/
Author: Юдин С.С.
Tags: медицина хирургия медицинская литература государственное издательство медицинской литературы
Year: 1960
Text
ИНСТИТУТ СКЛИФОСОВСКОГО
Проф. С. С. ЮДИН
ИЗБРАННЫЕ
ПРОИЗВЕДЕНИЯ
---------
---------—
ВОПРОСЫ
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В ХИРУРГИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
МЕДГИЗ — 1960 — МОСКВА
ПОД ОБЩЕЙ РЕДАКЦИЕЙ
Члена-корреспондента АМН СССР
проф. Д. А. АРАПОВА
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
И. В. ДАВЫДОВСКИЙ, А. В. МЕЛЬНИКОВ,
И. Н. ПРИОРОВ, Б. С. РОЗАНОВ,
М. М. ТАРАСОВ
Составитель М. П. ГОЛИКОВА
ОТ РЕДАКЦИИ
12 июня 1954 г. умер виднейший хирург Советского Союза проф. Сергей
Сергеевич Юдин. В увековечение его памяти ныне публикуются его
избранные труды.
В это посмертное издание вошла большая часть работ Сергея Сергеевича,
в том числе не опубликованные при его жизни.
Работы «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода»
и «Этюды желудочной хирургии» как вышедшие самостоятельными изда-
ниями (1955) редколлегия сочла возможным не включать в это собрание
трудов.
При подготовке к печати «Избранных произведений» С. С. Юдина
редакция решила не помещать в них все многочисленные выступления Сергея
Сергеевича на различных конференциях, съездах и заседаниях, а также его
небольшие статьи опубликованные в русской и иностранной прессе, поскольку
затронутые в них вопросы получили впоследствии освещение в монографиях
и других более капитальных работах автора.
Первая книга — «Вопросы обезболивания в хирургии» — содержит
почти все труды С. С. Юдина по обезболиванию в хирургии, которому он
придавал не меньшее значение, чем хирургической технике. Многообразие
видов и способов анестезии, применявшихся автором при самых различных
операциях, позволило ему дать каждому из этих способов всестороннюю и
объективную оценку, основанную на анализе большого количества наблю-
дений.
В раздел обезболивания вошла рукопись, которую Сергей Сергеевич
Юдин назвал «Образы прошлого в развитии хирургического обезболивания»,
написанная им к юбилейной дате (100 лет со дня открытия эфирного наркоза)
и подготовленная к печати в 1951—1953 гг.
Редакция не сочла возможным менять своеобразный стиль автора, обла-
дающего большим художественным мастерством изложения, и не вносила
в его работы никаких изменений.
«Избранные произведения» С. С. Юдина благодаря их научной ценности
и яркому языку явятся замечательным вкладом в отечественную медицин-
скую литературу.
И М №
Вопроса о№м в хярурш
В печатном оригинале пустая страница
С. С. Юдин
И М №
Вопроса о№м в хярурш
В печатном оригинале пустая страница
ЖИЗНЕОПИСАНИЕ СЕРГЕЯ СЕРГЕЕВИЧА ЮДИНА
ЗАСЛУЖЕННЫЙ ДЕЯТЕЛЬ НАУКИ, ЛАУРЕАТ СТАЛИНСКИХ ПРЕМИЙ,
ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЙ ЧЛЕН АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР,
ПОЧЕТНЫЙ ЧЛЕН АНГЛИЙСКОГО КОРОЛЕВСКОГО КОЛЛЕДЖА
ХИРУРГОВ, АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ХИРУРГОВ, ФРАНЦУЗСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК
1891—1954
Сергей Сергеевич Юдин родился в г. Москве 27 сентября ст. ст. 1891
года. Он был вторым, по рождению, ребенком в семье служащего, техни-
ческого директора фабрики военного обмундирования. Отец его, Сергей
Сергеевич, получил удовлетворительное по тому времени образование в
средней (Петропавловской) школе при немецкой колонии в Москве.
Мать его, Екатерина Петровна, урожденная Гаврилова, обучалась в
женском отделении той же школы, по окончании которой рано вышла замуж
и целиком отдалась семье.
Родители, хорошо понимая важность воспитания и образования для
своих семерых детей, старались уделять им как можно больше внимания.
Умная, развитая мать, хорошо знакомая с русской и французской литературой'
и искусством, очень многое из своих знаний передала сыну Сергею, развивая
его природный художественный вкус и детскую любознательность. Екате-
рина Петровна дожила до старости, сохранив ясность суждений и прекрас-;
ную память, и пользовалась неизменным уважением и признательностью;
всех своих детей. Сам Сергей Сергеевич с необычайной теплотой расска-
зывал о своей матери, которая во многих вопросах осталась для него авто-
ритетом на всю жизнь. Отец также свободное от службы время проводил
дома, в кругу семьи.
С самых детских лет в семье поощрялось стремление к знаниям, руко-
делию, музыке и т. п. Дети, особенно мальчики (их было четверо и
почти все погодки) столярничали, выпиливали, украшали сделанные ими
шкафчики, ширмы, полки для книг и прочие предметы домашнего обихода
металлопластикой, выжиганием, разрисовкой. Лучшим художником среди
них был Сергей и ему поручалась обычно самая ответственная часть
работы. По вечерам часто устраивались коллективные чтения сначала
детской, а затем художественной литературы. По праздникам посещали
музеи, совершали поездки по окрестностям Москвы. Зимою большим
успехом пользовались коньки и лыжи, а летом — прогулки, футбол,
теннис и рыбная ловля. Периодически проводились занятия французским
разговорным языком.
Семи лет Сергея Сергеевича поместили в один из лучших в то время Мос-
ковских детских садов Л. Н. Балицкой (на Маросейке, ныне ул. Богдана
Хмельницкого). Здесь за три года он подготовился к поступлению в среднюю
школу и успешно сдал (в 1902 г.) вступительные экзамены в Московскую
2-ую гимназию, помещавшуюся на Разгуляе, в бывшем особняке Мусина-
Пушкина, где в настоящее время находится Московский инженерно-строи-
тельный институт имени Куйбышева.
В этой гимназии культурный и образованный директор В. М. Михай-
ловский подобрал хороший коллектив преподавателей. Классным руково-
дителем и преподавателем математики (а в старших классах также физики,
химии и космографии) был передовой энергичный и требовательный педагог
Николай Владимирович Кашин, оказавший большое влияние на развитие,
формирование характера и на направление научных интересов Сергея Сер-
геевича.
Н. В. Кашин наряду с занятиями по программе старался иллюстрировать
курс наглядными примерами из окружающей природы; по курсу физики
и химии учащиеся выполняли лабораторные работы, приучившие их иметь
дело с точными научными приборами и аппаратурой, проводились семинары,
на которых отдельные ученики делали доклады для углубления сверх прог-
раммы наиболее интересных и важных вопросов физики и химии. При про-
хождении космографии Н. В. Кашин с научной убедительностью излагал
своим ученикам теорию Коперника, работы Галилея и т. п. А три закона
Ньютона, написанные на латинском языке, были вывешены на стене в физи-
ческом кабинете рядом с портретом великого ученого и портретами Лобачев-
ского, Ковалевской и др.
В 1947 г., в день 75-летия Н. В. Кашина, ставшего к этому времени
профессором и заведующим кафедрой физики Московского горного инсти-
тута, Сергей Сергеевич во главе делегации бывших учеников Московской
2-й гимназии прочитал с трибуны приветственный адрес, в котором ученики
Кашина, в свою очередь ставшие крупными учеными, художниками, вид-
ными советскими работниками, особо отмечали роль этого талантливого препо-
давателя в их образовании и развитии.
Из других учителей, содействовавших увлечению Сергея Сергеевича
науками, можно отметить преподавателя географии, истории и латинского
языка Владимира Петровича Глики. Он умел заинтересовать учеников своими
предметами, так как, будучи передовым, либерально настроенным человеком,
вел курс с увлечением и оттенял наиболее интересные эпизоды мировой
истории, а при изучении латинского языка обращал особое внимание учени-
ков на его красоту, а также на художественную и историческую ценность
дошедших до нас памятников римской литературы. В результате занятий
латинским языком Сергей Сергеевич знал наизусть ряд од Горация, отрывки
из Энеиды Вергилия, отдельные места из речей Цицерона и из записок Юлия
Цезаря. Даже через сорок лет Сергей Сергеевич при случае с воодушевле-
нием цитировал любые места из этих произведений.
Хорошее знание латинского языка способствовало последующим заня-
тиям Сергея Сергеевича на медицинском факультете Московского универ-
ситета.
Много содействовал общему и культурному развитию Сергея Сергеевича
отличный преподаватель русского языка и литературы Сергей Николаевич
Смирнов. Сергей Сергеевич полюбил литературу и знал наизусть много произ-
ведений Пушкина, Некрасова, Тургенева, Гоголя, Белинского и др. До
конца жизни он с наслаждением и пониманием читал отечественную и зару-
бежную художественную и историческую литературу и собрал у себя отличную
библиотеку.
Из одноклассников большое влияние на направление развития Сергея
Сергеевича оказал Леонид Васильевич Курчевский, впоследствии известный
инженер-изобретатель. Одаренный человек и большой любитель естествен-
ных наук, любитель природы, спорта и, в частности, охоты Курчевский был
любимым учеником Н. В. Кашина и благодаря совместному увлечению
6
физикой и химией особо сблизился с Сергеем Сергеевичем. К этому добави-
лись смелые по тому времени их велосипедные поездки вдвоем на дальние
расстояния.
Заметное влияние на Сергея Сергеевича оказала дружба с одноклассни-
ками, будущими выдающимися советскими художниками братьями Василием
и Борисом Николаевичами Яковлевыми. Уже тогда, в гимназии, оба брата
занимались живописью под руководством известного художника Василия
Никитича Мешкова. Сергей Сергеевич, с детства интересовавшийся живо-
писью, не раз оживленно и с пониманием дела вел с Яковлевыми дискуссии
по вопросам искусства. Позднее Сергей Сергеевич собрал хорошую коллек-
цию картин, среди которых имеются полотна обоих братьев.
Первые навыки по препарированию и изучению животных пятнадцати-
летний Сергей Сергеевич получил от проживавшего на даче в Царицине
студента-естественника Московского университета Анатолия Ивановича
Давыдова. Возможно, что эти занятия, особенно интересовавшие Сергея
Сергеевича, предопределили окончательно выбор им специальности — ме-
дицины.
Бесспорно, что среди сверстников Сергей Сергеевич выделялся своими
способностями, широтой кругозора, отличной памятью. Но не одними при-
родными способностями объясняется то, что он сделался замечательным
советским хирургом и ученым. Умение работать, воспитанное с детства,
любовь к труду и целеустремленность не покидали его и позже, а основа этих
качеств была заложена с самых ранних детских лет хорошим трудовым воспи-
танием в семье.
Сергей Сергеевич еще в школьные годы стал развивать в себе любовь
к природе, к знаниям, к науке, сближаясь с теми товарищами, которые ему
были в этом полезны. Так, еще в гимназические годы Сергей Сергеевич уст^\
роил себе дома в небольшом чулане химическую лабораторию, где проводил .
интересовавшие его опыты. '
Прочитав книгу Дарвина «Вокруг света на Бигле», Сергей Сергеевич
занялся систематическим наблюдением природы. Собирая коллекции насе-
комых, он брал по несколько экземпляров каждого в целях изучения
закона изменения вида. Одним летом на даче, в Царицине, рядом с
«Химической лабораторией» была устроена клетка, в которой содержались
две обезьяны — мартышка и капуцин. Большинство детей просто забавлялись
этими обезьянами, а Сергей Сергеевич систематически наблюдал за ними и
приручал их.
Шестнадцати лет Сергей Сергеевич сделался преподавателем-репети-
тором сына одного из Московских богачей А. Ф. Морозова. Сергей Серге-
евич очень гордился этими своими первыми заработками, которые в
течение 3—4 лет обеспечили ему средства на пополнение его библиотеки и
аппаратуры для лаборатории, которая непрерывно увеличивалась. —
Например, однажды для каких-то опытов ему понадобилась индукцион-
ная катушка Румкорфа высокого напряжения, стоившая очень дорого. Недолго
думая, изучив конструкцию катушки, на которую требовалось намотать
десятки тысяч витков проволоки (тонкой обмотки), Сергей Сергеевич сма-
стерил примитивный станок для намотки проволоки равными витками с
соответствующими интервалами и изготовил хорошую катушку Румкорфа.
Приученный с детства к труду и сам любя труд, СеРгей Сергеевич не
боялся браться за совершенно новые для него работы, подготовлялся по-
деловому к их осуществлению, расспрашивал или искал в литературе то,
чего не знал, и добивался успешного выполнения своих планов.
Наглядным примером упорного труда над самообразованием является
изучение Сергеем Сергеевичем иностранных языков. Гимназия давала сравни-
тельно слабые знания французского и немецкого языков. С французским
7
языком дело обстояло хорошо, так как на нем говорили с детства в семье. Но
Сергей Сергеевич не ограничился этими знаниями. Он много и настойчиво
читал по-французски и по-немецки и искал, где возможно, случаев попракти-
коваться в разговоре. Значительно позже, уже будучи врачом, Сергей Серге-
евич, совершенно для него заново, занялся изучением английского языка
и добился того, что стал относительно хорошо читать и разговаривать по-
английски.
Французским языком Сергей Сергеевич владел настолько, что не только
разговаривал на общие медицинские темы, но даже сделал ряд докладов
во Франции.
Следует также отметить, что Сергей Сергеевич с детства любил музыку,
имел хороший музыкальный слух. В течение нескольких лет он пел в гимна-
зическом хоре.
Кроме пения в хоре, Сергей Сергеевич выступал и как солист. Например,
когда одним из его сверстников, С. С. Коробовым, пятнадцатилетним компо-
зитором, была написана одноактная опера «Фея кукол», то при первой и
единственной постановке этой оперы в домашних условиях Сергей Сергеевич
исполнял главную партию—хозяина магазина игрушек.
Сергей Сергеевич в течение нескольких лет обучался игре на скрипке
и проявил в этом деле изрядные способности. Помимо исполнения скрипич-
ных пьес на гимназических концертах, Сергей Сергеевич участвовал в люби-
тельском симфоническом оркестре, организованном его учителем по скрипке
А. К. Лебедевым.
Несомненно, что в музыке Сергей Сергеевич мог бы достичь больших
успехов, но когда встал вопрос о выборе основной профессии, он отдал пред-
почтение медицине.
Ни тогда, ни позже, со свойственным ему чувством такта, он не говорил
и не писал о своей громадной любви к людям, любви, определившей выбор
профессии и сделавшей его жизнь подвигом беззаветного и бескорыстного
служения народу. Но в 1949 г., после своей многолетней хирургической дея-
тельности, он писал: « всякие похвалы люди слушают по своему адресу всегда
с удовольствием; неверно было бы отрицать это и мне. Но если справед-
ливо хвалить человека за проявленное терпение и выдержку, настойчивость
при первых неудачах, широту и размах в постановке опытов, невзирая на
количество затраченного труда, то хвалить за энтузиазм, т. е. любовь и интерес
к своему делу, мне представляется излишним, ибо разве может быть безраз-
личное отношение к медицинской профессии, а тем более к хирургической
специальности ? »
Высокая страсть, горение, энтузиазм в избранной любимой специаль-
ности были для него состоянием столь естественным, что иное отношение к
делу было совершенно немыслимо. Это отношение к хирургии, появившееся
еще во времена студенчества, не изменило ему до последнего часа, последней
минуты его яркой, полной кипучей деятельности жизни.
Трудовая и кипучая, полная постоянных исканий хирургическая дея-
тельность С. С. Юдина началась еще в университетские годы, когда все свое
свободное время он отдавал работе по оперативной хирургии у проф. Венглов-
ского и работе в гинекологической клинике, возглавляемой проф. А. П. Губа-
ревым. Ученик В. Ф. Снегирева — А. П. Губарев, который был одним из
лучших русских хирургов-клиницистов, сразу отметил незаурядное дарование
студента. Он уделял Юдину много внимания и передал ему не только высокое
мастерство хирурга, которое впоследствие Сергей Сергеевич довел до совер-
шенства, но и развил в нем клиническое мышление и привил вкус к новым
исканиям и широким научным обоснованиям.
В 1949 г. С. С. Юдин в своих воспоминаниях писал: «Лекции, семинары,
показательные операции, а еще более групповые беседы при коллоквиумах
8
могут оказать глубочайшее, незыблемое впечатление на слушателей, на всю
жизнь врезаться в их память и не только повлиять на окончательный выбор
специальности, но предопределить научную тематику на долгие годы.
Со мной случилось именно так; из тех хирургических проблем, какими я
занимался всю свою жизнь, многие выросли из семян, оброненных моим
учителем, проф. А. П. Губаревым, порой в коротких фразах на лекциях или
в беседах; и всегда мысли его были выражены без пафоса, но сильно, выра-
зительно.
Я, конечно, не помню ни этих фраз, ни самих случаев через 35 лет, но
я уверен, что проблемы анестезии, борьбы с инфекций и тема трансфузий
были мне привиты Александром Петровичем, подобно тому, как безусловно
он подал мне пример оживлять академические лекции не только конкретными
клиническими примерами, но даже житейскими случаями».
До конца жизни С. С. Юдин с благоговением вспоминал своего первого
учителя А. П. Губарева, с которым он мечтал работать по окончании универ-
ситета. Однако мечте Сергея Сергеевича остаться в клинике не суждено было
осуществиться. Начавшаяся первая мировая война не позволила ему сдать
государственные экзамены. Он был зачислен зауряд-врачом в один из полков
и с этого дня началась его самостоятельная работа.
Жизнь в окопах многому научила молодого врача. Он понял, что война
вблизи отлична от войны на расстоянии, а главное, видя невозможность в
силу многих существовавших тогда причин оказывать непосредственную
необходимую помощь раненым, он понял, в чем должны состоять изменения
и в организационных и лечебных вопросах. В дальнейшем этот жизненный
урок позволил С. С. Юдину во время Великой Отечественной войны
заняться главным и насущным для обеспечения хирургической помощи
раненым (анестезия холодом, применение гипсовых повязок, обработка
ран и т. д.).
По окончании войны С. С. Юдин попал на работу в Захарьино. Возглавлял
в то время работу в санатории А. В. Иванов, хирургами-консультантами были
известные хирурги Б. Э. Беляев и Т. П. Краснобаев. Алексей Васильевич
Иванов принадлежал к числу лучших деятелей медицины, как В. А. Обух,
Н. А. Семашко, С. И. Спасокукоцкий, С. А. Александров и многие другие.
Народоволец, скрывавший в свое время от царской полиции М. В. Фрунзе,
А. В. Иванов ввел в круг земских врачей С. С. Юдина, искренняя дружба
с которыми продолжалась у него многие годы. В своих воспоминаниях о
нем С. С. Юдин писал: «Осенью 1919 г. будучи демобилизован с военной
службы, я отыскал в Москве своего старого друга, доктора Алексея Василье-
вича Иванова из Никольской больницы. Мы были хорошо знакомы, ибо
в 1915 г. во время моего приезда с фронта я не только проработал месяца
три в его больнице, но при этом ночевал у него на квартире. Спать прихо-
дилось мало: я с жадностью обучался врачебному делу в амбулатории и боль-
нице, а вечерами до самой глубокой ночи с той же жадностью слушал инте-
ресные рассказы А. В. о его студенческих годах, о профессорах-учителях и
о товарищах—земских врачах. Эти ночные сидения были для меня не только
отличными наставлениями для дальнейшей практической деятельности, но
и незаменимыми уроками врачебной этики, морали и сознания долга. Он же
был таким видным ученым, как, например, Т. П. Краснобаев, таким адми-
нистратором, как Меркулов, и даже столь принципиально строгим, как
Н. Н. Печкин, тем не менее в моей тогдашней судьбе, определившей во
многом все последующее развитие моей жизни, Алексей Васильевич сыграл
главйую роль ».
Постоянное общение с земскими врачами Гетье, Ферапонтовым, Ива-
новым, Сахаровым, Печкиным, Меркуловым давало С. С. Юдину богатый
жизненный и врачебный опыт.
9
Здесь, в Захарьине, прошел первый, серьезный этап хирургической
работы.
Организуя лабораторию и рентгеновский кабинет С. С. Юдин со свой-
ственным ему энтузиазмом изучил в совершенстве немецкий язык, лабора-
торное дело и овладел еще одной специальностью — рентгенологией.
Наблюдения, сделанные в Захарьине, послужили темой сообщения на
XVI съезде российских хирургов: «34 случая торакопластики при застарелых
эмпиемах плевры». Материал в то время был настолько крупный, а исходы
этих огромных вмешательств были столь хорошими, что молодой хирург был
замечен на съезде.
Еще в Захарьине С. С. Юдин начал работать над своей диссертацией по
спинномозговой анестезии. Так описывает он в своих воспоминаниях начало
работы над этой темой: «Я взял отпуск в санатории специально для работы
в Центральной медицинской библиотеке. Изучая и реферируя все работы по
спинномозговой анестезии для своей диссертации, я написал и издал ее уже
в Серпухове. Но подавляющее количество литературы я прочел и записал
при поездках из Захарьина.
Библиотека помещалась тогда в здании бывшего банка, позади цветоч-
ного магазина на Петровке, прямо против Столешникова переулка. Она
открывалась в 11 часов утра и я приезжал из Захарьина на велосипеде
точно к открытию. Книги и тетради, оставленные накануне, лежали на моем
столике.
Я работал, абсолютно не отвлекаясь, часов до пяти, а затем выходил
что-нибудь поесть на полчаса. После этого я вновь шел читать и записывать
часов до 8 или 8.30. Затем садился на велосипед и по вечерней прохладе,
но засветло возращался домой, в Захарьино. Этот месячный отпуск я исполь-
зовал черезвычайно плодотворно: тут был заложен главный фундамент
моей книги «Спинномозговая анестезия».
Приближался год 25-летия спинномозговой анестезии.
К этому времени С. С. Юдин перешел на работу в Серпухов н в конце
1922 г. был из Серпуховской больницы командирован в Германию, где посе-
тил клиники Бира, Зауэрбруха и др.
Ведя большую разнообразную и многогранную деятельность в Серпухове,
Сергей Сергеевич продолжал работу над монографией «Спинномозговая
анестезия». Только исключительное трудолюбие, целеустремленность, внут-
ренняя собранность, невероятная трудоспособность и колоссальная память
позволили ему, непрерывно работая над монографией, не только не пропу-
стить ни одного заседания Московского хирургического общества, но и пора-
жать слушателей своими выступлениями, художественно оформленными
демонстрациями и докладами по самым различным разделам хирургии. Здесь
и демонстрация ребенка с экстирпацией верхней челюсти и экзентерацией
глазницы по поводу саркомы, операции, выполненной под спинномозговой
анестезией, и реконструктивная операция на желудке, и костнопластические
операции, и уникальные тогда операции — экзартикуляции бедра с удале-
нием части таза по поводу саркомы, и резекции желудка при хронических,
прободных язвах и раке, создание искусственного влагалища и т. д.
Деятельность молодого хирурга привлекла внимание медицинской обще-
ственности столицы, а в Серпухов приезжали смотреть выполнявшиеся им
операции не только рядовые, но и ведущие хирурги, как В. И. Разумовский,
С. И. Спасокукоцкий и др.
В 1925 г. в Серпухове была издана книга С. С. Юдина «Спинномозго-
вая анестезия». А. П. Губарев по этому поводу писал: «Я с большим удоволь-
ствием ознакомился с этим самостоятельным сочинением одного из моих
учеников, который уже успел обнаружить свое сознательное и умелое отно-
шение к хирургическому делу и стал получать достижения, которым я от
10
души порадовался. В этой книге многое мне показалось очень поучительным
и практически полезным, заставило задуматься и пожалеть, что состояние
моего здоровья уже лишило меня возможности продолжать применение .того
искусства, которому была посвящена вся моя довольно продолжительная
жизнь». Эта монография получила премию имени ф. А. Рейна.
А. П. Губарев, оценивая первую капитальную работу С. С. Юдина о
спинномозговой анестезии, одним из достоинств ее считал то, что «широкое
использование специальной литературы на разных языках представляет осо-
бую ценность этой книги для русского читателя, так часто лишенного возмож-
ности пользоваться иностранной печатью, которая многим недоступна по
незнакомству с языками».
Утверждение своего учителя, что хирургия является не только наукой,
но также искусством, С. С. Юдин продолжал победно нести в жизнь. Серпу-
ховская деятельность, его выступления на съезде и в хирургическом обще-
стве, монография «Спинномозговая анестезия» поставили его, несмотря на
его молодость, в первые ряды советских хирургов-новаторов, идущих не
по проторенной дорожке.
Пятилетний отчет С. С. Юдина о деятельности хирургического отделения
Серпуховской больницы показал, какой многогранной может быть работа
хирурга. Целеустремленный хирург в своей области может и должен быть
всесторонним, об этом свидетельствовали вся жизнь и деятельность Сергея
Сергеевича.
В 1926—1927 гг. С. С. Юдин был командирован в США.
Его блестящие записки о поездке («В гостях у американских хирургов»)
с захватывающим интересом на протяжении пяти номеров «Нового хирурги-
ческого архива» читали не только хирурги, но и врачи всех специальностей,
й даже люди, не имеющие к медицине никакого отношения.
Там, на родине открытия наркоза, у С. С. Юдина зародилась мысль
довести до советского врача всю историю блестящих и печальных событий,
сопровождавших это величайшее открытие. Эта мысль не покидала его до
конца жизни. История обезболивания была самой любимой темой его лекций.
При жизни он не успел издать свою книгу об истории открытия наркоза,
не успел и довести ее до наших дней в той полноте, в какой она была заду-
мана. Однако то, что написано и входит в первый том посмертного издания
под названием «Образы прошлого в развитии хирургического обезболивания»
читается с захватывающим интересом, как и все книги Сергея Сергеевича.
По возвращении на родину изменилась вся жизнь Сергея Сергеевича:
умер главный хирург Института имени Н. В. Склифосовского В. А. Красин-
цев, и Юдин занял место заведующего хирургическим отделением института.
36-летний хирург, полный планов и мыслей, нашел богатую почву для практи-
ческой и научной работы. Расположение института совместно со станцией
скорой помощи в центре города и удобство доставки больных давали пер-
спективы для развития многих проблем, особенно в области неотложной
хирургии.
Среди множества проблем С. С. Юдина особенно привлекала желудоч-
ная хирургия, которой он начал увлекаться еще в Захарьине. Работы в этой
области впоследствии принесли ему мировую известность и всеобщее при-
знание. Его блестящие доклады поражали неожиданностью суждений и
выводов, и всегда вызывали живой интерес и горячие прения.
В настоящее время многие вопросы, касающиеся язвенной болезни,
пересмотрены, многие пересматриваются вновь и вновь. Однако, окидывая
взором прошлое, вспоминая сказанное, перечитывая все написанное
С. С. Юдиным в отношении язвенной болезни и сравнивая это с совре-
менными работами, мы убеждаемся в том, что все сделанное им в отношении
лечения даже много лет назад является нужным и своевременным.
11
С. С. Юдин стремился применить хирургическое лечение язвенной
болезни наиболее своеобразными методами там, где консервативное лечение
бывало бессильно.
Рано убедившись в бесполезности гастроэнтеростомии при язвенной
болезни, он неутомимо боролся за широкое распространение операций ре-
зекции желудка.
Сейчас можно было бы и не касаться вопроса о гастроэнтеростомии,
если бы на XXV съезде хирургов не оказалось многочисленных сторонников
этой операции.
Ряд паллиативных операций, предпринимавшихся для лечения язвенной
болезни, в настоящее время отвергнуты и методом выбора является резекция
желудка, но для того, чтобы прийти к такому выводу потребовалась упорная
борьба.
В «Этюдах желудочной хирургии» С. С. Юдин писал: «С. И. Спасоку-
коцкий, докладывая на VII съезде российских хирургов о 109 операциях
при язвах желудка, предсказывал, что будущее принадлежит резекции.
Однако осуществление этого метода лечения было отложено на долгие
годы ».
Я. О. Гальперин, ассистент С. И. Спасокукоцкого не только не проникся
и мыслями и верой своего учителя в будущность резекции как нормального
метода операции при язвенной болезни, но, наоборот, защитив диссертацию
на тему «Доброкачественные заболевания желудка и двенадцатиперстной
кишки и их хирургическое лечение», стал одним из наиболее убежденных
и ревностных сторонников гастроэнтеростомии в нашей стране. К XXV съезду
хирургов он располагал данными о 600 операциях гастроэнтеростомии, а
В. В. Успенский о 2000 операций. Они имели громадное влияние на хирургов
нашей страны и до конца оставались и пропагандистами и верными защит-
никами этой операции. Действительно, сила убеяоденности в целесообраз-
ности такой операции была настолько велика, что когда П. А. Герцен демон-
стрировал 2 больных после резекции желудка по поводу язвы, присутству-
ющие ведущие хирурги Москвы С. П. Федоров, Ф. А. Рейн, А. В. Мар-
тынов, И. К. Спижарный, Н. Н. Теребинский, П. Д. Соловов, А. Н. Гатман
и др. высказались отрицательно об этой операции.
Отстаивая свои позиции П. А. Герцен сказал тогда мудрые слова: «Надо
научиться делать резекцию желудка и тогда эта операция будет такой же
простой, как снятие ногтя».
Рано убедившись в бесполезности гастроэнтеростомий, Сергей Сергеевич
настойчиво, неутомимо преодолевая громадное сопротивление всех признан-
ных авторитетов, шел прямо по намеченному пути. В 1929 г. он говорил:
«Уже давно, видя многочисленные недостатки гастроэнтеростомии, я стре-
мился делать резекции не только при язвах желудка, но и особенно
при язвах двенадцатиперстной кишки, удаляя, кроме самой язвы, всю
малую кривизну желудка вместе с антральным отделом и всей язвенной
зоной.
Твердость убеяодения не уменьшается и при сравнении численной раз-
ницы в непосредственных результатах: 1,5—2% летальности при гастроэнте-
ростомии и 7—10%—при резекции».
Уменьшение летальности С. С. Юдин ищет в уточнении показаний,
улучшении техники, выборе наиболее щадящей анестезии и улучшении после-
операционного ухода. В 1928 г. он решил попробовать сделать резекцию
в случае свежего прободения.
К концу 1929 г. он мог уже представить огромный для того времени мате-
риал по прободным язвам: 51 резекцию с летальностью 12%, 18 ушиваний
с гастроэнтеростомией с летальностью 38% и 7 случаев зашиваний язвы;
4 больных после зашивания язвы умерли. Общая летальность на 76 случаев
12
составила 22,5%, т. е. столько же, сколько было и у его предшественника
В. А. Красинцева, который в 90% случаев производил ушивание с
гастроэнтеростомией.
Общий итог, как видно, не изменился в лучшую сторону и польза
резекции для большинства хирургов не явилась убедительной, ибо главным
возражением было то обстоятельство, что резекции делались наиболее креп-
ким и молодым больным и в наиболее ранние сроки, прошедшие с момента
перфорации.
Как бы то ни было, этот период конца 20-х годов определил дальнейшее
направление в хирургическом лечении язвенной болезни не только в отно-
шении хронической язвы, но и при ее перфорации.
Отдавшись всецело изучению язвенной болезни, улучшению методов
диагностики и результатов радикального лечения при этом заболевании,
Сергей Сергеевич все дни и вечера проводил в институте, отдыхая лишь
с 4 до 7 часов у себя дома. В любой час ночи, как бы поздно он ни уходил
накануне, как только привозили больного с прободением язвы, он являлся
немедленно.
К концу 1934 г., в период нарастающей дискуссии, в Институте имени
Н. В. Склифосовского была произведена тысячная операция по поводу
прободения желудка и двенадцатиперстной кишки. Из этого количества
в 673 случаях была произведена резекция (летальность 10%). Количество
гастроэнтеростомий, производимых при В. А. Красинцеве, с 90% упало до
8%, ибо по мере накопления опыта стали убеждаться в том, что опасность
сужения привратника после наложения швов сильно преувеличена. Общая
летальность начала заметно снижаться и к этому периоду уже равнялась 15,8%.
Отношение резекций к паллиативным операциям составляло 3:1.
К 1938 г., когда дискуссия по поводу тактики при наиболее бесспорных
показаниях к операции, т. е. в состоянии острого прободения, достигла наи-
большей остроты, С. С. Юдин имел основание сказать: «И если еще недавно
сторонники гастроэктомии насчитывались немногими единицами, а публи-
куемый ими материал был еще не велик, то ныне настало время для уже
значительных итогов».
Работы С. С. Юдина и его доклады в нашей стране и за рубежом к этому
времени сыграли громадную роль. Однако о том, как трудно было убедить
хирургов в целесообразности и возможности осуществления резекции при
прободении, видно из того, что в Париже не нашлось ни отдельного хирурга,
ни лечебного учреждения, которые бы имели материал более чем 10 резекций.
Пьер Брок, собравший к этому времени статистику, в которую включил
данные хирургов или хирургических отделений, касающиеся не меньше чем
10 резекций при прободении, смог объединить в своей таблице 23 авторов.
Самые большие цифры и самые лучшие результаты среди них были у
С. С. Юдина: 9% летальности против 15% летальности у иностранных
авторов, а в Париже, где производились только паллиативные операции,
летальность равнялась 26%.
Анализируя этот период, С. С. Юдин отмечает два фактора, влияющих
на процент летальности при резекции: 1) в руках различных авторов
гастроэктомия дает совершенно различные исходы; 2) умение сделать пра-
вильный выбор между резекцией и паллиативной операцией; при этом он
придает большое значение правильной оценке показаний, а не только
оперативной технике.
В 1943 г. С. С. Юдин подводит итоги 25-летнего опыта хирургического
лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В эти
итоги вошли 1372 операции по поводу хронических язв, 2020 операций по
поводу прободений, 427 операций по поводу кровотечений, т. е. 3824 операции,
13
не считая операций, сделанных по поводу рака и других заболеваний желудка,
которые составили еще 1496 операций. В этой работе он дает объяснения по
каждому разделу желудочной хирургии.
Особый интерес в этих итогах представляют данные, относящиеся ко
времени Великой Отечественной войны. До войны отношение резекций к
паллиативным операциям было 3:1, т. е. резекции подверглись 75% опери-
рованных больных. Во время войны часть сотрудников, старших ассистентов
ушла на войну. Это сразу сказалось на соотношении между резекциями и
паллиативными операциями. Они стали 1:1, т. е. показания к резекции стали
$же, а к паллиативным операциям шире. Юдин по этому поводу писал:
«Столь осторожный выбор окупится замечательными результатами: 434
резекции дали 13 смертельных исходов, т. е. 2,9%. О резекциях ныне
стало возможным высказаться более определенно, ибо наш опыт и по числу
сделанных операций и долгим годам наблюдений стал уже достаточно убеди-
тельным. Летальность при резекции ниже той средней летальности, которая
до сих пор опубликована. — Далее он пишет: — если будут указывать, что эти
937 резекций сделаны на самом лучшем материале, т. е. в ранние часы и у
молодых больных, то я отвечу — верно. Именно так и нужно делать. Но эти
937 резекций составляют целых 75% всех моих оперированных. Если руко-
водствоваться весьма низкой смертностью, сопровояодающей радикальное
вмешательство, подобное желудочным резекциям, можно, пожалуй, придти
к выводу, что эти операции и являются методом выбора при прободных
язвах. Это было бы совершенно неверно, поскольку для таких радикальных
вмешательств отбираются случаи с хорошим прогнозом и не берутся случаи
с небольшим шансом на успех».
Непрерывно работал Сергей Сергеевич и над техническим совершен-
ствованием резекций желудка. Всем известны и его методы обработки культи
двенадцатиперстной кишки и методика резекций при высокорасположенных
язвах и опухолях желудка. Естественно, что и вопросы анестезии, которыми
он каждодневно занимался, не прошли бесследно. Постоянные поиски в
этом направлении, заставляли разрабатывать все новые и новые приемы.
С. С. Юдин производил операции и под местной анестезией, и под спинно-
мозговой, и в комбинации с применением авертина, и внутрибрюшной
гексеналовый наркоз, и газовый, и интратрахеальный, и алкогольный и т. д.
В течение всей своей хирургической деятельности он глубоко изучал и совер-
шенствовал многочисленные способы анестезии. С 1926 г. он неоднократно
в периодической печати и в докладах ставил вопрос о подготовке специа-
листов, разрабатывающих сложную проблему хирургического обезболи-
вания — врачей-анестезиологов.
Наряду с желудочной хирургией С. С. Юдин проводил большую работу
по внедрению в широкую практику эндоскопий. В течение ряда лет им были
произведены сотни эзофаго- и бронхоскопий по поводу инородных тел.
Он передавал свой опыт многочисленным ученикам и курсантам, демонстри-
ровал громадные коллекции разнообразнейших извлеченных из пищевода
и бронхов предметов.
Возглавив хирургическую службу института, главный контингент
которого составляли больные, требующие неотложной помощи, С. С. Юдин
проводил громадную организационную работу. При нем был организован
мощный операционный блок со специальными послеоперационными пала-
тами, оснащенный новейшей аппаратурой и инструментарием. В корне
изменилось и обслуживание больных с травмами. Специально для этой цели
были выделены палаты, оснащенные всем необходимым для функционального
и хирургического лечения переломов конечностей. Создан штат специально
операционных сестер. Увеличена численность хирургов, из них организованы
мощные бригады, несущие круглосуточные дежурства.
14
Вся эта реорганизация была проведена в 1930 г. Созданная С. С. Юдиным
система, апробирована жизнью и существует по сей день. Этот год был озна-
менован еще двумя большими событиями, которые наряду с достижениями
прогрессивно увеличивающегося опыта желудочной хирургии доставили
С. С. Юдину мировую известность и создали славу институту. В 1930 г.
впервые была перелита трупная кровь человеку, что дало возможность
расширить показания к лечению профузных язвенных желудочных крово-
течений и с успехом проводить тяжелейшие хирургические вмешательства,
которые Сергей Сергеевич называл «операциями отчаяния».
В этом же 1930 г. положено начало систематической разработке проблемы
создания искусственного пищевода при его непроходимости после ожога
различными химическими веществами.
Необходимость в разработке вопроса об использовании крови внезапно
умерших была продиктована жизнью, ибо громадную потребность в крови
для института невозможно было полностью удовлетворить. В то время
переливание крови при различных заболеваниях стало прочно внедряться
в широкую практику. Было, однако, много неясного и в консервации крови,
и в вопросах совместимости, и в других вопросах, потерявших теперь элемент/
новизны. '
Переливание донорской крови давало много неожиданных осложнений,
иногда с летальным исходом. В институте пользовались кровью от родствен-
ников или от случайных доноров. Переливания производились прямые с
помощью шприцев Элекера и Жюбе.
Мысль о возможности использовать трупную кровь в клинике пришла
к С. С. Юдину, когда он ознакомился с выдающимися экспериментальными
работами В. Н. Шамова. Приехав с 3-го Всеукраинского съезда из Харькова
в самом начале своей работы в институте и делясь впечатлениями о поездке,
Сергей Сергеевич сказал: «Самое замечательное, что я там услышал, было
сообщение В. Н. Шамова о возможности успешного переливания трупной
крови в эксперименте. Нам надо это применить в клинике». Такой случай
предоставился 23 марта 1930 г., когда в приемный покой одновременно был
доставлен обескровленный мужчина с перерезанными венами и труп внезапно
умершего человека. Кровь из нижней полой вены трупа была взята
С. С. Юдиным шприцем Элекера и собрана в сосуд с цитратом. Больной был
перенесен в операционную и Р. Г. Сакаян, занимавшийся тогда трансфу-
зиями, приготовился к переливанию. «Начинать?» «Начинайте!»
Переливание прошло благополучно, больной выздоровел. На съезде в
Харькове Р. Г. Сакаян сообщил уже о 8 благополучных переливаниях крови
от трупа.
С. С. Юдин, обращаясь к съезду с просьбой апробировать этот новый
метод, очень ярко и красочно рассказал о первом взятии крови и перелива-
ниях и о недоверии, которое вызвал этот способ у персонала. На съезде
присутствовали и представители созданного Института переливания крови —
А. А. Богомолец, С. И. Спасокукоцкий, А. А. Багдасаров и выдающиеся
хирурги страны С. П. Федоров, А. В. Мартынов, В. Н. Шамов, А. П. Крымов
и др. Резолюция была положительной, но этого для продолжения работ
оказалось недостаточно. Пришлось преодолеть массу препятствий, пока
смерть не была поставлена на службу жизни.
При институте была создана специальная лаборатория, которая на протя-
жении многих лет обеспечивает кровью не только институт, но и другие
лечебные учреждения.
За это время перелито десятки тонн трупной крови. Трудно переоценить
это ценнейшее мероприятие, ибо ни один донор не в состоянии дать требуе-
мого количества, когда одному больному надо ввести для спасения жизни
не 250 и не 500 мл, а тысячу и больше миллилитров крови одновременно.
15
Это обстоятельство позволило по-иному ставить вопрос о помощи больным,
находящимся в состоянии шока, а также при язвенных и других видах
желудочных кровотечений. В 1934 г. С. С. Юдиным была издана книга
«La transfusion du sang de cadavre a 1’homme» («Трансфузии крови трупа
человеку»). В книге для посетителей, находящейся в институте имени
Н. В. Склифосовского Хьюлетт Джонсон, архиепископ Кентерберийский,
записал: «Какое величие в том, что живущая кровь умершего человека
переливается живому, нуждающемуся в ней. С тем большим желанием хочу
я, чтобы и моя кровь была использована с той же благородной целью после
моей смерти».
Дело переливания трупной крови С. С. Юдин считал своим
детищем.
Интерес к этому вопросу у него не только не ослабевал, но все больше
увеличивался. Последние месяцы своей жизни он много работал над исполь-
зованием эритроцитов агонизирующих больных. Работы по переливанию
трупной крови ныне опубликованы почти на всех европейских языках.
Программные доклады на конгрессах были представлены и в Москве, и в
Париже. Много раз доклады делались на съездах хирургов союзных респуб-
лик. Работы по капельным трансфузиям трупной крови были удостоены
премии имени С. П. Федорова, Украинской академии наук и Харьковского
хирургического общества.
Огромное количество наблюдений и работ С. С. Юдина по использо-
ванию трупной крови будет издано отдельно под названием «Посмертная
кровь».
Огромный интерес С. С. Юдин проявлял и к вопросам пластической
хирургии.
Поиски различных методик создания искусственного пищевода длились
годами. Сколько труда, терпения и настойчивости надо было вложить,
чтобы до конца довести задуманную операцию! Неудачи с кожной трубкой
при создании пищевода по Кюммель—Брайцеву, бесчисленное количество
свищей, разъедающих кожу, зарастание глоточной стомы при высоких
ожогах требовали все новых и новых сложных пластических операций.
Истощалось терпение больных, приходили в отчаяние и врачи. Все это тре-
бовало исключительного такта и непреклонной настойчивости хирурга.
С. С. Юдин, видя всю сложность, а главное ненадежность кожнопласти-
ческих конструкций, перешел на использование для пластики кишечной
трубки операции Ру-Герцена. И здесь успех пришел не сразу. Нередко насту-
павшее полное или частичное омертвение кишки, невозможность в силу
анатомического расположения сосудов мобилизовать кишку на длину,
позволяющую соединить ее непосредственно с шейным отделом пищевода
или глоткой, требовали внимательного изучения тканей, наблюдательности
и изобретательства сложных по конструкции кожных надставок и самых
разнообразных пластических операций и приемов. Только многолетний опыт
показал, что и без кожных надставок, лишь выждав определенный срок,
можно исправить неудачу при первичной операции, так как выведенная на
недостаточную высоту кишечная петля вместе с брыжейкой способна
вытягиваться.
Для осуществления этих операций С. С. Юдин изобрел особые инстру-
менты, названные им «стальные сердца», позволяющие сделать туннель под
кожей для проведения кишки. Постепенное усовершенствование техники
позволило ему осуществить эту жизненно необходимую операцию с соблю-
дением косметических условий; при этом кишечная петля проводится не
под кожей, а интраторакально.
Выдающиеся работы С. С. Юдина по созданию искусственных пище-
водов получили высшую оценку не только в Советском Союзе, но и за
16
границей. За эти работы он был удостоен Сталинской премии первой степени.
В настоящее время его великолепная монография, полностью исчерпываю-
щая вопрос о восстановительной хирургии пищевода, художественно оформ-
ленная, является украшением библиотек всего мира.
В 1932 Г; С. С. Юдин в четвертый раз едет за границу — во Францию,
Англию и Испанию. Там он делает доклады и сообщения о желудочной
хирургии и переливании трупной крови. Он познакомился с Госсе, Леришем,
читает лекции, показывает кинофильм, делает доклады и производит пока-
зательные операции. Его блестящая техника, увлекательное изложение
своих мыслей создали ему небывалый авторитет, а благодаря личному
обаянию он приобрел множество друзей. Слава о его блестящей деятельности
была столь велика, что хирурги многих стран приезжали в Советский Союз,
чтобы посмотреть небывалое для Европы и Америки учреяодение «Скорой
помощи» и операции, производимые одним из самых к тому времени попу-
лярных хирургов мира — С. С. Юдиным. Об этом свидетельствуют много-
численные отзывы в книге посетителей института.
Связи с хирургами зарубежных стран не прекращались у Сергея
Сергеевича до конца жизни. Почетные мантии Американской ассоциации
хирургов, Английского королевского общества хирургов, Французской
академии наук свидетельствуют о том, как высока была популярность и
авторитет советского ученого и хирурга.
Главный хирург английского флота контр-адмирал Д. Гордон Тейлор
писал в 1944 г.: «Никогда Королевский колледж хирургов, присвоивший
звание почетного члена колледжа Юдину, не давал своего диплома более
достойному претенденту».
Ежедневная работа в клинике, воспитание подрастающего поколения
врачей, кафедры Центрального института усовершенствования врачей
отнимали массу времени и сил. Лишь исключительная выносливость позво-
ляла Сергею Сергеевичу после рабочего дня прочитывать всю русскую и
иностранную литературу, чтобы на ежедневной утренней конференции в
кратком, присущем ему выразительном стиле передать многочисленной
аудитории все новинки, достойные внимания. Доклады и сообщения его
на заседаниях хирургических обществ Москвы, Ленинграда, на всесоюзных,
республиканских съездах были многочисленны, разнообразны и как всегда
увлекательны. Дискуссии, особенно по вопросам желудочной хирур-
гии, всегда вызывали громадный интерес и собирали многочисленную
аудиторию.
После военных столкновений на озере Хасане и реке Халхин-Голе
интерес к военно-полевой хирургии стал все больше и больше возрастать,
а главное потребовалось пересмотреть те положения, которые на протяжении
многих лет были приняты в клиниках, но на деле оказались несостоятель-
ными, — это рекомендуемая обработка ранений и глухой шов. Был накоплен
достаточный опыт для обобщений, однако суммировать, анализировать в
достаточной мере и довести его до рядового врача помешали быстро развер-
нувшиеся события. Ошибки, допущенные на Хасане, Халхин-Голе, повто-
рялись и во время войны с белофиннами. Юдин понимал острую необходи-
мость довести до практического врача накопленный опыт. Он стал с присущей
ему энергией и целеустремленностью собирать материалы, которые к началу
Великой Отечественной войны вылились в замечательный сборник «Заметки
по военно-полевой хирургии».
В 1941 г. уезжали на фронт его старшие ассистенты. Надо было снабдить
их «Заметками». Сергей Сергеевич сделал все возможное, и его ученики
уехали, имея на руках верстки «Заметок». Многообещающей новинкой
были сульфамиды. Сергей Сергеевич мобилизовал усилия бактериологов и,
не теряя времени, издал брошюры: «О лечении военных ран препаратами
17
сульфамидов» и др. Он изобрел специальные распылители и все это в
тысячах экземпляров рассылалось в действующую армию. Эти работы были
высоко оценены и С. С. Юдин получил за них Сталинскую премию.
Наступили тяжелые дни. Враг был под Москвой. Громадное большинство
хирургов находилось в армии или эвакуировалось в глубокий тыл. Сергей
Сергеевич остался на своем посту на страже здоровья населения столицы.
Институт почти полностью превратился в хирургический. Открылись допол-
нительные койки для раненых. Юдин мобилизовал и терапевтов, и гинеко-
логов, и лаборантов. Он работал почти круглые сутки за операционным
столом, а в короткие часы, свободные от хирургической работы, под грохот
зениток, писал. Писал для многочисленной армии врачей о том, как снизить
смертность при ранении в живот, о методах обработки при ранении в бедро;
он изобрел исключительный по своему удобству и простоте ортопедический
операционный стол. Он сам ездил на заводы, в типографии, чтобы как можно
скорее снабдить всем необходимым фронт для лучшего обслуживания
раненых. Ни на одну минуту не возникало у него сомнений, он был полон
веры в победу. Свою уверенность он передал в многочисленных письмах,
адресованных в различные армии своим ученикам: «Пока— все. Примите
это послание от Вашего старого наставника и друга. Мне близко знакома
Ваша жизнь по воспоминаниям и незабываемым переживаниям четверть века
тому назад. Тогда я сам был молод и мне не о ком было думать и волноваться.
Теперь думать мне есть о ком, а волноваться — нет. Я настолько уверен в
каждом из Вас, в Ваших знаниях, выдержке, чувстве долга и патриотизме,
что заботы мои не вдут дальше мыслей, достаточно ли Вы снабжены и
достаточно ли некоторые из Вас использованы на пользу и на защиту нашей
страны. Я люблю Вас всех, как брат. Я горжусь Вами, как отец. Я жду Вас
к себе, в нашу родную Москву, в родную клинику как победителей. Храни
Вас судьба.
6 сентября 41 г. Одиннадцатое, воскресенье».
В конце 1941 г., когда под ударами нашей доблестной армии немецко-
фашистские войска откатились от Москвы, сверхсильное напряжение
сломило силы этого не знающего усталости человека. Тяжелый инфаркт
уложил его в постель, но и лежа он продолжал работать, не забывая своих
многочисленных учеников, давая в письмах советы и делясь теми мыслями
и планами дальнейших работ, которыми он думал заняться после войны.
Здесь и мытье ран, и охлаждение как метод обезболивания при ампутациях,
и глухая гипсовая повязка при анаэробной инфекции, и многое другое,
оказавшееся эффективным и целесообразным.
По выздоровлении С. С. Юдин был назначен старшим инспектором-
консультантом при главном хирурге Советской Армии. Здесь подвижная
натура Сергея Сергеевича проявилась особенно ярко. Он действовал не
только словом, но и показом, организовал бригады хирургов и выезжал
непосредственно в действующую армию. На различных фронтах, он про-
водил громадную работу, популяризируя все последние достижения в
военно-полевой хирургии. За свою деятельность на фронте он был награжден
орденом Ленина, двумя орденами Красного Знамени, орденом Красной
Звезды и медалями.
Весь период Великой Отечественной войны прошел для Сергея
Сергеевича в неустанном труде, практическом, научном, литературном и
педагогическом. Забывая о себе, он весь отдавался кипучей деятельности,
как истинный патриот своей Родины, отдавая все силы для победы над
фашизмом. Война приближалась к полной победе советского народа.
30/VI 1944 г. была организована Академия медицинских наук СССР.
С. С. Юдин был избран действительным членом академии. Вскоре его
избрали и директором Института хирургии Академии медицинских наук СССР.
18
В послевоенные годы хирургическая работа Института Склифосовского
заметно расширилась. Вместо двух хирургических отделений до войны были
организованы три клиники, каждая на двести с слишним коек.
Вскоре после окончания войны в феврале 1946 г. С. С. Юдиным был
доложен проект реконструкции и расширения Института им. Склифосовского.
Эти работы были начаты еще при жизни С. С. Юдина, но он не успел
завершить их.
Увлечение желудочной хирургией не оставило С. С. Юдина и он начал
готовить к печати монографию «Этюды желудочной хирургии», в которой
суммируется и обобщается колосальный по размерам многолетний опыт
института. В этом капитальном труде представлена вся желудочная патология.
Эта монография, ярко иллюстрирующая жизненный путь замечательного
хирурга, вышла посмертно. В руках С. С. Юдина были лишь гранки, которые
он успел отредактировать перед последней поездкой в Киев.
Последний период жизни С. С. Юдин посвятил изучению нейро-гумо-
ральной регуляции желудочной секреции у человека. Замечательные опыты
и наблюдения были доложены на выездной сессии Академии наук СССР в
Рязани, в Московском и Ленинградском обществе хирургов, а также в
Московском терапевтическом обществе. .
Экспериментальные исследования, предпринятые С. С. Юдиным для
изучения регуляции желудочной секреции у человека, позволили ему
сделать, как он говорил, некоторые практические догадки и в отношении
таких важных проблем, как лечение язвенной болезни, т. е. выбора операции,
сравнительной ценности тех или иных видов резекции и мер предотвращения
пептической язвы. Эти работы показали влияние ваготомии на первую и
вторую фазу желудочной секреции, причем они дали довольно твердые
основания считать, что если первая фаза существенно изменяется в сторону
снижения или даже полного исчезновения, то вторая фаза, химическая,
лишь удлиняется по времени.
Дальнейшие работы с применением гипноза были направлены на изуче-
ние влияния гуморальных факторов на желудочную секрецию. Какие боль-
шие надежды звучат в последнем докладе Сергея Сергеевича в 1954 г.:
«...сейчас перед нами стоит задача не только изучить желудочную
секрецию под действием прямых переливаний от хорошо подобранных
доноров, но и повести работу для окончательного разрешения вопроса о
гуморальных независимых механизмах...»
Казалось, что вопросы желудочной хирургии были им уже достаточно
изучены, но Сергей Сергеевич считал необходимым еще уточнить рентгено-
диагностику прободных язв, бактериологию прободных перитонитов и
наконец провести сосудистые наливки на резецированных препаратах для
уточнения этиологических факторов самого прободения. В течение нескольких
лет он подбирал и изучал наблюдения по раковому перерождению язв желудка
и выбора метода операции в зависимости от степени злокачественности
опухоли.
До последней минуты его не оставляли мысли о более широком исполь-
зовании трупной крови и крови агональных неасептических больных.
Отмытые эритроциты такой крови С. С. Юдин с успехом перелил двум
больным. Смерть оборвала эти замыслы.
Пройдут года и образ замечательного хирурга и человека, мастера слова
в хирургической литературе будет освещен более полно и более ярко. Мы
коснулись лишь главной стороны его жизни — хирургической деятельности,
поднявшей на достойную высоту авторитет советской хирургии. Приглашая
С. С. Юдина на всемирный конгресс хирургов в качестве вице-президента;
Эллион Кетлер писал: «На время Вашего пребывания Вы займете мое место
главного хирурга самого старого и прославленного госпиталя Америки.
2*
19
Традицию иметь главных хирургов pro tempore в этом госпитале учредил
Харвей Кушинг и многие из наиболее знаменитых передовых хирургов
занимали этот пост. Вы добавите свое знаменитое имя к тем, которые уже
значатся в нашем списке». Так высоко был оценен за рубежом советский
хирург, всю свою жизнь, все силы и свои редкие Дарования посвятивший
хирургии на благо человечества, на благо служения своей родине. Он обладал
также огромными дарованиями, огромными знаниями во многих областях
естествознания, искусства, науки, литературы и музыки.
Знаток архитектуры, взыскательный ценитель произведений искусства
Сергей Сергеевич любил здание института — ценнейший и редкий по
красоте архитектурный памятник. По многочисленным планам и эскизам
С. С. Юдина творение гениального Кваренги должно было превратиться
в крупнейший центр хирургической деятельности с большим коечным
фондом, аудиториями, музеем, библиотекой, читальнями, лабораториями и т. д.
Образ С. С. Юдина запечатлен лучшими мастерами живописи и
скульптуры.
Художник М. А. Нестеров показал Сергея Сергеевича за производством
спинномозговой анестезии; на втором полотне Сергей Сергеевич читает
лекцию.
В. И. Мухина создала бюст С. С. Юдина, академик В. Н. Яковлев
показал Сергея Сергеевича в операционной. Президент Академии художеств
А. М. Герасимов изобразил Юдина без халата, с увлечением говорящего о
перспективах дальнейшего развития любимой хирургии.
С. С. Юдин, великий художник науки, увековечил себя своими делами.
Член-корреспондент АМН GCCP
проф. Д. А. Арапов
ВОПРОСЫ
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В ХИРУРГИИ
И М №
tap оЫшвания в ирур
В печатном оригинале пустая страница
ПРЕДИСЛОВИЕ
«Вопросы хирургического обезболивания» — первая книга начинающего
выходить посмертного издания избранных трудов действительного члена
Академии медицинских наук СССР проф. С. С. Юдина.
Каждая монография виднейшего представителя мировой хирургической
науки С. С. Юдина обычно являлась событием для широкого круга хирургов.
В настоящем томе собраны работы С. С. Юдина, посвященные вопросам
хирургического обезболивания, напечатанные в свое время в периодической
литературе -и отдельными изданиями.
Большое место в первой части книги занимает его монография «Спинно-
мозговая анестезия», изданная в 1925 г. Это — капитальный труд, до сих
пор не утративший своей актуальности. Надо сказать, что в настоящее время
в советской печати еще не появилось капитальных работ по этой проблеме.
В монографии освещены данные анатомии и физиологии спинномозговой
жидкости и оболочек; широко описаны анестезирующие средства и вещества,
применяющиеся для ослабления вредных воздействий алкалоидов. Основное
внимание автора обращено на описание общей и частнсй техники спинно-
мозговсй анестезии, течения ее и возможных сопутствующих и последова-
тельных осложнений. В последней главе дается оценка метода в сопостав-
лении с другими способами обезболивания.
Автор в течение всей своей деятельности являлся горячим сторонником
этого вида обезболивания, широко применяя его при самых различных
операциях. В настоящее время хирурги располагают огромным выбором
методов и средств обезболивания, но и сейчас, через 30 лет после издания
книги, указанный метод является актуальным. Правда, нельзя рекомендовать
спинномозговую анестезию у женщин в состоянии кровопотери, вызванной
внематочнсй беременностью при наличии внутреннего кровотечения и
низкого кровяного давления. С. С. Юдин описывает это в главе о современ-
ном состоянии вопроса об анестезии.
Возобновление анестезии в течение самой операции проколом изнутри
при внутритазовых лапаротомиях до сих пор хотя в нашей стране и не
применяется, но имеет большой смысл. При неотложных операциях в случае
внутренних кровотечений у больных в состоянии травматического шока и
тяжелей интоксикации, при непроходимости кишечника хирурги могут
пользоваться спинномозговой анестезией только при условии стабилизации
кровяного давления, не говоря уже о том, что есть возможность пользоваться
и другими видами обезболивания. Хотя Сергей Сергеевич и пишет: «Мы
пока не отказываемся от высоких анестезий окончательно, но оставляем их
для редких случаев с серьезными показаниями», но ни сам С. С. Юдин в
течение последних 25 лет своей работы, ни другие его последователи не
пользовались этим опасным способом шейной анестезии.
23
Монография исчерпывающе освещает вопросы спинномозгового обез-
боливания.
В последующих трех статьях столь же полно освещены спланхникус-
анестезия по Брауну, спинномозговая, проводниковая и местная анестезия
в гинекологии и наконец применение местной анестезии при больших опера-
циях на желудке.
В статье дается полный обзор за последние 25 лет состояния учения о
хирургическом обезболивании. Не прекращая изучения новых и популяри-
зации старых методов обезболивания, С. С. Юдин во время Великой Отече-
ственной войны поделился своим опытом по обезболиванию льдом для
ампутаций конечностей.
Все вошедшие в данную книгу статьи актуальны и сохранили научную
и практическую ценность.
Часть тома состоит из печатаемого впервые обширного труда, который
был задуман в связи со столетием открытия наркоза. В этом труде С. С. Юдин
хотел дать наиболее правдивое и объективное описание довольно запутанных
событий, которые предшествовали и сопровождали это величайшее в жизни
человечества открытие. Он изучал первоисточники в США и фотокопии,
которые он получал из-за границы, а также использовал капитальный труд
Rene Fiilop-Miller «Triumph over Pain» («Триумф над болью»).
Автор в художественной форме знакомит читателя с деятелями, чьи
труды и открытия привели после бесчисленных поисков и неудачных
попыток к торжеству науки. Труд этот состоит из четырех глав.
Первая глава, как может показаться вначале, имеет мало общего с обез-
боливанием в хирургии. Она касается создателя известного в ту эпоху так
называемого учения о «животном магнетизме» Месмера. Великий шарлатан
на протяжении многих лет одурачивал высшую аристократию сначала в
Австрии (в Вене), а затем во Франции. Организуя массовые сеансы лечения,
вокруг которых создавался шум, он ловко извлекал из этого личные выгоды.
Месмер долго научно обосновывал «животный магнетизм» и положи-
тельные результаты лечения, которые наблюдались в некоторых случаях.
Впоследствии и в Вене, и в Париже заключение ученых об этом методе
лечения,' как и следовало ожидать, было, несмотря на покровительство
влиятельных лиц, резко отрицательным. Конечно, обосновать теоретически
гипнотизм Месмер не мог. Лишь благодаря работам последних десятилетий,
главным образом вышедшим из лаборатории И. П. Павлова, гипнотизм
получил физиологическое обоснование. Подходящая почва для этого была
подготовлена. работами клиницистов-невропатологов. Казалось, о Месмере
и о месмеризме не стоило бы упоминать в книге о наркозах, однако в разгар
тяжбы за приоритет, а главное в извлечении уже личных материальных
выгод из открытия возможности уничтожить боль месмеризм опять появился
на сцену. Так, Эсдел писал в комиссию о том, что безболезненная хирургия
стала возможной еще до открытия эфира. Она была известна и стала возмож-
ной с помощью месмеризма и что в его больницах такого вида обезболивание
было обычным явлением.
Обширные литературные данные, приводимые в этой главе, показывают,
что были осуществлены отдельные удачные случаи безболезненных операций
с помощью «животного магнетизма». Однако открытие эфира навсегда
покончило с месмеризмом.
Следующая глава посвящена жизни и творчеству людей, имевших уже
прямое отношение к открытию наркоза. Особенно детально освещаются все
обстоятельства, сопровождавшие это величайшее событие. В стремлении
найти истину в этой не получившей разрешения при жизни главных участни-
ков тяжбе заставляет С. С. Юдина, может быть, даже с излишними подроб-
ностями познакомить читателя не только с обстоятельствами дела, но и дать
24
представление о жизни и характере каждого действующего лица. В этих
главах говорится и о Н. И. Пирогове, впервые на войне применившим
наркоз, и о Ф. И. Иноземцеве, первым в России осуществившем ампутацию
грудной железы под эфирным наркозом. Н. И. Пирогов не только первым
применил наркоз на театре военных действий, но ему принадлежит заслуга
детального изучения эфирного наркоза в самых различных видах. Так, эфир
был испытан при ректальных введениях, внутритрахеальных, а также
внутривенных введениях. Русские ученые вложили много творческого труда
в изучение не только методики введения, но и свойств наркоза. Об этом,
к сожалению, сказано немного. Эту задачу С. С. Юдин при жизни не успел
осуществить.
В четвертой главе дается описание в хронологическом порядке всех
хирургических обезболивающих веществ, открытых после закиси азота и
эфира. Хлороформ, местная и проводниковые анестезии, внутривенно,
ректально и внутримышечно применяемые вещества, т. е. все то, что приме-
няется и в настоящее время. В этой главе даются поправки, дополнения к
труду «Спинномозговой анестезии», который печатается в начале этого тома.
Член-корреспондент АМН СССР
проф. Д. А. Арапов
И М №
Вопрозщ оЫшвания в ирур
В печатном оригинале пустая страница
СПИННОМОЗГОВАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
ИСТОРИЯ ОСНОВАНИЯ .ТЕХНИКА
И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
МЕТОДА И ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
ТВОРЦУ
СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРОФЕССОРУ, ДОКТОРУ
АВГУСТУ БИРУ
К XXV-ЛЕТИЮ СУЩЕСТВОВАНИЯ
ЕГО МЕТОДА
I ------------------------------------- - С-,
И М №
Вопроса о№м в хярурш
В печатном оригинале пустая страница
ПРЕДИСЛОВИЕ
Спинномозговая анестезия имеет одно бесспорное преимущество перед
общей анестезией: для ее осуществления не требуется участие всех тканей
и органов, отравлению при ней подвергается не весь организм. Этого не
могут отрицать даже и те, кто от нее продолжает упорно отказываться,
считая ее излишнею потому, что вполне удовлетворяются своими результа-
тами при общей анестезии. С точки зрения субъективной против этого
возражать трудно. Ведь хирург имеет полное право на спокойное отно-
шение к своей ежедневной работе. Вполне естественно, что он должен
очень бережно относиться к своим достижениям в таком ответственном
деле, как анестезия больных. В условиях своей специальной деятельности,
в особенности когда она интенсивна, ему некогда заниматься тем, что
могло бы улучшить то, что он уже имеет основание считать хорошим и чем
он уже довольствуется давно. Нет основания подвергать и себя, и больных
всяким тревожным переживаниям, связанным с необходимостью пользо-
ваться приемами менее привычными, со всеми опасениями, которые всегда
неизбежны, пока успеет выработаться личный опыт и та уверенность в
полной отчетливости, без которой невозможно осуществление хорошей хирур-
гической работы.
В отличие от общей анестезии, пользующейся воздействием на весь
организм, отравляющей все его ткани и его кровь, спинномозговая анестезия
ограничивается воздействием только на нервную систему, главным образом,
конечно, на проводящие ее пути, а следовательно, должна оберегать многие
ткани и органы от таких влияний, которые для конечной цели — необходи-
мого обезболивания — не нужны.
В этой возможности направлять действие анестезирующих средств
только на те ткани и органы, которые нуждаются в обезболивании во время
операции, несомненно имеется крупный шаг вперед в этом ответственном и
тревожном для каждого хирурга деле.
В этой монографии читатель найдет ответы на все главные вопросы,
связанные со спинномозговой анестезией, получит точное и ясное представ-
ление о подробностях, существенных для практического ее осуществления.
В клинических примерах и в статистической сводке в таблицах он может
почерпнуть основания для оценки многих особенностей этого метода, для
показаний и противопоказаний к его применению. Широкое использование
специальной литературы на разных языках представляет особенную ценность
этой книги для русского читателя, так часто лишенного возможности поль-
зоваться иностранной печатью, которую ему негде доставать или которая
недоступна ему по незнакомству с языками.
Я с большим удовольствием ознакомился с этим самостоятельным сочи-
нением одного из моих учеников, который уже успел обнаружить свое
31
сознательное и умелое отношение к хирургическому делу и стал получать
достижения, которым я от души порадовался.
В этой книге многое показалось мне очень поучительным и практически
полезным, заставило задуматься и пожалеть, что состояние моего здоровья
уже лишило меня возможности продолжать применение того искусства,
которому была посвящена вся моя довольно продолжительная жизнь...
Не сомневаюсь, что книга эта должна оказаться очень полезной, давая
точные ответы на жизненно важные и существенные запросы практической
хирургии, в особенности абдоминальной, а еще более гинекологической.
Ведь в этой области именно такая анестезия имеет существенные преимуще-
ства. Упрощается осуществление отчетливости выполнения многих подроб-
ностей, ради которых прибегать к общей анестезии всегда представляется
тревожным, нередко опасным и часто нежелательным.
Появление такой книги в отечественной литературе является очень
своевременным. За 25 лет существования спинномозговой анестезии сведения
о ней успели подвергнуться серьезному научному изучению и широкой
клинической проверке. Они значительно расширились и стали отчетливее.
Точная осведомленность в этом отношении, основания для суждения о ней
сделались обязательными и необходимыми для каждого врача.
Сведения анатомические, физиологические и технические объясняются
в этой книге толково и обстоятельно. Подробности поясняются наглядными
рисунками, большей частью оригинальными. Изложение живое и вразуми-
тельное. Литературные данные разнообразны. Они собраны прилежно и
добросовестно.. Собственные наблюдения и сопоставления автора про-
думаны и проверены всеми доступными ему методами. Его выводы и заклю-
чения последовательны, логичны и заманчивы; формулировка заключений
сделана скромно и объективно.
Чем, кроме наилучших, сердечных пожеланий автору и практи-
ческой пользы от этой работы, которую он выполнил с таким знанием и
настойчивостью, умением и добросовестностью, могу закончить это преди-
словие ?
Успех этого сочинения, думаю, обеспечен вполне. Убедиться в этом
надо предоставить читателю.
Москва, 1925 г.
Заслуженный профессор А. Губарев
M.D.Sc.D.h.c.T.C.D.I.
ВСТУПИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Конец 1924 г. завершил собой 25-летие существования спинномозговой
анестезии как метода хирургического обезболивания для надобностей опера-
тивной помощи. К этому времени общий ингаляционный наркоз перешел
уже за третью четверть века своего существования.
Имея за собой столь почтенный срок испытания, общий наркоз за многие
десятилетия монопольного существования, и тогда, когда на смену елц’
начали появляться другие методы хирургического обезболивания, не смог
в полной мере удовлетворить всех требований практической жизни. Много-
численные недостатки, частые осложнения, подчас очень серьезные, наконец
не столько уже исключительно редкие случаи идиосинкразии с фатальными
исходами побуждали научную мысль искать способы, которые позволили
хотя бы частично выделить из сферы применения общего наркоза некоторые
группы оперативных вмешательств. Но прошло сорок пять лет (1846—1891),
пока предложенная Schleich инфильтрационная анестезия кокаином появи-
лась как безусловно серьезный конкурент ингаляционному наркозу. Громад-
ная работа по усовершенствованию местной анестезии, проделанная в
последнее десятилетие прошлого века преимущественно германскими хирур-
гами со Schleich и Braun во главе, дала столь большие результаты как
научные, так и практические, что почва для появления спинномозговой
анестезии была уже несколько подготовлена.
Нужен был еще один шаг, чтобы после перехода от тканевой к провод-
никовой анестезии логически перенести место приложения кокаинового
раствора на самые центральные участки нервных чувствительных путей
и сразу выключить нервную, болевую связь со всем обширным иногда
районом операции. Этот последний шаг и сделал Bier своим гениальным
предложением вводить анестезирующий раствор прямо внутрь мозговых
оболочек. Путь для этого ему был тоже подготовлен предложенной еще
за 8 лет до того поясничной пункцией Квинке. Но нужен был гений Bier,
чтобы сочетать вместе средства проводниковой кокаинизации с проколом
Quincke и получить полный, блестящий эффект сознательно продуманных
мероприятий.
Первая публикация Bier 1899 г. об «Опытах кокаинизации спинного
мозга» в 51-й книге «Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie» сообщает о
6 операциях на больных, сделанных на различных уровнях нижних конеч-
ностей. Первый случай оперирован 16 августа 1897 г.: резекция голеностоп-
ного сустава по поводу туберкулезного его поражения. Вскоре же были
сделаны секвестротомия на большом берце по поводу остеомиелита, резекция
коленного сустава, выскабливание кариозного поражения седалищной
кости, debridement осложненного перелома бедра и наконец трепанация бедра
при остеомиелите. Применялся раствор кокаина 0,5—1% в количестве от
з
33
0,5 до 3 см3. Анальгезия во всех случаях наступила полная и операции проте-
кали совершенно безболезненно.
Но первые же случаи не замедлили дать у четырех из шести больных
почти всю сумму тех неприятных последовательных осложнений, которые
с самого начала существования метода омрачали радужные перспективы,
которые сулила спинномозговая анестезия. Тут были отмечены и головные
боли, и тошноты, и рвоты, боли в спине, и т. д. Все эти явления Bier на
первых порах склонен был объяснить изменениями внутричерепного давле-
ния как следствие расстройств кровообращения внутри головного мозга.
Прежде чем перейти к более широкому применению нового способа
анестезии у своих больных, Bier возымел благородное намерение на самом
себе испытать действие интраарахноидальных инъекций кокаина и 24 августа
1898 г. подвергся для этой цели люмбальной пункции. Его ассистент Hildebrandt
сделал прокол, причем Bier испытал молниеносную, хотя умеренную
боль в ноге. Но, как это иногда случается, в столь знаменательном случае
был сделан досадный недосмотр: спинномозговая жидкость обильно вытекала
из иглы, а шприц, содержавший 2,5 см3 1% раствора кокаина, не подошел
к иголке. Попытки впрыснуть раствор не удались, ибо сильно вытекавшая
жидкость выбрасывала раствор мимо. Анестезии никакой не наступило, а
вторичное испытание Bier, естественно, отложил до другого раза.
Тотчас же вслед за этим Hildebrandt пожелал подвергнуться анестезии
и Bier произвел ему вполне успешно пункцию, а затем инъекцию 0,5 см3 1%
раствора кокаина; при этом Hildebrandt почувствовал теплоту в обеих ногах.
Анестезия наступила очень полная, причем даже на руках болевая чувстви-
тельность оказалась резко пониженной. Книзу от краев ребер анальгезия
была настолько полная, что самые болезненные пробы оказались нечувстви-
тельными: сильные пощипывания пинцетами, вырывание волос на лобке,
проколы кожи бедер, поколачивание кости металлическим молотком не
вызывали никаких болевых ощущений. Через 45 минут анестезия начала
медленно уменьшаться.
После этих опытов оба хирурга вернулись к своим занятиям. Но на
следующее утро у Bier появилась сильная головная боль, которая постепенно
нарастала и вскоре достигла таких степеней, что он вынужден был лечь в
постель. Пока он лежал, не двигаясь, головная боль уменьшалась, но как
только он начинал шевелиться, появлялась сильнейшая ломота в голове и
головокружение. В силу этого Bier 9 дней пролежал в постели, после чего
все бесследно прошло.
У Hildebrandt явления развились и раньше и, по-видимому, еще более
бурно. Уже к середине ночи началась головная боль, которая нарастала в
своей интенсивности и скоро достигла невыносимых степеней. Еще через
6 лет, в одной из своих статей 1 он с жутью вспоминает о перенесенных
страданиях. В 1 час ночи была рвота, каковая за ночь повторилась еще два
раза. С утра он вышел на работу, но нес ее через силу, а после обеда должен
был лечь в кровать. На следующий день Hildebrandt снова приступил к своим
занятиям, но чувствовал себя плохо, равно и 3—4 последующих дня, пока
держались головные боли и была потеря аппетита. После этого срока еще
2—3 дня оставалась некоторая слабость.
Столь тягостные последствия первых опытов заставили Bier очень
осторожно отнестись к оценке нового метода анестезии и он решительно
заявил, что считает дальнейшее применение спинномозговой анестезии на
людях преждевременным, ибо она только в том случае могла бы Конкуриро-
вать с общим наркозом, если бы сопряженные с нею опасности и неприятные
последствия были меньше, чем при ингаляционном наркозе.
1 Berlin, klin. Wschr., 1905, Nr. 34, S. 1083.
34
3*
С, С. ЮДИН
И М №
Вопрозщ оЫшвания в ирур
В печатном оригинале пустая страница
Однако как сама по себе чрезвычайно соблазнительная мысль получать
анестезию путем люмбальных инъекций кокаина, так и факт великолепного
наступления полного обезболивания привели к тому, что новый метод
немедленно привлек к себе большое количество хирургов, которые и в
самой Германии, и за границей стали с увлечением применять спинномозговую
кокаинизацию. Из числа последних Tuffier во Франции особенно горячо
отнесся к предложенному Bier способу анестезии и через год, в 1900 г., уже
опубликовал 252 случая его применения, в том числе при 142 лапаротомиях.
Как первые его публикации, так и многочисленные последующие сообщения
Tuffier столь восторженно отзываются о методе Bier, что Tuffier можно
считать не только одним из наиболее видных пионеров спинномозговой
анестезии, но и главным популяризатором этого способа вообще. К этому
мы еще вернемся в дальнейшем изложении, а теперь остановимся на одном
факте, довольно неожиданно выявившемся тогда, когда спинномозговая
анестезия по Биру получила уже широкое распространение и во многих
странах имелись довольно крупные статистики.
Мы имеем в виду спор о приоритете, возникший в связи с тем, что
американская пресса напомнила о работах и печатных сообщениях нью-йорк-
ского невропатолога Leonard Corning.
Последний, как выяснилось, еще в 1885 г., т. е. задолго до того, как
Quincke предложил свою люмбальную пункцию (1891), пробовал воздейство-
вать на спинной мозг впрыскиваниями лекарственных веществ. Но мысль
Coming была направлена не к тому, чтобы произвести инъекцию непосред-
ственно в элементы центральной нервной системы или внутрь оболочек, а
только к тому, чтобы впрыснуть раствор вблизи этих образований,
рассчитывая, что если лекарственные средства попадут в район остистых
отростков, то отсюда они по многочисленным венозным анастомозам, идущим
к plexus spinalis internus, смогут воздействовать на спинной мозг. Эти свои
расчеты Corning строил на основании опубликованных Harley показаний, что
многие яды могут воздействовать на спинной мозг при посредстве кровено-
сных сосудов. Свои мысли и результаты первых опытов он опубликовал в
статье: «Spinal Anaestesia and Local Medication of the Cord». В New York
Medical Journal, 1885, October 31. Опытов было сделано два: один на
собаке, другой — на больном со «spinal irritation». Собаке было инъе-
цировано некоторое количество 2% раствора кокаина в межостистые
промежутки нижних грудных позвонков; через 5 минут наступили рас-
стройства координации движений в задних ногах, а затем к этому присое-
динились слабость и потеря электровозбудимости во всей задней половине
тела. Больному своему Corning впрыснул «thirty minins» 3% раствора
кокаина в промежуток между XI и XII грудными позвонками. Никакого
результата сначала не воспоследовало и тогда, через 8 минут, инъекция
была повторена, на этот раз с успехом, ибо по истечении 10 минут у
больного наступило очень заметное понижение чувствительности не только
всей нижней половины тела, но в меньшей мере анестезия распростра-
нилась и на руки. По окончании анестезии больной испытал головную боль
и головокружение.
Следующее печатное сообщение Corning появилось в 1888 г. 17 марта, в
Medical Record. «А Further Contribution on Local Medication of the Spinal
Cord with Cases», Тут он вновь строит свои расчеты на связи спинного мозга
венозными анастомозами с внепозвоночными сплетениями. Опять имелось в
виду главным образом терапевтическое применение способа, и 4 опубли-
кованных случая касаются впрыскиваний растворов кокаина с пирогал-
ловой кислотой больным со «spinal irritation». Но в этой своей статье
Corning определенно высказывает мысль, что метод мог бы заменить общий
наркоз.
37
Однако сам Coming не применил своего способа для хирургического
обезболивания, и ему не пришло в голову рекомендовать этот способ кому-
нибудь из хирургов.
До сих пор Coming продолжал свои опыты в форме лишь параверте-
бральных инъекций, не рискуя вводить растворы глубже, внутрь оболочек.
Но в 1894 г. он выпустил книгу, где упоминается уже об интрадуральном
проколе. Книга эта — «Pain in its Neuro-Pathological Diagnostic, Medico-Legal
and Neuro-Therapeutic Relations» (Philadelphia, 1894), как и обе предыдущие
работы Corning остались малозамеченными даже у себя на родине, в Америке.
В ней упоминаются два случая, когда Coming произвел прокол троакаром
в первом поясничном промежутке, а сквозь него тонкой, длинной иглой
инъецировал больному раствор кокаина с Tinct. aconiti. Наступило значи-
тельное понижение чувствительности бедер, а на стопах — полная анестезия
через 5—8 минут после впрыскивания. Далее, через 15—20 минут больные
отметили прекращение своих основных болей, что продолжалось в течение
полутора суток. После этого срока болевые ощущения опять вернулись, но
уже в менее интенсивной форме, чем раньше.
Хотя в этой работе Corning перестает бояться вводить кокаин к самым
элементам центральной нервной системы, что он считал опасным при первых
своих опытах, однако и тут он пишет, что, производя пункцию, нет надоб-
ности добиваться вытекания спинномозговой жидкости из иглы. Последнее
замечание Corning не могло не послужить кардинальным пунктом, на который,
при возникшей полемике, ссылались Bier, его ассистент Donitz и многие
другие германские хирурги, отстаивавшие приоритет Bier. Впрочем сам
Bier долгое время оставался в стороне и не реагировал на порой страстную
дискуссию.
Последняя разгорелась после того, как Mareus, приехавший в Европу
на интернациональный конгресс в Париже и видевший спинномозговые
анестезии, сделанные Tuffier, оговорил приоритет в пользу своего сооте-
чественника. Но спорить было трудно тем, кто хотел отнять у Bier авторство
метода, который он совершенно самостоятельно обдумал и осуществил при
ясно поставленной конкретней задаче. К чести многих нашлось достаточно
голосов, чтобы правильно осветить фактическую сторону дела и в разных
странах были на эту тему опубликованы журнальные статьи.
В Америке Robinson1 согласился, что Corning в своих работах давал
лишь неясные указания на сопряженные с его опытами практические воз-
можности в деле хирургического обезболивания.
В германской литературе, разумеется, не оказалось недостатка в защит-
никах приоритета Bier. Hauber, Venus, v. Brunn, Hahn неоднократно под-
черкивали справедливое первенство Bier. Последний из названных немецких
авторов еще в 1901 г. горячо откликнулся на дискуссию, и, анализируя
обстоятельства дела, писал: «Es geht daher nicht an, wie sie in Amerika
geschieht, das Verfahren als Corning’sches zu bezeichnen. Es ist mit dem
Namen Bier’s fiir alle Zeiten verkniipft» 2.
Даже во Франции, отношения которой к Германии и в те времена не
были особенно теплыми, и где Tuffier широко развил применение спинно-
мозговой анестезии, когда сам Bier от нее отказался, нашелся-таки автори-
тетный голос в защиту приоритета Bier. Paul Reclus подряд два раза
выступил в печати со статьями: «De la methode Bier» и «La methode de
Bier», где писал, что «C’est Bier, et Bier seul qui a imagine et realise la
methode».
1 Robinson, Subarachnoid Cocaine Anaesthesia, Med. Record, 1901, 10 November.
2 Hahn, Ueber Subarachnoidale Kokaininjektionen nach Bier, Zbl. f. d. Grenzgebiete
d. Med. u. Chir., 1901, Bd. 4, Nr. 1.
38
Тем удивительнее представляется и на нехорошие мысли наводит тот
факт, что нашлись немецкие хирурги и в числе их Hildebrandt, которые
печатно пытались преуменьшить заслуги Bier в противовес работам Corning.
Так, Bockenheimer (ассистент v. Bergmann) в одной из своих работ 1 при-
писывает приоритет Corning, а в другой 2, говоря о спинномозговой анес-
тезии, всюду называет ее «Lumbalanasthesie nach Tuffier».
Bosse 3 в прениях по докладу Р. Lasarus о спинномозговой анестезии на
заседании врачей Берлинских клиник «Charite»4 подчеркивал, что спин-
номозговую анестезию предложил не Bier, a Corning, и, обращаясь к тера-
певтам, указывал, что наука этим методом обязана не хирургу, а невропатологу,
который выдумал его для устранения табетических криз.
Но самым невероятным оказалось выступление в печати Hildebrandt.
В своей статье он восхищается, как Corning осторожно, но неуклонно шел
по намеченному пути к достижению анальгезии. «Seine zahlreichen Abhand-
lungen beweisen deutlich, wie viele Etappen er zuriicklegen muBte, bis seine
Methode vollendet war. Wir verdanken demnach diese wichtige Entdeckung
nicht dem Zufalle, auch nicht der Eingebung eines Momentes, sondern dem
zielbewuBten Vorgehen eines genialen Experimentators».
Никто не будет спорить, что работы Corning очень интересны, что в
разрешении поставленной задачи он проявил чисто американское упорство,
но что все это не было спинномозговой анестезией в хирургическом смысле
также нельзя не согласиться. Что подобного рода выступления вряд ли могут
кого-нибудь убедить, отлично должен был понимать и сам Hildebrandt и
непонятно только, для чего ему понадобились эти «булавочные уколы»,
когда он в свое время и с более серьезными целями имел случай прокалывать
спину Bier спинномозговой иглой?
Только после этих прискорбных выступлений Bier выступил в печати
с ответом. Он указал, что работы Corning были ему совершенно неизве-
стны и что даже в Америке их мало кто знал. Когда он узнал о работе Corning,
то получить оригинал книги «Pain» ему стоило большого труда и Bier сумел
ее достать только благодаря хлопотам жившего в Америке его знакомого. Он
думает, что этот экземпляр книги Corning был первым из дошедших в
Европу. Если же американцы говорят, что они знали о работах Corning,
и о том, что этим путем можно получать анестезии, то почему же они в
течение целых четырнадцати лет не сделали ни одной операции под этим
видом обезболивания? Это плохо рекомендует американских хирургов.
«Sie stellen doch eigentlich ihrer Intelligenz ein sehr schlechtes Zeugnis aus,
wenn sie behaupten, die haben zwar das Verfahren 14 Jahre vor mir gekannt,
es sei aber erst notig gewesen, daB ein Europaer sie mit der Nase darauf
stieBe, um ihnen die Tragweite der Arbeit ihres Landsmannes begreiflich zu
machen» 5.
Что касается до отношения к этому вопросу некоторых германских
хирургов, то все три работы, оспаривающие приоритет Bier, вышли из обеих
университетских клиник Берлина (Bier сам был в это время в Бонне) и он с
горькой иронией отмечает, что Р. Reclus очевидно плохо знает берлинских
ассистентов, когда призывает в своей работе безоговорочно признать спра-
ведливый приоритет Bier. Им он отвечает, что еще легче, чем у него,
они могли бы отнять антисептику у Lister, оспопрививание — у Jenner и
1 Ztschr. f. arztl. Fortbildung, 1905, II. Jahrg., Nr. 15.
2 Atlas Typischer chirurgischer Operationen, G. Jischer, Jena, 1905.
3 Gesellschaft der Charit£-Arzte, 1906, 1, 18; Berlin, klin. Wschr., 1906, Nr. 12, S. 369.
4 Hildebrandt, Praktische Ergebnisse aus dem Gebiete der Chirurgie, Die Lumbal-
anasthesie, Berlin, klin. Wschr., 1905, Nr. 34, S. 1083.
® A. Bier, Zur Geschichte der Riickenmarkanasthesie, Munch, med. Wschr., 1906,
Nr. 22, S. 1060.
39
искусственное обескровливание — у v. Esmarch, ссылаясь на работы Bottini,
Semmelweis, Flett и Silvester.
Мы думаем, что Bier был прав, проводя подобное сравнение, ибо история
медицины знает немало подобных примеров. Касательно интересующего нас
вопроса можно добавить, что защитники приоритета Corning могли бы на
тех же самых основаниях оспаривать для него у Quincke поясничный прокол.
Но, пожалуй, и тут были бы оговорки, так как, судя по литературным данным,
Quincke не был первым, произведшим поясничный прокол у человека;
его предвосхитили в этом направлении Routier во Франции и Wynter в
Англии»1.
Далее, опыты, введения в подпаутинное пространство всевозможных
лекарственных веществ делали до 1899 г. Jacob 2 и Jaboulay 3, которые
вводили животным растворы хлоралгидрата, йодистого калия, метиленовой
синьки и т. п. Еще более широко поставлены были опыты Sicard 4 5, вводив-
шего в подпаутинное пространство всевозможные неорганические соли и
белковые вещества. Он же6 сделал первое действительно внутри-
оболочечное впрыскивание кокаина и показал, что у собак 0,005—0,1
кокаина pro kilo веса вызывает очень обширную, начинающуюся с задних
ног и восходящую постепенно на туловище, на передние конечности и голову
анальгезию.
«В том же 1898 г. женевский врач Odier первый в Европе наблюдал
обезболивание периферических областей тела от смазывания кокаиновым
раствором соответственных участков обнаженного спинного мозга» 6.
Все перечисленные опыты и наблюдения были сделаны до того, как Bier
осуществил и опубликовал свой метод, однако вряд ли есть хоть какое-нибудь
основание в силу этого оспаривать приоритет Bier на спинномозговую анесте-
зию, и мы, посвящая свою книгу Bier, думаем, что нельзя не согласиться с
Venus, который писал, что «спинномозговая анестезия есть духовная соб-
ственность Bier и во все века останется связанной с его именем» 7.
Переходя к общему историческому обзору развития спинномозговой
анестезии за 25 лет, мы оговариваемся, что остановимся лишь на некоторых
датах и на более крупных этапах и видоизменениях метода. Давать более
подробный исторический обзор нам представляется невозможным, ибо за
истекшие четверть века литература вопроса выросла до огромного числа
публикаций. Да это и не вызывается необходимостью, так как за это время
в разных странах уже неоднократно публиковались обширные статьи, моно-
графии и диссертации, давшие сводки литературного материала за более
или менее обширные периоды.
В Америке первая операция под спинномозговой анестезией была
сделана профессором R. Matas 18 декабря 1899 г. в Charity Hospital Clinic
при ассистентах F. A. Larue и Н. В. Gessner; операция была сделана по
поводу геморроя 8.
1 Цит. по Томашевскому « Спинномозговая анестезия », СПБ, стр. 5.
2 Jacob, Duralinfusion, Berl. klin. Wschr., 1898, Nr. 21 u. 22.
3 Jaboulay, Injections de liquidies m^dicam. dans les meninges, Lyon med., 1898,
No. 20.
4 Sicard, Essais d’injections microbiennes, toxiques et therapeutiques par voie
cephalo-rachidienne, Comptes rend. Soc. de Biol., 30/IV 1898.
5 Цит. no Hauber’y «Die Lumbalanasthesie, Arch. f. klin. Chir., Bd. 31, II. Teil, S. 568.
6 По Томашевскому, loc. cit.
7 E. Venus, Entwicklung und Ergebnisse der Lumbalanasthesie, Wien. klin. Wschr.,
1907, Nr. 19-20.
8 Цит. no W. Carrol, M. D. Allen (New Orleans), Local and Regional Anaesthesia,
Philadelphia and London, W. B. Saunders Company, 1920.
40
Прививался новый метод довольно туго и встретил к себе с самого начала
весьма неровное отношение: одни его не принимали вовсе, другие, наоборот,
сразу же стали применять очень широко и разнообразно. Такое положение
дела сохранилось, по-видимому, и до сих пор, так как многие очень крупные
американские хирурги и гинекологи совершенно не пользуются спинномозговой
анестезией, в то время как другие очень опытные и авторитетные хирурги
в течение многих лет и по сие время остались ей верны. Из числа последних
можно указать имя Babkock, который располагает, по-видимому, самым круп-
ным материалом в Америке по данному вопросу.
В Аргентине спинномозговая анестезия была впервые применена
Decoud в 1905 г. и после начальных колебаний ныне приобрела очень широкое
распространение. Bosch Arana Guillermo1 пишет, что теперь не только в
больших городах страны, но и во многих небольших провинциальных
медицинских пунктах после введения некоторых модификаций к первона-
чальной технике спинномозговая анестезия применяется для большинства
операций на нижней половине туловища.
На родине метода, в Германии спинномозговая анестезия нашла
очень широкое применение и детальную научную разработку. Школа Bier,
разумеется, была на первом плане. Целый ряд отдельных вопросов был
исследован помощниками и ассистентами Bier (Klapp, Mori, Finkelnburg и
особенно Donitz).
Очень серьезные экспериментальные работы вышли из клиники Tren-
delenburg, в Лейпциге (Heineke und Laewen) и из клиники Rehn во Франк-
фурте-на-Майне (Klose und Vogt).
Практическое применение метода сразу же стало очень широким. Назовем
для примера некоторые имена авторов, которые опубликовали персональные
статистики свыше тысячи случаев каждый: Dax, Frank, Hosemann, Schwarz,
Mayer, Strauss, Venus, Hohmeier, Goldschwend, Munchmeyer и многие другие.
Еще более охотно приняли метод немецкие гинекологи; очень многие из
крупных университетских клиник сделали спинномозговую анестезию методом
выбора для почти всех гинекологических операций и особенно чревосечений.
Назовем Bumm, Franz, Doderlein, Volker, Kronig, Sellheim и Holzbach,
из которых некоторые располагают статистиками в несколько тысяч
случаев.
Литературная разработка вопроса тоже привлекала несколько раз пред-
ставителей германской хирургии. Из более крупных сводных статистических
работ отметим статьи Venus2 (Вена), давшего обзор отчетов и положения
вопроса до 1907 г., и Strauss3 (Greifswald), еще более детально разработав-
шего опубликованные материалы немецких хирургов тоже до 1907 г.;в общей
сложности свыше 22 000 наблюдений. Этот же автор в 1921 г. на съезде
баварских хирургов4 вновь выступил с очень интересным обзорным докла-
дом, дополнив и переработав свои прежние сводки. Из числа новейших
специальных немецких работ по спинномозговой анестезии укажем на диссер-
тацию Scholten (1920) из Мюнхенской женской университетской клиники,
где вопрос разработан на основании сводных нескольких десятков тысяч
случаев и, особенно на книгу М. v. Brunn («Bergmannsheil in Bochum»)
— «Die Lumbalanasthesie» (29. Bd. Neuer Dtsch. Chirurg., 1922).
1 Arana Bosch Guillermo, Semana m£d. (испанск.), 1922, Nr. 47, p.
1064. Реф.: Ztrorg f. ges. Chir., 1923, Bd. 21, S. 497.
2 E. Venus, Entwicklung und Ergebnisse der Lumbalanasthesie, Wien. klin. Wschr.,
1907, Nr. 19, S. 566, Nr. 20, S. 606.
3 M. Strauss, Der gegenwartige Stand der Spinalanalgesie, Dtsch. Ztschr. f. Chir.,
Bd. 81, S. 275.
4 Он же Mortalitat und iible Zufalle bei der Lumbalanasthesie, Dtsch. Ztschr. f.
Chir., Bd. 172, Hft. 5-6, S. 296.
41
Общее впечатление из литературных данных, а также личные при посе-
щении германских клиник и больниц и разговоров с немецкими хирургами,
такое, что метод Bier встретил радушный прием у его соотечественников,
но отношение к нему и первоначально, и до сих пор очень осторожное. Из
числа хирургов большинство не оперирует выше пупка, очень боятся трен-
деленбурговского положения и особенно больших доз алкалоидов. Гинеко-
логи до последнего времени очень широко пользуются спинномозговой ане-
стезией и, разумеется, оперируют с приподнятым тазом.
Франция живо откликнулась на введение спинномозговой анестезии,
которая на первых же порах нашла себе там целый ряд горячих сторонников
во главе с Tuffier. Как уже упоминалось, последний с необыкновенным
энтузиазмом стал ею пользоваться и увлек не только своих многочисленных
учеников, но и самые широкие круги французской хирургии. Нам не удалось
встретить во французской литературе больших сводных статистических работ
по этому вопросу, подобно тому, что мы называли выше, у немцев, но, судя
по журнальным статьям и докладам в хирургических обществах и прениям
по ним, очень многие французские хирурги располагают большими цифрами,
и, может быть, сумма всех французских случаев окажется не меньше таковой
в Германии. Самая большая из персональных статистик, которую нам удалось
найти, тоже ринадлежит французу М. Leplat (de Cahors) Ч
В смысле существенных модификаций первоначального способа Bier
французские авторы сделали тоже очень много. Во главе новаторов стоял
Le Filliatre1 2, который с 1902 г., чрезвычайно широко пользуясь спинномоз-
говой анестезией, усмотрел, что все неприятности и опасности ее заключаются
по его мнению, в повышении давления внутри оболочек. В силу этого убеж-
дения он стал делать объемистые предварительные сустракции спинальной
жидкости — «1’evacuation preventive» и заявил, что превосходные резуль-
таты, полученные им с тех пор, подтвердили правильность его предположе-
ний. На протяжении длинного ряда лет Le Filliatre постоянно подтверждал
достоинства своего метода на конгрессах: в Париже, в Бухаресте (1909),
в С.-Петербурге (1910), в Лондоне (1913). С 1907 г. он еще значительно изме-
нил технику тем, что к предварительному опорожнению добавил свой
«barbotage», т. е. систематическое полное размешивание раствора кокаина в
остатках спннальнсй жидкости, чтобы получить тотальную анестезию всего
тела с ног до головы включительно «rachianesthcsie generale». Свою окон-
чательную технику Le Filliatre напечатал в Archiv. de Medecine et de
Pharmacie militaire (t. LXX, 1918) и в форме специальней монографии3)
в 1921 г. Судя по тому, что метод общей спинальной кокаинизации
нашел довольно широкий круг последователей во Франции и «совершенной
безвредности и безопасности», о которых не перестает на протяжении 20
лет повторять сам Le Filliatre, способ этот действительно может быть не
столь опасен, как это думается a priori. Статистика Le Filliatre включает
в себя не одну тысячу случаев, причем сам он не называет смертей,
а о тяжелых осложнениях он определенно пишет, что их у него не бывает.
За время войны под его руководством по этому методу было анестезировано
много ран в Салониках и можно было видеть вещи довольно необык-
новенные: Victor Pauchet в предисловии к монографии Le Filliatre упоми-
нает, например, об одновременной операции раненого, которому сразу дела-
лась краниэктомия и удаление костных осколков бедра (esquillectomie).
1 М. Leplat, 7000 cas de rachianesthcsie, Soc. des chit, de Paris, 13/XI 1921; La
Presse mCdicale, 1921, Nr. 95, p. 944.
!Le Filliatre, Statistique de rachicocainisation. Infirmerie centrale des prisons,
Clin. gCn de chir. mai. 1902.
3G Le Filliatre, Precis de rachianesthCsie gCnsrale, Paris, Librairie E. Le
Francois, 1921.
42
Другая существенная французская модификация метода Bier принадле-
жит проф. Р. Delmas1 (Montpellier). Он тоже делает сустракцию спинальной
жидкости, хотя и менее объемистую, но впрыскивает раствор сразу, одним
энергичным движением поршня, для распространения на высокие уровни
вводимого раствора кокаина.
В области усовершенствования бировской техники французы также
немало поработали. Они, по-видимому, раньше других заметили и широко
развили применение кофеина под кожу для уменьшения вредных сопут-
ствующих явлений. Интрадуральные оживляющие инъекции кофеина были
тоже придуманы французскими авторами. Наконец, они не замедлили широко
откликнуться на последнее предложение Jonnesco добавлять кофеин к рас-
творам анестезирующего.
Вообще говоря, спинномозговая анестезия во Франции прочно заняла
видное место в хирургии и частые обширные дебаты по этому вопросу на
заседаниях хирургических обществ Парижа в 1922—1924 гг. ясно показывают,
что интерес к спинномозговой анестезии там не только не уменьшается, но,
наоборот, повышается. В отличие от немцев, французы охотно оперируют
на более высоких уровнях и очень авторитетные хирурги считают ее особенно
показанной при операциях на желудке и желчных путях (Gosset). Точно
так же и дозировка у французских авторов высокая; таких доз, как 0,12—0,15
синкаина в 3 см3 pro dosi, каковые довольно нередко называются француз-
скими хирургами, почти не встречается в работах германских авторов.
Исключительно широкое применение нашла себе спинномозговая анесте-
зия в руках некоторых хирургов в Румынии; бухарестский профессор
Т. Jonnesco2 с 1908 г. стал производить анестезии, делая инъекции на всех
уровнях, включая промежуток между II и III шейными позвонками. Все
без исключения существующие операции на любых частях человеческого
тела он и его ученики стали делать под спинномозговой анестезией. С тех
пор, на протяжении 16 лет, Jonnesco не перестает вновь и вновь публиковать
свои отчеты, приводить свои интересные статистики и с грустью отмечает,
что, за исключением его соотечественников, мало кто следует его примеру.
Он выступал с докладами на Международном конгрессе в Брюсселе (1908),
на конгрессах французских хирургов 1909, 1911 и 1913 гг. Не встречая сочув-
ствия своему методу, Jonnesco сам ездил в различные страны демонстриро-
вать и пропагандировать высокие спинномозговые анестезии. В Лондоне он
оперировал у Lawrie Mac Gawin два раза; в Нью-Й>рке — 11 раз в трех
различных клиниках, 5 раз в Филадельфии, 4 — в Чикаго и 3 операции
в клиниках братьев Мауо в Рочестере (Minnesota). В январе 1912 г. он был
приглашен делать доклад Берлинским хирургическим обществом и демон-
стрировал свей метод анестезии в клиниках Israel, Sonnenburg и у самого
Bier. Несмотря на то, что, по словам Jonnesco, ему предоставили исклю-
чительно неблагодарный по своему подбору хирургический материал, осо-
бенно американцы, все его гастроли прошли очень удачно и Bier «вынужден
был отказаться от того приговора, который он произнес методу „а prior?'
на 38 конгрессе германских хирургов, в апреле 1909 г.».
Все это не помогало и высокая спинномозговая анестезия продолжала
пугать хирургов и до сего времени приобрела мало сторонников. Только
румынские хирурги следовали по стопам Jonnesco и последний еще в 1913 г.
дал в Парижской медицинской академии сводную румынскую статистику
свыше 11 000 случаев, кроме своей собственной — около 2500. В 1923 г.
личный материал Jonnesco включал около 6000 случаев, без смертей.
1 Р. Delmas, De la part a faire aux rachianalg£sies chirurgicales, Gaz. des hop,
1921, Nr. 63, p. 997.
2 T. Jonnesco, La rachianesthdsie g£n6rale, Paris, Masson et C., 1919, p. 14.
43
В России спинномозговая анестезия очень рано нашла себе применение:
первая после Bier печатная публикация о спинномозговой анестезии была
работа Зельдовича1 из хирургического отделения Г. Ф. Цейдлера в женской
Обуховской больнице. Устное сообщение о произведенных опытах на живот-
ных и наблюдениях над анестезией у больных были сделаны 10 сентября
1899 г. в общем совещании врачей Обуховской больницы и 22 сентября 1899 г.
в Русском хирургическом обществе Пирогова. В прениях по докладу
(Н. В. Склифосовский, Г. И. Турнер, И. Ф. Земацкий и В. Н. Зененко)
оппоненты указывали на несомненную опасность нового способа. В защиту
метода Г. Ф. Цейдлер мог сказать лишь то, что при строго определенных
показаниях спинномозговая анестезия существенно пополняет существующий
в хирургии арсенал обезболивающих средств.
В русской медицинской прессе работа Зельдовича появилась в начале
1900 г.2. Здесь приводились протоколы экспериментов на собаках, проделан-
ные автором совместно с Н. И. Гуревичем, и четыре операции на людях:
1) рак стопы у женщины 59 лет—операция Пирогова на 0,01 кокаина в 0,5%
растворе; 2) меланома пяточной кости у женщины 50 лет—ампутация голени
и туалет паховых желез на 0,006 кокаина в 1% разведении; 3) кожный рак
в области колена у больной 55 лет—иссечение опухоли, пересадка по Tiersch
и туалет паховых желез, наконец, 4) резекция коленного сустава у девочки
13 лет по поводу туберкулеза; доза 0,009, в 1% растворе. Во всех четырех
случаях анальгезия получилась хорошая, операции прошли очень гладко,
но у всех больных воспоследовали подъемы температуры, ознобы, рвоты,
головные боли и т. п. Выводы Зельдовича очень осторожные и вполне
сходны с теми, которые делал Bier, ставя показания для спинномозговой
анестезии только в тех случаях, когда противопоказан общий хлороформенный
наркоз.
В Москве первую операцию под спинномозговой анестезией сделал и
опубликовал3 С. П. Галицкий — главный врач Сокольничей городской
больницы.
На I же съезде российских хирургов в Москве в 1900 г. спинномозговая
анестезия послужила темой сообщений: Минц доложил о четырех случаях,
Меерович — о 78. В прениях большинство выступавших оппонентов выска-
зались очень сдержанно о новом методе анестезии.
На II Всероссийском съезде (Москва, 1901) В. М. Платонов (Екатерино-
дар) сообщил о 199 операциях, сделанных за истекший год, что вместе с 9
случаями, упомянутыми им на предыдущем съезде, составляло 281 спинно-
мозговую анестезию. Выступившие в прениях Зельдович и Минц возражали
против расширения показаний для спинальной анестезии, а Спижарный
указал на высокую смертность, выявившуюся в опубликованном к тому вре-
мени материале (15:3000).
Столь же сдержанно высказался Спижарный и позднее, когда в С.-Петер-
бурге, на VII съезде российских хирургов, он выступал докладчиком по
спинномозговой анестезии, каковая была программным вопросом съезда
(20/ХП 1907 г.). Докладов на эту тему было довольно много (Спижарный,
Гольдберг, Родендорф, Скробанский, Томашевский, Зильберберг, Серпов-
ский, Минц), а прения протекали весьма оживленно (Федоров, Зельдович,
Грегори, Греков, Герштейн, Склифосовский, Вельяминов, Субботин, Должан-
ский, Алексинский, Оппель). Материалы были представлены уже довольно
1 Seldowisch, Ueber Kokainisierung des Riickenmarks nach Bier, Zbl. f. Chir.,
1899, Nr. 41, S. 1110.
2 Я. Б. Зельдович. Об обезболивании впрыскиванием обезболивающих
жидкостей в спинномозговой канал. Врач, 1900, № 2, стр. 36.
3 «Врачебные заметки» и доклад на заседании Общества русских хирургов в Москве.
44
большие (Зильберберг —свыше 900 случаев), обсуждались результаты обшир-
ных сводных статистик (Strauss — 30 000 случаев), давалась сравнительная
оценка различным применявшимся алкалоидам, но, как то отметил в своем
заключительном слове Спижарный, нельзя еще было составить точного,
отчетливого впечатления о методе и нужна была серьезная дальнейшая раз-
работка вопроса.
В этом же духе резюмировал заседание и председатель съезда Ц. И. Дья-
конов, который предложил правлению съезда выработать тип регистрацион-
ной карточки для спинномозговых обезболиваний, дабы к одному из следу-
ющих съездов обработать однородно научный материал. Предложение это
было принято, а тип карточки был вскоре опубликован х.
Еще раз в С.-Петербурге вопрос о спинномозговом обезболивании был
затронут на XII съезде, когда с докладом о 500 случаях выступил присут-
ствующий на заседании гость — д-р Маршак из Парижа. Эти 500 наблюдений
составляли личный материал докладчика, а выводы свои он основывал на
4000 анестезий, сделанных в отделении prof. Chaput. Внимание съезда на
этом заседании (18/ХП 1913 г.) было фиксировано на вопросе о внутривенном
гедоналовом наркозе, поэтому в прениях спинномозговой анестезии коснулись
лишь вскользь Оппель и председатель съезда И. П. Алексинский — оба
одобрительно.
Если обратиться к литературному обзору русских работ в первые годы
существования метода, то мы видим, что русские авторы очень серьезно
отнеслись к новому вопросу и с самого начала встали на тот строго научный
путь исканий, каковым является метод экспериментальный.
В мае 1901 г. из лабораторий Кравкова вышла большая эксперименталь-
ная работа Талибского 1 2, произведенная на собаках; обследовались эффекты
интрадуральных инъекций кокаина и В-эйкаипа.
В том же году Полубогатов 3 выпустил свою диссертацию, где спинно-
мозговая анестезия изучается на основании обширных опытов на собаках.
Здесь же автор дает подробный обзор имевшейся к тому времени литературы.
Исчерпывающий литературный обзор вопроса дал в своей работе
Томашевский4, ассистент хирургической клиники проф.Н. А.Вельяминова.
В этой монографии автор дает подробнейшую сводку статистик, опубликован-
ных до августа 1906 г., что вместе с небольшим в то время личным материалом
составило 17 847 случаев спинномозговых анестезий.
В 1909 г. из клиники проф. С. П. Федорова вышла диссертация
Куковерова5 6, где имеются самостоятельные анатомические изыскания и
очень обстоятельный разбор механизма распространения анальгезирующих
растворов внутри оболочек.
На исходе 25-летия своего существования спинномозговая анестезия
завоевала себе в России довольно значительное количество сторонников.
Если ныне в Ленинграде интерес к ней, по-видимому, значительно охладел,
то в Москве ею пользуются широко и ряды ее сторонников увеличиваются.
Так, в Сокольничей больнице (С. П. Галицкий) около половины операции
проводится под спинальной анестезией; в Старо-Екатерининской больнице
1 Русский врач, 1908, № 20, стр. 703.
!Г а л е б с к и й. О кокаинизации спинного мозга, Известия Императорской Военно-
медицинской академии, 1901, т. П, № 5, стр. 512.
8 Полубогатов, Материалы к вопросу о кокаинизации спинного мозга при
хирургических операциях. Лисс. М., 1901.
4 В. Н. ’Томашевский. Спинномозговая анестезия, С.-Петербург, изд.
Риккера 1906. Приведенный в ней точный хронологический очерк развития метода на про-
тяжении первых семи лет его существования позволяет нам отослать русских читателей
интересующихся подробным историческим обзором, именно к этой работе.
6 Н. А. К у к о в е р о в. О спинномозговой анестезии. Дисс. СПБ, 1909.
45
метод издавна применяется охотно (Холин, Микули). В бывшей Солдатен-
ковской больнице В. Н. Розанов ею широко пользуется и обладает одной из
самых больших персональных статистик в России (свыше 2500 случаев).
В бывшей Шереметьевской больнице со времени прихода туда В. А. Красин-
цева спинномозговая анестезия стала методом выбора и на большом мате-
риале, поступающем в эту больницу, статистика быстро растет, достигая
очень крупных цифр. В бывшей Евангелической больнице под спинальной
анестезией оперирует В. Н. Ходков.
В университетских клиниках Москвы спинномозговой анестезией поль-
зуются очень мало; исключение составляла Госпитальная клиника проф.
П. Д. Соловова, где метод применялся охотно и на разных уровнях.
В провинции распространение спинномозговой анестезии — очаговое, но
и тут ближайший к Москве район изобилует сторонниками этого метода.
Так, в одной лишь Московской губернии целый ряд уездных центров
остается верными методу Bier; в Богородске — Дивавин, в Клину —
Кокин, в Кашире — Мальцев, в Орехове — Гар, в Подольске — Шитов,
в Серпухове — Юдин. Надо думать, что в условиях провинциальной работы
спинномозговая анестезия еще долго сохранит за собсй видное место и
особенно в руках «хирургов-одиночек», для которых она часто положительно
незаменима.
Несколько слов о номенклатуре. За короткое время с момента первой
публикации Bier появилось очень большое количество различных названий
для его метода, причем многие из них не совсем удачно, а иногда и вовсе
неверно обозначают суть дела. Можно, например, привести перечень терми-
нологии, которую собрал в своей работе Strauss1 «Riickenmarkanasthesie»
(Bier, Preindlsberger, Braun, Adler, Konig).
«Rachicocainisation» (Reclus и многие другие французы).
«Analgesic lombaire ou medullaire».
«Analgesic cocainique par voie rachidienne» (Tuffier).
« Spinalcocainization» (американцы).
«Subarachnoid cocainanesthesia» (Corning, Marinescu).
«Cocainisation of the Cord», «Anasthesia by Lumbar Injection» (англий-
ские и американские авторы. Dean, Golden).
«Rachistovainisation» (Chaput, Szaplescu, Heresco).
«Spinalanasthesie» (Pochhammer, Krecke).
«Spinalanalgesie» (Stolz, Defrauceschi, Fiister, Friedrich).
«Lumbalanasthesie» (немецкие авторы: Hauber, Busse, Donitz).
«Medullarnarkose» (Neugebauer, Meerowitz, Pforte).
«Riickenmarsnarkose» (Frend).
«Lumbalnarkose» (Filth).
Обозначать метод как вид «наркоза», как это делают три последние из
перечисленных терминов, разумеется, неправильно, ибо никакого нарко-
тизирующего в обычном смысле слова эффекта метод Bier не дает. Точно
так же в настоящее время установлено, что на саму субстанцию спинного
мозга впрыскиваемые растворы влияния не оказывают, а что обезболива-
ющее действие обусловливается анестезией корешков спинномозговых
нервов. Таким образом, названия «спинномозговая», «медуллярная» и т. п.
обозначают не совсем то, что происходит в действительности. Далее, неко-
торые авторы предлагали заменить термин «анестезия» словом «анальгезия»,
указывая, что последнее точнее соответствует явлениям, наблюдающимся у
больных. Нам кажется, что подобное уточнение часто приведет к обратным
результатам, ибо в зависимости от дозы алкалоида и концентрации, в которой
он действует на корешки при той или иной применяющейся технике
1 М. Strauss, Dtsch. Ztschr. f. Chir., Bd. 89, S. 325.
46
инъекции, мы будем иметь как чистые анальгезии, так и полные корешковые
анестезии с глубоким усыплением не только всех видов чувствительности,
но и двигательными параличами. Поэтому и термин «спинальная анальгезия»
применяющийся в Грейфсвальдской клинике и рекомендованный Strauss как
наиболее точный, тоже не разрешает задачи полностью. Мы согласны с по-
следним автором, что не особенно удобно пользоваться номенклатурой, кото-
рую трудно выговорить, как, например, предложенным Schwarz названием:
«Rachitropococainisation». Французские авторы нередко сокращают название
метода до «rachi».
Кратко, одним словом, по-видимому, способа не удастся обозначить.
Точнее всего нам лично представляется название «спинальная, корешковая
анестезия», хотя ею интрадуральный характер этим не обрисовывается.
Остается или добавить имя Bier, или пользоваться тем названием, которое
дал первоначально сам автор метода — «спинномозговая анестезия».
Заканчивая настоящую вступительную главу мы считаем своим долгом
отметить имена тех наших сотрудников, которые положили немало труда
в деле сбора научного материала и производства специальных исследований
по различным вопросам спинномозговой анестезии.
А. И. Лихачев и С. Я. Теракопов помогали нам при анатомических иссле-
дованиях на трупах, а последний, кроме того, при определении точек замер-
зания растворов.
Е. С. Щенкова провела две большие и утомительные специальные работы:
одну — по массовому качественному и количественному анализу солевого
обмена в моче больных, оперированных под спинномозговой анестезией,
и другую — по измерению, записи и вырисовке кривых кровяного давле-
ния и частоты пульса до, в течение и после анестезии; отдельных повторных
измерений было произведено несколько тысяч.
Точные определения удельных весов растворов при разных темпера-
турах мы выполняли совместно с Е. В. Корсаковой; она же немало потру-
дилась над счислением и выводом процентных отношений из различных
цифровых записей по всем собранным в отделении данным. Само каждоднев-
ное приготовление анестезирующих растворов с похвальной педантичностью
производилось Е. А. Кочергиной, каковая, кроме того, вела регистрацию
всех сопутствующих и последовательных осложнений.
Если все перечисленные лица проявили массу доброго' желания, будучи
сотрудниками нашего отделения, то необходимо особо отметить труды
Н. С. Четверикова, заведующего нервным отделением соседней больницы,
который любезно согласился специально приходить к нам на операции для
проведения наблюдений, доступных лишь специалисту-невропатологу.
Всем вышеозначенным лицам я приношу здесь свою искреннюю благо-
дарность, равно как и Серпуховскому уездному исполкому и особенно
М. А. Жмыхову, представившему материальную возможность для печатания
настоящей книги.
ДАННЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ
ОСМОТР И ОЩУПЫВАНИЕ
Выбор места и само производство прокола спинномозговых оболочек
основываются на данных, получаемых осмотром и ощупыванием спины паци-
ента. Данные эти существенны для успешного производства прокола и в то
же время совершенно достаточны для точной ориентировки.
Внешние формы интересующего нас отдела в общем не сложны,
но не во всех случаях и не при всех положениях элементы их одинаково
хорошо выражены. Так, нормальный облик спины в некоторой степени изме-
няется в зависимости от того положения, в котором находится больной,
причем взаимные соотношения деталей внешней формы и общий рельеф
спины при сидячем или лежачем положении с согнутой спиной естественно
не те, что на торсе стоящего в выпрямленном положении человека.
Индивидуальные особенности нормально сложенного субъекта в этом
отделе не имеют никакого практического значения. Зато степень развития
мускулатуры самым заметным образом отражается на общем виде спины.
Конечно, та картина, которую дает в табл. 78 (см. рис. 1) Paul Richer1 в своем
классическом атласе, относится к мужчине исключительного телосложения,
однако несколько менее отчетливо те же рельефы можно видеть у любого
правильно сложенного субъекта.
Пол и возраст также не остаются без влияния на интересующий нас
вопрос: как общее правило менее развитая мускулатура у женщин по сравне-
нию с мужчинами и на спине слабее контурирует рельеф этой области. При
этом в юном возрасте разница общей формы торса у обоих полов мало отра-
жается на соотношениях вблизи самого позвоночника. Зато весьма заметные
изменения отмечаются при сравнении нерожавших с многорожавшими жен-
щинами; как то будет указано ниже, мышцы собственно позвоночника имеют
прямую связь с мышцами брюшного пресса и как послеродовые, так и пато-
логические состояния последних не остаются без влияния на состояние мышц
позвоночника.
Остается сказать, что общая степень упитанности субъекта весьма суще-
ственно влияет на внешние формы спины и представляет все градации от
случаев, когда сквозь кожу истощенного больного резко выступают кости
скелета, еле прикрытые тощими уцелевшими мышечными пучками, до тех
размеров ожирения, когда не только не видно намеков на костные выступы,
но когда самой энергичной пальпацией не удается ощупать cristae ilii.
Если откинуть эти крайние случаи, то внешние формы срединного отдела
спины рисуются следующим образом. От затылка до самого копчика по
1Paul Richer, Anatomic artistique, Paris, 1890, Pl. 78.
48
Рис. 1. Рельеф спины и уровни костных
опознавательных пунктов (отчасти по Paul
Richer).
средней линии спины имеется жолоб, в глубине которого или видны, или
ощупываются остистые отростки позвонков.
Жолоб этот образуется выстоянием мышц, идущих сбоку от позвоночника
и на разных уровнях представляется различным как по глубине, так и по
ширине. В поясничной области жолоб этот обычно хорошо выражен и обу-
словливается возвышением обоих крестцово-остистых мышц. Положением
и развитием этих последних главным
образом и определяются простран-
ственные отношения и размеры опи-
сываемой бороздки. Так, вдоль всей
поясничной части бороздка эта до-
вольно глубокая, ибо крестцово-ости-
стые мышцы представлены здесь
почти сплошь мышечными мощными
элементами и резко выступают, осо-
бенно при соответствующем мышеч-
ном напряжении. Далее, книзу, в
крестцовом отделе, эта бороздка сгла-
живается, так как здесь края ее
образованы лишь элементами, беру-
щими начало с задней поверхности
крестца, в значительной мере сухо-
жильными и не подкрепленными
многочисленными мышечными волок-
нами от позвонков и fasc. lumbo-
dors^lis, каковые вплетутся в нее
выше, в поясничной части. Наиболее
отчетливо выражена бороздка в груд-
ном отделе, особенно в срединной его
части, где мясистые части трапецие-
видных мышц, ромбовидные и мыш-
цы лопатки высоко поднимают ее
края. Зато в нижних грудных сег-
ментах эта бороздка уплощается, так
как здесь начальные волокна трапе-
циевидной мышцы сухожильны, плоски и не только не приподнимают
краев описываемого жолоба, но даже несколько маскируют выступание про-
дольных мышц спины. Мало того, в грудном отделе, идя снизу вверх, ш.
latissimus dorsi начинается мышечными волокнами все ближе и ближе к
позвоночнику и укрывает глубжележащие длинные мышцы все большим и
большим количеством плоской мускулатуры.
В глубине этой бороздки, покрытые кожей и надостистой связкой нахо-
дятся остистые отростки позвонков, которые располагаются по вертикальной
линии и ходом своим определяют заднюю среднюю линию туловища.
При отсутствии асимметрии последнего линия остистых отростков дол-
жна бы быть во фронтальной плоскости безупречно прямой. Так оно и есть
в большинстве случаев; однако нередко, по словам Рейна, на каждом чело-
веке1 бывает можно заметить некоторый правосторонний сколиоз, обуслов-
ленный большей работой и более развитой мускулатурой правой верхней
конечности.
При согнутой спине, будь то в сидячем или лежачем положении, описы-
ваемая бороздка заметно сглаживается выпирающими остистыми отростками
1 Ф. А. Рейн. Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии, т. I,
стр. 329 и 367.
4
49
с их связками и мышцами. Из более или менее круто углубленного этот жолоб
принимает тогда вид отлогой продольной ложбины, разделенной посередине
продольно идущим гребнем остистых отростков. Тем не менее как внутренние,
так и наружные края длинных мышц спины остаются большей частью хорошо
заметными вдоль всей поясничной части. Чем круче сгибается спина, тем
резче выступают и гребни подвздошных костей, каковые не только пре-
красно ощупываются, но при достаточной степени сгибания становятся хорошо
видны на глаз даже в медиальных своих частях.
При тех же степенях сгибания спины выравнивание продольной лож-
бины и выступание гребня остистых отростков на различных уровнях позво-
ночника будет весьма различно и находится в зависимости от трех факторов:
1) длины и направления самих остистых отростков, 2) нормальной степени
вогнутости или выпуклости позвоночника в этом отделе и наконец 3) степени
подвижности на каждом уровне.
По первому пункту можно сказать, что весьма различная длина остистых
отростков на разных уровнях в значительной мере компенсируется углом
их наклонения к продольной линии тела. Тем не менее наиболее наклоненные
средние грудные остистые отростки при своей наибольшей длине больше
всех выступают на согнутой спине. Этому же способствует и то, что средние
грудные позвонки помещаются по самому выпуклому участку того физиоло-
гического кифоза, который, как правило, наблюдается в грудном отделе.
Напротив того, в поясничном отделе позвоночник или совсем прямой, или
даже слегка лор дозирован. Поэтому для выступания более коротких в
этом отделе остистых отростков с этой точки зрения условия менее бла-
гоприятны.
Остается рассмотреть степень подвижности отдельных участ-
ков интересующего нас отдела позвоночника. С точки зрения анатомической,
подвижность позвонков грудного и поясничного отделов находится в разных
условиях. Прежде всего подвижность грудного отдела ограничивается его
связью с грудной клеткой в целом и нельзя не думать, что связь каждого
позвонка с парой ребер, соединенных в свою очередь целой грудинной костью,
все же до известной степени задерживает взаимную подвижность сегментов,
несмотря на то, что по пути каждого реберного кольца имеется два сустава
сзади1 и два сустава спереди, притом на длинных упругих хрящах. Далее,
по сравнению с поясничным отделом сегменты грудного имеют менее массив-
ные межпозвоночные хрящи, что тоже ограничивает эластичность. В этом
смысле анатомия поясничного отдела находится в более выгодных условиях,
ибо он не связан с грудной клеткой, а межпозвоночные хрящи его самые
массивные, допускают в силу своей эластичности более объемистые движе-
ния. Зато сочленовые поверхности суставных отростков поясничных поз-
вонков стоят почти сагиттально и этим создают условия, чрезвычайно невы-
годные для движений. В силу этого же и нижние грудные позвонки нахо-
дятся приблизительно в тех же условиях.
Таковы анатомические соображения, каковые было трудно проверить
наблюдениями. Дело в том, что малая доступность позвоночника для непо-
средственного ощупывания и измерения исключала возможность эксперимента;
исследования над изолированным позвоночником трупа, взятого со всеми
мягкими частями, не были бы доказательны в силу того, что условия экспери-
мента резко отличались бы от того, что имеется на живом человеке: слож-
ное совместное действие мышц, прикрепляющихся вдоль всего позвоночника,
заменилось бы избирательным приложением силы на какой-нибудь отдель-
1 Фактически у 10 верхних ребер имеется не 2, а 4 сустава — по 2 с каждой стороны,
articulationes costovertebrales и articulatione costorransversariae, но Шпальтегольц считает,
что оба они образуют механически один сустав (Шпальтегольц, ч. I, стр. 170).
50
ный сегмент. Все это повело к разноречиям, о которых пишет проф.
Ф. А. Рейн1, когда Meyer считает поясничный отдел наименее подвижным, а
Henke полагает, что подвижность этого отдела наибольшая. Некоторые из
соображений Henke относительно достаточной подвижности суставных
отростков поясничных позвонков были подтверждены Merkel на распилах
замороженных в различных положениях позвоночников.
В недавнее время (1924) появилась новая работа, где можно найти неко-
торые данные по интересующему нас вопросу. Мы имеем в виду роскошную
книгу — атлас S. Mollier «Plastische Anatomie. Die konstruktive Form des
menschlichen Korpers» (Miinchen, Verlag, von J. E. Bergmann). На большом
количестве рисунков, схем и фотографий в ней показаны механизм и
предел подвижности в разных отделах позвоночника. Mollier подчер-
кивает, что индивидуально подвижность чрезвычайно широко варьирует
как по всей длине позвоночника в целом, так и в отдельных его участках.
Для анатомического обоснования подвижности он дает следующие данные:
исключая крестец, позвоночник состоит из 47 отдельных звеньев: 24 поз-
вонков и 23 межпозвоночных хрящей. Первые составляют 3/4, вторые
г/4 общей длины позвоночника (60 см у взрослого мужчины). При этом в
шейном отделе на общую длину в 12 см приходится шесть межпозвоночных
хрящей; в грудном на 29 см — 12, тогда как на 19 см высоты позвоночника
в поясничной части приходится лишь 4 эластические подушки. Из этих цифр
можно заключить, что подвижность позвоночника сверху внизуменьшается.
Но это заключение требует существенной поправки, ибо подвижость опре-
деляется не одним числом эластических прокладок, но и объемом этих послед-
них, а, как известно, толщина хрящей в поясничном отделе наибольшая.
И действительно, измеряя степень уклона при крайних степенях сгибания и
разгибания в поясничном отделе у женщины, Mollier получил цифру в 65°,
тогда как в грудном отделе у молодого мужчины объем колебаний выразился
цифрой лишь в 40°.
В какой мере индивидуальность влияет на результат измерений, можно
судить хотя бы по нижеследующей таблице, в которой приведены некоторые
из имеющихся у Mollier данных.
Virchow Kammerer Novogradsky Strasser
Грудной отдел; сгибание 54 39 20
Грудной отдел; разгибание 57 33 23
Поясничный отдел; сгибание кпереди 40 46 18
Поясничный отдел; разгибание Общий объем переднезадней 30 52 11 60
подвижности в грудном отделе Общий объем переднезадней 111 70 43
подвижности в поясничном отделе 70 98 29 35
Так как степень и условия подвижности позвонков имеют немалое зна-
чение для спинномозговой пункции, нами были произведены исследования
с помощью рентгеноскопии. Пользуясь очень сильным трансформатором и
достаточно жесткими трубками, удавалось весьма недурно просвечивать в
боковом положении (особенно подростков), а хороший штатив с подвижным
экраном позволял с удобством наблюдать происходящие явления. Таким
образом, была возможность исследовать подвижность любого отдела позво-
ночника и притом как в стоячем, так и в сидячем положении. При этом тела
и особенно задние отделы грудных позвонков, к сожалению, частично закры-
вались ребрами, выпуклость которых кзади наслаивалась на профили дужек
'Дьяконов, Рейн, Лысенко, Напалков. Лекции топографической
анатомии и оперативной хирургии, т. I, стр. 330.
4*
51
и остистых отростков, но однако же позволяла ясно различить происходя-
щие взаимные смещения элементов соседних позвонков при активных сги-
баниях туловища. Поясничный отдел исследовался не стесненный выше-
означенными неудобствами и можно было отчетливо наблюдать механизм
сгибания и разгибания.
Оказалось, что сгибание и разгибание позвоночника совершаются главным
образом за счет эластичности межпозвоночных хрящей, задние же отделы
гораздо меньше участвуют в этих движениях. При выпрямленном положе-
нии туловища профили межпозвоночных пространств рисовались в форме
щелей с довольно строго параллельными верхними и нижними краями. При
сгибании туловища кпереди линии эти начинали ясно наклоняться, сближаясь
передними концами, так что профиль межпозвоночного промежутка приобре-
тал форму трапеции. Иногда казалось, что скашивание совершалось больше
за счет склонения основания вышележащего позвонка, в то время как верх-
ние площадки позвоночных тел прочнее удерживали свое первоначальное
положение. Как бы то ни было, но сжимание передних отделов межпозвоноч-
ных хрящей наблюдалось совершенно отчетливо и за этот счет и совершалось
главным образом сгибание позвоночника кпереди. Точно так же совершенно
отчетливо было видно, что взаимное наклонение смежных сегментов проис-
ходит тем в большей степени, чем шире находящийся между ними хрящ.
Это относится и к грудному отделу, где в силу меньшей толщины межпозво-
ночных хрящей наклонение позвоночных тел совершалось меньшее и бывало
гораздо менее значительно, чем в поясничном отделе. При этом должно
было происходить смещение кзади студенистого' центра межпозвоночного
хряща, о каковом перемещении пишет Mollier. Разумеется, при рентгено-
скопии этого перемещения студенистого центра видеть невозможно, но тем
не менее оно весьма вероятно происходит в действительности и очень хорошо
объясняет картину происходящей при сгибании деформации хрящей (рис. 2).
Такое сдавление передних отделов межпозвоночных хрящей, как ска-
зано, является первым и основным моментом сгибания позвоночника; но
оно совершается лишь до известного предела, каковым еще не достигается
предельное сгибание кпереди в данном участке. Также совершенно явственно
было видно при рентгеноскопии, что в известный момент задние концы
межпозвоночного профиля, оставшиеся до сих пор на своих местах, начи-
нают расходиться в разные стороны, увеличивая взаимное расстояние задних
краев тел позвонков. Разумеется, что такое расхождение задних краев тел
позвонков не могло не передаваться на неразрывно связанные с ними задние
отделы позвонков — дужки и остистые отростки. И действительно, таковое
расхождение можно было наблюдать, и опять-таки лучше всего, в пояснич-
ном отделе. Но и в грудном отделе это тоже можно было с несомненностью
установить. Как ни застилали картину задние отделы ребер (к тому же еще
следуя за дыхательными движениями), все же удавалось видеть, что с извест-
ного момента и остистые отростки начинают взаимно расходиться. Но это
расхождение ограничивалось, по-видимому, не столько натяжением межос-
тистых связок, сколько пределом растяжения задних частей межпозвоноч-
ного хряща, упругость и толщина которого в каждом сегменте почти всецело
определяет степень подвижности в данном участке. Возможно, конечно,
и даже вероятно, что обширный связочный аппарат позвоночника строго
устанавливает крайние пределы подвижности, но это не исключает факта,
что подвижность позвоночника, наибольшая там, где толще всего межпозво-
ночные хрящи, т. е. в поясничном отделе и что в наибольшем своем масштабе
эта подвижность совершается именно за счет межпозвоночных хрящей.
Этим же объясняется то, что наибольшей сравнительной подвижности пояс-
ничного отдела не смогли препятствовать столь неудачно располагающиеся
сочленовные поверхности суставных отростков.
52
Рис. 2. Схема сгибания позвоночника кпереди (отчасти по Mollier)
И М №
Вопрозщ оЫшвания в хирурги
В печатном оригинале пустая страница
Итак, можно считать установленным, что поясничный отдел позвоноч-
ника является более подвижным, нежели грудной, и в степени своей подвиж-
ности уступает лишь шейному. Этим обстоятельством и должен объясниться
факт, что при сгибании туловища кпереди остистые отростки поясничных
позвонков хорошо выступают наружу из ложбины между обеих крестцово-
поясничных мышц, и участвуют в образовании того гребня, о котором уже
выше упоминалось.
Этот гребень иногда выступает настолько сильно, что верхушки отдель-
ных остистых отростков становятся хорошо заметны на глаз и дают основа-
ние делать сравнение с так называемой кошачьей спиной—«Katzenbiickel»1.
Чтобы покончить с данными осмотра и ощупывания, нам остается ска-
зать о счете остистых отростков на выступающем гребне и способах оты-
скания требующегося в каждом данном случае межостистого промежутка.
Ощупывание каждого остистого отростка больше всего затрудняется
переизбытком жировой клетчатки на спине у лиц, страдающих общим ожире-
нием. Но и у нормально упитанных субъектов ощупывание верхушек остистых
отростков не всегда легко удается. В этих случаях причина та, что с боков
они вплотную обложены продольной спинной мускулатурой, межостистые
промежутки заняты довольно прочными межостистыми связками, а сами
верхушки укрыты сплошной полосой надостистой связки, тянущейся над
ними от VII шейного позвонка до середины крестца. Все это приводит к тому,
что далеко не всегда удается совершенно ясно ощупать верхушку остистого
отростка любого из позвонков. Но так как для целей спинномозговой анесте-
зии необходимо точно знать место потребного межостистого промежутка,
то приходится пользоваться косвенными данными, определяющими тот или
иной уровень. Для этого можно воспользоваться теми приблизительными
соотношениями, каковые существуют между уровнями отдельных остистых
отростков и некоторыми другими пунктами костного скелета человека.
Идя сверху вниз можно отметить следующее: горизонтальная линия,
соединяющая медиальные концы лопаточных остей, пересекает остистый
отросток III грудного позвонка; такая же линия на уровне углов лопатки
пересекает остистый отросток VII грудного позвонка. Горизонтальная линия,
касательная для обоих гребней подвздошных костей пересекает IV пояс-
ничный позвонок по верхушке его остистого отростка, наконец, линия,
соединяющая обе задние, верхние ости подвздошной кости, идет на уровне
первого отростка крестца.
Все эти соотношения приблизительны и грешат целым рядом недостат-
ков: во-первых, они справедливы для вертикального, выпрямленного поло-
жения туловища и должны существенно измениться при сидячем положе-
нии с согнутой спиной; во-вторых, верхние две из названных точек опреде-
ляются пунктами лопатки, каковая сама широко подвижна и устанавливается
в зависимости от положения верхних конечностей. Приведенные данные
учитывают положение с вертикально опущенными руками, но для сидячего
положения не так легко строго установить надлежащее положение рук.
Если даже и принять за нормальное то положение, которым мы обычно поль-
зуемся при спинномозговой анестезии, когда сидящий пациент своими лок-
тями упирается в колени, то и тут точность будет связана с нормальностью
соотношений длины плеча и бедра в каждом отдельном случае. Гораздо удоб-
нее базироваться на уровнях гребней подвздошных костей; но и тут сидячее
положение больного должно было нарушить точность соотношений, существу-
ющих в стоячем положении. И действительно, производя прокол на этом
уровне, очень часто приходится замечать, что линия уровня подвздошных
гребней не вполне, или вовсе не совпадает с верхушкой остистого отростка.
1 Fritz Harte 1, Die Lokalanasthesie, Neue Deutsche Chirurgie, Bd. 21, S. 281.
63
Больше того, не всегда бывает просто решить в этих случаях, какой из
межостистых промежутков приходится на этой линии: между III и IV, или
между IV и V позвонками. Можно было бы проверить счет, идя сверху, от
всегда хорошо заметного VII шейного позвонка — так называемого vertebrae
prominens, но в грудной части, где остистые отростки черепицеобразно
накладываются друг на друга, счет вообще затруднителен и тут легко оши-
биться. Оставалось положиться на признак, указанный проф. Д. М. Пуссе-
пом1, что в поясничном отделе больше других выдается III позвонок, если
только такое выступание удается в этом случае установить.
Чтобы детальнее установить соотношение IV позвонка к уровню под-
вздошных гребней, мы и здесь прибегли к данным рентгенографии.
Просмотр большого количества рентгенограмм, снятых в горизонтальном
положении по разным поводам, показал, что в общем данные ощупывания
весьма точны для большинства случаев, т. е. что касательная для обоих греб-
ней пересекает как раз середину верхушки IV поясничного отростка. Но
немало случаев отклонений замечалось в обе стороны и кверху, и книзу,
чаще книзу, т. е. что линия эта пересекала уже определенно межостистый
промежуток между IV и V позвонками. Можно думать, что в этих случаях
ручное исследование дало бы тоже довольно точное совпадение уровней,
ибо условия для пальпаторного сравнения в обоих пунктах различны и этой
разницей должен до некоторой степени выровняться результат. Дело в том,
что при ощупывании гребней рука нащупывает кость сквозь более жирный
подкожный слой и п о в е р х слоев наружной косой мышцы живота, беру-
щей начало от наружной губы гребня, тогда как остистый отросток прощупы-
вается в упор, сквозь нежирную кожу. Естественно, что уровни гребней
будут казаться несколько выше, чем в действительности находятся их
костные края.
Это обстоятельство будет иметь тем большее значение, чем выше по срав-
нению с обычной средней нормой эти костные края стоят, и в нередких слу-
чаях, когда эти края и сами по себе стоят выше IV остистого отростка, данные
ощупывания укажут на промежуток между III и IV позвонками.
Для выяснения влияния сгибания спины на существующие соотношения
гребней и остистых отростков мы просвечивали больных рентгеновскими
лучами, контролируя на экране уровень гребней плоской металлической линей-
кой, поставленной на ребро параллельно лучам. Сгибание позвоночника
производилось по техническим условиям в стоячем положении и в размерах,
меньших, чем те, которые бывают при производстве поясничного прокола.
Заметного смещения остистого отростка установить при этом не удалось;
нам думается, что такового в действительности и не наблюдается в сколько-
нибудь значительном масштабе.
Причина этого, может быть, лежит в том, что IV поясничный позвонок,
расположенный между двумя самыми массивными межпозвоночными хря-
щами, эластичностью последних сам хорошо обеспечен от смещений при
сгибании туловища кпереди.
МЯГКИЕ ТКАНИ ПОЗВОНОЧНИКА
Кожа, покрывающая область позвоночника, обладает некоторыми
особенностями. Во-первых, она довольно толстая и в сечении представляется
шире, чем в других местах туловища. Далее, в силу особенностей подкожной
клетчатки, о чем мы скажем несколько ниже, подвижность кожи на спине
1 Л. М. Пуссеп. Хирургические заболевания позвоночника и спинного мозга.
Русский хирургический отдел, XXV, стр. 3.
54
неравномерна и в то время как по большей части поверхности она легко под-
вижна над глубжележащими тканями, в районе остистых отростков она
смещается очень мало как по длине туловища, так и в стороны.
Волосистый покров, как правило, отсутствует по всей площади спины,
а боковые ее отделы всегда бывают гладкими, но по средней линии в лопа-
точной области иногда бывает более или менее выраженный пушок. Этот
пушок состоит из очень мягких, нежных волосков, каковые изредка дос-
тигают довольно значительной длины и, по мнению некоторых авторов, могут
служить диагностическим признаком у лиц, отягощенных туберкулезной
наследственностью. Такую же волосистость в поясничном отделе можно
встретить еще реже, чем между лопаток, но лично нам это приходилось
видеть многократно и чаще всего действительно у лиц туберкулезных.
Наконец надо отметить, что толща кожи на спине содержит очень боль-
шое количество сальных и потовых желез, что в связи с некоторой затруд-
нительностью для мытья ведет нередко к заболеванию фурункулами и кар-
бункулами, локализацию которых в этом районе можно считать довольно
типичной.
Подкожная клетчатка спины состоит из обычной, рыхлой
соединительнотканной стромы, довольно обильно наполненной жиром, в
меру общей упитанности субъекта. Строение ее ничем особенно не отличается
от подкожной клетчатки в других местах человеческого тела. Только в обла-
сти крестца и вдоль всей линии остистых отростков подкожная клетчатка
резко отличается от таковой в соседних участках. Здесь жир почти вовсе
отсутствует в строме, а последняя представлена тесным сплетением крепких,
коротких волокон соединительной ткани, составляющих прочное, сухое,
малоподатливое образование. Волокна этой клетчатки весьма прочно сра-
стаются, с одной стороны, с кожей, с другой — с остистыми отростками и
надостистой связкой. Этим и объясняется неподвижность кожи того участка,
о котором упоминалось выше.
Весь медиальный отдел поясничной части позвоночника закрыт с поверх-
ности так называемым поясничн о-с пинным апоневрозом —
fascia lumbo-dorsalis, точнее, его наружным или поверхностным листом.
С каждой стороны этот листок начинается от остистых отростков и надости-
стой связки и частью поперечными, частью веерообразными волокнами
расходится в разные стороны. Нижний край апоневроза определяется линией
его прикрепления к labium externum cristae iliaci. Наружный край дает
начало m. latissimi dorsi, а в верхнем своем отделе еще и m. serrati postici
inferioris. Только в нижнем грудном отделе наружный листок прикрывается
надвигающимся сверху нижним углом трапециевидных мышц.
Внутренний или передний листок этого апоневроза менее обширен по
длине и, отходя от поперечных отростков только поясничных позвонков,
растянут между нижним краем XII ребра и внутренней губой гребня подвздош-
ной кости. Волокна его строго поперечны и доходят до наружного края т.
sacrospinalis, где сливаются с волокнами наружного листка этого апоневроза.
Таким образом, оба эти листка образуют настоящее мышечное влагалище
для крестцовоостистой мышцы и делают последнюю по своему положению
и апоневротической обкладке полным аналогом прямой мышцы живота.
Это обстоятельство, а также некоторые более тонкие соображения позволяют
Зернову1 аналогию развивать и дальше, а саму fasciam lumbo-dorsalis пред-
лагать называть aponeurosis lumbo-dorsalis, каковой термин был бы точнее.
Со своей стороны мы позволяем себе пополнить эти анатомические
соображения клиническими наблюдениями, каковые тоже развивают этот
вопрос в том же направлении.
1 Т. I, стр. 326.
бб
Если передние края сухожилий косых мышц живота непосредственно
формируют влагалище mm. recti abdominis, то задние края сухожилий тех же
мышц деятельно участвуют в образовании влагалища крестцово-остистой
мышцы. Действительно, поперечная мышца живота берет свое начало от слив-
шихся переднего и заднего листков fasciae lumbo dorsalis, каковые являются
ее сухожилием; внутренняя косая мышца тоже начинается от задней поверх-
ности слившихся листков. По рисунку поперечного распила у W. Braune
задний край наружной косой мышцы весьма тесно прилежит к этому апонев-
розу. Но если нельзя считать установленной непосредственную связь наруж-
ной косой мышцы с самим апоневрозом, то все же три нижних зубца этой
мышцы входят между такими же зубцами m-li latissimi dorsi. А сухожилие
этой последней мышцы, как мы уже упоминали, и есть наружный листок
пояснично-спинного апоневроза. И вот, подобно тому как то или иное сос-
тояние косых мышц живота не остается без заметного влияния на прямую
(например, резистентность прямой мышцы при воспалительных процессах
в латеральных частях брюшной полости, или даже при спускающемся заб-
рюшинном натечном абсцессе), так состояние косых мышц живота иногда
не остается без влияния и на m. sacrospinalis, о чем мы упомянули в начале
этой главы. Так, например, у многорожавших женщин с дряблой брюшной
стенкой резистентность и крестцово-остистых мышц кажется меньшей, чем
у нерожавших. Наоборот, при производстве спинномозговой анестезии у
больных с перитонитом, будь то в сидячем или лежачем положении, броса-
ется в глаза сильная напряженность крестцово-остистых мышц, передаю-
щаяся сюда, как нам кажется, с косых мышц живота, реагирующих на пери-
тонит общеизвестным перенапряжением.
Обращаясь теперь к самой мускулатуре позвоночника,
приходится прежде всего сказать, что совершенно точное описание ее затруд-
нительно, ибо здесь на ограниченном пространстве сосредоточено очень боль-
шое количество мышечных пучков приблизительно одинакового направления
и столь тесно прилегающих друг к другу, что препаровка их не столь проста,
а выделение хорошо обособленных мышц не всегда возможно. От каждого
остистого и поперечного отростка отходят пучки мышц определенного значе-
ния к тем или иным ближележащим костным пунктам: но отсюда же начи-
наются и многочисленные пучки, служащие вспомогательными и подкреп-
ляющими элементами для длинных мышц, идущих от крестца до затылка.
Все это приводит к тому, что даже анатомы дают описания, не совсем точно
совпадающие друг у друга. Так, например, Зернов весь m. sacrospinalis
делит выше XII грудного позвонка на две головки: iliocostalis и longissmus,
Шпальтегольц — на три, добавляя сюда еще m. spinalisх, причем каждую
из них делит еще по их протяжению на три и даже четыре отдельных участка.
Далее, Зернов1 2 пишет, что вращатели существуют только в грудной части, а
Шпальтегольц3 описывает их на всем протяжении от крестца до II шейного
позвонка. О наличности их в поясничной части упоминает и Рейн4.
Опуская эти разногласия, можно, в интересующей нас преимущественно
поясничной части, изложить дело таким образом, что главная масса мышц
вдоль позвоночника представлена крестцово-остистой, подкрепляемой на
протяжении всего поясничного своего отдела пучками от остистых отростков.
Более глубоко лежащие мышцы — это так называемые mm. transver-
sospinales. Из них полуостистая мышца вовсе отсутствует в поясничной
части позвоночника. В нижнегрудном отделе она имеется и, начинаясь от
1 Зернов выделяет ее во вторую группу.
2 Т. I, стр. 324.
3 Т.Н, стр. 294.
4 Стр. 361.
56
каждого поперечного отростка, прикрепляется к остистым на семь сегментов
выше. Таковы же прикрепления и многораздельных мышц, но только
они проходят лишь III — IV сегмента и имеются по всей длине позвоноч-
ника. Наконец, вращатели, имея то же косое направление снаружи — снизу,
медиально — вверх, тянутся на протяжении всего лишь одного и двух
позвонков, нося в связи с этим названия mm. rotatores longi et breves.
Самые глубокие мышцы позвоночника это межостистые и межпопереч-
ные. И те и другие соединяют соименные элементы двух соседних позвонков
и представлены слабо развитыми мышечными образованиями. Их наличность
и степень развития в разных отделах позвоночника тоже не одинаково трак-
туются различными анатомами. Тем не менее в поясничной части и mm.
interspinales и mm. intertransversarii существуют и выражены лучше,
чем в грудной, где они иногда вовсе отсутствуют. И те и другие служат
как бы мышечными подкреплениями соименных связок, к описанию
коих наряду с остальным связочным аппаратом позвоночника мы теперь и
переходим.
Наиболее прочными и наиболее массивными элементами, связывающими
соседние позвонки, являются межпозвоночные хрящи. В поясничном отделе
они развиты более, чем где-либо, а их роль при сгибании позвоночника уже
отмечалась выше. Помимо прочного срастания межпозвоночных хрящей с
площадками тел двух соседних позвонков, целость непрерывной цепи тел
позвонков и межпозвоночных хрящей подкрепляется еще двумя продоль-
ными связками — передней и задней.
Ligamentum longitudinale anterius тянется по передней поверхности
позвоночника от атланта до крестца. Чрезвычайно прочно срастаясь с
межпозвоночными хрящами, связка эта рыхлее соединена с телами позвон-
ков, так что кое-где над вогнутыми их поверхностями она перекидывается
мостиком. В поясничном отделе связка эта шириной достигает 2 см и
краями своими сливается с надкостницей боковых сторон тел позвонков.
Что касается до lig. longitudinale posterius, то, так как она лежит целиком
внутри позвоночного канала, мы, придерживаясь изложения от периферии
к центру, опишем ее в соответствующем месте.
Самые задние части позвонков, т. е. верхушки остистых отростков,
тоже соединены друг с другом прочной продольной связкой ligamentum
supraspinale. Эта связка тянется вдоль всего позвоночника, расширяясь
в шейном отделе в так называемую lig. nuchae. Она имеет слегка четко-
образный вид, так как суживается по пути от одного остистого отростка
к другому. На этом пути связка тесно сливается с межостистыми связками,
тогда как с верхушками самих остистых отростков у нее нет интимной связи,
а их разделяет тонкий слой волокнистого хряща. По своей толщине lig.
supraspinale представляется образованием довольно основательным. Это, как
уже упоминалось, затрудняет иногда ощупывание верхушек остистых отро-
стков, каковые ею прикрыты. Прочность и толщина этой связки вызвана
тем обстоятельством, что прикрываемые ею межостистые связки являются
образованиями весьма слабыми и сами по себе не были бы в состоянии
выполнять достаточной механической роли. Ligamenta interspinalia даже в
поясничном отделе, где они наиболее развиты, представляют собой плоские
связочные полоски, протянутые между краями двух соседних остистых
отростков. О незначительности их механической функции можно судить
хотя бы по тому, что волокна их идут не продольно, что казалось бы
естественным, а сверху — спереди, кзади — вниз.
Так же незначительны как по виду, так и по функции связки межпопе-
речные, соединяющие края поперечных отростков двух соседних позвонков.
Связки эти тонки, округлы в сечении и имеют продольное направление
волокон.
57
Гораздо солиднее и анатомическая сущность, и механическое значение
так называемых желтых связок, соединяющих дужки соседних позвон-
ков и замыкающих собой те пространства задней стенки спинномозгового
канала, которые образуются в силу узости каждой дужки, по сравнению с
участком, приходящимся на каждый позвонок, как самостоятельное звено.
Пространства эти заняты очень прочными вертикально идущими связками,
которые не только выполняют промежуток между нижним краем дужки
вышележащего позвонка и верхним краем дужки нижележащего, но, кроме
того, заходят на внутреннюю сторону дужек и выравнивают заднюю и боковые
стенки позвоночного канала, делая их гладкими (Рейн). В поясничном отделе,
где промежутки между соседними дужками широки, желтые связки также
шире, чем в других отделах позвоночника, а соответственно механической
роли, сосредоточенной здесь на ограниченном самим позвоночником простран-
стве, связочные элементы его прочны и массивны. Прочность эта обусловли-
вается и тем, что по своему гистологическому составу желтые связки содер-
жат очень большое количество эластических, так называемых упругих волокон,
каковые придают самим связкам довольно заметную желтую окраску, соответ-
ствующую самим названиям этих связок. Замыкая собой полость мозго-
вого канала сзади и с боков, желтые связки направляются кпереди и по пути
своем дают подкрепляющие волокна к суставным сумкам косых отростков
позвонков. Здесь же они имеют широкие овальные отверстия для выхода
передних корешков и помещения спинномозговых узлов — так называемые
межпозвоночные отверстия. Распространяясь дальше кпереди, желтые
связки направляются с обеих сторон к краям упомянутой выше задней
продольной связки позвоночника, но, постепенно истончаясь, сливаются с
надкостницей, покрывающей позвоночный канал.
Чтобы покончить со связочным аппаратом позвоночника, нам остается
коснуться суставных сумок и задней продольной связки.Относительно первых
скажем, что в общем они довольно просторны и не подтягивают слишком
плотно хрящевые поверхности сочленяющихся элементов. Этим и объясня-
ется отчасти то, что в поясничном отделе, где суставы построены по чистому
цилиндрическому типу (в противоположность грудному и шейному отделам,
где имеются амфиартрозы — суставы плоские) и расположение суставных
поверхностей сагиттальное, объем движений позвоночника довольно значи-
тельный: просторные суставные сумки не слишком стесняют зту подвижность.
Задняя продольная связка позвоночника — lig. longitudinal posterius
лежит, как уже говорилось, целиком внутри позвоночного канала и образует
собой его переднюю стенку. Она тянется, так же как и описанная выше
передняя, от затылочной кости и до крестца. Отношения этой связки к телам
и хрящам позвоночника такие же, что и у передней, только здесь соединение
с телами еще более рыхлое. Зато с хрящами сращение не только очень
прочное, но на уровне каждого хряща связка расширяется, так что оба края
связки приобретают крупнозубчатый вид.
СОДЕРЖИМОЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
Полость позвоночного канала оболочками спинного мозга разделяется
по длине на ряд концентрических полостей. Идя от поверхности к центру,
это будут: cavum epidurale, cavum subdurale и cavum subarachnoidale. Емкость
и содержимое этих полостей существенно различны как по сравнению друг
с другом, так и на различных уровнях.
Cavum epidurale представляет собой пространство между костными стен-
ками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой. Пространство это
наполнено рыхлой соединительной тканью, содержащей много жира, богато
58
лимфатическими щелями и густо пронизано многочисленными довольно круп-
ными венозными стволами и их сплетениями. Стенки этой полости пред-
ставлены из нутри твердой мозговой оболочкой, а снаружи—одеянием костных
элементов позвоночного канала. Последнее требует пояснения. Мы приме-
няем этот общий термин —одеяние (Wandungen, Wandbekleidungen немцев),
потому что, как видно из сказанного в предыдущем, костное кольцо каждого
позвоночного сегмента имеет по своей внутренней окружности не всюду
одну и ту же обкладку: спереди на надкостнице лежит задняя продольная
связка, с боков надкостница существенно подкрепляется волокнами желтых
связок, а междужковые промежутки целиком заполнены этими послед-
ними. Но этого мало; некоторые анатомы ограничивают наружную стенку
cavum epidurale не этими выше названными образованиями, а покрывают
их еще так называемым наружным листком твердой мозговой оболочки.
Большинство авторов описывают твердую мозговую оболочку как мешок,
спускающийся от уровня II шейного позвонка внутри позвоночного канала,
почти нигде не прилегая к стенкам последнего. Напротив того,Corning пишет,
что «твердая мозговая оболочка делится при своем выходе из for. occipitale
magnum на два листка, из которых наружный присоединяется к обкладке
позвоночного канала и имеет довольно тесную связь с надкостницей и связоч-
ным аппаратом. Другой листок образует мешок твердой мозговой оболочки,
который тянется от большой затылочной дыры до II—III крестцового
позвонка»х. Gerstenberg 1 2 тоже описывает разделение листков durae matris
и, перечисляя слои, кои проходит игла при пункции, определенно назы-
вает: «au₽eres Duralblatt, Epiduralraum (Venen und Fett), inneres Duralblatt
u.s.w». (S. 188).
Большого практического значения этот вопрос, кажется нам, иметь не
может, а теоретический интерес представляет, ибо в отличие от соименной
оболочки головного мозга dura mater спинного рассматривается большинством
авторов лишь как внутренний листок первого. Наружный же листок якобы
отсутствует потому, что кости позвоночного канала имеют свою собственную
надкостницу, роль каковой в черепе играет наружный листок durae matris.
Эти два листка в зародышевом состоянии разделяются друг от друга совер-
шенно ясно, а в cavum Mekelii остаются разделенными и во всей внеутробной
жизни3. Точное решение вопроса можно было бы ожидать в случае нахожде-
ния на наружном листке Corning эндотелиальных элементов, но он о них ничего
не пишет, да вряд ли их там найти и удастся, ибо эндотелий внутреннего
листка некоторые авторы (Testu) склонны причислить к элементам не durae,
a arachnoideae.
Если оставить открытым вопрос о наружной стенке cavum epidurale,
то емкость и топографические соотношения этой полости определятся ходом
и расположением мешка твердой мозговой оболочки. Начавшись в верхнем
шейном отделе, она спускается внутри позвоночного канала до так называемого
поясничного расширения, где она тоже соответственно несколько расширя-
ется. Ниже этого места мешок твердой мозговой оболочки начинает кону-
сообразно суживаться и на уровне II крестцового позвонка истончается до
полного облегания так называемой концевой нити спинного мозга. Вместе
с ней он спускается до нижнего конца позвоночного канала, где и окан-
чивается несколькими пучками, прирастающими к копчику.
Отношения мешка твердой мозговой оболочки к стенкам позвоночного
канала таковы, что в общем он лежит немного эксцентрично, ближе кпереди,
1 Н. К. Corning, Lehrbuch der topographischen Anatomie, 1922, S. 611.
2 Gerstenberg, Meine ersten Erfahrungen mit der Bier’schen Lumbalanasthesie,
Verhaudlung d. Gesellsch. f. Gebursth. u. Gynak., Berlin, sitr. 9/XI 1906; Ztschr. f. Gebursth.
u. Gynak., 1907, Bd. LIX, S. 180.
3 H. К. Кульчицкий. Основы гистологии, 1909, стр. 474.
59
к телам позвонков, так что задний поперечник cavum epidurale шире, чем
передний. Спереди имеется и наиболее постоянная связка, укрепляющая
мешок к стенкам позвоночного канала. Эта так называемая передняя связка,
фиксирует трубку твердой мозговой оболочки к задней продольной связке
позвоночника. С боков эта трубка удерживается отростками твердой мозго-
вой оболочки, каковые одевают идущие к межпозвоночным отверстиям
корешки нервов1. Таким образом, трубка мозговой оболочки удерживается
внутри мозгового канала с трех сторон: спереди и с боков.
Рисунок сечения эпидурального пространства на разных высотах позво-
ночника существенно различен; на всех срезах общим будет то, что спереди
пространство это уже, чем сзади. Задний же простенок контурируется формой
сечения позвоночного канала. В грудном отделе он округлый, в шейном
и поясничном — заметно углообразный, соответственно острому углу дужек,
каковой повторяют и желтые связки. В связи с этим срединная, задняя часть
эпидурального пространства имеет наибольшую ширину в поперечном сече-
нии, а все это место, ограниченное с двух боков дужками и желтыми связ-
ками, а спереди—твердой мозговой оболочкой, получило название recessus
lig. flavi. В поперечном сечении оно представляется треугольной формы
и в поясничном отделе имеет примерно 1 см в переднезаднем измерении и
7—9 мм по фронтальному основанию.
Если на препарате снять заднюю стенку позвоночного канала, т. е. дужки
и желтые связки, то, как это хорошо видно на рисунке, в работе Gersten-
berg и Hein, эти recessus останутся на задней поверхности трубки твердой
мозговой оболочки и в силу чередования дужек с междужковыми проме-
жутками располагаются на ней в форме цепочки из жировых комочков.
Вертикальный размер каждого из них названные авторы определяют в
1,5—2 см (см. рис. 5).
Знакомство с этим recessus для целей поясничного прокола весьма важно,
ибо он находится как раз на пути иглы и по тактильным ощущениям в игле
может симулировать интрадуральное пространство.
Кроме рыхлой жировой клетчатки, выполняющей и recessus и весь
вообще эпидуральный простенок, последний содержит, как уже упоминалось,
довольно большое количество венозных сосудов. Вены эти можно схемати-
чески рассматривать как продольные по отношению к позвоночнику стволы,
обильно соединенные друг с другом анастомозами. Спереди эти стволы лежат
по обе стороны задней продольной связки позвоночника, весьма значительны
по калибру, плотно прилежат друг к другу, тесно переплетаясь и принимая
в себя vv. basivertebrales от тел позвонков. В шейной и грудной части вены
эти не спадаются, а зияют, в силу чего получают здесь даже название sinus
vertebrales longitudinales. Вены заднего отдела эпидурального простран-
ства по калибру меньше передних. Они тоже тянутся продольно, прилегая
к дужкам и желтым связкам, но друг с другом образуют не короткие, как
спереди, а довольно широкие петли. Петли эти имеют многочисленные корот-
кие связующие ветки с передними, а также с наружным, внепозвоночным,
венозным сплетением (рис. 3).
Если смотреть сзади на обвитый венозными сплетениями мешок твердой
мозговой оболочки, то сразу бросается в глаза, что задние поперечные сое-
динительные ветви образуют вместе с продольными стволами довольно
правильные кольца, располагающиеся по одному на уровне каждого позво-
ночного сегмента — retia venosa vertebrarum. Каждое кольцо образовано
несколькими ветками, идущими по довольно причудливой траектории,
но так как все же большинство из них держится ближе к костным эле-
1 Следовательно, сами корешки на своем пути эпидурального пространства не про-
бодают.
60
Рис. 3. Вены заднего эпидурального пространства (по Corning).
1. Proc, transvers, vertebr. lumbal. I. 4. Plexus venosus vertebr. poster.;
2. Costa XII; _ 5. Нижний конец дурального мешка;
Л. Conus terminalis; 6. Проекция.
Рис. 4. (Заимствовано у Corning)
1. N. spinalis
2. Ganglion spinale
3. Radix poster.
4. Septum posterius
5- Pia mater
6. Dura mater
7. Внутр, листок durae matris
8. Lig. denticulatum
q. Cavum subarachnuidale
10. Arachnoidea spinalis
Ц. Cavum subdurale
12. Cavum epidurale
13- Radix anterior
ментам, т. е. к дугам, то промежутки между дугами менее увиты венами
и приблизительно соответствуют центрам венозных колец. Обстоятельство
это весьма выгодно для целей поясничного прокола, так как и задние веноз-
ные стволы все же довольно большого калибра, а так как все вены эпидураль-
ного пространства лишены клапанов, то ранение их может дать довольно
значительное кровоизлияние в клетчатку эпидурального пространства.
При изображении описанной венозной системы обычно следуют той
схеме, которая указана была старыми анатомами — Merkel1, Langertoldt2,
каковые рисуют ее как четыре продольные магистрали с поперечными анасто-
мозами. Rauber и Kopsch вносят сюда существенную поправку, говоря,
что «das Typische in der Anordung des letzteren (t. e. des inneren ver-
tebralen Plexus) liegt scheinbar in den vier Langsziigen, in Wirklichkeit
jedoch in den queren Verbindungen der venosen Wirbelringe; die Langsziige
sind nichts anders, als stark ausgebildete Anastomosenketten zwischen den seg-
mentalen venosen Wirbelringen» 3.
Обращаясь теперь к описанию субдурального пространства
приходится отметить, что полного согласия в трактовании его тоже нет у
различных анатомов. Подчеркивая отличие взаимных отношений твердой
и паутинной оболочек внутри черепа от таковых в позвоночном канале,
большинство авторов указывает на почти полное соприкосновение этих
оболочек внутри позвоночника. В шейном и верхнем грудном отделе они
сращены вместе так, что разделить их почти невозможно без нарушения
целости. Ниже субдуральное пространство анатомически существует и на-
полнено жидкостью, но и здесь оно представляется узкощелевидным, так
как субарахноидальная полость, растянутая большим количеством спинно-
мозговой жидкости, находящейся под некоторым давлением, прижимает
паутинную оболочку к твердой.
Corning4 и тут выделяет субдуральное пространство на всем протяжении позво-
ночного канала: «Die drei durch die Blatter der Dura mater sowie durch Arachnoidea
und der Pia mater abgegrenzten Raume (Cavum epidurale, Cavum subdurale und Cavum
subarachnoidale) finden sich in der ganzen Ausdehnung des Duralsackes».
Подпаутинное пространство, являющееся конечной целью на-
шего анатомического очерка, наиболее объемисто из всех трех внутрипоз-
воночных полостей. Оно является непосредственным продолжением соимен-
ного черепного пространства и может быть разделено на три отдела. Первый
из них — внутричерепной — нас интересует меньше: о нем мы только ска-
жем, что здесь паутинная оболочка тесно прилежит к мягкой, так что местами
их даже и разъединить нельзя. В связи с этим подпаутинное пространство в
черепе узко и сращениями разделено на отдельные камеры, каковые, впро-
чем, все друг с другом сообщаются и окружают собой всю поверхность голов-
ного мозга. Нижней границей этого отдела можно считать большое затылоч-
ное отверстие и ту клапанообразную мембрану, которую описали Key и
Retzius5 и о которой нам придется сказать ниже.
Позвоночный отдел подпаутинного пространства удобно разделить на два
отдела, границей коих будет уровень conus terminalis спинного мозга. Этот
уровень, к сожалению, нельзя определить совершенно точно, во-первых,
потому, что сам конус продолжается в концевую нить, а во-вторых, потому,
1 Handbuch der topographischen Anatomie (Braunschweg, 1896).
2 Lehrbuch der systematischen und topographischen Anatomie.
3 Lehrbuch der Anatomie, 10 Aufl., 3 Abt., S. 420.
4 Lehrbuch der Anatomie, 10 Aufl., 3 Abt., S. 613.
3 Ke у и Retzius, Studien in der Anatomie des Nei-vensystems und des Binde-
gewebes, Stockholm, 1875.
61
что индивидуально острие конуса располагается все же не всегда на уровне
одних и тех же костных границ. В громадном большинстве случаев он окан-
чивается соответственно нижнему краю первого поясничного позвонка.
Иногда верхушка конуса лежит в промежутке между I и II поясничными
позвонками. Corning определяет границу «etwa in der Hohe des II.—III.
Lumbal wirbels» x, что не совсем совпадает с данными большинства авторов
и приводимым самим Corning рисунком (см. рис. 3).
Gerstenberg и Hein1 2 пишут, что ниже I поясничного позвонка conus
terminalis спускается лишь в виде исключений и притом чаще у женщин.
Последнее отмечено и у F. Hartel3, каковой считает для женщин нор-
мальной границей середину II поясничного позвонка. У детей по Rauber
он может простираться даже до III поясничного позвонка.
Выше этого места подпаутинное пространство ограничивается снаружи
паутинной оболочкой, снутри мягкой мозговой оболочкой, лежащей непо-
средственно на самом спинном мозге. Обе эти оболочки нигде друг с другом
не соприкасаются за исключением тех связок, тяжей и перемычек, каковые
тянутся между ними, а также корешков спинномозговых нервов, на како-
вые переходят все три оболочки мозга, образуя их влагалища.
Все субарахноидальное пространство наполнено спинномозговой жид-
костью, омывающей покрытый мягкой оболочкой мозг со всех сторон. Сам
спинной мозг подвешен внутри субарахноидальной полости на корешках
спинномозговых нервов и на целом ряде связок и тяжей, пересекаю-
щих подпаутинное пространство в разных плоскостях и направлениях.
Наиболее постоянны три связки: две боковые, так называемые зубчатые
связки lig. denticulata и задняя продольная — septum posterius. Первые
две представляют собой довольно прочное образование, состоящие из эле-
ментов мягкой мозговой оболочки. Они тянутся вдоль всей длины спинного
мозга, начинаясь от затылочного отверстия. Располагаются они во фрон-
тальной плоскости между передними и задними корешками нервов, в вилке,
образованной каждой парой этих корешков (рис. 4). Основание этих связок,
непрерывное по всей длине, без всякой границы сливается с мягкой моз-
говой оболочкой. Наружный, латеральный край связок, наоборот, зубчатый,
свободный, слегка утолщенный, имея вогнутость в промежутке между
каждым зубцом. Концы зубцов чередуются с каждой парой корешков спин-
номозговых нервов и прикрепляются к паутинной оболочке в боковых ее
отделах там, где она довольно прочно сращена с твердой мозговой оболочкой.
Число этих зубцов бывает от 20 до 23, причем верхний из них прикрепляется
в области foraminis occipital, magnum, тотчас выше того места, где сквозь
твердую мозговую оболочку проникает позвоночная артерия; нижний зубец
приходится в промежутке между последними грудными и первыми пояснич-
ными корешками.
Таким образом, обе зубчатые связки во фронтальной плоскости разде-
ляют подпаутинное пространство на передний и задний отделы. Разделение
это несовершенно, так как между каждым вогнутым свободным краем зуб-
чатой связки и стенкой паутинной оболочки имеются полулунные пространства,
соединяющие передний и задний отделы, а ниже последнего зубца оба отдела
соединяются в общий уже вовсе беспрепятственно. Упомянутая выше зад-
няя продольная связка — septum posterius. s. subarachnoidale — распо-
лагается в сагиттальной плоскости и делит, таким образом, задний отдел
на две половины. Связка эта — гораздо менее прочное образование, чем
1 Loc. cit., S. 613.
2 Loc. cit., S. 527.
3 Fritz Hartel, Поясничная анестезия. Реальная энциклопедия проф. A. Eulen-
burg’a, т. XVI, стр. 144.
62
зубчатые, и продырявлена многочисленными отверстиями Она отходит
от задней срединной борозды спинного мозга, тянется вдоль всей длины
последнего и, приближаясь к conus terminalis, распадается мало-помалу на
тонкие пучки.
Кроме этих трех постоянных связок, задний отдел подпаутинного прост-
ранства имеет большое количество тяжей и перемычек, не имеющих столь
строго выраженного направления и постоянства. Часть этих связок имеет
все же пластинчатое строение и в форме продырявленных мембран разде-
ляет подпаутинное пространство на многочисленные ячейки и этажи (рис. 5).
Рис. 5. Поперечный распил позвоночника на разных уровнях
(заимствовано у Gerstenberg и Hein).
Так как многие из этих мембран прикрепляются одним своим краем к пау-
тинной оболочке, а другим к корешкам спинномозговых нервов, то сумма
этих перегородок вдоль всех передних и вдоль всех задних корешков поз-
воляет схематически произвести дальнейшее деление подпаутинного про-
странства по обе стороны от зубчатых связок. Таким образом окажется, что
заднее пространство разделено на четыре вертикальных отдела: 1) от lig.
denticulatum до связок, базирующихся на задние корешки, и 2) от этих
последних до septum posterius — по два с каждой стороны. Ввиду отсут-
ствия спереди срединной перегородки передний отдел субарахноидального
пространства делится схематически лишь на три продольных подотдела:
два из них расположены в промежутках от зубчатых связок до связок перед-
них корешков, а третий — обширный кпереди — между ними.
Повторяем, все эти деления лишь грубо схематичны и далеко не совер-
шенны. Все эти мембраны, связки и тяжи лишь частично разделяют собой
подпаутинное пространство на ячейки, широко сообщающиеся друг с другом
как через края этих перегородок, так и сквозь многочисленные отверстия,
существующие на всех этих образованиях. Такое ячеистое строение подпау-
тинного пространства имеется вдоль всего грудного отдела; выше, в шейной
части, ячеек этих меньше, перегородки реже и они еще слабее выражены.
Зато в самом верхнем шейном отделе имеется описанная впервые Key и
Retzius клапанообразная мембрана, о которой нами упоминалось выше. Она
тянется по обе стороны от спинного мозга наискось к паутинной оболочке,
образуя карман, открытый книзу и закрытый кверху таким образом, что
он, легко пропуская жидкость сверху вниз, препятствует обратному току
жидкости из позвоночного отдела в черепной.
63
Ниже вершины conus terminalis подпаутинное пространство предста-
вляет собой вместительную полость, не имеющую столь многочисленных
подразделений. Перемычки здесь почти вовсе отсутствуют или лишь кое-где
отходят от корешков caudae equinae к стенкам полости. Корешки кон-
Рис. 6. Cisterna terminalis и волокна caudae equinae
(заимствовано у Gerstenberg и Hein).
ского хвоста тянутся внутри этой полости, направляясь к межпозвоночным
отверстиям. Так как от спинного мозга до соответствующего межпозвоноч-
ного отверстия каждая пара корешков должна пройти весьма различный по
длине путь, причем нижележащие корешки должны проследовать дальше
вышележащих, то общее направление конского хвоста оказывается вееро-
образно расходящимся. Весь пучок массивных корешков на каждой стороне
располагается в общем в одной плоскости, идущей не фронтально и не сагит-
64
талыю, а занимая среднее положение. Каждая из этих плоскостей друг с
другом образует, таким образом, угол, открытый кпереди, а обе вместе они
ограничивают собой переднюю часть подпаутинного пространства; а так
как корешки конского хвоста направляются к межпозвоночным отверстиям,
расположенным вбок и кзади, то остающаяся спереди пустая полость оказы-
вается довольно вместительной. Это место наибольшего скопления спинно-
мозговой жидкости, каковая здесь абсолютно свободна и не рассекается
никакими перемычками или тяжами, получило название cisternae terminalis,
данное ей Donitz. Она-то и должна являться центром наших стремлений
при производстве люмбальной пункции (рис. 6).
По длине cisterna terminalis тянется от конуса спинного мозга вниз
до конца подпаутинного мешка. Глубина полости в переднезаднем напра-
влении по Gerstenberg и Hein равна 1,5 см: емкость — около 20 см31.
На поперечном сечении полость эта имеет форму сектора. Передняя ее стенка
представлена паутинной оболочкой, повторяющей вогнутость позвоночного
канала. Обе заднебоковые ее границы образованы корешками конского
хвоста. Поперечные ее размеры соответствуют таковым самого подпаутин-
ного пространства на уровне каждого сегмента и степени взаимного расхож-
дения корешков конского хвоста. Оба пучка корешков конского хвоста по
средней линии приближаются друг к другу лишь до известной степени и
между медиально-задними краями этих пучков остается промежуток, через
который игла при пункции может проникнуть в cisterna terminalis не задевая
корешков той или другой стороны.
Ввиду того что этот свободный промежуток при симметричности рас-
положения конского хвоста располагается строго по средней линии, то и
направление иглы к cisterna terminalis должно строго следовать по
сагиттальной плоскости через среднюю линию тела. Так как и правая, и
левая группа корешков, отходя от conus terminalis, постепенно рас-
ходятся в разные стороны, то описываемый свободный промежуток во
фронтальной плоскости имеет удлиненную трехугольную форму.
Линейные размеры этого пространства Gerstenberg и Hein опреде-
ляют в 5 см длины и 3 мм ширины 1 2.
1 Loc. cit., S. 534.
2 Loc. cit., S. 534.
------------------------------------------------------1 .................................................................. 1 — '
ДАННЫЕ ПО ФИЗИОЛОГИИ спинномозговой
ЖИДКОСТИ и ОБОЛОЧЕК
Общее количество жидкости, заключающейся внутри субарахноидаль-
ного пространства, с трудом поддается учету, ибо собрать ее полностью, даже
на трупе, невозможно, а судить о количестве ее по емкости полости при налив-
ках было бы неправильно, так как сама полость легко растяжима. Этим
объясняются довольно широкие пределы, каковые указываются различ-
ными исследователями, и то, что эти цифры не совсем совпадают у разных
авторов. Так, Key и Retzius называют 50—150 см3, Gerstenberg и Hein —
50—112 см3, Propping на 4 трупах определил количество спинномозговой
жидкости в 50—120 см3.
Эти данные говорят нам о широкой вариабильности количества спинно-
мозговой жидкости, изменяющейся у различных субъектов в два и даже в три
раза. А так как при проколе мы не знаем в каждом данном случае этого коли-
чества, то одно и то же впрыскиваемое количество анестезирующего рас-
твора может смешаться в одном случае с одним, а в другом случае в два
и даже три раза меньшим количеством спинномозговой жидкости. Естест-
венно, что район распространения анестезирующего вещества в этих случаях
будет совершенно различным, и тем большим, чем меньше оказалось внутри
подпаутинного пространства спинномозговой жидкости. Это обстоятельство
заставляет нас избегать впрыскивать большие количества растворов, ибо
мы рискуем в некоторых случаях ввести анестезирующего раствора слишком
много пропорционально к малому количеству имеющейся в данном случае
спинномозговой жидкости.
При нормальных условиях спинномозговая жидкость представляется
совершенно прозрачней и бесцветной.
Примесь крови может окрасить спинальную жидкость в слегка жел-
товатый цвет. Разумеется, тут речь идет не о значительных геморрагиях
при патологических состояниях, когда спинальная жидкость имеет ясно
кровянистое окрашивание, теряет свою прозрачность и содержит в большом
количестве форменные элементы крови. Желтоватая окраска жидкости
может быть обусловлена переходом в нее кровяного пигмента без того, чтобы
в ней содержались в сколько-нибудь значительном количестве эритроциты
и даже «Blutschatten». Эта эритрохромия характеризуется все же
действительным присутствием в спинальной жидкости гемоглобина, како-
вой и может быть в ней определен специфическими реакциями и спектро-
скопией.
В отличие от нее бывают еще случаи, весьма редкие, когда желтый цвет
спинномозговой жидкости не зависит от присутствия в ней самих пигментов
крови. Это явление, названное ксантохромией, описано впервые в 1903 г.
66
Froin1 и характеризуется, кроме цвета, еще и значительно ббльшим против
нормы содержанием протеина в спинальной жидкости. Оно до сих пор не
имеет для себя удовлетворительного объяснения и не характерно для какого-
либо из известных патологических состояний. Если эритрохромия — явление
проходящее и ряд последовательных во времени пункций может дать раз-
личную степень интенсивности желтой окраски, то ксантохромия держится
месяцами и сохраняет неизменяемой желтизну жидкости, каковая имеет
красивый золотистый цвет. Отсутствие при ксантохромии обычных эле-
ментов кровяного пигмента не в состоянии отклонить мысли исследователей
от гипотезы о гематогенном происхождении этого явления, и догадки о ка-
пилярных геморрагиях, гемолизе и фильтрации измененных кровяных пиг-
ментов кажутся наиболее правдоподобными. Mestresatz 2 имел возмож-
ность доказать присутствие уробилина.
При производстве спинномозговой анестезии для операций по поводу
закупорки общего желчного протока у желтушных больных нам приходилось
отмечать совершенно ясную желтоватую окраску вытекавшей спинномоз-
говой жидкости. Это сделанное нами наблюдение отмечалось и Boyd, но
он пишет, что желтушное окрашивание спинальной жидкости не является
абсолютно неизбежным фактом при желтухе и может отсутствовать даже
в случаях длительной резкой желтухи.
Удельный вес спинномозговой жидкости очень низкий и приближается
к весу дистиллированной воды. Некоторые авторы называют цифры от
1003 до 1007. Предтеченский3 и Becher4 указывают пределы колебаний
всего лишь в один миллиграмм на один см3 от 1006 до 1007. Наши исследо-
вания дали тоже именно две последние цифры 5. Boyd дает несколько боль-
шие цифры, называя 1007 до 1008.
Как видно, разница результатов измерений невелика и колеблется в
небольших пределах тысячных долей; однако в вопросе спинномозговой
анестезии эти тысячные доли в цифрах удельного веса имеют громадное
значение наряду с удельными весами впрыскиваемых растворов. Необхо-
димо только знать, что эти приведенные цифры обозначают специфический
вес при 15° R. Они существенно изменятся при тех температурах спинальной
жидкости, вводимых растворов и смеси того и другого, с каковыми темпе-
ратурами мы имеем дело в действительности в операционной. Но на этом
вопросе нам придется подробнее остановиться в главе о растворах, приме-
няющихся при спинномозговой анестезии.
Точка замерзания спинальной жидкости всецело зависит от молеку-
лярной концентрации растворенных в ней веществ и может быть определена
методом обычной криоскопии. По данным Mestresatz точка замерзания
нормальной спинальной жидкости равна — 0,575°С; другие авторы назы-
вают цифры от — 0,51 до — 0,58°С. Количеством содержания в спинальной
жидкости растворенных солей определяется и электропроводимость ее.
Реакция спинальной жидкости слабо щелочная.
Первая попытка количественно определить степень щелочности была сделана, по
видимому, Gavazzani6 в 1892 г. Он определил щелочность спинальной жидкости, как
равную половине степени щелочности крови. С тех пор эти данные и считались точными
и их принимали на веру. Однако когда был предложен колориметрический метод для
1 Цит. по Boyd’y, р. 43.
2 Mestresatz, Le liquide cephalo-rachidien normal et pathologique, Paris, 1912.
2 Предтеченский. Руководство клинической микроскопии, стр. 278.
4 Е. Becher, Mitteil. a. d. Gebiet, d. Med. u. Chir., Bd. 30, Hf. 1 и 2, S. 116.
6 Измерения производились с помощью пикнометров в 1, 2 и 3 см3 на весах Sarto-
rius’a при 15° R.
6 Gavazzani, Contributions a la physiologic du liquide cer6brospinale, Arch. Ital.
de Biol., XXXVII, p. 30.
67
опеределения щелочности по концентрации водородных ионов (Levy, Rountree и Mariott),
явилась возможность получать более точные результаты и данные Gavazzani оказались
не совсем верными.
Колориметрический метод определения концентрации водородных ионов сильно
затрудняется присутствием в спинальной жидкости растворенных протеинов. Их необ-
ходимо удалить путем диализа через коллоидные мешочки. Приготовление этих послед-
них — вещь не легкая, ибо они легко рвутся, несмотря на все предосторожности при
извлечении их из пробирки. Тогда Boyd придумал делать двойные мешочки из желатины
и коллодия. Наружный желатинный слой легко отстает от стекла при подогревании, а
затем желатина растворяется в воде. В таких прекрасных мешочках Boyd и провел
исследования, причем оказалось, что щелочность спинальной жидкости лишь очень
немногим меньше таковой же в крови. Для примера можно назвать цифры, полученные
Hurwitz и Tranter1 на основании целой серии исследований: концентрация Н-ионов-
спинальной жидкости в среднем равна 8,11, тогда как таковая же в крови колеблется
от 7,6 до 7,8.
Насколько эти исследования сложны и трудны, можно судить хотя бы по тому
факту, который отмечен Felton, Hussey и Basque Jonnes 2, а именно, что исследование
на концентрацию Н-ионов должно производиться немедленно по извлечении жидкости,
ибо углекислота воздуха может существенно понизить щелочность жидкости. Так, в
течение 6 часов концентрация Н-ионов в одной и той же жидкости возрастает с 7,7
до 8,6. За среднюю цифру концентрации Н-ионов в нормальной спинномозговой
жидкости эти авторы применяют 7,75. Levinson3 предложил менее точный, но гораздо
более простой способ определения щелочности спинальной жидкости путем титрования ее
n/ioo Н2 SO4, имея индикатором 2% раствор красной метилевой краски (methyl red);
жидкость предварительно разводится в 20 раз дистиллированной водой. Нормальная
жидкость требует 2,0 до 2,5 см3 титров раствора.
По своему химическому составу спинальная жидкость не сложна и
долгое время приравнивалась к дистиллированной воде. В настоящее время
состав ее выяснен довольно точно, и нам известно, что в ней содержится
некоторое, совершенно ничтожное количество неорганических солей, следы
протеинов, следы сахара и следы мочевины.
Присутствие органических веществ в спинальной жидкости легко опре-
деляется реакцией восстановления раствора марганцовокислого калия.
п/Ю раствор этого реактива может служить для определения количества органи-
ческих веществ, растворенных в спинномозговой жидкости. 1 см3 жидкости разводят
50,0 г воды, прибавляют 10 см3 25% серной кислоты и 10 см3 п/Ю kal. hypermangan.
После десятиминутного кипячения добавляют 10 см3 п/Ю щавелевой кислоты и все это
титруется kalii hypermanganici до восстановления характерной окраски последнего.
Нормальный индекс 2 см3.
Мы отмечаем здесь эту реакцию, ибо она может иметь большое значение при повтор-
ных пункциях по поводу каких-нибудь осложнений после спинномозговой анестезии.
Нормальный индекс будет говорить против не только менингита, но и менингизма.
В какой мере эта реакция существенна в подобных вопросах, можно судить хотя бы по
тому случаю, когда Hoffmann и Schwartz4, получивши в одном случае нормальный
индекс с kal. hypermanganicum, смогли правильно диагностировать опухоль мозга,
несмотря на громадное количество (330 pro 1 см3) клеток в спинальной жидкости и то,
что клинически не исключался туберкулезный менингит.
Из протеинов, содержащихся в кровяной плазме, альбумина (2,5%)
и глобулина (4,0%) в спинномозговой жидкости содержится лишь послед-
ний. Что касается до альбумина, то хотя некоторые авторы и не
могли отрицать его присутствие, однако количество его совершенно ничто-
жно: Mestresatz в одном случае смог определить альбумин в количестве
1 Н. S. Hurwitz, С. L. Tranter, On the reaction of the Cerebro- Spinal Fluid,
Arch. Int. Med., 1916, XVII, p. 828.
3L. D. Felton, R. G. Hussey, a. S. Basque-Jones, The Reaction
of the Cerebro-Spinal Fluid. Preliminary report on Hydrogenion Concentration as determined
by the Colorimetric Method, Arch. Int. Med., 1917, XIX, p. 1085.
3A. Levinson, Studies in Spinal Fluid, Arch. Pediatr., 1916, XXXIII, p. 241.
4 W. O. Hoffmann a. A. B. Schwartz, The Potassium Permanganate Re-
duction Index of the Cerebro-Spinal Fluid, Arch. Int. Med., 1916, XVII, p. 293.
68
У504% .Глобулин в нормальной спинальной жидкости имеется в коли-
честве 0,2—0,3%.
Присутствие и количество его определяется нагляднее и точнее всего осаждением
насыщенным раствором сернокислого аммония по Ross and Jones х. Nogushi предложил
реакцию с масляной кислотой и раствором едкого натра. Третья — самая простая и
наиболее ходовая это — реакция Pandy с 10% раствором карболовой кислоты, в како-
вую исследуемая жидкость пускается каплями.
Присутствие в спинномозговой жидкости сахара долгое время
оспаривалось, но в настоящее время может считаться фактом, установленным
в положительном смысле. Действительно, можно ли сомневаться в налич-
ности сахара, когда получается положительный результат с пробой Fehling,
когда удается проба с брожением, когда он отклоняет плоскость поляри-
зации света вправо, а с фенилгидразином дает кристаллы глюкозазона, пла-
вящиеся при 202—205°С?
Если при пробе Феллинга не всегда получается достаточное обесцвечивание реак-
тива, то почти всегда на дне пробирки оседает красный осадок через несколько минут
после пробы. Количественное определение сахара довольно затруднительно и требует,
как, например, способ Meyers и Bailey 1 2, предложенный для определения сахара в крови,
наличия специальных колориметров. Все же названный способ с пикриновой кислотой
применим и для исследования спинномозговой жидкости 3.
Weston4 на большой серии исследований жидкости душевнобольных
определил среднюю цифру содержания сахара в 0,068% (в крови 0,114%).
Индивидуально бывали довольно значительные колебания.
Мочевина в спинномозговой жидкости содержится в количестве
0,006% и определяется реакцией с бромноватым щелоком. Здесь условия
для определения количества мочевины очень благоприятные и произво-
дятся неизмеримо легче, чем, например, в крови, или даже чем в моче,
где присутствие аммонийных солей и других веществ очень осложняют
реакцию.
При операциях по поводу анурии количество содержащейся в жидкости мочевины
может, вероятно, до некоторой степени служить для целей прогноза. В отношении к
уремии этот признак имеет совершенно определенное значение. Так, Canti® отметил
фатальное значение присутствия больших количеств мочевины в спинальной жидкости
при чистой уремии, a Mestresatz, указав пределы колебаний в этих случаях от 0,098 до
0,634%, считает, что при 0,30 больные могут выздороветь, при концентрации мочевины
выше 0,3% прогноз плохой.
При стоянии спинномозговая жидкость не свертывается и не дает пле-
нок, каковые образуются только при патологических случаях, когда и коли-
чество белка, и количество форменных элементов в ней возрастают. Разу-
меется, и цвет ее при этом тоже изменяется: из прозрачной она становится
мутной в связи с повышенным содержанием лейкоцитов или примеси прямо
уже гноя.
Цитологическое исследование спинальной жидкости может проводиться тремя
методами: так называемый французский способ исследования, на многих (до 450) полях
1 Точно по типу реакции Hellera с азотной кислотой на белок в моче.
2 V. С. Meyers а. С. V. Bailey, The Lewis and Benedict Method for the
Estimation of Blood Sugar, with Some Observations Obtained in Disease, Joum. Biol. Chern.,
1916, XXXIV, p. 147.
8 Колориметры co стандартным раствором Ac. Picronitrici у Antenrieth-Konigsberg.
4 P. E. W e s t о n. Sugar Content of the Blood and Spinal Fluid of insane Subjects,
Journ. Med. Research, 1916, XXXV, p. 199.
8 R. G. Canti, The Urea Content of the Cerebro-spinal Fluid, Lancet, 1916,
1, p. 344.
69
зрения жидкости, взятой капиллярной пипеткой, после центрифугирования 5 сма
жидкости при 1200 оборотах в минуту; другой способ это — счет в камере Thoma-Zeiss
после окраски метилвиолетом; третий — наиболее сложный, но и наиболее совершенный
способ, это—гистологическое исследование морфологических элементов жидкости,
захваченных при осаждении белка алкоголем — способ Alzheimer *. Исследование по
последнему из названных методов очень хлопотливо, но зато дает не только прекрасную
цитологическую картину, но позволяет в патологических случаях видеть те морфологи-
ческие формы, существование которых в спинальной жидкости до того и не подозревалось.
Нормальное количество клеточных элементов колеблется от 1 до 5 в
1 мм3 жидкости. Содержание их свыше 10 безусловно ненормально. Мор-
фологически это чаще всего лимфоциты, затем эндотелиальные клетки 1 2;
полиморфонуклеары, по-видимому, тоже встречаются в нормальной жид-
кости, но Boyd встречал их без исключений в случаях с геморрагиями
(пункция?!—С.Ю.}. Плазматические клетки, Gitterzellen or lattice cells,
фагоциты и фибробласты составляют находку лишь в патологических
случаях.
Нелишне будет заметить, что по исследованиям W. Weigeldt первые
порции жидкости, полученные из иголки при пункции, содержат всегда
больше клеточных элементов, чем последующее. Может быть, это является
результатом самой пункции?
Для понимания процессов, происходящих в подпаутинном пространстве
после впрыскивания туда анестезирующего раствора необходимо точно знать
условия статики и динамики спинномозговой жидкости при нормальных
условиях. До вхождения в обиход спинномозговой анестезии вопросы эти
мало исследовались; физиологи почти не дают нам никаких данных о дав-
лении и токах жидкости внутри оболочек; точно так же и патологи не сказали
по этим вопросам чего-либо, могущего дать базу для наших практических
мероприятий и технических приемов. Со времени развития спинномозговой
анестезии статикой и динамикой спинальной жидкости стали заниматься
многие хирурги и гинекологи; их примеру последовали и некоторые нев-
ропатологи. За последнее десятилетие появился целый ряд специальных
исследований по этому вопросу, из числа коих можно отметить работы в
Германии: Propping, Kronig и Gauss, Haller и Becher; Barker в Англии и
Boyd в Америке. Выводы, к которым приходили отдельные исследователи,
не только не всегда совпадали, но бывали и прямо противоречивыми.
Объясняется это главным образом трудностью производить исследование
и сравнительно узкими границами, в которых допустим эксперимент на
столь важном и чувствительном органе, как спинной мозг и его обо-
лочки у живого человека. Действительно, доказательными могли бы быть
данные, полученные только на живом человеке, а существовавшая до
последнего времени методика исследований не давала исчерпывающего
ответа на вопрос о токах жидкости и статике ее внутри оболочек. Если бы
опыты на четвероногих животных и могли быть переложимы на соотноше-
ния у человека, то и тут дело обстоит чрезвычайно трудно ввиду невозмож-
ности хорошо фиксировать результаты эксперимента: что бы мы ни впры-
скивали в подпаутинное пространство: краски или взвеси порошков —
наблюдать их на убитом животном очень неудобно: жидкость растекается и
получается пачкотня. Лишь в самое последнее время наука приобрела метод,
которьтй, может быть, сумеет разъяснить или подтвердить существующие
1 Alzheimer, Einige Methoden zur Fixierung der zelligen Elemente der Cerebro-
spinalfliissigkeit, Ztschr. fur Nervenh. u. Psych., 1907, S. 239.
2 «It. is probable that there cells originate from the lymph cells in the pia mater»
(Boyd, p. 68).
70
в настоящее время взгляды на физиологию спинномозговой жидкости.
Мы имеем в виду рентгенологическое исследование внутрипозвоночного
канала на живом человеке после наполнения его контрастными средами:
воздухом, или кислородом, или непроницаемыми для лучей веществами
вроде lipijodol. Все же и в настоящее время имеется большое количество
данных, каковые могут считаться установленными.
После прокола оболочек и извлечения мандрена из иголки жидкость
вытекает большей частью струей и притом, будь то в сидячем или лежачем
положении пациента. Так как полость субарахноидального мешка нигде не
сообщается с наружной атмосферой, то вытекания ее не должно бы быть
вовсе, а если таковое тем не менее наблюдается, то это может случиться
только при наличности там положительного давления. Далее, производя
измерения давления жидкости с помощью стеклянного манометра, при сидя-
чем положении, удается подметить следующее:
Жидкость, поднимаясь в стеклянной трубке, устанавливается на неко-
тором уровне и очень отчетливо передает как дыхательные движения, так
и пульсацию сердца. При крике или натуживании жидкость быстро подни-
мается вверх и даже вытекает из конца трубки, доходящей до уровня затылка
сидячего больного. Чем резче сердечный толчок и пульсация артерий, тем
отчетливей он передается на уровень жидкости в манометре. В зависимости
от уровня прокола оболочек мы получаем разный уровень стояния жидкости
в манометре. Хотя цифры давления индивидуально довольно значительно
колеблются, но все же совершенно определенно можно утверждать, что
чем ниже уровень прокола, тем выше уровень жидкости в манометре.
Из множества сделанных нами манометрических измерений удалось
получить более точные цифры в 187. Средняя цифра давления при проколе
между IV и V поясничными позвонками равна 215; для третьего межпоз-
воночного промежутка она выражается средней цифрой 200, для второго —
190, для первого — уже 145; при проколе под XII грудным позвонком
оно бывает в среднем 120 мм спинномозговой жидкости.
На основании этих наблюдений можно было бы делать заключение,
что жидкость в оболочечном мешке находится в условиях открытого сосуда,
а измерение ее давления приравнивать к явлениям, наблюдающимся в так
называемых сообщающихся сосудах, когда в последних уровень жидкостей
остается всегда одинаковым. Опыты Kronig и Gauss на трупах, когда наряду
с двумя уровнями в манометрах они наблюдали уровни в укрепленных здесь
же стеклянных сообщающихся сосудах, показали полный параллелизм уров-
ней в обеих системах при изменяющемся положении стола, на котором лежал
труп. На самом деле это не совсем так и отклонения от явлений, наблюдаю-
щихся in vitro, легко обнаруживаются в двух направлениях.
Во-первых, разница давлений спинномозговой жидкости на крайних
уровнях измерений не вполне соответствует тому, что должно бы быть по
простым физическим законам сообщающихся сосудов, если мы измеритель-
ную трубку опустим на несколько сантиметров ниже, то высота жидкости
в ней установится совершенно точно и окажется ровно на столько санти-
метров больше, на сколько мы опустим ее конец, сообщающийся со вторым
сосудом. При манометрии спинномозгового давления мы замечаем, как
это видно из вышеназванных цифр, что цифры давления на низких уров-
нях прокола значительно выше таковых цифр на более высоких
уровнях и что разница эта не соответствует простому весу столба жидкости
между этими уровнями.
Второе наблюдение, которое тоже противоречит закону простых, откры-
тых, сообщающихся сосудов, это то, что в последних точность установки
уровней в обоих сосудах неизменна на всех высотах: как бы близко к уровню
жидкости в одном сосуде мы ни приближались, жидкость во второй сосуд
71
перейдет непременно и встанет на уровне первого. При проколе оболочек
мы сталкиваемся с обстоятельством, что на высоких уровнях жидкость
иногда совсем не идет в иголку, несмотря на то, что место прокола находится
ниже затылка.
Оба отмеченных факта указывают, что давление спинномозговой жид-
кости на каждом данном уровне определяется не одним лишь весом столба
ее. Что давление находится в связи с дыхательными движениями и передает
сосудистую пульсацию, нами уже отмечено; и то, и другое совершается через
внутричерепные вены и вены, наполняющие cavum epidurale, а так как
вены эти многочисленны, крупного калибра и со всех сторон окружают обо-
лочки, то можно думать, что степень их наполнения в зависимости от крика,
натуживания и работы самого сердца будет самым непосредственным образом
влиять на высоту давления внутри мешка.
Для установления цифровой зависимости между давлением крови и
спинальной жидкости мы на 150 больных произвели одновременное изме-
рение манометром сквозь люмбальную пункцию и аппаратом Рива-Роччи на
плечевой артерии. Полученные данные не дали указаний на прямую зави-
симость первого от второго и при изучении полученных цифр оказалась боль-
шая пестрота на всех уровнях прокола.
На рис. 7 мы даем примеры этих соотношений, взятые подряд, без
выборки, из имеющихся у нас записей. Abadie et Montero1 тоже не нашли
параллелизма. Они дают для примера следующие цифры измерений у
10 больных:
Высота давления спинномозговой жидкости в см 22 28 29 30 31 32 39 40 42 30
Высота кровяного давления в лучевой артерии в см И 13 13 13,5 13 10 14 12 12 17
Но такое отсутствие параллелизма между высотами давлений жидкости
и артериального не исключает связи первого со степенью давления в венах;
кровенаполнение последних больше определяется присасывающей силой
предсердий сердца, чем напряжением крови в артериальной системе, ибо
сила кровяного тока в отводящей системе почти целиком теряется в сети
капилляров. Если бы и существовала прямая пропорциональная зависимость
давления жидкости от наполнения и напряжения, внутрипозвоночных ве-
нозных сплетений, она должна бы одинаково сказываться на всех уровнях,
тем более что вены здесь без клапанов.
Следовательно, не этим можно объяснить то отклонение от обычных
гидростатических отношений, каковое нами выше отмечено. Величиной
венозного давления должно определяться положительное давление спи-
нальной жидкости при уравновешенном уровне ее, т. е.
при горизонтальном положении больного.
В этом случае наличие положительного давления внутри арахноидального
мешка не может уже быть отнесено за счет веса самой жидкости. А такое дав-
ление тем не менее существует и хотя оно колеблется индивидуально в довольно
широких пределах, однако же всегда выражается довольно значительными
цифрами.
Stadelmann 2 считает физиологическим давление в пределах от 40 до
130 мм, Lenhartz 3 дает цифры от 60—100 до 120 мм, Quincke 4, столь много
1 Abadie et Montero, Rachianalg6sie et pression art£rielle, Presse, m6d. 1922,
Nr. 73, p. 786.
2 Stadelmann, Ein Beitrag zur diagnostischen Bedeutung der Lumbalpunktion,
Berlin, klin. Wschr., 1895, Nr. 27.
2 Lenhartz, Ueber den diagnostischen und therapeutischen Wert der Lumbal-
punktion, Munch, med. Wschr., 1896, Nr. 8 u. 9.
4 Quincke, Die diagnostische und therapeutische Bedeutung der Lumbalpunktion,
Dtsch. med. Wschr., 1905, Nr. 46 u. 47.
72
поработавший над этим вопросом, в разное время менял свои взгляды на вы-
соту нормального давления. Вначале он считал нормальным давление 125 мм,
а давление свыше 150 мм — патологическим; позднее 1 он называет цифры
280—170 мм как значительно повышенные, 150—140 мм — немного повы-
шенными, а 120—80 мм считает нормальными. Наконец в своей работе «Uber
Прокол под XHD
Рис. 7. Взаимные соотношения высоты давления спинальной
жидкости и артериального давления в плечевой артерии.
Lumbalpunktion» 2 нормальными он считает цифры 40—130 мм, 150 мм — на
границе с патологией, а давление в 200 мм — безусловно патологическим.
Allard 3 называет 40—130 мм как нормальные для лежачего положения.
Kronig и Gauss 4 дают среднюю цифру 125 мм. Becher 5 очень тщательно,
со всеми предосторожностями (включая общий наркоз для подавления пси-
хики, кашля, крика, даже глубоких дыханий и движений), исследовал 25
здоровых или легкобольных. Он отмечает два факта, могущих существенно
повлиять на результат измерений. Первый из них тот, что жидкость в мано-
1 Q., Zur Pathologic der Meningen, Ztschr. f. Nervenheilk., Bd. 36 u. 40.
2 Q., Dtsch. klin., Bd. 6, 1 avt. (цит. no Becher’y).
3 Allard, Die Lumbalpunktion, Ergebnisse der inneren Med. u. Kinderheilk., 1909,
Bd. 3.
4 Loc. cit., Miinch. med. Wschr., 1907, S. 1971.
* Becher, Grenzgeb, 1918, Bd. 30, S. 116.
73
метре окончательно устанавливается не сразу, а иногда только через 3—5
минут. На это указывал и Schlecht \ сообщая, что при выжидании жид-
кость может медленно подняться еще на 10 и даже 50 мм и лишь тогда уста-
навливается окончательно. Второй факт это — влияние на высоту давления
движений и положений головы. Измерения в этом направлении сделаны на
17 субъектах и показали повышение давления при движении головы и при-
том, будь то в лежачем или сидячем положении; получены следующие сред-
ние цифры (в мм водяного столба):
Лежа Сидя
Кпереди Кзади Кпереди Кзади
56 58,3 37,5 66,5
Точно так же и боковые качания головы повышали давление на 27,5—
43,5 мм.
Столь значительная зависимость давления от положения головы, а также
медленность, установки уровня в манометре смогли существенно повлиять
на выводы многих авторов, не учитывавших этих обстоятельств при своих
заключениях.
Результаты вышеозначенных 25 измерений Becher таковы: 17 раз дав-
ление оказалось выше 150 мм, несколько раз 200 мм и даже выше. Он пола-
гает, что 200 мм и немного выше не должно считаться патологическим. Наи-
высшее давление в 220 мм он получил у совершенно здорового субъекта, не
страдающего головными болями и без малейших признаков неврастении.
Наинизшее — 70 мм — у пациентки, страдавшей много лет сильными голов-
ными болями. Впрочем, на многих сериях пункций Becher заметил, что у стра-
дающих головными болями давление в общем несколько выше, чем обычно.
Наши измерения показали колебания в пределах от 70 до 185 и в среднем
дают цифру 135.
Итак резюмируя изложенное, мы имеем: 1) положительное давление вну-
триарахноидального мешка, обусловленное давлением на него извне со стороны
венозных сплетений; 2) при вертикальном положении туловища давление это
тем выше, чем ниже уровень, на котором оно измеряется; 3) падение давления
в вышележащих участках не соответствует разнице в высотах столба жидко-
сти, и чем выше мы поднимаемся при проколах подпаутинного пространства,
тем эго несоответствие все резче и резче сказывается. К этому можно доба-
вить, что и абсолютная высота давления жидкости на различных уровнях
оказывается меньшей, чем можно было ждать. Так, она редко поднимается
до уровня темени сидящего больного, что должно бы быть по закону сообща-
ющихся сосудов. Becher определял высоту давления при сидячем положении
и одновременно сделал измерения расстояния от темени до места прокола. Ока-
залось, что при размерах последних в 60—68 см высота жидкости в манометре
устанавливалась лишь на уровне 400—460 мм; это при самых низких проколах.
Такая большая разница в цифрах требует все же некоторой поправки. Хотя Becher
производил свои измерения в сидячем положении, но из его сообщения не совсем ясно,
производилось ли, как обычно, крутое выгибание спины. Если пациент сидит, облокотив-
шись локтями в колена, то уровень жидкости в манометре надо приравнивать не к длине
выпрямленного позвоночника, а к разнице уровней при согнутой спине.
В более высоких отделах, как уже сказано, давление падает несоответ-
ственно быстро, а при проколах в шейной части вытекания жидкости часто
не получается вовсе. Нам таковое явление приходилось встречать даже в
пределах XII и XI грудных позвонков, когда игла была несомненно в полости
мешка, а жидкости не вытекало. Стоило надеть шприц, и при аспирации
жидкость легко шла сквозь иголку.
1SchIecht, Zur Frage der meningitis serosa traumatica, Ztschr. f. Nervenheilk.,
Bd. 47 u. 48.
74
Один раз нам пришлось встретить даже отрицательное давление на уровне
XII грудного позвонка.
Девушка 16 лет, оперировавшаяся по поводу явлений рецидивирующего илеуса на
почве megacolon-sygmoideum, пунктирована под XII грудной позвонок. Жидкости не
только не вытекло, но совершенно ясно было слышно насасывание воздуха сквозь иголку,
сопровождавшееся характерным звуковым эффектом. Это звуковое явление, отчетливо
слышное за 4—5 шагов от операционного стола, продолжалось секунды 4—5 и затем
прекратилось. Когда, не сдвигая иглы, на нее надет был шприц, то при насасывании
жидкость пошла, раствор был влит и анестезия протекала нормально.
На уровне vertebrae prominens мы это явление получали несколько раз.
Все вышеизложенные явления находят себе объяснение в том обстоя-
тельстве, что спинномозговая жидкость заключена не в твердой трубке, а в
мягком мешке, каковой в свою очередь заключен в мягкой обкладке cavum
epidurale. В силу этого давление на каждом уровне будет определяться не только
высотой столба жидкости, но и степенью растяжения стенок самого мешка.
Чтобы наблюдать эти явления, мы поставили опыты in vitro и полу-
чили исчерпывающий ответ на те сомнения, в каковые вводят данные изме-
рений на живом человеке. Мы брали две стеклянные трубки, соединяли их
концы резиновой муфтой, а на свободные концы надевались мягкие резино-
вые баллоны. Все это наполнялось водой до тех пор, пока давление внутри
оказывалось при горизонтальном положении равным приблизительно 150 мм.
В середине и у обоих концов устанавливались водяные манометры и затем
всей этой системе придавалось наклонное, а затем и вертикальное положение.
При поднятии одного из концов трубки жидкость стремилась в нижний конец,
растягивая стенку баллона. Манометр тут показывал высокое давление, в то
время как верхний манометр давал отрицательное давление, резко падающее
еще ниже при увеличении уклона трубки. Наконец, при вертикальном поло-
жении трубки отрицательное давление наверху доходило до того, что сам
баллон начинало втягивать внутрь трубки. Жидкость в нижнем манометре
не достигала уровня конца трубки. Таким образом создались условия, при кото-
рых жидкость в поставленной вертикально трубке с мягкими стенками устре-
милась вниз в силу своей тяжести, но давление ее у нижнего конца умерялось
как степенью растяжимости стенок у этого нижнего конца, так и присасыва-
ющим действием сверху, где образуется отрицательное давление.
По всему протяжению вертикально стоящей трубки оба фактора действуют
в противоположных направлениях, но на различных уровнях превалирует
действие то одного, то другого. На высоких уровнях мы будем иметь выра-
женное присасывающее действие и ему противопоставляется вес лишь неболь-
шого столба жидкости. Наоборот, у нижнего конца это присасывающее влияние
отрицательного давления покрывается весом большого столба жидкости.
Суммой этих противоположных влияний и определяется величина дав-
ления на каждом уровне. Этим и объясняется та. неравномерность падения
давления, каковая отмечалась нами выше и каковая, таким образом, зависит
от присоединения на повышающихся уровнях все более и более заметного
присасывающего действия.
Так как спинномозговые оболочки мягки и эластичны, а емкость cavum
epidurale в нижнем отделе довольно значительна, то легко себе представить,
что при сидячем положении больного спинальная жидкость стечет книзу и
растянет ad maximum нижний конец мешка. Это перетекание вниз жидкости
вызовет отрицательное давление в шейном и в верхнем грудном отделе, и
здесь стенки мешка коллабируют. При пункции вытекания жидкости здесь
мы не получим.
. То же самое перетекание жидкости получится при переводе , больных в
положение Тренделенбурга, когда вся масса спинальной жидкости перете-
чет к головному концу, а поясничный отдел спадется.
75
Kronig и Gaus 1 установили это явление исследованиями на трупе с точной
манометрией, причем оказалось, что при переводе в крутой уклон головой вниз
давление в поясничной части, бывшее в сидячем положении равным 220 мм,
падало до нуля, а в шейном отделе поднималось до 200 мм, тогда как при
сидячем положении здесь вытекания жидкости не происходило. Но этого
мало; Walter2, производивший исследования на 10 трупах, нашел, что при
сидячем положении на уровне затылочного отверстия всегда имелось сильно
отрицательное давление, выразившееся цифрами от 65 до 260 мм. Так как само
собой возникает сомнение в возможности переносить выводы, полученные
на трупном материале, на соотношения, существующие у живых людей, Haller 3
произвел серию исследований над трупами, у которых давление спинномоз-
говой жидкости при жизни ему было известно.
Оказалось, что в ближайшее после смерти время цифры совпадают.
Через несколько часов Haller много раз нашел падение давления вплоть до
8 см. Через 12 часов после смерти давление вновь обнаруживало тенденцию
к повышению. Надо думать, что это изменение давления внутри оболочек
как в смысле падения, так и в смысле последующего повышения находится
в связи с обычными процессами трупного окоченения и обратного развития
последнего.
Но независимо от этого изложенные данные в точности подтвердились
наблюдениями Becher 4 и на живых, когда он у больных с нормальным в гори-
зонтальном положении давлением опускал головной конец стола. Жидкость
не только не вытекала, но находившаяся в манометре уходила через иголку
обратно, причем при опускании головного конца на 56—65 см ниже уровня
места прокола удавалось получить в манометре даже отрицательное давление
величиной в 5 см. Becher полагает, что при этом поясничный конец мешка
спадается совсем, так что стенки его прилегают к корешкам конского хвоста.
Это подтверждается тем, что по переводе больного опять в горизонтальное
положение жидкость в манометре появляется не сразу, а лишь через неко-
торое время.
Мы несколько раз проверили эти наблюдения Becher на своих больных
при производстве люмбальных пункций; каждый раз явления эти наблюдались
чрезвычайно наглядно: более или менее высокое давление в поясничной
части при сидячем положении значительно уменьшалось по переводе больного
в лежачее положение и оно становилось отрицательным как только головной
конец стола достаточно опускали книзу — жидкость из манометра стреми-
тельно уходила обратно внутрь оболочек.
Все приведенные данные указывают на то, что давление спинальной
жидкости на каждом уровне определяется высотой столба ее, находящегося
всецело в зависимости от того или иного уклона туловища. При таких обсто-
ятельствах в значительной мере отпадает значение того активного давления,
каковое оказывают на оболочки вены cavum epidurale. Когда в сидячем
положении жидкость стечет книзу, то общее давление всех вен на мешок не
в силах заставить жидкость вытекать при высоком уровне прокола, где дав-
ление бывает даже отрицательным.
Теперь мы обратимся к рассмотрению гидродинамики спин-
номозговой жидкости.
1 М. m. W. 1907, S. 1971.
2 Цит. по Brunny’, S. 19.
8 G. Haller, Die Mechanik des Liquor cerebrospinalis, Mitt. a. d. Gebiet d. Med.
u. Chir., 1918, Bd. 30, H. 3, S. 472.
4 Becher, loc. cit., S. 132—133.
76
В целях спинномозговой анестезии необходимо выяснить, существуют
ли самостоятельные токи спинальной жидкости или нет, а если существуют,
то в каком масштабе и чем они вызваны.
Сколько-нибудь значительной циркуляции a priori ожидать нельзя, во
всяком случае речь могла бы идти не о сравнении с циркуляцией в артериальной
или даже в венозной системе. Может быть масштаб и скорость течения спи-
нальной жидкости можно было сравнить с истечением внутри организма
мочи или желчи? Как мы увидим из дальнейшего изложения, в нашем рас-
поряжении не имеется достаточных данных, позволяющих допустить даже
такое сравнение.
Как ни трудны технически опыты со впрыскиванием в подпаутинное про-
странство различных взвесей, эмульсий и красок, тем не менее все подобного
рода эксперименты показали, что сколько-нибудь быстрого перемещения вве-
денных туда индикаторов не наблюдается. Осталось искать источники, откуда
спинальная жидкость поступает внутрь оболочек и пути, по которым она оттуда
выводится.
Относительно первых долгое время ни у кого не было сомнения; счи-
талось, что спинномозговая жидкость выделяется сосудистыми сплетениями
мозговых желудочков и поступает в подпаутинное пространство через foramen
Magendii и оба боковых отверстия четвертого желудочка. Возникал лишь
вопрос, что же такое, собственно говоря, эта жидкость собой представляет:
есть ли это сосудистый транссудат или тот или иной серозный фильтрат, или
же спинномозговая жидкость является продуктом жизнедеятельности сосу-
дистого сплетения и должна рассматриваться как специфический секрет?
В пользу первого предположения говорит чрезвычайно простой, как мы уже
видели, химический состав жидкости и в особенности — малое количество
содержащегося в ней белка. Но, с другой стороны, трудно допустить, что
физиологическая роль спинномозговой жидкости сводится только к тому,
чтобы служить мягким буфером, хотя бы и для такого важного и деликатного
органа, как мозг головной и спинной. Точно так же нет достаточно оснований
рассматривать подпаутинное пространство как только объемистую лимфа-
тическую полость. В течение нескольких лет эти вопросы занимали внимание
целого ряда исследователей, но так как результаты их наблюдений часто про-
тиворечили друг другу, а некоторые исследователи в позднейших работах
сами отказывались от своих первоначальных выводов, то мы ограничимся
сообщением одних лишь новейших данных по этому вопросу и сошлемся на
выводы двух ученых, много и обстоятельно изучавших динамику спинальной
жидкости* 1, а именно Erwin Becher 2 в Германии и William Boyd3 в Америке.
Оба они приходят к окончательному выводу, что спинальная жидкость
есть настоящий специфический секрет, продукт деятельности plexi chorioidei,
но только Becher, считая, что главным местом образования жидкости явля-
ется сосудистое сплетение желудочков, допускает продукцию ее и со всей
поверхности центральной нервной системы и особенно головного мозга.
По аналогии со многими секреторными процессами в организме и продукция спиналь-
ной жидкости может находиться в зависимости от внешних воздействий. Boyd отмечает
заметное повышение выделения спинномозговой жидкости под влиянием углекислот.
В опытах на животных под стеклянным колпаком можно было видеть, что как только
животное поглотит имеющийся под колпаком кислород и окажется в атмосфере, содер-
жащей много СО2, жидкость начинает усиленно вытекать из канюли (одышка от недостатка
кислорода и усиленные дыхательные движения ?? — С.Ю.). Точно так же, т.е. вызывая
1 Указания на многие из прежних работ и выводы, к каковым приходили отдельные
авторы, имеются у V. Brunn’a, где вопрос излагается в хронологическом порядке публи-
каций (S. 13—23).
1 Е. Becher, Zur Frage der Liquorstromung im spinalen Arachnoidealsack, Miinch.
med. Wschr., 1921, Nr. 27, S. 839.
8 W. Boyd, loc. cit.
77
гиперсекрецию спинномозговой жидкости, действуют и некоторые чуждые организму яды:
хлороформ, эфир, пилокарпин и амилнитрит. В отношении СО2 можно отметить, что он
в большом количестве находится растворенным в нормальной спинномозговой жидкости
и что последняя является местом и обильного растворения, и обильного выведения СО2.
И если в крови скопляется много углекислоты, то организм стремится выравнять ее накоп-
ление усиленной продукцией спинномозговой жидкости. Boyd усматривает тут аналогию
с повышенным мочеотделением после впрыскивания мочевины и желчи от желчных солей.
Чтобы проследить токи жидкости от места ее образования, надо найти
пути, по которым жидкость выводится из подпаутинного пространства. Для
этой цели Quincke 1 еще в 1872 г. проделал опыты по впрыскиванию кино-
вари в боковые желудочки мозга собак и, убивши животных через некоторое
время, искал места, куда киноварь проникла. Во всех случаях она оказалась
выведенной из боковых желудочков и, пройдя сквозь III и IV желудочки,
вышла через foramen Magendii в подпаутинное пространство; лишь небольшое
ее количество успевало задержаться в IV желудочке. Вышедшая из желу-
дочков киноварь найдена у выходных мест корешков нервов как черепных,
так и спинномозговых; вдоль черепных нервов она проникла до отверстий
на основании черепа, по спинному мозгу до rami communicantes межреберных
нервов к sympathicus; в поясничной части — до plexus lumbalis.
Точно так же удалось найти киноварь в регионарных лимфатических
железах, затылочных и грудных, но ни разу не обнаружено заноса киновари
сосудистой системой в селезенку.
Такие же результаты получал Quincke, впрыскивая собакам киноварь и
в подпоясничный отдел подпаутинного пространства. Из этих опытов Quincke
сделал вывод, который долгое время считался неопровержимым, а именно,
что выведение спинальной жидкости совершается сквозь те места, где моз-
говые оболочки, натягиваясь над выходящими в межпозвоночных отвер-
стиях нервами, образуют как бы влагалища-футляры для последних. Этими
данными и устанавливались предполагаемые токи спинномозговой жидкости
внутри оболочек и, таким образом, можно было говорить о токах в направ-
лении от центра к периферии и оставалось лишь определить размер и быстроту
обмена жидкости внутри оболочек.
Однако опыты последующих исследователей не вполне подтвердили на-
блюдения Quincke и даже дали указания на возможность обратных токов.
Так, Goldmann 2, впрыскивая trypan-blue в поясничный отдел, находил ее
постоянно в системе нервов, но иногда она могла быть обнаружена и в моз-
говой коре. Зато Golla, применяя раствор коллоидного угля, мог, убивши
животное через несколько дней, обнаружить черные крупинки в клетках
мозговой коры, что можно было очень демонстративно видеть на препаратах.
Таким образом, опыты обоих названных авторов доказывают возмож-
ность обратных токов от периферического отдела спинномозгового мешка
вверх, к клеткам коры головного мозга.
Но если эти опыты доказывают возможность перемещения индикаторов
токами жидкости из каудального отдела в краниальный, то это еще не обо-
значает, что притекающая к головному концу жидкость может пойти и дальше
встречным путем и что она может проникнуть сквозь отверстия в IV желу-
дочек. В случае, если бы такое проникновение церебральной жидкости из
паутинного пространства в IV желудочек действительно имело место, это
обстоятельство имело бы величайшее значение применительно к спинномоз-
говой анестезии, ибо риск попадания анестезирующих ядов внутрь IV желу-
дочка был бы сопряжен с большими опасностями для жизни, подвергая
1 Reicherts und Du Bois-Reymonds Archiv 1872 г. т.е. за 19 лет о своей первой
люмбальной пункции у ребенка в 1891 г. Цит. по Gestenberg’y. Verhand. d. Gesellsch. f.
