/
Author: Кованов В.В. Аникина Т.И.
Tags: хирургия анатомия государственное издательство медицинской литературы
Year: 1961
Text
В. В. КОБАНОВ и Т. И. АНИКИНА
Хирургическая
АНАТОМИЯ
ФАСЦИЙ
И КЛЕТЧАТОЧНЫХ
ПРОСТРАНСТВ
ЧЕЛОВЕКА
мй
1ЧК> ДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНС1ГОП ЛИТЕРАТУРЫ
М о д г и з — 1961 — Москва
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящая работа посвящена наименее изученному разделу топо-
графической анатомии — фасциям и клетчаточпым пространствам чело-
века. До сих пор в отечественной и иностранной литературе обобщаю-
щих работ по атому вопросу не было. Опубликованные до настоящего
времени материалы по вопросу о фасциях и клетчаточпых пространствах
отдельных областей получены с помощью различных методов, что яв-
ляется источником значительных противоречий в их описании. Обобще-
ние и систематизация существующих в литературе данных представляет
чрезвычайные сложности и трудности и потребовало подробного изучения
и анализа всех опубликованных по этому вопросу трудов, как старых
(прошлого столетия), так и современных. Выполнить это оказалось воз-
можным только на основании личных исследований, выполненных с по-
мощью единообразной комплексной методики, разработанной на кафедре
топографической анатомии и оперативной хирургии 1 Московского орде-
на Лепина медицинского института. Имеющиеся в литературе данные
топографо-анатомических исследований до сих пор в хирургической
практике используются мело. В то же время проблема фесций и клетча-
точпых пространств стала особенно актуальной в период Великой Оте-
чественной войны и в послевоенные годы, когда выявилось большое ко-
личество гпойно-воспалительных осложнений ран.
Поэтому мы поставили перед собой задачу изучить этот вопрос бо-
лее детально, пользуясь однотипной методикой, позволяющей выявить
закономерности как в строения клетчаточяо-фасциальных образований,
так и в их взаимосвязи.
В настоящем труде изложена хирургическая анатомия фасций и
клетчаточпых пространств всех областей человеческого тела в свете их
прикладного значения для практической медицины.
Мы надеемся, что наши данные помогут практическим врачам раз-
личных специальностей использовать их как для диагностики тех или
иных патологических процессов, так и для разработки рациональных ме-
тодов их лечения.
Книга иллюстрирована рисунками и схемами, взятыми главным
образом из диссертационных работ, выполненных па кафедре оператив-
ной хирургии и топографической анатомии I Московского ордена Ленина
медицинского института имели И. М. Сеченова. Эти рисунки должны
помочь разобраться в сложных и трудных вопросах топографии фасци-
алыго-клетчаточпых образовании человека.
Авторы
ГЛАВА ПЕРВАЯ
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
И ИХ ПРИКЛАДНОЕ значение
История вопроса. Фасции и клетчаточныо пространства человеческо-
го тела получили свое прикладное значение в клинике сравнительно не-
давно.
Встречающиеся в трудах Аристотеля (Aristoteles, 384—322 до п. в.),
Гиппократа (Hippocrates, 460—356 или 375 до н. а.), Галена (Galanos,
131—201) и Авиценны (Avicenna, 080—1037) термины ligamenta, chor-
dae, aponeurosis и др. не соответствуют нашим современным представ Ле-
нины об втих образованиях. Впервые наиболее полно для своего времени
описал соедииитеяьвоткапные образования человеческого тела выдаю-
щийся анатом эпохи Возрождения Везалий (Vesalius, 1514—1564) *.
В его трудах впервые описывается строение фиброзных каналов, образо-
ванных поперечными и кольцевидными (название Везалия) связками,
через которые проходят сухожилия пальцев кисти и стопы с их сино-
виальными влагалищами. Под общим названием «связок» Везалий опи-
сывает как истинные связки, соединяющие и укрепляющие суставы, тан
и межкостные мембраны, надкостницу и фасции. Говоря о различном
назначении этих «связок», он впервые указывает на то, что фасции раз-
деляют отдельные группы мышц, «входят в вещество мышц и служат
основой для их построения». «К разряду этих связок надо отнести, —
пишет Везалий, — оболочки, поперечно охватывающие целую группу
мускулов и содействующие тому, чтобы они не спутывались между со-
бой и не отклонялись от своего места». Эти высказывания Везалия
получили дальнейшее развитие в трудах анатомов XIX—XX веков, не
потеряв своего значения до настоящего времени.
Представляют интерес и отдельные детали, встречающиеся в трудах
Везалия, касающиеся строения фасций. Например, «в отличие от кольце-
видных и поперечных связок, свободно пропускающих сухожилия с их
синовиальными влагалищами, оболочки мышц очень ножные и прозрач-
ные, но крепкие, прочно прирастают к мышцам, иодобио собственной
их оболочке» а. Однако, несмотря на довольно подробное описание внеш-
него вида фасциальных футляров мышц, Везалий находился в плену
ошибочного представления древних ученых, проводивших аналогию а
строении связок и нервов. Это представление Везалия об идентичности
строения соединительной и нервной ткапи было опровергнуто его бли-
жайшим учеником Фаллопием, который, пользуясь более топкими мето-
1 А. Везалий. О строении человеческого тела. Перевод В. Н. Терновского
М„ 1650, гл. I, стр. 614
5 Та и же, стр. 906.
5
рами исследования, впервые показал, что нервней и соединительная тка-
ни резко отличаются друг от друга по своей структуре. Фаллопий под-
черкивал, что «связка есть часть крепкая, гибкая, однородная, лишвиная
ощущений и бескровная, созданная природой для связывания всех частей
тела, как твердых, так и мягких, которые должны быть скрепленными
с твердыми, — таково определение связки»1. Везалий и Фаллопий, опи-
сывая соединительнотканные образования, обращали главное внимание
на связнп, соединяющие кости и фасции, охватывающие мышцы.
На ячеистое строение жировой клетчатки впервые обратил внимание
итальянский апатом и естествоиспытатель, заложивший основы микро-
скопической анатомии, Мальпиги (Malpighi, 1628—1694). Лейденский
профессор анатомии и хирургии Альбинус (Alhinus, 1697—1770) впервые
посредством вдувания воздуха обнаружил проницаемость клетчатки. Еще
голлапдекий естествоиспытатель Левенгук (Loevenliook, 1632—1723) до-
казал волокнистое строение соединительной ткани. Однако долгое время
рыхлая клетчатка считалась однородной, клееподобной, полужидкой мас-
сой. Волокна и клетки, обнаруживаемые в клетчатке, признавались за
артефакты.
Только в трудах известного физиолога Галлера, профессора физио-
логии и анатомии Геттингенского уяпвс]х:итота (Haller, 1708—1777), мы
находим точное определение межуточной соединительной ткани. В его
работе «О перепонках» говорится: «Я на опыте узнал, что плотная клет-
чаточиая ткань очень тесно впаяна п очень плотно ваязана почти во все
твердые части человеческого тела. Я опытами открываю, что во всяком
случае все перепонки и все без исключения сосуды, которые являются
полыми перепелками, затем паренхима внутренних органов, связки,
а может быть, и сухожилия и хрящи и большая часть костей илп явля-
ются клетчаткой, или когда-либо были ею». Галлер, подчеркивая широкое
распространение в человеческом теле межуточной соединительной ткани,
ошибочно принимает ее аа исходный материал для развития паренхи-
матозных органов. Его учение о единстве происхождения всех тканей
из соединительной не получило всеобщего признания. Более того,
виднейший французский анатом XVIII века Бишв (Bichat, 1771—1802),
создавший общее учение о тканях, резделия соединительную ткань на
два вида — клетчатку и волокнистую соединительную ткань. Он описы-
вает их в разных классах своем общей анатомии.
Дальнейшее свое развитие учение о соединительной ткани получило
в трудах русских анатомов И. Быстрова (1842). И. П. Матюшенкова
(1848) и некоторых других. И. П. Матюшенков в своей классической
работе, которая, к сожалению, не была издана2 пишет: «Под именем во-
локнисто-клстчаточцых тканей разумеется общая, непрерывная анатоми-
ческая система тела человеческого, связывающая, окружающая и под-
держивающая собою все прочие части и системы; или, другими словами.
Это есть общая анатомическая система тканей, составляющих собою
мягкий остов тела человеческого» (подчеркнуто И. П. Матюшенко-
вым). В эту систему Матюшенковым объединены: связки, надкостница,
сухожилия, сухожильные растяжения (aponeurosis), рыхлая клетчатка,
соединяющая органы между собой, и рыхлая клетчатка, входящая в со-
став самих органов. В основе объединит™ всех видов соединительной
ткани в одну анатомическую систему лежит тождество нх строения и
* Циц. по И. П. Матюшенкову.
2 И. П. Матюшенков. Мягкий остов тела человеческого или общая си-
стема linn».- —п т тканой. Рукопись. Архив МГУ, дело медицинского
факультета № 24 аа 1848 г. «Об экзамене па степень доктора медицины и хирур-
гии медико-хирурга Матюшенкова».
6
общность функции, В трудах И. П. Матюшенкова приводятся данные
не только микроскопии, показывающие волокнистую структуру соедини-
тельнотканных образований, по н результаты физических и химических
исследований веществ, входящих в состав соединительнотканных во-
локон.
В учебниках и руководствах по апатомии XIX столетия соединитель-
ная ткань рассматривается как единая система, имеющая (различные ви-
ды в соответствии с ее функцией.
Генле (Henle, 1809—1885) в своем учебнике апатомии (1871) де-
лит соединительную ткань па бесформенную или рыхлую клетчатку
(textus cellulosus laxis, amorphus) и клетчатку оплотиеииую, имеющую
определенную форму (textus cellulosus condensates). Отдельно описывает
фасции н апоневрозы французский хирург Блапден (Blandin,
1798—1849), автор одного из первых руководств по оперативной хи-
рургии.
И. Быстров (1842), рассматривая соединительную ткань как единую
непрерывную систему человеческого тела, критикует утверждения Мек-
келя об обособленности волокнистой тюти, имеющей отношение к же-
лезистым органам. В этой связи приобретает большой интерес учение о
фасциях и клетчатке как основной форме соединительной ткапи, обра-
зующей строму органов и их футляры.
До настоящего времени все исследователи фасций делятся на две
группы. Первая, меньшая, группа признает за фасции только соедини-
тельнотканные пластинки, имеющие определенное волокнистое строение
и четко выраженный апоневротический характер. На этом основании эти
анатомы предлагают отказаться от термина «поверхностная фасция», так
как эта фасция ии в какой мере не напоминает по своему строению так
называемую глубокую фасцию [Ласт (Last, 1956)]. Другие исследователи
продолжают трактовать фасции широко, включня все виды соединитель-
нотканных оболочек — от тонких клетчаточиых до апоневротических.
А. П. Самарин, например, считал, что фасции — это и тонкие, иногда
рыхлые, приближающиеся к бесформенной ткани оболочки, которые нс
имеют пластинчатого характера. Мериель определяет фасцию «как бес-
форменную соединительную ткань». Гиртль пишет, что понятие фасции
употребляется в очень различном смысле, если рассматривать ее как вся-
кую клетчатку, распространенную по плоскости и уплотненную. По мере
того как облекающий мышцу ткань делается более плотной, ее называют
Bindenfascia. Волокпистое строение таиих фасций заметно невооружен-
ным глазом.
Подавляющее большинство французских и английских анатомов
[Биша, Вельпо, Рувьер, Тестю, Мальгень, Бекляр, Рише (Velpeau, Hou-
xiere, Testut, Malgaigne, Bcclard, Bichet) и др.] все соединительнотканные
листки называют апоневрозами и вносят этим самым большую путаницу
в описапие фаецпвльпо-клотчаточных образований. С мнением Вельпо
согласен П. Ф. Лесгафт, называющий все волокнистые оболочки апо-
неврозами вообще и разделяющий их на фасции и апоневрозы в
тесном смысле слова. Биша называет соединительнотканные покровы
мышц апоневрозами. Он выделял апоневрозы, прикрепления, аналогич-
ные сухожилиям, п апоневрозы покрытия, обволакивающие все мышцы.
При этом оболочки, охватывающие всю конечность, Биша называл общи-
ми, а покрывающие отдельные мышечные группы или мышцы — частны-
ми апоневрозами. Вельпо, кроме апоневрозов мышц, описал вовокиистыо
оболочки под кожей, под брюшиной. Сухожилия и сухожильные растяже-
ния он так же, как позже П. Ф. Лесгафт, считал собственно апонев-
розами.
7
Большинство русских и немецких авторов называют слабые соеди-
нительнотканные листки фасциями, а более плотные — апоневрозами
[Меркель, Гегенбаур. Фюрбрингер (Merkel, Gegenbaur, Fiirbringer),
Б. К. Гиндце, С. П Коломняя и др.}. По Н. И. Пирогову, фасция не са-
мостоятельное обравоваияе, а уплотненная клстчаточно-фиброзная обо-
лочка, тогда как апоневрозы плотны, подкрепляют сухожилия и служат
ДЛЯ них местом прикрепления.
Такого рода трактовка привела к чрезвычайной путанице в их опи
сании: то, что одному исследователю казалось фасцией, другому — связ-
кой, третий описывал под иозванием апоневроза.
Крайне трудно, как указывает С. П. Коломнпн, провести границу
между фасциями и теми оболочками, которые покрывают отдельные орга-
ны и входят в их состав. Переход от рыхлой соединительной ткани к фас-
циям совершается весьма постепенно. Некоторые фасции у детей, у лю-
дей со слабо развитой мускулатурой выраясены так плохо, что напоми-
нают собой оболочки из рыхлой ткани. С другой стороны, рыхлая
соединительная ткань, среди которой заложены наши органы, уплотняет-
ся иногда в близком соседстве с этими органами и образует плотные
оболочки, ничем не отличающиеся от фасций.
Основным критерием в определении фасций, по мнению В. Я. Ру-
башкина, А. А. Заварзина, Ру (Roux, 1902), Рувьсра (Rouviere, 1949)
и др., является их плотность, а также волокнистое строение.
Со времен Н. И. Пирогова учение о фасциях и клетчаточпых про-
странствах развивается не только в теоретическом, но в в практическом
(прикладном) направлении. Много труда затрачено, особенно отечествен-
ными учеными, длв того, чтобы унспить вопросы происхождения и раз-
вития фасций под влиянием условий внутренней и внешней среды орга-
низма человека. Ряд работ посвящен гистогенезу фасций в норме и в
условиях их пересадки.
При этом выявилась тесная зависимость степени развития фасций от
их функций. Фасции, образующие футляры для мышц, сосудов, иервов
и пр., дополняют костный скелет и являются как бы его гибким про-
должением (Н. И. Пирогов. II. Ф. Лесгафт, И. П. Матюшенков, Н. И. Ба-
туев, В. Н. Тонков, Н. К. Лысенко» и др.). Большинство русских ала-
тонов и хирургов не разделвлп взглядов Мейера (Mejer, 1869), подра-
зумевавшего под фасциями все клеточные пластинки, прикрывающие
органы кли отдельные части тела, и не допускавшего самостоятельности
их. «Апоневроз, — пишет П. Ф. Лесгафт, — настолько же самостоятель-
ный орган, насколько самостоятельна кость. Последняя составляет твер-
дую и крепкую стойку или опору человеческого тела, а гибкое и крепкое
продолжение ее будот апоневроз» '. Структура фасций находится в тес-
нейшей связи с функцией мышц: удержание их в определенном поло-
жения, боковое сопротивление нх сокращениям, увеличение их опоры и
силы. Фасциальные футляры других органов (сосудов, нервов, желез
и пр.) также тем прочнее, чем сильнее развиты соседние с ними мышцы,
так как эти образования сами по себе не могут влиять ка формирование
фасций в такой же степени, как мышцы.
Наиболее полно и всесторонне для того времени изучил строение
фасций И. П. Матюшенков. «Крепость я сила человека, — пишет он, —
вернее всего может быть определена плотностью и крепостью мягкого его
остова». В результате многочисленных наблюдений, проведенных на тру-
пах, оп отмечает: «Есть ожирелые толстяки, у которых даже и мышеч-
1 П. Ф. Лесгафт, Н. И. Пирогов. Хирургическая анатомия артериаль-
ных стволов в фасций. Перевод под редакцией и с примечанием ироф. С. П. Ко
ломяина. СПБ, 1881. Еженедельная клиническая газета, 1881, 38, 672.
8
ная система сильно развита, но они но могут похвастаться ни крепостью,
ни телесной силой. Но все богатыри, обладающие необыкновенной телес-
ной силой, всегда бывают среднего ровного телосложения, с сильно раз-
витыми, преимущественно волокнистыми тканями».
И. П. Матюшенков подробно описывает все части, входящие в еди-
ную по своему функциональному назначению систему «клетчато-волокни-
стых» ткаяей. Единственным назначением всех этих частей является
осуществление связи в организме между его органами, между частями
каждого органа и т. д. Связь эта пли очень прочная и крепкая, или очень
слабая и нежная, так что может быть нарушена скоплением небольшого
количества жидкости. Осуществляя связь между органами или частями,
входящими в отдельные органы, «клетчато-волокнистая» ткань образует
каркас, остов этих органов для всех прочих систем и тканей, входящих
в орган. «Но, — пишет Матюшенков, — волокнисто-клетчатые ткани, свя-
зывая все сложные органы п различные элементы, их составляющие, слу-
жат вместе границей разделения их между собой». И. П. Матюшенков
отмечает целесообразность такого строения фасциальных футляров, на-
пример сосудов, при котором движении конечности и сокращения мышц
ие могут помешать функции кровоснабжения. Более того, оп считает, что
функция и строение какого-либо органа «правильнее всего могут быть
определены изучением волокнисто-клетчатой ткацр, связывающей и раз-
граничивающей влементарные части этого органа».
Вопросу о взаимосвязи структуры фасций с функцией органа, для
которого они образуют футляр, посвящены фундаментальные труды
И. П. Матюшенкова, А. В. Старкова, П. Ф. Лесгафта, Рувьера, Ру и др.
Однано трактовка одних и тех же анатомических фактов у авторов раз-
лична. А. В. Старков рассматривает фасции «как уплотненную
вокруг движущихся органов нлетчатку» (подчеркнуто
А. В. Старковым). По его мнению, степень развития фасций от апоневро-
за до фасции нли клетчаточной оболочки с трудно выявляемыми волок-
нами всецело зависит от объема п силы движения органа, вокруг кото-
рого находятся эти фасции. Под влиянием постоянных движений органов,
по мнению Старкова, рыхлая соединительная ткань подвергается измене-
ниям в своем строении и рядом с рыхлой, богатой жиром клетчаткой раз-
вивается плотно-эластвческая, туго натянутая и лишепая жира соедини-
тельнотканная пластинка — фасция. Далее он указывает: «Там, где су-
ществует самостоятельное движение, там существует и фасция; чем
сильнее выражено это движение, тем сильнее развита фасция; отсюда
следует, что все органы, которые движутся и заключают в себе гладкие
или поперечнополосатые мышцы, непременно окружаются фасциями».
Н. А. Куковеров (1937) проследил превращение перимпзия эмбрио-
нов в фасцию под влиянием функциональной нагрузки мышцы.
В. Н. Шевкуненко (1928), Ф. И. Валькер (1938) и др. справедливо ста-
вит толщину н плотность, крепость фасции в причинную зависимость от
мощности мышц, которые она покрывает. В связи с этим В. Н. Шевку-
ненко и его ученики подчеркивают типовые различия фасций, анало-
гичные типам строения мышц. С этим согласуются данные Б. А. Долго-
Сабурова и Я. М. Кривицкого о слабом развитии фасций у мышц с плохо
развитыми сухожилиями, твк как толщина и степень развитии сухожи-
лия мышцы зависят от мощности самой мышцы. О том же пишет
Н. И. Ансеров (1930), рассматривающий процесс формирования фасций
как реакцию соединительной ткани на давление, которое она испытывает
от изменения объема прилежащих органов. Им отмечен любопытный
факт, что с прекращением давления соседних частей фасция изменяется,
строение ее упрощается, местами она превращается в рыхлую клетчатку.
9
Таким образом, большинство исследователей разделяют мнение о дви-
жении как причине образования и развития фасциальных футляров во-
круг мышц, сосудов и органов. На первый взгляд этому установившему-
ся мнению противоречит точка зрения И. П. Матюшенкова и П. Ф. Лес-
гафта. Последний считает, что в связи с даижением органа вокруг
него может развиться только рыхлая клетчатка, не препятствующая дви-
жению, по никоим образом не фасция, служащая препятствием па пути
движущегося органа. Меркель показал, что вокруг оргапов, способных к
значительным смещениям, образуется рыхлая клетчатка (например, меж-
ду пищеводом и позвоночником). «Только при атрофии оргавл, — пишет
П. Ф. Лесгафт, — фасция, окружающая его, может утолщаться — утол-
щаться вследствие понижения давления со стороны содержимого» ’.
О том же пишет И. П. Матюшенков: «...все, как произвольные, так и
внутренние, движения в теле пашем имеют своп пределы, коих перейти
не могут без па рушения связп и целости организма. Пределы этих дви-
жений условливаются исключительно степенью органической упругости
различных видов волокнисто-клетчатых тканой, так что чем более свойст-
венно какому-либо органу движение в здоровом состоянии, тем обильнее,
рыхлее и удобо растяжимее атмосфера клетчатки, этот орган окружаю-
щей и связывающей его с соседними частями. И, наоборот, чем более ну-
жен покой и постоянное место какому-либо органу, тем более встречаем
около него тканей плотных, явно волокнистых, менее упругих и совсем
почти не растяжимых и не сократительных».
В доказательство И. П. Матюшенков приводит пример, из которого
видно, что не только отдельные органы имеют связь с различными вида-
ми «клетчато-волокнистой» ткани, ио и части одного и того же органа,
в вависимостп от подвижности их, окружены то рыхлой клетчаткой, то
довольно плотной фасцией. «Так, например, — пишет он, — мочовой пу-
зырь при своем нормальном отправлении имеет видимые изменения свое-
го положения — движется без нарушения своей органической связи. Мы
знаем, что отверстие мочевого пузыря (orificium urethrale), которое бо-
лее прочих частей должно оставаться в покое, приближено в положении
своем к твердому скелету, к соединению лобковых костей окружено
сильными сухожильными растяжениями ligamenta Carcassoni, пластинка-
ми fasciae pelvis s. aponeurosis perinei superiopis. Тогда как передняя
стенка и хирургическая шейка мочевого пузыря, не покрытые брюшиной,
соединяются с окружающими частями посредством чрезвычайно рыхлой
обильной клетчатки, способной допускать движение этих частей мочево-
го пузыря гораздо на большем пространстве, нежели какое имеет часть
оного, прилежащая к отверстию. Наконец, самая подвижная часть моче-
вого пузыря остается свободной, покрытой брюшиной».
Приведенные взгляды Матюшенкова—Лесгафта п Старкова — ПТев-
куненко противоречивы лишь при поверхностном их рассмотрении.
В действительности же обе точки зрения правильны. Общеизвестно, что
непосредственно около движущихся органов росполагается рыхлая клет-
чатка: висцеральная клетчатка внутренних органов [клетчатка между
фасциальным футляром мышцы и мышцей, клетчатка вокруг сосудов
(паравазальнан), клетчатка вокруг нервов (нарапевряльная) и др.]. При
этом рыхлой клетчатки тем больше, чем обширнее объем движений ор-
гана. Например, чем длиннее мышца, т. е. чем больше боковые смещения
еа при сокращении, тем обильнее и рыхлее клетчатка, которая соединяет
эту мышцу с ее фасциальпым футляром (П. Ф. Лесгафт). Рыхлая клет-
• II. С>. Лесгафт, Н. И. Пирогов. Хирургическая анатомии артериальных
стволов и фасций. Перевод под редакцией и с примечанием проф. С. П. Коломпи-
нв. СПБ, 1881. Еженедельная клиническая газета, 1881, 38, 688,
10
чатка обеспечивает возможность движений, функциональных изменении
объема органов. Например, висцеральная клетчатка мочевого пузыря,
заполняющая щель между предбрюшиппой клетчаткой п поперечной
фосцией па передней брюшной стенке, допускает экскурсии мочевого
пузыря при его ваполнеиип почти до уровня пупка.
Однако на границе максимально возможного смещения или увеличе-
ния объема всякого органа располагается собственная фасция этого ор-
гана. Структура этой фасции находится в полной зависимости от силы
давления движущегося органа па стеики его футляра. Особенно верно
это в отношении скелетной мускулатуры. «Апоневрозы, окружающие
гсыпщы, — пишет П. Ф. Лесгафт, — тем крепче, чем сильнее развиты
подлежащие мыпщы и чем меньше сопротивления оказывают им окру-
жающие их части». Многочисленные наблюдения лежат в основе сде-
ланных П. Ф. Лесгафтом выводов о зависимости строения фасций (апо-
неврозов по Лесгафту) от их функции.
1. Апоневрозы непосредственно или посредством сухожилий начи-
наются или оканчиваются на надкостнице данной области.
2. Они тем крепче, чем сильнее развиты подлежащие мышцы и чем
менее сопротивления оказывают им окружающие их части. Апоневрозы
служат также для укрепления сводов, при этом они будут тем сильнее,
чем сложнее и больше свод, укреплению которого они содействуют.
3. Апоневрозы, образуя влагалища для мышечных групп или отдель-
ных мышц, оказывают сокращенным мышцам боковое сопротивление,
увеличивая этим пх опору; опи обыкновенно сливаются с сухожилием
или сухожильным растяжением мышц.
Переход одного вида соединительной ткани в другой в значительной
мере обусловливается функцией и ролью, которые отводятся им в орга-
пизмо. Усиленные движении органа, как правильно указывает А. В Стар-
ков, вызывают образование плотных фасциальных футляров и тканой
сухожильного характера, причем последние, по-видамому, закрепляются
наследственном передачей. Одновременно с этим в непосредственной бли-
зости от участвующего в движении органа находится рыхлая клетчатка
в количестве, соответствующем объему движения органа. Чем амплитуда
сокращения органа больше, тем обильнее рыхлая клетчатка, находящая-
ся в окружности этого органа. Способность рыхлой клетчатки мепять
свой объем дает возможность органу совершать определенные движения.
Исходя из наложенных выше взглядов, наша кафадра рассматривает
фасции как промежуточное звено в системе волокпнето-клетчаточных
тканей. Под фасциями мы понимаем соединительнотканные оболочки,
покрывающие мыпщы, сухожилия, сосуды, нервы и органы. Между фас-
циями, клетчаткой п апоневрозами не существует резкой границы. Одно
и тоже образование в одном случае будет иметь вид уплотненной клет-
чатки, в другом — тонкой соединительнотканной пластинки, в тротьем —
аноневроза. Подобно тому как апоневрозы занимают по своему строению
промежуточное место между фасциями и сухожилиями, сами фасции
являются промежуточным звеном между апоневрозами и уплотненной
клетчаткой.
Представления о гистологическом строении фасций и клетчатки пре-
терпели значительные изменения. Меккель (J. F. Meckel, 1781—1833)
и Ранвье (Ranvier, 1833) опровергли мнение Биша о клетчаточпом строе-
нии соединительной ткани. Как известно, Биша, воспользовавшись ме-
тодикой введения под кожу трупов воды в воздуха, нашел, что они рас-
пространяются по одним и тем же «каналам» и скапливаются в виде
пузырьков — пустот пли клеток. Отсюда название—«клетчатка» (Биша).
По его мнению, общая полость соединительной ткани разделяется на
11
склетни» плотной фиброзной тканью. Меккель и Ранвье, использовав
микроскоп, показали, что соединительная ткань состоит из волокон я
пластинок, а по из «клеток». «Если, — говорит Меккель, — раздувать
ткави, то образуются пузырьки, если же препаровать или растягивать, то
обнаруживаются пластинки и волокна. Волокнистая система, по Меккелю
(сухожилия, связки, покровы мышц), исходит из надкостницы и пред-
ставляет одно целое; она имеет волокнистое строение, серебристый цвет,
немпого эластична и не имеет нервов.
Какой бы род или вид волокнисто-клетчаточцых тканей мы не взяли
для микроскопического исследования, говорит И. П. Матюшенков, всегда
найдем его состоящим из одинаковых первоначальных анатомо-микроско-
пичоспих элементов, которые ои называет первичными волоконцами.
Существенные различия одного вида от другого заключаются в различ-
ном расположении и направлении первичных волоконец. В рыхлой клет-
чатке они представляются более перепутанными в различных направле-
ниях, тогда как в сухожилиях и сухожильных растяжениях они склады-
ваются в пучки, имеющие всегда параллельное направление. Пучки бле-
стящих волокон нередко видны невооруженным глазом, что заставило
прежних анатомов называть ткани, содержащие эти пучки, исключитель-
но волокнистыми — fibrosae. Одиако указанные рааличия в строении
клетчатки и фасции не дают основания разделять единую волокнисто-
клетчаточпую систему на клетчатку и волокнистую ткань. Указанная вы-
ше разница существует не только между клетчаткой п фасциями, по и
в каждом виде, в отдельности взятом (И. П. Матюшенков).
В ранних работах, посвященных гистологическому изучению соеди-
нительной ткани, были выявлены два вида волокон, составлявших эту
ткань. Были описаны их основные физико-химические свойства, па осно-
вании которых одни из волокон полччили название коллагеновых, дру-
гие — эластических. По мнению Н. Д. Никитина (1860), эластические
волокна составляют лишь некоторые связки (Ugg. flava, lig. stylohyoide-
um), а более распространенными являются коллагеновые волокна — ма-
ло разветвляющиеся, волнистые и лежащие параллвльными пучками. На
осповаяни своих гистологических исследований С. П. Коломнин пришел
к выводу, что чем больше упругих волокон, тем большую плотность име-
ют клестинки фасций и тем более цвет их приближается к перламутро-
вому, Наоборот, чем больше тая называемой связующей ткани, тем фас-
ции рыхлее и прозрачнее. С возрастом увеличивается количество упругих
волокон и поэтому чем старше человек, тем плотнее его фасции. По мне-
нию С. П. Коломнина, развитию упругих волокон мешает скопление
жировой ткали, которая разъединяет пластинки фасций.
Таким образом, фасции и апоневрозы являются плотной неоформлен-
ной соединительной тканью, в которой преобладают коллагеновые волок-
па, переплетающиеся в различных направлениях. Со слоями коллагено-
вых волокон чередуются слои эластических волокон, образующих сета
(Н. П. Александров, 1949; А. А, Заварзин, 1946). Клеточных алиментов
в фасциях мало; вто главным образом фиброциты. В физиологическом
отношении фасции, будучи с-остаеной частью соединительной ткани, об-
ладают пе только опорной функцией, ко и трофической. Как в вся сое-
динительная ткань, они участвуют в интермедиарном обмене (В. Н. Шев-
куненко, 1928) и играют важную роль в процессе обмена воды и солей
ме.жду кровью и тиаиями (И. К. Родвопов, 1940).
Изучение эмбриогенеза значительно развило наши представления о
гистологической структуре фасций и клетчатки. Исследованиями
В. Н. Шевкуненно, Б. Г. Пржевальского (1919), Т. Н. Тарханяяца
(1912), Г. Г. Стромберга (1909) и др. доказано, что фасции и клетчатка
12
взрослого организма у эмбриона в 20 мм представляют особого вида сое-
динительную ткань, состоящую из круглоклеточных масс, окружающих
органы, сосуды, нервы и пр. По окончании эмбриогенеза мышц, костей,
сосудистых стенок и пр. из остатков ыозобласта образуются фасции и
клетчатка, которые представляют собой наименее дифференцированную
часть мезобласта.
По происхождению все фасции делятся па три группы:
I. Мышечные фасции.
1. Фасциа.в>ные влагалища мышц и сухожилий. 2. Фасции, являю-
щиеся непосредственным продолжением сухожилий, например ладонный
апоневроз, подошвенный апоневроз, подвздошно-берцовый тракт, сухо-
жильное растяжение двуглавой мышцы. 3. Фасции, являющиеся редуци-
рованными мышцами, например клюво-ключичпо-реберная фасция груди,
средняя фасция шеи, фасция мышцы, поднимающей задний проход.
11. Целомические фасции, связанные с образованием первичной за-
родышевой полости (coelom).
1. Первичные целомические фасции, возникающие в ранних стадиях
эмбриогенеза. 2. Вторичные целомические фасции, образующиеся в более
поздних стадиях эмбриогенеза из первичных целомических листков.
III. Параангиальные фасции, образующиеся вокруг сосудисто-нерв-
ных пучков.
Как показали исследования Т. Н. Тарханяица, па ранних стадиях
развития клетчатка и фаенпл представляются в виде круглоклеточной
ткани. По мере развитии зародыша круглые клетки принимают продол-
говатую форму и концентрически скапливаются вокруг отдельных орга-
нов. Постепенно образуется сетчато-волокнистая ткань, так как круглые
клетки удаляются друг от друга, сохраняя связь между собой посредст-
вом протоплазматических отростков. По мере развития зародыша величи-
на и количество волокон увеличиваются, количество же клеток
уменьшается. Только у зародыша в 4,5 см начинают оформляться мы-
шечные клетки и вокруг больших мышц появляются волокна соедини-
тельном ткани. Однако на этой стадии мышечная ткань еще рыхла, меж-
ду мышечными волокнами много эмбриональной соединительной ткапи.
У зародыша длиной в 16 см мышцы приобретают форму и плот-
ность, свойственную взрослому, и постепенно окружаются волокнами
соединительной ткани. Процесс развития фасций начинается со скопле-
ния концентрических слоев круглых клеток вокруг отдельных органов
шеи. Этк слои неодинаковой толщины вокруг равлнчяых оргапов — всего
выражениее они вокруг сосудов шеи; у эмбриона длиной в 4 см образу-
ются фасциальные алагаллща. Первым формируется футляр воцрут сосу-
дисто-нервпого пучка шеи, как общий, так и раздельные для артерии,
вены и. нерва. Затем образуются фасциальные влагалища вокруг подче-
люстной и щитовидной желез, вокруг хрящей и позже вокруг мышц.
По наблюдениям Т. Н. Тарханянца, раньше появляются фасциальные
листки в пижпей части шеи, затем — в верхней, что он связывает с
большей подвижностью образований, расположенных в нижнем отде-
ле шеи.
Тнквм образом, в зародышевом периоде фаецпи состоят из ряда
веретенообразных клеток, перемешанных с отдельными гомогенными во-
локнами, причем клетки преобладают над волокнами. В детском возрасте
фасции состоят из большого количества волокон к немногочисленных
клеток. У взрослых в фасциях встречаются лишь отдельные, сильно сдав-
ленные волокнами веретенообразные клетки. Такую же последователь-
ность развития фасций вслед за обравовйнием мышц отмечает
Ф. И. Валькер.
13
Основным критерием в определении фасций, по мнению А. А. Завар-
зина, В. Я. Рубашкина (1933), Ру (1902), Рувьера (1929) и др.,
является их плотность, а также заметное невооруженным глазом волок
пистое строение. Фасции состоят из определенным обравом ориентиро-
ванных коллагеновых волокон. В соответствии с тем, что фасция противо-
стоит в основном двум силам — растяжению и давлению, волокна ее
ориентированы в двух взаимно перпендикулярных направлениях; пучки
волокон имеют различную толщину. Встречаются пучки, и косо пересе-
кающиеся друг с другом. По данным Н. П. Александрова (1949), в фас-
циях наряду с коллагеновыми волокнами имеются в диетические волокна,
образующие густые мелкопетлистые сети, лежащие послойно. Ру (1885)
и Оберстег (Obersteg, 1948) произвели многочисленные вычисления, по-
казывающие влияние силы мышцы на расположение волокон в покры
веющей ее фасции. Это справедливо только для поверхностно располо-
женных фасций; на строение глубоко расположенных мышечных футля-
ров оказывают влияние рядом лежащие мыпщы. В местах, где мыища
соприкасается с другой, подобной ей мышцей, с параллельными ей во-
локнами, это последняя, возбуждаясь к деятельности сокращением пер-
вой, окажет ей сопротивление; следовательно, апоневроз между ними
будет тем крепче, чем больше разность в силе соприкасающихся мышц
или чем под большим углом будут перекрещиваться волокна этих мышц.
В. Н. Тонков, В. Я. Рубашкин (1931), П. Г. Корнев (1913),
В. П. Воробьев и Г» Ф. Иванов (1936) и др. считают, что волокна фас-
ций и апоневрозов располагаются в два слоя и перекрещиваются в двух
взаимно перпендикулярных направлениях. По А. В. Старкову, наиболее
важным в фасциях являются волокна, имеющие поперечное направле-
ние. Волокна же с продольным и косым направлением являются второ
степенными. Ио Б. А. Долп*-Сабурову, волокна к фасциях располагаются
в направлении, поперечном оси тяги мышц. Н. II. Александров и др. от-
метил и, что в резных областях тела фасции состоят из коллагеновых и
эластических волокон, различно расположенных.
В последние годы с применением гистохимических методов исследо-
вания, с использованием электронного микроскопа и лучей Рентгена при
изучении структуры соединительной ткани удалось проникнуть в субми-
кроскопическое строение волокнистой ткани и раскрыть биохимическим
состав ее компонентов. Ряд советсних исследователей (Г. В. Орловская,
А. А. Зайдес, 1960, и др.) считают, что коллагеновые волокна образуются
в цитоплазме мезенхимальных клеток облизи от ядра, вначале в виде
слабо оформленных вакладок, состоящих из мукополисахаридов и белка.
Затем формируется колластромин, представляющий собой сетевпдно рас-
положенные аргирофильные волоконца из мукополисахаридов. В даль-
нейшем эти волоконца вытягиваются параллельно друг другу и вокруг
них располагается проколлаген, отличающийся наличием поперечном по-
лосатости, выявляющейся под электронным микроскопом. Волосатость,
наблюдаемая в проколлагене, сензана с ориентированным отложением
полисахаридов типа гиалуроновой н хондроитнпсервой кислот.
По другой гипотезе о субмизроскоппческом строении коллагена,
предложенной венгерскими учеными, последний состоит из нативного
коллагена, колластромина и мета коллагена, причем все три компонента
не отличаются резко по составляющим их аминокислотам. Различие их
состоит в физиологических свойствах и субмикроскопическом строении.
Мукополисахариды, составляющие 1—1,5% коллагена, распределяются
различно в указанных компонентах коллагена. Колластромин содержит
мукоид| и не содержит мукоидаа, в то время как метаколлаген не содер-
жит мукоядаь а только мукоида- Поэтому, по мнению авторов (Иолопа
14
Байга и др.), эластаза не растворяет колластромииа и переваривает
метаколлаген. Последний под электронным микроскопом не имеет попе-
речнополосатого строения и не разбухает в кислоте, т. е. обладает
свойствами эластических волокоп. Таким образом, венгерским ученым Ба-
ло и его сотрудникам Банга и Сабо удалось доказать возможность обра-
зования эластических волокон из коллагеновых. Оки подтвердили мнение
Ранке и Гука, что одни и те же влементы мезенхимальной сетки могут
в зависимости от механической нагрузки импрегнироваться то коллаге-
ном, то эластином. Буртон, Галл, Кич, Рид и др. (цнт. по Бало) наблю-
дали превращение колла!сновых волокон, изолированных из кожи, в эла-
стин под влиянием 1% метапериодата натрия при температуре 37° и
pH 5,0 в течение 24 часов. При этом освобождаются аминокислоты (гид-
роксинролин и аргинин), содержащиеся в коллагене в большем количе-
стве, чем в эластине. Под электронным микроскопом видно, как волокна
теряют свою поперечную волосатость. Кич (1955, цит. по Бало) наблю-
дал, что под влиянием коллагеназ коллагеновые волокна, взятые у людей
не старше 20 лет, превращаются в «волокна, изъеденные мелью». По-
следние код влиянием тепла, метапериодата натрия и других средств
приобретают сетчатое эластическое строение. Таким образом, волокна,
имеющие под микроскопом вид изъеденных молью, являются переходны-
ми от коллагена к эластике. Возможен и обратный переход — процесс
коллагенизацнв соединительной ткани можно наблюдать при патологи-
ческих реакциях соединительной ткани. Эластические волокна коллагени-
зируются с возрастом, когда эластичность тиапи уменьшается [умень-
шается склонность соединительной ткани к разбуханию, в пей становится
меньше веществ, растворимых в уксусной кислоте (Фаркас)].
Терминология и классификация. Несмотря на сравнительно полные
данные о макро- и микроскопическом строении фасций, вопрос о них в
анатомической литературе продолжает считаться одним из наиболее
сложных. Особенно это относится к классификации и терминологии. Дан-
ные гистологии пе могут при этом иметь решающее значение.
Термин «фасция» 1 является далеко не определенным понятием и,
по мнению Гиртля, недостаточно отражает истинный смысл эткх образо
ваний. Однако этот термин даст возможность объединить различные сое-
динительнотканные структуры на основании общего для них функций
нального назначения — служить мягким остовом.
Вельпо и П. Ф. Лесгафт вместо фасции широко применяют термин
«апоневроз», обозначая им те же самые соединительнотканные структу-
ры, которые входят в понятие фасций. По их представлениям, апоневро-
зы делятся на фасции и апоневрозы в тесном смысле слова. Анатомиче-
скими признаками, которыми эти виды фиброзных оболочек различаются
между собой, говорит П. Ф. Лесгафт, могут служить волокна, которые в
фасциях невооруженным глазом трудно различаются, а в апоневрозах
ясно выражены и часто имеют серебристый вид. В крепких апоневрозах
можно равлячать два направления серебристых волокон, перекрещиваю-
щихся под прямым углом; такие апоневрозы всегда находятся под непо-
средственным воздействием мышц, которые в них и переходят. Эта точка
зрения па деление соединительнотканных оболочек на апоневрозы и
фасции оспаривается А. В. Старковым, который считает, что в основе
деления должен лежать качественный, а не количественный принцип.
Одиако мы считаем целосообразным в вопросах классификации исхо-
дить именно из указаний П. Ф. Лесгафта, так как «недоразумения часто
возникают оттого, что слишком придерживаются классификации, осно-
Фасция от лат. fascia — лента, бинт, у древиих римлян гвкжя свивальник.
1S
панной на внешних признаках, а не исходят из основных принципов
строения данной части человеческого тела». Можно считать в настоящее
время общепризнанной точку зрския, что более определенными призна-
ками (связь с костью, с сухожилиями, с мышцами и пр.) отличаются
апоневрозы.
Для всех промежуточных видов, стоящих между апоневрозами и
рыхлой клетчаткой, имеющих переходное строение, влолне подходит
название «фасция». Термин «фасция», являясь общепринятым, пе ука-
иыиаст на определенную анатомическую структуру, но вполне отвечает
существующим представлениям о фасциях как соединительнотканных
оболочках различного характера в выраженности (от плотной фиброзной
с блестящими волокнами, до тонкой, рыхлой, клетчаточной).
Таким образом, собственные фасции в зависимости от основных
их функций (в одних случаях отграничивать группы мышц или отдель-
ные мышцы, в других — не только отграничивать, по и служить местом
прикрепления мышц) делятся на две большие группы.
1. Апоневрозы — сильно развитые образования (апоневрозы в
тесном смысле слова по П. Ф- Лесгафту), прикрывающие мышечные
группы или содействующие укреплению сводов, всегда находятся под
непосредственным влиянием мышц, которые или начинаются от них, или
переходят в них своими сухожилиями. Например: мышца, напрягающая
широкую фасцию, переходит непосредственно в подвздошно-большебер-
цовый тракт, пол у перепончатая мышца — в задний апоневроз голени,
двубрюшная мышца плеча — в апоневроз предплечья, длинная и корот-
кая ладонные мышцы — в ладонный апоневроз.
2. Фасции делятся: ла листки, отграничивающие группы мышц и
органы; на пластинки — более рыхлые, отграничивающие отдельные
мышцы и органы друг от друга или от кости, па которой лежат мышцы
или органы; на отроги — различной плотности листки фасций, идущие
в межмышечных премежутиах, между слоями рыхлой или жировой
клетчатки и пр. Отроги фасций делятся на прикрепляющиеся к костям
(межмышечные перегородки, предпозвопочлая фасция и пр.) и свободно
теряющиеся в соответствующих слоях рыхлрй или жировой клетчатки
или в толще мышц.
Поверхностная фасция по своему строению приближается
к клетчатке, но по функциональному назначению, так же как собствен-
ные фасции, является остовом дли всего того, что находится в подкож-
ном слов: для сосудисто-нервных образований, поверхностных лимфатм
ческнх узлов и пр. По мнению Ласта (195G), поверхностную фасцию не-
обходимо называть подкожным жиром «...it has a blanket of fat beneth
the skin, called the panniculus adipo3us» ’.
Термины panniculus adiposus, subcutaneous tissue, a subcutaneous
fat являются, no его мнению, более подходящими, чем название «поверх-
ностная фасция». Однако еще Везвлий считал необходимым выделять
поверхностную фасцию. Она была описана им под названием, впервые
введенным арабами, — «мясистая оболочка» — на там основании, что у
животных в толщу ее включен мышечный слой. Иа мышечного слоя у
человека в поверхностной фасции остались мышечные волокна под ко-
жей мошонки, мышечная пластинка на шее в мимические мышцы на
лице. Поверхностная фасция, по мнению Везалия, отделена от кожи сло-
ем подкожного жира, значительно варьирующего в толщине у разных
людей. Со стороны, обращенной к собственным оболочкам мышц, она
покрыта особым клейким веществом, позволяющим ей скользить и ко
1 Last В. Anatomy regional and Appleid. London, 1956, p. 3.
16
мешать движению мышц, помещающихся под ней. Везалий описывает
специальные приемы, позволяющие отпрепаровать поверхностную фас-
цию, и подчеркивает, что «анатомы заблуждались, отрицая вслед за
Галеном, что у человека есть такая оболочка».
Саппей, Томсоп, Вельпо (Sappey, Thompson, Velpeau) и др. делят
поверхностную фасцию на три слоя: клетчаточно-волокнистый, жировой
(с сосудами и первами) и глубокий (тонкий и прозрачный, пластинча-
тый). Деление Вельпо несколько отличается от первых двух авторов: за
поверхностным жировым слоем, по его мнению, идет поверхностная или
общая фасция, а затем глубокая поверхностная фасция, представляющая
собой сумму клетчаточных пластинок, разделяющих общую поверхпост
ную фасцию и апоневроз.
В современных американских руководствах по анатомии и в специ-
альных работах [Зингер, Холлиисхед, Кимбер и Грей (Singer, 1935; Hol-
linshead, 1956; Kimber, Gray, 1955) и др.] поверхностную фасцию рас-
сматривают как состоящую из двух слоев: поверхностного подкожного
жира и глубокого в виде пластинчатой ткани, разделяющей жировой слой
от глубжележащих образований. Соотношение между этими слоями по-
верхностной фасции равличио, как об этом писал еще в 1848 i.
И. II. Матюшенков: «...подкожная клетчатка в одном трупе от самой
кожи до волониистых тканей, покрывающих мускулы, вся состоит из
клеток, заключающих в собе жирные свертки; в другом трупе, каобсрот,
на том же самом месте нет отложенного жира и подкожная клетчатка
представляется сплошной массой, в которой нет особых клеток, назна-
ченных для жирных свертков».
Содержание жировой ткани в рыхлой пластинчатой поверхностной
фасции варьирует как у отдельных индивидуумов, так и в разных обла-
стях человеческого тела. Ветвями сосудов, нервов и собственными отро-
гами поверхностная фасция сравнительно тесно связана с кожей. С под-
лежащей собственной фасцией она связана рыхло.
Клетчатка также может быть классифицирована только в связи
с ее функциональным назначением. Биша, который ввел в анатомию по-
нятие о клетчатке и клетчаточном пространстве, в своей «Anatomle
gonerale» приводит данные о путях сообщения между клетчаткой раз-
личных областей.
Из всех фиброзных оболочек (твердая мозговая оболочка, надкостни-
ца, суставные сумки, покровы мышц и сухожилии), связанных между
собсй и исходящих из надкостницы, Биша выделяет апоневрозы. Но его
дапные об апоневрозах, несмотря па то что он был выдающимся хнрур
юм, касаются главным образом резистентности соединительной тиани и
ее составных частей к гниению, к действию желудочного сока и щелочей.
Блавден ('838) в разделе «перидесмологии или апоневрологии»
его «Trait ё, d jnatomie topographique» описал апоневрозы, предупре-
див, что «...не . зедует принимать за фасции пластинки клетчатки, ко-
торую искусственно можно разделить па несколько слоев». Однапо на
рисунках (рис. 1), изображенных в учебнике Блаидена, не показаны да-
же фасциальные футляры мыпщ и сосудов.
С точки зрения функционального назначения вся клетчатка делит-
ся на:
1. Висцеральную клетчатку, к которой относится клетчат-
ка, окружающая органы и обеспечивающая определенный размах в из-
менении их объема; клетчатка, заполняющая щели между мышечными
футлярами и самими мышцами и обеспечивающая изменения в объеме п
в форме мышц при их максимальном сокращении; клвтчатпа, заполняю-
щая щели между сосудами, первами и их фасциальными влагалищами и
2 В В Ковано»
обеспечивающая также движения сосудов и нервов относительно их фас
циалыгых футляров.
2. Межфасцнальпую клетчатку, заполняющую прострав
ства между отдельными органами с их фасциальными футлярами, про-
Рас. 1. Поперечный распил верхней трети бедре ио Бландо-
ну (а) и по Пирогову(6). В отличие от Бланденя Н. И. Пиро-
гов точно обозначил фасциальное вдагалище бедренных сосу-
дов (I) н фасциальные футляры мышц бедра (i).
странства между фасциальными футлярами органов и пристеночными
фасциями полостей п простри яства между фасциальными вместилищами
мыш ц-синергистов.
3. Подкожную жировую клетчатку относят к фас-
циям клотчаточного характера. Она является промежуточ-
18
ной формой между фасцией и клетчаткой и представляет собой очень
тонкую, прозрачную, рыхлую пластинку с включениями жировой ткапи.
Обычно эта фасция сравнительно плотно сращена с подлежащими стен-
ками органа или мышцей наподобие наружного перимизиума.
Прикладное значение фасций и апоневрозов связа-
но главным образом с тем, что они являются гибким продолжением ко-
стного скелета и составляют опору для мышц и органов. Исследования
А. А. Кадьяна (1885) доказали, что при ослаблении мышц подошвы на-
рушается крепость всей системы апоневрозов подошвенной поверхности
стопы и развивается так называемая плоская стопа.
Другим проявлением опорной функции фасций являются фасциаль-
ные узлы, т. е. места стыка различных фасциальных листков, всегда свя-
занных как с мышцами, так и с костной основой дакиой области. На роль
фасций в функции опорно-двнгатсльпш'о аппарата указывают наблюде-
ния Р. Геяьвига (1912). Е. О. Грейлмха (1928), Б. А. Долго-Сабурова,
отметивших, что шероховатые линии и гребни в местах прикрепления
мышц тем резче выражены, чем больше развиты фасции этих мышц;
даже если эти мышцы не имеют сухожильного прикрепления, по окруже-
ны хорошо развитой фасцией, гребни на соответствующих местах костей
будут резко выражены.
Опорная функция фасций относительно сосудистых стволов впервые
отмечена Н. И. Пироговым, затем И. М. Волковым и С. Н. Делициным
(1897) для брюшной аорты. А, П. Сорокиным — для грудной аорты
и др. Однако роль фасциальных артериальных влагалищ не ограничи-
вается только опорной функцией. Как указывал В. И. Пирогов, они име-
ют большое значение в произвольной остановке кровотечения, в образо-
вании аневризм, в распространен им гнойных затеков.
Впервые роль и значение фасций в распространении гнойных зате-
ков отметил Жерди (Gerdy, 1826). Значение их для диагностики, для
рационального оперирования впервые было выяспепо Н. И. Пироговым.
Он обратил- внимание хирургов па то, что знание фасций помогает ориен-
тации в операционной рапе. Работы Н. И. Пирогова по только доказали
чрезвычайную важность фасциалыго-клетчаточных образований для диа-
гностики гнойных затеков, по и внесли большую ясность в описание фасций,
их взаимоотношения с сосудами, мышцами, клетчаточными пространства-
ми. Особенно велики заслуги Н. И. Пирогова в разработке топографиче-
ской анатомии фасциальных футляров сосудов и нервов конечностей
и чрезвычайно сложной топографии клетчаточпых пространств лица.
На основании изучения огромного анатомического материала
Н. И. Пирогов сумел вывести общие закономерности построения фасци-
альных влагалищ сосудов: 1) сосудистые влагалища образованы «волок-
нистой» (т. е. плотной соединительной) тканью и стоят в связи с фас-
циями: 2) на конечностях сосудистые влагалища образованы за счет уд-
воения задних или глубоких листков мышечного фасциального ложа;
3) сосудистые влагалища имеют вид трехгранпых призм, причем основа-
ние призмы обращено кнаружи, а вершина находится в посредственном
или непосредственном соединении с близлежащей костью.
Проблема фасций постоянно привлекала внимание Н. И. Пирогова.
Е 1837 г. он описал фасциальные футляры сосудов в классическом труде
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», в котором
излагает кратко, но «зато ясно и чрезвычайно наставительно» 1 ход опе-
рации перевязки различных сосудов иа наиболее выгодных с точки аре-
1 Ф. И. Иноземцев. Разбор сочинения академика Саломона. В кв.: Один-
надцатое присуждение учрежденных П. И. Демидовым наград. СПБ, 1842, 105—167.
2* 19’
ния окольного кровообращения уровнях. Позже, в «Полном курсе при-
кладной анатомии человеческого тела» (1843—1845), в «Атласе топогра-
фачесной анатомии» (1854—1859) и в «Началах общей военно-полевой
хирургии» (1854), Н. И. Пирогов не только уточнил характер фасциаль-
ных футляроз сосудов и мышц на различных уровнях конечностей, но и
показал значение фасциально-клетчаточных образований в развитии
различных патологических процессов, при формировании культей, при
осложнении ранений гнойной инфекцией и т. д. «Часто, — пишет
Н. И. Пирогов, — судьба раненого зввисит от повреждения апоневроза.
Когда отверстие в нем мало, а соединительная ткань сверху его и под
ним сильно надорвана (как, например, в ралах с кармашками), то ране-
ный... на один шаг от острогнойиого отека». В связи с этим Н. И. Пиро-
гов впервые предлагает рассечение фасций в качестве приема, способного
предупредить развитие «острогнойлого отека». В своих клинических со-
чинениях Н. И. Пирогов продолжает подчеркивать роль фасций и необ-
ходимость для хирурга знать топографию фвециально-клетчаточяых об-
разований: «В учении о ранах я рассматриваю фасцию как весьма зна-
менательную пограничную линию. Опа определяет и степень поврежде-
ния, и прогноз. Где фасция не повреждена, там можно уберечься от
острогнойного отека. Но плохо, если при большой кожной ране есть не-
большая ранка в фасции, и именно небольшая в глубоких ее пла-
стинках» *.
Н. И. Пирогов, И. Гиртль п др. считали фасции значительным пре-
пятствием ка пути воспалительного процесса- Н. А. Куковеров убедился
в том, что фасции и апоневрозы могут ограничить воспалепно стафило-
коккового происхождения, по стрептококковая инфекция обладает спо-
собностью разрушать соединительнотканные образования. По мнению
С. П. Коломнина, на ход болезненного процесса и па направление, по
которому распространяются воспалительные, мочевые и другие инфильт-
раты, влияют «только плотные фасции». А. В. Старков пытален раскрыть
механизм отграничительных свойств фасций. Он отметил, что фасцию
нельзя рассматривать как мертвую перепонку, наоборот, в реактивном
процессе, развивающемся в фасции, как всегда, основная роль принадле-
жит сосудам. Чем фасция рыхлее и богаче сосудами, тем активнее ее
участие в воспалительном процессе, тем меньше ее значение как отгра-
ничивающей воспалительный очаг.
Чисто механическая роль принадлежит фасциям при образовании
субфасциальных гематом, с нарастанием которых в результате сдавления
могут развиться ишемия, некроз, контрактуры и пр. (Н. Н. Еланский,
1950; А. Н. Максименков, 1944, и др.).
Иными свойствами обладает клетчатка. «Кому неизвестно, — говорит
П. И. Матюшенков, — что рыхлая клетчатиа, как в здоровом, так п в бо-
лезненном состоянии, обладает в высокой степени способностью прони-
цаемости не только жидкими воздухообразными, по даже и твердыми те-
лами». Приведя многочисленные примеры распространения в клетчатке
как воспалительных эксудатов, так и случайно попавших в нее инород-
ных тел, П. И. Матюшенков отмечает, что «все это поразительно от-чича
ет ее от всех видов собственно волокнистых тканей, нон, наоборот, всегда
задерживают прохождение не только твердых, но капельных и воздухо-
образных веществ с одного места па другое в живом организме». Он
объясняет это отличие своеобразной структурой различных видов клет-
чаточно-волокннстых обравонанип. Нежная клетчатка, соединяющая
1 Н. И. Пирогов. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из на-
блюдений воевно-гоецитальвей практики и воспоминаний о крымской войве в
кавказской экспедиции. Ч. 1, 1841.
пучки мышечных волокон, легче инфильтрируется, чем перимизнум.
Фасции, разделяющие мышцы, отличаются большей проницаемостью,
чем апоневрозы, составляющие фасциальные футляры группы мышц.
И, наконец, апоневрозы легче подвергаются лизирующей силе гноя, чем
сухожилия.
На роль фасций и значение межфйсциальной клетчатки в распро-
странении воспалительного процесса указывали многие анатомы и хирурги.
Как известно, в (руководстве Рише по хирургической анатомии опи-
сание каждого раздела заканчивается «патологическими и оперативными
выводами», из которых ясна роль фасций данной области. Из современ-
ных авторов большое значение, совершенно справедливо, придают фасци-
ям в диагностике гнойных заболеваний и в создании рационального one
ратнвпого лечения В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. И. Максименков.
Б. М. Хромов, И. М. Айзенштейн к многие другие. При этом широкое
применение в хирургии антибиотиков нисколько не снижает необ-
ходимости знания топографии фасций и клетчаточных пространсти че-
ловека.
Нельзя считать с точки зрения топографической анатомии фасци
альных футляров исчерпанным вопрос о методике футлярной анестезии
По А. В. Вишневскому, из всех видов местного обезболивания именно
этот вид анестезни наименее топографо-анатомически обоснован, особен-
но в таких областях, как лицо, малый таз и др. Имеющиеся отдельные
работы по футлярной анестезии касаются главным образом конечностей;
они не смогли до снх пор завоевать этому виду местной анестезии над-
лежащего места.
В настоящее время, когда местное обезболивание применяется более
чем в 2/з всех случаев (в 72,5% по В. И. Стручкову), необходимо даль-
нейшее анатомическое обоснование этого вида анестезии применительно
ко всем областям человеческого тела. Детальное знание топографии фас-
ций и ограниченных ими клетчаточных пространств важно не только для
целей футлярной анестезии, ко и при обычной послойной инфильтрации
по методу ползучего инфильтрата.
Подробное изучение фасциальных границ позволяет с успехом заме-
нить систему множественных уколов инфильтрацией фасциальных фут-
ляров из 1—2 уколов, в связи с чем значительно уменьшается опасность
повреждения сосудов, лимфатических узлов и пр. Широкое применение
футлярной бнокады с целью терапевтического воздействия на процессы
различной локализации и различного происхождения также требует
тщательного изучения топографии фасцяально-клетчаточных образе
ваний.
В современной литературе приводятся данные (К. 3. Яцута, 1940;
Н. В. Коваленко, 1934: Б. Г. Пржевальский. 1919, и др.) о роли фасци-
альных футляров и сосудистых влагалищ в кровообращении и лимфоот-
токе. Н. В. Коваленко считает, что фасции конечностей имеют большее
значение для продвижения крови, чем клапаны вен. Б. I’. Пржевальский
указал на регуляцию кровотока в срамных сосудах.
Общеизвестна взаимосвязь вен шеи с собственными фасциями ее и
патогенетическое значение этого факта в происхождении воздушной
эмболии при раней им сосудое шеи. К. 3. Яцута обратил внимание на то,
что в определенных местах (локтевая, подмышечная, подколенная ямки)
сокращение мышц п напряжение фасций способствуют присасыванию
крови.
Трудно переоценить значение фасций в качестве пластического мате-
риала при операциях на суставах, сосудах, черепе и при грыжесечениях.
ГЛАВА ВТОРАЯ
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1. Фасции и клетчаточные пространства кисти и пальцев
Верхняя граница области кисти проходит на 1 см проксимальнее
линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Подкожножировой слой и поверхностные фасции в области кисти и
пальцев. В связи с особой функцией руки человека строение мягких тка-
ней тыльной и ладонной поверхности кисти и пальцев различно. На ла-
донной поверхности пальцев кожа утолщена, подкожная клетчатка имеет
своеобразное строение, напоминающее по устройству пчелиные соты.
В области копцевых фаланг па ладонной поверхности фиброзные пучки
идут от собственно кожи к надкостнице, в области средних и основных
фаланг — к предвлагалищноп фасции пальцев. В области кисти фиброз-
ные пучки, имеющие вид пластинок, идут к ладонному апоневрозу,
в связи с чем делят здесь всю подкожную клетчатку па отдельные кана-
лы, выполненные жировой ткапыо. Жировая ткань как бы втиснута в
ячейки и каналы, ограниченные фиброзными стенками. Благодаря нали-
чию вертикально расположенных фиброзных пластинок гнойный процесс
па ладонной поверхности кисти, особенно пальцев, распространяется в
глубину, обусловливая развитие костного или сухожильного панариция.
Лишь в редких случаях гной прорывается через мальпигиев слой кожи,
образуя двухкамерный сообщающийся абсцесс в виде запонки. При диа-
гностике и лечении последнего очень важно отличить его от панариция,
локализующегося только в толще кожи. Подкожный панариций распола-
гается в замкнутых, богато иннервируемых ячейках подкожной клет-
чатки пальцев и кисти и сопровождается сильными болями. В процессе
развития подкожного панариция нередко возникают очаговые некрозы.
В области пясти подкожная клетчатка ладонной поверхности фас-
циальными отрогами, идущими от внутреннего и наружного краев ладон-
ного апоневроза, делится на три отдела. В боковых отделах ладони
клетчатка утрачивает свое ячеистое строение. В области наружной части
тенара поверхностная фасция имеет волокнистую структуру и тесно
связана как с собственной фасцией, так и с кожей. По направлению
кнутри в тонкую поверхностную фасцию включается все больше жиро-
вой ткани, которая скапливается над поверхностной головкой короткого
сгибателя большого пальца. Эта жировая ткань распространяется глубо-
ко под поверхностный отрог (см. ниже) ладонного апоневроза и в пер-
вый межпальцевой промежуток. В толще фасции к локтевому краю I
и к лучевому краю II пальцев идут кожные ветви срединного нерва.
22
Подкожная клетчатка над областью возвышения мизинца (гипоте-
нара) достигает 6—7 мм толщины. В ней находятся жировая ткань,
пластинки фиброзных пучков, идущих во всех направлениях, и попереч-
но направленные волокна короткой ладонной мышцы. Последние идут от
медиального края ладонного апоневроза к коже и к фасции внутреннего
края кисти. Клетчатка между волокнами мышцы содержит множество
фиброзных пучков, связанных с кожей, в силу чего отделить кожу при
препарировании крайне трудно. Жировая клетчатка, лежащая между
короткой ладонной мышцей и собственной фасцией мышц гипотенара.
в которой проходит локтевая артерия, была названа Фрозе и Френке-
лем (Frohse, Frankel, 1913) corpus adiposum hypothenaris. Отросток это-
го жирового комка продолжается по ходу локтевой артерии в глубокую
клетчаточную щель срединного фасциального ложа ладонной поверхности
кисти и может служить проводником инфекции с поверхности в глубину.
По локтевому краю кисти подкожная клетчатка становится более
плотней п прочно сращена с кожей и собственной фасцией мышц. На
тыльной поверхности пальцев и кисти поверхностная фасция представ-
ляет собой рыхлую фасциальную пластинку, плотно связанную с под-
кожной клетчаткой и рыхло — с кожей.
Кожа па тыле кисти легко берется в складку и при препарировании
легко отделяется. Поэтому отек, сопровождающий тендовагиниты сгиба-
телей пальцев, свободно распространяется по подкожной клетчатке тыла
кисти. Рыхлая подкожная клетчатка содержит лишь небольшое количе-
ство жировой ткани и свободно распространяется по всей тыльной по-
верхности кисти. В клетчатке находятся основные коллекторы лимфы,
собирающиеся сюда п с тыльной и с ладонной поверхности кисти.
Собственная фасция пальцев и ки ст и. На ладонной
поверхности пальцев обычно описываются продольные тяжи, идущие от
ладонного апоневроза и образующие вместе с крестообразными и коль-
цевыми связками фиброзные каналы для сухожилий сгибателей пальцев.
Кроме того, Б. Г. Пржевальский (1919) описал на ладонной поверхности
пальцев фасциальные пластинки, отделенные от фиброзных каналов
тонким слоем рыхлой клетчатки. Эти пластинки, названные Б. Г. Прже-
вальским предвлагалищной фасцией пальцев, прочно сращены с подкож-
ной клетчаткой и рыхло—с фиброзными влагалищами пальцев. В. А. Кле-
пиков (1955) уточнил происхождение и топографию предвлагалищной
фасции пальцев. Оказалось, что она возникает из плотной волокнистой
ткани, па уровне пястно-фаланговых суставов, и продолжается иа ладон-
ную поверхность пальцев. В области поперечных кожных складок паль-
цев эта фасция прочно срастается с подлежащими фиброзными влагали-
щами, а на боковых поверхностях — с надкостницей фаланг; тесные
взаимоотношения тонкой кожи с предвлагалищной фасцией, а также с
фиброзными влагалищами объясняют частое возникновение здесь тендо-
Еагпнитов, тенобурситов и перекрестных флегмон кисти при раненпп
ладонных межфаланговых складок (Л. Г. Фишман, 1950).
Костно-фиброзные каналы сухожилий сгибателей пальцев располо-
жены па передней поверхности фалант и образованы спереди и с боков
фиброзной тканью, являющейся продолжением ладонного апоневроза,
подкрепленной иа уровне межфалапговых сочленений поперечными и
крестообразными связками. Костио-фиброзиые каналы сухожилий явля-
ются тесными и малоподатливыми вместилищами. Поэтому при воспали-
тельных выпотах скапливающийся эксудат может повести к некрозу су-
хожилий, особенно при поражении II, HI, IV пальцев, где синовиальные
влагалища сгибателей строго ограничены пределами костно-фиброзных
каналов пальцев.
Тыльный апоневроз пальцев является сухожильным рас-
тяжением их разгибателей. Он отделяется от надкостницы фаланг тон-
ким слоем рыхлой клетчатки. Тыльный апоневроз в области межфаланго-
вых суставов срастается с суставной капсулой их, а по сторонам посред-
ством тонких фасциальных отрогов прикрепляется к надкостнице фаланг.
На ладонной поверхности области пясти в связи с ее функцией в
средней части хорошо развит ладонный апоневроз, переходящий на бо-
ковых частях — тенаре и гипотенаре — в более тонкие фасции. Ладонный
апоневроз имеет вид плотной сухожильной пластинки. В поверхностном
его слое заметны продольные волокна, являющиеся непосредственным
продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы (В. Н. Тонков.
Д. Н. Лубоцкий, Г. К. Корнинг и др.). При отсутствии длинной ладонной
мышцы продольные волокна ладонного апоневроза начинаются от ладон-
ной связки запястья и сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.
По направлению к пальцам продольные тяжи апоневроза переходят в
переднюю стенку костно-фиброзных каналов сухожилий. Описаны вееро-
образная и плоская формы ладонного апоневроза (Н. М. Демидович,
М. Г. Козьмин). Поперечные волокна, расположенные в глубоком слое
ладонного апоневроза, наиболее заметны на уровне головок пястных ко-
стей. Здесь между пучками продольных волокон видны поперечные во-
локна, прикрепляющиеся к головкам второй и пятой пястных костей.
Поверхностные тяжи (отроги) ладонного апоневроза направляются
в толщу подкожной клетчатки. Отрог, идущий от латерального края ла-
донного апоневроза, соединяется с кожей по линии на 1 см кнаружи от
медиальной границы возвышения мышц большого пальца. Благодаря
этому подкожная клетчатка тенара непосредственно переходит в подапо-
невротическую клетчатку срединного фасциального ложа ладони. Отрог,
идущий от медиального края ладонного апоневроза, теряется в толще
подкожной клетчатки гипотенара. Кроме продольных пучков, идущих на
переднюю поверхность пальцев, от ладонного апоневроза отходят вглубь
семь сагиттальных пластинок. Две из них распространяются наиболее
проксимально: одна идет между сухожилиями сгибателей II пальца и
второй червеобразной мышцей, другая — между сгибателями III пальца
и третьей червеобразной мышцей. Сагиттальные перегородки прикрепля-
ются к поперечной головчатой связке ладони и вместе с ней образуют
каналы для сухожилий сгибателей пальцев и червеобразных мышц.
Щели, ограниченные ладонным апоневрозом, сагиттальными перегород-
ками и головчатой связкой, носят название комиссуральных отверстий.
В боковых отделах собственная фасция ладони резко отличается по
своему строению от ладонного апоневроза. Наружная часть ее покрывает
мышцы тенара и является продолжением на кисть ладонной связки за-
пястья. Вверху эта фасция плотная, волокнистая. С ней сращены мышцы
I пальца. В средней части, над короткой отводящей большой палец мыш-
цей, она тонкая, рыхлая, а внизу, над головкой первой пястной кости,
фасция вновь утолщается и с ней тесно спаяны сухожилия коротких
мышц I пальца. Латеральным краем фасция тенара прикрепляется к
первой пястной кости, а медиальным — к локтевому краю лучевой сино-
виальной сумки.
Внутренняя часть ладонной фасции покрывает мышцы V пальца и
также является продолжением волокон ладонной связки запястья.
В верхнем и нижнем отделах она, так же как фасция тенара, утолщена,
а в среднем имеет вид тонкой пластинки. Фасция гипотенара медиаль-
ным краем сращена с тылом пятой пястной кости, латеральным — вме-
сте с ладонным апоневрозом и внутренней межмышечной перегородкой
образует фасциальный узел кисти (рис. 2).
24
Внутренняя межмышечная перегородка также яв-
ляется отрогом ладонного апоневроза, прикрепляющимся к пятой пяст-
ной кости. Поверхностная часть внутренней межмышечной перегородки
Рис. 2. Поперечный срез правой кисти на границе средней и дис-
тальной трети тенара и проксимальной части диафизов
II—V пястных костей (а); схема среза (б) (по В. А. Клепикову).
1 — ладонный апоневроз и фасциальный увел ладони; 2 — наружная
межмышечная перегородка; 3 — ладонная межкостная фасция; 4 — по-
верхностная клетчаточная щель наружного фасциального ложа ладони;
5 — глубокая клетчаточная щель наружного ложа; в — латеральная клетча-
точная щель наружного ложа; 7 — тыльная поверхностная фасция; 8 —
тыльный апоневроз кисти; 9 — тыльная межкостная фасция; 10 — вну-
тренняя межмышечная перегородка; 11 — фасция гипотенара; 12 — corpus
adiposum hypothenaris; 13 — поверхностная и глубокая щели срединного
фасциального ложа ладони.
плотпа и толста, тогда как глубокая часть, которая разделяет содержимое-
внутреннего и межкостного (см. ниже) фасциального ложа кисти, тонка.
Поверхностный край внутренней межмышечной перегородки представляет
собой фасциальный узел кисти. Последний образован в проксимальном
отделе ладонным апоневрозом, фасцией гипотенара и внутренней меж-
25-
мышечной перегородкой, а в дистальном — теми же элементами и ладон-
ной межкостной фасцией.
Ладонная межкостная фасция начинается от дистального
ряда костей запястья и прикрепляется на поперечной головчатой связке
ладони. Ее медиальная часть, покрывающая межкостные мышцы, распо-
ложенные кнутри от третьей пястной кости, прозрачна и непрочна у на-
чала. Латеральная часть ладонной межкостной фасции отделяет приво-
дящую большой палец мышцу от межкостных мышц. Эта фасция уплот-
няется и утолщается в дистальном направлении.
с
Рис. 3. Сагиттальный срез левой кисти через III палец (а); схема
среза (б) (ио В. А. Клепикову).
1 — ладонный апоневроз; 2 — поверхностная и глубокая клетчаточные щели
срединного ложа ладони; з -— поперечная связка запястья; 4 — ладонная связка
запястья (retinaculum flexorum); 5 — глубокая клетчаточная щель запястья;
6 — тыльная связка запястья (retinaculum extensorum); 7 — тыльный апоневроз
кисти; 8 — тыльная межкостная фасция; 9 — подапоневротическое клетчаточное
пространство тыла кисти; 10 — надапоневротическое клетчаточное пространство
тыла кисти; 11 — тыльная поверхностная фасция.
На передней поверхности приводящей большой палец мышцы нахо-
дится фасциальный отрог, также начинающийся от третьей пястной ко-
сти и прикрепляющийся к локтевому краю лучевой синовиальной сумки.
Этот отрог, имеющий костное прикрепление, целесообразно считать н а-
р ужи ой межмышечной перегородкой, которая отделяет
срединное фасциальное ложе ладони, расположенное кнутри и кпереди,
от наружного фасциального ложа, находящегося кнаружи и кзади от
первого. М. И. Изелеи и В. Ф. Войно-Ясенецкий считают указанный от-
рог за горизонтальную часть наружной межмышечной перегородки.
В фасциальных ложах ладонной поверхности кисти находится ряд
клетчаточпых пространств или щелей, представляющих практический
интерес как с точки зрения распространения гнойной инфекции, так и с
точки зрения рациональных разрезов при флегмонах кисти.
Срединное фасциальное ложе (рпс. 2 и 3) ограничено
спереди ладонным апоневрозом; сзади — медиальной частью межкост-
ной фасции и наружной межмышечной перегородкой; медиально-внутреп-
26
ней межмышечной перегородкой; латерально оно открыто в сторону
подкожной клетчатки через щель между поверхностным отрогом ладон-
ного апоневроза и наружной межмышечной перегородкой. Срединное
фасциальное ложе делится общей фасциальной оболочкой на
две щели: поверхностную и глубокую клетчаточные щели. Понятие об-
щей фасциальной оболочки или футляра сухожилий сгибателей и черве-
образных мышц введено В. А. Клепиковым. Как показали его исследо-
вания, средняя фасция предплечья, переходя на кисть, образует для
сухожилий сгибателей плотный фасциальный футляр. Стенки этого футля-
ра в области запястья топки и рыхлы, по в запястном канале приобре-
тают плотный блестящий вид. В области пястных костей стенка общего
фасциального футляра вновь истончается, становится рыхлой, в нее
включена жировая ткань. По направлению к пальцам общий фасциаль-
ный футляр делится на отдельные фасциальные влагалища для сухожи-
лий сгибателей и червеообразных мышц и вместе с ними идет до мест их
прикрепления.
Поверхностная щель срединного фасциального
л о ж а л а д о и и располагается между ладонным апоневрозом и общим
•фасциальным футляром сухожилий сгибателей. Проксимально она огра-
ничена сращением общей фасциальной оболочки с дистальным краем по-
перечной связки запястья. Кнаружи опа широко сообщается с клетчаткой
первого межпальцевого промежутка, а кнутри — с подкожной клетчаткой
гипотенара (по ходу локтевой артерии). В поверхностной щели, в толще
клетчаточной фасции, лежит поверхностная ладонная артериальная дута
и глубже ее — ветви срединного нерва. Дистально, по ходу общих паль-
цевых ладонных сосудов и нервов, идущих через комиссуральные от-
верстия, эта щель сообщается с подкожной клетчаткой межпальцевых
промежутков.
