка червеобразного otpocm располагалась > прав»
го изгиба ободочной кишки.
Анализируя истории болезни, неоднократно
спрашивая больных о первых проявлениях заболевания, об их
ощущениях, мы могли убедиться, что нередко
заболевшие вначале испытывают не боли, а чувство тупого
«подкатывания» в эпигастральной области, тупую нерезкую
боль в области пупка, перемещающуюся периодически
кверху в поджечную область.
Именно такое начало острого аппендицита создает
маску пищевой токсикоинфекции, острого
гастроэнтерита. Осматривая больного, который 3—4 ч назад
почувствовал боли в эпигастральной области и тошноту,
у которого к моменту осмотра несколько раз были рвота
и жидкий стул, врач, естественно, в первую очередь
начинает думать о сальмонеллезе или о пищевом
отравлении. Мысль о возможности острого аппендицита сразу
же отвергается, так как при этом живот обычно мягкий,
слабо болезненный в эпигастральной области или в
области пупка, а правая подвздошная область совершенно
свободна и доступна ощупыванию.
Диагноз пищевой токенконнфекцни кажется в этих
случаях совершенно оправданным. Мысль о возможности
гастроэнтерита, пищевой токсиконнфекцин нередко
подкрепляется анамнестическими данными (незадолго до
заболевания больной ел консервы из открытой накануне
банки, купленную несколько дней назад колбасу и т.д.).
Если же эпидемическая обстановка тревожна и врачи
уже предупреждены о возможности вспышки кишечной
инфекции, то опасение перерастает в уверенность,
особенно если у больного незадолго до этого наблюдались
кишечные расстройства.
Многократный жидкий стул нетипичен для приступа
острого аппендицита. Однако в некоторых случаях
острого деструктивного аппендицита нервно-рефлекторные
сдвиги и токсическое воздействие на кишечник таковы,
что заболевание может проявляться неоднократным
обильным жидким стулом с примесью слизи и
прожилками крови. Одновременно наблюдаются такие признаки
токсикоза, которые ведут к тяжелым диагностическим
ошибкам.
В качестве клинического примера довольно типичной
диагностической ошибки приводим следующее
наблюдение.

i'i."> С Был неоднократный жидов стул с прнчсгью санам. В эт<г же
и т. ребенок был осмотрен врачам и направлен в инфекционную
больницу. В Лил (иг на 2-й и 3-й дни лаболевспия 6n.ii- п животе градол-
жались, били рвота, жидкий стул до 12 раз, зеленого иве» г примесью
слизи. Посевы кала на cj.ilmi* глж-л. едеяамные нп 2-й лень заболева-
пни. дали отрицательний отвел. Iio.ii in.м получал riip.iiiiiK.i-lH и моно-
Минин. Внутривенно вводили рпстиор* глюкозы, гечедеэ. плазмы, вита-
мши Содержание лейкоцитов 7.S- IO'/.l .чйчи-ггарнан формула без
иейтрофильаога сдвига, Ввиду сильных Гимгй в живете и пнтсксикьции
на 1-й день йы.1 мпппи хирург, который, осмотрев Сольного, приэив-
■ков острого аппендицита не иошел и рекомендовал консервативно!
лечение. Состояние больного не улучшалось. Леи в жизоте продол*
Жались, количество лейкоцитов ворссло до |6,9« 10*/Л. Только ^.i Б-й
день был установ.1сн днагноа острого анлендицити и болыюй ислранлеи
|| хирургическую клинику.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, си бледный, вклын.
i осунувшимися чертами .щца. Жхеит аснмметрвчея, в привой пол-
вздошнои области, ближе к паховой, имеется вечеткая, pi*:.к >
болезненная лрипух.1ость. При пальпации pi-эко ви-глжепа балезненнссть
и нижних отделах живота, положительные симптомы Щет-и-иа
Блюмберга, Ровсинга и Снтковского. Температура тела <7,."i <". аулы
III) и минуту, язык сухой, обложен. В крови лейкоцитов 21,4- 10'/..
Диагностированы острый аппендицит, перитонит. После 5-часовой
предоперационной подготовки решена тарировать бального.
Операция произведена через бсут с момента заболевания В
брюшной полости гной с колибашмляриым запахом, явления перитешгта.
Удалей гангренозно-измененный червеобразный отросток, находившийся
и рыхлом инфильтрате. На перхушке отростк;! 1:ер(рораций. В течение
22 1ня после операции.
Подобное клиническое течение острого аппендицита
чаще всего наблюдается в детском и юношеском
возрасте, так как в этом периоде характерна высокая
реактивность на токсическое воздействие. Именно в начальной
стадии острого гангренозного и перфоративного
аппендицита отмечаются рвота, тошнота и неоднократно
жидкий стул.
Одновременно наблюдаются явления токсикоза,
обусловливающие тяжелые диагностические ошибки.
Больная III. 14 лег. Почувствовали нерезкие, недокала ованкые
Гимн и /ытпп-, пилит, тчжнуо боль, температура tim:i новмшллась
ю ■'•'><: Несколько раз были рвота н жидкий стул Обр nuai

к педиатру, который, осиявыивпсь на ши, что квочку v*i' осмотрел
хирург и «ничего хирургического не обнаружил», установил \ нее
инфекционное заболевание и направил в инфекционное отделение
При поступлении состояние больной удовлетворительное, /Кивот
мягкий, слабо болезненный при иадьиацнн вобласгн пупка Отмечались
тошнота, высокая температура, жидкий стул. Диагноз: ОРЗ,
катаральная диспепсия. Количество лейкоцитов и крови IS.9- in'/.i У больной
исключали дизентерию, сальмонелле!, брюшной пир н применяли
«профилактически» антибиотики. На 4-й лень госпитализации отмечены
скудные кровянистые выделения из влагалища Температура -t\5
38.8°С. Заподозрен воспалительный процесс внутренних ПОЛОВЫХ
органов (сепсис?). Взнта кровь на гемокультуру. Посевы на ТИфО парати-
фозную группу отрицательные. Консультация гинеколога: олигодисме-
ворся.
Игчерпч. 4-го дня резко усилились боли в животе. которые носили
схваткообразный характер, живот вздут, напряжен, болезненный при
ощупывании. Пульс 120 в минуту. В крови лейкоцитов 25.9- 109/л.
Продолжалось наблюдение.
На 7 й день - консилиум (хирург, гинеколог, терапевт),
хирургического заболевания у больной не установил.
На 8-й день госпитализации состояние девочки очень тяжелое.
Диагностирован разлитой перитонит неясной этнологии. Срочно
переведена в хирургическое отделение. Произведена лапаротомия. Под
давлением из брюшной полости выделился гной С колибацнллярным
запахом. Обнаружен иерфоратнвный аппендицит, разлитой перитонит.
Через 19 ч больная умерла.
В приведенной истории болезни можно отметить ряд
типичных диагностических ошибок, которые наблюдаются
далеко не редко.
Типична ошибка поликлинического хирурга, который
отверг «хирургическое заболевание», потому что,
очевидно, имел1 представление об остром аппендиците только
в его типичной форме.
Типична ошибка педиатра: поскольку хирург отверг
«свое>, но имеется высокая температура, тошнота,
рвота, жидкий стул, значит у больной «ОРЗ с
катаральной диспепсией». Столь же типично упорное стремление
инфекциониста, который в течение 7 сут искал
инфекционное начало, не думая о возможности
воспалительного процесса в правой подвздошной области.
Такие формы клинического течения правильнее было
бы называть токсическим острым аппендицитом. Начало
острого аппендицита с такими проявлениями
наблюдаются редко, но в этой редкости заложена дополнительная
28

..пниоеть. Даже опытный врач, не раз наблюдавший
и тяжелое течение аппендицита, и случаи острых ккшеч-
ных заболеваний, при дифференциальной диагностике не
всегда может принять правильное решение. Диагности-
ЧССКИе ошибки обычно выявляются на 5—7-и день
заболевания, когда отчетливыми становятся признаки
перитонита.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют
О том, что именно в эпигастральнон фазе острого
аппендицита наиболее часты диагностические ошибки.
К). И. Датхаев (1971) отметил, что у каждого второго
больного острый аппендицит начинается болями в мшга*
.СТралыюй области. Из обследованных 448 больных не
Пило болей в правой подвздошной области в начале
заболевания у 228 (50.9%). Боли в эпнгастральной
области были у 136 больных, по всему животу — у 71
больного.
Ю.Л.Иванов (1982) считает, что сиу «том Кохера
можно наблюдать у 70% больных с деструктивным
острым аппендицитом. При локализации болей в эпигаст-
ральной области в начале заболевания с наличием
тошноты и рвоты часто создается впечатление о наличии
пищевого отравления.
Среди многочисленных больных, поступающих в
инфекционные больницы по поводу пищевой то.чсиконнфекцни,
нередко обнаруживают и больных с острым
аппендицитом. Из 11 157 больных, госпитализированных в
инфекционное отделение Московской городской
клинической больницы имени С. П. Боткина за 7 лет, по данным
Б.С.Розанова и А. И. Копылкова (I960). 8,6% были
направлены с ошибочным диагнозом. У 300 больных
диагностирован острый аппендицит. Из них у 112 диагноз
острого аппендицита был поставлен в приемной
инфекционного отделения при первичном обследовании,
а у 188—в стационаре инфекционного корпуса после
наблюдения и обследования. Из этой группы" больных
с острым аппендицитом 16 умерли после операции по
поводу запущенного аппендицита. За этот же период
среди направленных в хирургическое отделение больных
у 198 (1.8%) в приемном отделении была обнаружена
сальмонеллезная инфекция и они своевременно были
направлены в инфекционное отделение, а у 68 диагноз
сальмонеллеза был подтвержден уже в хирургическом
отделении. Из них у 22 была необоснованно произведена
аппендэктомия, 2 больных умерли.

По данным В. П. Шехова (1973), ИЗ 1066 больных,
госпитализированных в инфекционное отделение с
подозрением на пищевую токсикоинфекцню, у 13,4% в
дальнейшем диагностирован острый аппендицит.
Е.М.Филиппов (1972) отметил, что среди больных,
поступивших в инфекционную больницу с диагнозом
пищевой токсикоинфекпии, больные с острым аппендицитом
составили 3,42%. Летальность среди больных, которые
сначала поступили в инфекционное отделение, а затем
были оперированы по поводу острого аппендицита, очень
высокая— 1,1%, что связано со значительной потерей
времени на уточнение диагноза (от 2 до 8 дней). Среди
умерших 5 человек до поступления в стационар
несколько дней лечили дома врачи поликлиники.
При различных инфекционных поражениях кишечника
отмечаются боли в животе, несколько более
выраженные в правой подвздошной области. Иногда подобные
состояния настолько трудно дифференцировать, что
только длительное, иногда в течение суток, динамическое
наблюдение опытного врача помогает избежать
напрасной аппендэктомии.
А. М. Карякин и соавт. (1973), разбирая причины
ошибок в распознавании сальмонеллеза, на основании
анализа историй болезни 3513 больных с экстренными
хирургическими заболеваниями отметили 8 заболевших
(0,2%), у которых сальмонеллезная инфекция создавала
картину острого хирургического заболевания.
Подчеркивается, что в формировании диагностических ошибок
имеют значение недостаточная осведомленность врачей,
атипичное течение некоторых форм сальмонеллеза и
наличие своеобразного синдрома взаимного затушевывания
симптомов при сочетании сальмонеллеза с некоторыми
острыми хирургическими заболеваниями. Авторы прино-
дят следующий пример диагностической ошибки.
Больная 49 лет отжтмла недомогание, тошноту н многократную
рвоту, к которым присоединились незначительные г*ми в животе. Врач
поликлиники направил ее и стационар с диагнозом острого
аппендицита. При поступлении состояние больной удовлетворительное.
Температура тела 38,7*0, язык сухой, обложен грязно-серым налетом, пулы- 7<)
н минуту, живот несколько вздут, мягкий, болезнен » нранон шин. ош
нон области Напчяжент брюшной стенки и симптомов воспаления
брюшины не определялось. Шумы кишечной перистальтики звонкие
При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено,
п ампуле имелся жидкий кал. Количество лейкоцитов и кропи
30

11,0 • IO'/л Диагностирован сзлр^и аппсшицит Ь<> время операции
it гаенення в чернсибразноч о-эосгис првлежащма гетлях кишечника
и области малого таза не выявлено.
После операции клинические проявления болезни и<? только не
уменьшились, а наоборот, па. и ьелргстать. Бо.:и в животе примели
более резкий характер и сопровождались частой рвотой. Тсгперэтчра
и-ла повысилась до 39*С. пульс 7С— « в чин).ту. Пчк гистс-логичсском
исследоваимн удаленного по в??*я операции чераезбраэяогэ отрсстко
mu.ii.kho лишь хроническое воспаление. Лэполшчтглыю иэ анамнеза
i что в начале лаболемки» несколько pai Яыл жидкий зло-
юниый стул. Больная била полвергпу-а йаитерис. ;пче:кочу обегсдо-
II.шин), при котором II посевах крови и вале обнаружены еаяькоиеллы
группы В. Проиолнли терапии аяткСаотнкаин, больш
Анализируя приведенные гримеры оинбок диагнос-
iiiKii, можно сделать соелующне выводы.
Острый аппендицит в начальной фазе может
проявляться не столько болями в .правой подвздошной области
или болями нелокализованного характера, сколько
тошнотой, неоднократной (2—3 раза) рвогоД, к которой
искоре может присоединиться понос, причем эти явления
п некоторых случаях могут наблюдаться неоднократно.
Но все же клиническая картина подобного «токсическо-
го» аппендицита, протекающего под маской пишезон
1оксикоинфекции, имеет характерные особенности,
позволяющие опытному врачу дифференцировать их и пра-
вилыю госпитализировать больного.
Дифференциальный диагноз острой пищевой токси-
коинфекции и начального периода токсической формы
острого аппендицита иногда крайне труден. Как зидно
mi приведенных выше примеров, и при остром
аппендиците бывают симптомы, казалось бы. очень убедительно
свидетельствующие о том. что в данном случае больной
подлежит срочной госпитализации в инфекционное
отделение, и наоборот, некоторые формы кишечных
инфекции могут сопровождаться преобладанием болей в пра-
нон подвздошной области, вследствие чего хирург вместо
наблюдения за больным в динамике (хотя бы на
протяжении ближайших 3—4 ч) и неоднократного вдумчивого
осмотра с проверкой имеющихся симптомоз и
применением всех диагностических приемов поторопится
произнести аппендэктомню. Так, например, К. М. Ханров и
Л. В Харин (1972) описали случай, когда молодой
хирург оперировал в один день по поводу «острого аппендн-

цита» двух сестер 5 и 7 лет, у которых, как потом
выяснялось, было пищевое отравление.
При проведении дифференциальною диагноза между
острой пишевой токсикоинфекцией и острым
аппендицитом следует обратить внимание на начало Заболевания
и на некоторые тонкости клинических его проявлений.
При остром аппендиците вначале появляются боли,
которые могут быть нерезкими и ощущаться и виде тупого
«подкатывания» в эпнгастралышй области. Иногда
наблюдаются нерезкие боли в области пупка, а затем
больной отмечает тошноту, а иногда позыв на риоту. При
остром аппендиците рвота может быть повторной, иногда
многократной, но неукротимой она не бывает. При
пищевых токсикоинфекциях тошнота, неоднократная рвота
предшествуют появлению болей. Характер боли также
имеет значение. Боли при пищевой токснконнфекции
чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва
на рвоту. Тошнота и рвотя обычно сочетаются с
явлениями энтероколита, а при остром аппендиците боли
предшествуют тошноте и рвоте, но вначале чаше
наблюдается задержка стула, и лишь спустя какое-то время
после появления болей может быть жидкий стул, иногда
и неоднократно. Многократного стула (по 10—15 раз),
тем более с тенезмами, при аппендиците не бывает.
Примесь слизи и даже прожилки крови в жидких
испражнениях могут быть и при остром аппендиците, но не
в таком количестве, как при острой дизентерии.
Несмотря на преобладание проявлений острого
гастроэнтерита, пишевой токсцкоинфекцнн, врач очень
внимательно должен разобраться в течении заболевания,
чтобы не допустить диагностической ошибки, тщательно,
неторопливо ощупать живот заболевшего, стараясь
выяснить, нет ли болевой реакции при глубокой пальпации
живота. То, что живот «совершенно мягкий», доступен
пальпации и болевая реакция на ощупывание ничтожна,
не должно смущать, так как в начальном периоде
острого аппендицита реакции со стороны брюшины может еще
не быть. В это время очаг воспаления небольшого
размера, серозная оболочка червеобразного отростка только
слегка гнперемнрована или имеет некоторое
полнокровие сосудов, так как патологический процесс
захватывает лишь область слизистой оболочки и подслизистого
слоя. Но при остром аппендиците больной с самого
начала ощущает выраженные боли в животе, хотя живот
может быть и не напряженным. Говоря о дифферен-

iiiM.ii.iioH диагностике пищевой токсикокнфекцин.
необходимо процитировать В. П. Оспозата и А. И. Копылкова
(1971): «...Какие бы симптомы ни свидетельствовали
о пищевом отравлении у больного при поступлении его
и больницу, если болезнь началась с невыносимых болей,
вставивших больного кричать, стонать, это не может
им 11, пищевой токсикоинфекцней>.
Клинические примеры и данные литературы свиде-
н-.и.ствуют о том, что одним из труднейших разделов
(кстренной диагностики является дифференциация пище-
пых токсикоинфекций и острого аппендицита.
Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за
динамиков заболевания помогут врачу принять
правильное- решение.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОЛ Л\\СКОН ЛНЗЕНТРРИИ
И ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫХ ЗДБОЛ Г.ВАНИЙ
В тех случаях, когда в начале заболевания наряду
I- повторной рвотой, болями наблюдается и неоднократ-
иы! жидкий стул, врач, упуская из виду, что в жалобах
преобладают боли в животе, нередко* ставит диагноз
дизентерии, нисколько не сомневаясь, что наблюдает
тяжелую форму заболевания. Более того, не только
врачи поликлиники, не имеющие возможности наблюдать
шГюлевшего и вынужденные срочно решать вопрос о
госпитализации «инфекционного» больного, но и
инфекционисты стационара в таких клинически запутанных
ситуациях видят «типичную» клиническую картину
дизентерии и упорно ждут результатов бактериологического
анализа. Отрицательный ответ объясняется подавлением
роста бактерий под влиянием антибиотиков и
сульфаниламидов и заставляет повторно производить
исследование кала. Осмотру живота, пальпации передней
брюшной стенки, пальцевому исследованию прямой кишки
и правильной оценке клинического анализа крови
(высокий лейкоцитоз, значительный нейтрофилез и даже
токсическая зернистость нейтрофилов) часто не придается
должного значения.
Конечно, можно сказать, что все эти показатели
(боли в животе, высокая температура тела, лейкоцитоз
и др.) имеются и при дезентерии, особенно когда
наблюдаются ее токсические формы, но ошибки
дифференциальной диагностики в этих случаях нередко трагичны.
Иногда острый аппендицит может протекать под

маской дизентерии, что иллюстрирует следующее
наблюдение.
У |нГмнк.1 н чес, появился понос, повысилась, температура тела,
ребенок стал беспокоен. В поселковой больнице диагностировали
дизентерию. Применяли антибиотики. Через 3 дня НОНОС прекратился.
Проводили дополнительное лечение в течение 2 нед. Ребенок был выпи-
сан в удовлетворительном состоянии. Через месяц ннонь повысилась
температура тела до 38,5°С. Ребенок вел себя беспокоимо, подгибал
ноги, кричал, был жидкий стул до 10 раз в сутки. Рвоты не было..
Па следующий день частый жидкий стул, калопые массы желтого цпста
без примеси СЛИЗИ и k|hibh. Ребенок по-прежнему беспокоен,
температура тела 39.5вС.
На 2-й день заболевания родители обратились к фельдшеру,
который диагностировал обострение дизентерии, назначил антибиотики
и сердечные средства. Фельдшер сказал встревоженным родителям,
что такое состояние, возможно, обусловлено и не дизентерией, а спросто
у ребенка режутся зубки», и что при этом может быть жидкий стул.
На 3-й день заболевания ребенок был по-прежнему беспокоен,
кричал, жидкий стул повторился 10—12 раз. рвота - 3—4 раза в день.
По поводу дизентерии направлен в инфекционное отделение районной
больницы.
В инфекционном отделении понос и рвота стали реже. Ребенок
находился в изоляторе, хотя носсны кала на дизентерию и елльмонел-
лез были отрицательными. Количество лейкоцитов в крови 33,5- 10"/л.
нейтрофнлез. выраженный анизо- н пойкилоцитоз.
Температура тела высокая. Назначили антибиотики, стул стал
полуоформлеиным 3—4 раза в день.
Ребенок очень ослаб, перестал держать голову, лежал на правом
боку, подгибал к животу правую ногу и придерживал ее руками даже
во сне. При ощупывании живота был очень беспокоен. Лихорадочное
состояние продолжалось. Количество лейкоцитов в крови 43.0- Ю'/л,
нейтрофилов 69%, юных 1%, анизо- и пойкнлоцнтоз. При
рентгенографии грудной клетки пневмонии не обнаружено. Диагноз: токсическая
диспепсии. Решено самолетом эвакуировать ребенка в инфекционную
больницу областного города.
В приемном отделении больницы (на 17-й лень заболевания)
инфекционист, осматривая ребенка, нальпаторно обнаружил в правой
подвздошной области резко болезненную, хорошо видимую на глаз
припухлость. Вольной был срочно перепеден в хирургическое отделение.
Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Лицо с синюшным
оттенком, глаза запавшие, пульс 121) п минуту, температура тела 3G,9°C.
i. крови лейкоцитов 39,8- Ю'/л. нейтрофилов 55%. токсическая :i»>p-
ннстость в нейтрофилах. выраженные анизо- и пойкнлоцитоз. Живот
34

•л.1» припухлость размером Юх;2 см. imuthsf и эеэ»> боаемеаяая.
Правую йогу pt-бенок держат прпведевиой к нкзоту. рзхчбанке те рел-
к., болезненна Через прямую кишку определяется иштиы! инфильтрат
Диагноз: iK-грий аппендицит, амешшвулярны* а£шссс.
пневмонии. Срочно произведена операция. Косым разреззч в правой под*
it 1 пинкой области вскрыта брюшкая ПОЛОСТЬ. Ткана Срюилкш стенку
резко «точны, инфильтрированы. Из flpii.iiicfi гкчэсти выделилось
• •мин 200 мл жидкот гноя с резким ЮйМбапимиринМ запахом
Исрналпендикуляриый абсцесс отграничен с? :взГи>лнсй брюшюй
пшккти спаявшимися петлями юшичвика. На кни.гчш.х петлях фнб-
рммоэиые налеты, а в глубине абсцесса — гэ».зио-ссрые некрегтические
массы. Червсобралныи отросток не обнаружен. СО, |>чгви^.но. расмлавнл-
• н Введены тампоны в по.ккть абсцесса. Чсрс» 2 .. ш после операции
иг.и.фужено, что к операшюнной ране разчеэом ях4 си предаежат
отечные гиперемированные петдм кишечника и из глубины раны выде-
ляггея жидкий молупфориленный кал.
1Ч-бенок бы.п очень 1к-.1аблсн л истошен. II дм*е1вкм а>стоинне
его иедлеяно улучшаюсь, масса тема увеличилась Кыовы! емц не
Как видно из приведенного описания, именно боли
ЯВИЛИСЬ ведущим симптомом всей клинической картины.
II» в начале заболевания, ни в период, когда ребенок
находился в инфекционной больнице, не было тенезмов.
Ишражнення были жидкими, но не имели вида, как прн
дизентерии; в них отмечались небольшое количество сли-
1и и прожилки крови. Следует помнить, что при
некоторых формах острого аппендицита они могут содержаться
и испражнениях.
Еще в самом начале развития учения об остром
аппендиците отмечалось, что иногда болезнь начинается
поносом. G. Dieulafoy (1898) называл такой понос
dlarree de defense («защитный» понос). К сожалению,
даже опытные инфекционисты забывают о возможности
подобного поноса и нередко считают, что у больного
наблюдается тяжелое течение атипично протекающей дн-
зентерии.
Острый аппендицит может сочетаться с дизентерией.
И некоторых случаях дизентерия может вызвать
воспалительный процесс в червеобразном отростке. Подобное
сочетание острой дизентерии и острого аппендицита
крайне трудно для диагностики. Клинические примеры
наблюдавшихся нами больных свидетельствуют об этом.

кратура тела повысилась ло 37,5°С. помнились глнгинть. и животе
отушэл неопределенные тупые Гимн, «что-т» ни.ю» Вынужден был
лечь в постель. Тошнота усилилось, появились печл.ы ни дефекацию.
Испражнения вначале были вашишеобразиыми, через 10 IS ми
жидким», а затем они стали «как вода». Перед деф-кашнй больной
чувстповал усиление тошноты, мозыпы на рвоту, МО рвот н<- Лило.
В течение ночи жидкий стул повторился около К) раз. К 4 ч ПОЯВИЛИСЬ
режущие бати внизу живота. Осмотрен врачом службы скоро! помощи.
Испражнения больного врач не осматривал, так как ПОЗЫВЫ на лефека-
цию прекратились. Температура тела была 38°С. Больной направлен
п инфекционную больницу с диагнозом дизентерии. В приемном
отделении (через 12 ч с момента заболевания) у больного был потрясающий
озноб (езуб на зуб не попадал»), тошнота продолжалась. Еще раз был
жидкий стул.
В инфекционном отделении находился в полузабытьи. Озноб
продолжался, дважды был жидкий стул без слизи и крови. Стал отмечать,
что боли в животе усилились. Ощущал Гимн в правой подвздошной
области, которые усиливались при поворотах туловища, по словам
больного, как-будто «ТО-ТО переливалось внутри».
Из-за усиления болей в животе был осмотрен дежурным
инфекционистом. Отмечены болезненность в правой подвздоширй области,
напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щетки-
на — Блюмберга, температура тела 38.3°С. Количество лейкоцитов
15.5- 10*/л. С диагнозом острого аппендицита (через 27 ч с момента
заболевания) больной переведен в хирургическое отделение, где после
осмотра хирургом диагноз был подтвержден. Произведена срочная
операция. Разрезом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова вскрыта
брюшная полость, обнаружено умеренное количество мутного выпота
с колнбациллярным запахом. Чернеобразный отросток резко утолщен.
в средней его части перфорационное отверстие диаметром 0.2 см.
Произведена аппенлэктомня. Брюшная полость осушена и дренирована.
На следующий день после операции температура тела была
повышена до 38-38.5'С. Состояние бального средней тяжести. Из
инфекционной больницы поступило извещение о том. что у больного
подтверждена острая дизентерия.
Аналогичная ситуация наблюдалась нами 2 раза
в 1974 г. и 3 раза в 1975 г. Вначале проявления
заболевания были таковы, что большинство врачей и самые
опытные инфекционисты диагностировали бы (может
быть, совершенно правильно) острую дизентерию или
пищевую токсикоинфекцию. Как показали произведенные
посевы кала, дизентерия у этих больных имелась.
О том, что указанные клинические примеры не
являются исключительной редкостью, свидетельствуют наблю-

цения ряда авторов. Так, например, В Е. Щетинин
i 1470) наблюдал 44 больных детей, поступивших по
пожму острого аппендицита. У 29 из них дизентерия была
подтверждена бактериологически, а у 5 дизентерия соче-
галась с перфоративным аппендицитом. Ф. И. Каипоз
и II Л. Рахлина (1969) описали сочетание острого
аппендицита и инфекционных заболеваний у 52 детей.
Ill них у б обнаружены деструктивный аппендицит и
|ич»>нтерия.
I'. П. Аскерханов (1972), анализируя ошибки диагнос-
1НКИ у больных с острым аппендицитом, подчеркивал
особую опасность напрасных аппендэктомий, которые
могут производиться из-за неправильного диагноза
острою инфекционного заболевания. Он описал следующий
случай.
шболеваимя с жалобами на 6о..и и правой подиздотюй области, тши-
ич|> и рпоту. Общее состояние ребечка при поступлении удовлетвори-
■ Г.11.ИШ', температура тела 37.0'С. оудк 80 в иинулу. язык влажный.
живот уягкий, умеренно болемеммыи, в привей пилилэшной области
симптомы слабого раздражения брюшины, г.: .пи.-сгю лейкэцитов
it нрови 9.0- Ю'/л. Через 6 ч носи госпитал-пац»* п;юизв!мена ап-
псидактомия. R брюшной полости имелись ctpu.it.uH выпот, гаере-
miivi (ч-|юзной оболочки подвздошной и слепой мм;м1. Прн
гистологическом исследовании обнаружены катаральные пмемшн н птроегке.
После операции боли в жиЕюте нарастали, состояние рсГммка усул-
ШИЛОСЬ, участилась paon. Ilp<inmcvu ii.i средишыя ааиротомия.
Обнаружена частичная непроходим<кть подвздоший*! кишхм *а сче
ним ее рыхлыми спайками. В брюшноЗ полости серозный вьи
кишки отечны. Диагиостиромв меэадешт. Операция iancpii:ei:a юдпес
НОЙ »нтеростомией. Через I '/г еут рсЧк'нак умер. Толико
был устаноплен правильный диагноз: брюшной гиф.
В настоящее время случаи заболевания брюшным
тифом очень редки, но именно из-за их редкости и того,
что эти заболевания протекают в стертой форме,
возможны тяжелые диагностические ошибки, особенно если
врач, осматривая больного, не дифференцирует неясные
Поли в правой половине живота, а трактует их как
нечетко выраженное проявление острого аппендицита.
Так. например, Е.И.Зверев (1966) отметил, что из
207 больных, поступивших в инфекционное отделение по
поводу тифо-паратифозных заболеваний, у 8
первоначально был диагностирован острый аппендицит и они
были направлены в хирургическое отделение. Из них

у 5 был бактериологически подтвержден брюшной тиф.
у 2 — паратиф группы Л и В.
Из 5 больных, оперированных по поводу
предполагаемого острого аппендицита, у 2 ВО время операции
установлен диагноз брюшного тифа, Обнаружена
перфорация брюшнотифозной язвы и произведено ушивание
кишки в месте перфорации. У одного больною по время
операции установили, что червеобразный отросток типе-
ремирован, утолшен, с припаянным к нему сальником —
флегмонозный аппендицит. Произведена аппендэктомня.
На расстоянии 20 см от илеоцекального угла найдена
перфоративная язва подвздошной кишки, гиперемия
серозной оболочки. При гистологическом исследовании
в червеобразном отростке обнаружены признаки
брюшного тифа. Реакция Видаля была положительной.
Следовательно, вопрос о дифференциации дизентерии,
пищевой токенконнфекцни и брюшного тифа при
клинической картине нечетко выраженного аппендицита
имеет далеко не академический характер. Редкость
подобных диагностических ситуаций увеличивает трудности
правильного их решения. Во время обследования в
приемном отделении больного, у которого наряду с нечетко
выраженными симптомами острого аппендицита имеются
рвота и понос, врач должен методически правильно
собрать анамнез, осмотреть больного, умело провести
пальпацию живота и обязательно ректальное
исследование, что позволит выявить локальную болезненность
передней стенки прямой кишки, исключить инфекционное
заболевание.
Не менее важно решить, куда направлять больного,
кто его должен наблюдать и кто будет принимать
окончательное решение? Хирург или инфекционист?
Недопустимо направлять в хирургическое отделение больного,
результаты обследования у которого указывают на
инфекционное заболевание. С другой стороны, в
инфекционной больнице, куда будет направлен больной, он
должен быть под постоянным наблюдением и
своевременно (при первом же подозрении на острый аппендицит)
консультирован хирургом.
Односторонняя «инфекционная настороженность» так
же опасна, как и любая гипердиагностика. Это подчер-

..пшют А. П. Гегекава и Л.Я.Яковлев ИЭ76). которые
наблюдали 124 больных, находившихся в инфекционной
больнице (по поводу предполагаемой пишевой токсико-
|нкции у 59 больных, острой дизентерия у 27, брюш-
(• тифа у 12 больных н др.). У всех этих бэльных был
• к i рым аппендицит. Летальность после аппендэктомии
к i м диагностических ошибок и потерн времени
составим.. 5.9% (!).
It связи с этим хирургу и инфекционисту рекомендуется
1№ отвергать предположение как о наличии острого
аппендицита, так и о возможности инфекционного заболе-
ii.iiiiui. Больного необходимо через некоторое время
осмотреть повторно, в динамике, применяя все доступные
D данной ситуации методы исследования. Не рекомен-
дуется назначать по стандарту проиызаннй желудка
и очистительных клизм при диагностически нечетких
ни унциях, так как эти манипуляции могут резко
ухудшить состояние больного, если обнаружится, что имеется
не пищевая токсиконнфекцня, а острый аппендицит.
В инфекционной больнице дежурный врач, описывая
iioiту пившего больного ее явной клинической картиной
пищевой токсикоинфекции». должен оценить характер
болей, их динамику и иррадиацию, неоднократно
осмотреть больного и иметь хирургическую
настороженность на всех этапах обследования. При сомнениях
больной должен быть осмотрен хирургом в первые 2—3 ч
i момента госпитализации, а при необходимости и
неоднократно.
Только такая настороженность по отношению к
больным с заболеваниями, трудными в диагностическом
плане, поможет своевременно предупредить назревающие
гяжелые осложнения.
ОШИБКИ ДИ'1"Н И 1!1Ы\Л1,П()И ЛНАГНОСТИКН
ПРОБОДНЫХ ГЛСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
И ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
На первый взгляд, ошибки дифференциальной
диагностики прободных гастродуоденальных язв и острого
аппендицита должны быть очень редкими, так как
перфорации язв обычно сопровождаются настолько
выраженной клинической картиной, что диагноз можно поставить,
как говорится, «на расстоянии», при первом же осмотре
больного. Но, как показывает опыт, и острый аппендицит

может в некоторых случаях сопроножд.пыи настолько
острыми болями, что можно думать о нсрфоративной
язве. В свою очередь так называемые прикрытые
перфорации язв нередко весьма трудно дифференцировать.
Даже опытные хирурги подчас сомневаются, имеется ли
у больного перфорация язвы или острый аппендицит.
Врачи службы скорой помощи чаще, чем хирурги в
стационаре, видят яркую клиническую картину, которая
обычно сопровождает перфорацию язвы. Резкий болевой
синдром, шок, страдальческое выражение лица, доско-
образный живот и своеобразное укороченное («кряхтя-
щее>) дыхание — все эти признаки не оставляют
сомнений, что в данном случае произошла абдоминальная
катастрофа. В большинстве случаев и в приемном
отделении больницы врачи без труда устанавливают диагноз
«перфоративная язва» и после короткого обследования
направляют больного в операционную.
Но иногда за время транспортировки состояние
больного изменяется и у хирурга стационара вызывают
сомнения данные, приведенные в сопроводительном листе
направления на госпитализацию, так как он видит перед
собой спокойного больного, который на вопрос о его
состоянии жалуется лишь на нерезкие боли в правой
половине живота. При пальпации живота в этих случаях
выявляют болезненность в правой подвздошной области
и даже «четкие аппендикулярные симптомы».
Дежурные врачи больниц в подобных ситуациях склонны
винить врача службы скорой помощи в гипердиагностике,
которую объясняют поверхностным осмотром больного,
и нередко пренебрегают тем, что написано в листе
направления на госпитализацию. Между тем запись в
направлении свидетельствует о том, что в то время, когда
его заполнял врач службы скорой помощи, у больного
была более яркая клиническая картина. Подобное
пренебрежение направляющим диагнозом, недоучет
анамнеза заболевания, характера болей и динамики
клинической картины могут привести к диагностической ошибке,
как это было, например, в следующем случае.
Ьо.и.ний К, 19 лит, доставлен в больницу врачом службы скорой
помощи с диагнозом печеночной колики. Ранее считал себя здоровым.
За сутки до госпитализации у больного появились боли в эпигастраль-
iiuii области, по поводу чего он обратился в поликлинику. При осмотре
d поликлинике была отмечена болезненность в правом полреберы-.
Диагностирован холецистит. Назначено амбулаторное лечение. Через

пи. больной проснулся от острых эежушва вол pi а граве* подреберье
I. ipaaofl подвздолной области. Сильные воли продэлжглись в тече-
iiiii 5 К) мин, затем интенсивность (»>.i-t уменьшилась. !■•-■ i вызван
np.i'i службы скорой поиошн, Korcpj) исправил 5<i>-i.ii<irn в хирурги-
■и. кин стационар.
Через час с момента воз ткноаснег острых болей в жнвотс лежур-
ими чнрург установил, что живот участвует п а»те дыхания. i|>it ошу-
nccfl правой половине живо:в, а также з сблапн жвачного пузыря.
Hi'■! I спится положительные синтоим Ровсннгп. Снтковсього, Образ-
1ЮМ, а также IIU ми .1 — 11.]к.м и |. . э п|. 1.: Л НОДВЗДОКИОЯ области
и I. I равом подреберье. Пу.:ьс 8Э в Чг1н\гу Деагиоэ: острый аппен-
пиит, местный перитонит.
Срочная операция начата через 2'/t ч с *©ыеита возникиовення
т грога приступа болей в животе, il :.i «'наш анестеэнея произведен
разрез в правой подвздошнзй области. Б Срюииой полости большое
количества мутного выпота г принесло нитей фибрина. Червеобраз-
iiu.'i отросток напряжен, спггка учии.и, сосудн его инъеянровавы.
Молодой хирург, уверенный и прав4ЛЫЮСТ1 своего диагноза, стал про-
изводить апмядмпомкю, считая, па имеется ефлегмонаэнын шпен-
.iiii.ii:» (настолько, по его мнению, иакрооепкчхки (мл изменен
червеобразный отросток). К конку и ир п. (i ■; : m:> i i il и ivy стапу ПОДО»
шел старший дежурный хнр;.рг. который irfipaTF.i внимание ка значи-
гелыюе количество выпота в брюшной пололи. Оперировавший хирург
часто менял большие салф*гки при осухиваиин брюшчой полости.
Была заподозрена перфорация язвы желудка.
Выполнена срединная лаларотомиа, эазре! расширен кверху до
нечевидного отростка. Обнаружена язва двенадцатиперстной кишки
ГОТЧас ниже привратника IIiii J>"i inim i n» отперстне разкером
ii.*Jxo,2 см с инфильтрацией тканей еакр>г и фибринозными
наложениями на серозной оболочке. Произксденс ушизанне пробочной язву.
Иослоопсрационный период г,.-, ОСЛОЖКСВНЙ.
Трудно сказать, что стало бы с больным, не окажись
рядом старший врач. Подобная ошибка диагностики
несьма типична и чаще всего объясняется недооценкой
анамнеза и недообследованнем больного. В данном
случае хирург не выяснил у больного, как началось заболе-
канне, какой характер имели болн в момент обострения.
Это было установлено позднее, когда стали
анализировать причину ошибки диагностики. На вопрос хирурга
о том, что беспокоит и где болит, больной ответил, что
болит в правой половине живота, и указал на правую
подвздошную область. Не было выяснено характерное
для перфорации язвы начало: молодой, крепкий мужчи-

на проснулся от острых режущих болен и перхней
половине живота. Врач не обратил внимании и на то, что
в направлении на госпитализацию был отмечен приступ
печеночной колики. Хотя с медикинекой точки зрения
термин «печеночная колика» в данном случае не
обоснован, однако он свидетельствовал о том. что в момент
первичного осмотра наиболее интенсивные боли
локализовались значительно выше правой подвздошной
области. Тот факт, что у больного отсутствовал язвенный
анамнез, не должен был смущать врача, поскольку
известно, что так называемые немые до перфорации язвы
у молодых больных — не такая уж редкость.
Осматривая больного, врач установил, что живот у
него мягкий, участвует в акте дыхания и,
следовательно, нет необходимости уточнять, есть ли у больного
перфорация. Врач упустил из виду, что возможна прикрытая
перфорация язвы у больного, у которого не выявлено
признаков ригидности мышц передней брюшной стенки.
Излившееся при перфорации язвы содержимое
двенадцатиперстной кишки скопилось в правом боковом канале
и вызвало раздражение брюшины в правой подвздошной
области, что сопровождалось симптоматикой, сходной
с признаками острого аппендицита.
Не подумав о возможности прикрытой перфоративнон
язвы, врач не проверил перкуторно наличие печеночной
тупости, не произвел обзорную рентгеноскопию брюшной
полости, а, удостоверившись в наличии некоторых
аппендикулярных симптомов и выраженных явлений
раздражения брюшины в правой подвздошной области,
решил, что «все ясно».
Не менее важна и операционная диагностика. Вскрыв
косым разрезом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова
брюшную полость и обнаружив большое количество
мутного выпота, следует тотчас же проверить с помощью
лакмусовой бумажки, экссудат это или излившееся
содержимое желудка, изменен ли червеобразный отросток и
соответствуют ли патологические изменения имеющемуся
выпоту.
Известно много наблюдений, когда хирург заканчивал
аппендэктомию в полной уверенности в правильности
своих действий и, лишь обнаружив, что в составе
«выпота» имеется, например, огуречное семечко, спешно
перестраивал план операции. О том, что подобные ситуации
не так уж редки, свидетельствует тот факт, что у
больных с перфорацией язвы наряду с рубцом по средней

пиши живота можно обнаружить и след косого разреза
м правой подвздошной области. На вопрос, когда про-
it (ведена аппендэктомия. часто уожно услышать ответ,
ми» нначале оперировали по поводу острого алпендици-
1.1. а затем дали наркоз н делали вторую операцию, так
imik обнаружили перфорацию язвы.
Л. Л. Пономарев (1972) обнаружив, чтэ из 904
больных с перфорацией язвы 403 (44.9%)был установлен
ошибочный диагноз. Из них 181 больной оперирован с
предварительным диагнозом острого аппендицита, у по-
ловины больных с перфорацией язвы отсутствовал
желудочный анамнез. У 86 больных, оперированных по поводу
перфорации язвы, бы* обнаружен острый аппендицит.
13 нашей клинике в 1973 г. из 33 бальных с
перфораций гастродуоденальных язв у 2 до операции был оши-
эчно поставлен диагниз острого аппендицита. В 1974 г.
I 47 таких больных 5 были направлены с диагнозом
rrporo аппендицита, из них у 2 операция начата с ап-
1'идикулярного доступа. В 19S5 г. из 51 больного с про-
боденкеы гастродуоденальных язв у 4 вначале предпола-
галм острый аппендицит.
При диагностике острого аппендицита и перфоратив-
иых язв могут наблюдаться и такие ситуации, когда
острый перфоративный аппендицит определяют как пробод-
пун) гастродуоденальную язву.
Больно! IK .юг, студент. и>ч>|чт ioi 1,: боли в эпнгастрг-льной оС-
насти усилившиеся в последующие ча;ы. Через 5 ч возникли сильные
1«жу:иего характера боля в животе, «как будто кто-тэ ударил по жиао-
|>». На короткий период потерял СОшанМ. ПОКрЫЛСЯ м.п.иш: потом.
почувствовал жажду. Тошнити. рпоты не Было Врач службы ски|юй
помощи направил в больницу с лнагюзом «кгтрий ЖИВОТ».
При поступлении общее состояние средней тяжггтн. Больной бле-
лен. стонет от болей, пытаеточ найти \доГноо пчложение. Жниог резко
напряжен, втянут, при пальпации опрелел^стси резкаи баюянсньость
II мигаетралыюВ области и п правой водовнис живота. Снипточ lilt г-
книа — Блюмберга резко положителен по всему животу.
Перистальтики ослаблена, вСЧСИОЧиая тупасть укорочена, и этой области на про-
тижении 2 -Л см по СреДНСХЛПЧНЧМОВ липни ОПрСЯВЛЯСТСЯ ГВИПВИИТ.
Стул, мочеиспускание не нарушены, пульс SO в ИНВуту, АЛ I-". i.'SH им
рт. ст. Температура тела нориальная. лениоинтов 99- ICfy». При i>6-
юриой рентгеноскопии брпшко! ihuikth скоплены гаяов под правым
куполом днафрагми не выявлено. Диагноз: врободввя ичва желудка.
Через час после поступления в больницу гронзпедоа оперьцин.
Верхняя средмяя лапаротомня. Газа i вывота v брм>шной полости нет.
1.1

Желудок подпаян к нижней поверхности печени, <.|i.iiiu'hhh разделены.
Осмотрены желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа —
патологических изменений нет. Раэрез расширен кинзу. В малом тазе
обнаружено небольшое количество мутного выпота с фибринозными
наложениями на серозной оболочке кишки. Установлен перфоратнвный
аппендицит. Произведена МлеЩМСКШМ, брюшная полость осушена.
Послеоперационный период без осложнений.
Как видно из приведенной истории болезни, перфо-
ративный аппендицит в некоторых случаях по своим
проявлениям может быть очень похож на перфорацию гас-
тродуоденальной язвы.
Предшествующие боли в эпигастральной области или
нелокализованные боли в животе могут наблюдаться и
при обострении язвенной болезни, и в начальной стадии
острого аппендицита. Резкие боли в животе,
характерные для перфорации гастродуоденальных язв,
сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными,
резкими, мучительными. Иногда такие боли могут быть
и при перфоративном аппендиците. Юноша, история
болезни которого приведена выше, потерял от боли
сознание.
Анализируя многочисленные истории болезни больных
с перфоративны.м аппендицитом, можно отметить, что в
какой-то период у них возникают резкие, невыносимые
боли в животе. При этом больные нередко просят о
срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись,
малейшее движение вызывает усиление болей в животе.
Иногда перед перфорацией червеобразного отростка
у некоторых больных боли стихают, и на какой-то период
улучшается общее состояние. Дифференциальная
диагностика острого аппендицита и перфоративной язвы в
этих случаях чрезвычайно трудна. Хирург видит перед
собой больного, у которого произошла катастрофа в
животе, однако разлитая болезненность по всему животу,
напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный
симптом Щеткина — Блюмберга — все это не позволяет
выявить источник катастрофы и уверенно установить
диагноз.
Отмеченное выше не означает, что установить точный
диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания,
определение особенностей начального периода,
выявление характера возникших острых болей, их локализации
и распространенности позволяет более уверенно
дифференцировать процесс.

It первую очередь при возникновении абдоминальной
it.niit-трофы необходимо проверить наличие печеночной
гуяоетм как перкуторно, так и рентгенологически. Допол-
Ийтелыюе определение свободной жидкости в отлогих
местах живота, пальцевое исследование прямой кишки
помогут врачу установить правильный диагноз. Сущест-
nyci мнение, что если у больного имеются признаки абдо-
ИИналытН катастрофы, то надо, не теряё времени на
какие-либо уточнения, произвести лапаротомию. а даль-
нейшие действия хирурга будут зависеть от
обнаруженной патологии. Тратить время на дополнительное
уточнение диагноза при резко выраженном болевом синдроме,
л намывающем на развивающийся перитонит, действн-
iimi.ho никто рекомендовать не будет. Однако
упрощенный подход к установлению диагноза в хирургической
практике также недопустим, поскольку точный диагноз —
но основа уверенных, заранее продуманных действий
врача. Во всяком случае, обследуя больного, у которого
отмечаются выраженные боли з животе, напряжение
брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие
о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфо-
рацнеА гастродуоденальной язвы следует заподозрить
гакже острый аппендицит, поскольку перфоратнвный
аппендицит часто протекает под маской абдоминальной
катастрофы.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ?
Врачу нередко приходится задумываться над
подобным вопросом. Прежде чем поставить диагноз, хирург
оценивает выраженность каждого симптома, значение
клинических и лабораторных показателей и все же
иногда испытывает сомнение.
Трудности дифференциальной диагностики острого
аппендицита и острого холецистита вполне понятны, так
как боли, тошнота, рвота, симптомы раздражения
брюшины, повышение температуры тела и интоксикация
характерны как для одного, так и для другого заболевания.
Когда острый холецистит, так же как и острый
аппендицит, протекает типично, с характерной локализацией и
иррадиацией болей, со свойственным каждому из них
началом заболевания и анамнезом, дифференциальная
диагностика нетрудна. Однако как одно, так и другое
заболевание может протекать в такой своеобразной форме
и с такой нечеткой локализацией болей, что даже опыт-

ный клиницист потратит немало усилий для выяснения
истины. При воспалении желчного пузыря, и слепой
кишки с червеобразным отростком с вовлечением в
патологический процесс окружающей брюшины зона
болезненности, характерная для одного заболевания, перекрывает
зону, которая обычно раздражена при воспалении
другого органа.
Трудности диагностики возрастают, если заболевают
пожилые люди с дряблой брюшной стенкой и обилием
подкожной жировой клетчатки на отвислом животе.
Диагностику затрудняет не только это. Все симптомы,
составляющие клиническую картину заболевания, могут
быть настолько сходными, что при самом тщательном
обследовании больного и динамическом наблюдении
могут быть допущены диагностические ошибки.
Больная 60 Лет, туман женщина, доставлена в клинику с
диагнозом острого холецистита. Ранее в точение 20 лет она ощущала
постоянные били в обМСТИ правого подреберья, хотя острых прнстунон
не было. Лечилась амбулаторно. Неоднократно проходила курс сана-
торно-курортною лечения по поводу предполагаемого холецистита.
D последние годы стали беспокоить приступы стенокардии. В 6 ч. утра
лень поступления отметила сильные боли и области правого под-
|»сбсрья, тошноту. Считала, что это начало таких же болей, какие
она ощущала и ранге, поэтому терпела, принимая привычные ле-
етва. К вечеру боли усилились, и Гт.и.н.ш вынуждена была вызвать
1.1 службы скорой помощи.
Госпитализирована через 14 ч с момента возникновения
заболевании. При осмотре констатиропано состояние средней тяжести.
Вольная беспокойна, стонет от болей, живот болезненный и напряженный
и .цыпой ПОЛОВИНЕ, особенно в правом подреберье и правой под-
вчдошиой области. Выраженный симптом Щеткнна -Блюмберга.
Положи гс льни й симптом Ортисра. При пальпации в области правого
подреберья отмечен симптом Мерфи. Чуть ниже правого подреберья
пальпировалось округлое образование без четких границ, по мнению
ординатора, желчный пузырь. Симптом Иастернацкого
отрицательный. Стул, мочеиспускание нормальные. Температура тела 37°С. пульс
•Ю в минуту, количество лейкоцитов в крови 9.0- 10*/л. Диагноз:
острый иыКЦНСГИТ. Назначено консервативное лечение.
На следующий день во время обхода заведующий отделением
отметил, что у больной нечетко определяется желчный пузырь.
Температура тела 38.9°С. пульс 96 в минуту. Диагноз подтвержден.
Больной предложена срочнаи операция по поводу острого холецистита,
от которой она отказалась.
С 3-х по 7-е сутки состояние больной оставалось без изменений.
4Г.