Geburtsh. und Gvnak., Berlin, 1906, Sitzung. 9/XI S. Ztschr. fur Geburtsh. und Gvnak.,
1907, Bd. LIX, S. 180.
2 Цит. no Boyd’y, loc. cit., p. 24.
78
непосредственному ядовитому действию важнейшие жизненные, нервные
центры. Конкретно вопрос сводится к тому, что при наличии несомненно
доказанного тока жидкости изнутри IV желудочка, могут ли foramen Magendii
и оба боковых отверстия допустить вхождение обратных токов жидкости
из подпаутинного пространства?
На этот вопрос до последнего времени большинство исследователей отве-
чают отрицательно. G. Haller1, из клиники Kirschner, много занимавшийся
механикой спинномозговой жидкости и подвергнувший серьезной критике
доводы авторов, допускавших в спинальной жидкости существование само-
стоятельных значительных течений (Propping), приходит к выводу, что токи
жидкости сквозь отверстия в IV желудочке возможны лишь в одном направ-
лении.
Он (Haller) представляет себе дело следующим образом: жидкость выте-
кает из отверстий в IV желудочке и попадает в cisterna magna между
мозжечком и продолговатым мозгом. Отсюда она может течь или в цистерны
на основании мозга, или в позвоночный канал: и то и другое, по-видимому,
имеет место. Если жидкость попадает in боковых отверстий IV желудочка
в обе большие цистерны, которые находятся между мозжечком и варолиевым
мостом, сквозь каковые цистерны проходят поперек nn. trigemini, то
отсюда она вдоль ножек мозга потечет в большие цистерны на основании
мозга. Жидкость же, которая вытекает из foramen Magendii, попадает в
большую цистерну между мозжечком ц продолговатым мозгом, а отсюда
большей своей массой в заднее пространство, откуда она уже легко потечет
вниз, вдоль спинного мозга.
Узость заднего пространства и наличность образований, как membrana
atlanto-occipitalis et atlanto-axialis позволяет сравнивать всю эту систему с
насосом и клапанами, допускающими токи исключительно изнутри кнаружи:
«Die Offnungen der IV Ventr. sind so gebaut, dass Fliissigkeit aus dem Ven-
trikel herausstromen, nicht aber solche in sie hineinstromen kann 2». Сгибание
и разгибание головы то увеличивает, то уменьшает емкость cisternae magnae,
так как вышеназванная мембрана то расслабляется, то натягивается. Но так
как заднее пространство чрезвычайно узко и еще более суживается при
откидывании головы кзади, то в тот момент, когда cisterna уменьшается,
ей гораздо легче наполниться жидкостью из желудочка, чем встречным током
снаружи.
Мы со своей стороны не беремся утверждать полную правильность меха-
низма, изложенного Haller, хотя и не оспариваем изложенных им соображений.
Если согласиться со сравнениями всего этого с действующим насосом
(«Eine Art Pumpwerk»), то мы добавим только, что изо всех трех отвер-
стий IV желудочка выходят свободные концы так называемого сосудистого
сплетения IV желудочка, и, свесившись через края этих отверстий в подпау-
тинное пространство, свободно тянутся на более или менее значительном
протяжении. Нам кажется, что направление этих свободных сосудистых
образований само по себе ясно показывает, что токи жидкости совершаются
изнутри кнаружи; но, кроме того, эти выступающие в подпаутинное простран-
ство свободные концы сосудистого сплетения также могут играть роль
весьма серьезных клапанов против токов жидкости из подпаутинного про-
странства внутрь IV желудочка.
Против возможности обратных токов высказывался и Gerstenberg3,
который не считал возможным проникновение совкаина внутрь IV желу-
дочка даже при полномтренделенбурговском положении. Мнение Gerstenberg,
1 G. Haller, Die Mechanik des Liquor cerebrospinalis, Mitt. a. d. Gebiet d. Mediz.
u. Chirurg., 1918, Bd. 30, H. 3, S. 472.
2 Haller, loc. cit., S. 482 — 483.
8 Loc. cit, S. 192.
79
не может не иметь значения, ибо он — автор одной из обстоятельнейших
специальных работ по анатомии мозговых оболочек.
Возвращаясь к вопросу о выведении жидкости, заметим, что в своей
позднейшей работе (1921) Becher пришел к выводу, что не одни лишь нервные
влагалища 1 выводят спинальную жидкость изнутри мешка; он полагает,
что главное всасывание ее совершается венами внутри черепа, перед которыми
роль влагалищ нервов и лимфатических сосудов отходит на задний план. Он
ссылается на исследования, сделанные Falkenstein и Naunyn, что всасывание
внутри спинального субарахноидального мешка совершается гораздо незна-
чительнее и медленнее, чем в черепном отделе. Таким образом, оказывается,
что главные места образования спинномозговой жидкости и главные места
ее всасывания находятся неподалеку друг от друга и помещаются внутри
черепа. Если это так, то весь спинальный арахноидальный мешок является
лишь слепым образованием, сообщающимся с главным внутричерепным
руслом и пребывающим в смысле токов в совершенно пассивном состоянии,
ясли не считать совершенно незначительных токов жидкости в направлении к
влагалищам нервов, каковые, как сказано, сосут ничтожно по сравнению с
черепными венами.
По-видимому, это так и есть на самом деле. В пользу этого говорят иссле-
дования двух авторов — F. Weinberg и W. Weigeldt, данные которых
положительно опровергают существование каких-либо токов жидкости внутри
спинального мешка.
Первый из них 2 при 200 пункциях у больных с поражением центральной
нервной системы производил дробное собирание вытекавшей жидкости в
отдельные пробирки и отдельно исследовал каждую порцию. Результаты
оказались весьма интересными, ибо у одного и того же больного различные,
собранные непосредственно одна за другой, порции жидкости дали сущест-
венно различные картины, как цитологические и бактериологические, так
и при испытании серологическом (реакции Wassermann, Nonne и Pandy).
Это тем более поразительно, что исследованию подвергались вытекавшие
одна за другой весьма малые порции жидкости, т. е. порции,
находившиеся внутри оболочек совсем близко одна от другой.
Анализы производились со всеми необходимыми для точности мерами
предосторожности и выводы основываются на немалом числе исследований.
Иногда получалось, что не в двух, а даже трех и больше последовательных
пробах картины жидкости существенно отличались одна от другой. Все это
указывает, что в связи с местным заболеванием центральной нервной системы
состав жидкости бывает на разных уровнях различен, а то обстоятельство,
что жидкость не смешивается даже со смежными ее участками, показывает,
что самостоятельных токов жидкости там или нет вовсе, или они ничтожны.
«Hier kann (doch) nur eine sehr geringe Liquorstromung vorhanden gewesen
sein», — говорит Weinberg на основании представленных цифр цитологи-
ческих исследований. — «Vielfach nimmt man an, daB eine Liquorstromung
nur von den Ventrikeln nach unten geht. Ob iiberhaupt eine Stromung vom
Spinalraum zu den Ventrikeln geht, ist fraglich. Unsere Untersuchungen
sprechen fur eine Schichtung des Liquors».
Опубликованные вскоре после того исследования Weigeldt3 вполне
подтвердили наблюдения Weinberg. Если последний собирал отдельно порции
1 И ворсинки пахионовых грануляций, о чем он писал в 1918 г.: Untersuchungen
uber die normale Hohe des Lumbaldruckes und sein Verhalten bei verschiedener Lagerung
des Oberkorpers und des Kopfes, Mitteil. a. d. Gebiet der Medizin und Chir., Bd. 30,
H. 1 u. 2, S. 116.
2 F. Weinberg, Ueber die fraktionierte Liquoruntersuchung, Milnch. med. Wschr.,
1921, Nr. 19, S. 577.
8 W. Weigeldt, RegelmaBige Unterschiede in der Zusammensetzung des Liquors
an verschiedenen Stellendes Subarachnoidalraumes, Milnch. med. Wschr., 1921, Nr. 27, S. 838.
80
жидкости, вытекавшей из одного и того же прокола, то Weigeldt исследо-
вал жидкость, взятую с помощью отдельных проколов на каждом уровне.
При этом оказалось, что на различных уровнях концентрация жидкости
различна, а именно она во всех случаях возрастает в каудальном направлении.
Точно так же количество растворенного белка повышается по мере удаления
уровней от краниального конца. Сам Weigeldt склонен объяснить это явле-
ние тем, что по пути сверху вниз жидкость все больше и больше фильтру-
ется за счет всасывания ее у корешков спинальных нервов, где у выходов
сквозь межпозвоночные отверстия (Obersteiner-Redlich-Nageottsche Stelle),
по мнению Weigeldt, «высоко вероятно» находятся пункты энергичного
выведения жидкости из полости субарахноидального мешка. Однако самый
факт различной концентрации жидкости на различных уровнях говорит против
сколько-нибудь существенных течений жидкости внутри оболочек, а тем
более против обратных токов снизу вверх. Можно, пожалуй, говорить о
смешивании жидкости, что легко допустить под влиянием движений тела и
особенно головы.
В том же направлении, т. е. как факторы, способствующие смешиванию
жидкости внутри канала, могли бы действовать при неподвижном положении
туловища дыхание и сосудистая пульсация. Влияние этих обоих моментов на
высоту давления внутри канала нами уже отмечалось выше. Здесь мы еще
только упомянем об исследованиях Becherг, который графически зарисо-
вывал пульсовую волну спинномозговой жидкости и сравнивал ее со сфигмо-
граммой с лучевой артерии, снятой одновременно. Он нашел, что подъем в
манометре совпадает с диастолой сердца, т. е. что путь пульсовой волны от
сердца к венам черепа, а отсюда до манометра запаздывает на 1/2 фазы сердеч-
ной кривой. «Diese Oszillationen konnen im spinalen Arachnoidalsack zwar
keine Stromung, wohl aber eine Mischung des Liquor hervorrufen» и при-
ходит к окончательному выводу, что «Eine richtige Liquorstromung in
besonderen Bohnen findet im spinalen Arachnoidalsack nicht statt. Durch vom
Gehim aus fiber denselben hinweg verlaufende periodische Wellen wird der
Liquor bewegt und bis zu einem gewissen Grade gemischt_Derselbe Mecha-
nismus, der zum groBen Teil die Hirnvolumschwankung ermoglicht, verursacht
auch die Liquormischung im spinalen Arachnoidalsack».
Таким образом, как мы видим, на вопрос о самостоятельных токах спи-
нальной жидкости наблюдения большинства авторов отвечают отрицательно
и допускается лишь смешивание смежных порций жидкости друг с другом.
Но нам кажется, что и смешивание может происходить при покойном поло-
жении лишь в самых незначительных пределах. Вышеизложенные данные
пункций Weigeldt и Weinberg говорят против существования смешивания.
Для проверки выводов Becher’a о роли пульсации как фактора смеши-
вания мы пробовали достигнуть этого in vitro. В середину стеклянной трубки,
наполненной жидкостью удельного веса 1007 и закрытой с обоих концов
резиновыми баллонами, впрыскивался густо подкрашенный раствор различ-
ных применяющихся в спинномозговой анестезии соответствующей (5—10%)
концентрации веществ. Медленно впрыснутый раствор оставался на месте в
горизонтально лежащей трубке. Ритмические постукивания по резиновым
баллонам вызывали отхождение волны, шедшей внутри трубки до другого
конца ее. На своем пути волна эта пересекала облачко впрыснутого раствора,
колебала его и уходила дальше. Но многочисленные прошедшие сквозь
него волны почти вовсе не размешали впрыснутый раствор и последний как
по объему, так и по внешней форме мало, почти что не изменялся. Объяс-
нение того мы видим в том обстоятельстве, что влитый в общую массу жид-
кости раствор, несмотря на разницу в удельном весе, сливается с ней воедино,
1 Loc. cit.
в
81
и как неразрывная часть общей проводящей волну массы жидкости ведет
себя совершенно так же, как и вся остальная жидкость, т. е. спокойно пропу-
скает сквозь себя волну, но сохраняет в целости свое сцепление с окружающей
средой. Вероятно, при более значительной разнице плотностей и удельных
весов последовательные пульсаторные воздействия сказались бы более зна-
чительно, но при тех соотношениях, с которыми мы сталкиваемся внутри
спинальных оболочек, даже наиболее тяжелые из применяющихся растворов
вряд ли сильно смешаются под влиянием пульсации сосудов и дыхательных
движений.
Но если грубые механические факторы по изложенным выше сообра-
жениям не ведут к смешиванию жидкости с впрыснутыми растворами,
то остается возможность их смешения по законам диффузии. И это,
по-видимиму, не имеет большого значения. По крайней мере в покоящейся
трубке впрыснутый раствор долго остается на том же месте и растекания
краски не наблюдается. Мы могли констатировать status quo ante в тече-
ние нескольких часов.
Чтобы покончить главу о физиологии спинномозговой жидкости, нам
остается сказать об отношении ее к выведению попавших в нее веществ. Вопрос
это трудный, ибо спинальная жидкость омывает органы и ткани, могущие весь-
ма различно себя вести по отношению к растворенным в ней веществам.
При этом трудно, а часто и вовсе невозможно ответить, происходит ли
выведение сквозь оболочки, как сквозь животные перепонки по простым
законам осмоса и диализа или тут происходит специфическая абсорбция данных
веществ теми или иными образованиями. В общем можно сказать, что из
веществ, введенных в спинальную жидкость, многие довольно быстро
оттуда выводятся, тогда как обратно лишь очень немногие вещества,
циркулирующие в крови, могут переходить в спинномозговую жидкость. Из
числа последних можно отметить алкоголь, хлороформ и ацетон. Кроме
них, как впервые показал Crowe г, этой способностью обладает уротропин.
Хотя Dixon и Halliburton 1 2 ни разу не могли найти ни малейших следов формаль-
дегида, могущих доказать антисептическое действие urotropina в спинальной жидкости,
тем не менее Boyd 3 считает переход urotropina туда несомненным и потому считает весьма
уместным давать профилактически urotropin в случаях, когда можно опасаться явлений
со стороны оболочек, например, при переломах черепа, ранениях мозга, при остром воспа-
лении среднего уха и т. п.
О размерах всасывания из полости оболочек Boyd считает возможным
судить по нижеследующим опытам на собаках. При введении в подпаутинное
пространство солевого физиологического раствора удалось показать, что
литр раствора целиком всасывается через 2 часа. Впрыскивание в субарах-
ноидальную полость фенолсульфофгалеина и наблюдение его абсорбции и
выделения мочой показало, что спинальная жидкость полностью возобно-
вляется каждые 4 часа. Принимая общее ее количество равным 100—120 см3
приходится говорить о суточной продукции и абсорбции 600—700 см3.
Коллоиды и подобные им вещества с трудом выводятся из спинальной
жидкости. Таковы, например, pepton Witte или другие чужеродные сыворотки
и протеины, каковых присутствие легко было бы определить в крови по их
характерному физиологическому действию; ни одно из этих веществ не выво-
дится из спинномозговой жидкости в кровь. Это различие по сравнению
1 S. J. Crowe, On the Excretion of Hexamethlenamin (Urotropin) in the Cerebro-
Spinal Fluid and its Therapeutic Value in Meningitis.
2 W. E. Dixon a. W. D. Halliburton, The Possible Functions of the Cere-
bro-Spinal Fluid, Brit. Med. Journ., 1916, 11, p. 609.
3 Boyd, loc. cit., p. 27.
82
с вышеназванными веществами Boyd объясняет высоким удельным весом
молекулы последних.
О судьбе наиболее интересных для нас веществ, вводимых в подпаутин-
ное пространство, имеется немного сведений, но все же некоторые конкрет-
ные данные существуют. Так, Jonnescoг, применяя стоваин, пишет о
полном, безостаточном выведении его из организма не позже как через 6
часов. Kronig и Gaus1 2, впрыскивая с лечебной целью в подпаутинное про-
странство стоваин, могли ясно обнаружить его еще через час, пользуясь очень
чувствительной реакцией Gattermann с раствором Люголя.
Только через 7 часов реакция пропала совершенно — произошло полное
всасывание.
Для выяснения быстроты процессов всасывания из полости паутинной
оболочки мы пробовали ввести туда индигокармин и наблюдали время по-
явления его в моче. Для этого при производстве катетеризации мочеточников
мы вместе с небольшой дозой стоваина ввели 0,2 индигокармина, т.е. половину
дозы, применяющейся для хромоцистоскопии при введении под кожу. Отме-
тим, между прочим, что добавление краски замедлило наступление анальгезии,
но таковая все же наступила в полной мере. При прекрасно функционировав-
ших почках, когда моча очень энергично и в большом количестве вытекала
из обоих мочеточниковых катетеров, окрашивания ее не наступило ни через 5,
ни через 25 минут. Через полчаса больная была переведена для пиелографии в
рентгеновский кабинет и подверглась снимкам при наполнении каждой лоханки
20 см3 25% NaBr. Еще через полчаса лоханки были опорожнены и вытекав-
шая жидкость была совершенно не окрашена. После этого мочеточниковые
катетеры были вынуты и моча контролировалась уже в порциях, взятых из
пузыря.
Только через 11/2 часа после впрыскивания моча впервые заметно окра-
силась синькой, и в дальнейшем все пошло так, как это бывает после всякой
хромоцистоскопии.
Таким образом оказалось, что выведение из спинальной жидкости впрыс-
нутых туда веществ совершается в общем очень медленно. Индигокармин
появился в моче во много раз позже, чем после впрыскивания его под кожу, в
клетчатку или мышцы. То же самое можно сказать и про стоваин, задержка
которого в течение нескольких часов должна считаться сроком продолжитель-
ным, особенно если принять во внимание, что при смешивании раствора с
жидкостью, каковое бывает при спинномозговой анестезии как следствие
изменения положения больного, вещество распределяется на более или менее
обширном протяжении и омывает большую поверхность и оболочек, и про-
ходящих сквозь них элементов центральной нервной системы.
Точные данные о сроках выведения из полости оболочек впрыснутых
туда анестетиков мы приведем в следующей главе по опытам Klose и Vogt,
здесь же скажем, что и в отношении к этим наиболее важным для нас веще-
ствам очень медленное выведение их из арахноидального пространства вполне
подтвердилось.
В заключение мы должны заметить, что в самое последнее время нака-
пливается все больше и больше данных, указывающих, что прежнее мнение
об отсутствии ретроградных токов внутрь IV желудочка во многих случаях
неверно. Отметим интересные опыты Wider бе u Dahlstrom 3.
1 Jonnesco, Nouvelle technique de la rachianesth£sie g£n£rale, La Presse m6dicale
1922, No. 86, p. 929.
2 Kronig u. Gauss, Anatomische und physiologische Beobachtungen bei dem ersten
Tausend Riickenmarkanasthesien, Munch, med. Wschr., 1907, Nr. 40 u. 41.
3 S. Wideroe et S. Dahlstrom, Les dangers de I’anesthesie lombaire, remarques
concernant 1’article de P. Guibal sur «la rachianesth6sie; ses dangers* dans la Pressem6dicale.
No. 25, 1921, p. 244, Acta chir. Scand., 1922, v. LV, fasc. 1, p. 27.
e*
83
На девяти душевнобольных сифилитиках делались систематические
пункции мозговых желудочков и спинномозговые — в поясничном отделе.
Исследования жидкостей, полученных из этих двух различных мест, пока-
зали резкую разницу в реакциях Wassermann, Guldsol в числе клеточных
элементов и количестве белка (Phase 1. reaction sublimee et titrage selon
Bisgaard). Разница была столь заметна, что, по мнению авторов, трудно было
думать о свободном сообщении обеих полостей: желудочков и позвоночного
отдела.
Таким образом, здесь полностью подтверждались и развивались дальше
приведенные уже нами наблюдения Weigeldt и Weinberg. Однако когда
Wideroe и Dahlstrom стали впрыскивать своим больным фенолсульфофталеин,
пришлось прийти к совершенно противоположным выводам. Краска, впрыс-
нутая внутрь мозговых желудочков, немедленно появлялась в поясничной
цистерне («aussitot aprfcs 1’injection»). Но еще гораздо важнее, что люмбальная
инъекция той же самой краски повела к ясной окраске жидкости внутри
мозговых желудочков меньше чем в 5 минут.
Так, например, у 6-го больного приблизительно через 5 минут после люмбальной инъ-
екции они сделали пункцию мозговых желудочков и в 3 стаканчика собрали 15 см® медленно,
каплями, но самостоятельно вытекавшей жидкости. Первые 5 см® были слабо, но ясно
окрашены фенолсульфофталеином: во второй стаканчик жидкость собрана уже опреде-
ленно красная, а в третьем имелось ярко-красное окрашивание.
Ссылаясь на свою работу в Ztschr. fur gesam. Neurolog. und Psychiatr.
(Bd. 72, S. 75, 1921), Wideroe, Dahlstrom допускают малостесненную комму-
никацию жидкости спинального отдела с таковой внутри желудочков мозга.
Если опыты на трупах и являются менее доказательными, чем вышеиз-
ложенные эксперименты шведских авторов на живых людях, тем не менее
нам кажутся не безынтересными данные, полученные Barthelemy1 (Nancy)
в сотрудничестве с прозекторами Fonseler и Guibal. На десяти трупах они про-
извели впрыскивание 3 см3 метиленовой синьки низко в люмбальный отдел
дурального мешка при боковом положении трупов. По скрытии медулляр-
ного канала они во всех случаях могли констатировать, что краска немедленно
(immediatement) распространилась до IV желудочка.
Наконец, можно указать еще одно обстоятельство, заставляющее серьезно
пересматривать существовавшие до последнего времени взгляды на одно-
стороннюю проходимость foraminis Magendii и боковых отверстий IV желу-
дочка. Мы имеем в виду энцефалографию, которая целиком основана на воз-
можности вхождения воздуха из подпаутинного пространства внутрь мозговых
желудочков. Правда, что условия для вхождения туда воздуха иные,
чем таковые при токах жидкостей, однако нельзя не задуматься над
той легкостью, к которой воздух, вдутый поясничным проколом, проникает
сквозь отверстия в IV желудочек.
Производя энцефалографии, мы два раза попробовали проследить
продвижение воздуха на рентгеновском экране. Оба раза удалось отчетливо
видеть, что боковые желудочки мозга очень быстро и легко наполнялись
при умеренных дозах введенного воздуха, когда не была еще полностью уда-
лена вся имевшаяся у больных спинномозговая жидкость. Мы полагаем,
что следует допустить, что и анестезирующие растворы в случаях продвижения
их до уровня продолговатого мозга могут в некоторых случаях беспрепятст-
венно войти внутрь IV желудочка; для сути дела и в интересах больных такое
допущение будет более правильным, чем некоторые из приведенных выше
противоположных соображений отдельных авторов, не могущих непреложно
доказать отсутствие ретроградной проходимости.
1 Bull, et тёш. de la Soc. national, de chir., 29/III 1924, t. L, N. 11, p. 425.
ОБ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВАХ, ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ
В СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ,
И ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОМ ДЕЙСТВИИ
Так как спинномозговая анестезия явилась дальнейшим логическим
развитием идеи местной и проводниковой анестезии, то естественно, что
для осуществления ее пришлось пользоваться теми же веществами, которые
имелись и вновь появлялись для целей местного обезболивания. Как и в
последнем, кокаин был первым из опробованных средств; с кокаином Bier
и начал свои гениальные опыты. Общие ядовитые свойства кокаина и естест-
венные погрешности первых попыток заставили считать его опасным и
неподходящим средством для введения в подпаутинное пространство. И
вот, на протяжении многих лет изыскивались и опробовались всевозможные
анестетики, причем появление каждого из них на первых порах знамено-
вало как бы окончательное удовлетворительное разрешение поставленной
задачи. Дальнейшие наблюдения вскоре беспощадно раскрывали всю иллю-
зорность поспешных упований на то, что секрет спинальной анестезии заклю-
чается в отыскании безвредного, безопасного средства. Таким образом,
один за другим сменялись кокаин, стоваин, тропакокаин, новокаин, В-эй-
каин, алипин и целый ряд их суррогатов в связи с патентами на производ-
ство; совсем недавно (1924) 1 появился тутокаин.
Эти непрестанные поиски имеют своей причиной неудовлетворительность
даваемых результатов, причем на наш взгляд тут недостаточно строго уда-
валось разграничить дефекты применявшегося средства от тех общих тене-
вых сторон, каковые свойственны спинномозговой анестезии как таковой.
Не без влияния были и остаются личные вкусы хирургов, а также нацио-
нальные склонности.
Действительно, французы на протяжении 20 лет остаются в большинстве
сторонниками своего стоваина; парижские журналы и бюллетени 1923 г.
полны сообщений по вопросам спинномозговой анестезии и всюду фигу-
рирует стоваин; французские суррогаты новокаина (synkain, scurocain и т. п.)
тоже упоминаются, но симпатии большинства сохраняются к стоваину;
тропакокаин почти не упоминается вовсе.
Также, по-видимому, прочно стоваин удержался и в Англии.
Румынские хирурги, придерживаются в общем скорее французской
ориентации и во главе с Jonnesco пользуются почти исключительно стоваином.
В Германии, наоборот, стоваин почти всюду оставлен, объявлен опас-
ным и заменен новокаином, а главное — тропакокаином. Последний, если
1 Н. Herfarth, Ueber ein neug. Anastheticum, Bruns-Beitrage z. klin., Chir.,
Bd. 132, S. 161. См. также: Teichert, Munch, med. Wschr., 1924, Nr. 32, 1097,
Duttmann, Klin. Wschr., 1924, Nr. 31, S. 1401.
85
верить v. Brunn, является наиболее распространенным в Германии сред-
ством для спинальной анестезии и ныне прочно занял свое заслуженное
положение, выдержав в течение двадцати с лишним лет конкуренцию всей
серии предлагавшихся анестетиков. Тропакокаин получил широкое распрост-
ранение в Германии благодаря аттестации, полученной им из клиники Bier
в 1906 г. В 1909 г. Bier подтвердил достоинства тропакокаина по сравнению
с кокаином, стоваином и алипином. Но в 1923 г., весной, во время XLVII
конгресса в Берлине, автору этих строк пришлось лично беседовать с Bier
о спинномозговой анестезии и в своей оценке современного состояния спин-
номозговой анестезии творец ее в конце разговора добавил: «aber, nur
Novocain 1».
В России наибольшими симпатиями хирургов до последнего времени
пользовался, по-видимому, тропакокаин. Может быть, тут играет некоторую
роль то, что из иностранных влияний на русскую хирургическую мысль
германское было всегда доминирующим. Последние несколько лет многие
русские хирурги тоже перешли на новокаин.
В настоящей главе мы остановимся лишь на наиболее распространных
анестезирующих средствах, применяющихся при спинномозговом обезболи-
вании, а именно стоваине, новокаине и тропакокаине, ибо целый ряд других
опробованных средств (В — Eucain, Alypin и т. д.) вскоре был оставлен
и в настоящее время не имеет практического значения. Исключение состав-
ляет кокаин. О нем необходимо сказать несколько слов, ибо это наиболее
сильное и самое верное средство для всякого местного обезболивания, сред-
ство, сыгравшее в свое время огромную роль в деле развития спинномоз-
говой анестезии и в руках некоторых очень искушенных хирургов остав-
шееся до сих пор средством выбора. Действительно, Bier начал именно
с кокаина, Tuffier провел на кокаине многие сотни анестезий; разработка
и изучение спинальной анестезии в течение длинного ряда лет основывались
на применении именно кокаина; бесчисленные печатные сообщения первых
лет существования метода трактуют только о «rachicocainisation » и «Riicken-
markscocainisierung ». Оставлять за кокаином только историческое зна-
чение и сдавать его в архив, как то делает в своей монографии v. Brunn,
нам кажется не совсем справедливым, хотя бы потому, что в самое недавнее
время (1923) убежденными сторонниками кокаина в спинномозговой анес-
тезии высказались несколько французских хирургов, обладающих опытом
многих сотен и тысяч собственных наблюдений, перепробовавших всевоз-
можные другие анестезирующие средства и решительно и бесповоротно
вернувшиеся к кокаину. Таковы Le Filliatre х, Р. Delmas 1 2 3, М. Savariaud8
и A. Cauchoix 4 * *. Наконец, несколько внимания кокаин заслуживает и потому,
что его структурная химическая формула уясняет химическую природу
некоторых других алкалоидов, например тропакокаина, а фармакологи-
ческое его действие наиболее изучено и поможет нам при изложении дей-
ствия заменяющих его средств.
1 G. Le Filliatre, Precis de rachianesthesie generate, Paris.
2 P. Delmas, De la part & faire aux rachianalgesie chirurgicales, Gaz. des h6p, 1921,
No. 63, p. 997.
3 M. Savariaud, Bull, et тёт. de la Soc. de chir., 1923, t. XLIX, No 30, p. 1308.
4 A. Cauchoix, Bull, et тёт. de la Soc. de chir., de Paris, t. XLIX, No. 32,
pp. 1387-1388, 1923.
Прения по докладу A. le Roy des Barres.
86
КОКАИН
Кокаин — алкалоид, содержащийся в листьях Erytroxylon coca, кустар-
ника, произрастающего в Перу и Боливии. Туземцы давно, по-види-
мому, знали необыкновенные свойства этих листьев при жевании. Созна-
тельно местное анестезирующее действие на язык при жевании листьев впер-
вые наблюдал Dmiarle (1862) и Moreno у Ma’iz х. F. Hartel 1 2 указывает
на еще более раннюю дату — 1859 г., когда Scherser привез листья кока
в Европу и увидел их анестезирующее действие на язык3. Выделенный в
чистом виде кокаин был в 1884 г. применен Koller в глазной практике.
В 1890 г. начинается усиленная разработка местной анестезии кокаином
трудами Reclus, Pemice, Kummer и др. В 1891 г. Schleich предложил свою
инфильтрационную анестезию. В 1899 г. Bier впрыснул кокаин в подпау-
тинное пространство.
По своему химическому составу кокаин является производным экгоина.
Структурная формула его такова:
СН2 СН—СНОСО СНз
I I
NCHsCHOCO.CgHs
I I
СН2 СН - сн2
m. е. Methyl — Benzoyl — Ekgoin = C17H21O4N
Для медицинских целей применяется не чистый алкалоид, а соляно-
кислая соль его. Последняя представляет собой более или менее длинные,
бесцветные, прозрачные кристаллы, лишенные какого-либо специфического
запаха. Они легко растворяются в воде и спирте. Растворы нейтральной на
лакмус реакции и весьма горьки на вкус. Температура плавления кристаллов
183°. Растворы кокаина плохо сохраняются. Кипячение при температуре
' выше 98° ведет к распаду кокаина на экгоин, метиловый алкоголь и бен-
зойную кислоту. Это обстоятельство большой важности с точки зрения
стерилизации анестезирующих растворов, ибо последняя таким образом
трудно осуществима в достаточной степени без риска погубить при длитель-
ном кипячении раствор. Наряду с высокой общей ядовитостью эта не-
устойчивость кокаина в отношении к стерилизации является одним из самых
слабых пунктов его, коль скоро речь идет о впрыскивании раствора в мозго-
вые оболочки; перекипяченные растворы не вызовут хорошей анестезии,
а вводить в подпаутинное пространство не вполне надежные в смысле сте-
рильности растворы является слишком большим риском.
Самое замечательное из фармакологических свойств кокаина это его
способность производить паралич окончаний чувствительных нервов и этим
вызывать анестезию. В зависимости от места и формы воздействия на эти
периферические окончания будет находиться характер и степень анестезии.
Сами нервные стволы менее чувствительны к кокаину по сравнению
с их периферическими окончаниями, что объясняется задерживающим
влиянием миелиновых оболочек, эндо-и периневриев. ’Для получения
анестезии нужно, чтобы кокаин самым непосредственным образом дейст-
вовал на заинтересованные нервы, а в отношении более крупных стволов
возникал вопрос об эндоневральной инъекции. Спинномозговая анестезия
1 Цит. по Шмидебергу, стр. 141.
2 F. Hartel, Die Lokalanasthesie, Neue Dtsch. Chir., 1920, Bd. 21, S. 1.
® Ту же дату, но для наблюдений Montegaza дает Moeller (Энциклопедия Feulenburg,
ст. « Кокаин », где вопрос изложен в подробностях).
87
доказала, что действие даже весьма разведенных растворов на самые
толстые, центральные концы спинномозговых нервов вызывает полную,
абсолютную анестезию тех районов, где кокаинизированные нервы раз-
ветвляются, и что эта анестезия наступает очень быстро с момента, когда
корешки попадают под действие раствора. Но мало того, спинномозговая
анестезия показала, что парализующее действие кокаина не избирательно
действует на чувствительные только корешки, но что он в полной мере
вызывает паралич и двигательных нервов, развивающийся и исчезающий
параллельно с появлением анестезии и ее обратным развитием.
Местного действия кокаина на продолговатый мозг, центры IV моз-
гового желудочка и корешки жизненно важных нервов мы здесь касаться
не будем, ибо по своему значению для спинномозговой анестезии эти вопросы
будут выделены ниже; здесь же мы отметим лишь те фармакологические
свойства кокаина, которые он обнаруживает при общем действии на орга-
низм через кровь, а также местные действия его, не имеющие столь громад-
ного значения, как вышеупомянутые.
Общее действие кокаина на центральную нервную систему весьма зна-
чительно и разнообразно в зависимости от дозы, но в деталях своих меха-
низм этого действия еще недостаточно изучен. Несомненно то, что кокаин,
действуя через кровь, вызывает сначала довольно резкое возбуждение
центральной нервной системы, а затем паралич многих ее функциональных
областей. Это выражается явлениями возбужденного общего состояния,
увеличением рефлекторной деятельности и наконец судорогами. Вслед за
этим при достаточно больших дозах наступает паралич заинтересованных
центров. Так, например, дыхание вначале заметно учащается и усиливается,
появляется одышка, судорожные движения, а затем довольно внезапно
паралич. Очень большие дозы ведут сразу к параличу дыхания.
На сосудистую систему действие кокаина еще более сложно. Наряду
с возбуждающим действием на сосудодвигательные центры в начальной
стадии своего действия кокаин возбуждает и центры nn. vagi. Из этого
должно бы следовать замедление сердечной деятельности и сужение сосу-
дистой системы. Но кокаин возбуждающе действует и на окончание уско-
ряющих сердечных нервов и в результате получается не замедление, а уско-
рение сердцебиений. Сужение сосудистой системы вызывается не одним
лишь возбуждением сосудистого центра, но и суживающим действием кока-
ина на стенки кровеносных сосудов. В результате получается повышение кро-
вяного давления, которое поддерживается еще и учащенным сердцебиением.
Это продолжается иногда довольно долго даже после того, как начавшееся
раньше действие кокаина на дыхательный центр привело уже к параличу
дыхания. Если доза кокаина была большая, то последовательно наступает
паралич сосудодвигательного центра, падение кровяного давления, коллапс
и смерть.
Все изложенные наблюдения довольно грубо схематичны и далеко не
бесспорно доказаны; это дает основание Кравкову сомневаться в том, что
все эти «возбуждения», может быть, являются иногда не столько резуль-
татом непосредственного возбуждающего действия кокаина на соответству-
ющие центры, сколько следствием паралича задерживающих. Тот же
факт, что кокаин несомненно действует последовательно и парализующе
и возбуждающе на различные центры, создает возможность для стольких
сложных комбинаций, что разобраться в каждой данной картине отравления
бывает чрезвычайно трудно.
Кроме вышеупомянутых влияний, на центральную нервную систему
следует отметить действие кокаина на сосудистые стенки, каковые заметно
суживаются, будь, то при местном приложении его действия на сосудистую
сеть или при общем через кровь. Особенно заметно это сосудосуживающее
88
действие кокаина можно наблюдать на слизистых оболочках, каковые блед-
неют и уменьшают свою секрецию. На сосудах воспаленных тканей сужи-
вающее действие кокаина гораздо менее значительно, в связи с чем и анесте-
зирующее действие при этих условиях проявляется в меньшей мере. Наконец
упомянем, что расширение зрачков глаз наступает не только при местном
применении кокаина, но и как выражение общего отравления кокаином,
что наряду с другими симптомами может до известной степени указывать
на сроки и размер токсического действия алкалоида при применении его на
практике.
Обращаясь теперь к вопросу о с и л е общего токсического действия
кокаина, мы отдельно рассмотрим три степени его, в зависимости от характера
клинического проявления, их значения и исхода.
В легких случаях отравление сказывается довольно выраженным общим
возбуждением больного; он становится ажиотирован, говорливым, затем
больной начинает бледнеть и испытывает тоскливое состояние, которое
нарастает все больше и больше. Временами при увеличивающейся бледности
стихнувшая возбужденность вновь прерывается периодами беспокойных
движений рук, ног и туловища. На лбу пот крупными каплями выступает
у больного. В легких случаях этим все постепенно и кончается.
Если в силу дозы или способа применения отравление достигает более
значительных степеней, то картина бывает и гораздо более бурная, и несрав-
ненно более тревожная. Она или развивается как продолжение предыдущей,
или же сразу начинается с грозных симптомов. Бледность получается смер-
тельная, зрачки расширены, тахикардия и мучительная сердечная тоска,
конечности становятся холодными и больной являет собою то, что французы
обозначают как «etat syncopal». Больной плохо или вовсе не отвечает на
вопросы, а нередко дело кончается более или менее продолжительным бессоз-
нательным состоянием. Иногда и развитие, и течение этих более серьезных
степеней кокаинового отравления сразу начинаются и протекают как картина
сильнейшего возбуждения центральной нервной системы при явлениях
общих судорог, галлюцинациях и бессознательном состоянии.
Для иллюстрации позволим себе вкратце привести два единственных
примера обоего типа, наблюдавшихся среди крайне незначительного количе-
ства сделанных нами кокаиновых инъекций.
1. Офицер 35 лет прибегает в пылу сражения на ближайший перевязочный пункт,
раненный пулей в ногу. Пуля вошла в мягкие части поясничной области, прошла под кожей
спины, сквозь толщину ягодицы и легко ощупывается под кожей в средней трети бедра.
Он настойчиво просит немедленно удалить пулю и не хочет считаться со всеми неудобствами
обстановки, включая довольно действительный обстрел местности. Когда ему было указано,
что на пункте (в лесном овраге) нет кокаина, то он передал сумку с набором зубоврачебных
инструментов, только что взятую им у пленного немца, где в числе прочего были ампулы с
кокаином. Уступая всем этим обстоятельствам, пришлось согласиться, и, потратив 0,5 см®
1% раствора кокаина Мерка, пуля была извлечена из разреза в 1 см длиной. Через 1—2
минуты после операции, т. е. через 3—4 минуты после инъекции кокаина, раненого вырвало,
он вдруг побледнел, взгляд стал блуждающим, пульс нитевидным и он впал в бессозна-
тельное состояние. Впрыскивания ol. camphorae долго не улучшали пульса. Конечности похо-
лодели, на лице крупными каплями выступал липкий пот, зрачки заметно расширены,
губы и ногти ясно цианотичны. Эти тревожные явления продолжались больше получаса
при бессознательном состоянии раненого. Затруднительность положения усугубилась
необходимостью срочно транспортировать его по условиям хода сражения. Случай окончился
благополучно, и больной пришел в себя по пути к эвакуационному пункту, на носилках.
2. Здоровый, очень крепкий субъект 25 лет находился в хирургическом отделении
по поводу ложного сустава голени как следствия огнестрельного ранения. В анамнезе име-
лось 8 общих наркозов и одна сделанная у нас спинномозговая анестезия (тропакокаин).
Со слов больного, все наркозы протекли благополучно. Люмбальная анестезия тоже прошла
без малейших осложнений. Перед выпиской после выздоровления он пожелал воспользо-
ваться услугами зубного врача учреждения для экстракции кариозного зуба. Он получил
инъекцию 1% кокаина в дозе 1—1,5 см®, того самого раствора, каковыми в этот день
пользовались для целого ряда других больных, с полным успехом и без каких-либо непри-
89
ятностей. Через 1—2 минуты после окончания инъекций, в тот момент, когда дантист соби-
рался приступить к экстракции, больной совершенно внезапно впал в невероятное буйство,
упал с зубоврачебного кресла на пол и при громких несвязных криках бился в судорогах.
Судороги всего тела и конечностей с самыми короткими паузами следовали одна за другой
и достигали такой силы, что несколько человек с трудом удерживали его. Такое состояние
продолжалось около 2 часов, и после троекратной рвоты явления постепенно стихли и боль-
ной оправился. Зрачки были расширены, но на свет реагировали; рефлекс роговицы не
исчезал. Эпилептических припадков ни до, ни после не было ни разу.
Нам остается сказать о смертельных отравлениях при применении кокаина
в медицинской практике. Довольно характерно то, что смерть тут наступает
настолько быстро, что часто не успевает развиться никаких предшествующих
симптомов.
Таковы, например, два случая Canuyt1 *. В первом дело шло об операции
гайморита по Luc; была сделана первая инъекция в гингиво-лабиальную
борозду. Мгновенная смерть. В другом случае надо было сделать экстракцию
кариозного зуба. При впрыскивании в десну не успели ввести 1 см3 раствора,
как смерть наступила моментально.
Для того чтобы иметь некоторое представление о частоте подобных
фатальных исходов, мы приведем некоторые цифровые данные, цитируемые
вышеназванным автором по двум анкетам, из которых одна собрана в Америке,
а другая в Дании, Финляндии, Швеции и Норвегии.
В Скандинавских странах, по Weigand, в 1897 г. в литературе имеется
29 интоксикаций при применении кокаина в офтальмологии без смертельных
исходов. На 17 интоксикаций при манипуляциях во рту и глотке 2 смерти.
11 интоксикаций кокаином гортани дали 1 смерть. Из 132 интоксикаций при
инъекции в клетчатку 8 окончились смертельно. Абсорбция кокаина буккаль-
ными путями дала 15 интоксикаций с 4 смертями. Freudenthal в 1912 г. сооб-
щает 7 смертей от кокаина при тонзиллэктомиях; Mayer, Skillern и Sonnen-
schein — еще 14 смертей при тонзиллотомиях.
В Америке анкета секции O.R.L. собрала 47 смертей от местной анестезии,
из них 39 при вмешательствах на миндалинах. Из этих 47 смертей 25 произо-
шли при применении кокаина.
Если учесть, что эти цифры касаются применения кокаина лишь в неко-
торых узких специальностях и ограничены территориями, где собирались
данные анкеты, то легко себе представить, что общее количество смертей,
причиненных кокаином во всех странах при всех медицинских надобностях,
должно выразиться цифрой, весьма внушительной.
Теперь мы обратимся к рассмотрению условий, при которых кокаин
проявляет свою подчас такую страшную токсичность. Таких условий принято
различать три. Во-первых, доза алкалоида, вводимого в организм. Каза-
лось бы, что это фактор первостепенной важности, но на самом деле это совер-
шенно неверно и одна и та же доза кокаина может оказаться в одном случае
совершенно безвредной, а в другом случае — смертельной. Та «коварность»
кокаина, о которой пишет Кравков, находит себе довольно хорошее объясне-
ние в том обстоятельстве, что степень токсического действия его прямо про-
порциональна сроку и стремительности, с каковой кокаин в каждом данном
случае проявляет свое действие. А это всецело обусловливается способом
и местом его применения. В зависимости от этого и получается, что иногда
дозы 0,01 вызывают тяжелые явления отравления, тогда как в других слу-
чаях огромные дозы кокаина (1,06) обходились безнаказанно. Но к этому
мы вернемся ниже, здесь же скажем: 1) что смертельного исхода при введе-
нии dosis letalis не наступает, если последняя вводится не сразу, а меньшими
порциями с известными промежутками; 2) следующие одно за другим введения
1 Georges Canuyt (Strassburg), Anesth«sie locale et oto-rhino-laryngologie,
Paris, p. 31.
90
алкалоида с промежутками не вызывают кумулятивного действия. Таким
образом, наибольшая опасность таится в том, что в данный миг коли-
чество действующего на жизненно важные центры алкалоида может превы-
сить терпимую дозу.
В связи со всем изложенным в значительной мере теряет свою остроту
вопрос о нормальных, токсических и летальных дозах с точки зрения фарма-
копеи. Германская фармакопея допускает разовые дозы 0,02—0,05 и суточ-
ную до 0,15. Русская фармакопея — 0,03 pro dosi, 0,12 pro die. Но эти цифры
решительно теряют свое значение перед фактами, когда дозы в 0,0011 вызы-
вали тяжелые явления отравления; 0,07, введенные в 1% растворе в уретру—
смерть (случай Czerny), а дозы в 1,06 (Кравков) и даже 2 и 2,5 (Canuyt и
Hartel2 переносились благополучно. В общем при соблюдении необходимых
предосторожностей для впрыскивания в ткани вполне допустимы дозы
гораздо более высокие, чем вышеозначенные официальные; так, Reclus
называет 20 см3 1% или 40 см3 0,5% раствора, что составляет 0,2 кокаина.
Schleich пишет о 100 см3 0,1 %—0,1 Cocaini muriatici.
Для целей спинномозговой анестезии применялись довольно разнообраз-
ные дозы кокаина. Bier первый раз впрыснул дозу 0,0053; в других из первых
своих случаев он пользовался или 2—3 см3 0,5% раствора, или 0,5—1 см3
1%. В 1901 г. он устанавливает дозу 0,005—0,02. Из пионеров спинномозговой
анестезии Tuffier начал с 1% раствора кокаина, впрыскивая его в количестве
1—3 см3; Зельдович 0,006—0,01.
Громадный опыт некоторых французских хирургов, оставшихся верными
кокаину, привел их к дозам, не только значительно превышающим эти робкие
эксперименты, но переходящим даже дозволенные фармакопеей. Так, Sava-
riaud, в зависимости от потребного уровня анестезии, пользуется (1923) дозами
0,03, 0,04 и 0,05; Delmas (1921) считает дозу 0,05 достаточной и чаще всего
именно этой дозой и пользуется. Le Filliatre (1921) применяет еще более
высокие дозы в 2,5—3 см3 2% раствора, т.е. 0,045—0,06 cocaini hydrochlorici.
Второе условие, обусловливающее степень токсичности кокаина, это —
концентрация раствора. Громадная заслуга Reclus заключается
в том, что он показал, что очень большие дозы введенного раствора могут
переноситься без особого вреда, тогда как меньшие дозы более крепкого
раствора действуют токсически. Даже смертельные дозы кокаина могут сойти
безнаказанно, если они вводятся в сильном разведении. «Чем выше концен-
трация раствора, тем ниже токсическая доза и тем сильнее ядовитое дей-
ствие»,— пишет Hartel. «Большинство кокаиновых отравлений относится
ко времени, когда работали в общем с высокими концентрациями, и они
значительно уменьшились, коль скоро стали проводить применение разве-
денных растворов»4. Обращаясь к цифровым данным, мы находим:
изотонический раствор солянокислого кокаина равен 5,8% по Braun. Тот
же автор дает предельную степень разведения, при которой алкалоид
может еще проявить анестезирующее действие: она равна 0,005%. Hoffmann
и Kochmann дают цифру 0,0094%.
Наивысшая концентрация кокаина, не вызывающая явлений раздраже-
ния при впрыскивании в ткани, указана Braun как 2%.
Значение концентрации раствора в вопросах спинномозговой анестезии
несомненно, но только в совершенно противоположном смысле: тут мы
•стремимся к применению концентрированных растворов, дабы по нашему
желанию локализовать максимальное анестезирующее действие на потребном
1 Georges Canuyt, Loc. cit., p. 32.
2 S. 43.
3 Такую же дозу он впрыснул и Hildebrandt.
4 Loc. cit., S. 39 u. 44.
91
уровне. О слишком больших концентрациях тут вряд ли есть основание думать,
так как раствор неминуемо смешивается со спинальной жидкостью и действует
уже в гораздо более слабом разведении. Хотя многие авторы, с Bier во главе,
и очень подчеркивали необходимость применять изотонические растворы
анестезирующих веществ, но это по соображениям другого рода: тут стоял
вопрос о местных дурных влияниях на спинной мозг и корешки, а не об общем
токсическом действии. Другое дело действие растворов непосредственно в
ближайшем соседстве с жизненными центрами мозга. Тут концентрация рас-
твора должна, по нашему менению, иметь очень большое значение и гибельное
влияние таковых при общем действии через кровь должно в не меньшей,
если не в большей степени сказаться при их непосредственном соприкосно-
вении с мозговыми центрами. В этом обстоятельстве мы видим самый слабый
пункт метода Jonnesco, который для получения высоких анестезий вводит
растворы в шейный отдел канала. С точки зрения изложенных выше сообра-
жений тут не могут спасти и значительно меньшие дозы анестезирующего
вещества, если оно вводится в высокой концентрации. Применение раство-
ров в низких уровнях допускает проникновение к центрам головного мозга
лишь слабых концентраций анестетика. Способы регулировать это растекание
раствора составляют кардинальный пункт спинномозговой анестезии как
искусства и научного метода и к этому вопросу мы еще много раз вернемся
ниже. Здесь же упомянем лишь о способах le Filliatr и Delmas, в каковых
искусственное непосредственное смешивание раствора со спинальной жидко-
стью составляет основу их методики. Оба автора, хотя и различными прие-
мами, добиваются полного размешивания раствора кокаина в спинномозговой
жидкости; оба предварительно выпускают 20—30 см8 ее из иголки. Если
считать, что остающееся количество спинномозговой жидкости будет в сред-
нем около 70 см8, то вводимая ими средняя доза 0,05 кокаина будет действо-
вать в концентрации 0,035%. Очевидно, что такая концентрация вполне тер-
пима, ибо при самом широком применении оба автора ничего, кроме хорошего,
не видели в течение многих лет.
Третье условие, обусловливающее степень токсичности кокаина, — это
место его применения. Дозы, безвредно переносимые организмом
при введении, например в клетчатку, оказываются токсическими при введе-
нии в вену или в быстро всасывающие полости. Далее, и клетчатка в различ-
ных местах человеческого тела являет собой среду не одинакового значения.
Так, подкожная клетчатка в малососудистом районе менее опасна, чем сочная
подслизистая ткань какого-нибудь полостного органа. Само собой понятно,
что при прочих равных условиях тут концентрация будет иметь существен-
нейшее значение.
Серозные и слизистые оболочки в зависимости от интенсивности всасы-
вания создают весьма различные условия для проявления токсического дей-
ствия одних и тех же доз алкалоида. Особенно дурной репутацией в этом
смысле пользуются слизистые мочевых путей и serosa tunicae vaginalis.
При 25 кокаиновых смертях, собранных Braun места применения алкалоида
распределяются следующим образом: Uretra, мочевой пузырь и Hydrocele—8;
тканевые инъекции —8; желудок — 4; прямая мышца — 2; рот и зев — 2;
гортань — 1; можно думать, что острота токсического действия опре-
деляется в этих случаях не только быстротой всасывания каждой из данных
тканей и органов, но также и тем, что шансы для непосредственного попадания
раствора в венозную систему в каждом отдельном случае неодинаковы. Если
это так, то общеизвестные случаи так называемой идиосинкразии к кокаину
могут быть объяснены частичным попаданием раствора в какую-нибудь вену.
Если же раствор был достаточно концентрированным, то мгновенное поступ-
ление большой дозы алкалоида в кровяное русло может вызвать смертельное
отравление.
92
Резюмируя изложенное, мы видим, что токсичность кокаина определя-
ется не столько абсолютной дозой введенного в организм алкалоида, сколько
местом его приложения и концентрацией, в которой он применяется, т. е.
относительной порцией, действующей в каждый данный миг на жизненно
важные центры. Тут, как указывает Hartel получается полная аналогия
с действием общего ингаляционного наркоза, когда решающее значение имеет
концентрация паров хлороформа и эфира в каждый данный момент, а не
-сумма потраченного наркотика. Точно так же Braun следующими словами
резюмирует вопрос об отравляющем действии кокаина: «Kokainvergiftung
des Zentralnervensystems, mit anderen Worten das klinische Bild der allgemei-
nen Kokainvergiftung, tritt dann ein, wenn das Blut, welches das Zentral-
nervensystem durchstromt, auch nur einen Augenblick das Alkaloid in einer
fiir dieses Organ wirksamen Konzentration enthalt».
Действие кокаина на эти жизненно важные мозговые центры при спин-
номозговой анестезии может быть двоякое. Во-первых,
он может действовать соприкосновением раствора в спинномозговой жидкости
и, во-вторых, он должен действовать на них через кровяное русло, так как
выведение его из организма в конечном счете совершается через сосудистую
систему.
Попытками дифференцировать действие каждого из этих факторов зани-
мался целый ряд исследователей и для изучения вопроса ставились весьма
интересные экспериментальные исследования. Хотя к полному согласию в
выводах эти опыты и не привели, однако они дали много существенных ука-
заний для развития спинномозговой анестезии.
Так, Eden1 в опытах на кошках получил следующее: кокаин давал очень
хорошую анестезию при впрыскивании в подпаутинное пространство даже
в минимальных количествах; 1 см8 воды, содержащей 0,00005 кокаина давал
хорошую анестезию. Смертельная доза для кошки при подкожном впрыски-
вании равна около 0,1, тогда как при люмбальной инъекции животное умирало
уже от дозы 0,018. Далее, если животному перед люмбальной пункцией накла-
дывался резиновой застойный бинт на шею, то оно без вреда переносило
дозы 0,01; если же тому же животному через 45 минут впрыскивалось 0,01
кокаина без наложения шейного бинта, то сейчас же наступали тяжелые
явления отравления.
Klapp2 * изучал всасывание из подпаутинного пространства, впрыскивая
собакам растворы молочного сахара, каковой может быть количественно
определен при выделении его мочой. Он нашел, что всасывание при этих
условиях совершается много скорее, чем при введении молочного сахара
под кожу. В последнем случае выделение совершается в течение многих часов,
тогда как из спинальной жидкости оно выводится в течение первого часа.
Klapp на основании этого делает заключение, что если у людей анестезирующее
вещество будет столь же энергично выводиться из подпаутинного простран-
ства, то концентрация его в крови может быстро достичь угрожающих степе-
ней. Для замедления всасывания Klapp воспользовался наблюдениями Bier
и Donitz над добавлением адреналина в растворы кокаина при спинномозго-
вой анестезии и попробовал впрыскивать собакам молочный сахар с адре-
налином. Действительно, ему удалось замедлить выведение молочного сахара
из субарахноидального пространства, но это замедление было значительно
менее выраженным, чем в контрольных опытах с подкожной инъекцией смеси.
Недостаточность действия адреналина в желательном для Klapp направлении
1 Eden, Tierversuche uber Rfickenmarksanasthesie, Dtsch. Ztschr. f. Chir., 1902,
Bd. 67, S. 37.
2 R. Klapp, Experimentelle Studien fiber Lumbalanasthesie, Arch. f. klin. Chir.,
1905, Bd. 75, S. 151.
93
заставила его искать растворяющие среды, замедляющие отдачу кока-
ина. Таким образом были опробованы желатина, масляные эмульсии, глице-
рин, растительные слизи — все это без особо эффектных результатов; мест-
ное же их раздражающее действие и трудность стерилизации делали их
неприменимыми на людях.
Но и помимо этого расчет Klapp оказался ошибочным, что с несомнен-
ностью выявилось из приводимых ниже опытов Heineke и Laewen. Точно
так же мало успешны оказались попытки Ehrhardt вводить анестезирующие
вещества в подпаутинное пространство в растворе их на гуммиарабике
(5-10%).
Гораздо больше данных получили Heineke и Laewen. Их чрезвычайно
интересные опыты на кроликах настолько точны и доказательны, что требуют
более подробного изложения.
В качестве критерия для суждения о ядовитом действии кокаина они
брали наблюдения за кровяным давлением в манометре, укрепленном в сон-
ной артерии. Убедившись на своих предварительных опытах в том, что вли-
вание в субдуральное пространство индифферентных растворов не влечет
за собой никаких изменений кровяного давления, оба автора стали подбирать
предельную дозу алкалоида, которую кролики все же переносили бы. Хотя
расчеты на 1 кг веса животного при инъекциях в подпаутинное простран-
ство и не точны в силу отсутствия строгих пропорциональных отношений
между весом кролика и объемом паутинного мешка, тем не менее ввиду отсут-
ствия какого-либо другого более точного указателя пришлось остановиться
на этом. Многочисленные пробы привели Heineke и Laewen к дозе 0,02
кокаина в 5% растворе на 1 кг веса. Дозы больше означенной действовали
всегда смертельно.
Результаты получились следующие: впрыскивание кокаина в самый
нижний отдел каудального конца субдурального пространства вызывало
почти мгновенное падение кровяного давления на 50—20%; падение происхо-
дило чаще всего в момент самой инъекции, реже через несколько секунд.
В 1/2—1/3 случаев давление падало до нуля и животные большей частью
погибали через несколько минут. У кроликов, перенесших инъекцию, кро-
вяное давление выравнивалось постепенно и достигало начальных цифр
через 1—3 часа.
На целом ряде животных такие же дозы алкалоида были введены внутри-
мышечно и интравенозно. Оказалось, что как изотонические, так и высоко-
концентрированные растворы, впрыснутые в толщу мускулатуры, не вызы-
вают никакого падения кровяного давления и никаких других явлений отрав-
ления. Внутривенные вливания кокаина вызывали лишь совершенно незна-
чительное падение кровяного давления и то на короткое время. Только если
одним разом впрыснуть всю дозу в вену, иногда удавалось убить животное;
дробное введение, растянутое хотя бы на несколько секунд, давало лишь
минимальный эффект, и то скоропроходящий. Из этого можно было сделать
выводы, что токсическое действие кокаина, проявляющееся резким, быстрым
падением кровяного давления, вызывается не действием его после всасыва-
ния из субарахноидального пространства, а непосредственным влиянием
яда на субстанцию центральной нервной системы. Только прямой контакт
алкалоида с центральными органами дает ту картину отравления, когда
кровяное давление мгновенно падает надолго.
Чтобы исключить раздражающее действие раствора, Heineke и Laewen
поставили проверочные опыты с введением в подпаутинное пространство
кролика сильно раздражающего 20% раствора поваренной соли; никакого
падения кровяного давления не произошло. Зато очень доказательными
оказались опыты с высококонцентрированными растворами кокаина и ново-
каина. Так как тут обычная доза алкалоида сосредоточивалась в минимальном
94
объеме раствора, то распространение яда вдоль спинного мозга совершалось,
медленно и эффект бывал запоздалым.
Так, например, у кролика № 22 х, получившего 50% раствор, кровяное давление дер-
жалось на нормальной высоте несколько минут и лишь после того в течение 22 минут посте-
пенно падало до нуля. Кролик № 23 получил 30% раствор, т.е. больше по объему; тут
давление держалось на начальных цифрах 3 минуты и затем равномерно спустилось до 0
в течение 8 минут. Некоторые животные, как и в опытах с изотоническими растворами,
благополучно перенесли инъекции. У них картина была совершенно такая же, как и у 2
предыдущих, но только степень падения кровяного давления была меньшей и животные
оправились.
Так, например, кролик № 24, получивший 50% раствор, 8 минут не реагировал на
инъекцию, а затем кровяное давление в течение 17 минут постепенно упало ва 41 %, после
чего вновь начало подниматься. Кролик № 25 получил 50% раствор; без реакции 4 минуты;
потом в течение 47 минут падение на 33%; выжил. Кролик № 26: 30% раствор; 3 минуты
падения не было: затем в течение 5 минут падение на 30%, после чего кровяное давление
вновь начало подниматься.
Таким образом оказалось, что токсическое действие кокаина и падение
кровяного давления наступают лишь тогда, когда яд успевает дойти до цен-
тров головного мозга, а так как в зависимости от концентрации, resp. от
объема вводимого, раствора, для этого нужен известный период времени,
т. е. 20 минут, то в противоположность опытам с изотоническими растворами,
когда яд сразу достигал высоких уровней, здесь явления наступали позднее,
требовали для своего развития целого ряда минут, а моментальной смерти
животного не получилось ни разу. Конечный эффект экспериментов в обеих
группах был совершенно одинаковый: падение давления и тут и там достигало
в среднем 50—20% и или начинало вновь постепенно подниматься, достигая
нормы через несколько часов, или же продолжало падать до 0, что дало
смертельные исходы в 1/2—1/3 случаев одинаково как при слабых, так и при
концентрированных растворах. Даже больше того, в соответствии с наблю-
дениями на людях1 2 Heineke и Laewen заметили, что при субдуральных
инъекциях концентрированные растворы оказывают менее токсическое
действие, чем разведенные. Так, например, доза 0,05 на 1 кг в 10% разведении
убила всех животных без исключения, тогда как ту же дозу в 50% растворе
некоторые животные перенесли.
Для того чтобы окончательно опровергнуть мнение Klapp о том, что при
субдуральных инъекциях кокаин вызывает общее токсическое действие
благодаря всасыванию с большой поверхности, Heineke и Laewen пошли еще
дальше. Они обвязывали дуральный мешок на уровне I—II грудного позвонка
ниткой и разобщали, таким образом, краниальный и каудальный отделы
подпаутинного пространства. После того как у кроликов, перенесших эту
операцию, кровяное давление в манометре окончательно устанавливалось
на нормальной высоте, им производились впрыскивания обычных доз кокаина
или выше, или ниже лигатуры. Во всех без исключения случаях разница
оказалась громадная: инъекция 0,03 на 1 кг, каковая при нормальных соотно-
шениях, как правило, вызывала резкое падение кровяного давления, часто
смерть животного, не оказывала никакого действия, будучи впрыснута в
каудальный конец перетянутого мешка, и притом как при высоких, так и при
низких концентрациях алкалоида, т. е. при больших и малых количествах
раствора. Если же впрыскивание кокаина производилось выше лигатуры,
т. е. в краниальный отдел мешка, у животных мгновенно кровяное давление
падало до 50—30% и большая часть животных гибла.
«Приведенные опыты доказывают, что дозы анестетика, который впрыс-
кивается субдурально и всегда дает тяжелое отравление, часто даже смерть,
не оказывают никакого токсического действия, коль скоро мы перерезываем
1 Loc. cit., S. 394.
2 Loc. cit., S. 396.
95
путь ядовитому раствору к продолговатому и головному мозгу и затрудняем
прямое соприкосновение этих органов с раствором». «Wir miissen aus diesen
Versuchen den SchluB ziehen, daB der Kontakt der Giftlosung mit den Zentral-
organen als die wesentliche wenn nicht die alleinige Ursache der Vergiftung
bei der subduralen Injektion anzusehen ist»1.
Когда Heineke и Laewen, перевязавши доступ к продолговатому мозгу,
впрыскивали в каудальный конец дозы, вдвое больше смертельных, кролики
по 9—16 минут не давали падения кровяного давления и остались живы.
Что всасывание и быстрота абсорбции алкалоида не играли никакой
роли, видно из того, что те же Heineke и Laewen проделали свои опыты,
применяя не водяной раствор, а глицериново-масляную эмульсию точно по
рецепту Klapp (0,5 Novocaini разводится при легком подогревании в несколь-
ких каплях глицерина и раствор эмульгируется с 0,5 Ol. Olivarum). Ока-
залось, что и масляные растворы в тех же дозах, что при водяных,
вызывают точно такое же мгновенное падение кровяного давления, коль
скоро раствор доходит до центров мозга. «Bei subduraler Applikation eines
Anaestheticum tritt nur dann Vergiftung ein, wenn das Gift durch Aufsteigen im
Duralsack in noch toxischer Menge mit den Zentren der Medulla oblongata
und des Gehims in direkte Beriihrung kommt. Die Resorption aus dem Dural-
sack ruft, so schnell sie auch sein mag, bei den intradural in Frage kommenden
Dosen, keine Vergiftung hervor»2. Авторы справедливо подчеркивают, что
всасывание как фактор интоксикации может иметь значение только при дозах
гораздо более массивных: «Allgemeinvergiftung durch Resorption von Cocain
und Novokain aus dem Duralsack ware nur moglich nach Injektion einer
Dosis, die weit hoher ist, als diejenige, die durch Kontakt mit dem Zentral-
nervensystem bereits sicher totet. Die Resorption der Lokalanaesthetica aus
dem Duralsack kommt also praktisch nicht in Frage»3.
Нам остается сказать еще то, что Heineke и Laewen ассистенты хирурги-
ческой клиники проф. Trendelenburg в Лейпциге не могли в своих столь
широко поставленных и глубоко продуманных экспериментах обойти вопроса
о влиянии на быстроту токсического действия тренделенбурговского поло-
жения, хотя бы на кроликах.
Как и можно было ожидать на основании вышеизложенных предыду-
щих опытов, тренделенбурговское положение резко сказывается в смысле
усиления падения кровяного давления. Если при применении крепких рас-
творов у кролика не наступает явлений тотчас после каудальной инъекции,
то таковые сразу же появляются, как только у кролика приподнять тазовой
конец туловища. Если после имевшего места падения кровяное давление
вновь начинало повышаться, то тренделенбурговское положение сразу возоб-
новляло падение, давления каковое часто падало до нуля и некоторые живот-
ные гибли. У животных же с перевязанным в верхнем отделе перед инъек-
цией дуральным мешком никакие степени тренделенбурговского положения
не вызывали ни малейшего падения кровяного давления.
Выводы, к которым пришли Heineke и Laewen, находят себе подтвер-
ждение в экспериментальных исследованиях и других авторов. Так, падение
кровяного давления как следствие паралича вазомоторных центров отмеча-
лось еще раньше в опытах Tuffier et Hallion4 * * *. То же самое отмечал и Crile8.
1 Loc. cit., S. 402.
2 Loc. cit., S. 406.
8 Loc. cit., S. 406.
* Tuffier et Hallion, Effets circulatoires des injections sous-arachnoidiennes
de cocaine dans la r£gion lombaire. Comppes rendus de la Society de Biologie, 1900.
Они же, Sur le mdcanisme de l’anesth6sie, produite par les injections sousarachnoidiennes
de cocaine Ibidem Цит, no Heineke и Laewen’y).
8 Цит. no Mori, Das Verhalten des Blutdrucks bei der Lumbalanasthesie, Dtsch.
Ztschr. f. Chir., 1904, Bd. 74, S. 173.
96
Малое значение всасывания алкалоида и его общего токсического действия
подтверждается обширными исследованиями и двух других немецких иссле-
дователей Klose u Vogt1. Последние прямыми определениями наличности
алкалоида в спинальной жидкости, крови и моче кроликов, собак и лошадей
устанавливали сроки всасывания и выведения. Так как их исследования
производились не с кокаином, а с тропакокаином, стоваином и новокаином,
то подробности будут нами приведены на соответствующих местах, здесь
же скажем только, что в течение 3 часов при всех трех анестетиках вся доза
яда целиком оставалась в люмбальном мешке. В крови они появлялись лишь
через 9—33 часа, мочой же выводились и того позже. Ясное дело, что при
столь медленном выведении бурно наступающие вслед за инъекцией явления
отравления никак не могут быть отнесены за счет всасывания, ибо к моменту,
когда алкалоид только появляется в крови, тяжелые центральные явления
обычно не только утихают, но уже давно кончились.
ТРОПАКОКАИН
Из числа всех применяющихся в спинномозговой анестезии средств
тропакокаин наряду с кокаином являются единственными, которые встре-
чаются в чистом виде в природе. Таким образом, строго говоря, только они
двое и могут называться алкалоидами как органические, содержащие азот
основания, обладающие очень сильным фармакологическим действием и
находящиеся в готовом виде в растениях. Тропакокаин может быть получен
из яванских кустов кока. Найден он был Giesel в 1891 г. Через год после
того Liebermann приготовил его синтетически. Структурная формула его
такова:
СН2-СН-СН2
NCH3CHO - ОС • С,Н6
СН2 СН—сн2
т. е. Benzoyl-f-Tropein = C14HMO2N,
В том же 1892 г. Chadboume занимался исследованиями над физиологи-
ческим и фармакологическим действием тропакокаина, a Schweigger, Silex
и др. впервые использовали его с практическими целями.
Солянокислая соль его, в каковом виде обычно и применяется тропако-
каин, представляет собой бесцветный кристаллический порошок, легко
растворяющийся в воде. Растворы — нейтральной на лакмус реакции. Точка
плавления кристаллов 271°, причем от плавления алкалоид распадается.
Изотонический раствор содержит 4% алкалоида. Растворы выдерживают
кипячение без распадения тропакокаина и могут долгое время сохраняться
не изменяясь.
Данные о предельных разведениях следующие: крайняя степень разве-
дения, в которой алкалоид сохраняет еще свое анестезирующее действие
равно по Braun 0,01%, т. е. вдвое меньше, чем таковая же для кокаина, но
Hoffmann и Kochmann дают другую цифру, а именно 0,0094%, т. е. ту же самую
цифру, что они дают и для кокаина. Оба названных автора дают и следую-
щие цифры, точно совпадающие с данными о кокаине, а именно предельная
концентрация, при которой алкалоид не вызывает местного раздражающего
1Klose u. Vogt, Experimentelle Untersuchungen zur Spinalanalgesie, Mitteil.
a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir., 1909, Bd. 19, S. 737.
97
действия на ткани, равна 2%; анестезирующая сила в сравнении с кокаином,
равна 1, т. е. та же. Что касается до местного раздражающего действия, то
известно (Hartel), что лишь кокаин, новокаин и В-эйкаин не вызывают изме-
нений в тканях и если по сравнению с рядом других анестетиков тропакокаин
менее вреден для тканей, то все же инъекции его, как правило, вызывают
местный отек.
Общая ядовитость тропакокаина, по-видимому, значительно меньшая,
чем кокаина, но так как для целей местной анестезии он не приме-
няется, то больших наблюдений в этом смысле не было до сих пор
сделано. При испытании на морских свинках Hoffmann и Kochmann
определили смертельную дозу равной 0,2 на 1 кг веса и считают ядо-
витость тропакокаина равной 1/4 ядовитости кокаина. Однако Braun в
применении на людях допускает дозу 20 см3 1% или 40 см3 0,5% раство-
ров равную 0,2 алкалоида, т. е. ту же дозу, что Reclus устанавливает
для кокаина.
В противоположность кокаину, тропакокаин вовсе не оказывает специ-
фического действия на сосудистые стенки ни в смысле анемии, ни в смысле
гиперемии.
Для целей спинномозговой анестезии тропакокаин впервые был при-
менен Schwarz в 1904 г.1 вначале на 16 случаях. Применяя дозы в 0,015—0,05,
он получил столь хорошие результаты, что окончательно остановился на
этом алкалоиде, несмотря на то, что, по его словам, в силе анестезирую-
щего действия он уступал кокаину.
Как уже упоминалось выше, оценка тропакокаина, сделанная Bier и
Donitz, повела к широкому применению его для спинномозговой анес-
тезии в Германии и в течение двух десятилетий он оставался наиболее ходо-
вым для этой цели средством. Доза тропакокаина, которую устанавливают
оба эти автора равна 0,05; максимальная допустимая доза — 0,06. Этой
дозировки придерживается большинство немецких авторов, хотя не мало
хирургов без вреда пользовались 0,07—0,09 тропакокаина.
Вопрос о дозировке любого алкалоида для целей спинномозговой анес-
тезии не может на наш взгляд решаться путем простой установки нормаль-
ного количества сантиграммов.
Размер потребной дозы устанавливается длительностью пред-
стоящей операции, а величина допустимой дозы определяется в каж-
дом данном случае целым рядом условий: общим состоянием больного, уров-
нем потребной анестезии, а главное — положением больного на операционном
столе и физическими свойствами применяющегося раствора. Каждый из
этих факторов может существенно влиять на дозировку и требовать значи-
тельных изменений ее в обе стороны.
В связи с изложенным и применяя технику, о которой речь будет в
следующих главах, нам приходилось пользоваться дозами, значительно боль-
шими, чем те, о которых писал Bier. Так, средняя доза тропакокаина,
которую мы применяли, равна 0,075. Дозы 0,10 мы давали очень нередко.
Лишь для самых продолжительных операций мы в исключительных случаях
пользовались 0,125 Tropacocaini, но только при непременном соблюдении
некоторых технических приемов его применения.
Что слишком большие дозы алкалоида очень опасны, — факт несом-
ненный, равно как и то, что беда может случиться от избытка всего лишь
немногих миллиграммов анестезирующего средства. Но все же нам кажется,
что доза в 0,05 тропакокаина — это та доза, которая может быть впрыснута
в подпаутинное пространство на низком уровне, действительно не задумы-
1 Schwarz, Bull, et mem. de la Soc. de Chir., 1901.
98
ваясь, но с этой дозой не удается получить достаточной анестезии для очень
большого количества более крупных и продолжительных операций.
Goldschwend1 на материале в 1000 случаев применял 1,2 см3 10% рас-
твора, т. е. 0,12 тропакокаина и даже на детях пользовался 0,08 до 0,10 без
особых осложнений и неприятностей. Defranceschi2 сообщил о 200 ане-
стезиях, произведенных дозами не меньше 0,15 тропакокаина. Повторяем,
что слишком большая доза может повлечь непоправимые несчастья, но
это в тех случаях, когда не были учтены условия ее приложения. Хотя
Defranceschi впоследствии и перешел к меньшим дозам, однако опыт
обоих названных, а также и еще очень многих авторов показывает,
что ограничивать дозировку крайним пределом в 0,06 нет крайней необ-
ходимости.
Обращаясь теперь к оценке тропакокаина с точки зрения его пригод-
ности для спинномозговой анестезии, мы должны выяснить два следующие
вопроса: 1) достаточно ли его анестезирующее действие; 2) имеет ли тропа-
кокаин какие-нибудь специфические в смысле спинномозговой анестезии
преимущества или недостатки перед другими средствами. На первый вопрос
можно ответить положительно, ибо если, как упоминалось, анестезирующая
сила его уступает кокаину, то все же действие его совершенно достаточное
и при пользовании соответствующими дозами анальгезия получается превос-
ходная.
На второй вопрос, если следовать Donitz, можно тоже ответить довольно
определенно. Он отмечает, что тропакокаин меньше других алкалоидов
действует на дыхательные центры, что он реже влечет за собой паралич
глазных мышц, что при нем сопутствующие и последовательные неприятные
явления наблюдаются меньше, особенно рвота во время операции. Далее,
Donitz подчеркивает малое влияние тропакокаина на двигательные нервы,
что влечет за собой меньшее парализующее действие на мускулатуру; послед-
нее обстоятельство должно иметь особо важное значение при применении
тропакокаина в акушерской практике.
Наконец, все авторы подчеркивают меньшую общую ядовитость тро-
пакокаина перед кокаином.
Из всех перечисленных свойств, приписываемых тропакокаину, не
каждый имеет одинаковое значение, и на наш взгляд некоторые из этих
преимуществ не бесспорны. Начнем с главного: это действие тропа-
кокаина на дыхательные центры. Если бы это было
действительно так, то одно это делало бы тропакокаин безусловно предпоч-
тительным перед остальными алкалоидами. Мы не можем оспаривать это
утверждение, сравнивая тропакокаин с кокаином, ибо с последним мы не
имеем никакого личного опыта. Но мы можем утверждать, что в смысле
дыхательных осложнений тропакокаин не имеет особых преимуществ перед
новокаином. Пожалуй, что тропакокаин в этом смысле менее опасен, чем
стоваин, но это мы можем говорить больше на основании косвенных сообра-
жений, ибо на нашем личном материале стоваин дал нам дыхательных рас-
стройств не больше, чем тропакокаин. Если, однако, тропакокаин действи-
тельно меньше парализует дыхательные центры, чем кокаин, то вряд ли
эта разница столь резко заметна и практически столь существенна.
Возможно, что лучшие результаты с тропакокаином Bier и Donitz
получили отчасти и потому, что ко времени, когда они начали им пользо-
ваться, и теоретическая разработка метода, и их личная практическая опыт-
ность сами по себе обеспечивали все лучшие и лучшие результаты. Напом-
1 F. Goldschwend, Uber 1000 Lumbalanasthesien mit Tropacocain, Wien, klin.
Wschr., 1907, Nr. 37, S. 1098.
2 Цит. no v. Brunny, S. 83.
7*
99
ним вновь, что ряд французских авторов вернулся к кокаину, изведав
все предложенные взамен ему средства. Надо думать, что если бы кокаин
угнетал дыхательные центры заметно больше, чем тропакокаин, они не реши-
лись бы отказаться от последнего.
Что касается до параличей глазных нервов, то если
об этом можно было говорить в 1905—1906 гг., когда опубликованные на-
блюдения говорили в пользу тропакокаина, то с тех пор количество глазо-
двигательных расстройств после тропакокаинизаций явно скомпрометировали
бы этот алкалоид, если бы дело было действительно в нем.
Частота сопутствующих и последовательных неприятных явлений по
Donitz будто бы тоже говорит за тропакокаин, как за средство выбора.
Их мы коснемся в соответствующих главах, где будут даны и сравнительные
статистические данные. Здесь же скажем, что, кроме дыхательных расстройств
и падения кровяного давления, остальные сопутствующие явления имеют
лишь второстепенное значение. Что же касается до последовательных ослож-
нений, то их ставить в вину тому, а не иному алкалоиду в настоящее время,
по-видимому, не остается основания.
Меньшее парализующее действие на двигательные нервы является
одним из наиболее бесспорных свойств тропакокаина. Оно меньше, чем при
новокаине, а тем более чем при стоваине. Но только вопрос в том, какое это
составляет преимущество? Если это удобно и желательно в акушерской
практике, мы не спорим и тогда тропакокаин тут показан и незаменим. Если
в силу этого деликатного обхождения с двигательными нервами тропако-
каин пощадит корешки nn. phrenici, это даст ему огромный плюс перед
другими средствами. Но если в силу того же тропакокаин не расслабит в
достаточной мере брюшную стенку при лапаротомии, или мало парализует
ретрагированные мышцы сломанного бедра при репозиции, то это будет
скорее его недостаток, чем преимущество. Практика показывает, что мышеч-
ное расслабление тропакокаин дает безусловно достаточное, а по сему вряд
ли есть основание рассчитывать на особо бережное отношение его и к кореш-
кам дыхательных нервов.
Остается сказать об общем токсическом действии тропакокаина. Дан-
ные эксперимента нами уже приводились, равно и общая токсичность
его сравнительно с кокаином. Как ни подчеркивают все авторы эту
малую будто бы ядовитость тропакокаина, нам кажется, что после изло-
женных опытов Heineke и Laewen вопрос об общем токсическом действии
алкалоидов при впрыскивании их в подпаутинное пространство теряет
всякое значение. В тех малых дозах, кои применяются при спинномозговой
анестезии, общее отравляющее действие путем всасывания могло бы не
идти в расчет.
В частности, в отношении к тропакокаину в этом смысле данные менее
благоприятны, ибо он всасывается из спинальной жидкости быстрее, чем,
например, новокаин и стоваин. Многочисленные опыты Klose и Vogt’a на
кроликах и собаках дали следующие данные. Через 3 часа вся масса тропа-
кокаина оставалась в люмбальном мешке; через 6 часов кровь начинала
давать слабо положительную реакцию на тропакокаин. Через 9 часов спин-
номозговая жидкость содержала еще следы алкалоида, тогда как в крови
реакция достигла наиболее выраженных степеней; моча в это время еще не
содержала тропакокаина. Через 12 часов тропакокаин уже больше не обна-
руживался в спинальной жидкости; в крови реакция становилась мало отчет-
ливой, в то время как в моче она была резкой. Через 16 часов яд исчезал
из крови совершенно и с этого же времени начинала падать реакция тропа-
кокаина в моче, спускаясь до нуля к двадцатому часу.
Klose и Vogt полагают, что у людей всасывание и выделения тропако-
каина совершается еще медленнее.
100
СТОВАИН
Открытие стоваина совпало с моментом, когда, после начального энту-
зиазма, вызванного предложенной Bier анестезии, наступила неумеренная
реакция под впечатлением неудач и тяжких осложнений.
Французский химик Fourneau нашел стоваин еще в конце 1903 г.1, хотя
печатные сообщения о нем появились лишь в феврале 1904 г. Автор устно
поведал о нем некоторым парижским хирургам, причем Reclus после
опытов на животных, произведенных Billon и Rouchet, попробовал при-
менить стоваин для местной анестезии. Тут же вскоре Chaput испытал его
для целей спинномозговой анестезии, а 7 мая 1904 г. он сообщил в Societe
de Biologie о 50 случаях стоваинизации.
По своей химической природе стоваин довольно значительно отли-
чается от рассмотренных выше настоящих алкалоидов. Он представляет
собой сложный эфир бензойной кислоты И пропилового алкоголя, в каковом
углекислый радикал замещен амидной группой.
Структурная его формула такова:
СН8
I^O-OCGHs
СН21Ч(СНз)2
C14H21OsN, Benzoyl - athyl - dimethylamido - propanol
Практическое применение имеет опять-таки его хлористо-водородная
соль. Она представляет собой белый, кристаллический порошок, растворя-
ющийся в двух частях воды. В этиловом алкоголе стоваин растворяется легко,
но почти вовсе не растворяется в эфире. Реакция раствора на лакмус не
нейтральная, а заметно кислая. Точка плавления стоваина 175°. Растворы
стоваина очень хорошо выдерживают кипячение, не разлагаясь, а потому
могут подвергаться надежной стерилизации. Даже более высокие темпе-
ратуры стоваин выдерживает продолжительное время без изменений; так,
Jonnesco2 стерилизует стоваин в автоклаве при 105° в течение 25 минут.
В растворенном виде стоваин может сохраняться, не изменяясь неограни-
ченное время, а посему часто употребляется из готовых ампул. Stovain-Billon
с самого начала завоевал себе большое доверие хирургов во многих странах
и даже большое количество немецких хирургов годами предпочитали его
своему риделевскому препарату. Французский биллоновский раствор в
ампуле содержит:
Aq. destill. 1,0
Stovaini 0,04
Natrii chlorati 0,0011
Adrenalini borici 0,00013
Изотонический раствор содержит 4% стоваина. Предельное разведение,
при котором стоваин оказывает еще анестезирующее действие, равняется
по Hoffmann и Kochmann 0,0167%, т. е. во много раз меньше, чем для кокаина
и тропакокаина. В соответствии с этим анестезирующую силу стоваина оба
названных автора определяют равной 0,56 сравнительно с кокаином.
О низких степенях разведения приходится сказать, что стоваин обладает
весьма значительным местным раздражающим действием на ткани и вредит
1 Цит по. Томашевскому, стр. 36.
2 Т. Jonnesco, Nouvelle technique de rachianesth6sie рёпёга1е, La Presse med.,
1922, No 86, p. 929.
101
им во всех концентрациях выше 1—2%. При впрыскивании в подкожную
клетчатку растворы стоваина вызывают более или менее значительный отек,
а более высокие концентрации могут повлечь за собой гангрену. Точно так
же раздражающим образом стоваин действует на сосудистые стенки и, в
противоположность кокаину, вызывает не анемию, а гиперемию.
Allen1 отмечает слабо антисептическое свойство растворов стоваина.
А. Е, Barker2 обратил внимание на гемолитическое действие стоваина.
Желая проверить изотоничность 4—5% растворов стоваина, имеющих точку
замерзания 0,58° С, т. е. приблизительно такую, как и у кровяной сыворотки,
Barker наблюдал под микроскопом, как поведут себя эритроциты после добав-
ления к капле крови 4—5% стоваина. Он увидел, что через 5 минут они стали
несколько бледнеть, через 10 минут еле различимы, а через полчаса исчезли
вовсе. Для проверки сделанного наблюдения Barker прибавлял каплю крови
в 5% раствор стоваина, находящийся в пробирке. В этих условиях процесс
протекал медленнее и клетки начинали бледнеть только через час и лишь
через Р/2 часа делались совершенно невидимы. Заинтересовавшись этим
явлением, Barker опробовал бировский (по-ввдимому, биллоновский) 4%
раствор стоваина + 0,11% Nad, каковой тоже дал гемолиз. Какие бы про-
порции поваренной соли или глюкозы Barker ни брал, гемолиз при стоваине
наступал во всех случаях. Смесь 5% раствора стоваина с равным количеством
спинномозговой жидкости дала полную деструкцию кровяных клеток через
1 час.
Такое гемолитическое действие стоваина нами проверялось для препа-
ратов различных фирм. Иногда полный гемолиз происходил в течение 10—15
минут, иногда же эритроциты сохранялись часами в том же виде, что и в кон-
трольных опытах с физиологическим раствором. Все же гемолитическое дей-
ствие стоваина несомненно.
Со спинномозговой жидкостью растворы стоваина образуют слабо опалес-
цирующую, но ясно заметную муть. Allen объясняет это явление действием
щелочной спинальной жидкости на кислый стоваин (или наоборот — С.Ю .)
и описывает микроскопическую картину в капле такой мутной смеси, как
взвесь маслянистых, жирных капель3.
Работая со стоваином фирмы Poulens, мы неоднократно видели заметное
помутнение раствора при аспирации в шприц спинномозговой жидкости;
возможность загрязнения препарата или раствора положительно исключается
и это тем более, что на много сотен анестезий подобное помутнение раствора
наблюдалось нами только при стоваине и никогда при тропакокаине или
новокаине, прокаине и др. Далее, растворы стоваина в соединении с
большими дозами coffeini natriobenzoici образовали крупные прозрачные
маслянистые капли, плавающие внутри и по поверхности раствора и прили-
пающие к стенкам колбочки и стаканчиков, в которых стоял раствор. Эти
жирные капли были столь крупны и многочисленны, что создавалась кар-
тина, что в раствор стоваина случайно попало немалое количество какого-то
масла и получилась эмульсия. В растворах стоваина на дистиллирован-
ной воде, а также в растворах его на 10% растворах поваренной соли
таких жирных капель не получалось ни сразу, ни при продолжительном
стоянии.
Обращаясь теперь к особенностям стоваина применительно к спинномоз-
говой анестезии, мы можем характеризовать его прежде всего как одно из
1 W. Carrol, М. D. Allen, Local and regional anesthesia, Philadelphia and
London, W. B. Saunders, Company, 1920.
2 Цит. no Allen’y, loc. cit.
3 If a little of the fluid in this state be examined under microscope it will be seen
that this turbidity is do to the presence] of small globules of an oily nature, which, in the
course of time, run together into larger and larger globules (Allen, loc. cit.).
102
сильнейших средств, употребляющихся для этих целей. Если сила его анесте-
зирующего действия, судя по заявлениям авторов, перешедших к нему от
пользования кокаином, и уступает последнему, то все же можно определенно
сказать, что интенсивность и длительность стоваиновой анестезии заметно
превосходит таковую при тропакокаине и новокаине. Мы этим вовсе не хотим
опорочить два последних средства и не только оставляем для них, как будет
изложено ниже, широкий круг показаний, и можем положительно рекомен-
довать их прекрасное анестезирующее действие, но при стоваине анестезия
наступает как-то резче, быстрее, часто в самой полной степени моментально
после инъекции; анестезия абсолютная держится, нисколько не ослабевая,
в течение всего обусловленного дозой периода времени, часто затягиваясь
на срок, несколько больший ожидаемого. Как только, извлекши обратно иглу,
вы кладете больного горизонтально на стол и тотчас же пробуете коленные
рефлексы, вы при стоваине часто находите, что они уже начисто пропали,
а если предложить больному согнуть ноги в тазобедренных суставах, то оказы-
вается, что они уже почти полностью парализованы. Все виды потери чувстви-
тельности налицо и можно сразу приступать к операции.
Работая со стоваином, нет надобности выжидать ни одной минуты, и
мы обычно стараемся не мешкать с дезинфекцией кожи операционного поля.
И с другими анестетиками можно получать полное, идеальное обезболивание,
но при стоваине недостаточность анестезии бывает очень редко, и частич-
ные неудачи случаются лишь при явной технической погрешности
в смысле уровня или в смысле дозы: неудачи со стоваином не бывают
почти вовсе.
Могущественное парализующее действие стоваина распространяется как
на чувствительные корешки, так и на двигательные. Ни при одном из анесте-
тиков не наблюдается столь полного паралича двигательных нервов и мышц.
Это обстоятельство многими авторами ставилось в большой упрек стоваину.
Но нет худа без добра, и мы очень часто сознательно пользуемся этим свой-
ством стоваина для самых серьезных надобностей. Там, где успех операции
в значительной мере зависит от свободного доступа к операционному полю,
преграждаемому брюшной мускулатурой, стоваин — наш верный друг и
гарантирует идеальное расслабление мышечной резистентности. Когда успех
вправления вывиха бедра у мускулистого субъекта или репозиция высокого
перелома требует уничтожения мышечной ретракции мощной мускулатуры
бедра и ягодицы,—стоваин окажет неоцененную услугу, ибо, впрыснутый в
самой малой дозе, полностью парализует заинтересованные мышцы.
Что касается до действия стоваина на высшие нервные центры, то разда-
вались голоса не в пользу его по сравнению с другими анестетиками. Будто
бы он меньше других щадит дыхательные центры и вызывает особо глубокое
падение кровяного давления. Наши наблюдения не вполне подтверждают
эти упреки и нам кажется, что действие стоваина на жизненные центры нахо-
дится по меньшей мере в соответствии с его общим парализующим действием
на чувствительные и двигательные нервные элементы и не обнаруживает
избирательной склонности к благородным образованиям. На дыхательные
центры стоваин, по нашим наблюдениям, действовал не хуже других анесте-
тиков, и это при том обстоятельстве, что для более высоких анестезий мы
по ряду соображений чаще всего пользуемся именно стоваином. Тут рано
или поздно должна бы была сказаться особенность стоваина грубо обходиться
с находящимися по близости высшими центрами и однако же этого не наблю-
далось. Заметим, что и Jonnesco, применяющий спинальную анальгезию в
самых высоких уровнях, располагающий материалом свыше 10001 одних
шейных анестезий, пользуется именно стоваином и за 16 лет не только не
1 Т. Jonnesco, La Presse m6dicale, 1922, No 86, p. 932.
103
потерял ни одного больного от паралича дыхания, но решительно не хочет
от него отказаться.
Действие стоваина, наряду с другими средствами, на кровяное давление
мы будем рассматривать в одной из следующих глав. Здесь же скажем, что
оно выраженное, как и при других анестетиках, наступает довольно быстро
и достигает значительных степеней. Зато, как показали исследования Abadie
и Montero1 стоваин свое гипотензивное действие выявляет, если можно так
выразиться, открыто, в течение самой анестезии и прекращает в определен-
ное время. Обычно начальное падение кровяного давления выравни-
вается в течение 3/4—1 часа, достигая прежних цифр, а начиная с этого момента
даже повышается, и возле третьего часа доходит до значительно высших
цифр. Abadie и Montero, сравнивая это действие стоваина на кровяное давле-
ние с таковым других препаратов, приходят к тому заключению, что после
стоваинизаций хирург может спокойно покинуть больного, ибо последний
гарантирован от позднего коллапса.
В поисках за объяснением отмеченного выше особо полного и продол-
жительного анестезирующего действия стоваина нам кажется правоподобным
остановиться и на том факте, обнаруженном опытами Klose и Vogt2, что сто-
ваин по сравнению с другими алкалоидами особенно медленно выводится из
спинальной жидкости и таким образом дольше других проявляет свое анесте-
зирующее действие на корешки. Спинальная жидкость после впрыскивания
стоваина кроликам и собакам в течение 30 часов давала резко положительную
реакцию при полном отсутствии таковой в крови. Только в течение следую-
щих 8 часов реакция в спинномозговой жидкости спустилась до нуля.
В крови реакция на стоваин появилась лишь через 33 часа и держалась в ней
в продолжение 9 часов. В моче первые признаки стоваина обнаружились
через 36 часов после инъекции и только через 48 часов в моче исчезли послед-
ние следы стоваина.
НОВОКАИН
Новокаин появился в 1905 г. в Германии, где он был впервые приго-
товлен Einhorn. В семь раз меньшая ядовитость по сравнению с кокаином,
прекрасное анестезирующее действие даже в слабых концентрациях обеспе-
чили ему широкое применение в местной анестезии. Не будет преувеличением,
если сказать, что те поразительные успехи, которые сделала к настоящему
времени местная анестезия, обусловлены не одними лишь стараниями таких
виртуозов местной анестезии, как Braun, Hartel и Finsterer, но и наличностью
такого средства, как новокаин, позволивший названным авторам методи-
чески улучшать и развивать местную анестезию и довести ее до того
совершенства, которым приходится столько же удивляться, сколько
восхищаться 3.
Патент фирмы Meister Lucius und Bruning (Hoechst), (a/Main) на но-
вокаин повел к тому, что препарат появился в других странах под другим
названием. Во Франции различные дрогисты выпустили его под названиями
«syncain», «scurokain» и «neocain». В Америке фирма Н. A. Metz (New-York)
изготовляет «procaine». В какой степени все эти препараты точно имитируют
немецкий новокаин мы с полной положительностью ответить не сумеем, ибо с
1 Loc. cit., р. 787.
2 Loc. cit.
3 Позволяем себе думать, что сообщение о 220 обширных резекций желудка
по поводу язв с 0% смертности и 146 резекций раковых желудков с ничтожной
смертностью, сделанные Finsterer’oM под местной анестезией новокаином, взволновало
сердца многих хирургов (Н. Finsterer, Wien. klin. Wschr., 1920, Nr. 29, S. 623).
104
французскими препаратами, появившимися, по-видимому, лишь после
событий 1914—1918 гг., нам до сих пор не довелось работать. Что же
касается до procaine, то, имея с ним довольно большой опыт в спинномоз-
говой анестезии (500—600 случаев), мы могли видеть, что он действует
совершенно так же, как и препарат Hoechst.
По своему химическому составу новокаин относится к ортоформной
(Hartel) группе анестезирующих средств и ближе всего подходит к анесте-
зину. Структурная формула новокаина следующая:
СО • О • СН2 • СН2 N(CaH6)s
СН СН
I II
СН СН
NH2
р-амино-бензоил-диэтил-аминоэтенол, = C13H14O2N2
Практически применяется его солянокислая соль. Она представляет собой
бесцветные, лишенные запаха, мелкие, кристаллические иглы слабо горько-
ватого вкуса. Точка плавления кристаллов 156°. В воде растворимость
равна 1:1. В холодном алкоголе растворяется 3,3%. Растворы нейтральной
на лакмус реакции, не разлагаются при кипячении, выдерживая даже
температуры в 120°. Чистые водные растворы сохраняются не изменяясь.
Изотоничен раствор новокаина при 5,48%. Анестезирующее действие
новокаин сохраняет в растворе до 0,0333% (Hoffmann и Kochmann). Оба
эти автора определяют силу анестезирующего действия новокаина равной
0,28 таковой при кокаине. Продолжительность действия по Braun равна
0,1 по сравнению с кокаином. Местное раздражающее действие на ткани очень
ничтожно и может быть приравнено только к В-эйкаину; оба они без вреда
переносятся тканями при инъекции даже в 10% концентрации.
Местное действие на сосудистые стенки новокаина отсутствует вовсе
и в этом отношении он также бездеятелен, как лишь тропакокаин.
Более слабое по сравнению с кокаином анестезирующее действие новокаина
требовало и применительно для спинномозговой анестезии пользоваться боль-
шими дозами. Ничтожная общая ядовитость новокаина действительно допус-
кает тканевые инъекции громадных доз анестетика. Finsterer вводил своим
больным до 0,5—0,75 новокаина в 0,5% разведении. Мы лично неоднократно
применяли еще вдвое большие дозы — до 300 см3,0,5% новокаина при резек-
циях желудка с помощью «Splanchnicusanasthesie» по Braun; никакого вреда
от этого не получалось.
Иначе дело обстоит при люмбальных инъекциях. Здесь, как и при других
алкалоидах, общее токсическое действие вообще не при чем, а местное дей-
ствие новокаина на центральную нервную систему не только очень сильное,
но, как показали исследования Heineke и Laewen, оно очень мало отличается
от действия кокаина. Изложенные нами в главе о кокаине опыты названных
авторов по изучению падения кровяного давления в главной своей массе
производились именно с новокаином. Они показали, что если при подкож-
ном впрыскивании кроликам dosis minima letalis для кокаина равна 0,10
на 1 кг, тогда как для новокаина 0,75, то при субдуральной инъекции предель-
ные дозы того и другого очень мало разнятся между собой. «Der Unter-
schied in der Giftigkeit zwischen Novokain und Cocain bei subduraler
Injektion auffallend gering ist»; они равны 0,03 и 0,02 на 1 кг. «Man muB
105
daraus wohl schlieBen, da В das Zentralnervensystem gegen einen Kontakt
mit Novokain auBerordentlich empfindlich ist»1.
Изучение кровяного давления при спинномозговой анестезии на людях,
произведенное Abadie и Montero, показало, что в этом отношении новокаин
обладает еще особенностью вызывать позднее падение кровяного давления,
чего названные авторы не нашли при стоваине. Это позднее гипотензивное
действие новокаина, проявляющееся иногда только через 3 часа после люм-
бальной инъекции, заставляет их по окончании операции внимательно следить
за состоянием кровяного давления еще в течение нескольких часов.
Все изложенное поясняет, почему при спинномозговой анестезии дозы
новокаина нельзя повышать в соответствии с его малой ядовитостью при
субкутанных инъекциях. Анестезирующее действие новокаина меньше,
чем при стоваине, это — верно; но все же это анестезирующее действие
вполне достаточно и вовсе не требует обязательно или больших доз (3—4,5 см3
5% раствора; Stein), или высоких концентраций (10 даже 15%; Heineke
и Laewen). Большие дозы требуются для продолжительных анестезий, а
кратковременные, но полные анестезии можно получить самыми малыми
дозами новокаина. Heinking пользовался 1,5 см3 5% новокаина для лапаро-
томий и этого вполне хватало. Любую операцию аппендицита мы делали
с 1 см3 5% раствора; для пироговской операции на стопе хватит 0,75 см3, а
при Whitehed’oBCKOft операции геморроя 0,5 см3 совершенно достаточно для
абсолютно безболезненного, максимального растяжения anus и для всей
операции.
Что и слабые концентрации не портят дела, видно по материалу Hoffmann2,
который от 3% раствора перешел на 2%, а затем и к 1% раствору новокаина;
даже при малых дозах такого слабого раствора (5—7 см3) он получал хорошие
анестезии.
По своему действию на дыхание новокаин представляется не худшим,
чем другие средства. То же самое относится и к коллапсам. Правда, Baisch,
начавши пользоваться новокаином, получил такой тяжести коллапс, каковых
он не получал с другими анестетиками, что заставило его отказаться от ново-
каина после 8-кратного применения. Наш единственный случай смерти от
спинномозговой анестезии относится как раз к новокаину; однако остальные
свыше 1000 случаев новокаиновых анестезий не дают нам основания оставить
новокаин в пользу других средств. Fiister3, детально сопоставивший свои
наблюдения с новокаином в клинике Lotheissen и тропакокаином, применяв-
шимся им в клинике Hacker, дает сравнительные данные, говорящие скорее
в пользу новокаина. Очень хорошие отзывы о новокаине дают многие
германские хирурги; таковы Veit (Steinthal), Meissner (v. Bruns); во
Франции Forgue и др. Kaiser перешел к новокаину, каковой дал ему резуль-
таты лучшие, чем тропакокаин. Наконец, сам творец спинномозговой анес-
тезии, как то упоминалось в начале главы, ныне считает новокаин наилучшим
средством.
Возвращаясь к вопросу о длительности анестезирующего действия ново-
каина по сравнению с другими алкалоидами, заметим, что, согласно наблю-
дениям Heineke и Laewen, новокаиновые анестезии кончаются скорее,
чем при стоваине. Это совершенно верно, но не должно говорить против
новокаина, ибо, как нами отмечалось в соответствующем месте, это свойство
стоваина выделяется по сравнению со всеми анестетиками, а не только
перед новокаином. Действительно, согласно вышеупомянутым сравнительный!
данным Fiister, анальгезирующее действие новокаина в среднем равно как
1 Heineke und Laewen, loc. cit., S. 410—411.
2 Цит. no v. Brunn’y, S. 81.
2 O. F ii s t e r, Novokain als Lumbalanaestheticum, Dtsch. Ztschr. f. Chir., 1907, Bd.
90, S. 225.
106
раз таковому же при тропакокаине1. Наши наблюдения тоже вполне сходятся
с этими данными.
Если обратиться к данным эксперимента, то наблюдения над выведением
алкалоидов из субарахноидального пространства ставят новокаин между
тропакокаином и стоваином. Упоминавшиеся уже опыты Klose и Vogt
дали для новокаина следующее: всасывание из спинальной жидкости началось
через 12 часов после впрыскивания; через 16 часов реакция в крови была
еще очень слабо выражена. Только через 30 часов новокаин целиком был
выведен из спинальной жидкости. В крови реакция исчезла через 36 часов
после впрыскивания. Последние следы новокаина пропали в моче через 40
часов.
Заканчивая настоящую главу, считаем полезным указать на те способы,
которыми упомянутые авторы определяли наличность алкалоидов в спиналь-
ной жидкости, крови и моче. Kronig и Gauss2 определяли присутствие сто-
ваина, пользуясь реакцией, предложенной им проф. Gattermann, добавляя
исследуемую спинальную жидкость в разведенный раствор: Jodi 1,0, Kalii
jodati 2,0, Aq. distill. 100,0. Наши опыты с этим реактивом показали его
очень большую чувствительность к стоваину.
Klose и Vogt3 воспользовались услугами Strauss из Химико-физиоло-
гического института Embden, и их пробы на все три анестетика делались по
тому же типу. Только анализы крови и мочи требовали предварительной
обработки материалов.
Анализируемые жидкости сначала взбалтывались с раствором едкой щелочи, а кровь
растиралась в ступке с кварцевым песком. Затем смесь экстрагировалась эфиром, который
поглощал освободившиеся основания. Для просветления раствора приходилось добавить
несколько капель алкоголя, после чего эфир выливался на часовое стекло, а алкалоид
восстанавливался 3% соляной кислотой. 2—3 капли раствора давали при наличии алкалои-
дов облачко красновато-коричневого осадка.
Конечно, количественное определение алкалоидов этим путем точно не
выполнимо, но качественный анализ показал себя в высокой степени чувст-
вительным к минимальным количествам алкалоидов в самых больших
разведениях.
1 В среднем 45 минут при обоих, разумеется, при равной дозировке.
s Milnch. med. Wschr., 1907, Nr. 40 и 11.
SH. Klose und H. Vogt. Experimentelle Untersuchungen zur Spinalanalgesie,
Mitt. a. d. Grenz, d. med. Chir. Bd. 19, Hft. 5, S. 752.
1 ....................................................................................
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ
ДЛЯ ОСЛАБЛЕНИЯ ВРЕДНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ АЛКАЛОИДОВ
Изложенные до сих пор действия алкалоидов на жизненные центры
мозга сами по себе достаточно красноречиво подсказывали необходимость
искать путей к устранению и ослаблению этих дурных влияний. Действи-
тельно, не так редко больные подвергаются грозной опасности паралича
дыхания и остановки сердца в результате непосредственного воздействия
алкалоида на центры IV мозгового желудочка и продолговатого мозга. Можно
прямо сказать, что не будь этого риска, спинномозговая анестезия была бы
бесспорно идеалом хирургического обезболивания и проблема надежной и
безвредной анестезии была бы разрешена. Истекшие четверть века со вре-
мени существования спинномозговой анестезии были периодом непрестанных
исканий путей уберечь высшие жизненные центры от парализующего влияния
алкалоидов и к настоящему времени мы располагаем несколькими способами
довольно хорошо отвечающими поставленной задаче. Это, с одной стороны,
приемы строго локализовать введенные растворы по месту потребного их
действия, с другой — противопоставление парализующему мозговые центры
влиянию алкалоидов противоположного, т. е. возбуждающего, действия
некоторых фармакологических средств.
Первая из этих задач разрешается приготовлением соответствующего
удельного веса растворов, опускающихся вниз или всплывающих кверху в
зависимости от уклона операционного стола в каждом данном случае операции.
К этой важнейшей на наш взгляд задаче мы вернемся несколько позднее,
ибо удельный вес растворов всецело зависит от добавления к ним тех
фармакологических средств, которые должны умерять опасности спинно-
мозговой анестезии.
Таких средств два — кофеин и стрихнин. Применение кофеина
для борьбы с серьезными центральными расстройствами при спинномозговой
анестезии известно уже давно и полезное действие его, можно думать, было
обнаружено случайно. Действительно, коль скоро начинают развиваться явле-
ния коллапса, больной бледнеет, выступает холодный пот, появляется цианоз,
а пульс сразу перестает прощупываться, естественно, что тут начинают впрыс-
кивать под кожу всевозможные возбуждающие средства, арсенал коих в
каждой операционной слагается в значительной мере в зависимости от личных
вкусов и доверия хирурга к тем или иным спасительным средствам. Прежде
чем вливать физиологический раствор в вену, или хотя бы под кожу всякий
впрыснет больному несколько шприцев Ol. Camphorae, кофеин; есть любители
строфантина, дигалена, спартеина; кое-кто и до сих пор впрыскивает под
кожу эфир. Нетрудно было убедиться, что в отличие от наркозных коллап-
сов и таковых при оперативном и других видах шока, когда надежнее всего
действует камфара, здесь она действует менее эффектно, равно как и все
108
другие перечисленные средства, кроме кофеина. Последний дает наибольший
эффект, и действие его настолько наглядно и неоспоримо, что позволяло
некоторым авторам считать его специфическим противоядием новокаину.
Когда, пользуясь новокаином для спинальной анестезии, мы стали впрыски-
вать больному кофеин тотчас после люмбальной инъекции, нельзя было не
удивиться тому заметному уменьшению неприятных сопутствующих явлений;
каковые стали встречаться реже и протекать легче. Благодетельное влияние
кофеина отмечается единогласно всеми, кто только им ни пользовался в
спинномозговой анестезии, а действие его в противовес новокаину ставит
его до самого последнего времени в ряды специфических противоядий.
Так, например, R. Bloch 1 еще в 1921 г. называет его «настоящим клини-
ческим антидотом синкаина (новокаина)».
Вряд ли это вполне так, ибо и при других анестезирующих средствах
кофеин оказывает свое полезное действие. Jonnesco, применяя2 всегда
стоваин, систематически впрыскивал под кожу кофеин; проф. П. Д. Соловов
и Г. А. Кокин пользуются им при тропакокаиновых анестезиях. Лично наши
наблюдения показали, что кофеин действует без отказа при всех трех
названных анестетиках, но наиболее наглядный результат он дает при
новокаине.
Остается сказать о дозировке и времени впрыскивания. Естественно,
что хороший эффект кофеиновых инъекций при уже развившихся ослож-
нениях заставлял подумать о профилактических инъекциях. Мы так и посту-
пали, вводя 0,2 Coffeini natrio-benzoici под кожу больного, как только
он укладывается на стол после произведенной анестезирующей инъекции.
Jonnesco впрыскивал 0,25—0,50 кофеина (по-видимому, purum, т.е. очень
большую дозу) за 10—15 минут до производства анестезии. Abadie и
Montero3, занимаясь детальным изучением кровяного давления при спин-
номозговой анестезии, производили измерения и записи при различных
корректирующих средствах, в том числе и при кофеине. Предварительные
исследования показали, что у молодого, здорового субъекта впрыскивание
под кожу 0,25 кофеина начинает поднимать кровяное давление через четверть
часа; maximum подъема бывает около трех часов после инъекции; подъем
держится иногда в течение 24 часов. В соответствии с этими данными ока-
залось и корригирующее действие кофеина при спинномозговой анестезии:
интервал в 1/4 часа между подкожным введением кофеина и спинальной
анестезией не мог воспрепятствовать падению кровяного давления, осо-
бенно при операциях, травматизирующих симпатическое сплетение. Тогда
оба автора перенесли инъекцию кофеина на 21/2—3 часа до анестезии и
получили гораздо более заметное корригирующее влияние. Приводимые
Abadie и Montero многочисленные осциллограммы (по Pachon) весьма
демонстративно подтверждают их наблюдения и выводы, что профилакти-
ческие впрыскивания кофеина должны производиться за 2J/2—3 часа до
операции. Эти же авторы и с той же целью испытывали действие стрихнина.
Он вел себя почти в точности, как кофеин, давая максимальный подъем
кровяного давления к концу третьего часа, когда нагляднее всего про-
являлось и профилактическое его влияние на сохранение кровяного
давления при спинальной анестезии. Но применение стрихнина в этом
деле начато было Jonnesco еще задолго до опытов Abadie и Montero, а
именно еще в 1908 г.
1 R. Bloch, L’anesth6sie й la syncaine, anesth&ie sus-ombilicale par injection Basse
de synkaine dans le rachis, Presse med., 1921, № 32, p. 316.
2 T. Jonnesco, La rachianesth&ie generale, Masson, Paris, 1919, p. 24.
3 Abadie et Montero, Rachianalgesie etpression arterielle, Presse mdd., 1922,
№ 73, p. 786.
109
Идея противопоставлять стрихнин парализующему действию анес-
тетиков вполне логична и сулила большие возможности. Действительно,
целый ряд специфических особенностей действия стрихнина сам собой под-
сказывает его применение в противовес опасным влияниям алкалоидов при
спинномозговой анестезии. Стрихнин действует сильно возбуждающе на
сосудодвигательный, дыхательный центр и центр nn. vagi, результатом
чего является повышение кровяного давления, усиление дыхания и замед-
ление сердцебиений (Кравков, т. 1, стр. 241). Он сильнейшим образом воз-
буждает спинной мозг, усиливая рефлекторную деятельность и оставляя
при этом нетронутой всю периферическую нервную систему. Избирательное
возбуждающее действие стрихнина на центральные отделы нервной системы
подтверждается, между прочим, и тем, что он обостряет функции и благо-
родных центров. Так, несомненно доказано, что соответствующие дозы
стрихнина улучшают зрение (Nagel, v. Hippel). В высшей степени обо-
стряется также чувство обоняния (Flohlich). То же самое нужно сказать
и о влиянии стрихнина на органы осязания (Lichtenfels, v. Hippel; цит.
по Кравкову и Шмидебергу). В какой мере важнейшие, автоматические,
функциональные центры мозга переходят под влиянием стрихнина в со-
стояние повышенной возбудимости и сильного раздражения, можно судить
хотя бы по тому, что «при помощи этого действия можно уменьшить
и даже до известной степени прекратить легкие степени хлоралгидрат-
ного и алкогольного наркоза»х. Во Франции им пользовались против
акоголизма.
Из действия стрихнина на отдельные органы для нас особенно ценно
его влияние на сердце. Давно известное «тонизирующее» действие стрихнина
на сердечную мышцу было недавно детально обследовано Тетьевым,
который на основании кардиографических записей отметил, что сердечные
сокращения под влиянием стрихнина становятся более отчетливыми, эла-
стичными и правильными — «регулирующее» и «тонизирующее» действие
стрихнина 1 2.
Перечисленных свойств стрихнина было бы достаточно, чтобы поду-
мать о применении его при спинномозговой анестезии. Это тем более просится,
что им не без успеха давно уже пользовались с лечебной целью в случаях,
когда надо было усилить уцелевшие периферические функции воздействием
на центральную нервную систему. Так, например, стрихнин давали при
различных двигательных параличах и парезах, если деятельность самих
нервов и мышц и связь их с центрами еще не нарушена. «Повышая
деятельность этих центров или, может быть, вызывая к деятельности их
викарные центры, стрихнин в некоторых случаях дает улучшение» (Кравков,
loc. cit., стр. 246). Особенно рекомендовался стрихнин при дифтерийных
парезах и параличах. Далее, им пользовались при параличах на почве
свинцового отравления, при параличах мочевого пузыря (enuresis), при
параличах на почве апоплексии. В расчете опять-таки на возбуждение
соответствующих мозговых центров стрихнин применяется при половом
бессилии. В этом же смысл назначения стрихнина как противоядия при
отравлении наркотиками жирного ряда: хлороформом, алкоголем, морфием.
Возбуждающее действие стрихнина на миокардий показует его при
острых ослаблениях сердечной деятельности, а «тонизирующее» его дей-
ствие — профилактические инъекции за несколько дней перед хлоро-
формным наркозом.
Все вышеизложенные свойства стрихнин проявляет при обычных спо-
собах введения per os и под кожу. Естественно было думать, что при непо-
1 О. Шмид еберг, Основы фармакологии, стр. 112.
2 Цит. по Кравкову, т. 1, стр. 242.
110
средственном действии на центральную нервную систему, каковое бывает при
введении раствора внутрь мозговых оболочек, стрихнин сумеет еще
более эффектно проявить свои специфические свойства в смысле воздей-
ствия на благородные, жизненные центры. И нельзя не согласиться, что
в поисках за корригирующим вредные влияния алкалоидов средством
выбор Jonnesco, оказался удачным. Чтобы ни говорили про метод Jon-
nesco, какова бы ни оказалась окончательная судьба идеи высокой спин-
номозговой анестезии, блестящие результаты этого смелого исследования,
полученные безусловно научно обоснованным приемом, навсегда останутся
ярким примером больших достижений по пути к ясно поставленной, хотя
и очень рискованной цели. «C’est la recherche de ce correctif qui m’a toujours
preoccupe. C’est sur ce terrain que je crois avoir cbtenu des resultats tels que
tout prejuge doit disparaitre et que la rachianesthesie generale prendra enfin
1’essor que je lui prevoyais»1.
Практически Jonnesco, осуществил свой план таким образом, что
стрихнин в форме нейтральной сернокислой соли добавлялся к раствору
стоваина и вместе с ним вводился в оболочки. Сильная ядовитость и энер-
гичное действие стрихнина заставляли пользоваться малыми дозами, каковые
сообразовывались с количеством применявшегося стоваина, а доза послед-
него — с характером и продолжительностью операции, уровнем ее, возрастом
и общим состоянием пациента. Оба средства заготовляются и стерилизуются
заблаговременно в развешенном виде в ампулах: стоваин в сухом виде, стрих-
нин в водном растворе 0,1% и 0,05%. Таким образом, 1 см3 раствора, каковое
количество Jonnesco вводит, как правило, содержит в одном случае 1, в
другом 2 мг стрихнина. Эти дозы применяются в зависимости от того, при-
меняется ли 0,005—0,03 стоваина (операции на голове и шее), или 0,02—0,06
стоваина (для остальных уровней). Слабые больные на высших уровнях
получали иногда даже только 0,5 мг стрихнина при минимальных же дозах
стоваина.
Такая смесь стоваин-стрихнина позволила автору применять спинномоз-
говую анестезию на всех без исключения уровнях человеческого тела и вво-
дить анестезирующий раствор в самые высокие отделы дурального мешка.
Для операций на голове и на шее Jonnesco делал инъекции между II и III
шейными позвонками (ponction medio-cervicale). Нельзя сомневаться, что
подобные инъекции были бы совершенно недопустимы без надежного
противоядия, каковым был стрихнин. Результаты же Jonnesco за дли-
тельный период в 13 лет (1908—1921 гг., когда он переменил методику),
охватывающие материал в 48132 случаев (не считая большого военного
материала, отчеты о коем погибли в событиях, развившихся на территории
Румынии в 1915—1918 гг.), не оставляют желать лучшего. В этом отчете
имеется 1084 шейных пункций и 3729 более низких. Ни одного случая
смерти. К этому можно добавить сводную статистику других румынских
хирургов, оперировавших по Jonnesco, составившуюся за 1909—1913 гг.
из 1035 высоких анестезий и 10 289 низких с двумя смертями, а также
небольшие отчеты отдельных европейских хирургов, приводимые Jonnesco
в своей монографии3.
G. Marcorelli4 87 анестезий: 7 высоких и 80 нижних; G. Nicolli5 6 29
операций на почках; Lawrie Mac Gawin® 18: 6 высоких, 12 низких;
1 Т. Jonnesco, Nouvelle technique de la rachianesthesie generale, Presse med.,
1922, n° 86, p. 929.
2 Loc. cit., p. 930.
3 Loc. cit., p. 105.
4 Anesthesia generale, Clinica Chirurgica Milano, 1910.
6 Folia Urologica, Bd. IV, 1910, S. 782.
6 British Med. Journ. lolo, 17, IX, p. 733.
Ill
F. G. Madden1 10 высоких и все низкие без указания числа; А. Р. Ricci2 62
гинекологических.
Из русских хирургов, пользовавшихся методом Jonnesco можно
указать на проф. П. Д. Соловова3 и д-ра Г. А. Кокина4. В университетской
клинике II Московского университета метод был применен 260 раз; шейных
пункций — 11. Кокин в уездной больнице в Клину сделал 177 анестезий по
Jonnesco, в том числе 7 под III шейный и 6 — под I грудной.
Однако ободряющие результаты, полученные Jonnesco, не удовлетворили
его в полной мере. Два обстоятельства заставляли делать дальнейшие изыс-
кания: это, во-первых, невозможность пользоваться большими дозами стрих-
нина в силу высокой его ядовитости, что ставило в необходимость обходиться
и малыми дозами стоваина, а это не позволяло получать анестезии дольше
30—40 минут при операциях на голове и шее; во-вторых, как ни надежен
стрихнин в качестве «puissant excitant bulbaire» все же не удавалось окон-
чательно устранить бульбарных явлений. «Je n’ai pu en employer que des
doses relativements petites et la tolerance bulbaire n’etait pas toujours absolue.
Car je n’ai pu eviter completement les alertes bulbaires: paleur de la face,
nausees, sueurs, vomissement et pouvant aller meme jusqu’a 1’arret, de courte
duree, il est vrai, de la respiration. Un phenomene plus impressionnant que grave
etait I’angoisse du malade au moment ой le type respiratoire changeait. Au
moment meme ou ce changement s’accomplit, le malade parait ne plus pouvoir
respiren>5 *.
Однако найти средство, могущее заменить стрихнин и обеспечивающее
в большей мере страховку от развития бульбарных явлений, было нелегко
и новый период в развитии высокой спинномозговой анестезии открылся
лишь совсем недавно, в марте 1922 г.
Средством, заменившим стрихнин, оказался опять-таки кофеин, но
только не в форме прежних подкожных инъекций, а в добавлении к раствору
анестезирующего и притом в больших дозах.
Поводом к тому, что Jonnesco переменил раствор, послужило сообщение
Bloch и Nertz® о чудесном оживлении 4 больных, оперированных под спинно-
мозговой анестезией в Н. О. Е. de Saint-Gilles и в отделении Gosset в Salpetriere
в Париже. Все четыре случая касались тяжелейших коллапсов с полной
остановкой дыхания и исчезновением пульса; длительное искусственное
дыхание и впрыскивание возбуждающих остались без результата. Во
всех этих случаях больные были спасены и почти мгновенно, в несколько
секунд, оживлены интраарахноидальными впрыскиваниями 0,12—0,25
кофеина.
Опубликованные случаи, естественно, побуждали испробовать добавле-
ние кофеина в растворы алкалоидов, дабы предупредить самую возможность
развития бульбарных явлений. И вот Jonnesco с 15 декабря 1921 г. добав-
ляет по 0,25 кофеина к своему, прежнему раствору стоваин-стрихнина.
С первого же испытания он получил превосходнейший результат: «plus
d’alertes bulbaires, plus d’angoisse respiratoire» 7.
1 Jonnesco’s method etc., Brit. med. Journ., 1910, 24/IX, p. 911.
2 La rachianestesia col metodo Jonnesco nella clinica ginecologica del Prof. Spinelli,
Archiv. ital. di ginecologia. Napoli. 1911
3 Коварский, Новый хирургический архив, 1925, № 26.
4 Г. А. К о к и н , Спинномозговая анестезия по Jonnesco, М., 1924.
6 Loc. cit. Presse med., 1922, p. 929.
®R. Bloch et Hertz, Proc4de de defense centre les accidents bulbaires de la
rachianesthesie, Presse, m6d., 1921, No 53, p. 523.
’ T. Jonnesco, Nouvelle technique de la rachianesthesie generate Presse Med.,
No. 89, p. 929.
112
Но такая смесь из трех различных химикалий казалась слишком слож-
ной и вскоре же 1/III 1922 г. Jonnesco оставил стрихнин и удвоил дозу кофе-
ина, доведя ее таким образом до 0,5 г на инъекцию. Действие раствора оказа-
лось превосходным и Jonnesco самым восторженным образом отзывается о
первой серии (128) своих случаев «Le resultat a ete, je puis le dire, mer-
veilleux. En effet, non seulement je n’ai plus observe aucune alerte bulbaire,
ni angoisse respiratoire, mais j’ai vu de veritables resurrections: des maiades
fortement cheques, d’autres profondement infectes, immediatement apres 1’in-
jection, se transformaient; le facies change, les joues se colorent, les yeux
reprennent le regard normal, le pouls devient plus fort et moins rapide, la
respiration se regularise»1.
Понятно, что столь соблазнительные реляции побудили многих хирургов
последовать его примеру, и вскоре же воспоследовали отзывы.
Последние оказались крайне противоречивыми. Так, В. Desplas2 очень
хорошо отзывается о новом методе на основании 30 случаев (его прежний
материал содержит 2000 спинномозговых анестезий); этот же автор ссыла-
ется на Carlos Е. Roe3 (Мадрид), который, имея опытность большую—5005
случаев, тоже очень доволен стоваин-кофеином. Зато имеется целый ряд и
дурных отзывов. Bloch и Hertz4 отмечают ослабление анестезирующего
действия и сильное общее возбуждение. Oudard, Jean и Policard5 прямо
отмечают, что «применение кофеина, по последней формуле Jonnesco, нам
дало анестезии неполные, в других случаях просто вовсе плохие, без того,
чтобы освободить нас от послеоперационных головных болей».
Иначе отзывается le Roy des Barres6; он не отрицает, что течение анестезии
ознаменовалось полным исчезновением всяких сопутствующих неприятных
явлений, а тем более грозных осложнений, зато последовательных неприят-
ностей появилось столько, сколько он никогда раньше не имел: из 19 боль-
ных — у 17. Тут на первом плане упорные, длительные задержки мочеиспус-
кания по 12, 14, 20 и даже 40 дней. Отмечены и довольно продолжительные
парезы ног. В итоге 4 умерло от прогрессирующих осложнений, а один боль-
ной остается еще в большой опасности. Столь же грустны результаты, полу-
ченные Р. Guibal7: на 15 случаев анестезия протекла спокойно лишь 8 раз;
в остальных он имел все неприятности и осложнения, какие только бывают
при спинальной анестезии: падение кровяного давления, бледность, рвоту,
стеснение дыхания, 2 раза очень тяжелые бульбарные явления и даже
один случай смерти. Пять историй болезни Guibal приводит подробно, и
нельзя не согласиться, что они плохо рекомендуют кофеин.
Мы далеки от того, чтобы на основании несчастий, постигших Guibal,
согласиться с теми выводами, к которым он приходит в своем отчаянии, и
отказываться от спинномозговой анестезии даже в прежнем виде, т.е. без
интрадуральных инъекций кофеина. Помимо того, что 12 лет практики со
спинномозговой анестезией на 3500 больных постоянно давали ему прекрас-
ные результаты, он, по-видимому, мало считается с тем составом больных,
которые дали ему эти плохие исходы; тут ущемленная грыжа у больного
67 лет, иноперабильный громадный рак почки с метастазами в печень у
1 Loc. cit.
2 В. D е s р 1 a s, La rachianesthesie et ses inconv£nients, Presse. Мёс!., 1923, n° 41,
p. 467.
’Roe, E. Carlos, Medicina iberia, 1922, 11/XI.
4 Bloch et Hertz, La Presse m^dicale, 1923, p. 135.
° Journal de Chirurgie, VIII, 1923.
’ L e Roy des Barres, M. A., L’association de la caffeine et de la stovaine en
rachianesth«sie, Bui., et тёт. de la Soc. de chirur. de Paris, 1923, t. XLIX, n° 32, p. 1380.
’ P. Guibal, Anesth6sie rachidienne, inefficacitd et mefaits de i’injection intra-arach-
noidienne de cafeine , Presse. m£d., 1923, n° 53, p. 583.
113
55-летней очень ослабленной больной, раковый пилоростеноз с громадной
дилятацией желудка у 56-летнего больного, септический случай нагноившейся
большой гематомы на отдавленном бедре и ретенционный цистит у 67-лет-
него простатика.
Guibal считает, что кофеин не в состоянии уберечь от бульбарных явле-
ний, зато сам причиняет много опасных осложнений: задержки мочи, пара-
личи, трофические расстройства. « Ces 15 cas ont, en vingt-cinq jours, affige
ma statistique de desastres post-operatoires dont une pratique de I’anesthesie
rachidienne, poursuivie pendant douze ans, avec pres de 3 500 cas, ne m’avait
pas meme laisse entrevoir la possibilite... Ces 15 cas d’anesthesie rachidienne
avec cafeine intra-rachidienne m’ont donne autant d’accidents bulbaires que
700 cas d’anesthesie rachidienne a la nocovaine pure»*.
Чтобы ответить на все эти французские данные, Jonnesco приехал в
Париж и 17/Х 1923 г. выступил на заседании общества хирургов. Он полагал,
что недостаточность анестезии с кофеином, отмеченная некоторыми авторами,
бывает лишь при новокаине и не случается при стоваине. Сам он, пользуясь
стоваином, получал анестезии полные, причем он указывает, что и во Фран-
ции Desplas со стоваин-кофеином получил в 70 случаях столь же хорошие
результаты. Несчастные случаи Guibal Jonnesco склонен приписать тому,
что, помимо 50 сг кофеина в анестезирующем растворе, больные Guibal полу-
чали столько же кофеина под кожу и подвергались подготовительно дигитали-
низации.
В полной мере принимает Jonnesco обвинение, что добавление кофеина
дает задержки мочи. Он сам их получил в 30 случаях и притом довольно
длительных: от 1 до 13 дней и даже один раз в течение 86 дней. Но все эти
случаи касались низких анестезий и преимущественно операций на анусе.
Все же в связи с этим наблюдением он для низких анестезий убавил дозу
кофеина опять до 20—25 сг. Общее впечатление Jonnesco об анестезии стоваин-
кофеином сохраняет хорошее, а основывается оно на 593 случаях ко времени
публикации.
С момента, когда нам стало известно сообщение Bloch и Hertz, мы в
своем отделении не преминули испробовать профилактическое добавление
кофеина к растворам анестезирующего, употребляя дозы, указанные этими
авторами, а именно 0,12—0,25. Первые же наблюдения показали, что дейст-
вительно исчезает большинство неприятных сопутствующих явлений: блед-
ность, цианоз, затруднение дыхания. Со времени, когда мы прочли публи-
кацию Jonnesco, мы удвоили дозу кофеина и стали применять 0,5 г на инъек-
цию. Результаты оставались хорошими и, пользуясь этой смесью, мы впервые
сделали несколько высоких анестезий в шейном отделе. И нельзя было не
согласиться, что течение этих анестезий превзошло все ожидания: длитель-
ная операция рака гортани с резекцией пищевода, трудный случай большого
сосудистого зоба (рецидив), большая опухоль надключичной области, резекция
локтевого сустава и два случая рака грудной железы с метастазами под-
мышкой протекли без малейшей бледности, при ровном, спокойном дыхании,
без падения пульса и каких бы то ни было осложнений в послеопе-
рационном периоде. Мы не считаем возможным высказаться окончательно,
ибо считаем свои наблюдения слишком малочисленными (немного больше
200 случаев добавления кофеина к новокаину, стоваину и тропакокаину).
Задержки мочи были и у нас и тоже безусловно чаще, чем раньше, но опять-
таки при операциях на анусе и промежности. Только 4 раза мы получили
задержки мочи после операций на желудке и почках, чего раньше мы не имели
никогда. С тех пор, а тем более после совета самого Jonnesco, мы убавили
дозу кофеина для средних уровней (желудок, печень, почки) и вовсе отказа-
1 Р. Guibal, loc. cit. р. 583.
114
лись от него для операций ниже пупка. Для операций на высоких отделах
добавление кофеина безусловно необходимо, и в тех редких случаях, когда
мы применяем спинномозговую анестезию на голове и шее, ее надо делать
обязательно с полной дозой кофеина.
Мы можем также с полной несомненностью подтвердить факт, что добав-
ление кофеина укорачивает срок действия анестезирующего. Это особенно
относится к комбинации кофеин-новокаин и в меньшей степени к стоваину;
хотя стоваин и в смеси с кофеином отменно хорошо анестезирует, однако,
кажется, что анестезии стали немного короче: мы успеваем кончить часовую
холецистэктомию на 0,1 г стоваина, но при зашивании брюшной стенки при-
ходится брать нитки, ибо кетгут рвется: больной начинает уже напрягать
живот.
Остается сказать, какой препарат кофеина брать. К сожалению, все фран-
цузские публикации об этом умалчивали, равно и сам Jonnesco. Растворить
в 1 см3 воды 0,5 г coffeini puri невозможно, a Jonnesco предлагает именно
это. Мы пробовали растворять эту дозу в 2 см3 воды. Он с трудом растворя-
ется при подогревании, но целиком выпадает при смешивании со спинальной
жидкостью в шприце, и как цементом связывает поршень и закупоривает
иглу. Пришлось брать coffeinum natrio-benzoicum, но он содержит лишь
45% кофеина.
Только в 1923 г. Jonnesco сообщил точно свой рецепт. Для растворения
в 1 см3 воды 50 сг coffeini puri он добавляет 70 сг Natrii benzoici; при дозе
0,25 г coffeini надо прибавить 0,35 г Natrii benzoici.
Desplas соединяет оба препарата поровну, но он берет большее
количество воды:
Stovaine 0,06
Coffeine 0,50
Benzoate de soude 0,50
Eau q. s. pour 2 cm3
Столь большие количества солей, растворяемые в минимальном объеме
воды, делают растворы почти что пересыщенными, и Jonnesco преду-
преждает, что после стерилизации в автоклаве раствор получается
мутный; но стоит, по его словам, несколько его взболтать, как он
просветляется.
Наши растворы стоваина с готовым препаратом бензойнокислого
кофеина прозрачны, но по крепости — почти сироп.
О ДОБАВЛЕНИИ К РАСТВОРАМ АЛКАЛОИДОВ
ПРЕПАРАТОВ НАДПОЧЕЧНИКА
После того как Braun1 показал выдающееся значение добавления препа-
ратов надпочечника в растворы, применяющиеся для местной тканевой ане-
стезии, естественно было испытать их действие при инъекции в подпаутинное
пространство. И действительно, после опытов на животных Donitz в клинике
Bier вновь приступили к дальнейшим наблюдениям над спинномозговой ане-
стезией, каковую они было оставили, не найдя способа купировать общее,
как им казалось, ядовитое действие кокаина. Таковую роль должен был
выполнить адреналин, впрыснутый вместе, или лучше предварительно, в
подпаутинное пространство. Он должен был замедлить всасывание алкалоида
вследствие сокращения сосудов и тем ослабить интенсивность токсического
действия и удлинить срок анестезии. Экспериментальные данные Donitz
1 Arch. f. klin., Chir., Bd. 69, S. 541.
8*
115
говорили, что добавление адреналина к раствору кокаина уменьшает ядови-
тость последнего в три раза; если же адреналин ввести предварительно, то
ядовитость кокаина становится в пять раз меньше. Клинические испытания
названных авторов в 1904 г. на 109 случаев дали им результаты столь
хорошие, что Bier сразу переменил свое весьма осторожное мнение о спи-
нальной анестезии «Die Riickenmarksanasthesie zeigte gegen friiher ein voll-
standig anderes Gesicht».
В 1905 г. на XXXIV Конгрессе германских хирургов Bier и Donitz высту-
пили с обширными докладами и на основании 407 наблюдений считают, что
добавление и предварительное впрыскивание адреналина наряду с примене-
нием стоваина вместо кокаина в значительной мере разрешают проблему
спинномозговой анестезии, каковую Bier отныне может горячо реко-
мендовать.
После этих кратких хронологических справок обратимся к рассмотрению
экспериментальных данных и клинических наблюдений над действием препа-
ратов надпочечника. Оговоримся только, что в изложении не всегда будет
возможность точно указать, какой из препаратов надпочечных желез
имелся в виду, ибо авторы, работавшие над этим вопросом, часто не
указывают, с чем они экспериментировали: с адреналином, супраренином,
паранефритом, эпинефрином, эпиренаном, а также, какой солью их—соляно-
кислой, борной и т.п. Думается нам, что особо крупного значения это не
должно иметь.
Супраренин получается вытяжкой из надпочечных желез убитых живот-
ных и был впервые добыт Tacamine. Химик Stolz (Hochster Farbwerke)
приготовил его синтетически, как дериват бренцкатехинна. Структурная его
формула:
CH2NHCH3
I
снон
I
с
сон
C9H13O3N,
O-Dioxyphenyl-Aihanol-Methylamin
Применяется на практике солянокислая или борнокислая соль его. Это
белый, слегка желтоватый кристаллический порошок, растворимый в холод-
ной воде плохо, в горячей— 1—2:1000. Растворы крайне нестойки и пор-
тятся от действия воздуха и света, принимая, окисляясь, сначала розовый,
потом красный и наконец буровато-коричневый цвет. Особенно чувстви-
тельны растворы к малейшему присутствию щелочей, от которых они гибнут
окончательно. Синтетически получаемый супраренин имеет две модифика-
ции, из которых одна вращает плоскость поляризации света вправо, другая —
влево. Анемизирующим действием обладает лишь вторая. Растворы длитель-
ного кипячения не выносят; несколько улучшает дело добавление соляной
кислоты.
Из фармакологических свойств адреналина для нас наибольшее значе-
ние имеют два, оба неразрывно друг с другом связанные, это сужение сосу-
дистой системы и повышение кровяного давления. Оба эти свойства несом-
ненны и выражены очень резко. Сосудосуживающее действие адреналина
вызывается его непосредственным влиянием на саму сосудистую стенку,
116
будь то изнутри, через кровяное русло, будь то снаружи, из тканей. Деталь-
ные исследования этого действия показали, что адреналин действует не на
самые сократительные элементы сосудов, а на сосудистые окончания
симпатической, вегетативной нервной системы. Это доказывается тем, что
в тех местах, где сосуды снабжаются раздельно элементами симпатиче-
ской и автономной нервной системы, адреналин действует различно,
ибо на автономную нервную систему он никакого действия не оказывает
(Кравков, т. II).
Степень поднятия кровяного давления под влиянием адреналина обу-
словливается главным образом сокращением сосудистой системы, но неко-
торое действие адреналин оказывает и на саму сердечную мышцу. Раздра-
жающее действие на центры блуждающего нерва ведет к замедлению сердце-
биений.
На центральную нервную систему адреналин действует угнетающим
образом, но это находится, по-видимому, в зависимости от изменившихся
условий кровообращения в мозгу. Во всяком случае так или иначе на дыха-
тельную деятельность он влияет плохо: 0,001 на 1 кг животного вызывает
смерть от паралича дыхания. У человека дозы 0,2—0,3 мг адреналина вызы-
вают уже чувство стеснения в груди и одышку. Как видно из этого, ядови-
тость адреналина очень большая. И, действительно, применение адреналина
во врачебной практике неоднократно приводило к большим несчастьям.
Укажем для примера случаи, приводимые Freudenthal1: Hubbard впрыснул
10—12 капель адреналина 1:1000 в носовую полость; вдруг бледность, оста-
новка сердца и дыхания, смерть; Sheedy для тонзиллэктомии впрыснул боль-
ному 15 капель адреналина 1:1000; через полминуты коллапс, смерть. У самого
Freudenthal 26-летний здоровый мужчина погиб через несколько секунд
после впрыскивания 10 капель адреналина 1:1000 под слизистую носовой
перегородки.
Посмотрим теперь, что дает адреналин при впрыскивании в подпаутин-
ное пространство. Thies2 занялся экспериментальным изучением вопроса в
опытах на кошках, и полученные им данные далеко не подтвердили вышеука-
занных результатов эксперимента Donitz (тоже на кошках). Он поставил
большую серию опытов по впрыскиванию кокаина в подпаутинное простран-
ство с адреналином и все время сличал его действие с контрольными опытами
при кокаине без адреналина. Thies обратил внимание на то обстоятельство,
что после предварительного впрыскивания адреналина последующая инъек-
ция кокаина действует при большем разведении, а потому условия для сопо-
ставления результатов на контрольных животных не одинаковы. Даже урав-
нительная инъекция физиологического раствора не совсем исправляет дело,
ибо солевой раствор быстрее всасывается, чем раствор адреналина. Все же и
при этих условиях оказалось, что адреналин мало уменьшает ядовитое дей-
ствие кокаина. При несмертельных дозах контрольные животные дали те же
и даже более легкие явления отравления и во всяком случае не более тяже-
лые, чем у опытных животных, получивших предварительно адреналин.
В целом ряде случаев контрольные животные остались живы, тогда как
адреналинизированные пали. Ни разу не удалось адреналином спасти живот-
ное при смертельной дозе кокаина. Адреналин задерживал во времени
наступление и развитие интоксикации, но не менял ее по существу. На
основании своих опытов Thies приходит к выводу, что при больших
дозах кокаин-адреналин действует более ядовито, чем кокаин один, но это
остается верным и при меньшей дозировке.
1 Intern. Zbl. f. Laryng., 1912, S. 241.
2 J. Thies, Wird die Giftigkeit des Kokains durch {Combination mit Adrenalin
herabgesetzt. Dtsch. Ztschr. f. Chir., 1904, Bd. 74, S. 434.
117
Изложенные опыты Thies весьма существенно колебали чаяния Bier
на адреналин, но последний оставался убежденным сторонником адреналина
и добавлял его ко всем применявшимся им алкалоидам.
В 1907 г. появилась работа Michelsson1, которая тоже энергично крити-
ковала целесообразность добавления адреналина. Он совершенно справед-
ливо отметил, что польза адреналина в тканевой анестезии заключается в его
воздействии на сосуды, в спинномозговой же анестезии это обстоятельство
не играет никакой роли. Общее токсическое действие кокаина в вопросах
спинальной анестезии не имеет значения, а предотвратить прямое действие
алкалоида на центры продолговатого мозга адреналин, понятно, не может.
А так как, согласно опытам Heineke и Laewen, в этом и лежит вся опасность
интрадуральных введений анестетиков, то добавление адреналина к послед-
ним теряет всякий смысл.
Если стать на точку зрения Bier и Donitz, что, может быть, адреналин,
сжимая сосуды вблизи места инъекции и тем обусловливая местное пониже-
ние давления жидкости, может вызвать появление токов последней к .месту
впрыскивания адреналина и тем воспрепятствовать распространению алкало-
ида в сторону продолговатого мозга, то и это допущение, по мнению
Michelsson, не выдерживает критики. В опытах на кошках, у которых
подпаутинное пространство очень тесное, а жидкости мало, введенный адре-
налиновый раствор, без сомнения, сам распространится в обе стороны, в
том числе и вверх, представить же себе, что он потянет к себе отовсюду
жидкость —трудно. У людей в поясничном отделе жидкости много, но зто
не значит, что добавление сюда слабого адреналинового раствора обусловит
сюда еще новый приток. Токи в спинномозговом мешке у человека возможны
и даже довольно энергичные, но это вызывается переменой положения
туловища, и эти токи сведут на нет всякое местное действие адреналина, если
бы таковое и можно было доказать. Если предварительные инъекции адре-
налина давали Bier лучшие, чем прежде, результаты, то Michelsson объясняет
это тем, что при этом получалось большее разведение последовательно
вводимого алкалоида, преимущество, которое, естественно, отпадает, если
пользоваться готовыми ампулами, где адреналин содержится в самом рас-
творе и вводится одновременно с алкалоидом.
На основании всего изложенного Michelsson полагает, что добавление
препаратов надпочечников не имеет в спинномозговой анестезии никакого
профилактического значения. Но больше того, он подчеркивает наблюдение
Heineke и Laewen, что при применении растворов, стерилизовавшихся
после добавления адреналина, наблюдается развитие особо сильных не-
приятных сопутствующих явлений, чего не отмечали названные авторы,
если адреналин добавлять в уже простерилизованный раствор алкалоида.
Michelsson прямо упрекает адреналин в развитии этих неприятностей как
препарат очень нестойкий и дающий при своем распаде вредные, раз-
дражающие продукты. «Nicht selten gerade der Zusatz von Nebennieren-
praparaten die Ursache der unangenehmen Nachwirkungen bei der Lumbal-
anasthesie ist, besonders bei Verwendung gebrauchsfertiger adrenalinhaltiger
Losungen ».
Эти доводы совершенно совпадают с опытами Liebl2, который эту осо-
бенность адреналина изучал специально, в том числе на самом себе. Оказалось,
что полезное анемизирующее и задерживающее всасывание действие имеют
только самые свежие растворы супраренина, каковые должны быть абсо-
1 F. Michelsson, Uber die Wertlosigkeit des Zusatres von Nebennieren-pra-
paraten bei der Lumbalanasthesie, Miinch. med. Wschr., 1907, Nr. 50, S. 2476.
2 F. Liebl, Zur Frage gebrauchsfertiger, suprareninhaltiger Losungen in der Lokal-
und Lumbalanasthesie, Bruns Beitrage zur klin. Chir., Bd. 52, S. 244.
118
лютно бесцветны, и когда дают красивую реакцию с хлористым железом:
нераспавшийся супраренин как дериват бренцкатехина окрашивается в
зеленый цвет.
Свежий Sol. suprarenini hydrochloric! 1:1000 совершенно бесцветен, но
через 2—8 дней, даже в темноте, в запаянном виде, уже становится слабо
розовым, а через 4—6 недель желтовато-красным. Борнокислого раствора
супраренина Liebl ни разу не видел бесцветным: препараты, только что
доставленные с фабрики, уже слегка коричневато-красного цвета. Эти окра-
шенные растворы, теряя свое полезное действие, приобретают раздражаю-
щие свойства, что может очень неблагоприятно влиять на течение спинно-
мозговых анестезий. Liebl впрыснул себе под кожу две пробы: одну свеже-
приготовленную, другую — постоявшую на воздухе несколько часов. Давле-
ние на месте первой инъекции через короткое время стало нечувствительным,
тогда как на втором болезненность от давления держалась довольно долгое
время. Опыты новокаин-супраренином различных фирм, произведенные на
предплечьях врачей и животах больных, показали постоянно местную болез-
ненность при старых растворах.
Опыт с 3/4 годичной давности ампулой Novocaini 5% 4-5 gtt. Suprarenini borici pro
3 см3: 3—8 дней сильная болезненность при давлении вначале с гиперемией кожи.
Контроль со свежим раствором через несколько часов всосался бесследно. Опыт с
2-часовой давности раствором дал те же явления раздражения, но менее выраженные.
Опыт с 14-дневной давности ампулой с фабрики: сильная анемия кожи над уколом, но
заметно меньшая, чем в контроле из таблеток. Эксквизитные *, ограниченные явления
раздражения, как при совсем старых ампулах в течение 3—8 дней. Полное отсутствие
раздражения при бесцветных контрольных растворах.
3 опыта со Stovain-Riedel (Suprarenini borici) ампулы и свежие растворы, при-
готовленные из Stammlosungen, дали одинаковые результаты, хотя и не так явственно,
ибо и свежий 4% раствор стоваина ex substantio вызывает местную болезненность и 3—4
дня отек и парестезии.
Повторные параллельные опыты с различных нюансов окрашенными
растворами (1—3-часовой давности) показали точно такие же признаки раз-
дражения при сильнейшем анемизирующем действии. В зависимости от
степени окрашивания раствора анемизирующее действие бывало различно;
раздражающее действие имели все они. Растворы эти уже не давали зеленого
окрашивания с хлористым железом, хотя и таковые растворы могут еще
вызывать анемию. Установление анемизирующей потенции, а равно и сте-
пени раздражающего действия Liebl удавалось довольно точно пробной
подкожной инъекцией, т. е. контролем совершенно свежим бесцветным
раствором.
На основании своих исследований Liebl приходит к заключению, что
« в супраренине мы имеем дело не только с сильно действующим, но в равной
мере сложным, нестойким телом, каковое химически и фармакологически
еще недостаточно изучено и к применению коего необходимо относиться с
величайшей осторожностью и критикой»2.
Несмотря на все эти изложенные теоретические, экспериментальные и
практические соображения, Bier в 1909 г. на основании своих клинических
наблюдений сохранил свою преданность адреналину, считая его «противо-
ядием тропакокаина». Он продолжает пользоваться адреналином, хотя согла-
шается, что « dap die Theorie, die uns dieses Mittel dem Anasthetikum nach
dem Vorbilde der Braun’schen Losung fiir die Lokalanasthesie zusetzen liess,
fiir die Verhaltnisse des Riickenmarks nicht stimmt » 3.
1 Loc. cit., S. 250.
2 Loc. cit., S. 253.
3 Цит. no v. Brunn, S. 89.
119
V. Brunn в 1922 г. письмом запросил Donitz, не переменилось ли отно-
шение к адреналину в клинике Bier? Он ответил, что нет и что им пользу-
ются, комбинируя с 5% тропакокаином, хотя особой разницы не удается
заметно установить.
Кроме Bier, адреналин применяют очень многие хирурги, но большин-
ство добавляет его ex tempore к раствору анестезирующего. Таковы Kaiser1,
Baisch2, Kronig и Gauss3, Holzbach4 и др. Особенно горячо его отстаивает по-
следний из названных авторов, отмечая, что, с тех пор как он стал добавлять
к стоваину адреналин, головные боли стали много реже и никогда не дости-
гают тех степеней, как раньше. Полемизируя с Michelsson, он пишет, что
нельзя отрицать того, что адреналин удлиняет продолжительность анестезии.
Если Michelsson отрицает практическое значение этого удлинения, то это
потому, что он делает гастроэнтеростомии, энтероанастомозы и аппендэктомии
(1 см3 стоваина без адреналина). Эти операции многие клиники делают под
местной анестезией. Для интерлигаментарной же фибромы или операции
Vertheim нужна анестезия на Р/г часа и адреналин ее дает.
Увеличение продолжительности анестезии адреналином подтверждает и
Hildebrandt5
С. Allen 6 тоже не отрицает того, что адреналин увеличивает продол-
жительность и интенсивность анестезии, но зато он ограничивает распро-
странение анестезии в смысле протяжения. Далее адреналин опасен, ибо
кровоизлияния и экхимозы, которые адреналин дает в тканях, могут
случиться и в свободно подвешенных сосудах внутри мозговых оболочек
и повести к более серьезным осложнениям, чем это бывает при тканевой
анестезии. Наконец, весьма существенен вопрос о влиянии адреналина на
кровяное давление. С. Allen отмечает, что сам по себе адреналин повышает
кровяное давление, если сердце работает нормально; если же деятельность
сердца под влиянием анестезии понижена, то адреналин еще уменьшает его
силу, а так как при этом он одновременно сокращает сосудистую систему,
то в таких случаях он лишь увеличит общий коллапс.
В клинике Bier этот вопрос дважды был предметом наблюдений.
В 1904г. Mori7 провел 50 наблюдений на больных, получивших за 5 минут
до инъекции 1,75—2 см3 кокаина, 0,5 см3 раствора супраренина 1:1000.
Кровяное давление измерялось аппаратом Рива-Роччи. На основании своих
наблюдений Mori пришел к выводу, что впрыскивание адреналина в
подпаутинное пространство не повышает кровяного давления. Он усматри-
вает в этом аналогию с опытами Gottlieb8, который нашел, что общее
повышение кровяного давления адреналин вызывает лишь при вливании
в сосудистую систему и не действует при введении под кожу или брюш-
ную полость.
В некотором противоречии с этой старой, 1897 года, работой находятся исследования
Abadie et Montero 1922 г., каковые авторы осциллометром Pachon определили довольно
'значительное, хотя и медленно наступающее повышение кровяного давления после
1 F. J. Kaiser, Die schadlichen Nebenwirkungen bei der Lumbalanasthesie und
ihre Bekampfung, Dtsch. med. Wschr., 1921, Nr. 7, S. 178.
2 K. Baisch, Die Lumbalanasthesie in der Gynakol. und Geburtsthilfe, Dtsch.
med. Wschr., 1906, Nr. 38, S. 1537.
3 Kronig u. Gaus, loc. cit. Miinch. med. Wschr., 1907, S. 1969.
4 E. Holzbach, Lumbalanasthesie ohne Versager, Miinch. med. Wschr., 1908,
Nr. 3, S. 113.
5 Hildebrandt, Praktische Ergebnisse aus dem Gebiete der Chirurgie, Die Lum-
balanasthesie, Berlin, klin. Wschr., 1905, Nr. 34, S. 1083.
• Loc. cit. ,
7 M. Mori, Das Verhalten des Blutdruckes bei der Lumbalanasthesie, Dtsch. Ztschr.
f. Chir., Bd. 74, S. 173.
8 Arch. f. Pathol, u. Pharmakoi., v. XXXVIII.
120
подкожного введения, правда, очень большой дозы — 0,001, адреналина. Maximum
подъема бывал через 24 часа, но уже через 3 часа он был ясно выражен. В одном
случае при желудочной операции авторы встретились со столь сильной сосудистой висце-
ральной тургерисценцией, что они полагают, что адреналин показан скорее при операциях
на конечностях, где сосудистое сжатие бывает более выраженным и имеет полезное
значение.
В 1910 г. у Bier в клинике действие адреналина на кровяное давление
изучал zur Verth1 при тропакокаиновых анестезиях, причем обычная разо-
вая доза в 0,0001 была увеличена в 6 раз. Анестезии удлинились по
времени и значительно, по протяжению; наряду с этим резко усилились
бледность, холодный пот, озноб, дрожь, тошнота и рвота. Кровяное
давление в 22 случаях из 31 осталось нормальным; в 11 случаях наступило
повышение. Таким образом, даже громадные дозы адреналина в боль-
шинстве случаев не повысили кровяного давления, будучи введены в под-
паутинное пространство.
Если резюмировать все изложенные данные об адреналине, то прихо-
дится сознаться, что он плохо оправдал возлагавшиеся на него надежды.
Ибо ядовитых свойств алкалоидов он не устраняет, падения кровяного дав-
ления предотвратить не в состоянии, а некоторое удлинение срока анестезии
не может, на наш взгляд, окупить тех отрицательных сторон, каковые несет
добавление его к анестезирующим растворам. На первом плане тут стоит невоз-
можность произвести надежную стерилизацию, а добавлять подозрительный
в этом смысле раствор к хорошо простерилизованному анестетику равносильно
тому, чтобы и этот последний применять, полагаясь на счастье. Далее, крайняя
нестойкость растворов ставит под сомнение возможность точной дозировки,
ибо мы не в состоянии угадать, какое количество адреналина уже разложи-
лось от света, воздуха и стерилизации. Наконец, увеличение числа и интен-
сивности побочных неприятных явлений при впрыскивании содержащих
адреналин растворов заставляет думать, что продукты распада его далеко
не безразлично действуют на оболочки спинного мозга, что находится в пол-
ном соответствии с вышеизложенными опытами Liebl.
На основании всего этого, мы лично адреналин никогда не добавляем
в растворы анестетиков, а некоторый небольшой опыт с готовыми свежими
ампулами тропакокаин-адреналин Мерка не указал нам на какие-либо особые
преимущества его перед чистым раствором тропакокаина.
О ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВАХ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ РАСТВОРОВ
Введение алкалоидов в подпаутинное пространство производится в
двух видах: или их впрыскивают в форме готовых водных растворов, или
растворяют сухие препараты в некоторой порции, полученной из иглы
спинномозговой жидкости. Здесь мы остановимся лишь на первом из этих
способов.
Физические свойства вводимых растворов могут иметь двоякое значение.
Во-первых, степень концентрации их ставит вопрос о характере и размере
воздействий их на ткани, с которыми они войдут в интимный контакт. Во-
вторых, высота их удельного веса определяет собой то или иное распреде-
ление введенного алкалоида в среде, в которую они попадают, т.е. в спинно-
мозговой жидкости. Еще Bier в самом начале своих исследований полагал,
что растворы должны применяться изотоничные, дабы, по возможности, избе-
жать грубых механических изменений клеток центральной нервной системы,
на которые растворы будут непосредственно действовать. Было опасение,
1 Loc. cit., р. 788.
121
что слишком концентрированные, гипертонические растворы могут смор-
щивать деликатные нервные элементы, отнимая от них влагу. В связи
с этим Bier пользовался слабыми 1—0,5 % растворами кокаина, а
по его примеру и большинство авторов тоже применяло гипотонические
растворы.
Вряд ли есть основание опасаться сколько-нибудь серьезных воздействий
на нервные элементы в зависимости от высокой концентрации растворов,
ибо, действуя в жидкой среде, они быстро выровняют свою концентрацию
за счет имеющейся в переизбытке воды. Практически вопрос разрешился
сам собой удовлетворительно, ибо обычные дозы любого алкалоида по тех-
ническим соображениям вводятся в таком количестве раствора, который
без добавления сюда больших количеств корригирующих средств, как раз
дает концентрации, близкие к изотоничным. Так, обычно вводимые 1—2 см3
4—5% растворов тропакокаина, стоваина и новокаина отвечают условиям
дозировки, удобны по объему и близки по концентрации к изотоническим.
Но, повторяем, по-видимому, нет основания преувеличивать значение концен-
трации, боясь повредить ткани, ибо применяющиеся в последнее время рас-
творы, содержащие большие дозы кофеина, а также растворы, содержащие
10% NaCl, не дали каких-либо указаний на вредное их влияние на нервные
элементы, несмотря на то, что эти растворы самых высоких концентраций,
почти насыщенные. Наконец, необходимость пользоваться растворами опре-
деленного удельного веса отодвигает на задний план вопрос об изотоничности
этих растворов, ибо оба эти обстоятельства иногда несовместимы, а вопрос
об удельном весе применяющихся растворов является кардинальным в уче-
нии о спинномозговой анестезии.
Действительно, подбор надлежащего удельного веса раствора является
вернейшим способом приложить действие алкалоида к любому району спин-
ного мозга: мы можем, пользуясь раствором одинакового со спинальной жидко-
стью удельного веса, удержать его по месту впрыскивания; далее, мы можем
достигнуть полного стекания раствора в нижележащие участки, если взять
удельно тяжелый раствор; наконец, можно надежнейшим образом уберечь
продолговатый мозг от проникновения туда алкалоида, если, оперируя в
тренделенбурговском положении, впрыснуть легкий спиртовой раствор,
который всплывает вверх к каудальному концу мешка. Применение надле-
жащего удельного веса растворов, это — на наш взгляд самый важный вопрос
в технике спинномозговой анестезии. Он покрывает собой все остальные,
включая дозировку, и для всех отделов, кроме шейного, целиком разрешает
проблему спинальной анестезии. Если мы в состоянии приложить и удержать
раствор там, где это нам нужно, и там,где он не грозит опасностью, то мы можем
смело увеличивать дозу (конечно, до разумных пределов), не боясь ослож-
нений, не прибегая к корригирующим добавочным средствам, и получать
анестезию без помощи нестойких и ненадежных препаратов надпочечников.
К сожалению, никакие ухищрения такого рода не могут помочь, коль скоро
для операций на голове, шее и верхних конечностях мы самый раствор
должны вливать и удерживать в ближайшем соседстве с продолговатым
мозгом; тут нужны специфические коррективы и ими здесь пользоваться
абсолютно необходимо. Но на всех остальных уровнях мы можем при-
ложить действие раствора очень точно и, учитывая положение больного
на операционном столе и уклон последнего к горизонту, выбрать соответ-
ствующего удельного веса раствор, который или останется на месте, или
потечет туда, куда мы желаем. Посмотрим, в какой мере и каким средствами
это осуществляется.
Если, пользуясь 5—10% раствором тропакокаина и имея раствор в шприце,
аспирировать сквозь иглу спинномозговую жидкость, то бывает отчетливо
видно, что поступающая в шприц жидкость, тотчас же всплывает к верхней
122
полуокружности шприца и располагается над раствором тропакокаина.Конечно,
в покоящемся состоянии обе прозрачные жидкости раздельно неразличимы,
но при насасывании всегда ясно заметно, как поступающая внутрь шприца
жидкость всплывает. Обратно, если мы в стаканчик со спинномозговой жид-
костью начнем медленно капать раствор 5—10% тропакокаина, то мы ясно
увидим, что капли тонут на дно стаканчика, как глицерин в воде. Еще замет-
нее это будет, если подкрасить слегка раствор синькой. Чтобы наблюдать,
в какой мере быстро происходит стекание тяжелых растворов и в какой мере
растворы смешиваются, мы поставили опыты in vitro, стараясь возможно
точно приблизиться к условиям in vivo.
Для этого в концы стеклянной, закрытой резиновыми колпачками трубки
наполненной или спинномозговой жидкостью, полученной при энцефалогра-
фии, или искусственно приготовленным раствором удельного веса 1007 и
нагретой до 40°С — впрыскивались подкрашенные различные анестезирую-
щие растворы. Трубка устанавливалась под различным уклоном к горизонту,
и можно было наблюдать красивую картину, как два различного цвета рас-
твора двигались по встречному направлению: один, тяжелый, спускался по
нижней стенке трубки, другой, легкий, поднимался по верхней ее полуокруж-
ности. Пройдя полпути, оба раствора продолжали идти параллельно один
другому, но нигде не смешиваясь, так что между голубым и розовым раство-
рами оставалась прозрачная нейтральная полоса жидкости. Таким образом
оба раствора оканчивали свой путь: легкий — взобравшись целиком в верх-
ний колпачок, а тяжелый — спустившись в нижний конец трубки, причем
жидкость в трубке после прохождения сквозь нее двух окрашенных раство-
ров делалась опять почти совершенно бесцветной. Время, которое требовали
растворы для того, чтобы пройти весь путь вдоль стоящей под углом 45°
трубки длиной 60 см, равнялось от 1х/2 до 7 минут, в зависимости от удель-
ного веса раствора. В эти сроки главная масса растворов, двигающихся как
голова кометы, успевала дойти от конца до конца; тянущиеся за ними хвосты
раствора, разумеется, несколько задерживались в пути.
Наши клинические опыты в этом же направлении в такой мере
точно подтвердили эти данные, что не могло оставаться сомнения, что
в этом мы имеем прекрасный способ точно локализовать впрыскиваемый
раствор по желанию. Надо было только приготовить различные растворы
подходящего удельного веса для всех могущих практически встретиться
потребностей.
Значение удельного веса раствора анестезирующего отмечал еще в
1906—1907 гг. Kronig, но удивительным образом его весьма точные иссле-
дования не получили, по-видимому, справедливой оценки и, судя по лите-
ратурным данным, даже немецкие авторы недооценивают все значение этого
явления. Сам Kronig и его ученики по клинике во Freiburg до самого
последнего времени (1920) продолжали сознательно пользоваться в гинеко-
логической практике легкими растворами. В Америке значение удельного
веса растворов должно оценивал Babcock, и этот автор широко индиви-
дуализирует их применение в зависимости от надобностей.
При изготовлении растворов определенного удельного веса необходимо
учитывать, что последний существеннейшим образом зависит от температуры,
в которой он измеряется и применяется. Действительно, первые же опыты
Kronig и Gaus1 показали, что, например, продажный биллоновский стоваин
при 22°С на 0,003 тяжелее спинномозговой жидкости, при 30° он тяжелее
ее на 0,001; но тот же раствор при 38°С уже на 0,002 легче спинальной
жидкости.
1 Loc. cit.
123
Для того чтобы не впасть в ошибку, приходилось рассчитывать и приме-
нять растворы при температуре 40°.
Donitz по другим соображениям согревает до этой температуры весь
инструментарий и растворы, лаковые держатся все время в подогревательном
шкафчике. Судя по статье F. Zweifelх, в клинике покойного Kronig до сих
пор тоже согревают растворы до 40°.
Конечно, термостат найдется во многих учреждениях и завести это дело
в операционной не представляет каких-либо трудностей, но нам это кажется
излишним по двум соображениям. Во-первых, в столь серьезном деле, как
спинномозговая анестезия, мы легкость и тяжесть растворов даем с некото-
рым запасом, дабы застраховаться от риска температурных влияний на удель-
ный вес раствора. Во-вторых, мы убедились в справедливости указаний,
данных Kronig еще в 1906—1907 гг., на то, что специфический вес растворов
надо рассчитывать на температуру 30°, ибо, как показали его и Gauss бесчис-
ленные проверки, это как раз та температура, в которой действует раствор
комнатной (22° у Kronig) температуры, смешавшись со спинальной жидкостью,
имеющей 38°С. Таким образом остается, приготовить растворы, которые
имели бы требующийся удельный вес не при 15°R, не при 38°С, а именно
при 30°С.
Для уменьшения удельного веса растворов приходится пользоваться
добавлением в них этилового спирта в количестве 5—10%. Для утяже-
ления растворов в них можно добавлять многие тяжелые соли, лишь бы они
были сами по себе безвредны и не щелочной реакции.
Дадим для образца некоторые рецептурные формулы.
ЛЕГКИЕ РАСТВОРЫ
Stovain 0,08
Lactic acid 0,04
Absolute alcohol 0,2
Distilled water 1,8
(Babcock)
Tropacocain 0,1
Absolute alcohol 0,2
Distilled water 1,8
(Babcock)
Novocain 0,16
Absolute alcohol 0,2
Distilled water 1,8
(Babcock)
ТЯЖЕЛЫЕ РАСТВОРЫ
Stovain 0,08
Lactic acid 0,4
Milk sugar 0,10
Distilled water to make2,0
(Babcock)
Stovain 0,05
Glucose 0,05
Water 2,0
(Barker)
Stovain 0,05
Chlorure de soude 0,2
Eau destill 0,2
(Chaput)
Если в качестве корректива для высоких и средних уровней анестезии
добавляется кофеин, то в тех дозах, которые рекомендованы Jonnesco, он
настолько утяжеляет раствор, что в этих случаях туда добавлять ничего
уже не нужно.
Чтобы точно знать степень уклонения растворов в обе стороны от веса
спинномозговой жидкости, мы предприняли исследование специфического
веса каждого из применявшихся нами растворов.
Измерения производились с помощью пикнометров на весах Sartorius
с точностью до 1/10000, причем каждая цифра много раз проверена.
Взвешивались растворы при комнатной температуре в 15° R и подо-
гретыми до 30° С на водяной бане. Далее, чтобы иметь представление о моле-
кулярной концентрации каждого из этих растворов, все они исследовались
по криоскопическому методу в аппарате Beckmann.
1 D о d е г 1 е i п-К г б n i g, Operative Gynakologie, Fiinfte Auflage, 1924, S. 108.
124
Нижеследующая таблица дает результаты всех этих измерений.
Исследованные анестезирующие растворы Удельный вес при 15° R Удельный вес при 30° С Точка замерзания
Stovaini 5% in Aq. distill. 1,0072 1,0038 -0,58-9°
Novocaini 5% in Aq. distill. 1,0088 1,0052 -0,58°
Tropacocaini 5% in Aq. distill. 1,0122 1,0081 -0,56°
Спинномозговая жидкость 1,007 1,0036 -0,575
Легкие растворы
Stovaini 5% + Spiriti Vini 5% 0,9830 0,9697 -2,44°
Stovaini 5% + Spiriti Vini 10% 0,9942 0,9852 -3,79°
Novocaini 5% ч Spiriti Vini 5% 1,0011 0,9490 -2,43°
Novocaini 5% + Spiriti Vini 10% 1,0025 0,9926 -3,10°
Tropacocain 5% + Spiriti Vini 5% 0,9786 0,9745 -2,39°
Tropacocain 5% + Spiriti Vini 10% 0,9951 0,9899 -3,04°
Тяжелые растворы
Stovaini 5% + Coffeini NB 12,5% 1,0454 1,0447 -2,20°
Stovaini 5% + Coffeini NB 25% 1,0798 1,0716 <—4°
Stovaini 5% + Natrii chlorati 10% 1,0704 1,0633 < —4°
Stovaini 5% + Natrii chlorati 5% 1,0413 1,0335 <—4°
Novocaini 5% + Coffeini NB 12,5% 1,0483 1,0418 -2,33°
Novocaini 5% + Coffeini NB 25% 1,0709 1,0668 <—4°
Novocaini 5% + Natrii chlorati 10% 1,0701 1,0620 <—4°
Novocaini 5% + Natrii chlorati 5% 1,0436 1,0394 <—4°
Tropacocain 5% + Coffein NB 12,5% 1,0555 1,0517 -1,93°
Tropacocain 5% + Coffein NB 25% 1,0752 1,0682 <—4°
Tropacocain 5% -f- Natrii chlorati 10% 1,0842 1,0782 <—4°
Tropacocain 5% + Natrii chlorati 5% 1,0564 1,04855 <—4°
пользовался
Приведем еще данные о некоторых растворах, которыми
Kronig1 и о которых он дает цифры специфического веса.
Alypintabletten von Pohl.
Alypini 0,05 22° 1,006
Suprarenini 0,00033 30° 1,004
Liq. cerebrospinalis 2,0 см3. 38° 1,001
Novocain-Hochst 5% in ampul. 22° 1,006
30° 1,004
38° 1,001
Novocain-Hochst 5% 22° 1,007
Suprarenini 0,000108 30° 1,005
38° 1,002
Stovain-Riedel 22° 1,004
in ampul. 30° 1,002
38° 0,999
Stovain-Billon 22° 1,003
без адреналина 30° 1,001
38° 0,998
Tropacocain 10% 22° 1,010
in ampul. 30° 1,008
38° 1,005
Все приведенные цифры специфического веса у Kronig исчислены
по отношению к весу дистиллированной воды при 4°С!1, т. е. к воде в
состоянии максимальной плотности и наивысшего удельного веса. Таким
образом, знаменатель дроби у Kronig был большим, чем в наших измерениях,
'Kronig u. Gauss, Loc. cit., Munch, med. Wschr., 1907, Nr. 40 u. 41.
125
ибо мы делили полученные цифры на вес воды при 15° R. Естественно,
что все цифры специфического веса у Kronig меньше тех, которые приво-
дили мы. По существу это дела не меняет, ибо Kronig и специфический вес
спинномозговой жидкости исчислял по отношению к весу воды при 4°С,
а мы — 15° R. Поэтому и цифры удельного веса спинномозговой жидкости
пропорционально меньше, а именно у него получилось:
В 8 случаях В 7 случаях
22° 1,004 22° 1,005
30° 1,002 30° 1,003
38° 0,999 38° 1,000
С. Allen (New Orleans, Америка) приводит нижеследующие цифры
собственных измерений и данные Barcker (Англия):
Stovain
Tropacocain
Novocain
Alypin
Раствор Writer
Stovain 10%
Glucose 5 %
Water 85%
Раствор Chaput
Stovain 10%
Natr. chlorid 10%
Water 80%
Раствор Bier
(Stovain-Adrenalin Billon)
5% на дистиллированной воде
уд. вес 1,0300
уд. вес 1,0831
уд. вес 1,0058
Удельный
вес
1,0064
1,0160
1,0090
1,0036
Точка
замерзании
-0,585
-0,545
-0,555
-0,53
5% раствор Glucose в дистиллированной воде имеет точку замер-
зания— 0,56°С, изотоничен и не изменяет красных кровяных телец в
течение 24 часов.
5% раствор стоваина в нормальном растворе имеет специфический вес
1,0126 и ясно гемолитичен.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ
ПОД СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Подготовка больных к операциям под спинномозговой анестезией в
общем несложна и значительно проще таковой при общем наркозе. Почти
полная незаинтересованность сердца избавляет от необходимости выжидать
и подлечивать этот орган. То же самое относится к почкам и печени, на
каковые органы спинальная анальгезия остается без влияния. Наконец,
состояние легких больного должно рассматриваться лишь со стороны влияния
на них самой операции, ибо по сравнению с ингаляционным методом, когда
вся масса наркотизирующего должна пройти сквозь легкие, спинномозговая
анестезия оставляет эти органы в полном покое.
Состояние кишечника имеет некоторое значение при операциях под
спинномозговой анестезией, но и тут дело обстоит совсем иначе, чем при
общем, ингаляционном наркозе. Нам почти не приходится опасаться чрез-
вычайно тягостных и даже опасных явлений паралича и вздутия кишок,
ибо спинномозговая анестезия не только не парализует их, но, наоборот,
часто резко стимулирует перистальтику. И вот в связи с этим последним
обстоятельством, а также с тем, что во время самой анестезии у больных
наступает паралич сфинктера ani, приходится перед операцией подумать
о кишечнике и надлежащим образом опорожнить его, дабы избежать непроиз-
вольного стула во время самой операции. Когда такое обстоятельство случается
при лапаротомии, это только неприятно для хирурга и персонала операционной,
ибо, разумеется, укрытие больного и инструментов простынями исключает
возможность загрязнения. Но это может оказаться весьма тягостным и опас-
ным, если случится при какой-нибудь большой операции per vaginam. Тут
положение создается трудное особенно потому, что непроизвольное отхож-
дение кала, большею частью жидкого, и газов бывает неоднократным, после
чего жом закроется и держит, а может растянуться на довольно долгое время,
ибо жом парализован и свободно выпускает периодически содержимое пери-
стальтирующих кишок. Придется повторно менять операционное белье и
мыть руки, а это по ходу операции может в данный момент оказаться невоз-
можным. Поэтому необходимо заранее предупредить возможность такого
случая и перед вагинальными операциями, операциями на промежности
и ее окружности подготовлять кишечник больных так, как это делается перед
операциями на прямой кишке.
Наши больные все получают слабительное за двое суток до операции
и легкое дезинфицирующее (висмут, салол, бензонафтол) накануне. Так
как спинномозговая анестезия не только не нарушает, но даже усиливает
кишечную перистальтику, то этого, как правило, оказывается совершенно
достаточно и мы почти не встречаемся с задержкой газов и вздутием живота
даже после самых больших лапаротомий. Перед вагинальными операциями
127
и вмешательствами на промежности, анусе и прямой кишке больные получают
Ol. Ricini 30,0 утром за два дня до операции и Natrii sulfurici, Magnesii
sulfurici aa 15,0 в тот же день вечером. Bismuthi subnitricum -f- Salol aa 0,3
днем накануне операции; вечером клизма. Утром в день операции Т nctura
Opii gtt. V; если эти менее асептичные операции идут 5-м, или 6-м номером
и начало их приходится в послеобеденное время (1 час—1 час 30 минут
дня), то минут за 15—20 до анестезии прием опия повторяется. При таких
правилах мы ни разу не пережили осложнений.
Что предосторожности тут не излишни, можно судить по тем случаям
Guibal1, о которых он сообщил 14 ноября 1923 г. на заседании Общества
парижских хирургов. Guibal обычно не дает своим больным' слабительных,
а ограничивается клизмами. Однажды, когда он заканчивал операцию Верт-
гейма, больная опорожнила поток испражнений, который проник сквозь
парализованную вульву во влагалище и, благодаря тренделенбурговскому
положению, залил полость малого таза. По счастью, огораживающие салфетки
хорошо укрывали кишечник, а операция близилась к концу. Guibal удалил
из полости таза больше 100 г каловых масс, промыл его эфиром и произвел
высокую перитонизацию, чтобы выключить общую брюшную полость.
Он, разумеется, весьма беспокоился за послеоперационный период, который
прошел все-таки без осложнений.
С тех пор при предоперационной подготовке влагалища Guibal тща-
тельно тампонирует вход, чтобы создать барьер против возможного попа-
дания кала. Во втором подобном случае, где поток кала был менее бурным,
эта предосторожность дала полный успех.
В одном из следующих заседаний Общества (28/XI 1923 г.) Ch. Dujariter2
поведал о двух точно таких случаях, когда при тотальной экстирпации поток
каловых масс, вырвавшись из парализованного жома, сквозь влагалище
попал в полость таза. Одна из больных выздоровела, а другая умерла от
перитонита. Dujariter с тех пор считает обязательным хорошо укрывать
вульву компрессом при всех абдоминальных экстирпациях под спинномозговой
анестезией.
*
* *
Особого рассмотрения требует подготовка психики и душевного состо-
яния больных перед спинномозговой анестезией. Это пункт, который осо-
бенно настойчиво выдвигают противники спинномозговой анестезии. К нему
мы вернемся в конце настоящей книги. Здесь же отметим только, что вопрос
о производстве операций на больных, находящихся в полном сознании, не
является моментом, свойственным специально спинномозговой анестезии.
Он в полной мере касается и местной, и проводниковой, и паравертебральной
анестезий и на равных основаниях может быть поставлен в вину и этим
способам. Разница только в том, что при способе Bier полная анальгезия
достигается всего одним уколом, тогда как в прочих способах инъекции
нужны множественные и обеспечивают они анестезию не столь полную.
Оставляя пока в стороне вопрос о том, что нахождение больного в сознании
имеет и ряд немаловажных преимуществ перед бессознательным состоянием
наркотизированного, мы согласимся, что при спинномозговой анестезии
больные неминуемо подвергаются известной психической травме и долг
врача, поскольку это возможно, ослабить или устранить ее. Посмотрим,
в какой мере это нужно, и в какой степени это возможно.
Нервное волнение больные испытывают в связи с двумя моментами,
это: 1) предстоящая операция и 2) необходимость мер обезболивания. Гораздо
чаще больные заявляют, что они нисколько не боятся операции, но что их
1 Bull, et тёт. de la Soc. de Chir. de Paris, t. XLIX, No 30, p. 1303.
2 Ibidem, No. 32, p. 1385.
128
пугает мысль, что им придется сильно мучиться от болей. Нам кажется, что
дело в большинстве случаев стоит как раз наоборот, но что они только не
хотят в этом сознаться. Побороть в себе сознание о большей или меньшей
опасности операции, когда эти мысли часто безусловно обоснованы, гораздо
труднее, чем осилить в себе робость в связи с грядущими может быть и тяже-
лыми, но кратковременными переживаниями. Лица, имевшие несчастье
потерять кого-либо из родных после произведенной какой бы то ни было
операции, пугаются за свою судьбу, но думают главным образом об исходе.
Вразумительной беседой их удается обычно легко успокоить и поселить в
них твердую надежду на благополучный исход операции и выздоровление.
Анестезии и укола в спину они боятся меньше, охотно соглашаются на этот
вид обезболивания, а остатки робости полностью исчезают, когда и сам укол
удался легко и безболезненно, и начатая вслед за тем операция не причиняет
им ни малейшей боли.
Иначе обстоит дело с людьми интеллигентными, и особенно с лицами
высшего образования. Здесь любая профессия дает большое количество
неврастеников, а профессиональная привычка мыслить мешает им откинуть
свои размышления над предстоящей операцией и доверить свое здоровье
другому человеку, хотя бы и специалисту своего дела. Такие больные бес-
сильны отделаться от навязчивых размышлений и если они сознательно
соглашаются на неизбежную необходимость, то психика их длительно оста-
ется глубоко потрясенной и никакие доводы, никакие авторитеты не в состо-
янии успокоить их душевное волнение. Тут остается, действительно, только
одно средство это наркотики. Они тут тем более показаны, что чем ближе
момент операции, тем все больше поднимается тонус нервной системы и в
известный момент сознательное отношение к предстоящей операции пере-
ходит в острую боязнь испытать боль.
Все изложенное в полной мере касается и тех случаев, когда боль-
ному предстоит общий наркоз, только в этом случае роковые ожидания
завершаются маской, отвратительными парами хлороформа или не более
приятными эфира, слюнотечением, звоном в ушах, зрительными галлю-
цинациями, наконец, ужасным чувством удушения и минутами тех пережи-
ваний,’ о которых многие больные, и автор этих строк в том числе, не могут
забыть в течение всей своей жизни.
Все это совершенно отсутствует при спинномозговой анестезии и нам
приходится бороться с одними лишь эмоциональными потрясениями. Разу-
меется, что каждая из трех перечисленных групп требует к себе различного
отношения. В первой группе можно ничего не предпринимать, разве что
дать хорошую порцию крепкого вина привычному пьянице. Больным второй
группы неплохо дать с вечера перед операцией 0,5—1,0 Veronal, а утром
за 1—1 1/2 часа впрыснуть 0,01 Morphini muriatici под кожу. Представители
третьей группы требуют все же тщательной индивидуализации, ибо боль-
шинство из них без всякого для себя вреда справятся со своим нервным
волнением и будут прекрасно себя вести во время производства операции.
Лица определенно невропатической конституции нуждаются в более энер-
гичных наркотиках, чем вышеназванные.
Некоторые авторы рекомендуют гедонал в клизмах, или per os 2—3 г
за 1—2 часа до операции. Мы лично видели мало пользы от этого средства
в тех редких случаях, когда им пользовались.
Припоминаем одно операционное утро, когда нам пришлось делать две холецистэк-
томии: одну агроному лет 35, другую сиделке нашего отделения, женщине 28 лет, очень
истеричной, в семье которой брат и сестра из тяжких истериков превратились в психи-
чески больных и были направлены в соответствующие учреждения. Оба наших больных
получили заграничный гедонал из только что раскрытого флакона в оригинальной упа-
ковке одной из лучших германских фирм: 1,5 г за 3 часа и 1,5 г за час до операции. Мы не
смогли заметить ни малейшего ослабления восприятий как у одного, так и у другой.
>9
129
Гораздо энергичнее действует скополамин. Это средство было предложено
для затемнения сознания больных при местной анестезии Schneiderlin и
Korff. В качестве подготовительного к общему наркозу скополамин одно
время довольно широко применялся; о нем, хотя и с осторожностью, писал
Braun еще в 1922 г.1. В акушерской практике применял его Kronig, он же
ввел его как метод в спинномозговую анестезию.
Скополамин (С16 Н21NO3), прежний гиосцин, — алкалоид группы
атропина, содержится в Scopolia atropoides, Atropa Belladonna, Hyoscyamus
niger u Duboisia myoporoides. Действие скополамина на организм в
общем сходно с действием атропина. Он вызывает затруднение глотания,
расширение зрачков и уменьшение отделения слюны и пота. Большие
дозы дают оглушение, бред, затруднение дыхания и клонические судороги.
Наиболее ценное для нас свойство скополамина заключается в его довольно
резком снотворном действии. Впрыскивание 0,5—1 мг скополамина чело-
веку под кожу может иногда уже через 10 минут дать крепкий, спокойный
сон. (Дыхания ровны и глубоки» (Кравков, т. I, стр. 319).
В комбинации с морфином Kronig и ввел его применение в качестве
«Morphium-Scopolamin-Dammerschlafung».
Техника такова: Morphini muriatici 0,01 + Scopolamini hydrobromici
0,0003 за 2 часа и такую же порцию за 1 час до операции. Если больная еще
недостаточно оглушена, то перед люмбальной пункцией она получает еще
одну инъекцию скополамина 0,00015, но без морфина. Kronig считает
весьма необходимым пользоваться этим способом понижения сознания боль-
ных, ибо большие гинекологические лапаротомии особенно плохо действуют
на психику женщин.
Это предложение Kronig вызвало довольно живой отклик, и методом этим
стали широко пользоваться главным образом гинекологи. Так, в универси-
тетской женской клинике в Tiibingen, Sellheim2 вынес тоже хорошее
впечатление, но он дает с вечера веронал, морфин-скополамин 0,01 +
0,0003 впрыскивает за 1х/2 и 1/2 часа до операции. Holzbach 3 тоже поль-
зуется этой смесью в гинекологической практике и отмечает, что это не
«Aetherschlaf» и больные люгут быть пробуждены простым окликом.
Из английских хирургов о подготовке больных скополамином упоминают
Lane 4 и Porter5. Первый из них дает скополамин-морфин-атропин за
3/4 часа. Если пациент не становится сонливым, то за 10 минут до операции
делается второе впрыскивание скополамина. Porter рекомендует массивные
дозы Morphium-Hyoscin (скополамин) для предотвращения могущего быть
шока. Этот же автор в видах противодействия расширению сосудов под
действием стоваина, впрыскивает своим больным внутримышечно адре-
налин, по аналогии с таковыми при вливании сальварсана.
Французские авторы тоже пользуются скополамином, но некоторые
из них слишком охотно прибегают ко всевозможным подготовительным
подкожным инъекциям, нагромождая различные средства в таком изобилии,
что, кажется нам, должно быть трудно разобраться в действии каждого из
них на данного больного и вряд ли применение всех их показано без инди-
видуализации каждого случая.
1 В i е г, Braun, Kiimmel, Chirurgische Operationslehre, Bd. 1, S. 54 et 48.
2H. Sellheim, Eineges fiber Geschichte, Anatomie' und Technik der Riicken-
marksanasthesie, Med. Klin. 1910, Nr. 1, S. 5 u. Nr. 2, S. 48.
3 Holzbach, Der Wert der Riickenmarksanasthesie fur die gynakologische Bauch-
operationen, Miinch. med. Wschr., 1908, Nr. 28, S. 1480.
1 S. A. Lane, A Technique of Spinal Analgesia for Laparotomy, Lancet, 1923, No 3,
p. 129.
• F. J. W. Porter, Spinal Analgesia, Indian Med. Gaz., 1923, t. 58, Nr. 1, p. 20,
реф.: ztrorg. t. d. des. Chir., 1923, Bd. 22, S. 284.
130
Так, больные Duvergey1 (Bordeaux) после слабительного накануне и
моральной подготовки получают за полчаса до операции 0,01 морфия, 0,001
скополамина и 0,003 strychnini sulfurici. Через 1/4 часа после того впрыски-
вание 0,1 спартеина и 10,0 01. Camphorae. Затем уже идет аллонаин-
адреналин (Lumiere) или синкаин (Clin) 5%.
Labey2 начинает с 0,25 кофеина за 3 часа; за час впрыскивается скопо-
ламин-морфин и в то же время делаются еще две инъекции 0,001 Stryhnini и
10,0 Ol. Camphorae; для люмбальной инъекции идут 0,15 новокаина, адре-
налин, 0,006 Acidi benzoiei и 0,009 Natrii bisulfiti.
Le Filliatre3 c 1913 г. подготовляет больных инъекциями стрихнина,
спартеина, морфия и скополамина. За время войны он делал по 4 инъек-
ции, вводя каждый отдельно. Теперь (1921) он пользуется «hypoesthesin»,
который приготовлен по его указанию фирмой Templier-Paris и содержит в
ампуле смесь Scopolamini 0,00025, Morphini hydrochlorici 0,01, Strychnini
sulfurici 0,003 и Sparteini 0,05.
Если ставить себе задачей возможно полно понизить психические вое-*
приятия, то можно воспоследовать за Baisch и применить ингаляцию эфира
для устранения остатков сознания после впрыснутого скополамина. Этот автор
из гуманных соображений очень горячо рекомендует «Dammerschlafung»
по Kronig, причем рисует следующую картину: сестра милосердия впрыснет
морфин-скополамин, хирург — анестезирующий раствор; с начала операции
каплями дается эфир на маску. Это позволяет утилизировать минимальные
количества каждого из этих средств. «Es addieren sich so die Schlaf und
Analgesic erzeugenden Wirkungen der einzelnen kleinen Mengen zu vollem
Effekt, wahrend die schadlichen Nebenwirkungen, die bei jedem der ver-
wandten Mittel. anderer Art sind, nicht zu Entfaltung kommen konnen, ja sich
gegenseitig aufheben»4 *.
Токсическое действие скополамина на сердце растянуто на 2—3 инъек-
ции и парализуется действием эфира. Последний дается в столь малой дозе)
что не портит легких. Анальгезия же достигается таким небольшим количест-
вом алкалоида, что не вредит дыхательному центру. Комбинированного
вредного действия нечего опасаться, ибо и внутренняя медицина предпочитает
комбинацию одинаково действующих средств, так как по Lupine и Senator
их общее количество тогда может быть меньше, чем при применении одного
из них. На основании этого Baisch рекомендует: Scopolamini 0,0006, Morphini
0,02, Tropacocaini 0,05, Aetheri 5,0—10,0.
Что малые дозы эфира возбуждают сердечную деятельность, против
этого мы не спорим, но, что морфин и особенно скополамин вовсе не улучшат
дела, коль скоро (чего мы больше всего боимся) тропакокаин или другой
алкалоид дойдет до мозговых центров, возразить тоже что-либо трудно.
Скополамин сам по себе угнетает дыхательный центр и добавлять еще этот
риск к самому ответственному пункту спинномозговой анестезии кажется
нам по меньшей мере излишним без крайней в том необходимости.
Такого же мнения держится и Dax 6, считая скополамин безусловно про-
тивопоказанным, ибо последний несет риск паралича дыхания, который й
так уже таится в спинномозговой анестезии. Нервным больным Dax впрыс-
кивает 0,01 Morphini или 0,02 Pantoponi, чего всегда бывает достаточно.
1 Duvergey, 2256 Rachianesth6sie, Bull, et man. de la Soc. de Chir., de Paris,
1923, t. XLIX, No 29, p. 1270.
2 G. Labey, ibidem, Sdance du 19/ХП 1923. прения по докладу Leclerc’a,
t. XLIX, v. 35, p. 1520.
3 G. Le Filliatre, Precis de rachianesthdsie g6ndrale, Paris, 1921, p. 5t.
4 K. Baisch, Die Lumbalanasthesie in der Gynakologie und Geburtshilfe, Dtsch.
med. Wschr., 1906, N. 37, S. 1539.
4 R. Dax, Ueber 1500 Lumbalanasthesien, Bruns Beitrage z. klin. Chir., Bd. 83, S. 713.
13|
9*
Точно так же против скополамина высказывается Goldschwend1, пред-
почитая надеть нервным больным маску и покапать для запаха чего-нибудь.
Мы никогда не впрыскивали скополамина даже самым истеричным
больным и не имели случая об этом пожалеть. В тех редких случаях, когда
нервные больные не могли скрыть своего возбуждения и волнения, идя
на операционный стол, мы торопились произвести анестезию, не мешкая
зря, и факт полной безболезненности и самого укола, и начатой операции
обычно лучше всяких уверений и доводов успокаивал этих больных.
То же самое отмечает и Schwarz2; он пишет, что его больные тотчас
успокаиваются, как только видят, что все идет хорошо и не больно. Они
часто сами снимают платок и с интересом смотрят на операцию.
Наблюдать каких-либо последствий психического потрясения нам тоже
ни разу не довелось; думаем, что вся сумма душевных переживаний наших
больных меньше таковой у наркотизируемых, ибо минуты, следующие за
наложением маски, тяжелой гирей лягут на чашку весов. Хорошее психи-
ческое состояние своих больных отмечает и Veit3; по его набюдениям пси-
хический шок во всех случаях равен нулю. Kronig, возражая ему, пишет,
что, по-видимому, больные Veit спокойнее переносили анестезию как житель-
ницы севера (Halle), психика же немок юга Германии — обостренная и не
идет в сравнение с ними; это заметно и на приезжих иностранках из еще более
‘ южных областей. Эти замечания Kronig сами по себе очень интересны и было
бы желательно их проверить на материале других авторов. К сожалению,
в работах хирургов с юга Италии, Испании, Алжира, Египта, Аргентины
и Индии мы не нашли указаний на этот счет.
Наоборот, Pochhammer4, подчеркивая индифферентизм больных после
произведенной анестезии даже у трусливых и нервных больных, отмечает,
что это одинаково относится как к его местным больным — обычно флег-
матичным, спокойного темперамента городским жителям Померании, так
и к боязливым крестьянам, и «приезжим иностранцам с южной кровью».
Все они индифферентно относились к звону инструментов, пилению и дол-
блению костей при резекциях, остеотомиях и операциях ложных суставов.
Против применения наркотиков высказывался и Kaiser5, который ду-
мает, что и морфин и скополамин, суммируя свое действие с операционным
шоком и влиянием самой анестезии, только увеличивают риск получить
коллапс.
Точно так же Schiitte6 предостерегает от инъекций морфина и особенно
скополамина, каковые, по его мнению, вредны и опасны; скополамин при
наркозах дал ему большие неприятности.
Нам остается сказать о некоторых подготовительных мерах гораздо
более простых и в то же время бесспорных. Если трудно без всякого вреда
понизить психику больных, то можно легко и безопасно ослабить чувствен-
ные восприятия зрения и слуха. Kronig своих больных, подготовляемых
1 F. Goldschwend, Uber 1000 Lumbalanasthesien mit Tropakokain. Wien, klin.
Wschr., 1907, Nr. 37, S. 1098.
1 K. Schwarz, 1000 medullare Tropakokain-Analgesien, Wien. klin. Wschr., 1906,
Nr. 30, S. 915.
3 E. Veit, 150 Faile von Lumbalanasthesie, Bruns-Beitrage z. klin. Chir., Bd. 53,
H. 3, S. 751.
4 Pochhammer, Zur Technik und Indikationsstellung der Spinalanalgesie, Dtsch.
riied. Wschr., 1906, Nr. 24, S. 955.
8 F. I. .Kaiser, Die schadlichen Nebenwirkungen bei der Lumbalanasthesie und
ihre Bekampfung; Dtsch. med. Wschr., 1921, Nr. 7, S. 178.
. • C.. Schutte, Ueber Lumbalanasthesie, Med. Klin., 1912, Nr. 51, S. 2065.
132
морфин-скополамином, перевозит в затемненную комнату, надевает им тем-
ные очки, а в слуховые Проходы вставляет ватные тампоны, смоченныё
камфарным маслом. Эти мероприятия вполне целесообразны и заслуживают
подражания: благородные органы щадятся от непривычных внешних раз-
дражений и достигается это самыми простыми мерами. Взамен очков пред-
лагались повязки на глаза; их, как правило, применяет Le Filliatre \ да
и в клинике Kronig такой глазной повязкой иногда пользуются взамен очков
и темной комнаты* 2. Для заглушения звуковых раздражений предлагались
всевозможные резиновые и воздушные антифоны; проще и гигиеничнее
масляных тампонов трудно что-нибудь придумать; они удобны, не мешаются
и прекрасно отвечают своему .назначению.
Из английских авторов Lane (loc. cit.) тоже обязательно вводит в
уши масляные ватные тампоны и надевает своим больным темные очки
при всех лапаротомиях под спинномозговой анестезией.
Мы стараемся никогда не забывать заложить уши больных при опера-
циях на костях, тем более при ампутациях конечностей, и не понимаем, как
мог Cauchoix3 не подумать о таком простом средстве, и не воспользоваться
многочисленными о нем сообщениями, когда он противопоказует применение
спинномозговой анестезии при ампутации ног по соображениям морального
свойства, боясь, что больной услышит звук пилы, перепиливающей бедро
(личный материал Cauchoix свыше 500 анестезий при различных операциях).
Что касается до глаз, то мы лично не надеваем ни темных очков, ни
глазных повязок, так как при всех операциях, кроме лица и головы, пользу-t
емся кохеровской откидной дугой операционного стола, на которую укреп-
ляется край стерильной простыни, скрывая от больного почти всю опера-
ционную и охраняя операционное поле от его дыхания, кашля и рвоты. Это,
на наш взгляд, вполне достигает цели, ибо больные видят перед собой только
простыню, а с боков лица стоящих на пульсе сестер милосердия. Очки
для непривычного человека, вероятно, все-таки стеснительны, а повязка
на глазах и вовсе неприятна и сама по себе может пугать.
Можно упомянуть еще, что некоторые авторы (Gosse) для устранения
волнения больных при виде операционной и саму люмбальную инъекцию
производят в палате и только после того перевозят больных в операционную;
Это имеет и свои неудобства: условия асептики в палатах менее строгиj
чем в операционной, переносить все обзаведение из палаты в палату для.
каждой пункции целое дело; самукЗ пункцию производить на кровати гораздо
менее удобно, чем на операционном столе и трудно уберечь стерильность,
халата. Наконец, перевозка больных в операционную и перекладывание
на стол после уже сделанной интраарахноидальной инъекции явно небезразт
лична для правильного развития и неосложненного течения самой анестезии,
не говоря уже про случаи, когда сама инъекция производится в тренде-
ленбурговском положении.
За исключением больных, которые не могут или не должны передви-
гаться, все остальные приходят у нас в операционную сами, но приглаша-
ются они в самый последний момент, когда все инструменты для анестезии
готовы, раствор уже в шприце, руки вымыты и можно сразу же дезинфи-
цировать место прокола.
1 Loc. cit., р. 52.
2 Doderlei n-К г б п i g, loc. cit., S. 116.
2 A; Cauchoix, Bull. et. mdm. de la Soc. de chir., Paris, t. XLIX, No 32, p. 1387.;
прения по докладу Le Roy des Barres на заседании 28/XI 1923.
<8&gp^«E=____ - ” ... — . . — ' ' ——' ___
ОБЩАЯ ТЕХНИКА
СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
Казалось бы, что по смыслу дела для производства спинномозговой
анестезии никакого специального инструментария и быть не должно: игла и
шприц имеются в каждой больнице, а кроме них никаких инструментов и
не требуется. По существу это так и. есть, но неудачи и недочеты на первых
порах существования метода побудили Bier, Donitz, а за ними и многих других
хирургов искать причины в технических недочетах пункций и инъекций.
Эго в свою очередь повело к модификациям инструментария и детальней-
шей разработке самых мелких подробностей техники прокола оболочек и
вливания растворов. Нижеследующий обзор предлагавшихся инструментов
покажет, что чего-либо особенно существенного за все 25 лет в этом смысле
не появилось и можно согласиться с V. Brunn, что в смысле техники производ-
ства метод до сих пор стоит весьма близко к тому, что рекомендовал Bier
в своих первых публикациях.
С другой стороны, нам кажется, что истекшие годы значительно опро-
вергли положения, выставленные Donitz, что для успеха дела абсолютно
необходимо тщательнейшее, педантичное соблюдение мельчайших подроб-
ностей выработанной в клинике Bier техники, и что всякое ничтожное откло-
нение от установленных правил может повлечь неудачу и осложнения.
Требования по отношению к положении! больного, производству пункции,
дозировке и т. д. выставлены были Donitz в самой категорической форме
и не допускали отклонений. Но время показало, что и самое пунктуальное
выполнение преподанных правил не гарантирует от неудач, и что при всей
ее несложности проблему спинномозговой анестезии все-таки нельзя сузить
до границ точного выполнения известных рукодействий, связанных лишь
с ловкостью и некоторым навыком. Мы этим вовсе не желаем умалить
громадное значение работ клиники Bier и в частности Donitz, но расце-
ниваем их поскольку они послужили к уяснению целого большого ряда и
других сторон спинномозговой анестезии, кроме чисто технической.
Действительно, можно ли теперь так решительно настаивать на проколе
строго по средней линии, когда целый ряд работ показывает, что пункция
сбоку от средней линии не хуже, а на некоторых уровнях даже удобнее и
безопаснее?! Безусловно предостерегать от малейшего истечения спинномоз-
говой жидкости теперь уже тоже нельзя, после того, как некоторые фран-
цузские хирурги ставят эвакуацию больших количеств ее основой своего
метода.
Наконец, утверждение об опасности тренделенбурговского положения
нуждается в серьёзных поправках, ибо иногда оно не только не опасно, а
134
спасительно. Ввиду этих соображений мы не будем излагать целиком всю
стройную систему методики Donitz, ибо при многих ее достоинствах в нее не
уложить всех современных требований жизни и хирургической практики1.
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
При выборе игл для прокола оболочек следует обратить внимание на
следующие их качества: длину, калибр, форму острия, мандрен и материал,
из которого1 они сделаны. Про длину их нужно сказать, что иглы не должны
Рис. 8
быть слишком коротки, ибо в зтвисимости от телосложения субъекта прихо-
дится погрузить ее на 4—6 см и больше.
Слишком длинные иглы пружинят и гнутся, но если, наоборот, они
слишком коротки и канюля после прокола оболочек будет стоять очень близко
к телу больного, то менее удобно надевать шприц, так как некуда поместиться
пальцам левой руки, фиксирующим канюлю в момент надевания шприца.
Иглы Квинка имеют в длину 10—12 см. Иглы Бира тоже такой же длины;
так называемые Schieberkanulen для проводниковой анестезии (фирма
Holzh.uer, Marburg) бывают 8 и 12 см длины; они очень хороши и для
спинномозговой анестезии (рис. 8).
1 Техника Donitz изложена в очень многих работах по спинномозговой анестезии.
Весь доклад его на XXXIV конгрессе германских хирургов напечатан в Arch. f. klin.
Chir. (Bd. 77, S. 940); он подробно изложен в монографии v. Brunn, а на русском
языке — в монографии Томашевского.
135
В этих пределах длины и находят себе применение иглы.
Goldschwend1 называет 10 см,Sellheim—8—10 см.Более короткими иглами,
6 см, пользуется Jonnesco2, наоборот, наиболее длинными — le Filliatre 8,
применяющий «aiguille — troacart Speciale» длиной 12—15 см, Doderlein-
Kronig работают иглой 8 3/4 см, имеющей павильон для захватывания ее
специальной ручкой; v. Ar It4 * и Wittek6 * пользуются иглой с выгравирован-
ными на ней делениями на сантиметры; для чего это нужно мы не совсем
себе уясняем.
Существенное значение имеет калибр иглы.
Наичаще встречающиеся в продаже иглы Квинка весьма толстого кали-
бра показаны скорее для терапевтических и диагностических пункций, како-
вые производятся обычно низко. Для целей спинномозговой анестезии они
мало удобны из-за своей толщины. Они не могут не нанести большого ранения
оболочек и тканей, сквозь которые игла проходит. К тому же такой калибр
совсем не нужен, ибо при правильном направлении самая тонкая игла дости-
гает оболочек и пропустит и жидкость, и раствор, если же конец ее упрется
в костные части, то никакого калибра игла не сможет их преодолеть, не говоря
уже про то, что в этом случае она пойдет дальше куда не следует. Ввиду этого
Bier довольно рано перешел к гонким иглам и только широким распростра-
нением толстых игл Квинка можно объяснить обстоятельство, что то и дело
кто-нибудь из авторов вновь и вновь рекомендует пользоваться не ими, а
тонкими иглами [(Goldschwend (1907), Bier (1908), Sellheim (1910), Reiser
(1921), Volker (1923)]. Самые тонкие иглы применяет Jonnesco. Le Filliatre
употребляет, наоборот, чрезвычайно толстые иголки, внутренний диаметр
которых 14—15 децимиллиметра, но это вызывается особенностями его
техники (barbotage).
Стремление бережно обходиться с мозговыми оболочками диктует приме-
нение возможно острых игл, дабы проколоть, а не прорвать ткани, сквозь
которые проходит игла. Но эта острота иголки не должна достигаться за счет
большого скоса ее конца. Обстоятельство это очень важное, ибо несоблюдение
этого условия может повести к неудачам и осложнениям. Действительно,
может случиться, что при остро скошенной иголке конец ее уже проник внутрь
оболочек, а остальная часть опила находится вне подпаутинного пространства.
Вытекающая спинальная жидкость будет говорить за удавшуюся пункцию,
но если впрыснуть раствор, то часть его, а может быть, и большая часть, не
попадет в субарахноидальное пространство, а вытечет или в cavum subdu-
rale, или даже в эпидуральное пространство: анестезии не получится. Далее,
остроконечные иглы, по мнению некоторых авторов, легче могут поранить
нервные элементы, особенно волокна caudae equinae. По всем этим сообра-
жениям концы игл необходимо делать круто скошенными, так чтобы шлиф
опила стоял под большим углом к длине иглы (50° по Sellheim). Но такие
тупые иглы плохо прокалывают кожу и с трудом продвигаются сквозь мягкие
ткани. Чтобы устранить это явление пришлось шлиф конца иголки делать
не плоским, а довольно значительно вогнутым, так что самый кончик иглы
был сильно заострен, а остальная часть опила круто поднималась по вогнутой
линии. Такие иглы вполне отвечают предъявляемым им требованиям и имеют
лишь то неудобство, что точить их на плоском камне средствами самого учреж-
1 Loc. cit.
2 Loc. cit., p. 19.
® Loc. cit., p. 45.
•Von A r 11, R. Benno, Ein tieues Instrumentarium fiir Lumbalanasthesie,
Munch, med. Wschr., 1906, Nr. 34, S. 1660.
® A. Wittek, Ein neues Instrumentarium zur Lumbalanasthesie, Munch, med.
Wschr., 1909, Nr. 15, S. 763.
136
дения невозможно. При частом употреблении и кипячении иглы быстро
тупятся о прочные связки позвоночника, особенно если колоть по средней
линии, сквозь крепкий ligamentum supraspinale. Затупленной иголкой рабо-
тать плохо, в особенности на высоких уровнях, где это становится уже просто
опасным, ибо с трудом продвигающаяся игла перестает передавать знакомые
тактильные ощущения по пути к оболочкам. В условиях провинциальной
работы иглы приходится точить в самом больничном учреждении на плоском
камне, уродуя первоначальный вогнутый шлиф. Выточенные таким образом
иглы работают удовлетворительно, но каждый раз, когда, получивши новые,
хорошие иглы, начинаешь ими пользоваться, то громадная разница сразу
обнаруживает себя.
Чтобы не закупорить просвет иглы обрывками мягких тканей по пути
к оболочкам, иглы для спинномозговой анестезии обычно снабжаются мандре-
нами, плотно заполняющими полость иглы. Длина мандрена точно соответ-
ствует длине иглы, а опил конца должен точнейшим образом совпадать со
шлифом конца иглы. Чтобы оба шлифа устанавливались в одной плоскости
пуговка мадрена имеет штифт, помещающийся в зарубку или прорез на канюле
иглы. Это позволяет, не вынимая вколотой иглы, в любой момент вставить
обратно вынутый мандрен, который встанет точно на свое место.
Материалом для игл служили самые разнообразные металлы. Платино-
вые иглы мягки и легко гнутся. Bier вскоре же перешел на платин-иридий,
с мандреном из того же сплава. Но и они оказались недостаточно жесткими
и позднее он стал пользоваться иглами Из чистого никеля. Платин-иридиевые
иглы применял и Lindenstein. Dax раньше употреблял иглы из золота, а
позднее из танталовой стали, которая меньше гнется, чем золотая, и не
ржавеет.
Громадное большинство хирургов работает, конечно, стальными поли-
рованными иглами. Они, разумеется, ржавеют и рано или поздно приходят
в полную негодность, но так как они дешевле всех выше перечисленных
игл, то выбросить их не так жалко. По крепости они выше игл из драгоцен-
ных металлов и тупятся медленней. Чтобы иглы по возможности предохра-
нить от ржавчины, их приходится чистить и осушать тотчас после окончания
операций, а до следующего употребления хранить в сухом месте, смазавши
внутренность иглы и мандрен вазелиновым маслом. Перед кипячением масло
вымывается эфиром. Таким уходом удается сохранить иглы довольно долго,
но все же с течением времени мандрен все хуже и хуже вдвигается в иглу,
и наконец вовсе перестает служить. Goldschwend (loc. cit.) рекомендует
прочищать полость иглы шелковой ниткой. Сквозь тонкие иглы, которыми
пользуемся мы, продеть шелковую нитку мудрено, да и вряд ли этим приемом
можно значительно удлинить срок работы игол.
Конструкция шприца не должна бы, казалось, играть существенной
роли, и тем не менее и в этом смысле делались всевозможные предложения.
Большинство хирургов пользуется испытанными, хорошо себя зарекомендо-
вавшими и всюду имеющимися «Record»; кое-кто, дабы не иметь дела с
металлическим поршнем, вернулись к старым стеклянным шприцам Праваца.
И те и другие одинаково хороши, когда они исправны.
Donitz находит, что тяжелый металлический поршень рекордовского
шприца может сам собой легко сместиться в силу тяжести; чтобы устранить
этот недостаток, он приделал пружину, которая тормозит движение поршня.
Нам кажется это излишним, ибо если поршень не стерся и держать шприц
горизонтально, то опасаться самопроизвольного смещения нет больших осно-
ваний, а полагаться на действие пружины, которая к тому же сама может
ослабнуть, имеет и свои неудобства: тактильные ощущения при инъекции
раствора маскируются повышенным трением.
137
В клинике V. Hacker был в ходу предложенный Wittek1. и описанный
Helm2 с приложением рисунков стеклянный «Triumphspritze». Он пред-
ставляет собой массивный стеклянный цилиндрический поршень, внутри
которого во всю длину имеется отверстие для пропускания жидкости.
Цилиндр в форме стаканчика надвигается на поршень и таким образом не
поршень вдвигается в цилиндр, а наоборот, по неподвижному поршню
скользит цилиндр. Автор шприца и Helm растворяют сухой анестетик в
спинальной жидкости, собирающейся в количестве 7 см3 в стаканчик
шприца. После растворения, в шприц опускается поршень для выпускания
воздуха и производится инъекция. Носик шприца и канюли иголок — кони-
ческие, стало быть, ни шприцы, ни иголки не подходят ни к какому другому
инструментарию.
Инструментарий Томашевского3 преследует возможность измерить
количество выпущенной жидкости, дабы или влить точно такое же
количество раствора, или использовать ее для растворения анестезирую-
щего средства.
На нижней поверхности периферического, несколько модифицирован-
ного конца бировского троакара припаяна металлическая трубка с краном
(см. рис. 8). Один конец ее сообщается с полостью троакара, к другому укреп-
ляется крышка 5-граммового шприца «Record». Канюля самого троакара-
иглы тоже имеет кран, который может пропустить и мандрен. Если вколоть,
иглу и, не доведя ее до прокола оболочек, вынуть мандрен и запереть кран,
вдвигая иглу глубже, конец последней войдет в субарахноидальную полость,
и спинномозговая жидкость потечет сквозь боковую трубочку и раскрытый
кран в надетый здесь шприц. Далее можно поступить по желанию: или,
набравши некоторое количество спинномозговой жидкости, запереть боко-
вой кран, а сквозь другой кран впрыснуть точно такое же количество
анестезирующего раствора, пользуясь другим подходящим шприцем, или
использовать собранную жидкость для растворения алкалоида, каковой
в сухом стерильном виде заранее всыпается в шприц в точно отвешен-
ном количестве, и этим же шприцем вводится внутрь оболочек. В качестве
преимуществ своего инструментария Томашевский отмечает, что он «не
нарушает равновесия давления в подпаутинном пространстве и позвоночном
канале и гарантирует экономное расходование и абсолютно точную дозировку
анестетиков».
Poehhammer тоже придумал двойную канюлю с общим носиком для
иголки. На нее, под острым углом друг к другу, надеваются два рекордовских
шприца — один 5-граммрвый, другой 2-граммовый. После прокола оболочек
жидкость насасывается в большой шприц, затем впрыскивается раствор
стоваина, который был заранее набран в 2-граммовый шприц, и наконец
обратно вливается спинномозговая жидкость из 5-граммового щприца.
Этим должно достигаться продвижение стоваина к более высоким участкам
и хорошее размешивание раствора со спинальной жидкостью. Почему этого
же самого нельзя достичь одним 5-граммовым шприцем остается не совсем
понятным; впрочем, кроме самого автора, никто, сколько нам известно, этим
инструментарием не пользуется. Le Filliatre, выставляющий размешивание
раствора в спинномозговой жидкости одной из основ своего метода, поль-
зуется одним стеклянным шприцем и, хотя он называет его «seringue
1 A. Wittek, Ein neues Instrumentarium zur Lumbalanasthesie, Milnch. med.
Wschr., 1909, Nr. 15, S. 763.
2 H. Helm, Unsere Lumbalanasthesie, Bruns Beitrage z. kl. Chir., 1912, Bd.
81, S. 425.
3 W. Tomaschewski, Zur Technik der Riickenmarksanasthesie, Zbl. f. Chir.,
1907, S. 854.
138
speciale, module Gentile», однако, судя по описанию и рисункам 1, это самый
обыкновенный, стеклянный, 10-граммовый шприц, разве что немого длиннее
правацевского.
Но есть и противоположное предложение, преследующее цель по
возможности не смешивать впрыскиваемый раствор со спинномозговой
жидкостью. Kronig и Gauss видят в этом залог успеха и гарантию от
бульбарных явлений и с этой целью вводят раствор стоваина винтовым
шприцем, чрезвычайно медленно.
Наконец, было предложение обходиться совсем без шприца. Для усиления
асептики v. Arlt2 придумал особой формы стеклянные трубочки (Phiolen),
в которые заблаговременно всыпается отвешенный тропакокаин, и с ним
вместе стерилизуется в сушильном шкафу при 120°С.
Один из концов фиоли оттянут и изогнут в форме мундштука и на нем
укреплена металлическая канюля, на которую подходит игла (с краном).
Другой конец фиоли имеет конусообразный раструб, куда может быть плотно
вставлен носик резинового баллончика. Все это, в количестве десяти ком-
плектов, помещается в хорошо закрывающейся никелевой коробке и стерили-
зуется вместе. Способ употребления такой, что, после вкалывания иглы и
вытекания жидкости, кран иглы запирают. Надевается фиоля с тропакокаи-
ном, куда по раскрытии крана натекает спинальная жидкость. По растворе-
нии тропококаина в раструб другого конца трубки вставляется кончик бал-
лона и нагнетаемый воздух вгоняет жидкость с тропакокаином обратно
в канал.
V. Arlt выдвигает следующие преимущества своего инструментария:
1) тропакокаин хранится в том, в чем стерилизуется, 2) никаких растворов
и загрязнений (сода, лизоль, сулема), 3) нет потери жидкости.
Можно под конец упомянуть о приспособлениях для манометрии в момент
инъекции. Nemenov3 приделал к бировской игле металлический кран
«adouble courant». В боковую канюлю вставляется изогнутый ртутный
манометр с резервуаром на открытом конце.
Kronig и Gauss укрепляют манометрическую длинную стеклянную
трубку; короткие концы нижнего Т-образного ее окончания соединяются
с помощью резиновых трубочек одна со шприцем, другая с иглой. После
сделанной пункции жидкость сквозь иглу устремится в манометр и уста-
новится на определенном уровне. Если теперь начать впрыскивать раствор,
то всякое резкое движение тотчас будет сказываться на повышении уровня
манометра. Это позволяет саму инъекцию делать чрезвычайно бережно,
медленно, не допуская смешивания раствора со спинальной жидкостью.
Далее, это приспособление позволяет иметь абсолютную уверенность, что
раствор идет именно куда следует, так как нахождение иглы в под-
паутинном пространстве в течение всего времени инъекции подтверждается
колебаниями уровня манометра, передающего сосудистую пульсацию и
дыхательные движения больного. Как уже упоминалось, впрыскивание
производится винтообразным шприцем и вливание 3 см3 стоваина занимает
5—6 минут времени.
Чтобы не держать руками все это время стеклянный манометр, его слегка
подвязывают тесьмой к ошейнику, который для этой цели надевается сидя-
щему больному4.
1 Loc. cit., р. 45.
2 Loc. cit.
3 N. Nemefiow, Ein Instrumentarium file Lumbalanasthesie und Lumbalpunktion,
Berlin, klin. Wschr., 1907, Nr. 3, S. 1008.
4 M. P e n k e r t, Zur Technik der Lumbalanasthesie im Morphium-Skopolamin-
dammerschlaf fiir die Bauchchirurgie und gynakologische Laparotomie, Miinch. med. Wschr.,
1907, Nr. 4, S. 165.
139
Для контроля правильного положения конца иглы Holzbach1 * предложил
обходиться более простым средством. Он соединяет шприц со вколотой
иглой при помощи тонкостенной небольшой резиновой трубки. Если встав-
лять носик шприца прямо в канюлю иглы, то легко в этот самый момент
сдвинуть иглу и сделать последующее впрыскивание, не заметивши сдвига.
В результате раствор может не попасть куда нужно и получится неудача.
Надетая на иглу резиновая трубочка сама гарантирует от сдвига иглы при
надевании шприца на другой свободный ее конец. Но мало того,
перед ^впрыскиванием можно сделать пробную аспирацию, и если
трубочка не спадется, то все обстоит правильно, если же произошел сдвиг,
то трубочка тотчас спадется и этим предупредит неправильное впрыскива-
ние раствора.
Если бросить ретроспективный взгляд на все изложенные выше
приспособления, то нельзя будет не согласиться, что ни одно из них не
дает чего-либо исключительно ценного и незаменимого. Уже одно то об-
стоятельство, что одни из них сулят успех путями, диаметрально про-
тивоположными другим, тоже обещающим удачу, заставляет подозревать,
что не в инструментах дело и не одна какая-нибудь техническая сторона
решает вопрос.
Сделать пункцию можно в конечном счете какой угодно иголкой, а
из какого шприца произвести инъекцию тоже вопрос второстепенный.
Доктор Г. А. Кокин (Москва) делает прокол самой обыкновенной иголкой
для Ol. Camphorae от любого правацевского, или рекордовского шприца
и получает результаты не худшие, чем те, которые имел бы, пользуясь самой
дорогой иглой из ирндистой платины.
Успех дела зависит, на наш взгляд, от того, какой раствор,
сколько и как ввести каждому данному больному
для данной операции. Если исходить из этого, то при выборе
инструментария может иметь некоторое значение калибр, длина иголки и
объем шприца. Во всех случаях мы предпочитаем тонкие иглы и пользуемся
толстыми лишь при низких проколах и то только для того, чтобы не
тупились наши тонкие иглы, которые мы бережем для пункций на более
высоких уровнях, где колоть толстыми троакарами решительно не следует.
Емкость шприца определяется количеством вводимого раствора и необхо-
димостью делать или не делать повторную аспирацию и смешивание вводи-
мого раствора со спинномозговой жидкостью. При малом объеме вводимого
на высоких уровнях раствора большой шприц неудобен, ибо трудно точно
определить количество взятого в шприц раствора. И, наоборот, делать
повторное размешивание жидкости, пользуясь самым маленьким шприцем,
тоже неудобно. Средней емкости — 5 см3 шприц может удовлетворить
обе надобности, но если есть возможность, то удобнее пользоваться шприцем
в 1 см8 для шейных инъекций, шприцем 2 см3 для дорзо-люмбальных
(под DXii) и 5—10-граммовым для низких инъекций, если желательно
сделать смешивание.
Особого рассмотрения требует стерилизация инструмен-
тария перед употреблением. Обычное кипячение игл и шприцев в растворе
соды никоим образом не допустимо, так как малейшие следы щелочи погубят
раствор алкалоида. Все без исключения применяющиеся в спинномозговой
1 Е. Holzbach, Lumbalanasthesie ohne Versager, Munch, med. Wschr., 1908,
Nr. 3, S. 113.
140
анестезии средства необыкновенно чувствительны к щелочам и гибнут
окончательно, теряя свои анестезирующие свойства. Еще более чувстви-
тельны к щелочам адреналиновые препараты; они тоже немедленно
разлагаются от ничтожнейших следов соды и не только теряют свои
сосудосуживающие свойства, но могут вредить делу продуктами своего
распада. Недопустимость кипячения в щелочных растворах отмечалась
очень многими хирургами и все они приводят случаи, когда в силу
подобных упущений анестезия полностью не удавалась. Особенно замеча-
тельно сообщение, сделанное Boros на Конгрессе венгерских хирургов
в 1907 г., о котором упоминает в своей работе Borszeky1: названный автор
в один день потерпел 5 неудач подряд, производя анестезии новокаином.
Оказалось, что сосуд, в котором кипятились инструменты для анестезии,
был перед тем вымыт с мылом. Небольшое оставшееся после обмывания
водой количество щелочного мыла оказалось достаточным, чтобы погу-
бить растворы. Boros советует об этом помнить в отношении щеток и
мытья спины больного и, следуя указаниям Holzbach, получше смывать
все эфиром.
Некоторые хирурги применяют сухую стерилизацию в термостатах с
высокой температурой. Против этого по существу возразить, нечего, но мы
вполне согласны с v. Brunn2, что каждая операционная сестра лучше знакома
со стерилизацией кипячением, чем с сухой, и что кипячением цель достигается
быстрее, чем в термостате. С своей стороны отметим, что сухая стерилиза-
ция, равно как и обработка паром в автоклаве, требуют большого количества
инструментов, ибо на каждую операцию нужен отдельный инструментарий,
не говоря уже про то, что нужны запасные инструменты на случай гибели
их при сухой стерилизации. Описанный выше набор v. Arlt содержит 10
комплектов и стерилизуется по сухому способу. Точно так же сухой стерили-
зацией пользовались в клинике v. Hacker, где все шприцы Wittek, укреплен-
ные в особых металлических подставках в разобранном ввде5 помещались
в специальный стеклянный сосуд под колпаком и в нем стерилизовались.
Таким образом, нужно иметь столько шприцов, сколько в этот день назна-
чено операций.
