/
Author: Бохман Я.В.
Tags: гинекология акушерство онкология медицина практическая медицина руководство для врачей
ISBN: 5-225-01573-5
Year: 1989
Text
Р569Л1
32ЧЯЧТ
Я. В. БОХМАН
РУКОВОДСТВО
по
ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
ж
МЕДИЦИНА • 1989
Я. В. БОХМАН
РУКОВОДСТВО
по
ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА»
Ленинградское отделение 1989
ББК 55.(5
Б86
УДК 618.1-006(035)
Рецензенты: Б. П. Зырянов, чл.-кор. .АМН СССР, д-р
мед. паук, ироф., директор Института он-
кологии, г. Томск; Л. А. Радионченко, чл.-
кор. АМН СССР, д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой акушерства и гинекологии Том-
ского медицинского института.
Йог summary see page 463
гос. тег
ISM? ft. КА
—wni
Бохман Я. В.
Б86 Руководство по онкогинекологии. — Л.: Ме-
дицина, 1989.— 464 с.: ил.
ISBN 5—225—01573—5
В книге представлены профилактика, методы ранне-
го выявления, дифференциальная диагностика раковых
заболеваний половых органов у женщин. Описаны со-
временные методы лечения, прогнозирования и реаби-
литация больных; изложены этиология, патогенез, эпи-
демиология злокачественных опухолей.
Для онкологов, гинекологов
4108080000—127
Б 039(01)—89 123 89
ISBN 5-225-01573-5
ББК 55.6
С Издательство «Медицина», Москва, 1989 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие............................................................. 11
Список сокращений..................................................... 14
ГЛАВА 1. ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕН-
НОСТИ ............................................................... 15
Тенденции заболеваемости и смертности...................... 15
Возрастные особенности..................................... 18
Географические особенности................................. 20
ГЛ А В А 2. ВИРУСНАЯ ГИПОТЕЗ А ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ПЛОСКО-
КЛЕТОЧНОГО РАКА ШЕЙКИ|М АТКИ,ВЛАГАЛИЩА ИВУЛЬВЫ 23
Эпидемиологические особенности............................. 23
Вирусный канцерогенез и концепции онкогена................. 24
Вирус герпеса 2-го серотипа у больных с дисплазией и раком
шейки матки................................................ 25
Вирус папилломы человека и рак шейки матки, вульвы и вла-
галища .................................................... 27
Г Л А В А 3. ПАТОГЕНЕЗ ГОРМОПОЗАВИСИМЫХ ОПУХОЛЕЙ РЕПРОДУКТИВ-
НОЙ СИСТЕМЫ.......................................................... 32
Особенности гормонозависимых опухолей...................... 32
Рецепторы эстрадиола и прогестерона в гормопозависимых опу-
холях ................................................... 34
Применение эстрогенов в постменопаузе ..................... 38
Вопросы патогенеза рака эндометрия . . ’................... 40
Эндокринные нарушения как возможный фактор патогенеза рака
яичников............. .,.................................. 46
ГЛАВ А 4. ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ 48
Гормопозависнмые опухоли................................... 49
Новообразования, индуцированные облучением и химиотерапией 52
Радиоиидуцироваиные опухоли........................... 52
Острый лейкоз после химиотерапии рака яичников .... 55
Популяционный риск первично множественных опухолей .... 56
Своевременное выявление первично множественных опухолей . . 58
ГЛАВА 5. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕ-
ВАНИЙ И КОНТРАЦЕПЦИИ................................................. 59
Аповуляция и гнперэстрогепия............................... 59
Синдром склерокистозных яичников (Штейна— Левенталя) . ... 60
Миома матки................................................ 63
Эндометриоз................................................ 65
Контрацепция и рак ........................................ 66
I1 Л А В А 6. ФАКТОРЫ РИСКА, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА 68
Факторы и группы риска..................................... 68
Возраст ................................................... 69
Генетическая предрасположенность........................... 69
Системный подход к формированию групп риска................ 70
Патогенетический подход к ранней диагностике............... 73
Профилактика............................................... 75
Г Л А В А 7. ИММУНОДИАГНОСТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ГИНЕКОЛОГИ-
ЧЕСКОГО РАКА......................................................... 79
Механизмы противоопухолевого иммунитета.................... 79
Клеточный иммунитет у опкогипекологических больных .... 81
Опухолевые маркеры......................................... 82
Иммунотерапия.............................................. 85
i*
3
Г Л А В Л 8. ВЫБОР АДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ................................ 87
Хирургическое лечение....................................... 88
Лучевое к комбинированное леченое........................... 91
Химио- н гормонотерапия..................................... 93
Г Л Л В А 9. РАК ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ 9,8
Рак шейки матки............................................. 99
Рак эндометрия............................................. 103
Рак яичников............................................... 104
Рак вульвы и влагалища..................................... 105
Рак молочной железы........................................ 105
Взаимосвязь акушерских, онкологических п этических проблем 107
ГЛАВА 10. ДЕТСКАЯ ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ....................................... 110
Частота.................................................... 110
Возраст ................................................... 112
Возможные факторы риска.................................... 113
Гистологическое строение............................... Г14
Клиническое течение и диагностика.......................... 115
Лечение.................................................... 117
Г Л А В,А 11. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ............................ 119
Заболеваемость и смертность................................ 120
Возрастные особенности .................................... 120
Патогенетические гипотезы.................................. 121
Диагностика................................................ 123
Клиническое течение и метастазирование..................... 127
Злокачественная меланома................................... 132
Классификация и планирование лечения....................... 135
Хирургическое лечение...................................... 140
Лучевое и комбинированное лечение.......................... 155
Профилактика............................................... 160
Пути улучшения результатов лечения......................... 161
Отдаленные результаты...................................... 161
Прогноз.................................................... 162
ГЛ А В АЛ2. РАК ВЛАГАЛИЩА............................................... 164
Вопросы патогенеза......................................... 164
Светлоклеточные аденокарциномы влагалища — траненлацептар-
ныи эстрогенный канцерогенез............................... 165
Морфологические особенности ............................... 166
Метастатические опухоли.................................... 168
Клиника, метастазирование.................................. 168
Диагностика................................................ 168
Классификация.. . . . ..................................... 169
Лечение преинвазивиого рака ............................... 169
Планирование лечения инвазивного рака...................... 170
Результаты лечения......................................... 172
ГЛАВ А 13. РАК ШЕЙКИ МАТКИ.............................................. 173
Клинико-морфологическая классификация ..................... 174
Фоновые процессы........................................... 174
Дисплазия.................................................. 175
Преннвазивпый рак.......................................... 176
Мнкроинвазпвпый рак........................................ 178
Инвазивный рак............................................. 181
Принципы и методы скрининга................................ 181
Углубленная диагностика.................................... 186
Лечение дисплазии, преинвазивиого и мпкроинвазиипого рака . 193
Особенности клинического течения.......................... 205
II нитрование лечения инвазивного рака шейки матки......... 210
Хирургическое лечение...................................... 216
Лучевое лечение (/?. Е. Вишневская, Я. В. Бохман)....... 240
Комбинированное лечение.................................... 260
Лечение рецидивов и метастазов............................. 266
Прогноз.................................................... 271
4
Г Л А В А 14. РАК ТЕЛА МАТКИ.......................................... 275
Патогенетические варианты.................................. 275
Морфологические особенности гиперпластических процессов и
рака эндометрия............................................ 279
Лечение при гиперпластических процессах в эндометрии . . . 285
Лечение атипической гиперплазии эндометрия................. 290
Клиническое течение рака тела матки........................ 293
Диагностика................................................ 29b
Классификация по стадиям и по системе TNM.................. 305
Планирование лечения....................................... 307
Хирургическое лечение...................................... 311
Лучевое и комбинированное лечение.......................... 313
Результаты хирургического и комбинированного лечения .... 316
Гормональное лечение первичных больных раком эндометрия . . 318
Лечение рецидивов и метастазов............................. 332
Отдаленные результаты, прогноз............................. 336
Г Л А В А 15. САРКОМЫ МАТКИ ............................................. 340
Вопросы патогенеза......................................... 340
Морфологические классификации.............................. 343
Морфологические особенности................................ 344
Клиника, метастазирование.................................. 348
Диагностика............................................... 34$)
Классификация по стадиям и планирование лечения............ 351
Особенности хирургического и комбинированного лечения . . . 354
Отдаленные результаты, прогноз............................. 356
Саркомы пшики матки........................................ 359
Химиотерапия............................................... 361
ГЛ АВА 16. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (//. Д. Нечаева, /1. В. Семенов-
ский) ...............................................•................ 364
Эпидемиология.............................................. 364
Морфологическая классификация ВОЗ.......................... 365
О факторах риска........................................... 366
Прогностические факторы риска.............................. 366
Патогенез хориокарциномы................................... ЗЬ8
Диагностика трофобластической болезни...................... 370
Принципы и методы лечения трофобластической болезни .... 374
Методики удаления пузырного заноса..............’. . . . 375
Критерии морфологической прогрессии до эвакуации пузырного
запоеа..................................................... 375
Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса . 376
Лечение больных с пузырным заносом......................... 378
Планирование лечения хориокарциномы........................ 378
ГЛАВА 17. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ И МАТОЧНЫХ ТРУК (// Д. Нечаева) 384
Эпидемиология, патогенез................................... 384
Группы риска .............................................. 386
Классификации но стадиям и системе TNM..................... 387
Классификация по гистотипам................................ 389
Клинико-морфологические особенности........................ 392
Диагностика................................................ 398
Цитологический метод................................... 399
Рентгенологические методы.............................. 400
Лнмфография............................................ 401
Компьютерная томография................................ 402
Ультразвуковое исследование............................ 402
Лапароскопия .......................................... 402
Диагностическая лапаротомия............................ 403
Ошибки диагностики .................................... 403
Планирование лечения....................................... 404
Принципы и методы лечения при опухолях яичников............ 407
Хирургическое лечение.................................. 407
Лучевая терапия........................................ 408
Химиотерапия........................................... 409
Гормонотерапия ........................................ 411
5
Лечение при доброкачественных опухолях................... 411
Лечение при пограничных опухолях......................... 411
Лечение при злокачественных опухолях..................... 413
Лечение рецидивов........................................ 415
Индивидуальный прогноз................................... 416
Злокачественные опухоли маточных труб.................... 418
Г Л А В А 18. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА .... 420
Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов
и рака молочной железы................................... 421
Лечение при гиперпластических процессах.................. 425
Этиология и патогенез ................................... 427
Факторы риска............................................ 428
Активное выявление....................................... 429
Г Л А В А 19. РЕАБИЛИТАЦИЯ...................................‘ . . . . 432
Медицинская реабилитация................................. 432
Психологическая реабилитация............................ 437
Сексуальная реабилитация................................ 440
Социально-трудовая реабилитация......................... 441
1 Л А В А 20. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ .ПЕЧЕНИЕ ОПКОГ1Ц1ЕКОЛОГ11ЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ............................................................... 443
Задачи симптоматического лечения........................
Ургептные операции в терминальной фазе онкогннеко.тогнческих 443
заболеваний.............................................. 445
Лечение при диспепсическом синдроме и кахексии........... 446
Лечение при болевом синдроме............................. 448
1 Л А В А 21. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОПКОГИПЕКО ЛОГИН................... 449
Эволюция он ко гинекологи и.............................. 450
Системный подход к онкогипеко.тогии...................... 451
О н коги не кол огня как специальность................... 453
Порешенные практические задачи........................... 454
Перспективы научных исследований......................... 456
Список основной литературы............................................ 459
CONTENTS
Foreword.................................................................... 11
List of abbreviations....................................................... 14
С II APTER 1. TENDENCIES OF MORBIDITY, GEOGRAPHICAL FEATURES . . 15
Tendencies of morbidity and mortality......................... 15
Age-dependent, features....................................... 18
Geographical features......................................... 20
C'H A P ТЕ R 2. VIRUS HYPOTHESIS OF ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF
SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX, VA-
GINA AND VULVA........................................................... 23
Epidemiological features...................................... 23
\ iral carcinogenesis and the oncogene conception............. 24
Herpes 2 serotype virus in patients with dysplasia and carcinoma
of the uterine cervix......................................... 25
Human papilloma virus and carcinoma of the uterine cervix, vulva
and vagina.................................................... 27
CHAP T E R 3. PATHOGENESIS OF HORMONE-DEPENDENT TUMOURS OF THE
REPRODUCTIVE SYSTEM...................................................... 32
Specific, features of hormone-dependent tumours............... 32
Receptors of estradiol and progesterone in hormone-dependent tu-
mours ........................................................ 34
Use of estrogenes in menopause................................ 38
Questions of pathogenesis of endometrial carcinoma............ 40
Endocrine disturbances as a possible factor of pathogenesis of
carcinoma of the ovaries...................................... 46
CHAPTER!. PRIMARY MULTIPLE MALIGNANT 1 UMOURS............................... 48
Hormone-dependent tumours..................................... 49
Neoplasms induced by radiation and chemotherapy............... 52
Radio-induced tumours.................................... 52
Acute leukemia after chemotherary of carcinoma of the ova-
ries .................................................... 55
Population risk of primary multiple tumours................... 56
Early detection of primary multiple tumours................... 58
СПАР T E R 5. ONCOLOGICAL ASPECTS OF GYNECOLOGICAL DISEASES AND
CONTRACEPTION ...................... 59
Anovulation and hy perestrogenia.............................. 59
The syndrome of sclerocyslous ovaries of Stein — Leventhal ... 60
Uterus myoma.............................................. 63
Endometriosis............................................. 65
Contraception and cancer.................................. 66
CHA P T ER 6. RISK FACTORS, EARLY DIAGNOSIS AND PROPHYLAXIS ... 68
Risk factors and groups....................................... 68
Age........................................................... 69
Genetic predisposition........................................ 69
Systemic approach to the formation of risk groups............. 70
Pathogenetic approach to early diagnosis...................... 73
Prophylaxis................................................... 75
CHAPTER?. IMMUNE DIAGNOSIS AND IMMUNE THERAPY OF GYNECOLO-
GICAL CARCINOMA.......................................................... 79
Mechanisms of antitumoural immunity........................... 79
Cellular immunity in oncogynecological patients............... 81
Tumour markers................................................ 82
Immune therapy................................................ 85
7
С II A P T E R. 8. CHOICE OF THE ADEQUATE TREATMENT............................. 87
Surgical treatment................................................ 88
Radiation and combined treatment.................................. 91
Chemo- and hormone therapy........................................ 93
CH APTER 9. CARCINOMA OF THE REPRODUCTIVE SYSTEM ORGANS
AND PREGNANCY................................................................. 98
Carcinoma of the uterine cervix................................... 99
Carcinoma of the endometrium..................................... 103
Carcinoma of the ovaries......................................... 104
Carcinoma of the vulva and vagina................................ 105
Breast carcinoma................................................. 105
Interrelation of obstetrical, oncological and ethic problems .... 107
C HA PT ER 10. ONCOGYNECOLOGY IN CHILDREN...................................... 110
Incidence........................................................ 110
Age.............................................................. 112
Possible risk factors............................................ 113
Histological structure........................................... 114
Clinical course and diagnostics.................................. 115
Treatment....................................................... 117
CH APTER 11. MALIGNANT TUMOURS OF THE VULVA................................ i 19
Morbidity and mortality...................................... 120
Age-dependent features....................................... 120
Pathogenetic hypotheses.......................................... 121
Diagnosis........................................................ 123
Clinical course and metastatic spreading......................... 127
Malignant melanoma............................................... 132
Classification and planning of treatment......................... 135
Surgical treatment .............................................. 140
Radiation and combined treatment................................. 155
Prophylaxis...................................................... 160
Ways for the improvement of results of treatment................. 161
Long-term results................................................ 161
Prognosis........................................................ 162
С II A P T E R 12. CARCINOMA OF THE VAGINA..................................... 164
Questions of pathogenesis........................................ 164
Clear cell adenocarcinoma of the vagina—transplacental estroge-
nous carcinogenesis.............................................. 165
Morphological features..............’............................ 166
Metastatic tumours............................................... 168
Clinical course, metastatic spreading............................ 168
Diagnosis........................................................ 168
Classification................................................... 169
Treatment of preinvasive carcinoma............................... 169
Planning of treatment of invasive carcinoma...................... 170
Results of treatment............................................. 172
CHAP T E R 13. CARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX................................. 173
Clinico-m orphologic.nl classification........................... 174
Background processes............................................. 174
Dysplasia........................................................ 175
Preinvasive carcinoma............................................ 176
Microinvasive carcinoma.......................................... 178
Invasive carcinoma............................................... 181
Principles and methods of screening.............................. 181
Precise diagnosis................................................ 186
Treatment of dysplasia, preinvasive and microinvasive carcinoma 193
Specific pecularities of the clinical course..................... 205
Planning of treatment of invasive carcinoma of the uterine cervix 210
Surgical treatment............................................... 216
Radiation treatment (E. E. Vishnevskaya, Ya. V. Bokhman) . . . 240
Combined treatment............................................... 260
Treatment of recurrences and metastases.......................... 266
Prognosis........................................................ 271
8
С Н А Р Т Е К 14. CARCINOMA OF THE CORPORIS UTERI............................... 275
Pathogenetic variants............................................ 275
Morphological features of hyperplastic processes and endometrium
carcinoma........................................................ 279
Treatment in hyperplastic processes of the endometrium........... 285
Treatment of atypical hyperplasia of the endometrium............. 290
Clinical course or carcinoma of the uterine body ................ 293
Diagnosis........................................................ 296
Classification by stages and by TNM system....................... 305
Planning of treatment............................................ 307
Surgical treatment............................................... 311
Radiation and combined treatment................................. 313
Results of the surgical and combined treatment................... 316
Hormonal treatment of primary patients with carcinoma of the
endometrium...................................................... 318
Treatment of recurrences and metastases.......................... 332
Long-term results, prognosis..................................... 336
СПАРТЕ R 15. SARCOMAS OF THE UTERUS............................................. 340
Questions of pathogenesis........................................ 340
Morphological classifications.................................... 343
Morphological features........................................... 344
Clinical course, metastatic spreading............................ 348
Diagnosis............................. . . ...................... 349
Classification by stages and planning of treatment............... 351
Specific features of the surgical and combined treatment......... 354
Long-term results, prognosis..................................... 356
Sarcomas of the tyerine cervix................................... 359
Chemotherapy..................................................... 361
CHAPTER 16. TROPHOBLASTIC DISEASE (A 1). Neckaeua, A. P. Semenovski) 364
Epidemiology..................................................... 364
Morphological classification of WHO.............................. 365
Risk factors..................................................... 366
Prognostic, risk factors ........................................ 366
Pathogenesis of choriocarcinoma.................................. 368
Diagnosis of trophoblastic disease .............................. 370
Principles and methods of treatment of trophoblastic disease . . . 374
Methods of removal of hj dateform mole........................... 375
Criteria of morphological progress till the evacuation of hydateform
mole........................................................... 375
Indications for chemotherapy after the evacuation of hydateform
mole............................................................. 376
Treatment of patients with hydateform mole...................... 378
Planning of treatment of choriocarcinoma . .................... 378
С H Л P T E R 17. TUMORS OF THE OVARIES AND UTERINE TUBES (/. />. Necha-
eva) \ . 384
Epidemiology, pathogenesis....................................... 384
Groups of risk................................................... 386
Classification by stages and TNM system.......................... 387
Classification by hislotypes..................................... 389
Clmico-morphological features.................................... 392
Diagnosis........................................................ 398
Cylological method........................................ 399
Roentgenological methods.................................... 400
Lymphography................................................ 401
Computed tomography......................................... 402
Ultrasound examination ..................................... 402
Laparoscopy................................................. 402
Diagnostic laparotomy....................................... 403
Errors of diagnosis......................................... 403
Planning of treatment............................................ 404
Principles and methods of treatment in tumours of the ovaries . . 407
Surgical treatment.......................................... 407
Radiotherapy................................................ 408
9
Chemotherapy.............................................. 409
Hormone th era py......................................... 411
Treatment in benign tumours................................... 411
Treatment in borderline tumours............................... 411
Treatment in malignant tumours................................ 413
Treatment of recurrences...................................... 415
Individual prognosis.......................................... 410
Malignant tumours of the uterine tubes........................ 418
C HA PTER 18. BREAST CANCER IN THE PRACTICE OF GYNECOLOGIST . . 420
Differential diagnostics of hyperplastic processes and breast cancer 421
Treatment in hyperplastic processes........................... 425
Etiology and pathogenesis..................................... 427
Risk factors ................................................. 428
Active detection.............................................. 429
CHAP T E R 19. REHABILITATION................................................ 432
Medical rehabilitation........................................ 432
Psychological rehabilitation.................................. 437
Sexual rehabilitation......................................... 440
Social-labour rehabilitation.................................. 441
С Il A P Г E R 20. SYMPTOMATIC TREATMENT OF ONCOGYNECOLOGICAL PA-
TIENTS ....................................................... 443
Tasks of symptomatic treatment................................ 443
Urgent operations in the terminal phase of oncogynecological disea-
ses .......................................................... 445
Treatment of dyspeptic syndrome and cachexia.................. 446
Treatment of pain syndrome.................................... 448
С II A P Г E R 21. PROSPECTS OF THE DEVELOPMENT OF ONCOGYNECOLOGY . 449
Evolution of oncogynecology................................... 450
Systemic approach to oncogynecology........................... 451
Oncogynecology as a speciality................................ 453
Unsolved practical tasks...................................... 454
Perspectives of researches.................................... 456
List of literature........................................................... 459
ПРЕДИСЛОВИЕ
Онкологическая гинекология — быстро развивающаяся и разветвлен-
ная клиническая дисциплина. Эволюция взглядов на профилактику, диаг-
ностику и лечение гинекологического рака обусловлена меняющимися
представлениями об особенностях этиологии, патогенеза, биологических
свойств опухоли и клинического течения заболевания. Накопление теоре-
тических знаний и клинического опыта диктует необходимость пересмот-
ра многих традиционных положений, касающихся ведения онкогинеколо-
гических больных.
Постоянным объектом внимательного и разностороннего изучения он-
кологической гинекологии являются ее «три кита» — рак шейки матки,
эндометрия и яичников, так как они составляют 95% по отношению к об-
щему показателю заболеваемости, всеми злокачественными опухолями
женских половых органов. В последние годы опубликовано труднообозри-
мое число работ и ряд монографий, посвященных этим опухолям. Нетруд-
но заметить, однако, что преимущества, связанные с непрерывно расши-
ряющимся потоком разноречивых публикаций, легко превращаются в
свою противоположность. В связи с усиливающейся тенденцией к узкой
специализации теряется целостное представление о больном и болезни,
нередко высказываются субъективные суждения по ключевым клиниче-
ским пр облемам.
Остальные пять нозологических форм онкогинеко логических заболе-
ваний: рак вульвы, влагалища, маточных груб, саркомы матки и трофо-
бластическая болезнь — были изучены и представлены в литературе не-
достаточно. Их можно сравнить с положением Золушки в начале извест-
ной сказки Иерро. Достаточно сказать, что сведения об этих опухолях в
учебниках и руководствах изложены на 3—4 страницах, а обобщающих
работ по раку влагалища за последние 3 десятилетия вообще не было.
Отсутствие достаточного личного опыта ведения таких больных у лечаще-
го врача может затруднить принятие оптимальных решений на всех эта-
пах диагностики и лечения. Необходимость и перспективность интенсив-
ного исследования редких опухолей подчеркивает пример уникальной и
многоликой трофобластической болезни. Если 20—30 лет назад хорио-
карцинома пользовалась репутацией смертельно опасного заболевания
и даже ближайшие результаты были катастрофическими, то теперь от-
крыты самые надежные в онкогинекологии опухолевые маркеры, химио-
терапия излечивает более 90% больных, а полная медицинская реабили
тация подтверждается рождением здоровых детей после консервативной
терапии. Можно прямо сказать, что стремительная эволюция лечения хо-
риокарциномы — пример терапии будущего для всех форм гинекологиче-
ского рака.
Настоящее руководство основано на клиническом опыте диагностики
и лечения 12000 онкогинекологических больных, лечившихся в НИИ он-
кологии им. проф. И. И. Петрова Минздрава СССР. За более чем. 60-лет-
нюю историю гинекологического отделения этого института в нем рабо-
тали выдающиеся клиницисты, определившие развитие многих направ-
лена и онкогинекологии.
Первый руководитель отделения, блестящий хирург И. II. Николь-
ский начал свою деятельность сельским врачом. На его незаурядные спо-
собности обратил внимание И. И. Петров и пригласил молодого врача на
работу в институт. И. II. Никольский внес ряд важных предложений по
усовершенствованию техники расширенных операций, а в 1934 г. напи-
77
сал интересный раздел по диагностике. и лечению онкогинекологических
больных в первом издании руководства «Злокачественные опухоли».
Более 25 лет клиникой руководил академик А. И. Серебров, создатель
советской школы онкологов-гинекологов. А. И. Серебров был учеником
Л. Л. Окинчица и II. И. Петрова. А. И. Серебров всегда сам иллюстриро-
вал свои книги, объединив в одном лице талант хирурга и художника.
У него был ярко выраженный художественный подход к хирургической
деятельности. Являясь хирургом-виртуозом, А. И. Серебров учил своих
сотрудников бережному обращению с тканями, оперировать «не масляны-
ми красками, а акварельным туше». Исключительное значение имеет ли-
тературное наследие А. И. Сереброва. Его классические руководства «Рак
матки» (1557, 1968) и «Оперативная онкогинекология» (1965) способст-
вовали воспитанию многих поколений онкологов-гинекологов.
Исключительный вклад в усовершенствование лечения рака, матки
внес основоположник советской радио гинекологии профессор В. П. Тоби-
левич, которого отличали отточенное мастерство хирурга, глубокое пони-
мание лучевой терапищ энциклопедические познания во многих обла-
стях человеческой культуры. Его сорокалетняя безупречная врачебная и
научная деятельность в институте ознаменовалась созданием оригиналь-
ных методик лучевого лечения рака шейки матки и тела матки, основан-
ных на стандартизации и индивидуализации.
Многие актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей яични-
ков и трофобластической болезни разработаны профессором И. Д. Нечае-
вой.
Основная цель этой книги — обосновать системный патогенетический
подход к профилактике, первичному выявлению и лечению и представить
проверенные многолетним опытом конкретные практические рекоменда-
ции, касающиеся разнообразных нозологических форм, гистотипов и пато-
генетических вариантов онкогинекологических заболеваний. В книге по-
следовательно аргументируется общая концепция патогенеза рака орга-
нов репродуктивной системы, которая сводится к трем положениям:
в патогенезе плоскоклеточного рака шейки матки, вагины и вуль-
вы ведущую роль играют экзогенные фшкторы, среди которых особого
внимания заслуживают передающиеся половым путем вирус папилломы
человека и. вирус простого герпеса 2-го серотипа;
особенности патогенеза рака эндометрия, молочной железы и яич-
ников определяются, эндогенными факторами (эндокринно-обменные на-
рушения и генетическая предрасположенность);
— в пределах отдельных нозологических форм существуют различ-
ные патогенетические варианты, моделирующие биологические свойства
опухоли, клиническое течение и прогноз [Бохман Я. В., 1985].
Последовательно развивая эту концепцию, в первых десяти главах
автор отказался от локализационного принципа изложения, противопо-
ставив ему анализ новых ф>актов, обнаруженных при сопоставлении био-
логических особенностей различных опухолей женских половых органов,
их гормонозависимых и автономных патогенетических вариантов. В этих
главах рассматриваются общие тенденции заболеваемости, вирусная, эн-
докринная и иммунологическая гипотезы этиологии и патогенеза, первич-
но множественные опухоли, онкологические аспекты гинекологических
заболеваний и контрацепции, факторы риска, системный подход к скри-
нингу, профилактике и лечению, сочетание рака и беременности, детская
онкогинекология.
Далее, в гл. 11—17, представлены конкретные рекомендации по ран-
нему выявлению и углубленной диагностике, стадироваиию, планирова-
12
нию и проведению лечения, постановке индивидуального прогноза у боль-
ных раком вульвы, влагалища, шейки матки, раком тела матки, с сарко-
мами матки, с трофобластической болезнью, с опухолями яичников и ма-
точных труб. Гл. 18 посвящена диагностике рака молочной железы в прак-
тике гинеколога.
В гл. 19 и 20 рассматриваются проблемы, возникающие после лече-
ния онкогинекологических больных: медицинская, психологическая, со-
циальная реабилитация, а также симптоматическое лечение больных с да-
леко зашедшим, рецидивным и метастатическим раком. В заключительной
главе анализируются перспективы развития онко гинекологии как науки
и врачебной специальности. В связи с ограниченным объемом за рамками
этой книги остались некоторые важные аспекты оперативной онкогине-
кологии, особенно касающиеся проведения атипичных операций, ошибок,
опасностей и непредвиденных осложнений. Автор готовится осветить и
подробно иллюстрировать их в специальном издании. Избегая, где это бы-
ло возможно, повторения хорошо известных положений, мы стремились
подробнее осветить спорные аспекты проблемы. Это дает основание на-
деяться, что объективное отражение трудностей онкогинекологии и об-
суждение перспектив ее развития окажет помощь в совершенствовании
профессиональной подготовки практических врачей и даст стимул для
далънейш их и сследований.
Автор выражает сердечную признательность сотрудникам НИИ онко-
логии им. проф. II. II. Петрова за помощь в создании этого первого в на-
шей стране руководства по онкологической гинекологии.
список
СОКРАЩЕНИЙ
ЛГЭ —атипическая гиперпла-
зия эндометрия
А ПУД-клетка — синтезирующая пептид-
ные гормоны и нейроме-
диаторы
ЛФП — а-фетопротеин
ВМК — впутрнматочпая контра-
цепция
ГПЭ — Гиперпластические про
цессы эндометрия
ГСКО — грапулсзо-стромалыю-
клеточпая опухоль яич-
ника
ДОС — диэтилстильбеютрол
ЖГЭ — железистая гиперплазия
эндометрия
Л Г — лютеинизирующий гор-
мон
МПА — медроксипрогестерона
ацетат
МПЭ — многослойный плоский
эпителий
МЦАК — муцинозная цистадепо-
карципома яичника
НЦАК — псклассифицируемая
цистаденокарципома
яичника
ОПК — 17-а оксипрогестеропа
капропат
ОЯ — опухоли яичников
ОР — относительный риск
113 — пузырный запое
РЭА— раково-эмбриональный
антиген
РБТ — реакция бластной транс-
формации
РВ — рак вульвы
РВл — рак влагалища
РЯ — рак яичников
Р1М — рак тела матки (сино-
ним: PJ — рак эндомет-
рия)
РГПМ — рак шейки матки
РМЖ — рак молочной железы
РМТ — рак маточных труб
СК — стероидные контрацеп-
тивы
СТМ — саркома тела матки
СМ — саркома матки
СШМ — саркома шейки матки
СТГ — соматотропный гормон
(гормон роста)
СЦАК — серозная цистадепокар-
ципома яичника
СПИ — стероидные противозача-
точные препараты
ТБ — трофобластическая бо-
лезнь
УЗИ — ультразвуковое исследо-
вание
ФС.Г — фолликулостимулирую-
щий гормон
ХГ — хорионический гонадо-
тропин
ХК — хориокарцинома
ЭЦАК — эндометриоидная циста-
д е и окарц инома япчп нка
CIN — цервикальная интраэпи-
телиальная пеоплазия
ЕВ — рецепторы эстрадиола
F1GO — Международная федера-
ция гинекологов и аку-
шеров
G — степень дифференци-
ровки опухоли
HPV— вирус папилломы чело-
века
HSV — вирус герпеса простого
Tg — иммуноглобулины
КК — естественные киллеры
PR — рецепторы прогестерона
VAIN — интраэпителиальная пе-
оплазия влагалища
VIN — интраэпителиальная пе-
оплазия вульвы
Глава 1
ТЕНДЕНЦИИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ:
ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ТЕНДЕНЦИИ
ЗА НОЛЕНА ЕМОС ТИ
И СМЕРТНОСТИ
Среди злокачествен пых опухолей
органов репродуктивной системы у
женщин наиболее высока заболева-
емость раком молочной железы, шей-
ки, тела матки и яичников. Рак мо-
лочном железы в последние годы в
ряде развитых стран вышел на пер-
вое место среди злокачественных
опухолей у женщин. Наибольшее чи-
сло симптомов и синдромов эндо-
кринно-обменных нарушений отме-
чено у больных РЭ и РМЖ. Получен
ряд доказательств гормональной за-
висимости рака яичников. Особня-
ком стоит РШМ, в этиологии и пато-
генезе которого преобладают экзо-
генные факторы, в частности вирус-
ная инфекция. Изучение сходства и
различий заболеваемости и эпидеми-
ологических особенностей этих четы-
рех опухолей представляет многосто-
ронний интерес. Так, знание основ-
ных тенденций заболеваемости и
смертности, процесса накопления
контингентов необходимо для рацио-
нального планирования активного
выявления больных, коечного фонда
онкологических учреждений, диспан-
серизации и построения корректных
реабилитационных программ. Не
мепыпее значение имеет изучение
динамики заболеваемости раком ор-
ганов репродуктивной системы и их
эпидемиологии для уточнения пато-
генеза (табл. 1).
В течение последнего десятилетия
отмечается отчетливая тенденция
снижения заболеваемости инвазив-
ным РШМ, что об'ьясняется широ-
ким применением профилактических
осмотров и цитологического скри-
нинга с последующим лечением дис-
плазии и преинвазивного рака. Это
является падежной профилактикой
развития инвазивного РШМ. В
1970 г. в СССР впервые зарегистри-
ровано 32 782 больных РШМ (25,1
на 100 000 женщин), а в 1980 г.—
29 536 (20,8). Динамика заболевае-
мости РШМ имеет возрастные осо-
бенности. Наибольшее снижение за-
болеваемости имеет место в репро-
дуктивном возрасте, несколько мень-
шее — в пременопаузе. Отсутствует
снижение заболеваемости у женщин,
находящихся в постменопаузе. Одно-
временно со снижением заболевае-
мости РШМ нарастает заболевае-
мость РТМ, РМЖ и РЯ. В 1970 г.
в СССР было впервые зарегистрирова-
но 8419 больных РТМ (6,4), а в
1980 г.— 13 962 (9,8). Только за пе-
риод с 1970 по 1980 г. заболевае-
мость РТМ в целом по СССР увели-
чилась на 53,1%. Вследствие этого
изменилось и соотношение уровней
заболеваемости РШМ и РТМ: в
1970 г. оно равнялось 3,9, а в
1980 г. — 2,1 (табл. 2).
Тенденции заболеваемости раком
шейки матки, с одной стороны, и ра-
ком тела матки и молочной желе-
зы— с другой, представляют много-
сторонний интерес. Отмечаются за-
метные различия заболеваемости
РШМ и гормонозависимыми онухо-
I .1 б л и ц а 1
Динамика заболеваемости женского
населения СССР раком шейки, тела
матки и молочной железы
(в абс. числах, в скобках —
на 100 000 женщин),
годы (но данным Минздрава СССР)
.Локализация 1975 1980 1985
Шейка матки 31151 29636 26199
(22,8) (20,8) (17,8)
1 ело матки 10829 13962 »
7,6 (ЗД —
Молочная 31077 39199 18710
железа (7,9) (27,7) (33,0)
15
Т а б л и ц а 4,
Заболеваемость женщин (на 100 000) злокачественными новообразованиями шемки,
тела матки и молочной железы, годы
(ио данным Минздрава ССР)
Регион Шейка матки (А) Тело матки (В) Молочная железа (С) Отношение А/В Отношение А,’С
1970 | 1980 £1970 19807 3 1970 1980 1970 1980 1970 | 1980
СССР 25,1 20,8 6,4 9,8 18,2 27,5 3,9 2,1 1,4 0,8
РСФСР 27,9 23 6,7 10,6 19,1 30 4,2 2,2 1,5 0,8
УССР 27,4 24,9 3,1 13,1 21,7 33 3,4 1,9 1,3 0,8
iJCCP 16,8 18,(5 5,1 10,4 15,4 25,5 3,1 1,« 1,1 0,7
УзССР 9,9 7,9 2,2 2,8 6,5 8,9 4,5 2,8 1,5 0,9
КазССР 22,8 16,6 4,2 5,5 11,5 17,4 5,4 3 2 0,9
ГССР 14,4 11,7 3,8 4,3 20,2 27 3,8 2,8 0,7 0,4
АзССР 10,2 9,1 3,2 3,9 11,3 13,7 3,2 2,3 0,9 0,7
ЛитССР 24,6 21 10,1 14,2 23,7 35,3 2,4 1,5 1 и,6
МССР 26,8 22,1 3,6 7,(5 13 24,3 7,4 2,9 2,1 0,9
ЛатвССР 29 22 16,4 18,6 32,1 42,3 1,8 1,2 0,9 0,5
КиргССР 22,4 14,4 3,7 5,1 11,2 14 6,1 2,8 2 1
ТаджССР 8,4 6,8 1 3,5 5,2 8,1 8,4 2 1,6 и,8
Ар.м ССР 1 н ? О 14,1 2,5 4,1 15,5 23,9 5,8 3,4 0,9 0,6
ТССР 15,(5 9,3 2,2 6,(5 7 6,9 2,3 2,4 1,3
ЭССР 23,2 21,2 14,3 15,8 35,5 42,9 1,6 1,3 0,7 0,5
лями в союзных республиках. Преж-
де всего сопоставим показатели за-
болеваемости раком шейки матки с
рождаемостью. Нетрудно заметить,
что в среднеазиатских республиках,
отличающихся высокой фертиль-
ностью в популяции, заболеваемость
раком шейки матки ниже, чем в рес-
публиках европейской части СССР.
Это опровергает традиционное пред-
ставление о высокой фертильности
как факторе риска РШМ. Вместе с
тем в республиках с высокой рожда-
емостью (Узбекская — 37,8 на 1000
населения, Азербайджанская — 27,6,
Киргизская — 32,6, Таджикская —
42, Туркменская ССР — 36,9) забо-
леваемость раком тела матки при-
мерно в 2 раза ниже общесоюзной
(20) и в 2,5—3 раза ниже, чем в
Прибалтийских республиках (Ли-
товская — 16,5, Латвийская — 15,9,
Эстонская ССР — 16,6), Украинской
(15,5) и Белорусской ССР (17,1).
Такие же закономерности отмечают-
ся применительно к заболеваемости
раком молочной железы. В тех рес-
публиках, где высока заболевае-
мость раком тела матки, наблюдают-
ся наиболее высокие показатели за-
болеваемости раком молочной желе-
зы. И, наоборот, высокая рождае-
мость в среднеазиатских республи-
ках ассоциирована с низкой заболе-
ваемостью гормонозависимыми опу
холями. В этом плане структура он-
когинекологической заболеваемо-
сти в среднеазиатских республиках
напоминает таковую в Индии и дру-
гих странах Азии, где заболеваемость
РТМ и РМЖ невелика по сравнению
с европейскими странами. Трактовка
этих закономерностей неоднозначна.
Помимо различающихся особен-
ностей менструальной и генератив-
ной функций имеет значение и мень-
шая выраженность в женской попу-
ляции азиатских стран таких болез-
ней, как ановуляция (и связанная с
ней хроническая гиперэстрогеиия),
ожирение, сахарный диабет, гипер-
тоническая болезнь. Следует также
16
1. Заооланаемость раком
органов репродуктивной
системы в СССР и ее
прогноз.
Сплошная линия — заболе-
ваемость, пунктирная ли-
ния — прогноз.
ооратить внимание на явную тенден-
цию к уменьшению соотношений ра-
ка шейки матки к раку тела матки и
молочной железы за период времени
с 1970 но 1980 г. Оно происходит за
счет снижения заболеваемости раком
шейки матки (влияние массовых об-
следований с приме пением цитологи-
ческого скрининга) и повышения
заболеваемости раком тела матки и
молочной железы. Причем указан-
ная закономерность характерна не
только для европейской части СССР,
во многих регионах которой уровень
скрининга РШМ достигает 50—60%,
но и для среднеазиатских республик,
где этот показатель пока невелик.
Увеличение заболеваемости гормоно-
зависимыми опухолями отмечается и
в Индии, особенно среди городского
населения (Бомбей).
В. М. Мерабишвили (1986) пред-
ставил расчеты реальных и прогно-
зируемых показателей заболеваемо-
сти населения СССР раком молочной
железы, шейки и тела матки
(рис. 1). Как видно из этих данных,
к 1990 г. будет продолжаться увели-
чение показателей заболеваемости
раком молочной железы и тела мат-
ки при одновременном снижении за-
болеваемости раком шейки матки.
К началу 90-х годов в СССР рак те-
ла матки «перегонит» рак шейки
матки. Число ежегодно выявляемых
больных раком молочной железы
уже сейчас превысило 50000.
Общая тенденция заболеваемости
стомы у женщин — это увеличение
числа гормонозависимых опухолей.
В основе этой тенденции находится
существенное увеличение в популя-
ции эндокринно-обменных наруше-
ний, присущих болезням цивилиза-
ции. К ним относятся ановуляция,
гиперэстрогепия, бесплодие, ожире-
ние, сахарный диабет и гипертониче-
ская болезнь.
Особую настороженность вызывает
динамика смертности женщин от
РМЖ, темны роста которой длитель-
ный период опережали заболевае-
мость и только в последние годы не-
сколько замедлились. С 1970 по
1980 г. смертность населения СССР
от РМЖ возросла с 5,1 до 7,6 на
100 000 женщин, или па 49%. В
1970 г. от РМЖ умерло 12,8 тыс.
больных, в 1980—20,3 тыс.
В ряде государств Западной Евро-
пы РМЖ является первой причиной
смерти женщин среднего возраста
среди всех причин смерти. От рака
женских половых органов в 1970 г.
в СССР умерло 28,9 тыс. женщин,
а в 1980 г. — 32,4 тыс. В СИТА каж-
дые 15 мин умирает женщина о г
РМЖ [Barber, 1982].
Смертность от РШМ имеет отчет-
ливую тенденцию к снижению (5 на
100 000 женщин в 1970 г., 4,1 на
100 000 женщин в 1985 г.), но все
еще остается высокой. Увеличение
заболеваемости РТМ опережает рост
смертности от этого заболевания. Хо-
тя заболеваемость раком яичников
раком
2
органо.» репродук
51ЧШ
уступает
тивпои си-
ун
БИБЛИИ ген А
этому
показателю
для
РШМ, смертность при РЯ занимает
первое место в структуре смертности
от онкогипекологических заболева-
ний.
Можно прямо сказать, что сверх-
задача онкологической гинекологии
и маммологии состоит в том, чтобы
ежегодно предотвратить смерть от
рака органов репродуктивной систе-
мы десятков тысяч женщин. Как бу-
дет показано в следующих главах,
существуют реальные патогенетиче-
ские подходы к профилактике и ран-
нему выявлению рака шейки, тела
матки и молочной железы.
ВОЗРАСТНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
Многие авторы высказывают мне-
ние о том, что проблемы старения и
рака тесно связаны между собой. В
наиболее песен м истической форм е
эту мысль можно выразить так: рак
теоретически должен развиваться у
всех, по многие просто не доживают
до своего рака. Это, конечно, край-
няя точка зрения, по давно известно,
что в парадоксах заключено рацио-
нальное зерно. В многолетних иссле-
дованиях В. М. Дильмапа (1983,
1987) убедительно показано, что
свойственные старению болезни
адаптации и компенсации, эндокрин-
ные, метаболические и иммунологи-
ческие нарушения предрасполагают
к крутому нарастанию частоты боль-
шинства злокачественных опухолей.
Обратимся теперь к фактам, ха-
рактеризующим любопытные осо-
бенности возрастного распределения
фоновых процессов, предраковых за-
болеваний и злокачественных опухо-
лей женских половых органов. Пер-
вое представление об этом дает изу-
чение среднего возраста больных, ле-
чившихся в гинекологическом кли-
нике ПИИ онкологии им. ироф.
Н. Н. Петрова.
Обращает па себя внимание при-
мерно 10-летний интервал между
пиками заболеваемости предраковы-
ми процессами, доброкачественными
опухолями и раком.
За бо.<е«« «ИЯ /А/.чрасг
лет
Рабдомиосаркома вагины и
вульвы 2
Эндоцервнкоз и лейкоплакия
шейки матки 25
Пузырный занос 26*
Хориокарцинома матки 29*
Дисплазия шейки матки 33
Опухолевидные 11роцессы
в яичниках 35*
Преилвазнвный рак шейки матки 37
Эндометриоидная цистаденома
яичников 37*
Миома матки 38
Серозные цистаденомы яичников 46*
Железистая гиперплазия
эндометрия 47
Лейомиосаркома матки 48
Атипическая гиперплазия
эндометрия 49
Эндометриальная стромальная
саркома 49
Муцнполные цистаденомы
яичников 53*
Смешанные ме зо д <' р м а л ы i ы е
опухоли матки 55
Злокачественные опухоли
яичников 56*
Инвазивный рак шейки матки 57
Рак маточных труб 59
Крауроз и лейкоплакия вульвы 59
Рак эндометрия 59
Рак влагалища 62
Рак вульвы 68
--------4—
* Данные И. Д. Нечаевой (1987). осталь-
ные — собственные.
Злокачественные опухоли жен-
ских половых органов у детей крайне
редки. Поэтому шткогипеколог, пере-
ступивший порог педиатрической
клиники, должен решать ряд слож-
ных и непривычных проблем. Мне
приходилось оперировать девочек в
возрасте !/г—2 лет по поводу рабдо-
миосаркомы влагалища, вульвы, а
также светлоклеточной аденокарци-
номы влагалища и шейки матки. По
всей вероятности, это — опухоли ди-
зоптогепетической природы, возник-
шие в период внутриутробного разви-
тия плода. В одном из таких эксквп-
зитпых наблюдений диагноз некро-
тизированной опухоли вульвы был
поставлен сразу после родов, а через
2 ч пришлось выполнить ее широкое
иссечение. При гистологическом ис-
следовании установлена рабдомио-
18
саркома. Через 7 лет после операции
девочка здорова, развивается нор-
мально. Это, пожалуй, случай самого
раннего диагноза и самой ранней
операции в опкогипекологии
Среди опухолей яичников у детей,
по данным А. В. Семеновского и со-
авт. (1981), Я. В. Бохмана и соавт.
(1986), преобладают дисгерминомы
(35,4 %), текагранулезоклеточные
опухоли (20,8%), зрелые и незрелые
тератомы (18,7 %).
Ill десятилетие (20—29 лет). За-
болеваемость раком матки и яични-
ков несколько увеличивается: в 25—
30 лет отмечаются возрастные пики
пузырного заноса и хориокарцино-
мы. Это время наиболее высокой
фертильности, чем и обусловлено ха-
рактерное возрастное распределение
случаев трофобластической болезни.
Одновременно отмечается высокая
частота фоновых процессов шейки
матки, обычно развивающихся после
родов. Пик сочетания всех злокаче-
ственных опухолей с беременностью
приходится в среднем на возраст
26—29 лет, причем особого внима-
ния заслуживают наиболее часто
встречающиеся рак шейки матки и
рак молочной железы. Атипическая
гиперплазия и рак эндометрия ред-
ки, по надо учитывать их сочетание
с синдромом склсрокистозных яич-
ников.
IV десятилетие (30—39 лет) отли-
чается наиболее высокой частотой
дисплазии и преипвазивпого рака
шейки матки, эндометриоидных цис-
таденом яичников, миомы матки.
V десятилетие (40—49 лет). В воз-
расте 40—44 лет происходит посте-
пенное нарастание заболеваемости
всеми видами злокачественных опу-
холей женских половых органов.
45—49 лет — весьма опасный с он-
кологических позиций переходный
период пременопаузы, для которого
характерны высокая частота и выра-
женность нарушений репродуктив-
ного и энергетического гомеостата
(ановуляция, относительная или аб-
солютная гиперэстрогепия в услови-
ях прогестероновой недостаточности,
нарушения жирового и углеводного
обмена).
Комплекс этих патогенетических
особенностей обусловливает возраст-
ные пики железистой и атипической
гиперплазии эндометрия. На преме-
нопаузу приходятся возрастные
подъемы заболеваемости доброкаче-
ственными опухолями яичников и
эн дом е тр и а л ьными стр о м а л ьпым и
саркомами матки. Нарастанием эн-
докринно-обменных нарушений и
предраковых заболеваний эндомет-
рия и яичников можно объяснить
тот факт, что пременопауза как бы
готовит к «взрыву» заболеваемости
раком тела матки и яичников в VI
десятилетии. Заболеваемость преин-
вазивным и инвазивным раком шейки
матки, вагины и вульвы в премсно-
паузе не имеет существенной тенден-
ции к увеличению. Следовательно,
роль эндокриппо-обмепиых наруше-
ний в патогенезе плоскоклеточного
рака женских половых органов оста-
ется неясной — опа либо невелика,
либо сочетается с другими факто-
рами.
VI десятилетие (50—59 лет) —
постменопауза. Отмечаются возраст-
ные пики заболеваемости злокачест-
венными опухолями женских поло-
вых органов всех трех основных ло-
кализаций — рак шейки матки, тела
матки и яичников. Возрастной пик
крауроза и лейкоплакии вульвы как
бы обусловливает последующее зна-
чительное нарастание частоты рака
половых органов.
VII десятилетие (60—69 лет) ха-
рактеризуется возрастной инволю-
цией репродуктивных органов, им-
муносупрессией (преобладание кле-
ток супрессоров над киллерами). По-
казатели заболеваемости всеми ви-
дами злокачественных опухолей ос-
таются высокими. Отмечаются воз-
растные пики рака вагины и вуль-
вы.
VIII десятилетие — сенильный пе-
риод. Существенного снижения он-
когипекологической заболеваемости
по происходит. Хотя отошли в прош-
лое гормональные перестройки пери-
9*
19
ода пременопаузы и первых лет пост-
менопаузы, по их отдаленные по-
следствия продолжают сохранять в
популяции высокий уровень заболе-
ваемости гормонозависимыми опухо-
лями. Нельзя также не учитывать,
что метаболические нарушения и им-
муносупрессия в пожилом и старче-
ском возрасте прогрессируют. Нара-
стание частоты рака вульвы (более
33% больных старше 70 лет), несо-
мненно, свидетельствует о значи-
тельной роли инволютивных измене-
ний в генезе этого заболевания.
Итак, рассмотрев возрастную ди-
намику заболевав мости злокачест-
венными опухолями женских поло-
вых органов начиная с ее педиатри-
ческих аспектов и заканчивая герои
тологическими, можно сделать вы-
вод, что за статистическими показа-
телями скрыты важные патогенети-
ческие особенности.
ГЕОГРЛ ФИ ЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Изучение особенностей распрост-
ранения злокачественных опухолей
и факторов, способствующих высокой
или низкой заболеваемости отдель-
ными локализациями рака в различ-
ных регионах, вносит существенный
вклад в понимание патогенеза и обо-
снование конкретных мер профилак-
тики.
В 1984 г. сотрудники ВОЗ Parkin
и соавт. обобщили официальные дан-
ные о заболеваемости 12 наиболее
часто встречающимися видами рака
па всех континентах. Хотя отмечены
существенные различия в регионах,
среди женской популяции мира в це-
лом преобладают 5 следующих опу-
холей (указаны в порядке наиболь-
шей заболеваемости и смертности):
рак молочной железы, шейки матки,
желудка, толстой/прямой кишки,
легких. Далее следуют рак ротоглот-
ки, пищевода, злокачественные лим-
фомы, рак печени, лейкозы и рак мо-
чевого пузыря. Ранговое распределе-
ние пяти наиболее часто встречаю-
щихся опухолей у женщин в регионе
Западной Африки: рак шейки матки,
молочной железы, злокачественные
лимфомы, рак печени и желудка; в
Северной Америке (США, Канада):
рак молочной железы, толстой/пря-
мой кишки, легких, злокачественные
лимфомы, рак шейки матки; в Ки-
тае: рак шейки матки, желудка, пи-
щевода, молочпой железы, толстой/
прямой кишки; в Индии: рак шейки
матки, молочпой железы, ротоглот-
ки, пищевода, желудка; в странах
Восточной Европы: рак молочной
железы, желудка, шейки матки, тол-
стой/прямой кишки, легких.
В специальном документе ВОЗ
«Контроль над раком, стратегия и
приоритеты» [Sljernsward, 1985] под-
черкивается, что РШМ — наиболее
частая причина смерти по отноше-
нию к другим новообразованиям в
женской популяции развивающихся
стран. Так как ежегодно в мире ре-
гистрируется более 500 тыс. первич-
ных больных раком шейки матки, а
цитологическое исследование явля-
ется падежной скрипинг-програм-
мой, то раннему выявлению РШМ
должен отдаваться приоритет при
планировании национальных проти-
вораковых мероприятий.
В табл. 3 представлены значитель-
ные различия заболеваемости РШМ
в шести различных странах и их тен-
денции.
Т а б Л в ц а 3
Стандартизованные но возрасту
показатели заболеваемости раком шейки
матки
(по данным сборников «Частота рака на 5
континентах», MAJR, Lion)
Страна Том 1 (1966) Том 11 (1970) Том III (1976) ТОМ IV (1982) Том V (1987)
Колумбия 100,6 75,6 62,8 52,9 29 о
Ямайка 51,4 43 40/, 29,8 —
Пу.эрто- Гико 47,1 32 25,6 18.4 15,1
США 13,6 10,3 9,8 8,4 8,9
Велико- британия 12,6 13,G 12,6 12 15,7
Израиль 5,3 4,9 4,5 4,9 4,2
20
Выбор именно этих стран обуслов-
лен показательными различиями вы-
сокой заболеваемости РШМ в разви-
вающихся странах: Колумбия (Ка-
ли), Ямайка (Кингстон), Пуэрто-
Рико, значительно более низкими по-
казателями в США (штат Коннекти-
кут) и Великобритании (Бирмин-
гем) и наименьшими — в Израиле.
Темпы снижения заболеваемости
РШМ оказались наиболее высокими
в развивающихся странах.
Заболеваемость РШМ в Индии от-
ражена в канцер-регистрах отдель-
ных штатов. Наиболее высокие пока-
затели отмечены среди индуистов:
43,5 на 100 000 женщин (Мадрас),
32,2 на 100 000 женщин (Бандалор)
и 23,9 на 100 000 женщин (Бомбей).
Среди мусульманского населения
этих штатов показатели стандартизо-
ванной по возрасту заболеваемости
составили соответственно 15,2; 17,2 и
13,3.
По данным Международного агент-
ства по изучению рака (МАИР),
опубликованным в последних двух
изданиях «Частота рака на пяти кон-
тинентах», для экономически разви-
тых стран характерно увеличение
стандартизованных показателей за-
болеваемости раком молочной желе-
зы, тела матки и яичников.
Различия в заболеваемости РШМ,
с одной стороны, и гормонозависи-
мыми опухолями органов репродук-
тивной системы, с другой, не могут
быть объяснены только социально-
экономическим уровнем и продолжи-
тельностью жизни. Несомненное зна-
чение имеют генетические, эндо-
кринные, этнические факторы в их
сложном взаимодействии с окружа-
ющей средой. Характерные особен-
ности выявляются на азиатском кон-
тиненте. Так, Япония — высокораз-
витое государство с показателями
средней продолжительности жизни,
не уступающими европейским стра-
нам и США. Общая заболеваемость
всеми видами рака женских половых
органов составила там 27,7 на 100
тыс. женщин, из них РШМ — 22,4
(80,9% по отношению ко всей онко-
гинекологической заболеваемости).
Заболеваемость РЭ в Японии оказа-
лась равной всего 2,2 (соотношение
рака шейки и тела матки 10:1). Од-
новременно отмечена низкая заболе-
ваемость раком яичников (2,9).
Рак тела матки реже всего встре-
чается в Индии (1,5 па 100 тыс.
женщин), при соотношении рака
шейки и тела матки 16 : 1. Наиболь-
шая заболеваемость РТМ отмечена в
США, Швеции и особенно на Гавай-
ских островах — 23,9. Интересно, что
среди японских женщин, родивших-
ся па Гавайских островах, рак тела
матки встречается в 5 раз чаще, чем
среди кореппых японок. Сходная
особенность характерна и для забо-
леваемости раком молочной желе-
зы — она низка среди коренных
японских женщин и существенно вы-
ше у японок, родители которых эми-
грировали и проживали в США. Это
показывает, что, помимо генетичес-
ких и конституциональных особенно-
стей, на заболеваемость раком орга-
нов репродуктивной системы у жен-
щин оказывают определенное влия-
ние факторы впешпей среды.
Заболеваемость всеми видами ги-
некологического инвазивного рака в
США в 1986 г. составила 73 400, а
смертность — 22 400 женщин за этот
год. В структуре заболеваемости на
первое место вышел РТМ—36 000
впервые зарегистрированных боль-
ных; на второе место переместился
РЯ (19 000), на третье отодвинулся
ипвазивный РШМ (14000 больных),
а у 4400 больных выявлены другие
злокачественные опухоли женских
половых органов. При изучении по-
казателей смертности иная картина.
От РШМ в том же 1986 г. умерло
6800 женщин, от РТМ — 2900, от
РЯ —11600, а от других опухо-
лей— 1100 женщин. Нетрудно заме-
тить, что смертность от РЯ превыси-
ла смертность от рака шейки и тела
матки вместе взятых.
В 1986 г. впервые выявлено
123 000 больных РМЖ, а 39 900
умерли от этой опухоли [Silverberg,
1987].
21
Можно было бы продолжить ана-
лиз многообразных статистических
данных, характеризующих географи-
ческие особенности заболеваемости
паком органов репродуктивной си-
стемы, ио и представленных сведе-
ний достаточно для некоторых обоб-
щений.
В самом общем виде, без учета
многочисленных модифи i щру ющих
факторов, основные закономерности
заболеваемости раком органов репро-
дуктивной системы у женщин могут
быть объяснены следующим обра-
зом.
Для женщин многих стран Азии,
Африки п Южной Америки харак-
терна высокая фертильность без
стремления к ограничению рождае-
мости. В женской популяции этих
регионов нарушения менструальной
функции, аповуляция, эндокринное
бесплодие, фригидность, а также
ожирение и сахарный диабет встре-
чаются редко. Падо полагать, что не-
большая частота эндокринно-обмен-
ных нарушений в общей популяции
женщин снижает риск во шикнове-
штя рака тела матки, яичников и мо-
лочной железы. В этом плане очень
показательны данные Johansson
(1981), который представил сравни-
тельные данные о частоте овулятор-
ных и ановуляторпых циклов в по-
пуляции женщин Швеции, для кото-
рых характерна высокая заболевае-
мость раком молочной железы, тела
матки и яичников, и в популяции
жепщин одно! о из регионов Юго-Вос-
точной Аши (Бангладеш) с низкой
заболеваемостью этими опухолями.
Среди женщин Швеции менархе в
среднем наступает в 12,8, а в Бан-
гладеш — в 17 лет. Менопауза — со-
ответственно в 51 и 42 года, длитель-
ность репродуктивного периода —
38,2 и 25 лет (!); среднее число ро-
дов— 1,7 и 8 (!), длительность лак-
тации 4 и 15 мес, число менструаль-
ных циклов, по закончившихся бе-
ременностью, в Швеции более 400, а
в Бангладеш — мепее 70. У женщин
Бангладеш, таким образом, сущест-
венно снижается частота аповуля-
торных циклов и нет условий для
развития хронической гиисрэстроге-
пии и гормопозависимых опухолей.
Вместе с тем для этих регионов ха-
рактерны низкий социально-эконо-
мический уровень, раннее начало по-
ловой жизни и ранняя первая бере-
менность, частая смена сексуальных
партнеров, высокая частота венери-
ческих заболеваний, низкий уровень
половой гигиены у партнеров. Все
указанные факторы связаны с рас-
пространением вирусной инфекции,
в частности вируса простого герпеса
2-го серотипа и вируса папилломы
человека, которые, по современным
представлениям, играют роль в воз-
никновении РШМ. Если к этому до-
бавить слабое развитие профилакти-
ческих обследовании и особенно ци-
тологического скрининга во многих
развивающихся странах, то стано-
вится понятным высокий уровень за-
болеваемости РШМ.
И наоборот, нарастание в женской
популяции стран Европы и Северной
Америки интенсивности таких «бо-
лезней цивилизации», как ановуля-
ция, хроническая гиперэстрогепия,
эндокринное бесплодие, нарушение
жирового и углеводного обмена, мо-
жет создать комплекс условий, объ-
ясняющих высокую частоту гормо-
позависимых опухолей органов ре
продуктивной системы.
22
Глава 2
ВИРУСНАЯ ГИПОТЕЗА
ЭТИОЛОГИИ
И ПАТОГЕНЕЗА
ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО
РАКА ШЕЙКИ МАТКИ,
ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Многослойный плоский эпителий
шейки матки, влагалища и вульвы в
эмбриональном периоде происходит
из урогенитального синуса. Это опре-
деляет общность гистогепетических и
этиопатогенетических особен костей
рака, возникающего в этих органах.
Совокупность имеющейся информа-
ции свидетельствует о многих чертах
сходства патогенеза злокачествен-
ных опухолей дистальных отделов
женских половых органов, которые
отличают их от гормонозависимых
опухолей тела матки, яичников и мо-
лочпой железы.
В обзоре Magaji (1983) показано,
что гистологически документирован-
ный плоскоклеточный РШМ у девст-
венниц представляет собой исключи-
тельную редкость (представлено
лишь одпо такое тщательно докумен-
тированное наблюдение). В публи-
кации Hrannicni (1969) обобщены
данные об онкологической заболева
емости 31658 католических мона-
хинь в Капа де. Подтверждено отсут-
ствие РШМ, однако после 40 лет от-
мечена высокая частота РМЖ. РТМ
и РЯ. В некоторых религиозных
группах, для которых характерно
строгое соблюдение моногамии (ад-
вентисты седьмого дня, мармоны),
заболеваемость РШМ существенно
ниже, чем в общей популяции соот-
ветствующих регионов. Опубликова-
ны специальные эпидемиологические
исследован ия, каса ющиеся возмож-
ной роли в возникновении РШМ
раннего начала половой жизни, ран-
ней первой беременности, сексуаль-
ной активности, смены половых
партнеров, циркумцизии, смегмы, ве-
нерических заболеваний и, наконец,
вирусной инфекции. Особое внима-
ние уделяется раннему началу поло-
вой жизни, так как в возрасте 14—
18 лет незрелый многослойный пло-
ский эпителий шейки матки более
подвержен действию канцерогенных
и коканцерогеипых агентов.
У больных РШМ в среднем отме-
чается более раннее начало половой
жизни по сравнению с контрольны-
ми группами. Подчеркивается небла-
гоприятная роль частой смены сек-
суальных партнеров.
В ряде тщательно выполненных
эпидемиологических и клинико-ста-
тистических исследований было уста-
новлено снижение заболеваемости
раком шейки матки среди женщин,
мужья которых в детстве подверга-
лись циркумцизии. Этот факт связы-
вается с возможным, по не вполне
доказанным канцерогенным дейст-
вием смегмы.
Многие зарубежные авторы под-
черкивают риск возникновения РИТМ
у женщин, относящихся к группам
малообеспеченного населения, что
связывается с отсутствием половой
гигиены.
Согласно гипотезе Ried, Coppleson
(1981), канцерогены содержатся не
в смегме, а в сперме. Авторы припи-
сывают такую роль двум белкам
спермы — гистону и, особенно, про-
тамину. Последний в культуре тка-
ней вызывает атипию многослойного
плоского эпителия шейки матки.
Kessler (1978) собрал сведения о 14
мужчинах, первые и вторые жены
которых болели РШМ. Автор связы-
вает указанный факт с вирусной ги-
потезой возникновения этого заболе-
вания. Об этом косвенно свидетель-
ствуют и факты ассоциации высокой
заболеваемости РШМ и раком пени-
са в Колумбии, Пуэрто-Рико и на
Ямайке. Наконец, промискуитет му-
23
жа имеет примерно такое же значе-
ние, как настал смена сексуальных
партнеров женщиной. По данным
Buk'ley и соавт. (1981), относитель-
ный риск РШМ достигает 7.8 в слу-
чае, если муж имел более 15 вне-
брачных связей ио сравнению с кон-
тролем (моногамное супружество).
Vessey (1985) сообщил о 6 эпиде-
миологических исследованиях в Се-
верной Америке (но методу слу-
чай—контроль), в которых под-
тверждена прямая связь курения и
РШМ. Относительный риск у куря-
щих, по данным Greenberg и соавт.
(1985), в 2,1 раза выше, чем у ни-
когда не куривших женщин. Sasson
и соавт. (1985), обнаружившие ни-
котин в цервикальной слизи, допус-
кают, что ои является кокапцероге-
ном, который может способствовать
реализаций канцерогенного эффекта
вирусной инфекции. Сходные дан-
ные о роли курения получены при
изучении эпидемиологии рака вуль-
вы [Cole, 1978].
ВИРУСНЫЙ
КАНЦЕРОГЕНЕЗ
И КОНЦЕПЦИЯ ОНКОГЕНА
Большинство вирусов, которые
могут вызывать рак, широко распро-
странены в природе, что предопреде-
ляет неизбежный контакт с ними че-
ловеческой популяции. Полагают,
что при удовлетворительном состоя-
нии иммунокомпетентной системы
организма вирус, являющийся анти-
геном, связывается с антителами и
погибает. При особых, не вполне яс-
ных, обстоятельствах вирус проника-
ет в клетку, где он в большинстве
случаев подвергается лизису под
влиянием таких клеточных факторов
защиты, как интерферон и др. Если
лизис осуществляется не полностью,
вирусы или их частицы остаются в
клетках длительное время в латент-
ном состоянии. При неблагоприятных
для организма условиях возникают
нарушения генетического аппарата
клетки, которые, по-видимому, слу-
жат условием опухолевой трансфор-
мации. От момента действия виру са,
вызвавшего клеточную трансформа-
цию, до появления в организме опу-
холевой клетки может пройти боль-
шой отрезок времени, соизмеряемый
годами. Не случайно, что к моменту
обнаружения рака вирусы или их
частицы могут «уйти» из клетки или
маскироваться в ней.
Одним из конструктивных направ-
лений молекулярно-биологических
исследований этиологии рака явля-
ется изучение онкогенов и продуктов
их экспрессии — онкобелков [Hubner,
Todaro. 197G: Мазуренко Н. П.,
1982: Сейц И. Ф., Князев И. Г., 1986].
Существует широко распространен-
ная точка зрения, что «представите
ли многоклеточных, в том числе по-
звоночные п человек, содержат спе-
цифические клеточные потенциаль-
ные онкогены (нротоонкогены), из-
менение структуры или усиление
экспрессии которых может вести к
инициации туморогенеза и поддер-
жанию неопластического роста» С
Онкогены — это дискретные матери-
альные генетические элементы в
структуре ДПК клеток. Их функция
в нормальных клетках пока до кон-
ца не выяснена, считается, что они
активны в процессе дифференциров-
ки ткани в период эмбрионального
развития. Открытие онкогенов счи-
тается главным успехом онковирусо-
логии наших дней.
В настоящее время до конца не
известны инициирующие факторы
опухолевой трансформации, и кон-
цепция онкогенов, возможно, станет
фундаментом универсальной теории
онкогенеза, способной объединить на
общей основе главные существую-
щие гипотезы этиологии опухолей
[Сейц И. Ф., Князев П. Г., 1986]. При
любом виде канцерогенеза (хими-
ческом, вирусном, радиационном)
«первичной мишенью» является
ДНК, а происходящие в пей изме-
1 Сейц И. Ф., Князев И. Г. Молекулярная
онкология: Руководство для врачей.—Л.:
Медицина, 1986.—С. 265.
24
пения носят мутационный характер.
Это может служить основой актива-
ции клеточных нротооикогенов в он-
когены. Допускается, что различны
.лишь внешние или внутренние акти-
вирующие факторы, т. с. самое пер-
вое звено канцерогенеза. В дальней-
шем он направляется но общему пу-
ти: промотор — онкоген — опкобе-
лок — трансформация — развитие
опухоли. Процесс малигнизации яв-
ляется многостадийным и требует,
вероятно, для своего осуществления
«каскад» последовательно действую
щих факторов.
ВИРУС ГЕРПЕСА
2-го СЕРОТИПА
У БОЛЬНЫХ
С ДИСПЛАЗИЕЙ И РАКОМ
ШЕЙКИ МА ТКИ
Многие инфекционные агенты со-
четаются с дисплазией и раком шей-
ки матки, влагалища и вульвы.
Спирохеты, гонококки, трихомопады,
микоплазма, хламидии и цитомега-
ловирусы не играют заметной роли в
возникновении этих опухолей. Но
они вызывают хронические воспали-
тельные процессы дистальных отде-
лов женских половых органов, что
может привести к слабой дисплазии.
Особенно большая литература по-
священа вирусу герпеса 2-го сероти-
па (HSV-2). IISV 1 распространяет-
ся главным образом респираторным
путем, a HSV-2 — преимущественно
половым. Отмечена значительная
частота нахождения антител kHSV-2
у жстпцип с ранним началом половой
жизни, часто меняющих сексуаль-
ных партнеров. Большинство авто-
ров сходятся во мнении, что у боль-
ных РШМ частота нахождения анти-
тел к IISV-2 и величина их титра
значительно выше, чем в контроль-
ных группах. Примерно такие же
данные получены у больных диспла-
зией и нреинвазивпым РШМ. В про-
спективных исследованиях показано,
что среди женщин, у которых имел-
ся высокий титр антител к HSV-2, в
дальнейшем в 10—23,7% случаев
развилась дисплазия, в 10—12 раз
чаще, чем в контрольных группах
[Aurelian, 1981].
Как показали проведенные нами
исследования, у 81 % больных' инва-
зивным и преинвазивным РШМ, у
72% больных дисплазией, у 81%
промискуитетпой группы выявляют-
ся антитела к HSV 2. Антитела к
HSV-1 определялись у этих больных
в 2,4 раза реже. Наиболее высокий
титр антител к HSV-2 отмечен у
больных РШМ и у женщин промис-
куитетной группы (в 64%—более
80), далее по этому показателю сле-
дуют дисплазия (60%), преипвазив-
пый рак (48%). У гинекологически
здоровых женщин антитела к J1SV-2
были выявлены в 45%, а у девствен-
ниц— в 39% случаев, причем высо-
кие титры антител (1 : 160 и более)
у них не встретились пн разу.
В промискуитетпой группе (нача-
ло половой жизни до 16 лет и частая
смена сексуальных партнеров) отно-
сительный риск развития дисплазии
и РШМ, по нашим данным, в 10 раз
выше, чем в популяции.
Проспективные исследования ка-
саются 96 больных дисплазией, вы-
явленной во время популяционного
цитологического скрининга. Во всех
случаях диагноз был подтвержден
гистологическ f с помощью прицель-
ной биопсии под колъпоскопическим
контролем. 96 женщин прослежены в
течение 2—3 лет. Каждые полгода у
них проводились кольпомикроско-
пия, цитологическое исследование и
определение титра антител kHSV-2.
Из общего числа 198 больных' с дне
нлазией антитела к IISV-2 были вы
явлены у 143 (72,2%)-
Средн 70 прослеженных в течение
3 лет больных с дисплазией с сероло-
гическими признаками HSV-2 у 15
(21.4%) отмечено прогрессирование
процесса в более выраженное пато-
логическое состояние: у 7 — в тяже-
лую дисплазию; у 8 — в преинвазив-
пый рак. Здесь важно подчеркнуть,
что у 12 из 15 указанных больных
титр антител к IISV-2 был высокий
25
(1 : 80 и 1 : 160). У 21 больной дис-
плазия регрессировала (30%), а у
34 (48,6%)—оставалась стабиль-
ной. Другую группу составили 26 та-
ким же образом обследованных боль-
ных с дисплазией, у которых анти-
тел к HSV-2 не было. По распреде-
лению случаев слабой, умеренной и
тяжелой дисплазии в указанных
группах не было существенного от-
личия. Из 26 больных второй группы
прогрессирование в тяжелую дис-
плазию и Са in silu отмечено у 4
(15.6%).
Регрессия полеченной дисплазии
достоверно чаще наблюдалась среди
больных с серонегативными данны-
ми, чем у инфицированных HSV-2.
Это косвенно подтверждает роль
HSV-2 в гепезе дисплазии. Общая
частота прогрессирования дисплазии
в более выраженные патологические
состояния у больных с серологичес-
кими признаками HSV-2 (21,4%)
оказалась несколько выше, чем у
женщин с серонегативными дайны
мп (15,5%). Тем не менее паши на-
блюдения прогрессирования нело-
чеппой дисплазии у женщин с отсут-
ствием антител к 11SV-2 позволяют с
осторожностью отнестись к концеп-
ции о роли этого вируса в прогрессии
дисплазии в РШМ.
Высокие титры антител к I1SV-2
одинаково часто встречаются как в
промискуитетпой группе, так и среди
больных дисплазией и раком шейки
матки. Из этого, возможно, следует,
что ипфицировашгость HSV-2, ско-
рее, связана с факторами риска (осо-
бенностями сексуальной функции),
чем выступает в качестве самостоя-
тельного канцерогенного агента. Ины
мп словами, высокий титр антител к
IISV-2 может рассматриваться как
индикатор риска развития диспла-
зии и РШМ. Это может иметь боль-
шое практическое значение, так как
другие факторы риска РШМ (рапнее
начало половой жизни, промискуи-
тет женщины или ее партнера) труд-
но объективно учитывать.
13 табл. 4 суммированы данные ли-
тературы 80-х годов, касающиеся ча-
Т а б л]н ц а 4
Частота инфицированное™ IISV 2 боль-
ных РШМ (%) в различных странах
Страна РШМ Контроль Отношение
Израиль 15 7 2,1
Япония 28 15 1,9
Повая Зеландия 31 23 1.3
Канада 35 21 1,7
Югославия 38 24 1 6
Финляндия 47 20 2,3
Венгрия 50 9 5,6
Дания 85 47 1,8
Индия 65 36 1,8
США (белые) 54 23 2,3
ОПТА (негритянки) 80 52 1,5
Нигерия 71 11 6,5
Колумбия 90 68 1,3
СССР (Лешин рад) 80 45 1,8
стоты выявления антител к 1-1SV-2 у
больных РШМ и цитологически об-
следованных здоровых женщин соот-
ветствующих возрастных групп.
Приведенные данные прежде всего
указывают па значительные геогра-
фические различия ипфицированно-
сти HSV-2 среди здоровых жепщин,
которые в целом коррелируют с по-
казателями заболеваемости РШМ в
разных странах. Так, например, в
женской популяции Израиля с са-
мыми низкими показателями заболе-
ваемости РШМ частота выявления
антител к HSV-2 методом микроней-
трализации в 9,7 раз ниже, чем в Ко-
лумбии с наиболее высокой в мире
заболеваемостью РШМ. Во всех стра-
нах частота обнаружения антител к
IISV-2 у больных РШМ существенно
выше, чем в контрольных группах.
Среди больных РШМ частота выяв-
ления антител к HSV-2 также колеб-
лется в широких пределах. В Израи-
ле опа составляет всего 15%, в Я ио-
нии (стране с высокими показателя-
\in заболеваемости РШМ) — всего
28%. Резкое нарастание частоты
IISV-2-позитивпых сывороток крови
отмечено в Дании (85%), среди не-
гритянского населения США (80%)
и особенно в Колумбии (90%). В Ми-
дии, где около 90% всей онкогинско-
логической заболеваемости прихо-
дится на РШМ, антитела к HSV-2
выявляются у 65% больных РШМ и
у 36% лиц контрольной группы (со-
отношение 1,8).
В последние годы опубликованы
молекулярно - биологические иссле-
дования, поставившие под сомнение
роль HSV-2 в этиологии инвазивного
РШМ. Нельзя сказать, что исследо-
вания роли HSV-2 в этиологии РШМ
сходят со сцепы. В частности, допу-
скается возможность синергизма
IISV-2 и цитомегаловируса человека,
выступающих в качестве агентов,
инициирующих развитие дисплазии.
Все же па острие проблемы вирусно-
го канцерогенеза шейки матки сей-
час переместился вирус папилломы
человека (HPV).
ВИРУС
ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
И РА К ШЕЙКИ МА ТКИ,
ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА
Паповавирусы — группа онкоген
пых вирусов, содержащих белок и
ДНК. В семействе паповавирусов 3
вида: Papillomavirus, Polyomavirus
и вакуолизирующие вирусы обезьян.
Исследования генома IIPV (включая
энзимный анализ и гибридизацию
нуклеиновых кислот) выявили, к на-
стоящему времени более 40 отчетли-
вых антигенных типов (генотипов).
Клинико-эпдосконические особен-
ности. Па шейке матки описаны эн-
доскопически разнородные измене
пия, вызываемые HPV и названные
плоскими, инвертированными и па-
пнлломатозпыми кондиломами. При
расширенной кольпоскопии опреде-
ляются плоские или слегка возвыша-
ющиеся кондиломы на клинически
неизмененной шейке матки. Светлый
после обработки уксусной кислотой
эпителий плоских кондилом обычно
блестящий, часто определяется кера-
тоз. Отмечается разнообразие коль-
поскопических контуров от диффуз-
ной шершавой поверхности до мик-
рососочков, извилин и борозд. По-
следние два изменения патогпомо-
пичпы для плоских кондилом [Ried
et al., 1980]. Сосудистая атипия име-
ет пятнистый или мозаичный вид.
Удлинение коротких точечных сосу-
дов способствует образованию грубо-
го капиллярного рисунка, который
может иметь вертикальную или го-
ризонтальную ориентацию.
Цитологические проявления па-
пилломавирусной инфекции. R насто-
ящее время не существует сомнения
в том, что койлоцитоз и плоские кон-
диломы шейки матки, подробно опи-
санные Лиге (1960), Meisels и For-
tin (1977), вызываются HPV. Пато-
гномоничным признаком является
присутствие коилоцитов, или «воз-
душных» клеток (balloon-cells) с оре-
олом вокруг ядра [Koss, Durfee,
1956]. Эти клетки промежуточного
пли поверхностного ороговевающего
слоя плоского эпителия имеют боль-
шую прозрачную, отчетливо отграни-
ченную перинуклеарную зону. Они
могут быть одиночными или сгруп-
пированными. Ядро «воздушных кле-
ток» обычно круглое, темное, ппкио-
тичное, часто встречаются двуядер-
ные или мпогоядерныс клетки. Плот-
ная периферическая цитоплазма при
окраске по Papanicolaou ярко-оран-
жевая или пурпурная [Morin. Casas-
Cordero, 1984].
Сходная картина определяется и
при гистологическом исследовании
плоских кондилом шейки матки, ко-
торые часто сопутствуют С IN (рис.
2, а, б; 3, а, б) Таким образом, кой-
лоцитоз можно условно рассматри-
вать как маркер папилломавирусной
инфекции.
Электронная микроскопия. Hills и
Laverty (1979) обнаружили вирус-
ные частицы в койлоцитах церви-
кальных мазков. Но сводным данным
электронно-микроскопических иссл.е-
27
2. Койлоцнтоз при кондиломе шейки матки,
а — гпстоструктуры. х 290; б — цитограмма. х850.
3. Койлоцитоз при тяжелой дисплазии шей
кп матки.
а — гютоструктуры. х 290; и — цитиграмма. x4S0.
28
довапий цервикальных мазков и би-
оптатов шейки матки, суммирован-
ных Meisels и соавт. (1981), установ-
лено, что приблизительно у 50%
больных, страдающих цервикальной
интраэиител иальпой неоплазией
(СИХ) с цитологически определив
мым койлоцнтозом, при электронной
микроскопии могут быть выявлены
частицы HPV (рис. 4).
Клетки плоского эпителия шейки
матки, инфицированные IIPV, содер-
жат вирусные частицы или вирус-
ную ДНК. Репликация вируса па-
пилломы происходит только в ядрах
клеток, в которых снижен синтез хро-
мосомальпой ДНК. Зрелые частицы
HPV, по данным электронной микро-
сконии, находятся в койлоцнтах по-
верхностного слоя эпителия и край-
не редко — в иарабазальпых и ба-
зальных слоях. HPV, подобно IISV-2,
может также находиться в латентной
эписома льном форме в ядрах В этих
случаях наблюдается экспрессия
только отдельных фрагментов ДНК
HPV.
Иммуногистохимический метод.
Присутствие вирусных частиц
HSV-2 и НР\ можно установить в
тканевых срезах иммуионероксидаз
ным методом (рис. 5, а, б). Появив-
шиеся в последние годы повые мето-
дические подходы, в частности при-
менение моноклональных антител,
повысили частоту выявления иско-
мых антигенов.
По данным Syrjanen (1983), при
иммунопероксидазном методе 56%
кондиломатозных изменений окра
шивались положительно. У больных
в возрасте до 20 лет CIN во всех слу-
чаях сочеталась с кондиломатозны-
ми изменениями. Иммупом орфологи-
чоские признаки HPV инфекции пре
обладали в группах умеренной и тя-
желой дисплазии. Franceshi и соавт.
(1983) изучили 3 группы женщин,
обратившихся в клинику венеричес-
ких заболеваний по поводу «гени-
тальных бородавок», инфицирования
простым герпесом женских половых
органов, вагинального трихомониаза
или гонореи. У женщин с «геииталь-
4. Койлоцнтоз при Ga in situ.
Частицы HPV внутри ядра, х 20300 (но данным
a.lebi ponuoii ушкр н-коиии Fcrenzy, 1984).
ными бородавками» значительно ча-
ще. чем у женщин с другими заболе-
ваниями, имелись дисплазия и Cain
situ. Авторы пришли к заключению,
что не существует связи между ин-
фицированием простым герпесом и
С IN, а связь HPV-ипфекцип с дис-
плазией является более тесной, чем
любого другого передаваемою поло-
вым путем заболевания.
Молекул яр по-биологически й ана-
лиз выявления ДНК IIPV. Развитие
молекулярной биологии привело к
созданию новых методов выявления
HPV-ипфекции эпителия шейки мат-
ки посредством обнаружения в гено-
мах инфицированных и малигнизи-
рованных клеток последователь-
ностей вирусспецифичсской ДПК.
Southern (1975) разработал новый
метод м олекул яркой гибри дизацип
ДНК IIPV с препаратами ДНК кле-
ток рака шейки матки.
Как показали исследования, HPV
способствует развитию остроконеч-
ных и плоских кондилом, интраэпите-
лиальной неоплазии п инвазивной
карциномы шейки матки [Durst et
al., 1983; Gissman et al., 1983; Сансе
et al., 1983; Boshart et al., 4984]. По-
казано. что остроконечные кондило-
мы и CIN индуцируются НРА 6-го,
29
5. Иммуиопероксндазпын тест для выявле-
ния частиц IISV-2 и IIPV в клетках эпите-
лия шейки матки.
а — дисплазия, мазок с поверхности шейки мат-
ки. х 400 (золотисто-коричневый оттенок указы-
вает на наличие частиц HSV-2 в цитоплазме);
б — лреинвазивный рак, гистоструктуры, х 300
(золотисто-коричневый оттенок указывает на
наличие частиц HPV в ядре).
Г1-го и реже 16-го генотипов. HPV
16-го и 18-го генотипов выявлен в
инвазивных формах РШМ [Gissman
ct al., 1983; Scholl, 1985].
Приоритетные молекулярно-био-
логические исследования провели
zur Ilauzen (1983, 1985) и его со-
трудники в Гейдельбергском Онко-
логическом центре (ФРГ). Получен-
ные результаты могут быть суммиро-
ваны следующим образом: ДНК HPV
16-го и 18-го гепотипов идентифици-
рована в 70% биоптатов плоскокле-
точного инвазивного рака шейки мат-
ки. Превалирует HPV 16-го геноти-
па. выявленный у каждой второй
больной. Около 10% опухолей содер-
жат другие типы HPV: 11-й, 34-й,
36-и. Таким образом, HPV различ-
ных типов идентифицированы у
80% больных РШМ. IIPV 16-го и
18-го гепотипов характерны для тя-
желой дисплазии, преинвазивного и
инвазивного рака со слабо выражен-
ным койлоцитозом. При слабой и
умеренной дисплазии в цитограммах
выраженный койлоцитоз превалиру-
ет над ядерпой атипией, что, по-ви-
димому, является результатом инфи-
цирования HPV 6-го и 11-го геноти-
пов. Wagner и соавт. (1984) полага-
ют. что дисплазия шейки матки с
признаками ипфицированности HPV
16-го и 18-го типов имеет больший
риск прогрессии в карциному, чем
те изменения, в которых выявляются
последовательности IIPV 6-го и 11-го
гепотипов.
Поиск связи между HPV и раком
шейки матки. По данным литерату-
ры, пик нахождения плоских конди-
лом шейки матки составляет 19 лет,
т. е. в первые годы после начала по-
ловой жизни, когда незрелый эпите-
лий зоны трансформации наиболее
чувствителен к вирусной инфекции.
Средний возраст больных кондило-
мами шейки матки — 28 лет, на 6
лет меньше, чем при Са in situ. Мож-
но предположить, что инфицирова-
ние H.PV может ускорить прогрес-
сию дисплазии в РШМ.
Некоторыми авторами изучаются
различные возможности синергизма
30
действия на эпителии шейки матки
инфекции HSV-2, цитомегаловируса
человека и HPV [zur Hauzen, 1982].
Допускается, что в качестве иниции-
рующих агентов канцерогенеза мо-
гут выступать HSV-2 или цитомега-
ловирус человека (часто ассоцииро-
ванные с банальной инфекцией бак-
териями и простейшими, трихомо-
надпой и грибковой флорой влагали-
ща), которые вызывают дискариоз
эпителия шейки матки. Вирус па-
пилломы человека проявляет свое
онкогенное действие в поверхностно
расположенных пролиферирующих
клетках, предварительно подготов
лепных другими инфекционными
агентами. Такая ситуация имеет
место в зоне трансформации, где воз-
никает до 90% дисплазий шейки
матки.
До недавнею времени возможная
роль HPV-инфекции у мужчин в ин-
дукции РШМ не учитывалась. Вы-
явление HPV 16-го и 18-го генотипов
в 78% биоптатов преинвазивного
РШМ и в 66% биоптатов кондилом
полового члена [Campion et al., 1985]
указывает на повышенный риск про-
грессии в карциному при ипфициро-
вашюсти IIPV. Именно предраковые
заболевания шейки матки, в которых
определяется HPV данных геноти-
пов, имеют наибольший риск прогрес-
сии в инвазивный рак.
Из всего изложенного следует
важный практический вывод о том,
что у женщин, являющихся половы-
ми партнерами лиц с остроконечны-
ми кондиломами полового члена,
имеется повышенный риск развития
РШМ. Поэтому эти женщины долж-
ны быть под диспансерным наблюде-
нием и подвергаться ежегодным ги -
некологическим осмотрам с цитоло-
гическим исследованием цервикаль-
ных мазков.
Можно сформулировать следу-
ющие перспективные направления
дальнейшего изучения роли инфек-
ции HPV в этиологии РШМ: идепти-
фицикация типов HPV при различ-
ных степенях дисплазии и РШМ: по-
пеки простых тестов определения
HPV, пригодных для скрининга по-
пуляции с высоким и низким риском
РШМ; эпидемиологическое исследо-
вание связи HPV и РШМ по методу
«случай — контроль»; проспективное
наблюдение за женщинами с приз-
наками инфицированности HPV; оп-
ределение роли инициирующих ко-
факторов, взаимодействующих с
HPV (HSV-2, цитомегаловирус чело-
века, простейшие); разработка тех-
ники применения моноклональных
антител для идентификации HPV;
развитие сероэпидемиологических
методов определения типов HPV; со-
здание вакцины против IIPV и оцеп
ка ее эффективности для первичной
профилактики РШ М.
HPV у больных раком вульвы и
влагалища. В последние годы полу-
чены доказательства роли HPV в па-
тогенезе рака влагалища и вульвы.
Остроконечные кондиломы — наибо-
лее частое (после гонореи) заболева-
ние вульвы и влагалища, передающе-
еся половым путем. Известны наблю-
дения возникновения пли рецидиви-
рования кондилом во время беремен-
ности (что связывают с присущей ей
иммунодепрессией) и спонтанного
регресса кондилом после родов. В
остроконечных кондиломах вульвы
и влагалища значительно чаще, чем
это считалось ранее, паходят очаги
тяжелой дисплазии, преинвазивного
рака [Shafeek et al., 1979]. Это дало
основание zur Hauzen (1985) рас-
сматривать IIPV как наиболее веро-
ятный кокапцероген, ответственный
за возникновение плоскоклеточного
рака влагалища и вульвы. По дан-
ным Forney и соавт. (1977), раку
вульвы в 31% случаев предшеству-
ют остроконечные кондиломы. Ис-
следование с вицу банальных конди-
лом у женщин молодого возраста с
применением электронной микроско-
пии и цитогенетических исследова-
ний позволяет выявить различные
степени клеточной атипии, наруше-
ния синтеза ДНК, уменьшение пло-
идпости ядер. Из этого вытекает не-
обходимость гистологического иссле-
дования биоптатов перед началом ле-
31
чения у всех больных кондиломами
вульвы и влагалища. Много лет спу-
стя после спонтанной регрессии или
излечения копггилом вульвы и влага-
лища могут выявляться очаги пре-
инвазивпого рака, индуцированного
вирусом папилломы. При множест-
венных синхронных интраэпители-
альных неоплазиях вульвы, вагины
и шейки матки HPV 6-го или 16-го
генотипов выявлен во всех образцах
тканей, что указывает па, возможно,
общую этиологию этих заболеваний
[МсСаисе, 1985].
Глава 3
ПАТОГЕНЕЗ
ГОРМОНОЗАВИСИМЫХ
ОПУХОЛЕЙ
РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
ОСОБЕННОСТИ
ГОРМОНОЗАВИСИМЫХ
ОПУХОЛЕЙ
Этиологию и патогенез гормоноза-
висимых опухолей органов репро-
дуктивной системы можно предста-
вить в виде треугольника, одна сто-
рона которого — эндокринпо-обмен
иые нарушения, вторая — генетичес-
кие и этнические факторы, а тре-
тья — канцерогенные воздействия,
реализующиеся па фоне первых
двух. Гормонозависимость предпола-
гает меньшую автономность опухо-
лей и возможность эндокринной кор-
рекции. Сходство патогенеза рака
эпдометрия, молочной железы и яич-
ников заключается в важной роли
эндокринно-обменных нарушений и
генетической предрасположенности.
Различия обусловлены ire только
своеобразными для этих трех опухо-
лей механизмами эндокринно-мета-
болических нарушении, но и неоди
паковой частотой гормонозависимых
и автономных вариантов. С этой точ-
ки зрения, более всего отвечают кри-
териям гормоиозависимости РЭ и
РМЖ, тогда как при РЯ, отличаю-
щемся исключительным гистогенети-
ческим разнообразием, высокая час-
тота автономных форм может слу-
жить одним из объяснений агрессив-
ности этого заболевания.
Теоретический аспект проблемы
гормонозависимых опухолей оргатгов
репродуктивной системы у женщин
состоит в том, что на примере рака
эпдометрия, молочной железы и
яичников прослеживается сущест-
веинная роль эндокринно обменных
нарушений, обусловливающих вна-
чале возникновение гиперпластичес-
ких изменений, а при дополнитель-
ном воздействии неясного в настоя-
щее время канцерогена — развитие
па этом фоне неопластической транс-
формации. Клинический аспект про-
блемы состоит в реальной возможно-
сти профилактики гормопозависимых
опухолей путем нормализации нару-
шенных функций в репродуктивной
системе (восстановление овуляции,
устранение гиперэстрогепии) и ком-
пенсации метаболических наруше-
ний (лечение ожирения, компенса-
ция гиперлипидемии и гиперглике-
мии). Эндометрий, молочные желе-
зы и яичпики. будучи тканямн-мн-
шеттями, чрезвычайно чувствительны
к действию эстрогенов, вызывающих
их пролиферацию.
Существенным вкладом в понима-
ние патогенеза РЭ и РМЖ стала ги-
поталамическая концепция В. М.
Дильмаиа, развиваемая автором с
1958 г. Согласно этой концепции,
первичным и главным механизмом,
вызывающим характерные эндокрин-
но обменные нарушения, является
повышение порога чувствительности
гппоталамо-гипофизарпого комплек-
са к регулирующим воздействиям со
стороны периферических эндокрин-
ных желез. Этот процесс закономер
но развивается по мере старения и
является ключевым в реализации
у 9
£,• |V
программ развития, старения и воз-
растной патологии, но наиболее вы-
ражен при гормонозависимых опухо-
лях, особенно при раке эндометрия
[Дильман В. М., 1983, 1987].
Репродукт и иная гомеостатическая
система построена по иерархическо-
му принципу. Гонадотропная область
аденогипофиза представлена клетка-
ми базофильного типа. Синтез и вы-
деление из гипофиза фолликулости-
мулирующего гормона (ФСГ) и лю-
теинизирующего гормопа (ЛГ) регу-
лируются рилизинг-гормон ами гипо-
таламуса, стероидными гормонами
яичников и надпочечников по уни-
версальным для всех кибернетичес-
ких систем механизмам прямой и об-
ратной связи.
В гипоталамических нейронах се-
кретируются Л Г и ФСГ рилизинг-
гормоны, имеющие структуры дека-
пептида. Гипоталамические нейро-
ны, стимулирующие гонадотропную
функцию, относятся к норадренерги-
ческим и дофаминергическим. Серо-
тонинергические нейроны тормозят
продукцию гонадотропинов. В зави-
симости от уровня ФСГ и ЛГ в кро-
ви, а также чувствительности гипо-
таламических центров эстрогены и
гестагены либо стимулируют, либо
тормозят секрецию гонадотропинов.
С другой стороны, гонадотропная
функция обеспечивает синтез эстро-
генов и прогестерона в яичниках и
овуляцию. У больных РЭ и РМЖ вы-
являются выраженные нарушения
гонадотропной функции. Во многих
клинических наблюдениях отмеча-
лись качественные изменения в спек-
тре секретируемых гонадотропинов,
снижение ФСГ, повышение секре-
ции изогормопа Л Г с высокой имму-
нологической активностью. Это мо-
жет привести, особенно в постмено-
паузе, к развитию гиперплазии стро-
мы и хилюсных клеток яичников.
Основные пути влияния гинер-
эстрогепии на ткапи-мишепи пред-
ставлены на схеме 1. Для больных
с гормонозависимыми опухолями
органов репродуктивной системы ха-
рактерны глубокие и разнообразные
нарушения энергетического гомео-
стата. Они чаще всего развиваются
под влиянием повышения активно-
сти гипоталамо-гипофизарного ком-
плекса и приводят к выраженным
эндокринно-метаболическим наруше-
ниям: ожирение, гиперлипидемия,
изменения секреции пролактина, со-
матотропного гормона, инсулина и
кортизола, понижение толерантности
к углеводам, развитие инсулиппеза-
висимого сахарного диабета, связан-
ного с ожирением. Указанные обмен-
ные нарушения, сочетаясь между со-
бой в различных комбинациях, обра-
зуют своеобразный симптомокомп-
лекс, напоминающий синдром Ицен-
ко—Кушинга [Дильмап В. М., 1987]
В лаборатории В. М. Дильмана
(1983) показало, что, помимо изме-
нений репродуктивного и энергети-
ческого гомеостата, важным услови-
ем патогенеза гормонозависимых
опухолей являются нарушения в си-
стеме адаптации. Гинерадаптоз вы-
зывается снижением концентрации в
головном мозге, особенно в гипота-
ламусе, биогенных аминов (дофа-
мин, норадреналин, серотонин), что
приводит к увеличению секреции
АКТГ, кортизола и повышению по-
рога чувствительности гипоталамуса
к ингибирующему действию дексаме-
тазона. Хроническое повышение сек-
реции глюкокортикоидов может при-
вести, согласно концепции Селье, к
опустошению лимфоидных органов и
иммунодепрессии. Это может увели-
чить риск развития рака. Если отно-
шение метаболитов андрогенов (эти-
охоланолон, адростепдион и др.) к
глюкокортикоидам сдвигается в
пользу последних (отрицательная
величина дискриминанты Бальбру-
ка), это создаст предрасположен-
ность к развитию ряда опухолей.
Таким образом, глубокие наруше-
ния в трех «супергомсостатах»: ре-
продуктивном, энергетическом и ада-
птационном — формируют патогене-
тические механизмы гормонозависи-
мых опухолей. В реализации этих
воздействий исключительное значе-
ние имеют стероидные рецепторы.
з
33
Схема 1. Основные источники гиперэсгрогении и пути ее влияния на «ткани-мишени».
РЕ ЦЕП ТОРЫ ЭС ТРА ДИОЛА
И ПРОГЕСТЕРОНА
В ГОРМОНОЗАВИСИМЫХ
ОПУХОЛЯХ
Гормональные рецепторы пред-
ставляют собой высокоспецифичес-
кие белковые структуры соответству-
ющих тканей-мишеней, которые свя-
зывают определенные гормоны. Гор-
мональный рецептор — это «двухва-
лентная» в функциональном отноше-
нии субклеточная структура, кото-
рая, с одной стороны, обеспечивает
прием клеткой гормонального сигна-
ла, а с другой — приводит в действие
специфические гормональные эффек-
ты. Иными словами, связывание гор-
монов с рецепторами представляет
собой пусковую стадию в реализации
гормонального эффекта. Нормальные
эпителиальные клетки органов ре-
продуктивной системы содержат
цитоплазматические и ядериыс ре-
цепторы для каждого из гормонов,
влияющих на их размножение, диф-
ференцировку и функции. Если в
процессе малигнизации гормональ-
ные рецепторы сохраняются, то рост
и функционирование такой опухоли
могут регулироваться гормонами.
Гормопонезависимые опухоли обыч-
34
по лишены этих рецепторов. При
этом опухолевые клетки перестают
опознаваться циркулирующими гор-
монами как клетки-мишени, что при-
водит к утрате эндокринного контро-
ля и нарастанию автономности.
Присутствие рецепторов эстрадио-
ла и прогестерона в клетках рака мо-
лочной железы, эндометрия и яични-
ков может, с одной стороны, служить
индикатором гормонозависимости, а
с другой — указывать на возмож-
ность регрессии опухоли в ответ па
гормональное лечение. Вместе с тем
наличие в опухоли рецепторов эстра-
диола и прогестерона еще не означа-
ет, что она всегда будет чувствитель-
на к гормонотерапии. Указанные ре-
цепторы — липл» часть сложной си-
стемы контроля над опухолевой
трансформацией и прогрессией. Со-
гласно современным представлени-
ям, гормоны непосредственно не при-
водят к опухолевой трансформации
клетки, так как пе меняют первич-
ной структуры ДНК. В то же время
они создают условия, при которых
повышается вероятность возникнове-
ния рака под влиянием истинного
канцерогенного фактора.
В. М. Дильмап (1987) отмечает,
что имеются по крайней мере 3 та-
ких условия: увеличение пула про-
лиферирующих клеток, ослабление
противоопухолевого иммунитета и
снижение способности репарации
ДНК. Большинство исследователей
сходятся во мнении, что опухолевая
трансформация (инициация) проис-
ходит под влиянием прямых канце-
рогенных воздействий, в то время
как гормоны могут вызывать актива-
цию опухолевого роста.
Рассмотрим это положение приме-
нительно к эстрогенам, которые при-
влекают наибольшее внимание при
обсуждении патогенеза рака мол оч-
ной железы, эндометрия и яичников.
Эстрадиол, как и другие стероидные
гормоны, свободно проходит через
клеточные мембраны.
Схема реализации гормонального
эффекта на клеточном уровне пред-
ставлена па рис. 6. Первый этап со-
стоит в специфическом связывании
стероидных гормонов со своим цито-
плазматическим рецептором с. обра-
зованием комплекса «гормон — ре-
цептор». Эстрадиол и аитиэстрогены
конкурентно связываются с рецепто-
рами эстрадиола, прогестагены — с
рецепторами прогестерона. После об-
разования этих комплексов послед-
ние перемещаются в ядро, где гор-
моны связываются с соответствую-
щими ядерными рецепторами. Как и
в случае цитоплазматических рецеп-
торов, для эстрогенов и антиэстроге-
пов существует общий ядерный ре-
цептор. Комплекс «ядерный рецеп-
тор — гормон» связывается с опреде-
ленным участком хроматина (акцеп-
тор), в результате чего наступает
дерепрессия определенных участков
генома, сопровождаемая синтезом
информационной РНК, которая пе-
реносит генетический сигнал на ри-
босомы. В рибосомах клетки эта ин-
формация реализуется в виде специ-
фического синтеза белка и обуслов-
ленной этим стимуляции или подав-
ления клеточного деления (собствен-
но гормональный эффект).
По современным представлениям,
сочетание смешанных эстроген-апти-
эстрогенных эффектов в репродук-
тивной системе объясняется законо-
мерностями связывания аптиэстро-
генов с цитоплазматическими рецеп-
торами эстрадиола в клетке ткапи-
мишепи. На этом этапе антиэстроге-
ны, которые конкурентно и обратимо
связываются с эстрогеновыми рецеп-
торами, образуют комплекс «анти-
эстроген — рецептор». Эти комплексы
могут иметь различающуюся прост-
ранственную конфигурацию в зави-
симости от химической структуры
аптиэстрогена, которая отличается
от конфигурации комплекса «эстра-
диол — рецептор». Различия в прост-
ранственной конфигурации этих ком-
плексов определяют все разнообра-
зие эстрогенных и антиэстрогенпых
эффектов, вызываемых тамоксифе-
ном и его дериватами при последу-
ющем взаимодействии их через ядер-
ныс рецепторы с хроматином ядра.
з*
35
Клеточнап мембрана
подавление
клеточного деления)
Цитоплазма
(>. Внутриклеточная реализация гормона ль
него эффекта.
Рец/ э.— цитоплазматические рецепторы эстра-
диола. Рец/ пр. — цитоплазматические рецеп-
торы прогестерона. Рец." я. — ядерные рецепто-
ры. иРНК — информационная РНК.
Антиэстрогенпый эффект тамокси-
фена па уровне клетки проявляется
несколькими путями: 1) конкурент-
ный антагонизм в связывании эстра-
диола цитоплазматическим рецепто-
ром; 2) тормо/кепио процесса пере-
мещения комплекса «эстрадиол — ре-
цептор» в ядро; 3) угнетение ресип-
теза эстрадиоловых рецепторов.
На этом фоне выглядит заметной
способность эстрогенов и аптиэстро-
генов усиливать синтез прогестеро-
новых рецепторов в опухолевой тка-
пи и таким путем усиливать чувст-
вительность новообразования к про-
гестипотерапии. Последнее позволя-
ет путем сочетанного примепепия
аптиэстрогепов п прогестагенов по-
высить эффективность прогестипо-
терапии и преодолеть первичную
или вторичную резистентность боль-
ных РЭ к данному воздействию. При
рассмотрении критериев, отражаю-
щих чувствительность РЭ к гормоно-
терапии, помимо степени морфологи-
ческой дифференцировки опухоли и
патогенетического варианта, уровень
цитоплазматических рецепторов к эс-
традиолу и прогестерону может ока-
заться информативным при исследо-
вании ферментной активности опухо-
левой ткани, которая изменяется под
влиянием гормонального воздействия.
Низкий уровень ферментной активно-
сти, сочетающийся с высокими зна-
чениями содержания цитоплазмати-
ческих рецепторов, может указывать
па блокирование гормонального сиг-
нала на пострецепторном этапе реа-
лизации гормонального эффекта, что
свидетельствует о сниженной чувст-
вительности к этому воздействию.
Для оценки чувствительности опу-
холи к гормонотерапии у больных
РЭ проводится исследование четы-
рех ферментов: креатипкипазы,
отражающей интенсивность синтеза
белка; 17- p-эстра диолдегщдеогелазы
и 17-а-гидроксилазы, катализирую
щих метаболические превращения
эстрадиола; глюкозо-6-фосфатдегид-
рогеиазы, участвующей в метаболи-
ческом превращении глюкозы и гли-
когеи-синтетазы (гликогеп-фосфори-
лаза), влияющей на метаболизм гли-
когена.
Уровень этих ферментов в разной
степени возрастает при воздействии
аптиэстрогепов или прогестагенов и,
тем самым, отражает один из конеч-
ных этапов метаболических сдвигов,
вызываемых гормонотерапией.
36
Фундаментальным открытием, вне-
сшим новое содержание в пробле-
му гормонозависимости и гормопо-
чувствительности опухолей, явилось
обнаружение Jensen (1971) рецепто-
ров эстрадиола во фрагментах ткани
РМЖ. В дальнейшем в опухолях мо-
лочной железы, эпдометрия и яичпи
ков с высоким постоянством были от
мечены рецепторы эстрадиола и про-
гестерона, определепие которых ста-
ло объективным тестом чувствитель-
ности к гормонотерапии эстрогенами,
прогестагенами и антиэстрогенами.
McGuiere (1975) одним из первых
показал, что чувствительность РМЖ
к эстрогенам и антиэстрогенам кор-
релирует с наличием в опухоли ре-
цепторов эстрадиола (ER+). Но око-
ло 30% больных с ER+ не были чув-
ствительны к гормонотерапии. Hor-
witz и соавт. (1975) установили, что
ремиссии у больных с метастазами
РМЖ после овариэктомии или гор-
монотерапии достигаются в 80—
100% случаев, если опухоль содер-
жит и ER и PR (рецепторы прогесте-
рона). В то же время опухоли с от-
сутствием рецепторов эстрадиола и
прогестерона (ER— и PR—) в 90%
случаев пе реагируют па гормоноте-
рапию или овариэктомию. Получен-
ные данные позволили пересмотреть
показания к овариэктомии, которые
ранее определялись эмпирически.
Опа неэффективна у больных в пост-
менопаузе. У больных до 50 лет про-
филактическая овариэктомии оказа-
лась полезной у больных с ER+ и
метастазами не более чем в трех под-
мышечных лимфатических узлах.
Кри нормальном двухфаз пом мен-
струальном цикле эстрогены повыша-
ют содержание рецепторов прогесте-
рона в цитоплазме эндометриальных
клеток. Прогестерон уменьшает про-
лиферативный эффект эстрогенов с
помощью следующих механизмов: по-
добно антиэстрогенам оп ингибирует
синтез рецепторов эстрадиола; умень-
шает время нахождения эстрадиола
в ядре клетки; уменьшает содержа-
ние собственных рецепторов (PR),
связываясь с ними; стимулирует син-
тез ферментов, которые способствуют
конверсии эстрадиола в менее актив-
ный метаболит эстрон. Уровень со-
держания стероидных рецепторов в
опухолях эпдометрия варьирует в
широких пределах: от 10 до 1000
фмоль/мг для эстрадиола и от 20 до
2600 фмоль/мг — для прогестерона.
Опухоль считается ER+ при содер-
жании рецепторов эстрадиола более
10 фмоль/мг и PR( + ) —более 20
фмоль/мг. Richardson, McLanghlin
(1983) суммировали данные 10 ав-
торов, касающиеся определения ER +
и PR+ у 353 больных аденокарцино-
мой эндометрия. ER+ установлены
в 75% случаев, причем в 80% из них
были также и PR+. Ведущий фак-
тор, влияющий на частоту ER( + )-
опухолей, — степепь дифференциров-
ки. При высокодифференцироваппой
аденокарциноме частота ER( + )-опу-
холей составила 83%, при умеренно-
дифферепцировапной — 75 %, низко-
диффсрепцированной — 55%.
Рецепторы прогестерона определе-
ны у 258 больших аденокарциномой
эндометрия. PR+ выявлены в 62%
случаев: при высоко дифференциро-
ванном раке — в 81%, умореннедиф-
ференцированном— в 56%, низко-
дифферепцировапном — в 33% • Сход-
ные закономерности отмечены при
использовании методик определения
связанных с ядром рецепторов эстра-
диола и особенно прогестерона в аде-
нокарциноме эпдометрия. По пашим
наблюдениям, ER+ и особенно PR+
чаще всего отмечаются при благопри-
ятном наборе прогностических фак-
торов : высокой дифференцировке
аденокарциномы с поверхностной ин-
вазией в миометрий, отсутствии ме-
тастазов в региопарпых лимфатиче-
ских узлах.
Высокий уровень содержания ре-
цепторов прогестерона — надежный
критерий чувствительности РЭ к ле-
чению прогестагепамп. В работах
Benraad (1980) и Ehrlich (1981) по-
казано, что характерные для проге-
стипотерапии явления гормонально-
го патоморфоза установлены в 91%
случаев при PR (+) -опухолях и лишь
37
в 6% — при PR—. По данным пашой
клиники, наиболее четко можно
предсказать высокую чувствитель-
ность опухоли к прогестагенам при
следующих условиях: PR+ и ER + :
содержание PR более 100 фмоль/мг,
а отношение PR/ER>2. Это совпада-
ет с результатами исследований Gur-
pide (1981) и Creasman и соавт.
(1985). Назначение перед црогести-
нотераппей эстрадиола или антиэст
рогепов повышает содержание PR и
увеличивает чувствительность опу-
холи к гестагенам. При PR(—)-аде-
нокарциномах результаты химиоте-
рапии оказались значительно лучше,
чем при PR ( + )-опухолях. Удовлет-
ворительного объяснения этому фак-
ту не существует, но аналогичная си-
туация была ранее замечена у боль-
ных РМЖ.
Ко данным пашей клиники, полу-
чеппым совместно с А. С. Вишнев
ским, PR( + )- и ER(+ )-опухоли и
высокий уровень стероидных рецеп-
торе в чаще определяются при высо-
ко- и умереш недифференцированной
аденокарциноме по сравнению с ?ке-
лезисто-солидной и пизкодиффереп-
цироваипой. Под влиянием прогеста-
генов (ОПК) и аптиэстрогенов (та-
моксифен) происходит снижение со-
держания рецепторов эстрадиола. Те-
рапия ОПК также снижает уровень
рецепторов прогестерона (в среднем
с 143,3 до 57,8 фмоль/мг), в то время
как назначение тамоксифена способ-
ствует синтезу рецепторов прогесте-
рона. Эти данные позволили индиви-
ду авизировать адъювантную гормо-
нотерапию РЭ (см. гл. 14).
В неизмененных яичниках у жен-
щин репродуктивного возраста тка-
ныо-мишеныо действия эстрогенов
являются гранулезные клетки фол-
ликулов. В них находят рецепторы
эстрадиола и реже — прогестерона.
Кроме того, в них находятся мем-
бранные рецепторы ФСГ, который
стимулирует секрецию эстрогенов.
Рецепторы андрогенов определяются
в ткани атрез и ров анных фолликулов.
Большой интерес вызывают послед-
ние данные о нахождении стероид-
ных цитоплазматических рецепторов
в зародышевом однослойном целоми-
ческом эпителии па поверхности яич-
ников. Указанный эпителий, но сов-
ременным представлениям, является
мультипотептпым, он дифференциру-
ется в мюллеровский эпителий, при-
чем из него возникают 3 основных
вида рака яичпиков: серозные, эндо-
метриоидные и муципозпые цистаде-
нокарципомы. По сводным данным
10 клиник, суммированным Richard-
son, McLaughlin (1983), среди 135
больных эпителиальными злокачест-
венными опухолями яичников рецеп-
торы эстрадиола были обнаружены в
60%, прогестерона — в 39%, оба — в
29%) случаев. Эти данные обосновы-
вают клинические испытания проге-
стинов и аптиэстрогенов при раке
яичников, особенно при эпдометриод-
ной цистаденокарцииоме. Обнаружи-
ваемые с высоким постоянством ре-
цепторы стероидных гормонов в тка-
нях-мишенях подтверждают роль ги-
перэстрогении в сложном патогенезе
гормопозависимых опухолей органов
репродуктивной системы. Рассмот-
рим интересный пример коканцеро-
генпого действия эстрогенов.
ПРИМЕНЕНИЕ ЭСТРОГЕНОВ
В ПОС ТМ ЕН ОПА УЗЕ
Как было показано в гл. 1, во мно-
гих экономически развитых странах
отмечается значительное увеличение
заболеваемости раком эндометрия,
яичпиков и молочной железы. Осо-
бенно значителен рост заболеваемос-
ти РЭ в США, где он вышел на пер-
вое место среди злокачественных опу-
холей женских половых органов.
Причины этого многообразны, по од-
на из возможных — широкое приме-
нение эстрогенов в постменопаузе в
качестве заместительной терапии —
поддается конкретной оценке.
Применение эстрогенов — эффек-
тивный метод лечения нервно-сосу-
дистых расстройств («приливы», го-
ловокружения, потливость, чувство
тревоги, депрессия), свойственных
38
климактерическому синдрому и со
значительной частотой определяемых
у женщин в пре- и постменопаузе.
Другая группа патологических состо-
яний, обусловленных возрастным де-
фицитом эстрогенов, при которых за-
местительная эстрогепотерапия была
эффективной, представлена атрофи-
ческими изменениями вульвы, влага-
лища, уретры и мочевого пузыря, что
клинически проявляется в виде крау-
роза вульвы, сенильного кольпита,
выворота слизистой оболочки урет-
ры. цистита. Существенное значение
имеет эстрогенотерапия в предупреж-
дении и лечении возрастного остео-
пороза, если учесть, что в 75% всех
костных переломов у женщин стар-
ше 45 лет отмечаются признаки вы-
раженной резорбции костной ткани
вследствие эстрогепнои недостаточ-
ности. При этом считается, что пока-
затели смертности от осложнений, об-
условленных старческими перелома-
ми шейки бедра (5%), выше, чем по-
казатели смертности от РЭ в этой
возрастной группе [Mack et al., 1978].
Эстрогенная недостаточность мо-
жет быть одной из причин психиче-
ской депрессии, атеросклероза и сер-
дечно-сосудистых заболеваний (осо-
бенно ишемической болезни сердца).
Помимо прямых медицинских по-
казании широкое применение эстро-
генов среди женщин в постменопаузе
обусловлено таким попятным стрем-
лением, как продление молодости
(косметические эффекты, сохранение
тургора кожи, формы молочных же-
лез, секреции вагины, сексуальной
активности), что поддерживается
разветвленной рекламой фармацевти-
ческих фирм.
Smith и соавт. (1975) опубликова-
ли данные ретроспективного анализа
317 больных РЭ старше 48 лет. Из
них 48% принимали эстрогены более
6 мес в разные сроки до выявления
заболевания, тогда как в контроль-
ной группе — только 17%. Ziel, Fin-
kle (1975) пришли к выводу об опас-
ности примепепия конъюгированных
эстрогенов (эстрон-сульфат) в пост-
менопаузе. По их данным, эти препа-
раты принимали 57% больных РЭ, а
в контрольной группе — только 15%
здоровых женщин такого же возрас-
та. Маск и соавт. (1978) установили,
что риск заболевания РЭ в постмено-
паузе в 7,6 раза выше у больных,
принимавших эстрогены, по сравне-
нию с контрольной группой.
По данным американских исследо-
вателей, абсолютный риск развития
рака эндометрия у женщин в постме-
нопаузе ежегодно составляет одно за-
болевание па 1000 женщин. Для жен-
щин, принимавших эстрогены, отно-
сительный риск существенно увели
чивается: от 3,8 до 8 в расчете на
1000 женщин ежегодно.
Отмечена зависимость степени рис-
ка от дозы и длительности приема эс-
трогенов, а также от вида препарата.
Так, по данным Ziel, Finkle (1975),
степень риска возрастала с 5,5 для
первых 5 лет приема эстрогенов до
13,9 (!) для 7 лет и более замести-
тельного лечения. При малых дозах,
коротких курсах (до 6 мес) и соблю-
дении цикличности приема эстроге-
нов не отмечено повышения степени
риска заболевания. Применение эс-
троген-гестагеппых препаратов за-
метно уменьшает риск развития РЭ.
Работы, посвященные онкологиче-
скому риску применения эстрогенов
в постменопаузе, поставили под сом-
нение важное направление гинеколо-
гической эндокринологии — замести-
тельную гормональную терапию — и
вызвали целый ряд критических за-
мечаний. Основные из них — недо-
учет факторов, характеризующих со-
стояние организма (ожирение, сахар-
ный диабет), которые сами по себе
могут быть факторами риска разви-
тия РЭ независимо от приема эстро-
генов, отсутствие данных о состоя
нии эндометрия до начала лечения.
По данным Smith и соавт. (1975),
из 152 больных РЭ, возникшего пос-
ле длительной эстрогеиотерапии, у
95% определялась высоко дифферен-
цированная аденокарцинома без глу-
бокой инвазии в миометрий и мета-
стазов, с хорошим прогнозом. Острые
дискуссии вокруг заместительной те-
39
ра пин эстрогенами в постменопаузе
привлекли внимание к случаям воз-
никновения РМЖ. Gambrell (1983)
по установил повышения такого рис-
ка, допуская профилактический эф-
фект в случае, если эстрогены соче-
таются с прогестагенами. Назначе-
ние эстроген-прогестагеновых комби-
нированных препаратов в постмено-
паузе может предупреждать по толь-
ко РЭ, но и РМЖ. Gambrell (1983)
установил интересный факт: если эс-
трогенная терапия применялась в ус-
ловиях искусственной менопаузы
(после экстирпации матки с придат-
ками), то относительный риск РМЖ
оказался равен всего 1,2, а при есте
ствешюп менопаузе — 3,4. Это кос-
венно указывает на профилактичес-
кое зпачепие овариэктомии, снижаю-
щей риск РМЖ. Отмечено, что прог-
ноз РМЖ, возникшего на фоне прие-
ма эстрогенов, существенно лучше,
чем у больных РМЖ, по получавших
заместительной терапии. Это связы-
вается с более ранним выявлением
РМЖ, по, по пашему мнению, нельзя
исключить большую гормонозависи-
мость и меньшую автономность опу-
холей, возникших на фоне длитель-
ного приема эстрогенов.
Эстрогены могут оказывать способ-
ствующее («пермиссивное») влияние
па реализацию эффекта истинного
канцерогенного воздействия, к кото-
рому пролиферирующая ткань имеет
повышенную чувствительность. Рав-
ным образом эстрогены могут способ-
ствовать опухолевой трансформации,
если существует генетическая пред-
расположенность к РЭ и РМЖ. Нель-
зя также исключить, что назначение
эстрогенов может «клинически про-
являть» уже существующую латент-
ную аденокарциному. Так’ или иначе,
длительное назначение эстрогенов в
постменопаузе увеличивает риск раз-
вития РЭ. Это, однако, не опроверга-
ет идею заместительной гормональ-
ной терапии осложнений постмено-
паузы. При правильном отборе боль-
ных и проведении лечения (цикли-
ческие курсы, минимальные дозы эс-
трогенов, их сочетание с прогестаге-
нами), а также при строгом учете
противопоказаний эстрогенотерапия
не увеличивает заболеваемости ра-
ком органов репродуктивной систе-
мы.
К ошибкам проведения лечения
эстрогенами, которые могут способ-
ствовать реализации их кокапцеро-
гетгного действия, следует отнести
применение высоких доз препаратов,
длительное лечение (более 1 года)
без перерывов и продолжительную
терапию без присоединения антаго-
нистов эстрогенов (прогестагенов).
Существенное зпачепие имеют ос-
мотр молочных желез, цитологиче-
ские исследования эндометриальных
аспнратов, а в сомнительных случа-
ях—биопсия эндометрия до начала
гормонотерапии и при появлении
кровянистых выделении в процессе
ее проведения.
По море увеличения средней про-
должительности жизни возрастает
число женщин в постменопаузе. Для
многих из пих заместительная гормо-
нотерапия приобретает особое значе-
ние, поскольку позволяет частично
компенсировать возрастные измене-
ния. С этих позиций, учет лечащим
врачом всех факторов риска и соблю-
дение им несложных условий прове-
дения эстрогенотерапии делают этот
вид лечения практически неопасным.
ВОПРОСЫ ПЛ ТОГЕНЕЗА
РАК Л ЭНДОМЕТРИЯ
Биологическое своеобразие эндо-
метрия состоит в том, что эта гормо-
ночувствительная ткань очень дина-
мична по своей природе. Опа облада-
ет способностью не только к цикли-
ческому обновлению почти всего кле-
точного состава, но и к тонкому реа-
гированию па изменения гормональ-
ных влияний на уровне целого орга-
низма. С учетом этих особенностей
правильнее всего отказаться от пред-
ставлений о гиперпластических про-
цессах и раке эндометрия как о ло-
кальном феномене. Функциональный
подход к изучению гиперпластиче-
40
ских процессов и РЭ представляется
единственно правильным, так как он
позволяет перейти затем к обоснова
нию путей патогенетической профи
лактики и лечения, направленных нс
только па нормализацию состояния
эндометрия, но и на устранение эн-
докринно- -метаболических наруше-
ний.
Начало изучения патогенеза РТМ
было положено работа ми Шредера
(1922), указавшего па возможную
роль гинерэстрогепии. Way (1950) и
Lipschutz (1957) объяснили совокуп-
ность эндокринно обменных наруше-
ний гиперфункцией гипофиза. Со-
гласно «гипоталамической концеп-
ции^ В М. Дильмана (1983), повы-
шение активности гииоталамо-гипо-
физариого комплекса приводит к мио
жсствеипым нарушениям репродук-
тивного и энергетического гомеоста-
та, синдрому, характерному для боль-
ных РЭ
Абсолютная или относительная
хроническая гинерэстрогепня — ос-
новной фактор, вызывающий проли-
ферацию эндометрия, которая при от-
сутствии антиэстрогеппого влияния
прогестерона может служить фоном
для последовательного развития же-
лезистой гиперплазии, атипической
гиперплазии и рака. Одной из основ-
ных причин гинерэстрогепии счита-
ется аповуляция.
Основные виды нарушений, веду-
щих к избыточной эстрогенной сти-
мул яции эндометрия, предела вл е ны
па стр. 42.
Можно выделить 3 основных меха-
низма развития гинерэстрогепии у
больных РТМ: ановуляция в репро-
дуктивном периоде и премепопаузе:
гиперплазия тскаткапи яичников в
пре- и постменопаузе; ожирение и
обусловленное им повышенное пре-
вращение андростендиона в эстрон в
жировой ткани. Последний механизм
является примером того, как, каза-
лось бы, неспецифическис для репро-
дуктивной системы нарушения жи-
рового обмена опосредованно, через
измененный стероидогенез, приводят
к гинерэстрогепии.
В пользу гиперэстрогепип как фак-
тора патогенеза гиперпластических
процессов и рака эндометрия свиде-
тельствуют данные о высокой частоте
гиперпластических изменений и воз-
можности развития РЭ у больных с
синдромом Штейна-Левенталя в ре-
продуктивном периоде и феминизм
рующими опухолями ЯИЧНИКОВ в
постменопаузе Определяемая у 70%
больных РЭ гиперплазия гормоипро-
дуцирующих тканей яичников и эн-
дометрия в свободных от опухоли
участках также подтверждает это по-
ложение (рис. 7, а, б, в).
Далее рассмотрены клинические
данные и операционные макро- и ми-
кропрепараты 200 больных те комами
(рис. 8, 9), гранулезоклеточными
опухолями (рис. 10, а, б), фиброма-
ми яичпиков (рис. 11, а, б), опухоля-
ми Бреннера (рис. 12, а, б) и синдро-
мом Штейпа — Левенталя. У всех
больных было изучено состояние эп
дометрия.
Как видно из приведенных дан-
ных, состояние эндометрия при фе-
минизирующих опухолях яичпиков
не было однородным, однако преобла-
дали гиперпластические процессы,
имевшие как очаговый, так и диф-
фузный ха рактер.
Среди 366 больных РЭ ожирение
отмечено у 302 (82,5%). По-видимо-
му, было бы неправильным любое
ожирение считать фактором, веду-
щим к гиперэстрогепии и гиперпла-
стическим процессам эндометрия. В
этой связи делаются попытки уточ-
нить формы ожирения, при которых
такая закономерность сохраняется.
В частности, показало, что у бол ьных
РТМ в большинстве случаев отмеча-
лась избыточная масса тела в препу-
бертатном периоде, начиная с 13-лет-
него возраста [Blitzer, 1976].
Анализ сочетания РЭ и гипертони-
ческой болезни является более слож-
ным, что находит свое объяснение в
полиэтиологическом характере ги-
пертонической болезни. По нашим
данным, из 366 больных РЭ гиперто-
ническая болезнь была выявлена у
218 (э9,5%). Гипертоническая бо
41
Основные виды нарушении, ведущих к избыточной
эстрогенной стимуляции эндометрия
Вид нарушения
Функциональные нарушения
в яичниках:
не ренете н цн я фолдй к у л< ) в
атрезия фолликулов
Органические изменения в
яичниках:
фолл н к у л я р ны е к ист ы
гиперплазия текатканн и
хплюсных клеток яичника
склерокнетозпые яичники
(синдром Штейна —Левен-
таля)
феминизирующие опухоли
Изме нения в метаболизме по-
ловых гормонов:
OzKlipiHlIK'
цирроз печени
гипотиреоз
Гиперплазия (аденома) надпо-
чечников
Неадекватная терапия эстро-
генами в постменопаузе
Л1<? хаяи зм ра з в итил
гиперэстрогении
Повышенная секреция эстро-
генов фолликулом (фоллику-
лами)
Волнообразная секреция
эстрогенов, не достигающая
высокого уровня, в условиях
недостаточного влияния про-
гестерона
Гиперсекреция эстрогенов
э 11ПТРЛ на льном вы слил к ой
кисты
Секреция эстрогенов тека-
тканьто
Преимущественная секреция
андрогенов (андростендион) с
последу ющей ароматизацией
в эстрон
Секреция эстрогенов опу-
холью
Ароматизация андростен-
диона в эстрон в жировой ткани
Снижение связывания и
нейтрализации эстрогенов
Секреция эстрогенов, обу-
словленная ановуляцией при
отсутствии влияния прогес-
терона
Избыточная Секреция эстро-
генов гиперплазированной
тканью опухоли
Прием высоких доз эстро-
генов
лезпъ, не сочетающаяся с метаболи-
ческими нарушениями, не имеет са-
мостоятельного патогенетического
значения. Но у многих больных РЭ
гипертоническая болезнь может быть
одним из проявлений диэнцефально-
го синдрома. Тогда она чаще всего
сочетается с ожирением и сахарным
диабетом и может быть включена в
симптомокомплекс, характерный для
многих больных РТМ.
Анализ метаболических сдвигов,
выявленных у больных РЭ, позволя-
ет прийти к выводу, что снижение
толерантности к глюкозе связано с
ожирением и выраженным влиянием
контринсулиповых внепанкреатиче-
ских факторов, таких, как скрытый
гиперсоматотропизм, повышенный
липолиз, развитие инсулипорезистен-
тпости и в этих условиях снижение
утилизации глюкозы.
Клинический сахарный диабет был
отмечен у 65 (17,8%) больных РЭ. >
остальных больных с целью выявле-
ния субклинического сахарного диа-
бета была проведена стандартная
глюкозная нагрузка. Из 366 больных
у 129 (35,2%) была обнаружена суб-
клиннческая форма сахарного диабе-
та. Таким образом, но отношению к
366 больным РЭ сахарный диабет
был установлен у 194 (53%) боль-
ных.
42
7. Состояние эндометрия и яичников v боль-
ной РТМ.
а — эндометрий в свободных от опухоли участ-
ках (сочетание железистой и атипической гипер-
плазии). х 100; б — железисто-солидный рак
эндометрия, х 200; в — очаговая гиперплазия те-
каткани яичников, х 60.
8. Текома яичника. х250.
9. Адепоакантома эндометрия. х150. То же
наблюдение, что и па рис. 8.
43
44
При рассмотрении эндокринно-ме-
таболических расстройств, свойствен-
ных 60-70% больных РЭ, патогенез
ожирения представляет наибольший
интерес, поскольку увеличение мас-
сы жировой ткани является резуль-
татом суммации многих сдвигов, оп-
ределяемых в энергетическое гомеос-
тате у этих больных.
С учетом современных данных, по-
нимание роли ожирения как патоло-
гического состояния значительно
расширилось и с онкологических по-
зиций может рассматриваться в двух
аспектах. Во-первых, как источник
эндогенного образования эстрогена
за счет ароматизации его предшест-
венников (андростендиона) и накоп-
ления эстрогена в жировой ткани
ожирение закономерно приводит к
увеличению «эстрогенного пула» в
организме и таким путем может сти-
мулировать развитие гиперпластиче-
ских процессов в тканях-мишенях,
особенно эндометрия и молочных же-
лез. Во-вторых, комплекс эндокрин-
но-метаболических сдвигов, свой-
ственных ожирению (сниженная чув-
ствительность к инсулину, скрытый
и клинически выраженный сахарный
диабет, гиперлипидемия), сохраня-
ясь некомпенсированным и после из-
лечения рака эндометрия, создает ус-
ловия для развития первично множе-
ственных опухолей (рак молочной
железы, толстой кишки) в последую-
щий период наблюдения, а также
увеличивает смертность от иптеркур-
реитных заболеваний.
Представляет зпачительный инте-
рес изучение нарушений гипоталами-
ческой регуляции секреции гормона
10. Сочетание 1рануле:и>кле'гоч110н опухоли
яичника с. малнгнпзацией (а). хЗОО и уме-
]н‘1Т1н)Д1гфф<‘ре1тцтгровапиой аденокарцино-
мы эндометрия (б), х 150.
11. Сочетание фибромы яичника (а), х 150
и железисто-солидного рака эндометрия,
(б), х 250.
12. Сочетание мыкроонухоли Бреннера (а).
(х80) и атипической гиперплазии эндомет-
рия. (б), х 250.
роста (СТГ) и пролактина (ПР) —
двух основных гормонов, которые в
сочетании с инсулином определяют
развитие эндокринно-метаболиче-
ских сдвигов, свойственных ожире-
нию у больных РЭ. Как показали ис-
следования, выполненные в пашей
клинике Л. С. Вишневским и Ю. Ф.
Бобровым (1982), у больных РЭ от-
мечен первичный дефект гипотала-
мической регуляции указанных гор-
монов, выявленный с помощью инсу-
линового теста. Так, в ответ па гино-
гликемию, обусловленную введением
инсулина, реактивный выброс СТГ и
ПР у больных оказался более низ-
ким, чем у здоровых женщин с избы-
точной массой тела. С учетом этих
данных можно заключить, что пато-
генез ожирения у больных РТМ
принципиально не сводится к али-
ментарному перееданию, а связан с
порви чпым и ги пота л амическими па-
рушениями, существующими задол-
го до развития опухоли.
Оценка показателей липидного об-
мена проведена в нашей клинике
А. С. Вишневским и соавт. (1983). В
зависимости от соотношения классов
липопротеидов, различающихся по
своей плотности, выделяют 5 типов
гиперлипопротеидемий. Из них у
больных РЭ чаще ворочаются На,
116 и IV типы: Па — повышенное со-
держание липопротеидов низкой
плотности и общего холестерина;
По—увеличение уровня липопроте-
идов низкой и очень низкой плотно-
сти, т. о. общего холестерина и три-
глицеридов; IV—повышенное содер-
жание липопротеидов очень низкой
плотности и триглицеридов при нор-
мальном или сниженном уровне об-
щего холестерина, часто отмечаются
ожирение и сахарный диабет.
Функциональное состояние адап-
тационного гомеостата у больных РЭ
изучалось путем проведения пробы с
дексаметазоном, который снижает со-
держание окси кортикостероидов по
механизму отрицательной обратной
связи, подавляя секрецию адренокор-
тикотропного гормона 11-дегпдрокор-
тикостсропа (АКТГ). Исходный уро-
45
вень у указанных больных не отли-
чался существенно от такового у здо-
ровых. Одпако после приема декса-
метазона количество 11-дегидрокор -
тикостеропа было достоверно выше у
больных, что соответствовало мень-
шей степени подавления дексамета-
зоном секреции глюкокортикоидов.
Эти данные свидетельствуют о сни-
жении чувствительности ги поталаму-
са к тормозящему влиянию глюко-
кортикоидов и имеющемся у больных
скрытом гинеркортицизме, что может
служить одним из условий развития
ожирения, уменьшения толерантно
сти к углеводам, а также иммуноде-
прессии [Дильмап В. М., 1987].
Следует принять во внимание, что
скрытый гипотиреоз, отмеченный у
больных РЭ, может способствовать
развитию ожирения, которое, в свою
очередь, увеличивает эстрогенную
стимуляцию тканей-мишеней орга-
нов репродуктивной системы. Таким
образом, РЭ — яркий пример гормо-
нозависимой опухоли. Пи при одной
локализации рака природа не собра-
ла воедино столько эндокринно-об-
менных нарушений. Примерно у 60
70% больных РЭ развивается на фо-
не предшествовавших ему аповуля-
ции, хронической гиперэстрогении,
эндокринного бесплодия, ожирения,
гиперлипидемии, сахарного диабета,
гипертонической болезни, которые,
встречаясь в разных сочетаниях, по
существу, составляют клинический
синдром. Повое содержание в пони-
мание причин возникновения и раз-
вития РЭ внесла концепция о гормо-
нозависимом и автономном патогене-
тических вариантах [Бохман Я. В.,
1967, 1985], изложенная в гл. 14.
ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИИ
КАК ВОЗМОЖНЫЙ ФАКТОР
ПАТОГЕНЕЗА РАКА
ЯИЧНИКОВ
Этиология и патогенез РЯ изучены
недостаточно, что препятствует раз-
работке системного подхода к профи-
лактике, формированию групп риска
и гормональному лечению злокаче-
ственных опухолей яичников. Суще-
ствуют объективные трудности ис-
следования возможной роли эндо-
кринных нарушений в возникнове-
нии и развитии этих опухолей.
Злокачественные опухоли яичпи-
ков исключительно разнообразны по
своему гистогенезу, о чем свидетель-
ствует Международная гистологиче-
ская классификация. Выдающийся
исследователь морфологии опухолей
яичников М. Ф. Глазунов (1961) пи-
сал, что ни в одном органе человека
не существует такого гистогетгетичс-
ского многообразия доброкачествен-
ных и злокачественных опухолей,
как в яичниках, и сформулировал по-
ложение, согласно которому в боль-
шинстве случаев клиницист и морфо-
лог исследуют не опухоли яичников,
а «опухоли в яичниках». При этом он
имел в виду, что наиболее частые се-
розные, муцинозные и эндометриоид-
ные цистаденокарциномы возникают
из эпителия, переместившегося в
яичники в процессе эмбрионального
развития и постпатально.
Другое препятствие к изучению
патогенеза злокачественных опухо-
лей яичников — их крайне агрессив-
ное клиническое течение, в результа-
те чего обнаружение начальных форм
остается скорее исключением, чем
правилом. Между тем изучать причи-
ны возникновения опухолей следует
в начальных фазах их развития.
Только при таком подходе возможно
определение роли эндокринных, об-
менных, адаптационных и иммуноло-
гических нарушений в патогенезе.
При далеко зашедшем РЯ роль ука-
занных изменений становится менее
заметной под влиянием растущей и
метастазирующей опухоли.
46
Так, в исследованиях М. Л. Лив-
шица и Е. В. Цырлиной (1981), у
больных раком яичников III—IV ста-
дии не удалось установить специфи-
ческих изменений базальной экскре-
ции стероидных гормонов и гонадо-
тропинов. Более информативные дан-
ные были получены при приме нении
нагрузочных тестов для изучения
взаимоотношений в системах адапта-
ционною и репродуктивного гомео-
стата. В тосте с дексаметазоном вы-
явлено отсутствие торможения про-
дукции стероидных гормонов надпо-
чечниками. Это свидетельствовало о
повышении у больных порога чувст-
вительности гипоталамуса к тормо-
жению дексаметазоном. Авторы спра-
ведливо расцепили этот феномен как
результат длительного стрессорного
влияния метастазирующей опухоли.
Сходные по своей направленности
данные были получены этими авто-
рами и при нагрузке синэстролом.
Подавление экскреции ФСГ было
также расценено как отражение
влияния диссеминированной опу-
холи.
В проблеме рака яичников сложи-
лась трудная ситуация: отсутствие
четких представлений о патогенезе
препятствует раннему обнаружению
этих опухолей в группах риска, а
поздняя диагностика нс дает возмож-
ности адекватного исследования па-
тогенеза.
Вместе с тем в литературе накап-
ливается все больше сведений, ука-
зывающих па посомпсппую принад-
лежность РЯ к гормопозависимым
опухолям. Иначе и не может быть,
так как яичники являются основным
местом секреции половых гормонов
и регулируются гипотал амо-гипофи-
зарным комплексом. Эпидемиологи-
ческие исследования позволили вы-
явить целый ряд особенностей мен-
струальной и генеративной функций:
раннее менархе, раппео или позднее
наступление менопаузы, пониженная
детородная функция. О гормональ-
ной зависимости РЯ свидетельству-
ют данные о частом нахождении ре-
цепторов эстрогенов и прогестерона
в этих опухолях. Friedman (1979)
показал, что наибольшее содержание
рецепторов прогестерона отмечается
у больных в пременопаузе и с высо-
кодифферепцировапными опухолями,
а рецепторов эстрогенов — у больных
в постменопаузе и с пизкодиффереп-
цированными опухолями. Bergqvist и
соавт. (1981) при обследовании боль-
ных с серозной цистадепокарцино-
мой яичников выявили рецепторы
эстрогенов у 67 %, а прогестерона —
у 40%; Bibro (1979) —соответствен-
но у 50 и 32%; .Таппе и соавт.
(1981) — у 71 и 38%.
У больных ГЯ в про- и постмено-
паузе нередко определяются гипер-
пластические процессы эндометрия.
Роль эндокринно-обменных наруше-
ний в патогенезе этого заболевания
подтверждается высокой частотой
первично множественных опухолей с
преимущественной локализацией в
тело матки, молочных железах и тол-
стой кишке.
Наибольшая заболеваемость РЯ
отмечена в тех странах и регионах,
где высока заболеваемость двумя
другими гормопозависимыми опухо
лями органов репродуктивной систе-
мы — РМЖ и РЭ.
Рецепторы ФСГ, ЛГ определяются
как в феминизирующих, так и в се-
розных доброкачественных и злока-
чественных опухолях яичника (8
27%).
Интересную аналогию приводит
Gilbert (1971). У домашних старых
кур-несушек рак левого яичника —
самая частая спонтанная опухоль
(правый яичник у них не функцио-
нирует). Гиперстимуляция гонадо-
тропной функции (повышенное осве-
щение) приводит к увеличению про-
дукции яиц и одновременно частоты
рака яичника.
Косвенным доказательством воз-
можной гопадотропной зависимости
рака яичпиков являются наблюдения
о снижении в 1,5—3 раза частоты
этих опухолей у женщин, в течение
ряда лет принимавших эстроген-гес-
тагспные препараты с целью контра-
цепции [Cassagrande et al., 1979; Мс-
47
Gowan, 1979]. Профилактический эф-
фект гормональной контрацепции в
отношении рака яичников связыва-
ется с подавлением овуляции. Хотя
механизм указанного профилактиче-
ского действия еще во многом неясен,
полу чсппые данные представляют ис-
кл ючнтельный интерес.
Обобщая содержание первых глав,
можно прийти к выводу о существен-
ных различиях в этиологии и патоге-
незе рака органов репродуктивной
системы. Для опухолей, гистогепсти-
чески связанных с многослойным
плоским эпителием шейки матки, вла-
галища и вульвы, наиболее вероятно
значение вирусной инфекции, а для
возникающих из 'железистого эпите-
лия (эндометрий, молочная железа,
яичники) — эндокринно-обменные
нарушения и генетическая предрас-
положенность.
Глава 4
ПЕРВИЧНО
МНОЖЕСТВЕННЫЕ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ
Изучение первично множествен-
ных опухолей органов репродуктив-
ной системы представляет многосто-
ронний интерес. Еще сравнительно
подавно оно ограничивалось клини-
ческими описаниями отдельных боль-
ных или их небольших групп, что пе
давало возможности прийти к объек-
тивным выводам. Современные до-
стижения диагностики и лечения по-
зволили значительно увеличить про-
должительность жизни онкогипеко-
ЛО1ИЧССКИХ больных. Ото повысило
потенциальные возможности возник-
новения и клинического проявления
новых опухолей. Кроме того, па уве-
личение частоты полинеоплазий не-
сомненно оказало влияние нараста-
ние заболеваемости гормопозависи-
мыми опухолями, а также раком тол-
стой кишки. Помимо клинических ас-
пектов, касающихся локализации,
частоты, времени проявления первич-
но множественных опухолей, их изу-
чение позволяет найти новые подхо-
ды к пониманию особенностей этио-
логии, патогенеза и активного выяв-
ления. Еще в 1889 г. Бильрот выдви-
нул 3 критерия первично множест-
венных злокачественных опухолей:
различное гистологическое строение,
локализация в разных органах и ме-
тастазы неодинаковой гистострукту-
ры. В дальнейшем было установлено,
что сочетание этих трех критериев не
является строго обязательным.
По современным представлениям,
для диагноза первично множествен
ной опухоли необходимо, чтобы каж-
дая опухоль имела четкую картину
злокачественности, располагалась
раздельно и была бы исключена воз-
можность, что одна из них является
метастазом другой. Первично множе-
ственные опухоли могут развиваться
(вернее, проявляться) синхронно ли-
бо мстахрошю.
В настоящее время изучение пер-
вично множественных опухолей у он-
когипекологических больных мино-
вало фазу накопления отдельных ка-
зуистических описаний и опублико-
ваны работы, обобщившие клиниче-
ские и морфологические наблюдения.
Понятием «первично множествен-
ные опухоли», или «пол и неоплазия»,
в литературе обычно обозначают со-
существование двух или более неза-
висимых друг от друга новообразова-
ний. Применительно к опкогинэколо-
гической клинике понятие о сосуще-
ствовании, то есть случайном сочета-
нии различных полиоргаппы х опухо-
лей, следует воспринимать критичес-
ки. Если в некоторых клинических си-
туациях это и справедливо, то в боль-
шинстве других внимательный ана-
лиз позволяет раскрыть их общие па-
тогенетические особенности. Нако-
нец, существует группа мстахроппых
опухолей, индуцированных лучевой
или химиотерапией. Анализ первич-
48
Т а блица 5
Распределение первично множественных злокачественных опухолей
и метахронных опухолей
Лика, ниацин нерпой опухоли Число больных < первой опухолью Число больных со второй опухолью
Толстая кишка Тело матки Шейка матки Молочная железа Яич- ники Итого
Толстая кишка 1486 — 12 3 15 16 46
Тели матки 877 31 2 1 8 7 49
1Пенка матки 2737 16 13 — 17 4 50
Молочная железа 4713 17 13 9 — 44 83
В с е. 1 п 9813 64 | 40 1 13 1 40 1 71 216
по множествепных злокачественных
опухолей у 9813 онкологических
больных I, II н 111 стадии за 25 лет
(табл. 5), проведенный нами совмест-
но с Е. 11. Рыбиным и С. Я. Макси-
мовым, позволил выявить ряд новых
фактов, важных для понимания их
патогенеза и возможностей активно-
го выявления. Как видно из данных
табл. 5, из общего числа 9813 боль-
ных с четырьмя локализациями рака
у 216 (2,2%) первично множествен-
ные опухоли локализовались в раз-
личных органах репродуктивной си-
стемы или в толстой кишке.
Кроме того, у 75 больных (0,7%)
имелись прочие локализации рака.
По отношению к 291 больной поли-
неоплазиями у 216 (74,2%) их лока-
лизация ограничивалась опухолями
репродуктивной системы и толстой
кишки. Впечатляет и тот факт, что
все другие локализации злокачест-
венных опухолей (в том числе и та-
кие частые, как рак желудка, легких,
кожи и др.) представлены единичны-
ми наблюдениями.
ГОРМОНОЗА ВИСИМ ЫЕ
ОПУХОЛИ
Я. В. Бохман (1972) отметил, что
частота первично множественных
опухолей среди 340 больных РЭ со-
ставила 12%. В описанных 42 таких
наблюдениях преобладали опухоли
яичпиков, молочной железы и тол-
стой кишки. Приводятся детальные
описания синхронного и метахронно-
го развития трех, четырех и семи
(!) первично множественных опухо-
лей тела матки, яичпиков, молочной
железы и толстой кишки с относи-
тельно благоприятным прогнозом. В
последующее десятилетие число пер-
вично множественных опухолей у
больных РЭ удвоилось.
Annegers, Malkasian (1981) обсле-
довали 1192 больных РЭ, лечивших-
ся в клинике Мейо (Рочестер, США).
У 77 женщин до возникновения РЭ
имелись различные злокачественные
опухоли, у 36 — выявлены синхрон-
ные опухоли, у 103 — опухоль про-
явилась после лечения РЭ. Выявлен
высокий относительный риск мета-
хронного рака молочной железы и
толстой кишки, особенно у больных
с ожирением и эндокринным беспло-
дием. Сходные данные приводят Prior
и соавт. (1981), Weiss и соавт.
(1981).
Все авторы сходятся во мнении,
что полиорганпые полипеоплазии ча-
ще всего встречаются у женщип. При
этом неизменно отмечается сочетание
рака молочной железы, тела матки,
яичников, т. е. гормонозависимых
опухолей. Вместе с тем нередкое ме-
тахронное возникновение у больных
с указанными опухолями рака тол-
стой кишки [Федоров В. Д., 1982; Ne-
meth, 1978] до последнего времени ос-
4
49
тавалось непонятным. О возможной
гормонозависимости некоторых опу-
холей толстой кишки косвенно свиде-
тельствовали обнаружение в них ре
цензоров эстрадиола [Alfoid et al.,
4979] и выраженное нарушение энер-
гетического гомеостата [Дильмап
В. М., 1983].
Как показали паши наблюдения,
из общего числа 877 радикально ле-
ченных больных аденокарциномой
эндометрия I—III стадий первично
множественные опухоли имелись у
104 (11,8%). По отношению к ука-
занным 104 больным чаще всего от-
мечены следующие опухоли: толстой
кишки (41.3%), молочной железы
(20,2%), предшествовавшие рак шей-
ки матки (13,5%) и яичников
(6,7%) — рис. 13, а, б, в. Девять дру-
гих локализаций второго рака соста-
вили всего 18,3% и были представле-
ны единичными наблюдениями.
После радикального лечения рака
молочной железы I — III стадий за 25
лет было выписало из стационара
4713 больных. У 155 из них (3.3 )
были выявлены полиорганные пер
внчпо множественные опухоли. Ча
ще всего (в 44 наблюдениях) РМЖ
сочетался с карциномой яичппков,
что составляет 28,4% по отношению
к 155 больным полинеоплазией. Да-
лее следовали рак толстой кишки
(20.6%). рак шейки матки (16.8%),
рак тела матки (13,5%). Частота со-
четания рака мол очной железы с с ин
кронными или метахронными (пред-
шествующими или последующими)
опухолями женских половых органов
и толстой кишки составила 79,4%.
Остальные полппсоплазии были пред-
ставлены единичными наблюдения-
ми опухолей девяти локализаций.
Средн 1486 больных раком толстой
кишки первично множественные опу-
холи отмечены у 115 (7,7%). В 87%
13. Первично множественные опухоли орга-
нов репродуктивной системы.
а - умерепнодифферепцированная аденокарци-
нома андометрия, х 250; б — пограничная проли-
ферирующая цигтадепомн яичника, х 250: н —
железисто-скиррозный рак ми ючпой ;келезы.
х 2«0.
50
Т а б л п ц a 6
Средний интервал между вылв.тением нерпой и второй
нолиоргапных опухолей (годы)
Локализация первой опухоли Локализация второй опухоли
Тело .матки Шейка матки Молочная железа Ободочная кишка Прямая кишка
Тело матки — —• 1.8 2,5 1 2.3
Шейка матки 10,4 — 9,6 8,2 17,4
Молочная железа 3,7 6,2 — 9.4 7.4
Ободочная кишка 8 5 3.6 — —
Прямая кишка 7,7 10,5 5,7 — —
случаев (!) имелись опухоли органов
репродуктивной системы: рак тола
матки — 37,4%, шейки матки —
16,5 %, молочной железы — 27,8%,
яичников — 5,3%. Все другие сочета-
ния были представлены одним — че-
тырьм я и аблюдениями.
Приведенные данные позволили
установить четкую ассоциацию рака
органов репродуктивной системы и
толстой кишки, причем подавляющее
число сочетаний (более 80%) огра-
ничивается исключительно опухоля-
ми этих органов. Показательно, что в
12 наблюдениях трех и более (до 7)
первично множественных опухолей
неизменно фигурировали рак тела
матки, молочной железы, яичников и
различных отделов толстой кишки.
Тело и шейка матки в большинстве
наблюдений (71,2%) были первой ло-
кализацией при их сочетании с опу-
холями толстой кишки [Рыбин Е. II.,
1985].
Обращает па себя внимание корот-
кий интервал между выявлением ра-
ка тела матки, молочной железы и
ободочной кишки. что косвенно сви-
детельствует об общих патогенети-
ческих факторах, проявляющихся
в различных тканях-мишенях (табл.
6). Известна связь РМЖ и РЭ, в ос-
нове которой лежат гормопозависи-
мость и общие факторы риска. Вмес-
те с тем частота первично множест-
венных опухолей тела матки и тол-
стой кишки оказалась даже более вы-
сокой, чем сочетания РЭ и РМЖ.
У больных первично множественны-
ми опухолями тела матки, молочной
железы и толстой кишки ожирение
отмечено в 80% случаев, значитель-
но чаще, чем в наблюдениях солитар-
ного рака толстой кишки (50% ). Что-
бы подтвердить или отвергнуть гипо-
тезу о возможной гормопозависнмо-
сти рака толстой кишки, сопоставле-
ны патогенетические типы РЭ с лока-
лизацией первично множественных
опухолей толстой кишки. Среди опу-
холей. ободочной кишки, сочетающих-
ся с РЭ, 73% приходится на I (гор-
монозависимый) тип, а 27% — на II
(автономный). Другими словами, у
каждых 3 из 4 больных раком обо-
дочной кишки, сочетавшимся с РЭ,
имели место нарушения репродуктив-
ного гомеостата (ановуляция, гпткр-
зстрогсния) и обмена жиров и угле-
водов (ожирение, гиперлипидемия,
сахарный диабет).
Иные особенности отмечены при
раке прямой кишки н ректосигмоид-
ного отдела: только 41% приходится
па сочетание с гормонозависимым ти-
пом РЭ, а 59% —с автономным. Сле-
довательно, при первично множест-
венном РЭ и прямой кишки эндо-
кринно-обменные нарушения чаще
всего выражены нечетко или вообще
отсутствуют. При гормопозавпеимом
варианте РЭ частота первично мно-
жественного рака ободочной кишки
составляет 3,3%, а рака прямой киш-
ки— 1,2%, т. е. почти в 3 раза мень-
ше. Указанное различие особенно су-
4*
51
щественно, если учесть, что заболе-
ваемость раком прямой кишки в
СССР выше, чем ободочной.
13 случаях, когда РЭ у больных I
(гормонозависимым) вариантом воз-
никает первым, в патогенезе его раз-
вития преобладают нарушения репро-
дуктивного и энергетического гомео-
стата. После излечения РЭ указан
ные эндокршшо-обмеппыс наруше-
ния не устраняются, и следующими
тканями-мишенями могут стать эпи-
телий молочной железы и эпителий
ободочной кишки. Эта гипотева кос-
венно подтверждается нахождением
рецепторов эстрадиола и прогестеро-
на в опухолях не только молочной
железы, по и толстой кишки.
Приведенные данные позволяют
подойти к пониманию того, что в ас-
социации полинеоплазий РЭ, РМЖ и
рака ободочной кишки в большинст-
ве случаев РЭ выявляется как первая
опухоль. Наиболее короткий интер
вал (1,8 лет) отмечается при клини-
ческом проявлении РМЖ. Учитывая
длительность (10—15 лет) прогрес-
сии РМЖ до образования минималь-
ной (до 1 см) опухоли, выявляемой
при маммографии, можно допустить
одновременное возникновение РЭ и
РМЖ. Следовательно, формальная
метахронность этих опухолей может
быть кажущейся, и при использова-
нии скрипирующих программ может
быть достигнуто их синхронное выяв-
ление. Вместе с тем, учитывая слож-
ность этиопатогенеза и индивидуаль-
ные темпы роста (время удвоения)
РЭ и РМЖ, едва ли представится
возможным установить истинную
точку отсчета возникновения указан-
ных опухолей. Интервал между вы-
явлением РЭ и рака ободочной киш-
ки несколько выше (2!/г года), по
также невелик. По-видимому, эстро-
гепозависимость эндометрия и эпите-
лия долек и протоков молочпой желе-
зы выше, чем эпителия ободочной
кишки. Поэтому кокапцерогенное
действие эстрогенов проявляется в
эпителии ободочной кишки медлен-
нее и слабее, чем в эндометрии. Вме-
сте с тем явное преобладание нолипе-
оплазий гормонозависимого РЭ и ра-
ка ободочной кишки над сочетанием
РЭ и карциномы прямой кишки ука-
зывает па патогенетическую неодно-
родность рака толстой кишки. В ча-
стности, в большинстве сочетаний
РШМ и РЭ с карциномой прямой
кишки удается проследить этиопато-
генетическую роль облучения малого
таза.
Остался без ответа вопрос: каково
влияние первично множествепных
гормонозависимых опухолей па про-
гноз? Л priori можно предположить
только возможность отрицательного
влияния полинеоплазии. Однако при
более внимательном анализе клини-
ческих наблюдений установлен, па
нервыи взгляд парадоксальный,
факт — отсутствие достоверного сни-
жения показателей 5-летпей выжива-
емости по сравнению с больными с
солитарными опухолями соответству-
ющих локализаций. Наиболее веро-
ятное объяснение состоит в том, что
гормотгозависимые опухоли менее ав-
тономны. Поэтому их прогрессия,
темпы роста и потенции к метастази-
рованию ниже, чем гормононезависи-
мых типов опухолей той же локали-
зации и гистоструктуры. Поэтому
правильнее считать, что каждая из
первично множественных гормоноза-
висимых опухолей имеет собственный
прогноз, который в значительной ме-
ре зависит от своевременной диагно-
стики. Это привлекает внимание к не-
обходимости активного выявления
полинеоплазии указанных органов.
НОВООБРА ЗОВА НИЯ,
ИНДУЦИРОВА ИНЫЕ
ОБЛУЧЕНИЕМ
И ХИМИОТЕРАПИЕЙ
РАЦИОН И ДУ ЦИРОВА НН ЫЕ
ОПУХОЛИ
В экспериментальной онкологии
имеется ряд моделей развития зло-
качественных опухолей у приматов
под влиянием облучения. Существен-
ное повышение риска лейкозов и мтто-
52
гнх солидных опухолей отмечается у
лиц, подвергавшихся облучению в
результате применения атомного ору-
жия. Риск развития онкологических
заболевании отмечен при многократ-
ном применении рентгенологических
исследовании у (больных, превыше-
нии допустимых лучевых нагрузок у
радиологов. Как было показано во
многих экспериментах, малые дозы
радиации вызывают незначительные
и преходящие нарушения синтеза
ДНК в хромосомах. По мере увели-
чения поглощенной дозы мутаген-
ные хромосомные нарушения, субле-
тальные клеточные изменения и риск
возникновения опухоли нарастают в
линейной зависимости, по до опреде-
ленного предела. В дальнейшем, ес-
ли продолжается увеличение дозы,
то канцерогенный эффект прекраща-
ется вследствие гибели клеток
В 0ПК01ИПСК0ЛОГИИ облучение ма-
лого таза чаще всего предпринимает-
ся у больных раком шейки и тела
матки, реже — при раке яичников.
Slaughter, Soutwich (1957) впервые
сообщили о 9 больных аденокарци-
номой прямой кишки, возникшей
после сочетанной лучевой терапии
РШМ. Fehr, Prem (1974) описали 12
наблюдений аденокарциномы эндо-
метрия после лучевой тералин 2294
больных раком шейки матки в сро-
ки от 5 до 18 лет после облучения
(в среднем 10,8 лет), что в 2 раза
превышает риск возникновения рака
тела матки в популяции. Характер-
но, что 8 из 12 больных радиоииду-
цированпым раком тела матки не
страдали маточными кровотечения-
ми, вследствие послелучевого стено-
за цервикального канала кровь и
слизь скапливались в полости мат-
ки, симулируя гематомукометру.
Duncan и соавт. (1977) описали
возникновение рака мочевого пузыря
у 8 из 2675 больных раком шейки
матки, лечившихся сочетанным лу-
чевым методом Относительный риск
составил 57,6, а средний интервал
9 лет.
Reimer и соавт. (1978) изучали
первично множественные опухоли у
больных РЯ, получавших лучевую
терапию. В ретроспективном иссле-
довании установлен относительный
риск РЭ, равный 4,5; карциномы тол-
стой кишки (1,9); рака мочевого пу-
зыря (2,8) и злокачественных лим-
фом (2,7). По нашему мнению, риск
первично множественного рака эндо-
метрия и толстой кишки может быть
связан не только с облучением мало-
го таза, по и с общими патогенетиче-
скими факторами риска гормоноза-
висимых опухолей. Как показали на-
ши данные, полученные совместное
Е. П. Рыбиным (1983), у 26 больных
рак прямой кишки возник в отдален-
ные сроки после сочетанного лучево-
го лечения РШМ (в среднем через
17,4 года) или РЭ (12,3 года). Радио-
ипдуцированный характер этих опу-
холей подтверждается данными кли-
нического наблюдения. У 23 из 26
указанных больных опухоль возник-
ла на передней стенке прямой киш-
ки па расстоянии 7—9 см от ануса,
т. е. в зоне максимума дозпой па-
грузки на прямую кишку при внут-
риполостпом облучении рака матки.
В большинстве случаев возникнове-
нию метахронного рака прямой киш-
ки предшествовали многолетние хро-
нические язвенные ректиты. Практи-
чески во всех пати их наблюдениях
отмечено превышение оптимальных
суммарных доз в точках А и R. Дис-
танционное облучение, применяемое
в качестве компонента комбинирован-
ного лечения РШМ и РЭ, само по се-
бе не увеличивает опасности возник-
новения метахронного рака прямой
кишки. Она увеличивается при соче-
танном лучевом лечении, превыше-
нии оптимальных дозных нагрузок от
внутриполостного облучения и раз-
витии послелучевых язвеппых рек-
титов.
Показатели 5-летпей выживаемо-
сти у больных радиоипдуцированным
раком прямой кишки (57,6%) зна-
чительно ниже, чем у больных с со-
литарными опухолями (78,5%)- Это
объясняется биологическими особен-
ности ми радиолпдуцирован пы\ опу-
холей (нарастание признаков ана-
53
14. Первично множественные опухоли шей-
ки и тела матки.
а—плоскоклеточный рак шейки матки, к 150;
б — аденокарцинома эндометрия. развившаяся
через У лет после сочетанной лучевой терапии
рака шейки матки. х250.
15. Первично множественные опухоли мат
ки.
а — плоскоклеточный рак шейки матки, х 150;
б — смешанная .мезодермальная опухоль, раз-
вившаяся через 18 лет после сочетанного луче-
вого лечения рака шейки матки, х 250.
нлазии, глубокая инфильтрация, вы-
сокая частота регионарных метаста-
зов), а также техническими трудно-
стями операции у ранее облученных
больных, снижающими радика ль
ность хирургического лечения рака
прямой кишки.
Другой аспект отдаленных послед-
ствий лучевой терапии РШМ — воз-
никновение радиоиндуцированных
опухолей влагалища и тела матки.
Еще недавно опухоли влагалища,
развившиеся спустя 5 лет и более (до
35 лет!) после сочетанного лучевого
57
лечения РШМ, расценивались как
поздпие рецидивы и метастазы. Это
мнение было основано на идентично-
сти гистоструктуры нерпой и повтор-
ной опухоли — плоскоклеточный рак
различной степени дифференциров-
ки. Внимательный анализ условий
проведения впутршюлостпого облу-
чения РШМ показал, что у 36 из 48
больных радиоипдуцироваппым Р.Вл
были значительно превышены опти-
мальные дозы, особенно в верхней
трети влагалища. Эти больные стра-
дали радиационными повреждения-
ми влагалища с длительным и упор-
ным течением. Развитие радиоипду-
цировапного РВл было подтверждено
идентичностью локализации послелу-
чевьтх язв и новых опухолей. В этих
случаях обычно приходится прибе-
гать к повторному эндовагинальному
облучению, которое лимитировано
низкой толерантностью облученных
рапсе тканой и опасностью везико- и
ректовагинальных свищей. В связи с
этим прогноз радиоиндуцировапиого
рака влагалища сомнителен [Филато-
ва Е. И., 1987].
Своеобразную клиническую карти-
ну имеют радиоиндуцироваппые опу-
холи тела матки. Мы располагаем
наблюдениями над 22 опухолями те-
ла матки, которые были выявлены
спустя 5 лет и более (в среднем 10.4)
после сочетанного лучевого лечения
РШМ. Клинически эти опухоли про-
являлись увеличением тела матки
(от 8 до 32 см в наибольшем диамет-
ре), стенозом цервикального капала.
Этот признак рапсе расценивали как
результат скопления жидкости в по-
лости матки (мукометра, пиометра).
Однако пиометра, выявляемая после
лучевого лечения РШМ, — симптом
опухоли в теле матки. В первые годы
опа обусловлена рецидивом РШМ, а
спустя 5 лет и более — первично мно-
жественной аденокарциномой эндо-
метрия (рис. 14, а, б) или с мешан-
ной мезодермальной опухолью тела
матки (рис. 15, а, б). Роль ионизиру-
ющего излучения в гепезе смешан-
ных мезодермальных опухолей осо-
бенно заметна. У каждой 3—4 й
больной с этой редкой опухолью, ле-
чившейся в нашей клинике, 9- 25 лет
назад проводилось лучевое лечение
РШМ. В связи с этим увеличение те
ла матки после лучевого лечения
РШМ является прямым показанием
к хирургическому .течению.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ ПОСЛЕ
ХИ М И ОТ ЕР А ПИИ РА КА
НИЧИИКОН
Среди отткогинекологичсских боль-
ных длительная моно- и пол и химио-
терапия чаще всего применяется у
больных раком яичников и хориокар-
циномой матки. Reimer и соавт.
(1977) обобщили данные 70 клиник
США о частоте возникновения ост-
рого лейкоза после длительной хи-
миотерапии 5455 больных раком яич-
ников. Было отмечено развитие ост-
рого лейкоза у 15 больных (против
1,6 ожидавшихся случаев). Относи
тельный риск составил 9,3. Средн
больных, получавших алкилирующие
препараты 2 года и более, относи-
тельный риск в 66,7 раза превысил
ожидаемый уровень заболеваемости
острым лейкозом. 4324 больных со-
ставили группу исторического конт-
роля. Длительная (2 года и более)
химиотерапия в 171 раз увеличила
риск острого лейкоза, который был
выявлен в период от 30 до 90 мес пос-
ле начала лечения алкилирующими
агентами (в среднем — через 117г
мес). Имеются сообщения о высоком
риске развития эритролейкемии пос-
ле длительной химиотерапии рака
яичников [Kbandeker et al., 1977].
Изучение периферической крови и
костного мозга у больных раком яич-
ников с развитием острого лейкоза
после длительной химиотерапии поз-
волило выявить характерные изме-
нения. Задолго до проявления лей-
коза у больных отмечались анемия,
тромбоцитопения, нейтрофил one ния.
часто развивавшиеся спустя несколь-
ко месяцев после окончания химио-
терапии. Messerschmidt и соавт.
(1981) считают, что продромальная
панцитопения нередко служит иача-
55
лом раз вития острого лейкоза. Риск
лейкоза после химиотерапии рака
яичников по зависит от вида цитоста-
тика: больные получали комбинации
сарколизина. хлорамбуцила. ТиоТЭ-
Фа, мелфелатта, гексаметилмеламина
[Casciato. 1979]. В патогенезе разви-
тия острого лейкоза после длитель-
ной химиотерапии рака яичников
выделяются нарушения синтеза ДНК
в хромосомах стволовых клеток кост-
ного мозга на фоне иммунодепрес-
сии. Это способствует появлению
клона стволовых клеток острого лей-
коза [Grunwald, Rosner, 1979].
В настоящее время трудно судить
о дозах алкилирующих препаратов,
превышение которых связано с рис-
ком развития лейкоза. По установле-
но. что если химиотерапия продол-
жается не более года, указанный
риск сводится к минимуму.
ПОПУЛЯЦИОННЫЙ РИСК
ПЕРВИЧНО
МНОЖ ЕС ТВЕННЫ X
ОПУХОЛЕЙ
Как было показано выше, среди
всех первично множественных опу-
холей у больных раком шейки и те-
ла матки, молочной железы и тол-
стой кишки более чем в 80% случаев
они сочетались между собой, образуя
четко очерченный полипеопластиче-
ский синдром. Указанные сочетания
никак нельзя объяснить случайными
совпадениями — они обусловлены
влиянием эндокринно-обменных на-
рушений или предшествовавшего об-
лучения органов малого таза. Вместе
с тем остался без ответа вопрос: ка-
ков относительный популяционный
риск указанных первично множест-
венных опухолей? 13 специальной ли-
тературе таких данных нот. Не вос-
полняют этого пробела и госпиталь-
ные статистики, так как только по-
пуляционный анализ дает возмож-
ность судить о заболеваемости и от-
носительном риске. Здесь уместно
подчеркнуть 3 обстоятельства: нара-
стание показателей заболеваемости
гормонозависимыми опухолями мо-
лочной железы, тела матки и яични-
ков; параллельное увеличение забо-
леваемости раком толстой кишки;
высокие и достаточно стабильные по-
казатели 5-летней и последующей
выживаемости больных с указанны-
ми солитарными опухолями, что поз-
воляет проявиться потенциям к воз-
шг Ki I о вен ию пол и 11 е о 11 л а зи и.
В целом по СССР на начало 80-х
годов показатели заболеваемости (на
100 000 женщин) составили для ра-
ка молочной железы 28, шейки мат-
ки— 21,2, тела матки — 8, толстой
кишки—10,1. Более 90% этих опу-
холей выявляются в возрасте стар-
ше 40 лет. После соответствующей
коррекции величина интенсивных по-
казателей заболеваемости женщин
старше 40 лет (на 100 000) состави-
ла: для рака молочной железы —
60.2, шейки матки — 46.9, тела мат-
ки— 21,8, толстой кишки — 20. На-
ми совместно с В. М. Мерабишвили,
Е. 11. Рыбиным и С. Я. Максимовым
вычислен, популяционный риск пер
видно множественных опухолей по
формуле: Р= .у—где Р — вероят-
ность заболеть, п — показатель забо-
Т а б л п ц а 7
Сравнительная вероятность возникнове-
ния первичной злокачественной опухоли
у женщин разных возрастных групп
Локализация Р Т\
Молочная железа 0,0003 (3571) 0,00116 (1661)
Шейка матки 0,0002 (4695) 0,0005 (2132)
Тело матки 0,0001 (9901) 0.0002 (4587)
Толстая кишка 0,0001(11364) 0,0002 (5000)
Прямая кишка 0,0001(11494) 0,0002 (4444)
П р п м е ч а и и е. Р — вероятное ть возни-
кновения злокачественной опухоли у жен-
щин всех возрастов; Pi — у женщин 40 лет
и старше. В скобках—число женщин, средн
которых возможно возникновение одного
случая заболевапня.
56
Т а б л н ц а 8
Вероятность возникновения второй злокачественной опухоли в зависимости
от локализации первой у женщин 40 лет и старше
Локализация первой злокачественной опухоли Локализация второй опухоли
Толстая кишка Тело матки Шейка матки Молочная железа
Толстая кишка Тело матки Шейка матки Молочная железа 0,0357 (28) 0,0058 (171) 0,0036 (277) 0,0081 (124) 0,0047 (211) 0,0028 (363) 0,0020 (495) 0,0019 (524) 0.0 Ю1 (99) 0,(Х)91 (110) 0,00» 2 (161)
средн которых
Л р н м е ч а н и е. В
возможно возникновение
скобках — число женщин 40
одного случая заболевания.
лет н старше,
леваемости (табл. 7). Для этих же
локализаций рассчитана вероятность
возникновения второй опухоли (табл.
8). Бросается в глаза резкое возра-
стание вероятности возникновения
второй опухоли, особенно рака тол-
стой кишки, тела матки и молочпой
железы (табл. 9).
Т а б л п ц а 9
Пероятпость возникновения второй
злокачественной опухоли в зависимости
от локализации первой
Локализация второй опухоли
Локализация первой опухоли Толстая кишка Тело матки Шейка матки Молочная железа
Толстая кишка — 37 4 17
Тело матки 179 — — 15
Шейка матки 29 22 — 10
Молочная железа 18 13 4 —
П р и м е ч а н п е. За единицу принята
в< роятность возникновения опухоли соот-
ветствующей локализации у женщин 40 дет
и старше
Данные табл. 9 переносят нас в
центр проблемы популяционного рис-
ка первично множественных опухо-
лей. Прежде всего заметно, что у
больных с локализацией первой опу-
холи в толстой кишке (независимо
от ее отделов) опасность развития
РТМ возрастает в 37 раз по сравне-
нию с общей популяцией женщин
старше 40 лет. Еще больше — в 179
(!) раз — повышается риск заболеть
раком толстой кишки у женщин. из-
леченных от рака тела матки. Столь
высокий риск складывается из ком-
бинации двух факторов — гормон оза-
ви имости и радиоиндукции. По-
скольку по отношению ко всем на-
блюдениям множественных опухолей
тела матки (первая опухоль) и тол-
стой кишки (вторая опухоль) имеют
значение различные патогенетичес-
кие факторы, общий риск значитсяь
ио возрастает. Гормонозависнмость
обусловливает высокий популяцион-
ный риск первично множественных
опухолей тела матки и молочной же-
лезы. Если первой опухолью был
РШМ, то риск возникновения рака
толстой кишки повышается в 29 раз,
а рака тела матки — в 22 раза, что
обусловлено главным образом канце-
рогенным эффектом внутриполостпо-
го облучения. Риск радиоитгдуциро-
ванпых опухолей толстой кишки це-
ликом приходится на рак прямой
кишки, возникающий в отдаленные
сроки после сочетанного лучевого ле-
чения рака матки. Сходная ситуация
отмечается и при развитии радиоин-
дуцированпых опухолей тела матки
57
(аденокарцинома, смешанные мезо-
дермальные опухоли) спустя 8—25
лет после сочетанного лучевого лече-
ния РИТМ.
Таким образом, изучение относи-
тельного риска первично множест-
венных опухолей в группе риска по
сравнению с популяцией женщин
старше 40 лет подтверждает их зна-
чительную опасность и, следователь-
но, реальное клиническое значение.
Отсюда вытекает необходимость раз-
работки методов активного выявле-
ния синхронных и метахронных опу-
холей органов репродуктивной систе-
мы и толстой кишки.
С ВО ЕВ РЕМЕННОЕ
ВЫЯВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНО
МНОЖЕС ТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ
Прежде всего заметим, что речь
идет о больных с установленным вы-
соким риском полинеоплазии (рак
органов репродуктивной системы и
толстой кишки), у которых возмож-
но проведение радикального лечепия.
Основные диагностические приемы
для выявления синхронной первично
множественной опухоли проводятся
в период первого пребывания боль
noii в стационаре. В дальнейшем, в
процессе диспансерного наблюдения
указанные исследования должны по-
вторяться в течение всей жизгти боль-
ной. Следует учитывать, что сочета-
ние рака тела матки, молочной желе-
зы и ободочной кишки наблюдается в
сравнительно короткое время после
лечепия первой опухоли у больных
с выраженными эндокрин но-обмеп-
пы м и и ару шеи и я ми (гиперэстроге-
пия, ожирение, сахарный диабет). И
наоборот, радиоиндуцироваппые опу-
холи прямой кишки и тела матки
обычно возникают через 10 лет и бо-
лее после внутриполостиого облуче-
ния по поводу РШМ. Индикатором
их риска являются послелучевые яз-
вы в прямой кишке и во влагалище.
У бол ьных РЭ перед операцией по-
казано тщательное физикальпое об-
следование молочных желез, маммо-
графия, а при показаниях — пункци-
онная биопсия. Для исключения пер-
вично множественных или метастати-
ческих опухолей яичников проводит-
ся ультразвуковое исследование та-
за. Обследование толстой кишки про-
водится по принципу: от простого к
сложному. Вначале проводятся про-
ба па скрытую кровь в кале, пальце-
вое ректальное исследование, ректо-
романоскопия. В дальнейшем приме-
няются ирригос копия с двойным кон-
трастированием или колонофиброско-
ния с прицельной биопсией по пока-
заниям. Не мепьшее значение имеет
тщательная ревизия всех отделов
толстой кишки во время операции по
поводу РЭ.
У больных РМЖ необходимы гине-
кологический осмотр, цитологическое
исследование мазков с бокового сво-
да влагалища (па эстрогенный уро-
вень), с поверхности экто- и эидоцер-
викса, эндометриального аспирата.
Поскольку на первом место среди
первично множественных опухолей у
больных РМЖ находятся опухоли
яичников, показано ультразвуковое
исследование таза, а в сомнительных
случаях — цитологическое исследо-
вание пупктата пз дугласова прост
рапства. Обследование толстой киш-
ки проводится по указанной выше
схеме.
Наш опыт активного выявления
первично множественных опухолей
тела матки и молочной железы пока-
зал его высокую эффективность. По
данным С. Я. Максимова (1987), сре-
ди первичных больных РЭ фиброаде-
иоматоз молочных желез выявлен в
27,9%, а преклинические пепальпп-
руемые формы РМЖ — в 2,8% слу-
чаев. Клинико-цитологическое обсле-
дование, проведенное среди 188 боль-
ных РМЖ, позволило выявить Са in
situ эндометрия в 1,5%, аРЭ — в1%
случаев.
У больных раком толстой кишки
показано методичное обследование
органов репродуктивной системы по
указанным выше схемам. Наконец,
особое внимание следует уделять
58
больным РШМ и РТМ, получавшим
внутриполостное облучение. Рацио-
нальное обследование и проведение
сочетанной лучевой терапии снижа-
ют частоту послелучевых язвенных
рсктитов и вагинитов, что, в свою
очередь, может уменьшить риск ра-
диол ндуцировапных опухолей. Меди-
цинская реабилитация таких боль-
ных должна предусматривать лече-
ние послелучевых повреждений
смежных с маткой органов. Учиты-
вая агрессивное клиническое течение
радиоиндуцированных опухолей, ис-
ключительное значение имеют их
своевременное выявление и лечение.
С этой целью рекомендуется ежегод-
но после лучевого лечения проводить
ректороманоскопию (а при показа-
ниях — прицельную биопсию).
Таким образом, патогенетический
подход к первично множественным
опухолям в оикогипекологии нозво
лил обосновать принципы и методы
их активного выявления.
Глава 5
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
И КОНТРАЦЕПЦИИ
В этой главе представлены такие
аспекты общей гинекологии, которые
при внимательном рассмотрении иг-
рают определенную роль в развитии
он кологи ческой патологии (аповуля-
цпя и гиперэстрогепия, синдром
склерокистозных яичников, контра-
цепция, миома матки, генитальный
эндометриоз). Нередко многолетний
путь больных в онкогинекологичес-
кпе отделения проходит через жен-
ские консультации и гинекологичес-
кие стационары. Онкологическая на-
стороженность при обследовании
многих гинекологических и эндокри-
нологических больных и практически
здоровых женщин, обращающихся к
врачу по поводу контрацепции, мо-
жет оказать неоценимую помощь в
ранней диагностике и профилактике
рака.
АНОВУЛЯЦНЯ
И ГН НЕ РЯСТ РОГЕН НЯ
В развитых странах отмечается из-
менение стру ктуры ги I гекол огичех*кой
заболеваемости. Прежде всего умест-
но сослаться па нарастание эндо-
кринных нарушений, обусловливаю-
щих многие симптомы и синдромы,
часто встречающиеся в гинекологи-
ческой практике. Среди пих особого
внимания заслуживают заболевания,
связанные с нарушениями овуля-
ции — ведущего звена репродуктив-
ной функции.
Состояние ановуляции — сложный
синдром, в патогенезе которого суще-
ственное зпачепие могут иметь как
центральные гииоталамо-гипофизар-
ные, так и периферические наруше-
ния (снижение чувствительности
яичников к гонадотропной стимуля-
ции, изменения гормональных рецеп-
торов эндометрия).
Оценка состояния овуляторной
функции может быть достаточно точ-
но проведена с помощью несложных
тостов функциональной диагностики,
которые отражают гормональный эф-
фект эстрогенов и прогестерона на
ткани органов репродуктивной систе-
мы. Среди пих в поликлинических ус-
ловиях чаще всего применяются:
кольпоцитологическое гормональное
исследование, подсчет кариопикно-
тического индекса, индекса созрева-
ния, измерение базальтгой температу-
ры, оценка состояния шеечной слизи,
«штриховая» биопсия эпдометрия. В
практических условиях представля-
ется важным выявление не только
хронической аповуляции и гипср-
эстрогении в репродуктивном и нре-
метгопаузальпом периоде, но и повы-
59
шенной секреции эстрогенов в пост-
менопаузе.
Цитогормопальные реакции, отра-
жающие сумму эстрогенных, геста-
генных и андрогенных влияний, не
всегда коррелируют с уровнем секре-
ции эстрогенов по данным радиоим-
муиологических методов. По гипер-
эстрогенный тип кольиоцитологичос-
кой реакции во II половине цикла и
особенно в постменопаузе может
стать поводом для более углубленно-
го обследования органов репродук-
тивной системы. 13 постменопаузе ги-
перэстрогеипый тип вагинального
мазка, отмеченный у 32% клиниче-
ски здоровых женщин, должен рас-
сматриваться как более информатив-
ный показатель, позволяющий запо-
дозрить и выявить бессимптомно про-
текающие гиперпластические процес-
сы эндометрия (в 28%), атипичес-
кую гиперплазию (в 6,5%) и рак эн-
дометрия (в 6,5%), а в 3% — добро-
качественные и в 1% —злокачест-
венные опухоли яичников. Выявле-
ние нарушенной функции яичников
может явиться косвенным индикато-
ром возможности развития в них опу-
холи. Цитогормопальпое обследова-
ние удовлетворяет требованиям,
предъяв гяемым к методам скринин-
га: оно просто, доступно и информа-
тивно.
Применение цитогормоналытых ме-
тодов существенно уточняет пред-
ставления врача об особенностях ре-
продуктивной функции. Получение
такого более целостного представле-
ния о женщине, обратившейся к ги-
некологу для профилактического об-
следования, позволяет выявить лиц с
аповуляцией в репродуктивном пери-
оде и провести своевременную кор-
рекцию этих нарушений Обнаруже-
ние гиперэетрогении в постменопау-
зе дает повод врачу для отнесения
этих женщин в группу риска по за-
болеванию гиперпластическими про
цессами и РЭ, доброкачественными и
злокачественными опухолями яичтпт-
ка и РМЖ, что приводит в движение
систему активного выявления ука-
занных заболеваний.
СИНДРОМ
СИЛЕ рок истомных
яичников
(ШТЕЙНА — ЛЕВЕНТАЛЯ)
Актуальность проблемы склеро-
кистозных яичников определяется
увеличением числа больных за счет
повышения точности диагностики,
сложностью патогенеза заболевания,
трудностям и рас поз пава пия или ничс-
ски не выраженных форм синдрома,
еравпителыю частыми рецидивами.
Кроме того, у значительного числа
больных с синдромом склерокистоз-
ных яичников выявляются гиперпла-
стические процессы эндометрия. Воз
можпость развития у больных с сии
дромом склерокистозпых яичников
атипической гиперплазии и рака эн
дометрия определяет онкологический
аспект этой проблемы.
По современным представлениям, в
патогенезе синдрома склерокистоз-
пых яичников существенное значе-
ние имеют следующие факторы: 1)
первичный (возможно генетически
обусловленным) дефект энзимных
систем в яичниках, приводящий к ин-
гибиции синтеза эстрогенов и накоп-
лению предшественников с андроген-
ной активностью; 2) снижение эстро-
генного влияния на гипоталамичес-
кий топический центр регуляции вы-
дел е 11 и я гипофизом гон адотроi i инов
(по механизму положительной обрат-
ной связи), что приводит к постоян-
ному, а не циклическому выделению
гонадотропинов. Это препятствует их
накоплению в гипофизе и устраняет
возможность овуляторного выброса
ФСГ и Л Г, создавая тем самым хро-
ническое состояние аповуляции; 3)
длительная постоянная стимуляция
половых желез гонадотропинами,
приводящая к функциональным сдви-
гам (накопление предшественников
андрогенов, синтез качественно из-
мененных эстрогенов) и морфологи-
ческим изменениям (гиперплазия те-
каткапи, развитие фолликулярных
кист) в яичниках; 4) диэнцефальные
нарушения и обусловленный этим
избыток жировой ткани у части боль-
00
16. Сочетание синдрома Штейна—Левента-
ля с в1ясокодш|)ферен1Ц1рова1ГН11Тм РТМ.
а — вид больной. Гирсутизм; б — высоко диффе-
ренцированная аденокарцинома эндометрия.
X 150.
пых, способствующие повышенной
ароматизации андростспдиопа в эст-
рон и увеличению таким путем «эс-
трогенного пула» в организме; зако-
номерным результатом этих сдвигов
является повышенная эстрогенная
стимуляция эндометрия.
Сложный патогенез заболевания
определяет многообразие его клини-
ческих пр )яв.нений, что, как справед-
ливо отмечает Е. М. Вихляева (1981).
требует выделения основных кли-
нических форм синдрома склероки-
стозных яичников в пределах од-
ной нозологической единицы с тем,
чтобы выбрать оптимальный метод
лечения.
Для уточнения онкологических ас-
пектов синдрома Штейна — Левен
таля было исследовано состояние эн
домстрия в двух группах больных.
Первую группу составили 105 боль-
ных (средний возраст 24 года), one
рпроваппых в гинекологическом от-
делении Псковской областной боль-
ницы. Хотя преимущественной фор-
мой нарушения цикла у этих боль-
ных была опсоменорея или аменорея,
нормальное состояние эндометрия
или атрофия отмечены всего в 23%;
в 74% —железистая (Ж1Э), а в
3% — атипическая гиперплазия эн-
дометрия (АГЭ).
Вторая группа представлена 80
больными, у которых синдром Штей-
на — Левенталя был выявлен в НИИ
онкологии им. проф. II. II. Петрова.
Эти больные имели значительно ббль-
шу ю длительность заболевания
(средний возраст 29 лет), причем
первоначальная аменорея сменилась
у них ациклическими маточными
кровотечениями. ЖГЭ была выявле-
на в этой группе в 64%, АГЭ — в
10%. а РЭ — в 15% случаев (рис. 16,
а, б; 17, а. б, в). Высокая частота
атипической гиперплазии и РЭ в зна-
чительной мерс обусловлена факто-
ром специального отбора больных в
онкологической стационар. Том не
менее припципиальная возможность
развития РЭ у больных с длительно
существующим нелеченым синдро-
мом Штейна — Левенталя не вызы-
вает сомнений. Поэтому представля-
ется правильным всех больных с
синдромом склерокистозиых яични-
ков вне зависимости от вариантов его
течения относить к группе риска за-
болевания предраком и РЭ. При со
чстании нескольких факторов риска
(ожирение, гиперлипидемия, сахар
61
17. Сочетание ( нндрома Штейна—Левента-
ля с л м«ч)<ч11Г()Д11ффр|нч[цп|>ован11ым РТМ.
а—снлерокис годный яичник. Утолщение белоч-
ной оболочки. х 05; б — гиперплазия текаткаии
яичников у той же больной, х 150: и — умеренно-
дифференцированная аденокарцинома эндомет-
рия. х 250.
62
ный диабет) опасность развития РЭ
возрастает. Существенное значение
при этом имеет фактор времени, в те-
чение которого указанные нарушения
с ох раня ются пеком 11 еиеирова ни ым и.
Поэтому развитие атипической ги-
перплазии и РЭ у некоторых боль-
ных в репродуктивном периоде мож-
но рассматривать как позднее ослож-
нение длительно существующего, не-
леченого синдрома склерокистозиых
яичников. В связи с этим нарушения
менструального цикла, бесплодие и
гирсутизм не являются единственны-
ми показаниями для лечения синдро-
ма склерокистозиых яичпиков. С он-
кологической точки зрения, не мень-
шее значение имеет нормализация
состояния яичников и эндометрия.