К« шбы M.I боли п области правого подреберья. wj< :-:.i-i теуптратурл
и II 38,5—39"С. Живот мягкий, резкий болеэсеКНОСТЬ в области
прапога подреберья. lKi.-.■• па.лышроп&лся очень бсаеэмишЯ желч-
ИМИ мушрь размером fiXO см. располагавшийся несколько ниже и ла-
ii|..i.ii.ikv. чем обычно, но выпк> гребня ВОДВЭДОШЯоЯ КОСТИ. I!» пг«чи
ирячебмых обходов отмечали, т> ч«т расположения желчного
о )ыря несколько ниже обьчиого и р-ымгры его Лолее шачИТМЫМК.
liuih.i i.iiio предположение о возможности острого аовеидяпвта, но
и. г же решено, что в данном случае имеется irr|uii «мецЖГШТ.
ll.i Он день с момента возникновения забелен.-» ни больная лгла
• .гит- HI операцию, которая была выполнена на л < лчш.ш." лень.
Проведем разрез параллельно правом реберной лук. Желчный пузырь
■и н .чгнен, камней в его просоете нет. Печень ве увемгаена. Ниже
II несколько латеральнее области правого изгиба ебовочно) кишки
птгроииченное, слегка подвижное образование размером 13X12 см.
i Мраэованме настояысо плотное, что хирург вначале подумал об щу-
ЧП1 нраного изгиба оболочкой КНШКИ. При дальнейшем осмотре
iii.li иостиронан аппендикулярный инфильтрат, t • | ;\ 11 iui 11
подведением тампоноп вокруг инфильтрата. Состояние бсль.чай постепенно
улучшилось.
Чи) явилось причиной диагностической ошибки у
данной больной? Во-первых, неправильная оценка анамнеза,
который вроде бы подтверждал наличие хронического
чо.к'цистита; во-вторых, бурное начало заболевания с
острыми болями в области правого подреберья. Для
острого аппендицита характерны появление вначале
нерезких, нелокализованных болей, тошнота, невысокая
температура тела. У больной же возникли внезапные резкие
боли, наблюдались симптомы, типичные для острого
холецистита.
Подобная клиническая картина возникла вследствие
своеобразного расположения червеобразного отростка,
который расположен по латеральной стороне слепой
кишки верхушкой к правому изгибу ободочной кишки.
У больной быстро развивался деструктивный аппендицит,
а через 14 ч с момента заболевания сформировался
аппендикулярный инфильтрат, который врачи трактовали
как воспаленный желчный пузырь.
Хорошая реактивность организма, отграничение очага
воспаления плотным инфильтратом и оперативное
лечение в данном случае обусловили благополучный исход.
Ошибка в диагностике острого аппендицита может
быть обусловлена наличием в анамнезе холецистита или
гепатита. Узнав, что у больного в последние годы были

приступы болей в области правого подреберья, у него
диагностировали холецистит или какое-либо другое
заболевание печени, по поводу которого он лечился, в
частности проходил курсы санаторно-курортного лечения,
врач иногда невольно переоценивает значение подобного
анамнеза и в первую очередь отмечает все то, что может
свидетельствовать в пользу очередного обострения
хронического холецистита, не придавая должного значения
аппендикулярным симптомам, которые на этот раз могут
быть слабо выражены. Однако не учитывать их нельзя.
Примером подобной переоценки анамнеза может служить
следующая история болезни.
Больная Д.. ."W лет. находилась и детской больнице, где
ухаживала за споим ребенком. Почувствовала нелокализованные боли в
животе, тошноту. Боли К НррадтроМЛИ, стул оформленный, моче-
ИСДуекаИМ учащешюе, без рези. Ночь из-за болей не спала, промыла
себе желудок, выпив три стакана теплой иолы с пищевой содой и
ческий стационар с диагнозом схолецистит. подозрение на острый
В прошлом перенесла гепатит и ли и'нтерию. Считала себя
больной холециститом, который был диагностирован у нее 4 года назад
после того, как болела гепатитом.
Обшес состояние при поступлении удовлетворительное. При
осмотре отмечено небольшое вздутие живота и наличие резкой
болезненности в области правого подреберья, где «пальпировался
болезненный желчный пузырь*, определялись положительные симптомы 11Кт-
КМиа- Блюмберга и Ортнера. Болезненность отмечалась также в
левой половине жипота. Температура тела Зв.з'С. количество
лейкоцитов в крови 13.8- 10*/л. пульс 104 и .минуту. Диагноз: острый холе-
журным хирургом, который подтвердил диагноз.
В палате лечащий врач усомнился в правильности диагноза и
вызвал для.консультации заведующего отделением. Обшее состояние
больной било расценено как тяжелое. Не беспокоили резкие боли по
всему жииоту и тошнота. Жннот умеренно вздут, болезнен во всех
отделах, но больше в области правого подреберья. Несколько
меньшая болезненность определялась в правой подвздошной области. Нся
правая половина живота напряжена, симптом Шеткнна—Блючберга
выражен по всему животу. I) отлогих частях живота определяется
притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, газы
отходят, стул был накануне, мочеиспускание не нарушено. При влага-
лишном исследовании патологических изменений не обнаружено. Язык
сухой, обложен налетом. Пульс 110 п минуту, чнело лейкоцитом
увеличилось до 14.4- IO'/л. Диагностирован перитонит, возможно, апнен-
М

i. |.iiii'inux баней, нельзя была HOUNMHTb о.пий МУКЦИСПТ.
Через ti -I после мауюення в клинику и Si , с »j«<tn;: мш»
■ )1 (аболсвання fuui.iian ояермромка. Пэошнздеаа срединная
шннротомия. ВбрюшиоЯ полости между пемяча кепка густой сливко
АрлзныА гной без запаха, серозная оболочка гнперечирована, с на-
пеним точечных кро'мнюш киЛ. Желчный иушрь и? каменея, в ого
просвете камней нет. Черт/образный отростгк расположен по меди-
плыюму крат восходящей ободочюй кишки мправлев кверху, его
нгряушка расположена у желчного пузыря. На I ск mm- основания
нгроетка обнаружено перфорационное отасрстм puui-ptu 0,2X0.2 см.
Произведена алпемметомия. Брюшная полол» осушна, (1[н.мита раст
пиром аитабиотиков, введены дренажа. IWpiuc 1 дня состояние
Пилыюй тяжелое, преобладали явления отграничен-юго перитонита.
и i.i.ii.iu'fliiicM воелсоперационаий вермод без осложи- иА.
Трудно сказать, какой исход был бы у этой больной,
если бы лечащий врач продолжал проводить назначенное
консервативное лечение, полагая, что у больной имеется
острый холецистит. Промедление с операцией могло бы
Li кончиться трагически.
Особенно часто затруднена дифференциальная
диагностика острого аппендицита и холецистита у людей по-
лилого возраста. Чем это объясняется, точно сказать
грудно, так как при анализе историй болезни установ-
лено, что в большинстве случаев даже у .тип в возрасте
60 80 лет острый аппендицит протекает не настолько
скрытно, как об этом нередко пишут. Л. Д. Тараненко
(1956) описывает следующее наблюдение.
Ьолыюй Ч.. 63 лет. поступил с жалобами на 5оли в жипоте,
более выраженные п верхнем отделе справа, затрудненное дмтаинс,
одышку, ll.i дому бы.1 осмотрен участковым причоч. Усгааоалсв лиаг-
иоа острога холецистита, назначено аоиссрмтмаяяе лечение.
В связи с усилением болей в жаВОТС и наэаста 1исм дыхательной
|Ц'достато1|цости бы.-, госпитализировав. При осмотре: состояние тяже-
тс. дыхание ли в минуту, иоаерхиостное. Пулы 116 i минуту. АЛ 160/
ИМ) мм рт. ст. В легких иеяиопуэырчапи хрипы. Живот вздут, не
>частвует в акте дыхания, при пальпации напряже», особенно в верх-
ном отделе справа. Там же выраженные еашггамы раздражения
брюшины. Положительные сиинтмы Георгиевского—Мюсси и Ортш-ра.
Килнчсстао лейкоцитов в крови 28.С- Ю'/л: СОЭ 23 мм/ч, а моче
альбуминурия. На ЭКГ диффузные дистрофические изменения иио-
карда. Диагноз: острый холецистит, осложненный реактивней
правосторонней плевропневмонией. Назначено консервашшше лечение.
Через IH ч после госпитализации и .16 ч с момента возникновении
4—41.1 ^'^

чаболсвании больной повторно осмотрен хирургом. Днагиостироаш
деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом. Операция: i
брюшной полости мутный выпот, червеобразный отросгол гмгрпюэш
изменен. Произведена аплеидэктомия с дренированием брвшиои по
В послеоперационном периоде нарастили явлении пернтоиита i
двусторонней очаговой пневмонии. Больной умер на 15-й день пост
Возможно, если при первом осмотре больного был бы
заподозрен острый аппендицит, протекающий под маской
острого холецистита, то хирурги нашли бы достаточно
оснований, чтобы немедленно произвести лапаротомню, а
не через 18 ч наблюдения.
Диагностические дооперационные ошибки, когда
вместо острого аппендицита предполагают острый
холецистит, в большинстве случаев, хотя и запоздало,
исправляют в ходе оперативного вмешательства. Обычно
послеоперационный период при этом течет с тяжелыми
осложнениями.
Хуже, когда допускают диагностические ошибки во
время операции. Как показывает наблюдение А. Г.
Данилова и Г. Г. Караванова (1966), они возможны.
Больная П., 65 лет, поступила с жалобами на сильные боли в
животе и общую слабость. Вначале боли появились права вишу
В течение 3 дней не было стула. Объективно: больная понижем-
темпом. Пульс 80 в минуту. Положение больной вынужденное на
правом боку, при повороте на левый бок возникали резкие боли.
Язык сухой. При пальпации живота болезненность во всех отделах
Симптом Шеткииа- Блюмберга положительный. В ШЯГастральяоА
области определялось опухолевидное образование.
В течение последующих 6 ч состояние больной ухудшилось. На
консилиуме врачей высказано предположение о наличии у больной
острого холецистита. Срочно оперирована. Произведен параремаль-
пый разрез. В брюшной полости обнаружены мутная серозная
жидкость с хлопьями фибрина и увеличенный желчный пузырь. Без
дальнейшей ревизии брюшной полости хирург произвел холецистосто-
мию и подвел тампон к желчному пузырю. Через сутки больная
\ мерла от перитонита.
Па вскрытии обнаружен перитонит на почве флегмонозно-гангре-

Подобное же наблюдение 6=v:o и в кашей практике-,
когда у молодого больного, поступившего в крайне тя-
МОЛОМ состоянии, на 7-е сутки с уочента возникновения
шбояеванмя (не обращался за врачебной помощью) был
ш.п постирован разлитой перитонит неясной этнологии.
И области правого подреберья определилось резко бо-
HtinMiHoe образование. Заподозрен полдиафрагмальный
ii.ni подпеченочнын абсцесс, явившийся причиной пери-
гоиита.
Но время операции, которую производил очень
опытный хирург, вскрыты сгромные подпеченочный и под-
циафрагиалышй абсцессы, из кэтирых выделился гной с
шмибациллярным запахом. Высказано предположение,
ЧТО источником абсцеднрованкя явились вскрывшиеся
.|бсцессы печени. Из-за тяжести состояния больного,
фудности разделения мощных сражений,
отграничивающих вскрытые абсцессы, н опасения дальнейшего
инфицирования брюшины операция закончена тампоннро-
ваниеи и дренированием абсцессов.
Больной умер при явлениях разлитого перитонита на
1-й день послеоперационного периода. На вскрытии об-
наружен перфоративный аппендицит, явившийся
причиной* перитонита и формирования абсцессов.
Кроме гиподнагностнки острого аппендицита
(предполагают острый холецистит, а не острый аппендицит)
возможна и его гипердиагностика, когда после
ошибочной аппендэктомии хирург вынужден произвести холе-
цистэктомию. Хотя подобные ситуации встречаются
редко, но они поучительны.
Больной С. 70 лет. поступил с дксгниаом острого аппендицита
Через 2 ч после гаспипимаааля произведена мосидмсюмия в
слоенных условиях, так как ранее больной перенес операцию по поводу
непроходимости кишечника и у него имелась больная ес^тралмшн
грыжа. Через сутки после омржцм в cb«ih с усилением болей в
животе и ухудшением состояния Гя>.:ьнаго прсизнедена повтэрная
операция по поводу острого холецнети-а. Был у.чален гангренозно*
Очевидно, в данном случае хирургу уже во время
аппендэктомии было ясно, что он ошибся;
незначительные изменения червеобразного отростка едва ли могли
обусловить ту клиническую картину, которая
наблюдалась до оперативного вмешательства. Рациональным
было бы немедленно перестроить план операции, но
возраст больного, сопутствующие заболевания, наличие об-

ширмой грыжи и обилие спаек заставляли хирурга быть
осторожным, не расширять объем ревизии, по-видимому,
в надежде на то, что «все уладится само по себе».
Поспешно выполненное оперативное вмешательство без
тщательного обоснования диагноза, лишь на основании
того, что имеются боли в правой подвздошной области
и лейкоцитоз, привело к тому, что у пожилого больного
была произведена повторная лапаротомия в более
тяжелых условиях.
Ошибки дифференциальной диагностики острого
аппендицита и холецистита не так уж редки. К. R. Haus-
uald и В. A. Bivins (1976) описывают наблюдение,
когда у больной вместо острого аппендицита был
диагностирован острый холецистит. После наблюдения она
была выписана, но через 2 дня вновь госпитализирована
из-за ухудшения состояния. Во время операции
обнаружен поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы,
причиной которых была перфорация червеобразного
отростка.
Л. Д. Тараненко и соавт. (1974) сообщают, что из
3380 больных с острым аппендицитом у 40 он был принят
за острый холецистит, из них 16 больных были моложе
50 лет, а 12 — моложе 30 лет. (Острый холецистит реже
наблюдается у молодых.) Ошибка диагностики была
связана с наличием легкой иктеричности склер у 4
больных. Во время операции установлено, что ошибочный
диагноз острого холецистита у 13 больных был
обусловлен расположением червеобразного отростка под
печенью, у 19 — высоким расположением слепой кишки.
Подобные ошибки, когда у больного диагностировали
острый холецистит вместо острого аппендицита,
наблюдались также при наличии червеобразного отростка в
малом тазе (у 4); ретроцекально он располагался у 3
и медиально, среди нетель кишки — у одного
больного.
Из наблюдавшихся нами больных, умерших в 1980—
1984 гг. от острого аппендицита, у 4 вначале был
диагностирован острый холецистит.
Анализируя наши данные, можно сказать, что
хирургам не так уж редко приходится дифференцировать
острый аппендицит от острого холецистита. Особенно
это касается тучных пожилых больных. Подобные
сомнения разрешаются трудно. Часто можно видеть как один
хирург утверждает, что у больного он обнаруживает
симптомы острого холецистита, в то время как его кол-

icra убежденно отстаивает свою точку зрения и доказы-
и и I. что у больного острый аппендицит.
В такой ситуации лучше руководствоваться
правилом: в случае сомнений решать вопро; в пользу
операции.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. ЛИ Л.1 IKK ПН'ПМЛННЫИ К\К
ОСТРЫЙ ПЛНКРЕЛТИТ
Наиболее тяжелые последствия в хирургии острого
■ жш-ндицита могУт~бЫ2Ь^ и шх ^.l> tJajj^JkcjiAa острый
аппендицит диагностируют как острый панкреатит. Оши-
(п)чньПГдгапгбз~'гц)и остром_аппендиците^протонающем
иод маской острого панкреатита. обу_слодливал_прове-
лоние'КОНСерБатнвного течения обнаруженного «панкреа-
|ц .1 , «усыпляет» Одительность хиру^л.л niip.nuuiiuei
п.чгг-няцргть
В
В большинстве случаев при других острых
заболеваниях органов брюшной полости неправильно
установленный диагноз все же обязывает хирурга произвести
срочную лапаротомию, во время которой ошибка диагностики
может быть исправлена. Острый же панкреатит в
большинстве случаев лечат консервативно с применением
ингибиторов, атропина, холода, внутрнжелудочной
гипотермии и голодания. В тех случаях, когда выявляют
прогрессировать процесса, присоединение гнойной
инфекции и перитонит, возникают показания к лапаротомни
по поводу панкреонекроза.
При ошибочном диагнозе острого4аппендицита, проте
кающёТо~под_магкон ппнкрптити, пиеративнос
вмешательство может быть заг-озлалыг: хирург пГшлруживает
ярко выраженный перитонит, источником которого
является просмотренным яшн-нпини г.
Приводим наблюдение, иллюстрирующее такую форму
клинического течения острого аппендицита, который в
начале своего возникновения по симптоматике очень
напоминал панкреатит.
Больной СО лет отметил появление iiредких тупых болей и *пи-
гктралыюД облает с иррадиацией за грудину. Врач службы скорой
помощи, осмотрев больного, p.- mi.i. чти Смльше всего данных о на-
личин инфаркта миокарда, и тарами его .i.ih обследование в тсра-
П приемном отделении 6g.ilhom> била сделана алектрокгрдио-
грамма. диагноз инфаркта шмкарда ОПСрГНут. iii.in.in на коксулъ-

гашно хирург. Через 1'> ч с момента иэмикиовення заболевания
больной был направлен н хирургическим стационар с диагнозом «холе-
цнетопанкреатнт». Дежурный хирург отметил, что состояние больного
при поступлении средней тяжести, стонет от болей в животе. Живот
умеренно вздут, при пальпации слегка напряжен, выявляется резкая
болезненность в мягастральноЯ области н п правом подреберье
Дежурный врач «линеал, что «в остальных отделах ЖИВОТ мшкий
и менее болезненный». Симптом Щеткина—Блюмберга слабоположн<
тельный в зпигястралыюй области и н нравом подреберье. Симптомы
Ровсннга, Снтковского нечеткие. Печень не увеличена, желчный ну-
отчетливая, ГЮЫ ОТХОДЯТ, Симптом Пистсрнацкого отрицательный.
Днэуряческнх явления не было. Пульс 120 п минуту, температура тела
нормальная, количество лейкоцитов в крови 16.0- IOP/л. Диагноз:
острый холецистонанкреатит. Назначено консернативное лечение.
На следующий лень состояние больного средней тяжести. Жалобы
на били в верхней половине живота, живот умеренно пздут.
болезненны! при пальпации. Количество лейкоцитов п крови 18.2- I09/.i.
уровень амилазы п моче 16 ел. По-прежнему проводилось
консервативное лечение во поводу острою панкреатита, li.i 3-й день
заболевания отмечено тяжелое состояние больного. Жаловался ил сильные боли
но всему животу. Живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания,
напряжен и резко болезнен при пальпации во всех отделах, больше
справа. Перистальтика не выслушивается. Язык сухой, обложен. Пульс
92 в минуту, н крови лейкоцитов 12,0- Ю'/л. нейтрофилов «(">%.
Диагноз: перитонит. Причина перитонита для лечащих врачей была
неясна. Было высказано предположение о возможности острого
аппендицита, но предшествующее течение заболевания не давало, казалось
бы. основания ставить подобный диагноз. Через 56 ч с момента
возникновения заболевания и после консервативного лечения в течение
I'/i сут больной был оперирован Произведена срединная ланаротомни.
I) брюшной ПОЛОСТИ выявлено небольшое количество мутного ныпота
с колибацнллирнмм запахом. Обнаружен рыхлый аппендикулярный
инфильтрат с припаянным к нему большим сальником, который был
легко отделен от инфильтрата, ПОСЯС чего выделилось ОКОЛО 70 мл
I устою гноя с колнбаннллярным ипахом.
Обнаружен червеобразный отрос юн с перфорационным отверстием
у основания, произведена аппеидэктомия. Брюшная полость осушена.
введены антибиотики. Брюшная полость тампонирована. Явления
перитонита прогрессировали, и через 3 сут после операции больной умер.
Как видно из приведенной истории болезни, симптомы
в начале заболевания в виде тупых болен за грудиной
и в эпигастралыюй области дали основание врачам
думать об инфаркте миокарда, а потом о холеиистопан-

креатите у пожилого больного. Клиннчесвт проявления
ценыие всего были похожи на те. что наблюдаются у
больных с острым аппендицитом. Все знк:мание хирурга
выло обращено на резкую болезненность в эпигастраль-
мой области, хотя симптомов, характерных для панкреа-
1И7Л, не наблюдалось. Не было, например, болей опоясы-
иающего характера с типичней иррадиацией в поясницу
и рноты, которая, как правило, сопутстзует панкреатиту.
Вес же был установлен диагноз острого панкреатита.
Уровень амилазы в коче ночью хирург не чог определить.
Причиной летального исхода, несомненно, явилась
мпоздалая операция из-за ошибочного диагноза, когда
i иоеобразно протекавший острый аппендицит с
преобладанием болей в верхнем отделе живота в начале
заболевания был расценен как холецистопанкреатит и соот-
иггетвенно проводилось консервативное лечение.
Конечно, более вдумчивое обследование больного с анализом
клинических снмптоуов и дополнительными
лабораторными исследованиями помогло бы правильно расценить
характер заболевания. Но ведь не зря говорится, что,
пока не подумаешь о возможности другого заболевания,
не будет и правильного диагноза.
Ошибки диагностики, когда острый аппендицит
оценивают как острый панкреатит, сравнительно редки в
хирургической практике, так как при этим острый аллен-
ДИШП должен протекать с преобладанием болевых
ощущений в эпнгастральной области или з мезогастрии.
Но подобные маски острого аппендицита, может быть,
не такие яркие, не так четко выраженные и не совсем
точно симулирующие панкреатит, все же существуют.
После периода наблюдения хирург скорее всего сумеет
разобраться в ситуации и исправит ошибку. Но пока
ведется наблюдение и уточняется диагноз, драгоценное
время уходит, а задержка с установлением правильного
диагноза может повлечь за собой осложнения. Приведем
пример.
н мшгастральной области и тошноту. Была молнокра-мая рвога. Через
21/» ч с момента мэинкноиекия заболевания с днапк юх остр» i
аппендицита направлена в хирургический стационар.
Мри поступления состояние больной расценено как удовлетвори-
при пальпации в мшгастральной области. Скмптомы Ровсиига, Сит-
. Образцом и Щеткика—Блюмберга отрицательные. Печень

не увеличена, лизурически* пилении не было, симятон Пасгернациого
количество лейкоцитов в крови 7,8- IO'/л. Выраженные боли в з»пи-
гастральной области, многократную рвоту и положительный симптом
I lacTcpiiaitKoTo слева молодой дежурный врач расценил как симптомы
острого панкреатита. Нызпаннын старший дежурный прач согласилен
Больнаи •ni.iii.uiM под наблюдением, пол кожу введены лтропнн
и промелол. назначен холод ил живот. На следующее утро (через 6 ч
от начала заболевания) у Смммюй rn»i fi.'i ii.h.iiimh сипота появитась
болезненность в правой подвздошной области, хотя самостоятельных
болей ие было. Нечетно выражены симптомы Ровсяип и Ситковсиого.
lio.n.iiyn) осмотрел старший дежурный и диагностировал острый апнен-
Срочная а п пей л ж том и и произведена через 9 ч с момента ностуиле-
ружен флегмонозный аппендицит.
Если бы больную наблюдали дольше, последствия
диагностической ошибки могли бы быть тяжелее. Боль-
нон с целью консервативного лечения «панкреатита»
назначили промедол и атропин, которые могли еще больше
замаскировать картину острого аппендицита. Невысокий
уровень амилазы в моче и сыворотке крови при
предвзятом суждении о диагнозе могут не насторожить врача,
так как известно, что очень тяжелые деструктивные
формы острого панкреатита иногда протекают с нормальным
и даже пониженным содержанием амилазы.
А. И. Сержанин (1967) подчеркивал опасность
подобных диагностических ошибок и трудность
дифференциальной диагностики между острым панкреатитом и
острым аппендицитом. По данным автора, из 3000
больных с острым аппендицитом, лечившихся в клинике, у 15
человек (5 мужчин и 10 женщин) острый аппендицит
начинался с явлений, которые трактовались как острый
панкреатит: сильные боли в подложечной области,
отдававшие в спину, поясницу, левую половину грудной
клетки по типу опоясывающих. Боли сопровождались
тошнотой и многократной рвотой. Были выражены парез
кишечника, вздутие живота, симптомы раздражения
брюшины. На операции у 9 больных обнаружен
деструктивный аппендицит и у 6 — катаральный.
Необходимо отметить, что в последнее время
наблюдается явная гипердиагностика острого панкреатита.
Подобный диагноз ставят в тех случаях, когда острые боли

в верхнем отделе живота не слишком отчетливы и любые
клинически неопределенные скчтгомы чаше расценивают
k;ik признаки острого панкреатита. Между тем. как это
видно из приведенных клинических примеров, острый ан-
пгнднцит может протекать с выраженными Толями 1Г
11ipxncv (л.кук- (фкш/нси* МоЛУ п: и с цбнЛьТТо"Й~Псодто-
К ратной рвотой п начале з.чбплевания. ЭТн npofla.leHjm
>-читаются нехарактерными для сстрогс акненлиинта. по-
Юму что крайне редко наблюдается говорная форма"
мню заболевания. Lain же учесть. чт:> больные в
пожилом и старческом возрасте могут быть очень полными,
i I,-ониымн к наруни'нн-n обуенд не-теств, с наличием в
анамнезе холецистита, ti: мож•■:■:■ гонять хирурга, почему
пи u иериую очередь думает о лакхреагите.
ХИРУРГ lie ДОЛЖеН 3;.ОЫЦЦ1'- » ЫЩЛН'.ТТугрртгт^пиг.г.
гн ТГрн постановке диагноза острого ппнкрлатцта. Уста-
ионии полопнын чиагнол. ни ft коем случае нельзя упус-
|..|_п. больного из поля зрения. Нужно ноиторт)
осматривать его, вновь оценивать urn симптоматику.
Необходимо срочно онреде.-ить уровень ауялг:чы н уоче и
сыворотке крови, linn i ормлльнпм содержания амилазы'
необходимо дополнительно проверить пктоянне больно-'
■ о, помня о возможности «маски» какого-либо другого
i:ify мена пня И ЛИШИчнсто течения острого аппендицита.
Думается, что подобная настороженность при остром
панкреатите будет вполне оправданной.
Однако пассивное наблюдение в подобных сложных
ситуациях недопустимо, необходиуо применить
дополнительные методы для верификации диагноза: лапароцентез
или лапароскопию. В качестве примера можно привести
следующее наблюдение.
Больно! Ш.. 47 лет, отметал иогаамжс болей в пшгастриьюй
области опонсыпаюшего характера, nun i гныюгп которых воаргсгыа,
л также тошноту и рвоту. Через 20 ч от начала мболгааимя вы.ша.1
врача службы скорой пошмдо. Напрвилем п боаьянцу с виагиозом
иолецистолаикреатнт».
Состояние при ноступлон1н ТЯЖВЗОе. Отыечсн акроцнаноз. ина.-.оз
кожи живота. Жишл и ну г, слегка напряжен, релко б<х1сз.-.сн но
веся отделах. Резко выражен симптом Щетяпи— Блюмберга.
положителен симптом Воскресенского. Пернстальтиха отсутствовала, галы
отходили плохо. Мочеиспускание вормальвэе Язык сухой, обложен. Пульс
112 в минуту. АД 1а0/110. температура тела Ж.Я'С. Количества
лейкоцитов в кропи 7,Г>- IO'/j, уровень пившим в иоче 16 сд..
содержание сахара в крови 8.9 миоль/л. Диагноз: острый панкреатит.
Б7

lio.iMioii осмотрен старшим дежурным хирургом, диагноз подтвержден.
Начато консервативное лечение (атропин, промедол. холод). Ввиду
наюшеГОСЯ перитонита (редко выраженные боли, иальпаторная
болезненность, СИМПТОМЫ раздражения брюшины) решено произвести лапа-
роцентез.
Пол местный анестезией по средней линии, чуть ниже пупка
поеден троакар, затем «шаряшнй> катетер, но которому под давлением
стал выделяться мутный выпот. Больному предложена срочная
операция. Через З'/l ч от момента госпитализации под эфирно-кисло-
родным ИНтубашюннЫМ наркозом произведена срединная лаиаротомия.
Выделилось окаю 300 мл мутного гнойного выпота с колибаЦИЛЛЯр-
ным запахом. Выпот обнаружен во всех отделах живота. Серозная
оболочка кишок гнперсмиронана, покрыта нитями фибрина. В рану
■Наеден илеоцемлышв угол кишечника. Червеобразный отросток
резко утолщен, длиной около 12 см, расположен медиально, распластан
по задней иарнетАьной брюшине. Верхушка отростка до его средней
трети черного цвета с несколькими перфорационными отверстиями
небольшого диаметра. Произведена аппенджтомня. Брюшная полость
промыта днокендином, введены антибиотики. В малый таз и к слепой
кишке подведены тампоны. В первые дни после операции состояние
больного было тяжелым. Исход выздоровление.
Ill Ш'ОЧПДИМОС.II, КИШЕЧНИКА И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит, особенно п трх г.пучяяу кпгля пи
осложняется перитонитом, может протекать как
непроходимость кишечника (динамическая непрохолимость).
В других случаях Тюлевой гшппцм ипи-ццирппутш-ти
ku.mi,.;.hhk;l_jJh^t rHMV..,77p7^rt пгтр>,Г. :„,,„>■■-м.^.т
Как гипердиагностика, так и гнподиагностика могут
обусловить летальный исход. В качестве иллюстрации
приводим следующее наблюдение.
Мальчик Ю .ют бил оперирован па повод) ocipotu катарального
аппендицита. После ■паендМТОММЯ ребенок беспокоен, жалуется на
боли в ЖИВОТС которые врачи расценили кик послеоперационные.
В СВЯЗИ I- ним применяли наркотики и купировали болевой синдром.
Па .'1-й и 4-й дни после операции появились нздутие живота, рвота
и звонкая перистальтика. Газы не отходили, рвота повторялась.
Было решено, что у мальчика наблюдается послеоперационный паре»
кой. схваткообразными болями в животе и звонкими кишечными
шумами. В последующие дни также "wipnменялись меры по борьбе
с МТЯНувшнмся парезом кишечника. Летальный исход был для леча-
пню врача «ударом грома среди ясного неба».

На вскрытии оЛнлружпа гогаопстечтя иеорахпжкиость,
изданная врожденным тяжом. который славил ВСТЯО кишки и итсп-н
нричшной страшуляционио! невромшиюстк.
Диагностическая ошибка в этом случае объяснялась
невнимательным, поверхностным обследованием больного
до операции, неправильной трактовкой патологических
проявлений, наблюдавшихся гтосле операции. С другой
стороны, эта ошибка показывает, что иногда в начальной
фазе острая кишечная непроходимость может
восприниматься врачом как острый аппендицит.
Диагностическая сшибка уожет быть обусловлена
также' тем, что началЫ1ая__фаза острой чищенной
непроходимости в некоторых случаях начинается с
разлитых, нелокалнзованных болен э животе, какие обычно'
ТРН1ИНИ-1- j далык-тиеТГ
Гюлн отмечаются чаще всею а правой половине живота
и даже в право» мо~Шц.циш10ййСДаети. ТошнОТЗ и
рефлекторная рвота, которые наблюдаются гри непроходи-
упгти ки1|^'чникл._1шш.-ла ми. yi Сьмь и пуп истцом ■ агг~
пёнднците.. В этих случаях врач фиксирует внимание на
болях в правой подвздошной области и склоняется в
пользу диагноза остроги аппендицита, не учитывая при
этом отсутствие аппендикулярных симптомов или их
слабую выраженность.
Во ведкпм случае црлу*я с легкостью отбрасывать
мысль о возможной негщолрдимостн кишечника при лиф•
ференпнаини острого" аппендицита и 1руги< острых
заболеваний брюшной полости. В первую очеэедь больного
глелурт ерроенть о-^сарактхд^дмеютнхея у негоболеи.
При этом нередки Гюпкяой^ГГТкяПГяаст ъот\$с%я~Ъ \я-
йактере болеии точно не может д-пгтит^ яр_-п!^ Ijp если
С просить, о том, постоянные ли, одинаковые ли по своей
""Т<"^"РМОГТ" г^лн у нот и жинптр_.нли они имеют
гчптпотп^рачный тярпктрр, полчеркнуть. что бо.ти могут
"иромрнпмн нгчрзпть или pi-чко уугрньшптыя. то на
подобный разъясняющий вопрос нередко, у"»"" пплуцмть
чёткий ответ. Следует, однако. >1зГкмгш7 наводящих вогГ-
росов. ГТП~б
"Получив ответ больного О Наличии схваткообразных
болей, следует уточнить, не сопровождаются лн они
усиленной перистальтикой. Любые боли в животе, имеющие
схваткообразный характер, должны насторожить врача,"
дать повод для прелполпТкёПНИ О mmi»:i, пкчн HJwa/Hrttmt-
фазы непроходимости кишечника, которая пока еще не-

четко яиряжрня И_хотя известно, что и при остром ап-
п^нднците в некоторых случаях оывают схваткообразные
<-т5олк,~ необходимо наряду с аппендикулярными симпто-
Е.УЗШГ оценить все возможные клин ноские признаки,
которые могут свидетельствовать как о наличии, так и об
отсутствии непроходимости кишечника. Следует выяснить
хоти бы характер перистальтических шумов, установить,
нет ли шума плеска при сотрясении брюшной стенки.
отходят ли газы, когда последний раз пыла дефекации
и др.
ишйбки дифференциальной диагностики острого
аппендицита и непроходимости кишечника встречаются
крайне редко, иногда приходится дифференцировать
имеющуюся клиническую картину, исключить кишечную
непроходимость. При этом следует учитывать, что симптомы
острого аппендицита в некоторых случаях могут
подавляться проявлеЮТЯ.ми дщимШГускои непрохо.чнмогтн
кишечника, которая может развиваться параллельно
острому аппендициту |Uupta S.. Vaidva Л\. Р., 19691-
~ Выше, в разделе, посвященномошибкам диагностики
острого аппендицита и пишевой токсиконнфекции,
описывался случай, когда схваткообразные боли заставили
дежурного врача подумать о возможности заворота
кишки. Обратная ситуация, когда резко выраженная картина
непроходимости кишечника давала основание
заподозрить перфоративный аппендицит, наблюдалась не раз.
причем при самых тяжелых формах непроходимости.
Приведем пример.
Больной 15 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные
боля в животе. Направляющий диагноз врлча службы скорой
помощи—острый аппендицит. Утром больной почувствовал сильные боли
в животе, которые временами настолько усиливались, что мальчик
кричал, не находил удобного положения, метался, корчился. Два раза
была рвота. Госпитализирован через 2 ч с момента возникновения
заболевания.
Дежурный хирург записал и историю1 болезни, что живот мягкий.
определяется разлитая болезненность при пальпации, больной щадит
ЖИВОТ при дыхании. При аускультацмн отмечена обычная пернсталь-
тельный симптом Шеткниа -Блюмберга, но нерезко выраженный.
Учитывая имеющуюся картину, анамнез заболевания, характер болей
и понеленне больного, дежурный врач заподозрил непроходимость
кишечника. Произведена Обзорная рентгенографии брюшной полости.
Па рентгенограмме чаши Клойбера не выявлены. При обследовании

через прячут кмшку патслогли
небольшое количество каловых НМС. Гл-.1 • i-j'i i гслалжал вести себя
беспокойно. Выскамчо предположение = воомоишости острого аппен-
лнцнтп н реаюно юблодвтъ •.■■и бояышн. Иге же врачей смущаля нг-
обычная клиническая картина, не сиепстшевавимч обычному течевию
iiiT|)(iro аппендицита, харгктеэ наблюдавзикя C:*eri. повеление
больною. Высказывалось вредшможенм = возможности кизкчиой
непроходимости у больного, хотя уСШИяВо! зьучж» i:rp4n;i.i .iimi шум
плеска, чаш Клойбсра не было, г ПОСМ клизмы был необильнин
стул
Больной был осмотрен 1введуюшв11 шрур.-вчееким отделением,
который отмстил наличие еммотомоа Ршша. Ситковского и эешил.
iii:ii-. ВОЗМОЖНО с перфоралч-й 4ifн-.тЛтзiHoio отростка. Количеств*}
лейкоинтоа в крови 9.9- !(**/л. пульс ПО е vuiiyTv
Чере.) 5 ч с номента гагпиталяэашм (прошла 7 ч »т \uhjj-j
шбояевания) решено ерочю опернровзгь Гч>.и.н:го. Диагноз: острый
.1ПИ111ЛИ11ИТ, возможно. npoCtucHiie -к-рэссГфаэного отростка. Ввиду
нечеткостн клинической картямы n nuaoaiaicfl сомвеянй в диагнозе
решено произвести ередениуя лаваропиакю По вскрыша брюшной
шилости удалено 5*К) мл гсмо|>эапи^с.%о'-1 *.и.пмктн. Обнарулено узло-
оАрлгованнс межлу подвмошвой и сигмовидной обояочмой кишками.
Участок подвздошней кишки на протяжен» 1.5 ч, а также сипювнд*
мая ободочная кишка мкротнэарованы. Пеэесечеиа шпля подвздошной
кишки, ущемлявшая узлом основание СКГЫЭВИДВОЙ ««водочной кишки
Резецировав омертвевшие участок иолемсиной кишки, наложен
анастомоз конец н конец. Резецирована оч<|»тьевшая енгмоаидкая обо-
дочвая кишка. Ушит ее днетальньй к:т. » |к-ктоснгмондном отделе.
Выведен нрокснмалышЯ конец сигчовиджм ободочной кишки {про-
гивоестествеаный задний фожод) вж^й подвздошной области. После-
операционный перши без осложнений. В последунмием киюстока была
Ретроспективно можно отметить, что в данном случае
наблюдалась классическая картина узлообразования и
что предполагать наличие даже перфоративного
аппендицита имелось очень мало оснований. Но если
вспомнить о том, как редко врачу приходится встречаться
с картиной особого вида кишечной непроходимости —
узлообразованием и хирургу неясна причина явной
катастрофы в животе, а максимальная болезненность
отмечается в правой подвздошной области, то отказаться
от предположения о возможности острого аппендицита,
может быть, осложненного, перфоративного, очень
трудно.

Располагая личным опытом (несколько раз
наблюдали, как клинически протекает узлообразование),
наблюдая аналогичную картину у больного 65 лет мы не могли
отказаться от предположения, что у него имеется
узлообразование. У этого больного внезапно появились
резкие боли в животе, доскообразное напряжение передней
брюшной стенки. Больной кричал от болей в животе.
Дифференцировать пришлось прикрытую перфорацию
язвы желудка, узлообразованне и острый аппендицит.
Поставив диагноз узлообразования кишки, мы срочно
произвели срединную лапаротомию. Оказалось, что у
больного был перфоративный аппендицит.
То. что дифференциация острого аппендицита и
непроходимости кишечника не является сугубо
теоретическим вопросом, показывает наблюдение Л. Г. Лимон-
иикова (1956), который описал летальный исход,
вызванный диагностической ошибкой, когда острый аппендицит,
осложненный перитонитом, был принят за
непроходимость кишечника.
Больной В., 47 лет, поступил в больницу с диагнозом «частичная
кишечная нспроходимость». На основании результатов клинического
наблюдения в течение первых 2 дней и обзорной рентгеноскопии
брюшной полости создалось впечатление, что показаний к операции
нет. Была сделан! мрашфрыьмя блокада, после которой самочуп-
ствие больного улучшилось, однако через 2 сут его состояние пновь резко
ухудшилось, и больной был оперирован по поводу перитонита.
Во врет операции би.ш обнаружены ссрозно-гиойный ВЫПОТ в
чалом тазе, фнбринозно-гнойные наложения, особенно на подвздошной
и слепой кишках, а также на сальнике, часть которого оказалась
некротшированиой. Червеобразный отросток, по описанию хирурга,
макроскопически не был изменен, поэтому его не удалили. Поставлен
операционный диагиож перитонит мл почве некроза сальника!?)
Резецирован почти весь большой сальник. Введен пенициллин п брюшную
полость. Послойно наложены швы на брюшную стенку и в подкожную
восаеоверациояного периода очень пикете. На 5-й день после опера-
ПатОЛОГОанатОМНЧесхиЯ диагноз: гангренозный аппендицит, пери-
аппендикулярный инфильтрат, разлитой фнбрнношо-гнойиын перИТО-
пит. В протоколе вскрытия: червеобразный отросток длиной 12 см- на
протяжении 1 cv резко отечен, темно-красного цвета, окружен со всея
CTopO||f ЛЯ HI" К Л Kt'lfHMcN! II Л'(• 1.11> Н<> Г * I О Т.И', lit, СПЛИН HU V И ПСТЛЯМН
тонкой кншкн. Патологоанатом в присутствии хирурга записал: «... Чуть

.щит тяж — дунликнтурц бри пины. MaoiMMBUuri ло некоторой си-
шин по шкчши'чу пилу червеобразньА отросток, «чеиенный крош-
и жим воспалительным прощ-сгом> В jku- судебная экспертизы. <ро-
•»• примера явной днапшеп ческой оливки, описмы m тактические
иннбки, которые правели к я галыюху исходу.
Л. Г. Лимонников, спи;;, м: in этой случай, нодчерк-
ny.'i опасность применения паранефральных. блокад в
клинически неясных ситуациях. Паранефральная блокада
ьчтушевала клиническую картину, вызвала мнимое
улучшение общего состояния больно го, что привело к
задержка операции.
В приведенном наблюдении допущен ряд тактических
ошибок. Вторичные патологические изменения были
приняты за основной процесс, а дупликатура брюшины — за
неизмененный червеобразный отросток. Произведена ре-
лекция почти всего сальника, тек самым значительно
уменьшены шансы на отграничение процесса. Но,
пожалуй, самое главное, что предопределило исход, — это
потеря 2 сут на дифференциальную диагностику.
Хирургам не так уж редко приходится задумываться
над вопросом о причине наблюдающегося у больного
вздутия живота при болях. Возможно, оно вызвано
непроходимостью кишечника. 4jnue всего при тщательном
.шалнзе клинических дантх оГщ.чружнп.чпт. что япленк
I'.'l
. ■;
iPl
';■•
'.Kill
0Д1
am
ера
■мости кишечника об\с
шлютин
щионныи
1 .41
iq.HK.
!:И..
т i
ловлекы ш
порнтонит
ЦК'
зом: у 6и
ГО XHDVDI
■ясной эт
II.-
.r.i
1—ft])7r явлениях разлитого перитонита очень трудно
утверждать, что причиной его является аппендицит.
Нередко только во время операции хирург обнаруживает,
что гнойный выпот имеет колибашылярн^й запах,
гиперемия серозной оболочки и фибринозные наложения
увеличиваются по направлению к правой подвздошной
области, и устанавливает диагноз «деструктивный
аппендицит».
Цнчуть не лучше, если рефлекторное вздутие живота.
Парез кншечник.ч. И>цутпгнук»|цин iMUinn■ лгт|м.му '.--ппгн-
ди циту_._ принимают за н'енпихиднуссть кишечника и
хнрупг" начннаОТ—предпринимать нее ухуы коглч-рнатии-
тн^и^аракп^гш^цц^мину.г.!!- .I.ih шкчнл.пшн щи- iiin.i.-
l.RM()H KHIIU'4_H()H Ш-прг.учущммг-г.. ., нп IVftiii", ЧТО УГН
меры позволят избежать операции.

В подобных ситуациях, когда приходится проводить
дифференциальную диагностику между острым
аппендицитом и непроходимостью кишечника, последующий
ретроспективный анализ истории болезни нередко
показывает, что хирург был неправ в своих сомнениях,
ожидая перелома в лучшую сторону.
ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТ ПОД МАСКОЙ ПОЧСЧМОП КОЛИКИ
Может ли быть приступ почечной колики очень похож
на острый аппендицит? Так ли уж редко врачу
приходится дифференцировать эти два заболевания, в
клинической картине которых так мало общего?
Характерно выраженное беспокойное пои^р""'' fin.-m-
ного при ППЧ1Ч1Ш1Н кол икр Боли по время приступа На-
СТОЛККО ГНЛЬИЫО И МУЧНТРЛЬНЫР ЧТО nnni.umi по' цпж'Лт
найти удобное положение. Он то замирает в самой
неудобной но-»', то чсро:< минуту вскакивает. бегает, сгн-
мшу »
:ая картик.ч почечном к
действительно
ширм течении
симулировать острым апш-нлищ
■-.л-:;-
рстрын аппендицит
что прлчу нробхопн-
чтобы разобраться в
рургическос от
он почувствов;1Л ПИЬШМ
начались внезапно, остри
той. Какой-либо иррад)
■т срочно бил направлен нр:и
пне с диагнозом сострмй
было слонойн
о брюшной I*
14. II;..
II'fl.llK'lllDM П XII-
|цит». Сутки назад
1ИОЙ области. I».».nt
не сопровождались тошнотой или рпо-
Гкмей *1п1 больной не отмечал, поведе-
mm и н жипота определялись
i правой подшдошшрй области и резкая
1ПТОМ Щеткнна - Блюмберга и
положительные симптомы Ровснига, Образцова. Симптом Ситконского
отрицательный. Температура тела нормальная, количество лейкоцитов и
кропи 6Л • Ю*/л. пульс НИ в минуту. Стул, мочеиспускание не
нарушены. Х.нмптом Пастермациого еврааа слабо выражен.
" Дежурный врач клиники тщательно обследовал больного. У него *
не было никаких сомнений в том, что у больного острый аппендицит. __
В ВТОМ мнении хирурга укрепил рассказ больного о том, что 3 РОЛЛ
начал у него был апаленнчный приступ острых болей и правой под-

i.мошной области, по пишу ^;го он ilmmmcj- нь лечении п район-
мин больнице. Боли сопровокдагись вам»»! температурой тела.
■ и.-! 5—7-й лень с помета эаболегатм у иго i правой имвлдошнон
' 1..1.КТИ образовалась болезненная опукзм. »:т-рЕя постепенно рас-
1.|>.п.ж)н nacraibKo образно рассказы, где у вегэ frj.ie.io и как
cm .11-1 или, что у хирурга не ••сыгслег.» -.■«•»гсн5 а том. -iio 3 года
назад у больного бил приступ острого .шги/ыинга с образовавшем
ншендикулярного ичфильтргт^ На операции i ран} свободно выведен
илеоцекальвыя угол, но сач*> тхателыие гоигки не подвалили
обнаружить какого-либо признака ч--|1«.1*-|п; :i :> t отростка. Несколько
раз хирург проверял все анатомические созтнеисния. вилел четко
често, где сходятся три ленть вдемЛ k*umi. uccrt вга.ц-нни вод-
вздошной кишки, но червеобразного отрэтткг не 5мло.
Помни о возможности мбрвнавнносо эвгпкэоакяия чермоСрал-
1юго отростка, хирург рлесек заднее парествзмуя брюшину и обнару-
кил тяж мягко*ластичной кон-гнепнцнк .гнэм?п»э<1 7 К мм. который
ним свержу И несколько ваИСКОСЬ ВНИЗ h vi..: и; тазу. Ни; 'i.i.ii- хирург
1умал, что «о и «чгть чермгабразимй сгрослж, .аСришш но раеппло-
жеивыЯ и лаже как-то отделнвинАс! от впеяо! кишки, но затем пенил.
что что мочеточник и и нем канскь (м^игге-и 0.5x0,5 с«. ко-орый
обтуряровал мочеточник. Ниже камня ИОЧГТОЧЭКХ бил уже и на сиупь
плотный, выше мастичный п расширевккй нэ*эа переполнения
мочой. Стенка мочеточники была рассечена, кахемь извлечен, наложены
швы на стенку. Забрюшинно 5u.i п->лпсден лэеваж, а задняя парне-
приступов и Сиоей у больного бааысс не бллз.
Очевидно, 3 года назад у больного действительно
был приступ острого аппендицита с образованием
аппендикулярного инфильтрата, с саг.гоатлпутацней н
полным рассасыванием патологически измененного
отростка. Если бы червеобразный отросток был на месте, то
хирург, вне всяких сомнений, удалил бы этот
«катаральный» червеобразный отросток, в который раз, как и
многие другие, удивившись такому расхождению между
выраженной клинической картиной острого аппендицита и
ничтожными патологическими изменениями в
червеобразном отростке.
Приведенный пример свидетельствует о том, что ц?ог-
ля отмрчяртгя гчочгтчо болевого синдрома' почечной
колики с болевыми прг>яз.геннямн. которыми обычно
характеризуется острый ангк-ичипит Похарактерная Х1~я
почечной колики низкая локализация болен п прапой
нчдвиошмон области, спокойное поведение больного.

симптомы раздражения брюшины — все это может
привести к лиагностнчегкгГй отнбкр, "особенно если врач
недооценивает слабовыраженные симптомы, которые
л'ри тщательном их учете и объективной оценке могут
помочь нрачу установить мг>япил1.имй пиягнеп.
Как пример недоучета подобных важных симптомов,
из-за чего возникла явная диагностическая ошибка,
приведем следующее наблюдение.
Больной 44 лет среди полного эдоропья НОЧЬЮ почувствовал боли
и правой подвздошной области чуть выше праиой паховой области.
Боли интенсивные, никуда не нррадиировали. Но словам больного.
< II паху жгло, как огнем», тошнило, одни раз была рвота, не находил
себе места. В любом положении боли не уменьшались. Учащенного
мочеиспускания не было, рези больной не ошушал. Через 4 ч с момента
возникновении заболевания вызнан врач службы скорой помощи.
который направка больного в стационар по поводу острого аппенди-
При осмотре в приемном отделении отмечены болезненность и
ригидность мышц правой подвздошной области, положительные
СИМПТОМЫ Щеткам — Блычберга. Ровсинга, Ситкояского, симптом Пастер-
наккого отрицательный. Количество лейкоцитов в крови 9,6- 10ч/л.
Анализ мочи не проводили.
Установлен диагноз: острый аппендицит. Через час после
госпитализации произведена аппендэктомня. Червеобразный отросток
несколько напряжен, сосуды его инъецнронаны. Послеоперационный
диагноз: катаральный аппендицит.
На 3-й день послеоперационного периода у больного
вновь.появились сильные, режущего характера боли к правой поясничной, правой
ПОДВЗДОШНОЙ и памяти областич. На этот раз отмечен;! типичная
для почечной колики иррадиация болей в мошонку. Мочеиспускание
учащенное, малыми порциями, с ощущением реэн в моченспускатель-
ном канале. В моче обнаружено большое количество свежих
эритроцитов и лейкоцитов, белок 0.075 г/л.
После лечебных мероприятий боли несколько стихли. Больной
был предупрежден о возможном выхождеиии камня с
1» дни выделился конкремент размером 3X3 мм
В данном случае врач, получив ответ больного о том.
что имеются сильные боли в правой подвздошной
области, не учел интенсивность этих болей, их режущий
характер, чувство жжения, которое испытывал больной, не
выяснил, что поведение больного из-за болей было
беспокойным («не находил себе места»), и ограничился
только проверкой симптома Пастернацкого. Все эти

детали анамнеза были выяснены после операции. Если
Пы врач учел характер болей вначале, назначил анализ
мочи, более длительно наблюдал больного, то, возможно^
не допустил бы ошибки.
Конечно, в данном случае прист>п почечной колики у
больного протекал своеобразно, без ряда типичных про-
чнлений этого заболевания. Второй приступ
наблюдавшийся через 3 дня после аппендэкточни, был настолько
характерным, что не было сомнений в правильности
диагноза.
Нужно отметить, что в отчетах хирургического
отделения болезнь этого больного была зарегистрирована
как острый катаральный аппендицит, а почечная колика
фигурировала как сопутствующее заболевание; таким
образом, по данным истории болезни, никакой
диагностической ошибки не было. Это свидетельствует о том. что
подобных диагностических ошибок значительно больше,
чем о них сообщают.
О том, что ошибки подобного рода нередки, сообщили
Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыкенчо (1973), которые
отметили, что 20,4% больных с правосторонней
локализацией камней в почке до поступления а урологическое
отделение перенесли аппендэктомню (каждый пятый
больной!). Из 1171 больного с мочекаменной болезнью
«симуляция острого живота» осечена у 9%. Из них
при урологическом обследовании 105 больных у 59 был
обнаружен хронический калькулезный пионефроз. В 61%
наблюдений причиной ошибки явилось отсутствие
урологической настороженности хирургов, которые
устанавливали стандартный диагноз острого аппендицита, острого
живота или кишечной колики.
В большинстве тех случаев, когда почечную колику
принимают за острый аппендицит, ошибки диагностики не
приводят к летальному исходу, так как после
необоснованной аппендэктомии рано или поздно выявляют
патологию мочевыводяших путей, и в последующем точный
диагноз позволяет устранить не обнаруженное
своевременно заболевание. Значительно опаснее, когда острый
аппендицит маскируется ложными симптомами почечной
колики. Пока уточняют диагноз, проводят лечение
обнаруженной почечной колики, может пройти немало
драгоценного времени и исход заболевания нередко становится
сомнительным. Насколько своеобразной может быть
маска острого аппендицита, показывает следующее
наблюдение.