Как и большинство хирургов, мы -стерилизуем свои иглы и шприцы
кипячением в отдельном подходящей величины и формы судочке в дистил-
лированной воде. Единственная забота, которую мы имеем, это чтобы
шприцы не лопнули при кипячении, и чтобы эмалированный судок
этот никогда, ни для чего больше не употреблялся, кроме кипячения
игл и шприцев в дистиллированной воде. Вынутые из кипятилки
инструменты кладутся на инструментальный стол в отдельное от остальных
инструментов полотенце.
Дезинфекция кожи больного на месте предстоящего прокола
требует к себе полного внимания, так как внедрение инфекции из кожи в
полость мозговых оболочек может повести к смертельному менингиту, а такое
внедрение легко возможно толстыми затупленными иголками, если не
очистить достаточно кожу. Можно было бы вовсе не останавливаться на
методах очистки кожи на месте пункции, ибо значение ее такое же, как
мытье рук оператора и подготовка кожи операционного поля пациента, а,
как известно, способов этих очень много и все они дают практически
одинаково хорошие результаты у тех, кто их себе облюбовал и с ними
освоился.
1 К. Borsz6ky, Die Lumbalanasthesie u. ihre Neben- und Nachwirkungen, Bruns
Beitr. z. klin. Chir., 1908, Bd. 58, H. 3, S. 651.
2 Loc. cit., S. 61. .
141
Однако наиболее ходовой способ обработки кожи йодной настойкой вы-
зывал возражения. Так, например, Slaymer1 обратил внимание, что примесь
малейших частиц раздражающих средств при инъекции влечет за собой ослож-
нения в послеоперационном периоде, вплоть до значительной лихорадки и
подъемов температуры. Насколько важно соблюдение этих правил видно
из описываемых автором наблюдений: «Однажды2 3, уже в то время, когда
метод широко применялся в отделении и все случаи протекали без осложне-
ний, автор заметил, что больные вдруг стали лихорадить всякий раз после
спинномозговой анестезии; некоторое время причина этого оставалась неиз-
вестной, но затем выяснилось, что врач, производивший впрыскивание,
смазывал кожу на месте укола йодом. С-устранением йода больные перестали
лихорадить. В другом случае повышения температуры зависели от употреб-
ления для обтирания кожи недостаточно чистого алкоголя, который, как
оказалось, содержал значительное количество танина благодаря хранению
его в новой деревянной бочке; с исключением из обихода танинсодержащего
алкоголя систематические повышения температуры больше не наблюдались».
На основании этого Slaymer, имевший тогда (1906) опытность в 1330 случаях
спинномозговой анестезии, считает необходимым соблюдать следующие пра-
вила: 1) инструменты кипятить только в солевом растворе, 2) споласкивать с
кожи больного остатки алкоголя тоже солевым раствором, 3) не употреблять
для этой надобности сулемового раствора, 4) никогда не смазывать йодом
кожу на месте предстоящего прокола, 5) не анестезировать кожу больного
кокаином или хлорэтилом, 6) тщательно омывать руки индифферентными
растворами, прежде чем браться за иголку.
Большое значение для неосложненного течения анестезии в отсутствии
всяких раздражающих веществ видит и Volker8 (Ludwigshafen); он тоже
требует тщательно смывать с рук остатки всяких антисептиков, а спину боль-
ного очищать только бензином. Инструменты для пункции кипятить отдельно
и беречь от соприкосновения с остальными. Этим удается редуцировать поя-
вление головных болей.
По строго асептическому методу работает и Sellheim; он настаивает на
педантичном проведении правил пункции и работе в резиновых перчатках.
На кожу — только эфир.
Kirschner4 тоже усмотрел причину многих неприятных последствий в
подмеси раздражающих веществ и советует не применять йод.
Dax5 очищает кожу спины только эфиром, а затем спиртом.
Хотя чрезмерные старания по очистке кожи и не вызываются необходи-
мостью, а сам Bier6 * давно еще указывал, что кожу на месте,прокола доста-
точно слегка очистить алкоголем и не применять излишней широкой и продол-
жительной дезинфекции, тем не менее дубление кожи йодом является наиболее
простым и самым надежным способом обезвредить микробов, которых сле-
дует бояться больше, чем головных болей и подъемов температуры, если
бы даже эти явления действительно вызывались йодом.
В самом деле, если бы йод был виновником головных болей и подъемов
температуры, то таковые должны бы появляться у большинства больных,
1 Slaymer, Erfahrungen uber Lumbalanasthesie mit Tropacocain in 1200 Fallen
Wien. med. Presse, 1906, Nr. 22 — 23.
2 Цит. по Томашевскому, стр. 62.
3 Loc. cit. Доклад на XVIII конгрессе германских гинекологов.
4 Kirschner, Ueber in letzter Zeit beobachtete Haufung iibler Zufalle der Lumbal-
anasthesie, Zbl. f. Chir., 1922, Nr. 18, S. 322.
6 R. Dax, Ueber 1500 Lumbalanasthesien, Bruns-Beitrage, z. klin. Chir., Bd. 83,
S. 713.
3 A. Bier, Das zurzeit an der Berlin, chirurgischen Universitatklinik ilbliche Ver-
fahren der Rilckenmarksanasthesie, Dtsch. Ztschr. f. Chir., Bd. 95, S. 371.
142
которых кололи по йоду, или по меньшей мере встречаться чаще. Однако
громадное большинство хирургов пользуется йодом и если никто не может
похвалиться, что у его больных головные боли вовсе не встречаются, то все
же процент и цефалалгии и подъемов температуры не велик у большинства.
Тем более это относится к спирту, ничтожные следы которого, оставшись
на коже, не могут идти в сравнение с теми случаями, когда сами вводимые
растворы содержат 5—10% алкоголя. Однако ни мы сами, ни кто-либо другой
не отмечали каких-нибудь дурных последствий от введения спирта внутрь
оболочек в относительно большом количестве.
Jonnesco1 на всех уровнях проколов дезинфицирует кожу йодной настой-
кой или формалиновым спиртом, который он даже предпочитает.
Наконец, проверочные исследования не подтвердили наблюдений
Slajmer. Так, Goldschwend, очищая кожу больных водой с мылом и эфиром
и обрабатывая ее под конец йодом, пробовал исключить йод из обихода и
пришел к выводу, что дурного- действия йод не имеет. V. Brunn в своей
монографии тоже высказывается за применение йода, а, в недавнее время,
возражая на статью Kirchner, вновь подтверждает, что он не боится поль-
зоваться йодом (Zbl. fur Chir. 1922, Nr. 30, S. 581). Он считает, что поль-
зоваться одним эфиром, как это предлагает Kaiser, все-таки рискованно, ибо
дезинфицирующая сила эфира слишком незначительна.
Что касается до обезболивания места прокола, то на
этот счет мнение большинства хирургов сходно: такое обезболивание совер-
шенно излишне. На первых порах Bier и его школа производили люмбаль-
ную пункцию под местной инфильтрационной анестезией по Schleich. Позже
в клинике Bier стали для этой цели пользоваться замораживанием струей
хлорэтила. Даже после нескольких лет существования метода это местное
обезболивание не было еще оставлено: Donitz говорил о шлейховской инфиль-
трационной анестезии и применении хлорэтила в 1905 г., на 34 Конгрессе
германских хирургов, особенно у боязливых и тучных пациентов, а сам Bier
упоминает о замораживании хлорэтилом еще в 1908 г. Из других немецких
авторов хлорэтилом пользовались Pochhammer и Miinchmeyer; Goldschwend
советует анестезировать по Scheich не только кожу, но и межостистое
пространство; об этом же в 1914 г. писал Баталин2 из клиники Мыша в
Томске, где место прокола анестезируется 1% раствором В-эйкаина по всему
пути иголки.
Мы лично никогда не анестезируем место укола ни по Schleich, ни замо-
раживанием и считаем это не только ненужным, но и нежелательным. Никогда
ни один из наших больных не жаловался, что ему было больно при проколе.
Много раз мы имели случаи спросить своих оперированных товарищей-вра-
чей, в какой мере болезнен был укол, и положительно, все утверждают, что
болезненность ничтожная. Даже больше того, мы припоминаем неоднократно
имевшие место случаи, когда больной, сидя с согнутой спиной, спрашивает,
скоро ли, наконец, будет сделан укол, когда не только пункция, но и инъек-
ция уже были кончены: повторные надавливания на остистые отростки
и межостистые промежутки при счете позвонков и выборе места прокола
настолько фиксировали внимание пациента, что самого укола он и не
почувствовал.
1 Jonnesco, loc. cit., р. 25.
2 Д. Баталин, 150 случаев спинномозгового обезболивания стоваином Poulence,
Сибирский врач, 1914, Ns 4, стр. 71.
•143
Такой случай был с одним врачом, Который ввиду предстоявшей ему операции при-
ходил в наше отделение предварительно посмотреть, как реагируют больные на пункцию и
в какой мере полна анестезия. Когда через несколько дней он оперировался, то был очень
удивлен тем, что вовсе не слышал момента прокола.
Случаи полной нечувствительности к проколу, конечно, исключение,
но даже дети переносят его легко; они почти не кричат при уколе, во всяком
случае не больше, чем от всего того, что им приходится видеть, т.е. главным
образом от испуга. Мы имели случаи, когда маленькие дети сами настойчиво
просили сделать им «спинной укол» при мучительных перевязках остео-
миелитов бедра и голени, так как самая операция под спинномозговой анесте-
зией прошла абсолютно безболезненно, а укол был малочувствителен.
Мы сказали выше, что анестезия места прокола нежелательна; зачем
два раза колоть, когда можно колоть всего один раз? Если пользоваться для
пункции тонкими иглами, то прокол кожи столько же чувствителен, как и
при вколе иглы для местной анестезии этого места. Анестезировать же глуб-
жележащие ткани нет надобности, ибо они и сами по себе нечувствительны.
Когда нам приходилось видеть, как в некоторых учреждениях тщательно
анестезируют кожу и весь ход иглы в глубину, то мы постоянно замечали,
что на последующую пункцию больные реагировали совершенно так же,
как наши больные, которые подвергались проколу без всякой подготовки.
Мы думаем, что предварительные уколы только ухудшают душевное состоя-
ние больных, не давая им чего-либо существенного, так как на них тратится
несколько минут времени, протекающих для больного в бесполезном, томи-
тельном ожидании. Но эти предварительные уколы имеют и прямо отрица-
тельную сторону, ибо с точки зрения асептики вряд ли особенно хорошо
проводить вглубь иглу сквозь кожу, подвергшуюся перед тем накалыванию,
а при анестезии глубоких тканей можно легко поранить какой-нибудь из
многочисленных венозных стволов и влить анестезирующий раствор в кро-
веносную систему, что может повести к очень большим неприятностям.
Еще больше можно возразить против замораживания хлорэтилом. Мы
решительно думаем, что это причиняет больным гораздо больше неприят-
ностей, чем сама пункция. Холодная струя хлорэтила, прежде чем попасть
куда следует, обрызгает спину и соседние места; само замораживание кожи
вряд ли совершенно безразлично для больного и требует некоторого коли-
чества времени. Но главное это то, что делать пункцию сквозь заморожен-
ную кожу, конечно, гораздо труднее. Для успешного выполнения прокола
необходимо очень хорошо ощупать оба остистых отростка и межостистый
промежуток вглубь, насколько это возможно у данного больного. Сделать
это при нормальных условиях удается более или менее хорошо, но это совер-
шенно невозможно выполнить сквозь замороженную кожу. Пустить струю
хлорэтила между своих пальцев, фиксирующих два соседних остистых отро-
стка больного, согласится не каждый хирург, ибо струя будет замораживать
и его пальцы; если же не придерживать остистые отростки, то после замо-
раживания кожи их можно и не сыскать сразу, а пока они ясно станут ощу-
пываться, исчезнет эффект замораживания. Можно было бы не упоминать,
что проморозить глубжележащие ткани невозможно и это обстоятельство
выявляет необоснованность попыток анестезировать их по Шлейху у тех
авторов, которые в своей практике применяют и тот и другой способ.
Все изложенные соображения тем более касаются случаев, когда больные
подготовлялись предварительными инъекциями морфина или скополамина,
и когда и психика, и чувствительность их уже более или менее резко пони-
жены. Заметим кстати, что, насколько нам приходилось видеть, терапевты,
и невропатологи, делающие люмбальную пункцию с диагностическими и
лечебными целями, производят ее всегда без всякого предварительного обез-
боливания.
144
О ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ПРОИЗВОДСТВА
СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
Так как Quincke, первый предложивший люмбальную пункцию произ-
водил ее при лежачем на боку положении больного, то и Bier при первых
своих спинномозговых анестезиях делал их на лежачих пациентах. Вскоре
же, однако, было замечено, что при сидячем положении больного пункцию
делать еще удобнее и с тех пор большинство хирургов, и Bier в том числе,
избрали сидячее положение больного, как нормальное для производства
пункции. С точки зрения гидростатических соотношений внутри позвоноч-
ного канала нельзя не согласиться, что сидячее положение выгоднее, если
производить прокол на более низких уровнях.
Однако некоторые авторы и в самое последнее время рекомендуют
лежачее положение для пункции как менее опасное в смысле возможности
последующих расстройств. Так, например, Kaiser в 1921 г. рекомендует
«Seitenlage», боясь расстройств кровообращения: «da ich vor allem fur den
Kollaps Druckschwankungen im Liquorsystem verantwortlich machen zu
miissen glaube»1.
В 1934 г. об анестезии в лежачем положении писал Featherstone2.
Мы считаем, что для обоих способов пункции существуют свои ясные
показания. Большинство анестезий производится и должно производиться
в сидячем положении больного, так как при этом пункцию делать удобнее и
условия для вытекания жидкости выгоднее. Но это последнее обстоятельство
не только теряет, но получает обратное значение при пункциях в самых
высоких уровнях. Как мы видели (см. главу III), в шейном и верхнем груд-
ном отделе при сидячем положении больного давление спинномозговой
жидкости низкое и может быть даже отрицательным. Ясно, что при таких
условиях пункцию делать невыгодно и лучше положить больного на бок
и даже слегка опустить головной конец стола, чтобы изменить в желательном
для нас смысле гидростатические соотношения внутри мозговых оболочек.
Jonnesco и шейные проколы обычно делает при сидячем положении больных,
но он сам же пишет, что «довольно часто»3 при этом жидкость не вы-
текает. Он рекомендует в этих случаях три способа убедиться в правильном
нахождении конца иглы внутри оболочек, а именно заставить больного
покашлять, прочистить иглу мандреном, или, наконец, попробовать аспири-
ровать жидкость шприцем. Мы предпочитаем прибегать к этим приемам в
случаях, когда жидкость, несмотря на лежачее положение больного, не идет
сквозь иголку, но самую пункцию производить именно в лежачем положе-
нии на основании изложенных выше соображений.
Второе показание для пункций в лежачем положении это — приме-
нение самых легких растворов. Если для больших гинекологических лапа-
ротомий мы вынуждены оперировать в полном (45°) тренделенбурговском
положении, то для избежания стекания анестезирующего раствора к головному
концу в силу высокого удельного его веса, или проникновения туда значитель-
ных количеств яда при общем смещении всей спинальной жидкости, каковое
обязательно бывает при крутом уклоне стола, полезно пользоваться анес-
тезирующими растворами самого легкого удельного веса. Но тогда при произ-
водстве самой инъекции в сидячем положении этот легкий раствор может
очень быстро подняться кверху и собраться в шейном отделе, и даже выше,
раньше, чем мы успеем положить больную. Так как в этом случае мы рискуем
1 F. J. Kaiser, Die schadlichen Nebenwirkungen bei der Lumbalanasthesie und
ihre Bekampfung, Dtsch. med. Wschr., 1921, Nr. 7, S. 178.
2 H. Featherstone, A Critical Report on One Hundred Cases of Spinal Analgesia
with Tropacocain, Proc, of the Roy. Soc. of Med., 1924, v. 17, No. 5.
3 Loc. cit., p. 29.
to
145
получить результаты, как раз обратные тому, к чему мы стремимся, то во
избежание этого самую пункцию и инъекцию надо производить в лежачем
на боку положении и даже со слегка приподнятым тазовым концом туло-
вища больной (рис. 9).
Третье показание — это возможность анестезировать одну лишь сторону,
или во всяком случае хотя бы преимущественно одну больную сторону.
Обстоятельство это, с которым по началу столкнулись некоторые хирурги
случайно, отмечалось как недостаток спинномозговой анестезии и в свое
время вызвало необходимость искать путей для его предотвращения.
Рис. 9. Пункция лежа, с приподнятым тазом, для самых легких
растворов.
Donitz1 вскоре же выяснил причину этих односторонних анестезий
и указал на способ избежать этого явления. Оказалось, что при косом вколе
иглы конец ее попадает между волокнами конского хвоста одной стороны,
а медленно впрыснутый раствор может целиком остаться между ними и не
распространиться на другую сторону. Ясное дело, что при этом наступит
очень основательная анестезия одной стороны, тогда как чувствительность
на другой останется сохраненной более или менее полно. Опыты на трупе,
когда после снятия дужек была обнаружена задняя стенка оболочек, пока-
зали, что впрыснутая тушь действительно прежде всего распространяется
между стволами корешков и лишь потом разливается по общей полости.
Это особенно демонстративно бывало видно при вколах вблизи conus
terminalis, где нервы лежат тесно друг к другу: однобокие вколы давали
окраску одной стороны и вовсе не окрашивали другой.
В тогдашнем материале клиники Bier однобокая анестезия получилась
10 раз на 407 случаев, причем 7 из них были при лежачем положении, а 3
при сидячем. Во всех, без исключения, случаях односторонних анестезий
прокол делался сбоку от средней линии. Инъекции, сделанные строго по
средней линии, ни разу не дали односторонних анальгезий. Один больной
три раза оперировался под спинномозговой анестезией, причем два раза,
1 Arch. f. klin. Chir., Bd. 77, S. 970.
146
когда он лежал на здоровой стороне, анестезировалась только одна
здоровая нога.
Все-таки Donitz не придавал тогда значения лежачему на боку поло-
жению больного, а видел причину в попадании конца иглы к одному
боку caudae equinae.
Мы не будем оспаривать правильность выводов Donitz, так как в то
время в клинике Bier применялись изотоничные растворы анестетиков
(главным образом кокаин), а эти растворы по своему удельному весу настолько
близки к удельному весу спинномозговой жидкости, что должны оставаться,
не смещаясь, там, куда их впрыснули.
Но совершенно понятно, что если удельно тяжелые растворы спус-
каются под уклон, вдоль по длине спинномозгового мешка, то точно так
же они непременно стекут в одну сторону, если больного положить горизон-
тально на бок. Чем тяжелее раствор, тем быстрее и тем полнее он опустится
и тем меньшее значение будет иметь положение конца иглы строго по средней
линии. Эти соображения позволяют сознательно осуществить одностроннее
приложение вводимого внутрь оболочек раствора, т. е. вылить его на одну
лишь сторону корешков спинного мозга и этим анестезировать только одну'
половину тела на уровне данных сегментов. Если инъекция делается низко,
впрыскиваемый раствор тяжелый, а больной лежит на одном боку, то
анестезируется только одна нога.
Желая проверить все эти соображения, мы попробовали осуществить
это на практике и в течение одного операционного утра сделали четыре
испытания.
Две больных оперировались по поводу варикозного расширения вен, у каждой
главным образом на одной ноге. Третья больная подвергалась ринопластике по способу
Н. Н. Петрова по поводу люэтического западения носа, для чего костный штифт
брался из cristae tibiae. Все три больных получили 0,05 стоваина в 10% растворе
поваренной соли. Пункция лежа на больной стороне и инъекция чрезвычайно мед-
ленно, без толчков поршнем. Больные оставлены в том же положении в течение 4—5
минут и очень осторожно были пассивно переведены после этого в положение на спине.
При пробе оказалось: полная анестезия больной стороны, полный же паралич всей муску-
латуры этой конечности и бесследное исчезновение рефлексов. На здоровой стороне сохра-
нение всех рефлексов, отсутствие какой бы то ни было анестезии и свободные активные
движения. К концу операции рефлексы ослабли, а в одном случае исчезли и на здоровой'
ноге, но чувствительность мало, или вовсе не пропадала.
Еще интереснее было четвертое наблюдение: больная оперировалась по поводу заста-
релого вывиха локтевого сустава; пункция лежа на больной стороне, между VII шейным
и I грудным позвонками. Были приняты меры к тому, чтобы больная лежала удобно, строго
сохраняя точность бокового положения, т. е. не склоняясь кпереди и не запрокидываясь
кзади. Под голову подложены сложенные простыни так, чтобы голова оказалась слегка
согнутой в здоровую сторону, т. е. уровень затылка стоял немного выше шейного отдела,
а головной конец стола опущен настолько, чтобы уровень укола занял бы самое низкое
положение по отношению к остальным частям позвоночника. Инъекция стоваина 0,04+
+ кофеин 0,5 очень медленно, без малейших толчков. 5 минут больная продолжала лежать
в том же положении, а затем ее очень осторожно, медленно, положили на спину и она
была оперирована. Идеальная анестезия больной руки, позволившая выполнить нелегкую
операцию кровавого вправления и моделирования концов костей локтевого сустава. Другая
рука осталась вовсе не анестезированной и лишь к концу операции в ней чувствительность
очень немного понизилась. Рефлексы и активные движения в ней полностью сохранились.
Анестезия в этом случае охватила только больную руку и соименную половину плечевого
пояса: вверх она резко обрывалась у края нижней челюсти, а нижняя, тоже очень резко
очерченная граница анестезии, проходила через уровень соска: нижняя половина mammae
полностью сохранила кожную болевую чувствительность.
Как видно из этих случаев, наши расчеты оправдались и, пользуясь
боковым положением и тяжелыми растворами, удается анестезировать очень
точно даже одну половину нескольких сегментов. Мы думаем, что эти слу-
чаи показывают, что при соответствующих условиях есть возможность на-
столько точно приложить действие алкалоида к заинтересованным корешкам,
ю*
147
что в этом смысле желать большего нечего. Они полностью подтверждают
слова Jonnesco, что, пользуясь спинномозговой анестезией, каковая является
методом регионарным и сегментарным, «on pent limiter ses effets aux
racines nerveuses choisies avec une precision presque mathematique» (Presse
medicale, samedi, 28 octobre, 1922, p. 930).
Возникает только вопрос, для чего нужно добиваться односторонних анес-
тезий? Не будем возражать, что показания эти очень относительны и ничего
плохого не случится, если при операции на одной ноге одновременно анес-
тезируется и другая. Однако, позволительно думать, что, сосредоточивая по
желанию алкалоид там, где это нужно, можно обойтись меньшими дозами,
ибо раствор не разойдется внутри оболочек, теряясь понапрасну в местах,
где он не нужен. Но главное то, что эти наблюдения наглядно демонстри-
руют, что в некоторых случаях мы реально располагаем возможностями
точно удержать раствор по месту инъекции и не пустить его туда, где он
может быть опасен.
Наконец, четвертое показание для производства спинномозговой анестезии
в лежачем положении больного это случаи, когда сидячее положение или
невозможно, или мучительно, или противопоказано по роду заболевания.
Таковы случаи переломов таза, высокие переломы бедра, комбинированные
травмы различных частей тела больного, делающие иногда невозможным
сидячее положение пострадавшего. Так же противопоказано сидячее поло-
жение больных при перитонитах на почве прободения желудочных язв, а
равно и нарастающие перитониты другого происхождения. Наконец, сугубо
бережного к себе отношения требуют женщины с лопнувшей внематочной
беременностью1, каковых анестезировать лучше тоже лежа.
Сидячее положение пациентов должно применяться во всех
случаях, кроме указанных выше. Для этого их сажают поперек операционного
стола; причем большинство хирургов советует свесить ноги пациентов, или
подставить им под ноги табурет.
Bier своих больных именно так и анестезировал, т. е. сидящих поперек
стола со свешенными ногами. Больные должны выгнуть дугой спину, чтобы
получилось выступание остистых отростков — «Katzenbuckel», по выра-
жению немцев. Локтями больные должны упереться в свои колени, а согну-
тую к груди голову поддерживать своими руками. Можно также предложить
больному положить свои предплечья поперек живота на согнутые бедра и
как бы переваливаться кпереди через свои предплечья. В этих случаях согну-
тый головой пациент упирается в грудь сиделки, или сестры милосердия,
каковые руками удерживают плечи больного. Такое удерживание необходимо
главным образом по чисто психическим соображениям, ибо больные сами
боятся, что они сдвинутся в момент укола и ищут себе спереди точки опоры.
Некоторое, правда, небольшое значение имеет и то, чтобы больной не лордо-
зировал спину в момент прокола, но и тут удерживающее лицо имеет значе-
ние лишь точки опоры для самого больного, если он инстинктивно лор дози-
рует спину, сам стараясь этого не делать. Действительно, насилием побороть
движение больного почти невозможно, ибо лор дозирует он спину действием
продольной спинной мускулатуры, а эта мускулатура настолько сильна, что
ее не побороть усилиями рук даже очень сильного служителя. Мы никогда
не стремимся силой удержать больного на месте и не советуем прибегать к
этой мере вопреки наставлению Borszeky2 из хирургической клиники
Е. Reczey в Будапеште. Названный автор советует крепко придерживать
1 Примечание редакции. В настоящее время при внутренних кровоте-
чениях и низкой! кровяном давлении спинномозговая анестезия не производится.
2 К. Bor sz6ky, Die Lumbalanasthesie und ihre Neben- und Nachwirkungen,
Bruns Beitrage z. klin. Chir., Bd. 58, H. 3, S. 651.
148
больных не только при вколе иглы, но и при ее извлечении обратно, так
как у него было два случая, когда сломалась игла, несмотря на все принятые
меры предосторожности («trotz aller Vorsicht»). Оба раза иглы обломились
тотчас под кожей и были без особого труда извлечены из простого разреза
кожи. Но Borszeky, указывает на
случай Torkel, когда больной сразу
выпрямился и сломал иглу; для из-
влечения ее пришлось сбить остистый
отросток поясничного позвонка.
Чтобы устранить возможность
лордозирования поясничной части в
момент вкола иглы, был предложен
очень простой прием, о котором писал
тот же Borszeky, а кроме него и
Sellheim (loc. cit.). Если у сидящего
с согнутой спиной пациента, выпря-
мить согнутые в коленях ноги, то
это очень затрудняет возможность
лордозировать спину. Для того чтобы
осуществить такое положение, нужно
чтобы кто-нибудь приподнял ноги
сидящего поперек стола больного и
удерживал их в выпрямленном гори-
зонтальном положении. Того же
самого можно достичь, если больного
посадить не поперек стола, а вдоль,
с протянутыми, выпрямленными но-
гами. Разумеется, что для удобства
Рис. 10. Положение для пункции сидя.
пункции нужно придвинуть больного
к самому краю одного из концов
стола. Именно такую позицию и реко-
мендует Zweifel в новом издании руководства Doderlein-Kronig (рис. 48,
стр. 118, изд. 1924 г.).
Мы редко сталкивались с необходимостью прибегать к такому приему,
но можем подтвердить, что этот чрезвычайно простой и остроумный способ
очень хорошо разрешае ? поставленную ему задачу, (рис. 10).
ПРОИЗВОДСТВО ПРОКОЛА
В 1906 г. Hackenbruch1 предложил делать маленький разрез кожи на месте'
предстоящего прокола. Смысл этого разреза Hackenbruch видит в облегчении
пункции, так как плотная, неподатливая кожа спины перестает препятство-
вать тактильным ощущениям и этим облегчает ориентировку. Далее, предва-
рительный разрез кожи острым скальпелем должен устранить риск внедрения
инфекции вглубь, ибо более или менее толстая игла может внести таковую
из толщи кожи.
Вскоре после того Hirsch 2 опубликовал, что еще за год до Hackenbruch
он пользовался предварительным разрезом кожи для производства эпидураль-
ных инъекций в тех случаях, когда чрезмерно развитой подкожный жировой
слой делал невозможной ориентировку пальпацией. Но распространять этот
1 Hackenbruch, Zur Technik der Riickenmarksanalgesie Zbl. f. Chir., 1906,
Nr. 14, S. 393.
2 Hirsch, Bemerkungen zu dem Artikel von Hackenbruch: <<Zur Technik der
Riickenmarksanalgesie», in Nr. 14 dieses Blattes. Zbl. f. Chir., 1906, S. 499
149
прием на люмбальную анестезию Hirsch считает излишним, полагая, что если
направление иглы взято с самого начала правильное, то прохождение ее сквозь
кожу, хотя бы и толстую, не должно произвести большого смещения. Только
при крайних степенях ожирения может понадобиться разрез. Возможность
инфекции из прокалываемой кожи Hirsch считает только теоретической.
Точно так же и Hohmeier считает, что риск инфекции из кожи при обычных
правилах асептики равен нулю.
Однако Bier еще в 1909 г. писал, что можно сделать маленький разрез
кожи острым скальпелем для облегчения прокола, но, как совершенно спра-
ведливо заметил V. Brunn, Bier не говорит определенно, прибегает ли он
сам к этому приему или нет.
Из русских авторов большое значение возможности инфекции при произ-
водстве прокола придает проф. А. П. Губарев, отмечая, что «серозные полости
центральной нервной системы очень легко инфицируются, — много легче,
чем брюшина, и даже легче, чем коленный сустав. Едва ли нужно искусственно
строить объяснение для встречающихся после этой анестезии повышений
температуры до 38? и даже 39°, основывая его на специальном влиянии впрыс-
нутого средства; проще, да и полезнее для дела, считать это явление все-таки
следствием инфекции»1. Впрочем, о необходимости разреза кожи для пункции
цитируемый автор ничего не говорит.
В какой мере может улучшить дело предварительный разрез кожи оста-
ется вопросом спорным. V. Brunn 2 думает, что такой разрез скорее ухуд-
шает условия асептики, чем улучшает их. Мы тоже полагаем, что это так; если
игла, несмотря на крутой шлиф конца, в исправности, т. е. достаточно острая,
Я конец мандрена тщательно пришлифован и не образует угубления внутрь
Полости иглы, то прокол кожи удается легко и в этом смысле разрез кожи
скальпелем положительно излишен. Если же разрез нужен для отыскания
остистых отростков, то заживление этой более значительной раневой поверх-
ности при нескольких швах, проведенных опять-таки сквозь кожу (скобки
Paul-Michel здесь положить трудно и неудобно для больного), создаст
условия, гораздо менее выгодные в смысле асептики, чем простой прокол.
Один единственный раз, при операции на колоссально ожирелой особе
с большой пупочной грыжей, мы распорядились приготовить все, что нужно
для разреза кожи. Но прежде чем это делать, мы решили попытаться сде-
лать пункцию обычным способом; прокол удался сразу.
Проколы оболочек на разных уровнях несколько отличаются друг от
друга, не везде одинаково легки, и не везде одинаково безопасны.-Но все-
таки на всех уровнях прокол обычно удается в общем легко, а для успешного
выполнения его надо прежде всего иметь полную уверенность, что он удастся.
Мы не сомневаемся, что очень многие терпят неудачи именно потому, что
не имеют достаточного внутреннего убеждения, что им удастся сразу попасть
иглой куда следует и что, наоборот, успех в данном случае окажется счаст-
ливой случайностью.
Это объясняется, как мы думаем, недостаточно точными сведениями
по анатомии и недостаточно отчетливыми представлениями о размерах того
отверстия, через которое игла должна пройти внутрь позвоночного канала.
Если посмотреть на человеческом скелете, как широки во всей поясничной
части междудужковые промежутки, то надо очень мало полагаться на свои
1 А. П. Губарев. Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии,
т. 1, М., 1915, стр. 90.
s Loc. cit., S. 60.
160
способности, чтобы сомневаться в успехе пункции. Для того чтобы дать
точное представление о форме и величине костных промежутков, через
которые должна пройти игла, мы предлагаем рис. 11, представляющий
рентгенограмму препарата позвончника, на котором спилены тела позвон-
ков, чтобы последние своими
тенями не засорили контуров
заднего отдела позвоночника.
Подобное же исследование было
сделано еще в 1903 году Klien 1
в клинике основоположника
люмбальной пункции проф.
Quincke в Киле; две из его
рентгенограмм воспроизведены
в общеизвестном учебнике Ko-
cher2. Исследования эти дали
возможность Klien придти к
выводу, что степень общего раз-
вития скелета и телосложения
в общем не влияет на ширину
и величину межпозвоночных
пространств; у субъектов сла-
бых они бывали шире, чем у
сильных, и наоборот. Возраст
тоже не имеет значения. Самые
просторные — это 3-й и 4-й
поясничные промежутки.
Klien в своей работе пишет, что
ему не удалось достичь плотного при-
легания препарата к рентгеновской
пластинке, и что, вследствие этого,
снимки не вполне точно воспроиз-
водят действительную картину. Наша
рентгенограмма должна была устра-
нить эти недочеты, ибо препарат
фотографировался не на пластине, а
на рентгеновской пленке, причем
фильма совершенно плотно прилегала
ко всей вогнутости препарата. Чтобы
осуществить в точности соотношения,
бывающие в момент пункции на
живом человеке, мы фиксировали
труп сосудистой наливкой хромовой
Рис. 11. Рентгенограмма позвоночника в фас
(собственный препарат).
кислотой в сидячем с согнутой спиной положении.
Препарат был взят из уплотненного трупа и тела позвонков спилены со всеми возможными
предосторожностями. Наконец, чтобы достичь правильной передачи костных соотношений
по всей длине препарата необходимо было освещать его лучами, идущими строго перпен-
дикулярно к фильме, что трудно осуществимо, учитывая то, что объект не плоский, а вы-
пуклый. Дабы бросить на пленку пучок лучей, идущих возможно параллельно друг к другу,
мы прибегли к методу телерентгенографии и производили снимки на расстоянии 2 м
между антикатодом и объектом, сквозь самую узкую блэнду.
Как видно на рисунке, междудужковые промежутки весьма широки и
не должны составить препятствий на пути иглы, лишь бы было взято правильно
направление и она не уперлась бы в остистый отросток. Верхушки последних
или видны глазом сквозь кожу, или могут быть ощупаны. Давлением пальца
обычно удается легко выбрать место для прокола кожи такс чтобы не задеть
верхушек двух соседних остистых отростков.
1 Н. Klien, Ueber die Konfiguration der lumbalen Intervertebralraume, Mitt. a.
d. Grenzgeb. d. Mediz. u. Chir,, Bd. 12, H. 5, S. 635.
2 Th. Kocher, Chirurgische Operationslehre, Русское изд., стр. 62.
151
В поясничном отделе головки остистых отростков, будучи уплощенными
с боков, в продольном, сверху — вниз, направлении довольно значительно
вытянуты, и если колоть недостаточно точно в середине между двумя остис-
тыми отростками, то игла, миновав самые верхушки головок, может глубже
все-таки упереться в край одной из них. Ошибка выясняется сразу, ибо пре-
пятствие обнаруживается на малой глубине прокола. При пункциях сбоку
от средней линии такого препятствия быть не может, так как в стороны головки
не распространяются. Если конец иглы успешно миновал более поверхностные
слои, то он может еще упереться в один из остистых отростков, если игла
дальше пойдет не параллельно им. Действительно, если она идет серого пер-
пендикулярно к поверхности спины в данном участке, то миновав нижеле-
жащую головку, она может задеть основание остистого отростка, который
имеет маленький наклон книзу. Это тем легче может случиться, если игла
идет даже под углом, открытым книзу. Наоборот, если, желая избежать этого,
колоть под острым углом книзу, то можно упереться в основание вышеле-
жащего остистого отростка. В зависимости от длины остистых отростков
такое препятствие может обнаружиться на значительной уже глубине.
В этих случаях нельзя форсировать давление, ибо преодолеть иглей костный
барьер невозможно, а нежелательных последствий получится сразу два:
во-первых, этим затупится иголка, а во-вторых, можно причинить рваную
рану надкостницы и тем вызвать впоследствии довольно сильные боли в
спине по месту укола.
Прежде чем несколько вытянуть иглу обратно и переменить наклон ее,
полезно оставить иглу на месте и посмотреть сбоку, стараясь решить вопрос;
в основание которого из двух смежных остистых отростков уперлась игла
вышележащего или нижележащего. Обычно это выясняется без затруд-
нений и тогда небольшая коррекция направления спазу уже приводит
к цели.
Такое же глубокое препятствие может случиться и при пункциях сбоку от
средней линии. Тут конец иглы может наткнуться илина боковую поверхность
основания остистого отростка, или на самую дужку. Опять-таки, если пальцы
левой руки хорошо фиксируют головки остистых отростков, то, не отнимая
их, полезно оставить иглу на месте и внимательным осмотром направления
иглы in situ выяснить характер девиации.
Так как с повышением уровня сегментов наклон остистых отростков
становится все большим и большим, то и угол вкола и дальнейшего продви-
жения иглы должен с этим сообразоваться: чем выше место пункции, тем острее
книзу должен быть угол. Этот нарастающий по пути снизу вверх наклон
остистых отростков довольно отчетливо вцден на прилагаемой рентгенограмме
(рис. 12), где можно также видеть, как вколотые иглы должны точно следо-
вать параллельно этим уклонам, дабы концы их попали куда нужно.
Рентгенограмма эта сделана тоже с препарата, взятого от фиксированного хромовой
кислотой трупа мужчины. Фиксация производилась в сидячем, с максимально согнутой
спиной положении и, таким образом, она должна весьма точно передать соотношения, с
которыми приходится Иметь дело при производстве пункции.
В верхнем грудном и шейном отделе наклон остистых отростков выражен
еще больше, чем в нижнем грудном (хотя и гораздо меньше, нежели в средне-
грудном отделе, где пункция в силу этого очень затруднительна). С этим необ-
ходимо считаться и колоть под острым книзу углом.
Если игла миновала все вышеозначенные, могущие встретиться на ее
пути костные препятствия, то конец ее находится против междудужкового
промежутка, затянутого желтыми связками. Их ей надо проколоть и при этом
рука будет ясно ощущать некоторое упругое сопротивление, иногда довольно
значительное, если игла тупая и толстого калибра, но каждый раз бывает
152
совершенно ясно, что это препятствие не есть костная преграда. Про-
калывание желтых связок, кроме тактильных ощущений, часто дает и
звуковой эффект, соответственно тому, что прокалывается туго натянутая
на костном каркасе прочная мембрана. Звук этот иногда бывает настолько
отчетливым, что если при этом в операционной абсолютно нет по-
сторонних шумов (например,
от кипящей в стерилизаторе
воды или струйки, вытекаю-
щей из кранов умывальни-
ков), то этот звук бывает
слышен на расстоянии не-
скольких шагов от больного.
Нередко бывало, что опе-
рационная сестра подавала
шприц без наших на то указа-
ний, так как она совершенно
ясно слышала звук прокола.
Если еще не был раньше того
вынут стилет из иглы, и его
извлечь теперь, то в боль-
шинстве случаев жидкость
сразу начинает вытекать из
иглы, так как одновременно
с проколом желтых связок
конец ее проколол и мозго-
вые оболочки.
Но этого может не слу-
читься, т. к., пройдя желтые
связки, конец иглы мог не
достигнуть еще оболочек и
находится в так называемом
Recessus lig. flavum, напол-
ненном жиром и венами (см.
выше главу II). Это надо
твердо помнить и не смуща-
ться, если после ясных так-
Рис. 12. Рентгенограмма позвоночника в профиль
(собственный препарат).
тильных и звуковых ощуще-
ний из иглы не вытекает жидкости. Стоит еще немного продвинуть иглу в
глубину и игла пройдет сквозь оболочки. Иногда и на этот раз удается
заметить и тактильный, и звуковой эффект этого прокола, правда, что
гораздо менее выраженный, так как и ткани эти менее упруги и натяже-
ние их гораздо более слабое.
Объяснение, почему в одних случаях игла сразу проникает вглубь обо-
лочек, а в других конец ее задерживается в recessus lig. flavi, можно искать
в целом ряде обстоятельств. В разных случаях этот recessus, как и вся cavum
epidurale бывают неодинаково хорошо выражены, а различные количества
жира бывают или более, или менее податливыми. Если жира мало и он очень
рыхлый, то тут игла, надавливающая на lig. flava и выпячивающая их перед
собой, сблизит стенки полости настолько, что, как только желтые связки
проткнутся, игла в тот же миг проколет и оболочки. Не без значения
при этом, вероятно, находится степень наполнения оболочек жидкостью
и давление, под которым последняя обретается. Если же, наоборот, желтые
связки прокололись острой иглой не вдавливаясь, эпидуральное пространство
имело много плотного жира, а оболочки находятся при низком давлении жидко-
сти, то конец иглы не сразу проникнет в полость арахноидального мешка.
153
Проходя это эпидуральное пространство, игла может поранить находя-
щиеся здесь вены. Если такое ранение имело место, и конец иглы остался
здесь, то из иглы потечет темная венозная кровь, и чем более крупный сосуд
поранен, тем кровотечение будет значительней. Сколько-нибудь серьезным
оно, конечно, быть не может, но нам кажется, что во многих случаях
последовательные боли в спине, а также и другие неприятные послед-
ствия спинномозговой анестезии, имеют своей причиной большую или
меньшую эпидуральную гематому. Такое повреждение вен может в очень
многих случаях не быть обнаруженным, ибо игла, поранив сосуд, прошла
дальше, куда ей нужно, и если мандрен был вынут только после прокола
оболочек, то жидкость потечет совершенно прозрачная, без малейшей кро-
вяной окраски. Но после того, как сделана инъекция, игла будет извлечена,
кровотечение может продолжаться и излившаяся кровь может по каналу,
сделанному иглой, пройти и внутрь оболочек. Туда идти ей недалеко, а если
судить по тому, что изредка небольшое вытекание венозной крови бывает
и из места прокола кожи, т. е. на весьма значительном расстоянии от места
пораненной вены, то такое допущение становится еще более правдоподобным
и тоже, вероятно, находится не без влияния на случающиеся после люмбальных
пункций последовательные неприятности. Избежать таких повреждений вен
мы, разумеется, не в состоянии, так как сама пункция производится «в темную».
Пользоваться сильно затупленными иглами, как это предлагают некоторые
хирурги, нам кажется неправильным, ибо мягкая стенка вены вряд ли сумеет
ускользнуть от конца даже и затупленной иглы, зато повреждение она сделает
еще более значительное, рваное, а такое же повреждение и всех остальных
тканей, а в особенности мозговых оболочек и вовсе нежелательно. Самый на-
дежный на наш взгляд способ миновать вены, это колоть иглой в самый центр
того сосудистого кольца, которое, как мы писали (см. стр. 60), на каждом сег-
менте располагается, следуя до известной степени за дужками. Самый центр
междудужкового пространства свободен от вен; соответственно этому и конец
иглы надо направлять к этому бессосудистому полю. Легче всего это осу-
ществимо, если пункцию делать строго по средней линии и по пути к оболоч-
кам никуда не отклонять иглу. Но того же самого можно достичь, если, вкалы-
вая иглу сбоку от средней линии, держаться направления к средней линии так,
чтобы на глубине 5—6 см конец иглы встал бы как раз в центр междудужко-
вого промежутка. При некотором глазомере это легко осуществимо (рис. 13).
Вопрос о преимуществах каждого из способов неоднократно слхжил пред-
метом дискуссий. Donitz, боясь однобоких анестезий, рекомендовал прокол
строго по средней линии. А так как большинство германских хирургов счи-
тало нужным точнейшим образом следовать обстоятельно разработанной им
технике, чему сам Donitz придавал очень большое значение, то в немецких
сообщениях мы чаще всего встречаемся с указаниями на пункцию строго по
средней линии (Sellheim, Hauber, Pochhammer и многие другие). Однако
многие хирурги с полным успехолг пользуются проколом сбоку от средней линии
(в Америке — С. Allen W., в России — Губарев, во Франции — le Filliatre
и др.). Мы лично применяем оба способа, смотря потому, на каком уровне
делается прокол. На низких уровнях мы предпочитаем колоть сбоку, чтобы
1) не затупливать без надобности конец иглы о чрезвычайно крепкий lig. supra-
spinale, а глубже не вести ее сквозь всю толщу lig. interspinal., 2) чтобы
избежать повреждения filum terminale с его сосудами, так как обычно
он идет строго по средней линии и легко сможет стать на пути иглы.
Направления иглы должно быть не в сагиттальной плоскости, а под острым
углом к ней так, чтобы конец иглы достиг средней линии, войдя в полость
мозговых оболочек (2х/2—3 дюйма пути от кожи по Allen, если колоть на
1/4 дюйма в сторону от средней линии). На пути к своей цели игла должна
при этом пройти: кожу, fasciam lumbo-dorsalem, наискось пересечь mm.
154
sacrospinalem, глубокий листок пояснично-спинного апоневроза и дойти до
желтых связок. Так как последние стоят не фронтально, а под углом,
открытым кзади, то косое направление иглы окажется перпендикулярным
к их поверхности, что очень выгодно для пункции. Далее игла пересечет
recessus lig. flav. уже совсем близко' к средней линии, а после прокола
оболочек конец ее попадет как раз в самый центр cisternae terminalis.
Рис. 13. Форма и размеры междудужковых промежутков
(заимствовано у Le Filliatre).
Все пункции ниже конца conus terminalis мы производим именно по
вышеизложенному способу. На уровнях, где впереди иглы имеется спинной
мозг, лучше колоть строго по средней линии, тонкими иглами и вынимать
мандрен, как только проколота кожа и надостистая связка. Игла не должна
уклоняться в стороны от средней линии и заботы наши сводятся только к
тому, чтобы она миновала костные части. Если сообразоваться со степенью
наклонения остистых отростков на данном уровне, при данной степени сги-
бания, то обычно игла легко достигает междудужкового промежутка. Колоть
здесь надо осторожно, продвигая иглу очень медленно и плавно.
Чем выше уровень прокола, тем в общем он технически труднее. Тем
более здесь нужно действовать спокойно и никогда не форсировать продви-
жение иглы. Излагая технику медиоцервикальной пункции, т.е. в промежутке
между II и III шейными позвонками, Jonnesco пишет, что «assez souvent
aussi, 1’aiguille s’arrete dans sa course: elle a bute sur une lame vertebrate.
Dans ce cas, il ne faut pas essayer de persister. On retire doucement 1’aiguille,
et on lui fait subir des mouvements en portant le pavilion soit en haut,
soit en bas; et, le plus souvent, apres quelques petites manoeuvres de ce
genre, 1’aiguille trouve toute seule son chemin. Je dis que 1’aiguille trouve
toute seule son chemin, parce que je ne saurais assez insister sur ce fait,
qu’il ne faut pas que la main force trop 1’aiguille a trouver sa voie. Il faut
au contraire laisser celle-ci vous entrainer pour ainsi dire la main. Toutes
155
les fois qu’un obstacle a ete rencontre, il'ne faut pas persister, il ne faut
pas pousser; au contraire, il faut retirer doucement 1’aiguille et la remettre dans
le bon chemin, qu’elle trouvera toute seule. De cette fa^on on evite deux
choses: de blesser des organes qui ne demandent pas a I’etre, at de fausser
1’aiguille, ce qui serait une complication desagreable»1.
Как только конец иглы проколол оболочки, жидкость начинает капать и
нет надобности продвигать ее глубже из опасения поколоть мозг.
Совершенно своеобразную технику прокола описывает Le Filliatre. Он
пункцию всегда делает над I крестцовым позвонком и так как здесь мозговых
элементов нет, a cistema объемистая, то он рекомендует пройти иглой всю
полость так, чтобы конец иглы уперся в переднюю стенку позвоночного ка-
нала. Когда игла наткнется на эту костную преграду, то le Filliatre вытягивает
иглу немного обратно, и жидкость начинает вытекать. Прокол он делает обяза-
тельно сбоку от средней линии, под острым углом к ней, дабы не поранить со-
судов, сопровождающих концевую нить спинного мозга. Сакролюмбальный
промежуток Le Filliatre избрал как «lieu d’election» для всех без исключения
спинномозговых анестезий (даже на черепе) по следующим соображениям:
1) «так как cisterna, которую Le Filliatre назвал «пояснично-паутинным
озером» — «lac arachnoido-lombaire», представляет собой здесь максимум
протяженности в переднезаднем направлении, в среднем 17—18 мм;
2) так как на этом уровне Л1Ы не рискуем при пункции поранить какой-
нибудь из веток сакрального сплетения, в частности V поясничной пары, что
обычно вызывает классический крик: «Oh! ma jambe!»;
3) так как на этом уровне можно даже установить дренажную канюлю2
без риска поранить нервы конского хвоста;
4) потому что на этом уровне сама пункция наиболее легка из-за широты
операционного поля в вертикальном и поперечном измерениях.
Этот район подпаутинного пространства не содержит флоттирующих
нервных элементов, каковые образуют интегральные части заднебоковых
поверхностей арахноидальной полости. Подвижные нервы, о которых пишет
Tuffier 3, встречаются только на более высоких уровнях» 4.
Ту легкость, с каковой здесь удается прокол, Le Filliatre объясняет
широтой костного отверстия между V поясничным позвонком и крестцом.
По описанию и рисункам, помещенным в его книге, отверстие это самое
большое из всех подобных отверстий позвоночного столба: I крестцовый
позвонок не только не имеет остистого отростка, но, в противоположность
вышележащим отверстиям, нижний край которых слегка выпуклый, этот
промежуток имеет сильно вогнутый книзу край. В случаях, когда имеется
непостоянное первое сакральное отверстие, оно сообщается с пояснично-
крестцовым промежутком и тогда это общее отверстие представляется
широкой, удлиненной расщелиной (см. рис. 14).
Самым правдоподобным доводом, говорящим за легкость пункции в
этом уровне нам представляется тот, который между прочим называет и
сам Le Filliatre это тот, что легче удаются пункции, с которыми хирург
хорошо освоился. И если все спинномозговые анестезии производить из
пояснично-крестцовой пункции, то, конечно, привычка тут сыграет большую
роль. Если сакро-люмбальный промежуток действительно наиболее широкий,
то для очень многих низких анестезий его следовало бы избрать предпочти-
тельно двум вышележащим. Мы лично не проверяли данных, найденных
Le Filliatre, так как для этого необходимы были бы обследования большого-
1 Jonnesco, loc. cit., р. 25—26.
2 L е Filliatre, Appareil a drainage lombaire (Maison Collin, Paris).
’Tuffier, La Rachianesthesie, Paris, Naud, 1904.
4 Le Filliatre, Precis de rachianesthesie generale. Paris, 1921, p. 42.
156
количества трупов. Но мы можем указать, что выводы Le Filliatre, основы-
вающиеся на исследованиях Marie и Pactet из 1’Asile de Villejuif, находится
в полном противоречии с наблюдениями Klien, который, в цитированной
Рис. 14. Форма и размеры междудужковых промежутков
(заимствовано у Le Filliatre).
выше работе, пишет: «Der Lumbosakralraum ist durchwegs breiter (чем 3-й
и 4-й поясничные промежутки), dafiir aber niedriger, bisweilen so niedrig,
da6 er ein auCerst ungiinstiges Einsichtsfeld bietet».
ОБ ИСТЕЧЕНИИ СПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИЗ ИГЛЫ
Характер вытекания жидкости бывает различным: или, как это бывает
в громадном большинстве случаев, она выходит частыми каплями, непре-
рывно следующими одна за другой, или капли появляются более редко,
но все же постоянно скапливаются у павильона иглы, или же жидкость
еле-еле показывается из иглы и с трудом формирует 1—2 капли. В противо-
положность этому бывают случаи, когда жидкость не только течет струей,
но положительно брызжет из иголки. Кроме калибра иглы, уровня прокола
и высоты давления жидкости, являющихся главными факторами, характе-
ризующими темп и размер истечения жидкости, решающим моментом в
этом деле бывает положение конца иглы внутри оболочек. Тут могут быть
два случая, затрудняющих хороший ток жидкости L или игла вошла лишь
самым кончиком своего опила и таким образом просвет ее работает лишь
частично, или игла вошла как следует, но конец ее частично, а иногда и
целиком, закрывается оболочками, перемычками и стенками внутрипау-
тинных ячеек или же волокнами конского хвоста. Бывает, что жидкость,
начавшая было вытекать струей, вслед затем выходит лишь прерывистыми
каплями, а иногда и вовсе перестает вытекать. В этих случаях осторожным
продвижением иглы взад и вперед обычно легко удается возобновить исте-
чение жидкости или во всяком случае убедиться, что конец иглы находится
1 Кроме третьего, когда имеется закупорка иглы кровяным сгустком или обрывком
тканей, что сразу устраняется однократно проведенным сквозь иглу мандреном.
157
в полости оболочек, и что вытекание жидкости периодически преграждается
клапанообразным закрытием, которое легко пропустит анестезирующий
раствор и не помешает осуществить хорошую анестезию.
Поводы для обсуждения вопроса об истечении спинальной жидкости
представлялись в трех различных направлениях. Один из них это тот, что
обильное вытекание спинномозговой жидкости должно обеспечить хорошую
анестезию, и, наоборот, скудное выделение жидкости из иглы является
одной из причин неудач. Donitz и Bier придавали этому обстоятельству
столь большое значение, что если им не удавалось получить хорошей струи,
то они считали инъекцию непоказанной как обреченную на неудачу: ане-
стезии или не наступит вовсе, или она будет неполная. Тем более названные
авторы возражают против указаний Coming, который в своих первых
работах вовсе не придавал значения вытеканию жидкости1.
Нельзя не согласиться, что при отсутствии вытекания жидкости, руко-
водствуясь углублением иглы «на глаз», анестезию можно получить лишь
случайно, но зато требовать во всех случаях вытекания жидкости обязательно
струей нет, по-видимому, крайней необходимости.
Borszeky (loc. cit.) считает, что струя действительно характеризует
положение конца иглы, а не давление жидкости, которое изменчиво в связи
с возрастом, беременностью и пр. и может даже зависеть от рода болезни;
Borszeky отметил повышенное давление и сильную струю у туберку-
лезных больных. Однако же отхождение одной или двух капель Borszeky
считает вполне доказывающим правильное положение конца. У него на 300
случаев 34 раза вытекло лишь несколько капель жидкости и тем не менее во
всех случаях анестезия получалась полная, на обеих сторонах. Wiener и de
Graeuve сообщают случай, где после пункции жидкости не вытекло ни капли,
однако после инъекции наступила хорошая анестезия. Мы лично нередко
встречались со случаями, когда на более высоких уровнях жидкость посту-
пала очень редкими каплями, или тоже по одной капле входила в шприц при
аспирации. Это не повредило делу, ибо анестезия наступила без исключения
во всех случаях и в полной мере. По-видимому, и в клинике Bier вытекание
жидкости струей перестало быть conditio sine qua non, так как уже через
год после предыдущего цитированного сообщения Donitz2 сообщает, что
если жидкость капает медленно, но прокол сделан правильно, то это ничего,
и при насасывании 10 см3 * s в течение 4 минут он все же получал прекрасные
анестезии.
Второй повод сообразоваться с количеством выпускаемой жидкости
это — возможность повысить уровень анестезии, если сделать инъекцию,
опорожнив более или менее значительно полость подпаутинного пространства.
Совершенно понятно, что район распространения раствора будет различным,
если мы просто инъецируем раствор в канал, или если то же самое количество
раствора попадает в уменьшенного объема полость, что будет после изъятия
оттуда более значительных количеств цереброспинальной жидкости; во
втором случае раствор распространится выше и соответственно этому и
анестезия получится до более высоких границ. Эти соображения легли в
основу методики Le Filliatre и Delmas, которые, как правило, выпускают
из иглы 20, 25, 30 и даже 35 см3 жидкости, чтобы получить анестезию на
желаемом уровне. Первый из них пользуется предварительной эвакуацией
жидкости с 1902 г. и на протяжении свыше двух десятков лет не перестает
1 <i Am weitesten entfernt sich von unserer Vorschrift die Angabe Corning’s, der vor
einigen Jahren das Abwarten des Liquorabfhisses fiir ganz unnothig und das Einstehen der
Hohlnadel bis zu einer berechneten Tiefe fiir durchaus geniigend erklarte «(Donitz, Arch,
f. klin. Chir., Bd. 77, S. 945).
s Donitz, Miinch. med. Wschr., 1906, Nr. 28, S. 1338.
158
напоминать об удобствах этого метода, склоняя иногда в свою пользу мнение
некоторых хирургов (Chaput, 1907). В 1910 г. он приезжал в Петербург,
где, в сентябре месяце, на V Международном конгрессе гинекологов отмечал
особые преимущества своей методики для операций гинекологических,
главным образом чревосечений. Для получения высоких анестезий Le Fillia-
tre выпускает 20—30 см3 жидкости, «но обязательно тридцать, если нужно
оперировать поверх сосковой линии»1.
Delmas обходится меньшими количествами и не выпускает больше 20 см3:
«Une spoliation sage, et 20 centimetre cubes son suffisents, ne comporte
pas d’inconvenients appreciables»2 3.
Desplas 3 выпускает ровно 10 см3, но он не оперирует выше пупка, а ниже
этой линии анестезию можно получить и без всякой эвакуации, делая пункцию
там, где ее делает Desplas : между III и IV поясничными позвонками.
Мы несколько раз делали анестезии, выпустив предварительно 30 см3
спинальной жидкости; точно так же нам приходилось видеть этот способ
в руках других хирургов (Н. И. Гуревич). Результаты получались хорошие,
но каких-либо особых преимуществ этого способа нам заметить не удалось.
Мы считаем эту методику менее точной, чем применение соответствующего
удельного веса растворов по месту впрыскивания, так как никогда нельзя
знать, сколько спинальной жидкости имеется у данного больного, а в таком
случае и невозможно предугадать и уровень анестезии, и концентрацию
алкалоида в оставшейся жидкости: взять 30 см3 жидкости из имеющихся
150 совсем не то, что опорожнить то же самое количество у больного, у кото-
рого общее количество ее равно всего 50 см3. Способ этот лты предпочитаем
иметь в резерве на случай, если пункция в более высоких уровнях невозможна,
или очень затруднительна в силу болезненных изменений костяка позвоноч-
ника. Его можно также рекомендовать тем, кто боится делать пункции на
уровнях выше conus medullaris.
Третий вопрос, связанный с вытеканием спинномозговой жидкости при
производстве анестезии, — это вопрос о зависимости некоторых неприятных
последствий спинномозговой анестезии от изменяющихся условий давления
внутри оболочек. К сожалению, до сих пор вопрос этот освещается и разре-
шается самыми противоположными соображениями. Bier полагал, что не
следует выпускать много жидкости и прикрывает пальцем иглу, как только
жидкость начала хорошо вытекать. Он не сомневался, что более объемистые
опорожнения неминуемо поведут к гиперемии оболочек, последующей
гиперсекреции жидкости и повлекут за собой мозговые явления как след-
ствие изменения внутричерепного давления. Bier проводит тут аналогию
с той гиперемией ex vacuo, каковая доказана для случаев быстрого опорож-
нения плевритических эксудатов или асцитов брюшной полости.
Того же мнения держались v. Arlt, Томашевский, Wittek, Guinard,
Kozlovski, Defranceschi, Morton, Preindlsberger, Jerusalem и др.; некоторые
из них, как мы видели выше, и инструментарий свой конструировали, рассчи-
тывая, между прочим, на сохранение равновесия жидкости после введения
анестетиков.
В клинике v. Mosetig опасались выпускать много жидкости, дабы сразу
не понижать давления (Hirsch). Наблюдения Silbermark в той же клинике
показали, что при извлечении 1 см8 жидкости и впрыскивании 2 см3 раствора
неприятные церебральные последствия бывали в 9%; когда же стали выпускать
3—4 см3 жидкости, то на 200 случаев неприятности получились в 20,5%.
1 Loc. cit., р. 58.
2 Р. Delmas, Gaz. d. hop., 1921, No 63, p. 998.
3 B. Desplas, La rachianesthesie et ses inconvenients, Presse m£d., 1923,
No. 43, p. 46.
159
Silbermark допускает, что эвакуация влечет за собой гиперсекцию жидкости,
токами которой яд может легко быть занесен в высокие отделы мозга и при-
чинить расстройства.
Напротив того, в клинике v. Eiselsberg (Haberer) после наблюдения слу-
чая, когда жидкость, находившаяся под высоким давлением, вытекала мимо
иглы и могла опорожнить и введенный раствор наружу, стали выпускать
много жидкости, особенно если имеется повышенное давление. Результаты
получились хорошие: не только не стало встречаться неудач, но исчезли и
малейшие последовательные неприятности. Kader тоже рекомендует выпускать
жидкости в Р/г раза больше того, что собираются впрыснуть раствора.
Опорожняя громадные количества жидкости, французские авторы пре-
следуют не одни изложенные выше цели распространения анестезии вверх.
Le Filliatre считает, что несомненная причина всех осложнений анестезии
лежит в повышении давления внутри оболочек: «В результате клинических
наблюдений и экспериментов, проделанных на животных мы пришли к
полному убеждению (pleinement convaincus), что только повышение давления
жидкости было единственной причиной получаемых осложнений: головных
болей, повышений температуры, расстройств кровообращения и дыхания,
рвот, параличей и пр.» Ч Чтобы предупредить это повышение давления
нужна предварительная эвакуация: «Evacuation prealable, necessaire et suffi-
sante de ce liquide». С тех пор сразу исчезли все осложнения, которые
ставились в упрек этому методу анестезии. Как упоминалось, Chaput на одном
из заседаний Societe de Chirugie de Paris 1907 г. подтвердил хороший эффект
предварительной эвакуации. О вредном действии повышенного давления в
послеоперационном периоде писал Aubourg1 2 и Ravaut. Работы ассистентов
Le Filliatre из его отделения в 1’Infirmerie Centrale des Prisons de France
все отмечают благодетельное значение предварительной эвакуации больших
количеств жидкости: Bribon (1903), Derancourt (1911), Bettinger (1912),
Bertrand (1914). Однако Desplas, проделав несколько раз анестезии по методу
Le Filliatre, не получил результатов, каковые были бы приметны и убеди-
тельны; напротив, в половине случаев он заметил, что больные плохо пере-
носят большие субстракции жидкости (loc. cit., р. 467).
Как видно из приведенных отзывов, мнения авторов сильно противо-
речивы и в настоящее время трудно прийти к какому-нибудь определенному
выводу по вопросу, следует ли выпускать спинальную жидкость и в каком
объеме. Нам кажется, что одно заключение можно несомненно сделать, это то,
что искусственно повышать давление не следует, и что поэтому нельзя вводить
сколько-нибудь значительных количеств раствора, если давление и
само по себе представляется высоким. Что же касается до намеренной эва-
куации жидкости, то мы лично этого, как правило, не делаем, но не особенно
боимся выпустить ее столько, сколько ее вытечет с момента пункции, пока
будет надет шприц, или сколько ее останется в манометрической трубке, если
делается измерение давления. Когда для академических целей мы брали
более значительные количества ее у больных (1015 см — 3), то ничего плохого
из этого не воспоследовало. Наконец, данные энцефалографии показывают,
что даже очень грубые нарушения гидростатических соотношений внутри
оболочек часто никак не отражаются на самочувствии больных. Мы имели
примеры самого противоположного характера: выпуская, например, 120 см8
спинномозговой жидкости мы вводили больному лишь 90 см3 воздуха;
больной никак не реагировал на это вмешательство. В другом случае было
изъято только 80 см3 жидкости, а воздуха вдуто 13 см3. Никаких расстройств
не появилось ни сразу, ни позднее.
1 Loc. cit., р. 21.
2 Aubourg, Journal de Medicine, 1909, fevrier 17.
160
ВПРЫСКИВАНИЕ РАСТВОРА
Приготовлены ли растворы заранее или анестезирующее вещество рас-
творяется в извлеченной спинномозговой жидкости, те и другие впрыски-
ваются внутрь оболочек при одинаковых условиях и механизм их действий
будет тот же самый. Нашему рассмотрению подлежат следующие вопросы:
1) впрыскивать ли раствор в том виде, в каком он находится в шприце, или
смешать его с новыми порциями аспирированной жидкости? 2) само впрыс-
кивание производить быстро или медленно, т. е. энергично или осторожно?
Все перечисленные возможности имеют свое применение, но только одни
хирурги делают из них свой метод и рекомендуют их в категорической форме,
тогда как другие пользуются каждым из этих способов в зависимости от
надобности. Тот, кто, пользуясь растворами определенного удельного веса,
желает приложить действие анестезирующего раствора по месту впрыски-
вания или заставить его медленно спускаться вниз или подниматься вверх по
длине спинномозгового мешка, само впрыскивание сделает плавно, без толч-
ков, не слишком быстро, но и не растягивая эту процедуру на несколько минут.
Он не будет насасывать в шприц спинальную жидкость, чтобы тем самым не
изменить удельный вес раствора, точно рассчитанного и тщательно приго-
товленного. Ровно и само впрыскивание должно быть в этом случае спокойным,
чтобы введенный раствор и в полости оболочек по возможности не смешался
со спинальной жидкостью.
Если пользоваться изотоническими растворами и не стремиться к удер-
жанию их по месту инъекции, то можно аспирировать в шприц большее или
меньшее количество жидкости сквозь вколотую иглу и впрыснуть раствор в
разведенном виде. Некоторые авторы видят в этом способ обойтись без подо-
гревательного шкафа Donitz, ибо комнатной температуры раствор несколько
согреется, смешавшись с теплой спинномозговой жидкостью. В зависимости
от того, какое количество жидкости будет аспирировано resp., какой объем
смеси будет инъецирован, анестезирующее средство будет вылито на более
или менее широкое поле нервных корешков. Таким образом удается уста-
новить некоторые правила для получения потребного уровня анальгезии.
Так, Donitz рекомендует насасывать 3—5 см8 жидкости для операций на ниж-
них конечностях; грыжесечения и операции аппендицита требуют 6—8 см 8;
для операций на почках нужно аспирировать 10 см8 спинальной жидкости в
добавление к имеющемуся в шприце раствору.
Логическим следствием изложенного явился метод Le Filliatre поста-
вивший своей целью смешать раствор со всей оставшейся в оболочках
жидкостью, объем которой он предварительно уменьшает на 25-30 см8. Для
получения не только высоких, но тотальных анестезий Le Filliatre произ-
водит свой barbotage. Автор следующими словами описывает этот акт,
производимый после впрыскивания 3 см8 раствора кокаина: «1-й момент:
пустите поршень шприца отойти под напором спинномозговой жидкости обрат-
но до 10 см8 объема (заставить субъекта кашлять, если поршень не возвра-
щается). 2-й момент: вдвинуть довольно сильно правой рукой поршень,
таким манером, чтобы получить грубую инъекцию (injection brusqude), все
время придерживая левой рукой иглу-троакар. Грубая инъекция не дает
никаких осложнений.
Пустите вслед за тем поршень вернуться обратно до черты 10 см3, как в
1-й момент, и проведите вслед за тем второй момент; вы повторите по край-
ней мере три раза это вымешивание (brassage) спинномозговой жидкости,
чтобы получить полезный barbotage»Ч Для еще лучшего размешивания
Le Filliatre рекомендует иногда повторить аспирацию и последовательную
1 Loc. cit., р. 65,
п
161
инъекцию четыре и даже пять раз. Этими приемами удается равномерно
распределить кокаин по всей подпаутинной полости и анестезировать все
нервы, включая тройничные. Химически чистый кокаин (Templier, Paris),
вводимый в разведении 1:50, после размешивания в спинальной жидкости
действует из разведения 1:150 и даже 1:200.
Такую же общую кокаинизацию всех корешков спинномозговых и череп-
ных Delmas (prof, de la Faculte de Montpellier) получает несколько иным
манером. Он растворяет химически чистый отвешенный кокаин внутри
шприца в спинальной жидкости. Прокол сакролюмбальный, выпустив пред-
варительно 20 см3 ее наружу. Само впрыскивание он производит сразу,
быстро, очень энергично. Это приводит к тому, что сильная струя раствора
тотчас же поднимается кверху и анестезирует все корешки до тройничных
включительно. Смысл этого приема Delmas видит в том, что кокаин попа-
дает в верхние участки в количестве, потребном для того, чтобы осуществить
анальгезию не только достаточно в смысле полноты, но и по продолжитель-
ности ее действия.
Для осуществления такого активного внедрения раствора к высоким
уровням нужна очень сильная струя, а это может быть осуществимо лишь при
помощи толстой иглы 14/10 (Bruneau) и хорошо работающего шприца Люэра,
емкостью не менее 20 см3, так, чтобы потраченная сила не терялась бесполезно
на трение. Разведение кокаина в таком объемистом шприце и размешивание
раствора внутри оболочек в самый момент впрыскивания приводят, по мнению
Delmas, к тому, что в конечном итоге алкалоид будет действовать из титра
примерно 1:500, т.е. бесконечно ниже того, которое в свое время устанавли-
вал Reclus, как предельный.
Полную противоположность этим методам представляет способ Kronig
который, как мы видели, впрыскивание производит чрезвычайно медленно,
винтовым шприцем, под контролем водяного манометра.
Весьма сходную с этим технику инъекции применяет и Holzbach:
раствор вливается 3—4 минуты, а затем еще в течение 5 минут сохраняется
сидячее положение, чтобы впрыснутый раствор согрелся и начал немного
всплывать кверху.
Если попытаться сделать оценку каждого из описанных приемов, то мы
увидим, что некоторые из них настолько прямо идут к поставленной цели,
что трудно предложить взамен их что-либо, что в корне не изменило бы всей
методики. Действительно, как же иначе поступить, чтобы анестезировать
черепные нервы из пояснично-сакрального прокола, как не производя или
систематический barbotage по Le Filliatre, или не впрыснувши раствор под
сильным напором по Delmas? Другой путь к этой цели есть метод Jonnesco —
медио-цервикальная пункция, но это уже совершенно другой прием.
Другое дело частичное размешивание раствора со спинальной жидкостью,
как это делает Donitz и многие другие. Это — в общем весьма несложный
прием для распространения анестезии на соседние с местом инъекции уровни
и против него что-либо серьезно возразить трудно. На низких уровнях, т. е.
ниже пупка, мы не избегаем им пользоваться наряду со способом Delmas, но
только в самой умеренной степени: и жидкости мы аспирируем не больше
3—4 см3 и саму инъекцию форсируем лишь незначительно. На более высоких
уровнях приемы эти на наш взглвд не показаны, так как не зная, с каким
количеством спинальной жидкости мы имеем дело у данного пациента,
невозможно точно угадать потребного разведения раствора спинальной жид-
костью в шприце и силы, с которой эту смесь необходимо инъецировать.
Тут легко возможны неудачи, когда анестезия или не достигнет желаемого
уровня, или она распространится выше, куда это не следует.
Гораздо надежнее и безопаснее медленно впрыснуть, например для ради-
кальной операции рака грудной железы, тяжелый раствор stovain-coffein
162
под VII шейный сегмент, чем стремиться анестезировать подмышечную впа-
дину из прокола под XII грудным позвонком, прибегая или к энергичному
впрыскиванию разведенного раствора, или применяя неумеренное положение
Тренделенбурга. Что касается до растянутых на несколько минут инъекций, то
мы вполне согласны с v. Brunn, что это совершенно излишне. Во-первых,
эти 5 минут сидения с иглой в спине, а потом столько же без иглы должны
быть крайне тягостны для больных и так уже взволнованных мыслями о
предстоящей операции; сколько только возможно эту процедуру надо стремиться
укоротить. Во-вторых, на самый успех анестезии может оказаться не без влия-
ния затяжка ее производства на целых несколько минут; точная установка
конца иглы может рассчитываться на короткое время, удержать же ее на
месте в течение 5 минут, манипулируя все это время с надетым на нее шприцем,
с полной уверенностью трудно.
О ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ
ПОСЛЕ ПРОИЗВЕДЕННОЙ ИНЪЕКЦИИ
Помещать больного в определенном положении на операционном столе, а
этот последний устанавливать с известным уклоном в ту или другую сторону
приходится по двум соображениям: во-первых, это может диктоваться потреб-
ностями данной операции, а во-вторых, это может входить в расчеты при
некоторых способах спинномозговой анестезии.
Касательно первых, мы скажем, что часто известное положение больного
на операционном столе до такой степени определяет собой самую возможность
произвести операцию, что оно является в полной мере conditio sine qua non.
Так, например, мы не представляем себе возможности оперировать на тазовом
отделе мочеточника или делать операцию Wertheim по поводу рака матки без
полного тренделенбурговского положения.. Если бы спинномозговая анестезия
не позволяла пользоваться положением Тренделенбурга, то ее положительно
следовало бы отбросить для этих операций. Некоторые авторы так это и сде-
лали, считая, что для операции с приподнятым тазом спинномозговая анесте-
зия опасна. Риск, по их мнению, заключается в возможности затекания рас-
твора к мозговым центрам и смерти от паралича дыхания. Как мы уже знаем из
опытов Heineke и Laewen, опасности спинномозговой анестезии таятся именно
в этом, а опыты этих же авторов с тренделенбурговским положением на кроли-
ках, получивших инъекции новокаина, красноречиво доказали, что опус-
кание головного конца книзу влечет за собой стекание раствора к головному
мозгу. Если тем не менее операции на людях под спинномозговой анестезией
вполне возможны и большинство хирургов, пользующихся этим методом обез-
боливания применяют его и при полных степенях тренделенбурговского поло-
жения, то это потому, что условия анестезии на людях заметно отличаются от
тех, которые были на кроликах Heineke и Laewen. То количество раствора, ко-
торое вводится людям в каудальный конец мешка настолько невелико по срав-
нению с общим количеством спинномозговой жидкости, что никогда не может
получиться того, что бывает у кроликов, когда даже малые количества рас-
твора быстро, почти сразу доходят до продолговатого мозга, распространяясь
по скудному руслу имеющейся у них спинальной жидости. В условиях на
людях два фактора обусловливают собой распространение раствора к мозго-
вым центрам при опускании головного конца стола: это, во-первых, тяжелый
удельный вес вводимого раствора, который, как мы уже писали, может быстро
стечь под уклон и достигнуть продолговатого мозга в большом количестве
и крепкой концентрации; во-вторых, раствор может значительно приблизить-
ся к шейному отделу вместе со всей спинальной жидкостью, так как при
, поднятии тазового конца туловища жидкость in toto вместе с раствором
и*
163
перетечет книзу. Понятно, что во многих случаях оба фактора будут дей-
ствовать одновременно, и если не принять соответствующих предохранитель-
ных мер, то может получиться большое несчастье. И действительно, такие
несчастья неоднократно случались и некоторые хирурги, переживая, наблю-
дали у своих больных тяжелые коллапсы и параличи дыханий, часть
которых окончилась даже смертельно, решительно отказались от спинно-
мозговой анестезии для операций в кадер-тренделенбурговском положении.
Таковы Oehler х, получивший 21 коллапс на 393 операции с припод-
нятым тазом, Savitski 1 2, Баталин 3, Lindenstein 4, Michelsson 5 * и др. Вместе
с Penkertв, который принципиально не пользуется тренделенбурговским
положением, оба последних из названных авторов тоже категорически
отказались пользоваться спинальной анестезией для операций в Beckenhoch-
lagerung. Точно также и v. Brunn считает это дело опасным и в связи с этим
отказывается также от операций выше уровня пупка. В гинекологической
клинике Kronig тоже очень осторожны с применением положения Тренде-
ленбурга, но так как для гинекологических лапаротомий это является крайней
необходимостью, то его допускают в пределах не свыше 30°, что наряду с
применением легких растворов позволяет широко пользоваться спинно-
мозговой анестезией.
Громадное большинство хирургов тем не менее оперирует под спинно-
мозговой анестезией и случаи, которые требуют положения с возвышенным
тазом. В клинике Bier на первых же порах оценили это дело, увидав в нем
один из могущественнейших способов распространить анестезию на более
высокие уровни. «Dieses Verhalten ist so eklatant, dafi an einem ursachlichen
Zusammenhang nicht gezweifelt werden kann»7.
Комбинируя это положение co впрыскиванием в сидячем положении
или производя инъекцию в лежачем положении, удавалось по желанию
получать анестезию или более высокую, или более низкую. Единственное
требование, которое ставилось (Bier, Donitz), — это чтобы все перемены
положения производились не резко, а медленно, постепенно. Опасность
заключается не столько в том или ином положении больной, а в самом
изменении каждого положения. В целесообразном изменении положения
больного Donitz 8 видит надежнейшее средство не только по выбору распре-
делить уровень анестезии, но и этим же приемом уберечь продолговатый
мозг. Значение резких перемен положения отмечалось и Sellheim9, кото-
рый предостерегает от того, чтобы опускать стол сразу. Очень медленно
осуществлять положение Тренделенбурга требует и Holzbach, который в
этом видит весь залог успеха. Goldschwend считает, что положение больного
на операционном столе — это главное условие получения анестезии на
желаемом уровне. Для операций на верхних органах живота необходимо,
чтобы раствор стек в грудной кифоз, откуда ему не так легко подняться
выше, к шее. Достигается это тем, что больного кладут горизонтально, под
таз подкладывается подушка 15 см высоты, набитая конским волосом, а
1 J. Oehler, Unsere Erfahrungen bei 1000 Fallen von JUickenmarksanasthesie,
Bruns Beitr. z. klin. Chir., Bd. 55, S. 273.
2 Цит. no v. Brunn, S. 146.
8Д. Баталин, 150 случаев спинномозгового обезболивания стоваином. Сибир-
ский врач, 1914, № 4, стр. 71.
« Lindenstein, 500 Lumbalanasthesien, Bruns Beitrage, z. kl. Chir., Bd. 56,
H. 3, S. 601.
®F. Michelsson, Ein Beitrag zur Lumbalanasthesie mit Stovain-Billon, Arch,
f. klin. Chir., Bd. 92, S. 657.
• M. Penkert, loc. cit., Miinch. med. Wschr., 1907.
7 A. Donitz, Arch. f. klin. Chir., Bd. 77, S. 948.
- 8 A. Donitz., Wie vermeidet man MiBerfolge bei der Lumbalanasthesie? Miinch.
med. Wschr., 1906, 28, S. 1338.
2 1. c. Wien. kl. Woch., 1906.
164
голова укладывается высоко на подушку. Если этого не хватает,- чтобы
получить анестезию до краев ребер, то можно слегка наклонить стол в
тренделенбурговское положение. Schutte1 дает «Beckenhochlagerung» до
30° после впрыскивания раствора, пригнувши круто голову больного
кпереди. Некоторые авторы опускают головной конец стола сразу после
инъекции и в максимальной степени. Таковы Hauber 2 и Schwarz.
Последний считает, что это вернейший способ получить при лапарото-
миях анестезию, достаточную и продолжительную. Если при этом рвоты и
тошноты бывают чаще, то зато это позволяет самые большие и самые болез-
ненные манипуляции проводить совершенно незаметно для больных, тогда
как при вагинальных операциях, если тренделенбурговское положение было
дано только на 10 минут, больные жалуются на боль.
На это же самое явление в недавнее время указывал Volker 3, который
отмечал, что если не только при чревосечениях, но и при влагалищных
операциях со вскрытием брюшной полости и работой на придатках матки
не опустить тотчас после инъекции верхнюю часть туловища на 2 минуты
вниз, то анальгезия может оказаться недостаточной и больные будут жало-
ваться в момент работы на глубоких органах. Volker решительно не согла-
шается с мнением хирургов, считающих «Beckenhochlagerung» опасным:
ни одной смерти, прямо или косвенно связанной со спинномозговой анесте-
зией, он не имел на 1223 гинекологических лапаротомий (общий материал
его к моменту доклада был 2187 случаев), равно и опасных расстройств
дыхания он не получил ни разу.
В нашем отделении тренделенбурговское положение применяется не
только во всех случаях, когда того требует характер операции, но и как
кардинальное условие установления уровня анестезии с помощью определен-
ного удельного веса растворов. Технические указания для групповых опе-
раций будут даны в главе о частной технике, здесь же мы напомним, что:
1) легкие спиртовые растворы чрезвычайно быстро и целиком всплывают
в каудальный конец при положении с приподнятым тазом, 2) есть очень
недурные средства (стрихнин, кофеин) парировать вредное действие алка-
лоидов на мозговые центры, если бы даже раствор и проник высоко. Многие
тысячи операций, сделанных Jonnesco и его учениками, а также по фран-
цузским способам анестезии Le Filliatre, Dehnas, когда намеренно анесте-
зировались черепные нервы, могут до некоторой степени ослабить боязнь
высокого распространения растворов при положении Кадера—Тренделен-
бурга. Наконец, нельзя не отметить, что положение с опущенным головным
концом по типу Clark, а тем более Kader, облегчает приток крови к централь-
ной нервней системе и тем улучшает кровоснабжение жизненных центров.
Благотворное влияние тренделенбурговского положения на течение
хлороформных и эфирных наркозов, особенно у малокровных субъектов,
общеизвестно. Мы уверены, что при спинномозговой анестезии это обстоя-
тельство тоже играет очень большую роль, особенно ввиду того, что расстрой-
ства кровообращения, бывающие при этом виде анестезии, в большей или
меньшей степени касаются, конечно, и васкуляризации мозга. Поэтому
особенно желательно чем-нибудь улучшить кровоснабжение мозговых
центров, которые в условиях спинномозговой анестезии составляют главный
предмет нашей заботы. Эти соображения мы всегда имеем в виду, когда мы
опускаем головной конец стола. Но еще более твердо об этом надо помнить
при поднятии стола обратно в горизонтальное положение: внезапное мало-
кровие мозга, могущее последовать в случае быстрого поднятия верхнего
'С. Schutte, Ueber Lumbalanasthesie, Med. klin., 1912, Nr. 51, S. 2065.
• Hauber, Ueber Lumbalanasthesie, Arch. f. Klin., Chir., Bd. 81, IL Teil, S. 568.
3 Volker, Erfahrungen mit Lumbalanasthesie. Доклад на XVIII конгрессе гине-
кологов, 1923, Arch. f. Gynakol., Bd. 120, S. 769.
165
конца туловища, сразу бросит мозговые центры беззащитными на произвол
оставшегося алкалоида.
Беда большая легко может воспоследовать!! Беда непоправимая. Ни в
коем случае нельзя быстро поднимать стол обратно, ибо это во много раз
опаснее, чем опускание головного конца вниз; это относится ко всем обстоя-
тельствам, связанным со спинномозговой анестезией, включая сюда коллапсы
и серьезные расстройства дыхания. И в этих случаях нельзя сразу поднять
стол, так как это только еще ухудшит положение: паралич вазоконстрикторов
от этого не кончится, а угнетенные дыхательные центры окажутся еще
вдобавок в состоянии малокровия. Все оживляющие приемы должны в
этих случаях производиться без резкого перевода больных в горизонтальное
положение.
y<S<S>
ЧАСТНАЯ ТЕХНИКА СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
ДЛЯ НАИБОЛЕЕ ХОДОВЫХ ОПЕРАЦИЙ
Так как каждая из изложенных в предыдущей главе деталей техники
имеет свою цену и значение, но скомбинировать их вместе часто не представ-
ляется возможным, то дать точное резюме техники анестезии, которая могла
бы годиться для всех случаев, невозможно. В настоящей главе мы попы-
таемся дать конкретные указания техники анестезии для наиболее частых
случаев хирургической и гинекологической практики, придерживаясь по
возможности того, что принято в нашем отделении.
Спинномозговая анестезия является методом анестезии корешков
спинномозговых нервов: ни на мозговую ткань, ни на периферические
нервы она никак не действует. Поэтому все наши стремления должны
быть направлены к тому, чтобы вылить анестезирующий раствор по
месту отхождения от спинного мозга тех корешков, которые участвуют в
образовании периферических нервов, идущих к полю предстоящей опе-
рации. Для этого нужно точно знать, какие именно корешки заинтересо-
ваны в каждом данном случае. Из многочисленных схем и таблиц, дающих
сводные по различным атласам и руководствам данные о перифериче-
ской иннервации, можно указать на подробнейшую таблицу, помещенную
в руководстве проф. Муратова; эта же таблица приведена у Кононовой
в новом учебнике под редакцией проф. Россолимо. Здесь мы даем схему,
заимствованную у Hartel х, каковая при всей своей краткости очень удобна
и на наш взгляд достаточна для ориентировки при выборе места про-
кола (см. стр. 169).
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТИ И ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
Область операций иннервируется nn. haemorrhoid, inf. и n. perinei
от n. pudendus. Заинтересованные корешки только от Sj до SIV.
Прокол самый низкий: сакро-люмбальный, или между LIV и Lv, по
средней линии или немного сбоку от нее, в сидячем положении. Инъекция
какого-нибудь из самых тяжелых растворов, но без кофеина. Из алкалоидов
годится любой, с добавлением 5—10% поваренной соли. Для производства
операции положение обычное, с согнутыми и разведенными бедрами, но
туловище не должно лежать горизонтально, а так, чтобы плечевой пояс
был безусловно выше уровня таза (головной конец стола приподнять на
5—10°; можно также под лопатки положить подушку). При этих условиях
1 F. Hartel, Die Lokalanasthesie, Neue Deutsche Chir., 1920, Bd. 21.
167
нет надобности пригибать голову на грудь; больной может без вреда разгова-
ривать и двигать головой и руками. Доза анестетика самая малая для боль-
шинства операций на анусе: fistulae ani, перевязки и отжигания геморройных
шишек, лечение fissur по Recamier требуют 3—4 сг для полной анестезии
на 15—30 минут. Операция Уайтхеда в большинстве случаев может быть
закончена на 4—5 сг, особенно если пользоваться стоваином. Пластики
женских промежностей могут быть иногда довольно кропотливы и требуют
5—8 сг, особенно, если они делаются вслед за передней кольпоррафией,
так что вся операция берет около часа времени. Больших доз тут бояться
нечего, так как тяжелый раствор никуда не уйдет, если приподнят головной
конец. По этой же причине нет надобности добавлять кофеин, в особенности
потому, что операции эти сами по себе очень часто дают последующие
задержки мочеиспускания, а кофеин также этому способствует.
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ТАЗА)
Так как операции здесь очень разнообразны, как по характеру, так и
по продолжительности, то точных указаний, годных для всех надобностей
дать нельзя. Впрочем, разница техники анестезии касается тут главным
образом дозировки, а так как анестезия здесь совершенно безопасна, то
особо важного значения не будут иметь и некоторые передозировки.
Вся нога ниже паховой складки снабжается нервами, формирующимися
корешками не выше Lj. К сожалению, некоторые довольно удаленные от
туловища части конечности получают нервы из верхних поясничных сегмен-
тов. Так, например, вся медиальная сторона кожи голени через n. saphenus,
nn. femoralis связана со вторым поясничным корешком, поэтому круговые
операции на голени требуют анестезии довольно высокой.
Припоминаем случай, когда юноша, которому ампутировалась голень по поводу сар-
комы, жаловался на боль каждый раз, когда оперативные мероприятия возвращались к
внутренней поверхности голени; остальная часть голени была анестезирована полностью.
Со стопой дело обстоит лучше, ибо нервы к ней идут от корешков не
выше LIV (n. peroneus). Пункция сидя; для бедра и голени — между
и Lin, для стопы — между Liv и Ly или даже сакро-люмбальная. Рас-
творы и положение больных такие же, как в предыдущей группе; только
для операций в верхнем уровне бедра лучше положить горизонтально, и
тогда пригнуть голову на грудь и не велеть шевелиться. После окончания
главных моментов операции головной конец приподнять и даже довольно
круто, а по окончании операции поместить в кровать с приподнятым в поло-
жение Fowler головным концом (табурет).
Ампутации бедра и голени могут быть сделаны на 0,4—0,5 стоваина.
Операции Gritti и Пирогова даже и этого не требуют, а у детей тем менее.
Все операции при нарушенной поперечной целости длинных костей лучше
делать под стоваином, так как он дает наилучшее расслабление мускулатуры.
Это особенно касается костных пересадок при ложных суставах и свинчи-
ваний свежих переломов на пластинках Lane. То же самое можно сказать
про пересадки сухожилий; но только тут доза стоваина должна быть
рассчитана на больший срок, чем при ампутациях, ибо операции эти
иногда довольно хлопотливы и шить приходится много; для подростков
достаточно 0,4—0,5.
Резекции коленного и голеностопного сустава не нуждаются в мышечном
расслаблении, а потому здесь новокаин и тропакокаин ничуть не хуже
стоваина; дозы по возрасту и общему состоянию больных (tbc!).
168
№
спинальн.
Вентральные ветки спинных нервов
Area cutanea anterior
Схема
разветвления
Нервы
Чувствитель-
ные ветки
Район снабжения
N. occipital,
minor
N. auricularis
magn.
N. cutaneus
colli
Nn. supracla-
viculares
N. axillaris
N. musculo-
cutaneua
N. radialis
N. me dianus
N. ulnaris
N. cutaneus
antebrachii
medialis
N. cutaneus
brachii
medialis
N. intercosts-
lis I
N. intercosto-
brachialis
N. intercosta-
lis II—VI
I" Латеральная область затылка
l Ушная раковина, висок
Латеральная сторона лица
Передняя область шеи.
Грудино-ключично-сосковая область
N. cut. brachii
lat.
N. cut. ante-
brachii lat.
N. cut.
branch, post.
N. cut. ante-
brach dore.
R. superfi-
cialis
f R. cut. pal-
rnaris
Nn. digitales
[ R. cut. pal-
I maris
I R. dorsalis
manus
R. anterior
Nn. cut. pect.
lat er ale s
Nn. cut. pect.
anteriores
Боковая поверхность шеи, верхняя
груди и надплечная область
Наружная сторона плеча
Радиальная сторона предплечья, мя-
систая часть большого пальца
Задняя сторона плеча
Сгибательная сторона предплечья
Тыл кисти с радиальной стороны
среднего пальца
Радиальная часть ладони
Пальцы, начиная с радиальной сто-
роны IV пальца
Локтевая сторона кисти
Пальцы с локтевой стороны IV
пальца
Локтевая часть предплечья
Внутренняя сторона плеча (N. inter-
costobrachialis)
Передняя часть груди
Внутренняя часть плеча (N. cut.
brach. med.)
Боковая область груди до сосковой
линии, латеральная половина груд-
ной железы
Передняя область груди, медиальная
половина грудной железы
Nn. cut. abdo- Боковая часть живота до края пря-
Nn. intercosta- minis lat. мой мышцы
les VII—XII Nn. cut. abdo- minis ant. Передняя часть живота 10) (N. cut. ant.
169
№
спинальн.
Схема
разветвления
Нервы
Чувствитель-
ные ветки
Район снабжения
Д'//
д
Д/
L/v
Lv
5t
$н
S/н
С,
N. ileohypo-
gastricus
N. ileoingui-
nalis
N. genitofe-
moral is
N. cut. femor.
lat.
N. femoralis
N. obturato-
rius
N. peronaeus
N. tibialie
N. cut. femor
post.
N. pudendus
N. clunium
inf. med.
Nn. anococ-
cygei
R. cut lat.
R. cut. ant.
N. lumboin-
guinalis
N. spermat.
ext.
Rr. cut. ant.
N. saphenus
R. anterior
N. cut. surae
lat.
N. peronaeus
prof.
N. peronaeus
superficialis
N. cut. surae
med.
Rr. calcanei
med.
!
Nn. plantares
Nn. haemor-
rhoid. inf.
N. perinei
N. dorsalis
penis
Кожа no tensor фасции и яго-
дицы
Область наружной поверхности
полукружной связки
Mons pubis, передняя сторона
мошонки, внутренняя сторона
бедренного треугольника
Передняя поверхность бедренного
треугольника
Яички и семенной канатик
Наружная поверхность бедра
Передняя поверхность бедра, вну-
тренняя поверхность бедра
вверху
Медиальная сторона голени
Внутренняя поверхность бедра
внизу
Латеральная сторона голени
вверху
Латеральный край стопы (см. N.
tibialis)
Тыл стопы между I и II пальцем
Тыл стопы, сгибательная сторона
основания пальцев
Латеральная сторона голени внизу
Латеральный край стопы (см. N.
peronaeus)
Медиальный край стопы
Подошва, передняя поверхность
пальцев, задняя поверхность
пальцевых фаланг, задняя сто-
рона бедра, нижняя часть яго-
диц, часть промежности и мо-
шонки
Кожа заднего прохода
Задняя часть мошонки и про-
межности
Penis
Нижняя часть ягодицы
Область копчика
170
Тем более не нужно мышечное расслабление при операциях варикозных
вен, которые лучше делать под новокаином, как наименее ядовитым, ибо по
продолжительности своей операции на двух ногах нуждаются в больших
дозах — 0,08—0,10. Укажем на одну мелкую деталь, которой мы пользуемся:
так как перевязка и иссечение многочисленных вен на обеих ногах берет
много времени, а анестезия начинает исчезать сверху вниз, то полезно бывает
перевязать venae saphenae у впадения сразу на обеих сторонах и зашить обе
раны. В противном случае может произойти, что за время операции на одной
ноге анестезия на другой начнет ослабевать и, хотя она еще прекрасно сохра-
нилась на голени и двух нижних третях бедра, вверху анальгезия может
уменьшиться. Положение создается обидное, ибо и на другой ноге можно
было бы успеть сделать всю операцию, кроме самой высокой перевязки,
отказаться от которой нельзя по смыслу самой операции. Есть другой способ:
колоть два раза, инъецируя половинные дозы, но это становится излишним,
если воспользоваться изложенным выше приемом.
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПАХОВОГО КАНАЛА
Кроме различных грыж, сюда относятся вмешательства на канатике
яичке и его придатке. Заинтересованы rami cutanei n. iliohypogastrici, e
ilioinguinalis, а также n. spermaticus externus, nn. genitofemoralis. Все они идут
от трех корешков: XII грудного и двух верхних поясничных.
Район операций резко обособленный, а по характеру своему он не может
расшириться за пределы, снабженные этими нервами. Корешки идут от
трех смежных сегментов. Все это побуждает к проведению строго сегментар-
ной анестезии, но, к сожалению, это неосуществимо. Дело в том, что удер-
жать тяжелый раствор на вершине поясничного лордоза невозможно, так
как он неминуемо стечет частью в грудной кифоз, частью к каудальному
концу. Поэтому нельзя здесь пользоваться тяжелыми растворами, а нужно
брать растворы изотоничные, которые повисли бы в спинномозговой жидко-
сти по месту инъекции.
Прокол под XII грудной позвонок пришелся бы как раз по месту, однако
вряд ли это нужно делать. Делать пункции против спинного мозга, раз- в
этом нет настоятельной надобности, не стоит. Если колоть под II поясничный
позвонок, то укол мозга безусловно исключается, а при небольшом уклоне
головного конца анестезия распространится куда следует. Можно колоть
и еще ниже, только тогда тренделенбурговское положение надо придать
покруче: градусов 12—15, если пункция была под Liv. Инъекцию во всех
этих случаях надо делать спокойно, без толчков, но не растягивать ее на
несколько секунд. Barbotage тут совершенно излишен, ибо наши расчеты
строятся на плавном перемещении раствора вместе со всей спинальной
жидкостью, когда последняя сдвинется к головному концу.
Какой из анестетиков применять — безразлично; надо только иметь в
виду, что стоваин действует всех энергичнее, тогда как доза новокаина при
прочих равных условиях должна быть несколько больше: 5—6 сг совершенно
достаточно для большинства грыж; кастрацию, резекцию придатка и опера-
цию varicocele вполне можно выполнить на 4 сг; hydrocele требует и того
меньшей дозы. Самые большие грыжи могут потребовать 0,07—0,10.
Особого отношения к себе требуют случаи ущемленных грыж; при них
возраст, давность ущемления, общее состояние больных, а тем более признаки
гангрены кишок или явлений перитонита заставляют быть очень осторож-
ными с дозировкой. Не повышать ее, в связи с предполагаемой продолжитель-
ностью операции, нужно, а применять дозы самые маленькие, меньшие, чем
171
при грыжах неущемленных. Два соображения диктуют такой образ действий:
во-первых, то, что эти больные хуже переносят анестезию, а во-вторых,
что очень хорошее обезболивание у них получается от самых малых доз.
Те передозировки, которые проходят совершенно безнаказанно у больных
с неущемленными грыжами, могут стать роковыми. У больных с острой
кишечной непроходимостью: один лишний сантиграмм может стоить жизни
такому больному. Статистика смертей при спинномозговой анестезии это
красноречиво доказывает. Не нужно опасаться недостаточности анестезии от
малой дозы даже в случаях, когда ясно, что придется делать резекцию
омертвевших кишок: анестезия будет достаточная, а манипуляции с кишками
и брыжейками тоже будут безболезненны, так как их вытягивать не при-
дется — они и так наруже. Много раз нам пришлось удивлятьси, как полна
и продолжительна бывала анестезия в этих случаях от самых малых доз,
но точно так же не один раз нам пришлось пережить большое беспокойство
за больного, получившего, казалось бы, не слишком большую дозу.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЛЕПОЙ КИШКЕ
Область снабжается элементами трех нижних грудных корешков через
nn. intercostales. Боковая часть иннервируется per rami cutanei laterales;
медиально от наружного края прямой мышцы область иннервируется перед-
ними кожными ветками межреберных нервов. В зависимости от величины
и направления разреза требуется анестезия двух или трех корешков, а это
в свою очередь определяется характером заболевания и оперативного вмеша-
тельства. Аппендициты в холодной стадии мы, как правило, оперируем из
поперечного разреза, позволяющего обойтись строго локализованной анесте-
зией. Гнойные аппендициты и перитониты такого же происхождения мы
оперируем из косого разреза, для чего требуется уже более распространен-
ная анальгезия, охватывающая не менее трех корешков. Параректальный
разрез мы применяем только для опухолей слепой кишки, когда по
условиям случая может потребоваться анестезия и более высоких
сегментов.
Техника каждого из перечисленных заданий будет различна. Для неос-
ложненных аппендицитов достаточна инъекция 4—5 сг любого из приме-
няющихся алкалоидов, введенного под II поясничный позвонок в 4—5%
разведении, тренделенбурговское положение с уклоном в 15—20°. Можно
при желании оперировать и в горизонтальном положении, но тогда инъекцию
надо делать под XII грудной позвонок. Указанные дозы вполне достаточны
для случаев даже с большими сращениями внутри брюшной полости. Но так
как анестезии в этом районе вполне безопасны, то для начинающих можно
спокойно допустить и несколько более высокую дозировку. Новокаина
можно ввести в 2 см3 до 0,10, но только не опускать стола ниже 12—15°.
Аппендициты гнойные, а тем более с перитонитом, оперируются при тех
же уровнях, но только пункция сама должна производиться в лежачем
положении больного и лучше на правом боку. Дозы ни в коем случае не
должны превышать предыдущих как вследствие опасности, так и потому,
что само вмешательство тут технически несложно и обязательно должно быть
кратковременным.
Операции по поводу рака или туберкулезных опухолей слепой кишки
относятся к числу уже больших лапаротомий. Соответственно с этим и широта
анестезии и продолжительность требуются большие. Тут уже необходимо
колоть не ниже I поясничного сегмента, а дозу давать 0,08—0,10 в 2 см3
изотонического раствора. Положение горизонтальное. Так мы обычно и
172
поступаем; однако не менее шести раз нам пришлось сделать илеоцекальную
резекцию в случаях рака, нераспознанного до операции и оперированных
как простые аппендициты, из небольшого поперечного разреза. Не изменяя
направления сделанного разреза, а только расширив его, сколько позволяли
мышцы, приходилось работать в довольно неудобных условиях. Тем не
менее все операции удалось окончить без добавления наркоза, на 5—7 сг
алкалоида, причем два раза резекции сделаны были самые обширные, по
Friedrich.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЯ
Большинство из них производится по средней линии, а заинтересованные
rami cutanei anteriores n. intercostalis исходят от XII вверх до IX грудных
корешков. Поперечный разрез Pfannenstiel целиком уложится в нервах
одного XII сегмента, но отсепаровка лоскута кверху распространится в зону
и вышележащего корешка. Высокий уровень корешков и безоговорочная
надобность в крутом тренделенбурговском положении требуют чрезвычай-
ных мер предосторожности, дабы уберечь продолговатый мозг. Достигается
это применением легких растворов со спиртом, а сама инъекция производится
в лежачем положении со слегка опущенным головным концом. Больная лежит
на боку; пункция под XI или XII позвонок. Мандрен следует вынуть тотчас
после прокола кожи. После инъекции раствора больная укладывается на
спину и стол сейчас же, хотя и медленно, наклоняется, примерно на 25—30°.
Окончательное положение — 45° уклона — будет сделано после того, как при-
вяжут ноги, а за это время производится дубление кожи йодом.
Если пользоваться спиртовыми растворами (5—10%), то все равно,
какой анестетик брать. Дозы — в соответствии с продолжительностью опера-
ции. Подвижные кисты и нетрудные случаи сальпингитов можно сопериро-
вать на 5—7 сг. Фибромы и интерлигаментарные кисты требуют 8—10 сг.
Трудные случаи pyosalpynx, когда заинтересованы rectum, colon sigmoideum и
целый ряд петель тонких кишок, нуждаются не менее чем в 9—10 сг. Опера-
ции Вертгейма при раке нуждаются в наивысшей дозе; это почти единствен-
ная операция, когда мы впрыскиваем до 12,5 сг анестезирующего в 2 см®
10% спирта. Новокаина можно дать даже 0,15. При такой дозировке нам уда-
валось около половины случаев окончить без добавления наркоза в течение
от 1 часа 40 минут до 2 часов 15 минут. Обычно можно бывает выполнить всю
операцию внутри таза, причем больные не жалуются на боль даже на исходе
второго часа. Но вытаскивать большие отгораживающие салфетки и снимать
створчатый экартер они уже не дадут. Самые небольшие количества эфира
на маску помогут зашить живот без ненужных мучений больной.
Если по течению анестезии видно, что закончить операцию без добав-
ления наркоза не удастся, то лучше заблаговременно начать давать эфир,
чтобы не терять зря времени, потребного на усыпление. Мы в таких
случаях начинаем эфирный наркоз, когда приступаем к сшиванию вместе
обшитых сводов, так что вынимание салфеток и туалет тазовой брюшины
производятся уже в забытье, а к моменту зашивания брюшной стенки
больная уже спит как следует.
Перед всеми остальными операциями гинекологические чревосечения и
вообще внутритазовые лапаротомии представляют одно очень большое преи-
мущество в смысле спинномозговой анестезии — это возможность в течение
самой операции возобновить анестезию проколом изнутри1. Мысль
1Примечание редакции. В настоящее время рекомендуемая авто-
ром инъекция анестезирующего раствора изнутри не применяется.
173
простая и чрезвычайно интересная. Мы беремся указать, кто впервые при-
думал этот прием; нам это стало известно по сообщению Schmid в Zentral-
blatt fiir Gynakologie, № 50 за 1920 г. (S. 1427), где он пишет о двух опера-
циях, обе по 2х/2 часа. Достигается это следующим образом: как только
анестезия начинает ослабевать, надо, хорошо ощупав promontorium, энер-
гично оттянуть sigmam-Romanum влево. Mesosigma натянет брюшину, по-
крывающую мыс. Аорта делится выше, но arteria sacralis media в сопровож-
дении соименных вен проходит как раз на месте предстоящего прокола. Сосуды
эти надо отыскать, дабы не поранить их при пункции. Прокол делается между
крестцом и V поясничным позвонком сквозь межпозвоночный хрящ. Колоть
надо перпендикулярно к поверхности хряща, который ощупывается и виден
на глаз очень хорошо, равно как и тела смежных позвонков. Иглу необхо-
димо продвинуть на глубину 3—3,5 см. Очень важно предварительно умень-
шить уклон стола, ибо при полном тренделенбурговском положении жидкость
стекает к головному концу, каудальный конец мешка оболочек коллабирован
и жидкость может не только не вытечь, но ее не достать и аспирацией шпри-
цем. Это уменьшение уклона стола может значительно стеснить операционное
поле и затруднить пункцию. Если с самого начала операции об этом подумать
и с полным старанием закладывать огораживающие салфетки и полотенца,
то они часто смогут хорошо удержать кишки даже и при уменьшенном уклоне
стола. Чтобы избежать ранения сосудов (vasa sacralis media), можно сделать
разрез периетальной брюшины над местом пункции и тупо распрепаровав
клетчатку, колоть минуя сосуды. Мы обычно так и делаем, однако, и это
каким-то образом не уберегло в одном случае вену и получилась весьма непри-
ятная подбрюшинная гематома. Пришлось увеличить разрез брюшины, опо-
рожнять экстравазат, обкалывать, — все это при незашитом еще влагалище,
что было сугубо неприятно; вместо одного диагонального шва на брюшину
их пришлось положить четыре.
Schmid своим больным при первой пункции вводил 2 см3 10% новокаина
(без адреналина), вторично со стороны живота он добавлял 1 см3 того же
раствора. Неприятностей не было.
Мы никогда не даем таких громадных доз (за 2 раза 30 сг). Пользуясь
тем же новокаином, мы первый раз инъецируем 2—2,25 см3 5% раствора, а
второй раз 1 см3.
Особенно показанным нам представляется метод повторной инъекции для случаев
операций искусственного влагалища по Baldwin’y. Операция эта продолжительная и ее
обычно не удается закончить однократной анестезией корешков; по крайней мере нам это
не удалось во всех 5 случаях этой операции. Если продолжительность их примерно такая
же, как и операций рака по Вертгейму, т.е. 2—2*/4 часа, то тут мы оперируем не только не
кахектичных и не обескровленных больных, но, наоборот, — женщин совершенно здоровых
и молодых; им увеличить дозу можно много спокойнее, чем раковым больным, или жен-
щинам, сильно обескровленным кровотечениями при фиброме.
Кроме изложенной выше техники с применением спиртовых растворов
можно делать и гинекологические лапаротомии, инъецируя простые изо-
тонические растворы. Пункции тогда надо делать самые низкие, сидя, а
больных сейчас же класть на спину и тотчас переводить в тренделенбургов-
ское положение, сначала на 15—20°, пока живот мажут йодом, а приколов
простыни, немедля опускать до 45°. Из алкалоидов лучше брать или ново-
каин, или стоваин, так как тропакокаин тяжелее. Дозы для больших
операций — 8—10—12 сг. Небольшие операции вроде вентрофиксаций, или
дубликатур круглых связок, не требующие возвышенного положения таза
или лишь в слабой степени, конечно, могут быть легко выполнены с низкой
пункцией и требуют 4—5 сг алкалоида.
174
Нам остается упомянуть, что Jonnesco брюшно-тазовые операции произ-
водит с помощью двух пункций одновременно: «первая дорзо-люмбальная
(под Dxn), другая нижняя, поясничная; первая действует на территорию,
иннервируемую поясничным сплетением, другая действует прямо на крест-
цовое сплетение. Нижняя поясничная пункция необходима, ибо она устра-
няет неприятные ощущения, которые испытывают оперируемые в тот момент,
когда мы тянем за связки и напрягаем тазовое дно при гистерэктомиях или
операциях на придатках, если применять одну только дорзо-люмбальную
инъекцию»1. Доза распределяется поровну на обе инъекции.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
Речь будет только об операциях из поясничных разрезов, так как анестезия
трансперитонеальных доступов к почкам—такая же, как и для других верх-
них лапаротомий (см. ниже). В зависимости от величины косого разреза
бывают заинтересованы от IV до V нижних грудных сегментов, иннервирую-
щих область per rami cutanei lateralis nervorum intercostalis. Применяю-
щийся иногда поперечный разрез требует анестезии только 1—2 корешков.
Необходимость оперировать больных, лежащих не только на здоровом
боку, но с подложенным более или менее высоким валиком, заставляет при-
нять меры к тому, чтобы анестезирующий раствор действовал на корешки,
идущие вверх. Понятно, что это достижимо только применением легких
растворов, которые всплывут к лежащей выше всех боковой полуокруж-
ности канала и будут в течение всей операции поддерживать анальгезию.
Пользуясь простыми изотоничными растворами, можно тоже получить хоро-
шую анестезию, но последняя, будучи полной по началу операции, иногда
очень быстро кончается в тех местах, где она только и нужна. Мы неодно-
кратно сталкивались с этим обстоятельством, и оно бывало тем досаднее,
что начало операции, а затем минут 20—25 протекали при наличности идеаль-
ной анестезии. Дабы иметь возможность делать более продолжительные
операции, надо при применении изотоничных растворов, после производства
инъекции держать больного или на спине, или даже лучше на больном боку
по крайней мере минуты 4—5, и только после этого быстро повернуть его
на здоровый бок, подложить под него валик и оперировать. Из растворов
тут больше подойдут стоваин и новокаин, а не тропококаин, который тяжелее
и быстрее спустится вниз к корешкам здоровой стороны.
Гораздо надежнее будет взять определенно легкий раствор и впрыски-
вать его лежащему на здоровой стороне больному. Нет надобности брать
самые легкие растворы, содержащие 10% спирта, как то делается при гинеко-
логических чревосечениях; тут достаточно 5% спирта и даже меньше. Прокол
под ХП грудной позвонок. Инъекция медленно, чтобы раствор спокойно
всплывал кверху и не размешивался со спинномозговой жидкостью. После
вливания больные не должны сами шевелиться и продолжают лежать в том
же положении. Надлежащим образом обученный медицинский персонал
слегка приподнимает больного и ему подсовывают поясничный плотный
валик или специальный, седлообразный «Nierenbank» под здоровый бок.
Еще лучше, разумеется, если у операционного стола имеется специальный
нижний пелот, позволяющий сделать этой действием винтового упора. Рабо-
тая на столе de Quervain, мы и саму пункцию производим при слегка изогну-
том туловище больных (отчасти это видно на рис. 9). Круто изгибать сразу
Jonnesco, loc. cit., р. 42.
175
нельзя, ибо тогда, без привычки к этому, трудно будет сделать пункцию.
Если после инъекции круче спустить и ножной, и головной концы стола,
то иногда можно бывает обойтись и вовсе без валика. Делать пункцию в
сидячем положении больного, при применении спиртовых растворов ни в
коем случае нельзя, ибо они могут подняться кверху раньше, чем успеют
уложить больного, как следует, на бок.
Дозы, как и всегда, в зависимости от продолжительности операции.
Нефропексии (по Федорову) мы делаем на 1 см3 5% раствора любого алкалоида.
Операции по поводу камней, если исключена возможность нефрэктомии,
требуют 1,5 см3 (0,075 сг). Удаление почек иногда представляет собой опера-
цию не только трудную, но и громадную по размерам. В таких случаях нужно
впрыснуть не меньше 2 см3. Этой дозы должно хватить для любых случаев,
ибо если операция по условиям случая очень большая, то обычно больные
эти ходом болезни приведены в такое состояние, что 10 сг алкалоида для
них не только совершенно достаточно, но больше этого им впрыснуть и недо-
пустимо.
Припоминаем одну из последних наших нефрэктомий, когда для удаления огромного
пионефроза с одеревенелой capsula adiposa и мозолистым периуретеритом пришлось
вверх резецировать не 2, а 3 нижних ребра, а вниз дойти до самого мочевого пузыря. Очень
истощенная 22-летняя женщина не проронила ни звука в течение всей полуторачасовой
операции, произведенной на 2—см3 5% раствора новокаина.
Этой же дозы нам неизменно хватало для нефропексии с последующей
аппендэктомией в один сеанс. Мы их делаем из двух отдельных разрезов1,
сначала пришивая почку; после полного окончания нефропексии с наложе-
нием швов и на кожу, аппендэктомии протекали абсолютно безболезненно.
Можно, конечно, в крайнем случае пункцию повторить, вынув валик; нам
этого делать ни разу не приходилось.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Область разреза брюшной стенки иннервируется per rami cutanei abdo-
minis anteriores от межреберных стволов обеих сторон. Нижняя граница
разреза, доходящая до пупка, снабжается от X грудных корешков; линия,
проходящая через нижний край грудины, получает иннервацию от VI груд-
ных сегментов; пояс, проходящий через мечевидный отросток — от Dvn-
Как видно из этого, заинтересованные корешки почти все целиком отходят
в области грудного кифоза и для успеха анестезии раствор должен быть
введен довольно высоко. Это тем более необходимо, что большею частью
нелегкие операции на желудке сопряжены с необходимостью энергично вытя-
гивать этот орган наружу, а натяжение брыжеек и сальников не только мучи-
тельно для больных, но не остается без влияния и на пульсе. В связи с этим
необходимо блокировать и висцеральную иннервацию, а последняя, исходя
из plexus cceliacus и отчасти or plexus mesentericus superior, per nervi
splanchnici majores связана через rami communicantes co спинномозговыми
корешками от IX грудного вверх до V.
1 Способ проф. Вишневского (Труды XV съезда Российских хирургов, 1922, стр. 252)
мы не применяем, дабы не увеличивать разрез за пределы потребного для нефропексии и не
рисковать инфекцией большой поясничной раны в момент отсечения отростка. Таковая
инфекция при малоподвижной coecum не может быть исключена, а наличность инородного
тела, каковым является тампон, введенный под нижний полюс пришитой почки, послужит
только к тому, что, несомненно, разовьется нагноение.
176
Таким образом, желательна анестезия до V грудного сегмента включи-
тельно. Достигается это довольно легко вливанием тяжелых растворов в
грудной физиологический кифоз пункцией под XII позвонок. Так как район
анестезии довольно высокий, то анестезирующий раствор может слишком
приблизиться к шейному отделу, особенно если при рвоте, часто сопутствую-
щей операциям на желудке, больной будет лежать недостаточно спокойно.
Ввиду этого очень желательно вводить анестезирующее средство с добавле-
нием корректива, а так как раствор нужен тяжелый, то лучше всего пользо-
ваться кофеином. Мы в настоящее время обязательно вводим раствор,
содержащий 50 сг кофеина и видим от этого настолько заметное уменьшение
расстройств дыхания и кровообращения в течение самой операции, что
пренебрегаем участившимися случаями задержек мочи в послеоперацион-
ном периоде. Так как добавление кофеина заметно уменьшает анестезирую-
щие свойства новокаина, то следует пользоваться стоваином, который от
этого теряет в смысле продолжительности его действия, но не в интенсив-
ности, каковая остается достаточной. После прокола кожи тонкой иглой,
под DXii — в положении больного сидя, следует тотчас извлечь мандрен.
Жидкости выпускать не нужно, а, надев шприц, аспирировать 2—3 капли,
чтобы убедиться, что иглу не сдвинули. Инъекция делается плавно, чтобы
раствор не размешался, но не задерживаясь иначе он опустится вниз, к каудаль-
ному концу. Больного кладут сейчас же на спину, а стол устанавливается так,
чтобы наиболее низким пунктом грудного кифоза оказались V—-VII позвонки.
Это делается потому, что часть впрыснутого раствора все-таки успела
опуститься вниз. Таким манером больной лежит с некоторой довольно
значительной степенью тренделенбурговского положения. Голова с самого
начала ad maximum пригнута к груди и покоится на подушке.
Очень остро стоит вопрос о дозировке. В операциях на желудке часто
трудно предугадать их продолжительность, ибо нередко способ операции и
сама операбильность случая выясняются только при открытом животе. Это
ставит иногда хирурга в большое затруднение при выборе дозы: обидно,
если анестезия окажется недостаточной для резекции операбильного рака,
но не менее досадно впрыснуть максимальную дозу для резекции язвы, а
столкнуться при лапаротомии с метастазами в печени, когда диагностика
оказалась ошибочной. Так как дозировка для резекций очень высокая и
впрыскивать всю дозу слабому больному при малых шансах на возможность
сделать радикальную операцию очень нежелательно, то мы в таких случаях
иногда вовсе отказываемся от спинномозговой анестезии и начинаем сразу
с эфирного наркоза.
Если виды на операбильность рака хорошие, или клиническое течение,
кислотность и данные рентгеноскопии в случаях язвы выдвигают с большой
настоятельностью мысль об обширной резекции, то мы обязательно пользуемся
спинномозговой анестезией. Доза тут нужна 2—2,25 см3 5% стоваина + 50 сг
кофеина. Больным с кахексией или ослабленным кровавыми рвотами и
внутренними кровотечениями из дуоденальных язв, 2 кубика вполне доста-
точны, а больше впрыскивать страшно. Для гастроэнтеростомии доза
максимальная 2 см3. Во многих случаях совершенно достаточно 1,5 см3,
т. е. 0,075 сг. Неоднократно, впрыснув 2 см3 для предлагаемой гастро-
энтеростомии, нам приходилось сделать более или менее обширные резекции
желудка, причем самые трудные моменты операции удавалось закончить без
добавления наркоза.
Так, например, в одном случае на дозе в 2 сма (без кофеина) пришлось сделать субто-
тальную гастрэктомию по поводу рака. Хороший отдаленный результат операции мы склонны
приписать в значительной мере идеально протекавшей анестезии, позволившей с удобством
манипулировать у cardiae, в глубине поддиафрагмального пространства. Несколько
случаев менее огромных иссечений желудка, но все же с удалением всей малой кривизны,
12
177
были тоже проведены на 2 см8 и потребовали эфирного наркоза только для зашивания
апоневроза. Один из последних случаев операций при язве неожиданно разросся до сте-
пени обширной резекции желудка и duodeni (язв оказалось три.) Больной, довольно ослаб-
ленный мужчина 30 лет, получивший 0,10 stovaini + 0,50 coffeini, не жаловался на боль
до самого окончания операции в течение 1 часа 35 минут.
Паллиативные гастроэнтеростомии при раковом пилоростенозе, особенно
передние, могут вполне быть выполнены на 1 см3; этим кахектичным, исто-
щенным рвотами и голоданием больным решительно не стоит давать боль-
шую дозу.
Это тем более относится к операциям желудочного свища при раках
пищевода и cardiae, хотя эти наши указания — чисто теоретические, ибо
этих операций мы лично никогда почти не делаем вовсе.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ
Иннервация поля операций и доступов к ним совершенно та же, что и
в предыдущей группе. Техника анестезии та же самая. Один лишь пункт
ее требует оговорки и полного к себе внимания, это — надобность во многих
случаях подложить жесткий валик под спину больных. Мы можем горячо
рекомендовать этот прием, предложенный Elliot и Mayo Robson, так как он
очень облегчает доступ к глубоким местам поля операции. Необходимо только,
чтобы валик пришелся под уровнем нижних грудных позвонков, а не сдви-
нулся бы в поясничный отдел, ибо это увеличит лордоз этого отдела и не
только не улучшит, но даже ухудшит доступ под диафрагму.
Но, поднимая на 20—25 см нижнюю часть грудной клетки, мы тем самым
резко изменяем конфигурацию и уклон грудного кифоза. В таких условиях
самым низким пунктом окажутся верхние грудные и даже нижние шейные
позвонки. Если сюда стечет тяжелый раствор, то он без надобности анесте-
зирует высоколежащие сегменты и совсем близко подойдет к продолгова-
тому мозгу. Все это не только не желательно, но при массивности доз, приме-
няющихся для операций на желчных путях, может сделаться опасным.
Поэтому необходимо выровнять получающееся перегибание грудной клетки
или поднятием головного конца стола, или подкладыванием под плечи боль-
ных сложенных простынь или жестких подушек. Если все это выполнено
правильно (а персонал должен быть этому заранее обучен), то положение
грудного кифоза получится как раз такое, что тяжелый раствор стечет куда
это нам нужно, т. е. в район с V до IX корешка. Контролируя сбоку положе-
ние больного, можно легким изменением уклона стола совершенно точно
добиться потребного положения грудного кифоза.
Вопрос о дозировке при операциях на желчных путях обстоит гораздо
проще, чем в желудочной хирургии. Тут анамнез и наблюдение случая позво-
ляют, как мы думаем, довольно точно предугадать трудности и размер опера-
тивного вмешательства. Если нет основания ожидать больших сращений или
перфораций в соседние органы, то доза в 2 см3 5% стоваина при 50 сг кофе-
ина позволит окончить и холецистэктомию и сделать зондирование и дренаж
протоков. Неинфицированные водянки, особенно при больших мягких пузы-
рях, можно легко провести на 1,5 см3. Паллиативную холецисто-гастро- или
холецисто-энтеростомию при раковой обтурации choledochus можно выпол-
нить на 1 см3, так как эти кахектичные, иктеричные больные легко поддаются
действию даже малых доз алкалоида.
Другое дело, если по сути заболевания ожидаются спайки и инфиль-
траты как в области plicae hepato-duodenalis, так и по пути к ней. Эти
чрезвычайно трудные случаи требуют длительной анестезии, resp. больших
доз. Больше 2,25 см3 впрыскивать все-таки не следует, хотя этого не сможет
178
хватить на 1 г/2 — 2 часа и больше. Придется перейти на наркоз и об этом осо-
бенно сокрушаться не стоит: самые трудные моменты ориентировки и осво-
бождения органов были сделаны при том мышечном расслаблении брюшнсй
стенки, которое может дать только спинномозговая анестезия или столь глу-
бокий наркоз, который никто не решится дать этим больным на долгий срок.
Закончить туалет брюшины и зашить брюшную рану можно под раушем,
на которое уйдет минимальное количество эфира.
ОПЕРАЦИИ НА ОБЛАСТЯХ ВЫШЕ
РЕБЕРНЫХ КРАЕВ
Их мы коснемся только мельком, так как они не могут быть отнесены
к группе ходовых операций под спинномозговой анестезией; наша личная
в них опытность не велика.
Операции на нижних ребрах могут быть с полный! успехом произ-
ведены, пользуясь техникой анестезии, применяющейся для желудочной
хирургии. Как было сказано, эти последние операции требуют анестезии
грудных корешков вверх вплоть до V. Ясное дело, что такая анестезия
позволит совершенно безболезненно оперировать на широкой поверхности
грудной клетки, ниже V ребра. И действительно, можно отлично делать
обширные множественные резекции нижних ребер для доступов к печени
и поддиафрагмальному пространству сквозь плевру. Мы остались очень
довольны анестезией в 4 случаях эхинококка печени и шести случаях
больших нарывов печени, оперированных трансплеврально под спиналь-
ной анестезией.
Особенно эффектен был случай операции огромного эхинококкового абсцесса, про-
рвавшегося сквозь диафрагму и распространившегося вверх до уровня ключицы. На рент-
геновском экране он представлялся шаром, заполнявшим большую часть правой половины
грудной клетки. Остальная часть плевральной полости была выполнена фибринозно-сероз-
ным выпотом, обильно содержащим желчь. Сердце смещено влево ad maximum. Давать
наркоз этому истощенному 4-месячной желтухой и высокой лихорадкой больному было
бы положительно невозможно и можно было поражаться, как удивительно легко он перенес
тяжелую операцию под спинномозговой анестезией.
Операции рака грудной железы требуют расширения поля анестезии вверх
до подмышечной впадины включительно. Тут спинномозговая анестезия,
когда она показана, должна производиться высокой пункцией или под IV
грудной позвонок, или цервико-дорзальным проколом, т. е. под VII шейный.
Раствор тяжелый, обязательно с полной дозой кофеина. Доза стоваина
maximum 4—5 сг. Пункция лежа на боку, со слегка опущенным головным
концом. Инъекция медленно, без толчков.
Такую же высокую анестезию можно получить и из более низкого про-
кола например, под XII грудной. Для этого надо или сразу сделать большой
тренделенбурговский уклон при применении тяжелых растворов (стоваин-
кофеин), или, выпустив 15—20 см3 жидкости, впрыснуть изотонический
раствор быстро, энергично, по Delmas. Оба эти последних способа гораздо
менее точны, чем вышеизложенный, ибо предугадать каждый раз степень
уклона стола и силу инъекции можно лишь случайно.
Все три изложенных способа анестезии позволяют, разумеется, делать
какие угодно операции на грудной клетке. Особенно хороша эта анестезия для
обширных торакопластик.
Если сделать прокол под VII шейный позвонок и наклонить головной
конец стола книзу, то этим достигается анестезия не только шеи, но и всей
головы. Впрыскивать надо непременно стоваин-кофеин, давая не менее 50 сг
последнего. Стоваина нужно 3—5 сг, судя по операции и больному; 0,05— доза
максимальная.
12*
179
НЕОТЛОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ1
Общее, основное правило при них — это малые дозы. Независимо от
характера заболевания или повреждения состояние шока или коллапса диктует
величайшую осторожность в дозировке; пожилой возраст усугубляет серь-
езность дела.
Операции на конечностях пострадавших при различных житейских
катастрофах требуют анестезии по общим правилам, но доза должна быть
значительно уменьшена: высокую ампутацию бедра или даже экзартикуляцию
всей ноги, отдавленной поездом или погубленной взрывом, можно выпол-
нить на 4, максимум 5 сг, стоваина. Детям и старикам достаточна доза даже
0,03 сг. Все виды кишечной непроходимости, или перфоративных перито-
нитов, должны оперироваться при дозах 4—6 сг. Для ущемленных грыж
пункция между Ln — Lm, завороты и прочие внутренние ущемления
анестезируются проколами под DXn •
Очень желательны предварительные, до операции, обильные вливания
под кожу соленой воды. Сугубой осторожности в дозировке требуют лоп-
нувшие внематочные беременности с большими кровопотерями. Если продол-
жающиеся явления внутреннего кровотечения не дают времени для предва-
рительной трансфузии и тем лишают возможности поднять кровяное давле-
ние до операции, то лучше вовсе отказаться от спинномозговой анестезии и
оперировать скорее под эфирным наркозом.
То же относится и к случаям неотложных операций при профузных
геморрагиях из аррозированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
1 Примечание редакции. Спинномозговую анестезию при внутренних
кровотечениях (разрывы паренхиматозных органов, внематочная беременность, кровоте-
чения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки), больным в состоянии травматического
шока и при тяжелом состоянии с заворотом кишечника производить не рекомендуется.
НАСТУПЛЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ
СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ,
ЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Детальные наблюдения над действием впрыснутого раствора на пери-
ферическую нервную систему были сделаны, по-видимому, впервые в клинике
Bier и опубликованы производившим эти исследования Finkelnburg1.
Обследовано было 50 больных, которые оперировались под кокаином и
стоваином.
Анестезия наступает прежде всего на мошонке и на внутренних и задних
поверхностях бедер, в верхней трети их. Через 1 минуту пропадает коленный
рефлекс или он исчезает уже раньше. Через 2 минуты исчезают рефлексы
ахилловых сухожилий; иногда больные засыпали лишь через 3—4 минуты.
Тактильное чувство, чувство локализации, температурная чувствительность
и мышечное чувство уже потеряны, хотя иногда еще не в очень высокой
степени. В течение 4-й и 5-й минуты исчезают кожные рефлексы, чаще
сначала плантарные, потом средний и нижний брюшные. Если сразу было
придано тренделенбурговское положение, то ноги от середины бедер вниз
могут быть не анестезированы вовсе.
В течение 4-й и 5-й минуты, не позже 6-й, начинают развиваться и
двигательные расстройства. При этом больше страдают дорзальные флексии,
чем плантарное сгибание. Почти одновременно с ногами наступает ослабление
брюшного пресса. Хотя больные и могут еще надуть живот форсированными
экспираторными движениями, однако на бок они могут повернуться лишь с
помощью своих рук. К этому времени сила m-lorum iliopsoas, сгибателей
и разгибателей голени бывает или вовсе не нарушенной, или лишь незна-
чительно. На 7-й, 8-й минуте и эти мыщцы парализуются окончательно.
По истечении 5 минут бывает полная анальгезия ног и туловища вверх
до V—VI ребер. Локализация и температурные восприятия пропали, но
мышечное чувство и сейчас еще может или вовсе сохраниться, или лишь
мало пострадать.
Finkelnburg резюмирует свои наблюдения развития анестезий в сле-
дующих положениях:
«1. Из расстройств чувствительности на протяжении нижних (с III
до V) сакральных нервов в качестве раннего симптома обозначаются ослаб-
ление, resp. исчезновение коленного и ахиллова рефлексов; сухожильные
рефлексы засыпают, в то время как грубая мышечная сила ног представляется
1 Finkelnburg R., Neurologische Beobachtungen und Untersuchungen bei der
Riickenmarksanasthesie mittels Kokain und Stovain, Miinch. med. Wschr., 1906, Nr. 9, S. 397.
181
нарушенной незаметно, и расстройства чувствительности не распростра-
нились на бедро.
2. Распространяющиеся на протяжении немногих минут расстройства
чувствительности нижних конечностей туловища касаются вначале только
болевой чувствительности. Тактильное чувство, температурные восприятия
пропадают лишь позднее, если только они вообще пропадут. Мышечное
чувство всегда отчетливо сохранено, когда уже все другие виды чувстви-
тельности исчезли.
3. За исключением рефлекса яичка, остальные кожные рефлексы ис-
чезают сравнительно поздно; они еще сохранились к тому времени, когда
расстройства чувствительности развились уже значительно. Из отдельных
кожных рефлексов рефлексы брюшнсй стенки большей частью сравнительно
долго сохраняются, как и рефлекс стопы.
4. Последними, главным образом вследствие анатомического поло-
жения двигательных корешков в передней половине спинномозговой полости,
устанавливаются расстройства подвижности.
При горизонтальном положении, начавшись на стопах, паралич рано
охватывает брюшную мускулатуру и часто только после того переходит на
мыщцы бедра. Все-таки тут бывают существенные отклонения от типичного
развития.
5. Электрическое испытание дает как при прямом, так и при непрямом
раздражении для обоих видов тока количественные и качественные изме-
нения возбудимости».
Обратное развитие всех этих явлений совершается так, что прежде
других восстанавливаются функции, уснувшие позже всех: сначала дви-
жения, затем чувствительность и наконец рефлексы. Finkelnburg отмечал,
что с момента появления первых ничтожных, активных движений проходит
полчаса, пока туловище и ноги получат обратно мощную силу. Но парезы
отдельных мыщц и группы мускулов остаются еще часами. Если полного
паралича не наступало вовсе, то парезы прейдут тогда, когда чувствитель-
ность и рефлексы еще совершенно убиты. Движения восстанавливаются
первыми в тех группах, кои позже всех уснули, таким образом брюшные
и сгибатели ног остаются паретичными дольше всех.
Чувствительность восстанавливается по тому же типу и дольше всех
анестезирована мошонка и промежность, но тут часто получаются особен-
ности: например, одна нога раньше, другая позже, или на одной ноге ане-
стезия еще долго держится, в то время как она пропала уже на больших
губах. Иногда некоторые участки кожи на конечностях часами остаются
анестезированными, когда все остальное, даже рефлексы, вернулись. По
сортам чувствительности сначала появляется мышечное чувство, потом
тактильная и температурная чувствительность; последней пробуждается
болевая чувствительность.
Рефлексы могут отсутствовать, когда полностью восстановились дви-
жения и чувствительность. Коленный и ахиллов рефлексы появляются
то один, то другой раньше. Часто на одной ноге пателлярный рефлекс отсут-
ствует совершенно, тогда как на другой он уже живой. Finkelnburg отме-
чает один случай, когда на одной ноге коленный рефлекс появился через
1 час, тогда как на другой — лишь через 7 часов.
* *
Так как вышеизложенные наблюдения Finkelnburg производились при
анестезиях почти исключительно стоваиновых, а за истекшие с тех пор
почти 20 лет не появлялось, насколько нам известно, работ, посвященных
специально вопросу о действии спинномозговой анестезии на перифери-
ческую нервную систему, то мы задались целью повторить эти исследова-
182
ния и произвести сравнительную оценку действия и других применяющихся
в этом деле анестетиков.
Точная оценка всех происходящих нарушений нервной системы — область
невропатолога и мы не решались изучать этот вопрос без участия опытного
специалиста. Любезное согласие Н. С. Четверикова позволило произвести
наблюдение на 50 оперированных, а его знание и внимательное отношение
к принятому на себя делу гарантируют точность приводимых ниже резуль-
татов исследований.
Нервная система каждого из больных детально обследовалась до опе-
рации. Сами наблюдения велись большей частью на больных, у которых не
было особой надобности торопиться с началом операции, и это давало воз-
можность невропатологу собрать необходимые данные с момента инъекции
до того, как все явления развились и устанавливая in statu quo. Во время
операции и после нее регистрировалось все, что нужно, до того момента,
когда последние признаки имевшей место анестезии исчезали окончательно.
При обследовании мы пользовались специально составленной анкетой,
содержащей следующие рубрики:
1. Чувствительность: тактильная, температурная, болевая, мышечная,
вибрационная и локализационная.
2. Двигательная сфера, с подразделением на нарушения объема дви-
жений, силы, тонуса и координации.
3. Рефлексы: коленные, ахилловы, брюшные, mm. cremasteris, подош-
венные, надкостничные, зрачковые и патологические.
4. Вегетативные расстройства.
В качестве анестезирующих средств применялись новокаин, тропа-
кокаин и стоваин в 5% растворе; для высоких уровней добавлялся кофеин.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
По времени наступления первой появлялась потеря болевой
чувствительности. В среднем анальгезия развивалась через 4,3 минуты при
самом коротком сроке в 2 минуты и самом позднем — в 16 минут. Далее идет
вибрационная чувствительность при средней в 4,4 минуты, меньшей в 2
минуты и наибольшей в 12 минут. Следующей является температурная,
соответственно с цифрами в 4,5 минуты, 2 минуты и 12 минут.
Несколько дальше от предыдущих трех отстоит тактильная анестезия
со средней цифрой в 5 минут, меньшей в одну минуту и большей в 17 минут.
На последнем месте стоит мышечное чувство. В 40 из 50 обследованных слу-
чаев нам не удалось заметить никакого расстройства мышечного чувства
на ногах как со стороны крупных, так и мелких суставов. В остальных 10
средний срок наступления расстройств мышечного чувства оказался 7,2
минуты при наименьшем в 3 минуты.
Что касается действия на скорость появления анестезии отдельных видов
анестезирующих средств, то мы здесь остановимся лишь на болевом чувстве
как наиболее важном с практической стороны. Самое быстрое наступление
анальгезии дал новокаин — в среднем через 3,9 минуты, за ним цдет стоваин —•
4,3 минуты и на последнем месте стоит тропакокаин — 4,6 минуты. Однако
надо принять во внимание, что в среднем дозировка новокаина была равна
1,76 см3 5% раствора, на втором месте стоял тропакокаин — 1,56 см3 5%
раствора и на последнем стоваин—1,47 см3 такого же раствора. Таким образом
получается, что стоваин при гораздо меньшей дозировке дал почти такое же
быстрое наступление анальгезии, как и более высоко дозированный новокаин.
Обращаясь к рассмотрению длительности отдельных ви-
дов анестезии, мы находим, что самой продолжительной оказалась
183
температурная, которая равнялась в среднем 68 минутам, при самой короткой
в 23 минуты и наибольшей в 2 часа 17 минут Ч
.На втором месте стоит болевая чувствительность, которая в среднем
оказалась расстроенной в течение 67 минут при самой низкой цифре в 20
минут и наивысшей — в 2 часа 18 минут. По изложенным выше данным
Finkelnburg болевая анестезия является самой длительной; это не резко
противоречит нашим наблюдениям, ибо и в наших случаях разница между
температурным и болевым чувством равняется всего лишь одной минуте.
Далее у нас идет вибрационная анестезия, давшая цифру в 64 минуты при
меньшей в 25 минут и большей в 2 часа 17 минут.
Чувство локализации прикосновения в среднем было расстроено в
течение 55 минут при меньшей цифре в 15 минут и большей в 2 часа 15 минут.
Данные о наиболее толерантной по отношению ко всем видам анесте-
зирующих мышечной чувствительности таковы, что на те 10 случаев, когда
расстройства наступили, они продолжались в среднем 15 минут; лишь в
одном случае они длились 1 час 22 минуты.
Выбор алкалоида имеет несомненное влияние на длительность анес-
тезии. Если опять остановиться только на одной болевой чувствительности,
то, по нашим данным, окажется, что при стоваине анальгезия длилась в
среднем 82 минуты, при тропакокаине — 64 минуты, а при новокаине —
58 минут. Эти цифры тем красноречивее говорят в пользу стоваина, что,
как сказано выше, дозы его применялись меньше по сравнению с двумя
другими алкалоидами.
Что касается до глубины анестезии, то при любом из применявшихся
анестезирующих средств во всех без исключения случаях она была полная.
ДВИЖЕНИЯ
Из двигательных расстройств первыми по вре-
мени наступления появляются расстройства мышечного тонуса в
среднем через 2,9 минуты после инъекции. На втором месте идут расстрой-
ства координации нижних конечностей — 3,9 минуты; на третьем — явле-
ния парапареза или параплегии — 5 минут и на последнем месте стоит объем
движений. Наибольшие цифры для наступления данных расстройств соот-
ветственно равняются 7, 9, 12 и 20 минутам, причем иногда удавалось видеть
даже полное сохранение отдельных функций или всех вместе. Наименьшие
цифры для тех же функций равняются в том же порядке ]/2, х/2, 1 и 1 минуте.
Наиболее низкие цифры здесь опять-таки падают на стоваин.
Продолжительность двигательных расстройств по харак-
теру их распределялась следующим образом: сила движений страдает больше
других и дольше всех; в среднем явления параплегии или резкого парапареза
длились 70 минут при наименьшей цифре в 25 минут и наибольшей — в 2
часа 30 минут. На втором месте стоят расстройства координации движений
в среднем 63 минуты в пределах от нуля до 2 часов 22 минут. Далее идет
объем движений, который имеет среднюю цифру в 62 минуты, наимень-
шую — сохранность его и наибольшую — тоже 2 часа 22 минуты. На послед-
нем месте стоит тонус, который имеет среднюю в 61 минуту, наименьшую —
в норме и наибольшую в 2 часа 25 минут.
Самыми продолжительными оказались расстройства движений при
стоваине.
1 «Ссылка на наблюдения Tuffier, которую мы встретили в монографии Томашев-
ского (стр. 8) о том, что термическая чувствительность сохраняется, представляется нам
плодом какого-то странного недоразумения» (Н. С. Четвериков. Русская клиника,
т. IV, № 15, стр. 71, 1925).
184
РЕФЛЕКСЫ
Обследование рефлексов показало, что раньше всех пропадают
коленные — через 2,9 минуты после введения анестезирующего вещества;
далее идут подошвенные рефлексы — 3,4 минуты и cremaster-reflex —
4,7 минуты. Наименьшие цифры для наступления этих рефлекторных рас-
стройств равняются: для ахилловых и брюшных —1/2 минуты, для осталь-
ных — одной минуте. Интересно, что нам иногда приходилось видеть про-
пажу рефлексов с одной какой-либо стороны причем это касалось или всех
рефлексов, или только части их. В то же время были случаи, что исчезно-
вение и обратное появление наблюдалось сначала с одной стороны и лишь
через большой промежуток времени — с другой.
Что касается до длительности этих расстройств, то оказалось, что для тех
рефлексов, которые исчезают, сроки их отсутствия весьма близко стоят
друг к другу. Так, дольше всех не возвращаются брюшные рефлексы —
69 минут, за ними следуют пателлярные, ахилловы и подошвенные с цифрой,
равной 67 минутам; на последнем месте стоит cremaster-reflex — 66 минут.
Для всех видов рефлекторных явлений отмечались и такие случаи, где мы
видели сохранение некоторых из них, или даже почти всех. Наибольшие
цифры отдельных расстройств колеблются от 2 часов 28 минут до 2 часов
40 минут, т. е. также близко стоят друг к другу.
Из числа анестезирующих средств каждый по-разному действует на
рефлексы в смысле срока их появления. Дольше всех приходится ждать
угасания рефлексов при новокаине и быстрее всего они исчезают при сто-
ваине, где отмечены все наименьшие сроки. То же самое относится и к дли-
тельности отсутствия рефлексов, где, например, для коленных рефлексов
отмечены цифры: для новокаина — 47 минут, для тропакокаина — 64 минуты,
а для стоваина — 87 минут, т. е. длительность таковых при последнем почти
в два раза больше, чем при новокаине.
Патологические рефлексы в течение спинномозговой анестезии не появ-
ляются. Только один единственный раз у очень истеричной особы нам уда-
лось получить явления феномена Бабинского и даже на обеих ногах. «Объяс-
нение этому факту можно было бы искать лишь в воздействии анестезиру-
ющего на самый спинной мозг, именно на его пирамидные пути, но принять
это крайне трудно, так как тогда пришлось бы только для данного случая
согласиться с избирательным действием его лишь на один из длинных про-
водящих путей. Проще, пожалуй, будет признать этот факт за недоразуме-
ние, тем паче, что он наблюдался единственный раз»1.
Самым замечательным из явлений со стороны рефлексов является
полное сохранение надкостничных рефлексов тыла стопы. «Здесь никакого
недоразумения быть не могло, так как это наблюдение отмечено без исклю-
чения во всех 50 исследованных случаях: постукивание по тылу стопы
неизменно вызывало дорзальную флексию пальцев в течение всех сроков
анестезии. Факт этот наряду с отмеченным выше сохранением мышечного
чувства идет вразрез со всеми существующими данными по этому вопросу.
Ведь несомненно, что спинномозговая анестезия является корешковой, и
периферические пути для проведения как мышечного чувства, так и рефлек-
сов должны идти через корешки. Но, удивительным образом, из всех видов
проводимости сохраняются только две: для надкостничных рефлексов и
мышечного чувства. Здесь можно отметить полную противоположность
расстройству последних, наблюдающемуся при спинной сухотке, где главную
роль играют также задние корешки спинного мозга. Интересно, что в тех
случаях, когда анестезия у нас заходила особенно высоко (до III шейного
Н. С. Четвериков, loc. cit., стр. 76.
185
корешка), мышечное чувство постоянно страдало. И все-таки это наблюдение
не может нам помочь в объяснении вышеприведенного феномена, на раз-
решение коего мы не берем на себя ни смелости, ни уменья»1. Добавим кстати,
что никакого ответа мы не смогли получить и от кого-либо из членов Обще-
ства невропатологов и психиатров при I Московском государственном
университете, когда оба эти вопроса были в упор поставлены доктором
Н. С. Четвериковым в его докладе 27 марта 1925 г.
Что касается вегетативных расстройств, то мы обращали внимание на
дермографизм, потоотделение и слюнотечение. Дермографизм обычно не
изменял своего характера, т. е. каким был до операции, таким оставался во
время и после нее. Потение чаще всего отмечалось на лице •— в 8 случаях,
иногда бывало резко выраженным. По одному разу заметное потоотделение
отмечено на стопах и на животе. Слюнотечение нам пришлось видеть лишь
один раз, зато обильное. В одном случае была отмечена небольшая эрекция
подового члена, каковая отмечалась и другими авторами (Urban-Linz,
Ziegner 2).
Кроме этого случая, среди 50 нам встретились 2 раза (на почти 2000 спинномозговых
анестезий) очень сильные и продолжительные эрекции полового члена в течение операций.
Один раз у юноши 16 лет, которому производилась остеотомия бедра по Mac Ewen по поводу
genu valgum; другой раз у мужчины 32 лет, оперированного по поводу язвы двенадцати-
перстной кишки.
Из общих впечатлений, каковые дает неврологическое изучение яв-
лений, связанных со спинальной анестезией, мы можем подчеркнуть то обсто-
ятельство, что «у лиц, представлявших до операции несомненные признаки
сильного функционального расстройства нервной системы, анестезия бывала
наименее длительной по сроку и наиболее ограниченной по протяжению.
Видимо, перераздраженная нервная система оказывала более сильное сопро-
тивление анестезирующим средствам и быстрее оправлялась от их влияния —
факт, который по отношению к наркотикам (морфин, никотин, эфир и т. п.)
является давно установленным»3.
Существенно отличаются от вышеизложенных явления, наблюдаемые
при самых высоких анестезиях. Нижеследующее изложение передаст дело
так, как оно трактуется у Jonnesco, ибо незначительность наших собственных
случаев шейной анестезии не позволяет нам делать выводы, которые, впро-
чем, вполне совпадали с тем, что описывает Jonnesco.
Через минуту, максимум 3 минуты, после инъекции 1—2 сг стоваина +
+ 1 мг стрихнина через меди о-ц ервикальную пункцию полу-
чается исчезновение болевой чувствительности; «анальгезия начинается сначала
на лбу и висках, чтобы потом спуститься постепенно на лицо и шею; кверху
она распространяется на темя и к затылку. Через 3—4 минуты анальгезия
охватывает верхние конечности и высокие отделы грудной клетки, спускала,
иногда до сосковой линии.
Распространенность анестезии тесно связана с двумя обстоятельствами:
количеством впрыснутого стоваина, причем она будет шире при 2 сг и менее
распространенной при дозе, не превосходящей 1 сг, и общим состоянием
больного. Ослабленные и больные в состоянии интоксикации более чувст-
вительны к анестетикам: дозы относительно малые, слишком слабые для
крепких, здоровых людей, становятся для них больше, чем достаточными.
Исчезновение тактильной и термической чувствительности не обяза-
тельно. Бывают больные, сохраняющие в течение всей анестезии чувстви-
1 Ibidem.
2 Ziegner, Beitrage zur Lumbalanasthesie, Med. Klin., 1919, S. 238.
3 H. С. Четвериков, loc. cit., стр. 74.
186
тельность к прикосновению или к теплу и холоду. Биципитальные рефлексы,
равно и радиальные, обычно сохранены; зрачковые и роговичные рефлексы
остаются нормальны.
Движения век, языка, гортани, глотки и мягкого неба обязательно
остаются нормальными. Иногда приходится встретиться с некоторой степенью
переходящей афазии». Jonnesco не думает, что это является результатом
действия на нервные корешки, так как при этом целиком сохраняются дви-
жения всех мыщц лица, губ, языка, глотки и гортани; он скорее склонен
приписать это преходящему воздействию анестетика на нервные центры; во
всех случаях эта афазия не тревожная, так как она быстро исчезает сама собой.
Мы не сочли бы себя вправе оспаривать последнее заключение румын-
ского профессора, имеющего столь большую опытность в высокой анестезии
и несомненно обосновывающего свою гипотезу большим количеством наблю-
дений. Располагая лишь весьма скромным материалом по высокой, шейной
анестезии, мы, однако, наблюдали один случай полной афазии и впечатление
у нас получилось как раз обратное.
Больной 56 лет. Метастаз рака в gland, submaxillaris, сращенный с нижней челю-
стью, через год после эксцизии нижней губы, сделанной в другой больнице. Операция:
туалет шейных желез и резекция нижней челюсти с удалением дна рта. Анестезия стоваин-
кофеином 0,04+ 0,50 между Cyi — Суп- Через 2—2 1/2 минуты — сразу полная афазия.
Так как в связи с выраженной эмфиземой легких и полным окостенением реберных хрящей
грудное дыхание было чрезвычайно стеснено, то вскоре же, как только диафрагмальное
дыхание было парализовано, больной очутился в весьма серьезном положении: пульс работал
превосходно, но дыхание приняло отрывистый, поверхностный характер, а позднее и
остановилось вовсе. Пришлось проделать искусственное дыхание в течение минут 6—8.
Все это время сознание больного сохранялось в полной мере, он глядел вокруг себя на все-
происходившее, но ни слова не мог ни сказать, ни ответить. Еще до начала расстройств
дыхания эта афазия производила весьма тягостное впечатление, ибо видно было, что боль-
ной слышит вопросы, смотрит, двигает глазами, моргает, но не в состоянии произнести
ни слова, ибо язык его, в буквальном смысле слова, не ворочается. Это было особенно
ясно заметно, когда для надобностей искусственного дыхания мы сочли полезным взять
язык на нитку: извлечение его не встретило никакого сопротивления у больного, сохра-
нившего сознание и с испугом глядевшего, как иглой прокалывают его язык. Последний
представлял из себя совершенно инертную, парализованную мышечную массу. Афазия
эта продолжалась в течение по крайней мере 35—40 минут и держалась упорно тогда,
когда после восстановления дыхания была начата и уже близилась к концу (1 час 5 минут)
операция.
Вечером больной живо передавал свои переживания и испуг, когда он увидел, что
лишился речи. Рассказ его был исключительно любопытен, ибо он сам широко проводил
параллель своего положения с тем, что ему ежедневно приходится наблюдать по своей
профессии коновала у животных.
До того момента, когда все наше внимание оказалось занятым асфиксией,
вся картина афазии представлялась нам как чистый паралич nn. hypoglossi;
такое же впечатление создалось и у других врачей, присутствовавших на
операции. Трудно было допустить выключение коркового центра речи при
полном сохранении сознания; наоборот, весьма просто дело объяснялось
параличом корешков XII пары, подвергшихся участи тройничного нерва,
и корешков шейного сплетения.
«Один из самых интересных фактов при медио-цервикальной анестезии,
это — сохранение рефлексов глоточного и ларингеального, которое объяс-
няется сохранением чувствительности тактильной и термической». Благо-
даря этому при операциях во рту, на глотке и скелете лица больные в состо-
янии сами защищаться от проникновения крови в дыхательные пути, так
как мыщцы их сохранили движения, а вышеупомянутые рефлексы дают
к тому толчок.
«Продолжительность анестезии при нормальных дозах бывает от 30 до
40 минут. Исчезает она сначала на груди, потом постепенно на верхних конеч-
ностях, шее, затылке, голове и позже всех на лице.
187
Сознание сохраняется полностью в течение всего хода анестезии»1.
Весьма сходны с изложенными выше явления, наблюдающиеся при
цервико-дорзальной инъекции под VII шейный позвонок. «Аналь-
гезия появляется в переднебоковом отделе шеи; отсюда она поднимается
до волосистой части головы, но может пойти и выше, если голова была
опущена пониже. Вниз анальгезия спускается на грудь, охвативши по пути
и верхние конечности целиком; обычно она не идет дальше мечевидного
отростка.
И тут, точно так же, дело идет скорее об анальгезии, чем о настоящей
анестезии. Болевая чувствительность исчезает первой; термическая и тактиль-
ная чувствительность могут быть понижены, но лишь изредка они исчезают
полностью. Движения верхних конечностей сохраняются в большинстве
случаев. Часто можно наблюдать понижение мышечной резистентности,
но почти никогда не бывает настоящего паралича. Сухожильные рефлексы
биципитальный и радиальный — становятся вялы, но никогда не исчезают,
кожные рефлексы пропадают.
Анестезия продолжается, как и в предыдущем случае, более или менее
следуя потраченной дозе стоваина. Нормальной дозой (1—2 сг) можно полу-
чить анестезию на 30 — 40 минут. При исчезновении ее первыми возвра-
щаются чувствительность термическая и тактильная и позднее — чувстви-
тельность к боли. Если имелся легкий мышечный паралич, то прежде всего
восстанавливается подвижность.
Резюмирую: верхняя дорзальная анестезия, как и средне-шейная, произ-
водит главным образом анальгезирующий эффект, но она имеет мало влия-
ния на двигательные нервы, оставляя почти нетронутыми движения мышц
шеи, головы и верхних конечностей»2.
Такое избирательное действие алкалоида на задние корешки при мало-
заметном влиянии его на переднедвигательные в высокой степени замеча-
тельно, но требует своего объяснения, ибо, как мы видели, на низких уровнях
двигательные расстройства, как правило, сопутствуют анестезии и параличи
наступают чаще всего полные. Нам лично рисуются две возможности. Во-
первых, дозы, применяющиеся на высоких уровнях, так малы, что общего
количества алкалоида хватает на то, чтобы анестезировать наиболее воспри-
имчивые к нему волокна, проводящие болевую чувствительность, но они
уже недостаточны, чтобы полностью побороть тактильную и термическую
чувствительность; менее восприимчивые двигательные волокна еще меньше
или вовсе не реагируют. Если бы на самых низких уровнях ввести тоже один
лишь сантиграмм стоваина, то возможно, что и там двигательная функция
не пострадала бы совсем.
Другое обстоятельство, которое на наш взгляд может объяснить диссо-
циированное действие стоваина при высоких инъекциях, это то, что здесь
стоваин вводится с такой громадной дозой кофеина, что удельно тяжелая
смесь сразу оседает в самые низкие места, что при лежачем на спине
положении большинства оперируемых больных соответствует выходу
именно задних, чувствующих корешков спинного мозга. Передние ко-
решки могут при таких условиях оказаться целиком вне сферы действия
алкалоида.
Сам Jonnesco допускает различное отношение к стоваину самих корешков.
В пользу такого заключения он приводит очень тонкие опыты своего ученика
Sebastian, опубликованные в книге последнего3.
1 Loc. cit., р. 56 — 58.
2 Loc. cit., р. 59.
3 N. N. Sebastian, Rachi-strychno-Stovainizarea (Studiu biologic), These de
Bucarest, 1915.
188
Захлороформированным собакам обнажались корешки спинного мозга
на протяжении 4—5 поясничных сегментов. Помещая маленькую гуттапер-
чевую перегородку, удавалось разделить передние и задние корешки. И те
и другие подвергались изолированному действию 0,05 стоваина в 1 см1 2 3 рас-
твора Strychnini sulfurici 0,2%. После этого производилось раздражение
индуктивным током в 30 с. м. м. Задние корешки не реагировали вовсе,
тогда как передние живо отвечали на раздражение.
На основании повторных опытов с разными парами корешков Sebastian
пришел к выводу, что при той же самой дозе стоваина для паралича
передних корешков требуется в три и даже четыре раза более длительное
действие алкалоида на эти корешки, чем это нужно по отношению к задним
корешкам. Так как и в опытах на собаках последовательность действия впрыс-
нутых растворов в точности повторяла картину, наблюдающуюся при анесте-
зии на людях, то Jonnesco думает, что и у людей передние корешки ведут
себя аналогично тому, что они видели на собаках. «Еп effet, les racines
motrices demandent non seulement un contact plus prolonge de 1’anesthesi-
que, mais aussi une quantite plus grande d’anesthesique, pour arriver a etre
reellement impressionnees. C’est pour cela que les petites doses employees
dans la rachianesthesie mediocervicale et dorsale superieure, suffisantes pour
faire disparaitre la sensibilite a la douleur, sent incapables de produire des
paralysies, et quand celles-ci, par hasard, se produisent, elles sont de tres
courte duree» *.
Нам остается сказать о действии спинномозговой анестезии на нервную
систему гладкой мускулатуры. Действие это в высокой степени замечательное,
а с точки зрения практической имеет громадное значение. Тем удивительнее,
что в наблюдениях различных авторов существует противоречие в вопросе,
где по самой сути дела не могло бы быть двух мнений. Мы имеем в виду
отношение к спинномозговой анестезии кишечной перистальтики. Громадное
большинство хирургов отмечает, что никакого задерживающего влияния
на двигательную функцию кишок спинномозговая анестезия не оказывает.
Однако Baisch2, отмечая удобства спинального обезболивания для лапаротомий,
наряду с мягкостью брюшной стенки подчеркивает и то, что кишки не двига-
ются, как в самом глубоком наркозе. О том, что кишки не перистальтируют,
писал и Penkert3. Единственное объяснение этим утверждениям мы можем
подыскать, если примем, что оба названных автора — гинекологи и, рабо-
тая в тазу, слишком хорошо закладывали огораживающие тампоны, которые
скрывали от их взоров движения отвалившегося к диафрагме кишечника.
Но о параличе кишок пишет и Jonnesco, который, конечно, много сотен раз
работал на самом кишечнике и в самых различных его участках. И тем не
менее он пишет, что «les phenomenes paralytiques atteignent la masse intesti-
nale dont le peristaltisme est completement aboli; les intestins ont Fair de
former un bloc immobile dans la cavite abdominale ouverte»4.
В противоположность этим наблюдениям почти все авторы, касавшиеся
этого вопроса, говорят об энергичном стимулирующем действии спинномоз-
говой анестезии на кишечную перистальтику. Из числа многих немецких
хирургов, отмечавших это явление, особенно подчеркивает этот феномен
1 Loc. cit., р. 63.
2 К. Baisch, Die Lumbalanasthesie in der Gynakologie und Geburtshilfe, Dtsch.
med. Wschr., 1906, Nr. 38, S. 1537.
3 Penkert, Zur Technik der Lumbalanasthesie us. w., Munch, med. Wschr., 1907,
Nr. 4, S. 165.
1 T. Jonnesco, loc. cit., p. 61.
189
Hollander: «Es tritt eine solche Peristaltik ein, dafi man Tumoren zu fuhlen
glaubt und dafi selbst der Dickdarm sich auf Fingerdicke zusammenzieht»1.
Это очень приятно хирургу, так как обеспечивает поразительное течение после
операции. В 9 случаях гнойных аппендицитов Hollander не зашивал живот
и ясно видел во всех случаях отчетливую перистальтику кишечных петель,
несмотря на перитонит.
Mayer подробно анализирует вопрос и наряду с точным описанием
картины перистальтики дает интересное объяснение некоторых кажущихся
противоречий. Он различает три вида спазма, встречающихся на кишках в
течение спинномозговой анестезии: первый — короткий, циркулярный, чаще
всего на тонких кишках; второй — тоже чаще на тонких кишках, но длина
контрактуры по оси кишечника до 25 см; третья, более редкая форма, это—
частичный спазм передней стенки кишки, встречающийся чаще всего на
соесшп. Непроизвольный стул, который случается у больных в течение спин-
номозговой анестезии, Mayer объясняет гиперперистальтикой на почве бло-
кады задерживающей кишечные Движения nn. splanchnic!: «Man kann also,
wenn man will, in der Lumbalanasthesie eine Art Abfuhrmittel erblicken»2.
На основании этого Mayer рекомендует спинномозговую инъекцию анес-
тезирующего средства как лечебное средство при паралитическом илеусе.
Но тут же он приводит 2 случая полного успеха применения такого приема
при спастическом илеусе после лапаротомий. Получается на первый взгляд
странное противоречие, ибо оказывается, что спинномозговая анестезия дает
эффект в случаях диаметрально противоположного характера непроходи-
мости: и при спазме, и при параличе кишок.
Mayer объсняет это тем, что при спастическом илеусе вторично парали-
зуются отрезки кишечника, лежащие выше места спастической контрактуры;
на них-то и действует спинномозговая анестезия как на обычный паралити-
ческий илеус. В случаях успеха дружная перистальтика всего вышележа-
щего отдела пересиливает существующую ниже контрактуру.
Из американских авторов о стимулирующем перистальтику действии
спинальной анестезии писал Carrol W. Allen3, в связи с чем он считает
последнюю специально показанной при некоторых лапаротомиях. При
паралитической непроходимости кишечника действие спинномозговой ане-
стезии немедленное. Он сообщает о нескольких случаях Babcock, когда
операций не пришлось делать, ибо все прошло после производства спиналь-
ной инъекции.
Из числа итальянских хирургов Fasano4 тоже отмечал поразительное
действие спинномозговой анестезии на кишечную перистальтику и значение
этого обстоятельства при больших лапаротомиях. Он тоже неоднократно
получал стул во время самой операции.
В самое недавнее время французские авторы Mauclaire et Bouchard 5 6
описали 2 наблюдения, из которых одно особенно демонстративно.
I. Ущемленная пупочная грыжа у женщины 60 лет. Через 10 минут после спинномоз-
говой анестезии (0,08 stovaini) репозиция удалась без труда. Через полчаса позднее само-
произвольный стул.
1 Е. Hollander, Ueber die Indikationsstellung zur Lumbalanasthesie, besonders
bei Bauchoperationen, Dtsch. med. Wschr., 1909, Nr. 2, S. 59.
2 A. Mayer, Ueber spastischen Ileus und Ileusbehandlung mit Lumbalanasthesie,
Zbl. f. Chir., 1922, Nr. 51, S. 1884.
3 Loc. cit.
4 Fa s an o, Mario, La rachianesthesia soproombilicale, Arch. ital. di chir., Bd.
6, H. 5, S. 507. Реф.: Ztrorg. f. ges. Chir., 1923, Bd. 22, S. 60.
6 Mauclaire et Bouchard, Action de la rachianasthesie sur la musculature
des visceres abdominaux, Bull, med., 1924, N. 21, p. 577. Реф.: Ztrorg. f. d. ges. Chir.,
Bd. 28, S. 185.
190
II. Илеус 3-дневной давности у 65-летней женщины. Предположительный диагноз:
cancer flexurae sygmoid. Спинномозговая анестезия. Лапаротомия. Тонкие кишки
раздуты и покраснели. На 1 м выше coecum интенсивная спастическая контрактура,
которая на глазах оператора исчезла и появилась на другом месте в сильнейшей степени,
так что кишка стала толщиной с карандаш. Контрактура продолжалась в течение нескольких
минут. Никаких органических изменений. После закрытия брюшной полости еще на опера-
ционном столе последовал стул.
Mauclaire и Bouchard напоминают, что Mayer повторно применял спинно-
мозговую анестезию при параличах кишок после гинекологических операций,
a Bonniot в 2 случаях илеуса, вызванных даже органической причиной,
получил стул с помощью спинальной анестезии. Однако они указывают, что
мнения авторов по вопросу о том, вызывает ли спинномозговая анестезия
паралич кишок или побуждает к контрактуре, до сих пор расходятся х.
Для нас лично в этом деле не встает никакого неразрешенного вопроса:
не подлежит никакому сомнению, что спинномозговая анестезия не парализует
кишечной перистальтики, а что, наоборот, часто она ее резко стимулирует.
Мы не только очень много раз видели это при лапаротомиях, но неоднократно
вынуждены бывали прерывать наши манипуляции с какой-нибудь кишеч-
ной петлей, когда она у нас в руках судорожно сокращалась до толщины
мизинца. Несколько раз нам пришлось выжидать прекращения кишечной
контрактуры, чтобы наложить на избранную петлю зажим: это являлось
совершенно невозможным, когда в руках была не мягкая кишечная петля,
а какой-то плотный, корявый стержень.
Недавно при операции пересадки мочеточников по поводу рака мочевого
пузыря нам в течение всей операции пришлось испытывать большое затруд-
нение, ибо вся sigma romanum и верхний отдел recti почти непрерывно резко
перистальтировали и, или циркулярно сокращались до полного спадения
полости, или двигались взад-вперед, мешая инвагинировать мочеточник.
Случай прошел в конечном итоге очень хорошо, но операция затянулась,
ибо временами положительно не было возможности работать на контрагиро-
ванной и ползающей кишке.
Только спинномозговая анестезия дала нам возможность воочию видеть,
что такое кишечная перистальтика и какую силу способна развить кишечная
стенка. Это позволило нам полнее оценивать явления, наблюдающиеся у
поступающих к нам больных, коль скоро по характеру заболевания спазм
кишечника играет ту или иную роль. Даже больше того, задумываясь над
картиной такой максимальной кишечной контрактуры, нельзя не подумать
о судьбе наших кишечных и желудочно-кишечных соустий в связи с той или
иной техникой шва. Возможность такой необычайно сильной перистальтики
в первое время после операции, когда еще не кончила своего действия спинно-
мозговая анестезия, заставляет нас иногда отказаться от однорядного шва на
толстых кишках. В связи с теми же соображениями гастроэнтеростомии мы
делаем, хотя и однорядными, но обязательно узловатыми отдельными швами,
считая, что каждый из швов лучше следует за кишечной перистальтикой
и не ставит себя под риск обрыва или прорезывания.
Сколь часто встречается повышенная перистальтика в течение спинно-
мозговой анестезии, мы не регистрировали, считая это самым обыкновенным
явлением. Она наблюдалась нами при всех видах анестетиков. После цитиро-
ванного выше наблюдения Jonnesco мы отмечали случаи кишечной перисталь-
тики при лапаротомиях на стоваине. В каком процентном отношении они
встретились по сравнению с новокаином и тропакокаином, мы не знаем, но
что нам показалось, так это особенно сильно выраженная контрактура, когда
1 Ср.: Cotte (Soc. chir. de Lyon, Lyon chir., 1923, N. 21, p. 59). L e r i c h e,
ibidem, Delmas Soc. m6d. de Montpellier, январь 1924.
191
она наступала. Это и понятно с точки зрения механизма, по которому соверша-
ется эта гиперперистальтика. Вызывается она блокадой nervorum splanchni-
cum, каковая наступает при анестезии грудных корешков от IX вверх до V.
Как известно, наряду с вазомоторной функцией кишечных сосудов пп.
splanchnic! несут функцию, задерживающую кишечную перистальтику. Так
как nn. vagi, которые усиливают кишечную перистальтику, относятся к числу
черепных и бывают заинтересованы только в случаях, когда анестезирующий
раствор проникнет очень высоко, то в большинстве случаев спинномозговой
анестезии выпадает действие только спланхникусов. В результате прекра-
щается задерживающее влияние и сохраняется усиливающее со стороны блуж-
дающих нервов. К этому можно добавить, что на автоматический двигатель-
ный центр—ауэровский plexus myentericus — спинномозговая анестезия никак
не может действовать и он сохраняет все свои двигательные способности.
Нам кажется, что этих данных совершенно достаточно, чтобы понять,
каким образом спинномозговая анестезия не только не парализует, но даже
усиливает действие кишечной перистальтики; иначе и быть не может. Точно
так же это делает понятным, почему стоваин особенно сильно стимулирует
кишечные контрактуры: как наиболее энергичный анестетик он быстрее и
полнее других обрывает задерживающее влияние n. splanchnicum и пред-
ставляет кишечник ничем не стесненному действию блуждающих нервов.
По вопросу об устранении болевой чувствительности брюшных внутрен-
ностей средствами спинномозговой анестезии можно сказать, что как сама
брюшина, так и органы брюшной полости снабжаются тремя различными сис-
темами: здесь разветвляются nn. vagi, сюда доходят ветки n-vorum phrenicum
и, наконец, здесь фигурирует обширная сеть ветвей и сплетений симпатической
нервной системы. По-видимому, болевую чувствительность проводят глав-
ным образом последние, так как в противном случае анальгезии брюшных
внутренностей и самой плевы можно было бы ожидать только при самых высо-
ких анестезиях, когда алкалоид воздействовал бы на корешки блуждающих
и дыхательных нервов. Этого на самом деле нет и можно получить полную
анестезию всех брыжеек и сальников, если только добиться блокады прово-
димости симпатических путей. Последнее достигается распространением рас-
твора на уровень с IX по IV грудные корешки, откуда отходят rami commu-
nicantes, формирующие nn. splanchnici majores; тазовые внутренности иннер-
вируются симпатическими элементами более низких отделов.
При надлежащем отношении к этому вопросу (см. главу VIII) можно
обеспечить себе полную возможность безболезненно совершать такие мани-
пуляции, как натягивание брыжеек и связок, что, как известно, является
самым чувствительным для больных.
Срок наступления анальгезии быстрый и в общем соответствует срокам
наступления блокады задних спинальных корешков. Длительность потери
чувствительности тоже следует параллельно последней, но надо помнить, что
все виды анестезии в своей интенсивности начинают постепенно ослабевать
в течение времени операции. Симпатическая нервная система, на которую
мы воздействуем только через задние корешки, разумеется, не может вслед-
ствие этого составить исключения, а потому надо воспользоваться первыми
10—20 минутами анестезии, чтобы в течение этого времени окончить все наи-
более болезненные манипуляции, как, например, ориентировку в операбиль-
ности рака желудка, сопряженную с надобностью энергично вытягивать
кардиальную часть малой кривизны, перевязку и отсечение малого сальника
и т. п. Если все это было выполнено вовремя, то дальнейшие манипуляции
с брюшными внутренностями не будут чувствительны и операцию удастся
192
закончить без добавления наркоза. Мягкий живот и действительно полная
анальгезия облегчает работу настолько, что быстрое окончание начальных,
наиболее трудных этапов операции обычно удается без затруднений.
Можно думать, что полная блокада проводящих путей весьма много
дает больному в смысле устранения нежелательных рефлексов со стороны
брюшных внутренностей. Только самый глубокий наркоз бывает в состоя-
нии так же надежно перерезать эти рефлексы, а каждый знает, как отража-
ются на пульсе потягивания брыжеек при недостаточно глубоком наркозе.
Эти соображения заставили Н. TyrrelGray1 прибегать к спинномозговой
анестезии для абдоминальных операций у самых маленьких детей и даже ново-
рожденных2, которые вообще плохо переносят лапаротомии, ибо нервное
раздражение от брюшного разреза, работа на кишках и брыжейке передается
на совершенно неустойчивую нервную систему детей. Блокада этой передачи
обещает успех, устраняя шок.
1Н. Tyrrel Gray, Indications for the Employment of Spinal Anaesthesia in
Abdominal Surgery, Brit. Med. Journ., 1911, September 2.
2 Во время печатания книги нам представился случай оперировать под спинномозго-
вой анестезией ребенка 5 месяцев от роду. Операция нефрэктомии была произведена по
поводу громадной саркомы правой почки, занимавшей половину живота ребенка. Анесте-
зия 0,025 под Dxn- Ребенок заплакал в момент прокола, но тотчас стих и в течение всей
операции не пикнул. Идеальное обезболивание и абсолютно мягкий живот позволили
удалить всю опухоль с почкой в 8 минут; еще 10 минут ушло на зашивание живота. Ника-
ких осложнений как во время, так и после операции. Prima intentio.
13
СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ
СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
Осложнения при спинномозговой анестезии бывают непосредственные
и поздние; в свою очередь их удобно разделить каждые еще на две группы:
1) легкие осложнения, не составляющие угрозы для жизни больных и
исчезающие более или менее быстро, не оставляя после себя никаких следов;
2) тяжелые осложнения, или представляющие явную, грозную опасность для
жизни больных, или влекущие за собой длительные, тяжкие расстройства.
В настоящей главе мы рассмотрим только явления, наблюдающиеся непосред-
ственно в течение самой анестезии или развивающиеся в самое ближайшее
время после ее окончания. Сюда будут отнесены не только все виды легких
и тяжелых расстройств, встречающиеся в течение анестезии, но и случаи
смертей, воспоследовавших в результате спинальной инъекции тут же на
операционном столе или в самые ближайшие часы, как непосредственное
следствие метода анестезии. К вопросу о смертях нам придется вернуться
ниже еще два раза: при обзоре поздних, последующих осложнений и при
статистической оценке метода. Но это совсем уже другое дело и значение
их как общее, так и по механизму происхождения, существенно отличается
от тех смертей, кои являются прямым, совершенно бесспорным и непосред-
ственным следствием расстройств дыхания и сердечной деятельности, которые
встречаются при спинномозговой анестезии не так редко и которые состав-
ляют предмет настоящей главы.
Это нам кажется удобным и потому еще, что меры предотвращения
этих смертельных осложений те же, что и для случаев более счастливых
исходов, ибо причины и механизм развития этих осложнений те же самые
в обоих случаях.
Посмотрим сначала, как реагируют на спинномозговую анестезию больные
со стороны их общего состояния и особенно психики. Легко понять, что в
зависимости от характера больных, темперамента, пола и возраста тут встре-
тится довольно пестрая картина. Более легко возбудимые субъекты первый
момент после инъекции не умеют вполне скрыть своего волнения, но послед-
нее никак не может быть отнесено за счет возбуждающего действия анесте-
зии, а представляется явлением чисто эмоциональным. Они обязательно
поспешат сообщить, что отчетливо ощущают прикосновение тупфера с йодной
настойкой, которым подготовляется кожа операционного поля. К успокои-
тельным уверениям персонала в том, что боли они не будут ощущать, эти
возбужденные больные относятся с недоверием, не будучи в состоянии пред-
ставить себе безболезненности разреза, в то время как у них сохранено чув-
ство прикосновения. Когда огораживающие простыни скроют от их взоров
то, что готовится для начала операции, они с волнением говорят, что у них
194
еще не наступило достаточной анестезии, ибо они могут двигать пальцами
на ногах и даже слегка согнуть колени. Если, прикалывая цапками простыни
к коже, их спросить больно это или нет, то они почти непременно скажут,
что «все слышат», однако, если вы через 10—15 секунд, разговаривая с
ними и следя за их лицом, сильно потянете за ущемляющую цапку или, не
предупреждая, захватите кожу крючковатым пинцетом Кохера, то они никак
не реагируют на это, ибо анальгезия уже полная, и лишь неуравновешенная
психика этих больных склонна агравировать смутные тактильные воспри-
ятия до степени болевых ощущений. В этих случаях больше чем когда-либо
не следует контролировать наступление анальгезии уколами кожи или пощи-
пыванием пинцетами, справляясь у больных: верных сведений часто вы не
получите, а сами эти вопросы еще больше нервируют и без того возбужден-
ных больных. Этого вообще никогда не следует делать, ибо анальгезия всегда
наступает своевременно и при удавшейся пункции и надлежащим образом
сделанной инъекции неудачи быть не может. Прикалывание про-
стыней к коже подтвердит это без всяких ненужных вопросов, а для окон-
чательной проверки анестезии на животе мы имеем вернейший критерий в
исчезновении брюшных кожных рефлексов. Этот последний, чрезвычайно
деликатный способ не может обмануть, всегда легко осуществим и проходит
для больных совершенно незамеченным.
Изложенное выше беспокойство больных обычно продолжается 2—3
минуты, т. е. до того момента, когда фактически начинается операция, после,
чего, убедившись в полной ее безболезненности, больные сразу успокаи-
ваются. Что во всем этом единственной причиной является возбужденное
воображение, может косвенно подтвердиться и таким например фактом,
что лица этой группы — преимущественно женщины от 20 до 30 лет,
никогда не говорят о ненаступлении анестезии, если во всей необычной
для них обстановке какой-нибудь другой фактор еще более, чем анестезия,
фиксирует их внимание. Таким фактором является, например, крутое трен-
деленбурговское положение, в которое мы переводим больных сразу после
инъекции для гинекологических лапаротомий.
В этих случаях больные, очутившись головой вниз, совершенно забывают
об анестезии, никогда почти не замечают смазывания живота йодом и только
несколько раз с беспокойством заявляют: «Я сползаю, я сейчас упаду». Как
сказано, с началом операции эти нервные больные совершенно успокаиваются,
лежат спокойно и, если чем они напоминают про свою душевную неурав-
новешенность, так это тем, например, что через 5—6 минут после начала
операции они уже начинают справляться, скоро ли операция кончится, и чем
дальше, тем все чаще и чаще.
Наряду с этими больными-психастениками необходимо отметить, что
привычные пьяницы и алкоголики, доставляющие столько беспокойства
при общем ингаляционном наркозе, ведут себя удивительно смирно в тече-
ние спинномозговой анестезии: ни возбуждения, ни психического беспо-
койства они обычно не проявляют никакого, что дало повод для остроум-
ного каламбура немецких студентов — «Bierruhe», где первой половине слова
можно придавать два значения — на выбор.
Громадное большинство больных хорошо справляется со своим вну-
тренним волнением, и в течение всей анестезии нельзя отметить никаких
влияний последней на психику как в смысле возбуждения, так и в
смысле понижения ее. Старики обычно молчат и даже редко справляются
о сроке окончания операции. Дети тоже лежат совершенно смирно и
только изредка, шепотом спросят сестру о чем-нибудь совершенно по-
стороннем.
Чтобы покончить с непосредственным влиянием анестезии на психику,
больных, нам остается сказать о тех нескольких случаях, когда в течение
18*
195
анестезии у больных наблюдались очень резкие явления нарушения психики.
Случаи эти единичны и стоят совершенно особняком. Хотя некоторые из
этих случаев комбинировались с расстройствами в соматической сфере, а
последние, как мы увидим ниже, развиваются в известном порядке, с более
или менее строго выраженной закономерностью, однако явления со стороны
психики бывали настолько редко, протекали так своеобразно, развиваясь
в самых противоположных направлениях, что нам кажется правильным
выделить их особо.
Таковы случаи потери сознания и даже продолжительной летаргии,
развившиеся в течение спинальной анестезии. Это не те случаи, когда обмо-
рочное состояние обусловливалось малокровием мозга на почве резкого
падения кровяного давления; последние случаи гораздо чаще и всегда сопро-
вождают более или менее значительные коллапсы. Но при них сознание
быстро возвращается по мере улучшения кровообращения и не сопрово-
ждается ни галлюцинациями, ни расстройствами психики на больший срок,
когда соматическая сфера вошла обратно в норму. Такие случаи имели
очень многие авторы, широко пользующиеся спинномозговой анестезией.
Для примера укажем статистику Goldschwend, который на 1000 тропако-
каиновых анестезий имел 11 коллапсов, из числа коих три сопровождались
кратковременной потерей сознания.
Нам пришлось наблюдать один случай, когда кратковременный обмо-
рок сопровождался довольно выраженной галлюцинацией.
Больная 36 лет. Язвенный холецистит; самопроизвольный отрыв шейки пузыря с
выпадением 2 из 6 камней; абсцесс между печенью и желудком. Анестезия 0,10 новокаина
под Dxii. Через 3—4 минуты после начала операции внезапное резкое падение кровяного
давления, сильная бледность, но без расстройств дыхания и цианоза. Одновременно с
этим с больной делается обморок. Потеря сознания продолжалась всего несколько секунд,
после чего больная очень слабым голосом шепчет: «Мне хорошо, хорошо, я на небе, в
большой, светлой церкви». Бледность остается смертельная, пульс еле прощупывается,
но дыхание ровное. Головной конец стола медленно приподнимают и больная опять тихим
голосом, не открывая глаз, говорит сестре милосердия, называя ее по имени и отчеству:
«Зачем вы меня спускаете с неба?! Мне так хорошо там в огромной, белой церкви». Под
влиянием сердечных возбуждающих пульс улучшается и операция, которая и не преры-
валась, оканчивается в течение 40 минут. Дренаж печеночного протока, вокруг которого
после холецистэктомии и опорожнения интерперитонеального абсцесса все зашивается
наглухо. В течение всего этого времени больная продолжала галлюцинировать небом и
церковью, в каковом состоянии она и была перевезена в палату. Послеоперационное тече-
ние гладкое, без всяких осложнений. Но видения у больной продолжались еще 2 дня,
а потом о них больная сохранила ясные воспоминания.
Итак, у нашей больной коллапс дал кратковременное обморочное состо-
яние, каковое сменилось затяжной зрительной галлюцинацией, причем обо
всем пережитом больная отчетливо помнила впоследствии.
По сравнению с этим приводимые ниже два случая существенно отли-
чаются.
Четвертый из приводимых Guibal1 случаев тяжелых осложнений каса-
ется больной, у которой при тяжелом синкопальном состоянии развились
явления летаргии с тотальной анестезией сензитивной и сензорной.
Женщина 36 лет, нервная и боязливая, но здоровая и мускулистая. Дюпюитренов-
ский перелом с большим смещением. Спинномозговая анестезия 0,06 стоваина. Почти
тотчас же синкопальное состояние: крайняя бледность лица, выражение лица без экспрес-
сии, зрачки расширены, рефлексы роговицы ленивы, пульс замедлен и еле прощупы-
вается; полное апноэ и инертность. Guibal подумал сначала об эмотивной синкопе, но
вскоре же понял, что дело идет о настоящих бульбарных явлениях. После десятка дви-
жений искусственного дыхания восстанавливается дыхание активное, но оно в течение
•1 Р. Guibal, La rachianesthesie, ses dangers, Press, mid, 1921, N. 25, p. 244,
196
часа должно было возбуждаться непрерывными поколачиваниями по лицу, без чего оно
становилось поверхностным и грозило остановиться. Как и дыхание, пульс очень медленный,
очень слаб, с трудом прощупывается. Тоны сердца отдаленны, глухи, без бодрости. Лицо
остается до тревожности бледным, даже под непрерывным поколачиванием и без малей-
шей защитительной реакции; глаза полуоткрыты; веки дряблы, зрачки расширены, рефлекс
роговицы отсутствует; щеки свисают от паралича лицевых мышц. Зовы окружающих
не вызывают ни малейших признаков ответа: сознание целиком потеряно. Глубокие уколы
и энергичное пощипывание пинцетом рук, шеи, лица не вызывают ни малейшей реакции.
Приподнятые руки безжизненно падают.
Больная, таким образом, была в состоянии тяжелой летаргии; ее функции сензитивные
и сензорные были целиком подавлены; ее жизненные функции казались тоже очень пони-
женными.
Это состояние казалось очень похожим на то, которое бывает после впрыскивания
большой дозы скополамин-морфина. Но здесь синкопальное состояние, плохой характер
циркуляции и дыхание весьма чернили общую картину. Только через 3/4 часа больная
вышла из своей летаргии и, казалось, стала узнавать окружающее. Она вначале стала
слышать и понимать, но оставалась в афазии. Мало-помалу анестезия, каковая была тоталь-
ной, спускается сверху вниз, задерживается на лице, и потом останавливается у края нижней
челюсти. Губы, язык, голова еще парализованы; руки не чувствительны и инертны.
Еще через 1/4 часа интеллектуальное пробуждение довольно ясно; она может прошептать
некоторые слова, анальгезия достигала ключицы, смутные движения появляются у локтя
и верхние конечности начинают чувствовать уколы.
Нужен час еще, чтобы анестезия остановилась у грудей, чтобы пульс и дыхание стали,
наконец, нормальными, чтобы верхние конечности вернули движение и чувствительность.
Но интеллект остается позади, и он останется онемелым и дальше, в течение еще 2 дней,
после чего все окончательно вошло в порядок.
Довольно много общего с этил! случаем представляет наблюдение, сде-
ланное в клинике проф. П. Д. Соловова (II Московский государственный
университет), описанное в работе Коварского Ч
Больной 44 лет. Рецидив и метастазы рака на шее из карциномы нижней губы.
Операция: туалет шейных желез. Инъекция 0,05 тропакокаина +0,25 кофеина в
1 см3 воды на уровне между Суп и Dj. Через 5 минут анестезия вверх до скуловых костей,
вниз — до сосковой линии. Вскоре после начала операции наступили одно за другим:
бледность, потеря сознания, резкое падение кровяного давления и судорожная экспира-
торная одышка. Операция длилась 50 минут; все это время больной был в летаргии и
громко храпел. Под влиянием возбуждающих кровяное давление удалось вернуть к норме,
но бессознательное состояние оставалось и продлилось сутки, до следующего утра. К этому
времени летаргия кончилась, больной стал слышать и видеть, но афазия была полная.
Больной осмысленно смотрел на подходивших к нему врачей, но лишен был способности
речи; только к середине следующего дня афазия исчезла, сменившись некоторым возбуж-
дением. Кроме того, в течение одного дня у больного наблюдались судорожные подер-
гивания в левой руке. В конце концов все закончилось благополучно и больной выпи-
сался здоровым.
В противоположность этим случаям обмороков и летаргического состо-
яния встречаются тоже очень редкие случаи возбуждения и буйства в тече-
ние спинномозговой анестезии. Нам лично ни разу не пришлось с этим встре-
титься, но тот же Goldschwend1 2 наблюдал в своем материале три случая
на тысячу анестезий. Самый тяжелый из его случаев следующий.
Женщина 47 лет. Ulcus ventriculi. Больная вела себя спокойно и разумно до того
момента операции, когда было приступлено к собственно гастроэнтеростомии.
Тут больная стала беспокойной; она громко говорит, мотает головой во все стороны,
пытается освободить руки. Мышечное возбуждение нарастает до стадии сильнейших кон-
вульсий. К этому присоединяется галлюцинация. Больная бессчетное количество раз
кричит: «Ich bin itn Himmel, mir geht es gut». После этого она начинает громким, монотонным
голосом кричать. Примерно через 20 минут она вдруг стихла. Двигательное возбуждение
успокоилось медленно, но еще ранее. Сознание еще не вернулось и на оклики она отвечает
1Г. И. Коварский, О высокой спинальной анестезии. Новый хирургический
архив, 1925, кн. 26. Подробности случая нам известны от нашего теперешнего ассистента
С. Я. Теракопова, наблюдавшего больного в бытность свою экстерном клиники.
2 Loc. cit.
197
лишь тем, что уже тихим голосом вновь и вновь повторяет: «Mir ist schlecht, tnir ist
schlecht».
Объективно все это время не наблюдалось ничего особенного. Пульс и дыхание ослаб-
лены слегка, цвет кожи нормален. Ни потов, ни тошноты, ни рвоты; зрачки широкие, реаги-
руют.
Больная некоторое время стала спокойнее, а потом начала жаловаться на боли. Все
же операцию удалось кончить без наркоза. После полудня больная вполне нормальна и
чувствует себя хорошо, равно как и все последующее время до выписки через 3 недели.
О том, что с ней происходило она не имеет ни малейшего представления. Для истерии нет
ни в анамнезе, ни объективно никаких опорных пунктов.
Goldschwend полагает, что все происшествие было результатом общего
отравления вследствие возможного попадания тропакокаина в кровяное
русло через пораненную иглой вену. Не будучи в состоянии предложить
какого бы то ни было другого объяснения этому довольно удивительному
случаю, мы со своей стороны думаем, что вряд ли это было так, как хочет
объяснить Goldschwend, ибо для столь бурно протекших явлений надо
допустить попадание большей части раствора в вену, но тогда не было бы
анестезии, а из описания случая видно, что в начале все шло хорошо и значит
анальгезия была достаточная. Вообще говоря, все вышеизложенные осло-
жнения спинальной анестезии, сказывающиеся на психической сфере, чрез-
вычайно темны в смысле механизма своего происхождения и, как мы видели,
могут развиваться в самых противоположных направлениях. Практического
значения они большого не имеют, так как являются единичными, редчайшими
случаями.
* *
Теперь мы обратимся к рассмотрению другого ряда явлений, осло-
жняющих течение спинномозгового обезболивания, к явлениям, которые
в конечном итоге тоже не имеют большого практического значения, но встре-
чающиеся очень нередко и достаточно ясны по механизму своего проис-
хождения. Мы имеем в виду те расстройства общего состояния и небольшие
осложнения, как тошнота, тяжесть в подложечной области, рвота и т. п.,
которые составляют лишь небольшие сопутствующие неприятности совер-
шенно легкого, безобидного свойства. В разных странах, различные авторы,
всегда рассматривая в целом все эти явления, подыскивали им общие на-
звания, часто фигуральные, довольно занятные.
Так, Guibal называет их «les peches veniels de la rachi» — прости-
тельными грехами спинальной анестезии, теми «пустячками», теми «без-
делицами» (vettilles), которые кто угодно простил бы методу, если бы
они были единственными неудобствами, кои могут быть противопоставлены
огромным, многочисленным преимуществам, которые несет в себе спинно-
мозговая анестезия. Бледность больного, легкий цианоз, тошнота и даже
рвота, однократная или повторная, в связи с чувством больного, что он
задыхается — «1а soif d’air», — все это может напугать только мало-
привычного хирурга; опытный человек всегда оценит степень развития этих
явлений и, зная, что они, как правило, быстро, бесследно проходят, не
придаст им серьезного значения. Однако, как мы вскоре постараемся пока-
зать, весь комплекс этих явлений выражает собой легкую заинтересован-
ность тех элементов центральной нервной системы, которые могут при
дальнейшем на них воздействии анестезирующего яда, привести к грозным
осложнениям. Это обстоятельство дало повод немецким авторам описывать
наблюдающийся симптомокомплекс как «Kollapserscheinungen» — признаки
коллапса или, еще более мягко выражаясь,—Kollapsartige Erscheinungen1 —
1 Н. Helm, Unsere Lumbalanasthesien, Bruns Beitrage zur klin. Chir., 1912,
Bd. 81, S. 425.
198
коллапсообразные явления. Мы вполне присоединяемся к подобной тер-
минологии не потому, что она совершенно точно характеризует существо
происходящих явлений — в этом смысле тут иногда может быть большая
неточность — но потому, что появление этого синдрома, действительно,
должно напоминать хирургу о возможности развития дальнейших, уже
серьезных, даже опасных осложнений.
Еще более точно картина эта охарактеризована Jonnesco, который назвал
ее «alertes bulbaires» — бульбарной тревогой, каковая в громадном
большинстве случаев действительно является именно первой тревожной,
хотя и умеренной реакцией бульбарных центров на небольшие порции дошед-
шего туда яда. Нам кажется, что это название очень ярко характеризует
существо дела, и если к этому и отнестись как именно к бульбарной тревоге,
то хирургу во многих случаях удастся предотвратить неприятную необхо-
димость видеть у своего больного развитие того, что Paul Riche1 удачно
назвал «1’orage bulbaire» — бульбарной грозой. Чаще всего и грозы
эти бывают кратковременными и столь же быстро, благополучно кончаются,
как внезапно и появляются; но мы настойчиво подчеркиваем, что появление
их редко бывает совершенно неожиданным, а что явление бульбарной тре-
воги можно было видеть и раньше. Как весенние, теплые грозы, налетевшие
среди яркого солечного дня, и эти бульбарные грозы в громадном большин-
стве случаев наделают больше шума,» чем повреждений, однако попасть
под такую грозу не пожелаешь никому и поэтому мы рекомендуем самым
серьезным образом оценивать те «пустячки», которые наблюдаются часто,
и которые служат предвестниками приближающейся грозы.
Обращаясь теперь к обзору того симптомокомплекса, который в целом
был очень удачно назван Becker 2 как «морская болезнь», мы прежде всего
встречаемся с тем, что многие авторы значительную долю вины склонны
приписать действию того, а не иного из применявшихся для спинномозго-
вой анестезии средств. Как мы все время стараемся показать на страницах
настоящего сочинения, это заключение представляется нам безусловно
ошибочным, ибо как полезное, так и вредное действие у различных
применяющихся алкалоидов в конечном итоге весьма близки друг к другу.
Неприятные сопутствующие явления, о которых идет речь, являются
выражением действия алкалоидов на высокие уровни центральной нервной
системы и a priori трудно себе представить, чтобы в случае проникно-
вения некоторых количеств яда выше, чем следует, продолговатый мозг
реагировал бы на одни из них и отнесся бы индифферентно к присутствию
других.
Практика показала, что любой из алкалоидов может дать и тяжелые
бульбарные расстройства и смерти, и пора уже теперь, после четверть вековых
испытаний метода, прийти к выводу, что при правильной технике и соблю-
дении необходимых предосторожностей в смысле уровней и дозировки кока-
ина и стоваина, которые многими авторами объявлены опасными ядами для
бульбы, дадут прекрасные неосложненные анестезии, и что, наоборот, ново-
каин и тропакокаин, которые рекомендуются как средства, менее вредные
для продолговатого мозга, наверняка убьют больных, если только они без
всяких коррективов в достаточном количестве проникнут в IV желудочек.
Таким образом, и в оценке легких сопутствующих наприятностей выбор
анестетиков на наш взгляд должен играть второстепенную роль и совершенно
1 Р. Riche, Bull, et m6moires Soc. de Chir., Paris, 11/XII 1923, t. XLIX, N. 33,
p. 1410.
2 E, Becker, Operationen mit Rilckenmarksanasthesie, Munch, med. Wschr., 1906,
Nr. 28, S. 1344.
199
теряться перед обстоятельствами, какими являются: уровень инъекции, доза,
степень уклона стола, удельный вес раствора и т. п., факторы, обусловливаю-
щие большее или меньшее вероятие и степень приближения яда к бульбе.
С этой точки зрения мы и предлагаем расценивать нижеприводимые литера-
турные данные.
В клинике Hacker на 1419 анестезий бледность и небольшое падение пульса
встретились в 1,7% случаев. Через 2—3 минуты все само собой проходило.
Сообщающий эти данные Helm1 думает, что явления эти психогенного харак-
тера. Рвота в течение анестезии встретилась в 0,3%.
В ростокской клинике Miiller на 1000 случаев, критический обзор коих
дает Miinchmeyer2, рвота встретилась в 4,4% случаев. Применялся стоваин
в дозах 0,04—0,06.
Hauber 3 наблюдал рвоту 9 раз на 200 анестезий.
В городской больнице Linz a. d. Donau (Австрия) на 1000 тропакокаи-
новых анестезий тошнота и рвота, по словам Goldschwend 4 встретилась в 8%
случаев.
В клинике проф. П. Д. Соловова на 260 случаев анестезии рвота
зарегистрирована 50 раз, тошнота 30 раз и то и другое преимущест-
венно при операциях на желудке. Применялся тропакокаин. Г. А. Кокин
(Клин) на 177 анестезий от L, и выше (новокаин) однократную рвоту
получил в 10 случаях, из них 8 pafe при операциях в тренделенбурговском
положении.
Guibal5 (de Beziers) комплекс легких осложнений имел в 6% своих слу-
чаев на 3447 анестезий, составляющих его единоличный материал.
Своеобразный интерес может представить материал Chute6 в 328 про-
статэктомий, сделанных под спинномозговой анестезией. Легкие сопутствую-
щие осложнения: слабость, тоска, рвота — отмечены у него в 20%. При-
менялись: тропакокаин, прокаин, апотезин в комбинации с эпинефрином;
доза — 2 см3 5% раствора.
Jonnesco бледность лица и поты у своих больных встречал редко; тошнота
отмечалась в 5—8%, обычно кратковременная и не сопровождавшаяся рвотой.
Последняя встречалась не более чем в 2—3% случаев на материале около
4000 случаев (1919 год). Применялся исключительно стоваин в малых дозах.
Strauss (Niirnberg) много занимавшийся спинномозговой анестезией и
располагающий значительным личным материалом (1000 случаев) даже в
1921 г., выступая на съезде баварских хирургов в Мюнхене, отмечал, что
за последнее время неприятные побочные осложнения спинномозговой ане-
стезии уменьшились в связи с применением новокаина и тропакокаина вместо
стоваина. Если бы, как мы говорили выше, выбор алкалоида имел большое
значение, то и в этом случае впечатления Strauss опровергались бы точными
исследованиями и записями других авторов, из числа которых мы можем
указать на старую (1906) работу Heineke и Laewen7 и на новую работу
Desplas (1923).
1 Loc. cit.
2 О. Miinchmeyer, Kritischer Bericht uber 1000 Lumbalanasthesien mit
«Stovain-Billon», Bruns Beitr., Bd. 59, S. 447.
3 Hauber, Ueber Lumbalanasthesie, Arch. f. klin. Chir., Bd. 81, t. II, S. 568
4 Loc. cit.
s M. Guibal, Press, med., 1921, Nr. 25, p. 244, Bull, etm&n. Soc. de chir., 20/XI
1923, t. XLIX, Nr. 30, p. 1301.
6 Chute, L. Artur, Spinal Anesthesia in Prostatectomy Journ. Amer. Med.
Assoc., 1922, v. 79, Nr. 20, p. 1665.
7 Bruns Beitr., Bd. 50, Hf 2.
200
Первые авторы отметили:
% осложнений
Тошнота ...............
Рвота .................
Сердечные расстройства
при стоваине
10,0
7,1
2,9
при новокаине
24,3
21,4
5,7
Как видно из этого, процент осложнений при новокаине в 2 и 3 раза больше,
чем при стоваине.
Таковы же приблизительно результаты сравнительных наблюдений
Desplas который занялся детальным наблюдением сопутствующих и после-
довательных явлений при 260 анестезиях, сделанных в Париже, в частной кли-
нике проф. Gosset. Всего рвота зарегистрирована в 40 случаях; в числе сто-
ваиновых анестезий рвота встретилась в 14%, а при новокаине и при его дери-
ватах (синкаин, Scurocain) рвота отмечена в 38% всех случаев. Из числа
этих 40 случаев рвоты только часть сопровождалась бледностью, потами и
дурнотой; 3 раза отмечен цианоз, все три — при холецистэктомиях. Достойно
отметить, что в 30 случаях анестезия была сделана стоваин-кофеином по
Jonnesco; рвота наблюдалась в 5 из них, но бросалось в глаза не только
отсутствие бледности и цианоза, но, наоборот, легкое улучшение окраски
лица. Desplas заканчивает свою статью сообщением о 70 случаях анестезии
стоваин-кофеином и говорит, что во всех этих случаях он неизменно должен
был отметить прекрасное действие смеси на больных:
«Je n’observe plus pendant l’anesth€sie le syndrome: angoisse, paleur, sueurs, vomis-
sements. Dans quelques cas, vomissements isoMs, mais toujours quiёtude du malade avec
coloration normale de la face» 1 2.
Как мы уже писали выше (см. стр. 114), наши впечатления от добавления
кофеина к растворам анестезирующих тоже были хорошие. Вид больных
сохранялся безусловно лучше, бледность наступала реже, а часто больные
положительно розовели тотчас после инъекции.
Чтобы составить себе более точные представления о частоте легких
сопутствующих осложнений, в нашем отделении были произведены специ-
альные наблюдения на этот счет; нижеследующая таблица представляет
сумму записей при 389 анестезиях, проведенных на различных алкалоидах.
Таблица 2
Новокаин (103 случая) Стоваин (93 случая) Тропакокаин (44 случая) Стоваин- кофеин (ПО случаев) Новокаин- кофеин (39 случаев)
Бледность 21(20,4%) 8(8,6%) 8(18,4%) 13(11,8%)
Цианотичность губ 23(22,4%) 10(10,7%) 12(29,9%) 12(10,9%)
Испарина, пот Ю( 9,8%) 2(2,16%) 2(4,7%) 5(4,5%)
Тошнота 11(10,7%) 15(17,2%) 6(13,7%) 10(9,09%) 3(7,7%)
Рвота 15(14,5%) 8 (8,6%) 5(11,4%) 7(6,3%) 1(2,6%)
Тяжесть в подложечной области Ю(9,8%) 9(9,7%) 5(11,4%) 11(10%) 3(7,7%)
Как видно из этих цифр, ни один из растворов чистых алкалоидов не
дает по сравнению с другими каких-либо явных преимуществ. Мы вовсе не
1 В. Desplas, La rachianesth6sie et ses inconvennients, Presse m€d., 1923,
No. 41, p. 467.
2 Loc. cit., p. 468.
201
склонны подчеркивать того, что в наших наблюдениях стоваин дал, за исклю-
чением тошнот, наименьшее число осложнений; но мы вправе, на основании
приведенных точных данных, утверждать, что он не хуже других. Что касается
до смеси стоваин-кофеина, то данные таблицы не указывают на особенно
значительное уменьшение неприятных явлений, но это имеет свое объяснение.
Дело в том, что эту смесь мы применяли почти исключительно для более
серьезных операций в районе поддиафрагмального пространства: на желудке
и желчных путях. Не мудрено, что тут, на более высоких уровнях,
статистика осложнений будет более мрачной, чем в других группах, где име-
ются много операций на нижних конечностях, анусе, промежности и выпа-
дения влагалища. И если, несмотря на это, проценты осложнений тут все-
таки меньше всех, то это не может не подтвердить наших утверждений о
весьма выраженном корригирующем действии добавлений кофеина. Этой же
разницей в подборе материала может быть объяснено и то, что в некоторых
пунктах таблицы стоваин-кофеиновая смесь дала больше осложнений, чем
даже чистый стоваин.
Теперь мы обратимся к изучению явлений, составляющих самый мрачный
пункт всего учения о спинномозговой анестезии, к рассмотрению механизма
и клинических явлений той «бульбарной грозы», которая, к счастью очень
редко, встречается как дальнейшее развитие «бульбарной тревоги», о которой
только что была речь. Эти тяжелые осложнения проявляются в форме
явлений, варьирующих в степени своего развития в каждом данном случае, но
зато довольно характерных по своему механизму и клиническому проявлению.
Тут должны быть выделены три следующие группы: 1) тяжелые расстрой-
ства дыхания, 2) резкое, продолжительное падение кровяного давления и
3) комбинация того и другого. Каждую из этих групп мы рассмотрим в отдель-
ности.
Чтобы правильно оценить расстройства дыхания в каждом отдельном
случае, нам придется остановиться на описании дыхательных расстройств и
менее тяжелого свойства, являющихся уже не столько осложнениями, сколько
нормальным проявлением действия спинномозговой анестезии на дыхатель-
ный аппарат человека.
Как известно, акт дыхания слагается из двух отдельных факторов:
дыхания диафрагмального, так называемого брюшного, и дыхания грудного,
обусловленного действием различных групп вспомогательных дыхательных
мышц. Естественно, что по мере распространения вверх анестезии, будут
постепенно выключаться все новые и новые группы вспомогательных дыха-
тельных мышц, а это более или менее заметно скажется как на типе дыхания
больных, так и особенно на субъективных ощущениях последних. Сущест-
вующая координация и в действии диафрагмального и грудного дыхания, а
также между действием отдельных групп вспомогательных мышц, влечет
за собой компенсаторную гиперфункцию уцелевших мышц, создавая в каждом
отдельном случае, довольно разнообразные изменения типа дыхания и сказы-
ваясь иногда весьма резко на субъективных ощущениях больных. Отсюда
— чувство удушения, недостача воздуха, ощущение скованности грудной
клетки, «1а soif d’aire», о которой писал Guibal, и «1’angoisse respiratoire»,
которая не переставала смущать даже такого привычного человека, как
Jonnesco.
Очень подробное и точное исследование изменения дыхания при повы-
шающихся условиях анестезии имеется в диссертации Куковерова из клиники
проф. С. П. Федорова. Им же составлена приводимая ниже таблица—схема
иннервации дыхательных мышц, прекрасно иллюстрирующая механизм
202
последовательного выключения функций вспомогательных дыхательных
мышц при распространении раствора все выше и выше. В дальнейшем мы
приведем некоторые выводы, которые делает Куковеров в своей работе.
Схема иннервации дыхательных мышц
(Заимствовано у Куковерова, стр. 212)
Вспомогательные мышцы при усилен- ном дыхании а) Вдыхание: Sternocleidomastoid, (ram. lat. access. Wilisii) trapezius верх, ч.) (ram. lat. acc. Wilisii et cervic. 2) Кореш- ковые сегменты Мышцы, участвующие при покойном дыхании а) Выдыхание:
C I с и с III
serratus post, super. et romboidei scaleni serratus antic, и средн, часть trapezius pectoralis min. С IV С V С VI С VII с VIII диафрагма
а) Вдыхание: б) Выдыхание: Extensores intercost columnae intern, vertebrar. serratus мьппцы postic. живота. №г Th VIII Th IX Th X Th XI Th XII intercostales extemj. levatores costar, longi et breves, (intercostales dorsi et cervicis)
quadrat, lumb. L I L II б) Выдыхание: пружинное действие грудной клетки.
«При обычных анальгезиях, простирающихся до X грудного сегмента,
независимо от дозы и степени парализующего действия средства, не будет
замечено никаких изменений в дыхании.
При анальгезиях, достигающих до VII-VI грудных сегментов, должны
перестать действовать нижние межреберные и мышцы живота, а из мышц,
принимающих участие при покойном дыхании, только нижние наружные
межреберные; этот паралич наружных межреберных мышц в нижнем отделе
отражается на дыхании настолько в слабой степени и то только в связи с
параличом мышц брюшного пресса, что клинически также мало замечается».
«При анальгезиях, обнимающих все грудные сегменты, может после-
довательно наступить уже паралич функций всех межреберных и грудных
мышц и брюшного пресса. Остаются свободными для дыхания: диафрагма
и все лестничные, и мышцы, поднимающие верхние ребра. Вследствие
паралича брюшного пресса, диафрагма, продолжающая работать, со стороны
последнего не получает помощи; это обстоятельство вместе с параличом всех
межреберных мышц должно оказать влияние на дыхание. Но здесь на помощь
выступают новые факторы: венозность крови, являющаяся вследствие
неполного, поверхностного дыхания и замедленного течения крови по капил-
лярам и нарастания СО2; оба эти фактора возбуждают дыхательный центр,
отчего объем дыхательных движений увеличивается. Дыхание, перед тем
поверхностное, при помощи усиленных движений диафрагмы, лестничных
и вспомогательных мышц, станет глубже и чаще. В итоге мы можем сделать
203
общий вывод, что при анальгезиях, не достигших еще шейных корешков
и локализующихся только в области всех грудных сегментов, нарушения
дыхания не представляют опасности».
«С поднятием анестезирующего раствора еще выше, если он достигнет
и остановится в области нижних шейных корешков, к наступившим уже нару-
шениям прибавится еще парез части лестничных мышц, более важных для
дыхания из всех вспомогательных. В этом смысле дыхательные расстрой-
ства не угрожают параличом дыхания до тех пор, пока анестезирующее сред-
ство не переместилось еще выше. Но дело в том, что раз оно сюда достигло,
то наряду с расстройствами дыхания, оно вызовет падение кровяного давления
и анемию мозга; анемия, присасыванием ликвора и анестезирующего сред-
ства к головному мозгу, усилит еще более нарушение дыхания. Играющее
ту же роль в перемещении анестезирующих средств и ликвора само затрудне-
ние дыхания, возможная при этом рвота и всякие резкие движения, также
могут усиливать наступившие уже нарушения дыхания».
«С перемещением анестезирующего раствора еще выше, в область шейных
V и III корешков наступает уже задержка дыхания или остановка его, как
следствие пареза, или паралича в корешках грудобрюшного нерва, получа-
ющего двигательные волокна из IV и III и дополнительные еще из V шейных.
При двустороннем поражении этих корешков наступит полная остановка
дыхания и тем более продолжительная, чем сильнее степень концентрации
средства. Наряду с остановкой дыхания могут наступить и сильные нарушения
в деятельности сердца — коллапс, причем остановка сердечной деятельности
наступает позднее».
«Наступление смерти в этих случаях можно объяснить именно этим
продолжительным параличом всех дыхательных мышц, а не токсическим
действием анестезирующего средства на центр» V
Последнее утверждение Куковерова может встретить возражения. Логи-
чески против него трудно что-либо выставить, особенно, учитывая то, что в
изложенном Куковеровым механизме постепенного выпадения дыхательных
мышц, имелся в виду нарастающий уровень анестезии, идущей снизу, так
что при параличе самых высоких корешков более низкие безусловно и осно-
вательно выключены из дыхательной функции. Однако существуют пред-
положения, что дыхательный нерв и корешки его довольно упорно противо-
стоят парализующему действию алкалоидов и дыхание останавливается только
тогда, когда яд действует уже прямо на самые дыхательные центры в продол-
говатом мозгу. Так по крайней мере рисует себе дело Jonnesco, когда он пишет:
«Dans 1’anesthesie haute, le thorax etant immobilise par la paralysie des muscles
intercostaux, le type respiratoire change; la respiration thoracique cesse, et elle
est remplacee par la respiration diaphragmatique, car le phrenique n’est jamais
atteint, sauf quand le bulbe est prix, et que la respiration s’arrete»1 2.
Как же примирить эти противоположные взгляды? Нам кажется, что
это сделать возможно. Действительно, ведь Jonnesco и не отрицает, что если
все вспомогательные мышцы парализованы и яд дойдет до бульбы, то дыха-
ние остановится и чаще всего уже безвозвратно. И будет можно вполне согла-
ситься с картиной, изложенной Куковеровым, если он допустит, что послед-
ним этапом, ведущим к полной остановке дыхания, будет воздействие яда
на самую бульбу, тем более, что она уже так близка, когда раствор, омы-
вающий корешки phrenicus действует в парализующей концентрации.
Разбираемый вопрос имеет практическое значение в двух направлениях:
во-первых, этим ставится в самой категорической форме вопрос о допусти-
мости или недозволительности высоких шейных анестезий; во-вторых, это
1 Loc. cit., стр. 227.
2 Press, med., 1922, No. 86, p. 929.
204
диктует те или иные меры защиты в тех случаях, когда анестезирующий рас-
твор против нашего желания достигает высоких уровней. Исследования
Sebastian произведенные в клинике Jonnesco в Бухаресте, позволяют дать
довольно определенный ответ на оба эти вопроса. С большим вниманием и
старанием Sebastian, наблюдал много больных подвергшихся анестезиям на
разных уровнях и тщательно записывал кривые дыхания как диафрагмаль-
ного, так и грудного, пользуясь пнеймографом и инскриптором Магеу.
Результаты получились следующие (рис. 15).
Меди о-ц ординальные *н ъ екции
Дорзо-лтмёальная инъенция
’ брюшное, диафрагмальное
---- Грудное, реберное
Рис. 15. Кривые дыхания по Sebastian (заимствовано у Jonnesco).
До
анестезии
Через
2 минуть»
Через
4 минуты
Через
10 минут
Через
минут
О.о анестезии - чисто брюшной
тип дыхания
Через
^5 минут
При самой высокой, меди о-ц ервикальной инъекции картина
будет различная в зависимости от того, представлял ли больной до анестезии
оба вида дыхания — и грудной и диафрагмальный, или только один послед-
ний. В первом случае через 2—3 минуты после инъекции брюшное дыхание,
сохраняя ритм, начинает слабеть в амплитуде. Это уменьшение объема диа-
фрагмального дыхания через 3—4 минуты доходит до нуля. Одновременно с
этим, как видно на таблице кривых, грудное дыхание заметно усиливается
как в ритме, так и в амплитуде, причем дает вполне достаточную компен-
сацию полному параличу диафрагмы. Так продолжается 8—10 минут, когда
вновь начинает появляться брюшное дыхание, а к концу 20—25 минут общий
тип дыхания восстанавливается до нормы (рис. 16, 17, 18 и 19).
205
Если до анестезии у больного вовсе отсутствовал грудной тип дыхания,
то минуты через две после инъекции оно появляется в очень резкой форме
Параллельно с развитием этого диафрагмальное дыхание слабеет и к 8-й минуте
исчезает начисто. С этого момента больной дышит форсированными инспи-
раторными движениями лестничных и межреберных мышц, что дает столь
резкие и частые подъемы на представленной кривой. Первые проблески
движений диафрагмы могут обозначиться очень рано, на 3—10-й минуте;
с восстановлением брюшного дыхания грудное делается менее интенсивным
и полностью исчезает через 25 минут после анестезии.
Существенно иная картина наблюдается при верхнегрудной
анестезии, т. е. при пункции под VII шейный позвонок. Если были оба типа
дыхания, то через 2 минуты после инъекции брюшное дыхание становится
чаще и поверхностней; грудное дыхание не изменено. Через 5—7 минут
после начала анестезии брюшное дыхание очень учащено, доходя до 30—
40 в минуту; но с этого времени грудное дыхание, начавшее тоже частить,
настолько сокращает амплитуду своих колебаний, что на 10—12-й минуте
исчезает полностью. С этого времени дыхание совершается за счет лишь уча-
щенных поверхностных сокращений диафрагмы, и, как подчеркивает
Jonnesco больные эти представляют собой выраженную форму полипноэ,
но никогда не диспноэ.
Еще через 4—5 минут грудное дыхание начинает восстанавливаться,
сначала вяло, в ничтожном объеме, но затем все больше и больше, а через
30 минут после инъекции все уже входит в норму.
Анестезии из люмбо-дорзальных инъекций, а тем более люмбальных, не
дали никакого изменения в обоих типах дыхания, как то видно на приво-
димых кривых.
Прежде чем делать выводы из вышеизложенных наблюдений, напом-
ним, что 1) дозы стоваина, применяющиеся Jonnesco на высоких уровнях,
действительно очень малы — 0,01—0,02 и что 2) в основе техники Jonnesco
лежит принцип точной локализации впрыснутого раствора, который вво-
дится на уровне потребного сегмента и в таком малом объеме, что должен
остаться вблизи места инъекции. Это очень важно для понимания различ-
ного толкования расстройств дыхания, которые мы встретили у Jonnesco и
у Куковерова. Действительно, условия развития дыхательных расстрйоств
в обоих случаях существенно различны: при распространении параличей
по пути снизу вверх, остановившееся диафрагмальное дыхание не может
ничем компенсироваться, ибо все без исключения вспомогательные дыха-
тельные мышцы полностью парализовались еще раньше: грудная клетка
неподвижна, диафрагма встала; если не начать сразу же энергичного искус-
ственного дыхания, смерть воспоследует неминуемо, ибо хотя сердце еще
работает, но без вентиляции легких, и оно вскоре остановится. Совсем дру-
гое дело при высокой инъекции малых доз алкалоида и удержание их in
loco injectionis. Тут, как мы видели, в самых высоких анестезиях пара-
лизуется диафрагма, зато ниже почти все мышцы грудной клетки целы,
и форсированными инспираторными движениями больной хорошо компен-
сирует временный паралич n. phrenicus; тип дыхания меняется резко,
но больших неприятностей это за собой не влечет.
Хуже обстоит дело с нижнешейной инъекцией, когда грудобрюшной
нерв и его центры до некоторой степени страдают, а часть вспомогательных
мышц и главным образом важнейшие из них mm. scaleni тоже парализу-
ются. Ритм и характер дыхания изменяются весьма неприятно, и только малые
дозы и строгая локализация избавляют больных от развития тяжелых дыха-
тельных расстройств.
Таковы в общих чертах данные, которые должны нам служить руковод-
ством при рассмотрении клинического развития дыхательных расстройств
208
сопутствующих иногда спинномозговой анестезии. Мы видели, что в целом
картина остановки дыхания должна слагаться из суммы параличей и нервных
корешков, и дыхательных центров продолговатого мозга; при сохранении
любого из них активное дыхание сохраняется, хотя бы и в измененной форме.
Прежде чем переходить к изложению клинических наблюдений, мы
остановимся еще вкратце на рассмотрении одной детали воздействия пара-
лизующих ядов на центры продолговатого мозга, которая представляет огром-
ный теоретический интерес и может в исключительных случаях наблю-
даться на больных в течение спинномозговой анестезии. Мы имеем в
виду установленный в опытах на животных факт известной правильной
последовательности, с которой реагируют различные, рядом расположенные
центры продолговатого мозга на воздействующий на них яд. Это та «иерар-
хия центров» («hierarchic des centres» du prof. Richet), которая хорошо
изучена при общем ингаляционном наркозе, и согласно которой, наиболее
важные жизненные центры дольше других сопротивляются действию яда
и предупреждают внимательного наблюдателя общеизвестным феноменом
препаралитического возбуждения.
Замечательные исследования Jean Camus1 1912 г., проделанные на соба-
ках с применением хлоралозы, и проверочные исследования того же автора
1921 г. со стоваином и новокаином 2 показали, что различные мозговые центры
вовлекались в следующей последовательности: рвотные центры, центры
равновесия, дыхательные центры, регуляторы сердечной деятельности,
вазомоторные центры и, наконец, секреторные. Экспериментально на собаках
можно получить поразительную при всей своей трагичности картину, когда
животное, которому соответствующей интраарахноидальной инъекцией
произведена диссоциация бульбарных центров, при полном параличе дыхания
и потере равновесия сохраняет довольно долго все остальные функции
и психику: оно отстраняет голову, если на него замахнуться, умными
глазами смотрит на происходящее, узнает окружающих; если ее под-
держивать искусственным дыханием, то собака охотно принимает пищу и
даже сама тянется к миске с едой. Но стоит только прекратить искусственное
дыхание, как через несколько мгновений животное падает мертвым.
Описанием одного подобного наблюдения, сделанного на человеке
Soupault3, мы и начнем изложение клинической картины дыхательных
расстройств в течение спинномозговой анестезии.
Мужчина 33 лет. Аппендэктомия по многочисленным рубцам и спайкам, случай техни-
чески весьма трудный. Новокаина 10 сг между Ьц и Lnl; анестезия развилась немного
медленно, но получилась очень хорошая. Небольшая дурнота и испарина исчезли к концу
операции. Через 1/2 часа (40 минут с момента инъекции), в тот момент, когда больного уво-
зили в палату, последний побледнел и, казалось, потерял сознание: руки инертны, глаза
полузакрыты. На оклик он их раскрыл, но не дышит, пульс бьется.
Открывают все окна и начинают тотчас искусственное дыхание так, что не прошло
и одной минуты от начала арпое. К сожалению, не было отмечено, началось ли последнее
сразу, или этому предшествовала bradypnoe, или ритм Чейн-Стокса.
Искусственное дыхание совершается спокойно и вполне успешно, легкие хорошо
вентилируются. Делают несколько поколачиваний по лицу. Пострадавший поворачивает
голову, шею, смотрит вокруг себя, улыбается. Немного спустя он издает несколько слов,
протестуя против слишком энергичных пошлепываний по лицу, но для этих звуков он
должен был пользоваться струей воздуха от искусственного дыхания. Пульс хороший,
регулярный. Под кожу 10,0 Ol. Camphorae и 0,25 кофеина.
'JJean Camus, Acad, des Sciences, 22/F77 1912, t. CLV, p. 310; Soc. de biol.,
20/VII 1912, t. LXXIII, p. 155; Soc. de Biol., 12/IV 1913, t. LXIV, p. 76, Livre jubilaire
du professeur Charles Richet, 1912, p. 45.
2) J e an Camus, Action de la stovaine et de la novocaine sur les centres bulbaires,
Paris med., ll/IU 1922, p. 205; Soc. de biol., G. VII, 1921, p. 297.
3) R. Soupault, Dissociation des centres bulbaires par la novocaine chez 1’homme,
Press, med., 1923, No. 33, p. 379.
14
209
Если прекращали искусственное дыхание, больной не дышит, не делает никакой
Попытки дышать, даже по приказанию; если его спрашивают, почему, он отвечает:
«II n’y a pas d’air». Он нисколько не синюшен, не создает впечатление задыхающегося,
не отбивается, не имеет ни малейшей тревоги. Правда, что дыхательных движений не
останавливают дольше, чем на 30 секунд.