Необходимо исследовать состояние
эндометрия до лечепия при синдроме
склерокистозиых яичпиков, а также
в ближайшие и в отдаленные сроки
после его завершения (клиновидная
резекция яичпиков, стимуляция ову-
МИОМА МАТКИ
Миома матки — одно из наиболее
частых гинекологических заболева-
нии Среди показаний к плановым
операциям опа находится па первом
месте. В клинической практике мио-
ма нередко сочетается со злокачест-
венными опухолями шейки матки,
эндометрия, яичников, а также сар-
комами матки.
Ъ глубленпая разработка вопросов
патогенеза, изучение эпдокршшо-об-
меипых нарушении подтверждает не-
обходимость максимальной онкологи-
ческой настороженности для выявле-
ния гиперпластических процессов и
рака эндометрия, а также сарком
матки и опухолей яичпиков у боль-
ных с м помой матки. Этот вывод был
сделан на основании 10-летнего про-
спективного обследования 853 боль
пых с миомой матки, проведенного
с В Т Ткешелашвили, А. Т. Волко-
вой и И. Л. Юдковской.
Работа была начата с уточнения
патогенетических особенностей боль
пых с миомой матки. Аповуляторпые
маточные кровотечения отмечены в
38%, бесплодие — в 30%, ожире-
ние— в 54%, гипертоническая бо-
лезнь— в 33%, позднее наступление
менопаузы — в 35%, эстрогенный тип
кол ыюцитологи ческой реакции в
постменопаузе — в 31 % случаев. Та-
ким образом, многие больные с мио-
мой матки имели факторы риска, ха-
рактерные для РЭ.
В репродуктивном периоде при ис-
следовании яичпиков преобладали
фол л окулярные кисты, а в пре- и
постменопаузе — гиперплазия тека-
ткапи. При сложившейся ситуации
(хроническая гнперэстрогения) мо-
гут синхронно или мстахронпо раз-
виваться гиперпластические пр<>цсс-
сьт миометрия и эндометрия. С дру-
гой стороны, примерно у половины
больных атипической гиперплазией
и РЭ имелась миома матки. Сочета-
ние клинико-морфологнчс скнх прояв-
лений гинерэстрогепии с нарушения-
ми обмена жиров и углеводов отмеча-
ется у 60—70% больных АГЭ и РЭ.
Среди больных с миомой матки этот
эндокринно-обменный симнтомоком-
илекс выявлен несколько реже — в
54 % ттаблгодепий.
Согласно концепции Е. М. Вихляе-
вой (1980), патогенез миомы матки
неоднороден. Примерно у каждой
четвертой больной первичные нару-
шения развиваются в гпноталамо-ги-
пофизариом комплексе, что приводит
к изменениям гопадотропно-ова ри-
альиой функции. Они чаще всего воз-
никают в более молодом возрасте, у
женщин с семейпыми случаями мио-
мы, нарушенными гормональными
соотношениями в пубертатном и
иостпуоертатпом периодах, с инфан-
тилизмом и первичным бесплодием.
У этих жетпцип выраженные эндо
криипо-обмепиые нарушения пред-
шествуют развитию миомы. При дру-
гом варианте миома чаще развивает-
ся на фоне ненарушенной генератив-
ной функции. Для преморбидного
фона этих больных характерны пов-
торные аборты, хронические воспали-
тельные процессы гениталий, что мо
63
жет привести к нарушению содержа-
ния гормональных рецепторов в мио-
метрии и эндометрии.
[Тами выявлено частое сочетание
миомы матки с предраком и раком
женских половых органов: атипиче-
ской ги перллазией (7,6%), раком эн-
дометрия (4%), саркомой матки
(2,6%), (оброкачес.твениыми (8,1%)
и злокачественными (3%) опухоля
мн яичников.
В пре и особенно в постменопаузе
миома матки значительно чаще соче-
тается с атипической гиперплазией
(II. %), аденокарциномой эндометрия
(7%), саркомой матки (4%) и опу-
холями яичников (12%). чем в ре-
продуктивном периоде.
Является ли миома матки самосто-
ятельным фактором риска онкогине-
кологи ческих заболеваний? Специ
альпые исследования позволили уста-
новить, что в репродуктивном перио-
де опасность развития АГУ и РЭ на-
иболее реальна у тех женщин, у кото-
рых, помимо миомы, определяются
еще 2—3 фактора риска. В пре- и
постменопаузе миома является са-
мостоятельным фактором риска неза-
висимо от того, имеются пли отсутст-
вуют другие признаки гинорэстроге-
пип или обменные нарушения.
Отсутствие выраженных эндокринно-
обменных нарушений у многих боль-
ных с миомой (46%), в том числе и
при сочетании с онкологической па-
те • л ог 11 с й эн домс три я, н о дтверж да ет
положение о существовании различ-
ных патогенетических механизмов
развития миомы матки, гиперпласти-
ческих процессов и РЭ. Гем самым
дока зывается возмож 11 ость а ктивного
выявления атипической гиперплазии
и РЭ (х больных с миомой матки
пре- и постменопаузального перио-
дов). возникающих по закономерно-
стям не только гормонозависимого,
но и автономного патогенетического
вариантов.
Среди клинических симптомов мио-
мы особую онкологическую насторо-
женность вызывают быстрый рост
опухоли (регистрируемый при кли-
ническом и ультразвуковом исследо-
ваниях) и ациклические маточные
кровотечения. Рсзультаты гистологи-
ческого исследования операционных
препаратов 296 больных с диагнозом
«растущая миома матки» выявили
интересные особенности. Истинный
рост миомы наблюдался в 61%, лож-
ный рост за счет некроза и отека фи-
броматозиых узлов — в 18%, а в 21%
случаев (!) предполагаемый рост
миомы симулировался другими опу-
холями.
«Симулированный рост» сравни-
тельно часто отмечается в нремепо-
наузе (у каждой четвертой больной),
по особенно характерен для постме-
нопаузы (в 80% наблюдений). В
этих случаях при углубленном обсле-
довании в стационаре находили рак
и саркому тела матки, доброкачест-
венные и злокачественные опухоли
яичника. Таким образом, истинный
рост миомы в постменопаузе — ред-
кое исключение, а не правило. Рост
любой гинекологической опухоли в
постменопаузе — это прямое указа-
ние на высокую вероятность злока-
чественной опухоли. Из этого выте-
кает практически важный вывод не
только о необходимости углубленного
обследования этих больных в стацио-
нарных условиях, по и о предпочти-
тельности безотлагательного хирур-
гического леч ения.
При ациклических маточных кро-
вотечениях, как и следовало ожи-
дать, у больных с миомой матки по-
вышается частота сочетания с ЖГЭ
(31%), АГЭ (11%) и РЭ (6%). Од-
нако и при отсутствии кровотечеии i
миома также нередко сочеталась с
этими процессами — соответственно в
22,8 и 1%. Эти данные убеждают в
том, что у больных с миомой матки
гиперпластические процессы и на-
чальный рак эндометрия не всегда
сопровождаются маточными кровоте-
чениями. Пассивное наблюдение за
больными с миомой матки может
явиться причиной прогрессирования
атипической гиперплазии в рак и
несвоевременной диагностики РЭ.
Пров еденные исследования позво-
лили уточнить степень риска разви-
64
гия опухолей женских половых ор-
ганов у больных с миомой в зависи-
мости от клинических особенностей.
Так, при быстром росте опухоли от-
носительный риск рака эпдометрия
равен 3,0; саркомы матки — 2,8; опу-
холей яичника — 1,3. При ацикличе-
ских маточных кровотечениях риск
атипической гиперплазии равен 2,3;
РЭ — 2,8. В пре- или постменопаузе
риск атипической гиперплазии опре-
делен как 2,2; РЭ — 6,2; саркомы
матки — 2,3; опухолей яичников —
2,4.
Таким образом, все больные с мио-
мой матки в пре- и постменопаузе
нуждаются в ежегодном цитологиче-
ском исследовании эндометриальных
аспиратов для своевременной диагно-
стики предрака и РЭ и ультразвуко-
вом исследовании таза для регистра-
ции роста миомы и исключения опу-
холи яичников, а также в маммогра-
фии. При подозрении на злокачест-
венную опухоль показапо углублен-
ное обследование в стационаре.
Все изложенное не следует воспри-
нимать как предложение расширить
показания к хирургическому лече-
нию больных с миомой матки. Мы
далеки от этой мысли: и так прово-
дится слишком много пепоказанных
и неадекватных по объему операций
у больных с миомой. Вместе с тем ги-
некологи должны помнить, что мио-
мы матки являются факторами рис-
ка злокачественных опухолей гени-
талий как в пре-, так и в постмено-
паузе. Это поможет избежать многих
тяжелых диагностических ошибок и
будет способствовать профилактике
злокачественных опухолей.
ЭНДОМЕТРИОЗ
Несмотря на то, что эндометриоз
относится к числу довольно чаегых
заболеваний, вопрос о его потенциях
к малигнизации остается малоизу-
ченным. Последовательность событий
при малигнизации эндометриоза яс-
но выступает лишь в ранней стадии
рака, когда удается проследить весь
ряд процессов: эндометриоз — ипва-
зивный эндометриоидный рак. При
дальнейшем росте опухоль может
полностью занять тот участок, па ко-
тором опа возникла, и «поглотить»
ткани, которые ей предшествовали.
Другая возможность заключается в
полной трансформации эндометриоза
в опухоль. Следовательно, истинная
частота малигнизации эндометри-
оза, но всей видимости, значительно
превосходит регистрируемую в лите-
ратуре, которая касается лишь слу-
чаев начального рака.
Многие вопросы, касающиеся био-
логической сущности патогенеза эн-
дометриоза, возможностей его .мали-
гнизации и дифференциальной диаг-
ностики, представляются сложными.
Это побудило пас с В. П. Баскаковым
и А. Е. Колосовым последовательно
рассмотреть эти вопросы, основыва-
ясь па 432 клипико-морфологических
наблюдениях эндометриоза и 164 —
PT М, РЯ и прямой кишки.
Эндометриоз и эндометриоидная
цистадснокарцинома яичников. Ин-
формация о частоте развития рака в
эндометриоидных кистах весьма раз-
норечива и варьирует от 2,3 до 2,9%.
Применение методов электронной
микроскопии позволяет уверенно
дифференцировать эндометриоидную
цистаденокарципому от серозной и
псевдомуцинозной. При этом отмеча-
ется значительное морфологическое
сходство эндометриоидного п эндоме-
триального рака, вплоть до образова-
ния псевдонлоскоклеточпых остров-
ков.
Из 228 наблюдении эндометриоза и
эндометриоидных кист яичников в 26
(11,4 %) выявлены убедит ельпыс
картины малигнизации. Чаще озло-
качествлялся железисто-кистозный
вариант эндометриоза. Кроме того, в
17 наблюдениях, первоначально трак-
товавшихся как серозная цистадено-
карципома яичников, углубленное
морфологическое исследование по-
могло уточнить гистогенез этих ново-
образований и интерпретировать их
как злокачественные эндометриоид-
ные опухоли.
5
65
Сочетание эндометриоидной циста-
денокарциномы яичника и рака эндо-
метрия. При синхронном раке яични-
ков и эндометрия клинико-морфоло-
гический анализ позволяет констати-
ровать три основные ситуации:
1) рак эндометрия с метастазом в
яичник; 2) рак яичника с метаста-
зом в тело матки; 3) первично мно-
жественные опухоли яичников и эп-
дометр ля. Идентификация последней
группы, помимо учета клинических
даппых и топографии процесса, тре-
бует гистогенетичсского анализа для
исключения разного рода метастати-
ческих комбинаций. Мы наблюдали
16 больных с синхронно возникши-
ми (вернее, одновременно выявлен-
ными), близкими в гистогспетиче-
ском отношении сочетаниями эндо-
метриоидной цистадепокарципомы
яичников и аденокарциномы эндо-
метрия. У большинства из них отме-
чен комплекс эндокринно-обменных
нарушений, свойственных I патогене-
тическому варианту РЭ. Прогноз при
таких сочетаниях существенно отяго-
щен из-за частой комбинации им-
плантационного и лимфогеппого ме-
тастазирования. В связи с этим долж-
на применяться более интенсивная
терапия (операция, дистанционное
облучение, прогестипотерапия, хи-
миотерапия).
КОНТРА ЦЕПЦИЯ
II РАК
Проблема регуляции фертильности
сегодня касается почти всех женщин
детородного возраста экономически
развитых и развивающихся стран.
Дискуссии о методах предупрежде-
ния и прерывания беременности но-
сят довольно острый характер и не-
редко выходят за рамки медицинских
изданий. Например, в Италии по
этим вопросам был проведем специ-
альный референдум и издана панс-
кая энциклика. Газеты, журналы, те-
левидение капиталистических стран
заполнены рекламой фармацевтичес-
ких фирм, предлагающих сотни ви-
дов стероидных препаратов и внут-
риматочных контрацептивов. В ре-
зультате коптрацепция выходит из-
под врачебного контроля.
Коптрацепция связана с некото-
рыми побочными эффектами и ос-
ложнениями. Вместе с тем если сте-
пень риска осложнений контрацеп-
ции сравнить с опасностью абортов и
нерегулируемой рождаемости, то ста-
новится очевидным, что контрацеп-
ция является одним из методов сни-
жения гинекологической заболевае-
мости и материнской летальности.
Применение несовершенных и пс-
эстетичных методов контрацепции,
таких как coitus intemiptus и др., на-
рушает сексуальную гармонию, свя-
зано с риском развития женской
фригидности, фиброаумгоматоза мо-
лочных желез и миомы матки. По-
мимо психоэмоциональных моментов,
эго обусловлено отсутствием всасы-
вания через влагал пце простаглан-
динов и «<2-микроглобулина спермы,
играющих определенную роль в функ-
циях органов репродуктивной систе-
мы. К тому же эти методы малоэф-
фективны, а аборты связаны с опас-
ностью развития воспалительных про-
цессов, нарушений менструального
цикла, бесплодия, а после 35—
40 лет — и РМЖ.
11аимепее изученными остаются
онкологические аспекты контрацеп-
ции. Нередко женщины избегают со-
временных методов контрацепции из-
за онасе. ши развития рака. Такое
мнение поддерживается многими
врачами, которые имеют весьма при-
близительное представление но это-
му вопросу.
Эра гормональной контрацепции
началась с начала 60-х годов после
кл ассическнх исс л едоватпгй 11 ипку-
са. В настоящее время начали публи-
коваться данные, касающиеся воз-
можного риска опухолей репродук-
тивной системы. Исходя из пред-
ставлений о длительном латентном
периоде развития этих новообразо-
ваний, сейчас клиницисты оценива-
ют действие стероидных контрацеп-
тивов, применявшихся 10—15 лет
66
назад. Но большинство этих препара-
тов уже не производятся. Применя-
ются второе и третье поколения СК,
в которых существенно снижены до-
зы эстрогенов и гестагенов.
С онкологических позиций небла-
гоприятной оказалась методика по-
следовательного приема эстрогенов и
прогестагенов, в связи с чем от псе
отказались. Имеется тенденция к ис-
пользованию мопогормональпых пре-
паратов, лишенных эстрогенного
компонента («мини-пили»). В состав
этих препаратов входят норгестрел
(микролют) или другие прогестипы
(норэтистерон, этинодиола диацетат)
в малых дозах.
Существуют большие разногласия
отиоеителыю возможности развития
новообразований под влиянием гор-
мональных контрацептивов. По мне
пню экспертов ВОЗ (Женева, 1985),
женщин, принимающих СК, можпо
условно отнести в группу риска раз-
вития РШМ, так как они раньше на-
чинают половую жизнь, чаще меня-
ют сексуальных партнеров. Показа-
но незначительное, но статистически
достоверное увеличение частоты вы-
явления дисплазии и преипвазивно-
го РШМ у женщин, пользующихся
СК, по сравнению с общей популяци-
ей. Сходные данные представлены
комитетом экспертов ВОЗ (Бюлле-
тень ВОЗ, 1986, № 4), что связывает-
ся с регулярным цитологическим об-
следованием женщин, пользующихся
контрацепцией.
В эпдоцервиксе при длительном
приеме СК может развиваться адено-
матозная гиперплазия, которая иног-
да ошибочно расценивается как опу-
холь. В тех случаях, когда гиперпла-
зия эпителия цервикального канала
не сопровождается признаками ати-
нии, опа нс является онкологиче-
ским заболеванием. Применение со-
временных СК, содержащих малые
дозы эстрогенов в комбинации с про-
гестагенами или только прогестаге-
ны, оказывает профилактическое и
лечебное действие при гиперпласти-
ческих процессах эпдометрия, неко-
торые из которых являются предра-
ковыми состояниями. Поэтому неуди-
вительно, что исследования, прове-
денные в последние годы, выявили
уменьшение риска развития РЭ у
жешцин, принимавших СК.
Большинство исследователей ут-
верждают, что СК не вызывают раз-
вития РМЖ или даже уменьшают
его частоту в репродуктивном воз-
расте.
Много работ посвящено влиянию
СК на яичники. Иногда при длитель-
ном применении гормональных кон-
трацептивов возникает мелкокистоз-
ная дегенерация яичников, ио, как
правило, СК не вызывают развития
опухолей яичников. В докладе экс-
пертов ВОЗ в 1985 г., подытожившем
проведенные исследования, отмеча-
ется, что СК в 2—3 раза снижают
риск развития рака яичников. По-
скольку СК ингибируют овуляцию,
это косвенно подтверждает гипотезу
о роли гонадотропной гиперстимуля-
ции овуляции в генезе рака яични-
ков.
Для решения вопроса, повышает ли
ВМК риск развития предраковых за-
болеваний и рака женских половых
органов, нами совместно с Н. Р. Са-
фропттиковой и Е. Б. Дерапковой был
проведен анализ клиттико-морйюло-
гических данных применения внут-
риматочной контрацепции у 5000
жепщип в период с 1967 до 1980 г.
У всех женщин были в динамике ис-
следованы мазки с экто- и эндоцер-
викса, у 500—состояние эндометрия.
Данные ретроспективного анализа
показали оправданность применения
ВМК в медицинском и социальном
аспектах, так как женщины, наблю-
давшиеся но поводу контрацепции,
отличались высокой фертильностью,
определяемой числом родов и абор-
тов в анамнезе. Эффективность виу-
триматочной контрацепции в общей
группе из 5000 жешцин за 13 лет на-
блюдения составила 98,3%, индекс
Pearle был равен 0,4.
Установлено, что метод ВМК не
повышает риска развития предрако-
вых заболеваний и рака шейки мат-
ки. Частота выявления РШМ среди
5*
67
5000 женщин за 13-летний период
наблюдения составила 0,02% для
преинвазивпого рака и 0,02% — для
инвазивного рака шейки матки. За
тот же период наблюдения в указан-
ной группе пе отмечено возникнове-
ния РЭ, РЯ и РМЖ.
Применение метода ВМК, особен-
но более 60 мес, может (в 11%) со-
провождаться развитием гиперпла-
зии эпителия цервикального канала,
имеющего реактивную природу и
транзиториый характер без призна-
ков атипии и выраженной пролифе-
рации. При длительной (более 5 лет)
внутриматочпой контрацепции следу-
ет считаться с возможностью возник-
новения ЖГЭ (в 2,6%) и АГЭ (в
0,9%), что не превышает частоты
этих процессов в контрольной группе.
У женщин, пользующихся или ра-
нее применявших ВМК, может раз-
виться железистая гиперплазия эн-
дометрия преимущественно на воспа-
лительном фоне, транзиторного ха-
рактера и бессимптомная, что позво-
ляет воздержаться от активного ле-
чепия и ограничиться наблюдением с
обязательным морфологическим кон-
тролем. При необходимости продол-
жения контрацепции желательно за-
менить внутриматочный метод на
гормональный, что способствует уст-
ранению ЖГЭ.
ВМК существенно не влияет па
темп роста интрамуральной миомы
матки и состояние эндометрия у этих
больных, что не исключает необходи-
мости тщательного наблюдения и ци-
тологического контроля в период кон-
трацепции и после ее окончания.
Нормализация сексуальной функ-
ции па фопе ВМК у больных фибро-
аденоматозом молочных желез ока-
зывает благоприятное влияние па
клиническое течение заболевания.
ВМК не повышает частоты возник-
новения злокачественных опухолей
женских половых органов, а приме-
нение в период контрацепции широ-
ко доступного и высокоинформатив-
ного цитологического метода исследо-
вания может способствовать профи-
лактике и ранней диагностике рака.
Глава 6
ФАКТОРЫ РИСКА,
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА
И ПРОФИЛАКТИКА
ФАКТОРЫ
И ГРУППЫ РИСКА
В клинической онкологии получи-
ли значительное развитие концеп-
ции о факторах и группах риска. Это
вызвано несоответствием между до-
казанной возможностью раннего вы-
явления некоторых форм рака с по-
мощью рентгенологических, эндоско-
пических и морфологических методов
и трудностями их применения в ус-
ловиях массового профилактического
обследования. Поэтому были пред-
приняты поиски критериев, которые
должны помочь ограничить число
лиц с высоким риском определенных
опухолей, подлежащих углубленному
обследованию. К ним отпосят те
группы лиц, среди которых вследст-
вие воздействия ряда факторов: ге-
нетических. возрастных, эндокрин-
ных, метаболических, профессиональ-
ных и их сочетаний — опасность воз-
никновения рака существенно выше,
чем в общей популяции.
Между тем отмечаются значитель-
ные противоречия в определении и
трактовке факторов риска, а также
методиках их научного обоснования.
Нередко к термину «фактор риска»
относят клинические симптомы, ха-
рактерные для рака, а также морфо-
логические признаки, в особенности
фоповые и предраковые процессы.
Такой подход к определению факто-
ров и формированию групп риска пе
выдерживает критики. Патогномо-
ничные для опухоли клинические
симптомы, играющие большую роль в
дифференциальной диагностике, пе
имеют никакого отношения к факто-
рам риска.
Не вызывает сомнений, что у жен-
щин с клинически и морфологически
68
установленными фоновыми и предра-
ковыми заболеваниями существует
большая возможность возникновения
рака, чем в общей популяции. Одна-
ко здесь не следует смешивать тер-
мины, так как предраковое заболева-
ние есть самостоятельное нозологиче-
ское понятие. При нелеченых лейко-
плакиях вульвы, дисплазиях шейки
матки, атипических гиперплазиях эн-
дометрия, доброкачественных опухо-
лях яичников нельзя исключить воз-
можность развития рака. Но это пе
факторы риска, а конкретные заболе-
вания, требующие безотлагательного
лечения. Между изученным факто-
ром и риском возпикповения рака той
или иной локализации должна быть
не формальная ассоциация, пе сосу-
ществование, а логическая взаимо-
связь, вытекающая из особенностей
этиопатогенеза заболевания.
Наибольшее практическое значе-
ние имеет формирование групп рис-
ка при проведении онкологического
компонента массовых профилактиче-
ских обследований, а также на вра-
чебных приемах в женских консуль-
тациях и поликлиниках.
Первоначально полагали, что уг-
лубленное обследование показано да-
же при наличии одного фактора рис-
ка. Одпако при этом не представляет-
ся возможным существенно сузить
круг лиц, подлежащих специально-
му обследованию. Более падежной
представляется балльная оценка от-
дельных факторов и их сочетаний,
что позволяет оцепить степень риска
в зависимости от суммы баллов. Раз-
рабатываются методики многофак-
торной оценки факторов риска с по-
мощью ЭВМ с последующим получе-
нием «решающих правил».
ВОЗРАСТ
Для активного выявления онколо-
гических заболеваний принято начи-
нать обследования с 40-летнего воз-
раста, что обосновывается крутым
нарастанием заболеваемости и смерт-
ности от рака. Такой подход в целом
применим и в опкогипекологии, но с
важным исключением для РШМ.
Цитологическое исследование маз-
ков с поверхности экто- и эпдоцер-
викса является идеальным методом
раннего выявления не только инва-
зивного РШМ, по также дисплазии и
преиивазивпого рака. Установлена
высокая частота дисплазии и преип-
вазивного рака шейки матки в III де-
каде жизни и пик заболеваемости —
в IV декаде. Выявление указанных
заболеваний — одна из главных це-
лей профилактической программы.
Проблема своевременного выявления
РШМ у беременных также не может
быть решена без цитологического об-
следования в молодом возрасте. Все
изложенное, свидетельствует о целе-
сообразности начинать обследование
для выявления предрака и рака шей-
ки матки с 20 лет.
Что касается остальных локализа-
ций гинекологического рака, то оп-
равдан 40-летпий рубеж начала спе-
циальных исследований в группах
риска, так как в пре- и постменопау-
зе в популяции нарастают частота и
выраженность эндокринно-обменных
нарушений, играющих важную роль
в патогенезе рака эндометрия, яич-
ников и молочной железы. Концеп-
ция групп риска относится только к
женщинам, пе имеющим клиничес-
ких симптомов. Жалобы больных и
гинекологические симптомы — повод
для безотлагательного углубленного
обследования независимо от возраста
и факторов риска.
ГЕН Е Т И ЧЕСКА Я
ПРЕ ДР Л С ПОЛОЖЕН НОС ТЬ
Влияет ли отягощенная наследст-
венность по раку органов репродук-
тивной системы на риск возникнове-
ния указанных опухолей? Па основа-
нии данных литературы и собствен-
ных наблюдений, можно прийти к
предварительному заключению, что
плоскоклеточный рак вульвы, влага-
лища и шейки матки заметно пе по-
вышает риск развития таких опухо-
69
лей у дочерей и сестер пробандов.
Иная ситуация отмечена при гормо-
нозависимы к опухолях тела матки,
яичников и молочпой железы. У об-
следованных в нашей клинике боль-
ных предраком и раком эндометрия
неблагоприятная наследственность по
РЯ выявлена у 30,3 %, а по РТМ — у
12% больных. Кроме того, у кровных
родственниц больных РЭ отмечается
высокая частота РМЖ, РЯ и рака
толстой кишки. 13 целом относитель-
ный риск развития гормонозависи-
мых опухолей репродуктивной систе-
мы прп отягощенной наследственно-
сти но этим опухолям равен 3 4
Понятие генетической предраспо-
ложенности к гормопозависимьтм
опухолям означает наследование по
рецессивному типу конституциональ-
ных и эндокринно-метаболических
особенностей, таких как нарушения
овуляции и метаболизма стероидных
половых гормонов, ожирение, сахар-
ный диабет.
Ретроспективные исследования по-
зволяют отметить злокачественные
опухоли яичников у кровных родст-
венниц пробандов (больпых РЯ) в
12,5—19% наблюдений. При этом от-
носительный риск равняется 2—3.
Кроме того, исследование семейного
фона выявляет ассоциацию рака яич-
ников с карциномой эндометрия и мо-
лочной железы.
У кровных родственниц больпых
РМЖ относительный риск развития
этой опухоли в 3—5 раз выше, чем в
общей женской популяции. У жен-
щин, матери и сестры которых боле-
ли двусторонним РМЖ в пременопа-
узе, относительный риск возникно-
вения РМЖ увеличивается в 5 раз.
Если РМЖ имелся только у сестры,
по выявлен в премепопаузе, то отно-
сительный риск возрастает в 3 раза.
Между тем прп одностороннем РМЖ
в постменопаузе у матери или сестры
относительный риск такой же, как в
контрольной группе
Таким образом, у кровных родст-
венниц больных РЭ, РЯ и РМЖ по-
вышен относительный риск не толь-
ко одноименной опухоли, по и дру-
гих локализаций рака оргапов репро-
дуктивной системы. Это свидетельст-
вует о целесообразности включения
родственниц в группу риска и прове-
дения специальных исследований,на-
правленных на активное выявление
гормопозависимых опухолей.
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД
К ФОРМИРОВА НИЮ
ГРУПП РИС И А
Практическое значение факторов
риска иллюстрпруег рис. 18. Боль-
шой внешний круг — это популяция
женщин старше 40 лет. Внутренний
малый круг — женщины, имеющие
риск возникновения трех опухолей
репродуктивной системы — РЭ.РМЖ
и РЯ. Сектор — канцерогенные фак-
торы. Заштрихованная часть в малом
внутреннем круге, где канцерогенные
факторы действуют в группах рис-
ка, — это предраковые заболевания и
рак эндометрия, молочной железы и
яичников. Отсюда ясна медицинская
п экономическая целесообразность
активного выявления рака не в об-
щей популяции, а средн женщин
старше 40 лет (практически в пре- и
постменопаузе), входящих в общую
для указанных опухолей группу рис-
ка. В представленной системе есть
одно уязвимое место: в группы рис-
ка не попадают около 30% женщин с
гормононезависимыми опухолями эн-
дометрия и молочной желозы и неиз-
вестная пока часть больпых раком
яичников. Это исключительно важ-
ное направление дальнейших иссле-
дований. У некоторых клиницистов
до сих пор сохраняется скептическое
отношение к практическому значе-
нию концепции факторов риска в
ранней диагностике опухолей. Труд-
но отыскать на земле человека, ог-
ражденного от канцерогенных влия-
ний, которые могут вызывать широ-
кий спектр опухолей. Если даже огра-
ничить дискуссию опухолями органов
репродуктивной системы, то все рав-
но большинство женщин имеют тот
пли иной фактор риска.
70
Страдающая ожирел нем старая де
ва имеет высокий риск РЭ, РЯ и
РМЖ, а женщина, рано начавшая по-
ловую жизнь и смолоду не регулиру-
ющая фертильность, — риск РШМ.
Ранние первые роды (до 18 лет) по-
вышают риск РШМ, по зато снижа-
ют риск трех других опухолей — РЭ,
РЯ и РМЖ. Если попытаться про-
должить эту мысль применительно к
конкретной женщине, то совсем не-
далеко до абсурда: чтобы пе заболеть
РШМ, ей пе стоит рано начинать по-
ловую жизнь и беременеть, а риск
РМЖ у нее заметно снизит кормле-
ние грудью в возрасте до 18 — 20 лот.
Здесь уместно заметить, что фак-
торы риска — это не этиологические,
а патогенетические признаки, кото-
рые повышают риск того или иного
заболевания только при условии, что
совокупность нескольких факторов
(пе менее трех) составляет синдром.
С точки зрения факторов риска,
РМЖ, РЭ и РЯ имеют много общего,
но все опи существенно отличаются
от 14ИМ (табл. 10).
Как же осуществить комплексный
подход к формированию групп рис-
ка? Прежде всего нецелесообразно
использовать факторы риска РШМ
как повод для исключения любой
женщины старше 20 лет, живущей
половой жизнью, из программы цито-
логического скрининга. Никакая са-
мая подробная анкета (в которой
данные о сексуальной функции могут
изменяться в зависимости от памяти
п фантазии) пе заменит объективно-
го цитологического заключения. Что
же касается факторов риска (осо-
бенно иифицировапности IIPV и
IISV-2), то они должны учитывать-
ся при определении периодичности
обследований (не реже 1 раза в год).
Каждое профилактическое обследо-
вание должно начинаться с осмотра
и пальпации половых органов и мо-
лочных желез и цитологического ис-
следования мазков с поверхности эк-
то- и эпдоцервикса.
Далее у женщин старше 40—
45 лет с помощью анкетирования
учитываются факторы риска возпик-
18. Схема факте ров риска. Объяснение в тек-
сте.
повел и я 1 орм<) 1 и ).за в и си мы х о ну хол ей
(прескрининг). Вслед за этим следу-
ет проводить систему формирования
групп риска для активного выявле-
ния рака эндометрия, яичников и
молочной железы. В зависимости от
степени риска этим женщинам пока-
зано применение дополнительных
ди агностических методов, отвеча ю-
щих. условиям скрининга. Общность
многих факторов риска гормопозави-
симых опухолей различных органов
репродуктивной системы еще не оз-
начает, что этиология и патогенез
указанных опухолей одинаковы. Да-
же в пределах каждой локализации
существуют различные патогенетиче
скис варианты (2 при РЭ, 4 — при
РМЖ), па которых мы остановимся
подробнее в следующих главах. Да
и эндокринно-обменные нарушения
при каждой гормонозависимой опу-
холи отличаются своеобразием. Так,
хотя нарушения овуляции характер-
ны для всех этих опухолей, при РЭ и
РМЖ это чаще всего аповуляция,
тогда как при раке яичников — хро-
ническая гонадотропная гиперсти-
муляция овуляции. К факторам рис-
ка РЯ относят миому матки, хрони-
ческие осумкованные воспалитель-
ные процессы придатков, маточные
кровотечения в постменопаузе [Не-
чаева И. Д., 1987], а также беспло-
77
Таблица 10
Факторы риска рака органов репродуктивной системы
(по собственным и литерату рным данным)
Факторы риска Рак
шейки матки тела матки яичником молочной железы
Раннее менархе 0 — 4“ 4-
Позднее менархе 0 0 -4- 0
Раннее начало половой жизни (до 16 лет) и ранние роды (до 18 лет) 4“ 0 0 0
Частая смена сексуальных парт- неров 4“ 0 0 0
Роды крупным Гплодом (более 4000 г) " ? + э
Число родов более 3 — —
Отсутствие половой жизни — 4“ 4-
Первичное бесплодие —
Гормональная контрацепция 0 — — 0
Ановуляторпые маточные крово- течения в премепопаузе 0 4- 0
Ранняя менопауза (до 45 лет) 0 — 0 7
Поздняя менопауза (после 50 лет) 0 4*
Миома матки, генитальный' эндо- метриоз '0 । 4“ 4“
Эстрогенный тин кольпоцитологи- ческой реакции в постменопаузе 0. ь 4“
Прием7эстрогенов в постменопаузе 0 о 4-
В анамнезе рак органов репродук- тивной системы 0 -f- 4- 4-
Отягощенная наследственность но раку органов репродуктивной систе- мы 0 4- +
Ожирение, гиперлипидемия, сахар- ный диабет 0 4- 4“
Высоким риск (4-); низкий риск (—);
отсутствие влияния (0);
11 р и м е ч а и и е.
неясно (?).
дне, раннее или позднее наступление
менопаузы, гиперэстрогенпыи тин
кольпоцитологической реакции, отя-
гощенную наследственность по раку
органов репродуктивной системы,
указанные опухоли в анамнезе, об-
лучение, профессиональные вредно-
сти (тальк, асбест). Вместе с тем у
большинства больных гормопозави-
симьтми форм ми рака эндометрия,
молочпой железы и яичников отме-
чается сочетание нарушений репро-
дуктивного и энергетического гомео-
стата [Дильман В. М., 1983]. Марке-
рами ановуляции и гиперэстрогении
могут быть эстрогенный тип гормо-
нальной кольпоцитологической реак-
ции и железистая гиперплазия эндо-
метрия, являющаяся часто не само-
стоятельным заболеванием, а следст-
72
пием опухолей яичников (не только
стромы полового тяжа, по и цистаде-
иокарциномы). Наиболее простым
маркером метаболических наруше-
ний является ожирение, которое со-
провождается гиперлипидемией и ча-
сто сочетается с ипсулиннезависимым
сахарным диабетом.
Аиовуляция и гиперэстрогения ас-
социированы с рядом признаков (бес-
плодие или снижение репродуктив-
ной функции, длительный репродук-
тивный период, поздняя менопауза,
склерокпстозные яичники, миома
матки, генитальный эндометриоз и
яр.). Встречаясь в различных комби-
нациях, факторы риска нередко об-
разуют хорошо очерчеппый синдром,
в котором ключевую роль играют ги-
перэстрогепия и ожирение. Общая
закономерность состоит в том, что
1—2 фактора повышают риск гипер-
пластических процессов эндометрия
и молочных желез, тогда как 3 и бо-
лее - риск РЭ, РМЖ и РЯ.
ПА ТОГЕ НЕ ТИЧ ЕС КИЙ
ПОДХОД К РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКЕ
В современной профилактической
медицине выдвинута концепция двух-
этапной системы обследования. На
I этапе проводится первичное выяв-
ление, скрининг («отсев» больных от
здоровых). Лица, прошедшие через
сито диагностической программы,
считаются здоровыми. На II этапе
методы углубленной диагностики
применяются только при подозрении
па предрак или рак органов репро-
дуктивной системы.
Уменьшение показателей заболе-
ваемости и смертности от РШМ от-
мечено в регионах, где цитологичес-
ким скринингом охвачено большин-
ство женщин. В целом по стране вы-
является лишь снижение этих пока-
зателей для РШМ, тогда как заболе-
ваемость и смертность от РЭ, РМЖ и
и РЯ увеличиваются.
Не вызывает сомнений, что про-
филактический осмотр должен быть
заменен профилактическим обследо-
ванием, так как параллельно с осмот-
ром необходимо применять высоко-
достоверные и «чувствительные» спе-
циальные методики. Целью такого
обследования является выявление не
только начальных стадий рака, но
также фоновых процессов, предрако-
вых заболеваний и преинвазивиого
рака. Исключительная роль в ранней
диагностике предрака и рака органов
репродуктивной системы принадле-
жит врачу женской консультации.
Многие женщины еще избегают про-
хождения массовых обследований,
что главным образом связано с недо-
статочной осведомленностью об онко-
логических заболеваниях, возмож-
ностях их ранней диагностики и из-
лечения. Между тем почти каждая
женщина неоднократно посещает вра-
ча же некой консультации по различ-
ным поводам (сохранение или преры-
вание беременности, контрацепция,
гинекологические заболевания и т. д.).
Это удобный повод для цитологиче-
ского исследования шеечно-влага-
лищных мазков у всех женщин и
выявления с помощью анкетирования
факторов риска РЭ, РЯ и РМЖ.
Имеются существенные различия
между методами раннего выявления
и углубленной диагностики гинеколо-
гического рака. Для того чтобы ди-
агностическая методика была приня-
та как инструмент скринирующей
программы, должны быть соблюдены
несколько критериев. Нужно, чтобы
методика легко выполнялась в по-
ликлинических условиях, безболез-
ненно переносилась жешципо! и не
давала осложнений. Оборудование и
реактивы не должны быть дорогими.
Как только получен материал для
исследования, его оценка должна
быть выполнена быстро и с мини-
мальным количеством ошибок. Здесь
уместно заметить, что методики вы-
явления первичного рака органов ре-
продуктивной системы не должны
давать ложноотрицательных заклю-
чений, так как гиподиагностика мо-
жет привести к потере времени и
прогрессированию заболевания. Ме-
73
Г а б л и и а 11
Результаты обследования женщин, имеющих факторы риска Р.)
Факторы риска Число иоследован- ных Состояние эндометрия Рак
Норма или атрофия Железистая Iиперплазип Атипическая гиперплазия
Синдром Штейна—Левен- таля Г185 31 (16,8) 131 (70,8) 11(5,9) 12(6,5)
Гиперпластические про- цессы эндометрия в прош- лом 235 95 (40,4) 130 (55,3) 6 (2,6) 4(1,7)
Миома матки 957 594(62,1) 255 (26,6) 69 (7,2) 39 (4.1)
Менопауза не наступила после 50 лет 221 122 (55,2) 92 (41,6) 6 (2,7) 1 (0.5)
Эстрогенный ти1г коль политологической реакции в постменопаузе 286 151 (52,8) 118(41,2) 11 (3,8) 6 (2,1)
Сахарный диабет, ожире- ние 320 221 (69,1) 71 (22,2) 21 (6,6) 7 (2.2)
В с е г о 2204 1214 (55.1) 797 (36,2) 124 (5-6) 69 (3,1)
Контрольная группа 263 233 (88.5) 27 (10,2) 1 (0,4) 2 (0,8)
Примечание. В скобках — процент от общею числа обследованных.
псе опасны ложпоиололштелыгые
или предположительные заключения
(подозрение на рак), так как гипер-
диагностика может быть исправлена
на 11 этапе углубленного обследова-
ния, которое при необходимости про-
водится в условиях стационара.
В качестве примера активного вы-
явления гормопозависимых опухолей
сошлемся на опыт пашей клиники,
касающийся атипической гиперпла-
зии и рака эндометрия (табл. 11).
Рассмотрим результаты скрининга
2204 женщин из групп риска. В лю-
бом учебнике по гинекологии мож-
но прочесть, что маточные кровоте-
чения отмечаются у 98—99% боль-
ных раком эндометрия. Гак ли это?
Наиболее существенный ре зул ьтат
проведенного исследования заключа-
ется в том, что среди женщин из
групп риска, не имевших гинекологи-
ческих жалоо и симптомов, было ак-
тивно выявлено 124 больных атипи-
ческой гиперплазией (5,6%) и 69 —
раком эндометрия (3,1%).
При обследовании больных с син-
дромом Штейна — Левенталя часто
определяются железистая гиперпла-
зия и нередко — атипическая гипер-
плазия. Риск развития рака увеличи-
вается у больных с синдромом скле-
рокистозпых яичников в сочетании с
ожирением и при длительном клини-
ческом течении.
Предрасположенность к атипичес-
кой гиперплазии и раку эндометрия
наблюдается у больных с миомой
матки в пре и постменопаузе в соче-
тании с ожирением, сахарным диа-
бетом и эстрогенным типом кольпо-
цитологической реакции.
Нелеченая железистая гиперпла-
зия эпдометрия в течение 3 лет и бо-
лее может регрессировать (40%),
оставаться стабильной (55%), про-
грессировать в атипическую гипер-
плазию (2,6%) или рак (1,7%). Это
определяет необходимость лечения
рецидивирующих гиперпластических
процессов и динамического контроля
за состоянием эндометрия.
74
Продолжение менструальной функ-
ции после 50 лет повышает риск воз-
никновения железистой и атипичес-
кой гиперплазии эндометрия. Высо-
кая частота обнаружения бессимп-
томных гиперпластических процессов
и рака эндометрия при величине ка-
риопикнотического индекса, превы-
шающей 40—50%, свидетельствует
о целесообразности обследования со-
стояния эндометрия в этой группе
женщин
При сочетании сахарного диабета
и ожирепия определяются выражен-
ные нарушения менструальной и ге-
неративной функций. Риск атипичес-
кой гиперплазии и рака оказывается
наиболее высоким при начале разви-
тия ожирения диэнцефального типа
в пубертатном возрасте, рождении
крупных детей (масса более 4000 г),
выяви е нии и нсулипонеза висимого
сахарного диабета в пре- и постмено-
паузе.
Таким образом, патогенетический
подход к оценке факторов и форми-
рованию групп открывает новые воз-
можности раннего распознавания ги-
перпластических процессов и рака
эндометрия. Эффективность предпри-
нятого обследования женщин, стра-
дающих эндокрипно-обмепнымм на-
рушениями, могла бы существенно
возрасти, если одповремеппо пред-
принять у них маммографию (для
выявления ранних форм РМЖ) и
ультразвуковое исследование таза
(.для диагностики увеличения яич-
ников) .
Если обратиться к специальной ли-
тературе, то нетрудно заметить, что
каждый автор стремится к детализа-
ции методов ранней диагностики ка-
кой-либо одной локализации рака.
Иными словами, наблюдается тен-
денция изолированного изучения ди-
агностики и профилактики четырех
основных локализаций рака органов
репродуктивной системы — РШМ,
РЭ, РЯ и РМЖ. Что же делать прак-
тическому врачу? Не случится ли
так, что он будет поглощен поисками
патологии эндометрия и пропустит
клинически выраженный РМЖ? Или,
например, длительное время будет
наблюдать за фиброаденоматозом мо-
лочных желез и своевременно не ди-
агностирует рак яичников? Очевид-
но, что ранняя диагностика и профи-
лактика указанных четырех опухо-
лей должна проводиться по единой
программе.
Обязательное применение цитоло-
гического обследования у всех жен-
щин старше 20 лет позволяет решить
вопросы ранней диагностики диспла-
зии, пре- и инвазивного РШМ. Воз-
можности дальнейшего усовершенст-
вования профилактических обследо-
ваний связаны с активным выявлени-
ем РЭ, РЯ и РМЖ в группах риска.
Учитывая сходную направленность
эндокрипно-обменных нарушений,
играющих определенную роль в па-
тогенезе РЭ, РМЖ и РЯ, представля-
ется перспективным формирование
общей группы риска для активного
выявления указанных трех опухо-
лей. Факторы риска, упомянутые в
табл. 10, у каждой жепщины могут
быть представлены со значительной
вариабельностью. Основной принцип
формирования общей группы риска—
наличие 3 и более факторов риска у
женщин старше 40 лет и сочетание
признаков гинерэстрогепии с нару-
шениями жирового и/или углеводно-
го обмена. Далее должен быть осу-
ществлен активный поиск онкологи-
ческой патологии в трех тканях-ми-
шенях — эндометрии, молочных же-
лезах и яичниках. С этой целью при-
меняется цитологическое исследова-
ние эндометриальных аспиратов,
маммография, ультразвуковое иссле-
дование таза.
ПРОФИ Л Л К ТИКА
Выявление начальных форм рака
женских половых органов способст-
вует снижению смертности. Умень-
шение показателей заболеваемости
достигается лечением фоновых про-
цессов, дисплазии и преипвазивпого
рака. К методам хирургической про-
филактики гинекологического рака
75
относятся: простая вульвэктомия
при дистрофических процессах и Са
in situ вульвы; криодеструкция при
дисплазии; ионизация или экстирпа-
ция матки у больных преинвазнвным
раком шейки матки; экстирпация
матки у больных атипической гипер-
плазией эндометрия в пре- и постме-
нопаузе, удаление доброкачествен-
ных опухолей яичников. Здесь умест-
но заметить, что доброкачественные
текагранулезоклеточные опухоли в
100 раз (!) увеличивают риск РЭ в
постменопаузе. Поэтому своевремен-
ное хирургическое лечепие направ-
лено пе только на предупреждение
их малигнизации, но и па профилак-
тику РЭ. Гормональное лечение ги-
перпластических процессов эндомет-
рия не только избавляет больных от
маточных кровотечений, но и способ-
ствует профилактике рака. Наконец,
химиотерапия некоторых форм пу-
зырного заноса — падежный путь
предупреждения хориокарциномы.
Одно из важных направлений хирур-
гической профилактики рака заклю-
чается в определении показаний и
выборе объема операции по поводу
различных гинекологических заболе-
ваний.
Поразительные данные опублико-
ваны в США [Gusberg S., 1978]. В
этой стране ежегодно производится
1 млн экстирпаций матки с придат-
ками! Трудно себе представить, по у
каждой третьей женщины США, до-
стигшей 50 лет, экстирпироваиа мат-
ка с придатками. Это в значительной
мере объясняется платным характе-
ром хирургической помощи, но так-
же и общим подходом к хирургичес-
кой профилактике рака. Не случай-
но, по данным специальных опросов,
среди жеп врачей США к 50 годам
у каждой второй (!) удалена матка.
Если учесть, что раком матки и яич-
ников ежегодно в этой стране заболе-
вают около 60 000 женщин, то па до-
лю злокачественных опухолей среди
всех экстирпаций приходится мепее
6% (многие онкологические больные
подвергаются лучевому лечению).
Остальные операции выполнялись по
поводу миомы матки, железистой ги-
перплазии, полипов и атипической
гиперплазии эндометрия, эндометри-
оза, опухолевидных процессов яични-
ков. При такой разнообразной гине-
кологической патологии, независимо
от возраста, обычно применялась
стандартная операция — экстирпа-
ция матки с придатками. Не удиви-
тельно, что некоторые авторы вы-
нуждены признать, что в США еже-
годно выполняются десятки тысяч
непоказаппых экстирпаций матки с
придатками. При этом часты такие
предоперационные диагнозы, как
дисплазия шейки матки, бессимптом-
ная миома матки небольшой величи-
ны (менее 3-месячной беременно-
сти), впервые диагностированная, не-
леченая железистая гиперплазия эн-
дометрия в пре- и постменопаузе.
Можно было предположить, что
столь высокая хирургическая актив-
ность (напоминающая стихийное
бедствие) существенно снизит забо-
леваемость основными локализация-
ми гинекологического рака. Это отме-
чается только применительно к раку
шейки матки, но справедливо расце-
нивается как результат цитологичес-
кого скрининга, лечения дисплазии и
преинвазивиого рака. Как убедитель-
но показывает опыт многих клиник
нашей страны, для излечения дис-
плазии и преинвазивиого рака в 70—
80% случаев достаточна копизация.
В то же самое время ежегодно в США
отмечается увеличение заболеваемо-
сти РЭ и РЯ, главным образом у жен-
щин старше 50 лет. Следовательно,
профилактическая гистерэктомия
проводилась, по всей видимости, не
тем женщинам, у которых действи-
тельно имелся риск развития РЭ и
РЯ. Можно сказать, что хирургичес-
кая профилактика рака, которая сво-
дится к удалению неизмененных орга-
нов (т. е. доведенная до абсурда), по-
добна декапитации от головной боли.
Но существуют и противополож-
ные крайности. Нередко в клиники
поступают больные раком шейки
матки или яичпиков, которым ранее,
в возрасте 50 лет и более, была вы-
76
полнена надвлагалищная ампутация
матки по поводу миомы. Последняя
операция, почти не применяющаяся
в Западной Европе и США, во мно-
гих стационарах пашей страны про-
водится неоправданно широко и за-
нимает ведущее место среди различ-
ных хирургических пособий по пово-
ду доброкачественных опухолей жен-
ских половых органов. В целом ряде
случаев это объясняется недостаточ-
ной хирургической подготовкой гине-
кологов, в других — сомнительной
установкой на сохранение шейки
матки и яичников в постменопаузе.
Выбор объема операции, разумеется,
должен быть всякий раз строго ин-
дивидуализированным. Учитываются
возраст больных, состояние менстру-
альной функции, результаты пред-
операционного морфологического, эн-
доскопического или рентгенологичес-
кого исследований.
У большинства больных с бессимп-
томной миомой, не превышающей по
величине 14-недельную беремен-
ность. возможно наблюдение или
консервативное гормональное лече-
ние. Показания к операции возника-
ют при быстром росте опухоли, суб-
мукозпых узлах, нарушении крово-
свабукепия узлов, анемии.
У больных с миомой матки репро-
дуктивного возраста, при поизмепеit-
ных яичниках и шейке матки, следу-
ет стремиться к выполнению опера-
ций сберегательного или щадящего
тина: консервативной миомэктомии,
дсфупдации или высокой ампутации
матки с оставлением фрагмента эн-
дометрия и яичников. В пременопау-
зе адекватна надвлагалищная ампу-
тация с оставлением неизмененной
шейки матки и яичников, а в пост-
менопаузе — экстирпация матки с
придатками.
Дискуссионным остается вопрос об
удалении или оставлении визуально
неизмененных яичников при гинеко-
логических операциях у женщин
41—50 лет. Опубликованы данные,
согласно которым среди больных ра-
ком яичников 8—10% рапее подвер-
гались различным гинекологическим
операциям [Рыбалка А. Н., 1980]. Из
этого делается вывод, что если бы
объем первой операции был более ра-
дикальным, это предупредило бы
возникновение рака. Однако никто не
представил объективных сведений о
повышении заболеваемости раком
яичников среди женщин, перенесших
удаление матки или одного яичника.
В проспективном исследовании Ran-
dall (1963), который в течение 10 лет
наблюдал 3000 больных, перенес-
ших различные гинекологические
операции с оставлепием одного или
обоих яичников, частота возникнове-
ния рака оказалась даже меньше
ожидаемой. Такие исследования же-
лательно продолжать. Во всяком слу-
чае, сейчас отсутствуют убедительные
данные в пользу профилактической
овариэктомии у женщин репродук-
тивного возраста. Показания к удале-
нию неизмененных яичпиков должны
быть индивидуализированы. В возра-
сте 46—49 лет неизмененные яични-
ки желательно оставлять у больных
с сохраненной овариальной функци-
ей, что уточняется данными анамне-
за (особенности половой жизни, ли-
бидо) , гормоналигой кольпоцитоло-
гии, осмотром, а иногда и клиновид-
ной резекцией со срочным гистологи-
ческим исследованием (например, у
больных с доброкачественной одно-
сторонней опухолью яичника). Сле-
дует стремиться к сохранению яич-
пиков у больных с гипертоническими
кризами и выраженными нейроэндо-
кринными нарушениями, а также у
страдающих психической депресси-
ей.
Неприемлемы предложения о по-
путной профилактической овариэкто-
мии у женщин старше 40 лет, под-
вергающихся чревосечению по пово-
ду гинекологических и негинекологи-
ческих заболеваний [Barber, 1987].
Такая тактика не оправдана пе толь-
ко клинически, по и юридически.
Опасность неблагоприятных послед-
ствий искусственной менопаузы, вы-
ражающаяся в развитии посткастра-
циоиного синдрома, атрофии половых
органов, остеопороза едва ли компен-
77
сируется сомнительной ролью оварп-
эктомии в предупреждении рака.
В связи с риском возникновения
первично множественных и метаста-
тических опухолей яичника у боль-
ных РМЖ. раком желудка н толстой
кишки некоторые авторы предлага-
ют прибегать к профилактической
овариэктомии. 11ра в и л ьиее считать,
что этот вопрос должен решаться ин-
дивидуально. Известно, например,
что овариэктомия в некоторых ситу-
ациях улучшает, а в других — ухуд-
шает клиническое течение РМЖ.
Все изложенное свидетельствует,
что рациональный объем гинекологи-
ческих операции пграет определен-
ную роль в профилактике рака. Оп-
равданы предложения о необходимо-
сти диспансерного наблюдения за
женщинами, иерепесшимж операции
с оставлением шейки матки, одного
пли обоих яичников. По стандарт-
ный подход к расширению объема ги-
некологических операций в возрасте
до 50 лот представляется мало обос-
нованным. Более перспективен поиск
патогенетических подходов к про-
филактике гормопозависимых опухо-
лей.
Профилактику рака принято де-
лить на первичную и вторичную. К
методам первичной профилактики
принято относить исключение или
уменьшение действия этионатогенс-
тичсских факторов: вторичная про-
филактика направлена на выявление
и лечение пред рака. Применительно
к гинекологическому раку методы
первичной профилактики практичес-
ки разработаны мало. В будущем
можно надеяться на создание эффек-
тивной вакцины против вируса па-
пилломы человека. Вакцинация де
во чек в возрасте 13—14 лет может
оказаться методом предупреждения
пре- и инвазивного РШМ и, возмож-
но, рака влагалища и вульвы. Изу-
чается влияние на этнологию РШМ
таких факторов, как половая гигиена,
сексуальное поведение. В некоторых
странах проводится специальная са-
нитарии просветительная работа по
предупреждению браков до 16 лет
(Индия), не рекомендуется частая
смена сексуальных партнеров для
предупреждения СПИДа.
Наиболее сложные разделы профи-
ла ктикп касаются возможностей уст-
ранения или уменьшения влияния
факторов риска гормонозависимых
опухолей органов репродуктивной си-
стемы. Профилактика должна начи-
наться во время беременности и про-
должаться в течение всей жизни де-
вочки и женщины. Развитие буду-
щей девочки находится в зависимо-
сти от состояния здоровья ее матери
до и во время беременности. Извест-
но, что уг больных сахарным диабе-
том повышается риск рождения ре-
бенка массой 4000 г п более. Как по-
казали исследования Л. М. Берштей-
на (1981), проблема крупного плода
представляется «обоюдоострой», так
как она имеет отношение к здоровью
как матери, так и ее будущего по-
томства. X детей-акселератов увели
чпвается заболеваемость злокачест-
венными опухолями, а у7 женщин ро-
ды крупным плодом повышают риск
развития РМЖ и ГЭ в 1,6— 2 раза.
По мнению В. М. Дильмапа (1987),
коррекция нарушений жирового и уг
леводпого обмена должна начинаться
до беременности и продолжаться во
время беременности, что может пре-
дупредить рождение крупного плода
и возможные онкологические послед-
ствия этого феномена. Ежегодно во
всем мире регистрируется более
6 млн новых больных злокачествен-
ными опухолями. Считается, что
большинство из пих вызываются кан-
церогенными факторами внешней
среды. Как отмечает А. М. Гарин
(1980), в XX веке на человечество
«обрушились» индустриальные за-
грязнения, выхлопные газы транс-
порта, радиация, тысячи синтетичес-
ких лекарств, пищевые добавки, бо-
лее 30 тыс. производимых химичес-
ких веществ, пластмассы, синтетика,
асбесты, афлотоксины, табачные из-
делия, косметика, противозачаточные
средства и т. д. Даже из простого пе-
речисления этих факторов впешпей
среды ясны трудности ограничения
78
организма от действия канцероген-
ных агентов. Они усугубляются воз-
можным кумулятивным эффектом
разнообразных канцерогенных влия-
ний. Нельзя также не учитывать вли-
яния урбанизации, резкого увеличе-
ния стрессовых ситуаций, приводя-
щих к снижению клеточного иммуни-
тета.
I епденции онкогинекологичсской
заболеваемости тесно связаны с жиз-
ненным стилем. Так, например,
стремление к ограничению рождае-
мости приводит к нарастанию числа
женщин, не имеющих детей. Отказ от
родов увеличивает риск РЭ, РЯ и
РМЖ. Неблагоприятное влияние па
возможность развития РМЖ оказы-
вают поздние (после 30 лет) первые
роды. Если же первые роды происхо-
дят до 20—24 лет, то это снижает
риск гормонозависимых опухолей.
Общим знаменателем многих факто-
ров риска этих опухолей является
аповуляцпя. приводящая к беспло-
дию и хронической гинерэстрогепии.
Поэтому в профилактике рака в бли-
жайшие годы будет приобретать все
большую роль широкое внедрение в
практику методов диагностики и ле-
чения нарушений репродуктивного
гомеостата, т. е. возрастает роль ги
иекологической эндокринологии.
Другое перспективное направление
заключается в своевременной коррек-
ции нарушений жирового и углевод-
ного обмена. Рациональная диета с
ограничением жиров и рафинирован-
ных углеводов (сахара, хлеба, конди-
терских изделий), устранение гипо-
динамии будут способствовать пре-
дупреждению ожирепия, сахарного
диабета, что, в свою очередь, снизит
риск возникновения гормопозависи-
мых опухолей органов репродуктив-
ной системы и толстой кишки. Ком-
пенсация метаболических нарушений
имеет первостепенное значение в сни-
жении и сердечно-сосудистых заболе-
ваний. При таком мульти дисципли-
нарном подходе смыкаются профи
лакт плескир цели гинекологии, эндо-
кринологии и терапии.
Глава 7
ИММУНОДИАГНОС ТИКА
И ИММУНОТЕРАПИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО
РАКА
МЕХАНИЗМЫ
ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО
ИММУНИТЕТА
Иммунная система организма
представляет собой совокупность всех
лимфоидных органов и клеток, среди
которых выделяют четыре основных
типа иммунокомпетентных клеток:
Т- и В-лимфоциты, NK-клетки (ес-
тественные киллеры) и макрофаги.
В процессе дифференцировки поли-
потентные стволовые клетки в кост-
ном мозге превращаются в лимфоид-
ные стволовые клетки, дающие нача-
ло предшественникам Т- и В-клеток,
из которых и развиваются популя-
ции двух типов лимфоцитов. Боль-
шая часть лимфоидных клеток, по-
ступая пз костного мозга в тимус,
дифференцируется под влиянием гор
моноподобных факторов тимуса в
зрелые Т-клетки. Лимфоидные клет-
ки, предшественники В-лимфоцитов,
проходят дифференцировку иным,
пока еще не вполне уточненным, по
тимус и о записи м ът м ну тем (во р он тисе
всего, в костном мозге). В ответ па
антигенный стимул В-лимфоциты
синтезируют антитела и иммуногло-
булины и окончательно дифференци-
руются в плазматические клетки.
Процентное содержание Т- и В-лим-
фоцитов следующее: в тимусе — 100
и 0: в лимфе грудного протока — 85
и 15; в крови — 70 и 19; в лимфати-
ческих узлах — 65 и 21; селезенке —
35 в 42; в костном мозге — 0 и 15.
Считают, что тимусзависимые (Т)
лимфоциты обеспечивают реакции
клеточного иммунитета, а тимуспеза-
висимые (В) лимфоциты ответствен-
ны за гуморальный иммунитет. Эти
79
1
две системы взаимодействуют между’
собой при естественных иммунных
ответах. В процессе дифференциров-
ки Т- и В-лимфоциты приобретают
мембранные фенотипические рецеп-
торы, которые выявляются с помо-
щью различных маркеров.
В настоящее время открыты субпо-
пуляции Т- и В-лимфоцитов. Среди
Т-лимфоцитов выделяют Tj-клетки,
сравнительно незрелые, короткожи-
вущие, нерецмркулирующие, мигри-
рующие преимущественно в селезен-
ку. и 12-клетки, более зрелые, долго-
живущие, мигрирующие преимуще-
ственно в лимфатические узлы и со-
ставляющие рециркулирующий пул
лимфоцитов периферической крови и
лимфы. По функциональной актив-
ности различают Т-хелперы, Т-эф-
фекторы-киллеры и Т-супрессоры.
Эти функции выполняют различные
субвопуляции лимфоцитов. В-лимфо-
циты разделяют па субклассы в зави-
симости от наличия па их поверхно-
сти СЗ и Fc-рецепторов, а также им-
муноглобулиновых рецепторов. Срав-
нительно недавно обнаружены В-су-
прессоры. В последнее время внима-
ние иммунологов привлек особый
класс иммунокомпетентных клеток,
который тоже осуществляет киллер-
ную функцию, но, по-видимому, пе
относится пи к В-, пи к Т-популяции
лимфоцитов. Эти клетки, названные
впоследствии естественными клетка-
ми-убийцами (Natural killer cells,
или NK-клетки), были впервые опи-
саны Herberman (1975). Одним из
стимуляторов NK-клеток является
интерферон.
Существуют также клетки-килле-
ры, обладающие аптитслозависимой
клеточно-опосредованной цитотокси-
ческой реакцией на клетки-мишени,
так называемые К-клетки. Описаны
лимфоциты, пе несущие маркеров ни
В-, пи Т-клеток (0-лимфоциты), а
также лимфоциты, несущие и те, и
другие маркеры.
Сенсибилизированные антигеном
Т-лимфоциты-хелперы действуют па
В-лимфоциты, способствуя их диффе-
ренцировке в плазматические клет-
ки, продуцирующие иммуноглобули-
ны (IgA, IgG, IgM, TgE, IgD).
Установлено, что опухолевый ан-
тиген может прямо взаимодейство-
вать с четырьмя основными типами
клеток: макрофагами, К-клеткамн,
Т- и В-лимфоцитами. Действие мак-
рофагов и NK-клеток — наиболее
древняя система естественной неспе-
цифической резистентности организ-
ма. Эффект макрофагов, Т- и В-лим-
фоцитов взаимообусловлен. Макро-
фаги перерабатывают опухолевый ан-
тиген, который лпшь после этого спо-
собен сенсибилизировать лимфоцит.
В процессе взаимодействия антиге-
нов и сенсибилизированных лимфо-
цитов моследпие выделяют лимфоки-
тты. Среди 25 известных лимфокинов
Р. Di Saia, W. Creasman (1984) вы-
деляют следующие медиаторы кле-
точного иммунитета:
1. Интерферон, который блокирует
репликацию вирусов и обладает про-
тивоопухолевой активностью.
2. Цитотоксический фактор, на-
правленный па уничтожение чуже
родных клеток.
3. Ингибитор клеточного роста,
препятствующий пролиферации.
4. Ингибитор макрофагов, депрес-
сирующий их активность.
5. Активатор лимфоцитов.
6. Фактор перепоса, содержащий-
ся в экстрактах донорских лейкоци-
тов.
7. Фактор некроза опухоли.
8. Интерлейкип-1 — фактор, акти-
вирующий лимфоциты.
9. Интерлейкин-2 — фактор роста
Т-лимфоцитов (в последние годы вы-
явлена его высокая активность при
иммунотерапии некоторых злокаче-
ственных опухолей).
С11 ецифи ч н ость имму но логической
функции регулируется долгоживу-
щими лимфоцитами (клетки памя-
ти) . Полагают, что клетки памяти
принимают участие в регуляции кле
точного и гуморального иммунитета.
Как иммунодепрессия, так и избы-
точная иммуностимуляция могут вы-
звать потерю иммунологического
контроля над раковыми клетками.
80
Макрофаги сами по себе не обладают
ин высокой специфичностью, ни па-
мятью лимфоцитов. Однако при вза-
имодействии сенсибилизированные
лимфоцитов с макрофагами создается
цитотоксическая популяция макро-
фагов, способная распознавать рако-
вые клетки и убивать их.
Опухолевые клетки, помимо мак-
рофагов и антител, атакуются и тре-
мя видами клеток-киллеров. Один из
этих видов, К-клстки, может осуще-
ствлять лизис раковых клеток толь-
ко после того, как последние окружа-
ются специфическими антителами.
Г\К клетки, в отличие от Т киллеров,
оказывают неспецифическое деструк-
тивное действие на клетки-мишени
без предварительной сенсибилиза-
ции. Сенсибилизированные Т-лимфо-
циты-киллеры, по-видимому, играют
основную воль в противоопухолевом
клеточном иммунитете (рис. 19).
Еще сложнее представляется во-
прос о роли антител в кооперирован-
ном иммунном ответе организма на
возникающую и прогрессирующую
опухоль. В одних случаях антитела,
возникшие в ответ па связанный с
опухолью аитигеп, принимают учас-
тие в общем иммунологическом фе-
номене отторжения опухоли. Однако
в других ситуациях они могут вызы-
вать толерантность раковых клеток к
цитотоксическому действию сенсиби-
лизированных лимфоцитов. Аптитела
или комплексы аитигеп — антитело
могут выступать как факторы усиле-
ния опухолевого роста, окружая опу-
холевые клетки покрытием, защи-
щающим от лимфоцитов-киллеров
(блокирующий фактор).
КЛЕ ТО ЧИЫЙ ИМ МУIIИ ТЕ Т
У ОНКОГИНЕКОЛОГИ ЧЕСКИ X
БОЛЬНЫХ
При изучении основных показате-
лей клеточного иммунитета у боль-
ных РШМ и РЭ, проведенном нами
совместно с II. Л. Яцковской и
Е. В. Бахидзс, были определены ха-
рактерные особенности. У больпых
19. Сканирующая электронная микроскопия
клеток периферической крови, х 20000,
В — В-лимфоциты; Int. — промежуточные фор-
мы; Т — T-лимфоциты; ЛГ — макрофаги.
преипвазивпым раком шейки и тела
матки не выявляется существенных
изменений клеточного иммунитета по
сравнению со здоровыми женщина-
ми соответствующего возраста. Из
этого следует, что опухолевая транс-
формация прямо не обусловлена им-
мунодефицитным состоянием орга-
низма, а выраженная местная лим-
фонл азмоцитарпая инфильтрация
стромы опухоли макрофагами, NK-
клетками и активными Т-клетками,
по всей видимости, обеспечивает ком-
ке ясацию преинвазивиого рака. У
больных микроннвазпвным РШМ по-
казатели клеточного иммунитета та-
кие же, как у здоровых женщин.
Значительные нарушения Т-систе-
мы иммунитета (относительная и аб-
солютная Т-лимфопения, угнетение
реакций бластной трансформации,
снижение способности к активному
розеткообразоваиию и положитель-
ных реакций гииерчувствительности
замедленного типа) отмечены у боль-
шинства больных РШМ в I и II ста-
дии. Нормальные показатели этой си-
стемы выявлены при 111 стадии и ре-
цидивах заболевания менее чем у
15% больных. Вместе с тем данные
о состоянии клеточного иммунитета
G
81
па различных этапах прогрессии, рос-
та и распространения рака женских
половых органов противоречивы. Во
всяком случае, высказываемое многи-
ми авторами мнение, что выражен-
ность иммунодепрессии прямо корре-
лирует со стадией, при пристальном
изучении пе подтвердилось.
У больных РЭ выявлены следую-
щие нарушения клеточного иммуни-
тета: 1) блокада рецепторов Т-лимфо-
цитов комплексами антиген — анти-
тело; 2) снижение у многих больных
функции вилочковой железы (тиму-
са). приводящее к появлению в цир-
куляции незрелых Т-клеток; 3) на-
рушение баланса субпопуляций Т-
лимфоцитов — активация супрессо-
ров и угнетение хелперов; 4) сниже-
ние NK-активности у больных РЭ
[Кадагидзе 3. Г., 1984].
У больных раком яичпиков I —
II стадий отмечаются ослабление ре-
акций гиперчувствительности замед-
ленного типа, снижение числа Т лим-
фоцитов, NK-клеток, миграции мак-
рофагов и их цитостатического эф-
фекта. Депрессия субпопуляций Т-
лимфоцитов-хелперов приводит к на-
рушениям функции В-системы и ос-
новных классов иммуноглобулинов
[Bast, Knapp, 1983]. Еще более глу-
бокие нарушения Т-системы опреде-
ляются при 111 — IV стадиях РЯ [Ви-
нокуров В. Л., 1980]. Своеобразная
иммунологическая ситуация отмеча-
ется при трофобластической болезни.
Хориокарцинома (ХК) занимает
особое положение в онкологии.
Уникальность этой опухоли заклю-
чается в том, что опа возникает из
ткани трофобласта, которая является
наполовину аллогенной; половина
генов и генетической информации,
содержащихся в хромосомах клеток
этой опухоли, отцовского происхож-
дения. При этом важную роль играет
передаваемая по наследству система
антигенов тканевой совместимости,
которая кодируется локусами, распо-
ложенными в шестой паре хромосом.
В связи с тем, что ХК содержит лей-
коцитарные антигены тканевой со-
вместимости как от матери, так и от
отца, се можно рассматривать как ал-
лотрансплантат. Поэтому иммуноло-
гические фепомепы — отторжение,
трансплантата, с одной стороны, и
его защита с другой — могут быть от-
ветственны за биологическое поведе-
ние трофобластических опухолей.
Вследствие возможной идентично-
сти антигенов детских и отцовских
компонентов с материнскими (по си-
стеме HLA и А ВО) и при недостаточ-
ности защитных иммуштых реакций
у матери трофобласт может давать
инвазивный рост. Напротив, при
большом антигенном различии имеет
место отторжение трансплантата.
Значительные географические осо-
бенности в частоте развития трофо-
бластической болезни могут быть
объяснены недостаточным генетиче-
ским различием партнеров в зонах с
частыми браками среди родственни-
ков (гренландские эскимосы, населе-
ние некоторых регионов Юго-Восточ-
ной Азии).
ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ
Идеальным маркером при трофо-
бластической болезни является ХГ —
нолипетидный гормон, относящийся
к группе плацентарных антигенов,
секретируемых при беременности и
трофобластической болезни. При нор-
мальной. беременности отношение
иммунологически реактивного ХГ
(определяемого методом торможения
пассивной гемагглютинации) к био-
логически реактивному ХГ (опреде-
ляемому па неполовозрелых крысах)
составляет 1,1. Величина этого соот-
ношения (индекс дискриминации)
возрастает при пузырном заносе до
7,7, а при хориокарциноме — до 16
[Н ечаева И. Д., Дильман В. М., 1976].
Наиболее чувствительной и специ-
фичной является радиоиммунологи-
ческая методика определения ХГ (В-
субъедипицы), которая обеспечивает
диагностику трофобластической бо-
лезни и хориокарциномы, не связан-
ной с беременностью, в 98% случаев.
По расчетам К. Bagshawe (1969),
82
каждая клетка трофобластической
опухоли продуцирует от 104 до 105
ЕД ХГ в день. Это указывает на вы-
сокую специфичность определения
ХГ как для диагностики, так и для
контроля эффективности лечения
трофобластической болезни. Если
удастся найти такие же специфичные
и чувствительные опухолевые марке-
ры, как ХГ при трофобластической
болезни, для других форм рака, это
внесет принципиально новое содер-
жание в диагностику и лечение онко-
гипекологических больпых.
После открытия Г. И. Абелевым
и В. С. Татариновым (1959, 1963)
а-фстопротеина (АФП), a Gold и
Freedman (1965) —РЭА поиски опу-
холевых маркеров у онкологических
больных составили быстро развиваю-
щийся раздел ранней диагностики.
«Опухолевый маркер» определяется
как любая белковая субстанция, ко-
торая появляется у онкологического
больного и коррелирует с наличием
опухоли, степенью ее распростране-
ния и регрессии в результате, лече-
ния. Белковая природа антигенов,
секретируемых опухолью, их преиму-
щественный синтез па клеточных
мембранах и поступление в кровоток
послужили основой для разработки
радиоиммунологических методов оп-
ределения этих белков как в сыво-
ротке крови, так и в опухоли.
При опухолях женских половых
органов наибольший интерес пред-
ставляет изучение трех видов опухо-
левых маркеров: плацентарных анти-
генов, опкофетальных антигенов и
« метаболически х ма ркеров » (фор-
менты, простагландины, сывороточ-
ные и ткапевые белки).
В настоящее время обсуждаются 6
аспектов изучения опухолевых мар-
керов в онкогинекологии: формиро-
вание групп риска; уточнение диаг-
ноза у лиц, имеющих симптомы; оп-
ределение локализации опухоли и ее
метастазов (радиовизуализация опу-
холи с помощью туморотроппых пре-
паратов при компьютерной сцинти-
графии), уточнение стадии; контроль
за эффективностью лечения; субкли-
б*
ппческий диагноз рецидива заболева-
ния и постановка прогноза.
Из группы плацентарных антигенов
изучены ХГ, плацентарный лактоген
и В-глюкопротеин беременности, наи-
более специфичные при трофобласти-
ческих опухолях и хориокарциноме
яичника. Вместе с тем и другие опу-
холи женских половых органов обла-
дают способностью к эктопической
секреции плацентарных гормонов.
Например, плацентарный лактоген
обпаружеп в 72% наблюдений при
раке яичников и в 57% — при дис-
гермипоме. Этот гормон пе определя-
ется в сыворотке здоровых поборе-
мся ных и больных пегипекологичсс-
кими формами рака. Эктопический
ХГ, продуцируемый раком шейки,
тела матки и яичников, структурно
идентичен гормону, секретируемому
трофобластом. Это обстоятельство
представляет принципиальный тео-
ретический интерес, поскольку позво-
ляет допустить, наряду с хромосом-
ными нарушениями, возможность
эпигспомных изменений в раковых
клетках, приводящих к эктопической
секреции некоторых гормонов.
Онкофетальпые антигены (РЭА,
АФП) представляют собой глюко-
протеиды. выделенные из ткапей эн-
додермального происхождения плода.
Как считает Г. И. Абелев (1979),
причины нахождения эмбриональных
антигенов, связанных с опухолями,
могут быть различными: происхожде-
ние опухоли из соответствующей эм-
бриональной закладки или из клеток-
предшественников данной ткани, бло-
кированная или извращенная диффе-
ренцировка опухолевых клеток, де-
дифференцировка ткапи в результа-
те ее злокачественной трансформа-
ции, случайная или закономерная де-
прессия эмбриональных генов в опу-
холевых клетках. Из перечислеппых
возможностей, некоторые из которых
не исключают друг друга, большое
внимание привлекает анаплазия в ре-
зультате прогрессии. По существу,
опухолевые клетки утрачивают мно-
гие функции, характерные для зре-
лых тканей, и поэтому напоминают
83
эмбриональные клетки, в которых эти
функции еще не были выработаны.
По мере утраты специфических функ-
ций в опухолевых клетках могут по-
явиться «давно забытые» эмбрио-
нальные признаки. Это дало основа-
ние Suss и соавт. (1977) охарактери-
зовать эмбриональные антигены как
«воспоминание о временах бурных
клеточных делений». Вместе с тем
между эмбриональными и раковыми
клетками, разумеется, больше разли-
чий, чем сходства. Эту мысль остро-
умно сформулировал J. Foulds (1969):
между эмбриональными и анапласти-
ческими раковыми клетками такое
же сходство, как между ребенком и
старым маразматиком, впавшим в
детство: в одном случае потенции еще
не развиты, в другом опи утрачены
навсегда.
Определение РЭЛ оказалось наибо-
лее информативным при раке тол-
стой кишки. Этот тест, однако, ока-
зался более полезен не для первич-
ной диагностики, а для контроля за
эффективностью лечения.
По сводным данным, суммирован-
ным А. С. Вишневским (1982), среди
опкогинекологических больных повы-
шение содержания РЭА, которое кор-
релировало со стадией, отмечено у
больных инвазивным раком шейки
матки (66%), раком яичников (59%)
и эндометрия (42%0). Для больных с
хорошим прогнозом свойственно бы-
строе исчезновение РЭА из крови
после окончания лечепия или замед-
ленное снижение, достигающее нуле-
вого уровня. Для плохого прогноза
характерны сохранение исходного
уровня РЭА после лечепия, его нара-
стание или повое появление.
АФП вначале считался строго спе-
цифичным для гепатоцеллюлярного
рака и эмбриональных тератокарци-
ном яичников и яичек. Повышенное
содержание АФП отмечается пример-
но у половины больных раком вуль-
вы, шейки матки, эндометрия и в
60% случаев — при раке яичпиков.
Отмечена преимущественная ассоци-
ация эмбриональных антигенов с опу-
холями, развившимися в тканях эн-
додермального происхождения: РЭА
с карциномой желудка и толстой
кишки у 85—90%) больных; АФП с
первичным раком печени — у 72—
100%). При опухолях женских поло-
вых органов частота обнаружения
РЭЛ и АФП снижается. Определение
в сыворотке крови РЭЛ и АФП про-
ведено в пашей клинике у 200 боль-
ных раком шейки матки и у 200 —
раком эндометрия. Исходное повыше-
ние уровня РЭА отмечено у 40%, а
АФП — у 62%) больных раком эндо-
метрия. Среди больных инвазивным
РШМ исходный уровень РЭА был по-
вышен в 70%, АФП — в 35%. Как
и у больных раком эндометрия, через
2 нед после операции по поводу РТПМ
уровни РЭА и АФП снижались. Ис
ходпое повышение уровня этих мар-
керов коррелирует со степенью рас-
пространения РЭ и РШМ, а их по
вторпое увеличение в процессе дис-
пансерного наблюдения в 90%) на-
блюдений совпадает с последующим
клиническим проявлением рециди-
вов и метастазов [Сафроппикова II. Р.,
1986]. Определение РЭА и АФП пе
годится для первичного скрининга
опкогинекологических заболеваний,
по информативно для оценки эффек-
тивности лечения и прогноза. Такая
же логика рассуждения применима и
для клинической оценки у опкогипе-
кологических больных таких «мета-
болических» опухолевых маркеров,
как плацентарная щелочная фосфа-
таза. Перспективным маркером гине-
кологического рака представляются
простагландины, по опыт их опреде-
ления еще невелик. В пашей клини-
ке, совместно с сотрудниками Астра-
ханского мединститута, проведено
иммунохимическое изучение апти-
геннпого спектра нормального, ги-
перплазированного и малигнизиро-
ванного эндометрия. В тканях эндо-
метрия было выявлено пять антиге-
нов, один из которых — термоста-
бильпая щелочная фосфатаза — оп-
ределяется только при аденокарци-
номе. С высокой частотой при РЭ оп-
ределяется неспецифическая у-эсге-
раза, по опа выявляется и в гипер-
84
планированном эндометрии. Указан-
ные два антигена секретируются в
полость матки, что дает возможность
их определения не только во фраг-
ментах эндометрия, но и в эндомет-
риальных аспиратах. Высокий уро-
вень неспоцифической тканевой у-эс-
теразы в составе эндометриальной
слизи у женщин псстмеиопаузного
возраста следует рассматривать как
вероятный, а обнаружение термоста-
бильной щелочной фосфатазы — как
падежный признак малигпизации эн-
дометрия. Поэтому иммупохимичсс-
кое исследование указанных антиге-
нов в эндометриальной слизи может
быть использовано в качестве вспо-
могательного теста для формирова-
ния групп риска рака эндометрия
[Володин М. А., Бохман Я. В., 1Пва-
рев Е. Г., 1986]. Поиски опухолевых
маркеров особенно актуальны для ра-
ка яичников, так как при этом забо-
левании отсутствуют надежные мето-
ды скрининга, а проблема его раннего
выявления пока не решена. Тесные
корреляции выявлены при исследо-
вании антигенов, ассоциированных с
карциномой яичпиков. Для диагнос-
тики и мониторинга чаще использу-
ются два антигена: ассоциированный
с карциномой яичника (СА 125) и ас-
социированный с серозной цистаде-
нокарцнномой яичника (ОСАА)
[Knauf, Urbach, 1981]. ОСЛА иденти-
фицируется в цитоплазме опухоли,
асцитической жидкости и сыворотке
крови больных серозной цистадсно-
карципомой яичников и является од-
ним из лучших инструментов мони-
торинга мосле лечения. СА 12о оп-
ределяется в указанных субстратах у
70% больных с серозной, муцинозной
и э нд<>метриоидно й циста депокарци-
номой, по в 10% случаев — у здоро-
вых женщин. Новую главу в имму-
нодиагностике п иммунотерапии РЯ
открывает использование метода кле-
точной гибридизации для получения
моноклональных антител против ан-
тигенов, ассоциированных с карцино-
мой яичников [Bast, Knapp, 1983].
ИМ М УНО ТЕР А ПИЯ
Многообразные нарушения имму-
нологического статуса и развитие им-
мунодепрессии после многих видов
лечения диктуют необходимость им-
мунной коррекции у о нкогине ко логи-
ческих больных, которая находится
пока в фазе клинического изучения.
Основные цели иммунотерапии ра-
ка: необходимость восстановления
сниженной имму 1 юкомнете птности
организма и активации противоопу-
холевых иммунных механизмов; же-
лательность компенсации иммуноде-
прессивного действия применяемых
методов лечения опухолей; стремле-
ние к усилению основных функций
клеточного иммунитета и подавлению
выработки блокирующих антител;
усиление кнллерной функции лимфо-
цитов и макрофагов для отторжения
диссомипировашшых клеток опухо-
ли. Иммунотерапию рака принято
разделять на специфическую и не-
специфическую. В эксперименталь-
ных системах введение антигенов,
ассоциированных с опухолевыми
клетками (активная иммунотера-
пия) , антител, взятых у излеченных
от данного вида рака животных (пас-
сивная иммунотерапия), или лимфо-
идных клеток от доноров, иммунизи-
рованных к определенной опухоли
(адаптивная иммунотерапия), неред-
ко приводит к уничтожению раковых
клеток. Однако в клинике специфи-
ческая иммунотерапия не дала пока
существенных результатов, что свя-
зывается, в частности, с относитель-
но слабой антигенной активностью
большинства видов гинекологическо-
го рака. Между тем в последние годы
многие авторы приходят к мнению,
что будущее иммунотерапии состоит
по столько в общей стимуляции кле-
точного иммунитета онкологического
больного, сколько в специфической
иммунотерапии, способной разру-
шить опухоль. Такая возможность
может быть в ближайшем будущем
реализована с помощью монокло-
нальных антител. Во многих центрах
сейчас изучаются пути применения
85
мопоклопальных антител для имму-
нотерапии рака: усовершенствование
техники получения человеческих гиб-
ридом, создание антител к стволовым
клеткам и смешанных антител к по-
ликлон ал ьным опухолям.
Для неспецифической иммунотера-
пии используют БЦЖ, Colybacterium
parvum (C-parvum), полипептидные
экстракты эпифиза и тимуса, л свами-
зол, колкавалии, человеческий лейко-
цитарный интерферон и индукторы
интерферона, лимфокины, кейлоны
(регуляторы долепил и дифференци-
ровки клеток) [Окулов В. Б., 1983].
Можно определить следующие оп-
тимальные условия иммунотерапии:
опухоль должна обладать достаточ-
ной антигенностью, что установлено
при раке шейки и тела матки, яични-
ков. саркоме и хориокарциноме мат-
ки; раковые клетки должны быть сво-
бодны от блокирующих антител или
комплексов антиген — антитело, по-
давляющих иммунный ответ.
Назначение иммунотерапевтичес-
ких препаратов оказывается полез-
ным в тех случаях, когда основная
масса опухоли резко уменьшена в ре-
зультате операции, лучевой, химио-
и гормонотерапии.
Судя по данным литературы, по-
пытки применения у онкогипеколо-
гических больных БЦЖ, левамизола,
экстрактов опухоли, лимфоцитов,
стимулированных фитогемагглюти-
ном, оказались недостаточно эффек-
тивными.
Особое значение для развития им-
мунотерапии имеет изучение функ-
ции эпифиза и тимуса — органов, ре-
гулирующих многокомпонентный им-
мунный ответ. В нашей клинике ис-
пытаны методы иммунокоррекции с
помощью полипептидпых экстрактов,
выделенных из эпифиза и тимуса
крупного рогатого скота В. X. Хавин-
соном и В. Г. Морозовым (1977,
1978). Эти препараты получили на-
звание эпиталамин и тималип. Пре-
парат тимуса (тималин) обладает
способностью регулировать иммуно-
генез: дифференцировку Т-лимфоци-
тов, содержание клеток-киллеров,
экстракты эпифиза — широким спек-
тром нормализующего действия па
эндокринный гомеостаз, в том числе
на гонадотропно-овариальную функ-
цию, жироуглвводный обмен и имму-
ногенез.
В результате исследований, прове-
денных в пашей клинике совместно с
Л. И. Декстер и Л. Я. Николаевой
(1984), у 145 больных РШМ, полу-
чавших тималип, отмечено увеличе-
ние числа и функциональной актив-
ности Т-лимфоцитов в периферичес-
кой крови. Проба с тималипом в куль-
туре лимфоцитов (реакция розетко-
образовапия) позволяет выявить
больных, лимфоциты которых чувст-
вительны к иммунотерапии тимали-
ном. Клинико-морфологические и им-
мунологические исследования пока-
зали, что эффект тималипа выражен
только при положительной пробе с
тималином in vitro. Назначение ти-
малипа больным РШМ, получившим
лучевое лечение или химиотерапию,
оказывает выраженное защитное дей-
ствие на гемопоэз, предупреждает
развитие лейкопении, тромбоцитопе-
нии, а также воспалительных после-
операционных осложнений.
Полученный опыт свидетельствует
о перспективности сочетания проге-
стинотерапии и иммунотерапии у пер-
вичных больных РЭ. Проведенное
совместно с Е. В. Бахидзе исследова-
ние влияния тималипа па иммуноло-
гические показатели у больных РЭ
после предоперационного курса гор-
монотерапии показало, что лечение
тималипом приводит к достоверному
увеличению абсолютного и относи-
тельного числа общих, активных и
теофиллинрезистентных Т-лимфоци-
тов, соответствующих субпоиуляции
хелперов-индукторов. Одновременно
с этим наблюдались уменьшение чис-
ла заблокированных рецепторов на
Т-лимфоцитах и снижение чувстви-
тельности Т-лимфоцитов к тималину
в реакции in vitro, что указывает на
улучшение функциональной актив-
ности Т-лимфоцитов под влиянием
лечения тималипом. Наиболее выра-
женный эффект тималипа отмечался
86
у больпых с низкими показателями
активности Т-клеток, в то время как
у больных с исходно нормальными
или повышенными показателями ти-
малин вызывал их снижение. Таким
образом, тималин оказывает норма-
лизующее влияние на Т систему им-
мунитета, зависящее от исходного со-
стояли я поел ед пей.
Появившиеся в последние годы в
литературе многочисленные сообще-
ния свидетельствуют о подавлении
развития ряда экспериментальных
опухолей при введении лейкоцитар-
ного интерферона. Интерферон ока-
зывает выраженное противоопухоле-
вое действие, как самостоятельный
агент па широкий спектр опухолей,
индуцированных вирусами п канце-
рогенными агентами. В клинике ус-
тановлена эффективность при его
внутримышечном введении больпым
с острым лейкозом, миеломой, остео-
саркомой, РМЖ. В исследовании,
проведенном памп совместно с Б. В.
Васильевым и А. Л. Смородипцевым,
установлено противоиухолевое дейст-
вие интерферона у больных РШМ,
что представляется интересным в
связи с предполагаемой вирусной ги
потезой этиологии этого заболевания.
У 110 больных гистологически до-
казанным преипвазивпым н инвазив-
ным РШМ в качество I этапа лече-
ния осуществлены мазевые апплика-
ции лейкоцитарного интерферона к
шейке матки (в течение 2 нед, кур-
совая доза — 6 млн ЕД интерферо-
на) с кольпомикроскопическим, ци-
тологическим н гистологическим кон-
тролем. Констатировано выраженное
действие интерферона как самостоя-
тельного противоопухолевого агента.
После лечения интерфероном гисто-
логически в операционных препара-
тах рак не был выявлен у 31 больной
из 110 (28,1%). Это открывает воз-
можность расширения показаний к
сберегательным операциям (иониза-
ция шейки матки) у больпых микро-
инвазивным РШМ после предвари-
тельно проведенном терапии ин-
терфероном [Васильев Б. В.. Бох-
мап Я. В. и др., 1980]. В связи с мач
лой доступностью лейкоцитарного
интерферона, который получают из
донорской крови, в последнее время в
онкологической клинике проходит
клинические испытания рекомби-
нантный аг-иптерферон. Среди по-
следних достижений им му иотерапии
рака следует особо отметить сенсаци-
онные сообщения Rosenberg (1985,
1987) и других авторов о достижении
полной ремиссии генерализованных
форм рака различных локализаций
после лечепия интерлейкином 2. Эти
исследования, а также успетппые по-
пытки иммунотерапии рака с помо-
щью моноклональных антител явля-
ются стимулом для дальнейшего ис-
следования возможностей не только
нммунокорригирующей. по в боль-
шей степени — специфической имму-
нотерапии опкогинекологических
больных.
Глава 8
ВЫБОР
А ДЕН В АТ НО Г О ЛЕЧЕНИЯ
Планирование лечепия опкогине-
кологических больных основывается
па принципах стандартизации и ин-
дивидуализации. Как образно опре-
делил В. П. Тобилевич, индивидуали-
зацию лечения следует понимать не
как произвольное и неограниченное
применение различных методик, а
как умение разумно тг уместно под-
бирать наилучшие стандартные при-
емы, оправдавшие себя при строго
определенных условиях и показа-
ниях.
Непременное условие адекватности
лечепия — правильное определение
степени распространения опухоли
(стадии и символов системы TNM).
Не мепьшее значение имеет внима-
тельное изучение общего состояния
больной, а при горм ©независимых
опухолях — уточнение патогенетиче-
ского варианта.
87
Основные цели клинико-анатоми-
ческих классификаций ио стадиям и
по системе TNM : 1.) помощь клини-
цистам при выборе метода лечения;
2) оценка отдаленных результатов
лечения; 3) сравнение показателей
выживаемости, достигнутых в раз-
ных клиниках. Широкое применение
в онкогипекологии нашла классифи-
кация по системе TNM, идея которой
принадлежит французскому клини-
цисту Дену а. Добавление цифр к
символам Т, N и М указывает на раз-
личную степень распространения ра-
ка и, по существу, представляет со-
бой стенографическое описание опу-
холи.
Современные методы диагностики
допускают около 20% ошибочного
определения стадии. Это касается
главным образом метастазов в реги-
онарных лимфатических узлах при
раке вульвы, шейки и тела матки; в
большом сальнике, но париеталь-
ной и висцеральной брюшине, в диа-
фрагме — при раке яичников и ма-
точных труб. Возможна и противопо-
ложная ситуация, когда при обследо-
вании до начала лечения ставится
большая стадия, чем на самом деле.
Поэтому стадирование следует про-
водить дважды: до начала лечения с
целью его выбора и после операции
и гистологического исследования, для
план и рэвания дальнейшей тера пин,
экспертизы трудосш собности и пост-
роения корректной программы реаби-
литации.
Рекомендация пашей клиники про-
водить у онкогииекологпческих боль-
пых коррекцию стад ти и значений
символов TNM па основании опера-
ционных находок и гистологического
исследования была принята Между-
народным комитетом по классифика-
ции опухолей в 1978 г. и учтена в
классификациях гинекологического
рака Минздрава СССР пересмотра
1985 г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое пособие является
основным методом в системе лечеб-
ных воздействий у большинства он-
когипекологических больных. Оно
применяется с учетом показаний и
противопоказаний в качестве само-
стоятельного метода или в сочетании
с лучевой и лекарственной терапией
у 80% больных раком вульвы, у
96% — преипвазивным РШМ, у
30% — инвазивным РШМ, у 80% —
РЭ, у 95% —саркомами матки, у
80% больных РЯ и раком маточных
труб.
Клиническим опыт многих тысяч
операций показывает, что удаление
опухоли до сформирования регионар-
ных и отдаленных метастазов обеспе-
чивает стойкое излечение большинст-
ва больных. Ситуация осложняется
при образовании метастазов в реги-
онарных лимфатических узлах. Вме-
сте с тем барьерная иммунологичес-
кая функция лимфатических узлов
задерживает наступление широкой
днесемипации опухоли. Поэтому в
тех случаях, когда процесс не вышел
за пределы органа и регионарных
лимфатических узлов I этапа, при-
менение расширенных оперативных
вмешательств может обеспечить дли-
тельное излечение.
При значительном местном и реги-
онарном распространении опухоли
повышается вероятность возникнове-
ния оргоградных и ретроградных
лнмфогепных метастазов в отдален-
ных лимфатических узлах, а также
гематогенных метастазов в различ-
ных органах. Естественно, что при
этом хирургические (и лучевые) воз-
действия, направленные на первич-
ную опухоль и ее регионарные лим-
фатические коллекторы, не решают
основных проблем лечения. Однако
удаление основной массы опухоли,
несомненно, способствует реализации
эффекта j екарствеппого лечения, на-
правленного па диссеминированные
опухолевые клетки.
Хирургическое вмешательство поз-
воляет уточнить степень распростра-
88
пепия опухоли, осооепиости се гисто-
структуры, иммупоморфо логическую
реакцию стромы и регионарных лим-
фатических узлов, т. с. клинические
и биологические свойства опухоли,
что необходимо для составления пла-
на дальнейшего рационального лече-
ния. Кроме того, операция играет
важную роль в создании психологи-
ческой уверенности больной в успеш-
ности лечения.
Многие клиницисты придержива-
ются мнения, что лечение онкогине-
кологи ческой больном никогда не
должно ограничиваться лингв хирур-
гическим вмешательством. Ничуть не
сомневаясь в предпочтительности
ко мбииированных воздействий н ри
зиа чит е л ыюм мест и орегиоп а р ном
распространении рака, тем не менее
можно определить клинические ситу-
ации, при которых хирургическое ле-
чение достаточно для получения вы-
соких п стабильных отдаленных
результатов. К ппм, в первую очередь,
относятся субклинические, началь-
ные формы рака, все чаще выявляе-
мые при профилактических обследо-
ваниях. Преи гтвазивпый и микроип-
вазивггый РВ, РШМ. начальные
формы РЭ надежно излечиваются
хирургическим методом без примене-
ния облучения и химиотерапии. Мож-
но сказать, что ранняя диагностика,
реабилитирует хирургическое вмеша-
тельство как самостоятельный метод
лечения субклип ических и началь-
ных форм, зло качественных опухолей
женских половых органов.
Радикальность операции обеспечи-
вается ее методичным проведением с
учетом локализации опухоли, ее ги-
стологического строения, степени
дифференцировки, степени распрост-
ранения тта регионарные лимфатиче-
ские коллекторы, применением апти-
бластомпых’ и абластпческих мер.
К антибластомпым мерам относят
предоперационную лучевую терапию,
системное или регионарное (эндо-
лимфа тическое, внутриартериаль-
ное) вводенпе цитостатических пре-
паратов с целью снижения жизнеспо-
собности опухолевых клеток и умень-
шения их потенции к распростране-
нию во время операции; электрохи-
рургическую методику оперирования
(например, при раке вульвы).
А. И. Раков (1960) разработал уче-
ние об анатомической футлярпости и
зональности при удалении эпители-
альных злокачественных опухолей,
которые распространяются по лимфа-
тическим путям и сравнительно позд-
но метастазируют гематогепно. Со-
гласно концепции А. II. Ракона, уда-
ление злокачественной опухоли в ти-
пичных случаях следует производить
единым блоком с окружающими тка-
нями в пределах анатомической зо-
ны. Это биологически целостный уча-
сток тканей, образованный органом
или его частью с относящимися к не-
му регионарно зависимыми лимфати-
ческими коллекторами и другими
анатомическими структурами, лежа-
щими па пути распространения ону-
\елевого процесса. Операция должна
проводиться в целостном футляре,
образованном фасциальными, брю-
шинными листками или жировой
клетчаткой. Этим требованиям удов-
летворяют так называемые типовые
или стандартные радикальные опера-
тивные вмешательства, при которых
удаляется заранее определенный
объем тканей независимо от клини-
ческих признаков метастазов в регио-
нарных лимфатических узлах. В он-
кологической гинекологии к таким
операциям относятся расширенная
вульвэктомия и пахово-бедренная
лимфаденэктомия при РВ: операция
Вертгейма при РШМ или РТМ с пе-
реходом па цервикальный капал; мо-
дификация расширенной экстирпа-
ции [Бохман Я. В., 1964, 1985] при
РЭ, ограниченном телом матки.
В течение многих десятилетий в
онкологии постулировалось положе-
ние: малый рак — большая (ради-
кальная) операция; большой рак —
малая (паллиативная) операция ли-
бо отказ от хирургического лечения.
Эта концепция остается справедли-
вой для многих клинических ситуа-
ций. Например, при метастазах РШМ
в поясничных лимфатических узлах,
89
т. е. за пределами анатомической зо-
ны опухоли, расширенная экстирпа-
ция теряет биологическую оправдан-
ность, так как почти пе оставляет
шансов на длительное излечение.
В последние годы, однако, благода-
ря достижениям ранней диагностики
это положение уже не рассматривает-
ся как аксиома. Афоризму «малень-
кий рак — большая операция» может
быть отчасти противопоставлен но-
вый: «начальный рак — экономная,
сберега тельная или щадящая опера-
ция». Яркими иллюстрациями такого
подхода являются прекрасные отда-
ленные результаты конусовидной
электроэксцизии при прейнвазпвном
и даже микронива зи ином РШМ (с
инвазией в строму до 1 мм).
Понятие о радикальности опера-
ции по поводу рака весьма условно.
К гиницист никогда пе может быть
уверен в отсутствии опухолевых кле-
ток, находящихся за пределами ана-
томической зоны опухоли, т. с. вне
сферы хирургических (и лучевых)
воздействий.
К радикальным следует относить
операции, при которых удаляют все
видимые опухолевые образования в
пределах анатомических границ орга-
на, с достаточным отступлением от
опухоли и, если это показано, с реги-
онарными лимфатическими узлами.
При большом местно-регионарпом
распространении опухоли, хотя и ог-
раничением ее анатомической зоной,
даже расширенную операцию пра-
вильнее рассматривать как условно-
радикальную (например, РЭ с прора-
станием серозной обол о1! ки матки).
В связи с недостаточной опреде-
ленностью понятий о радикальных и
условно-радикальных опкогинеколо-
гических операциях в последпее вре-
мя предпочитают пользоваться тер-
минами «адекватная» и «неадекват-
ная операция» [Бохман Я. В., 1976;
Нечаева И. Д., 1981]. При этом име-
ется в виду адекватность произведен-
ной операции особенностям организ-
ма, биологическим свойствам опухо-
ли, степени ее распространения. Па-
пример, операция одного объема —
экстирпация матки с придатками —
адекватна при высокодифферепциро-
ванной, локализованной в области
верхней трети матки аденокарциноме
эндометрия или лейомиосаркоме мат-
ки, но неадекватна — при железисто-
солидном или пизкодифферепцпро-
ванном РЭ или карциносаркоме.
Паллиативные операции выполня-
ются при далеко зашедшем опухоле-
вом процессе, главным образом при
злокачественных опухолях яичников
и маточных труб. Цель такой циторе-
дуктивной хирургии — уменьшить
объем опухоли, создать лучшие усло-
вия для химиотерапии. У больных
раком п саркомой матки паллиатив-
ные операции существенно не прод-
левают жизнь больных. Их иногда
приходится выполнять но жизнен-
ным показаниям — в связи с маточ-
ным кровотечением, для ликвидации
источника пельвиопсритонита. Пал-
лиативные операции должны приме-
няться своевременно. Многие палли-
ативные операции в опкогинекологи-
ческой клинике выполняются по ур-
гентным показаниям. К таким опера-
циям относится перевязка внутрен-
них подвздошных артерий по поводу
маточных кровотечений (при невоз-
можности удаления матки), при пер
форации матки или опухолей придат-
ков, а также гнойно-воспалительных
процессах в придатках матки, про-
медление при которых угрожает ис-
ходом в псльвиоперитопит, а затем и
в разлитой перитонит. Указанные
осложнения иногда возникают на фо-
не сочетанного лучевого лечепия
РШМ и РЭ. Их клиника коварна, а
перитонеальные симптомы нередко
мало выражены, особенно на фойе
применения антибиотиков. Бо всяком
случае, почти всегда отсутствуют
классические симптомы раздражения
брюшины, напряжение прямых мышц
живота Обычны тахикардия, вздутие
живота вследствие некуштруемого па-
реза. Своевременно предпринятая
операция позволяет предотвратить
летальный исход у большинства этих
тяжелых больных.
90
.// УЧЕНОЕ
И КОМБИНИРОВАННОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время лучевая 1 ора-
ния в качестве самостоятельного ме-
тода или в сочетании с операцией на-
значается большинству онкогиттеко-
логических больных. Частота се при-
менения при раке вульвы составляет
около 40%. при раке влагалища —
90 %, инвазивном РШМ — 70 %,
РЭ — 50 %, саркомах матки — 40 %.
раке яичников и маточных труб —
20%. За последние десятилетия про-
изошла существенная эволюция ме-
тодов лучевого лечения опкогинеко-
логическу х больных. Архаическая
глубокая рентгенотерапия уступила
место супсрвольтпой гамма-терапии с
энергией 1,25 МэВ. Широко внедря-
ются в практику мегавольтпые уско-
рители электронов, генерирующие
излучение корпускулярной и тормоз-
ной природы от 2 до 40—50 МэВ, ме-
дицинские бетатроны (10—25 МэВ).
Изучается действие на опухоли ней-
тронного и протонного излучения.
Выбор источника дистанционного об-
лучения определяется локализацией
опухоли, глубиной ос залегания, а
также стремлением снизить инте-
гральную дозу при создании макси-
мума поглощенной дозы в опухоли.
Разработан метод последующего вве-
дения радиоактивных препаратов
(afterloading), позволяющий модер
визировать впутриполостпое облуче-
ние больных раком матки.
Общим принципом радикального
лучевого лечения опкогипе кологиче-
ски х больных является облучение
первичной опухоли и анатомической
зоны ее регионарного метастазирова-
ния. Поэтому обследование больных
перед началом лучевой терапии, оп-
ределение степени распространения
опухоли (стадии) должно быть та-
ким же тщательным, как перед хи-
рургическим лечением. Паллиатив-
ная лучевая терапия применяется
при рецидивах и далеко зашедшем
раке. Генерализация опухоли — про-
тивопоказание для лучевой терапии.
Злокачественные опухоли женских
половых органов существенно разли-
чаются по своей радиочувствительно-
сти. Наиболее чувствительны к облу-
чению такие редкие формы опухолей
яичника, как злокачественная лим-
фома, дисгерминома и гранулезокле-
точные опухоли, далее следует пло-
скоклеточный рак шейки матки, вла-
галища и вульвы. К опухолям сред-
ней степени чувствительности от-
носятся аденокарципома шейки
матки и эндометрия, рак яичников и
маточных труб. Мало чувствительны
к. лучевой терапии карциносаркомы,
эндометриальные стромальные сарко-
мы и особенно меланобластомь вуль-
вы и влагалища, лейомиосаркомы
матки. Радиочувствительность каж-
дой из перечисленных опухолей зна-
чительно варьирует и определяется
рядом факторов, среди которых наи-
большее значение имеют митотичес-
кая активность и кровоснабжение,
определяющее уровень насыщения
опухолевых клеток кислородом. До-
статочно сказать, что радиочувстви-
тельность хорошо оксигенированных
клеток РШМ в 2,5 раза выше, чем
гипоксических, которые обычно со-
ставляют центральную, более старую
часть опухоли. Гипоксия опухоли мо-
жет наблюдаться у рапсе опериро-
ванных и облученных больных вслед-
ствие фиброзирования тканей, а так-
же при вторичной апемии, вызванной
иммунодепрессией или кровотечени-
ем из опухоли.
Распределение дозы в пространст-
ве и времени — ключевые проблемы
клинической радиологии. Биологиче-
ское действие ионизирующего облу-
чения на нормальные и опухолевые
клетки принципиально сходно. Одна-
ко раковые клетки обладают мень-
шей способностью к репарации. В
них быстрее накапливаются необра-
тимые летальные изменения, что и
обусловливает существование тера-
певтического интервала, достаточная
широта которого — непременное ус-
ловие эффективного лучевого лече-
ния при минимальном повреждении
окружающих тканей и органов.
91
Прогресс лучевой терапии онкоги-
некологических больных обусловлен
не только усовершенствованием ап-
паратуры, но и рациональным плани-
рованием всех этапов лечения: выбо-
ром полем и центрированием облуче-
ния, адекватной радиотопометрией,
построением изодозиых кривых, кли-
нической дозиметрией. Не меньшее
значение придается радиобиологичес-
ким аспектам. Опп заключаются в
обосновании оптимальных режимов
фракционирования дозы во времени,
назначении прерывистых и расщеп-
ленных курсов облучения, повыше-
нии радиочувствительности опухоли
путем гипербарической оксигенации,
применении ультразвука, химичес-
ких радиосспсибилизаторов опухоли
и стимуляторов репаративных воз-
можностей здоровых тканей, а также
средств, компенсирующих постлуче-
вую им му но депресс и ю.
В опкогипскологической клинике
значительное развитие получили ме-
тоды комбинироваппого (хирургиче-
ского и лучевого) лечения. Стремле-
ние к улучшению отдаленных ре-
зультатов операции привело к идее
пред- и послеоперационного облуче-
ния. И наоборот, неудовлетворен-
ность результатами сочетанного лу-
чевого лечения обусловила целесооб-
разность его дополнения хирургичс
ским вмешательством.
Пред- и послеоперационная луче-
вая терапия проводится путем соче-
тания впутриполостного и дистанци-
онного облучения или одним из этих
методов. Основная цель предопера-
ционного облучения — уменьшение
опухоли и ее инфильтратов, сниже-
ние жизнеспособности опухолевых
клеток и их потенции к метастазиро-
ванию, повышение операбельности и
создание лучших условий для аблас-
тичного оперирования. Задача после-
операционного облучения. — девита-
лизация опухолевых клеток в зоне
оперативного удаления опухоли и ре-
гионарных лимфатических узлов. Ко-
нечный биологический эффект облу-
чения определяется величиной дозы
за одну фракцию, числом фракций,
интервалами между ними, суммарной
поглощенной дозой и временем лече-
ния.
Частота применения лучевых ме-
тодов лечения опкогинекологических
больпых в целом довольно высока, но
сильно варьирует в различных уч-
реждениях. Они недопустимо мало
используются у больных, лечащихся
в общих гинекологических отделени-
ях, что может ухудшить тиа псы па
стойкое излечение. В радиологичес-
ких центрах, напротив, лучевая тера-
пия в качестве самостоятельного ме-
тода лечения назначается практичес-
ки всем поступающим туда больным.
Едва ли такая тактика может быть
признана правильной. Лучевая тера-
пия является основным методом ле-
чения РШМ, по при целом ряде кли-
нических ситуаций (а не только при
противопоказаниях к облучению!)
предпочтительны хирургические и
комбинированные методы. Так, хи-
рургическое лечение показано у боль-
ных про- и микроинвазмвпым РШМ,
а комбинированное — у больпых 1b и
Па стадиями РШМ молодого и сред-
него возраста, а также ири подозре-
нии на метастазы в регионарные лим-
фатические узлы таза. Лучевая тера-
пия РЭ приводит к значительно худ-
шим результатам (на 20—25%). чем
хирургическое и комбинированное
лечение. Лучевая терапия рака вуль-
вы дает всего 20—30% 5-летних из-
лечений, что в 2—3 раза хуже, чем
результаты хирургического и комби-
нированного лечения. Лучевая тера-
пия, примененная в качестве само-
стоятельного метода при опухолях
яичника, маточных труб, саркомах
матки, бесперспективна. При индиви-
дуализированном подходе хирургиче-
ское и лучевое лечение не конкури-
руют, а дополняют друг друга.
92
ХИМИО-
ll ГОРМОНОТЕРАПИИ
Еще сравнительно недавно роль
цитотоксической химиотерапии сво-
дилась к паллиативному лечению
больпых далеко зашедшим, рецидив-
ным и метастатическим раком. От-
крытие новых противоопухолевых
агентов, изучение механизмов их
действия с учетом кинетики опухо-
ли, применение эффективных схем
полихимиотерапии, развитие адъю-
вантного лекарственного лечепия,
снижение токсических эффектов обу-
словили существенное увеличение
роли химиотерапии. В результате ле-
карственное лечение рака становится
все более научно управляемым, а не
эмпирическим.
Жизненный цикл опухолевой клет-
ки состоит из пяти фаз: 1. Первая
фаза роста (Gi) наступает после ми-
тоза. На ее долю приходится как ми-
нимум половина клеточного цикла.
В это время в ней происходят актив-
ные метаболические процессы. 2.
Синтез ДПК (S^ занимает около
30% жизненного цикла клетки. Со-
держание ДНК в ядре точно удваи-
вается. 3. Вторая фаза роста (G2) не-
посредственно предшествует митозу
и занимает около 20% жизненного
цикла клетки. Она активно наращи-
вает свои резервуары энергии, чтобы
обеспечить процесс митоза. 4. Митоз
(М) занимает всего 1% клеточного
цикла. Митоз состоит из четырех суб-
фаз: профазы, метафазы, анафазы и
телофазы. В фазе митоза расщепля-
ются хромосомы, происходят деление
ядра и цитотомия, в результате чего
образуются две дочерние клетки. Пе-
риод от митоза до митоза обознача-
ется как время генерации. 5. Фаза
покоя (Go). В это время клетка поде-
лится (пулевой цикл). Время этой
фазы весьма вариабельно пе только
при различных локализациях п гис-
тотипах рака, но и в клопах одной
опухоли. Стволовые клетки опухоли
часто находятся в фазе Go.
В норме деление и смерть клеток
сбалансированы. При злокачествен-
ных опухолях гомеостатический
контроль организма над скоростью
деления клеток ослаблен или вообще
отсутствует. Через каждые 10 генера-
ций одна клетка дает 103 (1000) кле-
ток. Такой рост называется экспонен-
циальным, пли логарифмическим.
Совремеп11 ы е методы диагностики
позволяют выявить опухоль объемом
1 см3, состоящую из 109 клеток. Реги-
она рпо-распространенпую опухоль
составляют 10,с клеток, а критичес-
кий, несовместимый с жизнью, объем
опухоли равен 10’2 клеток. При без-
остановочном росте всей клеточной
популяции требуется всего 10 генера-
ций, чтооы превратить 109 опухоле-
вых клеток (необходимое для ранне-
го диагноза) до 40 !, что соответству-
ет неизлечимой опухоли. Идеальная
задача химиотерапии состоит в унич-
тожении всех опухолевых клеток. Ес-
ли под влиянием химиопрспаратов
гибнет всего 75% клеток, то объек-
тивная ремиссия пе наступает. Даже
при гибели 99 % клеток ремиссия мо-
жет быть временной. Различные схе-
мы химиотерапии рассчитаны на то,
чтобы число убиваемых клеток было
большим, чем число вновь делящих-
ся, а перерывы во введении противо-
опухолевых агентов допускают вос-
становление нормальных клеток.
Некоторые химиопрепараты наи-
более активны при определенных фа-
зах клеточного цикла, тогда как дру-
гие лишены такого избирательного
действия. Так, в фазе S проявляется
избирательное действие антиметабо-
литов (метотрексат, 6-меркаптопу-
рип, фторурацил, фторафур) и акти-
номицина D. В фазах G2 и М наибо-
лее активны ингибиторы митоза:
винкристин, винбластин, колхицин, а
также блеомицин. Алкилирующие
агенты, такие как циклофосфамид,
ТиоТЭФ, сарколизип, хлорамбуцил
и др., а также большинство противо-
опухолевых антибиотиков активны во
всех фазах деления клеток и в фазе
покоя. Указанные особенности дейст-
вия химиопрспаратов, зависящие от
кинетики опухолевых клеток, учиты-
ваются при выборе схем полнхимио-
93
терапии. При этом отдается предпоч-
тение сочетанию препаратов, актив-
ных в различные фазы цикла и обла-
дающих неодинаковым фармакологи-
ческим механизмом действия. На зна-
нии особенностей кинетики опухолей
основан принцип синхронизации.
Введение фазоспецифнческого цито-
статика может привести к содружест-
венному переходу большинства кле-
ток опухоли в следующую фазу, в ко-
торой они подвергаются действию
других препаратов. Темпы роста раз-
личных опухолей широко варьируют.
Значительная часть опухоли (особен-
но стволовые клетки) большую часть
времени находится в состоянии по-
коя. Это проявляется преимущест-
венным ростом периферической час-
ти опухоли, тогда как в центральной
часто отмечаются спонтаппые некро-
зы вследствие гибели клеток. Эффект
химиотерапии, подобно действию ио-
низирующего излучения, более выра-
жен в периферической части опухо-
ли и связан с ее достаточным крово-
снабжением. Фракция быстро деля-
щихся клеток занимает в некоторых
опухолях 70%, а в других пе превы-
шает 10%• Общая закономерность за-
ключается в том, что в небольших по
объему опухолях процентное содер-
жание быстро делящихся клеток вы-
ше, чем в больших опухолях. Поэто-
му химиотерапия значительно более
эффективна при небольших опухо-
лях, так как препараты лучше по-
вреждают делящиеся клетки.
Большинство онкогннекологпчсс-
ких опухолей имеет моноклональное
происхождение. Но в процессе про-
грессии опухоль разделяется па не-
сколько клопов, различающихся по
своим морфологическим и биохими-
ческим признакам, а также по скоро-
сти роста составляющих их клеток.
Если в процессе химиотерапии (или
облучения) уничтожается большин-
ство клонов быстро делящихся кле-
ток, то клоп—регулятор роста, состо-
ящий из стволовых клеток в фазе по-
коя, в перерыве между курсами ле-
карственного лечения может давать
начало новым фракциям с быстрым
делением. Динамическое исследова-
ние кинетики опухолевых клеток по-
могает индивидуализировать химио-
терапию. По степени чувствительно-
сти к химиотерапии и ее эффективно-
сти опухоли органов репродуктивной
системы существенно различаются.
Полное излечение первичной опухо-
ли и ее метастазов с помощью химио-
терапии возможно при хориокарци-
номе, высокая частота, полных ремис-
сий и продление жизни — при раке
яичников и частичные ремиссии —
при метастазах РЭ и сарком матки.
Малочувствителен к химиотерапии
рак шейки матки, вульвы и влагали-
ща. В клинической практике при мо-
но- и полихимиотерапии опкогииеко-
логических больных чаще всего при-
меняются следующие препараты:
алкилирующие агенты: циклофос-
фан, сарколизип, тиофосфамид (Тио-
ГЭФ), питрозометилмочевипа;
антиметаболиты: метотрексат, мер-
кантопурип, фторурацпл, фторафур.
антибиотики: дактиномицин (ак-
тиномицин D), блеомицин (блеоми-
цитин), оливомицип, митомицин С и
особенно адрпампцнн;
разные синтетические препараты.:
проснедин, цитембепа, цисплатин;
препараты растительного проис-
хождения-. випкристип, этопозид [Пе-
реводчпкова II. И., 1986]. Расчет доз
проводится с учетом поверхности те-
ла (рис. 20).
Выбор химиопрепаратов и их со-
четаний при различных локализаци-
ях гинекологических опухолей осно-
вывается на опыте рандомизирован-
ных клинических испытаний. Важ-
ную роль играют проводимые in vit-
ro тесты па определение индивиду-
альной чувствительности опухоли к
различпым химиопрепаратам.
Почти все применяемые для лече-
ния онкогипекологических больных
химиопрепараты обладают токсично-
стью, так как они ингибируют кле-
точное деление пе только опухоле-
вых, ио и нормальных клеток. В ча-
стности, угнетение костномозгового
кроветворения вызывает лейкопению,
тромбоцитопению вплоть до развития
94
20. Расчет поверхности
тола для системной хи-
миотерапии (поверхность
тела определяется па ли -
пни пересечения, прове-
денной между соогветст-
в у ющи ми значениями
роста и массы тела).
Рост , см Поверхность тела, м2 Масса тела ,кг
[ITIIJHII |И И || 1 |1|1 1|1| 1 1|1 | 1 1 1 1 |1 1 1 1 1 1 Г] 1 1 1 1 | 1 1 1 1 | 1 1 1 1 | 1 1 1 , 1 1 1 1 | 1 < 1 > | I Г Г I [114 1 | 1 1 1 I | II ! 1 [ 1 1 ! 1 | pinOtflOiftO^OirtO^O® О Л О л О О СЧ — 77 О о сч” — — — — — — ~ — — — г 2.80 ? 2.70 т 2 60 г 2.50 г 2.40 - 2.30 ? 2.20 Г 2.10 Г 2.00 h 1.95 j- 1.90 'г 1.85 Ь 1.80 F 1.75 h 1.70 ] 1.65 h i.6o 1.55 L 1.50 г 1.45 ? 1.40 r 1.65 r 1.30 7 1.25 7 1.20 Г 1.15 Дю Г 1.05 - LOO Г 0.95 Г 0.90 1 0.86 рттфгтртгттпттттттпттгптт„,411.,|1||,|11,,|.| >.|п । ц । II । ут i । ' ' ' 1 ' > i | i ' ' | 11 || >1 ЧЧ Ч Ч ' 1 111 1' 11 1 ' 1 ' I ' | | | ' 1 OiCO'OOiflOinOinOiOQiOOiftOu') О О io о о = ® л <л т т о т
напмиелофтиза. Нарушение репара-
ции клеток органов желудочно-ки-
шечного тракта может привести к яз-
венным стоматитам, гастритам, коли-
там; общее токсическое действие мно-
гих химиопрепаратов обусловливает
вторичную анемию, риск возникнове-
ния инфекций. Токсичность некото-
рых противоопухолевых препаратов
оргапоспецифична. Так, винка-алка
лоиды вызывают неврологические на-
рушения, блеомицин — фиброз лег-
ких, некоторые противоопухолевые
антибиотики — кардиотоксичсский
эффект, метотрексат и цисплатин —
нарушения функции почек. Благода-
ря рациональному выбору доз и ре-
жимов введения препаратов удается
снизить частоту и выраженность ука-
занных осложнений [Гершано-
вич М. Л., 1982]. Сложность проведе-
ния химиотерапии заключается в том,
что при использован ни невысоких доз
препаратов в опухоли закономерно
возникают резистентные к ним кло-
пы. Поиск терапевтического интерва-
ла заключается в том, чтобы найти
такие дозы и режимы введения хи-
миопренаратов, которые не вызовут
тяжелых осложнений при высоких
дозах и резистентности опухоли —
при низких. Исходя из этого, индук-
ция регресса опухоли вызывается до-
статочно высокими дозами химиопре-
паратов. Если рецидивная и метаста-
тическая опухоль после одного или
нескольких курсов мопо- или полихи-
миотерапии не определяется, это еще
95
не однозначно ее полному регрессу,
так как при количестве оставшихся
раковых клеток менее 10 современ-
ные методы клиническом и рентгено-
логической диагностики ее не выяв-
ляют. Поэтому химиотерапия долж-
на быть длительной. Однако проведе-
ние «поддерживающем» мопохимио-
терапии низкими дозами препаратов
в постоянном режиме оказывается
чаще всего нерациональным, так как
при этом возникают условия для воз-
никновения вторичной резистентно-
сти. Кроме того, при постоянном вве-
дении цистостатических препаратов
иммунодепрессия развивается чаще,
чем при прерывистом назначении до-
статочно высоких доз.
Частота достижения п продолжи-
тельность объективной ремиссии при
рецидивах и метастазах злокачест-
венных опухолей женских половых
органов увеличиваются при комбина-
ции различных химиопрепаратов.
Общие принципы нолихимиотера-
нин у опкогинекологических больпых
сведены к следующим положениям:
1. Должны иметься клинические
доказательства, что каждый из пре-
паратов, входящих в схему полихи-
миотерапии, обладает индивидуаль-
ной активностью при данной опухо-
ли.
2. Препараты одного класса и с
одинаковым механизмом действия пе
должны сонета гься.
3. Необходимо стремиться, чтобы
входящие в схемы полихимиотсра-
пии препараты обладали наибольшей
активностью в различные фазы кле-
точного цикла опухолевых клеток.
4. Входящие в схему нолихимио-
терапип препараты не должны вызы-
вать в опухоли перекрестной рези-
стентности.
5. Большие дозы химиопрепаратов
и прерывистые курсы лечения дают
лучший клинический эффект, чем по-
стоянное назначение низких доз тех
же препаратов.
6. Желательно, чтобы каждый из
препаратов, входящих в схему, обла-
дал неодинаковыми токсическими
свойствами.
7. Рациональный подбор доз и ре-
жимов введения должен предупреж-
дать тяжелые токсические осложне-
ния.
Если ранее основным объектом хи-
миотерапии были рецидивы и мета
стазы, то сейчас все большее внима-
ние уделяется адъювантному (допол-
нительному) лекарственному лече-
нию, которое обычно назначается пе-
ред или после операции или лучевой
терапии. Основная цель лечения —
предупредить рост микрометастазов,
находящихся за пределами хирурги-
ческих и лучевых воздействий. При
назначении адъювантной химиотера-
пип онкогипекологическим больным
должны быть соблюдены по крайней
мере три условия. Первое заключает
ся в том, что назначаемый с профи-
лактической целью препарат эффек-
тивен при клинически определяемых
первичной опухоли или ее метаста-
зах. Иначе химиотерапия с ее токси-
ческими эффектами и возможным
развитием иммунодепрессии припе
сет вред больной. Так, у больпых ра-
ком шейки матки, влага литца и вуль-
вы адъюваптпая химиотерапия не
нашла пока широкого клинического
применения из-за низкой чувстви-
тельности этих опухолей к известным
химиотерапевтическим агентам.
Второе условие состоит в том, что
для миогокурсовой адъювантной хи-
миотерапии выбираются больные, ко-
торые имеют высокий риск прогрес-
сирования заболевания после, каза-
лось бы, радикального лечепия. Па-
пример, больные раком яичников, ма-
точных труб и саркомами матки, не-
смотря на адекватный объем опера-
ции, имеют высокий риск развития
рецеднвов и метастазов в течение
первых двух лет после лечепия пер-
вичной опухоли. Что касается других
опухолей, то риск возникновения ре-
цидивов и метастазов может быть
определен путем составления инди-
видуального прогностического заклю-
чения. Оно строится па основании
комплексного учета факторов, харак-
теризующих особенности опухоли,
организма и проведеппого лечения.
96
Продолжительность адъювантной хи-
миотерапии определяется на основа-
нии клинического опыта, который
указывает па вероятность прогресси-
рования заболевания в различные
сроки после окончания лечения. При
некоторых опухолях, например cap
комах маткн, этот срок еще короче:
из общего числа летальных исходов
80% приходится па первые 1,5 года
после операции. Для уточнения по-
казаний и времени проведения адъю-
вантной химиотерапии полезно опре-
деление опухолевых маркеров (РЭА.
АФП, СА 125), так’ как динамика их
показателей хорошо коррелирует с
прогнозом. Третье условие адъювант-
ной химиотерапии — это более жест-
кие требования к невысокой токсич-
ности лечения: во всяком случае риск
осложнений химиотерапии нс должен
превышать опасности прогрессирова-
ния заболевания.
Идеальный лекарственный препа-
рат для лечения рака должен обла-
дать высокой активностью по отно-
шению к данной опухоли, способ-
ностью проникать во все ее участки;
действовать не только па быстро де
лящиеся клетки, по и па клоны, на-
ходящиеся в фазе покоя: но вызывать
острых и хронических побочных ре-
акций и осложнений. Создание таких
химиопрепаратов, обладающих высо-
кой избирательностью к раковым
клеткам, расширит возможности пе
только адъювантного, но и самосто-
я тс л ь п ог<) л е карстве i11 того л е че 11 и я
опкогипекологяческих бол ьных.
Эндокринная терапия рака ве
дет свое начало с 1895 г., когда Beat-
son сообщил об объективной ремис-
сии у больной РМЖ после овариэкто-
мпп. В 40-е годы благодаря исслсдо
ваннам Huggins была установлена
возможность успешного лечения ра-
ка предстательной железы путем ор-
хиэктомии и назначения эстрогенов.
50 е годы характеризуются синтезом
многих активных стероидных препа-
ратов, которые были с эффектом при-
менены у больных РМЖ. В 60-е годы
с успехом применили синтетические
прогестагены у больных с метастаза-
ми РЭ [Kelley, Baker 1961; Kislner,
1963]. 70-е годы ознаменовались
фундаментальным открытием в гор-
монозависимых опухолях цитоплаз-
матических, а затем и ядер пых ре-
цепторов стероидных гормонов [1еп-
sen, 1970], интенсивным изучением
механизмов действия стероидных
гормонов и антиэстрогеиов (таких,
как тамоксифен). В 80 е годы разра-
батываются показания к адъювант-
ной гормонотерапии, доказана воз-
можность полного излечения высо не-
дифференцированного РЭ у молодых
женщин с помощью прогестагенов и
антиэстрогеиов [Бохман Я. В., 1979,
1985].
В последние годы предприняты по-
пытки гормонального лечения боль-
ных далеко зашедшим раком яични-
ков [Лившиц М. А., Цырлипа Е. В.,
1981]. Чувствительность опухоли к
прогости ноте ра пи и была более выра-
жена при эндометриоидных циста де-
нокарциномах.
Среди онкогинекологических опу-
холей наибольший опыт гормоноте-
рапии получен прп РЭ. Принципы
гормонотерапии РЭ, показания, меха-
низмы действия, выбор препаратов
будут детально изложены в гл. 14.
Илапирование лечения онкогипе-
кологической больной, адекватного ее
общему состоянию и стадии заболева-
ния. должно проводиться ex consilio.
В процессе терапии, по мере получе-
ния новых фактов, план лечения мо-
жет изменяться и индивидуализиро-
ваться, а многие клинические ситуа-
ции вообще пе укладываются в рам-
ки общепринятых схем. Благоприят-
ный исход лечения обеспечивается по
только тем. какой метод выбирается,
но и как он практически осуществля-
ется, что подчеркивает роль опыта,
интуиции и врачебного искусства.
97
Глава 9
РАК ОРГАНОВ
РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
И БЕРЕМЕННОСТЬ
Биологическая уникальность про-
блемы заключается в сочетании ав-
тономного клеточного роста злокаче-
ственной опухоли и управляемого ро-
ста фетоилацептарпого комплекса.
В клиническом плане проблема «рак
и беременность» является сложной и
разветвленной. Между тем специаль-
ная литература представлена отдель-
ными клиническими описаниями или
сводными статистиками, растяну-
тыми по времени на .десятки лет [Ver-
hagcn A., 1974; Querleu D. et al.,
1978; Barber, 1982]. В связи с этим
многие аспекты сочетания рака орга-
нов репродуктивной системы и бере-
менности остаются спорными. Прак-
тическому врачу в каждом таком на-
блюдении приходится решать ряд
сложных медицинских и этических
вопросов, касающихся ведения бере-
менности и планирования лечения
рака.
Сводные данные о частоте злокаче-
ственных опухолей среди беремен-
ных свидетельствуют, что на первом
месте находится рак шейки матки
(0,17%), далее следует рак молоч-
пой железы (0,07%), желудка
(0,05%), прямой кишки (0,02%) и
яичников (0,01%) [Бохман Я. В.,
Бахидзе Е. В., 1981]. Цитологический
скрининг у беременных позволяет
выявить РШМ с еще большей часто-
той. По собранным памп сводным
данным из 14 клиник, при цитологи-
ческом обследовании 176 317 беремен-
ных у 593 (0,3%) был диагностиро-
ван РШМ: у 530—преинвазивпый
и у 63 — инвазивный [Бохман Я. В.,
Урманчеева А. Ф.. 1981].
Большой интерес представляет
изучение частоты различных локали-
заций рака, сочетающихся с беремен-
ностью. по отношению к общему чис-
лу таких сочетаний. Опа зависит от
заболеваемости определенными фор
мамн злокачественных опухолей и
особенностей их распределения по
возрасту. По сводным данным Querleu
и соавт. (1978), среди 905 злокачест-
венных опухолей у беременных рак
шейки матки отмечен в 44,2%, рак
молочпой железы — в 17,8%, рак же-
лудка и прямой кишки—в 10,8%,
саркомы костей и мягких тканей — в
10,8%, рак яичника — в 5,5%, злока-
чественные лимфомы — в 5,9%, рак
щитовидной железы — в 2,4%, злока-
чественная меланома кожи — в 1,9%,
другие опухоли—в 5,4% случаев.
Следовательно, на 8 локализаций
злокачественных опухолей приходит-
ся 94,6% всех сочетаний с беремен-
ностью. Па все другие опухоли при-
ходится всего 5,4 % • Иными словами,
эти сочетания являются если пе ка-
зуистическими, то, во всяком случае,
эксквизптными. На опухоли органов
репродуктивной системы (РШМ,
РМЖ, РЯ) приходится 67,5% всех
сочетаний с беременностью, что под-
черкивает актуальность и большое
клиническое значение этой пробле-
мы. Одни из се наиболее спорных ас-
пектов: как влияет опухоль на бере-
менность и беременность на клини-
ческое течение рака органов репро-
дуктивной системы? Ответ па этот
вопрос позволит практическому вра-
чу в каждой конкретной клинической
ситуации правильно оцепить целесо-
образность продолжения или преры-
вания беременности и выбрать адек-
ватный метод лечения рака, ставя па
первый план здоровье женщины и
учитывая возможности благополуч-
ного родоразрешен ия Здесь уместно
заметить, что однозначного ответа па
этот вопрос не существует. Он опре-
деляется локализацией опухоли, се
гпстоструктурой, стадией заболева-
ния и триместром беременности. Ве-
дение этих наиболее трудных боль-
ных больше основано на индивидуа-
лизации. чем на применении стан-
дартных схем и подходов.
98
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Исследования нашей клиники по
проблеме сочетания РШМ и беремен-
ности проведены совместно с А. Ф.
Урмапчеевой. I Троапализироваиы
клини к()- морфолог и веские да иные, а
также особенности лечения 343 пер-
вичных больпых гистологически до-
казанным инвазивным РИТМ, выяв-
ленным во время беременности пли
после родов или аборта. У 72 боль-
ных рак шейки матки диагностиро-
ван непосредственно во время бере-
менности: в 1 триместре — у 47 боль-
ных, во II — у 14, в TTI — у 11 боль-
ных. У 102 больных рак диагности-
рован после родов через 1—12 мес
после родоразрешения. Третью груп-
пу представляют 169 больпых раком
шейки матки, выявленным после
аборта через 1 —12 мес. Для получе-
ния достоверных суждений была ото-
брана контрольная группа из 372
больпых РШМ в репродуктивном по
риоде, т. е. в возрасте до 45 лет.
Для оценки эффективности мас-
сиве )ге) цитол ог и ч ес ко го обсл едова • гия
беременных жепщип. для выявления
премивазивного и начальных форм
инвазивного рака шейки матки про-
веден цитологический скрининг сре-
цг 4230 беременных с дальнейшим
углубленным обследованием при вы-
явлении клеточной атипии или подо-
зрении на рак. Результаты цитологи-
ческого скрининга беременных сопо-
ставлены: с данными цитологическо-
го обследования 10 723 небе ремен-
ных женщин.
Клиника. На первый взгляд, соче-
тание с беременностью среди боль-
ных РШМ встречается нечасто (по
нашим данным — в 3,1 % наблюде-
ний). Однако суть дела проясняется,
если рассматривать только больных
РШМ репродуктивного возраста (до
45 лет), среди которых сочетание с
беременностью отмечено в 23,5% (1)
случаев.
Одно из ведущих проявлении про-
грессии опухоли — снижение степе-
ни дифференцировки—отмечено у
многих больных- с указанным сочета-
нием. В группе беременных низко-
дифференцированный рак выявлялся
в 2 раза чаще, чем в контрольной
группе (соответственно 23,6 и
10.8%). Это свидетельствует о высо-
кой злокачественности опухолевого
процесса, что сказалось па частоте
5-летних излечений: у больных с
низкодифференцированными форма-
ми рака — 49,2%, с плоскоклеточ-
ным раком — 60,6%.
Другой неблагоприятный прогно-
стический фактор — глубокая инва-
зия опухоли в ткани шейки матки.
У 2/з больных с I клинической стади-
ей, оперированных во время беремен-
ности или вскоре после ее окончания,
глубина прорастания опухоли в стро-
му превышала 1 см, тогда как в кон-
трольной группе глубокая инвазия
опухоли была выявлена лишь у 7з
больных.
Снижение дифференцировки опу-
холи и ее глубокая инвазия способ-
ствовали быстрому распространению
за. пределы органа. При сочетании
РШМ Т стадии (установленной до
операции) и беременности в 2 раза
чаще обнаруживались метастазы в
регионарных лимфатических узлах,
чем. в контрольной группе Высокая
частота отмечалась уже в 1 тримест-
ре (33,3%, а в контроле — 13,6%),
во II и III триместрах и после ро-
дов — наибольшее число паходок
множественных лимфогетгпых метас-
тазов (у 14 из 19 больных с выявлен-
ными регионарными метастазами).
По-видимому, потенции опухоли к
метастазированию реализуются уже
на ранних сроках беременности, тог-
да как в более поздние сроки нарас-
тает степень поражения регионарно-
го лимфатического аппарата матки.
Неблагоприятное клиническое те-
чение РШМ у беременных и боль-
ных, где рак диагностируется после
родов или аборта, диктует необходи-
мость проведения специальных мер
для ранней диагностики рака у бе-
ременных.
Диагностика. Визуальная картина
и симптомы заболевания при инва-
зивных формах рака у беременных
Р.9
пе имеют существенных отличий от
признаков, характерных для РШМ.
Преобладают экзофитные и смешан-
ные формы роста опухоли (в 74,3%),
с расположением в области эктоцер-
викса (в 89.2%). кровоточащие (в
68,2%), ито пе вызывало сомнений в
злокачественности даже до морфоло-
гического подтверждения.
Однако кровотечения, лейкорея,
боли при РШМ чаще являются сим-
птомами глубокой инвазии опухоли.
В настоящее время признано исклю-
чительно важным выявление началь-
ных стадии рака, его преипвазивных
форм — стала очевидной недостаточ-
ность только клинических методов
диагностики.
Основой выявления ранних форм
РШМ у беременных считается двух-
этажная система диагностики: 1) ци-
тологический скрининг при гинеко-
логическом осмотре; 2) углубленная
комплексная диагностика при выяв-
лении визуальной или цитологичес-
кой патологии.
Проведенный цитологический
скрининг среди 4230 беременных для
выявления ранних форм РШМ позво-
лил установить его высокую эффек-
тивность. У 7 беременных (в 0,17%)
был диагностирован рак шейки мат-
ки в ранних стадиях: у 6 — преиттва-
зивпый, у 1 — микроинвазивпый. Па-
раллельно проводившийся цитологи-
ческий скрининг среди 10 723 пебе-
ременпых жешцин всех возрастных
групп выявил рак с той же частотой
(0,18%), по преобладали инвазивные
формы опухоли (у 11 из 19 боль-
пых). Полученные данные указыва-
ют на необходимость цитологическо-
го скрининга среди беременных, что
является реальной основой раннего
выявления преинвазивного РШМ у
молодых женщин и позволяет рас-
считывать в дальнейшем на сниже-
ние показателей заболеваемости ин-
вазивным раком у женщин старших
возрастных групп. В нашем исследо-
вании больные РШМ в сочетании с
беремен । гостью в возрасте до 30 лет
составили 29,2% по отношению к об-
щему числу (343) больных, самой
молодой из пих было 18 лет. Причем,
как показали результаты проведен-
ного нами цитологического скринин-
га среди беременных, средний воз-
раст выявленных больных преинва-
зивным раком шейки матки равнял
ся. 29,3.
На основании анализа клипико-
морфологических особенностей 81
больной преипвазивиым РШМ, выяв-
ленным во время беременности, мож-
но отметить, что комплексная диаг-
ностика (кольпоскопия, прицельное
взятие мазков для цитологического
исследования, прицельная биопсия)
позволила во всех случаях обнару-
жить рак.
На основании проведенных иссле-
дований, намочен план обследования
беременных с целью диагностики
ранних форм рака (схема 2).
Лечение. Выявленная ускоренная
прогрессия опухоли в период бере-
менности оправдывает безотлагатель-
ное лечение инвазивного РШМ неза-
висимо от срока беременности. Нель-
зя согласиться с мнением некоторых
авторов, предлагающих при сочета-
нии рака шейки матки с беремен-
ностью II триместра воздерживаться
от лечения до конца III триместра.
Исключение составляет ситуация,
когда во время беременности выявля-
ется преинвазнвная карцинома, рас-
сматриваемая как «компенсирован-
ный рак». Согласно нашим данным,
у 9 больных преипвазивиым раком,
сохранявших беременность и подвер-
гавшихся лечению через 1,5 мсс пос-
ле родов, пе было отмечено профес-
сии опухоли в инвазивную форму.
Вместе с тем нельзя пе учитывать,
что дифференциальная диагностика
между преинвазмвным и инва швпым
раком пе всегда возможна пе только
при цитологическом исследовании, по
даже и при биопсии. Поэтому в I три-
местре беременности целесообразно
рекомендовать ее прерывание с вы-
скабливанием слизистой оболочки
цервикального капала и последую-
щей копизациеи шейки матки (через
1,5 мес), которая является у боль-
шинства больных адекватным лече-
100
С х е м а 2. Выявление и комплексная диагностика рака шейки матки у беременных.
101
2t. Сочетание рака шейки матки и беремен-
ности.
а — беременность 3 мес (макропрепарат); б — бе-
ременность 5 мес (макронренарат).
пнем преинвазивиого рака. 11 боль-
ным ионизация шейки матки произ-
водилась в первой половине беремен-
ности из-за нежелания жешцип ее
прерывать, причем только у одной из
них возникло осложнение в виде вы-
кидыша. Псе же при условии ди нами-
ч е ского, в из у а лъиого, коль п о с к о паче -
ского и цитологического контроля ле-
чение преинвазивиого РШМ может
быть проведено после родоразреше-
ния.
При лечении инвазивных форм
РШМ в сочетании с беременностью
обращает па себя внимание целесо
образность расширения показаний к
хирургическому или комбинирован-
ному лечению. Это связано как с на-
личием самой беременности, что пре-
пятствует проведению .лучевой тера-
пии но радикальной программе, так
н с установленной высокой частотой
лимфогенного метастазирования опу-
холи у беременных. У 75,4 % боль-
ных, подвергавшихся лечению во
время беременности, проводилось хи-
рургическое или комбини рова и ное
лечение, что в 2 раза чаще, чем в
контрольной группе больных. Прак
тически у всех больных I и На ста
дий в сочетании с беременностью
применяется операция Вертгенма
(рис. 21, а, б).
Наиболее сложные онкологические
и акушерские ситуации возникают
при лечении больпых Н1> и HI ста-
дий в сочетании с беременностью прп
проведении сочетанной лучевой тера-
пии. Прерывание беременности либо
проводится до лечения, либо пропс
ходит во время лучевой терапии. В
этих клинических ситуациях отмеча-
лась малая эффективность лечения.
Плохие отдаленные результаты луче-
вого лечения, наблюдавшиеся также
у больных после родов, были связаны
/02
Таблица 12
5-летняя выживаемость больных раком шейки матки
в зависимости от срока
и исхода беременности
Общее* число больных /Кипы 5 .чет
Лис. число %
Вольные раком шейки матки во вре- мя беременности: 50 27 54
в 1 триместре 31 20 66,6
во П ill триместре 19 7 36,8
Вольные раком шейки матки после1 аборта 121 78 64,5
Вольные раком шейки матки после родов 67 34 50,7
В С е 1 о 238 139 58,4
Контрольная группа больных раком шейки матки 372 258 69,4
с проявлением у них в ближайшие
сроки регионарных метастазов в лим-
фатических узлах таза.
Сопоставлспне показа телей 5-лет-
ней выживаемости после хирургичес-
кого, комбинированного и сочетанно-
го лучевого лечения больпых РШМ в
сочетании с беременностью с показа-
телями контрольной группы больных
выявило ухудшение прогноза заболе-
вания под влиянием беременности
(табл. 12). Показатель 5-летней вы
жнваемости по всем изученным груп-
пам больных (во время беременно
сти, после родов, аборта) был на
11% ниже, чем в контрольной груli-
ne — соответственно 58,4 и 69.4%
(р<6,05). Наиболее низкие резуль-
таты лечения отмечены у больных
во 11, Hi триместрах беременности и
после родов (соответственно 36,8 и
50,7%; в контроле — 69,4%). Вместе
с тем различие в 5 летних результа-
тах лечепия больных в I триместре
беременности и после аборта с конт-
рольной группой больпых оказалось
поз пач I гте л ь 11 ы м (с оответстве i г по
66,6; 64.5 и 69,4%).
Можно заключить, что беремен-
ность — несомненно неблагоприят-
ный. фактор прогноза рака шейки
матки. Начиная со 11 триместра,
каждый месяц промедления с нача-
лом лечения ухудшает шансы боль-
ной выжить па 4—5%.
Следовательно, наиболее важное
практическое значение имеет ранняя
диагностика пре- и микроинбазисно-
го РШМ в I триместре беременности.
Проведение радикального лечения
инвазивного рака при этом позволяет
рассчитывать на высокие показатели
л-летпей выживаемости. Болес того,
выявление иреипвазивного рака в
сочетании с беременностью дает воз-
м < >жш )с ть про веде 11 и я сбе ре гате л ь
пых операций, сохраняющих орган и
его функции.
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
Karlen и соавт. (1972) собрали в
литературе 6 наблюдений РЭ у бере-
менных, причем в 4 из них имелась
адепоакантокарцииома. Я. В. Вохман
и А. Т. Волкова (1981) описали эк-
зотическое наблюдение гистологиче-
ски дока за иной у Mepei i поди ффере н-
цнроваипой аденокарцином ы эндо
103
метрия, выявленной при диагности-
ческом выскабливании ио поводу
ациклических маточных кровотече-
чспий у 33-летней больной. Опа отка-
залась от лечения и поступила по-
вторно в клинику через 5 мес с 16-
педельной беременностью. Была про-
изведена расширенная экстирпация
матки с придатками, причем при
тщательном гистологическом иссле-
довании определялся лишь один ми-
кроскопический участок опухоли в
теле матки.
Авторы связывают регресс опухо-
ли с прогестиновым эффектом бере-
менности и приводят свои наблюде-
ния пад 4 больными с высокодиффе-
репцироваппой аденокарциномой эн-
дометрия, излеченными с помощью
прогсстинотерапии, которые родили
здоровых детей.
РАК НИ ЧИРКОВ
Среди различных форм опухолей
яичпиков, сочетающихся с беремен-
ностью, чаще всего диагностируются
доброкачественные (дермоидные
\ 5 %, м уципоз! I ы е — 22 % и сероз-
ные — 21 % цистаденомы) [White,
1973]. В связи с трудностями диффе
репциальпой диагностики между до
брокачествепными и злокачественны
ми опухолями независимо от срока
беременности необходима операция.
Показания к незамедлительной опе-
рации (лучше в I триместре) обус-
ловлены также и тем, что опухоли
яичника во время беременности пе-
редке осложняются перекрутим нож-
ки и некрозом, а при межсвязочном
расположении могут создать препят-
ствия для родоразрешепия. От опера-
ции можно воздержаться, если в I
триместре определяется небольшая
(до 10 см) подвижная киста (чаще
всего желтого тела), обычно регрес-
сирующая во ГТ триместре. При плот-
ной консистенции опухоли (что под-
тверждается ультразвуковым иссле
довапием таза) и клиническом подо-
зрении па малигнизацию промедлс
ние с операцией недопустимо.
Ио данным Barber (1982), среди
всех опухолей яичников малигнизи-
рованные составляют 20%, тогда как
средн сочетающихся с беремен-
ностью— всего 5%. Рак яичников
обнаруживается в соотношении
1:18000 беременностей. Чаще встре-
чается дисгермипомы, арепобл исто-
мы, гранулезотекаклеточные опухо-
ли, что объясняется молодым возра-
стом больных. Преобладание указан-
ных неэпнтелиальпых опухолей, а
также муцинозной цистадепокарци-
помы I стадии при сочетании с бере-
менностью определяют отпосительпо
благоприятный прогноз (при условии
своевременно проведенного лечения)
и возможность у некоторых больных
молодого возраста сохранить второй
яичник (что подтверждается сроч-
ным цитологическим и гистологичес-
ким исследованием путем клиновид-
ной резекции неизмененного яични-
ка) и доносить беременность. Худ-
ший прогноз отмечается при сероз-
ной цистадсиокарциноме, сочетаю-
щейся с беременностью.
В НИИ опкологии им. проф. 11. И.
Петрова принята следующая лечеб-
ная тактика при сочетании рака яич-
пиков и беременности. При односто-
ронних пограничных (пролифериру-
ющих) опухолях яичпиков с отсутст-
вием метастазов беременность может
быть сохранена, а операция ограни-
чена односторонним удалением при-
датков матки. При злокачественных
опухолях сберегательные операции
(удаление придатков матки с одной
стороны и омсптэктомия) допустимы
лишь при Га стадии у молодых жен-
щин, имеющих дисгермипому, тека-
граиулезоклеточпую опухоль или му-
цинозную цис тадепокарциному при
отсутствии отягощающих прогноз
факторов (прорастание капсулы или
ее разрыв во время операции, сра-
щение с окружающими органами).
Беременность может быть сохранена
под тщательным контролем акушера
и опкогипеколога. При серозной ци-
стаденока рципоме сберегательные
операции нежелательны [Лившиц
М. А. и др., 1981].
104
РАК ВУЛЬВЫ
И ВЛАГАЛИЩА
РАК МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Частота сочетания РМЖ с бере-
менностью составляет 3% от всех
больпых и 14% от больных детород-
ного возраста [Salmi el al., 1981].
Все авторы сходятся во мнении,
что РМЖ, сочетающийся с беремен-
ностью или лактацией, имеет сомни-
тельный или плохой прогноз. Это
обусловлено рядом причин. Следует,
прежде всего, упомянуть об отсутст-
вии онкологической настороженности
в отношении патологии молочных
желез со стороны акушеров-гинеко-
логов. Многие из них не обследуют
молочпые железы у беременных, что
является грубой ошибкой. Donegan
(1977) отмечает, что в США сроки
от обнаружения уплотнения в молоч-
ной железе до начала .лечения у жен-
щин до 35 лет с доказанным впослед-
ствии РМЖ составляют от 11 до
15 мес. Л. Ю. Дымарский (1981) при-
водит следующие причины поздней
диагностики: 1) ошибочное мнение
врачей, что РМЖ характерен глав-
ным образом для женщин в пре- и
постменопаузе, а по для беременных
и кормящих; 2) физиологическая ги-
перплазия долек и увеличение желе-
зы во время беременности маскирует
опухоль; железа у кормящих упруга
и напряжена, а дифференциальный
диагноз между галактостазом, масти-
том и опухолью не всегда прост. Он
может быть уточнен при маммогра-
фии и пункционной биопсии, по к
этим методам у кормящих женщин
прибегают очень редко.
Между тем современные представ-
ления о прогрессии рака молочной
железы сводятся к тому, что цикл его
развития длителен (до 10 лет), а ис-
тинная заболеваемость, включающая
все возможные формы существования
опухолей: от микроскопических и
«минимальных» иепальпируемых
(до 1 см) до клинически выражен-
ных, должна быть сдвинута в сторо-
ну более молодого возраста, в кото-
ром она, несомненно, намного выше
регистрируемой.
105
Преимущественное развитие ука-
занных опухолей в постменопаузе и
низкие показатели заболеваемости,
особенно в репродуктивном возрасте,
определяют исключительную ред-
кость их сочетания с беременностью.
В arclag (1974) собрал в литературе
31 описание сочетания рака вульвы
и беременности. Lutz и соавт. (1977)
добавили к ним 5 собственных на-
блюдений. В нашей клинике лечи-
лись 4 больных с сочетанием рака
вульвы и беременности, 2 из них с
«острым» клиническим течением
[Цвей С. М., Бохман Я. В., 1964].
При выявлении преинвазивиого
рака лечение можно отложить до ро-
доразрешепия. Через 2—3 мес после
родов — простая вульвактомия. Ин-
вазивный рак вульвы (T1-2N0-2) в I
триместре: прерывание беременно-
сти, радикальная вульвэктомия и па-
хово-бедреппая лимфаденэктомия. Во
II и Ilf триместрах лечебная тактика
индивидуализируется: при настой-
чивом желании женщины сохранить
беременность проводится радикаль-
ное хирургическое лечение, а в кон-
це 111 триместра — кесарево сечение.
T3N0-2: прерывание беременности,
предоперационное облучение первич-
ной опухоли, радикальная операция.
При выявлении рака вульвы после
родов: радикальное хирургическое
(Т1) или комбинированное (Т2иТЗ)
лечение. Collins и Barclag (1973)
обобщили 10 наблюдений сочетания
рака влагалища и беременности по
данным литературы и отметили пло-
хой прогноз в большинстве из них.
При локализации опухоли (Т1) в
верхней трети влагалища возможна
радикальная гистерэктомия (с пред-
варительным кесаревым сечением
при жизнеспособном плоде) и ваги-
поэктомия (верхняя половина). В ос-
тальных клинических ситуациях ре-
комендуется прерывание беременно-
сти (I триместр) или кесарево сече-
ние (II — III триместры) с последую-
щей лучевой терапией РВл.
Л. 10. Дымарский (1981) устано-
вил, что характерной особенностью
сочетания беременности и РМЖ яв-
ляется его обнаружение у ранее мно-
го беременевших и рожавших жен-
щин в возрасте 31—45 лет (83% от
всех наблюдений), причел» средний
возраст указанного сочетания — 34,2
года. 13 93% случаев раковая опу-
холь была обнаружена па фоне бере-
менности, возникшей в сроки не ме-
нее 5 лет после предыдущей. Для ги-
стоструктуры РМЖ па фоне беремен
пости характерны необычайно высо-
кая частота дольковых форм (в 10
раз чаще, чем в контрольной группе)
и выраженность пролиферации
(вплоть до структур иреинвазивиоге
рака) в тканях, окружающих опу-
холь. Проведенные исследования по-
зволили отнести РМЖ на фоне бере-
менности к так называемому овари
ал игом у патоге петическому ти ну
[Дымарский Л. Ю., Семиглазо в В. Ф„
1978]. Он, в частности, характеризу-
ется высокой частотой предшествую-
щих гиперпластических процессов в
ткани железы, хронической гипер-
эстрогепией, поздними (после 30 лот)
первыми родами и прерванными по-
следними беременностями либо боль-
шим числом родов, но отсутствием
беременности в сроки не менее 5 лет
до последней беременности, сочетаю
щейся с опухолью.
Переменность заметно ухудшает
клиническое течение РМЖ. Гак. по
данным Schweppe (1979), до 30%
больпых в связи с инфильтративно-
отечными формами неоперабельны, а
у остал ьных частота регионарных ме
тастазов составляет 72—95%, т. е. в
1,5—2 раза выше, чем при РМЖ, пе
сочетающемся с беременностью. Осо-
бенно ухудшается прогноз (как при
РШМ) во II и III триместрах и вы-
явлении рака на фойе лактации.
Большинство клиницистов в насто-
ящее время придерживаются принци-
па комплексного лечения оольных
РМЖ, основными компонентами ко-
торого являются радикальная опера-
ция. химио-, гормоне и лучевая тера-
пия. Операцией ограничиваются толь-
ко при начальных формах РМЖ. Об-
щий принцип планирования лечения
состоит в том, что при сочетании с бе-
ременное'/ ыо недопустимы длитель-
ное выжидание или сокращение ра-
дикальных терапевта ческих про-
грамм.
Логично было допустить, что в I
триместре следует начинать с преры
вапия беременности, а нс с лечепия
рака. Однако клинические наблюде-
ния пе подтвердили этого предполо-
жения. Более того, многие авторы
отметил и ухудшение клинического
течения рака, по времени совпавшее
с абортом, связав это с повышением
секреции пролактина и гормона ро-
ста во время искусственного преры-
вания беременности. Все изложенное
позволяет склониться к мнению, что
при любом сроке беременности луч-
ше всего начинать с лечения РМЖ в
соответствии со стадией, а затем пре-
рывать беременность раннего срока.
Во II и III триместрах кесарево се-
чение показано при значительном
местно-регионарном распростране-
нии процесса. При желании больной
беременность II и особенно III три-
местров сохраняется до естественно-
го родоразрешения, после чего прово-
дится химио- и гормонотерапия по
индивидуальному плану, с учетом
содержания в опухоли рецепторов
эстрадиола п прогестерона. Профи-
лактическая овариэктомия у больпых
РМЖ в сочетании с беременностью
и ецел е сообразпа.
Остался еще без ответа дискусси-
онный вопрос о риске РМЖ при но-
вой беременности после излечения
рака. Anderson (1979), Schweppe
(1979) считают, что беременность
может быть разрешена спустя 5 лет
и более безрецидииного течения пос-
ле мастэктомии. Вместе с тем нельзя
не считаться с относительно неред-
кой возможностью поздних метаста-
зов РМЖ. Поэтому, взвешивая меди-
цинские и этические аспекты, врач
не имеет оснований запрещать, но и
не должен сам рекомендовать но-
вую беременность после длительного
излечения РМЖ.
ВЗАИМОСВЯЗЬ
АКУШЕРСКИХ,
ОНКОЛОГИ ЧЕСКИХ
И ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ
Сочетание беременности и рака
имеет множество клинических прояв-
лений. Гем нс менее можно выдви-
нуть для обсуждения и ряд общих
практических во i tpocc>в.
Возможно ли метастазирование в
плаценту и плод? Более чем столет-
нее изучение этого вопроса позволило
накопить в литературе всего 25 таких
тщательно документированных кли-
н ико-морфол огических описаний. По-
ражение плаценты и /или плода осо-
бенно тяжело протекает и чаще
встречается при злокачественной ме
ланоме (8 наблюдении) Остальные
опухоли представлены единичными
описаниями. Примечательно, что на-
иболее близко расположенным РИТМ
не метастазирует в плаценту и плод.
Исключительная редкость таких ме-
тастатических поражений делает оче-
видной идею противоопухолевой за-
щиты фегоилацептариого комплекса,
которая осуществляется с помощью
иммунных механизмов. Эксквизц т-
нисть плацентарных и плодных ме-
тастазов имеет, скорее, теоретичес-
кий интерес, чем практическое зна-
чение.
Влияют ли злокачественные опухо-
ли на течение беременности? Возник-
новение. рост и распространение ра-
ка связаны с многообразными мета
болически ми и иммунологически ми
нарушениями, которые могут ока-
зать неблагоприятное влияние пабе-
ре1 м е н н о с т ь. Установлена о б р а г и а я
зависимость между прогнозом для
будущего ребенка и для матери в за
висимости от срока беременности,
при котором диагностируется опу
холь. Прогноз для ребенка более бла
гонринтеи при выявлении опухоли в
III триместре, а для больной в /
триместре. Указанные особен п ости
рел ьефио отражают противоречив ую
ситуацию для беременной и плода к
моменту выявления опухоли. Небла-
гоприятное значение выявления опу-
холи в конце беременности или после
родов для больной раком свидетель-
ствует о негативном влиянии прису-
щих беременности гормопалыю-ме-
табол ических и иммунол огических
изменений на клиническое течение
опухоли. Более б шгонриятныи про-
гноз для плода в III триместре пока-
зывает, что растущая опухоль обыч-
но пе влияет па вынашивание бере-
менности и развитие плода.
Следует считаться с возможностью
невынашивания беременности (око-
ло 25%) и септических осложнений
в родах, особенно при локализации
опухоли в области таза (рак шейки
матки, яичников, прямой кишки).
При феохромоцитоме надпочечников
возможны гипертонические кризы,
острые нарушения мозгового крово-
обращения, люк. У больных раком
печени описаны смертельные внут-
ренние кровотечения. Особенно опас-
ны роды у больных острым лейко-
зом: профузные маточные кровотече-
ния в послеродовом периоде, септи
чес кис осложнения.
Та ки м образе м. злокачествеиные
опухоли у ряда больных неблагопри-
ятно влияют на течение беременно-
сти и родов. Однако в большинстве
клинических ситуаций, особенно при
I и II стадиях, такое влияние не про-
слеживается.
Повышает ли беременность риск
возникновения злокачественных опу-
лей? Согласно гипотезе Бернета
(1970) беременность с присущими ей
глубокими и многообразными гормо-
на..! ыго-метаболнческнми и иммуно-
логическими и вменениями может
предрасполагать к развитию или кли
пическому проявлению рака. Б М.
Дильмап (1983) на этом основании
причисляет беременность к факто-
рам канкрофнлни. Плод и плацента
1 федста вл я ют собой биологическую
систему — фетоплацентарпый ком-
плекс. Изменения гормонального го
мсос газа касаются практически всей
эндокринной системы и направлены
на сохранение беременности и нор-
мальное развитие плода. Установле-
но значительное повышение в 1 три
107
местре секреции яичниками прогесте-
рона и эстрогенов. Известны харак
терные гормонально-метабол ические
изменения, особенно нарастающие со
И триместра беременности, когда на-
чи наст фуыкциони ровать плацента.
Она продуцирует хорионический го-
надотропин, хорионический сомато-
тропин, хорионический тиреотропин,
прогестерон, эстрогены, кортизол,
альдостерон и др. С середины 1 три-
местра отмечается гиперипсулипо-
мия, которая достигает максимума к
концу беременности.
Повышен пая секреция ряда гормо-
нов, особенно глюкокортикоидов и
инсулина, способствует развитию от-
носительной допросе и и Т-систсмы
лимфоцитов, что предупреждает фе-
номен отторжения плода, являюще-
гося по отношению к организму бере-
менной аллотрансплантатом. Влияние
гормонал ьно-метабол и ческих изме
нений на иммунный статус находит
свое объяснение в фундаментальном
единстве эндокринной и иммунной
систем, генетический контроль за
которыми осуществляется коротким
плечом 6 хромосомы [Петров Р. В.,
1986].
Изложенные факты позволили еде
лать теоретическое допущение о том,
что беременность может увеличить
риск возникновения рака. Однако
изучение статистических и эпидеми-
ологических данных позволило за-
ключить, что не известно пи одной
злокачественной опухоли (в том чи-
сле и РШМ), частота которой увели-
чивается во время беременности или
связана с высокой фертильностью
[Бохмап Я. В., 1981]. Наоборот, бес-
плодие или низкая фертильность
хорошо доказанные факторы риска
рака эндометрия, яичников и молоч-
ной железы. Следовательно, беремен-
ность не повышает риска возникно-
вения злокачественных опухолей, а
их сочетание объясняется простым
совпадением.
Влияет ли беременность па клини-
ческое течение рака? Отсутствие вли-
яния беременности па возникновение
рака еще не означает, что гормопаль-
но-метаоолические и иммунологичес-
кие изменения, присущие беременно-
сти, не стимулируют прогрессию и
метастазирование рака. Беременность
ухудшает клиническое течение и про-
гноз многих злокачественных опухо-
лей, особенно рака шейки матки и
молочной железы, а также желудка,
прямой кишки, надпочечников, ме
лапомы кожи, лимфосаркомы, опухо-
лей гипофиза и др. Общая законо-
мерность состоит в том, что ухудше-
ние прогноза начинается со И три-
местра, усугубляется в III и после
родов. Это частично объясняется бо
лее поздней диагностикой рака в кон
це беременности, но зависит и от
суммаIщи иммунодеи рессивпых вли-
япий развивающейся опухоли и про-
грессирующей беременности. Вместе
с тем положение, согласно которому
беременность всегда ухудшает тече-
ние рака, не следует канонизировать.
Беременность нельзя однозначно и
схематично представлять как имму-
нодепрессивное состояние, сопоста-
вимое с таковым у онкологических
больпых. Кроме того, роль иммуноде-
прессии в возникновении и прогрес
сии различных злокачественных опу-
холей неодинакова. Это позволяет
приблизиться к пониманию того оче-
видного факта, что беременность мо-
жет ухудшить клиническое течение
и прогноз при одних локализациях
опухоли и не оказать такого влияния
при других. Надежны результаты ис-
следований об отсутствии ускорения
роста опухоли при беременности у
больных лимфогранулематозом и вы-
сокодифференiщрованпым раком щи-
то видной железы. Нет прямых дока-
зательств ухудшения прогноза при
беременности у больных гипернефро-
мой, раком легкого, саркомой мягких
тканей и отсутствуют данные об
улучшении клинического течения
опухолей, сочетающихся с беремен-
ностью или выявленных после родов.
Таким образом, более чем в 80%
наблюдений беременность начиная со
II триместра ускоряет темпы роста и
распространения опухолей, заметно
ухудшая их нр юз.
108
Как планировать лечение опухоли
и ведение беременности? На этом от-
ветственном этапе нередко конкури-
руют акушерские, онкологические и
этические аспекты проблемы. При
выборе лечебной стратегии необходи-
мо учесть интересы беременной и раз-
вивающегося плода, что возможно
главным образом при выявлении опу-
холи в 111 триместре.
В / и // триместрах на первое ме-
сто должно быть поставлено сохра-
нение здоровья женщины, а на вто-
рое — обеспечение возможности до-
нашивания беременности и рождения
жизнеспособного ребенка. Исключс
ние составляют критические ситуа-
ции, когда в связи с широкой диссе-
мипацией опухоли и безнадежным
прогнозом для беременной интересы
будущего ребенка выступают па пер-
вое место.
Существует точка зрения, как бы
снимающая конкурирующие акушер-
ские и онкологические проблемы:
сразу после выявления опухоли при-
ступать к ее лечению (в соответствии
со стадией), игнорируя беремен-
ность. Такой подход, при всей его ка-
жущейся простоте, далеко пе всегда
оправдан. Он может быть правомерен
у больных с экстраген италыгымп
опухолями, течение которых по ухуд-
шается беременностью, и при исполь-
зовании методов лечепия, пе связан-
ных с большим риском повреждения
плода.
Беременность Т триместра должна
быть прервана, если женщина не за-
интересована в ее сохранении. Такая
же тактика правомерна и в ситуаци-
ях. когда хирургическое лечение
(рак шейки матки) исключает сохра-
нение беременности или показаны
лучевые и химиотерапевтические
методы. Сказанное, однако, пе озна-
чает, что во всех случаях следует па
чинать с аборта. Оп не показан у
больпых раком шейки матки, а у
больпых раком молочной железы ча-
ще всего проводится после основного
этана лечепия первичной опухоли.
Но IJ и особенно III триместрах
осуществляется принцип незамедли-
тельного хирургического лечения эк-
страгенитальной опухоли. Если его
удастся провести в радикальном объ
оме, это создает лучшие перспекти-
вы для матери родить и воспитать ре
бейка. Лактация у больных со злока-
чественными опухолями пе рекомен-
дуется.
Следует ли ограничивать фертиль-
ность после лечения злокачествен-
ных опухолей? В ближайшие годы
после лечения рака беременность не-
желательна, так как опа может спо-
собствовать прекращению ремиссии
и проявлению скрытых метастазов.
Поэтому в комплекс мер по реабили-
тации этих больных должна входить
контрацепция Стероидные препара-
ты, содержащие эстрогены и проге-
стагены. онкологическим больным
{за исключением хориокарциномы
матки) не рекомендуются. У жепщип
репродуктивного возраста, леченных
по поводу экстрагепнтальпы.х злока-
чественных опухолей, оправдано при-
менение впутриматочпой контрацеп-
ции. Опа высоко эффективна, не свя-
зана с большой частотой осложнений,
эстетична и не снижает фертильно-
сти после извлечения контрацептива.
После излечения с помощью орга-
носохраняющих операций нреипва-
зивпого рака шейкп матки, после
гормонотерапии преипвазивпого ра-
ка эндометрия беременность нс про
тиво 11 о казана. 5-летиий безрецидив-
пын период после радикального лече-
пия экстрагенитальных злокачествен-
ных опухолей с благоприятным па-
бором прогностических признаков мо-
жет быть принят в качестве срока,
после которого можно не запрещать
беременность Исключение может со-
ставит)» рак молочной железы, так
как одной из особенностей этой опу-
холи нередко является клиническое
проявление поздних метастазов.
109
Глава 10
ДЕТСКАЯ
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
Диагностика и лечение опухолей
половых органов у девочек ставят ряд
трудных медицинских и психологи-
ческих проблем перед гинекологом.
На протяжении своей практики он
видит мало таких больных, а отсут-
ствие опыта приводит к диагностичес-
ким и лечебным ошибкам. Детская
онкология в настоящее время выде-
лилась в самостоятельную специаль-
ность, по онкопедиатры обычно недо-
статочно ориентированы в онкогине-
кологии. Поэтому будет оптималь-
ным, если первичное выявление опу-
холей половых органов у девочек бу-
дут осуществлять гинекологи (осо-
бенно детские гинекологи), а углуб-
ленную диагностику и лечение сов-
местно проводить опкогипекологи и
опкопедиатры, консультируясь при
необходимости с химиотерапевтами и
радиологами.
Последние десятилетия характери-
зуются нарастанием удельного веса
онкологических заболеваний в струк-
туре детской смертности. Это вызы-
вается рядом причин. Благодаря усо-
вершенствованию профилактики и пе-
чения снизилась смертность от дет-
ских инфекцнй. Онкопедиатрическая
заболеваемость, по всей видимости,
не имеет заметной тенденции к уве-
личению, по улучшились диагности-
ка и регистрация детей со злокачест-
венными опухолями, которые кон-
центрируются в специализированных
центрах. Barber (4982) отмечает, что
в США у детей от 3 до 14 лот в по-
следней четверти нашего столетия
онкопедиатрическая смертность вы-
ше, чем от любого другого заболева-
ния. В 1981 г. в СПТА злокачествен-
ные опухоли диагностированы у 6200
детей, причем но прогнозам у 2300
из них ио удастся достигнуть стой-
кого излечения. Примерно половина
опкопсдиатричсской смертности при-
ходится па гемобластозы, затем еле
дуют злокачественные лимфомы, опу-
холи центральной нервной системы,
почек, мягких тканей, костей и жен
ских половых органов. По отноше-
нию ко всем онкологическим заболе-
ваниям у детей злокачественные опу-
холи женских половых органов со-
ставляют около 5%.
В специальной литературе данные
о злокачественных опухолях дисталь-
ных отделов женских половых орга-
нов у детей представлены в виде
казуистических наблюдений [Di Saia
et al., 1971; Бохман Я. В., 1976; Бох-
мап Я. В. и др., 1986]. Эти описания
представляют определенный интерес,
по они, скорее, отражают впечатле-
ния клиницистов об особенностях па-
блюдавпп хся ими больпых, чем дают
повод для обобщении. Подробнее
освещены вопросы, касающиеся опу-
холей яичников v детей [Нечаева
И. Д., 1972; Краевская И. С., 1980:
Семеновский /V В. и др., 1981]. по
большинство публикаций посвящены
доброкачественны м новообразовани-
ям [Селезнева II. Д., Железпов Б. И..
1982].
Перейдем к анализу частоты, воз-
растных особенностей, клинического
течения, лечения и прогноза у детей
со злокачественными опухолями вуль-
вы, влагалища, шейки матки и яич-
ников. Наши клинические наблюде-
ния касаются 40 детей, страдавших
злокачественными опухолями жен-
ских половых органов, леченных в
онкопедиатрическом отделении ПИИ
онкологии им. проф. II. II. Петрова
с 1965 по 1979 г. Изучены истории
болезни, протоколы операций, гисто-
логические заключения, отдаленные
результаты лечения.
ЧАСТОТА
Прежде всего привлекает внима-
ние локализация злокачественных
опухолей (табл. 13). Из 40 больных
у 31 (77,5%) были опухоли яичпи-
ков. у 2 (5%) —шейки матки, у 4
(10%)—влагалища и 3 (7,5%) —
ПО
Т а б л и ц а 13
Структура онкологических заболеваний
у детей
(по данным госпитальной статистики
НИИ онкологии
нм. проф. 11. 11. Петрова)
Нозологическая форма Число мольных Средний нонра< т
Абе. число \
^некачественные опухоли яичников 31 77,5 11.7 лет
Рак шейки мат- ки 2 5 8 мег
Саркома влага- лища \ 10 21 мес
Саркома вульвы 3 7,5 12 мес
В С г Г о 40 100
вульвы. Если сравнить эти даппые со
структурой онкогипекологи ческой за-
болеваемости у взрослых, то броса-
ются в глаза существенные отличия.
В большинстве стран на первом мес-
те находится РШМ, далее следуют
РЭ и РЯ, а злокачественные опухоли
влагалища и вульвы занимают пе бо-
лее 5% [Gusberg, Frick, 1978]. В це-
лом опкогип«теологические заболова-
ция у доте i отмечаются неизмеримо
реже, чем у взрослых. Вместе с тем
по госпитальным статистикам удель-
ный вес злокачественных опухолей
яичников, влагалища и вульвы у де-
тей существенно выше, чем у взрос-
лых. Так, по данным Breen, Maxon
(1977). среди 309 наблюдавшихся
ими опухолей яичпиков у детей до
14 лот в 35% случаев они были зло-
качественными, Huffman (1968) со-
общает о 30% малигнизации из чис-
ла 999 опухолей яичников у детей.
Злокачественные опухоли шейки и
тела матки, составляющие у взрос-
лых более 3Д оикогинекологнческойг
заболеваемости, у детей практически
пе встречаются; мы пе наблюдали ра-
ка и сарком тела матки, а 2 наблюде-
ния рака шейки матки относятся к
казуистике. По собранным нами свод-
ным дапиым, описаны 25 наблюдений
рака шейки матки у детей в возрасте
до 14 лет. причем в 10 из них он был
выявлен у детей первого года жизни.
Все 10 опухолей, включая две из на-
ших наблюдений, имели строение
мезопефроидиой аденокарциномы.
При анализе указанных 10 наблюде-
ний обращают на себя внимание од-
нотипная гистоструктура опухоли
(светлоклеточная аденокарцинома) и
неблагоприятный прогноз, несмотря
на применение радикальных опера-
ций.
Редкость таких наблюдений и свя-
занная с этим малая осведомленность
врачей, трудности диагностики пси-
хологического характера (несовмес-
тимость понятий «грудной возраст»
и «рак шейки матки») при характер-
ных симптомах этого заболевания
делают уместным привести описания
проведенных нами операций Верт-
гейма у девочек в возрасте 5 и 10 мес
[Boxмап Я. В. и др., 1986].
Таня К., 5 мес., поступила в педиатри-
ческое отделенно 23.03.73 г. В возрасте 3,5
мес мать заметила у ребенка кровянистые
выделения из влагалища. Родилась в Воло-
годской области от нерпой беременности,
протекавшей с токсикозом в 1 триместре.
Роды в срок, масса 3 кг, длина 51 ем. Раз-
витие} ребенка соответствует возрасту, па-
тологических изменений внутренних орга-
нов не выявлено. При пальпации живота
над лоном определяется верхний полюс
плотном опухоли. Ректальное исследова-
ние нод наркозом: в области шейки матки
и верхней трети влагалища определяете я
бугристая опухоль диаметром около б см, '
ннфил ьтриру ющая клетчатк у параколт,-
пиев. Тело матки и придатки не увеличе-
ны, стенки таза свободные. При осмотре
влагалища с помощью детского носового
зеркала виден нижний край распадающем-
ся опухоли, исходящей из шейки матки.
При исследовании из влагалища выдели-
лось несколько фрагментов опухолевой
ткани. Гистологическое последование —
светлоклеточная аденокарцинома (рис. 22).
05.0 1.73 г.—операция под эидотрахеаль-
пым наркозом (фторотап + закись азота+
кислород). При ревизии органов брюшной
полости и таза метастазов не выявлено.
Проведена расширен!пая экстирпация матки
с верхними двумя третями влагалища,
клетчаткой нараметриев и паракольппев и
111
22. Мезопефрондная, шютлок легочная аде-
нокарцинома влагалища у девочки 10 мес.
х 250.
регионарными (общими, наружными, внут-
ренними подвздошными и зайирательными)
лимфатическими узлами, с оставлением
придатков матки и фиксацией их выше
входа в таз. Продолжительность — 70 лип.
Мнкроирепарат: па разрезе полость матки
не изменена. Из шейки матки исходит эк-
зофитная опухоль 6 см в диаметре, выпол-
няющая верхнюю треть влагалища. После-
операционный период протекал без ослож-
нении. Выписана в состоянии клиштческо
го выздоровления. Умерла чс роз 2 года от
гематогенной диссеминацпп.
Второе наше наблюдение, касающееся
Наташи С., 10 мес, почти во всех деталях
повторило первое, но опухоль врастала в
стенки влагалища и достигала 8 см в диа-
метре. После расширенной экстирпации
матки с верхними двумя третями влагали-
ща проведена эндовагинальная гамма-тера-
пия. Прогноз плохой, умерла через 1,5 года
от лимф(Ц'ематоггпной диссеминацпи.
Что касается аденокарциномы эн-
дометрия у детей, то в доступной пам
литературе удалось найти только од-
но такое описание у 2-лотпей девоч-
ки (цит. по Barber, 1982).
ВОЗРАСТ
Злокачественные онухоли женских
половых органов у детей были выяв
лены в различном возрасте — от пер-
вого дня жизни до 14 лет. Опухоли
нижпих отделов женских половых
органов (вульвы, влагалища и шей-
ки матки) у всех 9 больных диагно-
стированы в течение первых 4 лет
жизни. Средний возраст больпых ра-
ком шейки матки составил 8 мес,
больпых саркомой влагалища — 21
мес, саркомой вульвы—12 мес. В
возрастном интервале от 4 до 0 лет
злокачественные опухоли женских
половых органов пе выявлялись. На
период от 7 до 14 лет приходятся все
злокачественные опухоли яичников,
причем средний возраст но отноше-
нию к 31 больной составил 11,7 года.
Можно прийти к заключению, что
злокачественные опухоли дисталь-
ных отделов женских половых орга-
нов проявляются в течение первых
лет жизни. Это косвенно свидетель-
ствует о роли нарушений эмбрио-
нального развития в их возникнове-
нии и наводит на мысль, что у боль-
шинства этих больных опухоли воз-
никли в антенатальном периоде.
Иное возрастное распределение от-
мечено среди больных злокачествен-
ными опухолями яичпиков. Так, у
28 из 31 больной (90,3%) опухоли
выявлены в возрасте от 10 до 14 лет,
т. е. в пре- и иостпубертатиом перио-
де. В это время формируются основ-
ные взаимодействия в системе гипо-
таламус—гипофиз—надпочечники —
яичники. Нарушения эндокринной
регуляции центрального либо пери-
ферического генеза могут стать при-
чиной возникновения опухолей яич-
ников [Нечаева И. Д., 1972, 1987; Се-
лезнева II. Д., Железнов Б. И., 1982].
Исключение составляют тератобла-
стомы, так как возникновение ука-
занных опухолей, по всей вероятно-
сти, обусловлено нарушениями эм-
бр и она л ь кого развития.
Breen, Maxon (1977) при изучении
возрастных особенностей 648 злока-
чественных опухолей яичников у де-
тей установили, что в препубертат-
ном периоде преобладают гермнно-
генные новообразования и опухоли
полового тяжа. Эпителиальные опу-
холи в возрастной группе до 9 лет со-
ставили всего 0,5%, от 10 до 14 лет —
16%, а 15-17 лет-38%.
112
ВОЗМОЖНЫЕ
ФАКТОРЫ РИСКА
Значительный удельный вес дизоп-
то генетических опухолей у детей
привлекает внимание к анализу осо-
бенностей течении беременности. В
связи с этим мы обратили внимание
на следующие факторы, которые тео-
ретически можно представить как
возможные причины нарушений эм-
бриогенеза в 1 триместре беременно-
сти: токсикоз, инфекционные заболе-
вания. травма, прием лекарственных
1 ipeпаратон. угрожающий выкидыш,
рентгенологические исследования.
Как было показано в работе Г. А. Фе-
дорее ва и Т. Л. Седовой (1981), сре-
ди указанных факторов выделяется
угрожающий выкидыш в 1 триместре
беременности, который авторы рас-
цепили как фактор риска развития
дизоитогенетических опухолей в оп-
коде диатрпческой клинике. Паши
данные позволили ио [твердить эту
гипотезу. Угрожающий выкидыш в
анамнезе отмечен у 4 матерей из 7
бол ытых злокачественным и опухоля-
ми влагалища и вульвы, у 2 из 5
бол ьных тератобластомами яичников.
Пять из семи матерой по поводу
угрожающего выкидыша получали
различные лекарственные препара-
ты, в том числе прогестины. По гово-
рить о возможности трапе плацентар-
ного канцерогенеза в этих случаях
едва ли возможно. В литературе нет
данных об опасности трапсплацен-
тар него канцерогенеза, связанного с
введением матери гормонов желтого
тела н их синтетических аналогов. В
настоящее время твердо установле-
на возможное,! ь трапсплацентарного
канцерогенеза при введении эстроге-
нов [Напалков 11. 11., Бохман Л. В.,
1981]. Описано более 400 наблюдений
развития сиеглоклеточной аденокар-
циномы влагалища и ни йки матки у
девушек (средний возраст 18 лет),
матери которых во время беременно-
сти получали ди;У1 илстильбестрол. В
10% случаев эти опухоли выявляют-
ся у детей от 9 до 14 лет [Herbst et al.,
1979]. В двух наших наблюдениях
развития светлоклеточной аденокар-
циномы шейки матки у девочек 5 и
11 мес не было определенных указа-
ний па введение гормональных пре-
паратов их матерям во время бере-
менности. Что касается остальных
особен постен течей ня беременности,
потенциально опасных в отношении
нарушение эмбриогенеза, то они
встречал тсь от случая к случаю, по
говорить о каких-либо закономерно-
стях пока не приходится. Все же во
всех наших наблюдениях злокачест-
венных опухолей дистальных отде-
лов половых органов (шейки матки,
влагалища и вульвы) правомерна по-
становка вопроса об их дизоитогепс-
тической природе и о возможности
антенатальной малигпизации. Так, в
одном из наблюдений мезопефрогеп-
пого рака шейки матки симптомы
распада опухоли появились в 3-ме-
сячпом возрасте, а к моменту лече-
ния опухоль достигла значительных
размеров. Во втором подобном случае
маточное кровотечение отмечено в
7-месячпом возрасте, по по сравне-
нию с первым имелось значительно
более обширное местное распростра-
нение. Поражают быстрое проявле-
ние указанных опухолей после родов
и острое клиническое течение забо-
левания.
Прямым д шазательством развития
опухоли в антенатальном периоде
служит паше наблюдение эмбрио-
нальной рабдомиосаркомы вульвы у
новорожденной, которое представля-
ет собой пример самой рапной диаг-
ностики и лечения в опкогипекологи-
ческой клинике.
Оля М. родилась от второй беременно
сти, в срок, масса 3G00 г. длина 50 см.
При осмотре ребенка в области левой боль-
шой половой губы выявлена опухоль 5 см
в диаметре, сине-баг)юного цвета, на ножке.
В связи с некрозом опухоли через 2 ч по-
сле; рождения было произведено иссечение
этой опухоли в пределах здоровых тканей.
При гистологическом исследовании: эм-
бриональная рабдомиосаркома с некрозом.
Через б мес. выявлен рецидивный узел
(0,5 см в диаметре) в области операцион-
ного рубца. Выполнена левосторонняя геми-
вульвэктомия. Ci йчас девочке 7 лет, она
здорова.
8
113
Что касается возможных факторов
риска злокачественных опухолей
яичников у детей, то высказать опре-
деленное суждение пока не пред-
ставляо.тся возможным.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
СТРОЕНИЕ
В табл. 14 представлены данные о
частого злокачественных опухолей
различного гистотипа. Известно, что у
взрослых в структуре заболеваемости
злокачественными новообразования-
ми более 90% приходится на опухоли
эпителиального гистогенеза (рак) и
менее 10% — на пеэпителиальные
опухоли. У детей отмечается обрат-
ное соотношение: более 90% прихо-
дится па гемобластозы, злокачествен-
ные лимфомы и саркомы и менее
10%—па раковые опухоли. Эта об-
щая закономерность подтверждается
при изучении гистоструктуры зло-
качественных опухолей женских по-
ловых оргапов. Из общего числа 40
больных лишь у 4 (10%) можно бы-
ло с уверенностью подтвердить рако-
вую опухоль: серозную цистадепокар-
циному яичпиков (у 2) и светлокле-
точную аденокарциному шейки мат-
ки (также у 2 детей). Возможной
причиной возникновения злокачест-
венных опухолей у детей, помимо на-
рушений эмбриогенеза, считается
возрастная недостаточность, незре-
лость Т-системы иммунитета. В каче-
стве аналогии можно сослаться па
структуру онкологической заболевае-
мости у взрослых, получавших имму-
нодепрессивную терапию для преду-
преждения отторжения пересажен-
ных оргапов: 80—90% приходится па
гемобластозы, .злокачественные лим-
фомы и саркомы. Такая же законо-
мерность отмечена у больных с син-
дромом приобретенного иммунного
дефицита (СПИД) — для них харак-
терны саркома Калоши, лимфосарко-
ма головного мозга и другие пеэпите-
лиалыгые опухоли.
Особого внимания заслуживает
гистоструктура РШМ у детей. В эти-
опатогепезе плоскоклеточного РШМ
ведущая роль принадлежит вирусной
инфекции (особенно вирусу папилло-
мы человека), передающейся поло-
вым путем. Нет гистологически доку-
ментированных описаний плоскокле-
Таблиц а 14
Распределение больных в соответствии с гистологической
структурой о п у х о л и
Нозологическая фирма и гистотип (по классификации ВО 3) Число больных Процент но отношению к данной нозологиче- ской форме Средний возраст, лет
Злокачественные опухоли яичпиков: 31 100 11.7
дпегермипома 12 38,7 К)
тератобластома 5 1(5,1 11
гранул<чю-стромалы1окл(‘точная опу- холь 8 26,8 12
андробластома 4 12,9 13,9
серозная цнетадопокарципом j 2 6,5 13
Светлоклеточная аденокарцинома шейки матки 9 I-J — 8
Эмбриональная рабдомиосаркома влага- лища ботриоидного тина 4 — 21
Эмбриональная рабдомиосаркома вульвы ботрпопдпого типа 3 — 12
114
точного РШМ у детей и у девствен-
ниц. Типичной гистоструктурой
РШМ у детей является мезонефро-
геп пая светлоклеточная аденокарци-
нома. Наличие гликогена и отсутст-
вие слизи в цитоплазме опухолевых
клеток, многие из которых имели вид
«обойного гвоздя», слизь в просветах
железистых трубок, сходство посто-
янно встречающихся светлых клеток
с гипернефромой позволили уверенно
поставить диагноз мезопефрогеипого
рака. Источником развития мезопеф-
рогеппого РШМ у детей являются
персистирующие остатки мезонеф-
ралыюго протока.
Макроскопически саркомы влага-
лища и вульвы у детей представляют
Собой гроздевидные, легко распадаю-
щиеся опухоли. При гистологическом
исследовании опухоль состоит из
отечной или миксоидной ткани, в ко-
торой можно наблюдать веретенооб-
разные клетки эмбрионального типа,
неотличимые от рабдомиобластов
(рис. 23). Поэтому ботриоидиые
(гроздевидные) саркомы влагалища
и вульвы правильнее обозначать как
эмбриональную рабдомиосаркому.
По данным И. Д. Нечаевой (1972).