Больной. 55 лет, врач-терапевт среди ночи почунстповлл резкие
боли в животе, которые временами усиливались. Боли были настолько
сильными, и in >г .1.1 доходя до нестерпимой рези, которую он ощущал
слева от пупка и несколько ниже, что вначале больной думал о
наличии у него заворота кишки. Тошноты н рвоты не было. Иногла
приступы резких болей сопровождались обильным потоотделением. Больной
при ошувывании живота сам определил, что боли у него локализуются
Слева от пупка н в левой паховой области. Справа болезненности
но было. Нерезкая болезненность отмечалась и в левой поясничной
области. Постепенно болн усиливались, стали ощущаться п правой
нодпздошной области. Мочеиспускание было несколько учащенным,
так как накануне вечером по поволу глаукомы больной принимал
лиакарб, который обычно давал и некоторый мочегонный эффект.
Температура тела 37.1°С. Вызванный врач службы скорой помощи,
осмотрев больною, установил диагноз острого аппендицита и направил его
в хирургический стационар.
В приемном отделении больной страдал от сильных болей режущего
характера в животе, стонал и не мог найти удобное положение. Был
установлен диагноз €мочекаменная болезнь, почечная колика». Введен
промслол.. произведена блокллл левого семенного канатика. После
этого боли уменьшились, стали терпимыми. День больной провел
спокойно.
Па Следующую ночь баш опять резко усилились. Больной стонал,
просил дежурного врача назначить ему горячую ванну, так как считал,
снова возобновились и ощущались уже внизу живота и в правой
подвздошной области При пальпации отмечались боли в правой и
левой подвздошных областях, был нерезко выражен симптом
теткина — Блюмберга. Аппендикулярные симптомы неотчетливые',
мочеиспускание не нарушено, без рези, температура тела 37.3°С. В крови
лейкоцитов 13.0 • 10ч/л. нейтрофилон 76%. В моче изменении
не.обнаружено. При ректальном исследовании определялась легкая
болезненность передней стенки примой кишки. Клиническая картина была очень
неопределенной. Высказано предположение о наличии острого
аппендицита, но жалобы больного, его поведение позволяли думать, что
врача» (?). Все же было принято решение оперировать больного по
поводу острого аппендицита. Больной колебался и дал согласие только
после настойчивых уговоров.
Через 38 ч с момента госпитализации произведена нижняя
срединная ллпаротомни. В брюшной ВОЛОСТИ обнаружены мутный ВЫПОТ,
гиперемия серозных оболочек и фибринозные наложения. Причиной
перитонита был перфоративный аппендицит. Послеоперационный
период протекал очень тяжело. Больной выписан через 32 дня после
аяпендэхтошю.
бв

Ошибка в дифференциальной диагностике острого
аппендицита и почечной колики иоксег привести к
летальному исходу.
Больной 42 лет утром лзчувствовах Акчи ь иришй интимной
области, иррадиирозавшие в праьум пахшую обметь. Привял таблетку
ИО-1ИПЫ, НО улЧЧШеНИЯ Ht" ОТЧеТН.'. J\ lh."**.pv J'Ml" УСИЛИЛИСЬ, СТОЛ
ощущать боли н живого, но (фр>лимм> Л>. ей в праэу» паховую
область ощутила1ь по-прежнему За поелсдвае 3 гсда подобные
приступы болен, но значительно иеиее шггеасав»ые, отмечал неоднократно,
лечился амбу.шторно Через 13 ч с w ген ч ьолшкнивения заболевания
.ом,- вызван врач службы спорой памошя. который диагностировал
почечную колику и направил Вольного • .;. мимар
При поступлении больной жалоиа.:ся |э сильны- боли в правой
поясничной области и в правом подребюьс. Вреуеначн ощущал
ш-риодическое усиление С злой с ирради^дией и правую паховую
область. Отмечалось учавкажж иочевешускаиме.
Поведение больного было спокойным, он ie метался, не кричал,
лежал на спине. Живот взаут, f рлвн. i.ih>< рормы, при пальпации
резко болезнеииый в меюгастран спрааа. где эпрелсля.и>оь
напряжение брюшных мышц. Симптом Щетки не - Ьлшубергг в области
правого подреберья положительный, симток Л^гернацкого справа реэкэ
положительный, температура тч-ла 3S°C. Количество лейкоцнтов в крови
19.4 • 1в*/л, содержание амилазы в моче 4 ед., пульс 101 и минуту.
Анализ мочи не производился. Ввиду тяжелого состояния больно?
был осмотрен заведующие кврургичесвгх отделением и ьторыч
дежурным хирургом. С учетом характера бОЛСВ. типичной иррадиации
и учащенного мочеиспускание устаии.ъле:-! лнпиш почечнчй кашки
и после двухчасового наблюдения бОЛЫЮЯ C'U.i направлен э
урологическое отделение.
Уролог отметил, что боли в животе постепенно нарастают к. хот*
больной часто мочится и отмечзет нррьдлгкию болей i паковую
область, рези при мочеиспускании нег Наибольшая болезненность
и области правого подреберья и и ШИГВСтрвлыюй иб.пастг. где и :>щу-
Произведена яромоцкеюсиопна: выделе ни иетнленоюго синего на
4-й минуте из обоих устм-в иочетОЧМКОВ рлшимергой струен.
Урологическое обследование продолжа.кк-i. в течение 3 ч. Уролог |ыразил
мнение <> наличии у больного острого аппендицита Ьыл ьызвак
старшин дежурный хирург (раньше он больниго не вплел), когерый вычт-.-
аппенднкулярвые симптомы (Роисиига, Ситковского) и, сиглишаясь с
мнением уролога, что у больного имеется острый аппендицит, высказал
подозрение, ш-г лн у билышго кааецнетнта, который так скн-ибразно
проявляется: клиническая картина нечеткая, наибольшая болезненность
69

отмечается и области правого подреберья, высокий лейкоцитоз, новы-
шеннм температура тела.
Операции начата через 17 ч со времени поступления больного
к клинику Произведен разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова.
Но вскрытин брюшной ПОЛОСТИ обнаружен в небольшом количестве
мутный выпот. Слепую кишку через этот разрез вывести не удалось.
Разрез расширен кверху. Обнаружено, что слепая кишка расположена
пол нижней поверхностью печени. Рана дополнительно расширена
вверху. Червеобразны! отросток мпаяя в легко разделяемом рыхлом
инфильтрате, который предлежит * нижней поверхности печени и к
задней париетальной брюшине. Обнаружено перфорационное отверстие,
из которого выделились два каловых качия. Произведена аппенл-
эктомин.
В дальнейшем наблюдалось тяжелое течение послеоперационного
периода: резко выраженный парез кишечника, явления тяжелой
интоксикации. Диагностирован перитонит. На 5с сутки произведена
релапаротомня, наложена энтеростома. Присоединились пневмония и
выраженная печеночно-почечнаи недостаточность. Летальный исход на
8-е сутки noaieonepai
Нет сомнений, что задержка оперативного
вмешательства на 17 ч при остром деструктивном аппендиците
сыграла определенную роль в наступившем исходе. Ни
имевшаяся аномалия в расположении слепой кишки, ни
своеобразная маска острого аппендицита, которая была
обусловлена этой аномалией, не дают основания считать,
что в данном случае нельзя было своевременно
разобраться в сложной клинической картине. Возможно,
анализ мочи, если бы он был произведен сразу при
поступлении больного в приемное отделение, мог бы дать врачу
повод для правильного толкования имеющихся болей.
Также недопустима задержка с проведением
урологического обследования при таких проявлениях заболевания.
Как пример тактически правильного решения сложной
диагностической задачи, с нашей точки зрения, следует
привести следующую историю болезни.
Вольная 68 лет, водная, грузная женщина, страдала >мфиэемОЙ
легких. Губы инлнотичные. Тоны сердца глухие. В легких свистящие
сухие хрипы Гипертоническая болезнь II стадии. Лечилась амбулаторно
по поводу цистита. Вечером почувствовала боли п МЮГаСГраЛЫЮЙ
области и правой половине живота. Боли через несколько часов л о
калвэовадись в правой подвздошной области. Отметила тошноту.
РВОТЫ не была Одновременно отмечались усиление рези при моче-

вызван врач службы сксрсы воиици, ►: .|uV осмотрев болыую.
установил диагноз острого анпсидишта и мерами ее в шрургачеошВ
стационар.
При осмотре больной в стационаре Ошн отмечены режа пп.-шжи-
гелькый симптом Шстсрнацкоп» справа. аррддкашм бюсй ь пр. пук.
паховую область, учащенное, с резячи, исчечелускшне. Одновременно
при пальпации живота обнаружены {ч-этя болезненность п припой
подвздошной области, напражевне шлм, резва выраженный си мятом
Шетпиа — Блюмбсзга в правой подвздошнсЕ области, положительные
СИМПТОМЫ Ровсннга. Образцова Тсмперьт\ра тала Зб.6°С. пульс Й8 в
минуту, количество лейкоцитов ;3,2 • КР/л. 3 моче эпителий в
незначительном количестве, эритро.штон нет. «оличлгтио лейкоцитов 5—
II) I. поле зрения.
Что у больной — почечнаи колика или остриги ■пвецанплт? Ввнд)
невозможно останониться на какэм-либ» опредеяениоы диагнозе.
решено наблюдать.
Ночью больная вела себя беспокойно стонала от болей, иркюкала
не снимал болей (морфин не прикеняля из-за опасения з£т\шевать
клиническую картину). Утро« дмюэмительио слелаиа ЭКГ. произведен
повторно клнническнЯ анализ мочи, взята кровь на остаточный азот.
Содержание сахара в крови 1.78 г/л. При осмотре 64».11>ной на конем-
.шуме нрачей состояние ее Лил > расценено как тяжелое. Стонала от
болей, резкая болезненность и напряжение Арюшной стенки в пранон
подвздошной области, резка положительный cuvrmtv Шегкина —
Блюмберга. Выражены симптомы Ровсннга. Свлоовсхого, Образцова,
величество лейкоцитов увеличилось до Ш • 10 /д
Несмотря на то что у больны одновременно были вырьжены
симптомы, свидетельствовавшие с патологии о стэронм нравом
вочкл (резко положительный симптом Пзспрнацюго и др.). коней
лиум решил, что боли обуслоо.1ен14 и*1 почечной патологией, ~ак кл<
у бол и и до острого заболевания. Высказано предположение о на*
личии у нее ретроцекальио расположенного червеобразного отросткл.
чем м била обусловлена такая сложная клиническая картина Но .vim
мой больной даже аппендэктоыяя могла г>- ь влево ме безразличной
При хромоцистоскопии обнаружено, чте у больной имелись два
сиинй а справа из устья мочеточника краситель не постукал даже
через 1"> мин наблюдения. Что это за аномалия? Может быть,
мочеточник правой почки имеет вичо,. спил и она функционирует гаи тк
нормально каь и левая, .■ превое устье мочеточника по едораа
витая иефункцнонирукмцая добавочная почка? <■'. другой стороны, ножп
71

быть, мрапклыюс все же предположить, что хромоцистоскопия
свидетельствует об обтураиин правого мочеточника? Таким образом, яаже
после выполнения кроношгетоекопии хирурги не могли сказать, какое
же мбомвашм имеется у больной н как правильнее поступить в
данном случае.
Ijij.hi произведено повторит* урологическое исследование с
катетеризацией мочеточника. При введение катетера п устье правого
мочеточника и нижней трети его было отмечено небольшое препятствие,
далее катетер был проведен свободно, и из него под напором, струей,
стала выделяться моча. Боли срачу стихли. Катетер был оставлен
и мочеточнике. Стало ясно, что болоний синдром был вызван обту-
ранней мочеточник..
Анализируя приведенные выше клинические примеры,
можно сделать вывод, что некоторые формы почечной
колики протекают без выраженной симптоматики,
манифестируя нарушение функции правого мочеточника лишь
болями в правой подвздошной области без типичной
иррадиации и дизурнческих явлений. При недоучете
анамнеза и поверхностном обследовании больного
возникают диагностические ошибки, приводящие к так
называемым напрасным аппендэктомиям, после которых боли
продолжаются и истинный характер их выявляется
только в последующем.
В. И. Колесов (1959, 1972) высказал мнение, что
ошибки в дифференциальной диагностике острого
аппендицита и почечнокаменной болезни и так называемые
напрасные аппендэктомин встречаются редко. По данным
автора, из 1353 больных подобные ошибки обнаружены
у 5. У этих больных имелся только так называемый
простой катаральный аппендицит. Если же исчислять
процент подобных ошибок по отношению ко всем формам
аппендицита, то он будет минимальным.
На основании данных литературы можно прийти
к выводу, что дифференциальная диагностика острого
аппендицита и почечнокаменной болезни несложна,
поскольку эти заболевания значительно различаются по
клиническим проявлениям.
С нашей точки зрения, ошибки дифференциальной
диагностики острого аппендицита и рзяушчиых форм
мочекаменной болезни встречаются чаще, чем о них
сообщают, так как во время операции их не выявляют,
количество их не подсчитывают, а имеющуюся почечную
патологию диагностируют в последующем (часто в
другом лечебном учреждении). В таких случаях урологи

не могут сказать, было г.п ошибкой удаление катараль-
н<> измененного червеобразного отростка. И только тща-
гельныЯ ретроспективный анализ с учетом как
операционных находок, так н последующих результатов позво-
.hit дать более точный ответ Для уменьшения частоты
подобных диагностических ошибок хирург должен
помнить, что у больного с острым аппендицитом могут
отмечаться боли в правой поясничной области, иррадн-
ирующне в паховую область, и положительный симптом
Н;|стернацкого. Это нередко заставляет врача предполо-
жить наличие у больного приступа мочекаменной
болезни. Подобные трудные для диагностирования ситуации
шкжикают не так часто и обусловлены главным образок
!"i[тискальным расположением червеобразного отростка
или аномальным расположением стеной кишки
«например, под печенью, у двенадцатиперстной кишки и др.).
Но следует отметить, что ситуация, похожая на приступ
почечной колики при остром аппендиците, может
возникать и при совершенно нормальном расположении как
слепой кишки, так и червеобразного отростка.
Дифференциальная диагностика з подобной ситуации
нередко весьма трудна. Это видно из приведенных
примеров. Подобных ошибок диагностики можно было бы при-
вестя много. Помочь врачу могут лишь тщательное
обследование больного, изучение его анамнеза и динамики
шболевания. Необходима оценить как почечные, так и
аппендикулярные симптомы в их взаимосвязи, взвесить
нее «за» и «против». Но как бы ни был опытен
клиницист, наибольшее значение в диагностических суждениях
будут иметь четкие объективные данные.
^дифференциальной диагностике приступа мочека-
меннон бп.п(М1Ш__п условиях ироту-пк^пй »"рургии няшр
нг'его выполняют срочным янялю умчи—и—акстрсшшо
уромоцнетоскопию.
Анализ мочи_помогает выявить наличие свежих эрит-
роцйтовТ что свидетельствует о имеющейся почечно-
мочеточникб'вои патологии^Но следует помнить, что нног-
да 3—4 свежих эритроцита в поле зрения при анализе
мочи можно обнаружить и при тяжелых Формах острого
аППеНДИЦИТаП^ТИХ СЛучпяч п ппгпядитс.щ.нин "PiiLUIiT
ii о внДПЛГОЯЛ' воалекаетс-я и стенка мочеточника
пч
[HIM
UUHMOSTV.
ЧТО ТОЛЫ
ескмми мм
вовлекается
;о ппи омета
линиями мпж
и стенка mi
но увереня
)четочннка.i
кх находок
'."Ч'-п;1..
С дизу-
> почеч-
Наибольшее амяч«ии> ■ дифференциальной диагнос-

THjjp мри vmv нмрют т(чнпир fljinMnimrTnrwniiun _Чгну
несложным методом можно быстро установить".' .имеют
ли Роли почечное происхождение или обе почки работают
нормально и. следцврт^11гнп пгя пятшпгин птногнтгя к
брюшном полости.
Л. И. Номан" и Л. Г. Киселевнч (1974) описали
случай, когда у больного был диагностирован острый
аппендицит. Клиническая картина острого аппендицита
сомнения не вызывала, в анализе мочи патологии не
выявлено. Перед самой операцией больной впервые
пожаловался, что с самого начала заболевания он ощущал
как боли, так и учащенные позывы на мочеиспускание.
Решено произвести срочное урологическое обследование.
При хромоцистоскопни было обнаружено, что метилено-
вый синий из правого устья мочеточника не поступал
в течение 15 мин. Из левого мочеточника окрашенная
моча выделялась интенсивной струей.
При проведении мочеточникового катетера на уровне
12 см преодолено препятствие, после чего по катетеру
струей стала выделяться моча. Через 15 мин боли в
животе стали стихать. Сделана ретроградная пиелограм-
ма: правый мочеточник растянут, контраст остается
«зажатым> над конкрементом, вколоченным в
мочеточнике. Диагноз острого аппендицита исключен. В плановом
порядке произведена уретеролитотомня.
Авторы подчеркивали нередкую необходимость
урологического исследования в дифференциальной диагностике
острого аппендицита и почечной колики.
Из 4539 больных, направленных с диагнозом острого
аппендицита, неотложное урологическое обследование
было произведено у 678. Диагноз острого аппендицита
отвергнут у 89 человек.
Из 3861 больного, оперированного по поводу острого
аппендицита и не подвергшегося экстренному
урологическому обследованию, так как врачи не сомневались
в диагнозе острого аппендицита, у 67 (1,7%) в
дальнейшем при урологическом обследовании обнаружена та или
иная патология мочевыводящнх путей. Гистологические
изменения в червеобразном отростке у них были почти
ничтожными.
Наряду ..с экстренной хромоцт-тмгкппнрн п -mrprjinpcii•
циальной_днагностнкс -нтрого ямшчпннитя и почечной
кТШГкн может быть применен.-! и ^лцнчпфи урщр.чфин.
С. l-erber (1972). .1. С. Keymond (1976). М. Guivarch
и F. Benharnida (1976) рекомендуют применение экстрен-

ной урографии з дифференциальной диагностике острого
аппендицита и почечной колики, р челоторь^х_сдржных
лля дифференциации случаях острого япгч>нг,-г»тя чтпт
Метод-можСТ~о*ьГГь спасительным и. с нашей точки зпе- >.
мня, должен винти r -тактику неотложной хирургии/
И ряде случаев необходима не только хромоцистоско-
пия, но и катетеризация правого 'мочеточника. Только
*та манипуляция позволит достаточно уверенно
исключить урологическую патологию.
Необходимость экстренной хримэцнетосколнн в
практике неотложной хирургии для дифференциальной
диагностики острого аппендицита и приступа мочекаменной
болезни можно было бы иллюстрировать
многочисленными примерами. И наоборот, мы не раз сожалели,
что дежурный врач под тем или иным предлогом
своевременно не воспользовался этим методом. Приведем
пример.
Больной 62 лет в прошлом перенес удаление левой ночки по по-
мщу кмысулсэиого iii(iniiiji| и..: Через пм отметил Гюлн а лраппй
половим живота, затем боля переместились више. в область празнго
подреберья. Рвоты, тошноты, доуричесми явлений не било.
Температура тела нормальная, поведеяяе бчлыичт спокойное. Осматривавший
больного дежурный врач при ощупывании мнзита отмети.-: болезнен-
носи, в правой подвздошной оС/зстн и печете.» выраженные сииптоиы
Ронсннга. Снтковского. Симптом Пастернацмто справа отрицательный.
Количество лейкоцитов в крени 6.9 • 10*/л. Имелось подозрение на
острый аппендицит. Патологически» измеиеяей я u;imc не обнаружено.
Решено наблюдать больиогс.
Через 4 ч повторный оснотр соячосгно со старшим дежурным
ишачим. Отмечено, что боли не уг-пают. имеются нерезка выраженные
признаки острого аппендицита. Решено прзнзпести ерэчную anneiu-
жюиию. Во время операции удален черрссбразимй отросток без
каких-либо внешних изменений. Гистологи-мч-кое 1аключенис хронмче-
скнй аппендицит.
Через 2 сут отмечены озю5. темгератчрз тела ,№°С. Боли "о
всей правой половине живота. ОЛЯГурия. И МОЧС обнаружено большое
количество лейкоцитов. 2—3 свежих эритроцита в годе зрения и много
На 4-й лень состояние очень тяжелое. Лиурии. (ион
продолжаюсь. Остаточного азота в крэьи 0.7 г/л, мочевины 1.7 г/л. Язык
сухой. На 5-й день, была картина тяжелой печеночио-почочиой
'недостаточности. Попытка произвести цистоскопию и катетеризовать иочгточ-
устье мочеточника не видно. На о&зорноЛ рентгенограмме камень

п мочеточнике не обнаружен. Решено произнести нсфроеточто. ПОСЯС
щфросТОИИИ состояние больного стало мел.ц'шш улучшаться, в первые
им сутки чоча шделиласк н достаточном объеме.
Ясно, что если бы принимавшие больного врачи учли
анамнез и. прежде чем решать вопрос об операции,
произвели урологическое обследование, то критической
ситуации не возникло бы.
К сожалению, в настоящее время даже в крупных
больницах дежурного уролога чаще всего нет.
Приходится вызывать уролога ночью или, если позволяет
состояние больного, откладывать хромоцистоскоиию до утра,
что не всегда оправдано. Между тем это необходимое
исследование, которое может значительно облегчить
дифференциальную диагностику острого аппендицита и
острой патологии мочевыводящих путей. В связи с этим
методикой экстренной хромоцнетоскопии обязан
владеть, с нашей точки зрения, каждый хирург. Особых
технических трудностей она обычно не вызывает. Это
позволит снизить число подобных диагностических
ошибок и избежать ряда критических ситуаций при
дифференциации острого аппендицита и почечной колики.
РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Заканчивая раздел о клинических масках острого
аппендицита, следует подчеркнуть, что мы анализировали
наиболее типичные диагностические ситуации. Именно от
острого холецистита, приступа мочекаменной болезни,
прободной язвы желудка и других острых заболеваний
брюшной полости приходится дифференцировать
некоторые своеобразно протекающие формы острого
аппендицита.
Конечно, этим не ограничиваются различные
диагностические ошибки, которые могут быть в практике
хирурга. Около 100 острых заболеваний по своим проявлениям
могут дать симптоматику, сходную с тем, что
наблюдается при остром аппендиците. Нам приходилось видеть,
как хирург с полным убеждением в обоснованности своих
действий собирался производить аппендэктомию у
поступившего больного с переломом IX—X ребер справа.
У некоторых больных через 2—3 дня после аппендэктомии
обнаруживалось, что имеется опоясывающий лишай
справа. Иногда при симптоматике, не вызывающей сомнения,
во время аппендэктомии выяснялось, что причиной боли

был не червеобразный отросток, г проссоидные
высыпания на серозной оболочке кишечника. Одновременно
имелся серозный выпот в небольшой количестве. В одних
случаях гистологическое исследование свидетельствовало,
что это диссеминаиня рака желудка, з других —
туберкулез брюшины.
Ошибки диагностики подобного рода можно
характеризовать как «атипичные диагностические ошибки»
острого аппендицита. Этот термин оправдан в качестве
противопоставления «типичным» сшибкам диагностики
указанного заболевания.
Попытка как-то сгруппировать пэдобные «атипичные»
ошибки, классифицировать их и тем более описать едва
:ш принесла бы пользу хирургу, так как слишком
большое число их не позволило бы прийти к какому-либо
практическому выводу. Но некоторые диагностические
ошибки такого рода могут быть весьма поучительны.
Девочка К.. 10 лет. поступила а клинку б ikiгренком порядке
т. Направлена ьрачзм службы скорой пскоши
ноте Демчка адинауична. с заостренными чртауг лица, запавшими
глазами, язык сухой, ярко-красный Ctoih от бэлей. не лье-
дотронуться до живота. Живот наряжен скак доска», малейшее
прикосновение к передней брюшной стенке сопровождается юиком
ребенка. Резкоположнтелышй симптом Шетккна — Блюмберга iici
всему животу. Пульс 120 в минуту. АД 110/70 ми рг. ст.. температур;,
тела 36,9СС. количество лейкоцитов в кроен E.I • 10'/.-.
Дежурили два очень опытных хирурп., и сна были смущены
остротой клинической картины. При дополнительных расстригах катерн было
остановлено, что девочка ранее перенесла тичьчо эбычные детские
инфекционные заболевания, но роста плохо; всегда бала слабенькой,
худенькой. Заболела 2 дня назад. Вначале жаловалась на головную
боль, повысилась температура тела. На следующий лень была рвота,
которую объяснили реакцией на принятое лекарство. Нл 3-й день
иболевакия была рвота, жалобы на боли в животе.
При дополнительном осмотре выявлена гиперемия зева и минлалин.
Язык был гиперсмиронанный. с трещинами, покрытии тодстыя слоем
белого налета. Высказано мнение о том, что у бальной ангина,
которая явилась причиной аппендицита, осложненного разлитый иервто-
питом. Смущали нормальная температура тела к отгутствиг лейко-
ниш i.i. Непонятными бьми бурная КЛапИЧССШа картина, резкие боли
и повышения температуры тела. Повтэрно СДЕЛ8Я анализ крози
Количество лейкоцитов иояысилось до 22.0- I(r»./V. нейтрофилез 73% со
77

СДВИГОМ формулы крони до юных клеток — 2%. Вес что убелило
хирургов, что у девочки перитонит, причиной которого, по-видимому,
является острый аппендицит. Предложена срочная операиия. на к«то-
1>>ю подучено согласие.
Произведена срединная лапаротоыня. При рспизнн брюшной
полости патологии внутренних органов найдено не было.
После операции состояние ребенка оставалось тяжелым. Больная
слабого наполнения.
В чем причина подобного СОСТОЯНИЯ? Но всем признакам — это
коматозное состояние, но какого происхождения? При срочном
дополнительной обследовании обнаружено, что сахара в крови •'■..■> г/л.
через небольшой промежуток времени до 7.2 г/л. Относительная
плотность мочи ЮЗв. В моче содержалось 70 г/л сахара. Реакция на
ацетон была положительной. Остаточный .пот крови 0.97 г/л. щелочные
резервы 3 г/л.
Стало ясно, что у больной диабетическая КОма. Было срочно ппедс-
HI. иод кожу 50 ЕД инсулина. Через час содержание сахара в крони
уменьшилось ло 2.8 г/л, в моче — до 60 г/л. Относительная плотность
мочи 1030. Дополнительно был введен инсулин. Через 6 ч
состояние девочки удовлетворительное, боли в животе стихли.
В. Г. Баранов писал*: «... У некоторых больных
появляются тошнота и рвота и нередко развивается
синдром, напоминающий острый живот, — сильные боли в
животе, резкая болезненность в животе даже при
поверхностной пальпации, напряжение брюшного пресса. Если
же учесть постоянно имеющиеся при коме тахикардию
и нейтрофильный лейкоцитоз (50.0- 109/л и выше) и
часто наблюдаемую рвоту, понятна трудность
дифференциальной диагностики с острым гнойным процессом в
брюшной полости».
Мы привели (Нетипичный», редкий случай
диагностической ошибки, которую, однако, может допустить хирург.
Глава III
ДВУХЭТАПНОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
ОСОБЕННОСТЬ КЛИНИКИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА
Гангренозный аппендицит, несомненно, отличен ло
своему патогенезу от всех остальных воспалительных
процессов, какие наблюдаются в червеобразном отрост-
* Руководство но внутренним болезням/Иод ред. В. Г. Баранова.

ке. На послеоперационную летальность значительное
илняние оказывают осложнения гангренозного
аппендицита.
М. И. Лыткнн и сотр. (1976) отмечали, что при общей
летальности от острого аппендицита, равной 0.2—0,3%.
среди больных с осложненным острый аппендицитом
легальность составляет 4,3%. По нх данным, осложнения
н виде аппендикулярных инфильтратов, иериаплендику-
лярных абсцессов, местного гнойного н разлитого
перитонита в этой группе наблюдаются у 43% больных с
гангренозным н гангренозно-перфоративными
аппендицитом. По данным О. Н. Платоновой (1975), при общей
детальности среди оперированных по поводу острого
аппендицита 0,4% у больных с гангренозным
аппендицитом летальность равнялась 3,7%, а при перфоратив-
ных формах —7,3%. По данным Н. Belowski (1974).
перфоративный аппендицит наблюдался у 13,8%
больных, летальность составляла 2,8%.
За 5 лет (1967—1971) в хирургической клинике
Горьковского медицинского института было оперировано
по поводу острого аппендицита 6907 взрослых больных.
Сотрудники нашей клиники Б. Т. Аксенов и В. Ф. Волков
(1972) провели анализ историй болезни больных с
деструктивными формами острого аппендицита. Из 4248
больных деструктивным аппендицитом у 912 обнаружен
гангренозный и у 21,4% гангренозно-перфоративный
аппендицит. Из них у 248 имелась перфорация червеобразного
отростка.
Можно сказать, что гангренозный аппендицит
встречается не так уж редко — в 13.2%, т. е. у каждого 7—
8-го больного, госпитализированного в хирургическое
отделение по поводу острого аппендицита. Около половины
больных с гангренозными формами острого
аппендицита (48%) имеют осложнение в виде перфорации
червеобразного отростка.
При общей летальности от острого аппендицита за
Г) лет (1967—1971). равной 0,15%. было установлено,
что среди больных с гангренозно-перфоративным
аппендицитом летальность в 4 раза выше и достигает 0.66%.
За 3 года (1973—1975) от острого аппендицита
умерло 11 больных (0,27%). Из них в группе больных с
гангренозным аппендицитом умер один больной (0.3%).
а из 186 больных с перфоративным аппендицитом умерло
10 человек; таким образом, летальность была равна 5.3%
(табл. 4).
;■'

i 4. Частота летальных исходов при разлнч
острого аппендицита у взрослых больных
шшвта
Катаральный
Флегмоношый
Гангренозный
Перфоротимш!
Итого . . .
1 <>7Л г
ЧНГ.П1
400
719
7(1
66
1 261
умор-
-
2
2
1974 г
число
боль-
517
779
126
62
1 484
yvrp
_
1
б
6
1975 г.
число
471
659
124
58
1 312
>мсэ-
ло
_
-
3
3
Вот
воль
1 ;т
2 157
326
186
4 067
Умер-
_
_
1
ю
Из табл. 4 ясно, что в большинстве случаев
летальный исход наблюдается при перфоративной форме
острого аппендицита.
Как показал проведенный нами анализ, перфоратив-
ный аппендицит в большинстве случаев не является
следствием слишком позднего поступления больных. В
пределах первых 24 ч поступило 57,2% больных с
гангренозным и перфоративным аппендицитом, а позднее суток —
15,4%.
Обращает на себя внимание то, что у значительного
числа больных с гангренозным аппендицитом (20,7%)
время от начала заболевания до поступления в клинику
было менее 12 ч. у 16 больных — менее 3 ч, причем у 4 из
этих больных уже имелась перфорация червеобразного
отростка.
Больная Р., 18 лег, поступим с жалобами на болн в правой иод-
ВЗДОШНОЙ области н легкую тошноту. Заболела 5 ч назад Вначале
были боли и мнгасгрмыюЯ области, затем они ощущались по всему
животу и. наконец, локализовались в правой подвздошной области.
I.!j.i;i однократная рвота. При обследовании обнаружены выраженная
болезненность п правой подвздошной области и легкое напряженно
МЫШИ передней брюшной стенки. Положительные симптомы Шеткима
Ьлючберга и каименпго толчка в прапой нодвзлошной области.
Температура тела нормальная, количество лейкоцитов п крови 15.л- 107*
Диагноз: острый аппендицит.
Через час после поступлении в клинику и через 6 ч с момента

шве квант вроиэкдем мертцм. В брмсмэй полости выпота тт.
Обнаружен гаигрскоэ'-ю-жшешмный чсрдаАээзшй отросгок. Прокз-
подсяа аппендэктомия. Ииг.-кхпсрационнио течение без осложнений.
Анализируя клиническое течение гангренозного аппен-
цицита, можно отметить, что у некоторых больных до
ра {вития осложнений он проявляется сравнительно
нерезкими, терпимыми болями в животе разлитого харак-
гера, живот мягкий при пальпации, симптомы
раздражения брюшины отсутствуют и местная болезненность нс-
шачятельмя. Подобная мягкость клинических
проявлений, отсутствие интоксикации нередко позволяют врачу
считать, что у больного «ничего нет>, имеется слабо вы-
рнженная «кишечная колика» и что больной не
нуждается в госпитализации. В лучшем случае больному дают
совет вновь обратиться к врачу при усилении болей.
Повторное обращение к хирургу обычно позволяет
убедиться, что у больного уже имеется осложненная форма
острого аппендицита. По данным К. И. Мышкина (1985),
ошибки диагностики на догоспитальном этапе при
гангренозном аппендиците составляют 19%. Из 277 бальных
"i5 доставлены с ошибочными диагнозами.
Подобные ошибки диагностики сказываются на
дальнейшем течении заболевания, и послеоперационный
период нередко бывает очень тяжелым. При мягкости
клинических проявлении гангренозного аппендицита
больных своевременно не госпитализируют в
стационары.
В 1974 г. из 4990 больных, направленных в приемное
отделение по поводу острого аппеклицита, 40 были
отпущены домой и вновь госпитализированы из-за усиления
болей в животе, в 1975 г. — 23 из 4690, в 1984 и
1985 гг. — соответственно 15 и 12 больных. И это при
строжайших административных мерах по
предупреждению подобных ошибок, когда больной может быть
отпущен домой после осмотра его двумя хирургами с
обязательной записью в журнале приемного "отделения!
Почти каждый врач может привести пример нз своей
практики, когда он готов отпустить больного домой,
так как болезненность при пальпации живота была
незначительная, симптомов раздражения брюшины не
было, и только какое-то неясное сомнение, едва уловимая
разница в напряжении мышц брюшной стенки в правой
подвздошной области по сравнению с левой побуждали
его произвести госпитализацию. Нередко при этом вместо

ожидаемого катарального аппендицита хирург
обнаруживал гангрену червеобразного отростка и только тогда мог
понять, какой тяжелой ошибки он избежал.
«ПЕРИОД ЗАТИШЬЯ» В ТЕЧЕНИИ ПЕРФОРЛТИВНОГО
АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит может протекать различно как по
динамике и продолжительности болевого синдрома, так и
по интенсивности клинических проявлений.
Встречаются формы острого аппендицита, при
которых наблюдаются кратковременные и слабо выраженные
боли в правой подвздошной области и аппендикулярные
симптомы, а также отсутствует ригидность мышц
брюшной стенки, в связи с чем врач не может характеризовать
это состояние как острый аппендицит. Обычно в журнале
осмотра больных записывают, что это «аппендикулярная
колика» или «слабо выраженный аппендицит» (по В. И.
Колесову). Чаще бывает так, что возникнув, боли
нарастают и к моменту осмотра больного имеется полная
картина острого аппендицита.
Среди различных вариантов клинического течения
острого аппендицита следует выделить своеобразную и
весьма «коварную» форму двухэтапного течения острого
аппендицита, при которой начавшийся приступ вначале
выражен во всех своих проявлениях, но на каком-то
этапе заболевания отмечаются непонятное «затишье»,
резкое улучшение самочувствия больного и почти полное
исчезновение болей в животе. Приведем такой пример.
Больная 52 лет. крепкая, полная женщина, почувствовала боли
«где-то в области пупка справа». Боли постепенно нарастали, имели
постоянный характер, усиливались при движении. В покое боли
стихали* временами «подкатывало в подложечной области». Тошноты,
рвоты не было. До :<аболенания в течение 2 сут не было стула.
Возникновение болей в животе больная связывала с отсутствием стула.
На следующий лень боли продолжали ее беспокоить, но были
терпимыми. Пошла на работу, но работать не могла — боли в животе при
движениях усиливались. Через час обратилась в медпункт к цеховому
врачу. Направлена к хирургу. Диагностирован аппендицит, и лано
направление в больницу. Темперлтура тела 37.8ЭС. Количество
лейкоцитов в кропи 10.2- КС/л. Боли в животе усилились. Вольная стонала
от болей из-за тряски в машине, не могла идти, так как ■отдавало н
живот, как будто там чирей».
В приемное отделение больницы больная поступила через 20 ч с

момента заболевании. Ocvarptaon г.- епуааЛ дежурмы! хирург При
... мотрс отмечена болезненность гри палыацы во иссм> низу жиистл,
.<•> более выраженная в лево! ооааддошнсЯ =£ластп. Ьш резне поло-
«ситедыш! симптом Щеткам — Блкмбсргв. Тгшсрстура тела ЗЛ.2гС.
ММИЧеСТВО ЛСЙК0ЦН7ОП •■ -.1 13,3- 10','. . В > II .1 С ТСМ ЧТО >' боЛЬ-
llllH в течение 2 сут не было стула, ой была едл'ьна очистительная
клизма. После обильного стула б=льнач txytcraoaa.ia облегчение.
Боям в левой нодвэдешжм «.Сип гн н но весну низу жньота исчезли.
При повторном осмотре 6h.-i.iiщ заявила. >гсс у нет ничего не болит,
• тс прошло». При ошупыааман живот Оьм мягшв, беэбояеэмемый •
(потом 6а1ьнаи говорю.-], что при отняти»-. руки от живота все же
была «маленько больны», но об эпм tuia не сказала ирачу, так кал
болезненность, no i« мнению, была ИМИЫМЬЕОЙ),
В связи с тем что Ги-лыми чузс1воши1Э себя хсроиэ. она стала
просятк отпустить се ..ovofi. говори, что ОЧЛСТКТСЛЫШЯ клизма ей очень
помогла. Поставив диагнэз еюпростаз*. f<Mi i >«. отпусти.,!! дочой.
предуяреаяв о шпйщднмдст срач.юй i .- ш пл i.. и и п глучае во-
юбюалеит бо.1ей в жизоге.
В 2 ч ночи (через 6 ч после осмотра 5 болмпаде! он<) npocHv.iaci,
от резких болей в животе. Боли были очгнь СИЛЬНЫМИ, нестерпимыми.
in- могла найти себе удобного положения. 3 4ч утра была МСПВМна
■ хирургическую больницу. Осматривал бальную тог же дежурный
!<|>ач. При осмотре сомнений н наличии певмтмита не оставалось
Срочно взята в операционную (операция произведена через 32 ч с ио-
иекта i.ifi.i.n-H.мши и 12 ч с момента первичной госпитализации)
И брюшной полости обнаружен мул1ый .i.n.rt. фибринозные
наложения на серозной оболочке КИШКИ, рыхлы* аппенликулкрный инф1иь-
трат, из которого легко извлечен восааленныа, резко утолщенный чер-
ИЦбрвммй отросток с перфорацией. Послеоперационный перисл про-
Ошибка опытного хирурга в данном случае (как это
Пывает нередко) обусловлена поверхностным осмотром
больной: боли преобладают в левой подвздошной
области, 2 дня задержка стула, по-видимому, копростаз. Врач
недооценил при этом, что имеются выраженный симптом
1Цеткина — Блюмберга, высокая температура тела и
лейкоцитоз. Копростаз вряд ли вызовет подобные явления!
Кроме того, у больной не было проведено влагалищное
или прямокишечное исследование, которое могло бы
указать на болезненность заднего свода влагалища или
передней стенки прямой кишки и дополнительно
подтвердить воспалительный характер заболевания.
Потеря дополнительных 10—12 ч много значит при
бурном развитии деструктивного аппендицита! Подобно-

му «затишью перед бурей>, о котором упоминали еще
старые авторы, уделяется мало внимания во многих
руководствах, а оно весьма коварно. Даже опытные хирурги
нередко поддаются этому обманчивому впечатлению.
Отказ от госпитализации из-за того, что у
заболевшего «незначительная болезненность» при ощупывании
правой подвздошной области при мягком, доступном
глубокой пальпации животе, наблюдается нередко.
О том. что тяжелые формы аппендицита могут
протекать своеобразно, писал Г. Мондор (1937): «...самые
тяжелые и быстрее всего ведущие к смерти
аппендикулярные перитониты имеют особую тенденцию к описанной
выше стертой картине и к самому предательскому
уменьшению болей».
«Коварное» течение некоторых тяжелых форм острого
аппендицита иллюстрирует следующее наблюдение.
Бачьнан, студентка, крепкого, спортивного телосложения, отмстила
боли D эпнгастральной области и тошноту. 1Iivkh.ii.mi раз была рвота.
Вскоре боли переместились ниже, к пупку. Утром, через 7 ч от начала
заболевания, врачом службы скорой помаши доставлена в больницу
с диагнозом: острий аппендицит. Осмотрена .шумя молодыми
хирургами. Симптомов острого аппендицита не выявлено. Отпранлена домой
с диагнозом: кишечная колика.
Нелокали юванние боли в животе продолжались, «отдавая» вниз
жннота, временами носили схваткообразный характер. Температура
тела 38,5°С. Поноса у больной не было. Был вызван участковый
врач-терапевт, который, основываясь, по-видимому, на том, что
больную осматривали хирурги и «ничего хирургического не обнаружили»,
поставил диагноз гриппа, выписал анальгин и тетрациклин. Двое суток
больная находилась дома, принимала назначенные ей лекарства,
держала грелку на животе. На 3-й сутки заболевания боли в животе
ешхли, почувствовала себя лучше, но через 6—8 ч вновь возимым
резкие боли в правой подвздошной области, хотя больная пыталась
терпеть. Малейшее движение вызывало усиление болей в животе. Так
прошли еще сутки. На 5-е сутки заболевании вызвала врача скорой
помощи и и тяжелом состоянии была направлена в больницу.
П приемное отделение эта больная вошла согнувшись, держась
за живот, стонала от боли. Температура тела 37,5°С, пульс 120 в
минуту, количество лейкоцитов в крови 14,3- МГ/.i. Язык сухой.
Клиническая картина разлитого перитонита. Срочно произведена нижняя
срединная лапаротомия. В малом тазе обнаружены большое количество
мутного выпота с колнбациллирным запахом, рыхлый инфильтрат,
пернаппендикулирний абсцесс, в котором находился почти полностью
отторгнувшийся гангренозно-измененный червеобразный отросток.
84

В данном случае имелась ткпкчная ошибка,
связанная с отказом в госпитализации из-за слабо выраженной
симптоматики в начале заболевания. Очевидно,
улучшение общего состояния больной и исчезновение болей
отмечались именно перед тем как возникла перфорация
отростка. Приводим еще один пример.
Гиш.ном 21 голи почувсгвошл нерезкие болм и животе. Обратился
к приму только на .1-н лень ia6o.it вании. I- с диапюши icrporo
аппендицита был направлен в больницу. П наиаве скорой почеши ощутил
тошноту, позыв на рвиту Вили в жипитг щш толчки 5илн очень
СИЛЬШЫе. В приемном отделении болмип.м к удивлению самого
больного, самочувствие его стало настолько юрошш, что боле?, в животе
при осмотре его врачом м не ощущал. Какие-то неясные болевые
ощущения он отмечал в лигастральноС области, но считая себя вы-
i.'iopoiieBiiuiM. Дежурный врзч настолько Сил уверен, что у больного
нашего нет», что лаже не взил кропь ллл ишлчли и отпустил его
домой.
Дома через 2 ч больной виом почувстг^вал резкие бели в животе,
тошноту. Температура повысилась до 38'С Повторно йы/ доставлен в
больницу. При осмотре выявлена типичная картина деструктивного
■ппеидицита. Пульс 110 е минуту, температура тела 38°С, количество
лейкоцитов в крови I5.5- IO'/л. Во вгчия олерашн обнаружен мер-
форятнвнын аппендицит, перитонит.
Подобный «период затишья» не должен успокаивать
врача. Хирург, наблюдая подобное мнимое улучшение
общего состояния больного, обязан обратить внимание
на то, что боли в животе исчезли слишком быстро
(иногда за 10—15 мин). Воспалительный процесс так быстро
затихнуть не может! При расспросе и внимательном
ощупывании живота у больного можно выявить, что в
глубине правой подвздошной области имеются определенная
болезненность и некоторая ригидность мышц брюшной
стенки, хотя и не так сильно выраженные, как прежде.
Если же встревоженный таким странным,
малообъяснимым улучшением состояния больного врач повторно
назначит анализ крови, то обнаружит, что лейкоцитоз
по-прежнему остается высоким. Более всего в этих
сложных диагностических ситуациях может помочь
ректальное или влагалищное исследование. При этом будет
определяться явная болезненность заднего свода или
передней стенки прямой кишки.

Как правило, подобная клиническая картина мнимого
улучшения состояния больного наблюдается при
гангренозном аппендиците, который в дальнейшем из-за
задержки с операцией осложняется перитонитом. Нередки
при этом смертельные неходы.
Чем можно объяснить внезапное уменьшение
интенсивности болей и улучшение самочувствия больного?
Попытка подобного объяснения очень трудна и во многом
схематична. Можно предположить, что пока развивается
некротический процесс в стенке червеобразного отростка,
нервные рецепторы отростка передают в центральную
нервную систему всю гамму импульсов, идущих из
просвета органа и из его воспаленной некротизнрующейся
стенки. При этом в полости червеобразного отростка
имеется, очевидно, высокое давление, вызванное
воспалительным процессом. При перфорации отростка давление
понижается, боль стихает. Исчезновение боли — это
признак полного некроза стенки или участка ее и того, что
нервные рецепторы в этом месте также погибли. Сигнал
тревоги в организме гаснет! Вновь возникают сильные
боли уже из-за раздражения рецепторов брюшины
воспалительным процессом. На этом этапе можно провести
полную аналогию с тем, что наблюдается при
перфорациях гастродуоденальных язв.
Подобное двухмоментное (или двухэтапное) течение
острого аппендицита должно быть известно любому
хирургу. Он должен знать об обманчивости
наблюдающегося иногда исчезновения болей и не отпускать подобных
больных из приемного отделения без наблюдения за их
состоянием в течение нескольких часов. При этом
необходимо несколько раз всеми доступными методами
обследовать больного и, прежде чем отпустить его домой,
тщательно взвесить все даже незначительные по своей
выраженности проявления. Хирург должен ьсегда
помнить о возможном спериоде затишья».
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА У ЖЕНЩИН
члщь ли у
Диагностические ошибки при остром аппендиците у
женщин наблюдаются значительно чаще, чем у мужчин.
Это вполне понятно, так как у мужчин при болях в пра-

вой подвздошной области речь может идти о
возможности патологии червеобразного отростка (если не
учитывать подвздошную и слепую кншкн), а у женщин рядом
расположены еще три органа, при поражении которых
могут возникать боли. Кроме того, женский организм
в отличие от мужского имеет незамкнутую брюшную
полость, которая через полость матки и маточные трубы
сообщается с внешней средой, и прн некоторых условиях
инфекция может проникать в брюшную полость женщин.
Мри этом, однако, следует отметить очевидную большую
сопротивляемость брюшины женщины к инфекции.
Свидетельством этого является то, что перитониты
гинекологического происхождения протекают кягче.
Этому способствует анатомия малого таза, который сверху
прикрыт петлями кишечника и быстро отграничивается
спайками, сращениями от остальных отделов брюшной
полости, в то время как инфекция в среднем и особенно
в верхнем отделах брюшной погости из-за
подсасывающего эффекта диафрагмы распространяется более
быстро и отграничивание воспалительного процесса
затруднено.
Считается, что циклические приливы крови к органам
малого таза женщины могут воздействовать на частоту
и интенсивность воспаления в червеобразном отростке.
Некоторые авторы |Stephenson J..'Snody №'., 1961]
возражают против такой точки зрения. К этому следует
добавить, что менструальный цикл может сопровождаться
болезненностью, и поэтому значительно большая
заболеваемость острым аппендицитом у женщин по сравнению
с мужчинами вполне объяснима. Так, по нашим данным,
в 1975 г. на 1375 взрослых больных, оперированных с
диагнозом острого аппендицита, мужчин было 581,
женщин — 694. Женщины составили 57,7%. Среди детей
такого соотношения не наблюдалось: на 527 детей,
оперированных по поводу острого аппендицита мальчиков
было 259, девочек — 268. Характерно, что значительное
(более чем в 2 раза) преобладание женщин среди
оперированных по поводу острого аппендицита отмечается
только при катаральном аппендиците. Среди 468
оперированных по поводу катарального аппендицита
соотношение мужчин и женщин было 1:2. При деструктивных
аппендицитах подобного соотношения не было, о чем
свидетельствуют данные табл. 5.
Как видно из табл. 5, при гангренозном н лерфора-
1иипом аппендиците заметно преобладали мужчины.
87

ФО|
K.ir.ip.i-и.и
Ф.1СГМОНОЗ
Гаигрсноз!
Псрфорати
ый
1ЫЙ
ый
■вый
Мужчины
155
312
69
34
Женщины
313
347
55
24
Цифровые данные за предшествующие годы были
идентичными.
При сопоставлении данных о значительном
преобладании острого аппендицита у женщин по сравнению с
мужчинами следует сказать, что большая заболеваемость
женщин острым аппендицитом в какой-то степени,
несомненно, обусловлена гипердиагностикой у них
аппендицита. Боли, которые испытывает женщина в нижней
части живота и в правой подвздошной области, могут быть
связаны с патологией в половой сфере. Иногда эти боли
вызываются и нормальными физиологическими
процессами, связанными с цикличностью функции яичников.
Учитывая большую возможность диагностической
ошибки при подозрении на острый аппендицит у женщин,
врач должен быть очень внимательным как при
собирании анамнеза, так и при выявлении патологических
симптомов. При обследовании женщин, поступивших с
диагнозом острого аппендицита, наряду с обычным
хирургическим исследованием необходимо выяснить
гинекологический анамнез заболевания, а также произвести
влагалищное или ректальное (для девственниц)
исследование.
Даже обследуя больную в возрасте 12—13 лет,
следует крайне деликатно спросить, была ли у нее
менструация, и произвести ректальное исследование.
Несоблюдение этого правила может привести к досадным
диагностическим ошибкам и даже к напрасным
вмешательствам.
Больная М, 12 Ж
и больницу ощутила &
ученица 6-ю
i.i дань до поступления
<ую тошнот)'. Накануне
«Левочка правильного

миг слизистые оболочки чистые. Я п. к облежгя белесоватым валетом,
t сердца ясные, в аегпо везикулярное .j.xmmc Пулкс 76 в ми-
и% гу. АЛ 120/70 им рт. ст. Живот не иду: участвует в акте дыхакия.
мягкий. При ii.i.ii.iKiniH отмечается болезнегагсть ■ правой подвадош-
• ниш, Ситковского. Болезненность оимечастся также и нал лобком.
■Мочеиспускание нормальное. Стул в лень inxnvi:леннч 4 раза, жилкнй.
Геыпература тела 3&°С. количество яейжпктов а крова 9,9- 10\/л.
Осматривавший больную детский хирург, км т..и; лз истории
i мс щи, весьма тщательно обследовал дмвизу, зафихси[>свал чнегне
симптомы и. кажется, имел все основания поставить диагноз «острый
аппендицит».
Более того, врач реши-; показать детку эаяелуюшеиу дстсчи*
хирургическим отделением. Тот подтвердил диагноз и хкомендоьал
.пи-рацию.
Пол обшей анестезией разрезом Мак-Бгрнся — Вилноиича — Льяко-
ИОМ вскрыта брюшиии iKUiMTi.. В f>:u»i in:»' полости МШЧЯТСЛЬаос
количество кропи, червсибралнын отросток *.с изменен. Возник вопрсс
« причине обнаруженной патологии — алкипеня яичника? Разрыв
КИСТЫ? Разреа расширен вниз. Обнаружена увеличен шя з размерах
более чем в 5—6 раз по сравнению с норис?, плотная, иаарнжеши
шггка. Из обеих маточных труб вытекала к»аь
Пыл вызван гинскаюг. Осмотрены нарГ'Ж «ые половые органы.
Определялись выбухание и темный цвет девственной НИШ Днагиоз:
гематометра. Полос!i. матки перепи.1неиа кэисью так как девственная
плева не имела отверстия и поэтому кровь выделялась через трубы
и живот. Плева рассечена. Из влагалища DOS имением выделилось
большое количество темной крики. .Матка nt глазах хирургов
уменьшилась в размерах. Осушена брюи.ная ВОЛОСТЬ. На рану наложены
ШВЫ. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Ошибка диагностики, как бы редка она ни была, в
даяяом случае обусловлена тем, что дежурный детский
хирург не счел необходимым поинтересоваться
гинекологическим статусом у больной 12 лет. Клиническая кар-
гива казалась настолько ясной, что ректальное
исследование не производилось. А ведь не исключена возможность
того, что при ректальном исследовании могли выявить
гематометру или обнаружить резко увеличенную матку.
В отношении менструаций следует узнать не только
их регулярность, обильность, но н малейшее отклонение
о сроках в ту или другую сторону (раньше или позднее).
По этому поводу существует мнение о том, что нередко,
особенно у молодых девушек, менструация часто
сопровождается нерезкими, нечетко выраженными болями вни-