Через полчаса после начала синкопе кровяное давление, измеренное на ноге, оказа-
лось нормальным; пульс 54. Психическое состояние то же: сознание совершенно ясно, боль-
ной жалуется только, что ему «намяли ребра».
Так продолжалось s/4 часа; в этот момент медленно и слабо появляется первая инспи-
рация. Она остается одиночной. Возобновляют искусственное дыхание, которое периоди-
чески прерывают, чтобы удостоверяться, что естественное дыхание мало-помалу восста-
навливается. Послеоперационное течение неосложненное, если не считать болевой контрак-
туры плеч как следствие энергичных пассивных движений в течение часа искусственного
дыхания. На 11-й день больной выписался здоровым.
Заканчивая эту интересную историю болезни, Soupault подчеркивает
поразительное сходство явлений с тем, что Camus наблюдал у своих собак:
как у последних интеллект сохранялся и отчетливо был виден по движениям
глаз и головы, так и в случае Soupault психика не пострадала вовсе и больной
проявлял ее мимикой и даже короткими словами. Наконец, особенно пора-
зительно, что состояние это не влечет за собой никаких болевых ощущений,
ни малейшего страха со стороны больного: «gracieux au seuil de la mort, il
souriait sans trace d’anxiete».
Размышляя над только что изложенными явлениями и отмечая, что
хронологический порядок вовлечения мозговых центров у человека тот
же, что у животных, можно прийти к некотором практическим выводам,
ибо является возможность принять заблаговременно меры, руководствуясь
наступлением стадий препаралитического возбуждения нервных центров,
начавших уже реагировать на приблизившийся яд. Soupault дает следу-
ющую последовательность: «Возбуждение рвотных центров — рвота; пора-
жение центров равновесия: больной жалуется на дурноту, на головокру-
жение (у животных, которых можно поставить на ноги, расстройства коор-
динации еще более заметны); паралич рвотных центров: прекращение
рвоты; наконец, поражение дыхательных центров — апноэ» Ч
Учитывая такую иерархию мозговых центров, Bloch 1 2 еще в 1921 г. реко-
мендовал следить за феноменами препаралитического возбуждения, считая,
что дыхательный центр вовлекается первым; но так как он же является,
по мнению Bloch, также и центром рвоты, то его препаралитическое
возбуждение вызывает тошноту; с этим надо считаться и впрыснуть
кофеин.
Мы не станем оспаривать, что кофеин впрыснуть полезно и до анестезии,
и при появлении вышеизложенных угрожающих симптомов, но думаем,
что рассчитывать на большой эффект в случае уже явного развития буль-
барных явлений особенно не приходится. Гораздо важнее не пропустить
этот момент, чтобы приготовиться к производству искусственного дыхания
тотчас, как только в том надобность обозначится. Предвидя такую воз-
можность, надо быстро изменить, поскольку это возможно, план или окон-
чание производящейся операции, дабы иметь фактическую возможность
делать искусственное дыхание, притом в течение, может быть, долгого срока.
Soupault начал искусственное дыхание немедленно после появ-
ления апноэ, подчеркивал в своем сообщении важность незамедлительных
мероприятий в этом смысле и мы думаем, что он безусловно прав, и что
спасение больного обусловлено именно своевременностью начатого искусст-
венного дыхания.
1 Loc. cit., р. 380.
2 R. Bloch, L’anesth£sie & la syncaine; anesthdsie sus-ombilicale par injection Basse
de syncaine dans le rachis, Press. m6d., 1921, No. 32, p. 316.
210
В соответствии с этим мы лично также не замедлили начать искусствен-
ное дыхание в одном из двух случаев, когда нам пришлось к этому прибегнуть.
Больная 28 лет, слабого телосложения. Хронический, временами обостряющийся аппен-
дицит и retroversio uteri fixata. Стоваин 0,05; инъекция Lj — Ьц; очень небольшой уклон
головного конца. Аппендэктомия без затруднений; когда после этого сделана была попытка
поднять завалившуюся матку, которая всей своей задней поверхностью была приращена
к ampulae recti и разделение этих органов производилось с большим трудом, то со времени
инъекции прошло не больше 6—7 минут. Больная лежала спокойно и совершенно не чув-
ствовала боли; пульс был хороший. Бледность и легкая цианотичность губ была не больше,
чем это отмечается часто. В этот момент больная вдруг потеряла сознание и перестала дышать.
Так как бледность не увеличилась, рана кровоточила алой кровью, а пульс оставался хоро-
шим, то особого беспокойства это нам не причинило, но, закрыв операционное поле поло-
тенцем, мы немедленно же начали плавное равномерное искусственное дыхание. После
10—15 инспираторных движений автоматическое дыхание восстановилось, больная очну-
лась от обморочного состояния и попросила пить. Операция была продолжена и быстро
окончена вентрофиксацией с обшиванием ободранной ampulae recti сальником. Больной
была положена повязка и ее переложили в привезенную согретую кровать. В тот момент,
когда ее собирались вывозить из операционной, она вновь сразу перестала дышать. Неза-
медлительно начато искусственное дыхание, которое продолжалось 6—8 минут. Больная
оставалась без сознания, но бледность не увеличивалась, пульс был неплохой. Вскоре само-
стоятельное дыхание восстановилось и в дальнейшем никаких расстройств не произошло.
Гладкое выздоровление.
Описанный случай относится к числу не самых тяжелых расстройств
дыхания и, обладая некоторой опытностью в оценке тяжести происходящих
в течение спинномозговой анестезии нарушений, мы и не сомневались в
благополучном исходе. Однако мы также не сомневаемся, что если бы про-
пустить нужный момент и запоздать с началом искусственного дыхания,
последнее пришлось бы делать гораздо дольше, и, как знать, может быть,
успели бы развиться расстройства и кровообращения. Зато бывают случаи,
когда также представляется несомненным, что дыхательные расстройства
с самого начала развиваются в очень грозной форме и опытный человек,
к своему ужасу, это сразу ясно понимает. Для иллюстрации мы приведем
один из трех случаев Guibal, столь живо и ярко изображенный французской
речью на страницах Presse medicale.
76-летняя рослая женщина с ущемленной бедренной грыжей; стоваин 0,04. Меньше
чем через 2 минуты после укола больная, говорливая старушка, перестала говорить; ее голова
склонилась в сторону, глаза полураскрыты, а лицо мертвенной бледности; остановка дыха-
ния; пульс в лучевой артерии отсутствует, сердечные толчки редки, глухи, отдалены,
в общем — состояние приближающейся смерти.
Ассистент начинает искусственное дыхание: через короткое время лицо окрасилось,
пульс можно найти и он довольно неплох; голова активно поднимается; больная узнает
окружающих и с живостью отвечает, что чувствует себя очень хорошо. Операция. Рана
бледная, не кровоточит, как на трупе.
Больная в постели и вновь перестала дышать: дыхательный автоматизм поражен
стоваином, и больная форменным образом «забывает дышать» (le sujet reellement oublie
de respirer). Действительно, как только прекращают ритмическое поднятие и опускание
рук, активное дыхание останавливается и общий вид мгновенно меняется: лицо бледнеет,
становится прозрачным, как у покойника, глаза теряют блеск, становятся стеклянными,
наполовину закрываются; рефлексы роговиц делаются ленивы; голова медленно отвали-
вается в сторону и выражение лица застывает. Сердечные толчки становятся реже, глуше,
как бы удаляются, и делается совершенно ясно, что если остаться бездеятельным, то реаль-
ная смерть наступит наверняка.
Как только возобновляют искусственное дыхание, видно, что восстанавливается дыха-
тельный автоматизм, который не был в состоянии пробудиться, даже несмотря на накопле-
ние СО2 в крови. Эти движения действовали не механически, т.е. не в том смысле, что они
расширяли, а потом сдавливали грудную клетку; они не обеспечивали сами по себе легочную
вентиляцию, как это бывает в случаях банальной асфиксии. Они действовали тем, что
«прежде всего провоцировали, и притом очень быстро, а
затем поддерживали самостоятельную игру дыхательной
мускулатур ы».
Иногда бывает можно установить, что нет обязательного синхронизма
между дыханием физиологическим и артифициальным. Легко даже можно, при наличии
14*
211
доброго желания, и на короткое время, диссоциировать, вернее заставить совпасть (de
faire coincider), например, активное вдыхание с (выдыхательным) опусканием рук.
Нет даже необходимости выполнять оба момента искусственного дыхания в полной
мере. Если хирург устал и не в силах осуществлять ту степень вентиляции легких, каковая
безусловно требуется в случаях асфиксии, здесь, наоборот, совершенно достаточно под-
держивать физиологическое, или активное, чтобы субъект только «не забывал
дышать».
Можно отчетливо констатировать, что ритм и сила сердца и пульс очень дружно сле-
дуют за ходом дыхания, но они остаются слабы и очень тревожны: субъект представляет
собой скорее синюху сердечного больного при синкопе, чем фиалковый цвет асфиксиро-
ванного.
Надо заметить, что ритмические потягивания за язык и поколачивания сами по себе
не смогли восстановить дыхания. Анестезия была высокая и доходила до ключицы. Апноэ
убавилось, а потом прекратилось, по мере того, как анестезия спускалась от ключицы.
Приближение окончания апноэ можно предвидеть, коль скоро активное дыхание сохра-
няется на некоторое время после прекращения искусственного дыхания. У этой больно!!
искусственное дыхание продолжалось в течение 2Х/Е часов, после чего все вошло в порядок
и ее можно было покинуть без опасений. Последствия несчастья были равны нулю, если
не считать интенсивной болевой контрактуры рук и плеч у больной и врачей, о причине
которых нетрудно догадаться.
Если обратиться теперь к вопросу о частоте таких тяжелых расстройств
дыхания, то точного ответа тут дать почти невозможно. Дело не в том только,
что многие такие случаи не публикуются, но и из числа опубликованных не
всегда легко отобрать те, в которых имелось действительно расстройство
дыхания в чистой форме или хотя бы преимущественно. Иногда авторы реги-
стрируют свои случаи как параличи дыхания, а по приводимой ими же картине
в этом можно сильно усомниться, так как наряду с дыхательными расстрой-
ствами у этих больных сразу же исчезал и пульс, так что приходится Думать
скорее о грозной сумме бульбарных явлений, каковые мы
выделяем и рассмотрим отдельно.
Таким образом, ниже мы упомянем только те случаи, которые или сами
авторы трактуют как параличи дыхания, или мы это могли ясно видеть по
историям болезней.
Donitz1 имел случай остановки дыхания при нефрэктомии (стоваин 0,04);
искусственное дыхание в течение 5 минут; все обошлось.
Sadberg-Bergen тоже при нефрэктомии (стоваин 0,07); 25 минут искус-
ственного дыхания.
Dax 2 на 1500 анестезий имел один случай тяжелого расстройства дыхания
у 59-летней больной со спастическим илеусом при пробном чревосечении.
Паралич дыхания развился через полчаса после операции; больная стала сильно
цианотична и почти без пульса, но после принятых мер (strophanthin) быстро
оправилась.
Borszeky 3 в клинике Reczey (Будапешт) имел на 300 случаев 4 тяжелых
расстройства дыхания, из них в двух пришлось делать искусственное дыхание
в течение 15—30 минут. Еще в одном частном случае Borszeky при ущемлен-
ной грыже (стоваин 0,06) пришлось делать искусственное дыхание в течение
3/4 часа непрерывно. После того дыхание возвращалось, но не надолго, и
вновь наступал сильный цианоз. Только через час после искусственного дыха-
ния, камфары и солевых вливаний все обошлось.
Из более поздних сообщений приведем некоторые французские стати-
стики. Так, например, Dujarier4 имел 2 случая полной остановки дыхания на
4000 спинномозговых анестезий; оба раза искусственное дыхание спасло
больных.
1 A. Donitz, Miinch. med. Wschr., 1906, Nr. 28, S. 1338.
2 R. Dax, Bruns Beitrage z. klin. Chir., Bd. 83, S. 713.
3 K. Borszeky, Ibidem, Bd. 58, H. 3, S. 651.
5 Ch. Dujarier, Bull, et mem. Soc. de Chir., Paris, 1923, t. XLIX, No. 32,
p. 1385.
212
Louis Sauve1 пережил 6 тяжелых расстройств дыхания на свыше 1000
анестезий. Каждый раз больных еле-еле удалось вернуть к жизни усиленными
искусственными дыханиями.
Guibal2 в одной из последних своих работ приводит еще три случая про-
должительных арпое на последнюю серию в 420 анестезий. Как мы уже упо-
минали и цитировали, он имел и раньше три таких случая, причем в первой
своей статистике он на серию в 1785 анестезий не получил ни одной асфиксии,
а все три пришлись на вторую серию в 1190 анестезий. Напомним также, что
в прежней своей работе и Guibal, как и многие другие, рекомендует не упус-
кать времени для начала искусственного дыхания, памятуя, что в этом все
спасение. Паралич дыхания может иногда развиться неожиданно и чаще всего
наступает через несколько секунд, реже — немного минут после инъекции.
Необходимо зорко следить за больными, чтобы не пропустить начала этого
события, иначе можно попасть в положение, в котором очутились врачи в
двух из 5 случаев смерти, известных Guibal из персональных сообщений това-
рищей, когда хирурги, удивленные необычайным спокойствием больных,
увидели, что они уже мертвы. «Эти несчастья бывают при вполне умеренных
дозах (Stovain 0,04—0,06, Novocain 0,08—0,10) и без малейших технических
погрешностей, но когда анестезия распространилась высоко».
Что случаи эти поучительны, спорить не приходится, но по поводу выво-
дов Guibal можно возразить, что если анестезия без коррективов распро-
странилась высоко, то в этом и была грубейшая техническая погрешность;
далее, так как случаи эти не опубликованы, а сам Guibal о них не говорит
ничего, кроме того, что нами выше цитировано, то нельзя говорить и об
умеренности доз, ибо для какого-нибудь ослабленного старца с ущемленной
грыжей, на 2—3-й день, доза 0,06 стоваина, конечно, слишком велика, а
для случая, например, внематочной беременности с острой геморрагией доза
0,10 новокаина явно опасна. Наконец, очень возможно, что тут были не изоли-
рованные параличи дыхания, а весь комплекс тяжелых бульбарных явлений,
когда рассчитывать на успех искусственного дыхания приходится в уже гораздо
меньшей степени. Нам по крайней мере не удалось почти вовсе найти в литера-
туре случаев смерти от паралича дыхания при сохранившейся в течение дол-
гого времени деятельности сердца: все такие, подобные цитированным выше,
случаи были спасены. Исключение составляют только следующие единич-
ные сообщения.
Schiitte3 оперировал 64-летнюю женщину, которая из-за тяжелейшего калькулезного
холецистита несколько лет была в постели и стала морфинисткой. Два других хирурга
отказались от операции; домашний врач и муж больной были готовы к смертельному исходу
операции. Смерть через 5 минут после инъекции тропакокаина от паралича дыхания.
Brunn в своей монографии 4 обвиняет в этом случае слишком большую
дозу, «а именно 1,4 Tropakokaini». Нам кажется, что это недоразумение, ибо
хотя Schutte, приводя этот случай, и пишет о 1,4 тропакокаина, однако
всюду перед тем он говорит о дозах не алкалоида, а раствора, называя, напри-
мер, 1—1,1 см3 раствора; для лапаротомий 1,1—1,2 см3. Трудно себе пред-
ставить, чтобы Schiitte, давая в своей работе отчет о 1400 анестезиях с 868
лапаротомиями, где 28 больших операций на кишках, 16 желудочных, 18 на
желчных путях, 24 прободных перитонита — все это с наилучшими резуль-
татами, повторяем, мало вероятно, чтобы столь опытный в люмбальной
анестезии человек рискнул впрыснуть своему больному 1,4 алкалоида.
1 L. Sauve, Bull, et mem. Soc. de Chir., Paris, 1923, t. XLIX, No. 35, p. 1527.
2 P. Guibal, Anesthesie rachidienne, inefficacite et mefaits de 1’injection intra-
arachnoidienne de cafeine, Press. m£d., 1923, No. 53, p. 583.
3 Loc. cit. Med. Klin., 1912, S. 2065.
4 S. 164.
213
Далее, в главе, посвященной смертям непосредственно от спинномозго-
вой анестезии, Brunn1 приводит три случая гибели больных от паралича дыха-
ния. Хотя во всех этих случаях смерть наступила после окончания анестезии,
но все же в течение первых суток, и мы считаем правильным привести
их здесь.
Jolly сделал вагинальную тотальную экстирпацию по поводу рака матки. Новокаин-
супраренина 0,15. Операция прошла гладко, в течение 28 минут. Через 16 часов после
операции остановка дыхания при хорошем пульсе. Смерть. Вскрытие без особых результатов.
Rockey оперировал 60-летнюю женщину по поводу перелома бедра со смещением.
Скополамин-морфин не дал желательного эффекта; тогда спинномозговая анестезия (сто-
ваин). Через две минуты расстройство дыхания. Искусственное дыхание и кислород в
течение 2 часов, после чего больная задышала, но оставалась без сознания, 4 часа она дышала
хорошо, но затем опять асфиксия и смерть.
Что в этом случае значительная доля вины может быть возложена на
скополамин, видно хотя бы по тому, что даже после возобновления дыхания
больная скончалась без сознания.
Kirschner, переживший продолжительные остановки дыхания (тропа-
кокаин) у 3 своих больных, потерял-таки одну 36-летнюю здоровую пациентку
с ущемленной, неосложненной паховой грыжей от паралича дыхания через
12 часов после операции.
Гораздо больше смертельных исходов мы встретим в числе тех осложне-
ний, когда воздействующий на продолговатый мозг анестезирующий раствор
не ограничится избирательным действием на дыхательные центры, но пара-
лизует вместе с тем и центры, регулирующие сердечную деятельность, а
также и вазомоторные центры. Тут картина с самого начала развивается чрез-
вычайно тяжелая, явления нарастают быстро и всякому сразу становится
ясно, что больной очутился в величайшей опасности. Обе жизненные функ-
ции — и дыхание, и сердцебиение — тяжко расстраиваются одновременно,
обе требуют неотложных, героических мероприятий для своего восстано-
вления, причем применение оживляющих мер иногда одна другой мешают.
Действительно, от впрыскивания под кожу возбуждающих нельзя иметь
успех, ибо кровообращения почти нет и всасывание равно нулю. Нужно скорее
делать обильное внутривенное вливание очень теплого раствора; но если начать
такое вливание в локтевую вену, то нельзя делать искусственного дыхания:
когда уже совершенно неотложная надобность в этом обозначится, когда
больной из мертвенно бледного становится темно-фиолетовым, приходится
вынимать иглу у больного, находящегося без пульса, чтобы приступить скорее
к искусственному дыханию. Конечно, вливание в локтевую вену в таких
случаях надо считать ошибкой, но делается это, во-первых, по привычке, а
во-вторых, потому, что над ногами больного обычно или придвинут инстру-
ментальный столик, или инструменты и марля просто лежат на простынях,
поверх бедер. Те, кто сами пережили все ужасы создающейся обстановки, не
преминут на будущий раз избежать такой ошибки, но не осудят слишком
строго врача, который выбрал не v. saphenam magnam для внутривенного
вливания, а начал вливание там, где ему по привычке подготовил поле
вспомогательный персонал. Оба наши случая тяжелейших бульбарных рас-
стройств все же закончились благополучно.
Мужчина 48 лет. Старая каллезная язва малой кривизны желудка, проникаю-
щая в печень и поджелудочную железу. Пункция между Ltv и Ly. Выпущено 30 см3
жидкости. Инъекция новокаина 2 см3 5% раствора. Анестезия хорошая. Вся операция
(30 минут) желудочно-кишечного соустья протекала спокойно. Было падение кровяного
давления на 5—6-й минуте после инъекции, но пульс не исчезал и вскоре выровнялся после
1 Loc. cit., S. 168.
214
впрыскивания 0,2 кофеина. В тот момент, когда операция на внутренностях была закон-
чена и приступали к зашиванию париетальной брюшины, больной внезапно побледнел,
пульс исчез, а через несколько секунд остановилось и дыхание. Нам очень не хотелось
прерывать окончание операции и думалось, что методические сжимания грудной клетки
поддержат дыхание настолько, что можно будет успеть зашить живот. Но через 30—40
секунд стало ясно, что дело совсем плохо, что надо оставить все и оживлять больного.
Последний крайне бледен, губы цаинотичны; пульса нет совершенно, сознание отсутствует,
на лбу холодный пот. Начато искусственное дыхание, которое продолжалось 15—20 минут.
В обе ноги под кожу еще раньше начато было подкожное вливание солевого раствора.
Периодически искусственное дыхание прерывалось, чтобы контролировать, есть ли еще
те чрезвычайно слабые сердечные тоны, которые слышны только, если прямо ухом присло-
ниться к груди больного. В эти паузы удавалось отметить остатки сердечной деятельности,
но самостоятельного дыхания не появлялось. За зто время под кожу больной получил
Зраза по 10 см3 0,1 Camphoraeи3раза 0,2 Coffeini natriobenzoici. Пульс появился через
15 минут после начала коллапса; дышать самостоятельно больной стал через 20 минут.
Отметим, в заключение, ито случай этот относится к тому времени нашей
работы, когда мы, широко пользуясь спинномозговой анестезией для опера-
ций ниже пупка, не применяли ее при желудочных операциях. Но этот боль-
ной был настолько слаб и истощен рвотой и голоданием, имел столь далеко
зашедшую легочную эмфизему и сердце привычного пьяницы, что мы вообще
долго отказывали ему в операции. Вынесло бы его сердце хлороформный
наркоз, мы угадать не беремся, но что эфирный наркоз дал бы у него тяжелое
легочное осложнение, в этом мы абсолютно не сомневаемся. Что касается до
причины развития бульбарных явлений в этом случае, то теперь она нам совер-
шенно ясна: доза была для этого больного несколько велика, а субстракция
спинальной жидкости слишком большая; новокаин без всяких коррективов
дошел до бульбы и дал то, что легко могло случиться у столь слабого больного.
Если бы применить технику, которая для этих операций изложена в главе
VIII, то такой тяжести явлений развиться не должно бы, по крайней мере в
смысле паралича дыхания. Кровяное давление упало бы все равно довольно
сильно, но, ожидая этого, следовало больному влить солевой раствор за час
до начала операции.
Второй случай тоже касается ослабленного желудочного больного и также
зарегистрирован в числе первых наших желудочных операций под спиналь-
ной анестезией.
Мужчина 53 лет. Ulcus ventriculi callosum. Пункция под Dxn; инъекция Sol.
Novocaini 5% 2 см3 без всякой субстракции. Задняя вертикальная гастроэнтеростомия.
Оканчивалось зашивание апоневроза, как вдруг больной перестал дышать. До того момента
все шло хорошо и, кроме обычной бледности и легкого цианоза губ, ничего не отмечалось;
пульс проделал обычное падение в начале операции, но быстро сам собой восстановился.
Теперь же бледность достигла крайних степеней, пульс сразу исчез совершенно, никаких
дыхательных движений, голова не держится, рефлексы глотки и роговиц пропали, словом —
совсем плохое положение. Так как мой помощник, послушавши в это время ухом область
сердца, сказал, что нет никаких признаков сердцебиения, то не было смысла делать искусст-
венного дыхания при отсутствии кровообращения. Больного можно было считать потерян-
ным и только внешнее обстоятельство толкнуло на последнюю попытку: не ожидая наших
указаний, сестра милосердия, приготовивши иглы, собиралась вливать солевой раствор под
кожу. Так как одна из игл была очень толстая, то мы решили попробовать сделать быстрое,
объемистое вливание в вену и для этого выбрали из широкого разреза на плече самую
толстую вену. Солевой раствор 41° сильной струей быстро пошел к сердцу; в течение 3—4
минут вошло 1200,0 и к этому моменту мертвенно-бледное лицо запотело сначала мелкой
росой, а затем крупными каплями пота. На 1500,0 раствора появился нитевидный пульс
в левой руке; на 2500,0 больной начал самостоятельно дышать и мы поторопились окончить
зашивание живота. Всего оживавшему больному было влито сразу 4000,0.
Послеоперационное течение без осложнений. Prima intentio. На 14-й день выписался.
Подобного рода несчастные случаи пережили многие хирурги; отметим
некоторые из них.
Meyer 1 в хирургической клинике Лейпцига описал случай тяжелейшего
коллапса у 77-летнего больного с ущемленной грыжей при тропакокаине (0,05).
1 Н. Meyer, Uber Lumbalanasthesie mit Tropakokain, Mediz. Klin., 1907, S. 175.
216
Schwarz1 на 1000 тропакокаиновых анестезий получил 5 коллапсов;
4 из них были у очень ослабленных больных, с плохим пульсом: 2 раза ущем-
ленные грыжи, 1 раз рак матки и одна миома. Коллапс у канкрозной женщины
был настолько тяжел, что Schwarz убежден, что не будь применена у нее
малая доза (0,06 тропакокаина), никакое искусственное дыхание не спасло
бы ее. Goldschwend тоже на 1000 анестезий тропакокаином имел 11 коллап-
сов; из них более тяжелых было три.
К. S., 65 лет. Саркома предстательной железы. Через 10 минут после инъекции
0,06 тропакокаина больной побледнел, холодный пот, малый пульс, зрачки расширены,
потеря сознания. Больной оправился после камфары, кислорода и подкожных вливаний
солевого раствора. Через несколько дней такие же явления повторились, так что
Goldschwend думает, что причиной коллапса была анемия.
G. М., 44 года. Меланома левой стопы; высокая степень маразма. Через х/4 часа
после инъекции 0,12 тропакокаина малый пульс, поверхностное дыхание, широкие зрачки,
поты. Кислород, камфара; быстрое улучшение; выздоровление.
Ft. М., 70 лет. Многодневная непроходимость на почве рака сигмовидной кишки.
Через 1/4 часа после инъекции больной не отвечает на оклики; очень замедлительный
пульс еле ощутим; дыхание поверхностное; зрачки широкие. Камфара, кислород. Больной
медленно оправился от коллапса, сопровождавшегося тошнотой и несколько раз рвотой.
Приведенные случаи относятся не к числу самых тяжелых бульбарных
расстройств, так как обошлись сравнительно легко, даже у столь слабых,
больных стариков. Чтобы не загружать главы казуистикой, назовем еще неко-
торых авторов.
Picard2 имел два коллапса с остановкой дыхания; Grefenhagen3 — тоже
два; Bartrina4, работая со стоваином, имел их в 1,4% своих случаев;
Bedeski5 — тоже 2 раза, равно и Montanari6, Kothe, Borchardt несколько
раз; Marjantschick7— 2 раза на 90 тропакокаиновых анестезий, Hesse8 —два
раза при 0,04 стоваина, Franz9 в гинекологической практике на первые
1232 анестезии получил коллапсы в 2,7%; на вторую серию в 2123
анестезии—1,7%. Сводная статистика Strauss10 11 (1907) дала 92 тяжелых
коллапса на 22 717 спинномозговых анестезий.
Как ни тяжелы были некоторые из вошедших сюда случаев, однако все
они окончились благополучно.
Теперь мы отметим случаи, которые или почти сразу окончились смертью
больных в коллапсе, или у которых последний не уступил никаким принятым
мерам и бульбарный паралич сделал свое дело.
К первой группе может быть отнесен случай смерти в клинике у самого
Bier, описанный Donitzu, в 1906 г. — первый в то время случай на 1000
с лишком спинальных анестезий.
Старик 75 лет. Рак penis, 0,13 tropacocaini, разведенный в 10 см3 спинальной жид-
кости. Анестезия быстро дошла до ключиц, а затем до половины шеи. Через несколько
минут остановка дыхания и сердца. Искусственное дыхание осталось без успеха. Аутопсия
показала смерть при явлениях асфиксии.
1 Loc. cit.
2 Цит. по Denk’v: Die Gefahren und Schaden der Lokal- und Leistundsaniisthesie,
Wien. klin. Wschr., 1920, 29, S. 630.
3 Zbl. f. Chir., 1906, S. 533.
1 Реф. Zbl. f. d. ges. Chir., 1913, Bd. 1. S. 411.
Б Цит. no Denk’v: Die Gefahren und Schaden der Lokal- und Leistundsanasthesie,
Wien. klin. Wschr., 1920, 29, S. 630.
6 Реф.: Ibidem, 1914, V, S. 254.
7 Реф.: Ibidem, 1913, III, S. 511.
8 Dtsch. med. Wschr., 1907, S. 1491.
8 Zbl. f. Gvnak., 1917, S. 1092.
10 Dtsch. Ztschr. f. Chir., Bd. 89, S. 275.
11 Donitz, loc. cit., Munch, med. Wschr., 1906, Nr. 28, S. 1338.
216
Причина смерти совершенно ясна; доза 0,13 была больше той, которую
применяли у Bier обычно; она была, конечно, слишком велика для кан-
крозного старца 75 лет. К тому же еще ее ввели в таком громадном объеме,
как 10 см* 3, почему яд и поднялся близко к шее, куда не следует, и вызвал
полный бульбарный паралич.
Второй случай Bier, сообщенный самим автором1, более досадный, ибо
касался и не смертельного заболевания, и более молодого субъекта.
40-летний жирный мужчина. Hernia inguinalis maxima 0,06 тропакокаина в 8 см®
спинальной жидкости. Инъекция между Иц и Lni. Тренделенбурговское положение.
Через 7—8 минут рвотные движения, а затем быстро последовала остановка дыхания и
сердца. Искусственное дыхание в течение часа — без результата. Секция: анемия мозга;
гиперемия печени, селезенки и почек.
В этом случае, надо думать, виной — тренделенбурговское положение,
присоединившееся к тому, что нормальная доза алкалоида была впрыснута
опять в большом объеме — 8 см3. Далее тропакокаин, сам по себе самый тя-
желый из всех применяющихся анестетиков, был растворен не в воде, а в
спинальной жидкости. Получился еще более тяжелый раствор, чем если
бы он был сделан на воде. Если впрыснуть 8 см3 быстро, то раствор и так
безусловно дойдет до бульбы, а тренделенбурговское положение только
еще больше обеспечило стекание тяжелого раствора к продолговатому мозгу.
Dax2 в клинике Angerer (Мюнхен) на 1500 анестезий имел один коллапс,
окончившийся летально.
Старик 71 года с отдавленной ногой; сильнейший артериосклероз. Тяжелый шок
при поступлении. Через 2 дня ампутация из-за гангрены. Новокаин 1,2 см3. Сразу при
начале операции больной изменился в лице, дыхание стало замедленным и наступил тяже-
лый коллапс. Камфара и кофеин подняли пульс настолько, что можно было кончить
операцию. Вечером коллапс повторился, больной ослаб и без пульса. Смерть через 12 часов.
Особый интерес представляет случай Veit3 из отделения Steinthal,
ибо смертельный коллапс тут наступил после третьей спинномозговой анес-
тезии у одного и того же больного.
Больной 63 лет. Гипертрофия простаты; артериосклероз; напряженный пульс —84
удара в минуту. Спинальная анестезия новокаином (доза ?) — для введения катетера.
Через 3 дня опять то же самое. Оба раза без осложнений, если не считать один раз рвоты.
Еще через 2 дня опять люмбальная анестезия для введения катетера. На этот раз стоваин
0,07. Через 3 минуты больной сразу побелел, пульс и дыхание пропали и не вернулись,
несмотря на получасовые старания. На вскрытии никаких изменений вдоль всей длины
спинного мозга; никакого кровоизлияния в дуральном мешке.
Goldschwend 4 потерял на столе больного 66 лет с ущемленной паховой грыжей;
перфорация, резекция кишки. Через 3/4 часа после инъекции (тропакокаин 0,12) исчез
пульс и остановилось дыхание.
Deetz5 из ростокской университетской клиники сообщает следующий
случай.
72-летний старик с острым перитонитом в безнадежном состоянии; 0,06 стоваина.
Тренделенбурговское положение. Анестезия через 4—5 минут, а еще через 2 минуты сразу
цианоз, падение пульса, дыхание поверхностное. Под влиянием оживляющих меропри-
ятий небольшое улучшение, так что приступлено к операции, после чего — окончательно
смерть.
Сюда же может быть отнесен второй из 4 случаев смерти, опублико-
ванных Michelsson ®.
1 Bier, loc. cit., Dtsch. Ztsch. f. Chir., 1909, Bd. 95, S. 373.
2 Loc. cit.
3 Цит. no v. Brunn’y, S. 163.
4 Loc. cit.
3 M. m. W., 1906, N. 28, S. 1343.
6 Arch. f. klin. Chir., 1910, Bd. 92, S. 657.
217
66-летний мужчина с ущемленной паховой грыжей. 0,056 стоваина. Тренделенбур-
говское положение. Тотчас рвота. Вскоре же падение пульса, изменение и остановка дыха-
ния. Смерть через 12 минут после инъекции.
У Кгеске (цит. по Michelsson) 1 70-летний мужчина с большой ущем-
ленной паховой грыжей получил 0,05 стоваина. Через несколько минут
полная анестезия, потом коллапс. Смерть.
Barthelemy2 (Nancy) недавно сообщал в Национальном обществе хирургов
в Париже следующий случгй.
Женщина 60 лет. Пупочная грыжа, ущемленная в течение 12 часов. Особа крайне
жирная. Пункция между Ljv и Lv. Субстракция 25 мл спинальной жидкости. Инъекция
3 см3 4% новокаина — 0,12 (!). Как только больную положили, она побледнела, сердце
останавливается, и она умирает, не проронив ни одной жалобы.
Французский метод объемистых субстракций спинальной жидкости,
которые в руках автора метода — Le Filliatre, — судя по его монографии,
не дает смертей и который, по-видимому, нашел круг адептов среди его сооте-
чественников, тоже не смог не омрачиться смертными случаями. Georges
Labey3 за два года на 680 анестезий получил 3 смерти на столе (кроме 6 в
течение первых суток).
Больная с тяжелым, давно безуспешно леченным ангиохолитом умерла через несколько
мгновений после инъекции. Другой кахектичный больной раком желудка в течение гаст-
роэнтеростомии несколько раз был оживлен внутрисердечными инъекциями адреналина,
но в конце концов умер. Наконец, третья больная умерла при обшивании шейки во время
hysterectomii по поводу старого haematocele с овариальной кистой.
Labey обычно выпускает 12—20 см3 жидкости и при дозах 8—12 сг
новокаина делает всегда «barbotage»; для операций на желудке и печени
он увеличивает дозу до 13—14 сг.
Результаты налицо: 3 смерти на столе и 6 — в течение первых суток
на 680 операций. Эти исходы должны служить ответом их же соотечествен-
нику Bloch4, который извлекает еще большие количества спинальной жид-
кости и применяет еще большие дозы новокаина — до 15 сг. «Что несом-
ненно, так это то, что извлечение 30 см3 уменьшит давление до половины.
Но репродукция чрезвычайно быстра и опыт показал, что через несколько
часов жидкость приобретает свое нормальное давление и состав. Практи-
чески зто минимальное количество и его надо увеличить при случаях повы-
шенного давления; если у хирурга «рука тяжелая» (si I’on a la main plus
lourde), то риск получить только еще более высокую анестезию, но никак
не бульбарные явления. Synkain (новокаин) в обычных дозах не опасен
для бульбы (15 сг — maximum): если эта доза влита низко и доходит до
самого верха, анестезируя и nn. trigeminus, то жизненные центры продол-
жают совершенно равномерно работать, как при хорошо произведенной
общей анестезии наркозом » 5.
Что после извлечения свыше 30 см3 жидкости давление уменьшится,
это — несомненно; что в оставшейся жидкости громадная, троекратная доза
новокаина в высокой концентрации дойдет до n. trigeminus, это тоже весьма
вероятно. Но что из этого может получиться плохо — видно по отчету
Georges Labey.
1 Arch. f. klin. Chir., 1910, Bd. 92, S. 657.
2 Bull, et тёш. de la Soc. nationale de chit., 1924, t. L, N. 11, p. 424.
3 Bull, et тёт. de la soc. de Chir. de Paris, 1923, t. XLIX, N. 35, p. 1523.
4 Bloch R., loc. cit., Presse m6dicale, 1921, No. 32, p. 316.
5 Bloch R., loc. cit., Presse m£dicale, 1921, No. 32, p. 316.
218
И меньшие дозы новокаина в руках такого опытного хирурга, как Guibal,
на четвертой тысяче его анестезий могут оказаться велики и вызвать непо-
правимые бульбарные расстройства.
Мужчина 67 лет, крепкого сложения. Паховая грыжа, ущемленная в течение 24
часов. Новокаин 10 сг и 50 сг кофеина под кожу. Грыжесечение. Лицо бледнеет, дыхание
поверхностное, сонливость. Возбуиодающие. По окончании операции ему лучше, говорит,
поворачивает голову и двигает руками, помогая при наложении повязки. Однако лучевого
пульса нет, тоны сердца глухи, 40. Вскоре возобновляется бледность и опять поверхностное
дыхание. Тут же, в операционной, начинают искусственное дыхание и ритмические трак-
ции языка. Вначале зрачки средние, рефлекс роговицы живой, мышцы лица реагируют на
шлепки. Так продолжается Р/г часа, причем состояние то улучшается, то ухудшается,
но тоны сердца становятся все глуше. Потом челюсть постепенно отвисает, мышцы на
руках расслабляются, язык делается вялым, рефлекс роговицы слабеет и исчезает; нако-
нец, зрачок, сузившись на время до точки, медленно расширяется».
Guibal потом сожалел, что не попробовал спасти своего больного интра-
дуральной инъекцией кофеина по способу Bloch и Hertz, публикация которых
была ему тогда уже известна.
Чтобы закончить весь этот грустный некрополь, мы приведем их заме-
чательные наблюдения, сделанные в Н. О. de Saint-Gilles и в отделении
Prof. Gosset в Salpetriere, в Париже. О теоретическом обосновании этого
способа и смысле применения интрадуральных инъекций больших доз
кофеина мы уже говорили в главе V. Здесь мы приведем их казуистику.
1. X. Ранение в живот. Низкая инъекция 0,07 стоваина без извлечения спинальной
жидкости. Тотчас, несмотря на подкожное впрыскивание 1 см® кофеина, бульбарное
syncope, с полной остановкой дыхания. Новая инъекция кофеина под кожу, без результата.
Тогда раненого поворачивают на бок и впрыскивают 25 сг кофеина в спинномозговую
полость и затем опускают головной конец стола. В несколько секунд дыхание
возобновляется, пульс поднимается, лицо окрашивается; расширение зрачков исчезает,
рефлексы появляются. Раненый вне опасности.
2. В. Ранение правого бедра и левого колена. Спинальная анестезия стоваином.
Через несколько минут проходящая дыхательная syncope, в течение операции на бедре.
Далее артротомия колена. Снова остановка дыхания с бледностью, потами, пульс очень
мал. В течение Р/г часов искусственное дыхание, но как только его прекращают, раненый
не дышит. Тогда ему впрыскивают 12 сг кофеина интраарахнои дальне. Через не-
сколько секунд больной приходит в себя и на этот раз окончательно: дыхание
ровное, глубокое; пульс хороший, больной говорит.
3. О., 60 лет. Carcinoma ventriculi ex ulceris. За последние полгода потерял
10 кг веса. Низкая пункция, извлечение 22 см® жидкости, инъекция 15 сг синкаина; под
кожу 12 сг кофеина. Задняя гастрознтеростомия без петли (prof. Gosset). Операция
в 25 минут закончена. После этого — тяжелые синкопальные осложнения: дыхание почти
остановилось, пульса нет, зрачки расширены, бледность, без сознания. Больного быстро
кладут в кровать и делают уколы: кофеин, эфир, спартеин, камфара — все без результата.
Больного поворачивают на бок и делают низкую люмбальную пункцию; впрыскивают
12 сг кофеина внутрь оболочек и, положив на спину, опускают головной конец. На седь-
мой секунде пульс сразу стал резко биться, дыхание широкое и глубокое, больной
говорит. Через 3 недели выписан.
4. А., 68 лет. Рак желудка с повторными, профузными кровотечениями. Низкая
пункция с извлечением 30 см® жидкости; инъекция 0,12 синкаина; под кожу профилак-
тически 12 сг кофеина. Через 10 минут, когда больного собирались вести в операционную,
он стал говорить несвязные слова, потом сразу перестал дышать; пульс хороший. После
5-минутного искусственного дыхания и подкожного впрыскивания кофеина дыхание
вернулось и решено все-таки приступить к вмешательству. Гастрознтеростомия сквозь
mesocolon, 12 минут (prof. Gosset). Как только больного взяли из зала, он опять
перестал дышать: лицо бледное, зрачки расширены, стеклянные, пульса нет. Опять кофеин,
эфир, спартеин под кожу — все без результата. Боковая люмбальная пункция; жидкость
не течет и пришлось насосать каплю шприцем, чтобы убедиться в попадании конца иглы,
куда следует. Инъекция 12 сг кофеина. Положение тренделенбурговское. Через 35
секунд появился пульс: в этот миг больной громко захрапел и проспал несколько
часов. Прекрасное течение. Выписался через 3 недели.
Нельзя не согласиться, что случаи эти представляют собой нечто из
ряда вон выдающееся! Бульбарные явления каждый раз успевали, по-ви-
219
димому, развиться основательно, больные все были очень тяжелые, а 2 по-
следних к тому же почтенного возраста, раковые больные. И во всех 4 слу-
чаях интрадуральные инъекции кофеина произвели, можно сказать, маги-
ческое действие. Мы в настоящее время не сомневаемся, что действие кофе-
ина тут было не случайное, но что он на самом деле способен очень знергично
возбуждать прямым контактом отравленные бульбарные центры, разумеется,
если последние еще не окончательно убиты. Наши наблюдения над добав-
лением таких массивных доз кофеина к самим растворам анестезирующего на
многих десятках случаев показали, что этим в значительной мере устраня-
ются явления той «бульбарной тревоги», о которой мы писали выше. Далее,
смесь полной дозы (50 сг) кофеина с теми минимальными дозами стоваина,
которые применяются для шейных высоких анестезий, во всех1 наших слу-
чаях не дала абсолютно никаких бульбарных расстройств, даже тошноты.
Напротив, несколько раз мы имели возможность совершенно ясно отметить,
что бледные лица кахектичных или анемичных больных тотчас после шейной
инъекции кофеиновой смеси сразу приобретали повышенно розовую, почти
красную окраску, как у людей, разгоряченных выпитым спиртным напит-
ком, и эту красноту лица они сохраняли в течение всего срока анестезии.
Наш личный опыт в высоких анестезиях слишком невелик, чтобы делать
уверенные заключения, но результаты превзошли все наши ожидания. Мы
продолжаем считать шейную анестезию самой опасной из всех видов спи-
нального обезболивания, но не имеем уже панического страха при мысли о
приближении стоваина к бульбе, если доза последнего ничтожно мала и
смешана с громадной дозой кофеина.
Для предотвращения ужасов «бульбарной грозы» при низких инъекциях
необходимо очень вдумчиво относиться к каждой отдельной анестезии и прини-
мать все меры к тому, чтобы алкалоид не достиг продолговатого мозга.
В нашем представлении вопрос этот решается неразрывной комбинацией трех
условий: уровня инъекции, удельного веса раствора и положения больного
на столе; подробности изложены в главе о технике. Меньше всего в уста-
новке уровня анестезии следует полагаться на количество извлекаемой жид-
кости, ибо общего количества ее мы в каждом случае знать не можем, а коле-
бания в количестве ее у разных субъектов бывают в отношении 1: 3. Если,
паче чаяния, почему-либо — чаще всего по ошибке техники или дозировки —
случится-таки беда и бульбарные расстройства разовьются в угрожающем
масштабе, то при чистой форме паралича дыхания, т.е. при наличности хоро-
шего пульса, нужно немедленно начать методическое искусственное
дыхание и продолжать его столько времени, сколько это потребуется, но
непрестанно следя за пульсом.
Если картина сразу рисуется как тяжкий общий бульбарный паралич,
то не надо терять времени на всевозможные подкожные инъекции: если
кровообращение слишком замедленно, то'за это время яд все сильнее и
сильнее парализует центры продолговатого мозга. Тут лучше сразу прибег-
нуть к героическому, но в то же время чудотворному способу, который
дали нам Bloch и Herz. И имеются уже многочисленные случаи, когда мера
эта оказалась спасительной2. Приведем вкратце, например, случай Lepoutre,.
профессора свободного факультета в Лилле.
М. Д., 70 лет. Двусторонние паховые грыжи, которые не держат никакие бандажи,
делая больного полным инвалидом. Жирный. Диабет с большим выделением сахара.
Lju—Ljy извлечение 10 см3, инъекция: 0,10 syncaine, 0,25 кофеин и 0,002 стрихнин
под кожу. При операции уже второй грыжи (через 20 минут) пришлось наполовину опро-
кинуть стол, иначе грыжа не вправлялась, больному стало трудно дышать. Ему дали
1 Кроме одного, у которого развилась афазия (см. выше).
2 См. Отчет заседания Парижских хирургов 11/ХП 1923 г., т. XLIX, № 33, стр. 1410.
220
чашку кофе с ромом, приготовленную для конца операции. На подкожных инъекциях
камфары, эфира и кофеина удалось закончить операцию (30 минут), но больной — почти
труп: пульса нет, зрачки расширены, роговицы не реагируют, лицо мраморное, апноэ.
Пункция между Ln и Ljij. Жидкость идет редкими каплями. Инъекция 0,50 кофеина.
«Произошло настоящее воскрешение: больной оживает и говорит; дыхание, а затем пульс
принимают вновь свой ритм и объем. Его переносят в кровать».
Такой же полный эффект был получей в Москве, в бывшей Шереме-
тевской больнице в одном случае, любезно сообщенном М. Г. Геллером с
разрешения В. А. Красинцева.
Женщина 60 лет. Фиброма матки. Через 1 минуту после инъекции 2,5 см3 5% ново-
каина между Lju и Ljv асфиксия, при удовлетворительном пульсе. Искусственное дыха-
ние 15 минут без эффекта. Выпущено 30 см3 спинальной жидкости и впрыснуто 2,0 10%
раствора кофеина. Дыхание немедленно восстановилось.
Наконец, в самое недавнее время нам удалось найти еще один подобный
случай, имевший место у Barros Lima1 в Бразилии. Называя 14 случаев
применения оживления по Bloch и Hertz, автор приводит свой нижеследу-
ющий:
Больной 32 лет; шанкр penis и фимоз. 0,04 стоваин Ljji—Ljy; покойное положение
с приподнятой головой. Тяжелое synkope с абсолютной потерей пульса и дыхания. Кофеин,
эфир, адреналин, искусственное дыхание и т. п. 5—8 минут — без результата. 0,5 кофеина
по Bloch и Hertz у подпаутинно с мгновенным успехом.
На основании всего изложенного мы считаем возможным сделать сле-
дующий практический вывод: подобно тому, как’на каждом наркозном
столике в числе прочих оживляющих средств в настоящее время должен
всегда находиться свежий раствор адреналина для внутрисердечных впрыс-
киваний, каждый хирург, делающий операцию под спинномозговой анесте-
зией, должен непременно иметь наготове хорошо простерилизованный 25%
раствор кофеина, шприц и иголку. Обе последние вещи после произведенной
анестезирующей инъекции должны быть немедленно вновь простерилизо-
ваны и держаться наготове.
★ *
Чтобы закончить главу о сопутствующих осложнениях, мы должны
еще рассмотреть вопрос об изменениях кровяного давления, оговариваясь,
что речь будет идти преимущественно о явлениях, развивающихся неза-
висимо от влияния на сосудистый тонус со стороны центров продолговатого
мозга, о чем речь была уже выше.
Изменения в кровяном давлении в течение спинномозговой анестезии
бывают настолько часто и дают иногда настолько большие колебания, что
вопрос этот стал предметом исследования уже вскоре после введения метода.
Из клиники Bier в Бонне в 1904 г. вышла работа Mori. Позднее, уже в Бер-
лине, Bier вновь изучал этот вопрос и материалы изложены в работе zur
Verth (1910). В разных странах с тех пор многие хирурги занимались этим
вопросом, но одни из самых ранних принадлежат русским авторам: Полу-
богатов в своей диссертации (1901) дает результаты экспериментальных иссле-
дований на 35 собаках, а Куковеров посвятил этому вопросу одну из самых
больших и тщательно разработанных глав своей книги.
Mori 2 обследовал 50 случаев; измерения производились сфигмоманоме-
тром Рива-Роччи: 1) накануне, или несколько дней до операции, 2) тотчас
1 Barros Lima, Brazil, med., v. 1, No 13, p. 170, 1924. Реф.: Ztrorg. f. d. ges.
Chir., 1925, Bd. 29, S. 13.
2 M. Mori, Das Verhalten des Blutdruckes bei der Lumbalanasthesie, Dtsch.
Ztschr. f. Chir., Bd. 74, S. 173.
221
перед инъекцией адреналина внутрь оболочек, 3) через 5 минут, т. е. перед
впрыскиванием кокаина, а затем каждые 10 минут; последний раз — через
несколько часов после операции. Дозы: адреналин 0,5 (1: 1000), кокаин
1,75—2 см3 1%.
I. 16 раз-32%. Давление повышалось в начале процедуры и затем
было небольшое падение ниже нормы.
II. 3 раза-6%. Давление повысилось вначале и быстро выровнялось
до нормы.
III. 8 раз-16%. Никакого влияния.
IV. 12 раз-24 %. Повышенное давление в течение всей процедуры.
V. 2 раза-4%. Вначале — норма, затем постепенно повышалось.
VI. 9 раз-18%. Заметное падение давления. Степень падения выра-
зилась цифрами 66, 57, 54, 79, 50, 47, 62, 43, 42 ртутного столба.
Повышенное давление в IV группе Mori объясняет волнением больных
и психическим влиянием происходящего. Кроме того, он допускает известное
фармакологическое действие кокаина, который в малых дозах повышает
кровяное давление; конечно, доза 1,5-2 сг для человека — доза малая. Для
об ъяснения резких падений в VI группе Mori не находит непреложных данных,
но ссылается на экспериментальные работы Crile и Tuffier о непосредствен-
ном действии кокаина на мозг.
Crile1 видел, что растворы кокаина, впрыснутые собакам в поясничный
отдел субарахноидального пространства, вызывают немедленное падение
кровяного давления. Он считает, что падение давления наступает сразу, как
только кокаин дойдет до спинного мозга; оно бывало максимальным, если
кокаин доходил до продолговатого мозга, когда давление крови падало до
абсциссы.
Tuffier et Hallion 2 показали в многочисленных опытах, что парализо-
вание интраарахноидальных элементов кокаином вызывает вазомоторный пара-
лич поддиафрагмальных сосудов и отсюда — большое падение кровяного
давления.
Mori пришел к выводу, что предварительное впрыскивание внутрь мешка
адреналина никак не влияет на кровяное давление больных. Возраст и общее
состояние не имеют влияния на изменение давления. Зато индивидуально
влияние весьма различно: у ослабленных субъектов и стариков анестезия
часто протекала без резких явлений. Женщины, вообще говоря, страдают
больше.
Обе названные выше русские работы говорят о повышенном кровяном
давлении при спинномозговой анестезии. Полубогатов у собак наблюдал,
что кровяное давление начинало повышаться с 1—2-й минуты, медленно нара-
стая и достигая своего максимума к 10—15 минутам; после этого оно держа-
лось некоторое время на том же уровне. Венозное давление тоже повышалось;
пульс становился чаще и лишь в виде исключений, в конце опыта, на 15—25-й
минуте, замедлялся. Наблюдающиеся явления автор объясняет параличом
вазодилятаторов, проходящих в задних корешках; так как вазоконстрикторы
идут в передних корешках, а как известно, кокаин наряду с другими алкалои-
дами сильнее действует на задние, чем на передние корешки, то в конечном
итоге менее пострадавшие вазоконстрикторы возьмут перевес и сужением
сосудистой системы вызовут повышение кровяного давления.
Более детально разбирает этот вопрос Куковеров. В общем он согласен с
механизмом, изложенным Полубогатовым, но Куковеров, сохраняя положение,
что игра кровяного давления руководится элементами симпатической нервной
1 Problems Relating to Surgical Operations, 1900.
2 Action sur la circulation des injections intraarachn. de cocaine, Soci£te de Biologie,
S6ance 3/XI 1900.
222
системы, становится на строго анатомическую позицию, выдвигая сегментар-
ное строение сосудодвигательного аппарата. Он основывается на работах
Верзилова и Vulpian, показавших, что, соответственно сегментарному
строению всей нервной системы, и симпатическая довольно строго повторяет
основной принцип, по которому нервные стволы, выйдя из центра, идут к
определенному району своего разветвления. Таким образом, анестезия тех или
иных спинальных корешков должна вызвать изменение сосудистого тону-
са в строго определенных участках. Это ведет к тому, что при невысоких
анестезиях изменение в кровяном давлении или не происходит вовсе, или оно
повышается в результате неодинакового действия анестезирующего раствора
на передние и задние корешки. «Полный паралич сосудорасширителей, про-
ходящих в задних корешках, и неполный — сосудосуживателей, проходя-
щих в передних, обусловливает перевес действия суживателей и повышение
кровяного давления в конечном итоге. Таким образом, при анальгезиях, дости-
гающих пупка или X грудного сегмента, отмечается повышение кровяного
давления, которое бывает различной степени и значительно выраженным в
тех случаях, когда перед анальгезией оно упало. Падение кровяного давления
ниже нормального при этих анальгезиях может произойти не под влиянием
действия анальгезирующих средств на корешки и вазомоторы, а лишь под
влиянием тех или других посторонних причин (рефлексов и т. п.)»1.
Эти выводы до известной степени подтвердились в появившейся через
год упомянутой работе zur Verth 2. Из 44 обследованных больных у 26 кро-
вяное давление сохранилось нормальным и все это были преимущественно
оперированные на нижних конечностях и заднем проходе. У оставшихся 18
отмечено падение кровяного давления больше чем на 25% первоначальной
высоты, причем надо отметить, что zur Verth допускает падение в преде-
лах до 30 мм ртутного столба, не считая это патологическим, и выделяет только
случаи с падением или ниже 30 мм, или свыше 25%. Операции рака прямой
кишки, почечные, удаления предстательной железы и ущемленные грыжи с
резекциями кишок дали наибольшее падение кровяного давления.
В клинике у Jonnesco Sebastian исследовал кровяное давление особенно
при высоких анестезиях и установил, что в течение с 3-й по 10-ю минуты
оно падает на 2, 3 и даже 4 деления Potain или Vaquez; с этого момента дав-
ление крови начинает повышаться, чтобы достигнуть нормы через 8 часов
после анестезии.
Montero3 в Oran (Алжир) много занимался кровяным давлением при спин-
номозговой анестезии и показал (1922), что оно чаще всего очень заметно
падает при всяких анестезиях, но по его исследованиям оказалось, что при
новокаине (синкаин) падение бывает позже и продолжительней, чем при сто-
ваине.
Еще позднее опубликованы исследования итальянского хирурга Virgillo 4.
Он, так как же и предыдущий автор, измерения производил осциллометром
Pachon; обследовано ПО больных до, во время и много раз после анестезии.
Доза — всегда 0,12 новокаина + 0,00025 адреналина; без тренделенбургов-
ского уклона. Падение кровяного давления он встретил очень часто, в сред-
нем на 10—20 мм ртутного столба; иногда падение бывало на 70 мм. Наиболь-
шее падение бывало в течение первых 15—30 минут.
1 Н. А. Куковеров, О спинномозговой анальгезии, дисс., СПБ, 1909.
2 Zur Verth. М., Lumbalanasthesie und Blutdruck, mit besonderer Beriicksich-
tigung des Zusatzes von Nebennierenpraparaten zum Anasthetikutn, Dtsch. Ztschr. f. Chir.,
1910., Bd. 107, S. 367.
SL. Montero, Rachi-analg6sie et pression art£rielle, Heintz et fils, dditeurs, Oran.
Реф.: Presse tn6dicale, 1922, No. 64, p. 696.
4 F. Virgillo, Rachianestesie e pressione arteriosa, Arch. ital. di chirurg. kh 7,
B. 6, Реф. 529, 1923. Реф.: Ztrorg. f. d. ges., Chir., 1924, Bd. 27, S. 440.
223
Столь резкие, внезапные падения кровяного давления уже давно обра-
щали на себя и наше внимание, почему и было предпринято систематическое
измерение у большого числа больных. Исследования эти проделаны Е. С. Щен-
ковой, причем громадная работа по производству и регистрации многих сотен
измерений переложена ею затем графически. Каждый больной подвергался
повторным измерениям кровяного давления до и после операции таким обра-
зом, что вне условий спинномозговой анестезии бывало добыто не менее 8,
а чаще 12, 14 измерений в утренние и вечерние часы. В течение анестезий
измерения производились каждую минуту, причем первый раз одновременно
с измерением высоты давления спинальной жидкости, перед производством
инъекции. Каждый раз, т.е. каждую минуту, другое лицо на другой руке
пациента считало пульс, так что получалась возможность составить две парал-
лельно измеренные кривые частоты пульса и высоты кровяного давления.
Из очень большого числа произведенных записей более точные и закончен-
ные данные собраны о 120 больных; выводы из свыше 100 таких кривых
были представлены в нашем докладе 29/V 1925 г. XVII Всероссийскому
съезду хирургов.
Если осмотреть всю массу разложенных кривых, то и на первый взгляд,
и при внимательном изучении их впечатление получается очень пестрое: при
одних и тех же дозах, на одних и тех же уровнях инъекций, сделанных одной
и той же рукой для операций по одинаковому поводу, можно встретить самое
большое разнообразие кривых и пульса, и кровяного давления.
То же приходится сказать и о значении выбора алкалоида: любой из них
при прочих равных условиях давал самые разнообразные картины влияния
на кровяное давление. На прилагаемых кривых можно увидеть это в таблицах,
где даны образцы записей при новокаине, стоваине, тропакокаине и, наконец,
смеси стоваин-кофеина.
Иногда пульс и кровяное давление никак не реагируют на анестезию и
самую операцию или дают лишь самые незначительные падения, которые
скоро выравниваются. Нередко вскоре после начала анестезии и кровяное
давление, и ритм сердца дают очень резкий подъем; чем объяснить это, мы
окончательно не знаем, ибо исключить общеизвестный факт психического
влияния нельзя, а теория Кукуверова весьма правдоподобна и, как мы вскоре
увидим, она подтверждается наблюдениями на более высоких уровнях.
Очень большое число больных проделывает значительное падение кровя-
ного давления и большей частью вскоре после начала анестезии. Падение
это наблюдается обычно в течение первых пяти минут, чаще всего на 3-й
после инъекции; величина падения различна, но большей частью бывает так,
что или падение совсем незначительно, и мы эти случаи регистрировали как
случаи без падения, но если падение имеется, то чаще всего очень большое.
Здесь приходится учитывать два отдельных факта: 1) падение ниже той
средней нормы, которая у данного больного определена была предваритель-
ными повторными исследованиями и 2) падение с высоты того подъема, на
которое поднялось кровяное давление в предшествовавший момент. При оценке
полученных данных мы считали необходимым обязательно учитывать оба
эти обстоятельства, ибо клиническое значение каждого из них одно допол-
няет другое. Действительно, одни и те же случаи (например, № III, XIII,
XIV, XXII) можно толковать различно: тут отмечено громадное абсолютное
падение на 76, 66, 66 и 85 мм ртутного столба, что составляет падение на 53,
44 и даже на 63%. Но если мы обратим внимание, что во всех этих случаях па-
дению предшествовал довольно значительный подъем по сравнению с нормой,
известной для каждого случая, то окажется, что относительное падение в них
было значительно менее глубоким. Нам кажется, что последнее соображение
является лишь слабым утешением при тех серьезных обстоятельствах, когда
кровяное давление дает такие большие колебания. Норма кровяного давления
224
у каждого больного должна, на наш взгляд, отойти на задний план перед
фактом быстрого, громадного падения его и тем положением, в которое
попадает сердце этих больных, когда цагрузка его колеблется в течение
1—2 минут на 50% и больше. Этими соображениями мы руководились, груп-
пируя свой материал. В группы с падением мы отнесли случаи, в которых
кровяное давление спустилось значительно ниже тех цифр, кои у данного боль-
ного были найдены до операции и после нее; но сюда же мы отнесли также
те наблюдения, когда кривая лишь незначительно опустилась ниже средней
нормы у этого больного, но ей предшествовал значительный более или менее
длительный подъем, и как абсолютная величина падения, так и крутизна его
не позволяют отнести эти случаи в группу без падений. Выделять их в особые
группы или подгруппы нам представлялось менее правильным, ибо это раз-
дробило бы весь материал на такие мелкие цифры, что выводы пришлось бы
делать на основании чуть ли не единичных наблюдений.
Таблица 3
Ново- каин Стоваин Тропако- каин Стоваин- кофеин
Без падения 25% 48% 24% 53%
.С падением 75% 52% 76% 47%
Средний, наивысший подъем в мм ртутного столба 143 138 148 124
Среднее максимальное па- дение в мм 80 84 53 99
Среднее, нормальное дав- ление в каждой группе 114 108 119 115
Процент абсолютного па- дения кровяного дав- ления 44 39 64 21
Процент относительного падения кровяного дав- ления 28 22 56 8
Рассматривая цифровые выводы в табл. 3, мы должны отметить следу-
ющее : 1) если пока оставить в стороне смесь с кофеином, то из чистых алкалои-
дов стоваин дал вдвое меньше падений кровяного давления, чем оба осталь-
ных: это показывает, что стоваин, который очень многие считают наиболее
опасным, в этом отношении может быть даже лучше всех; 2) средний наи-
высший подъем в каждой группе оказался приблизительно одинаковым, но
при конечных выводах, представленных в двух нижних горизонтальных
рядах, цифры очень заметно отличаются друг от друга: они говорят в пользу
стоваина и против тропакокаина.
Мы все-таки склонны усмотреть тут элемент случайности и нам хотелось
бы сказать несколько слов в защиту тропакокаина, указав, что, хотя степень
максимального падения в его группе значительно больше, чем при других
растворах, но большой процент абсолютного падения оказался тем заметнее,
что и средний наивысший подъем в этой группе был наибольшим. Точно так
же и среднее нормальное давление тут оказалось самым большим, что тоже
невыгодно сказалось при исчислении относительного падения. При стоваине
все сложилось как раз обратно и потому разница оказалась столь резкой.
Что касается до смеси стоваин-кофеина, то тут цифры настолько красно-
речиво говорят в его пользу, что в объяснении этого явления мы вынуж-
дены отнести это за счет того, что кофеин действительно начисто парировал
возможность влияния на кровяное давление со стороны продолговатого мозга
15
226
в смысле падения его вследствие дошедших туда некоторых количеств
стоваина. Этим исключалась одна из причин падения кровяного давления.
Если обратиться к объяснению механизма падения кровяного давления,
то приходится прежде всего вспомнить, что, кроме центров, руководящих
сосудистым тонусом, расположенных в продолговатом мозгу, на протяжении
всего спинного мозга, мы имеем нервные волокна, связывающие симпатиче-
скую нервную систему с остальной нервной системой при помощи корешков
спинномозговых нервов, откуда исходят соединительные ветки. Но как
только мы взглянем на схему распределения сосудодвигательных нервов
л oculomotorius
д ceru sup
Средний мозг
6utSus
Шейный мозг
желудка и кашек
иая
Симпати-
ческая
Colon-rectum
Пузырь
о
i
V
ъ
7г
&
g.pelir.
Рис. 20. Схема вегетативной нервной системы по Meyer u. Gotbild (заимствовано у Braun).
Chorda tympanl
gptellat n. vagus
g.mesent.sup
"uT-
7. mesent. infer
Слюнные
железы
....< Вазомоторы
головы и слизистых
) Сердце
> Желудок
О Печень
i© Pancreas
О Кишки
Почки
(см. рис. 20), невольно бросается в глаза, что по областям разветвлений и по
объему сосудистой сети нагрузка отдельных симпатических стволов весьма
неравномерна. Действительно, в то время как поясничные ветки, формиру-
ющие plexus mesentericus inferior, снабжают сосудодвигательными элементами
лишь прямую кишку, мочевой пузырь, гениталии и небольшую часть толстых
кишок, вся остальная громадная масса брюшных внутренностей снабжается
ветвями из plexus coeliacus.
Центральная часть последнего — ganglion coeliacum образован слиянием
воедино стволов обоих nervorum splanchnicorum обеих сторон, и, таким
образом, последние стволы являются главными, чуть ли не единственными
руководителями сосудистого тонуса большей части брюшных внутренностей.
А так как известно, что в последних помещается больше половины всей име-
ющейся у человека массы крови, то легко себе представить те огромные нару-
шения во всем кровообращении, коль скоро тем или иным способом будет
нарушено регулирующее влияние со стороны n. splanchnicum.
Если анестезирующий раствор удерживается в поясничном уровне, то,
кроме парщшча вазомоторов в нижних конечностях, он выключит вазокон-
стрикторы лишь тазовых органов, где общая емкость сосудистой системы
относительно невелика. Большого падения кровяного давления тут опасаться
нечего.
226
Другое дело если анестезирующий раствор выключает корешки, из
которых отходят rami communicantes, формирующие nn. splanchnici. Волокна
последних главной своей массой происходят из спинного мозга1 и одно-
временно с параличом спинномозговых корешков произойдет блокада и
этих волокон. По мере распространения алкалоида вверх по грудному отделу
будут последовательно выключаться все больше и больше соединительных
веток и если раствор заполнит весь грудной кифоз, то анестезия с V по IX—X
грудные корешки блокирует полностью все ветки, формирующие nn. splanch-
nici majores. Из физиологии давно известно, что такие выключения
утробных нервов дают огромные расстройства кровообращения, вызывая
паралитическое расширение самой большой в человеческом теле сосудистой
системы воротной вены. «При перерезке получается огромное кровенапол-
нение этих сосудов, так что наступает малокровие остальных частей тела,
могущее причинить даже смерть вследствие обескровливания medullae
oblongatae» 2.
После всего изложенного становится ясно, что в результате спинномоз-
говой анестезии должны произойти большие нарушения в кровообращении на
почве большей или меньшей блокады вазоконстрикторов брюшных внутрен-
ностей. В случаях анестезии среднего грудного отдела мы вправе ждать
резкого падения кровяного давления, ибо этим выключаются целиком оба
nn. splanchnici majores. Так оно есть и на самом деле, и к этому надо быть всегда
заранее готовым, если сообразно с надобностями в анестезии нам приходится
локализовать раствор в грудном отделе.
I
К. Prolapsus uteri.
Sol. Novocaini 5% 2,0.
Lrn— LIV.
Colpoperineorrhaphia.
Мозговое давление 189мм.
IV
Ф. Fibroma uteri.
Sol. Novocaini 5% 2,0.
LIII ~ LIV •
Panhysterectomia abdomi-
nalis.
Мозговое давление 162 мм.
VII
К. Prolapsus uteri totalis.
Sol. Stovaini 5% 1,5.
Lin~ 4w
Colpoperineorrhaphia.
Мозговое давление 146 мм.
X
ф. Appendicitis.
Hernia umbilicalis.
Sol. Stovaini 5% 2,0.
Л. Ulcus curvaturae mino-
ris. Sol. Novocaini
5% 2,0.
DXII — LI -
Gastroenterostomia retro-
colica posterior.
Мозговое давление 146 мм.
V
E. Cancer uteri.
Sol. Novocaini 5% 2,25.
LIII — LIV •
Operatio Wertheimi.
Мозговое давление 146 мм.
VIII
О. Varices haemorrhoidalis.
Sol. Stovaini 5% 1,0.
LIII ~ LIV'
Operatio Whiteheadi.
Мозговое давление 182 мм.
XI
К. Hemiae inguinalis bila-
teralis.
Sol. Stovaini 5% 1,5.
Ill
A. Appendicitis.
Sol. Novocaini 5% 1,25.
DXII — LI •
Appendectomia.
Мозговое давление 98 мм.
VI
Cholecystitis purulenta.
Sol. Novocaini 5% 2,0.
DXII- LI‘
Cholecystectomia.
Мозговое давление 62 мм.
IX
П. Appendicitis.
Sol. Stovaini 5% 1,25.
Ln — LIir.
Appendectomia.
Мозговое давление 236 мм.
XII
P. Hemiae bilateralis
directae.
Sol. Stovaini 5% 1,25.
1 В. Штальтегольц, Атлас, т. IV, стр. 788.
2 Landois L., учебник физиологии человека, т. 1, стр. 261.
15*
227
Lj— Ln.
Appendectomia,
Coecoplicatio,
Herniotomia.
Мозговое давление 165 мм.
ХШ
К. Ulcus ventriculi.
Sol. Tropacocaini 5% 2,0.
DXII ~ LI •
Gastroenterostomia retro-
colica posterior.
Мозговое давление 70 мм.
XVI
M. Appendicitis.
Sol. Tropacocaini 4% 1,0.
Ьщ— LIV.
Appen dectomia.
Мозговое давление 200 мм.
XIX
C. Varices venarum extre-
mitatis inferioris bilatera-
lis. Sol. Stovaini 5% +
Coffeini 10% 2,0.
LII — LIII •
Sectio et ligat. venarum
multiplex bilateralis.
Мозговое давление 184мм.
XXII
О. Echinococcus hepatis.
Sol. Stovaini 5 % + Coffeini
10% 2,0
Echinococcotomia per
laparotomiam.
Мозговое давление 188 мм.
LHI~ 4v
Hemiotomiae bilateralis.
Мозговое давление270мм.
XIV
П. Ulcus ventriculi.
Sol. Tropacocaini 5% 2,0
DXII — L1 •
Resectio ventriculi
(Polya-Reichel).
Мозговое давление200мм.
XVII
C. Prolapsus uterii
Sol. Tropacocaini 5% 1,5.
LIU — LJV.
Colpoperineorrhaphia.
Ventrofixatio uteri.
Мозговое давление 165 мм.
XX
К. Prolapsus uteri.
Sol. Stovaini 5%+Coffeini
10% 2,0.
LIII — LIV
Colpoperineorrhaphia.
Ventrofixatio uteri.
Мозговое давление200мм.
XXIII
C. Ulcus ventriculi callosum
Sol. Stovaini 5% + Coffeini
10% 2,0.
Dxn~ L1
Resectio ventriculi
(Polya-Reichel).
Мозговое давление 172 мм
LIII~ LIW
Hemiotomiae Bassini bi-
lateral.
Мозговое давление 128 мм.
XV
Г. Ulcus ventriculi.
Sol. Tropacocaini 5% 2,0.
DXII~ LI‘
Gastroenterostomia retro-
colica posterior.
Мозговое давление 146 мм.
XVIII
C. Varices haemorrhoidi.
Sol. Tropacocaini 5% 1,0.
LIV“ si •
Operatic Whiteheadi.
Мозговое давление 348 мм.
XXI
П. Calcus renis dextrae.
Sol. Stovaini 5 % + Coffeini
10% 1,5.
DXI1~ LI •
Nephrolytotomia.
Мозговое давление 219мм.
XXIV
П. Hernia postoperativa.
Sol. Stovaini 5% + Coffei-
ni 10% 1,25.
DXII ~ LI •
Herniotomia.
Мозговое давление 128 мм
Carrol W. Allen видит в этом обстоятельстве одну из главнейших опас-
ностей спинномозговой анестезии. «Паралич выносящих нервных волокон
(efferent nervenfibers), которые контролируют кровяное давление в сети
спланхникусов, может повести к мгновенному и глубокому падению кровя-
ного давления в этих областях, и больной, буквально обескровленный
(literally bled), умирает при явлениях расширения крупных венозных
стволов»1.
Мы вполне разделяем заключение этого американского хирурга и посто-
янно руководствовались такими соображениями при показаниях к спинно-
мозговой анестезии. Но, кроме того, у названного же автора нам пришлось
прочесть еще одно соображение на этот же счет, какового до того мы нигде
1 Loc. cit., р. 434.
228
не встречали. Он совершенно справедливо указывает1, что блокада утроб-
ных нервов, происходящая при параличе межреберных нервов, сопровож-
дается прекращением дыхательных экскурсий грудной клетки на почве
паралича вспомогательных дыхательных мышц. В силу этого уничтожается
существенный фактор в присасывающем аппарате полой вены, а это еще
больше усугубляет развившиеся расстройства кровообращения и ставит
работу сердца в еще более трудные условия.
Что блокада корешков, идущих на формирование n. splanchnicum,
является главной причиной падения кровяного давления в течение спинно-
мозговых анестезий, подтвердилось недавними опытами Schilf и Ziegner 2,
проделанных на 30 собаках. Убедившись, что новокаин при достаточных
дозах дает падение кровяного давления уже через 20 секунд после инъекции,
они могли наряду с этим отметить, что падение бывает небольшое, если раствор
удерживается у каудального конца.
Тогда они стали перевязывать дуральный мешок на уровне Dxil, что
очень заметно задерживало падение кровяного давления, если инъекция де-
лалась ниже уровня перетяжки. Перевязка на уровне Di не могла предот-
вратить падения кровяного давления, каковое наблюдалось, как при обыкно-
венных анестезиях, ибо она не была в состоянии уберечь грудные корешки,
формирующие nn. splanchnici.
Schilf и Ziegner видят причину падений кровяного давления именно
в блокаде вазоконстрикторов, идущих из грудного отдела, что дает отлив
крови в кишки и коллапс. Этот же механизм должен, по мнению Schilf и
Ziegner объяснить причину и более легких и средних падений кровяного
давления, а также умеренной степени коллапсов.
Для иллюстрации всего вышеизложенного мы приведем один случай,
где описанный механизм расстройств кровообращения выявился в чрез-
вычайно наглядной и в то же время трагической форме.
Больной 64 лет, доставлен ночью с нестерпимыми болями в животе; громко кричит.
Рвота, газы не отходят, живот вздут, напряжен, симптом Валя. Заболел внезапно 7—8
часов тому назад. Два года тому назад был оперирован у нас под спинномозговой анестезией
по поводу большой мошоночной грыжи. С тех пор — здоров.
Общий habitus удовлетворительный; пульс 120 ударов в минуту, настолько хоро-
шего наполнения, что мы, вопреки обыкновению, отменили предварительное солевое
вливание, которое делаем всем поступающим с илеусом, пока кипятят инструменты. Под
Dxn введено 2,5 см3 5% раствора новокаина + 0,50 кофеина. Жидкость из иглы
брызгала струей; раствор введен быстро. Головной конец стола опущен на 15°.
Как только был сделан кожный разрез живота, сестра, стоявшая на пульсе, заявила
о полном, внезапном его исчезновении. Дыхание совершалось нормально, и лицо оста-
валось розовым. Так как пульс не появлялся и после пяти инъекций по 2,0 Ol. camphorae,
а кожный разрез совершенно не кровоточил, то ассистент ухом послушал сердце и сказал,
что никаких признаков сердцебиения нет. Вскоре больной потерял сознание, но продолжал
совершенно равномерно дышать. На всякий случай язык взят на нитку и вставлен
роторасширитель; глоточный рефлекс был сохранен и на прокол языка больной реагировал.
Так как возбуждающие никак не действовали, а дыхание совершалось самостоятельно,
то больному сделано внутривенное вливание солевого раствора в количестве 1500,0. Это
заняло минут десять, и за это время больной не переставал дышать и не был цианотичен;
увеличилась бледность, но все-таки незначительно. К этому времени появился ничтожный
нитевидный пульс, и врач, слушая сердце, отметил как будто бы глухие одиночные толчки.
Тогда быстро брюшная полость вскрыта и обнаружен заворот тонких кишок и начина-
ющийся перитонит: багровые вздутые кишки и сильно мутный эксудат. Пульс вновь
начисто исчез, а через некоторое время и дыхание постепенно стало делаться поверхностней.
Только через 35 минут со времени полного исчезновения пульса в начале коллапса дыхание
остановилось. Безнадежные попытки поддерживать больного искусственным дыханием
испробованы в течение 8—10 минут, после чего испробовано интрадуральное впрыскивание
60 сг кофеина, и то и другое, разумеется, без всякого успеха.
1 Ibidem, р. 467—468.
2Е. Schilf u. Н. Ziegner, Das Wesen der Blutdrucksenkung bei der Lum-
balanasthesie, Arch. f. klin. Chir., 1924, Bd, 130, H. 1 u. 2, S. 352.
229
Ни то ни другое не могло тут помочь и случай с самого начала можно
было считать почти потерянным. Бульбарных расстройств тут не было никаких,
даже рвоты не случилось, а дыхание совершалось самостоятельно в течение
35 минут. Можно было удивляться, как долго оно сохранялось и встало лишь
вторично, на почве полной анемии мозга. Исчезновение пульса и ослабление
сердечной деятельности настолько, что тонов сердца на было слышно почти
вовсе, последовали в результате громадного, мгновенного падения кровя-
ного давления на почве паралича спланхникусов. Большая доза тяжелого
раствора, целиком попавши в грудной кифоз, сразу перерезала проводимость
всех соединительных веток к солнечному сплетению; паралич вазоконст-
рикторов, и — кровь отовсюду моментально схлынула в брюшные внутрен-
ности, опорожнив всю остальную сосудистую систему.
Связь падения кровяного давления с блокадой спланхникусов несом-
нена, и в этом, как писал в последней своей работе Ziegner1, лежит «физи-;
ологическая опасность спинномозговой анестезии». «Spezifische, die Vaso-
motoren verschonende lumbalanasthetische Mittel besitzen wir nicht, so daB
wir diese Gefahr nicht kausal ausschalten konnen» (S. 1164).
Падения кровяного давления при так называемой «Splanchnicusanasthesie»
по Kappis или Braun подтверждают правильность изложенного выше
механизма с точностью эксперимента, а что глубина падения давления крови
при этом бывает очень значительна, видно из того, что иногда и тут при
местной анестезии утробных нервов коллапсы достигают смертельных сте-
пеней (случаи V. Eiselsberg, Heller).
Для себя лично мы из этого сделали следующий практический вывод:
учитывая неизвестность большего или меньшего падения кровяного давления,
нужно быть сугубо осторожным с применением спинальной анестезии в слу-
чаях, когда оно по роду болезни или особенностям случая и до операции
сравительно низко. Это должно иметь исключительное значение при вне-
маточных беременностях с внутренним кровотечением. Тут солевой раствор
вливать некогда, а кровотечение от этого только усилится; существующее
же падение спинальная анестезия может усилить до степени, что или сердце
встанет, или анемия мозга достигнет опасного предела.
Не менее тридцати раз мы оперировали внематочные беременности под
спинномозговой анестезией и не потеряли ни одной больной. Но впредь мы
исключаем случаи, экстренно оперирующиеся при наличности острого вну-
треннего кровотечения, каковые лучше оперировать под легким эфирным
наркозом.
1 Н. Ziegner, Lumbalanasthesie, Blutdrucksenkung und Vasomotoren, Zbl. f.
Chir., 1924, Nr. 22, S. 1163.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ
АНЕСТЕЗИИ
«Ближайшие осложнения после спинномозговой анестезии: головные боли, боли
в спине, подъемы температуры, рвоты, каковые я получал очень редко со своим прежним
раствором, не существуют более при новом. Но и тогда они не имели никакого значения.
Что же касается до поздних осложнений, на которые так много рассчитывали, чтобы дис-
кредитировать спинномозговую анестезию, я думаю, что они существовали только в широ-
ком воображении тех, кто их выдумал, так как я лично их никогда не встречал».
Т. Jonnesco, 1922
«Обстоятельствами гораздо большего значения, чем неприятные сопутствующие
явления, являются последствия спинномозговой анестезии уже по одному тому, что в
той или иной форме они бывают гораздо чаще, чем сопутствующие неприятности, но
также и потому, что многие из них держатся долгое время, а иные даже и через продол-
жительный срок могут привести к несчастному исходу. Эти неприятные последствия таковы,
что они вновь и вновь становятся поперек пути дальнейшего расширения спинномозговой
анестезии».
М. V. Brunn, 1922
Как же примирить столь различную оценку последствий спинальной
анестезии, данную хирургами, из которых каждый весьма компетентен в
данном вопросе? Jonnesco прав в том смысле, что некоторые, к счастью,
очень редкие, из самых тяжелых, непоправимых осложнений, могут быть
поставлены в вину не столько методу, сколько грубой технической погреш-
ности или несчастному случаю. Технические ошибки могут быть у самых
опытных людей и иногда трудно за это строго осудить. Но из этого вовсе
не следует, что все подобные несчастья должны быть скинуты со счета спин-
номозговой анестезии, ибо можно привести достаточное количество примеров,
когда больные, погибшие после спинномозговой анестезии, высоковероятно
остались бы живы, если бы оперировались под эфиром. Эти случаи исклю-
чительно редки, но некоторые из них, как, например, несколько случаев
смертельных гнойных менингитов, нельзя выкидывать при добросовестной
оценке метода. Можно не придавать очень большого значения головным
болям после спинномозговой анестезии, но нельзя же отрицать факта, что
изредка эти головные боли, развившись поздно, достигают таких невыно-
симых степеней, что и больной, и врач положительно не знают, что
предпринять для их успокоения.
Мы лично не согласны с v. Brunn, что последующие осложнения имеют
большее значение, чем непосредственный риск, который таится в самом
методе, но если мы до сих пор не имели сколько-нибудь серьезных поздних
осложнений, то это вовсе еще не значит, что нас когда-нибудь не постигнет
неприятность, которую уже неоднократно пережили самые искушенные в
спинномозговой анестезии хирурги.
231
Изучение явлений, наблюдающихся после спинномозговой анестезии,
толкает на то, чтобы попытаться сгруппировать некоторые из них и объеди-
нить их, если не общей патологоанатомической основой, то хотя бы выделить
их из числа тех осложнений, которые до сих пор или остаются совершенно
загадочными, или же имеют безусловно иную причину. Таким образом,
нам кажется полезным и удобным для изложения отграничить более редкие
случаи изолированных и групповых параличей, трофических расстройств
и гнойных менингитов от целой группы осложнений, как то: подъемы темпе-
ратуры, головные боли, рвоту и т. п., которые иногда могут сочетаться в
общем комплексе явлений, иногда же каждый в отдельности служит выра-
жением того, что случилось внутри мозговых оболочек в результате нашего
вмешательства.
Хотя анализ и строгая оценка каждого отдельного симптома часто при-
водят к самым противоречивым выводам, тем не менее в настоящее время
есть много серьезных оснований считать, что целая группа неприятных после-
довательных явлений есть выражение воспалительной реакции мозговых
оболочек на произведенные пункцию и инъекцию. Эту реакцию оболочек
издавна называли «менингизмо м», «Reizmeningitis», «токсическим»
или «асептическим менингитом». Те из сторонников спинномозговой анесте-
зии, которые желают, несмотря на что угодно, видеть в спинномозговой
анестезии совершенно безвредный способ, будут, разумеется, возражать
против этих страшных слов и говорить, что. в громадном большинстве этих
менингитов и менингизмов пункция не дает ни увеличения клеток, ни повы-
шения количества белка. Это верно, что часто повторные пробы дают асеп-
тическую прозрачную жидкость, но. если, по счастью, никогда не удалось
видеть оболочки этих больных на аутопсии, а в большинстве дошедших до
секции случаев они были совершенно не поврежденными, то это еще не зна-
чит, что эти оболочки никак не реагируют на то, чему они подвергались.
В самом деле нельзя же закрывать глаза на ту порой классическую клиническую
картину, которую мы видим у больных: сильная головная боль, небольшая,
правда, ригидность шейных мышц, рвота при отсутствии каких-либо причин
со стороны желудочно-кишечного канала при пустом, втянутом животе, сонли-
вость, наконец, иногда очень замедленный пульс. Добавим сюда, что никакие
порошки не дают никакого, даже самого маленького облегчения.
Если бы при таких симптомах требовать еще стойкого подъема темпера-
туры и положительных результатов пробной пункции на гнойные клетки или
микробы, то тогда пришлось бы говорить не о менингизме или асептическом
менингите, а о чем-то гораздо более серьезном. Отрицать в этих случаях
воспалительный характер реакции оболочек имеется столько же оснований,
сколько для того, чтобы искать присутствия гнойных клеток во многих
случаях серозных выпотов плевры, или в каждом воспалительном асците
брюшной полости. То обстоятельство, что в громадном большинстве случаев
спинномозговая жидкость действительно остается нормальной в смысле содер-
жания клеточных элементов и стерильности, имеет для себя вполне удовле-
творительное объяснение: в зависимости от степени наступивших изме-
нений оболочек во многих случаях и нет никакого основания ждать изменения
морфологического и химического состава жидкости. Можно только радо-
ваться, что практически реакция мозговых оболочек на спинномозговую
анестезию обычно бывает не больше той, которую можно наблюдать после
обычной диагностической люмбальной пункции. Но из этого вовсе не следует,
что реакция на последнюю не есть менингизм, который иногда и после проб-
ной пункции может проявить себя в форме, значительно более неприятной,
чем та, к которой мы готовы.
И действительно, еще Quincke на первых же порах наблюдал нередкие
случаи, когда вслед за произведенной пункцией у его больных развивались
232
все признаки раздражений мозга и мозговых оболочек. Он находил тому
объяснение в повышенной транссудации как следствие нарушений давления
внутри оболочки («Driickentlassendereizung»). Сильные головные боли,
тошнота, рвота, замедление пульса и пр. не оставляли места для сомнений,
что оболочки довольно резко реагируют на пункцию.
Bier тоже склонен был объяснить пережитые им самим тяжелые явления
гиперемией оболочек ex vacuo после потери значительного количества жид-
кости. Последующая повышенная транссудация приводила к увеличению
давления внутри оболочек.
Из ранних наблюдений можно заметить, что Allard (loc. cit.) отмечал
тошноту, рвоту и головную боль нередко через 5—6 часов после пробных пунк-
ций, причем довольно тяжелые мучения больные испытывали по 8—14 дней.
Becher (loc. cit.) сообщал, что менингеальные симптомы часто осложняют
его опыты по изучению давления жидкости. У 14 из 25 больных (56%)
получились головные боли, тошнота, рвота и боли в спине; 4 раза наблюдалось
проходящее сведение затылка. Явления эти редко начинались сразу, а боль-
шей частью развивались на следующий день и держались различный срок,
иногда по 8 дней, изредка и дольше. Особенно замечательно, что, за исключе-
нием одного, у всех больных было взято лишь очень немного жидкости:
столько, сколько ее помещалось в манометрической стеклянной трубке.
Baruch1 писал, что его диагностические пункции на фронте имели те же
самые последствия, что и после спинномозговой анестезии. Процентное соот-
ношение более или менее тяжелых явлений менингеальных раздражений было
в первых случаях не меньше, чем во вторых. Они развивались после люмбаль-
ных пункций течь в течь, как после спинномозговых анестезий, т. е. после
некоторого латентного периода, и часто вынуждали держать пострадавших
в постели до 8 дней. Baruch полагает, что причина тут заключается во вторич-
ной потере спинномозговой жидкости сквозь пункционное отверстие, сквозь
которое, особенно при применении толстых тупых игл, вытекание может
совершаться весьма долго, вплоть до полного зарастания отверстия. «Это
отверстие, располагающееся в наиболее низких частях люмбального мешка,
при одновременной наличности положительного давления, представляет,
без сомнения, благоприятные условия для дренажа жидкости».
Витке 2 тоже сообщает, что за последнее время он стал производить проб-
ные пункции только госпитальным больным и отказался производить это
амбулаторно. Он счел необходимым выдерживать этих больных 2—3 дня,
пока обойдутся головные боли, тошнота и рвота. Иногда случалось, что,
пролежав 2 дня, больные, уходили и возвращались с расстройствами, которые
не начинались в течение первых 48 часов.
Нам тоже довелось довольно наглядно наблюдать то, о чем идет речь.
Для наших работ по физиологии спинальной жидкости последняя требовалась
в довольно значительном количестве, так что нам не хватало тех 15—20 см3,
которые мы получали из манометрической трубки от 5—6 оперированных
в день. Не решаясь брать больше, мы обратились к Фаддееву — лаборанту
соседней больницы с просьбой собирать для нас остатки спинномозговой
жидкости от тех больных, которым при широкой постановке реакции Вас-
сермана пробы делались и из крови, и из спинальной жидкости. Вскоре же
Фаддеев сообщил, что он стал делать люмбальные пробы лишь по самым
ясным показаниям, ибо у массы прошедших через его лабораторию больных
1 Baruch, Zur Ursache unangenehmer Nebenerscheinungen der Lumbalanasthesie,
zugleich ein Beitrag zur Funktionspriifung des Liquorsystems, Berlin, klin., Wschr, 1920,
Nr. 13, S. 298.
2 О. В u m k e, Uber Beschwerden nach der Lumbalpunktion, Zbl. f. Chir., 1921,
S. 449.
233
последовательные менингеальные явления развились в таком большом про-
центе случаев и часто протекали настолько тяжело, что пришлось сузить
рамки этих исследований. Интересно, что положительные и отрицательные
результаты реакции Вассермана в крови и жидкости не дали разницы в частоте
развития менингеальных симптомов.
Если столь нередки явления менингизма после простой люмбальной
пункции, когда туда ничего не вводится, то что же мудреного, если то же
самое вмешательство осложняется еще впрыскиванием внутрь оболочек каких-
либо инородных веществ или жидкостей? Ясное дело, что a priori реакция
должна быть не меньшей, и можно удивляться, что она редко достигает угро-
жающих степеней и встречается не чаще, чем после диагностических проколов.
Равно удивительно то обстоятельство, что в громадном большинстве случаев
при развившихся менингеальных явлениях состав жидкости не изменяется
или изменяется ничтожно мало. Это касается и тех случаев, когда реакция
оболочек выражается только более или менее сильной и продолжительной
головной болью или рвотой, но также тех, когда у больного развивается пол-
ная картина асептического менингита: и тут, и там пробные пункции часто
дают отрицательный результат.
Kaiser1, считая, что большинство последовательных явлений выражает
собой «менингизм» как выражение серозного менингита, часто делал своим
больным повторные пункции; иногда он находил повышенное давление,
но сама жидкость бывала чистой, прозрачной, стерильной и содержала нор-
мальное количество клеток и белка. Для своего развития явления со стороны
оболочек требуют известного времени, что обычно и наблюдается в действи-
тельности. Как и Baruch, Kaiser думает, что само повреждение оболочек
иглой тут играет существенную роль; не без влияния может оказаться кро-
вотечение в полость мешка и последовательное вытекание жидкости в cavum
epidurale.
Rieck2 тоже полагал, что причина всех последовательных неприятных
явлений лежит в развитии асептического серозного менингита.
Becher (loc. cit.), за исключением тех случаев, когда явления развива-
ются на почве, подготовленной имевшимся уже функциональным нервным
расстройством, не отрицает значения в этом деле появления meningitis
serosa.
Мы лично очень неохотно прибегали к повторным пункциям у своих
больных, но в тех случаях, когда при ясно выраженной менингеальной кар-
тине мы повторно брали жидкость, последняя во всех без исключения случаях
оказалась нормальной и стерильной: клеточный состав был в норме, никаких
необычных форм клеток найти не удалось ни в одном центрифугате и роста
микробов на различных питательных средах ни разу не получилось.
Но не каждый раз это так бывает; все же некоторые авторы имели случаи
видеть, что при выраженной форме менингеальных явлений асептический
менингизм давал увеличение в жидкости клеточных элементов и белка.
Так, Guinard после впрыскивания внутрь мозговых оболочек 2,0 дистил-
лированной воды видел появление жестоких головных болей, подъем темпе-
ратуры до 41,7°, а через несколько часов в жидкости — лейкоцитоз и увели-
чение белка.
Borszeky (loc. cit.) считает, что подъемы температуры и сильные голов-
ные боли после спинномозговой анестезии нельзя объяснить иначе, как асеп-
тическим менингитом, и ссылается на результаты пункций у Ravaut et Aubourg,
1 F. J. Kaiser, Die schadlichen Nebenwirkungen bei der Lumbalanasthesie und
ihre Bekampfung, Dtsch. med. Wschr., 1921, Nr. 7, S. 178.
2 Rieck, Lumbalanasthesie in der Gynakologie, Gesellsch. f. Geburtsh. u. Gynakol.,
1909, II, 12; Zbl. f. Gynakol., 1909, Nr. 41, S. 1427.
234
которые при полном отсутствии в жидкости бактерий находили в ней боль-
шое количество лейкоцитов. Через несколько дней жидкость вновь стано-
вилась совершенно нормальной.
В клинике v. Hacker на 1419 спинномозговых анестезий было зареги-
стрировано 6 раз meningitiden, после чего там стали делать пункции сквозь
предварительный разрез кожи \
Очень показательны наблюдения Bracht’a из гинекологической клиники
(Charite-Berlin) проф. Franz’a. В специально посвященной этому вопросу
работе1 2 Bracht описывает 3 случая токсических менингитов, отмечая при
этом, что клиническая картина -их была лишь очень немного тяжелее того,
что приходится часто видеть после спинномозговой анестезии. Температура
была высокая, головные боли, рвота, сонливость. При пункции лейкоцитоз
оказался повышенным, особенно во 2-м и 3-м случае.
1. Женщина 20 лет. Novocain 0,05 +Suprarenin 0,000083. За 3/4 часа до анестезии
0,04 Pantopon + 0,0004 Skopolamin.
Удаление большой кисты яичника. Через три дня после операции 2 раза рвота. На
9-й день после анестезии — спячка, жестокие головные боли, стреляющие из затылка
в лоб, ослабление слуха; температура 40, пульс замедлен. Исследование крови на питатель-
ных средах не дало роста микробов. Реакция Видаля отрицательная, равно и диазореакция.
Через 3 дня улучшение. Люмбальная пункция дала слегка молочную жидкость, оказав-
шуюся стерильной. Выздоровление.
2. Женщина 33 лет. Обезболивание, как и в первом случае. Пробное чревосечение,
передняя и задняя кольпоррафия; операция Alexander-Adams. Через 4 дня подъем темпе-
ратуры, головные боли из затылка в лоб; ригидность затылочных мышц. На 8-й день ослаб-
ление слуха. Люмбальная пункция дала заметно мутную жидкость под высоким давлением.
В осадке центрифугата много лейкоцитов, средней величины лимфоциты, в большинстве
случаев — с лапчатым ядром; небольшое количество больших круглоядерных лимфоцитов.
Посев на питальные среды роста микробов не дал. После пункции улучшение. На 9-й день
паралич nn. abducentis, спячка, недержание мочи и кала. На 11-й день несвязная речь,
бред; мимика парализована, слух сильно понижен. Правый зрачок шире левого. Аппетит
хороший. Пульс 80—100 при температуре 39—40°. Начиная с 12-го дня улучшение и затем
выздоровление.
3. Женщина 49 лет. В анамнезе базедовизм и три раза суставной ревматизм, последний
раз — 15 лет тому назад. Удаление обоих придатков и задняя кольпоррафия. На 4-й день
сонливость, головная боль. Люмбальная пункция, сделанная на 5-й день, дала чистую
жидкость, но в небольшом добытом центрифугой осадке оказались лейкоциты с лапчатыми
ядрами и средней величины лимфоциты, и те и другие в небольшом количестве. На 8-й
день сильное беспокойство больной, головные боли, спячка, сведение затылка. Вечером —
приступ тяжелого удушья и жестокий кашель; затем появилась кровь в мокроте. Через
3 дня такой приступ повторился и развилось тяжелое расстройство дыхания при мучительном
сухом кашле. На 11-й день, когда больная была in extremis, люмбальная пункция дала
мутную жидкость с 6% белка по Esbach. Морфологические элементы найдены самые разно-
образные; большие многоядерные лимфоциты, макрофаги, маленькие и большие кругло-
клеточные лимфоциты; лейкоциты лишь в небольшом количестве. Посев на питательные
среды вновь не дал роста микробов. Смерть на 14-й день.
Аутопсия: хронический спинальный лептоменингит с отложением кальция на спин-
ном мозгу. Гнойный лептоменингит на протяжении пахионоевых грануляций и пояснич-
ного мозга с сильным отеком мягкой мозговой оболочки. Двусторонняя эмболия легочной
артерии с очень сильной гиперемией и отеком соответствующих долей легких. Тромбоз
тазовых вен, особенно паравагинальных и левой v. spermatica interna.
Прозектор высказался за смерть от эмболии; оно и похоже: за 14 дней
кальций отложиться не успел бы, так что тут в худшем случае спинномозго-
вая инъекция послужила толчком к обострению существовавшего раньше
процесса. Но он в полной мере сохраняет упрек спинномозговой анестезии,
которая если и не убила больную развитием асептического менингита, то по
меньшей мере создала благоприятные условия для тромбоза и эмболии,
повергнув больную в сопорозное состояние.
1 Н. Helm, loc. cit., Bruns Beitrage, Bd. 81.
2 E. Bracht, Toxische Meningitis nach Lumbalanasthesie, Ztschr. f. Geburtsh.
u. Gynakol., LXXXI. Bd., H. 1, S. 61.
235
Что люмбальная инъекция может разбудить дремлющий хронический
процесс в оболочках, видно по случаю Linzenmeyer х, где у больного, имев-
шего в анамнезе сифилис, впрыскивание новокаин-адреналина вызвало
типический приступ люэтического менингита.
Leclerc2 (de Dijon) сообщил на заседании хирургического общества в
Париже (19/XII 1923 г.) случай асептического менингита, где, кроме повы-
шенного лейкоцитоза в спинальной жидкости, найдена кровь.
Мужчина 45 лет. Appendectomie «а froid». Анестезия 0,12 новокаина, без неприятностей.
На следующий день боли н нижних конечностях, потом жестокие головные боли. На 5-й
день головная боль увеличивается, температура 39°, а затем 40,5°. Сведение затылка, ригид-
ность спины, симптом Кернига, повышение коленных рефлексов, пульс нерегулярный,
возбуждение, делириум.
Люмбальная пункция на 7-й день дала кровянистую жидкость. Одна часть этой жид-
кости гемолизирована, другая содержит глыбки эритроцитов и очень много полинуклеар-
ных лейкоцитов. Ни микроскопически, ни на посевах микробов не обнаружено. На 8-й
день новая пункция дала такую же жидкость как по виду, так и под микроскопом. Третья
пункция через день дала жидкость более розовую. Улучшение симптомов на 10-й день:
в течение ближайших дней — выздоровление.
Mauclaire, по докладу Leclerc, напомнил о случаях Pautrier и Clement
Simon (1917), Societe medicale des Hopitaux, которые сообщали о ряде асеп-
тических менингеальных реакций после rachistovamisation.- Chaput, Forgue
et Riche (de Montpellier) показали, что новокаин дает менингеальные симп-
томы реже, чем стоваин. Gayet (1911) на 100 случаев при новокаине имел
8 тяжких головных болей и 4 полных картины менингизма. Weiss (in thfese
Meline) на 200 анестезий отметил 5 менингеальных реакций полегче и 8 раз
с контрактурами нижних конечностей.
У докладчика на 300 новокаиновых анестезий в 12% головные боли,
в половине случаев очень жестокие, и 9 раз — форменные менингеальные
явления: головные боли, боли в спине, ригидность затылка и позвоночника,
симптом Кернига, рвота, замедление и неравномерность пульса, иногда с
повышением температуры. Но все эти случаи не дали смертей.
Однако через год на заседании Soc. nationale de Chir. в Париже (19/Ш
1924 г.) Barthelemy3 из Нанси сообщил случай асептического серозного
менингита после спинномозговой анестезии, закончившийся смертельно.
Крепкий, превосходного здоровья 19-летний юноша подвергся в одной из клиник
Nancy операции простой паховой правосторонней грыжи. Анестезия 3 см3 новокаина 4%,
после сустракции 25 см* * * 8 жидкости. На третий день, при безлихорадочном течении, боли н
затылке, в лобных частях и паралич левого n. abducentis. Наличие этих симптомов заста-
вило продержать больного месяц в клинике, когда явления улучшились и почти исчезли.
По выписке он вернулся было к службе на подземной железной дороге, но через два дня
ему пришлось вновь пригласить своего врача, который нашел ригидность затылка, возоб-
новление страбизма и профузные рвоты. Пробная люмбальная пункция дала совершенно
чистую жидкость под нормальным давлением. Еще раз пункция через 48 часов, и ситуация
улучшилась настолько, что выздоровление казалось близким. Через несколько дней возоб-
новление всех тягостных явлений: рвота, subddlire, головные боли, сонливость без того,
чтобы температура поднялась, хотя бы на десятую. Такое состояние продолжалось без
изменений и Barthelemy консультировал больного впервые через 2 месяца после операции.
Он лежал навытяжку («еп chien de fusil») с сильной ригидностью затылка; симптом
Kerning’a. Пульс медленный, ровный, 60 ударов в минуту Apyrexia. Нет неравенства зрач-
ков. Уже несколько дней нет рвоты, но упорные запоры. Лобная и затылочная головная
боль чрезвычайно жестокая. Этот, бывший когда-то могучим юноша теперь находился в
отчаянном состоянии,’ в значительной прострации, но в прекрасном сознании. Люмбальная
пункция и на этот раз дает совершенно чистую, прозрачную жидкость.
1 Zbl. f. Gynakol., 1911, 5, 1082.
2 Les accidents mdningds de I’anesthdsie rachidienne, Bull, et тёт. de la soc. de chir.
de Paris, t. XLIX, No 35, p. 1520.
8 Bull, et тёт de la Soc. Nation, de Chir., t. L, No 11, p. 424.
236
Через два дня больной внезапно впадает В Кому и умирает при всех явлениях асепти-
ческого менингита.
Все приведенные до сих пор случаи серозных токсических менингитов
протекали асептически. Но, что риск бактериального загрязнения спинальной
жидкости при пункции, несмотря на все предосторожности, реально суще-
ствует, доказывается работой Leiner и v. Wiesner1.
Эти авторы задались целью исследовать бактериологически спинальную
жидкость на предмет определения в ней микробов, могущих загрязнить ее,
из кожи ц из воздуха. Для этого они пунктировали не только больных полио-
миелитом, но также и множество других разнообразных больных. Кожа
спины дезинфицировалась обычным способом и вытекавшая из иглы
жидкость дробно собиралась в мясной бульон. В первой порции рост микро-
бов в. термостате получился во всех случаях, кроме одного; во 2-й и 3-й
порции культуры почти ни разу не выросли. Из 11 случаев в первых порциях
выросли: 4 раза золотистый стафилококк, 2 раза белый стафилококк, 2 раза
Micrococcus tetragenus, 1 раз Sarcina lutea и еще какой-то микроб, 1 раз
ланцетовидный, грампозитивный диплококк и 1 раз среда осталась сте-
рильной.
Во вторых порциях один раз вырос золотистый стафилококк и один раз
Micrococcus tetragenus; в 9 остальных роста не получилось. Третьи пробы
все остались стерильными.
Приведенные факты, на наш взгляд, имеют очень серьезное значение для
объяснения целой группы последовательных осложнений спинномозговой
анестезии. Действительно, если, по счастью чрезвычайно редко, люмбальная
инъекция кончается гнойным септическим менингитом, то для развития
менингизма и серозных менингитов такое внедрение микробов в полость
мозговых оболочек может иметь причинное значение. В зависимости от
количества и характера попавших туда микробов, а также от целого ряда
других причин, воспалительная реакция мозговых оболочек будет выражена
или в большей, или в меньшей степени. Как и при асептическом заживлении
операционных ран, бактериологически они не остаются стерильными, но
попавшие туда в некотором количестве микроорганизмы успешно обезвре-
живаются защитительными силами больного, так и тут организм довольно
благополучно справляется с попавшей внутрь оболочек инфекцией. Но
некоторую степень воспалительной реакции это все-таки дает и, таким
образом, мы в разных случаях получаем все градации менингитов и менин-
гизмов или только отдельные симптомы этих явлений. К рассмотрению их
мы теперь и перейдем.
Начнем с подъемов температуры после спинномозговой
анестезии. Такие подъемы наблюдались и описывались без исключения
всеми авторами, но точно так же все в один голос спешат высказать, что
ничего серьезного они не представляют и никаких последствий после себя
не имеют. Обычно температура поднимается довольно скоро, часто к вечеру
в день операции. Подъемы нередко бывают очень высокие, но ознобы при
этом наблюдаются лишь как редкое исключение. Так, Goldschwend (loc. cit.)
видел у своих больных ознобы только при самых стремительных, высоких
подъемах температуры; обычные, весьма нередкие повышения до 38—38,5°
протекали покойно: температура до 39° встречалась редко и лишь один раз
наблюдался подъем до 41°. Goldschwend работал с тропакокаином, который
по наблюдениям многих авторов, дает повышение температуры чаще и выше,
чем другие алкалоиды.
1 С. Leiner u. R. v. Wiesner, Experimentelle Untersuchungen iiber Polio-
myelitis accuta anterior, Wien. klin. Wschr., 1920, Nr. 49 (Цит. no v. Brunn).
237
Действительно, Rieck (loc. cit.), пользуясь 6—9 сг тропакокаина, часто
видел повышение температуры до высоких цифр: 38° и даже 40°.
В клинике V. Hacker (новокаин) подъемы температур зарегистрированы
в 30%, но там было сделано наблюдение, что поднятие температуры выше
38° обычно имело другую причину. С тех пор как кипячение инструментария
для спинномозговой анестезии увеличили с 10 минут до получаса, а темпе-
ратуру стерилизации со 100 до 110°, осложнения стали много реже.
Miinchmeyer из ростокской клиники Muller при 1000 спинномозговых
анестезий (Stovain-Billon) произвел точный подсчет температурных изме-
нений; оказалось, что в 70% всех случаев температура сохранилась нормаль-
ной; в 8% она поднялась до 37,4°, в 11% — 37,5—38°; выше 38° подъемы
были в 11%. Особо были выделены лапаротомии, которые дали 37,4° в
11% случаев, 37,5—38° — в 13% случаев, выше 38° — в 7%; в 67% случаев
температура осталась нормальной.
Strauss в своей обзорной статье 1907 г. по материалам различных авторов
резюмирует, что в общем температура редко переходит за 38,5° и большей
частью в первый же вечер, чтобы быстро упасть уже на следующий день.
Тропакокаин дает подъемы температуры чаще других алкалоидов. Не так
редко лихорадка держится еще на 2-й и 3-й день. Очень большие повышения
(40° и выше) отмечены лишь как исключение (Galvani, Fiister, Preindlsberger).
Как и многие другие, Strauss довольно осторожно оценивает зависимость
температурных нарушений от спинномозговой инъекции, считая, что в очень
многих случаях сама операция создает достаточно условий для повышения
температуры: более обширные мышечные раны, гематомы и т. п. Он думает,
что при оценке температурных колебаний в расчет могут идти только темпе-
ратуры выше 37,5° в прямой кишке. Этим же объясняется та чрезвычайная
разница в статистиках температурных подъемов, которую можно встретить
у различных авторов. Так, например, Платонов писал о 184 случаях повы-
шений температуры на 201 анестезию, из них 42 раза до 37,5°, Tuffier —
в 46% своих наблюдений; наряду с этим Stolz даже при тропакокаине
зарегистрировал их лишь в 3—5% случаев. Ознобы отмечены как большая
редкость (Зельдович—кокаин и Stolz — тропакокаин).
Мы вполне согласны с тем, что многие операции сами по себе создают
условия для температурных подъемов и что при оценке этого явления нужна
строгая индивидуализация. Von Brunn в своей монографии совершенно
справедливо отметил, что неосложненное заживление операционной раны
per primam intentionem не исключает лихорадочных явлений при любом
виде обезболивания. Но, что спинномозговая анестезия часто дает темпера-
турные подъемы сама по себе, лично нам предоставляется фактом несомнен-
ным. Мы их имели, как и большинство хирургов, в 25—30% спинальных
анестезий.
Что казалось нам особенно замечательным, так это периодичность таких
подъемов у наших больных. Ничем иным, как случайностью этого объяснить
нельзя, но в повседневной больничной работе такая периодичность поло-
жительно бросалась в глаза. Действительно, мы пользовались одним и тем
же препаратом, из той же самой банки, месяцами; приготовление растворов
постоянно находится в руках одного и того же лица. Погрешности в смысле
загрязнения или недостаточности стерилизации должны бы сказаться у
всех больных, анестезированных раствором, взятым из одного и того же ста-
канчика. И вот, порой неделями ни у кого нет подъемов, температуры после
анестезий; иногда 2—3 месяца все идет хорошо. Потом наступает период,
когда в течение 2—3 недель у многих больных наблюдаются подъемы темпе-
ратуры вечером после операции: из числа 5—6 человек, анестезированных
одним и тем же раствором, у 2—3 вечером 38,5—38,7°. Такие явления про-
должают встречаться день за днем. Принимаются все меры к усилению
238
асептики и стерилизации — все без особых результатов, ибо из партии
больных 1—2 дадут температуру. Потом все это как-то само собой прекра-
щается, иногда на длительный период.
Обращаясь к догадкам о причинах этого явления и самого факта повы-
шения температур после спинномозговых инъекций, мы лично склонны в
этом видеть температурную реакцию со стороны мозговых оболочек, под-
вергшихся раздражению как инородным раствором, так и некоторым коли-
чеством попавших туда микроорганизмов. Последнее a priori исключить
нельзя; подобную мысль высказывал и проф. А. П. Губарев, которого мы
выше цитировали (см. стр. 150); это подтвердилось, как мы видели, и экспе-
риментальными работами Leiner и Wiesner. Это повышение температуры
является первым, самым ранним ответом организма на наше вмешательство.
Инфекция оболочек разовьется далее в более полную картину менингизма
в тех случаях, когда инфекция действительно имела место и по целому ряду
условий, в каждом данном случае даст или более, или менее бурные и
серьезные симптомы. Иногда дело ограничится рвотой и 1—2 днями головных
болей; другой раз явления затянутся на неделю и протекут более тяжело.
В третьем ряде случаев единственной реакцией окажется подъем температуры
и совершенно естественно, что он наступит рано, чаще всего в первый же
вечер. Наконец в остальных случаях, и их, по счастью, большинство, никакой
вообще реакции не получится и можно думать, что в этих случаях (а их по
всем почти статистикам 70%) никакой инфекции оболочек не случилось.
Исключая возможность работы недостаточно стерильными растворами и
инструментами (что, разумеется, легко осуществимо, если не пользоваться
кокаином и адреналином, которых надлежащим образом простерилизовать
нельзя), остается думать, что инфекция попадает из кожи вместе с иглой;
абсолютно надежных средств для ее дезинфекции во всей толще мы не
имеем, а потому в некотором проценте случаев легкая инфекция оболочек
представляется нам неизбежной. Вот почему мы выше позволили себе
говорить, что как сами температурные подъемы, так и периодичность их
может быть объяснена порой странной случайностью.
К вопросу о загрязнении растворов как причине последовательных
осложнений мы вскоре еще вернемся, теперь же перейдем к рассмотрению
следующего симптома реакции мозговых оболочек — к головным
болям.
Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная
и неприятная. По серьезности своей она не может идти в сравнение с теми
грозными явлениями, которые угрожают жизни больных в самый момент
операции, но головные боли изводят и больных, и врача тогда, когда мино-
вали все опасения и тревоги, неизбежные при всякой операции. Осторож-
ность в дозировке и надлежащая в каждом случае методика анестезии весьма
надежно гарантируют от непосредственных осложнений; правильная, отчет-
ливая техника люмбальной пункции и выбор соответствующих растворов
страхуют от тяжелых повреждений и изменений в элементах нервной системы.
Но надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем,
и с этим неизбежно приходится считаться. Посмотрим насколько часто они
осложняют собой послеоперационный период.
Чтобы точнее представить дело, необходимо различать три вида головных
болей. Во-первых, легкие головные боли, которые наблюдаются чаще всего
и которые сравнительно мало беспокоят больных; часто последние на них
и не жалуются, особенно если спинномозговая анестезия практикуется в
отделении широко.
Следующая форма головных болей — это та, которая в противополож-
ность первой, появляющейся на 2-й или 3-й день после анестезии, разви-
вается позднее, чаще всего на 4-й или 5-й день после операции. Боли эти
239
куда сильнее и обычно сопровождаются рвотой. Хуже всего то, что
никакие лекарственные средства тут не только не дают прекращения
головных болей, но почти нисколько не облегчают страданий. Эти случаи
головных болей по счастью бывают редко и сами собой кончаются через
3—4—5 дней.
Наконец изредка бывают еще поздние головные боли, наступающие
иногда уже после ухода больных из отделения, или появляющиеся тогда,
когда больной был уже назначен к выписке. Эти случаи протекают столь
различно, что трудно их схематизировать: иногда они очень интенсивны и
жестоки, иногда же умеренны; в некоторых случаях они продолжаются
очень долгий срок, неделями, даже месяцами, в других — они прекращаются
быстро, так же неожиданно, как и наступили.
Литературные данные о статистике головных болей мы сочетаем с неко-
торыми другими проявлениями реакции мозговых оболочек.
Нбгппапп 1 в Мюнхенской гинекологической клинике отметил 15 раз
головные боли и сведение затылка на 108 первых спинномозговых анестезий.
Всех последовательных осложнений было зарегистрировано 29% (тропа-
кокаин).
В небольшом тоже материале В. Baisch 2 (130 случаев) головные боли
и подъемы температуры встретились меньше чем в 1/4 случаев (стоваин);
при алипине головные боли были чаще.
К. Baisch 3 в 150 случаях при новокаине и стоваине имел головные боли
и рвоту в х/3 случаев, а при тропакокаине — в х/в—111.
Из хирургической клиники Angerer в Мюнхене Dax4 * на 1300 случаев
спинномозговой анестезии тропакокаином зарегистрировал последовательные
осложнения в 7,5%, из них (т.е. 7,5%) в 63% преходящие головные боли
в день или на 2—3-й день после операции; головные боли и боли в спине —
в 9,3%; головные боли, тошнота и рвота — в 14,3%. В 4,1% головные боли
наступили лишь на 4-е сутки после операции и длились несколько дней;
у 4 больных они длились несколько месяцев.
За 7 лет до него Hauber 6 из той же клиники сообщал о 200 первых анесте-
зиях, сделанных стоваином; без осложнений прошло лишь 72 случая. Голов-
ные боли получили 92 больных (46%); бессонница отмечена у 53 (один раз
7 ночей); рвота после операций — у 21, температура — у 4, причем у одного
до 39,2°.
Lindenstein6 на 500 случаев (остановившись после долгих поисков и
проб на новокаине) отметил головные боли у 100 больных и рвоту в после-
операционном периоде у 54.
Deetz 7 (Rostock) при стоваине на 360 случаев в 50 получил головные
боли, обычно не больше 3 дней, один раз — 5 дней; у 8 больных головные
боли были очень сильные.
Henking8 из клиники Kiisster в Марбурге, сообщает о 23 случаях голов-
ных болей на 160 анестезий новокаином; боли бывали обычно непродолжи-
тельными и лишь в одном случае тянулись 6 дней. Кроме того, отмечены
1 A. Horrmann, Zwischenfalle bei der Lumbalanasthesie, Miinch. med. Wschr.,
1908, Nr. 40, S. 2087.
2 B. Baisch, Erfahrungen fiber L. mit Stovain, Alypin und Novocain, Bruns-
Beitrage.z. klin. Chir., Bd. 52, S. 236.
3 K. Baisch, loc. cit., Dtsch. med. Wschr., 1906, Nr. 38, S. 1537.
4 R. Dax, loc. cit., Bruns-Beitrage, 1913, Bd. 83, S. 713.
«Hauber, Arch. f. klin. Chir., 1906, Bd. 81, Teil, II. S. 568.
• Lindenstein, 500 Lumbalanasthesien. Bruns-Beitr., Bd. 56, H. 3, S. 601.
7 E. Deetz, Erfahrungen an 360 L. mit Stovain-Billon, Miinch. med. Wschr., 1906,
Nr. 28, S. 1343.
8R. Henking, Erfahrungen fiber L. mit Novocain, Miinch. med. Wschr., 1906,
Nr. 50, S. 2428.
240
единичные случаи подъемов температуры до 39° и один раз асептический
менингит, закончившийся благополучно.
Исключительно счастливые сведения публиковал Laneх, который на
70 случаев лапаротомий (стоваин после предварительной инъекции скопола-
мин-морфин-атропина) не имел головных болей ни разу.
Borszeky (loc. cit.) на 300 случаев стоваиновых анестезий получил
головные боли тоже только 11 раз; при этом он пишет, что и головные боли,
и рвота (4 раза) не были столь тяжки, как после наркозов: только один раз
сильная головная боль не уступила 1—2 г аспирина.
Miinchmeyer на 1000 анестезий (Stovain-Billon) отметил головные боли
в 17,6%, из них в 10% небольшие, 1—4 дня, чаще на 1-й и 2-й день; в одном
случае были продолжительные головные боли (6 недель). Поздняя рвота
присоединялась лишь в тяжелых случаях.
Makara1 2 на 150 случаев анестезий (тоже Stovain-Billon) зарегистрировал
головные боли 19 раз, боли в спине — 12 раз, и то и другое — 21 раз, рвоту —
8 раз и бессонницу — 2 раза; 83 раза не было никаких осложнений.
Owen Richards3, отмечая, что его больные были сильные, выносливые
феллахи (Kairo), встретил головные боли в 20%.
Точные записи об очень широких наблюдениях во Фрейбургской
клинике дает Zweifel 4. Тщательный контроль и опрос при 2074 анестезиях
дал головные боли 897 раз (43%). Из них 102 сильных, 403 средних и 392
легких. Последние легко проходят сами собой в 1—2 дня; первые держатся
иногда 7—10 дней.
У Jaschke при тропакокаине головные боли отмечены в 20%, из них
в 2—3% тяжелые. Анестетик — безразличен. У Zweifel — равное коли-
чество при стоваине, новокаине и тропакокаине. Люди умственного труда
терпят головные боли и чаще, и сильнее, чем лица физического труда. Еще
заметнее возраст: женщины в возрасте старше 50 лет головные боли полу-
чили лишь в 25%, более 60 лет —лишь в 18% и притом в легкой форме;
тяжелые или даже средней тяжести головные боли у лиц старше 50 лет не
встретились ни разу.
Весьма разноречивые цифры приводит Strauss (loc. cit.); Tuffier: кокаин,
в 66%; Tilmann: стоваин, в 50%; Saxtorph: стоваин, в 2%; Preindlsberger:
тропакокаин, в 10%.
Детально занялся этим делом Desplas5. Ученик Paul Riche, Desplas,
в частной клинике prof. Gosset поставил наблюдения на 260 больных, опери-
рованных им под спинальной анестезией (личный опыт Desplas к тому
времени был около 2000 анестезий). Результаты следующие:
Stovain дал 28 раз головные боли на 214 случаев (13%)
Scurocaine „ Зраза « « « I
Syncaine „ 6 раз « « « / 26 случаев (34%)
Всего....... 37 раз на 230 случаев (16%)
Из этих 37 случаев головных болей в 23 они длились 2—3 дня, насту-
пивши через 24—48 часов после операции, и в 3 — сопровождались рвотой
церебрального типа. Эти переходящие головные боли уступали аспирину
1 S. A. Lane, A Rechnique of Spinal Analgesia for Laparotomy, ancet, 1923, No. 3,
p. 129.
2 Makara, Erfahrungen fiber L., Gyogyazat, 1907, No. 15 u. 16.
3Owen Richards, The Rotine Use of Spinal Anaesthesia: a Study of Five
Hundred Consecutive Cases, Brit. Med. Joum., 1911, December 28.
4 E. Zweifel, loc. cit., Doderlein-Kronig, 1924.
6 B. Desplas, La rachianesth6sie et ses inconvenients, La Presse mddicale, 1923,
v. 23.
16
241
и полному покою без других мер. 14 раз головные боли были более серьезны
по интенсивности и продолжительности. Они появлялись или сразу после
операции и длились 4—6 дней, или через несколько дней — настоящие
поздние цефалалгии, длящиеся различный период времени. В большинстве
случаев головные боли оставались изолированными; в 6 случаях они сопро-
вождались рвотами.
Анализируя различные предлагавшиеся гипотезы как причину головных
болей, Desplas не считает ни одну из них несомненней, добавляя, что «il est
un fait d’experience, e’est que ces cephalees surviennent par serie, sans que
Гоп sache exactement pourquoi et sans que 1’on puisse les attribuer plus
electivement & 1’un des anesthetiques employes. Il n’est pas niable qu’elles con-
stituent la complication importante des rachianesthesies»x.
Наши личные наблюдения мы приведем о 266 больных, у которых
записи о последующих осложнениях были проведены нарочито. Чтобы не
возвращаться к этим данным, мы здесь же отметим и все остальные явления
згой группы.
Таблица 4
Яв ления Число случаев
79 80 49 39 19
Stovain Stovain — Coffein Novocain Novocain — Qoffein Tropacocain
В течение 1 — 3 дней после опера- ции Головные боли Тошнота Рвота Головокру- жение Боли под ложечкой 17 (21,5%) 13 (16,4%) 15 (18,9%) 10 21 (26,5%) 17 (21,2%) 5 ( 6,2%) И (13,7%) 0 192(23,7%) 10 (20,4%) 7 (14%) 11 (22,4%) 1 21 (42,8%) 10 (25,6%) 5 (12,8%) 5 (12,8%) 0 И (28%) 3 (15,6%) 4 (21%) 7 (37%) 1 7 (36,7%)
В течение 4—6 дней и дольше Головные боли Тошнота Рвота Головокру- жение Боли под ложечкой И (13,9%) 0 1 0 1 26 (32,5%) 3 1 2 0 9 (18%) 2 3 0 4 13 (33,3%) 0 2 0 3 4 (21%) 1 0 1 2
Из этой таблицы можно видеть, что чистые алкалоиды дают головные
боли приблизительно одинаково часто; во всяком случае нельзя сказать, что
который-нибудь из них особенно хорош или плох. Достойно быть отмеченным,
что две цифры довольно наглядно подтверждают мысль о менингеальном
происхождении головных болей, а именно: оба более сложных кофеиновых
раствора дали самые высокие цифры, поздних головных болей. A priori
можно было ждать, что введение больших доз кофеина, страхуя от развития
бульбарных явлений, вызовет повышенную реакцию со стороны мозговых
оболочек; так оно и случилось.
Поздние тяжкие головные боли на нашем материале встретились в
пределах не свыше 0,5—1%. Какой-либо зависимости от характера операции
1 Loc. cit., р. 468.
242
и уровня анестезии отметить не удалось. Даже напротив того, мы не при-
помним случая, когда бы очень сильные головные боли развились у больных,
перенесших какое-нибудь из самых серьезных и обширных оперативных
вмешательств; так, например, они не встретились ни разу после резекций
желудков или операций Вертгейма. Наоборот, несколько раз было, что
сильнейшие головные боли развились после малых операций при низкой
пункции и ничтожной дозе алкалоида.
Е. Ф., 30 лет, девица, служащая городской центральной аптеки, особа очень нервная,
интеллигентная. Трещина заднего прохода и геморрой. Анестезия (новокаин 0,03) полная,
протекла без всяких непосредственных осложнений. На 6-й день после операции и вполне
удовлетворительного самочувствия внезапно развились сильнейшие головные боли со
рвотой. Мигренями больная страдала и раньше, но, по ее словам, такой степени головные
боли у нее еще никогда не бывали. Но, больше того, ее мигрени длились обычно 1—Р/а
суток, тут же жесточайшие головные боли и рвота 6—7—10 раз в сутки продолжались
непрерывно день и ночь в течение 5 суток. Никакие порошки, которые ей присылали ее
сослуживцы из аптеки, не дали ни малейшего облегчения. Все прошло само собой и бесследно
на 6-й день после начала.
Б. Я., 34 лет, известный московский художник. Геморрой с профузными кровотече-
ниями. Операция Уайтхеда. Стоваина 0,05. Неосложненное течение до 11-го дня. Зная боль-
ного с детства (наш товарищ по гимназии) и учитывая его профессиональную нервозность,
мы заранее готовились к развитию у него головных болей. Когда благополучно миновала пер-
вая неделя, мы уже надеялись, что все неприятные возможности миновали, ибо на вопросы
о головной боли он отвечал отрицательно. Они начались исподволь с 12-го дня. Через
сутки присоединилась рвота и больной отказывался от пиши, которую после долгой абсо-
лютной диеты ему теперь предлагали. Все, что он съедал, выходило рвотой, головные
боли усиливались и еще дня через два достигли сильных степеней. Больной измучился и,
не евши уже две недели, заметно ослаб, будучи порядком обескровлен до операции крово-
течениями. Одно время положение начинало становиться положительно серьезным, но,
к счастью, рвоты становились реже и затем совсем прекратились. Головные боли тоже
уменьшились, однако он уже перестал думать о выписке из больницы и срочной поездке
в Москву, на выставку, где фигурировали его большие работы.
Он уехал с самыми незначительными головными болями, но таковые держались еще
месяца полтора. Только тогда он окончательно освободился от них, о чем удалось узнать,
встретившись с ним в музее Эрмитажа, во время последнего, XVII съезда хирургов в
Ленинграде.
Самые запоздалые головные боли, развившиеся через мйого времени
после ухода больной, нам пришлось видеть на своем материале лишь один
раз. Возможно, что были еще такие случаи, но нам они остались неизвестны.
Больная 29 лет ушла на 10-й день после простой операции неосложненного аппенди-
цита (стоваин 0,05). Через 3 недели она пришла к нам в амбулаторию, не зная, что ей делать
от головных болей, продолжавшихся уже 4-й день. Боли были терпимы по силе, но не
прекращались ни днем, ни ночью; рвоты не было, кишечник работал нормально. Только
еще через две недели головные боли медленно, постепенно уменьшились и она смогла
вновь пойти на работу на фабрику.
Своеобразный интерес представляют случаи Hauber1.
М. К., 40 лет. Грыжа пупочная, грыжа паховая и двусторонние бедренные грыжи.
Операция в середине января. Полная анестезия в течение Р/2 часов позволила оперировать
сразу все грыжи. 2 дня головные боли и 3 ночи бессонница. Все прошло, и больной выздо-
ровел. Потом 6 недель все шло хорошо, и выписавшийся больной ни на что не жаловался.
После, этого у него каждое утро, когда он вставал, появлялись тянущие боли в затылке,
каковые сами собой исчезли через 8 дней. В середине апреля у больного в течение 14 дней
вновь стали появляться головные боли постоянного типа, хотя и легкие. Эти головные боли
уступали фенацетину, но если только он в какой-нибудь день не принимал фенацетина, то
они увеличивались и доходили до невыносимых степеней. Через 14 дней все это прекрати-
лось, но до начала июня он жаловался на появляющиеся изредка боли в затылке.
Р. М., 31 года. Геморрой. В начале февраля отжигание шишек пакеленом; анестезия
полная. До начала мая он жаловался на периодические сильные головные боли, каковых
до операции у него никогда не бывало.
1 Loc. cit., Arch. f. klin. Chir., Bd. 81.
16*
243
Если мы обратимся к рассмотрению причин головных болей,
то, принимая, что они являются выражением некоторого асептического
менингита, все же желательно ближе исследовать детали этого менин-
гизма, когда именно головные боли фигурируют как кардинальный
симптом.
Выше мы уже отмечали, что простая люмбальная пункция способна
часто вызвать головные боли, а также мнение Baruch и Kaiser, что при этом
этиологическую роль играет повреждение мозговых оболочек и возможное
вытекание жидкости в течение времени до зарастания пункционного отвер-
стия. Что такое вытекание возможно, особенно при рваных больших отвер-
стиях, которые могли легко получаться, если пользоваться толстыми тупыми
иглами, видно из описания Borszeky (loc. cit.), который отметил несколько
раз вытекание жидкости из места енола в коже; один раз он даже наблюдал
протекание жидкости сквозь марлю и липкопластырную повязку. Кроме
тонких игл, Borszeky в связи с этим рекомендует смещать кожу, дабы не
совпадали места послойных проколов и этим затруднилась возможность
последующей инфекции.
Нам лично вытекание жидкости из места прокола кожи приходилось
видеть очень редко, но 3—4 раза мы это видели у своих больных тотчас после
извлечения иглы; один единственный раз жидкость брызнула из места
прокола кожи сильной струей. Может быть, что просачивание жидкости
наружу бывает вовсе не редко, но этого просто не замечают: операционный
акт настолько отвлекает внимание от всего остального, что не приходит в
голову посмотреть место прокола, а в последующем тоже не бывает к тому
повода и указаний.
Гораздо легче допустить, что жидкость довольно обильно может теряться,
вытекая в рыхлую клетчатку cavum epidurale. А что такая потеря жидкости
может иметь своим следствием нарушения давления и кровообращения
внутри канала и в самых оболочках, легко себе представить. Bier так и
объяснял те головные боли, которые пришлось ему испытать потерявши
много жидкости. С тех пор многие видели причину развития головных болей
именно в этом последнем обстоятельстве. Об этом не переставали писать на
протяжении всех 25 лет; отметим, что и в самое последнее время некоторые
авторы продолжают видеть тут корень зла. Так, Seyffardt1 в 1922 г. писал,
что головные боли и асфиксии никогда не бывают, если выпустить мало
жидкости; даже 5 см3 нельзя потерять, ибо при неизвестном общем коли-
честве жидкости у данного субъекта это может оказаться значительным
количеством.
Featherstone2 в 1924 г. опубликовал свои наблюдения, по которым,
если выпускать больше 5 см3 спинномозговой жидкости, то у 78% больных
бывают в течение нескольких дней головные боли; если терять только
несколько капель, то головные боли бывают лишь в 3,5%.
Большое значение сохранению равновесия давления жидкости придавали
Kronig и Gauss (loc. cit.); видя в этом обстоятельстве надежный способ избе-
жать головных болей, они рекомендовали пользоваться их инструментарием
(манометр и винтовой шприц; см. выше). Ту же цель преследовал и
Томашевский, конструируя свой инструмент.
Что же, собственно говоря, происходит в смысле изменения давления
жидкости после анестезий, когда налицо имеются головные боли? Допускали
мысль, что вследствие потери жидкости на почве гиперемии ex vacuo вслед
за тем развивается усиленная транссудация, что приводит к повышению
1 Seyffardt, Beitrag zur L., Munch, med. Wschr., 1922, Nr. 47, S. 1625.
2H. Featherstone, A Critical Report on One Hundred Cases of Spinal
Analgesia with Tropacocain, Proc, of the Roy. Soc. of Med., 1924, v. 17, No. 5.
244
давления, а это последнее дает головные боли. Chaput1 исходя из этих сооб-
ражений, давно еще делал повторные пункции и во многих случаях этим
сразу обрывал головные боли.
• В клинике v. Hacker (Helm) тоже замечали, что головными болями
страдают больные, имевшие повышенное' внутриоболочечное давление.
Henking (loc. cit.) писал, что ему повторной пункцией два раза удалось
сразу оборвать головные боли.
Исходя из этих соображений, очень многие французские авторы с Le
Filliatre и Delmas во главе ввели в метод объемистые сустракции спинальной
жидкости, дабы заранее предотвратить повышение давления после инъекции.
Многие из этих авторов, и особенно le Filliatre, настойчиво утверждают,
что такой способ наверняка предотвращает возможность появления головных
болей.
Но эти мысли и утверждения очутились в полном противоречии
с рядом наблюдений, в которых выяснилось, что очень часто при раз-
вившихся тяжелых головных болях давление жидкости не только не ока-
залось повышенным, но, наоборот, было резко понижено, а иногда даже
отрицательным. Так, Hosemann (loc. cit.) нашел резкое понижение давления
жидкости у 83% больных, страдавших головными болями после спинальной
анестезии.
Miinchmeyer2 тоже убедился в этом и вот при каких обстоятельствах.
В 1906 г. при сильных головных болях у одной больной он сделал повторную
пункцию и выпустил 5 см3, тотчас — улучшение, но когда вскоре боли возоб-
новились и пункция была еще раз повторена, то облегчения не наступило
никакого, и головная боль прошла только через 2 дня, самостоятельно. Даль-
нейшие опыты в этом направлении были оставлены, и только в декабре 1907 г.
у одной женщины при сильных головных болях он попробовал еще раз сделать
повторную пункцию. При проколе третьего поясничного промежутка давле-
ние оказалось отрицательным: от—10 до —15. Что игла была
где следует, видно было по пульсации жидкости в манометре синхронно с
сердцем и дыханием. Вливание солевого раствора под кожу через полчаса
дало полный эффект: головная боль прошла.
В следующих 3 случаях Miinchmeyer при менее сильных головных болях
получил давление от 0 до—5 см, один раз 35—40 см. Вливание соли под кожу;
мгновенное и полное выздоровление. При ректальных вливаниях эффект
бывал медленнее, но тоже хороший.
Еще в 4 случаях измерений давления не делалось посторонним сообра-
жениям, но солевое вливание под кожу сразу оборвало головные боли во
всех случаях.
Hosemann своим больным тоже вливал под кожу физиологический
раствор с полным успехом.
Мы тоже неоднократно пробовали прибегнуть к этому средству и при-
том часто с полным, можно сказать, поразительным успехом: головные жесто-
кие боли иногда начисто прекращались через 1/2—1 час. Несколько раз эффект
был кратковременным, 4—5 часов, после чего мигрени возобновлялись.
Раза два мы пытались повторить солевое вливание, но и вторично эффект
бывал неполным.
Теперь мы охотно пользуемся еще более простым средством, которое часто
дает тоже отличные результаты. Мы имеем в виду отмеченное Landow3
еще в 1906 г. обстоятельство, что головные боли после спинальной анестезии
1 Presse medicale, 1907, No. 94.
2 Loc. cit., S. 472 — 773.
8 Munch, med. Wschr., Nr. 30, S. 1464.
245
заметно стихают, если положить больных с опущенной головой или даже при-
поднять весь ножной конец кровати. Это чрезвычайно несложное мероприя-
тие нередко дает такой чудный эффект, что его можно вполне рекомендовать
испробовать. К сожалению, в этих случаях больные длительно должны
лежать в таком положении, ибо, как только они встают, головные боли
тотчас появляются вновь. Положение создается иногда довольно несуразное,
когда совершенно выздоровевшие больные лежат с поднятым ножным
концом кровати и опущенной головой; ничто у них не болит, повязка снята,
но они и хотят, и в то же время боятся выписываться, зная, что как только
они встанут, сейчас же заболит голова. Вероятно, что расстройство кровооб-
ращения внутри оболочек не остается без влияния и на кровообращении
внутри головного мозга.
Такой же мысли держится и Hamant1, который пишет, что расстройства
кровообращения сказываются и на сосудистой системе лица больного, что
бывает возможно иногда видеть просто глазом. Он не рекомендует выпус-
кать много жидкости при производстве анестезии, хотя повышение
давления может тоже играть плохую роль. Дело выясняется вторичной
пункцией. В случае пониженного давления Hamant советует делать или
внутривенное вливание солевого раствора, или давать больным каждые
четверть часа по кофейной ложечке очень концентрированного, 60%
сахара per os.
Точно так же Lindwall и Mahnert2 думали, что головные боли являются
следствием расстройств кровообращения внутри мозга и попытались влиять
на условия циркуляции вливанием в локтевую вену гипертонического (40%)
раствора уротропина. В 12 случаях было получено быстрое действие: голов-
ные боли исчезли через 1/2—2 часа.
Теперь мы обратимся к рассмотрению дурных влияний на мозговые
оболочки со стороны вводимых туда при спинномозговой анестезии растворов.
Много было написано о значении раздражающих моментов со стороны дезин-
фицирующих кожу средств. Как мы уже упоминали в одной из предыду-
щих глав, некоторые авторы придают большое значение попаданию йода
вместе с концом иглы; другие рекомендуют тщательно смывать со спины
даже остатки спирта. Deetz (loc. cit.) указывал, что малейшие остатки соды
в игле и шприце могут повести к выраженному менингеальному раздра-
жению; того же мнения в свое время держался и Bier.
Guinard пошел в этом направлении еще дальше и усмотрел причину
головных болей в воде растворов; с тех пор как он стал растворять кокаин в
3 см3 спинальной жидкости, головные боли перестали появляться.
Возвращаться к вопросу о Значении выбора алкалоида мы не будем,
ибо, приводя статистики различных авторов, мы упоминали, при каком алка-
лоиде регистрировались головные боли. Сделать какой-либо вывод в этом
смысле было нельзя.
Другой разговор о загрязнении препарата по условиям его хранения или
добавления еще чего-нибудь. Прежде всего об адреналине. Нам кажется,
что после изложенных выше опытов и наблюдений Liebl, добавляя адрена-
лин в раствор, вводимый внутрь оболочек, мы заранее должны быть готовы
к тому, что последние могут ответить довольно резким образом на раздражаю-
щее действие этого нестойкого препарата. Так оно и получилось на самом
деле, и правы Baisch и Schwartz, которые прямо говорили, что «прибавле-
ние адреналина есть введение внутрь мозговых оболочек ненужной гетеро-
1 A. Hamant, Les c€phal£es suites de rachianesth£sie; leur traitement, Rev. mid.
de 1’est., 1923, 51. No. 6, p. 199.
2 K. Lindwall u. A. Mahnert, Zur Frage und Behandlung der Kopfschmerzen
nach Lumbalanasthesie, Klin. Wschr., 1923, Nr. 19, S. 874.
246
генной субстанции, чего надо всячески избегать. Всякое загрязнение препа-
рата не есть улучшение метода»1.
Но если не портить раствора добавлением туда ненужных, сомнительных
специй, то и растворы чистых алкалоидов лучших фирм могут оказывать
дурное действие на оболочки, если они недостаточно простерилизованы. Что
называть достаточным? Разумеется, если сделать пробный посев на питатель-
ную среду, то рост микробов не получится даже после умеренной стерили-
зации простым кипячением. Но есть серьезные основания думать, что для
получения лучших результатов требуются более серьезные меры обеззара-
живания.
Мы уже упоминали, что в клинике v. Hacker перешли от кипячения
к стерилизации под давлением и более длительной; осложнений стало
меньше.
Seyffard (loc. cit.) перешел к фракционированной стерилизации, после
чего неприятные последствия спинальной анестезии стали реже.
Очень серьезное значение строжайшей асептичности растворов всегда
придавал Jonnesco. Он и прежние свои растворы подвергал усиленной
стерилизации, и новый раствор стоваин-кофеина стерилизует в запаян-
ных ампулах в автоклаве при 105° в течение 25 минут. Может быть, этим
отчасти объясняется, что процент головных болей он указывает очень
малый.
Из русских авторов нам известны двое, которые сделали наблюдения,
говорящие в пользу самой серьезной стерилизации растворов.
Кокин стерилизуя раствор тропакокаина в автоклаве заметил, что с
тех пор, как он стал это делать, осложнений получается много меньше; в
частности, почти исчезли головные боли.
Мальцев заметил, что когда он пользовался растворами, оставшимися
от предыдущего операционного дня и вновь простерилизованными, то броса-
лась в глаза резкая разница в частоте последующих осложнений, говорив-
шая в пользу повторной стерилизации.
Совершенным диссонансом после всего изложенного звучит сообщение
сербского хирурга Sofoterow2. Этот автор в 1923 г. опубликовал результаты
своих свыше 2000 наблюдений при спинномозговой анестезии, причем он
пользовался таблетками, которые растворял в спинномозговой жидкости без
всякой стерилизации, если не считать того, что он слегка опаливал таблетку
по поверхности троекратным проведением ее через спиртовое пламя. Доводов
для такого образа действий Sofoterow выставляет три: 1) известно, что по
поверхности таблеток, применяющихся для анестезий, находятся лишь без-
вредные сапрофиты; 2) имеющийся в таблетках супраренин сам по себе дей-
ствует антисептически; 3) стерилизация растворов ведет к образованию
продуктов распада, вредно действующих на течение анестезий. Все неприят-
ные побочные явления, наблюдающиеся после спинальных инъекций, явля-
ются, по мнению Sofoterow, результатом действия продуктов распада при
стерилизации; они стали заметно реже после того, как названный автор стал
лишь опаливать поверхность таблеток.
Мл не будем долго останавливаться на этом необыкновенном предло-
жении, которое по существу само себе противоречит: можно думать, что
огневая температура по всей поверхности таблетки даст разрушение ее компо-
нентов не меньше, чем любая обычная стерилизация раствора; если Sofoterow
пренебрегает той массой микробов, которая имеется внутри таблетки, то зачем
же ему тогда понадобилось ее опаливать снаружи? Нам кажется, что 2000
1 В a i s с h, loc. cit., Bruns-Beitrage, Bd. 52.
2 S. Sofoterow. Beitrag zur Frage der Medullaranasth., Arch. f. d. ges. Med.,
1923, H. 5, S. 214.
247
благополучных исходов этих экспериментов не сумеют соблазнить большого
числа хирургов, которых благоразумие удержит от подобных столь же риско-
ванных, сколько ненужных затей.
Нельзя не остановиться на том, что к концу первой мировой войны и
в ближайшее после того время появилось несколько печатных сообщений
о том, что за последнее время спинномозговая анестезия стала у многих хирур-
гов давать небывалое количество осложнений.
Дискуссия началась статьей Kirschnerг, который сообщил о том, что к
концу войны он неожиданно стал получать такое число порой тяжелых непри-
ятностей и неудач, что вынужден был оставить применение спинномозговой
анестезии впередь до выяснения причин. Все технические погрешности исклю-
чались и осложнения тем не менее бывали часто, даже в тех случаях, когда
пункцию производил сам Kirschner. Головные боли неделями стали не ред-
кость. У 3 больных пришлось подолгу делать искусственное дыхание, а одна
36-летняя здоровая женщина умерла, несмотря на все принятые меры, через
12 часов.
Причину Kirschner ищет в «Kriegspraeparate», т.е. фабрикатах военного
времени. Он думает, что в осажденной со всех сторон стране фармацевти-
ческая индустрия (как и многие другие), к концу войны не имела уже надеж-
ных рабочих сил, чтобы удержаться на прежней высоте. В ожидании новых,
чистых препаратов Kirschner бросил применение спинномозговой анестезии.
При пережитых осложнениях он шел дальше Kroner (обратное отсасывание
раствора) и даже Rodendorf (промывание канала на месте бывшей инъекции);
Kirschner предлагает промывать грудной отдел из небольшого разреза, сбив
долотом остистый отросток, и просверлив фрезой Doyen небольшую дыру в
дужке: «Вмешательство требует немного минут; я его многократно применял
для наложения вентиля (eines druckentlastenden Ventils)».
Что вопрос этот был больной не для одного лишь Kirschner, видно
по тому, что на страницах того же Zentralblatt одно за другим воспоследо-
вали отклики сначала Florcken1 2, а затем Calmann3 и v. Brunn.
Первый из них полагает, что, может быть, дело не столько в чистоте и
качествах анестезирующих препаратов военного времени, сколько в совре-
менном инструментарии. «Kriegsinstrumente» — иглы и шприцы, к концу
войны стали изготовляться из сомнительного качества «Kriegsmetall»;
как и многие другие, Florcken тоже стал получать небывалое количество
осложнений после спинномозговых инъекций, пока его ассистент Feitelberg
не обратил внимания, что в растворах, находящихся в шприце, глазом видны
мельчайшие металлические частицы, отторгающиееся от плохого качества
металлических частей инструментов. С тех пор как они стали дочиста отмывать
эти Kriegsinstrumente, тяжелые головные боли вовсе исчезли. Calmann
тоже думает, что сами препараты не при чем, а виной головных болей явля-
ются подмеси, переходящие в чистый алкалоид из стеклянной посуды, в
которой хранятся растворы. Стекло последних лет войны стало такого пло-
хого . качества, что некоторые вредные его составные части легко переходят
в раствор. В подтверждение этого Calmann сообщает, что с тех пор как он
перестал пользоваться ампулами новокаин-супраренина (Hochst) и применяет
таблетки той же фирмы, неприятности стали заметно реже.
1 Kirschner, Ueber in letzter Zeit beobachtete
Zbl. f. Chir., 1922, Nr. 18, S. 322.
2 Florcken, Zur M. Kirschner’s Aufsatz, Uber
Chir., 1922, Nr. 29, S. 556.
8 Calmann, Bemerkungen zu Kirschner, Uber_________
Haufung iibler Zufalle der L.,
in letzter Zeit. usw., Zbl. f.
usw., ibidem, Nr. 39,. S. 798.
248
Volker (loc. cit.) на конгрессе гинекологов в 1923 г. тоже отметил пора-
зительно участившиеся случаи осложнений. Он не отрицает того, что фабри-
кация химических препаратов стала в Германии много слабее в смысле каче-
ства, чем в довоенное время. Но особенно грешат в этом смысле стекла ампул.
После войны это сказалось самым наглядным образом, так как таких головных
болей Volker раньше никогда не видал. В 1,5% он стал получать жесточайшие
головные боли по нескольку дней подряд. Значение в этом вопросе повыше-
ния или понижения мозгового давления Volker считает сомнительным и
склонен искать этиологический момент именно в загрязнении препаратов.
Bracht (loc. cit.) тоже не отрицает дурного значения стекла военного вре-
мени («Kriegsglas») и указывает, что те же наблюдения были уже сделаны
при сальварсановых инъекциях. Оказалось, что при первом кипячении совре-
менные плохие стекла отдают в раствор большое количество фтористой и
кремневой кислоты. Он возражает против раздражающего значения больших
доз концентрированных растворов, о чем писал Baisch (loc. cit.) и Greiffen-
hagen; сообщения Ciaprini Gino1 о том, что переход от 10 сг стоваина на поло-
винную дозу в 286 случаях заметно уменьшил частоту головных болей и
других неприятностей, Bracht в то время знать не мог, ибо оно появилось
позже. Bracht указывает, что даже десятикратные дозы тропакокаина —0,5
у Defranceschi (Zentralblatt fiir Gynakologie, 1911, S. 276) не давали реакции;
даже инъекции сальварсана, препаратов ртути и колларгола переносились
без особых явлений раздражения. Он, далее, говорит, что в клинике Franz
за 8 довоенных лет, на 5000 спинномозговых анестезий не отмечено таких
менингеальных раздражений, о которых он пишет и которые появились
при прежней технике и при старой посуде лишь на 3-й год войны. Останав-
ливаясь на мысли, что в его случаях клиническая картина соответствовала
именно токсическому менингиту. Bracht допускает также известное предрас-
положение.
Эту же мысль еще раньше (1906) высказывал Baisch, отметив, что голов-
ными болями заболевают после анестезии преимущественно те, кто и раньше
ими страдал. «Der weitere Grund der individuellen Disposition der Patienten
zu suchen» 2.
Также и рвота бывает чаще у больных с нервной диспепсией.
Одна нервная особа 2 раза в течение двух недель оперировалась под спинномозговой
анестезией: один раз — стоваин, другой — тропакокаин. У нее развился форменный при-
падок тетании и оба раза была сильная головная боль и рвота.
Тяжесть операции не при чем; наоборот, легкие операции при retro-
flexio uteri часто приходится делать у истеричек и неврастеничек; у них
последствия больше; женщины с неоплазмами подвергаются более обшир-
ным операциям и реагируют меньше.
Lindenstein (loc. cit.) не вполне согласен с таким мнением; хотя при
головных болях и рвотах все терапевтические меры остаются без резуль-
татов, не помогают и повторные пункции на 6—8-й день или промывания
желудка, однако приписывать все это истерии неправильно. Правда, что
среди пострадавших бывает много истеричек, но бывают такие, у которых
нельзя было найти nervosen Stygmata. И уменьшение дозы не спасает от бед.
Тем не менее некоторые хирурги, обладающие очень большой опытно-
стью в спинальной анестезии, не могут не придавать значения в деле учаще-
ния осложнений условиям переживаемых миром потрясений. Так, Strauss
1Gino Ciaprini, Contribute clinico-statistico sulle rachianesthesie ed anesthesie
locali praticate presso i’infermeria presidiari di Aquila, Policlinico, sez. prat., 1923, t. 4,
cqp. 111.
2 Loc. cit., S. 1538.
249
в своей последней обзорной работе1 считает, что в последнее время индиви-
дуальная предйспозиция к головным болям стала очень сказываться после
анестезии: больные после войны и за время ее стали куда ранимее. В первые
годы войны Strauss делал на фронте много спинномозговых анестезий и редко
получал жалобы на головные боли. В последний год фронтовой работы и
при работе в тылу наблюдались столь частые и столь жестокие головные
боли, что Strauss перешел на наркоз. Он подтверждает наблюдения Витке
из нервной клиники в Бреславле об известной психопатической конституции,
каковую Strauss мог регулярно констатировать у лиц, у которых особенно
тяжелые были явления: «Эти болезненные явления и неприятные ослож-
нения не сойдут на нет окончательно; но они уменьшатся в числе и интен-
сивности тем в большей степени, чем полнее исчезнут душевные и телесные
повреждения военного времени, и по мере того, как мы при исследовании
пациентов будем учитывать и психопатические компоненты»2.
И V. Brunn3 также отметил большую разницу эффектов спинальной ане-
стезии в зависимости от подбора больных. Работая в Bochum, он недавно пере-
менил больницу и на искалеченных войной солдатах стал получать гораздо
больше неприятных осложнений, чем в прежней больнице того же города.
Отвечая Kirschner, он пишет, что тем не менее он не оставляет спинномоз-
говой анестезии, ибо она все-таки дает гораздо меньше осложнений, чем
общий наркоз.
Мы не рискнем вдаваться в рассмотрение такой сложной проблемы,
как конституция больных, предрасположение к головным болям и роль душев-
ных потрясений и мировых событий в этом деле. Но что в приведенных
наблюдениях есть правильные мысли, подтверждается случаями неоспоримой
связи головных болей с душевными эмоциями и психикой больных. Gold-
schwend (loc. cit.), получая 40% головных болей, встречал их чаще всего у
нервозных и невропатических людей. Migranin, Antipyrin, препарат брома,
Phenacetin, Migrophen — ничто не помогало. Наиболее быстро действует
повторная пункция с выпусканием 2—3 см3 жидкости.
Но самое замечательное — это то, что неоднократно головные боли момен-
тально исчезали после пункций, которые не удались и жидкости не вытекло
нисколько.
Нам тоже довелось столкнуться раза два с положением, когда больные,
которым при утреннем обходе была назначена повторная пункция по поводу
непрекращающихся головных болей, заявили о полном их исчезновении,
когда их приглашали часа через 2—3 в перевязочную. Точно так же был
случай, когда начатое подкожное солевое вливание сразу же было прервано
из-за порчи аппарата; головные боли, измучившие больную в течение 4—5
дней, сразу исчезли окончательно.
С той же точки зрения мы склонны расценивать те редкие и робкие
сообщения, когда говорят, что хороший эффект дает у одного автора Руга-
midon, у другого — Coffein, у третьего — Trigemin. Если бы не смотреть
на все это как на психотерапию, то положительно курьезом звучало бы одно
из ранних сообщений Donitz о хорошем действии ложки касторки, что он
подметил особенно наглядно в одной больнице, где сестра милосердия усерд-
ствовала в этом смысле, давая порции гораздо больше обычных.
Гораздо ближе к истине те противоположные факты, неоднократно упо-
минавшиеся в литературе и много раз подтвердившиеся на нашем материале,
что при тяжелых головных болях, развившихся после спинномозговой анесте-
зии, даже морфин не оказывает болеутоляющего действия.
1 М. Strauss, Mortalitat und uble Zufalle bei der L., Dtsch. Ztschr. f. Chir., 1921,
Bd. 172, H. 5-6, S. 296.
2 Loc. cit., S. 301.
8 Zbl. f. Chir., 1922, Nr. 30, S. 581.
250
ОСЛОЖНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ КАК СЛЕДСТВИЕ
РАССТРОЙСТВ В СФЕРЕ САМИХ ЭЛЕМЕНТОВ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Начнем со сравнительно невинного осложнения—с расстройств
мочеиспускания, изредка появляющегося в первые дни после спин-
номозговой анестезии. Чаще всего оно обнаруживается с первого же дня,
т. е. с момента окончания операции больные уже не могут самостоятельно
опорожнить мочевой пузырь. Иногда, гораздо реже, мочеиспускание совер-
шается нормально в день операции до вечера, но со следующего утра наступает
задержка.
По частоте своего появления осложнение это относится к сравнительно
редким, во всяком случае во много раз более редким, чем вышеизложенные
менингеальные неприятности. Далее, не подлежит никакому сомнению, что
в очень большом числе случаев, когда наблюдалась задержка мочеиспускания,
последняя имела своей причиной не столько спинномозговую анестезию,
сколько собственно операцию. Так, общеизвестен факт, что некоторые вме-
шательства, как, например, операции на заднем проходе, прямой кишке,
промежности и женских половых органов часто дают задержку мочи, будучи
выполнены под общим наркозом или местной анестезией. Если при подобных
операциях произведенных, под спинномозговой анестезией, суммируется два
предрасполагающих фактора, то было бы несправедливо игнорировать один
из них и обвинять метод анестезии.
Действительно, Miinchmeyer (loc. cit) зарегистрировал в своем материале
задержки мочеиспускания в 1% всех случаев, включая сюда все операции
на промежности и genitalia, но вне зависимости от характера операции боль-
ным пришлось спускать мочу только в 4 случаях. Задержки бывали обычно
кратковременные, редко 1—2 дня и только раз в течение двух недель.
Единичные случаи продолжительных задержек мочи можно встретить
в литературе. Baisch1 наблюдал один раз задержку в течение 14 дней; точно
такой же срок продолжался паралич пузыря в случае Ignazio di Расе 2.
Исключительно велик процент этих осложнений у Borszeky, который
отметил 106 раз расстройства мочеиспускания на 300 случаев спинальных
анестезий. Чем это объяснить, мы положительно не знаем, ибо ни один автор
не имел даже приблизительно подобных больших цифр. Сам Borszeky тоже
не решается отнести это на прямой счет спинальной анестезии как следствие
параличей сфинктера или detrusor, допуская тут влияние самих операций
и лежания в положении на спине.
Напротив того, Holzbach расстройств мочеиспускания не получил ни
разу и в своем сообщении3 пишет: «Schadigungen der Blaseninnervation
sind nach der Roit’schen Untersuchungen nicht moglich».
Вряд ли следует так категорично отрицать возможность дурного влияния
спинномозговой анестезии на функцию мочевого пузыря. Многие хирурги
из числа убежденных сторонников этого метода сообщают о случаях несом-
ненной связи задержек мочеиспускания с люмбальной анестезией. Можно
не придавать этому осложнению большого значения, ибо действительно оно
несерьезно и кратковременно, но оспаривать прямую зависимость одного
от другого иногда все-таки невозможно.
На своем материале мы не произвели точного подсчета частоты этого
осложнения, но встречались с ним то и дело. Случаи, когда операция была
1 Baisch, Bruns-Beitrage, Bd. 52, S. 236.
2 Ignazio di Pace, Sopra un case di ritenzione di urina consecutiva a rachianes-
tesia strovainica, durata 14 giorni, Policlinico, sez. chir., 1923, Jg. 30, H. 12, S. 674.
SE. Holzbach, Lumbalanasthesie ohne Versager, Munch, med. Wschr., 1908,
Nr. 3, S. 113.
251
безусловно не причем, были у нас исключительно редки, но все-таки наблюда-
лись. Обычно же и весьма часто мочиться не могли больные после операции
геморроя и по поводу выпадения влагалища. По продолжительности своей
задержки большею частью бывали незначительны, но и тут сроки опреде-
лялись характером вмешательства: после операции Whitehead больные обычно
начинали мочиться через 2—5 дней; после обширных кольпоррафий с пласти-
кой промежности бывали задержки мочеиспускания по 8—10 и даже 15 дней.
Раза 3—4 самопроизвольное мочеиспускание не восстанавливалось подолгу,
до 3 недель и начинало беспокоить не только больных, но и врачей; в конце
концов все обходилось и проходило бесследно.
Из лечебных мероприятий трудно бывало что-нибудь придумать, исходя
из причинных соображений. Несколько раз хорошо помогли грелки на пояс-
ничную область и симфиз; когда это не помогло, то некоторые больные смогли
помочиться, будучи посажены в теплые общие ванны. Только три раза мы
прибегли к внутривенному вливанию Magnesiae sulfurici и каждый раз
получили почти немедленный положительный результат; против того, что
эффект оказался случайным, мы ничего не сумеем возразить.
Причину задержек мочеиспускания приходится, естественно, искать в
нарушении нервной проводимости путей, заведующих этим актом, т. е. иннер-
вации сфинктера и детрузора, а также элементов рефлекторной дуги в целом.
Строго непреложных данных по этому вопросу, по-видимому, не имеется,
так как патологоанатомически случаи эти еще не исследовались по понятной
причине: расстройства эти, как правило, сами собой исчезают и до вскрытия
ни разу не дошли.
Из научных размышлений можно указать на те, которые высказал Mayer,
много и внимательно изучавший влияние спинномозговой анестезии на глад-
кую мускулатуру. Он думает, что задержки мочеиспускания после анестезии
имеют достаточно причин, помимо условий некоторых операций, как, например,
операции при выпадении матки. Как «вероятный» механизм этих расстройств
Mayer рисует следующий: Sympathicus-n. hypogastricus возбуждает сфинктер
и задерживает детрузор; его раздражение вызовет задержку мочи, но его
блокада не даст недержания. Раздражение parasympathicus-nn. pelvici усы-
пляет сфинктер и контрагирует детрузор, т.е. получается недержание. «При
(физиологической) перерезке pelvicus пропадает тонус детрузора, сфинктер
не может раскрыться и мочеиспускание становится невозможным»1 *. Повто-
ряем, Mayer предлагает это как возможное объяснение, не настаивая на
его правильности.
Ignazio di Расе в своем упомянутом выше случае допускает непосред-
ственное повреждение иглой соответствующего корешка caudae equinae.
Fistula ani. 1 см8 10% кислого стоваина между 4 и 5 L; больной очень нервный,
тотчас после операции — задержка мочи, потребовавшая в течение 2 недель опорожнения
пузыря катетером; 10 дней не было эрекций и оставалось ограничение чувствительности в
области копчика.
Автор думает, что тут было ранение иглой корешка, относящегося к
nn. erigentes Eckhard и идущего к пузырю и пещеристым телам. При пункции
жидкость вытекала хорошо, но при насасывании встала. Di Расе допускает,
что конец иглы закупорился каким-нибудь из элементов caudae и последний
при этом пострадал.
Мы не собираемся оспаривать возможность такого объяснения, но
заметим, что если бы не временное расстройство чувствительности в районе
1 A. Mayer, .Uber die Wirkung der Lumbalanasthesie auf die glatie Muskulatur,
Dtsch, med. Wschr., 1921, Nr. 48, S. 1454.
252
копчика, то опять-таки невольно мысль приходит о связи с операцией на
промежности и анусе. Последствия механической травмы корешка вряд ли
прошли бы в 10 дней, а о степени чувствительных расстройств, мы не имеем
возможности судить по реферату статьи в Zentralorgan fur die gesamte
Chirurgie und ihre Grenzb (1924, Bd. 26, S. 267).
Еще более редки случаи недержания мочи как следствие спиналь-
ной анестезии.
Henking (loc. cit.) отметил их в своем материале в виде очень редкого
явления, сопровождавшегося недержанием и кала: расстройства эти обычно
проходили бесследно в течение первого же дня; только в исключительных
случаях недержания продолжались по 5 дней. Два раза полный, паралич
существовал 8—10 дней (Novocain-Hochst).
Очень серьезное осложнение получил Wiener, о чем писал Borszeky
(loc. cit.).
У 35-летнего, совершенно здорового мужчины наступило полное недержание мочи.
Это состояние .улучшилось только через 16 месяцев, но лишь настолько, что он днем мог
удерживать мочу по 2—3 часа, ночью—нет. Эрекции стали недостаточны, a libido пропало
вовсе.
В доступной нам литературе это единственный, стоящий совершенно
особняком случай, который удалось найти. На нашем собственном материале
не встретилось не только ничего подобного, но и вообще не наблюдалось
ни одного случая хотя бы самого кратковременного недержания мочи или
кала после окончания анестезии.
С более серьезными расстройствами мочеиспускания мы столкнулись
лишь с тех пор, как стали добавлять большие дозы кофеина, но опять-таки в
смысле задержки мочеиспускания, а не недержания мочи.
Многие авторы и сам Jonnesco столкнулись с этим неприятным фактом
вскоре же после начала применения больших доз кофеина интрадурально.
На заседании 17/Х 1923 г. в Париже Jonnesco 1 признался, что на 593 анесте-
зии стоваин-кофеином он получил 30 раз задержку мочи от 1 до 13 дней, а
в одном случае даже 86 дней. С тех пор он вдвое убавил дозу кофеина до
(0,20—0,25) при низких анестезиях, и задержки мочи прекратились, за исклю-
чением операций на анусе и промежности.
Под влиянием тех же обстоятельств мы тоже ограничили применение
кофеина интрадурально, но так, что при инъекциях ниже Dxn мы кофеин
не применяем вовсе. Впрочем, особенно упорных задержек мочи мы не полу-
чали: не свыше 3 недель и то исключительно после операций выпадения
матки.
Гораздо более мрачны наблюдения le Roy des Barres2. На 19 случаев полу-
чилось: у 3 больных — неполная задержка в течение от 14 до 18 дней;
у 2 — полная задержка в продолжение 20 и 40 дней; еще 2 дали полную
задержку мочеиспускания и парез нижних конечностей в течение 12 и 14 дней;
еще у 2 неполная задержка и подострый цистит; один из этих больных поки-
нул больницу по собственному желанию в весьма плохом состоянии, дальней-
ших сведений о нем не имеется; второй больной выписался здоровым на
28-й день. Из 4 больных, имевших полную задержку, осложненную цисти-
том, двое выздоровели через 14 и 40 дней лечения, а 2 умерли на 37-й и 41-й
день. Один больной, с полной задержкой мочи и параплегией, еще не попра-
вился от параплегии ко времени доклада.
1 Bull, et шёт. de la Soc. de Chir. de Paris, t. XLH, No. 26, p. 1136.
2 Ibidem, N. 32, p. 1381.
253
Чрезвычайно тяжелые расстройства мочеиспускания у 5 из 15 опериро-
ванных под новокаин-кофеином получил Guibal, но так как случаи эти
дали другие очень серьезные осложнения, то мы их приведем несколько
ниже.
Почему кофеин у названных авторов дал так много тяжких осложнений,
мы лично не совсем себе уясняем: материал Jonnesco, Desplas1 и наш, в общей
сложности не столь уже малый2 *, не омрачался столь серьезными неприятно-
стями. Непонятно также и то, почему на более высоких уровнях кофеин ни
разу и ни у кого не дал ни малейших стойких или продолжительных наруше-
ний нервной проводимости. Как бы то ни было, с опубликованными ослож-
нениями нельзя не считаться, и своим больным на низких уровнях мы кофеин
в оболочки больше не вводим.
Из параличей отдельных нервов только в очень редких случаях наблю-
дались таковые со стороны n. peronaeus.
В гинекологической клинике Tubingen prof. Sellheim получил 9 раз
паралич n. peronaeus на 1000 случаев люмбальных анестезий.
Lang® сообщил'о случае Sanger, из городской больницы Гамбурга, пара-
лича п. peronaei, развившегося на следующий день после операции.
При этом была обнаружена частичная реакция перерождения в области левого рего-
neus’a. Через некоторое время (?)—атрофия правого m. thenar. Паралич n. peroneus сошел
на нет в течение 12 недель, атрофия thenar—осталась.
Schiitte4 на 1400 анестезий (тропакокаин) получил 2 раза паралич
peronaeus.
Г. А. Кокин, любезно сообщивший нам одно из своих наблюдений,
писал о случае, осложнившем послеоперационное течение операции аппен-
дицита.
Больная была анестезирована 2,0 5% раствором новокаина + 10% Coffeini natrii
salycilici под Dxn- На 3-й день обнаружено отсутствие чувствительности в области nn. peronei
sinistri. Выписана через 13 дней с оставшейся анестезией в указанной области. В течение
6 месяцев лечилась амбулаторно, причем из трофических расстройств отмечено отпадение
ногтей. В дальнейшем больная исчезла из-под наблюдения.
Судя по тому, что в приведенной выписке из истории болезни не указано
ничего о двигательных расстройствах, надо полагать, что заинтересованы
были только волокна, формирующие n. peronaeus superficialis.
О происхождении таких изолированных параличей можно думать только
то, что они являются результатом непосредственного повреждения иглой
соответствующих нервных элементов, ибо трудно себе представить избира-
тельное действие анестезирующего раствора на строго изолированные
нервные волокна.
Но не следует забывать и о возможности самой банальной причины
послеоперационных параличей — параличей от сдавления. Это должно
особенно относиться к операциям гинекологическим, когда больная удержи-
вается на столе согнутыми и привязанными ногами. В таких условиях
параличи наблюдались и после наркозов, и подобные случаи нам лично
известны из практики товарищей. Особенно показательны в этом отношении
1 Presse m6dicale, 1923, Mai 23.
2 Свыше 800 случаев.
8 Н. Lang, Lahmungen nach Lumbalanasthesie mit Novocain und Stovain, Dtsch.
med. Wschr., 1906, Nr. 35, S. 1412.
« C. Schutte, Ueber L., Med. Klin., 1912, Nr. 51, S. 2065.
254
сведения, которые сообщил Holzbach1. «Пока между ногами находящихся
в тренделенбурговском положении больных стоял или, чаще, висел Volon-
tararzt весом 2х/2 Ztr, ассистируя другой рукой, мы имели параличи
n. peronaei каждые две недели. С тех пор как его место заняла дама весом
в 1 Ztr больше этого ни разу не случилось».
Не тем же ли могут быть объяснены некоторые из случаев Sellheim,
получившего такой большой (0,9%) процент этих параличей как раз в исклю-
чительно гинекологической практике (3/5 операций были лапаротомии, resp. в
в тренделенбурговском положении).
ПАРАЛИЧИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ
Одним из самых удивительных, но неоспоримых осложнений спинно-
мозговой анестезии являются параличи глазодвигательных нервов, наблю-
дающиеся в периоде после окончания самой анестезии. По своему значению
эти параличи относятся к числу совершенно невинных осложнений:
во-первых, потому, что они сами собой, как правило, бесследно проходят,
а во-вторых, потому, что причиняемое ими неудобство для больных легко
устранимо простой глазной повязкой.
Развиваются эти глазодвигательные расстройства чаще всего через
несколько дней после анестезии и наступают довольно неожиданно как для
врача, так и особенно для пострадавшего. В громадном большинстве случаев
параличу предшествует более или менее выраженная картина менингизма,
проявляющаяся особенно сильными головными болями. Нижеследующие
краткие истории болезни 5 наших случаев должны иллюстрировать эту
довольно любопытную картину.
1. Мужчина 56 лет. Грыжесечение. Тропакокаин 0,05. Prima intentio; выздоров-
ление. Через 15 дней, еще до выписки внезапно острый приступ аппендицита. Операция
«а chaud». Stovain 0,05. Неосложненное течение со стороны живота, но со второго дня
сильные головные боли, рвота и очень небольшая ригидность затылка. Явления эти про-
должались 4 дня довольно бурно, а затем, в течение 3 дней уменьшились на нет. На 7-й
день двоение в глазах, к вечеру — ясное косоглазие: левый глаз ротирован к носу. Через
4 дня косоглазие и диплопия исчезли бесследно.
2. Мужчина 21 года. Раневой ложный сустав голени. «Schienung» no Lexer’y Тгорасо-
cain 0,05. Безлихорадочное течение и приживление костного трансплантата, но сильные
головные боли в течение первых 4 дней. На 5-й день диплопия, очень обеспокоившая
нервного больного, оперировавшегося уже 6-й раз после ранения. Ясное косоглазие вслед-
ствие пареза левого отводящего нерва. Все прошло без лечения через 9 дней.
3. Женщина 28 лет. Аппендэктомия в холодной стадии. Новокаин 0,10. Гладкое выз-
доровление. Встала на 6-й день, но через час слегла в постель из-за внезапно развившихся
сильных головных болей. Рвоты не присоединилось, но стреляющие головные боли дер-
жались больше недели. Еще до их прекращения наступило двоение в глазах и ясное косо-
глазие слева. Явления Держались долго и через месяц после выписки мы направили боль-
ную к специалистам, невропатологу (проф. Россолимо) и окулисту (Страхов), которые под-
твердили диагноз паралича nn. abducentis sinistri, причем, как со стороны остальной
нервной системы, так и со стороны самого глаза не было найдено никаких дефектов. Назна-
ченное ей общее укрепляющее лечение она проделала с примерным старанием и часто прихо-
дила показываться. Никакого улучшения не наблюдалось 3 месяца, и больная временами
бывала глубоко огорчена и обеспокоена за дальнейшее. Ходила она с глазной повязкой и.
вела свой привычный образ жизни.
Только через 3 х/2 месяца паралич пошел на убыль и в две недели исчез бесследно.
4. Женщина 28 лет. Диагноз: эхинококк селезенки. Анестезия новокаином 0,10 подСхц.
При операции обнаружена большая киста поджелудочной железы (была ззинофилия
26%). Иссечение кисты целиком с резекцией 6—7 см хвоста железы. Гладкое неосложнен-
ное заживление. Prima intentio. При легких головных болях, без рвоты, на 6-й день после
операции — сильное двоение в глазах, как следствие одновременно наступившего паралича
обоих отводящих нервов; оба глаза довольно равномерно ротированы к носу. Больная по
1 Miinch. tned. Wschr., 1908, Nr. 28, S. 1482.
255
очереди завязывала то один, то другой глаз и тогда могла свободно передвигаться. На
21-й день после операции больная и препарат были демонстрированы на заседании Москов-
ского хирургического общества. Диплопия уменьшилась настолько, что она смогла поехать
в Москву, но когда после нашего сообщения больная шла к столу президиума общества,
то видно было, что походка неуверенная и ее швыряло из стороны в сторону. Через
2 месяца оба глаза стали на свои места и двоение исчезло.
5. Мужчина 40 лет. Экстренно оперирован по поводу прободения язвы желудка
при явлениях бурного перитонита. Новокаин 0,05. Язва зашита. Задняя вертикальная
гастроэнтеростомия. Живот зашит наглухо; выздоровление. Prima intentio. Через с лиш-
ним год после того обратился по поводу небольшой послеоперационной грыжи. Операция
под стоваином 0,05. Вновь неосложненное выздоровление, но с 4-дневными головными
болями, начавшимися на 3-й день после анестезии. На 7-й день—паралич правого n. abdu-
cens. Диплопия держалась in statu quo, но через месяц после операции больной вышел
на работу по собственному желанию. Ему пришлось, однако, вскоре уйти по требованию
администрации, которая боялась, что он попадает в машину или в приводные ремни, так
как, несмотря на повязку на глазу, походка его неуверенная. Только через два месяца
диплопия исчезла полностью.
Приведенные случаи представляют собой довольно типичную картину,
весьма сходную с тем, что описывалось многими авторами, наблюдавшими
у своих больных глазодвигательные параличи после спинномозговой анестезии.
Так как сталкиваться с ними приходится хирургам и по меньшей мере первое
время держать таких больных в хирургическом отделении, то особенно
детальных и точных исследований самого глаза не производилось, тем более
что давно было известно доброкачественное течение этих временных рас-
стройств, равно как и отсутствие, и ненадобность какого-либо специального
лечения. Тем интереснее будет отметить случаи, когда больные с самого
начала поступили под наблюдение специалистов-офтальмологов. Таков,
например, случай Schubeus1 (Millheim-Ruhr), где, помимо двустороннего
паралича отводящих нервов, были найдены изменения и в самом глазном
яблоке.
B.S. Девушка 18 лет. В конце сентября 1921 г. воспаление слепой кишки. 12/Х1921 г.
операция под спинномозговой анестезией, 2 дня без осложнений; на 3-й — внезапно сильные
головные боли, тошнота, рвота. Рвота была ежедневно по нескольку раз в течение 2 недель;
головные боли прошли приблизительно к 5/XI 1921 г. В начале ноября двоение в глазах.
9/XI больная Поступила в глазное отделение prof. Stnelp. Острота зрения справа и слева
5/5. Эмметропия. Оба глаза без воспалительных явлений; страбизм; диплопия. Двусто-
ронний паралич n. abduc., слева больше, чем справа. Зрачки — норма; реакция живая.
Anisokoria. Оба соска грибовидно выпячены; границы сглажены, краевые отделы корич-
невато-красные. Венозная гиперемия. Справа под соском небольшое кровоизлияние.
Поле зрения, за исключением небольшого увеличения темного пятна, без особых
изменений.
Тщательное общее исследование исключило все причины, кроме спинномозговой
анестезии. Температура нормальная, пульс тоже. Реакция Вассермана отрицательная.
Рефлексы без нарушений. Нос и уши без изменений. В моче ни сахара, ни белка не обна-
ружено. Больная и ее родители не разрешили сделать люмбальную гргнкцию, видя причину
расстройств со стороны глаз именно в этом.
14/XI выстояние соска еще прибавилось: с обеих сторон по краям соска многочислен-
ные штрихообразные, радиально расположенные кровоизлияния. Visus с обеих сторон 5/5.
Поле зрения не изменено.
18/XI. Strabismus con vergens улучшается.
Глазное дно — без перемен. Выписана.
29/XI. Выпячивание сосков заметно убавилось. Косоглазие — лучше»
2/ХП соски еще немного выпячены. Правый abducens еще паретичен, но только
при взгляде вправо получается соименная диплопия.
22/ХП 1921 г. Границы сосков сглажены; кровоизлияния всосались, Visus с обеих
сторон 5/5. Поле зрения — норма..
29/VIII1922 г.,т. с. через 10 месяцев после анестезии: границы сосков немного нерезки.
Anisokoria. В остальном restitutio ad integrum.
1 Н. Schubeus. Doppelseitige Abduzensparese und Stauungspupille nach
Novocain-Suprarenin-Lumbalanasthesie, Klin. Monatsblatter f. Augenheilk., Bd. LXX,
Nr. 3, S. 154.
256
Объяснения описанных явлений со стороны глазного дна, предлагаемого
Schubeus, мы коснемся ниже, при рассмотрении причин возникновения
самих глазодвигательных параличей, здесь же дополним клиническую сторону
некоторыми случаями и других, не менее замечательных сопутствующих
осложнений, встретившихся нам в литературе.
Lagrange и Pesme1 описали случай паралича n. abducens, сопровождав-
шегося анизокорией, продолжавшегося свыше 2 месяцев.
Имелось исчезновение ахиллова рефлекса справа; спинномозговая жидкость содер-
жала 0,20 белка; 2—3 лимфоцита. Реакция Гехта отрицательная, тогда как в крови —
положительная.
Montus и Drecourt2 получили в одном случае полный амавроз, развив-
шийся сразу после операции; зрачки расширились, оставались неподвижными
и не реагировали на свет. Глазное дно было нормальное.
Такое состояние длилось около 8 дней; потом, по мере того, как частично начало
возвращаться зрение и начинали реагировать зрачки, стало возможным установить лево-
стороннюю hamianopsiam homonymam с сохранением центрального зрения. Все это
сопровождалось афазическими расстройствами.
Terrien et Prelat3 описали случай паралича VI пары, одновременно с
чем случился полный паралич и всей VIII пары черепных нервов. В итоге
получилась диплопия и глухота, которая справа была полная, а слева частич-
ная. Все эти явления постепенно ослабевали и наконец полностью исчезли
через 6 месяцев после своего развития.
Еще более тяжелые расстройства сопровождали случай паралича
abducens, описанного Hermann 4 из Мюнхенской гинекологической клиники.
Женщина 35 лет, сильно обескровленная миомой матки. 18/VII операция (prof.
Amann) вагинальная экстирпация матки величиной больше 2 кулаков.
19/VII. Самочувствие хорошее, сознание ясно, легкая головная боль.
20/VII. Головная боль сильнее. Вечером, внезапно сильная боль в затылке с потерей
сознания на 14 часов; возбужденное состояние, клонические судороги.
23/VII. Ночью больная встала, пошла в зал и хотела лечь на другую кровать. На
утро она ничего не помнит.
25/VII. Двоение в глазах: левый зрачок заметно шире правого. Парез n. abducentis
siii'stri. Небольшое сведевие затылка: сгибать голову вперед очень больно; симптом
Кернига ясный.
30/VII. Галлюцинации самого ужасного, кровавого характера.
31/VII. Больная переведена в психиатрическую клинику prof. Kraepelin. Сонное
состояние, реагирует лишь на сильное болевое раздражение. В 10 часов вечера тяжелый
delirium.
С 1 по 4 августа состояние тяжелой психически больной с ужаснейшими зрительными
галлюцинациями, когда ей представлялись ее окровавленные дети и отравленный брат.
7/VIII. Лучше, но сознание еще не совсем ясно.
23/VIII. Выписана с улучшением. Вслед за тем все прошло. Kraepelin высказался
за «Kokainvergiftung wegen Idiosynkrasie». Анестезия была сделана на 0,05 тропако-
каина с подготовкой морфин-скополамином 0,03 + 0,0006.
1Н. Lagrange et Р. Pesme, Paralysie de 1’oculomoteur externe du cdtd
droit et anisocorie par myosis du тёте c6t6 par rachianesthesie. Archives d’ophtalmologie,
Paris, v. XXXIX, n° 8, aout 1922.
2 Montus et Drecourt, Amaurose transitoire suivie d’h6mianopsie permanente
aprcs rachianesthesie, Soci6t6 d’ophtalmologie, Paris, 22/VII 1922, Протокол Presse medicale,
n" 62, p. 673.
3 F. Terrien et Prelat, Paralysie de la VI paire associ6e a une surdit6 bilat6rale
apres rachistovainisation. Arch, d’ophtalmol., 1914, p. 111.
4 A. Horman n. Zwischenfalle bei der Lumbalanasthesie, Munch, med. Wschr.,
1908, Nr. 40, S. 2087.
17
257
258
Таблица 5
ПАРАЛИЧИ ГЛАЗНЫХ НЕРВОВ
Таблица Reber’s; заимствована у W. Carrol, М. D. Allen, Local and regional anesthesia, Philadelphia, 1920, p- 482
№ n/n Автор Печатные источники Возраст Пол Применявшийся алкалоид Доза в сг Пораженные мышцы или нервы Время от инъекции в днях Продолжительность паралича и исход
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Loeser Med, Klin, 1906, Nr. 10 45 м. Novocain ? М. obliq. sup. sin. 5 6 месяцев. Выздоровление
2 Loeser Ibidem 25 ж. Stovain ? М. rect. ext. sin. 8 8 месяцев. Выздоровление
3 Shoeler Soc. d’Ophth., Berlin, 1906 ? ? Stovain 9 M. rect. ext. dext. 8 ? ?
4 Feilchenfeld Cbl. f. prakt. Augenh., 1906 ? ? Stovain ? M. rect. ext. sin. 12 ? ?
5 Feilchenfeld Ibidem ? ? Stovain ? To же ? ? ?
6 Adam C. Miinch. med. Wschr., 1906 33 м. Stovain ? To же 20 3 месяца. Медленно стиха- ет ко времени публикации
7 Miihsam Dtsch. med. Wschr., 1906 26 м. Stovain 15 M. rect. ext. dext. 10 21 день. Выздоровление
8 Miihsam Ibidem 27 ж. Novocain 8 To же 4 22 дня. Выздоровление
9 Lang Ibidem 61 м. Novocain 15 Оба mm. rect. ext. Пра- Сохранился до времени
вый—11 Ле- вый—30 публикации
10 Lang Ibidem 41 м. Novocain ? M. rect. ext. sin. И 5 дней. Выздоровление
11 Vossius Med. Gesell. GieBen, 1906 60 ж. ? ? To же 6 Остается 6 месяцев
12 Blanluet et Assoc. d’Ophth., Paris, 1906 51 м. Stovain 5 To же 9 Остается 6 месяцев
Caron
13 Hermes Med. Klin., 1906 ? ? ? ? M. rect. ext. ?
14 Deetz Miinch. med. Wschr., 1906, ? ? Stovain ? To же 12
Nr. 28
15 Rausscher Miinch. med. Wschr., 1906 ? ? Stovain ? To же 8 ? Выздоровление
16 Rausscher Ibidem ? ? Stovain 9 To же 13 12 дней. Выздоровление
17 Loeser Med. Klin., 1906, Nr. 10 25 ж. Stovain ? M. rect. ext. sin. 12 То же
18 Schmidt- Rimpler Klin. Mont. f. Augenh., 1907, July ? ? 9 ? M. rect. ext. ? Выздоровление
19 Schmidt- Ibidem ? ? ? ? To же ? ? Паралич остается
Rimpier
20 Adam Deutsche med. Wschr., 1906 26 м. Stovain ? To же ? ? Выздоровление
21 Adam Ibidem 26 Ж. Novocain ? l To же 9 । ? Выздоровление
22 Schibbeus Clin. Ophth., 1908, Nov. 25 ? ? Cocain ? M. rect. ext. sin. 9
23 Baisch Bruns Beitrage, Bd. 52, 64 M. Alypin 7,5 Mm. rect. ext. 4 5 дней. Выздоровление
S. 236 ?
24 Gattermann Berl. klin. Wschr., 1908 ? ? Tropacocain ? To же 8
25 Landow Nr. 28, Munch, med. Wschr., 1906 ? ? Novocain ? To же 7 10 дней. Выздоровление ?
26 Mingazini Rev. Neurol., March., 1906, 16 M. Stovain ? Почти полная 13
15 ophtalmoplegia externa 21 день. Выздоровление
27 28 Becker Ach Munch, med. Wschr., 1906 Munch, med. Wschr., 1907, ? ? ? ? Stovain Stovain 6 ? III и VI нервы M. rect. ext. dextr. 11 8
29 A ch Nr. 13, S. 613 Ibidem ? ? Stovain ? To же 4 43 дня. Выздоровление
30 Ach Ibidem ? ? Stovain ? To же 11 6 дней. Выздоровление
31 Ach Ibidem ? ? Tropacocain 9 To же 7 8 дней. Выздоровление
32 Reber Journ. Amer. Med. Assoc., 40 M. Stovain 6,5 Оба mm. rect. ext. 12 Остался при выписке
1910, Bd. 55 6 мсс. Паралич сстался
33 Reber Ibidem 16 Ж. Stovain 6,5 To же 8 недель
34 Reber Ibidem 24 M. Stovain 6,5 M. rect. ext. sin. 7 7 дней. Выздоровление
35 36 Reber Reber Ibidem Ibidem 35 19 M. Ж. Tropacocain Stovain 6,5 6,5 M. rect. ext. M. rect. ext. sin. 10 7 14 дней. Выздоровление Всего 3 дня под наблю- дением
Дальнейшие собранные нами случаи глазодвигательных параличей 3 недели. Выздоровление
37 Hauber Arch. f. klin. Chir., Bd. 81, 28 M. Stovain-Billon 4% . 0,9- N. abducens 7
t. II, S. 598
38 Hauber Ibidem 36 ? 1,2 см3 Оба nn. abducens 4 43 дня
39 Hauber Ibidem 18 M. » N. abducens 7 6 дней
40 Schutte C. Med. Klin., 1912, Nr. 51, ? ? Tropacocain I 1,0- N. oculomotor 9 Выздоровление через
S. 2065 [ 1,2 cm3 9 2—4 недели
41 Schutte C. Ibidem ? ? Tropacocain To же При выписке через 3 не- дели еще остался
42 Veit E. Bruns-Beitr. z. klin. Chir., Bd. 53, S. 751 28 M. Novocain ? N. abducens 5
43 Henking Miinch. med. Wschr., 1906, ? ? Novocain 5% 1,5- 2,25 cm3 To же 14 3 недели. Выздоровление
Nr. 50, S. 2428
го ' 44 Terrien M. La Presse mdd., 1922, Nr. ? ? Stovaine 9 N. abducens 9 ? Выздоровление
Сдт О 102, p. 1114 i
260
№ n/п Автор Печатные источники Возраст Пол Применявшийся алкалоид
1 2 3 4 5 6
45 Terrien М. Le bull, mdd., Paris, 1923, No. 6, p. 147 ? ж. Stovain
46 Terrien М. Le bull. m6d., Paris, 1923, No. 6, p. 147 ? ? Stovain
47 Terrien et Prelat Arch, d’ophtalm., Paris, 1914, p. Ill ? ? Stovaine
48 Lagrange H. et Pesme P, Arch, d’ophtalm., Paris, aoflt 1922, v. 39, No. 8 ? 9 Ж.
49 Montus et Drecourt La Presse m6d., 1922, No. 62, p. 673 ? ? ?
50 Montus et Dr6court Soc. d’ophtal. de Paris juillet, 1922 9 9 ?
51 Eisenreich MUnch. med. Wschr., 1921. Прения по докладу Strauss’a ? Ж. f
52 Hollander E. Dtsch. med. Wschr., 1909, Nr. 2, S. 57 ? ? Stovain
53 Bracht E. Ztschr. f. Geb. u. Gynak., Bd. 81, S. 61 33 ж. Novocain
54 Horrmann Munch, med. Wschr., 1908, Nr. 40, S. 2087 21 ж. Tropacocain
55 Horrmann Ibidem 35 ж. Tropacocain
56 Sellheim Med. Klin., 1906, Nr. 1.S.6 ? ж. ?
57 Helm Bruns-Beitr. z. klin. Chir., Bd. 81, S. 425 44 м. Tropacocain
58 Parchon C. u CoIdstein M. Spitalul, 1907, Nr. 12 11,31 м. Stovain
59 Kirschner M. Zbl. f. Chir., 1922, Nr. 18, S. 322 ? ? Tropacocain (?)
60 Plisson et Mahaut Lyon m6d., 1921, v. 80, p. 454 21 м. Allocain
61 Rieck Zentrbl. f. Geb. u. Gyn., 1909, Nr. 41, S. 1427 ? ж. Tropacocain
Доза в сг Пораженные мышцы или нервы Время от инъекции в днях Продолжительность паралича и исход
7 8 9 10
8 То же ? 3 месяца. Выздоровление
? Оба nn. abduc. 9 ?
? N. abd. и оба пп. acustici 9 6 месяцев.Выздоровление
? N. abducens dextr. 1 Проходил в течение 2 ме- сяцев
? N. abducens 2
? Nn. abduc. 2
? To же 4 4 недели. Выздоровление
9 N. abducens 9 ?
0,05 N. abducens 9 6 дней. Выздоровление
0,05 N. abducens 2 25 дней. Выздоровление
? To же 7 28 дней. Выздоровление
9 To же 2 ?
2 To же 3 На 12-й день смерть от воспаления легких
0,1 Оба nn. abducens 10 Польше 3 месяцев
? N. abducens 1 4 месяца. Выздоровление
9 To же 10
0,06-0,09 To же ? 6 недель. Выздоровление
62 Rieck Ibidem ? Ж. Tropacocain
63 Roeder Miinch. m. Wschr., 1906, Nr. 23, S. 1113 45 M. Stovain
64 Roeder Ibidem 25 Ж. Stovain
65 Artom di Sant’Agnese Rivista ospedaliera, 1912, v. II, Nr. 22 ? ? Novocain
66 Brunn M. Die Lumbalanasthesie,Neue Dtsch. Chir., Bd. 29, S. 128 27 M. Tropacocain
67 Miinchmeyer Bruns-Beitr. z. kl. Chir., Bd. 59, S. 447 ? ? Stovain
68 Miinchmeyer Ibidem ? ? Stovain
69 Lindenstein Bruns-Beitr. z. kl. Ch. Bd. 56, H. 3, S. 601 ? ? Novocain (Hochst)
70 Lindenstein Ibidem ? ? Novocain (Hochst)
71 Lindenstein Ibidem ? ? Tropacocain
72 Arthur E. Barker F.R.C.S. Brit. Med. Journ., 1912, March 9, p. 597 ? ? Stovain
73 Arthur E. Barker F.R.C.S. Ibidem ? ? Stovain
74 Arthur E. Barker F.R.C.S. Ibidem 1 ? Stovain
75 Babcock Письмо к Reber’s, опуб- ликованное в главе о спинномозговой анесте- зии книги: Carrol W., Allen M.D., Local anes- thesia, Philadelphia and London, 1920, p. 432—486 •> ? Stovain and Tropacocain
\D 261 Babcock Письмо к Reber’s, опуб- ликованное в главе о спинномозговой анесте- зии книги: Carrol W., Allen M.D., Local anes- thesia, Philadeplhia and London, 1920,p. 432-486 ? ? Stovain and Tropacocain
0,06-0,09 0,04 То же То же ? 12 To же Постепенно прошло
0,04 То же 12 12 дней. Выздоровление
ОД То же 11 Несколько недель. Вы-
0,05 N. abd. sin. 14 здоровление Прошло в немного дней
не N. abducens 14 11 дней. Выздоровление
свыше 0,6 To же 8 14 дней. Выздоровление
? N. abduc, 8 Прошел в несколько
9 Оба nn. abduc. 8 недель То же
? N. abduc. 21 То же
? To же ? ✓
? To же 9
? To же ?
? N. abduc. ? Выздоровление
? To же ? Выздоровление
ьо о ьо 'с ,о: Автор Печатные источники Возраст Пол Применявшийся алкалоид
1 2 3 4 5 6
77 Babcock Письмо к Reber’s, опубш линованное в главе о спинномозговой анесте- зии книги: Carrol W. Allen М. D., Local anes- thesia, Philadelphia and London,1920,p. 432—486 ? ? Stovain and Tropacocain
78 Babcock Письмо к Reber’s, опуб- ликованное в главе о спинномозговой анесте- зии книги: Carrol W., Allen M.D., Local anes- thesia, Philadeplhia and London, 1920, p. 432—486 ? ? Stovain and Tropacocain
79 Schubeus Н. Klin. MonatsblStter. f. Au- genheilk.,1923,Bd. LXX, Nr. 3, S. 154 18 ж. Novocain - Suprarenin
80 Finsterer Н. Wiener klin. Wschr., 1920, Nr. 29, S. 623 ? ? Tropacocain
81 Finsterer Н. Ibidem ? ? Tropacocain
82 Dax Bruns-Beitr. z. klin. Chir., 1913, Bd. 83, S. 713 ? ? Tropacocain
83 Dax Ibidem ? •? Tropacocain
84 Goldschwend F. W'ien. klin. Wschr., 1907, Nr. 37. S. 1098 48 ж. T ropacocain
85 86 87 Goldschwend F. Goldschwend F. Goldschwend F. bidem В сноске при корректуре статьи 27 ? ? м. ? ? Tropacocain Tropacacain Tropacocain
88 Баталин Сибирский врач, 1914, № 4. сто. 71 30 ж. Stovain
89 Chifoliau M. Bull, et тёт. de la soc. nat, de Chir., Paris, 1924, S. 253, t. L, No. 11, p. 421 ? м. Novocain
Доза в сг Пораженные мышцы или нервы Время от инъекции в днях Продолжительность паралича и исход
7 8 9 10
? То же Выздоровление
? То же Выздоровление
? Оба nn. abducent 15 2 месяца. Выздоровление
? N. abduc. ? Выздоровление
? To же ? Выздоровление
6 N. abd. dext, 20 56 дней. Выздоровление
6 Оба nn. abd. 13 28 дней. Выздоровление
и N. abduc. sin. 12 4 недели. Выздоровление
12 N. abduc. dext. 12 Быстрое выздоровление
? N. abduc. ? ? Выздоровление
? To же ? ? Выздоровление
5 N. abduc. 7 3 недели. Выздоровление
? Оба nn. abduc. ? Выздоровление
263
90 Barthe- lemy M. Ibidem, р. 424 19 M. Novocain
91 Volker Arch. f. Gynak., 1923, Bd. 120, S. 169 Ж. Novocain (Hochst)
92 Триумфов A. B. Психиатрия, невралгия и экспериментальная пси- хология, 1922, кн. 2, стр. 269 31 M. Stovaine
93 Desplas B. La presse medicate, 1923, No. 41, p. 467 ? ? Stovain (Billon)
94 Desplas B. Ibidem ? 7 Stovain (Billon)
95 Leclerc G. Bull, et тёт. de la Soc. de Chir., t. XLIX, No. 35, p. 1521, Paris, 19/XII 1923 ? 7 Novocaine
96 Leclerc G. ? ? Novocain
97 Forgue et Riche Ibidem. Цит. no Leclerc, случай 1911 1 ? ? Novocaine
98 Labey G. Сообщение в прениях по докладу Leclerc ? ? Novocaine- Adrenaline
99 Labey G. Paris, 1923, эёапсе du 19 бёсетЬге (см. выше) ? ? Novocaine- Adrenaline
100 Labey G. Ibidem ? ? Novocaine- Adrenaline
101 Dujarier Ch. Bull, et тёт. de la Soc. de Chir. de Paris, t. XLIX, No. 32, p. 1385, Эёапсе du 28 nov. 1923 ? ? Novocaine
102 Dujarier Ch. ? ? Novocain
103 Cauchoix A. Ibidem, прения по докла- ду, p. 1387 7 ж Cocaine
104 Gayet M. Bull, et тёт. de la Soc. de Chir., Paris, t. XLIX, No. 30, p. 1306 7 7 7
105 Jonnesco T. La rachianesth^sie generate, Paris, Masson, 1919, p. 69 7 M. Stovaine
1 По-видимому, этот случай упоминается и у [onnesco T. c. p.
12 ? 36 N. abduc. sin N. abduc. N. abduc. 3 7 4 Паралич прошел через месяц 10 дней. Выздоровление
51 N. abduc. sin. 6 5 дней. Выздоровление
5 N. abduc. sin. b 7 дней. Выздоровление
? N. abduc. 7 ? Выздоровление
? N. abduc. 7 ? Выздоровление
? N. abduc. 7 ? ?
15 N. abduc. 7 Быстрое выздоровление
15 N. abduc. 7 Быстрое выздоровление
15 N. abduc. 7 Быстрое выздоровление
10 N. abduc. 7 ? Выздоровление
12 To же 7 ? Выздоровление
4 VI пара 7 2г/2 месяца. Выздоров-
ление
? Paralisie oculaire 7 ? ?
5 N. abduc. 10 6 месяцев. Выздоровление
ссылкой на Bull, de Г Academic de Medecine, 1911, VII, p. 42.
264
№ п/п Автор Печатные источники Возраст Пол I Трименявшийся алкалоид
1 2 3 4 5 б
106 Jonnesco Т. Ibidem 36 Ж Stovaine- Strichnine 0,001 gr sulfur.
107 ? Румынский Хирург Сообщение в хирургиче- ском обществе в Буха- ресте, 1914 ? м. Stovaine- strichnin
108 Tenani О. Caz. d. ospedali e.d. clin- iche, 1913, No. 9, p. 90 ? Stovaine- Strichnine
109 Nicolich Цит. no Jonnesco, p. 69 ? ? Stovaine- Strichnine
110 Guibal М. Bull, et тёт. de la Soci6t6 de Chir. de Paris, t. XLIX, No. 30, p. 1303 ? ? ?
111 Guilbal М. Bull, et тёт. de la Бойё1ё de Chir. de Paris, t. XLIX, No. 30, p. 1303 ? ?
112 Rytina А. С., M.D. Ann. of Surg., 1924, v. LXXIX, No. 2, p. 283 ? Apothesin
ИЗ Bretano Доклад Rehn на Интерна- циональном конгрессе в Брюсселе, 1908 г. см. также Ueber Riicken- marksanasthesie, Mitt. a. d. Grenz, d. Med.u.Chir., Bd. 19, H. 5, S. 833 72 м. Tropacocain
114 Rehn L. Mitt. a. d. Grenz, d. Med. u. Chir, Bd. 19, H. 5, S. 834 ? м. ?
115 Косарский Г. И. Новый хирургический архив, 1925, № 26, стр. 274 ? м. Tropacocain
116 Косарский Г. И. То же ж. T ropacocain
Доза в сг Пораженные мышцы или нервы Время от инъекции в днях П ро до лжите льность Паралича и исход
7 8 9 10
3 То же 3 ? Выздоровление
3 То же 13 ? ?
? То же ? ? ?
? То же 15 2 недели. Выздоровление
? О 12 3 месяца. Выздоровление
? ? 12 3 месяца. Выздоровление
10 М. rectus extern. 8 4 недели. Выздоровление
5 N. abduc. sin. 2 3 дня. Выздоровление
? Оба nn. abduc. 12 3 недели. Выздоровление
? N. abduc. ? 3—4 Дня. Выздоровление
? To же ?
117 Orlovius Цит. по Brunn, стр. 104 40 М. Novocain
118 Розанов В. н. По нашей анкете 32 Ж. Tropacocain
119 Розанов В. н. То же 28 Ж. Tropacocain
120 Розанов В. н. То же 36 м. Tropacocain
121 Розанов В. н. То же 20 ж. Novocain
122 Красинцев В. А. То же 50 м. Novocain
123 Красинцев В. А. То же 41 ? Novocain
124 Красинцев В. А. То же 45 ? Novocain
125 Красинцев В. А. То же 36 ж. Novocain
126 Ходков В. Н. По нашей анкете 40 ж. Tropacocain
127 Ходков в. н. По нашей анкете 47 м. Tropacocain
128 Юдин С. С. Публикуется впервые 56 м. Stovain
129 Юдин С. С. То же 21 м. Tropacocain
130 Юдин С. С. То же 28 ж. Novocain
131 Юдин С. С. То же 28 ж. Novocain
132 Юдин С. С. То же 40 м. Stovain
15 10 N. abduc. N. abduc. dext. 4 2 Смерть на 6-й день 5 недель. Выздоровление
10 N. trochl. sin. ? 2 недели. Выздоровление
10 N. abduc. dext. ? Через Р/г месяца оста- вался еще небольшой парез
10-12 N. abduc. sin. ? 3 недели. Выписался с небольшим парезом
15 N. abduct, dext. 4 8 дней. Выздоровление
15 N. abduct, dext. 4 Через 1 месяц почти не оставалось двоения
15 N. abduct, sin. 11 7 дней. Выздоровление
15 N. abduc. 9 19 дней. Выписан с дип- лопией
5,1 N. abduc. и III ветвь n. facialis той же стороны 9-10 Через 2—3 недели. Вы- здоровление
7,5 N. abd. dextr. 11 36 дней. Выздоровление
5 N. abduc. sin. 7 4 дня. Выздоровление
5 N. abduc. sin. 5 9 дней. Выздоровление
10 N. abduc. sin. 9 4 месяца. Выздоровление
10 Оба nn. abduc. 6 1 месяц. Выздоровление
6 N. abduc. dext. 7 2 месяца. Выздоровление
Приведенные истории болезни должны были показать, какие разно-
образные и порой довольно тревожные осложнения могут сопутствовать
развитию глазодвигательных параличей. Последние в некоторых из цитиро-
ванных случаев должны были отойти на задний план и если мы изложили
здесь эту казуистику, то только потому, что в развитии многих явлений
причина должна быть общей с параличами отводящих нервов, а выделять
сопутствующие им осложнения нам не представлялось нужным ввиду совер-
шенно исключительной редкости этих явлений.
Сами глазодвигательные параличи, наоборот, встречаются не столь
редко, во всяком случае это самый частый из изолированных параличей,
наступающих после спинномозговой анестезии. В период с 1905 по 1910 г.,
когда развивающаяся спинномозговая анестезия стала давать эти довольно
удивительные осложнения, то и дело в медицинской прессе появлялись
казуистические сообщения, и Strauss в 1907 г. мог собрать в литературе
уже 32 случая.
В 1920 г. Carrol W. Allen приводил уже 36 случаев, собранных Reber.
В 1922 г. v. Brunn нашел в литературе 49 сообщений о глазодвигательных
параличах. Terrien на заседании Парижской Academic de Medecine 12/ХП
1922 г. сообщил о 62 случаях, собранных им по анкете. Из них нам лично
известны лишь очень немногие, но тем не менее поисками в литературе и
своей анкетой нам в 1924 г. удалось сопоставить довольно большое количество
новых случаев и довести сборную статистику до 134 глазодвигательных
параличей. Приводимая таблица суммирует результат проделанной в этом
направлении работы; мы взяли схему Reber, хотя она и страдает некоторой
неполнотой сведений, например в смысле рода заболевания и операции и
особенно в отношении уровня инъекций.
Обращаясь к вопросу о частоте этих параличей, мы встретим довольно
разноречивые данные. Французские авторы считают параличи n. abducens
весьма частым явлением после спинномозговой анестезии. Так, Terrien (loc.
cit.) определяет их, по данным литературы, как 1:200—250 случаев спиналь-
ной анестезии х. Мы думаем, что эта пропорция значительно преувеличена;
во-первых, потому, что Terrien свои 62 случая смог собрать во Франции,
где число случаев спинальной анестезии исчисляется многими десятками
тысяч, что должно бы дать сотни параличей; далее большие персональные
статистики указывают на меньшую частоту этого осложнения. Brunn, напри-
мер, на много сотен анестезий имел один паралич n. abducens. Розанов
встретил 4 глазодвигательных паралича на с лишком 2500 анестезий, т. е.
1:650. Babcock (в письме к Reber 1 2) пишет, что на 2000 инъекций, сделанных
им и врачами Steele, Martin и Applegate, встретилось 4 случая глазодвига-
тельных параличей, т. е. 1:500. Наши 5 случаев пришлись на общее количе-
ство больше 2000 анестезий, т. е. 1:400. Наряду с этим в бывшей Сокольни-
ческой больнице в Москве (Галицкий) параличи глазных нервов не встре-
тились ни одного раза на несколько тысяч спинномозговых анестезий
(5000—7000). Из клиники Bier тоже не было, насколько нам известно по
литературе, этих сообщений. Только две русские статистики, о которых мы
имеем сведения, могут соответствовать тому, о чем сообщал Terrien, это:
Красинцева — 4:1479 и Соловова — 2:470.
Посмотрим теперь, какие нервы бывали заинтересованы при развитии
глазодвигательных параличей. Наша таблица дает следующие данные:
123 раза на 134 случая были парализованы отводящие нервы (15 раз —
1 Сам Terrien вместе с Montus полагает, что они бывают еще чаще, не реже чем
1: 100.
2 Цит. по Carrol W. Allen.
266
правый, 24 раза — левый), 16 раз — оба нерва и в 68 случаях сторона не
указана.
Из других нервов об oculomotorius сведения довольно неясны: у Schutte
их было то ли один, то ли два; у Becker n. abducens был несомненно парали-
зован, но указан и oculomotorius. Strauss в 1907 г. не мог знать работы
Schutte, вышедшей в 1912 г., но он в своей сводной работе вскользь
упоминает и об oculomotorius.
Случай паралича n. trochlearis В. Н. Розанова — почти что unicum;
Terrien тоже упоминает об одном единственном случае паралича блоковид-
ного нерва, наступившего на 5-й день после операции, но подробности нам
неизвестны.
Также совершенно особняком стоит случай В. Н. Ходкова, где, кроме
паралича abducens, развился паралич и 3-й ветви соименного лицевого нерва.
Единичен и вышецитированный случай Terrien et Prelat комбиниро-
ванного поражения IV и VIII пары.
По полу и возрасту случаи распределялись так, что мужчин было 35 и
30 женщин; в 68 случаях пол не указан. Параличи встретились в самых
разнообразных возрастах от 16 до 72 лет; средний возраст оказался 34 года.
Детский возраст не встретился, вероятно, потому лишь, что детей мало кто
оперирует под спинномозговой анестезией.
Из применявшихся алкалоидов почти все дали примеры параличей.
Чаще всего отмечен стоваин — 49, затем идет новокаин — 32 раза, тропако-
каин почти столько же — 29 случаев.
Кокаин 2 раза, аллокаин 1 раз, алипин 1 раз, апотезин тоже 1 раз и в
18 случаях алкалоид не указан.
Дозировка довольно разнообразная — от 0,05 до 0,36, в среднем 0,08.
По времени наступления имеется широкая граница от 1 дня до 8 недель,
но средняя вычисленная цифра — 9 дней — близка к громадному большин-
ству случаев.
Эти наши цифры очень близки к тому, что получил по своей анкете Terrien: на
60 случаев — 3—4 раза на следующий после операции день; 8 раз — на 3—4-й день; 2
раза—на 20—30-й день; большинство параличей наступило на 7—8-й день, т. е. на второй
неделе после операции.
Сроки исчезновения параличей тоже довольно разнообразны и пред-
ставлены в пределах от 3 дней до 6 месяцев; средняя цифра продолжитель-
ности параличей оказалась 56 дней.
Причины параличей отводящего нерва до сих пор еще не окон-
чательно установлены, но за последнее время большинство авторов начи-
нает высказывать сходное мнение, а именно что они наступают в результате
перехода на нерв воспалительного процесса с мозговых оболочек.
До этого пытались видеть тут результат прямого действия алкалоида
на ядро abducens в дне IV мозгового желудочка, указывая на его поверх-
ностное расположение (Roder, Dufour). При этом много голосов раздавалось
против стоваина, который склонны были обвинить чуть ли не в специфи-
чески вредном действии на этот центр. Наша таблица может показать,
что не только ни один из алкалоидов не свободен от этих недостатков,
но что и новокаин, и тропакокаин дали достаточное количество этих
осложнений.
Что касается до прямого действия яда на центр, то если принять такое
объяснение, останется непонятным, каким образом сохраняются ядра тут
же рядом расположенных других черепных нервов и особенно лицевого
нерва, паралич которого трудно клинически просмотреть. Однако, за исклю-
чением указанного выше случая Ходкова, таких параличей никто никогда
не наблюдал.
267
Допускалась мысль об эмболии или кровоизлиянии в области самого
ядра в результате пункции и изменения давления (Adam). Но, во-первых,
тогда паралич должен бы развиться или сразу после операции, или во всяком
случае в ближайшее время, в действительности же он обычно наступает
на второй неделе. Во-вторых, эмболией трудно объяснить случаи двусто-
ронних параличей, а их не так мало (всего 16).
Wolf1 тоже думает о повреждении ядра abducens, но только не действием
раствора алкалоида, а токсическим влиянием продуктов распада крови,
которая легко может попасть в полость оболочек в результате самой пункции.
Поводом для таких мыслей послужил один случай Wolf, который ввиду его
совершенной исключительности мы здесь приведем.
• Мужчина 36 лет с повреждением мениска. При люмбальной пункции для целей спин-
номозговой анестезии жидкости не вытекало, а шла одна кровь. Игла извлечена обратно
и никакой инъекции не делалось. Операция выполнена под общим хлороформным нар-
козом, который протек совершенно гладко. Через несколько часов после операции сильные
боли в спине, отдававшие в плечи и грудь. На 2-й день жестокая головная боль и боли в
затылке, которые продержались до 7-го дня. На 5-й день после операции развился паралич
правого отводящего нерва, который 8 дней оставался in statu quo, а затем в течение
нескольких недель постепенно сошел на нет. Со стороны самого глаза, а также остальной
нервной системы никаких уклонений от нормы не было найдено. Полное выздоровление
наступило через 10—11 недель.
Это единственный случай, когда паралич abducens наступил после
одной лишь пункции, к тому же еще не удавшейся. По поводу мыслей Wolf
о повреждении ядра продуктами распада излившейся внутрь оболочек крови
необходимо сказать пару слов, хотя бы потому, что момент этот не исключен
в каждом случае анестезии.
Сам Wolf указывает, что процессы распада экстравазата требуют для
себя известного времени, и с этим хорошо вяжется факт замедленного насту-
пления самого паралича (обычно позже 5 дней). Wolf поставил опыты на
собаках, впрыскивая им внутрь оболочек кровь, взятую из a. radialis.
Хотя ко времени публикации опыты еще не были закончены, однако пара-
личей Wolf никаких не получил.
Borszeky (loc. cit.) считает теорию Wolf маловероятной. Он ссылается
на опыты Осипова, который показал, что выпускание жидкости может
вызвать гиперемию мозга и оболочек, а повторные опорожнения даже кро-
вотечения различной интенсивности. Такое внезапное спадение мешка и
образование геморрагий могло бы хорошо объяснить все дело, если бы
параличи наступали вскоре после пункций.
Мы со своей стороны можем указать, что по теории Wolf остается непо-
нятным, почему в громадном большинстве случаев образовавшиеся из крови
токсины портят ядро одного n. abducens и щадят другое. Наконец, так как
интрадуральные геморрагии могут быть при каждой люмбальной пункции,
то параличи n. abducens должны бы встречаться в практике терапевтов
и невропатологов после диагностических пункций, а это, насколько нам
известно, не наблюдается.
Следующая группа мнений усматривала причину параличей в воздей-
ствии спинномозговой анестезии на корешок отводящего нерва по пути его
внутри оболочек. В пользу таких предположений говорит известный ана-
томический факт, что n. abducens из всех черепных нервов имеет самый
длинный путь внутри мозговых оболочек. Это факт несомненный, и он был
выдвинут еще в 1907 г. Ach, который, оспаривая возможность влияния на
ядро n. abducens в самом мозге, указал, что ядра nn. vagus и XII пары
лежат на том же уровне и не страдают; ядро же отводящего нерва, кроме
1 Н. Wolf, Zur Frage der Abducenslahmung nach L., Berlin, klin. Wschr., 1907,
Nr. 41, S. 1305.
268
того, прикрыто волокнами лицевого нерва. Ach думает, что длинный путь,
который совершает n. abducens сквозь цереброспинальную жидкость,
обусловливает вредное влияние алкалоида на большой его поверхности.
Эго мнение встретило много сторонников и до сих пор немало авторов,
особенно французских, видят в этом обстоятельстве причину столь удиви-
тельной частоты параличей отводящего нерва по сравнению со всеми осталь-
ными. Если oculomotorius и совершает тоже довольно длинный путь внутри
оболочек, а паралич его тоже не мог быть просмотрен как врачом, так и
самим пациентом, то дело может быть объяснено тем, что III пара представ-
ляет собой образование гораздо более солидное, чем тоненькие стволики
отводящих нервов. Толерантность n. oculomotorius обусловливается тем, что
вся внутренность ствола его, остающаяся интактной, вполне обеспечивает
правильную функцию ее волокон. Опять-таки и тут пытались обвинить
стоваин в особо дурном действии на нервный ствол. Другие указывали не
на сами алкалоиды, а на продукты последующего распада их или подмесей
(адреналин); таким образом, дело представлялось как поздний токсический
неврит периферического типа (Lang).
Нам, как и многим другим, наиболее правдоподобной представляется
теория Bracht1, усматривающая в развитии паралича n. abducens переход на
его корешок воспалительного процесса с мозговых оболочек. «Никогда
при инфекционных менингитах не делалось попыток объяснить повреждение
черепных нервов иначе, как переход воспалительного процесса на пери-
ферический нервный корешок. Точно таким именно образом я склонен
объяснить параличи n. abducens после спинномозговой анестезии, по край-
ней мере значительную часть этих случаев как продукт перехода воспали-
тельного процесса с мозговых оболочек на соседние экстрацеребральные
части нервных корешков. И позднее наступление параличей, кажется, гово-
рит за то»2.
В пользу изложенного мнения говорит также и то, что параличу отво-
дящего нерва, как правило, предшествует довольно выраженная картина
асептического менингита: сильные головные боли и рвота в течение несколь-
ких дней отмечены почти во всех без исключения случаях; нередко к этому
присоединялось и сведение затылка. Schubens тоже считает, что причина
параличей n. abducens заключается в развитии токсического серозного менин-
гита. Это — паралич от сдавления, «каковые нередко приходится наблю-
дать при повышенном давлении». Этим же объясняются и явления застой-
ного соска, которые видел автор в цитированном выше случае.
Точно такого же мнения держится и prof. Terrien — окулист в Hopital
Beaujon в Париже, который в сравнительно недавней (1923) работе повест-
вует о довольно тонких сделанных им наблюдениях по этому вопросу. Он
отметил, что по своему характеру головные боли в этих случаях довольно
точно соответствуют именно базилярному менингиту: «cephalee orbitaire,
periorbitaire, occipitale, les douleurs pouvant s’irradier aux cou et aux epaules» 3
Иногда эти «cephalee ^en casque» уступают место головным болям затылоч-
ным и преимущественно на стороне паралича4. При-
чина всего этого в токсическом действии впрыснут ого алкалоида, безразлично
какого, на мозговые оболочки. Жестокие, не отпускающие головные боли,
рвота, повторяющаяся несколько раз, запоры, ригидность шейных мышц, —
симптомы, которые могут длиться несколько дней и исчезнуть, не оставив
1 Loc. cit.
2 Bracht, Toxische Meningitis nach L., Ztschr. f. Geburtsh. u. Gynakol., Bd. LXXXI.
H. I, S. 78.
3 Terrien F., Les accidents oculaires tardifs de la rachianesth6sie. Le bulletin
medical, Paris. 1923, n° 6, p. 147.
4 Разрядка наша.
269
следа; наконец, иногда можно видеть небольшой лейкоцитоз в спинальной
жидкости. Можно говорить, что этот менингит не есть результат инфекции
(тогда картина была бы гораздо более грозной), а является последствием
ирритации мозговых оболочек впрыснутым веществом, растворенным в
спинальной жидкости. «Оно вызывает на pia mater реакцию, которая
выражается появлением полинуклеаров, лимфоцитов и даже фибринозного
эксудата, если реакция более интенсивна. Паралич в таком случае вызы-
вается прямым раздражением нервного ствола менингеального происхож-
дения».
Почему же этот базилярный асептический менингит переходит изби-
рательно на п. abducens и щадит другие нервы? Terrien дает тому анато-
мическое объяснение: n. trochlearis тоже имеет очень длинный путь внутри
черепа и очень тонкий, но он «огибая ножку мозга и прилегая вплотную
к последней, очень быстро уходит в наружный отдел sinus cavernosus.
N. abducens, наоборот, начиная от своего обычного выхода из борозды между
пирамидой и варолиевым мостом, полностью купается в цереброспинальной
жидкости в прямом контакте с мозговыми оболочками. Хотя III пара (п.
oculomotorius) дает те же соотношения с оболочками и со спинномозговой
жидкостью, но ее значительная толщина обеспечивает большую резистент-
ность».
В заключение нельзя не упомянуть, что в самое последнее время среди
французских хирургов все настойчивее раздаются голоса о связи параличей
n. abducens с сифилисом больных. В прениях по докладу Terrien проф.
Lapersonne высказался за исследование спинальной жидкости на реакцию
Борде-Вассермана за несколько дней до операции, чтобы не делать спинно-
мозговой анестезии в случаях с положительным результатом.
Terrien склонен согласиться с этим предложением, а в своей цитиро-
ванной выше работе сообщает о случае, где в этом смысле были сделаны
некоторые практические шаги.
Женщина с кистой яичника оперирована под спинномозговой анестезией. На 8-й
день после сильных головных болей и ригидности затылка развился паралич n. abducens;
с появлением диплопии головные боли прошли. Никаких расстройств, ни общих, ни местных.
Глаза в порядке; реакция Борде-Вассермана отрицательна. Больная была подвергнута
лечению межмышечными впрыскиваниями Neosalvarsan по 0,15 через день в течение
20 дней, а затем получила еще 12 внутривенных инъекций цианистой ртути по 0,01. Это
лечение было назначено в связи с тем, что после того, как она имела совершенно здорового
ребенка, у нее было два выкидыша: один 2Т/И месяцев, другой — 3 месяцев. После 12
ртутных инъекций паралич почти полностью исчез.
Приведенные автором даты, на наш взгляд, не особенно убедительны
для эффекта лечения: операция была 3 марта; в глазное отделение больная
поступила 5 апреля; улучшение замечено 31 мая и только 15 июня паралич
прошел. Очень нередко он проходит даже еще скорее самостоятельно.
Все же под впечатлением этих сообщений нам удалось отыскать трех
из наших больных, перенесших паралич отводящего нерва. Все они были
тщательно исследованы по Вассерману и детально обследованы специа-
листом-сифилидологом (Н. С. Ведров). И то и другое не дало никаких ука-
заний на бывший когда-либо сифилис.
НЕРВНЫЕ РАССТРОЙСТВА СИСТЕМНОГО ХАРАКТЕРА
ТРОФОНЕВРОТИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ
В качестве редчайших наблюдений в литературе описаны явления со
стороны кожи и мягких частей, развившиеся в районе анестезированных
областей в столь непосредственной связи с проделанной люмбальной инъек-
цией, что авторы склонны видеть между тем и другим причинную зависимость.
Осложнения эти, различествуя между собой по глубине происходящих рас-
стройств и клиническому значению, должны рассматриваться все же как
явления одного порядка. Наблюдались легкие случаи образования пузырей
на коже, далее — быстро развившиеся пролежни, наконец, бывали случаи,
хотя и ограниченной, но форменной гангрены.