более 90% злокачественных опухо-
лей яичников у взрослых — это эпи-
телиальные опухоли (серозные, му-
цинозные и эндометриоидные циста-
денокарциномы). Среди 31 изученной
нами больной рак яичников отме-
чен всего в 6,5%. Чаще всего наблю-
дались гермипогенные опухоли — в
54,8% (дисгерминома — 38,7% и те
ратобластома — в 16,1%). Далее сле-
дуют опухоли стромы полового тя-
жа — 39,7 % (грапулезоклеточные —
26,8% и апдробластомы — 12,9%).
Указанные опухоли относятся к гор-
монально-активным. Для детей с
гранулезоклеточпыми опухолями ха-
рактерны признаки преждевременно-
го полового созревания и маточные
кровотечения вследствие развития
железистой гиперплазии эндометрия.
Апдробластомы вызывают явления
вирилизации. Однако указанные кли-
нические проявления опухолей стро-
мы полового тяжа в наших наблюде-
23. Ботриондпая рабдомиосаркома вульвы
у новорожденной, х 150.
пиях пе отличались постоянством,
так как только 25% из них проявля-
ют гормональную активность.
Более 95% злокачественных опу-
холей влагалища и вульвы у взрос-
лых представляют собой плоскокле-
точный рак, а саркомы встречаются
менее чем в 1 % наблюдений. Все зло-
качественные новообразования этих
органов у детей имели единый гисто-
тип — эмбрионал ь и ая рабдомиосар-
ком а. Эти опухоли представляли со-
бой полиповидпые разрастания, па по-
минающие виноградную гроздь, —
отсюда происходит их часто употреб-
ляемое название ботриоидная (гроз-
девидная) (аркома (см рис. 23).
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
И ДИД ГНОС ТИКА
Для злокачественных опухолей у
детей в целом характерны агрессив-
ное клиническое точение и раннее,
обширное метастазирование. Одно из
возможных объяснений состоит в
том, что и в норме рост клеток у де-
тей происходит значительно быстрее,
чем у взрослых. Более вероятно, од-
нако, что неблагоприятное клиниче-
ское течение опухолей у детей объ-
8*
775
яспяется несовершенством развития
системы клеточного иммунитета, осо-
бенно Т-лимфоцитов, «киллеров».
Наконец, нельзя не считаться с тем,
что саркомы протекают более агрес-
сивно. чем эпителиальные опухоли.
Вместе с тем различные оикогиие-
кологические заболевания у детей
протекают неодинаково. Так, дизоп-
тогеиетические опухоли нижиих от-
делов половых органов отличаются
быстрой ли мфогематогеппой диссе-
мипацней. Среди опухолей яичников
наиболее агрессивно протекали тера-
тобластома и андробластома. Для
днегерм ипомы характерны лимфо-
генные метастазы, по они высокочув-
ствительны к облучению и химиоте-
рапии. Относительно благоприятное
течение отмечено при граиулезокле-
точных о н у х о л я х.
Гак или иначе, по возможность
раннего мстастазмрования привлека-
ет особое внимание к свое времен пой
диагностике. Анализ наших 40 на-
блюдений показывает, что у каждых
4 из 5 детей имело место промедле-
ние с постановкой правильного диаг-
ноза. Даже осложнения течения опу-
холей яичников (иорекрут ножки, на-
рушения кровоснабжения, болевой
синдром) нередко ошибочно тракту-
ются педиатрами как симптомы ап-
пендицита. Опухоли яичников у де-
тей приходится дифференцировать с
опухолью Вильмса, нейробластомой
забрюшинного пространства, увели-
ченной селезенкой, кистой брыжейки
кишки, гематокольпосом при зара-
щении явственной плевы. При диф-
ферент ци алыюй дна г пости ке i1 еобхо-
димо учитывать, что яичники у детей
в норме располагаются не в малом
тазу, а в брюшной полости, что опре-
деляет топографию опухолей. Если
имеются клинические признаки ип-
терсексуал ыюсти и подозревается
опухоль яичников, желательно цито-
геиотп чес кое иссл е дова i ше хромосом-
ного набора и полового хроматина
для установления пола. Следует счи-
таться с возможностью эктопически
расположенных яичек у лиц, генети-
чески относящихся к мужскому полу
(46, ХУ), по имеющих фенотипиче-
ские признаки женского.
В клинике наблюдаются три таких
ситуации: тестикулярная феминиза-
ция; энзимный дефект биосинтеза
тестостерона; полная дисгенезия по-
ловых желез. Особенно велик риск
малигиизации у больных с дисгене-
зией половых желез [Dewhurst, 1981].
Для шока чес твои и ых опухолей
яичников у детей ио сравнению со
взрослыми характерны более выра-
женные признаки кахексии и асцита,
симптомы сдавления кишечника и
диафрагмы из-за ограниченного про
странства брюшной полости, быстрый
рост и метастазирование, менее эф-
фективная иммунологическая сонро-
тивлясм ость оргапизма.
При подозрении па опухоль яични-
ка девочки госпитализируются. Им
проводится ректал ьно-брюпшосте-
иочиое исследование (при необходи-
мости — под кратковременным нар-
козом). Применяются ультразвуко-
вая диагностика, компьютерная то-
мография.
Диагностика опухолей шейки мат-
ки, влагалища и вульвы облегчается
в тех случаях, когда родители своев-
ременно замечают кровянистые вы-
деления и обращаются к врачу. В
стационаре этим больным проводит-
ся ректальное исследование иод нар-
козом для уточнения диагноза и сте-
пени распространения опухоли. Од-
ной ремепно с этим осуществляются
вагииоскоиия (с помощью цистоско-
па или детского ларингоскопа), взя-
тие мазков, биопсия, ректоскопия,
цистоскопия. При показаниях прово-
дят внутривенную урографию и ра-
диоизотопное исследование ночек.
Выбор метода лечения и объема
операции у детей особенно ответст-
вен. поэтому во всех случаях необхо-
димо стремиться к уточнению гисто-
логической структуры опухоли. У
больных с опухолями вульвы, влага-
лища и шейки матки это удается сде-
лать до операции. При опухолях яич-
ников у всех больпых во время опе-
рации проводится срочное гистологи-
ческое исследование.
11 б
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы лечения зло-
качественных опухолей женских по-
ловых органов у детей: 1) радикаль-
ное удаление опухоли для преду-
преждения рецидивов и метастазов;
2) стремление, где это возможно, к
сберегательным или щадящим опера-
циям без ущерба для. радикальности',
3) сочетание хирургического вмеша-
тельства с химиотерапией с целью
воздействия на определяемые и суб-
клинииеские метастазы.
Сложность выбора индивидуализи-
рованного метода лечения у детей со-
стоит в том, что от об кома операции
и характера лекарственного или лу-
чевого лечения зависят нс только
менструальная и детородные функ-
ции, по и развитие организма в це-
лом. В частности, при опухолях по-
ловых органов у детей следует более
осторожно подходить к определению
показаний к лучевой терапии Общее
правило заключается в том, что опа
может применяться только с прямой
лечебной целью. 11рофилактичсская
лучевая терапия после радикальных
операций не показана. Химиотерапия
может обеспечить прогресс в лече
пни, но в каждом конкретном клини-
ческом наблюдении необходимы гис
тол оги чес кая не рифм кация дна гпоза
и уверенность в чувствительности
данной опухоли к применяемым пре-
паратам.
Результаты лечения 40 больных
представлены в табл. 15. При опухо-
лях яичников стойкое излечение уда-
лось получить у половины опериро-
ванных больных (все стадии и гисто-
типы). Обращают па себя внимание
значительно лучшие отдаленные ре-
зультаты при сберегательных (уда
лепие придатков матки с одной сто-
роны и большого сальника), чем при
радикальных (I и II стадии) и услов-
но радикальных (III и IV стадии)
о н ера I (ия х (на/ib л а гал ипр ia я ам пу та -
цпя матки с придатками, удаление
большого сальника). Этот, на первый
взгляд парадоксальный, факт объяс-
няется тем, что сберегательные опе-
рации удавалось выполнить больным
с I стадией, тогда как большинство
радикальных и все условно радикаль-
ные операции проводились больным
со II, III, а иногда и с IV стадией за-
болевания. При 1 стадии целесообраз-
но оставление матки и неизмененных
придатков у детей с ди сгерми номой и
г рану лево клеточными опухолями,
тогда как при тератобластоме и се-
розной цистаденока рциноме показа-
ны радикальные операции.
Особое значение придается тща-
тельной ревизии органов брюшной
пол ости, цитологическом у и сел едо-
ванию мазков отпечатков и смывов,
а при необходимости — биопсии из
м а к рос копи чес к и ней зм ено п if ого ос-
тавляемого яичника. После операции
обычно проводят курсы профилакти-
ческой химиотерапии в течение 1,5
лет. т. е. в срок, когда наиболее веро-
ятно проявление рецидивов н мега-
стазов. При дисгсрмипоме и других
редких опухолях наиболее целесооб-
разп ы схемы полихим иотсрашти
(випкристин, актиномицин I). цикло-
фосфа н. метотрексат в различных со-
четаниях) .
Катастрофические результаты по-
лучены при лечении опухолей, л ока
лизоваппых в нижних отделах поло-
вых органов Несмотря па ра шкаль-
ные операции Вертгейма у девочек
1 года жизни по поводу рака шейки
матки [Вох.мап Я. В., 1976] н рабдо-
миосаркомы вл ага лиги, а (экстирпация
матки и влагалища), все эти дети
умерли от отдаленных метастазов в
течение 2 лет после лечения. Какие
же неудовлетворительные розу л ьта-
ты хирургического лечения получе-
ны и зарубежными авторами, несмот-
ря на расширение объема опера-
ции—вплоть до экзентерации таза
[Dewhurst, 1981]. Из 4 больных раб-
домиосаркомой вульвы 5-летнее из-
лечен не 11 ос л е гем и вульва ктомии
удалось достигнуть только у одной
девочки, у которой опухоль была об-
наружена и удалена тотчас после
рождения. В последние годы получен
положительный опыт комбинирован-
ного лечения эмбриональной рабдо-
777
Г а б л и ц а 15
5-летиие результаты лечения опкогинекологических
заболеваний у детей
Нозологическая форма и гистотип Число больных Сберегательные операции Радикальные и условно р ад и к а л ь - пые операции
Число больных Живы 5 лет Число больных Живы 5 лет
Злока чсственные он уходи яичпиков: 31 13 10 18 6
дисгермипома 12 8 6 4 2
тератоблас том а 5 1 4 1
гранулезоклеточная опу- холь 8 2 •) i-f (> 3
андробластома 4 1 1 3 1
серозная ц и с т а де н о ка р цннолга 2 1 1 1 —
Светлоклеточная аденокар- цинома шейки матки 2 — — 9 —
Рабдомиосаркома влага- ли нда 4 2 — 2 —
Рабдомиосаркома вульвы 3 1 1 2
миосарномы влагалища и вульвы.
Оно состоит из ирод- и послеопераци-
онной нолихимиотерашш (вш г кри-
стин, актиномицин D, циклофосфа-
мид), что дает возможность умень-
шить объем оперативного вмешатель-
ства и несколько улучшить ноказа-
тел и вы ж ив аемости.
Grosfeld и соавт. (1972) сообщили
о 13 больных с эмбриональной рабдо-
миосаркомой, 6 из них здоровы в те-
чение 5 лет благодаря применению
комбинированного лечения (опера-
ция. химио- и лучевая терапия). Gha-
Avini и соавт. (1973) сообщили, что
из 27 больпых с эмбриональной раб-
домиосаркомой 17 здоровы от 18 мес
до 10 лет. Операция также сочета-
лась у пих с полихимиотерапией и
лучевой терапией. Dewhurst (1981)
применял курсы химиотерапии вин-
кристипом, актиномицином D и цик-
лофосфамидом каждые 2—3 нед в
течение 6 мес. После двух курсов
проводили контрольные исследова-
ния под наркозом и повторную биоп-
сию для оценки индивидуальной чув-
ствительности опухоли к данному
виду химиотерапии. После заверше-
ния поли химиотерапии проводили
равномерное облучение таза (30
40 Гр). После такого лечения у неко-
торых больных удалось сократить
объем операции. Все 6 леченных та-
ким образом больных здоровы
срок наблюдения от 2 до 6 лет.
Таким образом, хотя гинекологиче-
ские злокачественные опухоли у де-
тей редки, но их диагностика и лече-
ние представляют собой сложную
специальную проблему. Установле-
ны 2 пика выявления: в течение пер
вых трех лет жизни диагностируют-
ся эмбриоиал иные рабдомиосаркомы
влагалища и вульвы, а а пре- и пу-
бертатном возрасте — злокачествен-
ные опухоли яичников. Среди онко-
гинекологических заболеваний у де-
тей преобладают следующие гисто-
типы: пеэпителиальпые опухоли
яичников (гермипогенные опухоли
стромы полового тяжа) и эмбрио-
нальные рабдомиосаркомы влагали-
ща и вульвы. Подтверждена точка
зрения о сравнительно неблагоприят-
ном клиническом течении и рапном
118
метастазировав ии злокачественных
опухолей женских половых органов
у детей, что особенно характерно для
рабдомиосарком влагалища и вуль-
вы. Не вызывают сомнений необходи-
мость своевременной диагностики и
значение уточнения степени распро-
странения опухоли для планирова
пня лечения. Прп 1 стадии некоторых
опухолей яичников (днегерминомы
грапулезоклсточные) отдается пред-
почтение сберегательным операциям,
а прп II — III (независимо от гисто-
типа) — операциям радикального
объема в сочетании с полихимиоте-
рапией.
Г лава 11
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ
ВУЛЬВЫ
Рак вульвы (РВ) — четвертая по
уровню заболеваемости (3—5%) и
смертности злокачественная опухоль
женских половых органов. Проблема
профилактики и лечения РВ отно
смтся к одному из трудных разделов
онкологии. До последнего времени не
была разработана концепция патоге-
неза этого заболевания, остается
много спорного в трактовке фоновых
и предраковых состояний. Опухоль
чаще всего развивается на фоне дист-
рофических процессов, имеющих ви-
зуальные признаки лейкоплакии и
крауроза. Их длительное консерва-
тивное лечение без гистологического
исследования нередко приводит к не
своевременной диагностике рака, ко-
торый отличается мультицептриче
ским характером роста. Несмотря па
возможность споенремснпой диагно-
стики рака вульвы, более половины
больных поступает для лечения со
значительным местно-регионарным
распространением опухоли, которая
инфильтрирует смежные органы и
райо метастазирует в регионарные
лимфатические узлы иахово-бедрен-
Uого, а затем и подвздошного коллек-
торов.
Агрессивное клиническое течение
РВ, пожилой возраст большинства
больных и некомпенсированные со-
путствующие заболевания создают
серьезные трудности при выборе аде-
кватного лечения и его осуществле-
нии. Отсутствие патогенетического
подхода к профилактике и обоснован-
ной концепции лечения, отражаю-
щей современный уровень онкологи-
ческих и радиологических знаний, —
основная причина неудовлетвори-
тельных отдаленных результатов, ко-
торые не имеют заметной тенденции
к улучшению.
Сведения о диагностике и лечении
РВ к pain io лаконично изложены в
учебниках и руководствах, в некото-
рых журнальных статьях освещены
результаты клинического наблюде-
ния небольшого числа больных.
Практические врачи мало осведомле-
ны о современных возможностях вы-
явления и лечения больпых РВ. Это
приводит к большой частоте ошибок
диагностики, а также при планиро-
вании и проведении лечения. Ии при
одной локализации злокачественных
опухолей женских половых органов
пе проводится так много операций,
неадекватных истинному распрост
ранению опухоли.
Лучевая терапия РВ требует осно-
вательных радиологических знании
и врачебного искусства, так как прп
ее шаблонном применении редко
удается достигнуть стойкого излече-
ния опухоли.
Между тем сейчас уже имеются все
основания улучшить систему профи-
лактики. ранней диагностики и лече
ния РВ.
Проанализируем конкретные об-
стоятельства и последовательность
событий при возникновении и разви-
тии РВ. С этой целью внимательно
рассмотрим некоторые тенденции за-
болеваемости, возрастные особенно-
сти, частоту и выраженность эндо-
кринно-обменных нарушений, поли-
органные первично множественные
119
опухоли. данные о возможном роли
вирусной инфекции. Уточнение пато-
гепетических*особеппостей рака вуль-
вы позволит получить новые подхо-
ды к профилактике и ратптей диагно-
стике, а в будущем — и к комплекс-
ному лечению.
ски развитых странах Европы и Се-
верной Америки заболеваемость ра-
ком вульвы примерно одинакова (3 -
5%). В США у негритянских жен-
щин он встречается чаще, чем у бе
пых женщин.
ЗАБОЛЕВА ЕМОСТЬ
И СМЕРТНОСТЬ
ВОЗРАСТНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
Изучение онкогинекологической
заболеваемости в Грузии, Латвии и
Казахстане позвол ил о установить
следующие средние показатели: рак
шейки матки составил 64,2%, яичпи-
ков — 17,5 %, тела матки — 13,5 %,
вульвы 2,3 %, B-'ia гал ища — 1,7 %
[Чарквиани Л. И., 1977].
В (‘вязи с тем что в официальных*
статистичес ких документах злокаче-
ственные опухоли наружных поло-
вых органов отнесены к «прочим зло-
качественным опухолям», трудно
учесть изменения заболеваемости ра-
ком вульвы.
По госпитальным статистическим
данным ряда стран и регионов, забо-
леваемость РВ остается стабильной
либо имеет некоторую тенденцию к
нарастанию, что обычно связывают с
увеличением средней продолжитель-
ности жизни.
В США риск возникновения РВ
для каждой женщины (от 15 лет до
конца жизни так называемый life
risk) составляет 0,6%. В 1981 г. от
рака вульвы умерло 1000 женщин.
Определенное представление об
уровне летальности больпых РВ, по-
лучивших специальное лечение, да-
ют сводные даипые, публикуемые
PIG О [Petteisson el al., 1985]: соглас-
но 5-летним результатам лечения 76
клиник, из 4531 больной РВ живы в
течение 5 лет 2086 (46%).
Следует также учесть, что в гос пн
тальпые статистические данные пе
включены многие ппкурабельные
больные.
В литературе сравнительно мало
сведений об эпидемиологии рака
вульвы. В СССР и других экономиче-
Средний возраст больпых РВ к мо-
менту выявления заболевания — наи-
больший но сравнению с другими
злокачественными опухолями орга-
нов репродуктивной системы. По ме-
ре старения, особенно у лиц старше
70 лет, вероятность возникновения
его возрастает. Culler, Young (1975)
приводят следующие данные о воз
растной динамике заболеваемости ра-
ком вульвы и влагалища (на 100000
женщин): до 15 лет — 0,1; 15 40
лет — менее 1; 40—44 года—1,7:
45—49 лет — 1,8: 50 54 года — 2.9;
55—59 лет—5,4; 60 64 года — 5,7;
65—69 лет 7,8; 70—74 года 11,2;
75—79 лет— 17,5: 80—84 года —
20,0; старше 85 лет — 27,9. К сожа-
лению, в этих расчетах объединены
2 локализации. Однако, учитывая,
что средний возраст больных раком
влагалища (РВл) на 6 лет меньше,
чем больных РВ, и соотношение час-
тоты РВ и РВл 4:1, можно эти дан-
ные использовать для анализа забо-
леваемости. Возникновение РВ у де-
вочек и женщин репродуктивного
возраста встречается очень редко. В
постменопаузе заболеваемость РВ
возрастает, а в преклонном возрасте
(у лиц старше 85 лет) почти достига-
ет уровня заболеваемости раком шей-
ки и тела матки. Среди наблюдав-
шихся нами 500 больпых, получив-
ших хирургическое или комбиниро-
ванное лечение, средний возраст сос-
тавил 68 лет: 63% больных были
старше 60 лет, а 27% —старше 70
лет.
Следует отметить, что средний
возраст больных лейкоплакией и
краурозом вульвы, па фоне которых
часто возникает рак, на 10 лет мень-
120
пге чем больных РВ В США у не-
гритянских женщин средний возраст
больных РВ 51 год, а у белых — 67
лет. В странах Африки и Юго-Вос-
точнон Азии у больных раком вуль-
вы отмечаются такие же возрастные
особенности.
ПА ТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ГИПОТЕЗЫ
Гипотеза о роли эндокринно-об-
менных нарушений. В литературе
уделяется большое внимание эпдо-
кринпо обменным нарушениям у
бол ьн ых дистрофическим и заболева-
ниями вульвы. Но данным проспек-
тивных клинических исследований,
па фоне лейкоплакии в 20—30% слу-
чаев возникает рак. В течение десят-
ков лет развивалась концепция о
краурозе и лейкоплакии как предра-
ке вульвы. Однако в свете современ-
ных представлений она пересматри-
вается. В частности, нет достаточных
основан ин рассматривать крауроз
(«сморщивание» вульвы) как нред-
рак, ибо при гистологическом иссле-
довании тканей не находят атипии.
Равным образом не может оыть еди-
ного морфологического эквивалента
лейкоплакии, так как при клиниче-
ски определяемых «белых пятнах» в
области вульвы гистологически мо-
гут быть установлены различные
процессы: от гиперкератоза до дис-
плазии и рака.
Дистрофические заболевания мо-
гут рассматриваться как индикаторы
риска развития рака вульвы. В иссле-
дованиях Л. И. Декстер (1965) было
показано, что для указанных боль-
ных характерен укороченный репро-
дуктивный период за счет как позд-
него менархе, так и раннего насту-
пления менопаузы. Кольиоцитологи-
ческне и гормональные исследования
указывают на гипоэстрогению у мно-
гих больных, даже в репродуктивном
периоде и пременонаузе. Гипоэстро-
ге ния может стать причиной атрофи-
ческих и дистрофических изменений
вульвы. Каждая третья больная лей-
коплакией вульвы страдала ожщи
пнем, у 5 % отмечен клинический са
харный диабет, у 43%—гипертони-
ческая болезнь. Это свидетельствует
о нарушениях у части бо 1ьиы\ гипо-
тала мо-гииофизарной и адреналовой
систем.
По данным М. И. Штемберга
(1980), при дистрофии вульвы часто
снижена функция коры надпочечни-
ков. Нс меньшее значение, но-видп-
мому, имеет снижение содержания
рецепторов стероидных гормонов в
тканях вульвы, особенно эстрогенов
и кортикостерондов.
У 500 больных раком вульвы, ле-
чившихся в нашей клинике, менархе
наступило в среднем в возрасте 16
лет, т. е. па 3 года позже, чем у жен-
щин контрольной группы Показа
только, что у 53% больных первая
менструация отмечена в возрасте
15-21 года. У 35% больных отмече-
но раннее наступление менопаузы
(до 45 лет), из них у 15% — до 40
лет Позднее менархе и ранняя мено-
пауза обусловили укорочение дли
телыюсти репродуктивного периода в
среднем на 5 лет но сравнению с
контролыюи группой
Из 500 обследованных лишь 3 %
были девственницами. Остальные
жили половой жизнью, но ко времени
выявления рака вульвы 30% из пих
были вдовами. Среднее число родов
составило 5, что существенно выше,
чем в популяции здоровых женщин;
среднее число артифицнальных
абортов и самопроизвольных выки-
дышей— 2. что ниже, чем в кон-
трольной jруине. Первичное беспло-
дие отмечено у 6%. Таким образом,
для больных раком вульвы характер-
ны позднее половое созревание, ран-
нее наступление менопаузы и высо-
кая фертильность без стремления к
ограничению рождаемости за сравни-
тельно укороченный репродуктивный
период.
В литературе имеются указания на
нередкое сочетание рака вульвы с
ожирением и сахарным диабетом, что
обычно связывается с пожилым воз-
растом больных. Ожирение нами от-
121
мечено в 36% случаев, клинический
сахарный диабет — в (5%, а гиперто-
ническая болезнь — в 43%. Как рас-
ценивать эти данные? Нарушения
жирового л углеводного обмена, как
и гипертоническая болезнь, «концен-
трируются» у больных, находящихся
в глубокой постменопаузе. Таким об-
разом, у большинства больных РВ за-
долго до развития опухоли выявля-
ются признаки гипоэ строгании, кото-
рые у часта женщин сочетаются с на-
рушениями жирового и углеводного
обмена.
Вирусная гипотеза. Эпидемиологи-
ческие работы последнего времени
указывают на значительную роль эк-
зогенных факторов в генезе РВ. При
постановке реакций связывания ком-
племента, а также при использовании
метода трансфекции при РВ были по-
лучены данные, свидетельствующие
об инфицировании HSV-2.
Рак вульвы в странах Африки и
Юго-Восточной Азии более чем в по-
ловине наблюдений возникает на фо-
не хронических гранулематозных за-
болеваний вирусной природы, в част-
ности лимфогранулемы вульвы и па-
ховой гранулемы.
На фоне хронической! остроконеч-
ной кондиломы вульвы, вызываемой
IIPV7, нередко при гистологическом
исследовании находят участки нлос-
коклсточно!о рака.
Rutledge и соавт. (1976) у 20% из
235 больных первичным РВ выявили
синхронные или метахронные опухо-
ли. Из 48 таких больных у 33 (15%)
имелся инвазивный или нреинвазив-
ный РШМ. Franklin (1978) приводит
данные, согласно которым у 40% (!)
больных карциномой вульвы выявля-
ется нреипвазивпый рак шейки мат-
ки или влагалища. По возникают ли
эти опухоли иод влиянием общих
па тоге не т и ч ос к их мех анизмо в ?
Как показали наши исследования,
более 80 % образцов сыворотки крови
у больпых РВ содержат комнлемент-
связывающио антитела к HSV-2.
Титр антител колеблется от 1 : 20 до
1 :320. Установлено статистически
достоверное преобладание антител к
I-1SV-2 у больпых плоскоклеточным
РШМ и вульвы но сравнению с со-
держанием антител при других опу-
холях женских половых органов. В
последнее время нами получены дан-
ные, позволившие идентифицировать
ПРУ в раковых опухолях вульвы
[Бохман Я. В. и др., 1986].
Попытаемся сопоставить получен-
ные разнообразные факты при по-
строении схемы патогенеза и отде-
лить достоверное от спорного. Не
приходится сомневаться в большом
значении возрастных и дистрофиче-
ских инволютивных изменении в раз-
витии рака вульвы. Повышение час-
тоты рака но мере старения — уни-
версальная биологическая законо-
мерность, но в опкогинекологии она
нигде так рельефно не выступает,
как при РВ. Возрастная инволюция
кожи и слизистой оболочки, развитие
дисплазии на фоне дистрофин, про-
грессия в нреипвазивпый и инвазив-
ный рак — такова последовательность
событий в процессе мал игни нации.
Присущая пожилому и преклонному
возрасту иммунодепрессия может
создать необходимые предпосылки
для развития рака. Такой механизм
патогенеза может быть назвал инво-
лютивным.
Имеются основания полагать, что в
патогенезе РВ ведущую роль играют
экзогенные факторы. Среди них наи-
более перспективно изучение возмож-
ной роли вирусной инфекции, в част-
ности HSV-2 и особенно ПР\ . Эндо-
кринно-обменные нарушения и при-
сущая им метаболическая иммуно-
депрессия [Дильмап В. М., 1983] мо-
гут иметь патогенетическое значение
у части больных, но вопрос о значе-
нии сочетания их с экзогенными фак-
торами не изучен.
Видимо, возможны различные па-
тогенетические варианты РВ. У боль-
шинства больных отмечаются воз-
растные ппвол ютивные и дистрофи-
ческие процессы в тканях вульвы,
связанные с гипоэстрогенией, просле-
живается роль вирусной инфекции. У
части больных раком вульвы овари-
альная и надпочечниковая педоста-
точность сочетается с нарушениями
жирового и углеводного обмена. Кон-
кретизация патогенетической неодно-
родности рака вульвы — задача даль-
нейших и сел е до ваний.
ДИАГНОСТИКА
Наиболее реальная возможность
профилактики инвазивного рака
вульвы — своевременная диагности-
ка и лечение фоновых, предраковых
заболеваний и преипвазивно]о рака.
С этой точки зрения, основные диаг-
ностические задачи — первичное вы-
явление патологических процессов
кожно-cj изис-тых покровов вульвы;
дифференциальная диагностика меж-
ду дистрофическими процессами, дис-
плазиями, прсипвазивпым и инвазив-
ным раком; углубленная диагности-
ка особенностей местпо-регионарпого
распространения инвазивного рака.
Возможности ранней диагностики
в профилактики рака вульвы опреде-
ли ются следующими обстоятелветка-
ми:
доступность для визуального
выявления, эндоскопическая и гисто-
логи ческая верификация;
— раку вульвы предшествует ряд
фоновых заболеваний, характеризую-
щихся нарушениями обмена нуклеи-
новых кислот и дифференцировки
(созревания) многослойного плоско-
го эпителия;
— на фоне дистрофии могут воз-
никнуть очаги дисплазии и преиива-
зивного рака:
— сравнительно длительный ла-
тентный период стабильного сущест-
вования фоновых процессов, диспла-
зии и преинвазивного рака обеспечи-
вает возможность их своевременного
выявления при регулярно проводи-
мых профилактических осмотрах;
доказанная возможность надеж-
ного излечения фоновых процессов,
дисплазии и преипвазивпого рака
предупреждает развитие инвазивно-
го рака вульвы.
Одпако предрак и рак вульвы не
всегда правильно диагностируются.
Это объясняется несвоевременным
обращением женщин к врачу, оши-
бочным или запоздалым распознава-
нием болезни.
На кожно-слизистых покровах на-
ружных половых органов могут на-
блюдаться более 100 заболеваний
различного генеза: кожные, венери-
ческие, воспалительные, вирусные,
гранулематозные, пигментные нару-
шения, дистрофические и гиперпла-
стические процессы, дисплазия, пре-
инвазивный и инвазивный рак. Мно-
гие из этих заболеваний имеют об-
щую симптоматику, а при начальных
формах — сходные клинические про-
явления.
Фоновые и дистрофические процес-
сы. Остроконечные кондиломы имеют
вирусную этиологию (HPV), в неко-
торых случаях сопутствуют гонорее.
Они обычно встречаются в молодом
возрасте, нередко проявляются и на-
чинают быстро расти во время бере-
менности. Остроконечные кондиломы
представляют собой бородавчатые
выступы или их сливающиеся по-
верхности. Возможна их малигниза-
ция (рис. 24).
Еще в конце прошлого столетия
клиницисты отметили, что раку вуль-
вы часто предшествуют и сопутству-
ют характерные патологические из-
менения, которые назвали краурозом
и лейкоплакией. Их рапсе рассматри-
вали как предраковые заболевания,
но сейчас эта точка зрения пересмот-
рена.
Кpayроз — хроническое ипволютив-
тго-склеретическое состояние вульвы.
Симптомы: зуд, наиболее выражен-
ный в области клитора и промежно-
сти, усиливающийся в ночное время.
Клинически оп проявляется прогрес-
сирующей склеротической атрофией
тканей вульвы, макроскопически вы-
ражающейся в сморщивании боль-
ших и малых половых губ, атрофии
клитора, в сужении входа во влага-
лище и наружного отверстия уретры.
Кожно-слизистые покровы истонче-
ны, блестящи, сухи, дсиигментирова-
пы, напоминают пергамент. В ряде
клинических наблюдений крауроз
123
24. Остроконечные кондиломы с малигпи-
зацней.
25. Рак вульвы па фоне дистрофических
процессов.
а — рак правой малой половой губы через 3 года
после консервативного лечения крах роза; б —
рак вульвы на фоне лейкоплакии (T2NIM0).
распространяется на кожу промеж
посты, внутренние поверхности бе-
дер, а иногда и паховые складки.
Процесс обычно имеет симметричный
характер.
Лейкоплакия вульвы клинически
часто сочетается с краурозом, но мо-
жет быть и самостоятельной. Симп-
томы лейкоплакии и крауроза сход-
ны. В зависимости от выраженности
гиперкератоза различают плоскую,
гипертрофическую (возвышающуюся
над поверхностью кожи) и бородав-
чатую (веррукозную) формы лейко-
плакии. При лейкоплакических
бляшках, возвышающихся над по-
верхностью кожи гистологически
значительно чаще, чем при плоских
белых пятнах, выявляются диспла-
зия и преинвазивныи рак.
Л. И. Декстер (1966), изучив дан-
ные нашей клиники (10-лстние про-
спективные наблюдения), установи-
ла, что у 10% больных краурозом и у
20% лейкоплакией, не получавших
лечения но поводу этих заболеваний,
возник РВ (рис. 25, а, б). Крауроз и
лейкоплакия, часто сочетаясь между
собой, составляют фон, на котором
развивается рак. Это выявляется кли-
нически и подтверждается при гисто-
логическом исследовании тканей
вульвы, окружающих раковую опу-
холь. Как показали исследования
И. А. Яковлевой, М. И. ПГтемберга
(1974), Г. С. Шепдеревой (1983),
при сочетании лейкоплакии с крауро-
зом малигнизации многослойного
плоского эпителия происходит в уча-
стках лейкоплакии, а пе крауроза.
Есть все основания скептически от
носиться к гистологическим терми-
нам «лейкоплакия» и «крауроз», счи-
тать их устаревшими и употреблять
только как отображение определен-
ных клинических проявлений. Они
не имеют четких морфологических
эквивалентов. Крауроз в морфологи-
ческом понимании вообще не сущест-
вует — это инволютивно-дистрофиче-
ский процесс, которым могут закон-
читься многие заболевания вульвы.
Вряд ли поэтому уместно считать его
самостоятельной нозологической сди-
124
вицей. Лейкоплакия клинически ха-
рактеризуется белыми пятнами, огра-
ниченными кожей и слизистой обо
.почкой вульвы. При каждой такой
лейкоплакии обнаруживаются специ-
фические гистологическые изменения,
которые необходимо четко разграпп
чивать. Это может быть дерматоз,
вое пал итсл ьный п роцесс, гинсркера-
тоз, дисплазия, внутриэпителиальная
и даже микроинвазивпая карцинома.
Поэтому не следует проводить коп
сер нативное лечо н ие дистроф и чески х
заболеваний вульвы без гистологиче-
ского уточнения диагноза.
При всей условности терминов
«лейкоплакия» и «крауроз» они ед-
ва ли потеряют клиническое значе-
ние. Выявление дистрофических сос-
тояний при консультативных и про-
филактических осмотрах имеет очень
большое значение. Их следует рас
сматривать как фоновые процессы,
индикатор предрасположенности к
РВ. Истинным пред раком вульвы яв-
ляется дисплазия. Больные дистро
фней вульвы тяжко страдают от зу-
да. дискомфорта, болевых ощущений.
Поэтому следует проводить тщатель-
ное обследование (включая эпдоско-
пичес юе и морфологическое) и лече
Дистрофии вульвы
1. Гиперпластическая дистрофия:
а) без атипип
б) с атнпатпен
2. Склеротический лишай
3. Смешанная дистрофия (склерита
легкий латай с фокусами
:)||нт(' шальной I’liiiepiuaciifп
с аттик ii или без нее)
ине. При назначении эстрогенов, кор-
тикостероидов, тестостерона, витами-
нов и методов комплексного лечения
обычно отмечается временный эф-
фект. Снирто-иовокаиповые блокады
нервных окончаний вульвы и про
можности обычно приводят к объек-
тивному и субъективному улучше-
нию, по все же процесс нередко реци-
дивирует. К сожалению, пока нет ос-
нований утверждать, что консерва-
тивное лечение дистрофии вульвы
грэдупреждает развитие рака. Особое
внимание следует уделять больным
лейкоплакией, у которых биопсия и
гистологическое исследование неред-
ко выявляют дисплазию и нреипва-
зивный рак. Длительная консерва-
тивная терапия больных с клиниче-
скими проявлениями лейкоплакии
нецелесообразна, тогда как хирурги-
ческое или криохирургическое лече-
н го, а также применение газового ла-
зера (СОг) оказывается надежной ме-
рой предупреждения рака вульвы.
Дисплазия и преиивазивный рак
могут быть заш дозрелы у больных с
фоновым и дистрофическими процес-
сами вульвы с помощью эндоскопиче-
ских методов. Окончательный диаг-
ноз ставится на основании гистологи-
ческого ис-следова 11 ил. // исплазия
вульвы — это атиштя многослойного
плоского эпителия вульвы с наруше-
нием слоистости, во без вовлечения
в процесс поверхностного слоя и про
никгговепия процесса через базаль-
ную мембрану.
Международное общество но изуче-
нию болезней вульвы в 1975 г. реши-
ло отказаться от диагнозов «крауроз»
и «лейкоплакия», предложив следую
щую клип ико-морфологическую клас-
сификацию.
Атипии вульвы
Дисплазия — атипическая
ги перила лия (слабая.
>меренная, тяжелая):
а) без дистрофин
б) с дистрофией
//.<оекоклеточный рак
/болезнь Педжета врльвы
В этой классификации вызывает
сомнение отнесение многих случаев с
атинией к дистрофическим процес-
сам. Эти наблюдения правильнее
кл асе иф и цировать как дне плазии.
Мы предлагаем классификацию:
Фоновые процессы:
Г1шернластн ческам дистрофия
скле рот 11 че(“кн и лишай
смешанная дистрофия (сочетание гипер-
пластической дистнофин со склероти-
ческим лишаем)
кондиломы
нсиус.
125
Дисплазия:
слабая, умеренная, тяжелая.
Са in situ:
развивается на фоне дистрофии, болез-
ни Боуэна и эритроплазни Кейра.
Микроинвазивиый рак:
инвазия до 5 мм.
Болезнь Педжета вульвы:
ирепнвазивпые. и инвазивные формы.
Инвазивный рак:
]ьтоскоклстояный (ороговевающнИ НЛП
пеороговевающий), аденокарцинома, ба-
зальноклеточный, нпзкоднфференцпро-
ванпый.
Неэнитслиальные злокачественные опу-
холи:
злокачественная .меланома, саркома
Настало время пересмотреть пред-
ставление об истинном предраке
вульвы, которым является дисплазия,
а нс «белое пятно» (лейкоплакия) и,
конечно, по «сморщивание» (крау-
роз). Следовательно, термины «крау-
роз» и «лейкоплакия» можно приме-
нять только при описании клиниче-
ской картины, но заключительный
диагноз возможен только после гис-
тологического исследования. При вы-
явлении локальной дисплазии в ре-
продуктивном периоде показаны ис-
сечение в пределах здоровых тканей,
крио деструкция или лечение газо-
вым лазером (СОг), что позволяет по-
лучить хороший косметический эф-
фект. В дальнейшем необходимо дис-
пансерное наблюдение в связи с не-
редкой мультицептричпостью диспла-
зии. При диффузных формах диспла-
зии в репродуктивном периоде, а так-
же при всех разновидностях диспла-
зии в пре- и постменопаузе методом
выбора является простая вульвэкто-
мпя.
Под выражением Са in situ приня-
то понимать патологию покровного
эпителия кожи и слизистой оболочки
вульвы, во всей толщине которого
имеются гистологические признаки
рака, утрата слоистости и полярно-
сти, но отсутствует инвазия через ба-
зальную мембрану в строму. Чаще
всего преипвазивиый РВ выявляется
при гистологическом исследовании
тканей у больпых с клиническими
проявлениями дистрофии, причем у
40—50% больных лейкоплакия соче-
тается с островками гиперпигмента-
ции. Кроме того, известны снециаль
пые клинические разновидности пре-
инвазивного РВ: болезнь Боуэна, эри-
троплазия Кейра и болезнь Педжета.
Дисплазию и нреинвазивный РВ в
последнее время объединяют терми-
ном «интраэ! 1 ителиалы 1ая иеопл азия
вульвы» (VJN). Она может регресси-
ровать, оставаться стабильной или
прогрессировать в инвазивный рак.
Развитие рака отмечается у 20 30%
больных дисплазией, а прогрессия
преинвазивного рака в инвазивный
у 50%. На основании клинико-мор-
фологических критериев трудно ин-
дивидуально прогнозировать даль-
нейшую последовательность событий
у больных дисплазией и прсипвазив-
пым раком. Методом, выбора при ле-
чении преинвазивного рака вульвы
является простая (« новерхностная»
или «кожная») вулъвэктомия или
криодеструкция., у женщин молодого
возраста.
Дополнительные методы диагнос-
тики. Основные методы, выявления
фоновых процессов (дистрофии),
предрака (дисплазии), преинвазив-
ного и начальных форм инвазивного
РВ — тщательный клинический ос-
мотр (рекомендуется применение лу-
ны) и биопсия с последующим гисто-
логическим исследованием. К допол-
нительным методах! относятся цито-
логические, радиоизотоппые иссл едо-
вания, вульвоскопия и флюоресцент-
ная микроскопия вульвы.
Значение цитологического метода в
диффереи циа льпой диагностике за-
боя евапий вульвы исследовано недо-
статочно. В клинически ясных случа-
ях рака цитологическое исследование
подтверждает диагноз. Оно оказыва-
ется полезным при язвенных формах
начальной карциномы и меланомы.
Вместе с тем дисплазия и преинва-
зивиый рак, при которых патологиче-
ские процессы начинаются в глубо-
ких слоях эпидермиса, могут пе вы-
являться при цитологическом иссле-
довании. В диагностике дисплазии и
преинвазивного рака решающее зна-
чение имеет гистологическое иссле-
126
довапие, информативность которого
в значительной море определяется
точным выбором места биопсии. Это-
му способствует вульвоскопия, а в
трудных для диагностики случаях —
флюоресцентная микроскопия вуль-
вы.
Для распознавания дисплазии, пре-
инвазивпого и начального ппвазив-
ного РВ эффективен радиоизотопный
метод, основанный на определении
уровня поглощения кожей и слизис-
том оболочкой радиоактивного фос-
фора. Радиоактивность при диспла-
зии в 2—2,5 раза выше, чем в нор-
мальных тканях вульвы; при преип-
вазивпом раке — в 3 раза, а при ин-
вазивном — в 4—7 раз. С помощью
этого метода можно по только выя-
вить наиболее подозрительные в от-
ношении малигнизации участки кож-
но-слизистых покровов вульвы и оча-
ги мульти центрического роста, по и
определить границы распространения
процесса.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ
Особенности клиники. Симптома-
тология РВ отличается многообрази-
ем. Больные жалуются на опухоль,
болезнеппые язвы, гнойные выделе-
ния, раздражение вульвы, диском-
форт, кровотечение и зуд. Многие
больные неоднократно обращаются к
гинекологам и дерматологам по пово-
ду зуда и дискомфорта в области на-
ружных половых органов. К сожале-
нию, обычны случаи, когда врач про-
водит консервативное лечение по по-
воду «лейкоплакии и крауроза» в те«
чепие многих месяцев, а иногда и лет
без гистологического уточнения ди-
агноза. Выявить преипвазивпый и на-
чальный РВ можно только тогда,
когда применяются современные ме-
тоды клинико-морфологического ис-
следования. Иными словами, симпто-
матическое лечение без тщательного
обследования и биопсии является
крайне опасным. Назначение различ-
ных мазей н кремов, седативных
средств, витаминов, гормональных
препаратов нередко снимает (или
уменьшает) зуд, дискомфорт и боле-
вые ощущения. Нередко больные, по-
чувствовав облегчение, перестают по-
сещать врача. Когда же симптомы во-
зобновляются, они вновь начинают
принимать ранее помогавшие симпто-
матические средства. Длительное те-
чение рака без радикального лечения
приводит к тому, что более половины
больных РВ поступают в онкологиче-
ский стационар с местно-распростра-
ненной опухолью и регионарными ме-
тастазами.
Гистологические формы РВ много-
образны, а микроскопическое строе-
ние связано с местом возникновения
опухоли. РВ чаще развивается из
многослойного плоского эпителия ко-
жи и слизистой оболочки и значи-
тельно реже — из железистых эле-
ментов и придатков кожи. Так, плос-
коклеточный ороговевающий рак на-
блюдался у 428 (85,6%) больных,
неороговевающии — у 32 (6,4%),
низко дифференцированный — у 10
(2%), базальноклеточный — у 8
(1,6%), аденокарцинома — у 12
(2,4%), рак Педжета (инвазивная
форма) — у 8 (1,6 %), из них у 6 пора-
жены пахово-бедренные лимфатиче-
ские узлы, остроконечпая кондило-
ма с малигпизацией — у 2 (0,4%).
Согласно данным литературы и на-
шим клиническим наблюдениям, око-
ло 90% злокачественных эпителиаль-
ных опухолей вульвы имеют строение
плоскоклеточного рака различной
степени зрелости. Основная гистоло-
гическая форма — вы соко дифферен-
цированный плоскоклеточный рак,
возникающий из ороговевающего эпи-
телия, с характерным образованием
раковых жемчужин. Псороговеваю-
щие плоскоклеточные карциномы от-
носятся к умеренно дифференциро-
ванным. Отмечается и иизкодиффе-
репцироваппый рак с преобладанием
солидных пластов и мелких, моно-
морфных раковых клеток.
Локализация рака вульвы может
быть четко установлена при I и Н
стадиях, тогда как дальнейшее рас-
727
26. Локализация рака пульпы.
а — рак клитора с вовлечением уретры (ТЗ);
б рак клитора с двусторонними фиксирован-
ными паховыми метастазами (N3): в — рак зани-
мает всю вульву (T4N0M0).
нространеиие опухоли нередко зату-
шевывает место ос возникновения. В
наших 500 клинических наблюдени-
ях РВ поражал большие (44,8%) и
малые половые губы (17.6%), клитор
(27,4%), большую железу преддве-
рия (2,2%), всю вульву (8 %).
Наиболее агрессивным клиниче
ским течением отличаются опухоли,
локализованпые в области клитора
(рис. 26, а, б). Из-за обильного кро-
воснабжения и особенностей лимфо-
оттока раку клитора присущи быст-
рый рост, распространение процесса
па уретру, раннее лимфогеииое мета-
стазирование с вовлечением нахово-
бедренных, а нередко и подвздошных
групп лимфатических узлов.
При раке, ограниченном малыми
половыми губами, наблюдается срав-
нительно благоприятное клиническое
течение. Это, вероятно, объясняется
небольшой величиной опухоли. РВ,
локализованный в области больших
половых губ, встречается наиболее
часто, а по тяжести клинического те-
чения занимает промежуточное по-
ложение между крайне агрессивными
опухолями клитора и отличающимся
более медленным ростом и распрост-
ранением раком малых половых губ.
Самое неблагоприятное клиниче-
ское течение отмечается у больных,
у которых опухоль занимает всю
вульву (рис. 26, в). В 8% наших на-
блюдений по этой причине не уда-
лось определить первичную локали-
зацию. Это — длительно существую-
щие, далеко зашедшие в местном рос-
те и регионарном распространении
опухоли.
J28
27. Формы роста рака вульвы.
а — экзофитная форма (T3NOMO); б — эндофит-
ная форма (T3N3M0); в — мультицеитрический
рост (T2N3A10); г — опухоль, развившаяся через
10 лет после хирургического лечения рака пуль-
пы 13 течение 17 лет отмечено 5 местных реци-
дивов.
129
28. Схема лнмфогенпого метастазирования
рака вульвы.
1 — клитор; 2, 3 — половые губы; 4 — промеж-
ность; 5 — поверхностные паховые ли афатичес-
кие узлы; 6 — глубокие паховые (бедренные);
7 — наружные подвздошные; 8 — запирательные
лимфатические узлы; 9—предлобковое, лим-
фатическое сплетение.
29. Рак вульвы в сочетании сберемепностыо
8 под (Т2 N3 МО).
а — первичная опухоль; б — неподвижные пахо-
вые метастазы.
Особенности роста первичной опу-
холи. В литературе описаны экзофит-
ная и эндофитная формы РВ. На ос-
новании своих клинических наблюде-
ний, мы считаем целесообразным вы-
делить 3 анатомические формы рос-
та: экзофитную у 60,4% (рис. 27, а),
эндофитную у 28% (рис. 27, б), ин-
фильтративно-отечную — у 11,6%
больных.
По мере местного распространения
процесса в него могут быть вовлече-
ны уретра, влагалище, кожа промеж-
ности, ануса, а в финальной фазе за-
болевания неподвижные инфильтра-
ты фиксируются к костям таза. При
далеко зашедшем местпо-региопар-
ном распространении процесса, не-
смотря на отсутствие отдаленных ме-
тастазов, нс удается излечить мно-
гих больпых.
Мулътщентрический рост. Харак-
терной особенностью РВ является
развитие нескольких очагов, которые
возникают синхронно или метахрои-
ио. Из 500 оперированных больных
множественные очаги роста в различ-
ных отделах вульвы отмечены у 90
(18%), из них у 36 они были выяв-
лены при клиническом осмотре (рис.
27, в), а у 54 — при гистологическом
исследовании тканей удаленного ор-
гана.
Одной из особенностей клиническо-
го течения РВ является развитие оча-
гов опухоли в отдаленные сроки пос-
ле первичного клинического излече-
130
пия. Так, из 170 больпых, прожив-
ших 5 лет после хирургического лече -
ния рака вульвы, у 34 (20%) в даль-
нейшем возникло 46 новых очагов
роста в сроки 6—17 лет. У некото-
рых больных последовательно воз-
никло несколько очагов малигниза-
ции (рис. 27, г). Поздние новообразо-
вания у больных с диффузным дист-
рофическим фоном отмечались в 2 ра-
за чаще, чем при его отсутствии.
У нас сложилось убеждение, что в
этих случаях имеет место не рецидив,
а возникновение новых мопоорган-
пых опухолей. Поэтому диспансерное
наблюдение должно проводиться в
течение всей жизни больной.
Первый этан лпмфогеппого распро-
странения — узл ы пахово-бедренного
кол л ек гора. Мстае тазы локал изуют-
ся в поверхностных (паховых) и глу-
боких (бедренных) группах (рис.
2<3). Первыми чаще поражаются го-
ризонтально расположенные паховые
узлы, затем формируются метастазы
в узлах, вертикально ориентирован-
ных вокруг бедренных сосудов. Лим-
фоген пыо метастазы рака клитора в
70- 80% случаев локализуются в па-
ховых узлах (рис. 29, а б), тогда как
у остальных больных с метастазами
наблюдается изолированное поражс
иие узлов подвздошного коллектора.
Второй этап лимфогенного метастази-
рования рака вульвы — подвздошные
лимфатические узлы, причем чаще
поражаются наружные подвздошные
и запирательные группы.
1 ретин этап лимфогепиого мета-
стазирования — поражение пояснич-
ных лимфатических узлов. Метаста-
зирование может быть перекрестным.
Например, при локализации опухо-
ли на левой большой половой губе
вульвы метастазы в паховых узлах
чаще бывают слева, но могут по-
явиться и справа, и с обеих стороп.
Это объясняется обилием анастомо-
зов между внутри- и впеоргаиными
лимфатическими сосудами. При да-
леко зашедшем опухолевом процессе,
неподвижных пахово-бедренпых ме-
тастазах происходит вторичный .лим-
фангит окружающих тканей, который
приводит к их массивной опухолевой
инфильтрации.
Сведения о частоте поражения ме
тастазами рака вульвы регионарных
лимфатических узлов неоднородны.
По сводным данным 16 клиник, из
1122 больных раком вульвы (Г1-3),
подвергшихся радикальной вульвэк-
томии и пахово-бедренной лимфаден-
эктомии, у 517 (46,1%) были выяв-
лены метастазы в лимфатических уз-
лах цахово-бедрепного коллектора
(Plontl, Friedman, 1971]. Результаты
и сел е до в а 11 ия л и м фогеппого метаста-
зирования у 160 радикально опери-
рованных больпых в нашей клинике
представлены в табл. 16.
Т а б л в ц а 16
Сопоставление факторов,
характеризующих первичную
опухоль, с частотой регионарных
лимфогенных метастазов у НИ)
радикально оперированных больных
раком вульвы
(в скобках %)
Факторы Число больных
общее с метаста- зами
Гистологическое строе- ние — плоскоклеточный рак:
о рогове нающнй 134 84 (62,6)
неороговеваянцнн 16 11 (68.8)
аденокарцинома Локализация: половые губы: 10 3
большие 80 45 (56,2)
малые 36 16 44.4)
клитор Г2 28 (66,6)
вся вульва Размеры, см: 12 9
до 2 52 21 (40,4)
3—4 66 45 (68.2)
5 и более Форма роста: 42 32 (76,2)
экзофитная 98 56 (57,1)
эндофитная 52 33 (63,5)
инфильтративно- отечная Глубина инвазии, с м 10 9
до 0.5 12 1
0,6—1 73 73 (50,6)
более 1 75 50 (66,6)
Для больных РВ наиболее типич-
но сочетание местного раснростране-
!)*
13!
пня с регионарным, которое мы на-
блюдали у большинства умерших.
Очень важным представляется то об-
стоятельство. что даже на аутопсии у
2/з умерших отсутствовали отдален-
ные метастазы ГВ. I ематогенные ме-
тастазы были обнаружены только
при поражении лимфатических уз-
лов таза.
Непосредствен нои up и чиной смер-
ти больных обычно была интоксика-
ция, обусловленная как основным
процессом, так и присоединившейся
инфекцией. Далее следует уремия из-
за сдавления мочеточников метаста-
зами 1$ лимфатических узлах таза.
Данные о причинах смерти больных
позволяют высказать мнение, что про-
цесс относительно долго ограничен
м ест но- регио на рной зо пой. Метаста-
зы в лимфатических узлах таза воз-
никают только после поражения на-
хово-бедро11и ых .1 имфатических кол-
лекторов, исключительно редки изо-
лированные гематогенные органные
метастазы
Этаны клинического течения. Для
РВ характерны этаниость и последо-
вательность клинического течения.
Прежде всего отметим длительное
существование дистрофии, па фоне
которой развивается истинное пред-
раковое заболевание эпидермиса —
дисплазия и преин вазивный рак.
Эволюция дисплазии и Са in situ при-
водят к формированию гистострукту-
ры плоскоклеточного микроипвазив-
ного рака. Следующий этап заключа-
ется в сочетании местного инфиль
трирующего роста и раннего метаста-
зирования в регионарные пахово-бед-
ренные лимфатические узлы, причем
темны развития этих процессов вы-
соки Для прямого роста характерно
распространение рака па различные
отделы органа, что может затуше-
вать первичную топографию опухо-
ли. В процесс вовлекаются нижняя
треть уретры, влагалища, промеж-
ность, анус, клетчатка лона, а в дале-
ко зашедших случаях отмечаются ин-
фильтративно-отечные формы роста
с фиксацией опухоли к костям таза.
При РВ наблюдается исключительно
высокая частота метастазирования в
per ио нар 11 ые уз л ы на х о во-бедре! то-
го коллектора.
Развитие регионарных метаста-
зов — критический момент в клини-
ческом течении РВ. Jia протяжении
некоторого времени барьерные и им-
мунологические функции регионар-
ных лимфатических узлов препят-
ствуют дальнейшему метастазирова-
нию. Это обстоятельство обеспечива-
ет положительное прогностическое
значение нахово-бодренной лимфа-
денэктомии. Если же радикальная
операция нс выполняется или ирона
водится несвоевременно, то регионар-
ные .лимфатические узлы перестают
быть барьером для дальнейшего рас-
пространения опухоли. В этих клини-
ческих ситуациях отмечаются мета-
стазы в лимфатических узлах под-
вздошного коллектора и открываются
возможности для возникновения ге
матогенпых органных метастазов.
Гакова последовательность клини-
ческого течения ГВ: от фоновых дис-
трофических процессов к дисплазии
и Са in situ, а затем к формированию
инвазивного рака с характерным пре-
обладанием прямого роста и регио-
нарного метастазирования с после-
дующей лимфогематогеппой диссе-
мипацией. В пределах указанных об-
щих особенностей возможны инди-
видуальные колебания, в результате
у одних больных отмечается отпоен
тельно медленное развитие заболева-
ния, а у других — «острое», неблаго-
приятное клиническое течение.
ЗЛОКА ЧЕСТНЕЙ НАЛ
МЕЛАНОМА
Меланома вульвы—крайне агрес-
сивная опухоль — составляет около
5% злокачественных новообразова-
ний этого органа. По данным пашей
клиники, меланома вульвы выявлена
у 25 больных — 6,4% от 360 лечив-
шихся в этот период больных раком
вульвы [Григорьев Л. Р., Бохмап
Я. В., 1980]. По данным литературы,
от 25 до 40% меланом вульвы разви-
132
вается на фоне доброкачественных
пигментных образований. Janovski и
Douglas (1.972) полагают, что пиг-
ментные, пограничные и смешанные
формы невуса вульвы в каждом чет-
вертом наблюдении предшествуют
мел анобластоме вульвы. Из этого сле-
дует, что доброкачественные невусы,
особенно возвышающиеся над по-
верхностью кожи, связаны с риском
малигищзации.
Единственно правильная тактика
ведения больных с пигментными об-
разованиями, особенно возвышающи-
мися над поверхностью кожно-слизи-
стых покровов, — широкое иссечение
в стационарных условиях под общим
обезболиванием со срочным гистоло-
гическим исследованием. При выяв-
лении меланомы объем оперативного
вмешательства расширяется. Такой
методически выдержанный подход к
ведению больпых пигментным неву-
сом — одно из направлений преду-
преждения меланомы вульвы.
Клинические проявления: боли,
лейкорея, кровянистые выделения,
связанные с локализацией, величи-
ной, изъязвлением опухоли. Внешний
вид меланомы отличается разнообра-
зием. Обычно наблюдается экзофит-
ное эластичное образование округлой
формы черного цвета диаметром 1 —
5 см (рис. 30). При внимательном
осмотре с помощью лупы можно за-
метить в той же области несколько
черных образований с просяное зер-
но, так называемых сателлитов. Ме-
ланома чаще локализуется в области
больших половых губ (около 50%),
реже — па клиторе и малых половых
губах (по 25%)•
Как и при раке, самым неблагопри-
ятным является расположение в об-
ласти клитора.
Сложнее диагностика беспигмент-
ной меланомы, которая напоминает
раковую опухоль. Ее гистотип уста-
навливается пргг морфологическом
исследовании. Клиническое течение
и потенции к метастазированию ме
лапомы зависят от уровня инвазии:
I уровень — интраэпителиальный;
II— инвазия до 1 мм; III— инвазия
30. Злокачественная меланома вульвы.
1—2 мм; IV — инвазия более 2 мм;
V — инвазия в подкожную клетчат-
ку (классификация Кларка).
По данным литературы, частота
регионарных метастазов меланомы
вульвы в пахово-бедренные узлы ко-
леблется от 24 до 74 % • Но сводным
данным 5 клиник, из 74 больных ре-
гионарные метастазы при гистологи-
ческом исследовании выявлены у 38
(48,6%). По данным нашей клини-
ки, метастазы в пахово бедренных уз-
лах обнаружены у 9 из 25 (36%)
больпых. Несмотря па односторон-
нюю локализацию опухоли, у 5 на-
блюдалось поражение паховых кол-
лекторов с обеих стороп, что свиде-
тельствует о нередкой возможности
перекрестного метастазирования. Эти
данные одновременно аргументируют
133
предпочтительность одномоментной
двусторонней пахово-бсдрсппой лим-
фаденэктомии.
Если при РВ отдаленные метаста-
зы отмечаются только при значитель-
ном местно-регионарном распростра-
нении, то меланома может метаста-
зировать гематогенно, минуя фазу
регионарных метастазов. В .далеко
зашедших случаях чаще отмечаются
и лимфогшшые, и гематогептгые ме-
тастазы. При этом средняя продол-
жительность жизни — 1—3 мес. Ло-
кализация гематогенных метастазов
разнообразна.
Чаще поражаются легкие и печень,
реже — мозг, почки, надпочечники и
кости. Возможно поражение любого
органа и ткани.
В большинстве наблюдений диаг-
ностика меланомы вульвы пезатруд-
пительна. Характерная клиническая
картина, наличие сателлитов, поло-
жительные результаты цитологиче-
ского исследования (особенно при
изъязвлении опухоли) и высокий
уровень накопления радиоактивного
фосфора подтверждают диагноз ме-
лапомы. Несмотря на это, при мела-
номах допускается наибольшее ко-
личество фатальных врачебных оши-
бок, которые сводятся к перадикаль-
ным, а иногда и к частичным иссече-
ниям опухоли без последующего гис-
тологического исследования. Это не-
минуемо приводит к быстрой днссе-
мннации. Поэтому в сомнительных
случаях целесообразно осуществлять
широкую эксцизию опухоли с обя-
зательным срочным гистологическим
исследованием и расширением объе-
ма операции при подтверждении ди-
агноза меланомы.
При отсутствии отдаленных метас-
тазов методом выбора является хи-
рургическое вмешательство. При оп-
ределении объема операции учитыва-
ется степень местно-регионарного рас-
пространения . опухоли. Соблюдение
общих правил хирургического лече-
ния меланом диктует необходимость
широкого (отступя не менее 3 см от
наиболее удаленного сателлита) и
глубокого в пределах фасциального
футляра иссечения тканей вульвы.
Этому требованию отвечает радикаль-
ная вульвэктоммя, стандартные гра-
ницы которой расширяются в зоне
локализации опухоли. Установлен-
ный факт нахождения метастазов ме-
ланомы вульвы в 25—50% клини-
чески негативных нахово бедренных
узлов определяет целесообразность
одновременного удаления регионар-
ных лимфатических коллекторов. При
меланоме вульвы модифицированная
нами вульвэктомия и пахово-бедрен-
ная лимфаденэктомия (с обязатель-
ным широким иссечением кожных
лоскутов в проекции паховых свя-
зок) имеют несомненные преимуще-
ства перед техникой вульвэктомии и
операцией Дюкепа, при которых на-
рушается принцип одноблочпости
удаляемых тканей, а также перед
тактикой, предусматривающсй отказ
от профилактической лимфаденэкто-
мии. Как и при раке, при меланоме
вульвы с несомненным поражением
узлов первого этана показана пахо-
во-подвздошная лимфаденэктомия.
Прогноз сомпительпый.
По сводным данным, из 129 боль-
ных меланомой вульвы, лечившихся
в течение 1966—1975 гг. в различ-
ных клиниках, 5-летняя, выживае-
мость отмечена у 41 (31,8%) [Petters-
son, 1982].
В литературе отсутствуют данные
о стойком излечении больпых мела-
номой вульвы лучевыми методами, а
сочетание лучевых и хирургических
воздействий не имеет преимущества
по сравнению с радикальной опера
цией. В последние годы получены
данные, указывающие па возмож-
ность достижения объективной ре-
миссии при использовании новых
схем полихимиотерапи г и иммуноте-
рапии у больпых с генерализованны-
ми формами меланомы. В результате
сравнительного рандомизированного
изучения различных комбинаций хи
миотерапевтических препаратов наи-
более эффективным признано сочета-
ние випкристина, дактиномицина и
питрозометилмочевипы [Мороз Л. В.
и др., 1978].
134
Схема:
Випкристпп, 0,9—1,3 мг/.м2, 1 раз в пе-
делю в/в—в 1-й, 8 й ц 15-й дни (на курс
лечения — 1,8—3,8 мг.м2).
Дактиномицин, 0.2 -0.3 мг/м-, 3 раза в
неделю в и в 1-й, 3 й, 5-й, 8-й, 10-й и
12-й дни (на курс — 0.8 -2.0 мг/м2).
Пцтрозометилмочевнна, 100 300 мг/м2,
2 раза в неделю в в—во 2-й. 6 и, 9 й и
13-й дни (на курс —500—700 мг/м2).
Продолжительность курса— 15 дней,
интервал между повторными курсами
3 под.
Эффект более чем у половины боль-
ных наступает только после второго
пли третьего курса.
По данным литературы, в течение
5 лет живы 30—38% больных с ме-
лапомой вульвы; в нашей клинике —
40% пациенток.
К ЛА ССИФН КА ЦИ Я
И ПЛАНИРОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЯ
Классификация по стадиям и по
системе TNM. В современных кон-
цепциях диагностики и лечения рака
вульвы придается особое значение
возможно более точному определе-
нию степени местного, регионарного
и отдаленного распространения.
Принятая в СССР в 1985 г. класси-
фикация РВ в целом соответствует
международной.
(лидирование рекомендуется про-
водить дважды: до начала лечения с
целью его планирования и после опе-
рации и гистологического исследова-
ния— для уточнения дальнейшей
тактики и прогноза.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПУ ЛЬВЫ ИО СТАДИЯМ
(Минздрав СССР, 1985 г.)
0 стадия — преинвазивпая карцинома.
I стадия — опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные мета-
стазы пе определяются.
II стадия — опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные
метастазы не определяются.
Ша стадия -опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и (или)
нижнюю треть уретры, и (или) анус. Регионарные метастазы не онре
деля ются.
Шб стадия — опухоль той же или мепыней степени распространения со смещаемы-
ми метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.
IVa стадия — опухоль распространяется па верхнюю часть уретры и (или) мочевой
пузырь, и (или) прямую кишку, it (или) кости таза. Регионарные ме
тастазьг пе определяются или смещаемые.
IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми парная
тами регионарного метастазирования, в том числе с песмещаемыми pt*
гиоиарпымн метастазами или опухоль любой степени местного распро-
странения с определяемыми отдаленными метастазами.
Ml-Ж ДУ И А РОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ВУЛЬВЫ ПО СИСТЕМЕ ТАМ
(1985 г.)
Т — первичная опухоль
Tis — нреннвазшшый рак.
1—одиночная опухоль; от раннченная вульвой, 2 см или менее в диаметре.
Г2 — одиночная или .мультнцеитрическая опухоль, ограниченная вульво!. более
2 см в диаметре.
ТЗ — опухоль любой величины с прорастанием во влагалище и/п.тн нижнюю треть
уретры, п или промежность, п/нлн анус.
Т»— опухоль любой величины, инфильтрирующая слизистую оболочку мочевого
пузыря п/нлп верхнюю треть уретры, и/нлп слизистую оболочку прямой
кишки, п или фиксированная к костям таза.
b — регионарные (нахово-бе (репные) лимфатические узлы
NO пахово-бедрецньте лимфатические узлы не пальпируются.
М—пахово-бедренные лимфатические узлы пальпируются, по не увеличены,
подвижны (клинически не подозрительны на метастазы).
N2— пахшю бедренные узлы пальпируются с одной пли с обеих сторон, увеличены,
плотные, подвижные (клинически определяются метастазы).
N3 нахово-бедренные узлы неподвижны или изъязвлены.
/о л
М — отдаленные метастазы
МО — нет прдинаков отдаленных метастазов.
М1а — пальпируются увеличенные плотные, явно метастатические подвздошные
ли мфа гпческпе узлы.
МП) определяются другие отдаленные метастазы.
Можно провести следующую ана-
логию с клинической классификаци-
ей по стадиям:
(/гадин 0 — TisNOMO.
Стадия I -T1N0M0; T1MV10.
Стадия П T2WA10: T2N1M0.
Стадия III — T3NOMO; T3N1M0; T3N2M0; T2N2M0; T1N2M0.
Стадия IV—T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0; T1N3M0; T2N3MO; T3N3M0; T4N3M0.
Ml а или МП) с любыми вариантами Т или IV
После операции и гистологическо-
го исследования символы системы
TNM изменяются в соответствии с
повой информацией (pTNM). Клас-
сификация но системе TNM позволя-
ет более детально охарактеризовать
опухоль, а при анализе эффективно-
сти лечения объединить клинические
наблюдения в однородные группы.
Внесение дополнительной информа-
ции в значение символов Т и особен-
но N и М в соответствии с результа-
тами операционных находок и гисто-
логического исследования препарата
дает возможность произвести ретрос-
пективную оценку лечения и ориен-
тировочное прогпо зир ов а и и е.
Данные пашей клиники указыва-
ют на сложность интерпретации паль-
паторных данных о состоянии пахо-
во бедренных узлов. В связи с неиз-
бежным воспалительным процессом в
области наружных половых органов,
сопутствующим опухоли, увеличение
и даже плотная консистенция регио-
нарных лимфатических узлов далеко
не всегда вызываются метастазами.
В этой ситуации метастазы при гис-
тологическом исследовании обнару-
жены у 75% больных. Наряду с этим
они выявлены у 38% больных с тге-
у величеиными пахово-бедропными уз-
лами. В подвздошных лимфатических
узлах клинические методы позволя-
ют обнаружить метастазы только при
фор м ир о вании б о л ьн 1 и х не п од в и ж -
пых конгломератов, когда отсутству-
ют возможности для их удаления.
Основные методы исследования у
больных РВ, направленные на уточ-
нение стадии и значения символов
системы TINИ, следующие: вульво-
скопия, вульвомикроскония, цитоло-
гическое исследование отпечатков с
опухоли, гистологическое исследова-
ние материалов биопсии, цистоско-
пия, экскреторная урография, ректо-
скопия, рентгенография грудной клет-
ки. При показаниях производятся
радиоизотопная и рентгеноконтраст-
ная лимфография, рентгенография
костей таза, цитологическое исследо-
вание пупктатов из лимфатических
узлов.
Сразу после операции производит-
ся тщательный осмотр макропрепара-
та с регистрацией величины опухоли,
формы ее роста, локализации, глуби-
ны инфильтрации подлежащих тка-
ней. Лимфатические узлы необходи-
мо выделять из жировой клетчатки,
маркировать в соответствии со сторо
ной и группой. При гистологическом
исследовании данные о каждом мар-
кированном узле должны регистри
роваться отдельно, желательно при-
менение ступенчатых срезов.
11 осле до вате л ьность методических
приемов при определении степени
распространения РВ (по принципу —
от простых к сложным), тщатель-
ность па всех этапах стадирования
непременные условия выбора адек-
ватного лечения.
Выбор и планирование лечения.
Хирургический метод является веду-
щим в лечении больных РВ. Он при-
меняется самостоятельно или в ком-
бинации с пред- или послеоперацион-
ной лучевой терапией. При этом ис-
136
ключительпое значение имеют опре-
деление условий и показаний, пра-
вильный выбор границ и объема хи-
рургического вмешательства. Важное
условие адекватности операции у
больпых РВ состоит в тщательном
учете возрастных особенностей и со-
путствующих экстрагениталъных за
болеваний, что может вынудить к
сокращению объема операции. Иног-
да вообще приходится отказываться
от операции в связи с некомпен-
сированными терапевтическими и
психоневрологическими заболевания-
ми у лиц преклонного возраста (v
10%).
У больпых после нерадикальпых
вмешательств но поводу РВ отмеча-
ется продолжение роста первичной и
метастатической опухоли, т. е. крат-
ковременное продление жизни путем
нерадикальпой операции может обер-
нуться продлением тяжелых страда-
ний. Поэтому к определению опера-
бельности больных раком вульвы сле-
дует подходить с одной позиции:
жизненные показания к операции.
Нередко больным РВ I—II стадии в
различных стационарах в связи с
обычными возрастными изменения-
ми отказывают в хирургическом ле-
чении. Их сначала направляют в ра-
диологические отделения, по через
короткое время после дистанционной
гамма-терапии уже со значительно
большим распространением опухоли,
ее распадом и лучевыми поврежде-
ниями— в онкологический стацио-
нар. Лучевая терапия имеет важное
значение при комбинированном лече-
нии больпых раком вульвы, но как
самостоятельный метод она должна
применяться только при абсолютных
противопоказаниях к операции. Рели
же после тщательного обсуждения
всех «за» и «против» хирург, тера-
певт и анестезиолог принимают ре-
шение об операции, то надо стремить-
ся выполнить се в радикальном
объеме.
При хирургическом лечении инва-
зивного РВ исключительное значение
имеет правильный выбор границ и
объема оперативного вмешательства.
Можно выделить 4 самостоятельных
варианта хирургического вмешатель-
ства в зависимости от местно-регио-
нарного распространения опухоли:
простая ножевая вульвэктомии у
больпых пре- и микроипвазивным ра-
ком; радикальная электрохирурги-
ческая вульвэктомии; расширенная
одноблочиая вульвэктомия с одно-
моментной двусторонней пахово-бед-
ренной лимфаденэктомией; послед-
няя операция, дополняемая под-
вздошной лимфаденэ ктомией.
У больных пре- и микроиивазнв-
пым раком методом выбора является
простая вульвэктомия. Экономных
иссечений при онкологической пато-
логии вульвы следует избегать, учи-
тывая мультицептричность пораже-
ния. При I стадии выполняют ради-
кальную вульвэктомии), которую (при
отсутствии высокого хирургического
риска) желательно дополнять дву-
сторонней нахово-бедрепной лимфа-
денэктомией (особенно при локали-
зации опухоли в области клитора).
Если первичная опухоль соответст
вует символам Т2 и ТЗ, то ограниче-
ние операции вульвэктомией может
привести к быстрому прогрессирова-
нию процесса. Проведенные в пашей
клинике исследования позволили
установить, что при нахождении ме-
тастазов в удаленных неиальиируе-
мых пахово-бедренных лимфатичес-
ких узлах прогноз оказывается в 2 ра
за лучше, чем у больных, у кото-
рых вначале производится вульв-
эктомия, а при проявлении мета-
статических лимфатических узлов —
их удаление.
В шведских клиниках ирименяют-
. ся вульвэктомия и облучение пахово-
бедренных зон. Однако в дальнейшем
проявляются метастазы (27%) с та-
кой же частотой, как и у больных,
где ограничились наблюдением за со-
стоянием регионарных узлов (28%).
5-летняя выживаемость в этих труп
пах значительно меньше (соответст-
венно 55 и 42,5%), чем у больных
нашей клиники (Т1-3 N0-1), у кото-
рых радикальная вульвэктомия со-
четалась с превентивной нахово-бед-
137
Т а блиц а 17
Планирование лечения больных раком вульвы
Сталия TNM Клинические данные Предопера- ционное об- лучение Операция Послеопера- ционное об- лучение Только лучевая терапия
0 — иренпвазмвнын рак TisNOMO Болезнь Боуэна, бо- лезнь Педжета (без ин- вазии), эритронлазия К citp а — П р ос т а я в у л ьвз кто мня — —
I—опухоль ограни- чена вульвой, до 2 см в диаметре; регионарные метастазы jtp опреде- ляются <4 Ос T1N0M0 T1N1M0 (NO — па- ховые лим- фатические* узлы не пальпиру- ются; N1 — паховые узлы паль- пируются, по не подо- зрительные па мета- стазы) Локализация в обла- сти больших и или ма- лых половых губ Локализация в обла- сти клитора Радикальная вульв- эктомия, прп отсут- ствии общих противо- показании + нахово- бедренпая лимфаденэк- томия. Радикальная вульвэктомпя пахово- бедреппая лимфаде- нэктомия • Лечеппе быс трым и электронами или близ- кофокусная .рентгено- терапия, пли телегамма- терапия. интерстициаль- ная гамма терапия
JT — опухоль ограни- ченная вульвой, более 2 см в диаметре. Регио- нарные метастазы не определяются T2N1 МО Локализованная опухоль * Ра дика лы I ая в ульвэк- томия < пахово-бедреи- ная лимфаденэктомия Лечение быстрыми электрона- ми или близкофо- кусная рен- тгенотера- пия, или телегамма- терапия па зону вуль- вэктомпп Лечение быстрыми электронами или близко- фокусная рентгенотера- пия, или телегамматера- пия, интерстициальная гамма-терапия
Ш — опухоль любого размера, рас прос три- ияющаяся па влага- лище и или па нижнюю часть уретры, и пли па промежность и апус. и пли с регионарными смещаемыми•метаста- зами в пахово-бедрен- ных лимфатических узлах T1N2M0 T2N2M0 Ограниченное местное распространение опухо- ли + регионарные мета- стазы
T3N0-2M0 Значительное местное и пли местно-регионар- ное рас прост ра । ин 11те опухоли
1\ - опухоль любого
размера, пнфильтрн-
pj тощая слизистую обо-
лочку мочевого пузыря
п или прямой кишки,
и или определяются от-
даленные метастазы
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N1M0
T4N2M0
T4N3M0
Т1-ЗМ-ЗМ1а
(рак вульвы с метаста-
зами в подвздошные
л им ф а т и ч е с к и е у з л ы).
Все другие варианты
IV стадии
Радикальная вульвэк-
томия, пахово-бсдреп-
ная лимфа де и эктомия.
дополняемая при пока-
заниях подвздошной
лимфаденэктомией
Дистан-
ционное
О(5л учение
зоны вуль-
вэктомип
Дистанционное облу-
чение первичной опу-
холи и пахово-бедренных
лпмфати чес них коллек-
торов. Возможна интер-
стициальная гамма-те-
рапия по индивидуаль-
ному плану
Диета п- Радикальная вульв- Дистан- То же
цпонное облучение? области вульвы? внутрипо- лостпая гамма-те- рапия (эн- довагиналь- ная? эпдоу- ретраль- н а я) эктомия и пахово-бед- реииая лимфаденэкто- мия, дополняемая при показаниях подвздош- ной ционное об лучение зоны вульв- эктомнн
— — Лучевая терапия по индивидуальному плану X л м и ore ра ш иг (блео- мицин, проснедпн, оли- вомицин. цпклофосфан)
реннои лимфаденэктомией. "Клини-
чески несомненные пахово бедренные
метастазы после облучения (40 Гр)
обычно уменьшаются, но нс регрес-
сируют, а возможности оценки их со-
стояния ухудшаются из-за фиброза
тканей паховой зоны.
Поэтом у пр и нци пи ал она я поз и ция
за ключается в пр ед по ч та тел ьно с ти
ода омоментной радикал ьн ой в ул ьвэк-
томии и пахово-бедренной лимфаден-
эктомии. Однако преклонный возраст,
т i г ж ел ы е coi iy т с тву ю i ци е за бол е в а н и я
могут потребовать сокращения объе-
ма оперативного вмешательства или
отказа от него в случаях, где выпол-
нение операции даже в ограниченном
объеме связано со значительным рис-
ком.
Рекомендации по планированию
лечения больпых РВ представлены в
табл. 17. В нашей клинике разрабо-
тана методика двухбригадной одно-
моментной радикальной вульвэкто-
мии и пахово бедренной (а при необ-
ходимости и подвздошной) лимфа-
денэктомии с модификацией границ
и объема иссекаемых тканей [Бох-
ман Я. В., 1970, 1986].
При II и III стадиях применения
только хирургического метода недо-
статочно — в этих случаях показано
комбинированное лечение. Клиничес-
кие исследования убеждают в том,
что при распространении первичной
опухоли соответственно символу Т2
оптимальна расширенная операция +
+ послеоперационное облучение зоны
вульвэктомии; при ТЗ последователь-
ность обратная: предоперационное,
облучение первичной опухоли+рас-
ширенная вульвэктомия и пахово-
бедренная лимфаденэктомия.
Данные литературы и опыт нашей
клиники, касающиеся выбора источ-
ника лучистой энергии, свидетель-
ствуют о решительном преимущест-
ве лечения быстрыми электронами
перед гамма-терапией.
При противопоказаниях к опера-
ции проводится дистанционное облу-
чение первичном опухоли и зон ре-
гионарного метастазирования с по-
мощью электронной или гамма-тера-
пии. Повышение радикальности хн-
рургического вмешательства и опти-
мизация лучевых воздействии приво-
дят к существенному снижению
частоты местных и регионарных ре-
цидивов, что обеспечивает улучшение
отдаленных результатов.
ХИ РУ РГИ НЕСКОР
ЛЕЧЕНИЕ
В литературе двух последних деся-
тилетий отмечается дальнейший пе-
ресмотр хирургической тактики у
больпых раком вульвы. Основное на-
правление, которое доминирует на
данном этапе в хирургии рака нуль
вы.— это отказ от поэтапных опера-
ций в пользу одномоментных вмеша-
тельств. Операции единым блоком
онкологически более оправданны, так
как яе происходит вскрытия лимфа-
тических сосудов, расположенных
между опухолью и лимфатическими
узлами, что повышает абластичиость.
.Лучшие результаты лечения и от-
сутствие заметного увеличения риска
развития тяжелых септических ос-
ложнений позволяют нам отстаивать
точку зрения о целесообразности од-
номомептпых операций у большинст-
ва больных раком вульвы.
Дискуссионными остаются вопро-
сы о целесообразности удаления лим-
фатических узлов таза (второй этап
метастазирования) при фиксирован-
ных паховых метастазах рака, а так-
же при клинически не увеличенных
лимфатических узлах.
Сторонники расширенных опера-
ций [Green, 1966; Бохмап Я. В. и др.,
1986] применяют дифференцирован-
ный подход к удалению различных
анатомических групп лимфатических
узлов. Подвздошную лимфаденэкто-
мию они считают оправданной при
выявлении метастазов в пахово-бед-
ренных узлах, особенно в «сигналь-
ном» лимфатическом узле Пирого-
ва —Розенмюллера —Клоке. Пораже-
ние лимфатических узлов таза отме-
чалось только при метастазах в па-
хово-бедренных узлах.
140
В литературе отмечается тенден-
ция к расширению показаний к па-
хово-бедренной лимфаденэктомии и
выполнению се при клинически по
увел и чеп пых лимфати чес-кп х узлах.
Сторонники превентивной лимфаден-
эктомии считают, что иссечение па-
хово-бедренных узлов — обязатель-
ная составная часть одномоментной
ради калькой операции.
Собственный многолетний опыт
позволяет представить следующие
обоснования целесообразности пре-
вентивной лимфаденэктомии при ра-
ке вульвы: раннее лимфогенное ме-
тастазирование, невозможность кли-
нической днагности ки ми крометаста
зов рака, значительная частота выяв-
ления метастазов при клинически не
увеличенных узлах, хорошие резуль
та ты и Отсутствие значительного по-
вышения операционного риска.
Вместе с том имеются сторонники
превентивного лучевого воздействия
па пахово-бедренную зону или такти-
ки диспансерного наблюдения за
больными, у которых оперативное
вмешательство было ограничено
вульвэктомией. Данные литературы и
собственные наблюдения свидетель-
ствуют о существенном (в 1,5—2 ра-
за) снижении 5-летией выживаемо-
сти при такой тактике но сравнению
с одномоментной радикальной вульв-
эктомией и пахово-бедренной лимфа-
денэктомией.
При далеко зашедшем местном опу-
холевом процессе допускается выпол-
нение паллиативных («санитарных»)
операций, которые па некоторое вре-
мя облегчают состояние больпых.
До сих пор нередко можно наблю-
дать больных с местными или регио-
нарными рецидивами после неради
кальиых операций, что свидетельст-
вует об игнорировании накопленного
онкологами большого опыта лечения
РВ. Плохие результаты лечения у
многих больных обусловлены по
только самим заболеванием, по и не-
адекватными операциями, которые
чаще всего выполняются гинеколога-
ми, не имеющими достаточной онко-
логической подготовки.
Простая вульвэктомии при фоно-
вых процессах, дисплазии и прсин-
вазнвиом раке. Простая, или «по-
верхностная», «кожная» вульвэкто-
мия преследует цель полного удале-
ния кожпо слизистых покровов вуль-
вы. Показания к этой операции: мио
жествеппые гипертрофические и бо-
родавчатые лейкоплакии: не поддаю-
щиеся консервативному лечению все
фирмы дистрофии вульвы; выявлен-
ные при гистологическом исследова-
нии биоптатов дисплазии и преиива-
зивпын рак вульвы, включая такие
его классические разновидности, как
болезнь Боуэна, эритронлазия Кейра
и болезнь Педжета вульвы. При про-
стои вульвэктомии достаточно уда-
лить кожу и слизистую оболочку
вульвы и 1,5 см подлежащих тканей,
что обеспечивает первичное заживле-
ние операционной рапы, отсутствие
рубцовых изменений и удовлетвори-
тельный косметический эффект (рис.
31, а, б, в).
Операцию выполняют скальпелем
из двух овальных окаймляющих раз-
резов. Наружные линии разреза на-
чинаются у лонного сочленения на
2 см выше головки клитора, широко
охватывают большие половые губы и
сходятся на середине промежности.
Внутренний контур разреза овально
окружает преддверие влагалища, а
его верхний край проходит па 1 см
выше наружного отверстия мочеис-
пускательного капала. После этого
производят типичную простую вульв-
эктомию. Па подкожную клетчатку
накладывают кетгутовые, а на кожу
и слизистые оболочки — шелковые
швы, избегая при этом излишнего на-
тяжения, особенно в области наруж-
ного отверстия уретры и входа во вла-
галище.
Такой объем вульвэктомии доста-
точен для стойкого излечения фоно-
вых процессов, дисплазии и преинва-
зивпого рака, но явно неадекватен у
больпых инвазивным раком вульвы.
Последнее обстоятельство, к сожале-
нию, все еще часто игнорируется, что
неизбежно приводит к местным реци-
дивам.
141
31. .Этапы операции простой (поверхностной)
вульвзктомшт.
а — линии разреза; б — вид раны посж? вульи-
эктомни; в — ушивание рапы.
Модифицированная расширенная
двухбригадная операция при раке
вульвы. Обоснования. Хирургический:
метод является ведущим в лечении
больных раком вульвы. Он применя-
ется самостоятельно либо в комбина-
ции с пред- или послеоперационной
лучевой терапией. Исключительное
значение имеют определение усло-
вий и показании, правильный выбор
границ и объема хирургического вме-
шательства. Неудовлетворительные
рсзультаты хирургического лечения
обусловлены двумя причинами Пер-
вая заключается в несвоевременной
диагностике, в результате чего более
половины больных поступают для
лечения с местно распространенной
опухолью в регионарными метастаза-
ми. Вторая причина псэффективпо-
сти терян ин — :>то нерадикальпое ле-
чение. Едва ли можно найти другую
локализацию гинекологического рака,
при которой допускается столько
ошибок при проведении хирургичес-
ких вмешательств. Это почти в рав-
ной мере относится и к операции в
зоне первичной опухоли, и к удале-
нию регионарных лимфатических
коллекторов. Мпогие гинекологи, бе-
рущиеся за хирургическое лечение
РВ, плохо осведомлены об онкологи-
ческих принципах и важных деталях
хирургического пособия при раке на-
ружных половых органов. Как и опе-
рация Вертгейма при РШМ расши-
ренная операция по поводу РВ — по
для случайного хирурга. Для се пра-
вильного выполнения требуются чет-
кое представление об анатомических
деталях пахово-бедренной области,
опыт хирургической работы в онколо-
гическом отделении. Хотя описано
большое число различных вариантов
оперативных вмешательств при РВ,
мпогие аспекты нуждаются в уточне-
нии или пересмотре.
Вольтой клинический опыт лече-
ния больных РВ, накопленный в НИИ
онкологии им. проф. И. И. Петрова,
проведенный анализ причин возник-
новения местных и регионарных ре-
цидивов позволили усовершенство-
вать методику операции.
142
Остановимся теперь на клиничес-
ких обоснованиях предложенной
Я. В. Бохманом в 1970 г. и описанной
в 1981 и 198В гг. расширенной двух-
бригадной операции при РВ Они мо-
гут быть сведены к следующим поло-
жениям.
1. Изучение особенностей возник-
новения РВ па фоне лейкоплакии и
крауроза, выявляемый более чем в
20% случаев мульти центрический ха-
рактер роста, неизбежные местные
рецидивы после частичных эконом-
ных резекций убеждают в том, что
единственным рациональным мето
дом хирургического лечения первич-
ной опухоли является вульвэктомия.
2. Оценка результатов применения
простой «поверхностной» вульвэкто-
мии (эффективной при дисплазии и
Са in situ) у больных инвазивным
РВ демонстрирует ее полную несо-
стоятельность. Радикальная вульвэк
том ня при раке — совсем иная опе-
рация, выполняемая в пределах фас-
циальных футляров, а не подкожной
жи ровой клетчатки.
3. Хирургическое лечение РВ не
может считаться радикальным, если
вульвэктомия пе сочетается с удале-
нием регионарных лимфатических уз-
лов пахово-бедренного коллектора
4. Принципиальное значение для
исходов лечения имеют объем иссе-
каемых тканей при вульвэктомии и
методика удаления лимфатических
узлов пахово-бедренной области. Ре-
гионарные рецидивы в зоне лимфа-
денэктомии наблюдаются при несоб-
людении принципа футляркости, на-
рушении целости лимфатических уз-
лов. удалении только поверхностных
паховых узлов и оставлении — бед-
ренных Из числа многих предложен-
ных методик принципам анатомичес-
кой зональности и футлярпости отве-
чает модифицированная операция
Дюкепа. Необходимо, однако, учиты-
вать, что эта операция предложена
по при РВ. а при раке н меланоме
кожи нижних конечностей. Поэтому
мы поставили задачу адаптировать
принцип этой операции к особеннос-
тям лимфогешюго распространен ня
РВ. Кроме того, при варианте вульв-
эктомия + двусторонняя операция
Дюкепа многократно пересекаются и,
что еще хуже, оставляются лимфати-
ческие сосуды, в которых могут ос-
таться или попасть в рапу эмболы
раковых клеток. Поэтому одпоблоч-
пое оперирование из соединяющихся
разрезов, от периферии к центру име-
ет решительные преимущества.
5. При решении вопроса о времени
и последовательности выполнения
вульвэктомии и пахово-бедренной
лимфаденэктомии мы отдаем пред-
почтение одномоментным операциям.
В прежние годы хирургическое лече-
ние больных РВ разделялось па 2 эта-
па. Вначале выполнялась вульвэкто-
мия. а затем, после заживления опе-
рационной рапы, — махово-бедренная
лимфаденэктомия. Такая тактика пе
свободна от ряда недостатков. При
пей нарушается принцип одноблоч-
ности иссекаемых тканей. В связи с
часто наблюдающимся медленным
заживлением операционной раны
(обычно вторичным натяжением)
происходит нежелательная задержка
лимфаденэктомии па 6—8 под. За это
время возможна дальнейшая ди осе-
ни нация или фиксация метастазов
(экстракансулярпый рост), что све-
дет па пет обе операции.
Нельзя также не учесть, что нар-
коз и операционные стресс-факторы,
по современным представ гениям,
приводят к иммунодепрессии, что мо-
жет ускорить процесс метастазиро-
вания.
6. Известно, что одним из основ-
ных условий успешного проведения
операции у больных пожилого и пре-
клонного возраста является ее срав-
нительно небольшая продолжитель-
ность. В связи с этим выявилась не-
обходимость разработки методики
двухбригадней операции. Одна из
бригад вынолпяет пахово-бедренную
(а при показаниях и подвздошную)
лимфаденэктомию, а вторая — вульв-
эктомию. В результате продолжи-
тельность всей операции сокращает-
ся почти вдвое и составляет в сред-
нем 70—80 мин.
143
Следующим этаном нашей работы
было уточнение маршрутов лимфо-
генного метастазирования, частоты п
11 (юл ед о в а те лык >с ти пора жен и я от-
дел иных групп узлов пахово-бедрен-
ного коллектора. С этой целью нзуче-
п ы кл и п ико-морфол отческие дан-
ные. касающиеся 98 радикально опе-
рированных больных, у которых при
гистологическом веследо ва 11 ни были
выявлены регионарные лимфогсппыс
метастазы. Из числа указанных 98
больных у 51 (52%) были поражены
метастазам и тол ько поверх постные
паховые узлы, у 42 (43%)—и по-
верхностные паховые, и глубокие бед-
ренные п лини, у 6 (6%) —только
бедренные. VI етастазы, обнаружен-
ные у каждой второй больной в бед-
ренных лимфатических узлах, при-
влекают особое внимание к необходи-
мости особенно тщательного и пол-
ного в ы пол 11еиия лимфаденэктомии.
Эти данные позволяют поставить под
сом нонш рекомендации ряда авторов
Di Saia, Creasman, 1984, и др.] о це-
лесообразности удаления только по-
верхностных паховых узлов (и остав-
ления глубоких бедренных) у боль-
ных ГВ, местное распространение
опухоли у которых выражается сим-
волом Т1, а лимфатические узлы
представляются при пальпации пе-
увеличеиными. По существу, это воз-
вращение к методике, предложен-
ной в 1912 г. Rupprecht результаты
применения которой были неудовлет-
ворительными.
У 60 оперированных в последние
годы больных Г В с регионарными ме-
тастазами па основании тщательного
исследования операционного препа-
рата удалось уточнить топографию
метастазирования в пределах скар-
повского треугольника бедра. Уста-
новлено, что чаще всего поражаются
средипно и медиально расположен-
ные по отношению к магистральным
сосудам бедра поверхностные пахо-
вые узлы. Обычно основной метаста-
тический узел локализуется у моста
впадения большой подкожной вены
бедра в бедренную вену. Вовлечения
в метастатический процесс поверхно-
стных паховых узлов, находящихся
в нижнем и латеральном углах бед-
ренного (скарповского) треугольни-
ка, практически нс отмечено. Из это-
го следует, что необходимости их про-
филактического удаления нет. Вмс
еле с тем известно, что экстраорган
ные лимфатические сосуды вульвы
вначале дренируют прилобковые уз-
лы. В пих обнаружены метастазы у
каждой пятой больной. Эти данные
явились основанием для изменения
границ треугольника иссекаемых при
пахово-бедренной лимфаденэктомии
тканей по сравнению с операцией
Дюкена.
Маршруты метастазирования ГВ,
естественно, не идентичны путям
лимфогеппого распространения рака
и меланомы кожи нижних конечно-
стей, для лечения которых и предло-
жил Дюкен свою операцию. Иными
словами, предлагаемую нами моди-
фикацию границ подлежащих удале-
нию тканей можно рассматривать как
адаптацию классического варианта
операции Дгокепа к особенностям
метастазирования ГВ.
Остается обсудить обоснования це-
лесообразности расширенной опера-
ции, включающей, помимо пахово-
бедренных, удаление и подвздошных
.лимфатических узлов. Паши исследо-
вания лимфогенного метастазирова-
ния Г В совпали с мнением Way
(1972) о том, что изолированные ме-
тастазы ГВ в лимфатические узлы
таза (без одновременного поражения
нахово-бедреиных узлов) скорее ис-
ключение, чем правило. Это вновь
подчеркивает строгую этапность лим
фогепиого распространения ГВ Мы
дополнили пахово-бедреииую лимфа-
денэктомию удалением подвздошных
узлов у 50 больных с явными приз-
наками метастатического поражения
узлов I этапа. Метастазы в наруж-
ных подвздошных, запирательных и
внутренних подвздошных узлах при
гистологическом исследовании был и
установлены у 12 из 50 больпых
(24%). Являются ли эти данные пря-
мым показанием к расширению объе-
ма лимфаденэктомии? Мы склонны
144
ответить па этот широко обсуждае-
мый в литературе вопрос положитель-
но. Изучение клинического течения
РВ показывает, что это заболевание
отличается преимущественно местпо-
регионариым распространением. От-
сутствие отдаленных гематогенных
метастазов у большинства умерших
больных свидетельствует о том, что
основное внимание должно быть об-
ращено на повышение радикальности
местно-регионарных воздействий.
Нельзя, однако, пе учитывать, что
обнаружение метастазов РВ в лимфа-
тических узлах таза, по существу,
требует отнесения данного наблюде-
ния к IV стадии, с заведомо неблаго-
приятным прогнозом. В связи с этим
для решения вопроса о целесообраз-
ности подвздошной лимфаденэктомии
важно установить, как влияет такое
расширение объема операции па от-
даленные результаты лечения. Из 12
оперированных нами больных с гис-
тологически доказанными метастаза-
ми в узлах таза 7 здоровы 5 лет и
более. Это стимулирует к дальней-
шим исследованиям, направленным
на уточнение роли расширенных опе-
раций в прогнозе РВ.
Техника модифицированной рас-
ширенной операции. При двухбри-
гадпом методе больную укладывают
в стандартное положение, принятое
при вагинальных операциях. Одно-
временно одна бригада начинает лим
фадепэктомию, а другая — вульвэк-
томию. Регионарную .лимфаденэкто-
мию производят скальпелем, а вульв-
эктомию — с помощью диатермоэлект-
рохирургической техники (электро-
ножом) .
Радикальная вульвэктомия. Одно-
временно с лимфаденэктомией вторая
бригада хирургов осуществляет
вульвэктомии). Одноблочпость опера-
ции достигается соединением лате-
ральных границ вульвэктомии с ме-
диальными границами лимфаденэк-
томии (рис. 32, а, б). Разрез достига-
ет надкостницы симфиза и мышц та-
зового дна, т е. препарат удаляют в
слое, включающем поверхностную
фасцию промежности. После завер-
шения радикальной вульвэктомии,
которую выполняют элоктропожом, в
рапе должны отчетливо определяться
в направлении сверху вниз симфиз,
седалищно-пещеристая мышца, моче-
половая диафрагма (т. с. глубокая
поперечная мышца промежности с
покрывающей ее фасцией), лукович-
но-губчатая мышца (рис. 32, в, г).
Кетгутовые швы на клетчатке повы-
шают эффективность гемостаза и
уменьшают натяжение кожных краев
раны. При переходе к соединению
кожи со слизистой оболочкой вагины
необходимы внимательность и осто-
рожность при наложении швов в об-
ласти наружного отверстия уретры
(опасность деформации дистального
отрезка мочеиспускательного кана-
ла). Следует избегать вертикального
участка шва в нижнем углу раны,
ибо его рубцевание нередко приводит
к сужению входа в вагину и, как
следствие этого, к сексуальному дис-
комфорту у женщин молодого и
среднего возраста. Для предупрежде-
ния развития этого осложнения необ-
ходимо, широко выворачивая слизис-
тую оболочку влагалища, придать ли-
ниям швов поперечное направление.
Радикальная вульвэктомии может
быть затруднена при значительном
местном распространении рака. Ча-
ще всего препятствует выполнению
адекватного объема операции пере-
ход опухоли на уретру, влагалище и
промежность. Все же в большинстве
указанных ситуаций хирургические
проблемы могут быть разрешены.
Опыт 16 операций с переходом опухо-
ли па уретру показал, что ее нижняя
треть (1—1,5 см) может быть резе-
цирована без последующих функцио-
нальных нарушений. В этих случаях
обычно помещаемая на несколько
дней в мочевой пузырь мягкая поли-
этиленовая трубка должна быть ос-
тавлена до 10-го дня послеопераци-
онного периода. При переходе опухо-
ли па заднюю стенку влагалища и
промежность следует рассечь кожу
на 1 см выше ануса в поперечном на-
правлении и отселаровать прямую
кишку. При этом надо следовать пра-
10
145
32. Радикальная вульвэктомия.
а — разрез в области .юбконого симфиза до над-
костницы; о — выполнение тщательного гемо-
стаза; в — границы расширенной иульвэктомии
по плоскости (пунктиром обозначена линия
внутреннего разреза); г—вид операционной рапы
после завершения вульвэктомии.
виду: отделять прямую кишку от вла-
гал ища, а не инфильтрированное
опухолью влагалище от прямой
кишки. При тотальном поражении
вульвы границы иссекаемых тканей
должны быть расширены в зависимо-
сти от конкретных особенностей в
каждом клиническом наблюдении.
Модифицированная, пахово-бедрен-
ная лимфаденэктомия. Доступ в це-
лом представлен дугообразной лини-
ей кожного разреза, соединяющей
обе передпеверхние ости подвздош-
ных костей. Он складывается из двух
последовательно осуществляемых
разрезов в паховых областях (на
2 см выше и параллельно паховой
связке), которые соединяются в точ-
ке, расположенной па уровне верх-
него края лонных костей и иредстав-
146
ляющей собой верхнюю границу
вульвэктомии. Именно такой харак-
тер доступа позволяет по-настояще-
му реализовать принцип одноблоч-
ности удаляемых тканей. Кожные
разрезы в паховых областях рекомен-
дуется проводить с каждой стороны
в виде двух параллельных линий па
расстоянии 3—4 см, чтобы приобщить
фрагмент кожи к операционному пре-
парату. Здесь уместно заметить, что
поперечный дугообразный разрез
имеет ряд преимуществ перед про-
дольным разрезом, применяемым при
операции Дюкена. Он более физиоло-
гичен, так как в значительно мень-
шей степени, чем продольный разрез,
нарушает кровоснабжение передней
брюшной стенки. С этой же целью,
при выполнении дальнейших этапов
операции, мы стремимся сохранить
глубокие эпигастральные сосуды, что
уменьшает риск некроза кожных лос-
кутов в послеоперационном периоде.
При поперечном разрезе нет необхо-
димости в скальпировании кожных
лоскутов, как это рекомендует Дюкен
при продольном разрезе. Края раны
при поперечном доступе легко смы-
каются, что способствует заживле-
нию раны первичным натяжением.
Последнее, по, пожалуй, наиболее
важное обстоятельство заключается
в том, что поперечный дугообразный
разрез создает наилучший операцион-
ный доступ к бедренному треугольни-
ку. В связи с большой подвижностью
краев раны се можпо затем легко
растянуть инструментами в продоль-
ном направлении и при необходимос-
ти достичь вершины скарповского
треугольника. В объем иссекаемых
тканей при поперечном доступе по-
надают все отводящие лимфатиче-
ские сосуды и прилобковые узлы, что
исключает развитие в дальнейшем
реги он арных реци дивов.
Здесь уместно заметить, что сход-
ное направление кожных разрезов
было в свое время рекомендовано
Stoeckel (1930) и Way (1959). Одна-
ко дальнейшие действия этих клини-
цистов, внесших большой вклад в
развитие радикальной хирургии ГВ,
существенно отличались от предла-
гаемой нами методики. Так, Stoeckel,
следуя рекомендациям Rupprecht,
удалял только поверхностную группу
паховых узлов. Way осуществлял пол-
ную пахово-бедренпую лимфаденэк-
томию, но пе следовал принципу фут-
лярности, при котором удаляемые уз-
лы должны быть заключены в фасци-
альный конверт.
Бережное отделение кожных лос-
кутов с оставлением па них достаточ-
ного количества жировой клетчатки
(в которой никогда не бывает мета-
стазов) в паховой области позволяет
обнажить пространство, ограничен-
ное модифицированным нами опера-
ционным треугольником. Вершинами
этого треугольника являются: перед-
неверхняя ость подвздошной кости,
лонный бугорок и точка, расположен-
ная на 8—10 см ниже центра паховой
связки. При обширном ретроградном
метастазировании нижпей точкой
можно пзбрать и вершину скарпов-
ского треугольника. Но такая необхо-
димость возникает редко. Таким об-
разом, в типичных случаях основа-
ние операционного треугольника рас-
положено параллельно паховой связ-
ке, по со нижнему краю, его лате-
ральная сторона проходит параллель-
но медиальному краю портняжной
мышцы, а медиальная — вдоль лате-
рального края длинной приводящей
мышцы бедра. Сравним треугольни-
ки, обозначающие границы и объем
лимфаденэктомии при операции Дю-
кепа и в нашей модификации (рис.
33, а, б). Можно заметить, что осно-
вание модифицированного операци-
онного треугольника шире, а боко-
вые стороны короче, что соответству-
ет особенностям лимфогенпого рас-
пространения РВ. Такой вариант
лимфаденэктомии оптимизирует гра-
ницы иссекаемых тканей, причем их
объем вполне достаточен для полно-
го удаления регионарных коллекто-
ров, включая и узлы, и лимфатиче-
ские сосуды.
Ответственный момепт операции —-
формирование фасциального футля-
ра. Прежде всего подчеркнем, что
ю*
147
a
33. Схема операционного треугольника.
а — при операции Дюкепа; 6 — модифицирован-
ный операционный треугольник по Я. В. Ьохма-
ну.
ареной хирургических манипуляций
являются 2 пласта тканей: поверхно-
стный и глубокий.
Поверхностный пласт — это клет-
чатка и паховые лимфатические уз-
лы, заключенные между поверхност-
ным и глубоким листками поверхно-
стной фасции бедра.
Глубокий, нижележащий пласт —
это клетчатка и бедренные лимфати-
ческие узлы, заключенные между по-
верхностным и глубокими листками
широкой фасции бедра. Эти узлы
сверху прикрыты, как тентом, по-
верхностным листком указанной фас-
ции. Клетчатка и бедренные узлы ле-
жат па глубоком листке широкой
фасции бедра, которая с латераль-
ной стороны покрывает портняжную,
с медиальной — длинную приводя-
щую мышцу, а в центре представле-
на топким листком над магистраль-
ными сосудами бедра. Следовательно,
строго соблюдая принцип футлярпо-
сти, хирург последовательно рассека-
ет листки поверхностной и глубокой
фасций в пределах намеченного опе-
рационного треугольника и, отсепаро-
148
вывая ткани от периферии к центру
треугольника (которым являются
бедренная артерия и вена), формиру-
ет фасциальный конверт.
Технически идея футлярного уда-
ления пахово-бедренных лимфатиче-
ских коллекторов реализуется сле-
дующим образом (рис. 34, а, б, в, г,
д, е; 35, а, б, в, г, д, е, ж). Вдоль пря-
мых линий, соединяющих указанные
выше ориентиры операционного тре-
угольника, рассекают подкожную
клетчатку, поверхностный и глубо-
кий листки поверхностной фасции.
Острым путем, клетчатку поверхност-
ного пласта с заключенными в ней
паховыми узлами сдвигают от пери-
ферии к центру операционного тре-
угольника, т. е. к месту впадения
большой подкожной вены бедра в
бедреппую вену. В шикнем углу ра-
ны пересекают и лигируют шелком
дистальную часть ствола большой
подкожной вены (или 2 одноимен-
ных сосуда при рассыпном типе).
После этого блок тканей отделяют
кверху, к устью указанной вены. Да-
лее отделяют в центростремительном
направлении ткани поверхностного
пласта из латеральной и медиальной
областей операционного треугольни-
ка.
Теперь хирургические манипуля-
ции перемещают в следующий, глу-
бокий пласт тканей. Для того чтобы
туда проникнуть, вначале вскрывают
листки широкой фасции бедра у ее
прикрепления к паховой связке, за-
тем медиальнее портняжной мышцы
и, наконец, латеральное длинной при
водящей мышцы. Именно эти листки
и формируют фасциальный конверте
находящимися в нем регионарными
узлами. Перемещая вскрытые листки
широкой фасции бедра, покрываю-
щие портняжную мышцу в медиаль-
ном направлении, легко выйти па ма-
гистральные сосуды бедра. Рассечен-
ные (латеральное длинной приводя-
щей мышцы) листки широкой фас-
ции также перемещаются к центру.
Осторожными движениями пожпиц
рассекается фасция, покрывающая
бедренные артерию и вену, после че-
го жировая клетчатка с заключенны-
ми в ней глубокими бедренными лим-
фатическими узл ам и нрисоеди ня ется
к препарату. Теперь хорошо видно
место впадения большой подкожной
вепы в бедренную, так как последняя
не только ниже, но выше устья v. sa-
phenae niagnac освобождена от клет-
чатки. Большую подкожную вену
дважды .лигируют шелком па рас-
стоянии 1 см от устья и пересекают.
После выполнения этого этапа опе-
рации препарат оказывается фикси-
рованным лишь в верхнемедиальном
углу раны. Здесь он удерживается
/Кировой клетчаткой бедренного ка-
пала с заключенным в ней узлом Пи-
рогова — Розенмюллера — Клоке, ко-
торый прикрыт сверху паховой связ-
кой. Приподняв паховую связку, уда-
ется присоединить к блоку и этот
узел. Это финальный этап пахово-
бедреппой лимфаденэктомии. После
удаления препарата па плоскости
скарповского треугольника должны
остаться лишь нервно сосудистый
пучок п мышцы бедра. По нашим
данным, в среднем удаляется 12 па-
ховых и 5 бедренных узлов.
Важно, чтобы во время операции
хирург пе видел иссекаемых лимфа-
тических узлов (за исключением бед-
ренных). Это условие достигается
благодаря сохранению целости фас-
циальных футляров. В результате ис-
ключается пересечение во время опе-
рации узлов и основных лимфатиче-
ских сосудов.
//одв.здошная лимфаденэктомия.
Дальнейшая тактика определяется в
зависимости от состояния удален-
ных бедренных лимфатических уз-
лов. При явных признаках их мета-
статического поражения (и, разуме-
ется, удовлетворительном состоянии
больной) операция дополняется под-
вздошной лимфаденэктомией. В сом-
нительных случаях производится
срочное гистологическое исследова-
ние удаленных бедренных узлов.
Если принимается решение выпол-
нить подвздошную лимфаденэктомию
(см. рис. 35, а, б, в, г, д, е, ж), необ-
ходимо получить дополнительный
149
150
операционный доступ. Для этого су-
ществуют 2 возможности. Проще
всего на 3 см выше и параллельно па-
ховой связке рассечь апоневроз на-
ружной косой мышцы живота. Дру-
гой доступ заключается в отсечении
паховой связки от места ее прикреп-
ления к передпеверхпему бугорку
подвздошной кости. Затем париеталь-
ную брюшину осторожно смещают в
медиальную сторону так, чтобы ока-
зались видимыми m. ileopsoas и под-
вздошные сосуды. После вскрытия
нежной фасции, покрывающей на-
ружную подвздошную артерию на
всем ее протяжении, приступают к
удалению клетчатки с заключенными
в ней лимфатическими узлами. Уда-
лению подлежат наружные, внутрен-
ние подвздошные и запирательные
узлы (П этап метастазирования рака
вульвы).
Наружные подвздошные
лимфатические узлы. Эта
группа состоит из трех цепочек:
латеральной, срединной и медиаль-
ной (последнюю принято обозначать
как «запирательные лимфатические
узлы»). Удаление начинается с лате-
ральной цепочки, лимфатические уз-
лы которой легко отделяются от
артерии до места ее вхождения в
бедренный канал. Нижпий узел
этой цепочки, обычно увеличен-
ный и плоский — узел Пирогова —
Розенмюллера — Клоке. Именно со-
четание функциональной принадлеж-
ности к группе подвздошных лимфа-
тичесих узлов с топографической до-
ступностью для удаления при пахово-
бедреппой лимфаденэктомии делает
этот «сигнальный» узел удобным и
надежным индикатором состояния
лимфатических узлов таза.
34. Этапы иахово-бсдреппо-подвздогппой
лимфаденэктомии при раке вульвы.
а — липин кожных разрезов при радикальной
операции; б — рассечение поверхностной фа ции
и поверхностного листка глубокой фасции: пе-
ресечение и лигирование большой подкожной
вены в нижнем углу раны; и — выделение блока
тканей до устья большой подкожной вены; г —
лигирование большой подкожной вены у ее
устья; д — этап подвздошной лимфаденэктомии:
вскрытие апоневроза наружной косой мышцы
живота; е — отв< денис париетальной брюшины
в медиальную сторону.
Лимфатические узлы срединной
цепочки легко отходят к блоку клет-
чатки после отдел опия артерии от
вены и отведения артерии в латераль-
ном направлении.
Внутренние подвздошные
л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы. Они рас-
полагаются в области бифуркации об-
щей подвздошной вены и обычно свя-
заны легкими сращениями с медиаль-
ной поверхностью наружной под-
вздошной и латеральной стенкой вну-
тренней подвздошной вены. Удале-
ние внутренних подвздошных узлов
начинают с пересечения нежной фас-
ции, покрывающей внутреннюю под-
вздошную артерию, которую выделя-
ют до места ее развилки па верхнюю
пузырную и маточную артерии. За-
тем короткими движениями сомкну-
тых ножпии выделяют и отводят ла-
терально наружную подвздошную ве-
ну. После отделения внутренних под-
вздошных узлов виден запиратель-
ный нерв. Важное зпачепие прида-
ется выделению внутренней под-
вздошной вспы. При бережном уда-
лении внутренних подвздошных уз-
лов становятся хорошо видны вена и
ее основные ветви. Осторожное опе-
рирование. в этой ответственной зоне
является лучшей профилактикой
кровотечения, а в тех редких случа-
ях, когда оно возникает, его останов-
ка (при выделенных сосудах) обес-
печивается наложением зажимов.
Запирательные л и м ф а т и-
ческис узлы. Они располагаются
в клетчатке запирательной ямки
вдоль одноименных нерва и сосудов.
С латеральной стороны эти узлы не-
посредственно прилегают к боковой
стенке таза. Удаление этой группы
начинают с выделения задней стенки
наружной подвздошной вены. В не-
которых случаях приходится прибе-
гать к перевязке запирательных со-
судов. Затем эти узлы с клетчаткой
отделяют от боковой стенки таза и
запирательного нерва и вместе с
предварительно выделенными внут-
ренними подвздошными узлами при-
соединяют к блоку наружных лимфа-
тических узлов. Радикальность уда-
757
152
ления запирательных лимфатических
узлов проверяется путем отодвигания
наружных подвздошных сосудов в
медиальном направлении, в результа-
те чего создается дополнительный об-
зор боковой стенки таза и магист-
ральных сосудов. После выделения
всего блока тазовую клетчатку отсе-
кают от стенки мочевого пузыря
(ориентиром служит верхняя пузыр-
ная артерия). Затем необходимо тща-
тельно осмотреть операционное по-
ле — иногда удается обнаружить и
удалить оставленные мелкие лимфа-
тические узлы.
После осуществления данного эта-
па операции, который следует стре-
миться выполнить одноблочпо, в опе-
рационной ране должны четко опре-
деляться элементы, представленные
па рис. 35, в. Далее, ушивают разрез
апоневроза наружной косой мышцы
живота. В случае если доступ к за-
брюшинному пространству осущест-
вляют отсечением паховой связки от
передпсверхней ости подвздошной
кости, целость связки восстанавлива-
ют наложением прочных лавсановых
или шелковых лигатур. Затем необхо-
димо наложить 2—3 шва, соединяю-
щих паховую и гребешковую связки,
и тем самым закрыть отверстие бед-
ренного канала (рнс. 35, г). Магист-
ральные сосуды бедра укрывают во-
локнами портняжной мышцы, кото-
рую отсекают на уровне передне верх-
ней ости подвздошной кости и подши-
вают к паховой связке (рис 35, д, е,
ж). Но длине раны вводят полиэти-
леновые трубки, к которым впослед-
ствии присоединяют систему для ва-
куум-дрепи рования.
При образовании фиксированных
опухолевых конгломератов в пахово-
бедренных узлах (N3) их удаление
связано со значительными техниче-
скими трудностями, по все же во
многих случаях осуществимо. По ме-
ре роста метастазы часто абс цедиру-
ются, фиксированы к коже, паховым
связкам и магистральным бедренным
сосудам. В этих случаях операции
протекают атипично. Шаг за шагом
(вериге, миллиметр за миллиметром)
35. Продолжение радикальной иахово-бсд-
ренно-подвздопшой лимфаденэктомии.
а—обнажение забрюшинного пространства вдоль
подвздошных сосудов; б — удаление наружных,
внутренних подвздошных и запирательных лим-
фатических узлов; и — вид операционной раны
после пахово-подвздошной лимфаденэктомии
1 — наружная косая мышца; 2 — бедренно-поло-
вой нерп; 3 — подвздошная мышца; 4 — паховая
связка; 5 — наружная подвздошная артерия;
6 — наружная подвздошная вена; 7 — портняж-
ная мышца; 8 — общая подвздошная вена; 9 —
общая подвздошная артерия; 10 — мочеточник;
11—брюшина; 12 — внутренняя подвздошная
вена; 13 — внутренняя подвздошная артерия;
14 — запирательный нерв; 15 — верхняя мочепу-
зырная артерия; 16 — проксимальная, культя
большой подкожной иены ноги, 17 — дистальная
культя большой подкожной вены ноги; г — за-
шитый апоневроз наружной косой мышцы жи-
вота, пла< тика бедренного канала; д — отсече-
ние портняжной мышпы; е — укрывание сосу-
дистого пучка бедра подшиванием портняжной
мышцы к паховой связке; ж — общий вид после-
операционной рапы после радикальной вульв-
октомии и нахоио-бедренио-нодвздошиий лим-
фаденэктомии.
эти конгломераты мобилизуются в
фасциальных футлярах. Чтобы нс на-
рушить целость фасциального кон-
верта, приходится резецировать пахо-
вую связку. Трижды приходилось
прибегнуть к резекции бедренной ве-
ны в связи с врастанием в нее мета-
стазов в глубоких бедренных лимфа-
тических узлах. После этого развива-
ется синий отек нижней конечности,
величина и длительность которого
связаны с компенсаторными возмож-
ностями кровеносной системы. Но та-
кие экстремальные усилия оправда-
ны не при всех формах местно и ре-
гионарно распространенного опухо-
левого процесса. В частности, беспер-
сл ie кти вне хиру ргическое л ече н и е
153
при инфильтративно-отечной форме
роста далеко зашедшего РВ. Стремле-
ние во что бы то ли стало избавить
больную от такой опухоли нс улуч-
шает се безнадежного положения.
Если даже расширенная операция
технически удастся, в послеопераци-
онном периоде раны буквально «раз-
валиваются». а на их дне можно ви-
деть серые, стелющиеся опухолевые
инфильтраты. Такие больные закан-
чивают свои дни в стационаре. Пере-
жив несколько тяжелых пеудач, мы
отказались от хирургического лече-
ния в таких ситуациях. Нельзя не
признать, что возможности хирурги-
ческого метода лечения РВ значи-
тельны, но пе беспредельны. Всегда
останется в силе общеонкологическая
закономерность — профилактика и
ранняя диагностика неизмеримо луч-
ше сверхрадикальпых операций.
Осложнения. После радикальной
вульвэктомии и пахово-бедренной
лимфаденэктомии образуются боль-
шие тканевые дефекты, устранение
которых составляет нелегкую хирур-
гическую задачу. Можно сказать, что
насколько анатомична сама опера-
ция, настолько труден выход из нес.
Не случайно почти в каждом втором
наблюдении отмечаются инфицирова-
ние ран и их длительное заживление
вторичным натяжением. В некоторых
случаях требуется много недель до
полного выздоровления. Поэтому про-
блема воспалительных послеопераци-
онных осложнений у ослабленных,
пожилых больпых становится подчас
серьезней, чем хирургический риск
самой операции, которую почти все
хорошо переносят. У некоторых боль-
ных с большими распадающимися
опухолями, гнойными палетами и
воспалительной инфильтрацией окру-
жающих тканей, особенно после лу-
чевой терапии, рассчитывать на пер-
вичное заживление раны в золе вульв-
эктомии вообще не приходится. По-
пытки сразу зашить такие рапы окан-
чиваются неудачно. В течение 2—3
пед проходит все свои фазы нагнои-
тельный процесс, заканчивающийся
полным расхождением операционной
рапы. Приходится все начинать сна-
чала. В последние годы мы пришли
к убеждению, что в таких тяжелых
случаях, когда воспалительные ос-
ложнения неизбежны, разумнее вооб-
ще воздержаться от наложения кож-
ных швов, а вести рану открытым ме-
тодом с помощью мазевых тампонов.
При таком ведении через несколько
дней в рапе появляются активные
грануляции, а течение послеопераци-
онного периода пе только облегчает-
ся, но и укорачивается. Частая при-
чина осложнений вульвэктомии —
значительное натяжение тканей, при-
водящее к некрозу кожных лоскутов.
Чтобы избежать этого, иногда приме-
няют дополнительные разрезы кожи,
а также методы пластической хирур-
гии.
Пе мепее важно сделать все воз-
можное для первичного заживления
операционной рапы в зоне пахово-
бедренной лимфаденэктомии. В преж
ние годы, когда применялась опера-
ция Дюкена с использованием про-
дольных разрезов, длительное нагное-
ние и заживление вторичным натя-
жением отмечены более чем в полови-
не наблюдений. В нашей клинике
одна больная умерла от массивного
аррозионпого кровотечения из бед-
ренной вены, возникшего па фоне
пято текущего воспалительного про-
цесса. После того как была примене-
на техника прикрытия и окутывания
сосудистого пучка портняжной мыш-
цей, таких осложнений пе было.
После применения поперечного до-
ступа частота осложнений в зоне ре-
гионарной лимфаденэктомии сократи-
лась до 25%, а их тяжесть заметно
уменьшилась. Можно рекомендовать
следующие приемы, уменьшающие
риск указанных осложнений. Важное
значение имеет деликатное обраще-
ние с тканями. Если хирург допуска-
ет грубые приемы, травмирует ткани
тупферами, наконец, просто работа-
ет в рапе пальцами, а не инструмен-
тами, — нагноение можно считать не-
избежным, а абластичпость операции
неудовлетворительной. Операцию на-
до выполнять только острым путем,
154
«акварельным туше», как советовал
проводить онкогинекологические опе-
рации А. И. Серебров.
Очень важно пе допустить при за-
шивании раны оставления полостей.
С этой целью при наложении кожных
швов подхватывают паховую связку,
перемещенные волокна портняжной
мышцы и длинную приводящую
мышцу бедра. Трудно переоценить
значение активного вакуум-дрениро-
вания, которое осуществляется остав-
лением в зоне операции полиэтилено-
вых трубок, соединенных с отсасыва-
ющим устройством. После лимфаден-
эктомии в рапс скапливается боль-
шое количество лимфы, эвакуируется
до 300 мл с каждой стороны. Ваку-
ум-дрепажная система оставляется
до тех пор, пока опа функционирует,
в среднем па 5—7 дней.
Из общих осложнений операции
наибольшую опасность представляет
тромбоэмболия легочной артерии. Об
этой угрозе следует всегда помнить,
но ее нелегко предотвратить. Во вся-
ком случае, пати опыт профилактиче-
ского назначения антикоагулянтов
(гепарин, препараты непрямого дей-
ствия) у опкогипе ко л огических боль-
ных пожилого и преклонного возра-
ста. к сожалению, нс привел к клини-
чески значимым результатам. Боль-
ше надежд мы возлагаем на раннее
вставание больных, массаж нижних
конечностей, интенсивное противо-
воспалительное лечение. При такой
тактике ведения больных одновре-
менно достигается и существенное
снижение частоты послеоперацион-
ных пневмоний.
В заключение заметим, что хирур-
гический метод лечения больных РВ
претерпел значительную и поучи-
тельную эволюцию. Усовершенство-
вание всех его этапов позволяет рас-
считывать на существенное улучше-
ние результатов лечения трудных
больных. Эти надежды подкрепляют-
ся положительным опытом комбини-
рованного лечения, при котором ра-
дикальная операция сочетается с
пред- и послеоперационным облуче-
нием.
ЛУ ЧЕ ВОЕ
И КОМБИНИРОВАННОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Разработанный в 30—40-х годах
метод дробно протяженной рептгено-
радиевой терапии применяется и в
настоящее время при лечении РВ с
учетом таких факторов, как время,
доза, фракция (ВДФ). Дозиметриче-
ская система расчета для аппликаци-
онного и внутритканевого методов лу-
чевой терапии позволила перейти от
эмпирических приемов к научно обо-
снованным методам равномерного
распределения энергии в опухоли и
расчета поглощенных доз при лече-
нии РВ.
В литературе СО—70-х годов при-
водятся данные о сочетании внутри-
тканевой или близкофокусной рент-
генотерапии с дистанционной гамма-
терапией у больных РВ II—III ста-
дий. Благодаря перераспределению
поглощенной дозы в первичной опу-
холи и окружающих тканях терапев-
тический интервал радиочувстви-
тельности расширялся, а поглощен-
ные дозы на ложе опухоли были оп-
тимальными. По суммированным на-
ми данным 6 клиник, 5-летнее изле-
чение отмечено у 35 (29%) из 126
больных.
С созданием бетатрона и линейного
ускорителя электронов появилась
возможность использовать электро-
ны высоких энергий для лечения
больных РВ. Основы электронной те-
рапии РВ созданы благодаря рабо-
там Schubert и его сотрудников
(1970). Они применяли электроны с
энергией 15 МэВ фракционирование,
разовой дозой 3 Гр (суммарная 50—
60 Гр) в течение 4 нед. Несмотря на
большую дозу, регенераторная спо-
собность тканей при электронной те-
рапии сохраняется удовлетворитель-
ной и отмечается быстрая регрессия
опухоли.
Все же лучевая резистентность ра-
ка вульвы и постлучевые осложне-
ния ограничивали терапевтические
возможности, но эти обстоятельства
играли меньшую роль при терапии
155
электронами, чем при рентгене- и те-
легамматерании. Дальнейшие иссле-
дования подтвердили преимущества
электронной терапии ГВ перед дру-
гими видами лучевой терапии. Так,
по данным Oberhauser (1968), 5-лет-
ияя выживаемость составила 48%.
Эти результаты нельзя не признать
высокими, если учесть, что у 79%
имелась местно-распространенная
опухоль (Т2—3). Frischkorn (1969)
сообщил о 5-летних результатах ле-
чения 180 больных. После электрон-
ной терапии, примененной в качест-
ве самостоятельного метода лечения
у больных РВ III стадии, 5-летпее
излечение отмечено у 30%.
Применение электронов высоких
энергии открывает новые перспекти-
вы для лечения больных РВ. Все это
расшп ряет возможности индивиду-
ального подхода при выборе метода
лечения н будет способствовать улуч-
шению результатов лучевой терапии,
которая иногда—единственный шанс
па излечение.
Locbmuller (1983) изучил 48 ра-
бот, посвященных лучевому лечению
больных раком вульвы. Признавая
ряд преимуществ электронной тера-
пии перед другими методами, он
скептически относится к возможно-
сти получения достаточно высоких
отдаленных результатов, если облу-
чение не сочетается с операцией. Lo-
chmuller считает, что самостоятель-
ное применение лучевой тераиии по-
казано только «в несчастных случа-
ях», когда невозможна операция.
П л а и проваиие ком бипиров а иного
лечения зависит в первую очередь от
степени распространения опухоли.
Нет оснований применять комбини-
рованное лечение в I стадии
(T1N0M0). Расширенная операция
в этих случаях вполне достаточна
для падежного излечения. При опу-
холях, классифицируемых как Т2, и
при отсутствии глубокой инфильтра-
ции подлежащих тканей целесооб-
разно лучевое лечение провести пос-
ле радикального удаления первичной
опухоли с целью предупреждения
местом \ рецидивов.
В тех случаях, когда опухоль боль-
ших размеров или отмечено распро-
странение ее на стенки влагалища и
подлежащие ткани (ТЗ), радикаль-
ное оперативное вмешательство вы-
полнить невозможно. Поэтому прове-
дение предоперационной лучевой те-
рапии представляется обязательным.
Вместе с тем методика облучения и
применяемые дозы не должны исчер-
пывать толерантность тканей. Луче-
вая терапия должна обеспечить вы-
полнение радикальной операции и
уменьшить возможность развития
местных рецидивов. Частота 5-летпих
излечений при комбинированном ме-
тоде, по сводным данным литерату-
ры, составила 59% из 252 больных
ГВ II—III стадий, а местных реци-
дивов— 8,3%, что значительно пре-
восходит результаты не только луче-
вого лечения, но и хирургического. В
табл. 18 приведены суммированные
нами сводные данные литературы об
отдаленных результатах основных
методов лечения РВ.
Таким образом, целесообразность и
перспективность комби н ировапного
лечения обусловлены следующими
факторами: особенностью клиниче-
ского течения РВ (дистрофический
фон, мультицептрический рост и рас-
пространение опухоли), ограничен-
ными пространственными возможно-
стями при выполнении радикально-
го оперативного вмешательства у
больных с местно-распространенной
опухолью; опасностью местных реци-
дивов; лучшими результатами лече-
ния (5-летняя выживаемость при
Т2 —60%, при ТЗ-40-45%).
Методы лучевой терапии и спосо-
бы расчета доз. Лучшие результаты
комбинированного лечения по срав-
нению с хирургическим и лучевым,
снижение частоты местных рециди-
вов (до 8%) позволяют считать его
основным методом лечения больпых
раком вульвы II и III стадии. В боль-
ши ястве клинических ситуаций лу-
чевой метод применяется как допол-
нительный компонент к операции или
как паллиативное лечение при IV
стадии.
156
Т а б л и ц а 18
5-летняя выживаемость (%) больпых раком вульвы в сопоставлении
с методом лечепия (сводные да шиле)
Метод лечения Число больных Живы 5 лет Примечание
Хирургический:
не радикальный 1067 250(24,5) Преимущественно 1 стадия
радикальный 830 386(46,5) То же
расширенный тип операции 583 298(55,9) Преимущественно больные с пахо- в ым и м ста ста за .м 11
Лучевой:
дистанционный 404 25(6,2) Jlpi имущественно Ш—IV стадия
аппликационный 396 46(11.6) То же
внутритканевым 501 119(24) Пренмуществонно 11 стадия
Сочетанный 12(5 35(29) Преимущественно II—Ш стадия
тера нпя электронам11 Комбинированным: 258 95(39) I - ТТГ стадии
нерадикальная опера - ция — лучевая терапия 243 61(25) Пр< имущества нно 1—II стадия, ло- кальное иссечение опухоли
радикальная опера- ция + лучевая терапия 252 140(58,7) И—III стадии
Предоперационная лучевая тера-
пия показана при 111 стадии
(T3N0—2М0) и у некоторых боль-
ных II стадии (T2N0—2N0), осо-
бенно при больших опухолях клито-
ра. заднем спайки и промежности
вследствие их анатомической близос-
ти к уретре и сфинктеру, которые во
время операции желательно сохра-
нить.
На первом этане осуществляется
дистанционная терапия на область
первичной опухоли (Т2—3). Исполь-
зуются быстрые электроны с энерги-
ей 10—15 МэВ, разовая доза на ло-
же опухоли 3 Гр (суммарная —
40 Гр). При отсутствии электронной
терапии лечение проводится па гам-
ма-тсраневтических установках до
дозы 35 Гр. У больных- с распростра-
нением процесса па влагалище или
уретру (ТЗ) дистанционное облуче-
ние дополняется впутриполостной
гамма терапией, путем эндовагиналь-
ных или эидоуретральных постано-
вок радиоактивных препаратов. Ле-
чение проводятся между сеансами
дистанционной терапии фракциони-
рованной методикой: разовая доза
20—25 Гр, суммарная — 40—60 Гр
(на расстоянии 1 —1,5 см от препа-
ратов) .
На втором этане выполняются рас-
ширенная одномоментная вульвэкто-
мия и пахово-бедрепная лимфаден-
эктомия. У ряда больных с первично
распространенным процессом может
быть применена не только пред-, по
и послеоперационная дистанционная
терапия зоны вульвэктомии дозами
30—40 Гр. Лечение желательно на-
чинать через 2—3 нед после опера-
ции, когда рана очищается от некро-
тического палета. Это реально, так
как облученные ткани иссечены, а
ложе послеоперационной раны насы-
щено сравнительно небольшой дозой.
Комбинированный метод с после-
операционной лучевой терапией при-
меняется нри II стадии после ради-
калы! и операции; I—III стациях
после псрадикальной или сомнитель-
но-радикальной операции; рецидивах
ил и « проциди вах ».
157
3(5. Дозпое распределение при лучевой те-
рапии электроламп рака вульвы (изодоза
при условиях: бетатрон Б5М-25; электрон -
ный пучок с энергией 15 МэВ; поле 9 х 10
см).
37. Анатомо-топографическая сагиттальная
схема таза с нанесенными изодознымикри-
выми электронов (энергия 15 МэВ) 1 10%,
2 —20%, 3 — 50%, 4 —80%, 5 90%.
Послеоперационная дистанционная
терапия проводится быстрыми элект-
ронами (энергия 10—15 МэВ или на
гамматронах) па зопу вульвэктомии
через 2—3 нед после операции. Сум-
марная доза составляет 40—50 Гр,
разовая — 2,5—3 Гр. Послеопераци-
онное облучепие зопы лимфаденэкто-
мии пе улучшает отдаленных резуль-
татов и связано с опасностью арро-
зионпого кровотечения из бедрепной
вены.
Комбинированное лечение у ряда
больных по может быть осуществле-
но из-за местно-регионарного распро-
странения опухоли или тяжелых со-
путствующих заболеваний, исклю-
чающих любой вид оперативного вме-
шательства. Следовательно, у данных
больных лучевая терапия явится
единственным методом лечения. Вы-
бор метода лучевой терапии обуслов-
лен стадией процесса, размерами
опухоли вульвы, степенью инфильт-
рации подлежащих тканей и оргапов,
а также состоянием регионарных
.лимфатических узлов.
Методом выбора .лучевого лечения
больных раком вульвы является те-
рапия быстрыми электронами с энер-
гией излучения от 10 до 15 МэВ. Вы-
бор энергии электронов зависит от
глубины опухолевого инфильтрата.
При этом следует иметь в виду, что
пробег частиц в тканях при данной
энергии составляет 5—7,5 см, а те-
рапевтический уровень дозы (нс
меньше 80% от максимальной дозы
ионизации) соответственно на глу-
бине 3—5 см. Следовательно, тера-
пия быстрыми электронами может
проводиться при .любой степени рас-
пространения рака вульвы (Т1—4).
Лоло облучения должно охватывать
нормальные ткани пе менее чем на
2—3 см от границы опухоли. При те-
рапии электронами примепяется сред-
нее фракционирование (разовая доза
па ложе опухоли 3 Гр. суммарная —
50—60 1р). Расчет осуществляется
по соответствующей изодозе (рис. 36,
37). Критериями прекращения лече
ния являются клиника лучевого вуль-
вита или полный регресс опухоли.
Вульвит купируется в точение 1—
2 нед. после чего лечение продолжа-
ется. Клинический опыт показывает,
что доза 60 Гр является максималь-
ной для тканей вульвы, особенно при
дистрофических изменениях в кож-
но-слизистых покровах.
При отсутствии источников, гене-
рирующих быстрые электроны (ЛУЗ,
Бетатрон), для больных раком вуль-
вы I —II стадий (Т1 N0M0—T2N0MO)
применяется внутритканевая гамма-
терапия или близкофокусная рентге-
нотерапия.
Внутритканевая гамма-терапия
осуществляется иглами 60Со. которые
размещают в одной плоскости, па-
раллельными рядами с расстоянием
1—1.5 см. Равномерность распределе-
158
ния дозы достигается при использо-
вании соответствующих правил раз-
мещения игл Оптимальная погло-
щенная доза для данного метода
варьирует в пределах 60—70 Гр, что
соответствует 130—140 единицам
ВДФ.
Лучевая терапия больных РВ II и
III стадии осуществляется путем со-
четания различных методов в зависи-
мости от особенности распростране-
ния опухоли. Па первом этапе облу-
чаются опухоль и регионарные пахо-
во-бедренные лимфатические узлы
источниками дистанционной терапии.
Более целесообразно применять
электроны с энергией 10—15 МэВ,
разовой дозой на ложе опухоли 2,5—
3 Гр (суммарная 50—60 Гр). При от-
сутствии электронной терапии лече-
ние проводится на гамма-терапевти-
ческих установках. Облучается пер-
вичная опухоль с окружающими тка-
нями (разовая доза 2,о—3 Гр, сум-
марная— 30—35 Гр). Опухоль не-
сколько уменьшается, становится бо-
лее смещаемой, но толерантность
окружающих тканей практически ис-
черпана. Поэтому после дистанцион-
ной гамма-терапии и стихания реак-
ции вульвита лучевая терапия может
быть дополнена внутритканевым ме-
тодом до суммарной дозы 60—70 Гр
с мощностью 0,3—0,5 Гр/ч или близ-
кофокусной рентгенотерапией.
При отсутствии методов локально-
го облучения терапию продолжают
до максимально возможной дозы
уменьшенным полем облучения с
учетом лучевой реакции окружаю-
щих тканей. Применение только ди-
станционной гамма-терапии обычно
не приводит к полному регрессу опу-
холи даже I стадии РВ. В случаях,
когда опухоль распространяется па
нижнюю треть влагалища пли ин-
фильтрирует уретру (ТЗ), целесооб-
разно использовать впутриполост-
пую гамма-терапию дозами 40—60 Гр.
Линейные препараты 60Со разме-
щают па оси влагалища в виде излу-
чающей линии (в зависимости от
протяженности инфильтрата) с дис-
танцией 1— 1,5 см, которая создается
любой пластической массой или губ-
кой. Разовая доза— 20—25 Гр, мощ-
ность— 0,5—1 Гр/ч, ритм облуче-
ния — 1 раз в педелю. Расчет доз
производится по таблицам М. А. Фа-
деева (1985).
При вовлечении уретры целесооб-
разно применить эндоуретральное
введение линейных препаратов 6 Со,
а в ряде случаев сочетать с эндова-
гинальными постановками. Этот ме-
тод удовлетворительно переносится
больными и позволяет подвести тера-
певтические дозы (50—60 Гр) без
лучевых повреждений. Критерием
достаточности дозы, помимо физичес-
кого фактора, являются клинико-ци-
тологические даппые. Лечение лучше
осуществлять фракционированной
методикой (разовая доза 20—25 Гр)
с ритмом 1 раз в педелю. При дли-
тельности облучения более 6 ч необ-
ходимо предварительно ввести в урет-
ру топкий резиновый катетер, кото-
рый оставляют на весь сеапс облу-
чения.
Одновременно с лечением опухоли
вульвы проводится облучение регио-
нарных лимфатических узлов. При
клинически пе выявленных метаста-
зах (N0) осуществляется телегамма-
терапия на пахово-бсдрепные узлы
дозами 40—45 Гр на глубине 2 см.
При превентивном облучении мень-
шими дозами либо диспансерном на-
блюдении отмечается равная (27—
28%) вероятпость проявления пахо-
вых метастазов у этой группы боль-
ных.
При увеличенных регионарных уз-
лах (N1—2), когда невозможна на-
хово - бедренная лимфаденэктомия,
или при пссмещаемых метастазах
(N3) основным методом лечения яв-
ляется лучевая терапия дозами 50—
60 Гр (па глубине 4—5 см). Это воз-
можно при лечении па ЛУЭ в тормоз-
ном режиме 15 МэВ или при гамма-
терапии с применением 50% свинцо-
вой решетки. Указанная методика
позволяет увеличить суммарную экс-
позиционную дозу до 100 Гр, разо-
вую до 6—7 Гр иод открытыми участ-
ками решетки и осуществлять лече-
/5.9
ние более крупными фракциями, ис-
пользуя неравномерность облучения.
Лучевая реакция проявляется через
2—3 нед после окончания лечения в
виде островкового или сливного
влажного эпидермига, но быстро на-
ступает эпителнзация. Дозы рассчи-
тывают под открытыми и экранирую-
щими участками решетки.
В процессе клинического анализа
выявлена различная степень чувст-
вительности опухоли и окружающих
тканей к лучевому воз действию. Так,
рак Педжета и базалыюклеточпый
рак оказались сравнительно более ра-
диочувствительными, рак половых
губ мало чувствителен к лучевому
воздействию, а опухоли клитора и
большой железы преддверья—резис-
тентны.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика РВ мо-
жет быть основана па знании этиоло-
гии этого заболевания и устранении
канцерогенных воздействий. Едва ли
такое направление будет реализова-
но в ближайшем будущем. Более ре
альпой представляется вторичная
профилактика, которая основывается
па своевременном выявлении и адек-
ватном лечении фоновых дистрофи-
ческих процессов, предраковых забо-
леваний (дисплазии) и преинвазив-
ного РВ.
Рак вульвы редко развивается на
фоне нормальных тканей. Ему пред-
шествуют и сопутствуют дисплазия
и/или преинвазивньтй рак, причем
длительность существования указан-
ных патологических процессов изме-
ряется годами. Поэтому выявление во
время профилактических осмотров
фоновых дистрофических процессов,
уточнение гистологического строения
измененных тканей дают возмож-
ность своевременно обнаружить дис-
плазию и преиивазивный рак.
Таким образом, предупреждение
РВ может осуществляться па двух
уровнях. Первый уровень — это адек-
ватное лечение фоновых процессов.
Однако наиболее прямой и эффектив-
ный второй уровень — выявление и
хирургическое лечение дисплазии и
преинвазивиого рака наружных по-
ловых органов.
Не приходится сомневаться в ак-
туальности дальнейших иссл едований
медикаментозного лечения дистрофи
ческих заболеваний. Однако назначе-
ние лекарственных средств не изле-
чивает больных с тяжелой дисплази-
ей и нреипвазивным раком, которые
«скрываются» под клиническими
признаками лейкоплакии и крауроза.
Консервативное лечепие дистрофи-
ческих заболеваний нельзя рассмат-
ривать как метод предупреждения
рака вульвы.
Реальные направления профилак-
тики рака вульвы:
1) лечение больных с клинически-
ми признаками лейкоплакии и крау-
роза пе должно начинаться без гис-
тологического уточнения диагноза;
2) при лейкоплакии, возвышаю-
щейся над поверхностью кожи (ги-
пертрофические и бородавчатые фор-
мы). предпочтение следует отдавать
хирургическому лечению, криодест-
рукции или применению СОг лазера;
3) консервативное медикаментоз-
ное лечение дистрофических заболе-
ваний при отсутствии эффекта пе
должно продолжаться более полуго-
да. В этих случаях следует обсудить
вопрос о хирургическом лечении;
4) у больных дистрофическими за-
болеваниями при гистологическом ис-
следовании с высокой частотой выяв-
ляются дисплазия и преиивазивный
рак вульвы. Хирургическое лечение
дисплазии и С a in situ (включая та-
кие его разновидности, как болезнь
Боуэна, эритронлазия Кейра, болезнь
Педжета) — наиболее эффективный
путь предупреждения инвазивного
РВ.
5) разработка методик щадящих,
органосохраняющих операции и крио-
или лазерной деструкции у больпых
молодого возраста с дисплазией или
преипвазивным РВ, что будет спо-
собствовать сексуальной реабилита-
ции.
Можно надеяться, что дальнейшие
исследования причин возникновения
рака вульвы, среди которых особое
внимание привлекает изучение роли
вирусной инфекции и инволютивных
изменений эндокринной системы, поз-
волят обосновать новые патогенети-
ческие подходы к профилактике РВ.
ПУ ТИ УЛ У Ч III ЕН И Я
РЕЗУ Л ЬТ А ТОВ ЛЕЧЕНИЯ
Наиболее надежный путь повыше-
ния результатов лечения больных
улучшение качества диагностики. Не-
обходимо па профилактических и
консультативных осмотрах выявлять
11ерви чпые па то лог и ческ и е и poi щссы
кожтго-слизистых покровов вульвы;
проводить дифференциальную диаг-
ностику между неонухолевыми дист-
рофическими (феи ювыми) процесса-
ми, дисплазией, пре инвазивным и ин-
вазивным раком. Проблемы ранней
диагностики пе могут успешно ре
шаться без применения специальных
методов: вульвосконии (или вульво-
микроскопии), цитологического и гис-
тологического исследований. При вы-
явлении рака исключительное значе-
ние имеет углубленное изучение осо-
бенностей местпо-регн опарного рас-
пространения опухоли. Это позволяет
правильно определить стадию, значе-
ние символов системы TNM и вы-
брать метод лечения, адекватный сте-
пени распространения опухоли и об-
щему состоянию больной. После one
рации желательна реклассификация
в соответствии с данными гистологи-
ческого исследования. Такая проце-
дура двойного стадироватгия дает воз-
можность планирования дальпейше
го лечения, корректной врачебно-тру-
довом экспертизы и нестроения ин-
дивидуализированной реабилитацион-
ной программы.
Изучение особенностей клипичес
кого течения рака вульвы позволило
выявить ряд важных закопомериос-
те й: мультицептр и веский характер
роста, нередкое развитие новых опу-
холей после перадикальпой вульвэк-
томии. преимущественно местно ре-
гионарное распространение с ин-
фильтрацией подлежащих тканей и
ранним метастазированием в регио-
нарные пахово бедренные лимфати-
ческие узлы. Все изложенное свиде-
тельствует о том, что перспективное
направление усовершенствования ле-
чения больпых раком вульвы — повы-
шение радикальности хирургических
и лучевых воздействий па первич-
ную опухоль и анатомическую зону
ее лимфоген него метастазирования.
Основные усилия должны быть на-
правлены на адекватное лечение
впервые выявленных больных, так
как возможности повторной операции
илгт облучения рецидивов и метаста-
зов ограниченны. Мало разработаны
и методы химиотерапии Объектив
пые ремиссии отмечены при назначе-
нии блеомиципа (в 62% случаев),
адрпамиципа (л 67%), метотрексата
(в 40%). Указанные препараты, а
также винбластин, актиномицин, про-
си е д и и. ци к л офосфами д, фторураци л
в различных комбинациях входят в
схемы полихимиотерапии, по опыт
невелик, а отдаленные результаты
пока по представлены.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Для объективного суждения о фак-
тической выживаемости больных
представляют большой интерес дан
пые, которые публикуются в Сток-
гольме с начала 50-х годов. В 19-м
томе сборника FIGO [Annual re-
port. .1985] сообщается о 2590 на-
блюдениях рака вульвы и 77 злока-
чественной меланомы. Средний воз
раст больпых' преинвазивным раком
составил 52,3 года, плоскоклеточным
раком I стадии — 65.5; II — 69.6:
III — 69,4: IV — 68,4 года, 75% боль-
пых РВ старше 60 лет, по 11,9%
моложе 50.
Распределение но стадиям: I
30.2%; II —28.3%; III —32,6%:
IV— 8,4%. Показатели 5-летней вы-
живаемости: при I стадии — 71,4%;
II-47,2%; III — 32%; IV- 1.0,5%.
и
161
По всем стадиям: живы 46,3%, умер-
ли от рака 41,4%, от иптеркуррент-
пых заболеваний — 7,9%, связь уте-
ряна— 4,4%. Практически такие же
результаты (44,2% 5-летних излече-
ний) получены у больных меланомой.
Как ни при одной локализации гипс
политического рака, при РВ па отда-
ленные результаты влияют пожилой
возраст и летальность от сопутствую-
щих заболеваний. С помощью ЭВМ
методом м ногофакторного анализа
были исследованы 2145 наблюдений.
Исключены больные, умершие от ип-
тсркуррепттгых заболеваний и исчез-
нувшие из-под наблюдения. Общая
5-летняя выживаемость равна 54,9%:
у 671 больной I стадии — 81,4%: У
603 — 11 стадии — 56.6%: У 713 —
111 стадии — 37,6 % и у 158 — IV
стадии — 14,6% •
1 Три хирургическом лечении 452
больных I стадии излечены 89,2%.
Операция при II стадии позволила из-
лечить в возрастной группе до 69 лот
78.6% из 140 таких больных. Луче-
вое лечение при всех стадиях мало-
эффективно.
Методы лечения больных РВ в ги-
некологической клинике НИИ опко
логин им. проф. И. И. Петрова пре
терпели значительную эволюцию.
В довоенные годы происходили на-
копление клинического опыта и поис-
ки рациональных методов лечения.
На этот период приходится наиболь-
шая частота нерадикальных операций
в зоне первичной опухоли, всего в
30% случаев удалялись увеличенные
пахово-бедреппые лимфатические уз-
лы, превентивная лимфаденэктомия
не практиковалась. Из 116 опериро-
ванных больных, лечившихся в
1926—1945 гг., прожили 5 лет и бо
лее всего 29 (25±4) % [Койро М. А..
1962].
Следующий 25-летний период при-
ходится на 1946—1970 гг. Проводят-
ся более радикальные операции — от
каз от эксцизий, введение электрохи
рургической техники вульвэктомии,
удаление увеличенных пахово-бед-
ренных узлов (в 90% случаев), рас-
ширение показаний к превентивной
лимфаденэктомии (в 46%). За это
время оперированы 302 больные РВ,
из них 170 (56,3%) были здоровы но
достижении 5-летнего срока наблю-
дения . Таджибасва Ю. Т., 1978].
В последний относительно корот-
кий период (1971 —1984 гг.) лечились
204 больные, 150 из них прожили
5 лет и более после лечения. У 60
больных (40%) была определена
I стадия, у 36 (24%) — Г Г, У 48
(32%) — HI, у 6 (4%) — IV. В эти
годы лечение проводилось по единой
программе. Профилактическая лим-
фаденэктомия применялась в 70%
случаев. Предпочтение при I—III
стадиях отдавалось модифицирован
ной двухбригадной вульвэктомии н
па хо во-бедреппой лимфа ценз ктомии
примени л ась терапия быстрыми
электронами после операции при
II стадии и до нее — при III. 5-лет-
няя выживаемость при 1 — III стади
ях составила 70%. Удалось надежно
излечить 9 из 10 больных при I Ста-
лин, 2 из 3 при II. каждую вторую
больную при 111 стадии. Эти данные
арл ум ейтируют целесообразн<>стг, раз-
работаппых радикальных программ
течения РВ.
ПРОГНОЗ
Постановка прогноза больных ра-
ком вульвы складывается из следую
щих этапов: определения факторов,
характеризующих особенности орга-
низма, опухоли и проведенного лече
ния; кл ипико-статистической оценки
степени влияния па прогноз как са-
мих факторов, так и их сочетаний;
пос т роен ия модели ии л и виду альиого
прогпостичсского заключения.
Среди общих особенностей организ-
ма больных раком вульвы наиболь-
шее прогностическое зпачепие имеет
возраст. Паилучший прогноз у боль-
пых 30—49 лет (91,2%), сравнитель-
но благоприятный — у больных 50—
69 лет (61,4%) и неблагоприятный —
у больных старше 70 лет (29,6%). У
больных пожилого и особенно стар-
ческого возраста прогноз существеп-
162
но ухудшается не столько за счет
смертности от иптеркуррептпых за-
болеваний, сколько из-за высокой
частоты лим фотонного метастазиро-
вания и неблагоприятного клиничес-
кого течения заболевания.
Определенное влияние па прогноз
оказывают особенности менструаль-
ной и генеративной функций. Про-
гноз наиболее благоприятсп у жен-
щин, находящихся в репродуктивном
периоде, он ухудшается у больпых' с
поздним наступлением менопаузы и
при большом числе (более 4) бере-
менностей.
Крауроз и лейкоплакия, сопровож-
дающиеся длительной симптомати-
кой (особенно кожным зудом), име-
ют неблагоприятное патогенетичес-
кое значение в возникновении рака
вульвы, но оказывают, вместе с тем,
положительное влияние па прогноз
заболевания
Гипохромная анемия, а также лим-
фопения, свидетельствующие о сни-
жении иммунологических защитных
сил организма, имеют неблагоприят-
ное прогностическое значение.
Гистологическое строение опухоли
оказывает существенное влияние па
прогноз. При микроипвазивпом плос-
коклеточном раке частота 5-летпих
излечений (81,3%) существенно вы-
ше, чем при плоскоклеточном орого-
вевающем раке (55,3%) и особенно
при плоскоклеточном неороговеваю-
щем раке (37,9%).
При расположении рака вульвы в
области клитора прогноз существен-
но ухудшается. Зарегистрировано
45,3% 5-летних излечений по сравне-
нию с больными, у которых опухоль
локализуется в области больших по-
ловых губ (56,2%) и особенно — ма-
лых половых губ (68,8%). Шансы на
5-летнее излечение у больных раком
вульвы существенно ухудшаются при
эндофитной анатомической форме
роста (45.8%) по сравнению с экзо-
фитной (60,3%), а также при выра-
женной инфильтрации опухолью под-
лежащих тканей (36.2%) по срав-
нению с наблюдениями, в которых
прорастание отсутствует (64,9%).
и*
Достоверным прогностическим крите-
рием является величина опухоли
вульвы: до 2 см — 71,1% 5-летних
излечений; 3—4 см—51,7%; 5 см и
более — всего 32,9%.
Одним из важнейших прогности-
ческих факторов рака вульвы являет-
ся наличие метастазов в регионарных
лимфатических узлах (43,8% 5-лет-
них излечений) по сравнению с
84,4% — у больпых без метастазов.
Однако если при одиночных регио-
нарных метастазах прогноз сравни-
тельно благоприятен (72,4%), то при
множественных он становится явно
отягощенным (20%). Удаление па-
хово-бедренных лимфатических кол-
лекторов в сочетании с вульвэктоми-
ей имеет положительное прогности-
ческое значение по сравнению с экс-
тирпацией вульвы. Исключение со-
ставляют наблюдения микроинвазив-
ного рака, при котором прогноз пе за-
висит от объема оперативного вме-
шательства.
Количественная оценка прогности-
ческих факторов осуществляется с
помощью метода максимума правдо-
подобия, который позволяет также
дать оценку всего комплекса призна-
ков, определяющих течение и исход
рака вульвы в каждом конкретном
случае. При этом величина правиль-
ных заключений превышает 80%.
Детальное описание методики по-
становки индивидуального прогноза
представлено в монографии «Злока-
чественные опухоли вульвы» [Бох-
маи Я. В. и др.. 1986].
163
Глава 12
РАК
ВЛАГАЛИЩА
Первичный рак влагалище!. (РВл)
встречается редко, составляя 1—2%
по отношению ко всем злокачествен-
ным опухолям женских половых ор-
ганов. В то же время метастатичес-
кие опухоли влагалища паб подают-
сз в несколько раз чаще. По сравне-
нию с другими локализациями гине-
кологического рака литература о ра-
ке влагалища самая малочисленная,
а прогресс в диагностике и лечении
мало зам(гген. Достаточно сказать,
что многие положения монографии
С. С. Роговенко «Рак влагалища»
(1954), основанной на клинических
наблюдениях НИИ онкологии им.
нроф. И. 11. Петрова, не пересматри-
вались более 30 лет.
Первичные опухоли влагалища у
детей первых о лет жизни представ-
лены ботриоидпыми эмбриональными
рабдомиосаркомами, в 14—20 лет —
с ветлоклеточными аденокарцшю-
мами [наблюдения трапсплацентар-
ного диэтилстильбестролевого (ДЭС)
канцерогенеза], а в более старших
возрастных группах более 95% со-
ставляют плоскоклеточный и низко-
дифференцированный рак. Поэтому
обнаружение у взрослых другого ги-
стотипа опухоли влагалища опреде-
ляет необходимость исключения ме-
тастаза. По правилам, принятым
FIGO, если одновременно находят
плоскоклеточный рак шейки матки и
влагалища, то данное наблюдение от-
носят к РШМ. При поражении рако-
вой опухолью вульвы и влагалища,
ставится диагноз «рак вульвы».
ВОПРОСЫ ПА ТОГЕ НЕЗА
Патогенез РВл остается малоизу-
ченным, главным образом из-за низ-
ких показателей заболеваемости. По
данным Grach am, Meigs (1954), у
каждой четвертой больной нреинва-
зивпым РШМ определяются мульти
центрические очаги Са in situ во вла-
галище. Hummer и соавт. (1970) со-
общили, что среди больпых преинва-
зивпым РВл в 33% случаев, в сред-
нем за 2 года до его выявления, про
водилось лечение но поводу Са in si-
tu шейки матки. О сочетаниях пре- и
инвазивного рака вульвы, влагали-
ща и шейки матки сообщают Barclay
и соавт. (1979) и многие авторы. Из
этих данных вытекает концепция
«общего опухолевого поля» дисталь-
ных отделов женских половых орга-
нов, выстланных многослойным пло-
ским эпителием. Под воздействием
экзогенных факторов, таких как ви-
русная инфекция I1PV и HSV-2, в
различных участках этого опухолево-
го поля могут возникать дисплазия и
преиивазивный рак. То обстоятельст-
во, что РВл возникает примерно в
50 рез роже, чем РШМ, может панти
косвенное объяснение в том, что вла-
галище покрыто зрелым плоским
эпителием, в то время как эпителий
зоны трансформации шейки матки,
особенно в молодом возрасте, — не-
зрелый. Следует обратить внимание
па возможную роль I1PV в патогене-
зе РВл в связи с нередким нахожде-
нием остроконечных кондилом вла-
галища. О меньшей чувствительности
эпителия влагалища к экзогенным
канцерогенным воздействиям косвен-
но свидетельствует и то, что средний
возраст больпых РШМ па 10—15 лет
меньше, чем при РВл. Постменопа-
узальная гииоэстрогения и тяжелые
сенильные кольпиты сопровождают-
ся выраженными инволютивными и
дистрофическими изменениями, что,
подобно дистрофии вульвы, может
быть фоном для развития дисплазии
и преинвазивиого рака. Пик заболе-
ваемости плоскоклеточным раком
влагалища приходится на 6-ю и 7-ю
декады жизни, а средний возраст, по
нашим данным, составляет 62 года
[Бохман Я. В., 1985]. Rutledge (1967)
обратил внимание на радиоиндуци-
ровапный РВл после лучевой тера-
пии карциномы шейки матки. Это но
удивительно, учитывая сублетальпый
164
эффект радиации в смежных с шей-
кой матки органах. Pride, Buehler
(4977) установили, что интервал
между лучевой терапией и клиничес-
ким проявлением РВл составляет
18 лот.
Доказана роль предшествовавшего
облучения в патогенезе РВл. В этом
аспекте особого внимания заслужи-
вает радиоиндуцироваппые опухоли
влагалища после сочетанного лучево-
го лечения РШМ. Средний интервал
между лучевой терапией РШМ и воз-
никновением этих опухолей состав-
ляет 14 лет (от 6 до 36 лет). Хотя
они имеют строение плоскоклеточно-
го или низкодифференцироваиного
рака, клинические данные свидетель-
ствуют, что это не поздпие рецидивы,
а новые, первично множественные
радноиндуцированные опухоли. В
пользу этого говорят длительный ин-
тервал между облучением РШМ и вы-
явлением РВл, возникновение опухо-
лей в зоне значительных лучевых на-
грузок от впутриполостного облуче-
ния, чаще всего на фоне длительно
существующих послелучевых язв
влагалища.
Как показали наши даппые, отно-
сительный риск РВл после сочетан-
ного лучевого лечения РШМ в 300
раз больше, чем в популяции [Фила-
това Е. И., Бохмап Я. В., 1987].
Описаны наблюдения преинвазив-
пого РВл у женщин, получавших
иммунодепрессивную терапию по по-
воду трансплантации почки [Stafle,
Mattingly, 1974].
Таким образом, в патогенезе РВл
может сочетаться ряд факторов: ин-
фицирование в репродуктивном воз-
расте HPV и HSV-2, инволютивные
и дистрофические процессы, облуче-
ние и иммунодепрессия.
СВЕ ТЛОКЛЕТОЧН ЫЕ
А ДЕ НОН А РЦП НОМЫ
ВЛАГАЛИЩА —
ТРА НС ПЛ А ЦЕН ТА РПЫЙ
ЭСТРОГЕННЫЙ
КА IIЦ ЕРОГЕНЕЗ
Светя о клеточные аденокарциномы
влагалища и шейки матки встречают-
ся очень редко и до начала 70-х годов
нашего столетия служили предметом
отдельных казуистических описаний,
фигурируя под названием мезопе-
фроидной аденокарциномы. Обраща-
лось внимание на преимущественное
развитие этих опухолей в молодом
возрасте, тогда как пик заболевае-
мости чаще всего встречающегося
плоскоклеточного рака шейки матки
и влагалища приходится па пре- и
пост мен оп ау зу.
Значительное увеличение частоты
выявления светлоклеточной адено-
карциномы влагалища и шейки мат-
ки было отмечено в начале 70-х годов
у девочек и молодых женщин, матери
которых во время беременности по-
лучали диэтилстильбестрол (ДЭС)
пли сходные с ним по химическому
строению нестероидные эстрогены.
Эти препараты назначались по пово-
ду различных осложнений беремен-
ности. главным образом в свят с уг-
рожающим выкидышем. Эстрогепо-
тераштя при беременности получила
особенное распространение в США и
некоторых странах Западной Европы
в послевоенные годы. В США была
организована специальная коопери-
рованная программа и создан регистр
всех наблюдений, в которых могла
быть прослежена связь между назна-
чением эстрогенов во время беремен-
ности и развитием патологических
изменений влагалища п шейки мат-
ки. С 1970 но 1976 г. собрано 346 на-
блюдений светлоклеточной аденокар-
циномы влагалища и шепни матки
[Herbst, 1979]. Более 90% из них вы-
явлены в возрасте от 14 до 22 лет, по
в нескольких случаях — в более ран-
нем возрасте, до наступления первой
менструации. Средний возраст —
18 лет. В связи с выявленной опас-
165
ностью траисплацентарного диэтил-
стильбестролового канцерогенеза
применение этого препарата во вре-
мя беременности было запрещено в
США в 1971 г., а затем и в ряде дру-
гих стран. Поскольку латентный пе-
риод возникновения рака шейки мат-
ки и влагалища, связанным с транс-
плацентарным действием ДЭС, ока-
зался длительным (в среднем —
18 лет), были организованы широ-
кие обследования девушек, матери
которых во время беременности при-
нимали эстрогены. Вскоре было вы-
явлено, что при специальных обсле-
дованиях значительно чаще, чем рак,
обнаруживались гетеротопически
расноложенньте железистые структу-
ры— аденозы влагалища, эктопии
шейки матки, а также поперечные
фиброзные утолщепия, локализован-
ные во влагалище и шейке матки. Эти
находки связывают с возможным те-
ратогенным эффектом ДЭС в период
эмбриональной закладки иижтгего
отдела женских половых органов. В
результате действия ДЭС происходит
перемещение элементов эпителия на-
рамезонефрального протекав область
эктоцервикса и влагалища, которые,
как известно, в норме некрыты мно-
гослойным плоским эпителием. Име-
ются косвенные доказательства ма-
лигпизации доброкачественных аде-
позов влагалища. Так, в рано диагно-
стированных случаях светлоклеточ-
ной аденокарциномы опа возникла
на фоне доброкачественного, по гете-
ротопически расположенного желези-
стого эпителия.
По данным специального регистра,
касающимся 3339 дочерей, матери ко-
торых получали во время беременно-
сти ДЭС, светлоклеточная аденокар-
цинома выявляется с частотой 1,4 на
1000 женщин. При учете возможных
колебании указанная частота не
должна превышать 4 на 1000 таких
беременностей. Значительно чаще
встречаются доброкачественные из-
менения, связанные с ДЭС. — адено-
зы и фиброзные утолщения влагали-
ща, эктопии шейки матки. При коль-
поскопии железистый эпителий во
влагалище обнаружен у 78% жен-
щин, подвергавшихся действию ДЭС,
и в 2% в контроле. Частота фиброз-
ных утолщений влагалища и шейки
матки (обычно передней губы) со-
ставила 39 и 0% соответственно. Ги-
стологическое подтверждение адено-
за имелось в 35% случаев по срав-
нению с 1% в контрольной группе.
Авторы отметили важную закономер-
ность: в чем более раннем сроке бе-
ременности пазпачался ДЭС, тем вы-
ше была частота аденозов влагалища
и эктопий шейки матки. При начале
такого лечения в сроки до 8 нед бе-
ременности указанная частота соста-
вила соответственно 73 и 100%. При
назначении эстрогенов во второй по-
ловине беременности, т. е. после за-
вершения эмбриональной закладки
влагалища и шейки матки, доказа-
тельств тератогенного и канцероген-
ного действия ДЭС в литературе по-
следнего десятилетия не представ-
лено.
В настоящее время благодаря ин-
тенсивному изучению проблемы
ДЭС-каицерогенеза уже получены
сведения о результатах лечения.
Предпочтение отдают хирургическим
и комбинированным методам. Так, у
большинства из 346 леченых боль-
ных, у которых имело место актив-
ное выявление скрыто протекающе-
го заболевания, отмечено преоблада-
ние I стадии светлоклеточной адено-
карциномы влагалища и шейки мат-
ки. Общая частота 5-летних излече-
нии составила 78%, причем при 1
стадии РВл-87%, а РШМ 91%.
При неэффективности лечения обыч-
но находят рецидивы в малом тазу и
легочные метастазы.
МОРФОЛОГИ ЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Предраковым заболеванием влага-
лища является дисплазия, которая в
зависимости от выраженности пато-
логических изменений в поверхност-
ном пласте МПЭ делится на легкую,
умеренную и тяжелую. По аналогии
166
с цервикальной интраэпителиальной,
неоплазией (CIN) в литературе ча-
сто фигурирует термин «интраэпите-
лиальная неоплазия влагалища
(VAIN)»: VAIN 1 — слабая диспла-
зия; VAIN II — умеренная диспла-
зия и VAIN 111 — тяжелая диспла-
зия и Са in situ. Патогномоничной
макроскопической картины VAIN не
существует: опа может выглядеть в
ви де э рн троил а кии, возвышающейся
над поверхностью лейкоплакии, или
развиваться на фоне визуально неиз-
мененной слизистой оболочки влага-
лища. С этиопатогенетнческих пози-
ций примечательны наблюдения
преинвазивного РВл в плоских кон-
диломах, которые выявляются при
кольпоскопии. Описаны случаи Са in
situ на фоне послелучсвой «диспла-
зии» [Ferenzy. 1981]
Преннвазивпып рак выявляется в
среднем па 10—12 лет раньше, чем
инвазивный. Он чаще всего .локали-
зуется в веркисц трети влагалища и
более чем в 50% наблюдений харак-
теризуется мультицснтри ческим рос-
том. Гистоструктура дисплазии и
преинвазивного рака существенно не
отличается от аналогичных состоя-
ний шейки матки, описанных в гл. 13.
Инвазивный плоскоклеточный РВл
выглядит как экзофитная пли эндо-
фитная опухоли, которые по мере ро-
ста приобретают смешанную анато-
мическую форму. Поверхность опу-
холи хрупка к кровоточива, отмеча-
ется инфильтрация подлежащих тка-
ней. Гистоструктура плоскоклеточ-
ного рака представлена тремя фор-
мами: ороговевающнй, крупнокле-
точный иеороговсвающий и мелко-
клеточный. Ramzy и соавт. (1976)
представили наблюдения инвазивно-
го плоскоклеточного РВл, выявлен-
ного при гистологическом исследова-
нии остроконечных и плоских конди-
лом. Редко встречающиеся аденокар-
циномы влагалища у взрослых вы-
глядят как полиповидные разраста-
ния или подслизистые узелки. Гисто-
структура первичной адсиокарцппо-
мы влагалища разнообразна. Описа-
ны мезопефропдные < ветлоклсточ-
ные, эндометриоидные, аденоидно-
кистозные опухоли, а также диморф-
ный железисто плоскоклеточный
рак. Еще реже у взрослых встреча-
ются иеэпителиальные злокачествен-
ные опухоли влагалища: саркомы и
меланомы. Саркомы в наших 10 на-
блюдениях имели следующую гисто
структуру: лейомиосаркома — у 6,
ангиосаркома — у 1 и у 3 больных
некласенфицируемая саркома неяс-
ного гистогенеза. При осмотре опухо-
ли имели различный вид: полиповид-
пые разрастания, плотные подслизи-
стые узлы, инфильтрирующие ректо-
вагинальную перегородку. У одной
больной пограничное расположение
опухоли между влагалищем и пря-
мой кишкой привело к тому, что ее
в течение 9 мес отправляли от гине-
колога к хирургу и обратно. Произо-
шло прорастание обоих органов, что
потребовало выполнении задней эк-
зентерации таза.
В период эмбриогенеза влагалище
формируется из урогенитального си-
нуса, производного эктодермы. Этим
объясняются нахождение таи интра-
эпителиальных меланоцитов, воз-
можность возникновения меланоза,
невуса и развития меланомы. Подан
шли Morrow (1981), в литературе
описано более 100 наблюдений мела-
номы влагалища. Средний возраст
55 лет, с колебаниями от 22 до 83 лет.
Чаще развивается на передней стоп-
ке (45%), в нижней трети (58 ).
В наших 7 наблюдениях меланома
влагалища выглядела как нолнновид-
ная, возвышающаяся над слизистой
оболочкой или просвечивающая че-
рез пес опухоль темно-синего пли
черного цвета, от 1 до 8 см в диамет-
ре. Только 5% меланом влагалища
беспигментные [Morrow, 1981]. Часто
встречаются сателлиты и изъязвле-
ния. Помимо особенностей гисто-
структуры, соответствующих любой
локализации меланомы, при морфо-
логическом исследовании важно оп-
ределять уровень инвазии по Клар-
ку, который в значительной мере оп-
ределяет потенции к метастазирова-
нию и прогноз.
167
МЕТЛ С ТА ТИЧЕСКИЕ
ОПУХОЛИ
Чаще всего метастазируют во вла-
галище рак шейки и тела матки, сар-
комы матки (все гистотипы), хорио-
карцинома, реже — рак яичпнков
и гипернефрома. Плоскоклеточные
опухоли влагалища, возникающие
через 6—30 лет после лучевой тера-
пии РШМ, чаще всего не метастазы,
а первично множественные радиоин-
дуцироваппые опухоли. И наоборот,
обнаружение аденокарциномы вла-
гали ща заставляет прежде всего ис-
ключить метастазы РЭ, которые иног-
да проявляются раньше, чем первич-
ная опухоль. Характерная локализа-
ция метастазов РЭ — нижняя треть
передней стенки влагалища. При вы-
явлении такой опухоли необходимо
до планирования лечения провести
цитологическое и гистологическое ис-
следование эндометрия. Мезопефро-
геиную светлоклеточную аденокар-
циному влагалища приходится диф-
ференцировать с метастазом гиперне-
фромы, для чего проводится уроло-
гическое обследование.
КЛИНИКА,
МЕТАСТА зирование
Ведущие первые симптомы инва-
зивного РВл: кровотечение, лейко-
рея — характерны для клинически
развитых форм заболевания, при ко-
торых могут быть выражены дизу-
рия, нарушение дефекации, а позд-
нее — белый и синий отек птгжней ко-
нечности, нарушения функции почки
вследствие инфильтрации нарамет-
рпя или метастазов в лимфатических
узлах таза.
Преимущественный тин распрост-
ранения — лимфогеппый. Маршруты
метастазирования и топография лим-
фогеппых метастазов определяются
локализацией опухоли. Прп раке
верхней трети влагалища метастазы
разнваются в тех же лимфатических
коллекторах, что и прп РШМ: на-
ружных, внутренних подвздошных и
запирательных узлах. Опухоли ииж-
пей трети влагалища метастазируют
подобно РВ в пахово-бедренные лим-
фатические узлы. Сравнительно ред-
кие опухоли средней трети влагали-
ща могут метастазировать и в лим-
фатические узлы таза (включая ниж-
ние ягодичные), и в пахово-бедрен-
ные. В связи с выраженной сетью
внутриоргаппых анастомозов лимфа-
тических сосудов наблюдаются слу-
чаи метастазирования опухолей верх-
ней трети влагалища в паховые уз-
лы, а пижнеи трети — в подвздош-
ные.
О частоте выявления лимфогенных
метастазов судить трудно, так как
большинство больных получают лу-
чевое лечение. По данным Wharton
и соавт. (1981), опа в среднем состав-
ляет 20% при опухоли, соответству-
ющей символам Т1 и Т2 По сводным
данным Hilgers (1978), среди 604
больных РВл клинически несомнен-
ные метастазы в пахово-бсдрсппой
зоне, подтвержденные при гистоло-
гическом исследовании, отмечены в
11 % с I у чаев
ДИАГНОСТИКА
Диагностика РВл в клинически яв-
ных случаях пе вызывает трудностей
при внимательном гинекологическом
исследовании.
Частая причина ошибок — исполь-
зование зеркала Куско, так как прп
этом невозможен тщательный осмотр
стенок влагалища.
Дисплазии и преиивазивный рак
могут быть заподозрены при кольпо-
скопии и цитологическом исследова-
нии и подтверждены затем прицель-
ной биопсией. Гистологическая вери-
фикация опухоли перед началом ле-
чения обязательна. Для уточнения
степени распространения процесса
применяются цистоскопия, экскре-
торная урография, радиоизотопная
ренография, ректороманоскопия, ра-
диоизотопная лимфография, рентге-
нография грудной клетки.
168
КЛА ССИФП КА ЦП Я
В СССР в 1985 г. принята новая
классификация рака влагалища, ко-
торая соответствует международной
(FIGO).
КЛАССИФИКАЦИЯ ИО СТАДИЯМ
Препнназпвпая карцинома (синонимы: Са in situ, внутриэпителиальный рак).
I стадия — опухоль диаметром до 2 см. прорастает не глубже подслизистого
слоя. Регионарные метастазы не определяются.
II стадия — опухоль более 2 см в диаметре с той же глубиной инвазия или
опухоль тех же или меньших размеров с пара вагинальным инфильтратом, не распро-
страняющаяся до стенок таза. Pei непарные метастазы не определяются.
111а стадия — опухоль любого размера с иаравагнпальпым инфильтратом распро-
страняющаяся до стенок таза. Регионарные метастазы не определяются.
1116 стадия— опухоль той же пли меньшей степени местного распространения
с подвижными pei попарными метастазами.
1\ а стадия — опухоль любого размера, прорастает соседние органы (слизистую
оболочку уретры, мочевого пузыря, прямой кишки) и ткани (промежность, кости таза).
1V6 стадия — опухоль любого размера с фиксированными регионарными или
отдаленны мп метас газами.
КЛАССИФИКАЦИЯ НО СИСТЕМЕ TNM (1985 г.)
Т первичная опухоль
Tis — преннназпвная карцинома.
ТО первичная опухоль не определяется (удалена при биопсии).
Т1 — опухоль ограничена стенкой влагалища.
Т2— опухоль вовлекает паравагнпальные ткани, по не распространяется на стен-
ки таза.
ТЗ — опухоль распространяется на стопки таза.
Т4— опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря п/и.тн прямой киш-
ки и,.'или распространяется за пределы малого таза.
IX — регионарные лимфатические узлы
NO — метастазы в регионарных лимфатических узлах ис определяются.
N1 — метастазы в смещаемых регионарных лимфатических узлах с одной стороны.
N2— метастазы в смещаемых лимфатических узлах с обеих сторон.
N3 — метастазы в несминаемых лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы
МО — пет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка ио стадиям
Стадия 1 —T1N0M0
(/гадин II — T2N0M0
Стадия ПТ — T3N0M0 или Т1—3N1M0
Стадия IVa T4N0 ЗМО
Стадия IVb - Tl—4N0—ЗМ1
ЛЕЧЕНИЕ
ПРЕИНВАЗИВНОГО РАКА
Широкое применение цитологиче-
ского исследования и кольпоскопия
позволили в последние годы значи-
тельно увеличить число наблюдений
н пересмотреть методы лечения пре-
инвазивного РВл. Еще 5—10 лет на-
зад редкие случаи преинвазивного
РВл лечились главным образом луче-
выми методами. Применялась эндо-
вагииальпая гамма-терання, причем
поглощенные дозы были примерно
такие же, как при I стадии (GO-
TO Гр па слизистую оболочку). Такое
лечение эффективно, но связано с
большой частотой осложнений и сте-
нозов влагалища [Perez, Camel, 1982].
Хирургическое лечение успешно при
локальных формах Са in situ, когда
достаточна эксцизия в пределах здо-
/69
ровых тканой. Однако при мульти-
цептричсском росте требуется обшир-
ное вмешательство (гистерэктомия+
-Ьвагипэктомия), которое пе соответ-
ствует современным принципам лече-
ния пренпвазивпого рака и связано
со значительным операционным рис-
ком.
В 1975 г. Woodruff предложил ле
нить преиивазивный рак влагалища
цитостатиком из группы аптиметабо-
лиюв — 5-фторурацилом в виде 5%
мази, получив излечение у 7 из 8
больпых. По даппым Townsend
(1981), такое лечение привело к пол-
ному регрессу у 13 из 15 больных
РВл. Вольные ежедневно получали
5 г 5% фторурациловой мази в тече-
ние 10—.14 дней. После этого наблю-
дался некроз в зоне преинвазивиого
рака с его последующим отторжени-
ем п энителизацией. Если при цито-
логическом и колыюскопическом кон-
троле через 3 мес не отмечалось пол-
ного регресса, проводился второй
курс из пяти мазевых аппликаций
5% фторурацила. Больные в постме-
нопаузе наиболее чувствительны к
такому лечению — им оказалось до-
статочно четырех-пятн аппликаций.
Мы располагаем четырьмя наблю-
дениями полного регресса Са in situ
влагалища под влиянием 0.3% оли-
вомиц и 11 о в ой м ази.
Криодеструкция, но нашему мне-
нию, оптимальный современный ме-
тод лечения дисплазии и нреипвазпв-
ного РВл. В связи с близостью моче-
вого пузыря и прямой кишки требу-
ется осторожность и не рекометгдует-
ся проводить замораживание одного
участка дважды.
Лечение лазером СОг, но данным
Staff и соавт. (1977), оказалось ус-
пешным у 5 из 6 больпых Са in situ
влагалища. Однако этот метод пе
имеет решительных преимуществ пе-
ред кри о деструкцией. Заметим, что
нс все больные с иптраэнител наль-
пой неоплазией влагалища (VAIN)
подл ежат безотлагательному л ече-
иию. В частности, при VAIN 1 п II
можно ограничиться терапией сопут-
ствующих состояний, таких как три-
хомонадпая инвазия и гипоэстроге-
пия в постменопаузе (назначаются
кремы с эстрогенами). В этих случа-
ях необходим цитологический иколь-
иоскоппчсский контроль. Приводим
схему диагностики и лечения дис-
плазии и цреипвазивного рака влага-
лища (схема 3).
Цитологическое исследование,
кольпоскопия, прицельная биопсия
Наблюдение,
цитологический и
кольпоскопический
контроль
Операция
(широкое иссече-
ние) пли эцдо-
вагипальца я
гамма терапия
Схема 3. Диагностики и лечение диспла-
зии и преинвазивного рака влагалища.
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
ИНВАЗИВНОГО РАКА
В табл. 19 представлены рекомен-
дации но планированию .течения
больных первичным РВл. В больший-
стве клинических ситуаций показано
впутрпиолостиое облучение, которое
у больных со II и 111 стадиями соче-
тается с дистанционным облучением
зон местного распространения и ре-
гионарного лимфогенного мсстаста-
зирования. Эндовагинальное облуче-
ние требует большого врачебного ис-
кусства, так как его эффективность
и предупреждение послелучевых ос-
ложнений достигаются только при
строгом соответствии расположения
аппликаторов форме опухоли. Это
особенно относится к лечению опухо-
лей, расположенных в пижних двух
ПО
Т а б л и ц а 1
Планирование лечения больных раком влагалища
Стадия TNM Лучевая терапия Операции
I—он у х о л ь о гр а пя- чена стопкой влага л ища до 2 см T1NOMO NO — регионар- ные узлы пе паль- пируются При локализации опу- холи в верхней трети влагалища — внутрипо- лостпое облучение такое же, как при РШМ. При локализации в нижних двух третях — впутрипо- лостное облучение ио ин- ди вид у а л 1. ном у план у У больных до 50 лет при локал иза) щи он у - холи в верхней трети влагалища возможны расширенная жтомия и иссечение верхней половины влагалища. При показаниях: по- слеоперационное ди- (тапциопное облуче- ние
II—опухоль лн- ф11Л I >ГГ]) ир у СТ 11 ри Л (’ жащне к влагалищу ткани, ио пе дости- гает стеикм таза; ре- гиона рные метастазы пе определяются T2N1M0 T2N1M0 N1 — региопар пые узлы паль- пируются, по по подозрительны на метастазы Сочетанная внутрино лостная (как при 1 ста- дии) — ди станционная гам м а-те[ юн и я на область р е г и о и а р пы х л и мф атнче - скнх узлов
111а — опухоль ин фнльт]) п р у ст пара на глиальные ткани до стенки таза T3N0M0 T3N1M0 Внутриполостное об- лучение, как при I и II стадиях. Лечение осуще- ствляется по индивиду- альному плану. Дистан- ционная гамма-терапия зон местного распростра- нения и регионарного ме- тастазирования После излечения первичной он у холи возможна регионар- ная пахово-бедренная (или подвздошная л и м фа депонтом и я)
111b— опухоль той же или меньшей сте- пени местного рас нрострапепия со сме- щаемыми регионар- ными метастазами T1N2M0 T2N2MO T3N2M0 N2 — увеличен- ные, плотные, сме- щаемые узлы То же То же
IVa—IV b—опухоль прорастает мочевон пузырь и или пря- мую кишку, и или определяются иесме- щае м ы е р с г ио 11 а р I jые и,шли отдаленные метастазы Т4-4 NO—3 МО N3 — иесмещае- мые регионарные метастазы Паллиативная лучевая терапия по индивиду- альному плану, хим поте- рн пня (блеомицин, н|)0- снеднп, циклофосфа м ид, олпвом нци н, фтору ра- ция)
третях влагалища, при которых при-
меняются восковые маски и муляжи
с заключенными в них радиоактив-
ными препаратами. В последние го-
ды для лечения РВл применяются
источники повышенной мощности
дозы излучения с короткой экспози-
цией (remote afterloading).
Показания к хирургическому ле
чепию возникают редко. Гак, у боль-
ных молодого и среднего возраста с
локализацией опухоли в верхней тре-
ти влагалища эффективна расширен-
ная гистерэктомия с удалением ’А
вагины. При выявлении метастазов
в регионарных лимфатических узлах
после завершения лучевой терапии
первичной опухоли и уверенности в
ее полном излечении (что подтверж-
дается колыюскоиическим и ЦИТОЛО-
гическим контролем) показана реги-
онарная лимфаденэктомия (пахово-
бедренная, пахово-бсдрепно-под-
вздошная).
171
РЕЗУЛЬТЛ ТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Возможности хирургического лече-
ния РВл ограничены. Локальное ис-
сечение даже при небольших разме-
рах опухоли I стадии обычно перади-
кальпо. Лучшая ситуация при раке
без глубокой инвазии в подлежащие
ткани, локализованном во влагалищ-
ных сводах. Расширенная гистерэк-
томия (в пределах верхней половинц
влагалища), удаление регионарных
лимфатических узлов дают пример-
но такие же высокие и стабильные
показатели 5-летией выживаемости,
как при РШМ Т. стадии (более 80%).
У некоторых больных с расположе-
нием опухоли (Т1) на задней стенке
влагалища у иптроитуса после отсе-
паровки прямой кишки могут быть
выполнены вагипэктомия с резекци-
ей нижней половины вульвы и пахо-
во-бедренная лимфаденэктомия. Но
при всех вариантах расположения
опухоли, местное распространение
которой характеризуется символами
Т2 и ТЗ, хирургическое лечение в
объеме гистерэктомии и вагипэкто-
мии нерадикальпо. Даже прораста-
ние в подлежащие ткани па 1—2 см,
учитывая топкость пузырно-влага-
лищной и прямокишечно-влагалищ-
ной перегородок, пе даст возможно-
сти провести такую операцию в пре-
делах здоровых ткапей. Предложе-
ния некоторых авторов применять
при II и III стадиях экзентерацию
таза [Davis, Franklin, 1975] пе выдер-
живают критики в связи с том, что
лучевая терапия в этих ситуациях пе
только связапа с отсутствием леталь-
ности и мепыпей частотой осложне-
ний, во обеспечивает лучшие показа-
тели 5-летпей выживаемости.
Brady (1978) рекомендует следу-
ющий план лучевой терапии РВл.
При I стадии с поверхностной ин-
фильтрацией подлежащих ткапей ле-
чение ограничивается эндовагиналь-
ной гамма-терапией (60—70 Гр).
При I стадии с глубокой инфильтра-
цией и II стадии проводится равно-
мерное облучение таза (40—50 Гр за
4—5 нед), которое сочетается с эндо-
вагинальной интерстициальной гам-
ма-терапией (с помощью импланта-
ции радиоактивных игл) — 30 —
40 Гр. При III стадии — дистанцион-
ное облучение таза (50 Гр) и влага-
лища (20 Гр) в сочетании с эндова-
гинальной гамма-терапией (30 Гр).
При IV стадии лечение начинает-
ся с равномерного облучения таза
(50 Гр), а затем проводится по ин-
дивидуальному плану. 5-летняя вы-
живаемость при I стадии составила
69%, при II-68%, III-27%, при
IV все больные умерли. Wharton,
Fletcher, Deleos (1981) приводят ре-
зультаты лечения 114 больных. При
I стадии ограничивались интерстици-
альной гамма-терапией (60—70 Гр):
при II и III снижали дозу, получен-
ную от радиоактивных игл, до 30 Гр,
по сочетали эндовагинальное облуче-
ние с дистанционным (40—50 Гр)
5-летияя выживаемость при I ста-
дии — 64%, при II — 59%, при III —
36%, в среднем — 50%.
В нашей клинике при лечении
РВл отдается предпочтение сочетан-
ной лучевой терапии. Внутриполост-
пое и дистанционное облучение опу-
холей, локализованных в верхней
трети влагалища, проводится так же.
как при РШМ. Сложнее проводить
эндовагинальную гамма-терапию при
опухолях, расположенных в ее сред-
ней и нижней третях. Для эндоваги-
нального облучения соответствен ио
особенностям опухоли готовятся спе-
циальные маски из воска, куда им-
плантируются препараты Со. Вели-
чина поглощенной дозы от внутрипо-
лостного облучения индивидуализи-
руется в зависимости от динамики
регресса опухоли, клинических и ци-
тологических данных. В перерыве
между сеансами внутриполостной
гамма-терапии проводится равномер-
ное дистанционное облучение таза
(40—50 Гр). 5-летняя выживаемость
после лечения 119 больных плоско-
клеточным РВл составила при I ста-
дии — 76%, при II — 66%; при III —
48%.