Г л у б о к а я к л е т ч а т о ч н а я щель с р е д и н п о г о ф а с ц и-
а ль но го ложа ладони находится между общим фасциальным фут-
ляром сухожилий спереди и внутренней частью межкостной фасции,
а также наружной межмышечной перегородкой — сзади. Эта щель огра-
ничена медиально-внутренней межмышечной перегородкой латерально-
наружным краем первой червеобразной мышцы. Таким образом, наруж
пая часть глубокой клетчаточной щели срединного фасциального ложа
ладони расположена впереди от поверхностной щели наружного фасци-
ального ложа теиара. Глубокая щель лишь в 50% случаев (В. А. Клепи-
ков) сообщается с пространством Пирогова на предплечье. В половине
же случаев она слепо оканчивается на уровне середины головчатой ко-
сти. Дистальный отдел глубокой клетчаточной щели срединного фасци-
ального ложа вышеописанными сагиттальными перегородками ладонного
апоневроза делится на три кармана. Эти карманы по каналам червеоб-
разных мышц сообщаются с тыльной поверхностью кисти. В глубокую
.клетчаточную щель входят: снизу — проксимальные слепые мешки
синовиальных влагалищ II—IV пальцев, с медиальной стороны — задний
выворот локтевой синовиальной сумки, с латеральной — задний выворот
лучевой синовиальной сумки в случае, если он хорошо выражен.
Наружное фасциальное ложе ладони (см. рис. 2 и 4) ограничено
фасцией тенара, латеральной частью межкостной фасции, первой пястной
костью и наружной межмышечной перегородкой. Между мышцами, вхо-
дящими в ложе и ограничивающими его стенками, выявляются три клет-
чаточные щели: поверхностная, глубокая и латеральная.
Поверхностная щель наружного фасциального
ложа ладони располагается между наружной межмышечной перего-
родкой и приводящей большой палец мышцей. Кнутри и кверху опа зам-
27
кнута, но книзу широко сообщается с подкожной клетчаткой первого-
межпальцевого промежутка, от которой эту щель отделяет только тонкая
фасция. Кроме того, вокруг дистального края поперечной головки, приво-
дящей большой палец мышцы, поверхностная щель ложа тенара перехо-
дит непосредственно в глубокую щель наружного фасциального ложа.
В. А. Клепиков отметил, что во всех случаях глубокая щель наполняется
массой, вводимой в поверхностную щель (рис. 4).
Глубокая щель наружного фасциального ложа ла-
д о в и располагается между поперечной головкой, приводящей большой
палец мышцы и латеральной частью межкостной фасции. Проксимально
и с внутренней стороны эта щель ограничена прикреплением приводящей
мышцы и только у основания первой пястной кости глубокая щель может
сообщаться с латеральной щелью наружного фасциального ложа. Под
латеральной щелью В. А. Клепиков описал скопление жировой клетчатки
у медиального края первой пястной кости вокруг собственной артерии
большого пальца. Эта щель сообщается кверху с глубокой щелью тенара,
кзади (по ходу лучевой артерии) — с тыльной поверхностью первого
межпястного промежутка.
Внутреннее фасциальное ложе ладони (см. рис. 2 и 4) ограничено
фасцией гипотенара, передней поверхностью пятой пястной кости и внут-
ренней межмышечной перегородкой. Оно замкнуто проксимально при-
креплением мышц V пальца к сухожилию локтевого сгибателя кисти,
к костям и связкам запястья. Мышцы V пальца, заполняющие это ложе,
разделены фасциальными отрогами, из которых наиболее выражен отрог,
отделяющий короткий сгибатель и отводящую V палец мышцы от проти-
вопоставляющей. Последний отрог идет от фасции гипотенара к локтево-
му краю пятой пястной кости. Внутреннее фасциальное ложе, в проти-
воположность наружному и срединному, является замкнутым со всех
сторон.
Собственная фасция области запястья является про-
должением фасции предплечья. Она отличается апоневротическим харак-
тером, обусловленным наличием фиброзных волокон, имеющих на ладон-
ной поверхности запястья преимущественно поперечное направление.
Уплотненная фасция этой области носит название ладонной связки за-
пястья. Ладонная связка запястья является более рыхлой и тонкой, чем
тыльная. Она сращена в боковых отделах с ладьевидной, большой много-
угольной и гороховидной костями. Ладонная связка запястья, расщеп-
ляясь, образует собственные фасциальные влагалища для локтевого со-
судисто-нервного пучка и сухожилий лучевого и локтевого сгибателей
кисти. Поверхностные волокна связки переходят в фасции, покрываюгцие-
мышцы тенара в гипотенара. Глубокие поперечные волокна ее продолжа-
ются дистально в поперечную связку запястья, ограничивающую спереди
костно-фиброзный канал запястья — canalis carpalis. Костно-фиброзный
канал запястья, образованный поперечной связкой и костями запястья,
содержит сухожилия сгибателей пальцев с их синовиальными мешками
и срединный нерв, окруженные тонкой фасциальной оболочкой. Эта об-
щая фасциальная оболочка является продолжением средней фасции
предплечья, которая на предплечье разделяет глубокий и поверхностный
сгибатель пальцев. Общая фасциальная оболочка по сторонам отдает тон-
кие фасциальные отроги к местам прикрепления ладонной связки к костям
запястья. От внутренней поверхности общего фасциального футляра
идут тонкие фасциальные пластинки между отдельными сухожилиями,
образуя для них самостоятельные фасциальные влагалища. Между стен-
ками костно-фиброзного ложа и общей фасциальной оболочкой сухожилий
в запястном канале образуются клетчаточные щели. Особый интерес.
28
представляет задняя, или глубокая, щель, образованная отчасти и глубо-
кой фасцией предплечья, покрывающей квадратную пропирующую мыш-
цу. Снизу в глубокую щель запястья входят проксимальные слепые меш-
ки локтевой и лучевой синовиальных сумок. Последние отделяются от
клетчаточной щели лишь тонкой стенкой общей фасциальной оболочки,
•окружающей сухожилия. Верхний отдел глубокой щели запястья являет-
ся наиболее дистальным участком глубокого клетчаточного пространства
предплечья Пирогова.
♦ ♦
*
На тыльной поверхности кисти следует различать три фасции и два
•клетчаточных пространства (рис. 2, 3, 5).
Поверхностная фасция над основанием пястных костей
имеет характер довольно плотной пластинки с хорошо заметными попе-
речными волокнами. Дистально она постепенно истончается и переходит
в поверхностную фасцию тыла пальцев. В боковых отделах поверхност-
ная фасция сращена с надкостницей первой и пятой пястных костей. На
уровне пястно-фаланговых сочленений и по лучевому краю второй пяст-
ной кости она прочно связана с лежащим под ней тыльным апоневро-
зом — собственной фасцией тыла кисти.
Собственная фасция тыла кисти включает сухожилия
разгибателей пальцев с их синовиальными влагалищами. Эта фасция
(тыльный апоневроз) начинается от дистального края тыльной связки
запястья. Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсула-
ми пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена с пятой и
второй пястными костями. На уровне дистального отдела тыльного апо-
невроза со стороны подкожной клетчатки к нему прикрепляется поверх-
ностная фасция, а из глубины—поверхностный листок межкостной тыль-
ной фасции.
Тыльная межкостная фасция начинается от дистального
ряда костей запястья и основания пястных костей. Она является местом
начала межкостных мышц. Книзу эта тонкая фасция утолщается и раз-
деляется на два листка, из которых глубокий образует футляр для меж-
костных мышц, а поверхностный прикрепляется, как уже было указано,
к тыльному апоневрозу. Жировая клетчатка, выполняющая щель между
глубоким и поверхностным листком межкостной тыльной фасции, непо-
средственно продолжается в подкожную клетчатку межпальцевых про-
межутков. В области головок пястных костей тыльная межкостная фас-
ция утолщается и так же, как тыльпый апоневроз кисти, срастается с
-суставными капсулами пястно-фаланговых суставов. Наиболее плотная
и крепкая фасция покрывает первую тыльную межкостную мышцу. Меж-
ду фасцией и межкостными мышцами находится топкий слой рыхлой
клетчатки, а по краям каждой пястной кости фасция прочно сращена с
•надкостницей. По-видимому, существующими особенностями в строении
межкостной фасции можно объяснить отсутствие значительного смеще-
ния отломков при переломах пястных костей.
К л ет ча точны е пространства тыла кисти (см. рис. 2,5):
подкожное, надапоневротическое и подапоневротическое — изолированы
друг от друга. Подкожная клетчатка, заполняющая щель между кожей и
поверхностной фасцией, не имеет четких границ, но от подкожной клет-
чатки предплечья отделена отрогами поверхностной фасции к коже.
Надапоневротическая клеточная щель дистально
ограничена сращением тыльного апоневроза с поверхностной фасцией
на уровне сухожильных перемычек (juncturae tendineae); проксималь-
но — сращением тех же листков на уровне дистального края тыльной
29
связки запястья и в боковых отделах — общим прикреплением тех же ли-
стков к надкостнице второй и пятой пястных костей.
Подапоневротическая щель ограничена проксимально'
сращением тыльного апоневроза со связочным аппаратом межпяст-
ных суставов; дистально — прикреплением тыльного апоневроза и тыль-
ной межкостной фасции к капсуле пястно-фаланговых суставов;,
в боковых отделах — соединением тыльной межкостной фасции с тыль-
ным апоневрозом вблизи от сухожилий разгибателей V и II пальцев.
На тыльной поверхности запястья поверхностная фасция содержит
значительно больше жировой клетчатки. Она довольно прочно сращена
с тыльной связкой запястья, благодаря чему подкожная клетчатка пред-
плечья отделена от подкожной клетчатки тыла кисти и инъецировать в
последнюю контрастную массу со стороны предплечья не удается. Соб-
ственная фасция, или тыльная связка запястья, утолщена за счет фиб-
розных волокон, имеющих преимущественно косое направление. Связка
эта прочно сращена с дистальным краем лучевой кости и связочным ап-
паратом тыла запястья, благодаря чему фасциально-клетчаточные про-
странства предплечья отделены от клетчаточных пространств тыла кисти.
Отроги тыльной связки, расположенные сагиттально, прикрепляются к
связочному аппарату лучезапястного сустава и разделяют все простран-
ство под тыльной связкой запястья на шесть костно-фиброзных каналов,
в которых проходят соответствующие сухожилия разгибателей кистп и
пальцев с их собственными синовиальными влагалищами.
2. Фасции и клетчаточные пространства предплечья
Подкожная клетчатка равномерно распределяется вокруг предплечья.
Структура ее на ладонной и тыльной поверхности этой области различна.
Она рыхла, богата жировой тканью на ладонной поверхности и более
волокниста на тыльной поверхности предплечья, особенно в нижней тре-
ти. На всем протяжении предплечья подкожная клетчатка слабо связана
с подлежащей собственной фасцией. Только в нижней трети она пропп-
зана многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующими ее к.
собственной фасции предплечья. Благодаря тому что подкожная клетчат-
ка вместе с поверхностной фасцией рыхло связаны с собственной фасци-
ей, при травмах кожа предплечья на большом протяжении отслаивается
вместе с подкожной клетчаткой. Отслоенный участок кожи может дли-
тельно сохранять жизнеспособность, так как в подкожной клетчатке мно-
го кровеносных сосудов.
Собственная фасция предплечья, являясь общим футля-
ром для мышц, отдает отроги, разделяющие предплечье на три фасциаль-
ных ложа. Передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки вмес-
те с костями предплечья и межкостной мембраной ограничивают перед-
нее и наружное ложе. Собственная фасция, прикрепляясь непосредствен-
но к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего..
Переднее фасциальное ложе предплечья снаружи
ограничено передней межмышечной лучевой перегородкой, которая в.
верхней трети идет между круглой пронирующей и плече-лучевой мыш-
цей и прикрепляется к собственной фасции супинирующей мышцы, ле-
жащей в глубине. Здесь передняя межмышечная лучевая перегородка
участвует в образовании футляра сухожилия двуглавой мышцы. В сред-
ней трети она идет между лучевым сгибателем кисти и плече-лучевон
мышцей, участвует в образовании фасциального футляра круглой прони-
рующей мышцы у места ее прикрепления к лучевой кости. В нижней
трети передняя межмышечная лучевая перегородка имеет плотный, во-
30
локнистый вид и, прикрепляясь к лучевой кости, отделяет лучевой раз-
гибатель кисти от длинного сгибателя большого пальца. Вследствие этого
она может считаться межмышечной перегородкой, несмотря на ее рых-
Рис. 5. Поперечный срез предплечья на 5 см выше ши-
ловидного отростка локтевой кости (а)\ схема среза (б).
1 — собственная фасция предплечья; 2 — поверхностная клетча-
точная щель ладонной поверхности предплечья; з — средняя
клетчаточная щель предплечья; 4—глубокая клетчаточная
щель — пространство Пирогова; 5 — лучевой фасциальный
узел предплечья; 6—-глубокая тыльная фасция и тыльная клет-
чаточная щель предплечья; 7— межкостная перегородка; S —
локтевой фасциальный узел предплечья.
лость в средней трети предплечья. В толще передней межмышечной
лучевой перегородки лежит лучевая артерия, окруженная рыхлой клет-
чаткой (см. рис. 8).
Сзади переднее фасциальное ложе предплечья ограничено локте-
вой и лучевой костями и межкостной мембраной. Мембрана имеет в
верхней половине апоневротический характер, толщину до 3 мм и служит
31
здесь местом прикрепления для мышц передней и задней поверхности
предплечья. Обычно описываемое в руководствах по анатомии отверстие
в проксимальной части межкостной мембраны в действительности не яв-
ляется дефектом, так как затянуто фасциальной пластинкой, в расщепле-
нии которой и проходит тыльная межкостная артерия. По направлению
книзу межкостная мембрана перестает быть местом прикрепления мышц.
Рис. 6. Сагиттальный срез предплечья через межкостную пе-
регородку и проксимальный отдел лучевой кости (а); схема
среза (б).
1 — внутренняя межмышечная перегородка локтевой области; 2 —
собственная фасция предплечья; 3 — футляр срединного нерва; 4 —
поверхностная клетчаточная щель; 5 — футляр длинного сгибателя
большого пальца; 6 — клетчаточные пространства H. И. Пирогова;
7 — футляр квадратной пронирующей мышцы; 8 — собственная фас-
ция тыла предплечья; 9 — тыльная клетчаточная щель; 10 — меж-
костная перегородка; 11 — глубокая тыльная фасция.
в связи с чем теряет свой апоневротический характер. В ней свободно
можно выявить несколько тонких фасциальных листков, переслоенных
небольшим количеством жировой ткани. Вновь приобретает волокнистый
вид межкостная мембрана только у места прикрепления ее к капсуле
лучезапястного сустава.
Медиально и спереди переднее фасциальное ложе предплечья
ограничено собственной фасцией. В верхней трети эта фасция блестя-
щая, с хорошо заметными продольными волокнами и имеет толщину до
1—1,5 мм. Собственная фасция и отходящие от нее в толщу мышц отроги
в верхней трети предплечья являются местом прикрепления мышц.
В нижней половине предплечья фасция истончается, становится полупро-
•32
Рис. 4. Рентгенограммы кисти. Распространение контрастной массы в ложе
тенара (а), гипотенара (6) и в надапоневротнческом клетчаючиом прост-
ранстве тыла кисти (в) (по В. А. Клепикову).
Рис. !l. Peinieiloi рам.мп oo.iacici левою плечевою схсгава. Рас
нространенне контрастной массы на полости плечевою счета
ва (а) в переднее фасциальное ложе н юча (б) (но II. Г. Гур
баналнепч).
Рис. II. Рентгенограмма облает левою плечевою сустава.
Распространение контрастно!', массы пл полости плечевою с\
става (а) через Подлопаточный запори! и подлопаточное кост-
Но-фцбролюе ложе (б) (ио 11. Г. I'\p6ana.ilteii\).
I’m 12. I’eirneiioi рамма обi;iriii iipaiioio плечеHorn cycrana
Распространенно mud pat i noil Miin'i.1 hi li< >.i. юна la >>i in >1 < > i.iici
no (|>no|io.il|oiо лол.а (а) и .‘la.iiihuo антескан улярнх io плотна
'очную ще и. (n) (но II. Г. Г\ роаналнепу).
Pile. 13. Рентгенограмма области праной под
мышечной HMiui Распространение контраст-
ной массы из iiua.TiCKi отдела подмышечной
ямки (а) по ходу сосудисто-нервного пучка
цдеча (6) (но Л. 11. Емсльяшенкову).
Рис. 17. Рентгенограммы правой стопы. Распространенно копт
растпоЛ массы и срединном фасциальном .тоже подошвы (а),
в подошвенном канале (6) н в глубокой клетчаточиой щели
предплюсны (в) (по И. Д. Кирпатовскому).
зрачной. Собственная фасция передней поверхности предплечья, спуска-
ясь далее вниз, участвует в образовании ладонной связки запястья и ла-
донного апоневроза. При этом она фиксирована к костным выступам по
краям лучезапястного сустава. Фасциальные футляры второго порядка
для отдельных мышц, образованные собственной фасцией предплечья,
в проксимальной части имеют более плотный, апоневротический харак-
тер, а в дистальной — более тонкий, фасциальный. Фасциальные футля-
ры второго порядка предплечья имеют так называемые слабые места.
Фасциальный футляр круглой премирующей мышцы имеет два слабых
участка: проксимальный, где в толщу этой мышцы входит срединный
нерв, и дистальный — в глубокой части передней лучевой межмышечной
перегородки. По ходу срединного нерва между локтевой и плечевой пор-
цией круглой дренирующей мышцы расположена фасциальная пластин-
ка, начинающаяся от передней межмышечной лучевой перегородки и
переходящая в фасциальный футляр поверхностного сгибателя пальцев
(Ю. С. Соколов). В фасциальном футляре длинной ладонной мышцы
имеется дефект в дистальной части предплечья, где сухожилие этой мыш-
цы оказывается расположенным в подкожной клетчатке. Другие мышцы
поверхностного слоя (локтевой и лучевой сгибатели кисти) имеют на
всем протяжении хорошо выраженные фасциальные футляры.
Кзади от фасциальных футляров мышц поверхностного слоя нахо-
дится поверхностная клетчаточная щель предплечья
(см. рис. 5 и 6), ограниченная вверху прикреплением к собственной фас-
ции поверхностного сгибателя пальцев, внизу — сращением фасции с ла-
донной связкой запястья, снаружи — сращением фасции поверхностного
сгибателя пальцев с собственной фасцией предплечья. Медиально поверх-
ностная клетчаточная щель распространяется под локтевой сгибатель кисти.
Средняя клетчаточная щель предплечья (см. рис.5
и 6) ограничена: спереди — фасцией поверхностного сгибателя пальцев;
сзади — фасцией глубокого сгибателя пальцев. Медиально щель распро-
страняется между локтевым сгибателем кисти и глубоким сгибателем
пальцев, а латерально — между поверхностным сгибателем пальцев и
длинным сгибателем большого пальца. Средняя клетчаточная щель пере-
ходит в пространство Пирогова между глубоким сгибателем пальцев и
длинным сгибателем большого пальца.
Глубокое клетчаточное пространство предплечья
Пирогова расположено в нижней трети предплечья (см. рис. 5 и 6).
Оно ограничено: спереди — фасцией глубокого сгибателя пальцев и длин-
ного сгибателя большого пальца; сзади — фасцией квадратной пронирую-
щей мышцы и межкостной перегородкой, по краям — местом соединения
всех фасций передней поверхности предплечья в локтевом и лучевом
фасциальных узлах (см. рис. 5, 5 и 8). Длина этого пространства
равна 7—8 см, наибольшая ширина — 3—4 см. Глубокое пространство
предплечья поднимается на 2—3 см выше квадратной пронирующей
мышцы и проксимально переходит в узкий канал, расположенный на пе-
редней поверхности межкостной мембраны между мышцами глубокою
слоя и содержащий ладонный межкостный сосудисто-нервный пучок.
Исследованиями Т. М. Карцева, вопреки сложившемуся мнению, до-
казана обособленность пространства Пирогова от срединного ладонного
ложа кисти.
Фасция задней поверхности глубокого сгибателя пальцев и длинного
сгибателя большого пальца внизу прикрепляется прочным горизонталь-
ным отрогом к лучевой кости и к капсуле лучезапястного сустава. Этот
фасциальный отрог надежно отделяет задние завороты синовиальных су-
мок сухожилий сгибателей от клетчатки пространства Пирогова.
3 В. В. Ковалев
33
Однако фасция, покрывающая заднюю поверхность мышц глубокого
слоя, тонка и рыхла, особенно в ее верхней части. Благодаря этому вве-
денная в пространство Пирогова контрастная масса легко проникает в.
среднюю клетчаточную щель предплечья. На этом основании Канавел
(Kanavel, 1935) определяет емкость глубокого клетчаточного простран-
ства предплечья в 0,25—0,5 л, тогда как в действительности в него мож-
но ввести не более 25—30 мл контрастной массы (Т. М. Кариев). У ниж-
ней границы глубокого пространства с локтевой стороны образуется
слепой карман, спускающийся на 1 см ниже шиловидного отростка. По-
этому вскрытие этого пространства лучше производить с локтевой сто-
роны, причем верхний конец (разреза не должен доводиться до тыльного
кожного нерва предплечья, отходящего от локтевого нерва на 6—7 см
выше шиловидного отростка.
Таким образом, на передней поверхности предплечья, где проходят
основные сосудисто-нервные стволы, можно выделить три клетчаточных
пространства, играющих большую роль в развитии и распространении!
гнойно-воспалительных процессов предплечья. Наибольшее значение
имеют среднее и глубокое клетчаточные пространства, которые могут
быть местом скопления гноя при флегмонах предплечья. Средняя клет-
чаточная щель, расположенная как бы в центре передней поверхности
предплечья, значительно превосходит по своим размерам поверхностную»
и глубокую клетчаточные щели. Она непосредственно связана как с лок-
тевой областью по ходу срединного нерва, так и со срединным ломаем
ладонной поверхности кисти по ходу срединного нерва и локтевого сосу-
дисто-нервного пучка (через гюйонов канал).
Наружное фасциальное ложе предплечья (см.
рис. 5 и 6) ограничено: медиально — передней межмышечной лучевой пе-
регородкой; латерально — собственной фасцией предплечья и сзади —
задней межмышечной лучевой перегородкой. Последняя вместе с наруж-
ной межмышечной перегородкой плеча начинается от наружного мыщел-
ка плечевой кости, затем прикрепляется к капсуле локтевого сустава и
к глубокой фасции тыла предплечья. Задняя межмышечная лучевая
перегородка прикрепляется к лучевой кости и отделяет общий разгиба
тель пальцев от короткого лучевого разгибателя кисти. На 5—6 см выше
шиловидного отростка лучевой кости она пронизывается длинной отводя-
щей и короткой разгибающей большой палец мышцами, переходящими
из заднего фасциального ложа предплечья в наружное. На месте про-
хождения мышц через перегородку последняя прочно срастается с фас-
циальными футлярами этих мышц. Собственная фасция на наружной по-
верхности предплечья в верхней части имеет апоневротический характер-
и служит местом прикрепления мышц наружного ложа. От собственной
фасции здесь идут отроги в межмышечные щели, образуя футляры вто-
рого порядка. Последние книзу теряют свой фиброзный вид и превраща-
ются в тонкие фасциальные оболочки. Дистально наружное ложе замкну-
то вследствие сращения собственной фасции с наружной поверхностью-
лучевой кости и образования костно-фиброзных каналов, через которые
в области запястья проходят сухожилия длинной отводящей и короткой
разгибающей большой палец мышц, длинного и короткого лучевых
разгибателей кисти. Наружное ложе замкнуто снизу и широко сообщает-
ся с локтевой областью по клетчатке, окружающей лучевой нерв, распо-
ложенный в промежутке между плече-лучевой и плечевой мышцами.
Заднее (тыльное) фасциальное ложе предплечья
(см. рис. 5 и 6) ограничено: спереди — костями и межкостной мембра-
ной предплечья; сзади — собственной фасцией; латерально — задней меж-
мышечной лучевой перегородкой и медиально — прикреплением собствеп-
34
лой фасции к локтевой кости. Это прикрепление может быть непосредст-
венным или через посредство прочного, достигающего значительной тол-
щины и ширины фасциального отрога. Настоящий отрог выражен
лучше в случаях, когда хорошо развиты мышцы, прилежащие к гребню
локтевой кости (локтевые сгибатель и разгибатель кисти). Собственная
фасция тыльной поверхности предплечья в верхней половине имеет
апоневротический характер и толщину до 1—1,5 мм с преимущественно
продольным направлением фиброзных волокон. От нее берут начало
мышцы поверхностного слоя: локтевая мышца, локтевой разгибатель
'кисти, разгибатель V пальца и общий разгибатель пальцев. В местах от-
хождения от собственной фасции межмышечных отрогов имеются участ-
ки уплотненной, апоневротического характера, фасции. Фасциальные от-
роги прикрепляются вверху к фасции супинирующей мышцы, ниже
к глубокой фасции тыла предплечья.
Фасциальные футляры мышц глубокого слоя образованы отрогами
глубокой фасции предплечья. В области запястья, где фасциальные фут-
ляры мышц переходят в костно-фиброзные каналы, образованные сагит-
тальными отрогами, идущими от тыльной связки запястья к костям за-
пястья, глубокая фасция тыла срастается с этими сагиттальными
перегородками. Вместе с ранее указанными двумя каналами образуется
шесть костно-фиброзных каналов, в которых проходят: длинная отводя-
щая и короткая разгибающая большой палец мышцы, длинный и корот-
кий лучевые разгибатели кисти, длинный разгибатель большого пальца,
общий разгибатель пальцев с собственным разгибателем указательного
пальца, разгибатель V пальца и локтевой разгибатель кисти. Иногда су-
хожилия разгибателей указательного и V пальцев отделены друг от
друга только рыхлой фасцией. Глубокая фасция тыла предплечья и иду-
щие от нее к межкостной мембране отроги образуют футляры для
мышц глубокого слоя: длинной отводящей и короткой разгибающей
I палец, длинного разгибателя большого пальца, собственного разгибате-
ля указательного пальца. В толще глубокой фасции тыла предплечья
проходит глубокая ветвь лучевого нерва, которая в наружном ложе в
верхней трети предплечья находилась в толще фасциального футляра,
образованного фасцией супинирующей мышцы. Это влагалище распола-
гается здесь в щели между поверхностной и глубокой порциями супини-
рующей мышцы (Г. У. Сюндюкова).
3. Фасции и клетчаточные пространства локтевой области
Границы локтевой области определяются условными линиями,
проведенными на 4 см выше и ниже верхушки внутреннего мыщелка
плеча. Передняя и задняя поверхности области отделены друг от друга
линиями, проходящими вертикально через надмыщелки плеча.
Передняя поверхность локтевой области. Подкожная клетчатка в
отлпчие от других областей конечностей имеет пластинчатое строение и
тонкими соединительнотканными пластинками делится на ряд слоев.
В толще глубокого слоя подкожной клетчатки в футлярах, образованных
поверхностной фасцией, проходят поверхностные вены и кожные нервы.
Благодаря отрогам собственной фасции к футлярам вен последние до-
вольно тесно связаны с собственной фасцией.
Собственная фасция (рис. 7) на передней поверхности лок-
тевой области образует футляры для трех групп мышц: внутренней, сред-
ней и наружной. Над внутренней группой мышц она достигает толщины
1—1,5 мм, отличается апоневротическим характером и наличием хорошо
заметных продольных и косых волокон. Над сухожилием двуглавой
3*
35
щается вследствие прикрепления к
Рис. 7. Фасции области локтевой ямки.
1 — собственная фасция плеча; 2 — внут-
ренняя межмышечная перегородка: 5 соб-
ственная фасция предплечья; 4— фасциаль-
ный футляр двуглавой мышц нлзча;
5 — наружная межмышечная перегородка;
€ — фасциальное влагалище сосудисто-нерв-
ного пучка.
мышцы плеча и над плечевой мышцей, занимающими срединное поло-
жение, собственная фасция рыхла, прозрачна и приближается по свое-
му строению к рыхлой клетчатке. Над наружной группой мышц соб-
ственная фасция более тонка, чем апоневротический футляр внутрен-
ней группы мышц. Однако по направлению кзади и эта фасция утоп-
ией мышц и приобретает апоневро-
тический характер. Как показали ис-
следования, проведенные на кафедре
Т. М. Кариевым, собственная фасция
локтевой ямки на местах анастомо-
зов между поверхностными и глубо-
кими венами и в местах выхода кож-
ных нервов не имеет никаких дефек-
тов, так как отроги этой фасции
переходят на пронизывающие ее
образования. От собственной фасции
локтевой области идут внутренняя
и наружная межмышечные перего-
родки и прикрепляются соответст-
венно внутренняя — к плечевой ко-
сти, ее внутреннему мыщелку, а на-
ружная — к сумке локтевого сустава
и к фасции сунипирующей мышцы.
Книзу наружная и внутренняя пере-
городки соединяются вместе и обра-
зуют переднюю лучевую межмышеч-
ную перегородку предплечья. Внут-
ренняя перегородка на всем протяже-
нии имеет фасциальный характер.
Наружная перегородка представляет
собой рыхлую пластинку, в которой
проходят лучевой нерв и его поверх-
ностная и глубокая ветви. Большое
количество рыхлой клетчатки по хо-
ду наружной перегородки обусловли-
вает распространение вдоль нее гной-
ного процесса (В. Ф. Войно-Ясенец-
кий). Собственная фасция и отходя-
щие от нее межмышечные перегород-
ки образуют внутреннее, среднее и
наружное ложа.
Внутреннее фасциаль-
ное ложе передней локте-
вой области (рис. 8) ограничено: спереди и снутри — собственной
фасцией; снаружи — внутренней фасциальной межмышечной перегород-
кой; сзади — плечевой костью, капсулой локтевого сустава и отчасти лок-
тевой костью. Мышцы, входящие в это ложе (круглая пронирующая,
лучевой и локтевой сгибатель кисти, длинная ладонная, поверхностный
и глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца), име-
ют каждая собственные фасциальные футляры — футляры второго по-
рядка. Из задней локтевой области сюда входит локтевой нерв, проходя
между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью. Нерв лежит в
толще задней стенки фасциального футляра локтевого сгибателя кисти.
Его сопровождает задняя возвратная ветвь локтевой артерии. Оба эти
сосудисто-нервные образования окружены рыхлой клетчаткой.
36
Рис. 8. Поперечный срез предплечья на 3 см ниже внутренне-
го мыщелка плечевой кости (а); схема среза (б).
1 — собственная фасция предплечья; 2 — наружная межмышечная пе-
регородка; я— глубокая клетчаточная щель: 4 средняя клетча-
точная щель: 5 — поверхностная клетчаточная щель; в — фасциальный
футляр поверхностных кожных вен и кожных нервов; 7 — передняя
клетчаточная (цель.
Наружное фасциальное ложе ограничено: спереди и сна-
ружи — собственной фасцией; снутри — наружной межмышечной пере-
городкой; сзади — плечевой костью, капсулой локтевого сустава и отча-
сти фасцией супинирующей мышцы.
Срединное ложе ограничено: по краям — наружной и
внутренней межмышечными перегородками; спереди — собственной фас-
цией и сзади — капсулой локтевого сустава. В срединном ложе имеется
четыре клетчаточных щели — передняя, средняя, глубокая, наружная и
влагалище сосудисто-нервного пучка локтевой области.
Передняя клетчаточная щель образована собственной
фасцией и ее глубокой пластинкой. Она содержит сухожилие двуглавой
мышцы и значительное количество клетчатки, исчезающей по направле-
нию к предплечью. Фасции, образующие эту щель вокруг сухожилия
двуглавой мышцы плеча, переходят в виде тонких прозрачных листков на
lacertus fibrosus (aponeurosis m. bicipitis brachii PNA). Масса, введенная
в переднюю щель, свободно распространяется вокруг lacertus fibrosus,
не проникая в фасциальные футляры предплечья. Только при повышении
давления во время инъекции до 600—700 мм ртутного столба отмечался
прорыв массы в фасциальный футляр круглой пронирующей мышцы и во
влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка (Т. М. Кариев).
Средняя клетчаточная щель расположена между глубо-
кой пластинкой собственной фасции и передней поверхностью плечевой
мышцы. Она имеет небольшое протяжение в связи с тем, что глубокая
пластинка фасции прочно сращена как с сухожилием, так и с брюшком
двуглавой мышцы плеча.
Глубокая клетчаточная щель находится между задней
поверхностью плечевой мышцы с одной стороны и капсулой плечевого
сустава и плечевой костью с другой стороны. Она так же, как и средняя,
имеет небольшое протяжение — на 3—4 см ниже и выше межмыщелко-
вой линии. По внутреннему краю плечевой мышцы средняя и глубокая
гцели сообщаются между собой; та и другая являются местом скопления
гноя при артрите локтевого сустава (Р. И. Поляк). Глубокая щель сооб-
щается также с наружной клетчаточной щелью, расположенной между
срединным и наружным фасциальным ложем.
Наружная клетчаточная щель передней локтевой области
в свою очередь свободно переходит на область плеча — в клетчаточную
щель между плечевой и плече-лучевой мышцей.
Фасциальное влагалище сосудист о-н ервного и у ч-
к а передней локтевой области располагается между поверхностными
порциями плечевой и круглой пронирующей мышц. Книзу артерия и
срединный нерв располагаются в толще внутренней межмышечной пере-
городки, а затем артерия переходит в переднюю лучевую межмышечную
перегородку, срединный нерв — под круглую пронирующую мышцу.
Влагалище сосудисто-нервного пучка изолировано от других клетчаточ-
ных пространств локтевой ямки, как показывают «прицельные» 1 налив-
ки контрастной массы в это влагалище (Т. М. Кариев, Р. И. Поляк).
Задняя (тыльная) поверхность локтевой области. Подкожная клет-
чатка имеет волокнистый характер, особенно над локтевым отростком,
п прочно связана с кожей. В связи с этим крайне сложно выделить по-
верхностную фасцию в отдельный слой. В толще подкожной клетчатки
находится слизистая сумка bursa olecrani. Собственная фасция здесь име-
ет характер апоневроза, богата фиброзными волокнами, идущими преи-
1 «Прицельной» наливкой мы называем инъекцию контрастной массы непо-
средственно в отдельные футляры или клетчаточные щели данной области.
38
мущественно в продольном направлении. Опа прочно сращена с костны-
ми выступами (наружный и внутренний мыщелки плечевой кости, лок-
тевой отросток локтевой кости) и с сухожилием трехглавой мышцы. При-
креплением собственной фасции к локтевому отростку задняя локтевая
область делится на два фасциальных ложа: внутреннее и наружное.
Внутреннее фасциальное ложе тыльной поверхности
•области локтевого сустава ограничено: спереди — капсулой локтевого
сустава; сзади — собственной фасцией; снутри — внутренним мыщелком
плеча и снаружи — локтевым отростком. Здесь, в толще плотной волок-
нистой клетчатки, прилежащей к суставной сумке, проходит локтевой
нерв. Вывих этого перга М. Д. Коншин связывает с недоразвитием во-
локнистой клетчатки и, в частности, собственной фасции, натянутой от
локтевого отростка до внутреннего мыщелка плеча. Р. И. Поляк наблю-
дала прорыв инъекционной массы из полости локтевого сустава в фас-
циальное влагалище локтевого нерва. Т. М. Кариев при «прицельных»
наливках последнего мог отметить распространение массы по влагалищу
нерва в дистальном направлении на предплечье и незначительно—вверх,
в толщу трехглавой мышцы плеча.
Наружное фасциальное ложе тыльной поверхности обла-
сти локтевого сустава ограничено: спереди — капсулой локтевого су-
става; сзади — собственной фасцией; снутри — локтевым отростком и
снаружи — задней поверхностью наружного мыщелка. В нем находится
локтевая мышцы m. anconeus с небольшим слоем рыхлой клетчатки.
В верхнем отделе ложа отмечается переход в локтевую мышцу волокон
трехглавой мышцы плеча. Внизу между обеими указанными мышцами
•видна тонкая рыхлая фасциальная пластинка.
4. Фасции и клетчаточные пространства плеча (рис. 9)
Проксимальная граница плечевой области условно проводится по
линии, соединяющей нижние края сухожилий большой грудной мышцы
и широкой мышцы спины. Эта линия отделяет область плеча от области
надплечья и подкрыльцовой впадины.
Подкожная клетчатка разделена соединительнотканными тяжами на
ячейки, выполненные жировой тканью. Соединительнотканные тяжи фик-
сируют подкожную клетчатку как к коже, так и к поверхностной фасции.
Последняя имеет вид тонкой, прозрачной пластинки, расположена на
глубокой поверхности подкожной клетчатки и связана с собственной
-фасцией плеча многочисленными рыхлыми отрогами. В нижнем отделе
плеча, на границе с локтевой областью, поверхностная фасция образует
футляры для подкожных вен и кожных нервов.
Собственная фасция плеча является плотной с заметными невоору-
женным глазом пучками циркулярных волокон на медиальной и перед-
ней поверхностях плеча. Кнаружи — над плече-лучевой и плечевой мыш-
цами — фасция истончается и отдает в толщу этих мышц многочислен-
ные отроги. Над сухожилием двухглавой мышцы она значительно истон-
чается и становится прозрачной, рыхлой. Собственная фасция дает
отроги к плечевой кости — наружную и внутреннюю межмышечные пе-
регородки.
Наружная межмышечная перегородка расположена
между плечевой мышцей и латеральной головкой трехглавой мышцы и
прикрепляется к плечевой кости на протяжении от бугристости дельто-
видной мышцы до наружного мыщелка. Ближе к локтевой ямке она
располагается между трехглавой и плече-лучевой мышцей. В верхнем
•отделе плеча наружная межмышечная перегородка слабо связана с мыш-
39
цами и имеет рыхлый характер; в нижнем отделе она плотна и прочно
связана с прилежащими к ней мышцами. В средней трети плеча наруж-
ная перегородка расщепляется и ее листки вместе с плечевой костью
образуют канал лучевого нерва длиной около 2 см.
Внутренняя межмышечная перегородка на большем
ее протяжении прикрепляется к внутренней поверхности плечевой ко-
сти: в нижней трети опа отклоняется кзади — к задневнутреннему краю
медиального мыщелка. В верхней половине плеча внутренняя перегород-
ка расщепляется на два листка, из которых медиальный образует вла-
галище плечевого сосудисто-нервного пучка, а латеральный, более тон-
кий и прозрачный, является перегородкой в собственном смысле слова
и отделяет клюво-плечевую и плечевую мышцы от медиальной головки
трехглавой мышцы..
В нижней половине плеча внутренняя межмышечная перегородка
в отличие от наружной имеет апоневротический характер, достигая тол-
щины 1 мм и служит местом прикрепления для волокоп плечевой и
трехглавой мышц. Локтевой нерв, находящийся вместе с сосудисто-нерв-
ным пучком плеча в расщеплении внутренней межмышечной перегород-
ки, на 9—11 см выше внутреннего мыщелка пронизывает задний листок
этой перегородки и переходит в заднее фасциальное ложе плеча. Сле-
довательно, общепринятое мнение, что локтевой нерв располагается в
верхней трети плеча в переднем ложе, не совсем правильно, так как он
отделен от него стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, образо-
ванного расщеплением внутренней межмышечной перегородки плеча.
Собственная фасция плеча в нижней половине медиальной борозды
двуглавой мышцы образует фасциальное влагалище для локтевой под-
кожной вены и медиального кожного нерва предплечья. Нижнее отвер-
стие образованного в связи с этим капала отстоит от внутреннего мыщел-
ка на 1—3 см, верхнее — на 10—12 см ([Ланц и Вахсмут (Lanz,
Wachsmuth)]. Кроме вены и нерва, в канале находятся лимфатические
узлы и рыхлая клетчатка.
Пере днее фасциальное ложе (рис. 9) находится на перед-
ней поверхности плеча и ограничено: собственной фасцией, наружной и
внутренней межмышечными перегородками и плечевой костью. В пе-
реднем ложе имеется две клегчаточных щели: передняя и наружная.
Передняя клетчаточная щель находится между двуглавой мышцей
и глубокой фасцией плеча, которая покрывает плечевую, в верхней тре-
ти — клюво-плечевую и в нижней трети — плече-лучевую мышцы. Глу-
бокая фасция плеча дает отроги, образующие футляры для этих трех
мышц. В толщу глубокой фасции плеча ложится по выходе из клюво-пле-
чевой мышцы мышечно-кожный нерв. Передняя клетчаточная щель вы-
полнена небольшим количеством рыхлой клетчатки, переходящей в под-
крыльцовую впадину. От клегчаточных щелей локтевой области эта
клетчатка изолирована. При разрыве двуглавой мышцы концы ее расхо-
дятся на значительное расстояние благодаря наличию в передней щели
слоя рыхлой клетчатки, отделяющей мышцу от ее футляра.
Наружная клетчаточная щель начинается несколько ниже середины
плеча и находится между плече-лучевой и плечевой мышцей. Она ши-
роко сообщается с клетчаточными щелями локтевой области по ходу
лучевого нерва и сопровождающего его артериального анастомоза. Эта
щель может также сообщаться с задним ложем плеча, если имеется де-
фект в наружной межмышечной перегородке, не отличающейся, как было-
сказано, большой прочностью.
Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка плеча образовано-
в верхней половине расщеплением внутренней межмышечной перегород-
40
ки, в нижней половине плеча — отрогами собственной фасции и глубокой
фасции плеча. От стенок фасциального влагалища идут отроги, образую-
щие футляры для отдельных элементов сосудисто-нервного пучка: артерии,,
вены, срединного нерва, локтевого нерва, локтевой подкожной вены и
кожного медиального нерва предплечья в верхней половине плеча. Клет-
чаточная щель сосудисто-нервного влагалища изолирована от других
клетчаточных пространств верхней конечности.
Контрастная масса, введенная в это ложе, свободно распространяет-
ся вниз и вверх по ходу сосудисто-нервного пучка. Кроме того, она мо-
жет проникнуть в фасциальный канал подкожной локтевой вены и
дальше, как показали исследования Т. М. Карцева, в подкожную клет-
чатку Локтеве!! области.
Заднее фасциальное ложе плеча ограничено наружной и
внутренней межмышечными перегородками с одной стороны и собствен-
ной фасцией плеча с другой стороны. В верхней трети собственная фас-
ция рыхло связана с трехглавой мышцей, выполняющей это ложе. Ниже
от собственной фасции в толщу мышцы идут многочисленные отроги,
препятствующие расхождению концов мышцы при рассечении ее. Над
сухожилием трехглавой мышцы собственная фасция истончена и прочно
сращена с ним. Каждая из головок этой мышцы имеет фасциальный
футляр второго порядка, образованный отрогами собственной фасции.
Фасциальный отрог, идущий между медиальной и латеральной, отчасти
длинной, головкой трехглавой мышцы, прикрепляется к задней поверхно-
сти плечевой кости и образует фасциальное влагалище для лучевого нер-
ва и глубоких сосудов плеча. Здесь, по данным Т. М. Кариева, нерв ле-
жит непосредственно на плечевой кости. Фасциальное влагалище лучево-
го нерва находится на расстоянии 9 см от хирургической шейки плечевой
кости. Это влагалище по существу является наиболее выраженной клет-
чаточиой щелью заднего фасциального ложа плеча. По ходу проходящих
здесь сосудов и лучевого нерва инъекционная масса распространяется в
дистальном направлении в наружную щель локтевой ямки и в прокси-
мальном — в подмышечную впадину.
5. Фасции и клетчаточные пространства плечевого пояса (рис. 10—13)
Границы между областью плечевого пояса и областью шеи опреде-
ляются условно: спереди — по краю ключицы, сзади — по линии, соеди-
няющей остистый отросток VII шейного позвонка с акромионом. В связи
с особенностями топографии плечевого пояса фасции и клетчаточные
пространства изложены в подключичной, дельтовидной, лопаточной п
подкрыльцовой областях раздельно. Каждая из указанных областей име-
ет самостоятельные фасциально-клетчаточные образования, определяю-
щие своеобразное течение воспалительных процессов здесь, и хирургиче-
ские доступы к ним.
Подключичная область (см. рис. 55) в основном определяется по-
ложением большой грудной мышцы. Подкожная клетчатка и поверхност-
ная фасция варьируют по плотности и содержанию жировой ткани.
У лиц с хорошо развитыми мышцами подкожная клетчатка плотная,
имеет пластинчатый характер, с хорошо выраженной поверхностной фас-
цией. В толщу поверхностной фасции вплетаются волокна подкожной
мышцы шеи. Поверхностная фасция рыхло связана с подлежащей собст-
венной фасцией. У лиц с обильным отложением жировой ткани подкож-
ная клетчатка имеет рыхлое ячеистое строение. Поверхностная фасция
в этих случаях выделяется с трудом и имеет вид рыхлой тонкой пла-
стинки.
41
У женщин поверхностная фасция уплотнена и образует связку, под-
держивающую молочную железу. На уровне II—III ребра она плотно
срастается с фасциальной капсулой молочной железы. Капсула образует
футляр для молочной железы, который на ее передней поверхности свя-
зан с веществом железы более тесно. От капсулы в толщу железы идут
фасциальные отроги, имеющие радиальное направление^ соответствующее
ходу выводных протоков долей железы. Отроги делят железу на
19—20 долей, отделенных друг от друга скоплениями жировой ткани,
которые могут быть выражены в одних случаях хорошо, в других — ме-
нее хорошо, что и определяет объем молочной железы. Кроме внутриже-
лезистых скоплений жировой клетчатки, имеется скопление рыхлой
клетчатки позади молочной железы;'. Этим слоем рыхлой клетчатки кап-
сула железы отделена от собственной фасции большой грудной мышцы.
Границы указанного клетчаточного пространства определяются задней
поверхностью грудной железы. Оно имеет большое значение в патологии.
Собственная фасция подключичной области делится
на поверхностную и глубокую. Поверхностная собственная фасция, по-
крывающая переднюю поверхность большой грудной мышцы, отдает мно-
гочисленные отроги в ее толщу. Отроги, наиболее хорошо выраженные,
разделяют мышцы на ключичную, грудинную и брюшную порции. Два
отрога, идущие в ключично-грудинном 'Промежутке большой грудной
мышцы и в дельтовидно-грудной борозде, доходят до глубокой собствен-
ной грудной фасции и прикрепляются к ней. Кроме того, от поверхност-
ной же фасции на глубокую поверхность ключичной порции большой
грудной мышцы идет глубокий отрог. Таким образом, формируется замк-
нутый фасциальный футляр только для ключичной порции большой груд-
ной мышцы;.
Поверхностная собственная фасция прочно сращена с передней по-
верхностью грудины, с передней стенкой фасциального футляра кива-
тельпой мышцы и с ее сухожилием. На границе с дельтовидной мышцей
в ряде случаев идет не плотный отрог, а истонченные фасциальные пла-
стинки прикрепляются к глубокой грудной фасции и к сухожилиям
большой грудной и дельтовидной мышц.
На плечевой кости поверхностная фасция прикрепляется к сухожи-
лию большой грудной мышцы и к влагалищу сосудисто-нервного пучка
подкрыльцовой впадины. В области подкрыльцовой ямки она переходит
без резких границ в подкрыльцовую фасцию, а на грудной стенке сра-
стается с фасцией передней зубчатой мышцы, наружной косой мышцы
живота и с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота.
Глубокая собственная грудная фасция иначе называется соответст-
венно местам ее костных прикреплений—к л ю в о-к л ю ч и ч н о-p сбор-
ной фасцией, fascia coracoclavicostalis. Она имеет на своем протя-
жении различное строение. В области треугольного промежутка, ограни-
ченного спереди клювовидным отросткам, а сзади — акромиальным
концом ключицы, фасция имеет апоневротический характер и напоминает
по внешнему виду связку. По направлению кзади и кнутри эта фасция
прикрепляется к ключице и образует костно-фиброзный футляр для под-
ключичной мышцы. Книзу фасция, заполняющая промежуток между
ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, плотна лишь в
медиальной и латеральной частях, а посередине этого ключично-грудного
треугольника она истончена и продырявлена идущими через нее ветвями
передних грудных сосудов и нервов.
Верхний и внутренний края глубокой собственной фасции сраще-
ны с фасциями подлопаточной, передней зубчатой, наружных межребер-
ных мышц, а также с надкостницей II—I ребер. Кнаружи глубокая
42
Рис. 10. Фронтальный срез через середину плече-
вого сустава (а); схема среза (б) (но И Г. Гурба-
па.тпеву).
1 — надостная фасция; 2 — глубокая надостная фасция;
з — надостная клетчаточная щель, 4 — фасция передней зуб-
чатой мышцы: 5 — подлопаточная клетчаточная щель; 6 —
футляр подлопаточной мышцы; 7— футляр сосуднсто-нерв-
чого пучка подкрыльцовой ямки; К — клетчатка подкрыль-
цовой ямки; 9 — футляр дельтовидной мышцы; 10 — под-
дельтовидное клетчаточное пространство.
собственная фасция переходит на малую грудную мышцу и образует для
нее фасциальный футляр. На задней поверхности этой мышцы и у внут-
реннего края ее фасция разрыхлена и легко разрывается. В большинстве
случаев кнаружи от малой грудной мышцы фасциальные листки слива-
ются вместе, причем образуется плотная подвешивающая связка под-
крыльцовой впадины (Жерди). По данным А. И. Емельяшенкова, в од-
ной трети всех случаев слияния этих фасциальных листков не происхо-
дит и между ними имеется значительное количество рыхлой клетчатки.
В связи с этим «поддерживающая связка» истончена, рыхла и не может
служить препятствием для распространения затеков из субпекторальпого
клетчаточного пространства.
Наружный край глубокой грудной фасции на всем протяжении от
клювовидного отростка до сухожилия большой грудной мышцы прикреп-
ляется к фасциальному футляру клюво-плечевой мышцы и отдает отрог
к фасциальному влагалищу подмышечного сосудисто-нервного пучка.
В тех случаях, когда поддерживающая связка подмышечной впадины
хорошо выражена и имеет вид плотного фиброзного листка, она при-
крепляется на уровне нижненаружного края большой грудной мышцы
к собственной фасции подмышечной впадины под прямым углом.
Нижний край глубокой грудной фасции с передней поверхности ма-
лой грудной мышцы переходит на брюшную порцию большой грудной
мышцы и сливается с фасцией передней зубчатой мышцы па уровне
III ребра. У нижнего края малой грудной мышцы здесь имеется скопле-
ние рыхлой клетчатки. У нижневнутрепнего края малой грудной мышцы
ее фасция срастается с поверхностной грудной фасцией, отграничивая
тем самым снизу субпекторальное пространство.
Клетчаточные пространства подключичной о б л а-
с т и. Наиболее поверхностно располагается клетчаточное пространство
фасциального футляра ключичной порции большой грудной мышцы. По-
следнее, как показывают контрастные наливки, изолировано. Кзади от
этого фасциального футляра находятся два клетчаточных пространства-
субпекторальное (по Тестю — межмышечное) и подкрыльцовая в падина.
Субпекторальное пространство выполнено рыхлой клетчаткой, разделен-
ной фасциальными отрогами, фиксирующими ее к поверхностям приле-
жащих мышц. Эти фасциальные отроги мешают широкому распростра-
нению инъекционной массы в субпекторальном пространстве. Клетчатка
субпекторальпого пространства свободно сообщается с подкрыльцовой
впадиной через слабые места глубокой грудной фасции: во-первых, через
отверстия в lamina cribrosa, а во-вторых, через поддерживающую связ-
ку подкрыльцовой впадины при наличии рыхлой ее структуры. На гра-
нице субпекторальпого пространства и подкрыльцовой впадины имеется
изолированный фасциальный футляр малой грудной мышцы. Исследова-
ниями А. И. Емельяшенкова установлено, что контрастная масса попа-
дает в пего только при введении в подкрыльцовую впадину не менее
500 мл.
Дельтовидная область (рис. 10). Поверхностная фасция дельто-
видной области имеет пластинчатое, волокнистое строение, особенно пад
акромиальной порцией дельтовидной мышцы. В других отделах этой
области (лопаточной и ключичной) поверхностная фасция плохо выра-
жена. Здесь лучше развита подкожная жировая клетчатка, имеющая
ячеистую структуру. Волокнистое строение поверхностной фасции и от-
сутствие подкожного жира пад акромиальной порцией дельтовидной
мышцы характерны для разгибательной поверхности суставов вообще.
На разгибательных поверхностях суставов кожа тесно связана с поверх-
ностной фасцией, а последняя — с собственной фасцией сустава п сустав-
44
ной капсулой. Нередко между пластинками поверхностной фасции обра-
зуются слизистые сумки, например локтевая, предколенная и пр.
Собственная фасция образует футляр дельтовидной мышцы. Этот
футляр имеет свои особенности. На наружной поверхности мышцы фас-
ция истоплена и имеет структуру, характерную, по мнению Саппея, для
фасций всех широких мышц, а именно, от фасции в толщу дельтовид-
ной мышцы идут многочисленные отроги, из которых наиболее выражен-
ные располагаются между ключичной, акромиальной и лопаточной пор-
циями мышц. Последние прикрепляются к фасциальным отрогам, покры-
вающим глубокую поверхность дельтовидной мышцы. Эти отроги имеют
различное строение соответственно порциям мышцы.
Отрог собственной фасции на глубокой поверхности акромиальной
порции дельтовидной мышцы обычно называют «полувлагалищем плече-
вого сустава Грубера». Он устроен крайне сложно. Этот отрог прикреп-
ляется к клюво-акромиальной связке, к клювовидному отростку, к фас-
циям клюво-плечевой и подостной мышц. По направлению книзу фасция,
образующая полувлагалшце плечевого сустава, истончается и постепенно
теряется в рыхлой клетчатке, заполняющей поддельтовидное пространст-
во. Между полувлагалищем и сумкой плечевого сустава лежат слизистые
сумки — поддельтовидная и подакромиальная.
Глубокая поверхность ключичной порции дельтовидной мышцы по-
крыта тонкой фасцией, являющейся глубоким отрогом собственной по-
верхностной грудной фасции. Глубокая поверхность лопаточной порции
дельтовидной мышцы покрыта отрогом подостной фасции (вверху) и соб-
ственной дельтовидной фасции (внизу). От этих фасциальных отрогов
начинаются волокна дельтовидной мышцы. Кроме того, эти отроги сра-
щены с фасциальными футлярами большой круглой и трехглавой мышц.
В толще нижней трети отрога, идущего на глубокую поверхность лопа-
точной порции дельтовидной мышцы, находятся подкрыльцовый нерв и его
кожные ветви (n. axillaris et rami cutanei brachii laterales).
Таким образом, фасциальный футляр дельтовидной мышцы не яв-
ляется полным, так как не все порции мышцы имеют выраженные вла-
галища. При раздельных инъекциях в фасциальные футляры ключичной,
акромиальной и лопаточной порций дельтовидной мышцы выявляется,
что только футляр ключичной порции является замкнутым. При инъек-
циях в футляр акромиальной порции масса полностью переходит в под-
дельтовидное клетчаточное пространство через слабый участок полувла-
галища плечевого сустава.
Поддельтовидное фасциально-клетчаточное пространство в основном
соответствует акромиальной порции дельтовидной мышцы и ограничено:
сверху — прикреплением полувлагалища плечевого сустава к клюво-
акромиальной связке и к надостной фасции: сзади—прикреплением собст-
венной дельтовидной фасции к фасциям подостной и латеральной головки
трехглавой мышц; спереди — описанным выше прикреплением поверх-
ностной грудной фасции к фасциальному футляру клюво-плечевой мыш-
цы и к клювовидному отростку. Количество рыхлой клетчатки, запол-
няющей поддельтовидное пространство, увеличивается по направлению
книзу. Здесь поддельтовидное пространство замкнуто прикреплением
дельтовидной мышцы к бугристости плечевой кости. В поддельтовидном
пространстве находятся сухожилие двуглавой мышцы плеча, заключен-
ное в фиброзное влагалище, ветви подкрыльцового нерва и задней оги-
бающей плечо артерии.
Исследованиями А. И. Емельяшеикова опровергается мнение боль-
шинства авторов о возможности распространения гноя (контрастной мас-
сы) из этого пространства в костно-фасциальные ложа надостной и под-
45
остной мышц (П. И. Дьяконов, А. Ю. Созон-Ярошевич, П. Н. Сбросов-
и др.). Его данные подтверждают мнение Рише и Е. М. Маргорина о
замкнутости указанных лож: введенная в поддельтовидное пространство
контрастная масса ни в одном случае не проникла в надостное или под-
остное ложе. В 8 из 10 случаев масса свободно проходила в подлопаточ-
ное костно-фасциальное ложе через щель между капсулой плечевого
сустава и его фасциальным полувлагалищем. При этом нарушалась це-
лость фасции в области сухожилия подлопаточной мышцы, где фасция
истончена и имеет рыхлое строение. Столь же ошибочным является мне-
ние о возможности затека из поддельтовидного пространства в подкрыль-
цовую впадину через четырехстороннее отверстие в задней стенке fossa
axillaris. Оказалось, что в большинстве случаев инъекционная масса рас-
пространяется из одного пространства в другое только через щель, огра-
ниченную сухожилием широкой мышцы спины и фасциальным футляром
клюво-плечевой и короткой головки двуглавой мышц. Распространение
массы из поддельтовидного пространства в фасциальные футляры плеча
происходит при условии нарушения целости стенок их: чаще всего в
промежутках между длинной и короткой головкой двуглавой мышцы и
между латеральной и длинной головкой трехглавой мышцы плеча.
Лопаточная область (см. рис. 10 и 51). Подкожная клетчатка над
трапециевидной и подостной мышцами имеет своеобразное волокнистое
строение. Она почти не содержит жировой ткани, пронизана многочис-
ленными фиброзными волокнами, фиксирующими подкожную клетчатку
как к коже, так и к собственной фасции лопаточной области. Книзу и.
кнутри подкожная клетчатка становится более рыхлой и содержит жиро-
вую ткань. Поверхностная фасция в лопаточной области является глубо-
ким листком подкожной волокнистой клетчатки. вследствие чего не-
трудно выделить при препарировании. Собственная фасция образует
футляр для трапециевидной мышцы, причем на задней поверхности фас-
ция более выражена и отдает в толщу мышцы многочисленные отроги,..
У мест прикрепления трапециевидной мышцы фасция ее истончается и-
срастается с сухожилиями. На передней поверхности мышцы фасция:
имеет клетчаточный характер и только у лопаточной ости уплотняется,
прикрепляясь к надкостнице.
Надостная мышца, расположенная под трапециевидной, имеет до-
вольно плотную фасцию (до 2 мм толщиной), которая по направлению:
кнаружи, над областью плечевого сустава, расщепляется на два листка.
Ложе надостной мышцы отграничено от подостной мышцы подакромиаль-
ным фасциальным отрогом, который идет от нижней поверхности акро-
миального отростка к дорсальной поверхности лопатки и сумке плече-
вого сустава. Верхний край надостной фасции сращен с поперечной связ-
кой лопатки (здесь ее прободает поперечная артерия лопатки), с верхней-
поверхностью клювовидного отростка, с капсулой плечевого сустава и с
верхней фасеткой большого бугорка плечевой кости. От шейки лопатки
и основания клювовидного отростка, на которых лежит надостная мышца,,
опа отделяется глубоким отрогом надостной фасции. В рыхлой клетчатке-
под этим отрогом проходят поперечная артерия лопатки и надлопаточ-
ный нерв.
Подостная фасция вместе с одноименной мышцей начинается от поз-
воночного края лопатки и от нижней поверхности лопаточной ости. На
большем своем протяжении она имеет апоневротический характер. Под
дельтовидной мышцей она истончается п делится на два отрога, из кото-
рых поверхностный идет на образование полувлагалища плечевого суста-
ва, а глубокий вместе с подостной мышцей прикрепляется к средней
фасетке большого бугорка плечевой кости. Подостная фасция образует
46
также футляр для малой круглой мышцы и прикрепляется к наружному
краю лопатки. Только на небольшом участке в 3—4 см, в области ниж-
него утла лопатки, подостная фасция переходит на большую круглую
мышцу. Подостная мышца также отделена от задней поверхности лопат-
ки и капсулы плечевого сустава глубоким отрогом подостной фасции.
В рыхлой клетчатке между лопаткой и этим отрогом проходят ветви по-
перечной артерии лопатки и надлопаточного нерва, по ходу которых
надостное и подостное фасциальные ложа сообщаются между собой. От
всех других клетчаточных пространств эти костно-фасциальные ложа
полностью изолированы. Распространение инъекционной массы в надост-
ное ложе из-под дельтовидной мышцы происходит благодаря разрыву над-
остной фасции по верхнему краю лопатки. Из поддельтовидного про-
странства в подостное ложе массгг попадает вследствие разрыва фасциаль-
ного отрога, идущего от подостной фасции на образование нолувлагалп-
ща плечевого сустава.
У позвоночного края лопатки, кроме надостной, подостной и подло-
паточной мышц с их фасциальными ложами, начинается ряд мышц,
имеющих также собственные фасциальные футляры: трапециевидная,
поднимающая лопатку, ромбовидные и передняя зубчатая мышцы. Мыш-
ца, поднимающая лопатку, начинается у медиального угла лопатки.
Фасциальный футляр этой мышцы на наружной поверхности является
плотным, па внутренней — истонченным. С мышцы, поднимающей ло-
патку, фасции переходят на лопаточно-подъязычную мышцу, располо-
женную кпереди. Образовав для нее футляр, они переходят в предпоз-
воночпую фасцию шеп, покрывающую переднюю поверхность лестнич-
ных мышц.
Продолжаясь кзади и книзу, фасции мышцы, поднимающей лопатку,
образуют футляры для малой и большой ромбовидных мышц и прикреп-
ляются к остистым отросткам позвонков вместе с этими мышцами. Пред-
ставляет интерес ход фасций с ромбовидных мышц кнаружи. Фасция с
наружной поверхности большой ромбовидной мышцы переходит в фас-
ции подостной и большой круглой мышц. Фасция с глубокой поверхности
большой ромбовидной мышцы переходит в фасцию передней зубчатой
мыщцы. Таким образом, при переходе фасции с одних мышц па другие
выявляется узкая щель, расположенная у задней грани позвоночного
края лопатки. Она выполнена рыхлой клетчаткой, где проходит нисходя-
щая ветвь поперечной артерии шеп. Книзу от большой ромбовидной
мышцы фасции ее срастаются и заполняют треугольник Вельпо, ограни-
ченный снаружи и сверху большой ромбовидной мышцей, снаружи и
снизу — широкой мышцей спины, снутри — трапециевидной мышцей.
В пределах этого треугольника фасции указанных мышц сращены между
собой, образуя широкий фасциальный узел дорсальной поверхности груд-
ной клетки. По данным А. И. Емельяшенкова, поверхностное клеточное
пространство под трапециевидной мышцей разделено на верхний и ниж-
ний отделы фасциальным отрогом, идущим к заднему краю мышцы, под-
нимающей лопатку. Верхний отдел подтрапециевидпого клетчаточного
пространства ограничен спереди фасциями мышцы, поднимающей лопат-
ку, лопаточно-подъязычной и надостной мышцами. Из фасций, ограничи-
вающих подтрапециевидное клетчаточное пространство, наименее проч-
ной является лопаточно-реберная, отделяющая это пространство от под-
крыльцовой впадины.
Клетчатка подтрапециевидного пространства сообщается с клетчат-
кой надостного костно-фасциального ложа. Инъекционная масса, введен-
ная в подтрапециевидное пространство свободно переходит по ходу
сосудов в надостное ложе. Костно-фиброзные ложа на задней поверхно-
47
<сти лопатки ограничены спереди соответствующими ямками лопатки,
а сзади — надостной и подостной фасциями. Между костью и задней
группой мышц лопатки, по мнению А. В. Мельникова, образуются па-
раоссальные флегмоны.
Клетчаточные щели, расположенные между глубокими отрогами над-
остной и подостной фасций с одной стороны и шейкой лопатки с дру-
гой стороны, непосредственно переходят друг в друга под нижней попе-
речной связкой лопатки. Из 8 инъекций в надостное ложе масса только
в одном случае, в результате отрыва надостной фасции от плечевой ко-
сти, проникла в поддельтовидное пространство. В ряде случаев масса
разрушала глубокий отрог надостной фасции и свободно распространя-
лась из надостной клетчаточной щели книзу—в подостную клетчаточную
щель, кверху — в подтрапециевидное пространство. Редко происходит
разрыв подакромиального отрога, разделяющего надостное и подостное
фасциальные ложа. Другие результаты получены при инъекциях в
подостное костно-фасциальное ложе. Здесь в 9 случаях масса оставалась
в пределах ложа, не проникая в соседние клетчаточные щели. Разрыв
подостной фасции наблюдался только в местах ее истончения, главным
образом у места прикрепления ее к плечу, вдоль заднемедиального края
дельтовидной мышцы (масса выходила в подкожную клетчатку), и, на-
конец, в медиальной части фасциального отрога, отделяющего подостную
мышцу от малой круглой.
Подлопаточная фасция, образующая футляр для одноименной мыш-
цы (рис. 11), срастается с надостной фасцией, с сухожилием лопаточно-
подъязычной мышцы, с надкостницей основания клювовидного отростка,
а также с шейкой лопатки и с капсулой плечевого сустава. На участке
кнаружи от вырезки лопатки подлопаточная фасция, переходя с верхнего
края лопатки на подлопаточную мышцу, укрепляет здесь стенку подлопа-
точной сумки. На месте перехода подлопаточной фасции в фасциальный
футляр клюво-плечевой мышцы она участвует в образовании полувлага-
лища плечевого сустава. Медиально подлопаточная фасция прочно сра-
щена с одноименной мышцей, а у нижнего угла лопатки переходит в фас-
цию передней зубчатой мышцы.
По данным А. И. Емельяшенкова, подлопаточная фасция в верхней
части латерального края лопатки прикрывает изнутри четырехстороннее
отверстие, так как сращена с образующими это отверстие сухожилиями
подлопаточной и широкой мышцы спины, с длинной головкой трехглавой
мышцы и с плечевой костью. В нижней части наружного края лопатки
подлопаточная фасция прикрепляется к надкостнице, отдав предваритель-
но тонкий отрог, который переходит на большую круглую мышцу и
прикрывает таким образом трехстороннее отверстие со стороны подкрыль-
цовой впадины. Подлопаточная фасция, так же как надостная и подост-
ная, отдает глубокий отрог, отделяющий мышцу от суставного края
лопатки. Этот отрог подкрепляет стенку подлопаточной слизистой сумки
(bursa subscapularis). По данным А. Н. Максименкова, костно-фасциаль-
ное ложе, образованное подлопаточной фасцией и соответствующей
ямкой лопатки, сообщается с поддельтовидным пространством. Из 10 на-
ливок, произведенных А. И. Емельяшенковым в поддельтовидное клетча-
точпое пространство, инъекционная масса в 8 случаях проникла в под-
лопаточное костно-фасциальное ложе через щель между полувлагали-
щем плечевого сустава и его капсулой.
Кпереди от костно-фасциального ложа подлопаточной мышцы рас-
полагается передняя зубчатая мышца. Передняя зубчатая мышца и ее
фасциальный футляр делят все пространство между лопаткой и ребрами
с межреберными мышцами на две щели — переднюю и заднюю предлопа-
48
точные (А. Ю. Созон-Ярошевич). Передняя цредлопаточпая щель огра-
ничена наружными межреберными мышцами и передней зубчатой мыш-
цей с покрывающими их фасциями. Сверху она ограничена фасциальными
отрогами, идущими от верхних зубцов передней зубчатой мышцы к лест-
ничным мышцам и к первой межреберной мышце. Инъекционная масса
при наливках в эту щель доходит до уровня II ребра. Книзу масса рас-
пространяется до VIII—IX ребер, где прикрепляются нижние зубцы
передней зубчатой мышцы. Кзади эта щель сообщается с клетчаткой под
широкой мышцей спины. Задняя предлопаточная щель (рис. 12), являясь
частью подкрыльцовой впадины, ограничена подлопаточной фасцией и
передней зубчатой мышцей. Она выполнена рыхлой клетчаткой, где на-
ходятся подлопаточный сосудисто-нервный пучок и лимфатические узлы.
Подкрыльцовая область. Поверхностная фасция в области
основания подкрыльцовой впадины имеет своеобразное строение. Между
топкими фасциальными пластинками, образующими поверхностную фас-
цию, находится располагающаяся слоями жировая ткань. Собственная
подкрыльцовая фасция, замыкающая впадину снизу, является продолже-
нием поверхностной собственной грудной фасции, которая переходит
здесь с наружного края большой грудной мышцы на большую круглую
и широкую мышцы спины. В медиальной и латеральной частях собствен-
ная фасция довольно плотна и подкреплена фиброзными волокнами. Эти
части собственной подкрыльцовой фасции получили название плечевой и
подкрыльцовой дуг Лангера. В промежуточной части собственной под-
крыльцовой фасции имеется большое количество отверстий, заполненных
комочками жировой ткани. Через нее проходят многочисленные сосуды
и нервы; отсюда название этой части — lamina cribrosa fasciae axillaris.
Сверху подкрыльцовая впадина ограничена фасцией передней зубчатой
мышцы и подключичной мышцей с ее фасциальным футляром, являю-
щимся отрогом глубокой грудной фасции. По Г. А. Валяшко, собствен-
ный апоневротический футляр подключичной мышцы является произ-
водным глубокого грудного апоневроза. При инъекциях контрастной
массы выяснилось, что наиболее прочна переднелатеральная стенка фут-
ляра подключичной мышцы. В толще заднемедиальной стенки его про-
ходит поперечная артерия лопатки.
На латеральной стенке подкрыльцовой впадины клюво-плечевая
мышца и короткая головка двуглавой мышцы имеют собственный фасци-
альный футляр (А. И. Лаббок, И. В. Сорокин, Я. М. Криницкий). Фас-
ция, образующая этот футляр, истончается по направлению к клювовид-
ному отростку. Между фасциальным футляром клюво-плечевой и
короткой головки двуглавой мышцы и сухожилием широкой мышцы спи-
ны имеется обширная щель, выполненная рыхлой клетчаткой. Она
связывает клетчаточное пространство подкрыльцовой впадины с поддель-
товидным. А. И. Емельяшенков на латеральной стенке подкрыльцовой
впадины описывает плечевой с у х о ж и л ь н о-м ы ш е ч н ы й к а-
п а л, ограниченный сзади и медиально медиальной головкой трехглавой
мышцы, а спереди — сухожилием большой круглой и широкой мышц
спины. Этот канал ведет из четырехстороннего отверстия в фасциальное
ложе трехглавой мышцы и заполнен рыхлой клетчаткой, где нередко
располагается анастомоз между задней окружающей плечо и глубокой
плечевой артерией. При инъекциях в плечевой сухожпльно-мышечный
канал контрастной массы она всегда проникала в фасциально-мышечный
канал лучевого нерва на задней поверхности плеча.
Передняя зубчатая мышца, образующая медиальную границу
подкрыльцовой впадины, покрыта фасциями, причем на реберной поверх-
ности этой мышцы фасция истончена, рыхла (А. Ю. Созон-Ярошевич).
4 В. В. Кованой
49
На: ОТ'У1 поверхность мышцы фасция переходит с глубокой поверхности
большой ромбовидной мышцы и вначале является толстой и довольно
плотной. Фасция здесь рыхло связана с мышцей. Она истончается кпере-
ди и вместе с зубцами мышцы плотно срастается с надкостницей ребер
и с фасцией наружных межреберных мышц. На поверхности передней
зубчатой мышцы, обращенной к лопатке, фасция ее более рыхла и сра-
щена с подлопаточной фасцией. По направлению кпереди она уплотняет-
ся, тесно срастается с мышцей и отдает между зубцами ее плотные
фасциальные отроги. У передневерхнего края мышцы обе ее фасции
соединяются между собой, а также с фасциями поднимающей лопатку,
лопаточно-подъязычной и подключичной мышц. Кроме того, фасциальный
футляр передней зубчатой мышцы сращен с влагалищем подкрыльцового
сосудисто-нервного пучка. У задненижнего края передней зубчатой мыш-
цы фасции ее страстаются с фасцией широкой мышцы спины.
Глубокая грудная фасция, ограничивающая подкрыльцовую впадину
спереди, и фасции подлопаточной, большой круглой и широкой спиной
мышц, составляющие заднюю стенку ее, описаны при изложении подклю-
чичной и лопаточной областей.
Фасциальное влагалище сосудисто-нервного подкрыльцового пучка
образуется за счет фасциального футляра клюво-плечевой мышцы
(Н. И. Пирогов), глубокой грудной фасции [Бир, Розер, Шарпи и Сулье
(Bier, Roser, Sharpey, Soulier) и др.]. В пределах ключично-грудного
треугольника это влагалище образуется фасциями подключичной и пе-
редней зубчатой мышц, в пределах грудного треугольника — многочис-
ленными отрогами, идущими от фасций подлопаточной и малой грудной
мышцы. В пределах подпрудного треугольника в образовании влагалища
участвуют клюво-реберная часть глубокой грудной фасции и фасция
клюво-плечевой мышцы.
Клетчаточиое пространство подкрыльцовой впадины имеет большое
значение в развитии и распространении воспалительных процессов.
В. Ф. Войно-Ясенецкий считает возможным распространение воспали-
тельного процесса из этого пространства: 1) под фасцию и кожу на внут-
ренней поверхности плеча, иногда до области локтевой ямки; 2) в клет-
чатку поддельтовидного пространства; 3) под клювовидный отросток
лопатки и к головке плечевой кости; 4) в клетчатку под широкой мыш-
цей спины вплоть до поясничной области; 5) в заднюю предлопаточпую
щель между подлопаточной и передней зубчатой мышцей; 6) через
четырехстороннее отверстие под фасцию и кожу над широкой мышцей
спины и над большой круглой мышцей; 7) по боковой стенке груди:
8) в клетчатку субпекторального пространства; 9) в боковой треугольник
шеи по ходу плечевого сплетения п в надключичную область — по ходу
подкрыльцовых сосудов.
По данным А. И. Емельяшенкова в фасциально-клетчаточном про-
странстве подкрыльцовой впадины можно различать три этажа: верхний,
средний и нижний. Верхний этаж подкрыльцовой впадины выполнен
жировой клетчаткой, в которой проходит надлопаточный нерв. Средний
этаж содержит немного рыхлой жировой клетчатки и подкрыльцовый
сосудисто-нервный пучок. Нижний этаж подкрыльцовой впадины содер-
жит большое количество жировой клетчатки, лимфатические узлы, под-
лопаточную и боковую грудную артерии. Из 16 инъекций контрастной
массы в клетчатку подкрыльцовой впадины во всех 16 случаях масса
распространялась в заднюю предлопаточпую щель, в 4 случаях масса
проникла в субпекторальное пространство. Тяжесть флегмон подкрыль-
цовой впадины связана нередко с задержкой гноя в задней пред^опа-
точной щели (В. Ф. Войно-Ясенецкий, Я. М. Брускин, А. Ю. Созон-
50
Ярошевич, А. В. Мельников и др.). Кроме того, в 2 случаях масса про-
никла также через толщу передней зубчатой мышцы в переднюю пред-
лопаточную щель.
Распространение массы пз подкрыльцовой впадины (рис. 13) в ди-
стальном и проксимальном направлениях возможно только после разры-
ва влагалища сосудисто-нервного пучка, причем масса продвигается
главным образом по ходу артерии и вен. Шесть раз из под крыльцовой
впадины проникновение инъекционной массы наблюдалось в подкожно-
жировую клетчатку этой области через lamina cribrosa подкрыльцовой
фасции. В 2 случаях масса распространялась в поддельтовидное клетча-
точное пространство через щель между фасциальным футляром клюво-
плечевой и короткой головки двуглавой мышц и сухожилием широкой
мышцы спины. Инъекционная масса постоянно скапливалась в нижнем
кармане подкрыльцовой впадины, ограниченном сращением фасции пе-
редней зубчатой мышцы и широкой мышцы спины. Несмотря на наличие
обширной щели между этими фасциями, масса из нижпего кармана до-
ходила только до лопаточной линии, не распространяясь, как это наблю-
дал в клинике В. Ф. Войно Ясенецкий, в поясничную область.
Новые данные при указанных выше инъекциях были получены
A. II. Емельяшенковым при изучении распространения массы через
щели в задней стенке подкрыльцовой впадины — через четырех- и трех-
сторонние отверстия. Вопреки распространенному мнению о слабых ме-
стах в пределах этих отверстий, инъекционная масса проникла через
четырехстороннее отверстие только один раз. При этом она скопилась не
в поддельтовидном пространстве, как принято думать, а под кожей соот-
ветственно промежутку между малой и большой круглой мышцами. Че-
рез трехстороннее отверстие масса проникла 4 раза, но также не в под-
остное костно-фасциальное ложе, а в подкожную клетчатку соответст-
венно промежутку между большой и малой круглыми мышцами у ниж-
пего угла лопатки.
6. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств
верхней конечности
Связь клетчаточных пространств друг с другом осуществляется по
ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования, по ходу
сухожилий мышц и их влагалищ, а также через так называемые слабые
места в фасциях, отграничивающих клетчаточные пространства. Топо-
графия и распространение клетчаточных пространств в известной мере
находятся в связи с местом расположения и характером фасциальных
узлов. Последние являются местами соединения различных фасций и их
отрогов и обусловливают в одних случаях полную изоляцию клетчаточ-
ных пространств, в других — их связь друг с другом. Фасциальные узлы
имеют значение также для разработки рациональных анатомически обо-
снованных доступов к отдельным клетчаточным пространствам. Особое
значение приобретают знания клетчаточных пространств и их топографо-
анатомпческих связей при диагностике воспалительных процессов, раз-
вивающихся вследствие огнестрельных ранений. Ранения плечевого поя-
са, диагностика и лечение осложняющих их скоплений гноя в лопаточной,
подключичной, подкрыльцовой областях представляют иногда большие
трудности.
В области подкрыльцовой впадины источником воспалительного про-
цесса наряду с самим суставом могут быть слизистые сумки плечевого
сустава и лимфатические узлы, обусловливающие здесь развитие адено-
флегмон. В области ладонной поверхности кисти нередко источником
4*
51
нагноения и развития флегмоны кисти являются синовиальные влага-
лища сухожилий. «Если еще нет общего гнойного заражения и дальних
переносов, если все пути распространения нагноения и все затеки будут
систематически прослежены строго анатомическими разрезами, то боль-
ной быстро выздоровеет, а хирург получит гораздо большее удовлетворе-
ние. чем от разных редкостных и эффективных операций. Итак, все дело
сводится к анатомическому изучению флегмон» *.
В распространении гнойных заболеваний кисти наиболее важным яв-
ляется срединное клетчаточное пространство ладони. Оно связано с под-
кожной клетчаткой, с наружным фасциальным ложем ладони и с клетча-
точными пространствами тыла кисти. Клетчатка из поверхностной щели
срединного фасциального ложа через комиссуральные пространства непо-
средственно продолжается в подкожную клетчатку межпальцевых про-
межутков по ходу общепальцевых сосудов и нервов. Кроме того, клет-
чатка поверхностной щели распространяется в подкожную клетчатку
над мышцами тенара через дефект, имеющийся между поверхно-
стным отрогом ладонного апоневроза и наружной межмышечной пере-
городкой.
Глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа ладони
сообщается с подкожной клетчаткой области гипотенара по ходу локте-
вой артерии и глубокой ветви локтевого нерва. Указанные связи сре-
динного фасциального ложа ладони с подкожной клетчаткой кисти и
пальцев обусловливают переход и распространение воспалительного про-
цесса как из подкожной клетчатки в глубину, так и обратно. Следует
подчеркнуть возможность перехода инфекции с поверхности в глубину.
При этом кожная форма панариция переходит в подкожную, эта послед-
няя — в сухожильную, затем — в суставную или костную. При тяжелой
форме или неправильном лечении, связанном отчасти с недостаточными
знаниями анатомии, нередко развивается флегмона кисти.
Очень большое значение в распространении флегмон кисти имеют
синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев, которые, как
известно, входят в срединное ложе ладони. Гной из синовиальных вла-
галищ сухожилий II, III, IV пальцев в глубокую щель срединного фас-
циального ложа ладони может пройти через проксимальные завороты
этих влагалищ. Из заворотов локтевого и лучевого синовиальных влага-
лищ воспалительный процесс также может перейти в глубокую щель
срединного фасциального ложа. Гнойный процесс из синовиальных вла-
галищ может распространиться из срединного ложа ладони по фас-
циальным футлярам червеобразных мышц на тыл кисти к месту при-
крепления этих мышц. При этом фасциальные футляры червеобразных
мышц проходят через комиссуральные отверстия на ладонной поверхно-
сти кисти, пересекают подкожную клетчатку межпальцевых промежут-
ков. Подкожная клетчатка межпальцевых промежутков непосредственно
переходит в щель между глубоким и поверхностным листком тыльной
межкостной фасции. Подкожная клетчатка здесь доходит до уровня го-
ловок пястных костей. Этим объясняется своеобразие в распространении
воспалительного процесса в межпальцевом промежутке: отек и инфиль-
трат в большей степени выражены на тыле кисти. При этом имеет зна-
чение характер подкожной клетчатки тыла кисти, которая здесь рыхло
связана с кожей.
Кроме срединного фасциального ложа ладони, заслуживает внима-
ния с точки зрения распространения воспалительного процесса наружное
фасциальное ложе ладони — ложе тенара. Оно так же, как и срединное
В. Ф. Войно-Ясенецкий. Очерки гнойной хирургии. М., 1946, стр. 156.
52
ложе, связано с подкожной клетчаткой ладони и с тылом кисти. Поверх-
ностная и глубокая щели наружного фасциального ложа отделены от
подкожной клетчатки первого межпальцевого промежутка тонким лист-
ком фасции, не имеющим практического значения для отграничения
воспалительного процесса. В ложе тенара клетчаточные щели непосред-
ственно связаны друг с другом. Клетчатка, выполняющая поверхност-
ную щель, огибая передний край поперечной головки приводящей боль-
шой палец мышцы, переходит в клетчатку глубокой щели этого ложа.
Клетчатка, окружающая лучевую артерию, как известно проникающую
с тыльной поверхности первого межпястного промежутка в наружное
ложе, а затем в глубокую щель срединного ложа, сообщает между собой
глубокую и наружную щели фасциального ложа тенара. Связь наруж-
ного фасциального ложа с подапоневротической щелью тыльной поверх-
ности первого межпястного промежутка осуществляется по ходу клет-
чатки, окружающей лучевую артерию.
Распространение глубоких флегмон ладонной поверхности кисти на
тыл кисти возможно по ходу дорсальных пястных артерий, вступающих
сзади в общепальцевые ладонные артерии.
Внутреннее фасциальное ложе ладони, замкнутое и ограниченное
положением мышц V пальца, большого значения в распространении
гнойных процессов не имеет. В отличие от срединного наружное и внут-
реннее фасциальные ложа ладони полностью изолированы от клетчаточ-
ных пространств предплечья прикреплением коротких мышц большого
и V пальцев и их фасций к связкам и костям области запястья.
Синовиальные влагалища сгибателей пальцев могут служить про-
водниками гноя с ладонной поверхности кисти на предплечье. Из всех
клетчаточных пространств предплечья наибольшее значение в распро-
странении воспалительного процесса имеет средняя щель переднего фас-
циального ложа предплечья. Последняя сообщается со срединным фас-
циальным ложем кисти дистально и переходит в область локтевой ямки
проксимально. Кроме того, клетчатка средней щели предплечья прохо-
дит под кожу ладони над областью гипотенара через гюйонов канал,
образованный расщеплением ладонной связки запястья. Здесь сосудисто-
нервный пучок лежит в толще жирового слоя гипотенара и вместе с от-
ростком жировой ткани проходит в глубокую щель срединного фасци-
ального ложа кисти. Из средней щели предплечья на ладонь через ко-
стно-фиброзный канал запястья под поперечной связкой проходит клет-
чатка, окружающая срединный нерв. Представление о непосредственном
сообщении глубокого пространства передней поверхности предплечья
Пирогова со срединным фасциальным ложем ладони в свете новых дан-
ных, полученных В. А. Клепиковым и Т. М. Кариевым, является оши-
бочным. На границе этих пространств имеется прочный фасциальный
отрог, идущий от фасции глубокого сгибателя пальцев и длинного сги-
бателя большого пальца к капсуле лучезапястного сустава.
При несвоевременном вскрытии флегмоны, локализующейся в сред-
ней щели переднего фасциального ложа предплечья, гной может проник-
нуть в область локтевой ямки по клетчатке, окружающей срединный нерв;
в наружное и далее в заднее ложе предплечья —по клетчатке, окружаю-
щей лучевой нерв и его ветви. Связь глубокого пространства Пирогова по
ходу дорсальных межкостных сосудов с тыльной поверхностью предплечья
не обнаружена, так как на месте прохождения этих сосудов через межкост-
ную мембрану в ней нет никаких дефектов. Однако сообщение указанных
клетчаточных пространств предплечья возможно в связи с тем, что сама
межкостная мембрана в нижней трети истончена, рыхла и не может быть
серьезным препятствием в распространении гноя.
53
Наружное фасциальное ложе предплечья изолировано, во-первых,
благодаря прикреплению собственной фасции к лучевой кости; во-вто-
рых, вследствие отсутствия выраженных дефектов в задней межмышеч-
ной перегородке в местах прохождения сухожилий мышц большого паль-
ца из заднего фасциального ложа предплечья в его наружное ложе.
Наружное и заднее фасциальные ложа предплечья связаны между
собой и с клетчаткой наружной щели передней поверхности локтевой
области по ходу лучевого нерва и его ветвей.
В локтевой области наиболее частым местом локализации гноя яв-
ляется локтевой сустав. Отсюда гной прорывается в глубокую щель сре-
динного ложа локтевой ямки, которая непосредственно прилежит к пе-
редней стенке локтевого сустава. Клетчатка этой щели непосредственно
связана со средней щелью. Но обе эти щели изолированы от клетчаточ-
ных пространств как предплечья, так и плеча. Только по клетчатке,
окружающей влагалище сосудисто-нервного пучка локтевой области,
глубокая щель сообщается с наружной щелью локтевой ямки. Однако
сама паравазальная клетчатка изолирована от других клетчаточных про-
странств локтевой области. Инъекционная масса, введенная во влагалище
сосудисто-нервного лучка, распространяется дистально в среднюю щель
предплечья, проксимально на плечо и далее в подкрыльцовую впадину.
Если учесть, что каждое сосудисто-нервное образование имеет соб-
ственное фасциальное влагалище, то ясно, что паравазальная клетчатка
распространяется в пределах соответствующих влагалищ. В локтевой
области лучевая артерия проходит в толщу передней лучевой межмы-
шечной перегородки; срединный нерв — в щель между плечевой и лок-
тевой порцией круглой пронирующей мышцы; локтевая артерия — под
локтевую головку той же мышцы; локтевой нерв переходит в срединную
щель переднего фасциального ложа предплечья по клетчатке, располо-
женной в толще задней стенки фасциального футляра локтевого сгиба-
теля кисти.
В распространении воспалительного процесса может иметь значение
клетчатка, выполняющая наружную щель передней локтевой области.
Клетчатка этой щели, расположенная между плечевой и плече-лучевой
мышцей, непосредственно переходит в наружное ложе предплечья (по
каналу между поверхностной и глубокой порцией супинирующей мыш-
цы) и на наружную поверхность плеча в щель между теми же мыш-
цами.
Большое практическое значение имеют топографо-анатомические
связи подкожной клетчатки передней локтевой ямки. Следует отметить
отсутствие заметных дефектов в собственной фасции на месте прохож-
дения через нее анастомозов между поверхностными и глубокими венами
локтевой области. Исключением является фасциальный канал локтевой
кожпой вены, расположенный на медиальной поверхности в нижней тре-
ти плеча. В этот канал непосредственно переходит подкожная клетчатка,
окружающая кожную локтевую вену и кожный медиальный нерв пред-
плечья. Лимфатические локтевые узлы, являющиеся источником адено-
флегмон локтевой области, располагаются в подкожной клетчатке или
также в фасциальном канале кожной локтевой вены. В связи с этим
и аденофлегмоны могут быть подкожными пли подфасцпальными. В по-
следнем случае они широко распространяются, так как клетчатка фас-
циального канала кожной локтевой вены переходит в клетчатку, окру-
жающую сосуды и нервы плечевого и подкрыльцового сосудисто-нерв-
ного пучков. Паравазальная клетчатка сосудисто-нервных пучков плеча
и подкрыльцовой впадины стенками их фасциальных влагалищ изоли-
рованы от клетчаточных пространств этих областей. Вместе с тем опа
54
является и средством связи с клетчаточ-
ными пространствами шеи, средостения
и пр. Так, например, главным путем, свя-
зывающим переднее и заднее ложа пле-
ча, является фасциальный футляр лучево-
го нерва и заполняющая его жировая
клетчатка. Из подкрыльцовой впадины в
заднее и переднее ложа плеча клетчатка
переходит по фасциальным влагалищам
сосудисто-нервных пучков. Это же отно-
сится к локтевому нерву и сопровождаю-
щей его артерии, которые из фасциально-
го футляра сосудисто-нервного пучка пле-
ча, не попадая в переднее ложе, перехо-
дят в заднее ложе, пронизывая лишь зад-
нюю стенку этого футляра.
Представляют интерес и другие места
скопления рыхлой клетчатки, которые при
распространении инфекции по протяже-
нию могут вести к развитию весьма труд-
ных для диагностики и лечения затеков.
Среди них особое место занимает под-
крыльцовая впадина. Клетчатка под-
крыльцовой впадины связана с прилежа-
щими областями благодаря наличию так
называемых слабых мест в ограничиваю-
щих ее фасциях. Особенно опасна задерж-
ка гноя в глубоком кармане подкрыльцо-
вой впадины, ограниченном передней зуб-
чатой мышцей и подлопаточной мышцей
с их фасциями. Диагностика и доступ к
этому карману затруднены вследствие рас-
положения его па большой глубине под
лопаткой с ее мышечно-фасциальными
массами. Дренажная трубка, проведенная
через толщу трапециевидной, большой
ромбовидной и передней зубчатой мышц
у позвоночного края лопатки, может быть
сдавлена между лопаткой и грудной клет-
кой. Поэтому В. Ф. Войно-Ясенецкий
справедливо рекомендует проводить дре-
наж заднего кармана подкрыльцовой
впадины путем трепанации лопатки.
При локализации затека в клетчатке
верхнего этажа подкрыльцовой впадины
гной может распространиться через про-
дырявленный участок глубокой грудной
фасции в верхнюю часть субпектораль-
ного пространства. При этом он может
оставаться в пределах верхних отделов
подкрыльцовой впадины и субпектораль-
ного пространства, так как имеющимися
в них фасциальными отрогами указанные
клетчаточные пространства подразделены
на изолированные друг от друга участки.
Рис. 14. Схема фасциальных
футляров верхней конечно-
сти.
1 — футляр трехглавой мышцы
плеча; 2 — влагалище сосудисто-
нервного пучка плеча; з — пере-
днемедиальное ложе предплечья;
4 — запястный канал; 5 — фасци-
альное ложе мышц гипотенара;
в — срединное фасциальное ложе
ладони; 7 — ладонный апоневроз;
8 — фасциальное ложе мышц те-
нара; 9 — подапоневротическое
клетчаточное пространство тыла
кисти; 10 — наружное фасциаль-
ное ложе предплечья; 11 — фут-
ляр разгибателей кисти и паль-
цев; 12 — футляр двуглавой мыш-
цы плеча; 13 — футляр плечевой
мышцы.
55
Клетчатка среднего и нижнего этажей подкрыльцовой впадины сообща-
ется с субпекторальным пространством через слабые места в фасциаль-
ном футляре малой грудной мышцы или через нижний, нередко истон-
ченный, участок глубокой грудной фасции.
Клетчатка подкрыльцовой впадины в дистальном направлении не-
посредственно переходит в рыхлую клетчатку, выполняющую плечевой
мышечно-сухожильный канал, ограниченный сухожилием широкой мыш-
цы спины и медиальной головкой трехглавой мышцы плеча. По клетчат-
ке, окружающей в этом канале лучевой нерв и глубокую артерию плеча,
подкрыльцовая впадина связана с задним фасциальным ложем плеча.
Другие возможности распространения воспалительного процесса из под-
крыльцовой впадины на плечо находятся в связи с наличием слабых
мест в фасциальных футлярах мышц, идущих от лопатки на верхнюю
конечность. Такие места имеются в футляре клюво-плечевой и короткой
головки двуглавой мышцы плеча, вблизи клювовидного отрастка; в фас-
циальных футлярах двуглавой и трехглавой мышц плеча на месте
слияния их головок. По клетчатке, расположенной между фасциальным
футляром двуглавой мышцы и сухожилием широкой мышцы спины, под-
крыльцовая впадина сообщается с поддельтовидным клетчаточным про-
странством. Отсюда возможны затеки в костно-фасциальные футляры
надостной и подостной мышц. Для всех трех костно-фасциальных футля-
ров мышц лопатки — надостного, подостного и подлопаточного — харак-
терно наличие слабых мест на участках перехода фасций с мышечной на
сухожильную порцию соответствующей мышцы. Через эти слабые места
могут осуществляться связи подкрыльцовой впадины с подлопаточным
костно-фасциальным ложем, а из под дельтовидной мышцы — с над-
остным и подостным ложем. Клетчатка надостного костно-фасциального
футляра непосредственно переходит по ходу поперечной артерии лопат-
ки в верхнее подтрапециевидное пространство, расположенное между
трапециевидной мышцей сзади и надостной, поднимающей лопатку, и ло-
паточно-подъязычной мышцами — спереди.
Клетчатка подкрыльцовой впадины не сообщается через четырех- и
трехсторонние отверстия в задней стенке подмышечной ямки с клетчат-
кой поддельтовидного пространства и с подостным костно-фасциальным
футляром. Эти межмышечные щели, выявляющиеся в виде отверстий
лишь при препарировании и удалении покрывающих их фасций, не со-
всем правильно называть отверстиями (рис. 14).
ГЛАВА ТРЕТЬЯ
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1. Фасции и клетчаточные пространства стопы и области
голеностопного сустава (рис. 15, 16, 17, 18, 19)
Область стопы и голеностопного сустава отделяется от голени услов-
ной линией, проводимой через основания лодыжек.
Поверхностная фасция и подкожная клетчатка на тыльной,
боковых и подошвенной поверхностях этой области имеют различное
строение. На подошвенной поверхности подкожная клетчатка пронизана
большим количеством прочных фиброзных пучков, связывающих кожу с
подошвенным апоневрозом. Жировая клетчатка,, находящаяся в ячейках,
образованных этими фиброзными пучками, спросована, вследствие чего
на поверхности разреза при рассечении кожи подошвы она выбухает.
Подкожная клетчатка более выражена в области пяточного бугра и го-
ловок плюсневых костей. Фиброзные пучки, проходящие в подкожной
клетчатке подошвы, в значительной мере затрудняют препарирование
стопы и пальцев.
Поверхностная фасция, выстилающая из глубины подкожной жиро-
вой слой, слабо выражена, не имеет вида пластинки, а местами она
прочно сращена с собственной фасцией подошвы. На боковых поверхно-
стях голеностопного сустава поверхностная фасция состоит из нескольких
листков, между которыми заключены, жировые дольки. В местах выра-
женных дефектов в собственной фасции подкожная жировая ткань свя-
зана с подфасциальной клетчаткой области голеностопного сустава.
На внутренней стороне, в толще поверхностной фасции, проходят
ветви кожного нерва и большой кожной вены; на наружной стороне, так-
же в толще поверхностной фасции, проходят ветви n. suralis и малой
кожной вены.
На тыльной поверхности области голеностопного сустава подкожная
клетчатка имеет пластинчатый характер, рыхло связана с кожей и с по-
верхностной фасцией, выстилающей из глубины слой подкожной клетчат-
ки. В толще поверхностной фасции тыла стопы проходят ветви поверх-
ностного малоберцового нерва и венозная сеть тыла стопы, для которых
она образует соответствующие футляры (рис. 15, 16).
Собственная фасция тыльной поверхности стопы является
продолжением соответствующей фасции голени. Над областью голено-
стопного сустава она утолщена и образует крестообразную связку, со-
стоящую чаще всего из двух частей; одна из них натянута между ло-
дыжками; другая идет от наружной лодыжки кнутри и книзу по направ-
57
Рис. 15. Поперечный срез правой стопы на уровне основания
I плюсневой кости (а); схема среза (б).
1 — тыльный апоневроз стопы; г — подапоневротическая клетчаточная
щель тыла стопы; з — тыльная межкостная фасция стопы; 4 — на-
ружная межмышечная перегородка подошвы; 5 — фасциальное ложе
мышц V пальца; 6 — наружный фасциальный узел подошвы; 7 — по-
дошвенный апоневроз; 8 — поверхностная и глубокая клетчаточные
щели срединного ложа подошвы; 9 — подошвенная межкостная фас-
ция; 10 — внутренняя межмышечная перегородка подошвы; 11 — глу-
бокая клетчаточная щель плюсны (И. Д. Кирпатовский); 12 — фас-
циальное ложе мышц I пальца.
лению к ладьевидной кости. На этом уровне собственная фасция образует
три фиброзных канала для сухожилий разгибателей. При этом глубокая
часть крестообразной связки, носящая название пращевидной, выстилает
Рис. 16. Сагиттальный срез правой стопы через III палец и III плюсневую
кость (а); схема среза (б) (по И. Д. Кирпатовскому).
1 — тыльная межкостная фасция; 2 — тыльный апоневроз стопы; з — над- и подапоневро-
тические клетчаточные пространства тыла стопы; 4 —- подошвенный апоневроз; 5 — по-
верхностная клетчаточная щель срединного фасциального ложа; 6 — длинная связка
подошвы; 7 — глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа подошвы;
Я — футляр сухожилия длинной малоберцовой мышцы; 9 — глубокая фасция подошвы;
10 — подошвенная межкостная фасция.
эти каналы, а сама крестообразная связка образует переднюю стенку
этих каналов. Фиброзные каналы сухожилий разгибателей отделены от
капсулы голеностопного сустава слоем жировой ткани, на что уже обра-
тил внимание Н. И. Пирогов: «Влагалища передних сухожилий образу-
59
ются расщеплением листков поперечной и крестообразной связок и от-
делены от сустава стопы клетчаточно-жировым слоем»
На тыле стопы сухожилия разгибателей вместе с их синовиальными
влагалищами помещаются в расщеплении собственной фасции. Фасци-
альный футляр коротких разгибателей пальцев и большого пальца в его
наружной части также образован собственной фасцией тыла стопы. При
этом от него отчасти начинаются короткие разгибатели. Медиально, где
короткие разгибатели лежат под сухожилиями длинного разгибателя
пальцев, фасциальный футляр их образован глубоким отрогом собствен-
ной фасции; в медиальной части в образовании этого футляра принимают
участие влагалище сосудисто-нервного пучка тыла стопы и его отроги,
идущие по глубокой поверхности коротких разгибателей пальцев и боль-
шого пальца. Фасциальные футляры короткого разгибателя большого
пальца и разгибателя пальцев разделены довольно плотным фасциальным
отрогом, идущим от собственной фасции тыла стопы к межкостной тыль-
ной фасции. Этот отрог не всегда хорошо выражен, а иногда отсутствует.
Плюсневые кости и межкостные мышцы со стороны тыльной поверхности
покрыты тонкой, прочной тыльной межкостной фасцией.
Таким образом, на тыле стопы имеется два клетчаточных пространст-
ва: подкожное, ограниченное непрочными рыхлыми отрогами собственной
фасции к коже, и подфасциальное клетчаточное пространство тыла сто-
пы. Подфасциальное клетчаточное пространство тыла стопы ограничено:
по сторонам — сращением собственной фасции с тыльной межкостной
фасцией в первом и четвертом межплюсневых промежутках; проксималь-
но — прочным соединением собственной фасции тыла стопы с суставной
сумкой голеностопного сустава на уровне верхнего края поперечной связ-
ки голени; дистально оно доходит до середины или основания плюсневых
костей. При этом подфасциальное клетчаточное пространство области
плюсны и предплюсны разделено сращением собственной фасции тыла
стопы со связочным аппаратом сустава Шопара, что соответствует прок-
симальному краю коротких разгибателей пальцев и большого пальца.
Из подфасциального клетчаточного пространства стопы инъекцион-
ная контрастная масса легко распространяется в подкожную клетчатку
через истонченную в дистальной части собственную фасцию тыла стопы.
В переднее фасциальное ложе голени масса прорывается через фиброз-
ные каналы синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей, чаще
вдоль сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы.
Фасциальные футляры межкостных мышц, образованные сращением
тыльной межкостной фасции с соответствующими плюсневыми костями,
полностью изолированы от клетчаточных пространств тыла стопы. При
инъекциях контрастной массы в первый межплюсневый промежуток
масса переходит в среднее фасциальное ложе подошвы.
По клетчатке, окружающей анастомоз между тыльной артерией
стопы и глубокой подошвенной дугой, инъекционная масса распростра-
няется в фасциальный футляр косой головки приводящей большой палец
мышцы и далее — в срединное ложе подошвы.
Подошвенный апоневроз является собственной фасцией
подошвы и делится двумя продольными бороздами на три части: меди-
альную, латеральную и среднюю. Медиальная часть подошвенного апо-
невроза, прикрывающая отводящую и короткую сгибающую большой
палец мышцы, является тонкой, прозрачной соединительнотканной пла-
стинкой, которая прочно сращена с подкожной клетчаткой. В области
1 Н. И. Пирогов. «Anatome topographica sectionibus per corpu« humanum
congelatum triplici directione ductus illustrate». 1859, Praefatio, pars IX.
60
голеностопного сустава она переходит в расщепленную связку, натяну-
тую между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Латеральная
часть подошвенного апоневроза, прикрывающая отводящую и короткую
сгибающую V палец мышцы и третью межкостную мышцу, в области
предплюсны достигает толщины 1,2—1,7 мм (И. Д. Кирпатовский), а в
области плюсны истончается до 0,3—0,5 мм.
Средняя часть подошвенного апоневроза напоминает по своему
строению ладонный апоневроз, отличаясь от него еще большей толщиной
и прочностью. В заднем отделе подошвы апоневроз служит местом при-
крепления короткого сгибателя пальцев и достигает толщины 3 мм.
Кпереди, начиная от середины плюсневых костей, подошвенный апо-
невроз распадается на 5 (иногда 3—4) зубцов, которые направляются на
пальцы и прикрепляются отчасти к капсуле плюсне-фаланговых сочле-
нений, отчасти — к основным фалангам пальцев. Продольные пучки
подошвенного апоневроза участвуют в образовании костно-фиброзных
каналов сухожилий сгибателей пальцев. Между продольными пучками
подошвенного апоневроза находятся комиссуральные отверстия, в обра-
зовании которых участвуют также поперечные волокна, имеющиеся в
переднем отделе подошвенного апоневроза. Через комиссуральные от-
верстия подкожная клетчатка подошвы сообщается с подапоневротиче-
ской клетчаткой стопы.
В ограничении подапоневротических клетчаточных пространств или
лож подошвы участвуют межмышечные перегородки, идущие от ме-
диального и латерального краев средней части подошвенного апоневроза.
Наружная перегородка проецируется по линии, идущей от середины по-
перечной линии подошвы, проведенной между верхушками лодыжек,
к третьему межпальцевому промежутку. Внутренняя перегородка прое-
цируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ши-
рины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Наружная
межмышечная перегородка, направляясь в глубину между коротким
сгибателем пальцев и коротким сгибателем V пальца стопы, прикреп-
ляется к влагалищу сухожилия длинной малоберцовой мышцы и к пятой
плюсневой кости. Внутренняя межмышечная перегородка проходит
между коротким сгибателем пальцев и коротким сгибателем большого
пальца; она прикрепляется в глубине к пяточной, ладьевидной, первой
клиновидной и первой плюсневой костям.
Срединное фасциальное ложе подошвы (рис. 16)
ограничено: с боков — межмышечными перегородками, с поверхности —
подошвенным апоневрозом, а в глубине — подошвенной межкостной
фасцией, покрывающей плюспевые кости и межкостные мышцы. В сре-
динном подошвенном ложе находятся: короткий сгибатель пальцев, сухо-
жилие длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца
вместе с червеобразными мышцами и квадратной мышцей подошвы,
а также приводящая мышца большого пальца. В срединном ложе име-
ются четыре фасции, отделяющие перечисленные мышцы друг от друга:
подошвенный апоневроз, глубокая фасция подошвы, плюсневая фасция
и подошвенная межкостная фасция. На протяжении стопы эти фасции
имеют различное строение. Подошвенный апоневроз и глубокая фасция
подошвы, покрывающая главным образом квадратную мышцу стопы,
лучше развиты в самом заднем отделе стопы. Плюсневая фасция, покры-
вающая косую головку приводящей большой палец мышцы, и подошвен-
ная межкостная фасция, наоборот, лучше выражены в самом переднем
отделе стопы, вблизи головок плюсневых костей.
Таким образом, в заднем отделе плюсны все фасции подошвы наи-
менее прочны, так как на этом уровне подошвенный апоневроз и глубо-
61
кая фасция подошвы уже теряют свою прочность, а плюсневая и
подошвенная межкостная фасция еще не успевают ее приобрести
(И. Д. Кирпатовскпй). В верхней стенке срединного ложа подошвы,
в толще длинной связки, кзадп от косой головки приводящей большой
палец мышцы, лежит сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окру-
Рис. 18. Горизонтальный срез стопы через пяточную п I плюсневую
кости (а)-, схема среза (б) (по И. Д. Кирпатовскому).
1 — тыльный апоневроз стопы; 2 — тыльная межкостная фасция; 3 — по-
дошвенная межкостная фасция; 4 — футляр сухожилия длинной малоберцо-
вой мышцы; 5 — длинная связка подошвы; 6 — наружная межмышечная
перегородка с сосудисто-нервным пучком в ней; 7 — внутренняя межмы-
шечная перегородка; 8 — фасциальное ложе мышц большого пальца; 9 —
глубокая клетчаточная щель плюсны.
жеиной синовиальным влагалищем. Далее кзади верхняя стенка средин-
ного ложа образована длинной связкой подошвы. Срединное ложе делит-
ся па поверхностную и глубокую клетчаточные щели сухожилиями
длинных сгибателей пальцев и лежашими с ними в одном слое червеоб-
разными мышцами и квадратной мышцей подошвы. В поверхностной
щели, в толще глубокой фасции подошвы, прикрывающей квадратную
мышцу подошвы, идут снутри кнаружи наружные подошвенные сосуды
и нервы. Отсюда же в толщу медиальной межмышечной перегородки
идут внутренние подошвенные сосуды и нервы. В глубокой щели средин-
62
ного фасциального ложа, непосредственно па межкостной подошвенной
фасции, находится глубокая подошвенная дуга. Глубокая ветвь наруж-
ной подошвенной артерии уходит в самый глубокий карман срединного
фасциального ложа подошвы, образованный головками приводящей боль-
шой палец мышцы и межкостными мышцами; между основаниями пер-
вой и второй плюсневых костей она анастомозирует с тыльной артерией
стопы.
Глубокая щель срединного фасциального ложа подошвы сообщается
с подкожной клетчаткой по ходу межплюсневых сосудистых ветвей, иду-
щих через комиссуральные отверстия на анастомоз с подошвенными
пальцевыми сосудами. По клетчатке, выполняющей комиссуральные от-
верстия, происходит сообщение поверхностной и глубокой щелей средин-
ного ложа между собой, а также с подапопевротической щелью, ограни-
ченной подошвенным апоневрозом и брюшком короткого сгибателя
пальцев с его собственной фасцией.
Срединное фасциальное ложе подошвы сообщается с подфасциаль-
пым клетчаточным пространством тыла стопы по ходу червеобразных
мышц и окружающих их тонких фасциальных футляров.
Задний отдел срединного фасциального ложа подошвы, являющийся
переходным от срединного ложа к пяточному или медиальному лодыжко-
вому каналу, И. Д. Кирпатовский предлагает называть подошвенным
каналом (рис. 18 и 19). Медиальный лодыжковый канал ограничен:
снутри — вогнутой поверхностью пяточной кости и sustentaculum tali;
снаружи — расщепленной связкой и отводящей мышцей большого паль-
ца, начинающейся от внутренней бугристости пяточной кости и переки-
дывающейся через пяточный канал в виде моста; спереди — задней по-
верхностью медиальной лодыжки и сумкой голеностопного сустава. В про-
ксимальном направлении медиальный лодыжковый канал переходит не-
посредственно в глубокое фасциальное ложе голени, а в дистальном он
открывается в срединное фасциальное ложе подошвы двумя отверстия-
ми. Через переднее отверстие проходят сухожилия длинного сгибателя
I пальца и длинного сгибателя пальцев, а также медиальные подошвен-
ные сосуды и нервы. При этом сухожилие длинного сгибателя большого
пальца почти тотчас прободает медиальную межмышечную перегородку
и переходит из срединного ложа во внутреннее ложе подошвы. Через
заднее отверстие проходят латеральные подошвенные сосуды и нерв,
окруженные жировой клетчаткой, являющейся продолжением клетчатки
внутреннего лодыжкового канала. Латеральные подошвенные сосуды и
перв идут далее в толще наружной межмышечной перегородки до уровня
основания плюсневых костей, где они покидают эту перегородку и пере-
ходят в описанный выше глубокий карман срединного фасциального ло-
жа подошвы. Со стороны подошвы в область медиального лодыжкового
канала заходит медиальная головка квадратной мышцы подошвы с не-
большим количеством рыхлой клетчатки.
Внутреннее фасциальное ложе подошвы ограничено
частью подошвенного апоневроза и глубокой фасцией, отделяющей отво-
дящую большой палец мышцу от первой плюсневой кости. В этом ложе
находятся отводящая большой палец мышца, короткий сгибатель большо-
го пальца, а между его двумя головками — сухожилие длинного сгиба-
теля большого пальца с его синовиальным влагалищем. Обе короткие
мышцы большого пальца имеют собственные фасциальные футляры: фас-
ция их на глубокой поверхности лучше развита в пределах предплюсны
и имеет апоневротический характер; в области плюсны опа истончается.
По данным И. Д. Кирпатовского, фасциальные футляры отводящей и
короткой сгибающей большой палец мышц полностью изолированы друг
63
от друга. Он выделяет в области плюсны глубокую клетчаточную щель,
которая органичена: первой плюсневой костью, фасцией на глубокой по-
верхности мышц большого пальца, прикреплением подошвенного апонев-
роза к внутреннему краю стопы и прикреплением межкостной подошвен-
ной фасции к первой плюсневой кости. По глубоким околокостным
клетчаточным пространствам флегмоны стопы нередко переходят в
остеомиелиты костей плюсны и предплюсны.
Рис. 19. Поперечный срез стопы, проведенный впереди медиальной лодыжки (а);
схема среза (б).
1 — тыльный апоневроз стопы (retinaculum mm. extensorum inferius); 2 — подапоневротическое
клетчаточное пространство тыла стопы; 3 — глубокая фасция тыла стопы; 4 — таранная
кость; 5 — retinaculum mm. peroneorum inierius; 6 — фасциальный футляр отводящей мышцы
V пальца; 1 — пяточная кость; 3 — фасциальный футляр короткого сгибателя пальцев; 9 •—
фасциальный футляр отводящей мышцы большого пальца; 10 — шпора, отделяющая ме-
диальный сосудисто-нервный пучок подошвы от латерального; 11 — фасциальный футляр
медиальной головки квадратной мышцы; 12 — фиброзные каналы сухожилий сгибателей
стопы и пальцев.
Наружное фасциальное ложе подошвы ограничено
частью подошвенного апоневроза, межмышечной перегородкой и пятой
плюсневой костью. В этом ложе заключены отводящая, короткая сги-
бающая и противопоставляющая V палец стопы мышцы. Все мышцы
V пальца имеют собственные фасциальные футляры, стенки которых в
области плюсны и предплюсны развиты различно. Прочность этих фут-
ляров позволяет проводить инъекции контрастной массы в футляры от-
дельных мышц. Наружное ложе не является строго отграниченным ме-
стоположением мышц V пальца. В пределах этого ложа находится
латеральная головка квадратной мышцы подошвы, которая и может слу-
жить проводником гноя в случаях распространения флегмон стопы из
64
срединного ложа подошвы в наружное ложе. Не менее важной в распро-
странении гнойного процесса является глубокая клетчаточная щель
предплюсны, расположенная между отводящей мышцей V пальца и
пяточной костью. Эта щель соответствует границам отводящей V палец
мышцы, спереди ограничена кубовидной костью, на w уровне которой
фасция этой мышцы сращена с фиброзным влагалищем сухожилия длин-
ной малоберцовой мышцы.
Межкостное фасциальное ложе стопы ограничено
тыльной и подошвенной межкостными фасциями. Расположенные здесь
тыльные и подошвенные межкостные мышцы отделены друг от друга
фасциальными отрогами, идущими от подошвенной межкостной фасции
к плюсневым костям.
По данным И. Д. Кирпатовского, третья подошвенная межкостная
мышца вместе с коротким сгибателем V пальца находится в наружном
фасциальном ложе подошвы. Фасциальные футляры межкостных мышц,
расположенных у наружного края стопы, несущего опорную функцию,
более прочны, чем у мышц, занимающих более медиальные межкостные
промежутки. Клетчаточная щель между первой плюсневой костью и
медиальным краем первой тыльной межкостной мышцы уже описана
выше.
Фасции отводящей большой палец мышцы проксимально переходят
в расщепленную связку, которая составляет внутреннюю границу меди-
ального лодыжкового или пяточного канала. От уплотненной фасции,
покрывающей глубокую поверхность мышцы, отводящей большой палец,
к пяточной кости идет прочная фиброзная перегородка, разделяющая
нижнюю часть пяточного канала на передний и задний отделы, откры-
вающиеся в срединное фасциальное ложе описанными выше передним и
задним отверстием. Передний отдел канала представляет собой фиброз-
ное влагалище сухожилий длинных сгибателей пальцев стопы и меди-
альных подошвенных сосудов и нерва. Задний отдел является фас-
циальным влагалищем наружного подошвенного сосудисто-нервного
пучка.
Верхняя часть пяточпого канала разделена на четыре части фиброз-
ными перегородками, идущими от расщепленной связки к пяточной ко-
сти. Наиболее кпереди, непосредственно за медиальной лодыжкой,
находится фиброзный канал сухожилия передней большеберцовой мыш-
цы; кзади от него — канал сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы
и еще далее кзади — фасциальное влагалище заднего сосудисто-нервного
большеберцового пучка и фиброзный канал сухожилия длинного сгиба-
теля большого пальца стопы. В пределах лодыжкового канала на-
ходится еще мышечная порция сгибателя большого пальца. Клет-
чатка, окружающая длинный сгибатель большого пальца, продолжает-
ся вместе с этой мышцей на голень и отделяет ее здесь от сумки
голеностопного сустава. На чрезвычайную важность и большую роль
этой клетчатки в клинике указал В. Ф. Войно-Ясенецкий, подчеркнув-
ший возможность распространения флегмон стопы на голень и голено-
стопный сустав.
На наружной поверхности голеностопного сустава собственная фас-
ция уплотняется и образует две связки — retinaculum peronaeorum supe-
rior et inferior. Под верхним уплотнением собственной фасции, переки-
дывающимся с наружной лодыжки на пяточную кость, образуется фиб-
розный канал, общий для сухожилий длинной и короткой малоберцовых
мышц с их синовиальными влагалищами.
От внутренней поверхности нижнего уплотненного участка собствен-
ной фасции к пяточной кости идет прочный фиброзный отрог, который
5 В. В. Кованов
65
делит все пространство под ritinacula peronaeorum inferior па два отде-
ленных друг от друга костно-фиброзных капала для сухожилий длинной
и короткой малоберцовых мышц и их синовиальных влагалищ.
2. Фасции и клетчаточные пространства голени и области
коленного сустава
Область голени и коленного сустава отграничивается от бедра услов-
ной круговой линией, проводимой на два поперечных пальца прокси-
мальнее верхнего края надколенника.
Фасции и клетчаточные пространства голени (рис. 20). Поверхност-
ная фасция и подкожная клетчатка на переднемедиальной поверхности
голени несколько менее развиты, чем на задней поверхности ее. На
границе медиальной и задней поверхностей голени поверхностная фасция
расщепляется и образует капал, в котором находятся большая кожная
вена и сопровождающий ее кожный перв. Снаружи в средней и нижней
трети голени, в толще поверхностной фасции, идет ствол поверхностного
малоберцового нерва. На задней поверхности голени поверхностная фас-
ция образует футляры для малой кожной вены и кожных нервов голени
только в нижней трети, где эти стволы выходят из каналов, образованных
собственной фасцией голени.
Собственная фасция голени па переднемедиальной по-
верхности хорошо развита. На свободной от мышц большеберцовой кости
собственная фасция тонкая, прозрачная и отделена от надкостницы слоем
рыхлой клетчатки. На переднем и внутреннем краях большеберцовой
кости собственная фасция прочно сращена с надкостницей. В нижней
трети голени в собственной фасции преобладают поперечно направлен-
ные волокна, образующие поперечную связку голени. От собственной!
фасции в межмышечные промежутки идут прочные отроги, разделяющие
отдельные мышцы друг от друга. Менее плотные, многочисленные отро-
ги разделяют не только отдельные мышцы, ио и пучки одной и той же
мышцы, берущей начало от собственной фасции. Наиболее выражены
отроги, разделяющие переднее, наружное и заднее фасциальные ложа
голени. Эти апоневротического характера отроги прикрепляются к перед-
нему и заднему краям малоберцовой кости и вместе с последней ограни-
чивают наружное фасциальное ложе голени, заполненное двумя — ко-
роткой и длинной — малоберцовыми мышцами и поверхностным мало-
берцовым нервом.
Переднее фасциальное ложе голени ограничено: сна-
ружи — передней межмышечной перегородкой; сзади межкостной мем-
браной и орбащеиными друг к другу поверхностями большеберцовой и
малоберцовой костей; спереди — собственной фасцией голени и ее при-
креплением к переднему гребню большеберцовой кости. В мем находятся:
расположенная у большеберцовой кости передняя большеберцовая мыш-
ца, кнаружи от нее в верхней трети — длинный разгибатель пальцев, а в
средней и нижней третях между этими мышцами в глубине располагает-
ся длинный разгибатель большого пальца стопы.
Фасциальные футляры второго порядка вокруг мышц переднего и
наружного ложа голени недостаточно развиты. В верхней трети голени
мышцы, выполняющие эти ложа, начинаются от собственной фасции го-
лени. Начиная со средней трети мышцы теряют прикрепление на собст-
венной фасции и между нею и мышцами переднего и наружного ложа
появляется слой рыхлой клетчатки. Этот слой рыхлой клетчатки книзу
переходит в слабо развитые фасциальные листки, образующие вокруг
отдельных мышц футляры второго порядка, лишь в нижней трети голени.
66
Рис. 20. Горизонтальный срез верхней трети голени (а); схема сре-
за (б).
1 — собственная фасция голени; 2 — межкостная перегородка; з—передняя меж-
мышечная перегородка голени; 4 — задняя межмышечная перегородка голени;
5 —глубокое фасциальное ложе задней поверхности голени; в --глубокая фасция;
голени и фасциальное влагалище заднего сосудисто-нервного пучка голени; 1 —
фасциальная перегородка, разделяющая клетчаточную щель между икроножной,
п камбаловидной мышцами; 8 — фасциальный футляр икроножной' мышцы; 9 —
фасциальный футляр подошвенной мыпщы.
Однако характер этих футляров не позволяет произвести изолированную
инъекцию массы в ложе отдельной мышцы. При наливках одного футля-
ра второго порядка мышц разгибателей все переднее фасциальное ложе
оказывается наполненным массой.
Передний сосудисто-нервный пучок (передняя большеберцовая ар-
терия, вепа и глубокий малоберцовый нерв) прочно фиксирован к меж-
костной мембране и к передней поверхности большеберцовой кости
(в нижней трети голени), на которых он расположен.
Отверстия над верхним краем межкостной мембраны и в пей самой,
а также в межмышечной перегородке прикрыты фасциальными отрога-
ми. Через эти отверстия в переднее ложе проходят соответствующие со-
судистые и нервные стволы: передние большеберцовые артерия п вена,
анастомоз между малоберцовой и передней большеберцовой артерией,
глубокий малоберцовый нерв.
Заднее фасциальное ложе голени ограничено: спере-
ди — костями голени и межкостной мембраной; снаружи — задней меж-
мышечной перегородкой, идущей между малоберцовыми мышцами и
мышцами-сгибателями к заднему краю малоберцовой кости; сзади — соб-
ственной фасцией голени и снутри — сращением этой фасции с медиаль-
ным краем большеберцовой кости. В нем находятся поверхностно лежа-
щая трехглавая мышца голени и расположенные глубже задняя
большеберцовая мышца, а по сторонам от нее кнутрп — длинный сгиба-
тель пальцев, кнаружи — длинный сгибатель большого пальца. Мышцы
глубокого слоя покрыты сзади глубокой фасцией голени, которая берет
начало вместе с ними па костях голени и межкостной мембране и зна-
чительно уплотняется по направлению книзу.
Глубокая фасция голени сращена с большеберцовой и малоберцовой
костями. В образованном ими глубоком ложе голени, кроме мышц сги-
бателей, находится задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок
голени и малоберцовая артерия с сопровождающими ее вепами. В верх-
ней трети голени все сосуды и нерв лежат под глубокой фасцией голени,
книзу малоберцовая артерия и вепа ложатся между малоберцовой костью
и сгибателем большого пальца стопы. В области нижней трети голени
глубокая фасция уплотняется, а мышцы и их сухожилия приобретают
тонкие, слабо развитые футляры второго порядка. Несколько проксималь-
нее пяточного канала сухожилие задней большеберцовой мышцы пере-
крещивается сухожилием длинного сгибателя пальцев, благодаря этому
они занимают в пяточном канале описанное выше положение: непосред-
ственно на задней поверхности медиальной лодыжки лежит сухожилие
задней большеберцовой мышцы, фиксированное к кости отрогом глубокой
фасции; кзади от него находится сухожилие длинного сгибателя паль-
цев, за которым в непосредственной близкости к сумке голеностопного
сустава располагается сухожилие и мышечное брюшко длинного сгиба-
теля большого пальца, окруженные фасциальным футляром второго по-
рядка.
Глубокая фасция голени, подкрепленная поперечными пучками во-
локон, по сторонам от ахиллова сухожилия рыхло соединяется с поверх-
ностной собственной фасцией, которая покрывает сзади трехглавую мыш-
цу голени. Соединение поверхностной и глубокой фасций голени там, где
их не разделяет мышца и ее сухожилие, непрочно, так как между обеими
фасциями имеется слой дольчатой жировой ткани.
Фасциальные футляры второго порядка (см. рис. 20) у головок трех-
главой мышцы голени хорошо развиты. Медиальная и латеральная голов-
ки икроножной мышцы имеют свои фасциальные футляры, причем в
промежутке между головками эти футляры срастаются, образуя прочную
68
перегородку. На передней поверхности головок икроножной мыпщы фас-
ция развита слабее, особенно по направлению книзу, где нередко фасция
замещается рыхлой клетчаткой.
Камбаловидная мышца у людей с хорошо развитой мускулатурой
имеет свой фасциальный футляр, причем фасция лучше развита на дор-
сальной поверхности, особенно в верхней трети. На вентральной поверх-
ности фасция развита лишь в средней трети камбаловидной мышцы, а в
верхней и нижней третях ее мышца покрыта только рыхлой клетчаткой.
Фасциальный футляр подошвенной мышцы развит хорошо и благо-
даря сращениям его с фасциальной перегородкой между головками икро-
ножной мышцы и с внутренним краем фасциального футляра камбало-
видной мышцы он делит щель между головками трехглавой мышцы
голени на внутреннюю и наружную части. Это деление щели под икро-
ножной мышцей распространяется кверху в подколенную впадину до ме-
ста прикрепления подошвенной мышцы.
Фасции и клетчаточные пространства области коленного сустава.
Поверхностная фасция на разгибательной стороне сустава но-
сит волокнистый, пластинчатый характер. На задней поверхности области
коленного сустава она представляет собой тонкий фасциальный листок.
Собственная фасция на переднебоковых поверхностях колен-
ного сустава прикрепляется к надмыщелкам бедра, к мыщелку и бу-
гристости большеберцовой кости и головке малоберцовой кости. Собст-
венная фасция подкреплена здесь пучками сухожильных волокон, имею-
щих преимущественно косое направление и образующих retinacula patel-
lae. Эти пучки идут от боковых краев надколенника к надмыщелкам
бедра и к суставному краю большеберцовой кости. На медиальной
поверхности коленного сустава в толщу собственной фасции включены
сухожилия портняжной, нежной, полусухожильной и полуперепончатой
мышц, прикрепляющиеся к медиальной поверхности верхней трети боль-
шеберцовой кости. Собственная фасция на задней поверхности области
коленного сустава прикрывает сзади подколенную ямку и переходит с
мышц бедра на мышцы голени. Хорошо развитая плотная собственная
фасция подколенной ямки укреплена пучками соединительнотканных во-
локон, идущих в различных направлениях, преимущественно в попереч-
ном. Через отверстия в собственной фасции из канала Пирогова подко-
ленной ямки проникает малая кожная вена.
Мышцы бедра и i олени, образующие границы подколенной ямки, за-
ключены в фасциальные футляры второго порядка. Футляры портняж-
ной, полуперепончатой, полусухожильной мышц, медиальной и латераль-
ной головок икроножной мышцы в пределах подколенной ямки хорошо
развиты. Фасциальный футляр двуглавой мышцы бедра в подколенной
ямке истончается и постепенно сливается с сухожилием мышцы. На всем
протяжении он связан с наружной межмышечной перегородкой бедра.
Подошвенная и подколенная мышцы, лежащие на кости и сумке
коленного сустава, также имеют хорошо развитые фасциальные футля-
ры. При этом их футляры участвуют в образовании влагалища подколен-
ного сосудистого пучка. Сосудистое влагалище фасциальными отрогами
связано с медиальной межмышечной перегородкой бедра, которую про-
бодают подколенные сосуды на пути из гунтерова канала в подколен-
ную ямку. Оно связано с надкостницей подколенной площадки бедренной
к1ости и с косой подколенной связкой, на которых лежит подколенная
артерия. Кроме того, фасциальное влагалище подколенных сосудов фик-
сировано отрогом к фасциально-клетчаточному футляру седалищного
нерва, а после его деления на малоберцовый общий и большеберцовый
нервы — к футлярам последних.
69
Фасциальный футляр общего малоберцового нерва образуется фас-
цией двуглавой мышцы, а ниже ее прикрепления к головке малоберцовой
кости — собственной фасцией голени; собственная фасция тотчас дисталь-
нее головки кости дает отрог но ходу общего малоберцового нерва в
щель между двумя порциями длинной малоберцовой мышцы.
Клетчаточное пространство подколенной ямки ограничено:
сверху — сращением фасциальных футляров двуглавой мышцы бедра,
полуиерепончатой мышцы и седалищного нерва; снизу — сращением фут-
ляров медиальной и латеральной головок икроножной мышцы между
собой и с футляром большеберцового нерва: спереди — медиальной меж-
мышечной перегородкой бедра, подколенной площадкой бедренной кости,
задней поверхностью суставной капсулы, покрытой косой подколенной
связкой, и подколенной мышцей; снаружи — наружной межмышечной
перегородкой бедра и фасциальным футляром двуглавой мышцы бедра;
сзади — собственной фасцией подколенной ямки.
По данным А. А. Травина, клетчаточное пространство подколенной
ямки разделяется фронтальными отрогами от фасциальных влагалищ
седалищного и большеберцового нервов на поверхностную и глубокую
части.
Каждая из этих частей в свою очередь делится на наружный и внут-
ренний отделы. Деление на наружный и внутренний отделы происходит
посредством сагиттальных фасциальных отрогов, идущих от футляров
седалищного и большеберцового нервов к передней и задней стенкам
подколенной ямки.
Клетчатка подколенной ямки широко сообщается с соседними обла-
стями. По каналу в собственной фасции для малой кожной вены и внут-
реннего кожного нерва голени она переходит вниз в промежуток между
головками икроножной мышцы и в подкожную клетчатку нижней трети
задней поверхности голени; по фасциалыю-клетчаточному футляру се-
далищного нерва она сообщается с клетчаткой задней поверхности бед-
ра; по клетчатке, окружающей верхние наружную и внутреннюю артерии
коленного сустава, — с клетчаткой передней поверхности бедра.
Книзу клетчатка подколенной ямки переходит на голень: а) через
щель между головками икроножной мышцы и камбаловидной мышцей;
б) через щель между камбаловидной мышцей и глубокой фасцией голе-
ни; в) между глубокой фасцией и мышцами глубокого слоя в глубокое
клетчаточное пространство голени. Глубокое пространство голени сооб-
щается с подколенной ямкой отверстием под сухожильной дугой камбало-
видной мышцы, через которое проходит задний большеберцовый сосуди-
сто-нервный пучок. Это отверстие, по образному выражению В. Ф. lioii-
но-Ясепецкого, является «воротами смерти», так как через него при
гнойном гоните в глубокое фасциальное ложе голени проникают затеки,
являющиеся чрезвычайно опасным осложнением. Отсюда клетчатка пере-
ходит в переднее фасциальное ложе голени — над межкостной мембраной
по ходу передних большеберцовых сосудов и по анастомотической ветви
малоберцовой артерии через отверстие в нижней части межкостной мем-
браны. Дистально клетчатка глубокого ложа голени и подколенной ямки
сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы.
3. Фасции и клетчаточные пространства бедра
Верхняя граница бедра проводится условно: спереди — ио паховой
складке, сзади — по ягодичной кожной складке. Поверхностная фасция,
так же как в области голени, на переднемедиальной поверхности бедра
образует футляры для кожных первов и большой кожной вены. В верх-
70
ней трети, в области бедренного треугольника, она срастается с внутрен-
ней частью паховой связки. Кроме того, она здесь сращена с поверхност-
ным листком собственной фасции бедра, которая при переходе с порт-
няжной мышцы па приводящие разделяется на ряд тонких, рыхлых
пластинок. Выделить и распознать эти листки не представляется воз-
можным, так как и в поверхностной фасции, и в поверхностном листке
собственной фасции здесь имеются многочисленные жировые включения.
На задней поверхности бедра
поверхностная фасция выра-
жена лучше, она отделяет слон
подкожной клетчатки от собст-
венной фасции бедра.
Собственна я ф а с-
ц и я бедна — ш и и о к я я
ф а с ц п я (fascia lata), опа
имеет на своем протяжении
неодинаковое строение. На на-
ружной поверхности бедра она
представляет собой сухожиль
ную полоску шириной 3--4 см.
Здесь в толщу ее включен су-
хожильный тракт, посредством
которого мышца, напрягающая
широкую фасцию, и большая
ягодичная мышца прикреп-
ляются к наружному мыщелку
большеберцовой кости. На всем
протяжении задней поверхно-
сти бедра и особенно в области
подколенной ямки широкая
фасция укреплена пучками во-
локон, имеющими преимущест-
венно поперечное направление.
На внутренней и передней по-
верхностях, особенно в прокси-
мальных отделах бедра, широ-
кая фасция выражена слабее
и имеет совершенно иной ха-
рактер. В области скарповско-
Рис. 21. Паховая область и верхняя треть
передней поверхности бедра.
1 — подкожная клетчатка передней брюшной
степки; 2 — глубокий листок поверхностной
фасции передней брюшной стенки; з — соб-
ственная фасция и апоневроз наружной ко-
сой мышцы живота; 4 — широкая фасция бед-
ра; 5 — овальная ямка в поверхностном
листке широкой фасции бедра; 6 — мясистая
оболочка мошонки.
го треугольника, при переходе
широкой фасции бедра с портняжной мышцы па приводящие, она де-
лится на поверхностный и глубокие листки, причем первый расщепляет-
ся на несколько слабых рыхлых пластинок, охватывающих прослойки
жировой ткани. В поверхностном листке собственной фасции (рис. 21)
здесь имеется овальная ямка — дефект, ограниченный снаружи серпо-
видным краем уплотненной фасции и двумя более или менее выражен-
ными верхним и нижним отрогами — cornu superior et inferior. В пре-
делах овальной ямки, в поверхностном листке широкой фасции, имеющем
вид истонченной пластинки (lamina cribrosa externa), видны отверстия,
через которые проходят поверхностные кровеносные и лимфатические
сосуды.
Широкая фасция, расщепляясь, образует футляры для поверхностно
расположенных мышц бедра: напрягающей широкую фасцию, портняж-
ной, нежной и прямой (рис. 22). В ряде случаев можно видеть в проч-
ных, замкнутых футлярах этих мышц прослойку рыхлой жировой
71
клетчатки между мышцей и стенкой ее фасциального влагалища. Вокруг
нежной мышцы, в полости ее футляра, образуется перимизиальное вла-
галище, отделяющееся от стенки влагалища слоем рыхлой клетчатки.
Все футляры поверхностных мышц замкнуты. При инъекции в эти фут-
ляры 40% раствора йодистого калия только из футляра портняжной
Рис. 23. Медиальная меж-
мышечная перегородка бед-
ра по Н. И. Пирогову.
S — слабый участок перегород-
ки.
мышцы раствор выходит за его пределы по хо-
ду мелких сосудов и нервов.
Широкая фасция отдает к бедренной ко-
сти отроги — межмышечные перегородки, раз-
деляющие все мышцы бедра на три ложа: пе-
реднее, внутреннее и заднее. Постоянной яв-
ляется внутренняя межмышечная перегородка
(рис. 23), идущая между медиальной широкой
мышцей бедра и приводящими мышцами к
внутренней губе шероховатой линии бедра, где
она и прикрепляется. В средней и нижней тре-
ти бедра эта межмышечная перегородка имеет
прочный апоневротический характер, так как
от нее начинается медиальная широкая мыш-
ца бедра. В верхней трети бедра, где нет этой
мышцы, перегородка образована чрезвычайно
тонким фасциальным отрогом.
Наружная межмышечная перегородка вы-
ражена лучше, чем внутренняя. В верхней тре-
ти она нередко утолщается, превращаясь в
сухожильный тяж до 1,5 см шириной (И. П. Но-
виков) ; на остальном протяжении она имеет
вид плотной фиброзной пластинки. Эта перего-
родка отделяет латеральную широкую мышцу
бедра от большой ягодичной мышцы и сгиба-
телей голени и прикрепляется к наружной губе
шероховатой линии бедренной кости. Задняя
межмышечная перегородка слабо выражена,
на всем протяжении имеет рыхлый истончен-
ный характер и особенно в средней и верхней
третях у прикрепления ее к наружной губе
шероховатой линии бедренной кости. Она отде-
ляет приводящие бедро мышцы от сгибателей
голени.
Переднее фасциальное ложе
бедра (рис. 24 и 25) ограничено: сзади —
бедренной костью; снаружи — латеральной,
снутри — медиальной межмышечными перего-
родками и спереди — собственной фасцией бедра. В нем находятся порт-
няжная мышца, разгибатели голени и бедренная кость. В переднем ло-
же, кроме замкнутых фасциальных футляров портняжной и прямой
мышц, имеется три клетчаточных пространства. Поверхностное мышечно-
фасциальное пространство образовано передними поверхностями лате-
ральной и медиальной широких мышц и широкой фасцией бедра, обра-
зующей футляр прямой мышцы.
Глубокое межмышечное пространство ограничено передней поверх-
ностью широкой промежуточной мышцы и задними поверхностями лате-
ральной и медиальной широких мышц бедра. Глубокое межмышечное
и поверхностное мышечно-фасциальное пространства прямо не сообща-
ются между собой. Их разделяет фасциальный футляр прямой мышцы и
72
Рис. 24. Поперечный срез бедра на уровне малого верте-
ла (а); схема среза (б).
1 — фасциальные влагалища бедренных сосудов; 2 — футляр под-
вздошно-поясничной мышцы; 3 — футляры портняжной мышцы,
прямой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию
бедра; 4 — переднее поверхностное фасциально-мышечное клетча-
точное пространство бедра; 5 — глубокое межфасциальное клетча-
точное пространство ягодичной области; 6 — футляр квадратной
мышцы бедра; 7 — фасциальный футляр большой ягодичной мыш-
цы; 8 — фасциальное влагалище седалищного нерва; 9 — футляры
сгибателей голени у места прикрепления их к седалищному бугру;
10 — общий футляр приводящих мышц; 11 — футляр гребешковой
мышцы.
его отроги к латеральной и медиальной широким мышцам бедра. Вслед-
ствие этого поверхностное клетчаточное пространство делится на внут-
ренний и наружный отделы соответственно одноименным головкам че-
тырехглавой мышцы бедра. Поверхностное и глубокое межмышечные
пространства снизу замкнуты прикреплением широкой фасции бедра к
костным выступам области коленного сустава. По сторонам от надколен-
ника мышечно-фасциальное пространство продолжается до верхушки
надколенника.
Глубокое околокостпое клетчаточное пространство бедра ограничено:
сверху — прикреплением широких мышц бедра к бедренной кости; сза-
ди — костью; но сторонам — межмышечными перегородками и снизу —
надколеппиковой синовиальной сумкой. Клетчатка околокостного про-
странства может сообщаться с поверхностным мышечно-фасциальным
пространством по передней поверхности наружной межмышечной пере-
городки и с клетчаткой подколенной ямки — по ходу верхних артерий
коленного сустава. Клетчаточные пространства переднего фасциального
ложа бедра сообщаются с фасциальным влагалищем бедренных сосудов
через слабый участок медиальной межмышечной перегородки в верхней
трети бедра (см. рис. 23).
При инъекции контрастной массы в глубокое межмышечное про-
странство в средней трети бедра опа распространяется в поверхностное
мышечно-фасциальное пространство и во влагалище бедренных сосудов.
Вместе с тем масса была обнаружена и в околокостном пространстве,
куда она проникла через щель между промежуточной и медиальной ши-
рокими мышцами и достигла верхних краев мыщелков бедренной кости.
В некоторых экспериментах И. П. Новикова инъекционный раствор,
вводимый в мышечпо-фасциалыюе пространство, встречал препятствие
на пути в глубокую межмышечную щель и распространялся над боль-
шим вертелом бедра в ягодичную область.
Внутреннее фасциальное ложе бедра (см. рис. 24 и
25) ограничено, собственной фасцией бедра, внутренней и задней меж-
мышечными перегородками и участком бедренной кости между наружной
и внутренней губами ее шероховатой липни. В нем находятся гребешко-
вая и нежная мышцы, приводящие мышцы и бедренный сосудисто-
нервный пучок. Хорошо выраженные фасциальные футляры имеют неж-
ная и длинная приводящая мышцы, причем футляр последней вместе с
мышцей прикрепляется к средней трети бедренной кости.
В нижней трети бедра нежная мышца заключена в один футляр с
портняжной. Гребешковая мышца, короткая приводящая и большая при-
водящая мышцы находятся в общем фасциальном футляре и не имеют
отдельных влагалищ. Эти мышцы разделены лишь прослойками рыхлой
клетчатки, причем эта клетчатка не является препятствием для распро-
странения раствора, вводимого в толщу проксимальной части большой
приводящей мышцы. При этом раствор проходит и в клетчатку, окру-
жающую стволы и ветви запирательного сосудисто-нервного пучка.
Нередко раствор проникает в подколенную ямку но щели между фасциаль-
ным футляром портняжной и нежной мышц и футляром большой приво-
дящей мышцы. Через разрыв фасциального футляра большой приводя-
щей мышцы раствор может попасть в клетчатку заднего межфаецпаль-
ного клетчаточпого пространства бедра.
а с ц и а л ь и о е вл а г а л и щ е сосудист о-п е р в и о г о п у ч-
к а (см. рис. 24) имеет форму трехгранной призмы, вершиной обращен-
ной к кости, а основанием — к собственной фасции бедра. На уровне
малого вертела и проксимальнее его оно образовано: снаружи — внутрен-
ней стенкой фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы;
74
Рис. 25. Поперечный срез средней трети бедра (а)',
схема среза (б).
1 — широкая фасция бедра; 2 — футляр портняжной
мышцы; 3 — влагалище сосудисто-нервного пучка бедра;
4 — футляр прямой мышцы; 5 — переднее поверхностное
фасциально-мышечное пространство бедра; 6 — около-
костное клетчаточное пространство бедра; 7 — наружная
межмышечная перегородка бедра; 8 — фасциальный фут-
ляр седалищного нерва; 9 — заднее межфасциальное
клетчаточное пространство бедра; 10 — футляр большой
приводящей мышцы бедра, 11 — футляр нежной мышцы;
J2 — футляр длинной приводящей мышцы.
снутри — фасцией гребешковой мышцы; спереди — поверхностным лист-
ком собственной фасции бедра и отчасти задней стенкой фасциального
футляра портняжной мышцы. Наружная и внутренняя стенки сосудистого
влагалища прилежат к глубокому листку широкой фасции бедра. Задняя
грань сосудистого влагалища прикрепляется к капсуле тазобедренного
сустава и к бедренной кости. На остальном протяжении влагалище сосу-
дов образовано: снаружи — внутренней межмышечной перегородкой;
снутри — фасциальным футляром длинной и большой приводящих мышц.
Посредством внутренней межмышечной перегородки влагалище сосудов
также фиксировано к бедренной кости. Переднюю стенку сосудистого
влагалища образует задняя стенка фасциального футляра портняжной
мышцы, а в нижней третий — спецпальная пластинка — lamina vastoad-
ductoria, которая является апоневротическим отрогом медиальной меж-
мышечной перегородки бедра. Lamina vastoadductoria проходит над бед-
ренными сосудами параллельно задней стенке фасциального футляра
портняжной мышцы и прикрепляется к передненаружному краю большой
приводящей мышцы, переходя в ее фасцию. Книзу эта апоневротическая
пластинка образует влагалище для сухожилия большой приводящей
мышцы.
Через щель, ограниченную сухожилием большой приводящей мышцы
и бедренной костью — hiatus adductorius, бедренные сосуды переходят в
подколенную ямку. Бедренная артерия и вена и кожный нерв внутри их
общего фасциального влагалища окружены рыхлой клетчаткой и собст-
венными фасциальными футлярами. Кожный нерв вместе с самыми верх-
ними сосудами коленного сустава через отверстие в апоневротической
пластинке проникают из влагалища сосудов в клетчатку под фасциаль-
ным футляром портняжной мышцы. При инъекциях во влагалище сосу-
дов контрастный раствор распространяется проксимально в подвздошную
ямку, дистально — до места перехода сосудов в подколенную ямку, т. е.
до hiatus adductorius.
Нередко, при повышении давления, вводимый раствор разрушает
наружную стейку влагалища сосудов и распространяется в клетчатке под
прямой мышцей бедра.
Большой практический интерес представляют данные о распростра-
нении раствора, вводимого во влагалище сосудов, в дистальном направ-
лении. Раствор обычно не выходит за пределы hiatus adductorius. В этой
узкой щели стенки сосудистого влагалища вплотную прижаты к содер-
жимому влагалища; при попытках ввести раствор под повышенным
давлением разрываются довольно тонкие стенки влагалища. Таким обра-
зом, при воспалительном процессе в клетчатке подколенной ямки он
имеет большую возможность распространиться в дистальном направле-
нии — под сухожильную дугу камбаловидной мышцы и далее в глубокое
ложе голени и срединное фасциальное ложе подошвы. Этим следует
объяснить случаи тяжелых осложнений при развитии паравазальных
флегмон после попытки удалить инороднее тело из клетчатки подколен-
ной ямки.
Заднее фасциальное ложе бедра (см. рис. 25), ограниче-
но наружной и задней межмышечными перегородками и собственной
фасцией бедра. В нем находятся: нижний край большой ягодичной мыш-
цы п сгибатели голени — полуперепончатая, полусухожильная и двугла-
вая мышцы, а также седалищный нерв с сопровождающими его сосудами.
Сгибатели голени у места их начала от седалищного бугра находятся в
общем фасциальном футляре. Этот футляр отделен от широкой фасции
бедра слоем рыхлой клетчатки, а от бедренной кости и большой приво-
дящей мышцы — значительным скоплением жировой ткани.
76
Проксимальная часть короткой головки двуглавой мышцы бедра всег-
да имеет отдельный футляр, образованный отрогом, отходящим от собст-
венной фасции бедра. Стенки этого футляра сращены с фасцией большой
приводящей мышцы у шероховатой линии бедренной кости. Книзу от
средней трети бедра каждая из мышц сгибателей голени приобретает
собственный фасциальный футляр; по направлению книзу эти футляры
все больше утолщаются. Более прочным является футляр полусухожиль-
ной мышцы, который плотно охватывает ее длинное сухожилие. Фас-
циальные футляры полусухожильной и полуперепончатой мышц соеди-
няются фасциальными отрогами. Футляры длинной и короткой головок
двуглавой мышцы сливаются в один и в нижней трети бедра теряют свою
связь с бедренной костью. В нижней трети бедра между футлярами полу-
перепончатой и двуглавой мышц натянуты фасциальные отроги, связан-
ные с влагалищем подколенных сосудов и разделяющие клетчатку под-
коленной ямки на поверхностную и глубокую части (см. выше).
В заднем фасциальном ложе бедра имеется заднее межфасциальное
пространство и наружная клетчаточная щель. Заднее межфасциальное
пространство бедра ограничено: спереди — футлярами большой приводя-
щей и короткой головки двуглавой мышц; сзади — футлярами полупе-
репончатой, полусухожильной мышц и длинной головки двуглавой мыш-
цы бедра. Клетчатка этого пространства сообщается в верхней трети с
околокостной клетчаткой, покрывающей заднюю поверхность бедренной
кости. Она переходит в проксимальном направлении в ягодичную об-
ласть, а в дистальном — в клетчатку подколенной ямки, по ходу седа-
лищного нерва. Седалищный нерв, расположенный в заднем межфасци-
альном клетчаточном пространстве бедра, имеет собственное фасциаль-
ное влагалище, особенно хорошо выраженное в средней и нижней третях
бедра. Фасциальными отрогами влагалище нерва связано с футлярами
сгибателей голени. Нерв как бы подвешен в фасциальном парусе в толще
клетчатки, выполняющей заднее межфасциальное пространство бедра.
При инъекциях во влагалище седалищного нерва раствор распростра-
няется по параневральной клетчатке до подгрушевидного отверстия, ио
в полость таза проходит не всегда. Дистально раствор заполняет влагали-
ще седалищного нерва до верхнего угла подколенной ямки. Стенки фас-
циального влагалища слабо развиты, поэтому при повышении давления
до 240 мм ртутного столба (И. П. Новиков) влагалище разрывается и
раствор попадает в клетчатку заднего межфасциального пространства.
Наружная клетчаточная щель находится между наружной стенкой
фасциального футляра короткой головки двуглавой мьппцы и собствен-
ной фасцией бедра. Она сообщается проксимально с задним межфасци-
альным пространством бедра, а дистально — с клетчаткой подколен-
ной ямки.
4. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области
и области тазобедренного сустава
Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области. Ягодичная
область отграничена от поясничной области гребнем подвздошной кости,
от бедра — ягодичной складкой, от передней поверхности бедра — вер-
тикальной линией, проводимой от передневерхней ости подвздошной ко-
сти к большому вертелу бедра.
Поверхностная фасция ягодичной области отдает
в толщу подкожной клетчатки многочисленные отроги. Фасциальные
отроги разделяют подкожную клетчатку на крупные или мелкие, в зави-
симости от расположения, ячейки, заполненные жировой тканью. Осо-
77
беннл хорошо выражен фасциальный отрог, прикрепляющийся к гребню
подвздошной кости. Он делит подкожную клетчатку в верхней части
ягодичной области на два слоя: поверхностный, состоящий из мелких
Рис. 26. Горизонтальный срез ягодичной области через
среднюю треть крестцово-подвздошного сочленения
(а); схема среза (б).
1 — фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы
и бедреного нерва; 2— межфасциальна<» пппвядnmw
паточная щель (А. М. Лебедев); 3— глубокая подвздошная
клетчаточная щель; 4 — костно-фасциальныи фу ынр
ягодичной мышцы; <5 -— костно-фиброзный футляр средней
ягодичной мышцы; 6 — глубокое межфасциальное клетчаточ-
ное пространство ягодичной области; 7 — фасциальный
футляр большой ягодичной мышцы; 8 — крестцово-под-
вздошное сочленение.
ячеек, и глубокий — из более крупных ячеек (до J,5 см в диаметре —
Л. Б. Симонова). Этот хорошо развитый фасциальный отрог разделяет
подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Поэтому воспа-
лительный процесс в подкожной клетчатке поясничной области чаше
78
всего ограничен и не распространяется на ягодичную область, и нао-
борот.
Поверхностный и глубокий слои подкожной клетчатки в ягодичной
области развиты индивидуально: толщина их достигает в верхней трети
5—7 см, в средней — 1—1,5 см и в нижней трети — 2—4 см, причем в за-
висимости от уровня расположения меняется структура как поверхност
пой фасции, так и подкожной клетчатки. Имеющиеся в литературе ука-
зания на аналогичное строение подкожной клетчатки подошвы, кисти и
ягодичной области справедливы лишь в отношении нижней трети этой
области. Здесь подкожная клетчатка многочисленными фиброзными отро-
гами делится на ячейки, туго набитые жировой тканью, что связано с
опорной функцией этой области при сидении человека, Фиброзные отроги
идут через толщу подкожной клетчатки от собственной фасции к коже,
главным образом в вертикальном направлении. Поверхностная фасция
здесь теряется в подкожной клетчатке.
В толще поверхностного слоя подкожной клетчатки соответственно
положению кожной ягодичной складки преобладают фиброзные волокна,
имеющие косое направление. Они фиксируют кожу к собственной фас-
ции и образуют хорошо выраженную кожную складку. Нередко поверх
постная фасция ягодичной области встречается в виде нескольких рых-
лых листков. Однако и в этих случаях наиболее развитым является ее
отрог, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости.
Собственная фасция ягодичной облает и (рис. 26, 27)
в верхпепередней (латеральной) ее части, расположенной над средней
ягодичной мышцей, является чрезвычайно плотной и имеет перламутре
во-блестящий вид. Поэтому она может быть здесь названа ягодичным
апоневрозом. На остальном протяжении над большой ягодичной мышцей
собственная фасция значительно истончается и отдает в толщу этой
мышцы многочисленные отроги, доходящие до фасции, покрывающей не-
глубокую поверхность. Благодаря такому строению фасциального футля
ра большая ягодичная мышца резделепа на отдельные пучки. Здесь пов-
торяется характерная особенность строения фасциальных футляров ши
роких мышц, на которую впервые обратил внимание Саппей. Широкие
мышцы отрогами собственной фасции разделяются на соответствующие
мышечные пучки, Количество и размеры пучков варьируют в зависимо-
сти от величины мышцы и ее функции.
Собственная фасция, покрывающая наружную поверхность средней
ягодичной мышцы, вверху прикрепляется к греблю подвздошной кости.
У верхнего края большой ягодичной мышцы она отдает апоневротиче-
ского характера отрог между средней п большой ягодичной мышцами к
крестцово-подвздошному сочленению. Кпереди и книзу от передней
верхней ости подвздошной кости ягодичный апоневроз образует фасци-
альный футляр для мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и
переходит в эту последнюю.
Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы де-
лится на три листка, из которых поверхностный и средний образуют
футляр большой ягодичной мышцы. Глубокий листок собственной фасции
покрывает среднюю ягодичную мышцу и переходит па большой вертел.
В расщеплении глубокого листка на наружной поверхности большого
вертела находится большая слизистая сумка — bursa trochanterica. Фас-
циальный футляр большой ягодичной мышцы у места прикрепления су
хожилия этой мышцы к бугристости бедренной кости участвует в обра-
зовании наружной межмышечной перегородки бедра. Здесь между лист
ками фасций большой ягодичной мышцы располагается ее слизистая
сумка. Средний листок, выстилающий глубокую поверхность большой
79
ягодичной мышцы, прикрывает надгрушевидное отверстие и отделяет
ягодичную область от полости малого таза. На уровне нижнемедиального
края большой ягодичной мышцы средний листок собственной ягодичной
фасции образует заднюю стенку седалищно-прямокишечной ямки и да-
лее срастается с фасциальными футлярами сгибателей голени у места
прикрепления их к седалищному бугру. Поверхностный, средний и глу-
Рис. 27. Сагиттальный срез ягодичной области через тазобедренный сустав (а);
схема среза (б).