Sellheim упоминает о легких трофических расстройствах кожи в 1%
случаев, не называя точнее, какие, собственно говоря, это были расстройства.
Holzbach на 1000 анестезий получил три раза трофические явления: в
2—на первый день после операции, в одном—на второй. Кожа ярко покрас-
нела, горячая, erysipelatos; термометрия дала повышение температуры
in loco. Кожа с поверхности абсолютно не поврежденная. Сам инфильтрат
абсолютно безболезнен.
Так как в одном случае больная была оперирована по поводу сг. vaginae, то думали
о метастазе и взяли кусочек из инфильтрата. Гистологическое исследование показало:
сильную инфильтрацию, некроз, malignitat — abs. Рана заживала медленно, 4 недели.
Во всех случаях все окончилось благополучно и раны зажили начисто.
Кроме этих 3 случаев, Holzbach 2 раза видел появление в день операции
пузыря с лесной орех на латеральной стороне маленького пальца, — он не
говорит только на руке или ноге. Надо думать, что на руке, ибо в объясне-
нии этого явления Holzbach допускает в этих случаях «повреждение в
области верхних грудных корешков».
Такие же наблюдения были сделаны в университетской гинекологи-
ческой клинике в Тюбингене. О них Mayer сообщает, что образование пузы-
рей они видели на коже живота. Часть этих тонкостенных желтых пузырей
медленно подсохла и на месте их образовалось коричневато-красное округлое
утолщение кожи. Другая часть пузырей полопалась, кожица прилегла
на свое место, как при пузырях от ожогов, но затем она некротизировалась и
получились язвы. Такие пузыри им приходилось видеть и на верхних конеч-
ностях, так что Mayer считает возможным думать о повреждениях в области
шейного мозга: «если только вообще эти явления связаны со спинальной
анестезией».
В Московской госпитальной клинике проф. П. Д. Соловова тоже не
меньше 3 раз наблюдались образования пузырей на коже в непосредственной
271
связи со спинномозговой анестезией. Два из них вскоре же прогрессировали
в своем развитии до степеней пролежня и некрозов. Кроме того, был
случай такого же сорта, который по своему интересу заслуживает быть
выделенным \
Мужчина около 30 лет анестезирован 0,05 тропакокаина для производства катете-
ризации мочеточников при ирритабильном пузыре (подозревался tbc). Анестезия и иссле-
дование были закончены спокойно и больной переведен в палату. Через минут 50 после
того на внутренней поверхности одного из бедер у него образовался водяной пузырь вели-
чиной с куриное яйцо. Одновременно с этим отмечена несколько большая ригидность
мышц на этой ноге по сравнению с другой. Пузырь был опорожнен проколом и все зажило
без неприятностей. Дня 2—3 ригидность мускулатуры еще могла быть отмечена.
Столь быстрое появление пузыря невольно заставляет думать о внешнем
каком-нибудь поводе, тем более что в самой клинике 2 не оставляли в подоб-
ных случаях мысли об ожогах йодом или спиртом. Но на мысль о прямой
причинной связи со спинномозговой анестезией в цитированном случае тол-
кает еще и тот факт, что вокруг пузыря была отмечена зона анестезии кожи,
которая держалась довольно долго и после.
В той же клинике наблюдались 4 случая, когда трофические расстрой-
ства развились до степени пролежнеподобного некроза: два раза на ягоди-
цах и два раза в области крестца.
Образование острых пролежней непосредственно после спинномозговой
анестезии описывалось и раньше. Так, Bilancioni3 описал 3 случая после
стоваина (0,1) с добавлением молочной кислоты.
1. Мужчина 25 лет. Грыжесечение. После того головные боли, преходящая лихо-
радка и парез пузыря. Через 4 дня пролежень на крестце с гнойным, грязным дном и нави-
сающими краями, без воспалительных изменений в окружности. К прикосновению про-
лежень был нечувствителен, равно и в окружности была анальгезия.
2. Женщина 50 лет. Аппендикулярный абсцесс. На 3-й день — пролежень над крест-
цом, распространившийся на правую ягодицу. Расстройств чувствительности в окружности
не обнаружено.
3. Женщина 37 лет. Экстирпация матки. На 4-ый день образовался пролежень
крестца до кости, окруженный неравномерной зоной анестезии.
Очень бурно развились и тяжело протекали пролежни у 5 больных Guibal
после анестезий новокаин-кофеином, осложнившихся парапарезами (см. ниже).
Montanari4 тоже наблюдал острое развитие пролежня после спинномозговой
анестезии. Waitz® потерял свою больную от последствий развившегося
пролежня.
Женщина 75 лет. Ампутация голени. 3 см3 5% новокаин-адреналин. На следующий
день сильные боли в крестце, отдающие в ноги. Ничто не могло уменьшить этих болей,
а вскоре развился пролежень, погубивший больную в течение 6 недель. За это время ампу-
тационная рана нормально зажила.
Совершенно особняком стоит случай Goldman®, который наблюдал у
своего больного развитие после спинномозговой анестезии симметричной огра-
ниченной гангрены.
1 Привожу со слов нашего ассистента С. Я. Теракопова, лично наблюдавшего этот
случай.
2 См. Коварский, Новый хирургический архив, № 26, стр. 289.
3 Итальянский оригинал сообщения в Policlinico, ser. prat., 1909, № 9, р. 449
(Цит. по V. Brunn’y).
4 Е. Montanari, Contribute clinico all’anesthesia spinale da stovaina, Clin, chir., 1914,
p. 221. Реф.: Ztbl. f. ges. Chir., 1914, Bd. 5, s. 254.
3 Цит. no v. Brunn’y.
6 E. L. Goldman, Eine ungiinstige Folgeerscheinung nach Lumbalanasthesie,
Zbl. f. Chir., 1907, S. 55.
272
Мужчина 52 лет. Оперирован был под общим наркозом (морфин-хлороформ) по
поводу невправляющейся паховой грыжи; резекция 30 см кишки. Без малого через 2
месяца под спинальной анестезией 2 см3 новокаин-адреналином вновь там же операция
маленького рецидива. Анальгезия была полная и продержалась 5 часов после операции.
Вслед за тем появились боли в стопах и икрах, которые на следующий день усилились. На
2-й день после операции кожа пяток на обеих ногах побелела; на 3-й день там надулись
темно-синие пузыри, а на 4-й наступила мумификация. Гангрена была строго симметрична
на обеих пятках. Дальнейшее течение было, как при обычных пролежнях, и все это под
конец зарубцевалось. Боли в спине, в затылке и верхних конечностях держались 14 дней,
заставляя прибегать к морфину. При этом неврологическое исследование дало нормальную
картину в двигательной сфере и электровозбудимости; только икроножная мускулатура и
nn. tibiales et peronei были несколько более возбудимы, чем в норме.
На своем собственном материале нам никаких трофоневротических ослож-
нений не довелось встретить ни разу.
ГРУППА СЕРЬЕЗНЫХ НАРУШЕНИЙ В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ
Мельком упомянем, что некоторые хирурги описывали как последствия
спинномозговой анестезии случаи расстройств чувствитель-
ности в нижних конечностях в форме парестезий, анестезий и гипере-
стезий. Таковы случаи Goldswend, Михельсона, Kretz, Preindlsberger и
Gottschalk. В них, кажется нам, не всегда возможно приписать наблюдав-
шиеся явления бесспорно самой анестезии, а в некоторых функциональный
характер нервных явлений весьма вероятен. Расстройства эти большей
частью держались сравнительно недолго: от немногих дней до 2—3 недель
и не составляли чего-нибудь такого, о чем можно было бы в дальнейшем
беспокоиться.
Конечно, не каждый раз возможно бывает объяснять все дело истерией,
как, например, в единственном нашем случае, где у весьма, правда, нервного
офицера-летчика осталась в течение полугода не исчезающая, очень огра-
ниченная потеря чувствительности на спине на границе крестца и пояснич-
ной части.
Оперировался он у нас дважды: 2 года тому назад по поводу аппендицита, второй
раз — по поводу каллезной язвы двенадцатиперстной кишки. Обе операции прошли неос-
ложненно и после второй осталась та анестезия, о которой мы сказали.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПАРАЛИЧИ
Совсем другое значение имеют случаи двигательных пара-
личей, наблюдавшихся после спинномозговой анестезии, случаи столь же
ужасные, сколько малопонятные, заставившие многих хирургов принци-
пиально отказаться от дальнейшего применения спинномозговой анестезии.
Эти-то именно единичные случаи и задержали, как нам кажется, развитие
спинномозговой анестезии вширь и до сих пор продолжают удерживать
многих хирургов от применения этого метода обезболивания.
По своему масштабу, тяжести и продолжительности эти параличи разде-
ляются на две группы: те, которые, охвативши больший или меньший район,
окончились все-таки восстановлением движений, и те, в которых параличи
остались стойкими и повели к летальному исходу.
Из числа первых можно указать на три параплегии, которые встретил
Borsceky (loc. cit). на 1000 анестезий. В одном из них паралич ног продер-
жался целых 8 дней, хотя через 3 недели после операции (двусторонние грыжи)
больной ушел совершенно здоровым. Во всех случаях парализованы были
только ноги без расстройств функции пузыря и прямой кишки.
18
273
Zahradnicky1 после операции Александера-Адама у женщины 31 года
наблюдал полный парез нижних конечностей в течение 2 дней. На 13-й день
наступило полное выздоровление.
Fiister получил в одном случае 4-дневной давности парез обеих ног,
который самостоятельно прошел.
В случае Solaro 2 парез передней мускулатуры ног продержался 10 дней;
анестезия была комбинированным раствором: Stovaini 0,04, Aq. distill. 1,0 +
Novocaini 0,02, Strychnini 0,001, Aq. distill. 1,0.
Точно так же 10 дней продержался парез обеих ног в случае Михельсона,
когда явления развились на 74-й День после аппендэктомии под стоваином.
Правда, что в этом случае особенно трудно исключить истерический харак-
тер имевших место параличей.
Томашевский цитирует случаи Stolz, Dandois и Leguen, все они столь
кратки, что трудно сделать из них какой-нибудь определенный вывод.
В случае Leguen паралич нижних конечностей длился 3 дня; подробности неизвестны.
Случай Stolz касается больной 37 лет, оперированной по поводу гидронефроза;
2 дня наблюдался паралич разгибателей бедра.
В случае Dandois после анестезин 0,02 кокаином на 9-й день получился полный
паралич ног и недержание мочи и кала; чувствительность осталась сохраненной, но рефлексы
исчезли. Через месяц выздоровление.
Вторую группу двигательных параличей мы начнем с изложения знаме-
нитого случая Fritz Konig в Alton, который в свое время произвел
большое потрясение, так как был первым подобным случаем и закончился
летально.
Мужчина 35 лет был доставлен 22/1 1906 г. с переломом надколенника при падении
в пьяном виде. До 29/1 массаж, после чет-о сшивание patellae под спинальной анестезией,
Stovain-Riedel 0,06; пункция в 3-м поясничном промежутке. Анестезия и двигательный
паралич ног не восстановились в обычный срок: книзу от пупка имелся полный паралич
с потерей кожных и сухожильных рефлексов. Через несколько дней паралич распрост-
ранился вверх до уровня диафрагмы; функция пузыря и прямой кишки погибли. Через 7
дней сделана люмбальная пункция, давшая слегка розоватую жидкость, оказавшуюся
стерильной и содержащей лишь эритроциты. Еще через 5 дней пункция повторена с тем
же результатом, только на этот раз найдены полинуклеары. Дальнейшее течение обыч-
ное: цистит, пролежни и смерть на 81-й день. Вскрытие: поверхность спинного мозга вниз
от IX грудного позвонка сращена с твердой мозговой оболочкой; в поясничной части оста-
вался участок, не содержавший измененной жидкости. Размягчение спинного мозга в
нижней грудной части, еще более выраженное в поясничной.
Сам Konig усматривал в качестве причины этих изменений спинного мозга
действие стоваина, хотя, принимая во внимание единичность такого случая,
он не исключает возможности и другого объяснения, как, например, травму
при падении, каковых обстоятельств пострадавший не помнит, находясь в
нетрезвом виде. В пользу этого могло бы говорить и то, на что уже
указывал Томашевский, ознакомившийся с подробностями случая на месте,
в Alton, а именно кровянистое окрашивание спинальной жидкости не
только при последующих пункциях, но и при первой, в момент производ-
ства анестезии.
Совершенно аналогичны изложенному случаи Flath 3 и Marjandschick.
Первый из них у мужчины 50 лет после пробной лапаротомии под ново-
каином получил полный паралич вниз от пупка; паралич пузыря и recti
1 Цит. по v. Brunn.
2 G. Solaro, Contribute clinico alia anestesia lombare, Clin, chir., 1911, No. 1.
Реф.: Zbl. f. Chir., 1911, S. 610.
3 Flath, Wert der Lumbalanasthesie fur die arztliche Praxis, Dtsch. militararztlich.
Ztschr., 1909, Nr. 8. Реф.: Zbl. f. Chii-., 1909, S. 1208.
274
повели к восходящему пиелонефриту, закончившемуся через несколько
месяцев смертельно. Marjandschick наблюдал случай диффузного миелита
грудной и поясничной части после спинномозговой анестезии, сделанной в
другой больнице.
Исключительно тяжки осложнения, полученные Guibal при анестезии
новокаин-кофеином.
1. Женщина 55 лет, очень ослабленная большей раковой опухолью правой почки,
перенесла в начале операции приступ тяжелых бульбарных расстройств, потребовавших
искусственного дыхания; одно время было настолько плохо, что дело представлялось
потерянным. По восстановлении дыхания и пульса пришлось дать эфир. Ввиду обнару-
женных метастазов в печени нефрэктомия не была сделана. С первого же вечера полное
недержание мочи; на 3-й день недержание кала, так что приходится менять белье по 12—
15 раз в день. Со 2-го дня, несмотря на все принятые меры, крестцовая область покраснела,
на 5-й день почернела и гангрена кожи быстро расширилась в величину ладони, оголив
крестец и копчик. До последнего дня моча и кал не удерживались, а пролежень прогрессивно
расширялся.
2. Мужчина 67 лет с мочеполовым туберкулезом (piurie, pollakiurie, 6pididymite
bilateraie аирригёе). Новокаин — 0,08 + кофеин 0,25. Справа — кастрация, слева—эпиди-
димэктомия. В дальнейшем то же, что и в предыдущем случае: с вечера недержание
мочи, потом полнее недержание кала и развитие острого пролежня. Больней весь мокрый;
смена белья 10—12 раз в сутки. Смерть на 10-й день от легочного осложнения.
3. Раковый пилоростеноз у мужчины 56 лет (кофеин 0,50 + новокаин 0,10). Гастро-
энтеростомия. Тяжелый коллапс с остановкой дыхания, потребовавший получасовых
оживляющих усилий. Уже вечером мочу пришлось спустить катетером и при этом больной
обнаружил анестезию penis. На все виды эксплорации отмечена потеря чувствительности
половых органов, промежности, области крестца и треугольных участков на бедрах соот-
ветственно повреждению.
Парез нижних конечностей с отсутствием коленных, кожных и рефлекса кремастера.
На следующий день отмечен упорный запор со вздутием живота, мешающим дышать.
Это продолжалось до 11-го дня, после чего парализованный жом стал без остановки выпус-
кать кал. С 4-го дня область крестца покраснела, на следующий день кожа почернела,
пролежень быстро расширялся и, отвалившись на 10-й день, обнажил не только крестец
и копчик, но и заднюю сторону прямой кишки с наружной продольной мускулатурой в
опустевшей ретроцекальной клетчатке. Парез нижних конечностей прошел на 20-й день;
на 28-й больной покинул клинику с пролежнем 15 X 8 см без тенденции к заживлению,
анус не держит, пузырь приходится опорожнять катетером. Через месяц — status quo ante,
но пролежень начал подживать. Мозговые повреждения потребовали 5 месяцев для своего
исчезновения, сделав невозможной предполагавшуюся радикальную операцию рака
желудка.
4. Касается крепкого 25-летного парня, которому телега переехала бедро. Обширная
нагноившаяся гематома в области скарповского треугольника вследствие разрыва v. fe-
moralis. Осложнения точно такие же, как в предыдущем случае: «anesthesie en selle
typique», паралич пузыря, паралич обеих ног с потерей кожных и ослаблением коленных
рефлексов; полный запор в течение 9 дней, после чего недержание кала. С 3-го дня про-
лежень, но менее обширный и более поверхностный, чем в предыдущем случае. Заме-
чательно, что пролежень этот распространился больше в ту
сторону, на которой и анестезия оставалась б о л е е ши-
ре к о й.
Пузырь стал функционировать на 6-й день, анус — на 9-й. Парез ног исчез на 11-й
день, но мышцы похудали. Встал на 18-й день, выписался на 22-й. Сфинктеры действуют,
но анестезия еще держится; нижние конечности очень атрофированы, ягодицы уплощены.
Через месяц после ухода ноги еще слабы, пролежень не зажил. Полное выздоровление
только через 3 месяца.
5. Простатнк 67 лет с неполной задержкой мочи; моча плохая, на дне пузыря
камешки. Подготовительная цистотомпя. Фрейеровский дренаж. Анестезия (ново-
каин 0,12 т кофеин 0,25) протекла нормально. Почти полная параплегия с симптомом
Бабинского, быстрое развитие пролежня, полное недержание кала. Больной через 3
недели умер от легочного осложнения вследствие неподвижного положения, в каковое
его повергли медуллярные расстройства.
Кроме случаев, где, подобно изложенным, параличи развивались в
очевидной непосредственной связи со спинномозговой анестезией, бывали и
другие, когда парапарез или значительная мышечная слабость нижних
конечностей появлялись только спустя некоторый промежуток времени.
18*
275
В качестве примера можно привести два наблюдения, сделанных в Лейпциг-
ской гинекологической клинике и описанных Miiller х.
Женщина 28 лет, 4-й раз беременная, оперирована по поводу кисты яичника с дет-
скую голову. Новокаин 0,15. Через 18 дней выписана выздоровевшей. Еще через Р/г
месяца у больной появились боли в нижнем отделе позвоночника, затем парестезии и сла-
бость в ногах; при нормальной функции прямой кишки наступило непроизвольное мочеиспу-
скание, а через 7—8 месяцев после операции развилась полная параплегия. Через 8 месяцев
после операции больная с запозданием на 5 недель родила нормального, хорошего ребенка,
которого потом сама кормила грудью. После родов паралич ног остался, но функция пузыря
восстановилась. Неврологическое исследование показало комбинированное системное пора-
жение главным образом пирамидных путей и задних столбов с локализацией заболевания
в нижнегрудной и верхнепоясничной части спинного мозга.
Другая больная, женщина 23 лет, подверглась операции Александера-Адама по поводу
ретрофлексии. Тотчас после операции наступило недержание мочи и постепенно развилась
неуверенность и утомляемость в ногах. Через 21/2 месяца после операции больная, осту-
пившись на лестнице, упала через 12 ступенек. На следующий день постепенно наступил
полный паралич и потеря чувствительности обеих ног retentio alvi et incontinentia urinae.
Потеря брюшных и коленных рефлексов; клонусы обеих стоп, Babynski. Смерть через
11 месяцев после операции.
В обоих случаях вскрытия не было.
Прежде чем вдаваться в рассмотрение причин, могущих объяснить
описанные тяжелые параличи, посмотрим, что происходит со спинным моз-
гом в случаях обычно протекающих анестезий. Целый ряд исследователей
занимался изучением этого вопроса и ответ на него имеется довольно опреде-
ленный.
Van Lier 2 впрыскивал кроликам внутрь оболочек 0,5 см3 Stovain-Billon
и исследовал по Marchi спинной мозг близ места инъекции, убивши живот-
ных сразу, через 6, 12 и 24 часа. Кроме небольшого зернистого распада нис-
слевских глыбок, набухания ядер и слегка голубоватой окраски ахроматино-
вой субстракции, особых изменений не было найдено. Изредка ядро бывало
смещено к периферии. Изменения эти бывали только не дальше 2 см от места
впрыскивания; на расстоянии 15 см никаких изменений не удавалось обна-
ружить.
Через б часов изменения бывали те же, но только ганглиозные клетки
оказывались менее вздуты, зернистый распад тигроидных телец менее выра-
женным; смещение ядра — лишь в одиночных клетках.
Через 12 часов почти все возвращалось к норме; только у самого места
инъекции можно было найти отдельные клетки с зернистыми тигроидными
тельцами и окрашенной reticulum.
Через 24 часа картина становилась нормальной.
На периферических нервах никаких изменений не происходило. Вывод
van Lier делал тот, что со стороны патологоанатомической нет оснований,
говорящих против спинномозговой анестезии.
К точно таким же выводам пришел Wossidlo 3, опубликовавший годом
позже результаты своих экспериментов на кроликах. Изменения, найденные
Wossidlo, оказались более значительными, чем те, о которых писал van Lier,
но это может быть объяснено тем, что он впрыскивал своим животным 4—5%
растворы стоваина, новокаина, тропакокаина и алипина в количестве 1 см3,
т.е. тридцатикратную дозу пропорционально разнице веса кролика и человека.
1 A. Mullet, Uber dauernde schwere Riickenmarksschadigungen nach Lumbal-
anasthesie, Dtsch. med. Wschr., 1921, Nr. 20, S. 553
a van Lier, Histologischer Beitrag zur Riickenmarksanasthesie, Bruns-Beitrage z. klin.
Chir., 1907, Bd. 53.
®E. Wossidlo, Experimentelle Untersuchungen uber Veranderungen der Nissl’-
schen Granula bei der L., Arch. f. klin. Chir., 1908, Bd. 86, S. 1017.
276
При всех опробованных средствах отмечен мелкозернистый распад
нисслевских глыбок, ненормальная окраска петлистой субстанции, увеличе-
ние базофильных грануляций и клеточное набухание. Иногда некоторые тигро-
идные тельца совершенно исчезали, а нисслевские глыбки увеличивались
путем агглютинации. Клеточные ядра большей частью сохранялись неизме-
ненными, но часто подвергались водянистому набуханию, занимая большую
часть клетки.
По своему распределению в самом спинном мозгу эти клеточные изме-
нения таковы, что они более заметны на задней стороне и в задних рогах;
боковые части и передние рога менее реагируют. Обратное развитие тем быс-
трее совершается, чем менее глубоким оно бывало; раньше всех изменения
исчезают в передних рогах.
Свои исследования Wossidlo резюмирует тем, что устанавливает налич-
ность типических изменений спинного мозга, но эти изменения, к счастью,
скоропреходящи и поправимы (recht fliichtiger Natur) \ Сравнительную
оценку различным анестетикам Wossidlo дает такую, что меньше всех изме-
няет нервные клетки тропакокаин; восстановление к норме при стоваине идет
значительно медленнее; точно так же и новокаин дает затяжные клеточные
изменения; при алипине большинство животных погибло.
Еще через год (1909) появилась работа Klose u Vogt1 2, где в числе прочих
экспериментальных исследований было проделано гистологическое иссле-
дование мозгов 41 кролика и собаки. Результаты их следующие:
«Некоторые, немногие из животных, убитых через 20—24 часа, показали
небольшие хромолитические изменения ганглиозных клеток спинного мозга
в поясничной части, в районе пункции. Заметные клеточные изменения мы
могли констатировать у животных, которые были исследованы через 3 дня,
до недели, и больше после вмешательства. Изменения состояли в хромолизе
и клеточном набухании с ахроматозом. Изменения в спинном мозге бывали рас-
пределены неравномерно, задеты бывали всегда только двигательные клетки;
чувствительные клетки спинного мозга, поскольку это вообще возможно уста-
новить, а также спинальные ганглии были свободны от изменений. Живот-
ные, исследованные по методу Marschi (Osmium), через 1—3 недели обнару-
жили: поверхностное перерождение единичных волокон по всей периферии
спинного мозга, и, во-вторых, по меньшей мере частичное выраженное пере-
рождение задних столбов» 3.
В своих выводах Klose и Vogt не исключают возможности того, что
найденные ими изменения могут быть результатом чисто механического воз-
действия, но после проверочных опытов со впрыскиванием физиологического
раствора, давших совершенно отрицательный результат, они считают, что
найденные ими изменения клеточных элементов диктуют осторожность в
применении ядов, особенно в смысле дозировки.
К такому же заключению пришел после своих опытов и Spielmeyer 4,
который «во второй группе своих случаев (на собаках и обезьянах), в которых
были даны только 0,05—0,07 стоваина, не нашел характерных клеточных
изменений. Возможно, что убавление дозы значительно уменьшает шансы
для наступления нервных изменений». Первая группа опытов дала резуль-
таты, весьма сходные с тем, что уже изложено нами по Klose и Vogt.
1 «Zwar Veranderungen der Ganglienzellen dutch Lumbalanasthesie entstehen, diese
aber nicht so hochgradig sind, dass man von einer Schadigung sprechen diirfe. Es bestehe
demnach vom pathologisch-anatomischen Standpunkt aus kein Grund, vor der Lumbal-
anasthesie zu warnen»
2 Loc. cit.
8 Loc. cit. S. 771.
4 W. Spielmeyer, Veranderungen des Nervensystems nach Stovainanasthesie,
Miinch. med. Wschr., 1908, Nr. 31, S. 1629.
277
Зато особенно большой интерес представляют результаты анатомических
исследований мозга 13 больных, произведенных Spielmeyer на трупах. Из
этих больных только одна умерла в непосредственной зависимости от анестезии
стоваином; все другие погибли на 2—8-й день и даже через l1^ года от раковой
кахексии, сепсиса и т. п. Дозы были: 7 раз 0,12—0,10 и 6 раз 0,05—0,07. Обра-
ботка препаратов по Nissl, Bielschowsky, Marchi и Weigcrt. (Spielmeyer —
лаборант психиатрической клиники).
В 9 случаях тщательное исследование многих отделов спинного мозга
не дало решительно никаких указаний на существующие или бывшие изме-
нения.
В 3 случаях, где были применены большие дозы, отмечено «einfache Chro-
molyse», каковой может быть у любых кахектичных больных, отравленных
инфекцией или длительной агонией. «Wir haben keinen Anhalt dafur, sie
mit der Stovaininjektion in ursachlichen Zusammenhang zu bringen seien»1.
Те клеточные изменения, которые были найдены (набухание протоплазмы,
декомпозиция нисслевских глыбок и альтерация ядра), в точности соответ-
ствовали тому, что Spielmeyer получил экспериментально на животных,
и это касалось главным образом двигательных клеток. «Sicher ist jedoch
daB diese motorischen Elemente eine besondere Empfindlichkeit gegeniiber
dem Stovain besitzen und daB sie viel eher mit materiellen Veranderungen
darauf reagieren, als die sensiblen Riickenmarkszellen»2. Однако это не
должно иметь особо дурного значения, ибо, как показали исследования спин-
ного мозга через различный срок после анестезии, «в клеточных изменениях,
которые он мог показать на людях, дело шло по большей части о репара-
бильных изменениях».
Таковы данные патологической анатомии. Мы видим, что положительно
все исследования не дают и тени основания для тех ужасных изменений спин-
ного мозга, которые должны были соответствовать изложенным выше слу-
чаям параплегий, недержаний и некрозов. Этого, собственно говоря, можно
было и a priori ожидать. Действительно, если бы спинномозговая анестезия
производила серьезные разрушения нервных элементов мозга, то на многие
десятки тысяч анестезий подобных осложнений встретилось бы много, а их
известно не только мало, но они наперечет, и их всего около десятка. Далее,
трудно себе представить, что если бы алкалоиды производили разрушение
мозговых элементов, то на всю массу существующих наблюдений не попа-
лось бы достаточное количество случаев, где осложнения в более легкой
степени, но все же развились бы и остались. Однако тысячи оперированных
больных уходят после операции, живут года, десятилетия и не дают никакого
повода думать о повреждениях спинного мозга. Вероятно, что их и нет в
действительности.
Возвращаясь к изложенной выше казуистике, можно думать, что в
случаях Konig и во втором случае Muller не в малой степени фигурирует
травма, размер коей учесть трудно. Если в первом из них спинальная анестезия
могла послужить толчком к обострению и развитию уже готовых изменений,
то во-втором она явилась лишь косвенной причиной смерти, как это полу-
чилось и в последнем случае Guibal, закончившемся гипостатической
пневмонией.
Остальные случаи этого автора трудно объяснимы. Мы не рискнули бы
делать догадки по материалу этого весьма искушенного в спинальной анес-
тезии большого хирурга, если бы он в своем отчаянии не пришел и по целому
ряду других вопросов спинномозговой анестезии к довольно неожиданным
выводам. В чистоте своего новокаина Guibal уверен и, запросив фирму,
1 Loc. cit., S. 1630.
2 Loc. cit., S. 1693.
278
получил гарантийные доводы о 5000 ампул этой серии. Но о кофеине, который
Guibal винит во всех своих несчастиях, он ничего не писал, а при дозе в
полграмма ошибка или дефект препарата тут могли сыграть большую роль.
Все эти осложнения случились у Guibal в течение 25 дней, и сам он подчер-
кивает то обстоятельство, что из двух оперированных в одно утро оба полу-
чили параплегии.
Относительно первого случая Miiller’a трудно высказываться с уверен-
ностью, ибо аутопсии не было сделано. Напомним только, что анестезия
окончилась нормально, больная выздоровела, выписалась и 1г/2 месяца
была совершенно здорова, донашивая свою беременность. Если бы даже
тут на самом деле и не было того «токсикоза беременных», о котором
совершенно основательно подумал сам Muller, то почему же здесь не до-
пустить самостоятельного развития сложного системного заболевания мозго-
вых путей, которые не столь уже редко встречаются в практике любого
невропатолога без всякой предшествующей анестезии.
В недавнее время (26/III1924 г.) Paul Riche в Париже дал, на наш взгляд,
исчерпывающую отповедь тем необоснованным нападкам, которые в этом
смысле делают чаще всего те, кто сами спинномозговую анестезию не при-
меняют и не знают ее. Он указал, что совершенно несправедливо думать,
что хирурги не знают последствий своих анестезий, а что это хорошо знают
терапевты и невропатологи, к которым де эти больные потом обращаются.
Разве окулисты находят наши параличи nn. abducens? Разве могли до сих
пор невропатологи указать хоть один единственный случай, где бы после
спинальной анестезии больной пострадал и где сам по себе метод дал опре-
деленные непоправимые нарушения в спинном мозгу? «Если мне в одйн
прекрасный день покажут, что спинальная анестезия в той форме, как я ее
применяю, может иметь серьезные последствия, я перестал бы, вероятно, быть
ее сторонником. Но для этого мне будет недостаточно прочесть, что ,,у од-
ного больного, по всей видимости — не сифилитика, спастическая пара-
плегия не находит себе другого возможного объяснения, кроме спинномоз-
говой анестезии, сделанной несколько месяцев перед тем“; я не думаю, что
этиология и патогенез мозговых заболеваний выяснены до такого пункта,
что можно наделять спинномозговую анестезию всеми бедами, причина
которых неизвестна» х.
Наконец, есть и еще одно объяснение, годное, быть может, для тех
некоторых случаев, где двигательные расстройства продолжались сравни-
тельно короткое время, в особенности, если эти расстройства развились,
как в случае Михельсона, через две недели после нормально протекшей
анестезии. Истерический характер параличей тоже следует иногда
не упускать из виду, тем более, когда дело идет о молодой особе женского
пола, оперировавшейся по поводу несложного, но давнишнего заболевания
гениталий. При случайном подборе больных иногда приходится в женской
палате столкнуться с истерическими припадками, находящими себе отго-
лосок и у дотоле спокойных соседок; только изоляция и развод по разным
палатам обрывал явление, начинавшее принимать характер «кликушества».
И мы не сумеем лучше иллюстрировать эти соображения, как приведя
случай Schutte1 2.
Однажды ои оперировал молодую знакомую даму по поводу аппендицита. На сле-
дующий день полный паралич обеих ног. Спинномозговая анестезия, как правило, приме-
няющаяся в его отделении, должна была явиться прямой и единственной причиной. Через
много тяжких дней ассистент Schutte напомнил ему, что операция была сделана под нар-
козом, а не под люмбальной анестезией.
1 Bull, et m6m. Soc. nationale de chit., t. L, n° 12, p. 460.
2 Loc. cit.
279
Особняком стоит случай Г. А. Кокина, где механизм наступивших пара-
личей был совершенно ясен и подтвердился аутопсией.
Служитель больницы, 47 лет, оперирован по поводу паховой грыжи, modo Roux.
Инъекция 0,10 тропакокаина + 0,2 кофеина под DXn. В момент пункции больной сильно
рванулся и держал себя крайне неспокойно. Анестезия полная и протекла без видимых
осложнений. На следующий день обнаружен паралич левой ноги и потеря болевой и
термической чувствительности вверх до III ребра, тоже слева. В течение ближайших
нескольких дней уровень анестезии снизился, но в дальнейшем установился status quo;
тактильная чувствительность оставалась все время сохранной.
Вскоре появились трофические расстройства: пролежень на крестце, некроз кожи
над вертелами, на пятках и симметрично наружных сторонах обеих стоп. При явлениях
сепсиса, несмотря на вливание электраргола, больной погиб на 29-й день. Вскрытие:
головной мозг, кроме отека, не дал ничего патологического; в позвоночном канале
найдена обширная нагноившаяся эпидуральная гематома; на внутренней поверхности
durae rnatris фибринозные наслоения в поясничной части, распространяющиеся на
грудной отдел. Патолого-анатомический диагноз: meningitis spinalis purulenta, ramollitio
et haematotnyelia.
Была ли тут механическая травма мозга иглой в самый момент, когда
больной рванулся, или паралич наступил от сдавления обширной эпидураль-
ной гематомой, угадать трудно; во всяком случае паралич наступил очень
быстро. Но, может быть, все явления постепенно сошли бы на нет, как это
и было видно по началу, если бы в довершение несчастья не присоединился
сепсис. Причину последнего надо искать в дивертикуле мочевого канала,
каковой был обнаружен при попытках катетеризации, и который весьма
затруднил это дело, требуя настойчивого применения металлических инстру-
ментов. Отсюда, по-видимому, и произошло внедрение инфекции, которая
затем развилась в эпидуральной гематоме, найдя здесь locus minoris
resistentiae.
ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ
Подобного рода несчастья публиковались уже неоднократно, а в случае
Bosse, например, гнойный менингит развился тоже как раз после операции
под люмбальной анестезией уретрального абсцесса.
Из клиники Sonnenburg были описаны два случая, когда после операций
под люмбальной анестезией больные погибли от гнойных менингитов. Оба
эти случая касались септических больных.
Женщина 48 лет. Интраабдоминальный абсцесс раскрыт под анестезией 0,07 стоваина.
Через 10 дней (!) внезапно высокая лихорадка, ознобы, судорожные подергивания в руках
и кистях. На 13-й день после операции смерть. Вскрытие: в животе оказались нераскрытыми
еще два абсцесса; гнойный цистит; обширный гнойный спинальный менингит: dura и
arachnoidea на три пальца книзу от for. occipitales, а отсюда до низа диффузно
пропитаны гноем, содержащим стрептококки.
Мужчина 31 года. Большая ложная травматическая аневризма левого бедра; опера-
ция 0,15 новокаина; анестезия была хорошая и протекла гладко. Через 4 дня вновь опера-
ция по поводу кровотечения, опять под 0,15 новокаина: перевязка a. femoralis под пупар-
товой связкой. Еще до 2-й операции температура 39—40° из-за гнилостного состояния
операционной раны: пульс 120—140 ударов в минуту; частые рвоты, боли в конечностях.
Через 12 дней после второй операции ампутация бедра под хлороформом. На 16-й день
смерть при ясных явлениях менингита и температуре 41°. Секция: общие явления сепсиса;
разлитой, гнойный цереброспинальный менингит.
Совершенно аналогичен двум вышеприведенным случаям Sonnenburg
тот, который описал Oehler1.
1 J. Oehler, Unsere Erfahrungen bei 1000 Fallen von Rilckenmarksanasthesie,
Bruns-Beitrage z. klin. Chir., Bd. 55, S. 273.
280
Женщина 35 лет с септическим абортом. Через 16 часов после абразии под люмбаль-
ной анестезией стоваином рвота, клонические судороги, потеря сознания, чейн-стоксово
дыхание и смерть; На вскрытии: гнойный цереброспинальный менингит; бактериологи-
чески здесь, как и в других органах, обнаружен Bact. coli commun.
К этой же группе смертельных осложнений надо, по-видимому, отнести
и единственный случай смерти, который в своем материале получил Brunn
Дело касалось 15-летнего мальчика, который год тому назад упал с 10-метрового элек-
трического столба и, кроме повреждения головы, получил открытый перелом бедра.
Заживление последнего с контрактурой голени в 110°. Анестезия 1 см8 5% тропакокаина
Мерка без адреналина. При форсированной редресации — перелом по эпифизарной линии;
тогда — открытая клиновидная остеотомия: швы, гипс. Через 2 дня при температуре 38,9°
пульс 140 ударов в минуту; больной в забытьи, реагирует лишь на громкие оклики, ходит
под себя. Вскоре пульс стал неравномерным, 160 ударов в минуту, к вечеру два раза подряд
рвота, температура 38,9°, дыхание поверхностное. Еще через день при ревизии повязки
найдена гематома с каплями гноя. Симптом Бабинского не совсем положителен. Люмбаль-
ная пункция дала мутную, кровянистую жидкость, и через х/2 часа после нее смерть. Вскры-
тия не было.
Сам, v. Brunn пишет, что в виду отсутствия данных аутопсии и анализа
добытой жидкости трудно ставить окончательный диагноз, но он весьма
склонен считать, что больной погиб от метастатического менингита. Много-
численные рубцы в области долго гноившегося перелома легко могли при
операции дать простор для латентно протекавшей инфекции: нагноение
гематомы тоже говорит в пользу этого предположения.
Из гнойных менингитов, осложнивших спинальную анестезию, мы можем
еще указать на несколько французских случаев.
Mauclaire 1 по докладу Leclerc упомянул о своем случае смертельного
менингита, полученного при анестезии стоваин-стрихнином. Paul Riche2
потерял больного в 48 часов при явлениях менингита; он говорил, что в
подобных случаях замечается тенденция обвинять больных в том, что у них
был сифилис; в своем случае Riche думает, что вернее всего был менингит
настоящий, септический.
Chevassu в своем докладе 3 упомянул о случаях гнойных менингитов,
доложенных Raffin (de Lyon) и Escat (de Marseille) на конгрессе урологов
1921 г. в Страсбурге, по одному у обоих. Никаких подробностей о всех этих
случаях не называлось.
Наконец, один раз в литературе описан случай, когда после операции
под спинномозговой анестезией больной погиб от менингококкового менин-
гита. Случай этот тоже имел место в клинике Sonnenburg и описан Oelsner4.
Операция геморроя 20-летнему мужчине. Стоваин-адреналин 0,04. Температура
поднималась ступеньками. Через день после операции головная боль, через два — сведе-
ние затылка. Еще через день головные боли невыносимы, рвоты, сильное сведение затылка.
Через 5 дней после операции смерть.
Менингококковое происхождение менингита было подтверждено (Westenholffer-
Schiitze) наличностью интрацеллюлярных менингококков, серологически и агглютинацией.
Место инъекции и операционное поле нормальные. Весь операционный и больничный
персонал был обследован на менингококки; во всей больнице в то время не оказалось случая
менингита.
В оценке приведенного случая могут быть два мнения. Oelsner думает,
что больной был «Meningokokkentrager» и что пункция создала лишь locus
minoris resistentiae для того, чтобы кокки могли развиться в смертельную
инфекцию. Он упоминает случай, когда подобное же осложнение наблю-
далось в клинике Sonnenburg после хлороформного наркоза.
1 Bull, et тёт. Soc. de Chir., Paris, 25 d£cembre 1923, p. 1523.
2 Ibidem, 7 novembre 1923, p. 1273.
8 Ibidem, 14 novembre 1923, p. 1306.
* Цит. no Brunn.
281
Другое предположение это то, что тут имело место фатальное совпадение
случая эпидемического менингита и спинномозговой анестезии. В самом
деле, нельзя же требовать от последней еще и свойств лечебных сывороток!
Спинальная анальгезия дает обезболивание и эту функцию она выполняет
отлично, но она вовсе не может гарантировать больных от случайных забо-
леваний, равно как и вылечить больных от уже развившихся или находя-
щихся в инкубационном периоде.
Размышляя над этим, я невольно вспоминаю больного Dumont, когда
17-летний юноша с множественным туберкулезом костей погиб от милиарного
туберкулеза после выскабливания острой ложкой кариозных костей стопы,
сделанного под спинальной анальгезией. Tuffier по этому поводу правильно
заметил, что случай этот доказал лишь то, что спинномозговая анестезия не
может сама по себе излечить туберкулез. Надо думать, что в этом отношении
метод Bier во всяком случае не хуже общего наркоза, который тоже
больных не лечит. Нам лично довелось один раз встретиться со случаем, где
спинномозговая анестезия не сумела оборвать острой инфекционной болезни.
Женщина 20 лет экстренно оперирована по поводу внематочной беременности. Вечером
температура 39°, что было, конечно, поставлено в счет спинномозговой анестезии. Утром
39,2°, вечером 40,1°, пневмонии нет, живот мягкий. Еще через день на предплечьях сыпь,
а далее — вся классическая картина сыпного тифа, осложнившаяся тяжелым бронхитом.
По снятии швов с кожи сращение было плохое, а под влиянием кашля все лопнуло и из-
под повязки полезли кишки. Тиф шел своим ходом, а через недели две кишки начали
понемногу прятаться обратно в брюшную полость, загранулировали и через 1х/2 месяца
все эпителизировалось.
Через год ни мы сами, ни больная не боялись зашивать больную грыжу на месте
рубца опять под спинномозговой анестезией и на этот раз последняя не принесла с собой
никакого несчастья.
Другое дело — риск получить гнойный менингит, анестезируя септи-
ческого больного. На этот счет многие хирурги очень побаиваются и пред-
почитают оперировать под наркозом. Von Brunn, например, под впечатле-
нием своего вышеописанного случая считает, что спинномозговая анестезия
противопоказана не только в случаях с бурно протекающей гнойной инфек-
цией, но также при наличности латентной инфекции, скрытых очагов, хро-
нического нагноения и при туберкулезе.
Hollander (loc. ci.)-, наоборот, считает люмбальную анестезию особенно
показанной у больных, отравленных общей инфекцией, так как тут общий
наркоз особенно вреден.
Точно так же и Bier не возражал против применения своего метода
при сепсисе.
Jonnesco решительно возражает против ограничения показаний для
спинномозговой анестезии одними лишь асептическими операциями, заявляя,
что при самых бурных сепсисах спинномозговая анестезия проходила у него
безнаказанно.
Мы лично много раз пользовались спинальной анальгезией в случаях
пиемий, острых остеомиелитов и артрогенных сепсисов и самыми минималь-
ными дозами анестетиков получали идеальное обезболивание. Мы думаем,
что общий наркоз в этих случаях чрезвычайно нежелателен и принесет
несомненный вред каждому из этих больных. Риск же гнойного менингита
тут, по-видимому, настолько ничтожен, что первые соображения берут у
нас верх над вторыми. В этом нас укрепляет и то, что на последнем Всерос-
сийском съезде хирургов Т. П. Краснобаев в своем программном докладе
подчеркнул очень дурное влияние общих наркозов у больных, опериру-
ющихся по поводу острых гнойных остеомиелитов, что должно существенно
отражаться на исходах и статистике смертности. При спинномозговой анесте-
зии фактор этот совершенно отпадает.
ОЦЕНКА МЕТОДА
ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
Независимо от научных показаний к применению спинномозговой анес-
тезии в различных случаях, посмотрим сначала, сколь успешно достигает
метод поставленной ему цели и какой процент бывает неудач.
Можно положительно удивляться, до какой степени разноречивы в
этом смысле отдельные публикации: наряду с отчетами, где не случилось
ни одного отказа, имеются статистики, включающие до 50% неудач. Это
становится тем менее понятным, что нередко значительный процент неудач
публикуется весьма крупными хирургами из образцовых учреждений.
Hauber на 200 случаев 160 раз получил полную анестезию. У 40 остальных
26 раз пришлось добавить наркоз; один раз пункция не удалась вовсе; в
двух не вытекло жидкости, из них в одной, несмотря на то, что ничего не
было впрыснуто, 9 дней сильная головная боль, 4 дня рвота и потеря
аппетита.
Dax на 1500 анестезий видел 6 полных неудач, несмотря на правильную
технику. 37 раз анестезия была плоховата, но операции окончены без наркоза;
38 раз пришлось добавить наркоз для окончания затянувшихся операций.
Пункция не удалась 15 раз: 6 раз при артритических изменениях, 5 раз не
вытекло жидкости и 4 раза — кровь.
Makara на 150 случаев получил полную анестезию в 106; 9 раз анестезии
оказались коротки; неудач — 19 и 12 раз отмечена гиперестезия (?!).
У Borszeky на 300 случаев 11 раз не удался прокол: 6 раз в первой
сотне, 3 — во второй и 2 раза — в третьей. При удавшихся проколах
анестезия не наступила в 26 (8,7%), из них в 21 жидкость вытекала хорошо,
в 5 — каплями, 4 раза (1,3%) анестезия была недостаточна. Borszeky
считает, что иногда, по особенностям случая, пункция невозможна даже
в руках опытного хирурга. Это относится главным образом к жирным
субъектам и старикам с обызвествленными lig. interspinal. Он имел случай,
когда старик абсолютно не мог согнуть спину и прокол делать было
немыслимо. При патологических искривлениях прокол труден, но все же
часто удается. Borszeky три раза смог это сделать при сравнительно высоких
степенях сколиоза.
Lindenstein писал (loc. cit.), что у них отказы встречаются все реже и
реже и исключительно на почве недостатков техники; главным образом не
удавалось сделать прокол при перемене ассистентов. В случае, когда анестезии
не хватало к концу операции, наркоза требовалось очень немного и он хорошо
комбинировался. Если больные капризничали или очень боялись, Lindenstein
делал «Pseudonarkose» на маску капали воду или один кислород из аппа-
рата Roth Drager.
283
Holzbach два раза не смог сделать прокола из-за кифосколиоза и «полного
окостенения межпозвоночных связок» (68 лет). 14 раз на 80 случаев пришлось
к концу операции дать немного эфира.
Licini1 на 300 случаев (стоваин 0,1, NaCl 0,2, Acidi lactici 0,05) —
2 неудачи. Hagedorn 2 на 600 анестезий новокаином (Merck) получил неудачи
в 1% случаев. Devincezi Garibaldi 3, пользуясь тоже новокаином, на 261
случае встретил недостаточность анестезии 14 раз.
Chute 4 на 328 операций простатэктомии в 293 получил полную анесте-
зию; 24 раза пришлось добавить окись азота (Nitrooxyd) или эфир для пси-
хики; 7 раз ввиду полного отсутствия анестезии через 10 минут реинъекция
с полным успехом; 3 раза из-за анкилоза позвоночника прокол оказался невоз-
можным.
Goldschwend получал неудачи только вследствие невозможности сделать
пункцию. Из 1000 анестезий в первой сотне зарегистрировано 25% неудач
прокола; за последнее время это случается лишь в 5%.
Sellheim тоже на 1000 наблюдений отметил невозможность прокола 6 раз:
4 раза кифосколиоз и 2 — остеомаляция; абсолютно гладкая анестезия — в
86,1%; в оставшихся 13,9% было: полных неудач — 2,3%, недостаточного
распространения анестезии — 4,5% (в том числе несколько раз явно плохие
препараты или первые пробы начинающих); необходимость добавить наркоз
после часовой полной анестезии — в 5,4% случаев.
Richards5 6 на материале в 500 случаев успех получил в 86,7%, 3/4 неудач
пришлось на первую сотню, из них в 12 случаях не удалась пункция, 38
раз не наступила анестезия, 18 раз она была недостаточной.
Horrman® из Мюнхенской гинекологической клиники привел результаты
первых 108 случаев, из которых 55 проведены на тропакокаине (0,05—0,10),
а 55 так же, но с подготовкой морфин-скополамином; оказалось:
Непопадание ........................................ 9 (8,33%)
Невозможность из-за сколиоза ....................... 2 (1,8%)
Жидкость не вытекала ............................... 3 (2,8%)
Анестезия хорошая, но беспокойные движения ........ 1
Пришлось добавлять наркоз, хотя капли ............. 39 (36%)
52 раза
У Miiller’a 1000 случаев дали следующее: 23 раза анестезия не наступила
вовсе; 57 раз пришлось почти сразу дать наркоз, ибо была лишь hypalgesia
(потягивание канатика, брыжеек). У остальных 920 больных анестезия прош-
ла без наркоза и лишь изредка пришлось прибегнуть к нескольким каплям
эфира, чтобы создать иллюзию наркоза у возбужденных и нервных больных.
826 раз маску в руки не брали. В своих выводах Miinchmeyer, представивший
отчет клиники, приводит слова Strauss, что «число неудач стоит обратно
пропорционально к опытности оператора» 7.
1 С. Licini, Sulla rachistovainizzazione, Policlinico sez. prat., 1923, XXIV, 767.
Реф.: Ztrorg. f. d. ges. Chir., Bd. 23, S. 424.
2O. Hagedorn, Entwicklung und Bewahrung der L., Dtsch. Ztschr. f. Chir.,
Bd. 174, H. 5-6.
3 Annales de la fac. de m£d., 1922, v. 7, № 4, et 5, p. 228.Реф.: Ztrorg. f. ges. Chir.,
Bd. 21, S. 162.
4 Chute, L. Artur, Spinal Anaesthesia in Prostatectomy, Journ. Amer. Med.
Assoc., 1922, t. 79, No. 20, p. 1665.
3 Richards Owen, The Rotine Use of Spinal Anaesthesia: A Study of Five
Hundred Consecutive Cases, Brit. Med. Journ., 1911, December, 25.
6 A. Horrman, Zwischenfalle bei der Lumbalanasthesie, Miinch. med. Wschr.,
1908, Nr. 40, S. 2087.
7 O. Miinchmeyer, loc. cit., Bruns-Beitrage, Bd. 59.
284
Holzbach1 на 1000 анестезий в 3 случаях не мог сделать пункции из-за
искривлений позвоночников (остеомаляция, кифосколиоз); кроме того, 9 раз
(3,6%) была полная недостаточность анестезии при удавшейся пункции.
41 раз (16,4%) пришлось добавить наркоз, причем 35 раз из этих 41 операция
продолжалась дольше 50 минут (в отчете 27 раз операция Вертгейма и 50 уда-
лений миом матки).
Volker 2 на 2187 спинномозговых анестезий за 18 лет 32 раза не смог выпол-
нить пункции; кроме того, в 13,5% анестезии не.наступило вовсе, так что при-
шлось дать наркоз.
Barker 3 приводит статистику неудач как по своей клинике, так и по пяти
другим лондонским хирургическим отделениям, где инструментарий, техника
и растворы были совершенно одинаковы; цифры получились следующие:
Таблица 6
Barker at Univ. Col- lege Hospit. published B. M. I, 1908, 22/V Majors Spencer Hough Shea Pilcher at Mill bank Military Hosp. Major Spencer, later Jork Military Hospit. Major Houghton later Gold Coast and at Alshot Military Hospit. Mr. Gavin Williams о ry at Dread- nought Seamen’s Hospital Berker an Rood. Uniw. lege Hospital, August 1908 to 31 De- cember 1911 Totals and °/0 of our comfined tables
Число случаев.... 300 385 50 300 844 475 2354
Пункция не уда- лась 5(1,6%) 2=0,6% 0 0 3(0,35%) 3(0,6%) 0,5%
Инъекция без на- ступления ане- стезии 6(2%) ? 0 0 0 0 0,3%
Очень кратковре- менная анестезия 12(4%) ? 0 3(1%) 13(1,5%) 2(0,4%) 1,7%
Наркоз по всем вышеуказанным причинам 23(7,6%) 17(4,4%) 2(4%) 8(2,6%) 34(4,28%) 16(3,3%) 4,2%
Отдельно Barker приводит данные Richards (из Каира), который при тех
же условиях, но с частично разложившимися растворами, получил на 500
случаев: 38 (7,6%) ненаступлений анестезии, 18 (3,6%) недостаточных анес-
тезий и 68 раз (13,6%) пришлось дать наркоз. Отметим, что, кроме того, он
получил три смерти (!). Savariaud 4 считает, что полное ненаступление ане-
стезии или недостаточность ее происходит «всегда от устранимых ошибок»;
сам он их встречает не больше 1:50. Точно так же в технических недочетах
видит причину недостаточных анестезий и Hildebrandt 5.
Наряду с приведенными отчетами можно отметить, что Jonnesco неудач
не имел вовсе. Schutte (loc. cit.) тоже на 1400 анестезий не получил неудачи
ни в одном случае. Точно так же Leplat (de Cahors), на таком огромном личном
материале, как 7000 спинномозговых анестезий, не отметил неудачи ни разу.
Мы лично затруднения в производстве пункции, конечно, встречали неод-
нократно. В этом отношении наибольшие трудности давали или жирные субъ-
екты, или лица с болезненно искривленным позвоночником. Не говоря уже
о сильных степенях кифосколиоза, даже малозаметные смещения позвонков
иногда очень затрудняют пункцию. Так, например, при операциях на
1 Holzbach, Der Wert der Riickenmarksanasthesie fiir die gynakologischen Bauch-
operationen, Munch, med. Wschr., 1908, Nr. 28, S. 1480.
2 Volker, Erfahrungen mit Lumbalanasthesie, Arch. f. Gynakol., Bd. 120, S. 169.
2 Barker, E. Arthur, F.R.C.S., A Fourth Report on Experiences with Spinal
Analgesia in Reference to 2354 Cases, Brit. Med. Journ., 1912, March, 9, p. 597.
4 M. Savariaud, Bull, et mhn. Soc. de chir., 1923, t. XLIX, N° 30, p. 1308.
s Hildebrandt, Praktische Ergebnisse aus dem Gebiete der Chirurgie. Die Lum-
balanasthesie, Berlin, klin. Wschr., 1905, Nr. 34, S. 1083.
285
укороченных, атрофичных ногах по поводу последствий полиомиелита
обычно имеется искривление позвоночника в результате нарушенной статики.
Так как часто эти калеки нуждаются в целом ряде оперативных, ортопе-
дических корректур, то, повторно анестезируя их 3—5 раз, каждый раз
испытываешь некоторые трудности.
Точно так же нам неоднократно приходилось видеть то же самое при ане-
стезии больных, перенесших несколько лет тому назад огнестрельные ранения
бедра, зажившие с укорочением ноги: укорочение даже в 3—5 см заметно отра-
жалось на форме межпозвоночных промежутков, затрудняя до некоторой
степени пункцию.
Тем не менее до сих пор нам ни разу не пришлось отказаться от метода
из-за искривлений позвоночника; не менее десятка раз пришлось анестезиро-
вать больных с весьма сильными степенями искривлений и каждый раз
пункция удалась. Рис. 21 показывает некоторых из таких больных; не дали
отказа и случаи резких кифозов после закончившихся туберкулезных спон-
дилитов.
Один единственный раз мы отказались от метода, не получивши
жидкости, несмотря на все старания, при проколе между VI и VII шейными
позвонками.
Другой раз анестезия была полная, но ее не хватало на достаточном про-
тяжении: причина тут была совершенно ясна и заключалась в технической
погрешности: для операции большой фибромы матки мы насосали в шприц
больше 10% спирта в добавление к стоваину; раствор получился слишком
легкий и, анестезировав в тренделенбурговском положении самый низ
живота и ноги, он так весь высоко поднялся к каудальному концу, что не
давал обезболивания пояса вверх и вниз от пупка.
Продолжительность анестезии всецело зависит от дозы; так как в главах
о технике мы этот вопрос довольно подробно разбирали, то здесь мы вновь
его касаться не будем. Скажем только, что оканчивать затянувшуюся опера-
цию под наркозом нам приходилось довольно часто, особенно в первое время
нашей деятельности; теперь это случается очень редко: 2—3 раза на .100 опера-
ций и то только при резекциях желудка, операции Вертгейма и подобных
им самых больших, продолжительных вмешательствах.
Чем же все-таки объяснить такую большую разницу в статистиках
неудач у разных авторов ? Вопрос этот уже не раз служил многим темой для
размышлений. Volker, например, в самое недавнее время, на XVIII кон-
грессе гинекологов в 1923 г., определенно заявил, что на некоторых лиц
впрыснутый анестетик не действует. «Es bestehen fur mich keine Zweifel,
daB es ausnahmsweise auch Personen gibt, welche auf das in den Duralsack
gebrachte Medikament nicht ansprechen, bei denen trotz sicher gelungener
Injektion Schmerzempfindung voll erhalten bleibt» 4
Вместе с тем, однако, Volker говорил, что чаще всего это были женщины,
или очень боязливые, или очень нервные, которые называли болью всякое
прикосновение к коже.
Громадное большинство хирургов считают причиной неудачи ошибки
техники. Неудачи бывают двух сортов: или анестезия получилась не там,
где нужно, или ее не получилось вовсе. В первых случаях трудно даже и
оспаривать, что виной была погрешность в технике. Что та же самая причина
обусловливает и отсутствие анестезии вовсе, для нас не подлежит никакому
сомнению. И дело не в том только, что мы лично, как и очень большое число
хирургов, ни разу не встретились с таким обстоятельством. Гораздо проще
допустить, что при хорошо удавшейся пункции игла в момент надевания
шприца или самой инъекции сдвинулась и раствор попал мимо, чем предста-
1 V 6 1 к е г, loc. cit., S. 170.
286
вить себе какую-то совершенно необъяснимую невосприимчивость корешков
у некоторых единичных субъектов, у которых раствор алкалоида, вылитый
прямо на корешки, не дает никакого эффекта. Ведь в таком случае эти боль-
ные не могут оперироваться и под местной анестезией, так как и при тка-
Рис. 21. Значительные степени искрив-
лений позвоночника, при которых
пункция удалась.
A. Ulcus ventriculus DXII—Ы Stovaini 0,10,
Resectio ventr. mobo Balfour.
В Graviditas tubaria rupta LIII—LIV Sto-
vaini 0,06.
C. Hernia inguinalis maxima. Ablatio tubae
LI—LI I Novocaini 0,05 Herniotomia Bassini.
невой инъекции их нервы не должны никак реагировать. Если бы нам встре-
тился случай отказа спинальной анестезии, где бы трудно было допустить
непопадание раствора куда следует, мы не преминули бы произвести тка-
невое испытание остатков впрыснутого раствора.
Наконец, ведь у самого опытного человека сдвиг иглы легко может
случиться; не так редко жидкость идет, но плохо; больной сидит недоста-
точно спокойно, ворочается, трясется; чего же мудреного, что среди сотен
анестезий раз-другой конец иголки выскочит даже в руках такого хирурга,
как Volker? Ведь и саму пункцию в некоторых случаях считают не столь
простым делом. То и дело в литературе приходится встретить указания,
что техника спинномозговой анестезии — вещь нелегкая.
Взскег1 прямо писал, что прокол не так прост и иногда никак не удается.
Того же мнения держался и Holzbach, когда он цитировал Roith: «Если
1 A. Becker, Operationen mit Riickenniarksanasthesie, Miinch. med. Wschr., 1906
Nr. 28, S. 1344.
287
принять во внимание бесспорно трудную технику люмбальной анестезии,
чем, по моему убеждению, объясняется 99% всех плохих результатов, то
станет понятным, почему в статистиках больших хирургических клиник
местная анестезия все расширяется, а люмбальная суживается» V
Rocher 1 2 о том же писал в 1922 г., говоря, что успех зависит от опытности
хирурга.
Точно так же категорически высказывается и Remenar (Budapest, v.
Illejes). «В то время, как Kendirdjy располагает многими сотнями случаев
со 100% успеха без тяжелых сопутствующих явлений, если не считать не-
значительных расстройств, другие авторы, применяя тот же препарат, полу-
чают только в 50% случаев хорошие результаты, а именно полные анестезии
без тяжелых последствий. Откуда эта большая разница? Только в приме-
нении слишком больших доз и неотчетливой технике; в этом лежит все!».
Исходя из этого своего убеждения, Remenar приходит к заключению, что
«Man muB daher der Ansicht beipflichten, die Methode eigne sich nicht fur
jeden Operateur» (S. 1399). Сам автор высказывается за дозы не свыше 0,04
тропакокаина, но в опубликованном им небольшом материале (80 случаев:
стоваин 40, тропакокаин 36, новакаин 4) только одна нефрэктомия и то при
5 сг; остальное — операции на мошонке, яичках, по поводу грыж, геморроя
и катетеризации мочеточников.
Наше личное мнение таково, что надо строго различать две стороны
дела: 1) пункцию оболочек и 2) достижение хорошей анестезии с помощью
минимальной дозы. И то и другое в отдельных случаях представляет
условия несравнимые. Одно дело пункция люмбо-сакральная, которую
можно делать с завязанными глазами и получить полную анестезию ануса
и промежности какой угодно дозой какого угодно алкалоида (лишь бы он
был стерилен и доза не слишком велика). Другое дело, прокол под Dxn и
все необходимые расчеты для достаточной, но безопасной анестезии желчных
протоков и доступов к ним. Наконец, третье дело пункция над VII шейным
позвонком и выбор дозы для резекции верхней челюсти данного
больного. Требования к методу в каждом из этих случаев настолько
различны, что, естественно, и трудности для их осуществления далеко
не одинаковы.
Отклик этим мыслям мы нашли в докладе Duvergey, который на засе-
дании хирургического общества в Париже 7 ноября 1923 г. говорил; «Если
что-нибудь делает спинномозговую анестезию методом деликатным, так
это ее зависимость от трех принципиальных факторов, которые хирург должен
точно учесть: место пункции, количество выпущенной спинномозговой жид-
кости и дозу вводимого анестетика» 3.
Диаметрально противоположные соображения высказал на том же заседа-
нии Paul Riche, заявив, что утверждения подобного рода мешают более
широкому распространению метода. Его же мнение таково: «Ничто не менее
сложно и не менее деликатно, чем спинномозговая анестезия. Приготовления
равны нулю, впрыскивание одной и той же дозы, в одно и то же место, не
измеряя выпущенной жидкости». В подтверждение своих заключений
Paul Riche привел такой случай.
Ему недавно необходимо было ампутировать голень 80-летней женщине по поводу
канкрозной язвы. Status praesens: хронический бронхит, эмфизема, атероматоз, инсуффщ
циенция аорты, давление 24, 1,1 мочевины в крови, немного сахара и немного белка. За
8 дней до того она чуть не умерла от легочного заболевания.
1 Holzbach, loc. cit., S. 1480.
2 H. Rocher, Louis, L’anesth6sie й la cocaine (1 p. 300) et la rachianesthfeie h la
novocaine, Arch, de med. des enfants, 1922 v. 25, № 12, p. 705.
8 Bull, et тёт., Soc. de Chir., t. XLIX, № 29, p. 1273.
288
«Я не знаю, к чему меня привело бы научное взвешивание всех этих патологических
факторов. Без энтузиазма я оперировал ее как первую попавшуюся больную. На следу-
ющий день она улыбалась, а через 8 дней выздоровела первичным натяжением. Я не
собираюсь показать этим примером, что бесполезно исследовать своих больных, но хочу
только напомнить, что медицина и даже хирургия не суть науки точные».
Заканчивает Paul Riche свой доклад словами: «В противоположность
хлороформу, спинномозговая анестезия готова к услугам лиц наименее опыт-
ных, лишь бы они умели сделать люмбальную пункцию и могли читать
деления на шприце».
Приведеннь’й Paul Riche случай нисколько не опровергает того, что
мы выше высказали. Для ампутации голени никаких ухищрений со спин-
номозговой анестезией, действительно, не требуется; что старики отлично
переносят анестезию—факт давно известный; на все имевшиеся у больной
хронические болезни спинномозговая анестезия не могла оказать никакого
дурного влияния, а по роду операции больную можно было с первого дня
не только сажать, но пустить ходить на костылях. Но операцию, например,
грыжи та же больная перенесла бы иначе, и почем знать, чем бы она окон-
чилась в конечном итоге. Наконец, о дозе в данном случае Paul Riche умол-
чал, и надо думать, что, располагая, по утверждению его соотечественников1,
самой блестящей во Франции статистикой спинномозговых анестезий, он
и для данного случая сумел выбрать дозу не слишком большую.
Кто же из хирургов не встречался со случаями и чудесных воскрешений и неожидан-
ных успехов?! Но кто же решится из этих случаев делать широкие выводы?! Касательно
дозы мы могли бы указать пару случаев, где большие передозировки обошлись благо-
получно: О. Steim (Unsere Erfahrungen mit Novocain, M. m. W., 1906, Nr. 50, S. 2433)
упоминает случай, когда анестезия не наступила, и тогда впрыснули второй раз 2,5 см*
новокаина; анестезия 4 часа, без осложнений. Другой раз, при повторной операции рака
прямой кишки с резекцией крестца через 10 дней после первой, больному впрыснули
сразу 4,5 см3 новокаина; все обошлось благополучно.
Из этого еще не следует, что дозы в 0,225 каждый раз сойдут даром.
Можно еще сомневаться, чье утверждение — Duvergey или Paul Riche —
создаст больше препятствий для дальнейшего процветания метода. Если
сам Paul Riche, приближаясь к концу четвертой тысячи своих анестезий,
инстинктивно производит их так, как это в каждом случае нужно, то нельзя
быть уверенным, что кому угодно это сделается доступным сразу. Да и сам
Paul Riche меньше чем через год (26/111 1924 г.) уже говорил другое: «Если
вы желаете использовать спинномозговую анестезию только для хирургии
ниже пупка, то для этого достаточно дезинфицировать кожу и впрыснуть
анестетик; все остальное — излишне. Если есть желание заняться хирургией
желудочной или печеночной, попробовать хирургии легочной, то полезно
выпустить больше спинальной жидкости, прокол делать нижнегрудной
и впрыснуть предварительно морфин или скополамин. Что же касается до
желания делать спинномозговую анестезию, чтобы оперировать верхние
конечности, шею или голову, я думаю, что это акробатизм и что лучше от
этого отказаться»2.
Итак, в зависимости от рода операций, уровень пункций различен,
техника инъекции — тоже, а для наиболее трудных, шейных анестезий
требуется ловкость акробата.
Если теперь обратиться к вопросу о степени обезболивающего
действия интрадуральных инъекций, то по этому пункту можно сказать,
что лучшего трудно даже и желать. Только самые глубокие общие наркозы
1 См. Chevassu, Mauris, Sur la rachianesthesie. Stance 14/XI 1923, Bull,
et m£m. Soc. de chir., t. XLIX n° 30, p. 1307.
2 Paul Riche, Sur la rachianesthesie. Bull, et mem. de la Soc. nationale de chir.,
1924, Tome L, n° 12, p. 457.
19
289
в состоянии столь полно уничтожить болевые ощущения, как это достига-
ется легко самыми небольшими дозами алкалоида. Наиболее болезненные
манипуляции в анестезированной области не вызывают решительно никаких
ощущений у оперируемых. Чтобы долго на этом не останавливаться, скажем
только, что столь огромная и травматическая операция, как ампутация поло-
вины таза со всей нижней конечностью: распил близ синхондроза, перерезка
поясничного нервного сплетения и все остальное, — была нами выполнена
в течение 1 часа 45 минут на 2 см3 5% новокаина, не вызвав ни разу жалобы
больной на боль; больше того, она отрицательно отвечала на поставленные
в течение самой операции вопросы1.
О ФОРМАХ И СТЕПЕНИ ОБЩЕГО ВЛИЯНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ
АНЕСТЕЗИИ НА ОРГАНИЗМ
О том, как отражается спинномозговая анестезия на функции кровенос-
ной системы в течение самой операции, мы уже подробно говорили выше.
Здесь необходимо упомянуть лишь о том, что после того как кровяное давление
возвращается к своей, обычной норме, больше оно в дальнейшем не изме-
няется, так что объяснение поздних, вторичных понижений его, если
таковые случатся, приходится искать среди многих других причин, связанных
с родом болезни, самой операцией и ходом послеоперационного периода.
Другое дело частота пульса. Если учащение пульса никак не может быть
объяснено влиянием перенесенной анестезии и, как правило, связано с начи-
нающейся инфекцией, пневмонией или другим каким-нибудь осложнением
не анестезии, а операции, то замедление пульса, встречающееся доволь-
но нередко, несомненно зависит от спинномозговой анестезии. Этот замед-
ленный пульс не является результатом непосредственного действия анес-
тезии, которое имеет место вскоре после инъекции и совершается, как было
показано на кривых, чаще всего параллельно с падением кровяного дав-
ления: и то, и другое выравнивается. Вторичное замедление пульса, можно
думать, появляется как один из признаков последовательных изменений
мозговых оболочек и служит выражением или общего асептического или
токсического менингизма, или же влиянием этих процессов на блуждающие
нервы.
По своему значению такое замедление пульса ничего серьезного не
представляет и, как правило, само собой проходит бесследно, но по степени
и продолжительности своей иногда невольно фиксирует на себе внимание.
Встречаясь 5—6 раз на сотню анестезий, это замедление иногда достигает
44, 40 и даже 36 ударов в минуту, причем такое положение длится порой
неделю и больше. То обстоятельство, что никакие дозы кофеина не в состо-
янии хотя бы немного участить пульс, подтверждает менингеальное проис-
хождение замедления, которое проходит самостоятельно, коль скоро вызвав-
шие его процессы совершат обратное развитие. Больным -это не представ-
ляет никаких неудобств; они даже не знают об этом.
Вегетативная функция желудочно-кишечного канала сохраняется неиз-
менной. Jonnesco ставил наблюдения в этом направлении, исследуя желу-
дочный сок за 3/4 часа до анестезии и через 4 часа после нее; никаких нару-
шений в секреции и химизме желудочного сока не удалось обнаружить.
Точно так же химические исследования кишечной секреции и абсорбции
не показали какого бы то ни было влияния на это дело спинномозговой анес-
тезии; ни запоров, ни поносов, ни кровотечений не встречалось.
1 Больная через 8 месяцев была демонстрирована на XIV съезде Российских хирур-
гов в Москве, см. «Труды съезда», стр. 697.
290
Тот же Jonnesco1 обследовал функцию печени у 26 оперированных.
Она оказалась нормальной, ибо ни разу не было констатировано каких-либо
нарушений в течение экспериментальной гликозурии, и гликогенные функ-
ции печени остались нормальны.
Совершенно естественно было ждать, что спинномозговая анестезия
оставит в полном покое почки. Этот пункт с самого начала существования
метода был наряду с сохранностью сердечной мышцы и легких главным
козырем в руках сторонников метода Bier. И действительно, анализы мочи
показывали полную интактность почечной паренхимы после спинномозговых
анестезий.
Trzebicky 2 еще в 1901 г. показал, что в 138 случаях анестезии кокаином
и В-эйкаином моча больных осталась нормальной.
Тем изумительнее было впечатление от двух печатных сообщений
Schwarz, появившихся в 1907 г. одно за другим на страницах Zentralblatt fiir
Chirurgie3 из отделения Sonnenburg в больнице Moabit.
В первом из них говорилось о 50 случаях, анестезированных 0,04 Stovain-
Riedel; исследовались только случаи с совершенно нормальной мочой до
операции. «При этом найдено, что почти во всех до сих пор исследован-
ных случаях моча после люмбальной анестезии показала составные части,
характерные для нефрита». Патологический состав мочи мог быть уста-
новлен уже через 4—5 часов, иногда же только через 2—3 дня. В. легких
случаях моча становилась опять нормальной через 2—4 дня, в тяжелых, явле-
ния держались до 8-го дня и дольше. Один раз моча оставалась патологи-
ческой почти 3 недели, давая 7°/Оо белка. Стойких почечных изменений не
осталось.
Подробности Schwarz дал в следующей статье, где видно, что из 60
случаев только 13 (20,67%) остались свободными от почечных повреждений;
в остальных 47 (78,33%) были обнаружены различной тяжести нарушения
функции почечной паренхимы. «Грануляционные клетки, эпителиальные,
кровяные и смешанные цилиндры и цилиндроиды почечного происхож-
дения» создавали характерную картину для диагноза нефрита. При этом
учитывались лишь те патологические примеси, почечное происхождение
коих не подлежало сомнению (эритроциты и белые кровяные тельца). 28
раз нефриты были легкие: в 20 только цилиндрурия, в 8 — то же с налич-
ностью белка, 15 раз нефриты были более тяжелые, а именно: белка О,5°/Оо,
многочисленные цилиндры и т.п., 4 раза нефриты были тяжелые: белка
2—7°/оо и всевозможные виды цилиндров в большом количестве. В этих 4
случаях моча стала нормальной только через 2—4 недели. В легких случаях
явления продержались 2—5 дней, в случаях средней тяжести — дней 6—12.
Средняя продолжительность была вычислена как 6% дней. По времени
своего наступления расстройства эти отмечались 30 раз — через 4—6 часов,
14 раз — через 24—30 часов, 4 раза — через 48—60 часов после спинно-
мозговой анестезии.
Столь невероятные результаты, полученные у Sonnenburg дали, разу-
меется, толчок к проверочным исследованиям, которые ни в малой мере
не подтвердили наблюдений Schwarz. Только изредка отдельные авторы
отметили легкие случаи транзиторной альбуминурии без всяких других
1 Т. Jonnesco, La rachianesth6sie g£n£rale, p. 78.
2 Trzebicky, Zur Kokainisierung des Ruckenmarks nach Bier, Wien., klin. Wschr.,
1901, Nr. 22, S. 546.
3 S. 354, 651.
19»
291
патологических составных частей мочи, могущих дать указания на поврежде-
ние почечной паренхимы.
Zaradnicky ни разу не встретил белка на 60 исследованных случаев,
анестезированных новокаином.
Miinchmeyer на 1000 стоваиновых анестезий имел 21 больного с альбу-
минурией, из которых 6 со значительными нефритами; никаких ухудшений
деятельности почек не наступило.
Из 60 больных, которым исследовал мочу Borszeky (Stovain-Billon 0,06),
один единственный раз были найдены следы белка1 на 2-й день после
операции.
Точно так же и Михельсон, работая с тем же препаратом, исследуя
мочу своих больных в течение 2 недель после операций, смог встретить
ничтожные следы белка в течение 1—3 дней лишь в совершенно единич
ных случаях.
Hosemann также провел тщательное исследование мочи 60 больных,
оперировавшихся под Stovain-Billon (взрослым 0,04—0,06, детям—0,05—0,04,
с адреналином). Ни в одном случае не получилось тех тяжелых нефритов,
о которых писал Schwarz; легкая цилиндрурия встретилась 2 раза. Следы
белка меньше 0,5%0 найдены в четырех случаях на 2—5~й день после
операции. Все это касалось случаев, обследованных на этот счет до анестезии
и давших нормальную мочу при повторном исследовании в течение после-
дующих 3 дней. Но и в ряде случаев, где до операции были несомненные
признаки почечных страданий и альбуминурия, процессы эти не ухудшились
нисколько.
Hartleib 2 из 20 случаев, проведенных на тропакокаине, только в одном,
после гнойного аппендицита, встретил явления двустороннего нефрита и
то лишь на 18-й день после операции. Белок держался в моче 3 дня.
У одного из своих 37 больных Baisch (loc. cit.), применяя алипин,
видел обострение альбуминурии, существовавшей и до анестезии, до степени
геморрагического нефрита, который, впрочем, в немного дней исчез.
Bergmann3 находил лишь очень редко ничтожные следы белка у 376
больных, анестезированных тропакокаином и стоваином.
Holzbach (loc. cit.), хотя и отрицает явления, найденные Schwarz,
однако сам он в 16 из 36 исследованных своих случаев смог уста-
новить «транзиторную альбуминурию», наступавшую через 6 часов после
анестезии.
Только у одной пациентки, сильно обескровленной миомой и имевшей уже до опе-
рации почки, дававшие 0,75 %о белка, после экстирпации по Doyen’y через 8 часов белка
стало 1%0. Через сутки она давала уже 2°/п0 белка в 1 л мочи. Трое суток белок дер-
жался на 2%0; на 5-й день— 1 °/<м>. Цилиндров в моче было тоже больше, чем до операции.
Только на 10-й день содержание белка стало 1%о-
В своих выводах Holzbach считает найденные им альбуминурии скоро-
преходящими, нисколько не дискредитирующими спинномозговую анестезию,
так как они не идут ни в какое сравнение с теми тяжкими повреждениями,
которые наносит почка.м общий наркоз эфиром и хлороформом.
К такому же заключению пришли и некоторые другие авторы (Andrei4,
Mosti5 6), находившие у некоторых своих оперированных под новокаином
1 С сульфосалициловой кислотой.
2 Цит. по v. Brunn’y.
3 Цит. по V. Brunn’y.
4 G. Andrei, Contribute allo studio della rachicocainizzazione con specials riguardo
all’aziona di essa sul rene, Rivista ospedaliera, 1912, v. 2.
6 A. Mosti, Dell’azione sul rene della rachianaesthesia novocainica e tropacoca-
inica, Gazz. degli osp. e clin., 1914, Nr. 33.
292
больных следы белка, не превышавшие 1°/оо> в ближайшие часы после
анестезии.
Jonnesco, отметив, что экспериментально Nasseti1 и Marcozzi2, впрыс-
кивая животным внутрь оболочек большие количества стоваина, получали
некоторые почечные расстройства; первый — легкую преходящую альбу-
минурию, а второй — альбуминурию, гематурию и пр.
Этим работам Jonnesco противопоставляет доклады Michon и Pasteau
на III Международном конгрессе урологов (Berlin, 1914), где эти авторы
показали, что спинномозговая анестезия совершенно невиновна в почечных
заболеваниях. Точно так же и Bartrina3 изучая влияние метода на мочевую
функцию, подтвердил данные Albarran и Ertsbischoff’a о безвредности
спинальной анестезии для почек.
В клинике самого Jonnesco выделительная способность почек была
подробно исследована Sebastian на 16 больных, подвергшихся анестезиям
стоваин-стрихнином: 6 верхнешейных и 10 дорсо-люмбальных. По наблю-
дениям за выделением впрыснутой метиленовой синьки удалось показать,
что функция почечной паренхимы остается такой же, какой она была до,
анестезии: появление, продолжительность, интенсивность и ритм элиминации
синьки были те же в обеих пробах.
Химический анализ показал сохранение пропорциональных соотношений
мочевины, общего количества азота, хлористого натрия и фосфорной кислоты.
Ни разу не было найдено белка, глюкозы, гиалиновых цилиндров или крови
после анестезии. Наконец в случаях, когда до анестезии в моче бывала
наличность патологических примесей, после операций не было замечено!
никаких ухудшений в течение почечного заболевания.
В нашем отделении Е. С. Щелкова детально занялась исследованием
деятельности почек после спинномозговой анестезии, обследовав для этой
цели мочевую функцию свыше 250 больных, оперированных по разным
поводам.
Всем этим больным был произведен анализ мочи до операции, а затем
в разные сроки анализы были повторены после окончания анестезии. По-
следняя производилась стоваином (132), новокаином (89) и тропакокаином (33).
На патологические примеси повторно были исследованы все эти случаи. Белок опре-
делялся каждый раз тремя пробами: Heller’a, кипячением и с сульфосалициловой кислотой.
На сахар делалось тоже три пробы: Фелинга, Ниландера и поляризационным аппаратом.
Форменные элементы мочевых путей и почек искались в осадках, добытых центрифугой,
у всех без исключения больных.
В результате этих нескольких сотен повторных исследований ни при
одном алкалоиде ни разу не было найдено ни сахара, ни белка, ни цилиндров
или крови; эпителиальные клетки и единичные гнойные шарики попадались
нередко, но в самом незначительном количестве. В очень редких случаях
какая-нибудь из проб на белок давала смутные указания на следы его, но
другие пробы с той же самой мочой этого не подтверждали. Сама поста-
новка исследований была добросовестная, а реактивы неоднократно про-
верялись в районной лаборатории специалистами.
Чтобы составить себе более точное представление о функции почечного
эпителия в смысле выделительной способности по отношению к отдельным
составным частям мочи, Е. С. Щенкова исследовала количественный
солевой обмен в моче 73 больных.
1 Nasseti Francesco, Influenza de la rachistovainizzazione nella fuzione renale,
Clin, chir., 1910.
2 V. Marcozzi, Tommasi, 30 d^cembre 1910.
8 I. M. Bartrina, Valeur de la methode d’anesthesie par injection intrarachidienne
Presse m£d., 1914, 15.
293
В качестве метода была взята схема Gauletet \ и на кривых резуль-
таты количественного анализа заносились так, что все составные части пред-
ставлялись в граммах и только в отношении мочевой кислоты цифры соот-
ветствовали дециграммам. В связи с весом больного и данными предвари-
тельных до операции анализов исчислялась индивидуальная норма, которая
тоже заносилась на лист и легко позволяла делать заключения о харак-
тере происходящих изменений при ряде последующих испытаний, отказав-
шись от определения всего азота, креатинина, серы, а в некоторых случаях
и от мочевой кислоты. Таким образом, наши кривые дают сведения о вы-
делении хлора, мочевины, фосфора, всех вообще плотных составных веществ,
мочевой кислоты и объемные данные.
Плотные вещества вычислялись по коэффициентам Тгарра и Haeser. Хлор опре-
делился титрованием раствором ляписа по Mohr’y, Фосфорная кислота определялась
тоже объемным анализом титрованным раствором углекислого уранила. Количественный
анализ мочевины делался с помощью прибора Бородина. Мочевая кислота определялась
объемным анализом по способу Hopkins-Folin-Shaffer, но так как, после ряда правдо-
подобных данных метод стал давать сбивчивые результаты и мы никак не сумели
выяснить причины этого, то в дальнейшем мы определения мочевой кислоты больше
не делали.
Если рассматривать сразу все полученные кривые, то можно заметить
два обстоятельства: во-первых, что при повторных исследованиях мочи
у каждого больного солевой обмен в общем изменяется очень мало; во-вторых,
видно, что в большинстве случаев тип кривой довольно хорошо сохра-
няется, т. е. пропорция составных частей мочи между собой остается при-
близительно та же.
Это показывает, что спинномозговая анестезия мало влияет на солевой
обмен и выделительную способность почек, а также то, .что ни на одну из
специфических способностей почечного эпителия по сравнению с другими
она не оказывает какого-либо исключительного влияния. До какой степени
спинномозговая анестезия щадит почки и мало влияет на солевой обмен,
можно судить хотя бы по тому факту, что независимо от того, что по
роду операции диета и количество выпитой жидкости бывали различны,
при повторных пробах у одного и того же испытуемого общее количество
плотных веществ изменялось поразительно мало и удерживалось вблизи
индивидуальной нормы; отдельные составные части дали несколько большие
колебания (см. рис. 22).
Мы отлично понимаем, что количественное содержание солей в моче
определяется не одной лишь функцией почек, а характеризует также общую
картину солевого обмена в организме. Учесть детали последнего и брать на себя
смелость по отсутствию и средств, и умения мы не могли, но, поскольку спин-
номозговая анестезия не влияет на весь сложный комплекс обмена веществ,
сохранение экскреторных функций почек нам удалось установить в неко-
торых деталях.
Что касается до степени влияния спинномозговой анестезии на общие
процессы обмена веществ, то в этом отношении мы пытались выяснить частоту
и размер ацидоза, руководствуясь реакцией мочи на ацетон. С. Я. Теракопбвым
были обследованы 60 наших оперированных, у которых до анестезии ацетон
в моче не был найден. Из этих 60 больных ацетон после операций под спин-
номозговой анестезией появился в 13 случаях (21,9%).
Подобные исследования производились некоторыми авторами и раньше.
Gellhorn1 2, например, нашел ацетонурию у 33 из 35 оперированных под спин-
номозговой анестезией.
1 См.: Б. И. Словцов. Уросемиология, СПБ, 1910, стр. 17.
2 Цит. по С. W. Allen.
294
В отношении появления синдрома ацидоза у оперированных под общим
хлороформным наркозом и местнсй анестезией имеется прекрасная русская
работа Ф. С. Коргановой 1, где отмечено влияние на появление ацетонурий
условий подготовки больных к операциям. Но данных о спинномозговой ане-
стезии в ней. не имеется, и нельзя было сделать сравнительного сопостав-
ления исследований, произведенных в одинаковых условиях. Наши данные
До операции
После операции
- На Ю-й день
- На 5-й день
Рис. 22. Кривая солевого обмена в моче.
об ацетонурии нельзя сравнивать с результатами исследований Коргановой,
ибо у нее самой материал двух различных учреждений дал и при наркозе
различные процентные соотношения: на материале госпитальной клиники
Соловова—32%, а в хирургическом отделении Иверской Общины — 60%
всех случаев.
Зато в недавнее время (1924) из клиники Bier вышла работа Schulze,
где при одинаковых условиях наблюдения были обследованы 150 больных на
1 Ф. С. Ко рганова. О послеоперационном ацидозе, Новый хирургический
архив, 1924, т. V, кн. 1-я, стр. 3.
295
признаки ацидоза. Много сотен анализов мочи на ацетон при различных
применявшихся методах обезболивания показали положительную реакцию:
при общем наркозе эфиром ................ в 67%
при местной анестезии ................... в 85%
при спинномозговой анестезии ............ в 40%
По мнению Schulze, ацидоз и как следствие его — ацетонурия после
оперативных вмешательств зависит от возраста, пола, а также от особой кон-
ституции больного, каковое обстоятельство подмечалось и педиатрами при
детских ацетонуриях. По всей вероятности операционный шок тут играет боль-
шую роль. В подтверждение приводится случай, когда пострадавший с пере-
ломом шейки бедра в состоянии шока имел ацетон в моче тотчас после по-
вреждения, что исчезло в ближайшие дни. У другого, старика, оперированного
по поводу бедренной грыжи под местной анестезией, моча, взятая перед самой
операцией, не содержала ацетона, а выпущенная катетером непосредственно
после окончания операции дала положительную реакцию на ацетон. Наконец
у одного студента, оперировавшегося тоже под местной анестезией по поводу
паховой грыжи, в течение 4 часов после операции был в моче ацетон, тогда
как ни до, ни после он ни разу не был обнаружен.
Огромная цифра — 85% ацетонурии после местной анестезии, находя-
щаяся в резком противоречии с тем, что нашел Gramen из Stockholm (9%),
объясняется, по мнению Schulze, биологическими изменениями в организме
германцев как следствием пережитых страной военных и последующих тягот.
В результате пережитых потрясений получилась потеря устойчивости душев-
ной и телесной против внешних воздействий, каковым является оперативное
вмешательство.
Спинномозговая анестезия особенно показана в случаях предсуществу-
ющего до операции ацидоза (диабет), тем более что по наблюдениям Beckers,
подтвердившимся исследованиями в клинике Bier, имеющуюся ацетонурию
операция может усилить и затянуть.
Горячо рекомендуемое за последнее время внутривенное вливание
глюкозы1 не всегда дает успех; в одном случае Schulze влил ее для
поднятия деятельности сердца и это не предотвратило появления аце-
тона в моче.
Нам остается сказать о легочных осложнениях. О каком-нибудь дурном
действии на легкие со стороны метода, разумеется, говорить не приходится,
оно равно нулю. Что с этой стороны спинномозговая анестезия особенно пока-
зана при операциях у больных с плохими легкими, это само собой ясно:
в этих случаях преимущества ее перед эфиром положительно неоспоримы.
И действительно, Kronig (loc. cit.) еще в 1907 г. писал, что на 600 гинеко-
логических лапаротомий (стоваин + морфин-скополамин) он не имел ни одного
бронхита, не говоря о пневмониях. При этом он указывал, что любая статис-
тика при наркозах дает не меньше 7% бронхопневмоний, а число смертельно
протекающих бронхитов достигает 2—3%. Отсутствие послеоперативных
осложнений допускает раннее вставание (71 больная из 100 последних опери-
рованных встали на первый день после операции), что гарантирует от после-
операционных илеусов.
Точно так же и Hauber отметил, что в его материале послеоперационные
бронхиты и пневмонии исчезли полностью (loc. cit., S. 603).
1 См. например, К. Р. Farrar, Lian, Surg. gyn. a. obst., 1921, t. XXXII, No 4,
(0,8 Glucosae pro kilo + 6% Sol. gummiakaziae).
296
Но не все авторы были так счастливы. Dax (loc. cit.) на 1500 своих слу-
чаев отметил бронхиты в 7%, а пневмонии — в 2,3%, хотя он по всей справед-
ливости их не ставит в связь с самой анестезией.
Наш материал в этом отношении тоже не очень утешителен: легочных
осложнений мы имеем изрядно много. Разумеется, мы считаем, что эти ослож-
нения у нас, несмотря на спинномозговую анестезию г, но,
к сожалению, и она не смогла уберечь от этих неприятностей. Более или менее
тяжелые бронхиты встречаются у нас не менее чем в 20% чревосечений;
настоящие пневмонии—в 3—5%; тяжелые пневмонии бывают довольно
редко, 1—2 на сотню лапаротомий. Все-таки процент легочных осложнений
после спинномозговой анестезии и на нашем материале оказался значительно
меньше, чем после наркозов, а течение их много благоприятнее.
Сравнивая свой материал с таковым у знакомых хирургов, а также с тем,
что нам приходилось наблюдать прежде, в других больницах, нельзя не придти
к заключению, что, по-видимому, условия жизни наших больных (текстиль-
щики) дают среди них непомерно большое количество хронических легочных
заболеваний, представляющих готовую почву для развития послеоперацион-
ных осложнений после любого метода обезболивания. Вентиляция больницы
оборудована у нас безукоризненно, операционная теплая, сажаем больных со
2-го дня, судя по хорошему течению операционных ран, инфекции нет, а
легочные осложнения — то и дело. Был момент, когда при наркозах за 2
недели мы получили 15 пневмоний, из которых 6 окончилось летально.
На три десятка резекций желудка под наркозом мы имели шесть раз ган-
грену легких, приведшую четырех больных к гибели.
Ничего даже приблизительно подобного мы не видели уже больше 3 лет,
с тех пор, как все операции на желудке и желчных путях делаются под спин-
номозговой анестезией.
ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОЦЕНКА МЕТОДА
Применение спинномозговой анестезии в различных учреждениях на-
столько различно в связи с персональными вкусами хирургов, что до сих
пор довольно трудно установить общие более или менее строгие рамки. В то
время как одни хирурги, как Jonnesco и Le Filliatre, каждый с многочислен-
ной семьей своих учеников, сделали из спинномозговой анестезии метод
выбора для всех операций независимо от уровня анестезии, возраста и рода
болезни, другие авторы, и их большинство, ограничивают показания для
спинномозговой анестезии возрастом, уровнем потребной анестезии и неко-
торыми специальными противопоказаниями, в зависимости от рода заболева-
ния и общего состояния больного. Наконец есть группа хирургов, которые
оставляют для спинномозговой анестезии лишь единичные случаи, считая
ее методом исключения. Попытаемся взвесить доводы обеих сторон и оценить
достоинства и недостатки метода как сами по себе, так и по сравнению с
другими способами обезболивания.
Возрастные показания вызывают разногласия только в
одном направлении, а именно в сторону применения спинномозговой ане-
стезии у детей. Громадное большинство хирургов избегает ею пользоваться
в детской практике, устанавливая предельный возраст 15—16 лет.
Соображения выставляются вполне понятные: как бы ни была хогоша
анестезия, ребенок все равно будет кричать, волноваться и мешать самой опера-
ции. Насколько это верно, можно еще спорить. Мы сами были долгое время
такого же мнения и никогда не применяли спинномозговой анестезии у детей
Trotz-localanasthesie-pneumonie, по выражению Schnitzler’a.
297
моложе 16 лет, за исключением тех нескольких случаев, когда пришлось
оперировать девиц 13—14-летнего возраста, которым по виду и общему физи-
ческому развитию можно было дать 18 и которые великолепно себя вели и
отлично перенесли анестезию.
В последнее время мы несколько снизили возрастные показания и раз
десять оперировали ребят в возрасте от 6 до 10 лет преимущественно по поводу
остеомиелитов на нижних конечностях. Результаты превзошли все ожидания:
ТЬтчас после окончания инъекции они сразу смолкают и в течение всей опе-
рации лежат совершенно спокойно, лишь шепотком разговаривая с сестрой
милосердия. С тех пор и несколько случаев сложных ортопедических операций
на костях и сухожилиях у детей 7—8 лет мы сделали с полным успехом под
спинальной анестезией, и, когда через некоторое время приходилось присту-
пать ко второй и третьей операций у тех же детей, то они шли в операционную
веселые, не боясь ужасов маски и наркоза, как это часто бывает в подобных
случаях, когда дикий крик отчаяния еще из коридора оглашает всю больницу,
а начало хлороформирования представляет собсй по меньшей мере непри-
ятное зрелище.
О резекции всей верхней челюсти с экзентерацией глазницы по поводу
большой саркомы у 8-летнего мальчика мы уже упоминали выше; здесь
мы еще раз добавим, что впечатление от этой операции было совершенно
эксквизитное: ребенок шутил и острил как во время самой операции, так и
после нее.
Самых маленьких детей мы ни разу не оперировали под спинальной анес-
тезией, но думаем, что и это легко возможно. Неоднократно нас поражало то
изумительное спокойствие, которое проявляли самые маленькие дети (3—4
лет), пробудившись от общего наркоза после больших абдоминальных операций
(туморы, инвагинации); до самого снятия швов они лежали лучше взрослых,
без крика и жалоб; впервые приходилось слышать крик при удалении скобок
Paul-Michel. Это позволяет думать, что и при самой операции они проявили
бы достаточно испуга от всего происходящего, чтобы, не будучи в состоянии
двигать парализованными ногами, стихнуть и покориться своей участи.
Что это не одни лишь догадки и рассуждения, можно судить по тому,
что не только Jonnesco и его ученики делают спинальную анестезию детям до
года. Выше мы уже приводили (стр. 193) мнение Н. Tyrrel Gray, который видит
в спинномозговой анестезии метод выбора именно для самых маленьких
детей и даже новорожденных, особенно при больших чревосечениях.
Jonnesco в своей монографии упоминает о спинномозговой анестезии,
сделанной им ребенку одного месяца.
Le Filliatre пишет, что дети восхитительно (admirablement) пере-
носят спинномозговую кокаинизацию; дозировка—сообразуясь с весом ре-
бенка. Он упоминает в своей монографии об операции, сделаннной Savariaud
ребенку нескольких месяцев, которого кормили грудью; сперация была по
поводу огромной саркомы почки и была выполнена чревосечением в лучших
условиях.
Точно так же и Rocher (из Bordeaux) широко применяет метод у детей с
полным успехом. На XXX конгрессе французских хирургов (3/Х 1921) он делал
на эту тему доклад *. Пациенты его были в возрасте от 4 до 15 лет. Желательна
моральная подготовка. Любопытно, что имея возможность совещаться и наблю-
дать уже оперированных ребят, дети сами в половине случаев предпочли
«спинной укол» маске. История вопроса в детской практике изложена в работе
ученика Rocher-Arrichi (Bordeaux, 19201 2).
1 М. Н. L. Rocher, La rachianesthesie chez 1’enfant et 1’adolescent, XXX congres
fran$ais de chirurgie, Presse m£d., 1921, n° 81, p. 808.
2 Работы этой достать мы не смогли.
298
Касательно анестезии стариков мнения всех сходны: они не только отлично
переносят спинномозговую анестезию, но реагируют на нее меньше, чем люди
среднего возраста. Можно отметить целый ряд особых преимуществ анесте-
зии у пожилых лиц: доза может (и должна!!), быть очень небольшой; сопут-
ствующие неприятности случаются, по-видимому, реже; лежат они во время
операции чрезвычайно спокойно, мало разговаривают, что само по себе до
известной степени гарантирует удержание раствора на месте; наконец удиви-
тельным образом они чрезвычайно редко подвержены последующим голов-
ным болям.
Но особенно ценен метод спинномозговой анестезии у стариков потому,
что именно здесь чаще всего общий ингаляционный наркоз встречает серьез-
ные противопоказания из-за миокардитов, хронических заболеваний легких,
эмфиземы, недостаточности почек, артериосклероза и т. п.
Эти соображения делают спинномозговую анестезию решительно незаме-
нимым способом анестезии стариков, коль скоро по своим размерам операция
не может быть выполнена под местной анестезией. Она неоднократно позво-
ляла оперировать столь глубоких старцев, которым никто не решился бы дать
продолжительный глубокий наркоз.
Owen Richards (loc. cit.) в Каире оперировал своих феллахов в возрасте
от 9 до 90 лет.
Точно так же чрезвычайно разнообразен был возрастной состав пациентов
Henking (loc. cit.) от 5 до 77 лет.
У Schwarz 1 88-летний старик прекрасно перенес анестезию.
В Ростокской клинике Miiller (Miinchmeyer) среди 1000 пациентов
119 были старше 60 лет, 30 — старше 70, четверо старше 80 лет и одному было
84 года. Из этих больных 2 имели ясные сердечные пороки, 2 — тяжелые
бронхиты и сильный артериосклероз; 8 таких стариков были оперированы в
очень тяжелом состоянии. Все они безукоризненно перенесли спинномозговую
анестезию. У детей в возрасте от 7 до 10 лет спинномозговая анестезия была
применена 28 раз с лучшими результатами. Клиника не согласна с мнением
Strauss, что юные пациенты плохо переносят спинномозговую анестезию.
Мы лично думаем, что те прекрасные во всех отношениях результаты, которые опу-
бликовала клиника Muller и на которые мы неоднократно ссылались на страницах настоя-
щего сочинения, помимо всего прочего, в значительной степени обусловлены очень осто-
рожной дозировкой, которая там имела место: промежность — 0,04, конечности — 0,05,
живот и грудь — 0,06 Stovain-Billon.
В нашем отделении возрастной состав был тоже довольно разнообраз-
ный. Мы не считаем интересным приводить в этом деле точный отчет,
скажем только, что лиц старше 60 лет было много десятков. Из казуистики
можно отметить радикальную операцию рака гортани у 72-летнего старика,
операцию больших двусторонних паховых грыж у 83-летней старухи, пере-
садку мочеточников в rectum у женщины 70 и у мужчины 69 лет, обе при
раке пузыря; все они перенесли анестезию прекрасно и выписались.
Особняком стоит случай операции под спинномозговой анестезией 75-летнего старика
с разлитым гнойным перитонитом на почве прободения язв кишечника при брюшном тифе,
который он весь проделал на ногах. Он пешком пришел из деревни (верст 15) по поводу
«запоров» и неотхождения газов. Выраженная картина разлитого перитонита. Пульса
почти нет. Влито 2000,0 солевого раствора и немедленно операция под спинномозговой
анестезией. Абсолютно разлитой гнойный перитонит на почве прободения целого ряда язв
тонкой кишки. Анестезию и операцию он перенес превосходно. В дальнейшем состояние,
его настолько улучшилось, что на 5-й день можно было иметь робкую надежду на счаст-
ливый исход. С 7-го дня перитонит вновь стал прогрессировать.
1 К. Schwarz, 1000 medullare Tropakokam-Analgesien, Wien. klin. Wschr., 1906,
Nr. 30, S. 915.
299
Уровень потребной анестезии является для большинства
хирургов решающим фактом в постановке показаний и противопоказаний
к спинальной анестезии.
Дело объясняется очень просто. Не подлежит никакому сомнению, что при
повышающихся уровнях анестезии опасность сопутствующих осложнений тоже
делается больше. Далее, чем выше уровень потребной анестезии, тем сложнее
средства, которыми это достигается, тем больше всяких предосторожностей
приходится принимать, дабы не подвергнуть больного серьезной опасности.
Таким образом, широта применения спинномозгового обезболивания в руках
различных хирургов оказалась очень разнообразной, ибо то, что для одних
оказалось сложным, трудным и рискованным, не остановило других.
Jonnesco и его школа все операции на лице, мозгу и руках делают при
осторожных шейных инъекциях, и те статистики, которые они представляют,
производят хорошее впечатление. Le Filliatre, Delmas и довольно много-
численные их сторонники среди французских хирургов, тоже оперируют
на голове и шее, достигая анестезии низкой люмбальной инъекцией. Их стати-
стики тоже настолько удовлетворительны, что цифрами им возражать трудно.
Если метод Jonnesco можно критиковать как способ трудный, недоступный
без большого риска хирургам мало опытным в спинальной анестезии (сама
шейная пункция, а главное — выбор дозы, которая должна быть достаточна,
но не слишком велика), то декомпрессивный французский способ достигает
высоких анестезий настолько простыми мерами,что и это возражение отпадает.
Единственно, что требуется категорически, — это идеальная, химическая
чистота кокаина. Не имея такового, мы до сих пор не имели возможности
опробовать этот метод, но, кроме того, лично мы склонны отметить один
принципиальный недостаток этого способа.
Мы имеем в виду то, что при способе Le Filliatre анестезия любого опе-
рационного поля достигается ценой общей анестезии всего тела; для анестезии
руки, например, или шеи приходится анестезировать и ноги, и грудь, и живот.
Спинномозговая анестезия тут совершенно теряет свою характерную физио-
номию, переставая быть методом сегментарным. Дело не в том, что при этом
она теряет свою красоту (если только в хирургических действиях можно искать
эстетики, то более красивого и изящного, чем точно локализованная кореш-
ковая анестезия, трудно что-нибудь подыскать); мы считаем, что цель наша
должна заключаться в том, чтобы сосредоточить на потребных корешках
maximum допустимой дозы алкалоида; это обеспечит достаточную продолжи-
тельность анестезии операционного поля. При способе Le Filliatre большая
часть кокаина вызывает анестезию совершенно не заинтересованных корешков.
Получается ненужная анестезия всего тела, а на те места, куда должно быть
направлено действие алкалоида, может быть использована лишь небольшая
часть последнего. Ясно, что полезное действие потраченной дозы будет
использовано только в малой мере. .
Возвращаясь к методике Jonnesco приходится сознаться, что тут этот
недостаток отсутствует и принцип сегментарной анестезии проводится в самой
строгой форме; редко кто из хирургов так настойчиво отстаивает малый объем
вводимого раствора, который у Jonnesco при любых дозах не превышает
1 см3. Если район операции обширен, то, как мы видели, Jonnesco делает
инъекцию в двух местах. Высокие шейные анестезии предусматривают
минимальные дозы стоваина и максимальные дозы коррективов (кофеин,
стрихнин).
При той частоте применения, которая имеет место в Румынии, метод
Jonnesco, по-видимому, действительно очень хорошо выполняет свою задачу.
Но нельзя же не согласиться, что это — игра с огнем, игра, столь же
виртуозная, сколько опасная, доступная некоторым отдельным любителям,,
но безусловно не могущая претендовать на повседневное широкое примене-
300
ние. Как ни блестящи опубликованные Jonnesco статистики, они еще недо-
статочно велики, чтобы оценить метод даже в руках самого автора. Судя по
той осторожности, которую сам Jonnesco проявляет в дозировке, каждый
лишний полусантиграмм может стать роковым, а выбор, надлежащей в
каждом случае дозы требует навыка.
Чтобы беспристрастно отнестись к шейным анестезиям, необходимо взве-
сить их преимущества в некоторых особых случаях. Таковые безусловно
имеются. При операциях на челюстях, лице и языке, где наркозная маска
очень мешает, а потеря рефлексов глотки и гортани делает риск аспирации
крови со всеми ее последствиями вполне реальной, спинномозговая анесте-
зия дает огромные неоспоримые преимущества. Но только при этих операциях
При вмешательствах на черепе и мозгу, шее, а тем более верхних конечностях,
совершенно отпадает значение указанных моментов, и здесь спинальная аналь-
гезия не представляет каких-либо незаменимых удобств. И если мы подумаем,
каким рискованным способом достигается анестезия этих областей и учтем,
что при них наркоз нужен не глубокий, как при лапаротомиях, а самый уме-
ренный эфирный наркоз позволит спокойно оперировать Р/2—2 часа (что
совершенно невозможно при высокой спинальной анальгезии, срок действия
которой равен 30—40 минутам), то станет ясным, что применение в этих
случаях метода Jonnesco не вызывается неоспоримыми, серьезными надоб-
ностями. Все проделанные нами высокие анестезии дали самый лучший резуль-
тат, но 18-й наш случай, при небольшой передозировке у крепкого, рослого
мужчины (рак нижней челюсти), чуть-чуть не окончился летально. Мы пока
не отказываемся от высоких анестезий окончательно, но оставляем их для
редких случаев с серьезными показаниями х.
Об операциях на грудной клетке можно сказать немногое; для верхней
части этой области имеют значение соображения, высказанные нами про шей-
ные анестезии. Ниже V ребра анестезии те же, что и для операции в под-
диафрагмальной области, о чем мы скажем ниже. Сравнительная оценка по
отношению к другим видам обезболивания тут довольно щекотливая. Если
операции на легком под общим наркозом чреваты очень серьезными опасно-
стями из-за возможности задушения кровью или гноем, то зато при применении
соответствующих аппаратов с повышенным давлением они позволяют устра-
нить такое серьезное осложнение, как открытый пневмоторакс. Операции эти
редки и ради них одних изучать технику анестезии на этом уровне, пожалуй,
не стоило бы; те же, кто оперирует под спинномозговой анестезией на желудке
и желчных путях, освоившись с методом, без особых затруднений сумеют
еще немного повысить уровень, чтобы выполнить необходимую операцию
на легком, как это сделал Guibal1 2, когда он удалил долю легкого по
поводу бронхоэктазии. Находясь в крайнем унынии от пережитых с кофеином
неудач (см. выше), Guibal не смог не вспомнить с благодарностью
методу этот случай, успех которого он всецело приписывает спинномозговой
анестезии.
На грудной стенке спинномозговая анестезия в громадном большинстве
случаев вытесняется местной анестезией, которую, конечно, всегда следует
предпочесть. Но если при обширной торакопластике местная анестезия почему-
либо не может быть применена, то тогда спинномозговая анестезия безусловно
предпочтительнее, чем общий ингаляционный наркоз: если операция делается
по поводу туберкулеза легкого, то эфир чрезвычайно нежелателен; у больных
с хронической эмпиемой амилоид почек обычно уже настолько выражен, что
хлороформ тут может оказать весьма плохую услугу.
1 Примечание редакции. В настоящее время в СССР высокая спинномозговая
анестезия (шейная) не применяется.
2 Bull, et тёт. Soc. de Chir., 20 novembre, 1923.
301
Острее всего стоит вопрос об операциях в брюшной полости.
По своей многочисленности, серьезности и частоте они ставят большие требо-
вания анестезии, а качество последней самым существенным образом опре-
деляет непосредственный и окончательный исход вмешательства.
Что же можно желать для этих целей. Мягкий живот и свободный доступ
куда нужно; спинномозговая анестезия это дает, как ни один из существу-
ющих способов обезболивания. Хорошая анальгезия на час — час с четвертью—
это вполне осуществимо. Полная блокада рефлекса со стороны брюшины
для устранения операционного шока — это обеспечено лучше, чем при общем
наркозе, не говоря уже про местную анестезию. Ненарушенную деятельность
кишечника, сохранение сердца, почек, легких, печени — все это гаранти-
ровано. Что же еще надо?
Нужно чтобы все это достигалось легко; нужно, чтобы анесте-
зия была чуть-чуть попродолжительнее, наконец, нужно, чтобы это не
было сопряжено с некоторыми реальными опасностями, как бульбарные
явления, и почти неизбежными осложнениями, как большое падение кровя-
ного давления. Рассмотрим эти доводы в связи с характером отдельных
лапаротомий.
Тут необходимо строго разграничить вмешательства на органах таза и
всей брюшной полости ниже пупка от таковых на органах поддиафрагмаль-
ной области. Первая группа анестезий достигается легко, без всяких ухи-
щрений, низкими пункциями, а при надлежащем выборе удельного веса рас-
творов можно пользоваться любыми степенями тренделенбурговского поло-
жения.
Мы никак не можем согласиться с тем, что v. Brunn в своей моногра-
фии вновь и вновь 1 высказывается против допустимости поднятия таза,
и в силу этого считает спинномозговую анестезию вообще не показанной при
лапаротомиях, так как при них часто невозможно без этого обойтись;
V. Brunn настаивает на том, что Beckenhochlagerung может до такой степени
приблизить раствор к продолговатому мозгу, что рисковать этим не следует.
Не повышать уровень анестезии должны мы стремиться, а принимать все
зависящие меры к тому, чтобы она не пошла высоко; это последнее мало
осуществимо при переводе больных в положение Тренделенбурга.
Мы несколько раз в настоящей книге старались показать, что это не
совсем так и что если тяжелые растворы потекут под уклон, а изотони-
ческие растворы переместятся вместе со всей спинномозговой жидкостью
лишь относительно немного, то легкие растворы всплывут к каудальному
концу и никак не смогут отсюда действовать на продолговатый мозг. В силу
этого, мы лично усматриваем в тренделенбурговском положении не ослож-
няющий момент, могущий ставить под сомнение применимость спинномоз-
говой анестезии при чревосечениях, а, наоборот, могущественный фактор,
позволяющий нам точно локализовать раствор там, где это нужно. При
операциях ниже пупка и особенно в гинекологических чревосечениях это
не составляет никаких особых затруднений и факт особо широкого при-
менения спинномозговой анестезии у гинекологов это подтверждает. Послу-
шаем, что говорят сами гинекологи.
На своем огромном материале покойный Bumm стал применять спинно-
мозговую анестезию тотчас по ее появлении, но, потеряв одну больную через
5—6 часов после кокаинизации от паралича дыхания, оставил метод. После
введения адреналина, в 1904 г. в клиниках Bumm вновь стали пользоваться
им, опять до случая смерти роженицы при влагалищном кесаревом сечении,
где соучастие спинальной анестезии не исключалось. С 1908 года метод в
комбинированной с морфин-скополамином форме окончательно завоевал
1 Стр. 67—70, 100, 56 и Schlufibetrachtung.
302
себе широкое применение у Bumm. «Вряд ли есть в медицине еще такая
специальная область в которой способ может быть применен с таким успе-
хом, как в гинекологии. Я думаю, что спинальная анальгезия в гинекологии
удержится и имеет особое значение для больших и продолжительных опе-
раций. Чем продолжительнее операция, тем больше оснований для приме-
нения люмбального наркоза. Оперированные в сознании, они не имеют
никаких повреждений со стороны легких, их можно через короткое время
питать, у них нет рвоты» г.
Выражая мнение клиники Bumm, Rieck1 2 писал, что едля пожилых
людей, для женщин с сердечными и легочными заболеваниями это един-
ственный метод, который теперь может идти в расчет».
В другой большой берлинской женской клинике (Charite) у Franz спин-
номозговая анестезия тоже имела широчайшее применение (свыше 5000
случаев).
Такой крупный гинеколог, каким был тоже уже покойный Kronig, в
течение многих лет не изменил методу и пользовался им особенно широко
при гинекологических чревосечениях. Еще в 1907 г. он писал, что он скорее
отказывается от малых операций под спинномозговой анестезией, чем от
больших чревосечений, для которых она — метод выбора. «Надо держать
перед глазами большие последовательные осложнения ингаляционного нар-
коза специально при лапаротомиях, чтобы не в каждом случае, в котором
неприятные последствия спинномозговой анестезии наступают в форме
головных болей, выплеснуть вместе с ванной и ребенка»3.
Guibal подчеркивал совершенно исключительные преимущества спи-
нальной анестезии специально при абдоминальной операции рака матки, «если
сравнить две операции Вертгейма на двух тучных женщинах с глубоким
тазом; одной произведена спинномозговая анестезия — таз пуст, предста-
вляет удобства; другая — усыпленная, хрипящая, выпирающая свои кишки,
которые с трудом удерживают» 4.
На эту незаменимость спинномозговой анестезии при операции Верт-
гейма указывали и многие другие (Strassman, Mackenrodt, Bauer и особенно
Brose).
Чтобы покончить с показаниями для спинномозговой анестезии в гине-
кологической практике, мы приведем слова Gerstenberg, с которыми он
обратился к конгрессу германских гинекологов в Берлине 9 ноября 1906 г.,
сказав, что «нет никакого вопроса в том, что мы, гинекологи, имеем
совершенно исключительные основания, чтобы с благодарностью при-
ветствовать бировское открытие и с величайшим интересом за ним
следовать» 5.
Все сказанное про гинекологические лапаротомии, конечно, в полной
мере относится и ко всем другим большим операциям в тазе и нижней половине
брюшной полости, например, операциям на мочеточниках, опухолей слепой
и сигмовидной кишки и т. п.
Особого рассмотрения требует операция аппендицита. Ее очень многие
хирурги делают под местной анестезией. Против этого принципиально воз-
разить нечего; но только нельзя же спорить, что случаи с большими спай-
ками и сращениями не так-то легко переносятся больными. Даже при сво-
бодных отростках, которые почти сами выскакивают из раны, натягивание
брыжейки болезненно отражается и на пульсе. Манипуляции при инфильтрате,
1 Цит. по V. Brunn, S. 100.
2 Rieck, Die Lumbalnarkose in der Gynakologie, Verhandl. d. dtsch. Gesell. f.
Geburtsh. u. Gynak., 1909, II, 12.
3 Loc. cit. Munch, med. Wschr., 1907, S. 2047.
4 Bull, et тёт. de la Soc. de Chir., Paris, 20/XI 1923.
3 Ztschr. f. Geburtsh. u. Gynak., 1907, Bd. LIX, S. 180.
303
или на отростке, основательно замуравленном приросшими кишками, на-
столько тягостны для больного, что хирургу трудно спокойно работать.
Спинномозговая анестезия, будучи применена в таких случаях, дает
абсолютное обезболивание, годное для самых трудных ситуаций. Доза может
быть маленькой, 5—б сг, операция выполнится быстро, и в худшем случае
больной рискует головной болью. Если быстрота наступления анестезии не
может фигурировать как научный аргумент в ряде других показаний, то
практическое значение она иногда имеет немалое. Действительно, когда
операционное утро загружено 3—4 большими лапаротомиями и к ним добав-
лено 2—3 операции аппендицита или грыжи и все это должно быть выпол-
нено каждодневно одним и тем же хирургом, которому после того надо идти
принимать больных в амбулатории, то делать все аппендэктомии под местной
анестезией, т. е. затрачивать на каждую такую операцию не менее получаса,
представляет известные неудобства. Под спинномозговой анестезией ее можно
окончить в 7—8 минут и совсем не спеша — в 10—11, так что на все вместе;
анестезию, операцию и повязку уйдет четверть часа.
Но особенно можно рекомендовать спинальную анестезию тем хирургам
(а их и до сих пор очень еще много), которые делают операцию аппендицита
под общим наркозом. От спинномозговой анестезии, насколько нам известно,
не погиб еще ни один больной, оперированный по поводу аппендицита, а
хлороформных смертей при этой операции зарегистрированно не так мало:
нам лично известно 4 таких случая из практики товарищей.
Наконец, совершенно исключительные удобства представляет спинно-
мозговая анестезия для экстренных операций прободных аппендицитов,
особенно с обширным уже перитонитом. Тут мягкий живот и свобода мани-
пуляций в брюшной полости позволят быстро окончить все, что надо
сделать, и тем дадут наилучшие условия для выздоровления этих больных.
Обратимся теперь к показаниям для спинальной анестезии в операциях
на органах поддиафрагмальной области. Так как операции здесь часты и
большей частью серьезны и продолжительны, то требования к мерам обез-
боливания тут довольно большие: многие вмешательства на желудке и желч-
ных путях берут времени не меньше часа. Общее усыпление в этих опера-
циях особенно неприятно, так как характер вмешательства требует глубокого
наркоза; иначе нельзя работать, а поддерживать его в таком виде 1х/2 —
2 часа — слишком рискованно. Частота развития послеоперационных пнев-
моний после этих операций общеизвестна, а протекают эти осложнения у
ослабленных больных довольно тяжело. Если эфир может сыграть роль бла-
гоприятствующего фактора для заболевания воспалением легких, то продол-
жительный хлороформный наркоз очень повредит сердцу в предстоящей
борьбе с пневмонией.
Все эти соображения совершенно отпадают, если операция делается
под спинальной анестезией. Мягкий живот и хороший доступ к глубоко-
лежащим органам позволяют быстро ориентироваться, а полная анестезия
дает возможность и саму операцию выполнить быстрее, чем при общем
наркозе. Это не может не отразиться на исходах, и можно смело утверждать,
что процент неосложненных выздоровлений безусловно больше, чем при
ингаляционном наркозе, операция идет быстрее, операционный шок меньше,
паренхиматозные органы не страдают, а если, независмо от анестезии, разо-
вьется пневмония, то нетронутое сердце с ней справится лучше. Все это
особенно касается раковых больных, у которых функцию каждого органа
надо особенно беречь.
Таким образом, мы видим, что для больших операций в поддиафраг-
мальной области спинномозговая анестезия может представить очень большие
преимущества перед общим ингаляционным наркозом; посмотрим теперь, сколь
легко это достигается. Пункция под Dxn не столь трудна, но все же менее
304
проста, чем в поясничной части, и требует большой осторожности, дабы
не ранить мозга. Если делать простую гастроэнтеростомию, то можно обой-
тись малой дозой (0,05—0,06) и тогда анестезия сравнительно безопасна,
если инъекцию сделать спокойно и не опускать много головного конца. Но
для больших желудочных операций и трудных случаев на желчных путях
такая доза будет недостаточна, а повышать дозировку и уклон стола можно
только, имея известный навык, иначе могут произойти очень серьезные рас-
стройства бульбарного характера. Мы вовсе не хотим этим сказать, что
оперировать на желчных путях могут только люди большого опыта в спин-
номозговой анестезии, но что пользоваться ей на этих уровнях должны
только те, кто вполне овладел методикой и дозировкой в более низких
областях.
Если. продолжительность операции превышает максимально допустимую
дозу (0,10—0,12!!), то кончать придется под наркозом, которого потребу-
ется пропорционально меньше, чем если бы операция с самого начала шла
в усыплении. Конечно, такая необходимость не может считаться достоин-
ством метода, но если при 21/2-часовой резекции рака желудка наркоз при-
дется давать только один час, то и за это можно быть благодарным методу.
На основании изложенного видно, что, имея целый ряд неоспоримых
преимуществ перед общим наркозом, спинномозговая анестезия здесь не
всегда в состоянии вполне удовлетворить всех требований и что
применяется она в своей форме, стоящей на самой границе безопасности.
Она тут не совсем легка, а потому и не столь широко доступна. Хирурги,
много работающие со спинальной анестезией, получат и на этом уровне гро-
мадные выгоды по сравнению с общим наркозом, но менее опытным ее
нельзя особенно рекомендовать.
Наконец, есть и еще один очень серьезный довод, ограничивающий
показания спинномозговой анестезии. Именно разбираемая группа опера-
ций имеет к своим услугам замечательный метод обезболивания в форме
«Splanchnicusanasthesie» по Braun. В рамки настоящего сочинения не может
входить описание и оценка этого нового (1920) способа анестезии, но при
сравнительной оценке спинальной анестезии мимо него пройти нельзя.
Если, пользуясь двусторонней проводниковой анестезией межреберных нервов, открыть
живот и, ощупав пульсирующую аорту на уровне ЮХц — Ll3 сдвинуть ее указательным
пальцем влево, то можно очень длинной тонкой иглой по пальцу проникнуть в забрюшин-
ную клетчатку между аортой и полой веной, конец иглы упрется в позвонок. Впрыскива-
нием сюда 50—100 см3 0,5% новокаин-адреналина достигается полная анестезия всего сол-
нечного сплетения и plexus mesentericus superior. В результате получается идеальная
анестезия желудка, печени, colon и всех тонких кишок в течение не менее 3 часов.
Анестезия эта настолько полна и продолжительна, что самые трудные,
большие операции протекают абсолютно безболезненно. Больные эту ане-
стезию переносят очень легко, несмотря на огромные дозы затрачиваемого
анестетика (200—300 см3 0,5% новокаин-адреналина). Окончательную оценку
этого способа делать еще рано ввиду незначительности сделанных до сих
пор наблюдений (наш личный материал состоит из 4 гастроэнтеростомий,
3 резекций желудка, из которых одна — х/2 желудка, а другая — 4/5 же-
лудка при раке, и одной холецистэктомии), но сравнительную оценку в неко-
торых отношениях сделать уже можно теперь. Из положительных сторон
отметим: больше чем достаточную продолжительность анестезии, анальгезию,
не менее полную, чем и при спинальной, мягкий живот (в меру успеха про-
водниковой анестезии на ребрах; если недостаточна, то можно изнутри анесте-
зировать mm. recti, впрыснув в каждый по 20—30 см3); кишки не лезут
и не мешают работать; сами больные лежат как ни в чем не бывало, ничего
не чувствуя. Отсутствие послеоперационных осложнений, так как тут даже и
головных болей не бывает. Недостатки способа: 1) огромная доза новокаина,
20
305
которую больные переносят тем не менее без явлений отравления, не-
смотря на то, что она в десять раз большая, чем при спинномозговой ане-
стезии; 2) производство его требует много времени и сопряжено с минимум
12 инъекциями; достаточного развития проводниковой анестезии на брюшной
стенке приходится ждать 10—15 минут, а затем по вскрытии живота и произ-
водстве вкола на позвоночнике инъецировать еще до 100 см3. При спинно-
мозговой анестезии обезболивание наступает почти сразу и никакой задержки
не бывает; 3) технически анестезия спланхникусов вещь положительно нелег-
кая и, конечно, гораздо труднее анестезии спинномозговой. Хорошо ориен-
тироваться одним пальцем абсолютно втемную, т. е. ничего не видя глазами,
при неанестезированных еще вовсе внутренностях, идя часто сквозь неко-
торые спайки мимо болезненного очага, может только хирург, хорошо при-
вычный к хирургической топографии этого места; для начинающих спин-
номозговая анестезия будет легче. При очень больших внутрибрюшинных
сращениях метод может оказаться вовсе неосуществим, тогда как любые
случаи могут быть анестезированы поясничным проколом.
Из непосредственных опасностей оба метода имеют свои собственные. При
спинномозговой анестезии существует угроза развития бульбарных явлений;
при спланхникусанестезии есть риск поранить сосуды, что не только сделает
невозможным производство самой анестезии, но, вероятно, может иметь и
довольно серьезные последствия, в зависимости от того, что за сосуд будет
поранен: v. cava, a. coeliaca, renalis, или даже mesenterica superior в случае
ее высокого отхождения.
Итак, приходится сознаться, что в хирургии желудка и печени довольно
трудно окончательно установить показания к определенному виду обезболи-
вания; в зависимости от личных вкусов хирурга, привычки и персональной
техники, приходится решать этого вопрос каждому самостоятельно. Одно
можно сказать, что при осторожном применении спинномозговая анестезия
перед общим наркозом имеет много преимуществ, а так как часто сопутству-
ющие болезни легких, сердца и почек делают общий наркоз сугубо опасным,
особенно у стариков, то поле для применения спинномозговой анестезии оста-
ется широкое.
Из всех органов поддиафрагмального пространства селезенка предста-
вляет то исключение, что операции на ней обычно менее продолжительны,
а потому допускают менее массивные дозы алкалоида; это сразу делает метод
настолько доброкачественным, что в отношении к спленэктомиям спинно-
мозговую анестезию можно смело рекомендовать. Показание ее тут подкреп-
ляется полной безвредностью для крови и остальных кроветворящих органов,
чего нельзя сказать про ингаляционный наркоз, а это должно иметь большое
значение при тех болезнях, при которых операции эти делаются (болезнь
Банти, лейкемия).
Действительно, Achard 1 в Парижской медицинской академии показал
(26/IV 1910) in vitro, до какой степени ингаляционный наркоз ослабляет
резистентность лейкоцитов, доводя последнюю до 1/3 и даже 1/4 нор-
мальной.
В 1924 г. госпитальная клиника проф. А. В. Мартынова в Москве выпу-
стила обширную серию научных работ по наблюдению над влиянием общего
наркоза на состав крови 2.
1 Цит. по Jonnesco, р. 115.
2 Русская клиника, август 1924, № 4.
А. В. Мартынов. Изменения крови в послеоперационном периоде, стр. 504.
П. Л. Рапопорт. Изменение лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы в пос-
леоперационном периоде, стр. 511.
Р. Г. С а к а я н. Изменение содержания кальциевых солей в крови в зависимости
от наркоза и операций, стр. 548.
306
Оказалось, что наркоз в самых разнообразных отношениях изменяет мор-
фологию и химию крови, причем контрольные на собаках опыты, подтвер-
дившие сделанные на людях наблюдения о влиянии наркоза, показали, что
операционная травма без наркоза не дает таких изменений крови или дает
в значительно меньшей степени. Изменения после наркоза наступают очень
быстро, обычно с первого же дня, и большей частью держатся довольно
долго, возвращаясь к норме лишь на 10-й день. Лейкоцитоз, например
(Рапопорт), обычно поднимался до 15 000—25 000, достигая иногда 35 000.
Спинномозговая анестезия, наоборот, не только не увеличила числа лейко-
цитов, но была отмечена лейкопения. Количество кровяных пластинок
(Соколов и Гладыревский) уменьшается в первые часы, резко падает на
второй и особенно третий день, достигая патологических цифр; после
операций под местной и спинномозговой анестезией число пластинок в крови
не изменяется.
Здесь не место подробнее излагать результаты этих замечательных иссле-
дований, дающие уже теперь, как то указывал проф. Мартынов х, научные
обоснования для объяснения некоторых послеоперационных осложнений
(гематомы, пневмонии), но с интересующей нас точки зрения они ясно
указывают, что в это отношении спинномозговая анестезия гораздо бережнее
обходится с кровотворящими функциями организма.
Все это должно подтвердить высказанные выше соображения для пока-
заний к спинальной анальгезии при спленэктомиях. Guibal упоминает об одном
случае, когда он чуть-чуть не потерял больного после удаления селезенки при
болезни Банти от поздних осложнений эфирного наркоза: «avec la rachi
j’aurais sans doute evite cette alette»2.
Мы свои спленэктомии по разным поводам всегда делали под спинно-
мозговой анестезией и не потеряли ни одного больного. Среди этих 14 случаев
были не только случаи болезни Банти и лейкемии, но один раз пришлось,
например, удалить селезенку по поводу острого свежего инфаркта, ослож-
нившего течение хронической каллезной язвы желудка. Обнаружено это
было только при лапаротомии, и гастроэнтеростомия у очень ослабленного
больного должна была быть закончена спленэктомией; все прошло хорошо
и больной выздоровел.
Если гинекологи справедливо указывали, что в их области спинномозго-
вая анестезия встречает самые благоприятные условия, чтобы стать методом,
монопольным для всех операций, то можно указать и еще одну область хирур-
гии, где те же соображения целиком приложимы. Мы имеем в виду уроло-
гию, где, за исключением тех операций, которые могут легко производиться
под местной анестезией, наркоз может быть полностью вытеснен спинальной
анестезией. Нигде не вреден так хлороформный наркоз, как при операциях
на почках, когда к операционной травме почечной паренхимы присоединя-
ется еще отравляющее действие хлороформа. Если дело должно кончиться
удалением почки, то оставшаяся, принимая на себя всю ответственную работу
по экскреции, уже отравлена наркозом, остатки которого ей же приходится
Г. А. Кантор нА. В. Кузьмина. Изменение осмотической стойкости эри-
троцитов в послеоперационном периоде, стр. 552.
В. Н. Соколов иН. Л. Гладыревский. Изменения количества
эритроцитов и кровяных пластинок в послеоперационном периоде, стр. 518.
Е. И. Н и з е р. Об изменении свертываемости крови у оперированных больных .
стр. 522.
А. Э. Одинов. Изменение вязкости крови в послеоперационном периоде, стр. 531.
1 Loc. cit., стр. 510.
2 Loc. cit., р. 1304.
20*
307
через себя выводить. Ясно, что спинномозговая анестезия, сохраняя почечные
клетки совершенно нетронутыми, создает огромные преимущества для боль-
ных. Как доступы к почкам, так и экстраперитонеальные пути к любой части
мочеточников анестезируются настолько полно, метод здесь настолько прост
и безопасен, что, по всей справедливости, он должен быть единственно
применим.
Операции на мочевом пузыре и предстательной железе диктуют пока-
зание для спинномозговой анестезии по другим соображениям. Здесь чаще
всего дело идет о весьма пожилых людях с добро- и злокачественными
опухолями самого пузыря или prostatae. Состояние их легких, сердца и
сосудистой системы обычно таково, что она столько же показует люмбальную
анестезию, сколько противопоказует общий ингаляционный наркоз. Все это
приобретает тем большее значение, что в этой области операции часто про-
изводятся двухмоментно, и насколько не желательны частые повторные
наркозы, настолько же полно этот вопрос отпадает при применении люм-
бальной анестезии. Последняя этими больными переносится так хорошо, и
разница с общим наркозом настолько разительна, что показания к люмбаль-
ной анестезии у простатиков признаются всеми безоговорочно.
Из методов, могущих конкурировать тут со спинальной анальгезией по
Bier можно упомянуть о высокой парасакральной анестезии по Schlimper-
Schneider-Kehrer. Если обычная парасакральная анестезия по Cathelin недо-
статочна, чтобы обезболить простату, то вышеназванная высокая может
дать обезболивание, достаточное даже для операций аппендицита (Hartel).
Но судя по малочисленности ее применения, способ не совсем надежен и
удобен; техника его несколько сложнее, чем люмбальная анальгезия. Лично
мы не имеем с ним никакого опыта.
Таким образом, мы считаем, что в люмбальной анестезии урологи имеют
в своем распоряжении метод, который наряду с местной анестезией позволяет
им вовсе не иметь дела с наркозом. Все малые вмешательства (hydrocele,
cystostomia) могут быть выполнены под местной анестезией; для больных
люмбальная анестезия даст все, что только можно желать. Выбор показаний
для той и другой зависит от опытности и привычки; но вряд ли можно
одобрить такую привычку, как, например, 67 циркумцизий, сделанных
Kendirdy под люмбальной анестезией, о которых упоминал в своей работе
StraussЕ
О показаниях к операциям в области пахового канала мы можем повто-
рить то, что нами уже было сказано о показаниях для спинномозговой анесте-
зии при операции аппендицита. Те, кто их делает под местной анестезией, не
нуждаются в лучшем способе обезболивания. В отношении к очень большим,
особенно двусторонним, грыжам можно думать, что тут местная анестезия
не очень удобна и заставляет больных порядочно претерпеть.
Люмбальная анестезия, разумеется, полностью парализует чувствитель-
ность даже самыми малыми дозами. То же самое можно сказать и про низве-
дение задержавшегося яичка, что довольно болезненно при местной анестезии.
При операциях самых больших мошоночных эвентраций спинномозговая
анестезия, помимо всего прочего, позволяет легко вправить кишки внутрь
парализованного живота.
Тем, кто до сих пор еще оперирует грыжи под общим наркозом, мы
можем вполне рекомендовать предпочесть ему люмбальную анестезию; метод
здесь вполне безопасен, и maximum, чем рискует больной, это головной
1 Loc. cit., S. 347.
308
болью. Хирургам, оперирующим под инфильтрационной анестезией, можно
указать только одно, что условия для хорошего заживления мышечной
пластики, что является сутью каждой операции грыжи, при спинномозговой
анестезии более благоприятны как потому, что операция выполняется неиз-
меримо быстрее, так и потому, что никаких наколов кожи тут не делается
и в ткани ничего не впрыскивается.
О показаниях к операциям на нижних конечностях, промежности и
прямой кишке говорить нечего, так как преимущества спинномозговой анесте-
зии перед общим наркозом тут неоспоримы и всеми признаются, а для приме-
нения местной анестезии поприще здесь довольно узкое.
Единственно, что стоит подчеркнуть, это особые преимущества люмбаль-
ной анестезии при радикальной операции рака прямой кишки, о чем много-
кратно указывалось в литературе. Тут достоинства люмбальной анестезии
выступают тем рельефнее, что репутация наркозов специально при этих
операциях как-то особенно плоха.
Закончив оценку применения спинномозговой анестезии по уровням,
мы теперь коснемся достоинств и недостатков метода независимо от района
его применения. Добавим только, что нередко спинномозговое обезболивание
позволяет на одном и том же больном сразу выполнить несколько операций.
Мы тут не имеем в виду те совершенно исключительные вещи, как одно-
временная операция на черепе и бедре, о чем мы уже упоминали, излагая
способ Le Filliatre, каковые предусматривают необходимость именно гене-
ральной анестезии всего тела.
Простая люмбальная анестезия позволяла нам очень часто после гастро-
энтеростомии тут же сделать из отдельного разреза удаление червеобразного
отростка. Нефропексию мы нередко заканчиваем тоже аппендэктомией.
Комбинация грыжесечения, даже двустороннего, с операцией аппендицита
допускает выполнение всех трех операций на 1,5—2 см3 5% новокаина. Прихо-
дилось делать также операцию грыжи и геморроя или грыжесечение, вентро-
фиксацию матки и перевязку вен на обеих ногах.
Удаление червеобразного отростка при гинекологических чревосече-
ниях, конечно, отдельно не регистрировалось. Miinchmeyer (loc. cit.) называет
86 двойных операций и 13 тройных на 1000 анестезий.
Отсутствие какого-либо дурного общего действия на организм позво-
ляет в случае необходимости оперировать больных несколько раз подряд
без больших перерывов. При сложных последовательных этапах ортопеди-
ческих операций на парализованных ногах мы без всякого вреда делали
3, 4 и даже 5 операций на одном и том же больном в течение —3 месяцев.
3. Д. Лурье в случаях двусторонних ампутаций ног при тифозных гангре-
нах или отморожении делал Gritti на одной ноге, а на следующий день
то же самое на другой с полным успехом и без всяких неприятностей.
Carrol W. Allen (loc. cit.) упоминает о том, что Babcock оперировал одного
больного под спинномозговой анестезией 11 раз.
В качестве курьеза можно отметить случай аутооперации, когда румын-
ский хирург A. Tzaicou, chef de la 2-me clinique chirurgicale du professeur
Juvara (Яссы), сам себе оперировал большую грыжу; люмбальной пункцией
Juvara впрыснул ему 0,07 стоваина + 1 мг стрихнина; Tzaicou, сидя, сам
себя с полным успехом оперировал1. Jonnesco упоминает еще два случая,
1 Presse Paris, 1911, р. 12.
309
когда подобную же вещь сделали один хирург во Франции и один
в Америке.
Это показывает, до какой степени мало отражается спинномозговая ане-
стезия на сознании и общем самочувствии больных. То же самое можно отме-
тить и в послеоперационном периоде, который больные проделывают неиз-
меримо легче, чем после общего наркоза. Немудрено поэтому, что часто боль-
ные, изведавшие и то, и другое, в случаях повторной операции предпочи-
тают «спинной укол». Нам несколько раз приходилось слышать от своих
больных, испытывавших на себе общий наркоз, что не может быть и сравне-
ния, настолько спинальная анестезия приятнее. Помнится, один молодой
нервный больной, уходя из отделения после операции язвы желудка, выра-
зил удивление, почему до сих пор в законодательном порядке не запретят
применение общего наркоза, раз в распоряжении хирургии имеется такой
изумительный метод обезболивания? Он говорил это потому, что в течение
войны 2 раза был ранен и перенес 5 общих наркозов.
Но если мы дали слово одному больному, то послушаем и других.
Конечно, нечего ждать хороших реляций от тех, кто получил в результате
анестезии тяжелые головные боли в течение 5—10 дней. К счастью, таких
больных немного. Но вот попробуйте поговорить с тем больным, который
со скрюченной спиной, спазматическими ногами и угрожающим лицом
караулил у дверей больницы врача из отделения Chevassu, считая спинно-
мозговую анестезию виновницей его заболевания!.. В предыдущей главе
мы старались показать, что спинномозговая анестезия не может быть причиной
системных заболеваний, а тем более душевных, и мы вполне склонны согла-
ситься с Paul Riche, который на заседании Национального общества хирургов
в Париже 26/III 1924 г. советовал подвергнуть этого больного неврологи-
ческому и психиатрическому обследованию, чтобы выяснить, не было ли
в этом случае того вида сумасшествия, которое известно под именем
«mewtrier de medecin».
Больные, оперирующиеся под спинномозговой анестезией и не пережив-
шие раньше наркоза, вспоминают иногда те неприятные минуты, которые
они пережили в момент изменения типа дыхания, когда они решили, что
все кончено и они сейчас уже умрут. Правда, это бывает, что ощущения
больных очень тягостны, им не хватает воздуха и получается мысль о неиз-
бежной смерти. Но это в полной и еще большей мере касается и наркоза,
но только больные не всегда об этом могут с нами поделиться. Можно повто-
рить тот анекдот, который рассказывал Paul Riche.
Однажды, в отделении Tillaux Riche имел случай усыплять эфиром
одного из своих прямых начальников. Проснувшись, последний рассказал
о том, что он пережил: «Я чувствовал, что наверняка пропал, и я уже готов
был просить Riche снять с меня маску. И если я от этого отказался, так только
потому, что он несомненно подумал бы, что я уже не знаю, что я говорю,
и не придал бы никакого значения моей просьбе».
Как далеко все это отстоит от того, что бывает при спинномозговой анесте-
зии, когда, как бы глубоко ни было душевное волнение больных, оно далеко
от ужаса смерти и вся процедура протекает без крика, мольбы, борьбы и
ругани potator. Возьмем к примеру, тот рассказ, который приводит в своей
книге Jonnesco1.
Он оперировал своего приятеля по поводу желчных камней. Когда пузырь
был удален, то больной пожелал его видеть, и при этом сказал: «Так как ты
в моем животе, не зашивай его пока не просмотришь все мои внутренности,
да посмотри, не осталось ли на которой-нибудь из них чего-нибудь, чтобы
мне не пришлось второй раз оперироваться». Только после методического
1 Loc. cit., р. 66.
310
обследования желудка, почек и кишок и успокоительных заверений Jonnesco
больной позволил закрывать живот.
Конечно, не часто больные проявляют столько мужества и сознатель-
ности. Бывают и такие, которые в силу повышенной нервности не в силах
вести себя достаточно спокойно. В подобных случаях", если и морфин не помо-
гает, лучше всего отказаться от спинномозговой анестезии и, если только
характер заболевания не очень противопоказует общий наркоз, оперировать
под усыплением. Lindenstein (loc. cit), например, так и сделал и во изме-
нение к своей первой публикации (Dtsch. med. Wschr., 1906, N. 45 u Miinch.
med. Wschr., 1907, No. 15) он теперь не оперирует нервных и истерических
женщин, а также анемичных девушек, если только они сами не просят
спинномозговой анестезии.
Эти соображения правильны постольку, поскольку речь идет о легких
и средней тяжести вмешательствах, не требующих глубокого и продолжи-
тельного наркоза. Следуя в этом направлении, можно не только у нервных
девиц отказываться от спинномозговой анестезии в пользу наркоза. Если
почему-либо крепкий, здоровый мужчина не хочет подвергаться люмбаль-
ной анестезии (у нас таких случаев не было), то даже для операции на стопе
нет какого-либо особого основания отказать ему в легком эфирном наркозе.
Другое дело с большими абдоминальными вмешательствами, особенно у
ослабленных больных, тем более, если имеются нелады с легкими, сердцем
или почками. Тут от спинномозговой анестезии отказываться положительно
не следует, ибо преимущества ее перед общим наркозом очень значительны
как при самой операции, так и в послеоперационном периоде. При тех больших
вмешательствах, когда приходится долго тянуть за брыжейки и связки она
устраняет операционный шок, что поважнее, чем душевное волнение; после
операции эти больные имеют перистальтирующие кишки, гарантирующие
от паралитических вздутий живота со всеми последствиями, нетронутое
сердце, легкие, печень и почки. Мудрено ли, что вид их совсем другой, чем
после полуторачасового наркоза?
Можно ли после всего этого отказываться от метода по гуманным и
моральным мотивам, когда он дает неоспоримые преимущества и сулит успех
в трудной задаче? И прав был Hollander, когда он, возражая мнению Кг onlein
на конгрессе натуралистов в Кельне о том, что не следует делать тяжелых
операций, не убивши сознания больных, писал, что «величайшая задача
оператора в том и состоит, чтобы, применяя все существующие способы,
пользуясь всеми вспомогательными мерами, повысить шансы на достиже-
ние цели»1. Цель эта — выздоровление, и каждый врач обязан идти
навстречу ему наиболее надежным путем; очень часто этот путь — спинно-
мозговая анестезия. Надо добросовестно взвешивать pro и contra в каждом
серьезном случае и тогда показания и выбор анестезии устанавливаются
сами собой.
Но существует немало хирургов, которые, избегая пользоваться спинно-
мозговой анестезией в большинстве абдоминальных операций, прибегают к
ней лишь в самых отчаянных случаях. Где тут логика, трудно понять! Они
делают спинальную анестезию больным, у которых или порок сердца, или
легочная каверна, или нефрит не позволяют и думать об общем наркозе.
Если они считают спинномозговую анестезию более опасной, чем ингаля-
ционный наркоз, то как же они не боятся ею пользоваться у этих наи-
более тяжелых и ослабленных больных? Тут она должна бы быть менее
всего уместна. Если же она может выручить даже при таких самых трудных
ситуациях, то почему же ею не следует пользоваться при операциях на сравни-
тельно здоровых, крепких субъектах?!
1 Hollander, loc. cit., Dtsch. med. Wschr., 1909, Nr. 2, S. 60.
311
Эти же мысли высказывал Schwarz \ когда он говорил, что если спинно-
мозговая анестезия опаснее наркоза, то ею не должны бы пользоваться
противники метода в тех тяжелых случаях, когда они к ней прибегают; но
если она хороша даже у таких больных, то почему же не расширить район
ее применения на больных в лучшем состоянии? Jonnesco тоже указывал,
что противники спинномозговой анестезии, оперируя с ней одни лишь
безнадежные случаи, тем самым дают методу наилучшую рекомендацию,
ибо рассчитывают на спасение больных, которым наркоз дать невозможно.
Он приводит такие примеры.
В Чикаго, у проф. Murphy он встретил врача, которому никто не брался оперировать
большие двусторонние грыжи из-за далеко зашедшего миокардита с расстройством компен-
сации. Ему предложили оперироваться под спинальной анальгезией, и он согласился. Jonnesco
выполнил операцию успешно. В Рочестере братья William и Charles Mayo предложили
Jonnesco оперировать негра с большой открытой каверной легкого, которого невозможно
было, как то подтвердили оба Мау о, оперировать ни под каким наркозом. Ампутация пред-
плечья по поводу туберкулеза кисти была выполнена с полным успехом под шейной
спинальной анальгезией.
•
Ясное дело, что, отбирая для спинномозговой анестезии подобный
материал, надо быть готовым к тому, что статистика смертности будет высокой,
но нельзя же это ставить тогда в вину методу. Paul Riche удивлялся, что
некоторые хирурги применяют спинномозговую анестезию только в самых
тяжелых случаях и находят, что этот опасный метод перестает тут быть
опасным; «я только боюсь,—говорил он, — что, делая такую выборку (selec-
tion a rebours) и сохраняя для спинномозговой анестезии только тех, кто на-
половину, приговорен к смерти, они получат несколько мрачную статистику».
До сих пор при оценке показаний и противопоказаний мы руководство-
вались главным образом клиническими соображениями. Остановимся под
конец на одном доводе, который был выставлен Chevrier на заседании
национального общества хирургов в Париже 13/П 1924 г. 1 2 против приме-
нения спинномозговой анестезии. Он принципиально возражает против
допустимости метода из соображений физиологических. Chevrier говорил,
что природа не даром так даЛеко запрятала центральную часть нервной
системы и окружила ее, помимо костного футляра, еще и индифферентней
защитительной жидкостью, не принимающей в себя никаких ядов или меди-
каментов, циркулирующих в крови. Последнее обусловлено тем, что мозго-
вые оболочки не допускают диализа и зорко стоят на страже интересов
нервной системы, если только они сами целы и здоровы. И вот, интраду-
ральные инъекции травмируют оболочки, которые претерпевают асептиче-
ский менингит и на некоторое время могут стать проницаемыми для всяких
вредных веществ, циркулирующих в крови.
В защиту общего наркоза Chevrier указывает, что ядовитое действие
его на печень и почки не должно быть преувеличено, ибо оба эти органа
для того и существуют, чтобы выводить из организма вредные вещества,
поступающие в печень, корнями воротной вены из кишечника, а в почки —
из всего организма. Они же к этому делу привычны и до известной степени
иммунизированы (j’usqu’a un certain point mithridatises). Спинной мозг,
напротив, как бы помещен вне организма и его инфекций, будучи защищен
недиализабельной серозной оболочкой и индифферентной жидкостью.
На одном из следующих заседаний (26/П1) Paul Riche ответил Chevrier,
что действительно спинномозговая анестезия идет против предначертаний
провидения, но что если центральная нервная система должна самой приро-
дой оберегаться от чего бы то ни было, то провидение сделало упущение,
1 К. Schwarz, loc. cit., Wien, klin. Wschr., 1906, Nr. 30, S. 920.
2 Bull, et тёт. Soc. nation, de Chir., t. L, n° 6, p. 216.
312
не заделав к ней доступы еще более- основательно, как оно не догадалось
уберечь ее от возможности проникновения туда и трепонем. «Mais Гоп
saurait penser a tout, et I’nltramicroscope n’etait pas encore en usage»x.
Можно также указать, что и легкие вряд ли предназначались природой
как путь для общего наркоза, а само человеческое тело не есть только объект
для хирургических операций. Всякая анестезия есть акт необходимости, и
в этом смысле спинномозговая анестезия не более противоестественна, чем
метод ингаляционный 1 2.
«Without any intellectual dishonesty statisticians not infrequently fall a
prey to their preconceived notions».
E. Barker
New York. 1924.
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Статистический метод оценки какого-либо научного вопроса является,
на наш взгляд, не очень убедительным. Не говоря уже про то, что часто
просто не знаешь, что и подумать, сравнивая готовые статистики разных
авторов по одному и тому же вопросу — столь они противоречивы, но если
даже цифры и походят одна на другую, то так как условия собирании,
статистических данных часто не однородны, то и сходство окончательных
результатов не может еще указывать на правильность вытекающих отсюда
выводов. Тем не менее мы считаем нужным привести некоторые статисти-
ческие данные по вопросу смертности при спинномозговой анестезии, огова-
риваясь, что законы больших цифр могут в этом деле ввести в заблуждение.
Мы предлагаем придавать больше значения меньшим цифрам отдельных
авторов, чем сборным статистикам, включающим в себя весьма разнородный
цифровой материал.
В 1901 г. Hahn3 в реферативной работе собрал 1708 случаев анестезий,
давших 8 смертей, что составляет 1:200. Спижарный в том же году на
II съезде российских хирургов назвал цифру 15:3000.
Venus, вновь изучая материал собранный Hahn, к 1907 г. нашел в лите-
ратуре еще 17 смертей при спинномозговой анестезии: 5 раз кокаин, 1 раз
эйкаин, 6 раз стоваин, 1 раз стоваин-скополамин, 3 раза тропакокаин и один
раз новокаин. Но, размышляя над имеющимся материалом, он указывал на
совершенную недопустимость отягощать статистику смертей при спинальнсй
анестезии многими из опубликованных случаев.
Так, например, случаи, собранные Hahn очень сомнительны; они сле-
дующие:
1. Tuffier. Смерть в день операции. Секция дала тяжелые изменения сердца
и легких, не позволяющие винить анестезию.
2. Dumont. Смерть через 6 дней 17-летнего юноши после резекции колена. На
аутопсии — общий туберкулез.
1 Bull, et тёт. Soc. de chir., t. L, n° 12, p. 459.
2 Ни в одном явлении живой природы на земле нельзя встретить прототипа общему
наркозу. Спинномозговая анестезия, напротив того, имеет свой чрезвычайно яркий прообраз
в жизни так называемых роющих ос. В замечательных трудах Фабра («Инстинкт и нравы
насекомых», т. 1, стр. 11—218) можно с изумлением прочесть, как целый ряд ос парали-
зует громадных .сверчков и кузнечиков, делая им спинномозговую пункцию своим жалом,
с удивительной точностью выбирая сегменты. Делают это они для того, чтобы положенные
на них потом личинки в течение длинного ряда дней могли питаться совершенно свежим
мясом парализованной, но живой жертвы. Если Фабр отбирал у осы этих парализованных
жуков, то некоторые из них потом отлеживались и оживали: спинномозговая анестезия у
них проходила.
3 F. Hahn, Uber subarachnoideale Kokainisierung nach Bier, Sammelrefer., Zbl.
f. d. Grenzgeb. d.’Med. u. Chir., 1901, Bd. 4, Nr. 1.
313
3. Cavazzoni. Смерть при явлениях со стороны головного мозга. Спинномоз-
говых явлений не было.
4. Dumont (Hacker). Резекция стопы у мальчика. Вскоре смерть при явлениях
менингита.
5. Foote. Очень старая женщина умерла через 3 дня после операции от общей
слабости.
6. Lilienthal. Мозговая опухоль; аутопсии не боло.
7. G о i 1 а V. 67-летний мужчина; ампутация по поводу артериосклеротической
гангрены; смерть.
8. Draghen п. Подробности неизвестны.
Вот из каких данных выводили, по крайней мере на первых порах,
статистики смертей от спинномозговой анестезии.
В 1906 г. появилась обзорная работа Томашевского. Он в своей моно-
графии сопоставил отчеты о 17 847 анестезиях, в числе которых был обозна-
чен 31 смертельный исход. При критической оценке этих смертей Томашев-
ский перешел, на наш взгляд, в противоположную крайность и рисовал
себе картину более радужной, чем она могла быть на самом деле. Так, 11 смер-
тей он сразу скинул со счета за недостаточностью о них сведений, которые
были слишком кратки и отрывочны. Разбивши оставшиеся 20 на три группы,
он находит, что в первой из них, состоящей из 13, «смерть, по-видимому,
последовала от основного страдания больного или несчастной случайности
во время операции и лишь по времени совпадает с анестезией, не находясь
с ней в причинной зависимости».
Ко второй группе Томашевский относит 5 случаев, «где по недостатку
сведений, отсутствию некоторых исследований или ввиду особой слож-
ности случая нельзя ни с положительностью утверждать, ни категори-
чески отрицать зависимость между смертью больного и предшество-
вавшей анестезией». Если даже заведомо допустить ошибку в худшую
сторону и посчитать все эти 5 смертей, то тогда смертность выразится про-
порцией 1:3333.
«Подобный расчет, — говорит Томашевский, — однако, ровно ничего
не говорит нам, так как для оценки его мы абсолютно не располагаем едини-
цей сравнения. Поскольку мне известно, все существующие до сих пор
наркозные статистики принимают во внимание только те смертные случаи,
которые имели место на операционном столе, где связь между наркозом
и смертью была, так сказать, очевидна до осязательности. Следовательно,
для того чтобы получить возможность сравнивать смертную статистику
спинномозговой анестезии со всякой иной наркозной статистикой, мы
должны внести в нее этот же корректив».
«Итак, применяя обычную и единственно практикуемую при наркозных
статистиках точку зрения, только 1 случай (Freund, у 73-летней астматической
больной) может быть принят пока во внимание при окончательном подсчете
смертной статистики спинномозговой анестезии, что даст 1 смертный случай
на 17 847 анестезий».
Томашевский забыл включить сюда же случай Bier, ему известный и
им в своей работе цитированный; больной этот (см. стр. 216), 75-летний
старец с карциномой penis, тоже умер на столе до начала операции. Это даст
тогда не 1:17 847, а 1:8424.
В 1907 г. Strauss в своей обзорной работе собрал 22 717 анестезий,
давших 46 смертей. Он рассортировал их так, что в первой группе (а) со-
браны случаи, в которых связь смерти с анестезией маловероятна, во
второй—случаи, в которых связь таковая возможна (Ь); в третьей группе—
случаи, в которых причиной смерти были явные технические ошибки,
314
особенно — высокие дозы (с), наконец, последняя группа (d) есть случаи
несомненные.
Исчисляя смертную статистику, Strauss взял в расчет только две
последние рубрики, т. е. случаи непредотвратимые и случаи с технической
ошибкой. Это дало 9 смертей на 22 717 анестезий, т.'е. 1:2524.
В 1909 г. Konig-Hohmey доложили конгрессу сводную статистику,
давшую смертность 1:200. Но она, во-первых, очень небольшая — 2400 слу-
чаев, а во-вторых, составлена из отчетов 41 различного автора (71 боль-
ница ответила на анкету, что вовсе не применяет спинномозговой ане-
стезии).
♦
Таблица 7
Алкалоид Число анестезий Число смертей а ь С d
Кокаин 6 875 25 13 8 4
Тропакокаин 7 059 10 5 3 1 1
Стоваин 5 636 7 1 3 1 2
Эйкаин 817 1 — — — —
Новокаин 947 3 — 3 — —
Разные 1 383 — — — — —
22 717 46 19 17 2 7
В 1920 г. Carrol W. Allen писал о сводной статистике McCardie, собранной
у 40 авторов и состоящей из 23 955 анестезий с 29 смертями, т. е. 1:826.
В 1921 г. Strauss вновь переработал свои сводные статистики, дополнив их
большим числом новых цифр, но выбросив все отдельные статистики,
включавшие меньше 100 случаев. Получился отчет о 83 698 анестезиях,
давших 58 смертей. Рубрика (с) о технических погрешностях как причине
смерти уже им не выделялась, а общая картина соответственно получилась
следующая:
t а Ь d
* 83 698 58 20 14 14 т. е. 1:5978.
Scholten в 1920 г. (диссертация из Мюнхенской гинекологической
клиники) собрал, в литературе и сопоставил:
12 336 анестезий тропакокаином; смертность 0,07%
20 287 анестезий стоваином; смертность 0,13%
10 131 анестезий новокаином; смертность 0,10%
62 754
Сводная румынская статистика, опубликованная Jonnesco в 1922 г.
(Presse medicale, 28 octobre), не включая материала самого Jonnesco, состояла
из И 324 случаев анестезий с 2 смертями. Если добавить сюда личный
материал Jonnesco ко дню публикации, то получится 2 смерти на 16 340
анестезий (из них 2171 шейная!!), т. е. 1:8170.
Если сопоставить в хронологическом порядке сборные статистики, то
можно видеть, что при все расширяющемся применении спинномозговой
анестезии и быстро растущих цифрах отчетов процент смертности заметно
315
падает. Возьмем, например, те отдельные сводные статистики, которые
приводил Strauss.
Год Автор Число анестезий Смертность
1909 Hohmeier 2 000 1:200
1907 Venus 10 000 1:1 700
1910 Cheine 12 000 1:570
1913 Sternberg 1 636 1:442
1914 Barton 1:500
1918 Ollendorf 28 210 1:1 430
1907 Strauss 22 717 1:2 524
1921 Strauss 83 693 • 1:э 978
Но если взять персональные статистики отдельных авторов, располага-
ющих значительным опытом, то картина резко меняется к лучшему. Strauss
называет:
1909 Colombani 1 100 случаев 0 смертей
1914 Gfrorer 1 223 » 0 »
1915 Dax 1 500 » 1 смерть
1919 Frank 1 000 » 0 смертей
1920 Mayer 3 310 » 6 »
1921 Hosemann 5 000 » 1 смерть
1921 Nietzsche 1 265 » 0 смертей
1921 Strauss 1 000 » 0 »
Конечно, попадаются некоторые крупные персональные статистики,
давшие в руках даже очень опытных людей довольно много смертей, но это—
исключение. Кроме указанной статистики Mayer (Tubingen), давшей за
срок 1907—1920 гг. смертность 1:500, Braun, например, критикуя метод,
указал еще и на статистику Franz (Berlin), давшую за время с 1912 по 1916 г.
на 3355 случаях смертность 1:500. Возражая ему, Strauss отмечает, что, во-
первых, обе статистики однобоки, ибо касаются исключительно гинеколо-
гической практики, во-вторых, всюду тут была комбинация со скополамином,
да еще в таких дозах, которые сами по себе делают метод опаснейшим из
наркозов: Mayer сам говорил, что получал параличи дыхания от одного
пантопон-скополамина; в-третьих, из числа умерших, все женщины Mayer
были тяжелобольные: рак, разрыв матки с анемией и перитонитом, огромная
опухоль с высоким смещением диафрагмы, зоб, сердечная’ недостаточность
и коронарный склероз. Из 7 смертей Franz1, о которых мы знаем из работы
Zweifel2, 6 раз были раки матки и один раз обескровленная больная с миомой.
Strauss справедливо замечает, что Braun, критикуя метод, отобрал эти две
1 См. Doderlein-Kronig, 1924. Cam Zweifel в 1920 году собрал 42 754 анестезии с 47
смертями, т. е. 1:910.
2 В 1917 г. Franz имел смертность при тропакокаине 0,076%, стоваине — 0,17% и
новокаине — 0,07%.
В своей роскошной, только что вышедшей книге (Gynakologische Operationen, Verl.
v. J. Springer, Berlin, Februar, 1925) Franz дает подробный отчет всей своей статистики
спинномозговой анестезии. В ней суммировано 1232 случая из клиники в Jena и 4783
берлинской клиники СЬагйё, всего 6015 анестезий. Приведено 9 историй болезней со
смертельными исходами на столе или в ближайшие часы; случаи все тяжелые (см. выше),
в том числе две женщины 75 и 76 лет. От выводов сам Franz воздерживается, предоставляя
читателю судить самому по историям болезни.
Из последовательных осложнений указаны параличи nn. abducens при новокаине
в 0,25%, при тропакокаине в 0,8%, все они самостоятельно прошли в 1—2 недели.
Далее, приведено 5 подробных историй болезни случаев выраженных менингеальных
раздражений, из которых все окончились благополучно. Цитированный нами выше случай,
описанный Bracht, Franz поместил в числе 7 подробнейших историй болезни, касающихся
случаев смертельных инфекционных менингитов. Большинство из них имело место у септи-
ческих больных в очень тяжелом состоянии, у которых общая гнойная инфекция дала очаги
и во многих других органах.
316
статистики и пренебрег статистикой, например, Hosemann — на 5000 случаев
1 смерть или его, Strauss — 1000 случаев без смертей.
Приведем еще некоторые большие персональные статистики. Kronig1
на 2545 анестезий не получил ни одной смерти.
Holzbach (loc. cit.) на 1000 анестезий не только- не имел случая смерти,
но ни разу не наблюдал опасности («wirklich bedrohliche Erscheinungen»).
В Испании Vaquie2 за 16 лет на 2000 анестезий (операции на органах брюш-
ной полости, почках и даже торакопластики) не потерял ни одного больного
от анестезии.
Louis Sauve3 на 1000 с небольшим спинномозговых анестезий потерял 3
больных (операция Вертгейма, операции по поводу илеуса и сальпингита).
Desplas4 на 2000 анестезий не получил ни одной смерти. Dujarier5 на 4000
анестезий, сделанных лично им, имел 4 смерти, все от паралича дыхания.
Plisson и Clavelin6 (due Val-de-Grace)) проделали 1011 анестезий алло-
каином и не получили смертей; один раз преходящая синкопа.
На том же заседании проф. С. Lepoutre (Lille) поделился своими 500
случаями (новокаин), из которых 200 выше пупка. 1 случай смерти доло-
жен подробно: тяжелый диабетик 70 лет умер от комы на 8-й день после
операции.
Chifbliau 7 19/Ш 1924 г. доложил в Париже о 1000 спинномозговых
анестезий новокаином без смертей.
Paul Riche, по отзывам его соотечественников (см. выше), имеет самую
блестящую статистику во Франции: к 7/XI 1923 г. она состояла из 3539 ане-
стезий, смерть была одна. Riche потерял своего 2636-го больного от менингита.
Мы не претендуем на то, чтобы знать французские статистики лучше,
чем это знают сами французы, но в интересах справедливости считаем долгом
указать, что в Кагоре (главный город французского департамента Ло) у
М. Leplat 7000 случаев спинномозговой анестезии не дали ни одной смерти.
Поскольку нам удалось найти в литературе, это самая большая и самая бле-
стящая из персональных статистик в мире. Опубликована она была еще в
1921 г.8.
Особняком стоит статистика Guibal в 3347 случаев. Сам автор делит
ее на серии, неравноценные по результатам.
1-я — 1785 случаев без осложнений (стоваин-стрихнин).
2-я— 1190 случаев.с тремя расстройствами дыхания (см. выше), тоже
стоваин-стрихнин.
3-я — 405 случаев (новокаин: 1 раз расстройство дыхания и два
коллапса) ®.
4-я—15 случаев (новокаин-кофеин); о них мы подробно говорили в
предыдущей главе.
Наконец, 5-я — 42 случая (чистый новокаин); никаких осложнений.
1 Цит. - по Zweifel.
2 G. Е. V a q u i ё, Semana m6d., 1924, No. 12, p. 516.
s Bull. et. тёш. Soc. de Chir , Paris, 15 decembre 1923.
4 Presse m6d., 1923, mai 23.
“ Bull, et тёт. Soc. de Chir., Paris, 18 novembre 1923.
8 Ibidem, 5 dёcembre 1923.
7 Bull, et тёт. Soc. nation, de chir., t. L, n° 11, p. 421.
s Prese nwd., 1921, n° 95, p. 944.
8 Давая отчет об этих 3380 случаях (Press, m6d., 1921, No. 25, p. 244), Guibal счел воз-
можным отметить нижеследующий случай смерти: женщина 67 лет, 5х/2 суток ущемленная
бедренная грыжа. Больше суток, как кончилась каловая рвота; флегмона и пастозность,
заходящая за подвздошную ость и симфиз; пульса нет; 36 часов анурия. Конечности холод-
ные, фиолетовые. Больная почти без сознания и заявляет, что она умирает, и просит оста-
вить ее в покое. Анестезия стоваином 0,04. Операция 20 минут, к концу которой больная
умерла. Предвидя упреки, Guibal кончает фразой: «Се n’est pas un chirurgien, qui me fera
grief d’avoir tente contre tout espoir».
317
Укажем две русские статистики, по-видимому, самые большие.
В. Н. Розанов на 2500 спинномозговых анестезий, сделанных лично им,
потерял одного старика с заворотом кишок. Материал С. П. Галицкого в
Сокольнической больнице точно еще не подсчитан, но должен быть в
пределах от 5000 до 7000 случаев (по устному сообщению Сироткина).
Смертей не было ни одной.
Чтобы дать представление, из чего составлялись статистики, приведем
для примера некоторые:
Статистика Duvergey1 (Bordeaux), имеющая одну смерть при старом
абсцессе легкого на 2256 анестезий, состояла из 1283 операций на нижних
конечностях, 634 лапаротомий ниже пупка, 91 лапаротомии высокой, 35
операций на грудной клетке.
Детали о материале Jonnesco мы можем привести только за годы с июля
1908 по май 1913; он состоял из 2436 анестезий, из которых 505 высоких.
На черепе — 73 (43 h6micraniectomies, 15 трепанаций сосцевидного отростка).
192 — на лице (в том числе одно- и двусторонние резекции верхней челюсти).
120 — на шее (32 симпатэктомии, 55 зобов, 2 экстирпации гортани).
84 — на верхних конечностях: 36 на грудной клетке (сг. mammae с широкими
пластиками, вмешательства на легком, сердце и пр.).
1931 операция ниже диафрагмы:
304 лапаротомии (9 — на желудке, 34 — на печени, 23 — спленэктомии и пр.)
295 чревосечений гинекологических, не считая 235 абдоминальных тотальных экстир-
паций, из которых 48 по поводу рака.
К декабрю 1921 г., работая с тем же раствором стоваина, Jonnesco имел
4813 анестезий, из которых 1084 высоких. Надо заметить, что отчеты о воен-
ном материале и все статистики за период войны погибли в событиях, разыг-
равшихся на территории Румынии, и не могли попасть в отчет.
К 25 июля 1922 г. после перемены раствора общая статистика Jonnesco
была: 5016 анестезий, из них 1136 высоких, без смертей.
Самая последняя личная статистика Jonnesco2 по 17/XI 1923 г. состояла
из 5481 анестезии, из которой 1218 высоких и 4263 низких.
Наш личный материал до конца апреля 1925 г. был доложен XVII Все-
российскому съезду хирургов в Ленинграде 29/V. Он составился из 2022
анестезий, большая часть которых сделана за последние три года в Серпухове.
На нижних конечностях — 351; грыж разных — 249; операций аппендицита — 343;
операций на желудке — 267, из которых 34 резекции; на желчных путях и печени — 29;
на почках и мочеточниках — 51; гинекологических операций — 349, из коих свыше
250 чревосечений. Оставшиеся 273 мы обозначили как varia; сюда вошли 18 шейных ане-
стезий и несколько операций на грудной клетке; остальное — геморрои (исключительно
по Уайтхеду), простатэктомии и т. п.
На эти 2022 анестезии мы получили один случай смерти, изложенный
выше, у старика с тотальным заворотом тонких кишок, имевший место в
конце 18-й сотни наших анестезий. Со времени съезда около полутора сотен
анестезий прошли без осложнений.
Приведенных сведений, думается нам, достаточно, чтобы иметь пред-
ставление о проценте смертности при спинномозговой анестезии. Как ни проти-
воречивы порой отдельные статистики, все же представленного и сводного,
и персонального материала достаточно, чтобы видеть, что спинномозговая
анестезия дает смертность не 1:200, как это вначале пытались показать, а
примерно раз в десять меньшую. Мы не рискнем суммировать отчеты и пред-
лагать свою сводную статистику 1925 г., не желая подавать повода для упре-
х Bull, et тёт. Soc. <fe Chir., Paris, 1923, t. XLIX, n° 29, p. 1270.
2 Bull, et тёт. Soc. de Chir., Paris, 1923, t. XLIX, n° 26, p. 1136.
318
ков в том смысле, в каком высказался в свое время проф. А. С. Таубер,
говоря, что «такова уж судьба врачебной статистики: ее цифры урезывают
или переумножают произвольно, смотря по надобности того или другого
автора»1. Но, чтобы дать материал для сопоставления, мы приведем неко-
торые смертные статистики общих наркозов, дабы, во-первых, еще раз пока-
зать, что спинномозговая анестезия в этом смысле по меньшей мере не хуже,
а во-вторых, чтобы видно было, что и при методе, в три раза старшем по
возрасту и насчитывающем многие сотни тысяч своего применения, стати-
стические сведения, собранные специалистами, дают поразительно пеструю
картину.
«Kindly anesthesia which allowed the surgeon to see to much».
Morris, M.D. N.Y.
Blinders womted to surgery2.
Томашевский, например, в конце своей монографии приводит следую-
щие статистики смертей при наркозах:
Nussbaum 1:15 000, хлороформ
Billroth 1:12 000, хлороформ
White 1: 3 000, хлороформ + 1:16 000 эфир
Rendle 1: 2 666, хлороформ
Poppert 1: 2 647, хлороформ + 1:1 167 эфир
Easter 1: 1 718, хлороформ + 1:15 384 эфир
Чтобы получить устойчивые данные, XXIX конгресс германских хирур-
гов вынес постановление о единообразной регистрации наркозов по выра-
ботанной карточке и разработка материалов была поручена проф. Е. Gurlt.
Работа эта была выполнена с необыкновенной тщательностью и примерной
добросовестностью и до 1897 г. Е. Gurlt успел представить пять отчетов (в
1899 г. он умер). Последний отчет включал в себя 330429 наркозов. По
годам оба вида общего наркоза давали весьма противоречивые статистики.
Для хлороформа смертность колебалась от 1:1376 до 1:3776 и от 1:1100
до 1:4200; эфир в первом отчете на 14 651 случай не дал ни одной смерти,
в четвертом— 1:5834, а по пятому отчету уже 1:3164.
Проф. П. И. Дьяконов указал, что если посчитать пневмонии, развив-
шиеся от эфирного наркоза, то смерть после этого вида общего наркоза при-
дется выразить в отношении 1:1913. И если только это так, то нельзя не вос-
кликнуть вместе с Делициным4, что «сколько больных, ложившихся на опера-
ционный стол в твердой уверенности попасть в отношение 0:14651, в дей-
ствительности попали в пропорцию 1:191».
Но нам скажут, что все это статистики старые, что с тех пор прошло чет-
верть века и ныне техника общего наркоза настолько подвинулась вперед,
что не дает уже столь грустных результатов. Кто же теперь дает чистый
хлороформ?! Даже эфирные наркозы ведут при осторожной дозировке и
с предварительной подготовкой морфин-атропином! Пусть так; есть стати-
стики поновее:
Strauss5 на съезде баварских хирургов 1921 г. в Мюнхене приводил
новейшие статистики наркозных смертей.
Nikolayewski (Швейцария)— 118 смертей за 19 лет.
1 Цит. по Делицину (Русская хирургия, т. I, отдел V).
2 Amer. Journ. of Obst. a Gyn., February, 1924, No. 2.
3 П. И. Дьяконов, По поводу русской статистики наркозов, Летопись хирур-
гического общества. М., 1896, т. XV, № 4 (цит. по Делицину).
4 Проф. С. Н. Д е л и ц и н. Общее и местное обезболивание, Русская хирургия,
1904, т. I, отдел V, стр. 172.
5 М. Strauss, *Mortalitat und iible Zufalle bei der Lumbalanasthesie, Dtsch. Ztschr.
f. Chir., Bd. 172, Hft. 5 - 6, S. 296.
319
>
Gammey — 1:5000; Watters — 1:14 500. Тут характер наркоза не назы-
вался; следующие авторы названы по видам наркоза:
Хлороформ Эфир
Poulsen 1:2000 Lexer 1:2—3000 Keil 1:4000 Orinsky 1:23 000 Mayo 1 ;60 000 Babcock 1:500
Как видно из этого, отчеты весьма противоречивы и последние две цифры
виднейших хирургов Нового Света отличаются друг от друга в 120 раз.
На том же самом съезде F. Konig (Wurzburg) указал, что как ни добро-
совестно обрабатывал материалы покойный Gurlt, цифры отдельных авто-
ров значительно мрачнее той средней, которую для всех видов общего нар-
коза вывел Gurlt, а именно 1:2429. Так, например,
Czerny
Miculicz
Trendelenburg
на 1624 наркоза 1 смерть + 4 асфиксии;
на 783 наркоза 2 смерти + 16 асфиксий;
на 1992 наркоза 3 смерти + 3 тяжелые асфиксии.
Как например детальной персональной статистики наркоза Konig указал на
ту, которая была у Korte: на 958 хлороформных наркозов зарегистрировано:
неудачи — в 2 случаях, рвота — в 180,. сильное возбуждение — в 38, асфик-
сия — в 9, сердечная слабость — в 12, смерть — в 2 случаях.
Отметим под конец одну, последнюю работу. Finsterer1 писал, что за
последние 10 лет (1910—1920) в Австрии в одних только гражданских боль-
ницах prof. Haberda нашел опубликованных 130 смертей от общего наркоза;
сюда не вошли смерти в военных госпиталях и резервных лазаретах, и, разу-
меется, масса смертей не была опубликована в печати. Из названных 130
смертей были случаи, когда операцию не успевали начать и целая серия слу-
чаев, где не могло быть и речи о тяжести вмешательства, например, 9 раз
при неосложненных грыжах, 14 раз при операции аппендицита в холодной
стадии, hydrocele, пластика века и т. п. Finsterer думает, что среди огром-
ного количества смертей от так называемого операционного шока многие
зависят от позднего действия наркоза, подобно тем несомненным случаям,
когда внезапная смерть наступает уже после реконвалесценции, на почве
гибели отравленного наркозом сердца.
Далее, Finsterer подчеркивает повреждения печени в форме острой
желтой атрофии как следствие хлороформа. Он ссылается на исследование
Steerlin 2, где 21 случай смерти от острой желтой атрофии печени связан с
хлороформным наркозом. Sprengel3 сообщил о 7 смертях от острой атрофии
печени на 269 операций аппендицита под наркозом. Если даже не считать
наркоз причиной послеоперационных пневмоний, то при отравленных нар-
козом сердцах больные гибнут от них в большом количестве.
Мы далеки от мысли сказать, что общий наркоз отжил свой век и под-
лежит сдаче в архив. Нисколько: для него еще до сих пор остается свое поле
применения, но ныне есть уже возможность утверждать, что, кроме него,
есть очень хорошие, научно обоснованные и хорошо испытанные другие
методы обезболивания, лишенные многих его недостатков и опасностей.
Спинномозговая анестезия занимает среди них очень видное место. Наш
личный опыт с общими наркозами несколько меньше, чем со спинномозговой
1 Н. Finsterer, Lokalanasthesie und Allgemeinnarkose, Wien, klin. Wschr., 1920,
Nr. 29, S. 623.
2 Grenzgeb. d. Med; u. Chir., Bd. 23, S. 408. •
3 Verb. d. dtsch. Gesel. f. Chir., 1913, Bd. 2, S. 269.
320
анестезией, и это не позволяет нам хулить метод, с которым мы недостаточно
основательно знакомы. К сожалению, не столь редко приходится слышать
суровый приговор спинальной анестезии из уст как раз тех хирургов, кото-
рые сами с этим методом или вовсе практически не знакомы, или бросили
его после первой же неудачи, обусловленной неумением. На это указывал
проф. П. Д. Соловов, защищая спинномозговую анестезию на одном из
заседаний Хирургического общества в Москве (1923) от нападок тех, кто с
нею мало знаком; это подчеркнул и Paul Riche на заседании парижского
Национального общества в ответ на тот «Hymne au sommeil», который, по
его словам, «пропел им J. L. Faure, никогда сам не попробовавший сделать
спинномозговую анестезию».
Нет способов анестезии, вполне безвредных и совершенно безопасных;
каждый из них имеет свои преимущества и свои недостатки. Но каждый
хирург должен быть достаточно знаком .с любым из них, чтобы выбрать для
данного случая наиболее подходящий и умело его использовать. Но и при
этих условиях наши статистики смертей неминуемо будут стоять выше нуля,
ибо, как справедливо указал Paul Riche, «если бы завтра случайно был открыт
абсолютно безвредный анестетик, я думаю, что все же как в течение самой
операции, так и вскоре после нее умрет еще кое-кто из кахетичных раковых
больных, старичков-простатиков и при кишечнсй непроходимости: ведь
успевают же некоторые из них умереть немного раньше часа, назначенного
для вмешательства»!
*
21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заканчивая свой труд, мы предлагаем читателю попытаться мысленно
перенестись в ту не столь уже отдаленную эпоху, когда хирургия не распо-
лагала никаким другим методом обезболивания, кроме совета больному
«думать о чем-нибудь другом» (Maisonneuve, цит. по Дитрихсу). После
этого представим себе, что наука и человечество в качестве бесценного сокро-
вища получили 6bf не общий наркоз, а спинномозговую анестезию. Легко
себе представить, что это было бы за чудо, когда вместо диких криков в
операционных зазвучали бы приветливые разговоры оперируемых больных
со вспомогательным персоналом! Будучи единственным, метод быстро нако-
пил бы огромные статистики, а вместе с тем параллельно шли бы обезвре-
живание и улучшения методики.
И вот, лет через 50 кто-то придумал усыплять для операции больных
снотворными каплями, переводя их в бессознательное состояние и доводя
их для этого до салюй границы со смертью.
Целые поколения врачей, воспитанных и работающих всю свою жизнь
при одной лишь спинномозговой и местной, проводниковой анестезии
(каковая, разумеется, не могла бы не появиться в качестве упрощения метода
для малых надобностей), с величайшим изумлением отнеслись бы к этому
необыкновенному предложению. Но каково бы было их негодование, когда
они пришли бы посмотреть, как некоторые падкие до новинок смельчаки
стали удушивать своих больных парами снотворных, ядовитых, отвратитель-
ных жидкостей. Ведь их непривычным взорам представились бы те довольно
обычные картины борьбы, крика безумия больных, асфиксий, искусствен-
ного дыхания и прочего, к чему современные хирурги приучались со студен-
ческой скамьи и что они стали потом вынуждены принимать, как неизбежное
во многих случаях. Много ли нашлось бы охотников перенять этот новый
способ обезболивания? Долго лй продолжали бы его применение те, кто
все-таки пошел бы на это? Наконец, много ли нашлось бы больных, которые
бы допустили на себе подобные эксперименты, имея к своим услугам про-
водниковую анестезию?
Судьбе угодно было обратное. Спинномозговая анестезия опоздала появ-
лением йа полвека и встретила повсеместно хирургические школы, воспи-
танные на общем наркозе. Очень многие из этих хирургов решительно не
желали «от добра искать добра». Увы, достаточно много хирургов и теперь,
когда спинальная анестезия, 25-летняя юбилярша, прочно заняла свое место
в ряду других методов обезболивания, не хотят о ней и слышать. Вряд
ли их в чем-нибудь переубедит и эта книга.
Точно так же раббта эта не претендует дать что-нибудь новое тем, кто
сами давно и охотно применяют спинномозговую анестезию; в лучшем
322
случае они в ней найдут то, что разбросано по многим иностранным журналам.
Настоящая книга должна дать общее руководство по спинномозговой
анестезии тем, преимущественно провинциальным, хирургам, которые по
условиям своей работы встречают затруднения к ознакомлению с положением
вопроса по многочисленным журнальным статьям. Отсутствие с 1909 г. на
русском языке работы по типу монографии, а также 25-летний юбилей
существования метода послужили толчком к составлению этой книги. Она,
конечно, не претендует на большую полноту изложения дела, что в значи-
тельной мере объясняется затруднением в провинциальных условиях полу-
чать необходимую литературу.
21*
<*>г>тг
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
Так как очень большое число печатных работ трактует о самых разнообразных
вопросах спинномозговой анестезии, то предметного указателя литературы по главам
книги дать нельзя, ибо большинство из них пришлось бы повторно приводить ко многим
главам. Названия работ в большинстве случаев приведены и часто сами по себе указывают
на содержание их. Поэтому мы ограничиваемся алфавитным указателем работ, тем более
что в тексте довольно часто делались точные ссылки на наиболее важные работы по
каждому вопросу *.
Abadie. Bruxelles-myd., Mars 1, 1922.
Он же. Congr. de chir., Strassburg, 1921.
Он же. XXIII Congr. franc., Rev. de chir., Paris, 1910. t. 42, p. 1161.
Abadie et Montero. Rachianalgesie et pression artfirielle. Presse myd., 1922, № 73,
p. 786.
A c h A. Uber L., Munchen, med. Wschr., 1907, Nr. 33. S'. 1624.
Он же. Augenmuskellahmungen nach L., Munchen, med. Wschr., 1907, Nr. 13.
A c h a r d C. L’injection intrarachidienne de cocaine dans le traitement de quelques affec-
tions douloureuses, Soc. de neurol., Paris, 1901 (S.).
Он же. These, Paris, 1918.
Achard C. et Laubry. L’inject. intravert, de cocaine en therapeuthique m6dicale.
Gaz. hebdom. de myd. et de chir., 1901, № 62.
Adler. Uber den gegenwartigen Stand der Lehre von der Riickenmarksanasthesie, Neurol.
СЫ., 1906, Nr. 19.
Adam C. Ein Fall von Abducenslahmung nach L., Miinchen. med. Wschr., 1906, Nr. 8, S.360.
Adams. Medullary narcosis. Philad. Med. Journ., 3/XI, 900.
Алексинский И. П. VII съезд российских хирургов, 20/XII 1907.
Alamartin. Soc. des chir. de Lyon, 15/П1 1922.
Alamartin et de Cotte. Soc. de chir. de Lyon, 21/ХП, 1922.
Albaran et Erzbischoff. Rachistov. en chir. urinaire. Presse myd., 1908, № 85
(цит. по Куковерову).
All es an d ri. Rachistov., Congr. franc. XIX, 1906.
Он же. Sur la rachian. Congr. internal, de chir., Bruxelles, 1908.
Allard. Die Lumbalpunction. Ergebn. d, inn. Med. u. Kinderh., 1909, Bd. 3.
Он же. Contractility et sensibility ylectrique pendant I’analgysie chir. par inject, sous-arachn.
de cocaine. Rev. neurol., 1901, p. 285 (S.).
Allen. Spinal Analgesia, J.A.M.A., 1912, v. 59, Nr. 21.
1 (S.) Цитировано no Strauss.
(M.) Цитировано по Михельсону.
(v. В.) Цитировано no v. Brunn.
(К.) Цитировано по. Куковерову.
(T.) Цитировано по Томашевскому.
324
Allen Carrol W. Local and Regional Anaesthesia. Philadelphia a. London, W.B. Saunders
Company, 1920.
Alzheimer. Einige Methoden zur Fixierung der zelligen Elemente der Spinalfliis., СЫ. f.
Nervenh. u. Psych., 1907, S. 239.
Andrei G. Contributo allo studio della rachicocainizzazione'n т. Д., Rivista ospedaliera,
1912, v. 2. Реф.: Ztbl. f. Chir., 1912, S. 1675.
Anonym us. Intradural Injection of Cocaine for Surgical Anaesthesia. Bost. Med. Journ.,
1900, 15 September, (S.).
Angelovici u. loanitzescu. Stovain als intraarachnoid. Anaestheticum in der
Venerologie. Реф. Wien. med. Wschr., 1906, Nr. 13.
Ar It v. Ein neues Instrumentarium fiir L., Munchen, med. Wschr. 1906, Nr. 34, S. 1660.
Он же. Unsere Erfahrungen mit der Spinalanalgesie, Munchen, med. Wschr., 1910, S. 1493.
A rm it H. W. Spinalanalgesia. Miinchen. med. Wschr., 1908, Nr. 24.
Artom di san t’Agnes e. Paresi dell’abducente de rachianaesthesia novocain-adre-
nalinica. Riv. ospedaliera, 1912, Bd. 2, No. 22, Реф.: Zbl. f. Chir. 1913, S. 316.
A u b о u r g. La rachicocain. These de Paris, 1904.
Audebert. Einfluss der subarachnoidalen Cocaineinspritzungen auf die Contractilitat
des Uterus. These de Toulouse, 1902, Реф.: Zbl. f. Gynak., 1903, S. 717.
Avramescu. Die Regional-Anasthesie durch Rachistovainisierung. Spitalul, 1908, Nr. 11, (K).
A u v г a у. A propos de la rachistovai'ne. Gazette des hopitaux, 1908, № 61.
Ararffy. Lancet, 1907, p. 935.
Babcock. Spinal Anaesthesia with Especial Reference of the Use of Stovain. Therap. Gaz-
1906, XXII, p. 279.
Bainbridge. Analgesia in Children by Spinal Injection u m.g. New York Med. Rec. 1900,
15/XII, p. 937 (v.B.).
Он же. Spinal Analgesia Development and Present Status of the Method J.A.M.A., 1912,
v. 59, No. 21.
Он же. A Report on Twenty-four Operations Performed during Spinal Analgesia. Med. News,
1901, 4 May, No 18.
В a i s c h B. Erfahrungen iiber L. mit Stovain, Alypin und Novocain. Bruns Beitr. z. klin.
Chir., 1907, Bd. 52, S. 236.
В a i s c h. Umfrage fiber die Bewertung der Riickenmarksanasthesie. Med. Klin., 1906,
S. 964, 420.
Bais ch K. Die L. in der Gynakologie und Geburtshilfe. D.m. W., 1906, Nr. 38.
Balalescu. Analgesia chir. prin inject, de cocaine in sacul arachn. lombar. Rev. de chir.,
Bucurejti, 1900, p. 22 (S.).
В a r a n c y. Anesth6sie par la stovaine. J. de M6d., 1905, № 41.
В a r a g a n. Anesthesia quirurgica. Revista de med. у quir. practices, 1900, t. 49 (S.).
Bardescu. Das Stovain in der lokalen und spinalen Anasthesie. Spitalul. 1904, 23 (S.).
Barker A. S. A Second Report on Clinical Experiences with Spinal Analgesia: with a
Second Series 6f one Hundred Cases. Brit. M.J., 1908, 21 February.
Он же. A Fourth Report on Experience with Spinal Analgesia in Reference to 2354 Cases.
Brit. M.J., 1912, 16 March.
Bard. Du liquide c6phalo-rachidien h6morragique. Soc. de biol., Paris, 1901, 6/VII.
Barling. Removal of Thyroid Enlargement under Cocaine Anaesthesia. Brit. M. J., 1901, 1.
Баталин. 150 случаев спинномозгового обезболивания со stovain-poulence. Сибир-
ский врач, 1914, № 4, стр. 71.
Bartrina. Valeur de la m£thode d’anesth6sie par injection intrarachidienne. Presse m£d.,
1914, № 2.
Bauer. Verhande. d. Gesell. f. Geburtsh. u. Gyn., Berlin, 1909, Zbl. f. Gynakol., 1909
S. 1435.
В a z y. A propos de la rachicocainisation. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, S6ance du
15/VI 1901.
Он же. La rachistovai’nisat. Semaine m6d., 1908, № 20.
325
Becher E. Zur Frage der Liquorstromung im spinalen Arachnoidealsack. Miinchen.
med. Wschr., 1921, Nr. 27, S. 839.
Он же. Untersuchungen fiber die normale Hohe des Lumbaldruckes usw. Grenzgeb., 1918,
Bd. 30, S. 116.
Он же. Dtsch. Ztschr. f. Nervenh., 1918, Bd. 63.
Он же. Zbl. f. inner. Med., 1919, Nr. 38; Ibidem, 1920, Nr. 34.
Barros Lima. Synkope bei R.-A., mittels Stovain und Heilung nach Bloch, u. Hertz.
Brasil-med., 1924, Bd. 1, Nr. 13, S. 170. реф.: Ztrorg., f.d. ges. Chir., 1925,
Bd. 29, S. 13.
Becker. 280 Operationen mit Rfickenmarksanasthesie. Munchen, med. Wschr., 1906,
Nr. 28, S. 1344.
В о n n e f о y. Paralysies oculaires, These, Paris, 1903.
Бергман В. О спинномозговой анестезии. Из клиники Киевского университета, 1913,
стр. 123 (v. В.).
В е г 1 u s. M6thode de Bier. Bull. Acad, de med., Paris, 1901, VIII.
Bernabe i. G. Anesthesia midullare chirurgica con iniezioni sottoarachnoidee lombari di
cocaina. Art. m., 1901, No. 1, Реф.: Zbl. f. Chir., 1901, S. 712.
Bertrand. Anesthesie gen6rale par rachi-cocainisation lombo-sacr6e. These, Paris, 1914.
Bettinger. Rachi-cocainisation, These, Paris, 1912.
В e у n о t. Analg6sie cocaihique par injections sous-arachnoidiennes. These, Paris, 1901.
Biberfeld. Uber die Dosierung des in den Wirbelkanal eingespritzten Suprarenins.
Deutsche med. Wschr., 1907, Nr. 14, S. 549.
Bier. Versuche uber Kokainisierung des Riickenmarks. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1899,
Bd. 51, S. 361.
Он же. Bemerkungen zur Kokainisierung des Riickenmarkes. Munchen, med. Wschr., 1900,
Nr. 36, S. 1226.
Он же. Weitere Erfahrungen uber Rfickenmarksanasthesie. XXX. Dtsch. Chirurg. Congr. 1901.
Он же. Uber den gegenwartigen Stand der Rfickenmarksanasthesie usw., XXXIV, Dtsch.
chir. Congr., 1905, II, S. 115.
Он же. Erwiderung auf vorstehenden Artikel Bockenheimers. Miinchen. med. Wschr.,
1906, S. 1669.
Он же. Rfickenmarksanasthesie. Med. Klin., 1906, Nr. 43, S. 1, 20.
Bier. Zur Geschichte der Rfickenmarksanasthesie. Miinchen. med. Wschr., 1906, Nr. 22, S. 1059.
Он же. Weitere Mitteilung fiber die Rfick.-Anasth. Arch. f. klin. Chir., 1901, Bd. LXIV,
Nr. L, S. 236.
Он же. Das zurzeit an der Berliner chirurgischen Universitatsklinik iibliche Verfahren der
Riick.-Anast. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1909, Bd. 95, S. 373.
Он же. Diskuss. zu Rieck. Verhandl. d. Gesell. f. Geb. u. Gyn., Berlin, 26, II, 1909.
Bier u. Donitz. Rfickenmarksanasthesie, Miinchen. med. Wschr, 1904, S. 593.
Bilancioni. Il decubito acuto consecutive alia rachianesthesia con la stovaina. Policlinico.
Sez. prat., 1909, v. 16. Реф.: Zbl. f. Chir., 1909, S. 977.
Birnbaum R. Beitrag zur Kenntnis der Todesfalle nach L. 'mit Stovain. Miinchen. med.
Wschr., 1908, Nr. 9, S. 449.
Blanquet et Caron. Paralysie de la 6-me paire apres rachistovainisat. Presse med.,
1906, n° 98.
Bloch R. D’anesthesie a la syncaine, anesthesie sous-ombilicale par injection, etc. Presse
m6d., 1921, n° 33.
Bloch et Hertz. Proc6d6 de d6fense centre les accidents bulbaires de la rachianesth£sie.
Presse med., 1921, 2/VII, No 53.
Blondeau. Sur 1’emploi de la stovain. J. de med. de chir. prat., 1905, 25/VIII.
Blumenfeld I. Discussion on the Present Position and Limitations of Spinal Anaesthesia.
Brit. Med. J., 1910.
Bockenheimer. Zuj- Geschichte d. L., Miinchen. med. Wschr., 1906, Nr. 34. S. 1168.
Он же. Technik und Indikationen der lokalen Anasthesie. IV L. Ztschr. f. arztl. Fortbildg.,
1905, Nr. 15, S. 488.
326
В о a 11 h. Spinal Analgesia. Indian Med. Gaz., 1909, Nr. 1 (M).
В о с к e 1. Uber L. mittels Stovain. Реф.: Deutsche med. Wschr., 1906, Nr. 42.
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir., Paris, 1908, p. 445.
Boldt. Failure of Medullary Narcosis. New York, Med. Joum., 1900, 3/XI.
В о n a c h i. Uber die Rachistovainisierung. Chir. Gesell. in Bukarest, 4/V 1905 (v.B.).
Boros I. Versuche mit Stovain und Novocain bei der L. Ungar. Chirurencongr., 1907.
В orsz£ s ky H. Die L. und ihre Neben- und Nachwirkungen. Bruns Beitr. z. klin. Chir.,
1908, Bd. 58, S. 651.
Bosch, Arana, Guillermo. Semana med., 1922, No 47, p. 1064.
Bosse. Beschreibung der in der Kronig’schen Klinik geiibten Methode. Deutsche med.
Wschr., 1908, Nr. 7.
Bosse B. Die L.-A. Wien, 1907, Urban et Schwarzenberg (v.B.).
Bosse P. Uber L. mit Tropakokain. Deutsche med. Wschr., 1907, Nr. 5, S. 171.
В о u r. Contribution a l’6tude de I’emoisement aigu par la cocaine. These, Paris, 1901.
Bousquet. Un cas de mort par injection sous-arachnoide. lombaire d’eucaine, Bull, et
тёт. Soc. de chir. de Paris, Seance du 10/VII 1901.
Boyd W. Physiology and Pathology of the Cerebrospinal Fluid. New York, 1920.
Bracht E. Toxische Meningitis nach L. Ztschr. f. Geburtsh. u. Gynak., 1909, Bd.81,S.61.
Braun. Zur Anwendung des Adrenalins bei anasthesierenden Gewebsinjektionen, Zbl. f.
’ Chir. 1903, Nr. 38.
Он же. Uber Medullaranasthesie. Med. Ges. Leipzig, 9/V 1905 (S.).
Brehm. Medullaranasthesie, Prager med. Wschr., 1906, Nr. 46.
Brenner. 550 Faile von L., 78. Versamrnl. d. Naturf. u. Arzte. Stuttgart, 16 —22/IX, 1906.
Broca. Rachicocainisation suivie de mort. Bull, et тёт. Soc. de chir., Paris 3/VII, 1901.
Он же. Disc. Bull, et тёт. Soc. de chir., 1923, № 33, p. 415.
Brose. Diskuss. zu Rieck. Verhandl. d. Gesellsch. f. Geburtsh. u. Gyn., Berlin, 26/11,
1909; Zbl. f. Chir. 1909, S. 1435.
В u c h t. Finska lekares mano. XXXIX (T.).
Brunn, M. v. Zur Frage der L. Zbl. f. Chir., 1919, S. 581.
Brunn, M. v. Die Lumbalanasthesie, Neue d. Chir., Bd. 29, 1922.
Brunner. Uber die Erfolge mit L. bei gynak. Operat. Munchen, med. Wschr., 1906, Nr.23.
Brunswicle Bihan. Rev. de Chir., 1912, 32, № 11.
Bumm. Anesthesie obstetricale, etc. Semaine m6d., 1900, № 30 (T.).
Витке О. Uber Beschwerden nach der Lumbalpunktion, Zbl. f. Chir. 1921, S. 449.
Bungart J. Zur Frage der Versager und der unangenehmen Nacherscheinungen bei L.,
Zbl. f. Chir., 1921, S.7.
Buxton. Spinalanalgesie. Miinchen. med. Wschr., 1908, N. 24.
Caccia e Pennissi. La rachianesthesia nella regia clinica chirurgica a negli ospedali
di Roma, Policlinico sez. prat., Bd., 17. Реф.: Zbl. f. Chir. 1917, S. 44.
Он же. L’analgesia per la via rachidea и т.д. Giorn. med. del Roma, 1904, 1.
C a d о 1. L’anesthesie par les injections de cocaine sous 1’arachnoide lombaire. These de
Paris, 1900.
Calmann A. Zbl. f. Chir. 1909, S. 798.
С a 1 v e t. Wirkung der Cocaininject. auf die Zusammenziehung des Uterus. These de
Toul, 1901.
Campo. Sulle analgesia cocainica, Bologne, 1901 (S.).
Camus T. Action de la stovaine et de la novocaine sur les centres bulbaires. Paris m6d.,
11 mars 1922, p. 205.
Он же. Acaddmie des sciences, 22/VII 1912.
Camus T. Soc. de biol., 20/VII 1912, LXXIII.
Он же. Soc. de biol., 12/VI 1913, t. LXIV, p. 76,
327
C a n t i R. G. The Urea Content of the Cerebrospinal Fluid, Lancet, 1916, p. 344.
Cardie M. W. J. Discuss, on the Present Position and Limitation of Spinal Anaesthesia.
Brit. M.J., 1910, 17/IX.
C a r i n i. Le modificazioni strictur. delle cellule nervose nella cocainizzazione alia Bier.
Suppl. de Policlinics, 1900, No 8 (T).
Canestro C. Rachianesthesia magnesio-adrenalinico, Clinica chir. 1910, No 8 (M).
Caplescu. Das Stovain in der Chirurgie, Spitalul, 1904, 21, u. 22 (S).
С a p 1 e s c u-P о e n a r u. Die Resultate der Rachistovainisierung, Spitalul, 1905, No 19/20.
Ref. Zbl. f. Chir., 1906, S. 89.
Cavazzani. Contrib. all’analgesia cocainica alia Bier, Suppl. all Policlin., 1900, No 8i (T).
C h a p u t. L’anesth6sie g6nera1e ou tres 6tendue, obtenue par la rachicocainisation. Presse
m6d., 1901, № 90.
Он же. L’anesth6sie a la stovaine lombaire. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 1906,
v. 32, p. 131.
Он же. De la rachistovainisation. Presse med., 1907, № 94.
Он же. Anesthdsie lombaire a la novocaine. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 1913, p. 317.
Он же. Rachicocainisation. Presse m6d., VIII, 1912.
Он же. Technique de la rachistovainisation, Presse m6d., 1908, I/II.
Он же. La rachistovainisation. Bull, et тёт. Soc. de chir de Paris, 1908, N° 4.
Он же. De la cocainisation lombaire. Bull, et тёт. Soc de chir. de Paris, 1906, v. 27, p. 451..
Он же. L’anesth6sie a la stovaine lombaire. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris,. 1906, v. 32.
C h a p u t. Indications respectives de la cocaine locale de la rachicocainisation et de 1’anes-
thesie generale. Presse m6d., 1902.
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris. 8ёапсе du 22/V 1901.
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris., Бёапсе du 5/VI 1901.
Oh же. Resection du coude орёгё au moyen de I’anesth6sie lombaire. Bull, et тёт. Soc. de
chir. de Paris, Бёапсе du 3 et 31/VII 1901.
Он же. I ’anesthesie rachidienne a la stovaine, Ibidem, Бёапсе du 12/X 1904.
Он же. Statistique de Гаппёе 1905, Ibidem, Seance du 31/1 1906.
Он же. Valeur de la stovaine, etc. Soc. de biol., 1904, No 56.
Chaput et Pescalis. Rachistovainisation. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, v. 34,
p. 310, 442, 335.
Cbambard. Rachianestl^sie. These, Paris, 1911.
Che vrier M. L. Rachianesth6sie. Bull, et тёт. Soc. nat. de chir., 1924, 23/11, № 6 .
Cheinisse L. Une enquire americaine sur les accidents dus a I’anesthesie locale. Presse
тёО., 1924, № 40, p. 436.
Chevassu M. Sur la rachianesthesie. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 1923, No 30,
p. 1305.
Chipault A. L’anatomie du canal sacre a propos de la technique des injections sous-
arachnoidiennes et ёpidurales. Tribune med., 17 juill.
Chifolia u. A propos de la rachianesthesie. Bull, et тёт. Soc. nation, de chir., 1924,
№ 11, 29 Mars.
C h i n a g i. Contribute clinico alia rachistovainizzazione, Gazz. degl. osped. della clin.
1907, p. 158 (M).
C h о с к о n-B atousche. La Rachistovainisation, Rev. de chir., 1908, № 4 (K).
Chute, Artur. Spinal Anaesthesia in Prostat-Ectomy. J.A.M.A., 1923, v. 79. Реф.: Ztrorg.
f.d. ges. Chir., 1923, Bd. 22, S. 415.
C h i e n e. Diss, on Spinal Anaest. Brit. Med. Joum., 1909, p. 785.
Cioprini, Gino. Contribute clinico-statistico sulle rachianesthesie и т. д. Реф.: Zentr.
org. f.d.g. Chir. und Grenzg., 1923, Bd. 22, S. 160.
Cernicky. Die MeduIIaranasth. mit Novocain. Casopis lekar. cesk., 1908, S. 1317. Реф.:
Zbl. f. Chir., 1909.
Coen. La cocainizzazione,de med. spinale. Suppl. policlinico, 1900, 3, 1313 (S).
С о e n e n. Technik der Lumbalpunktion, Ztschr. f. arztl. Fortbildung, 1905, Nr. 8.
328
Coakley. Report on the Use of Stovain. Med. News, 1905, April (S).
G о с c i. Contribute alia pratico della rachistov. Gaz. degl. osped. della clin., .1909, p. 55 (M).
Colombani. Erfahrungen uber Lumbalanalgesie mit Tropacocain. Wien. klin. Wschr.,
1905, 21.
Он же. Uber 1100 Faile von Lumbalanalgesie. Wien. klin. Wschr., S. 1336.
Corning L. Spinal Anaesthesia and Local Medication of the Cord. New York Med. Journ.,
1885, 31 October.
Он же. Comings Subarachnoid. Cocain. Anaesthesia. Med. Record, 1900, 17 November.
Он же. A Further Contribution on Local Medication of the Spinal Cord with Cases. Med.
Record., 1888, 17 March.
Он же. Pain in its Neuro-Pathological Diagnostic, Medico-Legal and Neuro-Therapeutic
Relations. Philadelphia, 1894.
С о 11 о n H. A. a. Ayer J. B. The Cytological Examination of the Cerebrospinal Fluid.
Journ. Nerv. and Ment. Dis., 1918, XXXV, p. 399.
С о c h о i x. Bull, et тёт. Soc. de Chir. de Paris, № 32, p. 1384, 1923.
C r i 1 e. An Experimental and Clinical Research into Cocain and Eucain. J.A.M.A., 1902, No 8.
Он же. Das Verhalten des Blutdruckes bei d. Lumbalan., Dtsch. Ztschr. f. Chir., Bd. 74.
Csermak B. Ueber Urinbefunde nach L. mit Stovain. Zbl. f. Chir., 1908, S. 191.
Czerny. Besprechungen zu Bier, XXXIV. Dtsch. Chir. Kongr., 1905.
Субботин M. С. Труды V съезда российских хирургов, 1908, 20 декабря.
D a n d о i s. Accidents сёгёЬго-spinaux tardifs et prolonges apres cocainisat. de la moelle.
Journ. de Chir. et anal, de la Soc. belg. de chir., 1901, v. 4.
Le Dantic. La Rachistovainisation. Revue de Chirurg., 1908, № 4 (K).
Dax R. Ueber 1500 Lumbalanasthesie. Bruns’ Beitr., 1913, 83, S. 713.
Dean. The Importance of Anaest. by Lumbal Inject, etc. Brit. M.J., 1906, No 28, S. 1343.
Deetz. Erfahrungen an 360 Lumbal, mit Stovain-Adrenalin. Miinchen. med. Wschr., 1906,
Nr. 28, S. 1343.
Он же. Uber das neue Verfahren schmerzlosen Operierens mittels sogenannter L. Ztschr.
fiir Krankenpflege, 1906, Nr. 3 (v.B).
Defranceschi. Bemerkungen zur R.-A. Versamrnl. Dtsch. Naturf. u. Arzte (v. B).
Defranceschi. Bericht uber 200 weitere Faile von L. mit Tropacocain. Ibidem.
Dejoce. L’Injection intraarachnoidienne de cocaine. Scalpel, Liege, 1901.
D e 1 b e t. De l’anesth6sie par inject, intraarachn. de cocaine, Journ. des Pract., 1900, 13/X.
Он же. La Rachistovainisation. Semaine med., 1908, № 16 (K).
Делицин С. H. Общее и местное обезболивание. Русская хирургия, отд. V, 1904.
Delmas Р. Rachianalgesie g6nerale par cocainisation lombo-sacr6. Presse m6d., 14/III 1918.
Он же. Rachianalg£sie chirurgicale g6ndralis6e par voie rachidienne. Bull. Acad, de m6d.,
Paris, 1919, v. 82, p. 305.
Он же. Lois g6n6rales des rachianalg6sies chirurgicales. Presse med., 1920, p. 596.
Он же. Rachianalgfeie basse et rachianalg6sie g£nerale. Rev. Internat. mdd. et de chir.,
juin 1919.
Он же. De la rachicocainisation en gynecologic et obstetrique op6ratoires. R6union obst6-
tricale et gyn. de Montpellier, 2 avril 1919; Sud medical, 1 juin, 1919; Rev.
franf. de gyn. et d’obst., avril 1920.
Он же. Nouveau trocart a rachianesth6sie; presentation d’instrument. R6union obstetricale
et gyn. de Montpellier, 4 juin, 1919; Progrcs med., 15/XI 1919.
Он же. La rachianalgesie cocainique dans la pratique des interventions gyn£col. et obst6tric.
La medecine., 1920, IV.
Он же. Les effets prirqitifs et secondaires de la rachianesth6sie. Acad6mie des sciences et
lettres de Montpellier, 12 juillet, 1920.
D e m о u 1 i n. La rachistovainisat. Semaine m6d., 1908, N? 16.
D e n k. Die Gefahren und Schaden der Local- und Leitungsanasthesie. Wien. klin. Wschr.,
1920, Nr. 29. S. 630.
Он же. Bericht fiber Anasthesieverfahren. Freie Vereinigun. d. Wiener Chir., 1920, Juni.
329
N i g r i s de. Ricerche sperimentali sulla cocainizzazione de midollo spinale. Suppl. dell
Policlinico, 1900, Nr. 8 (S).
Derancour t. Rachicocainisation, These, Paris, 1911.
Desfosses et Dumont. Technique de la rachicocainisation, Presse med., 1901, № 90.
Desplat et Mellet. La reputation «choquante» de 1’anesthesie rachidienne, est-elle
justifige. Presse mgd., 1918, p. 234 (v. B).
Desplat B. Presse med., 1923, 23/V.
D e s s 1 e r. Zur Aetiologie der Todesfalle u. Schmerzenzufalle bei der Lumbalanasthesie.
Diss. Freiburg i.B., 1907 (M).
Dickinson. Theory and Practice of Spinal Cocainization. New York Med. Rec., 1903,
7, II (S).
Dimitriau et Saghinesco. 503 cas de rachianesthesie par la mgthode du prof.
Jonnesco. Presse m£d., 1913, № 28.
Dixon W. E. a. Halliburton. The Cerebrospinal Fluid. J. Physiol, 1913, XLVII>
p. 215; 1914, XLVIII, p. 8; 1914, do-p. 317; 1916, 4, p. 198.
Он же. The Possible Functions of the Cerebrospinal Fluid. Brit. Med. J., 1916, II, p. 609.
Doderlein A. Bewertung der Riickenmarksanasthesie., Med. Klin., 1906, S. 966.
Domenichini. Intemo alia cocainizzazione etc. Suppl.de Policlin., 1901. Реф.: Hilde-
brandt’s Jahresber., 1901, S. 65.
Donitz A. Kokainisierung des Riickenmarks unter Verwendung von Adrenalin. Verhandl.
d. Deutsch. Gesellsch. f. Chir. Munchen, med. Wschr., 1903, Nr. 34.
Он же. Technik, Wirkung und specielie Indication der Riickenmarksan. Arch. f. klin.
Chirurg., Bd. 77.
Он же. Wie vermeidet man Misserfolge bei der L.-A. Munchen, med. Wschr., 1906, Nr. 28,
S. 1338.
Он же. Die Hohenausdehnung der Spinalanalgesie. Munchen, med. Wschr., 1906, Nr. 48,
S. 2341.
D о u w e. Ersatzpraparate des Cocains in d. L. Реф.: Deutsche med. Wschr., 1907, 21.
Draghescu §i Cristian. Un cas Igtal en inject, de coc. in canal rachidien. Rev. de
chir. Bucarest, 1900, S. 247 (S).
P u c r e t. Rachianesthesie. These, Lyon, 1910. •
Dujarier Ch. Bull, et mem. de Soc. de chir. Paris, 1923, № 26, I-IX, No 29, p. 1270;
7-XI, No 32, p. 1384.
Dufour et Ribauet. A propos de la stgrilisation des solutions de cocaine. Revue
frany. de mgd., 1904, № 49.
Dupaigne. L’anesthesie medullaire par la coc., Bull. Acad, de med. Paris. Seance du 28,
VIII, 1900.
D u m о n. Kokainisierung des Riickenmarks, Korresp. f. Schweiz. Arzte, 1900, Nr. 19.
Diittmann. Klin. Wschr., 1924, Nr. 31, S. 1401.
Дьяконов П. И. Труды VII съезда российских хирургов, 1907, 20/ХП.
Eden. Tierversuche iiber Riickenmarksanasthesie. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1902, Bd.
67, S. 37.
E g i d i. La rachianesthgsie generale. Rivista ospedaliera, 1912, v. 2, N. 19, Реф.: Zbl. f. Chir.,
1913, S. 161.
Eiselsberg. Bes'prechungen zu Preindlsberger. 77. Naturforscherversamml., 1905.
Engelmann F. Ersatz des Ivokains durch B-Eukain bei der Bier’schen Kokainisierung
des Riickenmarkes. Munchen, med. Wschr., 1900, Nr. 44, S. 1531.
E r h a r d t. Uber die Verwendung von Gummi als Zusatz zum Anasthetikum bei L.,
Munchen, med. Wschr., 1908.
Erhardt E. Uber das Ergebnis histologischer Untersuchungen ammenschlichen Riicken-
mark nach L. mit Tropacocain-Gummi usw,. Munchen, med. Wschr., 1910,
Nr. 16, S. 848.
Ewald K. Uber unsere Erfahrungen mit der L., Wien. med. W. 1910, Nr. 19 — 21.
Falkner A. Experiment. Studien iiber die Spatfolg. der L. Cbl. f. Gyn., 1907, Nr. 3 u.4 (K).
330
Farrar, Lian R. P. Acidosis in Operative Surgery. Surg. Gyn. a. Obst., 1921,
v. XXXII, N.' 4.
Faure. La rachistovainisat. Semaine med., 1908, № 16.
Faust o-O 1 i v e r i r a. Contribution a la rachicocainisation. Revista medica de San Paulo,
1901, No 10 (T).
P. de F a v e n t o. Rachianesthesia nella chimrgia della vie urinaria. Clinic, chir., 1908, p.661.
Fasano Mario. La rachianesthesia sopraombelicale. Arch. ital. di chir., 1922, Bd. 6,
u. 5, S. 507.
Featherstone H. A Critical Report on one Hundred Cases of Spinal Analgesia with
Tropacocaine. Prot. of the Royal Soc. of Med., 1924, v. 17, No. 5, Реф.: Cen-
trorg. f.d. ges. Chir., 1924, Bd. 28, S. 335.
Федоров С. П. Труды VII съезда российских хирургов. СПБ, 1907, 20/ХП.
Feilchenfeld. Augenmuskellahmungen nach L. Deutsche med. Wschr., 1906, 23 (M).
Fink. Uber Eucainis. des Riickenmarkes. Prager m. W., 1901, 15.
Finkelnburg. Neurologische Beobachtungen und Untersuchungen bei der R.-A. rnittels
Kokain und Stovain. Munchen, med. Wschr., 1906, S. 397.
Fischer. L’anesth£sie rachidienne. These, Paris, 1911.
Fiorasante. L’anestesia chir. mediante la rachistovainiz. Clin, modem., 1907, p. 10 (M).
F1 a t h. Wert der L. fiir die militararztliche Praxis. D. militararztl. Ztschr., 1909, Nr. 8.
Florcken H. Zu M. Kirschner’s Aufsatz usw. СЫ. f. Chir., 1919, S. 556.
F о 1 e t. Sur 1’inject. intrarachidienne, etc. L’echo m6d. du Nord, 1901, 31 III (S).
Forgue E. et Riche V. Rev. de chir., 1912, 32, № II.
F о r g u e. Rachianesthesie. Bull. Acad, de med., Paris, 1911, 4 juillet.
Francesco. Sur l’anesth6sie m£dull. Rev. Veneta, 1901, 28 II (S).
Frank H. Zur Ausfiihrung der Riickenmarksbetaubung. Deutsche med. Wschr., 1911,
Nr. 2, S. 41.
Franz. Bewertung der Riickenmarksanasthesie. Med. Klin., 1906, S. 967.
Franz K. Gynakolog. Operat., Berlin, 1925, S. 41—49.
Freund. Beckenhochlagerung bei Riickenmarksnarkose. СЫ. f. Gyn., 1905, Nr. 39.
Он же. Weitere Erfahrungen mit der Riickenmarksanasthesie. Med. Klin., 1906, S. 965.
Friedrich P. L. Bewertung der Riickenmarksanasthesie. Med. Klin., 1906, S. 965.
Fuchs u. Rosenthal. Physikalische, chemische, cystologische und anderweitige
Untersuchungen der Cerebrospinalfliissigkeit. Wien. med. Presse, 1904, N.44—47.
F u m m i. Lancet, 1900, XII.
F ii s t e r O. Novocainals Lumbalanasthetikum. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1907, Bd. 90, S. 225.
Он же. Erfahrungen uber Spinalanalgesie. Beitr. z. klin. Chir., 1905, Bd. 56, S. I (v.B).
G a g e t G. Zur R.-A. XXV. Franz. Chirurgenkongr., 32. Jahrg. Nr. II.
Галебский. О кокаинизации спинного мозга. Известия Военно-медицинской ака-
демии, 1901, т. II, № 5, стр. 512.
Galvani. 150 Operationen, ausgefiihrt unter Medullarnarkose. Rev. de gyn. et de chir.,
1901, 4 (S).
Gautier. Rachistovainisation en chirurgie enfantile. Bull, et mem. Soc. de chir. de Paris,
1908, v. 33, p. 32.
Gauss. Die phvsikalisch-phvsiologischen Grundlagen der L., Verhandl. d. D. Gesell. f.
Gyn., 1909, S. 455.
Он же. Uber den Ausbreitungsmodus des Anasthetikums bei der L. Zbl.f. Gynak., 1909,S.1070.
Garner J. R. Spinal Anaesthesia, Sout. Med. Joum., 1922, N. 8 p. 646. Реф.: Ztorg.
f. ges. Chir., 1923, Bd. 20, S. 188.
Me Gavin. Remarks on 18 Cases of Spinal Analgesia by the Stovaine-Strichnine,
etc, Brit. Med. J., 1910, v. II, 17, IX.
Он же и Gwynne Williams. A Report on 250 Cases of Spinal Analgesia.
331
G e m a r u s. Das Stovain, usw. Diss., Berlin, 1905 (S).
Gerstenberg. Meine ersten Erfahrungen mit Bier’scher L. Ztschr. f. Geburtsh. u.
Gynak., 1907, Bd. 59, S. 180.
Gerstenberg u. Hein. Anatomische Beitrage zur R.-A., Ztschr. f. Geb. u. Gyn., 1908,
Bd. 61. S. 524.
Гешелин и Шапиро. 60 случаев спинномозгового обезболивания новокаином.
Хирургия, 1907, I, XXI, № 122.
Герштейн Г. М. Труды ХИ съезда российских хирургов, 1907, 20/ХП.
G i 1 n е г. Zur lumbalen Totalanasthesie, D. Chirurgenkongr., 1908, I, 56 (v. B).
G 1 a n d a 1. Contribution a l’6tude, etc. These de Gland., 1901, (S).
Goebel. Besprechungen zu Bier-Donitz, XXXIV. D. Chirurgenkongr. 1905, I, S. 205.
Goffe. Cocaine Anaesthesia by Lumbar Puncture: two Cases of Hysterectomy. Medical
News, 1900, No. 15.
Он же. Medullary Anaesthesia in Gynaecolog. J. A. M. A., 1900, 17/XI.
Goldmann E. Eine ungiinstige Folgeerscheinung nach L. Zbl. f. Chir., 1907, Nr. 2
и 3, S. 55.
Он же. Lumbalanasthesie. Zbl. f. Chir., 1902.
Гольдберг С. В. VII съезд российских хирургов, 1907.
G о 1 d a n. Intraspinal Cocainization for Surgical Anaesthesia. Philadelphia Med. Journ.,
1900, VI, 3.
Goldschwend F. Uber 1000 L. mit Tropacocain. Wien. klin. Wschr., 1907, Nr. 37,
S. 1098.
G о i 1 a v. Un cas letal in injecfiuni de cocaini in canalul rachidian. Revista de Chir.
Bucure§ti, 1900, P. 250 (S).
Gattermann. Zur Kasuistik der Abducenslahmung nach L. mit Tropacocain. Klin.
Wschr., 1908, Nr. 33.
Gottschalk. Verhandl. d. Gesellsch. f. Geburtsh. u. Gyn., Berlin, 26. Febr., 1909.
Gosset et Monaud. Paris medical, III, 11, 1920.
Gray. A Study of Spinal Anaesthesia in Childr. and Infants. Lancet, 1909, p. 913.
Gray H. I. Indications for the Employment of Spinal Anaesthesia in Abdominal Surgery.
Brit. M. J., 1911, 2 Sept.
Грегори А. В. VII съезд российских хирургов, 1907, 20/ХП.
G г u г. On Surgic. Analges. by Spin. Cocainiz. Bristol. Med. J., 1904, Sept. (S).
Греков И. И. VII съезд российских хирургов?, 1907, 20/ХП.
Greiffenhagen. Uber schwere Respirationsstorungen infolge medullarer Stovainanas-
thesie. Zbl. f. Chir., 1906, S. 533 u. 663.
Gross. Die Asepsis der Riickenmarksan. Munchen, med. Wschr., 1907, Nr. 40.
Grosse O. Instrumentarium fiir die aseptische Ausfiihrung der Rfickenmarksanasthesie.
Arztliche Polytechnik, 1907, Nov.
Groves. Some Remarks on Spinal Anaesthesia as Based upon the Personal Observations
of 30 Cases. Bristol Med. Chir. J., 1907 (v. B).
G u b 1 e. The Indication of General Anaesth. Реф.: Bristol Med. Chir. J., 1904, Sept. (v. B).
Guibal. A propos de l’anesth6sie rachidienne. Bull, et mem. Soc. de chir. de Paris, 1923,
№ 30, p. 1301.
Он же. La rachianesth6sie; ses dangers. Presse m£d., 26 mars 1921.
Он же. Anesth6sie rachidienne; inefficacite et m6faits de I’injection intraarachnoidienne
de cafcine. Presse m£d., 1923, 4/VII.