В сводных данных FICO [Annual
report.. , 1985] обобщены данные о
172
607 больных РВл. Они лечились в
1976—1.978 гг. в 66 институтах 21
страны, т. е. в среднем ежегодно в
каждой клинике находились всего 3
больные.
Распределение но стадиям 607
больных: 1 — 179 (29,5%), II - 184
(30,3%), Ш- 165 (27,2%), IV-
79 (13%). Показатели 5-летней вы-
живаемости но стадиям: I — 61,5%,
11 - 33,7 %, III- 25,5 %, IV — 8,9 % -
Всего из 641 больной живы 5 лет
34,8%, умерли от рака 53,4%, от ин-
теркуррентпых заболеваний — 5,9%,
связь утеряна — 5,9%.
Раннее выявление и усовершенст-
вование лучевой терапии — основные
резервы улучшения результатов ле-
чения РВл.
Глава 13
РАН
ШЕЙКИ
МАТКИ
По данным ВОЗ, ежегодно в мире
выявляется около 500 000 заболев-
ших РШМ. Это ведущая опухоль в
структуре женской онкологической
заболеваемости и смертности в раз-
вивающихся странах Азии, Африки и
Латинской Америки и важная меди-
цинская и социальная проблема во
всех экономически развитых стра-
нах.
В сложной и разветвленной проб-
леме РШМ ключевое положение за-
нимаю! 3 основных направления:
1) патогенетическое обоснование ме-
тодов профилактики и раппей диаг-
ностики; 2) усовершенствование ме-
тодов лечения дисплазии и преипва-
зивного рака для предупреждения
инвазивного рака: 3) повышение эф-
фективности лечения инвазивного
рака. Эти 3 направления должны
привести к решению трудной, но ре-
альной задачи — свести к минимуму
заболеваемость н смертность от
РШМ.
В этой главе анализируются кли-
ни ческио наблюдения, касакнциеся
более 4000 больпых с дисплазией и
РШМ, обобщен опыт работы автора
в комитете экспертов ВОЗ по данном
проблеме.
В гл. 1 и 2 подробно обсуждены
тенденции заболеваемости и смерт-
ности, эпидемиологические особенно-
сти и патогенетические гипотезы. Пе-
рейдем к описанию фоновых процес-
сов. дисплазии и начального РШМ.
В проблеме профилактики РШМ сло-
жил ась па р адокса л ьн а я си ту ацил:
хотя представления об этиологии и
патогенезе этого заболевания проти-
воречивы, па современном уровне
знаний правомочна постановка во-
проса о реальной возможности сни-
жения др минимума заболеваемости
и смертности.
РШМ — первая злокачественная
опухоль, возникновение инвазивных
форм которой может быть преду-
преждено в ближайшие годы. Для
этого по требуется повых открытий,
так как применение испытанных ме-
тодов морфологической и эндоскопи-
ческой диагностики решает основные
диагпостические проблемы.
Длительное время предраком шей-
ки матки считались псевдоэрозии и
дискератозы [Серебров А. И., 1968].
В результате тщательных гистогеие-
тических исследоваший установлено,
что предраковые процессы должны
определяться по строгим морфологи-
ческим критериям. Визуально опре-
деляемые наиболее частые патологи-
ческие процессы шейки матки, такие
как псевдоэрозии (эктопии), истин
пые эрозии, лейкоплакии, эритропла-
кии и полипы, следует относить к
фоповым процессам. Истиппым пред-
раком является дисплазия, при кото-
рой уже имеется выраженная в раз-
личной степени атипия поверхност-
ного эпителиального пласта.
173
КЛ И НИКО-
МОРФОЛОГИ ЧЕСКА Я
КЛА ССИФИКАЦН Я
Исходя из указанных выше пред-
ставлений [Бохман Я. В., 1976], пред-
ложена следующая клинико-морфо-
логическая классификация патологи-
ческих процессов шейки матки.
де сосочков. Чаще отмечается псев-
доэрозия в стадии эпидермизации,
когда среди железистого эпителия
встречаются островки метапластичес-
кого или плоского эпителия. При пол-
пом заживлении псевдоэрозии опа
покрывается многослойным эпите-
лием. Нередко возникают ретенци-
онные кисты (Ovula Nabothi).
I. Фоновые процессы: исевдоэрозня, .лейкоплакия, полип, плоские кондиломы.
II. Предраковый процесс. — дисплазия: слабая умеренная, тяжелая.
III. Препнвазпвпый рак (da in situ. кнут])и:шнт(‘лпа.тьг1ый рак).
IV. Мпкроп1твазивиы|'| рак
V. Иивпзивиын рак: плоскоклеточный ороговевакяций, плоскоклеточный цеорогове-
вающшк аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточным (мукоэпидср-
моидпый), ппзкод11ффер(’11ци|Юванпый.
В последние годы большинство
исследователей применяют предло-
женную Richarl (1968) классифика-
цию «цервикальной интраэпители-
альной неоплазии» (CIN) — CIN I —
слабая дисплазия, GIN II — умерен-
ная дисплазия, С IN III — тяжелая
дисплазия и преипвазпвпый рак.
Объединение в категорию GIT\ III
тяжелой дисплазии и преинвазивного
рака определяется сходными биоло-
гическим поведением этих процессов
и лечебными подходами.
ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ
При истинной эрозии па значитель-
ном участке эктоцервикса отсутству-
ет покрывающий его многослойный
плоский эпителий и обнажается со-
единительнотканная строма. Выра-
жены явления нес пецифичес кого вос-
паления.
При псевдоэрозии (эктопии) одно-
слойный цилиндрический эпителий
шеечного канала распространяется
па влагалищную часть шейки матки,
замещая многослойный плоский. В
основе — многочисленные железис-
тые структуры причудливой формы.
Псевдоэрозии нрипято делить па же-
лезистые, папиллярные и эпидерми-
зпрующиеся. Для железистой эрозии
характерно образование желез из
влагалищной части шейки матки:
при папиллярной происходит одно-
временное разрастание стромы в ви-
В процессе эпидермизации могут
наблюдаться избыточное ороговение,
иаракератоз и акантов, которые кли-
нически и кольпоскоппчески прояв-
ляются как лейкоплакия.
В основе лейкоплакии находятся
периваскулярные и субэпителиаль-
ные инфильтраты, представленные
гистиоцитами и плазматическими
клетками.
Структура полипов шейки матки
характеризуется центральной соеди-
нительной ножкой, покрытой или
многослойным плоским, или цилин-
дрическим эпителием, который обра-
зует также железистые или желе-
зисто-фиброзные структуры, располо-
женные в толще полипа.
Фоновые процессы не имеют пато-
гномоничной цитологической карти-
ны. При истинных эрозиях в цито-
граммах наблюдаются элементы вос-
паления. При исследовании «поверх-
ностных соскобов» или отпечатков с
поверхности псевдоэрозии обнаружи-
ваются фрагменты нормального и ре-
активно измененного железистого
эпителия, метаплазировапные клетки
многослойного плоского эпителия
разной степени зрелости. У больных
простой лейкоплакией (без атипии)
в цитологических препаратах нахо-
дят ороговевшие клетки многослой-
ного плоского эпителия, нередко
безъядерные.
Дисплазия и преинвазивнъшРПШ
не имеют патогномоничных клиниче-
ских признаков. Поэтому пе клиниче-
174
ские, а морфологические (цитологи-
ческие, гистологические) и эндоско-
пические критерии являются наибо-
лее существенными в системе диаг-
ностических и профилактических
мер.
ДИСПЛАЗИЯ
Важное значение для понимания
сущности предраковых заболеваний
шейки матки имеет интенсивная
разработка концепции дисплазии.
Для обозначения этого процесса при-
менялись различные термины: ана-
плазия, атипия, атипическая гипер-
плазия, базально-клеточная гипер-
плазия, гиперплазия резервных кле-
ток.
В последние годы, после реше-
ния экспертов ВОЗ, наиболее пред-
почтительным для обозначения этих
состояний признан термин «диспла-
зия». Возможность детального изуче-
ния дисплазии шейки матки появи-
лась в связи с применением массовых
цитологических обследований, в ре-
зультате чего выявились не только
преинвазивные формы РШМ, по и
«I югран ичпые состояния эпител и я »
(«borderline lesions»).
Дисплазия характеризуется интен-
сив пой пролиферацией атипических
клеток с нарушением нормального
расположения слоев эпителия шейки
матки. Отличительным признаком
дисплазии от Са in situ является то,
что поверхностный слой плоского
эпителия пе имеет признаков атипии,
а состоит из зрелых ороговевших кле-
ток (рис. 38, а, б, в, г, д, е).
Другими словами, дисплазия — это
атипия эпителия шейки матки с на-
рушением в слоистости», но без во-
влечения в процесс поверхностного
слоя и стромы.
Дисплазия эпителия шейки матки
может быть обнаружена как при ис-
следовании визуально неизмененной
шейки матки, так и в сочетании с фо-
новыми процессами, а также с преип-
вазивпым и инвазивным раком. В за-
висимости от степени выраженности
гистологических изменений принято
делить дисплазии тга слабые, умерен-
ные и тяжелые.
1 (итологическим эквивалентом дис-
плазии шейки матки является дис-
кариоз. Но определению Koss (1979),
это — пограничное состояние, при ко-
тором цитологическая атипия выра-
жена главным образом в ядрах кле-
ток, тогда как в раковых клетках на-
ходят патологические изменения и в
ядрах, и 1$ цитоплазме. При изучении
биологических особенностей диспла-
зии было, в частности, отмечено, что
опа в среднем возникает в том же
возрасте, что и преипвазивпый рак,
по примерно па 10 лет раньше, чем
инвазивный.
Дисплазия обнаруживается со зна-
чительно большей частотой в плос-
ком эпителии эктоцервикса, чем в
цервикальном канале. Дисплазия
эпдоцервикса чаще отмечается в бо-
лее пожилом возрасте. Нс существу-
ет четкой связи обнаружения диспла-
зии с макроскопическими, видимыми
невооруженным глазом, изменения-
ми шейки матки, такими как псевдо-
эрозия. Это, в известной мере, объяс-
няется морфологической сущностью
дисплазии, для которой характерен
неизмененный поверхностный пласт
эпителия. Чаще отмечается сочета-
ние дисплазии с лейкоплакией шей-
ки матки. Надежным методом обна-
ружения дисплазии является морфо-
логическое (цитологическое и гисто-
логическое) исследование. Как об-
разно писал Koss (1979), онкологи-
ческая патология шейки матки по-
добна айсбергу — только незначи-
тельная часть процессов находится
на поверхности и может быть заме-
чена невооруженным глазом. Koss
пришел к заключению, что дисплазия
и преипвазивпый рак — обязатель-
ные этапы малигпизации плоского
эпителия шейки матки. Иными сло-
вами, плоскоклеточный РШМ крайне
редко возникает «с моста в карь-
ер» па фоне неизмененного эпите-
лия — ему закономерно предшест-
вует дисплазия и / или преинвазив-
ный рак.
775
38. Морфологические варианты дисплазии
шейки матки.
а'— цитограмма при слабой дисплазии, х 250;
б гистоструктуры при слабой дисплазии, х 120;
и — цитограмма*при умеренной дисплазии, х 250;
г — гистоструктуры’ при умеренной дисплазии,
х 120; д — цитограмма при тяжелой дисплазии,
х 250; е — гистоструктуры при тяжелой диспла-
зии. х 120.
ПРЕИИВАЗИВНЫЙ РАИ
—"Г"
Концепция дисплазии и Са in situ
без преувеличения может быть назва-
на ключевой для всей проблемы про-
филактики рака шейки матки. Пре-
ипвазивный рак, так же как и дис-
плазия, пе имеет патогномоничных
клинических и кольиоскопических
признаков. Под термином «Са in si-
tu» принято понимать патологию по-
кровного эпителия шейки матки, во
всей толще которого имеются гисто-
логические признаки рака, утрата
слоистости и полярности, по отсутст-
вует инвазия в подлежащую строму
(рис. 39, а, б). Са in situ находится
в состоянии динамического равнове-
сия; по определению Р. М. Соколов-
ского (1967), это—«компенсирован-
ный рак».
Большую дискуссию вызывает во-
прос о возможной дифференциаль-
ной цитологической диагностике
между Са in situ и инвазивным ра-
ком. При этом полагают, что для пре-
инвазивного рака характерно сочета-
ние дискариотических и опухолевых
176
3!). Морфологические особен пости нренцшг-
зшшою рака.
а цитограмма при высоь'одиффпреицированним
преипвазивиом раке, х 250; б — гистоструктуры
при высоко дифференцированном нреин вазо ином
раке, х 120.
клеток, что наблюдается значительно
реже при инвазивной карциноме.
Диагностика инвазии опухоли в
строму может быть затруднительной
даже при самом тщательном гистоло-
гическом исследован ни серийно-сту-
пенчатых срезов шейки матки. Диф-
ференциальный цитологический ди-
агноз между Са in situ и микроипва-
зивцым РШМ представляет, скорее
всего, академический интерес, так как
выбор метода лечепия определяется
результатом гистологического несло
дования. Дисплазии и нреиивазивио-
му раку часто сопутствует так назы-
ваемая койлоцитотическая атипия.
При атом отмечаются атипичные яд-
ра. окруженные ободком светлой ци-
топлазмы. Как было показано в гл. 2.
эти изменения в настоящее время
считаются патогпомоничными прояв-
ления мп инфнцировапности вирусом
на пил л омы чел о века.
Но морфологическому строению
Р М Соколовский (1961) выделяет
4 основных варианта Са in situ: зре-
лым. незрелый, переходный и сме-
шанный; Koss (1968), О Ф. Чепнк
(1971) — 3: дифференцированный,
смешанный и недифферепцирован
иый. В каждом конкретном наблюде-
нии при переходе в инвазивный рак
сохраняется гистотип. который был
присущ лреиивазивпому раку.
Дифференцированный плоско кле-
точный преипвазивпый рак — нред-
гпестве 11 и и к плос кокл ото ч 11 ого орого-
вела ющего инвазивного рака. Мелко-
клеточный анапластический Са in si-
tu прогрессирует в низко дифферен-
цированный рак.
Кольпоскопические исследования
показали, что у 90% больных преип-
вазивным и микроинвазивпым раком
процесс возникает в так называемой
зопе трансформации [Koss, 1979; Ко-
заченко В. П., 1983: Винокур М. Л..
1984]. Это сравнительно небольшая
зона эпителия вокруг наружного ма-
точного зева. Далее опухоль распро-
12
177
страняется па эктоцервикс (орогове-
вающий рак) или эндоцервпкс (мел-
ков ле то чиы и. я и з ко ди ффере i1 ц иро-
ваппый рак) либо в обоих направле-
ниях. Опухоли, ограниченные эндо-
цервнксом, обычно возникают иаме-
сте стыка многослойного плоского и
цилиндрическою эпителия. Средняя
длина распространения преинвазив-
ного рака в проксимальном направ-
лении на цервикальным канал от на-
иболее дистально расположенной
эндоцервикалытой железы («наруж-
ного гистологического отверстия»)
оказалась равной 8,2 мм. Максималь-
ное смещение, по данным многих ав-
торов, не превышает 1,5 см. что не-
обходимо учитывать при осуществле-
нии ионизации шейки матки. Имеют-
ся наблюдения, когда Са in situ за-
нимает весь цервикальный канал и
даже переходит па эндометрий, но в
этих редких случаях обычно обнару-
живаются очаги инвазии. На основа-
нии особенностей гистологического
строения преинвазивного рака нель-
зя категорично судить, разовьется в
данном наблюдении инвазивный рак
или нет.
Иными словами, гистоструктура нс
вполне адекватна биологическим
свойствам опухоли и особенностям
ее дальнейшей прогрессии.
Чрезвычайно важен факт сущест-
вования латентного периода (дли-
тельность которого, правда, весьма
вариабельна), необходимого для пе-
рехода преинвазивного рака в инва-
зивный. Это обеспечивает возмож-
ность активном профилактики забо-
леваемости инвазивным РШМ нутом
выявления дисплазии и Са in situ
при массовых цитологических обсле-
дованиях, проводимых каждые 1—
3 года. Об этом убедительно свиде-
тельствуют данные Boyes (1985): в
результате 20-летпей профилактиче-
ской работы (обследовано 85% жен-
щин штата Британская Колумбия,
Канада) заболеваемость инвазивпым
раком была снижена па 50%. Эти
данные одновременно показывают,
что не менее чем у 50% больных пре-
инвазивным РШМ при отсутствии
лечения в дальнейшем развивается
инвазивный рак. Комплексная диаг-
ностика и последующее рациональ-
ное лечение дисплазии и преинвазив-
ного рака обеспечивают достижение
стойкого клинического излечения и
надежно пр ед упреждают инеази в ный
РШМ.
МИКРОИН ВАЗИВНЫЙ РА К
Широкое применение массовых
профилактических обследовании с
обязательным цитологическим скри-
нингом открыло реальные возможно-
сти для выявления нс только диспла-
зии и преинвазивного рака, но и на-
чальных форм инвазивного рака.
Еще сравнительно недавно ранней
диагностикой считалось выявление
РШМ в I клинической стадии (уста-
новленной до начала специального
лечения). В дальнейшем, однако,бы-
ло показано, что у 16—20% таких
больных к моменту выявления опу-
холи уже имеются метастазы в реги-
онарных лимфатических узлах таза
[Бохман Я. В., 1976]. Все изложен-
ное позволило многим клиницистам
заключить, что выявление клиничес-
ки выраженных форм РШМ в [ ста-
дии нельзя считать ранней диагнос-
тикой.
В 1959 г. Friedell, Gracham выдви-
нули гипотезу «критического разме-
ра» РШМ (1 см в диаметре), в пре-
делах которого потенции опухоли к
лимфогенпому метастазированию не
успевают реализоваться. Однако в
исследованиях Я. В. Бохмана (1964)
было показано, что при условии ра
дикалыюго объема операции, тща-
тельной маркировки удаленных уз-
лов. применения их серийно-ступен-
чатых срезов у больных с диаметром
опухоли до 1 см частота выявления
лимфогенпых метастазов составила
12%. Исключительное значение име-
ли исследования, которые выяснили
связь глубины инвазии опухоли с ее
потенциями к формированию метас-
тазов в регионарных лимфатических
узлах таза.
178
Отмечается большое различие в ча-
стоте метастазирования микроипва-
зивного РШМ (стадия 1а). Если при-
нять за критерии микроипвазивного
рака глубину инвазии до 5 мм, то ча-
стота нахождения метастазов в уда-
ленных прп расширенной гистерэк-
томии узлах таза колеблется от 1,3
до 6,7 и даа?е 10%. Иными словами,
при данных критериях опасность
лимфогенного метастазирования ос-
тается реальной. С другой стороны,
если за критерий микроипвазивного
рака берется глубина инвазии до
1 мм, то риск метастазирования или
очень низок, или вообще отсутствует.
Это положение подтверждается свод-
ными данными Lohe (1984), который
отмечает, что при «ранней стромаль-
ной инвазии» (до 0,5 мм) из 1050
больных, которым в различных кли-
никах удалялись подвздошные лим-
фатические узлы, метастазы были
выявлены при гистологическом ис-
следовании лишь у 3 (0,3%)-
К середине 70-х годов четко обо-
значился нерешенный ключевой во-
прос клинического течения микроип-
вазивного РШМ. Если вероятность
лимфогеппого метастазирования при
глубине инвазии до 1 мм была при-
знана минимальной, а при 5 мм —
клинически значимой, то оставалось
неясным, какова ситуация при глу-
бине инвазии от 2 до 5 мм. Учитывая
актуальность и особенно практичес-
кое значение получения объективных
критериев для определения понятия
микроипвазивного рака и индивиду-
ализации лечения, указанная проб-
лема стала предметом вссстороппего
исследования клиницистов шести
стран СЭВ в 1974-1985 гг. (НРБ,
ВНР, ГДР, ППР. СССР, ЧССР). По
предложению научного общества
акушеров и гинекологов ГДР, 1а ста-
дия была разделена па 2 группы:
глубина инвазии до 1 мм и 2—3 мм.
Исходя из заметного нарастания ча-
стоты метастазирования при инвазии
опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения по
решению группы экспертов стран
СЭВ были отнесены к стадии 1b. Та-
ким образом, стадии 1а соответству-
ют наблюдения с инвазией до 3 мм,
причем наибольший диаметр опухоли,
на ее поверхности не должен превы -
шать / см, отсутствуют мулътицент-
рические очаги роста и раковые эм-
болы. в кровеносных и лимфатичес-
ких сосудах стромы (рис. 4 Of а, б).
К 1980 г. участники исс.тедойання
обобщили сведения о 1079 больпых
РШМ Та стадии, подвергшихся рас-
ширенной экстирпации матки с уда-
лением регионарных лимфатических
узлов, причем метастазы в них были
установлены всего у 1 % из них. Как
полагают большинство исследовате-
лей [Koss, 1981: Dallenbach-Helweg,
1981; Stegner, 1981], РШМ в своем
развитии проходит несколько фаз
от дисплазии различной степени вы-
раженности к преинвазивпому раку
(когда атипия захватывает все слои
эпителиального пласта) и, наконец,
до инвазии. Вместе с тем имеется
ряд описаний развития микроипва-
зивного рака па фоне дисплазии, ми-
пуя фазу преинвазивиого рака, или,
что наблюдается очень редко, «с мес-
та в карьер», т. е. на фоне нормаль
него или атрофичного эпителия По-
следние 2 варианта наблюдаются все-
го у 2—5% больных. Только IX g и со
авт. (1978) отметили его в 12% слу-
чаев. Ober и соавт. (1961) образно
назвали развитие инвазивного РШМ,
минуя дисплазию или Са in situ, дра-
мой в одном действии.
Интересные биологические особен-
ности микроипвазивного РШМ вы-
явлены в исследованиях М. Л. Вино-
кур (1984) и И. И. Шуваевой (1985).
Они обобщили клипико-морфологи-
ческие данные, касающиеся 180 боль-
ных РШМ 1а стадии с инвазией пе
более 3 мм. Частота лимфогеппого
метастазирования составила 1,2%.
Отмечены 3 варианта развития мик-
роинвазивного РШМ: в 67%—на
фоне Са in situ, в 23% —дисплазии
и Са in situ, в 10% — на фопе дис-
плазии. Высокоди ффере.нцированные
формы микроипвазивного (плоско-
клеточного ороговсвающего) РШМ в
100% наблюдений локализуются
в эктоцервиксе. умерепподиффереи-
12*
179
'10. Морфологические особенности микро-
инвазниного рака шейки матки.
а — цитограм.ма при микронная, инном раке,
х 250; б — гистоструктуры при микроинвазивном
раке, х 120.
цированного— в 80% в эктоцсрвик-
с.е и в 20% — в эндоцервиксе, пизко-
дифференцнрованпого — от 34% [Ви-
нокур М. Л., 1984] до 72% [Burghardt,
1981] — в эндоцервиксе. Частота об-
наружения раковых эмболов в крове-
носных п лимфатических сосудах
стромы при стадии 1а (инвазия до
Змм) колеблется от 3.8% [Burghardt,
1972]. 5% [Boges, 1970] до 14,5%
[Mussey, 1969].
Причины низких потенций микро-
инвазивного РШМ к лимфогеппому
метастазированию становятся более
понятны при сопоставлении иммуно-
логических и иммуноморфологичес-
ких исследований [Бохман Я. В.,
1976; Яцковская II. Л., 1980; Вин-
ницкая В. К.. 1983: Винокур М. Л.,
1984; Шуваева II. И., 1985]. Следует
прежде всего заметить, что при ком-
плексном исследовании Т-системы
иммунитета нс отмечается иммуно-
депрессии. Изучение стромы указы-
вает на выраженную лимфоплазма-
тическую инфильтрацию, которая
препятствует или, во всяком случае,
ограничивает рост и распространение
мнкроинвазивного рака. Примеча-
тельно, что при инвазии более 3 мм
л имфопл азмоци тар и ая и нфи л ьтра-
ция стромы уменьшается.
В регионарных лимфатических уз-
лах таза отмечается преобладание
гиперплазии наракортнкальной (ти-
мусзависимой') зоны, которая заселя-
ется клетками-киллерами, осущест-
вляющими барьерную и защитную
функции узлов. Таким образом, мик-
роишшзивный рак — это еще относи-
тельно компенсированная и мало
агрессивная форма опухоли. что
сближает его с преинваливным ра-
ком и отличает от стадии lb. Уста-
новленные биологические особенно-
сти мнкроинвазивного рака послужи-
ли основанием для щадящих и орга-
носохраняющих операций.
180
ИНВАЗИВНЫЙ РАК
Вариабельность морфологическо
го строения РШМ обусловлена его
локализацией (в эктоцервиксе пре-
обладает плоскоклеточный рак, в эп-
доцсрвиксе часто встречается адено-
карцинома) и гистотипом преипва-
зивного рака, который прогрессиро-
вал в инвазивную форму. Наконец,
прогрессия любой исходной формы
инвазивного рака, ведущей чертой ко-
торой является потеря дифференци-
ровки, может привести к низкодиф-
ференцированной опухоли. Часто
уже при цитологическом исследова-
нии уверенно дифференцируется
плоскоклеточный (рис. 41, а, б, в,г),
железистый (рис. 41, д, е) и низко-
дифференцированный рак (рис. 41,
ж, з). Материалы для гистологичес-
кого исследования получают путем
прицельной ножевой биопсии, а так-
же при удалении полипа, выскабли-
вании слизистой оболочки эпдоцер-
викса, копизации или расширенной
экстирпации матки по методу Верт-
гейма.
Плоскоклеточный рак делится иа
2 формы: ороговевающую и иеорого-
вевающую. У многих больпых такое
разделение условно, так как в одной
и той же опухоли могут встречаться
различные структуры. Менсе благо-
приятным кл иническим течением от-
личаются аденокарцинома и пизко-
дифференцироваииый РШМ. Реже
наблюдаются смешанные формы, в
которых сочетаются структуры же-
лезистого и плоскоклеточного рака
(мукоэпидермоидный рак).
Но данным НИИ онкологии им.
нроф. И. И. Петрова, из 1865 боль-
ных инвазивным РШМ плоскокле-
точный рак был диагностирован у
67,7 %, аденокарцинома — у 22,2°/о,
низкодифферепцироваппый рак — у
10,1 %. Такое распределение соот-
ветствует данным литературы.
Гистогенез и морфологические
особенности онкологической патоло-
гии шейки матки изучены в настоя-
щее время значительно полнее и де-
тальнее, чем любой другой опухоли
человека. Понятия дисплазии, пре-
инвазивного и микроипвазивпого ра-
ка были впервые в онкоморфологии
выдвинуты и аргументированы при-
менительно к предраку и раку шей-
ки матки и приобрели затем общеоп-
кологическос значение. Историче-
скую роль в развитии онкологии при-
обрела ранняя цитоморфологичес-кая
диагностика цитоплазии, нреипва-
зивпого и инвазивного рака шейки
матки, что открыло реальные воз-
можности массового скрининга и
профилактики.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
СКРИНИНГА
В современной профилактической
онкогинекологии выдвинута концеп-
ция двухэтаппои системы обследова-
ния. На I этапе производится первич-
ное выявление (скрининг). На II эта-
пе методы углубленной диагностики
применяются при подозрении на
предрак или рак органов репродук-
тивной системы.
На I этане (первичное выявление)
проводят: собирание анамнеза, об-
щий осмотр, обследование молочных
желез, осмотр наружных половых ор-
ганов, влагалища и шейки матки в
зер кал ах, ци тол о ги ч ес кое и с сл едо в а-
пие мазков с поверхности шейки мат-
ки и цервикального канала, цитогор-
мональиое исследование мазков из
бокового свода влагалища, биману-
альное рсктовагииалыюе исследова-
ние, при показаниях —цитологичес-
кое исследование эндометриального
аспирата, формирование групп риска
но раку эндометрия, яичпиков и мо-
лочной железы.
Па основа пни кл ипико-цитологи-
ческой информации отбираются жен-
щины, которым показано более уг-
лубленное обследование. Оно обычно
заключается в применении комплек-
са диагностических методик но прин-
ципу «от простого к сложному».
Эксперты ВОЗ сформулировали
условия для популяционного скри-
нинга:
181
41. Морфологические варианты инвазивного
рака шейки матки.
а — цитограмма при плоскоклеточном орогове-
вающем раке, х 250; б — ги< тострукт> ры при
плоскоклеточном ороговевающем раке, х 120; в—
цитограмма при плоскоклеточном неороговсваю-
щем раке, х 250; г — гистоструктуры при нсоро-
говевающем раке, х 120.
182
41. Продолжение.
Л цитограмма при аденокарциноме шейки
матки, х 250; е—гистоструктуры при аденокар-
циноме шейки матки, х 120; ;к цитогра.мма при
цизкодифференцированном раке шейки матки,
х 2Г>0; з — гиетоструктуры при ни шидифферен-
цирпнанним раке шейки матки, х 120.
183
1. Заболевание, являющееся пред
мотом изучения, должно быть важ-
ном проблемой здравоохранения.
2. Должно существовать эффек-
тивное лечение выявленного заболе-
вания.
3. Должны иметься возможности
для дальнейшей верификации ди-
агноза.
4. Заболевание должно иметь на-
дежно распознаваемую преклнничес-
кую фазу.
5. Должен существовать надеж-
ный скрининг — тест, регистрирую-
щий эту фазу.
6. Метод обследования должен
быть приемлем для популяции (не
давать побочных осложнений).
7. Развитие заболевания от пре-
клинической до клинической фазы
должно быть достаточно длительным.
8. Необходима общепринятая стра-
тегия лечения выявленных больпых.
9. Затраты на больных, включая
уточнение диагноза и лечение, долж-
ны быть экономически оправданы в
отношении общих затрат националь-
ной службы здравоохранения.
Можно прямо сказать, что средн
всех злокачественных опухолей толь-
ко скрининг РШМ удовлетворяет
всем рекомендованным ВОЗ усло-
виям.
Общее представление о качестве и
возможной эффективности популяци-
онного скрининга дает уровень его
достоверности, который выражается
в рекомендованных ВОЗ показателях
ч у вс твит ел ьп ости, с 11 е i ц-i фи ч пост и,
предсказуемом значении положи-
тельного и отрицательного тестов и
показателя частоты выявления забо-
левания. Чувствительность теста —
это показатель его возможности идеи
тпфицнровать заболевание, а специ-
фичность— определение лиц. не
страдающих этой опухолью. Предска-
зуемое значение — это процент вери-
фицированных случаев опухоли или
здоровых среди лиц с положительны-
ми и отрицательными тестами. Час-
тота выявления — число истинно но-
10Я1Ителы1ых (гистологически верп
фицированных) больных раком па
1000 лиц. прошедших скрининг [Се
м игл азов В. Ф., 1983].
Многолетний опыт показывает,
что профилактические осмотры без
применения цитологического иссле
довапия могут снизить частоту выяв-
ления далеко зашедшего РШМ, но
не в состоянии выявить пре драк (дис-
плазию) и преклишгческие формы
рака. В середине 60-х годов в СССР
были созданы цитологические цент-
ры и появились исследования, посвя
щепные первым итогам скринин-
га. Достоверность цитологического
скрининга достигла 98%, а среди
ошибочных заключений преобладали
ложноположительные. Реальное сни-
жение показателей заболеваемости и
смертности под влиянием скрининга
достигается только при непременном
условии регулярного цитологически
го обследования большинства жен-
ской популяции (80%) в возрасте
старше 20 лет.
С к р и ни иг 11 ре ду см а т рн вас т:
1. Организацию учета (желатель
но с помощью компьютерной техни-
ки) женской популяции старше
20 лет в данном регионе, создание
специальных регистров прохождения
цитологических исследований, систе-
мы приглашения женщин для скрил
пинга, учета его результатов.
2. Определение стратегии скрп
пинга, оптимальных интервалов воз
раста начала и окончания цитологи-
ческих иссле дов аний.
3. Создание централизованных ци-
тологических лабораторий, что обес-
печивает высокое качество диагнос-
тики.
4. Организацию системы оповеще-
ния женщин с подозрительными или
позптн впы м н результатами цнтоло
гического исследования для прове-
дения углубленной диагностики и ле-
чения выявленных больных в опре-
деленных для этого стационарах.
5. Повышение онкологической
квалификации гинекологов и усовер-
шенствование знаний врачей-цитоло-
гов п лаборантов. I[оследине могут
проводить нрескринипг, т. о. отделе
дне нормальных мазков от нодозрн-
184
тельных и позитивных. Эту задачу в
некоторых цитологических центрах
(Латвийская ССР) решают с помо-
щью автоматического цитоанализато-
ра [Брамберга В. М., 1984].
6. Большие значение имеет сани-
тарно-просветительная работа среди
населения.
Наибольшее распространение по-
лучил цитологический скрининг сре-
ди работающих женщин, которые
ежегодно проходят диспансеризацию.
Организация скрининга затруднена
среди неработающих женщин, в ос-
новном в возрасте старше 55 лет. Они
приглашаются для профилактичес-
кого обследования в женские кон-
сультации, расположенные по месту
жительства. В городских и сельских
поликлиниках функционируют смот-
ровые кабинеты, куда направляются
женщины старше 20 лот, обративши-
еся к специалистам любого профиля.
В смотровых кабинетах работают
квалифицированные средние меди-
цинские работники, обученные в он-
кологических учреждениях. Они ос-
матривают кожу, молочные железы,
берут мазки с поверхности эктоцер-
викса и эпдоцервикса для цитологи-
ческого исследования.
Важная роль в ранней диагности-
ке и профилактике РШМ принадле-
жит врачам женских консультаций.
Они обязаны проводить цитологичес-
кий скрининг всем гинекологическим
больным, обращающимся ио поводу
сохранения или прерывания бере-
менности, гормональной или впутри-
маточпой контрацепции. Важное зна-
чение в стратегии скрининга имеет
определение оптимальных возраст-
ных границ и интервалов между об-
следованиями. В СССР принята точ-
ка зрения [Серебров Л. И., 1968;
Бохмап Я. В., 1976] о желательности
начинать скрининг с 20-летнего воз-
раста. Время окончания скрининга
находится в интервале 61—65 лет
при ycjioi ин негативных цитологиче-
ских данных двух предшествовавших
обследований. В СССР цитологичес-
кие исследования чаще всего прово-
дятся I раз в 2 года.
Пе подлежат цитологическому
скринингу только 3 категории жен
щин: 1) в возрасте до 20 лет; 2) в
любом возрасте, не жившие половой
жизнью; 3) перенесшие в прошлом
экстирпацию матки. Все остальные
должны включаться в скрининг-
программы. Если у женщины опреде-
ляются факторы риска РШМ, то ин-
тервалы между обследованиями не
должны превышать одного года. По
охвату женщин цитологическим
скринингом лучше обстоит дело в ев-
ропейской части страны: Латвии,
Украине, Мол дави и, Ленинградской,
Кал и пинской и других областях, Уд
муртской АССР. В указанных регио-
нах цитологическим скринингом ох-
ватывается 60—80% женщин от 20
до 60 лет. Так, например, в Латвий-
ской ССР этот показатель равен
75% по отношению ко всей женской
популяции старше 18 лет. Програм-
ма массового скрининга введена с
1968 г., когда интенсивный показа-
тель заболеваемости составлял 31,7
па 100 000 жепщип; в 1976 г. он сни-
зился до 26,5; в 1978 г. — до 23; в
1984 г. — до 16,8. Во всех возрастных
группах до 55 лет снижение уровня
заболеваемости статистически досто-
верно, а в возрасте старше 70 лет
констатируется рост за болев аемрс ти.
В 1983 г. цитологическим скринин-
гом было охвачено 562 405 женщин.
Характерно, что частота умеренной и
тяжелой дисплазии на протяжении
15 лет остается стабильной — 1.2
1% по отношению ко всем обследо-
ванным, в то время как уровень вы-
явления РШМ снизился от 0,12% до
0,07%. Смертность от РШМ среди
женщин репродуктивного возраста
сведена к минимуму, по остается ста-
бильной в возрасте старше 70 .чет
[Табачник Б. И., 1985]. Меньшее
развитие получили программы скри-
нинга РШМ в среднеазиатских и за-
кавказских республиках, в Сибири
и на Дальнем Востоке.
В Украинской ССР ежегодно 5U
централизованных цитологических
латораторий проводят скрининг
10 млн. жепщип. Эти тенденции бла
185
УГЛУБЛЕННАЯ
ДИАГНОСТИКА
Необходимость в применении ком-
плекса диагностических методов
обычно возникает в случае выявле
иия патологических изменений при
гинекологическом исследовании или
клеточной атипии при проведении
цнтологическото скрипиига.
Хотя анамнестические данные и
жалобы больных имеют известное
значение, они не патогпомоничны для
дисплазии и преинвазивного РШМ.
Следует также отметить ограничен-
ные возможности осмотра шейки мат-
ки в зеркалах для рапней диагности-
ки CIN — 1—III. Макроскопическая
картина и симптоматика псевдоэро-
зии, эрозироваипого эктроииона, лей-
коплакии, эритроплакии, полипов и
клинического РШМ достаточно хо-
рошо известны практическим врачам.
Вместе с тем при различных визуаль-
но определяемых патологических
процессах шейки матки, клинически
расцениваемых как вполне доброка-
чественные, дальнейшее углубленное
обследование с применением методов
морфологической диагностики неред-
ко выявляет дисплазию, пре- и мик-
роинвазииный рак. Более того, дан-
ные литературы последних лет ука-
зывают па высокую частоту пре кли-
нического РШМ при отсутствии ви-
димых патологических изменений
шейки матки.
Шиллер (1928) предложил цвет-
ную диагностическую пробу, основан-
ную на том. что участки шейки мат-
ки, пораженные раком, пе окрашива-
ются люголевским раствором и вы-
глядят светлыми «люголь-отрица-
тельными» пятнами па темном фоне
окружающей слизистой оболочки
шейки матки. Наличие «люголь-от-
рицательной» пробы объясняется
резким уменьшением содержания
гликогена в патологически измелен-
ных слоях покровного эпителия шей-
ки матки. Эта проба не специфична
для рака.
Цитологическое исследование. Ре-
зультаты цитологического последова-
186
гоирнятны, ио нельзя пе признать,
что темпы снижения заболеваемости
и смертности в целом но стране недо-
статочно высокие. Для решения
проблемы ранней диагностики и про-
филактики существует только один
реальный путь — существенное улуч-
шение организации и эффективности
скрининга во всех регионах СССР.
Для этого надо, п режде всего, во всех
республиканских и областных цент-
рах разработать программу рапней
диагностики РШМ до 2000 года. На
основании установленной численно-
сти женского населения старше 20
лет и имеющихся возможностей ци-
тологической службы необходимо
принять приемлемую тактику скри-
нинга применительно к особенностям
различных регионов. Там, где цито
логическая диагностика РШМ обсто-
ит удовлетворительно, необходимо
решить ряд проблем: обследование
старших возрастных групп; селек-
тивный скрининг среди беременных,
пользующихся контрацепцией; всех
гинекологических и венерических
больных.
В регионах со слабым развитием
цитологического скрининга следует
решить главную задачу: добиться об-
следования нс менее 80% жешцин
старше 20 лет. При этом суть дела
заключается пе в количестве взятых
мазков и цитологических исследова-
ний, на которые ссылаются в отче-
тах, а в числе обследованных жен-
щин но отношению к точной цифре
проживающих в данных городах, об-
ластях и республиках. Цель профи-
лактики и раннего выявления РШМ
не будет достигнута, если ежегодно
будут обследоваться одни и те же
женщины, тогда как значительная
часть популяции (в которую обычно
попадают женщины из групп риска)
выпадает из программы скрининга.
Поэтому первоочередную задачу
можно определить так: добиться не
менее 80% охвата женщин старше
20 лет в течение ближайших о лет.
За этот период у каждой женщины
необходимо провести дважды цито-
логическое обследование.
42. Кольпосконическне картины при дис-
плазии шейки матки.
а — обширная лейкоплакия в виде тонкой плен-
ки на передней и задней губе. Простой атипи-
ческий эпителий. х 10. При гистологическом
исследовании — легкая дисплазия; б — атипи-
ческий эпителий не окрашивается раствором
Люголя. х 1ft. При гистологическим исследова-
нии — умеренная дисплазия; в — атипический
эпителий, х 10. При гистологическом исследо-
вании — тяжелая дисплазия.
пня обычно классифицируются ПО
пятибалльной системе Papanicolau
(1943), принятой во многих странах:
1) отсутствие атипических клеток;
2) атипические клетки без признаков
злокачественности; 3) подозрение на
рак; 4) некоторые признаки рака;
5) рак.
Многие цитологи в своей клиниче-
ской практике отказались от оценки
результатов исследования но шкале
Papanicolau. Вместо этого схематиче-
ского разделения предлагается поль-
зоваться цитологическими заключе-
ниями, соответствующими опреде-
ленным гистологическим диагнозам.
Хотя цитологический метод высо-
кодостовереп, он все же связан с
возможностью ошибок. Сравнитель-
но невысокая частота ложноотрица-
тельных заключений делает этот ме-
тод незаменимым при массовых об-
следованиях. Вместе с тем отмечают-
ся значительные расхождения цито-
логических и гистологических дан-
ных при дисплазии и преинвазивпом
раке.
В связи с возможностью ложпоно-
ложптельных цитологических заклю-
чений лечение не должно начинаться
до получения гистологического под-
тверждения диагноза. Это становится
возможным при уточнении локали-
зации патологического процесса, что
обеспечивается комплексным обсле-
дованием с применением кольпоско-
пии и кольпомикроскопии.
Колыюекопия. Основоположни-
ком метода является Hinselmanii
(1928). Детальный обзор слизистой
оболочки шейки матки под 15-крат-
ным увеличением позволяет с высо-
кой степенью достоверности диффе-
187
43. Колыюскопнческие картины у больных
преинвазньным раком.
а — лейкой шкия б виде плотной бляшки. Вы-
соко атипический эпителий, х 10; б — атипичес-
кая зона превращения; па задней губе птейки
матки лрйкопланические бляшки. Участки па-
пиллярной основы лейкоплакии указаны стрел-
кой. Вокруг наружного зева — ороговевакицие
железы; в — простой атипический эпителий на
фоне атрофии слизистой оболочки с выраженной
сетью подэпителиальных сосудов. Атипический
эпителий, образование полей, ороговение желез
указаны стрелкой.
рейдировать доброкачественные из-
менения от раковых. Кольпосконичс-
ская семиотика многократно описана
в специальных монографиях и атла-
сах, что освобождает нас от необхо-
димости повторения этих хорошо из-
вестных положений. Не приходится
оспаривать важное значение кольпо-
скопии в диагностике предраковых
изменений и РШМ.
При выявленных цитологических
изменениях кольпоскопия позволяет
уточнить топографию процесса и яв-
ляется прекрасным ориентиром для
проведения прицельной биопсии.
В связи с тем, что поле зрения коль-
поскопа ограничено только поверх-
ностью влагалищной части шейки
матки, важное значение г моет дал ь-
нейшее усовершенствование методи-
ки — световая и люминм рентная
кольпоцервикоскопия.
На основании тщательных клини-
ко-эндоскопических и морфологичес-
ких сопоставлений. К. П. Гапшга.
Е. В. Коханевпч и А. Н. Мельник
(1984) предложили следующую коль-
иоскопическую классификацию дис-
плазии эпителия шейки матки: поле
дисплазии (многослойный плоский
или призматический эпителий); па-
пиллярная зона дисплазии; предопу-
холевая зона трансформации.
Для преинвазивиого и мнкроинва-
зи шого РШМ, по данным этих авто-
ров, характерны следующие колыю-
сконические картины: пролнфериру-
кидая лейкоплакия, поле атипическо-
го эпителия, папиллярная зона ати-
пического эпителия, зона трансфор-
мации атипического эпителия, атп-
п и чес кая вас кул яризация.
J88
44. Кольлоскопическне картины при раке
шейки матки (стадии la, lb).
а — выгик<»ат1111ический эпителий; папиллярная
псиона лейкоплакии с атипией сосудон. х 10.
При гистологическом исследовании— микро-
инвазивный рак; б — на фоне атрофии слизистой
оболочки значительные участки простой и па-
пиллярной основы лейкоплакии и множество
мелких орогивеваинцих желез, х 10. При гисто-
логическом исследовании — микроинвазинный
рак на фоне преинвазивного рака; в — инвазив-
ный рак 1Ь стадии Экзофитная форма, х 10.
Вместе с тем весьма многообраз
иым кольпосконичсским картинам не
всегда соответствуют строю опреде-
ленные гистологические закл ю чепия.
Так. в зоне превращения эктопии и в
основе лейкоплакии может наблю-
даться широкая гамма гистологичес-
ких изменений—метаплазии эпите-
лия, дисплазия, преинвазивный рак.
Иными словами, между кольпоско-
пическими картинами и степенью
тяжести C1N пет параллелизма. Вме-
сте с тем па фоне колыюскоиических
карт и и простого атипического эпите-
лия чаще выявляются дисплазия
(рис. 42, а, б, в) и преипвазивный
рак (рис. 43, а, б, в), а па фоне вы-
соко а типи ческого эпителия чаще об-
наруживается микроинвазинный рак
(рис. 44, а. б, в). Колыюфотограмма
рака шейки матки стадии lb пред-
ставлена па рис. 4.4, в (наблюдения
М. Л Винокур).
Колыюмикроскопия. Колытомик-
роскопия — оригинальный метод
прижизненного гистологического ис-
следования слизистой оболочки шей-
ки матки. Но остроумному выраже-
нию Antoine, GiTinberger (1963),
предложивших в 1949 г. этот метод,
«кольпомикроскопия — младший ре
бенок в семье методов диагностики
рака шейки матки».
В НИИ онкологии им. нроф. II. II.
Петрова испытана методика контакт
нон люминесцентной колыюмикро-
сконии с помощью прибора МЛ К-1,
созданного в Государственном опти-
ческом институте. При однократном
наложении фроптальпой линзы объ-
ектива на шейку матки можно рас-
смотреть поверхность эпителия диа-
189
45. Флюоресцентные колыюмикроскониче-
ские. картины в норме и при различных па-
тологических процессах в эпителии шейки
матки (окраска акридиновым оранжевым,
х 170).
а — нормальный многослойный эпителий; о —
нсевдоирозия; в — лейкоплакия; г— умеренная
дисплазия; д — преипвазивпый рак; е — микро-
инвазивный рак.
метром 0,92 мм при 170 кратном уве-
личении. Перед исследованием шей-
ка матки окрашивается акридиновым
красителем. Аппарат МЛК-1 снаб-
же 11 специал ьны м цер ни к ал ьпым
объективом, который позволяет с
увеличением в 90 раз исследовать
строение эпителия эндоцервикса,
определить показания к кюретажу.
Я. В. Бохман и Н. В. Гарм анона
(1981) предложили новую кольпоми-
кроскоплческую классификацию, в
основу которой положен морфологи-
ческий принцип:
1. Многослойный п юский эпите-
лий (МНЭ): нормальный, истончен-
ный, с воспалительными изменения-
ми, незрелый,
190
2. Цилиндрический эпителий нор-
мального вида в зоне эктопии.
3. МПЭ реактивно измеленный, со
слабо вы ражен пой атипней.
4. Атипический МПЭ с дискарно-
зом, соответствующий различным
степе ням дней л а зи и.
5. Нреипвазивпый рак — пласты,
состоящие из опухолевых клеток с
выраженным ядерпым полиморфиз-
мом.
6. Инвазивный рак — тяжи или
комплексы опухолевых клеток, чере-
дующиеся с очагами некрозов.
При кольпомикросконии неизме-
ненной слизистой оболочки шейки
матки у женщин репродуктивного пе-
риода в зависимости от фазы менст-
руального цикла можно видеть все
слои плоского эпителия. У женщин,
находящихся в постменопаузе, обыч-
но удается рассмотреть только по-
верхностный п промежуточный слон.
Клетки многослойного плоского эпи-
телия выглядят как «соты», плотно
прилегающие друг к другу, с цент-
ральным расположенном ядер (рис.
45, а).
Кольпомикроскопическая семио-
тика псевдоэрозии и эрозировашюго
эктропиона характеризуется наличи-
ем призматических или кубических
клеток цилиндрического эпителия,
размер которых зависит от их с,окре
торной активности. Ядра округлой
или овальной формы расположены
базально (рис. 45, б). Особое внима-
ние привлекает граница между мно-
гослойным плоским и цилиндричес-
ким эпителием в виде узкой, ярко зе-
леной флуоресцирующей полосы.
При лейкоплакии кольпомикроско-
пическая картина характеризуется
нагромождением безъядерных по-
верхностных клеток многослойного
плоского эпителия, напоминающих
ком снега (рис. 45, в).
Колъпосконической «зопе превра-
щения» при кольпомикросконии со-
ответствует так называемый пезре-
лый многослойный плоский эпите-
лий. Он может быть без признаков
полиморфизма, в этих случаях отме-
чается его истончение и при исследо-
вании видны парабазальпыс н базаль-
ные клетки.
В большей мере настораживает
колыюм и крое коническая картина
«незрелого многослойного плоского
эпителия с полиморфизмом», близ-
кая к кольноскопическому заключе-
нию «атипическая зона превраще-
ния». При кольпомикросконии отме-
чаются стирание границ между клет-
ками, «отмирающие клетки», поверх-
ностные ядра, митозы. Наблюдаемый
в таких случаях полнмопсЬизм харак-
тер и зу ется ком илексом морфологи ве-
ских изменений ядер эпителиальных
клеток — увеличением размеров, не-
правильными контурами, гиперхро-
мией, мпогоядерностью (рис. 45, г).
Кольпомикроскоп и веская семиоти-
ка преинвазивиого и инвазивного ра-
ка характеризуется резким наруше-
нием структуры ткапи. Дифферен-
циальный кол ьтгомикроскопический
диагноз между преипвазивпым и ин-
вазивным раком труден, так как при
этом методе по представляется воз-
можным судить, имеется ли инвазия
в строму. Предположительное сужде-
ние можно составить только по от-
дельным цитологическим деталям:
при Са in situ в поле зрения, наряду
с резко полиморфными клетками,
«голыми» ядрами и их «осколками»,
встречаются так называемые диска-
риотические клетки, в которых поли-
морфизм выражен только в ядрах
(рис. 45, д). Кол ьиоми крое коничес-
кой картине инвазивного рака при-
суще сочетание опухолевых и дист-
рофически измененных клеток (рис.
45, е).
Кельном икроскония имеет преиму-
щества перед кольпоскопией, так как
результаты этого метода более сопо-
ставимы с гистологическим исследо-
ванием. По сравнению с цитологичес-
ким методом колыюмикроскопия вы-
годно отличается тем, что позволяет
изучить морфологию пс отдельных
отторгшихся клеток или их комплек-
сов, а структуры ткани без наруше-
ния целости клеток. Возможность
динамического наблюдения за пято
логическим процессом обусловливает
191
Схема 4. Взаимодействие снециалистов,
iiaacret/iottf u.г в ранней диагностике рака
шейки матки.
днагпостина нозологической сущно-
сти ।^ервикальпой и нтраэпигениаль-
ной неоплазии (CIN) и ранних форм
РШМ обеспечивается правильной
интерпретацией нередко неоднознач-
ных результатов клинического, эн-
доскопического. цитологического п
гистологического исследований. При
этом исключительное значение имеет
повседневный контакт между клини-
цистом и морфологом, а также сопо-
ставление цитологических и гистоло-
гических. заключений (схема 4).
При комплексном учете результа-
тов клинического, цитологического,
гистологивеского и эндоскопических
методов у каждой обследованной
больной ошибки сводятся к миниму-
Т а б л п ц а 20
Сопоставление достоверности методов диагностики дисплазии,
пре- и мнкроинвазивного РШМ
Методы Число Результаты исследования
правильные сомнительные ОП1И<‘н)ЧНЫР
исследования больных число число ЧИСЛО
больн ых % больных больных %
Осмотр в зеркалах 282 — — 12 4,3 270 95,7
Цитологический 282 246 87,2 15 5,3 21 7.5
Колыюскопический 131 96 73,3 16 12,2 19 14,5
Колыюмнкроскони- 282 241 86,6 18 6,4 23 8,1
веский Гнстоло г нч с С к о е 282 278 98,6 о 0,7 2 0,7
исследование б ио п-
свиного материала Комплексный Сс сс 280 99,3 2 0,7 — —
в некоторых случаях преимущество
ко. 1ъном и к роско пни перед биопсией.
Все изложенное позволяет прийти
к заключению, что колъпомикроско-
ния не может быть методом- ранней
диагностики рака при массовых об-
следованиях. Вместе с тем она явля-
ется ценным методом углубленной
диагностики у больных с патологиче-
скими процессами шейки матки, вы-
явленными при профилактических
осмотрах и цитологических обследо-
ваниях.
Сопоставление эндоскопических и
морфологических данных. Первичная
му (табл. 20). При сопоставлении да-
леко не всегда од позначных резуль-
татов различных методов исследова-
ния клиницист обязав сделать логи-
ческий вЧывод из всей совокупности
имеющихся данных, чтобы прийти к
окончательному заключению. Это яв-
ляется необходимой предпосылкой
для назначения строго индивидуали-
зирован ного лечения.
192
ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ,
ПРЕИИВА ЗИИНОГО
И МИКРОИНВАЗИВИОГО
РАКА
Выбор метода лечения. Планирова-
ние лечения основывается на сопо-
ставлении результатов клинических,
эндоскопических и морфологических
исследований и зависит от сущности
выявленного патологического про-
цесса, его распространения в преде-
лах шейки матки, степени клеточной
атипин, возраста женщины, состоя-
ния менструальной и генеративной
функций.
Поскольку диагностические и те-
рапевтические проблемы при рапной
онкологической патологии шейки
матки взаимосвязаны, уместно пред-
ставить их в виде схемы, отражаю-
щей общие принципы планирования
лечения (схема а). При выборе ме-
тода лечения доброкачественных
процессов и ранней онкологической
патологии шейки матки необходимо
стремиться к соблюдению двух ос-
новных принципов: 1) обеспечение
надежного излечения, а результате
чего достигается предупреждение ре-
цидивов заболевания и перехода в бо-
лее выраженный патологический
процесс; 2) желательность примене-
ния органосохраняющих и щадящих
методов лечения у женщин молодо-
го возраста.
Лечение фоновых доброкачествен-
ных процессов. Дисплазия и РШМ
редко возникают па фоне визуально
и эндоскопически неизмененного
эпителия. Чаще всего им предшест-
вуют и сопутствуют фоновые добро-
качественные процессы: нсевдоэро-
зим, дискератозы, полипы, плоские
кондиломы. Поэтом у адекватное ве-
дение таких больпых, которые состав-
ляют 20—30% всех женщин, обра-
щающихся к гинекологу или прохо-
дящих профилактические осмотры, —
важное звено предупреждения дис-
плазии и преинвазивного рака. Коль-
пос конические картины при фоновых
процессах разнообразны: эктопия ци-
линдрического эпителия, доброкаче-
ственная зона трансформации, суб-
энителиальный эндометриоз, истин-
ная эрозия, цервицит, простая лейко-
плакия (без атипии). Для выбора
метода лечения этих больных доста-
точно указанных кольносконических
данных и негативных результатов
цитологического исследования.
Эктопию цилиндрического эпите-
лия у нерожавших женщин в возра-
сте до 25 лет правильнее рассматри-
вать как физиологическое состояние
и воздерживаться от специального
лечения [Ганина К. П. и др., 1984]
Консервативные методы лечения на-
значаются при выявлении воспали-
тельных заболеваний шейки матки и
влагалища. При этом желательно ус-
тановить инфекционные агенты, ча-
ще всю го множественные: бактери-
альная флора, простейшие, глубокие
микозы, вирусы HSV-2 и IIPV, цито-
мегаловирус человека. Гак, после ак-
тивного лечения трихомониаза неред-
ко исчезают атипические изменения
при слабой дисплазии, что подтверж-
дается динамическим цитологичес-
ким и эндоскопическим исследовани-
ями. Консервативное лечение эффек-
тивно при истинных эрозиях, эпдо-
цервицитах.
Консервативное лечение фоновых
доброкачественных процессов забо-
леваний шейки матки пе должно
быть длительным — при его неэффек-
тивности в течение 1 —3 мес следует
прибегать к более радикальным ме-
тодам. Основное место в системе ле-
чения фонов ых до бриначе с твенн ых
заболеваний занимаю!' методы дест-
рукции с помощью электрокоагуля-
ции и криовоздействия.
Хирургическое лечение показано
при полипах: удаление полипа, ко-
агуляция его ложа, обязательное гн
отологическое исследование. Если
(фоновые процессы сочетаются с вы-
раженной деформацией шейки мат-
ки, то методом выбора является ко-
низаи ия, выполняемая электрохирур-
гическим либо ножевым способом.
Это положение относится и к боль-
ным лейкоплакией, у которых также
эффектевна криодестру кцня.
13
193
Гинекологическое и цитологическое исследование
Норма <
Подозрение на рак
Следующий раунд
скрининга
Кольпоскопия, прицельная биопсия, кюретаж эндоцервпкса
Фоновые процессы
(нсевдоэрозин,
дискератозы)
Электрокоагуля-
ция пли
криодострукция,
или копизация
(при выраженной
деформации
шейки матки)
Слабая
дисплазия
Наблюдение,
цитологический
контроль
При стабилизации
дисплазии:
криодеструкция
пли ионизация
Умеренная
дисплазия
Ионизация или
криодеструкция,
или лазер СО*
Тяжелая
дисплазия пли
преиивазивный
рак
Широкая и высо-
кая конпзация
или лазер СО2,
или криодеструк-
цпя. или экстпр-
нация матки
(после 50 лет)
Мпкронпвазивный
рак (1а)
1. Инвазия до 1 мм
широкая и высо-
кая конпзация (до
45 л) или экстир-
пация матки
2. Инвазия 2—
3 мм — экстирпа-
ция матки (с верх-
ней третью влага-
лища — при пере-
ходе опухоли на
своды)
3. Внутринолост-
ное облучение (при
противопоказа-
ниях к операции)
т
Инвазивный
рак (I Ь)
Радикальное
хирургическое,
комбинированное
пли сочетанное
лучевое лечение
;_______________i____________________________________________1
Наблюдение, цитологический контроль, реабилитация
Схема 5. Планирование диагностики и лечения ранней онкологической патологии шейки матки.
Лечение дисплазии: деструкция
или ионизация? Динамическое на-
блюдение и консервативное лечение
допустимы при слабой дисплазии.
При отсутствии регрессии слабой ди-
сплазии в течение 3 мес. а также во
всех случаях CIN II—III показано
лечение, направленное на деструк-
цию или хирургическое удаление из-
мененных ткапей. Необходимыми ус-
ловиями эффективности всех видов
деструкции с помощью физических
методов являются: 1) тщательное
цитологическое, эндоскопическое и
гистологическое исследование; 2) вся
зона трансформации должна быть
полностью ограничена эктоцервик-
сом, что устанавливается при эндо-
скопии; 3) возможность дальнейшего
клинико-цитологического контроля.
Электрокоагуляция широко при-
меняется при лечении не только фо-
новых процессов, но и дисплазии. От-
личительные особенности метода —
простота аппаратуры, возможность
лечения в амбулаторных условиях.
Это наиболее старый и изученный
метод по сравнению с другими спосо-
бами физической деструкции, что по-
зволило оценить все «за» и «против»
его применения. Ortiz и соавт. (1973)
лечили все формы CIN с помощью
электрокоагуляции — при тяжелой
дисплазии частота неудач составила
13%. Ghanen, Rome (1983) примени-
ли электрокоагуляцию у 1781 боль-
ной дисплазией: частота рецидивов
и прогрессирования в рак оказалась
равной 2,7%. Все больные были тща-
тельно обследованы перед электроко-
агуляцией (цитологическое исследо-
вание, кольпоскопия, прицельная би-
опсия, кюретаж эпдоцервикса).
Многолетний опыт применения
электрокоагуляции позволил, поми-
мо положительных аспектов этого
метода, выявить и ряд его недостат-
ков. При электрокоагуляции (если
она пе сочетается с электропункту-
рой) излечиваются только патологи-
ческие процессы, находящиеся в по-
верхностных слоях плоского эпите-
лия. Кроме того, при этом отсутству-
ет возможность полноценного гисто-
п*
логического исследования шеики
матки, в результате чего может быть
своевременно не диагностирован пре-
ипвазивпый и микроинвазивпый
РШМ.
В результате электрокоагуляции
нередко достигается только космети-
ческий эффект, в то время как более
выраженные патологические процес-
сы в глубоких слоях эпителия оста-
ются пеизлеченными. После оттор-
жения струпа и завершения эпители-
зации граница между многослойным
плоским и цилиндрическим эпители-
ем перемещается выше, в цервикаль-
ный канал, что в некоторых случаях
сопровождается прогрессированием
неизлечеппого патологического про-
цесса и даже развитием рака шееч-
ного канала. При изучении историй
болезни больных РШМ, лечившихся
в течение последних десяти лет в па-
шей клинике, установлено, что в
анамнезе у 8% имела место электро-
коагуляция. Больше чем у */з из 153
таких больных электрокоагуляция
была произведена менее чем за год
до выявления РШМ (в 25% случа-
ев— при II и III стадии рака), что
указывает па явные дефекты обсле-
дования больных. Надо полагать, что
у некоторых больных, по существу,
была произведена электрокоагуля-
ция злокачественной опухоли. При
развитии РШМ в более отдаленные
сроки после электрокоагуляции были
все основания считать, что в ряде на-
блюдений имелись нераспознанные
дисплазия или преипвазивпый РШМ.
Все изложенные факты свидетель-
ствуют о том, что возникновение
РШМ после электрокоагуляции шей-
ки матки стало специальной пробле-
мой. Можно прийти к определенно-
му заключению о необходимости
сужения показании к электрокоагу-
ляции при фоновых заболеваниях и
дисплазии шейки матки. Этот метод
лечения может применяться только
при негативных морфологических и
эндоскопических заключениях, при
небольших размерах патологического
процесса, строго локализованного в
области эктоцервикса, и отсутствии
/95
рубцовой деформации шейки матки.
Электрокоагуляция шейки матки
применялась в последние годы неоп-
равданно широко, нередко без пред-
варительного полноценного обследо-
вания, после чего больные более не
находились под диспансерным на-
блюдением. В связи с этим представ-
ляется необходимым проведение эн-
доскопического и цитологического
обследования женщин, перенесших
ранее эту операцию, с целью выявле-
ния рецидивов дисплазии и прекли-
нического рака.
Электрокоагуляция была усовер-
шенствована Semin (1984), который
сконструировал оригинальный коагу-
лятор. Этот способ отличает безбо-
лезненность. По данным Di Saia, Cie-
asman (1984), частота рецидивов
С1Г\ или прогрессирования в рак со-
ставляет при методике Semm всего
2.5%.
Криодеструкция. В течение послед-
них 10 15 лет значительное разви-
тие получил метод криодеструкции
CIN. Выла усовершенствована аппа-
ратура, создана криохирургическая
приставка к колъпоскопу, собраны
сведения об отдаленных результатах
лечения. Криодеструкция является
идеальным методом лечения слабой и
умеренной дисплазии. Метод приме-
няется в амбулаторных условиях и
настолько безболезненный, что пе
требует анестезии. Он не сопровож-
дается такими нежелательными по-
следствиями электрокоагуляции, как
стеноз шеечного канала, кровотече-
ния. При криодеструкции имеют ме-
сто замораживание жидкости в экст-
рацеллюлярных пространствах, по-
вышение осмотического давления и
разрушение клеточных мембран.
Чаще применяется следующая ме-
тодика. Вначале при кольпоскопии
определяется площадь деструкции
(отступя на 5 мм от краев зоны ати-
пической трансформации). Затем с
помощью жидкого азота (— 19b С)
или углекислого газа в зоне воздей-
ствия создается низкая температура
( — 20—30° С) в течение 3 мни. Пос-
ле оттаивания появляется эритема,
и вновь проводится 3 минутное замо-
раживание, после чего образуется
участок асептического некроза, сте-
пень которого зависит от модифика-
ций метода (глубины заморажива-
ния, температуры). В течение 10—
14 дней после криодеструкции отме-
чаются серозные выделения, затем
струп отпадает и наступает эпители-
зация без формирования рубцов.
Charles, Savage (1980) суммировали
данные 16 авторов о 3000 больных с
CUN 1 — III, леченных методом крио-
деструкции. Отмечена большая вари-
абельность эффективности метода —
от 27 до 96%. После усовершенство-
вания метода и при соблюдении не-
обходимых диагностических критери-
ев результаты улучшились. Richart н
соавт. (1980) представили собствен-
ные наблюдения о результатах крио-
деструкции при С IN I—HI. Почти
половина рецидивов была выявлена
в течение 1 года после криовоздейст-
вия — они были надежно излечены с
помощью повторной криохирургии.
Di Saia, Creasman (1984) обобщили
данные о результатах криодеструк-
ции у 2690 больных CIN I—III. Ча-
стота неудач (рецидивов или про
грассирования процесса) при слабой
дисплазии составила 5%, умерен-
ной — 7 %, тя желой — 12 %. Osterga-
ard (1980), отмечая высокую эффек-
тивность криодеструкции ври CIN I
и II, скептически относится к приме-
нению этого метода у больных пре-
инвазивпым раком. При слабой дис-
плазии частота неудач составила6%,
умеренной и тяжелой — 7%, а при
Са in situ— 39%.
Недавно Townsend, Richart (1983)
сообщили о 66 случаях развития ин-
вазивного рака после крио деструк-
ции, выполненной при CIN 1 — III.
В большинстве этих наблюдений из
различных клиник США имело мес-
то неполноценное цитологическое и
кольиосконическое обследование пе-
ред криодестру кцией.
Можно прийти к заключению, что
криодеструкция — оптимальный ме-
тод лечения слабой и умеренной дис-
плазии, но его зффективностъ при тя-
/96
желай дисплазии и Са in situ остав-
ляет желать лучшего.
Лечение лазером. Чаще всего при-
меняющийся в гинекологической
практике СО2 лазер непрерывного
действия (например, лазер «Ромаш-
ка-2») продуцирует невидимый све-
товой пучок инфракрасной части
спектра с длиной волны 10,6 мкм.
К ели лазер вмонтирован в кольпос-
коп, то через систему зеркал луч ла-
зера точно ориентируется на патоло-
гические изменения ткани шейки
матки. Энергия лазерного облучения
распространяется со скоростью света
и вызывает в тканях шейки матки
выраженные деструктивные измене-
ния вследствие нагревания до 100° С,
абсорбции путем выпаривания внут-
риклеточной и межклеточной жидко-
сти. Оптические квантовые генерато-
ры непрерывного действия, к кото-
рым относится лазер СО2, имеют су-
щественные преимущества перед
импульсными лазерами. При соответ-
ствующем выборе мощности лазер
либо рассекает ткани шейки матки
подобно скальпелю, либо выпаривает
патологически измененные ткани.
Обеспечиваются высокая точность
глубины и величины зоны деструк-
ции. Выходная мощность излучения
применяемых в СССР моделей лазе
ров «Скальпель-1», «Радуга» и «Раз-
бор» составляет от 6—8 до 25—
30 Вт. Они оснащены зеркально-лни-
зовыми световодами, устройствами
для регуляции мощности и визуали-
зации зоны бесконтактного воздейст-
вия. Излучение лазера поступает в
систему полых раздвигающихся тру-
бок (шарнирный световод), затем
оно попадает в оптическую головку
и выходную трубку, по которой вы-
ходит наружу в виде интенсивного
светового луча. Хирург путем мани-
пуляций с рукояткой световода регу-
лирует направление лазерного луча.
Кел и преследуется цель деструкции
ткани,облучение проводится от цент-
ра (область наружного маточного
зева) к периферии. При лазерной ко
пизацни движение луча соответству
ст направлению электроконизатора
или скальпеля. Решающим условием
эффективности лечения является
глубина деструкции, которая опреде-
ляется двумя параметрами: величи-
ной поглощенной энергии (Вт/см2) и
временем. Величина поглощенной
энергии обычно составляет 400—
600 Вт/см , а время воздействия
0,1—0,5 с. Так как глубина распро-
странения дисплазии и преинвазив-
пого рака в проксимальном направ-
лении в 95% случаев пе превышает
5 мм, то оптимальная глубина ла-
зерной деструкции составляет 5—
7 мм.
Частота осложнений при лечении
лазером невелика. Кровотечение
обычно отсутствует, так как сосуды
и капилляры коагулируются в про-
цессе деструкции лазером. Посколь-
ку все изменения ткани шейки мат-
ки яри лазерной деструкции выпари-
ваются и исчезают в виде струйки
дыма, не отмечается образования не-
кротического струпа, характерного
для электрокоагуляции. Регенерация
тканей шейки матки после лечения
лазером происходит значительно
быстрее, чем после криодеструкции п
особенно электрокоагуляции. На 8—
10-й депь все поле деструкции покры-
вается незрелыми метапластически-
ми клетками, а еще через 2 нед при
кольпоскопии можно видеть зрелый
плоский эпителий.
При лазерной деструкции некроз
тканей минимален, стенозы церви-
кального канала отсутствуют, а сро-
ки выздоровлении короче, чем при
других методах физической деструк-
ции шейки матки. Основные условия
для терапии C1N лазером: патологи-
ческие изменения должны быть огра-
ничены эктоцервиксом и не перехо-
дить на цервикальный канал; стык
между плоским и цилиндрическим
эпителием полностью виден прп
кольпоскопии, отсутствуют цитоло-
гические и кольносконические дан-
ные, подозрительные па РШМ. По-
этому лсчеппс лазером может прово-
дить клиницист, обладающий доста-
точным опытом кольпоскопии. Mas-
terlon и соавт. (1981) отмечают, что
197
эффективность деструкции CIN лазе-
ром определяется площадью пучка
(должна захватываться вся зона
трансформации) и особенно глуби-
ной воздействия, оптимальная вели-
чина которой равна 5—7 мм. Боле-
вые ощущения при лечении лазером
более выражены, чем при почти без-
болезненной криодеструкции. Поло-
жительной стороной лечения лазе-
ром является отсутствие воспали-
тельных осложнений и кровотечений.
В отличие от электрокоагуляции и
криодеструкции после лечения CIN
лазером место стыка между плоским
и цилиндрическим эпителием не пе-
ремещается е цервикальный канал,
а остается в области эктоцервикса.
Это облегчает последующий эндоско-
пический контроль. Все авторы схо-
дятся во мнении, что лечение лазе-
ром — более сложный и дорогостоя-
щий метод по сравнению с другими
способами деструкции CIN.
Конизация. Опыт применения опе-
рации конусовидной электроэксци-
зии шейки матки позволил устано-
вить ее онкологическую обоснован-
ность и высокую эффективность. Эта
операция широко применяется в Ле-
нинграде более 30 лет по инициативе
С. С. Рогозенко, разработавшего обо-
снования, показания и противопока-
зания, методику и технику этого сра-
внительно небольшого, но деликатно-
го и ответственного оперативного
вмешательства.
Основные достоинства электроко-
низации: радикальное удаление па-
тологически измененных тканей шей-
ки матки в пределах здоровых тка-
ней, что соответствует онкологичес-
ким принципам; возможность тща-
тельного гистологического исследо-
вания удаленного препарата; неболь-
шое число осложнений; сохранение
физиологических функций, включая
детородную.
Диапазон рациональных лечебных
воздействий при фоновых и предра-
ковых заболеваниях довольно ши-
рок. При условии полноценного об-
следования лечение у некоторых
больных может быть ограничено кон-
сервативными средствами; при CIN
I—II эффективны методы крио дест-
рукции. Однако совокупность клини-
ческих и морфологических данных
позволяет утверждать, что наиболее
рациональным методом лечения при
CIN III является конусовидная элек-
троэксцизия шейки матки. Это поло-
жение особенно важно соблюдать при
лечении больных с тяжелой диспла-
зией и препнвазивпым раком шейки
матки.
Необходимо всегда иметь в виду,
что дисплазия может быть и самосто-
ятельным заболеванием и сосущест-
вовать с преипвазивным и инвазив-
ным раком.
Во многих странах отдастся пред-
почтение ножевой копизации при ле-
чении дисплазии. Предложенные ме-
тодики выгодно отличаются от при-
менявшейся ранее ампутации шейки
матки по методу Штурмдорфа, пока-
зания к которой сейчас существенно
сужепы случаями значительного уд-
линения шейки при опущении мат-
ки. Высокая конизация позволяет
удалить всю патологически изменен-
ную часть эктоцервикса и не менее
2/з цервикального канала. Сопостав-
ление результатов методически пра-
вильно выполненной копизации элек-
трохирургическим и пожсвым спосо-
бами показывает, что они существен-
но не различаются.
Большой интерес представляют но-
вые исследования копизации шейки
матки с помощью лазерных устано-
вок. В этом случае преимущества ла-
зерной техники бескровной хирургии
сочетаются с возможностью полно-
ценного гистологического исследова-
ния операционного препарата.
Наши данные об эффективности
лечения 316 больных с дисплазией,
прослеженных пе менее 5 лет, отра-
жены в табл. 21. Лечение индивиду-
ализировалось в зависимости от воз-
раста и степени дисплазиии. Пред-
почтение отдавалось электрокопиза-
ции. Показания к гистерэктомии оп-
ределялись пожилым возрастом боль-
ных (более 50 лет), отсутствием ана-
томических условий для ионизации,
198
Т а б л п ц а 21
Пятилетние результаты лечения больных с дисплазией шейки матки
Степень дисплазии Число боль- ных Первично излеченные больные Прогрессия Здоровы 5 лет после первичного или повторного лечения
в более ныраженн ую дисплазию в прейнка- зн ВЦ ыи рак в инва- зии и biii рак
а Ос. число % абс. число К абс. число % абс. число % абс. число %
Слабая 106 103 97,2 2 1,9 1 1,9 — — 106 100
Умеренная 140 135 96,4 3 2,1 о 1,4 — — 140 100
Тяжелая 70 67 95.7 — — 2 2,8 1 1Л 70 100
Всего 316 305 96,5 5 1,6 5 1.6 1 0.8 316 100
локализацией тяжелой дисплазии в
эндоцервпксе.
Электрокопизация была выполне-
на у 256 из 316 больных (81%), а
экстирпация — у 60 (19%). Полу-
ченные данные свидетельствуют о
том, что лечение больпых с диспла-
зией является падежным методом
предупреждения преинвазивного и
инвазивного рака. В пяти наблюде-
ниях развития преинвазивного и в
одном микроинвазивного рака после
ионизации при ретроспективном пе-
ресмотре первичной диагностической
информации отмечены недостаточ-
ная полнота обследования (не при-
менялась кольпоскопия) и переход
патологических изменений па об-
ласть эндоцервикса. Поэтому в ука-
занных наблюдениях в действитель-
ности имела место педооцепка тяже-
сти процесса, а пе истинная прогрес-
сия. Применение клинико-цитологи-
ческого контроля в течение первых
18 мес после конизации позволило
выявить неэффективность лечения и
произвести экстирпацию матки. В ре-
зультате к 5-летнему сроку наблю-
дения все 316 больпых были здоровы.
Лечение преинвазивного рака: ио-
низация или экстирпация? На протя-
жении 30 лет пе прекращаются ши-
рокие дискуссии о лечении больпых
преипвазивным раком шейки матки.
Неуспехи лечепия этого заболевания
связаны с тремя обстоятельствами:
неточной диагностикой, неадекват-
ным выбором метода лечения и его
перадикальпым выполнением. При
Са in situ значение диагностических
исследований для выбора метода ле-
чения выступает особенно отчетливо.
В связи с применением массовых
цитологических обследований неред-
ко приходится встречаться с ситуа-
цией, когда в мазках обнаруживают-
ся опухолевые клетки, а результаты
биопсии негативны. В этих случаях
показана ионизация, которая являет-
ся завершающей диагностической
процедурой.
В гистологической диагностике
иреипвазпвпого РШМ большое зна-
чение имеет личный опыт морфолога.
Важную роль для уточнения диагно-
за играет применение серийно-сту-
пенчатых срезов препарата.
Наибольшие трудности возникают
при дифференциальной гистологиче-
ской диагностике преинвазивного и
инвазивного рака. Этот вопрос имеет
принципиальное значение, так как
методы лечения этих заболеваний
существешю отличаются друг от дру-
га. При такой ситуации клиницист
должен избежать двух возможных
ошибок: проведения неадекватной
(более широкой, чем это необходи-
199
мо) операции при Са in situ шейки
матки или, наоборот, нерадикального
вмешательства при инвазивном раке.
В таких сомнительных случаях осо-
бое значение приобретает комплекс-
ное морфологическое и эндоскопиче-
ское обследование, которое обеспечи-
вает точную морфологическую и, что
не менее важно, топическую диагно-
стику. И все же следует всегда счи-
таться с тем, что в биопсийный мате-
риал может ис попасть участок инва-
зивного рака, или, наоборот, обнару-
женный при биопсии инвазивный
рак не определяется в удаленном
препарате.
Конизация шейки матки в сочета-
нии с выскабливанием слизистой
оболочки шеечного канала разрешает
диагностические трудности. При тща-
тельном гистологическом исследова-
нии препарата с применением серий-
но-стунепчатых срезов удастся пе
только подтвердить или отвергнуть
инвазию, но и оцепить глубину про-
растания опухоли в строму. Ото пред-
ставляется весьма существенным, так
как лечебная тактика при микроин-
вазивном ГШМ имеет свои особенно-
сти
Некоторые клиницисты полагают,
что в случаях, когда пет четкой уве-
ренности в дифференциальном диаг-
нозе между преипвазивным и инва-
зивным раком, следует применять
экстирпацию матки. Мы считаем, что
это мнение ошибочно. Экстирпация
матки в таких ситуациях может ока-
заться и излишне широкой операци-
ей (у молодых женщин при отсутст-
вии инвазии), и нерадикальной (при
обнаружении в препарате инвазив-
ного рака). Как это, на первый
взгляд, ии парадоксально, конусовид-
ная электроэксцизия шейки матки
оказывается более адекватным мето-
дом лечения. При отсутствии инва-
зии создается возможность совмес-
тить принципы радикальности и со-
хранения менструальной, а у некото-
рых больных и детородной функций.
Если же в препарате удаленного «ко-
нуса» выявляется инвазия, то это не-
большое вмешательство, в отличие от
экстирпации матки, но «сжигает за
собой мосты», так как остается воз-
можность проведения в дальнейшем
радикального хирургического или
лучевого лечения. Иными словами,
в случаях сомнительной инвазии
лучше считать, чти у больной имеет-
ся Са in situ, а не инвазивный рак,
и применять конусовидную элсктро-
эксцизию, а не экстирпацию.
Анализ данных литературы пока-
зывает, что наибольшее распростра-
нение при хирургическом лечении
Са in situ получили 2 метода: экстир-
пация матки и конизация шейки
матки (ножевая или электрохирурги-
ческая). Имеются сообщения об ус-
пешном применении криохирургиче-
ского метода и лазера. В большинст-
ве зарубежных клиник отдается
предпочтение экстирпации матки, а
конизация считается допустимой
только у молодых женщин при жела-
нии сохранить детородную функцию.
Мпогие считают уместным по отно-
шению к больным Са in situ приме-
нять известную формулу Роберта
Майера: «Niehl Karzinomatos, aber
besser lieraus» (не рак, но лучше уда-
лить). В онкологических и гинеколо-
гических клиниках пашен страны
большинство больных подвергаются
конусовидной элсктроэксцизии, а
экстирпация матки осуществляется
при специальных показаниях.
В последние годы накапливается
все больше данных, поколебавших
пессимистическое отношение к идее
сберегательных операций при Са in
situ шейки матки. Австралийские ис-
следователи Coppleson и соавт.
(1981) полагают, что применение
кольпоскопии перед ионизацией поз-
воляет правильно наметить объем
удаляемых тканей, что существенно
повышает эффективность сберега-
тельных операции.
Преинвазивный рак не может быть
объектом для применения какой-ли-
бо одной стандартной методики лече-
ния и поэтому в дискуссии «иониза-
ция млн экстирпация?» утерян пред-
мет спора. Если рассмотреть этот во-
прос относительно к каждой кои-
200
Т а блица 22
Пятилетние результаты лечения больных нреинвазивным раком шейки матки
Метод лечения Число больных Здоровы после первичного .течения Рецидив преинва- зивиого рака Прогрес- сирование в инвазивный ран Здоровы после первичного и повторного лечения
абс. число % абс. число % абе. число % абе. число %
Эл е кт рокоа г у л я ция 16 7 43 8 5 31,3 4 25,0 15 93.8
Эл ектрохиру рги ческая конпзация шейки матки 1116 1074 96,2 34 3.1 8 0.7 1106 99.1
Экстирнация матки 243 234 96,3 3 1.2 6 2,5 241 99.2
Операция Вертгейма 21 21 100 — — — — 21 100
Виутринолостпая гам- ма-терапия 68 68 100 — — — — 68 100
В с е г о 0 1464 1404 95,9 42 2,9 18 1,2 1451 99.1
кретной больной, то при условии ис-
пользования комплекса диагностиче-
ских методов возможно четкое опре-
деление показаний к радикальным в
органосохраняющим операциям, ко-
торые могут быть с успехом приме-
нены в большинстве клинических на-
блюдений. Результаты лечения боль-
ных нреинвазивным PITIM, которое
проводилось нами совместно с Д. Р.
Зельдовичем, обобщены в табл. 22.
Обращают на себя внимание не-
удовлетворительные результаты пер-
вичного лечения 16 больных, кото-
рым в различных поликлиниках бы-
ла произведена электрокоагуляция
У 5 больных в течение первого года
после этого возник рецидив, а у 4 —
инвазивный рак. Из этого следует,
что электрокоагуляция у больных
преипвазивпым раком не должна
применяться.
В соответствии со сформулирован-
ными ниже критериями планирова-
ния лечения в 76,2% случаев приме-
нялась электрохирургическая иони-
зация, в 16,6%—экстирпация мат-
ки, в 4,6%—виутринолостпая гам-
ма-терапия (при общих противопо-
казаниях к операции). У 21 больной
(l,i%) была ошибочно произведена
операция Вертгсйма. Клинико-мор-
фологические данные у этих больных
перед операцией пе позволяли ис-
ключить инвазивный рак, но при ис-
следовании операционных препара-
тов был подтвержден Са in situ. Как
видно, при выборе метода лечения в
пашей клинике отдается предпочте-
ние электрокопизации, а экстирпа-
ция производится по особым показа-
ниям. Правильность индивидуализи-
рованного выбора между ионизацией
и экстирпацией подтверждается
идентичностью показателей 5-летней
выживаемости (99%) Рецидивы Са
in situ или переход в инвазивный рак
после конизации и экстирпации от-
мечаются в среднем в 4% наблюде-
ний , что свидетельствует о необходи-
мости клинического и цитологичес-
кого контроля независимо от метода
лечения преинвазивиого рака. 90%
всех рациднвов Са in situ выявляют-
ся в течение первых двух лет после
операции. Своевременно предприня-
тое повторное лечение рецидивов: по-
вторная копизацня (у женщин моло-
дого возраста), экстирпация матки —
позволили надежно излечить всех
этих больпых. Прп ретроспективной
оценке возможных причин рецидивов
Са in situ выявлено, что в большинст-
ве случаев они были вызваны методи-
201
чески неточным проведением иониза-
ции, так как преипвазивпый рак был
обнаружен по краю операционного
препарата. Рецидивы после экстир-
пации в культе влагалища обуслов-
лены, надо полагать, неучтенным
распространением процесса па сво-
ды. Что касается 18 наблюдений про-
грессирования Са in si Lu в инвазив-
ный рак после лечепия, то у ряда
больных также имела место неадек-
ватная по объему ионизация, так как
обследование перед первой операци-
ей было неполноценным.
Резюмируя изложенные факты,
можно представить практические ре-
комендации по лечению преипвазив-
ного РШМ. Основной принцип —
строгая индивидуализация, основан-
ная на учете морфологических и
эндоскопических заключений. Опе-
рация не должна быть одинаковой
в случае небольшого очага высоко-
дифференцированной Са in situ и
при распространенной, занимающей
большую часть шеечного канала или
переходящей на влагалищные своды,
преипвазивной низко дифференциро-
ванной опухоли.
Конусовидная электроэксцизия
шейки матки является методом вы-
бора для большинства больных пре-
инвазивным РШМ. Она может быть
применена только после того, как
эндоскопические и морфологические
исследования (включая прицельную
биопсию эктоцервикса и выскабли-
вание слизистой оболочки шеечного
капала) исключат инвазивный рак.
Необходимо иметь в вицу, что прове-
дение этой операции при нераспоз-
нанном инвазивном раке затрудняет
последующее лечение или, во всяком
случае, отодвигает его сроки.
Одним из условий применения сбе-
регательной операции при Са in situ
является возможность дальне! шего
наблюдения и цитологического кон-
троля.
Показания к экстирпации матки:
1) возраст старше 50 лет; 2) преи-
мущественная локализация опухоли
в шеечном канале; 3) распространен-
ный анапластический вариант с вра-
станием в железы; 4) отсутствие в
препарате после произведенной ра-
нее копизации участков, свободных
от нренпвазивпого рака (особенно по
линии пересечения); 5) техническая
невозможность проведения широкой
электроэксцизия из-за конической (у
нерожавших) или укороченной шей-
ки матки при сглаженных влагалищ-
ных сводах; 6) сочетание прсинва-
зивпого рака с миомой матки (или
опухолями придатков); 7) рецидивы
после крио- нли лазерной деструк-
ции. При переходе преинвазивного
рака па влагалищные своды показа-
на экстирпация матки с верхней тре
тыо влагалища.
У пожилых жепщип, имеющих об-
щие противопоказания к операции,
эффективно внутриполостпос облу-
чение. Доза в точке Л должна быть
примерно такая же, как и при лече-
нии микроинвазивпою рака 1а ста-
ДМ1
Диагностика рецидивов преипва-
зивного рака или перехода в инвазив-
ный рак обеспечивается системати-
ческим наблюдением и цитологичес-
ким контролем пе реже одного раза
в 6 мес. Важное значение придается
тому, наступила ли эпителизация
после конусовидной электроэксци-
зии. Методом выбора терапии рециди-
вов Са in situ после копизации явля-
ется экстирпация матки, а при выяв-
лении инвазивного рака — его ради-
кальное хирургическое, комбиниро-
ванное или лучевое лечение.
Успех лечения преинвазивного
РШМ зависит от соблюдения инди-
видуализации, основанной на стро-
гом учете клинических, морфологи-
ческих и эндоскопических данных,
правильном методическом и техниче-
ском выполнении операции и после-
дующем диспансерном наблюдении.
Лечение микрошгвазивного рака
шейки матки. Чтобы решиться па су-
щественное сокращение объема ле-
чебных воздействий, необходимы
четкие клинико-морфологические до-
казательства и твердая уверенность
клинициста в том, что действительно
у данной конкретной больной имеет-
202
ся микроипвазивпый РШМ. Иными
словами, совокупность клинико-эндо-
скопической и морфологической ин-
формации должна подтверждать по-
верхностную инвазию (до 3 мм) и от-
сутствие раковых эмболов в крове
поспых и лимфатических сосудах
стромы.
Помимо исследований биологичес-
ких особенностей и редкости мета-
стазирования мнкроинвазивного ра-
ка, существенным аргументом к
уменьшению объема лечебных воз-
действий послужили ретроспектив-
ные и проспективные данные о срав-
нительной эффективности различных
методов лечения. В этом аспекте ха-
рактерны данные нашей клиники
(табл. 23).
ленные результаты при использова-
нии различных методов лечения. Это
уже само по себе свидетельствует об
отсутствии необходимости примене-
ния радикальных программ хирурги-
ческого, комбинированного и лучево-
го лечения. Так, 5-лстпяя выживае-
мость при операции Вертгейма оказа-
лась даже выше, чем в наблюдениях,
где после указанной операции про-
водилось дистанционное облучение.
Такая же логика рассуждении при-
менима и при сравнении простои экс-
тирпации матки (с удалением или
без иссечения верхней трети влага-
лища) со случаями, в которых после
операции этого объема проводилось
дистанционное облучение. Наконец,
результаты впутриполостного облу-
Т а 5 л и ц а 23
Сопоставление методов лечения мнкроинвазивного рака шейки матки
Метод лечения Число Сольных Из них здоровы 5 лет Умерли от рака шейки матки Умерли от других опухолей Связь утеряна
абс. число % абс. число % абс. число ?ь абс. число
Операция Верт»енма 64 63 98,4 1 1.6 — — — —
Операция Вертгейма 4-диетанционное облуче- ние 55 52 94,6 1 1,8 — — — —
Экстирпация матки (при показаниях — с вер- хней третью влагалища) 45 44 97,8 — — 1 — ——• —
Экстирпация матки + —дистанционное облу че- ние 21 20 95.1 — — — 1 2.2
Широкая конизация шейки матки 21 21 100 — — — —
Сочетанное лучевое лечение 56 54 96,4 1 1,8 1 — — —
Впутриполистное об- лучение 24 23 95,8 1 4,1 — — — —
В с е г о 286 277 96,8 4 1,4 2 0,7 3 1,1
Прежде всего обращает па себя
внимание высокая частота 5-летних
излечений — 96,8%. Только 4 боль-
ных (1,4%) умерли от прогрессиро-
вания РШМ после лечения. Приме-
чательны одинаково высокие отда-
чей ия такие же, как и при его сочета-
нии с дистанционным. Можно заклю
чить, что при микроиивазивпом РШМ
нет необходимости в применении
комбинированного и сочетанного лу-
чевого методов, так как для достиже-
203
ния высоких и стабильных результа-
тов достаточны хирургическое лече-
ние или внутрнполостное облучение.
Здесь уместно заметить, что комби-
нированное и сочетанное лучевое ле-
чение применялось до середины 70-х
годов, когда еще ire было достаточно
веских оснований для уменьшения
объема лечебных воздействий у боль-
ных микроинвазивным раком. В даль-
нейшем удалось установить, что опе-
ративное лечение при стадии !а мо-
жет быть с успехом применено, исхо-
дя из принципов и методов щадящей
и даже органосохраняющей хирур-
гии. Об этом, в частности, свидетель-
ствуют высокие отдаленные резуль-
таты экстирпации матки с сохране-
нием яичников у женщин молодого
возраста. Такая возможность реали-
зуется благодаря низким потенциям
микроипвазивного рака к лимфогсп-
ному метастазированию и отсутст-
вию метастазов в придатках матки.
Особняком стоят наблюдения, прп
которых у женщин репродуктивного
возраста лечение было ограничено
«широкой и высокой» электрохирур-
гической ионизацией шейки матки.
У первых 6 больпых такая тактика
была вынужденной в связи с отказом
больных от дальнейшего лечения.
Однако уже к концу 70-х годов экс-
перты стран СЭВ пришли к выводу
о допустимости такой тактики в слу-
чаях сомнительной «стертой» и ран-
ней (до 1 мм) стромальной инвазии.
В настоящее время мы располагаем
21 наблюдением «широкой и высо-
кой» ( не менее 2/з эндоцервикса)
эл ектрохирургической кони за ци и по
поводу микроипвазивного рака с ин-
вазией до 1 мм с надежным излече-
нием всех больных. Болес того, 3
больные в дальнейшем родили здо-
ровых детей, что соответствует зада-
чам полной медицинской реабилита-
ции.
О значительной эволюции взглядов
па методы лечения микроинвазивно-
го рака свидетельствуют данные Мос-
ковского IIPITT онкологии им. ТТ. А.
Герцена [Винокур М. Л., 1984; Шува-
ева II. И., 1985]. При сравнении ле-
чебной тактики двух последних деся-
тилетий (1960—1969 и 1970—1979)
отмечено, что показания к расширен-
ной операции но методу Вертгейма
снизились более чем в 2 раза; 5-лет-
няя выживаемость составила 98,5%.
Если сопоставить возможные ос-
ложнения радикальных программ ле-
чения микролниазивного рака с ми-
нимальной частотой его метастазиро-
вания, то преимущество применения
щадящих и органосохраняющих опе-
раций становится очевидным. Здесь,
как нигде, применимо положение
II. Н. Петрова, который остроумно
заметил, что «последствия лечения
не должны быть хуже самой болез-
ни».
Выбор метода лечения микрон и-
вазивпого рака основан па получен
иой на различных этапах обследова-
ния диагностической информации,
зависит от возраста и общего состоя-
ния больной. Диагноз микроннвазив-
ного рака наиболее надежен при ис-
следовании «конуса» или экстирпи-
рованной матки. Если же такой ди-
агноз ставится до операции, то необ-
ходимо обязательное соблюдение сле-
дующих правил: 1) границы опухоли
должны находиться в пределах экто-
цервикса, что подтверждается при
кольпоскопии; 2) эксцизионная при-
цельная биопсия производится
скальпелем (а ио конхотомом!) в
пределах здоровых тканей под кон-
тролем кольпоскопии; 3) при кюре-
таже эндоцервикса опухолевых эле-
ментов пе обнаруживается.
Во многих наших наблюдениях ши-
рокая ионизация пред! г рииималась
но поводу дисплазии или преипва-
зивиого рака и лишь применение се-
рийно-ступенчатых срезов позволило
выявить микроинвазию. Другое за-
замечание относится к проблематич-
ности предоперационного диагноза
микроипвазивного рака цервикаль-
ного канала, особенно аденокарцино-
мы в стадии 1а. Такой диагноз мало-
вероятен при исследовании соскоба
эндоцервикса; он может быть постав-
лен при исследовании удаленного
«конуса» или экстирпнроваппой мат-
204
кн. Щадящую хирургию микроинва-
зивного РШМ характеризуют отказ
от удаления регионарных лимфати-
ческих узлов и стремление к сохра-
нению визуально неизмененных яич-
пиков у жепщип репродуктивного
возраста.
Особая ответственность необходи-
ма в тех наблюдениях микроинвазив-
ною рака, когда предпринимаются
органосохраняющие операции. При
этом широкая ножевая или электро-
хирургическая ионизация имеет ре-
шительные преимущества перед де-
струкцией шейки матки с помощью
электро-, крио- и лазерных воздейст-
вии. Установлены следующие пока-
зания к применению широкой кони
зации у больных микроипвазивпым
раком: ранняя стромальная инвазия
(до 1 мм), отсутствие опухоли по
краю резекции, высокодифференци-
рованная форма рака, ограниченного
эктоцервиксом, возраст больных до
50 лет, возможность динамического
клинического, цитологического и
к ольпосконического контроля. Если
при гистологическом исследовании
выявляется инвазия глубиной 2 или
3 мм, то методом выбора является
экстирпация матки (с удалением
верхней трети влагалища при выяв-
лении очагов дисплазии или нреии-
вазивпого рака в области сводов вла-
галища). При инвазии более 3 мм
(стадия 1Ь) показана операция Верт-
гейма. Это так называемые клиниче-
ски скрытые, «оккультные» карцино-
мы, имеющие более высокие потен-
ции к лимфогенному метастазиро-
ванию.
Если пожилой возраст и сопутст-
вующие заболевания определяют
противопоказания к операции, то на-
дежное излечение может быть дости-
гнуто с помощью внутриполостной
гамма-терапии. При этом оптимально
применение методики двухэтаптгого
последовательного введения аппли-
каторов и радиоактивных источников
высокой активности на 20—40 мипс
фракционированием дозы 5—10 Гр.
ритмом облучения 1 раз в неделю.
Суммарные поглощенные дозы в зо-
не первичной опухоли составляют
60—80 Гр, в точке А — 30—40 Гр.
Показатели 5-лстпего излечения при
такой методике составляют 95—98%
при минимальной выраженности ран-
них и поздних лучевых осложнении
[Вишневская Е. Е., 1985].
Таким образом, имеются все осно-
вания для широкого применения ме
то дик щадящего хирургического и
лучевого лечения больных микромн-
вазивным РШМ.
ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
От дисплазии и Са in situ к инва-
зивному раку. Развитию инвазивного
РШМ закономерно предшествуют
дисплазия и преипвазивпый рак.
Учитывая, что возраст больпых дис-
плазией и пренивазивпым РШМ в
среднем на 10 лет меньше, чем инва-
зивным, можно предположить суще-
ствование сравнительно длительно-
го латентного периода, предшеству-
ющего инвазии. При этом важно
иметь в виду, что Са in situ пе всегда
развивается на фоне дисплазии. Одна-
ко инвазивный рак (особенно четко
это доказано при его локализации в
эктоцер виксе) практически всегда
возникает па фоне Са in situ. Легкая
и умеренная дисплазии нестабиль-
ны— они чаще регрессируют или пе-
реходят в более выраженные патоло-
гические состояния. Тяжелая диспла
зня, а также Са in situ имеют высо
кие потенции к переходу в инвазив-
ный рак. В специальной литературе
высказываются различ ные суждения
о средней длительности латентною
периода малнгпизации — от 2 до
12 лет. Уточнение этого вопроса
представ;!яет исключительный инте-
рес. Однако в клинической практике
нет надежных морфологических кри-
териев, позволяющих прогнозировать
дальнейшую судьбу больных с дис-
плазией и нреиввазмвным раком при
отсутствии специального лечения.
Представленные1 данные особенно
интересны с точки зрения учения о
205
прогрессии опухолей. В результате
прогрессии снижается степень диф-
ференцировки, увеличиваются ско-
рость роста и потенции к метастази-
рованию, изменяются биохимичес-
кие, антигенные и цитогенетические
свойства опухоли. В результате про-
грессии нарастают признаки ее ав-
тономности, относительной независи-
мости от регулирующих влияний ор-
ганизма. Это особенно ярко проявля-
ется при изучении морфогенеза
РТПМ. Так, если дисплазия является
пограничным состоянием, способным
к регрессии, стабилизации или про-
грессии, а регрессия преинвазивного
рака является скорее исключением,
чем правилом, то инвазивный рак
при отсутствии лечения приводит к
смерти.
Строгое соответствие между вари-
антами Са in situ и гистоструктурой
инвазивного рака показывает, что
прогрессия опухоли, в первую оче-
редь, проявляется в способности к
инвазивному росту, в меньшей степе-
ни влияя па ее гистологическое стро-
ение, которое определяется вариан-
том предшествовавшего ей преинва-
зивного рака. Надо полагать, что ги-
стоструктура опухоли, связанная с
ее локализацией, является первичной
по отношению к анатомической фор-
ме роста.
Гистологическое строение опухоли.
Остается спорным вопрос, влияет ли
гистоструктура опухоли, и особенно
степень ее анаплазии, на местное
распространение и частоту возникно-
вения регионарных метастазов. Мел-
коклеточные пи кодиффереицирован-
ные опухоли более агрессивны —
они быстрее прорастают в парамет-
ральпую клетчатку и метастазируют.
Многие авторы выявили значитель-
ное увеличение частоты лимфогеппо-
го метастазирования при снижении
степени дифференцировки опухоли,
а также при аденокарциноме. Имеет-
ся большая группа исследователей,
которыми не было отмечено влияния
гистологического строения па рост и
метастазирование РТПМ. В ходе про-
грессии степе 11 ь дифференцировки
снижается; в результате частота
низкодифференцированного рака при
III стадии вдвое больше, чем при I.
Отмечается тенденция к увеличению
частоты лимфогенного метастазиро-
вания при железистом и низко диф-
ференцированном раке по сравнению
с плоскоклеточным.
Значительные индивидуальные
различия в течении РШМ могут быть
объяснены относительной независи-
мостью отдельных признаков про-
грессии опухоли: нарастание анапла-
зии не обязательно сочетается с уве-
личением скорости роста и частоты
метастазирования. Кроме того, сле-
дует учитывать, что метастазирова-
ние является функцией времени:
при длительном существовании срав-
нительно медленно растущих высо-
кодифферепцированных опухолей его
частота может нарастать.
Локализация опухоли. Локализа-
ция опухоли в некоторой степени
связана с се гистологическим строе-
нием. По нашим данным изучения
1865 первичных больных, частота
железистого рака при локализации
опухоли в шеечном канале сущест-
венно выше, чем при опухолях экто-
цервикса. Однако и при эпдоцерви-
кальном раке аденокарциномы со-
ставляют немногим более 7з, тогда
как плоскоклеточные раки — почти
11 о л ов ину п а б л ю де п и й.
Из 1865 больных локализация
опухоли в области эктоцервикса
(включая и случаи тотального пора-
жения шейки матки) отмечена в
82,3 %, а в шеечном канале — в
17,7% случаев.
Различные анатомические формы
опухоли отражают динамику ее рос-
та — экзофитные опухоли в процес-
се своего развития переходят в сме-
шанные и эндофитные. Среди 1865
больных РШМ экзофитная форма ро-
ста отмечена в 54,8% наблюдений,
эндофитная — в 35 %, смешанная —
в 10,2%. Из 414 радикально опериро-
ванных больных частота лимфоген-
ных метастазов при экзофитных опу-
холях составила 13,3%), а при эндо-
фитных и смешанных — 26,2 %.
206
Т а блиц а 24
Сопоставление факторов, характеризующих первичную опухоль,
с частотой метастазов у 414 больных РШМ (pTIb)
Факторы Число больных Из них с регионарными метастазами
Абс. число М ± in, %
Гистологнческое строение: плоскоклеточный рак 271 45 16.6 ± 2,3
железистый рак 117 23 19,6 ± 3,7
пизкодпфференцировап- ньш рак 26 6 23 ± 8,3
Локализации: передняя или задняя губа 191 26 13,6 ± 2,5
шеечный капал 74 13 17,5 ± 4,4
вся шейка 151 35 23,1 ± 3,4
A11 ато м и че ская фо р м а роста: экзофитная 269 36 13,3 ± 2,1
эндофитная и смешанная 145 38 26,2 ± 3,6
Величина: до 1 см 131 16 12,2 ± 2,9
более 1 см 283 58 20,5 ± 2,4
Глубина инвазии в строму 0,4—0,5 см 60 4 6,7 ± 3,2
0,6—1 см 203 30 14,8 ± 2,5
более 1 см 151 40 26,5 ± 3,6
В с е г о 414 74 17,8 ± 1,8
Величина опухоли и глубина ин-
вазии. Многие клиницисты придают
величине, и особенно объему, опухо-
ли важное значение в клиническом
течении РШМ. Из общего числа 414
оперированных в нашей клинике
больных в 131 наблюдении диаметр
опухоли был меньше или равен 1 см,
причем при гистологическом исследо-
вании удаленных лимфатических уз-
лов у 16 (12,2%) были выявлены ме-
тастазы. При большем диаметре опу-
холи из 283 больпых метастазы име-
лись у 58 (20,5%).
По мере увеличения объема опу-
холи частота регионарного метаста-
зирования увеличивается, однако и
при опухолях менее 1 см в диаметре
возможность возникновения регио-
нарных метастазов, в том числе и
множественных, остается вполне ре-
альной. При инвазии более 1 см у
каждой 3—4-й, а при инвазии до
1 см — только у каждой 8-и больной
выявляются регионарные метастазы.
Таким образом, глубина инвазии опу-
холи, определяющая стенснь разру-
шения отводящих лимфатических со-
судов, приобретает большее значе-
ние, чем размеры ее поверхности.
Лимфогенные метастазы. Анализ
данных табл. 24 показывает, что па
частоту возникновения регионарных
метастазов РШМ I стадии оказы-
вает влияние целый ряд факторов,
характеризующих особенности пер-
207
46. Схема связочного аппарата шейки мат-
ки.
1 — пространство Ретциуса (шмадилобковое);
2— лобково-пузырная связка; 3— везико-ваги-
иалыюе пространство; 4— паравезмналыюе про-
странство; 5—главная (кардинальная) связка:
6— ретровагинальнос пространство; 7 — пара-
ректальное пространство; 8 — ретроректальное
пространство; 9 — прямая юпика; 10 — крестцо-
во-маточная связка; 11 — шейка матки; 12— пу-
зырно-маточная связка; 13 — мочевой пузырь.
47. Схема лимфогенного метастазирования
при раке шейки матки.
1 — поясничные узлы; 2—общие подвздошные;
3 — наружные подвздошные узлы; 4 — внутрен-
ние подвздошные узлы; 5 — паховые узлы;6—за-
пирательные, узлы; 7 — нижние ягодичные узлы:
8 — верхние ягодичные узлы; 9 — латеральные
крестцовые узлы (черный цвет—лимфатические*
узлы I этапа метастазирования; штриховка —
II и III этапов; белый цвет — ретроградные ме-
тастазы).
вичной опухоли. Общая частота лмм-
фогенного метастазирования состави-
ла 17,8%. В зависимости от вариан-
тов и выраженности указанных фак-
торов она колеблется в весьма широ-
ких пределах: от 6.7% (при инва-
зии 4—5 мм) до 26,5% (при инвазии
более 1 см).
В клинических наблюдениях отме-
чается сочетание различных факто-
ров, определяющих потенции опухо-
ли к метастазированию. Так, при не-
больших высокодифферепцировав -
пых опухолях с поверхностной инва-
зией. локализующихся в эктоцервик-
се, вероятность нахождения регио-
нарных метастазов не превышает
10—13%. И паоборот, при аденокар
циноме и низко дифференцированном
раке больших размеров с глубокой
инвазией в подлежащие ткани, рас-
положенных в шеечном канале или
разрушающих всю шейку матки,
можно ожидать поражения лимфа-
тических узлов таза у каждой 3—4-й
больной.
Для прямого роста опухоли наибо-
лее характерно прорастание связоч-
ного аппарата матки и клетчаточных
пространств таза (рис. 46).
В результате анализа данных лим-
фографии. операционных находок и
гистологического исследования опе-
рационных препаратов мы пришли к
208
заключению, что первичные орто-
градные метастазы РШМ (1 этап)
примерно с одинаковой частотой ло-
кализуются в трех группах лимфати-
ческих узлов таза: наружных под-
вздошных, внутренних подвздошных
и запирательных (рис. 47). Метаста-
зы в общих подвздошных (II этап) и
поясничных (III этап) ллмфатичсс
ких узлах обычно находят при пора-
жении узлов таза, однако пе исклю-
чена возможность метастазирования,
минуя лимфатические узлы I этана.
В верхних и нижних ягодичных, а
также латеральных крестцовых лим-
фатических узлах метастазы наблю-
даются крайне редко (2—6%) и со-
четаются с поражением подвздошных
узлов. Метастазы РШМ в паховые
лимфатические узлы являются рет-
роградными и возникают вследствие
блока на уровне подвздошных лим-
фатических коллекторов.
Значение лнмфогсиного метастази-
рования в клиническом течении
РШМ многообразно: рост регионар-
ных метастазов сам но себе нередко
приводит к несовместимым с жизнью
нарушениям. Кроме того, поражение
лимфатических узлов таза, и особен
но парааортальных коллекторов, мо-
жет обусловить переход от местно-
регионарного распространения к от-
даленному метастазированию.
От местно-регионарного распрост-
ранения к отдаленному метастазиро-
ванию. У большинства больных РШМ
длительное время остается локали-
зованным в малом тазу, а в половине
наблюдений успевает привести к ле-
тальному исходу без образования от-
даленных метастазов. Ведущие пути
распространения — прямой рост и
лимфоген ное метастазирование, ко-
торые в терминальной фазе заболе-
вания сочетаются с гематогенными
метастазами. Чаще всего наблюда-
ются метастазы в легкие, печень, ко-
сти. Лимфогенпые метастазы, по
данным аутопсий, отмечены в 83,3%,
а их отсутствие — только в 16,7%.
Поражение поясничных лимфати-
ческих узлов в 80% наблюдений со-
четается с гематогенными метаста-
зами. Это подтверждает положение
о большом значении лимфовепозиых
анастомозов в поясничных лимфати-
ческих узлах в развитии отдаленных
метастазов РШМ.
13 настоящем исследовании при
микроинвазивпом раке метастазы в
лимфатических узлах были выявле-
ны в 1,2% наблюдений, при 1b ста-
дии — в 17,8%. По сводным данным
литературы, регионарные метастазы
при II и III стадиях отмечаются со-
ответственно в 20—30% и 40 а0%
случаев. Наконец, метастазы в лим-
фатических узлах таза, по данным
аутопсий, были выявлены в 80% на-
блюдений. Можно прийти к заключе-
нию о нарастании частоты лимфоген-
ного метастазирования по мере роста
и прогрессии первичной опухоли.
Изучение данных 150 аутопсий по-
казало, что ведущим осложнением
было сдавление мочеточников на
двух уровнях: параметральпыми ин-
фильтратами и конгломератами в об-
ласти узлов таза или метастазами в
поясничных лимфатических узлах.
В результате в 75% наблюдений бы-
ла отмечена гнойная инфекция моче-
вых. путей, а в 22% непосредствен-
ной причиной смерти была уремия.
Истощение и интоксикация были от-
мечены в 59,3%, перитонит — в 8,0%.
В большинстве случаев РШМ «уби-
вает чужими руками», причем веду-
щая роль принадлежит осложнени-
ям мочевыводящих путей.
Э ганы клинического течения. В от-
личие от многих локализаций злока-
чественных опухолей, при которых
отмечаются быстрый рост и сочета-
ние различных вариантов метастази-
рования (например, при злокачест-
венных опухолях яичника), РШМ у
большинства больных отличается
«ортодоксальным» кл иническим те-
чением. Прогрессия дисплазии и Са
m situ приводит к формированию
гистоструктуры мпкроиивази иного
рака. Вслед за этим происходит даль-
нейшее развитие инвазивного рака,
которое может привести к потере
дифференцировки опухоли и увели-
чению скорости ее роста.
14
209
Следующим этапом является мест-
но регионарное распространение,
причем темп развития этого процесса
высокий. Для прямого роста опухо-
ли наиболее характерна инфильтра-
ция главных (кардинальных), пу-
зырно-шеечных и крестцово-маточ-
ных связок, влагалища, тела матки,
а в далеко зашедших случаях — мо-
чевого пузыря и прямой кишки. Ин-
фильтрация окружающих тканей
значительно сужает возможность
применения хирургического лечения
и оказывает неблагоприятное влия-
ние па прогноз.
Возникновение регионарных мета-
стазов знаменует важный поворот-
ный момент в клиническом течении
заболевания. Следует все же учиты-
вать, что метастазы в лимфатических
узлах таза у многих больных остают-
ся локализованными сравнительно
длительное время, что обеспечивает
положительное прогностическое зна-
чение их удаления. Возникновение
ортоградных метастазов в пояснич-
ных узлах п ретроградных — в пахо-
вых свидетельствует о широкой лим-
фогенпой диссемипации.
Такова последовательность собы-
тий клинического течения РШМ: от
дисплазии и Са in situ — к инвазии
в строму, местпо-регионарному и от-
даленному метастазированию и смер-
ти от рака. В пределах этих общих
особенностей возможны значитель-
ные индивидуальные отклонения, в
результате чего у некоторых больных
отмечается сравнительно медленное
развитие заболевания, а у других —
«острое», крайне неблагоприятное
клиническое течение.
ИЛЛ И И РОВ А Н НЕ ЛЕ ЧЕ НИЯ
ИНВАЗИВНОГО РАКА
ШЕЙКИ МА ТКИ
Классификация по стадиям и по си-
стеме TNM. По сравнению с класси-
фикациями других локализаций зло-
качественных опухолей международ-
ная классификация P1IIM по стади-
ям наиболее разработана.
48. Схема классификации рака шейки мат-
ки по стадиям (А и В — точки учета доз при
л у чекой терапии).
Объяснение п тексте.
При определении стадии учитыва-
ется только степень распространения
опухоли. Ниже приводится класси-
фикация Минздрава СССР пересмот-
ра 1985 г., которая в целом соответ-
ствует международной классифика-
ции РШМ по стадиям:
Классификация РШМ (см. с. 211).
представлена на рис. 48.
Общие правила определения ста-
дий:
1. При установлении стадии долж-
ны приниматься во внимание только
факты, выявленные при объективном
обследовании.
2. При сомнении, к какой стадии
отнести случай, следует устанавли-
вать более раннюю.
3. Наличие двух или более усло-
вий, характеризующих стадию, пе
должно влиять па установление ста-
дии.
4. Стадирование РШМ рекомен-
дуется проводить дважды: до начала
терапии с целью ее планирования и,
в случаях хирургического лечения, —
после получения результата оконча-
тельного гистологического исследо-
вания. Повторное уточнение стадии
необходимо для постановки прогно-
за, определения группы инвалидно-
сти и построения корректной про-
граммы реабилитации.
210
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ИО СТАДИЯМ
(Минздрав СССР, 1985 г.)
О стадия—нреинвазивныи рак (Са ш situ).
la стадия — опухоль, ограниченная шейкой .матки с инвазией в строму пе более
3 мм (диаметр опухоли пе должен превышать 1 см) — микрон нвазивный рак.
16 стадия — опухоль ограничена шейкой .матки с инвазией более 3 мм.
Па стадия — рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть
и/или распространяется на тело матки.
Пб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, пе
переходя на стенку таза.
Ша стадия — рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются .ме-
тастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.
ПТб стадия — рак инфильтрирует параметрий па одной или обеих сторонах до
стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или
определяются гидронефроз и нефункционирующая дочка, обусловленные стенозом
мочеточника.
IV а стадия — рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IV б стадия — определяются отдаленные метастазы за пределами таза.
МЕЖ ДУ НАРОДИ А Я КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ИО СИСТЕМЕ
ТКМ (1985 г.)
Т—первичная опухоль
Tis -г пренпвазивпый рак (Са in situ).
Т1 — рак, ограниченный шейкой матки.
Tin — микроинвазивпая карцинома (инвазия до 3 мм).
Tib — инвазивная карцинома.
Т2—рак, распространяющийся за пределы шейки матки, по пе достигающий сте-
нок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на
ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки.
Т2а— рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки (без инфильтрации
параметриев).
T2b — рак, инфильтрирующий иараметрий.
ТЗ— рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища, и/или параметрии до сте-
нок таза (отсутству ет свободное пространство между опухолью и стенкой
таза).
ГЗа— карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища.
ТЗЬ— карцинома распространяется до стенок таза и/или вызывает гидронефроз или
отсутствие функции почки вследствие сдавления мочеточника опухолью.
Т4 — рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую
оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека
недостаточно для отнесения к символу Т4).
N — регионарные лимфатические узлы таза
NO —метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются.
N1 — выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
N2— пальпируется фиксированное уплотнение па стейке таза при наличии сво-
бодного пространства между ним и первичной опухолью.
Nx — оцепить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно.
М — отдаленные метастазы
МО—пет признаков отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых
ли м фатичес к и х узлов.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
В каждом конкретном клиничес-
ком паблюдепии символы Т, N и М
группируются вместе, причем можно
провести следующую аналогию с кли-
нической классификацией ио ста-
диям.
Стадия 0 — Tis
Стадия 1а — TlaNOMO
Стадия 1Ь — TlbNOMO
Стадия 11а — T2aN0M0
Стадия lib — T2LN0M0
Стадия III — T3N0M0; Т1—3N1M0;
Т1- 3N2M0
Стадия IV — Т4 и/или Ml при любых зна-
чениях символов Т и N
14*
211
После операции и гистологическо-
го исследования в значения символов
Т, N и М вносится коррекция
(pTNM).
Состояние первичной опухоли и
степень инфильтрации окружающих
тканей (Т) достаточно надежно оп-
ределяются клиническими методами
исследования. При определении сос-
тояния регионарных лимфатических
узлов (N) приходится считаться с
возможностью ошибочных заключе-
ний у 20—30% больных. Гинекологи-
ческое вл агалигцно-прямокишечное
исследование четко отражает состоя-
ние матки, ее придатков, парамет-
ральной клетчатки и связочного ап-
парата матки, но мало дает для оцен-
ки регионарных лимфатических уз-
лов. При этом могут не пальпиро-
ваться даже значительно увеличен-
ные наружные подвздошные и запи-
рательные лимфатические узлы, а
внутренние, и тем более общие под-
вздошные узлы, практически недо-
стижимы (в этом плане более ценна
глубокая пальпация подвздошных
областей).
Обнаруживаемые при гинекологи-
ческом исследовании изолированные
опухолевые узлы на боковых стейках
таза обычно не имеют отношения к
регионарным лимфатическим узлам,
а расположены в основании карди-
нальных или крестцово-маточных
связок.
Частота неправильного определе-
ния стадии и символа N может быть
существенно снижена применением
радиоизотопной и прямой рентгено-
контрастной лимфографии в сочета-
нии с экскреторной урографией
(рис. 49, а, б, в, г) [Бохман Я В. н
др., 1980]. В последние годы для
уточнения стадии применяются УЗИ
таза, компьютерная томография
(рис. 49, д). ядерпо-магпитпый резо-
нанс.
Показания к хирургическому, лу-
чевому и комбинированному лече-
нию. Несмотря па имеющуюся об-
ширную литературу, вопрос о роли и
месте хирургического и лучевого ме-
тодов лечепия и особенно их сочета-
ний продолжает оставаться дискус-
сионным. В начале настоящего столе-
тия вопрос ставился довольно прос-
то: «больных РШМ, которых можно
оперировать, надо оперировать». В те
годы это было единственно возмож-
ным решением. Однако начиная с
20-х годов стало появляться все
больше сторонников лучевой терапии
РШМ, эффективность которой, по ме-
ре совершенствования, прогрессивно
возрастала.
В начале 60-х годов результаты
лучевого лечения в крупных онколо-
гических центрах при I стадии до-
ст н гл и 70— 80 %, при II — 50—60 %
и при III — 30—40%. Тогда в ходу
был другой афоризм: «при отсутст-
вии противопоказаний должна при
меняться лучевая терапия». Хирур-
гическое лечение теряло все больше
и больше своих сторонников.
Примерно в то же время в некото-
рых американских и европейских
клиниках наступает своеобразный
ренессанс хирургического лечения.
В США, благодаря работам бостон-
ского хирурга Meigs (1954), была
усовершенствована техника опера-
ции. В японских клиниках хирурги-
ческий метод становится ведущим
при лечении больных I и II стадии.
Старая полемика о показаниях и
противопоказаниях к хирургическо-
му и лучевому лечению вновь приня-
ла довольно острый характер.
Несомненно, и сегодня остается
справедливым положение, что луче-
вая терапия имеет ведущее значение
в лечепии большинства больных
РШМ, а комбинированный и соче-
танный лучевой методы пе конкури-
руют, а дополняют друг друга. Одна-
ко такое утверждение не исчерпыва-
ет вопроса — оно нуждается в кон-
кретизации. Крайние точки зрения
сегодняшних сторонников и против-
ников применения хирургического
метода лечения РШМ пе могут быть
признаны вполне удовлетворитель-
ными— они представляются слит-
ком упрощенными. Гак, клиницис-
ты, настаивающие на применении
лучевой терапип у большинства боль-
212
49. Методики л учевой диагностики, уточня-
ющие степень распространения РШМ.
а — рентгеноконтрастная лимфогр. фин. Секто-
ральный дефект накопления в нравом запира-
тельном лимфатическом узле; о рентгенокопт-
растнаялимфография. Ампутация полюса левого
внутреннего подвздошного лимфатического уз-
ла; в —рентгеноконтрастная лимфография. Суб-
тотальный дефект пашин инн в резко увели-
чено» .1 левом внутреннем подвздошном юмфа-
тическом узле. Нарушение структуры («изъеден-
ность молью» левого поясничного узла.); г—со-
четание рентгеноконтрастной ли.мфографии и
зкекреториой урографии. Блок на уровне левых,
наружных подвздошных узлов. Левая почка
и мочеточник не контрастированы; д — компью-
терная томография. Метастаз в левом пояснич-
ном лимфатическом узле.
213
пых с I и Па стадиями, не виолпе
учитывают тот факт, что больные с
начальными формами заболевания,
которых с каждым годом становится
больше, могут быть надежно излече-
ны операцией.
Результаты хирургического, ком-
бинированного и лучевого лечения
больных РШМ I стадии практически
идентичны. Поэтому представляется
нелогичной дискуссия по поводу то-
го, какой из этих методов эффектив-
нее. Это, однако, не снимает необхо-
димости индивидуального нодхода к
решению этого вопроса в каждом
клиническом наблюдении.
Вопреки распространенному мне-
нию, возраст сам по себе перестает
быть серьезным ограничением к при-
менению хирургического и комбини-
рованного лечепия. При условии
полноценного предоперационного об-
следования и подготовки, выбора оп-
тимального метода обезболивания и
регуляции основных показателей
гомеостаза в послеоперационном пе-
риоде возможно осуществление хи-
рургического лечепия у больных
среднего и даже пожилого возраста.
Предпочтительность применения
хирургического или комбинированно-
го лечепия у больпых молодого и
среднего возраста (до 50 лет), при
возможности его осуществления,
обусловлена также стремлением до-
стигнуть лучших функциональных
результатов. При этих методах лече-
ния не возникает пос ле лучевых сте-
нозов влагалища, препятствующих
половой жизни и крайне отрицатель-
но сказывающихся на психоэмоцио-
нальной жизни женщины.
Следует также учитывать, что у
женщин молодого и среднего возрас-
та с большой ожидаемой продолжи-
тельностью жизни имеется риск воз-
никновения первично множествен-
ных радиоипдуцированных опухолей
тела матки, влагалища и прямой
кишки.
Общие противопоказания к опера-
ции связаны с тяжелыми сопутст-
вующими заболеваниями. Относи-
тельным противопоказанием к рас-
ширенной экстирпации матки явля-
ется значительное ожирение, затруд-
няющее выполнение этой сложной
операции в радикальном объеме.
Учитывая значительную частоту
лимфогенного метастазирования и
его ведущую роль в клиническом те-
чении. исходах терапии и механиз-
мах танатогенеза, необходимо прини-
мать во внимание этот фактор при
выборе метода лечения.
При морфологическом исследова-
нии биопсийного материала можно
выявить существенные особенности,
косвенно указывающие на значитель-
ную прогрессию опухоли и высокую
вероятность метастазирования. К ним
относятся снижение дифференциров-
ки опухоли, нахождение раковых эм-
болов в лимфатических и кровенос-
ных сосудах стромы, отсутствие лим-
фоидной инфильтрации вокруг опу-
холп (что косвенно отражает сниже-
ние клеточного иммунитета). Эти
данные характеризуют агрессивность
или вирулентность опухоли. Более
прямой подход к оценке степени рас-
пространения рака — применение
рентгеноконтрастной лимфографии.
Выбор метода лечения больных
РШМ с лимфогеппыми метастазами
является наиболее сложной и ответ-
ственной задачей. Возможность из-
лечения этих больных только луче-
выми методами представляется спор-
ной. Поэтому совокупность клиниче-
ских, морфологических и особенно
рентгенологических данных, указы-
вающих на высокую вероятность на-
хождения метастазов в лимфатиче-
ских узлах таза, следует рассматри-
вать как важный дополнительный
аргумент к выбору одной из комби-
нации хирургического и лучевого ле-
чепия.
Все изложенное позволяет следу-
ющим образом определить показания
к хирургическому лечению больпых
РШМ, которое во многих, клиниче-
ских ситуациях дополняется луче-
вой терапией.
При микроинвазивном раке Т1а\
(инвазия до 1 мм) у женщин до 50
лет возможна конизация шейки мат-
214
Таблица 25
Планирование лечения больных раком шейки матки
Стадия TNM Клинико-морфологические данные 1J релоперационное облучение Операция Послеоперационное облучение Сочетанное лучевое лечение
Та TlaNOMO Микроинвазнвиый рак (инва шя в строму не бо- лее 3 мм) — Экстрафасциал ь н а я экстирпация матки с верхней 1 з влагалища — При противопоказа- ниях к операции—внут- рпполостная ^-терапия
1b TlbNOMO Па T2aN0M0 Возраст до 50 лет и/ пли локализация в эндо- цервнксе, и или адено- карцинома и низкодиф- ферепцнрованный рак. и или метастазы в ре- I нонариых лимфатиче- ских узлах по данным лпмфографип При больших .экзо- фитных опухолях (Tib) внутриполостная гамма- терапия; при 11а — вну- триполостпоеоблучение Операция Вер'пейма Дистационпое облу- чение показано при 1b (глубина инвазии более 1 см), и пли аденокар- циноме и ппзкодиффе- ренцироваппом раке, и или метастазах в лим- фатических узлах. При Па — во всех случаях При общих противопо- казаниях к операции — внутрииолостное -|- дис- танционное облучение
lb TlbNOMO Ila T2aN0M0 Возраст старше 50 лет. плоскоклеточный рак, негативные данные лим- фографии Ви у т р н 11 ол остпое 4- + дистанционное облу- чение
lib T2bN0M0 T2bNW0 Illa T3aN()M0 T3aNlM0 Опухоль инфильтри- рует параметрий, не до- ходя до стенки таза (Т2Ь) или нижнюю треть вла- галища (ТЗа) Через 10—14 дней пос- ле курса сочетанной лучевой терапии, при позитивных дапных лимфографии — экстра- пе р и топ е а ль ное уда л е- ттие подвздошных узлов В н утриполостпое ди- станционное облучение
Tllb TBbNOMO TBbNIMO Опухоль инфильтри- рует * параметрий до стенки таза — Вн у трипо постное+д и - станционное облучение
IV T4N0M0 T4N1M0 Опухоль прорастает в мочевой пузырь и пли прямую кишку —- — — Дистанционное облу- чение таза по индиви- дуальному плану
IV T1—4N0 2 Ml Отдаленные метастазы — Дистанционное облу- чение таза + химиотера- пия по индивидуально- му плану
ки, а при Tla<2 (инвазия 2—3 мм)
экстирпация матки с оставлением
яичников у женщин репродуктивно-
го возраста (до 15 лет).
При Tib и Т2а операция Верт гей-
ма показана в следующих ситуациях:
1) молодой и средний возраст
больной (до 50 лет); 2) сочетание с
беременностью; 3) сочетание с мио-
мой матки и воспалительными про-
цессами или опухолями в придатках;
4) резистентность опухоли к облуче-
нию, выявляемая в процессе лучевой
терапии, особенно в случаях разду-
той «бочкообразной» шеики вслед-
ствие инфильтрации; 5) лимфогра-
фическис признаки метастазов в ре-
гионарных узлах таза.
При больших экзофитных онухо
лях (Tib) и во всех случаях Т2а
предпочтительна предоперационная
виутринолостпая гамма-терапия.
И ос л еоперациоппое дистанцион-
ное обучение показано во всех па
блюдепиях с метастазами в удален-
ных лимфатических узлах, а также
при глубокой инвазии опухоли (бо-
лее 1 см).
При Т2Ь и ТЗ методом выбора яв-
ляется сочетаипос лучевое лечение в
полном объеме, которое может быть
дополнено э к стр а п ерито и с а л.ь и ой
подвздошной лимфаденэктомией при
убедительных позитивных лимфо-
графических данных.
Общие принципы планирования
лечения больпых РШМ, основанные
на анализе многолетнего опыта лече-
ния н его 5- и 10-летннх результатов,
представлены в табл. 25. Эти реко-
мендации следует рассматривать как
ориентировочные, так как клиниче-
ские ситуации пе всегда укладывают-
ся в рамки определенной схемы.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к хирургическому ле-
чению РШМ претерпели значитель-
ную эволюцию. Если в начале наше-
го столетия это был единственный
шанс на излечение, а в 30—60 гг.
этот метод в значительной мере усту-
пил свое место лучевой терапии (да-
же при I стадии), то в последние 2
десятилетия показания к операции
стали ставиться намного чаще. Это
объясняется улучшением раннего
выявления РШМ, что создало реаль-
ные возможности примепепия орга-
носохраняющих и щадящих опера-
ций. С другой стороны, у больных с
регионарными метастазами возмож-
ности излечения лучевыми метода-
ми иллюзорны, в то время как при-
менение различных вариантов ком-
бинированного лечения улучшает
прогноз этих трудных больных.
Конпзация шейки матки. Показа-
ния: умеренная и тяжелая диспла-
зия, нреипвазивпый РШМ, микроин-
вазивпый РШМ (особенно при инва-
зии до 1 мм) у женщин молодого
возраста, желающих иметь детей Су-
ществуют 3 способа адекватного вы-
полнения ионизации: ножевой, элек-
трохирургически й и с применением
лазера СОг. В большинстве стран Ев-
ропы и США методом выбора счита
ется ножевая конпзация шейки мат-
ки. Операцию выполняют под общим
обезболиванием. Больную помещают
в положение для влагалищных опе-
раций. С помощью предварительно
выполненных расширенной кольпо-
скопии (или кольпомикросконии) и
пробы Шиллера намечают объем нс
сскаемых тканей. На шейку7 матки
(переднюю и заднюю губу) наклады-
вают пулевые щипцы, они подтяги-
вают ее кпнзу. Затем па уровпе при-
крепления шейки матки к боковым
влагалищным сводам накладывают с
каждой стороны кетгутовый шов, с
помощью которого лигируют нисхо-
дящие (цервикальные) веточки ма-
точных артерий для предупреждения
кровотечения. Ткани шейки матки
иссекают скальпелем в виде конуса
таким образом, чтобы его вершина
располагалась в непосредственной
близости к внутреннему зеву. Этим
достигается удаление пе менее 3Д
слизистой оболочки цервикального
капала. Высота «конуса» при такой
технике составляет 1,5—2 см, что не
превышает распространения преинва-
зивпого рака, обычно возникающего
21 в
в зоне трансформации, в проксималь-
ном направлении. Кровоточащие со-
суды лигируют или коагулируют.
После этого маленькой кюреткой про-
изводят диагностическое выскабли-
вание слизистой оболочки оставлен-
ной верхней части цервикального ка-
нала. Операция заканчивается фор-
мированием шейки матки путем на-
ложения кетгутовых' швов Вначале
П-образпым швом прошивается вся
рапевая поверхность передней губы,
причем шов проходит через слизис-
тую оболочку эндо- и эктоцервикса.
Затем накладывается аналогичный
шов на заднюю губу. Наконец, остав-
шиеся боковые раневые поверхности
прошиваются с каждой стороны 2—3
кетгутовыми швами, что завершает
формирование наружного маточного
зева.
Другим часто применяющимся ме-
тодом остановки кровотечения и фор-
мирования шейки матки является
диатермоэлектрокоагуляция опера-
ционного ложа сразу после ножевого
удаления «конуса». С этой же целью
может быть примепена криотерапия.
Хотя в нашей клинике па протя-
жении последних 30 лет отдается
предпочтение электрохирургн веско-
му методу копизации, в ряде клини-
ческих ситуаций показана ножевая
конизация. Это прежде всего боль-
ные, при гистологическом исследова-
нии материала прицельной биопсии
которых, произведенной под контро-
лем кольпоскопии, возникает подо-
зрение па инвазию. Кроме того, у пе
которых' больных с элонгацией шей-
ки матки, при сглаженных влагалищ-
ных сводах, резко выраженной руб-
цовой деформации шейки матки но-
жевая конизация предпочтительнее,
чем электрохирургическая.
Ii он усоей Оная электроэксциз ия
шейки матки. Эта операция имеет
широкие показания. Она является
методом выбора у больпых с тяжелой
дисплазией и преипвазпвпым РШМ
моложе 50 лет в случаях ограничен
йоге распространения опухоли. Про
тивопоказання к операции: коничес-
кая шейка матки у нерожавших жен-
щин или ее резкое укорочение и
сглаженность влагалищных сводов у
больных пожилого возраста, анаплас-
тический вариант Са in situ, преинва-
зивный рак шеечного канала, пере-
ход опухоли па влагалищные своды.
Общие противопоказания: острые и
подострые воспалительные заболева-
ния половых органов, повышение
температуры тела, лейкоцитоз, уве-
личение соэ.
Операцию проводят в специальной
операционной с соблюдением всех
правил асептики. Используют диа-
те рмоэлектрохиру ргичес кий аппарат
УДЛ-350-М и электроды-коиизаторы
Геймса — Роговепко треугольной
формы с различной длиной коротко-
го катета (5, 10 и 15 мм) в зависи-
мости от анатомических особенно-
стей шейки матки и намеченного
объема удаляемых тканей. Для за-
щиты тканей влагалища использует-
ся резиновая манжетка 40 и 45 мм в
диаметре. Оптимальное время прове-
дения операции — за 5—7 дней до
наступления очередной менструации,
что предупреждает в дальнейшем
возникновение эндометриоза шейки
матки. Большой катет ионизатора
вводится точно по оси шеечного ка-
пала до внутреннего маточного зева.
Вся операция выполняется одним
плавным вращением копизатора. Ко-
нусовидная электроэксцизия должна
быть достаточно широкой и высокой.
Ее следует считать радикальной, ес-
ли удаленный препарат содержит всю
патологически измененную ткань эк
тоцервикса, со здоровыми тканями в
пределах 1 см и % эндоцервикса
(рис. 50). Необходимо избегать
чрезмерного коагулирующего эффек-
та, так как обугливание тканей за-
трудняет заживление, а также по-
следующее гистологическое исследо-
вание удаленного препарата. Здесь
уместно заметить, что при деликат-
ной технике препарат всегда удаляет-
ся единым блоком, а обугливание
краев «конуса» минимальное.
Возможные осложнения: кровоте-
чение после отторжения струпа, обо-
стрение хронических воспалитель-
217
50. Схема элекцюкоинзации шейки матки
(слева — в репродуктивном периоде, спра-
ва — в пре- и постменопауз»!)-
пых заболеваний половых органов и
стеноз шеечного канала. Общая час-
тота этих осложнений пе превышает
2—4%. Это позволяет успешно про-
водить конусовидную электроэксци-
зию шейки матки и в амбулаторных
условиях.
Конпзация с применением лазера
СО2. Этот метод предложен Toaff
(1976) и получил развитие в работах
Wright, Riopelle (1982), Larsson
(1982), Herrmann, Lan, Schildhaus
(1987). E. Г. Новиковой (1988). Эти
авторы указывают на некоторые пре-
имущества ионизации с применением
лазера перед лазерным «выпаривани-
ем», ножевой и электрохирургиче-
ской техникой конизации. При лазер-
ной ионизации создаются условия
для более быстрой и лучшей эпители
зацип тканей, кровопотеря мини-
мальна, осложнения редки.
Экстирпация матки. Операцию
производят некоторым больным пре-
инвазивным РШМ, имеющим опи-
санные противопоказания к ноже-
вой и элсктрохирургической иониза-
ции, а также при микроипвазивном
раке без перехода на влагалищные
своды.
При выполнении экстирпации мат-
ки предпочтительна экстрафасциаль-
ная техника. Вопрос об удалении или
оставлении яичников у каждой боль-
ной должен решаться индивидуаль-
но — в зависимости от возраста и сос-
тояния яичников. Мы пе находим до-
статочных оснований для удаления
визуально неизмененных яичников у
больных пре- и микроин в азивным
РШМ в репродуктивном периоде, так
как метастазы РШМ 1а стадии в при-
датках матки не описаны. После экс-
тирпации матки яичники перемеща-
ются из области малого таза в прок-
симальном направлении и фиксиру-
ются к париетальной брюшине, от-
ступя па 4—5 см от нижнего полюса
почек. Перемещение яичников квер-
ху производится для того, чтобы из-
бежать их облучения (если после ис-
следования операционного препара-
та будут установлены показания к
лучевой терапии).
Следует заметить, что выполнение
экстирпации матки по поводу преин-
вазивиого рака не исключает необхо-
димости дальнейшего клинического и
цитологического контроля, так как в
1—2% наблюдении отмечается воз-
никновение рецидивов или очагов ин-
вазивного рака в культе влагалища.
Экстрафасциальная экстирпация
матки с верхней третью влагалища
показана больным нреинвазивным
и микройнвазивпым РШМ, у кото-
рых имеется распространенный про-
цесс, подходящий к влагалищным
сводам или переходящий на них.
Это устанавливается при сопоставле-
нии данных гистологического и эндо-
скопического исследований. Перед
операцией желательно применение
пробы Шиллера и расширенной коль-
поскопии для оценки состояния вла-
галищных сводов. Описание техники
применяемой нами экстрафасциаль-
пой экстирпации матки имеет важ-
ное практическое значение. Только
такая техника придает экстирпации
матки апатомичпость. Она выгодно
отличается от обычной иптрафасци-
альной техники простотой, контролем
за положением мочеточников п мини-
218
51. Начальные этапы экстрафасцнальпой
экстирпации матки с придатками.
а — пересечены круглые и воронко-тазовые
связки, отсепарован мочевой пузырь; б — пере-
сечен и широко отсепарован книзу задний лис-
ток широкой маточной связки 1 — ку п.тя круг-
лой связки; 2 — культя воронко-тазовой связки;
3 — частично отсепаровапнан прямая кишка;
в — схема пересечения маточных сосудов; 1 —
зажим па вагинальной артерии; 2 — зажим на
цервикальной ветви; 3 — основной ствол маточ-
ной артерии; 4 — зажим, наложенный па него;
а — восходящая ветвь.
мал иным числом осложнений. Дело
в том, что при цнтрафасциальной тех-
нике задний листок широкой маточ-
ной связки пе отсепаровывается и
втянутый рубцами мочеточник мо-
жет попасть в зажим, наложенный
на нисходящую ветвь маточной арте-
рии. Кроме того, при инграфасциаль-
ной технике приходится вскрывать
влагалище со стороны переднего сво-
да, а затем накладывать еще 5—6 за-
жимов на его стенки. В результате в
рапе образуется «ежик» из большо-
го количества зажимов, что затруд-
няет манипуляции, особенно при
кровотечениях. Вместе с тем при экс-
трафасциалыюй технике достаточно
наложить 2 зажима на влагалище пе-
ред удалением препарата
Одинаково хороши срединный про-
дольный разрез от лона до пупка
п поперечный разрез по Пфаннен-
штилю.
После вскрытия брюшной полости
проводится тщательная ревизия. На
боковые края матки накладываются
2 зажима Кохера, что освобождает от
наложения контрклемм при пересе-
чении круглых и воронко-тазовых
(подвешивающих яичник) связок. У
женщин, находящихся в репродук-
тивном периоде, визуально не изме-
ненные яичники оставляют. В этих
случаях накладывают зажимы на
брыжейку маточной трубы и соб-
ственную связку яичника. Перед на-
ложением зажимов па воронко-тазо-
вые связки необходимо обратить вни-
мание на положение мочеточников,
которые просвечивают через задние
листки широких маточных связок.
После пересечения круглых и ворон-
ко-тазовых связок вскрывается пу-
зырно-маточная складка брюшины
между натянутыми культями круг-
лых связок. Острым путем нроизво-
219
дят отделение мочевого пузыря от
шейки матки строго по центру — до
переднего свода влагалища (рис.
51, а). Пузырно-маточную складку
брюшины прошивают кетгутовым
швом и фиксируют к введенному в
нижний угол раны зеркалу Фора —
Дуайена. После этого между натяну-
тыми культями воронко-тазовых свя-
зок в поперечном направлении рассе-
кают задний листок широкой маточ-
ной связки ла уровне внутреннего
маточного зева. Острым путем произ-
водят дальнейшую отсенаровку зад-
него листка широкой маточной связ-
ки до свода влагалища (рис. 51, б).
Широко раскрывают параметральные
области. Осматривают регионарные
лимфатические узлы, уточняют топо-
графию мочеточников. При экстра-
фасциальном методе нет необходимо-
сти в специальном пересечении и ли-
гировании крестцово-маточных свя-
зок: их опускают книзу вместе с зад-
ним листком. При отсенаровке задне-
го листка широкой маточной связки
снижается риск повреждения моче
точки ков: они отходят книзу вместе
с этим листком. Тем не менее, ес-
ли определяется рубцово-спаечный
процесс в близких к шейке матки от-
делах параметральной клетчатки, а
боковые отделы задней стенки моче-
вого пузыря фиксированы к шейке
матки или влагалищу, то безопаснее
выделить мочеточники до места их
впадения в пузырь. В результате от-
сепаровки переднего и заднего лист-
ков широкой маточной связки и мо-
билизации мочевого пузыря и перед-
ней стенки прямой кишки достигает-
ся апатомичность операции: в опера-
ционную рану выводят матку и выде-
ленную верхнюю треть влагалища,
латеральное которых четко определя-
ются маточные сосуды, их церви-
кальные и вагинальные веточки.
Следующий момент операции —
пересечение и лигирование маточ-
ных. сосудов. Вначале па основной
ствол маточной артерии и вены на
уровне внутреннего маточного зева
накладывают слегка изогнутый силь-
ный зажим Вертгейма строго перпен-
дикулярно ио отношению к шейке
матки После пересечения и лигиро-
вания основного ствола на церви-
кальную ветвь маточной артерии на-
кладывается такой же зажим — стро-
го параллельно шейке матки, при хо-
рошо отведенных мочевом пузыре
(особенно его боковых отделов) и
заднем листке широкой маточной
связки. Цервикальные ветви маточ-
ных сосудов пересекают и лигируют.
Следующим этаном, после отодвига-
ния угла мочевого пузыря вниз и ла-
теральпо, накладывают зажим на
влагалищные ветви маточных сосу-
дов, также строго параллельно боко-
вой поверхности влагалища (рис.
51, в). Вслед за этим удается бес-
кровно произвести дополнительную
отсенаровку мочевого пузыря и пря-
мой кишки. Верхняя треть влагалищ
ной трубки полностью освобождается
от окружающих тканей. После отде-
ления мочевого пузыря и прямой
кишки перпендикулярно боковой по-
верхности влагалиша накладывают-
ся 2 изогнутых зажима Вертгейма
(рис. 52, а). Препарат удаляют. Об-
шивают боковые стенки влагалища.
После этого двумя 8-образными шва-
ми переднюю стейку влагалища под-
шивают к брюшине мочевого пузы-
ря, а заднюю — к брюшине прямой
кишки, т. е. отсепарованному ранее
заднему листку широкой маточной
связки (рис. 52, б). 11роизводят ли-
нейную перитонизацию и накладыва-
ют глухой послойный шов на перед-
нюю брюшную стенку.
Таким образом, основные особен-
ности этой операции заключаются в
широкой отсепаровке переднего и
заднего листков широкой маточной
связки и приобщении к препарату
тонкой фасции, покрывающей шейку
матки и, если это показано, верхнюю
треть влагалища (экстрафасциаль-
пая техника), уточнении топографии
мочеточников и анатомнчности при
пересечении маточных сосудов, нало-
жении всего двух зажимов при пере-
сечении влагалища. Такой же экстра-
фасциальной техникой операции (без
пересечения влагалищных веточек
220
52. Занерпкпощие этапы экстрафасцнальноп
экстирпации матки с придатками.
а — наложение зажимов на границе верхней
и средней трети влагалища: 1 — культя церви-
кальной ветви маточной артерии; 2—культя
основного ствола; 3 — культя воронко-тазоной
связки; 4— отсенаропанный моченой пузырь;
5 культя вагинальной ветви маточной арте-
рии; 6— культя круглой связки; б — подшивание
передней стенки влагалища к брюшине мочевого
пузыря: 1 — ирюшнна .мочевого пузыря; 2 — мо-
чевой пузырь; 3 — культя круглой связки; 4 —
культя ветви маточной артерии; 5—культя
цервикальной ветви маточной артерии; <5 — куль-
тя восходящей ветви маточной артерии; 7 —рек-
тосигмоидный отдел толе гой кишки; 8 культя
воровко-тазовой связки; 9 — брюшина прямой
кишки, подшитая к задней стенке влагалища.
маточной артерии л удаления верх-
ней трети влагалища) мы пользуем-
ся при простой экстирпации матки
по поводу пре- и мнкроинвазивного
рака, ограниченного эктоцервиксом.
Применяя описанную выше мето-
дику операции в течение 25 лет. мы
убедились в ее анатомияности п про-
стоте, полном отсутствии поврежде-
ний и свищей мочевого пузыря и мо-
четочников, а также рецидивов нре-
пнвазнвпого п мнкроинвазивного
РШМ
Расширенная экстирпация матки,
□ра радикальной хирургии в онколо-
гической клинике началась па рубе-
же. XIX и XX веков, причем почти
одновременно в России, Западной
Европе и США были выполнены пер-
вые операции подобного рода. Кон-
цепция о целесообразности удаления
регионарных лимфатических узлов
логически вытекает из классических
исследований анатом ни лимфатиче-
ской системы матки.
Заслуга наиболее подробного опи-
сан и я. систем атич е с кого применения
и анализа теоретических и практиче-
ских аспектов радикального хирурги-
ческого лечения РШМ, бесспорно,
принадлежит венскому гинекологу
Wertheim (1902). В своей классиче-
ской монографии, опубликованной в
1911 г., он описал 500 таких опера-
ций. Представляется отвечающим ис-
торической справедливости назы-
вать расширенную гистерэктомию
при РШМ операцией Вертгейма.
В дальнейшем предпринимались
усненгные попытки уточнения и де-
221
тализации отдельных этапов расши-
рспноп гистерэктомии при РШМ
[Meigs, 1954; Mitra, 1961]. О непре-
станном стремлении к усовершенст-
вованию операции свидетельствуют
работы японских исследователей
[Okabayashi, 1921; Sakamoto, 1981],
предложивших приступить к выделе-
нию мочеточников, пересечению кар-
динальных связок и удалению регио-
нарных лимфатических узлов только
после завершения отсепаровки перед-
ней стенки прямой кишки и пересе-
чения крестцово-маточных и крестцо-
во-влагалищных связок.
На основании детального изучения
анатомии и кровоснабжения связоч-
ного аппарата матки токийский ги-
неколог Magara (1967) описал «уль-
трарадикальную технику пересече-
ния кардинальных связок». Тем не
менее было бы ошибочным считать,
что по этому важному вопросу уже
все сказано. Введение в клиническую
практику цветной лимфографии,
уточнение техники удаления регио-
нарных лимфатических узлов и свя-
зочного аппарата матки, появление
таких новых серьезных осложнений,
как лимфатические кисты и лимфо-
ст азы. — только самый краткий спи-
сок причин, побудивших пас предста-
вить здесь описание расширенной эк-
стирпации матки. Эта операция во
многих своих важных деталях суще-
ственно отличается от описания, сде-
ланного Wertheim (1911) и его уче-
никами Werner и Zederl (1960).
Следует упомянуть об основных
принципиальных особенностях опе-
рации. В модификации, разработан-
ной в НИИ онкологии им. проф. II. И.
Петрова, должны быть соблюдены 2
основных требования: радикальность
выполнения и сведение до миниму-
ма возможных осложнений. Ассис-
тенты должны четко представлять
все этапы операции. Они обеспечи-
вают постоянное натяжение и фик-
сацию в необходимом, постоянно ме-
няющемся положении матки, мочево-
го пузыря, мочеточников и прямой
кишки. Как, пожалуй, ни при одной
гинекологической операции, важная
роль принадлежит строгой последо-
вательности всех ее этапов. Операция
должна проводиться только острым
путем, недопустимы разминание тка-
ней, отсепаровка мочевого пузыря и
прямой кишки, а также удаление та-
зовой клетчатки с помощью марле-
вых тупферов. Помимо соблюдения
правил абластики, важное значение
придается принципу анатомической
зональности.
Критерии радикальности опера-
ции:
1) мочевой пузырь и прямую киш-
ку отделяют от матки острым путем.
Таким образом, клетчатка, окружаю-
щая эти органы, отходит к препара-
ту. Иными словами, не матка отделя-
ется от мочевого пузыря и прямой
кишки, а мочевой пузырь и прямая
кишка — от матки;
2) одноблочное радикальное иссе-
чение тазовой клетчатки с заключен-
ными в ней регионарными лимфати-
ческими узлами;
3) пересечение крестцово-маточ-
ных и, что особенно важно, карди-
нальных связок непосредственно у
стенок таза;
4) удаление по менее !/з влага-
лищной трубки и клетчатки пара-
кольипев.
Больной в перевязочной обраба-
тывают влагалище и шейку матки
спиртом и спиртовым раствором йо-
да; во влагалище вводят марлевый
тампон Мы считаем обязательным
введение постоянного катетера для
отведения мочи. Катетеризация мо-
четочников показана только в случа-
ях, где предполагаются значитель-
ные воспалительные, спаечные или
иослелучевые склеротические про-
цессы в малом тазу.
Хорошо подобранные крепкие
длинные инструменты и достаточное
освещение во многом способствуют
четкому проведению операции. Ис-
пользование ненадежных зажимов,
«предательски» соскальзывающих в
глубине таза, может вызвать значи-
тельное кровотечепис.
При удалении лимфатических уз-
лов хирургу предпочтительнее пахо-
222
диться с противоположной стороны,
а при выделении мочеточников — с
одноименной.
Перейдем теперь к описанию тех-
ники операции.
Разрез передней брюшной стенки.
К операции приступаем после пол-
ной релаксации, при отсутствии на-
пряжения мышц передней брюшной
стопки. Учитывая данные анестезио-
логических исследований о неблаго-
приятном влиянии положения Треп-
деленбурга на функцию внешнего
дыхания и гемодинамические пока-
затели, пользуемся только неболь-
шим наклоном головпого конца опе-
рационного стола вниз.
При выраженном ожирении пред-
почитаем применять поперечный раз-
рез передней брюшной стенки с пе-
ресечением прямых мышц живота у
места их сухожильного прикрепле-
ния к лону но методу Черни. Этотвид
разреза создает наиболее благопри-
ятный угол операционного поля при
манипуляциях в глубине малого та-
за. При поперечном разрезе больпая
может свободно сидеть с первого дня
послеоперационного периода, при
этом отмечается уменьшение количе-
ства таких осложнений, как пневмо-
ния и парезы кишечника.
В большинстве случаев все же
применяется продольный срединный
разрез передней брюшпой стопки, ко-
торый должен быть достаточно ве-
лик — от лона и па 2 поперечных
пальца выше пупка, обходя его сле-
ва. Создание широкого операционно-
го поля является непременным усло-
вием для радикального проведения
операции. Это достигается помеще-
нием в нижний угол раны зеркала
Фора — Дуайена и применением ра-
порасширителя.
Ревизия органов брюшной полости
и таза. Производят тщательную ре-
визию органов брюшной полости и
таза. При обнаружении асцита жид-
кость отправляют для срочного цито-
логического исследования. Осматри-
вают париетальную брюшину, пе-
чень, желчный пузырь, желудок и
большой сальник. Важное значение
имеет пальпация почек, в связи с
возможностью развития гидронефро-
за вследствие сдавления мочеточни-
ков инфильтратами в параметриях,
а также метастазами в подвздошных
или поясничных лимфатических уз-
лах. Кроме того, следует считаться
с аномалиями развития или положе-
ния почек и мочеточников.
Тело матки выводят в рану, на ее
края накладывают длинные прямые
зажимы Кохера, в которые попадают
истмическая часть маточных труб,
мезосальпинкс, круглые связки и
собственные связки яичников (рис.
53, а). Эти зажимы являются пе
только хорошими держалками, но и
избавляют от наложения контрклемм
при пересечении круглых и воронко-
тазовых связок.
После отодвигания кишечных пе-
тель в верхние отделы брюшной по-
лости представляется возможным
провести тщательную пальпацию по-
ясничных (парааортальпых и пара-
кавальпых) лимфатических узлов.
Производят тщательный осмотр и
пальпацию тазовых органов, обра-
щая особое внимание на состояние
матки, придатков, мочевого пузыря,
прямой кишки, брюшины, покрыва-
ющей широкую маточную связку,
кардинальные и крестцово-маточные
связки, с одновременным уточнением
хода мочеточников.
При воспалительных процессах в
придатках матки последние чаще
всего припаяны к брюшине, покры-
вающей задний листок широкой ма-
точной связки и дугласово простран-
ство. Их отделение должно прово-
диться бережно, острым путем, без
повреждения брюшины, так как это
может затруднить дальнейший ход
операции. После перемещения тела
матки влево пальпируют правый па-
раметрий и стенки таза; те же мани
пуляции производят и с противопо-
ложной стороны. В случае если при
ревизии обнаруживают увеличенные
лимфатические уз.чы, ограниченные
в подвижности, операцию следует
начать с широкого раскрытия брю-
шипы над магистральными сосудами
223
05
О
224
I
53. Начальные этапы расширенной ради-
кальной операции при раке шейки матки,
а — матка выведена в рану, наложены прямые
зажимы: 1 — крестцово-маточная связка; 2 — мо-
четочник, просвечивающий через задний листок
широкой маточной связки; 3 — ректосигмоидный
отдел толстой кишки; о — пересечение круглых
и воронко-тазовых связок: 1 — культя круглой
связки; 2 — связка, подвешивающая яичник (во-
ронко-тазовая); в — мочевой пузырь отсепарован
по центру острым путем; широко раскрыто за-
брюшинное пространство: 1 — мочеточник на
заднем листке широкой маточной связки; 2 —
мочевой пузырь; 3 — культя круглой связки;
4 — культя воронко-тазовой связки; 5 — маги-
стральные сосуды, просвечивающие через фас-
цию и жировую клетчатку; д — одноблочное
удаление тазовой клетчатки с регионарными
лимфатическими узлами; 1—мочеточник; 2 —
блок клетчатки, отсенарованпой от общих под-
вздошных сосудов; 3 — наружная подвздошная
вена; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 —
внутренняя подвздошная артерия; С — общая
подвздошная артерия; 7 — общая подвздошная
вена; е — удаление внутренних подвздошных
и запирательных лимфатических узлов: 1 — верх-
няя мочепузырная артерия; 2— маточная арте-
рия; 3 — мочеточник; 4 — наружная подвздошная
артерия; 5 — наружная подвздошная вена; 6 —
запирательный нерв; 7 — внутренняя подвздош-
ная вена; 8 — внутренняя подвздошная артерия;
ж — операционное поле после удаления регио-
нарных лимфатических узлов: 1 — маточная ар-
терия; 2 — запирательная артерия; 3 — мочеточ-
ник; 4— мочеточниковая ветвь пупочной арте-
рии; 5 — общая подвздошная артерия; 6 —общая
подвздошная вена; 7 — верхняя мочепузырная
артерия; 8 — запирательный нерв, а — наружная
подвздошная вена; 10 — наружная подвздошная
артерия; 11 — внутренняя подвздошная вена;
12 — внутренняя подвздошная артерия; з — пе-
ресечение маточных сосудов: 1—пузырно-ма-
точная связка; 2 — мочеточник; 3 — внутренняя
подвздошная вена; 4 —внутренняя подвздошная
артерия; 5 — общая подвздошная артерия; 6 —
верхняя мочепузырная артерия; 7 — кардиналь-
ная связка; 8 — запирательная артерия; 9 — за-
пирательный нерв; 10 — наружная подвздошная
вена; 11 — наружная подвздошная артерия; 12—
общая подвздошная вена.
15
225
таза на стороне поражения. Если ме-
тастазы в подвздошных, а тем более
в поясничных лимфатических узлах
фиксированы к сосудам вследствие
вторичной инфильтрации тканей
(экстракапсул я рньш рост) и уда-
лить их невозможно, то дальнейшее
продолжение операции неоправдан-
но.
Пересечение и лигирование круг-
лых маточных связок. Круглые связ-
ки пересекают возможно дальше от
их прикрепления к телу матки. Это
обеспечивает в дальнейшем более
широкое раскрытие забрюшинного
пространства в области магистраль-
ных сосудов таза.
Пересечение и лигирование свя-
зок, подвешивающих яичник (ворон-
ко-тазовых). Рекомендуется следую-
щая техника: из «окна», образовав-
шегося после псрессчепия круглой
связки, раздвигая брашни длинных
тупоконечных ножниц, широко рас-
крывают забрюшинное пространство
между передним и задним листками
широкой маточной связки. После
уточнения хода мочеточников пред-
ставляется возможным без риска их
повреждения пересечь и перевязать
воронко-тазовые связки (рис. 53, б).
Лигатуры с круглых и воронко-тазо-
вых связок не срезают, а прикрепля-
ют к легким, зажимам. В некоторых
случаях (молодой возраст, прекли-
нические и начальные формы рака,
не требующие послеоперационного
облучения) яичники могут быть ос-
тавлены. Это допустимо в связи с
исключительной редкостью метаста-
зирования РШМ (Т1 и Т2) в яични-
ки (пе более 1—2%) У больных, ко-
торым при операции овариэктомия
не производилась.
Пере сечение пузыр но-мат о чной
складки брюшины и частичная от-
сепаровка мочевого пузыря. Ассис-
тенты растягивают в сторону куль-
ти круглых связок, между которы-
ми рассекается нузырно - маточная
складка брюшины, отступя на 1,5—
2 см выше линии мочевого пузыря
(с тем, чтобы облегчить последую-
щую пери тонизацию). Короткими
движениями сомкнутых ножниц про
изводят опускание мочевого пузыря
строго по центру — до переднего с во
да влагалища. 11узырио маточную
складку брюшины прошивают кетгу-
товым швом и фиксируют к зеркалу
Фора — Дуайена до удаления пре-
парата (рис. 53, в). В этот момент
операции не ел (‘дует стремиться ос-
вобождать боковые поверхности зад-
пси стенки мочевого пузыря и пере-
секать пузырно-маточные (пузырно-
шеечные) связки. Это может вызвать
кровотечение из вен мочепузырного
сплетения, причем гемостаз связан с
риском повреждения еще пе выде-
ленного па этом этапе операции мо-
четочника. Отсенаровка мочевого
пузыря может сопровождаться тех-
ническими трудностями из-за плот-
ных плоскостных сращений и спаек
после перенесенного воспалительно-
го процесса или облучения таза.
В этих случаях практикуемое многи-
ми гинекологами опускание мочевого
пузыря марлевыми туиферами осо-
бенно нежелательно, так как оно уве-
личивает опасность повреждения
стенки пузыря. Кроме того, при та-
ком травматичном приеме нарушает-
ся иннервация мочевого пузыря, что
может привести к его длительной
атопии в послеоперационном пери-
оде.
При одновременном натягивании в
противоположных направлениях мо-
чевого пузыря подъемником книзу,
а матки — кверху видны тонкие фи-
брозные тяжи между мышечной
стенкой пузыря, шейкой матки и пе-
редней стенкой влагалища, которые
пересекаются. Опи являются частью
тонкой фасции таза, окружающей
шейку матки, влагалище и мочевой
пузырь, причем боковые поверхности
этой фасции, постепенно уплотняясь,
образуют пузырно-маточные связки.
Указанная фасция содержит топкие
мышечные волокна, играющие важ-
ную роль в функциях мочевого пузы-
ря (его наполнении и, что особенно
важно, опорожпении). Пузырная
часть фасции, содержащей также и
нервные окончания, пе должна по-
226
вреждаться при отсепаровке пузыря.
В противном случае, когда обнажает-
ся мышечная стенка мочевого пузы-
ря, в послеоперационном периоде на-
ступают нарушения его функции
(атония, парадоксальная ишурия).
Широкое раскрытие параметралъ-
ных и забрюшинных областей вдоль
магистральных сосудов таза. Асси-
стент натягивает лигатуры культей
круглой и воронко-тазовых связок.
Брюшину между этими культями
надсекают на 1,5—2 см, в расщеп по-
мещают печеночный крючок или, что
лучше, изогнутое зеркало Петрашев-
ского, которое затем строго ориенти-
руют по ходу общем и наружной под-
вздошных артерий (рис. 53, г). Пос-
ле этого приема становятся хорошо
видны общие наружные и внутрен-
ние подвздошные артерии, покрытые
нежной фасциси и жировой клетчат-
кой с заключенными в ней лимфати-
ческими узлами (в случае примене-
ния цветной лимфографии окрашен-
ными в зеленый цвет). Фасцию, по-
крывающую подвздошные сосуды,
рассекают на всем ее протяжении —
от бифуркации аорты до паховой связ-
ки. Это в значительной мере облегча-
ет последующее одноблочпос удале-
ние лимфатических узлов.
После рассечения фасции обнажа-
ют также in. ileopsoas и и. genitofe-
moralis, лежащий на указанной мыш-
це параллельно сосудам, а также мо-
четочник, пересекающий общую под-
вздошную артерию в месте ее бифур-
кации и располагающийся далее по
заднему листку широкой маточной
связки. Только после уточнения всех
этих анатомических деталей следует
приступать к удалению лимфатиче-
ских узлов.
Ортоградпые метастазы РШМ
I этапа располагаются в наружных,
внутренних подвздошных и запира-
тельных лимфатических узлах, а II
этапа — в общих подвздошных узлах.
Эти группы подлежат удалению при
стандартном объеме оперативного
вмешательства.
Радикальное удаление метастазов
в поясничных лимфатических узлах
обычно технически выполнимо. Для
лучшей ориентировки в операцион-
ном поле следует увеличить разрез
на 2—3 см. После этого вскрывается
топкая фасция над брюшной частью
аорты вплоть до места отхождения
почечных сосудов. В случае примене-
ния цветной лимфографии облегчает-
ся отделение поясничных лимфатиче-
ских узлов от аорты и нижней полой
вены. Вместе с тем техническая воз-
можность удаления поясничных уз-
лов еще не означает, что эта опера-
ция биологически оправданна. Боль-
шинство хирургов при обнаружении
такого распространения отказывают-
ся от выполнения расширенной экс-
тирпации. Следует иметь в виду, од-
нако, что лучевая терапия в указан-
ной ситуации бесперспективна. Поэ-
тому в отдельных случаях можно ре-
шиться на удаление метастазов в по-
ясничных лимфатических узлах
при отсутствии других определимых
отдаленных метастазов и молодом
возрасте больной. Прогноз в этих
случаях хотя и отягощен, но не без-
надежен.
Удаление общих подвздошных лим-
фатических узлов. Удаление тазовой
клетчатки начинают с общих под-
вздошных лимфатических узлов. Они
делятся на 3 цепочки: латеральную,
срединную и медиальную. Наиболее
выражена латеральная группа в ко-
личестве 3—7 узлов, расположенная
между m. ileopsoas и общей под-
вздошной артерией, а сзади тесно
связантгая с общей подвздошной
веной. Верхний узел этой группы
на уровне нижнего края V по-
ясничного позвонка имеет наиболь-
ший диаметр. «Граблеобразвыми»
движениями длинных тупоконечных
ножниц клетчатку с заключенными в
ней узлами освобождают от сосудов
и опускают до уровня бифуркации
общей подвздошной артерии. В ре-
зультате становится хорошо видна
общая подвздошная вена, находя-
щаяся несколько кзади и латераль-
ное соответствующей артерии. Следу-
ет учитывать, что слева латеральная
цепочка общих подвздошных лимфа-
15*
227
тических узлов обычно менее выра-
жена, чем справа, и может быть пред-
ставлена 1—2 узлами. Срединная це-
почка общих подвздошных лимфати-
ческих узлов обычно выражена пло-
хо. В некоторых случаях можно уви-
деть и удалить 1—2 мелких узелка,
лежащих между артерией и веной.
Особое внимание следует обращать
па тщательное выделение медиаль-
ной цепочки, 3—4 узла которой рас-
полагаются под сосудистым пучком и
непосредственно граничат с верхним
узлом из группы внутренних под-
вздошных. При удалении этой цепоч-
ки полезен следующий прием: сосу-
дистый пучок отстраняют лопаткой
Буяльского в медиальном направле-
нии, после чего лимфаденэктомия
зпачительно облегчается.
Удаление наружных подвздошных
лимфатических узлов. Эта группа
также состоит из трех цепочек: лате-
ральной. срединной и медиальной
(последнюю принято обозначать как
«запирательные лимфатические уз-
лы»). Латеральная цепочка, по на-
шим данным, состоит из 3—8 лимфа-
тических узлов. Они легко отделяют-
ся от артерии до места ее вхождения
в бедренный капал. Нижний узел
этой цепочки, находящийся непо-
средственно под паховой связкой,
обычно увеличенный и плоский (узел
Пирогова — Розенмюллера — Кло-
ке). Срединная цепочка состоит из
2—3 мелких узлов, лежащих на пе-
реднемедиальной поверхности на-
ружной подвздошной вепы. Эти узлы
хорошо видны только в случае при-
менепия хромолимфографии — они
легко отходят к блоку клетчатки пос-
ле отделения артерии от вены и отве-
дения артерии крючком в латераль-
ном направлении. Выделенный блок
клетчатки с заключенными в ней об-
щими и наружными подвздошными
лимфатическими узлами затем отво-
дят книзу (рис. 53, д).
Удаление внутренних подвздош-
ных лимфатических узлов. Радикаль-
ное удаление этой группы имеет ис-
ключительное значение. Количество
внутренних подвздошных лимфати-
ческих узлов колеблется от 2 до 5,
размеры их небольшие. Они распола-
гаются в области бифуркации общей
подвздошной вены и обычно связаны
легкими сращениями с медиальной
поверхностью наружной подвздош-
ной вены и латеральной стенкой вну-
три нпей подвздошной вены.
Удаление внутренних подвздош
пых узлов начинают с пересечения
нежной фасции, покрывающей внут-
реннюю подвздошную артерию, кото-
рую выделяют до места ее развилки
на маточную и верхнепузырную.
После этого короткими движениями
сомкнутых ножниц выделяют наруж-
ную подвздошную вепу и отводят ла-
терально. После отделения внутрен-
них подвздошных узлов, лежащих
непосредственно в развилке общей
подвздошной вены, виден запира-
тельный нерв. Важное значение при-
дается отсепаровке внутренней под-
вздошной вены. При радикальном
удалении внутренних подвздошных
узлов становятся хорошо видны как
сама вена, так и ее основные ветви.
Апатомичпое оперирование в этой от-
ветственной зоне является лучшей
профилактикой кровотечения, а в
тех редких случаях, когда оно возни-
кает, его остановка (при отсепаро-
вапных сосудах) обеспечивается на-
ложением зажимов. И наоборот, если
внутренняя подвздошная вена хоро-
шо пе выделена, кровотечение оста-
новить очень трудно. Приходится
прибегать к тугой тампонаде этой
области, которая не всегда эффек-
тивна.
Удаление запирательных лимфа-
тических узлов. Специальное анато-
мическое обозначение этой группы
условно, так как они составляют ме-
диальную цепочку наружных под-
вздошных узлов. Однако с точки зре-
ния их роли в метастазировании
РШМ удаление этих узлов заслужи-
вает особого внимания. Они пред-
ставлены 2—3 большими узлами или
4—5 мелкими, располагаются в клет-
чатке запирательной ямки (а не за-
пирательного отверстия!) вдоль од-
ноименных нерва и сосудов. С лате-
228
ральпой стороны эти узлы непосред-
ственно прилегают к боковой стопке
таза. Удаление этой группы начина-
ется с выделения задней стопки на-
ружной подвздошной вены. В неко-
торых случаях приходится прибе-
гать к перевязке запирательных со-
судов. Затем эти узлы с клетчаткой
отделяются от боковой стенки таза
и запирательного нерва и, вместе с
предварительно выделенными внут-
ренними подвздошными узлами, при-
соединяются к блоку общих и наруж-
ных подвздошных лимфатических уз-
лов (рис. 53, д). Радикальность уда-
ления запирательных лимфатических
узлов проверяется путем отодвига-
ния наружных подвздошных сосу-
дов в медиальном направлении, в ре-
зультате чего создается дополнитель-
ный обзор боковой стенки таза и ма-
гистральных сосудов.
Удаление латеральных крестцо-
вых, верхних и нижних ягодичных
узлов. Показания к их удалению воз-
никают при выявлении метастазов в
подвздошных узлах.
Цепочка латеральных крестцовых
(3—4) и верхних ягодичных (3—4)
узлов располагается по ходу одно-
именных сосудов на боковой поверх-
ности крестца, между общей и внут-
ренней подвздошной артериями и
мочеточником. Их осторожно опуска-
ют книзу и присоединяют к общему
блоку тазовой клетчатки. 2—3 мел-
ких нижних ягодичных лимфатиче-
ских узла лежат по ходу соответст-
вующей артерии песколько ниже и
медналытее запирательного нерва. Их
обычно присоединяют к препарату
при пересечении кардинальной связ-
ки у стенки таза.
После выделения всего блока та-
зовой клетчатки ее отсекают от стен-
ки мочевого пузыря (ориентиром
служит a. vcsicalis superior) и боко-
вой поверхности матки. Затем необ-
ходимо тщательно осмотреть опера-
ционное поле (рис. 53, ж) — иногда
удается обнаружить и удалить остав-
ленные лимфатические узлы.
Пересечение и перевязка маточных
сосудов. Во время операции Вертгей-
ма нет необходимости в перевязке
внутренних подвздошных артерий.
Мы прибегаем к этому только в ред-
ких случаях, при повышенной крово-
точивости тканей. Обычно бывает до-
статочно лигировать маточные сосу-
ды. С этой целью па развилку общей
подвздошной артерии помещают ту-
пой крючок, мочевой пузырь отодви-
гают подъемником вниз, а тело мат-
ки — в противоположную сторону.
Теперь хорошо видны ход мочеточ-
ника по заднему листку широкой ма-
точной связки п пересекающие его
сверху маточные сосуды. Под эти со-
суды вводят длинные ножницы и на-
кладывают 2 легких зажима. Маточ-
ные сосуды пересекают между зажи-
мами латеральное мочеточника (под
строгим контролем его положения) и
лигируют (рис. 53, з).
На место пересечения маточных
сосудов и мочеточника иногда нахо-
дят небольшие параметральпые лим-
фатические узлы, которые отходят к
препарату матки.
Выделение устьев мочеточников.
Покинув задний листок широкой ма-
точной связки ниже перекреста с ма-
точными сосудами, мочеточник до
своего впадения в пузырь лежит на
кардинальной связке. Сверху оп, как
тентом, прикрыт латеральными во-
локнами пузырно-маточной связки.
В нашей клинике в течение многих
лет применяются специальные прие-
мы для выделения мочеточников.
Первое условие состоит в обязатель-
ном сохранении его связи с задним
листком широкой маточной связки,
что обеспечивает нормальное крово-
снабжение в послеоперационном пе-
риоде. Для выделения дистальной
части мочеточника в некоторых кли
пиках применяется туннелирование
пальцем по Кроссену. Этот прием,
однако, связан с возможностью кро-
вотечения из вен мочепузырного
сплетения. Лучше выделять мочеточ-
ник острым путем. Для этого парал-
лельно ходу мочеточника и над ним
с помощью введенных ножниц, обыч-
но под углом 45 по отношению к оси
шейки матки, натягивают и берут в
229
230
54. Завершающие этапы расширенной ради
калькой операции при раке шейки матки,
а — пересечение пузырно-маточной связки и вы-
деление мочеточника: 1 — культя пузырно-ма-
точной связки; 2 — культя маточной артерии;
3 — кардинальная связка; 4 — мочеточник; б —
линия пересечения брюшины заднего листка
широкой маточной связки; в — частичная отсе-
паровка передней стенки прямой кишки 1 —
задняя стенка влагалища; 2 — мочеточник; 3 —
крестцово-маточная связка; 4 — передняя стенка
прямой кишки; 1' — наложение зажима у осно-
вания крестцово-маточной связки 1 прямая
кишка; 2 — крестцово-маточная связка; 3 — об-
щая подвздошная артерия; 4 — мочевой пузырь;
а — кардинальная связка, (J — мочеточник; 7 —
наружная подвздошная вена; 8— наружная
подвздошная артерия; 9 — общая подвздошная
вена; д — наложение зажима у основания кар-
динальной связки: 1 — кардинальная связка;
2 — культя маточной артерии; 3 — мочеточник;
4 — наружная подвздошная артерия; 5 — наруж-
ная подвздошная вена; (5 — внутренняя под-
вздошная вена; 7 — внутренняя подвздошная
артерия; 8—общая подвздошная артерия; 9—
общая подвздошная вена; е —наложение зажима
на границе верхней и средней третей влагалища;
ж — ушивание культи влагалища: 1 — передняя
стенка влагалища подшита к брюшине мочевого
пузыря; 2 — задняя стенка влагалища подшита
к брюшине прямой кишки; з — линейная пери-
тонизация: 1 — полиэтиленовая трубка для ва-
куум-дренирования; 2— наружная подвздошная
артерия; 3— наружная подвздошная вена; 4 —
линия перитонизации; 5 — мочеточник.
мягкие зажимы, а затем пересекают
волокна пузырно-маточных связок
(рис. 54, а). Лигатуры с их культей
не срезают, а с помощью держалок
разводят в противоположные сторо-
ны. Таким образом, пересеченные
связки пад мочеточником приобрета-
ют вид «раскрытом книги». При вы-
делении устьев мочеточников как ни-
когда важно, чтобы ассистенты соз-
дали хорошее патяжение матки (в
противоположную сторону), мочево-
го пузыря книзу, а проксимальной
части мочеточника — кверху. После
завершения выделения мочеточника
он остается лежать на кардинальной
связке. Теперь не следует стремить-
ся пересекать и лигировать пласт
тканей, на котором он находится, —
это приведет к травматизации обиль-
231
по васкуляризированной кардиналь-
ной связки и затруднит в дальней-
шем ее радикальное удаление. Чтобы
освободить возможно большую часть
кардинальной связки, осторожными
движениями сомкнутых тупоконеч-
ных длинных ножниц «скатываем»
мочеточник в латеральном направле-
нии. В технически трудных случаях,
когда топография мочеточников рез-
ко нарушена из-за рубцов и спаек,
можно применить прием, постоянно
используемый японскими хирургами
[Magara et al., 1967]. Они не без осно-
вания полагают, что выделение моче-
точников и кардинальных связок
значительно облегчается после пере-
сечения крсстцово-маточпых связок
и отсспаровки передней степки пря-
мой кишки. Матка после этого ста-
новится значительно подвижнее, ее
можно дальше вывести в операцион-
ную рапу, что облегчает выделение
устьев мочеточников и радикальное
пересечение кардинальных связок
непосредственно у степки таза.
Завершение отсепаровки мочевого
пузыря. После выделения устьев мо-
четочников легко пересекаются и ли-
гируются центральные волокна пу-
зырно-маточных связок. Мочевой пу-
зырь острым путем опускают до уров-
ня пересечения влагалища — на гра-
нице его верхней и средней третей.
Пересечение заднего листка, широ-
кой ма,точной связки. Ассистенты от-
тягивают матку к лону, а прямую
кишку, с помощью большой салфет-
ки, — кверху. Под контролом поло-
жения мочеточников пересекают зад-
ний листок широкой маточной связ-
ки (рис. 54, б). Становятся хорошо
видны натянутые крестцово-маточ-
ные связки.
Пересечение и лигирование крест-
цово-маточных связок и отсепаровка
передней стенки прямой кишки. С
латеральной стороны к крестцово-ма-
точным связкам близко прилежат мо-
четочники. Они легко отодвигаются
в латеральном паправлепии. С ме-
диальной стороны к крестцово-ма-
точным связкам прилежит прямая
кишка, которую отделяют острым пу-
тем (рис. 54,в). После этого стано-
вятся хорошо обозримы параректаль-
ные пространства. На крестцово-ма-
точные связки накладывают зажимы
у места их прикрепления к крестцу,
затем их пересекают и лигируют
(рис. 54, г). После этого пересекают
волокна нежных крестцово-влага-
лищных (или прямокишечно-влага-
лищных) связок, в результате чего
клетчатка, окружающая прямую
кишку, отходит к препарату. Далее
необходимо проследить ход прямой
кишки и отсепаровать ее переднюю
стенку от влагалища. Теперь матка
прикрепляется к стенкам таза толь-
ко кардинальными связками. Их. ра-
дикальное удаление — punctum fi-
xum всей операции.
Пересечение и лигирование карди-
нальных связок. Важность пересече-
ния кардинальных связок непосред-
ственно у стенки таза обусловлена
тем, что в их толще проходят основ-
ные отводящие лимфатические сосу-
ды шейки матки, направляющиеся к
регионарным лимфатическим узлам.
Следует также учитывать, что в кар-
динальных связках проходит целая
сеть артерий и вен: глубокие маточ-
пые, т-ижние пузырные, запиратель-
ные, нижппо ягодичные. Перед пере-
сечением кардинальных связок необ-
ходим хороший обзор параректаль-
ных и паравезикальных пространств.
Границами параректального прост-
ранства с латеральной стороны явля-
ются внутренние подвздошные сосу-
ды, с медиальной — мочеточник и
прямая кишка, а сзади — фасция ш.
levator ani, находящаяся на тазовом
дне.
Кардинальная связка разделяет
параректальное и наравозикальное
пространства: параректальное нахо-
дится снизу, а паравезикальпос —
сверху от связки. Границами параве-
знкального пространства с латераль-
ной стороны являются наружные
подвздошные сосуды, с медиальной—
a. vesicalis superior и стенка мочевого
пузыря.
Существуют 2 метода пересечепия
кардинальной связки: 1) наложение
232
крепкого зажима Вертгейма у места
со прикрепления к стоике таза не-
сколько ниже и латеральное внутрен-
ней подвздошной вепы (рис. 54, д);
2) отсенаровка, раздельное пересече-
ние и лигирование отдельных крове-
носных сосудов, проходящих в толще
кардинальной связки. Вторая мето-
дика предлагается японскими автора-
ми. Нельзя не отметить ее большую
сложность но сравнению с наложени-
ем одного зажима у места прикрепле-
ния кардинальной связки к стенке
таза и одпомомонтным лигированием
указанных сосудов.
Иссечение клетчатки параколыш-
ев. После пересечения кардинальных
связок па паракольпии накладывают
зажимы параллельно влагалищной
трубке, отступя от сводов па 2,5 —
3 см. После этого практически весь
связочный аппарат матки, околома-
точная и паравагинальттая клетчатка
отходят к препарату.
Удаление препарата. На границе
верхней и средней третей влагалища
накладывают зажимы Федорова, а
пи же — 2 крепких зажима Вертгей-
ма. Ассистенты отстраняют мочевой
пузырь, прямую кишку и мочеточни-
ки, после чего препарат отсекают
(рис. 54, д, с).
Обработка культи влагалища. На
боковые отделы культи влагалища
накладывают обвивные швы. после
чего се просвет суживается наполо-
вину. Брюшину заднего листка широ-
кой маточной связки подшивают к
задней стенке влагалища двумя 8-об-
разпыми швами. Аналогичным обра-
зом брюшину мочевого пузыря под-
шивают к передней стенке влагали
ща (рис. 54, ж).
При больших экзофитных опухо-
лях шейки матки нередко приходит-
ся удалять половину влагалищной
трубки. Это может стать причиной
сексуальных нарушений. С целью
сексуальной реабилитации пациен-
ток молодого и среднего возраста Bi-
lek (1987) предложил специальные
приемы пластической хирургии, на-
правленные на создание так назы-
ваемой допол. нительиой иеовагипы.
После подшивания брюшины мочево-
го пузыря к передней стенке вагины,
а брюшины прямой кишки — к зад-
ней (как было описано выше) фор-
мируется дополнительная полость
длиной 4—6 см путем подшивания
мочевого пузыря к ректосигмоидному
отделу кишки. В послеоперационном
периоде, чтобы избежать стеноза этой
полости, в нее помещается цилиндр
из губки (до 3—4 тгед).
Вакуум-дренирование забрюшин-
ных областей. В забрюшинные обла-
сти латеральное подвздошпых арте-
рий вводят мягкие полиэтиленовые
трубки с мелкими отверстиями. Их
фиксируют к лигатурам, наложен-
ным на боковые отделы культи вла-
галища. После окончания операции
трубки извлекают из влагалища и
присоединяют к вакуум-систсме для
постоянного активного дренирования
забрюшипттых областей в течение 2 —
4 сут.
Неритонизация. Убедившись в хо
рошом гемостазе, приступают к пери-
тонизации. Производят линейную пе-
ритонизацию, так как наложение ки-
сетных швов может привести к пере-
гибу мочеточников.
Ушивание передней брюшной стен-
ки. Па переднюю брюшную стенку
накладывают глухой послойный
шов — непрерывный кетгутовый на
париетальную брюшину и прямые
мышцы живота; узловые шелковые,
капроновые или лавсановые швы па
апоневроз, шелковые швы — па ко-
жу.
Большое значение придается изу-
чению и описанию макропренарата.
Отмечают локализацию, форму роста
и размеры опухоли, состояние слизи-
стой оболочки шеечного капала и по-
лос! и матки, особенности миометрия
и придатков матки. Удаленные еди-
ным блоком регионарные лимфати-
ческие узлы раскладывают на спе-
циальную прозрачную планшетку
30x40 см. па которой свинцовыми
белилами нанесена схема костных
ориентиров и магистральных сосудов
таза и поясничной области. Затем
удаленные лимфатические узлы вы-
233
55. Этапы oik рации В ртп й.ма и критерии
ее радикальности.
а — одноблочное удаление регионарных лимфа-
тических узлов, окрашенных в зеленый цвет;
б — операционное пиле после удаления реги-
онарных лимфатических узлов и перевязки ма-
точных сосудов;
234
Продолжена t.
в—пересечение пузырно-маточной связки; г
наложение зажима у места прикрепления кар-
динальной связки к стенке таза; д — удален-
ные лимфатические узлы на схеме, цветная
лымфография; е — макропренарат после опера-
ции Вертгейма; Ж]— лимфография до операции;
ж»—после радикально выполненной операции.
235
дсляют из клетчатки, что существен-
но облегчается при цветной лимфо-
графии, подсчитывают и измеряют.
Их раскладывают в специальные ба-
ночки, маркированные соответствен-
но анатомическим группам лимфати-
ческих узлов и направляют вместе с
основным препаратом для тщатель-
ного гистологического исследования
с применением серийно-ступенчатых
срезов.
Изучение макроиропарата позволя-
ет составить дополнительное сужде-
ние о радикальности операции. Об ее
адекватности степени местного рас-
пространения опухоли свидетельст-
вуют пе только операционные наход-
ки (рис. 55, а, б, в, г), по и величина
отрезка удаленной влагалищной
трубки, связочного аппарата мат-
ки, клетчатки параметриов и пара-
кольииев. Особое значение имеет
проверка радикальности удаления
регионарных лимфатических узлов,
которая осуществима при использо-
вании прямой рентгеноконтрастной
(особенно цветной) лимфографии
(рис. 55, д, е).
Лимфографический контроль ра-
дикальности расширенной экстирпа-
ции матки. Расширенная экстирпа-
ция матки по поводу РШМ — наибо-
лее сложная гинекологическая опе-
рация. В последнее время опа пере-
стала быть привилегией немногих
специалистов — эту операцию выпол-
няют в онкологических и гинеколо-
гических клипиках и во многих онко-
логических диспансерах. Мы имели
возможность наблюдать за техникой
расширенной экстирпации матки в
исполнении разных хирургов и при
этом пи разу не видели какой-либо
стандартной техники при пересече-
нии кардинальных связок и удалении
регионарных лимфатических узлов—
ключевых моментах операции. Соот-
ветственно зь/му сильно варьирова-
ла радикальность операции. Между
тем почти каждый хирург, имеющий
большой личный опыт расширенных
гистерэктомий, в глубине души убеж-
ден, что именно он оперирует наибо-
лее радикально.
В своей клинической практике мне
нередко приходится наблюдать боль-
ных РШМ, у которых вскоре после
«расширенной радикальной операции
по методу Вертгейма», выполненной
в различных клипиках, появлялись
типичные симптомы региопарпого ре-
цидива, а при лимфографии выявля-
лись неудалейные группы подвздош-
ных лимфатических узлов.
Современное хирургическое и ком-
бинированное лечопио больпых РШМ
характеризуется том, что даже самая
радикальная операция в 10—15%
случаев не гарантирует от рецидива
заболевания. Прогрессирование опу-
холевого процесса обычно вызывается
значительным регионарным распро-
странением, которое устанавливается
во время операции, реже — скрыты-
ми метастазами вне зопы хирургиче-
ских и лучевых воздействий, прояв-
ляющимися в различные сроки пос-
ле завершения терапии. Вместе с тем
радикальная операция при одиноч-
ных регионарных метастазах, когда
опухоль еще находится в фазе мест-
но-регионарного распространения,
обеспечивает излечение большинства
больных. Это подчеркивает большое
клиническое и прогностическое зна-
чение радикального > далепия лимфа-
тических узлов таза.
Многие видные клиницисты пола-
гали, что осуществить полисе удале-
ние регионарных лимфатических уз-
лов таза технически невозможно.