зу живота. При таких ситуациях можно наблюдать, как
врач слабо выраженную болезненность внизу живота,
тошноту, недомогание и ряд других симптомов склонен
отнести за счет менструаций. При этом врачи иногда
пользуются термином «менструальная колика», которым
объясняют это состояние. При недоучете ряда симптомов
в клинической картине заболевания, анамнеза и
особенности течения подобной «менструальной колики» могут
быть и тяжелые диагностические ошибки.
Леночка 12 лет. хорошо разлитая, с выраженными нтормчнымн
полоним)! признаками, ЮГШЦЦЧити старше еммм лет. била
доставлена d больницу. Мерная менструация у нее поянилась Б мес назад.
Последние 4 мес менструации стали регулярными, но при этом девочка
отмечала недомогание и нерезкие боли ниизу живота, над лобком.
На «тот раз ощутила боли в эпигастральной области, которые затем
локализовались внизу жипота. Тошнило, была однократная рнота. Мать
считала, что у дочери «засорение желудка», и с целью вызнать рвоту
дала выпить стакан очень соленой воды, но боли в животе
продолжались. На следующий лень у девочки началась в срок необильная
менструация.
liu.ui книзу живота продолжались, даже несколько усилились.
Была повторная рвота. На 3-й день мать дсночки обратилась в
поликлинику. Дано направление в больницу. Диагноз: острый аппендицит.
Температура тела 37.5° С, количество лейкоцитов в ьрови 12.3- 10*/л.
При осмотре отмечены <>6tiicc удовлетворительное состояние,
болезненность при ощупывании живота п области пупка и над лобком,
слабо положительный симптом Щетки на — Блюмберга. Узнав, что у
дсночки имеются менструальные выделения и что ранее они были
болезненные, хирург решил отправить се домой, объясняя боли этим
состоянием (?). Только благодаря настончнностн матери девочка была
день вечером врач записал в истории болезни: сЖалуется на боли в
нижних отделах жипота. Тошноты и рвоты не было. Живот мягкий,
болезненный при пальпации над лобком. Симптомов раздражения
брюшины кет. При осмотре данных, указывающих на наличие острых
хирургических заболеваний, не пынплсно>. Па следующий день
записано: «Мочь спала спокойно. Жалуется на боли в животе. Живот при
пальпации мягкий, болезненный над лобком*.
Больная осмотрена заведующим отделением, который отмстил, что
боли сначала ПОЯВИЛИСЬ в ИЮГШСТрМЫЮЙ области, а затем
переместились книзу, что были тошнота и рпотл н что имеются все
аппендикулярные симптомы (высокий лейкоцитоз, субфебрильная температура,
мри ректальном исследовании обнаружена болезненность передней

I'.крезом Мак-Бсрнш Bui ковша — Дышшсм ВСКрЫП брюи •
пая полость. Выделилось окюз 50 ыл серсэюге искудата. Си-пая
щипка фиксирована, в рану не выводилась Чгршов^энын отросток
расположен краушкЫ) кинзу в rropoiy »алзго -аза и нрнпамн к
лги.ишне. Отросток гангренишо нмееяем, не нерхулке прободное
U1 версии 0.2X0.2 см. Фнбрнво&ШМ налеты не брк-UMirc чалого тазг.
Произведем аииснлэкточня.
к дальнейшем послеоаерашюяша перши гостевал тяжела Вомия
I |юс о релапаротомии, так клк бьипн м о- п : псрякишта. Воаыша
|ИХОраДЯЛа, отмечены высокий лейкоците, ьэ^тис ПВОТа. Только че-
рез 12—14 дней после операции стала ясно, «то i иступил перелом в
I трону улучшения общего состояния.
Впоследствии девочка рассказала, что бич, »акис- она ощущала
и начале заболевания, были ■■ гимн .'^p^rзro характера, чем -к.
которые она испытывала в начале мепструащй. Но так как « не спро-
I ii.ui, имеется ли разница в олуиасыых биллх. то ома н иг говорила
Приведенные выше примеры имеют характер
некоторой исключительности, но они достаточно убедительно
показывают, какие возможны осложнения из-за
недооценки гинекологического статуса у заболевших.
Среди разнообразных ошибок диагностики острого
.шпендицита ошибки, обусловленные наличием
гинекологического заболевания, в процентном отношении
наиболее значительны Е. Г. Дехтярь (1971) на материале
27-й городской клинической больницы Москвы при
анализе итогов 4200 аппендэктомий у женщин обнаружила,
что у 11 % оперированных были диагностические
ошибки, обусловленные гинекологическим заболеванием,
принятым за острый аппендицит.
По данным В. К. Константинова и И. И. Клюева
(1981), из 6295 женщин, поступивших с диагнозом
острого аппендицита, у 110 (1,75%) обнаружены острые
гинекологические заболевания. Как показывает практика
экстренной хирургии, подобные диагностические ошибки
чаше наблюдаются у молодых женщин.
AI1OII И К(.ИМ И РЛЗРо1ВЫ КИСТ ЯИМИИКЛ
Среди ошибок при диагностике острого аппендицита
у женщин чаще всего встречаются апоплексия и
разрывы кист яичника. Апоплексия яичника — это
патологическое кровоизлияние в ткань яичника н из него в брюш-

ную полость. В основном апоплексия протекает без
тяжелых клинических проявлений. Небольшие по объему
кровотечения из яичников и поступление при этом
незначительного количества серозно-кровянистой жидкости
в брюшную полость в момент разрыва везикулярного
яичникового фолликула (граафов пузырек) нередко
сопровождаются болями в нижней части живота. Это так
называемые овуляторные боли, характерные своей
периодичностью и связью с менструальным циклом. При
обычной овуляции чаще ощущаются нерезкие боли,
локализованные над лобком или в подвздошно-паховой области.
Нередко преобладает ощущение тяжести внизу живота,
которое сопровождается легким недомоганием и
своеобразным дискомфортом.
По мнению Е. Г. Дехтярь (1971), спримерно у каждой
13-й женщины наблюдается не требующий
вмешательства овуляторный и (или) предменструальный синдром».
В некоторых случаях подобный овуляторный синдром
может быть более резко выраженным, болевые ощущения
могут локализоваться преимущественно в правой
подвздошной области и клиническая картина во всех
отношениях может имитировать острый аппендицит. Острый
аппендицит и апоплексия яичника являются одними из
немаловажных разделов экстренной хирургии. По
данным А. П. Доценко и В. Н. Шкнра (1983), апоплексия
яичника обнаруживается у 3,2% женщин, поступающих
в отделения экстренной хирургии с диагнозом острого
аппендицита.
Дифференцировать симптоматику болевого синдрома,
вызванного кровоизлиянием из яичника и болями при
остром аппендиците, трудно при самом тщательном
обследовании заболевшей. В этих случаях следует
ориентироваться на боли, появление которых по срокам, как
правило, совпадает с серединой менструального цикла.
В качестве примера трудности яичниковой патологии
приводим следующее наблюдение.
Молодая женщина-хирург, находись на работе, отмстила нерезкие
боли в правой подвздошной области. Волн внизу живота появились
утром, были нерезкими, никуда не сотдавали». Была кратковременная
тошнота, стул и мочеиспускание не нарушены. Через 5—6 ч с момента
заболевания недомогание и боли в животе усилились. Обратилась к
заведующему отделением с просьбой осмотреть ее.
При осмотре обнаружено, что имеется выраженная болезненность
в правой подвздошной области, легкая ригидность брюшной стенки

ipn ощупывают живота. Нерезкая болезненность «мелась и нал
лобком. Остальные отделы «нпото безболезненны. Омпточы Ровсинга,
ОГ>р<пцова положительные. Симптом Ситковского выражен отчетливо
Пульс 80 в минуту, АД 120/80 ум рт. ст. Больная мсзамужиш, пом
пой ЖИЗНЬЮ не жила. Ммструации у нее всегда сироьожлаются
легкой болезненностью и недоуоганием. но они регулярны, задержки Hi'
било. Последняя мены рушим закончилась 3 нел назад. Температура
тела 37.7°С. количество лейкоцитов в крови 9.4 • 10','л При ректальнэу
исследовании болеэнеаностя нет.
Осмотрев коллегу, заведующий отделенной колеоалси с вынесением
ниагиоэа: по имеющейся клинической ьиртинс это Лыл нередко выра-
женпый аппендицит, но с таким же освованнем мож-ю было говорвп
и о зозчожности кровотечения из яичника или о разрыве небольшой
кисты яичника. Решено в течение нескольких часов наблюдать больную.
Чсрея несколько чпеон картина не иэмемиась. Созэан внутрнбольнич-
НЫЙ консилиум. Обсуждался вопрос о маибап^ч; |ровильной тактике
п жаЯЙОМ случае. Мнкто не мог утверждать, что это только ЯНЧНШПМИ
кровоизлияние и следует больную вести консервативна С другой
стороны, имелась болезненность в правой по.™ддошной оГньстн. чкело
лейкоцитов повышено, температура тела счбфебрнльнья. Возник вмрос:
не будет ли в дальнейшем деструкции ^орвеобразпго отростка С
последующими осложнениями.
Поставлен диагноз: острый аппендицит. Через Мс момента
заболевании предпринята операция. Косым разрезом Мач-Бернея — Вмко-
вича — Льяконопа пскрыта брмшная п<глость. Выпота нет
Червеобразный отросток не изменен. На ту|<нре. введенном h-i корнцамге
в малый таз. небольшое количество крэви. Разрс.ч расширен кинзу
При ревизии обнаружена клета правого яичника размером 1.5Х1.Э СМ
с незначительным рачрывоч. откуда в к^юльшом количестве поступал.!
кровь. Разрыв стенки яичник.) ушит двумя петгуТОВЫИН швами. O6iuet
КОЛНЧССТВО ИЗЛИВШСЙСЯ В брЮШНуЮ ПОЛОТТЬ КрОПИ 33—50 ИЛ. ').;.! ..-11.1
полость. Произведена ревизии ПОЛОВЬи органов. Левый яич-
кистозно изменен. Одна из его ПЮТ размером 3X3 см, рядом дру-
е кисты (1X1 и 0,5X0,5 ем) Кисты экчюмно резецн|юва-
ia. Послеоперационный период протекал гладм».
Т. Alawuch (1977) считает, что дифференциальный
диагноз между приступом острого аппендицита,
яичниковым кровоизлиянием или разрывом небольшой кисты, при
которых могут быть незначительные кровотечения в
брюшную полость, является одной из тех задач,
разрешить которую очень трудно любому хирургу. В такой же
степени это относится к гинекологам. Детальный
расспрос больной с учетом ее гинекологического статуса,

продолжительности н времени появления менструации и
тщательное бимануальное гинекологическое исследование
указывают на наличие болезненности в нижней части
живота, правой подвздошной области и в области сводов
влагалища. Но так как при этом имеются признаки
раздражения брюшины, нерезко выраженные
аппендикулярные симптомы, умеренный лейкоцитоз и субфебрнльная
температура тела, то в таких ситуациях нн хирург, ни
гинеколог не может отвергнуть диагноз острого
аппендицита. По данным Е. Г. Дехтярь (1971), на 4200 аппенд-
эктомий у женщин в 2,4% случаев причиной
возникновения болей в животе были разрывы кист яичника.
По нашим данным, на 750—800 женщин,
поступающих за год по поводу острого аппендицита, патология
яичникового происхождения встречается примерно у
2,2—4,9%. Так, в 1973 г. по поводу острого аппендицита
были оперированы 762 женщины, в 1974 г. — 805, а в
1975 г. — 794. Патология яичников соответственно по
годам отмечена в 4,9; 4,8 и 3.5% случаев, ошибки
диагностики при этом показаны в табл. 6.
Если небольшие яичниковые кровотечения, связанные
с менструальным циклом, весьма трудно отличимы от
острого аппендицита и только слабая выраженность
болей, умеренная болезненность при пальпации живота,
неотчетливо выраженные аппендикулярные симптомы
позволяют подозревать, что, по-видимому, у больной
яичниковая апоплексия, то при разрывах яичниковой кисты,
особенно если киста значительного размера,
симптоматика, свидетельствующая об этой форме патологик,
более выражена. В таких случаях возможность точной
I .1II.
ица 6. Ошибки диагностики острог
при патологии яичникового происхо
Форма i.ifto.U'HuiiHH яичники
РаэрЫ! кисты
Псрскрут кисты
Веек» . . .
Ч.«. больных „о голо-
1973
5
29
4
38
1974
32
2
39
197S
4
23
1
Я

лкагностики более вероятна, хотя и при этом диагностика
не проста и ошибки наблюдаются часто.
Полымя К.. 34 лет. В аяаниеж лва яксрен л-чсння из-за сужан
моги таза. Мснстр\аини регулярны*. Ск:- Гпл.'И. Утрой почувствовала
нерезкие HWiiHtMHTfiiBWWT f» о и внизу кадета Заменами fi:>ir
усиливались, никуда сие отдана/и», ошушл! Легкую гошноту. Мскструа-
нии была за 3 нед до этого, и Сап.мая i* иогм с-истить какой:ли6о
связи болей с менструальный пшеном. Лмм никуда М обращалась.
НОЧЬЮ почувствовала резкие боли ВНИЗУ ЖСВОТа &irt.i:u* справа, гош-
ИИЛО, были позывы на рвоту. В попик-тк-я диагностирован острый
аппендицит. II больницу пришла сема, М I ри ХМЬбе ощущала 8шм
и правой половине живота.
В приемном отделении отмечены бооевимяость и некоторое
напряжение МЫШИ праной тДИМОШВОЙ облэп-И ПЭЛОЖНТвЛЫПИ
симптомы теткина — Блюмберга, Ровсннга. Ситкмстго При влагалищном
исследовании выявлена болезненность правого свода. AtaiKa не
увеличена, придатки не пальпировались. СМНПТВИ Грс-иптова отрицательный.
Температура тела З/^-С. количество леЕкмиты в крови 6.9 • 10"/.г
Ашкндэктотя по поподу кгаральвого ашхвдмцмта пвоаааедем
через 36 ч с момента начала заболевания * «epei 3 ч после
госпитализации. В конце операции обнаружены .mi: mj кмдвоЯ кропи и
разрыв небольшой кисты iip.-im.il. ЯИЧННКа. 11|: и.:й ЯНЧШК кистозно изие-
иен, Произведена резекция яичника. НШОИВНШ четгутоные швы.
Многие гинекологи отмечают, что прямой зависимости
между степенью кровотечения в брюшную полость и
выраженностью болевого синдрома не существует. Могут
наблюдаться незначительное по объему кровотечение в
брюшную полость и выраженная болезненность,
сопровождающаяся небольшим напряжением мышц передней
брюшной стенки, но иногда живот может быть мягким
при обильном внутрибрюшном кровотечении, когда
хирург думает о несомненной внематочной беременности
или разрыве кисты. В связи с этим различают две
клинические формы апоплексии яичников: болевую, или псев-
доаппендикулярную, при которой на первый план
выступают болевой синдром, тошнота, умеренное напряжение
мышц передней брюшной стенки, н анемическую, которая
более напоминает внематочную беременность. По мнению
А. А. Вербенко (1970), апоплексии яичника следует
подразделять на три группы: первая группа — это легкая
форма апоплексии яичника (кратковременные боли,
незначительная тошнота; умеренная или нерезкая
болезненность живота при пальпации, отсутствие перитонеаль-

ных явлений); вторая группа—апоплексия яичника
средней тяжести, когда все клинические проявления
внутреннего кровотечения и болезненность живота более
выражены; третья группа — тяжелая форма апоплексии
яичника, сопровождающаяся шоком II—III степени,
коллапсом, явлениями значительного внутреннего
кровотечения.
Хирургам чаще приходится иметь дело с
псевдоаппендикулярной формой апоплексии яичников (первая
группа по А. А. Вербенко). Знать особенности
клинических проявлений этой своеобразно протекающей
патологии хирургам необходимо. При этом бывают ошибки не
только дооперационной диагностики, что вполне
объяснимо, так как клиническая картина апоплексии крайне
неопределенна и не сопровождается какими-либо
специфическими симптомами, но и ошибки операционной
диагностики, когда хирург может не разобраться в причине
патологии, произвести аппендэктомню и не заметить
разрыва кисты или апоплексии яичника. Иногда через сутки
возникает вопрос о необходимости релапаротомии.
Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая (1963) нашли,
что из 147 больных с апоплексией яичника у 27 кровь
в брюшной полости была замечена лишь случайно, уже
после удаления червеобразного отростка. У 5 больных
внутрибрюшное кровотечение во время аппендэктомии
не было распознано, и этих больных пришлось
оперировать повторно.
Следует помнить, что, оперируя женщину и
обнаружив, что явных признаков воспаления со стороны
червеобразного отростка нет или эти явления очень нерезко
выражены, прежде чем начать аппендэкточию, следует
тупфером проверить, нет ли крови в полости малого таза,
убедиться, что боли внизу живота и симптоматика
острого аппендицита вызваны не кровотечением из яичника
или какой-либо другой гинекологической патологией, и
лишь после этого приступить к выполнению
аппендэктомии.
Более тяжело, нередко с картиной внутрибрюшного
кровотечения, протекают разрывы крупных кист яичника,
но и они не всегда могут протекать с яркой
симптоматикой. Все зависит от величины кисты, характера
излившегося содержимого и объема внутрибрюшного
кровотечения, сопровождающего разрыв. В некоторых случаях
преобладают симптомы раздражения брюшины,
выраженная болезненность в правой подвздошной области и

хирург, осматривая больную, не может отказаться от
предположения, что у данной больной имеется,
несомненно, острый аппендицит, возможно, деструктивный. В
других случаях преобладает симптоматика внутреннего
кровотечения, как это видно из следующей истории болезни.
БоАЫММ В.. 27 лот, замужняя, счгзла себя здоровой. Никаких
болей, неврюгппи отушеннЯ а «ивотс ic было. Утэоч почуьстнова.ш
режушего характера Соли виилу жияота, слабость, тоииожу В туам-к
больную «бросило в пот», н на короткое гремя она потеряла соавлвке.
Вынуждена выла лечь п постель, но Сол* ik- превратилась, «этлазали>
и правое надплечье. Через Ю ч с Moveirri заболевании вызвала скорую
иомошь. С диагнозом острого ашкнлш.г i была направлена в янрур-
. ичсскнй стационар.
При поступлении состоим но средней тчжегти. Отмоена Людность
КОЖНЫХ покровов и пилимых СЛИЗИСТЫХ сболочек. пуль: 88 в минуту.
АЛ 120/75 мм рт. ст. Сознание ясное. Жнзот иягвй, правильной
>>рмы. Болезненность при пальпация го «ему низу живота до уровня
пупка. Симптом Щетина Блюмберга отрицательный.
Аппендикулярные симптомы выражены нечетко. Свободная жидкость в Срюшной
полости не определялась.
При вллгплншиим исследования отмечались болеэвенвоетъ заднего
свода, положительный симптом Проивтова. Температура тела 37.1 'С.
количество лейкоцитов в крови Н.2 • 10 /л
Дежурный хирург сразу же отверг диагноз острого аппендицита,
гак как амина больной, ее внешний вкз и объективнее данные м.и
дотсльствопали или о внематочной беременности, или о разрыве чисты
яичника. Предпринята пункция заднего сюда. Получена кровь Диаг-
ш> г трубная беременность, внутрибрюшвес кровотечение.
Произведена нижняя среднняав ламротоиня. В брюшной полости
около литра темной кропи со сгусткавы, Реинфузия 700 ял крови.
Обнаружен разрыв кнеты правого hiiiiih-;.i размером 5x5 ск. который
сопровождался таким обильным кровотечением. Киста удалена. Гладкое
послеоперационное течение.
Описанная клиническая картина ничем не отличается
от того, что наблюдается при внематочной беременности.
Правда, при этом хирургу не составляет большого труда
провести дифференциальную диагностику, отвергнуть
мнение об остром аппендиците и доказать, что в данном
случае имеется гинекологическая патология.
Диагностировать апоплексию яичника до операции и
дифференцировать ее от острого аппендицита очень
трудно. В сомнительных случаях О. С. Кочнев (1980),
В. И. Петров и О. Э. Луцевич (1982), Т. М. Бараев и
В. С. Кочурин (1986) рекомендуют прибегать к лапаро-

скопим. К. Kolmorgen м соавт. (1977) на опыте 2000
лапароскопии, произведенных в гинекологической клинике,
доказали ценность этого метода. Из 478 больных с
острыми болями в животе у 26 этим методом был
своевременно диагностирован острый аппендицит.
Главная же задача при апоплексии яичника — не
допустить ошибки при операции, не пропустить эту
патологию, своевременно остановить кровотечение, даже
небольшое по объему, чтобы не пришлось через сутки
производить релаиаротомию.
ОСТРЫЙ ЛИПСНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Обычно внематочная беременность и ее наиболее
часто встречающаяся форма — нарушенная трубная
беременность протекают с настолько своеобразной
симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу
внебольничной сети не приходится задумываться над
дифференциальным диагнозом, так как коллапс,
симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей
клинической картине. Значительно сложнее для диагностики
случаи так называемого трубного аборта, когда нет
разрыва или перфорации патологически измененной
маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость
может быть умеренным, периодически повторяющимся,
с образованием отграниченной гематомы у маточной
трубы или позади матки.
Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так. и
сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную
полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть
различной по своей интенсивности, от очень сильной до
умеренной, периодически обостряющейся
схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как
«трубную колику».
Не останавливаясь подробно на описании
клинической картины внематочной беременности и особенностях
ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях
ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в
животе и раздражение брюшины, которые при этом
могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и
гинеколог могут испытывать немалые затруднения при
выявлении истинного положения.
Но при всей сложности диагностики отдельных форм
внематочной беременности большинство ошибок
дифференциальной диагностики связано с поверхностным обсле-

дованием больных, с пренебрежением к гинекологическому
анамнезу и к гинекологическому обследон^жю больной.
Примером может быть одна нэ типичных ситуаций,
которую мы наблюдали.
Больная была пкпитализ^рсва ia н районную больницу по поводу
Гнием а животе. Поверхностно cof.piи anuvicj н не ПОВИТСрССОМВШИСЬ
:ИМСКО.1ОГИЧСКИМ статусом, молодой оежуркый хнрут при пальпации
■ бнаружм Лми и ir.iauoH по/ннд.шн >й области, iiwctko выраженные
явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит.
I) связи с тем что симптоматика острога аппеидищгв была выражена
нечетко, хирург решил оставить Сольную .ия наблюдения до утра.
Утром на врачебиов конференции он доложил, что у бальной иле-
стся сслабо выраженный аппендицит» и пи не подлежит
оперативному лечению. Во время утреннего ■•входа налит депгдунндий
отделением обнаружил вольную в состоянии тяжелого коллапса: она была
бледная, пульс едва определялся, j-ртериальное дамские было на
минимальных цифрах, вольную срочно оперировали. Во время операции
обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной тр>бы
I! большое количество крови в брюшной юл ости.
Ошибки такого рода могут быть не только у молодых
неопытных хирургов, но и у" людей, очень хорошо
знающих экстренную хирургию. Следует привести случай,
описанный В. Р. Брайцезым (1946).
«Я всегда вспоминаю своп ошибку, к»г;.а я кровоизлияние в трубу
принял за приступ аппендицита г удалил отросток. Это был» молодая
женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую 6<».1ь в живете,
что потеряла сознание. Утром следующего .".ни дежурный врач пред-
ставил мне «■ k;ik больную острым влпенаяштом. Не уделив должного
внимания анамнезу и не производи бимануального ж-следиванин, и
немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял »и-
димых изменений. Вольная вывисалась и хорошем состоянии, а через
IS дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная
работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита.
Придя о гинекологическую клинику, и увилел обескревлеииую женщину
со слабим, едва ощутимым пулы-ом, с наличнсу жидкости » брюшной
полости.
У постели больной находились все сотрудники клиники не. главе
с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были
уверены в наличии у больной перитонита, Moi шмечам е. что у вольной
внематочная беременность и разрыв грубы, сразу изменило картину.
Была немедленно сделана unepai м Живот оказался наполненным
кровью. Больная была спассна>.

Причина подобной ошибки в случае, описываемом
В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно
больную о ее ощущениях в начале заболевания, не
выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости,
головокружения, кратковременного обморочного
состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том,
что у нее были эти ощущения, что временами появлялось
потемнение в глазах, но она не придавала этому
значения. Больные женщины обычно сообщают только о том,
в каком месте и когда появились боли.
Необходимо подчеркнуть значение правильного
расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации.
Если врач спросит формально, для очистки совести,
о том, в срок ли была у больной менструация, то
может получить такой же ответ, что менструация
наступила в срок и ничего необычного при этом не было.
Если же более доверительно и детально расспросить
больную, то можно выяснить, что менструация началась
чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была
менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища),
цвет менструальной крови был более темный, чем обычно,
а продолжительность менструации была несколько
короче, или наоборот.
Эти данные имеют особо важное значение, если
подобная менструация была за несколько дней до
возникновения болей в животе или в момент обследования
имеются несколько необычные кровянистые выделения
темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части
живота могут локализоваться в правой подвздошной
области или, ощущаясь по всему животу, более всего
беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся
кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о
наличии .целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает
повод врачу уверенно диагностировать острый
аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях
внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует
следующий случай, наблюдавшийся нами.
Бальная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У
молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые
сигм более всего беспокоили ео в припои подаадошиоА области. Была
ощущение тошноты, рнотм не было.
При осмотре определилась выраженная болезненность в правой
полвмошной облает и умеренная болезненность во всей нижней
полонимо живота. В правой подвздошной области был четно выраженный

симптом 1Иеткина — Блюмберга. отиеча. КСЬ ПОЛ1 - i ..
Ровсинга. Снткоескоп), Образиси.1 Симствм Пастевняии i >>.
отрицательный. Физиологические отправления >■ Седьмой иаруинмш ш
были. Пульс, ар-ериальное давление, тшгералура тдла бил |- и
.ia* нормы.
Больной была показана срочгпя алаевдэвтоым Тому фангу, ми
в крови количество лейкоцитов б^ло :ic*ro 4,2 • ItfV., но было придано
шачсиия. Под местной аиестезие! (мчглв З1иенл:-кг<:мия После рас
сечения брюшины из брюшной пс.-сс-и выдсяиласк г большом
количестве кровь. Стало ясно, что произошла игагюстнческая ошибка, обна-
ружена нарушенная трубная беременность.
Анализируя причины ошибки, следует стметить, что у
больной был поверхностно собран гинекологический
анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число
лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз
тщательно обследовать больную.
Редко бывает выраженная клиническая картина
раздражения брюшины без реакция крови на
патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной
беременности часто бывает субфебрндьвая температура
тела и выраженный лейкоцитоз.
Даже при значительной внутэибрку.инон кровопотере
у молодых жешинн могут наблюдаться нормальные
цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность
кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют
о том, что у больной ку.еется внутрибрюиное
кровотечение. Субфебрнльная температура и выраженный
лейкоцитоз являются следствием раздраКения брюшины и
показателями всасыпання белковых элементов излившейся
крови. Эти данные следует оненизать правильно, ни
иногда внематочная беременность может создавать такую
четкую маску острого аппендицита, что даже опытные
хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в
диагнозе. Приведем пример.
Больная П.. 22 лет. стулен:к;| Среди по > го |дрровья отметала
нерезкие боли и правой подвздошной области, легкую тошноту. Боли
имели постоянный характер, никуда не Яррадннровмя. В связи с тем
что за последние 5 лет она часто испытывала нерезкие боли в правой
подвздошной области и > нее был яиагиистировзн хронически? анпен-
ВИЦНТ, она сочла, что пи бол* обуслеглены аппендииитом.
Продолжала занятия и институте. Головокружения, гГмпрочног» состояния
у больной не было. Иногда на норОТКя! иомевт ошушлла резкую
КОЛЮшуЮ боль н животе. К в|>1ч> не «•«'•ращалпе:.. Ночью ег лролехл
жали беспокоить нерезкие боля ь жирсгс. Утром был ж;икин ti>.:.
Днем боли в животе усилились, беспскэкла тошнота. Врач службы

скорой помощи поставил диагноз: острый аппендицит Больная была
При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечены
болезненность мри налы.тин правой подвздошной области <злесь же
имелось напряжение мииш брюшной стенки) и положительный
симптом [Цеткина Блюмберга. Положительные симптомы Ромиига,
Образцова и Воскресенского. Симптом Настернацкого отрицательный с
обеих стирок. При опросе о сроках менструации больная ответила, что
менструация началась порремн. была обычной продолжительности.
Произведено влагалищное исследование: своды безболезненные,
выделений нет. Температура тела нормальная, nv.ibc 76 в минуту.
АД 100/70 мм рт. ст.. число лейкоцитов 8.1-|0*/л. Диагноз: острый
аппендицит. Вольная дополнительно осмотрена старшим хирургом.
Диагноз подтвержден. Предложена срочная операция
Операция произведена через 26 ч с момента заболевания и черед
3 ч СО времени госпитализации. Разрез в правой подвздошной области.
В брюшной полости окаю 300 мл жидкой крови с небольшим
количеством сгустков. Червеобразный отросток не изменен, операционная
рана расширена книзу. И ран\ выведена правая маточная труба,
которая в средней своей части колбообрално вздута до диаметра 3 см.
Из периферической части маточной трубы выделялась кровь.
Диагностирована нарушенная трубная беременность.
В данном случае начало заболевания, жалобы
больной свидетельствовали будто бы именно о возникновении
острого аппендицита. Был однократно жидкий стул, что
также часто наблюдается при остром аппендиците,
несколько сниженное артериальное давление было принято
за обычную гипотонию, которая нередко наблюдается у
молодых. Неучашенный пульс, умеренный лейкоцитоз —
все это те показатели, которые часто наблюдаются при
остром аппендиците. Результаты влагалищного
исследования, характер менструаций также не
свидетельствовали о возможности трубной беременности. Казалось бы,
диагноз был вполне обоснован. Однако впоследствии
больная уточнила, что за l'/г мес до заболевания
менструация у нее началась не в срок (в середине месяца,
вместо ожидаемого срока в начале месяца). Ощущала и
день появления менструации боли внизу живота,
тошноту, головокружение. Один день чувствовала себя плохо.
В начале следующего месяца (как бы в обычный срок
менструации) снова была менструация. Вначале
выделения были необильные, мажущиеся, и только на
следующий день появились обильные кровянистые выделения.
Плохого самочувствия, болей при этом в животе не было.
Считала, что у нее менструация началась в срок.
Накануне заболевания были незначительные кровянистые пи-
деления из влагалища, которым она не придала
значения и потому о них ничего врачу не сказала, тем более
что и врач не уточнил вопроса об этих обстоятельствах.

Если бы при более целенаправленном опросе выязи-
лнсь чти моменты из гинекологического анамнеза
больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в
диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое
обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы
предпринять нижнюю срединную лапаротэмнт. так как редко
точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя
беременность имеется у обследуемэк женщины.
Течение внематочной беременности многообразно, так
же как многолика клиника остроги аппендицита.
Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для
хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта
трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого
аппендицита более всего представляют з ее типичном за-
рианте, так же как к хирурги лучше знают типичное
течение внематочной беременности, при которой
доминируют симптомы внутреннего кровотечения.
В подобных случаях внематочную беременность
действительно, диагностировать несложно, и врачи службы
скорой помошн направляют таких бэльных безошибочно
в гинекологические больницы. К хирургам поступают
больные со стертой симптоматикой внематочной
беременности, при которой причину болен, тошноты и какого-то
недомогания выявить непросто.
Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда
у больной после обильной еды пояшыись боли в животе
с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение,
слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и
частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач
службы скорой помошн проконсультировал больную у
гинеколога, который отверг возможность патологии
женской половой сферы, и больная была направлена в
инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления.
На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в
крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего
кровотечения, без пульса, она была переведена в
хирургический стационар.
Ошибки диагностики внематочной беременности не
так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную
с подозрением на внеуаточную беременность наблюдают
в течение нескольких дней. Неоднократно производят
гинекологическое исследование, делают различные
анализы и выписывают с заключением, что никакой
гинекологической патологии нет, а на следующий лень
обескровленную больную привозят в это же отделение.

Только тщательно собранный гинекологический
анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу
резко сократить количество диагностических ошибок
такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэк-
томии у молодой женщины хирург в случае
диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить
план оперативного вмешательства.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Особенностям течения и клиническим проявлениям
острого аппендицита при нормальной беременности как
хирурги, так и гинекологи всегда уделяют большое
внимание. Повышенный интерес к этой патологии не случаен,
так как острый аппендицит может резко осложнить
течение беременности, а в связи с тем что диагностика
аппендицита в этом сочетании трудна, проявления своеобразны
и нередко маскируются симптомами беременности,
ошибки диагностики могут быть опасны для жизни матери
и плода.
Насколько трагичен исход беременности в случае
диагностической ошибки при остром аппендиците, можно
видеть на следующем примере.
Больная Ч . 23 лег. Беременность первая, протекала нормально.
Весь первый пернол беременности чуиствовала себя хорошо. II.>
28-й неделе внезапно почувствовал.) нерезкие боли по всему животу.
Баян временами усиливались, отметил.) легкую тошноту. Решила, что
.то сзасорение желудка». К врачу не обращалась. На следующий лень
fio.ni несколько переместились книзу и в правую подвздошную область,
временами ощущались схваткообразные боли по всему жинчту.
Вызванный врач службы скорой помощи направил ее и родильный лом но
поводу угрожающего выкидыша.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Жалобы
иа боли и нижних отделах живота. При осмотре больной обнаружено,
что высота дна матки 29 см. окружность живота 101 см. положение
плода продольное, сердцебиение ясное, предлежащая часть мал входом
п малый таз. Шейк;) матки сохранена, эев мкрыт. Внутренние органы
(Чч особенностей. Язык влажный. Тоны сердца ясные, пульс 76 и
минуту. ЛД 120/80 мм рт. ст.. температура тела М\.7°С. количество
лейкоцитов н ьрови 4,1)-107.1. Диагноз: угрожающие преждевременные ролы.
Больной назначены постельный режим, прегнин, поливитамины, сульфат
lit мпмсей ■< истории болезни пили», что акушеры при обелсло-

мирской патологии. Пальпации живота, огредексве участка нанооль-
шей болезненности и напряжете брюшмой стеввв. вромрка СИНПТО-
\шн раздражения брюшины 1|»1и:,н.м.ены н« ;ыли
В истории болезни отечем, что яетслогии внутренних >.•:>(;• иои
нсг. Впоследствии бо.;ьнли рааквзела. что боли в животе беспокоили
N как я день поступлении, так и в последними дик. Из-31 '". 1.11 i М •:
чувствовала себя плохо, но n-;y:i.i?;»u Tpi ntno-ii' боли как
характерные для угрожающего выкидыша,
На 4-е сутки заболевания и к концу J-x сулэ< гребываиия в ро>
анлыюы лоче в истории болезни огчечею. что у вольной «пояэилась
резкая болезнгнность в правей подвэдоивсА области, матка но
будима». Срочно приглашён хирург, котср к ааагмоетаровал острый
аппендицит. Больнаи вереаедева н шрургсчесва! стационар.
При осмотре- врач приепюг» отделения «пчетил резкую боло
ценность и напряжение мышц tip.« палымим живота в праьоЯ под-
вздоинюЯ области. Выражеввыс саыптомы Шеткяиа — Бдюмберга,
^овеннга. Ситковского. Опальные отас.н; мивита Лыли «ало Солез-
1енны. Температура тела 37,8"(", пу^ы- 90 л нкиуту, ко.1иче;тао
лейкоцитов ь крови 12.4 • !0%i. Herttp.>4ii.io» 5С%.
Экстреваая вппсидэктомия бы.и выгомЕена через 4 сут с моче: та
забакяаимя. Разрезом Маж>Бериея -- Дьямокша — Волковича искр^та
брюшная полость, пыдели.юсь около 20С ыл г*<видного влкча с
КОЛИбацИЛЛЯриым запахом. Причинна гшк>^гирована. покрыт:! нитями
фибрина. Слепая кишка расположена выоою, п рану не выводилась,
окружена сращениями. Рлзргл рьешнрен 1>рер\у. Чергк-образный от-
ростик темно-фиолетового цвета, утолщен, лэмет? его 1.5 см. \U nt-pv
хушке отростка прободное отверстие, и» которого выпад кааовыЯ
камень, своболно лежащий и брюшной полости. Проазведсм а.икнлж-
томии. Брюшная паюсть осуиена. в нее введены ашибиотики и там-
В последующие дни послеоперапионногс периода состояние бо.1ь-
ной выло очень тяжелым. Ж.чло илась на схваткообразные бог.Я в
животе, тошноту, нернодишскую рвоту. Жиш»т 5ыл вллут. напряжен,
болезнен. По вечерам болыая возбуждена. Пульс 120 130 в минуту,
число дыхательных ЦИКЛОВ М OiveMiu жОлтушНОСТЬ склер. Tevncpu-
тура тела 38.2°С, количс-ство лейкоцитоп в кроли 15.2- Ю'/л. нейтро-
К копну 2-х суток послеоперационного вериода созван новенлкун
акушеров, который, исходя из отсутствия эффекта от проводимой п-ра-
пии. решил, что показано кесаре») сечение с последующей мстиряа-
иней матки. Произведена операция. При вскрытии брюшной полостя
обнаружены <и>.'1ыиос количество зловонного гноя н фибрикоэни-гиой-
вые наложения на серозной оболочие петель виохчиика и матки. Всхры-

кий разрез произведем в левой подвздошной области, н брюшную па
Состояние больном длительное время оставалось тяжелым в связи
с явлением разлитого фнбринозно-гнойного перитонита. Температура
гела была 38 <:. количество лейкоцитов в крови 29.8 • 1О'/л.
На 16-й день послеоперационного периода пол общей анестезией
произведено дополнительное дренирование малого таза. I) дальнейшей
произошла пристеночная ввемтрация кишечника, швы влагалища
решились, и < брюшной полости через влагалище выделялся гной. В
правой подвздо Л области сформировался каловый свиш.
Выписана с наличием калового свища на УО-й лень послеоперационного
периода в состоянии крайнего истощения и слабости. Каловый евнш
был 1акры1 через пи. Семья у больной распалась.
Анализируя приведенную историю болезни, можно
оспаривать целесообразность, например, поспешного
осуществления кесарева сечения и экстирпации матки после
аппендэктомни при наличии разлитого перитонита. В
данном случае акушеры опасались нарастания тяжелого
эндометрита и сепсиса, которые, по их мнению,
обусловливали тяжелое состояние больной. Нельзя утверждать,
что кесарево сечение и надвлагалищная ампутация
спасли жизнь больной и течение перитонита стало более
благоприятным. Возможно, что более обоснованным было
бы щадящее ведение периода носче аппендэктомии.
но несомненно, что главным в этом печальном исходе
было позднее поступление больной в хирургический
стационар. Первые симптомы острого аппендицита не были
учтены при обследовании больной, и лишь острые боли,
связанные, очевидно, с перфорацией отростка и
развивающимся перитонитом, встревожили лечащих врачей.
О своеобразии маски угрожающего выкидыша или
преждевременных родов, которую может создать острый
аппендицит, в литературе имеется мало сведений.
Личный опыт акушеров-гинекологов и хирургов очень мал,
поэтому так нередки просмотры, грубые
диагностические ошибки, обусловленные главным образом иевыявле-
нием и недооценкой значения симптомов, которые
должны рассматриваться в определенной совокупности.
В нашей клинике за 1973—1976 гг. было оперировано
70 женщин с острым аппендицитом и беременностью.
Из числа оперированных умерли 2 с перфоратнвным
аппендицитом (табл. 7).
Из табл. 7 видно, что беременные с острым аппендици-
106

i ■ 7. Час юта различных форч острога
аппсидяцига > бсрсмгкных
Гол
1973
1974
1975
1976
б< mjT"
•1
27
20
19
Пта
2
19
;
12
1
5
в
•■ ы м ц
lilS
1
1(1)
том составляют 0,5—3.3% женщин с острым
аппендицитом. Особую опасность в смысле прогноза представляет
перфоративный аппендицит. Летальность среди
беременных с острым аппендицитом в 6—10 раз выше средних
годовых показателей. Подобные цифры, по нашему
мнению, в значительной степени обусловлены трудностью
диагностики острого аппендицита у беременных, так как
болевые ощущения у женщины .могут быть вызваны
рядом причин, связанных с беременностью, которые
необходимо учитывать при постановке диагноза.
Наиболее трудна диагностика острого аппендицита
в последние недели беременности, когда резко
увеличивается матка, дно ее достигает уровня подреберий, закрывает
для обследования большую часть живота. Брюшная
стенка в этот период своеобразно ригидна из-за
натяжения ее увеличенной каткой. С другой стороны. J.
Taylor (1972), F. G. CunniBgham и соавт. (1975)
подчеркивали, что у беременных женщин при остром аппендиците
обычно снижена реакция на боль, менее выражено
напряжение брюшной стенки. Это дополнительно
затрудняет диагностику. Ощущение боля может быть началом
схваток, и решить вопрос о ток. акушерская или
хирургическая это патология, и таких случаях далеко не просто.
Не менее.сложная ситуации возникает в тех случаях,
когда острый аппендицит, да еще осложненный
развивающимся перитонитом, диагностируется в родах. Чаще
всего эта задача возникает в начальном периоде родов.
Хирург, приглашенный встревоженными акушерами. ДИ-

агностирует острый аппендицит и констатирует все
признаки перитонита.
Конечно, подобный аппендицит развился не внезапно,
но его предшествующее развитие (боли в животе,
тошнота, рвота, повышение температуры и учашение пульса)
акушерами и консультирующими хирургами нередко
объясняются проявлениями позднего токсикоза у беременной.
Чаще всего только перфорация червеобразного отростка
и возникновение острых болей в животе проясняют
клиническую картину.
Ждать окончания родов или ускорить их и после ро-
доразрешения провести аппендэктомню? Но роды могут
затянуться на сутки и более, особенно если роженица
первородящая, явления перитонита будут нарастать и
летальный исход неизбежен. Срочно оперировать? Но
идут роды, они, как выражаются акушеры, «в ходу».
Несомненно, что необходима срочная операция,
которую нельзя откладывать даже на несколько часов. Ап-
пендэктомию у роженицы лучше проводить под общей
анестезией. Желателен интубациониый наркоз, при
котором лучше регулируются глубина дыхания и степень
насыщения крови кислородом. Сам по себе любой наркоз
в родах не противопоказан. Гладкая мускулатура матки
при наркозе не изменит своих сократительных свойств.
При большом сроке беременности с нашей точки
зрения предпочтителен обычный аппендикулярный доступ
Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, при котором
наименее травмируются мышцы передней брюшной стен-
Икогда операцию следует предпринять в области
наибольшей болезненности, выше, чем обычно, учитывая
смещение слепой кишки увеличенной маткой.
При остром аппендиците в родах, когда, как правило,
операцию выполняют по абсолютным показаниям, в
брюшной полости очень часто обнаруживают обилие гноя
с колибациллярным запахом, серозная оболочка
кишечника гиперемирована, отечна, бархатиста с
фибринозными наложениями на кишечнике и на увеличенной
матке. Матка, что называется, «купается в гное».
В такой ситуации сложная задача встает как перед
хирургом, так и перед акушером, так как трудно решить,
достаточно ли осушена брюшная полость. Обследованию
и осушению мешает громадная беременная матка.
Достаточно ли одной или двух дренажных трубок в брюшную
полость? Как ушивать"операционную рану, не ввести
108

ли наряду с дренажами и тачпоны? Не сле&уот ли
произвести контрапертуру в левой подвздошной области
и ввести там дренажи? Готовых рецептов в таких
ситуациях нет, вес зависит от конкретных условий.
Перед акушерами стоит не иекее сложная задача по
ведению родов. Н. С. Бакшеев (1977) считает, что если
роды протекают без акушерской патологии, то какое-либо
оперативное вмешательство кг матке неоправда но.
Е. Г. Дехтярь (1971) писала: «Современные методы
борьбы с перитонитом позволяют d большинстве случаев
избежать вмешательства на матке н провести роды
естественным путем».
Сложнее решается вопрос о дальнейшем ведении
родов при наличии патологии беременности.
Если по акушерским показаниям решено
осуществить кесарево сечение, то при наличии перитонита это
вмешательство желательно выполнить внебрюшинно, в
нижнем сегменте матки, чтобы по возможности меньше
инфицировать ее полость. При перитоните и той
тяжелой интоксикации, какую он создает, кесарево сечение с
одновременной ампутацией маткн может резко ухудшить
состояние родильницы и прогноз для жизни большей
частью будет неблагоприятен. С другой стороны,
возможно, что рациональнее сначала произвести внебрюшинно
в нижнем сегменте маткн кесарево сечение и после
завершения этой акушерской операции произвести аппен-
дэктомню. В. А. Старовойтов (1970) описал следующее
наблюдение как характерный пример трудности
диагностики острого аппендицита у беременных и тех
тактических трудностей, которые возникают при этом.
Больна! М. 31 гола. Поступила в акушерскую кланах) через 6 ч
от начала заболом нин, сопровождавшегося болями и эпигастралыюи
области и многократной рвотой. Рвота наблюдалась в течение ьсей
беременности. При сроке 30 вед лечилась по поводу анамнестически
неясного «пиелита».
При поступлении отмечено учащение пульса мри нормальной
температуре. Живот был безболезненний. магка возбудимой. Сердцебиение
плода fiu.ui ясным, ритмичный.
Диагноз: беременность 37 вед. Угрожающие преждевременные ро
ли. Токсикоз - рвота переменных (ил фоне какого-то заболевания
желудочно-кишечного тракта?). Проводилась соответствующая терапия.
Тупые боли и животе сохранялись.
На 3-й день пребывания п клинике отмечены усиление Лкп-й n
правой половим жипота. повышение температуры тела до 38° С
109

пин в прапой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины
мс отмечено. Имелась лишь болезненность у боковой поверхности
матки справа.
Акушеров имеющийся клиническая картина весьма треножила.
Высказано было предположение об остром аппендиците. Был
приглашен консультант-хирург, который отверг подозрение на острый an-
(СЯМРТОМатика преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты, исчезло сердцебиение плода). Под интубационным парко-
зон срединным доступом произведено срочное чревосечение. В
брюшной полости серозный пиши (при поссне выделена Echerichia coli).
Кесареоо сечение в нижнем сегменте матки. Извлечен живой
ребенок с массой тела 2600 г (п первые дни ребенок находился в
тяжелом состоянии).
Далее п холе операции обнаружены гангренозный ретроцекальнын
аппендицит, флегмона слепой кишки. Произведены япвендэктомия,
атипичное укрытие культи червеобразного отростка. К ложу черве-
обрлэногл отростка подведены два тампона и дренаж.
В послеоперационной триоде длительное время наблюдались
явления перитонита. Двусторонняя пневмония, печеночная
недостаточность, инфильтрат Лугласова кармана. Выздоровление-.
Описывая наблюдение, В. А. Старовойтов
подчеркивал, что особенно должны настораживать врача
беременные с повторной мучительной рвотой,
сопровождающейся болями в животе.
В первые недели беременности диагностика острого
аппендицита, казалось бы, не должна вызывать каких-
либо затруднений, так как условия для осмотра и
ощупывания живота мало чем отличаются от обычных.
Но и в этот период отмечаются трудности, на что
указывали Л\. Laitoon и R. Mrazek (1977). В начале
беременности женщина часто ощущает тошноту, иногда бывает
рвота, больная эмоционально возбудима, с неустойчивым
настроением.
Все это в разной степени выраженности может
наблюдаться и в начале заболевания острым аппендицитом.
Следует учитывать и дифференцировать эти проявления.
В начальном периоде беременности многие женщины
опасаются самопроизвольного прерывания ее и могут
считать, что боли, появившиеся у них, — это маточные
схватки и начинается выкидыш. В* свою очередь и врачи
в этот период нередко не могут быть уверенными в

причине возникновения болей у беременная. Врач часто
сомневается в таких случаях, ист ЛИ у больной
гинекологической патологии. Вследствие этого нередко
направление больной в стационар бывает отсрочено, гак
как считают необходимым проконсультировать ее у
специалиста и теряют многие часы для уточнения доопера-
ционного диагноза
Как пример излишней осторожности н досадной
потери времени для уточнения диагноза следует привести
одно из наших наблюдений.
беременности состояние легкого недомогания с- тошнотой i частой
рвотой (через каждые 2-3 ч) В.<»та на уч«т ь женской консульта 1ИИ.
Ночью почувствовала бшм ь мшгасгральиой of at и и гошиоту.
Постепенно боли распространились по всей} кн»г».. носили
постоянный характер, без иррадиации. Была рн:г.1 Н|>:«, службы скорой
помощи, узнав, что больная беременна i< i j •■ i раньше fiu.ia
рвота, iioc.if осмотра решил, что Коли * живот возникли из-за
напряжении брюшной стенки н мышц диафрагмы при рвоте Живот
заподозрил.
Боли н животе продолжались с прежней и« евенвностью, ночь
больная провела очень беспокойно, lit сгедуюшиЯ день обратилаа
а поликлинику к участковому врачу. При оси: ;»• больной (чс-ре?
Э9 ч v момента заболевания) диагностировав острый аппендицит и
дат. направление » хирургический стационар.
Приехавший за больной врач службы скоро! помоши увидев
приписку, и направлении «беременность G им» счел юобходнмыя все
же отвезти ее и гинекологическую больэиц) для коксультацни. В
гинекологической fxi.ii.miui' больная провела 2 ч Диагноз острого оппен-
.iiiuHi.i гинеколог подтвердил, погле э:ог» больна! поступила и
хирургический стационар.
При осмотре хирург ОТИеТЯЛ l«'Ki)T)p\K^ бЛСДМСТЬ больной. 6ait3-
ненность при пальпации над лобком и в прагчй ПОДВЭДОШИОЙ об
ласти, напряжение мыши передней бра>шм« стен.чи, положительный
симптом теткина—Ьлюмбсрга п<» всему миногу. Температ) twii
37.5СС. количество лейкоцитоа в крот: 16,0-10*/л Произведено вла
галищное исследование. Отметив, что :4зт:а увеличена до 5—G нид.
хирург определил слева <ч м^тчи гр-«к" боле»ке к- образование
размером 4ХС cv и написал, чти ссоздаега шечатление « наличии
гинекологической патологии, подозревы ся грубка! беременность еле
на. протекающая но типу трубною аборта» Вызванный ста| ним де
жу|>ный кнр>рг согласился с так»« заключением '<■•■ сио снова про-
консультировать больную у raw
Hi

Осмотрена гинекологом через 3 ч после поступления. Данных,
указывающих на внематочную беременность, не было. У больной имелся
острый агшенлнцнт и беременность 6—7 нед. После такого
решительного заключения хирурги установили диагноз: острый аппендицит,
осложненный тазовым перитонитом.
Операция через 4« ч от начала заболевания и через G ч со времени
Поступления н больницу. Под обшей анестезией произведена нижняя
срединная лапаротомия. По вскрытии брюшины выделилось большое
количество гноя без запаха. .Матка увеличена, придатки не изменены,
брюшина гипгремнрована. с налетами фибрина. Обнаружен нерфора-
тинный аппендицит. Произосдсна апмендэктомни. Больная вЫЭДОрове-
ла. Беременность сохранена.
В данном случае 8—10 ч были потеряны для
уточнения диагноза, консультации, и это при развивающемся
перитоните и несомненных признаках перфоратнвного
аппендицита!
ПИЕЛОНЕФРИ1 БЕРЕМЕННЫХ II ОСТРЫЙ Mill! МЛ НИИ Т
При беременности ложная картина острого
аппендицита может быть сформирована болевым синдромом,
который по своим проявлениям крайне похож на то, что
наблюдается при остром аппендиците. Поскольку имеется
значительный лейкоцитоз, нередко вопрос решается в
пользу того, что у больной имеется несомненный острый
аппендицит.
За 1972—1976 гг. мы наблюдали 108 женщин с
острым пиелонефритом беременных; 84 из них (в возрасте
до 25 лет) имели первую беременность. У 69 женщин
явления острого пиелонефрита наблюдались между 26-й
и 35-й неделями беременности. Из 108 женщин 90 имели
правостороннюю локализацию болей, из них 24 были
направлены в клинику с диагнозом острого аппендицита,
а одна — с диагнозом острого холецистита.
Выраженный болевой синдром, озноб, высокая
температура тела, учащенное мочеиспускание свидетельствуют
о поражении мочевыводящих путей. В тех случаях, когда
боли преобладают в поясничной области и днзурнческие
явления достаточно выражены, диагноз пиелонефрита у
беременной врач устанавливает без больших колебаний.
Последующий анализ мочи подтверждает диагноз.
Подобных больных направляют к урологу. Своевременно
проведенное лечение (антибиотики, мочегонные и т. д.)
сравнительно быстро ликвидирует явления острого
пиелонефрита.