G u i n a r d. Bull, et mem. Soc. de chir. de Paris, v. 27.
Он же. A propos de la rachicocainisation. Presse m6d., 1901, № 91.
Он же. Technique nouvelle de la rachicocainisat. Gazette des hopitaux, 1901, № 79.
Он же. Technique rationnelle de la rachicocainisat. Congres franyais de chir., 1901, p. 275.
G u i n a r d. S£ringue pour'la rachicocain. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, Seance du
3/H 1902.
332
Он же. La rachistovainisat. Rev. de Chir., Paris, 1908, Nos 4 et 11.
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris. S£ance du 3/VII, 10/VII, 29/V, 1901.
G u n c o, Bull, et тёт. Soc. de chir., 1923, № 29, Бёапсе du 7/XI.
Guisoni. Etude critique des infections sous-arach. These de Lyon, 1902 (S).
Gumprecht. Gefahren der Lumbalpunction. Plotzliche Todesfalle darnach. Deutsche
• med. Wschr., 1900, Nr. 24.
H a b e r e r. 77 Naturforscherversamml., 1905.
Hacker. Wien. klin. Wschr., 1905, 9.
Hackenbruch. Zur Technik der Riickenmarksanasthesie. Zbl. f. Chir., 1906, S. 393.
Hagedorn. O. Entwicklung u. Bewahrung der L. Deutsch. Ztschr. f. Chir., Bd. 174. H. 5 — 6.
Hahn F. Uber subarachnoidale Kokaininjektionen nach Bier. Grenzgeb. d. Med. u. Chir.,
1901, Bd. 4, Nr. 1.
Он же. Uber Cocainisierung des Riickenmarks. Grenzgeb. der Medizin und Chirurgie., •
1900, Nr. 9 u. 11.
Haller. Die Mechanik des Liquor cerebrospinalis. Grenzgeb., 1918, Bd. 30, S. 472.
Hals ted. Spinal Anaesthesia. Med. News, 1905, 9/IX.
Hamant A. Les cephal6es suites de rachianesth6sie, leur traitement. Rev. de I’Est, 51,
1923, № 6, p. 199.
Hardouin. Les cas de mort apres la rachistovainisation. Arch. g6n. de chir., 1908, 8/II.
Hartmann. La rachistovainisation. Rev. de chir., 1908, № 4 (K).
Hartmann. A propos des injections intracardiaques d’adrenaline dans les syncopes anesth6-
siques. Bull, et тёт. Soc. nat. de chir., 1924, No 11, p. 406.
Hartlie b. Einwirkung der Tropacocain-L. auf die Niere. Miinchen. med. Wschr., 1908,
Nr. 5, 5 227.
Hauber. Uber L. Arch. f. klin. Chir., 1906, Bd. 81. T. II, S. 568.
Haubold u. Melzer. Spinalanasthesie durch Magnesiumsulfat. J. A. M. A., 1906, 9.
Heinecke u. Laewen. Erfahrung iiber L. mit Stovain u. Novocain usw. Bruns’ Beitr.
z. klin. Chir., 1906, Bd. 50, S. 632.
Они же. Experimentelle Untersuchung iiber L. Arch. f. klin. Chir., 1906, Bd. 81, S. 373.
Они же. Experimentelle Untersuchung. u. klinische Erfahrungen usw. Deutsche Ztschr.
f. Chir., 1905, Bd. 80, S. 180.
Helm H. Unsere L. Bruns’ Beitr. z. klin. Chir., 1912, Bd. 81, S. 125.
Helmsing. Uber den Nachweis des Cocains im Tierkorper. Diss. Dorpat, 1886.
H e n к i n g. Erfahrungen iiber L. mit Novocain. Munchen med. Wschr., 1906, S. 2428, Nr. 50.
Henderson D. K. a. Muirhead Winifred. The Differentiation of Cells in the
Cerebrospinal-Fluid by the Alzheimer Method. Rev. Neurol, a. Psych., 1913,
XI, p. 195.
H e r e s C o. Uber Rachistovains. Bull, et тёт. Soc. de Chir. de Bucarest, 1905, Nr. 2 (S).
Heresco u. Strominger. La rachistovain. dans les maladies des voies urinaires.
Herfarth. Uber ein neues Anaestheticum. Bruns Beitr. z. klin. Chir., Bd. 132, S. 161, 1924.
Hermes. XXXIV Dtsch. Chirurgenkongr., 1905, S. 199.
Hermes. Weitere Erfahrungen iiber Riickenmarksanasthesie mit Stovain u. Novococ.
Med. Klin., 1906, Nr. 13.
Hesse. Uber Komplikationen nach L. Deutsche med. Wschr., 1907, Nr. 37.
Hertel W. Gummitropacocain zur L. Miinchen. med. Wschr., 1900, Nr. 16, S. 344.
Hildebrandt. Die L., Klin. Wschr., 1905, Nr. 34, S. 1083.
Он же. Zur Geschichte der L., Klin. Wschr., 1906, Nr. 27, S. 921.
Он же. Zur Geschichte der L., Klin. Wschr., 1906, Nr. 27, S. 921.
Hill. The Physiology and Pathology of Cerebral Circulation. London, 1896.
Himmelheber. Pulsverlangsamung bei der Spinalanasthesie; ein Versuch ihrer Erklarung.
Med. Klin., 1907, Nr. 21.
333
Hirsch. 77. Naturforscherversamml., 1905, Nr. 49.
Он же. Die Einwirkung der allgemeinen Narkose u. Spinalanalgesie auf die Nieren u. ihr
Sekret. Cbl. f. d. Grenzgeb. der Med. u. Chir., 1908, Nr. 11 (M).
Он же. Bemerkungen zu dem Artik. v. Hackenbruch. Zur Technik der R.-A. Zbl. f. Chir.,
1906, S. 492, Nr. 18.
H о h rn e i e r. Ein Beitrag zur L. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1906, Bd. 84, H. 1—3.
Он же. Uber den gegenwartigen Stand der L. XXXIX. D. ChirurgenkongreB, 1910.
Hoffmann W. Sind die zur L. verwandten Tropacocain-Suprarenin- und Novocain-
Suprarenintabletten steril? Deutsche med. Wschr., 1909, Nr. 26, S. 1146.
Hoffman S. Uber Dosierung und Darreichungsformen der analg. Mittel bei der L.-A.,
Munchen, med. Wschr., 1906, 52, S. 2565.
Hofmeier. Physikal-mediz. Gesellsch. zu Wurzburg. Sitzung 28. Nov. 1906 (S).
Hofmeier. Ref. Munchen med. Wschr., 1907, Nr. 6.
Hollander. Uber die Indication zur L. besonders bei Bauchoperationen. Deutsche med.
Wschr., 1903, Nr. 2, S. 57.
Holzbach. 80 L. ohne Versager, Miinchen med. Wschr., 1908, Nr. 3.
Он же. Der Wert der R.-A. f. d. gynakolog. Bauchoperationen. Munchen, med. Wschr.,
1908, Nr. 28, S. 1480.
Он же. Uber die Funktion des Harnapparates nach Operation in Inhalationsnarkose und L.
Ztschr. f. gynak. Urologie, 1909, Bd. I, (v. B).
H о n g h W. H. The Cytological Examination of the Cerebro-spinal Fluid. Bull. N. I. Coven
Hosp. Washington, 1909.
Hopkins. Anaesthesia by Cocainiz. Philad. Med. Journ., 1900, 3/XI (S).
H orrmann A. Zwischenfalle bei L. Munchen med. Wschr., 1908, Nr. 40, S. 2087.
Hoseman n. Uber Urinbefunde nach L. mit Stovain. Zbl. f. Chir., 1908, Nr. 3, S. 60.
Hugnenin. L’anesthesie g6nerale par injections de coc. Concours med., 1900 (S).
J a b u 1 a y. Injections medicament, dans le liquide c6phalorachidien. Lyon m£d., 1901,
4/VIH.
Он же. Drainage de 1’espace sous-arachnoidien et inject., etc. Lyon med., 1899, 15/V.
Jacob. Duralinfusion. Klin. Wschr., 1898, Nr. 21 u. 22.
Он же. Klinische und experimentelle Erfahrungen fiber Duralinfusion. Deutsche med.
Wschr., 1900, Nr. 3 u. 4.
Jakobs. Lumbar Function of the Subarachnoid Space. New York Med, Journ., 1895,
. 28/XII; 1896, 4/1.
Jeanne. La Rachistovainisation. Rev. de Chir., 1908, № 6.
111 i n g. The Use of Tropococaine in Spinal Anaesthesia. J. A. M. A., 1902, 22/III, p. 758.
Ingvar, Sven u. Antoni N. Uber die Gefahr des Auslaufens von Cerebrospinal-
flfissigkeit, nach der Lumbalpunktion. Swenska lakartidningen, 1923, No. 36,
ct. 854, Ref: Ztrorg. d. Ges. Chir. und ihr Geb., 1924, Bd. 26, S. 20.
Jones. Liverpool Med. Journ., 1904, 17/XI, Ref: Wien med. Wschr., 1905, S. 484.
Jonnesco. Th. 4 cas d’analgesie lombaire. Bull, et mem. Soc. de chir. de Bucarest,
1900, II, S. 116.
Он же. L’anesthesie gen6rale par injections intrarachidiennes. П-e Congres de la Soc. intern,
de chir. Bruxelles, 1908, vol. I, p. 282 — 304.
Он же. et С a p 1 e s c o. La Rachistovainisation. Rev. de chir., 1908, № 6.
Он же. Bull. Acad, de med., Paris, 1909, t. II, p. 270.
Он же. Presse med., Paris, 1909, № 82, 13/X.
Он же. Brit. M. J., 1909, 13/XI.
Он же. Deutsche med. Wschr., 1909, Nr. 49.
Он же. Rev. de chir., 19, Nr. 11—12.
Он же. Rachianesthesie. XIII-е Congres de 1’Association fran^aise de Chir., 1910.
Он же. Die allgemeine Rachianasthesie. Deutsche med. Wschr., 1911, S. 293,
Он же. Rachianesth6sie. Presse m£d., 1912, 6, I, Deutsche med. Wschr., 1912, 2/V.
Он же. Bull. Acad, de m/d., Paris, 1913, t. II, p. 202.
Jonnesco. C. R. de la Soc. m6d. chir. du front russo-roumain. Jassy, 1917, p. 81.
334
Он же. La rachianesthesie g6n6rale. Paris, Masson et C-ie, 1919.
Он же. Nouvelle technique de la rachianesth6sie g4n6rale. Presse med., 1922, № 86.
Он же. Bull, et тёт. soc. de chir,, 1923, 23/X, № 26.
J u i 11 a r d. Anesth6sie par la coc. Revue med. de la Suisse rom., 1901, № 4 (T).
J u v a r a E. Topographie de la region lombaire, etc. Semaine med., 1902, № 9.
Он же. Die Rachianasthesie mit Stovain-Strychnin usw. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1910,
Bd. 107.
Kader. Verb. d. Dtsch. Ges. f. Chir., Berlin, 1900 (K).
Он же. Verb. d. Dtsch. Ges. f. Chir., XXX Congr., 1901.
Klapp. Experimentelle Studien uber L. Arch. f. klin. Chir., Bd. 75, H. I.
Он же. Experimentelle Beitrage zur Kenntnis der Wirkung der Nebennierenpraparate.
Deutsche Ztschr. f. Chir., Bd. 71.
Kallianzis. Sur 2 cas de lithotritie rapide avec emploi de 1’analg. coc., etc. Annal. des
maladies des org. genito-urinaries, 1901 (T).
Kammerer. Erfahrungen mit Cocainanasth. New York Med. Journ. Jan. 1901, (S).
Karas. Zur Riickenanast. Wien. med. Wschr., 1905, Nr. 20 u. 21.
К a r 1 о w. Von der Medull. Anasthesie. Hygien., 1902, S. 355 (S).
Keen. Operation under Spinal Anaesth. with Eucaine. Philad. Med. Journ., 1900, 3/XI (T).
К e i 1 e r. L’anesthesie chir. par la coc., etc. These, Paris, 1902.
Keiler u. Bertheaux. L’anesth6sie chir., etc. Presse m6d., 1904, 38, Реф.: Hilde-
brandt’s Jahresber., 1904.
Kenderdjy. L’anesth6sie chirurgicale par 1’inject. sous-arachno’idienne de stovaine. Presse
m6d., 1904, № 83.
Он же. Bericht liber die Rachistovainisation. Munchen, med. Wschr., 1907, Nr. 41.
Kendirdjy et Berthaux. L’anesthesie chirurgicale par injection sous-arachnoidienne
de stovaine. Presse med., 1904.
Key A. u. Retzius. Studied in der Anatomie des Nervensystems und des Bindegewebes.
Stockholm, 1875 u. 1876, Nr. 83.
К i d a. Beobachtungen liber Kokainisierung des Riickenmarks nach Bier. Tokio. Реф.: Zbl.
f„ Chir., 1908, S. 381.
Kijewsky. О zmiezuleniu rdzeniowem za pomoca Kokainy. Gaz. lek., 1900, N. 49—50 (T).
Kirschner M. Uber in letzter Zeit beobachtete Haufung iibler Zufalle der L. Zbl. f.
Chir., 1919, S. 322.
Klein. Anatomisches zur Spinal-Analg. Miinchen. med. Wschr., 1907, Nr. 14.
Он же. L. und Dammerschlaf. Miinchen. med. Wschr., 1908, Nr. 47.
Klein H. Uber die Configurat. der Lumbalen Interwerterbraum. Grenzgeb., Bd. XII,
H. 5, S. 635.
Он же. Deutsche med. Wschr., 1906, 12, S. 470.
Klose u. Vogt. Experimentelle Untersuchungen zur Spinalanalgesie. Grenzgeb., 1909,
Bd. 19, S. 737.
К 6 n i g. Bleibende Riickenmarkslahmung nach L. Miinchen. med. Wschr., 1906, Nr. 23,
. S. 1112.
К 6 n i g. Riickenmarksanasth. im Scopolamin-Dammerschlaf, Ref.: Deutsche med. Wschr.,
1906, Nr. 26.
Он же. Gegenwartiger Stand der L. XXXIX. D. Chirurgenkongr. 1910.
Kopfstein W. Erfahrungen iiber die medullare Narkose nach Bier. Casop. lek. cesk.,
1901, S. 782, Реф.: Zbl. f. Chir., 1904, S. 318.
Он же. Postoperat. parenchym. Blut. etc. nach Lumbalanasth. Centr. f. Chir., 1907, N. 7 (M).
Козловский. Bedeutung der Corning-Bierschen Analgesie des Riickenmarkes f. die
Kriegschirurgie. Wien. med. Wschr., 1901.
Кокин Г. А. Московск. мед. журнал, 1924.
Коварский. Новый хирургический архив, 1925, № 26, стр. 289.
Kos tie М. 1-й конгресс сербских хирург., 1908. Реф.: Zbl. f. Chir., 1909, S. 196.
335
К a u w e r. Medullare Anasthesie mit Stovain-Adrenalin. Niederl. gynak. Ges., 14, 1906 (S).
К r e t z. Erfahrungen mit dem Skopolamin-Morphiumdammerschlaf usw. Med. Klin.,
1910, S. 1568.
К r 6 n i g. Uber Riickenmarksanasthesie bei Laparotomie usw. XXXV D. Chir. Kongr., 1906.
Kronig u. Gauss. Anatomische und physiologische Beobacht. bei den ersten Tausenden
R.-A. Miinchen med. Wschr., 1907, Nr. .40 u. 41, S. 1969 u. 2040.
Kroner K. Ueber einige neurere Arbeiten zur Lumbalpunction und L. Therap. d. Gegenw.,
1906, S. 361 (v. B).
Он же. Zur Vermeidung schadlicher Nachwirkungen bei der R.-A. Ibidem, 1906, Nr. 27,
S. 313.
К ii m m e 1 L. und intravenose Narkose. Vereinig. nord-west deutscher Chir., 21, I,
1911 (v. B.).
К il m m e 1. Bewertung der Riickenmarksanasthesie. Med. Klin., 1906, S. 1126.
Ku rz welly. Klin. Erfahrungen iiber Medullaranasthesie mit besonderer Beriicksichtigung
des Alypins. Bruns Beitr. z. klin. Chir., 1907, Bd. 54, S. 735.
Он же. Die Medullaranasthesie mittels Cocain-Suprarenin. Ztschr. f. Chir., 1905, Bd. 78,
S. 142.
Куковеров H. А. О спинномозговой анальгезии. Дисс., СПБ, 1909.
К u t s с h a. Vereinig. d. Chir., Juni 1920. Реф.: Zbl. f. Chir., 1921, S. 229.
Labousquiere. De I’anesthfcie par inject, de cocaine, etc. Ann. de gyn. et d’obst., 1901,1(S).
Lagrange H. et Pesme P. Paralysie de 1’oculomoteur externe du cdt6 droit, etc.
Archiv. d’ophthalmologie, Paris, 1922, v. XXXIX, № 8, VIII.
Labey. Bull, et тёт. Soc. de chir., Paris, 1923, № 35. p: 1323.
L a n d о w. Ein Fall von doppeltseitiger Abducenslahmung usw., Miinchen. med. Wschr.,
1906, Nr. 30.
Lang. Lahmungen nach Lumbalanasthesie mit Novocain und Stovain. Deutsche med.
Wschr., 1906, Nr. 35, S. 1412.
Lane A. A Technique of Spinal Analgesia for Laparotomy. Lancet, 1923, No. 3, p. 129.
L a place. Cocain Anaesthesia. Philadelphia Med. Joum., 1900, p. 867 (S).
L a s i o. La rachianesthesia nella chirurgia della vie genito-urinarie. Clin, chir., 1907,p. 7 (M).
L a w e n. Vergl. exp. Untersuch. iiber ort. Wirkung ein neuer L. A. (Stovain, Novocain,
Alvpin) auf motorische Nervenstamme. Bruns’ Beitr. z. klin. Chir., 1906,
Bd'. 50, S. 621.
Lazarus P. Zur L. Med. Klin., 1906, Nr. 4, S. 369.
Leclerc. Les accidents meninges de l’anesth£sie rachidienne. Bull, et тёт. Soc. de chir.
Paris, 1923, № 35, p. 1 520.
L’ ё cr en ier. L’analgesie chirurgicale par 1’injection de cocaine sous 1’arachnoide lombaire.
Prag. med. de Beige, 1901, 15 jan. (v.B).
L e g u e u. Bull, et тёт. de la soc. de chir. de Paris, Seance du 22/V, 1901.
Он же. Deux cas de mort immediate par rachicocainisation. Presse n^d., 1901, No 20;
Там же. Seance du 6/XI. 1901.
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, v. 27, 1903.
Legueu et Kendirdig. De I’anestl^sie par 1’injection lombaire intrarachidienne
de cocaine. Presse m£d., 1901, № 89, (T).
Le Filliatre et Delancourt. Amputation de cuisse faite a la rachicocainisation.
Bull, de la Soc. m£d. des practiciens, 15 avril 1911.
Le Filliatre et Bettienger. De 1’anesthesie par rachicocainisation dans les opera-
tions du thorax et des membres вирёДеиге. Bull, de la Soc. nred. des praticiens,
15/VII 1911.
Le Filliatre. XVII Congres international de M6dic. Londres, 6 et 12/VIII 1913, 1.
Anestl^sie gёnёrale par rachicocainisation 1итЬо-васгё, notre technique, VII
section chirv 2. De la facile d’operer, suivant notre technique, les sujets tres
ёртвёв ou cachetiques, VII sec. chir.
L e Filliatre. Anestl^sie gёnёralisёe par sacro-cocainisation. Paris n^d.,1918,N.24,15/VI.
336
Он же. Anesthesie g6neralis6e au moyen de la cocaine par „barbotage” arachnoidien. Arch,
de m£d. et de pharmacie militaire, 1919, 1/VII, t. LXX.
Он же. Anesthesie chirurgicale g6n6ralisee par „barbotage arachnoidien” au moyen de la
cocaine. Journ. de med., Paris, 1920, n° 11, 5/VI.
Он же. Statistique de rachicocainisation de 1’infirmerie central® des prisons. Clin. gen£r.
de chir. V, 1902.
Он же. Accidents et inconvenients de la rachistovaine. Soc. m6d. du IX arrond. Paris
mars, 1907.
Он же. Nouveau proc6d6 de rachicocainisation. Clin. g£ner. de Chir., 1904, III.
Он же. Nouvelle technique de rachicocainisation. Bull, de la Soc. m6d., 1905, V и VII.
Он же. De l’innocuit£ absolue de la rachicocainisation par la ponction lombaire. Soc. m6d.
du IX arrond. Paris, 1906, VII.
Он же. Soc. m6d. du IV arrond. 1907, 14 sept.
Он же. Rachicocainisation. Soc. m£d. du IX arrond.' 9/IV, 1908.
Он же. Rachianesthesie. XVI Congres international de med., Budapest, sept., 1909.
Он же. Les avantages de la rachianesthesie suivant notre technique, etc. Международный
съезд гинекологов. СПБ, 22—28/IX 1910.
Le Filliatre. A propos de la rachicocainisation. Remarques anatomiques, etc., 1911, I.
Он же. Procede extrarapide de gastro-enterostomie, etc. Gaz. med. de Paris, 10/VII 1912.
Он же. Analgesic generate par rachicocain. lombo-sacree. Soc. de Biol. Seance du 28 VI
1913, t. XXIV, p. 1401.
Leiner C. u. Wiesner R. v. Experimentelle Untersuchungen ilber Poliomyelitis
acuta anterior. Wien klin. Wschr., 1909, Nr. 49.
Lej ars. Sur la rachicocainisation. Bull, et mem. Soc. de chir. de Paris, Seance 22/V 1901.
Он же. Les mefaits de la rachistovain. Semaine m6d., 1908, p. 135.
Он же. Bull et mem. Soc. de chir. de Paris, v. 27.
Leplat. 7000 cas de rachianesthesie. Presse med., 1921, n° 95, p. 944.
Lepoutre. Sur les indications de la rachianesthesie. Bull, et mem. Soc. de chir. Paris
n° 33, p. 1411.
Lexer. Bewertung der Riick. An. med. Klin., 1906. S. 987.
Licini. C. Sulla rachistovainizazzione. Policlinico sez. prat., 1923, H. 24, S. 767. Реф.:
Ztrorg. f.d. ges. Chir., 1923, Bd. 23, S. 424.
Liebl. Zur Frage gebrauchsfert. suprareninhaltig. Losung in d. Local- und L.-A. Bruns’
Beitr. z. klin. Chir., 1906, Bd. 52, S. 244.
Liendwall K. u. Mohnert A. Zur Frage und Behandlung der Kopfschmerzen
nach L.-A. Klin. Wschr., 1923, Nr. 19, S. 874.
Van Li er E. H. Histolog. Beitrag zur Rilckenmarksan., Bruns’ Beitr. z. klin. Chir., 1907,
Bd. 53, H. 2, S. 413.
Lindenstein. Erfahrungen mit der L. Deutsche med. Wschr., 1906, Nr. 45, S. 1813.
Он же. 500 L., Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. 1908, Bd. 56, S. 601.
Littlewood. Operations under Analgesia Produced by Intraspin. Inj. of Cocaine. Lancet,
1902, 27/IX.
L о h r e r H. Zur Behandlung hysterischer Kontrakturen der unteren Extremitaten durch
L. Milnchen med. Wschr, 1906, Nr. 32, S. 1568.
Loffler. Milnchen med. Wschr., 1905, S. 95.
Loser. Augenmuskellahmungen nach, L. Med. Klin., 1906, Nr. 10.
Lower. Amputat. of the Ley Cocainizing the Spin. Cord. Cleveland. Journ of Med., 1900,
March (S).
Macdonald. Surgical Anaesthesia by Spinal Subarach. Cocainizat. Albeny Med. Annals,
1901, II (S).
Mackenrodt. Zbl. f. Chir. 1909, S. 1432.
Mac Leon. Analgesia by the Inject, of Cocaine in the Spinal Cord. Railway Surgeon,
1901, VII (S).
Maddens F. C. On Spinal Anaesthesia by Stovain with Remarks on 1000 Cases. Brit.
Med. J., 1912, 7, VIII.
22
337
M a к a r a. Erfahrungen ilber L., Gyogyaszat, 1907, Nr. 15 —16, Реф.: Zbl. f. Chir.,
1906, S. 1308.
Mauclaire et Bouchard. Action de la rachianesthesie sur la musculature des visceres
abdominaux. Bull. m6d., 1924, n° 21, p. 574.
M a n e g a. Sull’anesthesia medull. coc. alia Bier. Rif. med., 1900, 235/36 (S).
Marchant, Gerard. Bull, et тёт. Soc. de Paris. S6ance du 15/V 1901.
Marchesini. I nuovissimi progressi dell’anesthesia del midullo spinale. Gaz. della ospedal
della clin., 1907, N. 24 (M).
Marcus. Medullary Narcosis, Comings Method; its History and Development. Med. Res.,
1900, 13/X (S).
Маршак. XIII съезд российских хирургов, СПБ, 1913.
Mathes. Ein ilbler Zufall nach einem Lumbalpunktionsversuch. Zbl. f. Gynak., 1904,
S. 254.
Masse. Analg. chir. par inject, de cocaine. Gaz. hebdom. de la soc. m6d. de Bord., 1900,
S. 555 (S).
Massey. The Subarach-Inject. of Coc. New York Med. Journ, 1900, 20/X (S).
M a u r e 1. Mecanisme de la mort accidentelle par la cocaine. Compt. rend. soc. de biol.,
Seance du 6/VII, 1901.
Он же. Trophoneurotische Storungen nach L., Verhandl. d. D. Gesellsch. f. Gynakol., 1909,
S. 457.
Он же. Erfahrungen mit der L., Deutsch, med. Wschr., 1920, N. 48—49.
Он же. Uber spastisch. Ileus und Ileusbehandlung mit L., Zbl. f. Chir., 1922, Nr. 51, S. 1882.
Он же. liber die Wirkung der L. auf die glatte Musculatur, Deutsche med. Wschr., 1921,
Nr. 48,-
Меерович. Об операциях под кокаиновой спинномозговой анальгезией. I съезд рос-
сийских хирургов. М., 28—30/ХП 1900.
Meissner. Bericht ilber 600 L., Bruns Beitr. z. klin. Chir., 1909, Bd. 64, S. 62.
Meltzer. Die hemmenden und anasthesierenden Wirkungen der Magnesiumsalze. Klin.
Wschr., 1906, Nr. 2 (v. B).
Meltzer u. Auer. Wirkung der Magnesiumsalze auf peripher. Nerven. A. J. Physiol.,
1905 (v. B).
Meyer. Nephrectomy for Tuberculosis under Spinal Anaesth. with Tropococ. Ann.
of Surg., 1905.
Он же. Tumour of Bladder Removed under Spinal Anaesthesia. New York Surg. Soc. 24/IV
1901, S. 575, p. 434 (S).
Он же. Tropococaine Hydrohlorate. — A Substitute for Cocain Hydrochlorate in Spinal
Anaesth. Med. News, 1901, P. 569.
Meyer H. Uber L. mit Tropacocain, Med. Klin., 1907, S. 175.
Michell i. Analgesia chirurgica per via spinale. Clin, chir., 1902, No 3 (v. B.).
Michelson F. Uber die Wertlosigkeit d. Zusatzes von Nebennierenpraparaten bei d.
L. A. Munchen, med. Wschr., 1907, Nr. 50, S. 2477.
Он же. Ein Beitrag zur L. mit Stovain-Billon., Arch. f. klin. Chir., 1910, Bd. 92, S. 637.
Он же. Der gegenwartige Stand der L., Ergeb. d. Chir. u. Orthop., 1912, Bd. 4, S. 44.
Он же. К вопросу о спинномозговом обезболивании. Хирургический архив Вельями-
нова. 1912, кн. 2, стр. 244.
Он же. Die verschiedenen Methoden der Schmerzbetaubung. XXX Congress der D. Gesellsch.
d. .Chir. Berlin, 1901.
Миленушкин. К вопросу о спинномозговом обезболивании. Хирургия, 1908, т. 24,
стр. 183.
Минц В. М. Наблюдения над спинномозговой анестезией. Труды VII съезда россий-
ских хирургов, СПБ, 1908, стр. 85.
Он же. К вопросу о медуллярной анестезии. Труды I съезда российских хирургов, М.,
28—30/ХП 1900.
Mohrmann. liber L. A., Therapeutische Monatschr., 1907, Nr. 7, 8 (v. B.).
Mom burg. Uber Dosierung bei L., ХЫП. D. Chir-Congr., 1914, I, S. 81.
338
М о t a u s, Ernesto. Revis, de med. j. cir., 1922, No. 53. p. 643, Реф.: Ctbl. 1921, S. 328
Mothus et Decourt. Amaurose transitoire suivie d’hemianopsie permanente apres
rachianesthesie. Presse m6d. 1922, n° 62, p. 673.
Montero L. Rachi-analgesie et pression arterielle. Heintz et fils editeurs, Oran. Реф.:
Presse m6d., 1922, n° 64, p. 696.
Montanari E. Contributio clinico all anesthesie spinale de stovaina. Clin, chir., 1914,
S. 221. Peo.: Zbl. f. d. ges. Chir., Bd. 5, S. 254, 1914.
M о n c a n y. Resultats de R. A. Soc. de chir. Paris 8 et 15/IV 1921; Gaz. des h6pit.,
1921, 35.
M о r a n g e. Analg6sie par cocaine de la moelle. Union med. du nord-est. Reims, 1900 (S).
Mori M. Das Verhalten des Blutdruckes bei der L., Dtsch. Ztschr. f. Chir., 1904, Bd. 74,
S. 173.
Moraller. Ztschr. f. Geburtsh. u. Gynak., 1907, Bd. 59, S. 196.
Morrison. Special Anaesthesia by Tropacocaine. Brit. M. J., 21/VI 1913.
Он же. Brit. M. J., 1910, 17/IX.
Morton. Subarachnoid Injection of Cocain for Operations on the Upper Part of the Body
J.A.M.A., 1902, 53 (v. B.).
M il h s a m. W. Augenmuskellahmung nach R. А. Реф.: СЫ. f. Chir. 1914, S. 952.
M il 11 e r. A. Uber dauernde schwere Riickenmarksschadigungen nach L., Deutsche med.
Wschr., 1921, Nr. 20. S. 553.
Muller. Die L. A. in der Geburtsh. und Gynakologie, Monatschr. f. Geburtsh. u. Gynak.
Bd. XXI, H. 2 (S).
M il 11 e r B. Uber R. A. und deren Bedeutung filr den Arzt. Wiener klin. Rundschau.
1906, Nr. 18, 19, S. 21.
Muller W. Vereinigung nordwestdeutscher Chir., 21 Jan. 1911 (v. B.).
Munchmeyer O. 1000 L. Bruns Beitrage z. klin. Chir., 1908, Bd. 59, 447.
Murphy B. Fourth Experience with Subarachnoid Injection of Cocaine for Analgesia
in all Operations below the Diaphragma. Med. News, 1900, No. 19 (T).
Он Же. Subarachnoidal Injections of Cocaine. Chicago Clinic, 1900, No. 9 (T).
N a s e 11 i. Influenza della rachistovainizzazione sulla funzione renale. Clin, chir., 1909, p. 994.
Nelaton. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, v. 27. Реф.: Zbl. f. Chir. 1903, S. 312.
Он же. Sur la rachicocainisation. Bull et mem. Soc. de Chir. de Paris, Seance du 8/V 1901.
N e m e n о w M. Ein Instrumentarium f. L., Berliner klin. W., 1907, S. 1008.
Neugebauer. Uber R.-A. mit Tropacocain., Wien. klin. Wschr. 1901, Nr. 50 — 52.
Он же. XXXIV. D. Chirurgenkongr., 1905, I, S. 202.
Neumann A. Bewertung der R.-A., Med. Klin., 1906, S. 967.
Nicoletti. Sull anesth. cocain. dell midullo spinale etc, Arch. ital. di ginec., 1900, p. 225,
Zbl. f. Gynak., 1901, No. 32.
Он же. Recherches experiment, et histo-patholog. sur I’anesthesie medullaire, etc. Internet-
m. Congr., Paris, 1900.
N о n n ё u. Apelt. Uber fractonierte Eiweissausfallung in 'der Spinalflilssigkeit u.s.w-
Arch. f. Psychiat., 1907, Bd. XLIII, H. 2.
Noland. Stovaine Spinal Anaesthesia. Ann. of Surg., 1910, IV (M).
О d i e r. Cocainisation de la moelle. Rev. med. de la Suisse Rom, 1900, 12 (T).
О e 1 s n e r. Erfahrungen mit der L. in 875 Fallen. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1907, Bd. 90,
S. 557.
Oelsner u. Kroner. Experimentelles und technisches zur L., Deutsche Ztschr. f. Chir.,
1908, Bd. 95, S. 386.
Oehler J. Unsere Erfahrungen bei 1000 Fallen von R.-A., Bruns’ Beitr. z. klin. Chir.,
1907, Bd. 55.
Offergel d. Prophylaxe u. Therap. d. Kopfschmerzen nach L. Zbl. Gynak., 1907, Nr. 10.
S. 290.
О p i t z. Uber L. mit Novokain bei gyn. Operat., Miinchen. med. Wschr., 1906, Nr. 18-
22
339
О п п е л ь В. А. VII съезд российских хирургов, 1907, 20/ХП.
Остроградский. Операция поясничного прокола и ее клиническое значение.
Дисс., М., 1903.
Orlovius М. Spina bifida occulta, eine Kontraindikation gegen L. Zbl. f. Gynak., 1919.
Orlandi. Cocainisierung des Riickenmarks., Deutsche med. Wschr. 1901, 13, V. S. 304.
Owen Richard. The Routine Use of Spinal Anaesth.; a Study of Five Hundred Conse-
cutive Cases. Brit. M. J., 1911, 28/XII.
Di Pace Ignazio. Sopra un caso di ritenzione di urina consecutiva a. r. a. etc. Poli-
clinico sez. chir., 1923, v. 12, B. 614.
Pandolfini. Sulle rach.-anest. in genere e in particolari sulla rachistovain. Studio clinico
experiment. Реф.: Zbl. f. Chir. 1909, S. 1699.
P a n t h e s. De l’analg£sie chirurgicale par rachicocain lombaire. These, Paris, 1903, (S).
Pantowic. Das Novocain in d. L. Casop. lecar. cesk., 1907 (S).
Pappalordo. Sull anesth. coc. endor. Riv. venet. di scienze m. 1901. Реф.: Hildebrandt’s
lahresbericht, 1901, S. 66.
Parhon u. Goldstein. Ein Fall v. Lahmung der Abducens infolge v. Rachistovain.
Spitalul, 1907, Nr. 11-12. Реф.: Zbl. f. Chir. 1907, S. 1049.
Pastega et Lovison. L’anesthesia injectione di coc. Ann. di med. nov., Roma, 1900, (S).
P a u c h e t V. R. A. Gazette des hopitaux, 1919, n° 22, 19/IV.
Он же. Spinal Anaest. Am. J. Surg., 1920, n° 1, v. XXXIV.
Он же. L’anesth6sie regionale, Paris, 1920.
Он же. Rev. de chir., 1913, No. 11.
Pautier et Simon. Reaction m6ning6e puriforme aseptique, etc. Gaz. des h6pitaux,
1907, n° 135 (M).
P e 11 ё. 500 cas de r.-a. prat, a I’hopital maritime de 1’orient. Arch, de m6d. et de pharmac.
navales, 1924, v. 114, n° 2, p. 107.
P e n k e r t. M. Zur Technik des L. im Morphium-Skopolamindammerschl. fur die Bauch-
chirurgie u. gyn. Laparotomie. Milnchen. med. Wschr. 1907, Nr. 4, S. 165.
P f о r t e. Die Medullarnarkose bei gynakol. Operat., Ost- und Westpreus. Ges. f. Gyn.
30/VI 1906,'(S).
Pfannenstiel. Veth. d. D. Ges. f. Gyn., 1909, S. 457.
Piequand et Dreyfus. Albuminurie transitoire au cours de l’anesth£sie lombaire
experimentale par la stov. Presse m6d., 1907.
Платонов. Спинномозговое обезболивание. Хирургия, 1902.
Plisson et Mahaut. Paralysie du moteur oculaire externe droit suite de r. a. Soc.
d’h6pital. de Lyon, 15/III 1921.
Plisson et Clavie. 1011 cas r.-a. Bull, et тёт. Soc. de chir. Paris, 1923, n° 33,
p. 1408.
Podesta. Subarachn. Inject, of Cocain. Semana m6d. Buenos-Aires de chir., 1905, N. 1,
Реф.: Zbl. Chir. 1905, Nr. 19.
Poenaru A. Ein neues Verfahren bei Ann. durch Rachistovainis., Deutsche med. Wschr.,
1910, S. 361.
Pochhammer. Zur Technik und Indikationsstellung der Spinalanalg. Deutsche med.
Wschr., 1906, Nr. 24, S. 955.
Poirier. L’analg6sie coc. par voie rach. Bull et тёт. Soc. de chir. Paris. Seance du 22/V
1901 (S).
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir. Paris V. 27 (v. B).
Polak. Uber das neue Anacstheticum Stovain. Casopus lekaru ceskych, 1905, p. 1455 (T).
P о 1 о n o. Kaiserschnitt und L., Milnchen. med. Wschr., 1908, Nr. 2.
П олубогатов. Материалы к вопросу о кокаинизации спинного мозга при хирур-
гических операциях. Дисс., М., 1901.
Попов Д. Д. и Петерсон. К вопросу о спинномозговой анестезии. Врачебная
'газета, 1910, стр. 525.
340
Potherat. Rachicocainis. dans la lithotritie. Bull, et тёт. Soc. de chir. Paris, Sdance
du 19/VII 1901 (T).
Praleitner. Rachicocainis. chez les enfants, Soc. Imperio-Royale des Med. de Wienne,
23/VI 1905 (S).
Predallu. Contribut. a l’6tude de la stovaine. These, Paris, 1905.
Preindlsberger. Uber R.-A. mit Tropacocain, Wien. med. Wschr., 1903, Nr. 32 — 33.
Он же. XXXIV D. Chirurgencongr., 1905, I, S. 203.
Он же. Neue Mitteilungen ilber R.-A., Wiener klin. Rundschau, 1907, Nr. 46 — 48.
Он же. Bemerkungen zur R.-A., Zbl. f. Chir., 1905, Nr. 49.
Он же. Bemerkungen zur R.-A., Wien med. Wschr., 1906, Nr. 2.
Pringle. H. Notes of an Experience of Stovain Use in Spinal Analg. in 100 Cases. Brit.
M.J., 1907, 6/VII.
Propping. Die Mechanik des Liquor cerebrospinal u. ihre Anwendung auf die L. Grenzgeb.
1909, Bd. 19, S. 441.
P г о u f f. Rachicocainisation suivie de mort. Bull, et тёт. Soc. de chir. Paris, S6ance
du 3/VII 1901.
Przybytzki. Zur Kasuistikder Medullamarkose. XII.Poln. Chirurgenkongr., 1902 (v. B).
P u 11 ё. L’injezion alia Bier nella sciatica. La rif. med. 1901, 43 (S).
Quincke. Uber Lumbalpunktion. Deutsche Klin. Bd. 6 (цит. no Becher).
Он же. Ztschr. f. Nervenheilk., Bd. 36 u. 40.
Он же. Die Lumbalpunction des Hydrocephalus. Klin. Wschr. 1891, Nr. 38 — 39.
Он же. Zur Physiologic der Cerebrospinalflilssigkeit. Arch. f. Anat., Physiol, u. Wissenschaft.
Med. 1872 (T).
Он же. Uber Meningitis serosa. Volkmann’s Sammlung Klin. Vortrage, 1893 (T).
Quincke u. Jacob. Klinische u. experimentelle Erfahrungen ilber die Duralinfusion.
Deutsche med. Wschr., 1900, Nr. 3.
Racoviceum. XIII Internal. Med. Congr., Paris 1900.
Raischke. Intracardiale Injektion bei Herzstillstand nach L. Zbl. f. Chir. 1924, Nr. 30,
S. 1628.
Ramos. Uber Anasthesierung des Riickenmarkes. Intern, m. Kongress, Lissabon, 1906 (S).
Rams o-A 1 v a r o. Uber Stovainisierung des Riickenmarkes. Wiener klin. therapeut. W.,
1906, Nr. 39 (T).
Ranucci F. Azione della rachi-anest. suile funzioni del fegato et del rene. Policlinico
Sez. pat., 1921, Bd. 28, H. 10. Реф.: Zbl. f. Chir., 1921, S. 1398.
Rauscher. Uber L. u. Kombination derselben mit Morph-scopolamin. Zbl. f. Gynak.,
1906, 41.
Ravaut et Auburg. Les ceuses de сёрЬа!ёе apres rachicocainisat. Bull. m6d. Paris,
1901, n° 48 (T).
Reclus P. De la m6thode de Bier. Gaz. hebd. de m6d. et de chir., 1901, n° 24.
Он же. A propos de la sterilisation, etc., Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 1901, XXVII.
Он же. De la nrethode de Bier. Bull. Acad, de n^d. Paris, 1901, 11, 19/III.
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, v. 27.
Он же. Anesthesie localis6e par la stov. Bull. Acad, de rred. Paris, 1904, 27.
Он же. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris. Еёапсе du: 13/III; 8/V; 3/VII; 17/VII; 12/X;
6/IX, 1901.
Rehn L. Uber Stovain in der L., D. Arzteztg., 1906, H. 8 (v. B.).
Он же. Uber R.-A. Grenzgeb., 1909, Bd. 19, S, 866. Intern. Congr. Bruxelles, 1908, IX.
Remenar A. Ueber R.-A., Wien. klin. Wschr., 1907, Nr. 45, S. 1397.
Renton. Spinal Analg. Lancet, 1908, p. 710.
Ricard. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris 8/V 1901, v. 27.
Richards O. The Routine Use of Spinal Anaesthesia; a Study of 500 Consecutive
Cases. Brit. M. J., 1911, 23/XII.
Richardson. Remarks upon Spinal Cocainiz. Boston M. and Surg. Journ., 1901, 1/X.
341
R i e h e V. La rachianesth6sie g6n6rale a la novocaine par la voie lombaire. Presse med.,
1919, p. 225 (v. B).
Riche V. et Forgue E. L’anesthesie lombaire avec la novocaine. XXV Congres fran-
£ais de chir., 1912.
Riche et Mestrezat. .Le liquide cephalo-rachidien dans la rachinovocainisat. Soc.
de biol. Paris, avril, 1911.
Riche et Chauvin. Les urines dans la rachinovocain., Soc. biolog. 8/VII, 1911.
Riche V. et Arrous J. Novocaine et recherches experimentales de toxiate. Soc. de
biolog. Paris, 9/X 1915, p. 523.
R i с c h i. Un caso di paralisi del VI da rachinovocainiz. Soc. m. chir. de Bologne, Febr.
1909 (M).
Rieck. Die Lumbalnarkose in der Gynakol. Berh. d. Gesell. f. Geburtsh. u. Gyn.,
Berlin, 12/11, 1909.
R i d 1 e. Cocaine Anaesthesia by Lumbar Puncture. Med. News, 13/X, 1900 (S).
R i n n e. Todesfalle bei ScopoIamin-morph.-Narkose. Deutsche med. Wschr., 1910, S. 110(M)-
Robinson. Subarachnoid, cocaine anesthesie. Med. rec. 1901, 10/XI.
R о с к e y. Death from Spinal Anaesthesia. J. A. M- A., 1913.
Родендорф А. А. Спинномозговое обезболивание в клинике проф. Федорова.
VII съезд российских хирургов, 1907, стр. 62.
Roeder Р. Zwei Faile von linksseitiger Abduzenslahmung nach R.-A., Miinchen. med.
Wschr., 1906, Nr. 23, S. 1113.
R о i t h O. BeeinfluBt die Injektion von Stovain in den Lumbalsack die motor. Funk-
tionen der Eingeweide? Miinchen. med. Wschr. 1907, S. 936.
Он же. Zur Indikationsstellung fiir die verschiedenen Anasthesierungsverfahren. Bruns,
Beitr. z. klin. Chir., 1908, 57, S. 246.
Он же. Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn., 1907.
Rosthorn A. Bewertung der R.-A., Med. Klin., 1906, S. 965.
R о u t i e r. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 15 et 22/V, 1901.
Rouville. Quelques faits personnels d’anesth6sie m6duliaire, etc. Nouveau Montpellier
med., 1900, v. XI, p. 296 (T).
Le Rou des Barres A. L’association de la cafeine et de la stovaine en rachianest.
Bull, et mem. Soc. de chir. Paris, 1923, n° 32, p. 1380.
R u t h о n. Sur un nouveau anesthesique: la stovaine. These, Paris 1904 (S).
Ruschhaupt. L. mit Stovain. Med. Ges. in Giessen, 20/11 1906 (S).
Russel. The Treatment of Strychnine Poisoning and of Tetanus by Spinal Anaesthesia.
Lancet, 1905. 23/IX, p. 887 (S).
Rudigier. Uber die Riickenmarksnarkose mit Tropacoc. Wiener med. Presse, 1905, I.
Рыбаков А. И. и Гриненко А. П. Применение спинномозговой анестезии в
больнице Марии Магдалины. Хирургический архив Вельяминова, СПБ,
1912, XXVII, стр. 350.
Sabadin i. Quelques remarques sur 679 operat. pratiquees avec rach.-anesth. Compt.
rendu XX Congr. franc., 1907, Lancet, 1908, p. 1213 (M).
Он же. L. mit Stovain u. Cocain. Rev. de chir., 1907.
Он же. Analg£sie par injection subarachnoid, de cocaine. These de Buenos-Ayres, 1900 (T).
Sabatucci. Sull’anestesia medollare stovainica, Policlinica sez. prat., 1907 (M.).
S a g g i n i. Analgesia per iniezione subarachnoidea lombare di tropococaina. Giorn. di med.
milit., 1908, p. 4 (M.).
Sandberg J. Spinal Analgesia. Med. Rev., 1905, XII.
Он же. Respirations Paralysis after Stovain. Ibidem, II, 1906.
S a n ty P. Que faut-il penser de l’anesthesie rachidienne? Lyon med., 1921, p. 293 (v. B.)
Slater B. Holrayd, Spinal Analgesia. Lancet, 1924, No. 25, p. 1256.
Sofoterow S. Serb. Arch. f. ges. Med., 1923, H. 5. S. 214. Реф.: Ztrorg. f. ges.
Chir., 1923, Bd. 23, S. 452.
342
Santy P. et Langeron L. Etats m6ning6s consecutifs & la r.-a. Lyon chir., 1921,
v. 18, n° 1, p. 22 (v. B.).
Saxtorph L. mit Stovain. Реф.: Munchen, med. Wschr., 1907, 5.
Sastario. Analg6sio cocainique fachidienne. Arch. ital. di ginek. April 1901 (S.).
Sauv6 L. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 1923, n° "30, p. 1300; n° 35, p. 1323.
Savariaud. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 1923, n° 35, p. 1523; n° 30, p. 1308.
Schiassi. Un ргосёйё simplify de cocainisation de la moelle. Semaine med., 1900,
n° 11, p. 94 (S).
Schilf u. Ziegner. Das Wesen der Blutdrucksenkung bei der L., Arch. f. klin. Chir.,
1924, Bd. 130, H. 1-2, S. 352.
Schubeus H. Doppeltseitige Abducensparese u. Stauungspupille nach Novocain-
Suprarenin L. Klin., Monatschr. d. Augenh., Bd. 70, Nr. 3, S. 154.
Schmid H. H. Zur Technik der L. Ztbl. f. Gynak., 1920, Nr. 50, S. 1427.
Он же. Freie Vereinig. d. W. Chir., Juni, 1920. Schmidt G. Haltbarkeit, Keimfreiheit
u. praktische Verwendbarkeit der Novocain-Suprarenintablette, u.s.w. D.
militararztl. Ztschr. 1909, Nr. 17.
Schoemaker. The Danger of Spinal Anaesthesia. J. A. M. A., 1904, 24 (S).
Он же. Erfahrungen mit der Bier’schen Anasthesierung. Niederl. gyn. Ges., 18/XI 1900 (S).
Schmerpfeil K. Der heutige Stand der Medullaranasthesie. Casop. 1ёк. cesk., 1908,
S. 1260, Реф.: Zbl. f. Chir., 1909, S. 813.
Scholten G. Uber die Bedeutung der L. Diss. Milnchen, 1919.
Schroeter. Zur L. mit Stovain. Diss. Konigsberg, 1906 (S).
Schulze F. Zur Frage der postnarkotischen Azidose. Zbl. f. Chir., 1924, Nr. 49, S. 2688.
Schutte Ch. Uber L., Med. Klin., 1912, S. 2065.
Schwarz. Bull, et тёт. Soc. de Chir. de Paris, 1901, 8/V et 3/VII.
Он же. Verhandl. der D. Gesell. f. Chir., XXX Congr., 1901.
Он же. Zur Frage der medul. Narkose, Zbl. f. Chir., 1901, Nr. 9.
Он же. Erfahrungen uber 100 medullare Tropacocain-Analg., Milnchen. med. Wschr.
1902, Nr. 4.
Он же. 1000 medullare Tropacocain-Analges. Wien. klin. Wschr. 1906, Nr. 30.
Schwarz A. Uber Urinbefunde nach L. mit Stovain. Zbl. f. Chir., 1907, S. 354 u. 651.
S6bastian. These, Bucarest, 1915 (цит. no Jonnesco).
S ego nd. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris, 15, V 1901 (T).
Зельдович Я. Б. Uber Kokainisierung des Riickenmarks nach Bier. Zbl. f. Chir.,
1899 Nr. 41, S. 1110.
Он же. Об обезболивании впрыскиванием обезболивающей жидкости в спинномозговой
канал. Врач, 1900, № 2.
Он же. VII съезд российских хирургов, СПБ, 1907, 20/ХП.
Sellheim. Einiges fiber Geschichte, Anatomie u. Technik der R.-A. Med. Klin., 1910,
Nr. 1., S. 5; Nr. 2, S. 48.
Senni G. Gli accidenti gravi della rachicocainizzaz. Реф.: Zbl. f. Chir., 1902, S. 1350.
Senator. Uber die Lumbalpunction nach Quincke, Diss. Berlin, 1896.
Серповский К. Г. 108 случаев тропококаинизации спинного мозга. VII съезд
российских 'хирургов, 1907, стр. 84.
3 е р е н и н. Заметка о стоваине. Медицинское обозрение, 1906, № 21.
Он же. 60 случаев спинномозговой анестезии. Хирургия, 1910, т. XXVII, стр. 34.
Sieber. L. mit Novocain in der Gynakologie. Milnchen. med. Wschr., 1909, S. 500.
Зильберберг. Дальнейшие наблюдения над спинномозговым обезболиванием.
VII съезд российских хирургов, 1907, стр. 79.
Он же. Русский хирургический архив, 1908, стр. 11.
Зимин. Спинномозговая анестезия. Сибирская врачебная газета. 1909, № 14—17.
Скробанский. VII съезд российских хирургов, СПБ, 1907, стр. 72.
343
Sicard. Essais d’injections microbiennes, toxiques et therapeutiques par voie cephalo-
rachid. Compt. rend. Soc. de biol., 1898, 30/IV.
Sicard. Injection sous-arachnoidienne de cocaine chez les chiens. Compt. rend. Soc.
de biol., Presse m6d., 1899.
Silbermark. Ueber Spinalanalgesie. Wien. klin. Wschr., 1904, Nr. 46.
Он же. XXXIV D. Chirurgenkongr., 1905.
Slaymer K. Erfahrungen ilber L. mit Tropacocain. Wiener med. Presse, 1906, Nr.
22 u. 23.
Sol n'a rd et Oudard Jean. J. de chir., VIII, 1923.
Sol ar о G. Contribute clinico alia anesthesia lombare. Clin, chir., 1911, No. 1, Реф:
Zbl. f. Chir., 1911, S. 610.
Solomon Harry C. Raising Cerebrospinal Fluid Pressure with Especial Regard to the
Effect on Lumbal Puncture Headache. J.A.M.A., 1924, v. 82, No. 19, p. 1512.
Sonnenburg E. R.-A. mittels Stovain. Deutsche med. Wschr., 1905, Nr. 9, S. 330.
Sonnenburg (Oelsner). Bewertung der R.-A. Med. Klin., 1906, S. 966 (v. B.).
Soupault Dissociation des centres bulbaires par la novoc. chez 1’homme. Presse m6d.,
n° 33, IV, 1923.
Stanley L. Spinal Anaesthesia; Analysis of 211 Cases. J.A.M.A. 1916, v. 66.
Steiner P. L. mit Stovain. Orvosi hetilap., 1906, Nr. 37, Реф.: Zbl. f. Chir., 1907,
S. 25.
S t e i m. Unsere Erfahrungen mit Novoc. Miinchen. med. Wschr., 1906, Nr. 50, S. 2433.
Steinthal. 78. Versamm. deutsch. Naturforscher und Arzte. Stuttgart, 16—22/IX.
1906 (T).
Stolz. Die Spinalana. Arch. f. Gynak., 1904, Bd. 73.
Stoner. Theory of the Physiology of Spinal Anaesthesia. Med. News, 1900, 19/XII (S).
S t о u f f s. Anesthesie par inject, sous arachn. de coc. Soc. belg. de gyn., 1900, p. 144.
S t u m m e E. Unsere Erfahrungen uber die Cocainisierung des Riickenmarkes nach
Bier. Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. Bd. XXXV, H. 2, S. 290.
Seyffard. Beitrag zur L., Miinchen. med. Wschr., 1922, Nr. 47, S. 1625.
Strassman n. Ztschr. f. Geburtsh. u. Gynak., 1907, Bd. 59, S. 197.
Он же. Verb, der D. Ges. f. Chir., 1909, 26/11.
Strauss M. Der gegenwartige Stand der Spinalanalgesie. Deutsche Ztschr. f. Chir.,
Bd. 89, S. 275.
Он же. Uber Zufalle u. Mortalitat bei L., Miinchen. med. Wschr., 1921, Nr. 28, S. 894.
Struthers. Spin. Anaesth. Edinburg. Med Journ., Nov. 1905, XXV, p. 439 (S).
Spielmeyer. Veranderungen des Nervensystems nach Stovainanasthes. Miinchen. med.
Wschr., 1908, Nr. 13, S. 1629.
Спижарный И. К. VII съезд российских хирургов, 1907, 20/ХП.
S u d е с k. Symmetrische neurotische Gangran nach L., Deutsche Ztschr. f. Chir., 1910
Bd. 106.
S z e s s i S. Beitrage zu der cytologischen Untersuchungen der Lumbalfliissigkeit. Monat-
schr. f. Psychiat. u. Neurol., 1911, Bd. XXIX, S. 76.
Tait and Cagliari. Experim. and Clinic. Notes on the Subarachn. Space. Trans,
of the Med. Soc. State of Calif., 1900, 4 (S).
Taylor. Cocain Injected in the Arachnoid. Space. Richmond News, 1900 (S).
Tedeprade A. L’analg&ie par injection de coc. sous 1’arachnoid. lombaire en chir.
These, Paris, 1901 (v. B.).
Thies J. Wird die Giftigkeit des Cocains durch Combinat. mit Adren. herabgesetzt?
Deutsche Ztschr. f. Chir., 1904, Bd. 74, S. 434.
Thomas. Medullary Narcosis. St.-Paul Med. Journ, 1901, S. 85 (S).
Thorbecke K. Weiterq Erfahrungen iiber L. u.s.w. Med. Klin., 1907, S. 384.
Terrien F. Les accidents oculaires tardifs de la r.-a. Bull. med. Paris, 1923, n" 6, p. 147.
344
Terrien et Prelat. Paralysie de la VI-е paire associ£e & une surditd bilaterale apres
rach.-stov.. Arch, d’ophthalm., 1914, p. 111.
Четвериков H. С. Спинномозговая анестезия и ее действие на нервную систему.
Русская клиника, 1925, № 15, стр. 71.
Tetchert К. Munchen, med. Wschr., 1924, Nr. 32, S.'1O97. •
T i 1 m a n O. L. mit Stovain. Klin. Wschr., 1905, Nr. 34, S. 1065.
Томашевский В. H. Спинномозговая анестезия. СПБ, 1906.
Он же. Учение о спинномозговой анестезии. Русский хирургический архив, 1906, кн. 4,
стр. 497.
Он же. К технике спинномозгового обезболивания. Русский врач, 1907, № 20, стр. 680.
Он же. Дальнейшие наблюдения в академической клинике. Русский врач, 1908, стр. 254.
Он же. Erfahrungen aus dem Gebiete der Medullaranasthesie, Deutsche med. Wschr., 1908,
S. 2219 (M).
Tournade. L’hypotension a appel£ 1’hypertension en mettant en jeu la regulation гёЯехе
de la pression arterielle. Compt. Rend. Soc. de biol., 23/IV 1921.
Trantenroth. Ein Fall von schwerer Stovain-Vergiftung nach L. u.s.w. Deutsche med.
Wschr., 1906, Nr. 7, S. 253.
Trzebicky. Zur Kokainisierung des Riickenmarks nach Bier. Wien. klin. Wschr., 1901,
Nr. 22, S. 546.
T u t g a t E. La rach-an. Scalpel, 1923, No. 4, p. 91.
T il f f i e r. Anesthesie moduli, chir. par injec. sous-arachn., etc.,Congr. internal., Paris, 1900.
Он же. Analgesie par injection cocain. dans 1’espace sous-arachnoidien lombaire. Bull,
et mem. Soc. de chir. de Paris, S6ance du 29/XI 1899.
Он же. Presse med., 1904.
Он же. Congr. internal., London, 1913, VIII.
Он же. Un mot d’histoire a propos de I’analgdsie chirurg., etc. Presse m£d., 1900, n° 92.
Он же. L’anesth6sie medullaire en gyn. Rev. de gyn. et de chir. abdominale, 1900, p. 683.
Он же. L ’analgesie cocainique par voie rachidienne. Bull, et тёт. Soc. de chir. de Paris,
S6ance du 17/IV 1901.
Tuffier et Hallion. Mecanisme de I’analgdsie cocainique, etc., Semaine m6d., 1900,
n° 51.
Tuffier et Hallion. Ехрёпепсе sur 1’injection sous-arachnoid. de cocain. Compt.
rend. Soc. de biol., Seance du 3/XI, 1900.
V a r v a г о. Реф.: Deutsche med. Wschr., 1906, 37.
V a 1 e 11 e. Trokar bei Lumbalpunction. Arz. Polytechnic., 1904 (v. B.).
Vaquie G. E. Rachianasthesie. Semana med., 1924, No., 12, p. 516. Valenta v.
150 g. Faile, operiert unter L. mit Tropok. Gynakol. Rundschau, 1908, Bd. 2 (M).
Veit J. Bewertung der Riickenmarksanasth. Med. Klin., 1909, S. 966.
Он же. 150 Faile v. L. Bruns’ Beitr., 1907, Bd. 53, S. 751.
Venus E. Entwicklung und Ergebnisse der L., Wien. klin. Wschr. 1907, Nr. 19, S. 566,
Nr. 20, S. 606.
Zur Verth M. L. und Blutdruck u.s.w., Deutsche Ztschr. f. Chir. 1910, Bd. 107, S. 367.
W i 11 a r. Quelques faits de rachicocain. Rev. de chir., 1901.
Вельяминов. VII съезд российских хирургов, 1907.
Virgillo F. R.-A. et pressione allteriosa. Arch. ital. di chir., 1923, v. 7, H. 6, S. 529,
Реф.": Ztro g. f. d. ges. Chir. 1924, Bd. 27, S. 440.
Villar. Soc. de med. de Bordeaux, 1900, p. 566 (S).
Vincent. Sur la methode d’anesthesie par la cocainisation-rachid. Bull, et тёт. Soc. de
chir. de Paris, 1901, n" 29.
Vincenzo G. Contributo clinico alia rachistovainizzazione. Policlinico sez. chir., 1907,
N. 1-2 (v. B.).
Violet et Fischer. Etude sur la rachistovainisation en gyn6cologie. Lyon chir., 1910,
v. 4, p. 421.
345
Vicarelli. De I’anesthdsia cocainica sotto arachnoid. Giorn. della R. Acad, di med.
di Forino, 1901, 8-9 (S).
V1 о c e a s. Bull et тёт. Soc. de chir. de Paris, Sdance du 18/XII 1904.
Volker. Erfahrungen uber Spinalanalgesie mit Tropacocain. Monatsschr. f. Geburtsh.
u. Gyn., 1905, Bd. 22, S. 475.
Он же. Medullaranalgesie mit Tropacoc. Munchen, med. Wschr., 1905, Nr. 33.
Он же. Erfahrungen mit L. Arch. f. Gynak., 1923, Bd. 120, S. 169.
V u 11 i e t. L’anesthesie par inject, sous-arachnoid. lomb. de cocaine. Rev. m6d. de la Suisse
Rom., 1900, n° 12 (T).
Wagner. Zur Behandlung des Ileus mit L., Zbl. f. Gynak., 1922, Nr. 30, S. 1225.
W a i t z. Vereinig. nordwestdeutsch. Chir., 21, Jou. 1911 (v. B.).
Walther F. K. Sur la rachicocainisat. Bull, et mem. Soc. de chir. de Paris. S6ance
du 29/V 1901, et 21/IV 1901.
Он же. ParapRgie consecutive a la rachicocainisation. Soc.. de chir. Paris, 1901 (Le Filliatre).
Он же. M6ningo-myelite consecutive a la rachicocainisation. Bull, et тёт. Soc. de chir.
de Paris, Seance du 22/11 1905 (T).
Wainwright. Pensylvania Med. Journ. Nov. 1905 (Abadie et Montero).
W e i b e 1 W. Freie Vereinig. d. W. Chir., VI 1920 (v. B.).
Weigeldt. RegelmaBige Unterschiede in der Zusammensetzung des Liquors an verschied.
Stellen des Subarachnoidealraum. Munchen, med. Wschr., 1921, Nr. 27, S. 838.
Weinberg. Uber die fraktionierte Liquoruntersuchung. Munchen, med. Wschr., 1921,
Nr. 19, S. 577.
Weston T. A. Report on 170 Cases Operated Under Spinal Anaesthesia, Brit. M. J.,
December 1916.
Wideroe et Dahlstrom. Les dangers de I’anesthdsie lombaire. Acta chir. Scandinava,
v. LV, p. 27, 1922.
Whitacre. Spinal Cocainization. Acad, of Med., 1901., 7 I (S).
Wilms. Heilung hyster. Kontrakturen durch L., Deutsche med. Wschr., 1906, 24, S. 954.
Winterer. Riickenmarksanasth. Diss. Hessen, 1907 (K).
Wittek A. Ein neues Instrumentarium zur L., Munchen, med Wschr. 1909, Nr. 15, S. 763.
Wolff H. Zur Frage der Abducenslahmung nach L. Klin. Wschr., 1907, Nr. 14, S. 1305.
Wossidlo. Experimentelle Untersuchung. uber Veranderungen des Nissl’schen Granula
bei der L., Arch. f. klin. Chir., Bd. 86, S. 1017.
Urban. Uber L. Wien. med. Wschr., Nr. 51, u. 52.
Zahradnicky F. Uber Medullaranasthesie. Реф.: Zbl. f. Chir. 1907, S. 1072.
Он же. Erfahrungen uber Medullaranasthesie. Casop. 1ёк. Ces., S. 1364 (v. B.).
Он же. Spinalni analgesic cocain. Casop. 1ёк. Cesk., 1901, N. 19 (T).
Он же. Uber die Erfolge der Medullaranasth. Spezielle bei Laparotomien. Arch. f. klin. Chir.,
1909, Bd. 89, S. 371.
Ziegner. Beitrage zur L., Med. Klin., 1919, S. 238.
Ziegner H. L., Blutdrucksenkung und Vasomotoren. Zbl. f. Chir. 1924, Nr. 22, S. 1163. -
Z e i g a n. Untersuchungen uber subdur. Inject, von Adrenalin Ther. Monatschr., 1904, 4 (S).
Ziembicki. Die Medullarnarkose. XL poln. Chir.-Kongr. Krakov, 1901, Реф.: Zbl. f.
Chir., 1901, 51.
Z w a r. The Present Position of Spinal Analgesia. Inter. Colonial. Med. Journ. of Australia,
1908, 20, XII (v. B.).
Zweifel E. Erfahrungen mit L. Diss., Leipzig, 1910.
Он же. Doderlein-Kronig. Operative Gynakol., 5 Aufl., 1924, S. 108 — 126.
Zaloziecki A. Uber den EiweiBgehalt der Cerebrospinalfliissigkeit. Ztschr. f. Ner-
venheiik. Bd. 47 — 8.
— — — - 1 . - — .. -
ПРОВОДНИКОВАЯ И МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ
Многочисленные опасности общего ингаляционного наркоза, не устра-
нимые никакими усыпительными аппаратами, непрестанно озабочивали
хирургов; неизбежное общее отравление организма, которое лишало его
возможности бороться со многими осложнениями после операционного
периода, часто убивало больных, несмотря на полный успех самого оператив-
ногц пособия. Все это издавна заставляло хирургов искать новых путей и
методов обезболивания, дабы хотя бы в некоторых случаях обходиться без
усыпления больных при операциях. Поиски эти сулили тем больше надежд,
чем успешнее развивались многие интересные методы местной и регионарной
анестезии в общей хирургии, не говоря уже про то, что в ряде специальных
отделов они стали единственно применимыми методами обезболивания,
сделав возможным обходиться без общего наркоза, таковы: хирургия
глазная, хирургия зубная и полости рта и почти вся оперативная рино-
ларингология.
Особые удобства спинномозговой анестезии в районах ниже пупка с
самого начала появления этого метода обратили на себя внимание именно
гинекологов, среди коих она нашла много самых горячих приверженцев в
разных странах.
Когда же вскоре обозначились теневые стороны и опасности интраду-
ральной анестезии, то возможность блокировать корешки спинномозговых
нервов эпидурально в силу особенностей анатомического строения
позвоночного канала представилась прежде всего в крестцовой части;
появилась сакральная анестезия, которая нашла себе применение
главным образом именно в гинекологии.
Сравнительная узость района обезболивания при сакральной анестезии,
а также стремление уйти подальше от мозговых оболочек стали видоизменять
ее в двух противоположных направлениях: с одной стороны, начали доби-
ваться высокого распространения ее на поясничный и даже нижнегрудной
отдел, вводя большие количества раствора анестетика в положении с высоко
приподнятым тазовым концом туловища, с другой — удалось найти способы
блокировать сакральные корешки вне крестцового канала: таковыми стали
передняя парасакральная анестезия по Брауну и задняя транс-
сакральная анестезия американских авторов, блокирующая нервы
внутри крестцовых отверстий.
Вышеизложенные методы обезболивания все, кроме спинномозговой,
позволяли производить операции на влагалище, мочевом пузыре, прямой
кишке и шейке матки; нередко удавалось совершенно безболезненно произ-
вести влагалищным путем операции на матке, придатках, даже полные
влагалищные экстирпации. Однако нельзя было рассчитывать, что в
347
каждом случае это удастся, ибо как внутрибрюшные гениталии,
так и вся тазовая брюшина при сакральных методах оставались не обезбо-
ленными, делая невозможным сильное потягивание, особенно при наличии
спаек органа с брюшиной или кишками. Таким образом, для надобностей
внутрибрюшной оперативной гинекологии требовались другие пути местной
и проводниковой анестезии.
В полней мере эти методы проникли в гинекологическую тазовую
хирургию только вслед за блестящим развитием регионарной анестезии в
общей брюшной хирургии и особенно ее поддиафрагмального отдела; однако
следует отметить, что впервые паравертебральная анестезия
была предложена и проведена гинекологом Sellheim в 1905 г. для надоб-
ностей гинекологических.
В своей наиболее полней форме паравертебральная анестезия развилась
только после того, как Lawen выявил все значение при ней блокады Ramo-
rum communicantium, а с ними и широких участков симпатической нервной
системы. Только с этого момента в брюшной хирургии открылись новые
блестящие горизонты для местного обезболивания и вскоре же появились
методы анестезии утробных нервов (nn. splanchnici) сзади, паравертебрально
по способу Kappis, а затем и спереди, из раскрытого живота, по Braun.
Для целей гинекологических оба эти способа недостаточны, ибо они
воздействуют на элементы только солнечного сплетения, оставляя не блоки-
рованным plexus hypegastricus. Попытки анестезировать последний, как
сзади, т. е. паравертебрально, так и спереди путем лапаротомии, уже делались,
и они дали некоторый успех. Но эти опыты еще малочисленны; они состав-
ляют предмет самых недавних работ и пока еще оставляют широкое поле
для дальнейших исследований и разработки.
Наконец, необходимо сказать про местную тканевую ане-
стезию в гинекологии и про регионарную анестезию
отдельных нервов и их веток. И та, и другая могут быть с
полным успехом применены как в хирургии наружных гениталий и промеж-
ности, так равным образом в большой тазовой хирургии, включая сюда
самые расширенные абдоминальные экстирпации матки. Не будучи пред-
метом широкого пользования, этот метод, однако же, имеет своих сторон-
ников и в Европе, и в Америке, давая превосходные результаты во всей
оперативной гинекологической практике, как малой, так и большой.
Какой же из многочисленных перечисленных способов анестезии
лучше всех?
Не обозначает ли обилие методов то, что все они недостаточно хороши?
Наконец, стоит ли изучать практическое применение каждого из них,
а не лучше ли выбрать какой-нибудь, по возможности универсальный, и
добиваться с ним тех хороших результатов, которых во всяком деле можно
достичь, приобретая хорошую опытность и изучивши как все преимущества
и тонкости, так и слабые теневые стороны этого дела? Все это — вопросы
очень важные, как важна сама проблема хирургического обезболивания, но,
по счастью, на них ответы могут быть даны довольно определенные.
На первый вопрос можно было бы ответить лишь после подробного
рассмотрения каждого метода в отдельности и последующей взаимной оценки
их положительных и теневых сторон; однако в последующем изложении
мы постараемся показать, что самый вопрос о преимуществах какого-либо
из существующих методов обезболивания в целом, по сравнению с
остальными способами, нельзя ставить в столь упрощенной, категорической
форме.
На второй вопрос скажем, что да, любой из методов оставляет желать
лучшего и что ни одйн из них не является идеалом, т. е. методом, легко
доступным, абсолютно безвредным и универсальным в смысле применимости
348
йо все возрасты и на любых областях. Зато почти каждый из этих методов
имеет какое-нибудь особо ценное преимущество по сравнению с другими, и
дело хирурга об этих положительных особенностях знать и, когда нужно,
вспомнить.
Мы, таким образом, подошли к третьему из поставленных вопросов,
т. е. вопросу о необходимости знать и владеть различными методами обезбо-
ливания.
Ответ на этот вопрос может быть двоякий, в зависимости от того, с
какой точки зрения смотреть на самое хирургическое обезболивание: со сто-
роны интересов хирурга или со стороны интересов больной.
Оператору, пожалуй, удобнее работать в привычных условиях однород-
ной анестезии, свыкаясь с обстановкой, в которой протекает его работа и
зорко следя за малейшими, еле заметными уклонениями от нормального
хода и равития обезболивания. Бесспорно, что выбор анестезии для повсе-
дневного пользования в значительной мере определяется личными вкусами
и привычкой хирурга. Точно также бесспорно, что долголетнее применение
одного и того же метода обезболивания вырабатывает такой навык и умение,
которые позволяют с полным успехом пользоваться им даже там, где он
кажется другим непоказанным или даже опасным.
Во время последнего, XIX съезда российских хирургов в Ленинграде
был оперирован наш знаменитый соотечественник — физиолог Иван
Петрович Павлов по поводу длительной, нараставшей желтухи; не исключа-
лась возможность встретиться при операции со злокачественной опухолью,
сдавливающей выход желчи. Можно ли сомневаться, что оперировавшие
его лучшие русские хирурги приложили все старания и свои знания
для спасения его жизни?
И действительно, он вполне благополучно перенес трудную операцию
удаления камня, ущемившегося в общем протоке, несмотря на то, что опера-
ция делалась в хлороформном наркозе больному 78 лет, в
условиях застсйной желтухи, т. е. при больной печени. При всех поимено-
ванных неблагоприятных обстоятельствах хлороформный, т. е. самый опас-
ный из всех общих наркозов, в руках лучших хирургов и опытного наркоти-
затора протек вполне благополучно. Ныне он вполне выздоровел и вернулся
к своей всемирно известной научной работе.
Другой пример: известно, что распространение анестезирующих раство-
ров при спинномозговой анестезии до уровня продолговатого мозга может
вызвать опасные явления бульбарного паралича с остановкой дыхания и
деятельности сердца. Но в умелых руках румынского хирурга Jonnesco она
давала отличные результаты при операциях на голове, шее, челюстях, во
рту и т. и., для чего анестезирующий раствор вводился в верхнешейный
отдел соответствующим проколом. Точно также, не взирая ни на что, под
спинномозговой анестезией с полным успехом оперируют на черепе и лице
французские хирурги le Filliatre et Delmas. Это показывает только то,
что иногда удается получить от метода больше того, что он может дать
в нормальных условиях: но не следует забывать, что это удается только
иногда, и притом не каждому.
С точки же зрения больных будет, пожалуй, выгоднее оперироваться
при том способе обезболивания, который в каждом отдельном случае оказы-
вается наиболее подходящим. Для очень многих случаев целый ряд методов
обезболивания, будучи применен умело и как нужно, окажется вполне
подходящим в том смысле, что операция закончится благополучно, и
больные выздоровеют. Однако вдумчивый врач не может не задуматься
над вопросом о том, что, может быть, протекшая благополучно анестезия
оставила непоправимые, хотя бы в данный момент и малозаметные, повреж-
дения; что более детальное обследование больной до операции, с точки
349
зрения ранимости отдельных органов ее предстоящей анестезией, могло бы
толкнуть мысль хирурга в сторону другого, может быть, и менее для него
привычного, способа обезболивания, однако же представляющего для
данного случая бесспорные преимущества.
Как бы ни владел отдельный хирург своим излюбленным и привычным
ему методом обезболивания, при серьезном отношении к интересам своих
больных он очень часто должен будет сознаться, что в том или ином случае
правильнее было бы применить другой, менее приятный для него
самого способ анестезии. И тогда окажется, что для некоторых определенных
случаев при строгом взвешивании всех данных тот, а не иной способ обезбо-
ливания явно показан преимущественно перед всеми остальными; нужно
только уметь им воспользоваться.
С точки зрения интересов хирурга обилие раз-
ных способов обезболивания представляет не-
удобство, понуждая изучать их каждый в отдель-
ности.
С точки зрения интересов больных разнообра-
зие методов анестезии является даже благоде-
тельным.
Многое, конечно, зависит еще и от того, какие требования в отношении
к самому себе ставит хирург практически. Одни стремятся лишь к тому,
чтобы процент смертности после их операций был не слишком высок.
Другие озабочены, кроме того, самым безукоризненным заживлением их
операционных разрезов. Наконец третьи задумываются над отдаленными
результатами их пособия, над той реальной пользой, которую они надолго
принесли своим пациенткам. И вот тут-то нередко вопрос о произведенной
анестезии заставит пожалеть добросовестного врача о своей ошибке или
неосмотрительности.
Ведь учение об обезболивании не есть галантерейная лавка, где выбирают
наряды, руководствуясь или модой, или своим собственным капризом.
Это — в данный момент уже весьма стройное учение, базирующееся на строго
научной клинической основе. В Англии и Америке этим делом занимаются
специалисты, не имеющие, кроме этого, никаких других обязанностей и забот.
В нашей стране необходимо самим хирургам это дело изучать с той долей
внимания и терпения, которые соответствовали бы серьезности задач,
которые оно призвано осуществлять.
САКРАЛЬНАЯ, ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИИ
Особенности анатомических соотношений между костным крестцовым
каналом и нижним концом дурального мешка толкали научную мысль исполь-
зовать эту область для непосредственного воздействия на проходящие в этом
пространстве корешки сакрального нервного сплетения. Последние проходят
здесь в промежутке, заполненном полужидким жиром, окруженные много-
численными венозными сплетениями. Снизу, на уровне прикрепления
копчика, канал этот кончается так называемым hiatus sacralis, затянутым
соединительнотканной мембраной.
Это отверстие и послужило местом, через которое Cathelin в 1901 г.
впервые произвел инъекции кокаина и различных индифферентных
растворов для лечения невралгий, табетических кризов и сексуальных
неврозов.
Stoekel в 1909 г. пытался эпидуральными инъекциями новокаина и
эйкаина уменьшать родовые боли у рожениц; он же не без успеха пользо-
вался этой анестезией и для гинекологических операций.
350
Широко развил и детально разработал технику эпидуральной анестезии
Lawen в 1910 г., но долгое время сферой ее применения оставались преиму-
щественно урологические операции на penis, уретре, а также операции
геморроя, анальных свищей и гинекологические операции на наружных
гениталиях.
Вслед за тем Schlimpert и Schneider из клиники Кенига разрабо-
тали приемы повышать уровень анестезии для гинекологических целей;
Kehrer показал, что при такой высокой анестезии обезболивание бывает
столь полное, что можно обходиться без предварительных подкожных
наркозов.
Опыты Thompson и Farr в Америке показали возможность поднять уро-
вень распространения эпидуральной анестезии даже до верхних грудных
корешков.
Столь высокие корешки для целей гинекологических интереса не пред-
ставляют, зато для возможности оперировать большие опухоли через брюш-
ную стенку все же нужно обеспечить полную анестезию выше пупка, т. е.
примерно до VIII—IX грудных корешков. Применяя особую технику,
о которой будет сказано ниже, оказалось возможным доводить анестези-
рующий раствор, введенный сквозь hiatus sacralis, до упомянутого уровня
и даже выше.
Т е х н и к а сакральных инъекций должна учитывать две одинаково
серьезные опасности: попадание раствора в одну из многочисленных вен
эпидурального пространства и, во-вторых, прокол мозговых оболочек с
впрыскиванием раствора интрадурально; обе эти опасности представляют
большие угрозы для жизни пациенток, но, по счастью, обе они могут быть
легко обойдены при надлежащем внимании.
Поранить иглой вену трудно, если пользоваться тупой иглой с острым
мандреном, который надлежит вынуть из иглы, как только последняя пройдет
через мембрану, запирающую вход в крестцовый канал. Момент прокола
этой мембраны чаще всего вполне отчетливо ощущается рукой, а иногда
даже дает звуковое ощущение; с этого момента вынимается мандрен, и игла
продвигается в глубину тупым концом. Если продвижение это делать осто-
рожно и не проникать глубже 4 см, то этим устраняется и вторая опасность —
ранение мозговых оболочек, ибо обычно конец мешка durae matris
не доходит до нижнего крестцового отверстия на 6—8 см.
Далее, очень существенное значение, на наш взгляд, имеет поза больной
во время пункции. Существуют три предложения на этот счет: сидячее на
краю стола, лежачее на боку, и, наконец, коленно-локтевое. При сидячем
положении больной давление в нижнем конце дурального мешка будет наи-
высшим и можно думать, что при его напряженности и растянутости условия
для ранения его в случае глубокого продвижения иглы наиболее благоприя-
тны. Точно так же хорошо известно, что при отвесном стоянии туловища и
конечностей давление в нижних отделах вен поднимается высоко, и стенки
их напрягаются и растягиваются. В отношении к эпидуральным венам это
имеет тем больше значения, что все они без клапанов.
Таким образом, и вены эпидурального пространства, и сами мозговые
оболочки при сидячем положении больных являют собой наименее выгодные
условия для производства сакральных инъекций. При лежачем на боку
положении неудобства эти должны значительно выровняться, а в положении
коленно-локтевом и особенно при положении на животе с приподнятым
тазом условия создаются наиболее благоприятные: спадаются опустевающие
вены, коллабируют дуральный мешок, очищая путь для безопасного продви-
жения иглы и раствора по расширившемуся свободному пространству cavum
epidurale (рис. 23).
351
Точно так же коленно-локте-
Рис. 23. Коленно-локтевое положение для
эпидуральной инъекции (по Bumm).
вое положение создает наиболь-
шие удобства для ощупывания
cornua sacralia lateralia. Игла
вкалывается как раз в середину
линии, соединяющей эти рожки,
и ведется в тангенциальном на-
правлении к изгибу крестца. Как
уже упоминалось, следует вынуть
мандрен тотчас по прохождении
конца иглы сквозь мембрану.
Помимо гарантии от поранения
вен, тупой конец иглы меньше
рискует втыкаться в надкост-
ницу передней или задней стенок
костного канала при продвиже-
нии иглы вглубь (рис. 24).
В качестве анестезирующих
растворов берут новокаин-адре-
налин в концентрации от 0,5 до
1,5%, в зависимости от того,
на какой уровень требуется
развитие обезболивания: чем
выше потребный уровень анес-
тезии, т. е. чем больше нужно
впрыснуть раствора, тем слабее
должна быть концентрация и тем медленнее наступит само обезболивание.
Рис. 24. Надлежащее положение конца иглы в эпидуральном
пространстве (по Bumm).
Для вагинальных операций длительностью около 45 минут достаточно
50—60 см3 0,5% новокаина-адреналина; для несложных пластических операций
в самом влагалище можно обойтись 40 см3; если пункция удалась легко и не
было ни малейшего кровотечения, то для быстроты наступления анестезии
можно взять 1,5, даже 2% раствор, но впрыснуть тогда не больше 20—25 см3.
352
Для лапаротомии приходится не только повысить дозировку и объем
вводимого раствора, доводя его до 75, даже 100 см3 0,5% раствора или
60—80 см3 1% новокаина-адреналина; нужно еще во время самой инъекции
и некоторое время после нее продержать больную с приподнятым тазом и
значительно — на 30—45° — опущенным головным .концом.
Самую инъекцию не следует делать за один раз, а по 20 см3, делая пере-
рывы на х/2—1 минуту и наблюдая в течение этого времени за пульсом и
дыханием; делается это из предосторожности на случай попадания раствора
в вену или внутрь мозговых оболочек. С той же целью, надев шприц и влив
первые 1—2 см3, каждый раз нужно пробовать обратным движением поршня,
не поступит ли в шприц кровь или спинальная жидкость.
Возвращаясь к дозировкам при чревосечениях, необходимо указать, что
индивидуализация при этом методе обезболивания, как и при всех других
способах анестезии, составляет важнейшую сторону всего дела.
В общем можно принять, что для больших чревосечений у нормально
сложенных женщин доза в 0,7, чистого новокаина достаточна; у слабых боль-
ных, старух старше 60 лет и женщин, весящих меньше 50 кг, лучше ограни-
читься дозой 0,6; эта доза должна быть избрана и для малых вмешательств
внутри живота, как-то: вентрофиксаций, стерилизации путем перевязки
труб, операции Александра-Адамса и т. п. Только практический навык по-
зволит каждому наилучшим образом выбирать дозы для каждого случая;
это обеспечит наиболее полное развитие и достаточную продолжительность
сакральных анестезий.
Обращаясь к оценке- эпидуральной анестезии, приходится сказать, что
в общем ее нельзя считать вполне легким делом, ибо и самую пункцию нередко
бывает сделать трудно, особенно у жирных женщин; во всяком случае тех-
нически прокол этот гораздо труднее, чем люмбальные пункции; к тому
же при последних, в случае неудачи на одном промежутке, мы можем без
особого ущерба для дела попытаться повторить пункцию на один сегмент
выше или ниже; при сакральной анестезии пункт для прокола один, и про-
странство. здесь весьма ограниченное.
Но и при удавшейся пункции, даже если ни со стороны вен, ни, тем
более, мозговых оболочек не встретилось никаких неприятностей и инъек-
ция сделана как следует, многие авторы отмечают частые неудачи и большой
процент плохих анестезий.
ПАРАСАКРАЛЬНАЯ И ТРАНССАКРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИИ
Оба эти метода обезболивания достигают блокады сакральных нервов
не внутри крестцового канала, а у самого выхода их сквозь крестцовые отвер-
стия. Первый из этих способов предложен Braun и осуществляет поставлен-
ную цель путем двух уколов со стороны промежности. Второй описан Davis
еще в 1913 г., но детально разработан и широко испытан на материале клиник
Mayo, Meeker и Frazier к 1922 г. Техника обоих методов совершенно различна
и подлежит рассмотрению каждая отдельно.
Для парасакральной анестезии больная с опорожненной прямой
кишкой укладывается на спину с приподнятым тазовым концом, как для
промежностных операций. Хирург работает сидя и прежде всего ощупав
пальцем кончик копчика, внимательным осмотром положения таза больной
хорошенько ориентируется относительно стояния обеих поверхностей крестца.
После этого на 2 см латерально от конца копчика вкалывается игла длиной
12 см. Если крестец лежит правильно, то иглу надо продвигать в сагитталь-
ном направлении, горизонтально, идя все время параллельно крестцу, но
у самой его передней поверхности. Если иногда конец иглы будет цепляться
23
353
за поверхность кости, то самым ничтожным выравниванием иглы ее удается
освобождать и продвигать глубже, пока наконец на глубине 6—7 см она не
упрется в непреодолимое костное препятствие. Это район второго foraminis
sacralis anterioris.
Тогда на иглу надевается 10—20-граммовый шприц и сюда инъецируется
20—30 см3 0,5% раствора новокаина с адреналином; после этого игла медленно
извлекается обратно и по пути непрерывно впрыскивается еще 20—30 см3
Рис. 25. Парасакральная анестезия.Схема продвиже-
ния иглы по пути от пятого к первому сакральному
корешку.
того же раствора. Таким
образом, окажутся блокиро-
ванными нервы со II по V.
Дойдя до последнего, не
извлекая иглы совсем на-
ружу, следует изменить ее
. направление, подняв конец
ее больше кпереди и кверху
в направлении уровня lineae
innominatae.
Если теперь иглу прод-
вигать в таком направлении
в глубину, то она может
погрузиться на 10—12 см,
пока конец упрется в кость
в районе первого переднего
крестцового отверстия; здесь
надлежит впрыснуть еще
20—30 см3 раствора. Совер-
шенно то же самое необхо-
димо проделать и на дру-
гой стороне. Если ампула
прямой кишки была очи-
щена надлежащим образом,
то при сколько-нибудь вни-
мательной работе риск
поколоть ее иглой невелик
и к тому же, как утверждают
Braun и многие другие, это
не влечет за собой дурных
последствий (рис. 25). Начинающим по рекомендации Pauchet можно
посоветовать на первых порах контролировать ход иглы указательным паль-
цем левой руки, введенным в кишку per anum, разумеется, надев резиновую
перчатку.
На этом заканчивается все же самое главное и в громадном большинстве
случаев после этого, выждав обычные 10—15 минут, пока впрыснутый пери-
неврально раствор успеет оказать свое действие на толстые нервные стволы,
можно приступать к операции. Но еще лучше сделать так, что той же иглой,
из тех же вколов произвести еще две инъекции новокаина. Одна из них
должна блокировать ветки копчикового сплетения, иннервирующего anus и
промежность, для чего 5—10 см3 впрыскиваются между копчиком и прямой
кишкой, а также на заднюю поверхность копчика. Другая инъекция,
желательно подкожная, вдоль обеих больших губ вверх до самого mens;
этим должны прерваться болевые ощущения по заходящим сюда веткам
n. cutaneus femoris posterior и n. spermaticus externus.
Район анестезии при этом способе распространится на следующие части
и органы: промежность и задний проход, прямую кишку вверх до sigma
Romanum, мочевой пузырь и уретру, влагалище и вход в него, матку,
354
Рис. 26. Транссакральная анестезия.
Нахождение пунктов для вкола игл
по расположению выступа и рожков
крестца.
параметрий и соответствующие им части брюшины. К сожалению, придатки
матки с нервными стволами, связанными с гораздо более высокими,
неанестезированными корешками (plexus hypogastricus) и симпатическое
сплетение вдоль arteria infundibulopelvica остаются чувствительными.
На всех вышеназванных органах анестезия наступает полная и держится
1 — Р/г часа, в зависимости от дозы потраченного новокаина. Вместе
с этим происходит полное расслабление мускулатуры тазового дна,
чрезвычайно удобное для пластических
мышечных операций на промежности.
Транссакральная блокада
крестцовых нервов производится сзади
отдельными инъекциями в задние крест-
цовые отверстия с расчетом на то,
что если конец иглы попадает точно
внутрь названных отверстий, то впрыс-
нутый раствор может свободно рас-
пространиться и на передние корешки,
направляющиеся к передним крест-
цовым отверстиям.
Больная укладывается на живот
и под таз ей подкладывают подушку.
Ощупывают cristam ilii и по ней паль-
цами продвигаются до spina posterior
superior. Хорошенько установив наи-
более выступающий пункт последней,
делают внутрикожную инъекцию тон-
кой иглой, на 1,5—2 см книзу и ме-
диально от этого места; оно соответ-
ствует расположению второго заднего
сакрального отверстия. После того,
спустившись вдоль крестца, отыски-
вают всегда хорошо выступающие под
кожей cornua sacralia и делают кож-
ные желваки инъекциями новокаина тотчас ниже и латеральнее от послед-
них; это локализует места пятых крестцовых отверстий. Линию, мысленно
соединяющую эти отмеченные пункты, т. е. второе и пятое отверстие, делят
на три совершенно равные части, чем локализуются третье и четвертое отвер-
стие; их тоже отмечают кожными желваками.
Расстояния от уровня кожи до входа в сакральные отверстия не одина-
ковы, а потому ввиду разной глубины, на которую придется колоть, необ-
ходимо брать иглы различной длины: для трех нижних пар отверстий доста-
точны иглы 5 см длины, для второго необходимы иглы 8 см, тогда как для
пункции первых сакральных отверстий нужны иглы до 10 см длины. Место-
положение каждого из первых крестцовых отверстий отыскивается на линии,
соединяющей нижние четыре отверстия, на 2—2,5 см выше расположения
желвака, сделанного над вторым крестцовым отверстием. Иглы вкалываются
сквозь желваки перпендикулярно длине оси туловища, но с очень небольшим
наклоном павильонов кнаружи. В зависимости от толщины мягких частей
глубина расположения отверстий бывает индивидуально различна. Иглы
приходится вести до соприкосновения с костью (рис. 26).
Лишь очень редко конец иглы сразу попадает внутрь крестцового отвер-
стия, давая ощущение прокалывания мембраны. Тогда следует иглу слегка
вытянуть обратно и, отклонив ее немного в сторону, вторичным продвиже-
нием вглубь убедиться, что края отверстия находятся ближе первоначального
местоположения конца иглы. После эту иглу ставят обратно, на прежнее
23*
355
место, т. е. внутрь крестцового отверстия. Чаще же всего, упершись
в кость где-нибудь возле отверстия, последнее приходится отыскивать
концом иглы, перемещая его в стороны и двигая иглой вглубь и обратно.
При этом не следует надавливать концом иглы в кость, ибо тогда за-
остренный кончик согнется крючком и будет вызывать боли, царапая
надкостницу.
Когда все десять игл воткнуты как следует в отверстия, туда впрыски-
вают 0,5% раствор новокаина-адреналина так, чтобы в первые сакральные
отверстия попало больше всего, а чем ниже, тем все меньше и меньше,
например: 10, 7, 6, 5 и 3 см3 в каждый, всего — от 75 до 140 см3. Для завер-
шения всего необходимо еще сделать эпидуральную инъекцию новокаина
сквозь нижнее сакральное отверстие, так, как это было описано выше, при
изложении сакральной эпидуральной анестезии. Сюда инъецируют 20—30 см3
0,5% новокаинового раствора.
В клиниках Мэйо, где Meeker разработал изложенную технику, транс-
сакральная анестезия применяется довольно широко. В 1922 г. опубликовано
225 случаев этой анестезии в чистом виде, т. е. таких, когда кроме нее, не
производилось никаких дополнительных анестезий. В это число не вошли
многочисленные случаи транссакральной анестезии, когда она комбиниро-
валась с анестезией брюшной, например для операции на мочевом пузыре
и простате, а также случаи ее применения при операции рака прямой
кишки.
На эти 225 анестезий обезболивание было полным 222 раза и в 3 — неболь-
шая чувствительность сохранилась, но все же оказалось возможным обой-
тись без наркоза.
Осложнений сколько-нибудь серьезных не было ни во время, ни после
самой анестезии. Кроме единичных случаев бледности (адреналин), рвоты и
тошноты у 24 больных (8%) отмечена необходимость послеоперационных
катетеризаций. У 15% больных в течение первых 2—4 дней были жалобы
на боли в местах уколов, так что их приходилось или класть на бок, или
подкладывать воздушные подушки.
Мне много раз довелось видеть производство этих анестезий в клиниках
Мэйо, особенно при раке прямой кишки. Обезболивание каждый раз насту-
пало очень хорошее, и больные не жаловались.
Район обезболивания тот же, что и при парасакральной анестезии, ибо
воздействие наше направлено на те же самые корешки. Таким образом ане-
стезируется все то, что находится ниже тазовой брюшины.
Из числа показаний к этой анестезии нам хотелось бы отметить опера-
ции при обширных пузырно-влагалищных свищах, когда есть основание
ожидать, что тазовая клетчатка по обе стороны влагалища вовлечена в
воспалительный процесс; это противопоказует передний, парасакральный
доступ к корешкам и, наоборот, совершенно не препятствует обезболи-
ванию их сзади.
Технически транссакральная анестезия не может считаться делом вполне
легким, а по числу уколов (11) требует предварительной более или менее
основательной морфинизации; у нервных пациенток лучше даже морфин
сочетать с инъекциями скополамина.
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Основания этого метода следующие: межреберные нервы, несущие чув-
ствительные волокна ко всем элементам грудной и брюшной стенки, а также
являющиеся главным.! проводами чувствительности пристеночной плевры
и париетальной брюшины, тотчас по выходе своем из межпозвоночных отвер-
556
стий дают соединительные ветки к пограничному стволу и ганглиям симпа-
тического нерва (рис. 27). Последний же в свою очередь сосредоточивает
в себе главные пути, проводящие болевую чувствительность от грудных и
брюшных внутренностей. Далее, так как в распределении своем сеть симпа-
тических нервов в значительной мере повторяет сегментарный тип строения,
свойственный спинномозговым нервам, а также благодаря тому, что терри-
ториально ветви обеих систем совпадают в смысле уровня, то этим откры-
вается возможность блокировать и те, и другие, если только инъекция анесте-
зирующего раствора будет сделана в районе слияния их, т. е. достаточно
близко к межпозвоночным отверстиям. Это и осуществил Sellheim в 1905 г.,
а затем широко развил и разработал технику Lawen в 1911 г.
Рис. 27. Транссакральная анестезия.
Поперечный распил на уровне первых сакральных отверстий. Видно
слабое отклонение вколотых игл кнаружи; концы их достигли отвер-
стий сквозь толстый слой ягодичных мышц.
Для практического осуществления поставленной задачи требуется бло-
када каждого межреберного нерва у выхода его из позвоночника на обеих
сторонах и притом в связи с тем, что, распределяясь в брюшной стенке,
нервы эти заходят выше и ниже в районы, снабжаемые смежными нервами,
приходится для полноты обезболивания блокировать и эти соседние нервы.
В результате для больших гинекологических чревосечений является необхо-
димость прервать проводимость грудных нервов от VII по XII далее I—IV
поясничные и наконец I—V крестцовые, что составляет по 12 отдельных
инъекций на каждой Стороне. Инъекции в сакральные нервы были описаны
выше, для производства же паравертебральных впрыскиваний нужно посту-
пать следующим образом (рис. 28).
Больная или укладывается в лежачем на животе положении, или же
усаживается на табурет, опершись руками и грудью на стол. Длинной тонкой
иглой делается подкожная инъекция новокаина вдоль линии предстоящих
глубоких уколов, т. е. параллельно остистым отросткам, отступая на 5 см от
средней линии. Так как для гинекологических чревосечений приходится
блокировать все нервы, идя снизу до VII грудного, то вышеназванные
357
подкожные инъекции нужно осуществить от cristae ilii вверх до линии
углов лопаток.
После этого берут иглу длиной в 7—8 см и, вколов ее в анестези-
рованной зоне, т.е. на 5 см в сторону от линии остистых отростков, со-
ответственно нижнему краю головки VII грудного остистого отростка,
направляют иглу вглубь и медиально, т. е. под углом, открытым внутрь.
Конец иглы должен отыскать нижний край ребра и затем то погружая, то
извлекая иглу, стараются
Рис. 28. Паравертебральная анестезия.
концом ее продвинуться как
можно ближе к позвоноч-
нику, но не теряя упомяну-
того края ребра. Вслед за
тем конец иглы сдвигают
р нижележащий межребер-
ный промежуток и, осторож-
но продвинув в нем иглу
вглубь на 1—2 мм, надевают
шприц с раствором (0,5%)
новокаина-адреналина.
Прежде чем впрыски-
вать раствор, необходимо
каждый раз проверить аспи-
рацией, не попал ли конец
иглы в какую-нибудь вену.
После того, медленно выд-
вигая иглу и осторожно
перемещая конец ее в раз-
ные стороны, впрыскивают
15—20 см3 раствора.
Иглу оставляют на
месте, а ниже, соответст-
венно VIII ребру, вкалы-
вают вторую иглу и с ней
повторяют предыдущие ма-
нипуляции с последующей
инъекцией новокаина.
вую иглу и делают
инъекцию у IX
Затем извлекают пер-
ребра и т. д.
В поясничном отделе, где нет ребер, концом иглы приходится отыскивать
поперечные отростки позвонков и инъекции делать возле них. Соответственно
более толстому слою мышц и более глубокому положению поперечных отростков
для инъекции в поясничном отделе приходится брать иглы длиной 10—12 см.
Повторяя всю процедуру на обеих сторонах, приходится затратить
весьма много раствора новокаина. Siegel, обладавший в 1917 г. наибольшим
опытом паравертебральной анестезии при гинекологических операциях
(свыше 1000 случаев), указывает следующий расход:
справа и слева \ II—XII грудные (
I—IV поясничные I
по 15 см3 раствора — 270 см 3
I—-V крестцовые по 65 см3 на каждой стороне:
всей 400 см3 0,5% новокаина — 2 г Novocaini puri.
Позднее Siegel еще увеличил дозировку, доведя ее до 600 см3, т. е.
3,0 новокаина.
Все вышеизложенное довольно красноречиво говорит, что в общем
метод паравертебральной анестезии нельзя считать делом легким как для
хирурга, который ее производит, так и для больной, Несмотря на то, что,
358
разумеется, последняя, как правило, получает предварительные инъекции
морфина и даже скополамина, дабы по возможности облегчить ей предстоя-
щие 24 сложные инъекции вблизи позвоночника.
Конечно, выучиться можно чему угодно; и если в этом часто упраж-
няться, то навык приобретается довольно скоро. Однако даже в руках самого
Siegel для полного окончания всех инъекций требуется не менее 20 минут
времени.
Точно так же не в пользу метода говорит столь высокая доза, как 2—3 г
новокаина. Мы при своих операциях никогда не превышали дозы 400 см3
0,5% новокаина, и анестезии получали полные. Тем не менее трудно сомне-
ваться, что после столь большого опыта Siegel без особой надобности увели-
чил бы на 50% свою и без того щедрую дозировку; очевидно, что при широ-
ком применении часто попадаются случаи, требующие усиленного расхода
раствора для получения вполне безупречного обезболивания.
Продолжительность анестезии значительно больше часа; обычно и по
истечении 2 часов обезболивание остается хорошее.
Нам кажется, что при своей громоздкости и довольно трудной технике
паравертебральная анестезия, как и все другие, сложные по технике методы
обезболивания, вряд ли сумеет войти в повседневный обиход больничных
хирургических и гинекологических отделений. Но довольно значительный
срок ее испытания в крупных зарубежных университетских клиниках
показал, что в надлежащей обстановке, при умелых руках, паравертебраль-
ная анестезия может давать отличные результаты: полные продолжительные
обезболивания при отсутствии неудач и каких-либо вредных сопутствующих
или последующих явлений.
Таковы, например, женские университетские клиники во Фрейбурге
и Лейпциге, где на сотнях случаев паравертебральная анестезия показала
себя весьма выгодно. Там же в Лейпциге Jurasz в хирургической универ-
ситетской клинике широко пользовался паравертебральной анестезией при
операциях на почках и желчных путях. Тут она теряет значительную часть
своих дефектов, ибо анестезии требуются или односторонние, или во всяком
случае в гораздо более узкой зоне.
ТКАНЕВАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Изучая способы обезболивания, действующие путем прерывания нерв-
ной проводимости в отдалении от поля операции, мы видели, что в тех слу-
чаях, когда по характеру оперативного вмешательства заинтересованы были
все части женского полового аппарата, требуется блокада весьма многих спин-
номозговых сегментов, так что для работы на придатках матки сакральные
способы обезболивания оказывались недостаточными. Вызывается это тем,
что нервные волокна симпатической системы, ведающие чувствительностью
придатков, исходят из целого ряда сплетений, идущих вдоль кровеносных
сосудов высоко кверху, центрипетально, а эти сплетения и включенные
в них. ганглии с помощью соединительных веток сообщаются со всеми пояс-
ничными корешками спинномозговых нервов. Таким образом, если вызывать
болевые раздражения, оперируя на придатках матки, то они неизбежно
передадутся в верхние поясничные корешки вдоль по. обеим plexi hypogas-
trici и plexus aorticus — с одной стороны и plexus spermaticus и даже
renalis — с другой.
Остается либо анестезировать вместе с крестцовыми также и все пояс-
ничные и даже нижние грудные корешки, как то мы делаем при спинно-
мозговой анестезии, паравертебральной и высокой сакральной, или же необ-
ходимо прервать болевую проводимость к высоким сегментам на пути к ним.
359
Ясное дело, что блокировать все эти нервные сплетения, идущие прямо
по ходу крупных сосудов, оплетая последние со всех сторон, можно только
при раскрытом животе, действуя ad oculos со всеми необходимыми предо-
сторожностями .
Мы подойдем, таким образом, к проблеме обезболивания женских поло-
вых органов изнутри, путем лапаротомии, ставя себе задачей воздействовать
обезболивающим раствором на .нервные элементы или в самих заинтересо-
ванных органах, или же прерывая нервную проводимость в ближайшей к
ним окружности. Этим путем мы можем обойтись без обезболивания тех
высоких спинномозговых корешков, которые при этом уже не получат
болевых раздражений, прерванных по пути к ним.
Как то видно будет при изложении техники местного обезболивания
внутренних половых органов женщины, приемы эти теснейшим образом
переплетаются с отдельными этапами самих операций; они не могут быть
выполнены другим лицом, как это имеет место при всех изложенных до
сих пор способах обезболивания. Необходимо вкратце остановиться на ин-
струментах и растворах, применяющихся для этого дела.
При отсутствии хороших специальных инструментов все этапы местного
обезболивания для больших гинекологических лапаротомий можно с полным
успехом выполнить обычными шприцами Рекорда или -Люэра. Нужно только,
чтобы они были подходящих размеров, дабы, во-первых, не сместить правиль-
но установленной куда нужно иглы при слишком частых надеваниях шприца,
если последний мал по объему; во-вторых, если, наоборот, шприц слишком
объемист, т. е. поршень его очень толстый, то инъекцию делать трудно:
для этого необходимо затрачивать много силы, руки устают, не говоря уже
про то, что труднее следить за расходом раствора, а перенапряженные пальцы
хирурга легко могут сместить конец иглы.
При работе иглами средней толщины наиболее удобны размеры шпри-
цев 5 и 10 см3; при пользовании тонкими иглами не следует брать сразу
больше 5 см3, особенно работая шприцами со стеклянными поршнями, кои
скользят хуже металлических. Об иглах можно сказать следующее. Самые
тонкие, короткие иглы, которые очень уместны для производства интра-
кутанных желваков, подготовляющих места для вколов более толстых игл
при проводниковой анестезии, здесь при лапаротомиях могут понадобиться
только в тех случаях, когда само обезболивание брюшной стенки достига-
ется блокадой интеркостальных нервов на протяжении. Если делать
инъекции у женщин, находящихся в более или менее значительном
морфинном или скополаминовом оглушении, то эти предварительные внутри-
кожные желваки могут оказаться, пожалуй, излишними, зато при работе
без подготовки морфином не следует отказываться от этих гуманных,
простых мероприятий.
Как внутри брюшной полости, так и для тканевой анестезии брюшной
стенки нужны достаточно длинные иглы, позволяющие из отдельных вколов
произвести инъекцию на значительном протяжении. Это тем более важно,
если больная жирная и приходится продвигать иглу внутри толстых слоев
брюшной стенки. В то же время иглы должны быть не слишком толсты,
достаточно гибки, но главное совершенно гладки по своей поверхности и
возможно остры. Только тогда, когда во время самой работы в случае поломки
старой иглы берешь новую, можно в полной мере оценить все удобства
действовать хорошей новой иглой по сравнению с уже затупившейся
и потерявшей наружную полировку. Нужно иметь всегда несколько игл
наготове и притом разной длины 4,5, 5,5 и 6,5 см, выбирая для каждого
места наиболее подходящую.
Для работы внутри брюшной полости эти иглы тоже будут хороши,
но. иногда, в глубине малого таза, когда при незаконченной еще анестезии
360
не получилось достаточного опорожнения таза от кишечных петель и нет
еще возможности отгородить поле операции большими полотенцами и сал-
фетками, является полная необходимость иметь длинные иглы 10, 12 и даже
15 см. Не смещая внутренностей, такую иглу удается деликатно провести
туда, куда нужно, и надеть шприц вне брюшной полости, не загораживая
им и руками самому себе поле зрения.
Из недостатков шприцев Рекорда и Люэра можно указать два: у них
нет приспособлений, позволяющих укрепить иглу так, чтобы она не могла
соскочить во время инъекции; и, во-вторых, работая с ними, нельзя одной
рукой произвести аспирацию, а нужно обязательно одной рукой держать
шприц, а другой выдвигать обратно поршень.
Оба эти недостатка устранены в инструментах, которые ныне всюду
широко распространены в Англии и Америке; в Соединенном королевстве
Рис. 29. Хороший шприц, усовершенствованный.
их описал Hillman Stanley из Лондона, а в Соединенных штатах они введены
Meeker и Lundy из Рочестера (Миннесота).
Как то видно на рис. 29, возле канюли шприца, на головном конце его
укреплена Г-образная стойка, под поперечный конец которой может быть
продвинут край муфты иглы. Для этого край этот устраивается так, что
с одной сторны он тоньше, а к другому боку он делается все толще и толще.
При поворачивании надетой иглы край этот, упираясь в нависающий над
ним вышеупомянутый упор, будет все крепче и крепче надвигать иглу на
канюлю. Ясное дело, что соскочить со шприца такая игла не сможет ни при
каких усиленных давлениях поршня внутри шприца. Для возможности
надеть иглу один край ее муфты спилен совсем, а для облегчения повора-
чивания надетой иглы по бокам к муфте припаяны овальные крылышки,
так что ее удобно держать пальцами, и она в них не вертится.
На другом конце шприца приделаны два кольца, позволяющие просу-
нуть в них II и средний пальцы руки, в то время как большой палец поме-
щается в таком же третьем кольце, укрепленном на рукоятке поршня. Все
это позволяет прочно упираться пальцами при форсированных инъекциях
и в то же время обеспечивает полную возможность одной рукой производить
и аспирацию, выдвигая обратно поршень движением большого пальца,
упирающегося при этом ногтем в кольцо (рис. 29).
При работе в районах, содержащих много венозных стволов, например,
при инъекциях в основании широких связок и вдоль infundibulopelvicum,
всегда имеется риск попасть концом иглы в вену и влить раствор в сосу-
дистое русло. Так как это сопряжено с опасностями острого отравления,
то необходимо прежде чем впрыскивать раствор обязательно проверить
361
обратной аспирацией нахождение конца иглы вне вены. Описанные кольца
на шприце и рукоятке поршня позволяют такие аспирации делать с полным
удобством одной рукой. Можно отметить и еще одну особенность этих шпри-
цев, а именно, укрепление канюли шприца не в центре его головки, а с краю.
Это представляет несомненное удобство, позволяя нацеливаться иглой куда
нужно по аналогии с дулом пистолета, где, как известно, ствол тоже всегда
приделан не в центре, а в конце рукоятки.
Из более сложных инструментов для производства местной анестезии
можно указать на так называемый автоматический инжектор конструкции
Robert Farr из Minneapolis Minn. Он представляет собой удобную рукоятку,
Рис. 30. Рукоятка автоматического инжектора.
А —ручка; В —гайка шаровидного шарнира; С-—канюля для иглы с закрепляющим крючком;
£>— втулка; Е — специальная игла с углообразным прорезом для закрепления; F — простая игла.
к которой игла присоединяется с помощью шаровидного шарнира, допус-
кающего в любой момент изменить направление иглы по отношению к
ручке; для пуска и остановки струи раствора устроен клапан, открываю-
щийся надавливанием специальной маленькой ручки большим пальцем
руки. Самый раствор в рукоятку проводится по гибкому металлическому
рукаву, идущему от высокого градуированного U- образного резервуара
(рис. 30).
Давление внутри этого сосуда достигается соединением одного конца
его с бомбой, наполненной каким-нибудь безвредным газом: кислородом,
углекислотой или просто сжатым воздухом. Бомба и резервуар с раствором
укреплены на металлической стойке с массивной, тяжелой станиной, пере-
двигающейся на роликах.
Обращаясь теперь к вопросу о растворах, применяющихся для
обезболивания, мож; сказать, что в новокаине (Н 6 с h s t) мы имеем
превосходное средство, годное для любых надобностей подобного рода.
362
Он вполне отвечает следующим основным требованиям для анесте-
зирующих средств: 1) малой ядовитости, 2) возможности подвергаться
стерилизации высокой температурой, 3) достаточно интенсивному обезбо-
ливающему действию даже в слабом разведении, наконец, 4) очень важно,
что его можно сочетать в одном растворе с адреналином.
О стерилизации новокаина можно сказать немногое: кипячение и даже
стерилизацию в автоклаве растворы новокаина выдерживают, хотя лучше
не особенно усердствовать в этом направлении, а стерилизовать самым надеж-
ным образом воду (повторное кипячение или обеспложивание в автоклаве),
а всыпав в кипящую воду сухой заграничный новокаин, не кипятить его
больше полуминуты.
Адреналин добавляется ex tempore перед самым производством инъек-
ции из расчета 10 капель раствора 1: 1000 на каждые 100 см3 раствора. Пре-
парат этот крайне нестойкий, а потому лучше брать сухие таблетки хороших
фирм. При разложении адреналин окрашивает раствор в розоватый цвет,
который затем переходит в бурый; растворы эти уже не дадут того эффекта,
которого от них ждут, хотя обезболивающее действие новокаина не пропа-
дает. Поэтому в тех случаях, когда в одно утро предполагается несколько
операций, требующих большого количества новокаинового раствора, послед-
ний надо разлить в стерильные колбы по 250—300 см3, а таблетки адреналина
бросать в них перед самым употреблением, иначе к началу последних опе-
раций .растворы станут заметно розовыми. Анемизирующее действие они
тогда теряют, интенсивности обезболивания не повышают, а зато приобре-
тают раздражающее свойство, что легко можно проверить, сделавши себе
в кожу предплечий пробные инъекции; в этих местах после окончания
анестезии останется краснота и болезненность, что не бывает со свежими
растворами.
Зато, будучи добавлен вовремя, в неизмененном виде, адреналин весьма
уместен при тканевой анестезии; он заметно усиливает обезболивающее дей-
ствие новокаина, удлиняет срок анестезии и уменьшает капиллярное крово-
течение, чем весьма облегчает условия осмотра и работы.
Для того чтобы по возможности не повредить ткани, в кои произво-
дится инъекция, желательно, чтобы растворы были изотоничны крови, а
так как этим свойствам отвечают новокаиновые растворы концентрации
5,48%, т.е. совершенно недопустимые для тканевых инъекций, то обыч-
ные 0,5% растворы новокаина лучше готовить не на воде, а на 0,7—0,9%
растворе поваренной соли. Еще лучше, если вместо хлористого натрия брать
по совету Kochmann и Hoffmann Kalium sulfuricum 0,4%; это заметно
усиливает действие новокаина, а обезболивание наступает скорее и держится
дольше.
Польза добавления сернокислого калия к растворам новокаина была
проверена многими компетентными хирургами (Braun, Hartel) и может ныне
считаться вполне установленной. Однако это не должно служить основанием,
чтобы по указаниям Kochmann и Hoffmann уменьшить в 5 раз концентрацию
новокаина (0,1% вместо 0,5%) и лучше пользоваться все-таки 0,5% раство-
рами, но готовить их на воде, в которой предварительно растворено 7 г NaCl
и 4 г KSO4 на 1 л.
В заключение следует упомянуть о недавно появившемся в продаже новом
обезболивающем средстве Tutocain, выпущенном фирмой Bayer. Он пред-
ставляет собой а-у-аминоалкоголь, обладающий всеми преимуществами
новокаина, но к тому же еще менее ядовит и значительно сильнее в смысле
обезболивающего действия. Он также хорошо стерилизуется и сочетается
без вреда с адреналином. Для тканевой анестезии вполне достаточны 0,25% и
даже 0,5% растворы тутокаина, для проводниковой анестезии 0,3—0,5%
срок его испытаний еще не особенно продолжителен, но результаты его
363
применения в широком масштабе в руках Braun и Finsterer и многих других
оказались весьма благоприятными.
Наконец, в 1926 г. G. de Takats из Чикаго опубликовал свои чрезвычайно
интересные опыты над продлением сроков обезболивания при добавлении
к 0,2—0,5% раствора тутокаин-адреналина еще 0,1% эукупина, являюще-
гося дериватом хинина и обладающего довольно выраженным антисепти-
ческим действием. De Takats показал, что в этой комбинации тутокаин дает
анестезии во много раз более длительные, нем просто тутокаин-адреналин.
В смеси с эукупином он получил анестезии, продолжавшиеся более 24 часов,
что не трудно было хорошо проверить при операциях двусторонних паховых
грыж, из коих одна оперировалась на растворах без эукупина, а другая с ним.
Опыты представляются весьма убедительными и заслуживают дальнейшей
проверки. Особенно ценным представляется значение этих длительных ане-
стезий для обезболивания разрезов брюшной стенки, ибо это избавляет от
необходимости впрыскивать морфин и не мешает больным глубоко дышать
ввиду отсутствия боли. Какое это имеет значение для избежания застойных
явлений в легких, не требует особого пояснения.
Изложенным до сих пор еще не вполне исчерпываются все приготов-
ления для производства анестезии больных. Дабы самую процедуру инъекции
сделать по возможности малоболезненной, в громадном большинстве случа-
ев следует подготовить пациенток предварительными инъекциями морфина,
пантопона, скополамина или тому подобных наркотических средств. Выбор
их в значительной мере зависит от привычки и вкусов хирурга, а дозировка
требует, разумеется, внимательной индивидуализации.
Большинство больных среднего возраста, находящихся в удовлетвори-
тельном общем состоянии, получивши 1 г веронала с вечера накануне опера-
ции, могут без вреда перенести две инъекции 1% морфина, одну за Р/ачаса
и одну за 20 минут до начала анестезии. Очень желательно хотя бы вторую
инъекцию сочетать со введением под кожу 1 см3 0,1% атропина, который
является надежным противоядием морфина.
Пугаться усиленной морфинизации больных нет, по-видимому, оснований,
и опыт Московской гинекологической клиники в течение многих лет пока-
зывал лучшие результаты при двукратных инъекциях, несмотря на то, что,
как правило, растворы приготовлялись 1,5%.
Морфин с успехом может быть заменен пантопоном, а у слабых пациенток
последний даже предпочтителен; дозировка тоже должна быть меньше.
У особо нервных и истерических особ можно прибегнуть к сочетанию морфина
со скополамином (0,003—5). У них полезно бывает заткнуть уши ватными там-
понами, смоченными каким-нибудь жидким маслом; это мешает им слышать
разговоры и стук инструментов, оберегая их психику от ненужных травм.
Для этой же цели предлагали завязывать глаза больных повязкой, но иногда
это само по себе пугает нервных пациенток.
Основное требование для возможности произвести гинекологическую
лапаротомию под местной анестезией — это полная анестезия брющной стенки
и достаточное расслабление напряжения брюшной мускулатуры; оба эти тре-
бования неразрывно связаны одно с другим. Достигнуть хорошей анестезии
брюшной стенки можно двумя способами: 1) проводниковой анестезией
по аксиллярным линиям, 2) послойной анестезией линии разреза с последу-
ющей инфильтрацией прилегающих мышечных слоев новокаиновым раст-
вором. Оба способа одинаково хороши, но первый дает более широкое поле
блокады, позволяя пользоваться самыми сильными крючками и экартерами
для раздвигания брюшной раны, тогда как второй требует плавных движений
и эластической тяги за края, ибо если только давление передается в необез-
боленные районы, больные начинают тужиться, и кишки ползут наружу,
мешая работать. Точно так же и в смысле асептического заживления нетро-
364
нутые раствором ткани разреза при проводниковой анестезии должны, иметь
преимущество перед размоченными, инфильтрированными новокаиновым
раствором тканями, анестезированными послойно.
Для блокады проводимости по аксиллярной линии инъекции начинают
у конца XII ребра; нащупав кончик последнего, иглу'вкалывают до кости и
затем, слегка выдвигая иглу и передвигая ее конец в ближайшей окружности,
делают инъекцию 10—15 см3 0,5% новокаин-адреналина или другого из опи-
санных выше растворов. Далее, на той же линии вторая инъекция делается
возле ossis ilii anterior superior, где, вколов иглу и продвигая ее в глубину,
проходят все слои брюшной стенки до предбрюшинной клетчатки; обычно
прохождение конца иглы сквозь апоневрозы отчетливо ощущается рукой.
Здесь тоже инъецируются 10—15 см3 раствора, который должен блокировать
проходящие здесь n. ilio-inguinalis et n. ilio-hypogastricus. В пространстве,
соединяющем оба названных пункта из одного или двух добавочных вколов,
имбибируют слои брюшной стенки, затратив еще 20—30 см3 раствора. Для
обезболивания брюшной стенки вверх до пупка и даже несколько выше
необходимо еще блокировать межреберные нервы от X до VIII включи-
тельно; это можно сделать или вколами к нижним краям соответствующих
ребер по аксиллярной линии, или же, прервав их проводимость, вдоль края
реберной дуги спереди. В последнем случае нервы анестезируются на уровне
спигелиевой линии, причем конец иглы прокалывает оба апоневроза, идущие
на соединение к наружному краю m. recti. В обоих этих случаях инъецируется
еще 20—30 см3 раствора.
На другой стороне вся процедура повторяется в точности и остается только
выждать 10—15 минут, которые необходимы для наступления полной анесте-
зии. Это выжидание совершенно обязательно при пользовании 0,5% раство-
рами, а прибегать к более крепким не следует ввиду и без того обильного
расходования новокаина. Никоим образом не следует торопиться с началом
операции, ибо раньше указанных сроков обезболивание еще не вполне разви-
лось, а парез мускулатуры еще недостаточно полон. Поспешными, торопли-
выми действиями можно испортить все дело; причинивши напрасную боль
пациентке, ее иногда уже не удается успокоить и прйдется прибегнуть к
зфирному оглушению. Правда, что к тому времени, как успеет подействовать
эфир, обычно наступает и новокаиновая анестезия, так что маску можно
почти тотчас же снять и не прибегать к ней больше вовсе, но еще лучше, если
весь этот эпизод не случится совсем, а для этого нужно только спокойно выж-
дать положенное время.
Техника послойной анестезии крайне проста. Инъекции делают
длинной иглой, продвигая конец последней по подкожной клетчатке, и инъе-
цируют раствор так, чтобы получался высокий приподнятый валик. Вслед за
тем можно, не разрезая кожи, произвести инъекции в глубжележащие слои
или же анестезировать каждый из последующих слоев, разрезав предыдущий.
Значительная часть раствора при этом вытечет обратно и будет унесена марлей
при протирании кровоточащих точек.
Для достижения пареза прямых мышц иглы вкалываются изнутри раз-
реза или даже со стороны брюшной полости сквозь брюшину; инъекции надо
делать вдоль наружных краев названных мышц, продвигая иглы сквозь
всю их толщу. Для достаточного расслабления на каждую мышцу надо потра-
тить по 30—40 см3 0,5% новокаинового раствора, полагая длину разреза от
лона до пупка. При этом способе анестезии торопиться тоже не следует, а
нужно выждать, пока мышцы вполне парализуются и позволят растягивать
рану и в стороны, и кпереди.
Если все изложенное было выполнено как следует, то при переводе боль-
ной в крутой тренделенбурговский уклон все кишки, если они не приращены
к органам таза, отвалятся к диафрагме, открывая полный доступ к половым
365
органам. Чем полнее анестезия брюшной стенки, тем лучше отойдут кишки
и тем удобнее будет работать.
Тогда можно попытаться сейчас же заложить большие огораживающие
тампоны и полотенца, чтобы изолировать брюшные внутренности от района
операции. Делать это надо очень деликатно, без рывков и грубых движений и
чаще всего все полотенца заложить удается. Но при наличии воспалительных
явлений на брюшине и вокруг матки и ее придатков это может оказаться
Рис. 31. Инфильтрация круглой связки; последняя
придерживается пинцетом за складку брюшины по
краю ее (по Farr).
невозможным, ибо на малей-
шее прикосновение к брю-
шине больная реагирует
натуживанием: кишки лезут
из раны и потом лишь мед-
ленно уходят обратно. В
этих случаях лучше обож-
дать с огораживанием поля
операции и начать осторож-
но анестезировать то, что
ближе всего доступно.
Очень хорошо, когда
открыт доступ к мысу pro—
montorium, тогда, вкалы-
вая иглу ad oculos у места
деления аорты, в углу обоих
общих подвздошных сосу-
дов, которые всегда отлич-
но видны сквозь брюшину,
инъецируют новокаин в за-
брюшинную клетчатку, воз-
можно ближе к сосудистым
стволам; две другие инъек-
ции делают по бокам аорты,
затрачивая по 5—7 см3 раст-
вора. Тут в особенности
надо быть осторожным в
смысле ин ъекции в вену, ибо
последние здесь широки;
каждый раз надо проверить место нахождения конца иглы пробной аспирацией.
Если кишки застилают доступ к promontorium, то иногда можно осто-
рожно их отодвинуть пальцами и продвинуть иглу между ними; тут длинные
иглы окажутся весьма кстати.
Часто бывает, что после этих инъекций, блокирующих plexus aorticus и
оба plexi hypogastrici, кишки отваливаются дружно к диафрагме и можно
закладывать огораживающие полотенца. Если нет, то пробуют анестезиро-
вать тазовые органы в систематическом порядке.
Прежде всего надо сделать инъекции в оба lig rotunda uteri, каковые
являются одними из самых чувствительных образований внутри брюшной
полости; по степени болезненности их можно приравнивать только к круглой
связке печени, что тоже не мешает знать, коль скоро разрез живота при-
ходится вести выше пупка. Впрыскивание делается ad oculos тонкой иглой
в толщу самых связок, ближе к пристеночному концу их. Если связки очень
длинны и не натянуты, то их можно придерживать пинцетом, но не за всю
толщу, а ущипнув складку брюшины на них (рис 31).
Очень хорошо та же цель может быть достигнута вкалыванием иглы сквозь
всю брюшную стенку снаружи, вблизи места прикрепления круглых связок;
конец иглы при этом контролируется другой рукой изнутри. Инъецируют по
366
3—5 см3, наблюдая отчет-
ливое вздутие связок по
месту впрыскивания.
Вслед за тем переходят
к подбрюшинной инъекции
новокаина вдоль пузырно-
маточной складки. Раствор
образует здесь заметное вы-
пячивание брюшины; чем
ближе к бокам, тем боль-
ше раствора следует впрыс-
нуть. У переходов к осно-
ваниям широких связок,
соответственно вхождению
в матку маточных артерий,
нужно погрузить иглу глуб-
же в параметрий и впрыс-
нуть с каждой стороны не
меньше 10 см3 (рис. 32). Этим
блокируются главные массы
волокон сплетения Franken-
hauser, а также симпатиче-
ские волокна, идущие по-
верх маточных артерий.
Лишь очень редко за-
труднения могут встре-
титься для впрыскивания
Рис. 32. Инфильтрация пузырно-маточной складки;
видно место, соответствующее схождению маточных
артерий, обильно инфильтрированное раствором.
у краев ligamentorum infundibulopelvicorum.
Иглы вкалывают в основание связки под контролем глаза и после проб-
ной аспирации вводят по 10 см3 раствора на каждой стороне (рис. 33).
Остаются неанестезированными нервы, идущие вдоль крестцово-маточ-
ных связок и в основаниях широких связок по бокам прямой кишки. Только
теперь позволительно захватить матку щипцами Museux и осторожно вытянуть,
Рис. 33. Нервы про-
межности, места вкола
и направление игл
(по Bumm).
367
ее, приподнимая к симфизу. Это — наиболее трудный момент, ибо нередко
больная в тот же миг напрягает живот, и кишки застилают доступ для осмотра
и выбора места инъекции. Нужно подождать несколько мгновений и посмот-
реть, не идут ли кишки обратно в живот, если не тянуть больше того, что уже
сделано. Нередко это удается, и тогда можно вколоть иглы в основания широ-
ких связок и, влив туда по 10 см3, сделать еще дополнительные инъекции
по 5 см3 вблизи крестцов-маточных.
Теперь, все нервные пути к матке и придаткам блокированы полностью,
и в течение короткого времени анестезия их будет абсолютной. Самые резкие
потягивания за них в большинстве случаев остаются неболезненными, и можно
делать какие угодно операции.
В зависимости от случая на все изложенное до сих пор, включая анесте-
зию брюшной стенки, приходится затратить 250—400 см3 0,5% раствора
новокаин-адреналина. Доза довольно значительная, но, как показывает
опыт, она не причиняет абсолютно никаких расстройств больным ни во время,
ни после анестезии: общее состояние сохраняется неизменным и нет никаких
повреждений паренхиматозных органов.
У самых истощенных раковых больных или у пациенток в тяжелой анемии
при фибромах можно 0,5% расствор заменить 0,25% новокаином; анестезия
наступит медленнее, продержится менее долго, но все же будет вполне доста-
точна. »
С момента последних инъекций вблизи заднего свода больные уже пере-
стают натуживаться, и часто бывает, что сразу же кишки, стоявшие до того
у входа таза, одновременно с последней инъекцией окончательно отваливаются
к диафрагме; можно смело закладывать салфетки и начинать операцию
внутри таза.
Изложенный способ анестезии требуется для операции полного удаления
матки со всеми придатками; самые расширенные раковые экстирпации могут
протекать при нем совершенно безболезненно, и анестезия держится 2—2х/2
часа. При менее обширных вмешательствах можно ограничиться гораздо более
скромными анестезирующими мероприятиями, особенно при односторонних
заболеваниях.
Из всех вышеупомянутых отдельных инъекций легче всего можно обой-
тись без начальной блокады аортального сплетения у места деления больших
сосудов. Если только есть возможность производить впрыскивания в связки
матки, то с этого и нужно начинать; в громадном большинстве случаев, если
анестезия брюшной стенки удалась хорошо, все остальное особых затруднений
не представляет.
Операцию вентрофиксаций в отсутствие прочных спаек с прямой кишкой
можно вполне выполнить при блокаде одних круглых связок. Подвижные
кисты яичников требуют, кроме этого, еще блокады ножки. Многие случаи
удаления труб удается легко провести под инфильтрацией только широкой и
круглых связок.
Наибольшие трудности встречаются при тех случаях, когда доступ к
задней поверхности широких связок закрыт приросшей маткой или Очень боль-
шой малоподвижной опухолью на короткой ножке. Тут иногда трудно обой-
тись без кратковременного наркоза и никогда не Следует от этого отказываться.
Точно так же наличие свежих воспалительных очагов, а тем более гнойных
скоплений диктует величайшие меры предосторожности, ибо при отсутствии
огораживающих брюшную полость тампонов имеется риск распространения
инфекции по всему животу.
В одном подобном случае знакомый мне гинеколог пережил чрезвычайно
тяжелое положение, когда при разделении спаек на пути к придаткам внезапно
хлынул обильный гной; а так как мероприятия по анестезии еще не были закон-
чены и больная напрягалась, то еще нельзя было как следует заложить тампоны.
368
Больная, по счастью, выздоровела, но случай этот показывает, что иногда,
вскрывши живот под местной айестезией и встретивши свежие воспалитель-
ные изменения в придатках, правильнее сразу же дать наркоз и заложить
куда нужно салфетки. Никогда не следует требовать от метода больше
того, что он может дать легко, иначе будут и' разочарования и даже
несчастья.
Если даже отказываться заранее от применения местной анестезии при пио-
сальпинисе со сращениями и внематочных беременностях, то и без них остается
весьма широкое поле ее применения при подвижных опухолях придатков,
раках тела и шейки матки, неправильных ее положениях, а также не слишком
больших фибромах.
Для опухолей с короткими ножками и громадных фибром есть еще один
способ анестезировать задний параметрий — это ин ъекции сквозь боковые
своды per vaginam.
Для этого, прежде чем приступать к анестезии брюшной стенки, нужно
обнажить зеркалами своды, подтянуть матку, захваченную за переднюю губу
и, отклонивши ее деликатно в сторону, обнажить противоположный боковой
свод. После надлежащей дезинфекции слизистой вкалывается длинная
игла, конец которой продвигается вглубь, следуя вдоль боковой поверхности
матки внутри клетчатки широкой связки. Игла продвигается в глубину на
3—4 см, а при обратном ее извлечении впрыскивается раствор новокаина.
На каждую сторону нужно впрыснуть по 20—30 см3. После этого можно при-
ступить к анестезии брюшной стенки и делать лапаротомию.
Заметим кстати, что только что изложенный способ анестезии пара-
метрия позволяет абсолютно безболезненно производить расширение шейки
матки коническими бужами для операций выскабливания. Самое энергичное
расширение толстыми номерами остается нечувствительным. Больше того,
так как паралич наступает н$ все время действия впрыснутого в параметрий
раствора, то расширенный шеечный канал долго не спадается, позволяя
удобно вводить и извлекать любые ложки, кюретки и т. п., а также легко
вводить тампоны, дренажи и наконечники. Для всех этих весьма ходовых
манипуляций анестезия эта оказывается положительно незаменимой. Конечно,
и здесь для полного развития анестезии требуется 15—20 минут времени.
В заключение надо добавить, что все описанные приемы анестезии для
удобного своего выполнения требуют двух условий: хорошего освещения
и удобного операционного стола, допускающего изменять положение больной
во всех направлениях, не трогая ее самой. Часто можно достичь гораздо
лучшей экспозиции поля боковым уклоном стола, чем грубыми ретракто-
рами или даже отодвиганием внутренностей руками помощников. Точно
так же и хорошее освещение операционного поля позволяет порой легко
преодолеть большие трудности. Но главное — это спокойное, деликатное
обхождение с внутренностями и отсутствие каких-либо резких движений,
пока все мероприятия по обезболиванию не закончены вполне. Это дается
навыком, который приобретается лишь постепенно, но доступен каждому.
Чтобы закончить изложение вопроса о тканевой анестезии, нужно
вскользь упомянуть об операциях на наружных genitalia.-
Выше уже упомянут способ анестезировать вход во влагалище, губы
и окружность ануса инфильтрацией этих частей при парасакральной анестезии.
К этому можно только добавить, что большую часть веток nervorum pudendi
et haemorroidalis inferioris можно успешно блокировать новокаином, если
обильно инфильтрировать раствором cavum ischio-rectale с обеих сторон.
Для этого игла вкалывается посередине линий, соединяющих tuber
ischii с серединой задней комиссуры губ и ведется глубоко в клетчатку
cavi ischio-rectalis. Здесь инъецируют раствор, перемещая конец иглы в
разных направлениях, считаясь с веерообразным направлением веток обоих
24
369
упомянутых нервов. Если перед извлечением иглы вспомнить про заходящие
сюда ветки n. cutanei femoris posterioris, то подобной инъекцией парал-
лельно большой губе можно выключить и их.
Но полная анестезия всей vulvae получится только после того, как будут
блокированы ветви еще и n. inguinalis et n. spermatici extemi, идущие сюда
co стороны лобка и из пахового канала; здесь их и нужно прервать попе-
речной линейной инъекцией в подкожную клечтатку. Все эти нервы хорошо
видны на прилагаемом рисунке (рис. 33).
Приступая ко взаимной оценке всех вышеописанных способов анестезии,
нужно вновь повторить,- что решить вопрос о том, который из них во всех
отношениях лучше других, является невозможным: каждый из этих мето-
дов имеет и свои преимущества, и свои недостатки перед другими. Можно
проводить сравнение в отношении тех отдельных сторон получаемого
эффекта, которые не в одинаковой степени выражены в каждом способе
анестезии.
Таковы: полнота наступающего обезболивания и степень мышечного
расслабления, широта распространения анестезии, продолжительность насту-
пающего обезболивания, доступность метода в смысле легкости его осущест-
вления, безопасность его производства и, наконец, возможность каких-
нибудь последствий и осложнений. Рассмотрим в отдельности все эти главные
пункты.
При удачном выполнении каждый из способов местной и регионарной
анестезии дает полное обезболивание. Неудачи тут могут быть
только тогда, когда произошла техническая ошибка в производстве анестезии
или район операции заходит в неанестезированную зону. Технические неу-
дачи тем легче возможны, чем сложнее сам метод и чем меньше опытность
хирурга. В этом отношении средние марки установить трудно, ибо то, что
одному дается с трудом, другому не представляет особых трудностей. Но
существенную роль в этом деле играет и то, какие требования каждый хирург
ставит самому методу. Так, например, одно дело применять спинномозговую
анестезию для промежностных операций, где она легко дает все, что только
можно пожелать, другое — когда под этим обезболиванием делают средней
тяжести лапаротомии, и, наконец, третье — когда нужно бывает выполнить
трудное, продольное чревосечение, связанное с операциями на кишках, моче-
точниках ит. д.
То же самое можно сказать и про эпидуральное обезболивание, которое
в нижних сегментах неудач дает мало, тогда как при повышении уровня
элемент случайности начинает играть все большую и большую роль.
Оба способа парасакральной анестезии, а также анестезия параверте-
бральная дают тем лучшее обезболивание, чем ближе к корешкам был
впрыснут раствор.
Чем больше отдельных инъекций приходится делать, тем легче, возможно,
что где-нибудь случится частичная неудача. Поэтому анестезии будут тем
полнее, чем больше опытность хирурга в этом деле.
Полнота анестезии инфильтрационной должна рассматриваться с ого-
воркой: будучи уже выполнена, анестезия дает абсолютное обезболивание
тех частей, которые блокированы. Что же касается до самого процесса произ-
водства анестезии, то тут вопрос всецело решается в связи с двумя обсто-
ятельствами: 1) насколько велика опытность хирурга в этом деле, а также
насколько хороша его общая оперативная техника, 2) насколько подходящ
для местной анестезии данный случай в зависимости от характера имеющихся
патологических изменений половых органов и покрывающей их брюшины.
Таким образом, полнота обезболивания будет всецело зависеть от уме-
лого выбора случая, причем показания к местной анестезии каждый хирург
должен ставить, сообразуясь со своим умением и опытностью.
370
Обращаясь к вопросу о широте обезболивания, нетрудно видеть,
что при местной анестезии район обезболивания самый ограниченный, и
если тем не менее имеется возможность делать самые трудные брюшные
операции, то мы помним, сколько затруднений может встретиться даже для
заложения огораживающих тампонов. Можно, пользуясь хорошей анестезией
брюшной стенки, приподнять верхний угол разреза крючком и осмотреть
ближайший район брюшной полости, но лишь в исключительных случаях
бывает возможно обследовать рукой органы поддиафрагмального про-
странства.
Точно так же строго очерчен район обезболивания при парасакральных
методах, и мы видели, что он ограничивается органами и тканями ниже
тазовой брюшины.
При паравертебральной анестезии зона обезболивания будет тем шире,
чем больше отдельных пар корешков будет блокировано; таким образом,
хирург имеет возможность сам для себя провести границы потребной анестезии.
Самый обширный из всех получается район обезболивания при спин-
номозговой анестезии.' Широта обезболивания тут тоже до известной степени
зависит от точности локализации раствора в связи с той или иной приме-
няющейся методикой (удельный вес растворов, размешивание и т. п.); но все
же обычно при правильном выполнении спинномозговая анестезия дает
вполне достаточное по широте обезболенное поле для любых гинекологи-
ческих операций.
Вместе с тем спинномозговая анестезия вызывает идеальное мышечное
расслабление брюшной стенки и тазового дна, столь необходимое для удобной
работы. В этом отношении паравертебральная анестезия тоже хороша, а при
местной анестезии степень расслабления брюшного пресса будет зависеть
от способа блокады интеркостальных нервов; если она производится на
протяжении, то паралич наступает весьма полный, если же мышцы опрыс-
киваются из линии разреза, то расслабление бывает только частичным и
требует очень большой деликатности приемов при операции.
При сакральных методах парез тазового дна наступает полный при
любом из них; что же касается до брюшного пресса, то о нем не может идти
речь, ибо способы эти неприменимы при лапаротомиях.
Если теперь перейти к вопросу о длительности наступающего
обезболивания, то тут разница получается довольно большая. Короче всех
сроки действия спинномозговой анестезии, и пункт этот является одним
из главных ее минусов. Продолжительность обезболивания при этом спо-
собе всецело зависит от дозы алкалоида, а так как с повышением дозировки
опасность самого способа совершенно непомерно возрастает, то благоразумие
должно удерживать хирурга от соблазна прибавить хотя бы один лишний
сантиграмм.
Все проводниковые методы в смысле продолжительности обезболивания
одинаково хороши и дают весьма длительные анестезии: 2—2%, даже
3 часа, если пользоваться 0,5% растворами; 0,25% растворы кончают свое
действие несколько скорее, но все же и при них можно безболезненно кон-
чать операции длительностью свыше 2 часов.
То же самое можно сказать и про тканевую, инфильтрационную анес-
тезию, где срок действия определяется дозой и концентрацией.
Казалось бы, что вопрос о технической выполнимости
и легкости осуществления не должен играть особо важной роли при оценке
способов анестезии: если их делают с полным успехом одни хирурги, то
почему бы их не сделать другим? На практике вопрос этот решается иначе,
и оказывается, что все технически сложные методы не получают широкого
распространения, невзирая на многие их важные преимущества. Даже
больше того: чем проще выполняется способ обезболивания, тем больше он
24*
371
сохраняет своих сторонников, несмотря на серьезные подчас недостатки;
общий хлороформный наркоз может служить тому самым ярким примером.
Поэтому и среди методов местной анестезии инфильтрационный как
требующий больше всего терпения и аккуратности менее всего распространен
среди гинекологов, а, наоборот, спинномозговая анестезия, требующая всего
одной простой инъекции, имеет наибольшее число своих сторонников. Эта
легкость осуществления спинальной анестезии позволяет ей успешно кон-
курировать с эпидуральной даже на тех уровнях, где последняя имеет несом-
ненные преимущества, но технически труднее выполнима.
Все три способа блокады корешков у выхода их межпозвоночных отвер-
стий настолько хлопотливы (кроме разве парасакрального метода Брауна),
что они лишь с трудом прививаются, и то главным образом в больших уни-
верситетских клиниках.
Нам остается сопоставить рассмотренные способы анестезии с точки
зрения их безопасности и вредных последствий. И тут оказы-
вается, что наиболее трудные в осуществлении методы являются самыми
безвредными, и наоборот.
Действительно, что же может быть безвреднее местной тканевой анестезии,
которую делают под контролем глаза и когда обезболивают только то, что
нужно обезболить. Риск причинить вред самой анестезией тут минимальный,
а вредных последствий не может быть никаких. Указания на то, что при
этом затрачивается очень много новокаина, теряет свое значение, ибо в при-
сутствии адреналина всасывание совершается очень медленно (изотони-
ческие растворы), а практика показала, что дозы в два, даже в три грамма
новокаина не причиняют никакого вреда при таком способе введения.
При всех трех сакральных методах расход новокаина вовсе умеренный:
50—150 см3, и если при них не ранятся вены, то вопрос об общем отравлении
может даже и не подниматься.
Ранения мозговых оболочек при эпидуральном способе легко избежать,
а обязательная проверка местонахождения конца иглы аспирацией служит
простой и вполне надежной гарантией. Отдаленных осложнений, кроме
небольшой боли на местах уколов в течение ближайших дней, не может
случиться никаких.
Хуже всего дело обстоит со спинномозговой анестезией, ибо в течение
самого обезболивания нередко развиваются побочные явления со стороны
дыхания и сосудистой системы. При осторожности и сознательной технике
эти явления не опасны, но все же часто не вполне устранимы; они оку-
паются многими громадными удобствами этой анестезии, но тем не менее
они существуют и замалчивать о них нельзя.
Точно так же, в отличие от всех остальных методов локального обез-
боливания, спинномозговая анестезия может давать поздние последствия.
Малейшая неосторожность в смысле асептики явится причиной или тяжелых
заболеваний оболочек, или даже смертельного менингита. Наконец, мучи-
тельные головные боли исчезают в практике хирурга только после более
или менее продолжительного опыта, на первых же порах в руках начина-
ющего пользоваться спинномозговым обезболиванием головные боли бывают
сравнительно нередким и крайне досадным, хотя и безвредным осложнением \
1 А. П. Губарев. Оперативная гинекология. ГИЗ, Л., 1928, стр. 1—46.
СПЛАНХНИКУС-АНЕСТЕЗИЯ ПО БРАУНУ
«У меня теперь числится 2%, максимум 3%, смертности при неосложненных желчно-
каменных операциях, независимо от того, что находится в желчных путях: серозная
жидкость, желчь или гной. Эти 2—3% смертности вызваны пневмониями, ануриями,
эмболиями и сердечными коллапсами, в коих большею частью виноват наркоз.
Найди мы средство, которое, помимо сердца, щадило бы также легкие и почки, тогда и
я сделался бы сторонником ранних операций, тогда и я никого из желчнокаменных боль-
ных не посылал бы больше в Карлсбад, а оперировал бы каждого» х.
Это писал Kehr в 1913 г. в главной своей работе, суммировавшей мысли
и наблюдения всей его жизни. Неизбежность общего наркоза, притом самого
глубокого и часто продолжительного, непрестанно становилась поперек пути
расширения показаний к ранним операциям холециститов, заставляя нередко
отказывать в операциях многим больным, возраст, сердце, легкие или почки
коих не допускали общего продолжительного наркоза. Не что иное, как нотка
отчаяния, слышится в заключительной фразе, которой Kehr заканчивает
главу о наркозе:
«Врач, который найдет средство, которое соединит в себе преимущества эфира и
хлороформа, без того, чтобы иметь их недостатки, который откроет наркотик, щадящий
не только сердце и легкие, но также печень и почки, этот врач будет лучшим лапарото-
мистом своего времени и заслужит не одну Нобелевскую премию, но десять таковых» 1 2.
Судьба не дала возможности Kehr дожить до того момента, когда сбылись
его мечты и любой, самый трудный случай холецистита ныне можно безболез-
ненно оперировать, не применяя общего усыпления ни эфиром, ни хлоро-
формом.
Кто же тот благодетель рода человеческого, который дал хирургии такие
возможности? Кому же, по указанию покойного Kehr, следовало бы присудить
десятикратную Нобелевскую премию?
. . . Ярый националист Kehr был бы очень горд сознанием, что Германия
оказалась родиной нового метода обезболивания; но не одному лицу, а целому
ряду хирургов принадлежит честь и заслуга того, во что ныне вылилась форма
применения местной анестезии для больших абдоминальных операций. История
этого вопроса весьма поучительно показывает, как постепенно, этапами здра-
вые мысли одних ученых заставляли даже через большой промежуток времени
возвращаться к этому вопросу других и, уточняя методику, используя новейшие
данные анатомии, физиологии и фармакологии, все ближе и все увереннее
подходить к решению проблемы. Вместе с тем она может служить образцом
того, как вопрос, выдвинутый жизнью и подготовленный рядом предвари-
тельных исследований, оказывался решенным сразу несколькими учеными
1 Prof. Hans Kehr, Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, Bd. I, S. 346.
2 Ibidem, S. 348.
373
независимо один от другого; это создавало повод для трудно разрешимых
и всегда неприятных споров о приоритете.
Первые опыты применения местной анестезии в большой брюшной хирур-
гии были сделаны очень давно; вскоре же после первых сообщений о своей
инфильтрационной анестезии на конгрессе 1892 г. сам Schleich в отдельной
работе «Schmerzlose Operationen» 1 1894 г. сообщил о 28 чревосечениях,
среди которых было 3 гастроэнтеростомии и две холецистэктомии.
Немного спустя Gottstein 2 опубликовал отчет клиники v. Mikulicz (1896-
1898), где из 71 операции на желудке 22, в том числе девять резекций желудка,
были сделаны под местной анестезией. Из других немецких хирургов можно
указать на v. Hacker и Bier, которые тоже одними из первых делали попытки
производить резекции желудков под местной анестезией кокаином. Все они
поступали так, что просто послойно анестезировали линию брюшного разреза
и если небольшая раковая опухоль оказывалась расположенной на подвижном
желудке, то самую резекцию делали безо всякой анестезии брюшных внутрен-
ностей. Но если только размеры разрастания новообразования или спайки с
соседними органами затрудняли выведение желудка наружу, являлась пол-
ная необходимость переходить на общий наркоз. В силу этого мало нашлось
сторонников пробовать этот метод и большинство хирургов начинало операции
сразу уже в наркозе, подвергая своих раковых больных полному риску всех
последствий глубокого усыпления и утешаясь только сознанием безнадежности
основной болезни.
Крупным этапом явился метод брыжеечной анестезии Finsterer3, который
начиная с 1908 г. стал систематически опрыскивать новокаиновым раствором
каждую связку и брыжейку, за которую только приходилось тянуть при
операции. Так как главная масса чувствительных нервов идет к органам
брюшной полости внутри брыжеек вместе с питающими сосудами, то натяги-
вание брыжеек и само изолирование и перевязка сосудов являются наиболее
болезненными моментами каждой операции. Если удается впрыснуть раствор
новокаина в толщу и особенно к корням связок и дубликатур брюшины, то
последующее даже сильное натягивание их, равно как лигатура и перерезка
сосудов, совершаются абсолютно безболезненно. Так, например, анестезия
малого сальника по месту вхождения обеих коронарных артерий позволяет
совершенно безболезненно проделать самые трудные моменты резекции же-
лудка; достаточная инфильтрация новокаиновым раствором lig. hepato-
duodenale позволяет с удобством оперировать на глубоких желчных про-
токах ; анестезия брыжеек тонких и толстых кишок достигается легко и надежно
опрыскиванием их у корня.
Изложенный метод обезболивания очень хорошо достигал поставленной
цели и в большинстве случаев позволял Finsterer заканчивать самые обшир-
ные резекции желудков без добавления общего наркоза. Многие сотни гро-
маднейших брюшных операций были сделаны Finsterer под такой анесте-
зией, а опубликованные им отчеты поражают благоприятностью исходов
этих операций, не оставляя сомнений, что успехи эти обусловлены не вирту-
озной техникой, не отбором больных, а именно тем, что устранялся главный
убийственный фактор — общий наркоз.
1 Цит по. Preiss,. Brunns’ Beitrage, Bd. 159, S. 59.
2 Gottstein, Lokale Anaesthesie an der Breslauer Klinik, Arch. f. klin. Chir.,
1898, Bd. 57, S. 409.
3 Finsterer, Die Lokalanasthesie in der Bauchchirurgie und ihre Erfolge, Urban
und Schwarzenberg, 19Й
* Zbl. f. Chir., 1911, S. 1504
374
Любопытно отметить, что почти в ту же самую пору, в Америке тот же
самый метод обезболивания придумал R. Е. Farr (Mineapolis Minn), который
и поныне пользуется методом брыжеечной анестезии при всех чревосечениях.
Результаты у Farr получаются очень хорошие как при хирургических лапаро-
томиях, так и при гинекологических, каковые он Проводит тоже под чисто
локальной анестезией связок и брюшинных дупликатур. Он много лет горячо
пропагандирует свой способ анестезии в хирургических журналах, а недавно
опубликовал все подробности техники и отчеты в книге своей «Practical local
anesthesia 1923».
Из нее можно видеть, что все без исключения операции большой и неот-
ложной абдоминальной хирургии Farr делает всем больным без различия
возраста, анестезируя органы инъекциями по месту вхождения сосудов, и
достигает этим полного обезболивания и отличных исходов операций.
Что же еще можно было желать и каковы недостатки изложенной мето-
дики? Таковые есть.
Во-первых, для успешного применения такой анестезии требуется не
только довольно много времени и терпения от хирурга, но необходима особо
деликатная техника работы вообще и уменье хорошо и быстро разбираться
в порой довольно сложной анатомической топографии. Метод этот вполне
доступен хирургам, привычным к операциям на желудке и желчных путях,
но начинать учиться хирургии этих органов молодым хирургам трудно, пока
эти органы еще не анестезированы. При наличии спаек, сращений или местных
отеков можно нечаянно впрыснуть новокаин в расширенные венозные
сосуды и этим вызвать опасные явления отравления.
Во-вторых, и в самых опытных руках метод этот может оказаться недоста-
точным, коль скоро рак или каллезная язва глубоко пенетрируют в соседние
органы, особенно pancreas. В этих случаях, как бы хорошо ни были анесте-
зированы все доступные связки, наступит момент, когда при дальнейшем
вытягивании желудка начнет натягиваться задняя париетальная брюшина
и лежащие под ней сплетения и узлы нервной системы; это мало того, что
очень болезненно, но рефлекторно может дать явления шока. Приходится
дать кратковременный наркоз, ибо опрыскивать новокаином воспаленную
окружность каллезной язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу, и
трудно и опасно — можно проколоть что угодно: v. portam, v. linealis,
даже аорту.
Следующий очень большой шаг вперед был сделан, когда появилась так
называемая паравертебральная анестезия. Идея ее чрезвычайно заманчива.
Дело в том, что изложенный выше способ Финстерер-Фарра предусматри-
вает необходимость предварительной полной проводниковой анестезии брюш-
ной стенки, иннервируемой межреберными нервами. Так как главная масса
чувствительных нервов брюшных внутренностей через n. splanchnic! et rami
communicantes идет к спинному мозгу, вступая в состав тех же корешков
межреберных нервов, то этим намечалась возможность сразу анестезировать
и брюшную стенку, и брюшные внутренности, если только удалось бы впрыс-
нуть раствор достаточно близко к межпозвоночным отверстиям. Задачу эту
разрешил Lawen1 в 1911 г.
В нашу задачу не может входить рассмотрение техники паравертебральной
анестезии; скажем только, что результаты получались замечательные и наряду
с полной анестезией брюшной стенки ею достигалась анальгезия и брюшных
1 Указание Braun на Sellheim, который в 1905 г. произвел паравертебральную ане-
стезию, не верно, ибо в то время Sellheim не знал значения блокады ramorum communi-
cantes и инъекции производил у anguale costae на 8 см от позвоночника (см. Sellheim,
Die Herabsetzung der Empfindlichkeit der Bauchdecken und des Peritoneum parietale u. s. w.
Verhandl. d. Deutsch. Gesells).
375
внутренностей. Siegel, например, в целом ряде работ самым наилучшим обра-
зом отзывается об этом методе обезболивания, основываясь на очень большом
опыте, который к 1917 г. превышал уже 1000 чревосечений. В России при-
верженцем паравертебральной анестезии заявил себя на XVIII съезде хирургов
Гаген-Торн.
Но и этот способ обезболивания не мог вполне удовлетворить широкие
круги хирургов. Техника его весьма нелегкая и она сопряжена с риском ранить
не только лежащие поблизости вены, но также и мозговые оболочки. Колоть
приходится на большую глубину, ощупью ориентироваться по костным отрост-
кам, но главное это то, что пункций требуется очень много: для резекций
желудка необходимо от 12 до 18 инъекций (по 6—9 на обеих сторонах). Так
как каждая из них связана с вышеназванными опасностями и сами по себе
являются весьма тягостными для больных, то приходится сознаться, что в
целом паравертебральная анестезия и для больного, и для хирурга сама по
себе составляет целое серьезное вмешательство.
Но идея была дана, и логика толкала на дальнейшее упрощение и усовер-
шенствование .
Прошло три года, и Kappis сделал свое первое сообщение на конгрессе
1914 г. в Берлине о попытках проникнуть иглой, идя сзади, к самим стволам
nervorum splanchnicum. Доклад его остался не особенно замеченным, а вскоре,
как известно, началась война, выбившая надолго из колеи и науку, и ученых.
Следующая работа, опубликованная по этому вопросу, статья швейцар-
ского хирурга Wendling из города Aarau, появившаяся в 1918 г.1. Он пред-
лагал в ней анестезировать nn. splanchnici уколом, производимым при нерас-
крытом животе спереди, идя иглой, воткнутой на 0,5 см влево от средней
линии тотчас ниже мечевидного отростка; направление нужно брать на поз-
воночник и проходить длинной тонкой иглой сквозь все органы, какие тут
только могут попасться по пути: печень, желудок, толстую кишку, поджелу-
дочную железу и пр. Проколов больших сосудов страшиться не следует,
ибо они сами по себе не опасны, лишь бы не произвести в них инъекций ново-
каина; контролируя аспирацией шприцем, можно всегда избежать этой опас-
ности. В опубликованном Wendling отчете отмечен один случай попадания
10 см3 1% новокаина в вену, что дало хотя и проходящий, однако же довольно
тяжелый коллапс. Остальные 35 случаев, опубликованные Wendling, за
исключением одной полной неудачи, протекали вполне хорошо, давая возмож-
ность оперировать серьезных больных в наилучших условиях, при полной
анестезии.
В полном согласии со всеми авторами, касавшимися этого вопроса, и
мы должны отметить, что предложение Wendling, по-видимому, не нашло
себе последователей, тем более, что вскоре после него появились новые пред-
ложения, достигавшие инъекций в то же место более безопасными путями.
Но нам хотелось бы отметить, что работа Wendling вполне самостоятельна
и появилась раньше, чем многие другие предложения анестезировать nn.
splanchnici, идя сзади; пусть она — лишь самый кратковременный этап
развития Splanchnicusanasthesie; автор ее, хотя и не особенно удачным
путем, стремился к правильной цели совершенно самобытно.
В 1919 г. Kappis выпустил свою большую работу 2, где подробно описы-
вается техника анестезии утробных нервов двумя уколами сзади по сторонам
от позвоночника на уровне I поясничного позвонка. С этого момента, казалось
1 Wendling, Aushaltung der Nervi Splanchnici durch Leitungsanasthesie bei
Magenoperationen und anderen Eingriffen in der oberen Bauchhohle, Brunns’ Beitrage,
Bd. 110, S. 517.
2 Kappis, Sensibilitat und Lokalanasthesie im chirurg. Gebiet der Bauchhohle
mit besonderer Beriicksichtigung der Splanchnicusanasthesie, Bruns-Beitrage, 1919, Bd. 115,
S. 161.
376
бы, можно окончательно фиксировать технику, которая с тех пор для про-
никновения сзади не изменилась, а также закрепить за ней имя Kappis.
Однако почти в это же самое время Naegeli, ассистент Garre, в Bonn
опубликовал две работы х, из которых совершенно ясно, что Naegeli само-
стоятельно изучил и разработал методику спланхникус-анестезии и кончил
свою работу в институте проф. Ribbert, когда Kappis выпустил свой обшир-
ный труд по этому вопросу. Надо заметить, что при своих исследованиях
Naegeli пользовался данными не только Kappis (1914), но также и Wendling
(1918). Во Франции, где спланхникус-анестезия вскоре же нашла много
горячих сторонников, на первых порах метод так и стали называть способом
Naegeli 1 2. По их примеру ее так же стали называть и американцы.
Дело еще более запуталось, когда выступил бельгийский хирург Marc
Roussiel (Bruxelles) на страницах Presse medicale (1923, № 1, р. 4), где он
решительно заявляет свой приоритет, указывая, что спланхникус-анестезией
он занимается с 1916 г., а первую резекцию pylorus он сделал в 1917 г. в
больнице Saint Jean, отделении М. Vilain. Он в то время потому не публи-
ковал своих исследований, что не желал подвергать своих работ немецкой
цензуре. Его первое печатное сообщение по этому вопросу — в Comptes
rendus du XXVIII Congres de 1’Association fran^aise de Chirurgie (October,
1919), второе в Journal de Chirurgie (1920). Методика анестезии почти в
точности совпадает с таковой Kappis. Roussiel, по-видимому, очень широко
ею пользуется и притом с полным успехом; на XXXII конгрессе француз-
ских хирургов (8—12 October, 1923) он сообщил о 300 своих случаях без
осложнений 3. В результате этого могли получаться такие вещи, что в неко-
торых французских работах стали называть спланхникус-анестезию по именам
даже французских хирургов, начавших широко ею пользоваться. Так,
например, в статье Billet и Labord4 описывается методика спланхникус-
анестезии по Kappis, но его имя не упоминается ни разу, а названы: Pauchet
et Sourdat, Roussielle и G. Labat.
Но все же на этой фазе не закончилось развитие спланхникус-анестезии
и хотя метод Kappis представлял собой громадный шаг вперед в смысле
упрощения и усовершенствования по сравнению с паравертебральной ане-
стезией, тем не менее его нельзя было считать вполне легким. Если после
многочисленных инъекций для паравертебральной анестезии спанхникус-
анестезия по Kappis была вмешательством несравненно менее громоздким,
однако и она требовала от врача, помимо отчетливых знаний анатомии этой
области и ясного понимания сути дела, еще и очень хорошей техники.
В опытных руках авторов метода анестезии получались очень хорошие резуль-
таты, но и у них на первых порах дело не обходилось без опасных осложнений,
причина коих таится в несовершенстве и опасности самого метода. Дело в
том, что при технических погрешностях является риск попадания иглы в
крупную вену, или даже полость позвоночного канала, а если при этом
будет сделана инъекция новокаина, то больной подвергается очень большой
опасности. Надо было искать иных путей, а также более надежных и
простых опознавательных пунктов, чем боковые поверхности тел позвонков,
в которые упирается конец иглы при своем постепенном продвижении
кпереди.
Мысль блокировать утробные нервы спереди сквозь лапаротомную
рану неминуемо должна была прийти после тех успехов, которые давал
1 Dtsch. Ztschr. f. Chir., Bd. 153, S. 252, Ztralbl. f. Chir. 1919,- Nr 37, S. 749.
2 См., например, G. Labat, L’anest6sie splanchnique dans les interventions chirur-
gicales et dans les affections douloureuses de la cavity abdominale.
3 Press. m€d., 1923, No. 85, p. 893.
4 H. Billet et E. Labord, Anesth6sie rdgionale; note au sujet de I’anesthesie
dite des splanchniques, Press. m6d., 1921, n° 27, p. 261.
377
первоначальный способ Капписа и не кто иной, как Braun, которому
хирургия так много и прежде была обязана в деле развития местной
анестезии, и на сей раз указал прямой и легкий путь. С этого момента
спланхникус-анестезия стала настолько простым и безопасным методом, что
применение ее доступно даже начинающим, а выгоды ее так велики, что
в хирургии поддиафрагмальных органов она открывает новые широкие,
светлые горизонты.
На этом мы закончим краткий обзор истории развития splanchnicus-
anasthesie; более подробные сведения можно найти у Labat1, Fischer2,
Meeker 3 и из немецких авторов у Preiss4.
Как то явствует из самого названия, спланхникус-анестезия есть метод
обезболивания, заключающийся в блокаде болевой чувствительности, про-
водимой утробными нервами. Способ точнее отвечает этому названию, нежели
брауновский, ибо хотя Kappis своей инъекцией сзади действовал не только
на стволы утробных нервов, но в силу растекания раствора по клетчатке
также и на солнечное сплетение, тем не менее главным объектом метода
Kappis были именно сами стволы утробных нервов,. проводящие болевую
чувствительность от сплетений к спинномозговым корешкам. Метод Braun,
наоборот, действует анестезией главным образом самих сплетений, а стволы
утробных нервов непосредственно анестезируются лишь при распростра-
нении раствора достаточно кверху. Впрочем, все это практически не так
существенно, ибо при обоих способах обычно впрыскивается достаточно
много раствора, который имбибирует всю забрюшинную клетчатку в этом
районе и одинаково пропитает как сплетения, так и стволы утробных
нервов. Все эти образования сосредоточены все вместе на ограниченном
пространстве, близ ножек диафрагмы по бокам аорты и на ее передней
полуокружности.
Принято думать, что главная масса чувствительных нервов брюшных
внутренностей суть нервы симпатической системы, каковые идут к каждому
органу по ходу артериальных стволов, образуя поверх последних более или
менее густую сеть — сплетение. Хотя блуждающие нервы и nn. phrenici
несомненно деятельно участвуют в иннервации брюшных внутренностей,
однако можно думать, что чувствительных волокон они содержат
не так много, а если таковые и существуют, то, вероятно, они проходят в
тех ветвях, которые идут опять-таки к солнечному сплетению. Так, напри-
мер, утробные ветки vagus идут в plexus coeliacus, да при этом чаще всего от
одного лишь правого блуждающего нерва: левый не всегда их имеет. Ветки
nn. phrenicus отходят от диафрагмы и в составе plexi pherenici идут по
нижней артерии диафрагмы к ganglion phrenicium (тоже чаще лишь справа).
В силу сложности препаровки взаимоотношения всех трех нервов анато-
мически установить не так легко; зато хирургическая практика с полной
несомненностью устанавливает факт, что болевая чувствительность от всех
органов поддиафрагмального пространства почти полностью исчезает после
анестезии симпатических сплетений и утробных нервов. Говоря о чувстви-
1 G. Labat, The Induction of Splanchnic Analgesia From a Clinical and Anato-
mical Standpoint, Ann. Surg., v. 80, No. 2, p. 161.
2 H. Fischer, Anaesthesia of the Splanchnic Nerve in Abdominal Operations, Ibidem,
v. 79, p. 444.
3 W. R. Meeker, Splanchnic Anaesthesia: an Analysis of Forty-two Cases, Arch.,
Surg., 1925, v. 10, N. 2, p. 699.
4 G. A. Preiss, Aushaltung der Bauchhohlensensibilitat durch Blockierung der
Nervi splanchnici und 'der Rami communicantes des lumbalen Grenzstranges, Dtsch.
Ztschr. f. Chir., Bd. 159.
378
тельности к болевым раздражениям органов надо иметь в виду, что не сами
они чувствительны к боли, ибо установленный Lenander в 1901 г. факт об
отсутствии болевой реакции брюшных внутренностей на все виды болевого
раздражения (давление, уколы, тепло, холод и т. д.) сохранил свое значение
и до сих пор. Однако же за истекшие четверть века многочисленные
исследователи, из числа коих отметим имена Wilms, Ritter, Propping,
Hesse, Muller u. Burger — внесли существенные поправки в этот вопрос. Они
все более и более точно доказывали, что в иннервации брюшных внутрен-
ностей наибольшую роль играют нервы симпатической системы. В 1912 г.
Miiller показал это путем гистологических исследований, а вскоре после
того Kappis и одновременно, но независимо от него Neumann, выяснили
опытами на собаках тот известный уже раньше, но казавшийся парадок-
сальным факт, что при полном отсутствии болевой чувствительности брюшных
органов, брыжейки и связки, внутри которых проходят крупные питающие
сосуды, — обладают болевой чувствительностью в высшей мере.
Оказалось, что нервные волокна, идущие вдоль артериальных сосудов,
не доходя до самих органов или вовсе оканчиваются, или же истончаются
до крайней степени и лишь в малом количестве входят внутрь органов. Напро-
тив того, брыжейки, малый сальник, lig. hepato-duodenale, ворота селе-
зенки, hilus почек и т. п. образования содержат нервные сплетения, слага-
ющиеся из волокон более крупного калибра и оказываются необычайно болез-
ненными при любом раздражении. Все они сходятся к одному месту, образуя
солнечное сплетение, которое, таким образом, слагается из слияния целого
ряда парных и непарных нервных сплетений. Это будут: сплетения диа-
фрагмальные (о них упоминалось выше), надпочечниковые, почечные и
семенные сплетения, которые у мужчин оплетают внутреннюю семенную
артерию, а у женщин a. ovaricam; все перечисленные сплетения — парны.
Непарные сплетения суть: 1) plexus lienalis, идущий по селезеночной
артерии от селезенки, поджелудочной железы и дна желудка; 2) plexus
hepaticus, оплетающий печеночную артерию и несущий чувствительные
провода от печени, желчного пузыря и выходной части желудка; 3) plexus
gastricus superior, иннервирующий малую кривизну желудка и следующий
по ходу a. coronariae ventriculi sinistrae и наконец 4) нижнее желудочное
сплетение — от большой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки,
оплетая arteriam gastroduodenalis.
Поперечная ободочная кишка и mesocolon transversum, равно как
и вся масса тонких кишок имеют обширную сеть нервов, идущих по ходу
артерий и сходящихся в наиболее обширный из всех plexus mesente-
ricus superior. Оно составляет самую нижнюю часть солнечного сплете-
ния, с которым связано неразрывно, топографически расположено вместе,
а к спинному мозгу имеет одни и те же главные проводящие пути —
nn. splanchnici.
Все перечисленные сплетения собираются к одному месту на переднюю
полукружность аорты близ отхождения от последней arteriae coeliacae.
Здесь образуется густая общая сеть симпатических нервов, включающая
в себе крупные, плоские симпатические узлы — ganglia semilunares,
по одному с каждой стороны. Впрочем, нередко узлы эти распадаются на
несколько отдельных узлов, а у корня a. mesentericis superioris часто
лежит еще особый ganglion mesentericum superius.
N. splanchnici отходят от солнечного сплетения вверх, параллельно аорте
и уходят в грудную клетку сквозь диафрагму по телам позвонков, между
внутренней и промежуточной ножками диафрагмы, справа — вместе с v. azygos,
слева — совместно с v.- hemiazygos. Таким образом, путь обеих пар утроб-
ных нервов ниже диафрагмы весьма короткий. Выше грудобрюшной
мышцы ход их и соединение с узлами пограничного ствола симпатического
379
Рис. 34. Впрыснуто 50 см раствора.
нерва дает много различных
вариаций, изученных Пав-
ленко1, в Институте топогра-
фической анатомии Военно-
медицинской академии.
Это обстоятельство слу-
жит серьезным анатомическим
аргументом против мыслей до-
биваться изолированной бло-
кады одних стволов утробных
нервов по пути от plexus coeli-
acus к пограничному стволу.
Другим не менее важным осно-
ванием является то обстоя-
тельство, что хотя nn. splan-
chnic! суть главные прово-
дящие пути от солнечного
сплетения к корешкам спин-
ного мозга, однако же и по-
мимо них на всем протяжении
plexus, т. е. от нижнего края
XII грудного позвонка до II
поясничного, имеются мелкие
прямые соединительные ветки
к пограничному стволу, resp.
задним корешкам. Факт их
существования —чрезвычайно
неприятен для метода спланх-
никус-анестезии, и только при-
менение достаточно большого
количества анестезирующих
растворов позволяет заодно со стволами утробных нервов анестезировать
и весь plexus solans, а также и эти прямые дополнительные ветки. Необ-
ходимым тому условием является точность производимой инъекции по месту
расположения всех этих сплетений и стволов; по счастью, место отхождения
утробных нервов из солнечного сплетения всегда находится в тех же выше-
названных пределах (нижний край Dxn—Ьц), так что при инъекции
50—100 см раствора новокаина в область солнечного сплетения можно уверенно
блокировать все отходящие от него стволы и ветки.
Чтобы изучить ход и характер забрюшинной клетчатки и по этому судить
о путях и направлении, куда распространяется впрыскиваемый раствор, мы
предприняли исследование на трупах, впрыскивая им сильно подкрашенный
метиленовой синькой раствор и изучая потом район распространения краски.
Оказалось, что растворы не имеют тенденции уходить в стороны от позво-
ночника к почечным ложам, а при форсированном нагнетании или распро-
страняются вверх и вниз вдоль аорты, или же после того начинают отслаи-
вать и приподнимать периетальную брюшину, образуя выпячивание кпереди.
1 Хирургическая анатомия n. splanchnici. Вестник хирургии и пограничных областей,
т. П, кн. 4—6, стр. 435.
Названный автор показал, что n. splanchnicus major, соединяясь своими ножками с
n. sympaticus на уровне от V до IX грудных позвонков, может иметь весьма различное
число этих ножек: от одной до пяти; n. splanchnicus minor — одну-две. Далее редко
наблюдается тождественность и симметрия обеих пар утробных нервов на обеих сторонах.
В связи с этим уровень отхождения и углы, образуемые ножками утробных нервов, весьма
различны как индивидуально, так и на обеих сторонах.
380
Но еще более демонстративные данные получились при применении
рентгенографического метода. Мы производили предварительную сосуди-
стую наливку трупов, вводя через art. femoralis раствор гипса с подмесью
бария. Затем делалась верхняя срединная лапаротомия и обычным способом
(см. ниже) вкалывалась игла в район plexus Solaris, а по ней инъецировался
35% раствор бромистого натрия. Рентгеновские снимки производились при
последовательно все повышавшихся объемах впрыснутого контрастного
раствора и полученные рентгенограммы позволяли видеть красивую и весьма
поучительную картину распространения жидкости по забрюшинной клет-
чатке (рис. 34).
Как то видно на прилагаемых рисунках, раствор действительно не хочет
уходить в стороны от позвоночника, а распространяется вверх и вниз вдоль
аорты, образуя правильной формы удлиненный овал. При нагнетании сле-
дующих порций раствора (рис. 35) поперечник тени увеличивается, но все
же края ее остаются резко очерченными, показывая, что затекания в стороны
не происходит. Что же касается до продвижения раствора вдоль продольной
оси, то можно было отметить, что вверх вдоль аорты раствор идет хорошо
и, таким образом, диафрагма не составляет преграды для его распростра-
нения. Напротив, книзу раствор каждый раз шел хуже и не уходил ниже
корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
Это обстоятельство плюет очень большое практическое значение и вполне
соответствует тому, что нам неоднократно приходилось подмечать при опера-
циях, а именно, что анестезия много слабее не только на тонких кишках, но
даже и на mesocolon transversum по сравнению с тем, какова она, например,
на желудке. Впрыснутый раствор недостаточно широко омывает лежащий
ниже plexus mesentericus superior и могут оставаться не блокированными
ветки, идущие к поясничному
отделу пограничных стволов.
Зато вся обширная сеть
солнечного сплетения букваль-
но плавает во впрыснутом
растворе, а распространение
последнего вверх, к диафраг-
ме гарантирует перерыв про-
водимости и самих nervorum
splanchnicum. Соответственно
этому вся масса поддиафраг-
мальных органов анестезиру-
ется полностью, как только
раствор успеет оказать свое
действие и на более толстые
стволы.
Только иногда при самых
серьезных и обширных сраще-
ниях селезенки с диафрагмой
тракция и отделение могут
оказаться болезненными. Объ-
ясняется это тем, что диафраг-
ма получает чувствующие
ветви и от нижних интерко-
стальных нервов, и если по-
следние не были блокированы
выше отхождения этих ветвей,
то чувствительность диафраг-
мы окажется уничтоженной не
Рис. 35. Впрыснуто 75 см раствора.
381
в полной мере. Учитывая это, следует в случаях, когда такие сращения
можно ожидать, производить анестезию брюшной стенки не по краю
реберной дуги, а на левой стороне блокировать межреберные нервы вдоль
нижних краев ребер поближе к позвоночнику; справа можно обойтись более
простой анестезией по наружному краю mm. recti abdominis.
Заканчивая анатомические замечания, мы можем отметить, что в связи
с вопросом спланхникус-анестезии анатомией солнечного сплетения и утроб-
ных нервов в последние годы занимались многие авторы. Кроме вышеука-
занной работы Павленко, можно отметить исследования Billet et Labord1,
статью Fischer2, где толково изложена анатомия симпатической парасимпа-
тической системы по Лэнглею, серьезные собственные исследования, произ-
веденные Labat3 на значительном трупном материале, и особенно прекрасную
работу Billet4, профессора анатомии в Лилле. Большинство этих работ, впро-
чем, изучает не строение интересующих нас образований, а преимущественно
доступны к ним, особенно по Каппису, сзади.
Прежде чем переходить к описанию техники анестезии необходимо оста-
новиться на вопросе о п р е д в арительнойподготовке боль-
ных. Вопрос этот имеет двоякое значение: первое это несомненно большая
психическая травма, тем большая, чем выше индивидуально тонус всей
нервной системы данного больного; второе — бблыпая или меньщая чувстви-
тельность при производстве самих уколов для анестезии брюшной стенки,
а затем при отыскивании аорты для забрюшинной инъекции. Если по пер-
вому пункту фигурируют главным образом гуманные соображения, то по
второму затрагивается вопрос о самой возможности произвести анестезию,
ибо если больной будет испытывать боль при попытках хирурга нащупать
пальцем аорту и позвоночник, то прежде всего он начнет тужиться, и выпи-
рающие желудок и толстая кишка будут мешать добраться куда нужно. В связи
с этим многие хирурги подготовляют своих больных различными инъек-
циями наркотиков, так чтобы к моменту производства инъекции они находи-
лись в полусонном состоянии. Большинство применяет для этого двукратные
впрыскивания морфина за l1/^ часа и за полчаса до операции; другие, кроме
этого, инъецируют scopolamin, а с вечера дают веронал, гедонал ит. п. per os.
Сам Braun придает очень большое значение предварительной морфини-
зации больных и, как правило, назначает своим больным за 2 часа 0,01 мор-
фина + 0,0005 скополамина, повторяя те же инъекции за час до операции,
но убавив дозу скополамина до 0,0003. В прениях по докладу Toenissen на
XLIX конгрессе германских хирургов Braun определенно заявил, что неудачи
при пользовании спланхникус-анестезии бывают только тогда, если не поль-
зоваться скополамином. Сам докладчик — Toenissen — подготовлял своих
больных скополамин-адалином. Finsterer5 6 дает своим больным 0,02 Рап-
toponi за час до анестезии и потом 0,01—0,02 Morphini + 0,00025 — 0,00050
Atropini перед началом операции; скополамина Finsterer боится, особенно
после случая Baumann (Zbl. f. Chir. 1924, Nr. 6, S. 223), когда больной
умер от инъекции скополамина, через 3 часа после операции геморроя,
сделанной под инфильтрационной анестезией.
1 Press, mdd., 1921, n° 27, р. 261.
2 Ann. Surg., v. 79, p. 444.
3 Ann. Surg., v. 80, no. 2, p. 161.
4 H. Billet, Anatomie chirurgicale de la portion terminale des nerfs splanchniques
et des ganglions semi-lunaires, Press, mdd., 1924, No. 80, p. 795.
6 H. Finsterer, "Die Splanchnicusanasthesie bei groBen Bauchoperationen, Arch,
f. Klin. Chir., 1924, Bd. 131, S. I.
382
Точно так же и Graf1, публикуя свои замечательные данные по резекциям
желудка, оперированной под спланхникус-анестезией (по Каппису), предосте-
регает от больших доз морфина или скополамина, а советует лучше дать
немного эфира.
Напротив того, J. Tate Mason2 впрыскивает сНоим больным 4 */в г мор-
фина + 1/150 скополамина обязательно и замечает по этому поводу, что опыт
клиники свыше 3000 инъекций скополамина ни разу не показал худого.
Возражения против широкого применения подкожных наркотиков
делались в двух направлениях: одни указывали что дополненная столь
обильным введением всевозможных наркотиков, местная анестезия перестает
быть таковой, превращаясь в общее обезболивание; другие хирурги подчер-
кивали опасности этих подкожных наркотиков, особенно скополамина.
Из числа первых укажем на Lobmayer, который выступил в прениях по
докладу Neuber3 на II конгрессе венгерских хирургов в Будапеште (11—13/IX
1924 г.) Он возражает против того, что в большинстве клиник, подготовляя к
спланхникус-анестезии, «ослабленным больным дают веронал, морфин,
скополамин, а после того 3—5 г новокаина на позвоночник, удалить который
уже невозможно; кровяное давление падает, и больные находятся в оглушен-
ном состоянии; это не местная анестезия, a ,,novocainnarcose“>>.
Точно так же Farr4 считает, что местная анестезия должна соответ-
ствовать своему названию, а потому исключается применение подкожных нар-
котиков («twilight sleep» of «narcolocal anesthesia»), поэтому в отчетах необ-
ходимо выделять «mixet» «narcolocal», «unsatisfactory» «failures» or «psychi-
anesthesia»,.
Другие авторы проявляют осторожность с применением сильных нарко-
тиков, боясь отравляющего их действия и осложнений в послеоперационном
периоде. Так, в Цюрихской клинике у Clairmont, судя по работе его ассис-
тента Preiss (loc. cit.), 2/3 оперированных под спланхникус-анестезией
не получили предварительных наркотиков; это избавляло больных от жажды,
сухости во рту и глотке, рвоты и т. д. Точно так же и у Braun 6 стали осторож-
нее со скополамином, особенно у стариков, и дают лишь 0,5—1,0 веронала в
11 часов вечера накануне операции и 0,015 морфина за полчаса до анестезии.
Зато в еще более поздней работе, вышедшей тоже из клиники Clairmont,
авторы указывают не только на бесполезность предварительной морфинизации
(0,01 морфина или 0,02 пантопона, как то применялось раньше в Цюрихской
клинике), но что таковые подкожные инъекции только ослабляют действие
самой анестезии (?). 33 больных из общего числа 89 случаев не получили ника-
ких предварительных наркотиков и тем не менее анестезия была так полна,
что мы склонны думать, что это средство не нужно для проведения спланхни-
кус-анестезии. «On the contrary, we think we may even persume, that a suc-
cessful state of anaesthesia is only reduced by the effect of morphin or pantopon 7.
В противоположность этому можно привести мнение очень многих хирур-
гов, считающих совершенно необходимым щадить психику больных и не оста-
1 Р. Graf, Weitere Erfahrungen zur Splanchnicus-Betaubung nach Kappis. Dtsch.
Ztschr. f. Chir., Bd. 189, S. 400.
2 J. Tate Mason, Local Versus General Anaesthesia for Upper Abdominal
Operations, Ann. Surg., v. 83, p 463.
3 Сам Neuber дает своим больным перед операцией веронал-морфин.
4 R. F а а г, A Method of Obtaining Anterior Sympathetic Anaesthesia in Abdominal
Surgery, Journ. Amer. Med. Assoc., 1924, v. 83, No. 6, p. 429.
6 R. Farr, Local Anaesthesia of the Abdominal Sympathetic System. Surg., Gyn. a.
Obst., 1924, v. 39, p. 336.
3 K. Bachlechner, Weitere Erfahrungen mit der Splanchnicusunterbrechung
nach Braun, Zbl. f. Chir., 1924, S. 214.
7 G. A. P r e i s s a. A. Ritter, Blocking the Splanchnic Nerves, Journ. of Nerv.
a. Ment. Dis., 1921, v. 53, p. 361.
383
навливаться даже перед легким эфирным наркозом на время производства
самих инъекций. Так, например, Stanley Hillmann1 решительно требует
эфирного наркоза для устранения психического момента, а годом позже,
выступая совместно с R. Apperly, почетным анестезистом Лондонского Mid-
dlesex Hospital, они подробно излагают всю наркотизацию больных при
спланхникус-анестезии2. Первые случаи они провели без наркоза, но прихо-
дилось дать морфина х/4 + скополамина 1/100 за Р/г часа и морфина 1/б +
скополамина 1/2оО за полчаса. Позднее они стали поступать так: х/в—х/4 морфина
+ 1/юо атропина за 3/4 часа; затем в наркозной комнате дают наркоз: газ-эти-
лен + эфир или хлороформ-эфир и в наркозе делают спланхникус-анесте-
зию (по Каппису) и анестезию брюшной стенки; щадя психику больных, они
продолжают легкое эфирное опьянение в течение всей операции. Авторы отме-
чают пять преимуществ такого образа действий: 1) не требуется большого коли-
чества предварительных ядовитых инъекций; 2) спланхникус-анестезию
делать много легче и быстрее в наркозе; 3) наркоз легко углубить для окон-
чания продолжительных операций, когда местная анестезия кончится;
4) исключается психический шок; 5) это позволяет хирургу ничего не знать
об анестезии.
Точно так же F. Konig 3, испытав многие методы, остановился на местной
анестезии, но прибавляет короткий наркоз на наиболее тяжелые моменты
операции. Допуская возможность идиосинкразии, он советует за несколько
дней до операции сделать пробу и притом не только на новокаин (под кожу
20 см3 0,5%), но также и морфин.
Из русских хирургов можно указать на Н. Н. Петрова, который, широко
пользуясь местной анестезией, считает необходимым дать легкий наркоз для
того, чтобы пощадить психику больных при тяжелых операциях.
Напротив того, Вишневский 4 считает, что местная анестезия не есть уже
таковая при подкреплении ее эфиром, а Тальковский 5 6 избегает пользоваться
даже морфином для ослабления восприятий у больных, подвергающихся
местной анестезии.
Мы лично считаем совершенно необходимым пользоваться предвари-
тельной морфинизацией больных, подвергающихся спланхникус-анестезии, и
не видим никакого основания отказывать им в этом. Шприц морфина за 1 х/2
часа и еще шприц морфина (0,01) с атропином (0,001) за полчаса до операции
не причиняют больным никакого особого вреда, зато позволяют им довольно
индифферентно относиться и к виду операционной, и к инъекциям в
брюшную стенку, и к самой операции. Точно так же предварительная
морфинизация облегчает ощупывание аорты сквозь не анестезированные
еще ткани и органы, так что на материале свыше 150 случаев нам к
эфирному наркозу пришлось прибегнуть всего один раз. Скополамином
у себя в отделении мы не пользуемся, зато пробуем усилить снотворное
действие морфинных инъекций, комбинируя их со впрыскиванием 50%
раствора такого безвредного средства, как Magnesia sulfurica (3 г) по
Гуотмею ®.
При таком образе действий нам нет необходимости иметь специального
психонаркотизатора, о чем упоминают многие, особенно английские авторы.
1 S. Hillmann, Splanchnic Analgesia, Lancet, 1924, p.9.
2 S. Hillmann a. R. Apperly, Splanchnic Analgesia, with Record of 91 Cases,
Lancet, 1925, p. 863.
3 F. Konig, Schmerzbetaubung bei chirurgischen Operationen, Med. Klin., 1923,
Nr. 7, S. 195.
4 А. Вишневский, Показания и методика местной анестезии при операциях
в брюшной полости, Вестник хирургии и пограничных областей, 1926, т. VII, кн. 22, стр. 3.
3 Тальковский, К вопросу об общем наркозе и местной анестезии, Новый
хирургический архив, 1927, № 46, стр. 175.
6 J. Т. G w a t h m е у, Anaesthesia, 2-d ed., 1925.
384
Конечно, что же можно возразить против совета Silva Jose 1 из Montevideo
(Уругвай) объяснять больным, что будет неприятно, но не будет болей, или
класть в общие палаты уже оперированных для рекламы ? Точно так же нельзя
не согласиться, что психическая подготовка нужна при каждой серьезной
операции под местной анестезией, в каком бы районе она ни происходила, как
то указывал Konig 2 (loc. cit.) Но все же, кажется нам, что будет надеж-
нее не полагаться на уговоры, а впрыснуть морфин, и тогда можно иногда
заткнуть ватой уши больных, не боясь, как J. Tate Mason, что некоторых
больных это еще больше волнует и пугает. Полусонным больным неособенно
понадобятся также и отвлекающие разговоры с «сестрой милосердия приятной
наружности», как то советует вышеназванный автор.
Относительно времени инъекций морфина мы можем сказать, что жела-
тельно первую сделать за l1^ часа, а вторую за полчаса до операции; однако
часто это бывает трудно провести в жизнь, ибо сроки инъекций последующих
больных всецело связаны со временем окончания операций предыдущих.
Нередко бывает, что из числа 3—4 желудочных больных, оперирующихся
подряд один за другим, у двух-трех не оправдаются предварительные пред-
положения на операбильность или иноперабильность; в связи с этим инъекции
морфина последующему больному окажутся или слишком ранними, или, на-
оборот, запоздалыми. Тем не менее почти всегда морфинные инъекции своей
цели достигают, и нам лишь очень редко у крепких молодых неврастеников
являлась надобность впрыснуть морфин третий раз (0,005), коль скоро при
вскрытом животе выяснилась надобность произвести более или менее трудную
резекцию желудка, а действие предыдущих инъекций морфина уже успевало
ослабнуть. Если больной не от боли, а с перепугу просит дать наркоз, то мы
поступаем так же, как то указывал на XLIX Конгрессе германских хирургов
Rosenstein: даем на маску несколько капель алкоголя—«proforma». Но
если бы этого оказалось недостаточно, то, разумеется, надо дать эфирный
легкий наркоз, чтобы или успеть спокойно сделать инъекцию на позвоноч-
нике, или угомонить нервного больного, который, очнувшись через 5 минут,
уже не будет больше мешать работать. Как то указывалось выше, нам пришлось
прибегнуть к эфирному наркозу всего один раз (и то не у себя в отделении, а
в гостях в одной из московских больниц, где меня просили сделать анестезию);
конечно, подобного рода случайности не особенно приятны и не могут считать-
ся достоинствами метода: однако если бы они случались и чаще, то и в
этом случае метод спланхникус-анестезии не потерял бы своего значения, ибо
сделать резекцию желудка, затративши эфира 25 г или 250 г не одно и то же.
Обратимся теперь к технике спланхникус-анестезии по Брауну. Основ-
ным требованием успеха всего дела является полная, идеальная анестезия
брюшной стенки. Больной не только не должен чувствовать разреза кожи и
апоневроза, но даже сильные потягивания краев раны крючками не должны
вызывать ни малейшей боли. Наилучшим образом это достигается провод-
никовой анестезией межреберных нервов, каковые одни только и заинте-
ресованы : и чувствующие ветки к коже, и двигательные к мышцам живота
идут от них. Можно, разумеется, делать и послойную анестезию по линии
разреза, но это здесь, как и всюду, будет иметь обычные недостатки: работа в
отечных, разбухших тканях, уродующих не только вид, но и топографию
местности; ослабление защитительных свойств размоченных тканей и воз-
растающий риск нагноения; необходимость строго держаться в пределах
1 Реф. Ztrorg. f. ges. Chir., 1925, Bd. 33, p. 698.
2 “We feel that it has been helpful to have them met there by a girl with pleasing '
personality” (Ann. Surg., v. 33, p. 463).
25
385
узкой анестезированной зоны, ибо не только увеличить разрез нельзя без
дополнительной анестезии, но даже более энергичное оттягивание крючком,
передаваясь на неанестезированные соседние участки, вызывает боль или
по меньшей мере сопротивление мышц и натуживание больного; наконец,
возможность позднего кровотечения, когда кончится действие адреналина,
который вместе с новокаином был введен в ткани по месту разреза; это
повлечет образование гематом, нарушающих нормальный ход заживления1.
Всех этих недостатков лишены методы проводниковой анестезии. Для
интересующего нас отдела существует несколько различных методов, которые
все одинаково хорошо достигают цели, но зато не все одинаково легки в
техническом отношении.
Мы не будем останавливаться на деталях проводниковой анестезии меж-
реберных нервов по Францу у нижних краев каждого ребра, по задней или
средней аксиллярной линии. Мы ею вначале пользовались, и хотя успех
бывал всегда хороший, однако способ этот несколько труднее, чем приводимый
ниже. Кроме того, он требует больше проколов кожи (12—14), ибо каждый
нерв требует отдельной инъекции; в связи с этим и раствора тратится больше.
Наконец, случайная неудача впрыскивания хотя бы у одного нерва не может
не остаться без влияния на полноту анестезии, а когда это обнаружится, то
невозможно угадать, какой нерв нужно дополнительно анестезировать.
Гораздо лучше и проще прервать проводимость интеркостальных нервов
тотчас у краев реберной дуги на обеих сторонах; при косых разрезах можно
обойтись односторонней анестезией или добавить инъекцию на другой сто-
роне только вблизи вершины anguli stemalis. Для успеха дела нужно
осуществить два требования: во-первых, инъекции должны быть сделаны
точно туда, куда следует; во-вторых, количество впрыснутого раствора
должно быть достаточно. Посмотрим, как складываются анатомо-топогра-
фические отношения и расположение нервных стволов брюшной стенки в
интересующем нас районе.
Хотя направление каждого из межреберных нервов, отходящих от концов
ребер и реберных хрящей, различно, ибо два верхних V и VI имеют более
или менее круто восходящее направление, ствол VII нерва идет строго попе-
речно, а нижележащие VIII и XII идут отлого книзу в сторону симфиза, тем
не менее все они лежат в одной и той же межмышечной щели: они распо-
ложены поверх поперечной мышцы живота и при-
крыты внутренней косой. И эта последняя, и наружная косая
мышца в интересующем нас районе уже перешли в сухожильные растя-
жения — апоневрозы — и идут в медиальную сторону, чтобы формировать
стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти апоневрозы и должна про-
колоть игла для того, чтобы конец ее проник на переднюю поверхность
mm. transversi, по которой идут межреберные нервы. Здесь по наружному
краю mm. recti, т. е. вдоль спигелиевой линии, и необходимо вылить раствор
новокаина. Если бы даже техническая неудача с какой-нибудь пункцией
повела бы к тому, что в данном месте новокаин оказался впрыснут, напри-
мер, в щель между наружной и внутренней косой мышцами, или наоборот,
игла прошла слишком глубоко, за заднее влагалище прямой мышцы (т. е.
между ним и fascia transversa) и, таким образом, в этом месте ствол межребер-
ного нерва оказался вне пределов инъецированного раствора, то успешные
соседние инъекции могут исправить дело путем растекания новокаинового
раствора по межмышечной щели, ограниченной плотными апоневрозами.
В этом и заключается большое преимущество излагаемого метода перед бло-
1 Примечание редакции. Огромный опыт советских хирургов, в том
числе и С. С. Юдина, в применении местной инфильтрационной анестезии за последние
30 лет опровергает эту точку зрения автора.
386
кадой интеркостальных нервов на аксиллярной линии по Франку, о которой
мы писали выше и которую даже такие мастера проводниковой анестезии,
как Hartel, не считают вполне легкой, «ибо при этой проводниковой ане-
стезии имеется дело с параллельно расположенными нервными путями,
требующими множественных отдельных прерываний проводимости»г.
Только XI межреберный нерв мы анестезируем у кончика ребра, который
служит нижней границей для производимых инъекций. Игла вкалывается
сквозь кожу и ведется в глубину до кости, нащупав ею кончик ребра, наде-
вают 10-граммовый шприц Record и впрыскивают половину его содержи-
мого; остающаяся часть инъецируется в окружности при извлечении иглы
сквозь ткани. При этом полезно несколько продвигать конец иглы в стороны,
инфильтрируя ближайший к концу ребра район. Однако не следует извлекать
иглу совсем, а нужно сделать так, чтобы последняя порция новокаина была
впрыснута до выхождения конца иглы в подкожную клетчатку. После этого
игла перегибается так, чтобы можно было вколоть ее косо, медиально вверх,
параллельно краю ребер. Нужно, чтобы конец иглы был совершенно свобо-
ден в подкожной клетчатке, что всегда легко проверить, натянувши с иглой
конус кожи. Это необходимо для того, чтобы, продвигая иглу вглубь для
следующей инъекции, совершенно отчетливо получать тактильные ощу-
щения от прокалывания каждого из слоев брюшной стенки. Точно так же
для этого необходимо снять с иглы шприц и манипулировать одной иглой,
ибо при этих условиях можно гораздо лучше ощущать каждое сопротивление
апоневрозов.
Итак, пользуясь тем же самым проколом кожи, который был сделан
для инъекции у конца XI ребра, иглу медленно вводят наискось вверх,
параллельно реберной дуге. Апоневроз наружной косой мышцы при прока-
лывании его дает настолько отчетливое ощущение в игле, что отмечается
это совершенно легко, тем более, что если пациенты не слишком жирны,
то расположен он тотчас же за подкожной клетчаткой. Следующий апоневроз
игла встретит не сразу, ибо хотя, сходясь оба вместе для формирования
влагалища прямой мышцы, они лежат непосредственно один над другим,
тем не менее игла проколет второй из них или раньше, или позже в зависи-
мости от двух причин; общей комплекции, упитанности и степени развития
жира пациента и, во-вторых, в зависимости от того, насколько косо взято
направление; чем косее идет игла, тем дальше одно от другого будут места
проколов обоих апоневрозов. Прокол второго апоневроза обычно дает
гораздо менее ясные тактильные ощущения, однако они бывают всегда
достаточно отчетливы и момент этот можно хорошо контролировать, если
действовать спокойно и деликатно, продвигать иглу без шприца и слегка
фиксируя ее двумя пальцами. Если, паче чаяния, игла ушла уже глубоко,
а прокол второго апоневроза ускользнул от ощущений руки, то лучше слегка
вытянуть иглу обратно и вновь продвинуть ее, добиваясь потребного сопро-
тивления апоневроза. Иногда какая-нибудь слегка затупившаяся иголка
особенно хорошо передает эти тактильные ощущения.
Как только будет проколот второй апоневроз, игла неподвижно фикси-
руется рукой, надевается 10-граммовый шприц Рекорда и вводится раствор
новокаина.
Следующее место пункции выбирается немного ближе середины рас-
стояния между первой пункцией и вершиной грудинного угла. Расчет
делается так, чтобы получились приблизительно равные промежутки между
всеми тремя местами проколов кожи, причем верхнее место пункции будет
не в самой вершине anguli sternalis, а настолько ниже по краю реберной
дуги, чтобы косой вкол иглы смог приблизить конец ее на 2—3 см, не доходя
1 F. Hartel, Die Lokalanasthesie, 1920, S. 196, Neue Dtsch. Chir., Bd. 21.
25*
387
до края мечевидного отростка. Таким образом прокол кожи для третьей
пункции в зависимости от длины иглы будет отстоять от вершины грудинного
угла на 5—7 см.
Каждый из этих двух проколов кожи служит для двух инъекций в
противоположных направлениях, вдоль края реберной дуги. Инъецируется
по целому 10-граммовому шприцу 0,5% новокаин-адреналина и, таким
образом, на опрыскивание одной стороны уходит 60 см3.
Та же самая процедура проделывается на другой стороне. Из техниче-
ских мелочей укажем две: 1) иглы не следует брать слишком короткие,
а в зависимости от сложения и упитанности больных они должны быть
длиной от 4,5 до 5,5 см; плохо, если они уже сильно состарились и недоста-
точно легко скользят сквозь проколотую кожу; 2) для скорости работы
необходимо иметь два шприца, причем помощник постоянно насасывает и
подает один из них. При таких условиях, освоившись с этим нехитрым делом,
можно бывает закончить всю процедуру на обеих сторонах, т. е. 6 пункций
и 12 инъекций в течение 31/2—5 минут.
На все это потребуется максимум 120 см3 раствора; доза эта отнюдь не
велика, учитывая, что на операцию паховой грыжи Braun ассигнует от 100
до 150 см. Приобретя некоторый навык, удается обходиться меньшими
дозами, вливая в каждое место неполный шприц и снимая таким манером
общее количество раствора до 60—80 см3. Другой путь, особенно желатель-
ный у раковых больных, это — применение 0,25% раствора.
Описанная техника анестезии брюшной стенки испытана нами на многих
десятках случаев и мы считаем себя вправе рекомендовать ее как наиболее
простую и самую надежную. Braun анестезирует из 5 вколов, делая верхний
только один, у самой вершины мечевидного отростка по средней линии.
Нижние два вкола помещаются у места пересечения наружных краев прямых
мышц с краем реберных дуг обеих сторон. Отсюда делается по одной
инъекции вниз, параллельно краю мышцы. Hartel делает 8 проколов кожи,
из которых два нижних помещаются ниже пупка по наружным краям пря-
мых мышц. Из этих двух нижних вколов анестезируется и подкожная клет-
чатка по поперечной линии, соединяющей эти оба пункта. Braun же во всех
местах вколов отдельно производит подапоневротическую и отдельно суб-
кутанную инъекцию.
Finsterer анестезирует поле в форме шестиугольника, две нижних стороны
которого сходятся у пупка; по этим двум последним линиям анестезируется
только подкожная клетчатка. До крайности упрощено все дело у Pauchet,
как я недавно смог это видеть лично, будучи у него в Париже; там ухитряются
сделать все из двух вколов, по одному на каждой стороне. Уколы эти
делаются у наружного края mm. recti, на уровне концов ложных ребер.
Отсюда длинная игла, которой можно свободно достать вниз — до пупка,
а вверх до вершины anguli stemalis (т. е. 12—15 см) проводится сначала
по подкожной клетчатке, а затем внутримышечно и под глубокие апоневрозы,
причем и по пути туда, и при извлечении впрыскивается новокаин из боль-
шого шприца. Таким образом чрезвычайно быстро замыкается ромб, имею-
щий углы: вверху у мечевидного отростка, внизу — пупок, а с боков район
конца XI ребра. Игла берется довольно толстая и раствора не жалеют.
Мы считаем совершенно ненужным анестезировать подкожную клет-
чатку и замыкать нижнюю границу анестезированного поля, ибо снизу вверх
сюда никаких нервов не идет. Точно так же нет надобности делать отдельную
инфильтрационную анестезию линии разреза, как это советуют некоторые
авторы. Если глубокие инъекции сделаны как следует, то этим начисто
выключается проводимость и всех чувствительных кожных ветвей, выхо-
дящих наружу у средней линии, а также и все rami cutanei anteriores, про-
бодающие прямые мышцы. Так как XI нерв иннервирует район пупка и
388
нижележащий участок, то замыкать поле снизу путем отдельной подкожной
инъекции нет надобности: анестезия до пупка и так будет превосходной.
Только при боковых разрезах по наружному краю прямых мышц и косых
печеночных разрезах следует отдельно анестезировать подкожную клетчатку,
ибо тут могут быть заинтересованы передние ветки ramorum cutanei lateralis,
заходящие на переднюю поверхность прямых мышц и покрывающую их
кожу. Но как бы хорошо ни были анестезированы подкожные ветки, полный
успех и хорошая возможность спокойно оперировать будет только в том
случае, если тщательной блокадой глубжележащих стволов достигается
паралич прямых мышц, которые можно тогда оттягивать крючками как
угодно, не вызывая ни боли, ни резистентности.
Так как стволы эти иногда довольно значительного калибра, то для
полного их выключения требуется известный период времени: не меньше
десяти минут, а еще лучше — минут 15—20. Дабы не терять времени на
скучное ожидание, мы обычно на второй операционный стол берем другого
больного с грыжей, hydrocele, неосложненным аппендицитом и т. п. чистой
операцией, которую делаем под спинномозговой анестезией. В то время
как мы делаем последний вкол иглы у первого больного, второму смазывают
спину йодом для производства люмбальной пункций. Таким образом, для
двух-трех спланхникус-анестезий мы на тот же день подбираем 2—3 больных
с небольшими операциями под спинномозговой анестезией, которая позволяет
приступить к разрезу, как только больного положат, смажут йодом опера-
ционное поле и прикрепят стерильное белье.
Несколько раз у рас случалось, что эти операции затягивались далеко
за пределы предположенного времени и являлось опасение, что мы запоз-
даем с началом операции у другого, уже анестезированного больного. Каждый
раз дело оканчивалось лучше всяких ожиданий, как, например, в случае,
когда операция паховой грыжи у ребенка 2 лет 1 заняла 45 минут, ибо внутри
мешка неожиданно оказался не только червеобразный отросток, но и вся
слепая кишка, прочно припаянная с разных сторон; в это время на другом
столе лежала уже анестезированная больная с холециститом под спланхникус-
анестезией; эктомия взяла еще 50 минут времени и не только начало, но
и конец операции прошли безболезненно при мягком животе. Точно так же
недавно, анестезировав живот 0,25% раствора новокаина для резекции рака
желудка, мы встретились у промежуточного больного аппендицитом с
такими сращениями, что пришлось провозиться 45 минут. Это не повредило
течению анестезии у ракового больного, и зашивание живота после 2-часовой
резекции было вполне безболезненно: даже на смазывание йодом кожи
больной не реагировал.
От подобных случайностей не гарантирован никто, даже в образцовых
учреждениях. Так, например, и в клиниках Мэйо, судя по работе старшего
врача-анестезиста John S. Lundy2 бывало, что на операционный стол больные
попадали с большим опозданием, однако анестезия была и сохранялась
достаточно долго.
Итак, выждав сколько нужно, больному делают лапаротомию, на кото-
рую, если все было проделано правильно, больной не реагировал вовсе.
Зато следующая за тем ориентировка в характере заболевания и отыскивание
1 Примечание редакции. Можно предположить, что операция произ-
водилась под ингаляционным наркозом.
2 См. J. S. Lund у, «Splanchnic block» The Surgical Clinics of North America,
June, 1925, vol. 5, No. 3, p. 887. Mayo Clinic Number, где по приведенным историям
болезней видно, что хотя дозы давались больше, анестезии держались полные и притом
очень продолжительно. Так, например, больной № 1 попал на операцию через 67 минут
после анестезии; больной №6—тоже только через час; последнему, впрочем, анестезию
пришлось повторить (140 см 1% новокаина + 80 см 0,5%).
389
аорты должны производиться как можно осторожнее, дабы не вызвать
боли со стороны еще вовсе не анестезированных внутренностей. Край
печени приподнимается и подхватывается плоским брюшным крючком;
для этого хорошо подходят узкие плоские влагалищные длинные зеркала,
если нет специального печеночного крючка. Печень вместе с верхним углом
лапаротомной раны можно, если это нужно, очень сильно оттягивать вверх,
но делать это медленно, плавно, и тогда больной не. реагирует. Передавши
крючок помощнику, хирург должен перейти на левую сторону больного и
сам указательным пальцем левой руки старается сквозь малый сальник ощу-
пать пульсирующую аорту. При этом своей правой рукой хирург оттягивает
влево и книзу желудок с толстой кишкой. Иногда бывает полезно осторожно
надорвать двумя пинцетами натянувшийся малый сальник и тогда подхва-
тить печеночным крючком не только край этого рваного отверстия, но также
и обнажившуюся спигелиевую долю печени. Тогда задняя стенка сальни-
ковой сумки окажется совершенно обнаженной и доступ пальца к аорте дела-
ется свободным. Изредка, при широком anguli stemalis и нежирных вну-
тренностях, удается даже увидеть аорту, пульсирующую над брюшиной. Но
это бывает редко и в громадном большинстве случаев приходится доволь-
ствоваться ясными тактильными ощущениями левого указательного пальца
сквозь малый сальник. Пульсация аорты всегда настолько отчетлива и калибр
этого сосуда настолько значителен, что даже сквозь невскрытый малый саль-
ник легко бывает ощупать и переднюю полуокружность аорты и боковые
ее поверхности. И вот, по правой боковой поверхности аорты мякотью левого
указательного пальца надо продвигаться вверх, к ножкам диафрагмы.
В зависимости от формы грудной клетки больного и длины пальца хирурга
это бывает сделать легче или труднее при непременном условии двигаться
деликатно, не надавливая на аорту, ибо на ней-то и лежат все центры сол-
нечного сплетения. Как бы то ни было, но желательно остановиться выше
места отхождения arteriae coeliaci, которую тоже почти всегда можно хорошо
ощупать пальцем на месте ее отхождения.
Теперь можно вкалывать иглу, проведя конец ее по фиксированному
левому указательному пальцу. Как только кончик иглы спустился по пальцу
до ногтя, надо постараться поместить иглу так, чтобы она легла в желобок
между радиальным краем ногтя и мякотью ногтевой фаланги. Сделать это
нетрудно, а после этого все идет гораздо спокойнее и увереннее, ибо конец
длинной пружинящей иглы не витает где-то в глубине поддиафрагмального
пространства, а покоится в ногтевом желобке фиксированного где следует
пальца. Так как край мякоти пальца все время контролирует край аорты,
то можно быть вполне спокойным, что игла пройдет рядом, но не заденет
стенки сосуда.
Другая опасность, о которой необходимо помнить, это — ранение venae
cavae inferioris. Укол приходится делать как раз между правым краем
аорты и левым краем нижней полой вены. В поясничной части оба эти сосуда
идут по телам позвонков в такой тесной связи один с другим, что там колоть
между ними было бы прямо немыслимо без повреждения стенки вены. По
счастью, выше уровня почечных сосудов обе магистрали начинают отходить
одна от другой, так что аорта отодвигается чуть-чуть влево и скоро же уходит
между ножками диафрагмы; нижняя же полая вена отходит значительно
кпереди и вправо в направлении к тому отверстию в диафрагме, которое,
как известно, отстоит весьма далеко от отверстия для аорты. Тем не менее
щель между двумя стволами тут очень узкая и нужна большая осторожность,
чтобы не повредить вену. Рассчитывать на то, чтобы ощупать v. cavam тем
же указательным пальцем, абсолютно не приходится: она совершенно мягкая
и постоянно изменяется в кровенаполнении в связи с дыханием больного.
Точно так же нельзя рассчитывать на возможность сколько-нибудь отодви-
390
нуть вену пальцем в правую сторону; это скорее можно сделать с аортой,
которая плотна, упруга и так хорошо пульсирует в мякоть указательного
пальца, что можно попытаться сдвинуть ее осторожно влево. Мы в начале
нашей работы часто пользовались этим приемом и даже заканчивали его
тем, что, отодвинув слегка аорту влево, мы надавливали концом пальца в
глубину для того, чтобы упереться в тело позвонка и убедиться повернее,
что между костью и пальцем лежит только листок задней париетальной брю-
шины, а что никакой вены нет. Теперь мы никогда больше к такому приему
не прибегаем, ибо сдвиг аорты влево, а главное — надавливание пальцем
на позвоночник неминуемо вызывает сильные боли, ибо как раз тут лежат
не анестезированные еще узлы и сплетения, иннервирующие все брюшные
внутренности; мудрено ли, что больной закричит, если сильно придавить
их к позвоночнику, особенно краем ногтя — иного и ожидать было нельзя.
Поэтому мы теперь никогда больше не упираемся крепко в позвоночник паль-
цем, равно как не отодвигаем аорту далеко влево, а лишь слегка придержи-
ваем правый край ее мякотью пальца, чтобы только надежно чувствовать
этот край; тогда больные не жалуются и самый вкол можно делать в спокой-
ной обстановке.
Мы несколько подробно остановились на этом моменте, во-первых,
потому, что он самый главный во всем деле, а во-вторых, еще потому,
что он является причиной разногласий между хирургами, применявшими
эту анестезию, из числа коих некоторые писали, что отыскивание места вкола
иглы настолько болезненно, что само по себе требует применения или эфир-
ного, или хлорэтилового кратковременного оглушения. Мы думаем, что в
значительной степени дело зависит от деликатности приемов и от предвари-
тельной морфинизации больного. Конечно, нет никакого сомнения, что инди-
видуально чувствительность больных бывает весьма различной и то, что не
причиняет боли одним, вызывает жалобы и натуживание других; но так
же точно несомненно, что индивидуально и техника хирургов очень неоди-
накова. Как мы упоминали, острые мастера ухитрялись всю резекцию рако-
вого желудка сделать без анестезии; Finsterer сотни желудков удалил, опры-
скивая новокаином брыжейки и связки; то же самое Farr и поныне делает —
как метод выбора, Вишневский все случаи холециститов подряд оперирует
под местной инфильтрационной анестезией, а наряду с этим есть хирурги,
которые отказываются от спланхникус-анестезии по Braun только потому,
что не могут без общего наркоза пальцем нащупать аорту в раскрытом
животе.
Некоторую помощь в трудных случаях можно, пожалуй, ожидать от
вспомогательных инструментов, которые были предложены для облегчения
проведения иглы. Большинство хирургов пользуется обыкновенными длин-
ными иглами (12—15 см) с неслишком остро заточенным концом. Проводить
конец ее вдоль всего пальца приходится очень осторожно, дабы не наклады-
вать ею свой палец или не порвать тонкую резину, если работать в перчатках.
Трудности усугубляются тем, что тонкая длинная иголка пружинит и, держа
ее у одного конца, не очень удобно в силу ее гибкости манипулировать другим
концом.
Чтобы избежать этого Finsterer придумал иголки, приготовленные из
более толстостенных трубок, вернее сказать с утолщенной срединной частью.
Вероятно, работать такой иглой очень приятно, ибо и проводить ее по пальцу
удобно, и, установивши ее конец на позвоночник, не страшно, что она, изги-
баясь, сместится.
Краузе на прошлогоднем Всероссийском съезде демонстрировал само-
дельную иголку, сделанную из тонкого катетера, к одному концу которого
припаивается обыкновенная короткая игла для инъекций, а к другому —
муфточка для надевания шприца.
391
Очень остроумное приспособление предложил Kirschmayr1. Он надевает
на иглу трубчатый футляр, который немного короче самой иглы. Вначале
футляр сдвинут настолько, что скрывает кончик иглы и таким образом ее
можно смело вести в животе по пальцу, как совсем тупой инструмент. Близ
конца иглы, который бывает в руках, на ней укреплена зарубка, которая
может входить в продольный узкий прорез, сделанный в том же конце
футляра. По тому, насколько вдвинута зарубка в прорез, всегда можно знать,
выпущен ли наружу конец иглы и насколько. Игла вместе с футляром пру-
жинить не должна, а потому и с этой стороны ею удобно пользоваться.
Сам Braun тоже искал способов облегчить проведение иглы по пальцу
и вскоре же после появления его метода предложил добавочный вспомо-
гательный инструмент2. Этот последний представляет собой обычный длин-
ный желобоватый зонд с ручкой, припаянной под тупым углом. Аорту оты-
скивают пальцем, затем по пальцу проводят этот проводник, конец кото-
рого упирают в позвоночник рядом с краем аорты. Тогда можно извлечь
палец обратно, а по установленному проводнику смело вести в желобе иглу.
. Еще более остроумным нам показался инструмент, придуманный Burke3
в Buffalo. Это 3/4 кольца, надеваемого на ногтевую фалангу пальца, отыски-
вающего аорту. К этому кольцу припаян желобоватый зонд, который распо-
лагается по тылу пальца при продвижении последнего в глубь живота. Одно-
временно с тем, как палец отыщет аорту, кончик зонда упирается в позвоноч-
ник; по нему легко и удобно вести иглу, не рискуя порвать ею перчаток.
Автор пишет, что Finsterer, путешествуя по Америке, проездом в Buffalo
оперировал и, пользуясь этим инструментом, нашел его очень удобным.
Итак, игла проводится по пальцу или какому-нибудь из вышеперечис-
ленных проводников, и будучи спущена донизу, одним коротким движением
вкалывается в позвоночник. По пути конец иглы проколет заднюю парие-
тальную брюшину и малый сальник, если его не разрывали, а прижали паль-
цем к аорте; вслед за тем конец иглы сразу упирается в кость. Тогда левый
указательный палец извлекается из живота и фиксирует павильон иглы.
Осторожно, чтобы не сместить, надевают шприц и делают забрюшинные
инъекции новокаина. Мы пользуемся 10-граммовым шприцем Рекорда, это
самый подходящий размер, ибо если взять 20-граммовый, то трудно вводить
раствор, ибо устают пальцы, упираясь в столь широкий поршень; наоборот,
пятиграммовый шприц работает легко, но его придется надевать и вновь
снимать слишком много раз. Шприц Хильмана4, предложенный им специально
для проводниковых анестезий, включая спланхникус-анестезию, удобен, но
ничего особенно незаменимого собой не представляет. По существу говоря,
это обыкновенный шприц Рекорда в 10 г емкостью с кольцом на ручке
поршня и двумя полукольцами для пальцев на самом шприце. Носик поме-
щается не в центре, а сбоку; на носике сделана зарубка, входящая в углооб-
разный прорез в канюле иглы, чтобы последняя не соскакивала со шприца.
Кто у кого их позаимствовал—не знаю, но только в Америке я повсюду их
видел в ходу для производства местной анестезии; в Лондоне, кроме
Hillmann, этими шприцами пользуются тоже многие хирурги.
Обратимся теперь к вопросу, что и сколько впрыскивать? Как и всюду
в других областях, новокаин является наилучшим испытанным средством
1 L. Kirschmayr, Eine gedeckte Nadel zur Splanchnicusanasthesie nach Braun,
Zbl. f. Chir., 1923, Nr. 39, S. 1480.
a H. Braun, Ein Hilfsinstrument zur Ausfilhrung der Splanchnicusanasthesie,
Zbl. f. Chir., 1921, Nr. 42, S. 1541.
8 J. Burke, A New Instrument in Splanchnic Anaesthesia, Journ. Amer. Med.
Assoc., 1924, v. 82, No. 10, p. 790.
4S. Hillmann, A Syringe for Regional Anaesthesia Including Splanchnic Analgesia,
Lancet, 1924, p. 71.
392
для проводниковой анестезии. Громадное большинство именно им и поль-
зуется, применяя 0,5% раствор как для анестезии брюшной стенки, так и
для инъекции в забрюшинную клетчатку. При методе Капписа на позво-
ночник инъецируют чаще 1% раствор; у раковых больных в кахексии на
брюшной стенке лучше пользоваться 0,25% раствором.
Чтобы усилить действие новокаина, Hoffmann, как известно, было пред-
ложено добавлять в раствор сернокислый калий. И для спланхникус-анесте-
зии он1 рекомендует такой рецепт: Novocaini 0,5; Kalii sulfurici 2% 20,0;
Sol. Natrii chlorati 0,9 ad 100,0; Sol. Suprarenini hydrochlorici 1% gtt. 12.
При методе Капписа по 40—50 см3 на каждой стороне позвоночника.
Появившийся в последние годы в Германии Tutccain тоже был испро-
бован для спланхникус-анестезии и дал хорошие результаты. Им пользо-
вался и сам автор метода — Braun, но особенно Finsterer 2, который уже
в начале 1924 г. опубликовал 62 случая спланхникус-анестезии, из коих 24
при резекциях желудка. В нашем отделении мы с недавних пор тоже стали
пользоваться тутокаином при спланхникус-анестезии, но число наблюдений
еще невелико, чтобы можно было высказаться и сравнивать его действие
с испытанным эффектом новокаина.
Последний можно применять в больших дозах, добавляя адреналин или
другой препарат надпочечника. Braun указывает дозу 100 см3 0,5% новокаин-
адреналина на позвоночник, не считая 100—200 см3 такого же раствора,
потраченного на анестезию брюшной стенки.
В клиниках Мэйо3 при спланхникус-анестезии по Каппису на все тратили
250, 300, даже 350 см3 0,5% новокаина. Gandusio и Pototschnig4 тратят
80—100 см3 0,5% новокаина на брюшную стенку и 70—80 см3 2% раствора
на спланхникус-анестезию, т.е. свыше 2 г новокаина. Preiss и Ritter5 инъе-
цируют 2% раствор по формуле: Novocaini 1,0; Aq. destill. 50,0; Suprarenini
0,001; Natrii chlorati 0,35; Kalii sulfurici 1,2.
Доза 40—120 см3, так что вместе с анестезией брюшной стенки больные
получали в среднем 0,8 новокаина; максимальные дозы были 2,35; больше 2 г
получили 17 больных (из 89). Bouma6 тратит 90 см3 0,5% раствора новокаина
на б!рюшную стенку и 60 см3 на спланхникус-анестезию. Graf7, сообщая о 59
случаях, прошедших без осложнений, пишет о дозах новокаина большею
частью 1,5; на желудочные операции тратилось 1,6—1,7.
В клинике Клэрмонта8 доза обычно около 2 г новокаина; они думают,
что хотя их дозировка в четыре раза выше максимальной дозы, которую
указывают химики самой фирмы Hachst, изготовляющей новокаин, тем не
менее она допустима, ибо, будучи значительно ниже доз Kappis и Siegl—3,5
Novocaini, она не влечет за собой никаких явлений отравления.
Напротив того, Finsterer, имеющий наибольший личный опыт, очень
осмотрителен с дозировкой как теперь с тутокаином, так и прежде с ново-
каином®.