Применение л имфог ра фического
контроля радикальности операции
(рис. 55, Ж1 ж?) позволило пересмот-
реть эту точку зрения. При сравне-
нии лимфограмм, сделанных до и
после операции, отчетливо виден объ-
ем лимфаденэктомии в случае как
недостаточного удаления регионар-
ных лимфатических узлов, так и ра-
дикальной операции. Это играет
важную роль при дальнейшем плани-
ровании лечения после операции.
Лимфографии имеет тге меньшее зна-
чение п как метод, позволяющий хи-
рургу убедиться в радикальности сво-
их операций и улучшить технику их
выполнения.
236
Введение в клиническую практику
цветной рентгеноконтрастной лимфо-
графип с использованием отечествен-
ного препарата «Хромолимфотраст»
создало все условия для обеспечения
радикального выполнения лимфаден-
эктомии.
По данным А. А. Распоповой
(1973), у 103 больных РШМ, под-
вергшихся расширенном экстирпа-
ции матки после цветной лимфогра-
фии, было удалено 1878 лимфатиче-
ских узлов (из пих окрашенных —
97,1%). С каждой стороны удаля-
лось от 9 до 19 узлов.
Участки узлов, замещенные опухо-
левой тканью, не окрашивались и па
разрезе выделялись па зелепом фоне
остальной части узла. При полном
замещении лимфатических узлов ме-
тастазом они вообще не окрашива-
лись: в этих случаях узлы достигали
больших размеров (2—7 см) и легко
обнаруживались при ревизии. В пер-
вые 5—7 дней после цветной лимфо-
графии, помимо лимфатических уз-
лов, были хорошо видны окрашенные
лимфатические сосуды, что позволя-
ло производить их коагуляцию в про-
ксимальных и дистальных участках
зопы лимфаденэктомии.
Цветная лимфографии позволяет
более тщательно и радикально про-
водить одноблочную лимфаденэкто-
мию, индивидуализировать ее техни-
ку, пе нарушая принципов абластики
и анатомической зональности.
Мы располагаем опытом примене-
ния цветной лимфографии у 240
больных РШМ. Радикальное удале-
ние регионарных лимфатических уз-
лов таза при рентгенологическом
контроле было отмечено у 226 боль-
ных (94,2%).
Повышение радикальности опера-
ции позволяет снизить частоту ре-
гионарных рецидивов и тем самым
улучшить отдаленные результаты
лечения больных РШМ.
Урологические осложнения. Ана-
лиз причин и рассмотрение возмож-
ных мер предупреждения осложне-
ний со стороны мочовыводящих пу-
тей составляют существенный раздел
всей проблемы хирургического лече-
ния больных РШМ.
По опубликованным данным раз-
личных клиник, частота возпикпо-
вен in мочеточниково-влагалищпых
свищей колеблется в весьма широких
пределах — от 3% ДО 11,3% и даже
15% и 20%. Green (1981) из 623
больных РШМ, подвергшихся опера-
ции Вертгейма, отмстил возникнове-
ние осложнений со стороны мочеточ-
ников у 78 (12,5%), в том числе мо-
четочпи ково-влагалищные свищи —
у 53 (8,5%)- Пузырио влагалищные
фистулы имелись у 14 (2,2%), дли-
тельная атопия, проявляющаяся в
затруднении опорожнения мочевого
пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%),
а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 боль-
ных (13%). Если еще учесть, что
временным недержанием мочи стра-
дали 10 % больных, то создается впе-
чатление о весьма высокой частоте
урологических осложнений после
операции Вертгейма.
Мы полагаем, что бережная отсе-
паровка устьев мочеточников и моче-
вого пузыря позволяет проводить
операцию в радикальном объеме, без
существенного повыт тения риска тя-
желых урологических осложнений.
Из 414 больных, подвергшихся
операции Вертгейма в нашей клини-
ке, образование мочеточниково-вла-
галищных свищей отмечено в 1,7%
наблюдений. Анализ этих данных
позволил установить, что возникно-
вение мочеточниковых свищей было
обусловлено, главным образом, вос-
палительными, рубцовыми и послс-
лучевыми процессами в малом тазу.
При условии анатомпчного опе-
рирования радикальное удаление
связочного аппарата матки и пара-
метральной клетчатки пе влечет за
собой увеличения частоты свищей.
Непременным условием является со-
хранение кровоснабжения мочеточ-
ников. С этой целью не следует стре-
миться отделять мочеточник от зад-
него листка широкой маточпой связ-
ки. Такое отделение нисколько не по-
вышает радикальности операции, по
связано с нарушением трофики моче-
237
точки ков. Для радикального иссече-
ния кардинальной связки достаточ-
но выделить мочеточник на расстоя-
нии, по превышающем 5—6 см от его
впадения в мочевой пузырь. Повреж-
дение мочеточников во время опера-
ции наблюдалось в нашей клинике у
6 больных (1,4%). У 4 больных бы-
ла осуществлена пересадка мочеточ-
ника в мочевой пузырь, а у 2 — сши-
вание мочеточника «конец в конец»
на полиэтиленовой трубке. Образо-
вания свитцсй в послеоперационном
периоде у этих больных по отмеча-
лось. Представляют интерес данные
Green (1981) об эффективности раз-
личных методов устранения повреж-
дения мочеточников, замеченных во
время операции. Все попытки сшива-
ния «конец в конец» у 8 больных
привели к образованию свища или
стриктуры мочеточника с последую-
щей атрофией почки, в то время как
пересадка мочеточника в мочевой
пузырь у всех 6 больных закончилась
выздоровлением с сохранением функ-
ции почки.
Ранения мочевого пузыря были от-
мечены у 9 больпых (2,2%)- Эти по-
вреждения легко устраняются нало-
жением трехрядных узловых кетгу-
товых и шелковых швов. Слизистая
оболочка пузыря пе должна захва-
тываться в шов. Это предупреждает
возникновение конкрементов в его
полости.
Наиболее существенное значение
в возникновении атонии мочевого
пузыря имеет пресечение парасим-
патических нервных волокон, прохо-
дящих в пузырно-маточных, карди-
нальных и крестцово-маточпых связ-
ках. При этом теряется чувствитель-
ность пузыря (больные не реагируют
на его наполнение), отмечаются рас-
слабление внутреннего сфинктера и
усиление тонуса мускулатуры детру-
зора. В результате у некоторых боль-
пых длительное время нет самостоя-
тельного м о ч е пс п ус кания.
В наших наблюдениях наиболь-
ший срок полной атопии «денервиро-
ванного» пузыря составил 45 дней,
а в литературе сообщается о целом
ряде больпых, у которых самостоя-
тельное мочеиспускание вообще не
восстановилось. 11редунреждеиие
атопии мочевого пузыря состоит в
его бережной поэтапной отссиа ровно,
а также в отведении мочи через по-
стоянный катетер в течение 7 дней
после радикальной операции.
Необходимо подчеркнуть практи-
ческую целесообразность предопера-
ционного, а при показаниях и после-
операционного урологического обсле-
дования больпых РШМ (хромоцисто-
скопия, экскреторная урография,
радиоизотопная ренография, УЗИ).
Осложнения лимфаденэктомии.
Расширение объема оперативного
вмешательства при РШМ, стремле-
ние к радикальному удалению тазо-
вой клетчатки с заключенными в
пей лимфатическими узлами, при-
вели к появлению новых тяжелых
послеоперационных осложнений —
так называемых забрюшинных лим-
фатических кист и лимфостазов пиж-
пих конечностей. Оценить истинную
частоту этих осложнений трудно, так
как во многих случаях они не вызы-
вают выраженных симптомов и не
требуют специальной терапии. Rut-
ledge (1976) полагает, что лимфати-
ческие кисты, представляющие со-
б )й ограниченные скопления лим-
фоидной жидкости в забрюшинных
пространствах, наблюдаются у каж-
дой четвертой больной, перенесшей
операцию Вертгейма.
Лимфостазы нижних конечностей
проявляются через 20—30 дней и
более после операции. Они могут ос-
ложняться рецидивирующим рожи-
стым воспалением кожи. Лечение
лимфостазов мало разработано. В по-
следние годы применяется микрохи-
рургическое лимфовенозное шунти-
рование с использованием v. saphe-
na magna. При возникновении отека
нижних конечностей в более отда-
ленные сроки после операции необ-
ходимо исключить метастазы РШМ,
для которых характерен болевой
сипдром.
Лимфатические кисты возникают
значительно раньше — па 5—12-й
238
день после операции. Их возникно-
вение обусловлено скоплением лим-
фы, поступающей из нижних копеч-
постей. Одним из существенных фак-
торов, способствующих возникнове-
нию лимфатических кист, является
предоперационная лучевая терапия,
особенно если опа была проведена в
полном объеме.
.Лимфатические кисты чаще всего
односторонние и встречаются не-
сколько чаще с левой стороны, где
нередко отмечается эмбрионально
обусловленное отсутствие наружной
цепочки общих подвздошных лимфа-
тических узлов. Наиболее частая
локализация — от уровпя развилки
общей подвздошной артерии до па-
ховой связки. При пункции через
переднюю брюшную стенку или вла-
галище удается получить светло-
желтую жидкость, в которой при
микроскопическом исследовании на-
ходят скопления лимфоцитов. Если
ввести в полость водорастворимое
контрастное вещество, то удастся
хорошо проследить очертания лим-
фатической кисты. Через несколько
часов контрастное вещество покида-
ет полость кисты, что свидетельст-
вует о ее связи с лимфатическими
сосудами [Вишневская Е. Е., 1984].
Простые и падежные методы диаг-
ностики лимфатических кист — УЗИ
и радиоизотопная лимфографии. При
больших размерах лимфатическая
киста может вызвать уменьшение
емкости мочевого пузыря и учащен-
ное мочеиспускание, а также сдав-
ление мочеточника вплоть до его
полного стеноза.
Прп дифференциальном диагнозе
следует помнить о гематоме забрю-
шинного пространства и первичном
абсцессе. Для гематомы характерна
более плотная консистенция, а при
ее прогрессировании — падение по-
казателей гемоглобина и гематокри-
та. При первичном абсцессе септиче-
ские явлепия отмечаются сразу пос-
ле того, как становится возможным
пальпировать образование в забрю-
шинной области, тогда как для на-
гнои вигейся лимфатической кисты
характерен период, когда она четко
определяется, по воспалительные
явления отсутствуют.
Важно помнить, что даже неболь-
шие лимфокисты редко проходят
бесследно — они организуются и мо-
гут пальпироваться спустя месяцы и
даже годы после операции, давая по-
вод врачам, мало осведомленным об
этой патологии, смешивать указан-
ные уплотнения с метастазами рака.
В результате иногда назначается со-
вершенно непоказанная лучевая те-
рапия.
Наиболее опасными в клинике
лимфатических кист являются при-
соединение инфекции и образование
абсцесса забрюшинного пространст-
ва. Отмечаются нарастание болевого
синдрома, затруднение сгибания
нижней конечности, лихорадка, лей-
коцитоз. При сформировашемся аб-
сцессе забрюшинного пространства
показана срочная операция. Пам
пришлось прибегнуть к хирургичес-
кому вмешательству по этому пово-
ду у 16 больпых. Операция заключа-
лась во вскрытии абсцесса из косого
разреза в подвздошной области и
дренирования. Промедление с опера-
цией связано с возможностью разви-
тия таких крайне тяжелых ослож-
нений, как разлитой перитонит
вследствие прорыва содержимого
абсцесса в брюшную полость или
возникновение аррозиоппого крово-
течения из наружной или внутрен-
ней подвздошных вен.
Небольшие лимфатические кисты
нс требуют специального лечения.
При более значительных размерах
показана пункция (через переднюю
брюшную стенку или, роже, через
влагалищные своды) с последующим
введением аптибпотиков.
Показания к операции обычно об-
условлены ростом лимфокисты и сим-
птомами сдавления мочеточников.
Операция заключается во вскрытии
и частичном иссечении лимфатичес-
кой кисты из косого забрюшинного
разреза но Пирогову с последующим
активным дренированием. Пе следу-
ет стремиться к удалению задней
239
стенки кисты — эти и трудно выпил
пимо, и опасно.
Наиболее важным аспектом проб-
лемы лимфатических кист является
разработка методов пх предупрежде-
ния с помощью адекватного дрени-
рования забрюшинных областей.
Опыт пашей клиники позволяет со
всей определенностью высказаться
против глухого зашивания культи
влагалища при операции Вертгейма.
Более логичным представляется ме-
тод бестампонпого дренирования.
Однако в условиях радикального
удаления лимфатичсскпх коллекто-
ров эта методика не всегда эффек-
тивна.
Начиная с 1968 г. мы применяем
методику активного вакуум-дрениро-
вания забрюшинных областей. Ваку-
ум-дренирование проводится в тече-
ние 2—4 сут после расширенной
экстирпации матки. За это время из
забрюшиппы.х пространств выделя-
ется от 150 до 700 мл серозной пли
серозно-геморрагической жидкости.
Из 220 больных, которым применя-
ли вакуум-дренирование, небольшие
лимфатические кисты возникли у 8
(3,6%).
Можно прийти к заключению, что
увеличение радикальности расши-
ренной экстирпации матки приводит
к некоторому увеличению частоты
специфических осложнений. Ради-
кальность операции — прекрасное
качество, ио его нельзя доводить до
абсурда Если «скелетизировать» ма-
лый таз с его нервными сплетения-
ми и лимфатическими коллекторами,
то больная будет вообще лишена
возможности самостоятельного моче-
испускания и у нее могут возник-
нуть лимфатические кисты или позд-
нее — слоновость нижних конечно-
стей. Поэтому при определении объ-
ема расширенной экстирпации матки
необходимо соблюдать принцип инди-
видуализации. Это достигается кли-
ническим опытом и строгим учетом
«агрессивности» опухоли и степени
ее местно-регионарного распростра-
нения.
ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Повышение эффективности луче
вой терапии явилось следствием ис-
пользования в клинике современ-
ных достижений ядерпой физики и
клинической дозиметрии, позволяю
щих с успехом использовать пе толь-
ко гамма-терапевтические установки,
но и линейные ускорители электро-
нов, бетатроны и протоны с энерги-
ей ди 1000 МэВ. Возможности луче-
вой терапии расширяются за счет
применения искусственных радио-
активных изотопов: цезия, калифор
пия. иридия [Абдулаев В. Д. и др.,
1978; Trott, Hug, 1979; Morita cl al..
1981]. Для усиления противоопухо-
левого эффекта ионизирующего из-
лучения лучевая терапия сочетается
с гипербарической оксигенацией, хи
миотерапией, локал ьной гипертер-
мией, электронно-акцепторными со-
единениями и другими радиосенси-
билизаторами, а также средствами
иммунной терапии [Волкова М. А. и
др., 1979; Ильинская Е. Г. и др. 1979;
Махмудова М Т., Кузнецов В. В.
1981: Barber, 1981; Sizacka et al.,
1982].
Включение в арсенал лучевых
средств гамма установок и источни-
ков излучения высоких энергий при-
вело к повышению эффективности
лечения РШМ. Высокоэпергетичсс-
кис излучения, генерируемые в мс-
гавольтпом диапазоне и обладающие
большой проникающей способностью,
незначительным боковым и обрат-
ным рассеиванием, обеспечили воз-
можность концентрации дозы па за-
данной глубине ири уменьшении лу-
чевых нагрузок па критические ор-
ганы.
Тормозное рентгеновское излуче-
ние линейных ускорителей электро-
нов в сравнении с гамма-терапией
увеличило показатели 5-летней вы-
живаемости [Вишневская Е. Е., 1981;
Бохман Я. В., Кузнецов В. В., 1985;
Fletcher, 1980]. Перспективы исполь-
зования лучевой терапии у больных
РШМ расширяются и в связи с при-
менением подвижных способов облу-
240
иония [Жол кивер К. И. и др., 1979;
Симбирцева Л. IL, 1977; Ратнер Т. Г.,
Фадеева А. М., 1981].
Лучевую терапию применяют при
всех стадиях ГШМ, по преимущест-
венно при II и особенно 111.
Противопоказания к лучевому ле-
чению больных РШМ: воспалитель-
ные процессы в виде осумкованного
ниосальпинкса, эндометрита, пара-
метрита; отдаленные метастазы, про-
растание смежных с шейкой матки
полостных органов и костей таза;
острый нефрит, пиелит, хронические
воспалительные заболевания мочево-
го пузыря и прямой кишки с часты-
ми обострениями и изменениями их
слизистой оболочки; атрезия, стеноз
влагалища или пороки развития на-
ружных половых органов, не нозво-
ля ющие провести внутри вл ага-
лищпое облучение; опухоли яични-
ков, миомы матки или беременность,
сопутствующие раку шейки матки.
Лучевая терапия РШМ чаще все-
го используется как радикальный
метод. В качестве паллиативной те-
рапии она применяется с целью за-
тормозить рост опухоли, когда облу-
чение но полной программе пе осу-
ществимо (тяжелые сопутствующие
заболевания, большое местное рас-
пространение опухоли). Как симпто-
матическое средство она нередко
снимает болевой синдром и останав-
ливает кровотечение.
В основе метода лучевой терапии
РШМ лежит концепция анатомичес-
кой зоны, согласии которой опухоль
должна подвергаться воздействию в
едином блоке с регионарными лим-
фатическими узлами и путями лим-
фооттока. Непосредственное подве-
дение терапевтических доз излуче-
ния к первичной опухоли достигает-
ся внутри полостной гамма-терапией.
Однако при этом па пристеночные
отделы таза, где располагаются реги-
онарные лимфатические узлы и ла-
теральные отделы связочного аппа-
рата матки, приходится незначитель-
ная часть дозы. Для устранения дис-
пропорции между уровнями доз в
первичной опухоли и зоне лимфогеп-
ного метастазкровакия внутриноло-
стпое облучение сочетается с дистан-
ционной лучевой терапией.
Дистанционное облучение Орто-
вольтная глубокая рентгенотерапия
в настоящее время ни рекомендует-
ся, так как высокая поверхностная
доза и ее относительно быстрый спад
на глубине приводят к значительным
лучевым повреждениям кожи и нс
позволяют подвести необходимую
дозу к опухоли.
В последние годы отечественная
промышленность выпускает ряд гам-
ма - терапевтических установок:
АГАТ-С, представляющий собой
усовершенствованный аппарат
«Луч-1», аппарат АГАТ-Р. предназ-
наченный для ротационного сектор
кого таппмгциалыюго п статическою
облучения, аппарат РОКУС-М, по-
зволяющий осуществлять такие ме-
тоды дистанционной гамма-терапии,
как статическое, центральное рота-
ционное. маятниковое и пр.
Источником электронного излуче-
ния являются линейные ускорители,
излучевия которых регулируются в
пределах от 10 до 25 миллионов
электрон-вольт.
Важным преимуществом линейно-
го ускорителя является то, что его
конструкция позволяет использовать
излучения различных энергий, пе
только пучка электронов, но и тер-
ме >з ш >го и злучепня.
При назначении лучевого лечения
ответственной задачей в работе вра-
ча-радиолога является выбор опти-
мальных условий облучения, при ко-
торых первичная опухоль и зоны ре-
гионарного метастазирования будут
находиться в зоне максимального
лучевого воздействия, а лучевые на-
грузки на соседние с шейкой матки
полостные органы сведены до мини-
мума. Выполнение указанных тре
бовапий невозможно без рентгеноло-
гических исследований, которые поз-
воляют уточнить границы и размеры
клинически обоснованного объема
облучения, дают возможность осу-
ществить контроль за правиль-
ностью выбора полей облучения и
241
56. Выбор условий лучевой терапии рака
шейки матки.
а — рентгенограмма таза с системой эндостата
и катетерами, введенными в прямую кишку и
мочевой пузырь; б—схема сагиттального сече-
ния таза на уровне внутреннего зева шейки
матки.
обеспечивают условия его дозимет-
рическом верификации.
Как свидетельствуют апатомо-то-
пографические и лимфографические
исследования, зона регионарного
лимфогеппого метастазирования
РШМ занимает положение от сере-
дипы лонного сочленения до уровня
IV поясничного позвонка. Расстоя-
ние между правыми и левыми под-
вздошными лимфатическими кол-
лекторами составляет 14- 16 см, вы-
сота каждого из них—16—18 см.
Эти данные легли в основу анатоми-
ческого принципа построения полей
облучения при дистанционной гам-
ма-терапии. До начала 70-х годов
дистанционное облучение проводи-
лось с четырех укороченных полей
(8X10 см). При этом дозпос поле со-
средоточивалось только па дисталь-
ном отделе наружных подвздошных
узлов. Такая методика пе должна
применяться.
Успех лучевой терапии РШМ в
значительной степени зависит от со-
ответствия планируемого и фактиче-
ского распределения поглощенной
энергии в облучаемом объеме ткапей,
Планирование условий облучения
включает уточнение данных об ана-
томо-топографических взаимоотпо-
шениях опухоли и близлежащих к
пей органов малого таза. Для этого
в манипуляционной комнате в моче-
вой пузырь и прямую кишку вводят-
ся резиновые катетеры. В матку и
влагалище вставляется система мет-
ракольпостата, или капал шейки
матки контрастируется металличес-
ким зондом с кольцевидным диском.
На коже Живота помещается метал-
лическая координатная сетка, вы-
полняется рептгепограмма таза (рис.
56, а). Для раздельнойцептрациипе-
реднего и заднего полей облучения
снимки осуществляются в положе-
нии на спине и животе в передне зад-
ней проекции. С целью уточнения
взаимного расположения внутренних
оргапов малого таза (шейки матки,
мочевого пузыря и прямой кишки)
спимкп выполняются в боковой про-
екции. По ним измеряется расстоя-
ние от внутреннего зева до кожи
спины и кожи живота, а также рас-
242
стояние от кожи живота до контра-
стированных мочевого пузыря и пря-
мой кишки.
Газомером определяется величина
переднезаднего и поперечного раз-
меров таза. С помощью свинцовой
лепты снимается копия контура се-
чения таза больной. Все получен-
ные данные откладываются па топо-
графе - анатомической карте (рис.
56, б). Последняя изготовляется в
поперечном сечении таза, построение
эскиза которого производится па
уровне внутреннего зева — локали-
зации точек учета доз в малом тазу
Л и В. Спереди поперечное сечение
проходит на 1,5- 2,5 см выше лопа,
в центре таза — на липин, соединя-
ющей середины головок бедренных
костей, сзади — па линии, проходя-
щей через крестцово-копчиковое со-
членение. Па эскиз наносятся проек-
ции опухоли шейки матки, мочевого
пузыря, прямой кишки, лимфатиче-
ских узлов и вертлужных впадип.
После построения эскиза поперечно-
го сечепия таза формируется дозпое
поле при выбранных условиях облу-
чения (рис. 57, а, б, в). Далее рас-
считываются и планируются необхо-
димые уровни и суммарные дозы из-
лучения. Правильный выбор дозы
предусматривает возможность дос-
тижения необратимых повреждений
в опухоли при условии максимально-
го щажепия окружающих тканей.
Дистанционное облучение, приме-
ненное на первом этапе сочетанной
лучевой терапии, способствует
уменьшению воспалительного компо-
нента, почти всегда сопровождаю-
щего опухолевый процесс. В опухоли
наступают дистрофические измене-
ния, уменьшается ее объем и созда-
ются благоприятные условия для
последующей внутриполостной гам-
ма-терапии.
Облучение больных из внешних
источников проводится по методике,
описанной Fletcher (1980) и А. С.
Павловым, К. Н. Костроминой
(1983). Оно осуществляется с двух
противоположных фигурных полей
шириной 14—16 см, высотой—16
18 см. Размеры полей выбираются с
учетом лимфографических данных о
положении подвздошных лимфати-
ческих узлов. В сферу лучевого воз-
действия включаются первичная
опухоль, наружные и общие под-
вздошные лимфатические узлы
(рис. 57, г). Верхняя граница поля
облучения соответствует уровню IV
поясничного позвонка, пижпяя — се-
редине или нижнему краю лонного
сочленения. Ежедневная очаговая
доза в точках А и В составляет 2 Гр.
В зависимости от стадии заболева-
ния поглощенные дозы в указанном
режиме доводят до 8—16 Гр, после
чего присоединяется впутриполост-
ная гамма-терапия.
На втором этапе дистанционная
гамма-терапия проводится в дпи,
свободные от виутриполостного об-
лучения. Основное дозирование из-
лучения ведется па точку В. Облуче-
ние проводится по двухпольной ме-
тодике, как и па первом этапе, но
первичная опухоль экранируется
свинцовым блоком. Блок устанавли-
вается над областью, соответствую-
щей проекции матки, мочевого пузы-
ря, прямой кишки (рис. 57, д). Разо-
вые поглощенные дозы — 2 Гр при
ежедневном облучении двух полей.
Этот вариант облучения показан
больным раком шейки матки I—
II стадии.
На втором этапе лечения дистан-
ционная гамма-терапия может быть
осуществлена и по методике четы-
рехпольного облучения с двух под-
вздошных и двух крестцовых полей.
Опа показана больным раком шей-
ки матки III стадии, у которых не-
обходимо подведение максимальных
очаговых доз — 40—45 Гр па лате-
ральные отделы связочного аппарата
и лимфатические узлы таза. Ширина
полей—5—6 см, высота—16—
18 см
Расстояние между границами по-
лей облучения на уровне внутрен-
него зева — 4—6 см, па уровне про-
монториума—1 см (рис. 57, е).
Ежедневные разовые поглощеппые
дозы не превышают 2 Гр.
16*
243
57. Планирование дистанционного облуче-
ния.
а - 'дозпое распределение при облучении малого
таза с двух открытых противолежащих полей
15 х 17 см; б — дозное распределение при облу-
чении малого таза с четырех по.чей размерами
6x17 см (аппарат ЛУЭ-25; 20 МэВ); в — дозпое
рас пределение при облучении малого таза с двух
противолежащих полей с центральным блоком
(аппарат ЛУЭ-25; 20 МэВ); г — рентгенограмма
таза после лимфографии с центрирующей рам-
кой открытого поля 14 х 16 см; д — рентгено-
грамма таза с центрирующей рамкой фигурного
доля и защитным блоком; е — рентгенограмма
таза с изображением рамок, центрирующих поля
облучения размером 6 x16 см. Поля располо-
жены наклонно к средней линии живота.
244
Расчет доз в опухоли и смежных
анатомических структурах произво-
дится индивидуально по схемам по-
перечных сечений таза. За курс дис-
танционной гамма-терапии суммар-
ные поглощенные дозы, в зависимо-
сти от стадии заболевания, достига-
ют в точках В — 40—45 Гр, в точках
А — 20—25 Гр.
Оценивая достоинства и недостат-
ки отдельных способов наружного
облучения, нельзя не отдать пред-
почтение 2-вольному. При нем вдвое
сокращается время лечения по срав-
нению с 4-польным, увеличивается
пропускная способность аппарата и
несколько улучшаются показатели
5-летней выживаемости.
Для снижения частоты лучевых
реакций важно правильно ориенти-
ровать локализацию полей дистан-
ционного облучения относительно
в ну тривлага литцпых и в ну трима точ-
ных аппликаторов. У больпых ги-
перстенической конституции с со-
путствующим ожирением и энтеро-
колитом целесообразнее дистанцион-
ное облучение проводить по четырех-
1 тельной методике.
Преимущества облучения на ли-
нейном ускорителе электронов состо-
ят в уменьшении общих интеграль-
ных поглощенных доз и доз в крити-
ческих органах. Эффективность вы-
сокоэнергетического тормозного об-
лучения на ЛУЭ-25 наиболее замет-
па у больных РШМ III стадии, 3-
летняя выживаемость которых на
10,6% выше по сравнению с больны-
ми, лечившимися на аппаратах
«Луч-1», при снижении лучевых ос-
ложнений в 2 раза (Вишневская Е. Е.,
Таргонская Г. К., 1978]. Методы ро-
тационной лучевой терапии обеспе-
чивают снижение поглощенных доз
в области подкожной жировой клет-
чатки и кишечника. Они показаны
главным образом больным РШМ, у
которых переднезадний размер таза
превышает 22 см, что имеет место
при ожирении.
Техническая оснащенность и мето-
дические особенности внутри полост-
ной гамма-терапии но принципу
afterloading. Поиски средств, обеспе-
чивающих оптимизацию условий об-
лучения, завершились разработкой
нового метода внутриполостного об-
лучения по принципу 2-э тайного по-
следовательного введения апплика-
торов и радионуклидных источников
(afterloading). Исследования в дан-
ном направлении были проведены в
различных радиологических центрах
мира [Ilenschke, 1960; Walstam,
1963].
Всестороннее развитие указанный
способ получил в исследованиях
А. С. Павлова, К. II. Костроминой,
обеспечивших медицинскую програм-
му его создания. Техническое обес-
печение метода достигнуто за счет
изготовления для клинических це-
лей специального оборудования,
включающего следующие виды уст-
ройств: сейф-хранилище для радио-
активных источников, транспортную
тележку с защитным контейнером
для перевозки препаратов, набор
гамма - аппликаторов и прикроват-
ную ширму.
Хранилище имеет вид многока-
нального контейнера с 18 отверстия-
ми, рассчитанного па размещение в
нем 0,5 г Ra. Ход каналов имеет S-
образную форму, благодаря чему до-
полнительная защита контейнера
сверху становится излишней. Извле-
чение и введение кобальтовых радио-
нуклидных источников пе сопровож-
дается облучением рук от источни-
ков излучения, находящихся в нем.
Тележка для транспортировки 60Со
в палату к больной и обратно имеет
3 канала: один из них для впутри-
маточного источника и два других —
для в I iy трив л ага лищпых.
Гамма-аппли каторы пре дета в ля ют
собой систему трех полых металли-
ческих трубок (рис. 58), соединен-
ных замковым устройством, позволя-
ющим устанавливать боковые труб-
ки по отношению к оси центральной
трубки в трех фиксированных поло-
жениях на расстоянии 10, 20 и
30 мм. Центральная трубка апплика-
торов, имеющая герметично запаян-
ный конец, вводится в полость мат-
245
58. Эндостаты для автоматического после-
довательного введения радионуклидных ис-
точи ик ов (м етра к о л ьпос та т).
кп, а 2 боковые с пластмассовыми
головками фиксируются во влагали-
ще. Металлические детали апплика-
торов изготовлены из нержавеющей
стали, головки боковых трубок и ряд
деталей замкового устройства — из
пластмассы. Аппликаторы выпуска-
ются в комплектах — ГАГ-1, ГАГ-2,
имеющих стержни-проводники для
центральной трубки, стержни-про-
водники для боковых трубок и ими-
таторы радионуклидных источников.
Технические и методические осо-
бенности впутриполостпой гамма-те-
рапии по принципу 2-этанпого после-
довательного введения аппликаторов
и радионуклидов позволили исклю-
чить ряд радиационпоопаспых эта-
пов работ и транспортировку «актив-
ных» больных из манипуляционной
в палату и обратно, а также почти в
2 раза сократить время, затрачивае-
мое на укладку и извлечение радио-
активных источников. Все это, есте-
ственно, уменьшило сроки пребыва-
ния персонала в зоне непосредствен-
ного контакта с источниками излуче-
ния.
При 2-этаппом ручном последова-
тельном введепии аппликаторов и
радионуклидных источников не уда-
ется полностью устранить вынуж-
денное облучение медицинского пер-
сонала, так как больные с введенны-
ми источниками стандартной низкой
активности обычно находятся в спе-
циальных «активных» палатах. Боль-
шое клиническое значение имеет раз-
работка способа автоматического дис-
танционного введения радионукли-
дов с помощью шланговых аппара-
тов.
В течение последних 20 лет созда-
но несколько разновидностей шлан-
говых аппаратов: «Катетроп», «Кю-
ретрон», «Брахитроп», «Декатрон»,
«Селектрон». В нашей стране создан
промышленный образец гамма-тера-
певтического аппарата АГАТ-В. С
1987 г. налажен серийный выпуск
аппарата АГАТ-ВУ, представляю-
щего собой усовершенствованную мо-
дель аппарата АГАТ-В. С созданием
аппарата АГАТ-В вопросы радиаци-
онной защиты медицинского персо-
нала удалось решить достаточно на-
дежно.
Основной частью является наполь-
ное стационарное хранилище. Внут-
ри размещены защитный контейнер
с тремя криволинейными каналами
для хранения 5 источников излуче-
ния в центральном канале и по од-
ному в боковых, блок регистрации
наличия источников и арматура
пневмопривода. Сверху выведены
шланги, поддерживаемые штативом.
Па лицевой панели хранилища рас-
положены ручки крапов выбора
шлангов и ручка механизма набора
источников центрального канала.
Источники излучения перемеща-
ются из хранилища в эндостаты и об-
ратно сжатым воздухом, поступаю-
щим от станции воздухоснабжсния.
Поступление источников в эпдоста-
ты контролируется с помощью сиг-
цалыго-измерителыюго дозиметра.
Управление аппаратом осуществля-
ется с пульта управления из поме-
щения, отделенного от процедурного
защитной стеной. Иа лицевой пане-
ли пульта управления смонтированы
элементы управления, сигнальные
устройства, индикаторы и коммута-
торы реле времени.
Подача радионуклидных источни-
ков из хранилища в предварительно
установленные эпдостаты произво-
дится дистанционно по трем гибким
шлапгам-ампулопроводам. Испол ь-
зуются источники GDCo цилиндричес-
кой формы, размерами активной ча-
сти 1,4X10 мм, активностью до
5180 МБк, суммарной активностью
всего комплекта — 37000 МБк.
Аппарат АГАТ-В оснащен ком-
плектом лечебных наконечников, в
246
в который входит набор метраколь-
ностатов. Метракольпостат представ-
ляет собой комбинированный нако-
нечник, состоящий из трех трубок:
центральной — для введения 5 ис-
точников излучения в цервикальный
канал и полость матки и двух боко-
вых с овоидами— для введения но 1
источнику в своды влагалища. Три
трубки метракольпостата скрепля-
ются между собой с помощью соеди-
нительного устройства, обеспечива-
ющего строгую фиксацию всех его
звеньев и необходимую геометриче-
скую локализацию источников излу-
чения. Кольпостат — наконечник ци-
линдрической формы — использу-
ется для введения источников излу-
чения во влагалище. При этом при-
меняются защитные экраны, преду-
сматривающие уменьшение интен-
сивности излучения в мочевом пу-
зыре и прямой кишке.
При использовании гамма-терапев-
тического аппарата АГАТ-В дозы
локального облучения медицинского
персонала снижаются в 100 раз, а
общего — более чем в 3 раза по
сравнению с лучевыми нагрузками
на персонал в условиях применения
общепринятого метода лечения [Пав-
лов А. С., Костромина К. Н., 1983].
Методики внутринолостпой гамма-
терапии РШМ. В настоящее время
впутриполостиое облучение прово-
дится с использованием трех раз-
личных вариантов: 1) общсприпятая
методика; 2) методика но принципу
ручного последовательного введения
аппликаторов и радионуклидов низ-
кой мощности дозы и 3) методика по
принципу автоматизированного вве-
дения радионуклидов высокой актив-
ности с помощью шланговых гамма-
терапевтических аппаратов.
1. Внутриполостная гамма-тера-
пия по общепринятому варианту.
Внутриполостная гамма-терапия
прошла значительную эволюцию.что
нашло отражение в классических
методиках: «парижской», «манчес-
терской», «стокгольмской». В 60
70 о годы они были усовершенство-
ваны В. П. Тобплевичем, Fletcher.
Подробное описание этих методов и
результатов лечепия было представ-
лено нами ранее в монографии «Кли-
ника и лечение рака шейки матки»
[Бохмап Я. В., 1976]. Общепринятые
варианты впутринолостпой гамма-
терапии предполагают введение в по-
лость матки и влагалище радионук-
лидных источников типа 60Со линей-
ной формы, суммарная активность
которых равна 0,91—1,82 МБк. Про-
должительность сеанса облучения
при этом методе — 24—48 ч.
Для равномерного распределения
лучистой энергии в малом тазу пред-
ложены различные модели кольпо-
статов (Г. Флетчера, В. П. Тобилеви-
ча и др.). Назначение их сводится к
фиксации радионуклидов в опреде-
ленном положении. Интервалы меж-
ду сеансами внутринолостпого облу-
чения обычно составляют 5—7 дней.
Разовые поглощенные дозы при этом
в точках А в зависимости от стадии
РШМ составляют 10—15 Гр, в точ-
ках В — 3—5 Гр, суммарные в точ-
ках А — 60—80 Гр, в точках В
12—18 Гр.
Расчет поглощенных доз при впу-
триполостной гамма-терапии прово-
дится на анатомические области: зо-
ну парацервикального треугольника
(точки А) и латеральные отделы па-
раметральиой клетчатки (точки В).
Точки А расположены в место пере-
сечения маточной артерии и моче-
точника, в верхнем отделе так назы-
ваемого парацервикального треуголь-
ника, захватывающего клетчатку
вблизи шейки матки. Они могут за-
нимать различные положения по от-
ношению к костным структурам ма-
лого таза. Определяются эти точки
учета па расстоянии 2 см от источни-
ков, введенных в полость матки, и
па 2 см выше бокового свода влага-
лища. Точки В соответствуют лока-
лизации запирательных лимфатиче-
ских узлов, расположены па том же
уровне, что и точки А, по отстоят па
5 см от центральной оси малого таза,
независимо от локализации матки и
введенных в нее источников излуче-
ния.
247
В дальнейшем было предложено
также проводить дозиметрию в точ-
ках V (задняя стенка пузыря в обла-
гаете треугольника Л вето) и К (пе-
редняя стенка прямой кишки) в про-
екции внутреннего зева шейки мат-
ки. В последние годы в практику
клинической дозиметрии введены
новые критические точки. В точке Т
измеряется поглощенная доза непо-
средственно в первичной опухоли:
она находится па I см выше наруж-
ною зева и на 1 см латеральпеё ли-
нейного источника, находившегося в
цервикальном канале. Точка С — об-
ласть наружных подвздошных лим-
фатических узлов. Точка D находит-
ся на I см выше конца линейного ис-
точника в полости матки.
Врачебный опыт, внимательное
изучение динамики регресса о нухо-
ли. цитологические исследования в
процессе лечения имеют пе меньшее
значение в определении оптималь-
ных для каждой больной доз, чем их
регистрация в точках учета. По ост-
роумному выражению Fletcher, «на-
до лечить опухоль, а не алфавит».
При внутриполостной гамма-тера-
пии но общепринятому методу доза
излучения на непораженные опу-
холью органы и ткани может ока-
заться значительной. Вводимые в
матку и влагалище радионуклиды
обычно не связаны между собой. По-
этому возможность их смещения за
длительный сеанс облучения (24—
45 ч) приводит к деформации дозпо-
го поля. Это ухудшает условия облу-
чения опухоли и вызывает увеличе-
ние дозовых нагрузок па мочевой пу-
зырь и прямую кишку.
2. Внутриполостная гамма-терапия
по принципу ручного последователь-
ного введения радионуклидных ис-
точников. Совершенствование метода
внутриполостной гамма-терапии бы-
ло достигнуто за счет разделения во
времени всего лечебного процесса на
2 этапа: первый—подготовительный,
осуществляемый вне сферы воздей-
ствия ионизирующего излучения, н
второй — окончательный, представ-
ляющий собой непосредственно про-
цесс облучения больной. Этот прин-
цип проведения внутриполостной
гамма-терапии получил название
2-этапгюго последовательного введе-
ния аппликаторов и источников из-
лучения (afterloading) Развитие его
ведется по двум направлениям. Пер-
вое — совершенствуется методика
ручного введения источников низкой
активности (simple afterloading),
второе — разрабатывается методика
дистанционного автоматического вве-
дения источников излучения высокой
активности (remote afterloading).
При методике ручного способа вве-
дения источников излучения (simple
afterloading) первый этап — подгото-
вительный— осуществляется вне зо-
ны воздействия ионизирующего из-
лучения и состоит из введения эндо-
статических устройств и фиксации их
относительно опухоли; рентгенологи-
ческого контроля пространственного
размещения лечебных наконечников
и тонометрических измерений; дози-
метрической подготовки и выбора
программы облучения.
Препараты 60Со, предназначенные
для введения во влагалищные и ма-
точные аппликаторы, укреплены па
металлических стержнях пружинка-
ми, позволяющими поворачивать их
в полости овоидов. Источники излу-
чения для маточного аппликатора
помещены в нейлоновую трубку, их
число определяется длиной полости
матки и цервикального канала.
Сеансы впутри полости ой гамма-те-
рапии проводятся 1 раз в 5—6 дней.
Цервикальный капал расширяют до
5—6-го номера расширителя Гегара
и вводят неактивные маточный и
влагалищный аппликаторы. Систему
кольпостата фиксируют стерильным
тампоном, что обеспечивает устойчи-
вое положение кольпостата и воз-
можно большее расстояние между ис-
точниками излучения, прямой киш-
кой и мочевым пузырем.
Правильность установки системы
контролируется рентгенологическим
исследованием, проводимым непо-
средственно на гинекологическом
кресле с помощью рентгеновского ап-
248
парата. Снимки выполняются в двух
проекциях — фронтальной и сагит-
тальной. При этом 3 трубки кольпо-
стата заполняются имитаторами ра-
диоактивных препаратов, а прямая
кишка и мочевой пузырь контрасти-
руются резиновыми катетерами.
Двухплоскостное изображение коль-
постата помотает определить лучевые
нагрузки па первичную опухоль и
смежные органы. В 5% случаев воз-
никает необходимость в соответст-
вующей коррекции установленной
системы. Она состоит в изменении
положения овоидов или выборе более
подходящего количества имитаторов
источников, вводимых в матку.
Транспортировка больных в пала-
ту производится после завершения
рентгеновского исследования и под-
тверждения правильности размеще-
ния неактивной системы метраколь-
постата. Радионуклидные источники
вводятся в трубку, когда больная на-
ходится уже в кровати с прикроват-
ной защитной шпрмои. Суммарная
активность нуклида в радиоактив-
ном источнике равна 0,91—1,82 МБк.
Продолжительность сеанса облуче-
ния — 22—26 ч. Расчет поглощен-
ных доз осуществляется по данным
рентгенограмм с учетом расстояния
между источником излучения и точ-
ками учета доз в малом тазу.
При одинаковой активности источ-
ников, введенных в матку и влагали-
ще, прямая кишка подвергается на-
ибольшему облучению от влагалищ-
ных аппликаторов. Разовые погло-
щенные долы в прямой кишке варьи-
руют в пределах 5,5—7 Гр. В ряде
наблюдений они превышают 10 Гр.
Своевременное обпаружепие высоких
дозовых значений в мочевом пузыре
и прямой кишке позволяет изменить
набор и экспозицию радионуклидных
препаратов или же изменить соотно-
шение активностей источников, вво-
димых эндоцервикальпо и эпдоваги-
пальтго. Это предупреждает тяжелые
радиационные повреждения смеж-
ных с шейкой матки органов.
Сравнительному анализу подверг-
ли непосредственные, ближайшие и
отдаленные результаты лучевого ле-
чения 359 больных РШМ, 153 из ко-
торых (1-я группа) лечились соче-
танным лучевым методом с примене-
нием внутриполостнои гамма-тера-
пии в общепринятом варианте, 206
(2-я 1 руппа) — подвергались внутри-
полостной гамма-терапии по прин-
ципу ручного последовательного вве-
дения радиоактивных источников
[Вишневская Е. Е., 1983].
Оценка частоты и тяжести ранних
лучевых реакций и осложнений, на-
блюдавшихся у больных двух анали-
зируемых групп, нс выявила суще-
ственных различии. Одпако частота
поздних эрозивно-десквамативных и
я «венных ректитов во 2-й группе сни-
зилась более чем в 4 раза, катараль-
ных и язвепных циститов — в 1,2 ра
за, а такие лучевые повреждения,
как ректо- или везиковагииальные
свищи, вообще пе наблюдались
(рис. 59, а).
5-летняя выживаемость больных
РШМ I стадии, лечившихся по прин-
ципу ручного последовательного вве-
дения источников излучения низкой
активности, составила 95,7%, II ста-
дии — 75,1%, Ш стадии — 58,5%.
Выживаемость при этом методе зна-
чительно выше, чем у лечившихся с
помощью общепринятого метода
внутриполостнои гамма-терапии, где
соответственно стадиям опа состави-
ла 76,2, 65,5 и 39,2% (рис. 59,6).
3. Методика, внутриполостной гам-
ма-терапии на аппарате АГ АТ-В.
Применение шланговых аппаратов со
специальным устройством, позволяю-
щим дистанционно управлять процес-
сом облучения, существенно улучши-
ло переносимость лечения, почти
полностью исключило лучевую опас-
ность для персонала и сократило про-
должительность сеапса облучения.
Сеансу лечения больных РШМ па
шланговом аппарате АГАТ В пред-
шествует выполнение следующих
процедур: введение метракольпоста-
та и рентгенологический контроль за
пространственным размещением его
элементов; топометрические измере-
ния и дозиметрическое определение
249
59. Частота осложнений (%) и 5-летпяя вы-
живаемость при различных методиках впут-
риполостной гамма-терапии.
а — характер и частота лучевых осложнений.
(Черным цветом обозначена традиционная мето-
дика внутриполостной гамма-терапии, штрихов-
кой — методика внутриполостной гамма-терапии
по принципу последовательного введения ра-
дионуклидных источников): 1 — катаральные
ректиты; 2 — эрозивно-десквамативные ректиты;
3 — язвенные ректиты; 4— ректовагинальные
свищи; 5 — катаральные и эрозивные циститы;
6 — язвенные циститы; 7 — везико-вагипальные
свищи; б — показатели 5-летней выживаемости
больных раком шейки матки; сплошная .линия —
общепринятый метод внутриполостной гамма-
терапии; штриховая линия —внутриполостная
гамма-терапия по принципу последовательного
введения радионуклидных источников.
длительности сеанса облучения. Тща-
тельная, точная установка и фикса-
ция эпдостатов с учетом индивиду-
альных особенностей больной и опу-
холевого процесса обеспечивает воз-
можность проведения сеанса облуче-
ния в оптимальном варианте и опре-
деляет его успех.
Метракольпостат, его центральный
и боковые эпдостаты вводят последо-
вательно после зондирования матки
и расширения цервикального канала.
Наружное его отверстие обозначается
рентгеноконтрастной меткой, фикси-
рованной па его центральном эпдо-
стате. В центральный и боковые эн-
достаты вводят контрастные имита-
торы радионуклидов. Все указанные
звенья скрепляют между собою с по-
мощью соединительного устройства,
250
позволяющего локализовать овоиды
па различных расстояниях от цент-
рального эндостата. В прямую киш-
ку и мочевой пузырь вставляют рези-
новые катетеры.
Больная транспортируется в рент-
геновский кабинет, где выполняются
рентгенограммы таза в прямой и бо-
ковых проекциях. По прямой рентге-
нограмме оценивается положение
метракольпостата по отношению к
лимфатическим узлам таза, по дан-
ным снимка в боковой проекции —
положение метракольпостата по от-
ношению к мочевому пузырю и пря-
мой кишке. По рентгенограмме оце-
нивается расстояние от центров ими-
таторов радионуклидов в маточном
эндостате до центров имитаторов во
влагалищных овоидах, а также от ма-
точного эидостата до контрастиро-
ванных стенок мочевого пузыря и
прямой кишки.
На основании топографической ин-
формации, полученной с помощью
рентгенограмм, осуществляется дози-
метрическая верификация процесса
облучения, одним из этанов которой
является выбор соответствующего
дозпого поля. Варианты дозпого по-
ля, предназначенные для планирова-
ния внутриполостнои гамма-терапии
па аппарате АГАТ-В, включают 3 се-
рии карт изодоз с различной комби-
нацией геометрической локализации
источников излучения. Одлу из них
составляют дозпые распределения от
лилейной цепочки с числом источни-
ков I—5, вторую — дозпые поля от
двух параллельных источников, раз-
мещенных в овоидах с расстоянием от
3 до 6 см, и третью — дозпые поля во
фронтальной и сагиттальной плоско-
стях, выполненных с учетом исполь-
зования 1—5 источников, которые
предназначены для введения в цер-
викальный канал и 2 — во влагалищ-
ные овоиды. Расстояния между ис-
точниками в овоидах — от 2 до 6 см
по отношению к центральному эпдо-
стату.
Дозпые поля составляют исходную
информацию для индивидуального
планирования облучения па аппара-
60. Схема аппарата АГАТ-В, совмещенного
с элементами рентгепо-телевпзпонпой Схе-
мы.
1 — телевизионный монитор с изображением
введенного метракольпостата; 2 — пульт рент-
геновского аппарата; 3 — защитная ширма; 4 —
ЗОИ; 5 — поворотный кассетодержатель; 6 — пе-
реговорное устройство; 7 — штанга с коллима-
тором; 8 — высоковольтный блок ЭОИа: 9 — хра-
нилище изотопов; 10 — процедурный стол; 11 —
рентгеновская трубка; 12—фиксатор; 13—муфта;
4— поворотная штанга.
те АГАТ-В и его дозиметрической
верификации.
Усовершенствование технологиче-
ских и методических принципов сис-
темы предлучевои топометрии оказа-
лось осуществимым за счет соедине-
ния отдельных конструкций установ-
ки АГАТ-В с узлами рентгенотелеви-
зионной системы [Вишневская Е. Е.,
1983]. Совмещение различных блоков
в единый комплекс представлено на
схеме (рис. 60). Для получения изо-
бражения метракольпостата исполь-
зованы рентгеновская трубка (11),
генератор высокого напряжения,
ЭОП—электронно-оптический преоб-
разователь — и телевизионный мони-
тор (1). Графическое изображение
метракольпостата достигнуто приме-
нением названных элементов и элек-
трорситгенографического аппарата
ЭРГА-МТ.
Рентгеновская трубка и ЭОП укре-
плены на полукруглой штанге (14),
которая может поворачиваться в вер-
тикальной плоскости. К общей систе-
ме контроля облучения подключена
телевизионная установка МТ У-1 с
вынесением экрана в пультовую ком-
нату. Благодаря этому ведется непре-
рывное наблюдение за состоянием
251
больной в процессе сеанса внутрипо-
лостпой гамма-терапии. Одно из пре-
имуществ предлучевой подготовки па
аппарате, соединенном с рснтгепотс-
левизионным блоком, состоит в воз-
можности получения визуальной
ориентации па экране телемонитора
элемш тов метракольпостата относи-
тельно опухоли. Контролируемое по-
ле, равное 15 см в диаметре, позво-
ляет на его экране измерить расстоя-
ние между овоидами и центральным
эндостатом. Определенную помощь в
точности измерений оказывает мас-
штабная координатная сетка.
Компактная рептгепотелевизиоп-
пая система, совмещенная с аппара-
том АГАТ-В, дает возможность про-
водить рентгеноскопическое и рентге-
нографическое исследование, не ме-
няя положения больной, и вслед за
этим осуществлять облучение. Ста-
бильное положение способствует бо-
лее рациональному размещению сис-
темы излучения относительно опу-
холи, что улучшает качество лечеб-
ного процесса и повышает точность
учета поглощенной дозы в очаге и ок-
ружающих здоровых органах и тка-
нях. Возможность визуального конт-
роля за установкой метракольпостата
позволяет добиться оптимального
расположения системы излучения и
исключает необходимость повторных
рентгеновских снимков. Координат-
ная сетка на экране телевизора обес-
печивает возможность в течение 20—
30 с оцепить положение эндоста та и
быстро выбрать вариант дозного ноля
в атласе. Если же возникает необхо-
димость в коррекции эндостатов, то с
помощью рентгенотелевизионной си-
стемы это можно осуществить в тече-
ние 1,5—2 мин. В обычных условиях
на данную процедуру уходит 15—
20 мин.
Соединение блока рентгенотелеви-
зионной системы с узлами аппарата
АГАТ-В позволяет исключить транс-
портировку больных с введенным ме-
тракольпостатом, уменьшить число
лиц, занятых в подготовке больных
к облучению, вдвое сократить время,
затрачиваемое на подготовку к облу-
чению, и увеличить пропускную спо-
собность кабинета.
После дозиметрической подготовки
и определения продолжительности
сеанса облучения по заданной погло-
щенной дозе проводится заключи-
тельный этап внутриполостной гам-
ма-терапии — дистанционное введе-
ние радионуклидов. Для этого вклю-
чаются электропитание и пульт
УСИТ-2. На пульте с помощью ручек
датчиков времени устанавливается
продолжительность сеанса облуче-
ния. Метракольпостат укрепляют в
специальном штативе и присоединя-
ют шланги к находящимся во влага-
лище эпдостатам. Ручка наборного
механизма устанавливается на циф-
ру, определяющую количество источ-
ников, вводимых в центральный эп-
достат. Производится цептрация кол-
лиматора установки УСИТ-2 путем
включения светового центратора и
его ориентации над областью матки.
После выполнения указанных опе-
раций персонал из процедурного по-
мещения переходит в пультовое, из
которого ведется управление аппара-
том. Для этого сначала вводится в
действие компрессор, затем пневмо-
подача источников излучения из хра-
нилища в метракольпостат. Далее на-
чинается сеанс облучения. Он про-
должается 20 70 мин. В течение се-
анса облучения с больной поддержи-
вается селекторная связь, а также
контролируется ее состояние па ми-
ниатюрной телевизионной установке
МТУ. По завершении облучения ра-
дионуклиды автоматически возвра-
щаются в хранилище. Радиомапипу-
ляционная сестра отсоединяет шлан-
ги от метракольпостата и снимает
его. Больная направляется в отделе-
ние.
11 рименяются следующие режимы
фракционирования дозы: разовая по-
глощенная доза 5 Гр в области точек
А, сеансы лечения 2—3 раза в педе-
лю, общее их число 8—10, суммар-
ные поглощенные дозы — 40—50 Гр.
При использовании режимов облуче-
ния с большими значениями разовых
поглощенных доз (7, 8, 10 Гр) число
252
фракций уменьшается, а вместе с тем
уменьшаются и суммарные погло-
щенные дозы. Гак. при разовой по-
глощенной дозе 8 Гр общее число
фракции не превышает 6, при этом в
неделю назначается не бо iee одного
сеанса облучения. Общей предпосыл-
кой использования веек режимов об-
лучения является возможность полу-
чения равнозначного клинического
воздействия па опухоль без превыше-
ния уровня толерантности нормаль-
ных тканей, в целом соответствующе-
го таковому при протрагврованпом
облучении.
За время облучения разовые по-
глощенные дозы в точках Л составля-
ют 1.0, 7. 5 1р. па первичную опу-
холь — 20, 14 10 Гр, на точки В —
2,5, 2, 1,5 Гр. Прямая кишка и моче-
вой пузырь при этом вынужденно об-
лучаются в дозе 3,5—2 Гр. Установ-
лено, что представленные режимы
фракционирования в целом но радио-
биологическим параметрам соответ-
ствуют облучению в условиях малой
мощности дозы и что они эквивалент-
ны между собой. Ни в одном из опи-
санных выше режимов фракциониро-
вания пе превышены уровни толе-
рантности нормальных тканей.
4. Внутриполостная гамма-терапия
на аппарате «Селектрон».
В НИИ онкологии им. проф. Н. Н.
Петрова получен положите, тьный
опыт внутриполостной гамма-тера-
шш РШМ па аппарате «Селектрон»
голландской фирмы «Нуклетрон», по-
лучивший распространение в Европе
в конце 70-х — начале 80-х годов.
Аппарат преимущественно применя-
ется для внутрмнолостной лучевой
терапии гинекологических больных.
Во многих странах проводятся рабо-
ты по изучению аппарата «Селек-
трон» как современного радиотера-
певтического аппарата для брахите-
рапии [Slierran-Davies, 1985].
«Селектрон» предназначен для ле-
чепия онкологических больпых, име-
ющих показания к внутриполостной
гамма-терапии. В аппарате применя-
ются источники 137Cs, активностью от
0.4 до 1.5 Бк. Одновременно можпо
61. Внутриполистная гамма-терапия на ап-
парате «Селектрон».
а — общий вид аппарата «Селектрон,» при облу-
чении двух больных; б — рентгенограмма таза
в примой проекции на фоне рентгеноконтрастной
лимфо! рафии и введенного метракольпогтата.
проводить внутрииолостиую терапию
двум больным (рис. 61, а). Специаль-
ное устройство сортировки источни-
ков позволяет моделировать различ-
ные варианты дозпого распределения
(рис. 61,6), используя компьютер-
ную планирующую систему, что дает
возможность оптимизировать луче-
вое лечение в каждом конкретном
случае. Аппарат снабжен надежны-
ми системами контроля и блокировки
всех его подсистем и блоков, что
практически исключает радиацион-
ную опасность для больпых и персо-
нала при различного рода авариях
(прекращение подачи воздуха в нне-
253
вматическую систему, нарушение
электропитания и т. д.). Источники
при этом автоматически возвращают-
ся в контейнер для их хранения, так-
же автоматически происходит кор-
рекция времени лечения.
«Селектрон» преимуществен по ис-
пользуется для проведения внутри-
полостпого лечения больных раком
шейки и тела матки, реже раком вла-
галища, больных с послеоперацион-
ными рецидивами, метастазами во
влагалище и больных раком прямой
кипгки.
В зависимости от степени распро-
странения опухолевого процесса при-
меняются различные методики лече-
ния больных па аппарате «Селек-
троп»:
1) только внутриполостное облуче-
ние;
2) только внутриполостное облуче-
ние, по 7г дозы выдается но традици-
онной методике (ручным способом),
а 7г дозы — nti аппарате «Селек-
трон»;
3) внутриполостное облучение па
аппарате «Селектрон» + дистанцион-
ное облучение с двух встречных по-
лос с центральным экранирующим
блоком (40 Гр от дистанционного об-
лучения за 3 нед с последующими
двумя внутриполостными апплика-
циями в недельный интервал до доз
в точках А от 40 до 50 Гр);
4) внутриполостное облучение на
аппарате «Селектрон» 4-дистанцион-
ное облучение по четырехпольной
методике.
Для уменьшения частоты осложне-
ний и улучшения 5-летней выживае-
мости необходимо проводить даль-
нейшие работы по оптимизации луче-
вой терапии больных РШМ.
Результаты лучевого лечения. В
литературе широко представлены ре-
зультаты сочетанного лучевого лече-
ния РШМ по традиционным методи-
кам ручного введения препаратов с
низкой мощностью дозы. В исследо-
ваниях Kottnieier (1981) оценена эф-
фективность «стокгольмской» мето-
дики. 5-летпяя выживаемость при I
стадии составила 89%, при Па
64%, ПЬ —45,2%, III -33,5%,
IV — 7,8%. Автор пришел к выводу
о предпочтительности средних сум-
марных поглощенных доз в условиях
их фракционирования.
5—10-летпяя выживаемость после
сочетанного лучевого лечения 902
больных РШМ в ПИИ опкологии им.
нроф. Н. Н. Петрова по методике
В. П. Тобилевича составила при 1b
стадии — 81,8 и 76,8%, при II — 61.6
и 54.9%, III-42,3 и 31,5% [Бохман
Я. В., 1976]. В течение следующего
десятилетия (1970—1979) показате-
ли 5-летней выживаемости улучши-
лись, при 1b — 85% и II стадии —
75%, но остались невысокими при
IU — 44% [Бохман Я. В, 1985].
Оценка эффективности лечения
больпых РШМ на шланговом аппара-
те основана пока на небольшом числе
исследований. Показатели 5 летней
выживаемости больпых представле-
ны в литературе работами К. Н. Кос-
троминой, Е П Фалилеевой (1979),
Е. Е. Вишневской (1983), Е. С. Ки-
селевой и соавт. (1983).
Диализ этих результатов свиде-
тельствует о необходимости поиска
оптимальных схем фракционирова-
ния облучения для достижения более
высокой частоты излечения в услови-
ях применения крупнофракциопиро-
ваппого облучения и снижения рис-
ка возникновения значительного чис-
ла лучевых осложнений.
Проблема дозпого и временного
распределения излучения при внед-
рении в клинику закрытых радиоак
тивпых источников высокой мощно-
сти излучения была решена на осно-
вании расчета эквивалентных доз с
использованием математических мо-
делей — поминальной стандартной
дозы (ПСД) и ее модификаций [El-
lis, 1969; Orton et al., 1975; Fischer,
1978], фактора «время-доза-фракцн-
онирование» (ВДФ) [Павлов А. С.,
Костромина К. Н., 1983], моделей
Liversage, 1973; Л. Я. Клеппера и
И. В. Тараканова (1977); Wobbarst и
соавт. (1980) и др.
Для выбора наиболее рациональ-
ных схем дозирования при облучс-
254
нии больпых па аппарате АГЛТ-В в
НИИ онкологии и медицинской ра-
диологии (Минск) проводили иссле-
дования в трех группах больных
РШМ, по отличавшихся по основным
клиническим параметрам. 4-ю соста-
вили 70 женщин, облучавшихся на
аппарате АГЛТ-В разовой дозой
10 Гр (ритм облучения — 1 раз в не-
делю, общее число фракций — 4—5).
Во 2-ю группу вошла 171 больная,
получавшая за фракцию 7 Гр (ритм
облучения — 1 —2 раза в педелю, об-
щее число фракций — 6—7). В 3-ю
группу включена 171 женщина, под-
вергавшаяся облучению разовой до-
зой 5 Гр за ссапс (ритм облучения —
2—3 раза в педелю, общее число
фракций — 8—10). Суммарные до-
зы в точках А от внутриполостпого
облучепия у больпых при указанных
режимах в зависимости от стадии за-
болевания составляли 40—50 Гр. Ме-
тодики дистанционной лучевой тера-
пии у них были идентичными. Сум-
марные дозы в точках В составляли
40—45 Гр. Эффективность применяв-
шихся различных схем фракциониро-
вания дозы анализировали с учетом
показателей 5-летней выживаемости,
частоты местных лучевых реакций и
осложнений и оценки зависимости
зтих осложнений от фактора ВДФ
[Вишневская Е. Е., 1983].
Как показали исследования, пере-
носимость внутриполостнои гамма-
терапии была более легкой у боль-
ных, облучавшихся разовыми дозами
5 и 7 Гр. Лучевые реакции и лейко-
пения у них пе наблюдались. У боль-
ных, получавших разовые дозы 10 Гр,
лейкопения имела место в 3,6%, об-
щие лучевые реакции — в 6,5 % слу-
чаев.
Полученные данные по оценке эф-
фективности различных режимов
внутриполостнои гамма-терапии на
аппарате АГАТ-В дают основание
считать, что сколько-нибудь сущест-
венных различий при этом в показа-
телях 5-летней выживаемости боль-
пых Р ШМ не имелось.
Вместе с тем изучение радиацион-
ных повреждений, являющихся так-
же объективным критерием оценки
метода, выявило существенную зави-
симость их возникновения от величи-
ны разовой дозы облучения. Так, бо-
лее тяжелые формы циститов — яз-
венные — чаще возникали у больпых,
лечившихся виутриполостным мето-
дом на аппарате АГАТ-В с исполь-
зованием разовой дозы 10 Гр и 7 Гр
(соответственно у 26,7 и 8,2% боль-
пых) и особенно при наличии у них
ряда сопутствующих заболеваний.
Почти в 10 раз реже, чем при облу-
чении разовой дозой 10 Гр, указан-
ные осложнения отмечены при разо-
вой дозе 5 Гр (2,9%).
Местные лучевые повреждения
прямой кишки в виде дескваматив-
ных и язвенных ректитов также от-
мечены чаще у больных 1-й и 2-й
групп (соответственно в 10% и
7,6 %). В 3-й группе они имели мес-
то у 2,9% больных. Примерно такая
же закономерность выявлена при
оценке частоты лучевых некроэпите-
лиитов шейки матки и влагалища.
Анализ зависимости поздних луче-
вых осложнении от режима фракцио-
нирования дозы позволил установить,
что их частота четко коррелировала
со значением фактора ВДФ. Наи-
меньшее число (14,3%) радиацион-
ных циститов, ректитов, иекроэпите-
лиитов отмечено в 3-й группе (40
больных), в которой среднее значе-
ние фактора ВДФ в точке А состави-
ло 125+2,5. Чаще (63,3 и 54.4%)
эти повреждения возникали в 1-й
(41 больная) и во 2-й группе (55
больных), у которых значения ВДФ-
фактора были соответственно равны
159 + 2,3 и 135±2,1.
Как показали исследования, из
трех широко применяемых в клини-
ке режимов фракционирования до-
зы па аппарате АГАТ В наиболее эф-
фективным и безопасным для боль-
ных РШМ является облучение разо-
вой дозой 5 Гр (ритм облучепия 2 ра-
за в поделю, общее число фракций —
8—10). Использование разовой дозы
10 Гр допустимо у больных РШМ мо-
лодого возраста и при ранних стади-
ях заболевания.
255
Дифференцированный подход к вы-
бору оптимальных режимов фракцио-
нирования дозы на шланговом гам-
ма-терапевтическом аппарате обеспе-
чивает решение .задачи впутриполо-
стпого облучения всех' больных
РШМ, подлежащих лечению с по-
мощью данного метода.
Оценка эффективности применения
радионуклидных источников высокой
и низкой активности по принципу их
последовательного введения. Радиа-
ционно-техническое оборудование,
обеспечивающее проведение внутри-
полостной гамма-терапии но принци-
пу afterloading и предназначенное
для использования радиоактивных
источников низкой или высокой ак-
тивности, пе однотипно. Различны
при этом режимы и ритмы облучения
(прэтрагировапный — источники из-
лучения низкой активности, крупно
фракционированный — высокой ак-
тивности). Продолжительность про-
трагироваиного сеанса впутриполост-
ного облучения — 24 48 ч, мощ-
ность излучения — 0,2—0,3 Гр/мин.
Сеанс круппофракционировапного
облучения продолжается 25—60 мин,
а мощность излучения при этом сос-
тавляет 10—12 Гр/мин. При исполь-
зовании источников излучения высо-
ком активности общее число сеансов
облучения в 2 раза больше, а погло-
щенные суммарные дозы в полтора
раза меньше, чем для источников
низкой активности. Технические воз-
можности оборудования, удовлетво-
рительная радиации п но-гигиешг че-
ская обстановка и небольшая продол-
жительность сеанса облучения по-
зволяют отдать предпочтение внутри-
полостной гамма-терапии пи принци
ну автоматического введения радио-
нуклидов высокой активности. Тем
пе менее для окончательного реше-
ния этого вопроса требуется углу-
бленное изучение терапевтической
эффективности их применения в
сравнении с эффективностью приме-
нения источников излучения низкой
активности.
Данные Frischkorn (1977) и Soto в
соавт. (1982). основанные на сравни-
тельном изучении эффективности лу-
чевой терапии источниками излуче-
ния высокой и низкой активности у
больпых РШМ, существенных разли-
чий в исходах лечения пе показали.
Ти же отмечено А. С. Павловым,
К. II. Костроминой (1983). Baillot и
соавт. (1970), Hall (1978), исследовав-
шими результаты лучевой терапии,
проведенной у больных, лечившихся
с использованием источников излуче
ния низкой или высокой активности,
отмстили более благоприятные исхо-
ды в первой группе. Этот факт авто-
ры объясняют действием облучения
на фоне синхронизации ритма деле-
ния опухолевых клеток, следствием
которого явилось более значительное
повреждение пролиферирующих кле-
ток опухоли в радиочувствительных
фазах клеточного цикла.
Из приведенных данных видно,
что при оценке эффективности соче-
танной лучевой терапии, компонен-
том которой является впутрнполост-
пая гамма-терапия, по принципу af-
terloading, все еще нс решенным ос-
тается вопрос о преимуществах при-
менения источников излучения низ-
кой или высокой активности. Целе-
сообразность исследований в этом на-
правлении продиктована тем, что
ручное и автоматическое введение
источников излучения осуществляет-
ся с помощью различной по конст-
рукции радиационной аппаратуры,
использование которой требует ка-
чественного переоснащения радиоло-
гических стационаров.
Для решения этой задачи Е. Е.
Вишневской (1983) проведены иссле-
дования, отражающие сравнительный
ан али з непосредствепн ых, бл и жай-
ших и отдаленных результатов луче-
вого лечепия больных РШМ. Одни из
них получили впутриполостную гам-
ма-терапию по принципу последова-
тельного введения эндостатов и ис-
точников излучения высокой актив-
ности. другие — по такому же прин-
ципу, но активность радионуклидов
при этом была низкая. Установлены
преимущества лечения с применени-
ем источников излучения высокой ак-
256
тшшости. Однако нри разовой дозе
10 Гр было отмечено некоторое уве-
личение частоты поздних лучевых
осложнении Подход к назначению
того или иного режима фракциони-
рования дозы стал дифференцирован-
ным. В настоящее время чаще ис-
пользуется режим облучения, при
котором разовая доза — 5 Гр, ритм
облучепия — 2 раза в неделю, общее
число сеансов виутрпполостпой гам-
ма терапии — 8—10.
Полученные данные показали, что
во время проведения лечения на ап-
парате АГАТ-В источниками высо-
кой активности (5 Гр) пленчатые
эпителппты влагалища отмечены у
10,5%; а нри использовании источ-
ников низкой активности — в 3 раза
чаще — у 36,9%. Лучевые реакции со
стороны прямой кишки были выяв-
лены соответственно у 2,3% и 10,7%
больных, мочевого пузыря — у 9,9%
и 11,6%. Вдвое реже наблюдались
воспалительные процессы со стороны
матки и ее придатков ио сравнению с
частотой их возникновения при ис-
пользовании источников низкой ак-
ти внести.
Поздние лучевые осложнения в ви-
де ректитов, возникшие в сроки от 3
до 36 мес после облучепия больных
па аппарате АГА Г-В, составили 4%,
катаральных циститов — 0,6%, плен-
чатых и некротических эпителии
тов — 5,8%. При облучении радио-
нуклидами низкой активности эти по-
казатели были соответственно равны
7,5%, 3.5%, 23,4%.
5-летпяя выживаемость больпых
PHI М I стадии, закончивших вттутри-
полостпое облучение на аппарате
АГАТ-В, составила 96,4%, П ста-
дии — 85,9%, 11Г — 59,7%. У лечив-
шихся но принципу последовательно-
го введения эн достаток и радионук-
лидов низкой активности эти показа-
тели были соответственно равны
95,7%. 85.1%. 58,5%.
Следовательно, нри выборе опти-
мальных разовых и суммарных доз, а
также оптимальных интервалов меж-
ду фракциями облучения представи-
лось возможным обеспечить высокие
показатели излечения больпых РШМ
с помощью круппофракционироваи-
пой внутри полостной гамма-терапии
на аппарате Al АТ-В при незначи-
тельной частоте местных радиацион-
ных повреждений прямой кишки и
мочевого пузыря.
Как свидетельствует клинический
опыт, принятый вариант чередования
дистанционной и виутриполостпой
гамма-терапии у части больных РШМ
с наличием стриктуры влагалища и
обширного его поражения опухолью,
при кратерообразных изъязвлениях
па месте разрушенной шейки матки
неосуществим из-за отсутствия усло-
вий для адекватного расположения
радиоактивных источников в зоне
роста опухоли. Между тем число
больных РШМ, у которых при уста-
новлении диагноза выявляются дале-
ко зашедшие формы заболевания, по-
ка еще остается значительным.
Перспективы создания оптималь-
ного дозпого распределения в опухо-
ли при далеко зашедших формах
РШМ связаны с возможностью се-
лективного управления радиочувст-
вительностью опухолевых и нормаль-
ных клеток, одним из аспектов кото-
рого является использование расщеп-
ленного курса лучевой терапип. Его
отличие от непрерывной методики
лучевого лечения заключается в на-
личии одного или двух перерывов в
процессе курса сочетанной лучевой
терапии. За сравнительно небольшой
интервал между этапами лечения ре-
парация в опухолевых клетках не
происходит. Следующая за переры-
вом лучевая терапия обладает боль-
шим повреждающим действием па ра-
ковые клетки. Это обусловлено осо-
бенностями кинетики популяции опу-
холей, возможностью их реоксигена
цпп за счет отмирания радиочувствп
тельных элементов и вхождением в
цикл деления ранее не пролифери-
рующих клеток [Ярмоленко С. П. и
др., 1976; Peschel et al., 1981]. За вре-
мя перерыва нормальные ткани вос-
станавливаются от лучевого повреж-
дения, что делает возможным подве-
сти на втором этапе необходимую до-
17
557
зу к опухоли без риска увеличения
частоты лучевых реакций и повреж-
дений.
Лечение больпых местно-распрост-
раненным РШМ (ТЗ) предусматри-
вает проведение курса сочетанной лу-
чевой терапии в 2 этана, разделенных
во времени сроком в 2—3 нед. На
1-м из них осуществляется дистанци-
онная лучевая терапия, проводимая
па аппаратах «Луч-1», РОКУС, ЛУЭ
и др., на 2-м — сочетанная лучевая
терапия.
1 й этап лечения — дистанционное
облучение. Оно осуществляется с
двух' противолежащих открытых но-
лей (надлобкового п ягодично-крест-
цового), ширина которых 14—16 см,
высота— 16—18 см. В сферу лучево-
го воздействия включаются первич-
ная опухоль и подвздошные лимфа-
тические узлы, составляющие основ-
ной путь метастазирования РШМ.
Верхняя граница ноля — уровень IV
поясничного позвонка, нижняя — се-
редина лонного сочленения или ниж-
ний край лона. Ежедневная очаговая
доза в точках А и В 2 Гр, суммар
пая — 30 Гр. После ее подведения
делается 2—З-педельпын перерыв.
За счет применения на 1-м этане
дистанционного облучения и следую-
щего за ним перерыва удается умень-
шить воспалительный компонент,
почти всегда сопровождающий опу-
холевый процесс, достичь значитель-
ной резорбции опухоли, уменьшить
ее объем, устранить непроходимость
цервикального канала, вызванную
опухолевой обтурацией, уменьшить
признаки интоксикации. Благодаря
этому па 2-м этапе создаются условия
для внутриполостпого облучения.
2 и этан включает сочетанное лу-
че вое лечение, состоящее из дистан-
ционной и внутриполостной гамма-
терапии, проводимой по системе че-
редования — при 3—4 сеансах дис-
танционного облучения и одной
внутриполостной аппликации 60Со в
педелю. Дистанционная лучевая те-
рапия используется в дни, свободные
от внутриполостной гамма-терапии, и
осуществляется ио двух- или четырех-
польной методике облучения Глав-
ная цель се на этом этане состоит в
облучении параметральных отделе]»
клетчатки и лимфатических узлов та-
за (точки В) в суммарных дозах 20
23 Гр. Первичная опухоль при этом
исключается из сферы лучевого воз-
действия, так как к ней подводится
достаточная доза от внутриполостной
гамма терапии. При двухпольной ме-
тодике область первичной опухоли
экранируется свинцовым блоком.
Дистанционная лучевая терапия па
2-м этапе может проводиться и но ме-
тодике четырехпольного облучения с
двух подвздошных и двух крестцовых
нолей.
Внутри полостная гамма-терапия
выполняется по одной пз двух схем,
отличающихся способами подведения
дозы к опухоли.
Схема J. Лечение» осуществляется с
помощью аппарата АГАТ-В: 2 сеанса
облучения в неделю разовой дозой
5 Гр; суммарная доза — 40 Гр.
Схема 2. Внутриполостное» облуче-
ние осуществляется по принципу
simple afterloading или с использова-
нием общепринятой методики. При
этом предполагается введение в по-
лость матки и влагалища радиоактив-
ных источников с суммарной актив-
ностью нуклида равной 0,91— 1.82
МБк; длительность сеанса облуче-
ния — 24—26 ч. Всего проводится
4—5 сеансов лечения, интервалы
между ними — 5 7 дней, разовые
поглощенные дозы в точках А — 10
12 Гр, суммарные 50—60 Гр.
За весь курс лечения дозы от дис-
танционной и внутриполостной гам-
ма терапии на точку А составляют
70—95 Гр, на точку В — 50—65 Гр.
По своей суммарной величине они на
10—12% превышают уровни доз,
обычно применяемые для лечения по
методике непрерывного курса. Необ-
ходимость их увеличения при рас-
щепленном курсе возникает в связи
с увеличением общего времени ле-
чения.
Сравнительная оценка результатов
лечения больных двух идентичных
групп с далеко зашедшими формами
258
]*111М (ио расщен-ленпому л общепри-
нятому непрерывному курсу сочетан-
ной лучевой терапии) показывает,
что при использовании расщепленно-
го курса ближайшие результаты в
1,2 раза выше, а частота поздних лу-
чевых циститов и ректитов в 3.3 раза
ниже, чем у больных, лечившихся в
непрерывном режиме.
Больные местно-распространен пым
РШМ, особенно тс из них, у которых
нарушены анатомические взаимоот
ношения органов малого таза, обыч-
но преклонного возраста, ослаблены
кровоточивостью п распадом опухоли,
а также наличием тяжелых сопутст-
вующих заболеваний. У таких боль-
ных непрерывный курс сочетанной
лучевой терапии по радикальной про-
грамме практически неосуществим и
показано назначение лучевого лече-
ния по расщепленному курсу.
Во многих онкологических и радио-
логических центрах в розу л ьтате усо-
вершенствования все х ком по не 11 тов
лучевого лечения в течение послед-
него десятилетия достигнут сущест-
венный прогресс при I и II стадиях
РШМ. Вместе с тем, но сводным дан-
ным FIGO и 93 ведущих клиник, из
4176 больных с III стадией, получав-
ших сочетанное лучевое лечение1 в
1976 1978 гг., 5-летняя выживае-
мость составила лишь 28% [Annual
report. .., 1985]. Но-впдимому, суще-
ствуют определенные биологические
пределы эффективности лечения ука-
занных больпых. Од,ной из причин
неэффект и в i г< »сти я вл я ется трудность
изл ече 11 и я мест но рас 11 ростра 11 ей и ой
опухоли. Но главная причина неэф-
фективности лечения обусловлена
тем, что многие больные имеют по
учтенные к началу лучевой терапии
регионарные (40—50% в узлах таза)
н отдаленные лимфогепиыс метаста-
зы (20—30% в поясничных узлах).
В связи с этим некоторые клини-
цисты до начала лучевой терапии вы-
пел няют диагностическую лапарото-
мию для уточнения стадии, а при вы-
явлении метастазов в парааорталь-
пых и пара кавальных узлах приме-
няют расширенную технику дистан-
ционного облучения. Опа заключает-
ся в равномерном облучении таза
(40—50 Гр) с последующим расщеп-
ленным курсом облучения пояснич-
ных узлов узким полем 6X10 см
(40—45 Гр). Нижней границей пояс-
ничного поля является IV пояснич-
ный незвонок, верхней— 11.
Averette, Jobson (1981) сообщили,
что они провели диагностическую ла-
паротомию с целью адекватного ста-
дированяя у 371 больной РШМ и из-
менили стадию в 40% случаев. При
подтверждении метастазов в пояснич-
ных узлах проводилось их облучение
с помощью описанной выше техники.
Средняя продолжитсяьпость жизни
больпых с аортальными метастазами
составила 17 мес.
Piver, Barlow (1977), применив об-
лучение аортальных узлов (60 Гр), в
которых при диагностической лапа-
ротомии были подтверждены метаста-
зы. отмечают высокую частоту ле-
тальных’ осложнений и 45% проци-
дивов в этой зоне. Только 4 больпых
были живы от 16 до 36 мес. Такие же
неутешительные данные приводят
Wharton и соавт. (1974): из 64 боль-
ных, у которых облучалась зона по-
ясничных узлов, только 17% были
живы от 13 до 38 мес после лечения.
Можно заключить, что поглощен-
ная доза от дистанционного облуче-
ния в поясничных узлах не должна
превышать ь5 Гр Однако убедитель-
ных данных, свидетельствующих об
улучшении прогноза с помощью до-
полпител иного облучения лимфоген
пых метастазов за пределами таза, ле
получено. Это объясняется двумя
причинами: далеко зашедшим опухо-
левым процессом с органными метас-
тазами и относительной резистент-
ностью лммфогепных метастазов к об-
лучению. Госледпее обстоятельство
имеет значение и у больпых РШМ, у
которых первичная опухоль класси-
фицируется символами Т1 и Т2, но
имеются лимфогенные метастазы. Из
этого вытекает актуальность усовер-
шенствования комбинированного ле-
чения. при котором лучевая терапия
и операция дополняют друг друга.
17*
КОМ ЕН НИ РОВ А ИНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Стремление к улучшению отдален-
ных результатов расширенной экс-
тирпации матки привело к идее пос-
ле и предоперационного облучения.
И наоборот, неудовлетворенность ре-
зультатами сочетанного лучевого ле-
чения обусловила попытки его допол-
нения х ирурги носким вмешательст-
вом.
Основная цель послеоперационного
облучепия — девитализация опухоле-
вых клеток в зоне оперативного уда-
ления первичной опухоли и регио-
нарных лимфатических узлов. Во
многих клиниках применение после-
операционного облучения считается
желательным. Выбор источников, по-
строение молей облучения и фракцио-
нирование дозы во времени сущест-
венно пе отличаются от особенностей
дистанции иного лучевого лечения при
сочетанной лучевой терапии.
Вопрос о назначении послеопера-
ционного облучепия должен решаться
в зависимости от результатов гисто-
логического исследования операци-
онного препарата. Оно не показано
при микроинва зивном раке (1а), а
также при отсутствии метастазов
плоскоклеточного рака в удаленных
лимфатических узлах, неглубокой ин-
вазии опухоли (менее 1 ем) и уве-
ренности в радикальности операции
(стадия 1Ь). И наоборот, назначение
облучепия после, перадикальпых опе-
раций ио поводу7 инвазивного рака
оказывается эффектнацым.
Предоперационная лучевая тера-
пия проводится путем сочетания
внутри полостного и дистанционного
облучения или одним пз этих компо-
нентов. В большинстве клиник при-
меняется наружное, равномерное об-
лучение таза.
Б иологи веский эффект обл учения
определяется величиной дозы за од-
ну фракцию, интервалами между ни-
ми, числом фракций, суммарной до-
зой и временем лечения.
В клинической практике применя-
ются 2 основные схемы предопераци-
онного облучения больных РШМ:
1) большими суммарными поглощен-
ными дозами за продолжительный
период (1—1,5 мес), после чего через
2—4 под производится операция;
2) средними суммарными дозами в
условиях крупного фракционирова-
ния, причем операция производится
через несколько дней после оконча-
ния облучепия («концентрированное
комбинированное лечение»).
Предоперационное облучение име-
ет ряд преимуществ: опухолевые
клетки более радиочувствительны,
вследствие этого снижается их диссе-
мипация и частота местных рециди-
вов заболевания. В последние годы
отдается предпочтение крупному
фракционированию дозы, в результа
тс чего повреждаются пе только пе-
риферические, по и центральные,
аноксические, наиболее радиорсзис-
тентные участки опухоли
В ПИИ онкологии им. ироф. IL Н.
Петрова М3 СССР при 1b стадии пе
получено существенных различий
показателей 5-летней выживаемости
в группах больпых. получивших ли-
бо пе получивших облучение перед
операцией. Оно применяется только
при больших экзофитных опухолях
с целью их девитализации.
При На стадии представляется
возможность переводить опухоли в
разряд удалимых, уменьшается час-
тота имплантационных метастазов в
результате девитализации опухоле-
вых клеток и облитерации отводящих
л и м ф а т и ч е с к и х сосу до в.
По окончании предоперационного
облучения осуществляется расширен-
ная экстирпация матки с придатками.
Такой же подход рационален и при
«пробуравливающей» форме рака
шейки матки, когда объем инфильт-
рированной «бочкообразной» шейки
матки значительно больше, чем тела
матки. В этих случаях нс всегда уда-
ется добиться излечения первичной
опухоли лучевыми методами. Поэто-
му у таких больных, независимо от
даш 1ых л и м фогра фи и, же л а те льна
комбинация хирургических и луче-
вых методов лечения.
260
Если при гистологическом иссле-
довании операционных препаратов
удаленной матки и регионарных лим-
фатических узлов после облучения
опухоли пе находят, то от послеопе-
рационной лучевой терапии следует
воздержаться.
При параметральных инфильтра-
тах (стадия 11b), значительных но
своему объему и протяжению, более
целесообразно проведение сочетанно-
го лучевого лечения. После его завер-
шения у больных с позитивными лим-
фографическими данными желатель-
но удаление лимфатических узлов та-
за. В этих случаях, при уверенности
в излечении первичной опухоли, пет
необходимости в удалении матки.
Расширенная гистерэктомия после
полного курса лучевой терапии долж-
на предприниматься только по вы-
нужденным показаниям, при обнару-
жении пеизлочсппости первичной
опухоли.
Многие авторы не отметили улуч-
шения отдаленных результатов лече-
ния при сочетании полного курса лу-
чевой терапии с последующей расши-
ренной экстирпацией матки.
Можно прийти к заключению, что
планирование комби нации радикаль-
ного сочетанного лучевого лечения с
ради кал ьно й операц н ей нерациональ-
но: частота осложнений значительно
выше, а результаты лечения нисколь-
ко не лучше, чем при умелом приме-
нении одного из этих методов.
Детальное исследование различ-
ных вариантов комбинированного ле-
чения больных РШМ представлено
Е. Е. Вишневской (1983). Лечение
проводилось в трех группах больных.
1 я группа (213 больпых): операция
Вертгейма + послеонерацио н ное дис-
тан циоппое равномерное облучение
таза (40 Гр). 2-я группа (127 боль-
ных): предоперационная лучевая те-
рапия (впутриполостная и/или дис-
танционная) в дробнофракциопиро-
вапном режиме + операция Вертгей-
ма. 3 я группа (204 больные): пред-
операционное внутриполостное (при
Tib - 2aN0M0) круппофракциониро-
ванное облучение па аппарате
АГАТ-В (разовая доза в точке А
10 Гр, суммарная — 20 Гр) или дие-
та пциопное облучение (при Tib —
2aN1M0) на аппаратах ЛУЭ-25 или
«Луч-1» (разовая доза 4 Гр. суммар-
ная— 20 Гр) + операция Вертгейма.
В 1-й группе достигнута следую-
щая 5-летняя выживаемость:
pTlbNO - 81,3%; pT2aN0 - 70,5%;
pTlb — 2aNl — 50%. Во 2-й группе
показатели 5-летней выживаемости
составили: при pTlbNO— 93%;
pT2aN0 - 81 %; pTlb-2aNl - 69%.
Наконец, в 3-й группе 5-летние ре-
зультаты соответственно равны:
pTlbNO — 96,8% ; pT2aN0 — 81,5%;
pTlb—2aNl—71,2%; что на 15%,
11% и 21 % выше показателей у
больпых 1-й группы (операция + об-
лучение). Автор отмечает заметное
снижение частоты послеоперацион-
ных осложнений в 3-й группе (круп-
нофракцпонпрованное облучение) по
сравнению со 2-п (дробпофракциони-
роваиное облучение). Эти данные
убедительно свидетельствуют о пре-
имуществах предоперационного впут
риполостпого облучения с .использо-
ванием принципа afterloading в ре-
жиме крупного фракционирования
дозы при больших экзофитных опу-
холях TlbNO и особенно во всех слу-
чаях T2aN0. Если при лимфографии
выявляются метастазы в лимфатичес-
ких узлах таза (Tib—2aNl), то это,
но нашему мнению, служит аргумен-
том для выбора комбинированного
лечения. В такой ситуации предпоч-
тительно предоперационное дистан-
ционное облучение в режиме крупно-
го фракционирования. Операцию же-
лательно выполнять через 2—3 дня
после завершения внутриполостного
и/илн дистанционного облучения.
Послеоперационное облучение назна-
чается при глубокой инвазии опухо-
ли и подтверждении метастазов в
регионарных лимфатических узлах.
Таким образом, комбинированное
лечение больных РШМ 11 стадии по-
казано, главным образом, при лимфо-
графически выявленных метастазах в
подвздошных узлах. При Ла стадии
рационально применение предопера-
261
T а б .1 п Ц <•> 26
Сопоставление 5 и 10-летних результатов хирургического
и комбинированного лечения с состоянием регионарных лимфатических узлов
Состояние регионарных ли мфати чее ни х узлов Общее число больных Живы 5 лет без рецидива Общее число больных Живы 10 лет без рецидива
Число больных М ± in, % Число больных м ± Ш,"..
Без метастазов 340 298 87,6 ±1,7 250 200 80,0 + 6,4
С метастазами 74 39 52.7 ± 5,7 57 26 45,6 ± 6,5
В С С । о 414 337 81,4 ± 1,9 307 226 73,6 ± 2,5
циоиного облучения с последующей
расширенной экстирпацией матки. У
больных со ПЪ стадией желательно
удаление лимфатических узлов таза
после окончания полного курса соче-
танного лучевого лечения. 5-летвие
результаты комбинированного лече-
ния 414 больпых РШМ ТЬ стадии за
19о0—1969 гг. в НИИ онкологии им.
проф. И. II. Петрова составили 81,4%,
10-лсттгие— 73,6% (табл. 26).
Радикальные операции позволили
излечить 87,6% больпых без метас-
тазов и 52,7% больпых, имевших
регионарные метастазы. Это лучший
довод в пользу лимфаденэктомии —
он опровергает представление о без-
надежном прогнозе у больных с лим-
фогенными метастазами. Именно в
этих случаях решающую роль игра
ет радикальное удаление лимфати-
ческих узлов. Примечателен и дру-
гом факт: исходы лечения сущест-
венно не отличаются при одиночных
метастазах (79,3% 5-летних нзлече
ний) и при их отсутствии в лимфати-
ческих узлах таза. Своевременное
удаление одиночных метастазов, ког-
да опухолевый процесс еще ограни-
чен мостно-региопарпым распростра-
нением, обеспечивает пе только вы
сокие, по и стойкие 5- и 10-летние
результаты лечения.
Совсем иная ситуация наблюдает-
ся при множественных метастазах.
Мало того, что 5 лет прожили только
30% больпых, в последующие годы
эта цифра снижается и к 10 годам
равтгяется 21.2%. Из ^10 больных с
множественными метастазами у 22
они были обнаружены в двух узлах,
12 из них прожили 5 лет. Наконец,
из 18 больных с метастазами в трех
и более узлах 17 умерли от прогрес-
сирования заболевания, которое ча-
ще всего проявлялось сочетанием ин-
фильтратов в малом тазу с отдален-
ными метастазами.
При множественных метастазах в
лимфатических узлах таза у боль-
шинства больпых к началу лечения
уже имеются отдаленные лимфоген-
ные или гематогенные метастазы.
Поэтому хирургические и лучевые
воздействия, направленные па апа
томическую зону опухоли, но реши-
ли основных проблем лечения — они
оказались неадекватными истинному
распространению процесса. Пред-
ставленные данные об отдаленных
результатах комбинированного лече-
ния отражают опыт нашей клиники
до 1969 г. В дальнейшем была реше-
на важная проблема обеспечения ра-
дикальности операции с помощью
метода цветной рентгеноконтрастной
лимфографии. Это создало возмож-
ность дальнейшего улучшения пока-
зателей 5-летней выживаемости, ко-
торая за период 1970—1979 гг. у
больных с 1Ь стадиен составила
92%. а при На — 80%. В рамках
меж дун ар о дного сотрудииче с т в а
стран СЭВ был изучен вопрос о пока-
заниях к послеоперационному облу-
чению у больных РШМ без регио-
нарных метастазов (pTlbNOMO). В
рандомизированпом исследовании ус-
тановлено, что при неглубокой инва-
зии плоскоклеточного рака (до 1 см)
262
и отсутствии метастазов в лимфати-
ческих узлах таза, удаленных при
радикальной операции, послеопера-
ционное облучение не показано, так
как оно нс улучшает результатов ле-
чения. Что касается наблюдений
низкодиффереицированного рака
и/или глубокой инвазии в строму
(более 1 см), то даже при отсутствии
лимфогенпых метастазов ног основа-
ний для отказа от комбинированного
лечения.
Удаление регионарных лимфати-
ческих узлов после лучевого .течения.
Сочетанная лучевая терапия являет-
ся основным методом лечения боль-
ных РШМ II и III стадий. Усовер-
шенствование ее в ну три по лестного и
дистанционного компонентов приве-
ло к улучшению отдаленных резуль-
татов, но частота возникновения ре-
цидивов и метастазов остается высо-
кой.
Особенно отягощен прогноз у
больных, у которых первичная ону-
\о. I ь классифицируется символами
Т2 и ТЗ и имеются регионарные ме-
тастазы в лимфатических узлах' таза
(при Т2— в 30%; ТЗ— до 50% на-
блюдений). Многие клиницисты от-
мечали. что основной причиной неэф-
фективности лучевого лечения явля-
ются не местные рецидивы, а регио-
нарные метастазы, локализованные в
области боковых отделов малого та-
за. В связи с этим сложилось пред-
ставление о том, что лимфогенпые
метастазы значительно более резис-
тентны к лучевой терапии, чем пер-
вичная опухоль.
Большинство клиницистов пе под-
держивают идею удаления регионар-
ных лимфатических узлов после лу-
чевого лечения РШМ, так как при-
мерно 60—70% больных (без метас-
тазов) подвергаются не показанному
им оперативному вмешательству.
Между тем этот аргумент ие безу-
пречен, так как в настоящее время с
помощью лимфографии можно выя-
вить больных с лимфогенными метас-
тазами и индивидуализировать пока-
зания к лимфаденэктомии после лу-
чевого лечения.
Как видно, вопросы планирования
оптимальной терапии больпых ГШМ
(Т2 и ТЗ) с мета< тазами в регионар-
ных лимфатических узлах таза не
решены. Остаются спорными следую-
щие аспекты этой проблемы: возмож-
но ли излечение лимфогенпых метас-
тазов лучевыми методами, и улучша-
ются ли отдаленные результаты ле-
чепия этой крайне отягощенной в
прогностическом отношении группы
больпых, если после полного курса
сочетанной лучевой терапии произ-
водится удаление регионарных лим-
фатических узлов? В специальном
исследовании, проведенном нами сов-
местно с В. В. Кузнецовым, показа-
но, что при негативных данных лим-
фографии 5-летняя выживаемость
после сочетанного лучевого лечения
составляет 86,1% ври T2N0M0 и
46,3% —при T3N0M0. При позитив-
ных данных лимфографии указан-
ные показатели резко снижаются
(при T2N1 МО — 38,6 % ; при
Г3N1 МО — всего 18,2 % ). Предпри-
нятое у ряда этих больных удаление
подвздошных лимфатических узлов
( в связи с клиническими проявле-
ниями в виде отека пижпеи конечно-
сти и компрессионного неврита) пе
улучшило прогноз. Далее мы пере-
шли к следующему этапу исследова-
ния, по прото колу которого у боль-
пых РШМ (T2N1M0) через 2 нед
после завершения сочетанной гамма-
Tepai । ни вы полнилась э кст pa i iep ито-
пеальпая лимфаденэктомия, тге до-
жидаясь клинических проявлении
почти пекурабел иного регионарного
рецидива. 5-летняя выживаемость
составила 52,9%. Обнаружение у 23
больных (46%) лимфогенпых метас-
тазов без признаков лучевого пов-
реждения свидетельствует об отно-
сительной резистентности л имфогеп-
ных метастазов по сравнению с пер-
вичной опухол ыо.
Экстрапоритопсальпая подвздош-
ная л и м фа денэктомия произвол щ тся
из косого разреза по Пирогову дли-
ной 10—12 см параллельно паховой
связке (рис. 62, а). После пересече-
ния апоневроза и косой мышцы жтт-
263
62. Этапы ;h<ci'раиеритопгальнон подвздош
пой лим<|)ад(Ч1экгомш1.
а— направление кожного разреза; пересечение
апоневроза наружной косой мышцы живИ’а;
1 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 наружная косая мышца живота; 3 — круглая,
связка матки; о широкое раскрытие забрю-
шинного пространства: 1 — фасция, жировая
клетчатка, сквозь которые просвечивают на-
ружная и внутренняя подвздошные арт< рни;
2 — мочеточник; 3 — круглая связка матки; в —
единоличное удаление регионарных лимфати-
ческих узлов; 1 — подвздошно-поясничная мыш-
ца; 2 — бедренно-половой нерв; 3 — наружная
подвздошная артерия; 4 — наружная подвздош-
ная вена; ё — общая подвздошная вена; ii — об-
щая подвздошная артерия; 7 — мочеточниковая
артерия; 8 — ь очеточник; 9—блик кл< гчатки
г заключенными в ней лимфатическими узлами.
264
62. //родол ж е ни е..
г — операционное ноле после удаления регио-
нарных лимфатических узлов: 1 - бедренно-по-
ловой нерв; 2 — подвздошно-поясничная мышца;
3 — полигтнленовая труика для вануум-дрепи-
ровапил; 4 — наружная подвздошная артерия;
5 — наружная подвздошная пена; 6 — общая
подвздошная вена; 7 — общая подвздошная ар-
терия; 8 мочеточник; 0—мочеточниковая ветвь;
Н) -внутренняя подвздошная артерия; 11 верх-
няя ягодичная артерия; 12— маточная артерия;
13 — верхняя мочепузырная артерия; д — макро-
препарат после подвздошной экстранеритоне-
алыюй лимфаденэктомии; е — препарат после
экстра перитонеальной нах ово-нодвздош но-по-
ясничной лимфаденэктомии. Метастазы во всех
группах удаленных лимфатических узлов.
пота хирург отодвигает париеталь-
ную брюшину в медиальном направ-
лении. После этого хорошо контури-
руются просвечивающие через тон-
кую фасцию магистральные сосуды
таза (рис. 62, б, в). Удаляются еди-
ным блоком общие, наружные, внут-
ренние подвздошные и запиратель-
ные лимфатические узлы (рис. 62. г,
д. е); после операции проводится ва-
куум дренирование.
Усовершенствование цетгтрации по-
лей облучения, применение мега-
вольтного тормозного пучка ЛУЭ-25
и выполнение экстраперитонеальпой
лимфаденэктомии позволили довести
уровень 5-летпей выживаемости в
группе T2N1M0 до 62,1.%, а частоту
резистентных к облучению регио-
нарных метастазов снизить до 12%.
Па первый взгляд, учитывая зна-
чительные успехи лучевон терапии
265
Pl I IM, достигнутое улучшение отда-
ленных результатов может показать-
ся скромным. Не следует, однако,
упускать из виду, что в этом разделе
анализируются результаты лечепия
выделенных из общего массива боль-
ных с сочетанием прогностически пе-
б л а г( > 11 рия тп ы х факторе в: зтгач ите л i >-
него местного (Т21> и ТЗ) и регио-
нарного распространения опухоли.
Поэтому улучшение прогноза у этих
наиболее трудных больпых клини-
чески значимо. Усовершенствование
лучевых воздействий па регионар-
ные метастазы, их удаление после
облучения существенно повышают
шансы на стойкое излечение.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ
И МЕТАСТАЗОВ
Д ос ти же 11 не с т ой koi’ о к л и и и че с ко-
го излечения больных РШМ обеспе-
чивается адекватным воздействием
на первичную опухоль и анатомиче-
скую зону ее местно-регионарного
распространения. Как образно писал
11. II. Петров (1961). рецидивы обыч-
но возникают вскоре после операции
или лучевой терапии и являются, по
существу, простым продолжением
роста опухоли, успевшей войти в си-
лу после оперативного или лучевого
повреждения.
А. И. Серебров (1968) определяет
рецидив как возврат болезни (опухо-
ли) после радикального лечения, не-
зависимо от места ее вторичной ло-
кализации. Автор разделяет рециди-
вы па местные и метастатические.
Е. В. Трушникова (1974) классифи-
цирует рецидивы РШМ па 1 группы:
1) местные: 2) параметральные;
3) комбинированные (сочетание мест-
ных и параметральных поражений);
4) метастатические. Очевидно, что
местные и параметральные рецидивы
после лучевого лечения больных
РШМ наступают вследствие того, что
часть раковых клеток осталась жиз-
неспособной. Равным образом и пос-
ле хирургического лечения могут
быть оставлены метастазы в регио-
нарных или проявиться в отдаленных
лимфатических узлах. И лишь спус-
тя некоторое время, когда рост рако-
вых клеток сформирует опухолевый
узел, доступный для пальпации, кли-
ницист сможет поставить диагноз
«рецидив». Если к тому же отсут-
ствует интервал субъективного и
объективного благополучия (обычно
измеряемый 6 мес). то правильнее
говорить пе о «рецидиве», а о продол-
жении роста первично неизлеченной
опухоли — «ироцидивс».
Наибольшая частота клинического
проявления рецидивов и метастазов
РШМ приходится на первые 2 года
после окончания лечепия. Поздние
рецидивы (спустя 5 лет и более пос-
ле излечения) развиваются значи-
тельна реже. Но данным шиной кли-
ники. они были выявлены в 6,3%
случаев [Волкова А. Т., 1969]. Все ав-
торы сходятся во мнении, что до 70%
всех рецидивов РШМ после хирурги-
ческого, комбинированного или луче-
вого лечепия локализуется в области
таза.
Неудачи комбинированного лече-
ния обусловливаются, главным обра-
зом, 11 е а дек в ат i1 ост ыо х 11 ру ргичес ни х
и лучевых воздействий в пределах
анатомической зоны опухоли и зна-
чительно реже — отдаленными мета-
стазами.
Основная локализация процесса
при рецидивах после лучевого лече-
ния РШМ всех стадий — лимфатиче-
ские узлы таза и латеральные отде-
лы связочного аппарата матки. При
I и Па (вагинальный вариант) ста-
диях местные рецидивы составили
всего 5,6%, а при ПЬ (параметраль-
ный вариант) и Ill — 12%. Местные
рецидивы возникли у больных эн-
дофитными « пр обу ра в л и в ающими »
формами или при раке шеечного ка
нала с нераспознанным переходом па
тело матки.
Следует считаться с том, что прог-
ноз у больных с редицивами и мета-
стазами РШМ очень плохой, до 1 го-
да после их проявления доживает
всего 10—15% больных, а при пал-
лиативном и симптоматическом лече-
266
нии длительность жизни измеряется
месяцами. Вместе с тем «арьергард-
ные бои» за спасение и продление
жизни этих тяжелых больных име-
ют большое значение, а правильно
спланированное и проведенное лече-
ние дает больным второй'шанс вы-
жить. Важное влияние па результа-
ты лечения рецидивов и метастазов
PLUM имеет их своевременное выяв-
ление. С этой целью после заверше-
ния первичного хирургического, лу-
чевого или комбинированного лече-
ния в нашей клинике каждые 4 мес
(в течение 1-го года), а затем с ин-
тервалами в 6 мес (2-й и 3-й год)
проводится клипическое обследова-
ние, независимо от наличия специфи-
ческих жалоб и симптомов. Прово-
дятся осмотр в зеркалах, ректоваги-
нальное, цитологическое исследова-
ние, общие и биохимические анализы
крови, рентгенография грудной клет-
ки и экскреторная урография (1 раз
в 6 мес), радиоизотопное исследова-
ние функции почек, ультразвуковое
исследование таза и поясничной об-
ласти. 13 некоторых клиниках для вы-
явления прогрессирования РШМ
применяется компьютерная томогра-
фия. В сомнительных ситуациях, где
за труд пен диффере 11 циал ьпый диаг-
ноз между опухолевым параметраль-
ным инфильтратом и нослелучевым
стенозом, применяется пункционная
биопсия.
Но патпим данным, важное зпаче-
пие в ранней диагностике метаста-
зов имеет определение в динамике
опухолевых маркеров — РЭА и АФП.
Хотя они не специфичны для РШМ,
их уровень повышен у 60 -70% пер-
вичных больных и резко снижается
после радикального лечения и в пе-
риоде ремиссии. Повышение уровня
РЭА и АФ11 после лечения может
быть падежным пре клиническим
индикатором возобновления роста и
распространения опухоли. Если ори-
ентироваться на обычные клиниче-
ские симптомы (серозно-кровянис-
тые выделения из влагалища, боле-
вой синдром вследствие компрессион-
ного неврита обтураторного нерва
или седалищного сплетения, белый,
а затем синий отек нижней конечно-
сти, потеря массы тела), то перспек-
тивы лечения рецидивов и метаста-
зов ми нимальпы.
При рецидивах РШМ применяются
хирургическое вмешательство, по-
вторная лучевая терапия, химиотера-
пия.
Хирургическое лечение. Вопросы
о показаниях к хирургическому вме-
шательству у больных с рецидивами
РТПМ и его объеме остаются дискус-
сионными. Область применения это-
го метода ограниченна: операция в
радикальном объема технически не-
выполнима при па раме тральных ин-
фильтратах, достигших стопок таза,
и биологически неоправданна при от
далеппых метастазах. Поэтому объ-
ектом хирургичес кого вмешательства
могут быть главным образом мест-
ные рецидивы с центральной локали-
зацией процесса после лучевой тера-
пии.
По данным Е. В. Трушниковой
(1974), лучшие результаты были по-
лучены при хирургическом лечении
местных рецидивов, когда процесс ог-
раничен маткой или сводами влага-
лища. Применение расширенной гис-
терэктомии в этих случаях позволи-
ло достигнуть 5-летнего излечения у
15 из 55 выписанных после операции
больных (27,4%).
В настоящее время в некоторых за-
рубежных клиниках накоплен значи-
тельный опыт такого обширного опе-
ративного вмешательства, как экзен-
терация таза. При передней экзенте-
рации таза расширенная гистерэкто-
мия дополняется экстирпацией моче-
вого пузыря, при задней — прямой
кишки, при тотальной — обоих этих
органов. Идея и детальная разработ-
ка ультрарадикальной тазовой хи-
рургии принадлежит выдающемуся
американскому хiipyprv Brunschwig
(1970).
В первые годы основным показани-
ем к этим операциям была IV ста-
дия РШМ (Т4). Сочетанная лучевая
терапия у этих больных неизбежно
приводит к образованию свищей.
267
причем малые дозы оказываются бес-
полезными, а большие — еще и вред-
ными. Однако у больпых с. IV стади-
ей экзентерация таза оказалась не-
эффективной. Неизменно отмечались
большая операционная летальность,
высокая частота тяжелых осложне-
ний и прогрессирование заболевания
в течение первого года после опера-
ции. Проведение таких обширных и
опасных вмешательств с паллиатив-
ной целью неоправданно.
В настоящее время экзентерация
таза применяется главным образом
при центральных рецидивах после
неудачи лучевого лечения больных
РИТМ 1 и II стадии.
Противопоказания к операции воз-
никают при таком распространении
опухоли, которое исключает возмож-
ность ее радикального удаления. К
ним относятся: 1) боли в области се-
далищного сплетения, которые обыч-
но обусловлены сдавлением опухоле-
вым инфильтратом; 2) прогрессиру-
ющий отек нижней конечности из-за
сдавления общей или наружной под-
вздошной вены метастазами в лим-
фатических узлах; 3) сдавление мо-
четочников, гидронефроз или «немая
почка», выявляемые при экскретор-
ной урографии; 4) отдаленные мета-
стазы, в том числе в поясничных
лимфатических узлах; 5) ожирение,
в связи с повышением хирургичес-
кого риска и техническими трудно-
стями операции.
Di Saia, Greasnum (1984) обобщи-
ли данные литературы о результатах
экзентерации таза (передней, задней
и тотальной) у 1548 больных с цен-
тральными рецидивами РШМ из 9
клиник США. Операционная леталь-
ность отмечена в 12,8%, а 5-летняя
выживаемость составила 29%. Ука-
занная частота о-летних излечений
зольных с рецидивами и метастаза-
ми выше, чем при многих первич-
ных опухолях (рак пищевода, же-
лудка, легкого, яичников). Это объ-
ясняется тем. что у большинства
больпых с прогрессированием РШМ
после лечения процесс длительное
время ограничен областью малого
таза. В своей практике мы почти пе
встречали больных, которым эта опе-
рация была бы показана. При 1, II и
111 стадиях экзентерация таза вооб-
ще не должна производиться, а при
IV опа неэффективна. Местные цен-
тральные рецидивы в пашей клини-
ке— очень редкое исключение.
Если рецидивная опухоль ограни-
чена телом матки, то может быть
выполнена ее экстирпация; при по-
ражении шейки матки и прораста-
нии в своды влагалища — расширен-
ная гистерэктомия; при изолирован-
ных регионарных метастазах — по-
пытка их удаления. В связи с мини-
мальной частотой местных рециди-
вов после лучевого лечения, локали-
зующихся на шейке матки или вла-
галищных сводах, опыт хирургичес-
кого лечения этих больпых в пашей
клинике невелик. У 26 больпых с
цен трал ь 11 ы м и ре ц и дива ми, вы я в -
ленными в течение первых двух лет
после лучевой терапии, была выпол-
нена операция (у 12 — по методу
Вертгейма, у 6 — экстирпация матки
с верхней третью влагалища, у 8 —
задняя экзентерация таза). 11 боль-
ных здоровы более 5 лет.
Мы располагаем опытом 16 опера-
тивных вмешательств но поводу ре-
гионарных рецидивов. У 10 больпых
пр име ня л ся э кстраие ри тонеальпый
доступ, у 6— чревосечение. Все боль-
ные поступили в клинику в течение
первых трех лет после лучевого ле-
чения с выраженными симптомами.
У четверых не представилось воз-
можпым произвести лимфаденэкто-
мию из-за вторичной инфильтрации
тканей и прорастания в подвздош-
ные вены. У остальных 12 женщин
было выполнено удаление лимфати-
ческих узлов па стороне их пораже-
ния: у 6 — подвздошных, у 3 — под-
вздошных и поясничных и у 3 — па-
ховых, подвздошных и поясничных.
Во всех этих наблюдениях метаста-
зы были подтверждены при гистоло-
ги песком иссле; щв a 1i и и.
Из 12 больных, у которых уда-
лось осуществить удаление лимфати-
ческих узлов, здоровы 5 лет и более
268
всего 3. Нельзя не отметить чувства
разочарования результатами этих
трудных и опасных операций. При-
ходится признать, что ко времени
к. 1 инически х. прияв л он ий регион ар-
пых рецидивов у большинства боль-
пых имеется уже экстраподулирный
рост или распространенный процесс,
при котором хирургическое вмеша-
тельство может быть или технически
невыполнимым, пли неадекватным
по своему объему. Значительно бо-
лее оправданно удаление выявлен-
ных при лимфографии метастазов в
лимфатических узлах таза до их кли-
нического проявления, т. е. у первич-
ных больных.
Лучевое лечение. При выборе ме-
тода лучевой терапии рецидивов
РШМ наибольшее значение имеют
особенности первичного лечепия, а
также локализация и степепь рас-
пространения процесса. Лучевое ле-
чение рецидивов более эффективно в
тех случаях, когда оно ранее не при-
менялось либо было заведомо не-
адекватным (суммарные поглощен-
ные дозы от внутри полостного и на-
ружного облучения ниже их опти-
мального значения). 13 случаях не-
эффективного лучевого лечения, про-
веденного в полном объеме, отмеча-
ется выраженная радиорезистент-
ность опухоли.
У больных с «центральными» ре-
цидивами после лучевого лечения,
ограниченными тпепкой матки и вла-
галищными сводами, повторное облу-
чение малоэффективно и связано с
высоким риском образования пузыр-
но-влагалшцпых и прямокишечно-
влагалищных свищей. В этих случа-
ях рациональнее попытка хирурги-
ческого лечения.
При послеоперационных рециди
вах в культе влагалища применяется
внутринолостпое облучение путем
приложения радиоактивных препа-
ратов к опухоли. В случаях' если по-
сле операции или лучевого лечения
выявляются метастазы в нижних
двух третях влагалища, также осу-
ществляется эндовагинальное облу-
чение. При этом наиболее рацио-
нально помещение аппликаторов в
маске, которая строго соответствует
анатомическим особенностим влага-
лища и форме роста рецидивного
узла. При регионарных рецидивах
применяется наружное облучение, а
у больных с одновременным пораже-
нием влагалища и параметралыгымп
инфильтратами — сочетанное луче-
вое лечение.
Установлено, что лишь использо-
вание достаточно больших суммар-
ных поглощенных доз, подводимых к
рецидивному узлу, может привести к
длительному излечению. Показа-
тельно. что из 18 больных, прожив-
ших после лечепия рецидива а лет
и более, у 17 очаговая поглощенная
доза была более 40 1 р.
Таким образом, у некоторых боль-
ных при своевременном выявлении
рецидивов и индивидуализации ме-
тодики .лучевая терапия сопровож-
дается клиническим эффектом.
Химиотерапия. РШМ относится к
числу опухолей, при которых приме-
нение лекарственного лечепия пе по-
зволило пока добиться существенно-
го эффекта. Особое значение имеет
сочетание двух неблагоприятных
факторов — резистентности опухоли
к химиотерапевтическим агентам
(весьма выраженной при РШМ) и
токсичности препаратов. Trclford
(1968) суммировал данные клиник
США о применении различных хи-
миотерапевтических средств у боль-
ных с рецидивами и метастазами
РШМ. Из 645 больпых объективная
ремиссия отмочена у 148 (22,9%), а
субъективная — у 153 (23,7 %).
Отмечена низкая эффективность
таких ал пилирующих средств, как
ТиоТЭФ и этимидип, а также алка-
лоидов — винбластина и винкристи-
на. Надо полагать, что их дальней-
шее применение у больпых РШМ ма-
лообоснованно. Назначение аптиме-
таболитов — фторурацила и мето-
трексата — лишь у небольшой части
больпых приводило к объективному
улу ч! пев и io. Более эффективными
оказались алкилирующие препара-
ты — циклофосфамид и проснедип.
269
Опыт применения противоопухо-
левых антибиотиков сравнительно
невелик, что затрудняет оценку их
действия. В частности, определенные
надежды возлагаются на японский
препарат блеомицин в связи с его
избирательным накоплением в мно-
гослойном плоском эпителии, а так-
же адриамицпн и митомицин.
Baker и соавт. (1978) сообщили о
130 больпых с рецидивами и мета-
стазами РШМ, которые получали по-
л и х и м йоте ран иго (ви и к р и с/r и и + б ле
омицпп + митомицин). ’Чувствитель-
ность опухоли к этой схеме отмечена
У 60%) больных, ио они и рожи. Ill
лишь па 12 тгед дольше, чем боль-
ные, пе чувствительные к химиоте-
рапии. Такую же схему полихимио
терапии применили Miyamoto и со
авт. (1978)—чувствительность к
препаратам составила 93%. полная
ремиссия — 80%, частичная — 13% •
Сроки наблюдения не превышали
1.7 мес, в течение которых находи
лнсь в полной ремиссии 5 из 15 боль-
ных.
В центре внимания многих иссле-
довательских групп сейчас находит-
ся испытание схем полихимиотера
пип, одним из компонентов которой
является цисплатин. Di Saia, Creas-
man (1984) сообщают, что, но дан-
ным опкогипекологической группы
(США), введение цисплатина в пут
рившшо (в/в) в дозе эО мг/м2 каж
дне 3 лед привело к объективной ре-
миссии у 38% больных.
1учшпе результаты отмечены при
локализации метастазов РШМ вне
зоны облучения и у нс получавших
ранее химиотерапию (ремиссии в
50% случаев).
Alberts и соавт. (1981) применили
у больных с рецидивами и метастаза
ми РШМ следующую схему: митоми
цп и (10 мг/м2. 2-й день) + впикрн-
стнп (0.5 мг/м2, 1-й и 4-й дни) +
блеомицин (30 мг/м2, 1-й и 4 й дни)
+ цисплатин (50 мг/м2, 1-й и 22-й
дни). Такие курсы повторялись каж-
дые 6 нед у 16 больпых. Полная ре
миссия отмечена у 4 больных (29%),
причем у 3 из них отмечен полный
регресс метастазов в легких, а у 1
регресс массивного инфильтрата в
области боковой стенки .малого таза.
Ниже представлены оправдавшие се-
бя схемы полихимиотерании рака
шейки матки, вагины л вульвы:
Схема 1
ВннкрИСТИП. 2 МГ. 1 JJ.T3 в неделю в/в
(№ 4).
Цнклофосфан, 400 мг, в/м 3 раза в не-
делю до суммарной дозы \ г (.V» 10).
1[ро< нндпн, 200 мг, в м 3 раза в неделю
до суммарной до1ы 2,5 3 г.
Преднизолон, 30 мг'суткн (из рас чета
20 мг/м2).
Повторение аналогичных курсов с ин-
тервалами 2 -3 мес в зависимости от
эффекта и пе.реноснмости.
Схема 2.
Адриамицпн, 50 mi м2, в/в в I й день.
Циклофосфан, 500 mj м2, в/в в 1-й день.
Курс лечения повторяется каждые 3 под.
Схема 3.
Адриамицпн, 60 МГ м2, в в в I и день.
Блеомицин, 15 mi м2. в/в в 1-й и 8-и дни.
Интервалы между курсами 3 нед.
Схелш 4.
Адриамицпн, 25 -30 мг/м2. в вв1 и дет.
Цисплатин. 50 мг/м2, в.в капельно в
1 й день С форсированным диурезом.
Интервалы между курсами 3 нед
Схема 5.
Фтору рацыл. 500 мг, в/в в 1-й н 8-й дин.
Адриамицпн, 45 мг м2 в/в в 1 й день.
Циклофосфан, 100 мг/м2, внутрь с 1-го
по 14 и день.
Випкристпп, 1,5- 2мг, в в в 1-й и 8 и дин.
Интервалы между7 курсами 3—4 иед.
Схема 6.
Адриамицпн, 50 mi м2, в/в в 1-й день.
Метотрексат, 20 40 ml /м2, в в в 1-й и
8 н дни.
Лейковорин, Ю мг. 3 раза в день внутрь
во 2-й и 9-й дни.
Интервалы между7 курсами 3 нед.
Схема 7.
Цисплатин, 60 мг/м2, в/в капельно в 1-й
день < форсированным диурезом.
Блеомицин. 15 мг, в/в в 1-й день.
Винбластин, 4 мг/м2, в 1-й и 8-й дин.
Интервалы между курсами 3—4.нед.
Схема 8.
Митомицин С, 8 mi м2, в в в 1-м н8 й дни.
Внпкрнстнн, 1 Mi м в в в 1 и и 8-и дни.
Цисплатин, 15 тп м* в в капельно в 1-й
и 5 и дни с форсированным диурезом.
Интервалы между курсами 4 нед.
270
В клинике ЛИИ онкологии им.
ироф. II. II. Петрова испытана сле-
дующая схема лечения больных с ре-
цидивами и метастазами РШМ.
Винкрнстин. 2 мг в. в 1 день педели
№ 4 (суммарная доза 6 8 мг).
Проспмднн, 200 мг, в м 1 й, 3 й, 5 и дин
педели (.М 12).
Цмклофосфамнд, 400 mi, в м 1 и 3-й.
5-й дин подели (Л» 12)
Преднизолон < 1-го но 30-й день 20 мг м-.
Объективиые ремиссии достигну-
ты в 56% случаев. Эта схема оказа-
лась также полезной в качестве адъю-
вантной химиотерапии у больпых
первичным РШМ с множественными
регионарными метастазами в под-
вздошных и поясничных лимфатиче-
ских узлах, у которых имеется ре-
альная опасность скрытой диссеми-
иацнн процесса вне зоны хирургиче-
ских и лучевых воздействий. Поли-
хим потер а н ия но вт < »ря елся каж д ы е
3—4 мес в течение 2 лет после окон-
чания первичного лечения.
Одно из развивающихся паправле-
ни й: у сове рше iтствова пие ме тодов
регионарной химиотерапии — внут-
риартериальной [Кршцюпас А., 1981]
1 f эпдолим фатическоц [Ил ьинска я
Е. Г., 1986].
Таким образом, нри рецидивах и
метастазах РШМ применяется хи-
рургическое, лучевое и лекарствен-
ное лечение, предприняты первые
попытки и м му л<) тера 11 и и. С вое в ре-
менная диагностика рецидива забо-
левания, уточнение степени распро-
странения процесса позволяют инди-
видуал изнровать лечебные воздейст-
вия, добиться стойкого излечения у
некоторых больпых и обеспечить
объективную ремиссию — у других.
Все же результаты лечения рециди-
вов остаютс я неудовлетворительны-
ми. Показания к хирургическому ле-
чению ограничены случаями цент-
ральных рецидивов, повторное облу-
чение приводит к стойкому излече-
нию лишь в 10—23% наблюдений, а
химиотерапия пока или неэффектив-
на, или вызывает короткую ремис-
сию. Основные усилия должны быть
сосредоточены па активном преду-
преждении рецидива при планиро-
вании и проводенин лечения первич-
ных больных РШМ.
В заключение заметим, что проб-
лема лечения больных с рецидивами
и метастазами РШМ далека от сво-
его успешного решения. Вместе с
тем необходимо, исходя из этических
позиций, отказаться от термина «ин-
ку работы гая больная», так как ука-
занные пациентки нуждаются в ме-
дицинской и социальной помощи.
Если рецидив выявляется своевре-
менно, необходимо с помощью совре-
менных методов хирургического, лу-
чевого или лекарственного лечения
попытаться дать больной второй
шанс выжить. Когда же возможности
специального лечения исчерпаны,
показано тщательное обдуманное
симптоматическое л ече пне. 11 ареп-
теральное питание, купирование бо-
левого синдрома позволяют опреде-
ленное время поддерживать физиче-
скую н психическую активность, так
как каждый месяц жизни в удовлет-
ворительном состоянии важен для
больной и ее близких.
ПРОГНОЗ
Научно обоснованное индивиду-
альное прогнозирование имеет важ-
ное значение для оценки эффектив-
ности лечения, выбора оптимальных
сроков диспа псе риого наблюдения,
экспертизы трудоспособности, кор-
ректного планирования реабилита-
ции. Первый шаг к пониманию про-
гноза — анализ отдаленных резуль
татов лечения.
В 19-м томе издаваемых под зги
дни PIGO в Стокгольме сборников,
посвященных, результатам лечения
гинекологического рака [Annual re-
port..., 1985], 120 сотрудничающих
центров представили показатели
5-летпей выживаемости 32 428 боль-
ных РШМ. лечившихся в 1976—
1978 гг. Отмечено следующее рас-
пределение но стадиям: I. — 33,3%;
II-35,8%; III-26,6%; IV-
271
Т а б л 11 ц а 27
5-летняя выживаемость 20944 больных РШМ в зависимости
от гистоструктуры и методов лечения
[Annual report. . . . 1985]
Стадия Гисте нт ру irr ура рака Лучевая терапия Операция или операция лучевая терапия
Число леченых Живы а лет Число леченых Живы о лет
Абс. число 'О Абс. число о; .0
1 11лоскоклеточный 2310 1571 68,0 4328 3631 81,8
Аденокарцинома 214 120 56,1 566 432 76,3
11 J 1лос кок. i сточный 4904 2580 52,6 1779 1209 68
Аденокарцинома 327 112 34,3 220 123 55,9
III Плоскоклеточный 4716 1319 28,0 237 97 40,9
Аденокарцинома 284 52 18,3 24 9 37,5
IV Плоскоклеточный 795 67 8.4 30 3 10
Аденокарцинома 87 1 1,1 13 о —
1—IV 1кюскоклеточный 1275 5537 43,5 6484 4940 76,2
Аденокарцинома 912 285 31,3 823 566 68,8
4,3%. Средний возраст больпых
РИТМ —54 года: при I стадии —
47,6: при 11 — 57,7; при Ш — 55,9:
при IV — 59,8 лет. По всей видимо-
сти, 10-летнее возрастное различие
между 1 и остальными стадиями
объясняется влиянием скрининга,
так как охват женщин массовыми
11 рофн л а ктическнм и (>бсл едова 11ни-
ми в молодом и среднем возрасте вы-
ше, чем в постменопаузе. Показате-
ли 5-летней выживаемости: 1 ста-
дия—78,1%; II —57%; III — 31%;
IV — 7,8%; все стадии — 55%. Из
этих данных видно, что если даже в
ведущих клиниках немногим более
чем у иол овины больных достигает-
ся стабильное излечение, то смерт-
ность от РШМ в мире очень высока.
Далее сопоставлены результаты раз-
личных методов лечепия (табл. 27).
По данным 93 институтов разных
стран при I стадии показания к хи-
рурги ческому или комбипированно-
му лечению почти в 2 раза выше, чем
к лучевому, а 5-летпяя выживае-
мость выше па 13,8% при плоскокле-
точном раке и па 20,2% (!)—при
аденокарциноме.
llpii II стадии, как и следовало
ожидать, чаще (72.2%) применяет-
ся лучевая терапия, по высоки по-
казания к хирургическому и комби-
нированному лечению (27,8%). По-
казатели 5-летней выживаемости
вновь оказались значительно лучше
у оперированных больных: па 15,4%
при плоскоклеточном раке и па
21,6% —при аденокарциноме.
1 {еудовлетворительиьге резуль-
таты получены при III стадии —
всего 28% излечений при лучевой
терапии плоскоклеточного рака и
18,3 % — железистого.
Но этим сводным данным можно
проследить стремление многих кли-
ник улучшить результаты лечепия
плоскоклеточного рака и особенно
аденокарциномы I нН стадий (яв-
но более резистентной к облучению)
за счет расширения показаний к хи-
рурги ческому и ком бини ров аилом у
лечению.
Для уточнения роли основных
прогностических факторов (возраст,
стадия, гистологическое строение,
метод лечения) проведен многофак-
торный анализ с помощью ЭВМ.
5-летняя выживаемость у 19136
больпых (исключены случаи смерти
от сопутствующих заболеваний и
больные, с которыми потеряна связь)
составила 59,8% (I — IV стадии).
Лучший прогноз отмечен у 2399 жен-
272
щин с 1 стадией, получавших хи-
рургическое или комбинированное
лечение (94,5% живы 5 лет). В па-
шей клинике возможное прогности-
ческое значение отдельных факто-
ров, характеризующих особенности
организма, опухоли и лечения, было
изучено у 1800 больных РШМ на ос-
новании показателей 5- и 40-летней
выживаемости.
Стадия при условии ее правильно-
го определения — это зашифрован-
ный прогноз. Прогноз при I стадии
следует рассматривать как благо-
приятный, при II и 111 как сомни-
тельный, при IV — неблагоприят-
ный. 13 пределах каждой стадии, од-
нако, прогпоз значительно варьиру-
ет. Это объясняется различными
особенностями первичной опухоли,
состоянием регионарных лимфатиче-
ских узлов и Т системы иммунитета,
адекватностью проведенного лече-
ния.
Комбинированное и сочетанное лу-
чевое лечение больных PIIIM I ста-
дии обеспечивает одновременно и
высокие, и стабильные 5- и 10-лет-
ние результаты. Сравнительно боль-
шая частота поздпих рецидивов, на-
блюдаемая у больных с II стадией,
обусловливает су шественное разли-
чие между 5- и 10-ЛСТШ1МИ резуль-
татами При III стадии прогрессиро-
вание заболевания чаще всего отме-
чается в первые годы после проведе-
ния лучевого лечения, что приводит
к отсутствию существенных разли-
чий между 5- и 10-летпими резуль-
татами.
При локализации опухоли в шееч-
ном капало прогпоз па всех стадиях
существенно ухудшается. При эндо-
фитной анатомической форме роста
опухоли отмечаются менее благопри-
ятные результаты комбинированного
и сочетанного лучевого лечения.
Гистологическое строение опухоли
существенно пе влияет па результа-
ты комбинированного лечения. При
сочетанием лучевом лечении боль-
пых пизкодифференцироваппым и
железистым РШМ II и III стадий
прогноз значительно хуже, чем у
больных плоскоклеточным раком.
Величина опухоли оказывает ил и я
иие на прогноз РШМ, по более важ-
ные критерии — глубина ее прора-
стания в строму и объем. При глубо-
кой инвазии отдаленные результаты
лечения значительно снижаются.
Основные особенности первичной
опухоли имеют двоякое значение для
прогноза: прямое (в связи с различ-
ной степенью их выраженности) и
косвенное (в результате влияния па
частоту лимфогенного метастазиро-
вания) .
Один из наиболее неблагоприят-
ных прогностических признаков
метастазы в регионарных лимфати-
ческих узлах. Существенное значе-
ние имеет степень выраженности
этого признака: при одиночных ме-
тастазах прогпоз сравнительно бла-
гоприятный (при непременном усло-
вии их удаления), тогда как множе-
ственные регионарные метастазы
свидетельствуют о плохом прогнозе.
Вариант местного распростране-
ния опухоли существенно влияет па
прогноз лучевого лечения больных
со II и 111 стаднями. Значительное
ухудшение пре гпоза отмечается у
больпых с двусторонней инфильтра-
цией околоматочной клетчатки и свя-
зочного аппарата, а также при пора-
жении нижней трети влагалища.
Сопоставление отдаленных резуль-
татов лечения с возрастом позволило
установить, что прогноз у больных
старше 50 лет хуже, чем в возраст-
ной группе до 40 лет. У больпых
старших возрастных групп нарастает
частота более распространенных
форм опухоли и. что пе менее важно,
железистого и пизкодифферепциро-
вапного рака. Кроме того, неблаго-
приятную роль могут играть тяже
лыс сопутствующие заболевания,
которые не позволяют во многих слу-
чаях проводить лучевое лечение в
оптимальных условиях. Явная теп
депция к ухудшению результатов ле-
чения у больных старших возраст-
ных групп при всех стадиях поз воля
ет поставить под сомнеппе традици-
онное продетавлетпге о плохом про-
273
гиозе РШМ у женщин молодого воз-
раста.
При хирургическом лечении про-
гноз зависит от радикальности опе-
рации, а при лучевом — от проведе-
ния его в оптимальных условиях
(распределение лучистой энергии в
пространство и времени, в границах
оптимальных доз, соблюдение рит-
ма).
Особенно неблагоприятна прогно-
стическая роль лимфопении, кото-
рая нередко совпадает с иммуноде-
прессией. Большой интерес, с точки
•зрения прогноза, представляет изу-
чение роли анемии, частота которой
нарастает но мере увеличения степе-
ни распространения опухоли (при I
стадии — 17,4%; при II — 29,9%;
при III — 40,7%)- Б генезе анемии у
больпых РШМ конкурируют 2 основ-
ные причины: кровотечение из опу-
холи и иммунодепрессия кроветво-
рения. Анемия оказывает явно не-
благоприятное влияние па прогноз
лучевого лечения больных РШМ
всех стадий. Одна из возможных
причин — снижение чувствительно-
сти опухоли к облучению из-за гипо-
ксии опухолевой ткани.
Все же проблема анемии у боль-
ных РШМ не может быть сведена
только к преодолению резистентно-
сти к облучению. Подобно лимфопе-
нии, анемия может указывать па
снижение иммунитета, а в этих ус-
ловиях нарастают потенции опухоли
к метастазированию. С этой точки
зрения, исходные анемия и лимфо-
пения могут косвенно указывать па
значительно большее распростране-
ние опухоли, чем это установлено к
началу лечения.
Индивидуальный прогноз у боль-
ных PIIIM ставится па основании
специальной таблицы, в которой с
помощью математического метода
максимума правдоподобия Ней мана-
ll ирсопа в цифровом выражении уч-
тены удельные веса основных факто-
ров, характеризующих особептгости
опухоли, организма и проведенное
лечение [Шашкова II. Г., 1980]. В ре-
зультате с вероятностью 80—90%
можно предсказать 5- и 10-лстпий
прогноз.
В результате проведенных иссле-
дований установлено значение от-
дельных клинических признаков и
их сочетаний в индивидуальном
прогнозе больных РШМ. Эти крите-
рии доступны практическому врачу,
проводящему обследован ж; и лече-
ние больпых. Тем пе мепее далеко не
все особенности клинического тече-
ния РШМ могут быть предусмотре-
ны. Одно из наиболее вероятных объ-
яснении заключается в том, что кли-
ницисты не располагают достаточно
объективными признаками, которые
могли бы уточнит!» сложные взаимо-
отношения между организмом, опу-
холью и метастазами. Развитие кли-
нической иммунологии и накопле-
ние опыта по сопоставлению имму-
нологических тестов с особенностя-
ми метастазирования и рецидивиро-
вапия позволят внести принципи-
ально повое содержание в прогности-
чески е за ключе имя.
Закапчивая эту главу, вспомпим
слова Ч. Камерона (1964): «... если
женщина умирает от рака матки, то
кто-то еще, кроме рака, повипеп в
ее смерти». Автор подчеркивал, что
применение современных методов
диагностики должно свести па пет
смертность от РШМ. Спустя 20 лет
в редакционной статье журнала Lan-
cet от 17 августа 1985 г., озаглавлен-
ной «Рак шейки матки: смерть от не-
компетентности», убедительно пока-
зано, что смертность от РШМ еже-
годно сотеп тысяч женщин в мире
обусловлена плохим профессиональ-
ным уровнем и недостаточной ответ-
ственностью организаторов здраво-
охранения и врачей. Пет более важ-
ной задачи в опкогипекологии, чем
совершенствование организации про-
грамм скрининга, раппей диагности-
ки и своевременного лечения боль-
ных со злокачественными опухолями
'органов репродуктивной системы.
274
Г лава 14
РАК
ТЕЛА МАТКИ
Быстро развивающаяся проблема
гиперпластических процессов и рака
тела матки (РТМ) вызывает интерес
многих специалистов: морфологов,
онкологов, гинекологов и эндокрино-
логов. Отмеченное во многих стра-
нах нарастание частоты РТМ нельзя
объяснить только увеличением сред-
ней продолжительности жизни — опо
связано и с прогрессирующим рос-
том болезней цивилизации. В соот-
ветствии с традиционными представ-
лениями, РТМ считался редким за-
болеванием, которое развивается в
постменопаузе и отличается медлен-
ным, сравнительно благоприятным
клиническим течением. Для диагно-
стики полагали достаточным гисто-
логическое исследование эндомет-
риального соскоба, а для лечепия —
экстирпацию матки с придатками в
сочетании с облучением. За послед-
. ние годы все эти устоявшиеся воз-
зрения пересмотрены.
ПА ТОГЕНЕ ТИЧ ЕС КИЕ
ВАРИАНТЫ
В результате комплексных иссле-
дований была выдвинута и обоснова-
на концепция о двух основных пато-
генетических вариантах гиперплас-
тических процессов и рака тела мат-
ки [Бохмап Я. В., 1963. 1979, 1985].
1 (гормопозависимый) патогенети-
ческий вариант наблюдается у 60—
70% больных с атипической гипер-
плазией и РЭ и характеризуется мно-
гообразием и глубиной проявлении
хронической гинерэстрогепии в соче-
тании с нарушениями жирового и уг-
леводного обмена. Клинический
симптомокомилекс проявляется в
ановуляторных маточных кровотече-
ниях, бесплодии, позднем наступле-
нии менопаузы, сопровождается ги-
перплазией текаткани яичников в со-
четании с феминизирующими опухо-
лями яичников и синдромом Штей-
на — Левенталя, гиперпластическими
процессами в эндометрии, окружаю-
щем полипы, очаги атипической
гиперплазии или рака, миомой мат-
ки Обменные нарушения сводятся к
ожирению и сахарному диабету.
При II (автономном) патогенети-
ческом варианте, отмеченном у 30—
40% больных, указанные эндокрин-
но-обменные нарушения выражены
нечетко или вообще отсутствуют. Ха-
рактерно сочетание фиброза стромы
яичников и атрофии эндометрия, на
фоне которого возникают полипы,
атипическая гиперплазия и рак.
В процессе дальнейших исследова-
ний были получепы новые аргумен-
ты в пользу этой концепции.
Для того чтобы отнести каждое
конкретное наблюдение к первому
патогенетическому варианту, необ-
ходимы 2 условия: соответствие бо-
лее чем половине его признаков и
сочетание симптомов гиперэстроге-
иии с обменными нарушениями.
В практической работе возможен
упрощенный метод определения па-
тогенетического варианта в постме-
нопаузе: сочетание ожирения и эст-
рогенного типа кольпоцитологичес-
кой реакции позволяет отнести дан-
ное наблюдение к I варианту. У каж-
дых 2 из 3 больпых железистой ги-
перплазией, атипической гиперпла-
зией и раком эндометрия и у каждой
четвертой больной с полипами опре-
деляются особенности, свойственные
I патогенетическому варианту. При-
мечательна четкая корреляция меж-
ду вариантом и степенью дифферен-
цировки аденокар ципомы. I патоге-
нетический вариант отмечен у 4 из 5
больпых с I и II степенью дифферен-
цировки (81,6%) и только у 38.8%
больпых — при III и IV степени
дифференцировки. Еще более на-
глядны эти данные при И патогене-
тическом варианте: не имели выра-
женных эндокринно-обменных нару-
шений 63,2% больпых низко диффс-
ренцироваппым РЭ.
18*
275
Признаки двух основных патогенетических вариантов гиперпластических
процессов и рака эндометрия
Признаки
Менструальная
функция
Детородная фу акция
Время наступления
менопаузы
Тип кольноцнтологн-
ческой реакции в пост-
менопаузе
Состояние яичников
Фоп эндометрия пли
произведенные ранее
соскобы
Состояние миометрия
Ожирение
I ’ипер липидемн я
Сахарный диабет
Гипертоническая бо-
лезнь
Т-с [ 1 стена и м му пи тета
I вариант
В анамнезе ановуля-
торные маточные крово-
течепня
Снижена, нередко бес-
плодие
Часто после 50 лет
Эстрогенный
I 'иперллазия те ка-
тка и и. Синдром
Штейна — Левенталя,
фемипмэиру ю 11 pie
опухоли.
Гиперпластические
процессы
Фиб [ >ом ном а, внут рен-
пий эндометриоз
Есть
»
»
Сочетается с ожире-
нием и/пли сахарным
диабетом
Без существенных из-
менении
II вариант
Не нарушена
» »
Обычно до 50 лет
Атрофический
Фиброз
Атрофия
Без особенностей
Пет
»
»
Отсутствует пли
не сочетается с ожире-
нием и сахарным диабе-
том
Иммунодепрессия
При развитии рака по 1 патогене-
тическому варианту хорошо диффе-
ренцированная опухоль сохраняет
ряд признаков, свойственных исход-
ной нормальной ткани, и не утрачи-
вает гормональной зависимости. При
II патогенетическом варианте, когда
эндокринно-обменные нарушения и
гиперпластические процессы органов
репродуктивной системы пе опреде-
ляются, чаще выявляются опухоли
со сниженной дифференцировкой.
Можно допустить 2 возможности
гистогенеза железисто-солидного и
низко дифференцированного РЭ. Пер-
вая заключается в том, что па фойе
атрофии сразу формируется опу-
холь III или IV степени дифферен-
цировки. Вторая, не менее реальная,
возможность состоит в том, что про-
грессия рака приводит к снижению
или потере дифференцировки. Этот
вывод подтверждается нашими на-
блюдениями о возникновении поли-
пов и особенно ЛГЭ у ряда больпых
без клинико-морфологических при-
знаков гипорэстрогении и обменных
нарушений. Малигнизацией именно
таких полипов или прогрессией та-
кой ЛГЭ можно объяснить, почему
некоторые больные высокодпффо-
репцирзванным РЭ имеют признаки
II патогенетического варианта. Что
же касается особенностей железис-
то-солидного или низкодифферепци-
ровапного рака у больпых с выра-
женными эндокриино-обмеппыми на
рушениями (I вариант), то они объ-
ясняются утратой дифференцировки
опухоли в процессе ее прогрессии.
Все же указанные несоответствия па-
тогенетического варианта и степени
дифференцировки скорее исключе-
ние. чем правило.
Установленные нами закономер-
ности позволяют следующим обра-
зом охарактеризовать биологические
особенности различных форм адено-
карциномы эндометрия. Высоко диф-
ференцированные формы рака, воз-
276
пикающие на фоне гиперпластичес-
ских процессов эндометрия и эпдо-
кришю-обменмых нарушений в ус-
ловиях выраженной гормональной
зависимости от организма обладают
более медленными темпами прогрес-
сии, роста и распространения. Слож-
нее представляется трактовка биоло-
гических особенностей умеренно-
дифференцированного рака. Можно
полагать, что эта наиболее многочис
Iсипая группа однородна только но
морфологическим признакам. Ноево
нм биологическим особенностям
большая часть этих опухолей при-
мыкает к высокодифференцироваи-
иым формам рака и возникает по
закономерностям I патогенетического
варианта, в то время как в других
наблюдениях роль гиперэстрогепии
и обменных нарушений в их патоге-
незе не прослеживается.
Наконец опухоли 111 и IV степе-
ни дифференцировки, менее зависи-
мые от гормональных влияппй орга-
низма, обладают большей автоном-
ностью и злокачественностью. Полу-
ченные факты приводят на первый
почему исходы лечения больных ра-
ком эндометрия при прочих равных
условиях оказываются нри 1 пато-
генетическом варианте значительно
выше, чем при 11 (85,6 и 58,8% 5-
летпих излечений соответственно).
При 1 патогенетическом варианте,
однако, отмечается высокая частота
синхронных и метахронных первич-
но множественных опухолей, чаще
всего локализующихся в молочпой
железе, толстой кишке и яичниках.
Патогенетические особенности в
значительной мере определяют чув-
ствительность атипической гипер-
плазии и РЭ к синтетическим проге-
стагенам. В этом заключается глубо-
кий биологический смысл, так как
при хронической гиперэстрогепии и
прогестероновой недостаточности,
свойственных I патогенетическому
варианту, назначение прогестагенов
оказывается в соответствии с прин-
цип а м в п атогенети ческой тера пип.
Ниже приведены особенности опухо-
ли и ее клинического течения при
двух основных патогенетических ва-
риантах рака эндометрия:
11 [ ЮДОЛЖ11Т(‘Л Ы1 ост ь
СИМПТОМОВ
Степень дифференци-
ровки опухоли
Глубина инвазнн в мио-
метрий
Потенции к лнмфоген-
н<»му метастазщювапню
вствителыхость
к протеста генам
Первично множествен-
ные опухоли
Прогноз
/ вариант
Обычно дл ител ь i in я
Высокая (чаще I или
11 степень)
Чаще поверхностная
11еныс(>кпе
Высокая
Яичники, молочная же
лоза, толстая кишка
Благоприятный
// вариант
Обычно короткая
Снижена (чаще Ш или
IV степень)
Чаще глубокая
Высокие
Невысокая
Не характерны
Сомнительный
взгляд к парадоксальному выводу о
том, что чем более выражены эндо-
кринно-обменные нарушения, име-
ющие патогенетическое значение,
тем выше дифференцировка опухо-
ли и меньше ее злокачественность.
Патогенетические особенности, мо-
делируя дифференцировку, оказыва-
ют косвенное влияние па рост, па
метастазирование н тем самым — па
клиническое течение и прогноз. Вот
Эти сведения, основанные па про-
веденных нами исследованиях, под-
черкивают связь патогенеза и кли-
нического течения рака эндометрия.
Таким образом, в результате прове-
денных исследований и сопоставле-
ний мы представили систему дока-
зательств существования двух ос-
новных патогенетических вариантов
гиперпластических процессов и рака
эндометрия.
277
Эти доказательства слагаются из
следующих аргументов:
1. Неоднородность апамиссти
ческих данных и симптомов позво-
ляет допустить, что у большинства
больпых пмест место аповуляция,
тогда как у других менструация и
детородная функция ие нарушены.
2. Сопоставление клинических,
эндокринологических, кольиоцито-
логических и морфологических дан-
ных свидетельствует о том, что боль-
ные гиперпластическими процессами
и РЭ могут быть разделены на 2
группы в зависимости от наличия
или отсутствия проявлении гипер-
эстроген ии и обменных нарушений.
3. Сочетание у одних больпых
признаков ан овуляции, гиперэстро-
гении с ожирением и сахарным диа-
бетом и отсутствие указанных нару-
шений у других позволяют разгра-
ничить признаки I и II патогенети-
ческих вариантов.
4. Детальный анализ сочетаний
этих признаков позволил установить
частоту I патогенетического вари-
анта у больпых железистой гипер-
плазией, атипической гиперплазией
и РЭ, что составило 60—70%, и ча-
стоту II — 30—40%; у 75% больпых
полипами по определяются призна-
ки гиперэстрогеиии и обменных на-
рушений (II вариант).
5. У больпых РТМ установлена
достоверная корреляция патогенети-
ческого варианта со степенью диф-
ференциров ки опухоли.
Специальные исследования позво-
лили выявить, что при возникнове-
нии атипической гиперплазии и ра-
ка по I патогенетическому вариан-
ту отмечается высокая чувствитель-
ность к прогестагенам.
И, наконец, удалось показать, что
чем больше выражены эндокринно-
обменные нарушения (I патогенети-
ческий вариант), тем благоприятнее
прогноз.
Наиболее детально удалось уста-
новить особенности I варианта, тог-
да как II часто характеризуется от-
сутствием определенных признаков
и поэтому представляется, на пер-
вый взгляд, анонимным. Проведен-
ные в последнее время исследования
пашей клиники позволили расшиф
ровать многие не известные ранее
особенности II варианта. Так как
при I варианте сконцентрированы
нарушения репродуктивного и энер-
гетического гомеостата, он с полным
основанием может быть обозначен
как гормонозависимый, а II вари-
ант— как гормонопезависимый, или
автономный. Это нашло подтверж-
дение в эндокринологических иссле-
дованиях: при I варианте исследо-
вание уровня эстрадиола в постме-
нопаузе с высоким постоянством вы
являет гиперэстрогепию, а при 11
гипоэстрогению. Рецепторы эстра-
диола и прогестерона в клетках РЭ
выявляются с большей частотой и
концентрацией при I варианте, чем
при II [Бохман Я. В. и др., 1983].
При II варианте выражены наруше-
ния в адаптационном гомеостате,
что особенно заметно при анализе
проявлений гиперкортнцизма. Зако-
номерное повышение уровня кортп
зола приводит к выраженной депрес-
сии I-системы иммунитета.
Как показали исследования, про-
веденные совместно с Е. В. Бахидзе,
иммунологические показатели при I
варианте характеризуются нормаль
пым абсолютным и относительным
количеством Т-лимфоцитов, высокой
частотой теофиллин-чувствительных
форм, нормальным соотношением
субпопуляций Т лимфоцитов (кил-
леров, хелперов и супрессоров). Им-
мунологические показатели у боль-
пых со II вариантом РТМ отличают
ся, независимо от возраста, значи-
тельным снижением абсолютного и
относительного количества Т-лимфо-
цитов и их теофиллин-чувствитель-
ных форм, наличием в циркуляции
большого числа лимфоцитов с бло-
кированными рецепторами, глубо-
ким угнетением всех суб популяций
Т-лимфоцитов. Эти данные позволя-
ют расшифровать автономность II
варианта РТМ и обозначить его как
инволютивный и иммунодефицит-
ный.
278
В практических условиях опреде-
ление у каждой больной I или II па-
тогенетического варианта РТМ по-
может лечащему врачу более внима-
тельно оценить особенности организ-
ма и выбрать рациональный и л ап ле-
чения.
МОРФОЛОГИ ЧЕС КИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Г И ПЕРИЛА С ТИ ЧЕС К ИХ
ПРОЦЕССОВ
И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
Патологические состояния эндо-
метрия, имеющие значение для он-
кологической клиники, классифици-
руются следующим образом [Бохман
Я. В., 1985].
I. Фоновые процессы: железис-
тая гиперплазия, эндометриальные
пол ипы.
II. Предраковое заболевание: ати-
пическая гиперплазия.
III. Рак: аденокарцинома, адспо-
акантома (адеиоакантокарцинома),
светлоклеточная мезонефроидная
адено карцинома, железисто - плоско-
клеточный (мукоэпидермоидный)
рак, недифференцированный рак.
Согласно классификации ВОЗ,
аденокарциномы эпдометрия в зави-
симости от степени гистологической
дифференцировки делят на высоко
дифференцированные (G1), умерен-
подифференцпрованпые. в том число
железисто-солидный рак (G2) и низ-
ко дифференцированные (G3). Учи-
тывая существенные различия кли-
нического точения и гормоночувст
вител ьпости умерепнодифференци-
рова иного и железисто-солидного ра-
ка, мы предпочитаем разделять аде-
нокарциному эндометрия в соответ-
ствии с четырьмя степенями диффе-
репциров ки: высоко дифференциро-
ванная, умерепн о дифференцирован-
ная, железисто солидная и низко-
дифферепцированпая.
В литературе применяется мно-
жество синонимов гиперпластичес-
ких процессов и РЭ. что создает пу-
таницу и приводит к непониманию
между морфологом и клиницистом.
Так. эндометриальный полип неред-
ко обозначается как «аденоматозный
полип», а железистая гиперплазия
эндометрия — как «аденоматозная
гиперплазия». Это может ввести ле-
чащего врача в заблуждение, так как
термин «адепоматоз» ранее широко
применялся для обозначения атипи-
ческой гиперплазии эпдометрия.
Наиболее выраженные формы АГЭ
принято обозначать термином «Са
in situ», что отображает биологичес-
кую сущность этого процесса.
Железистая гиперплазия эндомет-
рия (ЖГЭ) часто определяется у
больных с ановуляторпыми маточ-
ными кровотечениями. Мы по усмат-
риваем существенных различий меж-
ду железистой и железисто-кистоз-
ной гиперплазией, так как кистозное
расширение желез пе свидетельству-
ет о степени выраженности патоло-
гического процесса. Важнее разде-
лить ЖГЭ в зависимости от степени
пролиферативных изменений. В свя-
зи с этим случаи резкого кистозного
расширения желоз, выстланных ат-
рофическим эпителием, следует от-
носить но к гиперплазии, а к желе-
зисто-кистозной атрофии эндомет-
рия. И наоборот, если железы и стро-
ма находятся в состоянии пролифе-
рации, то это истинный гипериласти
ческий процесс, надежный маркер
ановуляции и гинерэстрогепии (рис.
63, а).
Полипы эндометрия развиваются
вследствие пролиферации желез ба-
зального слоя эндометрия. Непре-
менное анатомическое свойство по-
липов— наличие ножки, состоящей
из фиброзной и гладкомышечной
ткани (рис. 63, б). Признак «оргапо-
идности» отличает полип от поли-
пов и Дпой формы ЖГЭ, которую
иногда неточно обозначают как «по-
липоз эндометрия». Полипы чаще
располагаются в области дпа и труб-
ных углов матки.
Железы в полипе располагаются
неравномерно, беспорядочно. Если
они выстланы высокопризматичес-
ким эпителием пролиферативного
279
63. Гиперпластнческне. процессы эндомет-
рия.
а — железистая гиперплазия эндометрия, х 90;
б — гнстот нюграмма железисто-фиброзного по-
липа (в верхнем правом углу фрагмент желе-
зистой части того же полипа, х 120); и — атипи-
ческая гиперплазия эндометрия с незначитель-
ной структурной атипией и аденоакантозом
х 80; г — атипическая гиперплазия эндометрия.
Выраженная структурная атипия (криброзные
структуры, х 50; д— атипическая гиперплазия
эндометрия. Выраженная клеточнаяатипия.х80.
280
типа, то реагируют на эстрогенную
стимуляцию и действие прогестеро
на подобно нормальному или гипер-
плазированному эндометрию. Поли-
ны, строма которых резко фибрози-
рована, а железы выстланы низко-
призматическим эпителием, чаще
гормоионезависимы. Иногда в желе-
зах, выстилающих полип, находят
атиггию эпителия, которая соответст-
вует изменениям при АГЭ. В этих
случаях неверно пользоваться уста-
ревшим термином «аденоматозный
полип», нужно указывать на атипи-
ческую гиперплазию в полипе. Эн-
дометриальные полипы малигпизи-
руготся так же редко (2—5%). как
и ЖГЭ, но в постменопаузе указан-
ная частота достигает 10%.
А типическая гиперплазия. Макро-
скопическая картина АГЭ нехарак-
терна: она может быть обнаружена
как в утолщенном (гиперплазиро-
ванном), так и в истонченном (атро-
фическом) эндометрии и в полипах.
Атипия может быть выражена в
форме и расположении желез — в
этом случае се обозначают как
структурную. Если же атипия отме-
чается в клетках эпителия желез и
строме, опа называется клеточной.
Принято делить АГЭ на локальную
и диффузную. Микроскопическая
картина АГЭ характеризуется ря-
дом признаков, варьирующих в за-
висимости от степени ее выражен-
ности. Постоянно отмечается значи-
тельное преобладание железистых
элементов над стромальными, чего
не бывает при Ж1 Э. По при АГЭ цп
тогепная строма между атипически-
ми железами всегда сохранена, что
отличает ее от высокоднфферепциро-
вапной аденокарциномы. Для всех
степеней АГЭ типично очень тесное
расположение желез с узкими про-
слойками желез между ними. Жело-
зы расположены хаотично, крайне
разнообразны по размерам и форме,
в их просвет часто выступают сосоч-
ки Отдельные железы с выростами,
направленными в окружающую
строму, напоминают листья клеве-
ра. При выраженной АГЭ железы
имеют причудливую и уродливую
форму, видны структуры «железа в
железе». Выстилающий железы эпи-
телий состоит из крупных клеток с
бледной эозинофильной цитоплаз-
мой. Ядра полихромны, при выра-
женных формах — бледные, поли-
морфные, отмечается мпогоядср-
лость (рис. 63, в, г, д). Выделяют 3
формы АГЭ: слабую, умеренную и
тяжелую [Ferenzy, Gelfand, 1987].
Дискуссионным остается вопрос о
правомерности диагноза «Са in situ
эндометрия». С точки зрения биоло-
гического поведения, тяжелая АГЭ
эквивалентна современным представ-
лениям о проиивазивпом раке. Но
гистологический диагноз «Са in situ»
при исследовании соскобов пробле-
матичен, так как тяжелую АГЭ
иногда трудно отличить от высоко-
диффереицировапиой аденокар i щ-
иомы. Особенно сложпо судить об
инвазии стромы эндометрия, так как
для ипвазивиого рака характерен
рост желез вместе с базальными
мембранами. Падежной линией де-
маркации между «Са ‘п situ» эндо-
метрия и инвазивным раком служит
обнаружение при последнем инва-
зии в миометрий. Hertig (1974) на-
блюдал развитие рака в 26,7% слу-
чаев слабой и в <81,8% —умеренной
АГЭ. Во всех 18 наблюдениях тяже-
лой формы АГЭ, которую он обозна-
чает как «Са in situ», отмечена про-
грессия в инвазивный рак.
По сводным данным литературы,
прогрессия АГЭ в инвазивный рак
отмечается в 20—50% наблюдений
(в среднем в 40%) па протяжении
от одного года до 13 лет. что опреде-
ляет необходимость ее выявления и
безотлагательного лечения.
Рак эндометрия. Изучение началь-
ных форм РЭ показывает, что они с
высоким постоянством возникают в
области дпа и трубных углов матки
В дальнейшем рост опухоли затуше-
вывает место ее возникновения. На-
чальный РЭ пе имеет патогномонич-
ной макроструктуры, а выявляется
при цитологическом и гистологичес-
ком исследованиях. Клинически раз-
281
282
витые формы РЭ представлены в ви-
де экзофитных разрастаний, реже
полиповидных. Эндофитная форма
роста РЭ — редкое исключение, опа
отмечается Mei гее чем в 5% наблю-
дений. Различают локальные и диф-
фузные формы РЭ.
Важное влияние па клиническое
течение РЭ оказывает глубина инва-
зии в миометрий, в 8% случаев она
отсутствует. Такие опухоли могут
быть полностью удалены при диаг-
ностическом выскабливании, а при
исследовании экстирпироваиной мат-
ки рака не находят. В таких случаях
следует пересмотреть гистологичес-
кие препараты соскоба. Если перво-
начальное заключение признается
правильным, то клипицист имеет все
основания поставить диагноз «РЭ I
стадии». Глубина инвазии в миомет-
рий может быть поверхностной и
глубокой, проникать до серозной
оболочки матки и прорастать ее. Су-
ществуют различные методы опреде-
ления глубины инвазии: по отноше-
нию к толщине матки ( /з, 2/з, весь
миометрий) или измерением степени
прорастания — до 1 см, более 1 см,
всего миометрия, серозной оболочки.
По гистоструктуре более чем у 90%
больных РЭ определяется аденокар-
цинома (рис. 64, а, б, в, г), а осталь-
ные наблюдения распределяются
между имеющими несколько худший
прогноз светлоклеточной мезопефро-
идпой аденокарциномой (рис. 64, д)
п диморфным железисто-плоскокле-
точным раком. Случаи так назы-
ваемой аденоакаптомы (или адеио-
акаптокарциномы), при которой в
аденокарциноме (в 20—30%) нахо-
дят островки и жемчужины, состо-
ящие из плоского, чаще всего орого-
вевающего, эпителия (рис. 64, е).
относят к группе аденокарцином.
64. Гистологические типы рака эндометрия,
а — иы< окодифф» ренцироианпая ицягокарцино-
ма. х 120; и—умеренноднфференцироианиая аде-
нокарцинома. х 250; в — низкодифференцирован-
ная (железисто-солидная) аденокарцинома. х!20'
г — недифференцированный рак апдометрил.
х 120: д — светлоклеточная аденокарцинома,
х 5J-S0; е — аденоакаптома. к 250.
Клиническое течение этих опухолей
не зависит от псевдоплоскоклеточ-
ных включении, а определяется сте-
пенью дифференцировки железисто-
го компонента. Их правильнее обо-
значать как аденокарциному с оча-
гами аденоакаптомы. Эти опухоли пе
следует отождествлять с диморфным
жел сзисто-плоскоклсточпым раком,
в котором оба компонента малигии-
зированы. Прп цитогенетическом ис-
следовании выявляются существен-
ные отличия между аденоакаптомой
и диморфным раком. В аденокарци-
номе с очагами аденоакаптомы со-
храняется диплоидный (46) или
близкий к нему набор хромосом в
стволовых клетках, дающих начало
железистому раку и доброкачествен-
ным плоскоклеточным очагам. В ди-
морфных железисто-плоскоклеточ-
ных опухолях в обоих компонентах
отмечается гиперплоидньтй набор
хромосом (чаще тетраплоидный).
Такие опухоли отличаются более аг-
рессивным клиническим течением.
Эндокринные клетки при гипер-
пластических процессах и раке эндо-
метрия. Своеобразным связующим
звеном между патогенезом и морфо-
логией АГЭ и РЭ стали новые иссле-
дования диффузной эндокринной си-
стемы. Апудоциты обнаружены во
многих органах, а также в злокаче-
ственных гормопозависимых опухо-
лях. Эндокринные клетки выявлены
при РЭ в 18,6—25,6% наблюдений
[Сережин Б. С., 1985; Okudaira et al.,
1980]. Детальные исследования апу-
доцитов, вырабатывающих биоген-
ные амины и пептидные гормоны
(норадреналин, мелатонин, хориони-
ческий гонадотропин и др.), прове-
дены Е. С. Столяровой (1985, 4986).
1 ппернлазия апудоцитов эндометрия
способствует развитию присущего I
патогенетическому варианту РЭ эн-
докринпо-обме иного паранеоплас-
тического синдрома и влияет па кли-
ническое течение опухоли, ингиби-
руя процессы деления клеток. Уста-
новлено, что нормальный эндомет-
рий содержит апудоциты в неболь-
шом количестве (5, 4 в 10 полях зре-
283
G5. Эндокринные клетки ЛПУД-спстемы при
аденокарциноме эпдомет ]) 11 я -
а — высокодифферепцированная аденокарцино-
ма. Гематоксилин и эозин. х230; б — деталь того
же препарата. Аргирофильная окраска по ме-
тодике Гримелиуса, хорошо видны темные клет-
ки ЛЦУД-системы. х280; в — умерешюдифферен-
циролаппая аденокарцинома. Гематоксилин и
эозин, х 280; г — деталь того же препарата. Ок-
раска по Грпмелиусу, отчетливо определяются
темные клетки АПУД-системы. х 280.
284
ния Х280). В атрофичном эндомет-
рии они отсутствуют, что связано с
низким уровнем происходящих в нем
обменных процессов. При ЖГЭ эн-
докринные клетки определяются в
18,3%, прп АГЭ— в 25,0% случаев.
В высоко дифференцированной аде-
нокарциноме эндометрия апудоциты
обнаружены в 47,4% наблюдений
(рис. 65, а, б); частота их обнаруже-
ния уменьшается в умерепподиффс-
ренцировапиом РЭ до 15% (рис. 65.
в, г). Применение аргирофильной
методики Грммелиуса показало, что
среднее число апудоцитов при ЖГЭ
составляет 24.6 клеток (в 10 нолях
зрения X 280), а при РЭ—105.3.
Эндокринные клетки преобладают
у больпых I (гормонозависимым)
вариантом РЭ. Установленная анти-
пролиферативная активность нора-
дреналине! и серотонина, синтезиру-
емых в эндокринных клетках РЭ, мо-
жет служить косвенным объяснепи
см более благоприятного клиничес-
кого течения при I патогенетическом
варианте. Вместе с тем обнаружение
высокого содержания апудоцитов
(более 35 клеток в 10 полях зрения
Х280) у больпых ЖГЭ и АГЭ ука-
зывает на высокий риск малигниза-
ции.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ
141И ЕР ПЛ л С Т И Ч ЕСИН X
ПРОЦЕССАХ
В ЭНДОМЕ ТРИИ 1
Гиперпластические процессы в
слизистой оболочке полости матки
представляют собой пролифоратив
ные изменения в железах и строме
эпдометрия, обусловленные избыточ-
ной и продолжительной эстрогенной
стимуляцией в условиях недостаточ-
ного влияния прогестерона. При бо-
лее широком патофизиологическом
анализе причин возникновения Ж1 Э
J См. подробнее: 1>ох\т;нт Я. В., Прянишни-
ков В. А., Чопик О. ф. Комплексное лече-
ние при гиперпластических процессах и
раке эндометрия. - Л.: Медицина, '1979.
на уровне целого организма стано-
вится очевидной роль ановуляции и
ожирения в развитии гиперэстрогс-
иии. Оптимальное лечение больпых
должно предусматривать как ком-
плекс воздействий па эндометрий,
так и меры, направленные па устра-
нение аповуляции, а также па нор-
мализацию массы тела и нарушен-
ных метаболических показателей
(компенсация сахарного диабета,
снижение повышенного уровня липи-
дов крови).
С целью оказания антиэстрогеппо-
го влияния на ЖГЭ показано приме-
нение соединений с прогестероновой
активностью, например, оксипр )гс-
стеропа капропата (O1IK), медрок-
сипрогестерона ацетата (МПА), или
стероидных противозачаточных пре-
паратов (СИП). Возможность до-
стижения выраженной секреторной
трансформации и устранения гипер-
плазии эпдометрия, появление при-
знаков атрофии при достаточно про-
должительном лечении, хорошая пе-
реносимость препаратов — все это
позволяет охарактеризовать их как
метод выбора. Цель гормонотерапии
ЖГЭ зависит от возраста.
В говоиильпом и репродуктивном
периодах — это устранение ановуля-
цин и достижение циклической се-
креторной трансформации эндомет-
рия. У женщин молодого возраста
лечение маточных кровотечений
вследствие ЖГЭ совпадает с терапи-
ей эндокринного бесплодия.
В пременопаузе (с 46 лет и до на-
ступления менопаузы) задача лече-
ния заключается пе только в прекра-
щении кровотечений и создании
двух- или однофазного цикла (с по-
мощью СПП), по и нормализации со-
стоя 11ня эндометрия.
В постменопаузе лечение направ-
лено па достижение стойкой амено-
реи и атрофии эндометрия.
Лечение при гиперпластических
процессах в эндометрии прогестаге-
нами хорошо переносится больными
даже при высоких дозах. Может от-
мечаться небольшое увеличение мас-
сы тела в первые недели лечения,
285
что связано с задержкой жидкости.
Назначение небольших доз мочегон-
ных средств в случае необходимости
позволяет значительно уменьшить
это побочное действие. По нашим
данным, только у единичных боль-
ных отмечалась аллергическая реак-
ция на ОПК или СПП в виде кож-
ных проявлений, которая потребова-
ла отмены препарата. При длитель-
ном гормональном лечении показаны
контроль и коррекция системы гемо-
коагуляции, желательно назначение
препаратов, улучшающих функцию
печепи (фестал, Лив. 52, дигестал,
эссенциале форте и др.).
При обсуждении противопоказа-
ний к гормональному лечению име-
ются в виду прежде всего эстрогены.
Применение эстрогенов противопо-
казано, если имеются: 1) злокачест-
венное новообразование половых ор-
ганов и любой другой локализации,
включая гемобластозы; 2) увеличе-
ние придатков матки неясного гене-
за; 3) миома матки, превышающая
размеры 12-недельной беременности
и / или с субмукознымп узлами;
4) острое воспалительное заболева-
ние внутренних половых органов.
Из общих противопоказаний сле-
дует учитывать: 1) нарушения функ-
ции печепи (хронический гепатит,
циррозы) и почек (нефриты и не-
фрозы с отечным синдромом); 2) на-
рушения свертывающей системы
крови (тромбозы) или сосудистые
нарушения (тромбофлебиты, нару-
шения мозгового кровообращения);
3) сосудистые нарушения сетчатки
глаз вследствие гипертонической бо-
лезни или сахарного диабета. У боль-
ных сахарным диабетом не следует
назначать СПП, так как входящие в
их состав полустштетичсские эстро-
гены (местранол, этинил эстрадиол)
усугубляют эти нарушения. У таких
больпых показано применение стиль-
беновых эстрогенов (диэтил стильбе
строл, октэстрол) в сочетании с про-
гестагенами. Относительным проти-
вопоказанием к применению эстро-
ген-прогестагеновых комбинаций яв-
ляются хронический холецистит или
панкреатит, особенно если на фоне
лечения эстрогенами возникает обо-
стрение заболевания.
Основная задача дифференциаль-
ной диагностики больных с гипер-
пластическими изменениями в эндо-
метрии — исключение органических
поражений слизистой оболочки по-
лости матки (субмукозпыс узлы ми-
омы, железисто-фиброзпые полипы,
карцинома) или придатков (гормо-
налыю-актпвпые опухоли или рак
яичпиков). У женщин репродуктив-
ного возраста показано обследование
с помощью тестов функциональной
диагностики для выявления анову-
ляции как одной из причин развития
гиперпластических изменений эндо-
метрия.
В табл. 28 приводится последова-
тельность диагностических этапов,
позволяющая в короткий период вре-
мени сформулировать диагпоз и, ис-
ходя из этого, составить план гормо-
на чального лечения.
Методы гормонотерапии больных
с ЖГЭ и полипами. Гормонотерапия
при ЖГЭ и обусловленных ею нару-
шениях менструального цикла в ре-
продуктивном периоде (мсно-метрор-
рагии) складывается из двух этапов:
'1 — остановка кровотечения и 2
формирование правильного менстру-
ального цикла. Лечение эстрогенами
в сочетании с прогестагенами доста-
точной продолжительности устраня-
ет ЖГЭ, позволяет «сформировать»
правильный менструальный цикл и
оказывает «нормализующее» влия-
ние па гинофизарно - овариальные
взаимосвязи, устраняя состояние
ановуляции.
Остановка кровотечения. Введе-
ние эстрогенов и прогестагенов с це-
лью прекращения маточного крово-
течения, обусловленного ЖГЭ, —
наиболее эффективный и быстрый
метод лечения.
1. Диэтилстилъбестрол — 10 мг
(2 мл 0,5% раствора) и 250 мг ОПК
внутримышечно (в/м) однократно в
одном шприце.
2. Поновлон, овидон и другие
СПП — по 4—6 таблеток вдень. Кро-
286
Т а б л и ц а 28
Этапы обследования больных с гиперпластическими
процессами в эндометрии
Вопрос Этап обследования
норный второй третий четвертый
Причина кровотече- ния Анамнез, пер- вичный осмотр, взятие аспирата из полости матки Гормональная КОЛЫЮЦИТОЛОГИЯ. карноиикнотнче- ский индекс Определение хо- лестерина. триг- лицеридов, B-ли- попротеидов, со- стояние углевод- ного обмена Определение ос традиола и проге- стерона в сыво- ротке крови
Локализация патологичес- кою очага Гистероскопия или гистероцер- впкография, уль тразвуковое нс следование таза Пневмонельвмо- графия но пока- заниям
Гистологиче- ский диагноз —. — Раздельное ди- агностическое вы- скабливаиме —
При гирсу- тизме: источник гиперан- ДрОГСППП Рентгенография турецкого седла, ультразв у к овое исследовани<‘ таза Пиевмонельвио- графия но пока заппям Опреде л ен и г 17-КС, прегнап- диола в моче, тестостерона в крови, дексамс- тазоновый тест
истечение останавливают в течение
48 72 ч, после чего дозу постепенно
уменьшают до 1 таблетки в день и
лечение продолжают 21 день, считая
от начала приема таблеток, или бо-
лее, если необходимо достигнуть со-
стояния аменореи (например, при
анемии).
У больпых, которым противопока-
зано введение эстрогенов, прекраще-
ния кровотечения можно достигнуть
путем введения прогестагенов. В слу-
чае выраженного кровотечения к ним
можно добавить введение андроге-
нов (тестостерона пропионата по
50 мг через день). С этой целью вво-
дят:
3. Оксипрогестерона капронат
(ОПК') — по 250 мг в/м ежедневно в
течеппе 3—8 дней до полной оста-
новки кровотечения.
4. Медроксипрогестерона ацетат
(МПА) — по 30 мг в депь внутрь до
полной остановки кровотечения, пос-
ле чего по 10—5 мг в день в течение
необходимого времени для компен-
сации анемии и поддержания амено-
реи.
Формирование правильного менст-
руального цикла. Важпо учесть ес-
тественный биологический ритм мен-
струаций, который предшествовал за-
болеванию, с тем, чтобы ритм лече-
ния совпада i с привычным ритмом
менстру а л ьной функции.
5. Диятилстилъбестрол (октэ-
строл) — по 0,5 мг 2 раза в день со
2-го дня цикла до 14—16-го дня
включительно, с увеличением дозы
до 1,5 мг в середипе цикла, соответ-
ственно дням овуляции (12—14-й
день цикла). Затем назначают прег-
пип по 40 мг в день сублингвально
в течение 8—10 дней или две инъек-
ции ОПК по 250 мг па 14 и 16-й дни
цикла.
6. Этинилэстрадиол (микрофол-
лии) — по 0,05 мг (1 таблетка) со
2-го дня по 14—16-й депь, после че-
го прегнин сублингвально но 40 мгв
депь в течение 8—10 дней или ОПК
250 мг в/м на 14 и 16-й дни.
7. Стероидные противозачаточ-
ные препараты (СИП) — поповлоп,
овидоп и др. с 5-го дня цикла до
26-го дня включительно но 1 таблет-
287
ке в день, после чего делают пере-
рыв в приеме таблеток до начала
следующего цикла, с 8—5-го дня ко-
торого возобновляют лечение.
8. Окси прогестерона капронат
(ОПК) — по 250 мг в/м па 14-й и
16-й дни цикла (при противопоказа-
ниях к введению эстрогенов).
9. Прегнин — по 10 мг 4 раза в
день под язык за 7—10 дней до ожи-
даемой менструации. Более эффек-
тивны оргастерон или оргаметрил по
2 таблетки (10 мг) в день во вторую
фазу цикла, за 7—10 дней до ожи-
даемой менструации.
10. Клостильбегит (кломифен-
цитрат) — по 100—150 мг в день
внутрь начиная с 5-го дня нового
цикла (считая от 1-го дня менстру-
алыгоподобной реакции, которая на-
ступит после остановки кровотече-
ния) в течение 5 дней, после чего
делают перерыв до начала следую-
щего цикла. С 5-го дня нового цик-
ла лечение возобновляют. Проводят
4—6 циклов лечепия, которое рас-
считано па восстановление овуля-
ции и правильного ритма цикла.
У женщин постменопаузального
возраста гормональное лечение мо-
жет быть проведено СПП или про-
гестагенами. При длительности пост-
менопаузы менее 1 года назначают
следующее лечение.
11. СПП — по 1—2 таблетки в
день в постоянном режиме приема в
течение 3 мес.
Прп длительности постменопаузы
более 1 года проводят лечение про-
гестагенами.
12. Оксипрогестерона капронат —
по 500 мг 2 раза в педелю в/м до пол-
ной остановки кровотечения, после
чего по 250 мг 1 раз в педелю в те-
ченпе 3 мес.
13. Медроксипрогестерон, тури-
пал, нарколут — по 15—30 мг (в
таблетках) в день постоянно в тече-
ние 3 мес.
У этих же больных в случае вы-
раженного кровотечения к лечению
прогестагенами могут быть добавле-
ны и апдрогепы. Тестостерона про-
пионат назначают по 50 мг 2 раза в
недолю до прекращения кровотече-
ния или сустанон — 250 мг одно-
кратно в/м.
Назначение ОПК в циклическом
режиме у больных ЖГЭ в репродук-
тивном возрасте приводит к струк-
турной и функциональной нормали
зации: устранению гиперплазии и
секреторной трансформации. Лече-
ние СПП в циклическом режиме в
репродуктивном периоде п премено-
паузе вызывает но отторжение (как
при назначении ОПК), а железис-
тую регрессию. К концу 4—6-го цик-
ла лечения эндометрий представлен
небольшим количеством желез в фи-
брозированной строме. При назначе-
нии СПП или ОПК в постоянном
режиме через 3—4 мес наступает
атрофия.
В табл. 29 представлены результа-
ты гормонотерапии при ЖГЭ и по
липах. Прежде всего можно отметить
высокую эффективность консерва-
тивного лечепия — у каждых 4
(80,4%) из 5 больпых удается до-
стигнуть клинического излечения и
гистологически доказанной нормали-
зации состояния эндометрия. В свя-
зи с этим следует признать непра-
вильной тактику «невмешательства»
при рецидивирующих маточных кро-
вотечениях. Лечение больпых реци-
дивирую] цен железистой гиперпла-
зией следует начинать с гормоноте-
рапии. Это позволяет прп выборе
адекватного метода нс только взбе-
жать оперативного вмешательства,
по и добиться стойкого излечения
рецидивирующих гиперпластических
процессов у большинства больных.
Особенно внимательно следует
анализировать каждый случай не-
эффективности гормонального лече-
ния. Отсутствие клинического эф-
фекта и нормализации состояния эн-
дометрия наблюдалось у каждой де-
сятой (9,5%) больной. Обращает на
себя внимание тот факт, что частота
пеудач гормонального лечения боль-
пых с полипами (31.4%) более чем
в 4 раза превосходит такие показате-
ли у больпых железистой гиперпла-
зией (6,9%). Полное излечение до-
288
Т а б лица 29
Эффективность гормонотерапии при рецидивирующей железистой гиперплазии
и полипах эндометрия
Состояние андометрия ЧИСЛО больных Эффект г о рм о н оте ра 11 и и
;ое и ги- сная щи я Клиническое излечение при неполной гис- тологической нормализации Сохранение клинических симптомов и гистологическая нормализация ; Отсутствие клинического и гистологическо- го эффекта
гичесь чение а;, я 5 л s п: S
Клип изле1 ст о.и норм
Лбе. число % Абс. число % Лбе. число % Лбе. число %
Рецидив и |) у к>щая же- лезистая гиперплазия 302 253 83.7 и 3,3 17 5,6 21 6,9
Полины 35 18 51,4 2 5,7 4 11,4 и 31,4
В сего 337 271 80/. 13 3,8 21 6,2 32 9,5
стигнуто лишь у каждой второй
(51,4%) больной с полипами, а в ря-
де наблюдений отмочены частичные
эффекты. Эти данные подчеркивают
трудности лечения больпых с поли-
пами. Во-первых, более чем у поло-
вины больных с полипами не отме-
чается характерных: для I патогене-
тического варианта эндокринно-об-
менных нарушений. В этих случаях
можно поставить под сомнение и
роль гиперэстрогепии в возникнове-
нии полипов. Если это так. то стано-
вятся понятными и причины неудач
прогости иотерапии, которая в этой
ситуации уже не может рассматри-
ваться как патогенетическое .тече-
ние. Во-вторых, имеет значение мор-
фологическая неоднородность поли-
пов эндометрия. Если полипы со-
стоят из элементов гиперплазирован-
ного эндометрия и фиброзирование
стромы умеренное, гормональное ле-
чение обычно оказывается эффек-
тивным. И напротив, если полипы
состоят в основном из нефупкциони-
рующей эндометриальной ткани, а
также при выраженном фиброзиро-
вании стромы можно предвидеть пе-
эффе.ктивпость гормонотерапии.
Прежде всего следует стремиться
к полному удалению полипов при
выскабливании, желательно под кон-
тролем гистероскопии. Назначаемая
вслед за этим гормонотерапия, по
существу, направлена уже не па ле-
чение полипов, а на предупреждение
рецидивов гиперпластических про-
цессов эндометрия.
У 16% больных гормонотерапия
не привела к излечению ЖГЭ. Этим
больным необходимо стационарное
обследование с целью уточнения
диагноза. Часто маточные кровотече-
ния продолжаются из-за субмукоз-
пых фиброматозных узлов, что выяв-
ляется при гистероскопии или гисте-
роцервикографии. И нтрамуральпые
фиброматозпые узлы или диффузный
миофиброз чаще обусловливают не-
полноту эффекта гормонотерапии
главным образом из-за нарушения
сократительной функции миометрия
под влиянием прогестагенов. Все же
наиболее серьезная причина неудач
гормонального лечения заключается
в том, что в некоторых случаях же-
лезистая гиперплазия не самостоя-
тельное заболевание, а только симп-
том опухоли яичников. У 21 больной
была полностью неффективна гор-
монотерапия, 12 из них были под-
вергнуты хирургическому лечению.
У 7 из них были выявлены гормо-
нально-активные опухоли, а у 3 —
цистаденокарцинома яичпиков I ста-
дии с одновременно определявшейся
очаговой гиперплазией текаткани.
1!)
289
Т а б .ч п ц а 30
Планирование ж юаня больных с гиперпластическими процессами в эндометрии
в зависимости от возраста и состояния менструальной функции
Состояние Возрастной период
эндометрия Репродуктивный Премеиинау за Пистменоиау на
Рецндмвнру ющая ж е л е зи с. т а я ги и е р 11 л а ЗИЯ иля полипы эндо метрик Комбинация эстро- генов и прогестаге- нов в циклическом режиме, 6—8 циклов; затем на втором эта- пе стероидные про- тивозачаточные пре- параты по контра- цептивной схеме, 6— 8 циклов; далее на третьем этапе кло- мифен-цитрат, 6 ЦП к лов Стероидные проти- возачаточные препа раты, 6 8 циклов по контрацептивной схеме (до 49 лет) или в постоянном режиме' (после 50 лет) Менопауза продол- жится ьностыо менее 1 года: стероидные i ipoTi 1 воза1! а т очи ьт е препараты в носто ЯННОМ реЖНМ!!, 3—4 мес. Менона уза более года: ОПК в постони иом режиме вводе пня .">00 мг 2 раза в пе- делю, 3—4 мес
Выделяется своей исключительно
высокой эффективностью применение
CLJLI1 в циклическом режиме у жен-
щин в репродуктивном и премепо-
паузалыгом периодах при условии
длительности терапии не мепсе 6 мес.
Отсутствие эффекта от введения
ОПК или СП 11 в постоянном режиме
у женщин в постменопаузе обычно
связано с опухолями яичников или с
выраженной гиперплазией текатка-
пи. Неэффективность лечения позво-
ляет отобрать больпых, у которых
дальнейшая гормонотерапия непер
смект ивна п показано хирургическое
лечение. У жешцип репродуктивного
и премепопаузальпого периодов дли-
тельность гормонотерапии пе должна
быть мои ее 6 мес, по рецидивы воз-
никают в 1,5 раза реже, если она
продолжается до 1 года. В постмено-
паузе клинический и особенно мор-
фологически! эффект лечения дол-
жен быть установлен в течение 3—
4 мес. Если этого пе происходит, то
дальнеi нгее выжидание опасно —
следует обсудить вопрос о целесооб-
разности хирургического лечения.
Сам факт неуспеха гормонотерапии
становится поводом для углубленно-
го обследования. План гормонотера-
пии в зависимости от возраста боль-
пых и состояния менструальной
функции приведен is табл. 30.
ЛЕЧЕНИЕ А ТИПИЧЕСКОЙ
ГИПЕРПЛАЗИИ
ЭНДОМЕТРИЯ
Лечение больных, страдающих АГЭ,
претерпело за последние десятилетия
существенную эволюцию, которую
можно условно разделить па 3 этапа.
В течение многих лет клиницисты
придерживались мнения о возможно-
сти наблюдения за этими больными,
причем лечение чаще всего ограни-
чивалось повторными диагностиче-
скими выскабливаниями п назначе-
нием симптоматических средств, со-
кращающих миометрий и уменьшаю-
щих интспспвпостъ маточпых крово-
течении.
В дальнейшем ос юептгостн лечеб-
ной тактики в отношении АГЭ опре-
делялись установленной высокой ча-
стотой ее перехода в РЭ. В «допроге-
стиповый» период лечение больпых
с АГЭ в любом возрасте было стан-
дартным — производилась эксти[ на-
ция матки с придатками С появде-
ни < м высокоактивных прогестиновых
препаратов стало возможным прове-
дение у большинства больпых коп-
серватн впого гормонального лечения
с хорошими результатами [Бох-
мап Я. В., Ченик О. Ф., 1969, 1976;
Железнов Б. II.: 1977; Kistner, 1965],
что позволило у женщин репродук-
290
тинного периода сохранить менстру-
альную функцию, а у многих пожи-
лых больпых — избежать риска хи-
рургического вмешательства. При
Л ГЭ эндометрии особое значение
имеет углубленная диагностика, ре-
зультаты которой определяют выбор
адекватного метода лечения. Следует
исключить инвазивный РЭ, который
нередко уже имеется на фоне атипи-
ческой гиперплазии. Это достигается
сопоставлением данных гистероско-
пии или гистероцервикографии, ци-
тологического и гистологического ис-
следований. У молодых женщин с
АГЭ лечение принято начинать с вве-
дения прогестагенов, а в случае не-
эффективности гормонотерапии ста-
вится вопрос о хирургическом лече-
нии. У женщин в пре- и постмено-
паузе считается предиочтител ьпым
хирургическое лечение, а гормоноте-
рапия назначается при общих проти-
вопоказаниях к операции.
Гормональное лечение АГЭ на-
правлено па предупреждение про-
грессии в инвазивный рак, повыше-
ние структурной и функциональной
дифференцировки клеток, секретор-
ную трансформацию и десквамацию
функционального слоя эндометрия.
При лечении больных 011К отмечает-
ся снижение пролиферативной актив-
ности эпителия желез, уменьшение
митозов, особенно патологических.
Повышение дифференцировки атипи-
ческого эндометрия сопровождается
увеличением размера желез, появле-
нием внутриклеточной секреции, со-
четающейся с секрецией в просвет
желез, децидуаподобной реакцией
стромы. По мере увеличения введен-
ной дозы эти изменения претерпе-
вают регресс вплоть до выраженной
атрофии эндометрия.
Па <кновации нашего опыта лече-
ния больных с АГЭ в репродуктив-
ном периоде, представляется наибо-
лее результативной 2-этапная схема
лечения. Па I этапе лечения вводят:
1. ОПК по 500 мг в/м 3 раза в не-
делю в течение первых 2 мес. Если в
конце этого срока достигается пол-
ный регресс эндометриальной ати-
пии, то лечение продолжается. В те-
чение 3-го и 4-го месяцев ОПК вво-
дится по 500 мг 2 раза в неделю,
5-го и 6-го месяцев — по 500 мг 1 раз
в педелю.
2. Wentz (1975) рекомендует вво-
дить МПА (Депо Провера) по 200
400 мг в/м 1 раз в 7 -10 дней в тече-
ние 6 мес.
Этот препарат имеет определенные
преимущества, поскольку его проге-
стиновая активность в 3—4 раза вы-
ше, чем ОПК, и требуется меньшее
число инъекций в неделю.
На II этапе лечения после гистоло-
гически доказанной регрессии АГЭ у
больных, находящихся е репродук-
тивном периоде, основной задачей
является формирование правильного
менструального цикла.. С этой целью
с 3—5-го дня менструалытоподобной
реакции, которая может наступить
через 8—40 дней после последней
инъекции ОПК, больную переводят
па циклическое лечение комбиниро-
ванными СПП, которое продолжает-
ся 6—8 циклов. При выборе СПП для
этих целей следует отдать предпочте-
ние препаратам с большей прогеста-
геппой активностью. Если мепстру-
альпоподобпая реакция после отме-
ны ОПК отсутствует более 2 пед, то
циклическое лечение одним из ука-
занных препаратов может начинать-
ся с любого дня сохраняющейся аме-
нореи. Лечение проводят по контра-
цептивной схеме, т. с. с 5-го дня
цикла по 1 таблетке в день до 26-го
дня включительно.