1 — глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки; 2 — костно-фиброзное ложе подвздош-
но-поясничной мышцы; 3 — переднее слабое место в сумке тазобедренного сустава; 4 —
фасциальный футляр портняжной мышцы; 5 — глубокое межмышечное пространство
бедра; в — фасциальный футляр прямой мышцы бедра; 7 — костно-фасциальный футляр
промежуточной широкой мышцы; 8 — фасциальный футляр квадратной мышцы бедра и
наружной запирательной мышцы; 9 — фасциальный футляр большой ягодичной мышцы;
10 — глубокое межфасциальное клетчаточное пространство ягодичной области; 11 — глубокое
надвертельное межфасциальное клетчаточное простраство ягодичной области; 12— костяо-
фасцмальный футляр малой ягодичной мышцы; 13 — костно-фиброзный футляр средней яго-
дичной мышцы; 14 — поверхностная фасция ягодичной области.
бокий листки собственной ягодичной фасции имеют вид прозрачных,
рыхлых пластинок, за исключением участка средней фасции, прикры-
вающего большое седалищное отверстие. На этом участке фасция уп-
лотнена.
Глубокий листок отдает несколько отрогов; из них нижний на уров-
не вертельной ямки идет к фасциальным футлярам тазовертельпых
мышц; глубокий отрог огибает нижнемедиальный край средней ягодич-
ной мышцы и, располагаясь на передней поверхности ее, разделяет
среднюю и малую ягодичные мышцы. Глубокий листок собственной фас-
ции утолщается кнутри, образуя в области надгрушевидного отверстия
80
Рис. 22. Рентгенограмма правого
бедра. Распространение контрастной
массы в фасциальном футляре пря-
мой мышцы бедра (но И II Нови-
кову) .
Рис. 28. Рентгенограмма ягодичной обла
сти. Распространение контрастной массы
в фасциальном футляре седалищного пер
ва (по Л. I). Г,иминовой).
Риг. 29. Рентгенограмма ягодичной области.
Распространение контрастной массы в глу-
боком межфасцпальпом клетчаточном прост-
ранстве ягодичной области (но Л. !’>. Симо-
новой).
Рис. 39. Рентгенограммы области головы и шеи: А — прямой фас; Б — боковая. Распро-
странение контрастной массы в фасциальном футляре грудпно-ключичпо-сосковой мыш-
цы (а),„ в паравазальной клетчатке сонного треугольника шеи, фасциальном ложе око-
доушной слюнной железы (б) и в фасциальной капсуле жирового комка слева (в) (по
Т. И. Аникиной).
Рис. 44. Рентгенограмма головы и шеи: А — фас; Б — профиль. Распространение конт-
растной массы в ретрофарингеальном пространстве (а). Масса ограничена сращениями
предпозвоночной и висцеральной глоточной фасций в правой половине ретрофаринге
ального пространства на уровне II грудного позвонка, в левой половине — на уровне
VII шейного позвонка.
Рис. 46. Рентгенограмма головы и шеи: А—фас; Б—профиль. Распространение конт-
растной массы в фасциальном влагалище созудисто-нервного пучка шеи (а), в заднем
парафарингеальном пространстве (б) и в ложе правой околоушной железы (в). Инъек-
ция на трупе с двусторонним гнойным парогитом и расплавлением паренхимы околоуш-
ной слюнной железы (по Т. И. Аникиной).
вместе с собственной фасцией грушевидной мышцы полусухожильное
кольцо, через которое проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный
пучок. Глубокий отрог часто не выражен, и при инъекциях в футляр
средней ягодичной мышцы контрастный раствор легко распространяется
в рыхлой клетчатке между средней и малой ягодичной мышцей. Глубокий
отрог отсутствует при сращении этих мышц (по данным С. 3. Лукманова,
на 112 препаратах из 160). Средний и глубокий листки собственной фас-
ции ягодичной области образуют влагалища для сосудов. В толще сред-
него листка на глубокой поверхности большой ягодичной мышцы идут по-
верхностные ветви верхней ягодичной артерии и нижний ягодичный со-
судисто-нервный пучок. В толще глубокого листка, на месте его при-
крепления к наружной поверхности крыла подвздошной кости, идут
глубокие ветви верхней ягодичной артерии. Наименее развит фасциаль-
ный футляр малой ягодичной мышцы. Фасции, покрывающие переднюю
и заднюю поверхности этой мышцы рыхлы, тонки, нередко переходят в
слой рыхлой клетчатки. Они не являются препятствием для распростра-
нения раствора, вводимого в футляр малой ягодичной мышцы.
Собственная фасция грушевидной мышцы образует хорошо выражен-
ный футляр, который начинается от передней поверхности крестца и
охватывает грушевидную мышцу с ее сухожилием (Л. Б. Симонова).
Большинство стволов крестцового сплетения располагается между соб-
ственной фасцией грушевидной мышцы и париетальной фасцией таза.
Париетальная фасция таза прикрепляется к крестцу (кнутри от пе-
редних крестцовых отверстий) и к связкам таза, ограничивающим боль-
шое и малое седалищные отверстия.
В ягодичной области фасция грушевидной мышцы тонкая и рыхлая.
Однако в футляр этой мышцы можно ввести контрастный раствор под
давлением до 200 мм ртутного столба (Л. Б. Симонова).
Как известно, у верхнего и нижнего краев грушевидной мышцы фор-
мируются над и подгрушевидные отверстия, через которые сосудисто-
нервные пучки выходят из полости таза в ягодичную область. Л. Б. Си-
монова, изучив топографию этих отверстий на поперечных, фронтальные
и сагиттальных срезах, значительно уточнила имеющиеся данные по
этому вопросу. Она убедительно показала, что верхнее надгрушевидное
«отверстие» на самом деле является костно-фасциальным каналом с тазо-
вым и ягодичным отверстиями, имеющим протяженность 4—4,5 см при
ширине до 0,8 см. Канал образован костным краем большой седалищной
вырезки и фасцией грушевидной мышцы. Ягодичное и тазовое отверстия
канала прикрыты листком ягодичной и париетальным листком тазовой
фасций, фасциальная стенка надгрушевидного канала прочно сращена
с фасциальным влагалищем верхнеягодичного сосудисто-нервного пучка,
в частности с влагалищем верхней ягодичной артерии. Благодаря этой
связи ствол верхней ягодичной артерии, разделяющейся на ветви в пре-
делах надгрушевидного канала, может быть подтянут и перевязан у яго-
дичного отверстия канала по способу, разработанному Т. И. Ани-
киной.
Подгрушевидное отверстие ограничено париетальным листком та-
зовой фасции, фасцией грушевидной мышцы, апоневрозом тазовой части
внутренней запирательной мышцы и средним листком ягодичной фасции.
При этом париетальная тазовая фасция и фасция грушевидной мыпщы
образуют фасциальное влагалище не только для крестцового сплетения,
но и для седалищного нерва. В расщеплении париетальной фасции через
подгрушевидное отверстие проходят нижнеягодпчные сосуды и внутрен-
ний срамной сосудисто-нервный пучок. По выходе из подгрушевидного
отверстия внутренний срамной сосудисто-нервный пучок в расщеплении
6 В. В. Кованов
81
париетальной тазовой фасции идет вниз и медиально в канал Олькока
(см. ниже).
Близнечные мышцы, прилежащие к верхнему и нижнему краям сухо-
жилия внутренней запирательной мышцы, вместе с квадратной мышцей
бедра образуют группу тазовертельных мышц. Все мышцы этой группы
имеют тонкие, рыхлые и прозрачные фасции, отделенные от мышц сло-
ем рыхлой клетчатки. В толще фасции, отделяющей внутреннюю запира-
тельную мышцу от надкостницы седалищной кости, располагается до-
вольно обширная слизистая сумка. Задние стенки фасциальных футляров
тазовертельных мышц участвуют в образовании фасциального влагалища
седалищного нерва. Фасциальные футляры тазовертельных мышц, не-
смотря на тонкость и рыхлость образующих их фасций, могут быть на-
литы изолированно контрастной массой. Фасциальный футляр квадрат
ной мышцы бедра имеет слабое место и клетчатка этого футляра сооб-
щается с глубоким межфасциальным пространством ягодичной области.
Фасциальный футляр наружной запирательной мышцы (см. рис. 26
и 27), расположенной в глубоком слое ягодичной области, образован тон-
кой рыхлой фасцией, начинающейся вместе с мышщей от наружной по-
верхности лонной кости. Собственная фасция наружной запирательной
мышцы срастается с фасциями гребешковой и приводящих мышц бедра
и участвует в образовании наружного отверстия запирательного канала.
Слабое место в этом футляре находится на верхней поверхности мышцы,
прилежащей к сумке тазобедренного сустава. Здесь фасция или очень
истончена, или совсем отсутствует.
Фасции и мышцы ограничивают клетчаточные пространства ягодич-
ной области и области тазобедренного сустава. По месту расположения
и участвующим в их образовании тканям в ягодичной области можно
выделить два обширных пространства и ряд клетчаточных щелей.
Межфасциальное клетчаточное пространство
ягодичной области соответствует месту расположения большой
ягодичной мышцы. Оно ограничено: сверху — разделением собственной
ягодичной фасции на три листка; снизу — фасциальным отрогом, идущим
от нижнего края большой ягодичной мышцы к фасциальным футлярам
сгибателей голени и большой приводящей мышцы бедра. При препариро-
вании и при оперативном доступе по И. Э. Гаген-Торну в момент дезин-
сорции и отворачивания большой ягодичной мышцы кнутри в этом про
странстве видны многочисленные и как будто бы беспорядочно направ-
ленные фасциальные отроги. Однако, изучая фасции с помощью срезов
и наливками в отдельные футляры, Л. Б. Симонова выявила определен-
ную закономерность в ходе и прикреплении этих фасциальных отрогов.
Последние идут от глубокой поверхности большой ягодичной мышцы к
местам соединения фасциальных футляров мышц среднего слоя. В связи
с этим в межфасциальном клетчаточном пространстве ягодичной области
можно выделить семь межфасциальных щелей и отдельное фасциальное
влагалище седалищного нерва. Седалищный нерв окружен жировой
тканью и как бы подвешен на соединительнотканных отрогах в своем
фасциальном влагалище.
Влагалище седалищного нерва в дистальном и в проксимальном на-
правлении не замкнуто и поэтому может явиться путем для распростра-
нения гнойных процессов (рис. 28).
Производя инъекции под давлением не свыше 300 мм ртутного
столба, можно «прицельно» наполнить небольшим количеством контра-
стной массы (от 20 до 60 мл) любую из клетчаточных щелей межфас-
циального клетчаточного пространства ягодичной области отдельно
(Л. Б. Симонова). Так, можно наполнить щель над фасциальным фут-
82
ляром средней ягодичной мышцы, щель над наружной поверхностью
большого вертела, над фасциальным футляром грушевидной мышцы, над
каждой из тазовертельных мышц в отдельности, над фасциальными фут-
лярами сгибателей голени у места их начала от седалищного бугра и
фасциальное влагалище седалищного нерва. Однако если давление, под
которым производится инъекция, повышается, то фасциальные отроги
разрушаются и выявляется полностью все межфасциальное клетчаточное
пространство, расположенное под большой ягодичпой мышцей. Этим
объясняется то, что до сего времени описывалось одно общее, не раз-
деленное на щели прстранство. Вместе с тем выявленные Л. Б. Симоно-
вой множественные межфасциальные щели отчасти объясняют сложность
течения флегмон в этой области и трудности их дренирования. При глу-
боких флегмонах ягодичной области необходимы широкие доступы типа
разрезов И. Э. Гаген-Торна и А. Г. Радзиевского, при которых вскрывает-
ся весь комплекс этих щелей, где локализуется гной.
Глубокое меж фасциальное клетчаточное про-
странство ягодичной области (рис. 29) ограничено: сзади —
фасциальным футляром средней ягодичпой мышцы; спереди — фасцией
малой ягодичной мышцы; сверху — прикреплением этих фасций к под-
вздошной кости; снаружи — местом соединения тех же фасций с фасци-
альным футляром мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и из-
нутри — соединением этих фасций с футляром грушевидной мышцы.
Нижняя граница глубокого межфасциального пространства ягодичной
области непостоянна, так как зависит от варианта слияния средней и
малой ягодичных мышц между собой. Обычно это пространство ограни-
чено сращением средней и малой ягодичных мышц или же заходит на
0,5—1 см на переднелатеральную поверхность большого вертела. В глу-
боком межфасциальном пространстве, выполненном рыхлой клетчаткой,
находятся глубокие ветви верхней ягодичной артерии и верхний ягодич-
ный нерв. При наполнении этого пространства масса остается в описан-
ных выше границах, а с повышением давления до 760 мм ртутного
столба она проникает по ходу ветвей верхней ягодичпой артерии в над-
грушевидный канал.
Фасции и клетчаточные пространства области тазобедренного су-
става. Клетчаточная щель между подвздошной костью и капсулой тазо-
бедренного сустава, с одной стороны, и малой ягодичной мышцы — с
другой, обычно замкнута и выявляется только в случаях скопления в ней
гноя. При этом она может быть вскрыта одним из доступов, применяе-
мых при операциях на тазобедренном суставе.
Другая фасциальная щель расположена между футлярами тазовер-
тельных мышц, с одной стороны, и капсулой тазобедренного сустава с
прилежащими участками тазовых костей — с другой. Кпутри эта щель
замкнута, а кнаружи — переходит в клетчатку, выполняющую вертель-
ную ямку. Указанная щель может также сообщаться с межфасциальным
клетчаточным пространством, а затем по ходу фасциального футляра
наружной запирательной мышцы — с пижневнутренним пространством
тазобедренного сустава. В области тазобедренного сустава имеются три
клетчаточные щели.
Первая — передняя — щель располагается между сумкой сустава и
лежащим на ней фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы.
Последний имеет хорошо выраженный фасциальный характер лишь в
средней трети мышцы, а в верхней и самой нижней части представлен
рыхлой клетчаткой. В щели между фасциальным футляром подвздошно-
поясничной мышцы и сумкой тазобедренного сустава, в слое рыхлой
клетчатки или в толще тонкой фасции располагается слизистая прд-
€*
•83
вздошно-гребешковая сумка длиной до 6—7 см, шириной — до 2—2,5 см.
Она достигает кверху уровня подвздошно-гребешкового гребня, книзу
доходит до уровня малого вертела и примерно в 10% сообщается с по-
лостью тазобедренного сустава.
Вторая — нижнемедиальная — щель области тазобедренного сустава
ограничена верхней стенкой фасциального футляра наружной запира-
тельной мышцы и сумкой сустава. Кроме того, в ограничении этой щели
участвуют также футляры гребешковой и приводящих бедро мышц. Клет-
чатка, выполняющая ее, свободно переходит в запирательный канал.
Третья щель прилежит к передненаружной поверхности тазобедрен-
ного сустава. Она расположена между капсулой сустава, с одной сторо-
ны, и фасциальными футлярами прямой мышцы и мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра, — с другой стороны.
5. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств
нижней конечности
Подфасциальное клетчаточное пространство тыла стопы непосред-
ственно не связано с пространствами голени, так как собственная фас-
ция голени сращена с капсулой голеностопного сустава на уровне верх-
ней границы стопы. Сообщение клетчаточных пространств тыла стопы и
переднего фасциального ложа голени происходит по клетчатке, запол-
няющей фиброзные каналы сухожилий разгибателей.
Следует отметить, что контрастная масса, введенная в подфасциаль-
ное пространство тыла стопы, чаще всего распространяется под попе-
речной связкой по фиброзному каналу сухожилия длинного разгибате-
ля пальцев.
Более многочисленны топографо-анатомические связи клетчаточных
пространств подошвы. В дистальном направлении клетчатка срединного
фасциального ложа подошвы через комиссуральные отверстия переходит
на тыл стопы по ходу сухожилий червеобразных мышц. Второй путь
из срединного фасциального ложа подошвы на тыл осуществляется по
клетчатке, окружающей глубокую ветвь латеральной подошвенной ар-
терии и ее анастомоз с тыльной артерией стопы. Сосудистый анастомоз
и окружающая его клетчатка на подошве занимают наиболее глубокий
карман срединного фасциального ложа, расположенный между основа-
ниями первой и второй плюсневой кости, между головками приводя-
щей большой палец мышцы.
Клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки пальцев, прохо-
дящие из глубокой щели в подкожную клетчатку через комиссуральные
отверстия, связывает между собой глубокую и поверхностные щели сре-
динного фасциального ложа подошвы и подкожную клетчатку.
Связь срединного фасциального ложа подошвы с внутренним и на-
ружным ложами осуществляется по ходу сухожилий длинного сгибате-
ля большого пальца и сухожилия сгибателя к V пальцу. Указанные сухо-
жилия с их синовиальными влагалищами проходят через внутреннюю п
наружную межмышечные перегородки.
В проксимальном направлении клетчатка срединного фасциального
ложа подошвы непосредственно переходит вместе с медиальной головкой
квадратной мышцы подошвы на внутреннюю стенку пяточного канала.
Эта же клетчатка распространяется в наружное фасциальное ложе по-
дошвы на наружную поверхность пяточной кости по ходу латеральной
головки квадратной мышцы.
В практическом отношении весьма важна связь срединного фасци-
ального ложа подошвы с клетчаточными пространствами задней поверх-
84
ности голени. Эта связь осуществляется по клетчатке, окружающей со-
судисто-нервные образования и сухожилия сгибателей, расположенные в
пяточном канале. Особенно важна связь по клетчатке, окружающей су-
хожилие длинного сгибателя большого пальца, так как эта клетчатка
имеет непосредственное отношение к мало укрепленной задней стенке
сумки голеностопного сустава; клетчатка пяточного канала продолжается
проксимально в щель, отделяющую мышцу глубокого слоя от костей
голени.
Клетчатка, окружающая большеберцовый сосудисто-нервный пучок,
по голенпо-подколепному каналу переходит в щель между мышцами
глубокого слоя и покрывающей их глубокой фасцией голени. При этом
по клетчатке, сопровождающей малоберцовые сосуды, глубокое фасци-
альное ложе голени связано с околокостной клетчаткой, расположенной
между малоберцовой костью и длинным сгибателем большого пальца, и
с передним ложем голени — по ходу анастомоза между малоберцовыми
и передними большеберцовыми сосудами.
Однако наиболее важной в практическом отношении является связь
глубокого фасциального ложа голени с клетчаточным пространством под-
коленной ямки. Указанные выше отделы подколенной ямки связаны с
клетчаточными пространствами соседних областей, главным образом
по ходу сосудисто-нервных образований. По клетчатке, окружающей
малую кожную вену и медиальный кожный нерв голени в канале Пи-
рогова, подколенная ямка связана с подкожной клетчаткой нижней тре-
ти задней поверхности голени. По клетчатке, окружающей сухожилие
подошвенной мышцы, осуществляется связь подколенной ямки с клет-
чаточной щелью, расположенной между икроножной и камбаловидной
мышцей. По клетчатке, окружающей сосудисто-нервные образования
подколенной ямки, опа связана в дистальном направлении с глубоким
фасциальным ложем задней поверхности голени (по ходу задних боль-
шеберцовых сосудов и большеберцового нерва), с передним фасциаль-
ным ложем голени (по ходу передних большеберцовых сосудов), с под-
кожной клетчаткой, с наружным и передним фасциальными ложами го-
лени (по ходу общего малоберцового нерва и его поверхностной и глубо-
кой ветви).
По клетчатке, окружающей верхние и нижние сосуды коленного су-
става, осуществляется связь подколенной ямки с клетчаточными про-
странствами передней поверхности коленного сустава и бедра. Клетчаточ-
но-фасциальный футля]р седалищного нерва связывает пространство
подколенной ямки с межфасциальным пространством задней поверхности
бедра и с межфасциальным клетчаточным пространством ягодичной об-
ласти. Межфасциальное клетчаточное пространство задней поверхности
бедра сообщается с фасциальными футлярами сгибателей голени через
слабые места в проксимальной части задних стенок этих футляров. Оно
связано также с внутренним фасциальным ложем бедра через слабое
место в верхней трети задней межмышечной перегородки и околокостным
клетчаточным пространством переднего фасциального ложа бедра (по
ходу верхних сосудов коленного сустава).
Одна из важных топографо-анатомических связей подколенной ямки
с клетчаточными пространствами бедра осуществляется по клетчатке,
выполняющей гунтеров канал. Однако на уровне нижнего отверстия
бедренно-подколенного канала бедренные сосуды окружены очень незна-
чительным количеством клетчатки. Вследствие этого стенки сосудистого
влагалища прилежат здесь вплотную к краям нижнего отверстия гунте-
рова канала. При инъекциях контрастной массы в фасциальное влагали-
,ще бедренных сосудов как со стороны бедра, так и со стороны подколен-
85
ной ямки масса не распространяется за
Рис. 30. Схема фасциаль-
ных футляров нижней ко-
нечности.
I — мышечная лакуна; 2 — сосу-
дистая лакуна; 3—-футляр при-
водящих мышц бедра; 4 — футляр
портняжной мышцы; 5 — собст-
венная фасция голени; 6 — фут-
ляры поверхностных и глубоких
мышц задней поверхности голе-
ни; 7 — retinaculum extensor infe-
rius; 8 — фасциальное ложе мышц
тенара; 9 — срединное фасциаль-
ное ложе подошвы; 10 — над- и
подапоневротические пространст-
ва тыла стопы; 11 — фасциальное
ложе мышц гипотенара; 12— re-
tinaculum extensorurn superius; 13—
костно-фиброзный футляр перед-
ней поверхности голени; 14 —
фасциальный футляр мышц на-
ружной поверхности голени; 15—
фасциальный футляр мышц раз-
гибателей голени; 16 — фасциаль-
ный футляр мышц сгибателей
голени; 17 — широкая фасция бе-
дра; 18 — фасциальные футляры
мышцы, напрягающей широкую
фасцию, портняжной и прямой
мышц бедра.
пределы нижнего отверстия гунтерова ка-
нала.
Паравазальная клетчатка бедренных со-
судов сообщается с клетчаточными прост-
ранствами передней поверхности бедра че-
рез слабый участок в верхней трети меди-
альной межмышечной перегородки бедра.
Указанным путем паравазальная клетчатка
связана с поверхностным клетчаточным
пространством переднего фасциального ло-
жа бедра, ограниченного спереди широкой
фасцией, ее футлярами для портняжной на-
прягающей широкую фасцию и прямой
мышц и сзади — остальными головками че-
тырехглавой мышцы бедра. Клетчатка по-
верхностного межфасциального пространст-
ва переднего ложа бедра в дистальном на-
правлении непосредственно переходит в
подфасциальные паранателлярные щели;
в проксимальном направлении она связана
по наружной поверхности большого верте-
ла с клетчаточным пространством ягодичной
области и по ходу бедренных сосудов — с
клетчаткой подвздошной ямки.
Поверхностное межфасциальное про-
странство связано с другими клетчаточными
пространствами переднего ложа бедра,
а именно с глубоким межмышечным про-
странством (через щель между задней по-
верхностью широкой медиальной мышцы и
передней поверхностью широкой промежу-
точной мышцы бедра) и с околокостной
клетчаткой (по передней поверхности ниж-
ней трети латеральной межмышечной пере-
городки бедра).
Топографо-анатомические связи параар-
тикулярных клетчаточных пространств та-
зобедренного сустава и окружающих его об
ластей отличаются большой сложностью;
знание их может многое объяснить в про-
исхождении затеков при гнойных кокситах.
Клетчатка, окружающая сумку тазобедрен-
ного сустава, широко сообщается с соседни-
ми клетчаточными пространствами. Клет-
чатка, заполняющая переднелатеральную
щель, непосредственно переходит в поверх-
ностное фасциально-мышечное клетчаточное
пространство переднего ложа бедра (по хо-
ду латеральных окружающих бедро сосудов).
Клетчатка передней щели вместе с под-
вздошно-гребешковой слизистой сумкой до-
ходит до малого вертела, где сообщается с
нижнемедиальным клетчаточным простран -
ством тазобедренного сустава. С этим же
86
нижнемедиальным пространством области тазобедренного сустава сооб-
щается щель, разделяющая заднюю стенку капсулы тазобедренного су-
става и фасциальные футляры тазовертельных мышц. Клетчатка, выпол -
няющая последнюю щель, переходит непосредственно в жировую ткань
вертельной ямки, а по фасциальному футляру наружной запирательной
мышцы сообщается с нижнемедиальным клетчаточным пространством об-
ласти тазобедренного сустава.
Топографо-анатомические связи клетчаточных щелей, расположен-
ных в межфасциальном пространстве ягодичной области, выявляются
при определенных условиях (при инъекции контрастной массы под дав-
лением 200—300 мм ртутного столба). Из всех щелей этого пространства
наиболее обширными связями обладает влагалище седалищного нерва,
открытое как в проксимальном (в полость малого таза), так и в ди-
стальном (в заднее межфасциальпое клетчаточное пространство бедра)
направлении.
В отличие от других областей конечностей, паравазальпая клет-
чатка в ягодичной области не является средством связи, обеспечивающим
сообщение клетчаточных пространств этой области между собой. Это
объясняется тем, что большинство ветвей и сами стволы верхних и ниж-
них ягодичных и внутренних срамных сосудов прочно сращены с соот-
ветствующими фасциальными и апоневротическими листками ягодичной
области. Верхнеягодичные сосуды включены в толщу фасциальной стенки
иадгрушевидного канала; нижнеягодичные — связаны интимно с парие-
тальной фасцией таза. На месте прикрепления тазовой фасции к седа-
лищной ости и крестцово-остистой связке, в толще этой фасции кнутри
и кпереди от нижнеягодичных сосудов, лежат внутренние срамные
сосуды. Последние направляются вниз и медиально опять же в расщеп-
лении нижнедиафрагмальной части фасции внутренней запирательной
мышцы в так называемом канале Олькока.
Таким образом, за исключением седалищного нерва и лежащих с
ним в одном фасциальном влагалище нижпеягодичного и заднего кожно-
го нервов, остальные сосудисто-нервные образования ягодичной области
лишь в редких случаях могут быть путями для связи клетчаточных
пространств ягодичной области с близлежащими отделами малого таза
или бедра (рис. 30).
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ
Фасции головы имеют различное строение в зависимости от их функ-
ции. Плотность фасций головы чрезвычайно варьирует. В одних случаях
они имеют характер апоневроза (fascia temporalis), в других — тонких,
прозрачных, или клетчаточных образований (футляры мимических мышц
лица). Фасциальные пространства и щели головы содержат наряду с
жировой и рыхлой клетчаткой слюнные железы, сосудистые образова-
ния, нервы и лимфатические узлы. В силу их анатомического строения
они могут обусловливать как ограниченное (в подкожной клетчатке сво-
да черепа), так и широкое распространение воспалительного выпота или
I ематомы.
Строение клетчатки, заполняющей межфасциальные пространства
головы, также находится в связи с ее функцией. Клетчатка, сосредото-
ченная в относительно замкнутых межфасциальных щелях (подкожная
клетчатка головы, межапоневротическая клетчатка височной области),
богата соединительнотканной стромой и бедна жировой тканью. Клетчат-
ка, выполняющая пространства лица, постоянно меняющие свою форму
и объем в связи с функцией жевательных и мимических мышц, содер-
жит гораздо меньше соединительнотканной стромы и больше жировой
ткани и по своему внешнему виду напоминает внутренностный жир
брыжеек (например, ткань жирового комка щеки). ,
На голове четко выявляется закономерность в распределении пара-
вазальной и периневральной рыхлой клетчатки. Эта клетчатка исчезает
на тех местах, где сосуды и нервы проникают через узкие костно-фиб-
розные щели или отверстия в фасциях. Так, например, сосудисто-нерв-
ные стволы в зрительном отверстии и в верхнеглазничной щели не окру-
жены клетчаткой. Наружная оболочка их непосредственно связана с
фиброзными краями отверстий, через которые проходят эти образования.
В местах входа или выхода сосудисто-нервных образований в фасциаль-
ную капсулу околоушной железы последняя также прочно сращена с на-
ружной оболочкой сосудов и нервов. Благодаря связи капсулы околоуш-
ной железы с оболочками сосудисто-нервных образований последние не
могут служить непосредственными путями распространения гнойных
процессов за пределы железы.
1. Фасции и клетчаточные пространства свода черепа
Л обн о-т е м е н н о-з атылочная область ограничена: спере-
ди — верхнеглазничиыми краями; сзади — верхней выйной линией и по
сторонам верхними височными линиями.
88
Поверхностная фасция в этой области представлена сухо-
жильным шлемом (galea aponeurotica), являющимся растяжением су-
хожилий лобных и затылочных мышц. На всем протяжении сухожиль-
ный шлем имеет характер плотного апоневроза, а на границе лобно-
теменно-затылочной области в отличие от поверхностной фасции других
областей прикрепляется к кости. При этом на поперечных и сагитталь-
ных срезах головы отчетливо видно, что сухожильный шлем у его пе-
реднего и заднего краев расщепляется на две неравные по толщине
пластинки. Рыхлая, прозрачная его пластинка переходит на наружную
поверхность лобных и затылочных мышц. Более плотная и прочная пла-
стинка сухожильного шлема покрывает глубокую поверхность этих мыши
и прикрепляется вместе с ними спереди к надкостнице верхнеглазнич
ного края (см. рис. 35), сзади — к верхней выйной линии (см. рис. 31,
2, 3 и б).
В боковых отделах головы сухожильный шлем, постепенно истопча
ясь, переходит в поверхностную фасцию височной области, причем глу-
бокий его слой прикрепляется к кости по верхней височной линии,
а поверхностные листки спускаются вниз в боковую область лица.
Над сухожильным шлемом, на всем протяжении между ним и кожей
головы, располагается слой подкожной клетчатки, имеющей
ячеистое строение. Фиброзные перемычки, разделяющие подкожную клет-
чатку на отдельные ячейки, идут от сухожильного шлема к коже и жи-
ровая ткань как бы втиснута в эти ячейки. Артерии, располагающиеся в
глубоком слое подкожной клетчатки, тесно связаны с сухожильным шле-
мом и с идущими от него фиброзными перемычками. Адвентиция сосудов
сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных
на своде черепа артериальных сосудов ведет к тому, что они при пере-
резке не спадаются и не могут скручиваться, как это имеет место в дру-
гих местах при самопроизвольной остановке кровотечения. Вместе с тем
наличие многочисленных фиброзных перемычек в подкожной клетчатке
свода черепа способствует резкому ограничению подкожных гематом.
При травмах тесная связь кожи с сухожильным шлемом приводит к
образованию скальпированных ран головы, при которых кожа, подкож-
ная клетчатка и сухожильный шлем отслаиваются от черепных костей
благодаря наличию слоя рыхлой иодапоневротической клетчатки.
Подапоневротическая клетчатка широко распростра-
няется под сухожильным шлемом, достигает толщины до 2—3 мм и от
деляет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей.
Подапоневротическая рыхлая клетчатка заполняет подапоневротическое
пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема к ко
стям по указанным выше границам лобно-теменно-затылочной области.
Гематомы в этом слое могут иметь широкое распространение в тех же
пределах.
Поднадкостничная клетчатка в отличие от подапонев-
ротической строго ограничена пределами отдельных черепных костей.
Благодаря сращениям надкостницы с областью черепных швов слой этой
клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и заты-
лочной костям. В пределах отдельных черепных костей слой поднадкост-
ничной клетчатки достигает толщины до 0,5—1 мм, благодаря чему над-
костница легко отделяется от наружной поверхности костей.
Гематомы, локализующиеся в поднадкостничной клетчатке, несмотря
на то что они ограничены пределами одной черепной кости, представ-
ляют большую опасность, так как нарушают кровоснабжение этой кости
и ведут ее к некрозу. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно
затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей
89
3 4
Рис, 31. Сагиттальный срез головы через скуловую кость и ветвь нижней челюсти (а)-, схема среза (б) (по Т. И. Лни
киной).
1 — подапоневротическое клетчаточное пространство свода черепа; 2 — поднадкостничное клетчаточное пространство свода черепа: з —
подкожная клетчатка свода черепа; « — поверхностная фасция свода черепа (сухожильный шлем); 5 — лобное брюшко затылочно-лобной
мышцы; 6 — клеточная щель под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы; 7 — костно-фиброзный футляр височной мышцы; 8 — клетча-
точное пространство под височной мышцей; 9 — челюстно(височно)-крыловидная клетчаточная щель жевательного пространства; 10 —
фасциальный футляр жевательной мышцы; 11— фасциальная капсула жирового комка щеки; 12— подкожная клетчатка боковой области
лица; 13 — фасциальный футляр подчелюстной слюнной железы; 14— внутренняя крыловидная мышца; 1S — фасциальный футляр
околоушной слюнной железы; 16 — затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы.
Рис. 32. Сагиттальный срез головы кнаружи от
скуловой дуги (а)-, схема среза (6) (по Т. И. Ани-
киной) .
1 — деление надкостницы на листки височного апоневро-
за; 2 — поверхностные височные сосуды и ушно-височ-
ный нерв; 3 — ушная раковина и наружный слуховой
проход; 4 — подкожная клетчатка боковой области лица;
5 — межапоневротическая клетчатка височной области;
6 — височная мышца.
эмиссарии, связывающие, как известно, вены мягких покровов черепа
с внутричерепными венозными синусами.
Височная область (рис. 32) ограничена: вверху — верхней
височной линией; спереди — наружным краем и наружной стенкой глаз-
ницы и снизу — скуловой дугой
Поверхностная фасция является продолжением сухожиль-
ного шлема и по направлению книзу все больше приобретает характер
тонких рыхлых пластинок. В височной области имеется несколько истон
ченных пластинок поверхностной фасции, причем самые глубокие из них
образуют влагалище для поверхностных височных сосудов, ушно-височ-
ного нерва и их ветвей. Они образуют также влагалища для ветвей ли-
цевого нерва, идущих к круговой мышце глаза, и футляр для этой по
следней. Истонченная фасция на круговой мышце глаза отдает в толщу
ее многочисленные перегородки, разделяющие мышцу на пучки.
Особенно развитым отрогом поверхностной фасции разделены по-
верхностная и глубокая порция круговой мышцы глаза.
С пластинками поверхностной фасции слой подкожной клетчатки
связан менее прочно, чем с кожей, отличающейся в височной области
своей тонкостью. Слой подкожной клетчатки свободно переходит книзу —
в боковую область лица и кверху — в лобно-теменно-затылочную область,
где строение ее, как указано выше, постепенно меняется.
В расщеплении поверхностной фасции, нередко выше ушной рако-
вины, располагается верхняя ушная мышца, которая вместе с образо
ванным для нее поверхностной фасцией футляром прикрепляется на
хряще ушной раковины. Чаще верхняя ушная мышца не составляет
плотного слоя, а представлена отдельными мышечными пучками, свя-
занными друг с другом пластинками поверхностной фасции, охватыва-
ющими эти пучки с обеих сторон.
Собственная фасция височной области образуется за
счет поверхностного слоя надкостницы и всегда имеет вид апоневроза
блестяще-перламутрового цвета. У верхней границы височной области
надкостница черепных костей расщепляется на два листка, охватываю-
щих заложенную между ними височную мышцу (рис. 33, см. также
рис. 32). Поверхностный листок надкостницы, не доходя на 5—6 см до
верхнего края скуловой дуги, вновь расщепляется на два листка, которые
затем соединяются по верхнему краю скуловой дуги. Сформированная
таким образом межфасциальная щель на наружной поверхности височной
мышцы заполнена жировой клетчаткой, пронизанной многочисленными
фиброзными перемычками. Эти перемычки идут от наружного листка
фасции в толщу жировой клетчатки во всех направлениях и очень за-
трудняют введение контрастной массы в межапоневротическую клетчатку
височной области. Обычно сюда можно ввести лишь 10—15 мл раствора
под давлением не ниже 200 мм ртутного столба. Масса распространяется
на небольшом расстоянии и никогда не заполняет всю щель. Границы
межфасциального клетчаточного пространства сверху и сзади замкнуты
слиянием листков височной фасции между собой, книзу — прикреплением
этих листков на верхнем крае скуловой дуги. Однако, как показали ис-
следования Т. И. Аникиной, межапоневротическая височная клетчаточ-
ная щель не полностью замкнута по направлению книзу и кпереди. Здесь
межапоневротическая клетчатка свободно переходит на переднюю по-
верхность скуловой кости и распространяется до места прикрепления к
ней скуловой мышцы. Поверхность скуловой кости прикрывается меж-
апоневротической клетчаткой и поверхностной пластинкой височной фас-
ции на различном протяжении: у детей — больше, у взрослых меньше
(на 0,5—1 см от задневерхнего края скуловой кости). Этот факт объясня-
92
ет распространение воспалительного процесса при остеомиелитах скуло-
вой кости (зигоматитах) только вверх — в межапоневротическую клет-
чатку височной области.
Подапоневротическая жировая клетчатка височ-
ной области (рис. 34). не является однородной. На наружной поверх-
ности ьисочпой мышцы, соответственно участку свободному от прикрепле-
ния к височному апоневрозу, располагается небольшое количество жи-
ровой клетчатки. Эта клетчатка переходит книзу в височно-жевательное
пространство боковой области лица. Височно-жевательное пространство
Рис, 33. Горизонтальный срез головы новорожденного на уровне ппжнеглаз-
ничного края (а); схема среза (б) (по Т. И. Аникиной).
1—подкожная клетчатка; 2— поверхностная фасция (сухожильный шлем); 3 — по-
верхностный листок височного апоневроза; 4— глубокий листок височного апоневроз.и
5 — височная мышца; 6 — клетчатка под височной мышцей: 7 — межапоневротическое
клетчаточное пространство височной области; 8 — апоневротический футляр зритель-
ного нерва; 9 — футляры наружной и внутренней прямых мышц глаза; 10 ретро-
бульбарная клетчатка.
ограничено: снаружи — скуловыми костью и дугой с начинающими-
ся на них пучками жевательной мышцы, а снутри — височной мыш-
цсй, покрытой истонченным листком фасции. Таким образом, эта под-
апоневротическая клетчатка является продолжением височно-жеватель-
ного пространства и ограничена сверху сращением височной мышцы
с ее апоневрозом. На некоторых препаратах наружная поверхность ви-
сочной мышцы сращена с ее апоневрозом почти до уровня скуловой дуги
и тогда височно-жевательное пространство не поднимается выше скуло-
вой дуги. В большинстве же случаев височно-жевательное пространство
заходит в височную область на 1—2 см.
У переднего края височной мышцы под височным апоневрозом рас-
полагается височный отросток жирового комка щеки. Эта .подапоневро-
тичеокая жировая клетчатка отделяет височную мышцу от наружной
стенки орбиты. Височный отросток жирового комка щеки, так же как и
сам комок, заключен в фасциальный футляр из тонкой, но довольно
прочной фасции. Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена
93
с фасциальными влагалищами окружающих комок жевательных мышц.
Фасциальный футляр височного отростка жирового комка щеки на всем
его протяжении срастается с фасциальными футлярами височной и от-
части жевательной мышц.
Рис. 34. Фасции и клетчаточные пространства
головы и шеи (по Е. Зингеру). Скуловая дуга
удалена — видны подапоневротическое височное
и жевательно-челюстное клетчаточные прост-
ранства головы (14). Вскрыт футляр грудино-
ключично-сосковой мышцы (5, 6) — видны вла-
галище сосудисто-нервного пучка шеи (10), меж-
апоневротические надгрудинное (5) и надклю-
чичное (8) клетчаточные пространства шеи.
I — поверхностная фасция головы (сухожильный
шлем); 2 — височная фасция (апоневроз); 3— около-
ушно-жевательная фасция или собственная фасция
лица; 4 — прикрепление височной мышцы на ветви
нижней челюсти; 7 — глубокая (предпозвоночная)
фасция шеи; 11 — средняя собственная фасция шеи;
12 — фасциальное ложе подчелюстной железы; 13 —
фасциальная капсула жирового комка щеки.
Кости о-м ышечная клетчаточная щель височной
области располагается непосредственно на надкостнице височной ям-
ки и является продолжением рыхлой клетчатки, выполняющей височно-
крыловидное пространство боковой области лица. Однако из щели между
височной мышцей снаружи и наружной крыловидной мышцей снутри
клетчатка заходит под височную мышцу в небольшом количестве, так как
почти вся височная ямка до нижневисочного гребня занята .прикрепле-
нием височной мышцы. Несколько больше рыхлой клетчатки по ходу
94
передних и задних глубоких височных сосудов, поднимающихся по над-
костнице височной кости из височно-крыловидного пространства в глу-
бокий подмышечный, расположенный под височной мышцей слой клет-
чатки.
В самом височно-крыловидном пространстве рыхлой клетчатки не-
много. В толще наружной стенки фасциального футляра наружной
крыловидной мышцы располагается венозное крыловидное сплетение и
ствол внутренней челюстной артерии с ее ветвями. По ходу глубоких
височных артерий имеет место сообщение клетчаточных пространств ви-
сочной области и височно-крыловидного пространства. В тех случаях,
когда средняя височная артерия, идущая в межапоневротической клет-
чатке височной области, отходит от внутренней челюстной артерии, про-
исходит сообщение этой клетчатки с височно-крыловидным пространст-
вом. В большинстве же случаев средние височные сосуды отходят от
поверхностной височной артерии. При этом по клетчатке, окружающей
средние височные сосуды, происходит сообщение межапоневротическои
и подкожной клетчатки височной области.
Область сосцевидного отростка определяется положе-
нием одноименного отростка височной кости. Строение кожи и подкож-
ной клетчатки в верхней части области аналогично лобно-теменно-заты-
лочной. По направлению книзу и кпереди кожа, лишенная волос, истон-
чается и становится более подвижной. Поверхностная фасция здесь при-
обретает характер множественных соединительнотканных пластинок,
которые трудно отделить от собственной фасции мышц. В толще поверх-
ностной фасции сосцевидной области почти всегда видны поперечно иду-
щие 'пучки мышечных волокон задней ушной мышцы, прикрепляю-
щиеся на хряще ушной раковины. Здесь же, в расщеплении поверх-
ностной фасции или под ней, находятся задние ушные лимфатиче-
ские узлы.
Собственная фасция сосцевидной области образует
футляр кивательной мышцы, широко прикрепляющейся на надкостнице
задней, шероховатой части отростка. Из глубокого листка этого футляра
формируется фасциальное влагалище заднего брюшка двубрюшной мыш-
цы и затем фасция переходит на трапециевидную мышцу. Благодаря
сращению описанных футляров между собой клетчаточное пространстве
бокового треугольника шеи замкнуто сверху. Книзу клетчаточная щель
между трапециевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы
переходит в боковой треугольник шеи, точнее в жировой комок шеи.
Жировой комок шеи заключает жировую ткань и поверхностные лим-
фатические шейные узлы и окружен фасциальным футляром, который и
доходит до сосцевидного отростка. Верхний край этого фасциального
футляра жирового комка шеи фиксируется к сосцевидному отростку
вдоль его заднего края, причем в расщеплении этого футляра на месте
фиксации его к надкостнице проходят затылочные сосуды.
Надкостница в области сосцевидного треугольника прочно сращена
с костью вследствие прикрепления к нему мышц. В пределах трепана-
ционного треугольника сосцевидного отростка, свободного от прикрепле-
ния мышц, надкостница связана с костью довольно рыхло.
2. Фасции и клетчаточные пространства лица
Область глазницы глазничной мембраной (septum orbitale)
делится на передни й (веки, слезовыводящий аппарат и нижняя пор-
ция слезной железы) и задний отделы. Кожа век тонка, очень под-
вижна и легко берется в складки. Подкожная клетчатка век,
95
связывающая кожу с фасциальным футляром круговой мышцы глаза,
рыхлая и в ней может скапливаться большое количество отечной жид-
кости. Часть волокон круговой мышцы глаза отрогом поверхностной
фасции отделяется от остальной порции век и прикрепляется к заднему
слезному гребню позади слезного мешка, образуя мышцу Горнера pars
lacrymalis m. orbicularis oculi.
Собственная фасция глазницы, или septum orbitale, на-
чинается от костных границ входа в глазницу и идет в толщу век, где
покрывает глубокую поверхность мышечного слоя и вплетается в пе-
Рис. 35. Схема клетчаточных
пространств верхнего века на
сагиттальном срезе (по Хол-
ленсхэду).
1 — подапоневротическое клетча-
точное пространство свода чере-
па; 2 — претарзальное клетчаточ-
ное пространство верхнего века;
з — периферическая артериальная
дуга; 4 — краевая артериальная
дуга; 5 — подкожное клетчаточ-
ное пространство; 6 — пресе-
птальное клетчаточное простран-
ство.
реднюю поверхность хрящей. При этом
связь глазничной мембраны с надкостни-
цей более прочна, чем сращение надкост-
ницы с костными краями глазницы. У на-
ружного угла глаза собственная фасция
прикрепляется несколько кнаружи от
края глазницы, доходя до шва между
скуловой и лобной костью. Благо-
даря этому здесь между собственной
фасцией глазницы и наружной поверх-
ностью этих костей образуется карман до
0,5 см глубиной, заполненный орбиталь-
ной жировой клетчаткой. У внутреннего
угла глаза собственная фасция идет от
нижнеглазничпого края позади переднего
слезного гребня вверх к медиальной связ-
ке века. Здесь она прикрепляется позади
заднего слезного гребня и создает плот-
ную фасциальную перегородку, отделяю-
щую слезный мешок от содержимого
глазницы. Благодаря такому ходу тарзоор-
битальной фасции слезный мешок являет-
ся пресептальным образованием и воспа-
лительные процессы в нем не переходят
на другие образования глазницы. В верх-
нем веке собственная фасция значительно
плотнее, чем в нижнем. У верхнеглазнич-
пого края она пронизана лобными и над-
глазничными сосудисто-нервными пуч-
ками.
В толще век различают две клет-
чаточные щели: переднюю — пресепталь-
ную и заднюю — претарзальную. Передняя располагается между кру-
говой мышцей глаза спереди и собственной (тарзоорбитальной) фас-
цией сзади. Находящаяся здесь рыхлая клетчатка увеличивается в объе-
ме по направлению кверху. Нижняя часть пресептальной щелм занята
артериальной дутой. Клетчатка пресептальной щели отделена от пода-
поневротического ..клетчаточного пространства лобной области сращением
фасциального футляра лобной мышцы с надкостницей верхнеглазничного
края (рис. 35). Поэтому гематомы лобной области обычно не спуска-
ются в область верхних век. При инъекциях в пресептальную щель
верхнего века масса не проникает в лобную область выше надглазнич-
ного края. Она распространяется через волокна круговой мышцы под
кожу или в глубже расположенную претарзальную щель верхнего века.
Последняя ограничена спереди сухожильным растяжением поднимателя
века, а сзади — хрящом верхнего века. Претарзальная щель замкнута
96
Кованов
Рис. 36. Фронтальный срез головы на уровне скуловых костей (а)-, схема среза (б) (no Т. И. Аникиной).
1 — подкожная клетчатка свода головы; 2 — подапоневротическая клетчатка свода головы; 3 — поднадкостничная клетчатка; 4 — деление надкост-
ницы на листки височного апоневроза; 5 — межапоневротическая клетчатка височной области; 6 — височная мышца; 7 — клетчатка под височной
мышцей; 8 — слезная железа с ее фасциальным футляром; 9 — периорбита; 10— ретробульбарная клетчатка; 11— латеральная клетчаточная
щель подъязычной области; 12—нижняя челюсть; 13— переднее брюшко двубрюшной мышцы с ее фасциальным футляром; 14 — челюстно-
подъязычная мышца (диафрагма ртэ); 75 — подбородочно-подъязычные мышцы.
сверху расщеплением сухожилия m. levator palpebrae superioris на пе-
редний и задний отроги, а снизу — прикреплением переднего отрога к
передней поверхности хряща. В клетчатке претарзальной щели находят-
ся нижняя порция слезной железы и артериальная дуга верхнего века.
В толще нижнего века пресептальное клетчаточное пространство
ограничено спереди круговой мышцей, сзади — собственной фасцией.
Оно замкнуто и содержит основные сосуды и нервы нижнего века.
В заднем отделе глазницы бульбарная и ретробульбарная
части разделены тенонов ой капсулой или с о б с т в е и и о й
фасцией глазного яблока. Болес сложное строение имеют фас-
циальные образования бульбарной части, где от фасциальных футляров
глазных мышц идут многочисленные отроги к костным стенкам глазни-
цы. В ретробульбарной части фасциально-мышечные футляры череду-
ются с фасциально-клетчаточными слоями, выстилающими стенки глаз-
ницы и окружающими зрительный нерв.
Все содержимое глазницы снаружи окружено периорбитой, которая
легко отделяется от костных стенок ее, за исключением краев отвер-
стий в задней стенке. В области отверстий (зрительного нерва и верх-
неглазничной щели) периорбита прочно сращена вместе с твердой моз-
говой оболочкой с костными краями этих щелей и с сухожильным коль-
цом Цинна. Со стороны полости орбиты периорбита выстлана тонкой,
рыхлой фасцией, которая над поверхностно лежащими мышцами сли-
вается с их фасциальными футлярами.
Собственная фасция глазных мышц (рис. 36) образует
футляры этих мышц и начинается вместе с ними от общего сухожильно-
го кольца Цинна. У сухожильного кольца футляры мышц топкие: кпере-
ди они утолщаются, достигая значительной плотности у теноновой кап-
сулы. Наиболее выражены фасциальные футляры у верхней и наружной
прямых мышц, а также у верхней косой. Между футлярами мышц соб-
ственная фасция их идет одним листком или образует капсулу для жи-
ровой ткани, отделяющей одну мышцу от другой. Благодаря непрерыв-
ности мышечно-фасциального конуса по всей окружности глазницы ин-
фекция из клетчатки, локализующейся здесь, не выходит за пределы
этого конуса. Жировая ткань, охватывающая муфтой зрительный нерв
с его влагалищем из твердой мозговой оболочки, также имеет свой фас-
циальный футляр.
С о б с т в’е иная фасция глазного яблока, или тенонова
капсула, отделяет ретробульбарную жировую ткань от глазного яблока.
Тенонова капсула фиксирована к склере сзади—вокруг зрительного
нерва, спереди — вокруг лимба. На остальном протяжении передняя се-
розная поверхность теноновой капсулы связана со склерой тонкими сое-
динительнотканными перемычками. Задняя поверхность теноновой кап-
сулы сращена с фасциальной капсулой ретробульбарного жира многочис-
ленными и более развитыми перемычками (рис. 37).
Взаимоотношения собственных фасций глазных мышц и теноновой
капсулы представляют большой интерес с точки зрения согласованной
функции этих мышц. На местах, где глазные мышцы проникают через
тенонову капсулу, фасциальные футляры этих мышц сливаются с ней.
Благодаря этому щель, разделяющая тенонову капсулу и глазное яблоко,
сообщается с клетчаточными пространствами между фасциальными фут-
лярами и заключенными в них мышцами.
В орбитальной части глазницы от наружной поверхности фасциаль-
ных футляров глазных мышц к костным стенкам орбиты направляются
более или менее выраженные отроги, образующие подвешивающий аппа-
рат глазного яблока. Эти отроги' фасциально-мышечного конуса носят
название поддерживающих связок (retinaculum) и имеют различное
98
строение и происхождение. Наиболее выражена из этих связок лате*
ральная. Она идет от наружной поверхности фасциального футляра
латеральной прямой мышцы к глазничному бугорку скуловой кости. Ме-
диальная поддерживающая связка натянута от футляра медиальной пря-
мой мышцы к внутренней стенке глазницы, где прикрепляются тотчас
кзади от заднего слезного гребня.
При препаровке со
стороны нижнего века от-
четливо видна нижняя
поддерживающая связка
(связка Локвуда). Она
образуется путем слия-
ния фасциальных футля-
ров нижней прямой и
нижней косой мышцы.
Кнаружи и кнутри от
места слияния идут проч-
ные фасциальные отроги.
Медиальный отрог ниж-
ней поддерживающей
связки прикрепляется к
внутренней стенке глаз-
ницы позади слезной ям-
ки, а латеральный — к
глазничному бугорку ску-
ловой кости. От нижней
поддерживающей связки к
своду конъюнктивы ниж-
него века тянется перед-
ний фасциальный отрог,
имеющий значение для
сочетанных движений
глазного яблока и конъ-
юнктивы. Подобный отрог
к своду конъюнктивы
верхнего века идет от фас-
циального футляра верх-
ней прямой мышцы, а так-
же от фасциального фут-
ляра поднимателя верхне-
го века. Таким образом,
в бульбарной части глаз-
ницы имеется, сложный фасциальный аппарат, состоящий из собствен-
ной фасции глазного яблока (тенонова капсула) и фасциальных отро-
гов от фасциальных футляров глазных мышц к стенкам орбиты и сво-
дам конъюнктивы глаза.
В ретробульбарном отделе глазницы имеется три фасциальпо-мы-
шечных и фасциально-клетчаточных слоя, ограниченных соответствую-
щими фасциями: поверхностный, средний и глубокий. В поверхностном
фасциально-мышечном слое, расположенном по периферии глазницы,
проходят ствол и ветви глазничного нерва (первой ветви тройничною
нерва). В верхней глазничной щели этот нерв интимно сращен с твер-
дой мозговой оболочкой и периорбитой на ее верхнем крае. По выходе
из верхней глазничной щели ствол и ветви глазничного нерва связаны
с фасциальным футляром поднимателя верхнего века и скопления жи-
Рис. 37. Схема фаецпй на горизонталь-
ном срезе глазницы (по Холленсхэду).
1 — собственная фасция глазного яблока (те-
нонова капсула); 2 — латеральный свод конъ-
юнктивы; 3 — глазничная мембрана; 4 — лате-
ральный отрог апоневроза мышцы, поднимаю-
щей верхнее веко; 5 — латеральная связка век;
6 — латеральный конец связки, поддерживаю-
щей глазное яблоко; 7 — латеральное прикреп-
ление связки; 8 — фасциальный футляр на-
ружной прямой мышцы; 9 — периорбита; 10-—
фасциальный футляр внутренней прямой мы-
шцы; 11— медиальное прикрепление связки;
12 — медиальный конец связки, поддерживаю-
щей глазное яблоко; 13 — слезная порция
круговой мышцы глаза; 14 — слезный мешок;
15 — медиальная связка век.
7*
99
ровой клетчатки, между этой и верхней косой мышцей, а также между
верхней прямой мышцей и слезной железой. В среднем фасциально-клет-
чаточном слое, отделяющем поверхностный фасциально-мышечный конус
от жировой муфты зрительного нерва, проходят глазодвигательные нер-
вы. Три глазодвигательных нерва в верхней глазничной щели у внутрен-
него края этой щели сращены с перио|рбитой. По выходе из верхней
глазничной щели они направляются в средний фасциально-клетчаточный
слой, заключенный в более рыхлую фасцию, чем поверхностный мышеч-
но-фасциальный конус. Затем верхняя ветвь глазодвигательного нерва
вступает в толщу глубокого листка фасциального футляра верхней пря-
мой мышцы; нижняя ветвь этого нерва огибает вместе с нижней глаз-
ничной веной наружную полуокружность зрительного нерва и вступает
в глубокие листки фасциальных футляров нижней прямой и нижней
косой мышц.
Наиболее кнаружи и книзу в верхней глазничной щели лежит отво
дящий нерв, сращенный с периорбитой на нижнем крае этой щели.
В глазнице отводящий нерв прободает фасциальный футляр наружной
прямой мышцы по ее верхнему краю. Блоковый нерв по выходе из верх-
ней глазной щели идет вне фасциально-мышечного конуса и прободает
фасциальный футляр верхней косой мышцы у ее верхнего края.
Глубокий—фасциально-жировой слой — окружает муфтой зритель-
ный нерв и его влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой.
Зрительный нерв проходит через все три слоя ретробульбарного про
странства: по выходе из зрительного отверстия и сухожильного кольца
Ципна в начальной части он окружен фасциями глазных мышц, начи-
нающихся от этого кольца. В средней части зрительный нерв окружает
средний фасциально-клетчаточный слой с проходящими через него вет-
вями глазодвигательных нервов и глазничных сосудов. И, наконец, по
следпий отдел зрительного нерва у глазного яблока окружен фасциаль-
но-клетчаточным слоем, в котором проходят ресничные сосуды и нервы.
Боковая область лица ограничена: сверху — скуловой дугой;
снаружи — задним краем восходящей ветви нижней челюсти; кнутри эта
область переходит в область носа и рта. Боковая область лица передним
краем жевательной мышцы делится на щечную и околоушно-жева-
тельную.
Поверхностная фасция на лице имеет вид нежпой, рыхлой
соединительнотканной пластинки, выстилающей глубокую поверхность
подкожной клетчатки. Она образует футляры мимических мышц и со-
судисто-нервных образований на лице. При этом вокруг мимических
мышц поверхностная фасция уплотняется и может быть выделена в виде
футляра. От фасциальных футляров мимических мышц в толщу их идут
многочисленные рыхлые отроги, пронизанные жировой тканью. На сре-
зах головы можно проследить переход фасциальпо-клетчаточпых футля-
ров с одной мимической мышцы на другую, например с большой скуло
вой на квадратную мышцу верхней губы, на круговую мышцу глаза.
Таким образом, можно отчасти объяснить согласованную функцию мими
ческих мышц лица. Между слоем кожи и поверхностной фасцией лежит
подкожная клетчатка, количество которой и степень развития варьируют
в зависимости от пола и возраста человека. У детей слой подкожной
клетчатки на лице достигает толщины 2—3 см. Поверхностный слой под-
кожной клетчатки прочно связан с кожей.
В глубокий слой подкожной клетчатки входят мимические мышцы
с их сосудисто-нервными образованиями. Эти мышцы располагаются на
липе на различных уровнях и между ними выявляются межфасциальные
клетчаточиые слои. В поверхностный фасциально-мышечный слой вхо-
100
дят: круговая мышца глаза, квадратная мышца верхней губы, скуловая
мышца, мышца смеха и подкожная мышца шеи, переходящая на область
лица с шеи.
Фасциальный футляр квадратной мышцы верхней губы отделен от
расположенной глубже клыковой мышцы значительным количеством жи-
ровой клетчатки. Клыковая мышца в свою очередь отделяется слоем
клетчатки от расположенных глубже и медиальное резцовой мышцы
верхней губы и носовых мышц.
Скопления клетчатки между слоями мимических мышц и на надко-
стнице верхней челюсти нередко вовлекаются в гнойно-воспалительный
процесс, исходящий от зубов верхней челюсти. В соответствии с локали-
зацией процесса в подглазничной области стоматологи различают абсцес-
сы собачьей ямки, боковой стенки носа и нижнеглазничного края. Клет-
чатка, скапливающаяся в межфасциальных щелях, имеет различное
строение. У новорожденных и детей младшего возраста — это жировая
ткань, у взрослых — она рыхлая и волокнистая. По данным О. М. Ом-
боевой (1957), при инъекции раствора желатины в количестве 2—10 мл
через верхний свод преддверья полости рта образуются ограниченные
скопления этой массы на боковой стенке носа или в собачьей ямке.
Небольшие количества инъекционной массы соответствуют объему гной-
ного эксудата, обнаруживаемого при вскрытии флегмон подглазничной
области. Использование больших количеств массы, как это делали в сво-
их исследованиях Б. М. Хромов и Л. М. Курузбавер, нарушает суще-
ствующие в подглазничной области фасциальные границы клетчаточных
пространств. С увеличением количества инъецируемой массы она про-
никает под скуловую мышцу в щечную область или, пройдя через толщу
квадратной мышцы верхней губы, попадает в подкожную клетчатку.
Дальнейшему распространению массы за пределы щечной области меша-
ет жировой комок щеки и его фасциальная капсула. Масса никогда не
проникает в фасциальный футляр наружной челюстной артерии или
передней лицевой вены; она лишь оттесняет эти сосуды вместе с окру-
жающими их фасциально-клетчаточными футлярами, образованными за
счет собственной фасции лица.
Собственная фасция в боковой области лица
делится на поверхностный и глубокий листки, образующие
фасциальные футляры для жевательных мышц и заключенной между
ними восходящей ветви нижней челюсти. Оба листка варьируют в своем
строении, так как в них включаются связки, которые придают фасциям
апоневротический характер. Между связками фасции могут быть рых-
лыми и тонкими.
Поверхностный листок собственной фасции ли-
ца — околоушно-жевательная фасция — образует футляры жевательной
мышцы и околоушной железы. Этот футляр вместе с жевательной мыш-
цей прикрепляется вверху к скуловым кости и дуге, внизу — к наружной
поверхности угла нижней челюсти. На наружной поверхности жеватель-
ной мышцы фасция отдает многочисленные отроги как в подкожную
клетчатку, так и в толщу мышцы. Особенно хорошо выражен и постоя-
нен отрог, отделяющий переднюю треть жевательной мышцы. На глубо-
кой поверхности этой мышцы только на небольшом участке вверху фас-
ция идет свободным листком и отделяется как от мышцы, так и от вос-
ходящей ветви нижней челюсти. По краю восходящей ветви нижней че-
люсти фасциальный футляр жевательной мышцы прочно срастается с
надкостницей.
С переднего края жевательной мышцы фасция переходит в фасци-
альный футляр жирового комка щеки, а по направлению кзади расщеп-
101
ляется и охватывает порцию околоушной железы, лежащую на наружной
поверхности этой мышцы. Собственная фасция околоушной железы свя-
зана многочисленными тяжами с подкожной клетчаткой. Отроги
собственной фасции, отходящие в толщу железы, делят последнюю на
Рис. 38. Фасции и клетчаточные пространства
головы и шеи (по Е. Зингеру). Скуловая дуга
и ветвь нижней челюсти удалены — видно че-
люстно-крыловидное клетчаточное пространство
(74); удалены частично претрахеальные мыш-
цы — видно переднебоковое клетчаточное прост-
ранство шеи (11).
1 — поверхностная фасция головы (сухожильный
шлем); 2—-височный апоневроз; 3 — околоушно-же-
вательная фасция или собственная фасция лица; 4 —
прикрепление внутренней крыловидной мышцы на
нижней челюсти; 5, 6 — поверхностный и глубокий
листки поверхностной собственной фасции, обра-
зующие футляр грудино-ключично-сосковой мышцы;
7 — глубокая (предпозвоночная) фасция шеи; 8 —
жировой комок шеи; 9 — надгрудинное межапоневро-
тическое клетчаточное пространство; 10 — влагалище
сосудисто-нервного пучка шеи; 12 — фасциальное ло-
же подчелюстной слюнной железы; 13 — фасциальная
капсула жирового комка щеки.
доли. На наружной поверхности околоушной железы поверхностный ли-
сток собственной фасции разрыхлен и, по данным Гродинского (Gro-
dinsky), Шапиро (Shapiro) и др., легко прорывается гнойным эксудатом
при гнойных паротитах. По ходу стенонова протока фасция утолщается,
образуя описанный Рише тяж. Этот тяж, кроме протока, содержит сопро-
вождающие его сосуды и иногда добавочные дольки околоушной железы.
102
Глубокий листок собственной фасции лица, или
межкрыловидпая (рис. 38) фасция, прикрепляется к наружному
основанию черепа по линии от угловой ости до основания крыловидного
отростка, а также к наружной пластинке этого отростка. От наружного
основания черепа он идет между крыловидными мышцами и вместе с
внутренней крыловидной мышцей фиксируется к внутренней поверхно-
сти угла нижней челюсти. По наружному краю восходящей ветви глу-
бокий листок собственной фасции вместе с поверхностным листком при-
крепляется к надкостнице. Медиально глубокий листок ниже наружной
пластинки крыловидного отростка срастается с щечпо-глоточной (висце-
ральной) фасцией и с передним краем крыло-челюстной связки. Послед-
няя, как известно, прикрепляется на нижней челюсти к заднему краю
внутренней косой лпнии.
Плотность и толщина глубокого листка собственной фасции лица
обусловлены тем, что в пего входит ряд связок, идущих от основания
черепа к нижней челюсти (крыло-челюстная, основно-челюстная, бара-
банно-челюстная). Кроме того, собственная фасция усиливается за счет
наружной пластинки крыловидного отростка, причем последняя значи-
тельно варьирует, особенно у основания крыловидного отростка (от 0,4
до 1 см — И. М. Айзенштейн). В тех случаях, когда наружная пластин-
ка крыловидного отростка широка, а челюстно-черепные связки хорошо
развиты, верхняя часть глубокого листка собственной фасции (межкры-
ловидной фасции) имеет апоневротический характер.
На остальных участках крыловидных мышц фасциальный футляр их
образован менее плотной фасцией. Так, например, И. М. Айзенштейн в
10% случаев наблюдал очень рыхлую межкрыловидную фасцию, легко
разрывающуюся при отделении от нее внутренней крыловидной мышцы.
Кроме поверхностного и глубокого листка собственной фасции лица,
следует выделять так называемую висцеральную фасцию, а также пред-
позвоночную фасцию. Висцеральная фасция покрывает наружную поверх-
ность начального отдела глотки и спускается вниз, участвуя в образо-
вании фасций пищевода. Предпозвоночпая фасция, являющаяся продол-
жением глубокой фасции шеи, образует костно-фиброзные футляры для
длинных мышц головы и шеи. Эта фасция прикрепляется к поперечным
отросткам шейных позвонков и образует совершенно замкнутое щеле-
видное предпозвоночное пространство, ограниченное сверху прикрепле-
нием длинных мышц головы на наружном основании черепа, а внизу —
прикреплением длинных мышц шеи к передней поверхности III грудного
позвонка. При инъекции массы в верхний отдел предпозвоночного про-
странства можно ввести не более 10—15 мл, и она не спускается ниже
II шейного позвонка. При инъекциях в нижний отдел предпозвоночного
пространства масса остается в пределах одной половины и распростра-
няется книзу до VI—VII шейного позвонка и ниже.
Кпереди от предпозвоночной фасции идут плотные фасциальные от-
роги к стенке глотки на месте перехода ее задней стенки в боковые. Эти
отроги будут описаны ниже вместе с клетчаточными пространствами,
окружающими глотку.
В области лица имеется, кроме описанных выше поверхностных
скоплений жировой клетчатки подглазничной области, несколько клет-
чаточных пространств.
Жировой комок щеки (Биша) (рис. 39) заключен в фасци-
альный футляр. Фасциальный футляр жирового комка щеки образуется
собственной фасцией лица, переходящей на него с переднего края же-
вательной мышцы. Наружная, обращенная к подкожной клетчатке по-
верхность жирового комка щеки достигает у детей 4—5 см в диаметре
103
и покрыта хорошо развитой фасцией. В толщу комка идут 1—2 отрога,
неполностью разделяющих его на доли. За исключением этих отрогов,
остальная жировая ткань комка свободно отделяется от внутренней
поверхности его капсулы, имеющей блестящий вид. Фасциальный фут-
ляр, несколько менее плотный, можно проследить и вокруг отростков
жирового комка щеки, отходящих от него в подвисочную, височную
(см. выше) и крылонебную ямки, а также к наружному основанию чере-
Рис. 40. Схема фронтального среза
половины головы на уровне угла
нижней челюсти (по Холленсхэду).
па. Благодаря своеобразному строению
жировой клетчатки, напоминающей по
внешнему виду внутренностный, бры-
жеечный жир, ткань жирового комка
легко прослеживается при препариро-
вании и особенно на срезах головы.
Указанные взаимоотношения жирового
комка с его фасциальной капсулой со-
храняются и у его отростков, которые
также легко отделить от капсулы. На-
ружная поверхность капсулы жирово-
го комка и его отростков связана мно-
гочисленными тяжами с фасциальны-
ми футлярами окружающих их обра-
зований. Так капсула и образуется пу-
тем перехода собственной фасции лица
с переднего края жевательной мышцы
на жировой комок щеки. В толщу пе-
редней стенки капсулы включены фас-
циальный отрог, окружающий стено-
пов проток, и фасциальные футляры
наружной челюстной артерии и перед-
ней лицевой вены. Фасциальный фут-
1 — височная мышца; 2— челюстно(ви-
сочно)-крыловидная щель жевательного
пространства; з — ветви третьей ветви
тройничного нерва; 4 — скуловая дуга;
S — наружная крыловидная мышца; в —
жевательная мышца; 1 — внутренняя
крыловидная мышца; 8 — нижняя че-
люсть; 9 — подъязычное клетчаточное
пространство; 10 — подчелюстное клет-
чаточное пространство; 11 — фасциаль-
ная капсула подчелюстной слюнной
железы; 12 — челюстно-подъязычная мы-
шца; 13 — язык; 14 — боковое окологло-
точное пространство; 15 — мягкое небо;
16 — жевательно-челюстная щель жева-
тельного пространства.
ияр височного отростка жирового ком-
ка связан многочисленными тяжами с
передним краем фасциального влагали-
ща височной мышцы на всем протяже-
нии. Фасция глубокой поверхности
жирового комка щеки связана соеди-
нительнотканными тяжами с щечно-
глоточной фасцией и фасциями крыло-
видных мышц, к которым он вплотную
прилежит.
Подобные взаимоотношения фас-
циальной капсулы жирового комка
щеки с окружающими его образования -
ми, вероятно, связаны с его функцией.
Назначение жирового комка щеки, как и других межмышечных скопле-
ний жировой ткани, заполнять образующееся между жевательными
мышцами пространство, форма которого постоянно меняется в связи е.
функцией этих мышц.
Смещающиеся мышцы увлекают за собой стенки фасциальной кап-
сулы, изменяют форму ее, а в связи с этим перераспределяется масса
жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового комка
щеки (А. И. Скарзова) могут происходить только при выходе его из
фасциальной капсулы, но не вместе с ней.
Жировой комок щеки и его фасциальная капсула являются постоян-
ными образованиями. Размеры, форма и распространение отростков жи-
104
рового комка во многие области лица имеют теоретическое и практиче-
ское значение, так как жировая ткань комка может явиться проводпи-
ком инфекции на лице. Описаны многочисленные наблюдения распро-
странения одонтогенной инфекции по ткани жирового комка в височную
область, в крылонебную ямку, в глазницу и к наружному основанию
черена (В. Ф. Войно-Ясенецкий, Б. М. Хромов и Л. С. Курузбавер и др.).
При инъекциях контрастной массы в фасциальный футляр жирового
комка щеки она, как правило, распространяется под височный апонев-
роз, к наружному основанию черепа и глазнице.
Жевательное клетчаточное пространство лица
(рис. 40) составляет наружную стенку так называемого межчелюстного
пространства Пирогова (по Лысенкову — подвисочная область). Послед-
нее хорошо можно видеть только на скелете. На трупе межчелюстное
пространство включает ряд анатомических образований, разделенных
друг от друга соответствующими щелями различной формы и величины.
Клетчатка, выполняющая эти щели, сильно варьирует. В одних местах
она имеет вид рыхлой соединительной ткани, в других — представляет
собой жировую ткань, как, например, жировой комок щеки, жировая
ткань переднего окологлоточного пространства и др. В жевательном
пространстве различают жевательно-челюстную, челюсти о-
или височн о-к рыловидную и межкрыловидную щели.
Все эти щели ограничены фасциальными футлярами жевательных мышц
и располагаются кнаружи и кнутри от восходящей ветви нижней че-
люсти.
Наиболее поверхностная жевательн о-ч елюстная щель
ограничена: снаружи — глубокой поверхностью жевательной мышцы, из-
нутри — восходящей ветвью нижней челюсти. Внизу эта щель замкнута
прикреплением жевательной мышцы и ее фасциального футляра к ниж-
нему краю и бугристости нижней челюсти. Кверху она открыта и не-
посредственно переходит в подапоневротическое клетчаточное простран-
ство височной области, которое ограничено прикреплением височной
мышцы к ее апоневрозу. Форма и размеры жевательно-челюстной щели
зависят от уровня прикрепления жевательной мышцы к наружной по-
верхности восходящей ветви нижней челюсти, а также от возможных
вариантов сращения этой мышцы с височной мышцей. От расположенных
глубже височно-крыловидной и межкрыловидной щелей жевательно-че-
люстная клетчатка отделяется восходящей ветвью нижней челюсти и
соединительнотканной мембраной, натянутой между ее суставным и ве-
нечным отростком. Эта мембрана образована в передних двух третях
сухожилием височной мышцы, а в задней, небольшой своей части, имеет
фасциальный характер и различную плотность. Сосудисто-нервный пучок
жевательной мышцы, проникающий через эту мембрану, прочно фикси-
рован к краям отверстия. Вследствие этого распространение в глубину
абсцессов, расположенных на наружной поверхности нижней челюсти,
крайне затруднено, на что обращает внимание В. Ф. Войно-Ясенецкий.
Височн о-к р ы л о в и д н а я, или челюсти о-к рыловидная,
щель ограничена снаружи и снизу прикреплением глубокого листка соб-
ственной фасции к наружному краю восходящей ветви и углу нижней
челюсти. Клетчатка этого пространства кверху непосредственно перехо-
дит в щель между височной мышцей и надкостницей височной кости.
Кнутри она распространяется в крылонебную ямку и к нижней глазнич-
ной щели. Распространение челюстно-крыловидной щели вверх зависит
от уровня прикрепления височной мышцы в височной ямке, а также от
взаимоотношения этой мышцы с наружной крыловидной мышцей.
В 5—10% эти мышцы сращены между собой, в большинстве же случаев
105
клетчатка челюстно-крыловидной щели свободно переходит в височную
ямку. Сюда, под височную мышцу, проходят из межкрыловидного про-
странства височный нерв, а из челюстно-крыловидной щели — глубокие
височные сосуды.
В челюстно-крыловидной щели располагаются сосуды и нервы глу-
бокой области лица. В треугольное отверстие между крыловидными мыш-
цами и краем нижней челюсти проходит внутренняя челюстная артерия.
При этом вокруг сосудов, между надкостницей челюсти и утолщенным
краем межкрыловидпой фасции нет дефекта. Артерия и крыловидное
венозное сплетение включены в фасциальный футляр наружной крыло-
видной мышцы и по наружной поверхности ее направляются к основно-
небной и крылонебной ямкам. В ряде случаев зти сосуды находятся на
глубокой поверхности наружной крыловидной мышцы, в толще меж-
крыловидной фасции (Д. В. Гейман, Ю. Л. Золотко и др.). В нижней
части челюстно-крыловидной щели, на наружной поверхности внутрен-
ней крыловидной мышцы проходят ветви тройничного нерва, которые
затем уходят в щечную, подъязычную области и канал нижней челюсти.
У нижней границы челюстно-крыловидной щели нижнеальвеолярный
сосудисто-нервный пучок выходит из толщи межкрыловидной фасции на
пути к расположенному снаружи нижнечелюстному отверстию. Таким
образом, межкрыловидная фасция разделяет язычный (расположен в
ней или кнутри от нее) и пижнеальвеолярный нервы. Этим можно объяс-
нить тот факт, что при мандибулярной анестезии у нижнечелюстного
отверстия обезболивается только нижнеальвеолярпый нерв, а язычный
сохраняет свою проводимость (Вайсблат, Линденбаум и др.), так как глу-
бокий листок собственной фасции лица (межкрыловидная фасция) меша-
ет распространению анестезирующего раствора к язычному нерву. При
инъекциях массы в клетчатку челюстно-крыловидного пространства она,
как правило, прорывается через истонченный участок фасциальной кап-
сулы жирового комка щеки и распространяется по височному отростку
этого комка в височную область. При этом фасциальный отрог, имею-
щийся в толще жирового комка, мешает проникновению массы в его
нижнюю часть.
Межкрыл овид пая щель располагается между наружной и
внутренней крыловидной мышцами. В ней, в рыхлой клетчатке, лежат
ветви тройничного нерва. Третья ветвь тройничного нерва, выходящая
из полости черепа через овальное отверстие, проходит непосредственно
в верхний отдел межкрыловпдной щели и здесь разветвляется на ветви,
большинство из которых идут в толще межкрыловидной фасции. О про-
хождении нижнеальвеолярного нерва через межкрыловидную фасцию,
покрывающую наружную поверхность внутренней крыловидной мышцы
и составляющей внутреннюю стенку межкрыловидной клетчаточной щели,
сказано выше.