1 A. Hoffmann, Splanchnicusanasthesie in der Bauchchirurgie, Zbl. f. Chir., 1920,
Nr. 3, S. 53.
2 H. Finsterer, Lokalanasthesie mit Tutocain bei grossen Bauchoperationen,
Wien, med. Wschr., 1924, Nr. 18, S. 895.
8 J. S. Lundy, loc. cit.
4R. Gandusio e. G. Pototschnig, Zanastesia dei nervi splancnici nelba
chirurgia abdominale. Arch. ital. di chir., 1922, v. 6, p. 125. Реф. Ztrorg. f. Ges. Chir.,
1923, Bd. 21, S. 164.
5 Loc. cit., Journ. of Nerv. a. Ment. Dis., v. 53.
8 N. G. Bouma, Zur Frage der Blutdrucksenkung bei der Splanchnicusunterbrechung.
’ Zbl. f. Chir., 1921, Nr. 9, S. 298.
8 Dtsch. Ztschr., f. Chir., Bd. 159, S. 58.
8 H. Finsterer, Die Splanchnicusanasthesie bei groBen Bauchoperationen, Arch,
f. klin. Chir., 1924, Bd. 131, S. 1.
393
Точно также и Kappis1 остерегается впрыскивать больше 50 см3 * на одну
сторону позвоночника и максимум 30—40 см3 на двух сторонах. Перейдя
на тутокаин, он применяет дозы: 60 см3 0,2% тутокаина + 140 см3 на брюш-
ную стенку, доходя иногда до 160 см3 2.
В нашем отделении мы начали свои первые спланхникус-анестезии на
дозах, указанных самим Braun, т. е. на 100 см3 0,5% новокаин-адреналина,
не Считая 100—120 см3, потраченных на анестезию брюшной стенки. Это
составляет 1 г новокаина in substantia. Первые 5—6 десятков анестезий
прошли на этих дозах, не давши ни разу никаких явлений отравления.
Однажды третьему больному, оперировавшемуся в это утро, каким-то
образом не хватило раствора, и на аорту ему довелось вылить всего лишь
40 см3. Мы были уверены, что обезболивание будет недостаточное и придется
добавлять эфир на маску. Однако же анестезия наступила превосходная, и
больной наш — резкий неврастеник — дал возможность совершенно спокойно
закончить резекцию желудка, не реагируя на операцию до самого конца ее.
С той поры, особенно старикам, мы впрыскиваем 50—60 см3 и сохраняем
полную дозу 80—100 см3 только для самых трудных случаев резекций каллез-
ных язв, пенетрирующих в печень или pancreas, если дело идет о больном
средних лет, не очень истощенном. Мы не сомневаемся, что можно еще снизить
дозировку и выливать на аорту 30—40 см3 с тем, чтобы в случае надобности
тем же самым 0,5% новокаином сделать инъекции в отдельные брыжейки;
если же начальный эффект анестезии кончится раньше чем следует, то и
всю столь умеренную инъекцию можно повторить еще раз. Точно так же,
перейдя на вторую сотню спланхникус-анестезии, мы вдвое убавили дозировку
при анестезии брюшной стенки, методика осталась совершенно та же, как она
описана выше, но теперь вместо 10-граммового шприца мы работаем
5-граммовым.
Но спешу оговориться, что наша тенденция снижать дозировку абсо-
лютно добровольная и не внушена нам никакими указаниями со
стороны общего состояния больных как во время самих операций, так и
после них: мы ни разу не видали у своих больных явлений новокаиновой
интоксикации или каких-либо явлений отравления, могущих быть отнесен-
ными за счет высокой дозы новокаина, равно как не могли до сих пор найти
в позднейшем течение каких бы то ни было симптомов или признаков, указы-
вающих на результат действия введенного новокаина. К этому вопросу мы
еще вернемся ниже, здесь же отметим, что опыт многих авторов позволил в
широком масштабе убедиться в безвредности гораздо более крупных дозиро-
вок новокаина.
Так, например, Siegel3 на оснований 2000 больших операций (преиму-
щественно чревосечений) дает такие нормы новокаина:
Операции
Объем 0,5% раствора
Доза новокаина
Аппендэктомия .................
Нефрэктомия ...................
Хирургическое чревосечение.....
Гинекологическое чревосечение • ..
220 см8
240 см8
330 см8
400 см8
1,1 г
1,2’г
1,65 г
2,0 г
Это — дозы при паравертебральной анестезии. Приблизительно такова
же дозировка и у многих других хирургов, только концентрацию применяют
разную: Lawen — 1%, Kappis — 1,5% Adam — 1%, Hartel —0,5%.
1 M. Kappis, Die Technik der Einspritzung an den Nervus splanchnicus, Zbl. f.
inn. Med., 1925, Nr. 46, S. 1097.
2 Med. klin., 1918, Nr. 41.
8 W. H a r k e, Die Beeinflussung der Blutdrucksenkung bei der Splanchnicusanasthesie
durch Pituglandol, Zbl. f. Chir., Nr. II, S. 565.
394
Наша дозировка в три раза меньше той, о которой на XVIII съезде россий-
ских хирургов говорил Вишневский, называя дозы до 600 см3 0,5% новокаина
для холецистэктомии при послойном опрыскивании всех доступов к пузырю
и протокам.
Но и такая щедрая дозировка оказывается умеренной (3,0 Novocaini)
перед цифрой 3—6 г новокаина в 0,5—0,75% растворе, каковой Seidel1
и Baruch2 наливают внутрь брюшной полости для получения анестезии.
В 31 из 48 случаев получилась хорошая анестезия брюшины и внутрен-
ностей; 4 раза наблюдались явления отравления от всасывания, несмотря
на добавленный адреналин. Но Braun, между прочим, объясняет это тем, что
бралась слишком высокая концентрация: будь сделано большее разведение —
эффект был бы тот же, только немного позже, а после этого остатки рас-
твора можно было бы удалить салфетками.
Мы привели вышеперечисленные сравнительные данные о расходо-
вании новокаина при других методах обезболивания только для того, чтобы
показать, что по сравнению с ними дозировка при спланхникус-анестезии по
Braun вполне умеренная. Начинающие поэтому могут не смущаться на первых
порах и спокойно тратить 100—120 см3 0,5% новокаин-адреналина на проводни-
ковую анестезию брюшной стенки и 80—100 см3 на аорту; ничего плохого
от этого не получится.
Обратимся теперь к рассмотрению развития течения Splanchnicusana-
sthesie и сопутствующих явлений. Braun писал, что обезболивание наступает
тотчас по окончании впрыскивания («Faust unmittelbar nach der Einsprit-
zung») и можно сразу же вытягивать наружу желудок, толстую кишку или
верхние участки кишок без того, чтобы больной на это реагировал.
По нашим наблюдениям, это действительно иногда случается, но редко,
чаще же всего полная анестезия наступает не сразу, а постепенно, причем
остатки чувствительности исчезают минут через 8—10 после окончания инъек-
ции. Оно и понятно: как всюду, где бывают заинтересованы более крупные
нервные стволы и узлы, требуется известный промежуток времени, дабы
раствор успел пропитать наиболее толстые образования; так же точно дело
обстоит и с анестезией ветвей nn. trigemini, так же — и при анестезии плече-
вого сплетения по Кулен-Кампфу или шейного по Хертелю — всюду необхо-
димо выждать минут 5—10 времени.
Впрочем главная масса тонких и средних веток солнечного сплетения
действительно выключается сразу, но в ожидании полной блокады и тол-
стых стволов мы избегаем начинать операцию сразу с наиболее чувствитель-
ных манипуляций. Например, приступая к резекции желудка, мы не вытяги-
ваем прежде малую кривизну, а работаем сначала на lig. gastro-colicum, что,
разумеется, можно делать in situ. Когда мы успеваем покончить с.сосудами
большой кривизны и pylorus, то к этому времени анестезия обычно разви-
лась целиком и всюду, так что можно как угодно тянуть за малый сальник
и cardia.
Обезболивание бывает очень полное; часто при раке или высоких язвах
малой кривизны приходится энергично вытягивать остатки желудка за нало-
женный большой грассеровский зажим, и больные не реагируют на это не
только в течение первого часа, но чаще всего и в течение всего второго часа,
даже третьего. На полтораста с лишним анестезий нам ни разу не понадоби-
лось добавлять эфирный наркоз ни в течение самой операции, ни для
1 Seidel, Dtsch. Chir. Kongr., 1921, I, L., 135. (цит. no Braun).
2 Baruch, Uber eine directe Anasthesie der Bauchhohle, Zbl. f. Chir., 1923,
Nr. 23, S. 821.
395
окончания ее. Упомянутый выше единственный случай эфирного оглуше-
ния потребовался для нащупывания аорты при неанестезированных еще
внутренностях.
Многие резекции желудка занимали свыше двух часов времени; однако
анестезий хватало и на гораздо больший срок: два раза операции при ulcus
pepticum jejuni (резекции желудка и colonis transversi) заняли по 3 часа
30 минут, при обширном раке желудка «Magencolonresection» заняла тоже
3 часа 17 минут. Во всех этих случаях живот при зашивании оставался
совершенно мягким, а больные не реагировали даже на финальное смазы-
вание йодом.
Если бы при пользовании малыми количествами 0,25% раствора новокаина
для анестезии брюшной стенки у раковых больных оказалось, что к моменту
зашивания живота чувствительность начала восстанавливаться, то можно
сделать дополнительные инъекции новокаина по местам предстоящих проколов
кожи, апоневроза и мыщц: последние надо анестезировать изнутри, сквозь
брюшину.
Что касается до общего состояния самих оперируемых, то субъек-
тивные ощущения бывают весьма различны в зависимости от двух
обстоятельств: 1) рода заболевания и характера оперативного вмешательства;
2) степени предварительной наркотизации впрыскиванием морфина и т. д.
И то и другое пояснений не требует, кроме разве той оговорки, что у
субъектов нервных и истерических жалобы должны расцениваться особо,
принимая во внимание их психопатическую конституцию; наркотиков тут
жалеть не приходится, ибо и для больных, и для хирурга это будет только на
пользу.
Из отдельных явлений, как-то: чувства стеснения в груди, тошноты,
недостачи воздуха, общего тягостного состояния и т. д. нельзя выделить
особо ни одного; каждый из них иногда отмечается во время операций, нередко
комбинируясь один с другим.
Однако никогда эти явления не достигали сколько-нибудь резких степе-
ней и даже в самых выраженных случаях они не достигали того, что довольно
обычно встречается при спинномозговых анестезиях. Точно так же ни в
какое сравнение все это не может идти с теми ужасными субъективными
ощущениями, которые испытывают больные, подвергающиеся наркозу.
В полном соответствии со всем этим находятся и объективные явления,
отмечающиеся в течение анестезий; они редко достигают угрожающих форм,
как это бывает при общем усыплении. Дыхание при спланхникус-ане-
стезии расстраивается ничтожно, так что, пожалуй, об этом и говорить не
стоило бы. Исследования, произведенные Четвериковым1 над’ 37 нашими
больными показали, что на протяжении в среднем 40 минут дыхание учащается
на 5 в минуту, оставаясь ровным и глубоким, как до операции. В дальнейшем,
т. е. по окончании операции, никаких расстройств дыхания мы не смогли
отметить ни разу.
Бледность лица у больных появляется приблизительно в х/4 всех
случаев и обычно развивается через 5—10 минут после инъекции. По своим
размерам бледность никогда не доходила до тех степеней, какие бывают при
спинномозговых анестезиях грудного отдела. Далее, она никогда не сопровож-
далась цианозом, ни разу не сочеталась с холодным потом и обычно довольно
быстро исчезала сама собой. Мы полагали, что главной причиной этой блед-
ности бывает падение кровяного давления, о чем мы будем говорить ниже.
Из числа возможных причин бледности вряд ли возможно исключить влия-
ние психических моментов и рефлекс со стороны широко раскрываемой
'Четвериков Н. С. Splanchnicus анестезия по Braun’y и ее действие на
вегетативную нервную систему, Новая хирургия 1926.
396
брюшной полости. Менее всего значение мы склонны придавать токсичес-
кому действию новокаина.
Последнее встречает некоторое подтверждение и в следующем сопут-
ствующем явлении — рвоте. Действительно, если бы виной тому оыло
новокаиновое отравление, то рвота как частый симптом различных отравле-
ний встретилась бы часто у побледневших больных. На деле же вышло,
что до рвоты дошло у очень немногих из числа наших побледневших, зато
она довольно часто наблюдалась у больных при форсированных тракциях
за желудок или раннем завязывании массовых лигатур на малом сальнике.
Характерно то, что рвота отмечена только у желудочных больных и не встре-
тилась ни разу при операциях на желчных путях и селезенке. То же самое
надо сказать и про рвоты послеоперационные, которые отмечены только
после желудочных операций. Вряд ли есть достаточно оснований обвинять
в этих рвотах спланхникус-анестезию, ибо причин для них можно и без нее
привести достаточно. Finsterer называет следующие: 1) впрыснутый морфин,
2) новокаиновая интоксикация, ибо при применении тутокаина рвоты стали
реже, 3) кровь в желудке, если шьют кетгутом, что дает недостаточный гемо-
стаз; если промыть желудок ледяным раствором ляписа 1% 1000 и крово-
течение не возобновится, то рвота сразу прекратится; ясно, что спланхникус-
анестезии тут была не причем, 4) Бильрот 1, как правило, дает рвоту 3 — 5
дней; тут причина чисто механическая — натяжение анастомоза и воспали-
тельное набухание линии швов, 5) сюда же нужно отнести чисто атоническую
послеоперационную рвоту при резекции по Hoffmeister (анастомоз конец в
бок), которая бывает при спланхникус-анестезии и после мезентерильных
анестезий; наконец, 6) рвоты после холецистэктомии, когда в силу тяжести
сращений или в силу чрезмерной «мобилизации» была сильно помята
(duodenum) и, таким образом, рвота тут наступает вследствие временного
выпадения перистальтики duodeni.
Мы хотели бы добавить, что после многих операций на желудке создаются
условия для более или менее резкого местного воспаления брюшины, сопро-
вождающегося обычно рвотой; с ликвидацией этого воспаления в 2—3 дня
прекращается и рвота.
Литературные данные о рвоте при местной анестезии довольно противо-
речивы, но все же уверенно можно утверждать, что ни при одном методе
обезболивания она не встречается реже этого.
Roussiel1 говорит, что на его материале рвоты после операций встречаются
как редкое исключение («exceptionales»). Точно так же Perrier (Geneves) 2
востороженно отзывается о течение спланхникус-анестезии и добавляет, что
«рвот не бывает вовсе — бесполезно даже об этом говорить». Не встречал
рвот и Toenissen 3.
Совершенно особняком стоят данныеMorian4, который, проводя наблю-
дения над влиянием на больных новокаиновых анестезий, в числе прочих
отрицательных сторон указывает на рвоту, которая в его материале встре-
тилась почти у каждого больного: «ich mochte fast sagen in der Regel, selten
gegen SchluB der Operation, meist Stunden nachher». Мы еще вернемся к
этой необыкновенной работе, говоря об изменениях в моче, здесь же
упомянем только, что, излагая свои наблюдения, Morian не приводит ни
числа случаев, ни дозы новокаина, а только 0,5 и 2% для Plexus-
Anasthesie.
1 Press. m£d., 1923, No. 1, p. 4.
2 Perrier C., L’anesth6sie locale en chirurgie abdominale, Anesth£sie des nerfs
splanchniques, Rev. med. de la Suisse Romande, 1921, p. 355.
3 Toenissen, Erfahrungen fiber Spl. A. nach Braun, 49 Dtsch. Gesell. f. Chir.
4 Morian R., Nierenreizung nach Novokainanasthesie, Zbl. f. Chir., 1915, Nr. 28,
S. 493.
397
Гораздо более определенные данные отмечаются громадным большин-
ством авторов касательно состояния кровяного давления в течение
спланхникус-анестезии. Хотя полного единомыслия нет и по этому вопросу,
однако же большинство хирургов отмечает более или менее резкое падение
кровяного давления вскоре же после произведенной инъекции.
Так, например, Borzeky 1 мог наблюдать через 5 — 10 минут после инъек-
ции падение кровяного давления, которое, впрочем, никогда не бывало
больше, чем на 35 мм ртутного столба.
Apperly 2 замечал падение кровяного давления вскоре же после первой
ин ъекции (метод Капписа); оно остается пониженным minimum полчаса, после
чего опять начинает повышаться, возвращаясь к норме большею частью
через Р/г часа. Хотя такое падение кровяного давления только у одного
больного причинило серьезное опасение и беспокойство, тем не менее в нем
Apperly усматривает один из главных недостатков метода.
Graf3, публикуя вторую серию в 266 спланхникус-анестезий по Каппису,
пишет, что падения кровяного давления часты и значительны; было два
коллапса, из которых один у очень слабого больного окончился смертельно.
Сам Kappis4 сознается, что падение кровяного давления бывает иногда
такое, что пульса нельзя прощупать.
Удивительным образом Silva Jose 5 в своих случаях не наблюдал ника-
ких изменений кровяного давления.
В Zwickau у самого Braun на первых порах редко сталкивались с рас-
стройствам кровообращения. По крайней мере еще в 1921 г. Buhre6 писал,
что у них падений кровяного давления не наблюдалось в течение опыта
21/г лет, включившего 200 случаев спланхникус-анестезии. Следующее
сообщение о материале Braun, сделанное Bachlechner,7 охватывает опыт
в 600 случаев. Тут же отмечены падения кровяного давления в пределах
от 10 до 30 мм, но без угрожающих симптомов. Последнее сообщение Braun
на XLIX Конгрессе германских хирургов базируется уже на 769 анестезиях.
Он говорит, что хотя падение кровяного давления бывает и при наркозах,
но при спланхникус-анестезии оно больше.
Если обратиться к разбору причин падения кровяного давления
при спланхникус-анестезии, то придется отдельно рассмотреть две имею-
щиеся гипотезы. Первая — это быстрое всасывание больших порций впрыс-
нутого новокаина.
Критикуя метод, Meeker пишет, что при впрыскиваниях в околопозво-
ночную клетчатку имеет место чрезвычайно быстрое всасывание; он полагает,
что «часть успеха спланхникус-анестезии, особенно у больных с пониженной
резистентностью, может быть приписана токсической депрессии, вызванной
всасыванием procain 8 (новокаина).
Точно так же Roussiel9 считает, что падение кровяного давления
обусловлено всасыванием новокаина, и величина падения определяется
1 Воггёку К., Orvosi Hetilap., 1924, Nr. 49, S. 762. Реф. Ztzorg. f. ges. Chir.
Bd. 31, S. 57.
2 Apperly R- E., Lancet, 1925, p. 863.
3 Graf P., Dtsch. Ztschr. f. Chir., Bd. 189, S. 400.
4 Kappis M., Zbl. f. innere Med., 1925, Nr. 46, S. 1097.
6 Silva Jose, M., Реф.: Ztrorg. f. ges. Chir., 1925, Bd. 33, S. 698.
® Buhre G., Weitere Erfahrungen mit der Splanchnicusanasthesie nach Braun, Zbl.
f. Chir., 1921, N. 23, S. 818.
7 Bachlechner K., Weitere Erfahrungen mit der Splanchnicusanasthesie nach
Braun, Zbl. f. Chir., 1924,, Nr. 6, S. 214.
8 Meeker W. R., loc. cit., p. 709, Arch, of surg., v. 10.
* Press, mdd., 1923, N. I, p. 4.
398
дозой: если впрыскивать не больше 70—80 см3 синкаина, скурокаина, алло-
каина, то падения кровяного давления не бывает вовсе; напротив, затратив
1—1,20 г новокаина, он получал большие падения кровяного давления
«mais sans importance. Je pense que cette chute sorrespond a la resorption
maxima de la novocaine, dix a vingt minutes apres 1’ihjection (p. 5)».
Вопросом всасывания новокаина специально интересовался F. Konig
(Wurzburg). В его клинике Shaps1 провел наблюдения над 28 мест-
ными анестезиями и 21 опытными инъекциями: выводы оказались сле-
дующие:.
1) после инъекции 1% новокаин-адреналина (Hochst B-tablet) обычно
бывает двукратное ускорение пульса, вероятно, от действия адреналина;
2) старый возраст и мужской пол устойчивее против общего действия
новокаина, чем молодой возраст и женский пол;
3) необъяснимая разница в токсическом действии новокаина на разных
субъектов может быть объяснена не идиосинкразией, а не поддающимися
контролю колебаниями всасывания.
Сам Konig2 из этих данных делает тот практический вывод, что не
следует торопиться вспрыскивать новокаин шприц за шприцем; надо избе-
гать всякой поспешности в этом деле, ибо это, по мнению Konig, поважнее
не только количества, но и концентрации, так как вопрос о предельных
дозах до сих пор еще не решен с положительностью.
Нельзя не согласиться с Konig, что быстрота поступления новокаина в
общее русло кровообращения является фактом важнейшим в вопросе об
отравляющем действии новокаина. Случаи немедленных тяжелых коллапсов
при попадании раствора в вену красноречиво иллюстрируют это. Однако до
сих пор остается недоказанным вопрос об усиленном всасывании из около-
позвоночной клетчатки, о котором писал Meeker. Наоборот, Rodzinski 3,
сообщая о 200 анестезиях по Kappis, протекших без осложнений, пишет, что
он проверил опыты японца Muroya, который утверждал, что вблизи позво-
ночника всасывание будто бы идет быстрее. Rodzinski мог убедиться, что
это неверно и что всасывание идет одинаково с тем, что бывает при инъек-
циях в подкожную клетчатку.
Но еще более интересной иллюстрацией к этому вопросу может быть
наблюдение Bouma 4. Он приводит три кривые кровяного давления и пульса
с описанием случаев. Два раза давление упало со 150 на 50, а частота пульса
со 116 на 48; но в третьем случае в силу раковой инфильтрации был сделан
только укол без впрыскивания; несмотря на это наступило глу-
бокое падение кровяного давления. Автор думает, что причина последнего
кроется не в инъекциях, а в рефлексе.
Гораздо более правдоподобна теория, что при спланхникус-анестезии
кровяное давление падает вследствие того, что одновременно с выключе-
нием чувствительности парализуются и все вазоконстрикторы, идущие к
брюшным внутренностям в составе чревных нервов и веток солнечного
сплетения. В результате паралича вазоконстрикторов происходит расширение
сосудов всей сети брюшных внутренностей, куда сразу изо всего остального
тела кровь схлынет, опорожняя обширные участки, и вызывая резкое
общее падение кровяного давления. Учитывая, что перерыв проводимости
наступает внезапно, а емкость сосудистой системы одной воротной вены
1 Shaps Th. Nebenerscheinungen bei Localaniisthesie mit Novocain-Suprarenin,
Dtsch. Ztschr. f. Chir. Bd. 158.
2 Konig F., Schmerzbetaubung bei Chirurgischen Operationen Med. Klin., 1923,
Nr. 7, S. 195.
3 Rodzinski, Ryszard, Polska gaseta lekarska, N. 27, p. 511, Реф.: Ztrorg.
f. ges. Chir., Bd. 32, S. 570.
4 Bouma, loc. cit.
399
самая большая в человеческом теле, легко ожидать, что кровяное давление
должно в этих случаях падать весьма значительно.
Теория эта весьма логична, а клиника ее, по-видимому, подтверждает.
Против нее можно сделать лишь незначительные оговорки. Так Braun1
думает, что условия при анестезии утробных нервов нельзя в полной мере
приравнивать к тому, что бывает в опытах на животных при перерезке этих
нервов ножом, ибо, по наблюдениям Kulenkampf над анестезиями крупных
сплетений, оказывается, что только часть путей прерывается при перине-
вральном применении анестетиков.
На материале Ростокской клиники Мюллера 2 по этому вопросу были
сделаны следующие наблюдения. На 104 спланхникус-анестезии по Kappis
только в шести случаях падение кровяного давления было небольшое; в
20 — среднее, а в 78 оно упало больше, чем на 50%; в 9 случаях — до исчез-
новения или невозможности его измерить. По мнению Metge, публикующего
наблюдения клиники, причина этих падений не совсем ясна, ибо хотя пере-
полнение вен брыжейки отмечено в х/5 случаев как «strotzend» или «auf-
fallend» и в таком же приблизительно числе случаев отмечена гиперперисталь-
тика желудка и кишок, однако, невозможно было вполне уверенно установить
тут какую-нибудь систему или ясную причинную зависимость. Так, в случаях
с чрезвычайным переполнением брыжеечных сосудов иногда не было падения
кровяного давления при идеально наступившей анестезии; наоборот, случа-
лось, что при наличии глубокого падения кровяного давления не отмечалось
переполнения вен брыжеек. Падение кровяного давления, по мнению Metge,
настолько постоянное явление при спланхникус-анестезии, что по величине
его можно заранее судить о качестве анестезии в данном случае; впрочем,
нередко бывает, что и без падения кровяного давления анестезии наступают
полные.
Большие изменения в двигательной функции кишок описывает Kutscha-
Lissberg3. Хотя на 178 анестезий по Kappis 8 раз отмечены коллапсы,
тем не менее они не помешали автору делать самые серьезные операции этим
больным, включая резекции duodeni.
Критикуя метод, Kutscha-Lissberg усматривает в нем три опасности:
1) непосредственная от рефлекса (?), 2) опасности отравления от всасывания
новокаина и наконец, 3) поздняя опасность от расстройства функции и взаим-
ной координации симпатической системы и вагусов, тем более, что и атро-
пин в этих случаях не всегда помогает. Расстройства эти бывают, по мнению
автора, самых противоположных свойств: и атонии верхнего отдела тонких
кишок (на 75 случаев без атропина 11 раз, т. е. 14,6%, и на 103 случая с атро-
пином 9 раз, т. е. 9%), и, наоборот, сильнейшие гиперперистальтики. Эти
гиперперистальтики автор рассматривает как косвенные причины смерти
2 больных.
При резекции желудка по Бильрот II отверстие в брыжейке было хорошо пришито к
линии анастомоза, и тем не менее петля тонкой кишки ухитрилась пролезть между швами;
Kutscha-Lissberg полагает, что только максимально сократившаяся кишка могла про-
ползти в столь узкое отверстие.
В другом случае 15-летний мальчик, оперированный по поводу гангренозного аппен-
дицита, получил такую «послеоперационную рвоту, что, несмотря на промывания желудка,
которые временно помогли, умер. На вскрытии оказался заворот тонких кишок, который
автор приписывает рвоте, вызванной спланхникус-анестезией (?).
1 См. Bachlechner. loc. cit.
2 Metge F., Erfahrungen an hundert Splanchnicusanasthesien nach Kappis. Dtsch.
Ztschr. f. Chir., 1923, Bd. 178, S. 37.
3 Kutscha-Lissberg E., Erfahrungen mit Splanchnicusanasthesie, Wien,
klin. Wschr., 1923, Nr. 12, S...
400
Мы думаем, что обвинять тут спланхникус-анестезию имеется столько
же оснований, как и в том случае Kutscha-Lissberg, когда его больной, будучи
оперирован без пульса на третий день перитонита от рваной раны (5 см)
толстой кишки с обильным извержением кала в брюшную полость, умер на
столе, особенно в виду того, что этому больному спланхникус-анестезия
была добавлена к спинномозговой анестезии. Однако, сам автор скло-
нен придавать очень большое значение дисгармонии между симпатической
и парасимпатической системой, наступающей вслед за инъекцией; ссылаясь
на работу Nieden об остром параличе желудка, Kutscha-Lissberg думает, что
наступающий между обеими системами разлад может повлечь за собой паралич
и интрамуральной желудочной системы; это в свою очередь может дать паралич
желудка, что находится в соответствии с наблюдениями на его материале, ибо
хотя острые атонии желудка наблюдались у него и без спланхникус-анесте-
зии, — при общем наркозе или местной анестезии брюшной стенки, — однако
же много реже, чем при спланхникус-анестезии/
Мы несколько задержались на работе Kutscha-Lissberg, вовсе не
потому, что вполне разделяем его выводы; наоборот, во многом с ним согла-
ситься трудно. Но зато тут мы имеем одно из немногих литературных данных
по вопросу о связи выключения утробных нервов с гиперперистальтикой
и расширением сосудов брыжеек. О причинной зависимости между этими
явлениями и падением кровяного давления пишут очень многие авторы, а
фактические данные приводит только он, да еще вышецитированный Metge.
Лично наши наблюдения сходятся с данными последнего автора, т. е.
что не всегда удается установить полный параллелизм между переполнением
брыжеечных вен и гиперперистальтикой кишок, с одной стороны, и падением
кровяного давления — с другой. Однако, совершенно определенно можно
утверждать, что гиперперистальтика в течение спланхникус-анестезии —
явление очень частое; это можно ясно видеть при лапаротомиях, когда
нередко приходится выжидать, чтобы не накладывать зажим на сократив-
шуюся до крайних степеней кишечную петлю. Точно так же лишь о повы-
шенной сократительности, а никак не об атонии кишок можно говорить в
течение ближайших дней послеоперационного периода, который в связи с
этим протекает на редкость благоприятно, что составляет одно из ценнейших
свойств спланхникус-анестезии.
Обращаясь к самим наблюдениям над кровяным давлением, мы должны
сослаться на работу Н. С. Четверикова, вышедшую из нашего отделения х.
Он детально обследовал 37 больных, помещая их для этого перед опера-
цией в нервное отделение, где у них изучалось состояние равновесия симпати-
ческой и парасимпатической нервной системы. Исследования велись по
нескольким методам, отдавая предпочтение способу Даниелопуло. Кровяное
давление и частота пульса многократно измерялись там же, т. е. в спокойной
обстановке у больных, которые в этот момент об операции и не думали. Это
позволило установить, что у всех больных при начале производства местной
анестезии брюшной стенки, несмотря на двукратное предварительное впрыс-
кивание морфина, пульс учащался в среднем на 18,8 удара, а кровяное давле-
ние повышалось в среднем на 28,7 мм ртутного столба.
После вскрытия брюшной полости и производства впрыскивания близ
аорты и частота пульса, и кровяное давление быстро падают (через 10 минут
на 7,6 мм, через 15 — на 12,4 и т. д., достигая 21 мм падения к двум часам).
Однако оказывается, что падение ниже нормы, бывшей задолго до начала
операции, бывает сравнительно редко, а имеется большей частью лишь
падение с той высоты, на которую оно поднялось во время производства
1 Четвериков Н. С. Splanchnicusanasthesie по Braun’y и ее действие на
вегетативную нервную систему. Новая хирургия, 1926.
2в
401
местной анестезии живота, вследствие волнения и психических пере-
живаний.
Со времени окончания работы Н. С. Четверикова нами проведено еще
свыше ста наблюдений- над колебаниями кровяного давления, причем при-
ходилось сталкиваться с падением значительно ниже нормы. Наблюдения
эти еще не вполне закончены и будут отдельно опубликованы в связи с
данными о применении для спланхникус-анестезии тутокаина и питугландоля
для уменьшения падения кровяного давления.
Надо заметить, что выводы Н. С. Четверикова встречают подтверждение
и очень интересную проверку в работе Hoffmann1.
Пользуясь методом Капписа, он имел возможность на выбор делать или
сначала анестезию брюшной стенки, а затем инъекцию на позвоночник,
или наоборот. И вот оказалось, что если делать спланхникус-анестезию
раньше, чем анестезирована брюшная стенка, то кровяное давление обычно
сразу падает на 3—20 мм Riva-Rocci; при противоположном образе действия
часто кровяное давление повышалось. Частота пульса уменьшалась обычно
на 4-—12 ударов (только раз на 32). Кроме проходящей тошноты, никаких
неприятных явлений не отмечено.
Чтобы покончить вопрос о кровяном давлении, укажем, что в последнее
время в отделении самого Kappis из Hannover после того, как было перепро-
бовано множество средств для уменьшения этих падений (дигиталис, стрих-
нин, кофеин, адреналин и др. — все без всякого успеха), стали впрыскивать
Pituglandol. Harke 2 сообщает, что из 28 случаев в 24 удалось предотвратить
падение кровяного давления впрыскиванием 1 см3 питугландоля за 10 минут
до анестезии; действие длится в течение 1—2г/2 часов; повторные инъекции
не помогают. Питугландоль резко усиливает кишечную перистальтику, что
можно видеть во время самих операций. Harke добавляет, что питугландолем,
как и другими препаратами гипофиза пользуются для предотвращения
падения кровяного давления и при других обстоятельствах: Schuster-Heiden-
hain — при высокой сакральной анестезии, Hagedorn — при спинномозговой,
a Finsterer — при перитонитах.
* *
В связи с чрезвычайно интересными исследованиями, произведенными
в клинике Мартынова 3 над изменениями крови после операций, сделанных
главным образом под общим наркозом, нам казалось полезным провести
аналогичные исследования при спланхникус-анестезии. Большая часть иссле-
дований проводится нами и сейчас еще, и как не вполне еще законченные
они будут опубликованы позднее; но по некоторым вопросам уже сейчас
представляется возможным высказаться более или менее определенно.
Таковы, например, изменения лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы,
изученные у 50 больных К. М. Зайцевой. Для удобства сопоставления полу-
ченных результатов исследования наших больных делались в те же дни,
что и в клинике Мартынова, т. е. до операции, тотчас после нее, на 2-й день,
3-й, 6-й и 10-й. Результаты получились следующие (см. рис. 36).
Общий лейкоцитоз, как правило, повышается с первого же дня после
операции; если вывести среднюю цифру для первого дня у всех 50 больных,
то окажется, что средний подъем был до 13 500, причем выше 19 600 он не
поднялся ни у одного больного. Средняя за два первые дня выразилась
цифрой 12 400. До операции средняя для всех 50 была 6900.
1 Hoffmann A., Splanchnicusanasthesie in der Bauchchirurgie, Zbl. f. Chir., 1920,
Nr. 3, S. 53.
2 Harke W. Die Beeinflussung der Blutdrucksenkung bei der Splanchnicusanasthesie
durch Pituglandiol, Zbl. f. Chir. 1925, Nr. II, S. 565.
8 Русская клиника, 1924, № 4, стр. 504 и 511.
402
Сравнивая с данными Мартынова, мы видим, что при спланхникус-
анестезии лейкоцитоз повышается меньше, ибо при наркозе средняя цифра
для первого дня была 18 000—19 000, доходя иногда до 30 000.
Повышение лейкоцитоза у нас, равно как и у Мартынова, получилось
за счет сегментированных нейтрофилов, каковые у,нас с 62% до операции
возросли до 80,6%, если вывести среднюю за первые два дня.
Точно так же в полном почти соответствии с наркозными данными
находится и уменьшение лимфоцитов. По нашим данным, средняя цифра
33—34 до операции спустилась до 12—13 на первый день. Эта лимфопения
чаще всего выравнивается в ближайшие дни, так что к 10-му дню часто
лимфоцитов делается даже больше, чем было до операции.
Наконец, эозинофилы, по нашим наблюдениям, исчезают из крови
после спланхникус-анестезии далеко не так постоянно, как это наблюдалось
у Мартынова после наркоза; это имело место не более чем в 50% случаев и
то лишь на один-два дня (чаще всего 2-й и 3-й); к 6—10-му дню эозинофилы
бывали в наличности почти во всех случаях, протекавших благополучно.
Так как сохранение и раннее появление эозинофилов знаменует собой благо-
приятные признаки выздоровления, то и из этого видно, что спланхникус-
анестезия имеет преимущества перед наркозом.
Так как выведение впрыснутого новокаина в конечном итоге приходится
на долю почек, то естественно было предположить, что при массивности доз,
введенных для спланхникус-анестезии, моча не останется без изменений
как в смысле соотношения своих составных частей, так, быть может, и в
смысле появления патологических примесей.
Влияние новокаина на почки изучалось еще до появления спланхникус-
анестезии, и в этом деле много шума наделала появившаяся в 1915 г. работа
Moriana х.
По его исследованиям оказалось, что у 5—10% больных, оперированных
под местной анестезией новокаином, появляется белок в моче в количестве
от следов до 0,5%. Белок появляется через несколько (?) часов после инъек-
ции и затем исчезает бесследно; два раза он держался 24 часа. Иногда (?)
в моче появлялись цилиндры и притом не только гиалиновые, но также и
зернистые.
В работе не указано ни число наблюдений, ни доза новокаина, а только
0,5 и 2% для Plexusanasthesie. Так как, проверяя кровяное давление
аппаратом Рива-Роччи, Morian нашел его нормальным, то этим, по его мне-
нию, исключалась альбуминурия вследствие падения кровяного давления.; по-
этому автор останавливается на мысли о повреждении новокаином почечной
ткани, подобно тому, что установил Schwarz при спинномозговой анестезии.
Очень характерно, что Morian в подкрепление своих исследований,
которые, как мы сейчас увидим, не нашли себе подтверждения при прове-
рочных исследованиях других авторов, ссылается на работу именно Schwarz,
которая многократно была опровергнута, ибо и при спинальной анестезии
новокаин на почки не действует (Bartrina, Jonnesco, Miinchmeyer Zaradnicky
и многие другие).
Действительно, Flory1 2 в Кильской клинике Anschitz детально обсле-
довал 100 больных на белок, сахар и цилиндры, протокольные данные о
коих приводит в трех таблицах. Кроме того, на кроликах сделаны опыты по
инъекции доз новокаина, близких к смертельным (0,4 г pro kilo, тогда как
0,35 pro kilo смертельны). У кроликов ни разу белка не получилось и следов.
1 Morian R., Nierenreizung nach Novokainanasthesie, Zbl. f. Chir., 1915, Nr. 28,
’S. 493.
2 Flory L., Ueber Einwirkung von Novokain auf die Nieren, Dtsch. Ztschr., f. Chir.,
Bd. 144, S. 217.
26*
403
Пушков
Шлейникова
19600 Язва желудка.
-----Резекция
Язва желудка.
Резекция
16200
15200 Резекция
Жемчугова
Королева
15600 Острое желудочное
----- кровотечение. Пере-
13400 вязка трех глав-
Майорова
РеВнова
Желчные намни.
Энтомия
Жарова
.Желчные намни.
84.5
76,5
82.5
8000 уяпп
----- . 7600
7000
~805
Гаврилушкина
Рис. 36. Диаграмма кровяного давления.
Точно так же у 94 из 100 больных следов белка не встретилось ни разу; у
шести появились следы, которые количественно по Esbach определить было
невозможно, ибо получался не осадок, а налет только. Замечательно, что
следы белка встретились у довольно крепких больных и при малых дозах,
в то время как у многих слабых больных при тяжелых операциях даже
громадные дозы новокаина не вызвали ни малейшего расстройства почек.
Flory заканчивает свою статью фразой, что «насколько известно, во всей
литературе до сих пор R. Morian первым и последним наблюдал поражение
почек после операций под новокаиновой анестезией 1».
В клинике Клэрмонта, повторные исследования мочи ни разу не показали
повреждения почек после спланхникус-анестезии 2.
Исследования Farr 3 у больных, получивших даже самые большие дозы
новокаина были всегда отрицательны.
Только в 1920 г. вопрос о влиянии новокаина на почечную паренхиму
был вновь поднят статьей Orth 4, который склонен думать, что повреждения
почек при местной анестезии бывают гораздо чаще, чем о них знают. В под-
тверждение этого он приводит пример, когда у женщины после удаления
гипернефромы оставшаяся почка работала хорошо первые дни после
операции, но как только у нее появилась «Mastisolekzem», мочи вместо
1000—1200 стало 500 и появилось немного белка. Orth думает, что особо
ранимы почки больных, уже перенесших нефриты, например «Kriegsnephri-
tis», как это было в двух из его и Voelker случаев альбуминурий после
грыжесечений под местной анестезией у больных нефритами.
Мы знаем, очень хорошо, что у больных нефритами единственно допу-
стимая анестезия — это местная в той или иной ее форме, ибо она лучше
всего щадит почечную паренхиму. Но если даже у таких больных после
операции белок- появится или усилится, то вряд ли это может служить
серьезным укором новокаину, ибо, как известно, у нефретиков даже изме-
нения пищевого режима могут вызывать более или менее резкое обострение
процесса.
Именно нефритами военного происхождения и объясняет Morian резуль-
таты своих предыдущих исследований, когда в 1925 г. он вновь выступил
в печати 5, чтобы отказаться от своих сообщений, сделанных 10 лет тому назад.
Он повторил исследование мочи у 150 больных, и самые тщательные поиски
не дали ни малейших следов белка после новокаиновых анестезий. Он думает,
что причиной недоразумения были так называемые «военные почки».
В нашем отделении д-р К. М. Зайцева занималась исследованием мочи
у оперируемых под спланхникус-анестезией, причем анализы делались до
операции, в первый день, 2-й, 3-й, 6-й и 10-й день. Химическим путем опре-
делялась наличность белка и сахара, оба — по 2—3 методам в каждом случае;
осадок и присутствие форменных элементов исследовались микроскопически
после электрического центрифугирования. Обследовано больше ста больных
и при самых старательных поисках ни белка, ни сахара в моче не было
обнаружено ни разу; только у четырех больных ничтожные следы белка,
по одному разу у каждого, появились у кого на 6-й, у кого на 10-й день после
анестезии. Микроскопически часто отмечались клетки эпителия пузыря,
1 В том же приблизительно смысле высказался и Braun в своей речи на XLV конгрессе
в Берлине, когда он сказал, что никак понять не может, каким образом Moriari получил
такие результаты, ибо сам Braun никогда ничего подобного не видал. См. Braun, Die
Grenzen der ortlichen Betaubung, Arch. f. klin. Chir., Bd. 116, S. 185.
2 См. P r e i s s G. A., loc. cit. и также Preiss and Ritter, loc. cit.
® Loc. cit.
‘Orth O., Voriibergehende Nierenschadigungen nach Localanasthesie, Med. Klin.,
1920, Nr. 24, S. 626. '
8 Morian R., Zur Frage der Nierenreizung nach Novocainanasthesie, Zbl. f. Chir.,
1925, Nr. 31, S. 1711.
406
лоханок и т. п.; цилиндры гиалиновые нередко находились в количестве,
превышающем несколько норму, но зернистых цилиндров и эритроцитов
не встречалось. Гнойные клетки и лейкоциты наблюдались часто, но не
только после операций, но и до нее.
Таким образом, никаких патологических примесей в моче не было об-
наружено.
Чтобы еще другим путем контролировать интактность почек после сплан-
хникус-анестезии, у пятидесяти больных в те же дни, что указано выше,
определялся количественно солевой обмен по формуле Готле.
Содержание в моче хлористого натрия определялось титрованием с
arg. nitric., фосфорная кислота титровалась уксуснокислым уранилом;
мочевина определялась в аппарате Бородина; общий вес плотных веществ
определялся по коэффициентам Траппа и Хезера.
Как то можно видеть на прилагаемых кривых (рис. 37), взятых как
образцы, никаких особенных изменений в солевом составе мочи не удается
отметить. В зависимости от объема ее абсолютные цифры, вычисленные как
суточное количество, колеблются довольно значительно, но это относится
главным образом ко всей массе плотных составных частей, тогда как отдель-
ные соли колеблются по дням не очень значительно, так что характер кривых
в общем сохраняется. На основании изучения всех имеющихся в нашем
распоряжении кривых Готле нельзя говорить о расстройстве выделительных
функций почечного эпителия по отношению к какому-либо из обследован-
ных ингредиентов мочи. Как эти исследования, так равно и постоянное
отсутствие патологических примесей в моче позволяют, кажется нам, утверж-
дать, что даже очень большие дозы новокаина (1,5—2,0) не вызывают
повреждений почечной паренхимы.
Перейдем теперь к вопросу о частоте и течении легочных осложнений
при спланхникус-анестезии. Вопрос этот столь же спорный, сколько мучи-
тельный для каждого хирурга, ибо нередко сводит на нет все старания и
мысли при установке диагноза и показаний к операции, самую виртуозную
технику, самый заботливый и умелый послеоперационный уход.
Как и при других видах местной анестезии, легочные осложнения встре-
чаются и при спланхникус-анестезии, так что лишь отдельные авторы и то
при особенно многочисленных наблюдениях счастливы поделиться столь
благоприятными отчетами, в которых легочные осложнения отсутствуют.
Таковы, например, Neuber, который сообщая1 61 случай, анестезированный
по Брауну (в том числе 37 операций на желчных путях и 24 желудочных)
отметил отсутствие легочных осложнений. Hustinx 2 на 119 случаев имел
минимальное количество легочных осложнений.
Точно так же весьма благоприятны отчеты Hillmann и Apperly3 у
которых на 21 операцию (материал очень серьезный по характеру своему)
было всего одно легочное осложнение; мало того, они отмечают, что у боль-
ных, у коих бронхиты были до операции, процесс нисколько не усилился,
несмотря на вмешательства под диафрагмой. Причину этого Apperly усма-
тривает в том обстоятельстве, что оперируемые под .спланхникус-анестезией
имеют совершенно спокойное дыхание при полном отсутствии натуживания:
1 Neuber Е., 11. ungar. Chirurgentag., Budapest, 1924, 11—13/IX.
2 Hustinx, Nederlandsch, tijdschr. v. geneesk., 1923, Nr. 6, p. 558, Реф.: Ztrorg.
f. ges. Chir., 1924, Bd. 24, S. 346.
3 Loc. cit., Lancet, 1925.
407
Сахар
Объем
Плотные
вещества
NaCl
Рг05
белок
Сахар
Объем
Плотные
вещества
NaCl
Рг05
Белок
Жемчугова иоторосин
Сурина
Жарова
Рис. 37. Диаграмма суточного диуреза.
«I am sure its a most potent factor in preventing port-operative lung com-
plications», особенно у больных, перешедших за середину своей жизни и
страдающих бронхитами и эмфиземами.
В противоположность этому большинство авторов вынуждено сознаться,
что применение местной анестезии не смогло избавить их от пневмоний.
Конечно, не все так несчастливы, как, например, Reichel, который, выступая
по докаладу Weil на заседании Юго-восточного Германского объединения
хирургов (Breslau, VI, 1920), сообщил, что на 7 спланхникус-анестезий по
Каппису и по Брауну он получил 4 пневмонии, после чего он ограничил при-
менение этой анестезии.
Другие хирурги упоминают чаще всего; что пневмонии у них «бывают,
но текут благоприятно» (Toenissen) или «случаются, но редко» (Finsterer).
Из отделения Брауна Bachlechnec (loc. cit.) писал, что при опыте в
600 случаев отмечено, что в отношении к легочным осложнениям не забо-
леваемость, асмертность меньше, чем при наркозах. Выводы на осно-
вании такого большого опыта, разумеется, очень ценны, тем более, что
более раннее сообщение из той же клиники (см. Buhre, loc. cit.) содер-
жало пять смертельных пневмоний на 19 гастроэнтеростомий при раке желудка.
Особый интерес представляют работы, где проводится наблюдение
над сравнительной частотой легочных осложнений в двух сериях операций:
под спланхникус-анестезией и под наркозом. Так, например, J. Tate Mason1
(Seattle штата Washington) сопоставляет две серии в 100 операций (вклю-
чивших по 20 холецистэктомий и по 20 гастроэнтеростомий), половина
которых была сделана под спланхникус-анестезией по Брауну, а остальные
под эфирным наркозом, прочие условия, как-то: та же больница, тот же пер-
сонал, тот же хирург, подготовка, морфин—все было соблюдено в точности.
В результате отмечено при наркозе И бронхитов, а при спланхникус-
анестезии три; пневмоний при наркозе не получилось, а при спланхникус-
анестезии одна и притом смертельная. Metge, сообщая материал клиники
Miiller, пишет о трех смертельных пневмониях и нескольких легких ослож-
нениях со стороны дыхательных путей на 112 спланхникус-анестезий. Тут
же он берет для сравнения приблизительно такое же количество таких же
операций в той же клинике, за те же месяцы предыдущего года, сделанные
под наркозом. Получилось следующее:
Спланхникус-анестезия Narcose
35 резекций желудка 35 резекций желудка
2 смертельные пневмонии 4 смертельные пневмонии
1 легкая пневмония 3 легкие пневмонии
1 легкая пневмония + плеврит 2 плеврита
1 бронхит
23 холецистэктомии 23 холецистэктомии
1 бронхопневмония 1 смертельная пневмония
2 сильных бронхита
1 бронхопневмония
37 гастроэнтеростомий 46 гастроэнтеростомий
1 смертельная пневмония 2 смертельные пневмонии
1 плеврит
1 легкий бронхит 2 сильных бронхита
Совершенно очевидно, что не только смертность в два раза выше при
наркозе; но что и число самих легочных осложнений при нем значительно
больше.
1 Ann. Surg., vol. 83, loc. cit.
410
Но особенно энергично в защиту преимуществ местной анестезии высту-
пает Finsterer \ Прежде всего он показал, что сведения Gottstein из клиники
Mikulicz о соотношении пневмоний при местной анестезии и наркозах не-
верны : на том же самом материале клиники Mikulicz
Finsterer смог показать, что смертность при операциях, под местной анестезий
много меньше, чем при общем наркозе, несмотря на то, что для наркоза отби-
рались больные со здоровыми легкими.
Denk говорил на Съезде германских хирургов (1921), что у стариков с
бронхитами лучше пользоваться местной анестезией для операций в верхней
половине живота, тогда как пациенты со здоровыми легкими и в хорошем
общем состоянии могут оперироваться под наркозом. На это Finsterer отвечает,
что на 639 резекций желудка при язве и 194 холецистэктомии он не потерял
ни одного больного от пневмонии, хотя 62 из этих пациентов были в возрасте
от 60 до 72 лет и оперировались все без разбора, с эмфиземами и бронхитами.
Для сравнения он приводит отчет Kelling, у которого на 80 резекций желудка
при язве под наркозом было 6 смертей, из коих три от пневмонии. «Мне
известны некоторые случаи,—добавляет Finsterer,—когда крепкие люди,
в лучшие годы умирали от пневмонии после простой гастроэнтеростом ий,
сделанной под эфирным наркозом первоклассными хирургами».
В нашем отделении легочные осложнения наблюдаются в довольно
большом количестве при всех видах обезболивания. Причины тому мы до
сих пор уверенно найти не можем, ибо какую бы из вероятных возможностей
ни взять, сейчас же легко бывает принести серьезные возражения, подтверж-
дающиеся фактами. Так, например, если думать об остывании больных в
операционной ввиду отсутствия подогревания стола, то оказывается, что
в самые жаркие летние дни, когда в операционной озябнуть бывало невоз-
можно, легочных осложнений не убавлялось. Специфическая серпуховская
профвредность — хлопковая пыль; она-то, по мнению многих наших врачей,
должна быть причиной массы хронических бронхитов, с которыми больные
поступают на операции. Но произведенный подсчет за ряд лет показал, что
у крестьян, не работающих на наших фабриках, число послеоперационных
легочных осложнений не меньше, чем у фабричных.
Наконец, и возраст больных тоже далеко не решал дела, ибо нередко
старики с миокардитами переносили большие операции благополучно, а
оперированные в тот же день молодые люди со здоровыми сердцами проде-
лывали пневмонии.
Как упомянуто, ни один метод анестезии не избавлял нас от послеопера-
ционных пневмоний: при спинномозговой анестезии они бывали не реже,
чем при местной проводниковой анестезии, или чем при спинномозговой;
с наркозом сравнивать нам не приходится, ибо уже больше 4 лет он почти
не применяется в отделении, те же времена, когда лапаротомии мы делали
под общим наркозом, тяжело даже и вспоминать в связи с тем количеством
вдов и сирот, которые остались после простых гастроэнтеростомий, когда
крепкие здоровые люди после снятия швов, при идеально протекшей со
стороны брюшной полости истории болезни — умирали от пневмоний даже
на 9-й, 11-й, 13-й день.
Укажем, что только операции внутри брюшной полости давали легочные
осложнения: не только операции на конечностях, голове и шее протекали
без пневмоний, но легочных осложнений не встречалось почти вовсе после
операций на почках, торакопластиках, даже на самом легком. Напротив того,
даже грыжи, не говоря уже про широкие вскрытия брюшной полости,
1 Это относится к его статье в Archiv, fiir klinische Chir. 1899, Bd. 57, той самой,
которую с тех пор не пропускают напоминать и цитировать вот уже больше четверти века
все противники местной анестезии.
411
редко проходили так, чтобы со стороны легких все обошлось безнаказанно.
Но особо плохи отчеты о легочных осложнениях при операциях в поддиа-
фрагмальной половине живота; вопрос только в том, как трактовать их: как
пневмонии, или как резко обострившиеся бронхиты? Дело в том, что
обширные лобарные пневмонии со ржавой мокротой, перкуторной тупостью
и прочими атрибутами и на нашем материале встречались сравнительно
редко: на 167 операций под спинномозговой анестезией их было всего пять.
Те же легочные осложнения, которые наблюдались нами, очень часто
перкуторных изменений или не давали вовсе, или лишь слабые, а сами явления
легочных воспалений продолжались недолго. Многие терапевты нашей боль-
ницы, которых мы часто приглашали на консультации, считали имевшуюся
болезненную картину все-таки пневмонией, хотя и кратковременной, благо-
получно кончавшейся. Мы лично думаем, что хотя нельзя отрицать того, что
в подобных случаях имеются рассеянные очаги легочного воспаления, однако
обычными аускультативными приемами чаще всего не представляется возмож-
ном их установить с полной уверенностью; во всяком случае тут широкое
поле для субъективной оценки имеющихся объективных симптомов. .Чего
нельзя отрицать — это бронхитов, которые развиваются на следующий же
день после операции, давая гнойную мокроту в таком количестве, которое
образоваться в один день вряд ли могло. Хрипы всех сортов настолько засти-
лают собой всю аускультативную картину, что трудно бывает определить
степень жесткости дыхания.
Чтобы возможно беспристрастно сделать оценку наблюдавшихся легоч-
ных осложнений, мы попытались проанализировать наш материал, взявши
за критерий такой бесспорный симптом, как температуру. Были просмотрены
51 температурная кривая у последних больных, оперировавшихся под спин-
номозговой анестезией за четыре зимних месяца (январь — апрель).
По характеру операций тут имелись: 30 резекций желудка (6 при раке
и 24 при язвах); 9 малых вмешательств на желудке; гастроэнтеростомии опера-
ции Finney пилоропластики; 7 холецистэктомий и 5 пробных лапаротомий.
На эту 51 операцию пришлось 22 легочных осложнения.
Мы отобрали те температурные кривые, где при отсутствии каких-либо
явлений со стороны брюшной полости и брюшной раны, температура после
операции сразу поднялась выше 38° и одновременно с этим у больных появи-
лась мокрота и кашель. Мы суммировали температурные измерения первых
трех или четырех дней (утренние и вечерние) и по ним вывели среднюю тем-
пературу за этот период. Далее мы разбили весь материал на группы по числу
дней, в течение которых держалась высокая температура, принявши, что про-
цесс стихает, или явно поворачивает к Лучшему, когда температура не подни-
мается уже выше 37,5°.
При таком подсчете получилось следующее: средние температуры в
отобранных 22 случаях оказались: 38,4°—2 раза; 38,3°—2 раза; 38,2°—3 раза;
38,1°—2 раза; 38°—4 раза; 37,9°—3 раза и 37,8°—6 раз. Цифры на первый
взгляд — умеренные, но нетрудно представить себе, что в любой из этих
групп подъемы до 40° были нередки; однако же нельзя не отметить, что
больше чем в половине случаев средняя температура была только 38 и ниже.
По продолжительности течения оказалось: 2 дня — один; 3 дня — семь;
4 дня—семь; 5 дней—четыре; 6 дней — два и 8 дней —один.
Итак, почти все случаи падают на группы от 3 до 5 дней, взявшие 18
из 22. Для нас самих этот простой арифметический подсчет оказался весьма
неожиданным, ибо он показал нам, что дело с легочными осложнениями,
которое мы считаем самым мрачным пунктом всей нашей работы, не столь
уже грозно. Действительно, если громадное большинство наших легочных
осложнений заканчивается в течение 3—5 дней, то независимо от того, что
они собой представляют: пневмонии или бронхиты — их нельзя считать слиш-
412
ком большими угрозами, тем более, что смертельных исходов от них мы не
встретили не только на этот 51 случай, но и во всей серии свыше 150 спин-
номозговых анестезий от пневмоний мы не потеряли ни одного больного.
Справедливости ради необходимо отметить, что в последней серии резекций
желудка у одного эмфизематика, имевшего до операции легочную каверну,
после того как он в связи с операцией проделал очень резкое обострение своего
хронического бронхита, мокроты стало еще гораздо больше и она временами
делалась явно гангренозного характера. Больной выписался от нас, но вернее
всего, что легочное страдание не позволит ему прожить еще долгое время, и
если заболел он давно, то операция процесс этот резко ухудшила; из-за этого
больного мы и взяли для подсчета не 50, а 51 случай, не желая его обходить,
хотя он был как раз 51.
Какие же выводы можно сделать из всей этой калькуляции? Мы лично
склоняемся к следующему. Хотя, как и прочие виды обезболивания спин-
номозговая анестезия не страхует больных, оперирующихся по поводу забо-
леваний органов верхней половины живота, от развития частых легочных
осложнений, тем не менее последние чаще всего текут благоприятно: при
средней довольно умеренной температуре, продолжающейся 3—5 дней. Это
благополучное окончание чаще обусловливается главным образом тем, что
спинномозговая анестезия сама по себе оставляет легкие нетронутыми, обеспе-
чивает ровное глубокое дыхание как во время, так и после операции (полная
анестезия, мягкий живот и отсутствие вздуваний кишок после операции),
а главное, сохраняя совершенно нетронутыми сердце и паренхиматозные
органы она обеспечивает больному хорошую возможность успешно бороться с
постигшим его осложнением.
Последнее соображение является главным, и его должны принять и пом-
нить все те, кто, защищая общий наркоз, базируются на том; что легочные
осложнения при местной анестезии бывают не реже. Если бы даже последнее
утверждение и было справедливо, то оно одно само по себе еще далеко не решает
вопроса. Надо различать: к а к и е пневмонии и как они текут
в обоих случаях. И тогда при добросовестной оценке не может
остаться места для двух мнений.
Мы видели, что по всем важнейшим пунктам, как-то: состояние крови,
деятельность почек, отсутствие общего отравления организма, спланхни-
кус-анестезия имеет неоспоримые преимущества перед общим наркозом.
Сюда надо добавить отсутствие паралича кишок, расстройств мочеиспусканий
(которые хотя встречались на нашем материале, но очень редко, и то в тече-
ние 1—2 дней). Но главное — это, конечно, сохранение в целости сердечной
мышцы и паренхиматозных органов, благодаря чему организм успешно справ-
ляется с возможными послеоперационными осложнениями.
На своих больных мы смогли в полной мере убедиться в справедливости
того, что многократно отмечалось всеми авторами, применяющими спланхни-
кус-анестезию, а именно, что после самых больших вмешательств на желудке
или желчных протоках больные выглядят так хорошо, что положительно
иногда не верится, что всего немного часов тому назад они перенесли 2—3-ча-
совую тяжелую операцию. Мы много раз видели, что общее состояние наших
больных после обширных резекций желудка под спланхникус-анестезией нару-
шалось примерно столько же, сколько после операции hydrocele, сделанной
под местной анестезией; для большинства случаев подобное утверждение не
будет преувеличением ни в малой степени. И вот после того, как личный опыт
возрастает до уже многих десятков наблюдений, после того как беспристра-
стный язык цифр показывает совершенно несравнимые исходы операций по
413
отношению к тому, что было пережито в период наркозов, невольно начи-
наешь думать, что действительно может быть правы те, кто как Finsterer 1
полагают, что так называемый операционный шок есть чаще всего тяжелое
острое наркозное отравление. Finsterer высказал это в 1913 г., и с тех пор
он все больше и больше в этом убеждается.
«Если бы операционный шок действительно вызывался самой операцией, а не глу-
боким наркозом, тогда этот шок в первую очередь должен был проявляться при неполных
новокаиновых анестезиях во время самой операции, чего, однако же, мне лично никогда
не пришлось наблюдать (S. 14). «Равным образом, — пишет он, —я ни разу не имел
смертельного случая при неполных анестезиях ни в течение самой операции, ни тотчас
после ее окончания, даже среди самых истощенных больных, например, после операции ulcus
pepticum jejuni, продолжавшихся до 5 часов. Здоровые сердца перенесут даже продолжи-
тельные наркозы без непосредственных катастроф; но у старых людей, особенно имеющих
в анамнезе употребление алкоголя, табака или перенесенный сифилис, сердце может
сделать несчастье даже после кратковременных усыплений. Под местной анестезией я пов-
торно оперировал больных с некомпенсированными пороками и одновременно расширенной
аортой, и они переносили тяжелейшие 3-часовые резекции желудков благополучно»
(ibidem).
Точно так же и Perrier подчеркивает огромное преимущество спланх-
никус-анестезии при больших лапаротомиях ввиду полного отсутствия пов-
реждения общего состояния: „Ансип choc ni immediat, ni dans le courant
de I’apres-midi”2. Зато любопытно отметить, что добавление даже неглубокого
наркоза, но в течение всей операции уже неминуемо сказывается на том, что
явления шока все же фигурируют в отчетах.
Таков материал, опубликованный Hillmann и Apperly (loc. cit.) из Mid-
dlexes Hospital в Лондоне, где, чтобы щадить психику больных, и сами
инъекции делают под легким эфирным наркозом, а затем и в течение всей
операции дают столько, чтобы больной не очнулся вовсе. В результате, если
сравнить отчеты аналогичных операций в глубоком наркозе и таковые при
спланхникус-анестезии, то хотя за последней остаются все преимущества,
однако и тут не удалось обойтись без смертей от шока.
Публикуются две серии: 1) 48 случаев, из коих 26 резекций желудка и 2) 43 случая,
из них 17 резекций желудка и 7 холецистэктомий.
Для сравнения они берут 31 случай резекций желудка при спланхникус-анестезии и без
нее, т.е. в одном наркозе. Смертность от шока при спланхникус-анестезии снизилась с 12,9%
на 3,2% (в том числе один больной был заранее безнадежен). Число переливаний крови
упало с 14 на 2 и то в обоих случаях из-за дооперативных кровопотерь, а не от шока).
От защитников общего наркоза приходится часто слышать, что по сравне-
нию с этим методом, который одинаково верно действует на больных, мест-
ная анестезия, в том числе и спланхникус-анестезия, иногда дает неудачи,
а в успешности своей находится в зависимости от подбора больных. Процента
неудач мы коснемся несколько ниже, здесь же остановимся на подборе боль-
ных. Braun и Hartel много лет назад указывали, что, действительно, индиви-
дуально чувствительность брюшных внутренностей бывает весьма различна;
это, конечно, совершенно справедливо, и мы много раз могли в этом убеж-
даться. Точно так же несомненно, что это различное отношение к чувст-
вительным раздражениям находится в известной связи с характером и тем-
пераментом пациентов, их интеллигентностью, национальностью, полом (см.
выше), возрастом, общим состоянием (шок, обескровливание, кахексия
ит.п.).- Очень большое значение имеет и степень предварительной подкожной
наркотизации.
1 Finsterer Н., .Die Splanchnicusanasthesie bei groBen Bauchoperationen, Arch,
f. klin. Chir., 1924, Bd. 131, S. I.
8 Revue med. da la Suisse Romande, 1921, p. 355.
414
Однако нельзя согласиться с Meeker (loc. cit.), который думает, что этот,
предварительный подкожный наркоз наряду с анестезией брюшной стенки
и является главным фактором успеха, делая совершенно излишней спланх-
никус-анестезию по Каппису.
В подтверждение этого приводится отчет, где на 42 случая в 38% потре-
бовался дополнительный эфирный наркоз, тогда как контрольная серия лапа-
ротомий под местной анестезией без спланхникус-анестезии эфирного наркоза
потребовала только в 26%.
Цифровые отчеты мы ниже приведем гораздо более крупные, и из них
можно будет видеть, что при методе Капписа процент неудач много меньше 38.
Тут же заметим, что отрицать значение блокады чревных нервов можно,
только работая по методу Капписа, ибо он лишает хирурга возможности сделать
сравнение, так как анестезия производится до вскрытия живота. Другое
дело при методе Брауна. Тут имеется полная возможность убедиться в дей-
ствительности анестезии солнечного сплетения, ибо болезненные манипуляции
со внутренностями сразу и начисто исчезают после проведенной инъекции.
И Meeker сам легко смог бы в этом убедиться, если бы, получивши неудачу
с методом Капписа (каковые неудачи, разумеется, зависят только от техни-
ческих погрешностей), по вскрытии живота вместо того чтобы сейчас же
переходить на эфир, сделал бы изнутри анестезию по Брауну х.
Конечно, предварительная морфинизация больных необходима, но ее
обычно бывает совершенно достаточно, чтобы обойтись без дополнительного
эфирного оглушения.
Необходимо только оговориться, что в течение всей операции, а особенно
до блокады утробных нервов нужно возможно деликатнее обращаться с
брюшными внутренностями. Вообще техника лапаротомий под местной анес-
тезией тем должна отличаться от таковых под общим наркозом, что при них
нельзя грубо тянуть за внутренности и лазить рукой по всему животу. Надо
все время помнить, что за пределами анестезированной зоны и брюшина и
брыжейки в полной мере сохраняют чувствительность. Поэтому если начать
тянуть даже за анестезированные органы, но так, что тракция будет пере-
даваться в район, где чувствительность не блокирована, то больной закричит
и не даст возможности работать. Учиться хирургии желудка под местной ане-
стезией невозможно. Мы не думаем, как Lobmay er (loc. cit.), что
«большие методы местной анестезии лишь в руках отдельных виртуозов
могут стать безопасной специальностью, но что они не принадлежат к повсе-
дневной общей хирургии».
Это справедливо лишь постольку, поскольку и сама желудочная хирургия
не должна быть достоянием начинающих учиться этому искусству. Но мы пола-
гаем, что кому угодно будет легче выучиться такому строго типическому,
хорошо разработанному методу анестезии, каким является спинномозговая
анестезия по Брауну, дабы одной инъекцией обезболить все внутренности,
лежащие выше mesocolon, чем, следуя советам Вишневского и
Farr, добиваться анестезии тем, что опрыскивать новокаином по очереди
каждый орган, каждую связку, за которые только придется браться во
время операции. Сделать это можно, и умелые привычные люди достигают
своей цели не только в полной мере, а, я бы сказал, не без известной
доли изящества; но нельзя же называть это простым делом и нельзя в
этом усматривать окончательную форму местной анестезии для больших
лапаротомий. Это слишком кропотное дело, требующее и много искусства,
и много времени.
1 Впрочем, неудачи анестезий выяснялись не самим Meeker, а хирургом, опери-
рующим больного, — обезболивание в клиниках Мзйо производится в других операцион-
ных, специально для того приспособленных, а сами хирурги анестезий не касаются.
416
Кстати, — о времени; многие писали, что работая под местной анестезией
на желудке, приходится действовать настолько осторожно и деликатно, что
в результате операции очень затягиваются. Даже Finsterer подчеркивал
этот пункт и оправдывал затраченное время тем, что получаются лучшие
исходы.
Нам кажется, что вопрос этот все же требует некоторой поправки, ибо
нередко анестезия бывает настолько полна, что можно оперировать как угодно
быстро без того чтобы больной реагировал. Зато не приходится терять
времени на выжидания, пока больной «поглубже заснет» и даст возможность
работать. В неосложненных случаях мы часто заканчиваем резекцию желудка
меньше чем в час под спинномозговой анестезией; насколько помнится, при
наркозах нам редко удавалось окончить такую же операцию скорее.
В этом смысле интересны точные подсчеты J. Tate Mason, на работу
которого мы уже несколько раз ссылались.
Его проверочные наблюдения в двух группах под спинномозговой ане-
стезией и при наркозах показали, что продолжительность холецистэктомий
при обоих методах совершенно одинакова; при гастроэнтеростомиях разница
оказалась равной в среднем 6 минутам в пользу наркоза. Средняя продолжи-
тельность при всех 50 операциях под спинномозговой анестезией оказалась на
8 минут больше, чем при таковых под наркозом. Как видно, разница настолько
незначительна, что может не приниматься в расчет при тех серьезных вмеша-
тельствах, о которых обычно идет речь.
Заканчивая свою работу, мы считаем нужным вкратце сопоставить
преимущества и недостатки, присущие обоим методам спинномозговой ане-
стезии: переднему и заднему.
Дозировка новокаина при обоих методах может быть приблизительно
одинакова как для брюшной стенки, так и на позвоночнике.
Падение кровяного давления тоже должно бы быть одинаково, ибо
колоть ли спереди, колоть ли сзади, если инъекция делается как следует
и куда нужно, то условия создаются те же.
Однако же статистика показывает большую разницу как в частоте глу-
боких коллапсов, так и в количестве смертельных исходов при сопостав-
лении отчетов отдельно по методу Капписа и отдельно по Брауну. Мы имеем
перед собой самую последнюю общую сводку по обоим методам (апрель 1929 г.)
в работе Geza de Takats1 из Chicago. Одна группа охватывает 2475 анестезий
по Каппису, собранных из 43 отдельных публикаций; тут имеется 14 кол-
лапсов (0,56%) и 8 смертей (0,32%). Другая группа составлена из 1292 ане-
стезий по Брауну 2, смертей нет ни одной; коллапсов тоже не отмечено, за
исключением 2 шоков (Ladgenskiold), наступивших до инъекции.
Объясняется это тем, что при заднем методе легче возможны повреж-
дения вен, чем при переднем, а при этом раствор может поступить в кро-
вяное русло, что, как правило, дает коллапсы. Повреждение v. cavae, а
тем более аорты опасаться нечего, ибо, как показали многочисленные ана-
томические исследования (см. выше), проколоть их иглой при методе Капписа
почти что невозможно; при неумеренном продвижении кпереди концом
иглы можно поранить только v. renalis sin., но если проверять пробной
аспирацией местонахождение иглы, то внутривенные инъекции этим исклю-
чаются. Чаще всего ранятся интеркостальные сосуды; они-то и дают кровь
1 Geza de Takats, Splanchnic Anaesthesia, Surg. Gyn. a. Obst., 1927, v. XLIV, No. 4,
p. 501.
2 Авторов — шесть, но подавляющее большинство наблюдений принадлежит лишь
двум: самому Braun (600) и Finsterer (508).
416
при аспирации шприцем. Можно думать, что и большинство коллапсов
было вызвано попаданием раствора именно в пораженные межреберные
сосуды.
Как ни опасны подобные попадания новокаина в вену, однако же иногда
это оканчивается благополучно. Таковы, например, два случая из клиники
Клэрмонта х.
1. Больная 56 лет. Каллезная язва желудка получила при спланхникус-анестезии по
Каппису больше 20 см3 * s * 2% новокаина в вену. Тотчас судороги, бессознательное состояние,
без дыхания 10 минут, но пульс оставался. Через 3 недели ее вновь оперировали под спланх-
никус-анестезией, которая на сей раз протекала благополучно. Резекция желудка, выздо-
ровление.
2. Женщина 44 лет, cancer pylori. При производстве спланхникус-анестезии по
Каппису получила 25 см3 2% новокаина в вену.
Сразу та же картина, что и в предыдущем случае, но только и пульс пропал. Все обо-
шлось благополучно в результате 15-минутных стараний. Через несколько дней оперирована
опять. Пробная лапаротомия.
Поражения иглой сосудов, конечно, возможны и при методе Брауна, но
совершенно ясно, что подобный риск все же меньше при контроле пальцем,
упирающимся в аорту и позвоночник. На нашем материале при контроль-
ной аспирации шприцем мы получили кровь только один раз; кровь
была венозная и насасывалась она в шприц совсем легко, так что надо
думать, что игла находилась внутри какой-нибудь очень крупной вены;
была ли то v. lienalis или v. sinistra, или же сама v. cava, решить не
беремся. Игла была извлечена и вколота в другом месте, левее; после
произведенной инъекции и анестезия была превосходная, и резекция желудка
прошла без осложнений; на 12-й день после операции больной выписался
выздоровевшим.
Литературных указаний на инъекции в вену7 при способе Брауна мы
не встречали; что же касается до случая, где после прокола брюшной аорты
при спланхникус-анестезии получалась аневризма, которая в конце лопнула,
то из сообщения Lobmayer (11 Ungar. Chirurgentag, Budapest, 1924) неясно,
при котором из способов это случилось-
Равным образом лишь гадательно можно высказываться о внутривенных
инъекциях как причинах наблюдавшихся после анестезий по Каппису галлю-
цинаций; об одном таком случае писал Paul2 в клинике Хаберера, а последний
на конгрессе в Берлине сообщил позже еще о двух аналогичных случаях
делириума.
Редкая возможность попасть иглой внутрь позвоночного канала имеет
место только при заднем способе: сбоку, через foramina intervertebralia.
При пункции этим путем мозговых оболочек должна вытечь спинномозговая
жидкость, что и случилось дважды при первых опытах в руках Finsterer
(loc. cit.). Разумеется, делать инъекции в этих случаях нельзя, ибо при
массивности доз новокаина впрыскивание будет смертельно. Впрочем, прихо-
дится допустить, что бывали случаи лишь частичного попадания новокаина
внутрь арахноидального мешка, ибо картина наступила такая, которая вполне
соответствует спинномозговой анестезии, а опасных явлений при этом не
наблюдалось. Так, например, Denk3 описывает случай полного расслабления
брюшной мускулатуры, наступившей вслед за инъекцией по Каппису. Paul
(loc. cit) сообщает о диплопии на почве паралича nn. abducentis, каковые
не столь резки при спинномозговых анестезиях, но не встречаются при других
методах; наконец два случая частичной анестезии нижних конечностей,
1 Preiss, loc. cit.
2 Paul E., Zur Splanchnicusanasthesie, Wien, klin. Wschr., 1920, Nr. 33, S. 511.
s'Denk W., Erfahrungen mit der Kappis’schen Splanchnicusanasthesie, Wien. klin.
Wschr., 1919, Nr. 32, S. 999.
27
417
наблюдавшихся Labat (loc. cit) при анестезиях по Каппису, может быть
объяснено только частичным попаданием раствора внутрь позвоночного
канала.
При методе Брауна возможность интрадуральных инъекций вполне
исключена.
Точно так же лишь при заднем способе мыслимы такие попутные повреж-
дения, как прокол плевры (Denk), легкого (Preiss and Ritter), давшие
немедленные резкие приступы кашля и 1—2-дневное haemaptoe, окончив-
шиеся без всяких осложнений, или надпочечника, что было установлено на
трупе больного, умершего у Borzeky (loc. cit).
Наконец, нельзя обойти молчанием при сравнении обоих методов сте-
пени осуществимости того и другого, а также процент неудач.
Указывалось, что метод Брауна может оказаться технически неосущест-
вимым из-за обширных сращений между желудком и печенью, когда не
представляется возможным пробраться пальцем спереди к аорте. Нам до
сих пор еще не попадалось такого случая, где после некоторых стараний не
удалось бы нащупать аорту, минуя полые или паренхиматозные органы,
хотя в одном из наших случаев ulceris peptici jejuni это потребовало
около получаса времени. Тем не менее легко представить себе язву всей
малой кривизны желудка, пенетрирующую в печень, когда сквозь малый
сальник пройти нельзя, ибо его нет уже больше, а имеется сплошное прира-
щение желудка к нижней поверхности печени. В подобных случаях инъек-
ция по Каппису сзади имела бы все преимущества, и этого оспаривать не
приходится, но такие случаи очень редки.
Далее отмечалось что при сильной инфильтрации забрюшинной клет-
чатки, которая встречается при пенетрирующих язвах желудка, а также
при метастазах рака в железы, создаются плохие условия для диффузии
раствора и поэтому могут остаться неблокированными некоторые участки
солнечного сплетения; анестезия получится неполная.
Возможно, что это случается, но можно думать, что эти неблагоприятные
условия для распространения раствора должны сказаться одинаково при
обоих методах.
Если обратиться к статистике, то мы можем воспользоваться прекрасной
вышеуказанной работой de Takats, который, тщательно изучив литера-
турный материал, отфильтровал те из опубликованных случаев, по которым
можно было судить о качестве анестезий. Таким образом из числа 2475 ане-
стезий по Каппису он отобрал только 1712 случаев, а из 1292 по Брауну7 только
808. Он разбил оба отчета на три группы: I — куда вошли безукоризненные
анестезии; II — анестезии были, но или больные жаловались, или пришлось
дать кратковременный рауш (25—50 см3 эфира); III — неудачи, потребо-
вавшие наркоза.
Результат получился следующий:
По Kappis
Число случаев 2475 (1712)
I 1288 (75,23%)
II 230 (13,43%)
III 194 (11,33%)
По Braun
Число случаев 1292 (808)
I 701 (86,75%)
II 74 (9,15%)
III 33 (4,08%)
Как видно из этого, процент неудач при методе Брауна значительно
меньше, чем при методе Капписа, и, таким образом, теоретические рассуж-
дения об осуществимости задней спланхникус-анестезии во всех случаях
без исключения по сравнению с возможными затруднениями для проник-
новения сквозь вскрытую брюшную полость на опубликованном до сих
пор материале не подтвердились.
418
Не особенно существенны соображения Graf1 о том, что при методе
Капписа экономится время хирурга, ибо анестезию может делать ассистент,
тогда как при способе Брауна по меньшей мере глубокую инъекцию прихо-
дится делать самому хирургу. Мы думаем, что тому ассистенту, которому
Graf доверяет обе задних инъекции на позвоночнике^ можно также доверить
открыть живот и по пальцу сделать инъекцию спереди; дело это и проще,
и безопаснее. Зато мы могли бы указать, что в целом ряде случаев рака
желудка полная доза, инъецированная по Каппису, окажется ненужной,
ибо по вскрытии живота часть случаев будет неоперабильна. При методе
Брауна не только дозу, но и самую необходимость производить инъекцию в
plexus Solaris, решают, судя по данным, полученным при лапаротомии;
в этом преимущество переднего способа, на наш взгляд, неоспоримо.
В заключение предоставим слово самим авторам методов. Kappis2 в
общем отрицательно отнесся к предложению Braun колоть спереди, сделав
лапаротомию, ибо, по его словам, пока пальцем дойдешь до аорты, больной
вдоволь накричится. Если бы, паче чаяния, не удался его, Kappis, способ
анестезии, то в этом случае при открытом животе, следует воспользоваться
методом Брауна.
Со своей стороны Braun 3 отмечает, что спланхникус-анестезия по Каппису
небезопасна, и что описаны уже и повреждения плевры, и коллапсы, и даже
смертельные случаи, связанные с повреждением v. cavae. Однако заканчи-
вает абзац Braun следующей фразой:
<<Я думаю, что окончательное суждение об этом интересном и как диагностически, так
и терапевтически применимом методе еще не может быть дано и что со временем метод
этот будет выглядеть благоприятнее, чем до сих пор. Не надо забывать, что способ, опро-
бованный своим изобретателем, как только он попадает .в другие руки, часто обнаружи-
вает сначала только свои отрицательные стороны, которые вслед за тем большею частью
оказываются устранимыми» (S. 198). •
Высказанная здесь Брауном мысль о применимости способа Капписа
для целей диагностических и даже лечебных нашла отражение в работах
и некоторых других авторов. Расчеты строятся на возможности путем произ-
веденной блокады чувствительности в верхней половине живота диффе-
ренцировать, например, приступ желчных камней или язвы duodeni, колики
кишечной или камня мочеточника. В первых случаях инъекция по Каппису
будет иметь не только диагностическое значение, но болеутоляющий эффект,
который с успехом заменит морфин и на более долгий срок. Об этом писал
Kulenkampf в специальной работе 4, посвященной этому вопросу.
Точно так же и Naegeli5 6, разрабатывая задний способ анестезии чревных
нервов, усматривал в нем большое будущее и в терапевтической практике.
Он приводит весьма эффективный случай применения этой анестезии при
острой колике на почве язвы двенадцатиперстной кишки.
Наконец, сам Kappis должен был выступить в печати для описания
своего метода применительно к надобностям терапевтов.
Свою статью он написал по просьбе проф. Volhard в терапевтическом
журнале, указывая, что, помимо дифференциально-диагностического значения
1 Loc. cit.
2 Kappis М., Zur Technik der Splanchnicusanasthesie, Zbl. f. Chir., 1920,
Nr. 5, S. 98.
3 Braun H., Die Grenzen der ortlichen Betaubung, Arch. f. klin. Chir., 1921, Bd. 116,
S. 185.
4 Kulenkampf D., Die Verwendung der Kappis’schen Splanchnicusanasthesie
zur patogenetischen und diagnostischen Klarung der Erkrankungen des Oberbauches, Zbl.
f. Chir., 1924, Nr. 6, S. 208.
6 Naegeli Th., Splanchnicusanasthesie bei Bauchoperationen, Dtsch., Ztschr.
f. Chir., Bd. 153, S. 252.
27*
419
спланхникус-анестезия может понадобиться и при лечении нефритов путем
воздействия на сосудистую систему.
Кроме перечисленных авторов, вопросом этим интересовались Labat и
Jirasek Ч
За те 2 года, в течение которых мы применяем спланхникус-анестезию
по Брауну, всего было сделано нами 167 операций под этим обезболиванием;
по своему характеру они состояли из следующих вмешательств:
Показания Название операции Количество операций Число случаев смерти
Рак желудка Резекция желудка 21 7
Гастроэнтеростомия 2 1
Эксплораторное чревосечение.. 22 0
Язва желудка и двенад- Резекция желудка 49 1
цатиперстной кишки .. Гастроэнтеростомия по Фин- келю и т. п 32 0
Пилоропластика 13 0
Холециститы, камни про- токов Холецистэктомия, холедохо- томия и пр 20 0
Пептическая язва тощей кишки . Резекция желудка, анастомозов и толстой кишки 3 1
Камень мочеточника .... Уретерэлитотомия 1 0
Болезнь Банти Спленэктомия 3 3
Рак поджелудочной же- лезы Холецистогастростомия 1 0
По поводу смертности необходимо указать, что ни прямой, ни отдаленной
связи со спланхникус-анестезией не было ни в одном случае.
Из числа смертей при раковых резекциях одна была при тотальной
гастрэктомии со сшиванием пищевода с тонкой кишкой, 2 смерти падают на
обширнейшие „Magencolonresectionen” и одна — на Бильрот I, повлекший
обструкцию выхода и потребовавший экстренной передней гастроэнтеро-
стомии.
Причина смерти единственного больного, умершего после резекции язвы
duodeni, осталась совершенно невыясненной на вскрытии.
Больной с пептической язвой тощей кишки умер от истощения на ЗО-й
день после операции.
Наконец, все три случая смерти. при болезни Банти должны быть
отнесены за счет очень тяжелого общего состояния, и упрек мы можем
принять только в смысле ошибки показаний у столь слабых больных; вряд
ли они остались бы живы, если бы их оперировали под общим наркозом 1 2.
1 Пит, по de Takats.
2 Вестник хирургии и пограничных областей, Л., 1927, кн. 30-я, стр. 131—175.
О ПРИМЕНЕНИИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ДЛЯ БОЛЬШИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ
Многоуважаемому профессору А. И. Яроцкому. К 40-летнему юбилею
его научно-врачебной деятельности
Выбор метода обезболивания имеет довольно большое значение для конеч-
ного исхода значительного числа хирургических операций. В этом отношении
особенно остро стоит вопрос у больных, которым предстоит серьезное вмеша-
тельство на желудке. Как по своей технической трудности^ так и особенно
по частоте различных послеоперационных осложнений операции эти требуют
самых старательных мер к тому, чтобы, по возможности, сохранить больному
силы для благополучного перенесения им операционной травмы и ее возмож-
ных ближайших последствий. Целый ряд довольно серьезных опасностей
грозит этим больным, и каждая из них в отдельности, а тем более все они вме-
сте, властно диктуют максимальное устранение добавочной интоксикации и
ослабления организма от вредного действия общих наркозов.
Общеизвестна частота легочных осложнений после операций на органах
поддиафрагмального района. И если до сих пор некоторые хирурги на основе
старых публикаций и недостаточно тщательно собранных и обследованных
статистических данных пытаются оспаривать вредную роль общих наркозов
как одного из факторов послеоперационных пневмоний, то для большинства
хирургов ныне уже не может быть сомнений, что в роковых исходах некото-
рых желудочных операций общее усыпление могло сыграть решающуую роль.
Ведь если даже откинуть значение непосредственного раздражения дыхатель-
ных путей парами ядовитых жидкостей, аспирацию ротовой и носовой слизи
подчас с примесью рвотных масс, то в комплексе условий, ведущих к после-
операционным пневмониям, невозможно исключить ослабляющее влияние
неизбежной общей интоксикации и отравления всех тканей организма.
Нетрудно понять, какое это должно иметь значение на само течение
легочного воспаления, если таковое у оперированного разовьется.
Не меньшее значение для судьбы, больного имеет и сохранность сердеч-
ной мышцы. Лишь крайне редко приходится встречаться с расстройством
сердечной деятельности у больных, оперированных под местной анестезией,
тогда как даже не особенно продолжительные общие наркозы эфиром, а тем
более хлороформом, могут настолько повредить миокард, что никакая вир-
туозная техника самой операции, ни самый внимательный послеоперационный
уход не спасут больного. В полной мере это относится к печени и почкам,
которые могут оказаться непоправимо поврежденными наркозной интокси-
кацией и тем решить участь оперированного.
Наконец, и с местной раневой инфекцией организм справляется много
легче, коль скоро силы его не подорваны общим наркозом. А ведь в этом
пункте при желудочных операциях дело идет не только об инфекции
421
брюшной раны, а о борьбе с загрязнением брюшной полости из вскрытых
полостных органов; понятно что от успешности борьбы сохранных сил
организма с инфекцией брюшины зависит уже не здоровье, а непосредственно
жизнь больного.
По всем изложенным соображениям естественно было стремиться к
возможному ограничению общих наркозов при производстве наиболее серьез-
ных операций на желудке, к числу которых следует отнести резекции его по
поводу как язв, так и особенно рака. Попытки производить такие операции
делались уже давно и связаны с именами Miculicz, Bier и других. Они своди-
лись к инфильтрационной послойной анестезии брюшной стенки, но только
исключительно редко, при подвижных желудках, удавалось произвести иссе-
чение желудка без перехода на общий наркоз.
С 1908 г. Finsterer начал методически опрыскивать новокаиновым рас-
твором все связки и спайки желудка и ему удавалось таким путем добиться
весьма полного обезболивания при резекциях желудка; результаты не замед-
лили оказаться в смысле существенного понижения смертности.
Крупным прогрессом в деле местного обезболивания явилась так назы-
ваемая паравертебральная анестезия (1911). Но только открытие Kappis
спланхникус-анестезии поставило этот вопрос на прочную базу. Метод этот
был им предложен еще в 1914 г., но окончательно он был описан во всех
деталях лишь к 1918 г.
Дальнейшее упрощение техники этой анестезии было сделано Braun в
1920 г., и с этого момента анестезия утробных нервов стала достоянием широ-
кого круга хирургов.
К этому же времени следует отнести также переломный момент в оценке
результатов прежних ходовых операций, производившихся по поводу язв
желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастрознтеростомия уже успела выя-
вить многие из своих отрицательных сторон в глазах тех хирургов, которые
располагали достаточным личным материалом и опытом. Резекции выдви-
гались все настойчивей, становясь методом выбора не только при язвах же-
лудка, но также и дуоденальных.
Однако все основательные стремления заменить прежние гастроэнтеро-
стомии резекциями встречали серьезные затруднения до тех пор, пока не
удалось покупать несравненно лучшие отдаленные результаты резекций ценой
также небольшой непосредственной смертности. Нет сомнения, что постепен-
ное улучшение техники операции в руках каждого отдельного хирурга играло
немаловажную роль; но также вероятно, что то развитие желудочной хирур-
гии, свидетелями которого мы теперь являемся, обусловлено в значительной
степени тем, что операции эти перестали быть столь опасными, как раньше,
благодаря применению для их производства местной анестезии.
Для суждения об этом лично я располагаю материалом, превышающим
немного 400 резекций желудка, сделанных по различным поводам. Я проделал
три этапа в выборе метода обезболивания для этих операций.
Вначале я оперировал под общим наркозом. Большинство случаев язв
желудка проводилось по методу гастроэнтеростомий, а резекции в то время
давали мне около 25% смертности. При раках желудка резекции давали до
50% смертности.
Перейдя на спинномозговую анестезию, я стал девать резекции гораздо
чаще, а смертность снизилась при раках до 35%, тогда как при язвах на не-
сколько десятков резекций она спустилась до 8—10%.
С 1924 г. все желудочные операции я делаю только под местной анестезией
(Splanchnicusanaesthesie). Смертность при раке не удается пока еще сни-
зить ниже 30%, что, безусловно, следует приписать значительно расширив-
шимся показаниям к резекциям в запущенных случаях. Зато при язвах исходы
стали гораздо лучше, особенно если учесть, что при еще более возросшем
422
личном материале я за последние 2—3 года не отказался от резекции в пользу
гастроэнтеростомии ни в одном почти самом трудном случае.
В зависимости от случайного подбора трудных и более легких случаев,
непосредственная смертность у меня колеблется в пределах от 4 до 6% как
при язвах желудочных, так и дуоденальных.
Столь утешительные исходы резекций при хронически протекающих язвах
позволили мне под прикрытием местной анестезии перейти к резекциям также и
в случаях прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, т.е. к резек-
циям при явлениях уже развившегося и прогрессирующего перитонита. В тече-
ние первого года (1928—1929) на материале в 76 прободных язв резекции были
сделаны в 51 случае и дали смертность 11,9%. Материал этот послужил темой
моего сообщения в Хирургическом обществе в Париже 13 ноября 1929 г.
За время моей поездки и по возвращении до начала января 1930 г. в моем
отделении по тому же методу было оперировано еще свыше двух десятков
прободных язв, причем то обстоятельство, что операции эти производились
хирургами с различной технической подготовленностью, не отразилось на
исходах, которые и в этой самой последней серии оказались хорошими.
Не могло быть сомнения, что малая смертность при столь серьезных опера-
циях, какими являются резекции желудка при прободных язвах, была обу-
словлена именно тем, что все эти операции производились под местной анес-
тезией. Это тем рельефнее выступало перед глазами тех врачей, которые в
прежние годы видели послеоперационное течение у большой серии таких
же больных, оперированных под общим наркозом; несмотря на то что в преды-
дущие годы в этих случаях делались не резекции, а несравненно более легкие
для больных гастроэнтеростомии, послеоперационное течение бывало неиз-
меримо более тяжелым.
Только местная анестезия за последние годы позволила хирургам браться
со значительными видами на успех за операции, которые еще недавно в руках
самых первоклассных хирургов давали столь высокую смертность, что на них
позволительно было решаться только в самых исключительных случаях.
Я имею в виду тотальные и субтотальные резекции желудка по поводу рака
или самых высоких язв задней стенки, пенетрирующих в pancreas. Другая
группа тяжелых вмешательств на желудке составляется из операций по поводу
пептических язв соустья, развившихся после предварительно наложенных
гастроэнтеростомий.
Настоящая статья и должна дать несколько иллюстраций к тем сообра-
жениям, которые были высказаны выше.
Начну с группы пептических язв соустий. В моем личном материале их
было до сих пор 14 случаев. Шесть пептических язв соустья после гастроэнте-
ростомий я оперировал с Серпухове; седьмой случай мной оперирован там же,
но это была пептическая язва, развившаяся после обширной резекции желудка,
сделанной мною же за год перед тем больному, страдавшему язвой приврат-
ника и дивертикулом duodeni. В связи с тем, что каллезные язвы пенетри-
ровали в mesocolon и охватывали инфильтратом ствол a. colicae mediae,
пришлось в 4 случаях вместе с обширной резекцией желудка сделать резек-
цию также и поперечной толстой кишки, питание которой становилось недо-
статочным после перевязки сосудов, шедших внутри инфильтрата. Один из •
этих больных погиб на 30-й день после операции вследствие прогрессирующего
общего истощения.
Еще 7 случаев пептических язв мне встретились за последний год в Инсти-
туте имени Склифосовского в Москве. Три из них были оперированы a froid,
а четыре — по поводу перфораций. В первых трех один раз операция закон-
чена иссечением анастомоза вместе с язвой и удалением примерно 2/3 желудка;
второй случай потребовал резекции также и поперечной толстой кишки, охва-
ченной инфильтратом; в третьем случае сосуд толстой кишки удалось сохранить,
423
но зато лишь с величайшим трудом можно было мобилизовать короткий при-
водящий дуоденальный отрезок, дабы вшить его конец в бок в отводящую
петлю; зашитый верхний конец последней был анастомозирован с остатком
желудка по Moynihan. Оперированные под Splanchnicusanaesthesie по
Braun, все 3 больных неосложненно выздоровели.
Из числа оперированных по поводу прободений пептических язв соустья
погиб тоже один. Анастомоз ему был наложен в другом городе 3 года тому назад.
Оперируя его, мне удалось только опорожнить и дренировать большой межки-
шечный абсцесс, развившийся из пептической язвы соустья; больной умер от
истощения и кишечного свища недели через три после вскрытия абсцесса.
Итак, на 14 оперированных случаев пептических язв соустья мы получили
два смертельных исхода. Процитирую в некоторых деталях три истории
болезни, на мой взгляд, наиболее интересных.
1. Больной П.Т. 3., 45 лет. Задняя гастроэнтеростомия по поводу язвы желудка,
сделанная в другой больнице в 1922 г. Боли, изжога, изредка рвота почти тотчас после
операции. Общая кислотность 106, свободная соляная кислота 64.
22/XII 1923 г., через 9 месяцев после первой операции, при релапаротомии найдена
пептическая язва соустья со спайками, образующими шпору под острым углом между
обоими коленами кишки. Резекция желудка с соустьем; операция закончена по Ру V-образ-
ным анастомозом. На препарате язва размером 2x2,5 см, тотчас ниже соустья; в краях
язвы петли и концы непрорезавшегося непрерывного шва. Больной неосложненно
выздоровел, но через полгода снова появились сильные боли.
Больной снова принят в отделение с большим ulcustumor в эпигастриуме. Общая
кислотность 56, свободная соляная кислота 38. 22/ХП 1924 г. — третья операция. Пришлось
мобилизовать duodenum слева, по Клэрмону, и только тогда удалось свести концы кишки
для соединения их конец в конец. Резекция почти всей colon transversum из-за вынуж-
денной перевязки a. colicae mediae; клиновидная резекция желудка. Весь огромный
конгломерат иссеченных внутренностей был сплошь инфильтрирован и окутан воспали-
тельными спайками (рис. 38) вокруг громадной пептической язвы тощей кишки тотчас
ниже соустья. И на этот раз в краях язвы висели концы отдельных непрорезавшихся узло-
ватых швов, зато вдоль всей линии шва на желудке такие же швы висели, не давая ни малей-
ших признаков образования язв. Вся
эта тяжелая операция продолжа-
лась 3 112 часа и была выполнена под
спланхникус-анестезией по Брауну.
Послеоперационное течение ослож-
нилось пневмонией, протекавшей
тяжело и закончившейся длитель-
ным выхаркиванием вонючей мо-
кроты явно гангренозного харак-
тера. Я видел больного последний
раз через Зг/2 года после третьей
операции. Он чувствует себя хоро-
шо, несет все крестьянские работы
и свободен от желудочных болей.
Рентгеновское просвечивание по-
казало хорошую моторную функ-
цию и почти нормальную форму
желудка.
2. Больной В. П. К. Серпухов-
ская больница. Мужчина 37 лет
оперирован в феврале 1926 г. по
поводу явлений язвы duodeni.
При операции найден большой
дивертикул, лежавший по медиаль-
ной поверхности кишки вплотную
к головке pancreatis.
Так как в области самого
pylorus было заметное рубцовое стя-
жение и значительный перигастрит,
то я поступил так, как обычно
поступаю при операциях по поводу
язвенной болезни, т. е. удалил всю
антральную часть желудка вместе
со всей малой кривизной; разу-
Рис. 38. Резекция желудка с анастомозом.
424
меется, резецирован был и duodenum
вместе с дивертикулом, операция за-
кончена по Polya-Reichel. Гладкое вы-
здоровление (рис. 39). Через год боль-
ной возвращается с сильными болями
в эпигастриуме. Он резко похудел, бле-
ден, анемичен и очень страдает после
каждого приема пищи. На рентгенов-
ском просвечивании обнаружена типи-
ческая картина пептической язвы со-
устья желудка с тонкой кишкой: ниша
величиной 5 х 3 см обозначилась при
первых же глотках бариевой смеси и
эта тень оставалась долго на месте
после полного перехода бариевых масс
из желудка в кишки. Вторичная опера-
ция была очень трудна, ибо, во-первых,
имелся лишь малых размеров фундаль-
ный отрезок желудка; во-вторых, при-
водящий конец анастомоза был по
нашему обыкновению взят самый ко-
роткий, что чрезвычайно затрудняло
мобилизацию соустья. В довершение
всего оказалось, что громадная пепти-
ческая язва пенетрирует большей своей
поверхностью в основание самого верх-
него участка общей брыжейки тонких
кишок. Нечего было думать иссекать
всю эту язву целиком, ибо создавался
риск поранить при этом главный
ствол a. mesentericae superioris.
Для наложения соустья и отвода
дуоденального содержимого пришлось
мобилизовать duodenum слева; с тру-
дом удалось вшить отводящий конец
duodeni в боковую поверхность на-
чальной петли jejuni, зашитый конец
которой проведен сквозь mesocolon
Рис. 39. Большой дивертикул дуодени.
и в него вшит остаток желудка по
Moynihan. Как и первую операцию,
больной этот прекрасно перенес тяжелое
двухчасовое вмешательство под мест-
ной анестезией и выписался из отделения без послеоперационных осложнений.
3. Больной Л.Ф.П., 36 лет, оперированный в другом городе три года тому назад
по поводу язвы желудка, был принят в Институт имени Склифосовского с явлениями про-
бодного перитонита 15/VII 1928 г. Срочная лапаротомия по диагнозу прободной пептической
язвы желудочно-кишечного соустья, что и подтвердилось при операции. Приводящая
петля была очень короткая, что весьма затрудняло зашивание; думать о радикальном
вмешательстве не приходилось, ибо освобождать соустье с лопнувшей язвой при столь корот-
кой петле по прогрессирующему перитониту было бы слишком опасно. Я ушил перфора-
ционное отверстие, как смог, и подшил туда для большей надежности вторую здоровую
петлю тонкой кишки. Гладкое выздоровление. Prima intentio.
3/ХП того же года его привозят ко мне вновь опять с перитонитом. Снова чревосе-
чение, при котором найдена лопнувшей та же пептическая язва. С большим трудом я зашил
отверстие и принужден был подшить еще новую, третью петлю тонкой кишки для укреп-
ления швов. Больной опять поправился, но снова, как и в первый раз, решительно отка-
зался от радикальной операции a froid и выписался из больницы. Он поспешно приехал
к нам еще через три месяца с возобновившимися сильными болями и был срочно опериро-
ван при самом начале прободения. Поскольку еще не было явлений перитонита, можно
было рискнуть на радикальное вмешательство под прикрытием Splanchnicusanaesthesie.
Операция была крайне трудной, ибо нужно было удалить все пришитые кишки и закончить
вмешательство резекцией желудка вместе с анастомозом. Оперируясь уже четвертый раз,
больной тем не менее вполне благополучно перенес и это последнее тяжелое вмешательство
и выписался здоровым через три недели после операции (рис. 40 и 41).
Перехожу теперь к другой группе операций, которые представляли труд-
ности или по локализации болезненного очага в малодоступных районах, или
обстановка вмешательства была особо неблагоприятна для больного. Я имею
425
в виду суототальные резекции по поводу самых высокорасположенных язв
желудка, особенно же те случаи, где оперировать приходилось срочно из-за
повторных профузных кровотечений.
Необходимо, однако, условиться, что называть субтотальной резекцией.
Это не просто обширные резекции желудка, при которых удаляется часть
верхней горизонтальной петли duodeni, pylorus,вся антральная часть желудка
и вся малая кривизна его; сохраняется при этом fundus ventriculi и часть
большой кривизны примерно до пересечения с линией продолжения книзу
правой стенки пищевода. Эти операции сохраняют от 1)а до х/4 емкости
желудка в зависимости от индивидуальных размеров fundus. Производство
этих операций если и представляет некоторые трудности, то главным образом
в деле мобилизации duodeni, если пснетрация язвы в головку pancreatis
вынуждает пожертвовать частью задней стенки двенадцатиперстной кишки.
В стремлении удалить при операции, кроме самой язвы, pylorus как
рефлекторный центр спазма желудка, всю секреторную кислотопродуциру-
ющую часть желудка (antrum) и обязательно всю язвенную зону — малую
кривизну — мы уже в течение ряда лет делаем эти обширные резекции при
всех случаях язв как желудка, так и duodeni. В зависимости от общего состо-
яния больного и вышеуказанных осложнений в силу пенетраций язвы в сосед-
ние органы эти операции могут оказаться довольно сложными, но при вырабо-
танной технике, привычных помощниках и местной анестезии они протекают
в общем чаще всего благополучно, давая на круг от 4 до 6% смертности.
426
Иное дело при субтотальных резекциях. Тут главное поле операции
помещается глубоко в левом подреберье, зажимы на желудок положить
или невозможно, или во всяком случае очень затруднительно; при ушивании
остатков желудка приходится иметь дело в значительной части с безбрюшин-
ними поверхностями, что требует особой тщательности наложения швов,
а работать приходится в плохо освещаемом районе Нижеследующие при-
знаки характеризуют субтотальные резекции.
Для наложения зажимов на желудок приходится перевязать и рассечь
все до одного так называемые vasa gastricae brevis, т. е. короткие сосуды,
идущие от желудка к селезенке; малая кривизна желудка удаляется вплоть
до самой правой стенки пищевода. Для соустья с кишкой остается полоска
передней и небольшой остаток задней поверхности fundus.
Самое главное затруднение заключается в том, чтобы надежно ушить
угол, где сходятся серо-мускулярные узловатые швы желудочной стенки
с оголенной правой полукружностью пищевода. Если левее пищевода дно
желудка круто поднималось к куполу диафрагмы, то можно воспользоваться
им, чтобы, перетягивая его на правую сторону, обернуть им спереди и сзади
cardium. Но бывает, что пищевод расположен близ самой верхушки дна
келудка, так, что слева нечего перетягивать на правую сторону для укрытия
швов. В таких случаях, оставив снизу отверстие для анастомоза, надо ушить
первый непрерывный ряд швов, натягивая на него складки передней и
задней стенки до тех пор, пока это возможно, когда же таких складок взять
уже больше неоткуда, а в верхнем углу остается неукрытым 2—3 см первич-
ного шва и кардия, необходимо инвагинировать это неукрепленное место
внутрь хорошо ушитой нижней части. Петлевидные швы проводятся сквозь
переднюю и заднюю стенки брюшной части пищевода, а затем ими же про-
шивают стежки на передней и задней поверхности желудка значительно
ниже места, где пришлось закончить лабертовские швы. При стягивании
этих швов желудок надвинется на кардию и неушитый отдел ввернется внутрь;
останется обшить уровень инвагинации отдельными узловатыми швами.
Как видно из этого описания, субтотальные резекции являются вме-
шательствами, технически довольно трудными, а в силу этого для больного
достаточно опасными. Для благополучного их завершения требуется макси-
мальное сбережение сил больного. Поскольку выполнить в короткое время
все, что требуется для окончания этих операций, невозможно, а держать
больного в глубоком общем наркозе часа два с лишним — значит погубить
его отравлением, исходы таких операций были довольно грустны до тех
пор, пока не явилась возможность их делать под местной анестезией. Лично
мне довелось произвести около двух десятков субтотальных резекций желудка
как по поводу язв, так и по поводу рака. Из числа раковых больных вы-
здоровело только 2, а 5 погибли от перитонитов вследствие прорезывания
швов. Напротив, из числа язвенных больных я до сих пор не потерял еще
ни одного, хотя сам лично считаю это просто счастливой случайностью. Это,
впрочем, ни в малой мере не колеблет моего убеждения, что местная ане-
стезия играла решающую роль в судьбе этих больных.
Приведу для иллюстрации несколько примеров субтотальных резекций
при язвах и их осложнениях.
4. Серпуховская больница. Больная А. А. Б., 42 лет, давно страдающая желудочными
болями, безуспешно лечится у многих опытных терапевтов. За последние полгода резкое
похудание и прогрессирующая анемия. Рентгеновское просвечивание не дает ясных ука-
заний ни на нишу, ни на рак. Уступая просьбам родных и ее приятельницы — нашей опе-
рационной сестры, я делаю пробную лапаротомию и нахожу язву задней стенки желудка,
пенетрирующую в хвост поджелудочной железы.
Спланхникус-анестезия по Брауну. Пилорическая часть высвобождена, duodenum
рассечев и зашит. Желудок откинут влево; высоко расположенная язва задней стенки
пенетрирует в хвост pancreatis. При отделении ее удалось уберечься от прорыва желудка,
427
Рис. 42. Субтотальная резекция желудка.
срезав часть паренхимы железы (рис. 42 и 43). Дефект железы ушит кетгутом. Для
возможности наложить зажим выше язвы пришлось рассечь все сосуды, идущие от
желудка к селезенке; малая кривизна была отсечена вся целиком. Для укрепления
первого ряда швов на желудке пришлось воспользоваться остатками дна его; оно было
натянуто как по передней, так и по задней стенке вправо, обернуло собой кардию и
надежно укрыло верхний угол первичного шва. Для удобного наложения соустья с
тонкой кишкой оставались еще достаточные
полоски желудочной стенки; зато по окон-
чании этих швов от желудочной полости
практически не осталось почти ничего.
Гладкое выздоровление, прослеженное 4 года.
5. Серпуховская больница. Женщина
51 года была переведена из терапевти-
ческого отделения с сильнейшим желудоч-
ным кровотечением, продолжающимся тре-
тьи сутки. Раньше кровотечений не бывало,
но желудочными болями страдала уже много
лет. Больная сильно истощена не только
своим желудочным заболеванием и гемор-
рагией, но также запущенным легочным про-
цессом. Ввиду временного прекращения
кровотечения и крайней слабости больной
решено было воздержаться от операци",
назначен лед на живот, кальций в клизмах
и подкожное введение сыворотки. Ночь
прошла спокойно, но наутро кровотечение
возобновилось с такой силой, что дальше
выжидать было невозможно и ее при-
шприцу за час и за полчаса до операции;
шлось срочно оперировать. Морфин по
регионарная анестезия по краям реберных дуг; спланхникус-анестезия по Брауну. Обна-
ружена громаднейшая язва, занимающая почти всю малую кривизну желудка и пенетри-
рующая в pancreas (рис. 44). Для удаления пораженной части желудка пришлось пересечь
все сосуды, идущие от желудка к селезенке, а по малой кривизне дойти до самого пище-
вода. Края язвы приходилось отрезывать от pancreas, оставляя самое дно язвы на своем
месте. Кровотечение при операции было, вообще говоря, ничтожное по понятной причине:
больной уже нечем было кровоточить. Укрытие первого ряда швов у cardia было не
легко, ибо недоставало материала в силу незначительности fundus. Пришлось инвагиниро-
вать кардию в нижележащую ушитую часть; анастомоз с тонкой кишкой, проведенной
сквозь mesocolon.
Pyloris
Рис. 43. Большая кровоточащая язва желуЬка (малой кривизны).
Послеоперационное течение было тяжелое, но не столько со стороны брюшной полости
или сердца, а из-за резкого обострения давнишнего легочного процесса. Температура
долго держалась на очень высоких цифрах, а мокрота своим видом и запахом указывала
на гангрену легочной ткани. Только на исходе месяца лихорадочное состояние стало умень-
шаться и больная начала выздоравливать. Она выписалась через месяц после операции
Просвечивание перед выпиской показало, что пища из пищевода непосредственно пере-
ходит в кишечник, в кардиальной же части после перехода бария остается на несколько
минут лишь небольшой остаток.
Описанный случай представлял трудности в силу общего истощения больной, ее
опасных легочных осложнений и высоких степеней анемии. Утешительным оставалось
то обстоятельство, что пульс хотя и очень частил, но наполнение его было не совсем
428
плохое: его можно было считать, он был около 140. В отличие от этого нижеследую-
щий случай субтотальной резекции тем и был особенно труден, что операция произво-
дилась на больном, у которого пульс уже почти не прощупывался из-за страшной
потери крови.
6. Худощавый мужчина 37 лет был принят в хирургическое отделение Института
Склифосовского с сильным желудочным кровотечением и уже резкой степенью анемии.
Назначены, как обычно, лед на живот, хлористый кальций в клизмах и полное воздержание
от питья. В течение 5 дней кровотечение то останавливалось, то возобновлялось. Несколько
раз поднимался вопрос об операции, но каждый раз пугал риск потерять больного на опе-
рационном столе из-за крайне тяжелого общего состояния и почти предельных степеней
анемии. Сам больной вполне доверчиво относился к каждому нашему соображению и,
не задумываясь, соглашался на операцию. Вечером, на 6-е сутки пребывания в больнице,
при визитации больной найден спокойным, без особых жалоб, но он прямо сам заявил,
что имеет те самые ощущения внутри живота, которые он испытывал в течение преды-
дущих дней, каждый раз за несколько часов до начала очередного кровотечения. Он не
ошибся; но уже после операции сколько я ни старался выведать у этого очень культурного
больного, в чем заключались эти продромальные ощущения, он не смог их изложить в
сколько-нибудь понятных представлениях.
Рис. 44. Тотальная резекция желудка.
Итак, утром на 7-й день больной оказался почти без пульса на a. radialis, а рвотой
он каждые */« часа извергал большие количества алой крови. По счастью для больного,
я не имел никаких данных для суждения о локализации язвы, ибо, если бы можно было
сделать рентгеноскопию и знать, что язва находится почти у самой кардии, я вероятнее
всего не решился бы его оперировать. Ведь ничего другого, кроме субтотальной резекции,
тут сделать было бы невозможно, а шансов на благополучный исход могло быть лишь очень
мало у больного, оперируемого в таком состоянии. Вопреки мнению некоторых моих това-
рищей, безвозвратно потерянную надежду на спасение больного, я решился его опериро-
вать именно в надежде, что может оказаться язва, легко доступная для быстрого
иссечения.
Больному дан легкий эфир-рауш и вскрыт живот. Разрезы не кровоточат, желудок
и кишки сухи, липнут к перчаткам. Как сказано, язва оказалась на малой кривизне вплот-
ную к пищеводу. Резекция была выполнена быстро, вероятно, в значительной степени
потому, что сосуды мало кровоточили. Однако обшивать остатками дна швы, положенные
уже на правую стенку пищевода, было разумеется, нелегко. Послеоперационное течение
без осложнений. Он приезжал ко мне показаться через 5 месяцев по пути на курорт.
Рентгеновское просвечивание показало переход бариевой смеси непосредственно из пище-
вода в кишечник. Больной худощав по-прежнему, все еще сильно анемичен (Hb 43%), но
чувствует себя удовлетворительно, имеет сносный аппетит и никаких неудобств при еде не
испытывает. Лично для меня нет сомнения, что благополучно операция закончилась
только потому, что тотчас по вскрытии живота маска с эфиром была снята и вся резекция
дальше выполнялась под местной анестезией.
Особый интерес может представить случай субтотальной резекции по поводу рака
желудка, поскольку больной прослежен долго после операции и не имеет признаков
рецидива.
429
7. Мужчина 57 лет. Диссеминированный по обеим стенкам желудка рак, имеющий
исходным пунктом верхнюю треть малой кривизны. Субтотальная резекция под Splanch-
nicusanasthesie. Гладкое выздоровление.
На препарате (рис. 45) ясно видна диссеминация отдельными узлами по передней
стенке в направлении к дну желудка. Здоров и по-прежнему работает на фабрике свыше
5*/г лет.
В последнюю группу нижеследующих операций я отношу случай абсо-
лютно тотальных гастрэктомий, сделанных под местной анестезией. С точки
зрения общепатологической, функциональной и клинической эти случаи
мало отличаются от изложенных субтотальных резекций. При тех оговорках,
Рис. 45. Субтотальная резекция желудка.
которые мной сделаны выше, и на основании процитированных историй
болезни было видно, что при субтотальных резекциях в истинном смысле
этой операции желудка как такового не остается, а те небольшие полоски
передней и задней стенки, которые сохраняются по отсечении удаляемой
части, почти целиком уходят на укрытие кардиальных швов и на образо-
вание двухъярусного соустья с кишкой. Но вот именно это наличие хоть
какого-нибудь материала для проведения швов и представляет собой сущест-
веннейшее облегчение для хирурга, делающего субтотальную резекцию по
сравнс нию с тем, что бывает при операции тотальной экстирпации желудка.
С точки зрения оперативной хирургии тотальные гастрэктомии представ-
ляют собой затруднения гораздо более значительные, чем субтотальные
резекции. Все трудности, связанные с доступами к операционному полю,
сращениями и пенетрацией в соседние органы болезненого процесса, все
тяготы, связанные с общим плохим состоянием этих больных, остаются
те же самые. Но к этому добавляются еще гораздо большие трудности чисто
технического свойства при соединении кишки с перерезанным поперек
пищеводом. До самого последнего времени тотальные гастрэктомии в
отчетах даже самых больших больниц значились единицами, а смертность
при этих операциях оставалась колоссально высокой. Не мудрено, что и
показания для полного удаления желудка встречались очень редко.
К числу бесспорных показаний для тотальных гастрэктомий принад-
лежал только рак желудка, преимущественно так называемые скирры,
циркулярно охватывающие орган и распространившиеся по значительной
части его. Но, оперируя раковых больных, редко удается получить благо-
430
получный исход столь тяжелых операций. Технические трудности тут
слишком значительны, вмешательство продолжительно, а больные слишком
слабы и кахектичны, чтобы справиться со всем этим делом, даже несмотря
на предварительное переливание крови.
Второе показание тотальные гастрэктомии имеют в случаях самых высоких
язв задней стенки желудка, когда эти язвы расположены тотчас ниже отвер-
стия пищевода, а дно их пенетрирует в хвост pancreas. При изоляции
желудка от поджелудочной железы язва неминуемо отрывается и получается
громадное рваное, зияющее отверстие в задней стенке желудка вплотную
к пищеводу. Ничего другого, кроме полной экстирпации желудка, тут выпол-
нить невозможно. Чаще всего эти операции являются вынужденным делом
после попыток помочь больным какой-нибудь менее страшной операцией; и
только в курсе самого вмешательства обстоятельства вынуждают хирурга
удалять желудок целиком, поскольку оторвавшуюся язву ни ушить, ни
иссечь невозможно. Лишь крайне редко хирург вполне сознательно заранее
идет на тотальную гастрэктомию по поводу язвы. Это относится к тем слу-
чаям, когда повторные паллиативные операции вроде гастроэнтеростомии,
каутеризации язвы сквозь гастротомическое отверстие по Бальфуру или
алкоголизация периартериальных нервов по Разумовскому не дают никакого
улучшения больному. Случай подобного рода нами будет изложен ниже.
Наконец, поражение обширных отделов желудка инфекционными гра-
нулемами может служить также показанием к тотальной экстирпации всего
органа. Как актиномикоз, так и сифилис, и туберкулез желудка встреча-
ются, вообще говоря, очень редко; тем не менее со случаями подобного рода
каждый хирург может столкнуться хотя бы уже при самой лапаротомии, и
ошибочно было бы отказаться от радикальной операции, которая может
дать пациенту полное излечение, неосуществимое другими мероприятиями
Приведу несколько примеров тотальных гастрэктомий, сделанных по
различным поводам. Все эти операции были выполнены в течение полугода
одна за другой, причем как каждый случай в отдельности, так и вся серия
оставили о себе вполне благоприятное впечатление. Благополучное завер-
шение их я склонен отнести в значительной степени за счет местной ане-
стезии, ибо для большинства этих больных столь тяжелые вмешательства
были бы не по силам под общим наркозом.
8. Больная М. М. Е., 31 года, была принята в хирургическое отделение Института
имени Склифосовского с диагнозом рака желудка. Очень резкое похудание в течение трех
последних месяцев, постоянные боли в желудочной области, особенно после каждой еды,
быстро прогрессирующая анемия делали правдоподобным такое предположение. Смущали
нас лишь данные рентгеновского просвечивания, которые при повторных исследованиях
не давали каких-либо опорных пунктов не только для диагноза карциномы желудка, но
вообще ставили под сомнение мысль, что дело тут идет о желудочном органическом забо-
левании. Но этому противоречили данные анализов желудочного сока, показывающие
полную ахлоргидрию и положительную реакцию на кровь. Реакция Вассермана не произ-
водилась потому, что специалист сифилидолог, осматривавший больную незадолго до
поступления к нам в отделение, не нашел каких-либо опорных пунктов для мысли о
люэсе. Можно было бы сделать пробную лапаротомию, но общее состояние больной было
настолько плохо, что решено было сначала делать переливание крови. Последнее дало
неожиданно хороший успех: после трансфузии 350 см3 цельной крови больная положительно
воскресла как субъективно, так и объективно.
16/V 1929 г. лапаротомия под местной анестезией. По вскрытии брюшной полости
желудок осмотрен и найден с виду совершенно нормальным, несколько малых размеров.
Для лучшего обследования его и пальпации сделана спланхникус-анестезия по Брауну.
Но и после этого осмотр и тщательное ощупывание всего желудка не давали каких-либо
указаний на опухоль или язву. Лишь уступая советам ассистента, я вскрыл переднюю
стенку желудка, подтянувши ее на двух петлевидных швах. Внутренний осмотр показал,
что на большем своем протяжении слизистая желудка в антральной и срединной части
органа была совершенно разрушена каким-то диффузным язвенным процессом. С мыслью
о ползучем раке слизистой желудка я приступил к резекции, зашив провизорно экспло-
раторный разрез. Желудок был отсечен вровень с правой стенкой пищевода, оставлено
431
дно и небольшая часть большой кривизны. Но по осмотре удаленного препарата выясни-
лось, что язвенная зона распространяется еще выше в оставленный оральный отдел
желудка, а когда снят был зажим с кардиального отдела, то можно было увидеть, что
оставленный кусок желудка поражен почти весь целиком. Пришлось удалять и эту остав-
шуюся часть в тех невыгодных условиях асептики, которые обусловливались тем, что
удаляемая последняя часть не была зашита. По рассечении всех оставшихся связок и пере-
вязке сосудов выделена брюшинная часть пищевода, к задней поверхности которого
подшита петля начальной тонкой кишки. Вслед за тем пищевод перерезан и докончено
соустье его с кишкой конец в бок. Ниже mesocolonis сделан энтероэнтероанастомоз. После-
операционное течение без всяких осложнений; кормить жидкой пищей больную начали
с 4-го дня. Prima intentio.
На удаленном препарате (рис. 46 и 47) можно было видеть, что слизистая почти всего
желудка поражена каким-то язвенным процессом, причем всюду, где он имел место, от
слизистой не оставалось никаких остатков; мышечный слой и брюшинный покров были
в сохранности. По внешнему' виду препарата можно было с одинаковым правом думать как
о туберкулезе, так и о сифилисе желудка. Гистологическое исследование (А. В. Русаков)
показало, что тут имелся несомненный сифилитический процесс.
Совершенно исключительна была реконвалесценция после операции: за первую
неделю, несмотря на то, что больная питалась только жидкой пищей, она прибавила 3 кг
в весе; вторая неделя дала больной еще 3 кг, наконец, третья неделя принесла еще 1,5 кг.
Через месяц после операции больная была передана для специфического лечения специа-
листам, а через 3 месяца после возвращения ее с курорта я видел ее в цветущем состоянии.
Следующий случай тотальной гастрэктомии относится к больной, при-
сланной мне для операции проф. А. И. Яроцким, подозревавшим карциному.
9. Р. П. Н., женщина 53 лет, очень истощенная и давно уже страдающая желудоч-
ными болями, за последние несколько недель стала еще больше худеть, а боли усилились.
Рентгеновское просвечивание показало довольно необычную картину, которую трудно
было надлежащим образом истолковать. Бариевая смесь, попав в желудок, прежде всего
наполняла какую-то большую полость в средней и верхней трети желудка. Полость эта
была величиной с куриное яйцо, имела довольно ровные очертания и по форме тоже была
овальная. Судя по размерам, невозможно было допустить, что это язвенная ниша: слиш-
ком велики были ее размеры. Думать о раке тоже было нельзя, ибо был не дефект запол-
нения, а наоборот, какая-то добавочная полость.
432
Рис. 49. Тотальная резекция желудка.
Рис. 48. Схема тотальной резекции желудка.
i — пенетрировавшая в поджелудочную железу язва задней
стенки желудка; 2 — слизистая двенадцатиперстной кишки;
3 — отверстие пищевода.
После предварительного переливания крови больная оперирована. На операции
найдена гигантских размеров язва задней стенки желудка, пенетрирующая в pancreas.
Язва занимала почти всю заднюю поверхность желудка и распространялась вверх почти
до самого пищевода (рис. 48 и 49). По рассечении duodeni желудок был откинут влево и
приступлено к отсечению краев язвы от поджелудочной железы. Мозолистые края крово-
точили мало, а содержимое желудка отсасывалось непрерывно водоструйным насосом.
Для возможности отделить самый верхний край язвы, а главное для доступа к верхнему
коронарному сосуду пришлось перевязать все сосуды дна желудка и только тогда, вытяги-
вая весь орган максимально кпереди и влево, удалось высвободить кардиальную часть.
Соустье пищевода с тонкой кишкой было наложено конец в бок, а ниже mesocolonis энтеро-
энтероанастомоз. В послеоперационном периоде больная проделала не особенно тяжелую
пневмонию, которая осложнилась еще и довольно затяжным плевритом. Тем не менее к
концу 2-го месяца она совершенно поправилась и выписалась из отделения совершенно
выздоровевшей. Со стороны брюшной полости; а также в смысле питания ее никаких
затруднений не встретилось ни сразу, ни после.
Вскоре после этого случая нам пришлось выполнить еще одну тотальную
гастрэктомию при довольно исключительных обстоятельствах .Только полный
успех двух предыдущих операций мог дать решимость повторить ее в ниже-
следующем случае, который и сам по себе достаточно эксквизитен.
10. Больной К.М.Ф., 32 лет, был доставлен в отделение автомобилем скорой помощи
с диагнозом прободной язвы желудка. Острое начало сильнейших болей, резкий defense
всей передней брюшной стенки, ясный тимпанит на месте печеночной тупости говорили
в пользу этого диагноза. Под легким эфирным рауш-наркозом сделана проводниковая ане-
стезия брюшной стенки и тотчас же вскрыт живот. Обнаружена прободная язва передней
стенки duodeni; отверстие провизорно зашито диагональным швом; заложены большие
всасывающие салфетки в нижний отдел живота и сделана спланхникус-анестезия по Брауну.
Дальнейшая операция производилась без добавления эфира.
Приступлено к резекции, для чего рассечен по лигировании сосудов lig. gastro-
colicum. Когда таким образом оказалась вскрытой bursa omentalis, то неожиданно
28
433
обнаружилось, что и внутри сальниковой сумки находится много желудочного содержимого.
Это было чрезвычайно удивительно, ибо никогда при прободных язвах передней стенки,
будь то желудка или двенадцатиперстной кишки, пищевые массы и гной не попадают
туда сквозь единственное естественное отверстие — foramen Winslovii.
Загадка разрешилась тем, что на задней стенке желудка, в самом fundus, почти на
уровне с местом вхождения пищевода, оказалась вторая, тоже лопнувшая язва.
Зашить эту язву было бы чрезвычайно трудно, учитывая, что имелась еще лопнувшая
язва duodeni. Не оставалось ничего другого, как сделать тотальную гастрэктомию (рис.
50 и 51).
По мобилизации и рассечении двенадцатиперстной кишки и перевязке сосудов малого
сальника сделаны дополнительные инъекции новокаина в область кардии и брюшной части
пищевода. Сквозь отверстие в mesocolon проведена петля тонкой кишки, пищевод отсечен
и анастомозирован с кишкой конец в бок, ниже mesoeolonis между коленами кишки поло-
жен энтероэнтероанастомоз. Послеоперационное течение осложнилось сначала сухим,
а затем эксудативным плевритом. Со стороны брюшной полости никаких серьезных
явлений не произошло в течение всего периода реконвалесценции. Равным образом и эк-
судат в плевре медленно, но самопроизвольно рассосался бесследно. Больной выписался
совершенно выздоровевшим.
Успех во всех вышеизложенных случаях тотальных гастрэктомий мы
расценивали не одним лишь фактом, что больные остались живы после этих
тяжелых операций. Помимо того, что у всех больных ни в какой степени
не нарушалось питание, а первая больная, как сказано, значительно при-
бавила в весе, нельзя было не поражаться, как в общем легко они перенесли
столь серьезные вмешательства. Не могло быть сомнения, что это обуслов-
ливалось в значительной степени тем, что они не подвергались отравля-
ющему действию общего наркоза, а сами операции производились в
434
чрезвычайно выгодных условиях, когда больные не напрягаются, имея пара-
лизованную проводниковой анестезией брюшную стенку, что обеспечивает
хороший доступ к глубоколежащим отделам и возможность делать все
наиболее ответственные этапы операции ad oculus.
Ободренный всем этим, я пригласил и положил, для операции больного,
которого я оперировал за несколько месяцев перед тем и не смог ему помочь,
ибо ничего, кроме тотальной гастрэктомии, там сделать было нельзя, а в
то время на такое вмешательство я не смог решиться.
И. Больной Т.Д.М., 59 лет. Страдая давно язвой желудка, он был оперирован в
в нашем Институте в 1922 г., ему тогда была сделана задняя гастрознтеростомия. После
кратковременного улучшения боли возобновились, но он не надеялся уже на хирургическую
помощь и должен был переносить свои страдания.
В 1927 г. терпения его больше не хватило и он вновь лег для операции в наш институт.
Ему была сделана пробная лапаротомия, при которой анастомоз найден хорошо функцио-
нирующим, а огромная язва задней стенки желудка, пенетрирующая в хвост поджелудоч-
ной железы, оказалась незажившей. С кажущимся кратковременным улучшением больной
выписался.
Осенью 1928 г. он вновь лег к нам в институт из-за нестерпимых болей. Я оперировал
его с одним из участников предыдущей операции, от которого знал точно, то, с чем пред-
стояло встретиться у данного больного. Я был готов к субтотальной резекции желудка вместе
с соустьем его с тонкой кишкой. Но по вскрытии живота я увидел, что тут невозможно
обойтись даже субтотальной резекцией. Язва занимала собой почти всю малую кривизну;
охватывая значительную часть задней стенки, она пенетрировала в хвост поджелудочной
железы, а верхним своим краем настолько вплотную подходила к отверстию пищевода,
что, кроме тотальной экстирпации, тут ничего другого сделать было невозможно. На такую
операцию я тогда не решился и ограничился алкоголизацией малого сальника, впрыснув
по 10 см3 80% спирта к местам вхождения в желудок коронарных сосудов. Этот способ,
предложенный проф. В. И. Разумовским, путем нарушения нервной проводимости
мог дать длительное прекращение болей и таким манером принести больному некоторое
облегчение. Успех вначале был несомненный, но, к сожалению, очень кратковре-
менный, и еще до выписки из больницы наш пациент ощущал свои боли почти в
прежней силе.
19/V 1929 г. я положил его опять с готовым решением сделать тотальную
гастрэктомию.
24/V под спланхникус-анестезией по Брауну он оперирован в четвертый раз. Прежде
всего надо было резецировать анастомоз с тонкой кишкой. Ввиду короткости приводящего
отрезка это было нелегко и потребовалась частичная мобилизация нижнего горизонталь-
ного отдела duodeni, чтобы наложить соустье с длинной отводящей петлей, приготовленной
для соустья с пищеводом. Далее была освобождена и пересечена начальная часть duodeni,
перевязаны и рассечены все сосуды желудка как по малой, так и по большой кривизне.
Откинув желудок влево, приступили к отсечению краев язвы от pancreas, отсасывая желу-
дочное содержимое водоструйным аспиратором. Наибольшие трудности встретились, как
и следовало ожидать, у кардиального края язвы. В толще мозолистого края, сквозь плот-
ную инфильтрацию всей окружающей клетчатки надо было искать еще не перевязанную
a. coronarii ventriculi sinistram, причем в этом инфильтрате невозможно было доста-
точно четко видеть стенки пищевода. Только контроль пальцем, введенным в пищевод
сквозь отверстие зияющей язвы, позволил ориентироваться относительно хода и направ-
ления брюшного отдела пищевода. Осторожно, миллиметр за миллиметром подсекая
клетчатку, удалось выделить заднюю стенку пищевода настолько, что стало возможным
приступить к наложению заднего ряда отдельных узловатых швов анастомоза с тонкой
кишкой конец в конец. После того пищевод был перерезан поперек и соустье закончено
двурядным швом. Оставшееся в pancreas дно язвы было очищено, смазано йодом и
тампонировано завернутым сюда краем большого сальника. Живот зашит наглухо
(рис. 52, 53, 54).
Послеоперационный период протек без всяких осложнений, совершенно легко. Кор-
мить через рот начали жидкой пищей с 4-го дня; никаких расстройств глотания больной
не испытывал ни разу. Он выписался совершенно выздоровевшим 22/VI, т.е. меньше чем
через месяц после операции. С тех пор он несколько раз приходил показываться, чувст-
вует себя совершенно здоровым, ест все что угодно и трогательно благодарит за избавление
от своих долголетних страданий. Со стороны я имею сведения, что в одном отношении он
проиграл, лишившись всего желудка; страдая язвенными болями, он перестал пить водку,
к которой имел раньше пристрастие; по избавлении от болей он ныне наверстывает все,
что не допил за годы болезни, и торопится это делать, памятуя, по-видимому, о своих
преклонных годах. Мне недавно говорил наш врач, живущий с ним в одном доме, что
наш пациент почти ежедневно выпивает две бутылки водки.
28*
435
Рис. 52. Схема тотальной резекции желудка.
1 — язва, пенетрировавшая в поджелудочную железу;
2 — слизистая двенадцатиперстной кишки; 3 — тощая
кишка (гастроэнтероанастомоз); 4—отверстие пищевода.
Рис. 53. Тотальная резекция желудка.
Рис. 54. Два рисунка — схема произведенной операции.
Последний случай тотальной гастрэктомии, которым я хочу закончить
настоящую статью, с клинической стороны не представит чего-либо особо
отличного от некоторых примеров, цитированных выше, и, поскольку пациент
еще не выписался из отделения, может быть, преждевременно о нем сообщать.
Однако именно на этой
операции мне пришлось
столкнуться с одной де-
талью техники местной
анестезии при тотальных
гастрэктомиях, которая
не обратила на себя вни-
мания при предыдущих
операциях, и каковая по
сути дела непосредствен-
но касается трактуемой
темы.
Речь будет идти о
Е. А. Н., мужчине 47 лет,
поступившем в наше отделе-
ние по поводу многолетних
желудочных страданий, от
различными средствами, пока в
полной мере подтвердился рентгенологический диагноз: каллезная язва задней стенки
желудка, пснетрирующая в Хвост поджелудочной железы. Верхний край язвы вплотную
подошел к отверстию пищевода, почему не было возможности сделать ничего другого,
он до сих поп безуспешно лечился диетой и
436
кроме полной экстирпации желудка. Операция выполнена, как обычно, т. е. отделяя все
связки и сосуды желудка справа налево, после перерезки duodeni. Когда почти весь
желудок был выделен и надо было приступать к отсечению краев язвы от pancreas,
предвидя необходимость сильного потягивания за пищевод для возможности выделить
его заднюю полуокружность, я решил, что хорошо будет опрыскать раствором новокаина
кардию и брюшную часть пищевода, дабы блокировать оба nn. vagi и тем застраховать
больного от возможного рефлекса со стороны его внутригрудных веток. Я это сделал,
но вскоре мне пришлось раскаяться по крайней мере в том, что это было сделано
преждевременно. Я недоучел того обстоятельства, что при наступившем параличе кардии
жом этот раскроется и откроет свободный доступ для непрерывного поступления в
желудок воздуха из пищевода. И действительно, впервые в моей практике пришлось
отсасывать желудочное содержимое водоструйным аспиратором не раз, не два, а четыре
Рис. 55. Тотальная резекция желудка.
раза подряд, пока я не убедился в полной тщетности попыток освободить желудок от раз-
дувающих его газов. Не успею я перевязать и рассечь два-три сосуда, идущих от дна желудка
к селезенке, как желудок снова раздут, как баллон, и затрудняет доступ к высокой язве,
кардии и задней стенке пищевода: парализованный жом не удерживает воздуха, который
не только глотательными движениями больного (по-видимому, непроизвольными, поскольку
мы все время тщетно уговаривали его воздержаться от таковых), но также, вероятно, и
при дыхательных движениях неудержимо поступал в желудок из пищевода. Это прекра-
тилось только после того, как был отсечен край язвы от поджелудочной железы, и, таким
образом, открылся выход для заглатываемого воздуха наружу.
Соустье пищевода с петлей тонкой кишки, проведенной сквозь mesocolon, наложен
анастомоз конец в бок, между коленами петли положен энтероэнтероанастомоз. Операция
продолжалась около 3 часов. Препарат см. рис. 55, 56, 57. Послеоперационный период был
богат всякими осложнениями. Первые дни больного беспокоили легочные явления, которые
благополучно закончились к концу недели. Кормить больного стали через рот на 4-й день.
На 2-й неделе появились поносы, весьма ослабившие и без того слабого больного; диарея
длилась около недели. После этого стала медленно, но неуклонно подниматься температура,
пока из верхнего угла зажившей per primam брюшной раны не выделилось около полуста-
кана гноя; свищ держался дней десять и зажил самостоятельно. Тогда наступили затруд-
нения при глотании пищи и почти полная потеря аппетита. Постепенно и это прошло, но
температура вновь начала подниматься, лейкоцитоз держался на 15 000—18 000 и у нас
возникла мысль о вяло протекающем медиастините. Я уехал за границу, не надеясь застать
больного в живых при своем возвращении. Тем приятнее было увидеть его живым через
437
2 месяца, хотя бы и далеко не в блестящем здоровье. За 2 недели перед тем он подвергся
еще одной операции: пробной лапаротомии в поисках какого-нибудь межкишечного абс-
цесса. При этой операции в животе обнаружен значительный асцит и громадное увеличение
печени, которая и при первой операции была найдена весьма увеличенных размеров,
плотной и имела по своей поверхности пластинчатые наслоения. С момента гастрэктомии
к этому времени прошло уже больше 3 месяцев. Пищу он ел всякую, но аппетит был
плохой; стул вполне нормальный. Общее состояние было неважное: сильная слабость,
значительный асцит, отеки ног. Температура
Рис. 56. Схема резецированного пре-
парата:
1 — язва, пенетрировавшая в поджелудочную
железу; 2 — слизистая пищевода; 3 —
зистая двенадцатиперстной кишки.
давно установилась совершенно нормальной,
лейкоцитоз был 6500.
Резюмируя все до сих пор изложен-
ное, мне хотелось бы еще раз подчерк-
нуть, что благополучный послеоперацион-
ный период у большинства цитирован-
ных случаев, вернее, счастливый исход
не только самих операций, но и тех
осложнений, кои не миновали некоторых
из этих больных, мы склонны в значи-
тельной мере отнести за счет того, что
все они оперировались без общего нар-
коза. Операции зти настолько длительны,
технически они настолько сложны, что
требуется максимальная сохранность сил
больного для благополучного их заверше-
ния. Нельзя безнаказанно держать боль-
Рис. 57. Тотальная резекция желудка.
ных, ослабленных своим долголетним страданием, 2—2х/2 часа в глубоком
полном наркозе, без чего больные будут неминуемо напрягаться, мешать
операции. Менее глубокие наркозы не в состоянии обеспечить достаточной
релаксации брюшной стенки, что затруднит доступы к глубоко располо-
женным участкам операционного поля. Кроме того, недостаточно полный
438
наркоз опасен по своему рефлекторному действию: недостаточно парали-
зованная нервная система может перевозбудиться и повести к опасному
симптомокомплексу, именуемому операционным шоком.
Местная анестезия полностью устраняет все вышеизложенные непри-
ятности. Нет речи об общем отравлении; брюшная стенка идеально мягка
и эластична; это обеспечивает наилучший доступ к глубоким отделам, облег-
чая в максимальной степени наиболее трудные моменты операции. Наконец,
нет другого способа более полно выключить перераздражение центральной
нервной системы и ее сосудодвигательных центров, чем полной блокадой
проводимости афферентных путей, разумеется, если эта блокада сделана
надлежащим образом и действительно целиком выключает болевую и рефлек-
торную проводимость. А это—дело опытности и некоторого навыка, легко
приобретаемого всеми, кто к этому стремится х.
Вестник хирургии и пограничных областей, Л., 1930, кн. 10-я, стр. 25—41.
«О'.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ЛЬДОМ
ДЛЯ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Материалы, сообщаемые в этой статье, представляют исключительный
интерес и для военно-морских хирургов, так как с помощью льда на конеч-
ностях получается действительно прекрасная анестезия.
В этом мне пришлось убедиться лично, так как я имел возможность
присутствовать при ампутации бедра, проделанной самим проф. Юдиным,
и при ампутации голени, производившейся одним из его помощников.
Мало того, пользуясь этим видом анестезии, по любезному предложению
проф. Юдина мною лично у него в клинике была ампутирована одна нижняя
конечность.
На основании своих впечатлений я должен отметить, что примене-
нием льда достигается не только великолепное обезболивание, но у паци-
ентов также наблюдается исключительно хорошее общее состояние, поэтому
«холодовая анестезия» вполне заслуживает широкого внедрения в прак-
тику военно-морских хирургов.
Вопрос о возможности зашивания ран на культе после ампутации, произ-
веденной при этом виде обезболивания, требует, несомненно, дальнейшего
изучения в клинической обстановке.
Профессор генерал-майор медицинской службы
Ф. Ф. Андреев
Группа американских ученых (F. М. Allen, L. W. Grossman, V. Hurley)
закончила ряд подготовительных работ, обеспечивших успешное приме-
нение чрезвычайно простого, но в то же время замечательного способа обез-
боливания для производства ампутаций: охлаждения тающим льдом ди-
стально от наложенного резинового жгута. Главным идейным автором метода
является Аллен.
Я не буду цитировать весьма интересные исследования этих нью-йорк-
ских ученых, касающиеся состояния и участия различных тканей при нало-
жении жгута и выключении кровообращения, а также полученные ими
данные о влиянии повышенной или, наоборот, пониженной температуры
на ткани и органы при временно выключенной или редуцированной васку-
ляризации. Эти данные сами по себе интересны и могли служить хорошей
вспомогательной базой для выработки нового метода обезболивания.
Новизна его относительна. Еще в XVI в. А. Парэ (Ambroise Раге,
1509—1590), истинный'гений военно-полевой хирургии, прославившийся
более всего своими работами по лечению огнестрельных ран и переломов,
440
а также техникой ампутаций и вычленений, прочно ввел в тогдашнюю хи-
рургию два принципа: 1) лигатуру кровеносных сосудов взамен практи-
ковавшихся прижиганий их и 2) тугую перетяжку конечностей с целью
обезболивания перед ампутацией, так называемую ligatura fortis. За неиме-
нием лучшего обезболивания приходилось довольствоваться этим.
Сама техника сдавления нервов проделала несколько этапов и вариантов.
Ван Сивитен и Теден (Van Sivieten и Theden) добились сильного придав-
ливания, распределяющегося отдельными частями на всю конечность; Жюве
(Juvet) же считал, что достаточно местной перетяжки выше линии опила.
Этот метод прочно привился у французских авторов и продержался вплоть
до времени открытия эфирного наркоза. И если Десло (Deslauet) отказался от
него из боязни гангрены, то через 30 лет Вельпо и Льежар (Velpeau et Liegard)
вновь очень хвалили обезболивающее действие перетяжки конечностей.
В Англии Д. Мур (J. Мооге) сконструировал особый аппарат, с помощью
которого действием винтовых пелотов можно было отдельно придавливать
сзади седалищный нерв, а спереди бедренный, не нарушая кровообращения
и тем гарантируя ногу от омертвения. Способ этот хвалил Б. Белл (В. Bell)
и даже сам знаменитый Джон Хентер (John Hunter). Напротив, Мальгень
(Malgaigne) отмечал, что, помимо сильного венозного застоя, сдавление
нервов пелотами само по себе причиняет мучительные боли.
Метод применения холода как фактора обезболивания появился много
позже перетяжек, хотя Т. Бертолинус (Th. Bertholinus) около середины
XVI века пробовал хирургическое обезболивание холодом, ссылаясь на советы
своего учителя, известного неаполитанского хирурга Марка Аврелия Северино
(Marco Aurelio Severino). После этого в течение трех веков нет аналогичных
работ с охлаждением, и только вновь Джон Хентер в Англии начал анесте-
зировать кроличьи уши с помощью охлаждающих смесей.
Клинические наблюдения над обезболивающим действием холода были
впервые опубликованы главным хирургом армий Наполеона Ларреем (J. D.
Larrey). После битвы при Эйлау (7—8 февраля 1807 г.) Ларрей, ампутируя
раненых при —19°, отмечал полную потерю болевой чувствительности. Анало-
гичные наблюдения сделал другой французский военный хирург М. Бопре
(Moricheau Beaupre), находившийся при отступавшей из Москвы наполеонов-
ской армии.
Анестезирующее действие локального замораживания было уста-
новлено еще позже Арно, Гераром и Рише (Arnott, 1848; Guerard; Richet,
1854) и окончательно работами Ричардсона (Richardson, 1866), но практи-
ческого значения эти работы иметь уже не могли, так как по времени они
совпали с открытием эфирных и хлороформных наркозов.
Последовавший поток прекрасных методов местной, проводниковой и
спинальной анестезий, а также замечательных наркозов — газовых внутри-
венных и ректальных, возникавших и чередовавшихся на протяжении почти
столетия, заставил забыть прежние примитивные методы перетяжек и охлаж-
дений.
Американские авторы прибегали к обезболиванию охлаждением при
ампутации бедер в случаях старческих гангрен конечностей или при омерт-
вениях ног на почве эмболий и тромбозов у больных с тяжелыми органичес-
кими пороками сердца.
В подобных случаях прогноз ампутации довольно плохой вследствие
чрезвычайно тяжелого общего состояния и полнейшей декомпенсации сердеч-
ной деятельности. Это ставит очень ответственную и трудную задачу при
выборе обезболивания.
Спинальная анестезия кажется рискованной из боязни значительных
колебаний кровяного давления при безнадежно расстроенной деятельности
сердца. Общий наркоз недопустим в глубокой старости даже на короткое
441
время, а неполное выключение болевой проводимости грозит развитием
серьезного, часто необратимого послеоперационного шока.
Путем терпеливых систематических инъекций во все слои и плоскости
предстоящих разрезов и распилов удается чаще всего добиться достаточного
обезболивания, но никто из хирургов не будет спорить, что для ампутации
бедер метод инфильтрационной анестезии не является ни удобным, ни совер-
шенным способом.
Вот для таких специальных показаний, т. е. у глубоких старцев с гангре-
нами ног и септическим состоянием при полной сердечной декомпенсации,
Рис. 58. Предварительное охлаждение пузырями со льдом.
не позволяющей им лежать ни на спине, ни на боку и вынуждающей их опери-
роваться в полусидячем положении, у больных, для которых любая допол-
нительная наркозная интоксикация может оказаться непереносимой, замора-
живание конечностей льдом могло явиться неплохим выходом при условии,
если подобная анестезия окажется достаточной и если она не повлияет на
процесс заживления ампутационной культи.
Рис. 59. Обкладывание конечности льдом.
Результаты получились превосходные не только в этих отношениях,
но также ввиду весьма низкой смертности, полученной американскими авто-
рами в первой полусотне таких анестезий при ампутациях по поводу гангрен.
Не имея в то время (1942) собственного опыта при других показаниях к ампу-
тациям, американские авторы высказали надежду, что анестезия охлажде-
нием сможет быть использована также и при острой промышленной и транс-
портной травме, а также при огнестрельных раздроблениях на войне.
Я не располагаю пока личным опытом в производстве ампутаций под
охлаждением на ф р о н т е, но публикуемые ниже результаты наших опера-
ций при тяжелейшей трамвайно-железнодорожной травме позволяют сделать
весьма важные практические выводы и небезынтересные теоретические
442
догадки. Я располагаю также небольшой серией ампутаций бедер, сделанных
в госпитальном отделении нашей клиники раненым бойцам по поводу тяже-
лых септических состояний или «раневой чахотки» в поздние сроки, —
обычно через 2—3 месяца после огнестрельных переломов.
Техника обезболивания охлаждением представлена на нижеследующих
рисунках и не нуждается в комментариях.
До накладывания на конечность жгута избранное место предварительно
охлаждается в течение 15—20 минут тремя резиновыми мешками со льдом
(рис. 58). Жгутом служит полудюймовая резиновая трубка из мягкого кау-
Рис. 60. Конечность положена в лед.
чука, например, желудочный зонд. Мы также успешно пользовались плоским
эсмарховским резиновым бинтом, только сложенным по длине, т.е. удвоенной
толщины.
Перетягивать конечность надо настолько, чтобы прекратилось крово-
обращение. Стягивать жгут надо осторожно, избегая образования складок
кожи. Два последующих тура жгута желательно располагать не рядом, а
Рис. 61. Сроки охлаждения льдом 2—2V2 часа.
один поверх другого, дабы они занимали максимально узкое пространство
на поверхности конечности. Концы резинового жгута не связывают друг
с другом, а закрепляют прочным торсионным зажимом, который сам уклады-
вается проксимально, чтобы не мешать при операции.
После этого всю конечность обкладывают мелко колотым льдом, поло-
женным в клеенку (рис. 59). Надо сделать, чтобы лед покрывал конечность
со всех сторон и прилегал возможно плотнее к коже (крупные куски льда
не годятся, лучше всего подходит снег). Достигается это тем, что края клеенки
сводятся вместе и фиксируются какими-нибудь зажимчиками (рис. 60). Пери-
ферический край клеенки оформляют жолобом для оттока талой воды, для
чего головной конец кровати или носилок лучше немного приподнять (рис.61).
443
Рис. 62. Как можно охлаждать нижнюю
треть голени.
Так охлаждают целую ногу или целую руку. Если ампутируют ниже
колена или дистально от локтя, а раненый может сидеть, то охлаждение
проводят просто в ведре или ручной ванне с битым льдом (рис. 62 и 63).
Талая вода покроет всю поверхность конечности без вредных воздушных
пространств с их плохой теплопроводностью. Температура же талой воды
достаточно низка для полного
обезболивания.
Продолжительность охла-
ждения надо рассчитывать не
на сроки наступления доста-
точной анестезии кожи, нервов
и надкостницы, а на все время,
потребное для окончания ам-
путации. Сроки 2—21/2 часа
охлаждения для высокой ам-
путации бедра являются под-
ходящими при различно раз-
витых мускулатуре и подкож-
ножировом слое. Наши асси-
стенты за последнее время
порядочно сократили эти сроки
и чаще всего для ампутаций
по Гритти и в нижней трети
бедра охлаждают не свыше
1х/2 часов. Сроки охлаждения
голеней и предплечий сокра-
щены до 1—1х/2 часа.
Мне кажется, что не следует стремиться выгадывать полчаса, особенно
в тяжелых случаях. В трех случаях двусторонних ампутаций бедер, произве-
денных мною лично, конечности охлаждались 2*/2—3 часа, анестезия была
абсолютно идеальной до
самого конца операций,
все они протекли гладко и
закончились благополучно,
несмотря на тяжелейшее со-
стояние шока, с которыми
пострадавшие были доста-
влены с улицы.
Эти лишние 15 — 30
минут охлаждения позво-
ляют не так торопиться
после снятия льда и пере-
носки пациентов на опера-
ционный стол, когда при-
ступят к очистке и дезин-
фекции кожи. Мы обра-
батываем кожу обычным
спиртовым раствором йода,
но стремимся предвари-
тельно посуше вытереть
операционное поле МЯГКИМ Рис. 63. Как охлаждать верхнюю конечность,
полотенцем, чтобы смеше-
ние спиртового раствора с талой водой не создавало нежелательного согрева-
ния. Прикалывают стёрильное белье и делают ампутацию или вычлене-
ние по наиболее подходящему способу.
444
С июля по ноябрь 1943 г. в нашей клинике в Институте имени
Н. В. Склифосовского по этому методу было ампутировано 120 конечностей у
106 человек. Они составляют три отдельные группы. Наибольшая из них
(промышленные и уличные травмы) включает 92 человека, которым ампути-
ровано 96 конечностей (табл. 1).
Таблица 1
Бедро Голень Плечо Пред- плечье Примечание
Мужчин 20 22 3 8 Двусторонних ампутаций бедер было 9
Женщин 14 19 6 Двусторонних ампутаций голеней было 5
Всего... 34 41 3 14
Вторая группа состоит из 10 раненых бойцов, которым было ампутиро-
вано 9 бедер и одна голень по поводу септического состояния, вторичных
кровотечений из незаживших ран или по поводу «раневой чахотки».
Отдельно значатся 4, коим ампутированы бедра по поводу старческих
диабетических гангрен или некроза на почве эмболий у тяжелых больных с
сердечными пороками.
У 81 больного качество анестезии расценено отлично, т. е. не было
ни малейших жалоб в течение всей операции. У 22 больных анестезия атте-
стована как хорошая; у них отмечены небольшие ощущения при перерезке
крупных нервов или при соскабливании надкостницы распаторием. В этой
группе не пришлось прибегнуть к наркозу или дополнительной анестезии ново-
каином, так как жалобы больных, вероятно, диктовались больше опасением,
что станет больнее.
Три раза получалась полная неудача: у одного жгут ослаб и не наступило
остановки кровообращения; другой больной выдернул ногу изо льда и
держал ее лишь поверх ледяной кучи; третьему наши ассистенты попробовали
охладить ногу вовсе без жгута, одним льдом; из этого, разумеется, ничего не
вышло, и пришлось дать эфирный наркоз.
Надо заметить, что experimenti causa ни одному больному не было сде-
лано никаких наркотических инъекций (ни морфина, ни пантопона). Теперь,
поскольку испытание метода мы считаем законченным, дано распоряжение об
обязательном назначении морфина с самого начала подготовки анестезии. А так
как многие из этих больных вследствие шока имеют сильно редуцированное
кровообращение, т. е. резко пониженную способность всасывания растворов,
вводимых под кожу, то впрыскивание морфина лучше делать внутривенно.
Повторяю, что морфинные инъекции мы намерены впредь делать не
потому, что анестезии охлаждением якобы оказались недостаточными, а только
из чисто гуманных побуждений и как дополнительное, весьма действенное
средство борьбы с имеющимся травматическим шоком.
Наши исходы допускают еще две другие характеристики —течение
заживления культей и послеоперационную смерт-
ность.
Десять ампутаций на септических конечностях не зашивались вовсе, а
потому культи эти с точки зрения асептичности течения неинтересны.
Все четыре случая ампутации при гангренах протекали гладко, при редких
направляющих швах.
Наибольший интерес составляют 96 ампутированных культей, зашитых
или совершенно наглухо , или с кратковременными резиновыми
445
дренажами. Только в 4 случаях наступило нагноение, потребовавшее снятия
швов: на одном предплечье, одной голени и двух бедрах. Остальные 92
культи дали заживление первичным натяжением.
Итак, не может быть речи об ухудшении заживления или пониженной
жизнеспособности тканей культи вследствие бывшего охлаждения при выклю-
ченном кровообращении. Хотя все наши случаи перед зашиванием обильно
припудривались белым стрептоцидом (к тому же не стерилизованным!!),
одному этому фактору нельзя приписать столь малое число нагноений.
Можно ли допустить, что применявшийся холод не только не имел
вредного действия на охлаждаемые ткани, но, что наоборот, он оказал может
быть даже полезное влияние, имея более эффективное тормозящее действие
на изолированные одиночные клетки патогенных микробов, чем на клетки
микроорганизма, сохранившие взаимосвязь и черпающие защитные силы из
ресурсов всего организма?
Я не утверждаю этого, но допускаю как вероятность. На этом, может быть,
и основан полезный эффект холода во многих случаях начальных воспали-
тельных явлений и готовящихся нагноений (аппендициты). И, может быть,
есть смысл держать мешки со льдом поверх повязки на культе в течение 2—3
дней после операции, как то делали очень многие хирурги еще в доантисепти-
ческую эпоху. Помимо обезболивания, это продолжавшееся действие холода
влияло двояко: 1) оно удерживало кровообращение в заметно редуцирован-
ном объеме соответствующей степени достигнутого охлаждения как то было
доказано Гирголавом и его школой, уменьшало число поводов к образованию
гематом из мелких неперевязанных сосудов и тем самым предотвращало одну
из главнейших причин нагноений; 2) не обладая грубым деструктивным дей-
ствием на ткани, а лишь временно понижая их жизненные функции, про-
должающееся после снятия жгута действие умеренного охлаждения способст-
вовало в достаточной мере задержанию роста и размножению патогенных
микроорганизмов.
Если изложенная мной концепция верна, хотя бы в основном, то реко-
мендуемый метод охлаждения при ампутациях конечностей может найти особо
целесообразное применение при операциях по поводу газовых флегмон.
В этих случаях преимущества столь безвредного способа анестезии могут соче-
таться если не с.терапевтическим эффектом, то по крайней мере с выраженным
тормозящим действием холода на возбудителей анаэробной инфекции. Может
быть, такое двухчасовое охлаждение окажется все-таки полезным.
Чтобы проверить возможную роль анестезии охлаждением в асептичес-
ком заживлении культей, я просил статистическое бюро нашего института для
сравнения представить мне отчетные данные об ампутациях, произведенных
в Институте имени Н. В. Склифосовского за предшествующий период.
В табл. 2 приводятся данные, представляющие все ампутации бедер, голеней
и вычленений в коленном суставе по Гритти, произведенные по поводу
тяжелой свежей травмы в первом полугодии 1943 г., втором полугодии
1942 г., и за полный отчетный 1940 г. (эти последние данные касаются
хирургии под другим руководством).
Если вспомнить, что при охлаждении на 96 зашитых культей случилось
только четыре нагноения, т. е. 4% с небольшим, то разница отмечается громад-
ная. И если даже допустить, что ампутациями под охлаждением интересова-
лись как новинкой и делали их более опытные старшие ассистенты, то вряд
ли одна улучшенная техника сама по себе могла во столько раз уменьшить число
нагноений. Мне кажется, что метод обезболивания тут тоже сыграл немало-
важную полезную роль. Я постараюсь показать это еще ярче и на еще более
важном признаке — послеоперационной смертности.
Группа тяжелейших больных со старческими и эмболическими гангре-
нами хотя смертей и не дала, но она слишком мала для каких-либо выводов.
446
Зато у вышеназванных американских авторов на последние три десятка из
полусотни таких ампутаций при гангренах смертность снизилась до 3,5%.
Таблица 2
Январь—июнь 1943 г. Июль—декабрь 1942 г. Январь—декабрь 1940 г. Всего
Ампутаций бедер 17 18 16 51
Ампутаций голеней 20 24 35 79
Вычленений в коленном суставе по Гритти 5 7 15 27
Итого ампутаций 42 49 66 157
Итого нагноений 13 7 20 40
Отсутствие смертей в десятке наших ампутаций, сделанных у септи-
ческих раненых, меня очень радует, ибо поголовно все эти больные
ампутированы, как всегда, с большим опозданием,’т. е. когда сильно ухудши-
лись шансы спасти жизнь. Несколько случаев выздоровлений в этой группе
граничили с чудом и должны быть отнесены в значительной степени за счет
идеальной, безвредной анестезии.
Для госпиталей глубокого тыла, где показания к поздним ампутациям у
септических раненых, довольно часты, этот метод обезболивания можно
настойчиво рекомендовать. Он спасет много почти потерянных жизней.
В основной группе, включающей 82 человека с раздроблениями или
отрывами конечностей, смертельных исходов числится всего три: один ампу-
тированный умер через два месяца от милиарного туберкулеза и еще двое поги-
бли в первые дни от сопутствующих смертельных повреждений головного
мозга (оба имели двусторонние ампутации бедер).
Результат этот можно считать замечательным. Если же обратиться к уже
цитированным выше отчетам нашего института за предшествующий период,
то за те же самые годы послеоперационная смертность при ампутации бедер и
голеней следующая (табл. 3).
Таблица 3
Январь—июнь 1943 г. Июль—декабрь 1942 г. Январь—декабрь 1940 г. Всего
Ампутаций бедер и вычленений коленных суставов по Гритти 17+5 = 22 18+ 7=25 16 + 15=31 78
Умерло 6 11 8 25
Ампутаций голеней 20 24 35 79
Умерло 1 1 5 7
Итак, из 156 ампутированных (на нижних конечностях под общим эфир-
ным наркозом или под местной анестезией новокаином) 32 человека умерли.
Мы прочли все скорбные листы и протоколы вскрытий и разделили все
смертельные исходы на три группы: 1) 13 человек погибло от травматического
и послеоперационного шока; 2) пятеро — от септических осложнений;
3) 14 человек — от комбинированной травмы нижних конечностей с повреж-
дениями ребер, таза, черепа и т. п., тоже сопровождавшихся чаще всего тяже-
лым шоком.
447
Мы видим, что смертность при ампутациях нижних конечностей не только
довольно значительна, но что одной из основных причин гибели пострадав-
ших после операции является шок.
Свои соображения по поводу возможности профилактики инфекции
благодаря охлаждению я уже высказал. Попробую теперь разгадать причину
отсутствия смертей у всех наших ампутированных под охлаждением от клас-
сической причины шока.
Очень многим из наших пациентов, поступивших с раздроблением обеих
конечностей в состоянии тяжелейшего шока (иногда без пульса на лучевых
артериях), мы делали переливания 500—750 см3 трупной крови и почти с
неизменным непосредственным успехом. Эти трансфузии производились в то
время, пока пострадавшие лежали со жгутами и ледяным охлаждением в
ожидании наступления полной анестезии.
Итак, к моменту начала операции было не только полное обезболивание,
но и значительно улучшено кровообращение благодаря сделанному перели-
ванию крови как противошоковому мероприятию. Общее состояние раненого
тоже заметно улучшалось. Естественно возникает вопрос: при чем же тут спо-
соб анестезии охлаждением, если состояние шока удалось побороть путем
сделанной трансфузии еще до операции.
Вот в том-то и дело, что до операции! Такие же трансфузии для пред-
операционной подготовки мы делали всем больным с тяжелым травматическим
шоком начиная с 1930 г. Как могучее антишоковое средство я горячо реко-
мендовал массивные трансфузии еще с кафедры XXI съезда российских хирур-
гов. И если с того времени во многих книгах и статьях нам довелось много-
кратно представлять неплохие общие итоги борьбы с шоком помощью массив-
ных трансфузий крови, то в случаях размозжений бедер спасение жизни часто
не удавалось. Это видно из вышеуказанного анализа смертности: 12 из числа
22 умерших погибли от шока, т. е. от послеоперационного шока, вопреки по-
вторным трансфузиям крови.
После сказанного не может быть сомнения, что именно анестезия охлаж-
дением способствует уменьшению смертности ампутированных от шока.
Как это можно объяснить?
Будучи сторонником теории комплексного патогенеза травматического
шока, я не склонен особо выпячивать каждую из вероятных причин в отдель-
ности, а планирую и осуществляю лечебно-профилактические мероприятия
не против отдельных этиологических моментов, вызывающих шок, а обяза-
тельно против большинства таких вредных факторов. Анестезия охлаждением
благоприятно разрешает по меньшей мере четыре из таких задач.
1. Она не вносит сама по себе в организм никакой дополнительной инток-
сикации, столь нежелательной у больных в тяжелом шоке. В этом смысле ане-
стезия охлаждением не только превосходит все существующие медикамен-
тозные способы анестезии, но поистине она близка к идеалу.
2. Эта анестезия чрезвычайно полна, т. е. она действительно исключает
какую бы то ни было болевую, тактильную и все прочие виды нервной
проводимости как по специальным нервам, так и по симпатическим. Нужно
ли напоминать, что недостаточно глубокий наркоз, сохраняющий у находя-
щегося в бессознательном состоянии больного проводимость по нервным
стволам и по сосудистым сплетениям, является главной, если не единствен-
ной причиной операционного шока.
Замечательные работы Крайля и Холстэда еще 50 лет назад указали на
категорическую необходимость дополнительной кокаиновой блокады круп-
ных нервных стволов, проходящих в операционном поле у больных, нахо-
дящихся в ингаляционном наркозе. С тех пор этот факт стал классическим.
Но изолированно можно опрыскать только видимые, крупные нервные
стволы, мелкие же и мельчайшие нервные проводники остаются не блоки-
‘ 448
рованными. Точно так же остаются совершенно вне действия дополнитель-
ной блокады все многочисленные симпатические нервы из перерезанных
сосудистых стволов, подлежащих сдавливанию торсионными зажимами
и грубой перетяжке лигатурами. Мудрено ли, что вся эта непосредственная
травма бесчисленных нервных проводников всякого калибра окажет дурное
влияние в смысле непосредственного операционного шока, наслаивающегося
на уже имевшийся травматический шок, вызванный ранением.
Совсем иначе обстоит дело при анестезии охлаждением. Тут угасание
нервной проводимости наступает очень равномерно, по мере снижения тем-
пературы. Полная потеря всякой нервной проводимости наступает, по-види-
мому, довольно скоро, т. е. при относительно высокой еще температуре в
тканях, окружающих нерв. По этому поводу прямые экспериментальные
исследования уже ставятся и ответ будет в ближайшее время. Эти опыты
докажут, что ампутации под охлаждением производятся нами с большим,
если можно так выразиться, запасом переохлаждения. Такое переохлаждение
диктуется необходимостью остудить самые глубокие, осевые части конеч-
ности, что достигается избыточным охлаждением более поверхностных
слоев. Такое остывание не приносит .ущерба остающимся тканям культи,
что мы уже видели по результатам заживлений и срастаний мышц. Здесь же
я подчеркиваю полноту получаемой анестезии, гарантирующую от
операционного шока.
3. Мне кажется, что постепенное согревание культи после произведен-
ной операции, обеспечивающее тоже медленное восстановление проводимости
всех перерезанных нервов, служит важной гарантией против чрезмерного
перераздражения воспринимающих мозговых центров, что должно бы
наступить неизбежно, если бы общий наркоз или локальная блокада внезапно
прекратили свое парализующее действие. Замедленное, постепенное восста-
новление проводимости обусловливается еще тем, что зона паралича у всех
выключенных нервов весьма значительна по длине. Ведь если до отсечения
конечности все нервы в ней были парализована от линии жгута до самой
периферии, то после ампутации все нервные проводники остаются выклю-
ченными по всей их длине внутри оставшейся культи, т. е. на довольно
значительном протяжении.
Итак, вся масса нервных элементов является выключенной в культе
до линии жгута, и на всем протяжении нервы станут медленно возвращать
свою проводимость по мере согревания после снятия жгута. Такого тотального
выключения всех нервных элементов внутри всей массы культи не могут
обеспечить ни инфильтрационная анестезия по линии разреза, ни тем более
проводниковая.
4. Полезным фактором в профилактике шока является замедленное
всасывание тканевых токсинов, могущих остаться в культе дистально от
жгута. Если продуктам клеточного распада как фактору, могущему вызвать
шоковое состояние, ныне уделяется менее значительное место, чем то было
в конце прошлой мировой войны, то совсем не считаться с этой теорией,
по-моему, нет еще достаточных оснований.
Токсины, образовавшиеся в месте мышечных размозжений и в резуль-
тате процессов протеолиза, могут скопиться в некотором количестве в тканях
ампутационной культи, дистально от наложенного жгута. Чем выше темпе-
ратура, тем быстрее и дальше идут процесс тканевого распада и размножение
микробов внутри обширного очага травматических разрушений. Подо льдом
все эти процессы полностью останавливаются и 2—2х/2 часа охлаждения
не остаются в этом отношении бесполезными.
Главный расчет все же не на задержку продукции токсинов, а на замед-
ленное всасывание их из культи тотчас после снятия жгута. В самом деле,
если жгут снимается с теплой культи, то кровообращение восстанавливается
as
449
почти мгновенно, а вместе с тем начинаются и быстрое всасывание и поступ-
ление токсических продуктов в общий ток кровообращения. Можно опа-
саться, что именно бурное поступление токсических веществ, т. е. концентри-
рованное действие их на сосудодвигательные и регулирующие центры голов-
ного мозга, и вызывает снова те явления шока, с которыми до операции
удалось бы справиться благодаря переливанию крови.
Иное дело на охлажденной культе. Проф. С. С. Гирголаву в опытах на
животных удавалось путем искусственного охлаждения конечностей до такой
степени замедлить процессы всасывания, что животные могли благополучно
переносить локальное приложение смертельных доз иприта.
После снятия жгута с культи в ее охлажденных тканях кровообращение
возможно вначале только в самых крупных сосудах. Не только капиллярная
сеть, но и все- мелкие сосуды в охлажденном состоянии не пропускают кровь,
а следовательно, и способность всасывания в культе после снятия жгута
восстанавливается лишь постепенно, по мере согревания. Имевшиеся в культе
токсины в общий ток кровообращения поступят очень медленно, в низкой
концентрации, вследствие чего не смогут оказать вредного действия на мозго-
вые центры.
Таковы мои догадки, дающие объяснение необыкновенно благополучно
проделанным нами ампутациям под охлаждением в смысле отсутствия
смертей от послеоперационного шока, которые я предлагаю как правдопо-
добную гипотезу.
Анестезию эту можно рекомендовать как приобретение, весьма ценное
и в тылу и на фронте. Она не требует никакой аппаратуры, кроме клеенки
или чистого ведра. В зимнее время, при больших потоках раненых, нуждаю-
щихся в ампутациях, можно по несколько человек выносить наружу, укрыв
их теплыми одеялами, а обреченные конечности со жгутами высунуть на снег
и обложить льдом. Не следует оставлять такие конечности голыми на мороз-
ном воздухе, так как действительно может случиться отморожение конечности
в пределах будущей культи, которая вследствие этого, разумеется, некроти-
зируется. При охлаждении снегом или льдом для такого отморожения
условий нет. Оно произошло бы только в случае охлаждения и перетяжки
жгутом дольше 3 часов.
ЛИТЕРАТУРА
Current Researches in Anaesthesia and Analgesia, September 1942. The Journal of
International College of Surgeons, March 1943. — Archives of surgery, 1942.
Военно-морской врач, 1944, т. Ill, № 1, стр. 1 — 15.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ХИРУРГИЧЕСКОМ
ОБЕЗБОЛИВАНИИ
То bring a living being to that borderland, in which life in many respects
so simulates death, should at no time be a foil’s occupation. (Из протокола
Committee on anesthesia, American medical association, June, 1912).
Подобно всей медицине, которая веками оставалась слабо дифференци-
рованной, искусство обезболивания долгое время было преимущественным
уделом лишь хирургов и акушеров. По мере развития научной медицины в
разных направлениях появлялось столько тонких, сложных и многочисленных
деталей, что знание всех их становилось уже недоступным даже самым пере-
довым врачам; появилась специализация и притом тем большая, чем все
дальше разрабатывались новые завоеванные области медицинских знаний.
Чем культурнее страна, чем требовательнее население к вопросам своего
здоровья, тем крупнее в ней общемедицинская организация в целом, тем
больше средств бросается на научную разработку отдельных медицинских
проблем, тем тоньше и многочисленнее специализация и дробление обширных
отраслей для плодотворного, углубленного их изучения.
Что такая специализация имеет много выгодных сторон, не требует
особого пояснения, ибо факт обособления, например, дентиатрии и акушер-
ства и полного их обособления от хирургии, никого не может навести на
размышления о нецелесообразности такого отхода.
Иной была участь науки и искусства хирургического обезболивания.
До сих пор еще в большинстве стран эта дисциплина не отделяется от тех
отраслей лечебной медицины, где она имеет практическое применение, и только
в таких государствах, как Англия и Америка, она давно уже находится почти
целиком в ведении специалистов-анестезистов.
Чем же объяснить, что во многих других странах с высокой общей куль-
турой, при широко развитой специализации всех медицинских отраслей,
врачей-анестезистов почти не существует, а обезболивание производят сами
хирурги? Причин тому несколько.
Во-первых, так как хирургическое обезболивание имеет лишь служеб-
ное значение и не является законченным, самодовлеющим лечебным меро-
приятием, то мало находилось желающих изучать это дело и специализи-
роваться только на нем. Во-вторых, выбор обезболивающего средства и
способа всегда был правом и делом хирурга и таким образом роль анестезиста
могла бы сводиться главным образом к чисто технической стороне дела.
Наконец, в-третьих, специализация наркозного дела до некоторой степени
проводилась всюду, ибо в каждой больнице хлороформ давали те, а не
иные фельдшерицы, приспособившиеся к требованиям своего хирурга.
Поскольку наркозы протекали сносно, хирурги дорожили своими нарко-
тизаторами, ценя их искусство как дарование или талант; и многие из
29*
451
европейских светил возили своих наркотизаторов с собой даже на далекие
гастроли.
Однако для успеха развития учения о хирургическом обезболивании
отдельные виртуозы-наркотизаторы сделали не больше, чем те многочислен-
ные наркозные сестры милосердия, которые выполняют это дело в значи-
тельной мере как долг службы в больнице, т.е. если и стараются провести
каждый отдельный наркоз как можно лучше, то этим все дело и ограничи-
вается: никаких научных наблюдений они провести не могут, никаких новых
идей от них ждать нечего. Многие отдельные больные получают из их рук
прекрасные наркозы, а хирурги, пользующиеся их услугами, будут доро-
жить ими. Иначе все это рассматривается и проводится в Англии и особенно
в Америке. Два фактора обусловливают совершенно другой подход к этому
вопросу.
Во-первых, чрезвычайная широта постановки оперативной помощи,
сделавшая хирургию весьма распространенной профессией; в этих условиях
и обезболивающие мероприятия не могли оставаться достоянием каких-то
особо к тому способных лиц и стали делом, столь же доступным изучению,
как и сама хирургия. Последняя все больше и больше сосредоточивается в
крупных госпиталях и клиниках. Оперативная помощь в них начинает похо-
дить на фабричное производство, удаляясь от келейной обстановки мелких
лечебниц. Как и в любом предприятии, работающем в крупном масштабе,
явилось выгодным и целесообразным провести принцип строгого разделения
труда; совершенно естественным было поручить проведение всех мероприя-
тий по обезболиванию специалистам, поскольку операции стали ежедневно
делаться не единицами, а многими десятками. В отдельных операционных
врачи-анестезисты делают все виды проводниковой и местной анестезий, и
больных после того перевозят для операций уже вполне обезболенными.
Проведение наркозов как профессия существует в английских странах
очень давно. До начала текущего столетия это было чрезвычайно узкой специ-
альностью, ибо оно ограничивалось общим усыплением, главным образом
хлороформом, зато по мере того, как различные новые способы стали все энер-
гичнее вытеснять общий наркоз, когда, наконец, стало ясно, что нельзя уже
цепляться за старые отжившие способы обезболивания только потому, что
к ним привыкли, пришлось твердо ставить весь вопрос на научно-органи-
зационную почву. В Америке организовались специальные общества анесте-
зистов, сначала как секции прежде существовавших научных объединений1,
затем — вполне независимые 2. Успехи этих обществ были настолько значи-
тельны, что вскоре организовались и съезды анестезистов, а с 1920 г. стал
издаваться и специальный журнал: „Anaesthesia and analgesia”.
Что же дает материал для всех этих обществ, съездов и журналов?
Для-того чтобы получить ответ на этот вопрос, достаточно бегло проследить
пункты и этапы новых достижений в вопросах обезболивания за истекшую
четверть века.
Невольно поражает темп и плодотворность разработки вопросов хирур-
гических обезболиваний за указанный период в сравнении с тем, что было
в течение многих веков существования медицины и хирургии. Последняя
ведет свое начало чуть ли не с самого первобытного периода человеческой
истории, и весь этот долгий срок она должна была обходиться весьма несовер-
шенными обезболивающими средствами.
Если в течение долгих веков человечество упорно, но тщетно искало
средства и способы уничтожения боли при хирургических операциях, то
ныне мы стоим перед новым затруднением: что выбрать лучшее из огромного
1 The Committee on Anaesthesia, American Medical Association.
a The New-York Society of Anaesthetists, The American Association of Anaesthetists
452
числа найденных и продолжающих появляться средств обезболивания.
Совершенно резонно возникает вопрос: нужны ли в действительности столь
разнообразные методы анестезии и не лучше ли отказаться от большинства
из них и, остановившись на излюбленном «универсальном» способе обезболи-
вания, детально изучить и умело пользоваться им'одним? Именно такой
установки держатся многие весьма авторитетные хирурги. Но уже сам факт,
что в своем выборе они остановились на принципиально различных методах
(местная анестезия, общий наркоз или спинномозговая анестезия) и что каж-
дый из них, критикуя другие виды анестезий, стремится доказать преиму-
щества облюбованного, заставляет не торопиться с окончательной оценкой.
Этот факт показывает, что большинство способов все же хороши, но что
ни один из них не идеален.
Точно так же исторический обзор показывает, что в настоящий момент
наука о хирургическом обезболивании находится в своей столь продуктивной
фазе, каждый последний год вносит столь крупные, неожиданные новинки,
что было бы явно ошибочно замкнуться в рамки избранного метода обезбо-
ливания и закрывать глаза на неоспоримые достоинства и перспективы конку-
рирующих средств.
Но вместе с тем в самой оценке средств обезболивания выявились стороны,
которые были в тени еще недавно и которыми уже нельзя пренебрегать в
свете современных возможностей. Ведь недалеко еще то время, когда
хирурги стремились лишь к тому-, чтобы действительно и полностью обезболить
любую оперируемую зону. Успехами регионарной и местной анестезии это
удалось обеспечить в достаточной мере, но психические переживания
больных при этом оставались на втором, а то и вовсе на заднем плане.
Давать наркоз маской только для подавления психических переживаний
казалось вредным, поскольку ингаляционные средства были ядовиты.
Теперь это возражение отпадает, ибо имеется много совершенно не ядовитых
наркозных газов. Тогда появилось новое возражение: больные боятся
маски больше, чем боли и самой операции, а само усыпление сопрово-
ждается тягостным ощущением удушения. Это неверно. Есть газы и не
противные и действующие чрезвычайно быстро. Можно ввести наркотическое
вещество в вену, под кожу, в прямую кишку. Мы ныне не только не
имеем права пренебрегать неизбежным психическим волнением наших
больных перед операцией и в ходе ее, мы не только обязаны обеспечить
спокойное, незаметное наступление анальгезии; возникает вопрос о том, что
даже сами воспоминания об операции и связанных с ней переживаниях
начисто выпадали бы из памяти больных. Подобное стремление не
является уже фантазией или беспочвенным мечтанием, а стало хорошо
проверенной реальностью, ибо авертиновые наркозы уверенно обеспечивают
не только конградную, но и ретроградную амнезию.
Столь повышенные требования к качеству анестезии встречают целый
ряд препятствий. Во-первых, сложные комбинированные методы анестезий
требуют от анестезиста обширных знаний, умения, даже таланта. Во-вторых,
многие из современных общих наркозов возможены только с помощью
весьма сложной и очень дорогостоящей аппаратуры, делающей такие
наркозы достоянием только больших больниц и клиник. В-третьих, требо-
вания хирургии настолько различны и разнообразны сами по себе, а также
в зависимости от местных условий (город, деревня, масштаб больницы)
и объема работы хирурга, что, вопреки неоспоримым достоинствам и преиму-
ществам сложных комбинированных анестезий, целый ряд примитивных,
но хорошо разработанных методов обезболивания еще надолго сохранит свое
значение.
Вот перечень современных и сохранивших свое значение методов и
средств хирургического обезболивания.
453
ОБЩИЕ НАРКОЗЫ
Ингаляционные
Внутривенные
Ректальные
Эфир
Закись азота
Этилен
Нарцилен
Циклопропан
Хлорэтил
Эфир
Гедонал
Изопрал
Эвипан
Нембутал
Перноктон
Алкоголь
Авертин
Эфирно-масляный
Авертин (ректаноль)
Спинномозговые анестезии
Новокаин
Стоваин
Тропакокаин
Тутокаин
Перкаин
Пантокаин
Спинокаин (питкин)
Делькаин
Местные
Тройничного нерва
Шейного сплетения
Плечевого сплетения
Паравертебральная
и проводниковые
Утробного нерва
а) по Каппису
б) по Брауну
Парасакральная
анестезии
Т ранссакральная
Эпидуральная
а) высокая
б) низкая
Районные проводниковые (межреберная и т. п.)
Терминальная инфильтрационная.
Разберем основные преимущества и главные недостатки, свойственные
каждой из групп обезболивающих методов и средств.
МЕСТНАЯ И РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Достоинства. Почти полная безвредность для организма. Почти
полная безопасность. Доступность применения почти в любых отделах тела.
Простота инструментария. Простота технического выполнения. Дешевизна.
Оговорки. Безопасность все-таки условна. Попадание раствора
(особенно крепкого, применяющегося при некоторых специальных регионар-
ных методах) в венозную систему может повести к тяжелым осложнениям,
даже внезапной смерти. В некоторых случаях местная анестезия так затруд-
нена особенностями показаний и заболевания (острый илеус, прободные
перитониты, высокие ампутации и экзартикуляции травмированных бедер),
что, будучи сама по себе безвредной и безопасной, она так затрудняет и
затягивает производство операции, что скорее ухудшает, чем улучшает
прогноз. Высказанные соображения ограничивают применимость местной
анестезии в некоторых областях тела при особых показаниях. Производство
ее затруднено при некоторых видах тяжелой множественной травмы. Нако-
нец, добиваться местного обезболивания у детей, особенно самых малень-
ких, а также у взрослых,.но очень нервных субъектов является делом не
только неприятным, но часто положительно неоправданным.
Недостатки. Отсутствие выключения сознания больных — фактор,
до сих пор многими недооцениваемый. Он безусловно требует к себе большего
внимания. Средств ослабить и даже совсем устранить психическую воспри-
имчивость больных до, во время и после операции существует очень много.
Их можно комбинировать и чрезвычайно удачно сочетать с местной и регио-
нарной анестезией.
454
СПЕЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ
МЕСТНОЙ И ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИЙ
Терминальная инфильтрационная анестезия.
Этот вид анестезии некоторые авторы стремились "сделать универсальным
методом, обезболивания. А. В. Вишневский, Финстерер и Фарр добивались
своей цели, вербовали и находили довольно много последователей. Успехи
их неоспоримы. Мастерству их можно было удивляться. Но идти за ними
во все без исключения отделы человеческого тела, при всех возрастных и
любых показаниях все-таки не следует. Что это возможно, спорить не при-
ходится; что это не нужно — тоже очевидно. Что при подобных увлечениях
в жертву «принципу» иногда приносятся не только излишние страдания,
а иногда и благополучие больных — весьма правдоподобно. С этими оговор-
ками терминальной инфильтрационной анестезии при очень широких пока-
заниях к ней можно дать весьма благоприятную оценку.
Регионарные блокады
Анестезия всего гассерова узла не легка технически, часто не удается,
но, удавшись, дает полную длительную анальгезию. Показания к-ней редки.
Блокада второй ветки удается легче, необходимость в этом появляется часто;
анестезия получается хорошая.
Блокада третьей ветви удается совсем легко, широко распро-
странена и почти не дает отказов.
Блокада шейного сплетения. Показания часты (зобы,
гортань, пищевод). Технически не трудна, ибо прохождение конца иглы
контролируется постоянными костными пунктами. Обезболивание полу-
чается вполне достаточное, на широкой зоне. Осложнений быть не должно.
Наш личный опыт с ней довольно значительный; впечатления — самые
отрадные.
Блокада плечевого сплетения. Наш личный опыт неве-
лик. Показания мы сузили из-за довольно частых отказов. Когда эта
блокада удается, то обезболивание полное, но не выше начала верхней
трети плеча.
Паравертебральная блокада. Громоздка, хлопотлива, не
всегда достаточна. Для больших эксплоративных и гинекологических лапаро-
томий ныне оставлена. Сохраняет свое значение при односторонних вмеша-
тельствах (правая и левая половина толстой кишки, почки).
Спланхникус-анестезия. Передняя по Брауну — технически
проста, безопасна. В громадном большинстве случаев обезболивание доста-
точное, но требует от хирурга' мягких движений. Работа ниже корня попе-
речной кишки совершенно исключается, что суживает показания. Обследо-
вание тазовых органов тоже совершенно невозможно. Задняя анестезия по
Каппису дает те же результаты, но технически несколько сложнее и потому
иногда не удается. Наш личный опыт с обоими способами довольно значи-
телен и оставил хорошие впечатления. Ныне мы почти совершенно оставили
спланхникус-анестезию за ненадобностью: те же результаты получаются при
раздельной брыжеечной анестезии.
Только при последнем методе дополнительно выключаются элементы
блуждающего и диафрагмального нервов, которые иногда довольно деятельно
участвуют в проведении болевых раздражений. Тем не менее блокада и
одного лишь солнечного сплетения по методу Брауна может давать прекрас-
ные анестезии. С. Я. Теракопов уже в течение свыше десяти лет пользуется
ею широко, при всех вмешательствах на поддиафрагмальных органах. Его
455
опыт превышает 1000 случаев спланхникус-анестезии неизменно с отличными
результатами.
Парасакральная анестезия технически легка и для многих тазовых
операций может оказаться совершенно достаточной, если вмешательство не
заходит много выше тазового отдела.
Транссакральная анестезия лично нам представляется делом
технически не простым. Однако в клиниках Мэйо нам довелось видеть не-
Хорошая Отказ
Рис. 64. Количество анестезий в %
(клиники Мэйо).
сколько десятков этих ане-
стезий, выполненных Лэнда
всегда с неизмененным, пол-
ным успехом, допускавшим
весьма обширные задние ре-
зекции и экстирпации прямой
кишки при раке. И теперь в
клиниках Мзйо так же ши-
роко пользуются трансса-
кральной анестезией. Как
будет видно ниже, она чи-
сленно занимает первое место
среди всех видов регионарной
блокады, а по качеству обез-
боливания тоже стоит на
первом месте.
Эпидуральные анестезии
технически гораздо более
трудны, чем это может по-
казаться по схеме. Неудачи
тут бывают нередко. Зона
анестезии весьма ограничен-
ная, что суживает показания
к ней. Попытки поднять уро-
вень путем крутого уклона
стола и количеством вводи-
мого раствора, удавались тем немногим авторам, которые специально этим
занимались. Гарантии достаточного уровня обезболивания вряд ли можно
установить заранее.
Если обратиться к общей качественной оценке различных видов местной
и проводниковой анестезии, то очень тщательные и строгие данные можно
найти в отчетах секции обезболивания клиник Мэйо. Предполагаемая диаграм-
ма составлена нами по отчету названной секции, опубликованной в 1936 г.
(рис. 64).
В Хирургической клинике института имени Н. В. Склифосовского все
виды местной и проводниковой анестезии находили себе частое применение.
Они Занимают второе место по численности в наглей сводке методов обезболи-
вания за 1930—1935 гг., как то видно из табл. 1. '
Таблица 1
Общее количество анестезий ................ 17 209
Спинномозговая ............................. 7310
Спинномозговая + местная .................... 145
Спинномозговая + эфир ....................... 420
Местная .................................... 5 959
Местная + эфир.............................. 504
Спланхникус-анестезии ....................... 222
Эфир ....................................... 1 749
Эфир в комбинации с другими средствами 779
Авертин........................................ 82
Внутривенная анестезия ....................... 39
456
На рис. 65 показана динамика местных и проводниковых анестезий за
1930—1935 гг.
Рис. 65. Местная анестезия в чистом виде и в комбинациях
(Институт Склифосовского).
Спинномозговые анестезии
Достоинства. Ничтожной дозой анестезирующего вещества удается
совершеннейшим образом обезболить значительный район, порой до 3/4 чело-
веческого тела. По долготе анальгезии она почти не имеет себе равных. Про-
должительность анестезии при современных средствах достаточна для любых,
самых продолжительных вмешательств. Не менее драгоценным свойством
является полнейшая релаксация мускулатуры. Последнее свойство делает
спинномозговую анестезию исключительно ценной, несравненной при многих
лапаротомиях и ортопедических операциях. Техника анестезии в общем не
трудная, но требует вполне осмысленного соблюдения специальных деталей.
О г о в о р к и: Не только высокие отделы (выше Div), но и вся зона
Dy—Dx стоит на самой границе безопасности метода. Тут требуется полное
внимание и достаточная опытность хирурга, приобретаемая опытом анестезий
на более низких зонах.
Недостатки. Во-первых, те же, что и при местных анестезиях —
в отношении эмоций больных. Во-вторых, некоторые специфические недо-
статки: 1) почти неизбежное и порой значительное падение кровяного давле-
ния; изредка коллапсы, иногда очень тяжелые синкопе. В настоящее время
эти осложнения прекрасно предотвращаются профилактическими инъек-
циями эфедрина; однако, несмотря на эфедрин, многие больные с упавшим
кровяным давлением (коллапс, шок) решительно не могут перенести спинно-
мозговую анестезию; 2) расстройства и затруднения дыхания, которые могут
достичь опасных степеней; головные боли в некотором, хотя и небольшом
проценте случаев (2—5%) не предотвратимы до сих пор; 4) кратковременные,
но пугающие больных параличи отводящего нерва глаза (1:500); редчайшие,
но безнадежные стойкие двигательные параличи как следствие грубых
технических погрешностей.
457
Рис. 66. Местные и проводниковые анестезии
(клиники Мэйо).
Перечисленные опасности приводили к тому, что многие хирурги не
только навсегда оставляли применение спинномозговой анестезии, но часто
становились ее решительными противниками. Это наблюдается и по сей день.
Такое пристрастное отношение к спинномозговой анестезии если, может
быть, и понятно, то во всяком случае несправедливо. Нет сомнения, что
большинство осложнений и
несчастий происходит вслед-
ствие неопытности или явных
технических погрешностей,
т. е. по вине не столько ме-
тода, сколько применявших
его неосмотрительно или не-
умело. Делу этому выучиться,
конечно, можно и безусловно
стоит. Слишком велики удоб-
ства и достоинства спинно-
мозговой анестезии, чтобы из
боязни предотвратимых ослож-
нений и опасностей отказы-
ваться от нее вовсе. Ведь су-
ществует же масса' хирургов,
которые пользуются спинно-
мозговой анестезией не только
чрезвычайно широко, в тече-
ние десятилетий; и они не
только не отказываются от
нее, но с годами, при возра-
стающем умении все больше
расширяют к ней показания.
Поучительны в этом отно-
шении и отчеты клиник Мэйо.
В 'течение 30 лет существо-
вания спинномозговых ане-
стезий почти не применяли
вовсе. А начиная с 1927 г.,
т.е. в период наибольшего рас-
цвета всевозможных новых
газовых наркозов, авертина,
интереснейших внутривенных
барбитуратов, спинномозговая
анетезия стала применяться в
широчайшем масштабе, далеко
опережая все остальные, испытанные проводниковые методы. Это видно из
следующей кривой (рис. 66).
В нашей клинике спинномозговая анестезия всегда занимала почетное
место. Она не только стоит на первом месте среди всех остальных методов
обезболивания, но количественно составляет почти половину всех анестезий
(875 на 17 209). Полнота обезболивания и широта анальгезированной зоны
делают спинномозговую анестезию особенно удобной при многих формах
«острого живота», если нет значительного падения кровяного давления.
Она обеспечивает быструю полную ориентировку во всей брюшной полости,
безнаказанно допускает широкую эвентрацию и благодаря идеальной ре-
лаксации брюшной стенки позволяет самым совершенным образом закла-
дывать осушивающие "большие тампоны при общих перитонитах (пробод-
ные язвы).
458
Динамика спинномозговых анестезий за 1930—1935 гг. представлена
на рис. 67.
Рис. 67. Спинальная анестезия в чистом виде и в комбинации
(Институт Склифосовского).
Общие наркозы
Давать общую оценку наркозам невозможно без разделения их на три
вида, сообразно со способом введения. При этом как достоинства, так и
недостатки окажутся весьма различными. Общим, бесспорным и очень важ-
ным достоинством общих наркозов является потеря сознания больными,
избавляющая их от острых и чрезвычайно тяжелых психических эмоций.
Ингаляционные наркозы
Достоинства. Возможность дозированно вести и постоянно приспо-
сабливать глубину наркоза к каждой потребности в течение всего периода
операции. Возможность куда угодно расширять поле операции и обследова-
ния. Возможность одновременно или последовательно оперировать в самых
различных отделах тела (множественные травмы). Возможность дополнять
собой любые другие виды обезболивания.
Оговорки. Не все отделы тела допускают удобное применение инга-
ляционных наркозов. Лицо, зев, гортань создают значительные трудности,
которые, впрочем, могут преодолеваться методом интратрахеальной инсуфля-
ции, или тюбажем по Куну.
Недостатки. Ядовитость хлороформа такова, что он должен
быть окончательно оставлен. Эфир менее ядовит, но при глубоких, дли-
тельных наркозах действие его на печень, почки и миокард может оказаться
довольно значительным. Закисьазотане ядовита, но в силу недоста-
точности ее наркотического действия приходится предельно повышать
концентрацию газа за счет снижения пропорции кислорода; вследствие этого
операция производится часто при значительных степенях цианоза.
Этилен, нарцилен и циклопропан совершенно не ядо-
виты, но для глубоких наркозов недостаточны без добавления эфира. Только
459
эфир может дать полную мышечную релаксацию. Газовые наркозы не
могут обеспечить ее в полной мере. Приходится или приспособляться к
потугам больных, весьма стеснительным, например, при лапаротомиях,
или мириться с цианозом и некоторыми степенями асфиксии, или же
добавлять эфир.
Потеря сознания и глоточного рефлекса предрасполагают к аспирации
ротовой слизи и рвотных масс, что может служить лишним поводом к разви-
тию пневмоний и даже повести к асфиксии и ухудшению состояния больного.
Эфирные наркозы требуют большой осторожности с применением пламени
каутеров и искровых ножей. Этилен и нарцилен чрезвычайно горючи и
смесь их с кислородом угрожает страшным взрывом. Многократно бывали
случаи самовзрывания аппаратуры с большими несчастьями. Закись азота
не горюча.
Все газовые наркозы дороги. Это касается и самих газов и аппаратуры,
которая довольно сложна и требует очень квалифицированного наркотиза-
тора. Само ведение наркоза, будь то газового или эфирного, но с совре-
менными добавлениями и чередованием кислорода и углекислоты, — дело
не совсем простое, если к качеству наркоза предъявлять высокие тре-
бования.
За последние годы с полной отчетливостью выявились еще два фактора,
существенно влияющие на течение ингаляционных наркозов; это — добав-
ление углекислоты и подогревание смеси. И то и другое очень существенно.
Подогревание предусматривается во всех современных наркозных аппаратах.
Оно осуществляется или электрической лампой, помещающейся внутри
полого змеевика, или водяной грелкой, или же лучше всего, полым труб-
чатым патроном, между стенками которого заключена легкоплавкая соль
(уксуснокислый натрий). Патрон кипятят вместе со всеми инструментами;
при плавлении соль поглощает много тепла и затем очень медленно отдает
это тепло струе, проходящей сквозь патрон наркозной смеси. Патроне в обычно
бывает два; один из них? согретый, действует в аппарате; второй тем временем
кипятится.
460
Углекислота дает поразительные возможности для регуляции дыхания
больного в состоянии наркоза и при пробуждении. Чтобы углубить наркоз
добавляют углекислоту в наркотическую смесь, чтобы пробудить больного
или ослабить глубину наркоза выключают наркозную смесь, а легкие больного
вентилируют смесью кислорода и углекислоты.
Хотя добавление подогревающих установок и агрегата с углекислотой
(и неизбежным редукционным вентилем) еще более усложняет и без того
сложную современную наркозную аппаратуру, тем не менее качество наркозов
от этого настолько выигрывает, что ныне уже нельзя пренебрегать такими
возможностями. На рис. 68 показана динамика применения углекислоты в
клиниках Мэйо, где наркозы находятся в руках специалистов.
При отсутствии специалистов-наркотизаторов и сложной новейшей аппа-
ратуры можно все же использовать оба указанных выше преимущества,
пользуясь маской Омбредана (Ombredan) или Садовенко, где автоматически
используется и выделяемая углекислота и выдыхаемый больным согретый
воздух. Из простых наркозных масок эти аппараты бесспорно можно считать
наи лучшими.
Внутривенные наркозы
Достоинства. Те же, что и у ингаляционных наркозов, но при
внутривенном введении оказываются доступными для операций те отделы
тела, где маска мешает работать или же совершенно закрывает собой доступы.
Совершенно исключаются тягостные минуты удушья, свойственные некото-
рым ингаляционным наркозам.
Недостатки. Трудность дозировки и сопряженная с этим опас-
ность паралича дыхания. Наркотик поступает прямо в кровяное русло, без
всяких барьеров, как при ингаляционном и ректальном введении. Если в
процессе операций потребуется углубление наркоза, то слишком быстрое
добавление внутривенно даже небольшой дозы, может иметь роковые,
непоправимые последствия. Дела этого никак нельзя доверять среднему
медицинскому персоналу, а врачи-наркотизаторы должны тоже специализи-
роваться; Второй недостаток тот, что у некоторых субъектов не только
бывают плохо развиты вены в локтевом сгибе, но иногда сквозь жировые
покровы трудно найти подходящую вену для пункции.
Ректальные наркозы
Достоинства. Чрезвычайно спокойное, почти незаметное для
больного наступление наркоза, избавляющее от ощущения удушья и пред-
наркозных волнений. Длительный послеоперационный спокойный сон.
Никакой специальной аппаратуры. Возможность оперировать на лице, во
рту и в зеве. Дешевизна.
Недостатки. Отсутствие достаточно точных данных для дози-
ровки. Однократность введения всей дозы, причем никогда не может быть
даже ориентировочных данных об индивидуальных темпах всасывания
введенного препарата. Этим создается предпосылка для возможности
очень опасной интоксикации. Невозможность вывести обратно введенное
средство.
Единственный существующий критерий для дозировки — это расчет
на вес тела больного. Но сам вес больного в медицинском отношении —
фактор весьма условный; он в большой степени зависит от количества жира,
461
который на 90% состоит из воды. Таким образом, у жирных субъектов
чрезвычайно повышенная доза легко может оказаться опасной, а наоборот,
у «сухих», нежирных больных рассчитанная на вес тела доза часто будет
недостаточной для полного наркоза.
Итак, шаткость обоснований для дозировки, неизвестные темпы всасы-
вания, однократность введения и невозможность изъять наркотик обратно —
все эти соображения делают ректальные наркозы противопоказанными для
широкого повседневного применения в чистой форме. Это не значит, что от
них следует отказаться. Во многих случаях у особо. нервных субъектов
ректальные наркозы, и лучше всего авертин, представляют громадную цен-
ность. Больные не только засыпают незаметно, даже не подозревая иногда,
что им уже дан наркоз, но пробуждение сопровождается значительной
ретроградной амнезией.
Главное условие для безопасности авертиновых наркозов — это без-
условный отказ от попыток обойтись одним авертином для полного наркоза.
Авертин должен обеспечить полную потерю сознания, что достигается
вполне умеренной дозой (0,09—0,07 pro kilo). Мышечной релаксации в
нужные моменты операции можно достичь, добавляя маской эфир или газ.
В такой комбинированной форме авертиновые наркозы могут обеспечить и
больному и хирургу все удобства, достаточную безопасность и прекрасные
условия для производства самих операций.
РЕЗЮМЕ О НАРКОЗАХ
Ни один из существующих средств и методов наркоза не удовлетворяет
полностью современные требования. В полной мере отвечать любым требо-
ваниям хирургии могут лишь комбинации различных способов и средств.
Ингаляционные наркозы наиболее безопасны, лучше всего допускают
дозировку и эластичнее всех позволяют приспосабливать их глубину к
потребностям каждого этапа операции. В качестве вводного наркоза очень
хороши внутривенные барбитураты и еще лучше авертин (при более продол-
жительных вмешательствах).
Ингаляционные наркозы тоже должны быть комбинированными.
Закись азота настолько быстро приводит к потере сознания, что при ней
можно было бы обойтись без авертина или эвипана. Тоже быстро действуют
три углеводорода: этилен, нарцилен и циклопропан, но они обладают несколько
неприятным запахом и не обеспечивают полной глубины наркоза. При чрево-
сечениях любой из них требует добавления эфира.
Итак, вводные внутривенные или ректальные наркозы должны воспол-
няться последовательной ингаляцией закиси азота, углеводородов, эфира,
а в курсе всего наркоза глубина последнего регулируется подогретой смесью
кислорода и углекислоты. Это настолько сложное дело и требует оно столь
сложной аппаратуры и умения, что только большие больницы и клиники в
состоянии приобрести инструментарий, дорогие газы и содержать высоко-
квалифицированные штаты специалистов.
Это, конечно, отрицательные стороны наркозов, но зато интересы боль-
ного и его комфорт обеспечиваются наилучшим образом. Есть основания
думать, что циклопропан сможет почти целиком разрешить наркоз-
ную проблему, но он очень дорог, горюч и должен применяться в смеси с
кислородом и углекислотой.
В заключение предлагаю нижеследующую диаграмму (рис. 69), где
соответствующими кривыми представлены наиболее проверенные средства
. 462
наркозов, применявшихся в течение последних 12 лет на огромном мате-
риале клиник Мэйо.
По поводу этих кривых можно высказать следующее. К началу отчет-
ного периода все методы местной и проводниковой анестезии были широко
опробованы, изучены и нашли каждый свою сфер у."применения. Миновали
все увлечения и все разочарования. Исключение составляет спинномозговая
анестезия, о которой было сказано выше и которая завоевывает все более
широкое поле применения. В технику местной и проводниковых анестезий
внести что-либо новое, по-видимому, уже не удастся и пределы для ее расши-
рения тоже несомненно достигнуты.
В течение того же срока общие наркозы занимали видное место и прово-
дились выдающимися специалистами. Интересно посмотреть кривые отдель-
ных применявшихся наркозных средств.
Эфир стабильно держится все годы. Его добавляют и к газовым нар-
козам, и к закиси азота, и при местных анестезиях. Обойтись без него в настоя-
щее время, по-видимому, нет возможности.
Также устойчиво держится кривая этилена. Некоторое снижение
ее к концу отчетного периода можно объяснять возрастающей кривой закиси
азота, а за последние два года — появление циклопропана. Если
бы не последний, то этилен можно было бы считать почти так же прочно
укрепившимся наркозным средством, как и эфир. Замечу, что его положи-
тельные свойства должны быть действительно очень значительны, если кри-
вая его не падает вопреки столь существенным неудобствам, как реальная
опасность взрыва.
Закись азота обнаруживает неуклонный и весьма значительный
рост в течение всего периода. Этот рост продолжается и самые последние
годы, совпавшие с открытием авертина и всех новейших барбитура-
тов. Если же добавить, что в США — родине этих наркозов — закись
азота не исчезала из обихода в течение почти 100 лет, то продолжаю-
щийся рост этого вида наркозов бесспорно доказывает их исключительную
ценность.
463
Наш личный опыт по обезболиванию
С середины 1938 г. хирургические клиники Института имени Н. В. Скли-
фосовского пользуются аппаратами для газовых наркозов. Широко поль-
зуемся мы углекислотой и кислородом. Но применение общих наркозов
суживалось двумя обстоятельствами. Во-первых, мы не имеем достаточно
квалифицированного штата специалистов-наркотизаторов; во-вторых, кон-
тингент поступающих больных (в большинстве своем — по поводу травм и
острых заболеваний, ор-
ганов брюшной полости),
1930 -31 -32
Рис. 70. Соотношение анестезий (Институт
Склифосовского). ,
заставляет отказываться
от какой-либо преднар-
козной подготовки; этим
наши данные резко отли-
чаются от несрочного
цитированного выше
клинического материала
клиник Мэйо.
Перечень применяв-
шихся методов и средств
представлен в табл. 1,
где даны цифры по каж-
дому виду обезболивания
за шесть лет (1930—1935),
всего 17 209 анестезий.
Динамика каждого
из применявшихся мето-
дов видна на кривых
рис. 70.
Спинномозго-
вая анестезия
стоит на первом месте.
Это об ъясняется обилием
больных с прободными
язвами, острой кишеч-
ной непроходимостью и
гнойными аппендицита-
ми, поступавшими в на-
шу клинику; для этих больных спинномозговая анестезия представляет
особые, часто незаменимые удобства и преимущества.
Местная анестезия стоит на втором месте и по числу случаев
применения приближается к спинномозговой. Она использовалась для опе-
раций ущемленных грыж, менее тяжелых острых аппендицитов и очень
широко — для больших желудочных операций.
Точные данные о показаниях для трех основных видов обезболивания:
местной, спинномозговой анестезии и наркоза представлены в табл. 2.
Применение каждого вида анестезии при операциях по отдельным
клиническим формам заболеваний, по нашим данным, представлено на
рис. 71.
При изучении участия каждого вида обезболивания при оперативном
лечении больных с травмами получается совсем другая картина. Спинно-
мозговая анестезия у таких больных недопустима из-за сопутствующего
шока. Местная анестезия находит весьма широкое применение при поверх-
ностной травме или при закрытых переломах. Тяжелые размозжения
464
конечностей с неизбежным сопутствующим шоком принуждают к без-
оговорочному применению общих наркозов.
\73Ю | Спинальная
Местная
^Зт49&Ингапя-
ционный
Рис. 71. Соотношение анестезий по клиническим формам
(Институт Склифосовского).
Выбор анестезии в зависимости от заболевания
Таблица 2
Заболевания
Вид анестезии
Локтевой сустав, переломы
Локтевой сустав, резекции и моделирую-
щие операции
Переломы предплечья
Гнойные тендовагиниты, флегмоны пред-
плечья и кисти
Пальцы
Местная
Проводниковая по Куленкампфу
Местная
По Куленкампфу. Эвипан, эфир
Местная и проводниковая
зо
465
Грудь и позвоночник
Рак грудной железы
Эмпиемы
Торакопластики
Опухоли спинного мозга
Эфир, закись азота, этилен (лучше с
вводным наркозом авертином). В уме-
лых руках хорош и эвипан
Местная
Паравертебральная, лучше с добавлением
газового наркоза. Хорошо также при-
менять авертин с закисью азота. (Не
забывать, что больные лежат на здоро-
вом боку!)
Местная инфильтрационная. МожноУдо-
бавить газовые наркозы
Брюшная полость
Грыжи эпигастральные, пупочные и пос-
леоперационные
Местная при небольших грыжах, спинно-
мозговая— при очень значительных
Двенадцатиперстная кишка и желудок
Язвы холодные
Язвы кровоточащие
Язвы прободные
Рак
Реконструктивные операции
Местная брыжеечная. Спланхникус-ане-
стезия
Только местная брыжеечная
Спинномозговая или местная Т эфир
Спланхникус-анестезия или, еще лучше,
местная брыжеечная. Не отказываться
от добавления легкого эфирного или
газовых наркозов
Спинномозговая или авертин с эфиром,
а еще лучше — с закисью азота
Желчные пути
Водянка или подострая эмпиема; обту-
рации общего протока камнем, опу-
холью
Острые холециститы с перитонеальными
явлениями
Селезенка, разрывы
Селезенка, болезнь Банти, спленомегалии
Острая непроходимость
Аппендициты острые
Аппендициты подострые
Аппендициты холодные
Грыжи паховые и бедренные
Грыжи ущемленные
Почки и мочеточники
Мочевой пузырь; камни или наложение
свища
Простатэктомии
Прямая кишка, рак
Прямая кишка, геморрой.
Толстые кишки: рак, туберкулез, инва-
гинации
Местная инфильтрационная
Спинномозговая
Только эфир или этилен с эфиром
Спинномозговая или авертин с газовым
наркозом
Спинномозговая. При плохом пульсе и
тяжелой интоксикации + местная с
эфиром. Можно также: начальный эфир
для эксплорации, а далее — брыжееч-
ная инфильтрационная
Спинномозговая
Спинномозговая. Местная. Эфир
Местная или местная + газовые наркозы
Проводниковая или послойная
Местная. Спинномозговая. Эвипан. За-
кись азота
Спинномозговая. Паравертебральная. Эви-
пан
Местная или местная + газовый наркоз
Спинномозговая
Спинномозговая лучше всего. Можно
также газовые наркозы с эфиром
Местная
Спинномозговая или паравертебральная
466
Гинекологические операции
Фибромы матки, кисты яичников, пио-
сальпинкс
Внематочная беременность при коллапсе
Внематочная беременность . холодная ста-
дия
Вагинальные операции
Спинномозговая или местная с эфиром
или газовым наркозом
Только эфир или этилен + эфир
Спинномозговая
Спинномозговая. Газовые наркозы
Нижние конечности
Врожденные вывихи бедра у детей
Врожденные вывихи бедра у взрослых
Травматические вывихи
Высокие остеотомии бедра
Переломы бедра; репозиции, сколачива-
ния гвоздем; вытяжение
Резекции коленного сустава
Варикозные расширения вен
Ампутации голени при свежей травме и
шоке
Реампутации
Костнопластические операции на стопе и
пересадки сухожилий
Гнойные тендовагиниты стопы и голени
Врожденная косолапость у детей
Врожденная косолапость у взрослых
Пальцы, стопы,
hallux valgus
Авертин с газовым наркозом или эфиром
Спинномозговая
Эфир
Спинномозговая
Спинномозговая или местная
Спинномозговая анестезия
Спинальная. При двусторонних — авер-
тин плюс эфир или лучше закись азота
Только эфир или этилен + эфир
Спинномозговая или авертин 4- газ
Спинномозговая анестезия
Эвипан. Закись азота + эфир
Авертин + газ или эфир
Спинномозговая анестезия
Местная инфильтрационная или провод-
никовая
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Заканчивая изучение как исторического развития, так и современного
состояния хирургического обезболивания, естественно, хочется спросить:
что же в данный момент, при наличии огромного арсенала превосходных
обезболивающих методов, имеется ли более или менее намеченная установка,
позволяющая вести дальнейшие поиски в каком-либо определенном направ-
лении? Нельзя ли теперь, базируясь на продолжительных годах наблюдений
и многотысячных проверках отдельных методов обезболивания прийти к
принципиальным выводам о преимуществах или недостатках общих наркозов
над местной анестезией или наоборот?
Конечно, нет. И трудно даже представить себе, чтобы вопрос этот кате-
горически разрешился в ближайшее время. В хирургии обезболивание играет
лишь служебную роль, сообразуясь с требованиями, предъявляемыми
характером операции, видом основных и сопутствующих осложнений, воз-
растом больного, а главное — его общим состоянием. Показатели эти настолько
изменчивы и так многократно сочетаются в каждом отдельном случае, что
a priori не может быть ни шаблона, ни универсальных методов обезболи-
вания. Как раз за самые последние годы история развития хирургического
обезболивания чрезвычайно демонстративно показала всю неустойчивость
даже наиболее, казалось, крупных завоеваний в этом деле и всю ненасытность
научных исканий и требований практической жизни. Нет предела челове-
ческим желаниям; нет того способа, который бы полностью удовлетворил
требовательного хирурга. Вот несколько примеров.
Американцы заявляли приоритет Корнинга на открытую Биром спинно-
мозговую анестезию. Дело не в том, что в течение 14 лет со времени первых
опытов Корнинга ни один американский хирург не произвел ни одной спин-
номозговой анестезии. И тогда даже, когда вся Европа страстно увлекалась
30*
467
этим методом в течение десятилетий, в США этот способ почти не применялся
нигде. Исключение составил Бэбкок (Филадельфия), который не только
чрезвычайно деятельно занимался спинномозговой анестезией, но своими
отчетами превзошел решительно все первоначальные мировые статистики
по этому вопросу. Но как ни огромны и ни блестящи были результаты, полу-
чаемые Бэбкоком, его отчеты были совершенно одиноки и тонули в рекорд-
ных цифрах других американцев, из которых почти никто не применял
спинномозговой анестезии.
И вот, через 30 лет после открытия, сделанного Биром, американцы
вдруг начинают проявлять вкус к спинномозговой анестезии, и чем дальше,
тем все больше и больше. Внешним поводом для этого послужили, по-види-
мому, работы Питкина (Нью-Джерси). Но одним этим невозможно объяснить
факт, что лишь за 1930 г. в США вышло отдельных работ по спинномозговой
анестезии из разных больниц больше, чем, пожалуй, за три предыдущих
десятилетия. Ведь метод Питкина не представляет собой ничего принци-
пиально нового, чего-либо такого, что с большим или меньшим успехом
уже неоднократно не применялось бы. И если Питкин и все те, кто делает
спинномозговую анестезию по его способу, получают вполне хорошие
результаты, то столь же великолепные анестезии и блестящие отчетные
цифры имели в течение предыдущих десятилетий очень многие европейцы,
а тем более их соотечественник Бэбкок.
Но если такое экспансивное отношение к спинномозговой анестезии
могло произойти в рядовых американских больницах, то менее всего такой
факт понятен в стенах «хирургической Мекки» — в клиниках Мэйо. Тут
огромный штат специалистов-анестезистов не должен бы ни поддаться
модным веяниям, ни увлечься, ни проглядеть ценный метод. И что же?
Ионеско специально приезжал из Румынии и успешно демонстрировал в
клиниках Мэйо высокую спинномозговую анестезию. Для пропаганды
спинномозговой анестезии в США его поездка прошла бесследно. А теперь,
как мы видели, именно в клиниках Мэйо спинномозговая анестезия прогрес-
сивно из года в год завоевывает все более широкое поле применения.
Еще более любопытное явление недавно наблюдалось в Германии.
Восемьдесят лет немцы слышать не хотели о наркозах закисью азота для
большой общей хирургии; в зубной практике ее заменяла местная и проводни-
ковая анестезии. А вот теперь, когда в Германии родился новый превос-
ходный газовый наркоз нарцилен, немцы переняли от американцев
старый, испытанный «веселящий газ», упростили и усовершенствовали
аппаратуру, наладили фабричное производство этого газа и сейчас можно
наблюдать по всей Германии полосу большого увлечения этими наркозами.
Их хвалят крупнейшие корифеи германской хирургии; закись азота повсе-
дневно фигурирует в больших больницах и клиниках и все больше и больше
вытесняет немецкий нарцилен.
Далее, в годы, когда Германия дала хирургическому миру такие блестя-
щие средства, как авертин и перноктон, в самый разгар увлечения этими
действительно замечательными и в высшей степени оригинальными новыми
наркозными средствами немцы вдруг разглядели ту французскую омбре-
дановскую маску, которая по ту сторону Рейна много лет уже давала пре-
восходные наркозы, но которую немцы не хотели видеть у себя. И вот с
1930 г. немецкие журналы полны восторженных отзывов об этой маске.
Ее усовершенствуют многочисленными дополнительными приспособлениями;
без нее не могут работать ни в больших клиниках, ни в маленьких провин-
циальных больницах. Там, где авертин дают в качестве базис-наркоза, глу-
бину усыпления восполняют эфиром обязательно из маски Омбредана. Если
усыпление начинают инъекцией перноктона, то дальнейшее достигается
непременно омбредановской маской, а превосходные немецкие аппараты
468
Рот-Дрегера отодвинуты в углы операционных и сиротливо стоят, по-
крытые чехлами.
Нет сомнения, что, помимо личных вкусов, привычек и темперамента
хирурга в вопросах выбора методов обезболивания некоторую роль играет
и мода. Это странно, но это тем не менее так; только ле все и не всегда хотят
в этом сознаться.
Весной 1922 г. во время XLVII Конгресса германских хирургов в Берлине
я беседовал с Аугустом Биром и спросил, почему в его клинике теперь сравни-
тельно мало применяют спинномозговую анестезию. Бир ответил следующей
шуткой: «У моей жены пятнадцать шляп и всё хорошие, а она постоянно
ищет все поновее и помоднее». А в последующие годы мне довелось видеть
новую полосу увлечения спинномозговой анестезией именно в клинике Бира,
в самый разгар увлечения авертиновыми наркозами, которым клиника
великого германского хирурга платит дань, пожалуй, больше, чем любая
крупная клиника Германии.
Все такого рода поиски и полосы увлечений и воскрешений забытых
или оставленных методов требуют своих жертв, и они действительно при-
носятся, порой даже довольно значительно. Но природа никогда не отдает
своих тайн даром, и мы видели, что плоды современных знаний хирургиче-
ского обезболивания были куплены ценой жизней не одних лишь больных,
но и тех, кто отдал свое здоровье и свою жизнь на служение науке: русский
ученый Кодомнин, вспомним Уэллса, Дэви, Мортона, Бира, Лукгарта и
Томпсона, а также многих других, которые, как и они, свои новые методы
обезболивания и новые анестезирующие вещества опробовали прежде всего
на самих себе. Совсем недавно в Англии Вильсон (Wilson), один из самых
известных специалистов-анестетистов Манчестера, член многих научных
обществ Англии, отравился, ежедневно экспериментируя на самом себе в
своих научных поисках над усовершенствованием наркозов закисью азота.
Несомненно, что все эти жертвы были не напрасны. История развития
хирургического обезболивания уже много раз показала, что хорошо забытые
или временно оттесненные другие некоторые методы через десятки лет
вновь воскрешали в улучшенной форме и начинали давать результаты, о
которых не могли и мечтать те, кто задолго до того отдавал свой труд и свою
жизнь этому делу.
Можно смело утверждать, что главнейшие этапы проблемы хирургиче-
ского обезболивания уже пройдены. Пути изучены, возможности опреде-
ляются все точнее. И нет сомнения, что человечество уже близко подошло
к тому, что окончательно разрешит оставшиеся части проблемы.
Точно так же общий прогресс человеческой культуры давно уже нашел
пути и способы, укрепляющие этот прогресс и развивающий его далее. Эти
пути — создание соответствующих научных обществ, издание специальной
периодической литературы и регулярные конгрессы. Во многих странах
такие общества уже организованы. В США, Англии, Германии и Франции
эти общества объединяют и хирургов-клиницистов, и специалистов анесте-
тистов, и химиков, работающих над проблемами обезболивающих средств,
и инженеров-конструкторов, изготовляющих аппаратуру. Регулярные науч-
ные заседания, периодическая печать и ежедневные национальные и между-
народные конгрессы уверенно продвигают это дело вперед.
* *
Прошло сто лет. За это время хирургическое обезболивание развилось
в замечательное искусство и даже в сложную научную дисциплину. Во многих
странах тысячи людей избирают хирургическое обезболивание как основную
специальность, отдавая этому делу все свое время, мысли и интересы. На
смену ингаляционным наркозам появились замечательные методы местной,
469
проводниковой и спинномозговой анестезии; наркозы внутривенные и
ректальные воскресали с каждым новым все лучшим усыпляющим средством,
но серный эфир и «веселящий газ» на протяжении всего истекшего столетия
устояли и перед новыми конкурентами.
Умолкли бури и ужасы второй мировой войны, заглушившие собой
многие воспоминания и юбилеи, в этом числе и столетнюю годовщину первой
операции Лонга под эфирным наркозом.
Умчались годы. . . За истекшее столетие не только сотни тысяч операций
во всем мире были выполнены безболезненно благодаря наркозу, но и сама
хирургия смогла необычайно развиваться под прикрытием обезболивания.
Благодеяние наркоза не поддается никакому реальному измерению или
исчислению. Но каждый культурный человек не может не почувствовать
душевной полноты от сознания этой блистательной победы над физической
болью и благодарных чувств по адресу тех, кто своими трудами и мыслью
дал человечеству этот бесценный клад, это ни с чем не сравнимое сокровище.
И сейчас, в сотую годовщину открытия обезболивания, хочется не
только лишний раз с благодарностью вспомнить героев этого великого
открытия, но постараться объективно, спокойно оценить истинную роль и
заслугу каждого sine ira et studio.
Все они давно умерли, пройдя каждый свой трудный путь; памятники
во многих местах уже поставлены; панегирики много раз произнесены;
книги, порой грузные тома, изданы на разных языках и к полувековой и к
семидесятипятилетней, а ныне — к столетней годовщине. И каждый раз
новые поколения врачей все настойчивее хотят решить тот вопрос, на кото-
рый не смог ответить Конгресс США после изучения дела в стольких комис-
сиях: кто же был истинным автором, открывшим ингаляционный наркоз?