У молодых женщин, для которых
желательна беременность, на П эта-
пе лечения с целью (формирования
правильного менструального цикла
показано пр имен в ние препарата в,
стимулирующих овуляцию (кломи-
фенцитрат, хориогонин). Наступле-
ние беременности на фоне этого ле-
чения с ее естественным гестагенным
влиянием на эндометрий предотвра-
щает возможность рецидива АГЭ.
Кломифен (клостильбегит) обычно
назначают по 100—150 мг в депь с
5-го дпя наступившего кровоотделс-
иия или с любого дпя аменореи, сну-
19*
291
Таблица 31
Общий план лечения больных с атипической железистой гиперплазией
эндометрия в зависимости от возраста и состояния менструальной функции
Этап лечения Возрастной период
Репродуктивный Пременонаузальный Постменопаузальный
Первый ОПК в течение б мес. Курсовая доза 24—28 г ОНК в течение 6 мес. Курсовая доза 24—28 г О11К в течение 6 мес. Курсовая доза 24 28 г
При отсутсгиип клинического и/или морфологического эффекта гор монотерапии после 2 мес лечения (12—15 г ОПК) показано хирургическое лечение (экстирпация матки). При устранении атипической гиперплазии к прекращении кровотечений приступают ко второму этапу лечения.
Второй Стероидные противо за чато чные 1т ре i та раты в циклическом режиме, 6 циклов, затем кломи- фен, () циклов У больных в возрасте 41—49 лет стероидные противозачаточные пре- параты, 6—8 циклов. У больных старше 50 лет — андрогены: метил тестостерон, 20 мг в день, в течение 2 мес Андрогены: метидте- стостсрон, 20 мг в день, 2 мес или тестэнат, 100 мг, в/м 2 раза в не- делю в течение 2 мес
стя 2 под после отмены ОПК, в тече-
ние 5 дней. Затем делают перерыв до
начала следующего цикла. Проводят
4—6 циклов лечения, во время кото-
рого необходимы измерение базаль-
ной температуры и оценка кольпоци-
тологичсских данных.
У женщин пре- и постменопаузаль-
ного периода на II этапе лечения
назначают андрогены: метилтесто-
стерон по 15—20 мг в день или тестэ-
нат по 100 мг (1 мл 10% масляного
раствора) в/м 1 раз в 2 нед. Лечение
андрогенами продолжается 2—3 мес.
Основные этапы лечения атипиче-
ской гиперплазии суммированы в
табл. 31.
Первичная резистентность АГЭ к
прогестагенам может быть преодоле-
на предварительным введением та-
моксифена. У женщин молодого воз-
раста нередко необходимы индиви-
дуальный подбор эстрогеп-прогести-
новых комбинаций для поддержания
менструального цикла и вниматель-
ный контроль при назначении кло-
мифена для своевременного измене-
ния доз препарата во избежание ги-
перстимуляции яичников. В постме-
нопаузе клинический и морфологи-
ческий эффект ОПК может быть
дополнен применением андрогенов.
Иначе говоря, индивидуализация
гормонального лечения является не-
обходимой предпосылкой его успеха.
Лечение более аффективно в моло-
дом возрасте (излечение было до-
стигнуто у 11 из 12 больных моложе
40 лет и только у 17 из 31 больной
в возрасте старше 51 года). У моло
дых женщин чувствительность ати-
пической гиперплазии к прогестаге
нам значительно выше, чем у пожи-
лых. АГЭ, возникающая па фоне
длительной постменопаузы и при
атрофическом типе вагинальных маз-
ков, нередко оказывается резистент-
ной к прогестагенам. В этих случаях
полезно сочетание прогестагенов и
антиэстрогеиов (тамоксифен).
Основные причины недостаточной
эффективности гормонального лече-
ния АГЭ — органические изменения
в миометрии и яичниках. Имеются
существенные трудности консерва-
тивного лечения АГЭ, сочетающейся
с миомой матки. Очевидна несостоя-
тельность такой терапии прп субму-
козном расположении узлов. Но и
при интрамуральных узлах миомы
назначение прогестагенов оказывает-
ся чаще всего недостаточно эффек-
тивным. Это объясняется снижением
тонуса миометрия при длительном
292
введении больших доз ОПК, что мор-
фологически проявляется отеком тка-
ней. Все изложенное указывает, что
при сочетании ЛГЭ и миомы матки в
большинстве случаев показано хи-
рургическое лечение.
Другой причиной, нередко сводя-
щей па нет эффект гормонотерапии,
являются органические изменения в
яичниках. Из 24 больных с АГЭ, под-
вергшихся хирургическому лечению
после недостаточно эффективной гор-
монотерапии, у 4 была выявлена те-
кома, у 5 — гиперплазия текаткани,
у 7 — фолликулярные кисты. Приве-
денные данные подтверждают поло-
жение, согласно которому при неэф-
фективности гормонотерапии при
гиперпластических процессах эндо-
метрия следует искать органические
изменения в матке и яичниках и ши-
ре ставить показания к операции.
Анализ нашего опыта лечения
больных с АГЭ позволяет уточнить
показания к гормональному и хирур-
гическому лечению. При уверенности
в отсутствии аденокарциномы эндо-
метрия, сопутствующей субмукозной
миомы или опухоли яичников лече-
ние в репродуктивном возрасте дол-
жно начинаться с назначения проге-
стагенов. В случае успешного лечения
у молодых женщин это позволяет со-
хранить менструальную и генератив-
ную функции (16 больпых с ЛГЭ ро-
дили здоровых детей).
Хирургическое лечение становит-
ся безусловно показанным, если про-
водимая гормонотерапия оказывает-
ся неэффективной.
У больных с АГЭ старше 50 лет
методом выбора, является хирургиче-
ское лечение, а гормонотерапия при-
меняется при противопоказаниях к
операции.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
РАКА ТЕЛА МА ТКИ
Основной симптом РТМ — маточ-
ные кровотечения, которые, по дан-
ным литературы, отмечаются в 95—
98% случаев. Указанная частота мо-
жет стать значительно ниже при
условии активного выявления бес-
симптомного рака. Характерны, по
менее постоянны лейкорея и боли.
Последние отмечаются при стенозе
шеечпого канала вследствие скопле-
ния выделений в полости матки.
В далеко зашедших случаях болевой
синдром обусловлен компрессией и
воспалением запирательного или се-
далищного нервов лимфогенными ме-
тастазами или инфильтратами.
Ранее полагали, что РТМ вначале
метастазирует в поясничные лимфа-
тические узлы, а затем — в под-
вздошные. Проведенные в пашей
клинике исследования позволили пе-
ресмотреть это традиционное пред-
ставление [Бохман Я. В., 1962, 1972].
Изучщпге распространения эндо-
метриоза в лимфатические узлы таза
позволило предположить, что подоб-
ный маршрут весьма вероятен и для
лимфогенпого метастазирования РЭ.
Исследования эндометриоза лимфа-
тических узлов, а также особенно-
стей рецидивирования послужили
для пас основанием приступить с
1962 г. к плановому удалению лим-
фатических узлов таза у больпых РЭ.
Частота обнаружения метастазов в
удаленных лимфатических узлах та-
за у больных РЭ I клинической ста-
дии, установленной до операции, ока-
залась нс меньшей, чем у больных
РШМ той же стадии. Из 400 боль-
ных, которые были подвергнуты на-
ми расширенной экстирпации матки,
лимфогештыо метастазы были выяв-
лены у 64 (16%), причем у 24 боль-
ных имелись единичные лимфогеп-
пые метастазы, а у 40 — множествен-
ные. Из 24 больных «первые» мета-
стазы были отмечены в следующих
группах узлов: в наружных под-
вздошных у 6, во внутренних под-
вздошных у 7, в запирательных у 6,
в общих подвздошных у 2, в пояснич-
ных — у 3 больпых.
Из 64 больпых РЭ с лимфогепны-
ми метастазами у 59 было выявлено
поражение лимфатических узлов та-
за и только у 5 — изолированные ме-
тастазы в общих подвздошных и по-
ясничных узлах.
293
66. Схема лммфогешгого метастазирования
рака тела матки.
Группы лимфатических узлов: 1 — наружные
подвздошные; 2 — внутренние подвздошные; 3 —
запирательные; 4 — поясничные; 5 — латераль-
ные крестцовые; G — общие подвздошные; 7 —
паховые; 8 — нижние ягодичные; 9 — верхние
ягодичные. Черный цвет — лимфатические узлы
I этапа метастазирования; штриховка — лимфо-
узлы 11 этапа; белый цвет — ретроградное ме-
тастазирование
В последние 10 лет, когда в клини-
ку стали поступать активно выявлен-
ные в группах риска больные на-
чальным РЭ, частота лимфогепных
метастазов снизилась до 12%.
Установлена идентичность марш-
рутов метастазирования рака шейки
и тела матки (рис. 66). Это положе-
ние нашло полное подтверждение
при изучении данных рентгенокон-
трастной лимфографии [Бохман Я. В.
и др., 1980].
Как показали паши исследования,
частота обнаружения лимфогепных
метастазов при I степени дифферен-
цировки опухоли (4,2%) существен-
но ниже, чем при II (16,7%). В свою
очередь, имеется достоверное разли-
чие между опухолями II (16,7%) и
III —IA (26,9%) степени дифферен-
цировки. Эти факты находят свое ло-
гическое объяснение в прогрессии
опухолей: нарастание признаков ав-
тоиомиости сопровождается спиже
пием дифференцировки, что приво-
дит к реализации лимфогеппого мета-
стазирования. Следует, кроме того,
учитывать, что для высокодиффсрен-
цироваппой аденокарциномы харак-
терно поверхностное прорастание в
миометрий. Л наоборот, железисто-
солидные и низкодифференцирован-
ные опухоли обычно отличаются глу-
бокой инвазией с проникновением
раковых эмболов в лимфатические
сосуды мышечного и субсерозного
сплетений.
Наши данные подтверждают поло-
жение о наиболее высокой частоте
лимфогеппого метастазирования при
переходе опухоли на шеечный канал.
Стало известным, однако, и другое:
вероятность нахождения лимфоген-
пых метастазов остается высокой и
нри опухолях, ограниченных верхней
третью тела матки. Этому положе-
нию мы придаем принципиальное
значение, так как оно должно учи-
тываться при определении объема
предстоящей операции.
Вероятность нахождения регио-
нарных метастазов превышает 50%
у больных, имеющих сочетапие четы-
рех неблагоприятных факторов:
II патогенетического варианта, III—
IV степени дифференцировки опухо-
ли, перехода па шеечный капал, глу-
бокого прорастания в миометрий.
И наоборот, у больпых с особенно-
стями I патогенетического варианта
и высокодифференцированным желе-
зистым раком вероятность глубокой
инвазии и лимфогеппого метастази
ровапия невелика. Выявление рако
вых клеток в смывах из брюшной по-
лости связано с распространением
опухоли и опасностью развития им-
плаптациоппых метастазов (рис. 67,
а, б).
Преобладающим типом метастази
рования у больных, умерших от РЭ.
является лимфогенный, обычно в со-
четании с гематогенным или имплан-
тацией. Вначале образуются метаста-
зы в лимфатических узлах таза,
затем раковые клетки попадают в по-
ясничные, реже в паховые лимфати-
294
67. Имплантационное, распространение (ра-
ка эндометрия.
а — комплекс клеток аденокарциномы эндомет-
рия в мазке с поверхности слизистой оболочки
маточной трубы, х 2-50; б — то же наблюдение.
Комплекс клеток аденокарциномы эндометрия
в смыве из прямукишечио-маточного углубле-
ния. х 150.
ческне узлы и в отдаленные органы.
Для РЭ характерна ортодоксальность
метастазирова н ия: последователь-
ность и этап кость поражения регио-
нарных и отдаленных лимфатиче-
ских коллекторов и присоединение
затем гематогенного распростране-
ния.
Анализ и сопоставление получен-
ных данных позволяют выделить ос-
новные этаны и варианты клиниче-
ского течения РЭ.
/ этап клинического течения РТМ
охватывает период от возникновения
инвазивного рака до момента его глу-
бокого прорастания в миометрий.
Этот этан характеризуется развитием
(прогрессией) самой первичной опу-
холи, которое происходит в направ-
лении постепенной потери морфоло-
гического сходства с эндометрием пу-
тем снижения дифференцировки.
Совоку 1111 ость кл и ни ко-морфол огиче-
ских данных позволяет предполо-
жить, что обнаружение высокодиф-
фереицироваптгого железистого рака
является отражением медленных
темпов роста опухоли. И наоборот,
снижение дифференцировки опухоли
свидетельствует о быстрых темпах ее
роста и нарастания автономности.
II этап клинического течения ха-
рактеризуется местно-регионарным
распространением. Он начинается с
глубокого прорастания опухоли в
миометрии, после чего темпы се ро-
ста могут резко ускориться. Это обус-
ловлено разрушением мышечного и
субсерозного лимфатических сплете-
ний, приводящим к значительному
увеличению частоты образования
метастазов в лимфатических узлах
газа.
Глубокая инвазия, снижение диф-
ференцировки опухоли и возникнове-
ние регионарных метастазов — ос-
новные признаки, свидетельствую-
щие о нарастании автономности и
злокачественности.
В этих условиях может начаться
диссеминация процесса, которая ха-
рактеризует ГН этап клинического
течения, измеряющийся промежут-
ком времени от прорастания опухоли
295
за серозную оболочку матки и / или
образования регионарных метастазов
до широкой лимфогепной, лимфоге-
матогенной к имплантационной дис-
семипации.
Разнообразные сочетания биологи-
ческих свойств опухоли, отражаю-
щих степень ее прогрессии и эндо-
кринно-обменных особенностей орга-
низма, предопределяют значитель-
ную вариабельность клинического
течения РЭ. На основании сопостав-
ления всех этих данных у каждой
больной можно составить представ-
ление о характере клинического те-
чения заболевапия.
1. Медленное, сравнительно благо-
приятное клиническое течение.
У больных выражены симптомы ги-
перэстрогении и нарушений обмена
жиров и углеводов. Значительная
длительность симптома маточного
кровотечения, обусловленного чаще
всего гиперпластическими процесса-
ми эндометрия. Гистологическое нс
следование опухоли — высокодиффе-
реицированпый рак с поверх пост ной
инвазией в миометрий. Лимфогепиыс
метастазы отсутствуют.
2. Неблагоприятное клиническое
течение. Эпдокриппо-обмепные нару-
шения у больпых чаще всего выра-
жены нечетко или отсутствуют. Дли-
тельность симптомов заболевания
невелика. Дифференцировка опухо-
ли снижена. Опухоль глубоко вра-
стает в миометрий, определяются ме-
тастазы в лимфатических узлах та-
за При переходе опухоли на шееч-
ный капал нередко наблюдается
дальнейшая инфильтрация связочно-
го аппарата матки и клетчатки пара-
метрия. Следует считаться с возмож-
ностью метастазирования во влага-
лище.
3. «Острое», крайне неблагоприят-
ное клиническое течение. Наблю-
дается редко и характеризуется од-
новременным сочетанием группы
неблагоприятных факторов, характе-
ризующих нарастание прогрессии
опухоли: низкая дифференцировка,
интенсивный инвазивный рост, мета-
стазы в подвздошных и пояспичпых
лимфатических узлах. При прораста-
нии серозной оболочки матки или по-
ражении яичпиков возможен «ова-
риальный» тип метастазирования —
метастазы но париетальной брюшине,
в большом сальнике, асцит.
ДИАГНОСТИКА
В клинической практике следует
стремиться к определению у каждой
больной патогенетического варианта
заболевапия, а также особенностей
гистоструктуры, инвазивного роста и
метастазирования опухоли (табл. 32).
При знакомстве с анамнестически-
ми данными больпых РЭ следует
уточнить состояние менструальной
(время наступления первой мен-
струации, длительность репродуктив-
ного периода, наличие ациклических
маточных кровотечений, особенности
течения климакса и время наступле-
ния менопаузы) и генеративной
функции (обращается внимание па
массу тела родившихся детей). Боль-
шое значение имеет выявление об-
менных нарушений — ожирения и
сахарного диабета. Измеряется отно-
шение роста к массе тела, опреде-
ляются степень ожирения, содержа-
ние липидов сыворотки крови (холе-
стерина, триглицеридов) и липопро-
теидов, состояние углеводного об-
мена.
В связи с высокой информативно-
стью и простотой па Т этапе (первич
ное выявление) применяется цито-
логическое исследование аспирата
эндометрия. Из 140 больпых с цито-
логическим диагнозом АГЭ (рис. G8,
а, б, в, г; 69. а, б) он совпал с гисто-
логическим заключением в 88,6%,
гипердиагностика отмечена в 7,1%,
а гинодиагностика (рак)—всего
в 2,8% случаев. Из 76 выявленных
при цитологическом скрининге боль-
пых РЭ (рис. 70. 71) гистологическое
подтверждение получено в 90,8%
наблюдений. Чувствительность цито-
логического метода выявления РЭ —
92,1 %, специфичность — 99%, а пред-
сказуемое значение — 83,3% •
296
Т а б л н ц а 32
Схема специальных обследований с целью диагностики рака андометрия
Вопросы Этап обследования
первый второй третий
Причина маточного кровотечения Цитологическое исследование мазков с поверхности окто-, эндоцервикса и аспи- рата эндометрия — —
Гормональный ста- тус Ц итого рмо налыюе исследование вагн- пяльпых мазков Эстрогены, проге- стерон ФСГ, ЛГ, корти- зол, пролактин
Локализация ону - холя — Глстероцервнко- графпя пли гистеро- скопия —
1 истоструктура опухоли — Прицельная бион сия эндометрия —-
1 ормоночувстви- тельность опухоли — Определение ре- цепторов и роге с тс ро на и эстрадиола
Состояние смежных органов 1J истоскон и я, рек- тороманоскопия УЗИ таза —
Состояние мочевы- водящих путей Хромоцнстоскония Радиоизотопная ренография, УЗИ по- чек Экс к ре го рпая у ро- I рафия
Состояние репго парных лимфатиче- ских узлов — Изотопная лпмфо- графия Рентгеноконтраст- ная лимфографии (по показаниям)
Отдаленные мета- стазы Ренты1 но гр а ф п я грудной клетки Сканирование пе- чени, костей, УЗИ печени Рентгенография костей (но показани- ям)
Активное выявле- ние первично множе- ственных опухолей Нпзкодозная мам- мография Эндоскопическое и /или рентгенологи веское исследование толстой к итак и
При подозрении и наличии АГЭ
или РЭ следующим диагностическим
приемом становится гистероцервико-
графия или гистероскопия для уточ-
нения особенностей опухоли: лока-
лизации и протяженности пораже-
ния. На основании 30-летнего опыта
применения гистерографии у 900
больпых РЭ мы пришли к выводу,
что воспалительные осложнения
встречаются у 3—4:% больпых.
Частота нахождения раковых кле-
ток в маточных трубах (у 16% боль-
пых) и смывах из прямокипгечпо-ма-
точного углубления (у 12% боль-
ных) не зависит от того, проводилась
ли этим больным гистерография.
Обнаружение раковых клеток в
брюшном полости определяется сте-
пенью прорастания опухолью мио-
метрия и особенно велико при пора-
жении яичпиков и серозной оболочки
матки. Бережное проведение гисте-
рографии, отказ от излишне тугого
заполнения полости матки, примене-
ние метода двойного контрастирова-
ния сводят к минимуму возможные
осложнения этого метода.
Гистерография позволяет выявить
многие варианты гинекологической
патологии. При ЯП Э рентгенологиче-
ская картина характеризуется неж-
ными бахромчатыми или фестонча-
тыми контурами слизистой оболочки,
297
298
осоиелшо выраженными в ооластн дна
матки. Проникновение контрастного
вещества в глубок! с складки слизи-
стой оболочки придает очертаниям
полости матки зубцеобразпую форму.
Для полипов матки наиболее харак-
терно образование множествен пых
округлых дефектов наполнения с
ровными контурами. Сложнее пред-
ставляется дифференциальная дпаг
пестика АГЭ (рис. 72, а). При диф
фузпой форме разрастание складок
слизистой оболочки создаст картину,
напоминающую резко выраженную
Ж1 Э. В других наблюдениях, когда
имеются очаговые формы А ГЭ на
фоне атрофичного эндометрия, диф
ферепщ1алы1ый диагноз с начальным
инвазивным раком крайне затруднен.
Варианты рентгенологической кар-
тины РЭ обусловлены величиной, ло
кализаццей и формой роста опухоли.
При ограниченной, локальной форме
роста опухоли рентгенологическая
картина отличается неоднородной
структурой контрастированной части
опухоли с неровными зубчатыми
краями. Экзофитный рост опухоли
вызывает дефект паиолнения в виде
выступов в полость матки с изъеден-
ными контурами. В некоторых на-
блюдениях опухоль локализуется в
области трубного узла, вызывая
симптом «ампутации рога» (рис. 72,
б). При диффузной форме опухоль
занимает весь эндометрий. Отмечает-
ся деформация полости матки с де-
фектами наполнения причудливой
формы с грубыми бахромчатыми коп
турами или зубчатообразпымн высту-
пами (рис. 72, в, г).
Особое значение для выбора рацио-
нального метода лечепия имеет уточ-
нение вопроса, пе переходит ли
6S. Цнтограммы при атипической гиперпла-
зии эндометрия.
а, б — участки выраженной пролиферации эндо-
метрия с лейкоцитарной инфильтрацией, х 590:
н. в—пласты атипичного эндометрия. Видны
одиночные многоядерцые клетки, х 1.30, №90.
69. Цитограммы прп атипической i ннерпла-
зии эндометрия.
а, б, в, ! — комплексы клеток, имеющие сход-
ство г опухолевыми, х 590.
опухоль за пределы внутреннего ма-
точного зева. Для получения церви-
кограммы достаточно произвести до-
полнительный снимок в прямой про
екцшт тотчас после извлечения из
шеечного капала прибора для гнете-
рографии. В случаях, когда опухоль
ограничена телом матки, форма и
контуры шеечного капала пе изме-
нены. При распространении опухоли
за пределы внутреннего маточного
зева отмечается резкое расширение
шеечного канала, прослеживается
изъедетшость его контуров (рис. 73,
а, б). Помимо локализации и величи-
ны. гистеро! рафия дает косвенное
представление о глубине прораста-
ния миометрия. При локальных фор
мах высокодифферешкировашюго ра-
ка и сохранении нормальной тре-
угольной формы полости матки более
чем в 90% случаев инвазия поверх-
ностная (рис. 73, в, г). Признаки,
указывающие на вероятность глубо-
кого прорастания: диффузная опу-
холь, распространяющаяся па ниж-
ние отделы матки, резкая деформа-
ция полости [Ашрафяп Л А., 1985].
Задачи дифференциал иной и топи-
ческой диагностики успешно реша-
ются с помощью гистероскопии, во
время которой возможна прицельная
биопсия. Опыт применения гистеро-
скопии у 120 больных с гиперпласти
ческими процессами и 200 — РЭ с по
мощью гистероскопа фирмы «Storz»
показал ее высокую эффективность
(рис. 74, а, б, в. г, д, е, ж, з, и, к).
Надежно определялись минимальные
(до 1 см) формы рака эндометрия,
диффузные формы, переходящие па
цервикальный канал. В последнее
время установлена высокая диагно-
стическая ценность контактной ги-
стеромп краскопип.
Таким образом, гистероцервико! ра-
ф и я 11 гис герос ко 11 и я — в а ж н ые д о-
н о.з пптел ы (ые методы диагностики
РЭ. В сочетании с клиническими и
морфо л огичес к и м и дани ым и о 11 и
уточняют особенности местного рас-
пространения опухоли, помогая в
составлении плана индивидуализиро-
ванною лечения. Па этом их роль пе
299
70. Цитограммы при вьгсокодиффсфенциро-
ванnoi( аденокарциноме.
а, б— пласты мономорфных опухолевых клеток:
среди которых встречаются многоядерные. х200,
и — многоядерпая опухолевая клетка, х 570; г —
комплекс опухолевых клеток, х 180.
71. Цитограммы при умеренно ипизкодиф
ферепцированпой аденокарциноме.
а — умерешюдифферепцированная аденокарци-
нома, железисто-альвеолярный комплекс, х 370;
б — железисто-солидный рак. Комплекс поли-
морфных опухолевых клеток с резкой вакуоли-
зацией цитоплазмы, х 550; в— пизкодиффереп-
цировапп я аденокарцинома. Разрозненное рас-
положение опухолевых клеток. Границы между
ними стерты, х 550.
300
72. Гмстероцерчнкография при атипической
гиперплазии и раке эндометрия.
а — диффузная атипическая гиперплазия эндо-
метрия; и — локальная форма аденокарциномы
эндометрия и области трубного угла матки;
в — фрагмент гистеролимфограммы. Опухоль
занимает все тело матки, но не переходит на
цервикальный капал; г — макропрепарат на схе-
ме той же больной.
301
я eoHLUawounc ‘(лШпйлягифнн вчнллонхсГажш
‘ИЛИЯМ HIJOL'OU mihOE'GiJO 1|1)1;)Ю1Г;) £ К ХЛЪ’ШИП
-КЯ Ч1.'ОХЛП() -BHIIirtlGlll-IXJin'llIIOM tMOIIljoilV хния
-ОГО А Я )!!' ОХ— J *.Ц Xl.'IV Я.1.0О1|’О1Г ГНОЯ* ХЭША IIII
•пгохлпо — я :ц(Н1Ч1.-оп йм< деол ;ичях<) i?ii j.Kdirihidir
-orlHvix — g и.’иним i[i4iriiri?:iiiHiI;di i?ir ii.).i.;)i<iiinlj.3
-(idiiouij и iniiniv qxboi'Ciu j-onwuiinc ’iiroxAim — v
•jniiFxow
-otfiic пмп<1 hHii urvwiMlJOMiiiKljiiodoionj •$;/
303
74. Обзорная гистероскопия при гниерпла-
стических процессах и раке эндометрия,
а — железисто-фиброзный полип; б — полип с
участками атипии; в — железистая гиперплазия;
г —умеренная атипическая гиперплазия (атипия
сосудов); д — выраженная атипическая гипер-
плазия; е — локальная форма рака; ж — локаль-
ная форма рака с явлениями некроза; з — по-
линовидная форма рака; и — диффузная форма
рака; к — диффузная форма рака с явлениями
некроза.
75. Ультразвуковое исследование органов
малого таза при аденокарциноме эндомет-
рия. Поперечное сканирование. Тело матки
увеличено в объеме, шаровидной формы,
неравномерной акустической плотности
(глубокая инфильтрация миометрия олухо
лью). Слева к матке, прилегает округлое
образование 50 мм в диаметре, кистозной
Dxocrpjктуры. с солидным компонентом
в виде «песочных часов» (опухоль левого
яичника).
всегда заканчивается. При проведе-
нии лучевого или гормонального ле-
чения РЭ эти методы позволяют оце-
нить динамику регресса опухоли и
уточняют клиническую ситуацию
после се завершения.
После гистероцервикографии обыч-
но предпринимается прицельная био-
псия и выявляются особенности ги-
стоструктуры, а также степень диф-
ференцировки опухоли.
Для исключения метастазов в при-
датках матки и первично множест-
венных опухолей яичпиков применя-
ется ультразвуковое исследование та-
за (рис. 75).
Исследуется состояние смежных
оргапов (цистоскопия, ректоромано-
скопия), мочевыводящих путей (хро-
моцистоско11ия, экскреторная урогра-
фия. радиоизотоп! гая ренография),
исключаются отдаленные метастазы
(рентгенография органов грудной
клетки, а при болевом синдроме —
рентгенография костей, сканирова-
ние ).
Углубленное обследование боль-
ных РЭ завершается уточнением со-
стояния регионарных лимфатических
коллекторов с помощью радиоизотоп-
ной, а при показаниях — цветной
рентгеноконтрастной лимфографии.
Сочетанное применение гистероцер-
внкографип и лимфографии помогает
составить целостное представление о
степени распространения РЭ и конт-
ролировать радикальность операции
(рис. 76. а, б).
В последние годы инвазивные ме-
тоды обследования уступают место
ненпвазпвпым (УЗИ, КТ п др.).
304
76. Гистеролимфография при аденокарци-
номе эндометрия.
а — опухоль занимает всю полость матки. Дву-
сторонние метастазы в подвздошных .лимфати-
ческих узлах (справа — конгломерат; слева —
нарушение структуры, частичный блок); б —
рентгенограмма таза той ?ке больной после
радикалыюй oneрации.
ЯЛА ССИФИКА дня
ПО СТА ДНЯМ
И ПО СИСТЕМЕ TNM
Углубленная диагностика особен-
ностей местного распространения, ре-
гионарного и отдаленного метастази-
рования завершается установлением
стадии Заболева пня.
В СССР в 1985 г. принята класси-
фикация РТМ, которая в целом соот-
ветствует международной (FIGO).
Па основании специальных исследо-
ваний, проведенпвтх в пашей клинике
совместно с Р. И. 11ашкявичюс, вне-
сены следующие изменения, приня-
тые Минздравом СССР. Прежде всего
у оперированных больных стадия
КЛАССИФИКАЦИЯ FIGO (1977 г.)
О стадия — Са in situ (атипическая гиперплазия эндометрия).
I стадия — рак ограничен телом матки.
1а стадия длина полости матки 8 см или менее.
Ib стадия длина полости матки более 8 см.
II стадия — рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечным канал), но не
распространяется за пределы матки.
Ш стадия—рак распространяется за пределы матки, но пе за пределы малого таза.
IV стадия рак распространяется за пределы малого таза н/'плп прорастает
слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки.
IV а стадия — прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку.
IV Ь стадия — отдаленные метастазы.
G гистопатологические градации:
(И высокодифферепцпрованиый железистый рак,
(12 — умеренподифферепцнрованиый железистый рак,
G3 — железисто-солидный или полностью недифференцированный рак.
1 305
ставится дважды: до лечения, для
его планирования, и после гистологи-
ческого исследования удаленного
препарата, с целью определения по-
казаний к дальнейшей терапии, прог-
ноза. экспертизы трудоспособности и
реабилитации.
Степень дифференцировки опухоли
(символы Gl; G2; G3) указывается
не только при I, по и П—IV стадиях,
так как имеет большое значение для
планирования гормонотерапии. Раз-
деление I стадии па подгруппы про-
водится в соответствии не с длиной
полости (часто зависящей от сопут-
ствующей миомы), а измеренной пос-
ле операции глубиной инвазии опу-
холи в миометрий.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ
(Минздрав СССР, 1985 г.)
О стадия — нреннвазивная карцинома (синоним: атипическая гиперплазия эндо-
метрия).
I стадия — опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не опре
делаются.
Га стадия — опухоль ограничена эндометрием.
I б стадия — инвазия в миометрий до 1 см.
I в стадия — инвазия в миометрий более 1 см. ио пет прорастания серозной
оболочки.
II стадия—опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не
определяются.
П.Г стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы
малого таза.
111а стадия—опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки п/или имеются
метастазы в придатках матки и/нлн в регионарных лимфатических узлах таза.
Ill ) стадия — опухоль инфильтрирует клетчатку таза м/нли имеются метастазы
во влагалище.
1\ стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется
лрорастапме мочевого пузыря и/или прямой кишки.
IV а стадия — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IV б стадия — опухоль любой степени местного и регионарного распространения
с определяемыми отдаленными метастазами.
Примечание. 1. Наличие буллезного отека слизистой оболочки мочевого
пузыря не дает оснований для установления 1Л стадии. 2. Метастазы в пахово бед-
ренных или поясничных лимфатических узлах следует считать лп.мфогеннымц отда
лепными метастазами (IV б). 3. Стадия устанавливается перед началом лечения. При
хирургическом лечении проводится послеоперационная коррекция стадии с учетом
данных гистологического исследования.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ ПО СИСТЕМЕ TNM (1985 г.)
Т—первичная опухоль
Tis—иреиивазивпая карцинома (Са in situ).
ТО — первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).
Т1 —карцинома ограничена телом матки.
Т1 а — полость матки до 8 см; Т1 Ь — полость матки более 8 см.
Г2 — карцинома распространяется на шейку матки, но пе за пределы матки..
ТЗ — карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но оста-
ется в пределах малого таза.
Т4 — карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или
прямой кишки п/млн выходит за пределы малого таза.
Ь — регионарные лимфатические узлы таза
МО — метастазы в региоиарпых лимфатических узлах не определяются.
N1—имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.
Ых— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
М отдаленные метастазы
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
p.TNM — соответствует категориям ГГ ,N,M (после гистологического исследования опе-
рационного препарата).
306
13 каждом клиническом наблюде-
нии символы Т, N и М группируют,
что позволяет провести следующую
аналогию с клинико-анатомической
классификацией по стадиям:
Стадия 0 — Tis
Стадия 1 — T1JNOMO
Стадия П — T2NOMO
Стадия Til— T3N0MU; Т1 3N1M0
Стадия IV — Т4 и; или Ml. при любых зна-
чениях символов Т и N
13 настоящее время выявилась не-
обходимость определения ие только
особенностей распространения опу-
холи, по и ее развития (прогрессии),
степени агрессивности и взаимоотно-
шения с организмом. Важным факто-
ром. определяющим исходы лечения,
является состояние клеточного имму-
нитета. Исходные лимфопения и ане-
мия при прочих равных условиях
снижают частоту 5-летних излечений
больных РЭ па 15—20%. Не меньшее
прогностическое зпачепие имеет
определение содержания Т-лимфоци-
тов и их субпопуляций в крови и ре-
гионарных лимфатических узлах.
Сопоставление факторов, характе-
ризующих состояние иммунитета,
степень дифференцировки опухоли и
лимфоидной ипфильтраци и вокруг
нее, состояние лимфоидной ткани в
регионарных лимфатических узлах,
помогает составить представление о
злокачественности процесса или, ина-
че говоря, о биологической стадии.
Сопоставление клинико-анатомиче-
ской и биологической стадий позво-
ляет находить новые пути к плани-
рованию лечения и предсказанию его
исходов.
ПЛ А ПИРОВА ТШЕ ЛЕЧЕНИЯ
Широкое применение методов ран-
него выявления и углубленной диа-
гностики РЭ, усовершенствование хи-
рургического, лучевого и лекарствен-
ного лечения диктуют необходимость
периодического пересмотра принци-
пов и методов терапии. При этом не-
обходимо основывать свои суждения
на уже полученном клиническом
опыте, учитывая одновременно эво-
люцию взглядов но вопросам, касаю-
щимся патогенеза, биологических
свойств опухоли и метастазирования.
Перед тем как выбрать метод лече-
ния. врач должен уточнить локализа-
цию опухоли, ее гистологическую
структуру и степень дифференциров-
ки. а также вероятность регионарных
метастазов.
В табл. 33 представлены пример-
ные практические рекомендации по
применению отдельных компонентов
комплексной терапии и их рацио-
нальных сочетаний в зависимости от
стадии заболевания, установленной
до начала, лечения, степени диффе-
ренцировки опухоли и результатов
гистологического исследования опе-
ра I ню 11 него 11 ре на ра та.
Многообразие клинических ситуа-
ций, меняющихся в процессе лече-
ния, не всегда укладывается в рамки
определенной схемы. Поэтому основ-
ной принцип при выборе метода ле-
чения — индивидуализация, основан-
ная па учете об'ьективных клиниче-
ских, морфологических и рентгеноло-
гических данных.
Одна из особенностей лечения в
пашей клинике заключается в приме-
нении прогестагенов (ОПК) и апти-
эстрогспов (тамоксифен) (за исклю-
чением иизкодифферепцированного
рака) перед операцией или лучевым
лечением в течение 2 3 нед в общей
дозе 12—16 г. В дальнейшем, если
при повторном гистологическом ис-
следовании выявляется чувствитель-
ность опухоли к прогестагепам (по-
вышение дифференцировки, секре-
ция, деструктивные изменения), гор-
монотерапия продолжается после за-
вершения хирургического и лучево-
го лечения. В прогностически благо-
приятных ситуациях этот курс срав-
нительно педолог (2—3 мес), а сум-
марная доза составляет 16—24 г
ОПК. В случаях, когда прогноз со-
мнителен или пеблагоприятен, ОПК
назначают в течение длительного
времени (до 3 лет и более) с целью
предупредить рецидив или отодви-
нуть сроки появления клинических
20*
307
Планирование комплексного лече,-
Стадия
(FIGO)
Степень
диффереп-
циройки
опухоли
Прогестагены
до операции или
лучевой терапии
Вид операции
)
G1
Экстирпация матки с прггдат
ками
Модификация расширенной эк-
стирпации матки с придатками
и лимфатическими узлами таза
G1
G2
G3
G1
G2
G3
Во всех случаях, кроме низ-
коднфференцироваппого ра ка
G3 назначают до 500 мг ОПК
ежедневно; курсовая доза 12—
16 г в сочетании с антиэстро-
гснами (тамоксифен, 40 мг,
ежедневно в течение 2 под)
Расширенная экстирпация мат-
ки с придатками, верхней третью
влагалища и лимфатическими уз-
лами но методу Вертгенма
При метастазах в придатках и
лимфатических узлах: модифи-
кация расширенной экстирпации
матки с придатками и лимфати
вескими узлами таза или опера-
ция Вертгейма (при переходе опу-
холи на цервикальный канал)
признаков прогрессирования заболе-
вания.
Следующий вопрос, который при-
ходится решать: выбрать хирургиче-
ский или лучевой метод лечения. Су-
дя ио данным литературы, у больных
РЭ I клинической стадии 5-летние
результаты хирургического и комби-
нированного методов лечения па 20—
30% выше, чем сочетанного лучево-
го. Причина этого различия может
быть объяспспа так. Лучевое лечение
малоэффективно при глубоком про
растании опухоли в миометрий (осо-
бенно до серозной оболочки), мета-
стазах в придатках и лимфатических
узлах. По нашим данным, указанное
распространение опухоли встречает-
ся довольно часто: глубокое прора-
стание в миометрий в 38%, метаста-
зы в придатках в 8%, метастазы в
лимфатических узлах таза в 16%
случаев. Применение лучевого лече-
ния в указанных клинических ситуа-
циях связано с большой частотой
прогрессирования заболевания. По-
этому мы придерживаемся принципа,
согласно которому при отсутствии
прямых противопоказаний желатель-
но хирургическое или комбинирован-
ное лечение. Общие противопоказа-
ния обычно обусловлены преклонным
возрастом, тяжелыми сопутствующи-
ми заболеваниями (некомпенсиро-
ванный сахарный диабет, ожирение
IV степени, гипертоническая болезнь
III стадии, сердечпая недостаточ-
ность). Противопоказания к опера-
308
Т а б л it ц а 33
ния больных раком тела матки
В11 у т ।) и н о. I о е- т но е облучение Эндовагинальное облучение Дистанционное силучение Прогестагены после операции или лучевой терапии
При общих нроти Только при глубо- При выявленной
воноказапиях к one- кой инвазии опухоли чувствительности
рации 50—80 Гр в в миометрий 25—30Гр опухоли к нрогеста-
полость матки вдоль оси влагалища генам: ОИК. 16 г па
При общих проти- вопоказаниях к опе- рации 50—8(1 Гр в полость матки То же Только при выяв- лении метастазов в регионарных лимфа- тических узлах рав- Iюморное; облучение таза, 40-50 Гр курс, в течение1 2 мес. 11 j >к неб.ча го11 р 11 я тных прогностических (фак- торах (прорастание1 опухолью серозной оболочки матки, мо тастазы в придатках
При общих нроти- Вдоль оси влагали- Равномерное обл у- или л им фат ич еск их
воноказапиях к one- ща, 25—30 Гр чение таза, 40—50 Гр узлах) ОПК пазпача-
рации 50- 80 Гр в тот пе менее 3 .чет;
полость матки; -нгдо- 1—З-ё месяц: 500 мт1
церпикальпо, 30 Гр ежедневно, 4—6-й ме-
При нарамстраль- иы.х инфильтратах, метастазах в ил гипс или общих противо- показаниях к опера- ции в полость матки, 60—90 Гр; эндоцер никалшю. 30 Гр (при Вдоль осн влагали- ща, 25—30 Гр Равномериое облу- чение таза. 40— >0 1 р сяц: 500 мг 2 раза в неделю, далее 500 мг 1 раз в неделю. Со- четается с назначе- нием антн:и трогенов
переходе1 опухоли на цервикальный капал)
— Вдоль оси влагали- Равномерное обл у- Длительное казна-
ща, 25—30 Г]) чение* таза, 50—70 Гр чеппе ОПК в сочета-
По индивидуаль пому плану Ра в [ юм е р ное обл у- чегпге таза, <()—50 Гр ни.и с ацтиэстрогена- ми и курсами, поан- химнотерапии
цпи могут быть также обусловлены
инфильтрацией иараметриев, мета-
стазами во влагалище и генерализа-
цией заболевания.
Возрастные особенности заслужи-
вают особого внимания. У больных
старше (И) лет результаты лечения
ухудшаются за счет нарастания ча-
стоты неблагоприятных признаков
опухоли (снижение дифференциров-
ки, отсутствие секреторной активно-
сти, повышение частоты глубокой ин-
вазии и лимфогенпых метастазов).
Изучение прогностических крите-
риев позволило одновременно уста
повить, чю применение радикально-
го лечепия (расширенная экстирпа-
ция и послеоперационное облучение)
у пожилых больных с указанными
особенностими опухоли оказывается
значительно более эффективным, чем
простая экстирпация матки с придат-
ками плн лучевое лечение. Пожилой
возраст сам но себе не должен рас-
сматриваться в качестве прямого
противопоказания к хирургическому
вмешательству.
.Лучевое лечение остается методом
выбора при тяжелых сопутствующих
заболеваниях пли при невозможно-
сти осуществления радикальной one
рации из-за ипфильтрации парамет-
рам ьпой клетчатки. В отдельных па-
б»л юде 11 и ях (де ком 1i енса ц ня сомати-
ческнх заболеваний у больных пре-
клонного возраста, психические рас-
стройства) может быть противопока-
зано не только хирургическое, по п
309
лучевое лечение. В этих случаях на-
значают гормонотерапию. Все же в
большинстве клинических ситуаций
(более 90%) показаны различные ва-
рианты хирургического, комбиниро-
ванного и комплексного лечения.
Наши взгляды на показания к уда
лению регионарных лимфатических
узлов у больных РЭ претерпел и он ре
деленную эволюцию. В 1962 —
1969 гг., исходя из принципиально
доказанной возможности метастази-
рования РЭ в лимфатические узлы
таза, мы стремились к осуществле-
нию расширенной экстирпации матки
во всех случаях, когда это не было
связано со значительным повыше-
нием риска операции. В результате
представилась возможность выявить
клинические ситуации, в которых ве-
роятность лимфогеипого метастазиро-
вания наиболее значительна или, на-
оборот, маловероятна. В настоящее
время благодаря накоплению клини-
ческого опыта установлено, при ка-
ких особенностях опухоли и организ-
ма расширение объема операции при-
водит к улучшению прогноза. Это
позволяет более дифференцированно
определять показа! ия к применению
различных вариантов хирургического
лечения.
У больных с высокодифференциро-
ванной аденокарциномой эндометрия,
ограниченной телом матки (что уста-
навливается при гистероцервикогра-
фии). вероятность лимфогенного ме-
тастазирования мала, а результаты
простой и расширенной гистерэкто-
л ии одинаково высоки. В этих слу-
чаях простая экстирпация матки
адекватна особенностям опухоли.
При умереннодичфференцирован-
ных, железисто-солидных и низко-
дифференцированных опухолях, не
переходящих на. шеечный канал, по-
казана предложенная нами модифи-
кация расширенной операции (экс-
тирпация м тки с придатками и уда-
лением лимфатических узлов таза).
У больных с переходом опухоли на
шеечный канал адекватным хирур-
гическим вмешательством является
операция Вертгейма.
Определенное значение имеет
уточнение патогенетических особен-
ностей. У больных с выраженными
эндокринно-обменными нарушения
ми (Т патогенетический вариант)
обычно отмечается сочетание более
благоприятных прогностических
признаков, реже находят лимфоген-
тгые метастазы. Эти больные высоко-
чувствительны к синтетическим про-
гестагенам. Вот почему у этих боль-
пых при негативных данных лимфо-
графии рационально сочетание гор-
монального лечения с последующей
экстирпацией матки с придатками.
При И патогенетическом варианте
отсутствуют эндокринные наруше-
ния, 1го часто отмечается комбинация
неблагоприятных прогностических
признаков, высока частота лимфогеп-
тгого метастазирования. Этим боль-
ным показано более интенсивное ле-
чение— расширенная экстирпация
матки с последующим облучением.
Вопрос о послеоперационном облу
чеппи решается индивидуально, с
учетом данных гистологического ис-
следования операционного препара-
та. При высокодич) ференцирова,нном
железистом раке, отсутствии глубо-
кого прорастания опухоли в миомет-
рий и метастазов в удаленных лим-
фатических узлах послеоперацион-
ное облучение не показано. Мы счи-
таем, необходимым применять после-
операционное облучение парамет-
ралъных областей и влагалища при
следующих ситуациях: при G3, рас-
пространении опухоли на нижние
отделы матки и шеечный канал, глу-
боком прорастании в миометрий, ме-
тастазах в лимфатических узлах
таза.
Следовательно, при условии рап-
ной диагност и гси высоко дифференци-
рованного железистого рака эпдомет-
рия I стадии имеются все основания
отказаться от применения послеопе-
рационного облучения. Болытым уме-
pt' i и i од 11ффереп цироваппьтм. желези-
сто-солндвым и пизкодифференциро-
ванпым раком с глубокой инвазией в
миометрий, у которых после расти
реппой экстирпации матки не выяв-
310
ляются -метастазы в удаленных ре-
гионарных лимфатических узлах,
проводится только эндовагинальное
впутрииолостпое облучение. И напро-
тив. у больных со 11 и НТ стадиями
необходимо стремиться к выполне-
нию радикальной программы хирур-
гического и лучевого лечения, доиол-
111итого прогости I г о -герани ей.
Если при гистсроцервикографии
или раздельном диагностическом вы-
скабливании определяется переход
опухоли па пгеечпый капал (II ста-
дия. Т2), то необходима операция та-
кого же объема, как при РШМ.
У больных с III стадией выбор ме-
тода лечения основывается на инди-
видуальных особенностях местпо ре-
гионарного распространения. При
метастазах в придатках матки (это
относится и к первично множествен-
ным злокачественным опухолям тела
матки и яичников) предпочтительно
начать лечение с расширенной экс
тирпации матки и оментэктомпи. Это
относится и к больным с выявленны-
ми при лимфографии метастазами в
регионарные лимфатические узлы та-
за, так как установлена относитель-
ная резистентность лимфогепных ме-
тастазов к облучению. Объем опера-
ции у больпых с метастазами в
придатках матки и регионарных лим-
фатических узлах решается в зави
симости от состояния шеечного кана-
ла. При переходе опухоли за преде-
лы внутреннего маточного зева про-
изводится операция Вертгенма, а в
остальных случаях — модификация
расширенной экстирпации [Бох-
ман Я. В., 1962]. Если III стадия ха-
рактеризуется параметральпымн ин-
фильтратами или метастазами во
влагалище, то методом выбора яв-
ляется сочетанное лучевое лечение.
У больпых с IVa стадией с прора-
станием мочевого пузыря или прямой
кишки внутри полостное облучение
противопоказано. В этих редких слу-
чаях дистанционное облучение соче-
тается с гормоио- и химиотерапией.
При отдаленных метастазах и общем
удов гетворительном состоянии боль
ной проводят сочетанное лучевое ле-
ченые первичпои опухоли и одновре-
менно прогестинотерапню, которая в
дальнейшем может быть дополне-
на полихимиотерапией. Накопление
клинического опыта применения про-
гестагенов и аптиэстрогепов открыва-
ет новые возможности гормонального
лечения первичного РЭ у больных
молодого возраста, цель которого за-
ключается в сохра ионии органа и его
функций.
ХИРУРГИ Ч ГС КОЕ // ЕЧЕНИЕ
Ключевой вопрос хирургического
лечения РЭ о показаниях к удале-
нию лимфатических узлов таза имеет
2 различных аспекта: целесообраз-
ность расширения объема операции с
точки зрения особенностей лимфо-
генного метастазирования и возмож-
ность ее осуществления у пожилых
больных, нередко страдающих выра-
женными эндокринно обменными на-
рушениями. Выше представлена си-
стема доказательств, iгодтвердпвтпих
концепцию о локализации первичных
метастазов РЭ в регионарных лимфа-
тических узлах таза
Вместе с тем второй аспект — не-
редкое сочетание РЭ с характерной
триадой сопутствующих заболева-
ний—ограпичивает возможности при-
менения классического варианта рас-
ширенной экстирпации матки.
Все изложенное явилось для пас
основанием для разработки в 1962 г.
модификации этой операции, отве
чающей принципам анатомической
зональности и в то же время не свя-
занной со значительным увеличением
операционного риска [Бохман Я. В.,
1964]. Одной из важных особенностей
лимфогеппого метастазирования РЭ
является решающее значение глуби-
ны прорастания рака в миометрий.
При глубокой инвазии опухоли,
ограниченной телом и даже дном
матки, частота поражения лимфати-
ческих узлов таза значительна. При
переходе опухоли па шеечпый капал
нельзя исключить возможности ее
прямого распространения на клет-
311
•'ll
312
чатку параметрнев и паракольпиев,
а также пузырпо шеечные, крестцо-
во маточные и особенно кардиналь-
ные связки. Поэтому у больных, у ко-
торых клиническое обследование, ги-
стероцерв и кографня или гистероско-
лия указывают на переход опухоли
иа шеечный капал, выполняется рас-
ширенная экстирпация матки с при-
датками, верхней третью влагалища
и тазовой клетчаткой в том же опте
ме, как и прп раке шейки матки (рис.
77, а, б).
Если опухоль ограничена телом
матки, применяется модификация
расширенной экстирпации по Я В.
Бохману (рис. 77, в, г). Расширен-
ную экстирпацию матки при РШМ и
предложенную памп модификацию
этой операции при РЭ объединяет их
сходство в выполнении одного из ос-
новных этанов — удаления региопар
вых лимфатических узлов таза. Глав-
ное отличие в границах этих опера-
ций основано па особенностях пря-
мого роста опухоли при ее различной
локализации в теле матки. Если РЭ
пе достигает внутреннею маточного
зева, вероятность прорастания опу-
холи во влагалище, клетчатку нара-
метриев н паракольпиев и инфиль-
трации связочного аппарата матки
невелика. Поэтому в таких случаях
мы считаем возможным воздержаться
от удаления верхней трети влагали-
ща, широкого иссечения основных
(кардинальных) и крестцово-маточ-
ных связок и клетчатки параколь-
пиев, что освобождает от пеобходи
мости выделения мочеточников.
В клинических ситуациях, где не
роятпость лимфоге иного метастази
роваппя невелика: высокодпффереп-
77. Варианты расширенной операции при
раке эндометрия.
а — зона операции Вертгейма при раке эндомет-
рия, переходящем на шеечный капал; б — опе-
рационный макропрепарат. Опухоль занимает
правую стенку матки и переходит па шеечный
канал. Метастазы н левых запирательных лим-
фатических узлах: в — модификация расширен-
ной операции при раке эндометрия, ограничен-
ном телом матки (по Я. В. Бохману); г — макро-
препарат после модифицированной расширенной
операции. Полнповидпая опухоль занимает
верхнюю треть тела матки. Миома матки. Те-
нима левого яичника.
цированный рак, локальные формы
уме [и;недифференцированного рака,
ограниченного верхней полови пои по-
лости матки, [ (гормопозависимый)
патогенетический вариант — адек-
ватна простая экстирпация матки с
придатками. Здесь уместно заметить,
что при активном выявлении бес-
симптомного ГЭ среди жешцип, стра-
дающих эндокриппо-обмеппыми на-
рушениями, выявляются начальные
формы высокодифференцированной
аденокарциномы. При таких ранних
формах нет необходимости в расши-
рении объема операции. В последние
годы в пашен клинике 30% больпых
подвергаются простой экстирпации,
50% —модифицированной расши-
ренной гистерэктомии, 12%—опера-
ции Вертгейма к 8% лучевой тера-
пии.
ЛУЧЕВОЕ
И КОМБИНИРОВАННОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время установлено,
что линейные, тандемные, Т-образ-
ные и V-образпые аппликаторы ые
обеспечивают гомогенного облучения
полости матки. Принципиальное зна-
чение имеет метод заполнения, пред-
ложенный Heyman. Опубликованы
данные об успешном сочетании прин-
ципа заполнения полости матки ша-
ровидными аппликаторами с методи-
кой носледова тельпого введения в
ппх радиоактивных препаратов (рис.
78, а).
С помощью предложенного В. II.
Гобплевпчем (1968) аппарата до на-
чала лечепия производится гистсро-
нервикография и одновременно оп-
ределяется объем полости матки. Это
дает вовможпостъ получить точное
представление об объеме и конфигу-
рации полости матки, локализации
и форме роста опухоли, состоянии
шеечного капала и позволяет устано-
вить необходимое количество звень-
ев сконструированного В. 11. Тобиле-
вичем «ценного аппликатора» для
достижения гомогенного облучения
313
78. Виутринолостпая гамма-терапия рака
эндометрия.
а — аппарат «Селекгрон-микро»; б — гистеро-
грамма при раке эндометрия до лечения; и —
рентгенограмма таза после введения в полость
матки цепного аппликатора конструкции
В. П. Тобилевича; г — то же наблюдение. Гисте-
рограмма после окончания лучевого лечения.
Дефект наполнения отсутствует.
314
опухоли. Проведение в процессе и
после лучевого лечения контрольных
гистс рографий позволяет судить о
динамике регресса опухоли и эф-
фективности терапии (рис. 78, б. в,
г). В результате представляется воз-
можность контролировать правиль-
ность расположения аппликаторов в
полости матки, вносить необходимые
изменения в условия лечения и уста-
навливать срок его завершения с
учетом данных динамического цито-
логического исследования а спиритов
из полости матки, а при необходимо-
сти— результатов «прицельной» би-
опсии. Важное значение имеет точ-
ным дозиметрический контроль.
Результаты лучевого лечения не-
однозначны: в последних публикаци-
ях они варьируют от 42.6%, по свод-
ным данным FIGO [Annual report. . .,
1985], до 60—70% [Титова В А.,
.1984; Костромина К. 11., 1984: Бох-
мап Я. В., 1985]. Ио нашим данным
за 1959—1984 гг., лучевое лечение
проведено у 390 больпых РТМ. Внут-
риполостпое облучение проводилось
с помощью источников облучения
низкой активности. У большинства
больпых применялись модификации
метода заполнения: у 205 цепной
аппликатор В. П. Тобилевпча, у 52 —
шаровидные источники. У 127 ис-
пользованы линейные аппликаторы,
5-летпяя выживаемость по стадиям:
I—71,9%; П-60,7; Ш-43,1; IV-
22,1%. Отмечено существенное влия-
ние на прогноз степени дифференци-
ровки аденокарциномы: высокодиф-
фсрепцироваииый рак — 72,4%; уме-
реннодифференцированпьгй — 69,2%;
железисто-солидный 56,1%; низко-
дифференцированный— 38,6%. Ухуд-
шение результатов по мере сниже-
ния степени зрелости опухоли связа-
но с нарастанием частоты глубокой
инвазии и лимфогеппых метастазов.
Хорошие результаты лучевого лече-
ния при дифференцированной адено-
карциноме опровергают представле-
ние об ее низкой радиочувствитель-
ности. Использование метода запол-
нения по сравнению с линейными
источниками улучшает показатели
5-летней выживаемости в среднем
на 14%. Суммарные поглощенные
дозы от впутриполостного облучения
в точке А составляют 60—100 Гр.
Таким образом, лучевое лечение у
многих больпых РТМ с противопока-
заниями к операции, хотя и уступает
хирургическому и комбинированно-
му, дает удовлетворительные резуль-
таты. У некоторых больных с выра-
женным ожирением, локализованной
дифференцированной опухолью лече-
ние может быть ограничено впутри-
полостпым облучением. В остальных
случаях оно сочетается с дистанци-
онным равномерным облучением та-
за (40 Гр). Синтетические прогеста-
гены повышают радиочувствитель-
ность РТМ. Поэтому лучевое лече-
ние желательно сочетать с нрогести-
п отер алией и тамоксифеном [Бохман
Я. В. и др., 1987].
Комбинированное лечение РЭ про-
водится в нескольких модификациях.
Во многих западноевропейских п
американских клиниках примениют-
ся 2 аппликации 60Со с последующей
экстирпацией матки с придатками.
Такую методику применяли Е. Е.
Вишневская и II. И. Океанова (1985),
отметив снижение частоты рециди-
вов в культе влагалища и улучшение
показателей 5-лотией выживаемости.
По сводным данным F1GO, этот ме-
тод оказался эффективным при низ
кодиффереицированпой аденокарци-
номе эндометрия.
В клиниках СССР чаще применя-
ется дистанционное и/или эндоваги-
нальное послеоперационное облуче-
ние. Сочетанная лучевая терапия по-
сле операции показана при неблаго-
приятных прогностических факто-
рах: снижении степени дифференту!
ровки, глубокой инвазии, метастазах
в придатках матки и лимфатических
узлах таза. Применение пред- и по-
слеоперационной прогестинотерапии
позволило снизить в 3 раза показа-
ния к дистанционному равномерному
облучению таза. Вместе с тем эндо-
вагинальное облучение с применени-
ем источников высокой активности в
системе afterloading остается реаль-
315
пым направлением снижения часто-
ты рецидивов и метастазов во влага-
лище. Необходимо облучать всю дли-
ну влагалищной трубки, чтобы пре-
дупредить не только послеопераци-
онные рецидивы в культе, по и мета-
стазы в нижней трети передней стен-
ки влагалища.
РЕЗУ ЛЕТА ТЫ
ХИРУРГИ ТЕСНОГО
И КОМ БИ 11 ПРОВА ИНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
Для дальнейшего обоснования ра-
ционального объема оперативного
вмешательства необходимо устано-
вить, в какой мере удаление лимфа-
тических узлов таза отражается па
послеоперационных осложнениях и
летальности, а также па отдаленных
результатах лечения. С этой целью
нами было проведено рандомизиро-
ванное изучение этих показателей у
422 больных, подвергшихся комби-
нированному лечепшо (без примене-
ния прогестагенов) с 1962 по 1969 г.
Первую группу составили 206 боль-
пых, у которых в пашей клинике
была выполнена расширенная эк-
стирпация матки с придатками. Вто-
рая группа включает 216 больных, .у
которых в те же годы в Ленинград-
ском городском онкологическом дис-
пансере была произведена простая
экстирпация матки с придатками.
В послеоперационном периоде в обе-
их группах больных проводилась
дистанционная гамма-терапия, а при
показаниях — эндовагинальное об-
лучение.
Распределение основных прогно-
стических факторов, характеризую-
щих особенности организма (воз-
раст, патогенетический вариант) и
опухоли (локализация, гистострук-
тура. степень дифференцировки), в
двух изученных группах больпых не
имело существенных различий. Это
дало основание сравнить эффектив-
ность простой и расширенной экстир-
пации у больпых раком эндометрия
(табл. 34).
Анализ отдаленных результатов
лечения выявляет значительные пре-
имущества расширенной экстирпа-
ции матки: частоту 5-летних излече-
ний удалось повысить па 13,1%, а
10-летних па 17,1%. Если учесть, что
ежегодно от РЭ умирают тысячи
женщин, то достигнутое улучшение
отдаленных результатов лечения сле-
дует признать существенным.
При отсутствии метастазов 5-лет-
ние результаты приближаются к
90%, а при поражении лимфатиче-
ских узлов таза— к 45,7%. Вместе с
тем при удалении одиночных мета-
стазов в лимфатических узлах таза
5-летние результаты почти такие же
(80%), как и у больпых без лимфо-
гепных метастазов. Следовательно,
своевременное удаление одиночных
лимфогепных метастазов, когда опу-
холевый процесс еще ограни Jen ме-
стно-регионарным распространени-
ем. обеспечивает не только высокие,
по и стабильные отдаленные резуль-
таты лечения. Совсем иная ситуация
складывается при поражении трех и
более лимфатических узлов: прогноз
при этом крайне неблагоприятен.
Положительное влияние расшире-
ния объема ош рации па прогноз за-
ключается в том, что из 35 больпых
с метастазами 16 были здоровы 5 лет
и более. Нетрудно себе представить,
что оставление этих метастазов при-
вело бы к дальнейшей диссемипации.
Частота местно-регионарных реци-
дивов и отдаленных метастазов со-
ставил а 27% после простой экстир-
пации матки и 12% —после расши-
ренной. В настоящее время, когда
после экстирпации матки удается из-
лечить 60—70% больпых РЭ, расши-
рение объема операции приводит к
повышению частоты 5-летппх изле-
чений на 1.0—15% и снижает часто-
ту возникновения рецидивов и мета-
стазов более чем в 2 раза. Это про-
стое рассуждение показывает, что
предупрежден ие прогрессирования
заболевания путем усовершенствова-
ния методов лечения первичных
больпых перспективнее, чем лечение
рецидивов и метастазов.
316
Т а б л и ц а 34
Сопоставление 5- и 10-летней выживаемости после комбинированного
лечения больных раком тела матки с объемом операции
Объем операции Сроки наблюдения
Числи больных Живы 5 лет Число больных Живы 10 лет
Абс. число м ± т, % АбС. ЧИСЛО М ± ш. %
Экстирпация матки с придат- ками 216 148 68.5 ± 3,2 по 66 60,0 - 47
Раснн1[.‘еннлц лкстпрпацпя мат- ки с придатками 206 168 81.6 ±2.7 70 54 77,1 ±5,0
В с е г о 422 316 74,9 180 120 66,7
Локализация опухоли в теле мат-
ки является одним из основных при-
знаков. определяющих показания к
расширенной экстирпации. Неадек-
ватность простой экстирпации матки
особенно пени выступает при пере-
ходе опухоли па шеечный канал:
всего 45,2% 5-летпих излечений, па
12,4% меньше, чем у больпых с та-
ким же распространением опухоли,
подвергшихся операции Вертгейма.
Но и при опухолях, ограниченных
телом или дном матки, в связи с не-
редкой возможностью метастазов в
лимфатические узлы имеется тенден-
ция к улучшению отдал( иных ре-
зультатов после расширенной экстир-
пации. Следовательно, один фактор
(локализация опухоли в верхних от-
делах матки) етцс не дает оснований
для сужения объема операции.
Совсем иная ситуация отмочена
при сочетании двух факторов: высо-
кой дифференцировки опухоли, лока-
лизации в верхней половине поло-
сти. В этих случаях частота 5-летних
излечений после простой и расши-
ренной экстирпации одинаково высо-
ка. Поэтому в этих случаях адекват-
на экстирпация матки с придат-
ками.
Преимущества расширенной эк-
стирпация четко выступают при глу-
бокой инвазии опухоли в миометрий.
При глубоком прорастании опухоли
5-лстпне результаты простой экстир-
пации составили всего 51,2%, а рас-
ширенной— 62,9%- Это объясняется
высокой частотой метастазов в лим-
фатические узлы (34,4%) при глу-
бине инвазии опухоли в миометрий,
превышающей 1 см. Известно, что
определить глубокое прорастание
опухоли до операции сложно. Но оно
может быть с большой долей вероят-
ности предсказано по сочетанию кос-
венных признаков: диффузные или
тотальные формы роста опухоли,
грубые дефекты наполнения по дан-
ным гистероцервикографии, сниже-
ние дифференцировки опухоли. В
этих случаях отдается предпочтение
расширенной экстирпации. Уместно
заметить, что в некоторых случаях
данные рентгенологического и гисто-
логического исследований указывают
на возможность ограничиться про-
стой экстирпацией, но при осмотре
макроиренарата сразу после его уда-
ления определяется глубокое прора-
стание в миометрий. В этих случаях
экстирпацию матки желательно до-
пол нить лимфаденэктомией.
При определении объема операции
своеобразную роль играют общие
особенности организма. Пожилой
возраст больной пе является обосно-
ванным, с онкологических позиций,
доводом в пользу простой экстирпа-
ции. Скорее наоборот, сочетание не-
благоприятных прогностических при-
знаков (особенно нарастание часто-
317
ты опухолей со сниженной диффе-
ренцировкой) делает методом выбо-
ра расширенную экстирпацию. Разу-
меется. опа может быть выполнена
при отсутствии серьезных' общих
противопоказаний. Но весь накоп-
ленный клинический опыт показы-
вает, что операционный риск при
простой экстирпации и прп нашей
модификации расширенной операции
заметно не отличается (показатели
из ел ео по рацш ш пых ос л ожне 11 ий и
летальности сходны).
Зато такие сопутствующие заболе-
вания, как ожирение, сахарный диа-
бет, когда отит укладываются в син-
дром, характерный для 1 патогенети-
ческого варианта при ограниченных
телом матки im»h:oiwдифференциро-
ванных опухолях, служат дополни-
тельным аргументом к выполнению
простой экстирпации. Этот важный
вывод подтверждается следующими
данными: при I патогенетическом
варианте 5-летлив результаты про-
стой (81,8%) и расширенной
(89,6%) экстирпации отличаются
мало. При II патогенетическом вари-
анте частота 5-летттих излечений по-
сле расширенной экстирпации
(66,6%) оказалась в 1,4 раза боль-
ше, чем после простой экстирпации
(47,6%).
Критический анализ исходов ком-
бинированного и сочетанного лучево-
го лечения больных РЭ показывает,
что, несмотря па существенное улуч-
шение отдаленных результатов, оно
все еще связано со значительной ча-
стотой неудачных исходов. Даже
применение расширенных операций
п послеоперационного облучения пе
позволило излечить половину боль-
ных с метастазами в регионарные
лимфатпческие узлы.
В этом аспекте перспективным и
соответсг ву ющи м патоге 1i cti i ческим
особенностям РЭ представляется
применение синтетических прогеста-
генов.
ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРВИЧНЫХ БОЛЬНЫХ
РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ
РЭ даже в глубокой постменопаузе
часто остается вьтсокоднфферепциро-
ваппой опухолью, имеющей черты
сходства с исходной нормальной тка-
нью. При этом секреторная актив-
ность опухоли сходна с таковой ок-
ружающего опухоль гиперплазиро-
ванного эпдометрия, но менее совер-
шенна но своему развитию. Указан
пые данные давали основание на
деяться, что глубокий дифферснци
рующий и секреторный эффект про-
гестерона на нормальный эндомет-
рий в фазе пролиферации может
быть воспроизведен и прп гормональ-
ном лечении РЭ.
Nordquist (1969) использовал ме-
тодику культуры тканей, полученной
от рапсе не леченных больных РЭ.
Изучались гистологические измене-
ния в культуре ткани и особенности
синтеза ДПК и РНК под влиянием
добавления в нее прогестерона. В
контрольной группе в культуре РЭ
отмечался выраженный опухолевый
рост. При добавлении высоких доз
прогестагенов был установлен выра-
женный повреждающий эффект. Про-
гестерон, попадая в опухоль, замед-
ляет все виды клеточной активности,
в том числе и пролиферацию, путем
уменьшения синтеза нуклеиновых
кислот.
Lewis и соавт. (1974) провели ко-
оперированное исследование (участ-
вовало 37 клиник США) влияния
МПА в сочетании с операцией или
с предоперационным впутриполост-
иым облучением и операцией на от-
даленные результаты лечения 285
первичных больпых РЭ. Авторы при-
шли к предварительному заключе-
нию, что при I стадии РЭ экстирпа-
ция матки, внутриполостное облуче-
ние и экстирпация в сочетании с
МПА приводят к одинаково высоким
отдаленным: результатам лечения.
Отсутствие заметного влияния МПА
па показатели 5-летней выживаемо-
сти объясняется, по нашему мнению,
318
тем, что прогестинотерапия проводи-
лась только перед операцией. Луч-
ших результатов можно было ожи-
дать, если бы МПА применялся и
после операции.
В нашей клинике после заверше-
ния углубленного обследования при-
ступали к гормональному лечению
011 К. который вводили ежедневно
в/м но 500 ли (4 мл 12,5% раствора).
Курсовая доза до операции— 12—
16 г. В случаях когда проводилась
лимфографии. ОПК вводили также
и эндолимфатически ио 1 г на каж-
дую сторону. В процессе введения
ОПК для суждения о чувствительно-
сти опухоли к прогестагенам приво-
дилось динамическое изучение кли-
нических симптомов. асниратов,
полученных из полости матки, ре-
зультатов гистероскопии или гистеро-
цервикографии (рис. 79), гистологи-
ческого строения опухоли.
0111» приводит к быстрому ирекра
щению маточных кровотечений у
больных с I и II степенями диффе-
ренцировки опухоли, что напоминает
гемостатический эффект прогестаге-
нов на гиперплазированный эндомет-
рии. У 3—5% больных наблюдались
аллергические осложнения, у 10—
12% — субфебрильная температура.
Динамическое изучение данных ги-
стероце рвикогра ф 11 и бы л< > п ров еде но
у 64 больных. Под влиянием проге-
стагенов во всех случаях отмечались
изменения конфигурации и объема
полости матки. Динамику регрессии
опухоли под влиянием ОПК можно
регистрировать с помощью смотро-
вой гистериг копии и гистерэмнкро-
скоппп.
Применение прогестагенов для ле-
чения РЭ — уникальное явление в
клинической онкологии, так как в
качестве противоопухолевого препа-
рата применяется физиологический
регулятор исходной нормальной тка-
ни -эндометрия. Обладая выражен-
ным избирательным противоопухоле-
вым действием на РЭ. прогестагены
минимально токсичны.
Наиболее доступными и надежны-
ми методами оценки гормоночувстви-
телыгости рака эндометрия являют-
ся динамические морфологические
исследования опухоли в процессе
прогсстииотеранни. Тактика врача и
дальнейшее планирование лечения
во многом определяются этими дан-
ными. В зависимости от степени вы
раженпости гистологических измене-
ний после лечения ОПК представи-
лось возможным выделить: 1) пол-
ный регресс опухоли; 2) повышение
дифференцировки, появление или по-
вышение секреции; 3) отсутствие
эффе кта.
С целью оценки функциональной
активности опухоли наиболее про-
стым и доступным методом является
исследовапне гистологических препа-
ратов опухоли, окрашенных му ди-
кари ином до п после лечения. Отсут-
ствие «кармниофилни» цитоплазмы
опухолевых клеток и секрета в про-
свете желез с последующим их по-
явлением после лечения свидетель-
ствует об усилении функциональной
активности опухолевых клеток под
влиянием гормонотерапии. Прп на
личин секреторной активности опу-
холевых клеток до лечения об эф-
фекте прогестагене в с видетел ьствует
большая выраженность секреции по-
сле гормонотерапии.
Для оценки пролиферативной ак-
тивности опухоли до и после курса
гормонотера п и и можно использова гь
определение показателя митотиче
скои активности. Значительное сни-
жение секреторной активности опу-
холи после лечения свидетельствует
о выраженном эффекте гормонотера-
пии.
Надежным методом определения
чувствительнсстп РЭ к гормонально
му лечению является определение
цитозольных рецепторов эстрадиола
(ER) и прогестерона (PR), которое
проводится до начала введения про
гестагенов или аптиэстрогепов. Во
многих исследованиях показано, что
высокие концентрации PR и ER и
особенно их сочетание позволяют с
вероятностью около 80% предвидеть
исходную чувствительность опуХОЛ и
к Oil К и МИЛ. И наоборот, огсутст-
3/9
79. Гистгрограмма до лечения ОПК (слева)
и после окончания гормонотерапии (дефект
наполнения отсутствует); при гистологичес-
ком исследовании операционного препарата
опухоли не обнаружь но.
вис ER и особенно PR в опухоли свя-
зано с заведомо низкой чувствитель-
ностью аденокарциномы эндометрия
к гормонотерапии. Не приходится со-
мневаться, что определение рецепто-
ров половых гормонов — наиболее
объективный критерий чувствитель-
ности 1 Э к прогестипотерапин.
Вместе с тем пе во всех PR( + )-
и ER ( + )- опухолях отмечаются
выраженные явлепия гормонального
патоморфоза. Поэтому исключитель-
ное значение имеет определение ии-
ди в и ду а л ытой чу вств итс л в (гости ка ж -
дой опухоли к ОПК или тамоксифе-
ну. Этого можно достичь двумя спо-
собами: в культуре ткангт пли путем
сравнительной оценки гистострукту-
ры опухоли до начала гормонотера
нии и после ее завершения.
Изучение в динамике лечения
прогестагенами «штриховых» биоп-
сий и операционных препаратов по-
зволило установить варианты и веро-
ятную последовательность измене-
ния структуры опухоли. Под влияни-
ем 01 (К прежде всего отмечалось по-
вышение степени дифференцировки
опухоли. Морфологически это выра-
жалось в восстановлении однорядпо-
стн выстилки эндометриальных же-
лез п значительном снижении мито-
тической активности. Наряду с этим
появлялись признаки повышения
фу г гкцио г га лигой акт и в г г ости кл е то к
эпителия, секреции (рис. 80, а, б;
81, а, б).
На основании морфологического
исследования опухоли можно пред-
ставить такую последовательность
изменении гистологической структу-
ры первичного рака эндометрия в
процессе лечения прогестагенами:
1) снижение пролиферативной ак-
тивности; 2) повышение функцио-
нально- морфологической дифферен-
цировки, активная секреция; 3) сек-
реторное истощение; 4) дегеператив-
по-атрофивеские изменения, закан-
чивающиеся некрозом и отторжени-
ем опухоли или ее участков.
Следовательно, в основе противо-
опухолевого эффекта прогестагенов
лежит способность ткани РЭ отве-
чать теми же морфологическими ре-
акциями. которые наблюдаются в
нормальном эндометрии в секретор-
ной фазе менструального цикла.
320
Исследовапи е 11 рол иферативной
активности в опухолях эпдометрия в
процессе лечепия 01! К, проведенное
методом авторадиографии с 3И-тими-
дином, показало, что наиболее выра-
женный тормозящий пролиферацию
эффект наблюдается в высоко-и уме-
рспнодифференцированных опухо-
лях, в железисто-солидных формах’
РЭ эффект менее выражен [Пряниш-
ников В. Л., Бохман Я. В., 1976].
Спижеппе процента опухолевых кле-
ток, способных проходить фазы ми-
тотического цикла, отмечалось уже
через 1—2 пед после начала гормо-
нотерапии. Другом особенностью дей-
ствия прогестагенов является их спо-
собность стимулировать синтез и сек-
рецию гликогена в клетках желези-
стых структур опухоли. Подтвержде-
нием способности прогестагенов ин-
дуцировать в клетках опухоли про-
цессы секреции являются также по-
вышение активности глюкозо-6-фос-
фатазы, кислой фосфатазы и сниже-
ние активности щелочной фосфа-
тазы.
Другим гистохимическим призна-
ком, указывающим на способность
клеток опухоли эпдометрия реагиро-
вать на гормонотерапию, является
увеличение активности моноаминок-
сидазы и 17-р-эстрадиолдегидрогена-
зы, чего до лечения практически не
наблюдалось.
Выраженные изменения ультра-
структуры опухолевых клеток под
влиянием 0П11 были обнаружены
также и при исследовании па элект-
ронно-микроскопическом уров не
(рис. 82, а, б). Сравнение ультра-
структурной организации клеток
опухолей эпдометрия до и в процес-
се лечепия ОПК позволило пам уста-
новить следующие закономерности.
Наиболее характерным ультраструк-
туриым признаком действия проге-
стагенов является резкое увеличение
количества гранул гликогена в цито-
плазме клеток, что является подтвер-
ждением результатов гистохимиче-
ского исследования на светооптиче-
ском уровне. В некоторых клетках
скопления гликогена занимают по-
чти всю цитоплазму, в которой со-
храняются лишь единичные мито-
хондрии и короткие профили ци-
стерн эндоплазматического ретику-
лума. Различные участки опухоли,
а также отдельные клетки сущест-
венно отличались друг от друга по
содержанию гликогена.
Другой особенностью действия
прогестерона па раковые клетки яв-
ляется возникновение единичных
клеток или их скоплений, содержа-
щих необычайно большое количест-
во митохондрий, которые занимают
большую часть их цитоплазмы. Из-
редка обнаруживались также клетки
с множеством липидных капель в
цитоплазме, появление которых со-
провождал ось дегенеративными из-
менениями как в цитоплазме, так и
в ядре. Характерной особенностью
действия ОПК является также мас-
сивная гибель клеток опухоли преж-
де всего за счет интенсивного слу-
щивания их в просвет с последую-
щим уплотнением матрикса ядра и
цитоплазмы. Наиболее постоянно де-
генеративные изменения отмечались
в клетках, заполненных гликогеном.
Воздействие ОПК на клетки рака эн-
дометрия также характеризуется
увеличением количества и размеров
аутофагосом п вторичных лпзосом,
увеличенном локусов так называе-
мой фокальной деградации клеток.
Введение ОПК после предвари-
тельного воздействия эстрогенами
(2—3 инъекции эстрадиола бензо-
ата, 2 мл в/м через день) вызывает
более выраженные морфологические
изменения но сравнению с изолиро-
ванным воздействием прогестагенов.
Накопление гликогена и его секре-
ция в просвет железистых комплек-
сов обнаруживаются практически во
всех железистых структурах. Одно-
временно с этим происходят актива-
ция кислой фосфатазы и исчезнове-
ние щелочной фосфатазы в апикаль-
ных отделах цитоплазмы клеток. От-
мечается также увеличение активно-
сти мопоамипоксидазы и 17-р-эстра-
диолдсгидрогеназы. На ультраструк-
турном уровне происходит выражеп-
21
321
322
пая деградация внутриклеточных ор-
ганелл с образованием аутофагосом,
деструкцией эндоплазматического
ретикулума, уплотнением матрикса
клеток и накоплением гликогена.
Характерной отличительной осо-
бенностью комбинированного воз-
действия эстрогенов и прогестагенов
па опухоль является выраженная
децидуаподобпая реакция в строме,
которая встречается значительно ча-
ще, чем при изолированном введе-
нии прогестагенов. В железисто-со-
лидных структурах предварительное
воздействие эстрогенами также по-
вышает чувствительность опухоли к
прогестагенам.
В последние годы мы отдаем пред-
почтение сочетанному применению
прогестагенов и аптиэстрогенов. Ап-
тиэстрогены — иестероидпые синте-
тические аналоги эстрогенов, произ-
водные трифепил-этилепа (тамокси-
фен, зитазониум. кломифен-цитрат),
применяются в качестве адъювант-
ной гормонотерапии рака эндомет-
рия. Непосредственное противоопу-
холевое действие этих препаратов
(подавление деления клеток и роста
опухоли) сочетается с их способ
ностыо вызывать смешанные эстро-
генные и аптиэстрогенные эффекты
в эстрогсиза виси мы\ тканях ренро-
ду кт и в п ой с исте мы.
80. Динамика морфологических изменений
аденокарциномы эндометрия под влиянием
прогсстштотерапии.
а—железисто-солидный рак до начала лече-
пия. х 120; б — операционный микропрепарат той
>кс больной в конце гормонотерапии (8 г ОПК).
Значительное повышение дифференцировки,
секреции х 120.
81. Морфологические изменения адепоакан-
томы под влиянием ОПК.
а —ад еноа кантона эндометрия до лечения, х 120;
б — операционный микропрепарат той же боль-
ной (после приема 16 г ОИК). Опухоль отсут-
ствует, атрофия эндометрия, внутренний эндо-
метриоз. х 120.
82. Ультраструктура опухолевых клеток
при раке эндометрия до и после прогестино-
теранип.
а — умеренподифференцированпый рак ондо-
метрия до гормонотерапии, х 20 000; б — то же
наблюдение после приема 12 г ОПК. Появление
большого количества гликогена, деструкция
внутриклеточных органелл и формирование
аутофагосом, х 20 000.
21*
К эстрогенным свойствам антиэст-
рогепов следует отнести их способ-
ность усиливать кольпоцитологиче-
скую реакцию (эстрогепизация вла-
галищного мазка), повышать в опу-
холевой ткани уровень цитоплазма-
тических рецепторов к прогестерону
и, наоборот, снижать уровень рецеп-
торов к эстрадиолу. К антиэстроген-
пым свойствам тамоксифена и его
дериватов, помимо противоопухоле-
вого эффекта, следует отпести спо-
собность аптиэстрогенов подавлять
секрецию гонадотропинов (ФСГ и
Л Г) и пролактина.
Применительно к влиянию тамок-
сифена па опухоль эндометрия дан-
ный препарат проявляет себя как ан-
тиэстрогеп, вызывая морфологиче-
ские изменения в ткани, сходные с
эффектом, обусловленным введением
прогестагенов. Эти препараты в оди-
наковой степени вызывают накопле-
ние гликогена в клетках опухоли и
снижают митотический индекс. Вме-
сте с тем имеются определенные раз-
личия между этими соединениями в
действии на эндометрий и опухоль.
Повышение структурной дифферен-
цировки, секреция, децидуализацпя
и фиброз стромы свойственны геста-
генном у воздействию, тогда как ис-
тончение эпителия в железистых
структурах опухоли, завершающееся
их некрозом, закономерно развивает-
ся в результате воздействия аптиэст-
рогепами.
Можно заключить, что механизм
действия прогестагенов на РЭ нель-
зя сводить к прямой деструкции опу-
холевых клеток, как это имеет место
при лучевой терапии или при назна-
чении цитостатических химиопрепа
ратов. В физиологических условиях
овуляторного цикла действие проге-
стерона приводит к повышению
структурной и функциональной диф-
ференцировки, секреторной транс-
формации, затем к секреторному ис-
тощению, деструкции и десквамацип
функционального слоя эндометрия.
Этот цикл морфологических измене-
ний, свойственный нормальному эн-
дометрию, мы стремимся воспроизве-
ди
Т а б л а ц а 35
Сопоставление степени дифференцировки рака эндометрия с непосредственным
эффектом предоперационной гормонотерапии прогестагенами (ОПК)
Гистологическая структура опухоли Число больных Эффект
Полный регресс Повышение дифференцировки и секреция сомнительный или отсутствует
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Высокоднффереи цнрованный желе зистый рак 86 22 25,6 50 58,1 14 16.3
Умсршшодмффе рспцированпый же- лезистый рак 299 22 7,3 191 63.9 86 28,8
/Келезисто-солид- иый рак 115 10 8,7 29 25,2 76 66,1
В с е г о 500 54 10,8 270 54 176 35
сти в доведенных до крайности пато-
логических условиях малигнизиро-
ванного эпдометрия путем воздейст-
вия прогестагенами, сочетанием
ОПК с эстрогенами или аптиэстроге-
пами.
Клинико-морфологические сопо-
ставления. При анализе гистологиче-
ских и рентгенологических измене-
ний первичного РЭ под влиянием
прогестагенов выявляется неодно-
значность полученных результатов.
Они составляют спектр с широкими
колебаниями: от отсутствия эффекта
(35%) до повышения структурной и
функционал ьпой диффере нцировки
(54%) и полного регресса опухоли
(10,8%) (табл. 35).
Среди факторов, влияющих на эф-
фективность гормонального лечепия,
па первое место выдвигаются степень
дифференцировки опухоли, опреде-
ленная до начала лечепия, и содер-
жание рецепторов эстрадиола и про-
гестерона.
Обращает па себя внимание воз-
можность достижения полного ре-
гресса РЭ под влиянием ОПК. Она
может быть существенно повышена
при увеличении дозы прогестагенов
и длительности терапии. Это указы-
вает на принципиальную возмож-
ность излечения РЭ прогестагенами
без применения операции и лучевой
терапии.
Наиболее чувствительны к проге-
стагенам больные высокодифферсн-
цироваипым РЭ (в каждом четвер-
том наблюдении отмечен полный ре-
гресс опухоли). У большинства боль-
ных высокодифферепцированпым ра-
ком сохранены рецепторы к эстради-
олу и прогестерону, что обеспечива-
ет оптимальное действие прогестагс-
пов. У больпых с наиболее часто
встречающимся умерепподифферен-
цированпым раком чувствительность
к прогестагенам также сравнительно
высока. Наконец, лишь у 34,9%
больных железисто-солидным раком
отмечен положительный эффект при-
менения прогестагенов.
Повышение дифференцировки и
секреции было отмечено у 79,9%
больпых в возрасте до 49 лет; у
69,1 % в возрасте 50—59 лет и у
55,5% старше 60 лет. В репродуктив-
ном периоде чувствительность к про-
гестагенам оказалась в 1,4 раза вы-
ше, чем в постменопаузе. Этот факт
может быть объяснен по меньшей
мере двумя обстоятельствами: нара-
станием частоты железисто-солидпо-
го и пизкодифференцироваппого ра-
ка у больных пожилого возраста и
более высоким содержанием рецеп-
324
торов прогестерона у больпых, нахо-
дящихся в репродуктивном периоде.
При I патогенетическом варианте
чувствительность к прогестагенам
была отмечена у 80,2% больпых, в
1,9 раза чаще, чем при втором
(42,5%)- Приведенные данные, во-
первых, свидетельствуют о патогене-
тическом характере прогестипотера-
нии РЭ. Во-вторых, они служат цен-
ным ориентиром для определения
показаний к гормональному лече-
нию. В-третьих, выявленные весьма
существенные различия чувствитель-
ности к прогестагенам служат кос-
венным, но ярким доказательством
реальности существования двух ос-
новных патогенетических вариантов
РЭ.
Одним из простых критериев, по-
зволяющих ориентировочно прогно-
зировать чувствительность рака эн-
дометрия к ОПК, являются дашгые
гормональной кольноцитологии. От-
сутствие эффекта ОПК чаще отмече-
но у больпых в постменопаузе с I, II,
III тинами тщтогормо на льном реак-
ции по сравнению с больными, имев-
шими эстрогенный тип мазков (IV).
Это соответствует закономерностям
нормальной функции эндометрия:
прогестерон снижает пролифератив-
ную активность и вызывает секретор-
ную трансформацию только при ус-
ловии достаточного уровня секреции
эстрогенов.
С целью преодоления первичной
резистентности опухоли к ОПК 139
больным, имевшим I, II и III тины
вагинальных мазков или железистб-
солпдные формы рака, а также при
11 патогенетическом варианте, па ша-
чалп эстрогенную подготовку: эстра-
диола бензоат вводили по 2 мг 3 раза
через день, после чего приступали к
лечению ОПК. В результате было
достигнуто снижение частоты пер-
вичной резистентности к ОПК на
20%.
В дальнейшем мы совместно с
А. Т. Волковой, А. С. Впшпевским и
А. И. Нурмухамедовым перешли к
рандомизированной программе, ос-
новная роль которой заключалась в
клинико-морфологической оценке эф-
фективности прогестагенов (ОПК) в
сочетании с хирургическим и комби-
нированным лечением. Среди 179
больных, получавших ОПК в плане
комплексного лечения, 5-летняя вы-
живаемость составила 89,9%, а среди
270 больпых, у которых лечение бы-
ло ограничено хирургическими и лу-
чевыми воздействиями — 75,9% при
статистически достоверном различии.
Примечательны достоверно лучшие
отдаленные результаты в группах с
высокой чувствительностью опухоли
к прогестипотерапии по сравнению
с больными, у которых ее эффект
был сомнительным или отсутствовал.
Как видно из данных табл. 36, при
I, II и III стадиях отмечено увели-
чение частоты 5-летних излечений в
группе больных, получавших прогс-
стипотерапию Указанное различие
наиболее существен но при II и III
стадиях. Эти данные показывают, что
назначение ОПК до и после опера-
ции приобретает наибольшее значе-
ние прп значительном местно-регио-
нарном распространепии опухоли.
Как отражается прогости потеря-
пия па дальнейшей судьбе больных
в зависимости от объема оператив-
ного вмешательства? В группе боль-
ных, не получавших прогестппотора-
пию, 5-летняя выживаемость после
простой экстирпации матки с при-
датками составила всего 61%, на
22% меньше, чем после расширен-
ной. В целом роль нрогестипотера-
пии более заметна в случаях, когда
применяется простая экстирпация.
Положительное влияние ОПК сохра-
няется и при расширенных опера-
циях.
Прогсстипотсраппя до и после рас-
ширенной экстирпации позволила в
2 раза снизить показания к после-
операционному облучению. Там же,
где опа применялась, сокращен ее
объем: в 3 раза реже назначалась
диставциониая гамма-терапия.
В группе больных, по получавших
ОПК, живы 3 года 78,5%, а смерть
от прогрессирования РЭ отмечена в
14,4% случаев. Комплексное лечение
325
Табл и ц а 36
Сопоставление стадии заболевания, установленной после операции (F1GO),
с 5-летпей выживаемостью
(в зависимости от применения прогестагенов)
Стадии Без применения ОПК С применением ОПК
Число больных Живы 5 лет Число больных Живы 5 лет
Абе. число М ± тп, % Абс. число М ± го 1 zO
I 198 171 86,4 ± 2,4 140 136 97,1 ± 1,4
11 34 18 52,9 ± 8,6 15 11 73,3 ± 11,8
111 35 16 45,7 ± 8,4 23 14 60,9 ± 10,4
IV 3 0 — 1 0 —
Всего 270 205 75,9 ± 2,11 179 161 89,9 ± 2,3
с применением ОПК привело к су-
щественно лучшим результатам —
93,3% больных были излечены, а
смерть от прогрессирования РЭ отме-
чена в 3 раза реже, всего 4,5%.
К концу 5-летиего срока наблюдения
выявленные особенности — повыше-
ние показателей выживаемости и
снижение летальности от рака в
группе больных, получавших гормо-
нотерапию,— еще более заметны.
Примечательно, папример, что в
группе больных с относительно бла-
гоприятным прогнозом применение
ОПК позволило увеличить 5-летнюю
выживаемость па 14% и довести ее
до 90%.
Пристального внимания заслужи-
вает впервые выявленный факт су-
щественного повышения частоты 3-
летних излечений в группе «сомни-
тельный прогноз» среди больных, по-
лучавших длительную прогестииоте-
рапию (82,4%) по сравнению с боль-
ными, пе получавшими ОПК
(34,4%). Это лучшее свидетельство
положительной прогностической ро-
ли прогестипотерапии наиболее тя-
желых больпых РЭ.
При сравнении 3- и 5-летпей вы-
живаемости в группе больпых с со-
мнительным прогнозом установлены,
на первый взгляд, неожиданные фак-
ты. Во-первых, это одинаковая ча-
стота (34,4%) 3- и 5-летпих излече-
ний в этой группе наиболее тяжелых
больных, пе получавших ОПК. Ины-
ми словами, отмечаются интенсивная
летальность от рака в течение пер-
вых 3 лет паблюдепия и ее прекра-
щение в течение 4-го и 5 го годов.
Существенное повышение частоты 3-
летпих излечений у больпых с со-
мнительным прогнозом, получавших
в течение этого срока прогестагены,
следует расцепить как прямое дейст-
вие ОПК на диссеминированные
клетки РЭ. Во вторых, падение вы-
живаемости к концу 5-летпего срока
с 82,2% до 58,8%, т. с. па 23%. При
определении срока прогестииотера-
пии исходили из того, что 90% реци-
дивов и метастазов проявляется в те-
чение первых- трех лет после оконча-
ния лечения. Поэтому ОПК назна-
чался в течение 3 лет. Однако после
отмены прогестинотерапии у некого
рых больпых наступило прогрессиро-
вание заболевания. Можно допу-
стить, что клиническая ремиссия (так
же, как и полный рентгенологиче-
ский регресс явных метастазов) не
обязательно означает, что раковые
клетки уничтожены с помощью ле-
карственных воздействии. Следова-
тельно, прогестинотерапия у больных
РЭ с сомнительным или плохим про-
гнозом должна проводиться в течение
всей жизни больной.
Возможности оптимизации гормо-
нотерапии РЭ. На основании резуль-
татов, полученных нами совместно с
А. С. Вишневским, определены кри-
терии гормоночувствительности боль-
326
ных РЭ к прогестинотерапии или ле-
чению аптиэстрогснами (тамокси-
фен) :
Одним из существенных резервов
повышения эффективности ОПК у
больных РЭ является уточнение до-
ПрИЗЦЦКи
Ха I »а к те. ।) из у ющпе особе 111 гост i i
организма:
патогенетический вариант
заболевания
У]Ю1ИШЬ КОЛЫЮЦИТОЛОГИЧССКОИ
реакции
уровень эстрадиола и крови
уровень гонадотропинов в крови:
ФСГ
ЛГ
Xа [>а ктеризу ющие он ухоль:
степень морфологической диффе
ренцнровки он ухоли
содержание цитозольных рецепторов:
к эстрадиолу
к прогестерону
соотношение PB/ER
активность 17 эстрадиолдегндро-
геназы
Критерии, характера гующие
горжоночувствителъмофгъ
I вариант
Повышенный (индекс созревания
10/40/50; карионнкнотпческпн индекс
более 40%)
Более 110 пмоль/л
Белее 30 ЕД/л
Более 40 ЕД/л
Высоко и умеренноднфференцп-
рованная аденокарцинома
Более 30 фм мг белка
Более 50 фм/мт белка
Более 2
Увеличение исходной концентра-
ции вдвое после первых 2 —5 дней
лечения адекватными дозами проге-
стагенов
По существу, эти критерии явля-
ются прямой или косвенной оцен-
кой, отражающей уровень эстроген-
ного фона в организме, на котором
развивается опухоль. Действительно,
если содержание эстрадиола в крови,
уровень кольпоцитологической реак-
ции и концентрация рецепторов к
эстрадиолу непосредственно характе-
ризуют эстрогенный фон, то ожире-
ние, гиперлипидемия, сниженная то-
лерантность к глюкозе служат кос-
венными клиническими признаками,
при которых вероятность избыточной
эстрогенной стимуляции тканей-ми-
шеней очень высока.
Высокий уровень гонадотропинов,
который закономерно нарастает с
возрастом и является одним из фи-
зиологических возрастных механиз-
мов прекращения циклической функ-
ции яичников в первые пять лет
постменопаузы, песомнеппо отражает
сохраняющийся сиптез эстрогенов в
половых железах и надпочечниках,
несмотря на прекращение менстру-
альной функции [Дильмаи В. М.,
1983, 1987].
зы препарата и продолжительности
лечения. До последнего времени ука-
занные параметры определялись эм-
пирически. Проведенное нами специ-
альное исс i вдевание динамики со-
держания ОПК в сыворотке крови
позволило установить, что оптималь-
ная концентрация препарата (78,7
84,7 пмоль/мл), коррелирующая с
выраженным гормональным патомор-
фозом, достигается при предопераци-
онной дозе 7—12 г и продолжительно-
сти лечепия 3—4 пед. Эффективность
прогестинотерапии четко коррелиру-
ет пе только с содержанием ОПК в
сыворотке крови, определяемым ра-
диоиммупологическим методом, но и
с динамикой снижения кариопикно-
тического индекса (КПИ) и числово-
го индекса созревания (ЧИС). По-
следнее обстоятельство имеет особое
значение, так как дает возможность
практическому врачу, ориентируясь
на простой и доступный кольпоцито-
логический метод, индивидуализиро-
вать прогестиноторапию в ее двух ос-
новных параметрах: доза препарата
и время его введения.
327
У больных РЭ I патогенетического
варианта с выраженными признака-
ми гиперэстрогепии исходные уровни
КИИ и ЧИС, эндогенного эстрадио-
ла, ФСГ и ЛГ были высокими и не
отличались в группах больных, чув-
ствительных и пе чувствительных к
прогестииотерапии. В процессе лече-
ния ОПК в группе больпых с выра-
женным гормональным эффектом оп-
ределялись более высокий уровень
концентрации прогестагена в крови,
существенное снижение КИИ, ЧИС,
ФС1 , ЛГ но сравнению с группой
больных, не реагировавших па проге-
ститготерапию, что может служить
критерием чувствительности к про
водимому гормональному лечению.
Полученные данные имеют боль-
шое практическое значение, так как
они, наряду с гистологическими и
цнтологическими критериями, дают
возможность своевременно опреде-
лить чувствительность опухоли к
пр огест ип отер а и и и и ин ди виду а л и зи-
ровать дозу и продолжительность ле-
чения. Степень морфологической
дифференцировки опухоли является
надежным клиническим признаком,
позволяющим прогнозировать чувст-
вительность опухоли к прогестипоте-
раинтт. Вместе с тем в ткани тех вы-
сокодифферен 1 цгрова и пых опу х олей,
в которых эффект прогестииотерапии
отсутствовал, закономерно определя-
лось низкое содержание цитоплазма-
тических' рецепторов к прогестерону.
I Iomhmo определения содержания
рецепторов к эстрадиолу и прогесте-
рону в абсолютном выражении, весь-
ма информативна оценка их соотно-
шения. В пашей серии наблюдений
соотношение PR/ER уменьшалось у
больных, получавших 01 [К, и возра-
стало у пациенток, которым назна-
чался тамоксифен. Хотя абсолютное
содержание рецепторов к прогестеро-
ну на фоне лечения тамоксифеном
существенно пе снижалось, тем не
менее указанное соотношение возрос-
ло в 1,8 раза. Это свидетельствует об
относительном увеличении концент-
рации рецепторов к прогестерону и
уменьшении эстрадиоловых рецепто-
ров в результате лечения тамоксифе-
ном. Следовательно, помимо повыше-
ния эстрогеппого фогта, в организме
у больной в постменопаузе перед на-
чалом прогестииотерапии существует
возможность преодоления резистент-
ности РЭ к гормональному лечению
комбинацией аптиэстрогепов (тамок-
сифен) и прогестагенов.
Способность тамоксифена повы-
шать уровень кольпоцитологической
реакции уже с первых дней лечения,
а также содержание рецепторов про-
гестерона в ткани опухолей репро-
дуктивной системы свидетельствует
о сохранении этим классом соедине-
ний некоторых свойств эстрогенов по
влиянию на тканц-мншепи. Ио-види-
мому, данное обстоятельство обеспе-
чивает эффективность применения
аптиэстрогепов как при первичной
нечувствительности опухоли к проге-
стаген гам, так и нри вторичной, обус-
ловленной длнтел ьпой прогестипоте
рапией. В нашей серии наблюдений
отмечалось относительное увеличе-
ние содержания прогестероновых ре
центоров в 1,8 раза ужо к 20-му дпю
приема препарата Все это позволяет
обосновать возможность сочетанного
применения тамоксифена и ОПК у
больных РЭ.
Как показали исследования, прове-
денные нами совместно с Л. С. Виш-
невским и И. А. Штофмахером, соче-
танная гормонотерапия ОПК и тамо-
ксифеном вызывает выраженный гор-
мональный патом орфоз у 81% боль-
ных с первичной аденокарциномой,
что существенно выше, чем при изо-
лированном применении этих препа-
ратов. Такое повышение чувствитель-
ности РЭ к сочетанной гормонотера-
пии достигнуто, главным образом, за
счет улучшения ее результатов при
II патогенетическом варианте и при
железисто-солидном раке, т. е. в слу-
чаях. где чувствительность к ОПК
снижена. При I патогенетическом ва-
рианте РЭ уже к 10-му дню сочетан-
ной гормонотерапии (доза ОПК — 5 г,
тамоксифена — 0,6 г) можно надеж-
но определить индивидуальную чув-
ствительность опухоли к указанным
328
препаратам. При II патогенетическом
варианте сроки лечепия и дозы пре-
паратов должны быть в 2 раза боль-
ше. Получение морфологического за-
ключения о чувствительности к ОПК
и тамоксифену позволяет после опе-
рации индивидуализировать показа-
ния к гормонотерапии. Исключитель-
ное значение имеет сочетанное при-
менение данных препаратов при дли-
тельной адъювантной гормонотера-
пии: как у больпых с сомнительным
прогнозом в периоде ремиссии, так и
при лечении рецидивов и метастазов.
Основные пути индивидуализации
гормонального лечепия приведены па
схеме (схема 6).
Применение гормонотерапии с уче-
том индивидуальных клини ко-эпдо-
кринологических параметров позво-
ляет обеспечить оптимальное гормо-
нальное воздействие как в выборе
соответствующего препарата, так и в
определении насыщающей дозы и
длительности лечения. Данное поло-
жение справедливо по отношению ко
всем категориям больных независимо
от того, проводится ли гормонотера-
пия у первичных больпых в плане
комплексного лечепия или при рас-
пространенной форме заболевания.
Особое зпачепие учет указанных кри-
териев приобретает у молодых боль-
ных РЭ, когда гормональная терапия
оказывается основным видом лекар-
ственного лечепия. к которому предъ-
являются жесткие требования надеж
пости клинического излечепия и
морфологической регрессии, посколь-
ку вся лечебная стратегия основыва-
ется на сохранении органа и его
функции.
Возможно ли излечение больных
первичным высокодифференцирован-
ным РЭ / стадии без операции и лу-
чевой терапии? Рассмотрим клини-
ко-морфологические данные, харак-
терные для больных РЭ молодого
возраста, у которых ОПК применял-
ся в качестве самостоятельного мето-
да лечения.
Были исследованы клинические и
морфологические данпые 21 больной
РЭ I стадии. Возраст их колебался от
19 до 31 года, средний возраст — 26.5.
У каждой из них диагноз аденокар-
циномы эпдометрия был подтверж-
ден при гистологическом и цитологи-
ческом исследованиях эндометриаль-
ных соскобов и асниратов, гистеро-
скопии или рентгеноконтрастной ги-
стероцервикографии. В гистологиче-
ских препаратах у 15 больпых уста-
новлен высокодифферепцированпый
железистый рак (у 2 из этого числа
с элементами адепоакаптокарципо-
мы); у 5 — умеренно дифференциро-
ванный и у 1 — железисто-солидный
рак. По данным гистероцервикогра-
фии или гистероскопии выявлены на-
чальные формы рака, локализован-
ного в области верхней трети поло-
сти матки. У 17 больных определен
I патогенетический вариант заболе-
вания, у 4— II. У всех больпых от-
мечена ановуляция, у 14 — гиперэст-
рогепия по данным кольпоцитологи-
ческого и гормонального исследова-
ний. Первичным бесплодном страда-
ли 19 больных; клинический сахар-
ный диабет был выявлен у 3; суб-
клин и ческий (обнаруженный при
стандартном глюкозном тесте)—у
10; ожирение — у 16.
После завершения клинического
обследования назначали ОПК по
500 мг внутримышечно ежедневно,
который в последнее время сочетает-
ся с тамоксифеном (40—60 мг). Чув-
ствительность опухоли к препарату
контролировали еженедельными ци-
тологическими исследованиями эндо-
метриальных асниратов. У 4 боль-
ных с умеренподифференцпроваиной
аденокарциномой гормональное лече-
ние сочеталось с назначением поли-
химиотерапии (фторурацил, адриа-
мицин, циклофосфан). Первый этап
лечепия продолжался 3 мес, после
чего выполняли прицельную биоп-
сию эндометрия с учетом данных ги-
стероцервикографии или гистероско-
пии. Еслп при гистологическом ис-
следовании сохранялись структуры
аденокарциномы, то применяли хи-
рургическое лечепие. При отсутствии
опухолевых элементов в соскобе про-
гестипотерапия (ОПК по 500 мг два-
329
Схема 6. Индивидуализация адъювантной гормонотерапии больных раком
тела матки в зависимости от клинико-эндокринологических параметров.
330
жды в педелю) продолжалась еще
3 мес. После полугодового аптиэстро-
гепного лечения, как правило, дости-
галась атрофия эндометрия. В даль-
нейшем создавали искусственный
цикл путем назначения комбиниро-
ванных гсстагеп-эстрогепных препа-
ратов по контрацептивной схеме. За-
тем для устранения ан овуляции и
формирования двухфазного цикла
назначали кломифен цитрат (кло-
стильбегит).
При консервативной терапии, про-
водимой у 21 больной, излечение РЭ
после G-месячной прогестииотерапии
было достигнуто у 16. У 5 больпых
в связи с сохранением комплексов
дистрофичных раковых клеток в эн-
дометриальных аспиратах и соскобах
после 3-месячной прогестипотерапии
была выполнена экстирпация матки
с придатками. Все 16 больных в на-
стоящее время здоровы и находятся
под тщательным систематическим на-
блюдением клиники. В сроки наблю-
дения от 4 до 12 лет (у 10 больпых
более 5 лет) у 12 но отмечено реци-
дивов. 4 больные были оперированы
через 3. 6, 9 и 12 лет после гормо-
нального лечения по поводу местно-
го рецидива. Вероятные причины не-
эффективности лечения в этих слу-
чаях: исходный железисто-солидный
рак (у 1), сочетание с синдромом
склерокистозных яичпиков (у 2) и
синдромом Ице яко— Куши ига (у 1).
Последовательное назначение про-
гестагенов, эстроген-прогестиновых
препаратов и кломифен цитрат а при-
вело у 5 женщин не только к полной
нормализации эндометрия, восстанов-
лению цикла, но и к наступлению
столь желанной беременности. К со-
жалению, 2 из этих больных в связи
с неожиданно изменившимися семей-
ными обстоятельствами решили пре-
рвать беременность. У 3 больпых бе-
ременность закончилась рождением
здоровых детей.
При решении сложного и ответст-
венного вопроса о возможности ле-
карственного излечения рака эндо-
метрия необходимо взвесить все «за»
и «против». Начпем с последних.
1. Существует традиционное пред-
ставление, что начальные формы ра-
ка следует лечить возможно более
радикально. Это положение, однако,
в последние годы поколеблено. В кли-
нической онкологии все большее
признание получают методы сберега-
тельного и щадящего лечения при
начальных формах рака. При этом
необходима уверенность, что у боль-
ной действительно начальный рак.
2. У больпых молодого возраста
возможно неблагоприятное клиниче-
ское течение рака. Указанное сужде-
ние неверно но отношению к РЭ, ко-
торый именно у больных молодого
возраста отличается благоприятным
прогнозом.
3. Возможна первичная или вто-
ричная резистентность РЭ к проге-
стагенам. Данное положение спра-
ведливо, но существуют средства, по-
зволяющие ее преодолеть (сочетание
ОПК и тамоксифена).
4. Опухоль состоит из различных
клеток: прогестерончувствительных,
эстроген чувствительных и гормопо-
печувствительпых, что может свести
па нет эффект прогестииотерапии.
Это обстоятельство обусловливает
трудности гормонального лечения.
Они могут быть уменьшены путем
сочетания гормонотерапии и полихи-
миотерании. Последняя действует на
клетки со сниженной дифференци-
ровкой и сейчас проводится всем
больным, у которых предполагается
koiгсервативиое лечение.
Г). Патогенетические особенности,
приведшие к возникновению адено-
карциномы эндометрия, могут сохра-
ниться после окончания лечения и
обусловить рецидив заболевания. С
этим, разумеется, нельзя пе считать-
ся. Поэтому при лечении необходимо
стремиться пе только к нормализации
состояния эндометрия, но и к устра-
нению аповуляции, хронической ги-
перэстрогепии, снижению массы тела
больных с ожирением, компенсации
гиперлипидемии и сахарного диабе-
та. Такой патогенетический подход
будет способствовать пе только пре-
дупреждению рецидивироваттия ос-
557
новного заболевапия, но и профилак-
тике других гормонозависимых опу-
холей и осложнений, связанных с на-
рушения ми метаболизма жиров и уг-
леводов.
Наряду с указанными дискуссион-
ными аспектами гормонального лече-
ния больных первичным РЭ можно
представить систему доказательств
перспективности развития этой повой
проблемы:
1. У больпых с АГЭ, которую мно-
гие клиницисты нс без оснований
рассматривают как нрсинвазивпый
рак. проге,стипотерапня приводит к
полному излечению (70%), причем
16 леченных нами больных родили
здоровых детей.
2. Доказана возможность полного
регресса метастазов РЭ в легких с
клиническим излечением в сроки
5 лет и более. Если такой эффект до-
стижим мри агрессивном метастати-
ческом раке, то он может быть еще
более выражен при начальной, лока-
лизованной в толе матки опухоли.
3. Сравнительно короткий пред-
операционный курс прогестииотсра-
нии у больных высоко дифференциро-
ванным раком приводит к полному
регрессу опухоли (25%). При увели-
чении дозы препарата и времени ле-
чепия частота полного регресса опу-
холи может быть существенно повы-
шена.
4. При сочетании гормонального и
хирургического лечения больпых
высокодифферепцироватгиым РЭ уда-
ется добиться стойкого мзлечепия
практически всех больных. Это ука-
зывает па потенциальные возможно-
сти уменьшения объема лечебных
воздействий без снижения отдален-
ных результатов.
5. Прямым доказательством воз-
можности излечения первичного РЭ
I стадии без операции и облучения
являются представленные в настоя-
щей работе клинико-морфологиче-
ские наблюдения.
После уточнения диагноза мы счи-
таем необходимым ставить больпых
в известность о возможности выбора
между хирургическим лечением или
длительной лекарственной терапией,
при неэффективности которой может
возникнуть необходимость в опера-
ции. Другое непременное условие —
возможность морфологического кон-
троля и постоянного наблюдения за
больными.
Возможность лекарственного лече-
ния молодых больных с высоко диф-
ференцированной аденокарциномой
Т стадии в настоящее время изучает-
ся. Опо может применяться только у
тщательно отобранных больных в ус-
ловиях онкологических институтов.
Рекомендовать такую терапию для
широкого применения в практике
еще преждевременно.
Вместе с тем становится очевид-
ной обоснованность положения о воз-
можном достижении полного регрес-
са опухоли за счет нормализации ис-
ходной ткани (повышение структур-
ной и функциональной дифференци-
ровки, появление секреции и оттор-
жение аденокарциномы эндометрия).
Не касаясь сложных механизмов
этого эффекта на молекулярном
уровне, которые еще предстоит изу-
чить, тем не менее уже сейчас мож-
но говорить о патогенетическом ха-
рактере действия прогестагенов и ап-
тиэстрогенов па РЭ. Можно надеять-
ся, что лекарственное лечение боль-
ных РЭ будет продолжено и усовер-
шенствовано, что позволит, подобно
достижениям терапии трофобласти-
ческой болезни, сохранять у больпых
молодого возраста нс только менст-
руальную. но и генеративную функ-
ции.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ
И МЕТАСТАЗОВ
Индивидуализация лечебных воз-
действий основывается на уточнении
причины возникновения рецидива,
особенностях его клинического про-
явления. Время проявления рециди-
вов и метастазов, их локализация,
биологические особенности первич-
ной опухоли, а также патогенетиче-
ский вариант должны быть приняты
332
Таблиц а 37
333
Основные методы диагностики и лечения рецидивов и метастазов рака тела матки
Локализация Мет о ды лна гно с т и к и Метод лечения
хирургический лучевой гормонотерапия химиотерапия
Матка, придатки Цитологическое и гнсто- логпческ ос ис следованне, гистерография, у льтразву- ковое исс ледова ние Экстирпация мат- ки с придатками (при возможности расгпи- реппая) — ОПК: 1-й. 2-й и 3-и месяц лечепия по 500 мг ежедневно; та- моксифен по 40 мг внутрь. При дости- жении ремиссии ле- чение продолжается Рекомендуются препараты: цикло- фосфа мпд, адриами- цип, фторурацил. цисплатин, винкри- стин и их сочетания
Влагалище Цитологическое и гисто- логическое не следова и и (1 Э идоваг ин аль ное впутрипопостное об- лу чение по схеме: 4-й, 5-й и 6-й месяц по 500 мг 2 раза в неделю, да- лее по 500 мг 1 раз- в педелю; та.моксн- То же
Параметрнй Пункционпая биопсия, эк с к I >етор нал у рографы я — Дистанционно» об- лучение фен ио 20 мг внутрь пожизненно
Регионарные лим- фатические узлы Лимфография. экскре- торная урография При технической возможности — лим- фаденэктомия То же То же
Отдаленные органы Рентгенологическое нс- C л е д о в а п п е, с к а н и р о в а п и е П отдельных слу- чаях при единичных метастазах может быть применена опе- рация » »
во внимание при определении лечеб-
ной тактики, так как они во многом
предопределяют результат терапии
(табл. 37).
Хирургическое вмешательство ра-
ционально при местных рецидивах в
теле матки после лучевого лечения,
если еще имеются условия для его
выполнения. По нашим данным, при
своевременном выявлении первично
неизлечеппого РЭ лучевыми метода-
ми операция обеспечивает достиже-
ние 68 %> 5-летпих излечений.
В некоторых случаях нри выявле-
нии изолированных метастатических
узлов в области подвздошных лимфа-
тических коллекторов (после .лучевой
терапии или простой экстирпации
матки) может быть предпринято их
удаление экстранеритопеальпым или
трапсперитопвал ьным доступом.
Мы располагаем также эксквизит-
ными наблюдениями успешного хи
рургического лечения одиночных от-
даленных метастазов РЭ в легких и
брыжейкс тонкой кишки.
При рецидивах и метастазах во
влагалище после хирургического ле-
чения эффективна лучевая терапия
в виде эндовагинальных апплика-
ций eQCo, что позволило у 22 из 28
больных добиться регресса опухоле-
вых узлов.
При парамстральпых рецидивах
применяется прицельное дистанцион-
ное облучение, эффективность кото-
рого, к сожалению, невелика (всего
12—15% 5-летпих излечений).
Гормонохимнотерапия. После сен-
сационного сообщения Kelly, Baker
(1961) о полной регрессии метаста-
зов РЭ в .легких под влиянием ОПК
прогестинотерапня рецидивов и ме-
тастазов начала применяться во мно-
гих странах. По собранным нами
сводным данным [Бохман Я. В. и др.,
1979], из 1309 больпых, леченных
ОПК, объективная ремиссия наблю-
далась у 392 (29%). Reinfenslein
(1974), по сводным данным 113 кли
ник, сообщил, что из 308 больных у
114 (37%) отмечена объективная ре-
миссия: частота 5-летних излечений
у реагировавших па ОПК составила
31,4%, а у нс чувствительных к это-
му виду лечепия — всего 1,7 % • Окон-
чательное суждение о том, чувстви-
тельна ли больная к ОПК, можно
сделать тге рапсе чем после 12 пед ле-
чения высокими дозами (500 мг ОПК
через день). Частота ремиссий после
лечения ОПК и МПА (медроксипро-
гестерона ацетат) — 33 и 51%. Па
чувствительность метастазов РЭ к
ОПК и МПА наибольшее влияние
оказывает степень дифференцировки
первичной опухоли: она превышает
50% нри G 1 - 2 и меньше 15%
при G3. При эстрадиол- и особенно
нрогсстероппозитивных опухолях от
меняется высокая чувствительность
рецидивов и метастазов РЭ к проге-
стинотерапии, а при негативных — к
пол и х и миотерапии (а дриамицин.
циклофосфамид, фторурацил, вин
кристип, цисплатин).
Наш опыт касается 73 бол1 пых
с рецидивами и метастазами РЭ,
получавших ОПК или его сочетание
с тамоксифеном и химиотерапией.
Для достижения клинического эф-
фекта в первые 2—3 мес важно при-
менять высокие, «насыщающие» до-
зы ОПК — до 3,5 г в неделю. При до-
стижении ремиссии дозы ОН IV сни-
жаются. Все авторы подчеркивают
опасность прекращения прогестиноте-
рапии после достижения ремиссии,
так как это приводит к быстрому во-
зобновлению роста опухолевых узлов.
Полная ремиссия в наших наблюде-
ниях отмечена в 46.8% (рис. 83, а,
б); частичная — в 21,5%; отсутствие
объективного эффекта — в 31,6%
случаев. Применялись следующие
критерии оценки: полная ремис-
сия— уменьшение опухоли не мепее
чем на 50%. включая и случаи се
полного регресса; частичная — умень-
шение опухоли менее чем на 50%
или стабилизация ее роста.
Таким образом, синтетические про
гестагены можно считать «стероида-
ми выбора» нри лечении рецидивов и
метастазов РЭ. Эффективность лече-
ния этих тяжелых больпых повыша-
ется, если прогестинотерапня сочета-
ется с антиэстрогеттами и полихимио-
334
83. Регресс метастазов в легких под влия-
нием горлгонохпмиотерашпт.
а — множественные метастазы РТМ в легких;
о — полный регресс метастазов под влиянием
оксипрогестерона, тамоксифена и полмхимио-
терании.
335
терапией. Ниже приведены схемы по-
ли химиотерапии рака эндометрия:
Схема 1.
B1ILLK рИСТИН, 1 мг, и,в в 1-й, 8 й, 15-й дни.
Фторурацил, 500—750 мг, в/в в 1 й, 8-й,
15-й дни.
Метотрексат, 20—30 мг, в/в в 1-й, 8-й,
15 й дни.
Циклофосфан, 150—200 мг, в м ежед-
невно, № 15.
Лечение проводится на фоне ежедпев
иого приема преднизолона.
Преднизолон 0,005 г (дексаметазон
0,0005 г) 2 — 4 таблетки (на протяжении
всего курса). Интервалы между курсами
6 8 нед.
Схема 2.
Фторураци-т, 500 750 мг, в/в в 1-й и
8-й дни.
Лдрпамицин, 30 -40 мг/м2, в в 1-й и
8-й дни.
Циклофосфан, 150 - 200 мг, в/в -ежед-
невно, № 14.
Пред и и зо.чо и, 0,005 г, 2—4 таблетки (на
протяжении всего курса). Интервалы
между курсами 4—8 мед.
Схема 8.
Лдрпамицин, 40 мг/м2, в/в в 1-й день.
Циклофосфан, 500 мг/м2, в/в в 1-й день.
Интервалы между курсами 3 под.
Схема 4.
Лдрпамицин, 30 мг/м2, в.в в 1-й н 8-й дни.
Циклофосфан, 400 мг м2, в/в в 1-й и
8-й дни.
Фтор урацил, 400 мг м2, в/в в 1-й и 8-и
дни.
Интервалы между курсами 4 нед.
Схема 5.
Адриамицпн, 40 мг м2, в/в в 1-й день.
Циклофосфан, 500 ш м2, в в в 1-й день.
Вин к ристин, 1,5—2,0 мг,в/в в 1 -й день.
Фтору рацпл, 500 мг/м2, в/в в 1-й и 8-й
дни.
Интервалы между курсами 3—4 нед.
Схема 6.
Цисплатин, 60 мг м2, в/в капельно в
1-й день с форсированным диурезом.
Лдрпамицин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.
Циклофосфан, 600 мг м2, в/в в 1-й день.
Курс лечения каждые 3—4 нед.
Во все схемы полихимиотеранпн рециди-
вов и метастазов высоко- и умерениодиф-
фереицированпой аденокарциномы эндо-
метрия включаются прогестины и антиэст-
рогены:
1—2 мес: ОПК, 500 мг, в/м через день,
тамоксифен, 10 мг, 4 раза внутрь
ежедневно,
3 - 4 мес: ОПК 500 мг, в/м 2 раза в педелю,
тамоксифен, 10 мг, 4 раза внутрь
ежедневно.
Далее: ОПК, 500 мг, в/м 1 раз в неделю,
тамоксифен, 10 мг, внутрь еже-
дневно.
Опыт мопохимиотсрапии РЭ цик-
лофосфамидом, фторурацплом, адри-
амицином позволил установить чув-
ствительность РЭ к ним в 20—35%,
но ремиссии оказались непродолжи-
тельными. При полихимиотеранпн и
сочетании с гормонотерапией ремис-
сии отмечаются в 40—00% случаев.
При этом сроки жизни больных., чув-
ствительных к указанным препара-
там, продлеваются более чем в 3 ра-
за по сравнению с пациентками, по
получавшими лекарственную тера-
пию или пе чувствительными к ней.
Необходимы дальнейшие рандомизи-
рованные исследования химио-гормо-
нотерапии метастазов РЭ.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ,
ПРОГНОЗ
В 19-м томе Annual report. . .
(1985) суммированы международные
данные 94 сотрудничающих институ-
тов, касающиеся 13581 больной РЭ.
Средний возраст больных с высоко
диффюренцировапной аденокарцино-
мой I стадии — 00,6 лет, IV — 66,5.
При умеренно дифференцированной
аденокарциноме — соответственно
63,1 и 65,3. Из всех больных РЭ
90% — старше 50 лет. Распределение
13581 больной по стадиям: I —
75,7%; IT - 13,9%; III- 6,2%; IV
3,3%. Показатели 5-летней выжива-
емости по стадиям: I — 75.1%; II
57,8%; III-30%; IV—10,6%. По
отношению ко всем стадиям (I—ТА )
5-летняя выживаемость составила
67,7%; 22,4% умерли от рака,
6,1%—от интеркуррептных заболе-
ваний, и связь утеряна—3,8%. Пока-
затели 5-летпей выживаемости боль-
пых с адепоакантокарцйномой и све-
тлоклеточной аденокарциномой при
I—II стадиях па 3—4%, а при III —
па 18% хуже, чем при адепокарци-
помс соответствующих стадий. При
анализе прогностических фэакторов
становится песомпеииым влияние
степени дифференцировки опухоли:
по мере ее снижения ухудшаются по-
казатели (табл. 38).
336
Т а б л и ц а 38
5-летняя выживаемость больных с аденокарциномой эндометрия
в зависимости от степени дифференцировки опухоли и метода лечения
(4518 больных с I стадиен за 1976 1978 гг.), ио данным F1GO
G1 G2 G3 Не установлена
Метод лечения К Живы 5 лет X Живы 5 лет И Живы 5 .ют Ж ины 5 лет
Число болып Абс. число % птчкод ОТ’ЭИЬ АЙС. число "о Число боаыл. Лбе. ЧИСЛО % Число ООЛЬН! лбе. число Ц/ .. V
Операция 734 691 81,9 324 253 78.1 114 69 60,5 210 172 81,9
Операция + эн- довагинальное облучение 761 681 89,5 365 322 88,2 94 74 78,7 186 160 86
Операция -(-ди- станционное об- лучение^ 255 196 76.9 190 139 73.2 106 59 55,7 77 60 77,9
Операция + эн- довагинальное н дистанционное облучение 524 437 83,4 336 255 75,9 119 72 60,5 123 97 78.9
Важные данные получены при изу-
чении вариантов лечебной тактики.
При T1N0M0 и G1 все методы дают
высокие результаты, по в группе
«операция + дистанционное облуче-
ние» отмечается их снижение. Та же
ситуация при G2 и G3. Создастся
впечатление о бесполезности дистан-
ционного облучепия при I стадии
аденокарциномы эндометрия. Но та-
кое суждение может быть высказано
только в предположительной форме,
так как, возможно, наружное облуче-
ние назначалось при неблагоприят-
ных прогностических факторах. Са-
мые высокие результаты при любой
степени дифференцировки в группе
«операция + эндовагинальное облу-
чение», что свидетельствует о про-
филактике рецидивов во влагалище.
Это особенно заметно при железисто-
солидной и нпзкодифферепцироваи-
ной аденокарциноме (объединенных
символом G3); эндовагинальное об-
лучение позволило повысить 5-лет-
нее излечение до 78,7%, что па 18—
20% больше, чем при всех остальных
методиках.
Многофакторный анализ с помо-
щью ЭВМ позволил уточнить значе-
ние некоторых прогностических фак-
торов. Для этого отобраны 9493 на-
блюдения с полной информацией о
стадии, гистоструктуре, степени диф-
ференцировки, методах лечения (ис-
ключены умершие от сопутствую-
щих заболеваний и исчезнувшие из-
под наблюдения). 5-летпяя выжива-
емость (I—IV стадии)—75,4%: сре-
ди получавших хирургическое и ком-
бинированное лечение 7499 боль-
пых— 84,1%, а среди 1994 больных
после лучевой терапии — 42,6%- При
I—II стадиях: соответственно 86,8%
(среди 7036 больпых) и 53,3% (сре-
ди 1509 больпых). Как видно, нри
прочих равных условиях у «техниче-
ски операбельных» больпых резуль-
таты лучевой терапии оказались на
33,5% хуже, чем нри хирургическом
или комбинированном лечении. Даль-
нейший анализ показал, что все же
5-лстияя выживаемость после луче-
вого лечения при I—II стадии оказы-
вается удовлетворительной (64,6%)
в возрасте до 69 лет (в = 693), а из
пих при T1N0M0 и G1 (п = 572) - в
68,9% случаев. Представленные дан-
ные в целом свидетельствуют о несо-
мненных преимуществах хирургиче-
ского и комбинированного лечения
РЭ.
Вместе с тем при сочетании ряда
благоприятных прогностических фак-
337
торов и лучевая терапия является
радикальным методом лечения.
Для постановки индивидуального
прогноза в нашей клинике применя-
ется модель, разработанная А. Т.
Волковой (1975). Проведенные ис-
следования подтвердили, что стадия
РЭ, корригированная после операции,
и особенно стенографическое описа-
ние степени распространения процес-
са в символах TNM, может рассмат-
риваться как ориентировочный за-
шифрованный прогноз. Прогностиче-
ски наиболее благоприятны опухоли
I степени дифференцировки; 5-лет-
ние результаты лечения у этих боль-
ных составили 91,5%, при II —
85,5%, при III и IV (железисто-со-
лидные и низкодифференцирован-
ные) — 57,5%.
Клинико-морфологические сопо-
ставления позволили выявить новый
прогностический фактор — секретор-
ную активность опухолевых клеток.
Было отмечено, что 5-летпис резуль-
таты лечепия паиболсе благоприят-
ны (89,3%) в тех случаях, в кото-
рых имелась выраженная диффуз-
ная секреция опухоли: во всех желе-
зах, в их просвете или цитоплазме
клеток при окраске муцикармипом
выявлялась слизь. При очаговой сек-
реции (слизеобразовапис в отдель-
ных участках) или при ее отсутствии
5-летние результаты лечения соста-
вили 63,6%- Секреторная активность
опухолевых клеток, наряду со струк-
турными признаками, указывает па
их высокую функциональную зависи-
мость от организма и мепыпую авто-
номность.
Па исходы лечепия оказывают су-
щественное влияние локализация
опухоли в теле матки, глубина инва-
зии в миометрий и метастазы в ре-
гионарные лимфатические узлы.
Как влияют общие особенности ор-
ганизма на клиническое течение и
прогноз заболевания? Проведенный
нами анализ показал, что при одина-
ковых стадиях и методах лечепия
прогноз среди больпых в возрасте до
50 лет более благоприятен (83,6%),
чем в старших возрастных группах
(69.3%). Это обусловлено увеличени-
ем в пожилом возрасте частоты пиз-
кодифференцированных опухолей,
обладающих высокой злокачествен-
ностью — быстрым инфильтративным
ростом, высокими потенциями к лим-
фогеппому метастазированию.
Изучение зависимости отдаленных
результатов лечепия от характера и
выраженности нарушений овуляции,
углеводного и жирового обмена при-
вело к парадоксальным, на первый
взгляд, выводам: чем более выраже-
ны эндокринно-обменные наруше-
ния, тем лучше исходы лечения — 5-
летнее излечение у 83,4% больпых,
имевших ожирение и сахарный диа-
бет, и 67% — при их отсутствии.
Объяснение этому было найдено при
клипико-морфологическом сопостав-
лении с основными биологическими
свойствами опухоли. У больпых с на-
рушениями жирового и углеводного
обмена чаще выявились умеренно- и
высокодиффсрснцировапные формы
рака (у 76,8%), клиническое течение
которых более благоприятно.
Следовательно, совокупность эндо-
кринно-обменных нарушений — пато-
генетический вариант, не только мо-
делирует биологические особенности
развивающейся опухоли, по и влияет
па клиническое течение и прогноз за-
болевапия. При I патогенетическом
варианте результаты лечения оказа-
лись значительно выше (85,6%), чем
при II (58,8%).
«Эндокринный профиль» больной,
соответствующий I патогенетическо-
му варианту, сохраняется и после из-
лечения рака эндометрия, что обус-
ловливает предрасположенность к
возникновению новых опухолей
(8,7%, по нашим даппым, с преобла-
дающей локализацией в молочной
железе и толстой кишке) и повышает
смертпость от иптеркуррептных забо-
леваний, таких, как гипертоническая
болезнь и сахарный диабет. В резуль-
тате 10-летняя выживаемость при I
патогенетическом варианте недоста-
точно стабильна. Прогпоз при II па-
тогенетическом варианте сомнителен,
но после 5 лет — стабилен. Это объяс-
338
Т а б л и ц а 39
Балльная оценка факторов, характеризующих особенности опухоли,
организма и проведенного лечения
(по А. Т. Волковой. 1980)
Факторы Баллы
0 1 2 3
Степень диф- ференцировки опухоли — Высокодиффе- ренцированный железистый рак Умерешгодиф- ферепцироваи ный железистым рак Железисто-со- лидпый и пизко- дифференци ро- ванный
Локализация Опухоль уда- лена при выска- бливании Дно или верх- ние две трети мат- ки Вся полость матки Переход на цер- викальный канал
Инвазия Отсутствует Поверхностная Глубокая Прорастание се- розной оболочки матки
Метастазы * В придатках матки Единичные! в лимфатич е с к и х узлах таза Множественные регионарные ме- тастазы
Возраст До 40 лег 40—49 лет 50—59 лет 60 лет и старше
Ожирение — Есть Нет —
Сахарный ди а бет — J> J ?
Ап овулятор- ные маточные кровотечения >• о —
Лечение ** Хирургическое (операция неаде- кватна распрост- ранению опухоли) Комбинирован- ное (операция не- адекватна распро- странению опухо- ли) Радикальное не- хирургическое или комбиниро- ванное лечение (операция адек- ватна)
Адъювантная прогостипоте- рапия Опухоль чув- ствительна к ОПК — Он у холь не чув- ствительна к ОПК
* При отдаленных лимфогенпых или органных метастазах прогноз заведомо небла-
гоприятный.
** При высокодпфференцированном железистом раке, ограниченном телом матки,
адекватна экстирпация матки с придатками. При другой гистологической структуре
опухоли, ограниченной телом матки, адекватна модификация расширенной гистерэкто-
мии. При переходе опухоли па шеечный капал независимо от гистологической струк
туры опухоли адекватна операция Вертгейма.
няется своеобразным фактором отбо-
ра. Большинство неблагоприятных
исходов от нрогрессироваиия опухо-
левого процесса приходится на пер-
вые 3—5 лот после лечения, а 10-лет-
пяя выживаемость остается практи-
чески стабильтгой, незначительно от-
личаясь от 5-летней.
Результат балльной оценки (табл.
39) — итоговый прогностический ин-
декс—представляет собой алгебраи-
ческую сумму баллов, где признаки
опухоли и организма имеют знак
( + ), а баллы, отражающие степень
адекватности проведенного лече-
пия — знак (—).
При величине индексов 0—8 про-
гноз благоприятный (стойкое изле-
чение достигнуто у 92,1% больных);
9—11 относительно благоприятный
22*
339
(живы 5 лет 69,3% больпых); 12—
14 — сомнительный (5-летпее изле-
чение достигнуто у 45,7 % больпых);
15 и более—неблагоприятный (5 лет
жива лить 1 больная из 10). Балль-
ная оценка комплекса факторов, ха-
рактеризующих опухоль, организм и
проведенное лечение, дает возмож-
ность выработать прогностическое
заключение в каждом наблюдении.
Границы между прогностически-
ми группами установлены при помо-
щи ретроспективного анализа (груп-
па обучения), по проверены путем
последующих наблюдений за судь-
бой этих больпых и в группе экзаме-
на (перспективный прогноз). Па ос-
новании проведенных расчетов ус-
тановлено, что и в группе обучения,
и в группе экзамена частота правиль-
ных прогностических заключений
превышает 80%, что следует при-
знать вполне удовлетворительным
для того класса задач, к которым от-
носится постановка индивидуально-
го прогноза у больных со злокачест-
в е иными опух олями.
Таким образом, в результате ком-
плексной оценки основных факторов
разработана методика индивидуаль-
ного прогнозирования, доступная для
применения в практических учреж-
дениях. Это позволяет правильно
оценить состояние больной и решить
вопросы, связанные с проведением
диспансеризации, лечебно-профилак-
тических воздействий, экспертизы
трудоспособности и медицинской реа-
билитации больпых.
Глава 15
САРКОМЫ
МАТКИ
Саркомы матки сравнительно ред-
ки. Они составляют 4—5% по отно-
шению к злокачественным опухолям
матки и 1 % — ко всем злокачествен-
ным опухолям женских половых ор-
ганов. Широко распространено пред-
ставление о чрезвычайно агрессив-
ном течении и фатальном прогнозе
больпых СМ. Большинство публика-
ций о СМ основано па малом числе
собственных наблюдений, а казуис-
тика, как известно, не дает оснований
для обоснованных выводов. В резуль-
тате практические врачи недостаточ-
но ориентированы в сложной пробле-
ме сарком матки.
ВОПРОСЫ ПА ТОГЕНЕЗА
Об этиологии и патогенезе СМ из-
вестно еще меньше, чем о причинах
возникновения эпителиальных опу-
холей. В последние годы высказаны
предположения о возможной связи
СМ с вирусной инфекцией. Mastac и
соавт. (1975) вызывали СМ у кроли-
ков путем инокуляции нуклеиновых
кислот, экстрагированных из клеточ-
ной культуры, инфицированной
HSV-2. При обследовании больпых с
остеогсппой и мягкотканной сарко-
мой Eiblcr, Morton (1970) продемон-
стрировали высокую частоту антител
к IISV-2. Косвенным подтверждени-
ем возможной вирусной этиологии
сарком является успешное примене-
ние у некоторых больных с диссеми-
нированной саркомой лейкоцитарно-
го интерферона, вводимого в высоких
концентрациях [Strander, 1986]. Сре-
ди 950 больных с СТМ у 73 (7.7%)
ранее, в сроки от 14 до 34 лет, прово-
дилось облучение малого таза [Scba-
bel at al., 1976]. Среди наблюдавших-
ся нами 338 больпых с СТМ предше-
ствующее облучение по поводу РШМ
340
имело место в 4,9%, в том числе при
лейомиосаркомах — в 3,3%, эндомет-
риальных саркомах — в 3,9%, сме-
шанных мезодермальных опухолях—
в 10,3% (!) и карципосаркомах— в
6,2% случаев. Представленные дан-
ные свидетельствуют о роли облуче-
ния органов малого таза в последую-
щем возникновении у некоторых
больпых СТМ, особенно смешанных
мезодермальных опухолей.
Саркома матки встречается в воз
расто от 26 нед до 95 лет [Vongtama,
1976]. Среди наблюдавшихся памп
338 больных с СТМ отмечено следую-
щее распределение по возрасту: до 39
лет — 59 (17,5%). 40—49 лет — 117
(34,6%), 50-59 лет-100 (29.6%),
более 60 лет—62 (18,3%). Можно
предположить, что в патогенезе СМ
могут играть роль нейроэндокринные
нарушения, которые концентрируют-
ся в период пре- и постменопаузы. В
этом можно усмотреть известное
сходство патогенеза саркомы и рака
тела матки. Тем пе менее предполо-
жение о возможной гормональной за-
висимости СМ или хотя бы ее неко-
торых гистотипов до настоящего вре-
мени по конкретизировано.
Возраст больных варьировал от 20
до 77 лет. Средний возраст всех 338
больных СТМ — 50,2 года. Средний
возраст больных с лейомиосаркомой
(включая и лейомиосаркому в мио-
ме) — 48 лет; с эндометриальной сар-
комой — 48,6; со смешанной мезодер-
мальной опухолью — 54.9; с карцппо-
саркомой — 56,7. Нетрудно заметить,
что средний возраст больных с лейо-
миосаркомой и эндометриальной сар-
комой приходится на время премсно-
паузы или совпадает с менопаузой, а
карципосаркомы чаще возникают в
постменопаузе, напоминая этим рак
эндометрия. Здесь уместно заметить,
что среди больных с лейомиосаркома-
ми выделяются более молодым воз-
растом больные с саркомой в миоме
(до 39 лет—25,9%; 40—49 лет —
46,6%; 50—59 лет— 24,1% и старше
60 лет — всего 3,4%) . Как видно, на-
ибольшая частота развития лейомио-
саркомы в миоме приходится па пре
менопаузальный период, в котором
чаще всего отмечается быстрый рост
миомы. Для постменопаузы прави-
лом является инволюция миом, что
объясняет крайне низкую частоту
возникновения в них лейомиосар-
комы
Согласно нашим данным, у каж-
дой четвертой больпой с саркомой
матки отмечено бесплодие: первич-
ное— в 17,2% и отсутствие родов —
в 8%. Рожали 1 раз 30,1% больпых,
2 и более — 47,7%. В зависимости от
гистотипа опухоли частота первично-
го и вторичного бесплодия оказалась
неравномерной: у больных с лейо-
миосаркомой — соответственно 15,2 и
5,4% ; лейомиосаркомой в миоме —
17.2 и 3.4%; эндометриальной сарко-
мой-19,2 и 11,5% (всего 30.7%!),
смешанной мезодермальной опу-
холью — 24,1 и 13,8% (всего 37,9% !)
и карципосаркомой — в 12,5 и 6,2%.
Можно прийти к заключению о вы-
сокой частоте бесплодия у больпых
со смешанными мезодермальными
опухолями и эндометриальной сар-
комой. Учитывая высокую частоту
нарушений менструального цикла у
больных со смешанными мезодер-
мальными опухолями и карципосар-
комамн, логично допустить, что ос-
новной причиной бесплодия у этих
больпых были эндокринные факторы,
в особенности а популяция и хрониче-
ская пшерэстрогения. Другой веро-
ятной причиной нарушений мен-
струальной функции и бесплодия мо-
жет быть встречающееся с высокой
частотой сочетание СМ с миомами.
Присущая больным РТМ хрониче-
ская гиперэстрогения характерна и
для многих больпых с миомой матки
[Впхляева Е. М., Василевская Л. II.,
1981]. Можно допустить, что и в па-
тогенезе некоторых гистотипов сар-
ком, развивающихог в миометрии и
эндометрии, играют определенную
роль эндокринно-обменные наруше-
ния. У больпых с лейомиосаркомами
частота пейро-эпдокриипык наруше-
ний существенно ниже, чем при РТМ.
При остальных гистотипах СТМ (эн-
дометриальная саркома, смешанная
341
Т а б л и ц а 40
Частота нейроэндокринных нарушений (%) у больных с саркомой тела матки
и аденокарциномой эндометрия
Вид опухоли число больных Средний возраст, лет Нейроэндокринные нарушения
Ожирение Клинический сахарный диабет Гипертони- ческая болезнь Ановулятор- ные маточные кровотечения
Саркома тела матки: 338 50,2 50,3 7,4 41,1 47,2
ле по м носа ркома 48 40,7 4,3 32,0 41
эндометриальная саркома 48,0 53,9 23,3 57,7 50
смешанная мезо- дермальная опу- холь 54,9 58,6 —• 48,3 05,5
карцнносаркома 50,7 50 12,5 50 43,8
Аденокарцинома эн 366 57.0 82,5 13,5 59,5 58,8
дометрия
мезодермальная опухоль, карципо-
саркома) можно найти многие черты
сходства с особенностями организма
при раке эндометрия (табл. 40). Оно
обращает на себя внимание уже при
анализе возрастного распределения
больных, прослеживается в высокой
частоте ановуляторных маточных
кровотечений, бесплодия, позднего
наступления менопаузы, нарушений
жирового и углеводного обмена и не-
редко сочетающейся с ними гиперто-
нической болезни. Примечательно,
что более чем у половины обследо-
ванных нами больных с эндометри-
альной саркомой и смешанной мезо-
дермальной опухолью имелись 3 из
четырех упомянутых нарушений.
Таким образом, имеющиеся клини-
ческие данные косвенно указывают
на общность патогенеза рака эпдо-
метрия и некоторых гистотипов сар-
комы матки. Дальнейшее накопле-
ние этих данных представляет ис-
ключительный интерес. Как полагают
Gallup, Cordrag (1979), перспектив-
но исследование содержания ФСГ,
ЛГ, тестостерона, эстрадиола, СТГ,
пролактина, а также рецепторов эст-
радиола и прогестерона в тканях сар-
ком матки.
Миома как фактор риска саркомы.
Как было показано в гл. 5, миома
матки в пре- и постменопаузе явля-
ется самостоятельным фактором рис-
ка гормопозависимых опухолей. Су-
ществует ли связь между миомой
матки и развитием саркомы? По от-
ношению ко всем гистотипам сарко-
мы сочетание с миомой отмечено в
57,7% случаев (у всех больных с
лейомиосаркомой в фиброматоз пом
узле); у 59% больпых с лейомиосар-
комой; у 23%—с эндометриальной
стромальной саркомой; у 31%—со
смешанной мезодермальной опу-
холью; у 6,2% — с карципосаркомой.
Большое значение имеет объектив-
ная регистрация темпов роста миомы
с помощью внимательного динамиче-
ского обследования у одного врача и
ультразвукового иссл едовалия (УЗИ).
При быстром росте миомы относи-
тельный риск саркомы составляет
2,8. В постменопаузе истиппый рост
миомы отмечен лишь в 20% на-
блюдений, в остальных случаях он
был ложным (за счет отека и некро-
за узлов) или «симулированным»,
т. с. маскировал злокачественную
опухоль (РЭ, СТМ, РЯ).
Ранняя диагностика лейомиосар-
комы возможна при оперативном ле-
чении пролиферирующей миомы. По-
казания к операции обычно возника-
ют в связи с быстрым темпом роста
миомы. Мы располагаем наблюдени-
ями активного выявления карцино-
342
саркомы и эндометриальной стро-
мальной саркомы при цитологиче-
ском скрининге состояния эндомет-
рия у женщин с сочетанием наруше-
ний репродуктивного и энергетиче-
ского гомеостаза, т. е. предрасполо-
женных к РЭ. Все изложенное свиде-
тельствует о новых возможностях
ранней диагностики сарком, что име-
ет исключительное значение в связи
с их агрессивным течением.
МОРФОЛОГИ Ч ЕС К И Е
ВЛ А ССИФИ НАЦИИ
Гистогенез. Все пеэпитслиальные
злокачественные опухоли матки от-
носятся к саркомам. Исходным мате-
риалом для сарком матки могут слу-
жить: строма слизистой оболочки,
мышечная и соединительная ткань
миометрия и элементы сосудов, не-
зрелые клеточные элементы, мезен-
химальные клетки, гетеротипические
эмбриональные зачатки. Для кон-
траста с так называемыми чистыми
саркомами, состоящими из клеток од-
ного типа, употребляется термин
«смешанные опухоли», которые сос-
тоят из двух или более клеточных ти-
пов. Гомологические саркомы состо-
ят из тканевых элементов, имеющих-
ся в матке, а гетерологические, нао-
борот, содержат не присущие матке
элементы, такие как поперечнополо-
сатая мышца, хрящ, кость.
Классификация Ober (1959) дает
представление почти о всех возмож-
ных гистогенетичоских вариантах
сарком матки. Однако она трудна
для клиницистов из-за своей излиш-
ней детализации, в пей указаны да-
же никогда пе описанные опухоли.
Я. В. Вех май и соавт. (1982) пред-
ложили упрощенную классифика-
цию :
Но данным литературы и собствен-
ных наблюдений, в клинической
практике 95—98% всех сарком мат-
ки представлены четырьмя гистоти-
пами: лейомиосаркома, эндометри-
альная стромальная саркома, сме-
шанная мезодермальная опухоль и
карциносаркома. Гистогенез некото-
рых анапластических вариантов сар-
ком матки остается анонимным, и они
относятся к пеклассифицируемым.
Все изложенное обосновывает це-
лесообразность применения упро-
щенной классификации [Бохман Я. В.
и др., 1982].
1. Лейомиосаркома (выделяется
лейомиосаркома в миоме).
2. Эндометриальная стромальная
саркома.
3. Карциносаркома (смешанная
гомологическая мезодермальная опу-
холь) .
4. Смешанная (гетерологическая)
мезодермальная опухоль.
5. Другие виды сарком (включая
п с кл а сси ф ици ру ем ые).
Гистогенез лейомиосаркомы ясен—
она возникает из элементов гладкой
мускулатуры матки. Сам термин «эн-
дометриальная стромальпая сарко-
ма» прямо указывает на се гистоге-
нез. Вместе с тем клеточное проис-
хождение карциносарком и смешан-
ных гетерологических мезодермаль-
ных опухолей остается спорным.
Выдвинуты десятки гипотез для
объяснения гистогенеза смешанных
сарком матки: дизэмбриогенетиче-
ская теория Коигейма, представле-
ния Вильмса и Швальбе о дизонтоге-
нетических полях, Виллиса о пато-
логических антенатальных передвиж-
ках тканей мезопефральпого (воль-
фова) и парамезонефралыюго (мюл-
лерова) протоков. Большинство со-
временных исследователей отдают
Гомоло шчсские
Чистые
Смешанные
Леном иосаркома
Эндометриальная
стромальная саркома
ЭI [дол им фа г 11 ч ес к ий
строма ль и ы й м иоз
, Ангиосаркома
Карциносаркома
Ге rejju лог ичс ски е
Рабдомиосаркома
Хондросаркома
Остеосаркома
Смешанная мезодермаль-
ная опухоль
343
84. Пролифгрирутшцая миома матки.
а —макропрепарат; б — гистоструктура проли-
ферирующей мнимы матки, х 250. И верхнем ле-
вом углу снимка видны миогоядерпые клетки,
х 400.
предпочтение концепции о мультипо-
тснтностп стволовых клеток стромы
эндометрия, которые могут разви-
ваться в направлении саркоматозных
и эпителиальных опухолей.
МОРФОЛОГИЧ ЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Уточнение гистогепетпческой при
подложности и гисто структуры сар-
ком матки имеет большое значение
для планирования лечения и прогно-
зирования. Определение доброкаче-
ственного пли злокачественного ха-
рактера опухоли имеет особое значе-
ние при операциях по поводу быстро
растущей миомы.
Пролиферирующие миомы. Среди
них И. А. Яковлева, Б. К. Кукутэ
(1976) выделяют две формы — прос-
тую и атипическую. Гистологически
простая пролиферирующая миома ха-
рактеризуется отдельными или мно-
жественными очагами пролиферации,
чаще всего ориентироваппыми во-
круг кровеносных сосудов, отеком.
Митотическая активность не выра-
жена (рис. 84, а, б).
А типические пролиферирующие
миомы (их еще обозначают как «кле-
точные») отличаются атипией мы-
шечных клеток и их ядер, многоядер-
постыо. Митотическая активность
выражена слабо, но преобладают па-
тологические митозы. Christopherson,
Parker (1972) выделяют группу так
называемых причудливых лейомиом.
Им присущ выраженный клеточный
и ядерный полиморфизм, имитирую-
щий саркомы. Отсутствие или малое
число митозов помогает дифференци-
ровать эти доброкачественные опухо-
ли от лейомиосаркомы. Атипические
и причудливые пролиферирующие
миомы некоторые авторы относят к
предсаркомам.
Редкие формы: иптравенозный
лейомиоматоз, метастатическая лейо-
миома и перитонеальный лейомиома-
тоз — распространение песомпснпо
доброкачественных элементов миомы
в венозные сосуды, легкие или но па-
риетальной и висцеральной брюшине.
Отличаются доброкачественным кли-
ническим течением.
Лейомиосаркома — несомненно са-
мая частая форма СТМ (62% паших
наблюдений). Гистогснетичсски про-
исходит из мышечных элементов.
Примерно 2/з из пих располагаются
иптрамуральпо, 74 — субмукозн > и
’/io — субсерозпо [Kompson, 1973]. Ло-
кализация в теле матки отмечается в
3.5 раза чаще, чем в шейке [Ольхов-
ская И. Г., 1976].
Макроструктура лейомиосарком
разнообразна: типичны размягчение,
отек, неоднородная консистенция и
окраска, кровоизлияния и некрозы.
34'4
Лейомиосаркома может развиваться
в пеизметгсппой матке или в любой
части фиброматозпого узла, но ча-
ще — в его центре.
В соответствии с гистоструктурой
различают высоко-, умеренно- и пиз-
кодифферспцированпые (анапласти-
ческие) опухоли (рис. 85, а, б, в). По
форме преобладающих клеточных
элементов описываются веретенокле-
точные, круглоклеточпые и поли-
морфноклс точные опухоли, по такое
деление формально и не отражает
биологических особенностей.
Sakseba, Lampincn (1974) сообщи-
ли, что из 50 опухолей, первоначаль-
но расцененных как лейомиосарко-
мы, 22 были затем реклассифициро-
ваны как «клеточные» или «причуд-
ливые» лейомиомы. У всех этих 22
больпых, оказавшихся здоровыми
после операции 5 лет и более, в опу-
холи определялось менее 5 митозов в
10 нолях зрения микроскопа при
большом увеличении. Gallup, Cordrag
(1979) сумми ров али рекомендации
ряда морфологов, благодаря которым
удается избежать ошибок при опре-
делении митотической активности
опухоли: выбор для подсчета нолей
с наибольшей митотической актив-
ностью; применение серийных сре-
зов; использование окраски муцикар-
мипом; толщина среза пе должна
превышать 4—5 мкм: фиксация пре-
парата должна проводиться сразу
после его удаления..
Основным диагностическим и про-
гностическим критерием лейомиосар-
комы является количество митозов в
10 полях зрения при большом увели-
чении (Х300) [Norris, Taylor, 1966].
Если число митозов мопсе 5, то про-
гпоз при хирургическом лечении бла-
гоприятен (уровепь 5-летпей выжи-
ваемости более 90%). По-видимому,
в таких случаях в статистику вклю-
чаются не только лейомиосаркомы,
по и атипические (причудливые)
пролиферирующие миомы. Kempson,
Bari (1970) отметили, что опухоли с
числом митозов 6—9 отличаются аг-
рессивностью тг высокими потенция-
ми к метастазированию, а при числе
митозов 10 и более в 10 полях зрения
при большом увеличении прогноз
плохой. Fiver, Lurian (1981) сумми-
ровали данные шести клиник, касаю-
щиеся 265 больпых лейомиосарко-
мой. У 116 больных (0—4 митоза) 5-
летняя выживаемость составила99%,
у 20 (5—9 митозов) —30%, а у 129
(10 и более митозов)—всего 16%.
Но нашим данным, гистологические
прогпостичсские критерии лейомио-
сарком определяются числом митозов
и степенью дифференцировки опу-
холи.
Эндометриальная стромальная сар-
кома встретилась в 15% ваших на-
блюдений СМ. Макроскопически эти
опухоли на разрезе напоминают эк-
зофитные формы аденокарциномы.
Чаще встречаются ограниченные по-
липовидные узлы па широком осно-
вании с гладкой поверхностью. При
дальнейшем росте опухоль становит-
ся диффузной, неровной, бугристой,
дольчатой, прорастает миометрий,
I ыполпяст полость матки и растяги-
вает ее, опускается в шеечный канал.
Часто отмечаются кровоизлияния и
некрозы.
В соответствии с особенностями ги-
стоструктуры Di Saia, Creasman
(1984) выделяют в группе эндомет-
риальных сарком эндолимфатиче-
ский стромальный миоз, который от-
личается поверхностным инфильтра-
тивным р ЮТОМ и лучшим прогнозом.
Norris, Taylor (1966) полагают, что
локализованные опухоли с числом
митозов менее 5 обычно относятся к
эндолимфатическому стромальному
миозу, а диффузные с числом мито-
зов 10 и более — к эндометриальной
стромальной саркоме.
Типичные эндометриальные сарко-
мы различаются по степспи диффе-
ренцировки и составу клеточных эле-
ментов. Они состоят из круглых или
веретенообразных опухолевых клеток
эндометриальной стромы (рис. 86, а,
б, в). Цитоплазма в виде узкого обод-
ка вокруг гипо- и гиперхромтгых по-
лиморфных ядер с многочисленными
фигурами деления. Встречаются опу-
холи, состоящие из крупных плас-
345
85. Лейомиосаркома.
а — макропрепарат; б — гистоструктуры — не-
дифференцированная форма лейомиосаркомы.
Выражен клеточный и ядерный полиморфизм
х 2&0; в — цитограмма при лейомиосаркоме х 250.
86. Эндометриальная стромальная саркома,
а — макропрепарат; б — гистоструктуры эндо-
метриальной стромальной саркомы, х 250; в —
цитограмма нри эндометриальной стромальной
саркоме, х 250.
346
тппчатых клеток со светлой цито-
плазмой, с уродливыми, патологиче-
ски делящимися ядрами.
Смешанная мезодермальная (гете-
рологическая) опухоль. В литературе
встречается более 30 синонимов, та-
ких как мезенхимальная саркома, ге-
терологическая мезодермальная опу-
холь, смешанная мюллеровская опу-
холь и др. Отмечена в 15% наших на-
блюдений СМ.
Макроскопически они представля-
ют собой крупные полипообразные
узлы с кровоизлияниями и некроза-
ми, темного цвета, мягкой консистен-
ции, растягивающие полость матки и
цервикальный капал. Согласно на-
блюдениям И. А. Яковлевой и Б. Г.
Кукутэ (1982), для всех мезодер-
мальных опухолей, несмотря на раз-
личное строение, характерна эмбрио-
нальная саркоматозная ткань, пост-
роенная из звездчатых веретенооб-
разных и круглых клеток (рис. 87, а,
б). Именно эта мезенхимальная
ткань в процессе прогрессии даст на-
чало другим элементам опухоли, не-
свойственным матке. Эмбриональная
мезенхима, обычно находящаяся в
состоянии миксоматоза, может без
четких границ переходить в ткапь,
пап омн и а юнл,ую э н домет риа л ьпу ю
стромальную саркому. Элементы ге-
терогенных тканей, таких как жиро-
вая, поперечнополосатая мышечная,
хрящевая, костная с остеоидом рас-
положены в эмбриональной мезенхи-
ме в виде островков. По периферии
опухоли встречаются участки эмбри-
ональной рабдомиосаркомы.
Карциносаркома встретилась в 8%
наших (338) наблюдений нсэнители-
альных злокачественных опухолей
тела матки. Обязательный признак
этой опухоли — сочетание двух ком-
понентов: эпителиального (как пра-
вило аденокарцинома) и мезенхи-
мального (рис. 88, а, б, в, г).
Макроскопически опухоли обычно
выглядят как крупные полипообраз-
ные узлы темно-красного цвета, вы-
полняющие полость матки, пролаби-
рующие в цервикальный капал и вра-
стающие в миометрий.
Я7. Смешанная мезодермальная опухоль.
а —макройреиарат; б — гистоструктуры сме-
шанной мезодермальной опухоли. Очаги кост-
ной ткани и малигнизированные саркоматозные
структуры, х 160.
При гистологическом исследовании
карципосаркомы строма опухоли
представлена полиморфноклеточной
или веретеноклеточной саркомой, с
резким клеточным и ядерным поли-
морфизмом, большим числом мито-
зов, в том числе патологических. Сре-
ди саркоматозной ткани располага-
ются очаги аденокарциномы различ-
ной степени зрелости — от высоко-
дифференцированной до железисто-
солидной и низкодифферепцирован-
347
пой, которые образуют мелкие гнезда
и пласты. В некоторых опухолях эле-
менты железистого и плоскоклеточ-
ного рака сочетаются, будучи вкрап-
лены в саркоматозную строму.
д. и. Головин (1975) полагает, что
противопоставление смешанной мезо-
дермальной опухоли, карциносарко-
мы и эндометриальной стромальной
саркомы друг другу лишь затушевы-
вает их гистогепстическое единство.
Все разновидности мезодермальных
опухолей исходят из единого опухо-
левого матрикса, дифференцирующе-
гося в направлении мезодермальных
и мезенхимальных производных. Не
оспаривая этого принципиально вер-
ного суждения, мы все же с клини-
ческих позиций считаем удобным вы-
деление карциносаркомы в гистологи-
ческой классификации. Карциносар-
кома имеет существенные клиничес-
кие отличия: по особенностям боль-
ных сходна с карциномой эндомет-
рия, более чувствительна к облуче-
нию, часто метастазирует лимфо-
геппо.
КЛИНИКА,
МЕТА СТА 3И РОНА НИ Е
Ведущий симптом сарком — маточ-
ные кровотечения различной дли-
тельности, которые, по собранным
нами сводным данным шести клиник,
наблюдаются в 86% случаев. Они ха-
рактерны для всех больных с эндо-
метриальной саркомой, смешанной
мезодермальной опухолью и карци-
носаркомой и отмечаются в 40—50%
наблюдений нри лейомиосаркоме. Да-
лее следуют симптом быстрого роста
опухоли (чаще отмечается при лейо-
миосаркоме) и болевой синдром, вы-
раженный при всех гистотипах.
Слабость, исхудание, длительная
субфебрильная или гсктическая тем-
пература, анемия, не связанная с ма-
88. Карципосаркома матки.
а — макропрепарат; П — гистоструктуры карци-
носаркомы. Сочетание саркоматозных элементов
и аденокарциномы, х 285; в — цитограмма при
карцииосаркоме. Эпителиальный компонент —
комплекс клеток аденокарциномы, х 250; г — ци-
тограмма саркоматозного компонента, х 400.
348
точными кровотечениями, — призна-
ки далеко зашедшей опухоли.
Саркомы могут метастазировать ге-
матогенным и лимфогеппым путем
или прорастать смежные органы.
Лейомиосаркомы в миоме растут мед-
леннее и метастазируют позднее. Для
лейомиосарком характерно гемато-
генное метастазирование незрелых
частей этой опухоли, которые прони-
кают через кровеносные сосуды в лег-
кие, печень, влагалище, кости. Для
СТМ характерны исключительно бы-
стрые темпы прогрессии первичной
опухоли и ее распространения. Ме-
тастазирование сарком быстро приво-
дит к фатальному исходу. На аутоп-
сии находят широкую диссемипацию
процесса, что затрудняет изучение
последовательности возникновения
метастазов.
Большое клиническое значение
имеет вопрос о метастазировании
СТМ в яичники. По нашим данным,
частота метастазирования составила
8,0) % по отношению к радикально
оперированным больным. При разви-
тии саркомы в миоме метастазирова-
ния в яичники пе наблюдалось, у
больных с лейомиосаркомой оно от-
мечено в 10%, прп эндометриальной
саркоме — в 1э,4%, при смешанной
мезодермальной опухоли — 13 8%,
при карциносаркомс — в 12,5% слу-
чаев. Указанная частота относится к
операбельным больным, при далеко
зашедшем процессе опа значительно
нарастает. Это относится и к метаста-
зированию во влагалище, которое от-
мечается у 10—12% первичных боль-
ных и почти всегда указывает на
опасность развития легочных мета-
стазов. Сведения о топографии лим-
фогенных метастазов, их частоте у
операбельных больных в литературе
не представлены, что обтшепимо ис-
ключительно редким удалением ре-
гионарных лимфатических узлов при
хирургическом лечении больных СМ
Полученный нами в последние годы
опыт применения расширенных опе-
раций пе позволил выявить регионар-
ных лимфогенпых метастазов у боль-
пых с лейомиосаркомой, которая ме-
тастазирует преимущественно гема-
тогенпо. Вместо с тем из 12 больных
со смешанными, мезодермальными
онухолями метастазы в лимфатичес-
ких узлах таза были обнаружены во
время операции у 5, а из 15 больпых
с карципосаркомой — у 6. Характер-
но, что у многих больных с пораже-
нием регионарных лимфатических
узлов имелись и метастазы в яични-
ках. Уникальной особенностью кар-
циносарком матки является возмож-
ность распространения мезодерк аль-
ного компонента по кровеносным
сосудам с формированием гематоген-
ных метастазов, в то время как эпи-
телиальный компонент (аденокарци-
нома) метастазирует в лимфатические
узлы таза, повторяя тем самым марш-
руты распространения РЭ. Вопрос о
потенциях эндометриальных сарком
к лимфогенному метастазированию
остается пока неясным.
В поздних стадиях развития забо-
левания всех форм СМ отмечается
широкая гематогенная и лпмфогеп-
ная диссеммпация. Чаще всего нахо-
дят метастазы в легких (по нашим
данным, в левом легком метастазы
встречаются в 2 раза чаще, чем в пра-
вом) , костях, печепи, в органах брюш-
ной полости, забрюшинных лимфати-
ческих узлах, во влагалище. При по-
ражении париетальной брюшины и
сальника наблюдается асцит.
ДНА ГНОСТИКА
Раннему выявлению лейомиосар-
ком, часто сочетающихся с миомой
или развивающихся в них, способст-
вует проведение регулярной диспан-
серизации больных с миомой матки
при быстро растущей опухоли, осо-
бенно в пре- и постменопаузе. Эндо-
метриальные саркомы, смешанные
м е зо,' (0 р м а л ьн ы е ш ту х о л и, к а рци i т о -
саркомы, а также субмукозпо распо-
ложенные лейомиосаркомы, могут
быть выявлены в ранних стадиях при
цитологическом исследовании эндо-
метриальных аеппратов срсдп жен-
щин с эндокринно-обменными нару-
шениями и с миомой матки.
349
Многие авторы в своих сообщени-
ях отмечают, что СМ чаще всего
являются неожиданной находкой в
удаленных опухолях и только неко-
торые указывают на предположитель-
но правильно поставленный до опе-
рации диагноз. Он может быть уста-
новлен до операции на основании
исследования фрагментов, отторгнув-
шихся от опухоли и отошедших с
выделениями из матки; соскоба сли-
зистой оболочки матки; цитологичес-
кого исследования содержимого по-
лости матки при саркомах эндомет-
рия; при лейомиосаркомах, прорас-
тающих в полость матки, а также в
большинстве случаев смешанных ме-
зодермальных опухолей и при карци-
посаркоме. Полезно применение гис-
тероскопии или гистероцервикогра-
фии с иоследующей прицельной
биопсией. Наш опыт указывает на
высокую диагностическую ценность
гистероцервикографии у больных с
саркомами матки — не только для
выявления опухоли, по и для уточне-
ния ее величины и локализации, а
также состояния шеечного канала.
Показания к лимфографии ограниче-
ны случаями гистологически подтвер-
жденных смешанных мезодермаль-
ных опухолей и карциносарком мат-
ки. При всех гистотипах сарком
обязательно исследование мочевыво-
дящих путей: хромоцистоскопия, экс-
креторная урография, радиоизотоп-
ная ренография. Ректороманоскопия,
а при необходимости колоноскопия и
рентгенологическое исследование же-
лудка и толстой кишки дополняют
обследование. С целью исключения
отдаленных метастазов необходима
рентгенография (а пе только рентге-
носкопия) органов грудной клетки,
полезно сканирование печени и кос-
тей. Этапы обследования больных с
подозрением на саркому матки пред-
ставлены ниже:
Диагноз интрамуральной и субсе-
розпой лейомиосаркомы должен быть
уточнен во время операции. Для это-
го очень важно осмотреть препарат
сразу после его удаления на разрезе
и при малейших сомнениях (отек,
некрозы, кровоизлияния, подозрение
па злокачественную опухоль) произ-
вести срочное гистологическое иссле-
дование. Это позволит выполнить опе-
рацию в адекватном объеме.
История жизни
История болезни
Наследственность
Состояние жирового
обмена
Состояние углеводного
обмена
Гормональный статус
Причина увеличения
матки и гистоструктура
опухоли
I этап
Анамнез
То же
Составление родос лови о й
Рост, масса тела
/7 этап
Состояние толстой
кишки
Состояние мочевыво-
дящих путей
Состояние регионар-
ных лимфатических
узлов
Отдаленные' метастазы
Определение сахаЛ
крови натощак
Го рмопальная кол i. 11 о-
цитология
Цитологическое иссле-
дование мазков. Гисте-
роскопия или гистеро-
графия. УЗИ
Ректороманоскопия
X J ЮМОЦИСТОСКО11НЯ
Радиоизотопная лим-
фография
Ре н т ге ног ра фия орга-
нов грудной клетки
Содержание в крови
холестерина, триглице-
ридов, липопротеидов
Сахарная кривая
Содержание в крови
эстрогенов, прогесте-
рона
Биопсия из эндоцер-
викса и эндометрия.
Срочное гпетологиче
ское исследование
во время операции
Рентгенография тол
стой кишки
Радиоизотопная рено-
графия. экскреторная
урография
Рентгеноконтрастная
лимфография
Сканирование печени,
костей, по показаниям —
рептгеногра фия костей
350
КЛАССИФИКА ЦИЯ
ПО СТАДИЯМ
И ПЛАНИРОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЯ
Проблема адекватного стадирова-
ния больных с саркомами матки да-
лека от своего разрешения. Отсутст-
вуют официально принятые клини-
ческие классификации СМ, как в па-
шей стране, так и одобренные FIGO.
Мы предложили следующую класси-
фикацию сарком тела матки по ста
дням [Бохман Я. В. и др., 1982].
ного во многих клинических ситуаци-
ях лучевыми методами. Среди других
опухолей половых органов саркому
маткы выделяют высокие потенции к
быстрому гематогенному метастази-
рованию. Поэтому в план лечепия
должна включаться химиотерапия —
с целью воздействия на субклиничес-
кие метастазы, которые к моменту
лечения могут находиться за преде-
лами анатомической зоны опухоли,
ограниченной органом и его регионар-
ными лимфатическими коллектора-
ми. Таким образом, лечение больных
КЛИН И КО-АП АТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САРКОМ ТЕЛА МАТКИ
I стадия—опухоль ограничена телом матки.
1а стадия—опухоль ограничена эндометрием пли миометрием (или узлом миомы).
1Ь стадия — опухоль занимает шдометрий и миометрий.
II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки, но не выходит за пределы
матки.
JIJ стадия — опухоль распространяется за пределы матки, по ограничена пре-
делами таза.
Ша стадия — прорастание серизной оболочки матки и/или метастазы в придат-
ках матки.
ШЬ стадия — инфильтраты в параметрии н/или метастазы в лимфатических
узлах таза н/нли метастазы во влагалище.
IV стадия — опухоль прорастает в смежные органы н/или распространяется за
пределы таза.
IV а стадия — прорастание в смежные органы.
IV Ь стадия — отдаленные метастазы.
Эта классификация намеренно ог-
раничена в детализации различных
вариантов внутри каждой стадии, но
вмещает в себя все многообразие воз-
можных вариантов распространения
СТМ. С ее помощью можно адекватно
классифицировать все гистотипы
СТМ. После операции, на осповапии
операционных находок и гистологи-
ческого исследования удаленной опу-
холи, рекомендуется окончательная
коррекция стадии, необходимая для
точного решения экспертизы трудо-
способности и планирования меди-
цинской реабилитации.
Лечение больных с СМ должно
складываться из местно-регионарных
и общих воздействий. Исключительно
высокая злокачественность сарком,
быстрые темпы прогрессии опухоли,
склонность к частому возникновению
местных рецидивов определяют необ-
ходимость применения радикального
хирургического лечения, дополнен-
с саркомой матки должно быть комп-
лексным и состоять из радикального
применения хирургического, лучево-
го и лекарственного компонентов.
Учитывая существенные различия в
клиническом течении, метастазиро-
вании, чувствительности к облуче
нию между лейомиосаркомами матки
(включая и саркому, развившуюся в
миоме) и другими гистотипами сар-
ком (эндометриальная стромальная
саркома, смешанные мезодермаль-
ные опухоли, карциносаркомы) уме-
стно представить отдельно планиро-
вание лечения указанных больпых
(табл. 41 и 42).
Лечение больпых с лейомиосарко-
мой и саркомой в миоме всегда начи-
нается с операции. Серьезные про-
блемы могут возникнуть при общих
противопоказаниях к операции в свя-
зи с пожилым возрастом и терапевти-
ческими заболеваниями. Практика
показывает, что в большинстве таких
351
Т а б л п ц а 41
Планирование лечения больных с лейомиосаркомой матки
Стадия Хирургическое лечение Дистанционное лечение Химиотерапия
1 Экстирпация матки с — После за вершения хн ру ргн ческого
придатками * или комбинированного лечения у
II Экстирпация матки с придатками и верхней третью вагины Равномерное облучение таза. 40—50 Гр больных с лейомиосаркомой I, И, Ill стадий и в качестве самостоя- тельного метода при IV стадии, а также при рецидивах н метастазах
JII При технической воз Равномерное назначаются курсы химиотерапии.
МОЖ11ОСТН — экстнрна- облучение таза с которые при эффекте продолжаются
цни матки с придатка- двух полей. 50 в течение 2 лет
мп и верхней третью вагины ** (Ю Гр Схема введения карма помп ц ина: 1 курс 10 мг X 2 раза в неделю,
IV 40—50 мг; II курс — через 1,5 мес в том же режиме; III курс — через 3 мес. в том же режиме; IV, V, VI курсы -через каждые б мес в том же режиме
Схема введения адриамицина. 80—
НМ) мг 1 раз в 3 нед, но пе более 700—800 мг на курс
* При выполненной ранее породы калькой операции показана релапаротомия.
** У больных с лейомиосаркомой матки Ш стадии операция показана при метаста-
зах в придатках матки.
случаев все же после необходимой
подготовки следует решаться на опе-
рацию. так как она выполняется по
жизненным показаниям, а другие ле-
чебные возможности, но существу,
минимальны. Экстирпация матки с
придатками является операцией вы-
бора. У больных со II и III стадиями
желательно производить и удаление
верхней трети влагалища с целью
предупреждения рецидивов в культе.
Техника этой операции описана и
проиллюстрирована нами рапсе [Бох-
ман Я. В., 1976]. Вопрос о послеопе-
рационном облучепии остается спор-
ным в связи с низкой радиочувстви-
тельностью лейомиосаркомы. Все же
у больпых со П и III стадиями в свя-
зи с риском местного рецидива пе сле-
дует отказываться от дистанционного
облучения. Химиотерапия лейомио-
сарком до последнего времени счита-
лась бесперспективной. В связи с вы-
явленной чувствительностью метаста-
зов лейомиосаркомы к противоопухо-
левым антибиотикам — адриамиципу
и кармипомиципу — мы считаем це-
лесообразным применять эти препа-
раты после окончания хирургическо-
го или комбинированного лечепия с
целью предупреждения развития ме-
тастазов. Время и опыт покажут, на-
сколько такое лечение окажется эф-
фективным. Во всяком случае, учи-
тывая агрессивность сарком и их
высокие потенции к гематогенному
метастазированию, следует совершен-
ствовать методы системной химиоте-
рапии этих больпых.
Планирование лечения больпых с
эндометриальными саркомами, сме-
шанными мезодермальными опухоля-
ми и карциносаркомами допускает
большее число вариантов лечепия. В
некоторых клинических ситуациях,
например при переходе опухоли на
шейку матки, инфильтрации пара-
метра льном клетчатки, целесообразно
352
Табл и ц а 42
Планирование лечения больных с зпдометриа.чьной стромальной саркомой,
смешанной мезодермальной опухолью и карципосаркомой
Стадия Xирургичеыюе лечение Biiyrpniiti.iocTiiot; облучение в неопера- бельных случаях Дистанционное и шдовагиналыюе облучение после операции Химиотерапия
I II П1 IV Простая или расширенная эк- стпрнация матки с придатками и лимфатическими узлами таза в мо- дификация, раз работаипой для рака тела матки * Операция Верт гейма — п том же объеме, Как при раке шейки мат- К11 * * * * & При техниче- ской возможно сти — операция Верт1’(‘йм.1 ** *** Прп абсолютных терапевтических 11 [ютивоноказа iгня х к операции wCo GU 80 Гр в полость матки метод о м з а пол не ни я При абсолютных терапсвтических противопоказаниях к операции GUCo (И)—80 Гр в полость матки методом за- полнения При технической п е во з м ож пости о не - рации’-50 Со, 70- 90 1 р и ио ость матки ме- тодом заполнения 1 Равномерное облучение таза с двух полей, 40 50 Г р еоСо вдоль оси влагалища. 25— 30 Гр Равномерное облучение таза с двух полей. 40— 50 Гр fi0Co вдоль осп влагалища, 25— 30 Гр Равномерное облучение таза с двух нолей, 40— 50 Гр С0Со ВДОЛЬ осп влагалища, 25— 30 Гр После завершения хирургического, комбинированною или лучевого лече- ния нри 1, Ц и III ста- диях н в качестве с а м о с то я т с л i»и о г о м е - года при IV стадии, рецидивах к метаста- зах назначаются к ур- сы химиотерапии. Наиболее зффоктнв ны кармпномнцнп и адрпамнцин, дейст- вие которых может быть усилено впн- кристиком, актино мицином, цпклофос- фапом. Схемы лече- ния такие же, как при юйомиосарконе То же
* В Случаях невозможности выполнения расширенной операции производится
зкетпрнацня матки с придатками.
** У больной с III стадией с метастазами в придатках и/или лимфатических
узлах таза лечение целесообразно начал, с операции.
*** Предоперационное облучение показано нри переходе опухоли на шейку матки
с инфильтрацией параметралыюй клетчатки, не достигающем! стенки таза.
предоперационное облучение. Оно
проводится в виде двух аппликаций
60Со в полость матки и во влагалищ-
ные своды с достижением в точке А
дозы 30—40 Гр, либо применяется
равномерное облучение таза с двух
открытых полой в дозе 30—40 Гр.
Это создает условия для проведения
операции в более абластичных уело
виях.
Предпочтительный объем опера-
ции — расширенная экстирпация мат-
ки. В случаях когда опухоль огра-
ничена телом матки и не переходит
па эндоцервикс. методом выбора яв-
ляется разработанная нами ранее мо-
дификация расширенной операции.
которая применяется у больпых РЭ
Бохман Я. В., 1964]. При переходе
процесса па шейку матки выполняет-
ся операция Вертгейма. В план лече-
ния необходимо включить и после-
операционное облучение, так как
указанные гистотипы сарком чувст-
вительны к облучению. Показания и
методики химиотерапии такие же.
как нри лейомиосаркомах.
23
353
ОСОБЕННОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
И КОМБИНИРОВАННОГО
ЛЕЧЕНИЯ
Стандартным объемом операции у
больной с саркомой матки считается
экстирпация матки с придатками. Ни
при одном из видов злокачественных
опухолей матки пе совершают так
много врачебных диагностических
ошибок, приводящих к перадикаль-
ным операциям, как при саркомах.
Все статистики пестрят упоминания
ми о консервативных миомэктомиях,
надвлагалищпых ампутациях матки
с удалением или оставлением придат-
ков у больных с лейомиосаркомой
матки, оперированных по поводу
предполагав!пейся миомы.
Нами сопоставлены отдаленные ре-
зультаты лечения 47 больпых с лейо-
миосаркомой матки, которым оши-
бочно производилась падвлагалищ-
ная ампутация матки. В дальнейшем
31 больная (1-я группа) — наблюда-
лась. а у 16 (2-я группа) были про-
изведены релапаротомия и экстирпа-
ция культи шейки матки с придатка-
ми до 3 мес после нерадикальной опе-
рации. 15 из 16 больных 2-й группы
живы более 5 лет, в то время как час-
тота 5-летних излечений в 1-й группе
составила всего 48.4%. Эти данные
свидетел ьствуют о целесообразности
релапаротомии после пера дика лыты х
операций по поводу лейомиосарком
матки.
Целесообразно ли в некоторых си-
туациях расширить объем хирурги-
ческого вмешательства? Нам пред-
ставляется, что это необходимо при
всех гпстотипах сарком у больных с
переходом опухоли па шейку и при
первичной саркоме шейки матки. В
этих случаях показаны удаление
верхней трети влагалища, клетчатки
параметриев и паракольппев и широ-
кое иссечение кардинальных и крест-
цово-маточных связок во избежание
местного рецидива в ближайшие сро-
ки после операции.
Особого внимания заслуживает
вопрос о целесообразности удаления
регионарных лимфатических узлов.
Опо не показано у больных с лейоми-
осаркомой в связи с преимуществен-
но местным и гематогенным распро-
странением этих опухолей. Лимфо-
генные метастазы у больпых с лейо-
миосаркомой обычно выявляются в
терминальной фазе заболевания в ви-
де обширных конгломератов в под-
вздошных и поясничных лимфати-
ческих коллекторах, которые сочета-
ются с гематогенной диссемииацией.
Не располагая литературными дан-
ными и достаточным числом собст-
венных наблюдений, касающихся осо-
бенностей лимфогеппого метастази-
рования эндометриальной стромаль-
ной саркомы, мы не имеем пока осно-
ваний рекомендовать удаление лим-
фатических узлов таза у указанных
больных. Подвздошная лимфаденэк-
томия целесообразна при хирурги чес-
ком лечении больных со смешанными
мезодермальными опухолями и кар-
ципосаркомами. Как показали наши
клинические наблюдения, у каждой
третьей больной с указанными гисто
тинами саркомы при гистологическом
исследовании выявлены метастазы в
лимфатических узлах таза (наруж-
ных, внутренних подвздошных и за-
пирательных). При прорастании сар-
коматозной опухоли серозной оболоч-
ки матки или при метастазах в яич-
никах показано удаление большого
сальника.
При значительном распростране-
нии злокачественного процесса на
органы брюшной полости целесооб
разно ограничиться пробным чрево-
сечением и не производить паллиа-
тивных операций, за исключением
случаев, сопровождающихся значи-
тельными маточными кровотечения-
ми или распадом опухоли.
Данные литературы и собственные
наблюдения указывают па неэффек-
тивность лучевой терапии в качестве
самостоятельного метода лечепия
больпых с саркомами матки.
Сводные данные литературы (табл.
43) дают общее представление о все
еще неудовлетворительных результа-
тах лечения больпых с СТМ. Если
354
Г а б л п ц а 43
ГО
£
355
5-летние результаты хирургического и комбинированного лечения больных саркомой тела матки
Гистотип опухоли Хирургическое лечение Комбинированное лечение
Автор,год ЧИСЛО больных Из НИХ живы 5 лет Автор, год Число больных Из них живы 5 лет
Абс. число % Лбе. число %
Лейомиосаркома Лаго el al., 1966 Cud goon, 1968 Christopherson, 1972 Spiro, Koss, 1965 Vongtama et al., 1976 Badid et al., 1969 Базпкян Г. К., 1979 60 36 32 62 18 32 27 25 17 8 14 8 15 15 41.7 47 25 22.2 44,4 47.0 55,5 Boutselis, 1962 Николаева-Грачева Ю. П.. 1971 Базнкян Г. К., 1979 Badid et al., 1969 36 42 16 26 7 8 4 11 19.4 19 25 42
И тог о: 267 102 38.2 120 30 25
Эндометриальная саркома Ааго et al., 1966 Badid et al., 1969 Базнкян Г. К., 1979 Vongtama et al.. 1.976 53 10 15 14 17 6 10 9 32,1 60 66,7 64,3 Badid el al.. 1968 Vongtama et al 1976 Базпкян Г. К., 1979 10 9 6 7 7 2 70 77,8
Итого: 92 42 45.7 25 16 64
Смешанные мезо- дермаль ные оп у холи Williamson. 1972 Schaepman van Geuns. 1970 Vongtama el al., 1976 12 29 19 5 9 5 41.7 31 26 Di Saia et al., 1973 Williamson, 1.972 Vongtama et al., 1976 23 13 5 12 3 2 52.2 23,1
И того: 60 19 31.7 41 17 41.5
Карциносаркома Vongtama et al., 1976 Norris, Taylor, 1966 Schaepman van Geuns, 1970 10 15 32 3 5 14 33,3 33,3 43,8 Norris et al , 1976 Vongtama et al., 1976 7 14 2 8 28,6 57,1
И т о г о: 57 9‘) 38,6 21 ' 10 47,6
Beer о: 476 185 38,9 207 73 35,о
сравнить 5-лети юю выживаемость
после хирургического лечения (без
учета гистотипа опухоли — 38,3%) с
итогами комби пированной терапии
(35.3%), то может создаться ложное
представление о бес перспектив]юстп
послеоперационного облучения боль-
ных с саркомами матки. При прове-
дении такого сопоставления нельзя
пе учитывать, что комбинированно-
му лечению подвергаются больные,
более тяжелые по набору прогности-
ческих признаков. После операции
обычно облучаются больные с более
распространенными и анапластичес-
кими опухолями, да еще при неуве-
ренности хирурга в радикальности и
абластичности оперативного вмеша-
тельства. Поэтому примерное равен-
ство отдаленных результатов ни-
сколько не компрометирует саму
идею комбинированного лечепия
больных с саркомами матки. Резуль-
таты комбинированного лечения боль-
ных с лейомиосаркомами матки хуже,
чем хирургического. Можно конста-
тировать, что послеоперационное об-
лучение не улучшает результаты ле-
чепия этих больных.
Выделяется своими более высоки-
ми показателям]? частота 5 летних
излечений больпых с эндометриаль-
ной стромальной саркомой, причем
применение послеоперационного об-
лучения приводит к улучшению от-
даленных результатов почти на 20%.
Выявляется также позитивное прог-
ностическое значение лучевой тера-
пии в качестве звена комбинирован-
ного лечения болыгпх со смешанны-
ми мезодермальными опухолями и
кар] ртпосарком а м и.
Vonglama и соавт. (1976) сообща-
ют также, о снижении частоты местно-
регионарных рецидивов заболевания
(локализованных в малом тазу) с
57% (хирургическое лечение) до
26% (комбинированное лечение).
Wharton (1976) предлагает следую-
щий пл ап комбинированного лечепия
больных с СТМ (исключая лейомио-
саркому): при I стадии вначале на-
значается внутриполостное облуче-
ние (сочетающееся при II стадии с
дистанционным), затем следует экс-
тирпация матки с придатками, Если
после операции выявляется глубо-
кая инвазия опухоли или метастазы
в яичниках или лимфатических уз-
лах таза, то проводится послеоиера
циониос облучение. У больных с
лейомиосаркомой операция дополня-
е тся х и м и оте ран ней адри а м и i и ттом.
Bel grad и соавт. (1975), обобщив дан-
ные трех клипик, показали, что пред-
операционное впутриполостпоо и пос-
леоперационное дистанционное облу-
чение улучшили 2-летние результа-
ты лечения у больных со смешанны-
ми мезодермальными опухолями
(33% в серии «облучение + опера-
ция» против 20% у больпых только
оперированных) и особенно с эндо-
метриальными саркомами (соответ-
ственно 57% и 37%). У больпых с
лейомиосаркомами эффект облуче-
11 ия отсутствовал.
Сочетанная лучевая терапия в ка-
честве самостоятельного метода ле-
чепия во всех клиниках назначается
только ири абсолютных противопо-
казаниях к операции в связи со зна-
чительным местным распространени-
ем процесса или некомпенсирован-
ными сопутствующими заболева-
ниями.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУ ЛЕТА ТЫ,
ПРОГНОЗ
5-летняя выживаемость у 338 боль-
ных, подвергшихся различным мето
дам лечения, составила 54,1%. Для
изучения возможного влияния на
прогтгоз факторов, характеризующих
особенности опухоли и организма,
проанализированы данные 156 боль-
пых. лечившихся в нашей клинике и
Ленинградском городском онкологи-
ческом диспансере. Для исследова-
ния были избраны только те наблю-
дения, в которых после пересмотра
гистологических препаратов был ус •
тановлеп гистотип саркомы. Опухоли
неясного генеза, которые иногда
трудно отличить от низкодифферен-
цированного рака (таких случаев бы-
356
ло 5%), пе включены в исследова-
ние. При изучении прогноза мы ис-
ключили из исследования 32 наблю-
дения, где дифференциальный диаг-
ноз между лейомиосаркомой и атипи-
ческой пролиферирующей миомой
оставался проблематичным. Все боль
ные подвергались операции не мень-
шего объема, чем экстирпация матки
с придатками, они распределены но
стадиям в соответствии с оператив-
ными находками и результатами гис-
тологического исследования удален-
ных препаратов (табл. 44). В итоге
установлено, что подавляющее число
больных— 106 (67,9%) — имели I
стадию заболевания, у 25 выявлен
переход опухоли на шейку матки
II стадия (16.1%) — и у 25 метас-
тазы в яичниках или удаленных во
время операции лимфатических уз
.чах таза — ITT стадия (16,1%). Сог
ластто установленному гистотипу опу-
холи значительно чаще, чем другие
формы, встречается лейомиосаркома
матки, отмеченная у 78 больпых
(50%), причем у 44 из mix была ус-
тановлена саркома в миоме. Эндо-
метриальная стромальная саркома
наблюдалась у 28 больных (17,9%),
смешанная мезодермальная опу-
холь— у 30 (19.2%) и карципосар
кома —у 20 (12,8%).