Клетчаточное пространство околоушной слюнной
железы (рис. 41) располагается кнаружи от бокового окологлоточного
пространства и кзади от жевательного. Это пространство заполнено око-
лоушной железой и ограничено ее фасциальной капсулой. В отличие от
наружной поверхности железы, интимно связанной с покрывающей ее
фасцией, фасция на других поверхностях железы легко отделяется от
паренхимы железы. Повсюду фасция плотна и прочна, за исключением
верхней поверхности железы, обращенной к наружному слуховому про-
ходу и внутренней поверхности глоточного отростка железы. Наружный
слуховой проход и околоушную железу разделяет лишь небольшое коли-
чество рыхлой волокнистой клетчатки, причем непокрытая часть железы
не только тесно прилежит к стенке прохода, но и заходит в щель между
106
ним и сумкой нижнечелюстного сустава. Постоянный дефект в плотной
фасциальной капсуле околоушной железы находится на внутренней по-
верхности отростка, обращенного к стенке глотки. Существуют противо-
речивые указания на наличие здесь дефекта. Коллер и Иглезиас (Collar)
обнаружили на внутренней поверхности железы очень плотную фасцию,
Рис. 41. Фасции и клетчаточные пространства
головы и шеи (по Е. Зингеру). В височной об-
ласти видны три листка височного апоневроза
и межапоневротическая клетчатка (2). Около-
ушная слюнная железа удалена — видно ее
фасциальное ложе (14). Фасциальная капсула
подчелюстной слюнной железы (12), футляры
претрахеальных мышц (11), сосудисто-нервного
пучка шеи (10) и грудино-ключично-сосковой
мышцы (5, 6) рассечены.
1 — поверхностная фасция головы (сухожильный
шлем); 3— околоушно-жевательная, или собствен-
ная, фасция лица; 4 — нижняя челюсть; 13 — фасци-
альная капсула жирового комка щеки.
большинство же авторов находят здесь дефект. Противоречия объясня-
ются тем, что дефект имеется, но не на всей внутренней поверхности
околоушной железы. На внутренней поверхности околоушной железы,
обращенной к мышцам (m. stylahyoideus, заднее брюшко m. digastric!),
действительно имеется прочная фасция.
Плотная, хорошо выраженная фасциальная капсула околоушной
железы (рис. 42) образуется преимущественно в местах, где к ней при-
лежат футляры мышц. В образовании капсулы участвуют сзади футляры
107
Рис. 42. Горизонтальный срез головы через альвеолярный отросток верхней челюсти (а); схема среза (б) (по
Т. И. Аникиной).
I — фасциальная капсула жирового комка щеки; 2 — фасциальный футляр жевательной мышцы; 3 — височная и внутренняя крыло-
видная мышцы; 4 —ложе околоушной слюнной железы; 5 — шило- диафрагма; в — внутренняя яремная вена, внутренняя сонная арте-
рия и IX, X, XI, XII черепномозговые нервы в заднем окологлоточном клетчаточной пространстве; 7 — фасциальные футляры задне-
го брюшка двубрюшной мышцы, грудино-ключично-сосковой и цру гих мышц; 8 — задний боковой фасциальный узел шеи; 9 —
фасциальный футляр передней прямой и длинной мышц головы; 10— задний срединный фасциальный узел шеи; 11—предпозво-
ночное клетчаточное пространство; 1г — ретрофарингеальное клетчаточное пространство; 13— боковые глоточно-позвоночные фасци-
альные отроги, разделяющие заднее парафарингеальное и ретрофарингеальное клетчаточные пространства головы; 14 — переднее
парафарингеалыюе клетчаточное пространство головы; 15 — межкрыловидное клетчаточное пространство головы.
кивательной и двубрюшной (заднего брюшка) мышц, а также фасци-
альные футляры мышц, начинающихся от шиловидного отростка; спере-
ди — футляр внутренней крыловидной мышцы, снизу и изнутри — фут-
ляры шило-подъязычной и двубрюшной (переднее брюшко) мышц. Сза-
ди и снизу фасциальная капсула околоушной железы укреплена связкой,
идущей от основания шиловидного отростка к углу нижней челюсти. На
внутренней поверхности железы, в нижней ее части, имеется прочная,
плотная фасция. Иногда на этом участке определяется хрящ диаметром
до 2 мм, идущий вместе с шило-подъязычной связкой и одноименной
мышцей и являющийся продолжением сюда шиловидного отростка.
Часть внутренней поверхности железы, расположенная выше, т. е.
па уровне небных миндалин, обращена к жировой клетчатке, заполняю-
щей боковое глоточное пространство (см. ниже). На границе с жировой
тканью, на веществе железы пет никакого фасциального покрова и опа
непосредственно прилежит к клетчатке окологлоточного пространства.
Иногда при расположении на этой поверхности железы сосудов — наруж-
ной сонной артерии и задней лицевой вены — дефект в фасции может
быть отчасти прикрыт фасциальным футляром сосудов. В большинстве
же случаев сосуды располагаются в толще железы, ближе к ее передней
поверхности. Лицевой нерв и его соединительнотканный футляр делят
железу на две неравные доли.
Сосуды и нервы в местах вступления или выхода из околоушной
железы не оставляют в ее капсуле никаких дефектов, так как фасциаль-
ные футляры сосудов на этих участках сращены с капсулой железы.
Однако при инъекции контрастной массы в толщу околоушной железы
в ряде случаев наблюдается прорыв массы по ходу наружной сонной
артерии в область сонного треугольника шеи, а по ходу внутренней че-
люстной артерии — в челюстно-крыловидную щель жевательного про-
странства. В большинстве же случаев масса из ложа железы распростра-
няется в боковое окологлоточное пространство через дефект на внутрен-
ней поверхности ее фасциальной капсулы.
К летча точные пространства вокруг глотки —
(рис. 43) окологлоточные пространства — ограничены висцеральной (щеч-
но-глоточной) фасцией, покрывающей стенки глотки, и фасциальными
футлярами окружающих глотку образований. Они подразделяются на
позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства.
Заглоточное, или позадиглоточное, пространство
(см. рис. 42) ограничено спереди висцеральной фасцией глотки и боко-
выми фасциальными отрогами, идущими от заднебоковых граней глотки
к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространства образует
предпозвоночная фасция. Заглоточное пространство сверху замкнуто
прикреплением висцеральной глоточной и предпозвоночной фасции к
наружному основанию черепа. Название «опасное», данное этому про-
странству американскими авторами, объясняется тем, что по направле-
нию книзу заглоточное пространство непосредственно переходит (вместе
с пищеводом) в заднее средостение. Большинство авторов не признают
существования фасциальных отрогов, которые отделяют заглоточное
пространство на уровне VI—VII шейных позвонков от позадйпищевбдной
клетчатки. При инъекции контрастной массы в заглоточное простран-
ство она нередко не спускается ниже указанного уровня, где при пре-
паровке выявляются довольно прочные идущие в поперечном направле-
нии от предпозвоночной фасции к начальному отделу пищевода фасци-
альные отроги (рис. 44).
Постоянная сагиттальная соединительнотканная перегородка, как
это показала А. В. Чугай, фиксирует шов глотки к основанию черепа и
109
Рис. 43. Фронтальный срез голо-
вы через ветви нижней челюсти
(а); схема среза (б) (по
Т. И. Аникиной).
1 — подкожная клетчатка свода чере-
па; 2 — подапоневротическая клет-
чатка свода черепа; 3 — поднадкост-
ничная клетчатка свода черепа; 4 —
костно-фиброзное ложе височной
мышцы; 5 — челюстно-височная клет-
чаточная щель кивательного прост-
оанства; в—фасциальное ложе около-
ушной слюнной железы; 7 — фасци-
альный футляр кивательной мышцы;
8 — язычный и подъязычный нервы и
язычная вена в латеральной клетча-
точной щели подъязычного простран-
ства; 9 — язычная артерия в меди-
альной щели подъязычного простран-
ства; 10 — подъязычно-язычная мыш-
ца, разделяющая эти щели; 11 — пе-
реднее брюшко двубрюшной мышцы;
12 — челюстноподъязычная мышца,
разделяющая подъязычное и подче-
люстное клетчаточные пространства;
13 — подкожная клетчатка; 14— ви-
сочный и крылонебный отростки жи-
рового комка щеки; 15 — межапо-
невротическая клетчатка височной
области.
позвоночнику. Эта перегородка разделяет верхний отдел заглоточного
пространства на правую и левую половины, чем объясняется лево- или
правосторонняя локализация заглоточного абсцесса. В рыхлой клетчатке
заглоточного пространства находятся, особенно у детей, лимфатические
узлы, собирающие лимфу с носоглотки, зева и миндалин.
Парафарингеальное, или боковое окологлоточное
(рис. 45), пространство изнутри ограничено стенкой глотки с располо-
женной на ней небной миндалиной. Наружную границу образует око
лоушная железа, переднюю — межкрыло-
видная фасция и внутренняя крыловидная
мышца и заднюю — описанные выше боко
вые глоточно-позвоночные фасциальные от-
роги Шарпи. Окологлоточное пространство
мышцами пучка Риолана, идущими от ши-
ловидного отростка к языку, глотке и подъ-
язычной кости, и их фасциальными фут-
лярами делится на передний и задний от-
делы.
Шило-диафрагма, образованная этими
мышцами и их фасциями, идет в кософрои-
тальпом направлении и полностью разделяет
друг от друга передний и задний отделы
окологлоточного пространства.
Переднее окологлоточное пространство,
заполненное жировой тканью, непосред-
ственно связано с ложем околоушной железы
через дефект в фасциальной капсуле по-
следней. В связи с этим нередко гнойно-вос-
палительные процессы околоушной железы
свободно переходят и распространяются в
боковом окологлоточном пространстве. В этом
пространстве проходят, поднимаясь с шеи
из области сонного треугольника, восходя-
щие глоточные сосуды. Они занимают перед-
немедиальный участок клетчатки, располо-
женной между стенкой глотки и околоушной
железой.
Заднее окологлоточное пространство
(рис. 46) заполнено рыхлой клетчаткой с
проходящими здесь сосудисто-нервными
стволами и лимфатическими узлами. По
описанию А. В. Старкова, если рассечь шило-
диафрагму у наружного основания черепа,
то обнаруживается внутренняя сонная арте-
рия у входа ее в костный канал и внутрен-
няя яремная вена, лежащая в толще фасци-
альной «занавеси», там, где находится шиловидный отросток с отходящи-
ми от него мышцами. При оттягивании артерии кпереди и вены кза-
ди можно отпрепарировать IX, X и XI пары черепномозговых нервов.
XII пару нервов можно обнаружить, сместив артерию с IX и X парой
кпереди.
Между висцеральной фасцией и мышечным слоем стенки глотки на-
ходится незначительный по толщине слой рыхлой клетчатки, который
А. В. Старков, по аналогии с околоорганной клетчаткой других областей
называет висцеральной.
Рис. 45. Схема полу
фронтального среза го-
ловы и шеи кзади
от ветви нижней че
люсти — видно сообще-
ние парафарингеального
пространства с подче-
люстным (по Холлип-
схэду).
1 — околоушная слюнная
железа; 2 — парафаринге-
альное пространство; 3 —
заднее брюшко двубрюш-
ной мышцы и шило-подъя-
зычная мышца; 4 —- гру-
дино-ключично-сосковая
мышца; 5 — внутренняя
сонная артерия и внутрен-
няя яремная вена; 6 —
большие рожки подъязыч-
ной кости; 7 — небная мин-
далина; 8 — стенка глот-
ки.
111
На внутренней поверхности мышечной стенки глотки, соответствен-
но месту расположения миндалин, также имеется слой рыхлой клетчатки,
отделяющий миндалину от ее капсулы. Капсула миндалин не является
сплошной (А. А. Сахаров). Непрерывность рыхлой соединительной ткани
и правильное расположение волокон в капсуле миндалин нарушаются
инфильтрацией лимфоидными элементами и скоплением жировых клеток.
Наличие перитонзиллярной рыхлой клетчатки в ложе миндалин обуслов-
ливает возможность перехода гнойно-воспалительного процесса из мин-
далин в переднее окологлоточное пространство с образованием окологло-
точных абсцессов.
Рис. 47. Схема фронтального (а) и сагиттального (б) срезов подъязычного и под-
челюстного клетчаточных пространств (по Холлинсхэду).
1 — околочелюстное костно-фасциальное клетчаточное пространство; 2 — язычные сосуды
и нервы; 3 — подъязычная слюнная железа; 4 — подбородочно-язычная и подбородочно-
подъязычная мышцы; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — переднее брюшко двубрюшной
мышцы; 7 — подчелюстная слюнная железа; 8 — подъязычная кость; 9 — слизистая обо-
лочка языка; 10 — нижняя челюсть.
Клетчаточное пространство дна полости рта
(рис. 47, см. также рис. 43) разделено челюстно-подъязычной мышцей
на щели, расположенные выше и ниже этой мышцы. Выше мышцы нахо-
дится подъязычное пространство. Оно ограничено сверху слизистой обо-
лочкой дна (рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцей. Подъязычное
пространство вокруг свободного края этой мышцы, по ходу вартонова
протока и отростка подчелюстной слюпной железы, сообщается с клетча-
точными щелями подчелюстной и подбородочной областей. В подъязыч-
ном клетчаточном пространстве имеется пять межмышечных щелей:
срединная, ограниченная подбородочно-язычными мышцами, и боковые:
медиальная и латеральная, расположенные по бокам от указанных мышц
и разграниченные в свою очередь подъязычно-язычными мышцами.
В подъязычной области через слизистую оболочку дна рта выявля-
ются контуры клетчаточных пространств, в которых заключены подъ-
язычная слюнная железа, вартонов проток и язычный нерв. Кнаружи и
кпереди от них находится пространство челюстно-язычного желобка, ог-
раниченное: снаружи — надкостницей нижней челюсти, снизу — челюст-
но-подъязычной мышцей, сверху — слизистой оболочкой, а спереди и
снутри — подъязычной слюнной железой. (С. В. Ланюк, 1954, 1955).
Изнутри это пространство ограничено подъязычно-язычной мышцей и ее
фасциальным футляром. В челюстно-язычном пространстве проходят
язычный нерв, вартонов проток с отростком подчелюстной слюнной
железы и подъязычный нерв с язычной веной. Детализация в описании
112
клетчаточных пространств подъязычной области имеет значение для
понимания развивающихся здесь гнойно-воспалительных процессов одон-
тогенного происхождения, локализующихся чаще всего в пределах че-
люстно-язычного желобка. В то же время челюстно-язычный желобок,
располагаясь у свободного края челюстно-подъязычной мышцы, топогра-
фически является наиболее слабым местом подъязычного пространства.
Здесь, в «межмускульной» (С. С. Авербух, 1944, 1946) борозде, т. е.
между передним краем внутренней крыловидпой мышцы и задним краем
челюстно-подъязычной, в клетчаточное пространство входят язычный
и подъязычный нервы.
Челюстно-подъязычная мышца, как известно, является границей
между верхним и нижним отделом дна полости рта. Ниже этой мышцы
располагаются медиально-подбородочиое и латерально-подчелюстное
клетчаточные пространства.
Подбородочное пространство включает щели, расположенные между
передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычной мыш-
цей. Здесь в рыхлой клетчатке проходят подбородочные сосудисто-нерв-
ные пучки и располагаются одноименные лимфатические узлы.
Подчелюстное пространство, являющееся более значительным по
величине, ограничено: снизу — поверхностным листком собственной фас-
ции шеи, который прикрепляется к наружной поверхности нижней че-
люсти, сверху — фасциальным футляром челюстно-подъязычной мышцы,
а также рыхлой фасцией, покрывающей подъязычно-язычную мышца1,
и верхним констриктором глотки (висцеральной фасцией глотки). Непо-
средственно у края тела нижней челюсти постоянно выявляется прочный
фасциальный отрог, отделяющий клетчаточное пространство около ниж-
ней челюсти от собственно подчелюстного клетчаточпого пространства.
В имеющуюся между нижней челюстью и этим фасциальным отрогом
щель свободно входит до 30 мл инъекционной массы (Т. И. Аникина),
которая, как правило, ограничивается пределами этой щели.
При инъекции в подчелюстное пространство контрастная масса по
фаспии, покрывающей наружную поверхность констрикторов глотки, под-
нимается в передний отдел окологлоточного пространства. Вокруг на-
ружного края челюстно-подъязычной мышцы, а чаще через ее толщу,
масса проникает из подчелюстного в подъязычное клетчаточное простран-
ство. Распространению раствора из подчелюстного в околоушное про-
странство препятствует прочный, многопластипчатый фасциальный от-
рог, идущий от футляра кивательной мышцы к углу нижней челюсти
(апоневроз Рише). Книзу масса из подчелюстного пространства не рас-
пространяется ввиду того, что мышцы подбородочной и подчелюстной
областей и их фасциальные футляры прочно срастаются с подъязычной
костью. У границы подчелюстного пространства фасциальные футляры
заднего брюшка двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцы сра-
щены с фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. Влаго-
даря этому подчелюстное пространство ограничено и снаружи.
3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств
головы
Изучая возможные пути распространения инфекции по клетчаточ-
пым пространствам головы, следует иметь в виду и небольшие ограни
чеппые очаги, расположенные в пределах отдельных клетчаточных ще-
.чей. В связи с широким применением антибиотиков в настоящее время
вряд ли возможны обширные гнойные затеки, описанные В Ф. Boiiiio-
Ясенецким, И. М. Айзенипейпом. Шредером и др. В условиях-, когда об- 8
8 В. В. Конанов
ИЗ
щее рациональное лечение ограничивает распространение воспалитель-
ного процесса, существующие границы клетчаточных пространств и их
хирургическая анатомия представляют интерес для практической хирур-
гии. Знание топографии ограниченных воспалительных ипфильтратов
одонтогенного, ушного и прочего происхождения способствует разработке
наиболее рациональных апатомо-физиологически обоснованных методов
лечения их.
Наибольшее практическое значение имеют околочелюстпые абсцес-
сы зубного происхождения, локализующиеся в различных щелях жева-
тельного клетчаточного пространства. Клетчатка, расположенная в щели
между наружной поверхностью восходящей ветви пижней челюсти и
жевательной мышцей, отделена от других клетчаточных щелей лица
сращением фасции мышцы с краями ветви и ее мембраной, натянутой
между суставным и венечным отростком. По направлению кверху клет
чатка жевательно-челюстной щели непосредственно переходит на на-
ружную поверхность височной мышцы и заполняет подапопевротическую
щель височной области.
Расположенная поверх височной фасции, между ее двумя листками,
межапоневротическая клетчатка височной области также не является
замкнутой. Она переходит книзу за границы верхнезаднего края скуловой
кости. Вместе с поверхностным листком височного апоневроза межапо-
иевротическая клетчатка распространяется па наружную поверхность
передней трети скуловой дуги и скуловую кость (до прикрепления к ней
скуловой мышцы).
Острые средние отиты в 2—8% случаев осложняются зигоматитами
(зигоматицитами), которые развиваются самостоятельно пли, чаще, в свя-
зи с мастоидитами. При наличии инфекции в скуловом отростке височной
кости опа всегда распространяется вверх — в височную область.
П. Г. Леппевым описаны несколько случаев «ограниченного зигоматици
та», при котором воспалительный процесс распространялся со скулового
отростка височной кости в межапоневротическую клетчатку и был огра-
ничен листками височного апоневроза. Наши данные объясняют такое
распространение воспалительного процесса per continuitatem по отростку
межапоневротической клетчатки, переходящей вместе с поверхностным
листком височной фасции па наружную поверхность скуловой кости и
дуги. Тот факт, что воспалительный процесс никогда не спускается ниже
скуловой дуги, а распространяется только кверху и главным образом в
межапоневротическую клетчатку, подтверждается и формой воспалитель-
ной припухлости при зигоматицитах: припухлость ограничена сверху и
сзади и спускается книзу на наружную поверхность скуловой кости п
передних двух третей скуловой дуги. При инъекциях контрастной массы
в межапопевротическую клетчатку инфильтрируется и отросток клетчат-
ки, спускающийся на наружную поверхность скуловой кости и дуги. При
этом контрастная масса не проникает пи в подапопевротическую клет-
чатку височной области, ни в подкожную клетчатку. При инъекции мас-
сы в подкожную клетчатку височной области она легко проникает в клет-
чатку век, главным образом нижнего, п в боковую область лица.
Глубокая челюстно-крыловидная щель жевательного пространства,
расположенная между внутренней поверхностью восходящей ветви ниж-
ней челюсти и прикрепляющимися к пей крыловидными мышцами,
прочно замкнута книзу и широко открыта кверху. Клетчатка челюстно-
крыловидной щели непосредственно переходит в клетчатку, заполняю-
щую щель под височной мышцей. Существующая анатомическая грани-
ца в виде тонкой фасции между височным отростком жирового комка
щеки и подапопевротической височной клетчаткой не может иметь боль-
114
шого значения для отграничения воспалительного процесса. Однако при
инъекции контрастной массы под височную мышцу выявляются две изо
лированные клетчаточные щели, имеющие различные связи с близлежа-
щими областями. Одна из них, как видно из изложенного выше, является
продолжением челюстно- или височно-крыловидного пространства. Ее
положение и протяженность кверху определяются началом прикрепления
височной мышцы к височной кости. Другая щель представляет височный
отрезок жирового комка щеки. При инъекции в него контрастной массы
опа проникает в фасциальную капсулу жирового комка щеки. При этом
ткань самого комка массой не расслаивается, а оттесняется кпутри и
кпереди, причем создается значительная «припухлость» в щечной области,
у переднего края жевательной мышцы. Масса из височного отростка,
занимающего передний отдел подапоневротической щели, легко распро-
страняется в капсулу комка и располагается вдоль переднего края же-
вательной мышцы, между ним и смещенным кнутри жировым комком.
В условиях воспалительного процесса жировая ткань комка может
быть вовлечена в процесс и будет служить «горючим» материалом, но
которому инфекция имеет возможность распространиться в глубокие от-
делы лица, к наружному основанию черепа и нижнеглазпичной щели.
На срезах, проведенных в различных плоскостях, и при препарировании
можно проследить отростки жировой ткани комка щеки вместе с его фас-
циальной капсулой в височной области, в нижней глазничной щели,
в крылонебной ямке и у наружного основания черепа. Наряду с этим
жировой комок щеки изолирован от клетчаточных щелей жевательного
пространства благодаря тому, что у переднего края восходящей ветви ниж-
ней челюсти собственная фасция лица прочно сращена с надкостницей.
Фасциальная капсула околоушной слюнной железы отделяет ее от
щелей жевательного пространства, от футляров кивательной и двубрюш-
ной мышц, а также от шило-мышц и расположенного позади пих задне-
го окологлоточного пространства. Через дефекты в капсуле этой железы
клетчаточное пространство ее имеет непосредственную связь с передней
окологлоточной клетчаткой и с нижней стенкой наружного слухового
прохода. На местах вступления в железу и выхода из толщи железы со-
судисто-нервных образований в капсуле железы не было обнаружено ни-
каких дефектов.
При инъекции контрастной массы в толщу железы в редких случаях
масса распространяется по ходу внутренней челюстной артерии в клет-
чатку челюстно-крыловидной щели и по ходу наружной сонной артерии—
в область сонного треугольника шеи. Инъецируемая масса в этих случа-
ях проникает в фасциальные футляры указанных сосудов и по парава-
зальной клетчатке распространяется в соседние области. При этом масса
не проникала в подкожную клетчатку височной области по ходу поверх-
ностных височных сосудов.
Окологлоточные абсцессы, развивающиеся чаще всего в связи с ан-
гинами, возникают вследствие распространения процесса per continuita-
tem. Следовательно, закономерности их образования в известной мере
связаны с топографией окологлоточных клетчаточных пространств. Не-
смотря на противоречивые данные о связи фасциального ложа околоуш-
ной слюнной железы с боковым глоточным пространством, мы на собст-
венных исследованиях убедились в существовании непосредственного
контакта железистой ткапи на внутренней поверхности глоточного от-
ростка железы с клетчаткой переднего бокового окологлоточного про-
странства. От расположенного кзади заднего бокового окологлоточного
пространства, содержащего внутреннюю сонпую артерию, внутреннюю
яремную вену, IX, X, XI, XII пары черепномозговых нервов, верхние
8* 115
лимфатические узлы и иногда верхний симпатический шейный узел, пе-
редняя окологлоточная клетчатка отделена шило-диафрагмой, всегда хо-
рошо выраженной, особенно в верхней ее части у прикрепления к наруж-
ному основанию черепа. Прочная мышечно-фасциальная граница
(шило-диафрагма) между передним и задним боковым окологлоточным
пространством четко выявляется при инъекциях и препарировании,
а также на срезах головы в различных плоскостях.
В то же время по шило-язычной мышце и ее фасциальному футляру
переднее окологлоточное пространство сообщается с подъязычным клетча-
точным пространством лица. По ходу восходящих глоточных сосудов
клетчатка переднего окологлоточного пространства в большинстве случа-
ев сообщается с областью сонного треугольника шеи.
Переднее боковое окологлоточное пространство непосредственно свя-
зано с клетчаткой подчелюстного треугольника шеи. При введении сюда
контрастной массы она. опускается по боковой стенке глотки до уровня
подъязычной кости, где обычно скапливается в слое между висцеральной
фасцией глотки и подъязычно-язычной мышцей.
От расположенных кнаружи и кпереди щелей жевательного клетча-
точного пространства окологлоточные пространства в большинстве слу-
чаев отделены прочной межкрыловидной или глубокой собственной фас-
цией лица.
От расположенной по задней стенке глотки позадиглоточной клет-
чатки боковые окологлоточные пространства отграничены постоянно вы-
раженными боковыми фасциальными отрогами, идущими от предпозво-
ночной фасции к стенке глотки на месте перехода ее задней стенки в
боковые. При инъекциях контрастной массы выявляется нижняя граница
заглоточного пространства на уровне VI шейного, иногда II—1 груд-
ных позвонков; здесь прочный горизонтальный отрог от предпозвоночноп
фасции к стенке глотки или пищевода отграничивает массу от позадл-
пигцевбдного клетчаточного пространства. Обычно заглоточная клетчатка
подразделяется срединным фасциальным отрогом, идущим в сагиттальной
плоскости от предпозвоночной фасции к задней стенке глотки, на правую
и левую половины. При инъекциях в заглоточное клетчаточное простран-
ство обе его половины заполняются массой только при введении более
100—120 мл. В этих случаях масса огибает нижний край сагиттального
фасциального срединного отрога и переходит на уровне IV, чаще VI,
шейного позвонка-из одной половины пространства в другую. Масса ни-
когда не распространяется из позадиглоточнога пространства в заднее
или переднее окологлоточные или другие клетчаточные щели головы.
Расположенные в надподъязычной области шеи клетчаточные про-
странства связаны друг с другом и с клетчаточными щелями соседних
областей. Подъязычная клетчатка, расположенная между слизистой дна
рта и челюстно-подъязычной мышцей, связана с челюстно- или височно-
крыловидной щелью через дефект между внутренней крыловидной мыш-
цей и краем подъязычно-язычной мышцы. Здесь, как известно, проходит
й язычный нерв. Сообщение подъязычной клетчатки с фасциальным ло-
жем слюнной подчелюстной железы происходит но вартонову протоку и
окружающей его доле этой железы, а также но ходу подъязычного нерва
Щ'ЗЙМчййй? вены. Последние образования проникают в щель .между
чеЛЮсТй’О-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей, причем имею-
щаяся связь между фасциальными футлярами указанных мышц не всегда
служит препятствием для распространения инфекции. Инъекционная же
масба, введенная в количестве 40-50 мл в .ложе подчелюстной железы.
RSK’ правило, не проникает выше челюстно-подъязычной мышцы: опа
лишь .«продавливает» фасциальную перегородку, образующуюся благода-
116
ря сращению фасциальных футляров челюстно-подъязычной и подъязыч-
но-язычной мышц. При увеличении количества вводимой массы опа рас-
пространяется из подчелюстного ложа в клетчатку подъязычной области,
но не всегда через щель между указанными мышцами, а чаще через тол-
щу челюстно-подъязычной мышцы. Сообщение пространств, расположен-
ных ниже челюстно-подъязычной мышцы, с клетчаткой дна рта через
толщу указанной мышцы возможно вследствие того, что на глубокой по-
верхности челюстно-подъязычной мышцы фасция слабо выражена. Через
подъязычную клетчатку масса может распространиться в подчелюстное
ложе противоположной стороны.
Клетчаточные щели ниже челюстно-подъязычной мышцы разобщены
друг от друга вследствие сращения фасциальных футляров переднего
брюшка двубрюшной мышцы и этой мышцы. От других пространств шеи
они отделены вследствие сращения мышц подъязычной области и их
фасциальных футляров с подъязычной костью. Клетчаточные щели выше
челюстно-подъязычной мышцы, под слизистой дна полости рта непосред-
ственно сообщаются друг с другом.
Исключение составляет ограниченная клетчаточная щель, располо-
женная на внутренней поверхности горизонтальной ветви нижней челю-
сти, ниже внутренней косой линии. Эта щель от подчелюстного ложа от-
делена прочным фасциальным отрогом. Последний не разрушается при
инъекции в эту щель до 30 мл инъекционной массы под давлением
600—700 мм ртутного столба. Этим, по-видимому, объясняется отграниче-
ние воспалительного процесса при остеомиелите нижней челюсти от
клетчаточных пространств надподъязычной области.
ГЛАВА ПЯТАЯ
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Шея подразделяется на два отдела: передний, включающий так на-
зываемые внутренности шеи с соответствующими фасциально-клетчаточ-
ными образованиями, и задний, состоящий из мышц с их фасциальными
футлярами.
Изучение фасций шеи представляет большие трудности, так как
у авторов нет единого мнения относительно классификации фасций и
терминологии. Одни и те же образования авторы русских, английских и
французских руководств по анатомии обозначают по-разному. Так, на-
пример, предпозвоночпая фасция шеи французскими анатомами опреде-
ляется как апоневроз; английскими — как «аляр-фасция», т. е. рыхлое
клетчаточное образование. Между тем правильнее ее считать, по класси-
фикации В. Н. Шевкуненко, глубокой фасцией шеи, которая участвует
в образовании футляров предпозвоночных мышц шеи. В связи с этим
следует рассматривать фасции шеи прежде всего с учетом их практиче-
ского значения как в отношении оценки путей распространения нагнои-
тельных процессов, так и разработки методов оперативных вмешательств
па органах шеи.
Общеизвестно, что количество фасциальных листков на шее не под-
дается учету и систематизировать их крайне трудно. Наиболее верным
критерием оценки их являются данные клиники, позволяющие хирургу
на операционном столе правильно ориентироваться в существующих фас-
циальных образованиях. Поэтому не случайно, что Н. И. Пирогов в свое
время описывал на шее лишь одну фасцию. Позднее А. П. Самарин,
В. Н. Шевкуненко и др. ввели понятие о пяти фаспиях на шее: поверх-
ностной (подкожной), поверхностном листке собственной фаспии, сред-
ней фасции, эндоцервикальной и предпозвоночной. Эта классификация,
основанная на изучении трупного материала, отвечает в известной мере
интересам практической хирургии.
Фасциальные листки на шее сильно варьируют как по положению,
так и по степени их развития.
Это особенно заметно при изучении фасциального аппарата людей
различного возраста. У мужчин с хорошо развитой мускулатурой отчет-
ливо выявляются собственные фасции шеи в виде плотных, блестящих
прочных листков, особенно в заднем отделе шеи. У детей раннего воз-
раста здесь вместо апоневротических футляров имеются лишь хорошо
выраженные прослойки рыхлой соединительной ткапи. Имеются также
некоторые отличия в строении фасциальных футляров у женщин, где
фасции более тонки и местами расслоены жировой тканью.
Кроме того, имеет значение методика обработки материала при из-
учении фасциально-клетчаточных образований. При одной методике, с
118
уплотнением тканей, фасциальные листки имеют один вид, при другой
методике, связанной с разрыхлением тканей, структура их резко ме-
няется.
1. Фасции шеи
На шее следует выделять три собственные фасции: по-
верхностную, среднюю и глубокую (рис. 48). Все эти фас-
ции отчетливо выявляются в пределах шейной области и могут быть
Рис. 48. Фасции шеи на поперечном срезе, проведенном на уровне
VII-шейного позвонка (схема по Д1 Н. Лубоцкому).
1 — первая фасция; г — вторая фасция; 3 — третья фасция; 4 — париетальный
листок четвертой фасции; 5 — висцеральный листок четвертой фасции; 6 — вну-
тренняя яремная вена и общая сонная артерия; 7 — блуждающий нерв; 8 —
шейный отдел симпатического ствола; 9 — пятая фасция; 10 — позвоночные
сосуды; 11 — выйная связка; 12 — трапециевидная мышца; 13 — остистый от-
. эосТок; 14— средняя и задняя лестничные мышцы: 15— передняя лест-
ничная мышца; 16 — длинная мышца шеи; 17 — грудино-ключично-сосковая
мышца; 18—Пищевод; 19— лопаточно-подъязычная мышца; 20— подкожная
мышца шеи; 21 — щитовидная железа; 22 — трахеи; 23— грудино-подъязычная
и грудино-щитовидная мышцы; 24 — вены непарного щитовидного сплетения
в претрахеальном пространстве шеи; 25 — вены в надГрудинном межапоневро-
тическом пространстве.
прослежены на всем их протяжении. Подкожная, или поверхностная,
фасция и висцеральная фасция органов шеи не являются собственными
фасциями шеи и без всяких границ переходят на соседние области. Эти
фасции В. Н. Шевкуненко относит к собственным фасциям шеи.
Поверхностная фасция (fascia superficialis seu fascia sub-
cutariea) выстилает глубокую поверхность подкожной клетчатки и имеет
различное строение на передней, передпебоко'вой и задней областях шеи.
119
На передней поверхности шеи подкожная фасция может расслаиваться
скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при нали-
чии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей.
В переднебоковых областях шеи поверхностная фасция образует футляр
для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами переходит кверху па
лицо, а книзу — в подключичную область. В задней области шеи от по-
верхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительноткан-
ные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочис-
ленные ячейки. Толстая кожа на задней поверхности шеи соединительно-
тканными перемычками прочно сращена с глубжележащими слоями.
В связи с этим кожа здесь малоподвижна, с трудом захватывается в
складку. Благодаря особенностям строения подкожного жирового слоя па
задней поверхности шеи, а именно относительно недостаточное крово-
снабжение и расположение жировой ткани в соединительнотканных
ячейках, развитие здесь гнойников (карбункулов) сопровождается об-
ширным некрозом окружающей клетчатки, проникающим до подлежащих
фасциальных футляров мышц (В. В. Кованов).
Собственная поверхностная фасция шеи в виде фут-
ляра охватывает передний и задний отделы шеи. В отдельных областях
шеи она имеет неодинаковый вид. Вокруг подчелюстной железы кива-
тельной и трапециевидной мышц собственная поверхностная фасция обра-
зует футляры. При этом поверхностные листки этих футляров, покрыва-
ющие наружную сторону кивательной и трапециевидной мышц, более
плотны, чем глубокие листки, и отдают в толщу мышц многочисленные
отроги, разделяющие мышцы на отдельные пучки. Глубокие листки соб-
ственной поверхностной фасции шеи выражены слабее и отделены от
соответствующих мышц слоем рыхлой клетчатки. В пределах бокового
треугольника шеи, в промежутке между кивательной и трапециевидной
мышцами, собственная поверхностная фасция шеи расслаивается жировой
тканью на ряд пластинок, причем поверхностная плотно сращена с под-
кожной клетчаткой и с кожей, особенно в верхнем отделе треугольника.
На поверхностной собственной фасции шеи расположены ветви шей-
ного сплетения и поверхностные шейные лимфатические узлы, а также
наружная и задняя яремные вены, причем адвентиция вен плотно сра-
щена с фасцией.
Поверхностный и глубокий листки, образующие ложе слюнной под-
челюстной железы, также имеют различное строение. Фасциальный ли-
сток, идущий от подъязычной кости на наружную поверхность края ниж-
ней челюсти, уплотнен, прочен, в силу чего он в состоянии выдержать
при инъекциях в ложе железы контрастной массы давление до
370—700 мм ртутного столба.
Глубокий листок достигает значительной плотности только у границ
подчелюстного ложа: на месте прикрепления его к подъязычной кости,
к внутренней косой линии нижней челюсти и при образовании футляров
заднего брюшка двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышц. Там,
где этот листок покрывает челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную
мышцы, он разрыхлен и слабо выражен. Именно на этом участке глубо-
кий листок собственной поверхностной фасции шеи прорывается инъек-
ционной массой, которая через толщу челюстно-подъязычной мышцы в
этих случаях проникает из ложа подчелюстной железы в клетчатку диа
рта. Прорыв массы из подчелюстного клетчаточного пространства в фас-
циальный футляр заднего брюшка двубрюшной мышцы имеет место очень
редко.
В подбородочном треугольнике шеи поверхностная собственная фас-
ция образует футляры для передних головок двубрюшных мышц. По
120
средней линии шеи, образованной здесь швом челюстно-подъязычной
мышцы, поверхностный и глубокий листки фасции сращены между со-
бой. Этим можно объяснить то, что инъекционная масса, как правило,
не переходит в подчелюстное ложе противоположной стороны, если она
не проникает в клетчатку подъязычной области. По направлению кзади
поверхностная фасция шеи прикрепляется на сосцевидном отростке и
на выйной линии затылочной кости вместе с кивательной п трапецие-
видной мышцами, для которых она
образует фасциальные футляры.
Строение собственной поверхно-
стной фасции у нижней границы
шеи (рис. 49) описывается по-раз-
ному. По данным II. Ф. Лесгафта,
А. П. Самарина, Е. М. Медведевой,
Тестю (Testut) и др., первая фасция
шеи па высоте 3—4 см выше груди-
ны расщепляется на два листка, ог-
раничивающих межапоневротическое
пространство, заполненное жировой
тканью, в толще которой проходят
венозные сосуды. Большинство ав-
торов описывают первую шейную
фасцию в передненижнем отделе
шея (между внутренними краями
кивательных мышц) как один ли-
сток, прикрепляющийся к наружной
поверхности верхнего края рукоятки
грудины. На сагиттальных срезах
шеи видно, что первая фасция шеи
вследствие ее расщепления ограничи-
вает над грудиной межапоневротиче-
ское клетчаточное пространство. По
наблюдениям Грубера, поверхност-
ный и глубокий листки первой шей-
ной фасции срастаются между собой
позади наружных краев кивательных
мышц. Таким образом формируются
известные слепые мешки Грубера,
являющиеся продолжением кнаружи
Рис. 49. Схема собственных фасций
шеи на сагиттальном срезе (по Хол-
ленехэду).
1 — средняя фасция; 2 — поверхностная
собственная фасция; з — межапоневроти-
‘еское надгрудинное пространство шеи
между листками поверхностной собствен-
ной фасции; 4 — предпозвоночная фасция;
5 — «аляр» — фасция.
надгрудинного межапоневротического пространства. Латерально от гру-
дины первая шейная фасция прикрепляется к передней поверхности
ключицы, к акромиальному отростку лопатки и сзади — к остистому от-
ростку VII шейного позвонка.
Существование сагиттального (к остистым отросткам шейных позвон-
ков) и фронтальных (к поперечным отросткам шейных позвонков) отро-
гов первой фасции шеи также оспаривается и указание на них имеется
лишь в немногих руководствах [А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Рише
(Richet)].
При препарировании нам не всегда удавалось выявить эти от-
роги вполне сформировавшимися. Они нередко имеют вид соединитель-
нотканной уплотненной клетчатки, в которую переходят футляры близле-
жащих (трапециевидной, грудино-ключичной, полуостистой и других)
мышц заднебоковой области шеи, и поэтому могут рассматриваться как
истинные фасциальные узлы шеи: задний сагиттальный и боковые фас-
циальные узлы шеи.
121
Средняя собственная фасция шеи занимает срединное
положение в передней области шеи, располагаясь между поверхностной
и глубокой собственной фасцией шеи. Она приближается по форме к тра-
пеции и ограничена лопаточно-подъязычными мышцами, для которых
образует футляры. Вверху средняя фасция шеи начинается от подъ-
язычной кости и образует футляры для претрахеальной группы мышц,
берущих начало от этой кости и направляющихся книзу. Из мышц этой
группы наиболее плотные футляры имеют лопаточно-подъязычные мыш-
цы, оба брюшка которых заключены в замкнутые фасциальные влагали-
ща. Сухожильные порции лопаточно-подъязычных мышц, пересекающие
заднюю поверхность нижней трети кивательных мышц, связаны с ними
прочными фасциальными отрогами. На всем протяжении нижней трети
наружного .края фасциальных футляров кивательных мышц поверхност-
ная и средняя собственные фасции шеи сращены между собой.
Для грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц средняя
фасция образует менее развитые футляры. В связи с этим существуют
различные взгляды на отношение средней фасции к указанным мышцам.
Корнинг считает, что грудино-подъязычная мышца лежит кпереди от
средней фасции шеи, а П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков и
Н. И. Напалков описЬгвают и грудино-щитовидную мышцу как располо-
женную кпереди от средней фасции. В действительности же средняя фас-
ция образует футляры для всех претрахеальных мышц, хотя фасциаль-
ный покров'этих мышц .слабо развит, особенно на глубокой поверхности
их. 11ри изучении поперечных срезов шеи создается впечатление, что
на передней поверхности щитовидной железы лежат непосредственно
волокна Грудино-щитовидных мышц.
КнаруЖи от лопаточно-подъязычных мышц средняя фасция с обеих
сторон шеи теряется в жировой клетчатке бокового треугольника шеи.
У нижней границы шеи средняя фасция прикрепляется (вместе с лопа-
точной подъязычной мышцей) к верхнему краю лопатки, затем к внут-
ренней поверхности ключицы, грудино-ключичного сочленения и груди-
ны. При этом на' рукоятке грудины ее прикрепление варьирует в зави-
симости от уровня прикрепления здесь грудино-подъязычных и грудино-
щитовидных мышц. Иногда средняя фасция спускается по внутренней
поверхности грудины до стернального угла, причем между ней и руко-
. яткой грудины образуется клетчаточная щель. Эта щель кверху перехо-
дит в клетчатку между первой и средней фасцией шеи. Е. М. Медведева
обратила внимание при препарировании срезов шеи на слизистую сумку,
расположенную в клетчаточной щели между поверхностной и средней
фасцией шеи.
В пределах лопаточно-трахеального треугольника шеи, ограниченно-
го сверху и снаружи верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы,
снаружи и внизу — кивательной мышцей и снутри — срединной линией
-шеи, средняя фасция участвует в образовании влагалища сосудисто-нерв-
ного пучка шеи, образуя его переднюю стенку (см. рис. 57). Вверху, в
пределах сонного треугольника, переднюю стенку сосудисто-нервного
влагалища образует собственная поверхностная фасция шеи. Здесь про-
исходит сращение поверхностной и средней фасций шеи в один плотный
листок, напоминающий по своему строению апоневроз. Расслоить указан-
ные фасции в пределах сонного треугольника не представляется возмож-
ным.
В пределах боковых треугольников шеи, т; е. кнаружи от киватель-
ных мышц, средняя фасция, как сказано выше, теряется в жировой тка-
ни, расположенной выше' лопаточно-подъязычной мышцы между поверх-
ностной и глубокой фасцией шеи. Она не может быть выделена здесь как
122
самостоятельная фасция шеи. Таким образом, участок, расположенный
книзу от подъязычной кости и кнутри от обеих лопаточно-подъязычных
мышц, является единственной областью, где сравнительно легко выявить
среднюю фасцию шеи. Образование ею футляров для претрахеальных
мышц подтверждается тем, что при инъекции контрастной массы в толщу
средней фасции шеи она нередко ограничивается футлярами этих мышц.
Средняя фасция шеи благодаря ее сращению по средней линии шеи
с собственной поверхностной фасцией образует белую линию шеи, легко
выявляющуюся кверху от середины расстояния между подъязычной ко-
стью и вырезкой грудины. Книзу от этой границы средняя фасция от-
Рис. 50. Схема клетчаточных пространств шеи на
горизонтальном срезе (по Холленсхэду).
1 — трахея; г — пищевод; з — щитовидная железа; 4 —
фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи;
5 — предпозвоночная фасция и предпозвоночное клетча-
точное пространство; 6 — позвонок; 7 — фасциальные
футляры длинных мышц головы и шеи.
ходит от поверхностной и ограничивает сзади описанную выше клетча-
точную щель, передней стенкой которой является глубокий листок по-
верхностной фасций и задняя поверхность рукоятки грудины.
- Глубокая (предпозвоночная) фасция шеи (рис. 50)
(третья фасция шеи) располагается на мышцах позвоночника, образует
замкнутые футляры для длинных мышц головы й шеи и пере-
ходит на мышцы, начинающиеся от поперечных отростков шейных
позвонков.
В наличии изолированных фасциальных футляров предпозвоночных
мышц можно убедиться при инъекциях контрастной массы в отдельные
футляры, причем в футляры длинных мышц головы входит не более
5—10 мл раствора, длинных мышц шеи — не более 20—30 мл, а в футля-
ры лестничных мышц — до 30—35 мл (инъекции производились намй
через трепанационное отверстие затылочной кости на расстояний
2—3 см от переднего края большого затылочного отверстия).
Латеральная часть прёдпозвоночной фасции состоит из нескольких
отрогов, образующих футляры для мышц, начинающихся на поперечных
отростках шейных позвонков (мышца, поднимающая лопатку, лестнич-
ные мышцы). Эти футляры в большинстве своем являются замкнутыми и
вместе с мышцами идут к лопатке и I—II ребрам. Между отрогами
предпозвоночной фасции находятся клетчаточные щели, которые извест-
ны как предлестничный и межлестничный промежутки, где проходят
подключичная вена, подключичная артерия и плечевое сплетение. Про-
странство, ограниченное спереди средней фасцией шеи, а сзади — футля-
123
ром передней лестничной мышцы, известно под названием нредлестннч-
ного промежутка. Здесь проходит подключичная вена. В пространстве,
ограниченном фасциальными футлярами средней и задней лестничных
мышц — межлестничном промежутке, находятся плечевое сплетение и
подключичная артерия.
Предпозвоночная фасция (рис. 51) участвует в образовании фасци-
ального влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудистого
пучка. Кроме того, по ходу грудного лимфатического протока от пред-
позвоночной фасции кпереди идет прочный фасциальный отрог. Послед-
ний обычно затрудняет распространение инъекционной массы из позади-
глоточного клетчаточного пространства вниз ниже уровня VI шейного
позвонка (см. выше).
В расщеплении преднозвоночной фасции, на границе медиальной
и латеральной ее части, лежат симпатический ствол и лимфатические
узлы. В толще преднозвоночной фасции находятся позвоночные, нижние
щитовидные, глубокие и восходящие шейные сосуды, а также диафраг-
мальный нерв.
Висцеральная фасция шеи. В переднем отделе шеи, кроме
описанных трех собственных фасций, следует иметь в виду висцеральную
(четвертую по В. Н. Шевкуненко) фасцию, которая образует футляры
для органов шеи (гортани и трахеи, глотки и пищевода, щитовидной
и паращитовидной желез).
Эта фасция в одинаковой мере имеет отношение как к шее, так и к
другим областям, где располагаются соответствующие органы, для кото
рых висцеральная фасция образует футляры. При этом висцеральная
фасция в одинаковой мере хорошо выражена как у взрослых, так и у
детей, где в самом раннем возрасте имеются отчетливо выраженные
клетчаточные капсулы вокруг миндалин, вокруг самой глотки, пищево-
да и других органов шеи..
Висцеральная фасция глотки прочными отрогами связана с предпоз-
воночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные отроги делят всю
клетчатку вокруг глотки и пищевода на позадиглоточную и боковую
глоточную или парафарингеальную клетчатку. Последняя в свою очередь
подразделяется на передний и задний отделы (см. выше). Из этих фас-
циальных отроюв практическое значение может иметь сагиттальный от-
рог, простирающийся от наружного основания черепа до уровня
III—VI шейных позвонков. Он является продолжением связки глотки,
идет от задней стенки к преднозвоночной фасции и делит заглоточное
пространство на правую и левую половины (А. В. Пугай).
От места перехода задней стенки глотки в ее боковые стенки к пред-
позвоночной фасции тянутся с обеих сторон фасциальные отроги, кото-
рые соответствуют связкам Шарли в области головы и отделяют боко-
вое окологлоточное пространство от позадиглоточного. В верхней
части шеи боковое окологлоточное пространство шило-диафрагмой де-
лится на передний и задний отделы (шило-диафрагма вместе с шило-
подъязычной мышцей доходит до подъязычной кости). Передний от-
дел бокового окологлоточного пространства на шее является дном под-
челюстного треугольника, а задний включает внутреннюю сонную ар-
терию, внутреннюю яремную вену и последние четыре пары черепномоз-
говых нервов.
Задний отдел шеи, состоящий из нескольких слоев мышц, большого
практического значения не имеет. Здесь строение фасциальных футляров
мышц не представляет большой сложности. Собственная фасция шеи об-
разует футляры ременной, длиннейшей, а также коротких затылочно-
позвоночных мышц. Наиболее выраженными являются футляры коротких
124
затылочно-позвоночных мышц (верхних и нижних косых, коротких и
длинных прямых мышц). Между фасциальными футлярами указанных
мышц имеется значительное скопление жировой ткани ромбовидной
формы, обычно хорошо выявляющееся на поперечных срезах шеи. Меж
Рис. 51. Поперечный срез шеи на уровне нижней части щитовидной желе-
зы I грудного позвонка, 1, II, III ребер, суставной впадины лопатки и
ключицы (по Е; Зингеру).
1 — фасциальная капсула щитовидной железы; 2 — межапоневротическое надгрудин-
ное клетчаточное пространство; 3 — фасциальный футляр подкожно 1 мышцы шеи;
I — фасциальный футляр грудино-ключично-сосковой мышчы; 5 — п едпозвоночн 1я
фасция шеи; в — жировой комок шеи; 7 — футляр дельтовидной мышцы; 8—футляр
трапециевидной мыпщы; 9 — костно-фасциальное ложе надостной мышцы; 10 — фут-
ляр мышцы, поднимающей лопатку.
ду фасциальными футлярами поверхностных мышц заднего отдела шеи
располагаются также слои рыхлой клетчатки, которые сообщаются с соот-
ветствующими клетчаточнымн пространствами спины и лопаточной
области.
2. Клетчаточные пространства шеи (переднего отдела)
Наиболее важным и хорошо выраженным является с р е д и н и о е
пространство шеи. в котором расположены внутренности шеи с
окружающей их клетчаткой. В боковых отделах к этому пространству
примыкают фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи.
Окружающая органы клетчатка впереди от органов имеет вид выражен-
125
Рис. 52. Схема клетчаточных пространств пе-
реднего отдела шеи на горизонтальном срезе
(по Холленсхэду).
I — начало средней фасции шеи от собственной по-
верхностной фасции; 2 — переднебоковое (претрахе-
альное пространство; 5—ретро висцеральное поостран-
ство; 4 — средняя фасция; 5 — фасциальное влагали-
ще сосудисто-нервного пучка; 6 — глоточно-позвоноч-
ные фасциальные отроги, разделяющие переднебоко-
вые и ретровисцеральные клетчаточные пространства.
Перешеек щитовидной железы прочно
ной жировой ткани, а в заднебоковых отделах имеет характер рыхлой
соединительной ткани.
Спереди от гортани и трахеи находится претрахеальное
клетчаточное пространство, ограниченное сверху — сраще-
нием средней фасции шеи с подъязычной костью; с боков — сращением
этой же фасции с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков
шеи и сзади — трахеей. На передней поверхности гортани это простран-
ство не выражено, но кни-
зу от перешейка щитовид-
ной железы здесь нахо-
дится жировая ткань, со-
держащая крупные сосу-
ды (самые нижние щито-
видные артерии и вены).
Претрахеальное про-
странство в боковых от-
делах переходит на на-
ружную поверхность боко-
вых долей щитовидной
железы. При введении в
него контрастной массы
влагалище сосудисто-
нервного пучка отодви-
гается кнаружи, а боковая
доля щитовидной железы
вместе с трахеей оттес-
няется в противополож-
ную сторону.
фиксирован фасциальными
отрогами к перстневидному хрящу и кольцам трахеи. Кроме того, много
численные перемычки связывают его с глубокой поверхностью средней
фасции и образуют верхнюю границу претрахеального клетчаточного
пространства. Вопреки распространенному мнению о сообщении претра -
хеальной клетчатки с передним, средостением мы должны привести наши
исследования, свидетельствующие о наличии препятствия для этого
сообщения.
При многочисленных наливках этого пространства контрастной мас-
сой нам ни разу не удалось наблюдать проникновение ее ниже 7—8-го
кольца трахеи. На указанном уровне масса задерживалась фасциальными
перемычками и самой жировой тканью, которая оттеснялась книзу. В ус-
ловиях диффузного воспалительного процесса, когда жировая клетчат-
ка будет служить проводником инфекции, существующие анатомиче-
ские границы претрахеального пространства могут оказаться недостаточ-
ными.
При трахеотомии и других операциях на гортани и трахее хирург
подходит к ним через претрахеальную клетчатку, содержащую крупные
венозные стволы, а нередко и артерию. Однако возникающие при
этом осложнения не всегда являются опасными с точки зрения продви-
жения гематомы или гноя в переднее средостение, так как претрахеаль-
ное пространство отделено от переднего средостения фасциальными отро-
гами, идущими в горизонтальной плоскости от средней фасции шеи к
висцеральной фасции трахеи.
Претрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое около-
пищеводное пространство (рис. 52; см. также рис. 48 и 51)г
являющееся продолжением парафарингеальиого пространства головы.
126
Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосуди-
сто-нервных пучков шеи, сзади — боковыми фасциальными отрогами,
идущими от. висцеральной фасции пищевода к влагалищам сосудисто-
нервных пучков.
Позадипищеводпое, и л и р е т р о в и с ц е р а л ь н о е, про-
странство ограничено спереди — висцеральной фасцией на задней
стенке пищевода, а в боковых отделах — указанными боковыми глоточно-
позвоночными отрогами. Эти боковые отроги разграничивают переднее и.
заднее околопищеводные клетчаточные пространства. Поэтому при вве-
дении контрастной массы в переднебоковые отделы околопищеводпой
клетчатки она никогда не проникает в позадипищеводную клетчатку, что
может иметь большое значение при операциях на шейной части пище-
вода и возникающих здесь при этом осложнениях.
Ретровисцеральная клетчатка не является рыхлой и податливой, как
это принято считать. Распространение контрастной массы, вводимой в
позадипищеводпое пространство, ограничено наличием здесь многочис-
ленных, но слабо развитых фасциальных пластинок, которые на различ-
ных уровнях срастаются между собой и задерживают продвижение
массы.
Инъецируемая в позадипищеводное пространство масса в большин-
стве случаев не спускается ниже VI—VII шейного позвонка слева и ни-
же I—II грудного позвонка справа. При этом масса находится в фасци-
альном мешке, который тесно связан с задней стенкой пищевода и легко
отделяется от преднозвоночной фасции. Этот фасциальный мешок легко
выделить из позадипищеводного пространства и удалить, не повредив
висцеральной фасции, остающейся на задней стенке пищевода и глотки.
Фасциальный мешок фиксирован вверху к основанию черепа, непосред-
ственно кзади от стенки глотки, и, как правило, разделен сагиттальным
глоточно-позвоночным отрогом на правую и левую половины. При этом
чем выше, тем выраженнее сагиттальный отрог, разделяющий позадигло-
точное и позадипищеводное пространства на правую и левую половины.
При инъекции через трепанационное отверстие в теле затылочной кости
инъекционная игла отклоняется вправо или влево от этого отрога и мас-
сой заполняется правая или левая половина пространства. Для заполне-
ния обеих половин позадипищеводного пространства необходимо ввести
значительное количество массы (не менее 50—60 мл), которая вначале
заполняет лишь одну половину, а затем опускается вниз и на уровне
V—VI шейных позвонков огибает нижний край сагиттального фасци-
ального отрога и только тогда переходит в другую половину позадипище-
водного клетчаточного пространства.
Если случайно игла попадает в толщу самого фасциального отрога,
то контрастная масса в позадипищеводное пространство не проходит,
а остается между листками этого отрога. Эти анатомические закономерно-
сти следует иметь в виду как при оперативных вмешательствах на пи-
щеводе, так и при дренаже окружающей его на шее клетчатки.
В переднем отделе шеи, кпереди от органов и окружающих их клет-
чаточных пространств, имеются изолированные клетчаточные пространст-
ва, ограниченные собственными фасциями шеи. Клетчаточные простран-
ства и щели подчелюстного и подбородочного треугольников шеи описа-
ны в главе «Фасции и клетчаточные пространства головы».
Книзу от подъязычной кости выделяются межапоневротические про-
странства, ограниченные средней и поверхностной собственными фасция-
ми шеи. Кроме того, собственная поверхностная фасция шеи на 4—5 см
выше верхнего края вырезки грудины расщепляется на два листка, из
которых передний прикрепляется к наружной поверхности рукоятки
127
грудины и грудино-ключичного сочленения, а задний прикрепляется к
внутренней поверхности тех же костно-суставных образований. Так обра-
зуются надгрудинное межапоневротическое пространство и слепые мешки
Грубера, ограниченные сверху сращением переднего и заднего листков
поверхностной фасции шеи, а снизу — краем вырезки грудины и верхней
поверхностью1 грудино-ключичных суставов. Мешки Грубера сверху
ограничены сращением футляра кивательной мышцы со средней фасцией
шеи на уровне сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы.
Снаружи мешки Грубера ограничены сращением поверхностной и сред-
ней фасций вдоль наружного края кивательной мышцы. При инъекциях
контрастной массы в надгрудинное межапоневротическое пространство
она никогда не выходит за пределы описанных границ этого простран-
ства, смещаясь чаще влево — кзади от левой кивательной мышцы (иног-
да вправо — кзади от правой кивательной мышцы), но не выходя за пре-
делы этих мышц.
Фасциальные футляры кивательных мышц (рис. 53)
образуются поверхностной собственной фасцией шеи. У нижней границы
шеи эти футляры доходят до прикрепления мышц к ключице, грудине и
их сочленению. Верхняя граница футляров не доходит до прикрепления
мышцы к наружной поверхности сосцевидного отростка, так как на месте
перехода мышц в их сухожилия фасциальные листки, образующие футля-
ры, прочно сращены с сухожилием их.
Футляры кивательных мышц замкнуты. Несмотря на то что в неко-
торых местах эти футляры истончены, при инъекции масса не проникает
в окружающую клетчатку или влагалище сосудисто-нервного пучка. На
наружной поверхности мышцы масса скапливается в небольшом количе-
стве, а затем по фасциальным перемычкам проникает в толщу киватель-
ных мышц, расслаивая их на отдельные пучки. При инъекции через тол-
щу мышцы- на ее глубокую поверхность возможно скопление массы в
значительно больших количествах. По всей поверхности внутреннего края
мышцы она распространяется от верхней границы футляра до нижнего
прикрепления мышцы к грудине, причем масса нигде не проникает в
расположенный позади кивательной мышцы слепой мешок Грубера.
Фасциальные влагалища сосудист о-н е р в н о г о пуч-
ка шеи (рис. 54). В образовании влагалище сосудисто-нервного пучка
шеи в зависимости от уровня принимает участие или поверхностная, или
средняя фасция шеи. Заднюю стенку этого влагалища' образует отрог
предпозвоночной фасции. Переднебоковые стенки образованы в нижнем
отделе средней, в верхнем — поверхностной фасции шеи.
Инъекция контрастной массы в общее влагалище затруднена, так как
передняя стенка влагалища вплотную прилежит к собственной фасциаль-
ной оболочке внутренней яремной вены и сонных артерий. На пути в
заднее парафарипгеальное пространство внутренняя сонная артерия с
сопровождающей ее веной и нервами плотно фиксирована к задней по-
верхности фасциальных футляров мышц, начинающихся от шиловидного
отростка; благодаря этому щель вокруг сосудисто-нервных образований
заднего парафарингеального пространства в известной мере отделена от
нижерасположепной паравазалыюй клетчатки. Однако в ряде случаев
инъекционная масса, введенная в заднее парафарипгеальное простран-
ство. может спускаться но пара вазальной клетчатке сосудисто-нервного
пучка шеи (см. рис. 46).
11 р е д п о з в о и о ч и ы е к л е т ч а т о ч и ы е и р о с т р а н с т в а
ш е и (см. рис. 48, 49 и 50) находятся позади органов и ретрофарингеаль-
ной жметчатки. Они ограничены общей предпозвоночной фасцией, которая
обычно истончена. Внутри общего иредпозвоночиого пространства нахо-
128
дятся клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц, ле-
жащих на позвоночнике. Эти щели отграничены одна от другой прикреп-
лением футляров вместе с длинными мышцами на телах позвонков. Если
Рис. 54. Поперечный срез шеи ниже подъязыч-
ной кости (по Е. Зингеру).
1 — фасциальный футляр грудино-ключично-сосковой
мышцы; 2 — фасциальные фvтляpы сосудисто-нервно-
го пучка и глубоких лимфатических узлов шеи; 8 —
футляр подкожной мышцы шеи; 4 — футляры пре-
трахеальных мышц; 5 — капсула щитовидной же-
лезы; 6 — позаягглоточное клетчаточное простран-
ство; 7 — предпозвоночная фасция; 8 — фасциальные
футляры мышц затылочной области; 9 — фасциаль-
ный футляр мышцы, поднимающей лопатку.
ввести до 100—150 мл контрастной массы, то при препаровке она обнару-
живается в фасциальном мешке, плотно связанном с футлярами предпоз-
воночных мышц.
По предпозвоночному пространству масса в количестве 100 мл и бо-
лее распространяется в боковых отделах до сращения предпозвоночной
фасции с наружным краем фасциального футляра длинной мышцы шеи.
Раствор, инъецируемый в предпозвоночное пространство, доходит до
9 В. В. Кованое
129
Л—III грудных позвонков в зависимости от варианта прикрепления,
длинных мышц шеи к позвоночнику.
Фасциальные футляры лестничных мышц и ство-
лов плечевого сплетения. Кнаружи от тел шейных позвонков
фасциальные отроги преднозвоночной фасции образуют футляры для
лестничных мышц и лежащих между передней и средней лестничной
мышцей стволов плечевого сплетения. При инъекциях в эти футляры
масса остается в пределах одного из них, не проникая в соседние фасци-
ально-клетчаточные щели. При инъекциях над серединой верхнего края
ключицы она распространяется в фасциальных футлярах стволов плече-
вого сплетения и подключичной артерии. При этом вводимый раствор
проникает в межлестничное клетчаточное пространство и из него распро-
страняется по фасциальным футлярам пучков плечевого сплетения и во
влагалище подключичной артерии.
При инъекции в межлестничное пространство раствор также распро-
страняется по фасциальным футлярам стволов плечевого сплетения и
подключичной артерии и образует «затеки» по ходу ветвей этой артерии.
Эти «затеки» можно обнаружить вокруг позвоночной артерии в толще
преднозвоночной фасции; вокруг нижней щитовидной артерии — в щели
между задней поверхностью боковой доли щитовидной железы и листком
ее фасциальной капсулы; вокруг поперечной артерии шеи — среди ство-
лов плечевого сплетения и по поверхностным и глубоким ветвям шейных
сосудов. Однако книзу по фасциальным футлярам, стволов шейного
сплетения масса проникает лишь до нижнего края ключицы, где происхо-
дит перераспределение пучков нервов вокруг подключичной артерии.
Фасциальный футляр жирового комка шеи (см.
рис. 38) образован поверхностной и глубокой собственными фасциями
шеи, располагаясь в боковом треугольнике шеи между кивательной и
трапециевидной мышцей. При инъекции контрастного раствора в этот
футляр он остается в пределах его, не проникая в окружающую жиро-
вую клетчатку. Прочным верхним отрогом фасциальный футляр жирово-
го комка шеи связан с затылочной костью, в связи с чем он как бы под-
вешен к кости. Книзу жировой комок шеи заходит в надключичную
область, причем располагается под средней фасцией шеи и граничит
с жировой клетчаткой, окружающей влагалище сосудисто-нервного
пучка.
При инъекциях в фасциальный футляр жирового комка шеи жировая
ткань, заполняющая футляр, смещается чаще всего к ключице. На на-
ружной поверхности инъекционной массы в этих случаях как бы распла-
станы вены бокового треугольника шеи и ветви шейного сплетения.
В ряде случаев жировая ткань комка при инъекциях смещается кверху
и кнутри и тогда доходит до подключичной вены. При этом фасциальные
футляры подключичной артерии и стволов плечевого сплетения находятся
кзади от нее. Масса не спускается книзу от подключичной вены, так как
этому мешает сращение между фасциальным футляром жирового комка
шеи и фасциальным влагалищем вены.
3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств
шеи
Анатомические границы между головой и шеей, по выражению
Саппея, стерты. Клетчаточные пространства подчелюстной области имеют
непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна полости
рта, так и с жировой тканью, заполняющей переднее парафарингеальное
пространство.
130
При многочисленных инъекциях контрастного раствора в Переднее
окологлоточное пространство мы убедились, что он отсюда распростра-
няется по боковой стенке глотки в подчелюстной треугольник. Реже
раствор проникает из подчелюстного ложа в переднее парафарингеальное
пространство, потому что фасциальные отроги, идущие от капсулы подче-
люстной железы к мышцам дна подчелюстного треугольника, мешают
распространению массы вверх.
Ретрофарингеальное пространство головы непосредственно переходит
в клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время ретрофа-
рингеальное и нозадипищеводное клетчаточные пространства являются
обособленными и изолированы от всех других клетчаточных щелей голо-
вы и шеи.
Зольтман и Пульсон наблюдали сообщение их с фасциальным вла-
галищем сосудов шеи, потому что все свои исследования проводили на
трупах новорожденных, где, как известно, фасции отличаются большой
рыхлостью.
Наши исследования, проведенные на трупах взрослых людей, пока-
зали, что ретрофарингеальное пространство отграничено и ни с чем
непосредственно не сообщается. Эти данные находятся в полном соответ-
ствии с результатами исследований И. М. Айзенштейна. Вводя контраст-
ную массу в ретрофарингеальное пространство через трепанационное от-
верстие в теле затылочной кости, мы также ни на одном трупе (из 25)
не наблюдали распространения массы в соседние клетчаточные простран-
ства. Более того, при введении небольших количеств контрастной массы
(20—30 мл) она остается обособленной в соответствующей половине по-
задиглоточной щели и не переходит из одной половины ретрофарингеаль-
ного пространства в другую. С увеличением количества вводимого рас-
твора (до 140—160 мл) он проникает из одной половины в другую. Далее
при форсированном введении его прорываются фасциальные отроги, от-
деляющие ретрофарингеальную клетчатку шеи от ниже расположенной
позадипищеводной клетчатки. Указанные горизонтальные отроги, иду-
щие от висцеральной фасции пищевода к предпозвоночной, находятся на
уровнях от VI—VII шейного до II—III грудного позвонка. В большинст-
ве случаев эти фасциальные отроги препятствуют дальнейшему распро-
странению массы из ретрофарингеального пространства в заднее средо-
стение. Другие клетчаточные пространства, расположенные в окружности
глотки, также представляют собой изолированные щели.
Насколько незначительна роль паравазальной клетчатки в сообщении
клетчаточных пространств шеи, видно из того факта, что инъекционная
масса из сосудистого влагалища шеи никогда не проникает в ложе
околоушной железы по ходу наружной сонной артерии или задней лице-
вой вены. Крайне редко масса распространяется в заднее парафаринге-
альное клетчаточное пространство по ходу внутренней сонной артерии
или внутренней яремной вены. Только в одном случае из 25 при инъекции
контрастной массы в ложе сосудов шеи она проникла в переднее пара-
фарингеальное пространство через слабо развитую фасцию на участке
между шило-подъязычной и шило-глоточной мышцей. Распространение
контрастной массы по паравазальной клетчатке сосудистого ложа книзу
ограничивается венозным углом и местом отхождения от дуги аорты ее
ветвей (см. рис. 46).
Относительная изолированность клетчаточных пространств, располо-
женных в окружности глотки, объясняет некоторые клинические явле-
ния. Из 1896 нагноений в окружности глотки, собранных И. М. Айзен-
штейном, 534 были изолированными. При этом гнойники локализовались
в 95 случаях в парафарингеальном пространстве, в 63 — в ложе сосудов
9*
131
шеи, в 325—в ретрофарингеальном, в 44 — в превертебральном и в
7 случаях — в крыло-челюстном пространствах.
При инъекции массы в сосудистое влагалище она отодвигает стенки
влагалища к органам шеи, в связи с чем создается ложное представление
о распространении этой массы в околопищеводное клетчаточное про-
странство шеи. Околопищеводное пространство, ограниченное снаружи
стенкой сосудистого влагалища, снутри — фасциальной капсулой боко-
вых долей щитовидной железы и висцеральной фасцией пищевода и тра-
хеи, в большинстве случаев сообщается с клетчаткой, расположенной на
передней поверхности перстневидного хряща и боковой поверхности
гортани.
При инъекции на уровне угла нижней челюсти по линии проекции
сосудистого пучка масса распространяется не только книзу между общей
сонной артерией и внутренней яремной веной, но и позади этих сосудов
вверх — в заднее парафарингеальное пространство. При этом масса всег-
да отделяется от ретрофарингеальной клетчатки хорошо выраженными,
нередко состоящими из нескольких листков, фасциальными отрогами,
идущими от места перехода задней стенки глотки или пищевода в их
боковые стенки к предпозвоночной фасции.
Клетчатка, расположенная впереди органов шеи, хорошо выявляется
на уровне трахеи. Выше средняя фасция шеи прочно фиксирована к
подъязычной кости и к наружной капсуле щитовидной железы. Претра-
хеальная клетчатка отделена от клетчаточных пространств переднего сре-
достения фасциальными отрогами, идухцими от висцеральной фасции
трахеи к задней поверхности грудины. Наряду с наличием этих отрогов,
препятствующих распространению массы вниз, следует указать, что и
сама клетчатка, уплотняясь под воздействием инъекционной массы, в ус-
ловиях анатомического эксперимента будет препятствовать дальнейшему
продрйжению раствора вниз. В ряде случаев при инъекции массы в
ггретрахеальное пространство образуется затек в боковое, чаще левое,
реже правое, околопищеводное пространство. В случае образования зате-
ка в боковое околопищеводное клетчаточное пространство шеи масса не
поднимается выше верхней трети боковой доли щитовидной железы и
охватывает ее заднебоковую поверхность.
Клетчатка межапоневротических надгрудинного и надключичных
пространств также является изолированной. При инъекции в межапонев-
ротические щели удается ввести лишь небольшое количество массы
(10—15 мл), которая и остается постоянно между фасциальными листка-
ми, ограничивающими эти щели, и не распространяется из них по ходу
сосудов в соседние клетчаточные пространства. Этому препятствуют сра-
щения, имеющиеся между влагалищами сосудов и фасциями, через ко-
торые они проходят.
Клетчаточные щели латерального треугольника шеи, расположен-
ные между фасциальными футлярами глубоких мышц, заполнены
сосудисто-нервными образованиями, имеющими свои фасциальные
влагалища. При введении инъекционной массы в футляр одного из
ствола плечевого сплетения она свободно распространяется по фасциаль-
ным влагалищам всех стволов этого сплетения, переходя из одного фут-
ляра в другой. При этом важно отметить, что введенная в футляр плече-
вого сплетения масса проникает также во влагалище подключичной
артерии, образуя затеки по ходу ее ветвей. Наиболее глубокий затек вы-
является по ходу позвоночной и нижней щитовидной артерий. По ходу
нижней щитовидной артерии масса распространяется на заднюю поверх-
ность боковой доли щитовидной железы, кнаружи от ее фасциальной
капсулы.
.132
Таким образом, паравазальная клетчатка нижней щитовидной арте-
рии может быть проводником в распространении воспалительного про-
цесса из бокового отдела шеи в переднебоковое околопищеводное про-
странство шеи. Однако паравазальная клетчатка нижней щитовидной
артерии не связывает претрахеальную клетчатку с ретровисцеральной,
как это утверждают С. Розенталь, В. Н. Саввин и др.
При инъекциях контрастной массы в фасциальное влагалище под-
ключичной вены не образуется никаких затеков, так как стенки фасци-
ального влагалища вены прочно сращены с окружающими его фасциаль-
ными футлярами кивательной, лопаточно-подъязычной и передней лест-
ничной мышцы. Скопление жировой клетчатки в боковом треугольнике
шеи (жировой комок или тело шеи), несмотря на отсутствие выраженной
фасциальной капсулы, скорее отграничивает, чем связывает, клетчаточ-
ные пространства шеи. При инъекции контрастной массы в жировой ко-
мок шеи она оттесняет жировую ткань комка книзу и не проникает ни в
подмышечную впадину, ни в область средостения.
ГЛАВА ШЕСТАЯ
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГРУДИ
Фасциальные футляры мышц плечевого пояса и брюшных стенок,
начинающихся на грудной клетке, а также разделяющие их клетчаточ-
ные щели и пространства описаны во второй и седьмой главах. В настоя-
щей главе описаны поверхностная фасция области грудной клетки, фас-
ции и клетчаточные пространства стенок грудной клетки, фасции и клет-
чаточные пространства грудной полости.
1. Поверхностная фасция области грудной клетки
Поверхностная фасция задней области грудной клетки состоит из не-
скольких пластинок, между которыми изредка образуются замкнутые сли-
зистые сумки. Кожа спины утолщена и прочно связана с подлежащей
клетчаткой. Последняя более рыхло соединена с собственными фасциаль-
ными футлярами мышц поверхностного слоя. Поверхностная фасция в
передних отделах груди образует футляр для подкожной мышцы шеи и
молочной железы.
Практический интерес представляет фасциальный аппарат
женской молочной железы. На уровне III ребра поверхностная
фасция расщепляется и образует для нее футляр (капсулу). От этого
футляра в толщу железы радиально идут соединительнотканные пластин-
ки, разделяющие паренхиму и жировую ткань железы на доли.
Фасциальный футляр молочной железы замкнут и фиксирован к
ключице плотным тяжом поверхностной фасции, составляющим поддер-
живающую связку грудной железы (lig. suspensorium mammae). Наруж-
ная поверхность фасциального футляра молочной железы связана с под-
кожной клетчаткой и через нее с кожей.
Между футляром молочной железы и собственной фасцией большой
грудной мышцы располагается значительный слой рыхлой клетчатки,
обусловливающий подвижность патологически не измененной железы.
В норме с кожей сращены (в пределах ареолы) лишь соединительноткан-
ные перемычки, окружающие выводные протоки железы.
Клетчатка области грудной железы по своей локализа-
ции может быть разделена на внутри- и внекапсульную. Наиболее по-
верхностно располагается слой подкожной клетчатки. Этот слой состоит
из жировой ткани, пронизанной соединительнотканными перемычками,
связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей.
В толще железы жировая ткань образует большей или меньшей
степени выраженные футляры для долек железы. В период активной дея-
тельности железы этот футляр менее выражен, в период угасания функ-
134
ции ее жировой ткани становится больше. Кроме того, жировая ткань на-
ходится в соединительнотканных перемычках, разделяющих железу на
доли.
Наиболее глубоко располагается ретромаммарная рыхлая клетчатка,
отделяющая железу с ее фасциальным футляром от собственной фасции
большой грудной мышцы (рис. 55). Она является как бы своеобразной
подушкой, на которой покоится железа.
Оперативный доступ к зтой клетчатке проводится снизу через раз-
рез, окаймляющий нижнюю полуокружность молочной железы. Для
Рис. 55. Фасциальные футляры грудных
мышц (по Е. Зингеру).
1 — малая грудная мышца; глубокая фасция гру-
ди, образующая футляр малой грудной мышцы;
2— фасциальная капсула грудной железы (желе-
за отвернута вместе с ее капсулой); з— подкож-
ная клетчатка; 4 — собственная поверхностная
фасция груди, образующая футляр большой груд-
ной мышцы.
этого рассекают поверхно-
стную фасцию до ее деле-
ния на листки, образующие
капсулу молочной железы,
и проникают в щель между
капсулой железы и собст-
венной фасцией большой
грудной мышцы.
Вскрытие воспалитель-
ных очагов, расположенных
во впутрижелезистых клет-
чаточных сплетениях в груд-
ной железе, осуществляется,
как известно, радиально,
в строгом соответствии с на-
правлением выводных про-
токов молочной железы.
2. Фасции и клетчаточные
пространства стенок грудной
клетки
Фасции и клетчаточные
пространства стенок грудной
клетки состоят из фасциаль-
ного аппарата межреберий
и пристеночных фасциалыю-
клетчаточных образований,
располагающихся на внут-
ренней поверхности грудной
клетки.