Чаще острый пиелонефрит наблюдается во второй
половине беременности, когда днэ матки находится выше
уровня пупка. В этот период возможно давление матки
на мочеточник, что можег вызвать нарушение
перистальтики мочеточника, задержку кочя и возникновение пиело-
венозного рефлюкса. Кроме механического фактора,
существует и ряд сложных ненрогу.чоралькых сдвигов-в
виде венозного застоя, нарушения лимфсоттока из-за
наличия сосудистых и лимфатических анастсмозоз между
маткой и мочеточниками, сдвигов в гормональном и
электролитном балансе. Все это вместе взятое
воздействует на формирование стаза кочн в празом и левом
мочеточниках и ведет к последующему развитию пиело-
венэзного рефлюкса. Болевой синдром при этом может
быть очень резким. Больные мечутся в постели, не могут
найти себе удобного положения. Из-за присоединения
инфекции возникшее лихорадочнее состояние усугубляет
страдание больных и угрожает нормальному течению
беременности.
В тех случаях, когда развился правосторонний
пиелонефрит, боли в правой подвздошной области могут
настолько преобладать в клинической картине, что даже
опытный хирург не может отказаться от мысли о
возможности острого аппендицита. Симптом Пастернацкого
при этом может быть слабо выраженным или даже
отрицательным. Кстати, болезненность при поколачива-
нии по правой поясничной области, как мы знаем, может
быть и при остром аппендиците, если червеобразный
отросток расположен ретроиекально. Учащенное
мочеиспускание во второй половине беременности наблюдается
также очень часто. Все это затрудняет дифференциацию
заболевания.
При пиелонефрите в связи с резкой болезненностью
в правой подвздошной области может пальпаторно
ощущаться ригидность мышц брюшной стенки, которая к
тому же в поздние сроки беременности напряжена из-за
громадной, растягивающей брюшную стенку матки.
Аппендикулярные симптомы Ровсинга, Снтковского,
Образцова могут быть или достаточно выраженными, или
сомнительными. Более того, Л. Д. Тараненко и соавт. (1973)
описали наблюдаемый у беременных своеобразный
симптом (сСитковскин наоборот»), когда при положении
больной на правом боку боли усиливаются из-за
давления матки на слепую кишку. Думается, что в
формировании подобного симптома принимает участие и правый

мочеточник, растянутый и напряженный из-за
увеличенной матки. В этих случаях врач не может уверенно
судить о наличии или отсутствии аппендицита, так как у
больной высокая температура тела, выраженные явления
интоксикации и лейкоцитоз. Требуются немалый опыт и
вдумчивая дифференциация, чтобы правильно решить эту
сложную диагностическую задачу.
Обследуя беременную с жалобами на боли,
свидетельствующими о возможности пиелонефрита, у которой боли
могут быть также вызваны воспалением червеобразного
отростка, нельзя полагаться только на анамнез и данные,
полученные при пальпации правой половины живота и
поясничной области. Анализы крови и мочи также не
могут иметь решающего значения в суждении о причине
болей — пиелит или острый аппендицит, так как оба эти
заболевания сопровождаются лейкоцитозом. В моче,
взятой по всем правилам при помощи катетера, у многих
беременных женщин, не имеющих каких-либо жалоб,
всегда можно обнаружить большое число лейкоцитов,
спущенный эпителий, эритроциты, белок.
При затруднении в дифференциальной диагностике —
острый аппендицит или пиелонефрит беременной —
решающее значение может иметь экстренное урологическое
обследование, которое дает возможность объективно и с
наибольшей точностью ответить на вопрос, каково
состояние мочевыделительной системы и может ли имеющееся
нарушение оттока мочи по мочеточнику быть причиной
опасного патологического процесса, прогрессировать
которого может привести к весьма тяжелым осложнениям
[Рябинский В. С. и др., 1973).
Экстренное урологическое обследование необходимо
начинать с проведения хромоцистоскопии, которая
позволит ответить на вопрос о том, имеется ли задержка
выделения мочи из правого или левого мочеточника.
Длительная задержка выделения метиленового синего
или полное отсутствие выделения его может
свидетельствовать о наличии урологической патологии. Надо
сказать, что даже длительная задержка выделения
красителя из устья правого мочеточника не может быть
стопроцентным признаком и абсолютным доказательством,
что причиной болей и интоксикации у больной является
пиелонефрит.
При длительной задержке выделения красителя из
правого мочеточника уролог обязан произвести
катетеризацию его и выявить причину задержки мочи. Только

в очень редких случаях задержка выделения метнлено-
вого синего может быть рефлекторной н катетеризация
мочеточника не дает подоакнтедьвого эффекта. При
пиелонефрите обычно моча из чатетера начинает
выделяться струей под давлением, и больная cpasy же ощущает
исчезновение болей. Подобный эффект с несомненной
объективностью свидетельствует э tov. что болевой
синдром вызван пиелонефритом, и вопрос о наличии
острого аппендицита у беремен кон немедленно
снимается.
Можно возразить, что при беременности
урологическое исследование выполнить очень сложно. Под
давлением матки мочевой пузырь дефэрмироэан, привычные
ориентиры, помогающие обнаружить устье мочеточников,
смещены, емкость мочевого пузыря снижена.
Кроме того, далеко не в каждом больнице есть уролог,
который может произвести это исследование. Со всеми
этими доводами можно согласиться, на необходимость
применения подобного обследования в отдельных очень
сложных для диагностики случаях несомненна. Наконец,
можно вызвать уролога для проведения экстренного
урологического обследования больной. Квалифицированный
хирург должен уметь провести хотя бы хромоцистоско-
пню, а еще лучше — катетеризацию мочеточника.
Как пример тактически правильного применения
урологического обследования приводим следующее
наблюдение.
Болмшя У.. 22 .юг. Берсмемихть серия, протекала нормально
«О 17 нсд. когда впервые больная отметши баи в правой половине
кивота, учащенное мочеиспускание, оэизб л иевыленис температуры
юла до 38°С. В 1-й день заболевания к «;»ачу >*• обращалась, гак
как боли были терпимыми. На елсдуюиын день Ло.и п жннотс
усилились, отметила тупую боль в области ВОЯСНОШ справа. Тошнило.
продолжала держаться высокая температура тела, Брач службы скорой
помощи направил больную в мрургичееккн стационар с диагнозом:
острый аппендицит.
При осмотре отмечено, что живот увеличен ь объеме в свяэи с
беременность*] сроком 17—18 иед, л>ю матки выше пупка м 2 см.
Правая воловина живота болезненна при пальпации, ■небольшая
болезненность определялась в правой л.имл.нишп области. Симпюм
Шеткина - Блючбергп отрицательный. Сшмтомы Ровсинга, Ситковско-
п> слабо выражены, Мочеиспускание \>;n,inc. но рези при
мочеиспускании не било. II мече имеются ЛСЙМШИТЫ п большом количестве,
единичные «рнтрониты и метки слушениого эпителия п псбатыиом
К* II')

количестве. Симптом Пккрмшнга спрапа резко положителен.
Температура тела 38.3JC. пульс 94 п минуту, количество лейкоцитов
в кропи 10.1-Ю'/л.
Но клинической картине можно было с большей долей
уверенности предположить, что наблюдается острый пиелонефрит
беременной. Но все же ни уролог, ни хирург не могли полностью отрицать, что
у больной нет острого аппендицита, настолько резкой была
болезненность при пальпации правой подвздошной О&МСТШ. При кромошкто-
скопни отмечена задержка выделения метиленового синего из правого
мочеточника до 10 мин. Произведена катетеризация правого
мочеточника, получена моча, которая поступала под давлением сначала
струен, затем частыми каплями. Состояние больной улучшилось, боли
почти исчезли. Мочеточникопый катетер через 6 ч был удален, так как
состояние больной стало удовлетворительным Применились
антибиотики. Постепенно интенсивность болей уменьшилась. Выписана через
К) дней п хорошем состоянии. Впоследспам были нормальные роды
Оценивая опыт дифференциальной диагностики
пиелонефрита и острых процессов брюшной полости при
беременности, следует подчеркнуть, что в этих случаях
дифференциальная диагностика наиболее сложна. Когда
хирург обследует беременную с подозрением на острый
аппендицит, он всегда должен быть настороже. В случае
сомнений, после того как больная тщательно
обследована, приняты все меры для уточнения диагноза и
исчерпано время, необходимое для наблюдений и раздумий,
лучше предпринять аппендэктомню, памятуя, что такая
операция меньше осложнит течение беременности, чем,
например, перфорация червеобразного отростка.
I и ill Ko.ioi ii'iliblil ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
И ОСТРЫЙ \II III ИДИ ЦП I
Острые воспалительные заболевания придатков матки
нередко являются причиной диагностических
затруднений при обследовании больных, поступающих с
подозрением на острый аппендицит. При этом наблюдаются
диагностические ошибки, так как дифференцировать
острый аппендицит от острого сальпингита далеко не просто.
Особенно осложняется диагностика в тех случаях, когда
воспалительный процесс выходит за пределы органа и в
клинической картине преобладают явления пельвиопери-
тонита. В подобных ситуациях хирург отмечает разлитые
боли по всему низу живота, симптомы раздражения
брюшины, захватывающие как правую, так и левую
подвздошную область. Гинеколог при этом также ничего не

может уточнить, так как защитное напряжение мышц
передней брюшной стенки препятствует бимануальному
гинекологическому исследованию и уточнению размеров,
положения матки и ее придатков.
Врачи поликлиник н службы скорой немощи, которые
располагают ешс меньшими чем в стационаре,
возможностями для уточнения диагноза, обычно направляют
подобных больных с диагнозом «острый живот>,
«перитонит неясной этнологии». Между тем для хирурга далеко
не безразлично, какой этиологии перитонит у
поступившей больной. Перитониты гинекологического
происхождения нередко лечат консервативно. Подобные
перитониты действительно склонны к отграничению. Под
влиянием массивных доз антибиотиков они заканчиваются
образованием воспалительных инфильтратов в малом
тазе и околоматочном пространстве, которые гинекологи
определяют термином «воспалительная опухоль>.
Перитониты аппендикулярного происхождения
подлежат немедленному хирургическому лечению. Потеря
времени на выяснение деталей и ошибка при оценке
этиологии перитонита могут привести к непоправимым
осложнениям. А так как счет времени з экстренной
хирургической практике ведется на часы и минуты, то чаше
всего хирург вынужден ставить показания к операции
и решаться на лапаротомию. есхи имеются несомненные
признаки перитонита.
Из 794 женщин, поступивших в нашу клинику в
1975 г. по поводу острых болей в животе с подозрением
на острый аппендицит, 36 направлены с диагнозом
«перитонит неясной этиологии» или «острый живот» (4,5%).
Из них у 10 при операции обнаружено, что причиной
перитонита был гнойный сальпингит.
При любом подозрении на гинекологическое
заболевание, а при явлениях тазовогс перитонита в
особенности, всегда требуется тщательно изучение
гинекологического анамнеза.
Конечно, далеко не в каждом случае сальпингит
труден для диагностики. Большинство больных с
воспалением придатков матки больше всего беспокоят боли
внизу живота, над лобком или чуть ближе к правой или
левой паховой области, чувстве тяжести и давления на
низ живота, ощущение болезненности н своеобразной
тяжести в поясничной области. Последнее характерно
для большинства гинекологических заболеваний. Кроме
того, многие гинекологические заболевания сопровож-

даются появлением белей, вид которых позволяет
установить характер воспаления. Методически правильно
проведенное бимануальное гинекологическое
исследование, при котором можно обнаружить увеличенные ма-
гочные трубы, их болезненность, завершает обследование
больной. Все вместе взятое позволяет уверенно судить о
наличии сальпингита.
Но некоторые воспалительные процессы придатков
матки, особенно справа, сопровождаются рядом таких
признаков, что врач не может четко дифференцировать
острый аппендицит от острого сальпингита, особенно
если больную обследуют без учета гинекологического
анамнеза.
поводу острого аппендицита. Жаловалась на внезапно возникшие
сильные боли в правой подвздошной области и тошноту. Дежурный
врач, обследуя больную, отметил наличие резкой болезненности при
пальпации и некоторое напряжение мышц брюшной стенки в правой
подвздошной области. Имелись положительны» симптомы Щеткииа—
Блюмберга. Ровсиига, Снтковского. Мочеиспускание несколько
учащено, но в анализе мочи отклонения от нормы не обнаружено.
Количество лейкоцитов и кропи 7,8«|0»/л. Пульс «I н минуту. Язык
чистый, нарушения дефекации нет. С момента заболевания ДО
госпитализации прошло IG ч. Диагноз: острый аппендицит. Больной пред
ложен! операция. Через 3 ч со времени поступления о приемное
отделение бойЫМЯ оперирована. Под общей анестезией и правой
подвздошной области косым разрезом Мак-Берися —Волковича —
Дьяконова вскрыта брюшная полость. Пыпота нет, слегка инъецированы
сосуды червеобразного отростка. Произведена апнендчктомия.
Послеоперационный диагноз: катаральный аппендицит. Гистологическое
исследование: хронический аппендицит.
Вначале послеоперационный период протекал без каких-либо
особенностей. К концу 3 го дня больная пожаловалась на озноб и
приступообразные боли мни iv жипота, больнм справа. Ьоли «отдавали»
в правую паховую область, тупые боли ощущались в пояснице.
Температура тела повысилась до 38.7Т.. Дежурный нрач решил, что
»то может быть обострение мочекаменной болезни, назначил марко-
Лихорадочное состояние продолжалось, беспокоили сильные боли
в животе. Температура тела ЗИ.9 39.ГГС, количество лейкоцитов в
крови 18.0 • 10'7л. нейтрофилов 90%. В моче отклонений от нормы нет
Беспокоили боли внизу живота, отмечены выраженные симптомы
раздражения брюшины. Вечером срочно питан заведующий отделен*

атккдэкпнми? Возможно. Сы.ча кмая-либо техническая погрешность?
Л\ожст быть, просмотрено «кос-то ^fyn* мбалеяавве (какое?)?
Ист .in у бояышА острит i:h.m<>iil-(i[»t;i. ui. к■ операции она
отмечала несколько учаикяиое «оченспуасание, в ы >че имелись I 2
свежих эритроцита в пате зреыя и 3-Е лейаоцитав? Кроне т<:п>.
при ухудшении состояния Л€'.1М1эи жаловалась на 1ррадиаамю болей
к правую паховую облапь м перч |»ио Tfc~b белра. Как вести сейчас
больную— консервативно или /учше идт* ia ре.пеппрэтокию?
При внимательно!* осмотре отчечень oesKaH Солсзненнэсть при
ииьлацнм нижних отделов ^ие:пс » гапряженне мышц брюшной
инки Резко выражен симптом Щеткина — Блвмберга по всему низу
кивота. Язык сухой, пульс «1 и минуту, тсперлгура ~-:лз '.РУС
Повторно сделан анализ крови: количество яеякодогоа 21,0 - I •' /л. И ai
v больных хронический вдиекст Прояаведемо псиекосогичемюе иссле-
ювание: своды резко болезненны, илфилуграцяа и> не определилось.
Симптом Промптова резко оолоямтеаьныа, Днапюэ: острый гнойный
сальпингит, тазовый ис-рнтонит. Больной предложена срочная релапаро-
юмия. Состояние ее к этому времени &мг нь<-ол:>ко тяжелым, что
она. не колеблясь, дала согласие на rrrpanimi. Через 4'/г суток
после nepaofl операции произведена нижняя срелимчая /аларотоиня.
и полости малого таза около ЗСЮ ил жпдкого г мм. Верхний отдел
брюшной полости отгорожен тампонами Петли прмежашнх кишок
гилеремированы, брюшина бархатистая. легл> ранима. Правый ничник
кнетозно изменен, гиперсмирован. размерен 5X4 см Правая маточная
ipvOa резко гиперемнропана. диаметр ее около 1..г> см Hi ее просвета
выделялся пюй Левые придатки без существенных изменений.
Произведено удаление правой маточной трубь. В о5лагти anneiWNToviiH
обнаружено, что при потягивании за стенку слепоЯ кишки кисетный
шов легко растягивается. Кисетный шов ртсреяле! Брюшная волость
осушена, введены антибиотики. В лальнсиилы послеоперационное тече*
im Гам осложнений. Больна! выздоровела Гистологическое
исследование правой маточной трубы подтвердило юагиоз гнойного сальпингита.
В данном случае несомненно была ошибка
диагностики. Первая операция — аппендэктомия — была
произведена на основании симптоматики, которая была
обусловлена сальпингитом. Возможно, что сама операция
явилась толчком к резкому обострению воспалительного
процесса. При беседе с больной установлено, что она
4 раза лечилась в гинекологической больнице по поводу
воспаления придатков матки. Менструащм временами
нерегулярные, с задержками до 35 днем. Часто ощушала
боли внизу живота, но они были нерезкими, терпимыми.
Постоянно отмечала чувство жара внизу живота, часто
повышалась температура тела. За день'до поступления

в больницу отметила легкий озноб, обострение болен
внизу живота и в правой подвздошной области. По этому
поводу применяла грелку на низ живота и приняла
ванну. Боли несколько стихли. Вечером не могла уснуть
из-за болей в животе. Ночью вызвала врача службы
скорой помощи, опасаясь, что у нее может быть
внематочная беременность, так как была задержка
менструации на 13 дней.
При поступлении больной в больницу врач не
расспросил ее о гинекологических заболеваниях и о наличии
белей, а она не стала об этом говорить, так как
чувствовала себя плохо. Перед аппендэктомией врач произвел
гинекологическое исследование, но не обратил внимания
на характер белей. Анамнез настолько четко указывал на
наличие хронического гинекологического заболевания,
что приходится удивляться, почему он не был учтен
при обследовании больной. Возможно, что сопоставив
анамнез с имеющимися объективными данными,
дежурный хирург решил бы понаблюдать за больной, уточнил
диагноз, и, очевидно, это была бы правильная тактика.
При сомнении в диагнозе более обоснованным было бы
решение идти на нижнюю срединную лапаротомию с
целью ревизии не только червеобразного отростка, но и
придатков матки.
Ошибка обратного порядка — гиподнапюстика
аппендицита, когда хирург, обследуя больную, считает, что у
нее воспаление придатков матки, а не острый
аппендицит, более опасна. Опасность возникает из-за того, что
поставив диагноз воспаления придатков матки, больную
направляют в гинекологическую больницу, где также
могут ее длительно наблюдать и поздно установить
истинный диагноз. Даже если хирург сочтет необходимым
оставить больную в хирургическом стационаре, будучи
уверенным, что у нее сальпингит или параметрит, то и в
этом случае потеря времени может быть непоправимой.
Когда отчетливо станет ясно, что у больной острый
аппендицит, это будет уже деструктивный аппендицит,
осложненный перитонитом.
Г. Я. Иоссет (1956) описал следующее наблюдение.
Больная li.. 23 лет. ощутила боли в животе. Вызвала врача нэ
Боли в животе и рнота продолжались.
На следующий лень другой врач назначил касторовое масло,
кроме того, была поставлена очистительная клизма, после чего
состояние больной ухудшилось.
120

На 3-й оем (через вО ч) мрач калрааил Зольную п стационар.
Мри поступлении состояние (*иычг thskivUi*. ПуИМ 124 >Дира i иину-
i>. температура icjia 38,4" с Язм* «.ухе», ко.;»ч>.тво аейнонитов и
крови 18.0- hi1"/-" Живигв1л>т. в иижие) полоняне шпряжеи и
болезнен. В надлобковой и ирапой подвэдоиио! областях определялся
инфильтрат, заходящий u среднюю лапша жаоп.
Дежурный хирург диэ nocM'pcea.i атсендм^мрмыв инфильтрат,
но консультировавший больную гкнеколог признал, что это перила*
раметрит. Решено применить коисервятЕВИМ ледени».- н наблюдо-
На следующий день гинеколог призны палылдемы! нифкльтрат
уже не гинекологическим. После ши влнимм i наследования состояние
i'ki.ii.miii". резко ухудшилось. Несиольво стишаие п- этого с-.: * в живой*
стали быстро нарастать. Час спустя Г;чи;.я 5bvtc n крайне тяжелом
состоянии Пульс 1-10 и минуту. Контуры изфнльтрат! исчезли.
Установлен прорыв вбецесса и свободную бро-лиую полость.
Срочная срединная лапаротоиня. Обэвружс! лерфоратяаиы! ап
1КНДНЦН1. В Арюшной полоста много геоя. Ли г.-»..'«ктомня, тампоны
в брюшную полость. Через 12 ч после операми бо. ьная умерла.
Подобные ошибки нередко бызают как у хирургов,
когда они при аппендэктомии находят гной в глубине
малого таза при неизмененном червеобразном отростке
и во время ревизии половых органов обнаруживают
наполненную гноем маточную трубу, так и у гинекологов,
которые обнаруживают воспаленный червеобразный
отросток вместо предполагаемого гнойного аднексита.
Кроме гнойных андекситов, диагностические ошибки
могут быть вызваны и другими гнойными процессами
ц области малого таза, причиной которых могут быть как
гинекологические заболевания (например, нагноившаяся
киста, некроз стенки метки или ее перфорация при
криминальном аборте и др.), так и «кркптогенные» пель-
виоперитониты, когда при самом тщательном
обследовании гениталий и кишечного тракта источник перитонита
не удается обнаружить. Чаше всего при подобных
перитонитах выявляют гонорейную инфекцию (жидкий
белесоватый гной). При этом, несмотря на обилие гноя в
малом тазе, общее состояние больной остается
сравнительно удовлетворительным, и, следовательно, такой
перитонит не вызывает тяжелой интоксикации. Подобные
перитониты являются неожиданной находкой. До
операции обычно наблюдаемые симптомы раздражения
брюшины приписывают острому аппендициту. Врач начинает
операцию косым разрезом по Мак-Бернею — Волкови-

чу — Дьяконову и тут же убеждается, что причина не в
воспалении червеобразного отростка. Источник
перитонита обычно обнаружить нелегко. При обязательном для
таких ситуаций посеве гноя с целью бактериологического
исследования чаше всего выявляют гонококк.
ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКЛ КАК ПРИЧИНА ОШИБОЧНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Среди заболеваний женской половой сферы причиной
дооперационной диагностической ошибки, когда имеются
симптомы, аналогичные острому аппендициту, может
быть перекрут различных кист яичника на ножке.
При иерекруте кисты, особенно в случаях нарушения
ее кровоснабжения, возникают интенсивные боли внизу
живота и в подвздошной области. Больные обычно ведут
себя очень беспокойно, мечутся, не могут найти удобного
положения в постели. Боли обычно сильнее, чем при
остром аппендиците. Иногда может быть обморочное
состояние. Часто наблюдаются тошнота и рефлекторная
рвота. Местно обнаруживаются выраженная локальная
болезненность, положительный симптом [Цеткина —
Блюмберга, и если хирург будет настойчив в выявлении
аппендикулярных симптомов, то он нередко их найдет.
Если киста большая или из-за перекрута объем ее
увеличился вследствие наступившего при этом
кровоизлияния или воспалительного процесса, то она может быть
обнаружена в виде округлого резко болезненного
образования. При определении подобного образования, которое
довольно свободно смещается при пальпации, сразу же
уточняют диагноз. Но нередко из-за рефлекторного
напряжения мышц передней брюшной стенки и резкой
болезненности при пальпации живота даже крупные
яичниковые кисты хирурги до операции не определяют и
рекомендуют больной срочную операцию по поводу острого
аппендицита.
Обычно по вскрытии брюшной полости при наличии
перекрученной кисты обнаруживают в том или ином
количестве геморрагический выпот, который помогает
хирургу выяснить, что он ошибся в предоперационном
диагнозе. Если же выпота нет, то кисту находят при
ревизии брюшной полости. Иногда во время
операции перекрученную кисту не выявляют и хирург
производит аппендэктомню. уверенный в правильности своих

действий, удивляясь несоответствию резко выраженного
болевого синдрома катаральным изменениям в отростке.
В таких случаях в ближайшие дни послеоперационного
периода выясняется, что аппендзкто.чин болевого
синдрома не сняла, хотя боли могут быть не такими резкими,
как до операции. После длительных наблюдении,
обследований и консультаций больную чаще всего переводят
в гинекологическое отделение или хирурги сами
производят релапаротомню, во время которой выясняют причину
ошибки.
В некоторых случаях киста яичника с небольшими
патологическими изменениями может быть сочтена за
истинный источник болевого синдрома, и если хирург или
гинеколог во время операции проявит небрежность,
тщательно не обследуют всю брюшную полость, тяжелые
осложнения неизбежны.
Больная С, 27 лет. поступила а гинекологическое отделение с
диагнозом: переврут кипи левого яичника Черед 2 ч с иомена
поступления гинекологом произведена средннеая лаларотемкя, при мггсрой
обнаружена киста левого яичника с множественными кровоизлияниями
в ее стенке. Гинеколог удалил касту, .ie производя ревизии ерганон
брюшной полости.
На 3-й сутки послеоперационного периода состояние больной
резко ухудшилось усилились б<ми в ♦изогс. появилось вздутие
минога, перистальтика отсутстиснала. Гинекологи это состояние paeuc-
пинали как парез кишечника, и по пому поводу изводилось кон-
сервагивное лечение, которое давало линь временный >ф<рект.
Все же какие-то сомнения у гинекзлогов бы.и. питому бо.1ьную
неоднократно, во 2 Э раза в сутки осматривали дежурмыс хирурги,
которые, так же как и гинекологи, не считали, что имеется гнойный
перитонит.
Только на 7-й день был соСран конец/нуv, кип>рый констатировал
тис отграниченного перитонита малзг<1 таза, i бальной вромзве-
юпеидишп с формн-
1ЛОГ0 газа. Поздно
^>чо нялоэффектив-
<к)лыюн санопронз-
оксло 1.5 л гноя.
11|шЧМ.1Л.i.i.i нарастать интоксикация. Через 12 дней произведена нт»|ми
релаларотомин. при когорон вскрыты швмкствевиые абсцессы
брюшной полости, и на ЭО-Я день от мочента юступлеми б*:.1ыюй н больаи-
Анализируя историю болезни, можно сказать, что в
основе исхода была небрежность гинеколога, который
паротомия. Обнаружен и
рованием множественных гнзйнико» п области
произведенная релапаротомия (ни 7-й лет!) был
L-крылси обширный i
шрасталн. Че;к-:- !

не произвел ревизии брюшной полости и просмотрел
несомненно имевшийся острый аппендицит, и крайне
консервативное ведение послеоперационного периода.
Дежурные хирурги, которые впервые видели больную и не
могли наблюдать ее в динамике, также не были на
высоте, не диагностировав развитие перитонита.
Основываясь на анализе приведенных выше ошибок,
можно сделать вывод о том. что диагностическая
настороженность является одним из показателей квалификации
абдоминального хирурга. Подводя итоги диагностики
острого аппендицита у женщин, следует подчеркнуть, что
обследуя заболевшую, у которон имеются боли в животе
и жалобы, подозрительные на острый аппендицит, врач
должен проявить все свое умение, чтобы правильно
разобраться в клинической картине. Для предупреждения
досадных диагностических ошибок следует повторить
основные положения, которыми должен руководствоваться
врач при обследовании женщины с симптомами острого
живота.
1. Необходимо выяснить характер начала
заболевания, динамику болей, дополнительно расспросить о
других возможных проявлениях заболевания.
2. Обязательно спросить, не было ли за это время
хотя бы кратковременного обморочного состояния,
головокружения, мелькания мушек перед глазами,
немотивированной слабости, потливости. Сама заболевшая может
не придавать этому значения, и потому врач должен
поинтересоваться этими проявлениями.
3. Обязательно расспросить больную о наличии
гинекологических заболеваний в анамнезе, характере
менструаций. На формальный вопрос может быть получен ответ,
что все в порядке. Необходимо задать конкретный вопрос
о возможности задержки или более раннего появления
менструации (хотя бы на I—2 дня). Иногда подобные
отклонения могут быть основой для дальнейшего
уточнения диагноза. Так же конкретно должен быть поставлен
вопрос о характере белей.
4. Каждая женщина, госпитализированная по поводу
острого аппендицита, должна быть обследована
бимануально. Необходимость влагалищного исследования
общеизвестна, однако производят его хирурги не у
каждой больной. Между тем значительное количество
ошибок могло бы быть предупреждено при выполнении этого
правила.
5. Хирургу следует помнить, что больных с четкими

признаками экстренного гинекологического заболевания
всегда направляют к гнкечагогу. К хирургу же обычно
направляют больных с крайне нечетко выраженной
клинической картиной гинекологического заболевания, при
котором невнимательное или формальное обследование
может привести к диагностической ошибке.
6. Обнаружив у женщины малонзчененный
червеобразный отросток, хирург обязан подумать о
возможности диагностической ошибки н принять все меры для
ревизии органов малого таза. Необходимо хотя бы туп-
фером проверить, нет ли в брюшной полости крови или
какого-либо выпота.
7. При сомнениях в диагностике для ревизии органоз
малого таза предпочтительнее средний разрез, чем
расширение аппендикулярного доступа.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
У ДЕТЕН
Лечение экстренных заболеваний детского возраста —
серьезнейший раздел хирургии. Даже хирургу, имеющему
большой опыт и широкий диапазон выполняемых
операций, но привыкшего оперировать взрослых, трудно
решить вопрос о срочной операции у ребенка ясельного
или дошкольного возраста. Далеко не в каждом городе
есть специализированное отделение детской хирургии, и
дежурному хирургу нередко приходится искать причину
беспокойного поведения ребенка. В этих сомнениях ему
мало чем может помочь маленький пациент, который
только плачет и с гримасой боли на лице хватается
руками за живот. В такой ситуации и мать чале не помогает,
а запутывает картину заболевания, уверяя, что ее
ребенок съел что-то недоброкачественное.
Насколько важна проблема острого аппендицита в
детском возрасте, свидетельствует факт, что от 25 до
50% летальности от острого аппендицита приходится
именно на детский возраст. И это при самом большом
внимании к маленьким больным со стороны педиатров
и величайшей настороженности со стороны хирургов!
Особенно сложна диагностика острого аппендицита
у детей до 3-летнего возраста. 3 соответствии с приказом
Министерства здравоохранения СССР от 01.03.73

Л» 160 «О дальнейшем улучшении хирургической
помощи детям в СССР» обязательна госпитализация детей
до 3 лет при наличии неясных болей в животе.
Что касается ошибок диагностики острого
аппендицита, то чуть ли не половина их приходится на детский
возраст. В связи с этим любому врачу надо знать
особенности острых хирургических заболеваний у детей и уметь
дифференцировать острый аппендицит от целого ряда
нехирургических заболеваний детского возраста, которые
нередко симулируют картину острого аппендицита, и.
наоборот, воспаление червеобразного отростка может
вначале проявляться как нетяжелое заболевание, так что
ребенок в этих случаях может попасть к хирургу уже в
терминальном состоянии.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
У ДЕТЕЙ
Особенности реакции детского организма на
заболевания уделено много внимания в любом руководстве. Нет
исключения и для острого аппендицита, особенно у детей
первых 3 лет жизни, у которых 'это заболевание может
проявляться не столько болями и беспокойным
поведением, связанным с болевым синдромом, сколько общим
недомоганием, неоднократной рвотой и повышением
температуры тела. Вслед за нетипичным началом,
которое наблюдается при многих детских заболеваниях,
может быть неоднократный жидкий стул, что иногда
расценивается педиатром как обычная диспепсия. Только
поведение ребенка, его плач и двигательное беспокойство
при пальпации живота позволяют врачу в этих случаях
заподозрить наличие острого аппендицита.
Именно дети в возрасте младше 3 лет являются для
врача наиболее трудным контингентом больных в
решении вопроса об остром аппендиците. В табл. 8 приведено
соотношение детей в возрасте от 3 до 14 лет.
оперированных в клинике по поводу острого аппендицита.
Как видно из табл. 8, у детей в возрасте до 3 лет реже
наблюдается острый аппендицит, но у них, как правило,
обнаруживают тяжелые деструктивные формы
аппендицита и летальность в 20—30 раз выше, чем среди детей
старшего возраста (табл. 9). Аналогичные данные
приводят А. А. Ворохобова и Г. А. Костомарова (I9fi2),
U. Schfitze и соавт. (1972). М. Daudcl (1976) и др.
Возникает закономерный вопрос: не потому ли у ма-

Г а б .1 И и л « Распределение |ю шсирасгу иетгй.
оперированных по повожу острого аппендицита
Возраст, голы
ДоЗ
От Л до 14
Всего. . .
1967 1968
17 26
VI L> 542
559 568
1!1Г.
21
508
529
197U
45G
492
14
192
•i..'
IE
S3!
T ii 6 л и к а !>■ Лпальнпгть агтеи от острию
аппендицита в зависимое™ от возраста
Возраст, годы
Д<> 3
От Зл<> 14
Всего. . .
ванных эа 9 ли
190
■1 370
А 56(1
А™,
5
4
'.1
2.6
0.09
ОД
.1сньких детей преобладают деструктивные формы острого
аппендицита, что у ребенка мы можем диагностировать
уго заболевание только в далекэ зашедшей, клинически
резко выраженной стадии?
У детей, как и у взрослых, апгтендицит— это
диагностическая проблема. Снижение количества
диагностических ошибок, очевидно, основноЛ путь к решению этой
проблемы. Чтобы своевременно диагностировать острый
аппендицит у ребенка, надо быть очень внимательным
и очень терпеливым врачом-клнннцистоу, который по
отдельным неярким симптомам кожет поставить
правильный диагноз, так как значение специальных симптомов,
типичных для взрослых, у детей крайне невелико. В связи
с этим при обследовании ребенка с какими-либо неясными
Оолями в животе, большое значение имеет расспрос
материи о начале и дальнейшем течении заболевания, о
поведении ребенка.
М. Р. Рокнцкий (1979) описывает следующее
наблюдение.
127

:\\;i.ii,4iik 2 '/i лет был ли.и-11 ангнноВ н потоп) .ч дня находился
дома. Накануне поступления н клинику появились болн в животе.
однократная рвота. Температура геля повысилась до 39.5'С.
Присоединилась вялость. Дежурный хирург, осмотрев ребенка, объяснил его
состояние абдоминальным синдромом и госпитализировал для иаблюде-
П течение 2 суток (суббота, воскресенье) ребенок находился »
клинике в тяжелом состоянии. На 3-й день произведена операция, был
обнаружен перфоратнпный аппендицит, перитонит. Ребенок умер через
8 часов после операции.
4epe:i 2 недели к профессору пришла мать с просьбой
выслушать ее рассказ о заболевании сына и сказать, действительно ЛИ
течение процесса было столь необычным, что его нельзя, было
распознать, или были допущены какие-то ошибки?
11а основании рассказа матери профессор установил типичную
клиническую картину острого аппендицита у ребенка. И необычное
течение ангины («он и ранее болел ангиной, но таким ВИЛЫМ никогда
правом боку, ножки к жиноту прижал, сжался»), и страх, и плач перед
мучительно болезненной дефекацией н мочеиспусканием и симптом
сотталкивания руки» («животик мне погладить не лапал, сразу
отталкивал ною руку») все пи данные хирургом были оставлены без
У детей дошкольного и школьного возраста
диагностика острого аппендицита также нелегка. Часто бывает
что ребенок напуган больничной обстановкой и поэтому
уверяет всех, что у него ничего не болит и что он хорошо
себя чувствует. С другой стороны, при ощупывании
живота ребенок может напрягать брюшную стенку, что
затрудняет обследование и создает у врача неверное
представление о заболевании. В связи с этим большое
значение имеет умелый подход к ребенку, завоевание его
доверия, отвлечение внимания от действий врача,
связанных с осмотром, врачебное терпение и неторопливость
при обследовании.
При неуверенности в диагнозе, прежде чем
отказаться от мысли о возможности острого аппендицита, надо
осмотреть ребенка повторно, через какой-то промежуток
времени, постараться незаметно понаблюдать за его
поведением в палате, за позой, которую он принимает
в кровати. В некоторых случаях детские хирурги
пальпируют живот у спящего ребенка и наблюдают за его
реакцией. В тех случаях, когда маленький ребенок очень
беспокоен, не дает себя осматривать, детским хирургам

иногда приходится пальпировать живот малыша на
руках у матери (рис. I). Э. А. Степанов и А. Ф. Дронов
(1974). R. Bartlett и A. Y. Eraklis (1970) рекомендуют
з таких случаях применение мнкроклизм с 3% раствором
хлоралгидрата (10—25 мл в зазисимостн от возраста
ребенка). У спящего ребенка пол воздействием
хлоралгидрата снимается напряжение мышц передней брюшной
стенки, связанное с его возбуждением, но сохраняется
болезненность при пальпации' и напряжение мышц,
вызванное воспалением червеобразного отростка. При этом
у спящего ребенка можно выявить симптом Щеткина —
Блюмберга, который обычно у галеньких. детей
определить очень трудно. Этот метод применен авторами у
120 детей младше 3 лет и ценность его несомненна.
Значение осмотра зева у ребенка и пальцевого
исследования прямой кишки при подозрении на острый
аппендицит у детей любого возраста доказывать нет
необходимости. К сожалению, последним пренебрегают и
достаточно опытные хирурги, хотя практика не раз
показывала, какие из-за этого бывают досадные ошибки
диагностики.
Маленьким детям при болях в животе
рекомендуется после предварительного осмотра и пальпации
живота сделать небольшую гипертоническую клизму.
После дефекации или отхождения газов следует вновь
осмотреть больного. Очень часто после этого
клиническая картина резко меняется: беспокойный до этого
ребенок успокаивается, живот у него становится мягким,
п.;
129

доступным пальпации во всех отделах, и вопрос о
вероятности острого аппендицита отпадает.
Возможны опасения, что гипертоническая клизма
вызовет осложнения в тех случаях, когда у ребенка
наблюдается острый аппендицит. Однако очистительная
клизма не ведет ни к каким опасным последствиям, так
как при несомненных признаках острого аппендицита
врач ее не назначит. Постановка гипертонической клизмы
рекомендуется в случае сомнений, при неясной
клинической картине. Эффект клизмы кратковременный, после
нее освобождается дистальный отдел толстой кишки, на
короткое время усиливается перистальтика, поэтому
применение ее безопасно. В приемном отделении нашей
клиники диагностические и лечебные клизмы ставят
почти каждому второму ребенку, и ничего плохого от их
применения мы не наблюдали. Кроме того, подобная
рекомендация далеко не нова.
У детей, как и у взрослых, при остром аппендиците
могут наблюдаться периоды обманчивого затишья,
мнимого улучшения состояния, которые могут ввести в
заблуждение и опытного детского хирурга.
А. И. Лёнюшкин и соавт. (1964) в своем руководстве
по острому аппендициту у детей подчеркивают, что «...в
ряде случаев самочувствие ребенка даже при
деструктивной форме аппендицита с пилениями перитонита
бывает удовлетворительным» и также обращают
внимание "на характерную для деструктивных форм
острого аппендицита двухфазность течения, которая
чаше встречается именно у маленьких детей, когда на
другой день от начала приступа боли стихают,
температура тела становится нормальной или субфебрильной
(особенно если начато лечение антибиотиками), а затем
появляется как бы вторая, «трагическая», волна
заболевания. Это мнимое улучшение может наблюдаться в
любой день от начала заболевания, но недоучет этой
фазы, недоучет того, что при таком улучшении состояния
больного сохраняется все же частый пульс и высокий
лейкоцитоз, нередко приводит к ошибкам диагностики.
Кроме того, при высокой реактивности детей на любое
заболевание, более бурном, чем у взрослых, течении
острого аппендицита у них. наблюдаются и затяжные
по своему характеру формы острого аппендицита, когда
даже к концу недели от начала заболевания обшее
состояние ребенка может быть не таким тяжелым, как
можно было предполагать. Явления интоксикации могут

Г>ыть выражены так же. как и в 1-е нлк 2-е сутки заболе-
нания. Это объясняется высоко' сопротивляемостью
дегского организма.
Выносливости детского организма можно удивляться.
Иногда после длительного пребызанкя а инфекционной
Гюльниие или педиатрическом отделении ребенка
доставляют в хирургический стационар втяжсхеЯшем состоянии.
Во время операции обнаруживают такой запущенный
перитонит, что. казалось бы. нет никакой надежды на
благоприятный исход. Однако через месяц после лечения
ребенок поправляется.
Можно привести, к сожалению, и другие примеры
обратного порядка, когда никакие усилия хирургов,
никакая интенсивная терапия в послеоперационном
периоде не спасают маленького больного. Но это не
свидетельствует о плохой сопротивляемости детского
организма и еще раз подтверждает, что наилучшая
профилактика осложнений — своевременная диагностика.
Для предупреждения диагностической ошибки при
остром аппендиците врач в первую счередь должен
исключить наличие внебрюшного заболевания, при
котором маленький ребенок может вести себя так и проявлять
беспокойство таким образок, что н мать, и обследующий
ребенка врач могут думать, что у него острое заболевание
брюшной полости. Подобных заболеваний, при
которых больного ребенка привозят к врачу с подозрением
на острый аппендицит, практически неисчерпаемое
множество.
Из 2187 детей, поступивших о 1975 г. в приемное
отделение клиники с направлением по поводу острого
аппендицита, у 1375 диагноз был отвергнут детскими
хирургами (62,7%), и они были отпущены домой или
направлены в детские больницы. Среди них было
625 мальчиков и 750 девочек.
Подобная гипердиагностика острого аппендицита у
детей не является чем-то необычным. По данным
Л. П. Ивановой (1972), из 1180 детей, направленных с
диагнозом острого аппендицита в хирургический
стационар, у 500 (42,3%) диагноз был отвергнут в
приемном отделении после первого осмотра хирурга и
кратковременного наблюдения. Еще у 252 детей (21.3%)
диагноз острого аппендицита был отвергнут после
наблюдения в стационаре. Из направленных детей только 36,4%
были оперированы, но из них у 6,7% признаков
изменений в червеобразном отростке не обнаружено. Острый

аппендицит был только у 29,7% больных, направленных
с этим диагнозом.
Э. А. Степанов и А. Ф. Дронов (1974) сообщили, что
из 2500 детей в возрасте до 3 лет, направленных в
клинику с подозрением на острый аппендицит в период
с 1959 по 1968 г., оперировано 14,6%.
По нашим данным, в 1975 г. из 1375 детей, у которых
диагноз острого аппендицита был отвергнут в приемном
отделении, у 496 болн в процессе наблюдения и осмотра
постепенно купировались и они были признаны
здоровыми, у 162 детей диагностирована острая респираторная
вирусная инфекция, у 29 — ангина, у 30 — острый отит,
у 23 — глистная инвазия, у 388 — копростаз и кишечная
колика, у 61—острая дизентерия, у 74 — пневмония.
112 детей имели прочие заболевания (цистит, лямблн-
озный холецистит, почечная колика и т. д.). Спедователь-
но, ошибки диагностики острого аппендицита во внеболь-
ничной сети достаточно многочисленны, разнообразны и во
многом отличаются по своему характеру от rex, что
наблюдаются у взрослых.
Во время осмотра в первую очередь необходимо
исключить наличие детского инфекционного заболевания
(корь, скарлатина). В дифференциальной диагностике
острого аппендицита корь и скарлатина редко дают
повод к ошибочному решению. Педиатры тщательно
осматривают кожные покровы и зев ребенка, и их
настороженность в исключении этих инфекционных заболевании
высока, поэтому, очевидно, в нашей практике не было
подобных грубых ошибок. Тем не менее хирург должен
сам тщательно осмотреть ребенка. Осмотр ребенка всегда
начинают с выявления возможных кожных высыпаний
и осмотра зева для исключит-! внебрюшных
заболеваний, которые могут явиться причиной беспокойства
ребенка.
Как свидетельствуют приведенные выше данные,
наиболее частой причиной направления детей младшего
возраста с подозрением на острый аппендицит является
острая респираторная вирусная инфекция.
ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФГКЦИЯ У ДЕТЕЙ
И ОСТРЫЙ \П111 11.ЧИ11И Г
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ),
которая создает маску острого аппендицита, далеко не
редкий повод для ошибки дифференциальной диагности-

ки. Врачи, особенно непедяатры. неэедко сомневаются в
■ ом. что ОРВИ иногда проявляется' такими признаками.
на основании которых можкс заподозрить острый
аппендицит. Но когда заболевают ОРВИ дети в возрасте
2 -3 лет, то беспокойное поведение некоторых из них,
возможно, связано с болями з жизоте Такой ребенок еще не
может локализовать боли, и при осмотре его даже осто-
рпжная пальпация жквота вызывает двигательное воз-
г.уждение. крик и напряжение «ы^ц брюшной стенки.
[Естественно, что врач в таком случае дает направление
и хирургический стационар.
Чаше всего это наблюдается о ссенне-зимний период,
когда обостряются острые респираторные заболевания, а
также более часто наблюдаются вс.тышки аденовирусной
н парагриппозной инфекции. Подобное заболевание,
начинающееся чаще с резкого повышения температуры
гела, сонливости, и повышенной капризности ребенка,
нередко сопровождается батями в жиаэте. Внезапное
возникновение заболевания, беспикэйное поведение
ребенка, усиление двигательного возбуждения и плача при
пальпации живота заставляют педиатра направить его в
больницу для исключения острого аппендицита.
При осмотре ребенка в приемном отделении хирург
обращает внимание на легкую гиперемию зева и
конъюнктивит, отмечает, что явления интоксикации у него более
выражены, чем болезненность, определяющаяся при
пальпации живота.
Дифференциальная диагностика ОРВИ и острого
аппендицита у детей нелегка. Осматривая ребенка, врач
нередко не "может сразу уверенно сказать, что
беспокойное поведение его обусловлено респираторной инфекцией.
Только уточнив время, прошедшее от начала
заболевания, протекающего с выраженной .картиной
интоксикации, врач может предположить, что причиной его
является не воспаление червеобразного отростка.
При остром аппендиците симптомы интоксикации
вначале не выражены, они проявляются после
присоединения осложнений — перитонита, абсцессов и др. В связи
с этим в диагностике очень важны объективные данные
о наличии болезненного живота, которые могут быть
получены при тщательной пальпации двумя ладонями.
Положив ладони на правую и левую половины живота,
можно убедиться в том, что болезненность и защитное
напряжение мышц з правой подвздошной области
выражена не больше чем в левой. Обычно удается определить.