Как видно из данных табл. 44,
наибольшая частота I стадии отме-
чена у больных с саркомой в узле
миомы и лейомиосаркомой (84,1% и
79,4%). У больных со смешанной
мез<иje риал ь 11 ой о iiy х олыо и карци-
посаркомой нарастает частота II и
III стадий в связи с распространени-
ем этих опухолей на шейку матки и
наличием метастазов в яичпиках
п/или в лимфатических узлах таза.
Из общего числа 156 больных
5-летнее излечение было достигнуто
у 80 (51,3%), по отмечены сущест-
венные различия в зависимости от
возраста. 1 ак, в возрастной группе
до 39 лет частота 5-летпих излечений
достигает 76,9%; 40—49 лет —
65,2%; 50—59 лет 38,1 %, а в группе
старше 60 лет она снижается до
33,3%.
В репродуктивном возрасте и пре-
менопаузе значительно чаще встре-
чаются лейомиосаркомы в миоме,
чем у больных в постменопаузе И
наоборот, в пожилом возрасте преоб-
ладают смешанные мезодермальные
опухоли и карципосаркомы, которые
отличаются менее благоприятным
клиническим течением по сравнению
с саркомами в узлах миомы.
Явно неблагоприятное влияние на
исходы лечения оказывает длитель-
ная, пе мотивированная местным вос-
палением (или некрозом узлов) ли-
хорадка, не спровоцированная кро-
вотечениями анемия, относительная
и абсолютная Т лимфопения. Сово-
купность указанных признаков сви-
детельствует о выраженной иммуно-
депрессии и позволяет предполагать
значительно большее распростране-
ние процесса, чем это устанавливает-
ся нри обследовании или па опера-
ции. В таких ситуациях отмечаются
крайне острое «галопирующее» тече-
ние заболевания и клиническое про-
явление метастазов в течение перво-
го года после, казалось бы, радикаль-
но выполненной операции.
5-летняя выживаемость при раз-
личных гистотппах сарком выглядит
с л pi iy ю । ц и м < )браз ом: лейом и осарко-
ма — 41,2% (живы 14 больпых из
34); эндометриальная саркома —
57.1% (16 из 28); смешанные мезо-
дермальные опухоли — 50% (15 из
30) и карципосаркомы — 40 /о (8 из
20), самые высокие результаты лече-
ния получены при саркомах в узлах
миомы — 61,4% (живы 27 из 44
больных). Динамика выживаемости
при различных гистотипах сарком
матки представлена в табл. 45.
При сопоставл ени и полученных
данных выявля стоя закономерность,
характерная для всех гцетотипов
сарком: подавляющее число небла-
гоприятных исходов заболевания
приходится на первые 2 года после
лечения. Па это время падает 83%
по отношению ко всем 76 умершим
в течение 5 лет. Если принять об-
щую летальность в течение 5 лет за
100%, то па первый год наблюдения
<757
Т а блиц а 44
Распределение больных с саркомой тела матки по стадиям и гистотипу опухоли
Стадия Число боль- ных М±т, % Гистотип опухоли
Лейомиосаркома Лейомиосаркома в узле миомы Эндометриальная саркома Смешанная мезодермальная Карциносаркома
Число больных М ± т, ?о Число больных М ± т, % Число больпых М ± hi, % Число больных М ± тп, % Число больных М ± т,
1 106 69,7 ± 3,7 27 79.4 ± 7 37 со н- 17 60,7 ± 9.2 16 53.3 ± 9.1 9 45 ± 11.1
II 25 16 ± 2,9 3 8,8 ± 4.9 6 13.6 -1 5.2 5 17,9 ± 7,3 6 20 ± 7.3 5 25 ±9,7
III 25 16 ±2,9 4 11,8 ± 5.(5. 1 2,3 ± 2,1 6 21,4 ± 7,7 8 26.7 ± 8,1 6 30 ±10.2
Всего: 156 100,0 34 100,0 44 100,0 28 100,0 30 100,0 20 100,0
Со
Т а б л и ц а 45
Динамика 5-летней выживаемости больных с саркомой тела матки в сопоставлении с гистотипом опухоли
Гистотип опухоли Общее ЧИСЛО боль- пых 1 ГОД 2 года 3 года 4 года 5 лет
Лбе. число М ± ш. % Лбе. число М ± т, % Абс. число М ± m % Абс. число М ± m % Абс. число И ± т, %
Лейомиосаркома 34 20 58,8 ± 8,4 17 50 ± 8,6 16 47.1 ± 8,6 15 44,1 ± 9,5 14 41,2 ± 8,4
Лейомиосаркома в узле миомы 44 36 81,8 ± 5,8 31 70,5 ± 6,9 28 63,6 ± 7,3 27 61.4 ± 7,3 27 61 ± 7.3
Эндометриальная саркома 28 23 82.1 ± 7.2 20 71,4 ± 8,5 16 57,1 ± 9,3 16 57,1 ± 9,3 16 57.1 ± 9,3
Карциносаркома 20 14 70 ± 10,2 10 50 ± 11,2 9 45 ± 11.1 8 40 ± 11 8 40 + 11.
Смешанная мезодермальная опухоль 30 18 60 ± 8,9 15 50 ± 9,1 15 50 ± 9,1 15 50 ± 9.1 15 50 ± 9,1
В с с г о: I 156 111 71.2 ± 3,6 | 93 59,6 ± 3,9 84 53.8 ± 4,0 81 51,9 ± 4 80 51.3 ± 4
приходится 59.3%, на второй
23.7%; па третий— 11,8%; на чет-
вертый— 3,9 % и иа пятый—1.3%.
Показатели частоты 3-, 4- и 5-летпих
излечений после двух' лет меняются
мало. Выявленную особенность мож-
но объяснить своеобразным факте
ром отбора. Надо полагать, что уже
до начала лечения более 30% боль-
ных с СТМ, в том числе половина
больных' со смешанными мезодер-
мальными опухолями и карциносар-
комами, имеют скрытые метастазы,
находящиеся за пределами хирурги-
ческих и лучевых воздействий. Их
клиническое проявление — лишь де-
ло времени, причем весьма коротко-
го. После такого «отсева» больных,
которые умирают от метастазов и ре-
цидивов СМ, остаются излеченные
женщины с дальнейшим стабильным
прогнозом.
Средн наблюдавшихся нами боль-
ных высокая 5-летняя выживаемость
достигнута при саркоме в узле мио-
мы (61,4 %). Это объясняется двумя
обстоятельствами. Во-первых, среди
указанных больных было наиболее
благоприятное распределение по ста-
диям: 1 — 84,1%; Ц — 13,6%; ТТ1
всего 2,3%. Во-вторых, в этой груп-
пе больпых концентрируются случаи
с менее злокачественными опухоля-
ми (очаговый тип роста, высокая
клеточная дифференцировка и срав-
нительно мепыиая митотическая ак-
тивность) . По аналогии с эпители-
альными опухолями матки — это на-
чальные формы сарком с хорошим
прогнозом. Столь значительная час-
тота ранних форм лейомиосарком
объясняется особенностями их выяв-
ления у больных, оперированных по
поводу миомы. Как раз при «случай-
ном» обнаружении очагов саркомы в
миоме отмечается наиболее благо-
приятный прогноз.
Мпогие авторы отметили относи-
тельно благоприятное клиническое
течение эндометриальных сарком
матки по сравнению со смешанными
мезодермальными опухолями. Сово-
купность полученных нами данных
не противоречит этому суждению.
Это отражается в значительной час-
тоте выявления эндометриальной
саркомы 1 стадии (60,7%), преобла-
дании при этих опухолях поверхност-
ной инвазии в миометрий (у 16 из
28 больпых — 57,1 %). В связи с этим
эндометриальные саркомы к момен-
ту их выявления чаще всего оказы-
ваются в фазе местного распростра-
нения, без регионарных и отдален-
ных метастазов. Общность клиничес-
ких проявлений эпителиальных и
пеэпителиальпых опухолей эндомет-
рия способствует раннему выявле-
нию эндометриальной саркомы.
Прогпоз отягощается у больпых со
смешанными мезодермальными опу-
холями и карциносаркомами эндо-
метрия. У них чаще выявляются II и
I IT стадии распространения опухоли,
глубокая инвазия в миометрий, ме-
тастазы в яичниках и лимфатических
узлах таза, что несомненно способст-
вует дальнейшей диссеминацин. При
этом мы пе смогли выявить сущест-
венного влияния па прогпоз вариан-
тов состава этих сложных опухолей:
и при гомологических, и при гетеро-
логических саркомах матки прогноз
может быть в целом охарактеризован
в лучшем случае как сомнительный.
Полученные данные свидетельствуют
о необходимости комплексного учета
традиционных признаков злокачест-
венности клеток’ и показателей мито-
тической активности. Прогпоз резко
отягощается при иолиморфиоклеточ-
ном, наиболее анапластическом вари-
анте саркомы в сочетании с высокими
показателями числа митозов (более
10 в 10 полях зрения при большом
увеличении), особенно патологичес-
ких.
РКОМЫ ШЕЙКИ МА ТКИ
Грудпостп изучения СТМ, связан-
ные со сравнительно небольшим опы-
том у каждого клинициста, во много
раз увеличиваются, когда речь идет о
саркомах, возникающих в шейке мат-
ки. Поэтому обобщение и клипико-
морфологический анализ указанных
359
наблюдений могут помочь практичес-
кому врачу в диагностике и лечении
этих редких, но весьма агрессивных
новообразований
В литературе можно встретить от-
дельные казуистические описания
сарком шейки матки (СШМ), в луч-
шем случае сообщается о нескольких
наблюдениях.
Наиболее представительные дан-
ные о СШМ содержатся в работе
Abell, Ramirez (1973). Авторы про-
анализировали клинические данные,
морфологические особенности и отда-
ленные результаты лечения 2G пер-
вичных больпых с саркомами шейки
матки. У 8 больпых в возрасте от 31
до 61 года была диагностирована
лейомиосаркома, 6 из этих 8 больных
умерли в течение 2 лет после лече-
ния от местных рецидивов или отда
ленных метастазов. Все 5 больных с
карциносаркомой (средний возраст
61 год) умерли в течение 15 мес пос-
ле лечения. В 12 наблюдениях име-
лась эндоцервикальная стромальная
саркома (средний возраст 54 года). 5
из этих 12 больных были здоровы от
2 до 18 лет после хирургического ле-
чения, которое авторы считают мето-
дом выбора мри СШМ.
Мы располагаем сведениями о 22
больных с саркомами шейки матки и
338 больных с саркомами тела матки.
Частота СТМ составляет 93.9%, а
C1IIM — 6,1%. Больные чаще пахо
дились в пре- и ностмепопузс. Сред-
ний возраст больных с саркомой шей-
ки матки равен 48,6 лет.
Саркома шейки матки может воз-
никать в слизистой оболочке церви-
кального капала или в эктоцервиксе.
Чаще всего наблюдаются опухоли по-
липовидпой формы (гроздевидная
саркома). В некоторых случаях они
имеют широкое основание и растут в
виде «цветной капусты», очень напо-
миная раковую опухоль. В перифери-
ческих отделах саркомы всегда наб-
людаются отек тканей, распад и кро-
воизлияния. Саркома быстро прорас-
тает ткани шейки матки и парамет-
ра л ьную клетчатку и реже распрост-
раняется на тело матки и влагалище.
После просмотра гистологических
препаратов 22 наблюдения были
классифицированы следующим обра-
зом: лейомиосаркома — 8: эпдоцерви-
кальпая стромальная саркома — 2;
смешанная мезодермальная опу-
холь — 2; карциносаркома — 2, анги-
осаркома — 1. ретикул осаркома — 1 и
в 6 случаях пришлось ограничиться
заключением о пизкодифференциро-
ваппой саркоме неясного генеза.
Можно заметить, что в шейке матки
встречаются саркомы примерно тако-
го же гистотипа, как и в теле матки.
Различие состоит в большей частоте
наблюдений, где трудно поставить
гистогенетически обоснованный ди-
агноз.
Распределение больпых ио стади-
ям, определенным по Международ-
ной классификации рака шеикп мат-
ки, было следующим: 1 стадия — 5
больных, 11 — 8 и III — 9 больных.
При планировании лечепия предпоч-
тение отдается методикам, где при-
сутствует хирургический компонент
лечения. Это связано со значительной
резистентностью СШМ к облучению.
Опа особенно выражена у больных с
лейомиосаркомой, убывая при сме-
шанных мезодермальных опухолях и
карциносаркомах.
Методом выбора является расши-
ренная экстирпация матки с придал
ками, верхней третью влагалища и
подвздошными лимфатическими кол-
лекторами но Вертгейму. После опе-
рации проводится дистанционное рав-
номерное облучение таза, поглощен-
ная доза 40 50 Гр. Из 22 больных
10 подвергались комбинированному
лечению (живы более 5 лет 4 боль-
ных), а 12— сочетанному лучевому
(5-летнее излечение достигнуто всего
у 2 больных). В целом, можно кон-
статировать низкие отдаленные ре-
зультаты лучевого лечепия и пре-
имущества комбинированного метода.
] 1рогрессировапие заболевав ня,
приведшее к летальным исходам,
проявлялось в местных рецидивах в
сочетании с отдаленными гематоген-
ными метастазами после лучевого ле-
чения и в отдаленных метастазах
360
(главным образом в легких) —после
комбинированного лечен ня.
Наши наблюдения у больпых с сар-
комами шейки матки позволили вы-
явить высокую степень злокачествен-
ности этих опухолей. Гистогенетичес-
ки они мало отличаются от СТМ. Ча-
ще всего отмечаются различные ва-
рианты лейомиосарком, по больше
выражены фиброзные элементы опу-
холи. По аналогии с эндометриаль-
ной саркомой существуют и эндоцер-
викальпые стромальные саркомы, ко-
торые отличаются лучшим клиничес-
ким течением. Смешанные мезодер-
мальные опухоли шейки матки ха
рактеризуются большей агрессив-
ностью. Эпител на. 1Ы1ЫЙ компонент
карцнносарком представлен железис-
тым эпителием, причем отмечается
резкое преобладание саркоматозных
элементов. Применение комбиниро-
ванного и лучевого лечения позволи-
ло излечить только 7 из 22 больных,
что указывает па необходимость по-
ясков оптимальной терапии. Надо по-
лагать, что стремление к примене-
нию, там где это возможно, хирурги-
ческого лечения в комбинации с облу-
чением и химиотерапией позволит в
будущем обеспечить более благопри-
ятный прогноз больных с саркомами
шейки матки.
ХИМ НОТ ЕРА ПИЯ
Л многих больпых с саркомой мат-
ки к моменту начала лечения имеет-
ся уже значительно большее распро-
странение процесса, чем это устанав-
ливается при клиническом обследо-
вании и операции. В связи с этим
вскоре после окончания лечения на-
ступает клиническое проявление
скрытых метастазов опухоли (в 87%
всех летальных исходов в течение
первых двух лет). Тяжелое положе-
ние больпых усугубляется невозмож-
ностью или малой эффективностью
хирургического и лучевого лечения
рецидивов и метастазов СМ.
Все изложенное демонстрирует не-
адекватность применения у больных
с саркомой матки только местно-ре-
гионарных воздействий и необходи-
мость использования системных и, в
первую очередь, лекарственных мето-
дов лечения.
Попытки монохпмиотерапии из-
вестными цитостатиками пз различ-
ных трупп—алкилирующих (цикло-
фосфамид), аптиметаболитов (фтор-
урацил) и растительного происхож-
дения (випкрпстип) при мегастазах
и рецидивах СМ не принесли сущест-
венных результатов.
В схемах полихимиотерапии при-
менялись внпкристип, актиномицин
D и циклофосфамид (VAC). 7 из 8 ле-
ченных таким образом больпых пе
имели признаков рецидива в сроки от
10 до 40 мес.
Gottlieb (1976) рекомендует при-
менение адрпамицина в сочетании
с Д11м(!тил-триаз1ш-11мидазол-карбок-
самидом (DTIC), отметив нри этом
синергизм действия указанных пре-
паратов. Объективные ремиссии от-
мечаются в 26% случаев.
Все изложенное и фактические
данные, свидетельствующие об опре-
деленном лечебном действии при сар-
комах мягких тканей отечественного
противоопухолевого антибиотика кар
мипомицина, предложенного Г Ф.
Гаузе (1968) во Всесоюзном научно-
11 сел ед о ва те льском и 11 ст и ту те по
изысканию новых антибиотиков АМН
СССР, обусловили целесообразность
специального исследовапия его эф-
фективности при рецидивах и метас-
тазах СТМ. Клиническое изучение
кармттномицина проведено у 32 боль-
ных с местно-распространенными и
диссеминированными формами СТМ
различных гистотппов.
По гистологическому строению пер-
вичная опухоль верифицирована у 5
больных как саркома в фиброматоз-
пом узле, у 10—как лейомиосарко-
ма. у 7 — как эндометриальная сар-
кома, у 6 — как смешанная мезодер-
мальная опухоль и у 4. — как карци-
носаркома. У всех 32 больпых лече-
ние было начато с операции: расши-
ренная экстирпация (6 больпых),
экстирпация матки с придатками (16
361
больных), иадвлагалищпая ампута-
ция матки (8 больных — 5 пз них с
последующей релаиаротомисй и уда-
лением шейки матки и яичпиков). В
одном случае было произведено диаг-
ностическое чревосечение. У 10 боль-
ных в послеоперационном периоде
проведено равномерное облучение та-
за (40 Гр).
X 29 из 32 больных прогрессирова-
ние заболевания наступило в течение
первых двух лет после завершения
первичного лечения В 12 наблюде-
ниях рецидив был обнаружен в ма-
лом тазу, отдаленные метастазы име-
ли место у 12 больных, сочетание
опухоли в малом тазу с метастазами
в легких — 8 больных.
Лечение кармииомицином прово-
дилось циклами но 16—18 дней, в те-
чение которых препарат вводился в/в
(струйно) в разовой дозе 10 мг
(6 мг/м2) 2 раза в педелю, суммар-
но— до 50 мг (30 мг/м2). Циклы
повторялись с интервалами от 3 нед
до 2—3 мес. в зависимости от общего
состояния и показателей перифери-
ческой крови.
Было прежде всего замочено, что
учет результатов лечепия возможен
пе ранее чем но истечении 1—2 мес
после окончания второго цикла хи-
миотерапии Причины столь поздне-
го проявления и «кумулятивного»
лечебного действия кармипомицина
прп СМ не очень ясны, по однократ-
но проведенный курс пе приводил к
объективной регрессии опухоли шт у
одной больной.
В результате лечепия карминоми-
цином 32 больных с рецидивами и ме-
тастазами СТМ полным регресс ме-
тастазов достигнут у 6 больпых,
уменьшение опухолевых очагов бо-
лее чем па 50% с последующей ста-
билизацией процесса—у 7, умень-
шение опухоли менее чем на 50% с
последующей стабилизацией процес-
са— у 4, отсутствие эффекта (про-
грессирование заболевания) зареги-
стрировано у 15 больных. Таким об-
разом, объективная ремиссия была у
17 больных, а 15 женщин оказались
нечувствительными к кармипомпцн-
ну, причем 8 из пих умерли в сроки
от одного до шести месяцев с момен-
та выявления у них метастазов и на-
чала лечения кармииомицином, па
фоле которого заболевание прогрес-
сировало. Все эти больные имели об-
ширную генерализацию опухоли, вы-
раженные явлеиия интоксикации и
получили только один, или, макси-
мум. два цикла лечения.
Не отмечено определенной связи
лечебного эффекта кармипомицина с
гистотипом СМ. Полная ремиссия бы-
ла достигнута у больных с карцино-
саркомой, а затем длительно поддер-
живалась сочетанием кармипомици-
на и оксипрогестерона капропата
(ОПК) но схеме, принятой для лече-
пия больпых с метастазами РЭ (см.
гл. 14). В последнее время при выяв-
лении до операции карцшюсаркомы
матки мы начинаем лечение с корот-
кого курса ОПК (8—10 мг) перед
операцией с тем, чтобы определить
чувствительность эпител иальпого
компонента этой опухоли к прогеста-
генам. Если в операционном препара-
те обнаруживается повышение диф-
ференцировки, секреции и деструк-
ция железистой части опухоли, про-
филактическое лечение ОПК продол-
жается до 3 лет и сочетается с кур-
с а м и кар мин омп ци па.
Осложнения при лечении карми-
номицином были выражены незначи-
тельно и в целом не препятствовали
проведению повторных курсов хими-
отерапии. Они заключались в возник-
новении умеренной лейкопении у
20% больпых и регистрации па ЭКГ
небольших и проходящих признаков
ишемии миокарда у 10% • Большин-
ство больных с первого дня и на про-
тяжении всего лечепия карминоми-
цииом получали витамины группы
В и С, а также сывороточный поли-
глобул ин для предупреждения кар-
диотоксического эффекта препарата.
В лечебные схемы химиотерапии
«второй очереди», используемые при
резистентности рецидивов, метаста-
зов и первичных местно-распростра-
ненных форм сарком матки к карми-
иомиципу, входит применение адри-
амицина в дозе 30—40 мг в/в в 1-й и
8-й дни каждого 3-недельного цикла
(последующие введения препарата
па 22-й и 29-й дни и т. д. до суммар-
ной дозы по более 600 мг), а также
его комбинаций с другими цитоста-
тиками.
Схема 1.
Адрнамнцнн, 30—40 мг, в/в в 1-й и 8-й
дни.
Фтору рацнл, 500—750 мг, в. в в 1-й и
8-й дни.
Циклофосфан, 500—700 мг ,в м в 1-й день.
Интервалы между курсами 3—4 под
(суммарная доза адриамицина пе более
600 мг). У ослабленных больных «удар-
ная» доза цнклофосфана может быть
заменена ежедневным введением препа-
рата в/м по 150 мг с 1-го но 14 й день.
Больным, пе переносящим адриа-
мицип (сопутствующая сердечная па-
тология и др.), проводят комбиниро-
ванную химиотерапию випкристи-
пом, дактиномицином и циклофосфа-
пом в виде 4-недельного курса, повто-
ряемого через 4—6 пед в случае эф-
фективности.
Схема 2.
Внпкристнн, 1,5—2 мг, в/в в 1-й день
каждой недели (суммарная доза не бо-
лее 8 мг).
Дактиномицин, 0.5 мг, в в в 1-й, 3-й и
5-й дни недели (суммарная доза 1,5
6 мг).
Циклофосфан. 400 мг, в/в в 1-й и 4-й
дни (суммарная доза 3,2—4,8 г).
Не меньшее значение будет иметь
включение химиотерапии (кармипо-
миции, апдриамицин, комбинации с
другими цитостатическими препара-
тами) в комплексное лечение первич-
ных больпых с саркомой матки. Та-
кая системная химиотерапия пред-
ставляется логичной, учитывая высо-
кую злокачественность этих опухо-
лей.
Buchsbaum и соавт. (1979) сообщи-
ли о своем опыте применения схемы
VAC у 16 больпых с I—II стадиями
после хирургического лечения, одна-
ко только 10 из них закончили поли-
химиотерапию к концу 2-го года. 5
больных здоровы к концу 4-го года
наблюдения. Di Saia, Ore asm ап
(1984) на основании рандомизиро-
ванного проспективного изучения
адъювантного применения адриами-
цпна у 159 радикально оперирован-
ных больных с саркомами матки не
получили существенного улучшения
5-летней выживаемости. Это исследо-
вали е 11 ро до л жа е тс-я.
ЛучIине результаты были получе-
ны Piver и соавт. (1984), применяв-
ших профилактическую терапию ад-
риамиципом (60—75 мг/м2 каждый
месяц, всего 6 курсов) или поли хи-
миотерапию.
В связи с доказанной возмож-
ностью регресса рецидивов и метас-
тазов СМ различного гистологическо-
го строения иод влиянием кармино-
миципа можно полагать, что приме-
нение этого противоопухолевого ан-
тибиотика окажется эффективным
для активной профилактики прогрес-
сирования заболевания после хирур-
гического или комбинированного ле-
чения. С этой целью после операции
но поводу саркомы желательно в те-
чение 2 лет проводить курсы лечепия
(50 мг на курс) кармпномицином.
Первый курс проводится после опе-
рации, второй и третий — с интерва-
лами в 1.5 месяца, а дальнейшие че-
рез каждые 3 мес. В настоящее время
мы проводим проспективное рандо-
мизированное исследование 70 боль-
ных с саркомой матки различных
гистотипов, 35 из которых в течение
2 лет проводится адъювантная хи-
миотерапия кармпномицином. 3-лет-
пие результаты благоприятные, по
окончательные выводы делать преж-
девременно. Можно надеяться, что
дополнение своевременно выполнен-
ного радикального хирургического
вмешательства химиотерапией кар-
миномицином позволит улучшить
отдаленные результаты лечения этих
трудных больпых.
363
Глава 16
ТРОФОБЛАСТИЧЕСНАЛ
БОЛЕЗНЬ
ЭНИД ЕМ ПОЛОГИ Я
Современная концепция трофобла-
ст ической болезни (ТЕ) позволяет
рассматривать простой, пролифери-
рующий, инвазивный пузырный за-
нос (ПЗ) и хориокарциному (ХК)
как последовательную цепь биологи-
чески взаимосвязанных заболевании.
1 рофобластическая болезнь —
сравнительно редкое заболев» пне.
Судить об ее истинной частоте труд-
но главным образом потому, что в
многочисленных сообщениях приво-
дятся преимущественно госпиталь-
ные данные о число зарегистрирован-
ных трофобластических опухолей по
отношению к числу беременностей
или родов или даже по отношению ко
всем больным со злокачественными
опухолями женских половых органов.
Наиболее полно отражен вопрос о
заболеваемости ТБ в докладе экспер-
тов ВОЗ (Женева, 1985); составите-
ли доклада полагают, если па 1000 ро-
дов приходится один ПЗ, то во всем
мире, при ежегодном рождении
126 млп детей, можно ожидать
126 000 случаев пузырного заноса,
хотя па практике это число значи-
тельно выше. Приблизительно у двух
из 100 000 жепщип вслед за родами
и в той же пропорции после абортов
возникает хориокарцинома. В целом
определено, что ежегодно по поводу
инвазивного ПЗ и (или) ХК требует-
ся применение химпотсраппп при-
мерно у 40 000 больпых. Однако в
приведенном сообщении не рассмат-
риваются еще 2 возможных исхода
беремен пости, предшествующих ХК:
произвольный выкидыш и эктопиче-
ская беременность. С учетом изло-
женного, общая заболеваемость ТБ
в мире, вероятно, может достигать
150 ()00 11 а бл io де 11 и и в го д.
Возраст больных ТБ преимуще-
ственно молодой, иногда даже пе до-
стигающий 20 лет, по поражаются и
женщины 40 лет и старше. Известны
отдельные наблюдения о развитии
ХК в постменопаузальном периоде
[Нечаева И.Д.. Дильман В.М., 1976].
Следует отметить разноречивость
данных литературы о возрасте боль-
ных с различными формами опухо-
лей трофобласта. Существуют разно-
гласия в отношении того, в каком
возрасте риск развития хориокарци-
номы после предшествующего ПЗ вы-
ше. Одни указывают на повышение
риска у женщин старше 40 лет, дру-
гие — у жепщип моложе 30 лет [Гри-
горова Т. М., 1985].
Что касается географического рас
ирострапеиия заболевания, то наибо-
лее часто патология трофобласта на-
блюдается в Азии, число заболевших
в европейских странах в 30—40 раз
ниже, чем в азиатских. Исследования,
проведенные в Индии за период
с 1961 по 1977 г., показали, что один
ПЗ приходится па 228 беременно-
стей, инвазивный ПЗ — 1 : 606, а
ХК— 1 : 953—995 беременностей.
Объяснения таких различий, кото
рые пытались давать отдельные ав-
торы (неполноценное пптапие, низ-
кий уровень жизни), по получили
объективного подтверждения.
По нашему мнению, увеличение
заболеваемости ТЬ в развивающихся
странах Азии связано с высокой фер-
тильностью, большим числом бере-
менностей с короткими интервалами
между ними, что сопровождается им-
мунодефицитным состоя пнем.
В азиатской популяции наиболь-
ший риск ПЗ связывают с поздними
беременностями [Tcoh et al., 1982],
а среди европейского населения ПЗ
чаще сопутствует первой беремен по-
сти [Bagshawe, 1986].
Отмечается в клинической практи-
ке и соответственно находит отраже-
ние в литературе значительная нута
лица терминологии трофобластиче-
ской болезни. В 1985 г. группа
экспертов ВОЗ представила доклад,
посвященный проблеме трофобласти-
364
ческой болезни. В специальном раз-
деле указанного доклада даны реко-
мендации относите..!ыю определения
терминов для стандартизации клини-
ческих данных.
В докладе отмечено, что гистологи-
ческие определения пузырного зано-
са, инвазивного пузырного заноса и
хориокарциномы содержатся в Меж-
ду народной гистологической класси-
фннации опухолей (ВОЗ, Женева,
вын. 13, 1975). однако новые науч
ные материалы выявили необходи-
мость уточнить 01 ределепия пузыр-
ного заноса, чтобы различать его раз
иовидпости.
Учитывая большую практическую
и теоретическую важность определе-
ния терминов с целью стандартиза-
ции гистологической классификации
и достижения взаимопонимания меж-
ду специалистами, публикующими
собственные материалы, приводил!
рекомендации ВОЗ, касающиеся тер
ми пологий ТБ.
МОРФОЛОГ И ЧЕС НА Я
НЛА ССНФННАЦИЯ ВОЗ
Научная группа ВОЗ рекомендует
попользовать следующие гистопато-
логические определення.
Пузырный занос (113). Этот тер-
мин общий, включающий 2 разновид-
ности, а именно — полный и частич-
ный пузырный занос; общими морфо-
логическими признаками для обеих
форм являются отек отдельных или
всех ворсин и гиперплазия трофо-
бласта.
Полный ИЗ. Характеризуется от-
сутствием плода, выраженным оте-
ком и увеличением плацентарных
ворсин с отчет твой гиперплазией
обоих слоев трофобласта. Отечные
ворсины приводят к формированию
центральной цистерны с одновремен-
ным сдавлением материнской соеди-
нительной ткани, которая из-за этого
утрачивает васкуляризацию.
Частичный ИЗ Отличается нали-
чием плода, который, однако, имеет
тенденцию к ранней гибели. Ворсины
плаценты частично отекают, что ве-
дет к образованию цистерны и ча-
стичной гиперплазии трофобласта,
i50B.ilекающей обычно только сипци-
тиотрофобласт. Неповрежденные вор-
сины выглядят нормально, а васку-
ляризация ворсин исчезает вслед за
гибелью плода.
Инвазивный ИЗ — опухоль или
опухолевидный процесс с инвазией
миометрия, гиперплазией трофобла-
ста и сохранением плацентарной
структуры ворсин. Возникает обычно
в результате полного ПЗ, ио бывает
и па фоне неполного ПЗ. В хориокар-
циному (ХК) прогрессирует пе ча-
сто; может метастазировать, но пе
проявляет прогрессии истинного ра-
ка, может даже спонтанно регресси
ровать. Не рекомендуется применять
ранее существовавшие термины:
«злокачественный ПЗ», «деструн-
рующий ПЗ».
Хориокарцинома, связанная с бе-
ременностью (ХК). Это карцинома,
возникающая из обоих слоев трофо-
бласта, т. с. из цитотрофобласте! и
сипцитиотрофоб ласта. Плод может
родиться живым или мертвым, воз-
можно, будет произведен аборт па
разных сроках, или беременность бу-
дет эктопической, или предшествен-
ником ХК явится пузырный занос.
От термина «хорнонэпителиома» в на-
стоящее время решено отказаться.
Трофобластическая опухоль пла-
центарного места. Опухоль возникает
из трофобласта плацентарного ложа
и состоит преимуществен по из кле-
ток цитотрофобласта. Опа бывает
низкой и высокой стенеии злокачест-
венности. Термин «трофобластиче-
ская псевдоопухоль» является сино-
нимом указанного названия опухоли
плацентарного ложа п его не следует
использовать.
Реакция плацентарного места. Гер-
мин относится к физиологическим
находкам трофобластических и вос-
палительных клеток в области ложа
плаценты. Этот процесс иногда трак-
туют как стпщнтиал ьпый эндометрит,
по это «путающий» термин и его
употреблять не рекомендуют.
365
Гидропическая дегенерация. Эго
состояние, при котором плацентар-
ные ворсины расширяются, содержа-
ние жидкости в них и в строме уве-
личивается, по гиперплазии трофо-
бласта по наблюдается. Указанное
состояние следует отличать от ПЗ. и
оно нс связано с увеличением рис-
ка ХК.
Понятия «молярная дегенерация»,
«гидатидоформпая дегенерация» н
«гидропические изменения» являют-
ся синонимами и в дальнейшем их
применять не рекомендуют.
Нам представляется, что использо-
вание па практике предложенной
ВОЗ гистологической классификации
ТБ будет полезно для стандартиза-
ции терминологии и улучшения вза-
имопонимания между клиницистами
и патомо рфо л огам и.
Что касается классификации тро-
фобластических опухолей по стадиям,
то эксперты ВОЗ рекомендуют сле-
дующую простую систему:
ВОЗ, примерно в тысячу раз выше
после пузырного заноса, чем после
нормальной беременности. Риск раз-
вития инвазивного 113 неопределен-
ный, ио весьма вероятно, что после
частичного 113 он значительно ниже,
чем после полного 113
Различают так называемую попу-
ляцию риска, чтобы правильно рас-
считать частоту трофобласти ческой
болезни в различных географических
регионах. Для получения показателя
частоты следует учитывать всех Жен-
щин, имевших зачатие в период опре-
деленного временного интервала. При
этом необходимо учитывать исходы
беременности: родили ли живой или
мертвый плод, или произвели аборт.
Определение частоты ТБ на госпи-
тальном материале пе должно прово-
диться. Определять частоту надо сре-
ди популяции, что позволит выделить
«понуляцию риска».
Возраст наступления беременно-
сти может определять риск развития
I стадия — поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.
И стадия—поражение распространяется за пределы матки, по все еще ограни-
чено половыми органами.
1П стадия—метастазирование в легкие.
IV стадия — метастатическое поражение других органов.
Эта классификация FIGO исполь-
зуется Международным комитетом
по классификации.
По сводным данным FIGO [Annual
report..1985], при ПЗ и трофобла-
стической опухоли плацентарного
места средний возраст больных зна-
чительно ниже (от 22,7 до 26,9 лет),
чем при инвазивном пузырном зано-
се и ХК (от 28,2 до 37,4 года).
О ФА К ТОРАХ РИСКА
Понятно факторов риска примени-
тельно к проблеме ТБ неоднозначно.
В проблеме трофобластической бо-
лезни рассматривается несколько ка-
тегорий риска. Например, упоминают
о риске возникновения ХК на фоне
различных исходов предшествующих
беременностей. Риск развития ХК.
согласно данным группы экспертов
113. Наиболее низок риск ПЗ при бе-
ременности в возрастной группе 20—
25 лет, несколько выше риск в группе
15—20 лет и прогрессивно увеличи-
вается после 40 лет, а ПЗ малигни-
зируется в 3—5% случаев.
IIРОГII ОС ТИ ЧЕСКИ Е
ФА КТОРЫ РИСКА
В свя иг с накоплением опыта хи-
миотерапии больных с ТБ, особенно
с ХК матки, было замечено, что ре-
зультаты лечения нс у всех больных
были достаточно эффективны. При-
чину. препятствующую реализации
эффекта лечения (главным обра-
зом— химиотерапии), многие авторы
связывали с наличном факторов
риска, к которым относили: повы-
шение титра ХГ в моче свыше
100000 МЕ/сут. длительность симпто-
366
мои заболевания более 4 мес, мета-
стазы в головной мозг, печень, а так-
же срочные роды как исход пред-
шествующий заболеванию беременно-
сти [Surwit, Hammond, 1980, и др.].
Указанные факторы риска ухудшали
прогноз заболевания, а 5-летняя вы
живаемость была значительно ниже,
чем у больпых нри отсутствии факте
ров риска.
13 11 ИИ онкологии им. ироф. Н. Н.
Петрова были проанализированы с
учетом факторов риска все наблюде-
ния ТБ [Семеновский А. В., 1986].
У 208 больных с ХК учитывались
следующие факторы: 1) длитель-
ность латентного периода более 4 мес;
2) длительность клинических симп-
томов свыше 6 мес; 3) роды, как ис-
ход предшествующей беременности;
4) размеры матки, соответствующие
7 недельной беременности к началу
лечения; 5) наличие метастазов и их
локализация; 6) титр ХГ в моче
100000 ME и более к началу лечения.
Выделение факторов риска у боль-
ных с хориокарциномой позволило
решить ряд практических вопросов,
связанных с улучшением диагности-
ки, тактики ведения и особенно ле-
чения больных.
Прежде всего уточним взаимодей-
ствие Факторов риска и их влияние
па выживаемость. У больных с
ХК при отсутствии факторв риска
5-летняя выживаемость составила
100%. Наличие одного из факторов
снизило ее до 90,7%; двух — до
83,9%; трех — до 72%. Наиболее
убедительное подтверждение влия-
ния факторов риска па отдаленные
результаты можно видеть па примере
больных с четырьмя факторами и бо-
лее— выживаемость составила лишь
27,2%.
Ранжирование факторов риска по
у ров । но их значимости показало, что
среди больпых (н = 161), прослежен-
ных в течение 5 лег после лечения,
метастазы отсутствовали у 67.1%, а
среди 47 умерших—у 6,2%. Следо-
вательно, отсутствие метастазов
имеет решающее значение в опреде
левин прогноза заболевания.
Какая же роль отводится фактору
«локализация метастазов»? Наиболее
часто метастазы хориокарциномы по-
ражают лепте и влагалище, в ряде
случаев метастазы обнаруживаются и
в других органах. Поражение печени,
почек, селезенки, кишечника, пара-
метриев и, особенно, головного моз-
га в значительной степени утяжеляет
заболевание. Метастазы в этих орга-
нах у излеченных больных наблюда-
лись лишь в 1,2% случаев и в
36,2% — среди умерших. Эти данные
показывают, что важен пе столько
сам факт наличия метастазов, сколь
ко их локализация и количество.
Метастазирование связано с вели-
чиной первичной опухоли. У 161 из-
леченной больной размеры матки,
равные соответственно 7 неделям бе
реме»нести и более, были у 45,9%,
а в группе 47 умерших больных
у 74,3%. Отсюда следует, что вели-
чина опухоли матки существенно
влияет па степень распространения
процесса и, следователе,но, па бли-
жайшие и отдаленные результаты
лечения.
Метастазы в легких и влагалище
наблюдались у 6,8% излеченных
больпых. а среди умерших — в 3'1,9%,
т. е. в 4 раза чаще. Что касается ме-
тастазов только во влагалище, то в
группе излеченных они встретились
в 14.3%, а в группе умерших
в 2.1% случаев. Совершенно другие
показатели наблюдались прп мета-
стазах только в легких (10.5% и
23.4%). Из этих данных видно что
у излеченных больных метастазы ча-
ще обнаруживаются во влагалище и
реже — в лщких по сравнению с
умершими.
Роды, если они предшествовали
развитию ХК, утяжеляют течение за-
болевания. Так, среди умерших боль-
ных фактор риска «роды» был почти
в 3 раза чатцс. чем у излеченных
(27,6% и 9.3%)
Соотношение между массой опухо-
ли и степенью распространения про-
цесса хорошо отражает показатель
уровня ХГ в моче. В группе умерших
титр ХГ 100000 ME и выше паблто-
367
дался почти у !/з больных (28%), в
то время как средн излеченных
только у 12,4%.
Прп анализе таких факторов рис-
ка, как длительность латентного (ис-
числяемого от окончания беременно-
сти до первого симптома) и клиниче-
ского периодов заболевания, оказа-
лось, что латентный период более
4 мес наблюдался достоверно чаще
прп неблагоприятном исходе заболе-
вания.
Отсутствие четкого статистически
достоверного различия в длительно
сти клинического периода заболева-
ния среди грунн умерших и излечен-
ных больных может быть объяснено
тем обстоятельством, что характер
ной особенностью ХГ* является стре-
мительность развития. Поэтому даже
небольшое промедление с началом
лечения способст пуст метастазирова-
нию. Тем самым «ключ» к успешно-
му разрешению проблемы трофобла-
стической болезни «спрятан» в фак-
торе времени.
Можно заключить, что если нельзя
изменить длительность латентного
периода, т. е. скрытого течения забо-
левания, то уменьшение срока его
клинического проявления вполне мо-
жет быть контролируемо. Необходимо
только при кровянистых выделениях
у женщин, имевших в недавнем
про] пл ом бе рсмсппость, иеза висим о
от ее исхода, производить диагности-
ческое выскабливание слизистой обо-
лочки полости матки с обязательным
поел едуютцнм гистологическим не -
следованием соскоба, а также опреде-
лять уровень ХГ в моче.
Дальнейшее углубленное изучение
факторов риска в сопоставлении с ви-
дами предшествующей беременности
позволило обосновать концепцию о
патогенетической неоднородности хо-
риокарциномы.
ПЛ ТО ГЕНЕЗ
ХОРИОНА РЦИНОМЫ
Развитие хориокарциномы, злока-
чественной формы ТБ, непосред-
ственно связано с предшествующей
беременностью. Однако условия и
пути реализации заболевания раз-
личны, так как малигнизации трофо-
бласта может наблюдаться после нор-
мальных и преждевременных родов,
медицинского аборта, самопроизволь-
ного выкидыша, пузырного заноса и
эктопической беременности.
Наиболее часто, согласно нашим
данным. ХК наблюдается после ПЗ
(у 38,5%), аборта (у 32,7%). Роды
предшествовали ХК в 13,5%, само-
произвольный выкидыш — в 12%, эк-
топическая беременность — в 3,3%
случаев. Анализ выживаемости боль-
пых показал, что ХК, возникшая
вслед за родами, протекает наименее
благоприятно и до 5 лет доживает
немногим более половины больных
(52,9%). Если развитие ХК связано
с искусственным прерыванием бере-
менности, то рассматриваемый пока-
затель составляет 68,9%. Более высо-
кая 5-лстпяя выживаемость наблю-
дается после самопроизвольного вы-
кидыша (78,6%), пузырного заноса
(89,8%) и эктопической беременно-
сти (100%).
Установлено, что среди больных с
отсутствием и рогиостических факто-
ров риска пли наличием только од-
ного из пих роды предшествуют забо-
леванию лишь в 3,6%, а при наличии
3,4 и более — число больпых ХК,
возникшей после родов, возрастает
до 71,4% (табл. 46).
Больные с предшествующей искус
стветт но прерваиной перемени остыо
существенно отличались ио количе-
ственному набору прогностических
факторов риска. Отсутствие или па
лично одного из пих обнаружено уже
у 39,7%, а наличие 3, 4 и более —
в 35,3% случаев. Иначе говоря, на-
блюдается уменьшение числа жен-
щин с высоким прогностическим рис-
ком заболевания (3—4 фактора и бо-
лее) и увеличение — с низким (0—1
368
Т а б л п ц а 46
Исход беременности, предшествующей хориокарциноме,
в сопоставлении с количеством
прогностических факторов риска
Исход беременности Число больных Количество прогностических факторов рп.-ка
0-1 - 3-4
Лбе. ЧИСЛО % Лбе. ЧИ ЛЯО "р Абе. Ч1ЫЛ0 %
Роды 28 I 3.6 7 25 20 71.4
Аборт 68 27 39.7 17 25 24 35.3
Самонронзволь- иый выкидыш с 17 68 2 8 6 2-4
Пузырный занос 80 \\ 55 18 22.5 18 22.5
Эктопическая беременность 7 6 — — — 1 —
В с е г о: 208 1
фактор). Тенденция распределения
прогностических факторов более вы-
ражена у больных с предшествую-
щим самопроизвол ь иым выкидышем
(68% и 24% соответственно). В то
же время отмечен парадоксальный
факт: у больных ХК, возникшей
вслед за пузырным заносом, обнару-
жено уменьшение числа наблюдений
с низкой степенью прогностического
риска (до 55%), хотя 5-летняя вы-
живаемость у них лучше (89,8%),
чем у больных с II род шествую-
щим самопроизвольным выкидышем
(78,6%)- Эти данные, как видно, ха-
рактеризуют одни пз аспектов пато-
генеза ХК. Необходимо также под-
черкнуть. что большинство больных,
у которых ХК развилась па фоне
эктопической беременности, имели
низкий прогностический риск. Таким
образом, по количественному набору
факторов, влияющих на прогноз,
можно судить об особенностях разви-
тия злокачественной формы трофо-
бласт ической болезни.
Проведенные исследования позво-
ляют заключить, что в патогенезе ХК
важно учитывать по только исход
предшествующей беременности, по и
ее сущность — была ли она изначаль-
но нормальной (роды, аборт, само-
произвольный выкидыш), или изна-
чально патологической (пузырный
занос или эктопическая беремен-
ность, проявляющаяся малигпиза-
цией трофобласта).
Па этом основано представление о
патогенетических и клинико-морфо-
логических различиях между хорио-
карциномой при исходно нормальной
и патологической беременности [Се-
меновский А. В., 1986].
Подтверждением выдвинутого по-
ложения могут служить данные эм-
бриогенеза, согласно которым при
пузырном заносе и эктопической ло-
кализации опухоли как результате
трубной или овариальной беременно-
сти, после зачатия формирования
плода не происходит, а наблюдается
патологическая пролиферация цито-
трофобласта
При этом необходимо учесть, что
больные с изначально патологической
беременностью лучше реагируют па
проводимую терапию, вследствие че-
го и результаты у них выше, чем у
больных с исходно нормальной бере-
менностью Объясняют это не только
цитотоксическим действием химиоте-
рапии, по и синергическим феноме-
ном иммунологического отторжения
опухоли [Бохмап Я. В., 1985].
Следовательно, выделение ХК при
нормальной п ХК прп патологиче-
369
ской беременности логично и нс про-
тиворечит клиническим наблюде-
ниям, а поэтому может рассматри-
ваться определяющим моментом в па-
те йенезе троф<)бластичес кой боле з 11 и.
ДИАГНОСТИКА
ТРОФОБЛА СТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ
В настоящее время, несмотря на
то, что ряд аспектов трофобластиче-
ской болезни разрешен и выживае-
мость может достигать 90%, вопросы
своевременной диагностики все же
। ipo дол жа ют оставаться а кту а л ь 11 ы м и
и требуют привлечения внимания ги
некологов. Все еще пабл юдаются слу-
чаи, когда длительность латентного
периода превышает 4 мес. а продол-
жите.! ьность кл и ппческих симпто-
мов — более 6 мес. В этих случаях
временные показатели становятся
уже факторами риска и начинают
оказывать свое отрицательное влия-
ние па результаты проводимого ле-
чения.
Промедление с началом лечения
является результатом отсутствия он-
кологической настороженности. В са-
мом деле, ведь в подавляющем боль-
шинстве случаев в качество первого
симптома заболевания регистрируют-
ся кровянистые выделения различ-
ного характера. Согласно нашим чай-
ным, этот симптом при различных
видах 113 встречается в 100% слу-
чаев. а при развитии ХК — в 80%.
X казанный симптом более чем у
V4 больных возникает непосредствен-
но или в ближайшее время после ро-
дов, аборта, выкидыша или пузырно-
го заноса, почти у */2 больных — пос-
ш длительной задержки менструа-
ций, у V4 больных — в мсжменстру-
альпом периоде и в отдельных слу-
чаях кровотечение продолжается пос-
ле менструаций. Как исключение
симптом может возникнуть у женщин
в менопаузе.
Наряду с кровянистыми выделе-
ниями пли в промежутках между пе-
риодами кровотечений у ряда боль-
пых можно наблюдать выделения
другого характера — серозные, гной-
ные. Это объясняется некрозом и
распадом опухолевых узлов, локали-
зующихся в различных отделах матки
и подвергшихся при этом инфициро-
ванию. Длительные повторные кро-
вотечения часто приводят к апемиза-
ции больпых.
В качестве других клинических
симптомов чаще всего бывают боли
в низу живота и в поясничной обла-
сти, объясняющиеся наличием опу-
холи в полости матки, особенно прп
прорастании стенок матки до сероз-
ного покрова (рис. 89). Возникнове-
ние острых, приступообразных болей
в животе связано с перфорацией
матки, вызванной прорастающими
узлами, или с перекрутим ножки лю-
теиновой кисты. Волн в грудной клет-
ке чаще всего возникают вследствие
легочных метастазов; одновременно
отмечается кашель с кровянистой
мокротой. При метастазах в головной
мозг обычны жалобы па тяжелые го-
ловные боли, иногда сопровождаю-
щиеся ослаблением или потерей зре-
ния, рвотой, появлением парезов и
11 руг н х пев ро логи чес ки х chmi jtomoi$.
Диагностика тр офобластиме с к о й
болезни в настоящее время основы-
вается- на данных четырех методов
исследования: клинического, рентге-
нологического, гистологического и
определения ХГ.
На этапе клинической диагности-
ки важны, подробный анамнез, тща-
тельный и осторожный гииекологиче
скип осмотр, во время которого необ-
ходимо обратить внимание па участ-
ки цианоза слизистой оболочки вла-
галища и шейки матки, характерные
для метастазов. Ври двуручном рек-
товиганальпом исследовании опреде-
ляются размеры матки (типичнамяг-
кая консистенция), ее форма, болез-
ненность, состояние яичппков и иа-
раметриев. На основании анамнеза и
данных гинекологического осмотра
можно только заподозрить ТБ.
Ультразвуковое исследование отли-
чается высокой информативностью,
простотой, надежностью и может
370
быть использовано ири проведении
контроля за эффективностью лече-
ния. При подозрении на ПЗ па эхо-
грамме отмечаются увеличение раз-
меров матки, отсутствие плода и на-
личие гомогенной мелкокистозной
ткани (рис. 90). Помимо этого ЗИ
позволяет диагностировать лютеино-
вые кисты.
Рентгенологический метод диагно-
стики занимает большое место в ком-
плексе диагностических мероприя-
тий. Так, рентгенография грудной
клетки позволяет обнаружить и оха-
рактеризовать метастазы в легких.
В процессе лечения это исследование
повторяется через каждые 3 пед для
контроля за динамикой процесса.
Гистерогршфия в ряде случаев по-
могает уточнить диагноз, особенно
при отрицательных данных гистоло-
гического исследования соскоба сли-
зистой оболочки полости матки, а
также применяется для контроля в
процессе химиотерапии.
Гистологический метод диагности-
ки. Одним из наиболее сложных раз-
делов в проблеме трофобластической
болезни является интернретация ее
различных морфологических парнап-
тов. Выделяют различные виды 1(3:
простой (рис 91, а), пролиферирую-
щий (рис. 91, б) и инвазивный пу-
зырный занос (рис. 91, в).
Трудности в большей степени свя-
заны с патоморфологической трак-
товкой ХК и обусловлены нескольки-
ми причинами. В большинстве слу-
чаев микроскопический анализ осно-
вав на изучении соскобов. Однако
далеко нс во всех случаях удается
при этом получить опухолевую ткань.
К сожалению, при первом выскабли-
вании в связи с кровотечением, воз-
никающим после прерывания бере-
мен пости или после родов, гистологи-
ческое исследование в половине слу-
чаев не производится, а повторное
.получение соскоба может приводить
к ложпоотрицательпому результату.
Затрудняет диагностику и недоста-
точно тщательное выполнение вы-
скабливания, когда опухолевые мас-
сы в биопсийном материале отсут-
89. Хориокарцинома, прорастающаявсеслои
стенки матки (макропрепарат).
ствуют или обнаруживается лишь их
некротическая часть Недоступны
для исследования с помощью кюре-
тажа интрамуральные и субсе розные
узлы ХК. На основании изучения
операционного материала диагноз ХК
обычно пе вызывает затруднении
Трудность диагностики по резуль-
татам соскобов сложна еще и потому,
что ХК может напоминать нормаль-
ный трофобласт, особенно на рапней
стадии его развития.
Микроскопическая характерней!ка
ХК описана многими исследователя-
ми. Для пес характерны 2 тина кле-
ток: цито- и сипцитиотрофб 1аста в
ра зличн ы х соот ношениях. Встреча-
1ОТСЯ обширные ноля некрозов и
кровоизлиянии. В опухоли могут воз-
никнуть обособленные скопления
клеток Лангханса в виде островко-
вых образований. Атипические мито-
зы непостоянно встречаются в ХК и
варьируют по частоте и стеноп и вы-
раженности. По количественному со-
отношению клеточных компонентов
трофобласта различают 3 гистотипа
ХК: смешанный (рис. 92, а), цито-
трофобластический (рыс. 92, б) и син-
цитиальный (рис. 92, в).
Биологический и иммунологиче-
ский методы диагностики. Трофобла-
стические опухоли, подобно нормаль-
ной плаценте, секретируют 3 гормо-
па: хорионический гонадотропин, хо-
рионический соматомаммотропин и
хориопическни тиреотропин.
24*
371
90. Зхиструкту ра пузырного заноса (ультра-
звуковое исследование).
Наибольшее практическое значе-
ние имеет ХГ, являющийся падеж-
ным маркером ТБ. Именно это об-
стоя тел ьство нозвол я ет ос у ществл я ть
раннюю диагностику заболевания,
контролировать проведение химиоте-
рапии, определять время окончания
лечепия и устанавливать оптималь-
ные сроки наступления новой бере-
менности после переносе иного забо-
левания. В настоящее время для
определения ХГ используются био-
л оги чес кие и ради он м м у полог и чески е
методы исследования мочи и крови.
Ч у ветви тел ЬII ость и м му пологи чес кого
тестирования намного выше биологи-
ческого.
11 реи мущес т ва им му но л огн чес кого
тестирования, по сравнению с биоло-
гическим, сомнений не вызывают.
Это видно из показателей так назы-
ваемого индекса дискриминации, т. с.
отношения величины ХГ при опреде-
лении его по иммунологическому и
б и < bi ог и чес кому тесту.
В среднем отмечается 2—3-кратмое
повышенно экскреции иммунологиче-
ски активного ХГ но сравнению с
биологически активным. Вместо с тем
при всех формах' ТБ встречались
больные, у которых отсутствовало
повышение экскреции биологически
активного XT (величина экскреции
менее 200 МЕ/сут).
Следовательно, если бы использо-
валось только биологическое тести-
рование, то диагноз на основании
гормонального исследования пе мог
быть правильно поставлен в 20% слу-
чаев.
ГТ с 11 о л ьз ов аиие и м м у i к гл о i и веского
тестирования позволяет сократить
величину так называемых гормональ-
но немых форм ТБ с 20 до 2% [Не-
чаева И. Д., Дильмап В. М.. 1976].
Следующим шагом в улучшении
диагностики ТБ явилось определение
в сыворотке трофобластического
р-глобулииа. Установлена его корре-
ляционная связь с ХГ у большинства
больпых с трофобластическими опу-
холями. Основная практическая цен-
ность обнаружения ТБ Г заключается
в том, что с его помощью реализуют-
ся возможности раннего выявления
norei щи а л ы го 11 регресс и ру ю щи х форм
заболевания трофобласта при низких
показателях ХГ [Татаринов IO. С.,
372
91. Морфологические варианты пузырного
заноса.
а — простой пузырный занос., х 65; б —пузырный
•занос, с умеренной пролиферацией хориального
эпителия, х 65; в— инвазивный нхэырный за-
нос. х 65.
92. Гпстотнпы хориокарциномы.
а — смешанный тип, в опухоли равное соотно-
шение клеток цито- и синцитиотрофоблас та.
х2(Ю; б — цитотрофобластический вариант, в опу-
холи преобладают клетки Лангханса, х 200; в —
синцитиальный тип. в опухоли преобладают
клетки < инцитиотрофобласта. х 65.
373
и др., 1976]. Нс уступая в надежно-
сти определению р-субъедипиц ХГ,
исследование р-глобулина отличается
большей чувствительностью, специ-
фичностью. простотой п быстротой
при получении информации.
ПРИНЦИПЫ
И МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ
ТРОФОБЛА СТИЧ ЕС КОЙ
БОЛЕЗНИ
Планирование лечепия больпых
ТБ определяется не только морфоло-
гическим диагнозом, но и степенью
выраженности клинических симпто-
мов. Гистологическая верификация
позволяет лишь уточнить форму за-
болевания, по не отражает степени
распространения процесса, так как
метастазы могут быть и при отсут-
ствии морфологических признаков
зл ока чсствен пости.
Выделенные памп патогенетиче-
ские варианты ХК помогли уточнить
подходы к проблеме ТБ. Желательно
ралли чать следующие патогенетиче-
ские варианты: в нервом из них забо-
левание развивается в связи с нор-
мальной беременностью, независимо
от того, завершилась ли опа родами,
млн была прервана (искусственно
или самопроизвольно). Подобный
путь развития ХК, т. е. без предшест-
вующего пузырного заноса, ио нашим
материалам, отмечен у 58,2% боль-
ных. Заболевание в этих случаях ха
ра к теразуется наиболее а грессивным
течением, выраженной симптомати-
кой, длительным латентным перио-
дом.. Увеличение массы, опухолевой
ткани происходит не только .за счет
роста первичной опухоли, но и свя-
зано с появлением метастазов в раз-
личных органах. Это, в конечном ито-
ге, сопровождается прогрессивным
нарастанием концентрации XI в сы-
воротке крови и моче.
Второй вариант развития ХК, про-
re к а ющ ий благо пр иятнее, пр инц и-
пиалъно отличный, с патогенетиче-
ской точки зрения, наблюдался у
меньшего числа больных — 41,8°/о.
У этих женщин ХК возникает на фо-
не патологической беременности, ко-
торая, главным образом, проявляется
ПЗ и в значительно меньшем, про-
центе случаев — предшествующей
эктопической беременностью (труб
пой или овариальном). Существую-
щие разновидности цатологической
беремен пости ио своей сути являют-
ся фоновыми процессами, которые
при определенных условиях могут
трансформироваться в злокачествен-
ную форму трофобластической болез-
ни, т. е. в хориокарциному.
Выделение патогенетических ва-
риантов помогает наметить пути про-
филактики ХК. Наиболее сложно ре-
шать этот вопрос у больных с ХК
при нормальной беременности, где
связь с 113 отсутствует и наблюдает-
ся аналогичное но своей природе яв-
ление, описанное М. Ф. Глазуновым
(1961) ири раке яичников, когда
роль предраковых изменений пе про-
слеживается, а заболевание прояв
ляется ужо злокачественной опу-
холью.
Что касается ХК, развивающейся
из ПЗ, то решение вопросов, связан-
ных с диагностикой и профилакти-
кой, позволит значительно умень-
шить число случаев ХК в целом. Сле-
довательно, лечение больпых с тро-
фобластическими опухолями следует
планировать, исходя из особеннос-
тей патогенеза заболевания, его кли-
нических и морфологических прояв-
лений.
Важность адекватного ведения ПЗ
подчеркивают паши данные о частоте
различных трофобластических опухо-
лей среди 226 больпых, у которых в
анамнезе отмечена связь с патологи-
ческой беременностью: 1) доброкачс
ствепная форма ТБ наблюдалась у
135 больных (59,7%), в том числе
простой ПЗ диагностировав у 34
(15,0%), а пролиферирующий
у 101 (44,7%); 2) инвазивный ПЗ
зарегистрирован в 11 (4,9%)
наблюдениях; 3) ХК, развившаяся
после ПЗ, установлена у 80 (35,4%)
женщин.
374
МЕТОДИКИ УДАЛЕНИЯ
ПУЗЫРНОГО ЗА НОСА
Предложено несколько методов
эвакуации ПЗ: медикаментозный,
осуществляемый с помощью оксито-
цина и простагландина; инструмен-
тальный, т. о. кюретаж или вакуум-
аспирация; в исключительных' слу-
чаях — оперативное вмешательство
(иадвлагалищпая ампутация или эк-
стирпация матки). Среди способов
эвакуации 113 врач должен отдавать
предпочтение наиболее щадящему.
Удаление ткани 113 не снимает у
части больных риска развития в по-
следующем ХК. ПЗ не только сам по
себе опасен, но и в дальнейшем прп
повторных беременностях может
стать причиной спонтанных абортов.
С ИЗ связывают также риск потерн
репродуктивной функции в связи с
выполняемыми оперативными вме-
шательствами по поводу маточных
кровотечений, коагулопатией, воз-
можностью перфорации во время вы-
скабливания матки, а также присо-
е цинением вторичной инфекции,
вынуждающей иногда прибегать к
удалению матки как источника сеп-
тического состояния больной.
Следовательно, необходимо разли-
чить риск пузырного заноса, который
может реализоваться как до, так и
после его эвакуации.
КРИТЕРИИ
МОРФОЛОГИ ЧЕСКОЙ
ПРОГРЕССИИ
ДО ЭВА КУАЦИИ
ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА
Уже па этапе1 эвакуации 113 могут
возникнуть условия, создающие риск
морфологической прогрессии заболе-
вапия. Сообщают, что медикаментоз-
ное удаление ПЗ, сопровождающееся
ус ил опием сократительной фу п кции
матки, приводит к большей диссеми-
нации трофобласта по сравнению с
обычным кюретажем или вакуум-ас-
пирацией [Stone, Bagshawe, 1979] Из
этих двух последних методов предпо-
чтение следует отдать вакуум-аспи-
рации (ВОЗ, 1985).
Прогрессирование ПЗ чаще отме-
чается у больных с увеличением раз-
меров матки, ие соответствующим
сроку предполагаемой беременности,
в сочетании с двусторонними лютеи-
новыми кистами. Именно эта катего-
рия больпых чаще в последующем
требует химиотерапии. Согласно дан-
ным Т. М. Григоровой (1985), про-
грессирование заболевания нри нали-
чии лютеиновых кист наблюдается
у 49,4%, а нри отсутствии — только
у 36,9% больных.
Прсэвакуацнотшый уровень ХГ
рассматривается как один из наибо-
лее информативных признаков. При
изучении двух групп больных было
показано, что при титре ХГ 100 000
МЕ/л к моменту удаления ткани ПЗ
в дальнейшем потребовалась химио-
терапия в 6 из 26 наблюдений, а при
уровне ХГ менее 10 000 МЕ/л необ-
ходимость в лечении возникла толь-
ко у 4. из 72 женщин [Goldstein et al.,
1981].
В группу риска относили больных
с повторными ПЗ Kirn, 1982], однако
более поздние сообщения свидетель-
ствуют, что риск озл ока честил епия
первичного и последующих 113 у од-
ной п той же больной практически
одинаков [Григорова Т. М., 1985].
11 ротпворечнвые мнения высказы-
ваются в отношении обнаружения
легочных метастазов при 113. Пере-
нос трофобластического синцития в
легкие при нормальной беременности
считается физиологически обрати-
мым явлением, так как контролиру-
ем иммунной системой материнского
организма. При 113 эмболизация ле-
гочной ткани происходит чаще и
рентгенологическая картина более
выражена, что служит показанием
для химиотерапии. Проводимое лече-
ние в этом случае рассматривается
как метод, способствующий быстрому
ра крушению трансплантированного
грофобласта. Риск метастатического
ПЗ несомненно больше вреда от са-
мой химиотерапии, и спол ъзование
которой обязательно, особенно при
375
отсутствии условий для гормональ-
ного контроля и наблюдения за боль-
ными.
Прогрессивное снижение титра
свидетельствует о регрессе заболева-
ния, а нарастание ХГ диктует необ-
ходимость срочной химиотерапии.
Т. М. Григорова (1985) сообщает
о шести наиболее неблагоприятных в
прогностическом отношении призна-
ках. которые чаще обнаруживались у
больных с прогрессирующим 113: 1)
возраст старше 40 лет; 2) позднее
начало менструаций; 3) большое чис-
ло беременностей; 4) завершение ро-
дами беремен пости, пре дшествующей
113; 5) несоответствие размеров мат-
ки ( большие размеры) предполагае-
мому сроку беременности; 6) лютеи-
новые кисты яичников.
Риск морфологической трансфор-
мации 113 в ХК чаще возникает (у
55,9%) при сочетании приведенных
выше трех и более признаков и реже
(у 34,2%), если этих признаков было
менее трех. Оперативное вмешатель-
ство, независимо от возраста боль-
ной, не должно предшествовать хи-
миотерапии, если для этого пет ур-
гентных показаний. Необходимость
проведения химиотерапии в после-
дующем увеличивается в 2,5 раза у
больпых, подвергавшихся па I этане
лечения гистерэктомии или гистеро-
томии, а также медикаментозному
удалению 113 [Stone, Bagsbawe, 1979].
Анализ госпитальных данных гине-
кологической клиники в Маниле
[Baja-Panlilio, Sanchez, 1976] показы-
вает, что при сравнении двух групп
больных метастазы инвазивного 113
и ХК обнаружены в 15,9% случаев у
подвергавшихся профилактической
гистерэктомии и лишь в 6,6%—у
кооперированных жепщип, т. с. в
группе оперированных больных веро-
ятность последующей прогрессии за-
болевания возрастает.
ПОКАЗА НИЯ
К ХИМИОТЕРАПИИ
ПОСЛЕ ЭВА КУ А ЦИИ
ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА
С практической точки зрения, важ-
но определить интервал наблюдения
за больными после удаления 113.
Иначе говоря, необходимо знать, ког-
да it в каких ситуациях проведение
химиотерапии обязательно и при ка-
ких условиях можно от нее отказать-
ся. Отправным моментом служит ин-
формация о сроках продолжающейся
трофобластической активности по
окончании нормальной беременности.
Повышение содержания ХГ в сыво-
ротке крови и моче спустя 4—8 нед
после завершения беременности ро-
дами указывает на продолжающуюся
секрецию ХГ трофобластической
тканью. После искусственного аборта
и неосложненного ПЗ (без перехода
вХК) повышенная продукция ХГ об-
наруживается на несколько дней
позднее. Наряду с этим время сниже-
ния показателей ХГ зависит и от на-
чальной концентрации. Так, если ис-
ходный уровень ХГ достаточно вы-
сок, то требуется более длительный
период для нормализации титра. Ста-
бильная экскреция ХГ (до 25 000
МЕ/л) свыше 4 нед вслед за эвакуа-
цией 113 может указывать па высо-
кую биологическую активность троф-
областа и свидетельствовать о разви-
тии ХК [Bagsbawe, Begenl, 1982].
Спонтанное снижение уровня ХГ и
регресс заболевания в целом наблю-
дается в 80—90% случаев, хотя иног-
да для этого требуется до 4 мес и бо-
лее. Контроль за уровнем ХГ в слу-
чаях регресса 113 должен произво-
диться каждые 2 пед до полной нор-
мализации титра, а далее через 2, 4
и 6 мес до окончания 2-го года после*
удаления ПЗ.
Резюмируя сказанное и опираясь
па рекомендации экспертов ВОЗ
(1985), основные показания, к назна-
чению химиотерапии могут быть
сформулированы так:
1) высокие показатели титра ХГ в
течение 4—8 нед после удаления ПЗ
376
(в сыворотке крови более 20 000
МЕ/л, в моче — свыше 30 000 МЕ/л),
так как у этих больных существует
угроза перфорации при прогресси-
рующем ИЗ или уже развившейся
ХК:
2) постоянное повышение уровня
ХГ, наблюдаемое в любой отрезок
времени после эвакуации ПЗ при
3-кратном исследовании в течение
одного месяца;
3) гистологическое подтверждение
ХК после эвакуации пузырного зано-
са и (или) обнаружение метастазов.
Па основании приведенных выше
показателей, отражающих степень
активности трофобласта в течение
4-8 нед вслед за эвакуацией ИЗ,
можно выделить группу женщин, у
которых наиболее высока опасность
развития ХК и. следовательно, пока-
зания к проведению химиотерапии у
пих являются абсолютными. Сроки
начала лечепия ири этом имеют ре-
шающее значение, так как удлине-
ние интервала между эвакуацией 113
и началом химиотерапии повышает
риск вероятности развития лекарст-
венной резистентности. Это объясня-
ет, почему профилактическая хими-
отерапия пе у всех больпых гаранти-
рует предупреждение морфологичес-
кой прогрессии ПЗ в ХК. В сообще-
ниях по этому поводу говорится, что,
несмотря па профилактическую хи-
миотерапию, в последующем лечении
нуждаются от 3 до 4,5% больных с
113 [Fasoli el. al., 1982].
Паши собственные наблюдения ка-
саются двух групп больпых. Первую
составили 78 женщин с иелеченпым
113 без перехода в ХК, причем у 26
(33,3%) был зарегистрирован про-
стой, а у 52 (66,7%) — пролифери-
рующий ПЗ. Во вторую — вошли 80
больных также с иелеченпым ПЗ, по
с последующим, переходом в ХК.
Женщины с иелеченпым ПЗ без пе-
рехода в ХК оказались несколько мо-
ложе (28,9 лет), чем больные второй
группы, где произошел переход ПЗ в
ХК (31 год).
За непомерности патогенетического
плана обнаружены при дальнейшем
исследовании: у полеченных больных
без перехода в XIV фаза клиническо-
го периода заболевания отсутствует.
В то же время у больпых 113, пере-
шедшим затем в XIV, клинический
период формируется довольно дли-
тельное время (4, 5 мес). Время раз-
вития 113 без перехода в ХК ограни-
чено рамками латентного периода
(3 мес), и излечение фактически
происходит вслед за эвакуацией из
матки пузырного заноса.
И 1тервал «беременность — лече-
ние» включает в себя, помимо ла-
тентного, н клинический период: тем
самым общая продолжительность за-
болевания увеличивается в 2,6 раза
(8 и 3 мес соответственно).
Данные о размерах матки показы-
вают, что при ПЗ без перехода в ХК
размеры матки оказались значитель-
но меньше (5—6 нед), чем у боль-
ных, у которых после 113 развилась
ХК (7—8 под). То же наблюдается
при оценке показателей титра ХГ в
двух сравниваемых группах (164
МЁ/л и 82 142 МЕ/л соответственно).
Обнаружено, что количество бере-
менностей у больных 113 без перехо-
да в ХК оказалось меньшим (2), чем
в случаях, где наблюдалась морфоло
гическая прогрессия в ХК (3—4).
Этим подчеркивается важное влия-
ние количества беременностей в
анамнезе на возможный исход ну
зырного заноса.
Лютеиповьтс кисты следует рас-
сматривать как одип из факторов
риска малигнизации ПЗ. У полечен-
ных больпых с ИЗ без перехода в ХК
лютеиновые кисты наблюдаются в
4,8 раза реже, чем ири ПЗ с перехо-
дом в ХК.
Дальнейший анализ собственных
данных о больных с ПЗ показал, что
существует несколько возможных ва-
риантов исхода патологической бере-
менности, определяющих ведение
больпых [Семеновский А. В.. Гарма-
пова Н. В., 1987].
1. Большинство больных (66,4%)
после удаления 113 в связи с отсутст-
вием клинических и морфологичес-
ких признаков прогрессии заболева-
377
ния дальнейшему лечению не под-
вергались.
2. В 29,2% случаев 113 проведение
химиотерапии было показано. В
17.2% был выявлен простой ПЗ и в
2 раза чаще (35,-4%) — пролифери-
рующий. Гем самым подтверждается
мнение, что морфологический диаг-
ноз пузырного заноса по является
достаточным критерием для отказа
или проведения химиотерапии.
3. Прогрессия 113 в ХК обнаруже-
на у 4,4% полеченных больпых.
4. В 2% наблюдений, несмотря па
профила ктическую химиотерапию
больпых с 113, последний явился
причиной развития ХК.
Сравнение числа нелечен,ных боль-
ных с хориокарциномой, развитию
которой предшествовал пузырный за-
нос, а больных с хориокарциномой, у
которых лечение было начато на ста-
дии пузырного заноса, обнаружило,
что химиотерапия снижает относи-
тельный риск развития хориокарци-
номы из пузырного заноса в 77,7 раза.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПУЗЫРНЫМ ЗА НОСОМ
Лечение больпых с 113 при высо-
ком риске трансформации в ХК в
профилактическом режиме актино-
мицином D уменьшает частоту про-
грессирутощи \ трофобл астических
опухолей до 3,6 на 100 больпых.
Единственный 5-дпевпый курс акти-
номицина Г) (препарат «выбора»)
может снизить развитие ХК и устра-
нить большинство резистентных
форм 113 [Goldstein, 1974]. Наряду с
этим считается, что препараты, обла-
дающие нефротоксичностью, напри-
мер метотрексат, более опасны для
профилактического испол ьзования.
Токсическое демствие метотрексата
может быть уменьшено одновремен-
ным назначением фолиевой кислоты.
НЛ А НИ РОБА НИ Е
ЛЕЧЕНИЯ
ХОРИОНА Р ЦП НОМЫ
Многолетний опыт терапии боль-
ных с хориокарциномой показал, что
хирургическое лечение предприни-
мается главным, образом, по жизнен-
ным показаниям и при угрожающем
к ров оте ч ени и, септич е сном, состоя-
нии и при резистентности опухоли к
хим йотеpan и и.
С помощью одной операции редко
наблюдается излечение больпых.
При метастазах это удается лишь в
2% случаев, а нри локализации опу-
холи только в матке число подобных
больных увеличивается до 40% • Опе-
рация должна находиться «в резер-
ве» и использоваться в качестве до-
полнения к химиотерапии.
До настоящего времени остается
дискутабельиым вопрос о месте пла-
новой операции. Удаление матки,
спаянной с окружающими тканями,
а также при отдаленных метастазах
сопряжено с неблагоприятными по-
следствиями, выражающимися в
дальней!iiе й диссемн нации. 11омимо
этого оперативное вмешател ьство за-
держивает начало химиотерапии, что
является отягощающим моментом,
так как считают, что за 10 дней до и
в течение 10 дней после операции
следует избегать химиотерапии [Bag-
shawe, Bege.nl, 1981].
Плановая экстирпация матки как
Т этап может быть оправдана у боль-
ных старше 40 лет при отсутствии
метастазов. Однако даже в этой си-
туации существует риск переноса и
имплантации опухолевых клеток за
счет манипуляций, связанных с уда-
лением матки.
Частоту случаев диссеминацпи
опухоли после оперативного вмеша-
тельства можно, согласно мнению
экспертов 1303 (1983), снизить без
нарушения процесса заживления ра-
ны путем назначения во время опе-
рации 50 мг метотрексата в/в, а через
24 ч — 12 мг фолиевой кислоты. Пов-
торное введение фолповой кислоты
зависит от уровня мочевины и суточ-
378
него диуреза, который должен со-
ставлять не менее 2 л.
Наиболее простым способом про-
филактики метастазов считается
введение в/в во время операции 0,5 мг
актиномицина 1).
Оптимизация лечении состоят в
том, чтобы избежать развития лекар-
ственно устойчивых форм заболева-
ния. Для лечения больных с ХК мо-
жет быть использована моно- или по-
лихимиотерапия. 11 овторяющиеся
курсы одного и того же препарата
или их комбинаций проводятся через
интервалы, которые пе мешают под-
держанию терапевтического эффекта.
В то же время интервалы должны
быть достаточными, чтобы купиро-
вать все токсические явления от пре-
дыдущего курса к началу последую-
щего.
Редкие курсы химиотерапии спо-
собствуют возиикновению резистент-
ных форм заболевания, а слишком
частые сопровождаются нарастающи-
ми явлениями токсичности.
Особое внимание следует обращать
на показатели периферической кро-
ви, функциональное состояние пе-
чени, почек, конъюнктивы, слизи-
стых оболочек полости рта, желу-
дочно-кишечного тракта и влагали-
ща, чтобы предупредить развитие ос-
ложнений.
Одновременно необходимо следить
за показателями уровня ХГ. Если
титр X Г пе снижается после 2 курсов
лечения или существенно возрастает
после первого же курса, или появля-
ются новые метастазы, то следует из-
менить схему химиотерапии, которая
продолжается до тех пор, пока содер-
жание XI в сыворотке крови или мо-
че ис нормализуется. Вслед за этим
больной уже на фоне нормальпого
титра ХГ проводится еще один курс
химиотерапии. Ремиссия подтвер-
ждается после стойкой нормализа-
ции уровня ХГ в течение 2 нед. С
этого момента женщина только на-
блюдается с периодическим контро-
лем титра ХГ.
Вероятность излечения нри ХК
возрастает, если терапия проводится
в специализированных онкологиче-
ских учреждениях, где им ее гея воз-
можность использования широкого
арсенала химиотерапии, которая в
определенных условиях может быть
дополнена хирургическим и лучевым
лечением.
Таким образом, основная задача
заключается в том, чтобы с учетом
количества факторов риска выбрать
наиболее рациональную химиотера-
пию. В связи с этим проанализирова-
ны результаты первичного лечения
(одной химиотерапии или в комбина-
ции с оперативным вмешательством)
с учетом количества факторов риска
у каждой больной.
Из 175 больпых у 101 (57.1%)
проводили только химиотерапию, а
у 74 (42,3%) последняя дополня-
лась экстирпацией матки [Семенов
скип А. В., 1986].
Анализ клинических данных пока-
зал, что при отсутствии факторов
риска у 2/з (70.2%) больпых лечение
удалось ограничнть химиотераиней,
в то время как при четырех факторах
и более —лишь у 7з (31,2%). Прп
анализе результатов лечения боль-
пых в двух сравниваемых группах
оказалось, что при варианте «химио-
терапия» результаты лечения в це-
лом лучше, чем при комбинирован-
ном : «оно рация + хи мио тера 11 и я ».
Процент умерших больных составил
соответственно 13,8% и 32,4%.
Представленные данные свиде-
тельствуют о преимуществе лекарст-
венного метода лечения больных с
ХК. Даже в группе с четырьмя фак-
торами риска и более число умерших
при варианте «химиотерапия» мень-
ше.
Это позволяет заключить, что не-
зависимо от степени распростране-
ния процесса, выбор метода лечения
оказывает существенное влияние на
исход за болевания.
Что предпочтительнее для боль
пых — моно- или полихимиотсрапия?
Данные табл. 47 отвечают на постав-
ленный вопрос.
Если при отсутствии факторов рис-
ка разницы в полученных результа-
ту
T а б л п ц а 47
Вариант химиотерапии у больных с хориокарциномой
в сопоставлении с количеством факторов риска
и 5-летней выживаемостью
Количество факторов риска Общее числи боль- ных М о II о х и м и о т е р; ш и я * Полихимиотерапия*
/Кипы Умерли Жикы Умерли
п Лбе., числи % Абе. число % п Абс. число /и Абс. число 1 11
0 4.7 30 30 too — — 17 17 100 — —
1 44 31 28 90.3 3 9,7 13 12 92,3 1 7,7
9 41 24 20 83,3 4 16,7 17 15 88,2 2 1 1.8
О <» 28 14 9 64.3 5 35,7 14 12 85,7 2 14.3
4 н более 38 15 2 13.3 13 86,7 23 8 34,8 15 65.2
В с е г о: 1*18 И-4 89 78.1 25 21.9 84 | 64 76,2 20 32.0
* Вез учета того, была ,пи xiiMiiDTeja iii.q единственный методом или этаном ком-
бинированного ЛСЧеПНЯ.
тах между моно- гг поли химиотера-
пией не имеется, то при обнаруже-
нии у больпых факторов риска (от 1
до 4 и более) проявляется преиму-
щество полихимиотерапии перед мо-
вохимиотераипей. Примером этому
служат данные группы наиболее тя-
желых больпых (с четырьмя фактора-
ми и более). 11ри использовании по-
лихимиотерапии у этих больных
результаты лечения оказались в 3 ра-
за лунце.
Следовательно, у больных при от-
сутствии факторов риска оправдано
применение монохимиотерапии, а
во всех остальных случаях следует
отдать предпочтение поли хи мио-
терапии.
Для улучшения выживаемости
больных с ХК из группы «высокого
риска», т. е. при 3—4 факторах и бо-
лее разработаны различные вариан-
ты химиотерапии. Так, например, в
качестве начального лечения приме-
няют цисплатин нлп этопозид с по-
следующим переводом на полихимио-
терапию: метотрексат в сочетании с
лейковорином, оксимочевиной, 6-мер-
каптопурином. актиномицином D
[Newiands, 1982].
Наиболее широкое применение в
настоящее время получила схема
МАС (метотрексат, актиномицин I),
циклофосфан).
Преимущества схемы МАС заклю-
чаются в ее сравнительно невысокой
токсичности, достаточной эффектив-
ности и возможности одновременного
сочетания с лучевой терапией по по-
казаниям. При метастазах в мозг, пе-
чень рекомендуют общее облучение
печени или головного мозга в дозе
20—30 Гр.
Но мнению Surwit (1982), а также
Regent, Bagshawe (1982), весьма эф-
фективна схема СПАМОСА (оксимо-
чевина, винкристип, метотрексат, фо-
лиевая кислота, цитоксап, актиноми-
цин D), используемая обычно при от-
сутствии эффекта от схемы МАС.
В табл. 48 представлена схема пла-
нирования лечепия трофобластичес-
кой болезни.
Ниже приводится подробное опи-
сание различных схем химиотерапии,
одобренных Научной группой Все-
мирной организации здравоохране-
ния (1985) и рекомендованных Ми-
нистерством здравоохранения СССР
для лечепия больпых с хориокарци-
номой матки в зависимости от степе-
ни риска заболевания.
380
Т а б л п ц а 48
Планирование лечения трофобластической болезни
(ио Я. В. Гюхмапу, 1985)
Форма
заболевания
Хи.мшл ера,пин
Операция
Пузырный ПНПМ
Практикуются 2 подхода: 1. Возможно наблюдение при клиническом бла-
гополучии п отсутствии повышения ХГ через 2 мес после эвакуации пузыр-
ного заноса, Стероидная контрацепция — 1 год. Определение* ХГ (1 раз в
2 мес). Нри повышенном уровне ХГ — мопохимиотерания (актиномицин D
или метотрексат). 2. Профилактическая химиотерапия теми же препаратами
Инвазивный (дест-’
руирующнй) пузыр-
ный занос
Хориокарцинома
без метастазов
всех сольных с пузырным заносом
М о 11 о х и м и о т е р а п 11 я:
Актиномицин I). 10—13мк1 кг. в в
ежедневно или метотрексат. 1 мг кг.
в в или в м ежедневно. Курс — 5 диен,
интервалы —7 — 10 дней. Количество
курсов определяется клиническими
данными и тестом ХГ. При неэф-
фективности монохпмпотерашш (пла-
то или возрастание ХГ), проявлении
метастазов переходят к полихпмио-
тераппп. Стероидная контрацепция--
1 год
По л п х 11 м и от е pa 11 и я:
хМетотрексат. 1 мг кг. в в + акти-
номицин D. 10 мкг кг, в в -г цнкло-
фосфамид, 200 мг, в м ежедневно,
курс 5 дней, интервал 12—14 дней
Метотрексат. 1 мг кг. в в + акти-
номицин Г). 10—13 мкг кг. в в. курс
5 дней, интервал 2 нед
Метотрексат. 1 мг/кг, в в -|- 6-мер-
кантопурип. 250 мг, внутрь. Hirn,‘риа-
лы 10—12 дней
Инструментальная эвакуация
пузырного заноса. Экстирпация
матки (без придатков) только по
жизненным показаниям (крово-
течение)
Экстирпация матки по жизнен-
ным показаниям (кровотечение,
перфорация матки) или в пре- и
постменопаузе. или нри неэффек-
тивности моно- и полнхнмиотера-
ппи в любом возраст!*
Хориокарцинома с
метастазами
прогноз:
благоприятный
неблагоприятный
Лечение начинается с монохимпо-
терапни
Лечение начинается с полпхимпо-
терапии
Различные схемы с применением
адрпамицпна, цисплатина, вппкри-
стпна. сарколпзииа и др.
Экстирпация матки с придатка-
ми — при первичной или вторич-
ной резистентности опухоли к хи-
миотерапии", особенно в группе с
неблагоприятным ирогнозо.м
1. Схемы для больных, относящихся к группе низкого риска
(0-1 фактор).
1) A/.Y/F/1.
Мет от р е к с а т, 50 мг (илк 1 мг/кг, по максимальная доза не более. 70 мг),
в/м, 4 раза через каждые 48 ч.
<Г> о л м г в а я к и с л о т а, 6 мг, через .30 ч после каждой инъекции метотрексата
или его приема per os.
Курсы повторяются недельным интервалом, т. с. на 1-й, 14-й, 28 й день и т. д.
2) Дактиномицин 0,5 мг (или 12 мкг кг), в/в, ежедневно в течение 5 дней.
2. Схемы для больных, относящихся к группе среднего риска
(2 фактора).
1) Л/.1 С 111.
1 ii д е и ь: метотрексат, I мг кг. в/в; дактиномицин, 12 мкг/кг, в/в (не более 1 мг);
циклофосфамид. 3 мг/кг, в в;
2-й д г н в: фоппеная кт лота, 0,1 мг/кг, в/м (через 24 ч после метотрексата);
дактиномицин. 12 мкг/кг, в в; цпклофосфамид, 3 мг/кг, в/в;
3 й де н ь: как 1-й день;
4-й де нь: как 2 ii день;
5-й день: как 1-й день;
(5 й д е и ь: фолиевая кислота, 0,1 мг/кг. в м;
7 п д е н ь: метотрексат, 1 мг/кг. в/м;
8-и д г и I»: фолиевая кислота, 0.1 мг/кг, в/м.
Курсы повторяются с интервалами 14—17 дней в зависимости от исчезновения
токсических проявлении.
2) СИМ МАС.
Схема 1 (этопозид IP 16—213). Этопозид, 1(Х) мг/м2 в 2(Х) мл изотонического
раствора натрия хлорида в/в на протяжении 30 мин ежедневно в -течение 5 дней.
Схема 2 (ПС. MX FA. MP).
1-й д е и ь: гидроксикарбамид, 0,5 г, повторно через 12 ч (2 дозы) per os;
2 — 8-й д е н ь: метотрексат, 50 мг, в/м илн в/в (1 мг/кг, максимально 10 мг);
фолиевая кислота, 6 мг, в м или per os через 30 ч после каждой дозы мето-
трексата; меркаптонурип. 73 мг, в день, только в дин введения фолиевой
кислоты
Схема 3 (дактиномицин). Дактиномицин, 0.5 мг (или 10—12 мкг/кг), в в
ежедневно в течение 5 дней.
Схема 4 (VC, СУ). В и и к р и с т и п. 1 мг/м2, в 1 й и 3-й день; ц и к л о ф о с ф а-
м п д. 400 мг м2, в/м в 1-й и 3-й день.
Последовательность чередования
схем в ЕНММАС — 1, 2, 3. 4. 1, 2 и
г. д.
Схему 4 можно оставить в резерве,
используя лишь в том случае, если
одна из других схем окажется неэф-
фективной или токсичной. При ис-
пользовании только трех схем (1,2 и
3) чередование желательно прово-
дить в следующем порядке: 1, 2, 3,
2; 4,2, 3 и т. д.
Интервалы между курсами — не
менее 7 и не более 10 дней, в случае
необходимости продолжительность
интервала может быть увеличена до
двух педель.
3. Схемы для больных, относящихся к группе высокого риска
(3 п более факторов).
1) СИ АМОСА.
1-й де и ь: гидроксикарбамид. 0.5 г;
2-й день: 10 ч — внпкрнстнп. 1.0 мг/м2; 15 ч—метотрексат, 1(Ю мг/м2, в в одно
момептпо; метотрексат, 200 мг/м2, 12-часовое капельное вливание;
3-й дсп ь: 15 ч — фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os;
4-й де нь: 08 ч фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os; Ю ч — цнклофосфа
мпд, 600 мг/м2; дактиномицин 0.5 мг; 15 ч — фолиевая кислота. 15 мг, в/м или
per os;
5 й де н ь: 08 ч — фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os; 10 ч — дактиномицин,
0,5 мг;
6-й д е и ь: 10 ч — дактиномицин, 0,5 мг;
7-й и 8 й д е и г>: без .течения;
9 ii день: доксорубицин, 30 мг/м2, в/в, циклофт фамид, 400 мг.'м2.
Интервалы между окончанием одного курса и началом следующего, как правило,
составляют 10—15 дней.
382
2) AVI
Эта схема состоит из двух курсор. Первый курс (ЕМА) проводится в 1 й и 2 и
дни. Второй курс — на 8 й день. Первый курс желательно проводить в стационаре,
второй курс госпитализации не требует.
1-й д е ц ь: этопозид, 100 мг/м2, в/в в 200 мл изотонического раствора натрия
хлорида, капельно; дактиномицин, 0,5 мг, в/в одномоментно; метотрексат,
100 мг/м2, в/в одномоментно; метотрексат, 200 мг/м-, в/в капельно через 12 ч;
2-й д е п ь: этопозид, 100 мгм2, в/в в 200 мл изотонического раствора натрия
хлорида, капельно в течение 30 мни; дактиномицин, 0,5 мг, в/в одномоментно;
фолиевая кислота, 1.5 мг, в/м или per о$ 4 раза через каждые 12 ч спустя 24 ч
после введения метотрексата.
8-й день, внпкристин, 1 мг/м , в/в одномоментно, циклофосфа мп д, 000 мг/м2,
в.м в изотоническом растворе натрия хлорида.
Эти курсы можно назначать в 1-й, 2-й, 8-й, 15 й, 16 й, 22 й дни нт. д.; без особых
причин интервалы между курсами увеличивать не следует.
3) СК, Л/Х FA, цисплатин (ОМР).
При проведении данной схемы необходим, тщательный контроль за массой тела
больной п содержанием жидкости в организме.
1-й д е п ь: винкрис-тип. 1 мг м2, в/в; спустя 5 ч: метотрексат, 300 мг/м2, в,в ка-
пельно в 500 мл изотопического раствора натрия хлорида в течение 12 ч;
2 и день: фолиевая кислота, 18 мг, в/м или per os через 24, 48 и 72 ч после на-
чала капельного введения метотрексата;
3-й де нь: 1 л изотонического раствора натрия хлорида - 1 л 5% раствора дек-
строзы за 12ч;
4 й день: цисплатин 120 mi м2, в в с маннитом 12,5 г в в. затем маннит 6 раз
по 10 г каждый час и каждый час 1 л изотонического раствора натрия хло-
рида (+ 1 г КС1), чередуя G 5% раствором декстрозы (+ I г KCI), всего 3 i с маг-
ния сульфатом.
Интервал между курсами составляет обычно 10 14 дней.
Успехи, достигнутые в лечении
больных с трофобластической бо-
лезнью. являются примером будуще-
го онкологии, так как уже сегодня
принципиально решены актуальные
проблемы диагностики и терапии это-
го заболевания. В частности, разра
ботан информативный тест (опреде-
ление ХГ в моче и крови), количе-
ственно отражающий различные эта-
пы развития болезни (от пузырного
заноса до хориокарциномы); имеет-
ся возможность полного излечения с
помощью одной только химиотера-
пии.
В настоящее время практически у
всех женщин, перенесших различ-
ные виды 113 н неметастатической
ХК, могут быть восстановлены мен-
струальная и генеративная функции.
По данным Hammond и соавт. (1979),
при ХК без метастазов сохранения
детородной функции удалось достичь
у 90% больных.
Переход с моно- на полихимиоте-
рапию раздвинул границы и возмож
кости применения лекарственного
метода лечения. Положительные ре-
зул ьта ты хим йоте ранни достига ют-
ся, без оперативного вмешательства,
даже при диссеминированных фор-
мах заболевания [Семеновский А. В.,
1974; Нечаева И. Д., Дильматг В. М.,
1976, и др.].
Как оказалось, химиотерапевтиче-
ские препараты, применяемые при
лечении ТБ. пе влияют на хромосом-
ный набор матери и ребенка, что под-
тверждено результа тамп ни тоге нети-
чески х и селед(>ва11ин.
Важным является вопрос о безо-
пасных сроках наступления новой
беременности после лечения ТБ. При
этом следует учитывать форму забо-
левания. Больным, перенесшим 113,
мы рекомендуем воздерживаться от
беременности в течение двух лет, а
при ХК — 2,5—3 года. В это время
женщине назначают стероидные кон-
трацептивы.
Среди леченных нами больпых со
всеми формами ТБ зарегистрировано
уже более 60 беременностей, завер-
шившихся нормальными родами. В
отдельных случаях женщины после
лечепия рожали дважды. Каких-либо
отклонений в состоянии здоровья де-
тей не выявлено.
383
Глава 17
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
И МАТОЧНЫХ
ТРУБ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,
ИА ТОГЕНЕЗ
Злокачественные опухоли яични-
ков встречаются довольно часто, сво-
ей ремеп 11 а я диаг пестика затрудне и а,
а смертность высока. О частоте раз-
личных опухолей яичников (ОЯ)
можно судить па основании материа-
лов статистических публикации и со-
общении эпидемиологического плана.
Средние международные показатели
заболеваемости и смертности состав-
ляют соответственно 7,5 и 5,4 па
100 000 /конского населения [Berlin
et al., 1983]. В отдельных странах эти
показатели выше средних (Канада),
в других—ниже (Индия, Нигерия,
Куба).
Представление о заболеваемости и
смертности от РЯ в нашей стране в
целом составить практически нель-
зя, так как до настоящего времени в
официальных статистических отче-
тах опухоли этой локализации не вы-
деляются в качестве отдельной нозо-
логической единицы. Эпидемиологи-
ческие исследования показывают, что
заболеваемость РЯ неодинакова в
различных республиках СССР. Так,
в Грузинской и Азербайджанской
ССР максимальный уровень заболе-
ваемости равен 6,4 на 100 000 жи-
тельниц [Ибрагимов Э. И., Гаджиева
М. Г., 19771, а в Латвийской ССР сос-
тавляет 14,8 [Табачник Б. И.. 1984].
До настоящего времени пет обосно-
ванного представления и о патогене-
зе ОЯ. В то же время нельзя пе счи-
таться с большим количеством фак-
тов пз области как эксперименталь-
ной, так и клинической онкологии, а
также полученных в рамках эпиде-
миологических исследован и й, кото-
рые позволяют составить представле-
ние о патогенезе ОЯ. В частности,
данные о патогенезе дисгормопаль-
ных ОЯ были получены еще несколь-
ко десятилетии назад при помощи эк-
спериментальных моделей ОЯ, соз-
данных путем облучепия грызунов
рентгеновскими лучами и при пере-
садке ткани яичников в селезенку и
другие органы портальной системы
[Нечаева И. Д., 1987].
Результаты указанных экспери-
ментов послужили основой для по-
строения теории патогенеза дисгор-
моиальных экспериментальных ОЯ,
в которых ведущая роль отводилась
гонадотропной гиперсФимуляции яич-
ников.
Возрастное повышение концентра-
ции гонадотропинов в крови сочета-
ется с увеличением заболеваемости
ОЯ [Лившиц М. А., Цырлипа Е. В.,
1981; Дильмап В. М., Демин В. 14.,
1983], а длительное применение кон-
тр ацен тивиы х стер сщ в, спи ж а ющи х
секрецию гонадотропинов, сопровож-
дается уменьшением их частоты в 2—
3 раза. Schenker, Joseph (1982) в сво-
ем обзоре ссылаются на данные Doll
и соавт. (1980) о том. что показатели
заболеваемости РЯ по 24 странам
резко увеличиваются к 40 годам и
продолжают постепенно нарастать до
70 лет, после чего снижаются.
Представляют интерес эпидемио-
логические сведения о наличии пер-
вично множественных опухолей у
больных со злокачественными ОЯ, в
частности о связи РЯ и РМЖ. Пока-
зано, что женщины, страдающие
РМЖ, имеют двойной риск последу-
ющего развития первичного РЯ.
Больные же РЯ в 3—4 раза чаще
подвержены развитию РМЖ по-срав-
нению с контролем Л. А. Марьина
(1979) па модели злокачественных
ОЯ 1 стадии в 11,3% наблюдений от-
метила первично множественные зло-
качественные опухоли, причем у
3,7% больпых это был РЯ и РМЖ, а
еще 4.8% больных до обнаружения
РЯ лечились по поводу РМЖ. Эти
факты подтверждают общность пато-
генеза рака яичпиков, тела матки и
384
молочной железы. В 7,7% случаев
д об рока честве и н ые эпител и алы иыс
ОЯ сочетались с карциномами преи-
мущественно молочной железы и
матки, а у 27,2% больных были от-
мечены сопутствующие гиперпласти-
ческие процессы в эндометрии. М. В.
Митрохина (1980) обращает внима-
ние на общность патогенеза доброка-
чественных эпителиальных опухо-
лей яичников и новообразований мат-
ки и молочной железы. Таким обра-
зом, предположение (во многом уже
научно обоснованное), что ОЯ возни-
кают в условиях нарушения гормо-
нального баланса в системе «гипо-
физ яичник», может быть в насто-
ящее время принято в качестве ра-
бочей гипотезы.
Эту гипотезу возможно уже исполь-
зовать для патогенетического подхо-
да к диагностике и лечению злокаче-
ственных ОЯ.
Сравнительная оценка клинико-
морфологических особенностей и ре-
зультатов лсчения эндометриоидной
цистадспокарциномы я ичпиков
(ЭЦАК) явилась новым доказатель-
ством практических возможностей
патогенетического подхода к лече-
нию РЯ [Винокуров В. Л. и др. 1983].
Известны клинические особенности
ЭЦАК— преимущественная частота
поражения более молодых женщин, в
40—50% случаев нерожавших и
страдающих первичным бесплодием;
нередкое сочетание ЭЦАК с синхрон-
ными и метахронными злокачествен-
ными опухолями гормонозависимых
органов — РЭ и РМЖ. Несмотря па
отсутствие различия в возрастном со-
ставе 105 больных ЭЦАК и 100 боль-
ных серозной цпстаденокарциномой
(СЦАК), удельный вес больных с со-
храненной менструальной функцией
был в 2 раза выше при ЭЦАК, чем
при СЦАК.
Был также изучен гормональный
статус больных обеих групп, причем
клиническими показателями оценки
явились: наличие кровотечений в
постменопаузе, мено-метроррагия, со-
путствующая миома матки. Морфо-
логические критерии — гиперплазия
Т а б л н ц а 49
Признаки гинерэстрогепии у больных
раком яичников н 5-летняя
в ыж и наемость
(по В. 1. Винокурову и др., 1983)
I метало- гический тип рака Число больных 5-летняя ныжипаемость, %
( признака- ми гинер- астрогении без призна- ков гипер- эстрогении с признака- ми гинер- эстрогении без призна- ков гипер- зстрогении
ЭЦАК 71 31 26.7 18,7
СЦАК 21 79 38,1 13.9
С тр () М Ы Я ИЧ11 иков. фу И КЦИ 011 и ру 10 щи й
характер эпителия маточных труб у
больных в глубокой постменопаузе и
цитологически выявляемый эстроген-
ный тип влагалищного мазка. При-
знаки эстрогенной гиперстимуляции
по вышеуказанным критериям были
.у больных с ЭЦАК в 3,2 раза больше,
чем нри СЦАК.
Далее оказалось, что у больных с
ЭЦАК с признаками гиперэстроге-
нии частота метастазирования досто-
верно меньше, чем у больных при от-
сутствии этих признаков. Подобная
закономерность прослеживалась и у
больных СЦАК.
Была также выявлена зависимость
между гормональным статусом боль-
ных и выживаемостью (табл. 49).
Корреляция гормонального стату-
са больпых ЭЦАК и СЦАК с клини-
ческим течением заболевания, часто-
той метастазирования и 5-летнсй вы-
живаемостью может иметь значение
для дальнейшего раскрытия патоге-
неза основных гистотипов злокаче-
ственных эпителиальных опухолей
яичпиков.
Следовательно, патогенетический
подход к лечению злокачественных
опухолей яичников принципиально
возможен.
25
385
ГРУППЫ РИСКА
Данные из области эпидемиологии
и клинических наблюдений позволи-
ли нс только пролить свет на патоге-
нез ОЯ, по и определить континген-
ты женщин, чаще подвергающиеся
опасности развития ОЯ. Это женщи-
ны преимущественно конца 4-го и
всего 5-го десятилетий жизни, при-
чем РЯ в 2 раза чаще встречается у
'жепщип с нарушенной функцией
яичников, не живших половой
жизнью, нсберемоневших или хотя и
беремеш вших, по пе рожавших, с от-
мечавшейся в анамнезе ранней ме-
нопаузой.
Целесообразно рекомомдевать от-
носить к группам риска жепщип:
1) с нарушением функции- яични-
ков (менструальной, детородной).
Этих женщин рекомендуется актив-
но наблюдать пе реже двух раз в год;
2) с кровотечениями в постмено-
паузе, не зависящими от патологиче-
ского состояния матки. Эти женщи-
ны подлежат дополнительному об-
следованию в условиях стационара:
3) длительно находящихся под ди-
спансерным наблюдением врачей по
поводу якобы бессимптомной миомы
матки, хронических воспалительных
процессов придатков матки и добро-
качественных ОЯ или с наличием
масс неясной природы в малом тазу,
т. е. женщин, у которых наиболее
часто встречаются диагностические
ошибки, приводящие к позднему рас-
познаванию ОЯ. Они подлежат до-
полнительному обследованию в ус-
.говиях стационара.
Д. В. Николаева (1980) провела
обследование 1071 женщины, дли-
тельное время состоящих под дис-
пансерным наблюдением. Дополни-
тельные методы обследования выяви-
ли, что среди находившихся па учете
но поводу предполагавшейся миомы
матки этот диагноз был подтвержден
лишь в 69,8% случаев; у наблюдав-
шихся с хроническим воспалитель-
ным процессом придатков матки — в
59,4%. а нри доброкачественных опу-
холях яичников — только у 41,4%
женщин. У всех остальных был уста-
новлен другой диагноз, в том число в
4,1% случаев установлены злокаче-
ственные ОЯ и в 2,1% —погранич-
ные опухоли (т. е. предраки) этой
локализации. Всего, таким образом,
было выявлено 6,2% женщин со зло-
качественными п пограничными опу-
холями яичников, что во много раз
больше, чем обычно выявляется при
массовых профилактических осмот-
рах практически здорового женского
населения (0,0018—0,006%). Рядом
авторов подчеркивалось, что оставле-
ние одного или обоих яичников у
женщин 45 лет и старше, опериро-
ванных но поводу доброкачественных
заболеваний внутренних половых ор-
ганов (чаще всего миом матки), свя-
зано с риском возникновения опухо-
лей яичников, в том числе и злокаче-
ственных. Паши собственные данные
позволили установить, что средн
больпых РЯ в 7,8% случаев ранее
были гинекологические операции,
главным образом ио поводу доброка-
чественных опухолей яичников ими
ом матки, с оставлением второго ви-
зуально неизмененного яичника или
даже обоих яичников, которые были
резецированы. У части из этих боль-
пых гистологическое исследование
после операции выявило злокаче-
ственные ОЯ различных гистотипов.
У других больных, оперированных
действительно но поводу доброкаче
ственпых новообразований, РЯ был
диагностирован шачтттельно позднее.
Эти данные подтверждают целесо-
образность включения в особую груп-
пу риска женщин, ранее оперирован-
ных в пре- и постменопаузе по пово-
ду доброкачественных опухолей вну-
тренних половых органов, с оставле-
нием или с резекцией одного или обо-
их яичников. В группу риска долж-
ны быть отнесены женщины, лечен-
ные в прошлом но поводу РМЖ, так
как имеют двойной риск синхронного
или метахронного развития РЯ.
Schenker, Joseph (1982) описали
семьи, в которых зарегистрировано
много случаев рака, включая и РЯ.
Согласно наблюдениям нашей клини-
386
ки, более чем у 38% болытых с ОЯ
выявляется наследственная отяго-
щенпость, в том числе при РЯ — в
14,6% случаев. Следовательно, жен-
щин с отягощенной наследствен-
ностью при РЯ нужно объединить в
особую группу риска. Имеется пред-
положение, что заболевания матери
(токсикозы, инфекции) приводят к
антенатальным поражениям фолли
кулярпого аппарата яичпиков плода.
Это может создать риск развития ОЯ
[Кобозева И. В., Гуркин К). А., 1982].
КЛАССИФИЕА ЦИИ
ПО СТАДИЯМ
И СИСТЕМЕ TNM
Единая международ пая классифи-
кация позволяет одинаково понимать
и оценивать как стадию процесса, так
и гистотип той или иной опухоли; да-
ет возможность сравнивать материа-
лы многочисленных публикаций, оп-
ределять и выбирать оптимальные
варианты лечения, применять эти ва-
рианты в конкретных условиях, т. е.
при одной и той же стадии и опухоли
определенного гистотипа. Этим усло-
виям удовлетворяет классификация
по стадиям, предложенная Раковым
Комитетом FIGO, основанная па дан-
ных клинического обследования и
операции. Классификация FIGO с
достаточном полнотой отражает вари-
анты анатомического распростране-
ния опухоли в пределах каждой ста-
дии, проста для практического при-
менения в клинике и давно применя-
ется в разных странах мира. Извест-
ное издание «Annual report on I he
treatment in gynecological Cancer»
(Стокгольм, 1985) публикует все
международные материалы согласно
кл ассификацпи FTGO.
КЛАССИФМКА ЦП Я F1GO
(пересмотра 1У7в г., рекомендована в 1983 г. Минздравом СССР)
Стадия I —опухоль ограничена яичниками.
Стадия 1 а — опухоль ограпичепа одним яичником, асцита нет.
(i) капсула интактна.
(ii) имеется прорастание капсулы и/или разрыв се.
Стадия 1 1>— опухоль ограничена обоими яичниками.
(i) капсула интактна.
(ii) имеется прорастание капсулы и или разрыв ее.
Стадия I с — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но ири наличии
очевидного асцита, или определяются раковые клетки в смывах.
Стадия II—опухоль поражает одна или оба яичника с распространением на об-
ласть таза.
Стадия Па — распространение и или метастазы на поверхности матки и. или труб.
Стадия IIЪ — распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку.
Стадия 11с — распространение, как при На или ЛЬ, но имеется очевидный асцит1
или определяются раковые клетки в смывах.
Стадия ПР — распространение на один или оба яичника с метастазами по брю
шипе за пределами таза и.-или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.
Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метаста
ими; при наличии выпота в полости плевры должны быть положительные цитологи-
ческие находки, чтобы отнести случай к стадии IV. Метастазы в паренхиме печени
соответствуют стадии IV.
1 Асцит — перитонеальный выпот, который, но мнению хирурга, патологический
и или отчетливо превышает нормальные количества.
- Согласно пересмотру 1985 г., членами Международного Комитета одобрено под
разделение рака яичпиков III стадии на 3 категории.
Помимо классификации по стади-
ям FIGO, необходимо применять
международную классификацию по
системе TNM.
Классификация по системе TNM
(пересмотра 1981 г.). Прп определе-
нии вида опухоли необходимо иметь
гистологическое подтверждение ди-
25*
387
агиоза, позволяющее делить опухоли
по гистологическому типу. В связи с
важностью гистологических даииых
должна быть установлена степень
дифференцировки опухоли. Регио-
нарными для япчппков являются
подвздошные, нарааортальпые и па-
ховые лимфатические узлы.
Целесообразно одновременно при-
менять 2 классификации у каждой
больной—FIGO и классификацию по
системе ТОМ. Кроме того, применя-
ется предложенный II. М. Айнбипде-
ром (1968) весьма информативный
показатель соотношения между мас-
сой первичной опухоли (П) и массой
метастазов (М). В числителе про-
ставляется та буква, которая соответ-
ствует наибольшей массе. Например,
при Г1/М преобладает масса первич-
ной опухоли, а нри М/1'l — масса ме-
тастазов. Последнее соотношение
ухудшает прогноз заболевания (рис.
93‘ а, б).
КЛАССИФИКАЦИИ ИО СИСТЕМЕ ТАМ
Т — первичная опухоль
ТО — первичная опухоль пе определяется.
Т1 —опухоль ограничена яичниками.
Т1а — опухоль ограничена одним яичником, асцита пе.т.
Tint —на поверхности яичников опухоли пет, капсула не поражена.
Т1а2— опухоль па поверхности яичника н/нли нарушение целости капсулы.
Tib — опухоль ограничена двумя яичниками, асцита пет.
Т1Ы — на поверхности яичника опухоли нет, капсула пе поражена.
Т11>2— опухоль па поверхности одного пли обоих яичников и или поражена капсула.
Tie — опухоль ограничена одним пли двумя яичниками, в асцитической жидкости
или смыве пз брюшной полости имеются злокачественные клетки.
Т2 — опухоль поражает один пли оба яичника с распространением па таз.
Т2а — опухоль с распространением н/или метастазами в матку и/и.тп одну или обе
трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита.
Т2Ь — опухоль распространяется па другие ткани таза и или поражает висцеральную
брюшину, по без асцита.
Т2с—опухоль распространяется на матку и п.тп одну или обе* трубы, и или на дру-
гие ткани таза. В асцитической жидкости пли смыве из брюшной полости со-
де]) жатся злокачественные клетки.
ТЗ — опухоль поражает один пли оба яичника, распространяется пи тонкую кишку
или сальник, ограничена малым тазом, пли имс ются внутрибрюшинные м< та ста-
зы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного про-
странства.
N — регионарные лимфатические узлы
NO—нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 —имеется поражение регионарных лимфатических узлов.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических уз-
лов.
М — отдаленные метастазы
МО— нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
р. TNM
рТ, pN. рМ — соответствуют категориям Т, N, М.
G — гистопатологическая градация
G1 — пограничная злокачественность.
G2 — явная злокачественность.
(13 — степень злокачественности це может быть установлена.
388
1)3. Соотношение массы первичной опухоли
и метастазов прп серозной цистадепокарцп-
iiovH1 с метастазами в большой сальник.
а — форма роста ll/М; о — форма роста .VIII
КЛАССИФИКА ЦП Я
ПО ГИСТОТИПАМ
Гистологический тин ОЯ является
одним из основных прогностических
факторов, влияющих па выживае-
мость больных. Приводим гистологи-
ческую классификацию опухолей I. 2 3
яичников, разработанную эксперта-
ми ВОЗ [Serov et al.. 1973, 1977].
В классификации по гистотипам
ВОЗ представлено все необыкновен-
но большое разнообразие ОЯ, кото-
рого ни в каком другом органе не
встречается. В табл. 50 отражено
распределение больных с ОЯ.
I. Эпителиальные опухоли
А. С с р о з и ы е о и у х о л и.
1. Доброкачественные:
а) цнгтаденома и папиллярная цпстаденома;
б) поверхностная папиллома;
в) аденофиброма п цистаденофнброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
а) цпстаденома и папиллярная цпстаденома;
б) поверхностная папиллома;
в) аденофиброма и цистаденофнброма.
3. 3,1ока чесгвенные:
а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистадено-
карципома;
б) поверхностная папиллярная карцинома;
в) злокачественная аденофиброма и цистадепофиброма
389
В. М у ц и п о з н ы е о п у х о л и.
1. Доброкачественные:
а) цнстадепома;
б) аденофиброма и цнстаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
а) цнстадепома;
б) аденофиброма н цнстаденофиброма.
3. Злокачественные:
а) аденокарцинома и цистаденокарцннома;
б) злокачественная аденофиброма и цнстаденофиброма.
В. Э н д о -м е т р и о и д и ы е о п у х о л и.
1. Д оброкач ественны е:
а) аденома н цнстадепома;
б) аденофиброма и цнстаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
а) аденома и цнстадепома;
б) аденофмброма и цнстаденофиброма.
3. Зя ок а чест венн ы е:
а) карцинома:
i) аденокарцинома;
ii) аденоакантом i;
iii) злокачественная аденофмброма н цнстаденофиброма;
б) эндометриоидная стромальная Саркома;
в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные н гетеро-
логичные.
Г. Св е т л о к л е т о ч н ы е (м е з о н е ф р о п д п ы е) о и у х о л и.
1 • Доброкачественные: аденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низком степени злокачественности).
3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.
Д. О и у х о л п В р е н н е р а.
1. Доброка чес геенн, ы е.
2. Пограничные (пограничной злокачественности).
3. <• локач ест венные.
Е. С м е щ а и и ы с э н и т е л и а л ь н ы е о н у х о л и.
1. Доброкачественные.
2. Пограничные (пограничном злокачественности).
3. локач ест венные.
Ж. II е д н ф ф е р е н ц и р о в а н п а я к а р ц и н о м а.
3. Н е к л а с с и ф п ц и р у е м ы е э и п т е л и а л ь п ы с о п у х о л и.
II. Опухоли стромы полового тяжа
А. Г р а н у л е з о-с т р о м а л ь н о к л е т о ч п ы. с о п у х о л и.
1. Грану я е.юкле точная ону±оль (доброкачественная, з юкачествепиая).
2. Группа геком-фибром:
а) текома (доброкачественная, злокачественная);
б) фиброма;
в) пекласспфицнруем'ые.
3. Смешанные.
Б. Л п д р о б часто м ы. о п у х о л и п з клеток Се р т о л и и Л е й д и г а.
i. libieoKodu(j)(f)epeHцированные:
а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли;
б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сер-
толи с накоплением липидов (липидная фоллпкулома Лесепа);
в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига;
г) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсньтх клеток.
2. Промежу точной {переходной} диф(/н pciupipoeKu.
3. Пизкодифнфереицированные (саркоматоидные).
4. С геу ерологическими элементами.
В. Г и и а и д р о б л а с т о м а.
I1. Нек л а с с и ф и ц и р у е м ы е о п у х о л и с г р о м ы полового т я ж а.
III. Липидноклеточные (лмноидноклеточпые) опухоли
IV. Герминогенные опухоли
А. Д п с- г е р м и ном а.
В. О п у х о л ь э н д о д е р м а л ь п о г о с и п у с а.
390
В. Э м б р и о н а л ь н а я к а р ц и и о м а.
Г. П о л и э м б р и о м а.
Д. X о р и о и э п п т е л п о м а.
Е. Т е р а т о м ы.
1. Незрелые.
2. Зрелые:
а) солидные;
б) кистозные;
i) дермоидная киста;
ii) дермоидная киста с малигпивацнеп.
3. Монодермияъные (высокоспецнализировапные):
а) струма яичника;
б) карциноид;
в) струма яичника и карциноид;
г) другие.
V. Гопадобластома
А. Ч и с та я (без примеси других форм).
Г>. С м е hi а п н а я (с дисгермнномой и другими формами гермнпогепных опухолей).
VI. Опухоли мягких тканей, песиецифичпых для яичпиков
VII. Неклассифицированные опухоли
V111. Вторичные (метастатические) опухоли
IX. Опухолевидные процессы
Л. Л ю т е о м а б е р е м е н к о с т и.
В. Г и н е р и л а з н я с т р о м ы я и ч н и к о в и г н и е р т е к о з.
В. М а с с и в и ы й о г е к я и ч н и к а.
Г. Единичная фолликулярная и киста желтого тела.
Д. М ц о ж с с т в е н и ы с ф о л л и к у л я р п ы е к н с т ы (поликистозные яичники).
Е. М п о ж е с т в е и и ы е л ю т е и и и з гг р о в а н п ы е ф о л л н к у л я р и ы е к нет ы
п или ж о л т ы е т с л а.
Ж. Э и д о м о т р гг о з.
3. П о в е р х и о с т н ы о з и н т е л и а л к и ы е кист ы-в к л ю я е ц н я (герминальные
к ис ты- нк л ю че и и я).
И. Простые кисты.
1\. В о с и а л и т л ь и ы е про ц е < с ы.
Л. 11 а р а о в а р н а ль и ы е к н с т ы.
Т а б .1 и ц а 50
Число первичных больных с опухолями яичников (в скобках %),
лечившихся в НИИ онкологии
им. нроф. 11. II. Петрова
Виц опухоли 1 период — 1920—1904 г г. II период 19(й—19НЗ г г. Общее числи больных
Доброкачествен пые 575 (4В/1) 1164 (45,9) 1739
Пограничные 113 (9) 128 (5,02) 241
Злокачественные 558 (44,7) 1252 (49,2) 1810
В( е г о: 1246 2544 3790
391
КЛИНИКО-
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Эпителиальные опухоли. Серенные
эпителиальные опухоли (CI (ЛК)
встречаются наиболее часто, поэтому
имеют практическое значение. Сред-
ний возраст больных — 48,9 года. По
данным НИИ онкологии, преоблада-
ющим гистотипом среди злокачест-
венных эпителиальных опухолей
яичников являются серозные карци-
номы. Они были обнаружены у 1102
больных (69.8%): неклассифицируе-
мые карциномы — у 202 (13,54%);
на третьем месте оказались муциноз-
ные— у 105 (6,6%) и эндометриоид-
ный рак — у 104 (6,5%). Сме-
шанные эпителиальные карциномы
наблюдались — у 40 (2,5%)- У 15
больпых были обнаружены: злокаче-
ственная опухоль Бреннера у 1 боль-
ной; злокачественная мезодермаль-
ная у 7 больных; светлоклеточный
рак у 1, аденоакаптома у 1 и злокаче-
ственная мезопефрогеипая— у 5
больных.
Частота различных гистотипов
злокачестве i шы х эпител на л ьных
опухолей яичников, но матери-
алам НИИ онкологии им. нроф.
II. II. Петрова М3 СССР, пе отлича-
лась от таковой по данным литерату-
ры. СЦАК чаще всего развиваются
па фоне пограничных (рис. 94, а) или
даже доброкачественных серозных
опухолей. Макроскопически они мо-
гут иметь характер кисты, и в этих
случаях почти неотличимы от добро-
качественных и пограничных, или
солидной опухоли с прорастанием
капсулы или без пего. Характерна
все же неоднородность консистенции
СЦАК, так как кистозные участки
чередуются с более плотными. В
брюшной полости находят большое
количество спаек.
Нри далеко зашедшей стадии про-
цесса солидные или неоднородные
опухолевые массы прорастают кап-
сулу на большом протяжении, очень
ломки, срастаются или даже прорас-
тают окружающие ткани и органы.
образуя конгломерат, выполняющий
малый и большой таз, с выходом в
брюшную полость, его трудно или
невозможно удалить. При этом на-
блюдаются множественные мелкие и
более крупные имплантационные ме
тастазы по париетальной и висце-
ральной брюшине, метастазы в
большой сальник, печень, пижпюю
поверхность диафрагмы. Большой
сальник в ряде случаев полностью
инфильтрирован опухолевыми масса-
ми, может срастаться с нижележа-
щими петлями кишок и брюшиной
боковых флангов брюшной полости.
Обнаруживается асцит се розного
или геморрагического характера.
Микрос-конически выстилающий
эпителий серозных опухолей весьма
разнообразен, напоминает эпителий
маточных труб или поверхностный
эпителий яичника. Пограничные и
злокачественные оiiyхоли серозного
гистотипа обычно имеют выражен-
ное папиллярное строение (рис.
94,6), но опухоли часто являются
преимущественно солидными.
Муцинозные эпителиальные опу-
холи (МЦАК) развиваются па фоне
предсуществующих пограничных му-
цинозных кистозных опухолей. Сред-
ний возраст больных — 51,4 года.
М а кроско 11 ичес к и д об ро к а чест в е н и ы е
и пограничные муцинозные опухоли
имеют вид кисты, часто очень боль-
ших размеров; многокамерные встре-
чаются среди них чаще, чем однока-
мерные. Эти кисты нередко имеют
ножку, которая может перекручи-
ваться, вызывая симптомы острого
живота. Ми крое копичос ки выстил а
тощий эпителий доброкачественных
кист весьма стабилен— высокоприз-
матический, четко коптурированиый,
со светлой цитоплазмой и темными,
лежащими у основания клетки, яд-
рами. Эпителий обладает способ-
ностью к слизсобразовапию, причем
слизь в виде зерен находится в клет-
ке. Митозы нс встречаются.
В пограничных муцинозных опу-
холях (рис. 94, в) отмечается усилен-
ная пролиферация эпителия, которая
происходит двумя путями — с обра-
392
94. Гнстотшп»! упнтел нал иных опухолей яич-
ников.
а - пограничная серозная цистадепома. х 150;
б — серозная ци< тадепокарцинома. х 150; н — по-
граничная .муцинозная цистаденома. х 150; г —
муцинозная цисгаденокарцинома.х 150:д— лню-
метриоидная цистаденокарцинома. х 150; с —
спетлоклсточная карцинома, х 150.
зова пнем сосочков и дивертикулопо-
добных углублении в строму. Внеш-
не же эти опухоли, которые рассмат-
риваются как предрак, могут не от-
личаться от доброкачественных. Ха-
рактерно резкое понижение способ-
ности к слизеобразовапию. Митозы
встречаются редко, что является ос-
новным отличием пограничных опу-
холей от злокачественных.
Рак из муцинозной кисты по внеш-
нему виду похож на доброкачествен-
ную кисту, па разрезе многокамереи,
но отдельные камеры, особенно ма-
ленькие, замещены опухолевой тка-
нью, а в больших камерах опухоле-
вая ткань может наблюдаться в ви-
де узлов на ее стейке. Микроскопи-
ческая картина МЦАК (рис. 94, г)
очень пестрая, участки пролифера-
ции чередуются с участками атипи-
ческой пролиферации. Выстилающий
эпителий теряет свой четкий вид и
не всегда отличим от картины при
СЦАК. Эпителий по мере увеличе-
ния атииичпости теряет способность
к слизеобразовапию. Характерны
множественные митозы. Часты дис-
трофические изменения.
Эндометриоидные эпителиальные
опухоли, (ЭЦАК), в частности эндо-
метриоидная карцинома, впервые в
Междупа родной гистологической
классификации [Серов С. Ф. и др.,
1973, 1977] выделены в качестве са-
мостоятельной позологической еди
пи цы.
Наиболее подробно морфологичес-
ки эндометриоидные опухоли изуче-
ны А. Е. Колосовым (1985), исследо-
вания которого позволили устано-
вить, что эндометриоидные новооб-
разования яичников развиваются из
герминальных кист и включений, ло-
кализующихся в самих яичниках,
или из имплантатов эпдометрия в
ткань яичпиков, т. е. из эндометри-
оза. Овариальный эндометриоз име-
ет, как оказалось, широкие гистоге-
петическне потенции и при опреде-
ленных условиях, но заключению
А. Е. Колосова (1986), обладает спо-
собностью стать почвой для всех опу-
холей эндометриоидной группы: адо-
пом, аденокарцином, злокачествен-
ных адепофибром, стромальных сар-
ком и мезодермальных смешанных
опухолей яичпиков.
Макроскопически кистозные эндо-
метриоидные опухоли бывают раз-
личной величины, окраска их корич-
неватая или красноватая. В просве-
те кист — аналогичного вида содер-
жимое с наличием ржавых пятен па
их внутренних поверхностях. Солид-
ные узлы имеют пестрый вид, с кро-
воизл и я 11 иями. Средний возраст
больпых составил, по нашим данным,
41,9 года. В брюшной полости при
наличии ЭЦАК могут быть обнару-
жены асцит, множественные имплан-
тационные метастазы, хотя в целом
метастазы при ЭЦАК более редки,
чем при СЦАК.
Микроскопически эпител иальные
клетки эндометриоидной аденокар-
циномы — кубической или цилин
дрической формы, светлые, моно-
морфные, с округлыми ядрами, неж-
ной сетью хроматина, наличием гли-
когена. Респички не выявляются.
Клетки эндометриоидных опухолей
могут продуцировать муцин, преиму-
щественно внеклеточный (рис. 94, д).
Часто наблюдается в ЭЦАК плоско-
клеточная дифференциация опухоле-
вых клеток, что подтверждает диаг-
ноз адеиоакаптомы. ЭЦАК яичника
нередко сочетается с карциномой
эпдометрия, причем в таких случаях
трудно определить, являются ли пер-
вичными одна из опухолей или обе.
Митотическая активность ЭЦАК вы-
сокая. встречается много патологиче-
ских митозов.
Светлоклеточные (мезонефроид-
иые) опухоли гистогенетически не-
однородны. Злокачественные светло-
клеточные опухоли встречаются
очень редко, у жешцин старше 40
лет, прогностически неблагоприят-
ны. Макроскопически опухоли боль-
шей частью оди.остороппи, без па
пиллярных разрастаний па поверх-
ности. Размеры разнообразны, ипог
да очень крупные. На разрезе имеют
то солидное, то ноздреватое строе-
ние, то крупно- или мелкокистозное.
В гистологической классификации
ВОЗ указанный гистотии опухолей
яичпиков характеризуется таким об-
разом: опухоли состоят из светлых
клеток, содержащих гликоген и сход-
ных с элементами почечноклеточно-
го рака, и/или клеток в форме «обой-
ного гвоздя», выстилающих неболь-
шие кисты и трубочки. Часто в кис-
тах и трубочках находят скопления
394
муцина, отсутствующего внутри кле-
ток (рис. 94, е).
Опухоли Бреннера являются ред-
кими, преимущественно доброкачест-
венными новообразованиями, хотя
описаны и их злокачественные вари-
анты. Из 16 наблюдавшихся нами
больных с опухолью Бреннера толь-
ко у одной гистологически подтверж-
ден злокачественный характер опу-
холи. Это овальной формы опухоль,
с неровной поверхностью, каменис-
той плотности встречается преиму-
щественно у пожилых женщин (сред-
ний возраст 63,4 года). Микроскопи-
чески опухоль состоит из стромы (и
происходит из стромы яичника), в
которую вкраплены гнезда много-
гранных или крупных эпителиаль-
ных клеток с ядрами, напоминающи-
ми по форме кофейные зерна (рис.
95. а).
Опухоли Бреннера могут обнару-
живаться в каких-либо других эпи-
телиальных опухолях, например, в
степке муцинозной кисты. Обладают
эстрогенной активностью, что клини-
чески выражается в моно-, метрор-
рагиях, кровянистых выделениях из
матки у женщин в постменопаузе,
сопутствую]цен гиперплазии и раке
эндометрия, в наличии миомы матки
и пр.
Смешанные эпителиальные опухо-
ли состоят из сочетания двух и бо-
лее из пяти описанных выше гисто-
типов опухолей. Макроскопические
данные не характерны.
Встречаются как доброкачествен-
ные и пограничные, так и злокачест-
венные варианты. Прогноз при зло
качественной смешанной эпители-
альной опухоли более благоприят-
ный, чем при каком-либо определен-
ием гистотипе карцином яичников.
Недифф е р енцированная ка рцино-
ма. В этих злокачественных опухо-
лях эпителиальные структуры на-
столько слабо дифференцированы,
что невозможно определить, какой в
даппом случае имеется гистотип.
Прогноз очень плохой.
Неклассшфгщируемые эпителиаль-
ные опухоли. К этой категории в ги-
стологической классификации отне-
сены эпителиальные опухоли без
четких морфологических признаков
определешгого гистотипа.
Опухоли стромы полового тяжа.
Гранулезо-стромальпоклеточные опу-
холи (ГСКО). Их частота, по дан-
ным НИИ онкологии, составляет
1,9% но отношению к общему числу
первичных опухолей яичников (т. е.
71 из 3790). Доброкачественных бы-
ло 24. злокачественных — 47. Встре-
чаются во всех возрастных груп-
пах — от детского до преклонного
возраста. Средний возраст при добро-
качественных ГСКО равен .)0, а при
злокачественных — 38,7 года. По-
добной зависимости при первичных
эпителиальных опухолях пе наблю-
дается.
ГСКО относятся к гормонально-
активным, так как клетки опухоли
продуцируют эстрогены. В зависимо-
сти от возраста гормональная актив-
ность клинически проявляется раз-
лично: у детей наблюдаются симпто-
мы преждевременного полового со-
зревания. а у женщин в детородном
возрасте — метро- и меноррагии. Не-
которые больные пожилого возраста
выглядят моложе своих лет. В от-
дельных случаях отмечается повы-
шение либидо. Проявления гипср-
эстрогеиии выражаются в эстроген-
ном типе КОЛМ1ОЦИТОЛОГИЧССКОЙ ре-
акции. гиперплазии эндометрия и да
же развитии РЭ, гиперплазии тека-
ткани пе пораженного опухолью
я и чинка, фу н кцис нт и ру тощим э ците-
ли ем труб в постменопаузе. При
злокачественном характере ГСКО
морфологические нроя влепия гормо
нальпой активности уменьшаются,
по-видимому, в связи со снижением
дифференцировки опухолевых кле-
ток нри малигнизации.
Макроскопически ГСКО в боль-
шинстве своем односторонние, раз-
личной величины — от микроскопи-
ческой до выполняющей всю брюш-
ную полость. Поверхность или глад-
кая, или бугристая, цвет капсулы
от беловатого до различных оттенков
желтого. Опухоль состоит преиму-
395
95. Гистотнпы редких опухолей яичпиков.
а — злокачественная опухоль Бреннера, к 1R0.
б — гранулезо-стромалыюклето’шая опухоль,
х 300; в — злокачественная гранулезо-стромаль-
ноклеточная опухоль — инвазия сое,уда стромы
клетками опухоли, х 150; г — андробластома
(дифференцированный вариант, из клеток Сер-
то in и Л» йдига). х 150.
щественно из гранулезных клеток,
которые могут формировать различ
ные структуры — фолликулярные,
трабекулярные, инсулярные и диф-
фузные (саркоматоидные). В одной
и той же опухоли наблюдается соче-
тание различных тканевых структур.
Может также наблюдаться лютеини-
зация клеток любой структуры
(рис. 95, б, в).
Тенома- (тека клеточная опухоль)
макроскопически напоминает фибро-
му яичника, однако способность к
выработке эстрогенов и сходство кли-
нического течения сближают со с
ГСЛЮ в том смысле, что проявления
гормональной активности зависят от
возраста больной. Средний возраст
больных с доброкачественной те ко
мой равен 57,6, а злокачественной —
41,6 года [Лившиц М. А.. 1981], в чем
проявляется сходство с ГС1Ю. Лами
наблюдались 94 больные с текомон
(2,4%). Доброкачественных было
85, пограничного тина—4 и злока-
чественных — 5.
Текома — округлая или повторя-
ющая форму яичника солидная опу-
холь разнообразной величины с
гладкой или бугристой поверхно-
стью. Имеет беловатую капсулу, од-
нако на разрезе характерно окра ши
ванне солидных участков в желтый
или оранжевый цвет. Характерны
кистовидные полости, участки некро-
за и кровоизлияний. Даже нри до-
брокачественной текоме может быть
асцит, как и при фибромах яичника
396
и опухолях Бреннера. Встречается и
, синдром Мейгса, т. е. комбинация
асцита с гидротораксом. Микроско-
пически структуры текомы разнооб-
разны, что объясняется функцио-
нальным состоянием текаклеток и
насыщенностью их липидами (см.
рис. 8). Наблюдаются и смешанные
текаграпулезоклеточпые опухо-
ли— у 23 больпых (0,5 %): у 19 из
них были доброкачественные, у 1
пограничная форма опухоли и у 3 —
зл о качестве hi । ые смешанные опухо-
холей преобладает дисгерминома, ко-
торая чаще всего наблюдается у де-
тей и молодых женщин. Дисгсрми-
цомы были обнаружены у 61 боль-
ной, что составляет 1,6% но отноше-
нию ко всем больным с первичными
ОЯ и 3,3% — но отношению к злока-
чественным опухолям. Средний воз
раст больпых составил 21 год.
Диогерминемы——— злокачествен-
ные опухоли, по прогпоз их своеоб
разный и в большинстве случаев от-
носительно благоприятный, особен-
ли.
Аид/ю бласта щНт? - кле-
тон Сертоли и Лейдига. В гистологи-
ческой классификации ВОЗ оба тер-
мина рассматриваются как синони-
мы, при этом «андробластома» ука-
зывает на маскулинизирующую роль
опухоли, а «опухоли из клеток Сер
толи и Лейдига»—па гистогенез.
Высокодифферснцировапные, т. е.
зрелые, формы этих опухолей почти
всегда доброкачественные, а менее
зрелые могут озлокачеств литься
(рис. 95, г).
Различные клеточные компоненты
объединяются в группы в зависимо-
сти от соотношения клеток и содер-
жания липидов. Эта гормонально-
активная, маскулинизирующая опу-
холь встречается в 10 раз реже ГСКО
и в 3 раза реже текаклеточпых. Сред-
ний возраст 20—35 лет. Наблюда-
лось всего 18 больпых с подобной
опухолью, т. е. 0,5%, доброкачест-
венные опухоли были у 10 больных,
злокачественные — У 8.
Клинические проявления гормо-
нальной активности этой опухоли в
типичных случаях складываются из
симптомов дефомипизации и маску-
линизации. Заболевание обычно на-
чинается с аменореи, далее атрофи-
руются молочные железы, гипертро-
фируется клитор, отсутствует либи-
до. Позднее фигура теряет женские
очертания, отмечается рост волос по
мужскому типу. После удаления опу-
холи женский облик больных посте-
пенно восстанавливается.
Г ер миногенные опухоли. Дисгер-
ми лома. Среди гермипогепных ону-
но если опухоль но гистологическо-
му строению однородна. Если же
дисгерминома многокомпонентна (с
элементами других опухолей — хо-
риокарциномы, эндодермального си-
нуса, гранулезо-стромальноклеточных
и др.) прогноз почти всегда плохой.
Неблагоприятный прогноз может
быть обусловлен лимфогеппыми ме-
тастазами в парааорталытых лимфа-
тических узлах. Лимфогенный путь
метастазирования типичен для дис-
гермипом. Но примерно в 25% слу-
чаев отмечаются гематогенные мета-
стазы в легких и (или) имплантаци-
онные метастазы в большом сальни-
ке, матке и маточных трубах.
Дисгерминома обычно полностью
замещает ткань яичника, иногда
прорастает капсулу и срастается с
окружающими тканями и органами в
единый конгломерат. Величиа опу-
холи колеблется в широких преде-
лах, цвет — серый, консистенция
плотпоэластическая или мягкая,
встречаются обширные участки не-
кроза и кровоизлияний. Опухоль ча-
ще односторонняя, по может пора-
жать и оба яичника. Микроскопиче-
ская картина характерная, иапоми-
пающая «торцевую мостовую», так
как дисгерминома построена изболь-
ших. округленных опухолевых кле-
ток с четкой границей и крупными
ядрами. Встречаются гигантские
клетки Лангханса и лимфоцитарная
инфильтрация стромы. Гормональ-
ная активность дисгермипоме не-
свойственна.
Тератолил^ группа опухолей,
очень-ря^ттообразпых по типу состав-
397
ляющих их тканей и по степени зре-
лости компонентов. В зависимости от
степени зрелости и «законченности»
дифференцировки элементов терато-
мы различают зрелую, незрелую
(старое ее название — «тератобла-
стома»). или эмбриональную, терато-
му, дермоидную кисту с малигпиза-
цией (старое название — «рак в дер-
моидной. кисте»). И зрелые, и незре-
лые тератомы озлокачествлются,
обычно не целиком, а в пределах ка-
кого-либо из зародышевых листков
(типов тканей), поэтому метастазы
их бывают одпоткапевымп (рак, сар-
кома) .
Незрелые тератомы отличаются
весьма злокачественным клиничес-
ким течением и быстрым ростом.
Средний возраст 20—30 лет. Среди
3790 наших больных первичными ОЯ
незрелые тератомы были обнаруже-
ны у 19 (0,5%), а дермоидная киста
с малигнизацией — всего у 2 жепщип
в возрасте 32 и 24 лет. Частота не
зрелых' тератом по отношению ко
всем злокачественным опухолям со-
ставила 1%. а по отношению к злока-
чественным пеэпителиальным опухо-
лям — 8,2%.
Метастатические опухоли. Злока-
чественные опухоли любой локализа-
ции могут давать метастазы в яични-
ки. Наиболее частыми источниками
метастазов являются карципомы мо-
лочпой железы, матки, желудочно-
кишечного тракта и злокачественные
лимфомы. Возраст больных в поло-
вине всех случаев нс превышает 40
лет. Частота метастатических ОЯ со-
ставляет 8% среди всех наблюдений
РЯ [Linger, Hirsch, 1982].
Клинические картины первичного
и метастатического РЯ сходны. Не-
редко отмечается аменорея. Это объ-
ясняют наличием в строме метаста-
тической опухоли лютеинизирован-
ных клеток, подобных тем, которые
встречаются в строме первичных гор-
мопалъно-актпвпых опухолей, а так-
же в очагах текаматоза [Ulbright et
al., 1984]. Метастатические опухоли
яичника в большинстве случаев дву-
сторонние.
Метастатическая опухоль Крукен-
берга характеризуется наполненны-
ми муцином перстневидными клетка-
ми в сочетании с «саркомоподобной»
пролиферацией стромы яичника. Эта
опухоль обычно типична для желуд-
ка, по может происходить из любого
другого органа, в котором развива-
ются слизистые карциномы, включая
молочную железу и кишечник [Се-
ров С. Ф. и др., 1977].
ДИЛ ГНОСТИКА
О ранней диагностике ОЯ дискути-
руют па протяжении многих лет, под-
черкивая трудности раннего выявле-
ния. Невольно напрашивается мысль,
а не находится ли раппяя диагности-
ка ОЯ пока еще за пределами наших
современных возможностей? Данные
табл. 51 позволяют отчасти ответить
па этот вопрос.
Из данных табл. 51 видно, что
24,6% всех больных обратились к
врачу в срок, не превышающий 1 мес
от замеченных первых симптомов за-
болевания. К этому времени у 3Д об-
ратившихся (74,7%) уже были заре-
гистрированы III и IV стадии забо-
левания, т. е. далеко зашедшие.
Примерно еще Уз всех больпых
(35,8%) впервые обратилась также в
относительно ранние сроки, пе пре-
вышающие 3 мес, одпако процент на-
ходившихся в далеко зашедшей ста-
дии достиг 85.8.
В срок до 6 мес обратилось к вра-
чу более Vs всех больпых (21,4%); в
это время распространенные стадии
составляли 90,3%. Таким образом,
нри обращении к врачу даже в сро-
ки до 1 мес от появления первых
клинических симптомов у больных
преобладали III и IV стадии заболе-
вания.
Логично предположить, что, кроме
клинического, существует доклини-
ческий период, в течение которого
развивается опухолевый процесс. До-
клиническое развитие происходит в
разном темпе, даже среди опухолей
одного п того же гистотипа, так как
398
Т а Г л и и, а 51
Распределение больных с серозной циетаденокарциномой
по срокам обращения и стадиям заболевания
Сроки обращения, мес Число больных Стадии % На 100 больных с данным сроком обращения
Г—1Г IV I—II Ш—IV
До 1 83 21 62 24,6 25,3 74.7
До 3 120 17 103 35,8 14,2 85,8
До 6 72 7 (55 21,4 9.7 90.3
До 12 48 7 41 14 1 14,(5 85,4
12 и более 14 6 8 4,1 4.2,9 57.1
В с е г о: . 337 58 270 100,0 1 17,2 > 82,8
по прошествии одинакового срока
опухоли находились в разной степе-
ни распространения. Это обстоятель-
ство свидетельствует как о разных
биологических потенциях однотип-
ных опухолей, так и о различном со-
стоянии иммунной защиты у носите-
лей этих опухолей.
Соотношение между клиническим
и доклиническим периодами разви-
тия ряда опухолей с учетом совре-
менных диагностических возможно-
стей было уже продемонстрировано
ТТ. М. Эмануэлем и Л. С. Евсеепко
(1970) и многими другими авторами
па основании изучения кинетики
опухолевого роста, в частности вре-
мени удвоения массы многих опухо-
лей. В настоящее; время особое зна-
чение приобретает стремление к ак-
тивному выявлению ОЯ и своевре-
менному лечению больных. При этом
особенно важно выявлять женщин, у
которых с наибольшей вероятностью
могут развиваться ОЯ. Речь идет о
группах риска. Идеально было бы
осуществлять активное выявление
ОЯ с помощью опухолевых маркеров,
во подобная возможность пока не ре-
альна.
Основными жалобами и симптома-
ми при ОЯ. как известно, являются
различного характера боли, увеличе-
ние живота за счет опухолевых масс
пли асцитической жидкости, кровя-
нистые выделения из половых путей.
нарушение функции кишечника, сни-
жение диуреза и др. (чувство тяже-
сти в животе, потеря аппетита, об-
щая слабость, снижение работоспо-
собности, одышка, повышение темпе-
ратуры) .
Как показали проведенные нами
исследования, среди больпых с рап-
ннмп стадиями заболевапия и дале-
ко зашедшими стадиями пе было на-
блюдений с полным отсутствием
субъективных или объективных сим-
птомов. Это опровергает распростра-
ненное мнение о бессимптомноеги за-
болевапия. Ориентация на симптомы
заболевапия нс может служить це-
лям ранней диагностики, так' как пе
было выявлено патогномоничных
симптомов, характерных только для
ранних стадии РЯ.
Ц И ТОЛОГИ ЧЕСКИ // МЕТОД
Цитологический метод исследова-
ния широко применяется для морфо-
логического подтверждения клиниче-
ского диагноза РЯ и контроля за эф-
фективностью проводимого лечения,
главным образом химиотерапии; кон-
троля за состоянием клинической ре-
миссии у больных после успешного
первичного лечения (рис. 96, а, б) и
активной преклииической диагности-
ки рецидива заболевапия.
Материалом исследования могут
служить выпоты из брюшной и пле-
399
96. Цптограммы при раке яичпиков.
а — комплекс опухолевых клеток СЦАК в мазке
из пунктата дуглас.ова пространства через 9 лет
после первичного лечения. Гематоксилин и зозин.
х 280; б — комплекс опухолевых клеток МЦАК
в мазке из пунктата дугласова пространства
через 13 лет после первичного лечения. Окраска
по Лейшману. х280.
вральной полостей, пол.ученные как
до, так и во время операции; смывы
или выпоты из дугласова пространст-
ва, добытые путем пункции тонкой
иглой заднего свода влагалища;
пунктаты из различных подозритель
пых узлов или узлов явно опухолево-
го характера, в том числе и лимфа-
тических. получаемые как до, так и
в момент чревосечения; мазки с по-
верхности окто- и эпдоцервикса, ас-
пираты из полости матки.
Наиболее информативными мате-
риалами являются жидкости из се-
розных полостей (96,9% положи-
тельных находок); пунктаты из опу-
холи (70%); мазки-отпечатки с по-
верхности разреза опухоли яичпиков
(78,9%).
Мазки-отпечатки во время опера-
ции (первичной лапаротомии или
операции «second look») рекоменду-
ется брать сразу после вскрытия
брюшной полости, до начала реви-
зии, с мест наиболее частой локали-
зации метастазов РЯ: с брюшины
дугласова пространства, боковых
флангов брюшной полости, поверхно-
сти большого сальника или его куль
ти, поверхности печени, нижней по-
верхности диафрагмы справа и еле
ва, поверхности опухолей яичпиков,
а после удаления последних — с по-
верхности разреза опухоли (произво-
дить не менее 8 —10 мазков-отпечат-
ков) .
Нахождение опухолевых кле-
ток во всех без исключения мазках-
отпечатках отмечается у 7з больных,
что документирует обширность рас-
пространения и высокую степень зло-
качественности процесса.
В то же время у 7з больных с IV
стадией опухолевые клетки в мазках-
отпечатках отсутствуют. Этот факт
можно объяснить или регрессом опу-
холевых узлов под влиянием пред-
операционной химиотерапии, или
особенностями опухолей различных
гистотипов. Почти у каждой третьей
больной с 1—И клиническими стади-
ями обнаруживаются опухолевые
клетки в мазках-отпечатках, что ар-
гументирует необходимость примет*
ния адъювантной химиотерапии.
Применение цитологического метода
исследования способствует своевре-
менной и даже нреклинической ди-
агностике рецидивов заболевания.
РЕН ТГЕНОЛОГИ ЧЕСКИ Е
МЕТОДЫ
Эти методы широко используются
ири ОЯ. Так, с помощью рентгено-
скопии и / или рентгенографии груд-
ной клетки можпо обнаружить мета-
стазы в легких, а также свободную
жидкость в плевральных полостях,
что помогает уточнить степень рас-
пространения процесса и имеет важ-
ное значение для прогноза заболева-
ния. который при гидротораксе, сог-
ласно нашим данным, ухудшается
более чем в 4 раза.
400
97. Лимфографии прп раке яичников.
а — фрагмент лимфограммы. Метастазы РЯ и
поясничные лимфатические узлы, слева; б —
лимфся раммш. Конгломерат метастатических
поясничных лимфатических узлов цисгермнно-
мы, слева.
Обязательно рентгенологическое
исследование желудка и кишечника,
позволяющее исключить метастати-
ческую ОЯ. Удается также уточнить
взаимоотношение и слепой кишки с
опухолью яичника. Иррнгос копии
обычно предшествует ректоромано-
скопия, во время которой может быть
произведена биопсия из подозритель-
ного участка кишки. В ряде случаев
результаты рентгенологического ис-
следования желудка дополняются
фнброгастроскопией и биопсией.
Экскреторная урография позволяет
судить о состоянии мочевыделитель-
ной системы, так как большие опухо-
ли могут сдавливать мочеточники.
С помощью ппевмотомопельвиогра-
фии удается провести дифференци-
альную диагностику между миомой
матки и опухолями яичников. При
этом методе исследования возможно
объективно оценить размеры, конту-
ры матки и яичников, их взаимоотно-
шение и связь с окружающими орга-
нами. Разрешающая способность ме-
тода достигает 90%.
В дальнейшем в нашей клинике
было предложено сочетать пункцию
заднего свода влагалища для получе-
ния выпота пли смыва из дугласова
пространства для цитологического
исследования с одновременным нало-
жением (через одну и ту же иглу)
пневмоперитонеума [Лоскутова Г.П.
и др., 1981]. Такое сочетание двух
весьма информативных методов спо-
собствует более точной диагностике.
ЛИ МФО Г РАФ НЯ
Выполняется ио специальным по-
казаниям, чтобы получить информа-
цию о степени распространения про-
цесса (рис. 97. а, б). Это бывает осо-
бенно важно в случаях, когда подо-
401
зревается дисгермипома, метастази-
рующая преимущественно лимфоген-
ным путем, пли у больпых с опухо-
лями другого гистотипа, если клини-
чески предполагаются I—II стадии
РЯ. В этих случаях, как было пока-
зано Л. Е. Юрковой (1982), лимфо-
генные метастазы наблюдались в
29% случаев, причем локализовались
наиболее часто (более чем в 66%) в
регионарных поясничных лимфати-
ческих узлах. Положительные наход-
ки указывали на более позднюю ста-
дию, чем это представлялось клини-
чески, так как пальпаторная диагно-
стика лимфогенпых метастазов РЯ
сложна и мало достоверна. Это объ-
ясняется локализацией метастазов в
труднодоступных осмотру и пальпа-
ции лимфатических узлах.
КО М НЬЮ ТЕРНА Я
ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томография (КТ)
применяется для дифференциальной
диагностики между злокачественны-
ми п доброкачественными ОЯ, уточ-
нения данных клинического исследо-
вания о локализации, размерах, фор-
ме, контурах и внутренней структуре
опухолей и взаимоотношениях ее с
окружающими органами и тканями.
На компьютерных томограммах при
раке яичпиков определяются непра-
вильной формы образования с неров-
ными в нечеткими контурами, внут-
ренняя структура их иегомогеппа,
участки солидного характера череду-
ются с кистозными полостями, моле-
но также выявить деформацию, сдав-
ление мочевого пузыря и прямой
кишки опухолью, исходящей из яич-
ника.
Судя по данным литературы, КТ
оценивается авторами, применявши-
ми ее в комплексе диагностических
методов, положительно. Rondo, Stcin-
bricli (1984) констатируют, что с
помощью КТ точность определения
стадии у больных РЯ существенно
улучшается.
ТТам представляется, что КТ нуж-
дается в дальнейшем изучении с об-
ращением особого внимания на при-
годность метода для активного обна-
ружения I—II стадий РЯ. Опубли-
кованы интересные данные о диагно-
стике РЯ с помощью ядер по-магнит-
ного резонанса.
УЛЬТРА ЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Ультразвуковое исследование
(УЗИ) широко применяется для об-
наружения ОЯ. В настоящее время
накопилось много сообщений, авторы
которых весьма положительно оцени-
вают УЗИ. Оценка метода представ-
ляется в сравнительном аспекте спе-
лым рядом других методов диагнос-
тики (данными ^гинекологического
осмотра, находками при лапароско-
пии или лапаротомии, результатами
гистологического исследования уда-
ленных опухолей большого салышка,
регионарных лимфатических узлов
таза или поясничной области).
К настоящему времени мы имеем
опыт УЗИ, произведенного у 85 боль-
ных с подозрением на ОЯ. Частота
совпадения с данными операционных
находок п гистологическим диагно-
зом превышает 71%. Использование
УЗИ в комплексной диагностике ОЯ
вытесняет инвазивные методы, такие
как ппевмопельвиография (рис. 98).
Изучаются возможности УЗИ для ак-
тивного выявления ОЯ в группах ри-
ска.
ЛАПАРОСКОПИЯ
Лапароскопия довольно широко
применяется как с целью диагности-
ки ОЯ, так и в качестве контроля за
полнотой клинической объективной
ремиссии после химиотерапии.
По нашим данным, с помощью ла-
пароскопии в 81,7% случаев удается
разрешать двффереициалыю-диагно-
с т и ч е с к 1 г е з а т р у д 11 е I ш я.
Что касается возможностей ранне-
го выявления ОЯ в группах риска,
целесообразно лапароскопию приме-
нять на втором этапе диагностики,
прп сомнительных клинических н
э х ог । > а фически х д а пн ых.
402
98. Данные УЗИ — дву-
сторонние кисты яични-
ков (В —мочевой пузырь,
U — тело матки; CYST
кисты).
Применение лапароскопии в пери-
оде ремиссии представляется сомни-
тельным, так как контроль возможен
с помощью цитологического и уль-
тразву нового исследований.
ДНАГИОС ТИ ЧЕСКА Я
ЛАПАРОТОМИЯ
К диагностическому чревосечению
следует прибегать, только исчерпав
возможности всех других методов об-
следования. Например, не всегда уда-
стся морфологически подтвердить ди-
агноз даже при наличии асцита, так
как цитологическое исследование
жидкости может по выявить опухо-
левых клеток, даппые УЗИ сомни-
тельны. Именно в такой трудной кли-
нической ситуации показано диагно-
стическое чревосечение. Через про-
дольный разрез передней брюшной
стопки осуществляется взятие маз-
ков отпечатков для цитологического
исследования. Производится тща-
тельная ревизия состояния органов
малого таза и брюшной полости. Ди-
агноз уточняется после гистологичес-
кого исследования.
Дополнительные методы диагнос-
тики следует начинать с простых и
завершать сложными, только если
это потребуется.
ОШ НЕКИ ДИЛ гное ТИКИ
В настоящее время встречается не-
мало диагностических ошибок, при-
водящих к промедлению с началом
лечения.
Диагностические ошибки зависят
главным образом от того первого вра-
ча, к которому обращается заболев-
шая. В первую очередь следует на-
звать как причину ошибок отсутст-
вие он ко логической настороженно-
сти. В таких случаях больную обыч-
но направляют к другому специали-
сту или оставляют под наблюдением.
За это время степень распростране-
ния процесса увели тивается, шапсы
на длительное выздоровление па-
дают.
Второй причиной ошибок является
неверная интерпретация пальпатор-
ных данных, обнаруженных при ва-
гинальном исследовании, тогда как
при ректовагинальном получается
важная дополнительная информа-
ция.
Нетнпичность расположения опу-
холи также способствует ошибочно-
му диагнозу. Так, в отдельных слу-
чаях ОЯ оказываются спаяппыми с
маткой в одип общий конгломерат,
что приводит к ложному диагности-
рованию миомы.
2С*
403
У ряда больных пальпаторные дан-
ные неопределенны, личинки могут
пальпироваться, но представляются
почти не увеличенными. Не пытаясь
уточнить состояние процесса, врач
оставляет больную под наблюдением.
Так просматривается очень неблаго-
приятная форма РЯ, при котором
яичники небольшого размера или
лишь слегка увеличены, по прп этом
имеется обширное имплантационное
метастазирование по брюшине, при-
водящее к образованию асцита.
Пункция заднего свода влагалища и
цитологическое исследование в таких
случаях разрешают диагностические
трудности.
ПЛ А ПИРОВА ПНЕ
ЛЕЧЕНИЯ
Лечение целесообразпо планиро-
вать ex consilio. Лечение должно
быть оптимальным, иредельпо инди-
видуализированным, адекватным
особенностям опухоли и организма
конкретной больной.
Если полученная информация дает
основания считать, что процесс зло-
качественный, следует определить
стадию распространения и гистотим
опухоли, базируясь па возрасте боль-
ной, анамнезе и симптоматике. На-
пример, можно таким образом аргу-
ментировать наличие опухоли дис-
гормоналыюго характера (текомы,
ГКО, апдробластомы); дисгермипо-
мы (особенно у очень молодых боль-
ных и детей); муцинозной эпители-
альной опухоли (при быстром росте
и больших размерах последней), так
как указанные гистотипы имеют
своеобразную клиническую манифес-
тацию. Если же указанные симпто-
мы отсутствуют, скорее всего можно
думать о тгаиболее частых эпители-
альных опухолях серозного или эндо-
метриоидного типа. Метастатический
характер опухолей исключается, ес-
ли в анамнезе мет указаний па пере-
несенное ранее лечение по поводу ра-
ка желудочно кишечного тракта или
молочной железы, а результаты до-
полнительных рентгенологических и
эндоскопических методов исследова-
ния отрицательны.
Вопрос о стадии распространения
процесса решается сравнительно лег-
ко, если у больной имеется асцит и/
или гидроторакс с наличием опухо-
левых клеток, обнаруженных с по-
мощью цитологического исследова-
ния, пальпируются метастазы в ду-
гласовом пространстве и большом
сальнике, а в тазу определяется по-
равномерней консистенции опухоле-
вый конгломерат, выходящий часто в
брюшную полость. В этих случаях
речь идет о далеко зашедшей стадии.
Если же у больной отсутствуют
выпоты в серозных полостях, не
пальпируются отчетливо большой
сальник и метастаз в прямокишечно-
маточном пространстве, ио в то же
время обнаруживаются одно- или
двусторонние опухоли яичников раз-
личных размеров, иногда плотнова-
тые, иногда неравномерной конси-
стенции, с неровной поверхностью,
смещаемые, тогда логично думать о
злокачественной опухоли так пазыва
емых ранних стадий (I или IT).
Стадия распространения процесса
вначале устанавливается клиничес-
ки, на основании данных гинекологи-
ческого осмотра и результатов допол-
нительных методов исследования, за-
тем уточняется во время ревизии
при чревосечении и корригируется
окончательно после получения ре-
зультатов гистологического исследо-
вания. Так, микрометастазы в боль-
шом сальнике, согласно нашим дан-
ным, выявляются в 15,9% случаев.
Лечение при всех условиях должно
быть комбинированным, т. е. состоя-
щим из двух или трех различных воз-
действий. Данное положение в насто-
ящее время общепринято для ало ка-
чественных ОЯ. В то же время дета-
ли планируемого комбинированного
лочепия (объем оперативного вмеша-
тельства, выбор химиотерапевтичес-
ких препаратов, их разовые и общие
дозы) выбираются па этапе клиничес-
кого установления стадии лишь пред-
положительно. Так. всегда имеется
404
Т а б л и ц а 52
Сопоставление отдаленных результатов
с объемом оперативного вмешательства
у 354 больных СЦАК
всех стадии
(по А. М. Петрову, 1980)
Объем операции Число боль- ных Из них про- жили 5 лет и более
Абс. число %
У дал ci ше 1 ip и да 't- ков матки 157 24 15,3
11адвлагалищпая ампутация матки с придатками 173 55 31,8
Экстирпация матки с придатками 24 9 37,5
стремление к наиболее полному объ-
ему операции, что может быть реали-
зовано во время чревосечепия и реви-
зии в зависимости от технических
возможностей.
G увеличением объема операции
как при рашгих, так и при поздних
стадиях, выживаемость больпых
улучшается (табл. 52).
Для лечения первичных больпых
со злокачественными ОЯ решитель-
ные преимущества имеет полихимио-
терапия. Конкретная схема избира-
ется позднее, при получении гистоло-
гической верификации гистотипа
опухоли. Вопрос об использовании
лучевой терапии больпых с далеко
зашедшими стадиями, тем более при
наличии асцита, решается отрица-
тельно.
Весьма важным является выбор
первого этапа комбинированного ле-
чения. При клинически установлен-
ных Т—II стадиях первым этапом из
бирается оперативное вмешательст-
во. Что касается больпых с III—
IV стадиями, то выбор первого этапа
долгое время являлся дискуссион-
ным, что, по нашему мнению, объяс-
няется несколькими причинами: ис-
пользованием различных критериев
оценки результатов, неодинаковых
методик расчета показателей выжи-
ваемости, пес дпородностыо сравнива-
емых групп больпых. Если одни ав-
торы предлагали всегда начинать с
операции, то многие другие предпо-
сылали вмешательству химиотера-
пию с целью уменьшения опухоле-
вых масс и выпотов.
Специальное исследование этого
спорпого вопроса выполнено на мате-
риалах 413 больпых РЯ (серозным,
муцинозным, эндометриоидным, пс-
классифпцируемым) III—IV стадий,
леченных в ПИИ опкологии им.
проф. Н. И. Петрова с 1959 по 1981г.
[Задопцева И. С., 1985].
Оценка первого этапа производи-
лась по критериям 5-летней выжива-
емости и по факту наступления и
продолжительности объективной ре-
миссии, полученной как в целом от
двух анализируемых вариантов лече-
ния («операция + химиотерапия» и
«химиотерапия+операция»), так и
от каждого этана внутри указанных
вариантов, т. о. отдельно от этапа
операции и от этапа химиотерапии.
При статистической обработке ис-
пользован динамический метод [Бе-
резкин Д. П., 1982].
Результаты исследования выяви-
ли, что по критерию выживаемости
больных с III — IV стадиями наибо-
лее выгодным при первичном лече-
нии оказался вариант «операция+
+ химиотерапия» (рис. 99).
Объективная ремиссия наблюда-
лась при обоих вариантах лечения,
преимущественно после первого эта-
на, независимо от того, каким мето-
дом этап был представлен, причем
почти с одинаковой частотой (88,5%
и 85,8%) и далее дополнялась ре-
миссией. насту пившей после второго
этапа каждого из вариантов лечения.
В то же время длительность ремис-
сии, полученной при химиотерапии
как первом этапе лечения, была ко-
роче длительности ремиссии после
операции.
Результаты проспективного рандо-
мизированного исследования по кри-
терию длительности ремиссии под-
твердили, что вариант лечепия «опе-
рация + химиотерапия» является бо-
лее эффективным.
405
99. Выживаемость больпых маком яичпиков
IV стадии (%) в зависимости от последова-
тельности применения лечебных воздействий
в первичном комбинированном лечении.
1 — вариант лечения «операция i химиотера-
пия»; 2 — вариант лечения «химиотерапия 4-
операция».
100. Длительность ремиссии у больных с IV
стадией (%), у которых масса метастазов
преобладала над массой первичной опухоли
(форма М/П).
1 — вариант лечения «операция + химиотера-
пия»; 2 — вариант лечения «химиотерапия + опе-
рация».
Дальнейшая оценка показала, что
при некоторых клинических ситуа-
циях (при сочетании асцита и гидро-
торакса, а также в случаях, где мас-
са метастазов преобладала над мас-
сой нсрвичной опухоли) длитель-
ность ремиссии после операции и по-
сле химиотерапии как первых этапов
лечепия была практически одинако-
вой (рис. 100). Практически это оз-
начало, что при указанных ситуаци-
ях начинать лечение с химиотерапии
равно эффективно, как и с операции.
В целом исследование, проведен
пое Н. С. Задотгцевой (1985), под-
твердило обязательность комбиниро-
ванного лечепия больных с III—
IV стадиями РЯ, показало преиму-
щества оперативного вмешательства
как первого этапа лечения, а также
выявило ситуации, при которых хи-
миотерапия могла быть избрана пер-
вым этапом лечепия без ущерба для
его эффекты в пости.
По окончании первичного комби-
нированного лечепия производится
его общая оценка и, если удается за-
регистрировать объективную ремис-
сию. планируется продолжепис лече-
пия в виде профилактической (т. е.
поддерживающей ремиссию) химио-
терапии.
Перед выпиской следует зафикси-
ровать в истории болезни гинеколо-
гический статус больной с обязатель-
ным указанием отсутствия или нали-
чия пальпируемых опухолевых масс
и их размеров.
Профилактическая химиотерапия
зависит от того, какие препараты
применялись в качестве этапа пер-
вичного лечепия. Если применяли
мопохимиотсрапию, то профилакти-
чески также проводится монохимио-
терапия в сроки: через 2 мес после
окончания первичного лечепия, через
4 мес после первой профилактики,
затем через каждые последующие
6 мес в течение 3 лет, считая от
окончания первичного лечепия. Хи-
миотерапевтические препараты реко-
мендуется менять и не применять
один и тот же препарат более двух
курсов. Доза не должна превышать
75% от полученной при первичном
лечении.
Если в период первичпого лечения
была использована та или иная схе-
ма полихимиотсрапии, то эта же схе-
ма нами применяется и в качестве
профилактической. Обычно в период
первичпого лечения удается провес-
ти 2, реже — 3 курса полихимиотера-
иип; последующие курсы проводятся
с интервалом в 2 мес, а после полу-
чения 6 подобных курсов, если будет
необходимо, назначаются еще 2 кур-
са (т. е. всего 8), но уже с интерва-
лом в 3—4 мес. По окончании про-
филактической химиотерапии, если
406
не наступил рецидив заболевания,
больная подлежит только активному
наблюдению с периодическим (через
3—4 мес) контролем в виде цитоло-
гического исследования смывов или
выпотов из дугласова пространства.
При обнаружении рецидива (с по-
мощью клинических и цитологичес-
ких методов или операции «second-
look“) приступают к его лечению.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ
ЯИЧНИКОВ
Основным современным принци-
пом лечения ОЯ является адекват-
ность, т. е. полное соответствие со-
стоянию больном и особенностям опу-
холи. Прежде чем приступить к из-
ложению рекомендаций оптимально-
го лечения различных ОЯ, необходи-
мо кратко охарактеризовать сущест-
вующие лечебные воздействия и их
комбинации.
ХИРУРГИ ЧЕС КО Е
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое вмешательство ис-
торически явилось самым первым ле-
чебным мероприятием, которое нача-
ли применять у больпых с кистозны-
ми ОЯ еще в конце XVIII века. Но
и сегодня, по всеобщему признанию
[Нечаева И. Д., 1987], этот вид лече-
ния полностью сохранил свое значе-
ние, хотя в качестве единственного
метода используется только у боль-
ных с доброкачественными ОЯ и от-
части при их пограничных формах.
Что касается больных со злокачест-
венными опухолями, то хирургичес-
кое вмешательство является практи-
чески обязательным и преимущест-
венно первым этапом комбинирован-
ного или комплексного лечения.
Задачи хирургического метода в
лечении первичных больпых четко
определены Scott (1985) и пол-
ностью соответствуют нашему пред-
ставлению о роли оперативного вме-
шательства. Прежде всего это воз-
можность произвести тщательную ре-
визию таза и брюшной полости с обя-
зательным осмотром и пальпацией
области желудка, печени, селезенки,
диафрагмы. У больпых со злокачест-
венными ОЯ результаты ревизии
служат основанием для подтвержде-
ния диагноза и коррекции стадии
распространения процесса, установ-
ленной ранее клинически. Ревизии
должно предшествовать взятие маз-
ков-отпечатков с различных мест
брюшной полости. Далее производит-
ся тот объем вмешательства, который
окажется технически выполнимым.
У больных со злокачественными ОЯ
операцией выбора является экстир-
пация или надвлагалищная ампута-
ция матки с придатками и оментэк-
томия, производящаяся па уровне по-
перечной ободочной кишки. Боль-
шой сальник должен удаляться неза-
висимо от того, поражен он видимы-
ми метастазами или не поражен, так
как, помимо макроскопических, мо-
гут иметь место и микрометастазы.
Рекомендуется также удалять от-
дельные крупные метастатические
узлы, производить аппендэктомию,
если окажется, что аппендикс пора-
жен, — выполнять резекцию топкой
кишки по показаниям. Допустимо
удалять хотя бы основные опухоле-
вые массы, например метастатически
измеценный сальник, если из-за вы-
раженной распространенности про-
цесса, спаек и / или сращений по
представится возможность произвес-
ти операцию выбора.
Подчеркнем важность использова-
ния при чревосечении продольного
разреза (заходящего за пупок), даю-
щего возможность широкого доступа
и полного обзора брюшной полости:
кроме того, широкий продольный раз-
рез обеспечивает меньшую травма-
тичность операции, в частности при
выделении и выведении из брюшной
полости опухолей гигантских разме-
ров (более 30 см в диаметре) или
больших конгломератов опухолевых
масс.
Считаем своевременным указать па
значение повторных чревосечений.
407
так называемых операций «second-lo-
ok», которые в настоящее время ши-
роко применяются как в зарубежных
[Gershenson cl al., 1985; Copeland et
al., 1985; Vogl et al., 1984], так и во
многих онкологических клиниках на-
шей страны. Мы, на основании до-
вольно большого опыта [Нечае-
ва И. Д., Винокуров В. Л., 1983],
пришли к заключению, что опера-
ции «second-look» целесообразно
выполнять в следующих конкрет-
ных ситуациях: у больных, нахо-
дящихся в состоянии клинической
ремиссии после первичного комбини-
рованного лечения, с целью контро-
ля за состоянием ремиссии; после за-
ведомо перадикальпых по объему
операций, произведенных в других
лечебных учреждениях; при подо-
зрении па рецидив заболевания пос-
ле первичного комбинированного ле-
чения; при клинически несомненном
рецидиве с целью установления сте-
пени распространения процесса.
Но вскрытии брюшной полости
производится ревизия со взятием
мазков-отпечатков, как и при первич-
ном чревосечении. Во время повтор-
ного чревосечения выполняется тот
объем вмешательства, какой техни-
чески окажется возможным без при-
менения грубых манипуляций и из-
лишней травмы. Дальнейшая такти-
ка лечения и ведение больпых пол-
ностью основываются на данных опе-
ра ц и о 1111 ы х на х од ок.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Роль лучевой терапии в лечепии
злокачественных ОЯ постоянно пере-
сматривается и уточняется [Нечае-
ва И. Д.. 1987]. Большинство авторов
полагают, что облучение приносит
пользу больным преимущественно
при относительно небольшом распро-
странении опухолей (I, II и III ста-
дий) и после полного удаления опу-
холевых масс или их небольших ос-
татков (до 2 см) [Rutledge, 1976; Hass
et al., 1980; Dembo, 1984].
Вопрос об объеме облучения (толь-
ко область таза или и вся брюшная
полость) продолжает изучаться. Так,
Dembo (1985) считает, что прево-
сходство полного облучения живота
и таза над методами, предусматрива-
ющими облучение только одпого та-
за, м >жет рассматриваться как одно
из достижений в лечении рака яич-
пиков за последнее десятилетие.
В подтверждение высказанному по-
ложению Dembo сообщает о резуль-
татах длительного наблюдения 415
больных РЯ остговных гистотипов,
которые после операции подверга-
лись полному облучению живота и
таза.
Больные в соответствии со ста-
дией, гпетотипом, степенью диффе-
ренцировки опухолей и величиной
остатков опухолевых масс были под-
разделены па группы умеренного и
высокого риска.
У больных с хорошо дифференци-
рованной опухолью I стадии, но мне-
нию Dembo, облучение не показано.
Больным, отнесенным по избранным
показателям к группе умеренного
риска, может быть успешно примене-
но полное облучение живота и таза;
5-летпяя выживаемость у этих боль-
пых приближается к 70%, что, на
наш взгляд, представляется завы-
шенным показателем. Возможно, это
связано с преобладанием больпых с
I (низкодиффереицироваппый рак) и
II стадией (238 по сравнению со 177
с III стадией).
У больных с высоким риском про-
грессирования заболевания рекомен-
дуется использовать комбинирован-
ное химио-лучевое лечение, 6 курсов
циклофосфапа + адриамицин + цис-
платин (САР) с последующей луче-
вой терапией. Приведенные даптгые
отражают современную тенденцию к
и ндпвпдуализации лучевой терапии в
комбинированном лечепии больпых
РЯ.
Подобная же тактика в отношении
показаний к лучевой терапии (т. е.
с учетом степени риска) изложена и
в сообщении Rush (1985).
Вопрос о применении лучевой те-
рапии при рецидивах рака, по на-
шим даппым. должен решаться поло-
405
жительпо при условии, если имеются
одиночные узлы или отдельные дис-
семипаты только в области таза, что
устанавливается с помощью опера-
ции типа «second-look».
ХИМ И ОТЕР А П ИЯ
Химиотерапия больпых со злокаче-
ственными ОЯ используется уже бо-
лее 30 лет, постоянно развивается и
совершенствуется и в настоящее вре-
мя применяется очень широко, ее
возможности значительно увеличи-
лись. Этому, в частности, способство-
вали данные по изучению кинетики
роста РЯ.
Доказаны преимущества комбини-
рованной химиотерапии (полихимио-
терапии), так как при этом вводятся
препараты различного механизма
действия. Трудности, связанные с пе-
сннхрошюстью клеточного деления,
могут быть преодолены с помощью
многодневной инфузии лекарствен-
ных средств.
Мопохпм иотерамия при этом пе
исключается полностью и может при-
мени гься по ряду показаний (у очень
ослабленных первичных больпых, у
ранее многократно получавших хи-
миотерапию, для поддержания ре-
миссии, так называемая профилакти-
ческая химиотерапия).
Исследования по сравнительной
оценке моно- и полихимиотерапии пе
показали особой разницы в их эф-
фективности [Carmo-Rereira, 1983;
Brodovsky et al., 1984] у больных да-
леко зашедшим РЯ. По данным па-
шей клиники [Хасапова Д. Т., 1981],
сравнительная оценка мопохимиоте-
рапни (тиофосфамид или диоксадэт)
и полихимиотерапии (циклофос-
фан 4- метотрексат 4- фторурацил +
4- гексаметил меламин или циклофос-
фан 4- метотрексат 4- винбластин) по
критериям наступления и длительно-
сти объективной ремиссии показала
преимущества полихимиотерапии в
комбинированном первичном лече-
нии больных раком яичпиков IV ста-
дии. Среди больных, получавших мо-
нохимиотерапию, ремиссия наступи-
ла у 66,7%. а полихимиотерапию —
у 83,7%. Средняя длительность ре-
миссии составила соответственно 5,7
и 8 мес. Однако к концу 3-го года на-
блюдения выживаемость больпых
обеих групп практически одинакова.
Средняя продолжительность жизни
среди умерших больных, получавших
мотто- и полихимиотерапию, досто-
верно пе отличалась (15,3 и 16,9 мес
соответственно).
Целый поток публикаций содер-
жит клиническую оценку разнооб-
разных схем полихимиотерапии, осо-
бенно таких, где ингредиентом явля-
ется цисплатин — препарат, который
в настоящее время находится в цент-
ре внимания специалистов и па кото-
рый возлагаются большие надежды.
Сам факт оценки особенностей
лечебного эффекта той или иной схе-
мы, как пам представляется, пол-
ностью оправдан, так как и наш опыт
показывает, что каждая схема поли-
химиотерапии имеет свои особенно-
сти, проявляет себя положительно в
разное время от начала лечепия, час-
тота получения объективных ремис-
сий пе одинакова, равно как и их
длительность. Различают схемы и по
характеру осложнений, возникающих
в процессе лечепия. Так, например
для схем с включением цисплатина
весьма характерна выраженная не-
фротоксичность. Кардиотоксичпость
типична для адриамиципа, фторура-
цила.
Целесообразно коротко остановить-
ся па критериях клинической оценки
эффективности проводимой химиоте-
рапии. Прп этом важное зпачепие
имеет систематическое наблюдение
за больными. В пашей клинике оно
осуществляется очень тщательно —
прп асците ежедневно измеряются
окружность живота, суточный ди-
урез, в день эвакуации жидкости из-
мерение окружности живота произ-
водится и до, и сразу после этой про-
цедуры. Периодически асцитическую
жидкость исследуют цитологически,
что позволяет уловить начало цито-
литического эффекта, который обыч-
но предшествует клиническому.
409
Контроль за выпотом в плевре произ-
водится рентгенологически.
Повторные гинекологические ос-
мотры несколькими врачами осуще-
ствляются после каждого курса по-
лихимиотсрапии и после каждого ин-
тервала вслед за курсом; при моно-
химиотерапии — после получения по-
ловинной дозы химиотерапевтическо-
го препарата и по окончании лече-
ния.
Все указанные данные должны
четко отражаться в истории болезни
или па специальном бланке, па кото-
ром вычерчиваются кривые основных
показателей периферической крови
(лейкоциты, тромбоциты, СОЭ).
Точкой отсчета положительного
эффекта является «начало ремис-
сии», т. е. прекращение накаплива-
ния выпотов и / или уменьшение опу-
холевых масс па 50% и более, с уче-
том признаков субъективного улуч-
шения. Длительность ремиссии ис-
числяется от начала ее до появления
первых признаков прогрессирования
заболевания. Если первым этапом
комбинированного лечения является
оперативное вмешательство полного
объема, то начало ремиссии регист-
рируется с момента операции.
Приводим несколько часто приме-
няющихся схем полихимиотсрапии.
Первые 3 схемы рекомендованы в
Manual Cancer chemotherapy (1981),
остальные чаще всего применяются в
пашей клинике.
Схема 1
Циклофосфамид, 100 мг/м2 per os еже-
дневно в течение 14 дней.
Фторурацил, 500 мг/м2, в в в 1-й, 8-й дни
курса.
Метотрексат, 20 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни.
Курс повторяется каждые 4 нед.
Схема 2.
Циклофосфамид, 600 мг/м2, в, в в 1-й
Депь.
Адриамицип, 25 мг/м2, в,в в 1-й день.
Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.
Гексаметилмеламип, 150/мг м2, per os
с 8-го по 21-м день.
Схема 3.
Адриамицип, 30 мг/м2, в в в 1-й день.
Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.
Гексаметилмеламии, 150 мг/м2, per os
с 8-го по 21-й депь.
Курс повторяется через 3 иед.
Схема V.
ТиоТЭФ, 20 мг, в/м 2 раза в неделю или
40 мг 1 раз в неделю в брюшную полость
(при асците) или 30 мг 1 раз в 5 дней
(при гидротораксе), в плевральную по-
лость, суммарная доза 220 мг.
Фторурацил, 500 мг, в/в 1 раз в неделю
(суммарная доза 2,5—3 г).
Схема 5.
Циклофосфан но 200 мг или 100 мг/м2
в.м ежедневно в течение 14 дней.
Метотрексат по 30 мг или 16 мг/м2 в м
в 1 й и 8-й дни.
Фторурацил по 5U0 мг или 277 мг/м2 в в
в 1-й и 8 й дни.
Гексаметилмеламии но 300 мг или 166
мг/м2 per os в 3 приема, ежедневно в те-
чение 14 дней.
Минимальный интервал между
курсами составляет 14 дней. Основ-
ные осложнения — тошнота, рвота,
снижение количества лейкоцитов и
тромбоцитов в периферической кро-
ви; изредка кардиалгия. При плохой
переносимости или резком снижении
количества лейкоцитов и тромбоци-
тов число дней курса может быть
уменьшено, а интервал — увеличен.
Среднее число курсов — 6; интерва-
лы между последними курсами уве-
личиваются до 2 мес. Эффективность
свыше 88%.
Схема 6.
Цпклофосфан, 200 мг, в/м ежедневно
в течение 14 дней.
Метотрексат, 15 мг, в/м в 1-й, 5-й, 9-й
и 13-й дни.
Винбластин, 10 мг, в/в в 1-й и 8 й дни.
Интервалы между первыми двумя кур-
сами— 14 дней, третьим и шестым —
2 мес, С( дьмым и восьмым — 4 мес. В от-
дельных случаях число курсов может
быть увеличено до 10. Осложнения, как
при схеме 5, по менее выражены тошно-
та и рвота. Эффективность свыше 88%.
При опухолях полового тяжа, тера-
тогенных и некоторых герминогеп-
пых может быть рекомендована схе-
ма VAC (витткристип, актиномицин
D, циклофосфап).
Схема 7.
Винкристин, 1 мг, в в 1 раз в педелю.
Актиномицин I) но 0,5 мг в/в 5 днем под-
ряд 1 раз в месяц в течение 3 мес.
Цнклофосфап, 200 мг, в/м применяется
аналогично актиномицину D.
Курс лечения продолжается 12 нед.
410
ГОРМОНОТЕРА ПИЯ
Сотрудниками нашей клиники по-
лучены предварительные результа-
ты, свидетельствующие о положи-
тельном влиянии эстрогепотерапии и
прогестинотерапии при лечении пер-
вичных больных РЯ. Так, средтгяя
продолжительность объективной ре-
миссии, наступившей после химио-
эстрогенотерапии, была равна 16,4
мес по сравнению с 6,1 мес после од-
ной адъювантной химиотерапии
[Лившиц М. А., Цырлипа Е. В,, 1981].
Тогда же удалось наметить основ-
ные показания для эстрогепотерапии
путем сравнения ряда показателей в
группах больных с наличием и отсут-
ствием эффекта от эстрогепотерапии.
При наличии эффекта средний воз-
раст больпых был меньше (до 55 лет
против 62), продолжительность пост-
менопаузы пе более 6 лет (против
15 лет).
Что касается прогестинотерапии в
комбинированпом лечепии первич-
ных больпых РЯ (преимущественно
СЦАК), то последняя достоверно
улучшала результаты лечения (по
критерию наступления ремиссии и се
продолжительности) в сроки до 2 лет
наблюдения. При рецидиве заболева-
пия прогестинотерапня оказалась не-
эффективной.
В настоящее время уточняется
роль рецепторов эстрадиола и прогес-
терона в ткани опухолей яичников
для уточнения показаний к гормоно-
терапии, проводится проспективное
рандомизированное исследовапие, по-
священное оценке роли сочетания
ОПК и тамоксифена у больпых РЯ.
ЛЕЧЕНИЕ НРИ
ДОБРОКА ЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
Единственным надежным методом
лечения при доброкачественных ОЯ
является хирургический. Своевре-
менное выявление и удаление этих
опухолей — реальный путь профи-
лактики РЯ.
Исключительное значение имеет
выбор адекватного объема операции.
Прежде всего должно быть установ-
лено отсутствие малигнизации всеми
доступными до и во время операции
методами, включая цитологическое
исследование и срочную биопсию.
В тех больницах, где такой возмож-
ности пет, должны быть запрещены
плановые операции по поводу РЯ.
В детском и препубертатном воз-
расте, даже при двусторонних опухо-
лях, необходимо стремиться к сохра-
нению неизмененной ткани яични-
ков, так как от этого зависит пе толь-
ко сохранение репродуктивной функ-
ции, по и развитие девочки. В репро-
дуктивном возрасте также должны
соблюдаться принципы органосохра-
няющего или щадящего лечения
(оставление неизмененных второго
яичника, матки). Остается дискусси-
онным вопрос об объеме операции по
поводу доброкачественных ОЯ в воз-
расте 46—49 лет, т. е. в премепопау-
зе. Операция индивидуализируется
в зависимости от вида опухоли, ее
потенций к малигнизации, особенно-
стей сексуальной функции. Если вто-
рой яичник сохраняется, то жела-
тельно во время операции проводить
его клиновидную резекцию с экс-
пресс-биопсией. В постменопаузе бе-
зусловно показана радикальная опе-
рация — удаление матки с придатка-
ми. Детальное описание особеннос-
тей лечения доброкачественных ОЯ
имеется в монографии Н. Д. Селезне-
вой и Б. И. Железнова (1984).
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ
ПОГРАНИЧНЫХ ОПУХОЛЯХ
Как указано в пояснительных за-
мечаниях к гистологической класси-
фикации опухолей яичпиков [Серов
С. Ф. и др., 1977], форма эпителиаль-
ной опухоли, промежуточная между
морфологически ясно доброкачест-
венной и формой явно злокачествен-
ной, получила название пограничной
опухоли. Этот тип опухоли, как пра-
вило, имеет некоторые, но не все
411
Табл и ц а 53
412
Планирование лечения больпых с пограничными эпителиальными опухолями яичпиков
(по В. Л. Винокурову. 1984)
Гистологи- ческий тип нограничной цистаденомы Клинико-морфологические признаки злокачественности
отсутствуют имеются
в ренропуктивном периоде в пре- и постменопаузе в репродуктивном периоде в пре- и постменопаузе
Эндоме- триоидная Муциноз- ная Серозная Одностороннее удаление придатков матки Одностороннее удален не придатков матки Экстирпация пли надвлага- лпщпая ампутация матки с придатками обеих сторон Экстирпация или надвла- галищпое удаление матки с придатками обеих сторон Допустимо одностороннее удаление придатков Экстирпация пли надвлага- лищиая ампутация матки с придатками обеих сторон
Удаление большого сальника Допустимо одностороннее удаление придатков с обя- зательной ревизией (мазки- отпечатки, биопсия) второго япчника-1-оментэктомия-[-хи- ммотерапия * после операции Экстирпация или падвлага- лищпая ампутация матки с придатками обеих сторон л сальником + полпхпмиотера- пия после операции г, если он спаян с опухолью Экстирпация или иадвлага- лищиая ампутация матки с придатками обеих сторон + + омептзктомшг -(-химиотера' пип после операции Экстирпация пли падвлага- лпщпая ампутация матки с придатками обеих сторон — оментэктомпя 4- по.шхимиоте- рапня после операции
Целесообразно удален Допустимо одностороннее удаление придатков с обя- зательной ревизией второго яичника (мазки-отпечатки, биопсия) Весьма целесообразно уд< ие большого сальника Экстирпация или надвла- галищпая ампутация матки с придатками обеих сторон ыспие большого сальника
* При наличии только морфологических (без клинических) признаков злокачественности.
признаки злокачественности, встре-
чающиеся в различных комбинаци-
ях; очевидная инвазия прилегающей
стромы отсутствует.
При пограничных эпителиальных
опухолях по обнаруживается полного
соответствия между клиническим те-
чением и гистологическим строени-
ем. Клинически и макроскопически
эти опухоли в ряде случаев представ-
ляются полностью доброкачествен-
ными, а заключение натоморфологов
«пограничная цистадепома» является
неожиданным для клинициста. В
других наблюдениях во время чрево-
сечения сомнений в злокачественно-
сти процесса не возникает: быстрый
рост, множественные имплантацион-
ные метастазы по брюшине, прорас-
тание капсулы опухоли, асцит; одна-
ко результаты гистологического ис-
следования указывают на опухоль
пограничного типа.
Подобное несоответствие между
клиникой и гистологическим строе-
нном опухоли естественно вызывает
определенные трудности при состав-
лении плана адекватного лечепия
больпых с опухолями пограничного
тина, относящимися, кроме того, к
различным гистотипам, свойствен-
ным эпителиальным опухолям яич-
ников вообще.
5-летпяя выживаемость больных с
пограничными опухолями всех гисто-
тинов, но нашим данным, составила
92,3%, а 10-летпяя— 81,1% • Прово-
димое углубленное изучение [Сера-
нноиова Г. Л., 1968; Винокуров В. Л.,
Колосов А. Е., 1984] позволило кон-
кретизировать и индивидуализиро-
вать клинические рекомендации для
оптимального лечепия подобных
больных (табл. 53).
ЛЕЧЕНИЕ ПРП
ЗЛО НА ЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
В табл. 54 представлены рекомен-
дации, отражающие многолетний
опыт пашей клиники по лечению РЯ
различных стадий. Обращаем особое
внимание на рекомендации по лече-
нию больпых с 1 стадией, так как
долгое время вопрос об использова
пни химиотерапии после операции,
а тем более о профилактической хи-
миотерапии после окончания первич-
ного лечения, являлся дискуссион-
ным.
Проведеппое нами кооперирован-
ное исследование (проспектив-
ная, рандомизированная часть кото-
рого еще продолжается) позволило
прийти к выводу о целесообразности
применения химиотерапии после
операции по поводу РЯ I стадии.