Собственная фасция, по-
крывающая наружные меж-
реберные мышцы, хорошо выражена на протяжении от позвоночника до
блестящих связок, идущих у грудины между хрящевыми отделами ре-
бер. Эта фасция, как и мышца, переходит с наружной поверхности выше-
лежащего ребра на верхний край нижележащего, причем прочно сраста-
ется здесь с надкостницей. Внутренняя поверхность наружных межре-
берных мышц покрыта очень тонкой фасцией, напоминающей по своему
строению перимизиум. Она отдает в толщу мышцы многочисленные пе-
ремычки. То же строение имеют фасции, покрывающие наружную и глу-
бокую поверхности внутренних межреберных мышц. Фасции, покрываю-
щие внутренние межреберные мышцы со стороны грудной полости,
у позвоночника сливаются с внутренними межреберными связками.
В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фас-
циальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхност-
135
пая фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении
всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными
включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасци-
ально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья
на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер
гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего,
неповрежденного ребра.
Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной,
так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних меж-
Рис. 56. Топография
межреберного проме-
жутка (по .Холленс-
хэду).
1 — мышечная ветвь
межреберного нерва;
2 — наружная межре-
берная мышца; з — вну-
тренняя межреберная
мышца; 4 — ветви меж-
реберных сосудов и
нервов; 5 — межребер-
ный нерв; 6 — межре-
берная артерия; 7 —
межреберная вена; з —
ребро.
реберных мышц отходят многочисленные перемычки.
Эта щель также заходит на внутреннюю поверх-
ность соседних ребер, и гематома межреберий, лока-
лизующаяся в глубокой фасциально-мышечной ще-
ли, не ограничивается пределами одного межре-
берья, а распространяется на внутреннюю поверх-
ность ребер, расположенных выше и ниже повреж-
денного ребра.
Межмышечное (рис. 56) клетчаточное
пространство межреберья, по мнению большинства
авторов, расположено между внутренними и наруж-
ными межреберными мышцами с их фасциальными
футлярами. Однако Холленсхзд (1956) считает, что
межмышечная щель образована двумя порциями
внутренних межреберных мышц. Межмышечное
клетчаточное пространство межреберья имеет тре-
угольную форму. На протяжении от углов ребер до
средней подмышечной линии оно ограничено меж-
реберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в
рыхлой клетчатке располагается межреберный со-
судисто-нервный пучок, в котором обычно непосред-
ственно на надкостнице реберной борозды лежит
межреберная артерия, ниже ее — одноименная вена,
а книзу от сосудов — межреберный нерв. Фасциаль-
ное влагалище межреберных сосудов прочно связа-
но с надкостницей ребра и с фасциальными футля-
рами межреберных мышц. Вследствие таких взаи-
моотношений межреберные сосуды на участке от
углов ребер до средней или задней подмышечной
линии растянуты в соединительной ткани, с кото-
рой адвентпция и фасциальные оболочки сосудов
прочно сращены. В связи с этим возникают трудно-
сти при остановке кровотечения из межреберных
сосудов, так как стенки их при ранении не ретрагируются.
Внутр и грудная фасция выстилает внутреннюю поверхность
грудных стенок, образованных: сзади — позвоночником, спереди — гру-
диной, с боков — ребрами и межреберными мышцами, снизу — грудо-
брюшной преградой. На указанных участках внутригрудная фасция име-
ет различное строение.
Наиболее прочна и плотна внутригрудная фасция на внутренней по-
верхности задней и передней стенки грудной клетки, а также в области
верхнего отверстия грудной клетки, где купол плевры непосредственно
граничит с органами шеи.
В области верхнего отверстия грудной клетки внутригрудная фасция
непрочно сращена с куполом плевры. Она укреплена здесь реберно-плев-
ральными и позвоночно-плевральными связками, в составе которых по-
136
стоянно встречаются мышечные волокна малой лестничной или лестнич-
но-плевральной мышцы *.
Кпереди от позвоночника и головок ребер на всем протяжении зад-
ней стенки грудной клетки внутригрудная фасция утолщена и образует
футляры для расположенных здесь органов. Фасцию можно здесь распре-
парировать на несколько листков. Между позвонками и внутригрудной
фасцией имеется клетчаточная щель с незначительным количеством рых-
лой клетчатки — предпозвоночное клетчаточное пространство грудной
клетки (А. П. Сорокин).
У грудного лимфатического протока, симпатических стволов чревных
нервов, межреберных сосудов и нервов, у непарной и полунепарной вен
внутригрудная фасция расщепляется и образует фасциальные футляры.
При этом фасциальные футляры окружают плотно нервные стволы, но
отделены слоем рыхлой и жировой клетчатки от адвентиции сосудов. Осо-
бенно много рыхлой клетчаки между стенкой грудного лимфатического
протока и его фасциальным влагалищем.
Кроме футляров для сосудисто-нервных образований, внутригрудная
фасция на задней стенке грудной клетки образует сагиттальные фасци-
альные отроги, идущие от позвоночника кпереди — к переходным плев-
ральным складкам. Эти отроги фиксируют задние реберно-средостенные
плевральные синусы к задней стенке грудной клетки. Они названы
А. Н. Глинским (1956) плевро-вертебральными связками и лучше выра-
жены в нижней части грудной клетки. Адвентиция сосудов, проходящих
через эти связки, плотно сращена с ними.
Вследствие существования этих фасциальных отрогов от предпоз-
воночной порции внутригрудной фасции к задним переходным плевраль-
ным складкам при паравертебральной анестезии нельзя рассчитывать на
обезболивание области аорты, пищевода и корня легких.
По сторонам от позвоночника внутригрудная фасция постепенно
истончается и превращается в слой рыхлой клетчатки, посредством кото-
рого реберная плевра довольно прочно связана с внутренней поверхно-
стью реберных хрящей. Содержание и распределение жировой ткани в
этом слое рыхлой клетчатки варьируют у разных людей в зависимости от
упитанности. У очень тучных людей включения жировой ткани в слой
рыхлой внутригрудной фасции распространяются до задней и даже до
передней подмышечной линии, причем эта жировая ткань располагается
главным образом по межреберьям и не переходит на внутреннюю поверх-
ность ребер.
На внутренней поверхности передней стенки внут-
ригрудная фасция имеет фиброзное строение и сливается с задней гру-
динной пластинкой. На уровне передних переходных плевральных скла-
док внутригрудная фасция отдает к ним фасциальные отроги, фиксирую-
щие эти складки к передней грудной стенке. Кроме того, эти фасциаль-
ные отроги внутригрудной фасции направляются кнутри и сливаются в
позадигрудиниую фасцию, описанную впервые В. Г. Рудневым под на-
званием ретростернальной фасции (pericardium ascendens Henke, apeneu-
rose cervico-pericardiaque Bichet).
На верхней поверхности диафрагмы внутригрудная
фасция имеет различное строение над мышечной и сухожильной частями
грудобрюшной преграды. Фасция лучше выражена над мышечной частью
диафрагмы, где опа отдает многочисленные соединительнотканные пере-
мычки в толщу мышцы, между ее пучками. Вследствие этого отпрепари-
1 Эта надплевральная фасция, отделяющая купол плевры от шеи, известна
в американской и английской анатомической литературе как фасция Сибсона
(Sibson).
137
ровать внутригрудную фасцию от мышечной части диафрагмы одним ли-
стком не удается. По направлению к сухожильному центру диафрагмы
фасция истончается и прочно срастается с подлежащей сухожильной
тканью.
Ближе к периферии внутригрудная фасция несколько утолщается и
ее многочисленные отроги направляются вверх, прикрепляясь к нижним
переходным складкам плевры. О характере подплеврального пространст-
ва, расположенного под нижним краем реберно-диафрагмального синуса,
не существует единого мнения. А. В. Мельниковым эта щель описана как
рыхлое клетчаточное пространство, высота которого меньше при корот-
кой и широкой грудной клетке и больше — при длинной и узкой клетке.
В связи с возрастным опущением плевральных границ это пространство
уменьшается. То же самое можно наблюдать при скоплении жидкости в
плевральной полости.
По мнению А. Г. Губанова, пространство между диафрагмальной
фасцией и внутригрудной фасцией, покрывающей грудную стенку, ниже
плевральных синусов достигает в высоту 2—4 см и служит для «около-
плевральных» доступов к органам брюшной полости. Это пространство
заполнено волокнистой клетчаткой, которая пронизывается фиброзными
и мышечными волокнами, идущими от диафрагмы к ребрам на разных
уровнях.
В области отверстия диафрагмы внутригрудная фасция прочно сра-
щена с фасциальными футлярами образований, проходящих через эти
отверстия.
Наиболее прочные связи существуют между фасциальным футля-
ром аорты и краями аортального отверстия диафрагмы.
Фасциальный футляр грудного лимфатического протока сращен с
фасциальным футляром правой медиальной ножки диафрагмы, что яв-
ляется, по мнению Д. А. Жданова, Г. М. Иосифова и др., одной из при-
чин продвижения лимфы по протоку.
Так же прочно сращены края четырехстороннего отверстия в су-
хожильном центре диафрагмы с фасциальным футляром нижней полой
вены. Этот факт имеет значение для движения крови по венам. Более
рыхлыми являются связи между адвентицией пищевода и краями пище-
водного отверстия диафрагмы, представляющие фасциальные тяжи, пе-
реходящие с краев пищеводного отверстия на пищевод.
Диафрагмальная фасция через свои отроги связана также с клетчат-
кой заднего средостения. Эта связь осуществляется так называемой
связкой Морозова. Она описана Д. Морозовым в 1887 г., который назвал
ее нижней межплевральной связкой. Она представляет собой фиброзную
пластинку, поперечно натянутую между задненижними углами плевраль-
ных мешков. Сзади она связана рыхло с фасциальным футляром аорты,
а спереди — с диафрагмальной фасцией, одевающей внутренние ножки
диафрагмы. По направлению кверху связка переходит в клетчатку зад-
него средостения. В. Н. Саввин трактовал связку Морозова как заднюю
стенку фасциального футляра пищевода; он различал также переднюю
стенку футляра пищевода, образованную аналогичной пластинкой, встре-
чающейся не реже связки Морозова.
Фасциальный футляр пищевода, образованный передней и задней
соединительнотканными пластинками, фиксирует пищевод к краям диа-
фрагмального отверстия. По выходе пищевода из этого отверстия в
брюшную полость его фаспиальный футляр обменивается волокнами с
внутрибрюшной фасцией. Почти так же описывается «футляр Лямбре»,
ограничивающий замкнутое веретенообразное клетчаточное пространство
вокруг пищевода. В этом футляре, прочно связанном с краями пище-
138
водного отверстия диафрагмы, пищевод скользит при глотательных дви-
. жениях.
Связь диафрагмальной части внутригрудной фасции с органами пе-
реднего средостения, с перикардом хорошо выражена особенно по кра-
ям диафрагмального отдела перикарда. В центре перикардиального поля
диафрагма с перикардом соединена рыхло, что следует иметь в виду при
диафрагмальных доступах к сердцу.
3. Фасции и клетчаточные пространства грудной полости
Пристеночные клетчаточные пространства грудной полости. Клетча-
точные пространства грудной полости подразделяются на пристеночные
(позади грудины, над диафрагмой, у позвоночника и на боковых стенках
грудной клетки) и на передние и задние медиастинальные. Одни авто-
ры (Н. В. Антелава, А. Н. Глинский и др.) называют пристеночную клет-
чатку экстраплевральной, другие (В. Г. Руднев и др.) — подплевральной,
третьи — позадиплевральной. Однако анатомически более правильно
обозначить эту клетчатку пристеночной, указывая на соответствующее
место ее локализации. Можно выделить четыре области пристеночной
клетчатки.
Первая область верхних ребер и купола плевры отличается наличием
'значительного слоя рыхлой клетчатки, позволяющего свободно отслаивать
плевру.
Вторая область располагается на 5—6 см справа и слева от позво-
ночника. Она имеет хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки и без
резких границ переходит в следующую область.
Третья область — книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до ме-
ста перехода ребер в реберные хрящи. Здесь рыхлая клетчатка слабо
выражена, вследствие чего париетальная плевра с трудом отделяется от
внутригрудной фасции, что надо иметь в виду при операциях на груд-
ной стенке.
Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III реб-
ра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению
книзу клетчатка исчезает, вследствие чего париетальная плевра здесь
прочно сращена с волокнами поперечной мышцы грудной клетки, а спра-
ва — и с мышечно-диафрагмальным сосудистым пучком.
Ретростернальное клетчаточное пространство В. Г. Руд-
нев описывает как переднее средостение: «Под именем полости переднего
средостения должно понимать слой рыхлой клетчатки, отграниченный
спереди — fascia endothoracica, с боков — медиастинальными плеврами,
сзади — продолжением листка шейной фасции (fascia retrosternalis), под-
крепленной с боков пучками, идущими от fascia endothoracica» *.
Однако целесообразнее сохранить за этой клетчаткой название ретро-
стернальной. Здесь находятся одноименные париетальные лимфатиче-
ские узлы, внутренние грудные сосуды с отходящими от них передни-
ми межреберными ветвями, а также передние межреберпые лимфатиче-
ские узлы.
Слой ретростернальной клетчатки переходит вниз в подплевральную
клетчатку — так называемые жировые складки Люшка (Luschka), ко-
торые залегают у основания передней стенки перикарда. По бокам жиро-
вые складки Люшка имеют вид гребня высотой до 3 см и, постепенно
1 В. Руднев. Топография органов грудной полости и описание заклю-
чающейся в ней клетчатки. Дисс. на степень доктора медицины. М., 1889,
стр. 88.
139
уменьшаясь, доходят до передних подмышечных линий.' Большим по-
стоянством отличается скопление жировой клетчатки на верхней поверх-
ности грудино-реберных треугольников диафрагмы. Здесь клетчатка не
исчезает даже в том случае, когда выраженных треугольников нет
(В. Я. Бараков).
Описанное ретростернальное клетчаточное пространство ограничено
и не сообщается с клетчаточными пространствами и щелями переднего и
заднего средостения.
Предпозвоночное клетчаточное пространство распола-
гается между позвоночником и внутригрудной фасцией; оно заполнено
небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Кпереди от
внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозво-
ночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в
области околопозвоночных борозд.
Единого мнения о связи указанной клетчатки с клетчаточными про-
странствами заднего средостения до сих пор нет. Ц. Гиртль, А. А. Боб-
ров, П. И. Дьяконов и др. считали, что клетчатка заднего средостения
непосредственно переходит в экстраплевральную. Однако данные послед-
них лет в связи с развитием местного обезболивания говорят о том, что
предпозвоночная экстраплевральная клетчатка ограничена и при пара-
вертебральной анестезии нельзя получить обезболивания органов, распо-
ложенных в клетчатке заднего средостения. Инъецируя раздельно
экстраплевральную клетчатку и клетчатку заднего средостения,
А. Н. Глинский убедился в том, что паравертебральная клетчатка изоли-
рована от органов заднего средостения. Оказалось, что экстраплевраль-
ная, или, как ее называет А. Н. Глинский, заплевральная, клетчатка с
обеих сторон отделяется от заднего средостения фасциальными пластин-
ками, идущими от медиастинальной плевры к переднебоковым поверх-
ностям тел грудных позвонков, — «плевро-вертебральными связками»
(А. Н. Глинский). Эти данные имеют большое не только теоретическое,
но и практическое значение. На них основаны применяемые при опера-
циях на органах грудной полости методы местного обезболивания.
Клетчаточные пространства и щели переднего средостения. Фас-
циальный футляр зобной железы или замещающей ее жиро-
вой ткани (corpus adiposum retrosternale) располагается в переднем
средостении наиболее поверхностно. Футляр образован тонкой фаспией,
через которую обычно просвечивает вещество железы. Фасциальный фут-
ляр тонкими фасциальными отрогами связан с перикардом, медиасти-
нальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Верх-
ние фасциальные отроги хорошо выражены и включают кровеносные
сосуды железы. Фасциальный футляр зобной железы занимает верхнее
межплевральное поле, величина и форма которого зависят от типа строе-
ния грудной клетки (Г. С. Вавилов).
Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников,
обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле,
расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще
располагается влево от средней линии. Величина и форма его, по на-
блюдениям А. Г. Губанова, зависят от величины сердца: при большом и
поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответ-
ствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при
вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой
участок нижнего конца грудины.
В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к пет-
ростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фас-
цией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.
140
Верхняя грудино-перикардиальная связка тянется от задней поверхности
рукоятки грудины на уровне II ребер к перикарду. Ширина ее до
8 мм, длина — до 5 см. Нижняя грудино-перикардиальная связка идет от
основания мечевидного отростка и нижнего конца тела грудины вверх к
перикарду. Ширина ее до 6 мм, длина — до 2,5 см.
Наряду с типом строения прудной клетки (А. Р. Войнич-Сяноженц-
кий, В. Г. Руднев, В. Н. Шевкуненко и др.) для определения формы и
величины верхнего и нижнего межплевральных клетчаточных про-
странств имеет значение также общее развитие жировой клетчатки у че-
ловека.
Л. С. Журавлевский и 3. М. Горбунова установили соответствие меж-
ду толщиной подкожного жира и шириной межплеврального промежутка.
Даже на месте максимального сближения плевральных мешков на уров-
не III ребер межплевральный промежуток достигает 2—2,5 см при тол-
щине подкожного жира 1,5—2 см. При истощении человека плевраль-
ные мешки соприкасаются, а при резком истощении заходят друг на
друга. В соответствии с указанными фактами меняется форма и величина
межплевральных полей, что имеет большое практическое значение при
оперативном доступе к сердцу и крупным сосудам переднего средо-
стения.
Рыхлая клетчатка верхнего и нижнего межплевральных полей захо-
дит в щель между перикардом и медиастинальной плеврой на небольшом
расстоянии от передних переходных складок плевры. Поэтому удается
перикард тупо отделить от ретростернальной фасции и медиастинальной
плевры лишь в самых передних отделах. По направлению кзади разде-
ление медиастинальной плевры и перикарда чрезвычайно затруднено,
несмотря на наличие между ними, по мнению одних авторов (Г. Кор-
нинг, А. С. Вишневский), слоя рыхлой клетчатки, а по наблюдениям дру-
гих (А. П. Сорокин) — листков пристеночной фасции, проходящих от
предпозвоночной фасции к переднему средостению.
Следует согласиться с Г. И. Кондратьевым (1952), что между стен-
ками перикарда и медиастинальной плеврой в средних участках имеются
сращения, а вблизи переднего и заднего краев — значительная прослой-
ка рыхлой клетчатки. В верхней части переднего средостения вокруг
крупных сосудов образуются фасциальные футляры, являющиеся продол-
жением фиброзного слоя перикарда (И. В. Котельникова). В таком же
фасциальном футляре находится внеперикардиальная часть артериально-
го (боталлова) протока. Количество рыхлой клетчатки в этих футлярах
варьирует в незначительных границах и никогда не достигает степени
развития паравазальной клетчатки на конечностях.
Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жи-
ровая клетчатка переднего средостения, которой, по выражению Хол-
ленсхэда, «набиты» все щели вокруг крупных сосудов и которая сопро-
вождает эти сосуды и в корень легкого. Практически важно иметь в ви-
ду варианты в количестве клетчатки, окружающей артериальный про-
ток. Клетчатки этой больше вокруг узкого артериального протока или
артериальной связки, ее больше у нижней и правой его стенки. Здесь
находится слой клетчатки до 1—2 мм толщиной, которая и отделяет от
нижней правой стенки протока возвратный нерв. Медиастинальную плев-
ру от левой стенки протока в случаях его внеперикардиального располо-
жения отделяет слой клетчатки, выраженный только у взрослых и пло-
дов. У детей и новорожденных медиастинальная плевра прочно сращена
с протоком. Количество клетчатки между нижней стенкой артериального
протока и левым бронхом также с возрастом увеличивается до 2 мм
(А. Н Сакович). Благодаря наличию клетчатки вокруг артериального
141
протока возможно выделение его с помощью гидравлического препари-
рования. Последнее позволяет избежать повреждения возвратного нерва,
медиастинальной плевры, а у детей — ранения зобной железы.
Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, обра-
зуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального
клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и
корень легкого.
Исследования последних лет опровергли старый взгляд Генке
(Henke), что превисцеральное пространство шеи у нижнего конца трахеи
сообщается с клетчаткой заднего средостения. Кроме описанных уже го-
ризонтальных фасциальных отрогов на уровне 7—8-го кольца трахеи,
существуют и другие анатомические границы между превисцеральной
клетчаткой шеи и клетчаткой переднего и заднего средостений.
П. Е. Загородный при инъекции массы в околотрахеальное клетчаточ-
ное пространство через стенку трахеи убедился в том, что на уровне
бифуркации трахеи масса образует слепой мешок на расстоянии 1,5—2 см
от бифуркации справа и еще выше слева. По мнению А. П. Сорокина,
околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги
аорты. Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель,
заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатически1
ми узлами.
В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровенос-
ных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатиче-
ского нервов, находятся внеорганные нервные сплетения. Разработано
несколько способов блокады этих сплетений путем инъекции раствора
новокаина в околотрахеальное клетчаточное пространство (Т. Ф. Лав-
рова, Ю. Ю. Джанелидзе, Ю. Я. Рабинович и др.).
Н. И. Ансеров подтвердил данные С. Розенталя о разделении клет-
чатки средостения на верхний и нижний отделы. Он постоянно находил
соединительнотканные тяжи, идущие от передней связки позвоночника к
задней поверхности пищевода и аорты. Эти фиброзные тяжи названы им
связками, поддерживающими дугу аорты и пищевод (lig. suspensorium
arcus aortae et oesophagi).
Фа с ц и а л ь и о-к летчаточный аппарат корня легкого
представлен фасциальными футлярами легочных сосудов и бронхов, окру-
женных почти на всем протяжении листками висцеральной плевры. Кро-
ме того, в плеврально-фасциальный футляр корня легкого включены пе-
редние и задние лимфатические узлы и нервные сплетения.
С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки
спускаются книзу и прикрепляются к диафрагмальной фасции на границе
мышечной и сухожильной части диафрагмы. Сформированные таким об-
разом легочные связки (lig. pulmonale) заполняют все щелевидное про-
странство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним
краем нижней доли легкого и средостением. В ряде случаев волокна ле-
гочной связки переходят в адвентицию нижней полой вены и в фасци-
альный футляр пищевода (В. К. Цвирко, 1953). В рыхлой клетчатке
между листками легочной связки находятся нижняя легочная вена, от-
стоящая от других компонентов корня легкого на 2—3 см (до 6), и ниж-
ние лимфатические узлы.
Фасции и клетчаточные пространства заднего средостения (рис. 57;
см. также цветные рисунки на вклейках: А — поперечный срез на уровне
VI грудного позвонка; Б — поперечный срез на уровне X грудного
позвонка). Околопищеводное клетчаточное простран-
ство. В литературе нет четких данных о фасциально-связочных образо-
ваниях пищевода и окружающей его клетчатке. Выше уже описаны наи-
142
Рис. 57. Поперечный
срез на уровне VI груд-
ного позвонка (а)', схе-
ма среза (б) (с пре-
паратов А. П. Сороки-
на).
г — пищевод; 2 — околопи-
щеводная клетчатка (инъ-
ецирована зеленым бакт-
иаром); 3 — предпозвоноч-
ная фасция; 4 — позади-
аортальная фасция; 5 —
околоаортальная клетчатка
(инъецирована красным
бакт-агаром); 6 — аорта.
более выраженные связки,. составляющие фасциальный футляр вокруг
нижней части пищевода. Таким образом, в нижней трети околопищевод-
ное клетчаточное пространство ограничено постоянно встречающимися
фасциальными пластинками, образованными сзади связкой Морозова,
спереди — связкой Саввина, а по сторонам — отрогами предпозвоноч-
ной фасции, названными А. Н. Глинским плевро-вертебральными связ-
ками.
Полный фасциальный футляр вокруг пищевода описан Генле, Ген-
ке, Кенигом, А. П. Сорокиным и др. По данным А. П. Сорокина, около-
Рис. 58. Сагиттальный срез груди (а); схема среза (б) (по А. П. Сорокину).
1 — трахея; 2 — претрахеальная фасция; 3 — пищевод; 4 — предпищеводная фасция;
5 — позадипищеводная фасция; 6 — предпозвоночиая фасция; 7 — позадипищеводная
клетчатка.
пищеводное фасциальное ложе (рис. 57, 57а, 58) ограничено спереди
предпигцеводной фасцией, сзади — позадипищеводной и с боков — при-
стеночными (медиастинальными) фасциями. Ог пищевода к стенкам ло-
жа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды.
Это представление о фасциальном футляре вокруг пищевода подтверж-
дает описание Генле строения «трубчатого влагалища пищевода», но про
тиворечит мнениям других авторов. Н. И. Пирогов считал, что гортань,
трахея, щитрвидная железа и пищевод охватываются общей соедини-
тельнотканной оболочкой. По его описанию она тянется от поперечных
отростйОр. позвонков до' перикарда.
144
В. Н. Саввин, отмечая, что фасциальный футляр пищевода не выра-
жен на всем протяжении, предлагал отказаться от деления средостения
на переднее и заднее, так как клетчатка здесь свободно переходит из
одного средостения в другое. По его мнению, клетчатка распределена
среди органов средостения непрерывным слоем. П. Е. Загородный не на-
ходил каких-либо «влагалищ» или футляров в околопищеводной клетчат-
ке. Вместе с тем на всем протяжении пищевода им обнаружены фиброз-
но-мышечные связки, фиксирующие пищевод в верхней трети к трахее
и передней продольной связке позвоночника; в средней трети — к дуге
аорты, левому бронху и трахеобронхиальным лимфатическим узлам и
в нижней трети — к медиастинальной плевре. Вследствие содержания
мышечных волокон в связках пищевода Гиртль называл их «добавочными
мышцами пищевода» и отмечал, что наибольшее количество мышечных
пучков встречается на местах сужений пищевода. С. Розенталь на осно-
вании своих исследований пришел к выводу, что клетчаточное простран-
ство нигде не окружает пищевод со всех сторон в виде трубки. Около-
пищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной
клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночником
и пищеводом, а ниже — между нисходящей частью дуги аорты и пи-
щеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX—X грудных поз-
вонков.
Прослеженные на голове и шее боковые глоточно-позвоночные фас-
циальные отроги, отделяющие позадиглоточное пространство от боковых,
продолжаются и в грудную полость. Здесь они истончены и прикрепля-
ются слева к фасциальному футляру аорты, а справа — к предпозвоноч-
ной фасции.
Инъекционная масса в большинстве случаев не переходит с задней
поверхности пищевода на его переднюю стенку. Щель между передней
стенкой пищевода и задней стенкой трахеи является замкнутой. Поэто-
му при инъекциях в позадипищеводное клетчаточное пространство эта
щель остается свободной и масса сюда не проходит. Распространение
массы в щель между передней стенкой пищевода и перикардом зависит
от плотности боковых фасциальных отрогов пищевода. Лишь в некоторых
случаях масса проникает сюда через тонкие фасциальные отроги пище-
вода, содержащие сосудисто-нервные образования. В рыхлой клетчатке
околопищеводного пространства находится, кроме блуждающих нервов
и их сплетений, венозное околопищеводное сплетение. В тех случаях,
когда имеется хорошо выраженная, плотная связка Саввина, масса не
достигает пищеводного отверстия в диафрагме, а останавливается на
4—5 см выше его — на уровне прикрепления этой связки к пищеводной
стенке. При слаборазвитой связке Саввина околопищеводное клетчаточ-
ное пространство переходит по правой стенке пищевода в брюшную по-
лость, причем локализуется между листками малого сальника.
Фасциальный футляр нисходящей грудной аорты
описан А. П. Сорокиным, который считает, что он образован сзади поза-
диаортальной фасцией, спереди — позадипищеводной, а по бокам —
медиастинальными отрогами пристеночной фасции. Здесь, по мнению
А. П. Сорокина, помещаются грудной лимфатический проток и непарная
вена, а ближе к диафрагме сюда же входят полунепарная вена и боль-
шие чревные нервы. Выше, т. е. в верхних отделах грудной клетки, все
эти образования имеют свои собственные фасциальные футляры и окру-
жены большим или меньшим количеством рыхлой или жировой клетчат-
ки. Наибольшее количество клетчатки встречается вокруг лимфатиче-
ского протока и непарной вены, наименьшее — вокруг симпатического
ствола и чревных нервов. Клетчатка вокруг грудного лимфатического
10 В- В. Кованов
145
протока и непарной вены пронизана фасциальными отрогами, идущими
от адвентиции этих образований к фасциальным футлярам их. Особенно
хорошо выражены отроги в околоаортальной клетчатке. В многочислен-
ных экспериментах на трупах А. П. Сорокин опроверг данные В. Н. Сав-
вина о возможности распространения инъекционной массы из заднего
средостения в переднее по клетчаточной щели вокруг аорты. В отдельных
опытах А. П. Сорокина наблюдалось распространение инъекционной мас-
сы из околоаортального клетчаточного пространства в подплевральную
клетчатку, по-видимому, по ходу межреберных сосудов, но не в область
расположения крупных сосудов переднего средостения.
4. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств
полости грудной клетки
Пристеночные клетчаточные пространства — ретростернальное и
предпозвоночное — имеют неодинаковое распространение. Клетчатка рет-
ростернального пространства отделена от клетчаточных пространств шеи
средней фасцией шеи, прикрепляющейся к внутренней поверхности
грудины и хрящей I—II ребер. Книзу ретростернальная клетчатка перехо-
дит в подплевральную клетчатку, заполняющую щель между диафрагмой
и ребрами книзу от реберно-диафрагмального синуса плевры (жировые
складки Люшка). Распространению ретростернальной клетчатки в сторо-
ны выше этой щели мешают сращения ретростернальной фасции с фас-
циальными футлярами внутренних грудных сосудов, образованными
внутригрудной фасцией. Предпозвоночная клетчаточная щель не являет-
ся продолжением одноименного клетчаточного пространства шеи.
Шейный отдел предпозвоночного пространства отграничен на уровне
II—III грудных позвонков прикреплением длинных мышц шеи и пред-
позвоночной фасции, которая образует для них футляры.
Расположенная кпереди от цредпозвоночной фасции пристеночная
клетчатка хорошо выражена и легко заполняется инъекционной массой.
В этом слое клетчатки масса распространяется в стороны до задних или
средних подмышечных линий, что имеет большое практическое значение
при экстраплевральном пневмотораксе и внеплевральных доступах к ор-
ганам грудной и брюшной полости. Если экстраплевральная клетчатка с
клетчаточными пространствами шеи непосредственно не связана, то ее
связь с забрюшинной клетчаткой в значительной мере зависит от того,
как выражены диафрагмальные фасции, прикрывающие дефекты между
мышечными порциями диафрагмы.
При инъекциях в околоартериальные щели на шее масса достигает
справа бифуркации безымянной артерии, а слева — дуги аорты. При
инъекциях в околовенозную клетчатку масса не спускается ниже веноз-
ного угла. Лишь в редких случаях она из околоартериальной щели спу-
скается в клетчатку, отделяющую перикард от ретростернальной фасции
(В. Н. Саввин и др.). При наличий выраженного фасциального футляра
зобной железы ложе ее изолировано от остальной клетчатки переднего и
заднего средостений.
Клетчатка, расположенная в небольшом количестве между передней
стенкой пищевода и трахеей, является изолированной. В эту пищеводно-
трахеальную щель можно ввести не более 50 мл инъекционной массы, ко-
торая остается на всем протяжении между трахеей и пищеводом и не
распространяется книзу от бронхов.
Из претрахеального клетчаточного пространства масса не может
распространяться в клетчатку, отделяющую заднюю стенку перикарда,
от передней стенки пищевода.
146
Распространение контрастного раствора из околопшцеводной клет-
чатки вниз зависит от степени выраженности связок Морозова и Савви-
на; при слаборазвитых связках масса по околопищеводной клетчатке
распространяется вокруг пищевода в брюшную полость — в жировую
клетчатку между листками малого сальника. Вверх позадипшцеводная
клетчатка не может распространяться в связи с наличием хорошо выра-
женных отрогов, располагающихся на передней поверхности верхних
грудных или нижних шейных позвонков. Клетчатка переднего средосте-
ния не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от
друга хорошо выраженными фасциальными образованиями. Только при
инъекции под повышенным давлением масса, разрушая существующие
фасциальные перегородки, может проникнуть из заднего средостения в
переднее.
ГЛАВА СЕДЬМАЯ
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
ЖИВОТА
1. Фасции и клетчаточные пространства переднебоковых стенок
живота
Поверхностная (подкожная) фасция. По мнению боль
шинства анатомов, поверхностная фасция книзу от уровня пупка делит-
ся на две хорошо выраженные пластинки. Одна из них связана с поверх-
ностным слоем жировой подкожной клетчатки и содержит поверхностные
сосуды передней брюшной стенки. Другая пластинка имеет апоневроти-
ческий характер и внизу срастается, по Томсону, А. И. Таренецкому
и др., с пупартовой связкой. По данным Холленсхэда, глубокая пластинка
поверхностной фасции соединяется с широкой фасцией бедра на 1,5—2 см
ниже пупартовой связки. Вследствие сращения глубокого листка по-
верхностной фасции с собственной фасцией бедра американские авторы
рассматривают его как собственную фасцию живота.
Поверхностный листок подкожной фасции с передней стенки непо-
средственно переходит в соответствующие фасции бедра, промежности
и в мясистую оболочку мошонки (см. рис. 21).
Глубокий листок подкожной фасции нередко настолько уплотняется,
что его легко принять за апоневроз наружной косой мышцы живота. Но
под этим «апоневрозом» озадаченный хирург обнаруживает вместо внут-
ренней косой мышцы живота слой жировой ткани. Только после рассе-
чения этого слоя подкожной клетчатки обнаруживается настоящий апо-
невроз наружной косой мышцы живота. Следует отметить, что глубокая
пластинка поверхностной фасции живота бывает хорошо выражена имен-
но при увеличении слоя жировой подкожной клетчатки. Это позволяет
предположить, что само появление и развитие глубокой пластинки свя-
заны с опорной ее функцией в отношении массивного жирового слоя,
располагающегося между этой пластинкой и собственной фасцией наруж-
ной косой мышцы живота. Благодаря сращению глубокой пластинки по-
верхностной фасции с гребнем подвздошной кости и с пупартовой связ-
кой образуется кожная паховая складка, которая более выражена у туч-
ных субъектов. При инъекциях контрастной массы под глубокий листок
поверхностной фасции она в большинстве случаев не спускается ниже
пупартовой связки, но вместе с тем всегда переходит под кожу мошонки
(Ким Цон-сик).
Подкожная клетчатка переднебоковых стенок живота име-
ет своеобразное строение. Многочисленные соединительнотканные пере-
мычки, расположенные в различных плоскостях, делят подкожную жиро-
вую ткань на доли, пласты и слои различной протяженности и тол-
щины.
148
Практический интерес представляет строение подкожной клетчатки
по белой линии живота и в области пупка. В этих местах нет выражен-
ной поверхностной фасции в виде ясно оформленного листка. Вместо
этого здесь имеются многочисленные соединительнотканные перемычки,
идущие от апоневроза белой линии и пупочного кольца к коже, вслед-
ствие чего подкожная клетчатка правой и левой половин брюшной
стенки нередко разделена почти на всем протяжении живота. Благодаря
такому строению кожа менее подвижна над белой линией и пупком.
На остальном протяжении переднебоковых стенок живота кожа подвиж-
на, легко берется в складки. В нижней части белой линии глубокая пла-
стинка поверхностной фасции состоит главным образом из эластических
волокон и образует поддерживающую связку полового члена или клитора.
Собственная фасция образует футляры широких мышц и
вместе с апоневрозами этих мышц принимает участие в строении вла-
галища прямых мышц живота. Мнения анатомов относительно числа
листков собственной фасции и их взаимоотношения с мышечной и су-
хожильной порцией широких мышц различны. По данным В. Н. Тонко-
ва, наружная косая мышца живота имеет два листка собственной фасции,
а поперечная — только один, расположенный между поперечной и внут-
ренней косой мышцей. Мы согласны с Вальдейером (Waldeyer), кото-
рый выделяет фасции на передней и глубокой поверхности каждой из
широких мышц живота.
Листки собственной фасции покрывают обе поверхности каждой из
трех мышц. И хотя эти листки, как и все фасции широких мышц (на-
пример, дельтовидной, ягодичной, большой грудной и пр.), отдают мно-
гочисленные межмышечные перегородки, они являются фасциальными
образованиями. При этом собственная фасция лучше выражена на на-
ружной поверхности соответствующих мышц, особенно над их мышеч-
ной частью. Над апоневрозами широких мышц фасциальные листки
истончаются и прочно срастаются с сухожильными растяжениями, при-
давая им в отличие от других сухожилий матовый вид.
С. Ящинский считает эти «перитендо» производными перимизиума и
ему всегда удавалось отпрепарировать их от апоневрозов широких мышц
живота. Нам представляется, что имеющиеся на внутренней и наружной
поверхности апоневрозов поперечно идущие фиброзные волокна явля-
ются производными фасциального покрова широких мышц и их апонев-
розов.
Фасциальные футляры широких мышц прикрепляются вместе с
мышцами и их апоневрозами. Однако на некоторых участках фасциаль-
ные футляры выходят за пределы соответствующих мышц. Следует от-
метить практически важные особенности строения собственной фасции
наружной косой мышцы и ее апоневроза в подвздошной области. Соб-
ственная фасция здесь прикрывает наружное отверстие пахового кана-
ла и участвует в образовании fibrae intercrurales, составляющих наруж-
ный край этого отверстия. Переход собственной фасции с краев подкож-
ного кольца пахового канала на грыжевой мешок затрудняет выделение
последнего при грыжесечении. Без рассечения собственной фасции на-
ружной косой мышцы живота невозможно ввести в паховой канал жело-
боватый зонд или ножницы.
В области наружных половых органов собственная фасция наруж-
ной косой мышцы живота, соединившаяся с ее апоневрозом, участвует
в образовании мясистой оболочки.
Фасциальный футляр внутренней косой мышцы живота также за-
ходит ва границы прикрепления этой мышцы к хрящам V, VI, VII ребер,
на что впервые обратил внимание И. С. Лернер. Фасциальный футляр
149
поперечной мышцы живота также распространяется кнутри и кзади от
ее апоневроза, причем задний листок поперечной фасции у наружного
края прямой мышцы ниже уровня дугласовой линии делится на две
пластинки, из которых одна идет на переднюю поверхность прямой
мышцы, другая — на заднюю ее поверхность (А. И. Таренецкий).
Межмышечная клетчатка переднебоковой стенки
живота располагается между фасциальными футлярами соответству-
ющих мышц. Благодаря наличию рыхлой клетчатки удается тупым пу-
тем, почти без помощи скальпеля, отпрепарировать широкие мышцы друг
от друга. Рыхлой клетчатки больше между внутренней косой и попереч-
ной мышцей, где в ней находятся сосудисто-нервные пучки нижних меж-
реберных нервов, а также подвздошно-паховой и подчревно-паховой
нервы.
В слое между внутренней косой и наружной косой мышцей живота
количество рыхлой клетчатки увеличивается сзади наперед, по направ-
лению к прямым мышцам. Широкие мышцы, окруженные фасциальными
футлярами, можно расслоить тупым путем везде, кроме нижнего их
края. У нижнего края внутренняя косая и поперечная мышцы, как изве-
стно, обмениваются волокнами, причем часть их волокон переходит на
семенной канатик, образуя m. cremaster. Вследствие этого в паховой
области межмышечная рыхлая клетчатка распространена лишь между
апоневрозом наружной косой мышцы и внутренней косой мышцей. Рас-
пространение межмышечной клетчатки более глубокого слоя — между
внутренней косой и поперечной мышцей — ограничено снизу сращением
этих мышц между собой.
Поперечная фасция покрывает внутреннюю поверхность
одноименной мышцы и имеет большое практическое значение для пони-
мания механизма образования грыж передней брюшной стенки. Плот-
ность поперечной фасции варьирует индивидуально в зависимости от
возраста, пола и физического развития. В нижних отделах живота она
обычно более развита, чем в верхних. Наружная часть поперечной фас-
ции в области переднебоковой стенки живота прочно срастается с внут-
ренней губой гребня подвздошной кости, с пупартовой связкой и фас-
циальным футляром подвздошно-поясничной мышцы. Таким образом,
здесь формируется фасциальный узел, наличие которого исключает воз-
никновение и развитие грыж живота над наружной частью пупартовой
связки. С внутренней части пупартовой связки поперечная фасция пере-
ходит на бедренные сосуды, участвуя в образовании фасциального их
футляра. Кнутри от фасциального футляра бедренных сосудов попереч-
ная фасция истончается и образует внутреннюю продырявленную пла-
стинку, которая прикрывает внутреннее отверстие бедренного канала.
Отроги поперечной фасции, уходящие во внутреннее отверстие па
хового канала, образуют фасцию tunica vaginalis communis. Способы опе-
рации бедренных грыж, в основе которых лежит укрепление слабых мест
поперечной фасции лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота
(А. П. Прокунин, И. И. Шафер) основаны на создании внутренней фас-
циальной диафрагмы, закрывающей вход в бедренный канал.
И. М. Айзенштейн подчеркивает непрерывность собственных фасций
большого таза, передней брюшной стенки и бедра. «Широкая фасция
бедра, — пишет он, — является продолжением подвздошной фасции, пу-
нартова же связка представляет утолщение этой фасции на участке, где
в нее вплетается поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы
и прикрепляются внутренняя косая и поперечная мышцы живота».
Предбрюшинное клетчаточное пространство огра-
ничено: спереди — поперечной фасцией, сзади — париетальной брюшиной
150
фасциальные
Рис. 59. Фасции и клетчаточные про-
странства передней брюшной стенки
ниже уровня пупка (по Холлепсхэду).
1 — брюшина; 2 — срединная пупочно-пу-
аырная связка; я—предпузырная фасция;
4—поперечная фасция живота; 5—висцераль-
ное клетчаточное пространство мочевого пу-
зыря и предбрюшинная клетчатка; 6—брю-
шино-промежностный апоневроз; 7 — пред-
пузырное (или поз а ди лобковое) простран-
ство
и выполнено жировой клетчаткой. В области прямых мышц ее меньше и
здесь жировая клетчатка содержит много соединительнотканных волокон.
В верхних двух третях переднебоковой стенки жировая клетчатка плотно
прилежит к поперечной фасции. На остальном протяжении, особенно по
направлению книзу, количество рыхлой и жировой клетчатки увели-
чивается, а ее связь с поперечной фасцией ослабевает. Благо-
даря рыхлой связи предбрюшинной клетчатки с брюшиной полость по-
следней может быть увели-
чена почти вдвое (В. Н. Шев-
куненко) .
Предбрюшинная клет-
чатка играет значительную
роль в образовании грыж
передней брюшной стенки.
Установлено, что в области
слабых мест (белая линия,
пупочное кольцо, полукруж-
ная линия, паховой тре-
угольник) первоначально за
пределы брюшной стенки
выходит предбрюшинная
жировая ткань, образующая
так называемые предбрю-
шинные липомы. Затем вслед
за выпячиванием предбрю-
шинного жира следует па-
риетальная брюшина, обра-
зующая грыжевой мешок.
Предбрюшинная ткань
по направлению кзади те-
ряет структуру жировой
клетчатки и, уплотняясь, пе-
реходит в
листки пред- и позадипочеч-
ной фасции. Часть предбрю-
шинной клетчатки переходит
непосредственно в клетчатку
забрюшинного слоя.
В нижнем отделе перед-
ней брюшной стенки, ограни-
ченном пупочно-пузырными связками (рис. 59), кзади от поперечной фас-
ции, находятся пластинки висцеральной фасции мочевого пузыря и окру-
жающей его околопузырной клетчатки. При послойном изучении этого
участка передней брюшной стенки тотчас кзади от поперечной фаспии
живота определяется слой рыхлой клетчатки, являющийся содержимым
предпузырного пристеночного клетчаточного пространства (см. ниже).
Кзади от этого пространства находится висцеральная клетчатка мочевого
пузыря, заключенная между листками фасции мочевого пузыря. Еще
глубже находится слой предбрюшинной клетчатки и париетальный листок
брюшины, которые книзу переходят на заднюю стенку мочевого пузыря.
Мы согласны с описанием Д. М. Злотникова, который называет пе-
реходную складку брюшины (с передней брюшной стенки на мочевой
пузырь) фасциально-брюшинной, так как в толще
ки находятся, кроме брюшины, и обе пластинки фасции
пузыря.
этой склад-
мочевого
151
Клетчаточные щели вокруг прямых мышц живота
расположены в апоневротических влагалищах этих мышц, кпереди и
кзади от них.
Апоневротические влагалища прямых мышц, как известно, образо-
ваны в верхней части из апоневротических листков, происходящих из
сухожильных растяжений наружной и внутренней косых мышц спереди,
из апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц сзади.
Прямые мышцы, заключенные в апоневротические влагалища, пок-
рыты с обеих сторон собственной фасцией. От собственной фасции к не
редней поверхности мышцы идут несколько сагиттальных отрогов, раз-
деляющих прямую мышцу на отдельное пучки. От фасции, покрывающей
заднюю поверхность мышцы, кроме сагиттальных отрогов в толщу мыш-
цы, выраженный фасциальный отрог тянется к нижнему краю реберной
дуги. Обычно этот отрог является прочным и плотным, полностью изоли-
руя самый верхний отдел задней клетчаточной щели влагалища прямой
мышцы от нижерасположенных ее отделов.
От краев прямых мышц, по В. А. Белоусовой, Мак Уей и Ансону
(McVay, Anson), идут фронтальные фасциальные отроги к соответству-
ющим углам влагалища на всем их протяжении. Эти отроги хорошо вы-
ражены, причем плотность их книзу увеличивается. Поэтому в нижних
отделах влагалища прямых мышц эти отроги создают препятствие для
распространения инъецируемого раствора из передней клетчаточной щели
в заднюю. В. А. Белоусова, руководствуясь этими данными, разработала
метод анестезии этой области путем введения раствора новокаина со
стороны задней щели влагалища прямых мышц.
Большое практическое значение имеет сагиттальная фасциальная
пластинка, разделяющая ниже пупка правое и левое влагалища прямых
мышц. Эта пластинка иногда настолько тонка, что возможен переход
гематом или гнойников из одного влагалища в другое (Ф. А. Рейн).
Протяженность и плотность этой фасциальной пластинки зависят от
уровня расположения линии Дугласа.
По данным А. М. Соколова, линия Дугласа выражена четко в 47,5 %
случаев. Она может занимать высокое положение (на 2,5 см ниже пупка)
и низкое (на 9 см ниже пупка). Иногда же линия Дугласа бывает как
бы «размыта», нечетка, так как часть апоневротических пучков не пере-
ходит на переднюю поверхность прямой мышцы, спускаясь до симфиза.
В этих редких случаях фасциальная сагиттальная пластинка, разделяю-
щая правое и левое влагалища прямых мышц, укрепляется пучками апо-
невротических волокон. В большинстве же случаев при наличии отчет-
ливой линии Дугласа сагиттальная фасциальная пластинка очень тонка.
Именно к этим случаям относится упомянутое выше наблюдение
Ф. А. Рейна, что она не является серьезным препятствием для распро-
странения гематом и гнойников брюшной стенки из одного влагалища
в другое.
При изучении поперечных срезов передней брюшной стенки можно
легко убедиться в правильности описания А. И. Таренецкого, находив-
шего, что ниже линии Дугласа на задней поверхности прямых мышц
остается лишь задний листок поперечной фасции. Передний листок этой
фасции вместе с апоневрозом этой мышцы переходит на переднюю
поверхность прямых мышц и здесь сливается с собственной фас-
цией ее.
Оставшийся на задней поверхности прямой мышцы листок попереч-
ной фасции значительно варьирует в своем развитии. В большинстве
случаев он представляет собой сравнительно плотную фасциальную пла-
стинку, которая является препятствием на пути распространения гема-
152
Рис. 53. Рентгенограмма головы и шеи: А—фас; 1>—профиль. Распространение копт
растной массы п фасциальном футляре груднио-ключпчпо-сосковой мышцы (а), и тол-
ще срединного глоточно-фасциальпого отрога (б), в щелях жевательного пространства и
жирового комка щеки (в) (по Т. И. Аникиной).
•М*
Рис. 57 Л. Поперечный разрез через грудную клетку па ур.ише VI грудного
позвонка (см. также подпись к рис. 57 Г>).
Рис. 57 Б. Поперечный разрез через грудную клетку на уровне IV грудного
позвонка.
Рис. 60. Горизонтальный срез передней брюшной стенки па уровне верхней части прямой мышцы
(а)\ схема среза (б) (по Ким Цон-сику).
1 — прямая мышца живота; 2—передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 — задняя стенка влагалища; t —
передняя предмышечная щель влагалища прямой мышцы живота; 5 — задняя нозацимышечпая щель влагалища пря-
мой мышцы живота; 7 — сообщение влагалища прямой мышцы живота с клетчаточной щелью под внутренней косой
мышцей живота; S — межреберные мышцы; I) — белая линия передней брюшной стенки.
том или нагноений из задней клетчаточнои щели влагалища прямой
мышцы в предпузырное пристеночное пространство, а отсюда — в около-
пузырную клетчатку. Однако в ряде случаев задний листок поперечной
фасции настолько тонок и раз-
рыхлен, что существует непос-
редственное сообщение между
указанными клетчаточными
пространствами (А. И. Таре-
пецкий, Ким Цон-сик и др.).
Полость влагалища прямой
мышцы не является единой,
а самой мышцей и фасциаль-
ными отрогами делится на пе-
реднюю и заднюю клетчаточ-
ные щели.
Передняя клетча-
точнаящель (рис. 60 и 61)
(или предмышечная) разделена
на 3—4 отсека. Это разделение
происходит посредством сра-
щения сухожильных перемы-
чек прямой мышцы с передней
стенкой ее влагалища. При
этом верхние сухожильные пе-
ремычки на всем протяжении
срастаются со стенкой влагали-
ща и верхние отсеки передней
клетчаточной щели полностью
изолированы друг от друга.
Нижняя, чаще всего третья
или четвертая, сухожильная
перемычка не на всем своем
протяжении сращена с перед-
ней стенкой влагалища (Ким
Цон-сик). Вследствие отсут-
ствия сращений в медиальной
или латеральной части пере-
мычки существует непосредст-
венное сообщение между отсе-
ками, расположенными выше
и ниже ее.
Описанные отсеки изолиро-
ваны как друг от друга, так и
от задней щели влагалища пря-
мой мышцы живота. Однако
при инъекции даже небольших
количеств раствора (до 50 мл)
в нижний отсек передней щели
он легко распространяется в
заднюю щель влагалища пря-
мой мышцы. Как показали
исследования Ким Цон-сика,
инъецируемая жидкость проникает
ные фасциальные отроги, а через
ее волокна.
Рис. 61. Сагиттальный срез верхнего
отдела передней брюшной стенки (а)',
схема среза (б) (по Ким Цон-сику).
1 — задняя стенка влагалища прямой мыш-
цы живота; 2 — задняя клетчаточная щель
влагалища прямой мышцы живота (верх-
ний отдел); з — фасциальный отрог, разде-
ляющий заднюю щель влагалища; 4 — зад-
няя клетчаточная щель влагалища (ниж-
ний отдел); 5 — передняя стенка влагали-
ща прямой мышцы живота; 6 —сухожиль-
ные перемычки прямой мышцы и их сра-
щение с передней стенкой влагалища; 7 —
прямая мышца живота; 8 — передняя клет-
чаточная щель влагалища прямой мышцы
живота, разделенная на отсеки.
не через указанные выше фронталь-
толщу прямой мышцы, расщепляя
153-
Задняя клетчаточная щель (см. рис. 60 и 61) (или по-
за димышечная) ограничена спереди прямой мышцей с ее фасциальным
футляром и фронтальными фасциальными отрогами. Заднюю стенку
этой щели образуют: вверху — хрящи V, VI, VII ребер, покрытые отро-
гом собственной фасции внутренней косой мышцы живота, и верхняя
часть поперечной мышцы с ее фасциальным футляром; в средней части-
апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц и в нижнем отделе —
задний листок поперечной фасции. В задней клетчаточной щели вла-
галища прямой мышцы в (рыхлой клетчатке расположены анастомозы
между верхней и нижней надчревными артериями, нижние межреберные
сосудисто-нервные пучки и другие сосудисто-нервные образования. Из
задней щели влагалища прямой мышцы живота инъецируемая масса
легко распространяется в межмышечную клетчаточную щель мышц на
боковой стенке грудной клетки и в предпузырное пристеночное клетча-
точное пространство.
При введении массы в верхний отдел этой щели она распростра-
няется под наружную косую мышцу живота, в области ее расположения
на грудной клетке, и отсюда нередко переходит в клетчаточную щель
между наружной и внутренней косой мышцей живота. По данным
Ким Цон-сика, даже большое количество массы (до 700 мл), вводимой
под давлением до I’/s атмосфер в щель между прямой мышцей и хряща-
ми V, VI, VII ребер, не распространяется по задней поверхности прямой
мышцы. Прорыв фасциального отрога к нижнему краю реберной дуги,
отделяющего верхний отдел задней клетчаточной щели, наблюдался лишь
в 2 случаях из 19 инъекций. В 2 случаях из 23 при инъекции массы в
нижний отдел задней щели она прорывалась выше реберного края.
В 13 из 23 случаев масса распространилась из задней клетчаточной щели
в предпузырное пристеночное клетчаточное пространство, что свидетель-
ствует о слабом развитии заднего листка поперечной фасции. В 12 из
59 случаев автор наблюдал распространение массы во влагалище прямой
мышцы при инъекциях ее в предпузырное пространство.
Гематомы, скапливающиеся при переломе лонных костей в предпу-
зырном пристеночном пространстве, также не распространяются в зад-
нюю клетчаточную щель влагалища прямой мышцы. Это легко объяс-
няется тем, что даже при слаборазвитом заднем листке поперечной фас-
ции он противостоит давлению раствора или крови, так как прижимается
ими к задней поверхности прямой мышцы.
2. Фасции и клетчаточные пространства задней стенки живота
и забрюшинной области
Фасции задней стенки живота и забрюшинной области. Границы
задней стенки живота проходят вверху по XII ребру, внизу — по гребню
подвздошной кости и крестцу. Медиально граница условно проводится
по срединной задней линии тела и латерально — по задней подмышеч-
ной линии.
Поверхностная фасция этой области хорошо выражена и
отдает от себя фасциальный отрог, разделяющий подкожную клетчатку
на два слоя.
Поверхностный слой подкожной клетчатки продолжается в сосед-
ние области. Глубокий слой подкожной клетчатки выражен лишь в
нижних отделах поясничной области. Глубокий отрог поверхностной
фасции, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости, отделяет глу-
бокий слой подкожной клетчатки поясничной области от жировой клет-
чатки ягодицы.
(154
Собственная фасция (рис. 62) задней брюшной стенки
образует футляры для мышц, входящих в эту область. Структура фас-
циальных футляров отдельных мышц различна. Для мощного разгиба-
теля туловища собственная пояснично-спинная фасция образует влага-
лище апоневротического характера. Поверхностный листок пояснично-
спинной фасции прикрепляется к остистым отросткам позвонков и имеет
сухожильный характер. В укреплении этого листка принимают участие
также сухожилия поверхностных мышц, которые начинаются от пояс-
нично-спинной фасции (широчайшая мышца спины, наружная
Также плотна глубокая часть
косая
мышца живота, трапециевидная
пояснично-спинной фасции,
образующая переднюю стен-
ку футляра разгибателя ту-
ловища. Она выстилает по-
перечные отростки пояснич-
ных позвонков и боковые
поверхности их тел. Замкну-
тый футляр разгибателя ту-
ловища в его наружной ча-
сти служит местом прикреп-
ления для фасциально-мы-
шечных образований перед-
небоковой стенки брюшной
полости.
Фасциальные футляры
широких мышц живота об-
разованы тонкими рыхлыми
пластинками, отдающими в
мышца).
толщу мышц многочислен-
ные перемычки. Поэтому
фасциальные листки трудно
отдифференцировать от пе-
римизиума. Отсюда в лите-
ратуре существуют разногла-
сия по вопросу о характере
фасций широких мышц жи-
Рис. 62. Схема пояснично-спинной фасции на
поперечном срезе задней стенки живота (по
Холленсхэду).
1 — наружная косая мышца живота; 2 — внутренняя
косая мышца живота; 3 — поперечная мышца живо-
та; 4 — поперечная фасция; 5 — квадратная мышца
поясницы; 6 — большая поясничная мышца; 7 — пе-
редний и задний листки пояснично-спинной фасции;
8 — широчайшая мышца спины.
вота. Однако при изучении поперечных срезов на широких мышцах жи-
вота всегда удается отпрепарировать отдельные фасциальные пластинки,
которые и в пределах задней стенки живота также более выражены на
наружной поверхности и менее отчетливы на внутренней поверхности
мышц. Подсекая уходящие в толщу мышцы перегородки, удается снять
фасциальные листки с мышц. При этом с внутренней поверхности соответ-
ствующего мышечного слоя фасциальный листок отпрепарировать легче.
Таким образом, выявляются футляры широчайшей мышцы спины,
задней нижней зубчатой, наружной и внутренней косых и поперечной
мышц живота. Фасциальные футляры этих мышц наиболее выражены в
так называемых слабых местах задней брюшной стенки, где они прикры-
вают участки, свободные от мышц. Так, например, дефект в мышечной
стенке над гребнем подвздошной кости (петитов треугольник) прикрыт
фасциальными футлярами косых и поперечной мышц живота. Дефект в
верхней части области у XII ребра (ромб Лесгафта — Грюнфельда) при-
крыт фасциальными футлярами широчайшей мышцы спины и попереч-
ной мышцы живота. Этим, вероятно, можно объяснить, что поясничные
грыжи, выходящие через слабые места в задней брюшной стенке, обра-
зуются чрезвычайно редко.
155
На внутренней поверхности задней брюшной стенки находится вну-
трибрюшная фасция. Большинство анатомов рассматривают ее как со-
вокупность фасциальных футляров мышц. Эта фасция образует футляры
мышц, составляющих заднюю стенку забрюшинного пространства.
Фасциальный футляр поперечной мышцы живота
начинается от XII ребра, от внутренней губы гребня подвздошной кости
и глубокого листка пояснично-спинной фасции. В боковых отделах
области фасциальный футляр поперечной мышцы живота прочно сращен
с париетальной брюшиной посредством многочисленных соединительно-
тканных тяжей.
Фасциальный футляр квадратной мышцы поясни-
цы прикрепляется вверху к XII ребру, внизу — к боковой части крестца
и внутренней трети гребня подвздошной кости, латерально — к апонев-
розу поперечной мышцы живота и медиально — к основанию попереч-
ных отростков поясничных позвонков. Футляр этой мышцы слабо развит
и довольно плотно сращен с футляром большой круглой поясничной
мышцы. В толще передней стенки фасциального футляра квадратной
мышцы поясницы находятся подвздошно-паховой и подвздошно-подчрев-
ный нервы.
В верхней части задней стенки живота фасциальный футляр квад-
ратной мышцы поясницы прикрывает слабое место диафрагмы, извест-
ное под названием пояснично-реберного треугольника. Фасциальный фут-
ляр здесь прочно сращен с сухожильной дугой Галлера, натянутой меж-
ду XII ребром и первым поясничным позвонком. Благодаря этому непо-
средственное соприкосновение между подплевральной и забрюшинной
клетчаткой отсутствует. К о с т н о-ф асциальное ложе большой
поясничной мышцы образовано с одной стороны переднебоковой
поверхностью поясничных позвонков с другой стороны — фасцией при-
крепляющейся к основанию поперечных отростков. Наиболее плотна
фасция поясничной мышцы у мест прикрепления последней. Передняя
стенка фасциального футляра большой поясничной мышцы образует
влагалище для малой поясничной мышцы. Отрог этого же футляра уча-
ствует в образовании костно-фасциального ложа подвздошной мышцы.
Этот апоневротический отрог идет кнаружи от футляра большой пояснич-
ной мышцы и прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня.
Кроме этого апоневроза, на подвздошной мышце имеется тонкая проз-
рачная фасция, прочно связанная с пучками мышцы и сливающаяся с
фасциальным футляром подвздошно-поясничной мыпщы ниже слияния
обеих мышц в одно брюшко. Под наружной частью пупартовой связки
в области lacuna masculorum хорошо выражен фасциальный узел, явля-
ющийся местом сращения фасций передней и задней стенок живота с
широкой фасцией бедра. В нем находят свое прикрепление поперечная
фасция живота, широкая фасция бедра и футляр подвздошно-поясничной
мышцы.
По данным И. М. Айзенштейна, А. М. Лебедева (1959), над под-
вздошной мышцей имеется щелевидпое межфасциальное пространство,
выполненное рыхлой клетчаткой. В нем проходят нервы поясничного
сплетения. По ходу n. genitofemoralis клетчатка этой межфасциальной
щели сообщается с предбрюшинным клетчаточным пространством.
В подвздошной ямке под мышцей располагается глубокая клетчаточ-
ная щель. Здесь в рыхлой клетчатке находится анастомоз между пояс-
ничной ветвью подвздошно-поясничной артерии и глубокой окружающей
подвздошную кость артерией (Т. И. Аникина).
Футляр подвздошно-поясничной мышцы на бедре ограничен сраще-
нием его с сухожилием этой мышцы. При инъекциях в зтот футляр мас-
156
•с.а распространяется от поясничных позвонков до малого вертела бедра.
При этом нередко происходит прорыв массы через наружную стенку
футляра в межфасциальную клетчаточную щель подвздошной ямки
(А. М. Лебедев). При инъекциях в клетчатку самой межфасциальной
подвздошной щели масса располагалась в средней части ямки. С увели-
чением количества массы до 200—300 мл она прорывалась через верхнюю
часть фасциального отрога в собственно забрюшинное клетчаточное про-
странство textus. cellulosus retroperitonealis. Иногда она проникала на
уровне IV поясничного позвонка в костно-фасциальный футляр большой
поясничной мышцы.
При инъекциях в толщу подвздошной мышцы масса распространяет-
ся кверху до прикрепления мышцы к кости, а книзу — до места сра-
щения подвздошной и большой поясничной мышц.
На внутренней поверхности задней брюшной стенки располагаются
ножки диафрагмы, также покрытые собственной фасцией. Собственная
фасция, покрывающая абдоминальную поверхность диафрагмы, начинает-
ся от сухожилий ножек диафрагмы и фасциального футляра большой
поясничной мышцы. Диафрагмальная фасция прочно сращена с сухо-
жильным центром. Она более плотна над медиальными ножками и име-
ет вид перимизиума над латеральными ножками диафрагмы. В обла-
сти медиальных ножек с ней прочно сращены соединительнотканные
волокна, окружающие солнечное сплетение и фасциальный футляр
аорты.
Взаимоотношения диафрагмальной фасции с адвентицией пищевода
в области пищеводного отверстия описаны выше.
Париетальная брюшина прочно сращена с диафрагмальной фасцией,
что послужило основанием отрицать существование собственной фасции
диафрагмы. Однако при препарировании диафрагмы на свежих трупах
собственная фасция ее выявляется на всем протяжении, в том числе и
в области слабого места, известного под названием люмбального треу-
гольника.
Фасции органов живота. Позадибрюшинная фасция впер-
вые описана Г. Г. Стромбергом. Эта фасция начинается от париетальной
брюшины на уровне задней подмышечной линии. Отсюда она направ-
ляется медиально и отделяет восходящий и нисходящий отделы толстого
кишечника от собственно забрюшинной клетчатки. У наружной границы
надпочечников, почек и мочеточников она делится на два листка, идущих
спереди и сзади от этих органов, — пред- и позадипочечные
фасции (рис. 63). Позадибрюшинная фасция до деления ее на перед-
ний и задний листки имеет характерное строение: ее можно легко рас-
щепить на многочисленные соединительнотканные пластинки, но в то же
время в ней макроскопически не видны пучки ориентированных соедини-
тельнотканных волокон. Отсюда попытки Конгтома и Эдеона описать
ее под названием «резиноподобного сгущения» (конденсата). Подроб-
но описана эта фасция А. М. Лебедевым, который нашел, что эта фасция
наибольшей толщины достигает на уровне почки, а наименьшей — на
уровне мочеточников. Многочисленные соединительнотканные волокна,
связывающие позадибрюшинную фасцию с поперечной как раз у места
начала ее от париетальной брюшины, дали повод считать позадибрюшин-
ную фасцию за листок поперечной. Но, несмотря на многочисленные
связи между этими фасциями, они не являются продолжением друг друга.
Позадибрюшинная фасция также прочно сращена и с фасциальным фут-
ляром большой поясничной мышцы. От позадибрюшинной фасции в тол-
щу собственно забрюшинного жирового слоя идут многочисленные соеди-
нительнотканные пластинки.
157
Более рыхло позадибрюшинная фасция связана с фасциями восходя-
щей и нисходящей толстых кишок, расположенными впереди нее.
Пред- илоэадипочечные фасции имеют более определен-
ную фасциальную структуру. Передний листок на уровне надпочечников
имеет вид белесоватой прозрачной пластинки, которая довольно прочно
сращена с надпочечником. Слева эта пластинка прикрепляется к фиброз-
ной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную и чревную артерии. Спе-
реди к ней прилежит фасциальный футляр поджелудочной железы. Спра-
ва фасция, расположенная впереди надпочечников, фиксирована к фасци-
альному футляру нижней полой вены. Спереди к ней прилежит парие-
тальная брюшина и капсула внебрюшинного участка печени. Предпочеч-
ная фасция книзу от места отхождения верхней брыжеечной артерии,
переходит на противоположную сторону. При этом от нее идут сагит-
тальные пластинки к фасциальным футлярам аорты и нижней полой
вены. Выше места отхождения верхней брыжеечной артерии предпочеч-
ная фасция прикрепляется слева к фасциальному футляру аорты, спра-
ва — к фасциальному футляру нижней полой вены. Отроги этой фасции
участвуют в образовании фиброзного влагалища солнечного сплетения и
чревной артерии.
Фасциальные футляры нисходящей и восходящей ободочных кишок,,
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы с предпочечной
фасцией связаны рыхло.
Париетальная брюшина настолько плотно соединена с предпочеч-
ной фасцией, что Цукеркандль (Е. Zuckerkandl) считал, что предпочеч-
ной фасции не существует.
Отроги от пред- и позадипочечных фасций, пересекая паранефрон,
идут к фиброзной капсуле почки. Е. В. Былинкиной-Кузьминой удалось-
установить закономерности в распределении этих отрогов и тем самым
обосновать клиническое разделение паранефритов на передние, задние,
наружные. Благодаря уплотнению слоя клетчатки, прилежащего к кап-
суле почки, на свежих трупах выявляются соединительнотканные пла-
стинки, отделяющие капсулу почки от паранефрона.
По направлению книзу предпочечная фасция продолжается впереди
мочеточника, по мнению большинства исследователей, до клетчатки
подвздошной ямки. По данным А. М. Лебедева, предпочечную фасцию
можно проследить и в клетчатке малого таза, ниже терминальной линии.
Кнутри от мочеточников предпочечная и позадипочечная фасции слива-
ются вместе и, как выше указано, переходят на противоположную сторо-
ну, отдавая фасциальные отроги к футлярам крупных сосудов: аорты,
нижней полой вены, общих подвздошных сосудов.
На участках, где предпочечная фасция образует переднюю стенку
фасциальных футляров мочеточника и внутренних семенных или овари-
альных сосудов, она значительно тоньше и прочно срастается с парие-
тальной брюшиной. На этом основании некоторые авторы (С. Н. Лисов-
ская и др.) считают, что мочеточник расположен впереди фасции и сра-
щен непосредственно с брюшиной. В действительности с париетальной
брюшиной сращена только предпочечная фасция, отделенная от стенки
мочеточника слоем жировой клетчатки.
Позадипочечная фасция на уровне почки так же хорошо развита, как
предпочечная. Вверху она срастается с предпочечной фасцией и вместе с
ней фиксируется к фасциальным футлярам ножек диафрагмы, к фиб-
розной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную и чревную артерии.
Позадипочечную фасцию легче отделить от надпочечника, чем предпочеч-
ную, так как она более рыхло связана с капсулой надпочечника. Зна-
чительный слой жировой клетчатки отделяет позадипочечную фасцию
158
Рис. 63. Горизонтальный срез живота на уровне II поясничного позвонка
(а); схема среза (б) (по А. М. Лебедеву).
1 — париетальная брюшина; 2 — предпочечная фасция; 3 — позадипочечная фас-
ция; 4 — глубокий листок пояснично-спинной фасции; 5 — диафрагмальная фасция;
в — поперечная фасция; 7 — фасциальная капсула поджелудочной железы; 8 —
фасция двенадцатиперстной кишки; 9 — предпозвоночная фасция.
от почки. Позадипочечная фасция более интимно связана с фасциальны-
ми футлярами большой поясничной мышцы и ножек диафрагмы.
А. М. Лебедевым впервые отмечено постоянство, с которым встре-
чается на свежих трупах фасциальный отрог, идущий от позадибрюшин-
ной фасции в медиальном направлении к фасциальным футлярам
диафрагмы и большой поясничной мышцы. По мнению автора, суще-
ствование этого отрога объясняет различия в описании медиального при-
крепления позадипочечной фасции Г. Г. Стромбергом, Е. В. Былинкиной-
Кузьминой, Герота (D. Gerota) и др.
Фасции органов брюшной полости выявляются на поверхностях, ли-
шенных серозного покрова. Эти фасции как бы дополняют собой сероз-
ный футляр забрюшинно расположенных органов или поверхностей орга-
нов. Степень развития этих фасциальных образований в значительной
мере зависит от функции органа и прилежащих образований: чем больше
меняется объем и положение органа, тем плотнее его фасциальные обра-
зования. Висцеральные фасции связаны с серозным покровом на местах
перехода париетальной брюшины в висцеральную. Здесь они составляют
•основу переходных складок и обусловливают их фиксацию.
Собственные фасции восходящей и нисходящей
ободочных кишок покрывают внебрюшинные участки их.
Г. Г. Стромберг и В. Н. Шевкуненко находили позадиободочную фасцию
только с левой стороны. Герота, А. М. Лебедев и др. наблюдали их с обе-
их сторон в виде тонких рыхлых прозрачных пластинок, натянутых
между переходными складками брюшины. Между стенкой кишки и поза-
диободочной фасцией располагается рыхлая или жировая клетчатка. Чем
больше жировой ткани содержится в этих околокишечных щелях, тем
менее выражены позадиободочные фасции. Фасциальные футляры со-
судов, подходящих к стенкам кишок, укрепляют эти листки.
Собственная фасция восходящей кишки сращена с париетальной
брюшиной на месте перехода ее на восходящую и слепую кишки; вверху
она теряется в клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки и меди-
ально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, прикры-
вающей корень брыжейки тонких кишок.
Собственная фасция нисходящей кишки имеет меньшее распростра-
нение, так как медиально она не доходит до Корня брыжейки тонких
кишок, а теряется в клетчатке, расположенной у внутреннего края нис-
ходящей кишки. Вверху она теряется в клетчатке брыжейки поперечно-
ободочной кишки, книзу — переходит в фасцию, замыкающую сзади бры-
жейку сигмовидной кишки. Позадиободочные фасции связаны более рых-
ло с предпочечной фасцией и более плотно соединены со стенкой соответ-
ствующей кишки.
Собственная фасция поджелудочной железы в виде
плотной, полупрозрачной пластинки охватывает со всех сторон головку
поджелудочной железы. По краям головки железы фасция ее сращена с
прилежащей стенкой двенадцатиперстной кишки. Клетчаточная щель,
расположенная между паренхимой железы и ее капсулой, заполнена
мелкодольчатой жировой тканью, пронизанной соединительнотканными
тяжами, идущими от фасциального футляра в вещество железы.
Тело и хвост поджелудочной железы покрыты собственной фасцией
•сзади, сверху и снизу. К передней поверхности тела и хвоста прилежит
париетальная брюшина, которая в области тела соединена с железой до-
вольно прочно, а в области хвоста — рыхло. Брюшинно-фасциальный
футляр тела и хвоста поджелудочной железы замкнут и изолирован от
футляра головки этой железы (А. М. Лебедев) вследствие сращения
между париетальной брюшиной и фасцией железы.
369
Рис. 64. Рентгенограмма поясничной области и та-
за. Распространение контрастной массы в правом
fa) п левом (6) околокишечных (паракольпых)
пространствах (по А. М. Лебедеву).
Рис. 65. Рентгенограмма ножничной области и та-
за. Распространение контрастной массы в правом
околопочечном пространстве (а), в левой под-
вздошной межфасциальной щели (6), вщелимежд.ч
мышцей и крылом подвздошном кости (в) и в
околоаортальной клетчатке (г) (по Л. М. Лебеде-
ву).
Собственная фасция двенадцатиперстной кишки
покрывает внебрюшинную поверхность кишки и отделяет ее от предпо-
чечной фасции. Эта фасция менее прочна, чем футляры ободочных кишок
и поджелудочной железы. От корня брыжейки поперечноободочной киш-
ки двенадцатиперстную кишку отделяет такая же фасция, как и на зад-
ней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в
интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными
складками брюшины. При выделении двенадцатиперстной кишки она
отпрепарируется вместе с ее фасциальным футляром и расположенной
между ним и стенкой кишки клетчаточной щелью.
Поз адибрыжеечные фасции представляют собой довольно
плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными
краями сращены с переходными складками париетальной брюшины. Они
достигают значительной плотности благодаря тому, что в толщу их впле-
таются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы
с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных
фасций является фасция брыжейки тонких кишок, так как фасциальный
футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброзной
тканью, хорошо развитой у места отхождения артерии от брюшной аорты.
Менее выражены фасции позади сигмы и брыжейки поперечноободочной
кишки. Они имеют вид рыхлых, непрочных пластинок. Указанные поза-
дибрыжеечные фасции замыкают соответствующие брыжейки сзади и
отграничивают жировую клетчатку мезоколон, мезосигмы и брыжейки
тонких кишок от забрюшинной области.
Таким образом, в забрюшинной области, кроме фасциальных футля-
ров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Она кнутри де-
лится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной
фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости
(двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нис-
ходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами и внутри-
брюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространст-
ва и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клетчаткой.
Клетчаточные пространства задней стенки живота и забрюшинной
области. Большой практический интерес имеют пространства, ограничен-
ные фасциальными футлярами разгибателя туловища, большой пояснич-
ной мышцы и подвздошной мышцы. В этих футлярах между мышцами и
стенками футляров имеются щелевидные пространства. Стенки этих
замкнутых пространств прочны и служат препятствием для распростра-
нения гноя или анестезирующего вещества, вводимого при местном обез-
боливании этой области.
Фасциальный футляр большой поясничной мыш-
цы (см. рис. 62) распространяется от тел поясничных позвонков до ме-
диальной поверхности верхней трети бедра. Здесь в слое рыхлой клетчат-
ки проходят нервы поясничного сплетения. При инъекциях контрастной
массы в футляр этой мышцы последняя спускается ниже пупартовой
связки. При инъекциях в клетчаточное пространство кпереди от футляра
масса не проникает ниже пупартовой связки. Этому мешает сращение
между пупартовой связкой и футляром подвздошно-поясничной мышцы.
В области подвздошной впадины выявляется три клетчаточных про-
странства: первое располагается под париетальной брюшиной; второе —
непосредственно на надкостнице подвздошной кости; здесь в рыхлой
клетчатке находятся указанные выше артериальные анастомозы. При
операции по поводу остеомиелита подвздошной кости это пространство
должно быть тщательно дренировано. Кпереди от подвздошной мышцы
располагается третье клетчаточное пространство, описанное А. М. Ле-
11 В. В. Кованов
161
бедевым под названием межфасциальной клетчаточной щели и известное
в литературе (И. М. Айзенштейн, В. Ф. Войно-Ясенецкий, И. А. Юрье-
ва) как подфасциальный клетчаточный слой. Здесь в рыхлой клетчатке
между собственной фасцией мышцы и подвздошным апоневрозом прохо-
дят ветви поясничного сплетения: латеральный кожный нерв бедра, бед-
ренный и другие нервы.
Подвздошная межфасциальная клетчаточная щель ограничена ввер-
ху прикреплением к гребню подвздошной кости как подвздошного апо-
невроза, так и собственной фасции подвздошной мышцы; внизу — сра-
щением этих листков между собой, что происходит ниже середины под-
вздошной ямки, у места соединения поясничной и подвздошной мышц.