. что реакция ребенка возникает при исследовании живота
в эпигастральной области или в области пупка, а
локализованной выраженной болезненности нет.
Однако острый аппендицит вначале может протекать
под маской ОРВИ. В этих случаях катаральные
явления в носоглотке могут доминировать над
абдоминальными симптомами.
Алеша П.. 4 лет, в течение последнего года, по словам матери, стал
часто жалоилтьси на боли в жните. В детском саду у ребенка
температура тела повысилась до 37,8"С. Возникло предположение о наличии
ангины. На боли в животе мальчик не жаловался, тошноты, рвоты не
было, стул был оформленным. Днем температура тела повысилась
до 39°С. Л\альчик не стонал, не метался. У него били обветренные,
«запеченные» губы, покрасневшие глаза.
Вызванный участковый прач на настойчивые расспросы о болях в
животе получил отрицательный ответ. При осмотре и па отмечена
легкая гиперемия. Диагноз: острое респираторное заболевание. Назначены
обычно применяемые при этом заболевании лекарственные препараты.
П.! следующий день мальчик был активен, играл, температура тела >
него была субфеДршлыюй. Вечером она пиши, повысилась. Ночью
ребенок был беспокоен, стонал, закатывал глаза. На 3-й сутки утром
состояние его стало лучше. Температура тела понизилась до нормы.
Он играл, но псе же был вялым и плохо ел. Внезапно мальчик ширя-
чал от боли в животе. Температура тела повысилась до 10,5°0. Iin.ni в
животе не стихали, ребенок метался, плакал. Врач службы скорой
помощи поставил диагноз: грипп с абдоминальным синдромом.
По-видимому, основанием для установления такого диагноза было то,
что в городе в что иремя отмечена вспышка гриппа. Дано
направление в инфекционную больницу.
В приемном отделении ребенок нее время находился на руках у
матери, лежал неподвижно, стонал от боли. Врач решил, что у мальчика
пневмония, но. так кик имелись выраженные Гимн в ж и ноте, направил
его п хирургический стационар на консультацию. При осмотре хирург
симптом 1Цеткина - Блюмберга Температура тела 38СС. пульс
140 в минуту, количество лейкоцитов в крови. 15.2 • 10"/л. Диагноз:
Через 56 ч. от начала заболевания и через 8 ч после возникновения
острых болей и животе произведена срединная лапаротомия. Между
петлями кишки, под печенью и по всему правому отделу живота
обнаружен гнойный выпот. Червеобразный отросток фдегмоноэио
изменен, покрыт фибринозным налетом. Отмечены явлении
сопутствующего иеэаденита лимфатические умы увеличены до 1.5—2.0 см в
134

hiv«rpi- Проаэклни ашюимспмгая, брюшная полость осушена.
дренирована. Вдедены аитибнстнк-i Пэсамоерацккш! мряод ироте-
(«Л тяжело. Выздоровление.
Анализируя изложенную нсгсрню болезни, можно с
\ неренностью сказать, что у данного ребенка с самого
начала был острый аппендицит, который протекал ати-
ннчно, под маской ОРВИ.
отиты
Далеко не редкой причиной направления маленького
ребенка в хирургический стационар с подозрением на
острый аппендицит являются отнты. которые
обусловливают крайне беспокойное поведение детей. Нередко мать
заявляет врачу, что у ребенка болит живот.
Действительно, при пальпации живота ребенок ведет себя беспокойно,
и так как при этом нельзя с уверенностью исключить
острый аппендицит, то его направляют в хирургический
стационар. По данным Э. А. Степанова и А. Ф. Дронова
(1974), у 8,2% поступивших в стационар детей
выявлены отиты (одно- и двусторонние). Большинство больных,
по данным авторов, были в возрасте до одного года.
Дифференциальная диагностика этих заболеваний
очень трудна. Помня о возможности ошибки, хирург,
обследуя годовалого ребенка, должен проверить, нет ли
болезненности при надавливании на козелки ушей,
понаблюдать за его поведением во время сна и при
первой возможности показать ребенка оториноларингологу.
ПНСВМОНИЯ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
Серьезными являются ошибки дифференциальной
диагностики острого аппендицита и пневмонии. К
сожалению, ошибки подобного рода достаточно типичны и
наблюдаются не так уж редко. Трудности при этом
возникают из-за того, что вовлечение в воспалительный
процесс диафрагмальной плевры приводит к
рефлекторному напряжению мышц и возникновению болей в правой
половине живота.
В 1-е сутки от начала заболевания фнзнкальные
признаки пневмонии могут полностью отсутствовать или
быть настолько слабо выраженными, что уловить их
нелегко. Рентгенологические признаки пневмонии в этот
период также отсутствуют, и только обшие неярко
выраженные симптомы могут свидетельствовать о нали-

чии данного заболевания. В то же время рефлекторные
боли в животе и напряжение мышц могут создавать
типичную клиническую картину аппендицита. Одно из
наших наблюдений достаточно демонстративно.
боли в животе и тошноту, у нее повысилась температура тела Через
2 ч с момента возникновения заболевания доставлена п приемное
отделение больницы. Опытный хирург, осматривай ребенка, отметил
легкое вздутие ж и нота и резкую болезненность при пальпации правой
подвздошной области, где имелось напряжение мышц. Выявлены
положительный симншм Филатова и выраженный симптом Щеткина -
Блюмберга. Температур тела 38.7'С, пульс И8 в минуту, количество
лейкоцитов в крови 9..') • IQP/.t I) легких спрапа жестковатое дыхание,
выслушивались рассеянные сухие хрипы. Повторно осмотрел ребенка
диагноз острого аппендицита.
Через час больная Пыла оперирована. Червеобразный отросток
длиной 8 см и толщиной 0.5 см внешне не изменен. Выпота hit
Осмотрено около СО см подвздошной кишки: патологических и шенений
не обнаружено.
Произведена аппендмтомия. Послеоперационный диагноз:
катаральный аппендицит. Гистологическое исследование: отросток ие
изменен, хронический аппендицит.
В послеоперационном периоде состояние девочки было тяжелым.
адинамия, дыхание ГЮ в минуту, пулы 164) ц минуту, акроциаиоз,
температура тела 37.1ГС. Применяли массивные лозы антибиотиков, проводили
кнелородотерапию. На рентгенограмме, произведенной на 3-Н сутки от
Начала заболевания, определено тотальное затемнение правого
легкого Через день при пункции правой плевральной области удалили
150 мл гноя без запаха. На 7-й лень послеоперационного периода на
рентгенограмме обнаружено, что принт- легкое поджато более чем на-
половину, п плеврал Л полости жидкость с горизонтальным уровнем
ВО III ребра. Налажена постоянная аспирация жидкости из
плевральной ПОЛОСТИ. Постепенно состояние больной улучшилось, легкое
Уже во время операции врач понял, что в данном
случае очевидна диагностическая ошибка. Он не учел, что с
момента возникновения заболевания прошло лишь 3 ч.
что хрипы в легком весьма подозрительны — это ведь
только начало заболевания! Кроме того, врач не придал
значения тому, что у ребенка легкий цианоз в уголках
крыльев носа (в последующем он подчеркивал это).
Необходимо было пригласить для консультации педиатра
и сделать рентгеноскопию или рентгенографию легких,
136

чотя в первые часы заболезання рентгенологические
признаки слабо выражены.
Диагностическая ошибка и неоправданная операция,
конечно, утяжелили течение воспалительного процесса в
легком у данной больной. Однакэ наличие пнезминин не
кгключает возможности острого аппендицита, так как
может наблюдаться сочетание этих заболеваний. Поста-
»ив диагноз пневмонии, хирург все же должен наблюдать
*а состоянием ребенка совместно с педиатром, так как
ошибка и запоздалая диагностика острого аппендицита в
этих случаях очень опасны. В некоторых случаях при
наличии клинических признаков пневмонии у ребенка
динамическое наблюдение позволяет принять тактически
правильное решение. Поучительно следующее наблюдение.
л нерезкие боли в жиите, у нее умеренно повысилась температура тела.
Нь 4 н день заболевания техпература гела достигла 38.2:С. боли в
животе не прекращались. О легких жестам дыхание, небольшое ноли-
чести хрнмцов справа, при перкуссии определялся нормальный легочный
тук. Живот правильной форкы, мягкий нэп пальпации болезненный
по всей правой половине. При глубокой пальпации резкая
болезненность в правой полпзлошиоР области, натрхжение мышц брюшной
стоики и положительный симптом Шеткпиа — Блюмберга. Сичг.томы
Роасинга, Образцова не вырежены. Пульс 104 в минуту, количество
лейкоцитов в крови 12,4-109/л. Дежурныя хирург не мог с уперен-
ностыо установить диагноз. Больше данных рсаэывало на острим аппен-
лицнт. но, может бить, болезненность л калряжевае мышц в празой
подвздошной области связны с право--сроиней бронхопневмонией?
При ректальном исследовании болеэмемвости не отмечено.
Проведена рентгеноскопия грудной wictmi: чег-их признаков пневмонии не
обнаружено, выявлено расширение прикорневого рисунка справа.
Больная осмотрена еще раз. Оценив имеющиеся симптсыы, хнр;.рг решил.
что у больной острый аппендицит на фоне сстрош бронхита. Через
12 ч с момента поступления произведена операция. В брюшной полости
обнаружен выпот без запаха. Черпеобразньи отросток утолщен,
гангренозно изменен, располагался рстроцекалыэ и был отграничен рыхло
спаянными петлями гонкой кишки. Послеоперационный период протекал
без осложнений.
Может наблюдаться сочетание пневмонии с острым
аппендицитом. По данным Э. А. Сгепенова и А. Ф. Дроно-
ва (1974), 13 детей младшего возраста были
оперированы при наличии обоих этих заболевании. R. Bartlett и
Л. Y. Eraklis (1973) подчеркивали, что при подобном
сочетании увеличиваются диагностические трудности и
137

только тщательная оценка симптомов позволит принять
правильное решение.
А. И. Лёнюшкин и соавт. (1964) отмечали, что в
дифференциальной диагностике плевропневмонии и острого
аппендицита следует обращать внимание на следующие
особенности. У ребенка с пневмонией отмечаются
блестящие, «лихорадочные» глаза, одышка, цианоз в области
носогубных складок, раздувание крыльев носа при
дыхании, румянец на щеке на стороне пораженного легкого.
При пневмонии боли не такие сильные, как при остром
аппендиците, они более выражены на высоте вдоха.
Характерно поведение ребенка: при пневмонии он спокойнее,
во время сна не принимает характерную для больного
с острым аппендицитом позу — на правом боку с
приведенными к животу ногами. Необходимо обратить внимание
на острое начало пневмонии и более высокое
повышение температуры тела, в то время как при остром
аппендиците вначале отмечается не очень высокая
температура тела, но чаще наблюдается рвота и может быть
однократный или учащенный жидкий стул.
У детей старшего возраста частота заболевания
острым аппендицитом, по данным многих авторов,
значительно выше и достигает максимума к 10—12 годам.
У детей этого возраста диагностику острого
аппендицита проводят так же, как у взрослых. Дети легко
вступают в контакт с врачом. При внимательности врача и
мягкости обращения они доверчивы и не сопротивляются
осмотру. Но в этих случаях имеются свои особенности
диагностики острого аппендицита. У детей старшего
возраста чаще, чем у взрослых, при остром аппендиците
вначале отмечаются выраженные рефректорные явления.
Иногда у них острый аппендицит начинается с тошноты,
рвоты и выраженного недомогания. Более часто
наблюдается неоднократный жидкий стул. Боли в животе,
вначале нелокализованные, на которые ребенок может не
обращать внимания, в последующем усиливаются и в
некоторых случаях бывают приступообразными. Выше
мы привели наблюдение, в котором у мальчика были
подобные боли при остром аппендиците, и врачи считали,
что у него имелась острая непроходимость кишечника, в
частности илеоцекальная инвагинация.
КОПРОСТАЗ
У детей, в основном младшего возраста, направленных
в стационар с подозрением на острый аппендицит, боли

и животе часто связаны с копэостаэом. По данным ряда
авторов, копростаз встречается н 10—15% случаев.
Характерные признаки кспростаза: легкое вздутие
живота и разлитая болезненность при пальпации,
отсутствие повышенной температуры тела и язлений
интоксикации. Гипертоническая клизма и этих случаях является
прекрасным диагностическим и лечебным мероприятием,
которое устраняет все сомнения.
МЕЗЛДЕНИТ ИЛИ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ?
У детей школьного возраста наряду с общими
признаками острого аппендицита чаие отмечаются реакции
лимфатических узлов брыжейки н кишечника на
различные процессы в кишечнике н червеобразном отростке.
Иногда набухание и увеличение лимфатических узлов
может быть не связано" с острым аппендицитом, но болевая
реакция у ребенка при этом такова, что хирург нередко
сомневается: не острый ли это аппендицит? В подобной
ситуации ребенка приходится госпитализировать,
наблюдать за ним, неоднократно осматривать, и, только
убедившись, что наиболее выраженная болезненность при
пальпации брюшной стенки отмечается в середине
живота, в области пупка, аппендикулярные симптомы не
нарастают, температура тела близка к норме и кет
лейкоцитоза, хирург ставит диагноз мезаденита (мезентериаль-
Mi.iii лимфаденит).
Мезаденнт не имеет клинических признаков и пато-
морфологической картины, поэтому приводятся разные
сведения о частоте этого заболеоания и его
нозологических формах. Маши данные о частоте обнаружения
мезаденита у детей, госпитализированных в детское
хирургическое отделение, приведены в табл. 10.
Как видно из табл. 10, при сравнительно стабильном
числе детей, госпитализированных в связи с подозрением
на острый аппендицит, колебание величин,
характеризующих частоту обнаружения мезаденита во время
операции (в большинстве случаев был катаральный
аппендицит), весьма велико: от 109 на 581 больного в 1971 г.
до 16 на 775 в 1974 г. Таков же разброс цифровых
показателей и в тех случаях, когда чезаденит
диагностирован как основной процесс. Этот диагноз мы
устанавливали на основании результатов клинических наблюдений.
Часть детей с этим диагнозом выписывали без операции.
138

Таблица 10. Частота обмаруж
у детей
Гол
1971
1972
1973
1974
1975
Всего
больных
581
629
710
775
773
т
!■>•-
В той
МДЙМП иПна-
ем при ■поенд-
кю
47
85
16
40
чипе
иеммшп как ос-
пойти лн.и но •
9(5)
6(2)
26(3)
31(22)
11(6)
другую, меньшую, часть оперировали из-за опасения
ошибиться и пропустить острый аппендицит.
Даже во время операции трудно опеределить, что же
явилось причиной болей в правой подвздошной области:
слегка напряженный червеобразный отросток с едва
инъецированными сосудами или крупные, диаметром
2,0—2,5 см, лимфатические узлы в брыжейке
терминального отдела подвздошной кишки. В. И. Кузнецов и
Л. Г. Л\агерра.мов (1976) из 1027 детей, оперированных
по поводу острого аппендицита, у 34 обнаружили острый
мезентериальный лимфаденит. At Г. Казаков (1957)
подчеркнул, что как туберкулезный, так и неспецифическнй
лимфаденит брыжейки встречается чаще, чем его
диагностируют. Точный ответ не всегда позволяет получить
и гистологическое исследование, результаты которого
почти всегда указывают на наличие только
воспалительной гиперемии, гиперплазии лимфоидных элементов,
катарального воспаления синусов и т. д.
Подобные острые мезентернальные лимфадениты
чаше обнаруживают у детей в возрасте 3—7 лет.
В подростковом возрасте они наблюдаются реже. По
клинической картине мезаденты почти не отличаются от
острого аппендицита, и дифференциальная диагностика
их крайне затруднена. При мезаденнте болезненность при
пальпации живота более разлитая и сильнее выражена
в области пупка, а также в зоне проекции корня
брыжейки тонкой кишки. Несмотря на то что в этих случаях
нет выраженных аппендикулярных симптомов, имеющие-

ся высокая температура тела, лейкоцитоз, нерезко
выраженные явления раздражения брюшины не позволяют
исключить острый аппендицит, в связл с чем производят
■мшим брюшной полости.
Трудно даже и во время операции установить, являет-
я мезаденит реакцией лимфатического аппарата
кишечника на острый аппендицит или самостоятельным
процессом, который обусловливает как болевой синдром, так и
температурную реакцию.
Степень выраженности мезаденитов может быть раз-
>юй, как разнообразны и причины, порождающие их.
li некоторых случаях мезаденнта пакет лимфатических
узлов в основании брыжейки тонкой кишки может быть
настолько большим, что обратное погружение эвентри-
к.ванных петель кишки через аппендикулярный разрез
вызывает затруднения. В подобных случаях и брюшина
брыжейки над лимфатическими узлачи'может быть гике-
рсмированной и слегка отечной. Иногда -ри пальпации
носпаленных лимфатических узлов или попытке удалить
один из них для биопсин можно обнаружить умеренное
гнойное отделяемое к рыхлую легко распадающуюся
гкань. Подобные мезадениты, несомненно, можно
классифицировать как самостоятельные заболевания.
В некоторых случаях мезадениты, очевидно,
возникают в ответ на инфекцию, имеющуюся в просвете
кишки, глистную инвазию и аутоаллергические процессы,
которые могут развиваться в детском организме.
Мезадениты могут быть также туберкулезной этиологии. В ря-
ле случаев это подтверждается гистологическим
исследованием.
В связи с тем, что нет четких критериев оценки
патологических изменений мезентернальных лимфатических
узлов, хирурги оценивают их по-разному. Одни считают,
что это мезаденит, который является основой
патологического процесса, другие высказывают мнение, что
мезаденнта нет. а есть некоторое увеличение лимфатических
узлов, не выходящее за пределы нормальной реакции.
Вследствие этого приводятся также разные данные о
частоте обнаружения мезаденитов во время операции.
Несомненно лишь, что у детей одной из распространенных
причин выполнения лапаротомии и удаления «катараль-
но-измеиенного» червеобразного отростка является
мезаденит. Какой должна быть тактика хирурга в этих
случаях, не всегда ясно. Иногда не следует спешить с
операцией, а лучше провести активное наблюдение, <не спус-

кая глаз» с больного и руководствуясь старым правилом
хирургии: «в случае сомнения — оперируй».
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ
Ошибки при диагностике острого аппендицита, и
связанные с ними неправильные действия, могут быть
обусловлены наличием дивертикула Меккеля (дивертикул
подвздошной кишки), являющегося не такой уж редкой
патологией у детей. По данным Г. А. Старшуна (1965).
P. R. Gontalfer (1977), частота его составляет от 0.9 до
1,8%. Чаще дивертикул Меккеля является причиной
непроходимости подвздошной кишки, инвагинаций и
изъязвлений. Дивертикул Меккеля может также
воспаляться. Подобные дивертикулиты клинически ничем не
отличимы от острого аппендицита. Заболевание
начинается с возникновения болей в животе, которые так же,
как при аппендиците, локализуются в правой
подвздошной области, сопровождаются повышением температуры
тела, иногда тошнотой и рвотой. Обычно в этих случаях
устанавливают диагноз острого аппендицита. В связи с
тем что симптомы острого аппендицита и явления
раздражения брюшины при этом могут быть резко выражены,
необходимость в операции обычно не вызывает сомнений.
К сожалению, дивертикул Меккеля является причиной
многочисленных ошибок: обнаруживаемые во время
операции гиперемию брюшины и выпот объясняют
патологией червеобразного отростка, а действительную причину
заболевания просматривают.
Н. С. Манкина в 1968 г. описала случай, когда в
хирургическом отделении у ребенка 8 лет на 3-й день после
удаления флегмонозно-измененного отростка развилась
картина непроходимости кишки. Во время второй
операции были обнаружены флегмонозный дивертикулнт и
разлитой перитонит, от которого ребенок умер.
В данном случае одновременно развилось воспаление
червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Более
часто вторичные воспалительные изменения
червеобразного отростка или инъецированность его сосудов
принимаются за острый аппендицит, и хирург, не испытывая
никаких сомнений, производит аппендэктомию. Подобный
классический пример диагностической и тактической
ошибки наблюдался и в нашей клинике.
Мальчик 5 лет был доставлен л приемное отделение на детского
г.1.1.1. где у пего среди мойного ЭМРКШМ помнились боли в животе н

1'iiuta. Во время осмотра хирург оыегил. что р.-Огнок беспокоен.
жалуется на боли в животе, во jm-.bot ис задут. иягниЯ. дес-унем
глубокой пальпации, имеется бмемешюсп г. правой иодячдоиной области.
Сиипгами раздражения брюшины in (or иьч.1.1 а эаболемния вронио
2 3 ч). Клиническая картина. выяв.е*маи хирургом, была нечеткой.
но, так как отмечалась болезнгннэсть в правой иод«дошюй области,
ребенка госпитализировали с водоареавен на острый аппендицит для
дальнейшего наблюдения.
Ночью слал плохо, временами СТОсад, метался от болей. МММ
нмокаивался. К утру, изнученвы! болями, ребенок уснул Ночью быль
(чюта. под >тр<> рвота дважды говтэрчлась. К.. >• i-.im. лейкоцитов
|. ^ро«и 16,0- 107л.
Утром осмотрен заведующим отделением. Отмечено, что живот не
паут, наблюдаются напряжение и Соле ценность прн пальпации в пра-
nl подвздошной области. Отчетливо и I'.itnu сииптомы Фи. ami ;i.
Ровсинга. Срочно произведена операция. В брюшин», полости
обнаружен серозный выпот в небольшом ко.-ичх-гвс. При обследовании илеэ-
кека.:ьного угла обнаружены сиатарыыпа измененный червеобразны?
пгросток и большое количество ламфалкесшя узлов диаметр!)^ Ig6—
2 см в брыжейке подвзлошнмй кмшкя. И ) .и i.i .in. ашкид^ктоиия.
Учитывая наличие выпота и то. что подеиоиная Ю1шка была е
спавшемся состоянии, хирург решил осмотреть б.1ИЖ1Йи1ие 50—GO or
подвздошно! кишки и стал перебирать ее петли, но присутствовавши!-
на операции старший хирург, считая, ••?■• у |- ('.< ик i класснчсскиЯ чела-
лепит, предложил оперирующему хирургу прекратить ревизию брзошно!
полости. Послеоперацишшый дигяю: остры! катаральиыЙ авяещнцит.
мезадснит.
На следующий день у мальчика была гсоднократная рвота, пулы:
96, («атичестпо лейкоцитов в крози 19.7- IO'/л. Отмечены нарез
кишечника и небольшое вздутие живота. Цричи считаем, что это закона
мерный послеоперационный парез шшечиака, поэтому приволнлн
лечебные меронриятнн по ликвидации пареза
Па 4-й день послеоперационного периода у б>и-ыюго нгллушинз-
лась отчетливая знонкая перистальтика. Было реиено. что i .him:
пареза кишечника ликвидируются. ОдкаЯО общее ВОСТОЯИМ ребенка
оставалось тяжелым, газы не отходили. Высказано предположение о
возможной непроходимости кийки. Назначена обэорКАЯ рентгенография
брюшной полости. Врачи по-прежнему считали, что у мальчика
тяжелый мезаденит, возможно, нагноение лиуфатмческнх уз.юв,
обусловливающие все эти являення. Решено продолжить наблюдение.
На 5-е сутки носичшерационнога периода отмечалась уже
классическая картина тяжелой кишечной непроходимости: живот резко вздут,
болезнен, усиленная звонкая перистальтика, пульс 12» в минуту. яз*к
сухой, жажда. Срочно произведена лагаротимии (конец э-х суток
послеоперационного периода!). Обнаружены геморрагический вьпмгг,
143

растянутые петли тонкой кишки, вертмиеник СОДерЖИМЫХ, н лннер-
тикул Мскксли. от верхушки kiiro|Kini отходил тяж. перехлестнувший
петлю подвздошной кишки. Дивертикул длиной 7 см. диаметром 2 см
расположен в 55 см от слепой кишки, не воспален. Ниже дивертикула
идут, мягкий, отходят газы, ребенок спокоен. Наступило выздоровлс-
Наличие дивертикула Меккеля может явиться
причиной не только диагностической, но и технической ошибки.
Так, А. Г. Земляной (1959) наблюдал 4 больных, которые
ошибочно были оперированы по поводу острого
аппендицита. У одного из них обнаружена перфорация язвы
верхушки дивертикула, у трех — дивертикул Меккеля.
Одному из этих больных под местной анестезией произведен
разрез длиной 3 см. Извлечен «червеобразный отросток»
длиной 8 см и толщиной 2 см, покрытый фибринозными
наложениями, брыжейка его отсутствовала. Отросток
отсечен, и культя его погружена кисетным шиом. Через
48 дней вновь возник приступ болей в животе и
развилась клиническая картина острого аппендицита. Во
время операции удален флегмонозно-нзмененный отросток.
Необходимо отметить, что после первой «аппендэктомин»
в заключении гистолог написал, что по его мнению был
удален дивертикул тонкой кишки, а не червеобразный
отросток. Это заключение помогло установить
правильный диагноз при возобновлении болей в животе. Ошибка,
очевидно, объяснялась тем, что был произведен очень
маленький аппендикулярный разрез, и тем, что хирург
не обратил внимания на отсутствие у «отростка>
брыжейки.
Все же чаше наблюдаются ошибки, связанные с тем,
что не обнаруживают дивертикул Меккеля, который
может быть причиной острых болей в животе. М. И. Шалаев
и соавт. (1969) подчеркивали необходимость при аппенд-
экто.мии производить ревизию участка подвздошной
кишки. По их данным, из 8048 больных с острым
аппендицитом у 13 обнаружен дивертикул Меккеля.
Ю. А. Нестеренко и В. В.Лаптев (1976) наблюдали
патологические явления, вызванные наличием дивертикула
Меккеля у 18 взрослых (дивертикулнты). Клиническая
картина у всех этих больных напоминала таковую при
остром аппендиците, в связи с чем они были
оперированы. Один больной умер вследствие того; что у него не
был выявлен дивертикул Меккеля.

Вольной Л., 23 лет. поступил э к."И1кку с жалобами на Г)ш.н в пра-
ной полвэлошиой области. Подобнее преступи ба-.сЯ отмечал и ранее.
Гюли проходили самостоятельно. Состояние удовлетворительное, пульс
78 в минуту, температура телг 36.7°»:. шик сухой, обложен налетом.
Живот обычной формы, участвует в мгге лыхаиня. При н.ыыитии
живот мягкий, болезненный в праюй гкивэлошиой области.
Положительные синиточы РОКИШГШ, Ситк >ьсм>гс1. Количество ленкшипоа в
крови 4,6- Ш'/л. Учитывая неяснегть к.нш чечкй к; |>тн i... больного
наблюдали в течение 17 ч. Из-за у хулим ин состояния бы/ оперирован.
Удален червеобразный отросток, »ui|u'i макроскопически не изменен.
Осмотр брюшной полости не производили На 6-е сутки развилась .чар-
тинл разлитого гнойного перитонита Произведена релапаротомия.
В малом там обнаружено 150 мл т.п В области слепой кншкн
имелась полость вскрыпиктося абсцесса. На 11-е сутки диагностирована
кишечная непроходимость. Выполнена третьи операция (через 18 сут
после первой операции!). Ни рлестсянн^ Ы) см от илеоиекалыого ума
обнаружен дивертикул Меккеля размером 7X2 см. вызвавший
кишечную непроходимость. В пос1еоиерацноч<з« периоде возникли оопоине-
Как бы редко ни встречались патологические явления,
связанные с дивертикулом Мехкеля, каждый хирург
должен руководствоваться правилом: прежде чем
принять решение об аппендэктомни. просмотреть 80—100 см
ближайших к слепой кишке петель подвздошной кншки и
произвести тщательную ревизию этого отдела брюшной
полости. Это позволит избежать досадных ошибок и
тяжелых осложнений в послеоперационном периоде при
ложной картине «аппендицита», вызванной патологией
дивертикула Меккеля.
У детей болевой синдром с иррадиацией в брюшную
полость, аналогичный по симптоматике острому
аппендициту, может быть обусловлен патологическим процессом
в почках и мочеточниках. Причиной болей могут быть
скрыто протекавшие пороки развития почек и
мочеточников, пиелонефриты, а также нефро- и уретеролитназ.
Необходимо подчеркнуть, что урологические заболевания
у детей нередко протекают атипично с преобладанием
абдоминального болевого синдрома, что является
причиной ошибочного диагноза острого аппендицита.
Об атипичном течении урологического заболевания у
детей и трудностях дифференциальной диагностики их и

острого аппендицита писали многие авторы. Как
показывают статистические отчеты, урологические заболевания,
симулирующие острый аппендицит, наиболее часто
встречаются у детей в возрасте 7—14 лет и вдвое чаше у
девочек, чем у мальчиков.
Во время приступов при наличии камней в почках и
мочеточниках дети очень часто ощущают боли в животе,
в правой подвздошной области. Больные ничего не могут
сказать о характере болей, об иррадиации в паховую
область или промежность, так как способность ребенка к
дифференциации ощущений еще несовершенна. При
урологических заболеваниях у детей чаще, чем у взрослых,
наблюдается рефлекторная рвота, а сопутствующие урос-
тазу повышение температуры тела и лейкоцитоз еще
больше затрудняют диагностику.
Выявлению урологического заболевания способствует
своеобразный характер болей. Боли возникают остро,
в виде приступа. При остром аппендиците боли не имеют
такого характера.
При поступлении в стационар подростка с
клинической картиной острого аппендицита следует всегда
проверить симптом Пастернацкого. Этот прием может быть
первым шагом к установлению правильного диагноза,
хотя симптом Пастернацкого может быть положительным
и при ретроцекалыюм расположении червеобразного
отростка. При положительном симптоме Пастернацкого
необходимо произвести анализ мочи. Наличие гематурии,
даже нерезко выраженной, при сильных болях в правой
подвздошной области и определении болезненности при
поколачивании по поясничной области справа
свидетельствует о патологии мочевыводящих путей, в связи с чем
требуются дальнейшее наблюдение за больным и его
обследование. В случае необходимости
дифференцировать острый аппендицит от мочекаменной болезни
тщательно определяют все возможные симптомы,
характерные для острого аппендицита. Ценность обнаружения
одного такого симптома может быть выше, чем трех
других, косвенно свидетельствующих о наличии или
отсутствии заболевания. Заподозрив у больного почечную
колику, следует в экстренном порядке произвести обзорную
рентгенографию для возможного выявления конкремента.
К сожалению, при этом исследовании обнаруживают
конкременты не так уж часто, потому что значительная
часть их, особенно у детей, нерентгеноконтрастна или из-
за малого размера они не выявляются. Причиной, выз-

вавшей почечную колику, может быть н не конкремент,
поэтому только полное плановое урологическое
обследование больного с применением контрастной пиелографии
позволит точно установить причину болевого синдрома.
Не менее часто, чем при уролнтиазе, почечная колика,
похожая на приступ острого аппендицита, может
возникнуть при остром пиелонефрите. Острый пиелонефрит у
детей по клинической картине больше, чем почечная колика
при нефролитиазе. похож по своим проявлениям на
острый аппендицит. Острый пиелонефрит чаще
наблюдается у девочек. По" данный Е А. Остропольской и
Г. К. Исламбекова (1970), их 125 детей с этим
заболеванием девочек было 113.
Клиническая картина острого пиелонефрита включает
симптомы, характерные для острого начала заболевания
(высокая температура тела, озноб, проливной пот),
головную боль и боли в правой половине живота. Боли
приступообразные, временами усиливаются, приобретают
выраженный характер. У большинства детей живот
мягкий, доступен глубокой пальпации, но иногда могут быть
симптомы раздражения брюшины и отчетливая
болезненность в правой подвздошной области. Повышенная
температура тела, лейкоцитоз, наблюдающаяся иногда
рефлекторная рвота не позволяют врачу сразу отказаться
от мысли об остром аппендиците. Правильность диагноза
пиелонефрита подтверждают результаты исследования
мочи. При этом выявляется пиурия.
Даже при подозрении на возможность патологии
почки и тщательной дифференциальной диагностике острый
пиелонефрит протекает так, что все же возможны
диагностические ошибки.
У Ли i|« -I П., 4 лет, худенького п бледного мальчика, иать вше-
тнла повышение температуры тела. Вранный ia следующий день
педиатр УШЧМ тетрациклин и аскофея. И температура те.1Э не
понижалась: утром била чуть инжс, а к печгрч достигала 38,Й°С. Повторно
пытанный педиатр рекомендовал принимать антибиотики. На 4-й день
с момента заболевании Нальчик стал таяапаться на Гн«ли в правом
боку и рукой указывал на область поистгмы Топшоты, рлцты не было.
Стул и мочеиспускание не нарушены. В этот день мать сама обрати
лась и хирургический стационар, и ■ебмо! Ллл госпитализирован. Общее
состояние его при П'Н'туплинии г[нд|1"и тяжестя, Twiifpiiгурл тс*
.та ЗЙ.8СС. Жаловллси на боли в поясним im области енрьна * и пргзой
амомве живота.Живот слетка взл>тыб, мягкий, ВпиттнпыП при
пальпации правой половины. Отмечалггь также болезмшнэсть ipn-
HI* 147

1МЫИЦ1 правой поясничной области, где определялась нечеткая тес-
товатость тканей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа,
но также выражен симптом (Цеткина — Блюмбсрга в правой
подвздошной области и нечетко определялись аппендикулярные симптомы (Ров-
синга, Ситковского. Образцопа). Пульс 120 н минуту, количество
лейкоцитов 19.0 • 107л. нейтрофнлов 78%. При пальпации через прямую
кишку болезненности не было, инфильтрат не определялся.
Клиническая картина очень нечеткая. Осмотрен совместо со
старшим дежурным врачом, заподозрен паранефрит. Решено произвести па-
ракефральную пункцию. В трех местех произведена пункция правой
поясничной области (под общей анестезией). Гной не получен.
Учитывая, что имеются выраженная боМЗВСЖЮСТЬ в правой подвздошной
области и симптомы раздражении брюшины, высказано предположение
о наличии у больного острого аппендицита с ретроиекальным
расположением отростка.
Через 3 ч с момента поступления под обшей анестезией
произведена аппендэктомия. По вскрытии бркшшой полости выпот не
обнаружено. Серозная оболочки кишечника не изменена. Червеобразный
отросток длиной 8 см слегка напряжен. При ревизии прилежащих
отделов кишечника в корне брыжейки тощей кишки обнаружены группы
увеличенных лимфатических узлов. Возник вопрос, не является ли
нечеткая своеобразная клиническая картина, симулирующая все
признаки острого ашн-нлицита, отражением имеющегося мезаденита.
Однако решили, что у ребенка катаральный аппендицит, и произвели аипенд-
В послеоперационном периоде температура тела 38—ЗЭ°С.
количество лейкоцитов возросло до 29.3- КУ/л. нейтрофилов 82%. В моче
небольшое количество лейкоцитов. Мальчик продолжал жаловаться на
боли в правой подвздошной области и над гребнем подвздошной кости.
Какой-либо припухлости, инфильтрата справа не выявлено. ВОЗНИКЛО
подозрение на наличие паранефрита (пиелит). В послеоперационной ране
На 7-е сутки появилась резкая болезненность в поясничной области
справа, ближе к гребню подвздошной кости. Больной шалил правую
ногу, не мог полностью се разогнуть в коленном суставе. Диагноз: за-
брюшинный гнойник, псоит.
Под общей анестезией рачрезоч над верхней передней остью справа
ближе к поясничной области вскрыто забрюшинное пространство.
Брюшина отодвинута кнутри; вскрыт гнойник. Выделилось около 300 мл
белесоватого гноя без запаха. Введены тампоны. Через сутки у
больного нормализовалась температура тела. В дальнейшем
послеоперационное течение гладкое.
Очевидно, у больного с самого начала имелся апосте-
матозный г.сфрит с вовлечением в патологический про-

цесс жировой капсулы почкк. протекавший пэд маской
острого аппендицита.
Анализируя течение острого аппендицита у детей,
можно убедиться, что допускаемые диагностические
ошибки далеко не редки и крайне разнообразны,
особенно они тяжелы у маленьких детей. Только внимательное
наблюдение за поведением ребенка, оценка имеющейся
симптоматики и динамики заболевания позволят врачу
избежать ошибки.
Глава vi
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Острый аппендицит у пожилых больных, а тем более
у больных старческого возраста, нередко протекает сгла-
женно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому
правильное решение вопроса о характере заболевания
у этой группы больных является сложной
диагностической задачей.
В связи с увеличением обшей продолжительности
жизни населения число лиц пожилого и старческого
возраста за последнее время вазросло. Об этом можно
судить по процентному соотношению больных пожилого
и старческого возраста, госпитализируемых по поводу
различных заболеваний. Так. Ф. У». Дановнч и Т. В. Mvui-
такова (1976) привели данные Ленинградского HVlM
скорой помощи им. проф. И. И Джанелидзе за 1934—
1935 гг. Тогда больные с острым аппендицитом в
возрасте старше 50 лет составляли 2,6% (по данным Н. Д.
Каменской), а за период с 1969 по 1974 г. в ленинградской
больнице «В память 25-го Октября> больные старше
60 лет, госпитализированные по поводу острого
аппендицита, составили уже 8.6%, причем авторы отметили
увеличение числа больных пожилого возраста по годам.
Если в 1969 г. пожилые больные с острым аппендицитом
составляли 2.9%. в 1970 г.— 6.1%, в 1973 г.— 10,9%.
то в 1974 г. их было уже 15.1%. В. И. Юхтин и И. Н. Ху-
торянский (1984) указывают, что за последние 8—10 лет
число лиц старческого возраста с острым аппендицитом
увеличилось почти в l'/г раза, летальность среди них
в 3 раза выше, чем даже среди пожилых, и достигает
5.8%Н
При обследовании больных пожилого и старческого
возраста следует учитывать их возрастную психологию.

Пожилые люди, чувствуя упадок сил, ощущая, что
резервы многих жизненно важных функций снижены, вполне
естественно, более осторожны в своих решениях. К этому
возрасту многие из них перенесли ряд тяжелых
заболеваний, остаточные явления после которых нередко
продолжают беспокоить их. Если же пожилого человека
незадолго до приступа острого аппендицита беспокоила
грыжа или были явления гастрита, то он в первую
очередь склонен объяснять возникновение болей в животе
обострением этих заболеваний. Пожилые больные
нередко при остром аппендиците начинают самолечение,
применяют слабительные и очистительные клизмы.
Позднее поступление больных с острым аппендицитом
объясняется рядом причин, одна из которых описана
выше. Другая причина в том, что острый аппендицит
в пожилом и старческом возрасте у большинства
больных вначале протекает без четко выраженного болевого
синдрома. Это отметили 3. И. Бесфамильная (1955),
А. Ш. Шабанов и Р. В. Читаева (1975), В. М. Васьков
и А. Ю. Пястолов (1981), которые считают, что острый
аппендицит у больных пожилого и старческого возраста
«не дает ярких симптомов».
В пожилом возрасте острый аппендицит нередко
начинается исподволь, с общего недомогания, нарушения
физиологических отправлений. Появляются вздутие
живота, легкая тошнота, задержка газов и стула. Подобные
явления заболевшие чаще всего объясняют старческим
возрастом.
-Нерезко выраженные баш в животе у больных
пожилого и старческого возраста и врачи нередко объясняют
явлениями копростаза и скопления газов в кишечнике.
Очистительные клизмы при этом могут дать
положительный результат. После дефекации живот у такого
больного становится менее вздутым, боли стихают,
улучшается общее состояние.
М. Б. Шмерельсон (I960) отметил, что нерезкое
вздутие живота н рефлекторная задержка газов у пожилых
больных часто трактуются как проявления копростаза
и частичной кишечной непроходимости. По данным
автора, в половине случаев ошибочный диагноз при остром
аппендиците у лиц пожилого и старческого возраста
связан с подозрением на кишечную непроходимость.
С. А. Зарубин (1966) сообщил, что у 21% пожилых
больных с острым аппендицитом был установлен
неправильный диагноз при направлении их на госпитали-

:<ацию, при этом чаше всего диггностируют кишечную
непроходимость (42 больных из 171).
Таким образом, копростаэ и задержка газов нередко
сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и
старческого возраста. Хороший эффект от очистительной
клизмы еще не свидетельствует об одном только
нарушении функции кишечника, и вопрос о возможности
острого аппендицита у данного больного не отпадает.
Наоборот, после клизмы необходимо продолжить
наблюдение и обследовать больного. Именно' внимательное
наблюдение за состоянием больного позволяет иногда
предупредить тяжелую ошибку диагностики.
Больная О., 70 лет, поступала ь клинику через 63 ч после начала
i;i6o.icnaniiH. Она жаловалась на боли з ЖИМТС схваткообразного
характера, задержку стула и газов в течение 2 сут. При поступлении
общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9*41. пульс
so в минуту, живот вдут, чщчш. При мдымцга определялась
умеренная болезненность по всему мзу живота и и правой полвзднш-
ной области Симптомы раздражения Зрюшшы отсутствовали
Симптомы Ровсинга. Образцова слаба выражены. Перистальтические шучы
слабые. Язык сухой, обложен. Количество лейкоцитов в крови
11,1 • 10*/л. При рентгеноскопии бртиной ПОЛОСТИ обнаружено, что
поперечная ободочная кишка раздул газами, чаш К.юйбера нет.
Диагноз: Частичная непроходимость кишечника.
После гипертонической КЛИДМЫ ОТОШЛО большое количество Гаэоа
•1 каловых масс. Больная отметила л (ачителыюс улучшение Общего
самочувствия. Беспокоипшне- ее 6<u i уменьшились, и она ел.ы
просить отпустить ее домой. Все же решено было оставить се под
наблюдением н хирургическом отделами. Через несколько часов боли
переместились в правую подвздошную область, стали более
интенсивными, отмечен положительный симпток Щетки ни - Блмчберга. Через
23 ч после госпитализации установлен диагноз «острый аппендицит».
Произведена операция. Им местног анестезией косым разрезом
в правой подвздошной области вскрыта брюинаи полость. В
брюшной полости мутный выпот. При попытке вывести в рану илеоцекаль-
нин угол вскрылся пернаппенднкулгрный абсцесс. Больной сям
наркоз. Червеобразный отросток в ры>.лом Инфильтрате, гангренозно
изменен. Произведена анисн.иктомия. Тщательно осушена брюшная
полость и введены антибиотики. Рана ушита наглухо. Гладкое
послеоперационное течение'. Выздоровление.
Несомненно, если бы врачи удовлетворились мнимым
улучшением состояния больной после очистительной
клизмы и отпустили ее домой, то печальный исход был
бы неизбежен. С другой стороны, приведенная история
151

болезни иллюстрирует, как скрыто, без тревожных
симптомов, могут протекать тяжелые деструктивные формы
острого аппендицита у лиц пожилого возраста. Ведь
больная поступила в клинику к концу 3-х суток
заболевания, при уже выраженных явлениях деструкции
отростка, а клиническая картина, которую наблюдали
врачи, никак не свидетельствовала об остром
аппендиците.
При обследовании больных пожилого и старческого
возраста обнаруживают большинство симптомов острого
аппендицита, типичных для молодых. Но у пожилых
больных эти симптомы выражены нерезко, сглажены,
и для правильной оценки состояния больного врач
должен вводить своеобразный «коэффициент поправки» на
возраст.
У больных старческого возраста напряжение мышц
передней брюшной стенки при остром аппендиците может
отсутствовать, живот кажется мягким, доступным
пальпации. Но если пальпировать осторожно, мягко,
сравнивая ригидность брюшной стенки слева и справа, то
можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц в
правой подвздошной области. Болезненность при
пальпации нерезкая. Но болезненность есть, и ее не следует
недооценивать. При осложненных формах острого
аппендицита болезненность при пальпации достаточно
выражена. То же касается и аппендикулярных симптомов.
А. В. Гошкина (1959) отметила, что у пожилых больных
температурная реакция при остром аппендиците очень
часто отсутствует. У 90% наблюдавшихся ею больных
температура тела была нормальной. Лейкоцитоз у
больных пожилого и старческого возраста также может быть
невысоким, и то, что мы принимаем за отсутствие
лейкоцитоза, для них это может быть удвоением числа
лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой. У больных
старческого возраста чаше наблюдается сухость языка,
и этим симптомом не следует пренебрегать.
Недоучет своеобразия клинического течения острого
аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста
приводит к неправильному диагнозу и потере времени.
Приводим следующее наблюдение.
1>о.||,н;|и Т., 73 лет, поступила с жалобами па боли в животе,
тошноту, рцоту. .i.i 2 дни АО этого больная отметила боли в животе
неопределенной локализации. Живот вздут, стула не было, но газы
отходили. Боля постепенно нарастали Дефекация была только мере»

18 ч с момента забэлевания. К концу 2-х сутол вызвала врача службы
.корой помощи, который направил ее с диагнозом ог-pcro аппендицита
■ больницу.
Больная тучная женщин. Пгн поступлсени: жиьот вздут, шаро-
ifipauiofi формы, болезненный при тльпииии го ь«й иравсм ПОЛОВМНе.
правой подвздошной области нечеткс вирлжЕннп? ■■пряжение иышн.
Перистальтика отчетливая. При веэкуссии ь праээй пндвздошной
области определялся тнчитааиг н участок орнтупяеияя размером
20X20 см. Симптомы раздражении «рюшнны отсутстпова/и
Отмечались выраженная одышка, пяаиоэ г*б. к ■щ:..:, пальцев. В легких
рассеянные жужжащие. сн.и-яшис »рвпы, сльшные на расстоянии.
Исркуторно нормальны?. легачныВ звук. Тои сердца глухие, пульс
•Mi в минуту. ЛД 170/80 vm рт. ст. На электрокардиограмме:
гипертрофия левого желудочка и выражеэиые нзкенеиия миокарда. Л1ер-
нательная тахикардия. Температура тела нормальяая. в иэовн
лейкоцитов 5,0- 10»/л. и. 41. с. 30. лимф. 22. moi 7. С.ОЭ 4li vm/ч.
Дежурный врич счел. «:то првчавоб та-согс состояния больной
чожет быть наличие кисты или ооухоли п бршшной полегти, так как
нечетко определялось какое-тс обраэоэавие. О том. что п<> не воспа-
. нтельнын процесс, в ноаообраэовавм, казалось бы. свидетельствовали
отсутствие симптомов раздражения брюшины и аейкооитар ■>■< •• мши
:i также нормальная темпера тура тела.
Было решено продолжать наблюдение за батькой. На следующий
день (3-й сутки заболевания) больная по-прежнему жаловалась на
Гюли в прлпой половине живота. Жим>т был резко вздут, перкуторно
определялся тимпанит. Н прапой ПОДВЗДОШНОЙ области нечетко
определялись какое-то образование (ригидность Лэюшиой стенки?) и
притупление. Язык суховат, дыхание свистящее, одышка, число
дыхательных циклов до 30 в минуту. Пульс 90 в минуту. Высказано
предположение о возможности острого панкреатита, но оно било тут же
отвергнуто: содержание амилазы в кропи 8 ел.
На 4-е сутки заболевании осмотрена профессором. Отмечены i-еко-
торое улучшение общего пктоинни уменьшение интенсивности болей,
однако нельзя было полностью ИСКЛЮЧИТЬ острый аппендицит.
Учитывая наличие легочной недостаточности, длительное течение заболевания
и улучшение самочувствия, pt-iiicno ПРОВОДИТЬ консгрватнвную крамю.
Сама больная не была с ..пимы к операции.
заболевания) состояние больной резко ухудшилось. Боли я животе
усилились, пальпация живота нед лобком в правой подвздошной
областн стала резко болезненной. 1Ъ пэежнеиу определялись
притупление в правой ПОДВЗДОШНОЙ области и какое-то образование. Несмотря
на тяжелое состояние больной, температура тела у нес оставалась
нормальной, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов 9,!Ь Ю'/л.
язык сухой, резко выражены одышка а акроцнаиоэ.
г..

и дгалюэ «острый мпенднцит, nepmmn». В точности
■ кн.. ЩМГНам многие врачи отделения сомневались и высказывали
различные мнения. Решено произвести нижнюю срединную лапарото-
ммю. Больная без колебаний дала согласно на операцию, так как боли
в животе стали очень интенсивными. Операция выполнена на 6-е сутки
от начала заболевании. R области малого таза и в правом боковом
канале обнаружен густой гной с колибацнллирным запахом. Серозная
оболочка кишечника багрово-красного цвета, бархатистая.
Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, верхушка его гангренозно
изменена. Технически было очень трудно выполнить апмндЭКТОМИЮ
и погрузить культю отростка. Брюшная полость осушена и промыта
раствором антибиотиков. Через дополнительные разрезы проведены
тампоны в малый таз и в правый боковой канал. Наложены редкие
направляющие швы на кожу операционной раны. Послеоперационный
период протекал очень тяжело, лишь черел 2'/: МвС больная выписана
История болезни этой больной является характерным
примером своеобразного клинического течения острого
аппендицита у больных старческого возраста. Типичным
было начало заболевания: вздутие живота, задержка
стула, нерезкие «терпимые» боли. Характерно, что при
выраженной патологической картине в брюшной полости
у больной не было четких явлений раздражения
брюшины, были нормальная температура тела и
сравнительно невысокий лейкоцитоз (и это при обильном гнойном
выпоте в животе!).
С другой стороны, острый аппендицит у больных
пожилого и старческого возраста может проявляться
достаточно выраженными признаками, обычно
свойственными этому заболеванию, но возрастные «наслоения»
маскируют заболевание и затрудняют его распознавание.
В данном примере больную до операции в течение 4 дней
осматривали многие опытные хирурги. Было очень много
сомнений относительно того, какая хирургическая
тактика будет наиболее правильной у такой тяжелой
больной, и лишь при проявлении симптомов перитонита врачи
предприняли лапаротомию.
В связи с нерезкими болями в животе, отсутствием
выраженных симптомов раздражения брюшины,
наслоением сопутствующих заболеваний больные поздно (на
2—3-и сутки) обращаются к врачу, и даже в стационаре
диагностика острого аппендицита нередко сопровождается
значительной потерей времени. Именно поэтому так велик
процент деструктивных острых аппендицитов у лиц
данной группы. P. Jess и соавт. (1981) обнаружили, что

перфоратнвный аппендицит у пожилых больных
наблюдается в 36% случаев.
Сотрудники нашей клиники |Че Ваи-Гынь, Тараба-
кин М. И., 1972) провели аналкз историй болезни
больных пожилого и старческого возраста. Они отметили
преобладание деструктивных фору, у данного контингента
больных. Из 369 больных у 64% выявлены деструктивные
формы острого аппендицита, из них у 12,8% —
гангренозный и у 11,1% — перфоративнын аппендицит, т.е. у
каждого 4—5-го больного имелась тяжелая деструкция
отростка.
Клиническая картина острого аппендицита у
большинства больных пожилого н старческого возраста
(91,6%) была достаточно четко выражена и особых
затруднений для диагностики не представляла, но во
многих случаях наблюдались своеобразные проявления
заболевания, в связи с чем были допушены серьезные
ошибки. У 31 больного (8,4%) диагноз острого
аппендицита при первичном осмотре в приемном отделении
больницы не был установлен.
ВНЕБРЮШНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Обследуя больного в пожилом или старческом
возрасте с болями в животе, следует подумать о возможности
внебрюшного заболевания, которое может давать
иррадиацию болей в живот. В первую очередь следует
исключить инфаркт миокарда. Казалось бы, аппендикулярный
синдром и боли при инфаркте миокарда не должны
иметь какую-либо аналогию. Однако это не так. У
больных с инфарктом миокарда нередко, в среднем у 2,7%
[Теодори М. И., 1956J, наблюдается гастралгическая
форма заболевания, которую иногда диагностируют как
острый аппендицит.
Мы наблюдали больных, у которых дежурные врачи,
нисколько не сомневаясь в наличии острого аппендицита,
производили аппендэктомию по поводу катарального
аппендицита. При гистологическом исследовании в
червеобразном отростке обнаруживали настолько ничтожные
изменения, что их только с большой натяжкой можно
было трактовать как катаральные. После аппендэктомин
состояние больных не улучшалось, боли в животе не
прекращались. При дальнейшем наблюдении за такими
больными выяснялось, что у них имелись и загрудинные

боли. Только тогда возникало подозрение на инфаркт
миокарда. Данные электрокардиографии и динамическое
наблюдение за больными подтверждали наличие у них
инфаркта миокарда. Хирурги высказывали
предположение о возникновении инфаркта миокарда в
послеоперационном периоде, но анализ историй болезни
свидетельствовал о явных диагностических ошибках:
абдоминальная форма инфаркта миокарда у больных была до
операции.
Часто боли в правой подвздошной области при
достаточно четкой клинической картине острого аппендицита
у больных пожилого и старческого возраста могут быть
обусловлены ишемией кишечника, развившейся
вследствие атеросклероза аорты и брыжеечных артерий. Чаше
всего атеросклеротические бляшки образуются в устье
верхней брыжеечной артерии. В этих случаях могут быть
интенсивные боли и напряжение мышц передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, высокий
лейкоцитоз и даже субфебрильная температура.
Больной 70 лет находился на лечении в терапевтическом
отделении по поводу нерезко ВЫражеииоД стенокардии. Неожиданно у него
появились сильные боли в х и ноте, преимущественно п правой
подвздошной обмеш. Терапевт выражал беспокойство, нет Ж у больного
острого аппендицита, и вы:шал на консультацию держурного хирурга.
При осмотре отмечены умеренное напряжение мышц и выраженная
палыиторно болелюнность в пр.нюн iii'.ih ялшшюй t>r>.iiicTii. Имелись
нечеткие, но. казалось бы, достаточно показательные симптомы Ровснн
га. Образцова. Спиваемого. Симптом Шеткина — Блюмбсрга не
выражен. Количество лейкоцитов в крови 7.8- Ю'/л. Пульс 88 в минуту.
Больной страдает гипертонической болезнью, на лице у него склеро-
Хирург не мог с уверенностью установить диагноз острого
аппендицита, но помня, что в большинстве руководств указывается на
«попарное» течение острого аппендицита у пожилых больных и что
при такой сравнительно невыраженной картине острого аппендицита
у них может быть деструкция червеобразного отростка, он решил
перевести больного в хирургическое отделение и произвести аппенд-
эктомию. При операции, выполненной под местной анестезией,
обнаружено, что сероиная оболочка кишечника не изменена, выпота нет,
червеобразный отросток атрофичен. бледноват и никак не может быть
причиной подобных болей. Все же хирург произвел аппендэктомню,
нспытынан при этом смутное чувство неуверенности и беспокойства
по поводу обоснованности сионх лейстнмй.
В 1-е сутки больной чувствовал себя удовлетворительно, боли

ii животе беспокоили «то иеМЬШС [tho.iu.iil маршопш, сердечные
средства), но к концу 2-х суток ;. i 1.11.1 паям octpaft сердечно-
сосудисто! недостаточности и болыин умер. На ккрыпш обнаружена
картина .i»-|:'ki..u-| it I < |>.i <♦..-, It I ■•; i'i I .• СОСудоп, , . i-.:
сосуде» мозга. Признаков инфаркт уиокардг и гнфаркта кишечника
Анализируя этот случай, можно предположить, что
боли, по-видимому, были обусловлены функциональными
нарушениями кровообращения в кншечннке н атероскле-
ротическим поражением устья верхней брыжеечной
артерии—то, что характеризуется как angina abdominal is.
ОСТРЫЙ Д11111.НДНЦИ1 ИЛИ ОСТРЫЙ Xtl.ll UHf.rtn
У ПОЖИЛОЮ БОЛЬНОГО-
После исключения инфаркта миокарда и тромб-
эмболии сосудов кишечника у лиц пожилого и
старческого возраста очень часто приходится проводить
дифференциальную диагностику острого аппендицита и
острого холецистита. У тучных пожилых больных с
отвислым животом, из анамнеза котсрых известно, что раньше
их сбеспокоила печень», это сделать далеко не просто,
так как многие симптомы обоих заболеваний схожи.
Локализация болевой зоны при этом может быть
нечеткой или она перекрывается зоной другого органа.
При остром холецистите воспалительный экссудат может
по правому боковому каналу спуститься книзу, и при
пальпации правой подвздошной области болезненность
и симптомы раздражения брюшины могут в этом месте
быть выражены более резко, чем в области подреберья.
К сожалению, и у опытных хирургов ошибки такого
рода не так уже редки.
Больная К.. 74 лет, госпитализирована с диагнозом «холецистит»,
по поиоду которого она неоднократно лечилась в стационаре. В день
Мбмевмнш она ОТыетНЛа сильные боли в i;i I !■■! половине жияота.
но тошноты и рвоты не было. Мочеиспускание не нарушено. Через
l'/j ч с момента заболевания вызьал* врача службы скорой по«оии.
Диагностирован острый холецистит, и больная была направлена в
хирургический стациинар.
Ирм осмотре отмечено, что i «-«iiii болезненность в правой по-
рсберье н в правой подвздошной облает* Живот мягкий, не напряжен,
симптомов раздражения брюшины иг было Печень не увеличена,
желчный пузырь не пальпировался. СИМПТОМЫ Ортнера н Пгстернац-
кого отрицательные, по и аппендккули?! ыс симптомы (Ровсинга. Сит-

конского, Образцова) мс выражены. Общее состояние больной
удовлетворительное Пульс 88 в минуту, температура тела 37.7'С.
количество лейкоцитоп и крови 14.3- 109/л.
Дежурный врач не мог установить, острый аппендицит у бальной
или острый холецистит, поэтому было решено вести наблюдение м
больной.
Ночь она пропела спокойно. Утром дежурный врач иписал:
«... боли в животе уменьшились, живот мягкий, отмечается
локальная болезненность в правой подвздошной области и умеренная
болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения
бришпшы нет. Нельзя исключить наличие острого аппендицита».
Повторный анализ крови: л. «J.8- Ю'/л. н. 73%, лимф. 22. мои. 5;
СОЭ 47 мм/ч. В моче патологических изменений не выявлено
Температура тела 38.ГС.
Вольную осмотрел заведующий отделением. Обнаружена
выраженная болезненность в правой подвздошной области. Другие отдели
живота безболезненны. Положительные симптомы Ровсннга. Ситков-
ского. Щеткнна — Блюмберга. Диагноз: острый аппендицит.
Операция выполнена через 14 ч с момента госпитализации.
Доступом МакБсрнся — Нолконича - Дьяконова вскрыта брюшная
полость. Обнаружен мутный пыпот. Принципа гиперемиронана. петли
подвздошной кишки покрыты фибрннозно-гнойным налетом.
Червеобразный отросток диаметром около 2 см. багрово-красного цвета,
в рыхлом инфильтрате, покрыт фибринозным налетом. Произведена
апненлэктомнн. Врюшная полость осушена. Введены антибиотики
Трудно сказать, что могло произойти с больной, если
бы врачи продолжали колебаться относительно
установления диагноза острого аппендицита. Клиническая
картина заболевания была крайне нечеткой, и больную
могли бы лечить консервативно в полной уверенности, что
у нее холецистит.
Нередко у больных пожилого и старческого возраста
наблюдается выраженная болезненность в правой
подвздошной области и выявляются достаточно четко
аппендикулярные симптомы при умеренной, казалось бы,
болезненности в области правого подреберья и
неопределенном анамнезе. Операцию у таких больных начинают
из аппендикулярного доступа и лишь тогда убеждаются,
что червеобразный отросток интактен, а выпот и
фибринозные наложения на брюшине вызваны воспалением
желчного пузыря. В. Я. Маковенко (1982), анализируя
479 историй болезни больных в возрасте от 75 до 94 лет,
оперированных с диагнозом острого аппендицита, отме-
158

чает, что из них 57 умерли (11,7%). У многих сстрын
холецистит принимали за острый аппендицит.
Ошибки диагностики остроге аппендицита всегда
влекут за собой тяжелые последствия, но если после
запоздалой аппендэктомии у молодых наблюдается
тяжелое течение послеоперационного периода, то у лиц
пожилого и старческого возраста диагностические и
тактические ошибки в большинстве случаев приводят к
летальному исходу.
ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АППЕНДЭКТО.МНИ
Аппендэктомия — технически несложная операция,
ее может выполнить начинающий врач, но большую
ошибку сделает тот хирург, который отнесется без
уважения к этой операции и перед ее началом не учтет
все опасности, которые могут произойти на любом этапе
оперативного вмешательства. Иногда при осложненном
аппендиците с атипичным расположением червеобразного
отростка это снесложное» вмешательство превращается
в сложнейшую операцию, которую даже опытный
хирург завершает с большим трудом. Следовательно,
готовясь к аппендэктомии по поводу «несложного»
аппендицита с четко выраженной симптоматикой, хирург должен
быть психологически и технически готов к резкой
перестройке плана операции, к тому, что вместо
аппендэктомии он будет вынужден произнести другую операцию,
нередко более сложную, чем предполагалось.
В связи с этим необходимо отметить, что
нежелательно выполнять аппендэктомию без второго врача-
ассистента, только с помощью операционной сестры,
которая держит инструменты, расширяет рану,
фиксирует слепую кишку. Внебатьшнх больницах ночью нет
второго врача-хирурга или гинеколога и волей-неволей
приходится выполнять операцию вдвоем с операционной
сестрой. При этом ухудшаются условия асептики, так
как могут быть инфицированы шовный материал и
инструменты в связи с тем, что сестра вынуждена
попеременно брать стерильные и использованные инструменты,
иногда загрязненные гнойным отделяемым.