В первой группе больпых («опера-
ция 4- химиотерапия») 5-летпяя вы-
живаемость составила 62,2%, а во
второй («операция + химиотерапия +
+ повторные курсы химиотера-
пии»)— 83,6%. По данным FIGO
(табл. 55), 5-летпяя выживаемость в
группе «операция + химиотерапия»
больпых РЯ 1а и 1Ь стадий соответ-
ствует данным ПИИ онкологии им.
проф. П. II. Петрова. С учетом при-
менения и профилактической химио-
терапии после первичного лечепия
результаты НИИ онкологии заметно
выше.
Рекомендации в отношении лече-
пия больных со злокачественными
ОЯ I стадии пеэпптелиальпого про-
исхождения, в частности грапулезо-
и текаклеточпых, даются прежде все-
го с учетом соотношения клиничес-
кой и морфологической злокачест-
венности опухолей. Так, при отсутст-
вии отягчающих прогноз факторов у
молодых женщин допускается вы-
полнение сберегательных операций
(односторонняя адпексэктомия). Од-
нако возможность развития поздних
рецидивов делает необходимым дли-
тельное наблюдение за оперирован-
ными больными.
При андробластомс I стадии, учи-
тывая высокую степень злокачест-
венности этой редкой опухоли, сбе-
регательные операции допустимы
лишь пр г доказанном односторон-
нем поражении, отсутствии отягчаю-
щих прогноз факторов, при отрица-
тельных данных лимфографии. Во-
прос о роли адъювантной химио- или
413
Таблица 54
414
Планирование лечения больных раком яичников
Стадия заболевания Адекватное лечение *
Объем операции Адъювантная химиотерапия Профилактическая химиотерапия Примечания
I Экстирпация или надвлага- лищпая ампутация матки с с придатками обеих сторон 4- + оментэктомия. Односторон- нее удаление придатков до- пустимо, когда отсутствуют отягчающие прогпоз факторы, больная молода, хочет иметь детей; гпстотип опухоли — МЦАК с высокой или сред- пси степенью дифференци- ровки Обязательна Обязательна Радикальный объем опера- ции 4- адъювантная + профи- лактическая химиотерапия по- зволяют в 2,2 раза снизить частоту рецидивов и увели- чить 5-летнюю выживаемость на 21,4%
и Экстирпация или надвлага- лищпая ампутация матки с придатками обеих сторон + оментэктомия Обязательна (предпочтитель- на полихимиотерапня) Обязательна(предпочтитель- на полихимиотерапня)
III—IV При технической возможно- сти стремление к экстирпа- ции пли падвлагалпщной ам- путации матки с придатками + оментэктомия — удаление отдельных метастатических узлов. При отсутствии техни- ческих возможностей произ- водится любой доступный объем вмстпа тельства Пол ихпм । ютерап ня обяза- тельна. Желательно в комби- нации с гормонотерапией и или пмм уяотераиией Обязательна нри условии успешного результата пер- вичного комбинированного или комплексного лечения. Число курсов полихимиотераппи G-8-10 При наличии асцита и гид- роторакса и в случаях, где масса метастазов преобладает над массой первичной опухоли (форма М/П), первым этапом комбинированного лечения из- бирается полихимиотерапня
* Возможна послеоперационная лучевая терапия при II и Ш стадиях по индивидуальному плану.
Таблиц а 55
5-летняя выживаемость (%) больных раком яичников Та, Ь стадий
в зависимости от вариантов лечения
(но данным Annual report.V» 19
за 1976—1978 гг.)'
Стадия Варианты лечения
Операция Операция + 1 облучение Операция 4- + химиотерапия Операция + химиотерапия -I- -|- облучение
Число леченых Живы 5 лет Число леченых Живы 5 лет Число леченых Живы 5 лет Число леченых Живы 5 лет
1 а 107 78.1 144 80 65 64,4 56 58,9
I ai 46 68.7 49 73,1 30 76,9 15 57.7
1 aii 7 41 69,5 34 70.8 26 63,4
lb 7 — 33 75 25 64,1 25 49
I bi 3 — 13 61,9 6 — 3 —
1 bii 0 — 12 57,1 6 — 6 37.5
лучевой терапии нуждается в даль-
11 е й i Iгем г г зу че и п и.
У больпых с дисгерминомой I ста-
дии в молодом возрасте можно огра-
ничиться односторонней аднексэкто-
мион, но с удалением большого саль-
ника (в связи с возможностью мик-
рометастазов). После операции целе-
сообразно проведение химиотерапии
циклофосфаном, курсовая доза 6—
8 г. Показана также профилактичес-
кая химиотерапия в течепис 3 лет.
В случаях смешанного строеппя
дисгерм итюмы, протекающей более
злокачественно, рекомендуется даже
при наличии Т стадии выполнять
операцию радикального объема с
обязатель1i ой химмотерапней.
При редких герминогепных опухо-
лях (опухоли эндодермального сину-
са, эмбриональные карциномы и др.),
обладающих весьма высокой степе-
нью злокачественности, необходимы
операции радикального объема, хи-
миотерапия по схеме VAC.
При обнаружении незрелой тера-
томы — опухоли с очень высокой сте-
пенью злокачественности — успех ле-
чения целиком зависит от своевре-
менности выполнения радикальной
операции и полихимиотерапии по
схеме VAC.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ
Термин «рецидив заболевания»,
используемый в нашей клинике в от-
ношении ОЯ, условный, так как, по
существу, речь идет пе о рецидиве,
а о возобновлении, прогрессирова-
нии, дальнейшем клиническом про-
явлении роста метастазов, преиму-
щественно имплантационных, не уда-
ленных при первичном лечении или
возникших вновь. В некоторых слу-
чаях происходит рост первичной
опухоли, полностью не удаленной во
время операции.
Специальное исследование, прове-
денное па модели рецидивов СЦАК у
250 больпых, позволило аргументи-
ровать рекомендации, способствую-
щие оптимизации лечения [Джила-
вяп Г. А., Винокуров В. Л , 1984].
Прежде всего оказалось целесообраз-
ным условно разделять рецидивы за-
болевания па первый (наступивший
после окончания ремиссии, достиг-
нутой в результате первичного лече-
ния), второй, третий и последующие.
Это диктовалось тем обстоятельст-
вом, что было обнаружено неодина-
ковое влияние на результаты лече-
ния первого, второго и третьего реци-
дивов ряда факторов, относящихся
415
Т а б л и ц а 56
Сравнительная оценка яффективноети различных вариантов
лечепия больных с первым рецидивом СЦАК
(по Г. А. Джнлавяну)
Вариант лечения Число больныг Частота ремиссии Длительность ремиссии, мес, М ± m
Абс. число М ± гп, %
Химиотерапия 115 66 57,4 ± 4,6 8-7 ± 0,9
Лучевое лечение 18 14 75 ± 10,2 6,4 ± 1,5
Операция 4- химиотерапия 58 44 75,9 ± 5,6 10,3 ± 1,9
Операция 4- лучевое лечение 7 6 77,8 ± 15,7 8,3 ± 2,2
Химиотерапия 4- л у чевоо лечение 27 19 69 + 8,9 6,6 ± 0,8
Комплексное лечение 11 10 84,6 ± 10,9 5± 1
Симптоматическое лечение 13 0 0 0
как к периоду первичного лечения,
так и лечепия уже возникшего реци-
дива. Продолжительность возникаю-
щих ремиссий была также неодина-
кова. Так, ремиссии после лечения
первого рецидива в среднем состави-
ли 8 мес, второго — 5 мес, треть-
его — менее 4 мес.
Положительное влияние па лече-
ние первого и последующих рециди-
вов заболевапия но критерию «часто-
та и длительность ремиссии» оказали
следующие факторы: ранние (I и II)
стадии (частота ремиссий после ле-
чепия первого рецидива — более
72%, средняя продолжительность —
15 мес против 52% и 7 мес соответст-
венно при III и IV стадиях); приме-
нение первичного комбинироваппого,
а пе комплексного первичного лече-
пия.
Профилактическая химиотерапия
после первичпого лечепия влияла
только на результаты лечения пер-
вого рецидива.
Факторы, непосредственно влия-
ющие па выбор вариантов лечения
рецидива заболевания, следующие:
выпоты в серозных полостях: вид хи-
миотерапии (моно- или полихимиоте-
рапия): вид химиотерапевтического
препарата (желательна его смена).
Гак, если при первом рецидиве целе-
сообразно применение больших доз
препаратов, то при втором рецидиве,
с учетом ослабленного состояния
больпых, желательно добиться ре-
миссии при меньшей дозе. Если при
нервом рецидиве СЦАК при лечении
с использованием полихимиотерапии
(циклофосфан + метотрексат +
+ винбластин) ремиссия наступала
в 1,4 раза чаще н длилась в 1,2 раза
дольше, чем после мопохимиотера-
пии, то при втором рецидиве более
длительные ремиссии были зарегист-
рированы в результате мопохимиоте-
рапни.
Варианты лечепия первого рециди-
ва СЦАК и результаты представлены
в табл. 5G. Планирование лечения ре-
цидивов СЦАК должно быть индиви-
дуализированным, принимая во вни-
мание распространенность процесса,
общее состояние больпых, характер
первичпого лечения. В конечном ито-
ге, при адекватно проведенном лече-
пии удается продлить и улучшить
жизнь больпых.
ИН ДИВИДУ Л ЛЫ1ЫЙ
ПРОГНОЗ
В пашей клинике разработана мо-
дель индивидуального прогноза у
больных РЯ [Петров А. М., 1980].
С этой целью выделены 3 группы
факторов, характеризующие орга-
низм больных, особенности опухолей
и лечепия. Первоначально был ото-
бран 61 фактор, каждый из которых
416
Таблицу 57
Результаты лечения больных со злокачественными опухолями яичников
1а стадии в зависимости от отягчающих прогноз факторов (М ± ш, %)
(но Л. А. Марьиной, 1979)
Группы больпых Выживаемость на копен каждого периода, лет
3 5 10 15 1 20
Вез отягчающих факторов С отягчающими факторами Все больные II Ы- ж О 98,3 - 0,4 30 ± 1,4 7/ ± 1,3 * w— 1.0 •ы н -н М ГО Г'- Г ГС Н 84,9 + 1.1 0 63 -|- 1,о 77.1 ±1.3 0 57,2 ±1
Т а б л п ц а 58
Гистологический тип, степень дифференцировки рака яичников
и отдаленные результаты лечения 285 больпых
(но В. Л. Винокурову и др., 1985)
Гистотип опухоли (число наблюдений) Степень дифферен- цировки Число боль- пых 5 лет наблюдения
1 Живы Умерли Выживаемость М ± in, %
Серозная (120) Высокая 38 28 10 73.7 ± 7.1
Умеренная 27 12 15 44.4 ± 9.2
Низкая 55 6 49 10.9 .4,2
Эндометриоидная (60) Высокая 11 7 4 63.6 ± 15.2
Умеренная 28 8 20 28,6 ± 8.7
Низкая 21 3 18 14.3 ± 7,8
Муцинозная (62) Высокая 51 30 21 58.9 ± 6.9
Умеренная 3 0 3 0
Низкая 8 1 7 —
Неклассифнцнруемая (43) Высокая 1 0 1 0
Умеренная 5 1 4 —
Низкая 37 0 37 0
был ранжирован по степени выра-
женности и сопоставлен с 5-летной
выживаемостью. В процессе обработ-
ки [Петров Л. М. и др., 1981] бычо вы-
делено 38 основных факторов, суще-
ственно влияющих на выживаемость,
определен их удельный вес. Модель
построения формулы инди видуал ыто-
го прогноза больных раком яичников
приведена вами ранее [Нечаева И. Д.,
1987].
Выше мы уже упоминали о значе-
нии отягчающих прогноз факторов
при злокачественных опухолях яич-
ников I стадии (спад ни, сращепия,
нарушение целости и прорастание
капсулы опухоли). В табл. 57 отра-
жено влияние указанных факторов
на отдаленные результаты лечения
больных.
Важное прогностическое значение,
по мнению всех авторов, имеют гис-
тологический тин эпителиальных ОЯ
и степень дифференцировки опухоли
(табл. 58). Прогностически благо-
приятная роль факторов, характери-
зующих лечение, в частности объем
произведенного оперативного вмеша-
тельства и отсутствие пальпируемых
опухолевых масс к моменту оконча-
ния успешного первичного лечения,
была показана Л. М. Петровым в
1980 г. на материале нашей клиники
(см. табл. 52).
Как выше было показано на ряде
примеров, процентные показатели
отдаленных результатов лечения
больных с ОЯ варьируют в довольно
широких рамках в зависимости от
влияния различных прогностических
27
417
Т а б л п ц а 59
Трудоспособность больных после лечения
эпителиальных опухолей яичников
(по М В. Митрохиной, 1480)
Ха| актер опухоли Число боль- ных Трудоспособность
Абс. число М i in %
Доброкачест- венные 244 216 88,5 ± 0,4
По1 раннчныс 55 39 70,9 ± 6,1
Злокачествен- ные 49 33 67.3 ± 6,7
факторов. Вот почему так важно
знать п учитывать характер факто-
ров у каждой больной и планировать
лечение таким образом, чтобы по-
следнее было адекватным, оптималь-
ным. Тогда можно будет надеяться,
что показатели отдаленных резуль-
татов лечения окажутся лучшими.
Несколько слов о трудовой реаби
литации больных после лечепия
различных опухолей яичников
(табл. 59).
Из данных табл. 59 видно, что в
большем проценте случаев восстанав-
ливается трудоспособность у боль-
ных, леченных по поводу ОЯ. Воз-
вращение к трудовой деятельности
определяется объемом оперативного
вмешательства, наличием или отсут
ствием осложнений в период лече-
пия, а также возрастом больной, ее
профессией и сроком, прошедшим от
начала лечепия.
Как выясни лось из опроса [Митро
хина М. В., 1980], большинство жен-
щин, в прошлом перенесших лечение
по поводу ОЯ, продолжали нормаль-
ную семейпую жизнь, возобнови;! и
общественную деятельность.
ЗЛОБА ЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ МА ТОЧНЫХ ТРУБ
Злокачественные опухоли (рак и
саркома) маточпых труб (РМТ) наи-
более редки среди других злокачест-
венных опухолей женских половых
органов, частота их колеблется меж-
ду 0,13% и 1,8% [d’Aloja et al., 1982].
В НИИ онкологии им. проф.
II. II. Петрова за период с 1953 по
1983 г. лечились 57 больпых РМТ.
В прошлом среди 57 больпых РМТ
воспалите;!ьпые заболевания придат-
ков матки зарегистрированы у 18
(31,5%). Первичное бесплодие отме-
чено у 24,5% больных, в то же вре-
мя в 17,5% случаев количество бере-
менностей колебалось от 5 до 18. Та-
ким образом, примерно у 7з больпых
в анамнезе имелись воспалительные
заболевания маточных труб, а почти
у каждой четвертой больной — пер-
вичное бесплодие.
Что касается патогенеза РМТ, то,
учитывая гормоиозависимость орга-
на, допустимо предположить, что
развитие опухолей происходит в ус-
ловиях дисгормоиальпых нарушений
в системе «гипофиз—яичник», как и
при возникновении ОЯ. Возрастные
показатели больных РМТ также под-
черкивают существующую зависи-
мость между возрастным повышени-
ем уровня гонадотропинов в крови и
увеличением частоты опухолей труб.
Самой молодой больной было 33 года,
наиболее пожил оп — 72 года. Сред-
ний возраст равен 55,7 года, что пол-
ностью соответствует данным литера-
туры [d’Aloja et al., 1982].
Макро- и микроскопическое строе-
ние. Раковая опухоль трубы чаще
всего локализуется в средней и ам-
пулярной третях трубы, которая
пальпаторпо определяется в виде ре-
тортообразного тела, обычно кистоз-
ной консистенции, что объясняется
растяжением трубы жидкостью,
скапливающейся в ее полости. В на-
чале развития опухоли поверхность
образования обычно гладкая, по ме-
ре роста — бугристая.
Нередко возникающие надрывы
стенок трубы, особенно при быстром
росте опухоли, способствуют образо-
ванию плотных спаек с окружающи-
ми структурами.
Среди 57 наших наблюдений в 9
имело место двустороннее пораже-
ние. а в остальных опухоли были од-
носторонними, локализуясь одинако-
во часто как в правой, так и в левой
4/8
трубе. Гистологически опухоли труб
были представлепы следующими ва-
риантами: сосочковая аденокарцино-
ма (16), аденокарцинома (10), эндо-
метриоидная аденокарцинома (1),
железисто-солидный рак (22), пизко-
дифферепцированный рак (8). По-
добное распределение по гистологи-
ческой структуре не отличается
сколько-нибудь существенно от на-
блюдений других авторов.
Клиника и диагностика. Клиниче-
ская картина не характерна, из-за
чего до операции правильный диаг-
ноз устанавливается редко. Однако
изучение симптоматики показывает,
что в 71,9% наблюдений одпой из
первых жалоб больпых являются раз-
личного характера и интенсивности
выделения из половых путей — кро-
вянистые, сукровичные, гнойно-кро-
вянистые,1 обильные водянистые (hy-
drops tubae profluens), появляющие-
ся преимущественно в постменопау-
зе. Подобные выделения почти всег-
да заставляют женщину обратиться
к врачу, и более чем в половине этих
случаев производится диагностичес-
кое выскабливание матки, в ряде слу-
чаев — повторное. Правда, далеко не
всегда, даже в повторно произведен-
ных соскобах, обнаруживается опу-
холевая ткань, и это обстоятельство
служит причиной того, что женщину
отпускают без дальнейших попыток
уточнять причину выделений. Отсут-
ствие онкологической настороженно-
сти продолжает, по-видимому, играть
свою отрицательную роль.
Наряду с выделениями, у некото-
рых больпых имеются боли в низу
живота, носящие иногда схваткооб-
разный характер. В отдельных слу-
чаях заболевание начинается острое
повышением температуры до высо-
ких цифр.
При пальпации обнаруживается
опухоль в малом тазу, в области при-
датков, обычно ограниченно смещае-
мая, удлиненном формы.
Важно учитывать преимуществен-
но пожилой возраст больных и нали-
чие выделений, производить тща-
тельное ректовагинальное исследо-
вание. В качестве дополнительных
методов исследования рекомендуется
взятие аспирата из полости матки
или получение соскоба для последу-
ющего морфологического исследова-
ния. При этом важно повторять ис-
следования (взятие аспирата и/или
соскоба), если при первом были по-
лучены отрицательные результаты.
Выполнение гистеросальпипгографии
также весьма желательно, так как ре-
зультаты последней нередко помога-
ют уточнить диагноз. Вопреки мне-
нию большинства авторов о том, что
до операции почти невозможно по-
ставить диагноз рака трубы, в НИИ
онкологии последний до операции
был установлен в 38.5% наблюдений.
Во всех остальных случаях перед
операцией неправильно диагностиро-
вались опухоли яичпиков или рак
эндометрия, что само по себе требо-
вало выполнения оперативного вме-
шательства, во время которого обна-
руживался РМТ Метастазирование
при РМТ такое же, как при раке
яичников.
Лечение больных РМТ, судя по
данным литературы и собственным
наблюдениям, практически всегда
комбинированное, состоящее пли из
двух компонентов, например по вари-
анту «операция 4 облучение» или
«операция4-химиотерапия», или из
трех, когда сочетаются все 3 лечеб-
ных воздействия у одпой и той же
больной. Следует, однако, подчерк-
нуть, что оптимального варианта ле-
чения пока по предложено. Сущест-
венных отличий в планировании ле-
чения больпых РМТ и РЯ нет. Все
же при раке маточных труб жела-
тельно, прп технической возможно-
сти, применять экстирпацию матки с
придатками, а не падвлагалптцпую
ампутацию. Удаление большого саль-
ника обязательно. Если опухоль ог-
раничена областью таза, полезно при-
менение его послеоперационного рав-
номерного облучения. Схемы полихи-
миотерапии такие же, как при раке
яичников. Возможно применение
гормонотерапии (прогестагены + та-
моксифен) .
419
По нашим данным, 5-летняя вы-
живаемость в целом равна 33,3% по
отношению к 57 леченым больным.
По сообщению 1mm (1980), 5-летпяя
выживаемость колеблется от 10 до
44%; Sedlis отмечает ее в 38% на-
блюдении
Есть все основания считать, что
при условии своевременной диагнос-
тики и использования оптимального
варианта первичного лечения, кото-
рое должно состоять из операции ра-
дикального объема с последующей
химиолучевой терапией, отдаленные
результаты лечения могут быть улуч-
шены. Вопрос о роли профилактиче-
ской химиотерапии при лечении
больных, находящихся в состоянии
ремиссии после первичного лечения,
должен быть изучен с помощью спе-
циального кооперированного рандо-
мизированного исследования.
Глава 18
РАН
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В ПРАНТИНЕ
ГИНЕКОЛОГА
Включение в руководство по онко-
гинекологии краткого раздела о ра-
ке молочпой железы (РМЖ) пресле-
дует цель привлечь внимание гине-
кологов к ранней диагностике этого
заболевания. Гинекология не сводит-
ся к описанию отдельных заболева-
ний женских половых органов. Она
охватывает физиологию и патологию
всей репродуктивной системы, в том
числе, разумеется, и молочных же-
лез. Оико гинекология и маммология,
являясь важными разделами развет-
вленного учения о женских болез-
нях, дополняют друг друга. Такие от-
крытия в гинекологии, как цитологи-
ческое исследование для выявления
начальных форм рака, концепция
дисплазии и преинвазивиого рака,
патогенетической неоднородности
гормопозависимых опухолей, органи-
зация программ скрининга, были
применены и развиты в маммологии.
И наоборот, идея Хальстеда о ради-
кальном удалении первичной опухо-
ли вместе с регионарными лимфати-
ческими узлами нри РМЖ была раз-
вита Вертгеймом применительно к
РШМ, рецепторы эстрадиола и про-
гестерона, открытые Jensen (1971) в
опухолях молочной железы, были
позднее обнаружены при раке эндо-
метрия и яичников; лечение РМЖ
аптиэстрогепами получило примене-
ние нри РЭ.
РМЖ в последние годы вышел на
первое место по заболеваемости и
смертности в женской популяции
экономически развитых стран. Этой
проблеме посвящены обстоятельные
монографии и обзоры [Холдип С. Л.,
Дымаре кий. Л. К).. 1976; Дымарский
Л. Ю., 1980; Семиглазов В. Ф., 1983;
McGuiere, 1975; Lewison, 1981; Hell-
man, 1983]. В руководствах и учебни-
ках но гинекологии РМЖ не освеща-
ется, и гинекологи мало осведомлены
о современном состоянии этой проб-
лемы. Гиперпластические процессы в
молочпой железе широко распрост-
ранены в репродуктивном и нремено-
наузальном возрасте, они часто соче-
таются с миомой матки, эндометрио-
зом, гиперпластическими процессами
в эндометрии и воспалением придат-
ков матки. Лечение указанных забо-
леваний не будет успешным, если ги-
неколог проводит его, нс зная состо-
яния молочных желез. Так, напри-
мер, лечат нарушение менструально-
го цикла средствами, провоцнрующи-
ми нрегрессирование фиброаденома-
тоза и РМЖ, предварительно не убе-
дившись в их отсутствии.
Выбор оптимальных средств коп
трацепцпи невозможен без учета па
тологических изменений молочных
желез. С другой стороны, у радикаль-
но леченных больных РМЖ репро-
дуктивного возраста сексуальная ре-
абилитация связана с назначением
ВМК. Первым врачом, к которому об-
420
ращается женщина по поводу раз-
личного рода уплотнений в молочпых
железах, нередко оказывается гине-
колог. В этот ответственный момент
от пего зависит правильный диагноз
и, следовательно, судьба больной.
Роль гинекологов в ранней диагнос-
тике РМЖ еще более возрастет, ес-
ли они будут выполнять свою пря-
мую обязанность осмотра и пальпа-
ции молочных желез у всех обраща-
ющихся к нему больпых п практиче-
ски здоровых женщин. Только в этом
случае можно будет избежать грубых
диагностических ошибок, когда, на-
пример, месяцами лечат трихом о лад-
ный кольпит или воспаление придат-
ков матки, в то время как у больной
имеется РМЖ. Необходимо считать-
ся и с возможностью метастазирова-
ния РМЖ в яичники и (реже) пахо-
вые лимфатические узлы. При лече-
нии РМЖ хирург нередко привлека-
ет гипеколога для овариэктомии. Од-
нако неверно сводить роль гипеколо-
га к техническому выполнению этой
несложной операции. Его роль зна-
чительно больше, так как гинеколог
должен провести полноценное гине-
кологическое и цитологическое ис-
следования.
В связи с высоким риском первич-
но множественного рака эндометрия
и яичников у всех больных РМЖ по-
казано цитологическое исследование
эндометриальных асниратов, а при
возможности — УЗИ органов малого
таза [Максимов С. Я., 1987].
ДИФФЕРЕНЦИА ЛЬНА Я
ДНА ГНОСТИКА
ГИИ ЕР ПЛ А СТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ И РА КА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Патологические процессы в молоч-
ной железе отличаются мпогообраз-
ными к.1 иппчсскими проявлениями,
что норой создает серьезные диффе-
ренциал ыю-днагиостические трудно-
сти. Для гинеколога важнее всего за-
метить (нс пропустить!) патологию
молочпых желез, что приведет в дви-
жение систему методов уточняющей
диагностики (консультация хирурга-
онколога, маммография, пункцион-
ная биопсия). Для выявления пато-
логических процессов в молочпых
железах необходимо тщательное и
методичное обследование, включаю-
щее осмотр и пальпацию в различ-
ных положениях. Клинические мето
ды ири необходимости дополняются
маммографией, цитологическим нс
следованием пунктата, трепапобиоп-
сисй, секторальной резекцией.
Осмотр лучше всего проводить в
положении стоя, вначале с опущен-
ными, а затем поднятыми руками.
Оцениваются контуры, величина,
симметричность, состояние кожных
покровов. При осмотре выявляются
смещение, асимметрия, деформация,
изменение уровня расположения со-
ска, сморщивание участка кожи,
отечность или гиперемия, выделения
из соска.
Пальпация позволяет определить
форму, локализацию, величину, гра-
ницы, консистенцию опухоли и ее
взаимоотношение с окружающими
тканями. Пальпацию проводят лег-
ким прикосновением пальцев в двух
положениях: горизонтальном и вер-
тикальном. Небольшие утолщения и
втяжения кожи над опухолью выяв-
ляются ири легком сдавлении кож-
ных покровов от периферии к центру
уплотнения (симптом «площадки»).
Фиксация опухоли к большой груд-
ной мышце определяется при отве-
денной и поднятой до горизонтально-
го уровня руке. Состояние подмы-
шечных и подключичных лимфатиче-
ских узлов уточняется при глубокой
пальпации, причем больная должна
стоять напротив врача, положив
кисть ему па плечо. Пальпацию над-
ключичных узлов желательно прово-
дить, стоя позади больной: ее начи-
нают от места прикрепления груди-
поключичпо-сосцевидпых мышц к
ключице по направлению кнаружи,
кзади и кверху.
Фиброадсноматоз (часто употреб-
ляются менее удачные синонимы:
«фиброзио-нистозпая мастопатия»,
421
«дисгормо пальца я гиперплазия»).
Подавляющее большинство уплотне-
ний в молочных железах у женщин
репродуктивного возраста обусловле-
ны различными формами фиброаде-
поматоза, на фоне которых могут
развиться дисплазия, дольковый или
протоковый преипвазивпый рак.
В пре- и особенно в постменопаузе
пальпируемые массы часто обуслов-
лены РМЖ. Пик развития фиброаде-
номатоза приходится тга возраст 30—
45 лет. Это дисгормопалыюе состоя-
ние может быть в одних случаях
обусловлено ановуляцией и хрониче-
ской гпиерэстрогенией в условиях,
когда ей не противопоставлена цик-
лическая секреция прогестерона, а в
других — гиперпролактинемией
Клинические признаки фиброадс-
номатоза: развитие в репродуктив-
ном возрасте, множественность, час-
тое поражение обеих молочных же-
лез. умеренная болезненность, увели-
чение размеров и плотности тканей,
совпадающее со II фазой менструаль-
ного цикла. Очаги фпброадепоматоза
легко смещаемы, так как в отличие
ог карциномы они пе связаны с ко-
жей и передней грудной стенкой.
При пальпации в горизонтальном по-
ложении отмечается размягчение
участков фпброадепоматоза, тогда
как консистенция раковой опухоли
пе меняется. Тем пе менее в некото-
рых случаях дифференциальный ди
агиоз между очаговым фиброадено
матозом н начальным РМЖ труден и
требует приме! I е и 11 я ре нтге н о логи ве-
ских п морфологических методов.
Одиночная киста отличается округ-
лой формой, гладкой поверхностью,
эластической консистенцией, иногда
напоминает РМЖ солидного типа,
так как последний может иметь ок-
руглую форму с очагами распада и
флюктуации в центре. Пункция и ци-
тологическое исследование обычно
разрешают диагностические сомне-
ния.
Фиброаденомы возникают в моло-
дом возрасте (15—30 лет), иногда
сразу после начала половой жизни.
Они имеют дисгормональпую приро-
ду. При пальпации фиброаденома
представляет собой хорошо смещае-
мое, гладкое, четко отграниченное от
окружающих тканей образование с
округлой или полусферической по-
верхностью, плотной или плотноэлас-
тической консистенции. Множест-
венность или поражение обеих мо-
лочных желез отмечаются в 25% слу-
чаев. При быстром росте фиброадено-
му следует дифференцировать от ис-
ключительно редкой саркомы молоч-
ной железы. Здесь уместно упомя-
нуть о филлоидпой фиброаденоме,
очень быстро растущей и в конце
концов обязательно малигпизирую-
щейся. Поэтому выжидательная так-
тика при быстро растущих фиброаде-
номах ошибочна.
Для интрадуктальной папилломы
характерны серозные или серозно-
кровянистые выделения из соска. Ее
следует дифференцировать от галан-
тереи вследствие гиперпролактине-
мии (нередкой причины бесплодия).
Иногда гиперпролактинемия возни-
кает вследствие длительною при-
ема транквилизаторов, блокирующих
пролактииингибирующий фактор.
Эктазия протока также характери-
зуется выделениями из соска. Неза-
висимо от клиники любые патологи-
ческие выделения из соска должны
быть подвергнуты цитологическому
исследованию.
К ранним формам РМЖ относят
внутрипротоковый и дольковый Са
in situ и минимальные формы инва-
зивного рака (до 1 см в диаметре)
без метастазов {Баженова A. II. и др..
101. Маммографически»1 признаки гиперпла-
зии ткачей молочной железы.
а — кистозный фиброадсноматоз; б — множест-
венные кисты: и — обызвествленные фиброаде-
номы.
102. Маммографические признаки рака мо-
лочной железы.
а — очаговая узловатая карцинома; б — узлова-
тая инфильтративная карцинома с обызвествле-
ниями н зоне узла, тяжом к соску и утолщением
кожи и ареолы; в — непальпирусмая форма рака
молочной железы Дна измененных участка
в верхнем квадранте, в большем из них — мик-
рокальцинаты. При гистологическом исследова-
нии: участки микроинвазивного рака на фоне
фпброадепоматоза.
422
423
1985]. Но самые маленькие ойухолп,
в том числе и менее 1 см, могут ин-
тенсивно метастазировать. Согласно
современным представлениям, осно-
ванным па подсчете времени удвое-
ния опухоли, от момента малыгпиза-
цип до появления клинически опре-
деляемой опухоли проходит 10
15 лет. К этому времени у многих
больпых наступает лимфогенная и
лимфо-гематогенная диссеминация.
Дифференциальный диагноз гипер-
пластических процессов и РМЖ су-
щественно облегчается с помощью
маммографии (рис. 101, а, б, в;
рис. 102, а, б, в).
РМЖ, как правило, односторон-
ний. Синхронный двусторонний рак
отмечается в 4—5% случаев, а мета-
хронный— в 15% [Попова Р. Т.,
1985; Barber, 1982]. РМЖ несколько
чаще локализуется в левой молочпой
железе, в области ее верхнего наруж-
ного квадранта, по данные различ-
ных клиник разноречивы.
Опухоль обычно одиночная, хотя
мультицентрический тип роста РМЖ
нередок. Ее объем колеблется в ши
рокнх пределах (от нескольких мил-
лиметров до 10 см и более), что су-
щественно влияет па клиническое те-
чение, потенции к метастазированию,
выбор лечебной тактики и прогноз.
Границы опухоли нечеткие, причем
раковая инфильтрация распростра-
няется за пределы пальпируемого
узла. Поверхность опухоли неровная,
бугристая, консистенция — плотная,
иногда хрящевидная (при скирре),
что объясняется фиброзированном и
отложением извести в строме. Неко-
торые опухоли (медуллярные, ка-
пиллярные и келоидныс) могут быть
мягкими и смещаемыми. Инфильтра-
тивные формы РМЖ, особенно мас-
тито- п рожеиодобные, могут быть
трудно отличимы от банальных вос-
палительных процессов в лактацион-
ном периоде (маститы).
Смещаемость опухоли определяет
ся степенью ее местного распростра-
нения и зависит от гистотипа. РМЖ,
возникший на фоне фиброаденомы, а
также внутрипротоковые опухоли
длительное время остаются свободно
смещаемыми. По мерс инфильтрации
окружающих тканей РМЖ фиксиру-
ется к подкожной клетчатке, коже и
передней грудной стенке.
Характерный признак— асиммет-
рия молочных желез. Так, при лока-
ут изацли опухоли в верхнем наруж-
ном квадранте молочная железа
сморщена и подтянута кверху, а ее
контур теряет округлость и выглядит
«срезанным». При особенно прогпо-
стически неблагоприятпых инфиль-
тративио-отечпых формах молочная
железа резко увеличивается в связи
с большим объемом опухоли, лим-
фангитом и лимфостазом, а уровень
ее соска оказывается ниже, чем здо-
ровой железы.
Изменения кожных покровов обу-
словлены их фиксацией к опухоли и
проявляются в виде симптомов «мор-
щинистости» , «площадки», «лимон
ной корочки». Нередко отмечается
расширение венозных сплетений ко-
жи над опухолью. В далеко зашед-
ших случаях опухоль прорастает
кожу и имеет вид краторообразиой
язвы.
Патологические изменения ареолы
и соска нри раке Педжета представ-
лены экземе-, псориазоподобными, а
также язвенными формами, что явля-
ется частой причиной диагностичес-
ких ошибок и промедления с нача-
лом радикального лечения.
При местно - распространенном
РМЖ отмечается втяжение соска.
Кровянистые или серозно-кровянис-
тые выделения из соска характерны
для нреинвазивного и инвазивного
иптрадуктальпого ра ка.
13 зависимости от степени распро-
странения процесса могут пальпиро-
ваться подмышечные, иод- и надклю-
чичные лимфатические узлы, а в да-
леко зашедших случаях определяют-
ся отдаленные органные метастазы.
Согласно международной гисто-
логической классификации (ВОЗ,
1981) выделяются следующие гисто-
тины РМЖ.
1. Преиивазивный: внутрипрото-
ковый и дольковый.
424
2. Инвазивный: протоковый., доль-
ковый, слизистый медуллярный, ту-
булярный, адепоидно кистозный, сек-
ретирующий, апокринный, мета плас-
тический.
3. Болезнь Педжета соска молоч-
ной жезезы.
ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССАХ
Можно выдвинуть 3 аргумента,
обосновывающих необходимость ле-
чения при гиперпластических про-
цессах в молочпых железах:
1. Уменьшение беспокоящих боль-
ную клинических проявлений.
2. Своевременное устранение узло-
вых и кистозных изменений в ре про
дуктнвиом возрасте повышает эф-
фективность ежемесячного самооб-
слсдования и избавляет от повторных
биопсии в пре- и постменопаузе, ког-
да риск РМЖ возрастает.
3. В связи с том, что многие фор-
мы гиперпластических процессов об-
ладают потенциями к малигнизации,
их излечение снижает риск РМЖ.
Такие редкие формы гиперплазий,
как мазоплазия, аденозы, нлазмоци
тарные маститы, дуктоэктазии, кис-
ты без эпителиальной выстилки, не
представляют опасности развития
РМЖ [Дымарекий Л. Ю., 1983]. От-
носительный риск РМЖ у больных с
фиброадепоматозом в 5 раз выше,
чем в популяции. Тем не менее во-
прос о потенциях фиброадспоматоза
к малигнизации представляется
сложным. Различные формы фибро-
адеиоматоза и интрадуктальная па-
пиллома могут регрессировать, оста-
ваться стабильными или становиться
фоном для развития РМЖ. Но после-
довательность событий в цепочке:
гиперплазия — дисплазия — Са in
situ — РМЖ — не прослеживается
более чем в половине наблюдений.
По данным Д. И. Головина (1969), в
эО°/о случаев РМЖ развивается, ми-
нуя фазы пе только гиперплазии, но
и дисплазии и преинвазивного рака.
Тем нс менее у целого ряда больных
с I стадией удается наблюдать пере-
ходные структуры, документирую-
щие возникновение РМЖ на фоне
гиперплазии и дисплазии.
Л. ТО. Дымарскии (1983) па осно-
вании анализа 1104 больных с раз-
личными формами фиброаденоматоза
заключил, что только гистологичес-
кое исследование ткани, удаленной
при секторальной резекции, позволя-
ет выявить случаи дисплазии и Са
in situ, а также прогнозировать веро-
ятность развития РМЖ.
При пальпируемых образованиях,
клинически трактуемых как кистоз-
ный фиброадсноматоз, рскомендуст-
< я пункция с последующим цитоло-
гическим исследованием. Если спус-
тя 1 мес после пункции образование
продолжает пальпироваться, произ-
водится трепанобиопсия или секто-
ральная резекция. У больпых с фиб-
роаденоматозом до 25 лет возможно
наблюдение, а при росте узлов —
маммография и трепанобиопсия. У
женщин старше 25 лет сразу назна-
чается маммография, а при невоз-
можности исключить РМЖ — секто-
ральная резекция.
Основным принципом ведения
больпых с фиброадепоматозом явля-
ется разделение его на локальные
пролиферирующие (продуктивные)
н диффузные (непродуктивные) фор-
мы. К пролиферирующим относят
главным образом внутрипротоковые
папилломы, кисты с разрастаниями
по их внутренней поверхности. Они
обычно имеют локализованный ха-
рактер, отличаются высокой потен-
цией к малигнизации и подлежат
удалению, так как фактически явля-
ются предраком. В большинстве слу-
чаев фиброадсноматоз имеет диффуз-
ный характер и опасности малигтги-
зации не представляет (особенно так
называемые склерозированные фор-
мы, вообще пе требующие лечения).
Хотя диффузный фиброадсноматоз и
пе следует рассматривать как воз-
можный очаг малигнизации, он явля-
ется патогенетическим фактором рис
ка, индикатором предрасноложспио-
425
сти к РМЖ. Это диктует необходи-
мость постоянного внимательного на-
блюдения этих больных с ежегодным
маммографическим контролем у жен-
щин старше 35—40 лет. В большин-
стве случаев множественного двусто-
роннего фпброадепоматоза хирурги-
ческое лечение пеоправдаппо. В этих
случаях обычно ограничиваются на-
блюдением, назначением 0,25% раст-
вора калия йодида, витаминов А, В,
Е и советами исключить из диеты
кофе, шоколад и прекратить курение.
Ври этом исходят из представления,
что кофеин и пикотип стимулируют
прогрессирование фпброадепоматоза.
Гинекологи должны зттать и о других
факторах, способствующих развитию
фпброадепоматоза и информировать
о них своих пациенток: аборты, ин-
тенсивный загар, физиотерапевтичес-
кие процедуры па трудную клетку
(электрофорез), радоновые ванны
и др.
Назначение гормональных препа-
ратов (особенно неопытным врачом)
для лечения фпброадепоматоза мо-
жет принести больше вреда, чем
пол ьзы. Тем не менее при сочетаппой
гинекологической и маммологичес-
кой патологии, которая особенно ча-
ста в нременопаузе, тщательно кон-
тролируемая гормонотерапия дает
хороший клинический эффект. Если
диффузный фиброадетгоматоз про-
грессирует на фоне аповуляции, хро-
нической гинерэстрогепии и прогес-
тероновой недостаточности, он обыч-
но сочетается с миомой матки, эндо-
метриозом или гиперпластическими
процессами эндометрия. Применение
простых тестов гинекологической
эндокринологии (измерение базаль-
ной температуры, гормональная
кольиоцитология), выявление желе-
зистой гиперплазии в аспиратах эн-
дометрия позволяют подтвердить ги-
перэстрогепию. В этих случаях жен-
щинам репродуктивного возраста
назначается циклический прием эст-
роген-гестагенпых препаратов по кон-
трацептивной схеме. В возрасте 46—
50 лет предпочтительны прогестаге-
ны, а в постменопаузе лучше сразу
произвести секторальную резекцию,
так как в этом возрасте риск пропус-
тить РМЖ очень велик.
Подавно показана высокая эффек-
тивность лечения фпброадепоматоза
с помощью допазола, деривата эти-
нил нортсстостеропа, который ранее
был успешно испытан при гениталь-
ном эндометриозе.
Booksham (1982) сообщил о 514
больных с доброкачественными забо-
леваниями молочпой железы, полу-
чавших от 200 до 400 мг допазола с
5-го по 26-й день менструального ци-
кла в течение 6 мес. Полная регрес-
сия достигнута в 63% случаев. Счи
тается, что допазол по механизму
действия подобен аптиэстрогенам. Не
случайно, что назначение тамоксифе-
на (10 мг ежедневно, с 5 то по 26-й
день цикла) привело к таким же вы-
соким результатам — полный регресс
фиброаденоматоза у 72% больных
[Ricciardi, 1979]. Применение бромо-
криптина (парлодел) связапо с пред-
ставлением о роли гиперпролактине-
мии в патогенезе фиброаденоматоза.
Бромокриптин назначается в дозе
2.5 мг в день на 1-й педеле цикла и
но 5 мг — в течение следующих 3 под.
После двухмесячных курсов замет-
ный эффект отмечен в 80% случаев
[B]ichert-Toft, 1979].
Хирургическое лечение в объеме
секторальной резекции с соблюдени-
ем косметических требований приме-
няется при фиброаденомах больших
размеров, нри локализованном быст-
ро прогрессирующем фиброадепома-
тозе, его продуктивных формах (ин-
традуктальные, впутрикистпыс разра-
стания), невозможности с помощью
диагностических методов (маммо-
графия, пункционная биопсия) от-
вергнуть подозрение па РМЖ. Во
время операции необходимо срочное
гистологическое исследование (экс-
пресс-биопсия), чтобы избежать не-
адекватного лечения начальных форм
РМЖ.
426
ЭТИОЛОГИЯ И ПА ТОГЕИЕЗ
По данным многочисленных' пуб-
ликаций, этиология и патогенез РМЖ
сложны и определяются сочетанием
многих факторов. Гормональная ре-
гуляция функции молочных желез
значительно сложнее, чем эндомет-
рия. Помимо эстрогенов и прогесте-
рона, развитие молочных желез в пу-
бертатном периоде, их функция во
время беременности, лактации и вне
их, инволюция в постменопаузе ре-
гулируются по меньтпей мере 15 гор-
монами (гормон роста, тироксин,
кортизол, ипсулин и др.). Дефицит
любого из этих гормонов компенси-
руется повышенной секрецией про-
лактина, которая регулируется эст-
рогенами и иролактинингибирукнцим
фактором гипофиза. Исходя пз этих
представлений, развитие дисплазии
эпителия протоков и долек молочных
желез связано с гиперэстрогспией
или гиперпролактинемией. Роль хро-
нической гиперэстрогепии подтверж-
дается в наблюдениях развития РМЖ
па фоне заместительной терапии эс-
трогенами в постменопаузе. И наобо-
рот, овариэктомия, произведенная в
репродуктивном возрасте (до 45 лет)
по поводу различных гинекологичес-
ких заболеваний (исключая опухоли
яичников), снижает риск развития
РМЖ. Ожирение и гиперлипидемия,
связанные с особенностями диеты и
повышением гипоталамической ак-
тивности, играют несомненную роль
в патогенезе РМЖ в связи с повы
шейной ароматизацией андростенди-
она в эстроп п превращением эстро-
на в тканях-мишенях в эстрадиол
(см. гл. 3). Между тем определение
отдельлых эндокринологических па
раметров у больных РМЖ и сравне-
ние их с показателями в контроль-
ной группе пе позволили прийти к
определенным заключениям. Даже
гиперэстрогения и ожирение, глав-
ные звенья патогенеза РЭ, у больных
РМЖ варьируют от случая к слу-
чаю. Ситуация прояснилась, когда
была обоснована концепция о патоге-
нетической неоднородности РМЖ.
Do Waard (1969) считал, что в па-
тогенезе РМЖ у женщин репродук-
тивного возраста ведущая роль при-
надлежит повышению секреции яич-
никами эстрадиола, а в постменопау-
зе — обменным нарушениям (ожире-
ние, сахарный диабет) и гиперэстро-
гении надпочечникового генеза. В. М.
Дильман (1983) разделил РМЖ па 4
тина в зависимости от признаков, от-
ражающих состояние гипоталамичес-
кой активности: Г тип — РМЖ моло-
дых (возраст до 35 лет, эстрогеппеза-
висимый); II — пременопаузальиый
возрастной пик к 50 годам, острогоir-
завиенмый); III — менопаузальный
с типичными признаками гипотала-
мической активности и IV — РМЖ
пожилых, характеризующийся вто-
ричным снижением гипоталамичес-
кой активности.
На основании тщательных клипи-
ко-эндокри! юлоги ясских сопостав-
лений В. Ф. Ссмиглазов (1983) раз-
работал концепцию о существовании
четырех различных форм РМЖ: I —
тиреоидная форма (возраст до 35 лет,
признаки гинотериоза); II — овари-
альная форма (возраст 35—49 лет,
нарушения функции яичников);
ТТТ — надпочечниковая форма (воз-
раст 50—59 лет, нарушения стероид-
ной функции надпочечников): IV —
инволютивная форма (возраст стар-
ше 60 лет). Как отмечает В. Ф. Семи-
глазов (1983). новый патогенетичес-
кий подход к РМЖ позволил усовер-
шенствовать методику формирования
групп риска па основании учета
фу пкци опальных. паследствспно-
копституциопальных и эндокриппо-
обметгпых факторов. Это дало воз-
можность усовершенствовать методы
первичного выявления, лечения и ре
абилитации больных РМЖ.
Е. В. Цырлипа и соавт. (1983) про-
вели анализ показателей адаптаци-
онного, энергетического и репродук-
тивного гомеостата и содержания ре-
цепторов эстрадиола при двух часто
встречающихся тинах РМЖ — ова-
риальном и надпочечниковом. Боль-
ные с надпочечниковой формой РМЖ
по сравнению с овариальной отлича-
427
ются выраженной резистентностью
гипоталамуса к торможению декса-
метазоном, относительным повыше-
нием секреции кортизола (обладаю-
щего иммунодепрессивлым действи-
ем) . В энергетическом гомеостате при
надмочен пиковой форме РМЖ более
выражены гиперлипидемия и сниже-
ние толерантности к глюкозе, чем
при овариальном тине. Овариальный
тин отличался от надпочечниковой
формы выра жепной гинерэстр<>гепи-
ей. Уровень рецепторов эстрадиола
во фрагментах ткани РМЖ при тире-
оидной форме оказался минималь-
ным — 6,3 фмоль/мг, а затем с воз-
растом увеличивался: при овариаль-
ной форме — 36,6 фмоль/мг, надпо-
чечниковой — 74,1 фмоль/мг
ФАКТОРЫ РИСКА
Существует обширная литература
по вопросу о факторах риска РМЖ,
которая не лишена противоречий. На
основании сводных данных, приво-
дим следующие факторы: 1) пол
(99% У женщин); 2) возраст (85%
старше 40 лет); 3) РМЖ у матери,
бабушки, теток, сестер; 4) кистозный
фиброадопоматоз молочной железы
(относительный риск — ОР — 5);
5) ранее был рак одной молочной же-
лезы (ОР — 5); 6) нерожавшие по
сравнению с рожавшими (ОР — 3);
7) первые роды после 34 лет (ОР —
5); 8) аборты после 35 лет (ОР —
2); 9) менархе ранее 12 лет (ОР —
1,3); 10) менопауза после 50 лет
(ОР 1,5); 11) высокий социально-
экономический уровень (ОР — 2);
12) холодный климат (ОР—1,5);
13) европейцы но сравнению с азиа-
тами (ОР — 5); 14) богатая жирами
диета (ОР — 3); 15) ожирение
(ОР — 2,0); 16) ожирение, сахарный
диабет, гипертония (ОР — 3); 17)
хронические психологические стрес-
сы (ОР— 2); 18) больные, леченные
но поводу рака яичников, эндомет-
рия, толстой кишки (см. гл. 4).
В связи с наличием большого чис-
ла факторов риска необходимо уточ-
нить условия, снижающие риск
РМЖ. К ним относятся: нормальная
менструальная функция, характери-
зующаяся двухфазным овуляторным
циклом; первые роды до 20 лет и
кормление грудью: отсутствие в ана-
мнезе абортов и больших перерывов
между 1 й и 2-й беременностями; ди-
ета с умеренным содержанием жиров
и рафинированных углеводов.
Отличительной особенностью пато-
генетической концепции В. Ф. Семи-
глазова (1983) является установле-
ние возрастных различии нри опре-
делении роли отдельных факторов
риска. В возрасте до 35 лет риск
РМЖ повышается при: гипотиреоид-
ном увеличении щитовидной желе-
зы; позднем (после 16 лет) менархе;
поздних (после 28 лот) первых ро-
дах; РМЖ у родственниц по мате-
ринской линии; кистозном фиброаде-
поматозе с протоковой или дольковой
пролиферацией эни телия; иптрадук-
тальпых папилломах, цистаденопа-
пилломах.
У женщин 35—49 лет факторами
риска РМЖ могут быть: раннее ме-
нархе, нарушение менструальной, де-
тородной и половой функций, хрони-
ческое воспаление придатков матки,
РМЖ в семейном анамнезе, заболе-
вапия печепи, гиперплазия молочных
желез.
В возрастной группе 50—59 лет
риск РМЖ повышен при: ожирении,
сахарном диабете, гипертонической
болезни, рождении крупного плода:
поздней (после 50 лет) менопаузе;
миоме матки; злокачественных опу-
холях женских половых органов в
семейном а нам незе.
У женщин старше 60 лет фактора-
ми риска РМЖ могут быть: длитель-
ный репродуктивный период, позд-
ние первые и последние роды; дли-
тельное (более 10 лет) отсутствие по-
ловой жизни в репродуктивном пери-
оде; сочетание ожирения, сахарного
диабета, гипертопической болезни:
злокачественные опухоли органов ре
продуктивной системы в семейном
анамнезе. Как показали исследова-
ния В. Ф. Ссмнглазова (1983), в
428
группу риска относят жешцин с тре-
мя факторами и более, характерны-
ми для каждой возрастной группы
(около 20% по отношению ко всем
обследованным). Это позволяет в 5
раз сократить показания к маммогра-
фии и активно выявить РМЖ у 51
больной, причем минимальные не-
пальпируемые формы (до 1 см в диа-
метре) составили 75% •
АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ
Важным подходом к снижению ча-
стоты далеко зашедших форм РМЖ
и смертности от этого заболевания
является самообследовапие. Эффек-
тивность программ самооблслсдова-
пия с целью более своевременной ди-
агностики РМЖ изучается во многих
странах под эгидой ВОЗ. Самообсле-
довапис рекомендуется проводить 1
раз в месяц в 1-ю неделю после мен-
струации. так как в этот период мо-
лочные железы в норме нс увеличе-
ны и нс напряжены. Женщины в
постменопаузе выбирают по своему
усмотрению любой, но всегда опреде-
ленный день месяца (например, да-
ту своего рождения). Рекомендуется
проводить самообследовапие в ванной
комнате перед зеркалом. Во время
инструктажа врач просит жетпцину
сесть перед зеркалом и разъясняет
особенности техники осмотра и паль-
пации. При любых подозрениях жен-
щина на следующий день должна об-
ратиться к специалисту по заболева-
ниям молочной железы.
Техника самообследования (реко-
мендации ВОЗ) представлена на рис.
103.
Осмотр. Становитесь перед зерка-
лом с опущенными, затем с подняты
ми кверху руками. При этом обра
щайте внимание на следующие при-
знаки: а) имеется ли втяжение или
выбухание участка кожи; б) имеется
ли втяжение соска или укорочение
радиуса ареолы; в) имеются ли изме-
нения обычной формы и размера од-
ной из молочпых желез; г) имеются
ли желтоватые или кровянистые вы-
деления из соска или патологические
изменения па соске (корочки, мок-
нутие) .
Иальпаци.я (ощупывание). Осуще-
ствляется в положении лежа на спи-
не. Под лопатку обследуемой сторо-
ны подкладывается небольшой валик
или подушечка, чтобы грудная клет-
ка была слегка приподнята. Ощупы-
вайте каждую молочную желозу про-
тивоположной рукой. Исследование
должно проводиться нежно, с исполь-
зованием всей длипы пальцев и ла-
дони. Избегайте грубого ощупывания
и захвата большого участка ткани
молочной железы, так как это может
создать впечатление уплотнения, ко-
торого па самом дело пет. Исследова-
ние проводится в трех положениях:
рука вверх за голову, рука в сторону,
рука вдоль тела. Пальцами противо-
положной руки ощупывайте наруж-
ную половину молочной железы на-
чиная от ее соска и продвигаясь кна-
ружи и кверху к боковой части груд-
ной стенки. Затем ощупывайте все
участки внутренней половины молоч-
ной железы начиная от соска и про-
двигаясь к грудине. Определите, пет
ли узлов, уплотнений или изменений
в структуре ткани молочной железы
или в толще кожи.
Далее следует прощупать подмы-
шечные и надключичные области.
При умеренном сдавлении между
пальцами ареолы и соска проверить,
нет ли в ы д е л е п и й из соска.
Если самообследовапие и профи-
лактические осмотры могут снизить
частоту обнаружения РМЖ в III и
IV стадиях, то активное выявление
преинвазивного рака и минимальных
(до 1 см в диаметре) непальпируе-
мых опухолей возможно только при
проведении специальных скрипи иг-
программ. С этой целью применяют-
ся пизкодозпая маммография, термо-
графия, УЗИ.
Хотя термография является без-
опасным методом диагностики, ее
применение в условиях скрининга
РМЖ пе нашло пока широкого при-
менения из-за значительной частоты
ложно-отрицательных заключений.
429
103. Методика самообсл<‘довання молочпых
желез по схеме ВОЗ
Объяснение в тексте.
430
Возможно, что техническое усовер-
шенствование термографии и даль-
нейшие исследования будут способ-
ствовать более широкому примене-
нию этого метода.
Весьма интересны данные по ис-
пользованию в условиях скрининга
УЗИ. Метод привлекает ие только
своей безопасностью, но и четкой до-
кументацией определяемых патоло-
гических изменений, возможностью
динамического наблюдения. Общий
недостаток термографии и УЗИ —
трудности выявления прсклиничес-
ких минимальных форм РМЖ.
Наибольшее распространение по-
лучил метод низкодозпой маммогра-
фии, с помощью которого стало ре-
альным выявление начальных, мини-
мальных форм РМЖ. Этот метод име-
ет некоторые ограничения в связи с
риском возникновения радиоипдуци-
рованного РМЖ нри неоднократных
рентгенологических обследованиях.
Поэтому в возрасте до 35 лет маммо-
графия обычно проводится только
нри клиническом подозрении па
РМЖ. Проведены разносторонние ис-
следования, позволившие оценить
«за» и «против» маммографического
скрининга. В США каждая тринад-
цатая женщина в течение жизни за-
болевает РМЖ, a life risk равен 7%.
15 маммографических обследований
у одном женщины увеличивают этот
риск па 0,7%, а при использовании
современных низкодозных маммогра-
фов (0,2—0,3 сГр па кожу за сеанс)
еще меньше. Польза для женщин,
проходящих маммографический скри-
нинг, во много раз превышает этот
гипотетический риск, так как при ак-
тивном выявлении минимальных
форм РМЖ 5-летняя выживаемость
превышает 90%, а при выраженных
клинических симптомах, приводящих
к врачу, составляет 50—60%.
Существуют различные подходы к
стратегии маммографического скри-
нинга РМЖ, которые обусловлены пе
только медицинскими, но и экономи-
ческими аспектами, а также тем, что
пока нереально ставить вопрос об ох-
вате этим методом большинства жен-
ской популяции в возрасте старше
35—40 лет. Онкологическое общество
США (1982) рекомендует следую-
щий подход к скринингу РМЖ До
35 лет маммография показана только
при пальпируемых фибро-кистозных
образованиях, представляющих диф-
ференциально диагностические труд-
ности. В интервале 35—40 лет всем
женщинам, включенным в скрининг-
программу, проводится маммография,
которая дает возможность сопостав-
ления с дальнейшими исследования-
ми. Далее все обследованные разде-
ляются на группы низкого и высоко-
го риска в зависимости от набора
факторов риска и рентгенологических
находок.
Женщинам с низким риском РМЖ
маммография проводится с интерва-
лами в 3—5 лет. а с высоким рис-
ком— ежегодно. Такой подход к ши-
рокому применению маммографии
диктуется самой высокой в мире за-
болеваемостью РМЖ в США (более
115 000 новых случаев в 1983 г). Тем
не менее сейчас маммографическим
скринингом (сочетается с осмотром
врача) в США охвачено примерно
20% женщин старите 40 лет. По дан-
ным советского маммологического
центра, наиболее приемлемы методи-
ки самообследования, врачебных ос-
мотров, анкетирования для выявле-
ния факторов риска и проведе-
ние маммографического скрининга у
отобранных на этих предвари-
тельных этапах (прескришшг)
жепщип из групп риска [Семигла-
зов В. Ф., 1983].
Участковые и цеховые врачи, те-
рапевты, хирурги и гинекологи по-
ликлиник, женских консультаций и
стационаров должны обследовать мо-
лочные железы во время профосмот-
ров и у всех обращающихся к ним
женщин, обучать их технике самооб-
следования молочных желез. Анкети-
рование женщин старше 35—40 лет
позволяет выделить лиц с факторами
риска РМЖ. В результате число
жепщип. подлежащих углубленному
обследованию, сокращается в 10—
12 раз.
431
Лица, вошедшие в группу риска,
обследуются в специальных центрах.
Им проводится осмотр и пальпация
молочных желез, маммография, а при
показаниях — цитологическое иссле-
дование пунктата. Секторальная ре-
зекция выполняется в стационаре ли-
бо при невозможности исключить
начальный РМЖ, либо как мера его
вторичной профилактики нри выяв-
лении продуктивных форм фиброаде-
поматоза.
Таким образом, реальный путь сни-
жения смертности — это раннее вы-
явление (скрининг) пре клинических
непальпируемых или минимальных
форм РМЖ.
Глава 19
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Широкое применение программ
скрининга, ранняя диагностика, усо-
вершенствование методов лечения
привели к заметному увеличению
контингентов онкологических боль-
ных, находящихся под диспансерным
наблюдением. Так, например, если в
1970 г. в СССР наблюдалось 260 724
больных, излеченных от РШМ (106,9
па 100 000 женщин), то в 1980 г. их
было уже 338 532 (127,1). Сходные
тенденции наблюдаются и при РЭ.
Система реабилитации предусмат-
ривает проведение комплекса психо-
логических и социальных мер, на-
правленного на восстановление лич-
ностного и профессионального стату-
са онкогинекологической больной и
ее возвращение к прежнему образу
жизни.
Реабилитация пе только преследу-
ет гуманные цели помощи больной,
она одновременно рентабельна и в со-
циально-экономическом аспекте, так
как вложенные в нее средства окупа-
ются вдвойне с учетом снижения ин-
валидности, восстановления или кор-
рекции профессионального статуса.
Реабилитация онкогинекологической
больной многокомпонентна — она
включает медицинские, психологи-
ческие, сексуальные, профессиональ-
ные и социальные аспекты. Под реа-
билитацией понимается не только
цель или конечный итог, но метод
подхода к больной. Он характеризу-
ется принципами многоступенчатос-
ти, партнерства врача и больной,
единством ее медицинских и психосо-
циальных аспектов [Герасименко
В. 11., 1979; Напалков Н. 11., 1979;
Шабашова Н. Я., 1979; Кабанов М. М.,
1986].
МЕДИЦИНСКА Я
РЕ Л БИЛИ ТАЦИЯ
Эффективность лечения онкогине-
политической больной определяется
сегодня пе только числом лет, про-
житых ею после радикального лече-
ния, по и качеством жизни. Широкое
понимание реабилитации предусмат-
ривает ее начало уже при планиро-
вании и проведении лечения. Гак,
применение ионизации у больпых
нреинвазивным РШМ позволяет сох-
ранить орган и его функции. Еще бо-
лее показательны больные молодого
возраста с атипической гиперплазией
и начальными формами высоко диф-
ференцированной аденокарциномы
эндометрия — гормонотерапия позво-
ляет у большинства из них вообще
отказаться от операции. В результате
высокая эффективность консерватив-
ного лечения онкологической патоло-
гии эндометрия сочетается с полной
реабилитацией, как бы уже заложен-
ной в лечебную программу. Беремен-
ность и роды после лекарственного
излечения хориокарциномы и началь-
ного РЭ — идеальные примеры пол-
ной медиц инской реабилитации.
У большинства онкогинекологичес-
ких больных к началу лечения уже
имеется значительное местное и ре-
гионарное распространение (II и III
стадии процесса). Для получения
стойкого излечения применяются ра-
дикальные программы хирургическо-
432
го и лучевого лечения, длительная
химиотерапия. Однако радикальность
нередко покупается дорогой ценой:
анатомическими и функциональными
нарушениями, ранними и поздними
осложнениями. Хотя в большинстве
случаев пойти на уменьшение ради-
кальных программ опасно, существу-
ют ситуации, где это оказалось воз-
можным. Речь идет о том, чтобы избе-
жать «перелечивания». Как остроум-
но заметил Н. II. Петров (1958), по-
следствия лечния пе должны быть
хуже самой болезни.
Так, в последние годы сужены по-
казания к профилактической лимфа-
деиомэктомии (при неувеличепных
регионарных узлах) у больных на-
чальными формами рака шейки и те-
ла матки. Ярким примером успешно-
го применения щадящих операций
является хирургическое вмешатель-
ство при м икроинвазивном РШМ
(инвазия в строму нс более 3 мм),
при котором для достижения высо-
ких показателей 5-летней выживае-
мости (95 — 98%) достаточна простая
экстирпация матки (без подвздош-
ной лимфаденэктомии) с оставлени-
ем яичников у женщин молодого воз-
раста.
При некоторых гистотипах злока-
чественных опухолей яичника 1аста-
дии (дисгерминома, текагранулезо-
клеточпые опухоли, псевдомуциноз-
ная цистадепокарцитгома) у девочек
и молодых женщин, заинтересован-
ных в беременности, признано воз-
можным ограничиваться удалением
опухоли и большого сальника, пред
варительпо убедившись при экспресс-
биопсии второго яичпика в отсутст-
вии в нем опухоли. Такие больные,
разумеется, нуждаются в тщательном
и квалифицированном наблюдении с
использоваином УЗИ.
При микроинвазивиом РШМ 1а
стадии и во многих случаях прп 1Ь
стадии (отсутствие метастазов в ре-
гионарных лимфатических узлах,
глубокой инвазии в строму, выражен-
ной анаплазии) отказались от после-
операционного облучения В 3 раза
уменьшены показания к дистанцион-
ному получению у сольных с адено-
карциномой эндометрия I стадии за
счет сочетания операции с пред- и по-
слеоперационной ирогестиноте ра-
цией.
После расширенной экстирпации
по поводу РШМ и РЭ в 5—7% случа-
ев отмечаются осложнения регионар-
ной лимфаденэктомии: так называе-
мые лимфокисты и лимфостазы ниж-
них конечностей Они требуют реаби-
литационных мер, которые в некото-
рых случаях сводятся к хирургичес-
кой коррекции: вскрытие и дрениро-
вание лимфокист; лимфо-венозное
шунтирование (пересадка лимфати-
ческих сосудов бедра в большую
подкожную вену) при лимфостазах.
Лечение при поеткастрационном
синдроме. При хирургическом лече-
нии у онкогииекологических боль-
ных, в значительном числе случаев
для обеспечения радикальности вме-
шательства в объем удаляемых тка-
пей включаются и яичники. Удале-
ние яичпиков уже в первые недели
после операции вызывает сложный
комплекс сдвигов в гипоталамо-гипо-
физариом комплексе, основные кли-
нические проявления которого — ве-
гетативно-сосудистые нарушения
(«приливы», потливость, головокру-
жение) и психастенические состоя
ния (депрессия). Указанные наруше-
ния могут отмечаться в разных соот-
ношениях и достигать выраженных
клинических проявлений, часто при-
водящих больных к снижению трудо-
способности и утяжеляющих тем са-
мым течение ремиссии основного за-
болевания.
Тяжесть проя влеиий носткастраци-
онного синдрома наиболее выражена
у больных репродуктивного и преме-
ноиаузального возраста. У опериро-
ванных больпых в возрасте до 50 лет
он отмечается в 70% случаев. Адек-
ватная лекарственная терапия поз-
воляет купировать наиболее тяжелые
симптомы невроза. В дальнейшем не-
обходимо проведение повторных ле-
чебных курсов для поддержания до-
стигнутого эффекта в течение 6—
12 мес и более.
433
Основной принцип лекарственного
.лечения нри посткастрациоином син-
дроме — назначение комбинации пре-
паратов, воздействующих па разные
звенья вегетативной нервной регуля-
ции.
Наиболее эффективным методом
лечепия всех проявлений невроза
служит заместительная гормонотера-
пия сочетанием эстрогенов и андроге-
нов, в соотношении доз 1 : 10—15.
С этой целью назначается октэстрол
ио 0,5 мг (/2 таблетки) 2 раза в день
(в тяжелых случаях до 1,5—2 мг)
внутрь в сочетании с метилапдростеп-
диолом в дозе 10—25 мг в депь под
язык. В случае плохой переносимости
октэстрола применяется микрофол-
лин, по */2 таблетки 2—3 раза в день
под язык (0,5—0,75 мг/сут).
Другая эффективная схема лече-
ния при посткастрациоином синдро-
ме — назначение контрацептивных
стероидных препаратов, содержащих
эстрогены и прогестагены. С этой це-
лью рекомендуются пон-овлоп, риге-
видоп (овидоп) по */2 — 1 таблетке
ежедневно в течение 3 пед, после че-
го делается перерыв 10 дпей. Гормо-
нотерапию в указанных схемах до-
полняют назначением транквилиза-
торов (фепазепам) по 0,005 г 2—3 ра-
за в день.
По достижении эффекта лечепия,
который может быть отмечен к концу
1—2-й недели, доза эстрогенов может
быть уменьшена наполовину, и весь
курс продолжается в течение 3 мес,
после чего делается перерыв. В слу-
чае возобновления симптомов курсы
гормонотерапии повторяют. Замести-
тельную терапию сочетанием эстро-
генов и прогестагенов предпочтитель-
нее назначать в возрасте до 50 лет, а
эстрогенов и андрогенов — в более
старших возрастных группах. Такое
лечение показано больным с пост-
кастрациопным синдромом после
операций но поводу доброкачествен-
ных опухолей и преинвазивного рака
матки Опо может без опасений при
меняться после хирургического или
сочетанного лучевого лечепия плос-
коклеточного РШМ. так как их на-
значение не связано с опасностью
прогрессирования этого заболевания.
При противопоказаниях к назначе-
нию эстрогенов (рак эндометрия,
яичников, молочной железы) лекар-
ственное лечение кастрациоппого не-
вроза проводится с исключением эст-
рогенных препаратов. В этой клини-
ческой ситуации применяются препа-
раты, ингибирующие гипоталамичес-
кую активность. Наиболее эффектив-
ны барбитураты (люминал, 0,1 г 1
раз на ночь), резерпин, 0,1 — 0.25 мг
2 раза в депь или комбинированные
препараты, содержащие дериват бар-
битуровой кислоты (беллоыд по 1
драже 3 раза в день). Лечение дан-
ными препаратами дополняется на-
значением В-бл о катеров (обзидап по
’А таблетки 4—5 раз в день или тра-
зикор по 72 таблетки 4 раза в день)
и малых транквилизаторов (феназе-
пам по 1 таблетке 2—3 раза в депь).
Для усиления лечебного эффекте!
этой схемы можно дополнительно на-
значить ретаболил ни 50 мг в/м 1 раз
в 10 дней, на курс 6—7 инъекций, а
также метиландростендиол в указан-
ных выше дозах.
При задержке жидкости, которая
может отмечаться у больпых, особен-
но в случае проведения гормонотера-
пии, показано назначение мочегон-
ных (фуросемид по V2 таблетки 2—
3 раза в педелю или верошпирон ио
1 таблетке 2 раза в день в течение
1 — 2 под)
В. II. Герасименко и соавт. (1980)
при лечении больпых РШМ с постка-
страциопиым синдромом применяют
витамины В], BG. С, РР с 2% раство-
ром новокаина, лечебную физкульту-
ру, общий массаж тела, электросон,
аутогенную треш:рэвку.
Лечение постлучевых осложнений
необходимо всем больным после со-
четанного лучевого лечепия РШМ и
РЭ. Постлучевые циститы и ректиты
необходимо лечить под динамическим
эндоскопическим контролем. Кон-
кретные практические рекомендации
но реабилитации больных РШМ пос-
ле сочетанного лучевого лечения,
схемы терапии гематологических из-
434
менений, общих, постлучевых реак-
ций, повреждений кожи слизистых
оболочек влагалища, мочевого пузы-
ря и прямой кишки детально изло-
жены Е. Е. Вишневской (1980). Для
коррекции нарушений гемопоэза на-
значаются трансфузии цельной све-
жей крови (150 200 мл), лейко-
тромбоцитной и эритроцитной массы
(75—100 мл) одни раз в неделю.
В схемы лечения таких больных вхо-
дят инъекции витаминов Лц Вц Вб,
С, метацил (0,5— 1 г 4 раза в сутки),
лейкоген (0,02 г 3 раза в сутки), на-
трия луклеипат (0,1 г 3 раза в сут-
ки). Общие лучевые реакции купи-
руются назначением антигистамин-
ных препаратов (димедрол, 0,05 г, 3
раза в сутки; пипольфен, 0,025 г, 3
раза в сутки), реополиглюкпна, гемо-
деза, ретаболила и гипербарической
оксигенации.
Лечение ранних и поздних постлу-
чевых энтероколитов и ректитов за-
ключается в щадящей диете, назна-
чении витаминов A, Вц В^, С, Е, ме-
тацила внутрь и в свечах, мексазы
(1 драже в депь), ферментов (фестал
по 1 таблетке 2 раза в сутки); эпдо-
ректальио вводятся облепиховое мас-
ло, подсолнечное масло, крахмал,
масло шиповника, отвар ромашки,
свечи с метацилом и антибиотиками.
Терапия постлучевых циститов на-
правлена па снятие воспаления и бо-
лей, усиление регенерации тканей.
С этой целью применяются промыва-
ппя мочевого пузыря риванолом
(1 : 1000), фурацилипом (1 : 5000),
введение облепихового масла, раст-
вора метацил а, сиптомициповой
эмульсии. Назначаются легкие моче-
гонные средства — певиграмоп, фу-
радонии, 5-НОК— в общепринятых
дозах.
.Лечение постлучевых осложнений
проводится районным оикогшгеколо-
гом.
Лучшие результаты достигаются
при госпитализации в реабилитаци-
онные отделения или центры, где
имеются оптимальные условия для
проведения терапии, обеспечивается
помощь психолога и социолога.
Пересматривается традиционно не-
гативное отношение к санаторно-ку-
рортному лечению онкогипекологиче-
ских больных. Установлено, что пос-
ле радикального лечения они могут
направляться в санаторий общего ти-
па (находящийся вблизи от места
жительства пациентки) для терапии
осложнений и общеукрепляющего
лечения. При последовательном про-
хождении лечения в онкологическом
стационаре, а затем в реабилитаци-
онном отделении и санатории неред-
ко отпадает необходимость в получе-
нии инвалидности. Однако такой
многоступенчатый подход к реабили-
тации онкогипекологических боль-
ных реализуется редко. Значительно
чаще после окончания радикального
лечения больпые комиссуются ВТЭ К,
после чего 1 раз в 6 мес (а иногда и
значительно реже) осматриваются у
онколога или гинеколога. При таком
подходе прогрессировали© заболева-
ния обычно выявляется несвоевре-
менно, когда отсутствуют возможно-
сти эффективного лечения.
В нашем институте применяется
следующая система диспансерного
наблюдения больных РШМ и РЭ пос-
ле радикального лечения. В течение
2 лет они осматриваются в поликли-
нике (желательно лечащим врачом)
1 раз в 3 мес, а затем каждые пол-
года в течение всей жизни. Помимо
общих обследований (клинический
анализ крови, мочи, рентгенография
грудной клетки), им выполняется ис-
следование мочевыводящих путей
(цистоскопия, радиоизотопная рено-
графия, ири показаниях — экскре-
торная урография), радиоизотопная
лимфографии, УЗИ таза. Важное
значение придается мониторингу с
помощью опухолевых маркеров: РЭА
и АФП — повышение уровня кото-
рых отмечается за несколько месяцев
до клинического проявления рециди-
ва заболевания. Это позволяет осу-
ществлять более управляемый и ши-
рокий подход к медицинской реаби-
литации с помощью химио- и гормо-
нотерапии. При повышении уровня
опухолевых маркеров (РЭА, АФП)
28*
43Г)
на фоне клинической ремиссии у
больпых РШМ применяется полихи-
миотерапия (проследин, циклофос-
фамид, випкристип), а ири РЭ на-
значаются прогестагены и антиэстро-
гены в сочетании с химиотерапией.
Применение адъювантной гормоно-
терапии после радикального лечепия
РЭ не только существенно улучшает
показатели 3- и 5-летпей выживае-
мости, доводя их соответственно до
93,3% и 89,9% (но отношению к 270
больным РЭ I, II и 111 стадий), но
положительно сказывается па их про-
фессиональной реабилитации. Социо-
логическое исследование показало,
что из общего числа радикально ле-
ченных больпых РЭ в возрасте до
55 лет 72% вернулись к труду. Боль-
шинство больных (53,7%) работали
свыше 5 лет, что говорит пе только
об удовлетворительном состоянии
здоровья, но и хорошей переносимо-
сти трудовой нагрузки. Прослежива-
ется четкая зависимость между сро
ками трудовой деятельности и при
менепием прогсстипотерапии с це-
лью медицинской реабилитации.
В группе больпых, получавших ОПК,
свыше 5 лет работало 61,7%, тогда
как в группе без прогестипотера-
пии — 42,4 % •
В. М Дильмап (1983) обосновал
целесообразность метабол и ческой ре-
абилитации больных с гормопозави-
симыми опухолями. Опа заключает-
ся в компенсации нарушений жиро-
вого и углеводного обмена (диета,
медикаментозное снижение гиперли-
пидемии и гипергликемии, лечение
атеросклероза), снижении гипотала-
мической активности, восстановле-
нии порога чувствительности гипота-
ламуса к гомеостатическим сигна-
лам, подавлении компенсаторного по-
вышения функции периферических
эндокринных желез. Применение ан-
ти ди а бе ти веского 11 ре н а ра та фе ифор-
мина (50—100 мг ежедневно утром
после еды) способствует пе только
компенсации субклинического сахар-
ного диабета, по и уменьшению ги-
перлипидемии. В схемы метаболиче-
ской реабилитации также включают
дифеиип (0,117 l 2 раза в день), сни-
жающий секрецию гормонов коры
надпочечников и гонадотропинов, и
мисклероп (1—2 таблетки ежеднев-
но) , обладающий аитиатеросклероти-
ческой активностью. Рекомендуется
н изкокалорийиая диета.
В. М. Дильмап (1983) полагает,
что такой подход к реабилитации мо-
жет улучшить показатели выживае-
мости онкологических больпых. Сни-
зит ли он частоту рецидивов и мета-
стазов, остается неясным. Больше
оснований надеяться, что метаболи-
ческая реабилитация уменьшит ле-
тальность от иптеркуррентных забо-
левании и уменьшит риск метахрон-
ных первично-множественных гормо-
нозависимых опухолеи
Таким образом, в последние годы
определились новые возможности и
перспективные направления меди-
цинской реабилитации онкогипеколи-
тических больных. Она должна начи-
наться уже на этане планирования
лечения и проводиться до полной
адаптации больной. Ранее к меди-
цинской реабилитации относили
главным образом устранение дефек-
тов, вызванных онкологической опе-
рацией (например, протезирование
после мастэктомии), и коррекцию ос-
ложнений хирургического, лучевого
и комбинированного лечепия. Эти
традиционные направления реабили-
тации необходимо совершенствовать.
II е меньшее значение приобретает
поиск новых патогенетических под-
ходов к медицинской реабилитации,
прямо ориентированной на преду
преждение прогрессирования процес-
са после лечения.
Определение в процессе лечения и
последующего наблюдения чувстви-
тельных и специфичных опухолевых
маркеров позволяет заподозрить суб-
клинический рецидив заболевания и
своевременно применить антиблас-
томпое лечение. Идеальный пример
медицинской реабилитации — си-
стема ведения и наблюдения (мони-
торинг) больпых с хориокарциномой
с динамическим определением ХГ и
его 6-субъедипицы. Это позволяет
436
выявить минимальный субклиничес-
кий рецидив или метастаз и надежно
излечить его с помощью своевремен-
но назначенной химиотерапии.
При других локализациях гинеко-
логического рака опухолевые марке-
ры далеко не так специфичны и чув-
ствительны, что затрудняет их при-
менение для раннего выявления за-
болевапия. Но если они исходно по-
вышены (РЭА, АФП при раке мат-
ки; СА 125. ассоциированный с кар-
циномой яичпиков), то определение
их уровня может успешно приме-
няться для объективной оценки ра-
дикальности проведенного лечепия и
своевременного выявления субклини-
ческого прогрессирования опухоли.
Наконец, развитие методов метаболи-
ческой реабилитации направлено па
снижение факторов риска гормоноза-
висимых первично множественных
опухолей и летальности от пптеркур-
рентных заболеваний.
ПСИХОЛОГИЯ ЕС к л я
РЕ А БИЛИТАЦИЯ
Опкогииекологическое заболева-
ние — это всегда не только соматиче-
ское, по и нравственное страдание.
Еще Н. Н. Петров (1948) в книге
«Вопросы хирургической деонтоло-
гии» обращал внимание на традици
онныс для отечественной врачебной
школы принципы гуманизма, пеобхо
димости апелляции к личности боль-
ного что делает его союзником врача
в борьбе с болезнью, высокие мораль-
но-этические требова пия, предъявля-
емые к онкологу.
Психологическая реабилитация мо-
жет иметь пока четко не доказанное,
но в действительности исключитель-
ное значение в прогнозе основного за-
болевания. Согласно учению Сельс
(1961), острый и хронический стресс,
состояние тревоги вызывает повыше
пне активности коры надпочечников,
гинеркортицизм. Это, в свою очередь,
может приводить к опустошению
лимфоидных органов и иммуноде-
прессии. У онкологических больных
с пелеченвой психической депресси-
ей увеличиваются частота и тяжесть
послеоперационных осложнений.
Каждому опытному врачу известны
наблюдения, когда вскоре после пси-
хической травмы (смерть близких,
распад семьи п т. д.) па фоне много-
летней ремиссии неожиданно прояв-
ляются рецидивы и метастазы.
11сихологические исследования,
проведенные в ПИП онкологии им.
нроф. Н. И. Петрова, показали, что у
онкологических больпых наблюдает-
ся гамма реактивных психогенных
расстройств, достигающих у некото-
рых из них психотического уровня.
К психопатологическим симптомам
относятся тревога, снижение настро-
ения, астения, ииохопдричность, апа-
тия [Бажин Е. Ф.. Гнездилов А. В.,
1979]. Комплекс переживаний, обра-
зующих указанные реакции, варьи-
рует в зависимости от следующих'
этапов: поликлинического, поступле-
ния в стационар, пред- и послеопе-
рационного периодов, выписки пз
клиники, дальнейшего наблюдения в
ремиссии, обнаружения рецидивов и
метастазов и ведения умирающих
больных. Изменчивость и динамич-
ность психических реакций в значи-
тельной мере связаны с указанными
этапами, которые проходит болыгая
в процессе диагностики и лечения ос-
новного заболевапия. В психологиче-
ском отношении наиболее травматич-
ны периоды диагностики, направле-
ния больной в онкологический ста-
ционар, предоперационный период,
симптомы прогрессирования онколо-
гического з аб о л е в а п и я.
Психологическая реабилитация
тесно связана с соблюдением прин-
ципов онкологической деонтологии.
В отличие от большинства западно-
европейских и американских врачей,
большинство онкологов нашей стра
ны стремится не информировать
больную о выявлении у нее злокаче-
ственной опухоли. Сообщения о пред-
раковом характере заболевания с вы-
соким риском малигнизации обычно
вполне достаточно, чтобы убедить
больную в необходимости спецпаль-
437
лого лечения. Редкое исключение со-
ставляют больные, которые после та-
кой информации отказываются от по-
ступления в стационар. Им прихо-
дится в повторной беседе объяснить,
что диагностические данные пе поз-
воляют исключить начальную, впол-
не излечимую форму опухоли, тогда
как промедление может сделать ле-
чение невозможным. Между тем по-
стоянно приходится видеть больпых,
которым врачи женских консульта-
ций безапелляционно сообщили ди
агпоз «рак» и отразили его в направ-
лении в стационар. 11а поликлиниче-
ском этапе лучше не раскрывать де-
тали предстоящей операции, лучевой
и химиотерапии, так как они могут
измениться в зависимости от резуль-
татов специального обследования в
стационаре. Сокращение времени
ожидания поступления в клинику
имеет исключительное значение для
уменьшения психического стресса.
В стационаре перед операцией
больная может столкнуться с многи-
ми травмирующими ее психику фак-
торами: общение с рядом специали-
стов, осуществляющих углубленную
диагностику, и медицинскими сест-
рами, нередко дающими ей противо-
речивую информацию о болезни.
Умелая организация диагностичес-
кого и лечебного процесса должна
предусматривать сведение к миниму-
му высказываний персонала о харак-
тере. заболевания. Они должны исхо-
дить только от лечащего врача и ру-
ководителя отделения. Здесь уместно
заметить, что необдуманные разгово-
ры персонала отделения с больной и
ее родственниками являются частой
причиной конфликтов и жалоб.
Сложнее оградить психику паци-
ентки от отрицательных контактов с
окружающими ее больными. В этом
плане помогают групповые беседы
врача с находящимися в отделении
больными, в которых среди других
психотерапевтических аспектов им
рекомендуется избегать обмена ин-
формацией о методах лечения и про-
гнозе. В стационаре создается, а за-
тем на длительное время закрепляет-
ся клановость больных — стремление
к созданию замкнутых групп, формы
общения которых могут иметь и от-
рицательные психогенные влияния.
Присутствие в таких кланах больных
с тяжелыми переживаниями потен-
цирует эти расстройства и у других
пациенток.
Предоперационный период жела-
тельно максимально сократить. Это
выгодно не только с экономических и
медицинских (уменьшение риска
госпитальной инфекции), по п с пси-
хологических позиций. Устранение
страха перед операцией, коррекция
отрицательных стрессориых психиче-
ских реакций с помощью транквили-
заторов и антидепрессантов способст-
вуют снижению послеоперационных
осложнений. Психотерапия после
операции направлена на создание
уверенности больной в излечении.
Если затем потребуется назначение
лучевой или химиотерапии, не надо
жалеть времени, чтобы разъяснить
больной профилактическую цель та-
кого лечения.
Значительная часть больных
справляются с эмоциональным по-
трясением и, пройдя различные фа-
зы состояний тревоги, беспокойства,
страха и депрессии, достигают психи
ческой адаптации с помощью эмоци-
ональной поддержки медицинского
персонала, родных и близких. Мно-
гое здесь зависит от правильной ори-
ентации и поддержки семьи на всех
этанах реабилитации. Важное значе-
ние имеет создание благоприятного
психологического климата в онколо-
гическом отделении. С этой целью
рекомендуются контакты с больны-
ми, благополучно перенесшими опе-
рацию, а еще лучше с больными, из-
леченными уже в течение длительно-
го времени. Особое внимание следует
обращать па психологическую подго-
товку больных, если основным мето-
дом лечения избирается лучевая или
химиотерапия. Многие больные отно-
сятся к этим методам с недоверием,
полагая, что они применяются лишь
нри запущенном раке. В некоторых
клиниках успешно зарекомендовали
438
своя лскции-оеседы с вольными, оп-
тимистическая направленность кото-
рых дает веру в стойкое излечение.
У большинства опкогипеиол оги. вес-
ких больных соблюдение деоптологи-
ческих правил, несложная, по умная
психотерапия достаточны для психо-
логической адаптации. Нередко, од-
пако, требуется специальная помощь
психолога и психоневролога, кото-
рые становятся привычными фигура-
ми в онкологических стационарах и
реабилитационных отделениях. Веде-
ние онкологических больпых, страда-
ющих шизофренией, эпилепсией, ма-
ниакально-депрессивным психозом,
треоует постоянного контакта с пси-
хиатром и тщательной подготовки.
Необходимо учитывать возможность
агрессивного поведения и суицидных
попыток. Не легче вести больпых с
истероидной психопатией, особенное
комплексом сутяжничества. I Гсихо-
терапито онкологических больпых
принято делить на рациональную
(индивидуальные или групповые бе-
седы), суггестивную (внушение во
время гипнотических сеансов, ауто-
генная тренировка) и отвлекающую
(музыка, искусство, трудотерапия).
Адекватные психотерапия и лекарст-
венное лечение определяются оцен-
кой личностных особенностей боль-
ной (синтоиичсский, циклоидный,
шизоидный, эннлептоиднын, истеро-
идный типы) п степенью выраженно-
сти психогенных реакций. Личност-
ные особенности не следует смеши-
вать с психопатиями. Чаще встреча-
ется близкий к психической норме
синтоиичсский тип. Женщины в пре-
морбидс отличаются общитель-
ностью, преобладанием эмоциональ-
ной сферы. При онкологическом .за-
болевании у таких женщин слабые
астено-деирессивпые реакции легко
купируются.
У жепщип с резкими колебаниями
настроения в преморбиде (циклои-
ды) отрицательные психогенные ре-
акции отличаются большой стой-
костью и глубиной. Пациентки с пре-
обладанием в характере сиптопных и
циклоидных черт особенно чутко реа-
гируют па эмоциональную поддерж-
ку врача и рациональную психотера-
пию. Замкнутые, сдержанные жен-
щины с так называемыми шизоидны-
ми личностными особенностями
склонны к тяжелым психогенным ре-
акциям с формированием сверхцен-
ных идей, уходу в себя, самоизоля-
ции, суицидным мыслям. Убеждения
таких больных отличаются ригид-
ност >ю. Рациональную психотерапию
у них принято сочетать с лекарст-
венной.
Эпилсптоидному типу лпчпости
свойственпы возбудимость, агрессив-
ные реакции, вязкость, педантич-
ность. Нередко психогенные реакции
отличаются агрессивностью (дисфо-
рия), направленной па окружающих
их больпых и медицинский персонал.
Предпочтительна отвлекающая пси-
хотерапия. Истероидные женщины
отличаются преувеличенностью эф-
фектов, театральностью. Они часто
индуцируют психогенные реакции у
окружающих их больных и нуждают-
ся в суггестивной психотерапии.
При выраженных психогенных ре-
акциях психотерапия должна соче-
таться с назначением малых транк-
вилизаторов (триоксазин, тазепам,
седуксен, элениум). Ири тяжелых
формах пси хических перс жива ний
назначаются нейролептики (дропе-
ридол, аминазин, тизерцин) и анти-
депрессанты (амитриптилин). Номе-
ре выхода больных из тревожно-де-
прессивного состояния понижается
удельный вес фармакотерапии и по-
вышается доля психотерапевтическо-
го воздействия. После успешной опе-
рации психогенные реакции обычно
купируются, но у предрасположен-
ных к ним женщин могут вспыхнуть
с новой силой после выписки. Поэто-
му психологическая реабилитация
рассчитана на длительное время, вы-
ступая в комплексе с медицинской и
социально-трудовой, вплоть до пол-
ной адаптации больной.
439
СЕКСУАЛЬНАЯ
PEA БИЛИ ТА ЦП Я
Это наименее изученный, но ис-
ключительно важный аспект восста-
нии ительного лечения онкогипокояо-
гических больных. Помимо страха за
свою жизнь, нередкого неверия в об-
щий успех лечения, тяжелая стрес-
совая ситуация связана с боязнью по-
те ри женственпости, сексуальной
функции и распада семьи. Специаль-
ные интервью показывают, что сразу
после операции распадается 8—10%
браков у больных РЭ и РШМ.
Представления многих женщин
(даже имеющих высшее образова-
ние) об анатомии и физиологии по-
ловых органов весьма неопределен-
ны. Они часто высказывают опасе-
ния, что гистерэктомия лишит их
женственности, возможности продол-
жения сексуальной функции (пе го-
воря уже о либидо и оргазме), а уда-
ление яичников вызовет резкое ожи-
рение. гирсутизм и изменение голо-
са, ускорит старение. Наряду с этим
многие больные не без оснований
опасаются, что если диагноз и осо
бепно объем операции станут изве-
стны мужу, это может привести к по-
тере психоэмоциональных контактов
и сексуальной близости. Характерно
что разрушительное влияние па брак
мастэктомии значительно выше, чем
самой радикальной оикогипекологи-
ческой операции. Еще более искаже-
ны представления о последствиях отт-
когинскологических операций среди
мужчин. Они могут бояться возмож-
ности «заразиться раком», «облу-
читься» или считать, что женщина
после операции стала «бесполой».
Отказ от сексуальной близости, осо-
бенно в репродуктивном и премено-
паузалыюм возрасте, нарушает поло-
жительные психоэмоциональные сте-
реотипы в семье.
Роль гинеколога в сексуальной ре-
абилитации трудно переоценить.
Приведенным выше мифам, бытую-
щим в сознании многих пациенток и
их близких, он должен противопоста-
вить доверительное, сердечное и вин
ма тельное отношение к женщине,
подкренле иное сов реме н ны ми знани-
ям и в области сексопатологии. Преж-
де всего еще на диагностическом эта-
пе и перед операцией в беседах с
больной с глазу на глаз он должен
деликатно коснуться этой стороны
жизни, рассеять мало обоснованные
опасения. При разговоре с мужем
следует избегать детализации объе-
ма операции, но непременно подчерк-
нуть, что она пе вызовет каких-либо
сексуальных нарушений. У больпых
с доброкачественными опухолями,
нредраком шейки и тела матки объ-
ем операции следует соотносить с не-
обходимостью сохранения сексуаль-
ной функции. В практической работе
нередко забывают об этом, причем
чем моложе хирург, тем старше ему
представляется женщина, которую он
оперирует. Между тем сексуальная
реабилитация для многих женщин
остается актуальной и после 50—
60 лет, что требует заместительной
терапии эстроген -нрогестагеповыми
препаратами.
Нами совместно с Л. В. Волостных
(1981) были изучены некоторые во-
просы, касающиеся семейных отно-
шений н интимной жизни супругов
после лечения больпых с атипичес-
кой гиперплазией эндометрия. После
операции общие тенденции отноше-
ний в семье в целом менее благопри-
ятные, чем после успешной гормоно-
терапии. Они остались прежними со-
ответственно в 24% и 60%, стали
лучше — в 1.9% и 33%, ухудши-
лись — в 19% и 7,5%, резко ухудши-
лись — в 38% после гистерэктомии,
что не встречалось после прогестипо-
терапии. Реадаптация в семье после
успешной гормонотерапии связана с
прекращением маточных кровотече
пий и исчезновением канцерофобии.
В результате в 92% случаев семей-
ные отношения стали более близки
ми и сердечными. Такие же тенден-
ции отмечаются и при сравнении
жепщип, перенесших ионизацию. по
сравнению с гистерэктомией по пово-
ду преинвазивиого РШМ. После
окончания радикального лечения
410
больная должна быть ориентирована
о возможных сроках возобновления
половой жизни. В случаях, когда
применялось влутриполостное облу-
чение, обязателен совет о ежеднев-
ных влагалищных спринцеваниях
(лучше отваром ромашки) и жела-
тельности возобновления половой
близости через 1,5 мес после лучевой
или комбинированной терапии, что-
бы предупредить постлучевой стеноз
влагалища. Лучшие показатели сек-
суальной реабилитации достигаются
у больных РШМ I — II стадий, полу-
чавших хирургическое (комбиниро-
ванное) лечение ио сравнению с со-
четанным лучевым. Иногда в качест-
ве мер сексуальной реабилитации
применяется хирургическое лечение.
Самый простой пример: пластика по
поводу сужения входа во влагалище
поел е ву л ь пактом и и.
Bilek (1986) предлагает у жен-
щин молодого возраста во время опе-
рации Вертгейма «удлинять» остав-
ленную часть влагалища с помощью
пластики брюшиной мочевого пузыря
и прямой кишки. Описаны успешные
попытки создапия искусственного
влагалища после ультрарадикальных
он когине кологичес ких операi щй.
В процессе реабилитации необхо-
димо считаться с тем, что хроничес-
кое стрессовое состояние, связанное с
нарушениями в сложной психоэмоци-
ональной и сексуальной сферах, мо-
жет быть ведущей причиной дли-
тельной депрессии, развития ком-
плекса неполноценности, утраты ра
дости жизни. У жепщип репродук-
тивного возраста после радикального
лечения экстрагепитальпого рака в
течение 3—5 лет беременность пе ре-
комендуется, так как опа может
прервать ремиссию (см. гл. 9). Страх
перед беременностью и ее возмож-
ными неблагоприятными последстви-
ями может ухудшить интимные от-
ношения, способствовать комплексу
самоизоляции больной в семье. По-
этому в комплекс восстановительно-
го лечепия должны быть обязатель-
но включены рекомендации по копт
рацепции. Полученный в нашей кли-
нике [Сафролникова II. Р., 1983]
опыт свидетельствует, что при раке
молочной железы и злокачественной
меланоме кожи перед выпиской из
стационара больной желательно при-
менить впутриматочпую контрацеп-
цию. Это эффективный метод преду-
преждения нежелательной беремен-
ности и сексуальной реабилитации
онкологических болыiых.
СОЦИАЛЬНО-
ТРУ ДОВА Я РЕ А БИЛ ИТ А ЦИЯ
Общая концепция реабилитации
подразумевает систему мер, препят-
ствующих инвалидизации и способ
ст ву ющи х вое ста н о в л е н и ю тру д( >с 11 о -
собности инвалидов, создание для
них возможностей продолжения нор-
мальной трудовой деятельности.
Изучение трудовой реабилитации
506 больпых РШМ, лечившихся в
пашей клинике, показало, что из
числа работавших 82% вернулись к
труду. На возможности реабилита
ции влияют стадия, осложнения ле-
чения и профессия. Так, среди ра-
ботников квалифицированного умст-
венного труда вернулись к работе
92%, нефизического труда без выс-
шего образования — 81 %, физиче-
ского труда — 57%. 15% во ВТЭК
вообще не обращались, 9% получили
111, 72% — 11 и 3% — I группу ин-
валидности. Наблюдаются значи-
тельные расхождения между заклю-
чениями ВТЭК и действительным
восстановлением здоровья больных
[Седова Т. И., 1979]. Часто па полу-
чение инвалидности влияет необхо-
димость через 4 мес временной не-
трудоспособности приступить к рабо-
те или пройти ВТЭК. Продление па
2-3 мес временной нетрудоспособ-
ности для проведения медицинской
реабилитации позволит снизить ча-
стоту инвалидности.
Сходные тенденции трудовой ре-
абилитации отмечены и при РЭ. Же-
лание самоутверждения, возврате
пия к прежнему образу жизни — ве-
дущий мотив возвращения к труду.
441
Преодоление стрессовой ситуации
ири тяжелом заболевании порождает
у больных после радикального .тече-
ния потребность жить и работать
как все, за которой скрываются бо-
язнь инвалидности, старание сохра-
нить привычный образ самого себя.
На втором месте (24,4%) мотив «не
представляю своей жизни без рабо-
ты», декларирующий работу как
смысл жизни. В 1.8,3% случаев жен-
щины выдвинули в качестве мотива
«желание сохранить семейный бюд-
жет». Потребность в самом процессе
трудовой деятельности раскрылась
при интервьюировании по упрощен-
ной формулировке «работать весе-
лее, чем сидеть дома». Женщины по-
ясняли, что па работе легче отвлечь-
ся от тревожных мыслей, время идет
незаметно. В 11,3% наблюдении
больные выдвинули в качестве моти-
ва возвращения к труду перспективу
получения хорошей пенсии. Много
летняя привычка к труду, составля-
ющему нравственную основу лично
сти, потребность быть среди людей,
особенно важная для одиноких' жен-
щин, побудили их выдвинуть указан-
ные мотивы в качестве доминирую-
щих. Отказ от трудовой деятельно-
сти постю лечепия у клинически из-
леченных больпых определяется но
требпостыо «ухода в семью» и ком-
плексом защитных мотивации («бо-
язнь пе справиться с трудовой на-
грузкой», «боязнь изоляции в кол-
лективе», «необходимость соблюдать
режим»).
15 целом женщины, занятые до бо-
лезни физическим трудом, неохотно
возвращались к прежней работе или
меняли ее на более легкую. Занятые
канцелярским и особенно интеллек-
туальным трудом стремились вер-
нуться на прежнюю работу и часто
отказывались от прохождения вра-
чебно-трудовой экспертизы.
В вопросах профессиональной ре-
абилитации чрезвычайно важна
связь лечащего врача и специалиста
ВТЭК. Опкогипеколог должен под-
робно информировать врача ВТЭК
об особенностях опухолевого процес-
са, стадии заболевания (обязательно
с учетом ее коррекции на основании
гистологического исследования
удаленного препарата), характере
проведенного лечепия. Неоценимую
помощь в корректном проведении
ВТЭК оказывает индивидуальное
прогностическое заключение, иа ос-
новании которого решается вопрос о
предоставлении инвалидности, ее
группе и разрабатывается программа
медицинской п социально-трудовой
реабилитации. Существуют тесные
корреляции между медицинской и
профессиональной реабилитацией
Среди больных РЭ, длительно полу-
чавших прогестипотерапию, в 27%
случаев женщины отказались от про-
хождения ВТЭК, тогда как у паци-
енток, пе получавших ОПК, этот по-
казатель составил всего 3%. II груп-
па инвалидности среди больных,
получавших медицинскую реабилита-
цию с помощью ОПК, была назначе-
на в 33%, а без нее — в 56% слу-
чаев.
Анализ показателей инвалидности
через 3 года после операции под-
твердил безусловное влияние меди-
цинской реабилитации прогестинами
па процесс восстановления трудо-
способности: 44% таких больных не
нуждались в назначении ипвалидно
сти в сравнении с 27% в группе
больных, не получавших ОПК [Бо\
май. В. В. и др., 1987].
Ведущими субъективными факто-
рами социальной реабилитации яв-
ляются ценностные ориентации боль-
ных, тесно связанные с возрастом и
профессия нальпой нрин адл еж по-
стьто. Они образуют социально-пси-
хологические рамки процесса восста-
новления профессионального и лич-
ностного статуса больных. В системе
ценностных ориентаций отношение
к своему здоровью занимает особое
положение. Оно выступает в роли
механизма регуляции социальной ре-
абилитации, определяя мотивации
возвращения к труду или отказа от
пего, изменения в основных сферах
жизни (семья, быт. досуг). Отноше-
ния в семье в значительной мере оп-
442
редел я ют психоэмоциональный и со-
циальный настрой больных, жизнен-
ную позицию и выбор рем не ний, свя-
занных с их будущим. Поэтому
принцип партнерства врача, больной
и ее близких родственников имеет
исключительное значение в эффек-
тивности реабилитационной про-
граммы.
Глава 20
СИМПТОМА ТИЧ ЕС КОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Критическое состояние оикогиие-
кологической больной может быть
обусловлено двумя основными при-
чинами: осложнениями операции, хи-
миотерапии и лучевой терапии или
прогрессированием опухоли в различ-
ные сроки после лечения.
В этой главе будет рассмотрено ве-
дение наиболее трудных больных с
д Iюсе минированным опухолевым
процессом. Их часто называют инку-
рабсльпыми. С этим термином никак
нельзя согласиться, так как он как
бы оправдывает отказ от медицин-
ской помощи больным, которые ну-
ждаются в квалифицированной сим-
птоматической терапии, не исключа-
ющей в ургептных ситуациях и опе-
ративного вмешательства. Симптома-
тическое лечение направлено на ком-
пенсацию многообразных нарушений,
обусловленных диссеминацией опу-
холи. Ее осповпая цель — не продле-
ние страданий, а увеличение продол-
жительности и качества жизни боль-
ной Е
1 См. подробнее: Гершанович М. Л., Пан-
кин М. Д. Симптоматическое лечение при
злокачественных новообразованиях. — М.:
Медицина, 1986.
ЗА ДА Ч //
СИМПТОМА ТИ ЧЕС КО ГО
ЛЕЧЕНИЯ
Лечение онкологических больных
принято определять как радикаль-
ное, паллиативное или симптоматиче-
ское. Паллиативная терапия преду-
сматривает уменьшение массы опу-
холи или задержку темпов ее роста.
В отличие от радикального и палли-
ативного симптоматическое лечение
направлено не па опухолевый про-
цесс, а на коррекцию наиболее тяго-
стных симптомов заболевания. Если
учесть все еще высокие показатели
летальности от оикогинекологиче-
ских заболеваний (30—40% при
РШМ; 20-30% нри РТМ; 70% нри
РЯ). то становится ясной исклю-
чительная роль симптоматической
терапии для тысяч больных, когда
отсутствуют или уже исчерпаны воз-
можности радикального и даже пал-
лиативного лечепия. Между тем прак-
тические врачи пе только слабо ори-
ентированы в современных возмож-
ностях симптоматического лечения,
но часто уклоняются от оказания по-
мощи этим наиболее тяжелым боль-
ным. Врачей и медсестер при ведении
больных с распространенными фор-
мами рака должна объединять еди-
ная цель — не допустить, чтобы они
фактически уходили из жизни задол-
го до физической гибели [Петерсон
Б. Е., 1983]. Ведение онкогипеколо-
гических больных, у которых воз-
можно только симптоматическое ле-
чение, имеет своеобразные деонтоло-
гические п психологические аспекты.
В гл. 19 подробно изложены основа-
ния для того, чтобы избегать (где
это возможно) информации больной
о диагнозе рака. Эти аргументы име-
ют еще большее значение для боль-
пых с безнадежным прогнозом: сооб-
щение им об истинном характере
процесса просто недопустимо. Такая
информация нри отсутствии противо-
опухолевого лечения всегда прино-
сит непереносимые душевные стра-
дания, психическую травму с непред-
сказуемыми последствиями [Гнезди-
443
лов Л. В., 1986]. В таких случаях
уместна «единая деонтологи веская
легенда» [Блохин Н. Н., 1977], кото-
рая фиксируется в истории болезни,
амбулаторной карте и фигурирует
во всех справках, выдаваемых боль-
ной. Естественно, что близкие и род-
ные должны получить объективную
информацию о прогнозе, во придер-
живаться единой дсоптологической
легенды при общении с больной. Как
указывают Б. М. Шубин и Ю. Я.
Грицмап (1978), с больными, подле-
жащими лишь симптоматическому
лечению, врачу «приходится играть
роль без выходных и антрактов». На
всех этапах симптоматического лече-
ния психотерапия и лекарственная
коррекция психогенных реакций
оказывают помощь хотя бы в частич-
ной компенсации основных наруше-
ний. А. 11. Зильбер (1986), рассмат-
ривая этические проблемы реанима-
ции умирающих онкологических
больных, настаивает на ее проведе-
нии, так как представление о безна-
дежном прогнозе может быть оши-
бочным. Даже если нет никаких
шансов спасти больного, реанимация
все равно должна быть начата. Это
имеет большое значение для родст-
венников.
Область примепепия симптомати-
ческого лечения пе ограничивается
терминальными состояниями, ее уме-
лое применение позволяет продлить
жизнь и улучшить ее качество па
многие месяцы, а иногда и годы. Кли-
ническая картина пе подлежащего
радикальной или паллиативной тера-
пии заболевания различается в зави-
симости от локализации опухоли, осо-
бенностей ее местного, регионарного
и отдаленного распространения. Для
рака матки, влагалища и вульвы ха-
рактерен ортодоксальный тип роста
и метастазирования: последователь-
ность и этанность прорастания опу-
холи в подлежащие ткани, пораже-
ние регионарных лимфатических уз-
лов I, а затем II и ITI этапов.
Характерно, что 40—50% больных
умирают без отдаленных метастазов,
т. е. опухоль остается ограниченной
областью таза. Летальный исход
обычно обусловлен не кахексией, а
осложнениями, связанными с прора-
станием и сдавлением смежных ор-
ганов, т. е. указанные опухоли «уби-
вают чужими руками». Для далеко
зашедшего рака вульвы характерны
местные рецидивы (фиксированные
к костям) и регионарные метастазы,
которые имеют ипфильтративпо-
отечную форму роста, сопровождают-
ся изъязвлениями, инфицированием,
аррозионпыми кровотечениями и тя-
желым болевым синдромом.
Каждому клиницисту знакома ос-
тавляющая мало надежд ситуация,
когда через разнос время после лече-
ния рака матки или влагалища боль-
ная является с симптомами белого,
а затем синего отека нижней конеч-
ности вследствие сдавления инфиль-
тратами или регионарными метаста-
зами общей или наружной под-
вздошной вены. В инфильтрат неиз-
бежно втягивается мочеточник, что
вызывает его стеноз, способствует
возникновению гидро- или пионеф-
роза и гибели почки. При двусторон-
них инфильтратах развивается уре-
мия .
Более 90% больных рецидивным
или метастатическим раком матки,
влагалища и вульвы страдают от
проявления тяжелого болевого сип
дрома. Наиболее частая причина
трудно купируемых болей — это па
раметральпыс инфильтраты в лате-
ральных отделах таза или лимфо-
генные метастазы с экстракапсуляр-
ным ростом и вторичной инфильтра-
цией нервных сплетений.
Типичная клиническая картина
терминальной фазы РШМ — это так
называемый замороженный таз (fro
zen pelvis), когда большая его часть
занята массивным, фиксированным
к костям, инфильтратом. Вследствие
гидро- и пионефроза возможны боли
в поясничной области. Но чаще боли,
пе прекращающиеся в покое, сохра-
няющиеся или даже усиливающиеся
ночью, иррадиирующие па внутрен-
нюю и заднюю поверхности бедра,
обусловлены компрессионным неври-
444
том обтураторного нерва и сакраль-
ного сплетения. Вместе с тем 40
50% больных раком шейки, тела
матки, вагины и вульвы в терми-
нальной фазе имеют множественные
отдаленные метастазы, локализация
которых определяет клинические
проявления, осложнения и механиз-
мы танатогепеза.
Другая группа опухолей — рак
яичпиков и маточных труб, саркомы
матки — отличается универсальным
типом метастазирования. У больных
раком яичников и маточных труб во
время операции отмечается значи-
тельно большее число отдаленных
метастазов, чем при раке матки на
аутопсии. При РЯ характерно соче-
тание имплантационного, лимфогеп-
иого и гематогенного метастазирова-
ния [Винокуров В. JL, Юркова Л. В.,
1982]. Рак яичпиков определяют как
болезнь органов брюшной полости в
связи с асцитом и широкой диссеми-
пацией по париетальной и висце-
ральной брюшине, метастазами в
большом сальнике, кишечнике, диа-
фрагме, нечепи. Лимфогенпые мета-
стазы нс определяют клинической
картины заболевания — опп обычно
не вызывают болевого синдрома, пе
успевают привести к нарушению
функции почек.
Наиболее частые осложнения дис-
семинированного рака яичпиков и
маточных труб — это диспепсия, ки-
шечная непроходимость, перитонит,
интоксикация.
Клинические особенности терми-
нальной фазы заболевания при раз
личных локализациях первичной
опухоли определяют задачи симпто-
матической терапии. При опухолях
с ортодоксальным типом метастази
ровапия они сводятся к устранению
болевого синдрома, почечной недо-
статочности, кровотечений, септиче-
ских осложнений.
У больпых с универсальным ти-
пом метастазирования большее зна-
чение приобретают коррекция рако-
вой интоксикации, парентеральное
питание, борьба с кишечной непро-
ходимостью.
УРГЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ
В ТЕРМИНАЛЬНОЙ ФАЗЕ
ОН НОРИН Е ПОЛОГ И ЧЕСЕ ИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Хотя большинство онкогинеколо-
гически х больпых получают симпто-
матическое лечение па дому, в ряде
случаев возникают показания к
срочной госпитализации. Недопусти-
мо оставлепие этих больных без ме-
дицинской помощи, когда по целому
ряду причин она пе может быть ока-
зана в домашних условиях. Во все
времена больницы существовали нс
только для того, чтобы проводить
радикальное лечение, по и для сим-
птоматической терапии тяжелых
больных, когда уже пет надежды на
излечение. Обратим особое внимание
па ситуации, когда необходимы
срочная госпитализация и немедлен-
ная операция у больных с диссеми-
нированными опухолями женских
половых органов. В указанной кри-
тической ситуации врач песет не
только моральную, по и юридиче-
скую ответственность за своевремен-
ность хирургического лечения. Пре
жде всего следует упомянуть об оста-
новке кровотечения из рецидивной
опухоли, удаление которой техниче-
ски невыполнимо, а возможности лу-
чевой терапии исчерпаны. У боль-
ных раком вульвы с кровотечением
из рецидивных или метастатических
узлов полезна криодеструкция. При
массивных аррозиоиных кровотече-
ниях из бедренной вены после пера
ди калькой паховой лимфаденэкто-
мии приходится идти на ее перевяз-
ку. Кровотечение чаще встречается
ири далеко зашедшем РТПМ, у рапее
иерадикально оперированных боль-
ных (обычно в гинекологических ста-
ционарах) или после неадекватной
лучевой терапии. Консервативные
меры ненадежны (тампоны, гемоста-
тические губки), а методы электро-
коагуляции или криодеструкции ус-
пешны только в редких случаях.
Возможности повторного впутрипо-
лостного облучения ограниченны. В
указанной ситуации рекомендуется
445
перевязка внутренних подвздошных
артерий. Однако хирургический до-
ступ к ним оказывается затруднен-
ным. а порой и невозможным из-за
опухолевого инфильтрата или мас-
сивного фиброза тканей после луче-
вой терапии. Кроме того, лапарото-
мия или двусторонние экстраперито-
пеальпые разрезы достаточно трав-
матичны для таких ослабленных
больпых. В последние годы благо-
даря достижениям селективной арте-
риографии и эндоваскулярной хирур
гии с целью остановки кровотечения
применяется эмболизация внутрен-
них подвздошных артерий, которая
может быть дополнена внутриарте-
риальной химиотерапией.
При полном стенозе мочеточников
больные поступают в клинику в со-
стоянии анурии и тяжелой уремии.
Ранее не оставалось ничего ипого,
как операция наложения двусторон-
ней пиелостомы или па той стороне,
где функция почки менее поврежде-
на. В настоящее время появилась
возможность избегать этих травма-
тичных операций, а катетеризовать
почечные лоханки путем чрескожной
пункции под ультразвуковым конт-
ролем. Полиэтиленовые трубки при-
крепляются к коже, а их дистальные
концы могут быть введены в полость
мочевого пузыря также с помощью
его пункции через кожу. После это-
го состояние больной улучшается,
снижаются показатели уровня моче-
вины и креатинина, уменьшаются
гипертензия и отеки. Следует иметь
в виду, что в некоторых случаях сте-
ноз мочеточников может быть обус-
ловлен массивным фиброзом ткани
после лучевой терапии, а нс нрогрес-
сированием РШМ. В этих ситуациях
своевременно выполненное вмеша-
тельство спасает жизнь. У больпых
раком яичпиков и маточных труб в
терминальной фазе следует считать-
ся с нередкой возможностью разви-
тия механической кишечной непро-
ходимости с исходом в разлитой пе-
ритонит. Чаще отмечается сдавление
опухолевыми конгломератами ректо-
сигмоидного отдела толстой кишки,
ио нередки наблюдения высокой топ-
коки i печной 11 епро х одимости. Сим-
птомы механической кишечной не-
проходимости у больных диссемини-
рованными формами рака яичпиков
и маточных труб обычно развивают-
ся медленно, а диагноз затрудняется
из-за выраженного асцита. Обзорный
снимок брюшной полости, проба с
прохождением бария сульфата по
желудочно-кишечному тракту в со-
поставлении с клиническими призна-
ками кишечной непроходимости по-
могают своевременно предпринять
операцию, которая обычно сводится
к наложению anus praeternaturalis
или межкишечного анастомоза. Пе-
ритонит у больных раком яичников
может быть обусловлен кишечной
непроходимостью или перфорацией
стенки кишки из-за прорастания
опухолью. Диесом и нация процесса и
ослабленное состояние опкогннеко-
логпческих больных, страдающих
кровотечением, стенозом мочеточни-
ков, кишечной непроходимостью или
перитонитом, не могут рассматри-
ваться как основание для отказа от
срочной операции (исключая умира
тощих больпых).
ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ДИСПЕПСИЧЕСКОМ
СИНДРОМЕ И КАХЕКСИИ
Отсутствие аппетита, отвращение
к нище, тошнота, рвота, нарушения
водно-солевого и белкового обмена,
истощение наиболее типичны для
диссеминированного рака яичпиков
и маточных труб. Метастазы по па-
риетальной и висцеральной брюши-
не, поражения сальника, кишечника,
печени резко нарушают функции
желудочно-кишечного тракта. Из-за
пепрекращающихся тошноты и рво-
ты многие больные РЯ страдают от
голода и жажды, обезвоживания, на-
рушений электролитного и белково-
го обмена. Во многих случаях ука-
занный синдром связан с частичной
кишечной непроходимостью, тогда
как в других механических препятст-
446
вий в кишечнике может долго ие
быть даже при больших опухолевых
конгломератах.
У больных диссеминированным
раком яичников и маточных труб
труд по провести четкую грань меж-
ду показаниями и противопоказани-
ями к химиотерапии. Последние ча-
сто обусловлены тяжелым общим со-
стоянием больной из-за проявлений
диспепсического синдрома и связан-
ного с ним истощения. Между тем
коррекция указанных нарушений у
многих больных позволяет вернуться
к аптибластомпому лечению и до
биться ремиссии. Следует прежде
всего подчеркнуть необходимость пе-
риодической эвакуации жидкости из
брюшной и плевральной полостей,
что заметно улучшает общее состоя-
ние и самочувствие больных.
Лечение тошноты и рвоты направ-
лено на уменьшение проявлений это-
го синдрома и коррекцию его послед-
ствий. С этой целью применяются
холинолитики — препараты белла-
донны и се алкалоидов (атропин или
скополамина гидробромид в различ-
ных лекарственных формах от
0,00015 до 0,004 г) или антихолипер-
гические препараты (нлатифиллнн).
Среди указанных средств наиболее
сильным противорвотиым эффектом
о б л а дае т с копол амин.
Другая группа противорвотпых
средств это антигистаминные пре-
параты димедрол, шшольфен и су
прастии. Желательно использование
препаратов из группы фепотиазипов,
таких как аминазин и торекап. При-
влекает внимание хороший антиэме-
тпчсский эффект метоклопрамида
(церукал, реглан) для перорального
приема (но 10 мг 3—4 раза в день)
и внутримышечных инъекций (по
10 мг в ампуле). В случаях неукро-
тимой рвоты применяется нейролеп-
тик дропсридол (разовые дозы нс
должны превышать 2,5—5 мг пли
1 — 2 мл 0,25% раствора в/м), а так-
же глюкокортикоид дексаметазон (от
4 до 8 мг/сут внутрь или в/в).
Комбинации указанных препара-
тов усиливают нротивотошнотный и
противорвотиым эффект. М. Л. Гер-
шапович, М. Д. Панкин (1986) реко-
мендуют ряд прописей, среди кото-
рых нри умеренно выраженных сим-
птомах эффективно назначение све-
чей следующего состава:
Нр.: Scopolamini hydrobromidi 0,003
Extr. Belladonnae 0.025
Phenobarbitali 0,04
Massac supp. q.s.
ut f. supposilorium
D. t.. d. N. 10
S. По I свече 2—3 раза в депь
В тяжелых случаях применяют
2 схемы: 1) последовательное введе-
ние 10 мг дексаметазона, 10 мг мете-
разпна и 50 мг димедрола каждые
4 ч; 2) 20 мг метоклопрамида (рег-
лан. церукал) и 5 мг седуксена каж-
дые 2—4 ч.
Оптимальный метод лечения ка-
хексии у онкологических больных'
парентеральное питание, которое мо-
жет быть частичным или полным.
Оно направлено на компенсацию де-
фицита пластических и минеральных
веществ, нормализацию эпергетиче
ского, водного и витаминного балан-
са. Для парентерального питания
обычно применяется пункция под-
ключичной вены. Парентеральное
питание должно полностью удовлет-
ворять потребности организма в бел
ках— не менее 1 —1,5 г/ (кг-сут), уг-
леводах, жирах, электролитах (энер-
гетическая ценность должна состав-
лять 2500 -3000 ккал/сут).
Основу смесей для парентерально-
го питания составляют гидролизаты
белка (гидролизин, амипопептид,
амипокровин, гидролизат казеина,
изоамип, полиамин) пз примерного
расчета 8,5% кристаллических ами-
нокислот в 500 мл; углеводы — 10%
раствор декстрозы или глюкозы —
500 мл; жировые эмульсии—10-
20% растворы линомаиза, иптрали-
пида, липофупдипа, иифонтупола —
500 мл.
В эти смеси добавляют электроли-
ты, содержащие микроэлементы
(Na, К, Са, Mg, Си, Zn, Fe), витами-
ны (A, Bi, Вб, С, К), инсулин (5—
10 ЕД), гепарин (5000 ЕД). Высо-
447
кая эффективность парентерального
питания установлена в процессе
предоперационной подготовки и пос-
леоперационного ведения ослаблен-
ных опкогионкологических больных.
Применение этого метода оказалось
полезным и у больных далеко зашед-
шим раком, что позволяет за корот-
кое время (10—20 дней) достичь зна-
чительного улучшения их состояния
и самочувствия.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛЕНОМ
СИНДРОМ Е
Как констатировал комитет экс-
пертов ВОЗ (Женева, 1986), облег-
чение боли при раке является одной
из важных, по забытых проблем.
Ежедневно в мире выявляется около
6 млп больных раком. Более 3,5 млн
из них ежедневно страдают от боли,
но немногие из них получают соот-
ветствующее лечение. Среди боль-
ных с распространенными формами
рака 60 90% испытывают сильные
боли, которые купируются только у
20—30%. Тяжелое положение сло-
жилось в развивающихся странах,
где рак обычно выявляется поздно,
а программы борьбы с болью пе про
водятся. ВОЗ указывает па следую
щие причины низкого уровня помо-
щи онкологическим больным,страда
ющим от боли: плохая доступность
лекарств, недостатки специальных
знаний у врачей и сестер, назначение
препаратов в заниженных дозах, опа-
сения привыкания к наркотикам.
ВОЗ отмечает, что хотя законода-
тельство обязано пресекать продажу
медицинским персоналом наркоти-
ков, оно не должно ограничивать
возможности их назначения онколо-
гическим больным, т. е. тем, кто в
них больше всего нуждается. Экспер
ты ВОЗ выдвинули концепцию
«трехступепчатой лестницы» для об
легчепия боли при раке. Ее принци-
пы довольно просты. На первой сту-
пени назначаются иепаркотические
препараты (кислота ацетилсалици-
ловая. анальгин, баралгии и др.), на
второй — слабые опиаты (такие, как
кодеин), на третьей — сильные опиа-
ты (морфии и др.). Если препарат
оказывается неэффективным, пере-
ходят к более сильному. Рекоменду-
ется назначение препаратов не на
высоте болевого приступа (как это
повсеместно делается), а по часам
(через 4—6 ч). Признано полезным
сочетание анальгетиков с психотроп-
ными препаратами, чтобы снять
страх и тревогу.
Испытание этих рекомендации
ВОЗ в Японии показало, что полное
избавление от боли достигается у
87% больных, приемлемое облегче-
ние отметили 9%, частичное — 4%
[Takuda, 1984]. Foley (1986), приме-
няя последовательное назначение
пенаркотических препаратов и нар-
котиков в противоболевом центре
(Нью-Йорк), добилась купирования
болевого синдрома более чем у 80%
онкологических больных. Тактика
применения анальгетиков и наркоти
ков подробно описана в работах
М. Л. Гершановича, М. Д. Нанкина
(1986). Twycross, Lack (1984).
При нерезко выраженных болях
определенное время ограничивают-
ся применением ненаркотических
апальгетиков: кислоты ацетилсали-
циловой, анальгина, баралгина, фе-
нацетина, амидопирина, бруфепа.
реопирина, индометацина. Сочетание
некоторых из этих препаратов суще-
ственно увеличивает время аналге-
зии. К общепринятым комбинирован-
ным препаратам относятся седалгип
(кислота ацетилсалициловая + коде-
ин + фенобарбитал + кофеин), пен
талгии (кодеин + амидопирин +
+ анальгин+кофеин + фенобарби-
тал). Из наркотических средств при
меняются кодеин, промедол, морфин,
омнопон, фентанил и др. При уме-
ренных болях сочетают кодеин с не-
наркотическими средствами, а затем,
когда эти препараты (типа седалгипа
и пепталгипа) перестают помогать
больной, переходят к более сильным
наркотическим препаратам; так как
болевой синдром обычно вызывает
психическую депрессию различной
448
степени, желательно сочетать аналь-
гетики с транквилизаторами: седук-
сен (диазепам), тазенам, мепроба-
мат, фсиибут. Хотя транквилизато-
ры сами по себе не обладают выра-
женным анальгетическим действием,
они усиливают эффект обезболиваю
щих препаратов и снижают психиче-
скую депрессию.
Во многих странах широко приме-
няется так называемый коктейль
Бромптопа:
Rp.: Morphini hydrochloridi 0,15
Spiritus viiii roclificati 90% 18,0
Aq. chlorophormii 150.0
Sir. simpl. 40,0
M. D. S. По I столовой ложке 2—1 раза
в день.
Ликер 111 лессипгера составляется
из следующих компонентов:
Rp.: Morphini hydrochloridi 0,1
Dionini 0,3
Scopolamini hydrobromidi 0,005
Aq. destill. 150,0
M. D. S. По 1 столовой ложке 2—3 раза
в день
В некоторых случаях хороший эф-
фект достигается применением све-
чой (по М. Л. Гершановичу).
Rp.: Scopolamini hydrobromidi 0,0005
Codein i 0,02
Ephedrini hydrochloridi 0,025
But cacao q s.
M.f. suppositorium
D. S. По 1 свече 1—2 раза в день.
У больных в терминальной фазе
заболевания, когда прием наркотиче-
ских препаратов per os и внутримы-
шечно перестает купировать резкий
болевой синдром, возможно их внут-
ривенное введение.
Rp.: Sol. Promedoli 2% 2,0 ml
Sol. Dimedroli 1% 1 ml
Sol. Analgin i 25% 2 ml
Soh Vitamini BG 5% 1 ml
M. D. S. Применяется однократно при
тяжелых болях.
Catalane (1985) рекомендует в та-
ких ситуациях назначать капельные
внутривенные вливания наркотичес-
ких препаратов и их различных ком-
бинаций.
В течение ряда лет не оставляют
попыток лечения болевого синдрома
у опкогинекологических больпых с
помощью введения 95% этилового
спирта пли 5—7% раствора фенола
в глицерине, которые в количестве
1 —1,5 мл вводятся субарахноидаль-
но для блокады задних (чувствитель-
ных) корешков спинного мозга. У не-
которых больных обезболивающий
эффект держится несколько месяцев.
3. В. Павлова (1976), В. Н. Гераси-
менко (1977), сообщили об успеш-
ном опыте химической денервации,
изучаются методы электроакупунк-
туры.
Проблема купирования болевого
синдрома у больпых с далеко зашед-
шим опухолевым процессом в насто-
ящее время широко изучается ВОЗ.
Можно надеяться, что усовершенст-
вование методов обезболивания поз-
волит улучшить качество жизни мно-
гих тяжелых больных.
Глава 21
ПЕРСПЕКТИВЫ
РАЗВИТИЯ
ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
.[ишь ирайпости определяют
цену мира, лить средний
уровень — устойчивость.
II о л ь В а л е р и
В этой заключительной главе обоб-
щены тенденции развития научной и
практической опкогипекологии. Что-
бы верпее оцепить ее перспективы,
сделаем вначале краткий историчес-
кий экскурс, охарактеризуем особен-
ности системного подхода к опкоги-
кологии, остановимся на нерешенных
и дискуссионных аспектах, обсудим
основные направления будущих ис-
следований.
29
449
эволюция
ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Гинекология как самостоятельная
научная дисциплина сформировалась
в конце прошлого века. Гинекологам
принадлежит приоритет в целом ряде
фундаментальных открытий. Так,
именно в акушерстве было впервые
применено общее обезболивание и
разработаны принципы асептики и
антисептики, первые лапаротомии
были успешно выполнены по поводу
опухолей яичников; впервые были
применены эндоскопические методы
исследования: лапароскопия [Отт
Д. О., 1914] и колыюкоспия [Hiusel-
man, 1928]. После фундаментальных
открытий Papanicolaou (1944) впер-
вые был успешно применен цитоло-
гический метод диагностики рака
шейки матки; представления о дис-
плазии и Са in situ были обоснованы
применительно к РШМ, первый опыт
успешного применения внутриполо-
стиого и дистанционного облучепия
рака внутренних органов был полу-
чен и развит в опкогииекологии; пол-
ное излечение злокачественной опу-
холи с помощью только химиотера-
пии было достигнуто при хориокар-
циноме матки, а путем назначения
гормонотерапии — при раке эндо-
метрия .
Эту краткую сводку можно было
бы продолжить, но и приведенных
фундаментальных открытий доста-
точно, чтобы в первом приближении
оцепить вклад гинекологии в разви-
тие клинической медицины.
Развитие гинекологической онко-
логии в НИИ онкологии им. проф.
Н. Н. Петрова можно условно разде-
лить на несколько этапов.
1926—1950 гг. — организационное
оформление и развитие специализи-
рованной онкологической службы;
внедрение в практику массовых про-
филактических гинекологических ос-
мотров; усовершенствование методов
радикального хирургического лече-
ния гинекологического рака.
1951 —1960 гг. — разработка мето-
дов ранней цитологической диагнос-
тики РШМ; обоснование целесооб-
разности конусовидной эксцизии у
больпых нреинвазивным РТТТМ; усо-
вершенствование методов комбиниро-
ванного лечения рака матки; стан-
дартизация и индивидуализация со-
четанного лучевого лечения РШМ;
клинические испытания химиотера-
пии при раке яичников и хориокар-
циноме матки.
1961 —1970 гг. — обоснование мо-
дификации расширенной гистерэкто-
мии нри РЭ; стандартизация и инди-
видуализация сочетанного лучевого
лечения РЭ; разработка методов ди-
агностики и комплексного лечения
при раке яичников, утверждение хи-
миотерапии в качестве самостоятель-
ного метода лечения трофобластичес-
кой болезни; аргументация «гинота
ламической» концепции патогенеза
гормопозависимых опухолей.
1971 —1980 гг. — уточнение биоло
гических особенностей и методов ле-
чения дисплазии, пре- и микроипва-
зивного РШМ; усовершенствование
впутриполостного (система afterloa-
ding) и дистанционного компонентов
сочетанного лучевого лечения РШМ;
обоснование двух патогенетических
вариантов и факторов риска возник-
новения РЭ; разработка методов гор-
мона льпого лечения нри гиперплас-
тических процессах и РЭ; обоснова-
ние факторов риска и методов ранней
диагностики РЯ; усовершенствова-
ние методов профилактики и лече-
ния при трофобластических опухо-
лях; создание моделей индивидуаль-
ного прогноза у онкогипекологичес-
ких больных.
1981 г. и далее — системный этно-
логический и патогенетический под-
ход к профилактике, диагностике и
лечению больпых предраком и раком
органов репродуктивной системы.
Разработка единой системы скринин-
га опкогипекологических заболева-
нии п РМЖ.
Ленинградская онкогипекологиче-
ская школа развивалась в творческом
содружестве с ведущими клиниками
нашей страны, а весьма острые науч-
ные дискуссии способствовали реше-
450
нпго многих актуальных проблем.
Опкогипекология как часть науки о
женских болезнях обогатилась затем
м11 оги ми дости женин м и кл ини ческой
онкологии. В течение длительного
периода времени основные исследо-
вания были направлены на усовер-
шенствование хирургических и луче
вых методов лечения.
В последние годы наметился реши-
тельный поворот в сторону изучения
патогенетических подходов к ранне-
му выявлению и профилактике. Про-
гресс в этом направлении немыслим
без тщательного изучения физиоло-
гии и патофизиологии оргапов репро-
дуктивной системы. Поэтому профи-
лактическая опкогипекология буду-
щего, пало полагать, вернется к сво-
им истокам — общей гинекологии.
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД
К ОН КОГИ ПЕНОЛОГИ и
В специальной литературе имеется
трудпообозримое количество статей и
ряд монографий, посвященных раз-
личным опухолям женских половых
органов. Это дает возможность углуб-
ленного изучения многих важных ас-
пектов диагностики и лечепия. Пе
менее важен, однако, целостный
взгляд на проблему, который помо-
жет оценить основные направления
развития онкогипекологии как тгауки
и врачебной специальности. Имеется
общая тенденция увеличения заболе-
ваемости и смертности от злокачест-
венных опухолей женских половых
органов. Заболеваемость РШМ и
смертность хотя и снижаются, по
весьма медленно. Вместе с тем темпы
роста заболеваемости и смертности
от РТМ н РЯ выше, чем темпы сни-
жения этих показателей при РШМ.
Заболеваемость и смертность от рака
вульвы и вагины остаются стабиль-
ными.
Здесь нельзя тге заметить основно-
го противоречия клинической онко-
гинекологии. В отечественной и за-
рубежной литературе пет недостатка
в публикациях, описывающих дости-
жения в профилактике и ранней ди-
агностике опухолей, а также новые
методы лечения, существенно улуч-
шающие отдаленные результаты.
Правомерен вопрос, почему же тог-
да общие показатели заболеваемости
и смертности пе только не снижают
ся, но даже растут? Однозначного от-
вета, по-видимому, тгет, а возможные
объяснения могут быть представлены
в следующем виде.
Во первых, отсутствие достовер-
ных сведений об этиологии рака жен-
ских половых органов затрудняют
первичную профилактику, которая
должна быть направлена па устране-
ние или уменьшение действия при-
чин, вызывающих злокачественные
опухоли. Во-вторых, патогенетичес-
кая профилактика еще не вышла из
фазы клинического изучения. В-тре-
тьих, хотя ранняя диагностика рака
матки вполне возможна, она еще про-
водится недостаточно широко и ре-
гулярно. В-четвертых, частота выяв-
ления ранних форм РЯ на протяже-
нии многих лет остается минималь-
ной. В-пятых, высокие отдаленные
результаты лечения, достигнутые в
отдельных онкологических центрах,
еще пе оказывают заметного влияния
на общую статистику смертности от
рака женских половых органов прп
мспителыго к большим регионам.
Эти рассуждения указывают па
сложность проблем, стоящих перед
научной и практической онкогинеко-
логией, и актуальность их дальней-
шего интенсивного изучения.
Для успешного развития проблемы
в клинической гинекологии необхо-
дим мультидисциплипарный подход.
Иными словами, в комплексных на-
учных программах следует стремить-
ся к объединению усилий онкологов,
гинекологов, рентгенологов, морфо-
логов, биохимиков, вирусологов и им-
мунологов. Вместе с тем узкая специ
ализация полезна лишь для накопле-
ния знаний. Установление связей
между отдельными фактами па осно-
вании внутренней логики явлений и
статистической вероятности — един-
ственный путь научного обобщения,
29*
451
104. ('истомный подход к онкогинекологии.
которое столь же достоверно, как и
сами наблюдаемые факты.
Изучение второстепенных деталей,
мелочей, может создать «аберрацию
близости», т. е. исказить общую кар-
тину изучаемых явлений. Чтобы из-
бежать этого, необходим системный
подход.
Под кибернетической системой, по
Н Впнеру, понимается комплекс
элементов, находящихся в динамиче-
ском взаимодействии по принципам
прямой или обратной связи. Приме-
нительно к онкологической гинеколо-
гии системный анализ определяет
внутренние логические связи между
этиологией и патогенезом, фактора-
ми риска, скринингом, планировани-
ем лечения, прогнозом и реабилита-
цией. Как можно заметить па рис.
104, движение опкогипекологии про-
исходит медленнее, чем можно было
бы ожидать в наш век космических
скоростей. Движущей силой являет-
ся уточнение пока еще во многом ги-
потетических знаний об этиологии и
патогенезе злокачественных опухо-
лей.
По мере конкретизации патоге-
нетических представлений и замены
пусть и изящных, по пе всегда четко
аргументированных гипотез прове-
ренными концепциями развитие па-
шей специальности ускорится. Одно-
временно с этим можно ожидать, что
изучение этиологии и патогенеза вне-
сет повое содержание в планирова-
ние скрининга (первичного выявле-
ния), понимание особенностей кли-
нического течения, усовершенство-
вание методов лечения и профилак-
тики.
Основная цель системного анали-
за в опкогипекологии, таким обра-
зом, заключается в обосновании па-
тогенетического подхода к профилак-
тике, диагностике и лечению.
Одно мз условий системного анали-
за — это деление общей цели па кон-
кретные задачи (проблемы). Если
быть последовательным и пользо-
ваться терминами системного анали-
за, то под проблемой в общем виде
принято понимать песоответствие
между желаемым и фактическим по-
ложением дел.
Нетрудно заметить, что в онколо-
гической гинекологии, несмотря на
относительно успешное развитие
этой специальности, остается значи-
тельно больше спорного, чем ясного
и достоверного.
452
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
КАК СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
Кто должен заниматься профилак-
тикой, первичным выявлением, уг-
лубленной диагностикой и лечением
опкогинекологичсских больных?
Не вызывает сомнений, что ран-
нюю диагностику и профилактику
гинекологического рака должны осу-
ществлять акушеры-гинекологи, ра-
ботающие в тысячах женских кон-
сультаций, поликлиник и стациона-
ров. Ранняя диагностика и профи-
лактика рака — неотъемлемая часть
государственной программы охраны
здоровья женщины. В этой комплекс-
ной программе велика роль цитоло-
гов, морфологов и эндокринологов.
Сравнительно немногочисленные он-
когинекологи пе смогут справиться с
профилактической работой, по они
должны осуществлять постоянный
методический контроль и консульта-
тивную помощь гинекологам.
Вместе с тем углубленную диагно-
стику, стадирование, планирование и
проведение хирургического, комбини-
рованного и комплексного лечения,
диспансеризацию и реабилитацию
должны проводить онкогинекологи.
Для этого сейчас созданы все необ-
ходимые условия.
Хотелось бы обратить внимание на
один хороню известный, по нередко
замалчиваемый факт. Его можно вы-
разить в акушерской терминологии
так: между теорией и практикой су-
ществует такая же разница, как меж-
ду радостями зачатия и муками ро-
дов. Наряду с увлекательными науч-
ными исследованиями, чувством
удовлетворения от лечения, прове-
денного на высоком профессиональ-
ном уровне, клиницист не должен от-
клоняться от будничной онкологии с
ее т рудностями, опасностями и оттгиб
ками, а нередко и сознанием собст-
венного бессилия у постели неизле-
чимых больных. При внимательном
изучении последовательности собы-
тии в клиническом течении рака ча-
ще всего приходится констатировать,
что фатальный исход заболевания
можно было предотвратить. Это
вновь выдвигает вопрос о качестве
профессиональной подготовки гине-
кологов и онкологов.
В течение ряда лет постулируется
положение о необходимости воспита-
ния у врача онкологической насто-
роженности. По положение меняется
медленно, многие врачи невниматель-
но относятся к гинекологическим
больным, нс придают должного вни-
мания жалобам и симптомам. Ре-
зультат — нередко наблюдающиеся и
повторяющиеся обидные ошибки, ве-
дущие к промедлению в постановке
диагноза. Другая крайность — пере-
оценка некоторыми гинекологами
своих возможностей в сложном и от-
ветственном лечении онкогинеколо-
гичсских больпых, когда, по выраже-
нию Н. II. Петрова, смелость превы-
шает умелость. Но вопрос не сводит-
ся только к нерадикальным операци-
ям. При лечении онкологических
больных в гинекологических стацио-
нарах часто не применяются методы
углубленной диагностики, ошибочно
определяется стадия, необоснованно
не проводятся лучевой и/илп лекар-
ственные компоненты комбинирован-
ного и комплексного лечения, пе про-
слеживается дальнейшая судьба
больных. Все изложенное свидетель-
ствует о том, что онкогинекологичес-
кие больные должны лечиться в спе-
циализированных отделения х.
Осталось обсудить вопрос о про-
фессиональных требованиях, предъ-
являемых к врачу-онкогипекологу.
Опкогинеколог должен обладать ос-
новательными знаниями, касающи-
мися ранней диагностики и профи-
лактики рака, так как в противном
случае ле сможет быть полноценным
организатором противораковой борь-
бы и надежным консультантом. Он
должен хорошо владеть методами
углубленной диагностики степени
распространения опухоли, что явля-
ется непременным условием выбора
адекватного метода лечения. Опкоги-
неколог обязан постоянно совершен-
ствовать хирургическую технику, так
как операции по поводу рака отно-
453
сятся к наиболее сложным в гинеко-
логии.
11 ри лечепии онкогинекологичес-
кнх больпых исключительно боль-
шую роль играют опыт и врачебпое
искусство. Значение этих факторов
особенно ярко выступает при хирур-
гическом лечении. Безупречное зна-
ние топографической анатомии, оспо-
ванное па занятиях в секционном за-
ле, является непременным условием
точного оперирования. Радикаль-
ность хирургического лечения осно-
вана па соблюдении принципов фут-
лярпости и анатомической зонально-
сти. Оперировать надо стремиться
быстро, но не торопливо, так как иде-
альная хирургическая скорость за-
ключается в медленных движениях
без перерывов между ними. Стремле-
ние к быстроте как самоцели пе об-
ходится без ущерба для радикаль-
ности.
Лучевая терапия, помимо глубоких
зпапий специальности, также основа-
на на врачебном искусстве. Так, при
внутриполостпом облучении точное
расположение аппликаторов — пер-
вое условие эффективности и сниже-
ния риска осложнений. Рациональ-
ная химио-, гормопо- и иммунотера-
пия невозможна без знания принци-
пов и механизмов действия, методов
коррекции осложнений.
Несмотря па усиливающиеся тен-
денции к узкой специализации, ос-
новные этапы диагностики и лечепия
больной должен проводить или, во
всяком случае, координировать онко-
гинеколог. Он не должен уподоблять-
ся специалисту, знающему все боль-
ше и больше о все меньшем и мень-
шем. Успешная деятельность опкоги-
неколога невозможна без знания ря-
да смежных специальностей: общей
гинекологии, эндокринологии, основ
эндоскопической, цитологической, ги-
стологической, рентгенологической и
ультразвуковой диагностики, опера-
тивной хирургии, урологии, клиниче-
ской радиологии (включая ее физи-
ческие, дозиметрические, радпотопо-
метрические и радиобиологические
аспекты), химиотерапии и гормо-
нального лечения, а также медицин-
ской статистики.
Начинающим врачам свойственны
многие ошибки диагностики и лече-
ния, причинами которых могут быть
отсутствие систематического знания
предмета и небольшой клинический
опыт. Однако по мере накопления
опыта, уверенность легко переходит
в самоуверенность. Так, всецело по-
лагаясь на результаты гинекологиче-
ского осмотра, многие врачи прене-
брегают современными методами
раннего выявления рака. Все изло-
женное аргументирует необходи-
мость улучшения обучения студентов
и усовершенствования профессио-
нальной подготовки гинекологов и
онкологов.
НЕРЕШЕННЫЕ
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДА ЧИ
В практической опкогипекологии
существует целый ряд нерешенных
проблем и трудностей. Следует преж-
де всего упомянуть о частых диагно-
стических и тактических врачебных
ошибках. Мало осведомлены об эле-
ментарных симптомах гинекологичес-
кого рака терапевты. В результате
пропускаются развитые формы РМЖ
при аускультации органов грудной
клетки; не замечаются опухоли яич-
ников больших размеров, а вызван-
ный ими асцит трактуется как про-
явление сердечной недостаточности.
Болевой ьомпрессиоппый синдром
ошибочно расценивается как пояс-
нично-крестцовый радикулит, н при-
меняется недопустимая нри раке фи-
зиотерапия. При маточных кровоте-
чениях в иремепопаузе больных не-
редко «успокаивают» обывательски-
ми заверениями о том, что это обыч-
ное проявление климакса. При этом
забывают старое правило, что любое
маточное кровотечение в пре- и пост-
менопаузе должно расцениваться как
симптом рака, пока он не будет ис-
ключен.
У многих больных опухоль диагно-
стируется поздно, так как клиничес-
454
кие симптомы не вызывают онколо-
гической настороженности у гинеко-
логов. Сведения о запоздалой диагно-
стике но представляются или зани-
жаются, а неэффективность лечения
объясняется любыми причинами, по
только не врачебными ошибками.
Так. длительно наблюдают и назна-
чают консервативное лечение боль-
ным с клиническими признаками
лейкоплакии вульвы, не проводя ги-
стологическое исследование. Неболь-
шие опухоли влагалища не замеча-
ются, когда при обследовании поль-
зуются зеркалами Куско. Рак шейки
матки принимается за псевдоэрозию
и даже коагулируется. Маточные
кровотечения нередко лечатся гормо-
нальными препаратами без предва-
рительного цитологического и гисто-
логического исследования эндоцер-
викса и эндометрия. Так теряется
драгоценное время, снижаются шан-
сы больпых па излечение.
Диагностические ошибки па по-
ликлиническом этапе нередко усугу-
бляются в гинекологических стацио-
нарах. Так, при подготовке больных
к операции по поводу миомы матки
часто пе проводится цитологическое
(а при показаниях — гистологичес-
кое) исследование эктоцервикса, эн-
доцерв икса и эндометрия, что приво-
дит к неадекватному планированию
объема хирургического лечепия. Пос-
ле удаления матки, придатков мно-
гие хирурги сразу их не осматрива-
ют, не прибегают к экспресс биопсии.
Через 10—12 дней они с удивлением
обнаруживают, что провели онера
цию по поводу рака, а пе доброкаче-
ственной опухоли. Особенно много
заведомо нораднкальпых операций
выполняется в гинекологических ста-
ционарах по поводу рака и злокачест-
венной меланомы вульвы, саркомы
матки, рака эпдометрия и яичпиков.
Бол ьшипство диагностических
ошибок объясняют отсутствием онко-
логической настороженности у гине-
кологов. Не меньшее значение, одпа-
ко, имеют отсутствие систематичес-
ких знаний основ онкогинекологии и
недостаточное применение современ-
ных методов ранней диагностики.
Тактические и лечебные ошибки ча-
ще возникают тогда, когда больные
лечатся пе в специализированных он-
кологических стационарах, а в гине-
кологических отделениях. В резуль-
тате нередко осуществляются неадек-
ватные операции, нарушаются прин-
ципы комбинированного и комплекс-
ного лечения.
Особо следует сказать о нарушени-
ях обязательных правил проведения
профилактических осмотров. Извест-
но, что в странах, где цитологичес-
ким скринингом охвачено 80% жен-
ской популяции, заболеваемость и
смертность от РШМ снижается вдвое
(ВОЗ. Женева, 1985). Такой процент
охвата цитологическим скринингом
достигнут лишь в нескольких регио-
нах пашей страны, в то же время в
среднеазиатских и закавказских рес-
публиках, многих областях РСФСР
(Сибирь, Дальний Восток) массовые
цитологические обследования охва-
тывают менее 10—20% женской по-
пуляции. Пи о какой ранней диагно-
стике РШМ в этих регионах говорить
не приходится. Согласно рекоменда-
циям экспертов ВОЗ (Женева, 1985),
эффективнее обследовать всю попу-
ляцию с интервалами в 3 года, чем се
треть или половину ежегодно. По-
этому важнейшая задача гинекологов
и цитологов состоит в том, чтобы в
течение ближайших 5—6 лет хотя
бы дважды провести скрининг для
выявления РШМ не менее чем у
80% популяции женщин старше
20 лет. Особое внимание следует об-
ратить на группы риска, (раннее на-
чало половой жизни, частая смена
половых партнеров, больные венери-
ческими заболеваниями), которые
нуждаются в ежегодных обследова-
ниях, но обычно вообще их избегают.
Другая суперзадача — научно обо-
сновать и внедрить в широкую прак-
тику программу скрининга гормоно-
зависимых опухолей (РТМ, РЯ,
РМЖ), без чего невозможно сни-
зить показатели заболеваемости и
смертности. Исключительное значе-
ние для снижения общей гипекологи-
455
ческой и опкогинекологической забо-
леваемости имеют регуляция фер-
тильности и широкое внедрение в
практику современных методов внут-
риматочной, барьерной и стероидной
контрацепции.
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ
ИССЛЕДОВА НИЙ
Системный подход к онкологичес-
кой гинекологии дает возможность
прогнозировать развитие следующих
перспективных направлений в бли-
жайшие годы: 1) уточнение возмож-
ной роли вируса папилломы челове-
ка (HPV) и других возможных кан-
церогенных и кокапцерогенных фак-
торов в этиологии и патогенезе плос-
коклеточного рака шейки матки, ва-
гины и вульвы; 2) дальнейшая кон-
кретизация значения гормонально-
метаболических нарушений и генети-
ческих факторов в патогенезе рака
эндометрия, яичников и молочпой
железы; 3) поиски новых подходов к
изучению патогенеза злокачествен-
ных опухолей яичников; 4) изучение
эпидемиологических особенностей
предраковых заболеваний и рака
женских половых органов с целью
усовершенствования патогенетичес-
ких методов профилактики; 5) раз-
работка и внедрение в широкую
практику комплексной скрипирую-
щей программы первичного выявле-
ния рака женских половых органов и
молочпой желозы с учетом факторов
риска; 6) дальнейшие поиски опухо-
левых маркеров для ранней диагнос-
тики и оценки эффективности лече-
ния рака женских половых органов;
7) уточнение пределов и возмож-
ностей сберегательного и щадящего
лечения начальных форм рака и оп-
тимизация радикальных программ
комплексного лечения (хирургичес-
кое, лучевое, лекарственное) при аг-
рессивном течении первичных и ме-
тастатических опухолей; 8) усовер-
шенствование диагностики и лечения
редких форм злокачественных опухо-
лей (трофобластической болезни, ра-
ка вульвы, саркомы матки); 9) усо-
вершенствование методов управляе-
мой химио- и гормонотерапии гине-
кологического рака с учетом патоге-
нетических особенностей и биологи-
ческих свойств опухоли; 10) уточне-
ние иммунологических особенностей
и поиски эффективных иммунотера-
певтических средств; 11) изучение
новых подходов к патогенетическому
лечению, паправлеппому па норма-
лизацию опухолевых клеток (гормо-
нотерапия, интерферон и др.): 12)
усовершенствование медицинской и
профессиональной реабилитации оп-
когинекологических больных.
Наверняка существуют и другие
актуальные и нерешенные вопросы
онкогинекологии. Одпако перечис-
ленные выше направления исследо-
ваний представляются все же наибо-
лее перспективными. Во-первых, они
взаимосвязаны системным патогене-
тическим подходом. Во-вторых, пред-
ставляют собой нерешенные, по
принципиально разрешимые пробле-
мы. Поясним эту мысль примени-
тельно к каждому из двенадцати из-
бранных направлений.
1. В проблеме РШМ существует
парадокс: по сравнению с другими
опухолями наиболее полно изучен
гистогенез, но мало известно о пато-
генезе. Это сдерживает прогресс про-
филактики и лекарственной терапии.
Если удастся подтвердить и конкре-
тизировать представление о вирус-
ной природе РШМ, это позволит пе-
рейти затем к поискам возможности
вакцинации девочек с целью его пре-
дупреждения.
2. О патогенезе РЭ сегодня извест-
но значительно больше, чем о причи-
нах возникновения других гормоно-
зависимых опухолей. Но именно это
обстоятельство обусловливает не
только теоретический интерес даль-
нейших исследований, по и их перс-
пективность.
3. О причинах возникновения РЯ
известно так мало, что это пе дает
возможности эффективно применить
имеющиеся разрозненные сведения
для патогенетического подхода к рап-
456
ней диагностике и лечению. Все это
пока не позволило приблизиться к
решению одной из наиболее трудных
проблем онкогинекологии: как суще-
ственно снизить смертность от рака
яичпиков? Комплексное изучение
эндокринно-метаболических, генети-
ческих и иммунологических особен-
ностей позволит установить призна-
ки сходства и различия патогенеза
РЯ, РЭ и РМЖ.
4. Хотя морфология предраковых
заболеваний женских половых орга-
нов изучена тщательно, остается, по
существу, без ответа главный вопрос:
почему они у ряда больных регресси-
руют, у других остаются стабильны-
ми. а у третьих прогрессируют в рак?
5. Нет недостатка в исследовани-
ях. в которых отдельно рассматрива-
ю гея вопросы рапнего выявления
РШМ, РЭ, РЯ и РМЖ. Важнейшая и
реально разрешимая задача ближай-
ших лот — снижение заболеваемости
и смертности от РШМ. Для этого не-
обходимо в каждом регионе привести
в действие программу цитологичес-
кого скрининга. В течение пяти лет
каждая женщина старше 20 лет
должна по меныпей мере дважды
пройти цитологическое обследование,
а в группах риска — ежегодно. Если
охват популяции скринингом превы-
сит 80%, это обеспечит своевремен-
ное выявление дисплазии и преинва-
зивиого РШМ. Вместе с тем скрини-
рующие программы должны быть
комплексными, иначе практический
врач будет, например, активно выяв-
лять патологию шейки матки и про-
пускать РЯ или РМЖ. Обоснование
оптимальной программы раннего вы-
явления (скрининга) гормоновависи-
мых опухолей органов репродуктив-
ной системы в общих группах рис-
ка — важнейшая задача онкогинеко-
логии и маммологии.
6. В настоящее время в опкогипе-
кологии падежные опухолевые мар-
керы открыты только при трофобла-
стической болезни. Их поиск при дру-
гих опухолях представляется исклю-
чительно важным. Эти исследования
особенно необходимы для скрининга
и мониторинга рака яичников, так
как проблема его своевременного вы-
явления пе решена.
7. На первый взгляд, традицион-
ные методы хирургического и луче-
вого лечения злокачественных опухо-
лей женских половых органов хоро-
шо изучены. Но нри более внима-
тельном рассмотрении выявляется
целый ряд спорных вопросов, в част-
пости касающихся обоснования про-
грамм радикального лечепия боль-
пых с регионарными лимфогенпыми
метастазами. С другой стороны, си-
стемный патогенетический подход
влечет за собой другую программу
действий: формирование групп рис-
ка; активное выявление начальных
форм рака; применение принципов
сберегательной или щадящей тера-
пии; идеальная медицинская реаби-
литация.
8. Редкие формы злокачественных
опухолей, естественно, имеют неболь-
шой удельный вес в смертности от
рака. Однако ведь каждой конкрет-
ной больной от этого нс легче. Отсю-
да вытекает необходимость объедине-
ния усилий разных клиник для про-
ведения кооперированных исследова-
ний, так как только при этом усло-
вии могут быть быстро оценены но-
вые варианты лечения.
9. Получен позитивный опыт хи-
миотерапии рака яичпиков и трофо-
бластической болезни. Вместе с тем
химиотерапия РШМ. вульвы, вагины
еще не вышла из фазы малоуспеш-
ных клинических испытаний. Все
еще недостаточно разработаны и ма-
ло применяются методы «управляе-
мого» лекарственного лечения: опре-
деление индивидуальной чувстви-
тельности к химио- и гормональным
препаратам, кинетики опухолевых
клеток, гормональных рецепторов.
10. Последнее десятилетие харак-
теризуется крутым нарастанием ин-
тенсивности исследований иммуно-
логии злокачественных опухолей.
Однако интерпретация многих полу-
ченных фактов остается спорной.
Это, в свою очередь, затрудпяет це-
ленаправленный поиск эффективных
457
имму поте р аиевтич неких ере,' (ств.
Изучение моноклональных антител и
иптерлейкипа-2 открывает принци-
пиально новые возможности иммуно-
коррекции и иммунотерапии у опко-
гипекологических больных.
11. Одно из противоречий клини-
ческой онкологии заключается в том,
что хирургические и лучевые воздей-
ствия ограничены первичной опу-
холью и анатомической зоной ее ре-
гионарного распространения. Систем-
ная химиотерапия лишена этого не-
достатка. по если при успешном при-
менении цитостатических препаратов
достигается деструкция даже 99%
клеточной популяции опухоли, то ос-
тавшийся 1% почти неизбежно при-
водит к возобновлению роста мета-
стазов. Поэтому поиск принципиаль-
но иного подхода: пе «убивать» рако-
вые клетки, а попытаться их норма-
лизовать — логически оправдан, но
необычайно сложен. Первый успеш-
ный опыт нормализации исходной
ткани получен в нашей клинике при
раке эндометрия; ведутся исследова-
ния по применению высокоактивного
лейкоцитарного интерферона при на-
чальных формах РШМ.
12. Усовершенствование методов
ранней диагностики и терапии приве-
ло к ежегодному нарастанию числа
излеченных от рака больных, что де-
лает все более актуальным вопрос о
качестве их жпзпи. В связи с этим
развитие методов медицинской, пси-
хологической, сексуальной и профес-
сиональной реабилитации будет
иметь исключительное зпачепие.
Такими представляются перепек
тивы развития научных исследова-
ний в онкогипеколонии. Заметим, что
новые задачи редко решаются тради-
ционными способами — они требуют
оригинальных подходов.
Опкогипекология — одна из инте-
реснейших, многоплановых и быстро
развивающихся специальностей. Ре-
альные возможности патогенетичес-
кой профилактики, раннего выявле-
ния и падежного излечения позволя-
ют с оптимизмом оценить перспекти-
вы ее дальнейшего развития.
список
ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Агеенко А. И. Опкогспы и канцерогенез.—
М.: Медицина. 1986.
Арсеньева И. Г Кольпоцитологические ис-
следования в диагностике и терапии эн-
докринных гинекологических заболева
ний. — М : Медицина, 1977. — 307 с.
Бакшеев И С.. Миляновский A. И., Илья
шенко II. А. Злокачественные повообра
зования женских половых органов. — М.:
Медицина, 1977.
Баскаков В И. Клиника и лечение эндо
метриоза. — Л.: Медицина, 1979.
Березкин Д. П Методы изучения выживи
емости онкологических больных: Метод,
рекомендации. —Л , 1982.
Блохин И II, Иереводчикова И. И. Химио
терапия опухолевых заболеваний. — М.:
Медицина, 1984.
Блохин II Н. Деонтологии в онкологии. —
М.: Медицина, 1977.
Бохман Я. В. Рак тела матки. — Кишинев1.
Штиинца, 1972.
Бохман Я. В Метастазы рака матки. — Л.:
Медицина, 1976.
Бохман Я. В Клиника и лечение рака шей-
ки матки. Кишинев: Штиинца, 1976.
Бохман Я. В Онкологические аспекты ai.ro-
вуляции. — Пеков, 1980.
Бохман Я. В. Лекции до oiikoi ипеколо-
гии. — Ташкент: Медицина, 1985.
Бохман Я. В., Винте.ргальтер С. Ф.,Стенгре-
виц Л. Л. Лимфографическая диагности-
ка в онкологической клинике. — Рига:
Зпнатпе, 1980.
Бохман Я В Койро М. Л.. Таджибаева 10.
Злокачественные опухоли вульвы,—Таш-
кент: Медицина, 1986.
Бохман. Я В., Лоскутова Г. 77. Ошибки ди-
агностики и лечения в oiikoi ипекологпи //
Ошибки и опасности в онкологической
практике. — Ташкент: Медицина, 1985.—
0. 140—162.
Бохман. Я. В., Прянишников В. Л.. Че пик
О. Ф. Комплексное лечение при гипер-
пластических процессах и раке эндомет-
рия. — М : Медицина, 1979.
Бохман. Я В , Тсличение Л. И. Новые? ме-
тоды диагностики и лечения в опкогипе-
кологии. Вильнюс: Мокслас, 1981.
Бохман Я, В , Яковлева II. Л., Зарецкий
П. Л. Саркомы женских гениталий. —
Тбилиси: Мнцпиереба, 1982.
Василевская Л. И. Кольпоскопия. — М.:
Медицина, '1986.
Василевская Л. II., Винокур М. Л., Ники-
тина Я. И. Предраковые? заболевания и
начальные формы рака шейки матки
М.: Медицина, 1987.
Викшрайтис. Ч. Ю и др. В. Контактная
флуоресцентная кольномикроскопия.—
Вильнюс: Мокслас, 1979.
Винницкая В К. Пути метастазирования
рака матки. — Киев: Здоров’я, 1977.
Винницкая В. К. Онкологическая гинеко-
логия. — Киев: Здоров’я, 1983.
Вихляева Е. М., Василевская Л. II. Миома
матки. — М.: Медицина, 1981.
Вишневская Е Е. Справочник по опкоги
пенологии. — Минск: Беларусь, 1980.
Вишневская Е. Е., Александров Н. Н. Лим-
фография в онкогпн сколот ни. — Минск'
Беларусь, 1984.
Вишневская Е. Е. Рак шейки матки. —
Минск: Беларусь, 1987.
Вольфсон И. И. Генез рака шейки матки,—
Л.: Медицина, 1970.
Ганина. К. II., Киханевич Е. В., Мельник
Л. Я. Диагностика предонухолевых и
опухолевых процессов тпейки матки.—
Киев: Паукова думка. 1984.
Герасименко В. Н., Артюшенко IO. В., Бох-
мин. Я. В. Реабилитация онкологических
больных. — М.: Медицина, 1988.
Гершанович М. Л. Осложнения при химио-
и гормонотерапии злокачественных опу-
холей. — М.: Медицина, 1982.
Гершанович М. Л., Иайкин М Д. Симпто-
матическое лечение при злокачествен-
ных новообразованиях. М: Медицина,
1986.
Гинекологические нарушения / Пер с
англ.//Под ред. К. Дж. Пауэрстайпа. —
М.: Медицина, 1985.
Глазунов М Ф Опухоли яичников. — Л..
Медицина, 1961.
Григорова Т. М. Трофобластическая бо-
лезнь.— М.: Медицина, 1985.
Грицман IO. Я. Диагностические и такти-
ческие ошибки в онкологии. — М.: Меди-
цина, 1981.
Давыдов С. II., Хромов Б. М., Шейко В. 3.
Атлас гинекологических операций —Л.:
Медицина, 1982.
Демин В. II., Пучков 10. Г.. Симбирцева
Л. П., Бохман Я В Ошибки и опасности
в онкологической практике. — Ташкент'
Медицина, 1985.
Диль..иа.н В. М. Эндокринологическая онко-
логия.—Л.: Медицина, 1983.
Дилъман В. М. Четыре модели медици-
ны.— Л.: Медицина, 1987.
Железнов Б. Л, Стрижаков Л. Я Гены
тальныц эндометриоз. — М.: Медицина,
1985.
Жмакин К. Я Гинекологическая эидокри
подогни. — М.: Медицина, 1976.
Злокачественные опухоли и беременность /
Под ред. П. П Напалкова, Я. В Бохма-
па, Р. И. Вагнера. — Л., 1981.
Пока II. М., Деражне Л. Б., Угрюмова В. П.
Опыт профилактики рака женских гени-
талий. — М.: Медицина, 1981.
Кавецкий Р. Е. Взаимодействие организма
и опухоли. — Киев: Паукова думка, 1977.
Кан Д. В Руководство по акушерской и
гинекологической урологии. — М : Меди-
цина, 1986.
Картер Р Л. (Carter R. L.). Предраковые
состояния / Пер. с англ. — М.: Медицина,
1987.
459
Кобозева И. К., Гуркин Ю. А. Перинаталь-
ная эндокринология. — Л.: Медицина,
1986.
Кобозева И. В., Кузнецова М. Н., Гуркин
К) А. Гинекология детей и подростков.—
М. Медицина, 1981.
Колосов А. Е., Мкртчян Л. Н. Опухоли
яичников. — Ереван: Айасган, 1986.
Контроль над раком шейки матки // Бюлл.
ВОЗ. — 1986. — Т. 64. —С. 91—104.
Краевская И. С. Дисгерминомы яичпи-
ков. — М.: Медицина, 1976.
Краевская И. С. Рак яичников. — М.: Ме-
дицина, 1980.
Кремлинг X., Лутцайер В., Хайнтц Р Ги-
некологическая урология и нефрология/
Пер. с нем. — М Медицина, 1985.
Кривец II. А. Предрак и рак вульвы. — Ал-
ма-Ата: Казахстан, 1983.
Лисицын К. М., Ревский А. К. Неотложная
хирургия прп онкологических заболева-
ниях органов брюшной полости. — М.:
Медицина, 1986.
Мандельштам В. /1 Маточные кровотече-
ния в менопаузе. — Л.: Медицина, 1972.
Мануйлова И. А Современные контрацеп-
тивные средства. — М.: Медицина, 1983.
Матвеев В. Ф. Основы медицинской психо-
логии, этики и деонтологии. — М.: Меди-
цина, 1984.
Мухина Е. П. Саркомы матки. — Л.: Меди-
цина, 1966.
Нечаева И. Д. Опухоли яичников. — Л.:
Медицина, 1987.
Нечаева И. Д., Дильмап В. М. Трофобла
стическая болезнь. — Л.: Медицина, 1976.
Новикова. Л. А. Опухоли женских половых
органов // Клиническая онкология. — М.:
Медицина, 1979. — Т. 2. — С. 490—622.
Новикова Л. А., Григорова Т. М. Хорион-
эпителиома матки. — М.: Медицина, 1968.
Павлов А. С., Костромина К. И. Рак шеики
матки: Лучевая терапия. — М.: Медици-
на, 1983.
Павлова 3. В., Исакова М. Е. Лечение бо-
левого синдрома у онкологических боль-
пых. — М.: Медицина, 1980.
Патогенетические подходы к диагностике
и лечению гормопозависимых опухолей /
Под ред. IT. П. Напалкова, Я. В. Бохмана,
В Ф. Семиглазова, Р. И. Вагнера. — Л.,
1983.
Первично множественные злокачественные
опухоли / Под ред II. П. Напалкова,
Я. В. Бохмана, В. Ф. Семиглазова. — Л.,
1987.
Переводчикова Н. И. Противоопухолевая
химиотерапия: Справочник. — М.: Меди-
цина, 1986.
Петров II. И. Руководство по общей онко-
логии. — Л.: Медгиз, 1958.
Петров Р. В. Иммунология. — М.: Медици-
на, 1987.
Ранняя онкологическая патология / Под
ред. В. II. Петерсона и др. — М., 1985.
Рембез И. Н. Оперативная гинекология. —
Киев: Здоров’я, 1985.
Родкина Р. А Цитогенетика рака яични-
ка. — Куйбышев, 1982.
Руденко А. В. Морфогенез плоскоклеточно-
го рака шейки матки. — Киев: Здоров’я,
1972.
Савельева Г. М. Эндоскопия в ишеколо-
гии. — М., 1984.
Савельева Г М., Серов В. II Предрак эп-
дометрия. — М.: Медицина, 1981.
Сборник официальных указаний но орга-
низации онкологической помощи.— Л.:
Медицина, 1985.
Сейц И. Ф., Князев И. Г. Молекулярная он-
кология: Руководство для врачей. — Л.:
Медицина, 1986.
Селезнева Н. Д., Железнов Б. И. Доброка-
чественные опухоли яичников. — М.: Ме-
дицина, 1982.
Серебров А. И. Рак матки. — Л.: Медицина,
1968.
Серебров А. И. Оперативная опкогипеколо-
гия. — Л.: Медицина, 1965.
Серов С. Ф., Скалли Р. Е., Собин Л. Г. Гис-
тологическая классификация опухолей
яичпиков. — ВОЗ, Женева, 1977.
Слепых А С. Атипичные гинекологические
операции — М.: Медицина, 1982.
Сидорова И. С. Миома матки и беремен-
ность. — М.: Медицина, 1985.
Современные подходы к диагностике и ле-
чению опухолей яичпиков / Под ред.
Н. II. Напалкова, И. Д. Нечаевой. — Л.,
1981.
Срочная медицинская помощь в онколо-
гии/Под ред. Дж. У. Ярбо. Р С. Борн-
стейна. — М : Медицина, 1985.
Столл Б. А. Эндокринная терапия злокаче-
ственных опухолей / Пер. с англ. — М.:
Медицина, 1976.
Тобилевич В. П. Рак тела матки // Злокаче-
ственные опухоли. — Л., 1962. — Т. 3. —
С. 429- 460.
Трофобластические болезни’ Докл. Науч-
ной Группы ВОЗ. — М.: Медицина, 1985.
Фридман И А , Ку старо в II П Люмини-
сцентпые цитологические исследования
в акушерско-гинекологической практи-
ке. — Л.: Медицина, 1974.
Холин В. В. Радиобиологические основы
лучевой терапии злокачественных опу-
холей.— Л.: Медицина, 1979.
Чарквиани Л И. Эпидемиологические ас-
пекты профилактики и рапней диагнос-
тики рака матки. — Тбилиси: Сабчота
Сакартвело, 1977.
Чарквиани Л. И. Хирургическое лечение
рака тпейки матки. — Тбилиси: Сабчота
Сакартвело, 1987.
Шендерева Т. С. Гистологическая диагно-
стика опухолей вульвы и влагалища. —
Кишинев* Штиипца, 1983.
Штемберг М. И. Крауроз и лейкоплакия
вульвы. — Кишинев: Штиипца, 1980.
Шуваева Н. И. Операции при злокачествен-
ных опухолях женских половых орга-
нов: Атлас онкологических операций/
Под ред. Б. Е. Петерсона, В. И. Чисова,
460
А. И. Начеса. — М.: Медицина, 1987. —
С. 457—508.
Шуваева II. II. Ранний рак шейки матки//
Ранняя онкологическая патология. — М.:
Медицина, 1985. — С. 270—298.
Яковлева И. А., Кукутэ Г> Г Морфологи
чсская диагностика предопухолевых про-
цессов и опухолей матки по биопсиям и
соскобам. — Кишинев: Штиипца. 1979.
Яковлева 11 А., Черный А. 11., Ботнарь Э.Р
Эпителий шейки матки в процессе ма-
лигппзацпн. — Кишинев: Штиипца, 1981.
Advances in Immunity and Cancer Therapy/
Ed by P. K. Ray.— Berlin; N. Y.: Sprin-
ger Vcrlag, 1986.
Andersen R. L. Women with Cancer. — Ber-
lin; N. Y.: Springer Verlag, 1986.
Annual report on the results of treatment in
gynecological cancer / Ed by F. Peltorsson
et al. — Stockholm, 1985.—Vol. 19.—
1988. — Vol. 20.
Artner J., Holzner I. H., Schaller A. Die
Wertheimischo Radikaloperation. — Vien:
Wilhelm Maudrich—Verlag, 1972.
Bagshawe К D. Choriocarcinoma — L.,
1969.
Barber J., Graber E., Known T. Ovarian Can-
cer. — N. Y.: American Cancer Society,
1975.
Beck L. Abdominale Radicaloperation beim
Zervix Karzinom // Intra und postopera-
tive Komplicationen in der Gynakologie.
Stuttgart: G. Thieme Verlag, 1979. —P. 92 99.
Bender 11 G., Beck L. Cancer of the Uterine
Cervix.— Stuttgart; N. Y.’ 1981.
Bender H. G., Beck L. Carcinoma of the Ova-
rv. — Stuttgart; N. Y.: Springer Verlag.
1983.
Brush M. G., King R J. B., Taylor R HL En-
dometrial Cancer. — L.: Bailliere Tindall,
1978.
Burghardt E. Early Histological Diagnosis
of Cervical Cancer. — Stuttgart: G. Thieme
Verlag, 1973.
Burghardt E. Kolposkopie. — Stuttgart; N. Y.,
1981.
Bush R S Malignancies of the Ovary, Ute-
rus and Cervix. — L.: Edward Arnold Ltd,
1979.
Caiman К. C., Smith J. F., Tattersall M. N. N.
Basic Principles of cancer chemothera-
py.— L.: Macmillan Press, 1980.
Cancer Control: Strategies and priorities / Ed
by J. Stjernswarde.—WHO, Genewa, 1985.
Cancer Facts and Figures. — N. Y.: Ameri-
can Cancer Society, 1983.
Cancer Occurencc in Developing Countries /
Ed by D. M. Parkin. — Lion, 1986.
Cancer of the uterine cervix / Ed by D.
McBrien, T. F. Slater. — L.: Acad. Press,
1984.
Cancer Pain Relief.— WHO, Geneva, 1986.
Concepts and Theories in Carcinogenesis / Ed
by R. Maskens. — Amsterdam: Excerpta
med., 1987.
Copplesnn M., Rixley E., Reid B. Colposco-
py. — Springfield: C. Thomas, 1971.
Coppleson M. Gynecologic Oncology. — Edin-
burgh; L.; Melbourne; N. Y.: Churchill Le-
vingstone, 1981. — Vol. 1, 2.
Creasman IV. T., Weed J. C. Cancer of the
Endometrium. — Chicago: Year Book Me-
dical Pub!., 1980.
Cylological screening in the control of cer-
vical cancer technical guidclincss. — WJIO,
Geneva, 1988.
Dallenbach-Hellweg G. Cervical cancer. —
Berlin; Heidelberg; N Y.: Springer Verlag.
1981.
Dallenbach-Hellweg G. Ovarian Tumoren. —
Berlin; Heidelberg; N. Y.: Springer Vcrlag,
1982.
Day T. G., Gallagher II. E., Rutledge F. N.
Epithelia] carcinoma of the ovary//Nat.
Cancer. Inst. Monogr. — Bethesda, 1975.
Delgado G., Smith J. P. Management of Com-
plications in Gynecologic Oncology.—N. Y.:
J. Wiley and Sons, 1981.
Dembo А. J., Bush R. S. Radiation Therapy
of Ovarian Carcinoma // Cancer Research
and Treatment Gynecologic Malignancy. —
Boston: Martinus Nijhoff Publischers, 1981.
Di Saia Р.1., Morrow C.P., Townsend D.E.
Synopsis of Gynecology. — N. Y.: J. Wiley
and Sons, 1975.
Di Saia P. J., Creasman IF. T. Clinical Gyne-
cologic Oncology. — St. Louis: Mosby Com-
pany, 1984, 1988.
Endometrial Cancer: 5-th cancer, research
workshop / Ed by H. Bolla. — Grenobl, 1986.
Easson E. C. Cancer of the uterine cervix.—
L.: W. B. Saunders, 1973.
Edsmur F. Carcinoma of the vulva. — Stock-
holm, 1962.
Fletcher G. H. Textbook of Radiotherapy.—
Philadelphia: Lea and Febiger, 1981.
Foulds J. Neoplastic development.—N Y.:
Academic Press. 1976.
Fox H.. Langley F. A. Tumours of the Ova-
ry.— Chicago: Year Book Med. Puhi.. 1976.
Fraumeni J. F. Persons at High Risk of Can-
cer — N. Y.: Academic Press, 1975.
Friedrich E. G. Vulvar Disease.— Philadel-
phia: W. B. Saunders, 1976.
Glassburn J. R. el al. Malignant tumors of
the uterine corpus and trophoblastic di-
sease.— X. Y.: Pergamone press, 1982.
Gray L. /1. Endometrial carcinoma and its
treatment. — Springfield: C. Thomas, 1977.
Griffits C. Th., Fuller A. F. Gynecologic On-
cology. — Boston: Martinus Nijhoff Publi-
shers, 1983.
Gusberg S. R., Frick H. C. Corscaden’s Gyne-
cologic Cancer. — Baltimore: The Williams
and Wilkins Co., 1978, 1989.
Gynecologic endocrinology/Ed by J Gold.—
N Y.; L., 1981.
Gynecologic Oncology Group: Statistical Re-
port. — Philadelphia: GOG, 1988.
Gynecological oncology/Ed by С. P. Mor-
row, G. E. Smart. — Berlin; Heidelberg:
Springer Verlag, 1986.
Gynakologische onkologle und oncothera-
pie. — Bern: ITrsg. von W. Michalica, 1983.
461
Наката Л/., Miller Л. В.. Day А< Е. Screen-
ing for cancer of the uterine cervix: I ARC.
Scientific publications. — Lyon, 1986. —
N 76.
Heintz A. P. M., Griffiths C. Th., Trimbos J. B.
Surgery in gynecological oncology.— Bos-
ton: Martians Nijhoif Publishers, 1984.
Holland J. F., Hreshchyskyn M. M. Choriocar-
cinoma. — Berlin; Heidelberg; N. Y.: Spr-
inger Verlag, 1967.
Holland J. F., Frei E. Cancer Medicine.—
Philadelphia: Lea and Febiger, 1973.
Jacobelli S., King R. J.. Lindnu HR llorm
ones and Cancer. — Sydney: Raven Press,
1980.
Janovski N. /I., Douglas C. /*. Diseases of the
vulva. — Hagerstown, 1972.
Janovski Д'. Л , Paramanandhan T. L. Ovar
ian Tumors. — Philadelphia: W. B. Saund-
ers, 1973.
Jordan J Л., Singer A. The Cervix. — Phi-
ladelphia: W. B. Saunders, 1976
Kaser O. Atlas der gynakologischen Opera-
tional!. — Stuttgart; N. Y., 1983.
Kobayashi M Illustrated Manual of Ultraso-
nography in Obstetrics and Gynecology. —
Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974.
Kobilkova J., Siracky J Cytodiagnostika v
gynekologii. — Praha: Avicenum, 1984.
Kolstad P., Stafl A. ?\tlas of Colposcopy.—
Baltimore: University Park Press, 1972.
Koss L. G. Diagnostic Cytology and its His-
topathologic Bases. — Philadelphia, 1979.
Kottmeier II. L. Annual Report on the Res-
ults of Treatment Gynecological cancer. —
Stockholm. 1976.-Vol. 16; 1979.-Vol. 17;
1982. —Vol. 18.
Larsson G. Contention for preinvasive and
early invasive carcinoma of the uterine
cervix // Acta obstel. gynec. scand. —
1983. — Suppl. 114. — P. 1—40.
Lees D. H., Singer Л. A Colour Atlas of Gy-
necological Surgery. — L.: Wolfe Med.
Publ. Ltd., 1978. — Vol. 3.
Levy M. H. Symptom control manual //Clin-
ical care of the terminal cancer patients //
Ed by В R. Cassiloth, P. A Cassileth.
Philadelphia, 1982.—P. 214—262.
Lifshitz S., Buchsbaum H. J. Gynecologic On-
cology Case Studies. — N Y: Medical Ex-
amination Publishing Co, 1978.
Lundwall. F. Cancer of the vulva // Acta ra-
diol. (Stockh.) — 1961. — Suppl. 208.
Magara M.. Ivaia II., Senda T. Abdominal
Radical Operation for Cancer of the Cer-
vix.— Tokyo: Nippii Medical School, 1966
Masterson В. J. Manual of Gynecologic Sur-
gery.—N. Y.: Springer Verlag, 1979.
Malhe G Tactic and Strategy in Cancer
Treatment—Berlin: Springer Verlag, 1977.
McGowan L. Cancer in Pregnancy. — Spring-
field: C. Thomas, 1967.
McGowan L. Gynecologic Oncology. — N. Y.:
Appleton Century Crofts, 1978.
McKenna R. J., Murphy G. P. Fundamentals
of Surgical Oncology.— N. Y.; Toronto;
L.: Macmillan Publishing Company, 1986.
McKerns T. Hormones and Cancer. — N. Y.:
Academic Press, 1974.
Mitra S. Mitra operation for cancer of the
cervix. — Springfield: C. Thomas, 1960.
Monfardini S., Brunner K. et al. Manual of
Cancer chemotherapy. — WHO, Geneva,
1981.
Monoclonal Antibodies and Cancer. — W. Y.;
Basel, 1984.
Morrow C., Townsend D. E. Synopsis of Gy-
necologic Oncology. X. Y.: John Wiley
and Sons, 1981.
Motlik K. Ovarian neoplasms. — Praha: Uni-
versity Karlova, 1970.
Murphy E. D., Beamer A. G. Biology of Ova-
rian Neoplasia. — WHO, Geneva, 1980.
Nagell J. R.. Barber II. R. K. Modern con-
cepts in gynecologic oncology. — Boston:
John Wright, 1982.
Kelson J. H. Atlas of radical pelvic surg-
ery. — L., 1977.
Novak E R. Woodruff J. D. Gynecologic and
Obstetric Pathology. — Philadelphia: W. B.
Saunders. 1974.
Ovarian Cancer //Ed by K. Bleehen. — Ber-
lin ; Heidelberg: N. Y.: Springer Verlag,
1985.
Park IF. IF. Choriocarcinoma: A study of its
Pathology. — Philadelphia: F. A. Davis,
1971.
Patten S. F Diagnostic Cytology of the Ute-
rine Cervix. — Baltimore: The Williams
and Wilkins Co, 1969.
Perioperative Chemotherapy: Rationale Risk
and End Results/Ed by U. Metzger —Ber-
lin: Springer Verlag, 1985.
Phillips J M.t Keith L Gynecologic Lapar-
oscopy.— N. Y.: Grime and Stratton, 1977.
Plentl Л. A.. Friedman E. A. Lymphatic
System of the Female Genitalia. — Philad-
elphia: W. B. Saunders, 1971.
Querleu D„ Cappelae.re P., Crepin G., Dem-
aille A. Cancer et grosscsse —Paris: Mas-
son, 1978.
Radiotherapy of Malignant. Disease/Ed by
E. C. Easson, R. C. S. Pointon. — Berlin:
Springier Verlag, 1985.
Ridley J. M Gynecologic Surgery: Errors,
Safeguards, Salvage. — Baltimore: The
Williams and Wilkins Co, 1974.
Role of medroxyprogesterone in endocrine
related tumours/Ed bv A. Pellegrini.—
N. Y., 1984.
Rubin Ph. Clinical oncology. A multidiscip-
linary approach.—N. Y.: American Can-
cer Society. —1983.
Rutledge F., Boronow R. C., Wharton J. T.
Gynecologic Oncology. — N. Y., 1976.
Saltan S. E., Cronin С. M. Nausea and vom-
iting//Cancer Principles and practice of
oncology/Ed by V. T. DeVita et al. — Phi-
ladelphia. 1982.— P. 1704—1706.
Screening for cancer/Ed by A B. Miller.—
Orlando: Acad. Press, 1985.
Serov S. F., Scully R. E. Histological Typing
of Ovarian Tumours. — WHO. Geneva,
1973.
462
Sommers S. C. Genital and Mammary Patho-
logy Decennial. — N. Y.: Appleton. 1975.
Schambach H.. Knappe G., Carol W. Hormo-
notherapie m der Praxis. — Berlin, 1986.
Scherer E Strahlentherapie (Radiologische.
Oncologic). — Berlin: Springer Verlag,
1980.
Schmidt-Malthiesen II., Bastert G. B. Gynak-
ologische Oncologie.— Stuttgart: Schat-
bauer, 1982.
Schneider M. L.. Staemmler H Gynecologic
Cytopathology.—Philadelphia: W. B. Saun-
ders, 1977.
Task Force. Cervical cancer screening pro-
grams//Canad. med. Assoc. .1. —1982.—N
127. — P. 581—589.
TeLinde R. ИЛ, Mattingly R. F. Operative
Gynecology. — Philadelphia; Toronto, 1970.
Terminal Care/Ed by R. Turnbull. — Wa-
shington, 1986.
Thatcher Л’. T Advances in Medical Oncol
ogy: Research and Edication//Gynecolog-
ic’ Cancer. — Oxford. — 1979. — Vol. 8.
Tindal V. R. A colour atlas of clinical gyn-
ecology.— L., 1981.
Tovell II. M. M.. Dank L. D. Gynecologic
Operations. — Harper: Row Hagerstown,
1978.
Twycross R. G , Lack S. A. Therapeutics in
terminal cancer. — L., 1984
Verhagen A. Tumor und Gravidilat.—
Berlin: Springer Verlag, 1974.
Watteville H. de. Diagnosis and Treatment
of Ovarian Neoplastic Alterations. — N. Y.:
Elsevier, 1975.
И7лу «S'. Malignant disease of the vulva. —
Edinbourgh: Ch. Livingstone, 1982.
WHO. Histological typing of female genital
tract tumours. — Geneva, 1975.
Wright F. C., Riopellc M. A. Gynecologic
Laser Surgery, — Houston: Biomedical
Gommunical ions, 1982.
Young R. C.. Knapp R. C., Perez C. A. Can-
cer of the Ovary // Cancer Principles and
Practice of Oncology/Ed by V. de Vita,
S. Hellman, S. Rosenberg. — Philadelphia:
J. B. Lippincott, 1982. —P. 884—913.
Zervixkarzinom /Ed by K. Ebeling. — Berlin:
Akademie Verlag, 1987.
Bukhman Ya. V. Manual on oncogynecology. Leningrad: Medicine, 1989.— p. 464: il.
The manual presents modern ideas concerning etiology, pathogenesis, endocrynol
ogical and immunological features, progress and metastatic spreading of carcinoma and
sarcomas of female reproductive organs Great attention is given to prophylactics,
diagnostics and treatment of malignant tumours of the organs of the reproductive syst-
em in women. New findings are described for the substantiation of factors and forma-
tion of risk groups, as well as pathogenetic principles of early diagnosis and prophylac-
tics. Special attention is given to methods of surgical, combined and complex treatment,
mechanisms of action of chemo- and hormonotherapy, planning of treatment of on-
cogynecological diseases, problem of coexistance of pregnancy and cancer, oncogyne-
cology in children, rehabilitation, symptomatic treatment.
For gynecologists, surgeons, oncologists.
ЯП ВЛАДИМИРОВИЧ БОХМАН
Руконодство по опк «гинекологии
Зав. редакцией
Р. С. ГОРЯЙНОВА
Редактор
А. Т. ВОЛКОВА
Редактор издательства
О. Г. ГРИГОРЬЕВА
О ф о р м л еиие худо ж н, и к а
А. И. ПРИЙМАКА
X цд о ж ест венный редактор
Т. Г. КАНЛЩКАЯ
Техн ичес к ий редактор
Т. И. БУГРОВА
Корректор
Т. //. ШЛЕНСКАЯ
И Б № 4898. Практическое руководство
Сдано в набор 19 12.88. Подписано в печать
14.07.89 .Формат бумаги 70Х1001/16. Бумага мело-
ванная имп. Гарнитура обыкновенная Печать
высокая. Усл. нем. л. 37.7. Усл. кр.-отт. 86.29.
Уч.-изд. л. 40,80. Тираж 25 000 экз. Заказ Т-1594.
Цена 5 р. 30 к.
Ленинград, ордена Трудового Красного Знаме-
ни издательство «Медицина», Ленинградское
отделение. 191104, Ленинград, ул. Некрасова
Д 10.
Ленинградская типография Кв 3 Головное пред-
приятие дважды ордена Трудового Красного
Знамени Ленинградского производственного
объединения «Типография имени Ивана Федо-
рова» Государственного комитета СССР по пе-
чати. 191126, Ленинград, Звенигородская. 11.