Костно-фасциальные футляры большой поясничной мышцы ограни-
чивают по сторонам так называемое средостение живота (Н. И. Пиро-
гов), в котором заключена брюшная аорта и нижняя полая вена. Эти
сосуды имеют собственные фасциальные футляры. Фас-
циально-клетчаточное пространство «средостения» живота ограничено
сзади предпозвоночной фасцией. Последняя утолщена вокруг симпатиче-
ских стволов и поясничных сосудов. На остальном протяжении она состо-
ит из нескольких истонченных соединительнотканных пластинок. В связи
с этим клетчаточная щель предпозвоночного пространства, расположен-
ная между передней продольной связкой позвоночника и предпозвоноч-
ной фасцией, выявляется с трудом.
«Средостение» живота спереди ограничено фиброзной тканью, окру-
жающей солнечное сплетение и чревную артерию, и фасциальным футля-
ром поджелудочной железы. Ниже места отхождения верхней брыжееч-
ной артерии «средостение» живота спереди ограничено предпочечными
фасциями. Последние сращены как с париетальной брюшиной, так и с
фасциальными футлярами аорты и нижней полой вены. Между фасциаль-
ными футлярами аорты и нижней полой вены имеется жировая клетчат-
ка, окружающая собственные фасциальные влагалища сосудов. Вокруг
полой вены жировой клетчатки значительно меньше, и она распределена
главным образом на уровне Ш поясничного позвонка. По направлению
кверху паравенозная клетчатка исчезает и фасциальный футляр нижней
полой вены прочно срастается с соединительнотканной капсулой печени.
В околоаортальной и паравазальной клетчатке находятся лимфатические
узлы.
А. М. Лебедев при инъекциях фасциальных футляров аорты, нижней
полой вены и клетчаточных щелей брюшного «средостенного» простран-
ства убедился в том, что все эти щели являются изолированными и с тру-
дом могут быть инъецированы контрастной массой. При вскрытии тру-
пов, погибших от разрыва аневризмы аорты, можно видеть, что гематома
распространяется в пределах фасциального футляра аорты на значитель-
ном протяжении по сосуду, переходя из грудной клетки в «средостение»
живота. Фасциальный футляр аорты в области аортального отверстия
диафрагмы прочно сращен с диафрагмальной фасцией. Футляр нижней
полой вены также плотно фиксирован к краям венозного отверстия тптя-
фрагмы.
Слабым местом «средостения» живота является стык фасций в обла-
сти его наружных стенок, где фасциальный отрог позадипочечной фас-
ции прикрепляется к фасциальному футляру большой поясничной мыш-
цы. Масса, инъецируемая в клетчатку «средостения» живота, прорывает-
ся через это слабое место в позадипочечную межфасциальную щель. По-
следняя ограничивается сзади фасциальным футляром большой пояснич-
ной мышцы, а спереди — фасциальным отрогом позадипочечной фасции,
идущим к фасциальному футляру большой поясничной мышцы.
162
При инъекции масса обычно не заходит за наружный край большой
поясничной мышцы и не переходит в парапефрон или собственную за-
брюшинную клетчатку.
Клетчаточные щели органов брюшной полости замкнуты и ограни-;
чены. Вместе с тем фасциальные футляры кишок и поджелудочной же-
лезы образованы непрочными, рыхлыми фасциями. Поэтому при форси-
рованных инъекциях больших количеств массы (более 100—200 мл)
происходит разрыв футляров.
Паракольное пространство справа расположено между
предпочечпой фасцией сзади и париетальной брюшиной спереди; благо-
даря сращению их между собой это пространство замкнуто сверху, сни-
зу и снаружи. Медиальная граница правого паракольного пространства
находится от переходной складки брюшины кнутри и образована ера?
щениями между париетальной брюшиной, предпочечной фасцией и фиб-
розной тканью, окружающей аорту и нижнюю брыжеечную артерию.
Количество клетчатки в этом пространстве зависит от степени упи-
танности человека — толщина жировой клетчатки здесь может достигать
1—2 см. При этом наиболее выраженные скопления жировой клетчатки
находятся позади собственной фасции восходящей ободочной кишки, ко-
торая лежит как бы на жировой подушке. Выше брыжейки поперечно-
ободочной кишки количество клетчатки значительно уменьшается: она
имеет здесь вид отдельных жировых долек. Эти жировые скопления от-
деляют собственную фасцию двенадцатиперстной кишки и головки под-
желудочной железы от предпочечной фасции. Жировая клетчатка хоро-
шо выражена вокруг сосудов и позади подвздошной кишки у места ее
впадения в слепую.
Жировая клетчатка правого паракольного пространства вверху отде-
ляется тонкой соединительнотканной пластинкой от клетчатки, располо-
женной между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. В мно-;
гочисленных инъекциях контрастной массы в паракольное пространство
А. М. Лебедев убедился в том, что это пространство ограничено и масса
не распространяется из него ни в левое паракольное пространство, ни
в парапефрон, ни в фасциальные футляры органов брюшной полости.
Левое паракольное пространство ограничено: сзади —
предпочечной фасцией, спереди — париетальной брюшиной и фасциаль-
ным футляром поджелудочной железы, а также частью брыжейки попе-
речноободочной кишки и фасцией брыжейки тонких кишок. Таким
образом, это пространство распространяется кверху до сращения парие-
тальной брюшины с предпочечной фасцией у верхнего края поджелу-
дочной железы, а книзу доходит до места сращения фасции корня бры-
жейки сигмовидной кишки с предпочечной фасцией. Наружная граница
пространства образована местом соединения париетальной брюшины с
позадибрюшииной фасцией, внутренняя граница — сращением иарие?
тальной брюшины с предпочечной фасцией, причем граница эта может
смещаться до аорты и нижней брыжеечной артерии.
Распределение жировой ткани в паракольном пространстве слева и
справа одинаково. Жировая клетчатка больше выражена кзади от нисхо-
дящей кишки и меньше кнаружи от нее. При инъекциях в левое пара-
кольноэ пространство (А. М. Лебедев) (рис. 64) масса проникает между
предпочечной фасцией и фасциальным футляром поджелудочной железы.
Масса никогда не заходит в этот футляр. Нередко можно видеть прорыв
массы в ткань жировых подвесок нисходящей кишки, что указывает на
истонченность фасциальных перегородок, отграничивающих подвески.
Несмотря на рыхлость и видимую непрочность фасциальных футля-
ров органов брюшной полости, клетчаточные щели вокруг этих органов
11*
163
не имеют сообщения с забрюшинными клетчаточными пространствами.
Переход массы из паракольного пространства слева в жировую клетчат-
ку мезосигмы возможен через слаборазвитую фасцию корня брыжейки
сигмовидной кишки.
Паранефрон — жировая капсула почки — расположен
между параколон спереди и забрюшинным жировым слоем сзади. Пара-
нефрон ограничен предпочечной и позадипочечной фасциями, .которые
являются передним и задним листками позадибрюшинной фасции. Па-
ранефрон делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный
футляр надпочечника, средний — жировая капсула почки и нижний -
фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. При этом фасциально-
клетчаточный футляр надпочечника изолирован от расположенных ниже
футляров почки и мочеточника, сообщающихся между собой. Жировая
клетчатка, окружающая надпочечник, пронизана в различных направ-
лениях многочисленными соединительнотканными тяжами, нервными
ветвями и кровеносными сосудами. На задней поверхности надпочечника
клетчатки больше, на передней — меньше. Фасциальный футляр надпо-
чечника сращен прочно с его паренхимой. При удалении почки надпо-
чечник остается на месте, так как он отделен от почки жировой прослой-
кой толщиной 1—4 см (Г. Ф. Иванов). Жировая ткань, разделяющая
почку и надпочечник, пронизана тяжами, идущими от предпочечной к
позадипочечной фасции. Эти тяжи образуют верхнюю границу фасци-
альной капсулы почки. Ее наружная граница соответствует месту деле-
ния позадибрюшинной фасции на предпочечную и позадипочечную фас-
ции и находится на расстоянии 1—3 см кнаружи от почки.
Медиальная граница правого паранефрона образована местом сраще-
ния предпочечной и позадипочечной фасций с футляром нижней полой
вены. Слева пред- и позадипочечная фасции срастаются с футляром
аорты. Сращение более прочно справа. При инъекции массы (рис. 65)
в паранефрон она никогда не проникала в околососудистую клетчатку
и в «средостение» живота, как это наблюдали С. Н. Лисовская и
С. А. Ильинский. При этом масса никогда не распространялась с правой
стороны на левую и наоборот. Вместе с тем в большинстве случаев мас-
са проникает в слой жировой клетчатки, окружающий мочеточник дан-
ной почки. У нижнего полюса почки располагается наиболее выраженный
(до 2—3 см) жировой слой паранефрона. У нижней границы этого слоя
предпочечные и позадипочечные фасции связаны друг с другом много-
численными соединительнотканными тяжами. Таким образом, футляр
почки снизу замкнут, но не на всем протяжении. В медиальной части
жировая клетчатка переходит от почки на стенки мочеточника и в преде-
лах его фасциального футляра распространена в малый таз. Инъекцион-
ная масса проникает из паранефрона в парауретерон обычно только до
уровня входа в таз. На уровне терминальной линии фасциальный футляр
мочеточника прочно срастается со стенками его и клетчаточный слой
здесь слабо выражен.
• . Мнение Мартина, Конгдома и Эдеона (Martin, Congdom, Edeon)
о полной разобщенности клетчаточных слоев вокруг почки и мочеточника
опровергается данными инъекции массы в паранефрон на трупах. Авторы
показали, что парауретерон является непосредственным продолжением
жировой капсулы почки. При этом выяснилось, что оба эти клетчаточ-
ные пространства изолированы от других пространств забрюшинной обла-
сти. прочными фасциями.
Забрюшинное клетчаточное пространство (textus
cellulosus retroperitonealis) прилежит к задней стенке живота. Вверху
оно. замкнуто вследствие сращения па уровне XII ребра позадибрюшип-
1.6JI
ной фасции с диафрагмальной, - внизу* — фасциальным узлом на месте
соединения фасциального футляра пояснично-подвздошной мышцы с пу-
партовой связкой. Кнаружи оно переходит в предбрюшинное клетчаточ-
ное пространство» Переднюю стенку забрюшинного клетчаточного про-
странства образует позадипочечная фасция, а на участке, где она отсут-
ствует, — париетальная брюшина. Медиальной границей этого простран-
ства большинство авторов считают фасциальные футляры брюшной аор-
ты и нижней полой вены.
По данным А. М. Лебедева, забрюшинное клетчаточное пространство
ограничено медиально отрогом позадипочечной фасции, который- прикреп-
ляется к наружной стенке футляра подвздошно-поясничной мышцы. Жи-
ровая клетчатка, заполняющая забрюшинное пространство, состоит из
крупных долек, -разделенных тонкими прозрачными пластинками, иду-
щими в разных плоскостях. От паранефрона она отличается меньшим
содержанием соединительнотканных тяжей. Верхняя граница этой клет-
чатки идет вдоль XII ребра, нижняя — по линии, идущей от передне-
верхней ости подвздошной кости к медиальной части пупартовой связки,
внутренняя — вдоль наружного края большой поясничной мышцы. При
этом на уровне V поясничного позвонка клетчатка собственно забрюшин-
ного пространства проходит между фасциальными футлярами квадратной
и большой поясничной мышц до поперечных отростков позвонков.
По мнению А. М. Лебедева, слой этой клетчатки имеет треугольную
форму с основанием на большой поясничной мышце и вершиной у
передней верхней ости подвздошной кости. Слой клетчатки толще над
гребнем подвздошной кости и тоньше в подвздошной впадине, причем
по направлению к пупартовой связке этот слой истончается и затем
исчезает совсем. По данным А. М. Лебедева, из 9 инъекций массы в соб-
ственно забрюшинное клетчаточное пространство, проведенных через
заднюю стенку живота, во всех случаях, кроме одного, масса проникла
из поясничного отдела в подвздошный. В одном случае распространению
массы мешали сращения фасциального футляра мочеточника, с позади-
брюшинной фасцией, находившихся на уровне гребня подвздошной ко-
сти. В этих опытах инъекционная масса распространялась кнаружи:
в 3 случаях — до задней подмышечной линии, в 4 — до средней и в 2—
до передней подмышечной линии. Кнутри в большинстве случаев инъек-
ционная масса доходила лишь до наружной стенки фасциального футля-
ра большой поясничной мышцы. В редких случаях она проникала до
поясничных позвонков, но никогда не доходила до фасциальных футля-
ров крупных сосудов.
В подвздошном отделе забрюшинная клетчатка располагается между
параколон спереди и межфасциальной подвздошной клетчаточной ще-
лью — сзади.
При инъекциях масса никогда не распространяется из забрюшин-
ной клетчатки в соседние с ней щели, так как последние отделены от
нее хорошо развитым подвздошным апоневрозом и позадибрюшинной
фасцией.
В поясничном отделе забрюшинная клетчатка отделена от располо-
женной медиально межфасциальной позадипочечной клетчаточной щели
хорошо выраженным отрогом позадибрюшинной фасции, прикрепляю-
щимся к наружной стенке фасциального футляра большой поясничной
мышцы. От паранефрона эта щель отграничена сращением позадипочеч-
ной фасции с позвоночником и влагалищем аорты слева и нижней по-
лой вены — справа. Книзу клетчатка позадипочечной межфасциальной
щели спускается по передней поверхности футляра большой поясничной
мышцы до пупартовой связки.
165
3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств живота
и забрюшинной области
Из всех клетчаточных пространств переднебоковой стенки живота
наиболее обширным является подкожное клетчаточное пространство.
Подкожная клетчатка в области переднебоковой и задней брюшных сте-
нок разделена на два слоя, из которых поверхностный непосредственно
переходит на соседние области. Глубокий слой подкожной клетчатки на
переднебоковой стенке ограничен прикреплением глубокого листка по-
верхностной'фасции к гребню подвздошной кости и к пупартовой связке.
Кнутри и книзу от пупартовой связки этот слой подкожной клетчатки со-
общается с клетчаточными слоями мошонки и наружных половых орга-
нов. Глубокий слой подкожной клетчатки на задней брюшной стенке от-
граничен от ягодичной области прикреплением к подвздошному гребню
прочного фасциального отрога поверхностной фасции поясничной
области.
Подкожная клетчатка передней и задней стенки живота разделена
на правую и левую половины, так как поверхностная фасция по белой
линии живота спереди и по линии остистых отростков позвонков сза-
ди пронизана многочисленными отрогами, идущими от кожи к собствен-
ной фасции каждой из этих областей.
Из всех клетчаточных пространств переднебоковой стенки живота
наиболее замкнутой и ограниченной является передняя клетчаточная
щель влагалища прямой мышцы живота. Здесь возможно сообщение лишь
нижних отсеков между собой при недостаточном сращении нижней сухо-
жильной перемычки с передней стенкой влагалища. В половине случаев
сагиттальная фасциальная перегородка, разделяющая правое и левое
влагалища прямых мышц ниже пупка, является слабо выраженной.
В этих случаях инъекционная масса свободно проникает из одного
влагалища в другое.
Не существует прямых связей между передней и задней клетчаточ-
ной щелью одного и того же влагалища прямой мышцы живота. Но
инъекционная масса (в клинике—гематомы и раствор новокаина) прони-
кает через толщу самой мышцы из передней щели в заднюю. Подобное
распространение массы из передней в заднюю щель происходит при не-
нарушенных стенках влагалища прямой мышцы.
Задняя клетчаточная щель влагалища прямой мышцы живота в от-
личие от передней широко сообщается с межмышечной клетчаткой пе-
реднебоковой стенки живота. Эта связь осуществляется главным обра-
зом в верхнем отделе задней щели. Из верхнего отдела задней клетча-
точной щели влагалища прямой мышцы клетчатка непосредственно пе-
реходит в щель между внутренней и наружной косой мышцей. Это
объясняется тем, что фасциальный футляр внтуренней косой мышцы
переходит на реберные хрящи, образуя заднюю стенку позадимышечной
щели влагалища прямой мышцы. Инъекционная масса может проникнуть
и книзу от реберной дуги — в щель между внутренней и наружной косы-
ми мышцами.
В нижнем отделе задняя щель влагалища прямой мышцы сообщается
с предпузырным клетчаточным пространством, так как задний листок
поперечной фасции, образующий здесь заднюю стенку влагалища, может
быть очень (разрыхлен. Через это слабое место задняя клетчаточная щель
влагалища прямой мышцы живота нередко свободно сообщается с при-
стеночным предпузырным пространством мочевого пузыря, а при недо-
статочно развитой предпузырной фасции — и с околопузырной клет-
чаткой.
166
Межмышечная клетчатка, разделяющая широкие мышцы переднебо-
ковой стенки живота и их фасциальные футляры, заходит кверху на ниж-
ний отдел грудной клетки под наружную косую мышцу. Распростране-
нию межмышечной клетчатки книзу мешают сращения между внутрен-
ней и поперечной мышцей живота.
Наибольшее распространение имеет предбрюшинная клетчатка, ко-
торая доходит до условной границы между переднебоковой и задней стен-
кой живота и распространяется на диафрагму и в полость большого таза.
Из клетчаточных щелей и пространств задней брюшной стенки практиче-
ски наиболее важной является щель фасциального футляра подвздошно-
поясничной мышцы. По этому футляру спускаются на медиальную
поверхность верхней трети бедра туберкулезные натечники при туберку-
лезном спондилите поясничных позвонков. При инъекциях в этот футляр
выявляется возможность распространения инъекционной массы от пояс-
ничных позвонков ниже пупартовой связки. Клетчатка этого футляра
по ходу ветвей поясничного сплетения выходит за его пределы в соб-
ственно забрюшинную клетчатку. Остальные клетчаточные щели и про-
странства задней брюшной стенки, большого таза и забрюшинной обла-
сти не выходят за границы указанных областей.
Замкнутой и изолированной от других клетчаточных пространств
задней брюшной стенки является межфасциальная позадипо-
чечная клетчаточная щель, расположенная кпереди от фасци-
ального футляра подвздошно-поясничной мышцы. Гематомы, локализую-
щиеся в этой щели, не спускаются книзу от гребня подвздошной кости.
Однако в эту щель могут прорываться гематомы, а в условиях экспери-
ментальных инъекций масса распространяется сюда при форсированном
введении ее в «средостение» живота. В остальном паравазальная клет-
чатка, «средостения» живота и клетчатка, окружающая влагалища брюш-
ной аорты и нижней полой вены, являются изолированными и при инъ-
екциях в клетчатку «средостения» живота масса не распространяется ни
в царанефрон, ни в собственно забрюшинную клетчатку. Также замкнута
и изолирована от других слоев клетчатка параколон. Прорывы массы,
инъецируемой в паракольную клетчатку, наблюдались в толщу жировых
подвесок нисходящей кишки и в единичных случаях в клетчатку брыжей-
ки сигмовидной кишки.
К числу замкнутых клетчаточных щелей относятся костно-мышечное
клетчаточное пространство на внутренней поверхности крыла подвздош-
ной кости и расположенное кпереди от этой мышцы межфасциальная
подвздошная щель. Расположенный кпереди от межфасциальной щели
слой рыхлой клетчатки является продолжением собственно забрюшинной
клетчатки.
При инъекциях в собственно забрюшинное клетчаточное простран-
ство через прокол задней стенки живота масса, как правило, распростра-
няется из поясничного отдела этой клетчатки в подвздошный. При этом
она не спускается ниже пупартовой связки, так как здесь образуется
описанный выше фасциальный узел.
Клетчатка «средостения» живота не только сама изолирована от
других пространств задней брюшной стенки и забрюшинной области,
но и служит анатомическим барьером, разъединяющим боковые клетча-
точные пространства. Так, несмотря на то что предпочечные фасции
правой и левой почки соединяются впереди крупных сосудов и образуют
переднюю стенку «средостения» живота, это ни в какой мере не способ-
ствует сообщению правого и левого паранефрона между собой; этому
препятствуют сращения между предпочечными фасциями и фасциаль-
ными влагалищами брюшной аорты и нижней полой вены. Можно счи-
167
тать решенным спорный вопрос о связи правого и лев,ого паранефрона—
анатомически они разъединены крупными сосудами «средостения» живо-
та и их фасциальными влагалищами, к которым прикрепляются как пред-
почечные, так и позадипочечные фасции.
Аналогично фасциальным футлярам органов брюшной полости (две-
надцатиперстной кишки, поджелудочной железы, нисходящей и восхо-
дящей ободочных кишок) полностью изолированы футляры надпочечни-
ков. Они представляют собой фасциально-жировые футляры, но жировая
клетчатка, отделяющая надпочечник от почки, содержит многочислен-
ные фасциальные отроги, которые идут от предпочечной к позадипочеч-
ной фасции и изолируют клетчатку, окружающую надпочечник, от па-
ранефрона.
Жировая ткань, окружающая почку, переходит непосредственно в
клетчатку вокруг мочеточника. При этом можно считать установленным,
что эта клетчатка сопровождает мочеточник и внутренние семенные со-
суды на всем их протяжении в забрюшинном пространстве и в малом та-
зу, хотя при инъекциях масса обычно не спускается ниже терминальной
линии, т. е. верхней границы малого таза.
Наибольшее распространение в забрюшинной области имеет слой
собственно забрюшинной клетчатки. Однако и этот самый обширный слой
клетчатки не сообщается с другими клетчаточными пространствами той
же или соседних областей. Неправильным является утверждение, что
возможно сообщение забрюшинной клетчатки (у упитанных субъектов)
или паранефрона с подплевральной клетчаткой грудной полости через
так называемое слабое место в диафрагме на месте пояснично-реберного
треугольника. Указанная щель в диафрагме надежно перекрыта листками
диафрагмальной фасции, а, кроме того, паранефрон отделяется от этой
щели позадипочечной фасцией, которая в верхнем отделе наиболее хо-
рошо выражена. Слабым местом в позадипочечной фасции является
участок на границе с мочеточником, и здесь имеется анатомическая воз-
можность для распространения процесса из паранефрона в парауретерон
и в собственно забрюшинную клетчатку.
Собственно забрюшинная клетчатка не переходит непосредственно в
предбрюшинную клетчатку, так как на границе задней и переднебоковых
стенок живота париетальная брюшина сращена с позадибрюшинной и
внутрибрюшинной фасциями многочисленными фасциальными тяжами.
ГЛАВА ВОСЬМАЯ •.
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА
И ПРОМЕЖНОСТИ ?
1. Фасции и клетчаточные пространства полости малого таза
В малом тазу между брюшиной, выстилающей стенки и органы, и
мышечным дном таза имеется подбрюшинное, пространство, в котором
находятся органы, сосуды и нервы с окружающими их клетчаткой и фас-
циями. Стенки этого пространства выстланьт париетальной тазовой фас-
цией. Органы, расположенные здесь, ваклюЧейы в футляры, образован-
ные висцеральной фасцией таза.
Некоторые авторы (П^Ф. Лесгафт, В. Н. Тонков, В. Н. Шевкунен-
ко, Тестю и др.) считают, что париетальный листок непрерывным слоем
покрывает как мышечные, так и костные отделы стенок таза. А. В. Старков,
Л. П. Крайзельбурд, Вальдейер, Жерди, Люшка (Waldeyer, Gerdy, Lu-
schka) и др,, указывают на отсутствие париетального листка фасции на
костях, покрытых надкостницей. При препаровке внутритазовых арте-
риальных анастомозов на внутренней поверхности крестца и симфиза
мы убедились в наличии тонкой фасции, в которой располагаются сосуди-
стые анастомозы (Т. И. Аникина).
Фасции и клетчаточные пространства подбрюшинного этажа малого
таза (рис. 66) делятся на пристеночные (париетальные) и околоорганные
(висцеральные). Пристеночная фасция, покрывающая мышцы, хорошо
развита над внутренней запирательной мышцей и менее выражена над
поднимающей задний проход и грушевидной мышцей; участки присте-
ночной фасции носят название тех мышц, которые они покрывают.
Мышца, поднимающая задний проход, покрыта фасцией, происходя-
щей из редуцированного участка подвздошно-копчиковой мышцы. Сохра-
нившаяся у человека часть этой мышцы, по мнению Б. Г. Пржеваль-
ского, напрягает тазовую фасцию. На месте стыка различных фасций
образуются утолщения, которые известны в литературе как латеральная
и срединная (А. В. Старков) сухожильные дуги мыпщы, поднимающей
задний проход (arcus tendineus m. levatoris ani). Однако сухожилие этой
мышцы не связано с утолщенными участками париетальной фасции.
В области латеральной сухожильной дуги происходит деление парие-
тальной фасции на листки, идущие на образование фасциального футляра
мышцы, поднимающей задний проход. На месте перехода фасциальных
листков в висцеральную фасцию органов также могут быть выявлены ха-
рактерные утолщения фасции. Латеральное утолщение париетальной фас-
ции (латеральная сухожильная дуга) может располагаться выше или
ниже действительного сухожилия мышцы, поднимающей задний проход.
169
Обычно это утолщение внутренней запирательной фасции идет посередине
одноименной мышцы от подвздошно-гребешкового возвышения кзади до
седалищной ости. Это утолщение не всегда хорошо выражено. Оно
может иметь вид сухожильной дуги, если хорошо развита запирательная
фасция. У плодов и новорожденных в связи со слабым развитием запи-
рательной фасции сухожильная дуга совсем не выражена. То же относит-
ся и к срединной сухожильной дуге, которую А. В. Старков находил
Рис. 66. Схема фасций таза на фронтальном срезе (по Хол-
ленехэду).
1 — брюшина; 2 — фасция внутренней запирательной мышцы; 3 —
сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход; 4 — сухо-
жильная дуга тазовой фасции; 5 — рыхлая клетчатка таза; 6 —
фасция на промежностной поверхности мышцы, поднимающей зад-
ний проход; 7 — висцеральная фасция тазовых органов; 8 — фас-
циальное влагалище сосудов и нервов; S — мышца, поднимающая
задний проход; 10 — фасция на тазовой поверхности мышцы, под-
нимающей задний проход; 11 — париетальная фасция таза.
у места прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, к прямой
кишке, а Д. М. Золотников и у места соединения этой мышцы с предста-
тельной железой.
В области медиальной сухожильной дуги имеет место переход парие-
тальной фасции таза в висцеральную; при этом она дает два отрога: один
представляет листок висцеральной фасции, поднимающийся по стенке
органа кверху от сухожильной дуги, другой — книзу. Утолщение фасции
(медиальная сухожильная дуга) на месте деления ее на восходящий и
нисходящий отроги тем заметнее, чем толще и лучше развита собственная
фасция мышцы, поднимающей задний проход. Эти отроги париетальной
фасции постепенно вплетаются в фасциальные футляры органов. Уплот-
нение фасций на месте деления их на соответствующие листки можно
рассматривать как своеобразные фасциальные узлы.
Изучение периетально!! и висцеральной фасций (Т. П. Горбашева,
Л. П. Крайзельбурд) показало, что они значительно варьируют в своем
развитии. На одних участках фасция состоит из чередующихся между
собой пластов коллагеновых волокон и сетей эластических волокон; в дру-
170
гих — это рыхлая клетчатка с беспорядочно расположенными волокна-
ми соединительной ткани, разъединенными друг от друга скоплениями
жировых клеток.
В местах фиксации органов к стенкам таза внутритазовая фасция
приобретает характер плотных связок. В их образовании принимают уча-
стие наряду с коллагеновыми и эластичными волокнами мышечные пуч-
ки, отходящие от мышечного слоя матки, мочевого пузыря или прямой
кишки.
Рис. 67а. Схема фасциаль-
ных влагалищ сосудов и
нервов мужского таза (по
Холленсхэду).
1 — висцеральная фасция мо-
чевого пузыря; 2 — латераль-
ная пузырно-пупочная связка;
3 — влагалище верхней пузыр-
ной артерии; 4 — влагалище
артерии мочевого пузыря и
семявыносящего протока; 5 —
влагалище нижней пузырной
артерии; 6 — влагалище сред-
ней прямокишечной артерии;
7 — влагалище верхней прямо-
кишечной артерии; 8 — поза-
дипрямокишечная фасция.
Рис. 676. Схема фасциаль-
ных влагалищ сосудов и
нервов женского таза (по
Холленсхэду).
1 — висцеральная фасция мо-
чевого пузыря; 2 — латераль-
ная пузырно-пупочная связка;
3 — влагалище верхней пузыр-
ной артерии и боковые фас-
циальные отроги мочевого пу-
зыря; 4 — влагалище нижней
пузырной артерии; 5 — влага-
лище маточной артерии,
крестцово-маточные и карди-
нальные связки; 6 — влагали-
ще средней прямокишечной
артерии; 7 — влагалище верх-
ней прямокишечной артерии;
8—позадипрямокишечная фас-
ция.
Клетчатка подбрюшинного зтажа таза разделяется такого рода связ-
ками, а также своеобразными соединительнотканными «брыжейками» вис-
церальных сосудов (А. П. Губарев). Последние представляют собой
уплотненные пластинки рыхлой клетчатки, образующиеся по ходу сосу-
дод. В пределах висцеральной клетчатки органов они составляют так
называемые боковые заслонки органов. В основе этих заслонок распо-
лагается рыхлая клетчатка, которая переходит из пристеночных клет-
чаточных пространств таза в висцеральные, тем самым связывая их друг
с другом (рис. 67).
Пристеночные клетчаточные пространства подразделяются на пред-
пузырное, позадипрямокишечное и боковые (два).
Предпузырное клетчаточное пространство таза
(см. рис. 59) располагается между поперечной и предпузырной фасцией.
171
До сих пор это пространство неправильно называется пространством Рет-
циуса. Как показала Т. Д. Никитина, пространства, описанного Ретциу-
сом (Retzius) в виде клетчаточной щели между брюшиной и передней
брюшной стенкой впереди мочевого пузыря, вообще не существует. Рас-
положенное же кзади от поперечной фасции пристеночное предпузырное
клетчаточное пространство впервые наиболее полно изучено и описано
русским ученым А. И. Таренецким. Спорным здесь является образование
задней стенки этого пространства. Одни авторы находят висцеральную
фасцию на передней и задней стенках мочевого пузыря и считают ее
продолжением фасциального влагалища пупочной артерии (Л. П. Крей-
зельбурд, Омбредан и др.). Другие вообще не выделяют, фасции на зад-
ней стенке мочевого -пузыря, покрытой брюшиной. А. В. Старков пишет:
«Мы отрицаем существование фасциального листка в тех областях орга-
нов, которые покрыты брюшиной». Однако новейшими исследованиями
это утверждение А. В. Старкова было опровергнуто. Так, Т. П. Горбаше-
ва, Л. П. Крайзсльбурд и др. при гистологическом изучении находили
фасции* ца поверхностях органов, покрытых брюшиной.
Л. П. Крайзельбурд. фасцию на задней поверхности мочевого пузы-
ря считает .медиальной пластинкой фасциального футляра рупочной ар-
терии. По-мнению Д. М. Злотникова, преднузырные и позадипузырные
фасции мочевого пузыря не только покрывают, его стенки, но и заходят
за его пределы кверху „до пупка. Если в пределах мочевого пузыря эти
листки разделены органом и окружающей его околопузырной клетчат-
кой, то выше' его их разделяет только слой этой клетчатки. Д. М. Злотни-
кову удалось, надрезав стенку фасциального ложа пузыря, тупо выделить
пузырь из околопузырной клетчатки. Боковые поверхности фасциального
футляра мочевого пузыря прикрепляются к париетальной фасции таза
по ходу заключенных в ней пупочных артерий.
Таким образом, предпузырное клетчаточное пространство ограни-
чено сзади передним предпузырным листком висцеральной фасции моче-
вого пузыря, а спереди поперечной фасцией. Оно расположено, таким
образом, кпереди от висцерального клетчаточного пространства мочевого
пузыря. Кзади от висцерального пространства пузыря, отделенный от
него задним (позадипузырным) листком висцеральной фасции
находится слой подбрюшинной клетчатки. Таким образом, последняя
ограничена позадипузырной фасцией спереди и брюшиной сзади. Пере-
ходная складка брюшины на передней стенке мочевого пузыря является
фасциально-брюшинной (Д. М. Злотников): «Вследствие вну-
трибрюшного давления, увеличивающегося при операции, все три ли-
стка — два фасциальных и один брюшинный — сразу же от верхушки
пузыря круто загибаются книзу и образуют складку на передней стенке
пузыря, содержащую в своей полости сальник и кишечные петли». Внизу
предпузырное пространство охватывает полукругом мочевой пузырь, до-
стигая передних краев больших седалищных отверстий. Выше входа в таз
фасциальный футляр мочевого пузыря фиксируется к влагалищу бед-
ренной вены, а дальше — к поперечной фасции живота по ходу пупочной
артерии или на 1—2 см кнаружи от нее. Поэтому в английской и аме-
риканской литературе предпузырная фасция и предпузырное клетчаточ-
ное пространство называются пузырно-пупочными.
Нижнюю границу этого пространства образуют у мужчин прочные
средние и боковые лонно-простатические связки, а у женщин — менее
прочные пузырно- и влагалищно-лонные связки.
При инъекции массы в предпузырное пространство Таренецкого
выявляется, что оно замкнуто и имеет треугольную или трапециевидную
форму. Сагиттальным отрогом, идущим от поперечной к предпузырной
172
фасции, это пространство нередко делится на правую и левую половины.
Горизонтальный отрог между теми же фасциями на уровне верхнего
края симфиза подразделяет предпузырное пространство на верхний и
нижний отделы. В верхнем отделе находится небольшое количество рых-
лой клетчатки, в нижнем — много жировой ткани (А. А. Введенский.
Т. Д. Никитина и др.). Результаты инъекций подтверждают клинические
данные об ограниченности гнойников, развивающихся в предпузырном
пространстве. Гнойники здесь распространяются кверху по передней
брюшной стенке, образуя восходящий абсцесс Зингера или «plastron
abdominale» французских авторов (В. П. Михайлов и др.).
При микроскопическом изучении предпузырной фасции выявляется
неравномерное ее строение — участки апоневротического характера чере-
дуются с рыхлой соединительной тканью, заключающей значительные
прослойки жира. При инъкции водных и желатиновых растворов в пред-
пузырное пространство таза они проникают: 1) на бедро — по ходу бед-
ренного канала; 2) в боковое клетчаточное пространство таза — по ходу
пузырных сосудов; 3) в околопузырное висцеральное пространство —
через разрыв предпузырной фасции; 4) в предбрюшинную клетчатку —
через разрыв фасциального футляра мочевого пузыря; 5) в свободную
брюшную полость — через разрыв фасциального футляра мочевого пу-
зыря и париетальной брюшины у пупка, где почти нет между ними
клетчатки. По данным Т. Д. Никитиной, из 56 флегмон предпузырного
пространства 20 прорвались в свободную брюшную полость. По данным
Л. П. Крайзельбурда, из 73 наливок предпузырного пространства масса
только один раз проникла через бедренный канал на бедро, образовав при
этом затек в боковое клетчаточное пространство таза.
От расположенной внизу мочеполовой диафрагмы предпузырное про-
странство отделяют лонно-простатические (у мужчин) и лонно-пузырные
(у женщин) связки. Между этими связками сверху и мочеполовой диа-
фрагмой снизу образуется небольшое кубической формы пространство, ог-
раниченное сзади передней поверхностью предстательной железы или
влагалища, а по бокам — боковыми связками от этих органов к лонным
костям. Эта fossa puboprostatica Вальдейера заполнена рыхлой клетчаткой
и санториновым венозным сплетением.
Боковое клетчаточное пространство таза располо-
жено симметрично на боковых стенках таза. Оно ограничено латерально
фасциями внутренней запирательной и грушевидной мышц, которые сра-
щены между собой вдоль заднего края внутренней запирательной мыш-
цы. Медиальную границу бокового клетчаточного пространства состав-
ляют связки, идущие по боковым поверхностям органов таза от лонных
костей к крестцу.
Снизу это пространство ограничено фасциальным футляром мышцы,
поднимающей задний проход. Фасция, покрывающая грушевидную мыш-
цу, отдает прочный отрог, образующий футляр для стволов крестцового
сплетения и седалищного нерва. По направлению к месту прикрепления
этих мышц в ягодичной области собственные фасции внутренней запи-
рательной и грушевидной мышц истончаются.
Подчревные сосуды, находящиеся в боковом клетчаточном простран-
стве, имеют фасциальные влагалища, которые сопровождают ветви этих
сосудов в ягодичную область и образуют «брыжейки» висцеральных
сосудов (А. П. Губарев). «Брыжейки» сосудов делят висцеральные
клетчаточные пространства органов таза на переднебоковые и задние от-
делы (см. ниже).
Боковое клетчаточное пространство отделяется от позадипрямокп-
щечного прикреплением крестцово-маточных или крестцово-прямокишеч-
173
ных связок к париетальной фасции таза вдоль внутреннего края подчрев-
ных сосудов (Б. Г, Пржевальский).
Боковое клетчаточное пространство таза широко сообщается с вис-
церальными клетчаточными пространствами всех органов малого таза по
клетчатке в «брыжейках» сосудов. Гинекологи отмечают распространение
нижних горизонтальных латеральных параметритов в нижний отдел бо-
кового пространства таза, а высокорасположенных межсвязочных гнойни-
ков — в верхний отдел этого же пространства.
Рис. 68. Схема висцеральных фасций в муж-
ском тазу (но Холленсхэду).
1 — висцеральные фасции мочевого пузыря; 2 — моче-
вой пузырь; 3 — брюшина; 4 — прямая кишка; 5 —
фасция прямой кишки; в — висцеральная фасция
предстательной железы; 7 — брюшино-промежностный
апоневроз; 8 — медиальные пузырно-лонные связки.
При инъекции массы в основание широкой связки матки она рас-
пространяется до фасции грушевидной мышцы и, наоборот, из бокового
пространства инъекционная масса легко проникает в основание широкой
связки матки, в висцеральные пространства мочевого пузыря и прямой
кишки. Значительно реже масса проходит из бокового пространства в об-
ласть промежности через щель между внутренней запирательной и под-
нимающей задний проход мышцей (А. В. Старков, Л. П. Крайзельбурд)
или, что наблюдается чаще, через толщу последней мышцы.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространст-
во таза расположено между висцеральной фасцией прямой кишки и
фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца. С этой фасцией
сращены влагалища общих и внутренних подвздошных сосудов, а вдоль
внутреннего края последних прикрепляются крестцово-маточные или
крестцово-прямокишечные связки. Благодаря этому обстоятельству поза-
дипрямокишечное клетчаточное пространство отделено сверху от «средо-
стения» живота и клетчатки, окружающей брюшную аорту и нижнюю
полую вену. В верхнем отделе позадипрямокишечного пространства на-
ходятся верхние прямокишечные сосуды, которые затем прободают вис-
174
церальную фасцию прямой кишки и разветвляются в ее висцеральной
клетчатке. Снизу позадипрямокишечное пространство ограничено копчи-
ковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход, с их фасциаль-
ными футлярами. Здесь оно может быть дренировано через щель между
указанными мышцами.
Б р ю ш и н н о-п ром еж постный апоневроз (рис, 68) С а-
л и щ е в а, больше известный как апоневроз Денопвиллье, разделяет вис-
церальную клетчатку прямой кишки от клетчатки мочеполовых органов.
Денонвиллье была описана только часть этого апоневроза, начинающаяся
от самого нижнего участка брюшины заднего дугласова пространства и
прикрепляющаяся к «отдаленному концу предстательной железы». По-
этому он называет его брюшинно-предстательным апоневрозом. Впервые
наиболее полно брюшинно-промежностный апоневроз описан в диссерта-
ции Э. Г. Салищева: «...на задней поверхности предстательной железы
мы находим апоневроз, который отделяет ее от прямой кишки. Обыкно-
венно его принимают за предстательно-брюшинный апоневроз Денонвил-
лье, но это не совсем верно; предстательно-брюшинный апоневроз Денон
виллье образует непрерывный фиброзный слой, который вверху прикреп-
ляется ко дну пузырно-прямокишечного брюшинного мешка, а вни-
зу — к самой задней оконечности предстательной железы; он, следо-
вательно, вовсе не прикрывает всей задней поверхности железы, и Рише
допустил здесь некоторую ошибку, продолжив апоневроз книзу до сред-
него апоневроза промежности. Эту ошибку повторили вслед за Рише и
другие авторы (П. Ф. Лесгафт, Ф. Тилло) и описали апоневроз позади
предстательной железы совершенно так, как Рише».
Т. Д. Никитина уточнила длину брюшинно-промежностного апонев-
роза, достигающего 2,2 см при сакропетальном типе строения таза и
6,6 см при симфизопетальном. В части исследованных ею случаев
она наблюдала частично и полностью расщепленный апоневроз. По бо-
кам, по мнению Т. Д. Никитиной, апоневроз доходит до париетальной
фасции таза. По данным А. В. Старкова и Л. II. Крайзельбурда, брю-
шинно-промежностный апоневроз не доходит до стенок таза, а прикреп-
ляется к зандебоковым стенкам прямой кишки. По мнению авторов, до
стенок таза доходят только фасциальные футляры пупочных артерий и
мочеточников, располагающихся между прямой кишкой и мочевым пу-
зырем.
По поводу отношения брюшинно-промежностного апоневроза к фас-
циальным футлярам мочеполовых органов и прямой кишки существуют
различные мнения. По Л. II. Крайзельбурду, апоневроз образует перед-
небоковые стенки футляра прямой кишки. В. Н. Шевкуненко, Б. Г. Прже-
вальский и др. считают, что брюшинно-промежностный апоневроз уча-
ствует в формировании футляра семенных пузырьков и предстательной
железы. Однако более поздними исследованиями доказано существование
висцеральной фасцпп, образующей самостоятельные футляры вокруг
всех органов малого таза. Т. II. Горбашева при микроскопическом изу-
чении убедилась в наличии полных фасциальных футляров у влага-
лища, матки, труб и яичников, а также и у круглой
связки матки: «...более правильным следует считать целостное строе-
ние всей висцеральной фасции, которая, прилегая к внутренним орга-
нам — фаллопиевой трубе, матке и яичнику, образует для них соедини-
тельнотканные вместилища и имеет, по-видимому, значение в распрост-
ранении гнойно-воспалительных процессов». С передней и задней поверх-
ности матки и влагалища висцеральные листки фасции вместе с брюшин-
ными листками широкой связки матки доходят до боковых стенок таза.
В укреплении фасциальных футляров матки и влагалища участвуют
175
связки матки — кардинальные и крестцово-маточные. Эти связки являют-
ся непосредственным продолжением как мышечных волокон матки, таки
ее фасциального покрова.
Таким образом, окружающая матку клетчатка — параметра
ум — делится на передний, задний и два боковых или на боковую
предшеечную и позадишеечную клетчатку. Распростра-
нение воспалительного процесса в каждом из этих скоплений клетчатки
происходит различно: боковой параметрий широко сообщается с боковым
пространством таза вдоль основания широких связок матки, по ходу
маточных. сосудов, заднешеечный — по направлению к заднему дугласову
пространству и предшеечный — в сторону паравезикальных ямок брю-
шины (В. П. Михайлов, В. А. Белоусова и др.).
Околопузырная висцеральная клетчатка распола-
гается воцруг мочевого пузыря и ограничена предпузырными и позади-
пузырпыми фасциями. По направлению книзу эта клетчатка сообщается
по ходу пузырных сосудов с боковым пространством таза. При инъекции
контрастной массы в верхний отдел околопузырной клетчатки она рас-
пространяется между листками висцеральной фасции кверху, к пупку.
При инъекциях в нижний отдел масса, как правило, проникает в боковые
клетчаточные пространства таза. На задней стенке мочевого пузыря меж-
ду позадипузырной фасцией и брюшиной находится подбрюшинная клет-
чатка мочевого пузыря. При инъекции в нее массы брюшина легко от-
слаивается от всей задней стенки мочевого пузыря и инъецируемый
раствор широко распространяется в предбрюшинной клетчатке передней
брюшной стенки до уровня подмышечных линий. В ряде случаев по
задней стенке мочевого пузыря, т. е. в висцеральной клетчатке между
мышечной стенкой и фасцией, масса не спускается ниже 2—2,5 см, в то
время как в предбрюшинной клетчатке она распространяется широко
(Т. Д. Никитина).
Около простатическая клетчатка ограничена сверху
переходом фасции с мышцы, поднимающей задний проход, на предста-
тельную железу — так называемой крышечковой фасцией Старкова.
Нижнюю границу образует глубокий апоневроз мочеполовой диафрагмы.
Фасциальная капсула предстательной железы в боковых отделах под-
креплена лонно-простатическими связками, которые кзади от предстатель-
ной железы переходят в пузырно-крестцовые связки. Сзади околопроста-
тическая клетчатка ограничена фасциальными футлярами семенных
пузырьков и семявыносящих протоков. При этом околопростатическое
клетчаточное пространство, заполненное сосудистыми сплетениями, сооб-
щается, по мнению Л. П. Крайзельбурда, с областью промежности.
Л. П. Крайзельбурду удалось пройти отсюда ножницами под кожу кна-
ружи от заднепроходного отверстия на 1—1,5 см. Распространение клет-
чатки, окружающей семенные пузырьки, по фасциальному футляру се-
мявыносящего протока до внутреннего отверстия пахового канала на-
блюдала Т. Д. Никитина.
Рольник при инъекции массы в фасциальную капсулу семенных пу-
зырьков отмечал распространение ее под фасциальной оболочкой моче-
точника вверх и вниз по парауретеральной клетчатке.
Имеет известный интерес представление Д. М. Злотникова об обра-
зовании фасциальной капсулы семенных пузырьков и семявыносящего
протока путем расщепления позадипузырной фасции. Семенные пузырь-
ки плотно сращены с позадипузырной фасцией. Их вместе с этой фасци-
ей легко отделить от мочевого пузыря. На основании своих анатомиче-
ских исследований автор разработал оригинальные внебрюшинные досту-
пы к семенным пузырькам через висцеральную клетчатку мочевого пу-
176
зыря. При этом, идя все время между стенкой пузыря и позадипузырной
фасцией, хирург легко отделяет и вскрывает переднюю стенку фасциаль-
ного футляра семенных пузырьков. Околопрямокишечная
висцеральная клетчатка находится в пределах фасциального
футляра прямой кишки. Граница между брюшинным и фасциальным
покровом прямой кишки проходит по косой плоскости, расположенной
сзади наперед от уровня III крестцового позвонка до копчика
(А.; В, Старков, Д. М. Злотников, У. Холленсхэд и др.).
Висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки фасциаль-
ными «брыжейками», содержащими средние геморроидальные сосуды,
делится на передний и заднебоковые отделы. Фасциальный футляр пря-
мой кишки варьирует на разных и даже на одном и том же препарате
и состоит или из плотной соединительнотканной пластинки, или из рыхло
расположенных пучков коллагеновых волокон с прослойками жира
(Л. П. Крайзельбурд).
Принимая во внимание это строение собственной фасции прямой
кишки, можно говорить об изоляции ее висцеральной клетчатки. Перед-
ний отдел висцеральной околопрямокишечной клетчатки иногда разде-
ляется сагиттальным фасциальным отрогом, идущим от фасциального
футляра к стенке кишки, на правую и левую половины.
Заднебоковой отдел висцерального пространства прямой кишки
всегда делится сагиттальным отрогом на правую и левую половины. По
ходу верхних прямокишечных сосудов околопрямокишечное пространство
сообщается с пристеночным позадипрямокишечным клетчаточным про-
странством и клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки. По ходу средних
прямокишечных сосудов клетчатка брыжейки сигмовидной кишки сооб-
щается с боковым клетчаточным пространством малого таза.
2. Фасции и клетчаточные пространства области промежности
Строение фасций и клетчаточных пространств в переднем — мочепо-
ловом — и заднем — анальном — треугольниках промежности отличается
друг от друга. В переднем — мочеполовом — треугольнике имеются хоро-
шо 'выраженные фасциальные пластинки и два слоя мышц, заполняющих
этот треугольник. В заднем — анальном — треугольнике имеется огром-
ное скопление жировой клетчатки, выполняющей все пространство седа-
лищно-прямокишечной ямки.
Поверхностная фасция промежности образуется в ре-
зультате слияния поверхностного и глубокого листков подкожной фасции
передней брюшной стенки. Из области промежности поверхностная фас-
ция переходит непосредственно на бедро, в ягодичную область и в седа-
лищно-прямокишечную ямку. По линии, соединяющей седалищные
бугры, поверхностная фасция сращена с собственной промежностной
фасцией, а кпереди переходит на половой член, образуя его поверхност-
ную фасцию. Последняя истончена и разрыхлена, благодаря чему кожа
полового члена отличается большой подвижностью.
Подкожное клетчаточное пространство переднего
мочеполового треугольника промежности широко открыто кверху и кпе-
реди. Вследствие этого мочевые инфильтраты в этом слое легко распро-
страняются на переднюю брюшную стенку, на мошонку и на половой
член. Сагиттальный фасциальный отрог делит подкожное клетчаточное
пространство мочеполового треугольника на правую и левую половины.
Поверхностный апоневроз мочеполового тре-
угольника (рис. 69) образует футляры для трех расположенных
здесь мышц, составляющих два симметричных треугольника. Седалищно-
12 В. В. Кованов
177
I
Рис. 69. Фасции промежности (по Е. Зин-
геру).
1 — собственная фасция мочеполового треуголь-
ника, покрывающая глубокую поперечную
мышцу промежности; 2 — поверхностная фас-
ция промежности; з — собственная фасция мо-
чеполового треугольника, образующая футля-
ры для поверхностной поперечной мышцы про-
межности, для луковично-пещеристой и седа-
лищно-пещеристой мышц; 4 — клетчатка се-
далищно-прямокишечной ямки; 5 — нижний
край большой ягодичной мышцы; в — седа-
лищно-прямокишечная ямка; 7 — собственная
фасция промежности.
пещеристые и луковично-пещеристые мышцы составляют боковые сторо-
ны этих треугольников, а поверхностная поперечная мышца промежно-
сти лежит в основании их. Фасциальные футляры этих мышц прикреп-
ляются к нижнему краю седалищно-лонных костей. Вместе с передними
концами луковично-пещеристых мышц фасциальные футляры переходят
на половой член. Здесь они образуют собственную фасцию полового
члена. Последняя отдает в толщу полового члена три отрога, разделяю-
щие его пещеристые тела.
Собственная оболочка поло
вого члена сращена с белоч-
ной оболочкой пещеристых
тел и рыхло—с поверхност-
ной фасцией полового члена.
По средней линии моче-
полового треугольника по-
верхностный апоневроз от-
дает отрог на уровне шва,
соединяющего левую и пра-
вую луковично-пещеристые
мышцы.
Средний и глубо-
кий апоневрозы моче-
полового треугольника ох-
ватывают снизу и сверху
глубокую поперечную мыш-
цу промежности. Передний
край этой мышцы и ее фас-
циально - апоневротический
футляр прочно сращены со
связками, находящимися в
передней трети мочеполового
треугольника. При этом
lig. arcuatum заполняет
нижний угол симфиза, а по-
перечная связка таза распо-
лагается тотчас кзади от нее.
Между этими связками про-
ходит с промежности в по-
лость таза венозный ствол,
впадающий в санториново сплетение. Последнее занимает клетчаточное
пространство, расположенное позади нижнего края симфиза, книзу от
пузырно-лонных связок у женщин и предстательно-лонных связок у
мужчин.
К поперечной связке таза прикрепляется средний и верхний или
глубокий апоневрозы мочеполовой диафрагмы, которые по боковым гра-
ницам треугольника сращены с надкостницей лонной кости и с запира-
тельной фасцией. Здесь на запирательной фасции мочеполовая диафрагма
сращена с передним концом канала Олькока, из которого в толщу моче-
половой диафрагмы вступают сосудисто-нервные ветви внутренних срам-
ных сосудов и срамного нерва. Поэтому паравазальная клетчатка срам-
ного сосудисто-нервного пучка не проходит непосредственно через седа-
лищно-прямокишечную ямку и, следовательно, не может связывать ее
с клетчаточными щелями мочеполового треугольника.
Средний апоневроз мочеполовой диафрагмы имеет сухожильный
характер и у заднего края глубокой поперечной мышцы промежности
178
срастается с верхним или глубоким апоневрозом, покрывающим тазовую
поверхность той же мышцы. Последний апоневроз не имеет сухожильного
вида и представляет собой часть внутритазовой фасции.
Между средним и верхним апоневрозом по глубокой поперечной
мышце промежности проходят конечные ветви срамного сосудисто-нерв-
ного пучка к пищеристым телам и на дорсальную поверхность полового
члена.
Рис 70. Сагиттальный срез кнаружи от симфиза через нижний от-
дел передней брюшной стенки, таз и седалищно-прямокишечную ям-
ку. Хорошо видны соединительнотканные перемычки, идущие от по-
верхностной фасции в толщу жировой ткани, заполняющей эту ям-
ку (по Е. Зингеру).
1 — брюшина; 2 — подбрюпшнная клетчатка; 3 — фасциальный футляр мыш-
цы, поднимающей задний проход; 4 — фасциальный Футляр большой яго-
дичной мышцы; 5 — клетчатка седалищно-прямокишечной ямки; 6 — фас-
циальные футляры запирательных и приводящих мышц; ~ — оболочки
семенного канатика; S — собственная фасция передней брюшной стенки;
9— предпузырное пристеночное клетчаточвое пространство; 10 — листки
поверхностной фасции передней брюшной стенки; 11 — апоневротическое
влагалище прямой мышцы живота.
Клетчаточные щели мочеполовой диафрагмы пол-
ностью замкнуты и ограничены костными краями мочеполового треуголь-
ника, а также сращением среднего и глубокого апоневрозов.
Поверхностная фасция (рис. 70) в пределах анального тре-
угольника промежности не имеет пластинчатого вида. От нее в толщу
подкожной клетчатки седалищно-прямокишечной ямки идут в различных
направлениях многочисленные соединительнотканные отроги. Поверхно-
стная фасция здесь образует фасциальный футляр наружного жома пря-
12* В. В. Кованов
179
мой кишки. Футляр едва выражен и отдает в толщу мышцы многочис-
ленные перемычки.
Собственная фасция анального треугольника
промежности (рис. 71) выстилает стенки седалищно-прямокишеч-
ной ямки, ограниченной, как известно, латеральноседалищным бугром
и покрывающей его внутренней запирательной мышцей, а медиально —
мышцей, поднимающей задний проход, и анальным отделом прямой киш-
ки. Запирательная фасция на наружной стенке седалищно-прямокишечной
расщепляется на несколько пластинок,
ямки имеет полулунную форму и
Рис. 71. Фронтальный срез через седалищно-
прямокишечную ямку. На наружной стенке
ямки в толще запирательной фасции (каиал
Олькока) видны срезы срамного нерва и
внутренних срамных сосудов (по Холлен-
схэду).
1 — внутренняя запирательная мышца и ее фас-
ция; 2 — крышечковая фасция; 3 — прямая кишка;
4 — мышца, поднимающая задний проход; 5 — ка-
нал Олькока и полулунная фасция; 6 — седалищ-
но-прямокишечная ямка.
между которыми проходит
канал Олькока. В этом кана-
ле лежат внутренние срам-
ные сосуды и срамной нерв.
После удаления пластинок,
образующих канал, на запи-
рательной мышце остается
ее фасция. Это обстоятельст-
во дало основание некото-
рым авторам считать полу-
лунную фасцию на наруж-
ной стенке прямокишечно-
седалищной ямки сосудистой
фасцией (Б. Г. Пржеваль-
ский и др.). Большинство
авторов рассматривают фас-
цию здесь как нижнедиа-
фрагмальную порцию собст-
венной фасции внутреннем
запирательной мышцы в от-
личие от верхней части этой
фасции, носящей название
наддиафрагмальной.
Собственная фасция на промежностной
поверхности мышцы, подни-
мающей задний проход, истончена и отдает многочисленные отроги в
толщу мышцы; она образует футляры для отдельных ее порций и связы-
вает эти последние между собой. Б. Г. Пржевальский описывает отдель-
ные футляры у медиальной (короткой) и наружной (длинной) порций
лонно-прямокишечной мышцы. При этом медиальная порция вместе с ее
футляром, (мышца Вильсона у мужчин, сжиматель влагалища у жен-
щин) начинается от лобковой кости у лонного угла, охватывает по бокам
уретру или влагалище и прикрепляется к сухожильному центру промеж-
ности и к передней стенке прямой кишки.
Наружная порция огибает прямую кишку выше ее наружного жома,
причем ее фасциальный футляр соединяется с фасциальной капсулой
(футляром) прямой кишки.
В редких случаях, когда мышца, поднимающая задний проход, со-
стоит из двух отдельных мышц — лонно-копчиковой и подвздошно-копчи-
ковой, — фасция ее выражена еще слабее. По мнению Б. Г. Пржевальско-
го, прикрепление сухожилий большой ягодичной и большой приводящей
мышц, а также серповидного отростка крестцово-бугровой связки к ка-
налу Олькока имеет значение для регуляции тока крови по внутренним
срамным сосудам.
Жировая клетчатка седалищн о-п рямо кишечной
ямки является подкожной клетчаткой анального треугольника про-
межности (см. рис. 70). Она распространяется в область мочеполового
180
Треугольника (лонный карман — recessus pubicus) промежности и в яго-
дичную область. По мнению Б. Г. Пржевальского, передняя щель менаду
мышцей, поднимающей задний проход сверху и мочеполовой диафраг-
мой внизу, заполнена лонно-прямокишечной мышцей и жировой клет-
чатки не содержит. Однако большинство авторов находят в этой щели и
жировую ткань. На некоторых трупах эта ткань отделена от остальной
седалищно-прямокишечной ямки прочным фасциальным отрогом, идущим
фронтально от поверхностной фасции промежности к собственной фасции
мышцы, поднимающей задний проход.
Наружная часть жировой клетчатки лежит либо на седалищном буг-
ре, либо кпереди и кнутри от него. Это зависит от положения нижних
конечностей. Клетчатка надвигается на седалищный бугор при сгибании
бедер (при сидении), смещается кпереди и кнутри при разгибании ног
под действием сухожилия двуглавой мышцы бедра. Клетчатка седалищ-
но-прямокишечной ямки проникает в ягодичную область через малое се-
далищное отверстие.
Вся клетчатка седалищно-прямокишечной ямки делится па передний
и задний отделы. Разделяющий их фасциальный отрог идет от поверх-
ностной фасции промежности к собственной фасции на уровне крестцово-
бутровых связок. В этом фасциальном отроге идут задние ветви нижних
геморроидальных сосудов. Правая и левая седалищно-прямокишечные
ямки также разделены друг от друга благодаря сращению поверхностной
фасции промежности с сухожильным центром промежности спереди и
с прямокишечно-копчиковой связкой сзади. Таким образом, в области
промежности имеется обширное клетчаточное пространство седалищно-
прямокишечной ямки и относительно замкнутые клетчаточные щели
мочеполовой диафрагмы. Они полностью изолированы друг от друга.
Даже при распространении жировой клетчатки седалищно-прямокишеч-
ной ямки в лонный карман она изолирована от клетчаточных щелей
мочеполовой диафрагмы на месте сращения последней с фасциальным
футляром мышцы, поднимающей задний проход.
3. Фасциальные образования семенного канатика (рис. 72, 73)
Все фасциально-мышечные и серозные оболочки семенного канатика
и яичка формируются из соответствующих слоев брюшной стенки в про-
цессе опускания яичка в мошонку. Под кожей мошонки находится слой
гладких мышечных волокон мясистой оболочки, благодаря которой кожа
мошонки собирается в многочисленные и глубокие складки. Этот слой
прочно сращен с кожей и является продолжением поверхностной фасции
живота. Мышечных пучков больше на наружной и передней поверхности
мошонки. По направлению же кзади и кнутри увеличивается количество
эластических волокон. Последние образуют на задней поверхности мо-
шонки ее поддерживающий аппарат (Саппей), с помощью которого мо-
шонка фиксирована к лонной дуге. Пучками фиброзных волокон по-
лость мошонки отделена от подкожной клетчатки бедра. По направле-
нию кнутри фиброзные пучки образуют перегородку мошонки, разде-
ляющую ее на правую и левую половины. У белой линии живота пуч-
ки мясистой оболочки принимают участие в образовании связки, под-
держивающей половой член.
Под фасциально-мышечным слоем мясистой оболочки находится рых-
лая клетчатка, являющаяся продолжением апоневроза наружной косой
мышцы живота и ее фасций. Этот слой образует вокруг семенного кана-
тика (на его пути по выходе из пахового канала) и яичка наружную
фасцию — fascia cremaslerica (фасция Купера или Скарпа). Наиболее
12**
181
выражена эта фасция у наружного отверстия пахового канала, а по на-
правлению книзу она истончается и разрыхляется. Именно в этом слое
скапливается жидкость при отеке мошонки. Следующий слой — m. cre-
master — никогда не образует сплошного пласта вокруг семенного кана-
тика. Он происходит из внутренней
Пучки этой мышцы заключены в
продолжением собственных фасций
мышц живота. Фасциальные части
книзу и прочно срастаются с задней
не покрытой собственной оболочкой
косой и поперечной мышц живота,
фасциальный листок, являющийся
внутренней косой и поперечной
этого слоя значительно утолщаются
поверхностью яичка и его придатка,
яичка.
Рис. 72. Схема пахового канала и оболочек семенного канатика на продольном
срезе (по Холленсхэду).
1 — брюшина; 2 — предбрюшинная ьлеч чатка; з — поперечная фасция и общая влагалищная
оболочка семенного канатика и яичка, 1 — поперечная мышца и апоневроз и его фасциаль-
ное продолжение на семенном канатике; 5 — внутренняя косая мышца живота и слой
мышцы, поднимающей яичко; 6 — наружная косая мышца живота и фасция мышцы, под-
нимающей яичко; 7 — внутренняя семенная артерия и гроздевидное сплетение вен;
S — семявыносящий проток; 9 — нижние надчревные сосуды; 10 — прямая мышца живота.
От расположенной глубже собственной оболочки яичка m. cremaster
отделен рыхлой клетчаткой, которая является продолжением поперечной
фасции живота. Последняя образует общую влагалищную оболочку се-
менного канатика и яичка. Этот истонченный фасциальный листок также
содержит отдельные пучки мышечных волокон, которые некоторые ав-
торы обозначают как m. cremaster internus. Общая оболочка семенного
канатика и яичка книзу несколько утолщается и содержит большое
количество кровеносных сосудов. От собственной (серозной) оболочки
яичка общее влагалище семенного канатика и яичка легко отделяется,
так как между ними находится слой клетчатки. Собственная оболочка
яичка есть не что иное, как выпячивание листков брюшины, которые
превращаются в висцеральный и париетальный листки собственной обо-
лочки яичка. Висцеральный листок прочно сращен с белочной оболочкой
яичка. Париетальный листок отделен от висцерального серозной щелью,
в которой и скапливается жидкость при водянке яичка. Остальные обо-
лочки семенного канатика и яичка разделены друг от друга слоем
1В2
Рис. 73. Переход мышечных и фасциальных слоев передней брюшной
стенки в соответствующие оболочки семенного канатика и яичка.
Вдоль паховой связки рассечен апоневроз наружной косой мышцы и
отвернут кверху; рассечена внутренняя косая мышца живота вместе
с ее фасциями и отвернута кверху и кнутри (а). Рассечена попереч-
ная мышца живота; видна задняя стенка пахового канала — попереч-
ная фасция (б) (по Е. Зингеру).
1 — собственная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — соб-
ственная фасция внутренней косой мышцы живота; з — поперечная мышца жи-
вота и идущие от нее волокна, поднимающие яичко: 4 — поверхностный и глу-
бокий листки широкой фасции бедра в области овальной ямки; 5 — общая вла-
галищная оболочка семенного канатика и яичка; 6 — висцеральный и париеталь-
ный листки собственной оболочки яичка; 7 — фасция мышцы поднимающей яич-
ко; 8 — прямая мышца живота и пирамидальная мышца; 9 — глубокая пластин-
ка поверхностной фасции передней брюшной стенки.
рыхлой клетчатки. Рыхлая клетчатка мошонки рассасывает эксудат после
операции Бергмана — Винкельмана при водянке яичка.
У женщин вокруг круглой связки матки в паховом канале и по вы-
ходе из него образуются оболочки, аналогичные описанным выше. По-
верхностная фасция живота на участке между подкожными отверстиями
пахового канала левой и правой стороны утолщена. Отсюда она спускает-
ся в клетчатку больших половых губ. Аналогичный мясистой оболочке
слой у женщин лишен мышечных волокон. Этот слой вместе с подвздош-
но-паховым нервом спускается к большим половым губам и теряется в
толще жировой ткани, составляющей основу этих кожных складок.
Слой, аналогичный m. cremaster у мужчин, у женщин более тонок
и срастается с глубжележащим фасциально-мышечным пластом. По-
следний также прочно соединяется с рыхлой соединительнотканной обо-
лочкой круглой связки матки, соответствующей общей влагалищной
оболочке семенного канатика и яичка. Эта истонченная оболочка, являю-
щаяся продолжением поперечной фасции живота, покрывает непосред-
ственно круглую связку матки и ее сосуды. Вместе с круглой связкой
матки ее оболочки теряются в жировой клетчатке лонной области под
утолщенной здесь поверхностной фасцией передней брюшной стенки.
4. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств таза
и промежности
Боковое клетчаточное пространство малого таза имеет многочислен-
ные связи с другими клетчаточными пространствами таза и соседних
областей. По «брыжейкам» висцеральных сосудов клетчатка этого про-
странства связана с висцеральными клетчаточными щелями органов
таза. Эти «брыжейки» включают не только уплотненные участки тазовой
фасции, но и рыхлую паравазальную клетчатку. Последняя, как извест-
но, является проводником в распространении гнойно-воспалительных про-
цессов. Особенно важно отметить распространение параметритов по клет-
чатке, окружающей маточные сосуды, в боковое клетчаточное простран-
ство таза.
Через боковое клетчаточное пространство осуществляется связь
околоорганной клетчатки одного органа с клетчаткой, окружающей дру-
гой орган, а также с клетчаточными пространствами ягодичной области
и бедра. Например, предпузырное клетчаточное пространство таза свя-
зано с клетчаткой скарповского треугольника бедра через боковое клет-
чаточное пространство.
Все три клетчаточных пространства большого таза (мышечно-над-
костничное, межфасциальное и подбрюшинное) отделены от бокового
клетчаточного пространства малого таза вследствие наличия сращений
между брюшиной, подвздошной фасцией и надкостницей подвздошной
кости по терминальной линии. Несмотря на эти сращения, возможны за-
теки из бокового клетчаточного пространства малого таза по клетчатке,
окружающей запирательный нерв и первый — крестцово-поясничный —
ствол между позвоночником и большой круглой поясничной мышцей. По
параневральной клетчатке запирательного нерва возможен затек и в клет-
чаточные щели между приводящими бедро мышцами.
Возможность сообщения бокового клетчаточного пространства таза
с областью промежности зависит от того, как развита собственная фасция
внутренней запирательной мышцы и мышцы, поднимающей задний про
ход, а также от характера сращения между ними на боковой стенке таза.
Затеки в седалищно-прямокишечную ямку возможны и через толщу
мышцы, поднимающей задний проход, особенно при слабом развитии
184
ее фасции. Дренаж бокового клетчаточного пространства через седа-
лищно-прямокишечную ямку является наиболее целесообразным.
В этих случаях дренаж проходит через наиболее слабое место на сты-
ке фасций внутренней запирательной и поднимающей задний проход
мышц.
Предпузырное клетчаточное пространство относительно изолирова-
но. Однако оно может сообщаться с висцеральной клетчаткой мочевого
пузыря через слабые участки предпузырной фасции и со свободной
брюшной полостью — через разрыхленный участок пузырных фасций
у пупка. Практический интерес представляет распространение воспали-
тельного процесса из предпузырного пространства на переднемедиальную
поверхность верхней трети бедра непосредственно через щель бедренного
канала или по ходу пузырных сосудов — через боковое клетчаточное
пространство таза (чаще). Предпузырное клетчаточное пространство ма-
лого таза связано также с задней щелью влагалища прямой мышцы жи-
вота. Предпузырное пространство во избежание осложнений, связанных
с прорывом гноя в свободную брюшную полость, должно быть своевре-
менно дренировано. Наиболее целесообразно дренировать его через запи-
рательное отверстие таза — через разрез Мак Уортера (Mac Whorter)
па переднемедиальной поверхности таза.
Висцеральное околопузырное клетчаточное пространство имеет ши-
рокое распространение, поднимаясь на переднюю стенку живота. Отгра-
ниченность его от предпузырного пространства, с одной стороны, и от
предбрюшинной клечатки и свободной брюшной полости — с другой, за-
висит от характера строения предпузырных и позадипузырных фасций.
Через разрыхленные участки этих фасций возможно сообщение околопу-
зырной клетчатки с предпузырным клетчаточным пространством, с пред-
брюшинной клетчаткой и даже со свободной брюшной полостью.
Околопростатическое клетчаточное пространство анатомически изо-
лировано от других скоплений клетчатки малого таза. Только Л. П. Край-
зельбурду удавалось на свежих трупах проходить ножницами из около-
простатической клетчатки на промежность — в клетчатку седалищно-
прямокишечной ямки. Клетчаточная щель вокруг семенных пузырьков
и семявыносящего протока сообщается с околомочеточниковой клетчат-
кой, что Рольник доказал инъекциями массы под фасциальную оболочку
семенных пузырьков. При этом инъекционная масса из фасциального
футляра семенных пузырьков поднималась по клетчатке, окружающей
мочеточник. Возможно распространение массы по клетчатке вокруг семя-
выносящего протока (или круглой связки у женщин) в боковое клетча-
точное пространство и в область пахового канала.
Околопрямокишечное клетчаточное пространство связано по ходу
средних прямокишечных сосудов с боковым клетчаточным пространством
таза. Кроме того, по ходу верхних прямокишечных сосудов оно сооб-
щается с пристеночным подазипрямокишечным пространством малого
таза, а затем с жировой тканью брыжейки сигмовидной кишки. Послед-
няя отделена от «средостения» живота и собственно забрюшинной клет-
чатки хорошо развитой фасцией, замыкающей сзади брыжейку сигмовид-
ной кишки.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство и задняя около-
прямокишечная клетчатка наиболее рационально могут быть дренированы
через щель между копчиковой и поднимающей задний проход мышцей.
Этому способствует то, что эта щель прикрыта только фасцией, переходя-
щей с одной мышцы на другую. Однако при этом следует иметь в виду,
что нередко очень прочный сагиттальный отрог, идущий от стенки пря-
мой кишки к париетальной фасции, разделяет на передней поверхности
185
крестца позадипрямокишечное пространство на правую и левую поло-
вины.
Позадипрямокишечное и задний отдел околопрямокишечного про-
странств отделены от переднебоковых отделов околопрямокишечной
клетчатки и от боковых клетчаточных пространств таза пузырно-крестцо-
выми или маточно-крестцовыми связками. Эти связки прикрепляются .к
передней поверхности крестца вдоль внутреннего края фасциального вла-
галища подчревных сосудов. Сюда же прикрепляются боковые края
брюшинно-промежностного апоневроза Салищева, который играет важную
роль в разграничении клетчаточных пространств малого таза. Проходя
спереди от прямой кишки, этот апоневроз надежно отделяет клетчатку
вокруг прямой кишки от фасциально-клетчаточных футляров мочеполо-
вых органов. Разграничивающая роль брюшинно-промежностного апо-
невроза зависит от того, что этот апоневроз всегда имеет плотный
фиброзный характер и в отличие от других фасций таза не содержит
разрыхленных и богатых жировой тканью участков.
Клетчаточные щели мочеполового треугольника промежности замкну-
ты. Только подкожная клетчатка этой области переходит на переднюю
поверхность брюшной стенки. Более глубокие щели этого треугольника
отграничены сращениями фасциальных футляров мышц промежности
с костными краями области, а также со связками, заполняющими перед-
нюю треть мочеполового треугольника. Однако по паравазальной клетчат-
ке возможно сообщение клетчаточных щелей мочеполового треугольника
с пространством Вальдейера, расположенным позади нижнего края сим-
физа, а также с клетчаткой наружных половых органов.
Жировая ткань, главным образом заднего отдела седалищно-прямо-
кишечной ямки, непосредственно переходит в ягодичную область под кре-
стцово-бугровой связкой и краем большой ягодичной мышцы. По клетчат-
ке, заполняющей малое седалищное отверстие и подгрушевидное отвер-
стие, она проникает в боковое клетчаточное пространство малого таза.
В меньшей степени это относится к клетчатке передних отделов ямки,
отделенной от задней фронтально расположенным фасциальным отрогом.
Передний отдел седалищно-прямокишечной ямки является более
изолированным, так как даже через отросток, заполняющий щель между
глубокой поперечной мышцей промежности и поднимающей задний про-
ход мышцей, клетчатка этого отдела не сообщается с соседними обла-
стями.
Срамной сосудисто-нервный пучок и окружающая его клетчатка не
могут служить путем для распространения воспалительного процесса, так
как канал Олькока на наружной стенке седалищно-прямокишечной ямки
изолирован от жировой ткани заднепроходного треугольника промежно-
сти. Ветви и стволы сосудов и нервов, идущие в клетчаточные щели моче-
половой диафрагмы, не заходят в клетчатку седалищно-прямокишечной
ямки, а проникают прямо из канала Олькока под средний апоневроз мо-
чеполовой диафрагмы.
Нижние прямокишечные сосуды, как и все другие' ветви тазовых
органов, имеют «брыжейки», образовавшиеся вследствие уплотнения
клетчатки вокруг кровеносных сосудов. Эти «брыжейки», прикрепляясь,
к крестцово-бугровым связкам, разделяют клетчатку седалищно-прямо-
кишечной ямки на передний и задний отделы. Кроме того, благодаря при-
креплению поверхностной фасции промежности к собственной фасции
мышцы, поднимающей задний проход, к сухожильному центру промеж-
ности, а также к прямокишечно-копчиковой связке клетчатка левой и
правой седалищно-прямокишечных ямок изолирована друг от друга.
ЛИТЕРАТУРА
а) отечественная
Авербух С. С. Хирургическая анатомия дна полости рта. Дисс. М., 1946.
Авербух С. С. Топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа к
язычному и подъязычному нервам. Стоматология, 1944, 1.
Агафонов Ф. А. Лечение воспалительных заболеваний кисти. Советский вра-
чебный журнал, 1936, VII.
А д е н с к а я-С алганик М. О раннем чрезмерном разращении соединительной:
ткани в небных миндаликах. Журнал ушных, носовых и горловых болезней,
1938, XV, 4.
Алексеенко Б. и Шамрай Д. О структуре сарколеммы поперечнополосатых
мышц. Экспериментальная биология и медицина, 1940, 10, 4.
А л и-3 а д е Б. Г. К анатомии околоушной слюнной железы и ее возрастные осо-
бенности. Дисс. Баку, 1951.
Айзенштейн И. М. Переднее парафарингеальное пространство (топографо-
анатомическое исследование). Дисс. Харьков, 1940.
Айзенштейн И. М. О распространении гнойных процессов в окологлоточном-
пространстве. Новый хирургический архив, 1936, 37, 2.
Айзенштейн И. М. К вопросу о расположении клетчатки и фасций парафа-
рингеальной области. Труды Оренбургского медицинского института, 6, 1958.
Айзенштейн И. М. Хирургическая анатомия клетчатки и фасций большого»
таза. Труды Оренбургского медицинского института, 1958, 6.
Айзенштейн И. М. и Розенгауз Д. Е. Нагноение мягких тканей отоген-
ного происхождения. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1939, 16.
Айзенштейн И. М. О распространении нагноений на внутренней поверхности
восходящей ветви нижней челюсти (крылочелюстное пространство). Хирургия,
1940, 10.
Александров Н. П. Волокнистые структуры фасций и перимизиума мышц,
верхних и нижних конечностей человека. В кн.: V Всесоюзный съезд анато-
мов, гистологов и эмбриологов. М., 1949.
Андрусон М. В. Клиника и патоморфология околокорневых кист челюстей..
Дисс. Харьков, 1956.
Аникина Т. И. К вопросу о перевязке верхней ягодичной артерии. Хирургия,
1953, 1.
Аникина Т. И. О топографии фасций н клетчаточных пространств лица. Труды-
I Московского ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сечено-
ва, т. IX, 1959.