Также мало оправдана ситуация, когда молодой
врач тщетно прилагает все усилия для того, чтобы
самостоятельно найти червеобразный отросток, не прибегая
к помощи старшего врача, или старшин врач подает
советы со стороны. В таком случае лучше для исхода
операции, если более опытный хирург немедленно
включится в операцию в качестве опытного ассистента, не
подменяя молодого хирурга, а при необходимости и
выполнит ее.
При аппендэктомнн. как и во время любой операции,
важны все элементы от обезболивания до последнего
шва. Именно неучтенные с мелочи» иногда затрудняют
действия хирурга не меньше, чем сам патологический
процесс. На каждом этапе операции возникают
трудности и «подводные камни>, которые надо иметь в
Обезб<
мболипание. В подавляющем большинстве случаев
аппендэктомию в нашей стране выполняют под местной
анестезией. Обладая несомненными достоинствами, этот
вид обезболивания не всегда удобен для хирурга и
оперируемого им больного. Он требует неторопливого
введения анестетика с учетом анатомии области, т. е.
технически усложняет операцию и, самое главное, местная
анестезия затрудняет ревизию брюшной полости, ее
осушение, что в немалой степени отражается на исходе
вмешательства. Для проведения местной анестезин
требуется дополнительное время, а анестетик не снимает
рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. В
связи с этим понятна позиция многих хирургов, которые
призывают к более частому применению общей
анестезии, особенно если заранее можно предположить,
что у больного осложненный деструктивный
аппендицит.
В-таких случаях применение местной анестезии будет
тактической ошибкой, так как при этом хирург должен
поставить перед собой задачу не только удалить
червеобразный отросток, но и осушить брюшную полость,
все ее карманы и углубления, а также промыть ее
растворами антибиотиков.
Доступ. Большинство хирургов выполняют
аппендэктомию из косого разреза Мак-Бернея — Волковича —
Дьяконова, который обеспечивает достаточный доступ
к червеобразному отростку. При необходимости разрез
расширяют кверху или книзу и пересекают внутреннюю
косую и поперечную мышцы живота. Это не сопровож-

Рнс. 2. Правильное
распо; х
дается большой травмой мышц н ранением нервов
(рис. 2).
В. И. Колесов (1972) рекомендовал поперечный
доступ, который был предложен еще в 1900 г..
[Askew A. R., 1975). Доступ имеет некоторые достоинства:
мышцы живота повергаются наименьшей травматизации,
так как все три слоя мышц раздвигают тупо. При
необходимости расширения операционной раны разрез
удлиняют к средней линии, рассекают переднюю и заднюю
стенки влагалища прямой мышцы живота. Прямую
мышцу при этом не пересекают, а оттягивают крючком
медиально. Этот способ, по нашему мнению, следует
более широко применять в отечественной хирургии.
Опыт применения разреза Леннандера позволяет
утверждать, что этот доступ имеет больше недостатков,
чем преимуществ. В отдаленные сроки из-за травмы
нервов, идущих к прямой мышце живота, иногда
происходит релаксация правой половины брюшной стенки
11-143 161

в зоне операции и развивается грыжа. Образующийся
«косой живот» особенно беспокоит женщин. Если
происходит нагноение, то при этом доступе нередки затеки
гноя по ходу влагалища прямой мышцы. Расширение
раны кверху или книзу при способе Леннандера не
создает особых удобств для хирурга, так как в случае
установления ошибочного диагноза (острый холецистит
или перфоративмая язва) хирургу приходится
оперировать в верхнем углу операционной раны при очень узком
и неудобном доступе. Расширить же рану кверху
невозможно из-за реберной дуги. Те же неудобства испытывает
хирург и при операциях на гениталиях. При этом
доступе возможны ранения нижней надчревной артерии и
вены.
Срединная лапаротомия имеет все преимущества
перед этим доступом. Особенно срединный разрез показан
при нечеткой клинической картине острого живота. При
явлениях начинающегося перитонита всегда показана
срединная лапаратомия.
Типичные ошибки. Короткий, длиной 2—
2,5 см, разрез кожи. Некоторые хирурги
стремятся производить подобные разрезы по-косметическим
соображениям. По их мнению, кожа живота легко
растяжима, а рассечение апоневроза наружной косой
мышцы живота и растяжение мышц позволяют обеспечить
достаточно широкий доступ. Некоторые молодые врачи
даже считают, что проведение подобных разрезов
свидетельствует о высокой квалификации хирурга.
О недопустимости проведения подобных коротких
разрезов высказываются многие хирурги. При таком разрезе
оперирующий ставит себя в трудные условия, так как
операционное поле резко сужается. Из-за этого можно
просмотреть истинные патологические изменения в
брюшной полости, ранить кишечник, поскольку эвентрация
илеоцекального угла значительно затруднена; может
также возникнуть кровотечение вследствие ранения сосудов.
Квалифицированный хирург никогда не будет применять
такой разрез.
Смещение разреза. Нередко малоопытный
хирург, ограничив операционное поле стерильными
простынями, теряет ориентировку и смещает разрез
Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова слишком близко
к верхней передней ости подвздошной кости (рис. 3).
При этом, раздвинув мышцы брюшной стенки, он
«путается» в рыхлой клетчатке, уходящей в глубь опера-

Рис. 3. Ошибочное смете
МП разреза мрн aiiiien;.
I - близко к передней вгрх- t
ней пстн 1ЮД11Л<»11111>1 |
\:
/;■<
W „
Рис. 4. Увеличение
глубины доступа при смещении
аппендикулярного paspt-

цнонной раны, и не может обнаружить брюшину (рис. 4).
Брюшина в этих случаях расположена значительно ме-
диальнее! Подобное смещение разреза в латеральную
сторону увеличивает глубину операционного доступа и
затрудняет поиски червеобразного отростка. Смещение
кожного разреза в медиальную сторону приводит к тому,
что он переходит на влагалище прямой мышцы живота.
При этом можно поранить нижнюю надчревную артерию
и вену. Обычно остановить возникающее кровотечение
нетрудно, но иногда конец пересеченной артерии уходит
в глубь мышечного массива и источник кровотечения
точно не виден. Если хирург при кажущейся остановке
кровотечения не перевяжет сосуд, то образуется
обширная гематома передней стенки. Хуже, если кровотечение
будет продолжаться в брюшную полость. Только
своевременная релапаротомия может исправить положение.
Более опасно, если хирург сместит косой разрез
Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова книзу почти
параллельно паховой связке. При этом значительно
затрудняется поиск слепой кишки и увеличивается опасность
ранения крупных кровеносных сосудов. Для
предупреждения смещения необходимо точно рассчитывать длину и
направление разреза. Разделив линию, соединяющую
пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, на
три части, в ее дистальной трети перпендикулярно этой
линии и пересекая ее, проводят разрез. Одна треть
разреза должна располагаться выше этой линии, а две
трети — ниже (см. рис. 2).
Несложные расчеты для определения длины и
направления кожного разреза позволят избежать его
смещения. Следует обратить внимание на то обстоятельство,
что оперативный доступ ограничивает не столько
кожный разрез, сколько недостаточное рассечение
апоневроза наружной косой мышцы живота и недостаточное
разведение внутренней косой и поперечной мышц. Только
широкий доступ обеспечивает необходимые условия для
проведения операции.
Грубое выведение слепой кишки. Вскрыв
брюшную полость, хирург должен вывести в рану илео-
цекальный угол и уточнить причину патологии. Обычно
выведение в операционную рану слепой кишки не
вызывает каких-либо затруднений. Нередко слепая кишка
сама предлежит в операционную рану. Ориентируясь
по месту впадения подвздошной кишки в слепую и по
ходу лент, нетрудно обнаружить основание червеобраз-

ного отростка. При выведении клерикального угла
неуместно применять зажимы и пинцеты, которые траз-
мнруют стенку слепой кишки н десерозируют ее. При
этом на стенке кишки образуются субсерозные
гематомы. Хирург должен пальиачн выводить слепую кишку
в рану. При затрудненной выведекчн кишки из-за
узости операционной раны и мечтой подвижности слепой
кишки предпочтительнее рассечь кыищы брюшной
стенки кверху или книзу, чем насильственно тянуть и десе-
розировать стенку кишки.
Длительный поиск слепой кишки и
червеобразного отростка. Иногда в
операционную рану вместо слепой кишки предлежат петли
тонкой кишки и найти слепую чншку становится далеко
не просто. При подвижной слепсн кишке (coecum
mobile) она может располагаться значительно ыедиаль-
нее или несколько выше разреза брюилюй стенки. В
редких случаях так называемого полного или неполного
situs viscerum inversum слепая кишка с червеобразным
отростком может находиться не в правой, а в левой
подвздошной области. Иногда вследствие спаечного
процесса или врожденной аномалии слепая кишка
располагается под печенью или в средней части живота.
Все это значительно затрудняет выполнение операции.
Так, например, в одной из районных больниц хирург с
большим стажем работы более часа перебирал в руках
толстую кишку с сальниковыми отростками, считая,
очевидно, что видит перед собой восходящую ободочную
кишку и ниже должна быть слепая кишка.По ходу лент
он шел то кверху, то книзу, но отростка не мог найти.
Отчаявшись, он удалил, как записано в журнале, счерве-
образный отросток с явлениями жирового
перерождения». Через полгода этот пожнлсй больной был
оперирован другим хирургом по поводу разлитого перитонита,
источником которого была перфорация червеобразного
отростка. При второй операции, произведенной из
срединного доступа, было обнаружено, что к правой
подвздошной области прилегала сигмовидная ободочная
кишка на длинной брыжейке. Слепая кишка находилась
под печенью, и деструктивно-измененный червеобразный
отросток раполагался параллельно желчному пузырю.
При первой операции хирург не мог, очевидно,
правильно сориентироваться в том, что он держит в руках
не слепую или восходящую ободочную кишку, а
сигмовидную ободочную (рис. 5).

i не. 5. Мснорчаьное parno-
епой кишки Сле-
червеобразный
тросток расположены пол
В другом случае в нашей клинике опытный хирург,
не обнаружив в правой подвздошной области слепую
кишку, длительное время упорно расширял (кверху)
разрез, который в конце концов получился в виде буквы
Z, и только когда дошел до реберной дуги справа,
обнаружил слепую кишку под печенью.
Мы наблюдали случай, когда опытный хирург, начав
аппендэктомию и обнаружив в ране только петли тонкой
кишки, в течение длительного времени не мог из
доступа Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова
обнаружить не только слепую кишку, но и другие отделы
толстой кишки. Что делать? Расширить разрез кверху
или книзу и более настойчиво продолжать поиски?
Была произведена срединная лапаротомия. При этом
обнаружена врожденная аномалия: вся тонкая кишка
расположена в правой половине брюшной полости,
толстая лежит в левой ее половине в виде двустволки,
слепая кишка находится по средней линии (рис. 6).

Это так называемый синдром Ледда. более известный
детским хирургам. Подобные аномалии являются
разными вариантами незавершенного или неправильного
поворота средней кишки в эмбриональном периоде.
В. К. Холодов и соавт. (1971) описали аппендэкто-
мию у больного 34 лет, который в прошлом перенес
тяжелую травму. Косым разрезэу в праоой
подвздошной области вскрыта брюшная полость. Спелая кишка
не обнаружена. В рану предлежат нижний край печени
и желчный пузырь (в правой подвздошной области).
Произведена срединная лапаротоиня. Обнаружено, что
«толстая кишка в виде буквы S расположена в средней
части брюшной полости, а весь тонкий кишечник слева.
Справа — печень, нижний край которой доходит до
гребня подвздошной кости. Червеобразный отросток и слепая
кишка расположены на желудке на 3—4 см ниже
мечевидного отростка». Трудно сказать, результат ли это
тяжелой травмы, перенесенной в детстве, или, что более
167

вероятно, также одна из разновидностей врожденной
аномалии.
В некоторых случаях червеобразный отросток
обнаружить не так-то легко, даже если слепая кишка
находится на обычном месте. Он может быть расположен
ретроцекалыю или прикрыт петлей тонкой кишки, почти
целиком находиться в малом тазе и даже располагаться
не в брюшной полости, а ретроперитонеально.
Ориентиром в таких ситуациях являются ленты слепой кишки.
Обнаружив основание отростка, можно с уверенностью
продолжать дальнейшее его выделение. В трудных
случаях выделяют отросток ретроградно — не от верхушки
его, а от основания. Методика ретроградного выделения
никогда не подведет хирурга, и он постепенно, по ходу
самого отростка, подойдет к его верхушке.
Применение инстументов в глубине
брюшной полости. Крайне опасно, если" хирург
будет грубо, насильственно выделять червеобразный
отросток из сращений, да еще вслепую, на ощупь. Еще
опаснее, если при этом в ход будут пущены ножницы
или какие-либо зажимы. При подобных манипуляциях
вслепую, только под контролем введенного в глубину
раны пальца, через узкую операционную рану, можно
ранить любой близлежащий орган.
В нашей практике наблюдались ранения и правого
мочеточника, и подвздошной кишки. В последующем
у этих больных послеоперационный период протекал
тяжело, несмотря на то что хирурги своевременно
заметили ранения и тут же очень тщательно ушили
дефекты.
В литературе описаны случаи, когда при аппенд-
эктомии грубо, вслепую при выделении червеобразного
отростка была пересечена правая наружная подвздошная
артерия. Так, о ранении наружной подвздошной артерии
во время аппендэктомии сообщили А. П. Михно (1970)
и В. De Parades (1970). Эти факты свидетельствуют
о той опасности, которая может подстерегать хирурга
при этой, казалось бы, несложной в техническом
отношении операции, если он будет излишне самоуверен.
Червеобразный отросток не обнаружен. Могут быть
случаи, когда червеобразный отросток все же
обнаружить не удается. Хирург ощупывает слепую кишку, ее
ленты указывают, что именно в этом месте должно
быть основание отростка. Но его нет! Червеобразный
отросток может самоампутироваться, расплавиться под

влиянием предыдущего воспалительной» нроцесса« ion
jto бывает очень редко (о других причинах отсутспия
отростка, например о его попутном удменм при npi-д
шествующей операции, произведенной го другому поно-
ду, изложено ниже). В подобной ситуации перед
хирургом возникает вопрос: что делать? Действительно ли у
данного больного нет червеобразного отростка или источ"-
ником болевого синдрома является другой орган?
Продолжить ли упорные поиски отростка или предпринять
срединную лапаратомню и ушить аппендикулярный
доступ?
Все зависит от конкретной снгуапнн. Если нет
признаков воспаления брюшины, кет выпота, то имеются
основания, что болевой синдром, по-видимому,
обусловлен, каким-то другим, возможнэ. даже внебрюшным
процессом. Если же брюшина гиперемнрована, отечна,
имеется хотя бы небольшой выпот, хирург обязан
произвести широкую ревизию брюшной полости и лучше
всего из срединного доступа — причиной воспаления
может быть и не червеобразный отросток. В других случаях
отросток может быть так закрыт или замурован в
спайках, что его из аппендикулярного доступа не обнаружит
и опытный хирург.
План операции. В начале этого разделе мы отмечали,
что хирург, начиная аппендэктомию. должен быть готов
изменить план операции. Прежде чем начать
аппендэктомию, необходимо провести ревизию малого таза.
Первым сигналом к изменению плана вмешательства
обычно является обнаружение в брюшной паюсти крови
или необычного выпота. Кровь в брюшной полости может
быть обнаружена как у женшнн, так. иногда, и у
мужчин, которые могут скрывать или не помнить (из-за
алкогольного опьянения) факт травмы живота.
Если хирург обнаружит обильный серозно-водянистый
выпот или содержимое коричневатого цвета без запаха,
то у женщины он в первую очередь будет искать
лопнувшую кисту яичника. У детей обильное количество
белесоватого гноя насторожит хирурга и заставит его
подумать о возможности пневмококкового или так
называемого крилтогенного перитонита.
Какой доступ выбрать? Предположим, хирург при
вскрытии брюшной полости обнаружил, что причина
болевого синдрома не в патологии червеобразного
отростка, а, например, в наличии внематочной беременности.
Расширить книзу аппендикулярный доступ или, наоборот.

закрыть его и сделать нижнюю срединную лапаротомию?
Попытки нащупать пальцами матку или разорванную
маточную трубу обычно безрезультатны. Некоторые
хирурги при этом несколько расширяют аппендикулярный
разрез книзу по направлению к средней линии и из этого
доступа удаляют даже левую маточную трубу или
лопнувшую кисту левого яичника. Преимущество этого
доступа, по их мнению, в том, что врачу нет необходимости
объяснять женщине, почему у нее на брюшной стенке
два разреза, а не один. Таким образом выполнить
операцию, конечно, можно, но какой ценой? Вдумчивый
квалифицированный хирург поступит иначе. Он сделает
нижнюю срединную лапаротомию и в удобном
положении, а не на ощупь в глубине малого таза выполнит
любую гинекологическую операцию, тщательно остановит
кровотечение из травмированных сосудов н осушит
полость малого таза. Объяснить оперированной женщине,
почему у нее два операционных рубца, а не один, не
составит больших трудностей. Гладкий
послеоперационный период подтвердит правомерность поступков хирурга,
даже если он и скажет больной, что допустил
диагностическую ошибку: считал, что у нее острый аппендицит,
а оказалось внематочная беременность.
В заключение следует отметить, что опытный хирург
во всех случаях значительных затруднений в
ориентировке при выполнении, аппендэктомии предпочтет перейти
на широкий срединный доступ, который менее
травматичен, чем дополнительное рассечение тканей,
производимое нередко без учета анатомического расположения
мышц и нервов брюшной стенки.
При аппендэктомии осталась верхушка
червеобразного отростка. Во время выделения воспалительных
сращений червеобразного отростка хирург иногда
обнаруживает,-что он удалил большую часть отростка, а его
верхушка, по-видимому, осталась припаянной в глубине
брюшной полости. Об этом можно судить по тому, что
вместо верхушки отростка хирург видит как бы циркуляр-
но отсеченный отросток и его просвет. Чаще всего
отделение верхушки отростка происходит на уровне
перфорации или в месте наиболее выраженной гангренозной
деструкции стенки. В таких случаях мобилизация
отростка всегда для хирурга технически очень трудна. Невольно
может возникнуть мысль: стоит ли сохотиться» за
маленьким участком червеобразного отростка? Ведь
основной очаг, вызвавший воспаление, удален. Поиск верхушки

отростка требует значительного расширения операнион-
ной раны и удлинения срока оперативного вмешательства.
Вызовет ли оставшаяся а брюшпей полостн часть
верхушки червеобразного отростка осложнения?
Возможно ли, чтобы этот маленький участок инфицирован-
мок ткани вызвал перитонит? Ведь оставляем же мы
в брюшной полости и не резецируем инфильтрированный
сальник или остаются в брюшной полости остатки тканей
разрушенного воспалительного инфильтрата и
фибринозные наложения на стенке кишечника?
Параллель между оставлением б брюшной полости
кусочка червеобразного отростка н тканк сальника или
стенки кишки провести нельзя, так как в первом случае —
это остаток первичного очага, вызвавшего перитонит,
место локализации весьма вирулентной инфекции. Во
втором случае — это реактивный процесс,
развивающийся в тканях в ответ на внедрение инфекции из
первичного очага. Оставление в глубине брюшной полости
даже небольшого участка первичного очага — угроза
вспышки и дальнейшего прогр?ссирования перитонита,
поэтому хирург должен принять все меры
к удалению оставшейся части отростка.
В случаях, когда, несмотря на расширение
операционной раны и тщательные поиски, верхушку червеобразного
отростка все же найти не удается, лучше подвести к
месту предполагаемого нахождения ее такпоны с целью
отграничения воспалительного очага. Ушивать брюшную
полость наглухо, надеясь на эффективность антибиотиков,
в таких случаях рискованно.
ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ НО ТЕХНИКЕ ЛППЕНДЭКТОМИИ
Техника аппендэктомин, ее этапы и детали хорошо
изложены в любом руководстве. Эту операцию изучают
студенты при прохождении курса оперативной хирургии.
Как одну из первых операций аппеидэктомию выполняют
начинающие хирурги. Но именно потому, что аппенд-
эктомия — это операция, которую чаше приходится
делать молодым хирургам, и многие ее элементы
усваиваются не столько из учебников, сколько от первого
учителя — практического врача, хотелось бы подчеркнуть
важность правильного освоения зсех ее деталей с первых
же шагов начинающего хирурга.
Мобилизация червеобразного отростка. После
мобилизации червеобразного отростка из сращений и нзвле-

чения его из глубины брюшной полости первое, с чего
начинают аппендэктомию, — отсекают брыжейку отростка
и перевязывают ее сосуды. Этот очень простой этап
операции некоторые хирурги выполняют с различными
упрощениями, например у основания червеобразного
отростка, вблизи спелой кишки, при помощи
кровоостанавливающего зажима проводят лигатуру, которой «одним
махом» перевязывают всю брыжейку отростка. После
этого отсекают брыжейку от отростка. Прием внешне
кажется весьма рациональным: упрощается выполнение
аппендэктомии. Однако эта «рационализация» создает
возможность соскальзывания лигатуры с брыжейки
червеобразного отростка и последующего внутрибрюшного
кровотечения.
Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии,
как бы они редки ни были, представляют собой грозное
осложнение. В. П. Радушкевич и И. М. Кудинов (1967)
обнаружили подобные кровотечения после аппендэктомии
у 0,02% больных. Сотые доли процента кажутся
ничтожной величиной, но если учесть огромное количество
таких операций, то абсолютные цифры трагических исходов
будут вполне доказательны.
Анализируя 10 наблюдений внутрибрюшного
кровотечения после аппендэктомии, Н. Н. Личкаенко (1974)
пришел к выводу, что причиной подобных осложнений
являются ошибки, допущенные при выполнении операции:
применение местной анестезии, отказ от расширения
оперативного доступа при технических трудностях во
время аппендэктомии, недостаточно тщательная
остановка кровотечения из пересеченных спаек, перевязка
брыжейки отростка одной лигатурой и т. д. Автор подчеркнул,
что из 10 операций 6 были выполнены одним хирургом
без ассистента, а у 8 больных операция была затруднена
в связи с наличием спаек или ретроцекальным
расположением отростка. У 12 из 42 умерших после аппенд-
МСТОИИН Ю. С. Гилевич (1976) обнаружил дефекты
гемостаза. Умерли от острой анемии 3 больных, у 9 развился
гемоперитонеум с последующим абсцедированием и
кишечными свищами.
То, что опасность внутрибрюшных кровотечений после
аппендэктомии не так уж мала и что причиной их в
большинстве случаев являются технические ошибки,
подчеркивают Р. Т. Панченков и соавт. (1971), М. П. Постолов
(1971), С. Николов и М. Райнов (1977). Для
предупреждения подобных кровотечений после аппендэктомии

настойчиво рекомендуйся предварительна пережать
брыжейку червеобр.-oiKii>■ <■ |i>mk i *.hmhm Ком-рл. k;ik
это описано во всех рукэзодсвах, отсечь ее от отростка
и обязательно прошить.
Не рекомендуется брать в одну лигатуру большой
участок брыжейки. Лучше наложить две-три лигатуры,
но четко, на глаз. Проводить ^гатуру нужно в
бессосудистых участках.
Когда червеобразный отросгск отсечен от брыжейки,
некоторые хирурги не тратят времени на такой «пустяк>,
как освобождение его основания о? окрукающих тканей.
Это могут быть остатки ткаки брыжейки, небольшие
спайки и складки серозной оболочки стеной кишки.
Однако после рассечения всех складок, еггаек и сращений
хирург может убедиться, что основание отростка нередко
расположено ниже, а сам отросток как бы вытянулся
и удлинился на 0.5—1 см. Если хирург тщательно не
выделит отросток до основания, то могут быть
затруднения при инвагинации культи в слепую кишку. Погружение
культи отростка в слепую кишку с некоторым насилием
всегда нежелательно.
Отсечение червеобразного отростка. Перед отсечением
червеобразного отростка от сле~сн кишки рекомендуется
пережать его зажимом Кохера у основания и затем на это
место наложить кетгутоаую лигатуру. Основание
отростка нередко имеет вид опрокинутой зоронкн в тех случаях,
когда слепая кишка плавно переходит в червеобразный
отросток. В таких ситуациях иногда хирург, считая, что
он перевязывает основание червеобразного отростка,
накладывает лигатуру в наиболее тонком месте у
верхушки конуса (рис. 7). Перевязывать червеобразный
отросток надо как можно ближе х стенке слепой кишки. Ниже
или выше на сантиметр отсечет хирург отросток, казалось
бы, особой опасности нет, но оставлять участок отростка
длиной 1 —1,5 см, даже погруженный в просвет слепой
кишки, едва ли кто может рекомендовать. В оставшейся
культе червеобразного отростка когут прогрессировать
явления воспаления с развитием абсцессов в виде
длительно текущих послеоперационных инфильтратов в
глубине правой подвздошной области. B.Williams (1969)
подчеркивал, что вследствие оставления длинной культи
червеобразного отростка возможны острые процессы
в области слепой кишки и перитонит. J. R. Wilder и
D. L. Schweitzer (1973) описывают следующее
наблюдение.
173

Рис. 7. Перевязка культи червеобразного отростка.
а правильная ik-|»-hh ik.i червеобразного отростка Через широкое
основание; б - неправильная пгргвячка - сохраняется часть слишстоА оболочки
чгриеоЛр.ппого птрлстка.
Больной в возрасте 16 лет поступил по поводу острых
болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся
повышением числа лейкоцитов и появлением симптомов
раздражения брюшины. Аппендэктомия была сделана
4 года назад. Через 16 ч с момента поступления при
нарастании перитонсальных симптомов произведена
операция. Обнаружена неудаленная часть отростка длиной
3 см с перфорацией культи.
После удаления культи отростка осложнений не было.
Культя отростка не была удалена полностью во время
первой операции, возможно, потому, что основание
отростка располагалось в с кладке слепой кишки и потому не
было замечено хирургом (рис. 8).
По данным сотрудника нашей клиники Ю. П.
Мамаева (1972), у 5 больных после произведенной аппендэкто-
мии через несколько дней появились боли в правой
подвздошной области и резко ухудшилось общее состояние,
вследствие чего возникла угроза летального исхода из-за
тяжелого осложнения.
Вплмппя III.. 58 лет. была оперирована по ионолу катарального
■ШКИДШШТа. Операции не llfninnjll каких-либо технических
затруднений. В описании операции сказано, что культя отростка была
погружена II кисетный и ZoCpa «пин шны. Первые 5 днем послеоперационное
течение било гладким. Через 5 лней у больной внезапно появились боли
и правой подвздошной области, была неоднократная рвота.
Температура тела ВОаЫСКМСЬ до 38,6°С. пульс был 100 уларов в минуту. Живот
Шепота Блюиберга, перистальтм
У больной заподозреяы ост

Рис. 8. Неправильное выделение осиоатия червеобразного отростк;
остается незамеченным в сраненигх исиванне отростка.
пгльвнопернтонит. Срочно нрик.чигдена средюшая л&н&ротомия. В fipiou. ■
ной полости обнаружено большое количество гноя с колибаииллирным
запахом. При ревизии выяснилось, «о а сЛчасти спелой кишки в «есте
погружения отростка имеется отверстие? размером 0.2X0,2 см, из
которого в Лрюшную полость соступает гний. Слепая кишка резко
инфильтрирована. После того кгк сняли м-егтиып шов, была обнаружена
гнойная полость, содержавшая около 3 v.i гноя. Культя червеобразного
отростка длиной I си имели выраженчы? воспалительные изменения.
Культя отростка иссечена, просвет ее обработан 5% спиртовым
раствором йода, после чего она была погружено двумя кисетными швами
Брюшная полость осушена, введены аштабмгаан и дренажи.
Послеоперационный период притекал тяжело, длительное врс*я
имелся варСЭ кишечника. Выписана пи 2ёг день после операции
Нет сомнения, что неудаленная часть червеобразного
отростка, хотя и была не очень длинной, явилась
причиной воспаления, формирования абсиесса, который
прорвался в свободную брюшную полость и вызвал перитонит.
Подобные воспалительные процессы в области
погруженной культи не единичны.
Подобные абсцессы не всегда вызывают перитонит.
Некоторые из них прорываются в просвет слепой кишки,
другие заканчиваются формированием длительно не
заживающего свиша, который чаше расценивают как
лигатурный. Осложнения после аппендэктомин могут быть
не только из-за оставления слишком длинной культи
червеобразного отростка, но и в связи с понижением
естественных защитных сил организма у оперированного
больного, вирулентностью инфекции, травматнзацией
стенки слепой кишки у места погружения культи и др.

Но нельзя отрицать, что каждый сантиметр оставшейся
части червеобразного отростка — это дополнительная
угроза воспаления, поэтому всегда нужно тщательно
выполнять мобилизацию основания отростка, не оставлять
длинную культю и надежно погружать ее в просвет
слепой кишки.
Погружение культи червеобразного отростка. Укрытие
культи червеобразного отростка — это одно из условий
аппендэктомии. В. И. Колесов (1972) отметил: «Всякое
закрытие стенки полого органа должно заканчиваться
перитонизацией». Это должно быть правилом.
Подавляющее большинство хирургов тщательно погружают культю
отростка кисетным и Z-образным швами. Так
называемый лигатурный метод, при котором культя отростка
не погружается в слепую кишку и остается неукрытой,
давно оставлен. Применяют лигатурный метод обработки
культи червеобразного отростка детские хирурги
[Исаков Ю. Ф. м др., 1980, и др.]. С нашей точки зрения,
позиция детских хирургов обусловлена тем, что существует
опасность повреждения слепой кишки у маленьких детей
во время наложения кисетного шва и стенозирования
погруженной культей области баугиниевой заслонки
(илеоцекальный клапан). Не более оправданы и
р.пличные предложения, связанные с какими-либо
усложнениями методики перевязки культи («манжетный», «эвагнна-
циоиный» и другие способы).
Кисетный шов и укрытие культи черве
образного отростка. Способ наложения кисетного
шва, применяемый дли укрытия культи червеобразного
отростка, технически несложный, но при отсутствии опыта
и на этом этапе операции могут быть допущены ошибки,
которые явятся причиной послеоперационных осложнений.
Стенка слепой кишки сравнительно тоньше, чем стенка
подвздошной кишки, и если хирург возьмет иглу
потоньше, но нить кисетного шва не будет соответствовать ушку
иглы, то при протягивании под серозной оболочкой
кишки двойной нити она будет задевать и рвать ткани.
Из-за этого возможны микронадрывы стенки кишки.
Более опасны проколы иглой стенки кишки, если хирург
будет проводить иглу глубже с расчетом захватить
мышечную оболочку стенки кишки. С другой стороны,
слишком поверхностное проведение иглы, да еше с очень
незначительным по длине протягиванием нити под серозной
оболочкой, также малоэффективно. Подобный
поверхностно наложенный шов не может плотно соединить сс-
176

Рис 9. Нпложемие кмсетногс
.1 — npauHTC.ibHor npoiir.iiiiHc и
розные оболочки кишечной степкн, поэтому он непрочный
(рис. 9).
Во время релапарото.чии по поводу перитонита,
развившегося iioc.ii- аппендэктомии. иногда обнаруживают,
что кисетный шов разошелся и культя червеобразного
отростка частично или полностью выступает в брюшную
полость. В таких случаях можно предположить, что
причиной перитонита являются дефечты аппендэктомин, так
как распустившийся кисетный шов, очевидно, был
наложен поверхностно или нетуго завязан. Не исключено,
что кисетный шов в этих случаях распустился или
прорезался вторично из-за продолжающегося перитонита.
Все же представляется, что дефекты операционной
техники в таких случаях несомненны, так как даже при
наличии тяжелого перитонита чнсетные швы, несмотря
на выраженный парез кишечника к резко повышенное
из-за этого внутрикишечное дазленне. держат обычно
хорошо.
О значении хорошо сформированного плотного
кисетного шва свидетельствует то, что при погружении
культи червеобразного отростка в стенке елевой кишки
создается замкнутое пространство (рис. 10). При
продолжающемся воспалении в культе отростка в замкнутую
небольшую по объему полость поступает гнойный выпот,
создается повышенное давление. Когда культя
червеобразного отростка перевязана кетгутом, "а шелковый
12—443 |?7

Рис. 10. Замкнутая полость, образующаяся
«ираеоДрНИОГО oipocru. Стрелкой указан
лости в просвет слепой кишки.
прорыв содержи?
кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен Z-образ-
ным швом или вторым кисетным, то вероятнее всего, что
сформировавшийся абсцесс, расплавив кетгутовую нить,
прорвется в слепую кишку. Если же культя отростка
перевязана шелком, а кисетный шов наложен
поверхностно, то не исключено, что прорыв небольшого
абсцесса в брюшную полость может быть причиной перитонита
Возможно и вялое течение воспалительного процесса
в области культи отростка с развитием плотного
инфильтрата в правой подвздошной области. Поводом к
развитию подобных инфильтратов могут быть капроновые или
шелковые лигатуры. В связи с этим предпочтительно
использовать рассасывающийся шовный материал для
перевязки культи отростка и лигирования сосудов при
аппендэктомии.
Шов на операционную рану и дренирование брюшной
полости. В конце аппендэктомии перед хирургом обычно
истает вопрос о закрытии операционной раны: зашить
ли операционную рану наглухо применить ли редкие
швы на кожу, (начти резиновые или марлевые
выпускники в подкожную жировую клетчатку или к брюшине, а
если имеется гнойный выпот, нужно ли вставлять дре-

пажи в брюшную полнеть или показана введение
тампонов?
Ответы на поставленные вопросы не когут быть
однозначными. Все решается с учетом конкретных условий
операции, в зависимости от представлений о патогенезе
послеоперационных осложнения к от наличия в арсенале
хирурга лечебных препаратов |сульфаниламиды,
антибиотики, протеолитнческие ферменты л др.). В период
высокой эффективности антибиотиков подавляющее
большинство хирургов прибегали к глухому шву
операционной раны даже при наличии перитонита. При этом даже
в случаях, когда имелся гнойный выпот в брюшной
полости, наблюдались хорошие результаты: операционная
рана заживала первичным натяжением, а явления
перитонита быстро шли на убыль К наспшш.ему времени
эффективность большинства антибиотиков резко
снизилась н наложение глухого шва на операционную рану
оправдано только при незначительно выраженных пато-
морфологических изменениях в червеобразном отростке
и отсутствии гнойного выпота ь брюшной полости.
При перфоратнвных аппендицитах, особенно в тех
случаях, когда хирург обнаруживает большое количество
гноя с колибациллярным запахом, показано
тампонирование брюшной полости и введение дренажей. Вопрос
о показаниях к тампонаде и дренированию брюшной
полости наиболее спорный, при этом нередки крайние
точки зрения и столкновение мнений. Как тампон, так и
дренаж не являются панацеей от всех бед
послеоперационного периода. Достоинство тампонады заключается
в том, что создаются условия для отграничения гнойного
очага от остальной брюшной ПОЛОСТИ. Но тампоны хорошо
выполняют свою функцию только первые 3—4 сут, после
этого срока они плохо отсасывают экссудат из брюшной
полости, ослизняются, концы их выше операционной
раны подсыхают и эффективность тампонов резко
снижается. Но к этому времени они обычно успевают сыграть
свою роль.
Можно опасаться, что тампоны вызовут обильные
сращения в брюшной полости. Существует мнение, что
тампоны способствуют образованию кишечных свищей
из-за давления на стенку воспаленной кишки. Возможна
эвентрацня петли кишки, расположенной рядом с
тампоном, или же она возникает после его извлечения. Все
эти опасения преувеличены. Обширные сращения нередко
образуются и без тампонов, когда брюшная полость
12» 179

ушита наглухо, все зависит от степени воспаления
серозной оболочки. Кишечные свищи чаше являются
следствием перитонита, а не механического давления тампонов
и дренажей на стенку кишки. Во избежание развития
эвентраций хирург не должен очень туго ушивать
операционную рану вокруг тампонов. Их нужно вводить
в брюшную полость рыхло, но не оставлять излишне
свободное пространство между тампоном и операционной
раной. В первом случае тампон, зажатый в операционной
ране, не будет отсасывать экссудат из брюшной полости
и превратится в своеобразную пробку, во втором случае
вероятность эвентрацин резко возрастет. За последние
годы мы все чаще прибегаем к тампонированию брюшной
полости при перфоративных аппендицитах, осложненных
той или иной формой перитонита.
Одной из частых ошибок хирурга на заключительном
этапе аппендэктомни является применение глухого шва
операционной раны при деструктивных формах острого
аппендицита. Отсутствие тампонады брюшной полости
в тех случаях, когда при аппсндэктомии был обнаружен
ихорозный гной, как правило, приводит к тяжелому
течению послеоперационного периода с высокой
температурной реакцией и явлениями прогрессирующего
перитонита. Во время релапаротомии обнаруживают
межкишечные гнойники, гнойные затеки и убеждаются, что
это следствие плохого осушения брюшной полости при
аппендэктомни и отсутствия тампонады. Дренажи в
случаях осложненного аппендицита чаще всего
малоэффективны, и через сутки после операции из них уже ничего
не выделяется. В связи с этим и антибиотики, введенные
по дренажу, так и остаются в самой трубке. Хирургу
почти никогда не приходится раскаиваться в том, что
он ввел тампоны в брюшную полость. Наоборот, очень
часто приходится сожалеть, что не была в свое время
сделана тампонада, так как понадеялись на эффект
введенных в брюшную полость антибиотиков и дренажа.
Это же можно сказать и по поводу операционной
раны. Чаще хирургу приходится сожалеть, что он ушил
операционную рану при, казалось бы. «обычном» флег-
монозном или гангренозном аппендиците. Поступил
осторожнее — оставил рану открытой, рыхло тампонировав
ее, или оставил незатянутымн швы, и в
послеоперационном периоде нет выраженных воспалительных явлений.
В конечном итоге подобная назашитая рана скорее
заживет и больного можно быстрее выписать, чем другого

больного, у которого рана была зашита наглухо, а потом
на 3-й или 4-й день швы с нее были сняты, выделился
под напором гной и рана долго очищалась от
некротических тканей и медленно заживав вторичным
натяжением.
Анализируя течение послеоперационного периода у
11721 больного, оперированного по поводу острого
аппендицита. М. М. Ковалев (1969) отметил, что «наиболее
частым осложнением острого аппендицита являются
нагноения подкожной жировой клетчатки и воспалительные
инфильтраты в области операционной раны». Три четверти
всех осложнений при остром аппендиците, по его данным,
составляли именно эти осложнения. Наибольшее число
воспалительных инфильтратов было у больных, которым
при наличии гангренозного аппендицита хирурги
заканчивали аппендэктомию глухим швом операционной раны.
А. В. Григорян и соавт. (1969) подчеркивали
опасность нагноения операционной раны. По их мнению,
дренирование брюшной полости прн остром аппендиците
является вынужденной мерой и применять его нужно
ПО строгим показаниям. Дренирование брюшной полости
необходимо и обосновано при деструктивных процессах
в отростке.
Опасность нагноения в операционной ране (а также
в брюшной полости) резко возрастает прн деструктивных
формах острого аппендицита, особенно при перфорации
червеобразного отростка. Данные о том. как резко
увеличивается количество нагноений в операционной ране прн
нарастании степени деструкции в отростке, представлены
в табл. И.
Как видно из табл. 11, перфоратнвный аппендицит
в 8—10 раз чаще осложняется нагноением операционной
раны и инфильтратами по сравнению с катаральным.
Нагноение в операционной ране после аппендэктомии
наблюдается почти у каждого 5—6-го больного,
оперированного по поводу гангренозного или перфоративного
аппендицита. По нашим данным, процент нагноений в
операционной ране, а также инфильтратов и гематом, свищей,
абсцессов брюшной полости и др. при катаральном
аппендиците был 3,5. при флегмонозном — 4,1. при
гангренозном 12, прн прободном — 36. Отсюда понятна
необходимость в этих случаях не закрывать у больных
операционную рану наглухо. Лучше накладывать первично-
отсроченные швы, которые затягивают через 48—72 ч
для соединения краев операционной раны. До этого рану

КОЯ II Частота (в процентах) нагнои
ране при различных формах острого а
я ■ операционной
Лиги,,
Слмяремю А. И.
Каранлном Г. Г..
|;.л: \к К. Г..
Ковалев М. М.
Собстпемнмс данные
1956
1967
1У69
1982
катараль-
4
(),»>7
2.11
3.5
Остр
флегмо-
8.1
2.34
3.7Г.
4.1
i.ii аваеш
"'Хй
22
7.3
16.3
12
мцнт
перфорл-
До 34
I6.G
22.7
36
рыхло тампонируют между швами или оставляют
прикрытой повязкой.
Ряд авторов рекомендует шире применять этот метод
в хирургической практике. Так, по данным Е. Г. Гуровой
и А. К. Баранова (1969) средний койко-день при лечении
1156 больных, оперированных по поводу острого
аппендицита, у которых применялись первично-отсроченные
швы, составил 7.8; нагноение ран отмечено у 1,8%
больных. В группе больных, которым первично-отсроченные
швы не накладывали, нагноения раны наблюдались у
14,1% больных, инфильтраты в ране и ряд тяжелых
воспалительных процессов в брюшной полости — у 11,8%.
Сопоставляя наш опыт и данные, приведенные в
литературе, а также имеющиеся публикации о резком
снижении эффективности большинства антибиотиков за
последнее десятилетие, следует рекомендовать более
осторожную тактику при решении вопроса о наложении
глухого шва на операционную рану и не отказываться
от тампонирования брюшной полости при тяжелых де-
струкциях червеобразного отростка и обильмом коли-
бациллярном гнойном выпоте в брюшной полости.
ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТАХ
Острый аппендицит в стадии инфильтрата
встречается хирургу не так уж редко. По данным ряда авторов,
приведенным в трудах I Всероссийской конференции
хирургов в Куйбышеве, частота аппендикулярных
инфильтратов составляет от 0,3 (Г. Я. Иоссет) до 7.5% (3. К.
Забегал ьская).

Вопрос о хирургической тактике при аппендикулярных
инфильтратах, да и сгио понятие о точ, что следует
считать аппендикулярным инфильтратом, вызывает
наибольшие споры среди хирургов. Отсюда следуют и разные
цифровые данные о частоте, с которой встречаются
аппендикулярные инфильтраты. Мь: считаем, что в
действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются
значительно чаше, чем об этом сообщается в отчетах,
так как аппендикулярные инфильтраты бывают разные,
и понятие о том, что считать аппендикулярным
инфильтратом, очерчено далеко не четко. Большинство хирургов
ставят диагноз аппендикулярного инфильтрата в тех
случаях, когда до операции ясно определяется плотное
малоболезненное образование в право?: подвздошной области.
Некоторые дежурные врачи подозревают наличие
аппендикулярного инфильтрата, основываясь на том, что
заболевание длится уже 3-й или 4-е сутки и потому
у больного должен быть инфильтрат. При осмотре такого
больного врачу кажется, что в пранэй подвздошной
области он пальпирует инфильтрат, и. по его мнению,
больного надо вести консервативно. При этом симптомы,
свидетельствующие о наличии у больного явлений
раздражения брюшины, почему-то отбрасываются или не
учитываются. Особенность психики человека (в том числе
и хирурга) такова, что он нередко свои опасения и
желания легко подкрепляет обнаруживаемыми данными.
Опытный хирург очень осторожно взвесит все
выявленные симптомы, допол ни тел ыю проверит свои выводы,
прежде чем остановиться на утверждении, что у больного
есть аппендикулярный инфильтрат или он отсутствует.
Исходя из изложенного, следует взять себе за правило,
что аппендикулярный инфильтрат должен не
подозреваться, а хорошо прощупываться н иметь четко
определяемые границы. Только при таких условиях хирург
имеет право на применение консервативного лечения
инфильтрата.
К сожалению, даже хорошо отграниченный плотный
аппендикулярный инфильтрат, особенно у тучных
больных, пропальпировать нелегко и его обнаруживают
только при вскрытии брюшной полости. Если в брюшной
полости при этом выпота кет, бряшнна к серозная
оболочка кишечника без признаков гиперемии, то такой
плотный хорошо отграниченный аппендикулярный
инфильтрат не разрушается. Хирурги давно уже убедились, что
подобные инфильтраты лучше ЕС трогать. Попытки во

что бы то ни стало произвести аппендэктомию из
плотного инфильтрата технически трудны, сопровождаются,
как правило, рядом осложнений (перфорация кишки,
кровотечение, неполное удаление червеобразного
отростка и т.д.), тяжелым течением послеоперационного
периода и нередким формированием кишечных свищей.
Например. D. L. Paul! и G. P. Bloom (1982) на 61 операцию
разрушения аппендикулярного инфильтрата имели 16%
тяжелых послеоперационных осложнений. В 32 случаях
червеобразный отросток удалить не удалось. Более того,
уже в первые дни после таких «героических» попыток
хирург убеждается, что нарастают все признаки
разлитого перитонита. В связи с этим, обнаружив подобный
плотный, хорошо отграниченный инфильтрат, правильно
поступит тот хирург, который отгородит его от свободной
брюшной полости несколькими тампонами и завершит
операцию, не предприняв никаких попыток к разрушению
такого инфильтрата. Разрушение плотного
отграниченного инфильтрата является серьезной тактической ошибкой.
Подобные ошибки нередко допускают даже опытные
хирурги.
В нашей практике был случай, когда хирург с
большим стажем и опытом экстренной хирургии решил
«радикально» оперировать больного, у которого он во время
операции обнаружил хорошо отграниченный плотный
инфильтрат больших размеров. Решив удалить
червеобразный отросток, он стал разрушать инфильтрат. При
разделении был вскрыт небольшой абсцесс в области
слепой кишки. Выделилось около 20—30 мл густого гноя
с колибациллярным запахом. Дальнейшие поиски
червеобразного отростка в воспаленных инфильтрированных
тканях оказались безуспешными. У хирурга возникло
опасение, что дальнейшее разрушение инфильтрата
приведет к перфорации кишки и он прекратил попытки
обнаружить отросток. За первой ошибкой последовала и
вторая тактическая ошибка: он подвел к полуразрушенному
инфильтрату один узкий небольшой тампон — «фитиль»,
как его называют хирурги, и дренаж. Подобные меры,
конечно, не могли способствовать отграничению процесса.
Несмотря на массивные дозы антибиотиков на 3-й сутки
всем стало ясно, что имеется разлитой гнойный перитонит.
Несмотря на все предпринимаемые меры, включая рела-
паротомню, при которой все же удалось удалить
перфорированный червеобразный отросток, наступил
летальный исход.