А н с е р о в Н. И. Об околопищеводной клетчатке. Пермский медицинский журнал,
1925, II, 3, 4 и 5.
Ансеров Н. И. К анатомии широкой фасции бедра. Журнал теоретической и
практической медицины, 1930, 1.
Аронов С. М. Топографо-анатомические особенности затылочно-шейной области
и доступы к задней черепной яме. Дисс. Куйбышев, 1955.
Артемова М. К. О хирургической анатомии капсулы околоушной железы.
В кн.: Калининский медицинский институт. Тезисы докладов IV научной сес-
сии, 1958.
Арутюнов А. К. К анатомии подчелюстной и подъязычной слюнных желез и
их возрастные особенности. Дисс. Баку, 1956.
Архангельская Е. К. Различия в строении фасциальных влагалищ бедра.
Дисс. Л., 1948.
187
Архангельская Е. К. Пути распространения воспалительного процесса и
топография затеков при гнойных гонитах. Военно-медицинский журнал,
1950, 8.
Бабич А. Н. Клетчаточные пространства малого таза. Ростовский медицинский
институт. Сб. тезисов и рефератов к отчетной научной сессии (за 1954 г.).
Ростов-на-Дону, 1955.
Балакирев Н. В. Возрастные изменения мышц. ,В кн.: V Всесоюзный съезд
анатомов, гистологов и эмбриологов. М., 1949.
Баландин А. А. Макроструктура диафрагмы человека. Дисс. Уфа, 1953.
Балле И. Превращение коллагеновых волокон в эластические. В кн.: Симпозиум
по соединительной ткани. М., 1960.
Банга, И о л о н а. Учение о свойствах компонентов, участвующих в построении
коллагена. В кн.: Симпозиум по соединительной ткани. М., 1960.
Бараков В. Я. К хирургической анатомии диафрагмы человека. Дисс. Самар-
канд, 1957.
Бардина Р. А. Артерии жевательных мышц. Стоматология, 1952, 1.
Барон М. Л. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых,
синовиальных, эндокарда и амниона). JI., 1949.
Белоусова В. А. Анатомо-экспериментальное исследование метода местной
фильтрационной анестезии при полостных гинекологических операциях. Аку-
шерство и гинекология, 1953, 6.
Белоусова В. А. Применение местной инфильтрационной анестезии при по-
лостных гинекологических операциях. Хирургия, 1954, 7.
Бекерман Л. С. Гнойные воспалительные процессы сухожильных влагалищ.
Глубокие флегмоны кисты и восходящие флегмоны предплечья. Вестник хи-
рургии, 1935, 55, 4.
Березовский К. К. Анатомическое обоснование местного обезболивания при
чресплевральных операциях на пищеводе. Хирургия, 1953, 5.
Б и р ж а к о в а Н. П. Фасциальные пространства и пути распространения гнойных
затеков в области бедра. Дисс. Л., 1949.
Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. Л., 1928.
Бланкштейн В. Г. Анатомические пути при орбитальных осложнениях при
отогенном синустромбозе. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1936,
13, 6.
Блюм И. Б. О тонзиллярной проблеме. Ташкент, 1934.
Бобров А. А. Руководство к хирургической анатомии. М., 1911.
Бобров В. И. Воспалительные заболевания забрюшинной клетчатки в окружно-
сти двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчного пузыря
и пути распространения жидкости из этих отделов. Труды XX съезда россий-
ских хирургов. М., 1928.
Бобров В. И. О расположении забрюшинной ткани в окружности двенадцати-
перстной кишки у человека. Труды съезда российских хирургов. М., 1924.
Боголепова Л. П. Ф. Лесгафт как материалист и диалектик в биологии. Мос-
ковский медицинский журнал, 1925, 4.
Боянивский В. И. О задних плевральных границах и взаимоотношении ме-
диастинальных листков плевры в пределах заднего средостения. В кн.: Вопро-
сы морфологии. Львов, 1959.
Брауде Г. М. Анатомия XI—XII ребер, пояснично-реберной связки и нижней
границы плевры в связи с расширенными доступами к органам забрюшинно-
го пространства. Дисс. Фрунзе, 1953.
Брускин Я. М. Клиническая топографическая анатомия. М., 1935.
Брук А. М. Пособие для студентов по топографической анатомии и оперативной
хирургии. Челябинск, 1948.
Б ы л и н к и н а-К узьмина Е. В. К учению о паранефритах. Дисс. М., 1916.
Быстров И. Общая анатомия. М., 1842.
БыстровА. П., Вишневский А. А., К а р о б и ц ы н В. П. и Н е н и-
л и н Ф. С. Значение системы фасциальных вместилищ в методе местной ин-
фильтрационной анестезии. В кн.: Сборник хирургической клиники Казанско-
го медицинского института. Казань, 1932, 2.
Бурди И. С. К морфологии общей лицевой вены. В кн.: Хабаровский государст-
венный медицинский институт. Тезисы докладов 8-й научной сессии. Хаба-
ровск, 1949.
Булатников Ф. И. Regio lateropharyngea. Топография ее сосудов в связи с во-
просом об опасных кровотечениях при операциях в области миндалин. Харь-
ковский медицинский журнал, 1915, XX, 9—10.
Вавилов Г. С. К вопросу о топографической анатомии передних границ плев-
ры. Труды III Московского медицинского института. М., 1939.
Вайсблат С. Н. Гнойные остеомиелиты челюстей. Государственный медицин-
ский институт УССР, 1938.
.188
Вайсб л ат С, Н. Внеротовая мандибулярная анестезия и ее значение в сто-
матологической практике. Стоматология, 1953, 6.
В а л и г у р а Я. С. К анатомии паховой связки. В кн.: Вопросы морфологии.
Львов, 1959.
Валькер Ф. И. Топографо-анатомические особенности детского возраста.
М. — Л., 1938.
Валькер Ф. И. Об изучении развития органов у человека после рождения. Ар-
хив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1952, I.
Валькер Ф. И. Развитие органов у человека после рождения. Медгиз, 1951.
Вальтер А. П. Курс практической и прикладной анатомии человеческого тела.
Киев, 1871.
В а л яш ко Г. А. Об апоневрозах подкрыльцовой области. Медицинский журнал,
1922, № 1, 2, 3.
Введенский А. А. Топографический очерк женской промежности, мочевого пу-
зыря и околопузырной клетчатки. Дисс. М., 1893.
Введенский А. А. Тазовая преграда и ее значение. Медицинское обозрение,
1893, XI, 11.
Везалий А. О строении человеческого тела. Перевод с лат. В. Н. Терновского.
М„ 1950.
Венгловский Р. И. Развитие и строение паховой области, их отношение к
этиологии паховых грыж. Дисс. М., 1903.
Веприцкий М. А. К терапии субпекторальных абсцессов, главным образом
гнойных лимфаденитов. Врачебное дело, 1929, 8.
Вилкомирский И. Курс физиологической анатомии. Харьков, 1864.
Вихрев Н. В. Конспект по анатомии. Петроград, 1915.
Вишневский А. А. Местное обезболивание методом ползучего инфильтрата
при внутригрудных операциях. Вопросы грудной хирургии, 1952, 4.
Вишневский А. В. Собрание трудов. М., 1951, 4.
Вишневский А. С. Грудь. Глава в книге «Курс оперативной хирургии» под
род. Шевкуненко. Л., 1938.
Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. М., 1946.
Войн о-Я сенецкий В. Ф. Наш опыт лечения огнестрельных остеомиелитов в
госпиталях глубокого тыла. Труды окружной хирургической конференции гос-
питалей. Красноярск, 1944.
Войно-Ясенецкий В. Ф. Флегмоны стопы. Хирургия, 1941, 8.
В о й н и ч-С я н о ж е ц к и й А. Р. Хирургия заднего средостения. Русский хирур
гический архив, 1903, 4 (предварительное сообщение).
В о р о б ь е в В. П. и И в а н о в Г. Ф. Краткий учебник анатомии человека,
1936, I.
Воробьев В. П. и Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. Л., 1948,
1—2.
Воронин В. В. Строение и функция волокнистой ретикулярной соединительной
ткани. Физиологическая система соединительной ткани. Киев, 1941.
Воскресенский В. П. Острое воспаление забрюшинной клетчатки у детей.
Дисс. 1950.
Таге н-Т о р н И. Э. Новый оперативный прием для извлечения инородных тел
ягодичной и седалищной области, а также для обнажения седалищного нерва
и тазобедренного сустава. Журнал Царскосельского района и особого эвакуаци-
онного пункта, 1915, 11—12.
Гаге н-Т о р н И. Э О развитии и строении синовиальных оболочек. Дисс. СПБ,
1883.
Гарднер М. К. К вопросу о гистогенезе и строении эластической ткани. Дисс.
СПБ, 1889.
Гейцман К. Описательная и топографическая анатомия человека. М., 1903.
Гельвиг Р. О. Анатомия сосудов головы человека. Киев, 1912.
Г е л ь в и г Р. О. О форме тазобедренного сустава человека. Киев, 1912.
Г е й м а н Д. В. Двусторонний атипичный ход внутренней челюстной артерии.
Стоматология, 1938, 4.
Г и н д ц е Б. К. Фасции. Статья в Большой медицинской энциклопедии. Изд. 1-е.
Т. 33, 1933.
Г и р т л ь И. Руководство к топографической анатомии человека. М., 1861.
Глинский А. Н. К вопросу о топографии заднеплеврального клетчаточного
пространства и связи его с задним средостением. Новосибирский медицинский
институт. Итоговая за 1955 г. научная конференция, посвященная 20-летию ин-
ститута. Тезисы докладов Новосибирска, 1956.
Голев В. П. Применение классического метода распилов Н. И. Пирогова в соче-
тании с диоптрографией и планиметрией при современных топографо-ана-
томических исследованиях некоторых органов человека. Труды Ижевского го-
сударственного института, 1951, XIII.
189
Горбач И. А. Пути сообщения полости голеностопного с мягкими тканями и
другими суставами. Дисс. Киев, 1948.
Горбашева Т. П. Макро-микроскопические данные о тазовой фасции и отноше-
нии к органам женского таза. Сборник научных работ Свердловского отделе-
ния Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриологов. Свердловск,.
1957.
Горбашева Т. П. К морфологии связочного аппарата матки. Там. же.
Гориневская В. В. Повреждения кисти и их лечение. М., 1948.
Григ М. Г. К вопросу о строении надминдаликового пространства. Вестник ото-
ларингологии, 1953, 5.
Григорове к ий И. М. Топография позвоночной артерии в связи с доступом к
задней черепной яме и продолговатому мозгу. Журнал современной хирургии,
1930, V.
Грубер В. Некоторые замечания о топографической анатомии передней шей-
ной части со взглядами на врачебную диагностику. Записки по части вра-
чебных наук, 1847, III.
Губанов А. Г. Анатомические основы оперирования внутри грудной полости,
Киев, 1955.
Губанов А. Г. Новокаиновая блокада при внутрибрюшных вмешательствах.
Проблемы туберкулеза, 1953, 3.
Губарев А. П. Практическое значение клетчатки таза при гинекологических
заболеваниях. Вестник современной мецидины, 1927, 9.
Губарев А. П. Анатомия musculi levatoris ani. Труды акушерско-гинекологи-
ческого общества в Москве. М., 1890.
Губарев А. П. Uber die Unterbindung der Uterusgefasse. Zbl. f. Chir., 1889, 22,
S. 369—370.
Губарев А. П. Uber extraperitoneale Explorationsschnitte in der Linea alba. Zbl,
f. Chir., 1887, N. 47, 865—866.
Гурбаналиев И. Г. Материалы по топографической анатомии плечевого суста-
ва. Дисс. М., 1958.
Гурбаналиев И. Г. Некоторые данные о топографии плечевого сустава. Труды
I Московского ордена Ленина медицийского института имени И. М. Сеченова.
1959, IX.
Г у р в и ч М. С. Об анастомозах между венами лица глазной впадины. СПВ, 1883.
Гутнер Я. И., Тефтель С. П. О щечных супрамандибулярных абсцессах. Сто-
матология, 1942, 1.
Делицин С. Н. Несколько слов об атласе топографической анатомии Н. И. Пи-
рогова. СПБ, 1905.
Д е л и ц и н С. Н. К вопросу о смещении органов шеи при некоторых движениях
головы. Дисс. СПВ, 1889.
Делицин С. Н. Краткий курс топографической анатомии и оперативной хирур-
гии. СПБ, 1905.
Демидович Н. М. К анатомии соединительных образований кисти руки. Из-
вестия научного института имени Лесгафта, 1930, 16, 1—2.
Дешин А. А. К вопросу о нахождении у человека окостеневшей подъязычной
дуги (морфологический очерк подъязычного аппарата). Хирургия, 1913, XXXIII.
Дешин А. А. Анатомия пупочной области применительно к вопросу о грыжах
этой области. Труды I съезда российских хирургов. М., 1901.
Джанелидзе Ю. Ю. Техника чрезгрудинной блокады сердечно-аортальных
сплетений при грудной жабе. Хирургия. 1950, I.
Д и н а б у р г Б. Н. Практическое значение топографии поджелудочной железы.
Дисс. М., 1950.
Долг о-С а б у р о в Б. А. Роль мышц в морфогенезе скелета. Известия Научного
института имени Лесгафта, 1930, 16, 1—2.
Дрезинская Н. Н., Усольцева Е. В. Анализ пятисот подкожных панари-
циев, оперированных и леченных в поликлинике. Хирургия, 1949.
Дьякова Н. Н. Прибор послойных параллельных срезов для проекционных и
других топографо-анатомических исследований организма. В кн.: Казахский
медицинский институт. Труды. Пермь, 1954.
Дьяконов П. И. Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии.,
читаемые студентам и врачам П. И. Дьяконовым, Ф. А. Рейном, Н. К. Лы-
сенковым и Н. И. Напалковым. М., 1908, 1—2.
Дьяконов П. И. Методология анатомических исследований. Московский меди-
цинский журнал, 1925.
Евдокимов А. И. и Мели к-П а ш а е в Н. Ш. Топографическая анатомия по-
лости рта с кратким обзором пограничных областей. М. — Л., 1930.
Евдокимов А. И. и Ланю к С. В. Клинико-анатомические обследования ме-
тодики оперативного удаления слюнных камней при слюнно-каменной болез-
ни подчелюстных слюнных желез. Стоматология. 1959, 1.
190
Еланский Н. Н. Военно-полевая хирургия. М., 1950.
Елисеев В. Г. О некоторых итогах исследования гисто-физиологии соедини-
тельной ткани. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1952, I.
Емельяшенков А. И. Топография поддельтовидного фасциально-клеточного
пространства и возможные пути распространения из него нагноительных про-
цессов. Труды I Московского ордена Ленина медицинского института имени
И. М. Сеченова, 1959, IX.
Емельяшенков А. И. Фасциально-клетчаточные образования лопаточной об-
ласти в связи с возможными путями распространения из него нагноительных
процессов. Труды I Московского медицинского института имени И. М. Сечено-
ва, 1959, IX.
Ермолаев Д. О. О синовиальных влагалищах стопы. Дисс. 1872.
Е ф м а н М. А. Материалы анатомии волокнистых соединительнотканных образо-
ваний стопы. Дисс. 1951.
Жданов Д. А. Анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекто-
ров туловища у человека и млекопитающих. Дисс. Л., 1941.
Ж е д е н о в В. И. О приращении перикарда в области основания сердца у выс-
ших млекопитающих животных и человека в аспекте эволюционной морфоло-
гии. Доклад Академии наук СССР, 1947, 55, 1.
Жеденов В. И. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. М. — Л.,
1952.
Журавлевский Л. С. и Горбунова 3. М. К топографической анатомии пе-
реднего межплеврального промежутка. Калининский медицинский институт.
IV научная сессия. Тезисы докладов, 1958.
Журавлевский А. С. и Горбунова 3. М. К хирургической анатомии пе-
реднего межплеврального промежутка. Хирургия, 1959, 10.
Завадский Э. О. О флегмонозном процессе. Дисс. СПБ, 1855.
Заварзин А. А. и Румянцев А. В. - Курс гистологии и микроскопической
анатомий. М., 1946.
Загородный П. Е. Связки грудного отдела пищевода и их хирургическое зна-
чение. Дисс. канд. Л., 1953.
Загорский П. Сокращенная анатомия или руководство к познанию строения
человеческого тела в пользу обучающихся врачебной науке. СПБ, 1802.
Зайде с А. А. Цит. по Орловской А. А. (см.).
Зайцев Г. П. Сухожильные влагалища кисти и пальцев. Новый хирургический
архив, 1943, 120.
Зайцев Г. П. Клиника и лечение гнойных воспалительных заболеваний кисти
‘ и пальцев. Современный врачебный журнал, 1936, 6.
Зайцев Г. П. Микроскопическая анатомия кисти и пальцев рук. Архив патологи-
ческой анатомии и патологической физиологии, 1936, 2.
Зайцев Г. П. Острая гнойная инфекция кисти и пальцев руки. М.—Л.,
1938.
Замятин М. К. О силе жевательных мышц и крепости нижней челюсти. Труды
Томского медицинского института. Томск, 1930, I.
Замятин М. К. и Аркадьева С. И. О веерообразном расположении ветвей
V и VII пар черепномозговых нервов. Архангельский медицинский институт.
Сборник трудов. Архангельск, 1936, 2.
Зернов Д. Н. Руководство по описательной анатомии человека. М. — Л., 1939.
Зильберман И. С. и Каган М. И. О послеоперационных паротитах. Меди-
цинская мысль, 1926, III, 5.
Злотников Д. М. Ход фасций таза и их Значение в распространении нагное-
ний при некоторых урологических операциях. В кн.: Труды урологической
клиники 2-го Ленинградского медицинского института, 1939.
Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия дна полости рта и пути распро-
странения флегмон в этой области. Харьковский медицинский стоматологиче-
ский институт. Тезисы докладов. Харьков, 1956.
Золотко Ю. Л. Артериальное кровоснабжение поверхностных мягких тканей
лица. Дисс. Ленинград — Калинин, 1954.
Иванов Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека. М., 1949.
Иванов К. С. Соединительнотканные образования стопы. Архив анатомии, ги-
стологии и эмбриологии, 1936, 20, 2.
Иванов Н. Ф. Пути распространения гнойных затеков при травматическом по-
вреждении голеностопного сустава и их топографо-анатомические обоснования.
Дисс. Автореферат. 1951.
Игнатьев М. Е. К анатомии и патологии сухожильных сумок ладони. Дисс.
Киев, 1896.
Игнаткина М. С. Лимфатическая система кожи лица, Дисс. Л., 1953.
Ильинский С. А. К вопросу о расположении подбрюшинной ткани у человека.
Дисс. СПБ, 1893.
191
Ильченко П. Я. Анатомические пути распространения острых гнойных про-
цессов в мягких тканях стопы. Дисс. Дальневосточный медицинский инсти-
тут. 1938.
К а д ь я и А. А. Материалы к изучению архитектуры стопы. Дисс. СПБ, 1884.
Казанский В. И. Чресплевральные сечении заднего средостения. Вопросы
грудной хирургии, 1946, 1; 1952, 4.
Казанцев А. И. О синовиальных влагалищах и межфасциальных пространствах
стопы. В кн.: Труды Новосибирского государственного института усовершен-
ствования врачей, 1945, 24.
Казанцев А. И. Синовиальные влагалища и пути распространения инфекций
на стопе. В кн.: Юбилейный сборник, посвященный В. М. Мыш. 1947.
Казанцев А. И. Синовиальные влагалища ручной кисти и пути распростране-
ния раневой инфекции. Сборник трудов, посвященный 30-летию Иркутского
медицинского института. Иркутск, 1951.
К а р и е в Т. М. Фасции и клетчаточные пространства плеча и предплечья. Дисс.
М., 1957.
К а р и е в Т. М. Фасции и клетчаточные пространства плеча и предплечья. Тру-
ды I Московского ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сече-
нова, 1959, IX.
Кениг Фр. О значении промежуточных щелей в фасциях для распространения
воспалительных процессов. В кн.: Фолькман. Сборник клинических лекций,
1873, 2.
К е с с е л ь Ф. К. Заболевания нижней конечностй. По материалам 1-й хирурги-
ческой клиники. Труды Воронежского медицинского института. Воронеж, 1934.
Кесельбренер Е. Г. и Иванов Н. А. Методика антропометрических измере-
ний и функциональных исследований. М., 1940.
Ким Цо н-с и к. К вопросу о клетчаточных щелях влагалища прямой мышцы
живота. Труды I Московского ордена Ленина медицинского института имени:
И. М. Сеченова, 1959, IX.
К и р п а т о в с к и й И. Д. Фасциальные узлы. Архив анатомии, гистологии и эм-
бриологии, 1954. 1.
К и р п а т о в с к и й И. Д. Фасции и клетчаточные пространства стопы. Дисс. М.,
1954.
Кирпатовский И. Д. Фасциальные ложа стопы. Труды I Московского ордена
Ленина медицинского института имени Сеченова, 1959, IX.
Кирпатовский И. Д. Взаимосвязь фасциальных лож стопы и пути распро-
странения затеков. Труды I Московского ордена Ленина медицинского инсти-
тута имени И. М. Сеченова, 1959, IX.
Клапп Р. и Бекк Г. Панариций. М., 1930.
Клепиков В. А. Фасции и клетчаточные пространства кисти. Дисс. М., 1955,
Клепиков В. А. К анатомии фасций кисти и пальцев. Труды I Московского
ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сеченова, 1959, IX.
К о в е л е н к о Н. В. Fascia propria нижней конечности как орган и ее значение-
в клинике. Советская хирургия, 1934, 6.
Ко в а но в В. В. Фасции и клетчаточные пространства конечностей и их при-
кладное значение. Хирургия, 1958, 5.
К о в а н о в В. В. Фасции и клетчаточные пространства конечностей. Труды
I Московского ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сеченова,
1959, IX.
Ков ан о в В. В. и Кирпатовский И. Д. Методика исследования фасций и
клетчаточных пространств человеческого тела. Труды I Московского ордена
Ленина медицинского института имени И. М. Сеченова, 1959, IX.
К о в а н о в В. В. Инфильтрационный метод лечения карбункулов и фурункулов
аммаргеном. Советская медицина, 1939, 12.
Кованов В. В. и Аникина Т. И. История кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии Московского университета и I МОЛМИ (1755—
1955). М„ 1957.
Коган И. С. О гомопластической пересадке фасций. Новый хирургический архив,.
1940, 47, 1—2.
Козьмин М. Г. Крайние формы изменчивости ладонного апоневроза. Ижевский
медицинский институт. Научная сессия, посвященная 30-летию Удмуртской
АССР. Ижевск, 1950.
К о л о м н и н С. П. Предисловие к «Хирургической анатомии артериальных ство-
лов и фасций» Н. И. Пирогова. СПБ, 1881.
Кондратьев П. П. Пути распространения гнойной инфекции при ранениях
коленного сустава. Вестник хирургии имени Грекова, 1948, 68, 4.
Кондратьев Г. И. и Ступников С. Я. К топографо-анатомическим взаимо-
отношениям аорты и плевры. Архангельский медицинский институт. Сборник:
трудов, 1950.
192
Кондратьев Г. И. Хирургическая анатомия сердечной сорочки. Дисс. Архан-
гельск, 1952.
Константинов В. Н. Анаэробная инфекция бедра и голени по материалам
сортировочного госпиталя 1095 за время Великой Отечественной войны 1941—
1945 гг. Дисс. канд., М., 1945.
Копейке И. П. Анатомическое обоснование периплевральной новокаиновой бло-
кады. Экспериментальная хирургия, 1958, 4.
Корнев П. Г. О свободной пересадке фасций. Экспериментально-клиническое ис-
следование. Дисс. СПБ, 1913.
Корнинг Г. К. Топографическая анатомия (перевод с немецкого П. И. Карузи-
на). М. — Л., 1936.
Коробков В. И. Клинико-анатомическое значение жирового комка Биша в
распространении гнойных процессов на лице. Харьковский медицинский
стоматологический институт. Тезисы докладов научной сессии. Харьков,
1956.
Коротаева А. Г. К вопросу о функции длинного ладонного мускула человека.
Русский антропологический журнал, 1926, 1—4, 4.
Котельникова И. В. Фасции и клетчаточные пространства голени. Дисс.
М„ 1952.
Котельникова И. В. Фасциальные футляры кровеносных сосудов. Труды
I Московского ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сеченова,
1959, IX.
К о ч е в К. П. Футлярная анестезия в ортопедической хирургии. В кн.: Местное
обезболивание в хирургии и лечение воспалительных процессов и ран. М. —
Л., 1940.
Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. Мед-
гиз, М„ 1952.
Крайзельбурд Л. П. Анатомо-клиническое исследование фасций и клетчаточ-
ных пространств малого таза. Дисс. М., 1947.
Крайзельбурд Л. П. Механизм гнойных и мочевых затеков из предпузыр-
ной полости через бедренный канал. В кн.: Материалы по борьбе со злока-
чественными опухолями. Уфа, 1955, 5.
Крайзельбурд Л. П. Микроскопическая анатомия фасциального покрова ор-
ганов малого таза. В кн.: Материалы по борьбе со злокачественными опухо-
лями. Уфа, 1955, 5.
Крайзельбурд Л. П. Фасции мышц боковых стенок и дна таза. Хирургия.
1953, 2.
Краузе Н. И. К физиологии и физиологической патологии широкой фасции бед-
ра. В кн.: XVII съезд российских хирургов. Л., 1925.
Кудрявцев А. И. К вопросу о лечении остеомиелитов длинных трубчатых кос-
тей. Дисс. Черновицы, 1948.
Кузакова М. В. Крайние формы изменчивости ладонного апоневроза. Дисс. Л.,
1947.
Куковеров Н. А. Роль межмышечных щелей и заложенной в них рыхлой клет-
чатки и зародышевой мезенхимы в деле локализации и путей распростране-
ния острой гнойной инфекции на конечностях в условиях военного и про-
мышленного травматизма. Новый хирургический архив, 1957, 38.
Кулик П. П. Материалы к хирургической анатомии илеоцекального отдела ки-
шечника. Дисс. М., 1954.
Куприянов П. А. и Банайтис С. И. Краткий курс военно-полевой хирур-
гии, 1942.
Куприянов П. А. Ретроректальная клетчатка и ее вены. Труды XX съезда рос-
сийских хирургов. М., 1928.
Куприянов В. В. Развитие идей функциональной анатомии в трудах В. Н. Тон-
кова. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1952, XXIX, 3.
Лаббок А. И., Сорокин И. В. и К р и н и ц к и й Я. М. Анатомическое обосно-
вание футлярной анестезии по Вишневскому. В кн.: Казанский научно-иссле-
довательский институт ортопедии и восстановительной хирургии. Казань.
1947, I.
Лавров В. В. К вопросу о свободной пластике фасций. XIII съезд российских
хирургов, 1914.
Лавров Н. Н. Отводящие лимфатические сосуды мышц лица и шеи. Дисс. Ма-
хачкала, 1948.
Лавров Н. Н. К вопросу о связи поверхностных и глубоких лимфатических со-
судов на лице. Хирургия, 1951, 10.
Лаврова Т. Ф. Внеорганные нервные сплетения переднего и заднего средосте-
ния и техника их обезболивания. Клиническая медицина, 1951, 5.
Л а н ю к С. В. Ошибки в диагностике абсцессов челюстно-язычного желобка
подъязычного пространства. Стоматология, 1954, 5.
193
Л а н ю к С. В. Абсцессы челюстно-язычного желобка подъязычного пространства.
Дисс. М., 1955.
Лебедев А. Г. Фасции и клетчаточные пространства забрюшинной области.
Дисс. М., 1959.
Лебедев А. М. Фасции и клетчаточные пространства забрюшинной области.
Труды I Московского ордена Ленина медицинского института имени И. М. Се-
ченова, 1959, XX.
Лебедев А. М. К вопросу о почечной фасции. Урология, 1959, 6.
Лебедева М. В. Морфологическое исследование мышц предплечья и кисти
спортсмена. В кн.: Некоторые вопросы функциональной и возрастной морфоло-
гии человека и животных. М., 1951.
Левицкий С. Тенонова капсула, ее анатомия и патология. Дисс. Одесса,
1910.
Л е п н е в П. Г. Зигоматоцит ограниченный отогенный. Труды Военно-морской ме-
дицинской Академии. Л., 1946, VI.
Лернер И. О. К учению о фасциях передней брюшной стенки Хирургия,
1950, 9.
Лернер И. О. Фасциально-клетчаточные пространства и хирургические зоны ла-
дони. Журнал ортопедии, травматологии и протезирования, 1955, I.
Лесгафт П. Ф. Н. Пирогов. Хирургическая анатомия артериальных стволов и
фасций. Перевод под редакцией с примечаниями проф. С. Коломнина. Ежене-
дельная клиническая газета, СПБ, 1881, № 38, 39.
Лесгафт П. Ф. Основы теоретической анатомии. СПВ, 1892.
Лесгафт П. Ф. Анатомия мышечной системы. М. — Л., 1938.
Лесгафт П. Ф. Записки анатомии черепной, грудной и брюшной полостей. СПБ,
1878.
Лесгафт П. Ф. Об отношении мышц к форме и отправлению остальных органов
движения. Труды Общества русских врачей в С.-Петербурге, 1883—1884, I.
Лесгафт П. Ф. Об изменении суставных поверхностей при аномалии мышц.
Труды Общества русских врачей в С.-Петербурге, 1882—1883, I.
Л и б о в С. Л. Колотые раны стопы. Сборник Лодейно-Польской больницы имени
Калинина, 1939, в. 2.
Лившиц М. Г. Проникающие огнестрельные ранения плечевого сустава и их ле-
чение. Дисс. М., 1950.
Лидский А. Т. Свободная пересадка фасций в хирургии и гинекологии. Ка-
занский медицинский журнал, 1924, 6.
Линденбаум Л. М. Патогенез и терапия перимандибулярных флегмон. Труды
III Всесоюзного одонтологического съезда. М., 1928.
Лисовская С. Н. К вопросу о вариантах строения околопочечной фасции и об
их значении в хирургии. Вестник хирургии и пограничных областей, 1926,
VII, 21.
.Лисовская С. Н. и Злотников Д. М. О разлитых гнойных целлюлитах таза
в связи с анатомическими отношениями к этой области. Сборник трудов, по-
священный 40-летию научной и учебной деятельности В. Н. Шевкуненко,
1937, 2.
Лихачева Н. Б. Вены околоушной железы. Научная конференция I Ленинград-
ского медицинского института, посвященная анатомии периферической нерв-
ной и сосудистой системы. Л., 1952.
-Лопухин Ю. М. Проекционная анатомия задних плевральных границ. Хирур-
гия, 1958, 8.
Л у б о ц к и й Д. Н. Основы топографической анатомии. М., 1953.
Л у б о ц к и й Д. Н. Учение Н. И. Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций.
Хирургия, 1947, 11.
Л у б о ц к и й Д. Н. Приоритет Н. И. Пирогова в вопросах топографии конечностей.
Хирургия, 1950, 12.
Л у б о ц к н й Д. Н. Учение Н. И. Пирогова о взаимоотношениях органов малого
таза. Акушерство и гинекология, 1951, 4.
-Л у б о ц к и й Д. Н. Топография клетчаточных пространств лица в свете учения
Н. И. Пирогова. Хирургия, 1952, 12.
Л ы с е н к о в Н. К. Топографическая анатомия. Государственное издательство Ук-
раины, 1925.
Лысенков Н. К Н. И. Пирогов как анатом. Терапевтическое обозрение, 1910,
XXII.
Лысенков Н. К. О базельской анатомической номенклатуре. Хирургия, 1900,
VII.
Лысенков Н. К. К морфологии fossa intraorbitalis верхней челюстной кости
человека. Русский офтальмологический журнал, 1928, VIII, 2.
-Лысенков Н. К. и Никольский С. М. К вопросу о нагноении на боковой
стенке глотки. Врачебные записки, 1896, 6.
•194
Лялина В. К. Завороты коленного сустава и их отношение к соединительноткан-
ным и межмышечным промежуткам бедра и голени. Дисс. Харьков, 1956.
Максименков А. Н. (ред.). Хирургическая анатомия груди. М. — Л., 1957.
Максименков А. Н. Пути распространении гнойных процессов при огнест-
рельных ранениях конечностей. М., 1944.
Максименков А. Н. Фасциальные пространства конечности и разрезы. В кн.:
Техника хирургических операций. М., 1944.
Малиновский И. С. К вопросу о паховом треугольнике по исследованиям у
детей, начиная с пятимесячных зародышей и до трехмесячного возраста вне-
утробной жизни. Иркутский медицинский журнал, 1925, 5—6.
Мамамтавришвили Д. Г. Материалы к хирургической анатомии глазни-
цы. Тбилиси, 1952.
Мартынов А. В. Хирургия поджелудочной железы. М., 1897.
Маркизов Ф. И. Сравнительная анатомия венозных сплетений глотки. Архив
анатомии, гистологии и эмбриологии, 1952, 3.
Маркузе К. П. О воспалении и некрозе околоушной железы при сыпном тифе
и параличе нерва как осложнении некроза. Московский медицинский журнал,
№ 6. Отдельный оттиск б/ч.
Матюшенков И. П. Мягкий остов тела человеческого или общая система во-
локнисто-клетчатых тканей. Архив МГУ. Дело медицинского факультета № 24
за 1848 г. Рукопись.
Махов Н. И. О путях распространения воспалительного пррцесса при кокситах
травматического происхождения. Хирургия, 1946, 8.
М а я н ц И. А. Редкий путь возникновения внутричерепных осложнений после пе-
ритонзиллита. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1938, XV, 4.
Медведева Е. М. К вопросу о надгрудинном междуапоневротическом простран-
стве. Труды I Московского ордена Ленина медицинского института.; 1959, IX.
Мейер Л. А. О передних гнойных медиастинитах. Вестник хирургии, 1938, 55, 2.
Мельников А. В. Клиника септических осложнений огнестрельных ран. М. —
Л., 1943.
Мельников А. В. Клиника и профилактика забрюшинных и тазовых флег-
мон у раненных в живот. М. — Л., 1956.
Мещанинов А. П. Воспалительные заболевания кисти, их классификация и
рациональное лечение. Новый хирургический архив, 1934, 3—4.
Микулинский Н. В. Краткий курс топографической анатомии по Пирогову,
Рише и Тилло. СПБ, 1885.
Миллер Н. Ф. Анатомические и физиологические особенности детского орга-
низма. М., 1885.
Мироновцева А. А. Взаимоотношение внутримышечных нервов и артерий
собственной жевательной и височной мьппц человека. Харьковский медицинский
институт. Тезисы докладов научной сессии института. Харьков, 1955.
Михайлов В. П. Классификация гнойников малого таза. Труды 1-го Поволжско-
го съезда хирургов, гинекологов и акушеров. Саратов, 1929.
Михайлов В. П. Производные мезенхимы и их тканевая природа. В кн.: Сим-
позиум по соединительной ткани. М., 1960.
Михайлов Г. А. Материалы к хирургической анатомии голеностопного сустава.
Дисс. М., 1949.
Михневич Я. Топография подколенной ямы и области голени в освещении
клинических исследований, 1903.
Морозов Д. Анатомия пищевода и к учению о раковом сужении этого органа
и его лечении катетеризацией, электролизом и гастростомией. Дисс. СПБ, 1887.
Морозов П. И. Основы оперативной хирургии и топографической анатомии.
Киевский медицинский институт. Берлин, 1927.
Морозова Е. М. Гнойники крыловидно-челюстного пространства, клиника, па-
тогенез и лечение их. М., 1950.
Москаленко В. и Рахман 3. Хирургическая анатомия брюшной аорты. Ра-
боты Днепропетровского института усовершенствования врачей имени Пет-
ровского, 1936.
Мошков Б. Н. Топографо-анатомическая ориентация при операциях в парамот-
ральном пространстве. Акушерство и гинекология, 1958, 4.
Надеждин В. Некоторые данные к анатомии глубокой лимфатической систе-
мы нижней конечности человека. V Всесоюзный съезд анатомов, гистологов и
эмбриологов. М., 1949.
Надеин А. П. Топографо-анатомическое обоснование разреза гнойников дисталь-
ного конца ладонной поверхности кисти. Журнал теоретический и практиче-
ской медицины, 1926, 1; 5/6.
Надеин А. П. Диагностика и лечение гнойников забрюшинного пространства.
Труды Института экспериментальной медицины Академии наук Латвийской
ССР. Вопросы туберкулеза, 1956, 9.
195
Надеин А. П. Анатомическое обоснование распространения гнойников при ог-
нестрельных остеомиелитах таза и тазобедренной области. Ленинградский
институт усовершенствования врачей. Сборник научных работ института за
3-й год Великой Отечественной войны. Л., 1945.
Надеин А. П. Анатомо-хирургическое исследование суставной сумки сустава и
ее слабых мест. В кн.: Азербайджанский университет. Известия. Баку, 1926, 5.
Напалков Н. И. Об экспериментальном методе в анатомии. Хирургия, 1901, IX.
Насилов И. И. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди. Врач,
1888, 25.
Натишвили А. Л. Учебник анатомии человека. Тбилиси, 1937.
Некрасов С. М. Лимфатические узлы шеи и головы. Смоленск, 1938.
Некрасов С. М. К вопросу о месторасположении лимфатических узлов. Труды
II съезда зоологов, анатомов и гистологов, 1925—1927.
Нечаев а-Д ь я к о н о в а А. К. К вопросу об онтогенезе нижней челюсти и же-
вательных мышц. Труды V Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эм-
бриологов. М., 1951,
Никитин Н. Д. Апоневрология, или наука о клетчаточно-волокнистых растя-
жениях человеческого тела. М., 1860.
Никитина Т. Д. Топографо-анатомическая характеристика околопузырной клет-
чатки (парациститы). Дисс. Новосибирск, 1950.
Николаев Г. Ф. Восстановление повреждений сухожилий на кисти и пальцах.
Дисс. Л., 1946.
Николаев О. В. К субторальной резекции щитовидной железы. Хирургия, 1951, 1.
Никонова О. Н. Субпекторальные флегмоны. Вестник хирургии, 1946, 60.
Новиков И. П. Фасция и клетчаточные пространства бедра. Дисс. М., 1957.
Новиков И. П. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств
бедра. Труды I Московского ордена Ленина медицинского института имени
И. М. Сеченова, 1950, IX.
Сбросов П. Н. Хирургия плечевого пояса. М., 1930.
Огнев В. В. Огнестрельные повреждения стопы и голеностопного сустава. Хи-
рургия, 1944, 1.
Огнев И. Ф. Курс нормальной гистологии, 1925.
Окулова А. Н. Воспалительные процессы на стопе и анатомические пути их
распространения. Новый хирургический архив, 1934, 30.
Омбоева О. М. Одонтогенные воспалительные процессы подглазничной обла-
сти и их топографо-анатомическая характеристика. Дисс. М., 1957.
Орловская Г. В. Возрастные морфологические особенности кожи лица. Дисс.
М„ 1947.
Орловская Г. В. Развитие и возрастные изменения волокнистой структуры сое-
динительной ткани. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1949,
11, 6.
Орловская Г. В. Образование коллагеновых волокон в эмбриогенезе. В кн.: Сим-
позиум по соединительной ткани. М., 1960.
Осипов Б. К. Анатомо-физиологическое обоснование и техника местной анесте-
зии при пневмонэктомии. Хирургия, 1949, 2.
Осипов В. К. Местное обезболивание при внутригрудных операциях. Вопросы
грудной хирургии, 1952, 4.
Осипов В. К. Пути распространения тугого инфильтрата при операциях на длин-
ных трубчатых костях на основании анатомо-клинических данных. Архив био-
логических наук, 1941, 62, I.
Осипов В. К. Местная анестезия при операциях на конечностях и ее анатоми-
ческое обоснование. Труды Московского областного научно-исследовательско-
го клинического института, 1949, I.
Павлова В. Н. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ и ее реактив-
ные структуры. Дисс. М., 1943.
Палишевский Ю. А. Анатомо-экспериментальные данные к дифференциро-
ванной перевязке сонных артерий и их ветвей. Дисс. Днепропетровск, 1950.
П а н ш А. Основы анатомии человека. СПБ, 1888.
Петровский В. В. Местное обезболивание в торакальной хирургии. Клиниче-
ская медицина, 1953, 31, 1.
Петровский В. В. Внутриплевральные резекции пищевода и кардии. Врачебное
дело, 1947, 6.
Пирогов Н. И. Анатомические изображения наружного вида и положения ор-
ганов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела. СПБ, 1846.
ПироговН И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций. СПВ,
1881.
Пирогов Н. И. Анатомия разрезов. Отечественные записки, 1860, 2.
Пирогов Н. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисун-
ками. Анатомия описательная, физиологическая и хирургическая. СПВ, без года.
196
Пирогов Н. И. Топографическая анатомия распилов, произведенных на замо-
роженных трупах, 1859.
Пирогов Н. И. Топографическая анатомия. Срезы замороженного трупа. СПБ,
1852, отд. 1-4.
Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений
военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказ-
ской экспедиции. 1841, I, 1844, II.
Платонов П. С. Описательная анатомия. СПБ, 1856.
Полетика М. Материалы к вопросу об эластичности артериальных стенок.
Дисс. СПБ, 1884.
Полиэвков И. А. Стопа человека в норме и патологии, 1949, I.
Поляк Р. И. Пути распространения гнойно-воспалительного процесса при огне-
стрельных ранениях локтевого сустава. Дисс. Черновицы, 1950.
Поляков В. А. Огнестрельные ранения стопы, осложненные остеомиелитом.
Дисс., 1949.
Поляков П. А. Материалы для микроскопической анатомии и физиологии рых-
лой соединительной ткани. Дисс. СПБ, 1894.
Поповский И. Очерк сравнительной анатомии мускулатуры лица животных
и человека. Дисс. Киев, 1888.
Порицкая С. П. Трансплантация консервированной трупной фасции при нев-
ролизе и артериопластике. Дисс. Киев, 1941.
П о т е н к а е в а М. А. Об изменениях в клетчатке средостения при заболеваниях
легких. Вопросы грудной хирургии, 1952.
Поторжинский И. И. Межфасциальные промежутки переднего отдела шеи
и пути распространения флегмон. Труды Архангельского медицинского ин-
ститута, 1956, 14.
Предельский Д. Ф. Одонтогенные остеомиелиты челюстей. Дисс. Ташкент,
1949.
Пржевальский Б. Г. К топографии фасции дна полости мужского таза в
связи с их морфологией. Харьков, 1919.
II р о к у н и н А. П. К анатомии и коренному лечению бедренных грыж. Дисс.
М., 1900.
Пузик В. И. К гистохимической характеристике возрастного развития соеди-
нительной ткани у человека. В кн.: Симпозиум по соединительной ткани.
М., 1960.
Пуриня Г„ Уступе А., Банковская И. и Типайне Г. Опыт примене-
ния метода разрезов замороженных препаратов по Пирогову. В кн.: Рижский
медицинский институт. Труды института. Рига, 1954.
Рабинович С. Г. Случай кисты лицевых щелей. Журнал ушных, носовых и
горловых болезней. 1934, П, 2.
Рабинович Ю. Я. К вопросу о блокаде сердечно-аортальных сплетений при
грудной жабе. Клиническая медицина, 1951, XXIX, 6.
Работнов Л. Д. О скуловых абсцессах ушного происхождения (анатомо-клини-
ческое исследование). Русская отолярингология, 1924, 3—4.
Радзиевский А. Г. Временное передвижение большой ягодичной мышцы для
открытия свободного доступа к глубоким частям ягодичной области. Русский
врач, 1911, № 49.
Ражева М. А. К анатомии отводящих лимфатических сосудов кожи волосистой
части головы. Дисс. Томск, 1850.
Рейн Ф. А. Повреждения и заболевания брюшных стенок. М., 1904.
Рихтер А. И. Брюшина передней и боковых стенок живота человека, ее волок-
нистая конструкция и биомеханика. Дисс. М., 1945.
Рихтер Г. А. Клиническая анатомия легких и плевры. Вопросы грудной хирур-
гии, 1942, 3.
Рихтер Г. А. Футлярная анестезия при операции на периферической нервной
системе. В кн.: Местное обезболивание в хирургии и лечении воспалительных
процессов и ран. М. — Л., 1940.
Родионов И. К. Роль фасций и клетчатки в развитии острогнойных воспали-
тельных процессов. Труды Сталинградской конференции хирургов. Сталин-
град, 1940.
I' о ж а н с к и й В. И. Мелкие ранения кистей и пальцев у рабочих и их лечение.
Дисс. Красноярск, 1936.
Р о ж а н с к и й В. И. Поверхностные повреждения кисти и пальцев рук (пато-
генез, клиника, профилактика и лечение). Красноярск, 1955.
Розанов Б. С. Операция на грудном отделе пищевода по поводу рака. Вопросы
грудной хирургии, 1949, 3.
Розенталь С. К хирургической анатомии заглоточных гнойников. Анатомо-эк-
Спериментальное исследование ретровисцерального (Генке) пространства на
шее и продолжения его в груди. Хирургическая летопись, 1895, V.
13 В. В. Кованое
197
Ромодановский К. В. Артерии покровов головы. Казань, 1912.
Ротенберг А. Л. Соединения сухожилия общего разгибателя пальцев кисти.
. В кн.: Вопросы анатомии. М.,. 1949.
Рубашкин В. Я. Основы гистологии и гистогенеза человека. М. — Л., 1933.
Руднев В. Г. Топография органов грудной полости и описание заключающейся
в ней клетчатки. Дисс. М., 1889.
Рутенбург Д. М. К патогенезу парафарингеальных абсцессов ушного проис-
хождения. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1934, XI, I.
Рывлин Я. В. Хирургический остеомиелит, его особенности и лечение. Л., 1941.
Рыжих А. Н. Панариций и его лечение (на базе методов А. В. Вишневского).
М„ 1953.
Рыжих А. Н. Послевоспалительные контрактуры пальцев и кисти, их профилак-
тика и лечение на базе новокаинового блока. В кн.: Нервная трофика в хи-
рургии. М. — Л., 1936.
Рыжих А. Н. Огнестрельные ранения кисти и нагноительные их осложнения.
М., 1946.
Рыжих А. Н. и Фишман Л. Г. Гнойная инфекция кисти (панариций и его
осложнения). М. — Л., 1938.
Саввин В. Н. Оперативные пути к внутригрудному отделу пищевода и опера-
ции на нем в связи с изучением околопищеводной клетчатки и лимфатической
системы пищевода. Дисс. М., 1903.
Савиных А. Г. Лечение острогнойных процессов нижнего отдела средостения
и извлечение инородных тел через диафрагму. Труды окружной хирурги-
ческой конференции госпиталей Сибирского военного округа. Красноярск,
1944.
Савицкий А. И. К казуистике самопроизвольных гематом передней брюшной
стенки. Русская клиника, 1924, 2.
Садковский П. С. Острые абсцессы и флегмоны шеи. Дисс. М., 1940.
Сакович А. Н. Хирургическая анатомия артериального протока. Автореферат.
Дисс., Симферополь, 1959.
Сакс Ф. Ф. Околопищеводная сумка и ее роль в хирургии кардии. Сборник, по-
священный 30-летию деятельности проф. А. Г. Саввиных. Томск, 1948.
Салищев Э. Г. Топографический очерк мужской промежности. Дисс. СПБ, 1885,
Военно-медицинский журнал, 1885, 5—9.
Самарин А. П. Исследование фасций и соединительнотканных промежутков
шеи. Одесса, 1912.
Самохин Н. Я. Прикрепление париетальной плевры. Дисс., 1951.
Самсонов В. А. Анатомия синовиальных влагалищ ладонной поверхности кисти.
В кн.: Ивановский медицинский институт. 13-я Студенческая научная конфе-
ренция. Тезисы. Иваново, 1948.
Сахаров А. А. К вопросу о капсуле небного миндалика. Журнал ушных, носо-
вых и горловых болезней, 1929, 9—10.
Сапожков К. П. Лечение раков грудного отдела пищевода. Труды V пленума
Ученого медицинского Совета Министерства здравоохранения РСФСР в Том-
ске, 1946.
Свияженинов И. А.. К анатомии вен задней части головы, шеи и основания
черепа. Дисс. СПБ, 1889.
Симонова Л. Б. Фасции и клеточные пространства ягодичной области (ана-
томо-экспериментальное исследование). Дисс. М., 1958.
Симонова Л. Б. К вопросу о глубоком клетчаточном пространстве ягодичной
области. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1958, 3.
Симонова Л. Б. Клетчаточные пространства и щели ягодичной области. Труды
I Московского .ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сеченова,
1959, IX.
Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. М., 1952, I, 1959, II.
Скарзова А. И. Абсцессы жирового комка щеки. Стоматология, 1953.
С о з о н-Я рошевич А. Ю. Пути распространения гнойников в лопаточной об-
ласти в освещении анатомического эксперимента. Врачебный вестник здрав-
отдела Вологодской губернии, 1922.
С о з о н-Я рошевич А. Ю. Топографическая анатомия шеи. В кн.: Краткий курс
оперативной хирургии с топографической анатомией. М., 1951.
Соколов А. М. Анатомо-топографические и экспериментальные данные к вопро-
су о' разрезах прямой мышцы живота. В кн.: Хирургическая практика. Л.,
1958.
Соколов А. М. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование лапаро-
томических разрезов. Дисс. Л., 1951.
Соколов М. С. Околочелюстные флегмоны. М., 1947.
Соколов Н. В., Л а п к о в Д. М. Краткое руководство по хирургической анато-
мии. Дисс. Пермь, 1953. ••
198
Соловейчик О. Топография почек, надпочечников, почечных сосудов и околопо-!
чечной клетчатки. Дисс. Варшава, 1898.
С о л о g_e в а С. А. Фасции и межфасциальные пространства межчелюстной . об-
ласти. Дисс. Киев, 1956. ” 1
Сорокин А. П. Топография нисходящего отдела грудной аорты. Пункция аор-
ты. Дисс. М., 1955. ;
Сорокин А. П. Топографо-анатомическое обоснование пункции аорты. Клиниче-
ская медицина, 1952, 11.
Сорокин А. П. Фасциально-клетчаточные образования заднего средостения^
Труды I Московского ордена Ленина медицинского института имени И. М. Се-
ченова, 1959, IX.
Спиров М. С. Н. И. Пирогов и его метод анатомического исследования. Врачеб-
ное дело, 1950, 12.
Сресели М. А. Различия во внешнем очертании нервов, вен и фасций. Хирур-
гия, 1947, 3.
Сресели М. А. Материалы по венозной системе в приложении к клинике (со-
общение первое). I Ленинградский медицинский институт. Научная конферен-
ция, посвященная анатомии периферической нервной и сосудистой системы.
Л., 1952.
Сресели М. А. К вопросу о направлении тока крови в венах головы. I Ленин-
градский медицинский институт. Научная конференция, посвященная анато-
мии периферической и сосудистой системы. Л., 1952.
С т а в р а к и С. Е. Об опасностях при местной анестезии. Журнал ушных, носо-
вых и горловых болезней, 1934, II.
Старков А. В. К хирургической анатомии предстательной железы. Хирургия,
1905, 1.
Старков А. В. К вопросу о гематомах грудинно-ключично-сосковых мышц. Хи-
рургия, 1903, 14.
Старков А. В. К вопросу о лечении опухолей грудной части пищевода. Хирур-
гия, 1901, X.
Старков А. В. Общая анатомия мужского малого таза. Хирургия, 1904, 85.
Старков А. В. Анатомия фасций и клетчатки малого таза, распространение
нагноений. М., 1912, т. II.
Старков А В. Zur chirurgischen Anatomie der Basis cranii externa. Dtsch.
Ztschr. f. Chir., 1914, Bd. 127.
Стекольников Б. А. Смещаемость органов грудной полости при некоторых
патологических процессах. Дисс., 1940.
Степанов Т. М. О расположении заточников при спондилитах. Вестник хирур-
гии, 1926.
Стерхов В. С. К хирургической анатомии стенонова протока у детей. Сборник
работ кафедры нормальной и топографической анатомии Томского медицин-
ского института. Томск, 1958.
Стромберг Г. Г. Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки
и нагноительных процессов в ней. Дисс. СПБ, 1909.
Ступников С. Я. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. М., 1958
Ступников С. Я. О взаимоотношении пищевода и плевры. Хирургия,
1948, 9.
Сюн дюков а Г. У. Макроструктура супинаторов и пронаторов предплечья.
Дисс. Уфа, 1948.
Талалаев В. Т. 15-летний опыт пластинчатого музейного метода. Лаборатор-
ная практика, 1929, 7.
Талалаев В. Т. Пластинчатые патологоанатомические препараты и техника их
изготовления. В кн.: I Всероссийский съезд патологов. Л., 1924.
Таренецкий А. И Основы анатомии человека. А. Панш под ред. Таренецко-
го. СПБ, 1888.
Таренецкий А. И. Топографическое описание собственно подчревной об-
ласти живота. Дисс. СПБ, 1874.
Тарханянц Т. Н. К учению о фасциях шеи. М., 1912.
Тихов П. Заболевания голеностопного сустава и стопы. СПБ, 1909.
Тищенко Н. А. Анатомия фасциальных футляров и их значение при удалении
регионарных метастазов рака. 3-я городская научная конференция молодых
хирургов, посвященная 250-летию Ленинграда. Л., 1957.
Т о и д з е Ш. С. К топографии пояснично-реберного треугольника диафрагмы.
Труды Тбилисского государственного медицинского института усовершенство-
вания врачей, 1955, III.
Т о л ь д К. Топографическая анатомия. Атлас. Перевод с нем., 1913.
Тонков В. Н. Анатомия человека. Л., 1946.
Тонков В. Н. и Долг о-С а б у р о в Б. А. Мышцы и вспомогательные аппараты.
БМЭ, 1931, XIX.
13*
199-
Топоров Г. Н. Топографо-анатомические взаимоотношения задней стенки пе-
S икарда применительно к хирургическим вмешательствам в этой области,
(исс. Л., 1954.
Травин А. А. Фасции и клетчатки подколенной ямки. Труды I Московского ор-
дена Ленина медицинского института имени И. М. Сеченова, 1959, IX.
Трофимов А. М. К вопросу о механизме возникновения так называемых са-
мопроизвольных гематом прямой мышцы живота и их диагностика Вестник
хирургии, 1930, 19.
Трутнев И. Вариации крупных сосудов в полости глотки. Сборник Казанской
клиники болезней носа, горла и ушей. Казань, 1931, 2.
Тулупова Л. В. Материалы к анатомии корня и прикорневой зоны легких
(анатомо-топографическое исследование). Дисс. Саратов, 1935.
Тундиев Ш. С. Заглоточный абсцесс в старческом возрасте. Вестник оторино-
ларингологии, 1954, 3.
Углов Ф. Г. Выбор метода обезболивания при внутригрудных операциях. Вопро-
сы грудной хирургии, 1952, IV.
Украинский В. Г. Материалы к анатомии сухожильных влагалищ ладонной
стороны кисти. Дисс. Сталинабад, 1941.
Украинский А. В. К анатомии сухожильных влагалищ стопы и ее погранич-
ных областей. В кн.: Сборник трудов Сталинабадского медицинского институ-
та, 1949, 4.
Умовист М. Н. Материалы к хирургической анатомии пищевода. Дисс. Киев,
1951.
Усольцева Е. В. Лечение огнестрельных ранений кисти, 1943, I, 1944, II,
1946, III.
Фабрикант М. Б. Клиника и патогенез ангины Людвига. Новый хирургиче-
ский архив. Днепропетровск, 1936, 37, 2.
Фаворский М. А. Записки из хирургической анатомии, составленные по лек-
циям адъюнкт-профессора М. А. Фаворского. СПБ, 1859.
Фаркас. Изменение соединительной ткани с возрастом. В кн.: Симпозиум по
соединительной ткани. М., I960.
Фишман Л. Г. Панариций, профилактика осложнений и лечение. М., 1950.
Фишман Л. Г. Лечение перекрестных флегмон. Ортопедия, травматология в
протезирование, 1955, I.
Флеров С. А. О некоторых особенностях огнестрельных ранений нижних ко-
нечностей. Труды Ижевского государственного медицинского института, 1941, 4.
Фрайфельд Э. Д. Артериальное кровоснабжение нижнечелюстного нерва, его
ветвей и связанных с ним вегетативных узлов. Дисс., Львов, 1952.
Ф р е й д о в и ч И. П. Регионарная новокаиновая блокада (внутрикожная и пара-
вертебральная) как метод воздействия на течение легочного туберкулеза. Проб-
лемы туберкулеза, 1940, I.
ФридляндМ. О. Гнойный остеомиелит, гематогенный и огнестрельный. М., 1946
Фришман И. М. Симптомокомплекс Горнера как осложнение после инфильтра-
ционной анестезии миндалин. Журнал ушных, носовых и горловых болезней,
1938, XV, 4.
ФундылерА. И. К казуистике спонтанных подкожных гематом прямой мышцы
живота. Новый хирургический архив, 1940, 46, 1.
Хайдаров А. X. Экспериментально-клиническая особенность распространения
гнойных процессов в забрюшинной клетчатке. Дисс. Самарканд, 1949.
X а й ц и с Г. М. Оперативные доступы для обнажения сгибателей кисти. Вестник
хирургии, 1930, 22, 64.
Хайцис Г. М. Анатомические обоснования в клинике тендовагинитов ладонной
поверхности кисти. Вестник хирургии и пограничных областей, 1930, 19.
Хе син В. Р. Нагпоительные процессы ручных пальцев и кисти. Новый хирур-
гический архив, 1929, 9.
X и т р о в Ф. М. Пластические операции на лице. М., 1953.
Хитров Ф. М. Пересадка двубрюшных мышц шеи при параличе языка. Стома-
тология, 1955, 2.
Хромов Б. М. Краткое руководство по топографической анатомии. Астрахань,
1946.
Хромов Б. М. Пути распространения гнойных процессов и топография затеков
при огнестрельных кокситах. Хирургия, 1946, I.
Хромов Б. М. Пути распространения воспалительного процесса и топография
затеков при гнойных омартритах. Хирургия, 1949, 7.
Хромов Б. М. и Зенина Н. Т. Пути распространения воспалительного про-
цесса и топография затеков при остеомиелитах костей таза. Хирургия, 1951, 8.
Хромов Б. М. и Курузбавер Л. С. Пути распространения воспалительного
процесса и топография гнойных затеков при остеомиелитах челюстей. Сто-
матология, 1949, 4.
200
Ц а к а д з е Л. О. Различия в топографии околоушной железы и лицевого нерва.
Дисс. Л., 1952
Ц вир ко В. К. Хирургическая анатомия бронхососудистых элементов корней в
прикорневых зон легких человека. Автореферат. Дисс. .Рязань, 1953. . . ।
Цукерман М. А. Патогенез и клиника кровотечений при перитонзиллярных
абсцессах. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1935, 12, 1.
Цукерман М. А. О кровотечениях при заглоточных абсцессах. Журнал ушных,
носовых и горловых болезней, 13, 6.
Чабаевская И. П. Артерии мышц кисти. Дисс. Л., 1953.
Чаусов М. Д. Анатомия топографическая головы' человека. Варшава, 1900, 1901.
Чаусов М. Д. Анатомия топографическая конечностей человека. Варшава, 1903.
Чернышенко Л. В. Лимфатические сосуды мышц, фасций и апоневрозов
передней стенки живота человека. Врачебное дело, 1959, 4. . , •:
Чечулина Ц. А. Топографо-анатомические особенности пограничного ствола
симпатической нервной системы у плодов, новорожденных и детей 1-го года
жизни. Автореферат. Дисс. Л., 1956.
Чистяков Н. Л. Об оперативном лечении паралича лицевого нерва' мышечной
пластикой по Розенталю. Новый хирургический архив, 1931,. 12, 3.
Ч у г а й А. В. Анатомические особенности заглоточного пространства. Дисс. Ря-
зань, 1953.
Чу гай А. В. Роль окологлоточного и заглоточного пространства в хирургической
патологии. Научные труды Ивановского медицинского института. Иванов, 1949.
Ш а к о в а Э. Е. Возрастные изменения мышц ротового отверстия. Автореферат.
Дисс. Л., 1952.
Шапуров В. В. Анатомия уха, горла и носа. Свердловск, 1939.
Ш а п у р о в В. В. Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, гОрла
и носа. Медгиз, 1946.
Шатуновский Л. Я. К вопросу о дренировании плечевого сустава при остро-
гнойных его заболеваниях. Ортопедия и травматология, 1937, 2.
Шафер И. И. Новая модификация пластики при бедренной грыже. В кн.: Хи-
рургическая практика. Л., 1958.
Шварц Б. А. О мозговых абсцессах отогенного происхождения. Журнал ушных,
носовых и горловых болезней, 1938, XV, 4.
Швецова Г. Б. Материалы к возрастной морфологии периферической части ли-
цевого нерва. Дисс. М., 1953.
Шевкуненко В. Н. О забрюшинной клетчатке и фасциях. Новый хирургиче-
ский архив, 1928, 16.
Шевкуненко В. Н. Н. И. Пирогов как топографо-анатом. Хирургия, 1937, 2.
Шевкуненко В. Н. Курс оперативной хирургии. Т. I, II, III. М.—Л., 1938.
Шевкуненко В. Н. О некоторых факторах, влияющих на топографию органов
человеческого тела. Новый хирургический архив, 1921, I, 3.
Ш е р м е т-Щ е р б а к Н. Г. Анатомо-гистологические изыскания по вопросу о
капсуле небной миндалины. Дисс. М., 1947.
Шилова А. В. К топографии краевой ветви лицевого нерва. Вестник хирургии,
1938, 55, 4.
Шмиден В. и Фишер А. Курс хирургических операций (перевод с нем.).
М. —Л., 1939.
Штейнцайг А. Д. и Миньковский А. X. Задний медиастинит тонзилляр-
ного происхождения. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1934, 3.
Щелкунов С. И. Эластическая строма мелких артерий. Архив биологических
наук, 1935, 37, 3.
Щелкунов С. И. и Латышев Н. П. О топографии соединительной ткани.
Сборник работ памяти акад. А. А. Заварзина. М. — Л., 1948.
Щитова Л. Г. К анатомии передней лицевой вены и ее анастомозов. Дисс.
Томск, 1952.
Щитова Л. Г. К анатомии передней лицевой вены и ее анастомозов. Сборник
работ кафедры нормальной и топографической анатомии Томского меди-
цинского института. Томск, 1958.
Щитова Л. Г. К анатомии верхней глазничной вены. Сборник работ кафедры
нормальной и топографической анатомии Томского медицинского института.
Томск, 1958.
Эби К. Строение человеческого тела. СПБ, 1872—1873, 2.
Юрьева И. А. Забрюшинные нагноения в области подвздошной впадины. Этио-
логия, патогенез, клиника, лечение. Дисс. М., 1947.
Яновский Е. Л. и Дегтярев И Г. Панариций и его осложнения. М., 1953.
Яновский Я. М. Изменения мышц при огнестрельных переломах нижних
конечностей. М., 1944.
Войно-Ясенецкий В. Ф. Регионарная анестезия седалищного и срединного
нерва. Хирургия, 1913, 33, 197.
201
Яду та К. 3. О функциональной роли и некоторых морфологических свойствах
фасций. Труды Ростовского медицинского института, 1940, 6.
Ящи некий С. Уклонение аа. obturatoriae и отношения их к бедренному коль-
цу. Дисс. Варшава, 1890.
б) иностранная
Alverdes К. Grundlagen der Anatomie. Leipzig, 1956.
Ashhurst A. Ludwig’s Angina, Arch. Surg., 1922, 18, 5.
Bia i 1 ey H. The treatment of cervical collar stud, abscesses with skin involvement.
Brit. J. Surg., 1945, XXXIII, 129.
Bailey H. Surgical Anatomy of Parotid gland. Brit. med. J., '1948, 2.
BardelebenK. Lehrbuch der systematischen Anatomie des Menschen. Berlin,
1906.
Bauman, La region de passage de la loge posterieure de la jambe a la plante du
pied. Ann. d’anat. path. Fevrier, 1930.
Benjamin I. A., Tobin С. E. Abnormalites of the kidneys, urethers and peri-
nephric. fascia. Anatomy and clinical study. J. Urol., 1961, 65, .1—6.
В i c h a t X. Anatomie generale. Paris, 1830.
Brash J. C. Cunnigham’s Manual of Practica Anatomy. London, New York, Toronto,
1948.
В r a u n e W. Topographisch-Anatomischer Atlas, Vorwort. Leipzig, . 1888.
Braus H. Anatomie des Menschen. Berlin, 1954, 1.
Collar F., Ygelesias L. The relation of the spread of infection to fascial planes
in the neck and thorax surgery, 1937, 1.
Colp P. The treatment of deep infections of the submaxillary triangle. Surg. clin
• North Am., 1933, 13, 2.
Congdom E. D. a. Edeon J. N. The cone of renal fascia in .adulte white mall
(Anatomical Record, 1941, v. 80, IN. 3).
Cordier G. Le dome pleural d’aspect endothoracique.
Deves. Ann. Anat. path., 1938, 1.5, 5.
Cruveilhier J. Traite d’Anatomie. Paris, 1951.
Cuningham D. I. Text-book anatomy. Edinburgh, 1943.
Dalia Rosa L. Physiologische Anatomie des Menschen. Leipzig, 1898.
D e 1 m a s A. Origina et developpement du fascia endothoracique au niveau de 1’orifice
superieure du thorax en particulier. Ann Anat. path., 1939, 15, 7.
D u j a r i e r Ch. Anatomie des membres. Dissection, anatomie topographique. Paris,
1905.
EiSler P. Die Muskeln des Stammes. Jena, 1912.
F a i e r S. Z. Retropharyngeal abscess of otitis origin: anatomy and pathogenesis
with report of oases. Ann Otol., Rhinol. Laryng., 1955, XIII, 2.
Eick R. Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke. Jena, 1904.
Eischer Guido. Die ortlicher Betaubung in der Zahnheilkunde mit besonderen
Beriicksichtung der Schleimhaut und Leitungsanasthesie. Leipzig, 1951.
Flynn I. Clinical and anatomical investigations of deep fascial space infections
1 of the hand. Am. J. Surg., 1942, 55, 3.
Frank В. I. Retropharyngeal abscess. J. Am. med. Ass., 1924, 77, 7.
Frohse F., Erankel M. Die Muskeln des menschlichen. Beines. Jena, Я913.
G a u p p E. Die normalen Asymmetrien des menschlichen Korpers. Jena, 1909.
Gegenbaur G. Lehrbuch. der Anatomie des Menschen. Leipzig, 1885.
G e r d у P. N. Traite’des bandages et appareils de pansement. Paris, 1826.
Gerot a D. Beitrage zur Kenntnis des Befestigungsapparates der Niere. Arch, fiir
Anatomie und Physiologie, 1895.
Gefjish F. H. Text-book oi anatomy. London, 1899.
Grodinsky M. A study on the fascial space of the foot and their bearing on
infections. Surg. Gynec. Obstetrix, 1929, 49, 739—751.
Grodinsky M. A study of the tendons sheats of the feet and their relation to
infection. Surg. Gynec. Obstetrix, 1930, 51, 460—’468.
Grodinsky M., Halyoke E. A. The fascies and fascial spaces of the head, neck
and adiacent regions. Surgery. Gynec. Obstetrix, 1928, 49.
Grodinsky M. Retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses. An anatomical
clinical study. Ann. Surg., 1939, 2.
Grodinsky M. Ludwig’s angina: an anatomical and clinical study with review
of the Literature. Ann. Surg., 1939, 110, 2.
Guthrie Douglas. Acute retropharyngeal abscess in childhood. Brit. med. J., 1926,
december, 18.
H a f f e r 1 A. Lehrbuch der topographischen Anatomie. Berlin, 1957.
Ha l 1 C.,. Mor ri s F. Infections of the masticator space. Ann. Otol., Rhinol., Laringol,
1941, 50, 4.
202
Ha mi Ito n-P a te rso n J. L. Anatomy and Physiology for nurses. London, ’ 1946.
Heitzmann C. Die descriptive und topographische Anatomic des Menschen.
Braunschweig, 1878, 1.
Henke W. Beitrage zur .anatomic des Menschen mit Beziehung auf Bewegung.
Leipzig, 1872, I.
Henle J. Handbuch der Systematischen Anatomic des Menschen. Braunschweig, 1871.
HevalF. A. The Lung and 'Pleura. В кн.: (Edinburgh postgraduate lectures in
medicine, 1940.
His W. Haute und Hohlen des Korpers. Arch. Anat. Physiol. Anat. Abst., 1903,
137—332.
Hollinshead W. Anatomy for Surgeons. New York, 1, 1954, 2, 1956; 3, 1958.
К a na ve 1 A. B. Infections of the hand. Philadelphia, 1935.
Kimber D. C., Grey C. Text-book of Anatomy and Physiology. New York,
il955.
Kiss F., S z e n t a g о t h о i. Anatomischer Atlas des menschlischen Korpers. Budapest.
1955.
К i s t e г W. K. Retropharyngeal abscesses. Diagnosis and treatment. The Laryngoscope,
1931, 8.
Klaipp R., Bekk H. Das Panaritium. 2-e ed. Leipzig, 1953.
К 6 n i g F. Uber die Bedeutung der Spaltraume des Bindgewebes fur die Ausbreitung
der entzundlichen Prozesse. R. Volkmann’s Sammlung klinicher Vortrage, 1873,
67.
Krause W. Handbuch der Anatomie des Menschen. Leipzig, 1901.
Langer C., Told C. Lehrbuch der systematischen und topographischen Anatomie.
Wien—Leipzig, 1921.
Lanz T., Wachmuth. Praktische Anatomie. Bd. 3. Berlin, '1935.
Last R. J. Anatomy regional .and applied. London, 1945.
Le Double. Traite des variations au systeme musculaire de I’homme. Paris, 1897,
2.
Luschka. Die Anatomie des Menschen. Tiibingen, 1863—1869.
Martin E. Der Hauptapparat der weiblichen Genitalien, ein anatomisches Studium.
Berlin, 1911, 1.
McVay С. B., Anson B. G. Composition of the rectus sheath. The Anatomical
Record, 1940, 77, 2, 213—225.
McVay С. B., Anson B. G. A fundamental error current methods of inguinal
hernioraphy. Surg. Gynec. and Obstetr., 1941, 74, 746—750.
Merkel F. Handbuch der topographischen Anatomie. Braunschweig, 1907.
Meyer H. Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 2-te verarb. Aufl. Leipzig, 1869.
M i 1 g r a m. Surgery of suppuration in the fascial spaces of the tigh. Journal Amer.
Med. Assoc., 1932, 98, 2.
Morri s H. A treatise on human anatomy. London, 1893.
M о u a t T. B. Infected wounds of the hand. Surgery of modern, 1944, 2, 567—584.
Ober st eg J. T. Zur funktionellen Struktur der Fascien. Acta anatomica, 1948, 5, 12,
1147—170.
Parson F. G. On the carotis sheath and other fascial planes J. Anat., Physiol.,
1910, 44, 153.
Pernkopf E. Topographische Anatomie des Menschen. Berlin und Wien, 1943, 1,
2.
P i e q u e R. Traite pratique d’anaitomie et de medecine operatoire. Region du coup de
pied. Paris, 1913, 1.
Poirier P. Traite d’anatomie humaine, 1896—1901, 1—2.
R a u b e r-K о p s c h. Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. Leipzig, 1950.
Reynolds S. H. A case of parapharyngeal abscess. The Journ. Amer. Med. Assoc.,
1917, 68, 2, 20.
R о s e r W. Handbuch der anatomischen Chirurgie. 8-te sorgfaltig umgearbeiter. Aufl.
Tiibingen, 1883.
Rouviere H. Precis d’anatomie et de dissection. 7-e ed. rev. et corr. Paris, 1949.
Rouviere H. Anatomie generale origine des formes et structures anatomiques.
Paris, 1939.
Roux W. Anatomische und Entwicklungsgeschichtliche. Leipzig, 1909.
Roux W. Beitrage zur Entwicklungsmechanik des Embryo. Miinchen, 1885.
Rusch С. C. Retropharyngeal abscess. The Journ. Amer. med. Assoc., 1918, 71,
3.
Sappey C. Traite d’anatomie descriptive, 1852—1855, 1.
S h a p i г о H. H. Applied anatomy of the head and neck. Philadelphia — London,
1947.
Sharpey W. and Qua i n. Quain’s elements of anatomy 7-th ed. London, 1867.
Singer E. Fascias of the human body and their Relations to the organs they envelop.
Baltimore, 1935.
203
Soulie A. Anatomie topographique. Paris, 1911.
Spalteholz W. Handatlas und Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Zurich. und
Stuttgart, 1953.
les tut L., Jacob O. Traite d’anatomie topographique. Paris, 1931, 2.
Testut L. Traite d’anatomie humaine. Paris, 1905, 1, 11.
T i e t z e H. Uber dn architectonischen Aufbau des Bindegewebe in der menschlicher
Fusshole Briin’s. Beitrage, 1929, 123, 3, 493—506.
Toldt C. Anatomischer Atlas fur Studierende und Arzte. Berlin, 1907.
Treve.s F., Keith A. Surgical applied anatomy, 1893.
Velpeau A. Traite d’anatomie chirurgicale. Paris, 1825—1826.
Voss H. Topographisch-anatomische Preparierfibungen. Leipzig, 1949.
Voss H., Herr 1 ingeг JR. Taschenbuch der Anatomie. Jena, 1946, 1—2,
Wade P. A. Infections of the hand. Surgical treatment of the softtissues. Philadelphia.
1946.
Waldeyer W. Das Becken. Bonn, 1899.
Wassmund M. Uber Mundbodenphlegmonen. Munch, med. Wochenschrift, ,1930, 21.
Was smund M. Uber die eitrigen Prozesse des Mundbodens und der tiefen Spalt-
raume am Schadel. Deutsche Zeischrift fur chir., 1933, 240, 2.
Werdeman M. W. Atlas of human anatomy descriptive and regional. London—
Amsterdam, 1950.
Wilfried G. De corpusculo quodam adiposo in humanum genis obvio. Dorpati,
1853, Diece.
Zuckerkandi.E. Atlas der topographischen Anatomie des Menschen. Leipzig, 1904.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ......................................................... 3
Глава первая. Фасции и клетчаточные пространства и их прикладное значение 5
Глава вторая. Фасции и клетчаточные пространства верхней конечности 22
1. Фасции и клетчаточные пространства кисти и пальцев .... 22
2. Фасции и клетчаточные пространства предплечья...............30
3. Фасции и клетчаточные пространства локтевой области .... 35
4. Фасции и клетчаточные пространства плеча....................39
5. Фасции и клетчаточные пространства плечевого пояса...........41
6. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств верхней
конечности......................................................51
Глава третья. Фасции и клетчаточные пространства нижней конечности 57
1. Фасции и клетчаточные пространства стопы и области голеностоп-
ного сустава....................................................57
2. Фасции и клетчаточные пространства голени и области коленного
сустава.........................................................66
3. Фасции и клетчаточные пространства бедра.....................70
4. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области и области
тазобедренного сустава..........................................77
5. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств нижней
конечности......................................................84
Глава четвертая. Фасции и клетчаточные пространства головы...........88
1. Фасции и клетчаточные пространства свода черепа..............88
2. Фасции и клетчаточные пространства лица......................95
3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств головы 113
Глава пятая. Фасции и клетчаточные пространства шеи.................118
1. Фасции шеи...................................................119
2. Клетчаточные пространства шеи (переднего отдела).............125
3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств шеи 130
Глава шестая. Фасции и клетчаточные пространства груди..............134
1. Поверхностная фасция области грудной клетки.................134
2. Фасции и клетчаточные пространства стенок грудной клетки 135
3. Фасции и клетчаточные пространства грудной полости . . . 139
4. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств полости
грудной клетки.................................................146
Глава седьмая. Фасции и клетчаточные пространства живота............148
1. Фасции и клетчаточные пространства переднебоковых стенок живота 148
2. Фасции и клетчаточные пространства задней стенки живота и за-
брюшинной области............................................. 154
3. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств живота и
забрюшинной области............................................166
Глава восьмая. Фасции и клетчаточные пространства таза и промежности 169
1. Фасции и клетчаточные пространства полости малого таза . . 169
2. Фасции и клетчаточные пространства области промежности . . . 177
3. Фасциальные образования семенного канатика..................181
4. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств таза и
промежности ...........................................184
Литература..........................................................187
Предметный указатель ................ 205