С другой стороны, встречаются СЩушиЯШ, кмгдн ККрмв
брюшную полость и обнаружив, что пюется аначитель-
кых размеров аппендикулярный няфнльтрьт, XMpypi ип
дит, что брюшина гиперемнраваза. з брюшной ВОЛОСТИ
между петлями кишок имеются мутноаатьЗ выпот и
отдельные фибринозные наложения н, самое главное,
откуда-то из глубины поступает гной, нередко с колиба-
циллярным запахом.
Ясно, что такой инфильтрат не полностью
отграничивает воспалительный процесс. Очаг инфекиин не закрыт,
и она продолжает распространяться на остальные отделы
брюшины. То, что имеется перитонит, для хирурга
несомненно. Несомненно и то, что процесс будет
прогрессировать. Перитонит будет нарастать из-за постоянного
поступления гноя из глубины инфильтрата, где находится
деструктивный (чаше всего перфорированный)
червеобразный отросток. Возможно, чте до образования
инфильтрата брюшная полость была уже инфицирована, и,
пока не будет удален основной очаг, из которого
продолжают поступать бактерии, перитонит будет
прогрессировать. Это так называемые рыхлые аппендикулярные
инфильтраты. Термин «рыхлый аппендикулярный
инфильтрат» давно уже употребляется а литературе [Н. С. Уте-
шев и др., 1975).
А. И. Краковский и А. И. Уткина (1981) наряду с
понятием «плотный аппендикулярный инфильтрат» и «пери-
аппендикулярный абсцесс» также пользуются термином
«рыхлый аппендикулярный инфильтрат*. Г. Н. Захарова
и В. П. Шехов (1974), Ю. А. Яксанэв (196.1) употребляют
термин «начинающийся инфильтрат».
Обнаруженный рыхлый аппендикулярный инфильтрат
без больших усилий можно разрушить при ощупывании
инфильтрата, легком потягивании за сальник или петлю
кишки. Осторожными движениями пальца по границе
сращений петель инфильтрированных кишок легко
отделяют один орган от другого. Во время этих манипуляций
по выделению червеобразного отрсстка может излиться
небольшое количество гноя из вскрытого абсцесса,
поэтому заранее, перед обследованием или попыткой разрушить
инфильтрат, необходимо отгородить двумя-тремя
большими сафеткамн свободную брюиную полость и только
после этого выполнять аппендэкточню.
Часто хирург даже не замечает, что он выполняет
разрушение рыхлого аппендикулярного инфильтрата,
считает это технически трудной аппендэктомией из-за

обилия сращений, спаек, наличия инфильтрированных
тканей и не записывает в операционный журнал, что
произведена аппендэктомия из рыхлого инфильтрата. Вот
почему выше упоминалось, что в действительности
аппендикулярные инфильтраты встречаются чаще, чем принято
считать.
Если регистрировать только плотные инфильтраты,
пальпируемые через переднюю брюшную стенку, при
которых явно противопоказано оперативное вмешательство,
то процент их составит примерно 0,3—0,5. Если же
фиксировать все моменты, когда хирург выделяет из рыхлых
воспаленных тканей червеобразный отросток, разрушает
организующийся инфильтрат, то процент
аппендикулярных инфильтратов резко увеличится.
При аппендикулярных инфильтратах хирургическая
тактика всегда была спорной. Д.А.Арапов (1956)
отметил, что «наименее определенно обстоит дело с вопросом
о тактике при аппендикулярном инфильтрате». Это
обусловлено тем, что при аппендикулярных инфильтратах
исходы всегда значительно хуже, а прогноз наиболее
неблагоприятен. Это подтверждается данными Ю. А. Якса-
нова (1963): из 372 поступивших с заявлениями
аппендикулярного инфильтрата и абсцесса летальный исход
наблюдался у 2,5% больных.
Анализируя литературные данные, можно прийти к
выводу, что имеющиеся расхождения во взглядах на
принципы лечения аппендикулярного инфильтрата не так
уж значительны. Большинство авторов: Д. А.
Арапов (1956). В. И. Колесов (1972). II. С. Утешев и соавт.
(1975), М. Mastynska (1955), В. Foran и I. Berne (1955).
H.J.Prexl (1956) и др. четко выражают свою точку
зрения на необходимость консервативного лечения
плотного аппендикулярного инфильтрата. Е. Д.
Двужильная (1964) считала, что при плотном аппендикулярном
инфильтрате его разрушение и последующая
аппендэктомия из инфильтрата технически трудны. Но она писала:
«Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во
время операции, то при наличии рыхлых спаек
рекомендуется аппендэктомия». М. С. Граменицкая и М. А. Акза-
мов (1976) считают, что хирургическая тактика при
аппендикулярных инфильтратах должна применяться с
учетом сроков формирования инфильтрата и патологоанато-
мнческих особенностей. А. М. Меженин (1980),
высказываясь за консервативную терапию аппендикулярных
инфильтратов, пишет: «Если аппендикулярный инфильтрат

обнаруживается во вреня лапэротпмин, необходимо
сделать попытку аппендэктимии. Это удается гри наличии
нежных спаек. Настойчивые попытки нецелесообразны —
опасны».
Г. Н. Захарова и соавт. (I97G). М. И. Лыткнн н соант.
(1976), И. А. Ерюхин и Л А. Урманчнев (1982),
высказываясь за консервативное лечение плотных инфильтратов,
при наличии рыхлых аппендикулярных инфильтратов
считают необходимым прибегать к активной
хирургической тактике.
Г. Н. Захарова писала: «Это непорочное
воспалительное образование (рыхлый инфильтрат.— И.Р.) может
вызвать генерализованный процесс з брюшной полости,
поэтому в тактическом отношении вопрос всегда
решается в пользу аппендэктомии>. А. И. Краковский и А. И.
Уткина (1981). выделяя понятие «рыхлый аппендикулярный
инфильтрат>, считают, что аппендэктомня из рыхлого
инфильтрата технически ничем к отличается от
обычной.
Сопоставив точки зрения по этому вопросу, можно
сказать, что, обнаружив аппендикулярный инфильтрат,
хирург должен действовать с повышенной
ответственностью, так как анализ многих историй болезни
показывает, что неоправданное поспешное решение в этих
случаях может привести к тяжелым осложнениям и
легальному исходу.
Определяющим моментом в принятии решения
является наличие или отсутствие перитонита, источником
которого является червеобразный отросток, замурованный в
глубине инфильтрата. При перитоните аппендикулярного
происхождения, в технически сложных условиях, когда в
области слепой кишки наблюдаются обширные сращения,
для выделения червеобразного отростка хирург волей-
неволей должен разрушать образовавшийся инфильтрат.
Такая активная хирургическая тактика обусловлена
наличием перитонита. При отсутствии перитонита, когда
только легкая гиперемия серозных покровов кишечника
свидетельствует, что рядом, в илеоцекальном углу
кишечника, имеется воспалительный процесс, который хорошо
отграничен инфильтрированными тканями, хирург
руководствуется правилом: «Плотные аппендикулярные
инфильтраты не разрушают».

Глава VIII
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В СТРУКТУРЕ
ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Летальность при остром аппендиците чаще всего
объясняется поздним поступлением больных с перитонитом,
исход которого при всех усилиях хирургов предопределен.
Но, как показывает практика, позднее поступление
больных в хирургический стационар нередко обусловлено не
только попытками самолечения, но и самыми
разнообразными ошибками диагностики острого аппендицита на
догоспитальном этапе. Большинство ошибок вызвано
неправильным представлением врачей об особенностях
клинической симптоматики некоторых сложных форм
острого аппендицита.
Чтобы выяснить, как диагностические ошибки
сказываются на конечных результатах лечения острого
аппендицита, мы провели анализ 175 историй болезни больных,
умерших от острого аппендицита. Одну группу составили
умершие в нашей клинике и городе за несколько лет
(51 — взрослые и дети), вторую группу — умершие в
других регионах (124 — только взрослые).
Дети в возрасте от 1 года до 8 лет в структуре
летальности от острого аппендицита составляют
примерно 20—25% от общего числа умерших от острого
аппендицита (10 человек из 51).
Лица пожилого и старческого возраста в структуре
летальности составляют 37% (43 из 124).
Мужчины среди умерших преобладали над
женщинами (соотношение 98 к 77). Последнее несколько
парадоксально, так как известно, что численность женщин
больше, чем мужчин, и, по всем данным, заболеваемость
острым аппендицитом среди них значительно выше.
Из 175 умерших от острого аппендицита 41 человек
(23,5%) поздно обратился за медицинской помощью,
из них поздно (от суток до 2) — 17 и очень поздно
(на 3—8-е сутки от момента заболевания), при уже
развившихся явлениях перитонита — 24 человека (13,7%).
Большинство из них пожилые люди в возрасте 65—70 лет,
старше 70 лет было 18 больных. Все они не придавали
должного значения появившимся в животе болям,
терпели, считая, что все это пройдет. В двух случаях (на 8-е
сутки) поступили женщины 80 и 93 лет, которые
предпринимали попытки самолечения, считая, что в их воз-

расте «медицина ни к чему», и только при усилении
болей в крайне тяжелом состоянии вынуждены были
вызвать врача. V обоих на всех этапах госпитализации
была диагностирована непроходимость кишечника и с
этим диагнозом произведена операция. Во время лапаро-
томни обнаружена перфорация червеобразного отросгка,
которая и была причиной пернтснита с явлениями
вторичной динамической непроходимости.
При позднем обращении за медицинской помощью
из-за явлений развивающегося перитонита в приемных
отделениях больниц часто острый аппендицит не
диагностировали и больным производили операцию по поводу
«перитонита неясной этиологии», «холециститаэ и т. д.
и только во время операции обнаруживали, что причина
перитонита — перфоративный аппендицит. Подобные
ошибки диагностики наблюдали при атипичной приступе
острого аппендицита. Врачи поликлиник и службы скорой
помощи расценивали начало острого аппендицита как
«гастроэнтерит», ОРЗ, с госпитализацией не спешили
и пропилили лечение на дому.
В качестве примера того, как ошибка диагностики
врача службы скорой помощи может повлечь за собой
целую цепочку диагностических ошибок при довольно
типичном течении острого аппендицита, можно привести
следующую историю болезни.
Больной. 28 лет. инженер, заболел, ко: л;: наводился н
командировке. В гостинице почувствовал нерезкие боли р животе и тошноту.
Ньивал врача службы строй ЮНОШИ, шгорый. осмотрев больного,
решил, что боли в КИВОТС Обусловлены запором (сгууа у больного не
было 4 дня), назначил очнепггельную клизму. Направления на
госпитализацию больному лини не било Утром oi пошел на работу, хотя еги
по-прежнему беспокоили Гимн Mt-:i:i усилежя болей на 4-е суткл от
начала заболевания оя решил вернуться ДОМОЙ. Р.хал в поезде 8 ч.
По приезде домой тотчас обра-нлся к врачу, который направил его
■ инфекционную больницу : подозрением ни дяэентерню. так как п
кале отмечено Небольшое количество СЯМЗИ и прожилки криз*, нп
частого жн .viiи стула не било. В течение 7 сут больного обследовали
инфекционисты. При рекюроканоскопня было обнаружено бугристое.
легко кровоточащее образование Был установлен диагноз tpaK пряной
городской онкологический диспансер. Онколог, осмотрев больного.
брюшины и явные признаки перитонита объясняли тем. что у больного
имелся «раковый перитонит». Ввиду тяжелого состояния богьиого соз-

пан консилиум. Решено произвести диагностическую пункцию оиухолт
через прямую кишку. Получен гной с колибациллирным МвамЭИ. ЧсрО
пряную кишку гнойник вскрыт. Выделилось около 500 мл зловонного
гноя. Лапароточию не производили. Смерть наступила через 72 ч после
вскрытия абсцесса (на IG-e сутки от начала заболевании). Hi вскрытии
обнаружен разлитой перитонит шшеидикулнрного происхождения.
Анализ историй болезни 124 умерших от острого
аппендицита позволяет выделить несколько групп в
зависимости от причины летального исхода (табл. 12).
Как видно из табл. 12, наиболее многочисленную
группу составляют больные, поздно обратившиеся за
медицинской помощью (28 человек — самолечение).
Диагностические ошибки, допущенные до поступления
больного в стационар, явились причиной летальных исходов
при остром аппендиците у 19 человек.
Из 47 больных, поздно поступивших из-за
самолечения или врачебных ошибок на догоспитальном этапе,
у 21 при поступлении в хирургический стационар не был
при остром аппендш
Позднее обращение :
медицинской помощью
Ошибки диагностики на догоспитальном этапе:
лечение на дому медицинскими работниками
отказы врачей службы скорой помощи в госмн-
Диагностические ошибки прачей стационара:
в терапевтическом стационаре
н инфекционном стационаре
в приемном отделении
Гипердиагностика острого аппендицита
Разрушение аппендикулярного инфильтрата
Технические ошибки при пьпшлнении аипенд-
эктомии
Осложнения поелтоперационного триода
(нарастание перитонита, тромбоэмболии легочной

правильно диагностирован ОСТВЫА ;mi;«i imiuii Inn
учесть, что у 9 больных, своевременно юстулимнмя и
приемное отделение, также не бь:л диагшк'Мфнилн пи
рый аппендицит, то общее число ошн(к»ч диагностики
будет равно 30.
У всех 47 больных во время операции был диагност*
рован перфоративный аппендицит. Из больных с
ошибочным диагнозом приемного отделения у 5
диагностирован разлитой перитонит неясной этнологии, у 5 — острая
кишечная непроходимость, у 3 — перферативная язва
желудка, у 3 — тромбоз мезентериальных сосудов, у 2 —
ущемленная пупочная грыжа, у 2 — ущемленная паховая
грыжа, у 2 — почечная колика, у 5— острый холецистит,
у одного — острый панкреатит н ел:е у одного —
гастроэнтерит.
Наиболее часто, особенно у пожилых больных,
поступивших на 3—4-й день с начала заболевания с
явлениями развивающегося перитонита, диагностировали
непроходимость кишечника (5 больных из 30. при осмотре
которых в приемном отделении были лопущены ошибки).
Двум из них применили сифонные клизмы и проводили
наблюдение за ними в течение б и 12 ч, прежде чем
произвели операцию с предположительным диагнозом
«перитонит, возможно, аппендикулярной этиологии».
Задержка операции от 16 до 36 ч имела место у больных
с диагнозом «тромбоз мезентернальных сосудов» и
«острый панкреатит».
У 6 больных при поступлении диагностирован острый
холецистит. У одного операция начата доступом
Федорова. Ниже желчного пузыря обнаружен инфильтрат.
Вскрыт гнойник, обнаружен дефект* в стенке слепой
кишки (отросток расплавлен], введена дренажная трубка
в дефект, тампоны вокруг инфильтрата. В последующем
летальный исход.
У 3 больных при поступлении диагностирована
прободная язва. Во всех случаях при прободении
червеобразного отростка боль была настолько резкой,
нетерпимой (один из таких больных от боли потерял сознание)
и напряжение брюшной стенки было таково, что хирурги
не сомневались в перфорации яззы н предпринимали
верхнюю срединную лапаротомню.
Ущемленная паховая грыжа и ущемленная пупочная
грыжа, казалось бы, не могут быть спутаны при
дифференциальной диагностике с острым деструктивным
аппендицитом. Однако у 2 больных с паховыми грыжами и у

2 больных с пупочными грыжами причиной их тяжелого
состояния явилось ущемление грыжи.
Больной 111.. 70 лет, почувствовал нерезкие Соли в животе,
недомогание, отмечено увеличение припухлости в правой паховой области.
И приемном отделении диагностирована ущемленная паховая грыжа.
При осмотре грыжа вправилась. Констатировано самопроизвольное
вправление грыжи. При грыжесечении в грыжепом мешке
обнаружен rt-моррагический мутный выпот бол запаха. Паховый доступ
расширен, переведен в лапаротомию. Обнаружены два темноватых
участка тонкой кишки: один размером 5 см и через 20 см второй
участок некроза размером 6 см. Произведена резекция тонкой кишки с
наложением анастомоза бок в бок. Только после этого при дальнейшей
ревизии выявлены слаяние петель тонкой кишки со слепой и
гангренозный острый аппендицит. Произведена аппендэктомня. Через 5 дней
из-за ухудшения состояния произведена срединная лапаротомия.
констатирована надостаточность швоп анастомоз:!. Летальный исход.
Гипердиагностика острого аппендицита, по нашему
мнению, была у пожилых больных, имеющих
сопутствующие возрастные заболевания; у этих больных при
операции был удален катарально измененный червеобразный
отросток. Острый катаральный аппендицит не должен бы
быть причиной осложнений и летальных исходов, так как
воспалительные проявления червеобразного отростка
ничтожны, а аппендэктомня при этих условиях
технических затруднений обычно не вызывает. Однако нз
175 умерших от острого аппендицита у II смерть
наступила после удаления червеобразного отростка с
катаральными изменениями. Из них 6 были старше 70 лет,
2 — в возрасте 25 и 38 лет.
Пожилые больные оперированы без достаточных
показаний, клинику острого аппендицита у них, очевидно,
симулировали явления сердечно-сосудистой
недостаточности.
Больной Д.. 7Л лет, обратился через 6 ч после появления болей
и правой половине живота. Диагностирован острый аппендицит;
через 10 ч от момента поступления оперирован. Под местной
анестезией произведена аппекджтоыия. Катаральный аппендицит. Через
3 сут из-за сильных болей в.верхней половине жннота произведен.!
релапаротомня. При рснизии брюшной полости патологии не найдено
Па 7-е сутки после первой операции наступила смерть. На вскрытии:
атеросклеротическое поражение сосудов, ишемическая Линии, сердца.
Очевидно, именно атсросклсротичсское поражение сосудов кишечника
и явилось причиной болевого синдрома, создавшего впечатление об
остром аппендиците.
193

Аналогичная ситуация наблюдалась при лечении
больного К., 77 лет, у которого э ВЯаиММ бЫЛИ инфаркт
миокарда, бронхиальная астма, полиартрит. При поступ-
ленин диагностирован острый аппендицит. Через 3 ч
аппеидэктомия: удален катаралько-нэмекенный
червеобразный отросток. В послеоперационном периоде явления
сердечно-сосудистой недостаточности, что и послужило
причиной летального исхода ка 6-е сутки.
Анализ летальных исходов у больных, оперированных
по поводу катарального аппендицита, свидетельствует о
том, что, кроме необоснованны* аппендэктомий,
летальные исходы при катаралькок аппендиците явились
следствием невысокой квалификации части хирургов и
технических ошибок, допущенных при выполнении
апиендэктомий.
Больной X.. 38 лет. был оосрярОММ и НРБ по поводу острого
аппендицита после наблюдения в хирургическом ст.-ционаре в течение
суток. Во время операции, проилюлиг-т" под меслюй анестезией
из дост)-па Мак-Бернея Волкавича Дьяконова, влеоцекальиыи
угол врачи не могли обнаружить. Вызвав врач ил города (больной
(н-т;ш.-|.1с« на операционной столе). lU[i i 2 Ч вторая операция. Лии
наркоз. Прошве лена срединная .i.i-i.i; с .-iv.i слепая кишка под
печенью. Удален черпеобразммП отросток с клтарллышми вэменпошзш.
Через 4 сут ухудшение состояния, пояь»лчсь иеритонеалькыг снупто-
мы. На слел)к>1иш1 лпп. (на Ги- cjmcil реяапарогемия, обнаружен
раэлпоН перитонит. Он вреш операци) вастуонла смерть
Лппендэктомия - несложная операция, в связи с чем
технические ошибки и обусловленные ими осложнения
должны быть очень редкими и не служить причиной
летальных исходов. По при резко выраженном
воспалительном процессе в зоне операции, обилии спаек и
сращении, инфильтрации тканей выполнить операцию
бывает предельно трудно. Нельзя зыбывать, что эту
операцию чаше всего выполняют молодые Mipvnni, часто в
ночное время, нередко без помощи ассистента. Очезидно,
*ти условия приводят к тому, что летальные неходы
ЮТСЯ далеко не редкими.
Технические ошибки при аппендэктомни,
послужившие причиной летального исхода, обнаружены у 7
больных. У 3 больных причиной летального исхода была
недостаточность кисетного шва а лигатуры культи чер-
необразного отростка.
19-443 '■■■:

Больной Г., :№ лет, был оперирован по поноду острого аплендяцнп
через 22 ч с момента заболевания: перфоратнвныЛ аппендицит. Через
18 ч после операции явлении абдоминальной катастрофы — резкие
боли по всему МШВОТу, напряжение брюшной стенки, симптомы
раздражения брюшины. При срочной срединной редапаротомви
обнаружена недостаточность кисетного шва. наложенного на культю черве-
своболную брюшную полость. Через 3 сут произведена вторая рела-
паротомия по поводу разлитого перитонита. Наложена энтеростома.
Летальный исход через 4 дня.
lin.ii,и.in Т.. 51 год, оперирована по поводу перфоративного аи
пенДМШТа. На ВСКрЫТКМ обнаружена недостаточность культи чернеоб-
разного отростка.
Больной Т., 24 года. Оперирован по поводу флегионозного
аппендицита. Через И> дней предпринята средаиная лаааротомия по
поводу нарастающих явлений перитонита. В брюшной полости много
гноя с колибациллярным запахом. Обнаружена свободно лежащая
лигатура с культи червеобразного отростка. Летальный исход.
Кровотечение после аппендэктомни было у 2 больных
Больной Д.. .41 года, оперирован через 32 ч с момента заболевания
(находился в инфекционной больнице по поводу предполагаемой
«пищевой токсиконнфекцин»): гангренозный аппендицит. Произведена
ВИПеидмстомия. В послеоперационном периоде высокая температура
тела ДО 39СС. озноб. Предполагался межкишечный абсцесс. При
вскрыши обнаружена гематома в области слепой кишки. В брюшков по
лости 300—400 мл крови. Большое количество кропи находилось н
толстой кишке. Летальный исхол.
Больная К.. 73 лет. Ожирение III степени. АД 200/90 мм рт. ст.
Оперирована по поводу острого аппендицита. Под интубашюнным
наркозом удален рстроцекально расположенный перфорированный
червеобразный отросток. Через 15 мин после операции обнаружено,
что 113 дренажа поступает свежая кровь. Снова взята на
операционный стал. Ревизия операционной раны. В брюшной полости 150 мл еые-
жей крови. Диффузное кровотечение из забрюшинной клетчатки.
В послеоперационном периоде нарастание явлении перитонита. Леталь-
В двух случаях не был удален червеобразный
отросток, что, конечно, повлияло на исход имевшегося
перитонита. В первом случае у пожилого больного,
поступившего на 7-день с явлениями разлитого перитонита,
хирург не мог обнаружить червеобразный отросток из
параректального доступа. Был вскрыт периаппенднкуляр-

ный абсцесс, введены тампоны н дренажи. На вскрытии
обнаружен неудаленный червеобразны! отросток с
перфорацией. Основная причина легального исхода в данном
случае — позднее поступление больного с запуленным
перитонитом, но и неудалеьне основного очлга и
свободное поступление кишечного сэдержнуого в брюшную
полость предопределило исход -ернтоннта.
В другом случае при аппендэктомии хирург
заподозрил, что" он оставил верхушку гангренозно-измененного
червеобразного отростка. В истэрнн болезни было
записано: «Сложилось впечатление, что верхушка
червеобразного отростка оставлена». Гистолог в заключении
отметил: «Червеобразный отросток без верхушкн>.
Явления нарастающего перитонита. На Э-е сутки релапаро-
томия. На следующий день летальный исход..
У 4 больных (на 124 операции!) летальный исход
был обусловлен ошибками при проведении наркоза. На
124 аппендэктомии технические ошибки и осложнения
при проведении наркоза состаь:-;^и 8,9%. Снижение
количества технических ошибок — реальный резерв
снижения летальности при остром аппендиците.
Таким образом, анализ историй болезни умерших от
острого аппендицита показывает, что значительная часть
летальных исходов является следствием разнообразных
диагностических ошибок врачей :<jk на этапах
госпитализации, так и в стационаре.
Поданным Г. А. Галил-Оглы (1957). Ю 145 умерших
от острого аппендицита (анализ судебно-медицинской
экспертизы) у 44,8% причиной смерти были
диагностические ошибки. М. А. Гулоян 11976) также считал, что
причиной летальных исходов при остром аппендиците
наиболее часто служат диагностические ошибки.
Именно такие ошибки чаще всего являются причиной
позднего поступления многих больных в стаиионар.
Можно объяснить ошибки диагностики сложностью
клинической картины, наслоением сопутствующих заболеваний,
особенно у лиц пожилого возраста. Но многие ошибки,
по-видимому, обусловлены недостаточно тщательным
обследованием больного, поверхностной оценкой
имеющихся симптомов, отказом от дополнительных исследований.
Хирурги, которые видят немало больных с острым
аппендицитом, также допускают ошибки диагностики,
как и врачи других специальностей. Врачи хорошо
знают типичную клиническую картину острого аппендицита,
но часто не представляют, как иногда своеобразно про-

текает острый аппендицит, особенно его наиболее
сложные «токсические» формы. Это своеобразие надо знать
и помнить о сложных для диагностики формах острого
аппендицита. Настороженность к таким
замаскированным своеобразным формам острого аппендицита
поможет избежать летальных исходов этого заболевания.
Кроме улучшения диагностики острого аппендицита,
снизить летальность при остром аппендиците, по нашему
мнению, можно, устанавливая строгие показания к ап-
пендэктомии у больных старческого возраста. У этой
группы больных диагноз острого аппендицита должен
быть верифицирован всеми доступными средствами.
Больной должен быть консультирован терапевтом (если
позволяет обстановка и время), предприняты все меры по
выявлению возрастных заболеваний и проведена
профилактика возможных осложнений.
Немаловажным фактором снижения летальности при
остром аппендиците может быть повышение не только
профессионального уровня, но и технической
квалификации хирургов. Как видно из изложенного выше,
грубые технические ошибки при выполнении аппендэктомии
наблюдаются не так уж редко.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отчетные данные, публикуемая литература
свидетельствуют о том, что нет оснований лля самоуспокоенности
в вопросах диагностики н лечения острого аппендицита.
За счет организационных мер удалось снизить
летальность от острого аппендицита лэ 0.2—0.3%. Но за
последнее время по годовым о-чегам отмечается заметное
повышение летальности, одной из причин которой
является снижение эффективности большинства применяемых
антибиотиков. Кроме того, существует я ряд других
добавочных обстоятельств.
Повышение летальности на десятые доли процента
увеличивает количество летальных исходов в сотни
человеческих жизней, в связи с чем задача снижения
летальности от острого аппендицита по-прежнему
актуальна.
За счет чего можно снизить летальность от острого
аппендицита? Весьма важен фактор раннего обращения
населения за медицинской помощью и своевременной
диагностики острого аппендицита. Считается, что широкая
пропаганда медицинских знаний, повышение уровня
санитарной культуры населения мг»жет привести к резкому
улучшению этих показателей. Олнзко подобные надежды
редко оправдываются и отдача ст зтон работы невелика.
Отчетные данные свидетельствуют, что из года в год
25—30% больных поступают в хирургические отделения
позже 24 ч при самой совершенной постановке работы
службы скорой помощи.
Например. Н. Я. Романеико (1977). будучи главным
врачом ЦРБ, настойчиво з течение ряда лет проводил
большую организационную работу па снижению
летальности при остром аппендиците. Для этого использовали
возможности местного радио и газеты. Врачи и
фельдшера проводили беседы среди местного населения. С
медицинским персоналом вели работу по повышению
квалификации. Но своевременная обращаемость больных не

повысилась, и если показатели за 1960—1964 гг. были
равны 22,6%, то в 1970—1974 гг. эти данные оставались
на том же уровне — 22,5%.
Аналогичную точку зрения о низкой эффективности
усиленной санитарной пропаганды высказывают А. Л. Гу-
ща и А. С. Никоненко (1984).
Пока что наша хирургическая концепция заключается
в выполнении оперативного вмешательства в ближайшие
сроки после поступления больного в приемное отделение.
Даже, казалось бы, ясный по своей клинике острый
аппендицит по хирургической логике должен был бы
верфицироваться до операции всеми диагностическими
методами. Однако отсутствие объективно достоверных
методик в диагностике острого аппендицита нередко
приводит к ошибкам диагностики и расхождению доопера-
ционного и послеоперационного диагноза. Когда эта
диагностическая ошибка не влечет за собой
послеоперационных осложнений и исправляется по ходу операции
(например, острый аппендицит — гинекологическая
патология), то эту ошибку не всегда даже фиксируют, и
причину ее не всегда должным образом оценивают —
все объясняют своеобразием клинической симптоматики,
объективными диагностическими трудностями, однако
при анализе истории болезни можно установить, что
гинекологический анамнез не собирали и вагинальное
исследование не проводили.
Значительно сложнее ошибки и трагичнее
последствия, когда на этапах госпитализации, а иногда и в
стационарных условиях не диагностируют деструктивный
аппендицит, который, как правило, начинается с
преобладания токсических и рефлекторных сдвигов.
Анализ летальности показывает, что у 80—85%
умерших от острого аппендицита причиной смерти является
иерфоративный аппендицит. Причем клиническое течение
гангренозно-перфоративного аппендицита даже у лиц
старческого возраста с самого начала сопровождается
характерными рефлекторными и токсическими
изменениями, а многие врачи нередко диагностируют любую
другую патологию, только не грозный по своему исходу
деструктивный аппендицит. В последующие дни
симптомы развивающегося перитонита, наслаиваясь, тем более
маскируют эту сложную по своей клинике форму
острого аппендицита.
Особенностям клинического течения, характеру
симптоматики гангренозно-перфоратнвного аппендицита, как

нам кажется, следует уделять значительно больше пни
мания. Тщательное изучение особенности клинического
течения гангренозно-перфоративного аппендицита,
умение заподозрить его замаскированные первичные
проявления — это одна из возможностей снижения
летальности от острого аппендицита.
Нет сомнения, что в диагностике острого аппендицита
нередко возникают сложные диагностические задачи.
Каждый хирург может подтвердить многочисленными
примерами из своей практики, когда там. где
предполагали несомненный острый аппендицит, причем уже с
явлениями перфорации, развизающегося перитонита, в
брюшной полости ничего не находили. В других
случаях, когда все сомневались б toy, что у больного есть
острый аппендицит, и предлагали не спешить с
вмешательством, на операции обнаруживали настоящий
деструктивный аппендицит.
Какими методами можно уточнить дооперационный
диагноз острого аппендицита?
При сомнениях в диагнозе верифицировать характер
острой патологии брюшной полести чожет лапароцентез
и лапароскопия. Диагностическую пункцию живота с
введением «шарящего» катетера н отсасыванием выпота
из брюшной полости нужно применять как можно чаще
в тех случаях, когда диагноз неясен, но
клинические симптомы и лабораторные показатели вызывают
тревогу.
Если при отсасывании из катетера не удается
получить какой-либо жидкости, межно ввести в брюшную
полость 20—30 мл изотонического раствора хлорида
натрия, сместить катетер и вторично попытаться
получить выпот.
За последние несколько лет мы все чаще прибегаем
к этому методу. Конечно, все диагностические проблемы
этот метод не снимает, но при лапароцентезе мы
получали иногда мутную жидкость, и лабораторный анализ
подтверждал наличие в ней большого числа лейкоцитов,
в других случаях получали гнои, и необходимость
вмешательства становилась очевидной.
Наряду с лапароцентезом в сложных по диагностике
ситуациях необходимо применить лапароскопию.
В настоящее время диагностическая ценность этого
метода в экстренной хирургии не оспаривается.
Большинство авторов |Махов Н. И. к др., 1969;
Макаренко Т. П.. Уточников С. И.. 1974; Шапиро М. Я., 1975;

Атанов К). П.. 1981; Никишин В. К.. 1984: Lianio R..
Sotto A.. 1972) считают, что опасность применения
лапароскопии при острой патологии брюшной полости
преувеличена, и лапароскопию следует применять при всех
неясных случаях «острого живота».
При лапароскопии сам червеобразный отросток виден
не более чем в 10%. но наличие гиперемии брюшины,
ее бархатистость, наличие выпота между петлями кишок,
рыхлых спаек и т. д. позволяют судить о характере
процесса. Увеличение гиперемии по направлению к правой
подвздошной области, обнаружение фибринозных
наложений позволяют уверенно, по ряду косвенных
признаков, высказаться о наличии или отсутствии острого
аппендицита.
Добиваться визуального обследования
червеобразного отростка, отодвигая петли кишок зондом или
специальным приспособлением, затруднительно, так как
отросток может быть запаян, иногда может быть видна
только часть его, чаще всего основание, но косвенные
признаки позволяют уверенно судить о характере
патологии.
Матка и ее придатки обычно хорошо доступны
осмотру и при сомнительной клинической картине
лапароскопия позволяет уверенно дифференцировать
гинекологическую патологию.
Весьма заманчиво применение современной
вычислительной техники для диагностики острого аппендицита.
Представляется, что в будущем районные и городская
больницы могут иметь у себя терминал
электронно-вычислительной машины, которая может находиться,
например, в областном центре. Машина одновременно с
решением основной своей задачи может дополнительно
решать и несколько десятков диагностических задач и
выдавать на дисплее или отпечатывать на бланке
результаты решения.
Программное обеспечение задач по
дифференциальной диагностике острого аппендицита уже существует.
Конечно, имеется и ряд организационных и технических
трудностей, но, несомненно, что в ближайшем будущем
ЭВМ в дифференциальной диагностике острой брюшной
патологии может найти широкое применение.
Следует учесть, "то подключение ЭВМ будет дисцип-
линируюше воздействовать и на самих хирургов, так как
если в программу будут заложены определенные
симптомы, то волей-неволей врач будет собирать и оценивать

все требуемые данные, иначе машина тут же выдаст
отказ или степень достоверности э отгете будет резко
снижена (и машина в ответе подчеркнет это), если
врач не выявит хотя бы некоторое греСуечые
программой вопросы.
Для реализации подобней прегоамкы нет
необходимости иметь супермшцную ЭВМ. практически
достаточно иметь в больнице таи называемую персональную ЭВМ.
Подобные портативные ЭВМ уже выпускаются серийно в
настоящее время, и стоимость и\ невелика. С подобной
машиной врач может нести диалог, отвечая на вопросы
машины, например, о времени, прошедшем с момента
заболевания, температуре больного, похазаввях
лейкоцитоза и т.д. Машина, анализируя, выдает ответ о
предполагаемом диагнозе и степени вероятности заболеваний,
с которыми проводился дифференциальный диагноз.
С другой стороны, нельзя уповать, чти ЭВМ избавит
нас от необходимости быть клинически мыслящими вра-
чамн. Даже при широком применении ЭВМ и
разработке соответствующих программ машинная диагностика
всегда будет носить вспомогательный характер.
Детально собранный анамнез, тщательное,
неторопливое обследование больного, применение всех
возможных инструментальных и лабораторных исследовании,
вдумчивая дифференциация диагноза с учетом
выраженности тех или иных симптомов н имеющегося
практического опыта всегда были и будут залогом успеха в
точной врачебной диагностике.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Аксенов Б. Г.. Полков В. Ф. Особенности клиники и лечения гангре-
с. 98—102.
Лскерхамон Р. II Ошибки в диагностике острог» аппендицита. -
Хирургия. 1972. Л» 2. с. 115 118.
Аскерханов Р. П.. Мартыненко II. Г. Ошибки диагностики
мочекаменной болезни в абдоминальной хирургии. — В кн.: Ошибки и
трудности в лечении острых .хирургических заболеваний органон
брюшной милости. Саратов. 1973, с. 48—51.
Лтаноа Ю. П. Лапароскопия и неотложной хирургии брюшной
полости. — Вестн. хир., 1981. № 5, с. 9—14.
Гшраги Т. М . Кочурин В. С. Показания к лапароскопии в неотложной
абдоминальной хирургии. -Вестн. хир.. 1986. Л» 4. г. 126—130.
Пережв Ю. П.. Сотников В. //.. Перминона Г. //.. Саакян II. Е.
Диагностика и лечебная лапароскопии в ургентной хирургии.
В кн.: Тактика в неотложной хирургии. Саратов. 1976. с. 16-18.
Васькоо В. М.. Пястолов Л. Ю. Об особенностях клиники острого
аппендицита у больных пожилого и старческого возраста. —
Вестн. хир.. 1981. Si 10. с. 54-58.
Верйснко А. А. Апоплексия яичника. - М.: Медицина. 1<)70.
Пиккер Л1 М. Ошибки распознавании н тактики при остром
аппендиците. — Ростов н/Д. 1949.
Ворохобова Л. А.. Костомарова Г. А. Диагностика и клиника острого
аппендицита у детей раннего возраста. Педиатрия. 1962. Л? 5.
с. 65—70.
Гилил-Оглы Г. Л. Об ошибках в диагностике острого аппендицита
(по судебно-медицинским Л. им).-Клин. мед.. 1957. Ail.
.с. 86-88.
Гееечава А. II.. Яковлев А. Я. Об остром аппендиците, проявляющемся
признаками инфекционных заболеваний. - Сов. мед.. 1976. № 8.
с. 154-155.
Гошкшш А. В. Острый аппендицит у больных пожилого и старческого
возраста. В кн: Oi-трый аппендицит /Иод ред. В.И.Колесова.
Л. 1969, с. 249-256.
Грамкин В.Е. Лечение больных острым аппендицитом. Хирургия.
180. „\- 7. с. 22-23.
Гу.юян МЛ. Ошибки и диагностике и лечении острого
аппендицита. - Вестн. хир., ;<17«. Л« I. с. 119-121.
Гуща А..'!.. Никоненко А. С. Причины летальности при остром
аппендиците. - Хирургия. |<1«4. Л? 12. с. 34—37.
Дгшович Ф. А!.. Поляков Л. П. Диагностические ошибки i
пни при остром .- еидиците. В кн.: Актуальные попроси т
и практики. Петрозаводск. 1974. с. 235-239.
202

•I.TJx.J.l lIllirHJrIIIHTJ. — COB.
.„.. 1971. Л» I. c. 1M-U6.
Лехтярь П. Г. Острый аши-ндкиш у всеми».- М.: Медицина, 1Э71.
Диценко А. П.. Шкири И Н Лмкмешив шюкха под мгской
острого аппендицита. - Клин. \ир. '933. Л? «. с 70-72.
Ерюхин И.А., Урманчисн Л -1 (i л-i.m Оольпм игаенднкулярным
инфильтратом. Bi-rm. inp.. 1982. Ж 7. г. 120-124
Зарубин С. А. Острый aiiuri.iiiiiitr и ГОМКЛОМ i парчоскоч eo.ipac-
тс. - Клин. мед.. 1966. Н: к. . К2 135
Зверев Е. И. О аюрадячеасм шбыскюма гифй-ларжтифозно!
группы, снмулнрук.ших острый iiiuiiii.IT -Хатургяя, I9ti6. Л?" 3.
с. (il-54.
Земляной А. Г. Aiiiii'ifliiiiin и Меввелеа дивгзтикул. — Хирургия.
1959. Л> 12. с. «й (й.
Иванов Г. И. Аппемжицт у йеррмеинка. М.: Миинаиа. l«J68.
Иванов ЮЛ. Симптом Кмера Воянгата у баяыпи штрим ■тем-
дицитом. -Хирурпт, IW2 Ли 12, с 96—98
Иванова л. и Семжтии острога aionuuuum л ■«яомпимькыС
синдром виекишечных шболсваний « детей. В кп.: Актуальные
imiipiK-ы ainpt'MciiHiiH M.-aimti 1ы. 1.1:. .г,.,, ,>. 1^72. с. W> 68.
Исаков Ю.Ф.. Спнаюв 9. \. Дрожи -1 </> О< рый вппенляцит в
детском возрасте- .W: Медкцииа, 1980.
Ксипов Ф.И.. Рахлини И. А. О r<»t шн острого аапсидицита и
детских ннфгкиншшнх лаГкыеваий.—Педиатрия, I96'J. J* 1.
с. 32- 37.
Корякин Л. М.. Шлихов П. Л.. Пелзмер if Г. О причинах ошибок i
иин"—"вести!"\-.ф'.'."l^7;'i '.V* |"'. с! lii'i Г-'г!'''
Ковалев М. М. Аппендицит и его ОСЯОЖ 1.чич - В кн.: Всесоижая
конф. хирургов и грааматологов-ортотдов. 3-я: Труди. Ropom-*.
1909. г 144 IG4.
Константинов ПК.. Клюеш И. И Трудаости I' ошибки влагжи
пшм остр вплемдицита и остри* гансмологическиж иволс
ьаннн Веем жир., 1981 М I. С. 136 138
Ксчнсв О С. Кич И Л. .'I.-iii.i.hn кш in | 1ЮОТЛ - ■■[■ '
Хирурш»., 1980, M «. . .'• к<»
Краковский Л ч л i*,,.,,. I n Лсчпме вппгпдик); • фи ...
para Хирургия, 1081, М к. i Э ••
Kijmih Л1 // Hroi южная uipypi wci i<m imiiaiui в СССР г. км
Всесоюзная конф utpyi < я |рагкматолоп>п ii юв 9-н Г|»>-
ды. Вороием. 1969. . I» л
Jhmam М. И.. Каршшм I И i ><:■, : •. Об оперированных амеши
Вести. хн|. . I'M.. .%• Ь. .
Макаренко т II. УточшиюеС И . Лапароскопия в диагностике остри»
воси.1Л11т«-.||.ни> 1.|Ги>лп111ни;| и iiiiM.iiiri.iMix ||1>|<|>сжл1-мий
органон брюшной IHMOCTH От. u.-.i 1974, № »\ ь 108-111.
Шковенко В. Я. Летальность при неоправданкой аппеядяпомяи
у fHLi..nu4 старческого во.раста. - Хирургии. 1УН2. Л* 12. с. 101-
Мимасн К). П. Последствии оставления чг
луялиьш инфильтра
И.чм. -.о. !•)■«■:. V ■• , 17 21

Михно А. П. Ранение подвздошной артерии во время аппендэктоынн. —
1# i , ,—,. %г_ 1 ■ г#» го
'. Ранение подвздошной apropm
<ир.. 1970. № I, с. 50-53.
Мышкин К. И.. ДуГюшина Т. Б. Гангренозный аппендицит. — Хирур
гия. 1985. .V» 8. с. 50-53.
Нсстеренко Ю.Л., Лаптев В. В. Заболевания, вызванные ли верти кулон
Меккмя. - Хирургия. 1976. Л? 10. с. 50-54.
Никишин В. К. Организация неотложных эндоскопических и
рентгенологических исследований при острых хирургических
заболеваниях и повреждениях живота.— Вести, хир.. I9&4, Л? 5. с. 115—117.
Николаев А. В. О клинике и лечении острого аппендицита у больных
пожилого и старческого возраста. - Хирургия. 1967, Av3. с. 69—
72.
Осппват В. П.. Копылков А. И. Острые хирургические заболевания
брюшной полости под маской пищевой токемконнфекшш. — М.:
.Медицина. 1971.
Остропольская Е.А.. Нсламбекпа Г. К. Дифференциальная диаг-
у детей. —Вест хир., '\97*\Х.- \(\ ^П-ж"""
П Р. Т.. Дурнев В. С. Покровский Г. Л. и др. Ошибки,
причины летальности при остром аппендиците. —
71 М 10 с 108113
нст р еалти
Хирургия. 1971. М 10. с. 108—113.
тров В. П.. Луцевич О. Э. Диагностическая и лечебная
лапаров хирургической практике. — Хирургии. I9S2. Л? 6. с. 76—78.
О Н Летальность и с аппендмтомин
и рурск прк
Платонов О. Н. Летальность апдми
при остром аппендиците. — Здраноохр. Рос. Федерации. 1975. .4» -1,
с. 31-33.
Пчгорслоаа II. Я.. Скалецкая И. Р. К диагностике разрыва яичника. -
Клин. хнр.. 1963. Л1 7. с. 66-70.
П(н)онснко-Богданова А. П. Заболевании, симулирующие сострый
живот» (ложный острый живот). — Киев: сЗдоровья», 1968.
Пономарев А. А. Ошибочные аппендэктомни при перфоратинных гастро-
дуоденальных язнах Хирурги. 1972. Л» 10. с. 86-89.
Радушкевич В. П.. Кудинов П. М. Острый аппендицит и его
осложнения. — Всесоюзная конф. хирургои и травматологов ортопедов.
3-я. Труды. Воронеж. 1969. с. 187-191.
Розанов Б. С. Копылков Л. И. О диагностике пищевой токенконн
фекиии в клинике неотложной хирургии. — Хирургии, 1968. .V? 5.
с. 157-162.
Рокицкий М. Р. Ошибки и опасности н хирургии детского возраста. -
Л.: Медицина. 1979.
Руководство по клинической эндоскопии /Под ред. В. С. Савельева.-
- М.: Медицина. 1985.
Руководство но неотложной хирургии органон брюшной полости /Под
ред. В. Г.. Савельева. М.: Медицина. 1986.
Русаков В. И. Аппендицит. - В кн.: Русаков В. И. Основы частной
хирургии. IWtob н/Д. 1975. т. 1. с. 205-210.
Сахаутдинов В. Г.. Мур:шноч М. Л1. Нерешс Je ВОЯроШ диагностики
острого аппендицита. — Хирургия, 1984. Л? 12. с. 28—31.
Старовойтов В. А. Значение тошноты и рвоты о диагностике острого
аппендицита у женщин. — В кн.: Токсикозы беременных /Под
ред. Ю. И. Новикова. Л.. 1973, с. 42-50.
Тараненко Л. Д.. Подош-нк„-1„,.;)ан<ши А. П.. Ойремченко А. И. Ошиб-
ремеиности'^'клнн'хир., 1973. № оТс/з"-"^11
Утешев II. С. Малюгина Т. А.. Богниикин Т.Н.. Пахомова Г. В.
Острый аппендицит. — М.: Медицина, 1975.

Филипсе Е. М. Острый аяютциим и п|!щгзая тэяаитшфекция.
Хирургия, 1972. .V? 5. с. 120—.24.
Чс Нан'гынь. Тарсоакин М. И. ОпрыЯ аяоешмшгг > вольных ппжи-
лого и старческой! возрлла. — Труды Горькое, "мед. ин-та. 1972.
вып. 44. с. 102-106
Шабанов А. //.. Читасва Р. В Острый аппендицит в пожн.:ом и
старческом возрасте. - Клин. кир. !')75. № I, с. I&-21.
Шапиро М.Я- Место лапарссконив в диагностик!- (ктрых
хирургических заболеваний cpratici- (,\к нон и:..тети. Вегти. хир.. 1975.
№ 6. с 33-36.
Щитинин в. Н. Диофер1мшн:1.1Ы1;и яиапюггика острога аппеалинита
и дизентерии у детей — Хирург*. 1970, Л* 7. с. 31—34.
Юхтин В. И.. Хцторннскиа НИ О. три и шик-идиш т у Гиоьнм»
пожилого и старческого волркта.--Хирургии. \*№\. Н. 8. с. 22—26.
Якон.и-п ЛИ.. Шихатпп НИ. (I юкоторш ошабки и яиагноствме
и лечении острого апоеимшпа. К *н.: Аитабиопш а хирургии,
ошибки и осложненм при i>«i|M.u аомндмипе. юьое в хир>-ргни,
1К)П|ккы крапю*| ii;iro.:<n.«ii. Пермь, I'.ni'l. г. 74—76
Николо,, С. 1'айшм М. Въетрсюрсмш кро1шизл4ви слел аппснл»к-
томия. - Хирургии (Софт). IW7. т. vi Si 2. с- 163 ii».
Maisuch J. Uher die PchldiagnoBe riner Bkulcn Appndixilii be) Cnrups-
kutcum-Blutunn. Zbl. «hir.. 1977. UJ 102. N 9. S. 540-543.
Askew Л.К. The Fowler-Wetr approach Iq .i;i ..mil.-.-.!.; n. :.n
J. Surg.. 1975. vol. >••>, N I. ;. Ш :«M
Barllcll /?.. EraklU А. Г.. VMinsor. R II Appendicitis hi iiil.in.y
SurR. Gynec Obslel., l!>70. vol. 130. N I.I'. ') I ill
Bctoufski II. Zapalcnic wyr.istk . roboczkoA. i... л . .i I..I и ■■ -I. •' i.-i!<
u latach 1970 I!>7l'. Pol I1 /.-»:! ehir, •• I vtA 16, N il-.
Cunnlbgham I (i M< Lubfmi ' n \\<\<<\\,\\. .• ■ ■ ■ |>]i .-■ t i^ preg-
nanc) mi,,i,i Gynn 197Я vol i. N |, n 11.• r_ij
Dauil.i M |-.i|.|...i.li.,i.- .In i [t.\ Pructic iParis). 1976.
vnl '."I. \ I |. I.I I.
Ferbcr С к pllkal kIi '• 'i ■■mil.-«и. ни Bcreich da Hamlehen
nml ill i II.hmI.I.im /1,1 |ч,-.'. Id! ii.r. N 10. S. 727—737.
GonKUL-шг f.' /». u,,/ i; 4untntU I V Right-lower-lobe pneumonia
anil aculi uppi i.lt. i in lnl.11,.,,,1 a tlKTjpeu:it disorder.
J. IV.li.il Sim»; 1Ч/.1. w.l h. у И Зв
QontaHei I'll l> ,lnnt.i > •!•• V.«k« el. ses complications.—
Cltuiiii'.K iI'.m i i1'.. v..l Юл, N «. p. 693-697
' Guivanli Л1 , Hiiih.fiii.1,1 I I '.i;4>.ii<:uili' tranche ai(;uf d.i sujel jeiine.
ruilcmcnt. - Rev. Practic (Pa-
Ses 11 ,.|ii. Inln i . i!i.i ;iii.-!ii- I i , ■
ns|, I'i.i. ■ ..I 'I, N I | 'I 17
Gupta s I .../„.< li /• М.,|„ ,., siiall bowel obstruction caused
l>> ....п. ..|.| li.H ■ Линч. Surj-.. 1909, vol. 35. N 9. p. 670-
674.
Hausu.aU А к //.,-.. п \. Meeker W.R., Griffen V.O. Analsis
ol i I.lnv In.in .ippi4iil:ritK —Ainer. Surg. 19761, vol. 42. N 10,
p. 761 Ли.
/ей /'. Инн, ,:■'•"■ I » Brynitt S. Л al. Acute Appendicitis. Pros-
pedivr lr.il i «т. ei inn,' iluicnoslic occur Ji\ ;n (I v-oinplk'ations.—
Ami. i I SW| I9BI Ы 141. \ 2. p. 232-234.
Kotmorgen a llmemann о НаажаюМ II. ft. Die aknte und chronl-
side A|i|>. и mil/Hi. mi !('; .liru-n iI<t ^ynakolii^ischcn Laparo6kop:e. —
Zlil Cnfa . 1977. in 102. N 9 S. 531—539.

l.uiloon M. Л1.. Mrazck R.C. Acute appendicitis assuciatrd with pr«v
nancy, labor and puerpcrium. - Лгпсг. Sun».. 197". vol. 43. N 6.
p. 395-398.
Lianio R.. Sotto A.. Jumenez G. et a I. Valor tie In Inparoscopia dv
urjjencia en al diagnostic*) on el diagnostico de las colccistilis,
appendkttb > pancrcatita egudas. Re\ cubs. Cirog., 1972. vol. II,
N 5/6. p. 615-618.
Dt Parades li. I.tit- COOiplkation ran oV r.ippcndicfctiiiiiie: la blessurt-
dos ek-mcnts arterio-veineux pi-diculc ili.iquc extcrne droil. -
Bull. Soc. Chir. Paris. 1970. vol. 40. N 4. p. 245-251.
Paull D. L.. bhiow U. P. Appcndiccal abscoss. Arch. Stirg.. 1982.
vol. 117. N 8. p. 1017- 1019.
Reymond 1С. l.cs appcndiciles dc Biem anormal. - Rev. Practic (Pa
ris). 1976. vol. 26. N I. p. 49 -52.
Schulze U.. Daum /?.. Tessmar I. Die Problematic «lor Appendicitis im
SauRlings- nnd Kbldesaltcr. - Langi-nbccks Arch. Chir.. 1972.
Н<1 .Ш. N 3. S. 259 272.
Strphenson ).. Smxiy №'. T. Apprndkeul lesions observation in 400 ap
pcndectomics.- Arch. Slirg.. 1961. vol. 83. Л» 5. p. 661-666.
Taylor I. D. Acute appendicRia in pregnancy and the pnorporium.
Aust. N.Z.J. Ol.stel. (Jvnaiv.. 1972. vol. 12'. N 3. p. 202-205.
STUder JR.. SehmeUltr D.L, Лциат A.S. Recurrent appendicitis
following appendectomy. - Abdoinin. Surg.. 1979. vol. 21. N I,
p. 8 -12.
Williams Я. Т. Residual apprndiecul stump. Amer. J. Surg.. I960.
vol. 118. N I. p. 121- 122.

О ГЛАВ ЛИН ИГ-
Предмсжм!
Предислон
Глава 1
не- ко втором) из
ж к первом) ич.
Особеииогп
I IHKII 1ч |.
i hi и >il OCTDOH

II I'
Игорь Леонидович Ротков
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Зап. редакцией А. Д. Елисеева
Редактор И. Л. Павлова
Оформление художника Ф. К. Моро.,
Художественный редактор В. .7. Фисенко
Технический редактор //. В. Сорокина
Корректор Л. Д. Петрова
HI. 4363
Слано в набор Ki.0S.87 Подписано к
печати 14.08*7 Формат fnujni MX In.*1' . liv
нага офс. .Vt I. Глрнит)ра .И1Тграт)риаи. Исч.т,
<hKcth:ih Уел пгч л. KI.92. Ус.1 кр.-отт 11.13
Уч.-и.д. л 12.37 Тираж 1701МИ1 ,к. Заказ J* 44:»
Цена 65 к.
Ордена Трудового Красного Знамени ■ааатдо-
(-tiki е.Мгдишша». lol<Mii>. Mikkuq. tliTpimi-риг-
ский пер.. 6/8
Яросдакки! пилиграфкпмЛинаг Сопиимнграф-
n,..,va ,,,., r.K-v.i:.P.-Ti..- «[h;^u;;j;i<:<.:i>i";1
Л говли! |*5(Н)МПЯ|>«слав.1Ь. ул. Сы/Гяк'и"\>т"