А при анализе данных, мы будем рассматривать аргументации конку-
рентов, активно заявлявших свои претензии на открытие, или же упомянем
тех лиц, которые сами не претендовали на какую-либо честь и награды, но
роль которых в открытии и развитии общих наркозов не может быть обой-
дена вовсе х.
1 Программный доклад на конференции МОКИ 1937 г. Переработан и подготовлен
к печати в 1946—1947 гг. (печатается впервые).
ОБРАЗЫ ПРОШЛОГО* В РАЗВИТИИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Нет сомнений, что поиски способов уничтожать или уменьшать боль
так же стары, как само человечество. Это подтверждают самые древние
литературные памятники, из которых видно, что уже на заре человеческой
истории делались попытки в соответствующих случаях вызывать искусственно
бессознательное состояние для избавления человека от боли. А поводов
для этого было достаточно и в те далекие времена; их давал и прими-
тивный быт народов, и кочевой образ жизни, охота и непрекращавшиеся
войны.
В Ассирии при религиозном ритуале обрезания мальчикам временно
сдавливали большие шейные сосуды, вызывая этим обморочное состояние.
Древние римляне напаивали снотворными напитками преступников, осуж-
денных к распятию на кресте.
В Египте знали наркотическое действие настоев некоторых трав и
кореньев; надо думать, что главнейшими из них были гашиш — смола индий-
ской конопли— и маковый сок. Наряду с этими бесспорно наркотическими
веществами фигурировали и другие средства, употребление которых связано
с мистическими представлениями древних египтян. Таково, например, при-
менение для целей местного обезболивания жира «священного» крокодила;
поверх жира присыпали высушенную и истолченную кожу этого животного.
Известно также, что египтяне пользовались так называемым «мемфисским
камнем» (lapis Memphitis), тоже связанным с их религиозными верованиями.
Порошок этого сорта мрамора смешивали с уксусом и прикладывали к
местам будущих разрезов. Секрет этого способа пытались объяснить тем, что
471
местное обезболивающее действие получалось благодаря образованию угле-
кислоты in statu nascendi. Однако известно, что сквозь неповрежденную
кожу углекислота не может оказывать обезболивающего действия, да и само
предание об этом способе анестезии не находит себе подтверждения в до сих
пор переведенных работах египетских медиков. Основывается оно, как
показал Хусман (Hussmann) на слухах, переданных Плинием и Диоскоридом
(Plinius et Dioskorides).
У древних греков несомненно существовали различные снотворные
напитки, упоминание о коих встречается в классической литературе. Фило-
софу Сократу для казни был дан настой растения Cicuta virosa. Одиссей
впал в бессознательное состояние, выпив какой-то напиток. Совершенно
определенное указание на наркозное зелье, секрет которого знала Прекрасная
Елена из Трои, мы находим в IV песне «Одиссеи» Гомера; впрочем, там совер-
шенно точно указывается, что сок этот был египетского производства:
Умная мысль пробудилась тогда в благородной Елене.
В чаши она круговые подлить вознамерилась соку,
Горе усладного, миротворящего, сердцу забвение
Бедствий дающего.............................
Диева светлая дочь обладала тем соком чудесным;
Щедро в Египте ее Полидамна, супруга Фоопа,
Им наделила. Земля там богатообильная много
Злаков рождает: и добрых, полезных, и злых, ядовитых.
В странах Древнего востока — у персов, турок, индусов для общего
усыпления особенно охотно пользовались гашишем. Это же, по-видимому,
средство применялось и у древних китайцев. Так, например, врач Моа То,
живший в III веке нашей эры, усыплял своих больных, давая им средство
мио-мио, от которого они походили на пьяных и становились как бы безжиз-
ненными. Есть основание думать, что именно китайцы раньше всех остальных
народов знали одуряющее действие смолы индийской конопли и от них
она была перенята египтянами, давшими ей название гашиш.
В Малой Азии и на Ближнем Востоке в библейские времена в качестве
снотворного средства употребляли алкоголь. За неимением ничего лучшего
напиток этот широко применялся с наркотической целью врачами в течение
всех средних веков.
Ненадежность древних средств общего усыпления толкала на поиски
способов местного обезболивания. Конради (Conradi) указывает, что араб-
ские врачи с незапамятных времен делали перетяжки конечностей с подло-
женными пелотами не только для остановки кровотечения, но и с целью
обезболивания.
Делались попытки местного обезболивания и непосредственным воздей-
ствием на раневые поверхности. Ясное указание на это мы можем прочесть
в конце второй песни «Илиады», где описывается, как Патрокл извлекал
стрелу из бедра Эврипида:
Там положивши героя, ножом он из лядвеи жало
Вырезал острой стрелы; омыл с нее теплой водою
Черную кровь и руками истертым корнем присыпал:
Горьким, врачующим боли, который ему совершенно
Боль утолил; и кровь унялася, и рана подсохла.
Довольно настойчивые, но малоуспешные поиски обезболивающих
средств можно проследить в течение всего периода средних веков. Наиболь-
шим признанием пользбвалась и дольше других средств удержалась в прак-
472
тике средневековых медиков настойка из растения мандрагоры (Atropa
mandragora). Диоскорид настаивал на спирту корень мандрагоры, выпари-
вал до трети объема и давал больным пить перед операциями.
Плиний об усыпляющем действии этого растения говорит следующее:
«Пьют при укусах змей, а также перед разрезами 'а проколами, чтобы не
чувствовать боли». Это средство было известно и Сенеке. Ориген приводит
следующую цитату, относящуюся к 1287 г.: «Если врачи хотят сделать кому-
либо разрез, то дают им некое питье, которое погружает в настолько
глубокий сон, что они становятся безумными и нечувствительными» (цит.
по Спижарному).
Особый интерес могут иметь самые ранние попытки наркоза путем инга-
ляции. Еще в XII веке Теодорих де Цервио (Teodorich de Cervio) поль-
зовался маслом, приготовленным его отцом; пары этого масла повергали
больных в сон, допускавший безболезненное оперирование.
В XIII веке Хуго де Люка (Hugo de Luca) употреблял состав для смачи-
вания губок; они прикладывались к ноздрям больных, повергая их в состоя-
ние наркоза. Гуатмей (Gwathmey) приводит этот состав в следующем виде:
«опиум, сок незрелой смоковницы, белена, цикута, сок листьев мандрагоры,
сок листьев собачьей мяты, семена латука и щавеля». Для пробуждения к
носу прикладывалась другая губка, смоченная уксусом. В конце XIII века
такие же губки описаны Конаппе (Сопарре). Они удержались в практике
врачей по крайней мере до 1534 г., ибо Амбруаз Паре (Ambroise Раге), упоминая
о так называемых Spongia Somnifera говорил о них как об обычно применяю-
щихся при операциях. Фредерик Хьюит (Frederick Hewitt) сообщает, что
в 1589 г. некий хирург Гиамбатиста Порта (Giambattista Porta), живший
в Неаполе, пользовался для наркоза эссенцией из белены, паслена, мака и
бешеной вишни; состав этот хранился в свинцовых сосудах и давался для
вдыхания больным перед операциями.
Тот факт, что поиски средневековых врачей не были вполне бесплод-
ными, косвенно подтверждается и тем, что, например, Шекспир в начале
XVII века наделяет снотворным средством врача Корнелиуса:
Что я ей дал,
То чувства лишь на время притупляет.
Она сперва над кошкой иль собачкой
Попробует, а там пойдет и выше;
Но в омертвеньи том вреда не будет
И жизни дух, окованный на время,
Вновь оживет еще свежее.
В Англии Мур (J. Moore) пытался добиться потери болевой чувстви-
тельности, не нарушая циркуляции крови и тем гарантируя конечности от
омертвения. Он сконструировал особый аппарат, сдавливающий изоли-
рованными пелотами сзади седалищный, а спереди — бедренный нерв;
после полуторачасового сдавления наступала анестезия. Способ одобряли
Гунтер и Белл (Hunter and В. Bell). В руках других хирургов способ Мура
не дал успеха, а Мальгень (Malgaigne), помимо сильного венозного застоя
конечности, отметил и резкую болезненность от самого сдавления нервов
пелотами.
Накануне Великой французской революции не только врачебный мир,
но и широкие круги великосветского общества Парижа и Вены были увле-
чены «чудесами» месмеризма и в нем искали как избавления от болей, так
и универсального средства от всех болезней.
473
ФРАНЦ АНТОН МЕСМЕР.
«ЖИВОТНЫЙ МАГНЕТИЗМ» В МЕДИЦИНЕ
И МЕСМЕРИЗМ В ХИРУРГИИ
В истории медицины вообще, а в летописях хирургического обезболи-
вания в частности месмеризм, или учение о так называемом «животном
магнетизме», относится безусловно к наиболее удивительным главам.
С именем Франца Антона Месмера связано столько фантастических проис-
шествий, шума и скандалов, репутация его была столько раз непоправимо
испорчена официальными решениями крупнейших научных институтов
Европы, что воспроизводить все это через 150 лет вряд ли уместно, так как
большинство ученых — современников Месмера во всех странах мира считали
его шарлатаном.
Однако как бы строго ни относиться ко всем действиям Месмера, как
бы ни осуждать псевдонаучные теории, которые возникали из его опытов
в те годы, а затем на протяжении многих десятилетий, невозможно отрицать
два факта: во-первых, того, что Месмер явился истинным родоначальником
гипнотизма, который прочно вошел в клинический обиход как вполне научно
обоснованный метод лечения. Во-вторых, справедливо думать, что если
сам Месмер делал немало грубых ошибок не только в свои)? научных обоб-
щениях, но и допускал явно сомнительного свойства тактические приемы в
лечебном использовании созданного им «животного магнетизма», то он все
же не был только шарлатаном, как это чаще всего думали. Месмеризмом
увлекались некоторые очень крупные ученые того времени, и опыты их не
всегда оказывались безуспешны.
Однако большое количество фактов с несомненностью указывает, что,
вопреки своему блестящему образованию и вполне достаточной материальной
обеспеченности, Месмер был личностью все же авантюрной. Можно хвалить
и даже восхищаться его настойчивостью в стремлении добиться признания
своих научных открытий со стороны университетов и академий. Но нельзя
забывать и колоссальных денежных оборотов, которые он совершал, а глав-
ное внешнего оформления и бутафорию, с помощью которых проводились
массовые магнетические сеансы. Поэтому деятельность Месмера послужила
примером для всех последующих спиритов, прорицателей и других полумисти-
ческих и полушарлатанских деятелей, которые не переводились в странах
Западной Европы и Америки на протяжении всей второй половины прошлого
века и вплоть до наших дней. В этом отношении роль Месмера оказалась
очень сходной и близкой к тому, что делали мошенники и авантюристы
международного масштаба типа Калиостро, графа Сен-Жермена, Джона
Ло и т. п.
Несмотря на то, что механизм гипнотического состояния, как и многое
из сферы высшей нервной деятельности, остается далеко еще не достаточно
изученным, гипноз изучается психиатрами и невропатологами не только
как интересное клиническое явление, но и как безусловно ценный лечебный
фактор.
Жизнь и деятельность Месмера, завершившая собой мистический и
псевдонаучный период развития медицинской науки, настолько необычайна,
что на ней стоит остановиться в некоторых подробностях. Его иногда назы-
вали даже «последним могиканом», считая, что месмеризм был последним
из крупных скандалов, компрометировавших репутацию научной медицины.
Увы, с тех пор много раз творились и поддерживались почти невероятные
вещи, подобные, например, несметному паломничеству французов в Лурд —
знаменитую пещеру во французских Пиренеях, где не только католические
ксендзы, но и врачи подтверждали всецелительную роль статуи Мадонны.
А что можно подумать про Мэри Беккер Эдди и ее «христианскую науку»,
474
которая гарантировала не только излечение от всех болезней, но чуть ли не
бессмертие для всех желающих приобщиться к ее учению?
Франц Антон Месмер родился 23 мая 1734 г. в Швейцарии в Ицнанге,
в семье епископского егеря. Он получил весьма разностороннее образование.
Еще до прибытия в Вену он уже имел звание действительного студента
теологии и доктора философии города Ингольштадта. В Вене Месмер сначала
изучал юриспруденцию, а затем поступил на медицинский факультет, кото-
рый и закончил 27 мая 1766 г. Диплом его подписан знаменитым ученым
профессором Ван-Свитеном — лейб-медиком Королевы Марии Терезии.
Однако получив врачебное звание, Месмер не спешил заняться лечебной
практикой. Он женился на весьма богатой женщине и мог спокойно посвятить
свое время изучению того, что его привлекало, будь то химия, геология,
математика или философия.
Но больше всего этого разностороннего дилетанта увлекала музыка.
В доме Месмеров часто можно было встретить самых знаменитых музыкантов
и композиторов, в том числе Гайдна, Глюка и молодого тогда Моцарта.
Здесь в роскошных садах на берегу Дуная Месмер принимает у себя лучших
представителей науки и искусства Вены. Сам Месмер играл на клавире,
виолончели, но больше всего любил гармонику. Он построил стеклянную
гармонику, которую слушали и хвалили все, в том числе и Моцарт. Эта стек-
лянная гармоника долго служила для обязательного аккомпанемента при всех
магнетических сеансах Месмера в Вене, а затем в Париже. Он был в отличных
отношениях с врачебным миром Вены и на самом высоком счету в ученых
кругах и среди деятелей искусства.
Открытие магнетизма случилось при следующих обстоятельствах.
Летом 1774 г. проезжий турист-англичанин обратился к проживавшему в
Вене иезуиту патеру Максимилиану Геллю, известному астроному, с просьбой
изготовить для его жены специальной формы магнит, чтобы им лечиться
от резей в желудке. Магнит был изготовлен, и англичанка быстро излечена.
Гелль сообщил об этом случае своему доброму знакомому и весьма уважаемому
врачу — Месмеру, а последний, заинтересовавшись чудесным исцелением
пациентки, заказал Геллю несколько таких магнитов и приступил к лечению
ими ряда больных. Он прикладывал их то к сердцу, то к шее и получал
несколько случаев совершенно неожиданных, почти чудесных исцелений.
В числе излеченных магнитом от судорожных состояний оказались некая
девица Эстерлинг и профессор математики Бауэр.
С этого момента для Месмера начинается новая жизнь. Он всецело во
власти охватившей его идеи. Ей он отдает всю свою жизнь, собственную
судьбу, репутацию, все свое состояние. Эта идея доставила ему кратковре-
менную, но яркую славу и принесла не только полное разорение, но и репу-
тацию одержимого, шарлатана и мошенника...
Уже очень давно средневековые врачи и алхимики верили в способ-
ность магнита вытягивать из человека болезни. Еще Парацельс считал лечеб-
ные свойства магнита неоспоримыми, о чем он неоднократно писал. Но для
того, чтобы увлечься лечением с помощью магнита, у Месмера были совер-
шенно особые основания. Еще в студенческие годы, готовя выпускную
работу, Месмер выбрал тему «De planetarum influxu» («О воздействии пла-
нет»). В этой работе он высказывает чисто средневековые взгляды о влиянии
созвездий на человека через особую таинственную силу. Эта изначальная
сила, которую Месмер назвал «gravitas universalis», т. е. «всеобщим тяго-
тением», «Мировым флюидом», пронизывает всю вселенную, а вместе с
ней и отдельных людей. Вся диссертация Месмера сплошь наполнена
мистицизмом?
И вот теперь, когда Месмер столкнулся с несколькими случаями чудес-
ных исцелений своих больных с помощью магнита, у него возникла мысль,
475
что с помощью этого удивительного металла, который в виде метеорита
попадает на землю из мирового пространства, можно извлекать из организма
человека различные болезни.
Он приступил к опытам со всевозможными ухищрениями. Так как
притягательная сила магнита действует лишь на коротком расстоянии и сама
по себе незначительна, то он прилаживал своим больным по два магнита,
которые сообща должны действовать наискось: один слева — сверху, а
другой справа — снизу.
Месмер стремится перенести «магнетизирующий флюид» на всякие
предметы, которые могли входить в тот или иной контакт с больными,
например воду, чтобы больные ее пили и в ней купались, тарелки и чашки,
одежду, кровати, даже зеркала, которые смогут отражать флюиды, наконец,
музыкальные инструменты и, разумеется, в первую очередь свою любимую
стеклянную гармонику. Отсюда оставался один шаг до мысли о конденсиро-
вании магнитного флюида и накапливании его впрок. Так возник знаме-
нитый «ушат здоровья», тот «baquet», который не ичем иным, кроме грубого,
беспардонного надувательства, не мог представляться ни позже, ни даже в
те времена. Это была большая деревянная кадка с крышкой, содержащая
два ряда бутылок с «намагнетизированной» водой. Горлышки бутылок
сходились к железной штанге, от которой тянулись проволочные провода.
Месмер усаживал больных вокруг этого чана, причем они должны были
кончиками пальцев сделать замкнутый круг, а проволочные провода достав-
ляли целебные флюиды к больным местам.
Так как слава о чудотворных исцелениях распространилась с порази-
тельной быстротой и в ответ на это отовсюду двинулись потоки больных,
то вскоре имевшийся «ушат» не успевал излечивать больных даже партиями,
и Месмеру пришлось «магнетизировать» большой мраморный бассейн, а
затем и все деревья в своем парке.
Казалось, что все грани мошеничества перейдены, что самые наивные
и доверчивые люди должны одуматься и отвернуться. А получилось как раз
наоборот. Больные, истинные и воображаемые, ехали отовсюду, с судорогами
и параличами, желудочными резями и расстройствами менструаций, шумом
в ушах и бессонницей. И массовые исцеления происходят ежедневно.
Наконец, Месмера просят приехать в Мюнхен, чтобы подвергнуть ака-
демического советника Остервальде, страдающего параличом и ослаблением
зрения его замечательному лечению. И тут опять успех Месмера был полный:
больной выздоровел и опубликовал самый восторженный отзыв.
В результате 28 ноября 1775 г. Баварская академия избирает Месмера
действительным членом, «ибо она убеждена, что труды столь выдающегося
человека, увековечившего свою славу особыми и неоспоримыми свиде-
тельствами и своими открытиями, много будут содействовать ее блеску».
Это было первым и последним официальным признанием работ Месмера
авторитетной научной инстанцией.
Однако именно научная сторона месмеровского открытия уже пережи-
вала важнейший кризис во время его мюнхенской гастроли. Дело в том,
что Месмер смог уже заметить, что гипнотические состояния и после-
дующие излечивания больных ему удаются и без применения самого магнита,
а одними пассами рук. Таким образом начисто опрокидывалась его собст-
венная теория о мировом флюиде, послушном действию магнита. Он мог
точно установить, что весь эффект действия на больных зиждется в нем
самом, в его, Месмера, личности. А в таком случае необходимо было
открыто признаться в ошибочности своих прежних верований в магнит
и уж, конечно, сразу и бесповоротно отказаться от намагничивания пред-
метов, своего знаменитого «ушата» и околдовывания бассейна и деревьев
в парке.
476
Месмер ясно понял, что весь секрет влияния на больных содержится
в нем самом. Но он старался спекулятивными рассуждениями сохранить
термин «магнетизм», добавляя к нему прилагательное «жизненный» или
«животный». В технике лечения он полностью сохранил свои прежние
волшебные приемы и хитрые приспособления. Он не посвящал никого из
венских врачей в тайну своего лечения. Мудрено ли в таком случае, что
в академических кругах он приобрел прочную репутацию шарлатана? Иначе
и быть не могло.
Больные, разумеется, совершенно не интересовались теоретическими
концепциями, лежащими в основе нового способа лечения. А чем больше
шума поднимается вокруг модного вида терапии, тем охотнее вдут все более
обширные потоки желающих излечиться. И роскошные аллеи месмеров-
ского парка, где прежде так охотно собирались ученые и музыканты Вены,
ныне с утра до ночи переполнены толпами больных, тянущихся сюда ото-
всюду за исцелением, к знаменитому кудеснику, слава о котором гремит далеко
за пределами Австрии. Как одержимые, они молча сидят вокруг мрамор-
ного бассейна, погрузивши ноги в ту «волшебную» воду, которая «намаг-
нетизирована» самим великим Месмером и которая несомненно излечит,
их от любых болезней. Личность самого Месмера возносилась почти до обо-
жествления. Но чувствовалось, что все это должно закончиться крупным
скандалом...
В приключении с девицей Парадиз многое осталось неясным, но в общих
чертах дело разыгралось следующим образом. Молодая девица, дочь гоф-
секретаря Парадиза, ослепла с четырехлетнего возраста. Она была столь
выдающимся музыкантом на клавире и композитором, что сама императрица
назначила ее родителям пенсию в двести дукатов золотом для дальней-
шего образования их дочери. Лучшие врачи Вены — профессор Барт и
лейб-медик Штерк — считали слепоту окончательной вследствие гибели
зрительных нервов. Месмер взялся ее лечить, допуская функциональную
основу слепоты.
Дальнейшие версии совершенно противоположны. Месмер утверждал,
что зрение начало возращаться вполне заметно и что еще немного, и больная
полностью была бы исцелена. Можно думать, что, действительно, «про-
зрение» девицы Парадиз было только внушенным Месмером, а не реальным.
И понятно поэтому, с каким неистовством стали упрекать Месмера в шар-
латанстве и обмане столь кровно задетые и оскорбленные в своем профес-
сиональном самолюбии медики-профессора. Вся злоба, накипевшая за
долгое время, все возмущение против мошенничества с «ушатом» и «вол-
шебными» намагничиваниями деревьев должны были вылиться теперь со сто-
роны академических и университетских кругов на Месмера. Глава медицин-
ского департамента лейб-медик Штерк по поручению императрицы под-
писал приказ, повелевающий положить конец всем этим обманам. Было
ли предписано Месмеру покинуть Австрию или сам он чувствовал себя слиш-
ком скомпрометированным скандальной историей со слепой девушкой,
но он немедленно бросает свой роскошный дом в Вене и уезжает сначала в
Швейцарию, а затем в Париж.
Там веселилось все. Армида молодая
Веселью, радости знак первый подавая,
Не ведая чему судьбой обречена,
Резвилась, ветреным двором окружена.
В годы, предшествующие Великой французской революции, падение
нравов в кругах придворной аристократии и высшего дворянства достигло
477
глубоких степеней. На смену религиозным верованиям, основательно разру-
шенным действием просветительной философии энциклопедистов, пришел
не столько мистицизм, сколько страсть ко всевозможным «тайным» наукам,
спиритизму, черной магии и тому подобному. Это создавало благодарную
почву для деятельности многочисленных гадалок, ясновидящих, предска-
зателей и прочих мошенников, проникавших в салоны высшей аристо-
кратии Франции. Кор лева Мария Антуанетта довольно быстро стала на сто-
рону многочисленных придворных, уже уверовавших в Месмера и страстно
проповедовавших его всецелительный метод. Нет сомнения, что призна-
тельные больные и поклонники из числа венской аристократии поспешили
раскрыть для Месмера не только двери австрийского посольства в Париже,
но и многие парижские салоны.
Но если вслед за Месмером из Вены потянулись хвалебные аттестации
от больных и покровителей из числа австрийской знати, то так же неза-
медлительно в Парижскую академию наук пришло извещение Венской ака-
демии и Университета о том, что в лице Месмера парижские врачи и уче-
ные круги встретят шарлатана и мошенника. Поэтому, когда Месмер в
феврале 1778 г. обратился к президенту Французской академии наук Леруа
с прошением о рассмотрении его метода лечения и организованной в Кре-
тейле клинике, то решение Академии было кратким и отрицательным.
Тогда в 1779 г. Месмер издает в Париже «Трактат об открытии живот-
ного магнетизма», в котором усердно призывает ученый мир детально озна-
комиться с открытым им новым методом лечения для того, чтобы им могли
пользоваться широкие круги врачей. И если научные инстанции опять оста-
лись глухими к призывам Месмера, то правительство по приказанию
королевы вступает в переговоры с автором, дабы закрепить за Францией честь
его мирового открытия.
Министр Морена предлагает Месмеру пожизненный оклад в двадцать
тысяч ливров и еще десять тысяч на квартирные расходы при условии
подготовки им трех учеников, владеющих магнетизмом. Но, почувствовав
значительную заинтересованность, Месмер отвечает прямо королеве, притом
в довольно ультимативной форме. Он требует прежде всего формального
признания его открытия высшими научными инстанциями Парижа: «Я
не могу входить в договорные отношения с правительством, пока правиль-
ность открытия не будет непреложным образом признана и подтверждена».
Но и финансовая сторона дела была далеко не безразличной для Месмера,
судя по тем суммам, кои он просил в своем письме к королеве.
Ультиматум этот был оставлен без ответа, после чего Месмер покинул
Францию и уехал в Спа.
Во Франции его отъезд вызвал целую бурю негодования со стороны
поклонников. Печатные памфлеты начали появляться десятками в столич-
ных и провинциальных журналах. В Бордо аббат Эрвье с церковной кафедры
призывал защищать учение Месмера. Наконец, образовалась группа его
последователей во главе с известным адвокатом Бергасом, которые создали
нечто вроде акционерного общества; это общество путем продажи акций
должно было собрать нужную сумму денег для возвращения Месмера в
Париж, оборудования шикарной клиники и обеспечения его самого.
Он возвратился в Париж с триумфом. Теперь его уже не интересовало
мнение академиков, он хотел заставить парижских врачей признать его док-
трину. Он занял роскошную квартиру в центре Парижа. В течение пяти
лет у подъезда его дома с утра до ночи стоят кареты знатнейших сановников
Франции.
Эта публика хорошо платит; для нее у Месмера имеется три «ушата
здоровья». Но количество желающих магнетизироваться настолько пре-
вышало «пропускную способность» ушатов, что в отеле Буильон на Мон-
478
мартре открыли магнетическую клинику, где почти каждый желающий
испробовать новое модное представление мог получить это за умеренную
цену. (Именно «представление», ибо чисто театральная сторона в сеансах
Месмера играла важнейшую роль!)
Окна в помещении затемнены; всюду тяжелые' ковры и портьеры, но
масса зеркал отражает замаскированные потоки золотистого света и все-
возможные фигуры знаков зодиака. Таинственность усиливается тем, что
гнетущую тишину изредка нарушают мелодии клавира или гармоники, идущие
из соседних комнат. В центральном зале вокруг громадного «бакета» безмолвно
сидят и сосредоточенно ждут пациенты. Они периодически образуют магне-
тическую цепь, смыкая пальцы с соседями. В течение часа и более нервное
напряжение, взвинченность, даже страх все нарастают в ожидании появ-
ления великого целителя.
И вот он входит, одетый в длинную мантию фиолетового шелка, с маг-
нетическим жезлом в руке. Все замирает. Маэстро медленно, бесшумно
ходит вокруг сидящих, которые в страхе задерживают дыхание. Некоторым
из них Месмер проводит палочкой по одной стороне тела книзу, а по проти-
воположной — кверху. Над головами других своим жезлом он описывает
в воздухе круги и спирали. Но каждому пациенту Месмер напряженно смо-
трит в глаза, пронзительно, подолгу, неотступно. Многие не выдерживают
его неподвижного, пронизывающего взгляда и начинают дрожать и покры-
ваться потом, другие при этом часто и глубоко дышат, испуская вздохи облег-
чения или тоски, наконец, третьи — и это самое главное, — начинают судо-
рожно подергиваться, взвизгивать, метаться и в конце концов падают с гром-
кими криками и бьются в конвульсиях — у них начинается знаменитый
«кризис».
Глядя на первого, остальные пациенты, сомкнутые общей магнетической
цепью, тоже начинают впадать в транс, валятся на пол, закатывают глаза,
корчатся, стонут, плачут, хохочут, пляшут...
Наиболее крикливых пациенток служители и ассистенты подхватывают
с пола и уносят для успокоения в соседнюю комнату с абсолютно герметич-
ными стенами и полным отсутствием звукопроводности, так называемую
«salle des crises». Но встречались и такие пациенты, которые под вли-
янием месмеровского взгляда впадали в гипнотический сон или даже в
состояние полной каталепсии. Чем острее протекал «кризис» или чем глубже
бывал гипнотический сон, тем ярче сказывался эффект магнетического
сеанса, тем более восторженными были отзывы благодарных пациентов.
Наиболее экспансивные кидались на колени, целовали руки Месмера,
умоляя коснуться их жезлом еще раз. Вера в личность Месмера достигла
обожествления. Из целителя он превращался в святого. На улицах одер-
жимые и бесноватые ждали появления Месмера, уверенные, что одного при-
косновения к его одежде может оказаться достаточным для полного исцеления.
Не поспевая всюду и не будучи в состоянии обслужить всех, жаждущих
этого, Месмер догадался выпустить в продажу «маленькие ушаты», которые
ходко пошли в сановные фамилии. Но и частновладельческие, миниатюрные
«ушаты» не могли покрыть спроса на магнетизм со стороны возбужденной
парижской публики. Месмеризм выступил на улицы и площади. И однажды
Париж был потрясен поистине небывалым зрелищем: посередине улицы
Бонди около сотни людей средь бела дня стояли, как истуканы привязанными
к платану, намагниченному самим Месмером, и терпеливо ждали «кризиса».
Разумеется, находилось достаточное количество людей, чтобы крити-
чески отнестись ко всем подобным вакханалиям. И до того как суровая реак-
ция пришла сверху, со стороны правительства и академии, дискуссия о мес-
меризме вылилась в целый поток журнальных статей, брошюр, памфлетов,
карикатур и листовок. Ожесточенные споры о месмеризме разгорались везде:
479
от модных парижских салонов до последних кухмистерских. Стихи и злые
карикатуры подавали повод для истерических отповедей. И в самый разгар
месмеромании злая карикатура на него выносится на сцену парижского теа-
тра. Поэт Радэ написал стихотворный фарс «Les docteurs modemes».
Премьера шла 16 ноября 1784 г. в исполнении королевской итальянской
труппы. Прознавшие о злой карикатуре знатные поклонники Месмера вместо
себя послали лакеев и горничных, чтобы свистом и шиканьем сорвать спек-
такль...
А месмеромания все разрастается как модное увлечение, как пикантное
развлечение. В загородных замках и парках магнетизируют поляны и гроты...
Пришло время для правительственного вмешательства. И хотя Мария Антуа-
нетта открыто покровительствовала Месмеру, Людовик XVI приказал
составить компетентную комиссию, дабы внести ясность в положение дела
и установить истинную цену месмеризму.
Королевский декрет был издан в марте 1784 г. на имя Академии и Обще-
ства врачей. Обе организации выделили самых выдающихся своих предста-
вителей, которые в течение нескольких месяцев всесторонне изучали дело.
Среди членов комиссии были люди, имена которых получили мировую изве-
стность: химик Лавуазье (Lavoisier), астроном Байльи (Bailly), будущий мэр
Парижа Беньямин Франклин (Franklin), изобретатель громоотвода, пре-
зидент и главный автор Декларации независимости США, ботаник Жюсье
(Jussieux), а среди четырех врачей был довольно известный доктор Гильотен
(Joseph, Ignace Guillotin).
Заключение комиссии очень пространное и обстоятельное. Видно, что она
тщательно и добросовестно изучила дело. Подробно излагаются различные
виды реакции и поведения пациентов при сеансах Месмера. «Некоторые тихи,
спокойны и испытывают блаженное состояние, другие кашляют, плюют,
чувствуют легкую боль, теплоту, потливость, третьих охватывают судороги.
Конвульсии бывают необычайны по частоте, продолжительности и силе. Как
только они начинаются у одного, они тотчас происходят и у других. Комиссия
наблюдала и такие, которые продолжались по три часа. Эти конвульсии харак-
теризуются быстрыми непроизвольными движениями всех членов, судоро-
гами в глотке, схватками в животе и эпигастриуме, блуждающим или застыв-
шим взором, пронзительными криками, подскакиванием, плачем и неисто-
выми припадками смеха; за сим следует длительное состояние усталости,
вялости и истощения. Малейший неожиданный шум заставляет их вздраги-
вать в испуге, а изменение тона и также исполняемых фортепьянных мелодий
действует так, что быстрый темп возбуждает больных еще больше и усили-
вает нервные припадки. Нет ничего поразительнее этих конвульсий: тот,
кто их не видел, не может составить себе о них понятия. Все подвластны тому,
что их магнетизирует. Если они находятся даже в полном изнеможении, его
взгляд, его голос тотчас выводят их из этого состояния». Заканчивая описание
наблюдавшихся припадков, комиссия заключает, что «судя по этому стой-
кому воздействию, нельзя отрицать наличия некоей силы, которая действует
на людей и покоряет их, и носителем которой является магнетизер».
Для полноты проверки некоторые из членов комиссии сами подверглись
магнетизированию, но результаты были совершенно отрицательные. «Никто
из нас ничего не почувствовал, и прежде всего ничего такого, что могло быть
названо реакцией на магнетизм».
В конечном заключении, объективном, очень сдержанном, комиссия
дала резко отрицательную оценку учению Месмера:
«После того как члены комиссии признали, что флюид жизненного
магнетизма не познается ни одним из наших чувств и не произвел никакого
воздействия на нас самих, ни на больных которых они при помощи еГо испытали
после того как они установили, что прикосновения и поглаживания лишь в
480
редких случаях вызывали благотворные изменения в организме, и, напротив,
имели своим постоянным следствием опасные потрясения в- области вообра-
жения; после того как они, с другой стороны, доказали, что и воображение
без магнетизма может вызвать судороги, а магнетизм без воображения ничего
не в состоянии вызвать, они единогласно постановили; что: ничто не доказы-
вает существования магнетически жизненного флюида, и что, таким образом,
этот не поддающийся познанию флюид бесполезен, что разительное его дей-
ствие, наблюдавшееся при публичных сеансах, должно быть объяснено при-
косновениями, воображением и тем автоматическим рефлексом, который
побуждает нас против воли переживать явления, действующие на наши
чувства.
Вместе с тем Комиссия считает долгом присовокупить, что прикосновения
и непрестанно повторяющиеся кризисы могут оказаться вредными, и что
зрелищ; таких кризисов опасно в силу вложенного в нас природою стремле-
ния к подражанию, а потому всякое длительное лечение на глазах у других
может иметь вредные «последствия».
Вердикт высшей научной инстанции страны был окончательным приго-
вором, отнимавшим у Месмера всякую надежду реабилитироваться. И хотя
он не запрещал самому Месмеру и его поклонникам продолжать свои сеансы,
а усилившаяся критика в сатирических журналах могла иметь двоякое дей-
ствие — не только отпугивать колеблющихся, но привлекать новых сторон-
ников, тем не менее рассчитывать на научное признание своего метода Месмер
уже не мог. А ведь странным образом, именно в том же 1784 г. один из пла-
менных сторонников Месмера — граф Максим Пюисегюр опубликовал книгу,
озаглавленную: «Доклад об излечениях, полученных в Байонне помощью
животного магнетизма, адресованный господину аббату де Пуланзе, совет-
нику-секретарю при парламенте в Бордо», в которой весьма объективно и
вполне доступно сообщались данные об экспериментальном воспроизведении
сомнамбулизма, т. е. гипноза. И хотя Месмер был дипломированный врач,
а граф Пюисегюр лишь дилетант-энтузиаст «животного магнетизма»,
спокойное, объективное изложение собственных опытов и неоспоримых
фактов достигнутого гипноза выгодно отличает ученика от учителя.
Вердикт академии вызвал раздражение у многих, в том числе у предста-
вителей ученого мира. Ж. Б. Бонфуа из хирургической коллегии Лиона в
резкой форме протестует в печати против решения Комиссии. В другой бро-
шюре — «Doutes d’un provincial» — анонимный автор обвиняет комиссию
в профессиональном высокомерии: «Недостаточно, господа, если ваша мысль
поднимается выше предрассудков эпохи. Нужно уметь забывать интересы
своего сословия ради всеобщего блага».
Нотки сомнения послышались даже из официальных инстанций. Один
из членов комиссии, ботаник Жюсье, уже после вынесенного решения выска-
зывал мнение о том, что вопреки невозможности признать существование флю-
ида, осязаемого или воспринимаемого любым из человеческих органов чувств,
логично допустить существование такого агента, «который может переноситься
с одного человека на другого и часто производит на этого последнего види-
мое действие».
Известие об этом настолько окрылило Месмера, что он подал письменную
жалобу, требуя пересмотра своего дела новой, беспристрастной комиссией.
Демарш этот был явно безнадежным и Академия даже не ответила на этот
протест.
Общественные скандалы продолжались еще несколько лет, ибо и вполне
серьезным публикациям Пюисепора о состояниях сомнамбулизма, вызывае-
мого искусственно, внушением, суждено было породить в свою очередь целую
волну излишеств и уродливых искажений. Удивляться особенно нечему. Ведь
в какой мере лунатики на протяжении веков поражали всех своей способностью
si
481
не просыпаясь, с закрытыми глазами, влезать на крыши и уверенно ходить
по узким карнизам, так и «медиумы», т. е. лица, поверженные в сомнамбу-
лизм внушением гипнотизеров, не могли действовать на воображение зрителей
иначе как прямое доказательство волшебства и живой связи с потусторонним
миром.
Трудно сказать, сколько лет еще продолжались бы вакханалии месмеро-
мании и оккультные сеансы в различных обществах спиритов, если бы все
это не оборвалось сразу и окончательно бурными событиями Великой француз-
ской революции.
14 июля взятие Бастилии восставшим народом открыло бурную эпоху
революционных событий, которые должны были не оставить камня на камне
от здания прежней королевской и феодальной Франции. Веками задавленные
чувства и стремления вырвались наружу. Представителям тех прежде господ-
ствовавших групп и привилегированных сословий, среди которых Месмер
находил наибольшее количество пациентов и которые больше всего платили
денег, теперь стало не до флюидов. Пришел конец не только сеансам
животного магнетизма в загородных замках, но и самим замкам с их вла-
дельцами.
Магнетическая клиника пустует, а миллион франков, добытый с помощью
«ушатов здоровья», растаял как весенний снег, превратившись в ничего не-
стоящие ассигнации.
Незадолго до 18 брюмера 58-летний Месмер, снова потеряв все свое
состояние, бежит обратно в Вену.
Он покинул свой дом на берегу Дуная в 1778 г., а сейчас уже 1792 г. Не-
ужели за истекшие пятнадцать лет в Вене не забыли про скандал с девицей
Парадиз? Но венскую полицию интересуют не столько факты из прежней
жизни Месмера здесь, сколько то, откуда он прибыл.
У себя в доме Месмер допустил роковую ошибку. В его садовом павильоне
жила эмигрантка, принцесса Гонзаго, которой приехавший Месмер счел
нужным сделать визит. Узнав о том, что Месмер недавно из Парижа, принцесса
стала его расспрашивать о якобинцах, именуя их «цареубийцами, ворами и
разбойниками». И стоило Месмеру указать, что вожди французской рево-
люции повинны в чем угодно, только не в стяжательстве, как после его ухода
принцесса помчалась к своему брату графу Ранцони и гофрату Штупфелю с
потрясающим известием, что в австрийской столице, в самом центре Вены,
появился уж если не явный якобинец, то безусловно сторонник «французской
разнузданности». В результате 18 ноября 1793 г. Месмера арестуют и держат
в полиции в течение всего времени, пока расследовались доносы сыщика
Десальера. Последние оказались сплошной выдумкой и обвинение в чем-либо
пришлось снять. Тем не менее Месмеру было ясно дано понять, что он должен
покинуть столицу в возможно кратчайший срок.
Шли годы, десятилетия. И какие десятилетия! Начиналась наполеонов-
ская эпоха, когда от Рима до Тильзита и от Мадрида до Москвы во всех направ-
лениях двигались армии, рушились троны и возникали новые.
Много раз военные действия разыгрывались на территории Австрии,
даже в самой Вене. Где же спрятался старый Месмер ? Не умер ли он где-нибудь
в изгнании ?
Наполеоновская эпоха приближалась к концу. Далеко забрел неизмен-
ный баловень судьбы. Он думал, что русский народ так же легко сдастся,
как пруссаки, австрийцы, поляки, итальянцы, и напрасно ждал.
«Москвы, коленопреклоненной...
С ключами старого Кремля...
Нет, не цршла Москва моя к нему с повинной головою:
Не праздник, не веселый дар, она готовила пожар
Нетерпеливому герою...»
482
А в глубоком тылу, в прусской столице все было спокойно в эти дни, в
сентябре 1812 года. И хотя сведения об исходе Бородинского сражения были
очень тревожны и туманны, тем не менее считалось, что и Россия уже поко-
рена. Можно было спокойно заниматься философией, науками, изящными
искусствами. Вспомнили и про чудеса «животного магнетизма», причем
для поддержки интереса к нему в Берлине на этот раз нашелся влиятельный
сторонник в лице лейб-медика, известного ученого Гуфеланда. Последнему
удалось получить королевский указ об учреждении новой комиссии для
изучения месмеризма. И вот, на одном из заседаний этой комиссии было
сделано неожиданное предложение: пригласить в комиссию самого автора
магнетизма, Франца Антона Месмера.
Месмер жил в Фраунфельде, в небольшом кантоне Швейцарии, зани-
маясь врачебной практикой среди местных крестьян, сыроваров и мелких
кустарей, из которых ни один не знал и представить себе не мог, что этот
скромный старик-врач был принят многими королями и королевами Европы.
Уже двадцать лет жил он здесь, на берегу своего родного Констанц-
кого озера, когда неожиданно сюда приехал профессор Вольфарт в качестве
официального посланца от Берлинской академии с приглашением приехать
и поделиться данными о своем открытии магнетизма. Но Месмеру уже около
восьмидесяти лет; устал он и ослаб, не по силам ему и дальняя поездка, и
новые волнения о столь дорогой, но столь далекой прошлой славе. Жил
он здесь на пенсию, которую французское правительство выплачивало ему
за потерю миллиона франков во время Великой революции. С ним неизменно
та самая стеклянная гармоника, которую когда-то слушал молодой Моцарт,
которая служила аккомпанементом при всех магнетических сеансах и в Вене,
и в Париже.
Месмер подробно сообщил Вольфарту свои взгляды и данные о «живот-
ном магнетизме». Он показал ему отдельные случаи поразительного воздей-
ствия на больных путем одного лишь сосредоточенного взгляда или поднятия
руки. Доклад Вольфарта по возвращении в Берлин был очень интересен.
Может быть, сам он был несколько загипнотизирован или терял достаточную
объективность, глядя на этого почтенного старца, прожившего столь бурную
жизнь и столь спокойно отказывающегося теперь от случая восстановить
перед смертью свою репутацию с помощью той самой Берлинской академии,
в которую он безуспешно обращался в 1775 г., которая тогда ему отказала
в поддержке и которая теперь, почти через сорок лет, сама его отыскала
и прислала за ним официального посланца. Тогда для Месмера начиналась
жизнь; теперь она для него заканчивалась.
Он умер 5 марта 1814 г. в полной безвестности. На могиле его в Меерс-
бурге друзья поставили мраморный треугольник с мистическими знаками:
солнечными часами и буссолью-аллегорией движения во времени и
пространстве.
МЕСМЕРИЗМ В ХИРУРГИИ
Когда в 1853 г. Конгресс Соединенных Штатов Америки учредил премию
в сто тысяч долларов для присуждения ее истинному изобретателю эфир-
ного наркоза, то в адрес наркозной комиссии поступило письмо доктора
Джемса Эсдела из Перта (Шотландия) (James Esdail М. D. of Perth,
Scotland), в которой автор отрицал, что безболезненная хирургия стала
возможной лишь после открытия наркоза эфиром. Эсдел указывал
на «простой и общеизвестный факт, что безболезненная хирургия с помощью
месмеризма была известна за многие годы до эфира и была в моих больницах
столь же обычным делом, как ныне в Европе стали хлороформные наркозы,
31*
483
и что до своего отъезда из Индии им было сделано около трех сотен больших
операций с месмеризмом».
Это заявление Конгрессу было безусловно запоздалым и бесполезным
через семь лет после открытия эфирного наркоза и через шесть лет после
широкого внедрения усыпления хлороформом. Если же расценивать его
как печатный документ о применении месмеризма в хирургии, то в 1853 г.
шел уже десятый год издания специального журнала «Зойст» — официаль-
ного органа врачей-месмеристов, где с необыкновенной старательностью
собирались для публикации операции у больных в состоянии месмеризма,
в том числе и данные Эсдела. Последний был лидером применения магне-
тизма для хирургического обезболивания. Никто из хирургов в любой стране
не сделал столько операций под месмеризмом, как Эсдел. Тем не менее не
он первый начал операции под гипнозом. Роль его партнера по месмеризму
в Эдинбурге — Джона Эллиотсона была еще более значительной. Эллиот-
сон был главным и самым авторитетным пропагандистом месмеризма не
только в Англии, но и где бы то ни было. Но прежде чем обращаться к этой
интересной личности, вернемся обратно во Францию и лет на пятьдесят
назад.
Мы уже говорили о том, как в 1784 г. граф Пюисегюр опубликовал
свои наблюдения о животном магнетизме. Наиболее замечательным был
его случай гипнотического сна. Пюисегюр в своем поместье Бюзанси начал
лечить месмеризмом, его крестьяне стекались к магнетизированному дереву
в надежде получить исцеление от своих болезней. Однажды 23-летний кресть-
янин Виктор, привязанный, как обычно, к магнетизированному дереву,
под влиянием «пассов» Пюисегюра вместо ожидавшегося «кризиса» нео-
жиданно впал в глубокий сон. Пюисегюр очень удивился, но приказал
Виктору, находившемуся во сне, отвязать самого себя от дерева и идти домой.
И вот, не открывая глаз, крестьянин развязал веревки и также с закрытыми
глазами пошел между деревьями парка к выходу. Он выполнял все прика-
зания графа в точности, автоматически, не раскрывая глаз и находясь как
бы во сне.
Так неожиданно для самого себя Пюисегюр открыл феномен искусст-
венного сомнамбулизма, т.е. гипноза. Известие это быстро распространилось
по всей Франции, привлекая живой интерес, и проникло в Германию, где
быстро завоевало много сторонников среди немецких писателей-романтиков
и философов, в том числе Хейнриха фон Клейста, Е. Т. X. Хоффмана, Кле-
менса фон Бретано, Людвига Тик, Шлегеля и Фихте. Даже Гуфеланд, лейб-
медик и президент прусской Академии наук, который вначале явно не до-
верял опытам Месмера, отнесся вполне одобрительно к сомнамбулизму
Пюисегюра и признал последний как официальный метод лечения. Оста-
вался один шаг, чтобы гипнотическим состоянием воспользовались и хирурги
для производства болезненных операций.
Одним из первых это начал де Потель по совету Пюисегюра. Его при-
меру последовал Рэкамье, считавшийся знатоком раковой болезни во
Франции, и наконец профессор хирургии Жюль Клокэ (Jules Cloquet).
Как уже упоминалось, наиболее обстоятельным образом и дольше чем
где-либо, месмеризм был использован в Англии: Эллиотсоном в терапев-
тической клинике, а Эсделем в хирургии. Как и на континенте, и здесь не
обошлось без борьбы и острой полемики.
Джон Эллиотсон (John Elliotson) родился 29 октября 1791 г. Он
получил сначала серьезное классическое образование дома, а затем меди-
цинское, которое он начал в Эдинбурге, а кончил в Кембридже. В 1817 г.
он поступил ассистентом в госпиталь Сен Томас в Лондоне, а через шесть
лет там же получил 'должность штатного терапевта. В 1831 г. Эллиотсон
был избран первым профессором университета Лондона, где читал курс
484
внутренних болезней с большим успехом. А когда в 1834 г. был открыт так
называемый Северный Лондонский госпиталь или Госпиталь универси-
тетской Коллегии, Эллиотсон был приглашен туда главным терапевтом.
Нет никаких сомнений, что научная эрудиция и клинический опыт
Эллиотсона были выдающимися. Об этом можно судить по многочисленным
его работам, опубликованным главным образом в известном медицинском
журнале «Ленцет», издававшемся Уэкли (Thomas Wackly). Здесь печатались
работы Эллиотсона с 1827 г. Эллиотсон был явно склонен к новаторству,
он постоянно назначал такие дозы лекарств, которые по общепринятым
тогда понятиям казались опасными, вследствие чего и получил прозвище
«экспериментатора». Также неодобрительно относилась врачебная публика
к увлечению Эллиотсона стетоскопом, на который большинство лондон-
ских врачей смотрело явно недоверчиво.
Интерес к месмеризму возник у Эллиотсона еще с 1829 г., когда в Лон-
дон приезжал ирландец Ченевикс (Chenevix), постоянно проживающий
в Париже и практикующий там месмеризм. Эллиотсон обеспечил приезжему
гостю возможность продемонстрировать несколько сеансов месмеризма, но
сам, видимо, не особенно увлекся этим делом. Прошло целых восемь лет,
пока весной 1837 г. приехавший из Франции Дюпотэ встретил со стороны
Эллиотсона полную поддержку для демонстрации месмеризма в универ-
ситетской больнице Лондона. Здесь и суждено было разыграться главному
скандалу.
4 апреля 1837 г. в университетскую больницу поместили 18-летнюю
девушку Елисавету О'Кей, страдавшую истеро-эпилептическими припад-
ками. Ее лечили по принятой схеме: каломель по 5 гран утром и вечером,
пока во рту не появятся язвы, после чего по одной унции сульфата магнезии
ежедневно. Так как успеха не было, то вскоре Эллиотсон привлек Дюпотэ
и они стали месмеризировать больную. Одновременно с этим Эллиотсон
вместе со своим клиническим ассистентом Вудом (W. Wood) системати-
чески месмеризировали и других госпитальных больных, в том числе и
сестру Елисаветы, Жанну О'Кей.
Впервые на страницах «Ленцета» (1837, № 2, стр. 866-873) была напе-
чатана без всяких искажений пространная работа, излагающая лекцию Элли-
отсона: «Замечательный случай сна при ходьбе; эффект животного магне-
тизма на больных с нервными болезнями». Но уже со второго полугодия
на страницах «Ленцета» завязалась полемика между ассистентом Эллиотсона
Вудом и анонимным «очевидцем» сеансов месмеризма. Эта полемика закон-
чилась довольно крупным инцидентом.
Под псевдонимом «очевидец», вероятнее всего, скрывался сам редактор
«Ленцета» Уэкли, который явно недоверчиво относился к гипнозу как
методу лечения болезней. А ведь в эту пору не только сам Эллиотсон с офи-
циальной университетской кафедры горячо пропагандировал месмеризм,
но повышенный интерес к «животному магнетизму» проявляли и другие
лондонские ученые. Так, например, профессор Зигмонд избрал именно
эту тему для своей вступительной лекции при открытии кафедры по курсу
«Материа медика» в Медико-ботаническом обществе Лондона 14 февраля
1838 г. Изложив историю возникновения месмеризма, Зигмонд цитировал
случай Жюля Клокэ, который 12 апреля 1829 г. безболезненно удалил груд-
ную железу у больной, находившейся в месмерическом сне. Лекция эта
подробно изложена в «Ленцете» (1837—1838, № 1, 769—776). И еще три
раза журнал этот печатал в том же году письма врачей об успешных случаях
лечения месмеризмом (Ленцет, 1837, стр. 81, 169 и 458).
А в клинике Эллиотсона опыты с месмеризмом должны были перене-
стись в аудиторию, ибо для госпитализации больных уже не хватало мест.
Интерес и любопытство к новому необычайному методу лечения распро-
485
странились за пределы больницы, и сеансы месмеризма собирали в аудиторию
Эллиотсона массы не только врачей, но и юристов, правоведов, писателей
и прочей публики. Известно, например, что на гипнотическом сеансе, где
демонстрировалась Елисавета О'Кей, в больничной палате в числе зрителей
были Чарлз Диккенс, Крюикшаенк, Томас Мур.
Вполне естественно, что подобные спектакли внутри больницы могли
очень не нравиться другим профессорам. И, действительно, разлад между
группой Эллиотсона и оппозицией, возглавляемой знаменитым хирургом
Робертом Листоном (1794—1847), все увеличивался и вскоре вылился в
форму открытого столкновения.
Группа Листона была в меньшинстве, зато публичные сеансы Эллиот-
сона, проводимые внутри университетской клиники, составляли его уязвимое
место. И вот, в начале июня Медицинская конференция больницы собралась
для обсуждения данных о месмеризме, опубликованных в журнале «Ленцет».
Эллиотсон отсутствовал, и без него была принята резолюция, требующая
прекращения «публичных демонстраций» месмеризма, но не запрещающая
пользоваться магнетизмом для лечебных целей в палатах. За развитием
инцидента пристально следил редактор «Ленцета» Уэкли, который готовил
коварный умысел против Эллиотсона. Последний фанатически уверовал
в «животный магнетизм», считая, что при этом действует реально сущест-
вующая физическая субстанция, которая может передаваться и немагнитным
телам. Он допускал, что люди в состоянии месмеризма приобретают свойство
«ясновидения». Наконец, Эллиотсон был уверен, что особо могущественным
магнетизирующим свойством обладает металл никель. На этом и подловил
Эллиотсона Уэкли.
16 августа 1838 г. Уэкли пригласил Эллиотсона к себе, дабы повторить
на сестрах Елисавете и Жанне О'Кей месмерические сеансы. Свидетелями
своей стороны Уэкли позвал доктора Вилльяма Фарра, Хела Томсона и
доктора Хенниса Грина, Эллиотсон со своей стороны привел Дюпотэ, доктора
Ричардсона, мистера Херринга и Дж. Ф. Кларка. С помощью последнего
Уэкли подменил никелевый магнит свинцовым, т. е. не намагничивающимся
предметом, а так как вопреки этому обе сестры О'Кей впали в гипноти-
ческое состояние, то «разоблачение» проделок Эллиотсона считалось неопро-
вержимо доказанным.
Яростную атаку на месмеризм Уэкли начал в своей редакционной статье
в «Ленцете» (1837—1838, № 2, стр. 834) и еще энергичнее — в следующем
номере. С этого времени он непрестанно и жестоко атаковывал то, что он
стал называть «месмерическим вздором». По-видимому, ярость полемики
лишала обоих не только объективности, но даже ясности мысли. В самом
деле, если материальная основа гипнотизма была действительно совершенно
опровергнута подменой никелевого магнита свинцовой подковой, то со сто-
роны Уэкли было безусловной ошибкой считать, что крушение этой
концепции Эллиотсона равносильно опровержению самого факта гипно-
тических состояний. Но печатная травля неизбежно подействовала на
правление Университета и руководство больницы, и 27 декабря 1838 г. Совет
Университета вынес следующую резолюцию: «больничному Комитету дается
указание принять такие меры, которые оказались бы наиболее действитель-
ными, чтобы предупредить в дальнейшем всякую возможность практиковать
месмеризм или животный магнетизм внутри больницы». Получив копию
этого решения, Эллиотсон тотчас подал в отставку и покинул больницу.
Но именно теперь, когда Эллиотсон был изгнан из больницы и Универ-
ситета, в полной мере выявилась вся огромная энергия этого человека и его
глубокая вера в гипноз. Он продолжал сеансы месмеризма в собственной квар-
тире и основал собственный журнал, который регулярно выходил четыре
раза в год с апреля 1843 г. вплоть до декабря 1855 г. Журнал назывался
486
«Зойст», подзаголовком его было следующее: «Журнал физиологии мозга
и месмеризма и их применения для людского благополучия».
Содержание номеров «Зойста» оказалось в высшей степени разнообраз-
ным. В основном это была пропаганда месмеризма на основе казуистики лече-
ния, представляемой врачами-месмеристами, самими больными, их родствен-
никами и знакомыми. Как и следовало ожидать, все такие сообщения говорили
о блестящих исцелениях, порой граничащих с чудом. Не меньше места зани-
мала полемика с противниками магнетизма.
В трактовке всех подобных вопросов журнал «Зойст» держался весьма
прогрессивных взглядов. Целый ряд статей призывал к улучшению материаль-
ных условий жизни населения для повышения его духовного уровня.
В числе авторов отдельных статей «Зойста» был философ Герберт Спен-
сер, который в первых двух томах журнала напечатал три свои работы.
Эллиотсон поместил подряд два сообщения: «О месмерическом излечении
коровы, достигнутом мисс Харриэтой Мартио» (1850—1851, № 8, стр. 300-303
и 333—337). Была помещена также статья Ричарда Бартона «Заметки о субме-
смеризме, вульгарно именуемом электробиологией, ныне практикуемой в
Индии и других восточных странах» (1852—1853, № 10, стр. 177).
В журнале «Зойст» документальные работы о клиническом применении
месмеризма чередовались со статьями общего характера, немедицинскими и
порой явно сомнительными. Тем не менее именно здесь, в «Зойсте», добро-
совестно собрана почти вся казуистика о применении месмеризма для целей
хирургического обезболивания. К рассмотрению этих данных мы теперь
и переходим.
В том же 1843 г., когда вышел первый номер «Зойста», Эллиотсон выпу-
стил отдельную книгу под названием: «Многочисленные случаи хирурги-
ческих операций без боли в месмерическом состоянии; вместе с замечаниями
по поводу оппозиции многих членов Медицинского и хирургического общества
и других против принятия невыразимого благодеяния месмеризма». В числе
прочих здесь подробно описана первая операция под месмеризмом, сделанная
Жюлем Клокэ во Франции 12 апреля 1829 г.: ампутация грудной железы у
больной, находящейся в гипнотическом сне. Эллиотсон подробно описал и
первую в Англии операцию, выполненную хирургом Уордом (Ward) в Нотин-
гемшире в 1842 г.; это была ампутация бедра, причем автор перед тем подробно
советовался с Эллиотсоном и получил от него одобрение и все указания.
В этой же книге перечислены многие случаи зубных экстракций под месмериз-
мом и собственный случай месмеризации Елисаветы О’Кей в 1838 г. для
проведения ей «заволоки» на шее. Этот случай Эллиотсон доложил на засе-
дании Королевского медицинского и хирургического общества, где дело закон-
чилось форменным скандалом. (Оппонентыутверждали, что больная О’Кей—
обманщица, специально натренированная, чтобы не обнаруживать признаков
боли. Маршал Холл заявил, что не будь она обманщицей, она рефлекторно
двигала бы другими членами тела, а Копланд даже внес предложение не печа-
тать сделанный доклад в протоколах общества).
С этого началась яростная полемика между Эллиотсоном и всеми против-
никами месмеризма, напряженная борьба, которая красной нитью проходит в
каждом номере всех тринадцати томов «Зойста». И не менее горячие отпо-
веди и критику печатали все остальные медицинские журналы Англии —
«Ленцет», «Британское и иностранное медицинское обозрение», «Медико-
хирургическое обозрение» и др.
Полемизируя со своими противниками, Эллиотсон старался более всего
аргументировать свои доводы фактами, т. е. печатанием казуистики операций.
Уже во втором томе «Зойста» он привел много случаев операций под мес-
меризмом: «заволоки», иссечение опухолей, ампутации и один случай месме-
ризма при родах. «Случай эксцизии вены без боли в месмерическом состоянии»
487
взят Эллиотсоном из американского журнала «Иллинойс телеграф»
(19 августа 1843 г.), случай удаления опухоли плеча — из «Миссури
рипабликен» (21 февраля 1843 г.).
В следующем, третьем томе «Зойста» снова публикуются четыре случая
безболезненных операций с помощью месмеризма, притом все из Америки:
удаление опухоли шеи, произведенное в Нью-Йорке Сиднеем Доан, удаление
опухоли шеи у пожилого медицинского работника, сделанное профессором
Экли в Кливленде, удаление полипа из носа (сообщение, посланное в Бостон-
ский медицинский журнал) и ампутация грудной железы профессором Даге-
сом (L. A. Dugas) в Медицинском колледже Джорджии.
Упоминание об этих случаях делается потому, что, может быть, как это
указывает в своей работе Дж. Розен *, именно эти случаи имел в виду Крау-
форд Лонг, ссылаясь на успехи высокоавторитетных врачей с месмеризмом,
что де и затрудняло ему, Лонгу, внедрять в практику открытый им эфирный
наркоз. Как мы увидим в одной из следующих глав, для объяснения своего
опоздания с публикацией на шесть лет Лонг в своем докладе в 1848 г. допус-
кал, что и сами пары эфира действуют, может быть, по типу месмеризма,
т. е. воздействием на воображение.
Неизвестно, мог ли Лонг, работая в 140 милях от железной дороги,
знать в 1842 г. об этой американской казуистике; о случае Дагеса он опреде-
ленно не мог знать в годы своих опытов с эфиром, ибо ампутация груди при
раке под месмеризмом была сделана 12 января 1845 г., а опубликована в
«South Medical and Surgery Journal» 1 февраля. В июле того же года Дагес
сообщил о второй операции, сделанной той же больной по поводу рецидива
рака и снова в месмерическом сне, без болей. Зато можно вполне доверять
утверждению Розена, что в Америке месмеризм встречал гораздо меньше
оппозиции, чем в Англии. Обе операции Дагеса были подробно изложены и
в «Зойсте» Эллиотсона. Но в том же номере впервые появилось имя и мате-
риалы Эсдела, которые с того времени заняли первое место в деле испытания
месмеризма в хирургии.
Джемс Эсдел родился в Шотландии 6 февраля 1803 г. Он окончил меди-
цинский факультет в Эдинбурге в 1830 г. и тотчас поступил на службу в Кам-
панию Восточной Индии. В 1845 г. он возглавлял госпиталь для индийцев в
Хугли, где 4 апреля сделал первую операцию на месмеризированном больном.
Успех был полный и к 22 января 1846 г. Эсдел подытожил 73 операции, выпол-
ненные под месмеризмом, опубликованные в «Зойсте» (1945—1946, № 3,
стр. 380—389). В числе этих безболезненных операций, выполненных Эсде-
лом за 8 месяцев, значатся: ампутация плеча — один раз, ампутация грудной
железы — один, распрямлений контрактур колена — 3, локтя — 3, операций
по поводу катаракт — 3, гидроцеле — 7, разрезов абсцессов — 5, экстракций
зубов — 3, операций по поводу фимоза— 3, врастаний ногтя—5 раз;
слоновые опухоли мошонки весом от 8 до 80 фунтов удалены 17 раз, из коих
14 — безболезненно.
Когда Эсдел сделал доклад о первой сотне своих операций под месмериз-
мом, то генерал-губернатор Бенгалии учредил комиссию для проверки, и на
основе заключения комиссии было решено предоставить Эсделу небольшую
больницу в Калькутте для продолжения этих исследований и проверки
метода.
Эта больница в Калькутте просуществовала с ноября 1846 г. по декабрь
1847 г., когда она была закрыта вопреки вполне благоприятному отзыву,
который был сделан медицинской комиссией, присланной губернатором, чтобы
обследовать месмерическую больницу.
1 George Roserf, Mesmerism in Surgery, Journal History of Medical, v. 1,
Nr. 4, I, 1946.
488
Эсдел был назначен в больницу Sukeas Lane, где и проработал, занимаясь
месмеризмом вплоть до своего отъезда из Индии в Шотландию в 1851 г. Он
выполнил тут более тысячи операций под месмеризмом, в том числе около
трехсот больших вмешательств, считая ампутации, камнесечения, гидроцеле,
катаракт и удаления гигантских слоновых опухолей Мошонки.
Эсдел четырежды опубликовал свои наблюдения и достижения отдель-
ными изданиями, вышедшими в Индии; они регулярно печатались в «Зойсте».
Но в № 4 журнала (1846—1847 гг.) Эллиотсон опубликовал письмо, переслан-
ное ему от доктора Эшбернера. Оно было адресовано мисс Эджеворс в Аме-
рику и содержало в себе довольно подробное описание извлечения двух зубов
у некой Лиззи в Бостоне под «эфирным газом», совершенно безболезненно.
А в следующем, 5-м номере «Зойста» Эллиотсон публикует статью под
названием: «Первый месячный отчет доктора Эсдела из месмерического
госпиталя в Калькутте и его опыте с эфиром, использованным с той же целью,
как и месмеризм, для хирургических операций. Безболезненная операция в
Мадрасе, сделанная доктором Джонстоном на европейской лэди в месмери-
ческом состоянии. Назначение месмерического комитета в Мадрасе правитель-
ством». Итак, эфирный наркоз не только стал реальностью, но Эсдел начал
его испытывать, как только узнал о нем. Интересно проследить, как воспри-
няли это потрясающее известие оба лидера месмеризма.
Вслед за опубликованием цитированного выше частного письма амери-
канки из Бостона Эллиотсон сообщает, что эфир применяется в обычном виде
и описывает технику ингаляции. Его благожелательное отношение вытекает
из следующих слов: «Если этот метод позволяет добиться нечувствитель-
ности к болям чаще, чем месмеризм, то это, конечно, будет благодатью, и никто
не будет приветствовать его более радостно, чем мы, месмеристы, которые
заботятся только о пользе человечества». Но тут же Эллиотсон выдает свои
самые сокровенные чувства и глубочайшую убежденность в правоте всей
концепции месмеризма. Он пишет следующее: «Для месмеризма и месме-
ристов все это настоящее приобретение. Идея добиваться нечувствительности
для операций через месмеризм привела людей к попытке ингаляции эфира.
И успехи месмеризма будут вести нашу профессию к испытанию и других
новых методов, и даже вообще к прогрессу, как это очевидно было и в слу-
чае мистера Листона, вопреки его желанию „отменить" месмеризм. Истина,
которую не подозревают мистеры Листон, Уэкли, Бутт и остальные злостные
антимесмеристы, состоит в том, что состояние, достигаемое эфиром, есть сом-
намбулизм — то самое, что и месмерическое, которое варьи-
рует от глубокой комы до более или менее частичной активности мозга. Теперь
наступил мой триумф. Ибо первая операция в спящем состоянии была про-
делана в том самом госпитале, из которого месмеризм был изгнан, и тем самым
хирургом, который был наиболее враждебным к нему и был союзником мис-
тера Уэкли».
Эллиотсон имел в виду первую в Англии операцию под эфирным наркозом
(ампутацию бедра при гнойном гоните), сделанную Листоном 21 декабря 1846 г.
в той самой больнице University College Hospital, откуда Листону удалось
изгнать Эллиотсона за его публичные сеансы месмеризма.
А что думал Эсдел? Вот его слова при публикации своих первых попыток
с эфиром: «Осторожными дозами и зная лучшие антидоты, мы, я думаю,
скоро достигнем безопасного способа обеспечивать нечувствительность даже
при самых ужасных хирургических операциях... Ведь применение месме-
ризма в хирургии началось только за последние годы и значительно выдви-
нулось вперед главным образом с целью продемонстрировать воочию значение
этого жизненного агента. Главное же поприще, на котором разыграется вся
его польза, есть лечение внутренних болезней, где часто он приходит к нам на
помощь тогда, когда остальные ресурсы изменили».
489
Такое признание со стороны Эсдела довольно неожиданно. Мог ли кто
думать, что тот самый хирург, который сделал больше всех хирургов в мире
операций под месмеризмом и который заполнял страницы «Зойста» все новыми
и новыми отчетами о безболезненных операциях, сам заявит, что применение
месмеризма в хирургии делалось главным образом в целях пропаганды и что
затрата многих часов на достижение гипноза самим им будет расцениваться
как «черная работа»?! Разумеется, не эти мотивы были главными, чтобы мес-
меризм в скором времени полностью уступил место наркозу эфиром и хлоро-
формом. Основная причина была та, что оба эти наркоза обеспечивали обез-
боливание, во-первых, полное, во-вторых, быстрое, а главное — всем опери-
руемым подряд, а не одним лишь лицам, поддающимся гипнозу.
Последняя из больших операций под месмеризмом изложена в статье
под заглавием: «Сообщение об абсолютно безболезненном и успешном уда-
лении женской груди в месмерическом сне-бодрствовании (sleep-waking) в
Лондонской месмерической больнице W. F. Tubbs, Esq. of Upwell, в апреле
26, 1854;сдокладомодругихслучаяхтого же факта и списком операций, про-
изведенных также без боли благодаря безвредному и нежному действию мес-
меризма». Автор статьи — сам Эллиотсон; название ее настолько подробно,
что нет нужды в комментариях. Но хотя в заголовке этой статьи все еще зву-
чит боевой задор и уверенность, свойственная Эллиотсону и не покидавшая
его все тринадцать лет, тем не менее конец его делу был уже близок: не только
наркозы эфиром и хлороформом полностью устраняли надобность добиваться
обезболивания внушением, но и в практике внутренних и нервных болезней
месмеризм исчерпал свои возможности. Пора было прекращать издание жур-
нала; Эллиотсон это смутно чувствовал и 31 декабря 1855 г. в последнем
номере, которым завершался XIII том «Зойста», он расставался со своими
читателями... «надолго — навсегда».
★
* ★
Fare thee well
And it for ever
Still for ever
Fare thee well
Byron
Прощай и ты, мой спутник странный
Пушкин
Эллиотсон считал, что цель его журнала достигнута.
Понимал ли Эллиотсон, что дело всей его сознательной жизни в основном
все же проиграно, что месмеризм не решил собой всей проблемы терапии,
не стал универсальным, всецелительным средством?
Вряд ли он это понял до конца своей долгой жизни. Он умер в 1868 г.
78-летним старцем. А прекращая издание своего «Зойста», в 65 лет он
был так же фанатически убежден в своей правоте, как и в 1838 г., когда
он начинал свои опыты магнетизма и потерпел первый жестокий удар со
стороны медицинской общественности.
Он был одержим одной идеей и стал ее рабом. Главная ошибка Эллиот-
сона, как в свое время и Месмера, заключалась в том, что сложные и самые
разнообразные вопросы патогенеза различных болезней он рассматривал
односторонне, стремясь схематизировать, унифицировать причины забо-
леваний и лечить их универсальным средством. Это классическое заблуж-
дение. Оно будет повторяться на протяжении целого столетия, вплоть до
наших дней, когда, увлекшись интересной, но односторонней собственней
концепцией, авторы теряют самокритику, перестают принимать чужие доводы
и превращаются в фанатиков своей идеи.
490
Увлечения в медицине, как и в любой науке, простительны, понятны,
даже желательны, если они вполне честны. Но они редко достигают поста-
вленной цели.
Приехавший прямо из Бостона Бигелоу (Bigelow), живой свидетель
первого эфирного наркоза и посредник, обеспечивший Мортону возмож-
ность демонстрации наркоза в отделении Уоррена, рассказал все подробности
Роберту Листону и даже привез с собой из Америки эфир. И 21 декабря
1846 г., сделав первую ампутацию бедра под эфирным наркозом, восхи-
щенный Листон, яростный противник Эллиотсона, воскликнул тут же:
«This Yankee’s dodge beats mesmerism hollow» («Эта выдумка янки поби-
вает месмеризм начисто»).
На следующий день, 22 декабря, во Франции Жобер де Ламбаль (de
Lambal) сделал безуспешную попытку эфирного наркоза в больнице Сен-
Луи. Зато Мальгень (Malgaigne), известный хирург той же больницы, 12
января 1847 г. доложил об успешном наркозе в Королевской академии меди-
цины, а 18 января с докладом об эфирном наркозе в Академии наук выс-
тупил знаменитый парижский хирург Вельпо (Velpeau).
В Петербурге наш великий соотечественник Н. И. Пирогов сделал
первую операцию под эфирным наркозом еще в конце декабря 1846 г. Это
было удаление грудной железы по поводу рака у 30-летней женщины. Итак,
Пирогов был пионером эфирного наркоза в Европе. Он сделал эту операцию
почти тотчас вслед за Листоном в Англии и первым на континенте. В Гер-
мании первую операцию под эфирным наркозом сделал Хейфельдер (Неу-
felder), 24 января, в Эрлангене.
В Вене первые опыты на здоровых людях сделал Шу (Schuh) 25 января
и он же 27 января успешно оперировал больного с аневризмой под эфирным
наркозом.
В Берлине первую операцию под наркозом 6 февраля сделал ортопед
Беренд (Behrend) по поводу косолапости. В тот же день и в Праге Халла
(Halla) сделал первую операцию под эфирным наркозом. А 7 февраля в
Москве (т. е. через 21—22 часа) проф. Ф. И. Иноземцев в факультетской
клинике под эфирным наркозом ампутировал грудную железу у 48-летней
женщины по поводу рака.
Успех был полный; начиналась новая эра в хирургии. И как ни инте-
ресны были отдельные удачные случаи нечувствительности при операциях,
обусловленной гипнозом, было очевидно, что период месмеризации пришел
к концу.
’ Уже в сентябре 1847 г. при осаде Салтов, в Дагестане, Н. И. Пирогов
за пять дней штурма аула (9—14 сентября ст. ст.) под эфирным наркозом
сделал 100 операций раненым, работая в самой зоне огня. Подробное опи-
сание этих первых в мире наркозов, сделанных на поле сра-
жения, изложено Н. И. Пироговым в его «Отчете о путешествии по
Кавказу», который напечатан, начиная с 3-й книги журнала «Записки по
части врачебных наук» за 1847 г. и затем еще раз вьппел в Петербурге отдель-
ным изданием в 1849 г. Это сочинение Пирогова представляет собой объеми-
стый труд в 226 страниц, не считая многочисленных таблиц, где данные
о наркозе приведены для всех групп операций раздельно.
В этой работе Пирогов упоминает, что отсутствие какого-либо дурного
влияния наркоза на послеоперационнсе течение ран и выздоровление боль-
ных «подтверждают четыреста с лишком операций, сделанных нами с
помощью эфирования» (стр. 25). Следовательно, до своего отъезда на Кав-
каз, т. е. с конца декабря 1846 г. по 8 июля 1847 г., за полгода с небольшим,
Пирогов сделал свыше трехсот операций под эфирным наркозом. А за время
печатания книги — еще двести, что позволило ему изложить исчерпывающие
данные о 621 операции под наркозом, с детальнейшими таблицами, где при-
491
ведены все больные поименно, сгруппированными по характеру сделанных
операций. В числе последних 50 ампутаций голени, 44 ампутации бедра, 35 ам-
путаций и 11 экзартикуляций плеча, 68 камнесечений, 14 ампутаций грудной
железы и 15 операций ущемленных грыж.
Это было сто лет тому назад, это были первые месяцы испро-
бования эфирного наркоза. Отчеты Пирогова поразительны. Масштабы
операций, проделанных под наркозом, ясно выдают первого хирурга тог-
дашней Европы — 38-летнего Н. И. Пирогова, честь и гордость нашего
народа. Насколько далеки эти яркие, реальные успехи от тех сомнительных
мистических «пасов», которыми продолжал еще заниматься кое-кто в «про-
свещенной» Англии в «месмерических больницах» не только в 1846—1848 гг.,
но даже и значительно позже.
Мы видели, что в XII томе своего «Зойста», вышедшем в 1855—1856 гг.,
Эллиотсон восторженно описывает случай ампутации грудной железы
в Лондонской месмерической больнице и там же добавляет список операций,
«произведенных так же без боли благодаря безвредному и нежному действию
месмеризма». Но ведь в эту пору уже отгремели громы севастопольской
битвы, где в осенне-зимние месяцы 1854—1855 гг. под грохот и взрывы
английских бомб первый хирург мира оперировал многие сотни русских
раненых то в здании дворянского собрания на Графской пристани, то на
знаменитом 4-м бастионе или «Павловском мысу», то наконец в доме купца
Гущина, где Пирогов организовал изолятор для раненых, находящихся в
состоянии сепсиса, пораженных «злокачественным отеком». Все операции,
большие и малые, производились только под наркозом, который прочно
вошел в обиход.
В России «месмеризм» не мог и раньше найти сторонников. К середине
50-х годов он навсегда затих и в Европе.
«НАКАНУНЕ» ОТКРЫТИЯ ОБЩЕГО НАРКОЗА
Открытию общего наркоза предшествовали большие завоевания в
области научной химии, касающиеся водорода, азота, кислорода и за-
киси азота.
В Англии, в скромной провинциальной обстановке, священник униат-
ской реформистской церкви Джозеф Пристли (Joseph Priestley) делал
одно за другим крупные открытия в области научной химии, выделив в
чистом виде один за другим никому до того не известные углекислоту, кис-
лород (1771), закись азота (1772) и другие газы.
Удивительный это был человек. В нем самым неожиданным образом
сочетались истинный, горячий энтузиазм подлинного научного исследова-
теля с глубокой верой в бога и убежденностью в том, что именно провидение
избрало его, Пристли, раскрывать людям «тайны мироздания». В своей
священнической деятельности он был, по-видимому, энергичным борцом
за унитарную прогрессивную церковь против старой ортодоксальной и по-
страдал весьма жестоко за то, что стал открытым приверженцем Великой
французской революции.
Его личная судьба сложилась в конце концов безрадостно. Не ему самому
суждено было использовать и развить сделанные им открытия в области
научной и прикладной химии, в области хирургического обезболивания,
к проблеме коего он подошел совершенно вплотную. В религиозных распрях
он терпел поражения от более сильной ортодоксальной церкви, а гонения
за его революционные симпатии привели его к полному разорению и вынудили
эмигрировать в Америку.
492
Пристли родился в 1733 г. в семье портного вблизи города Лидса.
В молодости он был начальником училища, а затем провинциальным священ-
ником. По соседству с ним находилась пивоварня; куда Пристли иногда
захаживал. Здесь он с интересом наблюдал, как в чанах бродит пиво, выделяя
на поверхность мелкие пузырьки газа. Хозяева заведения были, разумеется,
совершенно равнодушны к вопросам Пристли о существе газовых пузырьков,
а самоуверенный ответ одного из современников, химика Блэка, что это —
«фиксированный воздух» тоже не удовлетворил его любознательности.
Пристли подобрал кое-какую стеклянную химическую посуду и начал
улавливать и изучать собранные газовые пузырьки. Так был открыт угле-
кислый газ. Увлеченный успехом, Пристли стал добывать дополнительную
химическую аппаратуру и с увлечением и все возраставшим успехом зани-
маться открытием новых газов. В эту пору судьба ему улыбнулась. Работы
Пристли стали известны лорду Шелборну (Shelburn), государственному
секретарю, который пригласил его на должность домашнего библиотекаря.
Нет сомнения, что лорд имел в виду лишь прослыть покровителем наук
и доставить развлечение и удовольствие знатным гостям, навещавшим его
в загородной вилле. Но Пристли это открывало замечательные возможности
для развития своих научных исследований с помощью богатой новой аппа-
ратуры, в которой Шельборн ему не отказывал. Занятый руководящей госу-
дарственной работой, сам Шелборн редко приезжал в свое поместье и предо-
ставлял полный простор для деятельности Пристли. Больше того, он брал
с собой Пристли в путешествия на континент и тем дал ему возможность
познакомиться с наиболее знаменитыми химиками Франции, Германии и
Голландии.
И нельзя отрицать, что покровительство Шелборна в течение семи лет,
которые Пристли провел в его доме, обеспечило возможность завершить
те замечательные открытия в химии газов, которые легли в основу совре-
менной научной химии. Да не только одной химии, ибо Пристли стал экспе-
рименталЕно изучать действие открываемых им газов на животных и чело-
века. И, разумеется, в первую очередь был испробован эффект вдыхания
им же открытого кислорода.
В книге «Эксперименты и наблюдения, касающиеся различных видов
воздуха» он так описывает опыты вдыхания кислорода: «Из большей силы
и яркости пламени свечи в этом чистом воздухе можно заключить, что он
(т. е. кислород — С. Ю.) может быть особенно полезен для легких в неко-
торых болезненных случаях. Я имел возможность испытать его эффект на
себе, вдыхая значительное количество его через трубку. Это дало мне заме-
чательное ощущение свободы и легкости в груди. Кто бы мог отрицать,
что когда-нибудь этот чистый воздух станет модным средством для развле-
чений? До сих пор, однако, только две мыши и я сам имели привилегию
дышать им».
Впервые в истории медицинской науки ингаляционный метод появился
на сцене. На смену наружным мазям, всевозможным настойкам трав и поро-
шкам, назначавшимся врачами для приема через рот, появлялась новая
система лечения, долженствующая использовать всю обширную поверхность
легочных альвеол для целебных воздействий лечебных газов. Так зароди-
лась «пневматическая медицина», которая вскоре переросла в хотя и крат-
ковременное, но весьма любопытное модное медицинское увлечение. Само
по себе это увлечение не имело сколько-нибудь важных практических послед-
ствий, кроме того, что в организованном Томасом Беддосом «Пневмати-
ческом институте» знаменитый химик Дэви широко развил свои работы
по изучению ингаляции газов. Как мы вскоре увидим, и эти работы Дэви
493
тоже остались практически не использованными в медицине и хирургии.
Но бесспорным остается факт, что именно работы Пристли породили всю
эту в высшей степени важную область химических и медицинских иссле-
дований, и можно пожалеть, что внешние исторические события повернули
интересы Пристли в новое русло.
Действительно, Пристли уже открыл закись азота и готовился испы-
тывать его на животных. Но в это время начались бурные события фран-
цузской революции. Пристли воспринял их чрезвычайно горячо, но со
своей собственной точки зрения. В «Декларации прав человека» он усмо-
трел те же прогрессивные идеи развития человеческого общества, коим
он до сих пор служил. События французской революции побудили Пристли
бросить занятия химией и перейти к духовно-просветительной деятельности.
Он отказался от благоприятных условий работы в лабораториях у Шелборна
и уехал на оппозиционную кафедру в Бирмингем.
Здесь, в крупном центре средней Англии, Пристли стал членом так
называемого Lunar Society, где подружился с виднейшими учеными и
исследователями: Эразмом Дарвином, — поэтом и ученым, дедом вели-
кого Чарлза Дарвина, Джемсом Уаттом — конструктором паровой машины,
Виллиамом Мердоком — изобретателем газового освещения и Ричардом
Эджевортсом, работавшим над оптическим телеграфом.
Взятие Бастилии в Париже послужило толчком к широкой волне реакции
в Англии. Для Пристли она вылилась в форму открытой травли. Он вынужден
был прекратить свою духовно-миссионерскую деятельность и возобновить
работы по химии. Однажды, когда он был закят в своей лаборатории работой
с закисью азота, толпа разъяренных людей напала на его дом, разграбила
всю лабораторию и подожгла все это «нечистое место». Сам Пристли едва
спасся через заднее крыльцо. Пристли попытался было обосноваться на
окраине Лондона и здесь организовать себе новую лабораторию. Но его
симпатии к Великой французской революции делали его врагом королев-
ского правительства. И если из Франции ему пришло приглашение с обе-
щанием устроить для него лабораторию в Париже и было присуждено звание
citoyen de la Republique, то в Англии ему угрожал суд и казнь как измен-
нику. Пришлось бежать в Америку.
1 В Соединенных Штатах Пристли был встречен с почетом. Его пригла-
шали в Нью-Йорк; предложили профессуру в Филадельфии. Но он отказался
от этой чести и поселился на ферме в Нортумберланде. Он прожил здесь в
одиночестве около десяти лет и умер в 1804 г. в возрасте 71 года.
Странный, но замечательный человек был Пристли. Он твердо держал-
ся своих взглядов, упорно отстаивая их, будь-то в вопросах общественных
или теоретической химии. Прекрасный ученый-экспериментатор, Пристли
сам недооценивал и даже не вполне понимал некоторые сделанные им вели-
чайшие открытия. И в годы своей высшей славы Пристли считал, что откры-
тый им кислород есть «дефлогистированный воздух», тогда как азот его —
«флогистированный воздух». Он держался этой концепции и на склоне жизни,
горячо отстаивая ее в немногох печатных памфлетах времен своего изгнания
в Америку. Но в своих работах Пристли был пионером и подлинным образцом
объективного экспериментатора. Его работы по открытию газов поистине
классические. И если сам он их до конца не понял и не развил, то еще при
жизни Пристли другие люди на этой основе развернули во всю ширь то, что
стало подлинным фундаментом современной химической науки.
В лице Пристли появился совершенно новый тип ученого, облик которого
ярко рисуется на протяжении долгих веков (в том числе и всего XVIII века)
494
как искателя в борьбе с болью и болезнями. Это картинно изобразил Фалоп-
Миллер (Fulop-Miller) в своей книге «Триумф над болью».
«Если взглянуть на длинную серию борцов с болью, то мы увидим шама-
нов, обвешанных шкурами, пляшущих, крутящихся, воющих знахарей;
целительных богов, полубогов и святых; священнослужителей, согнувшихся
над жертвами идолопоклонства и облаченных в одеяния античных культов;
королей в горностаевых мантиях; алхимиков, вываривающих настойки, с
рассудком, притупленным заклинаниями; монашествующих средневековых
врачей, руководимых слепой верой; собирателей трав и кореньев; смесителей
мазей; повивальных бабок; квакеров — заклинателей и колдунов.
Последним звеном этой длинной цепи волшебников был человек, который
держал мир в своих магнитных чарах в то самое время, как Пристли делал
свои первые опыты с ингаляцией. С Месмером умер последний великий
волшебник и путь был очищен для новой генерации, которая началась с
Пристли.
Каким совершенно иным в методах, взглядах и действиях был Пристли!
Он, который в своей лаборатории начал экспериментировать на самом себе:
он — полный чувства ответственности, а следовательно, и не верящий в какие-
либо опыты, кои нельзя проверить пробой и зрением; он, который прове-
рял все свои реакции вновь и вновь, пока не смог окончательно в них уве-
риться, — и таким человеком был Джозеф Пристли. Им открылся ряд иссле-
дователей, химиков, врачей и фармацевтов, которые отныне вступили в даль-
нейшую борьбу за знания».
ХЭМФРИ ДЭВИ
В 1795 г., когда Пристли уехал в Америку, в маленьком английском
городке Пензансе (Penzance) у местного хирурга Борласа (Borlase) в качестве
ассистента и аптечного помощника работал семнадцатилетний юноша Хэмфри
Дэви (Humphry Davy). Он растирал мази, отвешивал порошки и помогал
при перевязках, мечтая таким образом выучиться врачебному ремеслу и стать
доктором.
Чрезвычайно прилежный и любознательный, Дэви жадно прислушивался
к разговорам своего шефа с местными коллегами и заезжими коммерсантами-
аптекарями о перспективах развития «пневматической медицины», осно-
вы которой были положены работами Пристли. Шум вокруг этого нового
дела был уже порядочный, если судить по оппозиции, которая довольно громко
высказывалась. Так, например, Ян Ингенхаус (Jan Ingenhoucz), придворный
врач австрийского имперского двора, открыто предостерегал врачебный
мир от опасностей чрезмерного увлечения газами как «жизненным эликси-
ром». Но еще более категорические отрицательные взгляды высказал авто-
ритетный американский врач, химик Митчелл (Lantham Mitchell) который,
ссылаясь на проделанные им опыты на животных с открытой Пристли закисью
азота, заявил, что газ этот является опасным ядом, от которого его животные
чуть не погибли. Митчелл в своих предостережениях шел еще дальше,
высказывая мысль, что некоторые газы сами по себе и есть главная причина
эпидемических заболеваний. Суждения Митчелла были для всех непрере-
каемым авторитетом. Но на юного Дэви подобные приговоры произвели прямо
обратное действие и зародили в нем мысль приготовить закись азота и на
самом себе испробовать ее действие.
Ночами, когда хозяин Борлас уходил спать, Дэви перечитывал «Хими-
ческий справочник» Никольсона, «Руководство элементарной химии»
Лавуазье и «Эксперименты и наблюдения» Пристли, подготовляя аппаратуру
и препараты для приготовления закиси азота. А когда все было готово и газ
495
получен, то Дэви начал свои героические опыты. Вдыхание закиси азота
произвело на него столь необыкновенное действие, вызывая чрезвычайно
приятные ощущения и веселое настроение, что Дэви, скрывая опыты от своего
шефа, стал повторять их почти ежедневно, все более и более убеждаясь не
только в отсутствии отравляющего действия, но и в неизменном опьяняющем
эффекте закиси азота и вызываемых им веселых галлюцинациях.
Дэви был начинающим поэтом и он не утерпел, чтобы не описать в стихах
свои ощущения во рту, в щеках, глазах и конечностях при действии закиси
азота. Но для нас гораздо интереснее не его юношеские вирши, теряющие
прелесть стихотворной формы при переводе прозой, а точные записи из его
знаменитой книги, вышедшей в 1800 г. уже в бытность сотрудником «Меди-
цинского пневматического института». Здесь мы находим первое в мире
прямое указание на обезболивающее действие вдыхания закиси азота. Вот
выписка из книги Дэви «Исследования химические и философские, каса-
ющиеся главным образом закиси азота, или дефлогистированного воздуха
и его вдыхания»:
«При прорезывании одного злосчастного зуба, называемого dentes sapien-
tiae, я испытывал острое воспаление десны, сопровождающееся большой
болью, которая одинаково мешала как отдыху, так и сознательной работе.
Однажды, когда воспаление было чрезвычайно мучительно, я вдохнул три
большие дозы закиси азота. Боль совершенно исчезла после первых четырех
или пяти вдыханий и неприятные ощущения на несколько минут сменились
чувством удовольствия. Когда прежнее состояние сознания возвратилось,
вместе с ним вернулось и состояние в органе; и мне даже показалось, что боль
была сильнее после опыта, чем раньше».
Увлекательные опыты с закисью азота и сопровождающее их состоя-
ние наркозного опьянения испортили взаимоотношения Дэви с его шефом,
который вначале не мог понять причины небывалых раньше приступов безу-
держного смеха и возбуждения своего подмастерья. Случалось, что приез-
жавшие пациенты, встретившись в приемной с невменяемым, по их мнению,
лекарским помощником, уезжали с недовольством и практика Борласа стала
падать. А когда хозяин выяснил наконец причину частой одержимости Дэви,
то, усмотрев в опытах с закисью азота причину своего врачебного неблаго-
получия, особенно когда о них пошли явно подозрительные слухи по малень-
кому провинциальному городку, он решительно запретил Дэви продолжать
свои исследования в его доме.
Дэви переселился к своему приемному отцу доктору Тонкину (Tonkin).
Здесь он вновь собрал кое-какую стеклянную посуду и аппаратуру, опять
наладил производство газов и возобновил свои опыты. Именно тут, у Тон-
кина, он дал закиси азота название «веселящий газ».
Но однажды ночью семейство Тонкинов было разбужено сильным взры-
вом. Вбежав в комнату Дэви, его застали растерянного, с виноватым видом
среди всей его аппаратуры. Последовало категорическое запрещение продол-
жать эти затеи, угрожающие взорвать весь дом. Вторично поискам Дэви насту-
пил конец.
Но в эту пору в Пензанс случайно приехал доктор Гидди (Giddy), будущий
президент Королевского общества. Он услышал о «таинственных газах» в
приемной Борласа и о взрыве в доме Тонкинов и пожелал познакомиться с
этим «неисправимым юношей». Гидди сразу усмотрел в юном Дэви много-
обещающего пытливого исследователя и рекомендовал его своему другу—
доктору Биддосу, — директору «Пневматического института» в Клиф-
тоне, близ Бристоля.
Биддос ответил оцень любезным пригласительным письмом, от которого
Дэви был в совершенном восторге. Хотя срок его ученичества у Борласа еще
не истек, но последний не стал препятствовать уходу Дэви, не намереваясь
496
становиться на пути «столь обещающего юноши», который имеет все шансы
достигнуть славы и богатства.
Приехав в Клифтон, Дэви получил максимум того, о чем он мог мечтать:
замечательную лабораторию, прекрасные условия жизни и работы и прекрас-
ного руководителя, увлеченного мечтами об исследованиях газов и их дейст-
вии на людей при вдыхании.
Томасу Биддосу (Thomas Beddoes), возглавлявшему созданный им
«Пневматический институт» (Pneumatic Institute), в это время было сорок
лет. Это был чрезвычайно образованный, разносторонний ученый, собравший
вокруг себя группу энтузиастов новой идеи—пневматической медицины.
Сам он был известным химиком, философом, поэтом и искренне увлекался
идеями служения на благо человечества. Он получил образование в Лондоне,
Эдинбурге и Париже, был дружен с Лавуазье. Дополнительный курс химии
он прошел в Оксфорде. Биддос увлекался психологическими анализами,
изучал природу снов и впечатления раннего детства, предвосхищая тем
будущие работы Зигмунда Фрейда. Дом его был притягательным центром
для многих выдающихся деятелей, ученых и поэтов. Молодая жена Биддоса,
по отзывам Дэви, была совершенно очаровательной женщиной и украшала
собой то замечательное и необыкновенно дружественное общество, которое
собиралось в их доме.
Идеи Биддоса о лечении ингаляцией газов всевозможных болезней встре-
тили весьма горячий отклик и всяческую помощь. Достаточно сказать, что
известный поэт Томас Веджвудд предоставил тысячу фунтов стерлингов
в его распоряжение, а Джемс Уатт снабжал его лаборатории необходимой ап-
паратурой.
Пневматический институт был оборудован и снабжен первоклассной аппа-
ратурой и лабораториями; при нем находилась больница на десять коек и
поликлиническое отделение для приходящих больных. Ко времени приезда
Дэви в институт Биддос уже широко испытывал ингаляции кислорода, водо-
рода, азота и некоторых недавно открытых углеводородов. Намерения Дэви
заняться закисью азота были встречены весьма сочувственно. Он повторил
свои опыты, сделанные в Пензансе, изготовил хорошие газометры и, хотя
дважды чуть не погиб от ингаляций недостаточно очищенного газа, в конце
концов 11 апреля 1799. г. ему удалось наладить получение химически чистой
закиси азота.
Первая демонстрация ингаляции больших доз закиси азота была проделана
Дэви в присутствии Биддоса и младшего ассистента Кинглэка. Успех был
полный: вдыхая три-четыре кварты из приготовленного непроницаемого
шелкового мешка, Дэви не испытал никакого дурного действия.
К опытам присоединились другие. Первым из принявших ингаляцию
был известный поэт Семуэл Тейлор Колерцдж.
Сам Дэви подробно описал свои галлюцинации на этом сеансе: «Почти
немедленно началось дрожание, идущее от груди к конечностям. Я испы-
тывал ощущение осязательного напряжения, в высшей степени приятного
в каждом члене. Мои зрительные впечатления были ослепительны и казались
великолепными. Я отчетливо слышал каждый звук в комнате и был прекрасно
ориентирован в происходившем. Постепенно, по мере того как приятные
ощущения нарастали, я потерял связь с внешним миром. Потоки зритель-
ных образов быстро пробегали в моем сознании и так сочетались со словами,
что производили совершенно новые образы. Я пребывал в мире идей, заново
измененных и причудливо сочетавшихся. Я строил теории и делал открытия.
Когда я был разбужен из этого полубредового транса доктором Кинглэком,
который отнял мешок от моего рта, то негодование и гордость были первыми
чувствами от присутствия около меня другого человека. Мои эмоции были
возвышенны и я испытывал энтузиазм; я ходил по комнате около минуты,
32
497
Совершенно не считаясь с тем, что говорили вокруг меня. Когда я вернулся
к прежнему состоянию рассудка, я испытывал потребность сообщить об
открытии, которое я сделал во время эксперимента. Я старался вернуть
свои видения, но они были слабы и неотчетливы. Однако сумма данных
представлялась сама собой и я заявил о ней доктору Кинглэку с самой
полной уверенностью и пророческим образом: в мире нет ничего, кроме
понятий; вселенная состоит из впечатлений, идей, удовольствий и стра-
даний».
Опыты стали ставить шире. Слухи и рассказы привлекли множество
больных в Пневматический институт, главным образом страдающих астмой.
Многие из них после ингаляций считали себя совершенно излеченными и
«заново родившимися». Успех дела превзошел самые радужные надежды
как Дэви, так и Биддоса. В письме к своему брату Дэви писал:
«Мои открытия с закисью азота — „веселящим газом “ повсюду привле-
кают внимание. Профессора Эдинбургского университета приняли это дело
с энтузиазмом и повторили мои опыты. Я получил также письма благодар-
ности и выражения признания от некоторых наиболее уважаемых деятелей
Англии. Число наших больных возрастает день ото дня, а сам институт наш
рассматривается с уважением в большом торговом городе Бристоле. Вскоре
я смогу прислать тебе данные об успехах, коих мы недавно достигли при
лечении некоторых из наиболее упорных болезней. Мы нашли, что веселя-
щий газ оказывается действительно полезным при самых разнообразных
болезнях».
Несомненно было то, что теория американца Митчелла о роли газов
как причине «заразных поветрий» была категорически опровергнута опытами
Дэви и это дало ему право выступить с критической журнальной статьей.
Вскоре (1800) им была издана и цитированная выше книга «Химические и
философские исследования, касающиеся главным образом закиси азота и
его ингаляции».
Это был солидный, подлинно научный труд. В отличие от того, что
говорилось в интимном письме к брату, здесь Дэви сумел найти в себе сдер-
жанность, удивительную для 22-летнего ученого. «Газовая химия, — писал
он, — поскольку это касается ее применения в медицине, все еще в младен-
ческом состоянии, но она имеет возможности для большого развития. Чтобы
развивать эти возможности, их необходимо подкрепить фактами, вытекаю-
щими из дополнительных исследований. И осторожный, разумный скепти-
цизм необходим в курсе всего этого времени».
Мудрено ли после этого, что авторитет и даже слава Дэви быстро росли.
В то время Румфорд (Rumford) в содружестве с другими известными англий-
скими учеными организовал общество натуралистов, названное Royal Insti-
tution. Общество помещалось в Альбемарле, было оборудовано прекрасными
собственными лабораториями и установило обычай приглашать для публич-
ных лекций о своих исследованиях известных химиков и физиков. Для
Дэви была большая честь сделать доклад о закиси азота в таком обществе.
Успех был полный. Последовавшие за лекцией опыты ингаляции вызвали
большой интерес у публики. Многие члены общества пожелали испытать
его на себе. Все неудержимо смеялись: один под действием закиси азота,
другие, глядя на него, особенно когда некий мистер Ундервуд так разохо-
тился вдыхать, что мундштук пришлось отнимать у него силой.
Лекции и демонстрации Дэви захватили и лондонское общество, где,
по словам современника, « ...люди первого ранга и таланта, из литератур-
ного общества и науки, практики и теоретики, „синие чулки“ и великосвет-
ские дамы, старые и молодые — все жадно наполняли аудиторию». Поздра-
вления, приглашения-и подарки сыпались на лектора. Его общество при-
влекало всех и каждый гордился знакомством с ним.
498
Дэви мечтал расширить лечебное применение газов. Не будучи сам
врачом и приобретя лишь самые примитивные лечебные представления и
навыки от своего бывшего шефа, провинциального лекаря Борласа в Пензансе,
он, разумеется, совершенно эмпирически пробовал лечебное действие газов
при различных болезнях. Да и теперешний его шеф/Томас Биддос, конечно,
мало понимал в научной медицине. Это обстоятельство и должно было послу-
жить причиной того, что терапевтические успехи «пневматической медицины»
вскоре оказались несостоятельными, а сама идея эта и все дело, так горячо
лелеемое Биддосом и Дэви, начало встречать все большую и большую оппо-
зицию со стороны медицинского сословия.
Дэви не сразу отказался от своей идеи и подобно тому, как в начале
своих опытов он успешно пробовал на себе обезболивающее действие закиси
азота при зубной боли, так теперь он еще раз и с полным успехом проверил
обезболивание при мигрени. Он писал: «Головная боль от желудочного
несварения у меня была немедленно снята благодаря большой дозе закиси
азота; хотя она и вернулась опять, но с гораздо меньшей силой. Во второй
раз слабая головная боль была полностью снята двумя дозами газа».
Эти эксперименты над собой, а также бесчисленные опыты непосред-
ственного болеутоляющего эффекта у всевозможных больных в институте
Биддоса породили у Дэви мысль, что газовый наркоз может быть исполт-
зован и для хирургических операций. И эту крупную идею
он совершенно четко выразил в своей книге «Medical Vapours»: «так как
закись азота при интенсивном действии способна
уничтожать физическую боль, она может быть с
успехом использована при хирургических опера-
ц’и ях, в которых не имеет места большая потеря
крови».
Что к этому можно добавить? Крупнейшее открытие в хирургии, казалось,
было уже сделано. Оно исходило от .весьма авторитетного лица. Однако еще
целых сорок лет прошло, пока в Америке Уэллс, совершенно не читая работ
Дэви, самостоятельно начал делать наркозы закисью азота. Он воспользо-
вался не научными данными английского ученого-химика, а теми увесели-
тельными «газовыми потехами», которыми развлекалась американская про-
винциальная публика, перенявшая эту забаву из модных лондонских сало-
нов, где подобные развлечения становились уже предметами веселых, а
порой и злобных карикатур и насмешек.
Оппозиция по адресу «пневматическоймедицины» в Англии все нарастала.
Многочисленные профессиональные врачи все чаще публиковали данные
о том, что применение ингаляций вызывает расстройства пульса и приступы
головокружений. «Хотя большие заслуги химиков, — писал один из тогдаш-
них авторитетов, — неоспоримы, наблюдения докторов развеяли иллюзии.
Только квакеры и мошенники лечат доверчивых больных газами».
Еще немного и «пневматологическое лечение» было объявлено шарла-
танством и наконец запрещено. Биддос вынужден был отказаться от своего
детища и превратить свой институт в обычную маленькую больницу. А в
1808 г. в полном разочаровании он писал Дэви: «Привет от доктора Биддоса,—
одного из тех, кто рассыпался за пределы Avena fatha и из чего не выросло
ни стебля, ни цвета, ни плода».
Дэви же был только на пороге тех работ, которые сделали его одним
из величайших химиков мира. Он занялся явлениями гальванизма и чрезвы-
чайно плодотворно использовал их в химии. Он открыл натрий и калий,
радикально изменил взгляды химиков на окиси металлов, считавшиеся
неразложимыми. По свойствам ртутной амальгамы он подтвердил гипотезу
Ампера о существовании сложной группы аммония. Исследования Дэви
над хлором и хлорной кислотой исправили понятия Лавуазье о кислотах;
32*
499
этим было положено начало водородной теории кислот. Им установлена
аналогия в свойствах хлора и йода. Он открыл фосген и твердый фтористый
водород. ‘ ,
В 1815 г. Дэви изобрел безопасную лампу для углекопов, носящую с
тех пор его имя. Еще в 1803 г. он был избран в Королевское общество, а с
1820 г. стал его президентом. Наполеон наградил его орденом Почетного
легиона.
Но как в пору своей юности этот гениальный человек не замыкался в
круг своих лекарских обязанностей подмастерья, а самостоятельно обратился
к химии газов и в новую область «пневматической медицины», так и теперь,
на вершине своей славы, он годами жил в любимой им Италии, где то прилежно
изучал химию красок, употреблявшихся в живописи, то изобретал способ
развернуть, не разрушив их, знаменитые геркуланумские рукописные свитки,
хранившиеся в Неаполе. Здесь, в Италии, Дэви заболел. Болезнь началась
еще в Риме, и он поспешил вернуться в Англию. Умер он в Женеве 30 мая
1829 г.
* *
Анализируя ранние работы Дэви и его эксперименты с закисью азота,
трудно уйти от мысли, что в лице его медицинская наука досадным
образом потеряла первоклассного ученого; если бы в силу сложившихся
обстоятельств он не отошел от медицины, то наркоз закисью азота и вся
проблема хирургического обезболивания была бы решена на сорок лет раньше.
Однако неудачи, а затем и крушение всей «пневматической медицины»
автоматически прерывали и опыты с ингаляцией закиси азота, одного из
многочисленных газов, подвергавшихся изучению с лечебной целью.
К тому же громадные успехи Дэви в других разделах химии полностью увели
его научные и практические интересы в совершенно другие отрасли знаний.
Химия и естественноисторические науки, в конечном счете от этого не проиг-
рали, а, пожалуй, даже выиграли.
Но в блестящей карьере и яркой биографии Дэви оказалось все же темное
пятно. Это — эпизод с Фарадеем.
Фарадей (Michel Faraday) родился в 1797 г. в семье лондонского кузнеца.
С тринадцати лет он работал мальчиком в издательстве журнала, а затем
стал переплетчиком. Это ремесло и познакомило его с печатным словом
и открыло широкий простор для самообразования. Фарадей жадно прочи-
тывал все журналы и книги, которые он переплетал. Нельзя не удивляться
тому, как усердно заучивал он сведения, добываемые из чтения журналов по
химии, когда сама терминология должна была ставить его довольно часто
в тупик.
Начало научной карьеры Фарадея прямо трогательно. Однажды некий
мистер Дене (Dance) принес ему для переплета стопку журналов по химии.
Увлекшись их чтением, Фарадей просрочил выполнение переплетов и вызвал
неудовольствие заказчика. Зато, когда Дене узнал причину опоздания и
увидел, до какой степени серьезно этот переплетчик изучает химические
журналы, он расстрогался и предложил ему взять в подарок одну из книг
по собственному выбору. Фарадей выбрал книгу Хэмфри Дэви. Тогда Дене
пригласил Фарадея послушать одну из ближайших публичных лекций Дэви,
что окончательно вскружило голову юноше и предопределило всю его даль-
нейшую блестящую научную карьеру. Вот что впоследствии писал об этом
сам Фарадей.
«Когда я был еще журнальным переплетчиком, я уже интересовался
химией и имел отвращение к торговым делам. Случилось, что мистер Дене,
член Royal Institution,'взял меня, чтобы послушать одну из лекций Хэмфри
Дэви. Мое желание уйти из торговли, которую я считал делом порочным и
500
эгоистичным и стремление пойти на службу науки, которая, как мне казалось,
двигается прямо и свободно, толкнули меня сделать смелый и простой шаг, —
написать сэру Хэмфри Дэви и просить его, не сможет ли он помочь осуще-
ствить мою идею. Когда при личном свидании он согласился на мою просьбу
и взял меня работать в его лаборатории, он нашел нужным заметить, что
наука—ревнивая любовница, которая приносит мало денежного благополучия
тому, кто собирается жить с ней».
Дэви только что женился и собирался в свадебное путешествие на кон-
тинент. А так как, увлеченный научными исследованиями, он даже при
таких обстоятельствах не хотел прерывать своих опытов, то ему пришло в
голову захватить с собой портативную химическую лабораторию. Фарадей,
который был на тринадцать лет моложе своего хозяина, должен был сопрово-
ждать его в качестве лакея, служителя для мытья химической посуды и
секретаря. Он с радостью согласился, и осенью 1813 г. они уехали в Европу
почти на два года.
И вот очень скоро оказалось, что этот юноша-переплетчик, которого
Дэви брал для услуг и в качестве служителя лаборатории, проявил такие
яркие самостоятельные исследовательские способности и такую научную
инициативу, что временами создавались довольно неприятные коллизии.
Дэви умел, по-видимому, сдерживать свои дурные чувства и зарождавшуюся
подозрительность по отношению к своему служителю и ассистенту. Зато
жена Дэви явно не умела побороть в себе все возраставшую неприязнь к
любознательности и научным успехам молодого лабораторного служителя.
Она устраивала мужу сцены и отказывалась от визитов к европейским ученым,
когда вместе с ними бывал приглашен к обеду и Фарадей, как это случилось
в Женеве у физика де ла Рив.
Настороженность Дэви усилилась, когда при личном знакомстве Фарадею
оказывали открытые признаки внимания такие ученые, как Ампер, Шеврель
и Гей-Люссак, заметившие необыкновенные исследовательские способности
молодого лаборанта.
По возращении в Англию Фарадей приступил.к обширным и чрезвы-
чайно плодотворным исследованиям в лаборатории Королевского института
сначала в области химии, а затем по электричеству. Он открыл многие
соединения хлора и углерода; он пррвым перевел газообразный хлор в жидкое
состояние и выделил серию летучих углеводородов бутилового ряда. Фарадей
же впервые добыл бензин. До 1821 г. он опубликовал около 40 научных
работ по химии, в. том числе «О химическом анализе едкой тосканской изве-
сти» (1816) и «О поющем пламени» (1818).
В курсе своих работ над сгущенными газами и парами жидкостей Фарадей
установил снотворное действие паров эфира. Это было в 1818 г. и
Фарадей напечатал об этом в «Quarterly Journal of Science and the Arts
Miscellanea (art. XVI) 4: 158—159, 1818). Вот этот текст:
«V. Эффекты ингаляции паров серного эфира.
Когда пары эфира, смешанные с обыкновенным воздухом, подвергаются
ингаляции, они производят эффект, весьма схожий с тем, который произво-
дится закисью азота. Для того, чтобы убедиться в этом действии, надо про-
вести трубку в верхнюю часть бутылки, содержащей эфир, и дышать через
нее. Стимулирующий эффект отмечается прежде всего с надгортанника, но
вскоре он весьма сильно снижается. Вслед за тем обычно ощущается чувство
наполнения в голове и последовательные эффекты, сходные с теми, кои
производятся закисью азота.
Опуская трубку глубже внутрь бутылки, можно вдыхать больше эфира
при каждой инспирации, эффект наступает более быстро, а ощущения
получаются более отчетливыми в их сходстве с теми, которые бывают
при газе.
501
Испытывая эффекты эфирных паров на лицах, которые особенно под-
даются закиси азота, было обнаружено неожиданное тождество произво-
димых ощущений. Одно лицо, которое уже испытало душевную депрессию
при ингаляции газа, получило ощущения сходного рода при ингаляции паров
(эфира).
Необходимо применять осторожность, производя эксперименты этого
рода. Путем неразумной инспирации эфира некий джентльмен был повержен
в совершенно летаргическое состояние, которое продолжалось с некоторыми
периодами интермиссии более 30 часов при большом угнетении духа. В тече-
ние нескольких дней пульс был так замедлен, что создались значительные
опасения за его жизнь».
Итак, наркотическое действие паров эфира, аналогичное закиси азота,
было установлено и четко записано Фарадеем. Но подобно тому, как записи
Дэви об обезболивающем действии закиси азота остались никем практически
не использованными, так и теперь наблюдениям Фарадея суждено было
кануть в Лету. Только через сорок лет за океаном другие люди, ничего не
зная ни о Дэви, ни о Фарадее, испробовали и закись азота, и серный эфир
целеустремленно, с прямой задачей хирургического обезболивания.
Можно бы задуматься, почему, отметив совершенно ясное сходство
снотворного и обезболивающего действия закиси азота и эфира, оба молодых
ученых совместно и при взаимной поддержке не довели дела до заметных
практических результатов. Может быть потому, что к 1818 г. Дэви давно
уже покончил со своими увлечениями «пневматической медициной» и был
поглощен совсем иными проблемами, которые сулили ему гораздо более
реальные успехи.
А с Фарадеем отношения Дэви к этому времени стали натянутыми. Как
это ни странно, но Дэви были явно неприятны крупные научные успехи
его прежнего служителя. Чего ему не хватало? Богатство жены позволяло
Дэви жить очень широко, путешествовать. Научная слава его была огромной
и он был удостоен высшей чести, возможной в Англии — кресла предсе-
дателя Королевского общества. Но когда Фарадей, ставший во главе тех
лабораторий, в которых он работал простым служителем у Дэви, начал осущест-
влять одно за другим свои замечательные открытия, то Дэви дважды бросал
тень на них и ставил под сомнение приоритет Фарадея как в идее сгущения
газов, так и в самостоятельном открытии электромагнитной индукции. Когда
же в 1825 г. группа ученых выдвинула кандидатуру Фарадея в действитель-
ные члены Королевского общества, то Дэви в роли председателя явно, хотя
и безуспешно, тому препятствовал: при закрытой баллотировке Фарадей
получил только один черный шар.
Остаток своей жизни Фарадей провел, работая и живя в самом здании
лаборатории. Здесь 29 августа 1831 г. он окончательно разгадал и эксперимен-
тально доказал явление электромагнитной индукции, что стало основой всего
современного учения об электричестве. 1833—1834 гг. он посвятил работам
по электролизу, ставшим тоже классическими. В 1846 г. он открыл магнитное
вращение плоскости поляризации.
Умер Фарадей в 1867 г., полностью отойдя от исследовательской деятель-
ности с 1860 г.
В порядке хронологии следуют работы молодого английского хирурга
Генри Хилла Хикмена (Henry Hill Hickmann), работавшего частным прак-
тикантом в маленьком городке Лэдлоу Шропшир (Ludlow Shropshire).
Потрясенный страданием тех, кого ему приходилось оперировать,
Хикмен задался целью добиваться бессознательного состояния больных перед
502
операцией путем полуасфиксии, достигаемой уменьшением доступа воздуха.
Проделав много опытов на животных, причем ему удавалось совершенно
безболезненно оперировать, пользуясь состоянием асфиксии, он обратился
в Королевское хирургическое общество в Лондоне, действительным членом
которого состоял. Его предложение об операциях в состоянии полуасфиксии,
вызванной ограничением воздуха и частичной заменой его углекислотой и
закисью азота, было принято с большим скептицизмом, не позволившим ему
перейти к проверке своего предложения на людях. Тогда он обратился к
французскому королю Карлу X. Король переслал просьбу Хикмена в Меди-
цинскую академию, которая поручила Жерар дену (Gerardin) составить об
этом доклад. Последний 21/Х 1828 г. писал: «...Хикмен сообщает, что им
открыт способ безболезненно делать самые мучительные и опасные операции.
Метод состоит в получении временной нечувствительности путем методи-
ческого введения известных паров в легкие. Хикмен проделал многочислен-
ные опыты на животных и желал бы получить содействие руководящих
врачей и хирургов Парижа для тех же самых экспериментов на людях».
Парижские хирурги не проявили больше сочувствия и любознательности,
чем это имело место в Англии. Лишь один Ларри (Larri) предложил себя
для опытов. Остальные отвергли предложение Хикмена. Он вернулся в
Англию. Умер он в 1829 г. совсем молодым, в возрасте 29 лет.
ХОРАС УЭЛЛС
Еще более трагична судьба пионера газового наркоза в Америке Хораса
Уэллса (Horace Wells).
На север от Нью-Йорка, на полпути к Востоку, находится один из самых
маленьких штатов — Коннектикут. Здесь, в городке Хартфорде, 10 декабря
1844 г. 27-летний зубной врач Хорас Уэллс просматривал местную портовую
газету «Hartford Courant». Он заинтересовался обширным объявлением,
занимавшим добрую часть четвертой страницы. Тут извещалось о том, что
приезжий химик доктор Кольтон сегодня вечером проведет так называемый
дивертисмент.
При чрезвычайном изобилии всевозможных спектаклей и постановок
на открытых сценах, эстрадах в современных городах Старого и Нового
Света нам нелегко теперь перенестись мыслями и фантазией в скромную
обстановку провинциальной эстрады, где местная публика сороковых годов
прошлого века приходила поглядеть на заезжих актеров, послушать лекции
на разные занимательные сюжеты с иллюстрациями, опытами или фокусами.
Дивертисменты с показом опытов «с веселящим газом» в ту пору не
были уже особой новостью. Так же как и ether frolics (эфирные шалости),
эти своеобразные развлечения, по-видимому, довольно широко распростра-
нились не только в больших, но даже и в маленьких городках Соединенных
Штатов. Можно, например, указать, что известный изобретатель револьвера
полковник Самуэль Кольт, владелец крупной оружейной фабрики в том же
Хартфорде, в тридцатых годах сам был вроде антрепренера, а печатное
объявление об его публичном выступлении с демонстрацией действия закиси
азота сохранилось до сих пор.
Вот полный текст того любопытного объявления, которое заинтересовало
Хораса Уэллса и побудило его пригласить свою жену пойти вечером с ним
вместе на дивертисмент Кольтона.
«Большая демонстрация эффекта, вызываемого ингаляцией закиси азота, веселящего
или смехотворного газа, будет дана в Юнион Холл, сегодня (вторник) вечером, 10 декабря
1844 г.
503
Сорок галлонов газа будут приготовлены и отпущены всем желающим вдыхать его
в аудитории.
Двенадцать молодых людей уже высказались волонтерами для ингаляции газа,
чтобы начать представление.
Восемь крепких мужчин приглашены занять передние места, чтобы защитить нахо-
дящихся под действием газа от повреждений самих себя или других. Эти меры принима-
ются, дабы не угрожало никакой опасности. Вероятно, никто не сделает попыток драки.
Газ вызывает у тех, кто вдыхает его, либо смех, пение, танцы, разговорчивость или
буйство и т д. и Т п. в соответствии с главной чертой характера. Но кажется, что все
сохраняют сознание настолько, чтобы не высказать или не сделать того, о чем они после
сожалели бы.
Газ будет отпускаться только джентльменам из лучшего общества. Задача развле-
чения — сделать его занятием, приятным во всех отношениях.
Мистер Кольтон дал два аналогичных представления прошлой весной в Тавэрне
Бродвейя в Нью-Йорке. Оба спектакля привлекли свыше четырех тысяч дам и джентль-
менов, полный отчет о чем можно найти в New Mirror от 6 апреля, написанный Н. П Уил-
лисом. Прибывши с визитом в Хартфорд, он дает данное представление по настоятельной
просьбе друзей. Его желание и намерение — заслужить и приобрести покровительство
и расположение публики первого класса. Он верит, что они будут смеяться больше, чем
смеялись за последние шесть месяцев. Развлечение это является научным для тех, кто
желает сделать его таковым. Те, кто вдыхал газ один раз, боятся привыкнуть к нему, но
таких примеров еще не было.
Невозможно описать словами восхитительное ощущение, вызываемое ингаляцией.
Поэт Роберт Санти (Robert Sontey) как-то сказал, что „атмосфера высшего из всех возмож-
ных небес должна состоять именно из подобного газа'1.
Полное описание действия, оказанного на некоторых из наиболее замечательных
людей Европы, смотреть в Хуперовском медицинском словаре под заголовком „Азот*'.
Мистер Кольтон будет вдыхать газ первым.
История и свойства газа будут изложены перед началом.
Представление закончится показом некоторых из наиболее удивительных химических
опытов.
Мистер Кольтон даст частное представление для дам, которые пожелают вдыхать
газ, во вторник, между 12 и 1 час. бесплатно. Никто, кроме дам, не допускается. Это дела-
ется для тех, кто хочет вдыхать газ без свидетелей.
Представление начнется в 7 часов. Билеты по 25 центов продаются в главном Книж-
ном магазине и у входа, 10 декабря».
Итак, вечером 10 декабря Хорас Уэллс и его жена отправились в Юнион
Холл. Там уже собралась многочисленная публика «из лучшего общества»
слушать лекцию Кольтона и с любопытством разглядывать «научные» опыты,
которые должны быть во всяком случае занятием, «приятным во всех отно-
шениях».
Рядом с Уэллсом оказался молодой человек по имени Самуэл А. Кулей
(Samuel A. Cooley), приказчик из большой хартфордской аптеки. По роду
своей профессии дантиста Уэллс часто имел дело с этой аптекой и лично
знал Самуэла, которого он называл просто Сэмом.
Кольтон прочитал короткую вступительную лекцию и затем начался
дивертисмент. Газ подавали в резиновых мешках. Вдыхали его через грубые
деревянные мундштуки, подобные тем, через которые в плохих деревенских
трактирах сосали сидр из бочонков. Кольтон первым принял ингаляцию
веселящего газа и заявил о восхитительных ощущениях, которые он получает.
В числе любопытных, пожелавших попробовать на себе действие закиси
азота, на арену вышел Кулей. Как только Кольтон дал ему вдохнуть несколько
крупных глотков газа, Кулей опьянел. Он подпрыгивал, приседал, танцевал по
сцене, а затем, вообразив присутствие какого-то невидимого врага, стал энер-
гично размахивать в воздухе руками; нападать и отбиваться. Когда наркозное
опьянение кончилось, Кулей очнулся и старался понять, где он и что с ним.
Кулей сел на свое место рядом с Уэллсом, и в то время, как на сцене
проводили ингаляции следующим волонтерам, он почувствовал боль в одной
голени. Засучив штанину, он к удивлению увидел зияющую и кровоточа-
щую ушибленную рану.ниже колена. Он никак не смог бы разгадать в чем
дело, если бы Уэллс не объяснил ему, что, будучи в наркозном возбуждении,
504
И М №
Вопроса о№м в хярурш
В печатном оригинале пустая страница
он перепрыгнул через скамьи и, споткнувшись, очевидно, сильно ударился
ногой. Было очевидно, что для столь значительной ссадины нужен был весьма
сильный удар, который тем не менее прошел совершенно нечувствительным
для аптекаря.
Сеансы ингаляции веселящего газа на сцене продолжались. Публика
со смехом следила за поведением и выходками каждой новой добровольной
жертвы экспериментов. Один лишь Хорас Уэллс сидел молчаливый и задум-
чивый. В голове его все яснее и яснее созревал вывод, суливший грандиоз-
ные перспективы и славу.
«Скажите, Сзм, неужели вы совершенно не почувствовали боли при
столь сильном ушибе ноги?» — спросил он. «Абсолютно нет», — ответил
Кулей.
По окончании представления Уэллс отправился провожать Кулея домой
на окраину города к неудовольствию своей жены, которая, конечно, предпочла
бы поскорей вернуться домой, чем сопровождать в темную, холодную декабрь-
скую ночь этого ничем не интересного аптечного приказчика. Уэллс всю
дорогу выпытывал у Кулея подробности того, как восстанавливалась чувстви-
тельность и неожиданно обнаружилась протекшая незамеченной значительная
травма.
Выводы были сделаны твердые. Убежденность была полная. И Уэллс,
этот в высшей степени нервный, экспансивный человек, с горячностью и
торопливостью решил приступить к немедленной практической проверке
этой идеи на самом себе.
На короткий миг счастье ему улыбнулось. Но очень не надолго. Тороп-
ливый, нетерпеливый Уэллс не сумел настойчиво добиваться технического
решения проблемы и устранения возникающих трудностей и осложнений.
Не он одолел неизбежные начальные неудачи, а наоборот, повторные неуспехи
охладили его и побудили преждевременно и окончательно бросить не только
проблему наркоза, но и свою основную профессию дантиста.
* *
Хорас Уэллс родился в Уиндзоре, северном предместье Хартфорда
21 января 1815 г. Его короткая зубоврачебная карьера началась с 1838 г.
в Хартфорде.
Зубоврачебное дело в первой половине прошлого века в Америке было
профессией весьма примитивной и отсталой. Каждому практикующему врачу
в то же время приходилось быть и дантистом, причем требования ограни-
чивались умением выдергивать зубы; лишь немногие могли и умели сделать
искусственные зубы для протезирования. Хотя в больших городах имелись
немногие дантисты-специалисты, но и они в огромном большинстве были
невежественными самоучками, знающими лишь то немногое, чему они ухитря-
лись выучиться на собственном опыте. Когда они вырывали зубы, то часто
довольствовались отламыванием его и не смущались, оставляя корень зуба.
Спрос даже на столь примитивное и недоброкачественное зубоврачевание
обеспечивался тем, что острая зубная боль относится к числу самых непере-
носимых страданий, толкающих заболевших искать помощи у кого угодно.
Только в 1840 г. группа наиболее видных зубных врачей, собравшись в
Балтиморе, организовала «Американское общество зубных хирургов», кото-
рыми был создан в Балтиморе Колледж зубной хирургии, ставший первой
настоящей зубоврачебной школой в Соединенных Штатах Америки. В первом
выпуске окончил эту школу Вильям Мортон из Бостона, которому через
четыре года суждено было играть главную роль в открытии ингаляционных
наркозов. Теперь же, в 1842 г. он вернулся из Балтиморской школы в Бостон,
имея лишь слабую теоретическую подготовку и никакого практического
опыта. Нужно было начинать самостоятельную зубоврачебную практику
507
в условиях профессиональной конкуренции громадного портового города.
Мортон решил пройти хотя бы какую-нибудь практическую учебу у более
опытного дантиста.
Как раз в эту пору Хорас Уэллс приехал в Бостон искать счастья и удачи
в своей уже четырехлетней зубоврачебной деятельности дантиста-самоучки.
Они встретились и, договорившись, открыли совместно зубоврачебный
кабинет. Уэллс имел проверенный практический стаж и собственный опыт,
а Мортон обладал законченным специальным образованием, да еще вдобавок
секретом по части зубного протезирования и коронок, который он -купил
за 500 долларов. Оба молодых компаньона были уверены в предстоящем
успехе и предвкушали скорое обогащение.
Они не поскупились и на необходимую рекламу и усердно публиковали
в газетах объявления о новом методе зубных коронок, обещая вернуть обратно
деньги тем, которые окажутся недовольны их работой. Рекламы действовали
надежно, и сотни пациентов поднимались по лестнице во второй этаж их
совместного кабинета. Но почти весь поток клиентов вскоре же спускался
обратно, узнав, что протезированию должна неминуемо предшествовать
мучительная экстракция всех зубных корешков, оставленных другими дан-
тистами.
Дела их пошли плохо и примерно через год, в ноябре 1843 г., Уэллс
писал Мортону письмо с извещением о выходе его из совместного дела вслед-
ствие убыточности:
«Мы оба видим, что было бы безумием идти так же дальше при сущест-
вующих обстоятельствах, ибо наши заработки едва могут оплатить стоимость
расходуемых материалов. Лично я совершенно убедился в полной убыточ-
ности нашего предприятия, а потому извещаю вас, что желаю выйти из
компании как только наши договорные отношения то позволят. Мы оба
израсходовались до последних пределов, но я верю, что наши неудачи не
могут быть приписаны кому-либо из нас двоих в отдельности».
Расторгнув дело с Мортоном, Уэллс вернулся обратно в Хартфорд, где
продолжал свою весьма скромную деятельность дантиста еще в течение года,
здесь-то вечером 10 декабря 1844 г. в Юнион Холле он и попал на сеанс
бродячего лектора Кольтона.
* *
После предшествующих жизненных неудач мысль о возможности добиться
обезболивания при экстракции зубов сулила столь радужные перспективы
и такое материальное благополучие, что событие это представлялось Уэллсу
чем-то вроде «дара провидения». Он рано утром отправился в гостиницу,
где остановился Кольтон, чтобы попросить у него для пробы некоторое
количество закиси азота. Уэллс убеждал Кольтона согласиться и обещал
ему долю барышей из того, что несомненно должно было стать весьма прибыль-
ным делом.
Получив согласие, Уэллс решил испробовать обезболивающее действие
закиси азота прежде всего на самом себе, и, по-видимому, сгорая от нетер-
пения, он тотчас же обратился к другому хартфордскому дантисту по имени
Джон Риггс (John М. Riggs) с просьбой, чтобы тот выдернул у него один
здоровый зуб.
Все они собрались в приемной Риггса тогда же, 11 декабря, в послеобеден-
ное время. Кольтон принес газ и сам лично сделал ингаляцию большой дозы
его Уэльсу, а Риггс, воспользовавшись хорошим наркозом, вырвал у него
один из здоровых моляров. Уэллс очнулся вскоре после этого и с крайним
энтузиазмом воскликнул: «Наступила новая Эра в экстракции зубов!» Он
уверял всех присутствовавших, что не почувствовал ни малейшей боли, а что
в процессе самой ингаляции он испытывал замечательно приятные ощущения
508
Дальнейший головокружительный успех карьеры казался Уэллсу столь
же несомненным, насколько бесспорным и совершенным оказалось обезболи-
вание при экстракции, произведенной у него самого. При его порывистом,
нетерпеливом характере ему трудно было провести спокойно и планомерно
дальнейшие испытания найденного замечательного наркоза, к тому же и
материальная нужда толкала его к торопливым действиям.
И Уэллс не удержался. Работая в Хартфорде, он и Риггс продолжали
пользоваться закисью азота для экстракции зубов. Но они имели достаточный
обезболивающий эффект лишь в половине случаев. Вместо того чтобы'при-
стально изучить дело и выяснить причину неудач, Узллс все же поехал в
Бостон, чтобы выступить со своим открытием перед учеными кругами меди-
цинского факультета знаменитого Харвардского университета. Он прибыл
в Бостон в начале января, и, разумеется, повидался со своим прежним партне-
ром Мортоном, которому первому рассказал о своем замечательном открытии
и необыкновенных перспективах этого дела.
Мортон, будучи на четыре года моложе, тем не менее проявил бблыпую
осторожность и рекомендовал Уэллсу проконсультироваться с опытным
химиком, прежде чем выступать публично. Он назвал Чарлза Джексона и
оба молодых человека отправились к нему в лабораторию. Почтенный джентль-
мен, весьма известный химик, холодно выслушал горячие высказывания
Уэллса и после короткого размышления решительно отсоветовал делать
дальнейшие попытки газового наркоза. Джексон считал дело слишком
рискованным и безапелляционно заявил, что ученые повсюду отбросили
идею добиваться обезболивания путем ингаляции газов. Он предостерегал
Уэллса от повторных экспериментов с газом, дабы не погубить его репутации
как дантиста непоправимо.
Однако трудно было убедить в этом Уэллса, который на самом себе испы-
тал чудесное обезболивание закисью азота и уже несколько раз с полным
успехом вырывал зубы у своих пациентов в Хартфорде. Почему же то, что
так прекрасно удавалось там, может не удасться в Бостоне? И он начал искать
и достиг возможности проделать публичную демонстрацию в городской боль-
нице, где один из харвардских студентов согласился послужить объектом
такого опыта при зубной экстракции. Мортон одолжил Уэллсу зубные щипцы
и помогал ему при ингаляции газа.
Была ли недостаточна концентрация газа или слишком рано прекратили
ингаляцию, или же, наконец, именно данный студент оказался особо устой-
чивым против действия закиси азота — трудно теперь угадать. Факт тот,
что наркоз не наступил и при экстракции зуба больной громко кричал
от боли.
«Обман, мошенничество!»—кричали присутствовавшие студенты. Гово-
рят, что Уэллса даже спихнули с эстрады. Очень огорченный, в полном
отчаянии, он на следующее утро уехал обратно в Хартфорд.
Но жестокая судьба не смилостивилась над ним и у него на родине. В Харт-
форде он сделал еще одну попытку публичной демонстрации и на этот раз
дал очень большую дозу закиси азота, чуть не погубив больного от асфиксии.
Это окончательно разрушило последние надежды Уэллса. Он не только
бросил' попытки газовых наркозов, но окончательно оставил и свою профес-
сию дантиста.
В качестве средства к существованию он последовательно перепробовал
несколько различных занятий.
Уэллс собрал все свои сбережения, чтобы поехать в Париж скупать гравюры
и рисунки у антикваров в надежде дорого перепродать их после возвращения
в Америку. В момент сборов в европейскую поездку он узнал потрясающую
новость: его прежний партнер, тот самый молодой бостонский дантист Вил-
льям Мортон, который был свидетелем и участником горькой неудачи Уэллса
509
при попытках наркоза закисью азота, ныне достиг полного успеха при опера*
ции с ингаляцией серного эфира и уже запатентовал это средство в Вашинг-
тоне. Вся слава величайшего научного открытия и все огромные доходы
от эксплуатации патента достанутся не ему, неудачнику Уэллсу, который мечтал
об этом и жил этим в течение более двух лет, а его младшему товарищу,
счастливцу Мортону. Даже местом триумфа Мортона была та же самая Мас-
сачузетская общая больница (Massachusetts general hospital) Харвардского
университета в Бостоне, где два года тому назад так безнадежно померкли
мечты и надежды Уэллса на безболезненные зубные экстракции, где по
существу окончилась вся его карьера как дантиста. Для болезненно чувстви-
тельного Уэллса, издерганного столь частыми неудачами, это известие было
ударом почти непереносимым, и прежняя его неуравновешенность стала
переходить в психическое заболевание.
Первый блестящий успех дала Мортону публичная демонстрация эфир-
ного наркоза 16 октября 1846 г. в Бостоне. В ближайшие дни об этом было
напечатано во всех газетах всех штатов Америки. Вся душевная горечь выли-
лась в следующем взволнованном письме Уэллса редактору газеты «Соп-
nectiont Courant».
Хартфорд, 7 декабря 1846 г.
Господин редактор!
Вам известно, что последнее время много говорилось о газе, который после ингаля-
ции так парализует нервную систему, что делает ее нечувствительной к боли. Массачузетс-
кая общая больница приняла его к употреблению и ныне ампутации там производятся без
боли. Хирурги по всей стране нетерпеливо хотят узнать, что это такое, чтобы испробовать,
как то многие уже сделали с неизменным успехом. Так как доктора Чарлз Т. Джексон
и В. Т. Г. Мортон из Бостона объявили себя родоначальниками этого бесценного открытия,
я хочу дать краткую историю об его первом применении, дабы публика могла судить, кому
принадлежит честь.
Рассуждая путем аналогии, я пришел к заключению, что ингаляция какого-либо
веселящего газа, способного вызвать большое нервное возбуждение, настолько парализует
эту систему, что сделает ее совсем почти нечувствительной к боли. В самом деле, хорошо
известно, что если какой-нибудь субъект весьма сильно возбужден какой-либо страстью,
то он едва почувствует тяжелые раны, которые могут быть ему нанесены в это время, а
лица, находящиеся, как говорят, в состоянии «мертвецки пьяных», могут получить тяже-
лый удар без малейшей боли, и при этом они много выносливее, чем в нормальном состоя-
нии. Поэтому я решил провести опыт ингаляции веселящего газа на самом себе, чтобы про-
вести экстракцию зуба. Я тогда добыл много азотнокислого газа и пригласил доктора
Г.М. Риггса произвести операцию в момент, когда я дам сигнал, решив, что зуб надо дергать
до того, как полностью пропадет сознание. Этот эксперимент оказался полностью успеш-
ным, не сопровождаясь ни малейшей болью. После этого я произвел такие же операции
на двенадцати или пятнадцати больных с тем же результатом.
Я так гордился этим открытием, что немедленно отправился в Бостон, решив передать
его в руки надлежащих лк>дей, не помышляя извлечь какую-либо денежную выгоду.
Я обратился к докторам Уоррену и Хэйварду и поставил их в известность обо всех экспери-
ментах, которые я проделал. Как казалось, они заинтересовались этим делом и оказали
мне много внимания. Я был приглашен доктором Уорреном делать доклад медицинскому
курсу о своей теме, по окончании его лекции. Я воспользовался этой возможностью и
указал, что те же результаты могут быть получены, если в достаточной степени возбудить
нервную систему каким-либо другим способом, что я пользовался закисью азота, или
протоксидом азота как наиболее безвредным. Тогда я был приглашен дать его одному из
их пациентов, которому предполагалось ампутировать конечность. Я остался на два или
три дня в Бостоне для этой цели, но пациент решил в то время не оперироваться. Тогда
было предложено, чтобы я дал наркоз для экстракции зуба. В соответствии с этим собра-
лось большое количество студентов с несколькими врачами, чтобы поглядеть на про-
изводство операции; один из студентов был сам больной. К несчастью для эксперимента,
газовый мешок по ошибке отняли слишком рано, и больной заявил, что испытал некото-
рую боль, но не как обычно при такой операции. Ввиду того что других пациентов не
было, опыт не смог быть повторен, а так как некоторые высказали мнение, что все это
вздорное дело, то я на, следующее утро уехал домой.
Во время пребывания в Бостоне я беседовал об этом с докторами Чарлзом Т. Джек-
соном и В. Т. Г. Мортоном, причем оба они считали это делом абсолютно новым, доктор
510
Джексон высказал большое удивление, что большие операции могут быть выполнены без
боли. А теперь они заявляют претензии на изобретение. Когда я начинал давать газ, я заме-
тил одно весьма замечательное обстоятельство: субъекты, решившиеся на производство
операции под этим воздействием, не проявляли склонности напрягать мышечную систему
до крайности, оставались спокойными как бы частично заснувшими. Наоборот, если те
же субъекты должны были получать ингаляцию газа в каких-либо других обстоятель-
ствах, становилось невозможным предотвратить их от перевозбуждения.
Я хотел бы здесь заметить, что, когда я решил, какой из возбуждающих агентов
использовать для этих надобностей, я немедленно решил, что лучше всего применять газ
закиси азота или серный эфир. Я совещался с доктором Марси (Marcy) из здешнего города
и по его совету продолжал пользоваться первым из-них, как, по-видимому, менее вредя-
щим, хотя и более трудно приготовляемым. Если доктора Джексон и Мортон заявляют,
что они пользуются другим способом, я отвечаю, что это в принципе то же самое и что я
поставил их об этом в известность более года назад.
После извещения о вышеустановленных фактах я оставляю публике судить, кому
принадлежит честь этого открытия.
Преданный Вам Хорас Уэллс, хирург-дантист».
Душевное спокойствие было потеряно окончательно. Уэллс сам, по-види-
мому, не мог выбрать для себя наиболее правильную тактику в этом деле,
ибо незадолго перед отправкой вышеизложенного открытого письма в газету
«Connecticut Courant» он вполне любезно отвечал на предложение Мортона
стать агентом последнего по реализации заявленного патента на наркоз,
зарегистрированный соответственным образом в Вашингтоне.
«Ваше письмо, датированное вчерашним днем, только что получено, и я тороплюсь
ответить на него из боязни, что Вы прибегнете к неправильному методу установления ваших
прав, который может повредить самому делу. До того, как Вы где-либо примете какие-
либо соглашения, я хочу Вас видеть. Я буду в Бостоне в начале будущей недели, вероятно,
в понедельник к вечеру. Если операция по даче газа не связана со слишком большими труд-
ностями, а будет обеспечивать тот эффект, о котором Вы заявляете, то это окажется без
сомнения счастьем для Вас, при условии, что дело повести правильно».
Как видно, тон письма спокойный, деловой, даже дружеский. В нем
нет ни малейшего намека на собственную претензию или денежную заинтере-
сованность. И хотя в последующем публичном письме Уэллс ищет обще-
ственного признания своего приоритета в ингаляционных наркозах, тем не
менее он был далек от надежды на материальные, доходы от этого, ибо,
вопреки предложению Мортона стать его коммерческим агентом, Уэллс
счел более для себя выгодным поехать в Европу искать гравюры с луврских
знаменитых картин у парижских антикваров.
Но здесь, в Париже, он встретился с одним модным американским
дантистом, который убедил Уэллса выступить со своими претензиями на
приоритет в ингаляционных наркозах перед учеными обществами Парижа,
считавшегося в ту пору главным центром мировой медицинской науки. Его
выступления были восприняты очень тепло и за ним было признано право
и честь великого открытия. Ему было присуждено звание доктора медицины.
Все это привело Уэллса в крайнее возбуждение. Он стал считать себя благо-
детелем человечества, делал взволнованные призывы; ожесточенно обвинял
Мортона и Джексона в плагиате. Он не спал ночи и ему мерещилась все
возрастающая слава. Уэллс вернулся в Америку, чтобы возобновить свои
претензии и жалобы Конгрессу, будучи, по-видимому, уже психически
больным. Его безумие закончилось ужасной трагедией.
Однажды теплым весенним вечером на Бродвейе в Нью-Йорке к про-
ходившей женщине подошел странно возбужденный человек, подхватил
ее под руку и другой рукой плеснул ей в лицо какую-то обжигающую
жидкость. На вопли женщины собрался народ и виновный был легко
задержан.
Так случилось, что Уэллс был приговорен к тюремному заключению
за ожог кислотой, сделанный им прохожей на улице. Не будучи в состоянии
511
оправдаться ни перед людьми, ни перед самим собой, он в припадке исступ-
ления перерезал себе лучевую артерию и был найден мертвым в тюремной
камере.
* *
На могильном памятнике в Восточном Парке скромно значится:
Horace Wells, the discoverer of
anaesthesia, December, 1844 l.
Перечитывая теперь об этом несчастном мятущемся искателе-неудачнике,
горевшем мечтой как о собственной славе, так и о счастье человечества, на
память приходят слова актера-неудачника, героя горьковской пьесы «На дне».
Господа! Если к правде святой
Мир дороги найти не умеет, 4
Честь безумцу, который навеет
Человечеству сон золотой__
Иначе сложилась судьба трех исследователей, с именами которых свя-
зано открытие эфирных наркозов. Наркотическое действие «серного» эфира
было в то время довольно широко известно, если судить по тому, что эфиро-
мания проникла даже в маленькие города. Одна из таких «эфирных шало-
стей» . (ether frolics) и послужила к тому, что доктор Лонг использовал
эту идею для целей хирургического наркоза.
КРОУФОРД лонг
Из всех главных действующих лиц наркозной эпопеи Лонг выделяется
в двух отношениях: он безусловно первым и вполне успешно испробовал
эфирный наркоз для хирургических операций и спокойнее всех остальных
претендентов относился как к самой проблеме хирургического обезболи-
вания, так и к собственной роли в этом крупнейшем научном открытии.
Спокойное благополучие и медленно, но неизменно нараставшее благо-
состояние характеризуют весь жизненный путь Лонга. Chi был обеспечен
в юности в родительской семье и прожил долгую счастливую жизнь со своей
женой, имея четырнадцать детей. Даже события войны 1860—1865 гг.
между Южными и Северными штатами за освобождение негров, которые
порой захватывали тот район, где жил Лонг, мало коснулись размеренного
хода его жизни и экономического обеспечения его мьи.
Громадное событие — открытие эфирного наркоза — как бы нечаянно
вторгнулось в его биографию.
Постараемся перенестись мыслями в поселок Джефферсон, расположен-
ный чуть севернее маленького городка, носящего громкое название Афины, —
столицы штата Джорджия. По главной улице этого поселка к своей прием-
ной подъезжает верхом на лошади местный доктор, возвращающийся с
очередного выезда к больным окрестным плантаторам. Это — доктор Лонг,
чрезвычайно моложавый 26-летний безусый блондин с высоким лбом,
голубыми глазами и крупным орлиным носом. Он поселился в Джефферсоне
и это был первый год его самостоятельной работы в качестве вольнопракти-
кующего врача, разумеется, по всем специальностям.
1 Хорас Уэллс, изобретатель анестезии, декабрь, 1844.
512
Лонг быстро стал душой общества. Его приемная была любимым местом
встреч с друзьями. Тут обсуждались местные дела и события; тут же прово-
дились и всевозможные вечеринки и развлечения.
Случилось, что зимой 1841 г. какой-то из самых посредственных кочую-
щих лекторов-антрепренеров забрел со своей расписной крытой повозкой
в окрестности Афин и, проезжая по уличкам Джефферсона и поглядывая на
ветхие домики маленького поселка, прикидывал, наберет ли он здесь себе
очередным представлением на самый скромный ужин. И в тот же вечер
доктор Лонг, который не был на представлении, так как ожидал больного,
слушал оживленные рассказы своих друзей и соседей о восхитительном
действии «веселящего газа», который некоторые из них испробовали на
себе. Они уговаривали Лонга воспользоваться своими знаниями химии и
попробовать самому приготовить закись азота. Тогда Лонг вспомнил, что в
бытность свою студентом-медиком в Филадельфии он как-то был на лекции
химика и видел искусственное опьянение, вызванное не закисью азота, а
эфиром. Недолго думая, Лонг достал пузырек с эфиром и, закрыв дверь от
взоров своих домашних хозяек, они стали забавляться, опьяняясь эфирными
парами. Вот что говорил сам Лонг, через много лет в своем докладе в Меди-
цинском обществе штата Джорджия:
«...Компания побаивалась вначале пробовать эфир, но все же все присут-
ствующие по очереди вдыхали его. Всем им так понравилось это действие,
что впоследствии они часто применяли его и привлекали других делать то
же самое, так что обычай этот вскоре стал совершенно принятым в нашем
и в некоторых прилегающих районах. И сам я много раз нюхал эфир из-за
его веселящих свойств».
Так как эти «эфирные шалости» привлекали в приемный кабинет Лонга
мужскую молодежь два-три вечера в неделю, то, разумеется, они не могли
укрыться от глаз и слуха дамского общества, которое сгорало от любопытства
уж если не попробовать самим, то хоть воочию увидеть, что из этого полу-
чается. И вот накануне нового года компания молодых дам и девушек, соб-
равшись для праздничных увеселений, окружила Лонга и настойчиво стала
упрашивать его принести немного эфира и продемонстрировать его восхити-
тельное опьяняющее действие. Джемс Томас Флекр (James Thomas Flexner)
так описывает дальнейшую сцену.
«После притворного колебания Лонг отправился в свою приемную,
весело присвистывая, ибо ему пришла в голову восхитительная забава.
И ровно через десять минут к дамскому обществу вернулся с важностью
суровый доктор, который заявил окружавшим его девицам, что хотя он и
принес с собой лекарство, но решил не давать его для ингаляции, ибо
невозможно было угадать, что человек станет проделывать, находясь под
воздействием эфира, а небесные силы запрещают хотя бы чем-нибудь
затронуть честь хоть одной из этих чарующих прелестниц. На это все
юные леди дружно возражали, что они не обратят на это внимания, даже
не заметят этого, забудут это и что, наконец, это будет не его вина,
а вина эфира. И дружные возгласы: „Пожалуйста, просим, мы все так хотим
я это поглядеть!"»
«Хорошо, — сказал Лонг, — я приму ингаляцию, если все вы обещаете
не ставить мне в вину то, что может случиться». И никогда еще в Джеффер-
соне не было слышно такого хора обещаний. Тогда с крайней торжествен-
ностью изящный молодой доктор вылил жидкость на полотенце и приложил
его к лицу. И, приняв вид лунатика, он стал важно ходить вокруг комнаты
и по очереди целовать каждую из девушек. Рассказывая об этой проделке
впоследствии, он шлепал себя по бедру и покатывался со смеху». «Девуш-
кам самим это понравилось, — говорил он, — они так боялись пробовать
лекарство на самих себе!»
зв
513
Надо думать, что шалости эти не выходили за пределы благопристой-
ности, тем более что среди девушек находилась и его невеста.
Развлечения с ингаляцией эфира продолжались и после Нового года.
Лонг посылал за ним в аптеку, в городок Афины. А вот и письмо, подлин-
ник которого сохранился и по которому видно, что тот пузырек эфира, кото-
рым был дан первый в мире наркоз для производства хирургической опе-
рации, был выписан за месяц до того через приятеля Роберта Кудмана
(Robert A. Coodman) незадолго перед тем переехавшего в столицу Джорджии
Афины.
Дорогой Боб!
Мне необходимо Вас немного побеспокоить. Я оказался совершенно без эфира и хотел
бы, если окажется возможным, достать его завтра к вечеру. У нас сейчас в Джефферсоне
есть несколько девушек, которые жаждут поглядеть на действие эфира, а Вы знаете, что
ничто не доставит мне больше удовольствия, как принять его в их присутствии и получить
несколько поцелуйчиков.
Пожалуйста, вручите мой заказ доктору Рису (Reese), если Вам предоставится воз-
можность переслать лекарство ко мне завтра, Вы окажете мне этим большое одолжение.
Если вы не сможете прислать его завтра, поручите доктору Рису прислать его мне посылкой
в среду. Я могу убедить девушек подождать до среды вечером, но предпочел бы получить
эфир пораньше.
Ваш друг Крауфорд В. Лонг.
В большинстве статей и брошюр о Лонге и открытии эфирных наркозов
это письмо либо замалчивается вовсе, либо из него выпускают фразу о
поцелуях девушек. Правильно ли это? Ведь к практическому испытанию
эфирного наркоза Лонг пришел не путем предварительных фармакологи-
ческих исследований и кропотливых экспериментальных работ на животных.
Все подлинные документы говорят, а сам Лонг не отрицает, что обезболи-
вающие и наркозные свойства эфира были мечены им во время увеселитель-
ных ингаляций среди шумной компании молодежи. Стоит ли осуждать их
строго за проказы, столь естественные в юные годы?
Веселая юность с «эфирными шалостями» и прочими проказами для
Лонга закончилась покойной жизнью и долгим семейным счастьем.
ж *
Предки Лонга были выходцами из Северной Ирландии, переселивши-
мися в штаты Пенсильвания и Вирджиния.
Его отец Джемс Лонг стал довольно известным и влиятельным чело-
веком в штате Джорджия. Он женился на Елизавете Уэр и 1 ноября 1815 г.
у них родился сын Крауфорд Уильямсон Лонг (Crawford Williamson Long).
Семья Лонга придерживалась сурового режима пресвитерианской
церкви. Отец никогда не появлялся даже в собственной семье с незастегну-
тыми пуговицами, нося круглый год черную пару тонкого сукна с черным
сатиновым жилетом и высокую шелковую касторовую шляпу. Он владел
плантацией, промышленной мельницей и акциями железной дороги и заседал
в законодательной палате своего штата, принадлежа к партии вигов.
Своему сыну Джемс Лонг обеспечил максимальные возможности для
школьных и университетских занятий. Общее образование Крауфорд Лонг
начал четырнадцатилетним мальчиком во Франклин-колледже, ставшем
ныне общим отделением университета Джорджии. Окончив колледж в
возрасте 19 лет, он числился вторым учеником в своем выпуске.
Медицинское образование Лонг начал у старого местного врача Гранта
в Джефферсоне, потом в течение года обучался на медицинском отделении
университета Трансильвании. В 1837 г. он переехал в Филадельфию и посту-
пил на знаменитый медицинский факультет университета Пенсильвании,
который трудами своих воспитанников создал добрую часть истории амери-
канской медицины и хирургии.
514
33*
И М №
Вопроса о№м в хярурш
В печатном оригинале пустая страница
В ту пору университет Пенсильвании имел блестящий состав преподава-
телей. Заслуженным профессором хирургии был Philiy Syng Physic, кото-
рый впервые стал применять погружные швы, основным профессором
хирургии — Вильям Джибсон (William Gibson), перевязавший общую под-
вздошную артерию и дважды сделавший кесарево Сечение одной женщине.
Полный курс Лонг окончил в течение двух лет и в 1839 г. получил
диплом доктора медицины. С ним он отправился для усовершенствования
в Нью-Йорк, где пробыл 11 месяцев, «путешествуя по больницам». Оттуда
он вернулся в Джефферсон ив 1841 г. купил приемный кабинет и клиентуру
у своего бывшего учителя Гранта, который ввиду преклонного возраста
уходил на покой.
Здесь в Джефферсоне мы и встретили молодого Лонга в тот самый канун
1841 г. на вечеринке с «эфирными шалостями».
Нет сомнения, что эти «эфирные шалости» повторялись часто, что в
них участвовали многие, в том числе и сам Лонг. Много раз при этом люди
вдыхали эфира слишком много, теряли сознание, падали, ушибались и полу-
чали различные повреждения и ссадины. Сам Лонг указывает, что именно
эти неоднократные травмы, прошедшие совершенно незамеченными под
эфирным опьянением, и дали ему мысль использовать такое состояние для
обезболивания при операции.
Случай представился в марте, когда один из постоянных участников
эфирных развлечений Джемс Венебл (James Venebles) обратился к Лонгу
с жалобой на две небольшие подкожные опухоли на шее. Лонг предложил
вырезать их, но больной отказался из боязни болевых ощущений. Но через
несколько дней рано утром 30 марта 1842 г. когда Джемс Венебл шел в
школу, Лонг окликнул его и предложил произвести операцию под эфирным
опьянением. Венебл дал согласие, решено было сделать это во второй поло-
вине дня, после окончания школьных занятий. Лонг разрешил присутствовать
при этом трем классным товарищам Венебла, но настоял на приглашении в
таком случае и школьного учителя, из почтения к нему.
И вот в послеобеденные часы по главной улице Джефферсона трое моло-
дых людей в сопровождении своего преподавателя шли по направлению
к приемной доктора, приветливо раскланиваясь со всеми встречными по
сельскому обычаю. И никому из местных жителей, смотревших на проходив-
шую компанию, даже и в голову не могло придти, что здесь, в квартире их
сельского доктора, должно совершиться научное событие, имеющее мировое
значение.
В приемной Лонга был стол, несколько жестких стульев и софа, на кото-
рую и положили взволнованного Джемса Венебла. Предоставим слово двум
главным участникам этой первой в мире операции, выполненной под нарко-
зом. Вот выдержка из доклада Лонга, прочитанного им в 1849 г. (!) в Меди-
цинском обществе штата Джорджия.
«Первый пациент, которому я дал эфир при хирургической операции, был мистер Джемс
Венебл, который тогда жил в двух милях от Джефферсона, а теперь проживает в Коббском
районе, Джорджия. Мистер Венебл неоднократно консультировал меня по поводу удаления
двух маленьких опухолей, расположенных на шее, но раз от раза откладывал операцию
из боязни боли. Наконец, упомянул ему о получении мною ушибов в состоянии опьяне-
ния парами эфира; болей при этом я не испытывал. Так как я знал, что он обожает эфир
и привык к нему, то я внушил ему уверенность, что операция может быть сделана беэ боли,
и предложил оперировать его под такой ингаляцией. Он согласился на удаление одной
из опухолей и операция была произведена в тот же вечер. Эфир был дан мистеру Венеблу
на полотенце, и когда тот польностью опьянел, я удалил кистовидную опухоль, имеющую
около половины дюйма в диаметре. Больной продолжал вдыхать эфир в течение операции
и не поверил, что операция окончена, пока ему не показали опухоль. Он не проявил призна-
517
ков страдания во время операции и уверял меня после ее окончания, что он не испытал ни
малейшей степени боли от ее производства. Эта операция была выполнена 30 марта 1842 г.
Вторую операцию под эфиром я произвел на том же больном 6 июня 1842 г. для удале-
ния опухоли. Операция заняла больше времени, чем первая, ибо киста имела спайки с окру-
жающими тканями. Больной был нечувствителен к боли в течение операции вплоть до
отсечения кисты, когда он проявил легкие признаки страдания, но удостоверил после окон-
чания операции, что ощущение боли было настолько слабым, что едва воспринималось.
При этой операции ингаляция эфира прекратилась до производства первого разреза».
А вот и письменное удостоверение самого больного, заверенное нота-
риусом 23 июля 1849 г.
«Я, Джемс М. Венебл из района Кобб штата Джорджия, показываю под присягой
и заявляю, что в 1842 г. я проживал у моей матери в Джексонском районе, около двух
миль от деревни Джефферсон, где в тот год посещал сельскую школу. В начале года
молодые люди Джефферсона и прилегающего района приобрели привычку вдыхать эфир
из-за его веселящих свойств, и я вдыхал его часто и очень пристрастился к его употреб-
лению.
Посещая школу, я часто заходил в приемную доктора Лонга, и имея две опухоли на
задней поверхности шеи, я несколько раз говорил с ним о возможности вырезать их, но
каждый раз откладывал операцию. Однажды мы говорили о том, что опухоли могут быть
вырезаны без ощущения мною боли, когда я буду под воздействием эфира. Лонг предло-
жил оперировать меня под ингаляцией эфира. Я согласился на вырезывание одной опухоли,
операция была выполнена в тот же вечер после окончания школы. Это было ранней весной
1842 г.
Я начал ингаляцию эфира до того, как операция была начата, и продолжал это,
пока она не закончилась. Я не испытал ни малейшей боли от операции и не мог поверить,
что опухоль удалена, пока мне ее не показали.
Через один-два месяца доктор Лонг вырезал и другую опухоль, расположенную тоже
на шее. При этой операции я также не чувствовал ни малейшей боли; небольшая боль была
лишь во время последнего надреза. При этой операции я прекратил ингаляцию эфира,
до того как операция была закончена.
Я вдыхал эфир в обоих случаях из полотенца, что было обычным методом его при-
менения».
Джемс М. Венебл
Джорджия, Кобб, 13 июля 1849 г.
Таковы бесспорные документы. И если бы Лонг опубликовал эти факты
в любом медицинском журнале, хотя бы в форме самой краткой заметки,
как случай из практики, пусть даже не сразу и не очень вскоре, а хотя бы
через год-два, хотя бы даже через четыре года, он оказался бы неоспоримым
автором эфирных наркозов. /Имя Лонга стало бы бессмертным как творца
хирургической анестезии, самое название которой в то время еще не существо-
вало. И не смогла бы возникнуть многолетняя «эфирно-наркозная тяжба»,
которая тянулась столько лет, принесла столько страданий претендентам на
приоритет и закончилась совершенно безрезультатно.
На деле же получилось следующее. Лонг сам не был уверен, что безбо-
лезненность операции была обеспечена прямым наркозным действием эфира,
и допускал мысль, что значительную роль тут играет месмеризм, т. е. внуше-
ние. Хотя сам Месмер умер в 1815 г., т. е. в год рождения Лонга, его учение
о «животном магнетизме», неоднократно развенчанное в Европе, все еще
пользовалось кое-где признанием. Здесь же, в отдаленных южных штатах,
в среде сельских врачей-одиночек, затерявшихся среди хлопковых план-
таций, месмеризм все еще могли привлекать для попыток объяснения многих
непонятных явлений и фактов.
Лонг обсуждал это дело с друзьями, присутствовавшими при первой
операции, и, может быть, кое с кем из немногих местных врачей. И все они
склонялись к мысли, что успех был обусловлен или всецело внушением, или
же эфир явился фактором, особо усиливающим влияние «животного магне-
тизма». Допускалась также мысль об индивидуально пониженной чувстви-
тельности Джемса Венебла или восприимчивости к «месмеризму». Поэтому
518
вторая успешная проверка эфирного наркоза на нем же не могла быть дока-
зательной. Окончательный ответ можно было получить путем дальнейшего
широкого.применения или же при специальной опытной проверке.
Случай представился вскоре. 3 июля 1842 г. к Лонгу привели негритян-
ского мальчика восьми лет со столь тяжелым ожогом- двух пальцев на стопе,
что их необходимо было ампутировать. И вот то, что, может быть, не совсем
удобно было пробовать на белых односельчанах, можно было проверить на
негре-рабе.
И опыт удался поистине блестяще. Несчастный мальчик рад был полу-
чить хоть что-нибудь для уменьшения болей при ампутации. Он заснул от
эфира и спокойно лежал при операции. Для ампутации второго пальца ему
дали проснуться, и Лонг оперировал уже без эфирного наркоза. Ребенок
кричал неистово, извивался и вырывался так, что его пришлось привязывать
к кушетке. Сомнений больше не оставалось, и Лонг мог бы уверенно продол-
жать и развивать свое замечательное открытие и опубликовать его в меди-
цинской прессе. Но к этому времени обстановка и отношение к этому делу
и к самому Лонгу в Джефферсоне резко изменились.
Успехи Лонга и восторженные рассказы о них не могли быть воспри-
няты равнодушно местными и соседними врачами-старожилами, которые
не без оснований усматривали в этих успехах Лонга угрозу для их собствен-
ной врачебной практики. И вскоре распространилась молва о том, что молодой
доктор обладает «дьявольским средством», способным усыплять людей
вопреки их воле, и что лица, подвергшиеся подобному усыплению, могут
навсегда потерять рассудок.
Другие из почтенных местных врачей, имеющие долголетний собствен-
ный опыт, недоверчиво покачивали головой, считая опыты Лонга не столько
«вздором», сколько «опасной затеей», которая рано или поздно, но обяза-
тельно приведет к смертельному отравлению какого-нибудь больного. Их
отзывы не могли не повлиять на местное общественное мнение.
Молва делала свое дело. Вскоре из прославляемого героя Лонг сделался
предметом преследования и травли. Практика его падала. Даже его друзья,
присутствовавшие при первых операциях, стали избегать общения с ним.
И когда он проезжал верхом на своем коне по тропинке среди полей цвету-
щего хлопчатника, веселый и приветливый, работающие фермеры не кивали
ему головой, как прежде, а чаще отворачивались.
Дома в Джефферсоне, завидев его, дети убегали и прятались, а старики-
склоняли седые головы над раскрытыми томами библии, чтобы защитить
себя от «нечестивца-колдуна», умеющего погружать людей в непроизволь-
ный глубокий сон, отнимающий у них все природные чувства. Наконец
старшины поселка вызвали его к себе и убеждали прекратить «легкомыслен-
ные опыты» и «опасные безрассудства». Они предупреждали Лонга, что
если хотя бы один из его больных умрет после усыпления эфиром, то он
рискует стать жертвой суда Линча.
Практика Лонга продолжала падать. Хирургических больных у него
бывало мало и прежде, а те, кто обращался к нему, не соглашались принять
эфирный наркоз. За четыре года он сделал всего восемь небольших операций
под наркозом. Приходилось смириться. Он не был природным борцом за идеи.
У него не хватило истинной веры в свое открытие. А сомнение всегда
малодушно и боязливо. Оно уменьшает цену наблюдений даже в собственных
глазах, подрывает уверенность, разрушает доказательства. Сомнение трус-
ливо, оно боится новаторства, воздерживается от признаний, отгораживается
от опасностей, смелых нововведений. Сомнение можно осилить только без-
отчетной храбростью. Ее-то у Лонга и не хватило.
Он был у самых «врат царства». Его не надо было даже завоевывать,
а он побоялся в него просто войти...
519
Шли годы. Давным-давно улеглись и даже забылись все волнения и
кривотолки вокруг эфирных наркозов в Джефферсоне. Доктор Лонг пол-
ностью восстановил свою репутацию отличного врача «по всем болезням»,
особенно же умелого акушера и искусного детского врача.
Однажды зимним вечером, в конце 1846 г., он вернулся домой усталым
после очередной поездки к больным. Усевшись немного отдохнуть у камина,
он стал просматривать декабрьский номер журнала «Медицинский исследо-
ватель». Дрова в камине мягко потрескивали, Лонг начал было дремать,
как вдруг он выпрямился в кресле и торопливо со все возраставшим напря-
жением стал читать газетную заметку под следующим заголовком: «Нечув-
ствительность во время хирургических операций, производимая с помощью
ингаляции». Там говорилось, что некий доктор Мортон, практикующий
дантист в Бостоне, давал больному состав, который, как тот уверяет, предот-
вращает боль. Как сообщают, средство это пахнет эфиром и, вероятно,
является эфирным раствором некоторых наркотических веществ.
«Из статьи доктора Бигелоу (Н. I. Bigelow), одного из хирургов Массачузетской общей
больницы, мы усматриваем, что доктор Уоррен (Warren) и доктор Хьюард (Heyward) —
люди, находящиеся на вершине нашей профессии, разрешили Мортону применить его
«состав», «секретное лекарство», на которое он взял патент, больному при операции...
Мы убеждены, что хирурги Филадельфии не окажутся сдвинутыми с их высокого профес-
сионального пути и долга в трясину квакерства такими блуждающими огнями. Если кто-
либо из наших уважаемых дантистов соблазнится попробовать такую новую патентован-
ную медицину, мы советуем им учесть сильное действие этого средства на нервную систему,
делающее человека нечувствительным к боли. Опасность при этом обусловливается пере-
дозировкой, и если бы случился смертельный исход с каким-нибудь из их пациентов,
это сказалось бы на их собственном сознании, репутации и заработках. И как бы отнес-
лись к этому делу власти и суд Филадельфии?
Мы не можем закончить данной заметки, не высказав еще раз глубокого сожаления и
скорби, что столь выдающиеся люди, имена которых долго украшали список врачей в
Бостоне, допустили на один момент такой дурной пример для своих младших братьев. Если
подобные дела будут санкционированы нашей корпорацией, то остается мало возможностей
поднимать общественное сознание и профессиональный долг: врачи и квакеры скоро
образуют совместно братство».
Дочитав статью, Лонг возбужденно позвал жену, показал ей приве-
денную заметку, и тотчас же сел писать письмо редактору «Медицинского
исследователя» о том, что одного эфира вполне достаточно для обезболи-
вания при хирургических операциях и что сам Лонг пользуется этим уже
несколько лет. Но только он написал первые строчки, как вбежавший взвол-
нованный мужчина попросил его поехать к жене, которой «совсем плохо».
Пришлось бросить письмо и ехать.
А назавтра, с раннего утра — прием больных, выезд за выездом к
ближним и дальним больным, Его послушный конь неторопливо бежал по
знакомым дорогам, через озимые поля и убранные хлопчатники, изредка
поднимаясь на серые, пологие холмы с редкими оголенными деревьями.
День за днем во время этих поездок Лонг обдумывал отдельные фразы
своего будущего письма редактору об эфирном наркозе. Но домашние приемы
и ежедневные выезды к больным так и не дали ему времени написать это
письмо в течение целой недели. Наконец почта доставила январский номер
«Медицинского исследователя», где все сообщалось в совершенно ином
свете. Было ясно, что в качестве действующего средства Мортон применял
чистый серный эфир. Успешность этого наркоза была уже общепризнанной
и не только никем не оспаривалась, но обещала грандиозные перспективы
для хирургии и славу .его изобретателю. Более того, уже появился конку-
рент, заявивший свой'приоритет на ингаляционные наркозы. Это был тоже
дантист Хорас Уэллс из Хартфорда, штата Коннектикут. Из напечатанных
520
сообщений Лонг сразу усмотрел, что претензии на приоритет и со стороны
Уэллса являются неосновательными, ибо его первые малоуспешные попытки
газового наркоза были сделаны на два года позже эфирного наркоза, успешно
проведенного самим Лонгом.
Вот, казалось, прямой повод для публикации сёоих данных. В начатом
письме пришлось бы выпустить сообщение о наркотическом действии чистого
эфира, ибо это оказалось уже установленным. Для заявки о своем приоритете
лучшего повода Лонгу никогда бы не дождаться. Вопреки этой очевидности
он упорно молчал еще целых три года.
В своем докладе Медицинскому обществу штата Джорджия в декабре
1849 г. он говорил: «Соображения, которые побуждали меня не публиковать
ранее, суть следующие: мне хотелось до своей публикации проверить этери-
зацию на достаточном числе случаев, чтобы полностью подтвердить мое
мнение, что анестезия вызывается эфиром, а не является продуктом вообра-
жения или следствием особой невосприимчивости к боли некоторых лиц.
Ко времени моих опытов с эфиром имелись весьма авторитетные и справед-
ливо уважаемые врачи — сторонники месмеризма, которые рекомендовали
вызывать состояние месмеризма как достаточное для предотвращения боли
при хирургических операциях. Однако я был скептиком и считал, что состоя-
ние месмеризма удается вызвать лишь у лиц с большим воображением и
слабой мыслью и оно зависит исключительно от воображения больного.
Придерживаясь такого мнения, я становился все более щепетильным в моих
опытах с этеризацией.
Хирургические операции не часто встречаются в провинциальной прак-
тике, особенно у молодых врачей, но я был достатчно счастлив и на двух
больных мог удовлетворительно проверить анестезирующую силу эфира.
У одного из этих пациентов я удалил три опухоли; ингаляция эфира была
использована только при второй операции, и она была эффективна в предот-
вращении боли, тогда как больной жестоко страдал от экстирпации другой
опухоли. В другом случае я ампутировал два пальца у негритянского маль-
чика; ребенок был этеризирован при одной операции и не этеризирован при
другой. Он не чувствовал боли при одной операции и страдал во время
другой.
После того как лично я полностью убедился в анестезирующих свой-
ствах эфира, я испытывал желание применить его в более сложной хирурги-
ческой операции, чем те, которые я уже выполнил. В моей практике я не имел
этой возможности, ибо за редким исключением мне приходилось удалять
маленькие опухоли и ампутировать пальцы рук и ног.
Я знаю, что я отсрочил слишком надолго опубликование, чтобы иметь
право на приоритет открытия, но, представляя по настоянию друзей свое
заявление представителям нашей профессии, я предпочитаю, чтобы спра-
ведливость была полностью выявлена перед Медицинским обществом. Если
общество решит, что мое заявление хотя и обосновано, но отпадает как не
представленное своевременно, я охотно отвечу: «Пусть будет так!».
Доклад этот был напечатан в декабрьском номере Южного медицинского
и хирургического журнала (Southern medical and surgical Journal) за 1849 г.
В нем приводилась вся документация.
В апреле 1853 г. Лонг прочитал доклад в приморском городе Savahnan,
где в тот год состоялась сессия Медицинского общества штата Джорджия.
Общество встретило сообщение своего земляка с большим энтузиазмом и
решило присудить ему приоритет в открытии эфирного наркоза, рекомендо-
вав поставить вопрос на предстоящем съезде Национальной медицинской
ассоциации (American medical association в St. Louis) 7 марта 1854 г. Лонг
написал письмо доктору Пейну Иву (Pane F. Eve), в котором советуется с
ним по вопросу о возможности и шансах на успех при предъявлении своих
521
претензий на рассмотрение этого высшего медицинского установления США.
В своем ответе 8 апреля 1854 г. Ив дружески поддерживает намерения Лонга,
настаивает на личной поездке Лонга на этот Конгресс, указывает ему время
отхода парохода с делегатами и предлагает свое гостеприимство при проезде
через Нэшвилл.
Лонг не поехал, а Конгресс отклонил разбор дела по мотивам, что «ника-
кие споры не могут рассматриваться этим Обществом». Можно думать, что
такое решение Конгресса было не только принципиальным, но диктовалось
также и тем, что к этому моменту споры о приоритете открытия ингаляцион-
ных наркозов достигли кульминационного пункта. Сенат США, уже несколько
лет изучавший это дело и назначивший сто тысяч долларов премии истинному
изобретателю хирургического наркоза, должен был в самое ближайшее
время вынести свое окончательное присуждение одному из трех претен-
дентов: Мортону, Джексону или покойному Уэллсу.
Но в это время и сам Лонг, уступая советам друзей, послал свои пре-
тензии на приоритет в Вашингтон депутату Конгресса США от штата Джорд-
жия. Он также написал и сенатору Доусону (Dawson), который несомненно
был приятелем одного из конкурентов, Чарлза Джексона. Ознакомившись
с присланными Лонгом материалами и доказательствами, сенатор Доусон
увидел,.что все дело принимает совсем иной неожиданный оборот и поставил
об этом в известность Джексона, рекомендуя ему подробнее ознакомиться
с подлинными данными Лонга. Тот последовал совету и в начале марта
отправился из Бостона далеко на юг, в штат Джорджия, в поисках Лонга.
Двенадцать лет прошло с тех пор, как Лонг провел свои первые эфирные
наркозы. Уже пять лет, как он со своим обширным семейством покинул
Джефферсон и, прожив год в Атланте, окончательно поселился в Афинах.
Сюда он прибыл уже опытным, умудренным жизнью человеком в полном
расцвете сил и скоро стал первым врачом столицы. К этому времени его
собственная розничная аптека постепенно стала самой крупной не только
в Афинах, но во всей северо-восточной части штата Джорджия.
В эту аптеку рано утром 8 марта 1854 г. пришел неизвестный мужчина
лет пятидесяти, угрюмый, несколько сутулый, с темными волосами и чер-
ными глазами; на сморщенном смуглом лице его не могли укрыться признаки
волнения. Он спросил доктора Лонга. Ему ответили, что хозяина нет дома,
и пригласили подождать. Но в это время вошел Лонг и пришелец протянул
ему визитную карточку. На ней Лонг прочитал: «Д-р Чарлз Т. Джексон»
(Charles Т. Jackson). Джексон заявил Лонгу, что он является формальным
претендентом на открытие эфирного наркоза, оспаривая это авторство у
Мортона, которому он же подсказал обезболивающее действие эфира и даже
снабдил пузырьком эфира 30 сентября 1846 г. Он рассказал, как они вместе
с Мортоном заявили патент на это средство под названием «Летеон», но
что позже, в 1849 г., Мортон стал добиваться премии от Конгресса США.
Теперь, узнав от сенатора Доусона о работах Лонга в той же области, Джексон
явился, чтобы сопоставить и проверить документы и доказательства обеих
сторон.
Имеется весьма подробная запись об этой знаменательной встрече и
объяснении двух конкурентов, сделанная неким Эндрьюсом (F. Andrews),
который был приглашен Лонгом в роли как бы понятого.
«Доктора Джексон и Лонг, — писал Эндрьюс одному видному нью-
йоркскому терапевту, -т— представили на мое рассмотрение много документов,
меморандумов, шнуровых книг, сертификатов и показаний больных и свиде-
телей, данных под присягой. При их затяжных переговорах они были откро-
522
венны, но медлительны, тщательны, осторожны и точны. Эта утомительная
работа длилась целый день и я ее живо помню. Из Афин доктор Джексон
отправился на золотые прииски Делонега (Dahlonega). А так как ему пришлось
бы проходить через Джефферсон, где Лонг впервые принял эфир как анесте-
тик, то он сообщил Джексону имена врачей и жителей, которые видели и
знали о его первых применениях эфира и могли бы дать ему личные показания.
По возвращении Джексона через десять дней он опять обратился к
Лонгу в моем присутствии. За время переговоров в течение двух дней, что
доктор Джексон пробыл в Афинах, на все предложения, которые он ему
делал, убеждая поделить с ним честь и выгоды этого открытия, доктор Лонг
отвечал: «Моя заявка на открытие и применение серного эфира как анесте-
тика покоится на факте применения его мною 30 марта 1842 г., о чем я имею
неоспоримые доказательства от уважаемых граждан под присягой».
В другом письме тот же Эндрьюс писал: «Убедившись сам в подлин-
ности и обоснованности заявок Лонга, Джексон предложил ему объединить
их обращения к Конгрессу США — он, Джексон, как сделавший открытие,
а Лонг как практически применивший его — с явным намерением победить
претензии Мортона. Это предложение было отвергнуто Лонгом, который
довольствовался своим участием и в том, и в другом».
Документация Лонга была настолько солидной и приоритет его так
неоспорим, что Джексону приходилось считаться с этим. И если даже через
много лет он все еще пытается присвоить себе честь идейного изобретателя-
основоположника, то на выигрыш этого дела в Сенате и на получение гро-
мадной денежной премии отпадали всякие надежды. Он написал об этом
сенатору Доусону в Вашингтон, снимая свои претензии в пользу Лонга.
Много позже Джексон опубликовал в Бостонском медицинском и хирур-
гическом журнале (Boston medical and surgical journal, April, 1861, II)
статью под заглавием «Первое практическое применение эфира в хирурги-
ческих операциях». В ней он подробно описал свою встречу с Лонгом в
Афинах и дал перечень его первых операций под наркозом. «Записи и
доказательства операций с эфиром все были предъявлены мне доктором
Лонгом, — писал Джексон в этой статье. Потом я обратился к проф. Джо-
зефу и Джону ле Конте, тогда бывшим в Университете Джорджии в Афинах,
.и спросил, знают ли они доктора Лонга и что представляет его личность с
точки зрения честности и доверия. Они оба уверяли меня, что знают его
хорошо и что никто из знающих его в этом городе не стал бы сомневаться
в его слове, и что он человек уважаемый во всех отношениях.
Впоследствии, при вторичном посещении Афин, доктор Лонг показал
мне свой шнуровой журнал и книгу счетов, где стояли следующие поступ-
ления: James venebles,
March 30-th 1842, Ether and excising tumor 2,00
May 30-th Eter 25
June 6-th Excising tumor 2,00
На верхней половине той же страницы несколько счетов за эфир, отпу-
щенный учителю Джефферсонской школы, каковой эфир, как сказал мне
доктор Лонг, употреблялся для показа его веселящего эффекта, и мальчики
применяли его в школе для тех же целей. Я заметил, что все эти записи
имели вид старых и подлинных заметок в книге...
Я выждал, рассчитывая, что доктор Лонг сам опубликует полностью
свои заявления и доказательства, а поэтому не напечатал ранее, что я узнал
от него. Он очень скромный и сдержанный человек и не расположен выносить
свои претензии никуда, кроме медицинского или научного трибунала.
Если бы он написал мне вовремя, я бы представил его заявление в
Академию наук Франции, но он позволил своему делу идти самотеком,
523
а Академия знала о его заявках о Практическом применении эфира в хирур-
гических операциях не больше, чем я».
Публикуя это письмо, Джексон, однако, все еще пытается оставить за
собой «идейное авторство» эфирного наркоза и не стесняется лгать, припи-
сывая Лонгу то, что он, конечно, не говорил. Вот этот абзац:
«Когда я спросил доктора Лонга, почему он не написал мне или не дал
знать о его работах, он ответил, что, когда он увидел мои данные (документы),
он заметил, что я сделал открытие (выделено Джексоном. — С. Ю.) до
него и что он не предполагал, что сделанное после этого можно считать име-
ющим большое значение. У него пробудилась мысль представить свои заявки
на первое практическое применение (выделено Джексоном.—С. Ю.)
эфира при операциях, когда он узнал, что такие заявки посланы другими
за те же заслуги, а поэтому он написал, представителям Джорджии в Ва-
шингтон, устанавливая факты, которые сенатор Доусон рекомендовал мне
изучить».
Джексон сознательно лгал о якобы имевшем место признании Лонгом
идейного авторства Джексона. Прождав еще семь лет со времени своего
визита в Афины и видя, что Лонг не только не втянулся в их тяжбу с Мор-
тоном и наследниками Уэллса, но что сам он не продолжает своих работ над
эфирным наркозом и упорно молчцт в печати, Джексон решил сделать еще
одну попытку присвоить себе хотя бы теоретический приоритет. Он явно
злоупотребил скромностью и сдержанностью Лонга и ответил ему черной
неблагодарностью за то исключительно корректное и почтительное письмо,
которое Лонг переслал Джексону после их встречи в Афинах.
Афины, Джорджия, 1854 г. 15 ноября
Доктору Ч. Т. Джексону
Дорогой сэр! Я приготовил статью с доказательствами приоритета моих заявлений об
открытии анестезирующей силы эфира и об его применимости для хирургических опера-
ций. Я намерен опубликовать это в бропцоре, предназначенной для членов медицинской
профессии, и я надеюсь представить в статье такие данные, которые устанавливают все
то, что я считаю нужным установить.
Наши заявления конкурируют друг с другом, но позвольте мне, сэр, заявить, что
хотя наши претензии находятся в конфликте, в своей статье я не скажу сознательно ничего,
что могло бы вам не понравиться. Я питаю высокое уважение к вам как джентльмену и
человеку науки и испытываю гордость от знакомства с Вами.
Ведь каждый из нас может использовать все приличные средства для продвижения
своих заявлений, и я знаю, что Вы не осудите меня за мои намерения в этом деле, которое
столь значительно затрагивает мою репутацию.
Если бы мне понадобилась Ваша апробация, я могу ссылаться на Ваше обращение к
почтенному В. К. Доусону и ко мне с расчетом на правильность моего заявления. Однако
я не сделаю ни одного намека на Ваше письмо к мистеру Доусону или на разговор со мной,
если это не встретит Вашей санкции.
Ваш покорный слуга К. В. Лонг
Лонг не написал этой брошюры ни тогда, ни после. А в Вашингтоне
15 апреля 1854 г. документы, представленные Лонгом, и признание их
подлинности и неоспоримости Джексоном, как громом, поразили Мортона,
который на этот раз был в полной уверенности своего успеха. После
восьми лет ожесточенной полемики и яростной борьбы противники молча
разошлись и с тяжелой досадой вынуждены были отказаться от даль-
нейших попыток выиграть дело в Сенате и овладеть 100 тысячами долла-
ров премии.
Лонг и тут оказался весьма инертным. Он не стал вторично обращаться
в Конгресс США. Билль о присуждении премии за изобретение наркоза так
и не дошел до заключительного чтения и все это дело окончательно заглохло.
А сами документы о первых наркозах Лонга не были зачитаны ни в Сенате
в Вашингтоне, ни на Медицинском конгрессе в Сент-Льюисе. Они остались
в доме Лонга в качестве простой семейной реликвии.
524
Обширная квартира Лонга в Афинах была многолюдной. Собственных
детей всех возрастов было множество, но, помимо них, дом был вечно пере-
полнен гостями, которые приезжали жить на недели, # оставались на месяцы.
«После захода солнца, когда папа обычно возвращался, — вспоминает в
своих записях его жена, — мы все собирались на веранде, дожидаясь его.
Радостные крики раздавались при его появлении и все возрастали при его
приближении».
Видимо, Лонг по своей натуре и характеру больше тяготел к тихой
семейной жизни, чем к широкой общественной деятельности или научным
исканиям с их неизбежными волнениями и неприятностями. И возросшая
личная ответственность как главы обширной семьи, всецело находившейся
на его содержании, удерживала его и от своевременных настойчивых усилий
в развитии открытого им наркоза, и от запоздалых попыток закрепить за
собой формальный приоритет.
6 ноября 1860 г. президентом США был избран горячий противник
рабовладения Авраам Линкольн. В ответ на это шесть южных «невольни-
чьих» штатов (Джорджия, Флорида, Миссисипи, Луизиана, Алабама, Южная
Каролина) отделились. В феврале 1861 г. в городе Монтгомери штата
Алабама организовалась «Конфедерация», избравшая своим президентом
Джефферсона Дэвиса. И через несколько дней южане первыми атаковали
и взяли город Чарлстон в Южной Каролине. Чрезвычайно ожесточенная
война велась больше пяти лет.
Тревожно становилось в Афинах. Чем очевиднее было, что Северные
штаты выиграют эту бесконечную, изнурительную войну, тем все с большей
ненавистью защищались рабовладельцы. Однажды утром, когда Лонг был
в городе, к его дому подскакал молодой капитан с рукой на перевязи и с
костылями, притороченными поперек седла. Он громко вызвал дам и
девушек на веранду и сказал им, что дивизия федеральной кавалерии
прорвалась через фронт и приближается к Афинам, имея приказание от
командующего сжечь город, забрать всех мулов и лошадей, разрушить
провиантские склады и переманить на свою сторону всех негров. Этот
офицер привез записку Лонга, в которой он приказывал своей старшей
дочери срочно погрузить все ценности в коляску и перевезти все это в
домик раненого капитана, находившийся в стороне от линии наступа-
ющей кавалерии.
Когда все было погружено и коляска должна была тронуться, сам
Лонг подоспел со стеклянной банкой в руках. В ней находился сверток
каких-то бумаг. Передавая банку дочери, Лонг сказал ей: «Бумаги эти
чрезвычайно важные и не должны быть утеряны ни при каких обстоятель-
ствах. Это доказательства моего открытия анестезии. Обещай мне, что, когда
ты приедешь куда следует, ты зароешь их в уединенном месте. Но если вас
перехватят кавалерийские разъезды, их придется отдать под угрозой, если
того потребуют».
«Я скорее умру, чем отдам!» — воскликнула дочь и коляска отъехала.
Когда девушка прибыла в домик раненого офицера, она увидела, что дом
был уже переполнен ценными вещами чуть ли не всего белого населения
Афин. Девушка отправилась в лес под видом послеобеденной прогулки и,
выбрав место, закопала банку и замаскировала место сучьями и листьями.
На следующий день пришла радостная для них весть, что кавалерийский
отряд неприятеля был схвачен в плен. Девушка сбегала снова в лес и отко-
пала банку с документами.
3 апреля 1865 г. капитулировал лучший из южных главнокомандующих
Роберт Ли с последними 26 тысячами своих войск и 71 знаменем. Тяжелая,
525
изнурительная война 9 апреля была, наконец, окончена. Добрые начала
человеколюбия восторжествовали над торговлей людьми и рабством.
Семья Лонга после военных потрясений постепенно начала приспосабли-
ваться к условиям жизни при новых социальных и экономических взаимо-
отношениях. Эти военные события отодвинули вопрос о приоритете Лонга
в эфирном наркозе на столь незаметный задний план и столь надолго, что
он никогда уже не мог найти подходящего повода предъявить где-либо свои
запоздалые претензии.
Тут только Лонг осознал, какую проблему он твердо держал в руках
и как непростительно и беспечно он упустил свою бессмертную славу. Чем
ближе к старости, тем сознание этого все чаще вызывало грусть. Жена его
внушала детям никогда не говорить об эфире в присутствии отца. Они знали,
что если их всегда веселый и приветливый отец возвращается домой с угрю-
мым видом и молчаливо поднимается один наверх, на антресоли, там он
раскроет заветный зеленый саквояж и будет перебирать и перечитывать
подлинные документы о его первых эфирных наркозах. А каждому ребенку,
когда он вырастал, мать показывала этот сундучок и говорила: «Когда-
нибудь эти документы сделают вашего отца великим человеком».
Лонг прожил 63 года. Он успел восстановить материальное благополучие
своей семьи, пострадавшее в период гражданской войны. Он умер 16
июня 1878 г. в Афинах, на квартире пациентки, у которой только что провел
роды и принял живого ребенка.
В 1910 г. его Alma mater — университет Пенсильвании в Филадельфии —
выбил специальную медаль в честь открытия Лонга. А в 1902 г. Конгресс
США издал закон о том, что каждый штат может поместить статуи двух
из своих наиболее знаменитых деятелей в круглом зале Капитолия. Штат
Джорджия в своей законодательной палате избрал Крауфорда В. Лонга.
«Кто изобрел анестезию?» — спросил английский король Эдуард VII,
проснувшись от эфирного наркоза после операции аппендицита. Его лейб-
хирург сэр Фредерик Тревс ответил: «Это был американец, ваше вели-
чество, — Крауфорд Лонг».
Так ли это? Столь выдающиеся американские врачи и деятели, как
Вильям Ослер (William Osler) и Вильям X. Уэлгу (William Н. Welch),
детальнейшим образом изучившие все документы и все обстоятельства, реши-
тельно отвечают: «Нет!». Никто не может оспаривать фактического приори-
тета Лонга, но честь и слава величайшего открытия и благодеяния, достав-
ленного всему человечеству, принадлежит не Лонгу, а бостонскому дантисту
Вильяму Мортону.
Лонг ни от кого не скрывал своих наркозов, но и за все эти годы не
удосужился их опубликовать. Он молчал о них не только тогда, когда Мортон
и Джексон патентовали такое же открытие, но даже тогда, когда споры о
приоритете повторно разбирались в Сенате Соединенных Штатов. Только
в 1854 г., уступая уговорам своих друзей, Лонг написал сенатору Доусону
историю своего открытия, не требуя ни почестей, ни денежных премий.
Это бескорыстие невольно привлекает к образу Лонга много симпатий,
особенно ввиду событий, разыгравшихся по тому же поводу с другими
героями этого открытия. Однако трудно понять это замалчивание в течение
ряда лет завоевания в научной и практической хирургии, все значение кото-
рого Лонг не мог не понимать. Хронологически он безусловно первым и
вполне успешно применил на практике общий эфирный наркоз, но чело-
вечество получило избавление от вековечных операционных мучений не
от Лонга, а от Мортона и Джексона.
526
ВИЛЬЯМ МОРТОН
Вильям Томас Мортон (William Thomas Green Morton) родился
19 августа 1819 г. в Charlton Worcester County штате Массечузетс. Отец его
имел торговую лавку и сельскохозяйственную ферму, на которой мальчик
и провел свою юность.
Тринадцати лет Мортон был принят в училище в Оксфорд, где пробыл
недолго, ибо на втором году учения он счел себя несправедливо наказанным
и глубоко оскорбленным, вследствие чего покинул школу и отправился для
продолжения учения в Нортфильд. Еще в Оксфорде Мортон проявлял
интерес к медицине и часто беседовал с местным доктором, который
нисколько не поощрял стремления мальчика к врачебной профессии, а, на-
оборот, охлаждал его мечты, ссылаясь на собственный тяжелый, неблаго-
дарный труд. В Нортфильде Мортон туго сходился с новыми школьными
товарищами, сторонился общих игр и чаще уединялся в поисках и коллек-
ционировании минералов. Он не оставлял своих, мечтаний о врачебной
карьере, но в то время, когда он должен был начать свое медицинское обра-
зование, отец его совершенно разорился.
Юноша начал перебрасываться от одного дела к другому. То он в
Бостоне служит в издательской фирме, то он возвращается домой и стоит
за конторкой в отцовской торговой лавке. Мечтая стать крупным независи-
мым коммерсантом, он начал проводить различные финансовые и торговые
операции, но вскоре же полностью разорился.
Тогда он решил вернуться к своим мечтам о медицинской профессии.
Но так как для полного курса врачебного образования требовался долгий
срок, а на отцовскую материальную поддержку нельзя уже было рассчиты-
вать, Мортон помирился на зубоврачебной карьере и в 1840 г. поступил в
только что открывшуюся зубоврачебную школу в Балтиморе.
Мы уже упоминали, что школа эта была первой настоящей зубоврачеб-
ной школой, учрежденной в США. Нужно думать, что как теоретический
уровень преподавания, так и практические навыки, получаемые студентами,
стояли в этой впервые открывшейся школе не особенно высоко, и молодой
Мортон по окончании курса обучения вряд ли чувствовал себя вполне
уверенным для самостоятельной практики. Может быть, именно поэтому,
получив диплом, Мортон не рискнул ехать сразу в Бостон, а в течение двух
лет практиковал в двух маленьких городках (Ирмингтон и Гешир) штата
Коннектикут, недалеко от Хартфорда, где работал дантистом Уэллс. Они
познакомились, по-видимому, нередко встречались и мечтали открыть
совместно зубоврачебное предприятие в огромном ближнем городе Бостоне.
Нелегко было этим совсем еще молодым людям начинать самостоя-
тельную жизнь и борьбу за существование. Ведь не только полученные
школьные знания были скудны, а личный опыт мал и ненадежен, но конку-
ренция в кругах дантистов заставляла каждого добиваться улучшений
собственным путем и тщательно скрывать секрет своих достижений от
соперников. И любые детали в вопросах лечения или экстракции зубов, а
уж тем более в проблеме зубного протезирования или устройства коронок,
были как бы секретами торговой фирмы. Мортон почувствовал это с первых
же встреч и знакомств со старыми местными дантистами. Его приветливо
встречали, охотно угощали вином, но стоило начать разговоры на профессио-
нальные темы и затронуть технические детали их специальности, как хозяин
начинал беспокойно поглядывать на часы и вдруг вспоминал о якобы забы-
той, но совершенно неотложной консультации больного.
В ту пору в Америке одним из наиболее волнующих вопросов зубовра-
чебного искусства была техника искусственных зубов. Методы гальвано-
пластики были уже известны и применялись отдельными дантистами. Но
527
не знали средств, предотвращающих неизбежное почернение соседних
зубов и образование темных поясов у основания. Независимо от этого все
манипуляции на коронках и корешках были очень мучительны, а с этим
дантисты были совершенно бессильны справляться.
Любое улучшение и изобретение дантисты расценивали как свою соб-
ственность и никакая дружба, коллегиальность или корпоративные чувства
не могли побудить американских зубных врачей поступиться своими инте-
ресами в пользу уже если не своих коллег, то хотя бы больных людей. Но
то, что не публиковалось в книгах, не докладывалось на ученых заседаниях
и скрывалось при личных беседах, можно было купить за деньги. И Мортон
заплатил 500 долларов вице-президенту Зубного общества доктору Н. К. Киру
(N. С. Кеег) за право войти в его лабораторию и ознакомиться с некоторыми
секретами.
Когда появилась мысль о совместном зубоврачебном предприятии с
хартфордским дантистом Хорасом Уэллсом, то для аренды помещения в
Бостоне и материального обзаведения понадобились деньги. Оба молодых
человека сумели убедить некую пожилую даму, и та одолжила им тысячу
долларов для открытия кабинета.
В предыдущей главе мы видели, что в течение первого года это совмест-
ное предприятие не принесло его владельцам ожидаемых доходов. И менее
стойкий и нервный Уэллс не выдержал, вышел из компании и уехал обратно
в Хартфорд. А Мортон, оставшись один, упорно добивался новой клиентуры,
старательно усовершенствовал технику протезирования, успешно применял
изобретенную им промежуточную замазку и методически искал всевозмож-
ных, самых разнообразных способов обезболивания. Дела его постепенно
стали лучше и еще через год он мог полностью расплатиться со своей креди-
торшей. Эта пожилая дама помогла Мортону в жизни не только денежным
одолжением. Весной 1844 г. он приезжал в Фармингтон и встретил там
племянницу своей кредиторши, шестнадцатилетнюю мисс Элизабет Уитмен.
Он сразу влюбился и, вернувшись в Бостон, не переставал мечтать и расска-
зывать о качествах и достоинствах очаровавшей его девушки.
Мортон избрал себе подругу жизни рано, но бесповоротно и навсегда.
Он не ошибся в своем выборе: почти четверть века она шла с мужем
рука об руку, деля с ним краткие периоды торжества и большого счастья
и долгие годы тяжелой борьбы, бесплодных усилий, полного разорения
и нищеты.
Элизабет очень нравился этот молодой дантист, который явно для нее
отращивал и холил свои великолепные усы, что придавало ему солидность.
Увы, на отца ее это не действовало, и на сделанное Мортоном предложение
Эдуард Уитмен ответил отказом. В своем дневнике сама Элизабет много
позже писала: «Доктор Мортон уделил мне внимание, которое не было при-
нято благосклонно моей семьей, смотревшей на него как на бедного молодого
человека с непривлекательной профессией. Я же находила его весьма прият-
ным, а он любил меня весьма сильно и регулярно приезжал из Бостона,
чтобы встречаться со мной». Молодая девушка упорно отстаивала свой
выбор перед отцом и грозилась никогда не выйти замуж за другого. Мортон
со своей стороны обещал поступить на медицинский факультет и таким
образом приобрести более солидную профессию. Но окончательное согласие
отца было получено, когда в защиту юной пары выступила тетушка. Она
вторично обеспечила судьбу Мортона, заявив, что он очень умно и осмотри-
тельно использовал взятые у нее взаймы деньги и вовремя вернул долг.
Дальнейшая жизнь показала, что опасения отца были основательны.
Не прогулки и увеселения ждали молодую женщину; ей суждено было
видеть день за днем Чрезвычайно трудолюбивого мужа, занятого приемами
больных с непереносимыми зубными болями, слушать крики при зубных
528
34
529
И М №
Вопрозщ оЫшвания в хирурги
В печатном оригинале пустая страница
экстракциях и бесконечные разговоры о способах приготовления искусствен-
ных зубов и о заветной мечте — изобрести способ обезболивания.
Мортон занимался своим делом с большим увлечением. Нет сомнений,
что главной его целью было обеспечение доходов, но ведь иначе и быть не
могло, поскольку он был частнопрактикующим дантистом, которому неоткуда
было ждать никаких иных средств к существованию для себя и семьи.
А уже через год у них родился первый сын. По своей натуре Мортон был
очень энергичным человеком; у него была масса инициативы и способность
принимать решения. То, как мы видели, он за высокую плату учился в
лаборатории опытного специалиста, а теперь он сам имеет несколько платных
учеников при своем кабинете. Вскоре он поступил на медицинский факуль-
тет знаменитого Харвардского медицинского института в Бостоне. Он учился
медицине, не прекращая своей зубоврачебной практики как средства для
жизни. На то и другое не хватает времени, и, просыпаясь ночью даже во
время медового месяца, Элизабет Мортон видела своего мужа изучающим
кости человеческого скелета.
Можно думать, что успехам в своей зуботехнической специальности
Мортон обязан был врожденной сноровке и мастерству. Так, например,
современник Мортона доктор Натан П. Райс (Nathan Р. Rice) в подробной
биографии описывает, как Мортон сделал искусственный нос одной жен-
щине, имевшей несчастье лишиться своего собственного: «Сделав тщатель-
ную форму с одного карлика, известного в городе своей красотой и симмет-
рией носовых выступов, доктор Мортон приготовил точную копию из пла-
тины и эмали. Затем подкрашенный под натуральный цвет, насколько
допускает искусство, нос этот был прикреплен к ее очкам. С помощью этого
дополнительного хорошо прилаженного приспособления, а также добавляя
на лоб родинку из английского пластыря, дабы эта мушка отвлекала внимание
на себя, он добился того, что дефект мог быть едва заметен».
Мортон также организовал мастерскую для изготовления искусственных
зубов, где работа проводилась по конвейерному методу. Доходы с этого дела
были значительны, а вместе с основным занятием в своей приемной по
зубным болезням и платой от нескольких частных учеников Мортон, по
словам того же Райса, в эту пору, т. е. в 1845—1846 гг., зарабатывал до 20 тысяч
долларов в год.
Но основной целью Мортона было во что бы то ни стало добиться обез-
боливания как при зубных экстракциях, так и при обработке зубов для
протезирования. Горькая неудача бывшего партнера Хораса Уэллса, протек-
шая на его глазах, не только не расхолодила Мортона, но, наоборот, показала
ему, что нельзя рассчитывать на скорое и легкое разрешение проблемы без
настойчивых опытов, упорного труда и терпения. Напротив, неоднократные
безболезненные экстракции у отдельных больных Уэллса показывали, что
успех возможен и что есть над чем трудиться и пробовать далее.
Как и многие другие, Мортон давно уже пробовал различные наркоти-
ческие средства и многократно пытался ослабить чувствительность, напаивая
своих пациентов допьяна. Это мало помогало, и Мортон перешел к большим
дозам опия. Он посещал все лекции о месмеризме в надежде, что этим путем
удастся обезболить хотя бы некоторых, особо податливых внушению пациен-
тов. Мортон сам пытался месмеризировать своих клиентов, но без всякого
успеха.
Вот одна запись из приемной книги Мортона за тот период.
«Mrs. S. нуждается в экстракции всех зубов обеих челюстей. Начато давать опиаты
около 12 часов. Дано сначала 150 капель лауданум (опий). Через 20 минут дано дополни-
тельно 150. Выждано 10 минут и дано 100 капель еще. Дано 200 капель еще с интервалом
5 минут. Общее количество принятого —500 капель за 45 минут. По получении этого она
была сонлива, но могла дойти до кресла. Немедленно после экстракции первого зуба ее
34*
531
вырвало. Рвота продолжалась в течение часа, за каковое время остаток зубов был извле-
чен. Она была в сознании, но нечувствительной в значительной степени. По возвращении
домой уже продолжалась рвота с промежутками в течение всего послеобеденного времени.
Полностью выздоровела в течение недели».
Как видно из приведенной записи, применявшиеся дозы опия были
на грани переносимого и могли причинить тяжелое отравление. Обезболи-
вающее же действие опия было явно недостаточным и далеко не окупало
его опасных токсических свойств. Мортон все это отчетливо видел и, разу-
меется, далек был от мысли удовлетворяться такой несовершенной анесте-
зией. Нужно было пробовать что-нибудь другое.
* *
В ту пору в Бостоне жил Чарлз Джексон (Charles Jackson), препода-
ватель Харвардской медицинской школы, весьма образованный человек.
Мортон был знаком с ним с первых месяцев своего студенчества, но, кроме
того, Мортон, когда еще не обзавелся отдельным домашним хозяйством,
питался и даже жил в квартире Джексона. Это создавало особо выгодные
возможности для интересных бесед со своим преподавателем не только за
обеденным столом, но и после ужина, в семейной обстановке. А по диапазону
и разнообразию своих специальных знаний Джексон мог быть исключительно
интересным собеседником.
Джексон родился в Plymouth Mass в 1805 г. Он получил законченное
медицинское образование в Харвардской медицинской школе в 1829 г., три
последующих года он провел в Европе, усовершенствуясь при многих уни-
верситетах. Между прочим, в 1832 г. в Вене он находился в период эпидемии
холеры и присутствовал при многих аутопсиях. Эти свои наблюдения Джек-
сон опубликовал в октябрьском номере Бостонского медицинского журнала
(Boston medical magazine, 1832). Вернувшись в Америку, Джексон никогда
не занимался врачебной практикой, а все свое внимание и интересы отдал
химии, минералогии и геологии. В Бостоне он имел собственную химическую
лабораторию, был казенным испытателем пробирной палаты для металлов
и в разное время последовательно занимал официальную должность руко-
водящего геолога в соседних штатах: Мэн, Род Айленд и Нью Хемпшайр.
В середине сороковых годов Джексон исследовал берега озера Мичиган
и первым обратил всеобщее внимание на богатство этих мест медными
рудниками.
Джексон интересовал Мортона как опытный’химик.
Не раз, конечно, за ужином Мортон слышал от Джексона о различных
свойствах серного эфира и о существовавших в то время его медицинских
назначениях. Джексон упомянул также о местном понижении чувствитель-
ности при испарении эфира на коже. На прямой вопрос Мортона о возмож-
ности использовать локальное применение обезболивания эфиром в зубной
практике Джексон ответил утвердительно и снабдил его стеклянной ка-
пельницей.
Через несколько дней к Мортону обратилась некая мисс Паротт из
Толчестера по поводу сильных болей в кариозном зубе и умоляла облегчить
страдания. Мортон начал капать эфир в дупло и, конечно, достиг этим
некоторой степени понижения чувствительности. Он повторял это неодно-
кратно и однажды, истратив эфира больше, чем обычно, он смог отметить
явную нечувствительность смежных отделов дентина. К сожалению, эффект
был очень кратковременным, ибо обусловливался быстрым испарением
эфира и вызванным этим местным замораживанием.
Тогда у Мортона зародилась мысль попробовать не локальное, а общее
воздействие эфира йа целый организм, хотя бы с помощью погружения в
ванну. Он сам вскоре понял практическое неудобство такого мероприятия.
532
Зато когда на его глазах развернулась краткая эпопея Уэллса с наркозом
закисью азота, закончившаяся столь грустной неудачей для его товарища
и бывшего партнера, то Мортон в отличие от полного уныния и окончатель-
ного разочарования, овладевших Уэллсом, твердо решил продолжать даль-
нейшие поиски и не отчаиваться.
Он помнит, что многие из больных хорошо засыпали от закиси азота
и что Уэллс и Риггс полтора десятка раз вполне успешно провели наркозы
веселящим газом и совершенно безболезненно вырывали зубы. Надо
было либо усовершенствовать аппаратуру, либо испробовать для инга-
ляции что-нибудь более надежное, чем закись азота. Уж не попробовать
ли эфир?
Конечно, кое-что о действии эфира Мортон мог бы узнать у Джексона,
но у них произошла размолвка и они перестали видеться. Вышло так, что
каждое воскресенье Мортон, который ко всем своим разнообразным заня-
тиям прибавил еще и роль воскресного проповедника, систематически опаз-
дывал к обеду, чем сильно раздражал пунктуального хозяина квартиры.
И однажды вследствие очередного опоздания Мортона к воскресному обеду
между ними произошел неприятный разговор, закончившийся тем, что
Мортон собрал пожитки и вместе со своей молодой женой покинул дом
Джексона. Происшедшая размолвка надолго исключала возможность кон-
сультаций по вопросам эфирного наркоза.
Мортон стал искать в книжках. В тогдашнем справочнике Перейра
(Pereir) «Materia Medica» под заголовком «Эфир» Мортон прочел:
«Пары эфира вдыхают при спазматической астме, хроническом катаре, коклюше и
диспепсии и чтобы помочь при случайной ингаляции хлорного газа».
Очевидно, Мортон прочел и работу Фарадея, в то время работавшего
у Дэви,, опубликованную в 1818 г. в «Трехмесячном журнале науки и
искусств» («Quarterly journal of science and arts») сказано так:
«V. Эффект ингаляции паров серного эфира.
Если вдыхать пары эфира, смешанные с воздухом, они производят эффект, весьма
похожий на тот, который вызывается закисью азота. Подходящий способ употребления:
вдыхание через трубку, введенную в верхнюю часть бутылки, содержащей эфир. Стиму-
лирующий эффект отмечается прежде надгортанником, но вскоре он уменьшается, а обычно
появляется ощущение полноты в голове с последующим эффектом, подобным вызывае-
мому закисью азота. Опуская трубку в бутылке, достигают большей ингаляции эфира при
каждом вдохе, действие наступает быстрее, а ощущения еще более отчетливо похожи на
те, которые дает газ.
Испытывая эффект эфирных паров на лицах, кои особенно поддаются закиси азота,
отмечено совершенно неожиданное тождество ощущений. Одно лицо, которое уже испы-
тало душевную депрессию при ингаляции газа, имело сходные ощущения при вдыхании
паров.
Необходимо быть осторожным при опытах такого рода.
Неразумным вдыханием эфира некий джентльмен был подвергнут в летаргическое
состояние, которое с отдельными промежутками улучшений продолжалось больше 30 часов;
большая душевная депрессия длилась много дней, пульс был так понижен, что было значи-
тельное опасение за его жизнь».
Заключительная фраза Фарадея должна была, конечно, очень огорчить
и озадачить Мортона. Зато обе приведенные цитаты давали немало осно-
ваний попытаться настойчивыми опытами с помощью эфира добиться лучших
результатов, чем с закисью азота. Окажутся ли пары эфира сильнее веселя-
щего газа по своим обезболивающим свойствам? И если да, то можно ли
подыскать способ ингаляции и безопасную дозировку? Наконец, не станут
ли эфирные наркозы оказывать непоправимые последствия на будущее
здоровье и разум пациентов? Все это требовало тщательных, много-
численных экспериментов. Мортон это понял и с большой настойчивостью
приступил к исследованиям.
533
По существу ему не о чем было уже спрашивать Джексона. Последний
безусловно не мог добавить ничего существенного к тому, что было уже
давно напечатано у Перейра и Фарадея, а еще раньше, в 1800 г., — Дэви о
закиси азота.
В работах Перейра и Фарадея ясно высказаны основные данные о воз-
можности ингаляций эфира и его действия, в работе же Дэви давались
прямые указания об использовании закиси азота для хирургиче-
ских наркозов. Полвека почти эти указания остались втуне. Теперь настало
время для практической проверки и подлинной реализации всей проблемы
настоящим энтузиастом экспериментатором.
Мортон дни и ночи обдумывал способы испытаний и совещался со мно-
гими из своих друзей и знакомых. Ассистентами у него были два студента:
Томас Спир (Thomas Spear) и Вильям Левит (William Leavitt). Первый
из них не раз участвовал в «эфирных шалостях» молодежи, развлекавшейся
в Лексингтоне. Он рассказывал своему шефу о приятном возбуждении и
полной безвредности ингаляций на основе собственного опыта и по наблю-
дениям за своими приятелями.
Когда однажды Мортон с энтузиазмом рассказывал про свои мечты
об обезболивании своему знакомому доктору Кулду (Could), то последний
ответил: «Если вы это осуществите, вы сделаете больше того, что до сих
пор осуществила человеческая мудрость, и что, как я думаю, она сможет
сделать когда-либо». Другой его знакомый Уитмен (Wightman), мастер по
хирургическим инструментам, выслушав планы Мортона отнесся к ним менее
скептически и шепнул своей жене: «Вот увидишь, Мэри, этот молодой
дантист сможет рвать наши зубы, не мучая нас».
Наконец, решив подробно изучить задачу в экспериментах на животных,
Мортон собрался выехать за город, для чего надо было передать свой
зубоврачебный прием другому дантисту. Он обратился к своему коллеге
Кренвилю Хацден (Crenville С. Hayden), который и согласился заместить
Мортона в его кабинете на время отъезда.
С тех пор как практика Мортона создала ему порядочные заработки, он
купил небольшой земельный участок в Западном Нидхэме (ныне Уэллслей)
в пятнадцати милях на юго-запад от Бостона. Здесь, в дачном домике сплошь
обвитом плющом и окруженном старыми липами, Мортон поселился с женой
и детьми и приступил к своим опытам без чьей-либо посторонней помехи.
Он начал с домашней собаки Нига. Намочив вату эфиром, он засунул ее в
намордник собаки, которая быстро заснула и в течение трех минут лежала
в руках Мортона, часто, глубоко и судорожно вдыхая воздух, но совершенно
парализованная и без сознания. Мортон начал было уже тревожиться, как
вдруг собака очнулась, вырвалась и потом в течение нескольких часов боя-
лась близко подходить к своему хозяину. От жены он скрыл опыт, проде-
ланный над ее любимой собакой.
Но на другой день, к своему ужасу, Элизабет застала мужа при опытах
с другими ее любимцами: на столе лежала уснувшая золотая рыбка. На
протесты жены Мортон должен был обещать, что оставит в покое ее
домашних животных, зато каковы были и радость и удивление, когда
пущенная обратно в шаровидный аквариум золотая рыбка вскоре ожила и
снова начала плавать.
Тогда Мортон начал ловить рыбок в ручье и на каждой из них пробовать
усыпляющее действие эфира. Затем он отправлялся в лес и целыми часами
искал и ловил всевозможных насекомых, гусениц и червей. «Он набирал в
банку все сорта этих забавных существ и насекомых, — писала впоследствии
его жена, — пока весь дом наполнился этими ползающими созданиями. Он
пытался усыплять эфиром всех насекомых, особенно крупных зеленых чер-
вяков, которых он нашел в винограднике... Мне самой в ту пору было лишь
534
восемнадцать лет и я не имела ни малейшего представления, чем он собирается
заниматься. К тому же вряд ли бы я поняла значение его опытов, если бы
он рассказал мне. Я только знала, что одежды его постоянно пропитаны запа-
хом эфира, и это мне не нравилось».
Но однажды неудовольствие Элизабет сменилось' тревогой. Она заметила
исчезновение Нига и заподозрила, что муж нарушил данное обещание. На
ее стук он раздраженно ответил, что занят делом и просит не мешать ему
работать, но вскоре все стихло, и, постояв несколько минут у двери, Элизабет
не вытерпела и вошла в комнату. Действительно, Ниг был здесь, в комнате,
и забился в угол. Зато сам хозяин лежал ничком на полу, в полубессознатель-
ном состоянии. Думая, что случилось несчастье, она начала кричать и звать
на помощь. Но Мортон быстро очнулся и тогда выяснилось, что он в самом
деле собирался опыт экспериментировать на собаке, но как только она почуяла
уже знакомый запах эфира, она стала вырываться из рук хозяина и при этом
он выронил из рук пузырек с эфиром. Увидев, что эфир пролился на пол,
Мортон, не раздумывая, вытер его носовым платком, лег на пол и стал про-
бовать ингаляцию на самом себе.
«Вы делаете ужасные вещи» — протестовала с отчаянием Элизабет.
На это он ей ответил: «У меня есть задача в этом мире. Придет время, моя
дорогая, когда я изгоню боль из вселенной».
Но время шло и пора было возвращаться в Бостон, где доктор Хайден с
недоумением ждал хозяина кабинета. Не только жена Мортона уже давно
тревожилась за практику своего мужа, но юрисконсульт Мортона настойчиво
звал его вернуться к делу из столь затянувшейся легкомысленной отлучки.
Они вернулись, и тут Хайден и оба студента узнали о проделанных опытах
и о намерениях Мортона продолжать свои эксперименты теперь уже на людях.
Спир, уже имевший собственный опыт по ингаляции, уговорил Левитта уча-
ствовать в опытах Мортона. По указанию последнего студенты купили пол-
галлона эфира в аптеке. Когда все собрались и была начата ингаляция, то
после первых же порций паров оба студента впали в состояние невероятного
буйства и двигательного перевозбуждения. Они беспорядочно размахивали
руками, скакали через столы и стулья, как бы полностью потеряв рассудок.
Мортон с большим трудом удерживал их, чтобы уберечь от нанесения повреж-
дений.
Он был чрезвычайно озадачен и не мог понять, почему оказалась такая
разница в действии паров на студентов по сравнению со всеми его предшест-
вующими наблюдениями. От повторных опытов на себе оба ассистента отка-
зались. Тогда было решено поискать волонтеров среди матросов в Южных
доках Бостона. Они отправились туда и, стоя за прилавком в каком-то из
кабаков, облюбовали было огромного пьяного моряка-ирландца. Ему пред-
ложили золотую монету в пять долларов за то, чтобы вырвать ему зуб с гаран-
тией исполнить это без боли, но тот, громко захохотав, отказался. В другой
таверне молодые люди стали угощать компанию хмельными напитками.
Этим сразу были куплены симпатии, но только до тех пор, пока вновь не было
сделано предложение одному грузчику подвергнуться зубной экстракции
за пять долларов премии и притом без боли. Все смолкло внезапно вокруг;
многие лица нахмурились, и наши зазывалы едва унесли ноги, под угрозы и
хохот матросов.
Не находя решительно ни одного волонтера за деньги, Мортон решил
еще раз попробовать действие паров на самом себе и, придя домой, сделал
несколько глубоких ингаляций. Немедленно его охватило сильное возбуж-
дение, точно такое же, как и в опытах с его учениками. Мортон терялся в
догадках и пошел за советом к своему приятелю, инструментальному мастеру
Уитмену. Он полагал, что, может быть, нужно сконструировать какой-нибудь
прибор или маску для улучшения техники ингаляции. Но с не меньшим
535
вероятием Мортон допускал мысль и о том, что причина неудач с последними
опытами кроется в качестве полученного эфира.
«Вам бы лучше посоветоваться с доктором Джексоном, — ответил ему
приятель, — ведь Джексон является бесспорно наиболее авторитетным
химиком в нашем городе». Очень не хотелось Мортону обращаться за сове-
том к Джексону. И дело было не столько в их недавней размолвке, а именно
в том, что Мортон боялся что кто-нибудь перехватит раньше приоритет и
прибыли от его открытия. Несколько дней он был в раздумье, но делать
было нечего. Он отправился, надеясь осторожно выведать у Джексона необ-
ходимые сведения и не выдать ему своих планов и намерений. Поздоровав-
шись, Мортон попросил у Джексона газовый мешок, якобы потому, что одна
женщина, нуждающаяся в экстракции зуба, боится боли и просит дать ей
ингаляцию газа.
«Газовый мешок находится в моей комнате»,—ответил Джексон. Когда
Мортон вернулся с мешком, Джексон заметил: «Если вы хотите послушать
моего совета, лучше не пробуйте вещи, подобные этому, иначе вы попа-
детесь точно так же, и даже в еще худший просак, чем бедняга Уэллс со своей
закисью азота. Почему бы вам не дать вашей пациентке ингаляцию паров
эфира? Тогда она заснет и вы сможете делать все, что вам нравится».
Разумеется, Мортон был потрясен тем, что Джексон вплотную подошел к
его заветной мечте и сокровенному решению. Чтобы спасти свою тайну, он
прикинулся незнающим и спросил притворно равнодушным тоном: «Это
те эфирные капли, которые вы мне уже раз рекомендовали? Но они не дали
ничего хорошего, я уже их полностью проверил».
«Речь идет не об эфирных каплях, — возразил Джексон, — то был
хлористый эфир, который обладает только местным действием.
Для ингаляции вы должны применять серный эфир высшей ректификации.
Его можно достать только в аптеке Барнета. Неочищенный эфир даст сомни-
тельный эффект».
Все было сказано. Надо было или признаваться Джексону во всех про-
деланных опытах, т. е. вводить в полный курс дела этого опасного конкурента,
или же продолжать комедию наивного простака, прикидываясь ничего не
понимающим новичком. Мортон избрал последнее.
Серный эфир? Что это такое?
— Это газ.
— Покажите мне его, — воскликнул Мортон с притворным изумлением,
совершенно не предполагая, что в соседней комнате двое ассистентов Джексона
отлично слышат весь этот диалог.
— Я никогда не слыхал про серный эфир. А сами вы когда-нибудь наблю-
дали такое действие на живых людях?
— Наблюдал? — задорно переспросил Джексон, — Что же в этом
особенного ? Я сам вдыхал его не раз. — И Джексон, говорливый по при-
роде, стал рассказывать Мортону один за другим всевозможные случаи и
происшествия, бывшие якобы с ним самим. То однажды к нему зашел
пить чай тот самый аптекарь Барнет, а в лампе не оказалось керосина. По ошибке
вместо него налили эфир, а сами начали играть в карты. На следующее утро
пришедший на работу ассистент нашел их обоих сидящими за столом и спя-
щими с картами в руках. Другой раз, зимой 1841 г., экспериментируя с хлор-
ным газом, он разбил сосуд и нечаянно глубоко вдохнул эфир. Почти задох-
нувшись, он хотел спастись, вдыхая аммиак, но безуспешно. Зато вспомнив,
что эфир является антидотом при хлорных отравлениях, он проверил его
на себе и сразу получил облегчение.
Мортон слушал эти басни и с нетерпением ждал повода уйти домой.
Разгадка была найдейа; в его опытах на даче все наркозы удавались потому,
что он брал с собой чистый серный эфир именно из аптеки своего соседа
536
Барнета. Вернувшись в Бостон, он нарочно посылал своих помощников за
эфиром в другую аптеку, дабы не обратить внимания на частые покупки боль-
ших количеств эфира и тем обеспечить большую секретность. Надо было непре-
менно вернуться к своему прежнему надежному поставщику.
Но сама эта встреча Мортона с Джексоном должна была сыграть и другую
весьма тяжелую роль как в самих взаимоотношениях этих двух лиц, так и
в той серьезной тяжбе, которая разыгралась впоследствии по вопросу о при-
оритете. Больше всего боялся Мортон открыть свои истинные намерения имен-
но Джексону. И если для этого ему пришлось прикидываться ничего не зна-
ющим об эфире, то именно эти самые притворные утверждения и послужили
главным обвинительным материалом в распоряжении Джексона в их после-
дующих долголетних спорах о приоритете. Оба конкурента и двое ассистентов
Джексона, слышавшие их переговоры, с разными оттенками описывают дело
в своих официальных показаниях Сенату. Но, несмотря на противоречия, из
всех этих материалов можно довольно уверенно восстановить сцену именно
так, как она была изложена выше в приведенном диалоге.
Выйдя от Джексона, Мортон тотчас же отправился в аптеку Барнета.
С трудом сдерживая волнение, он заказал различные лекарства и в заклю-
чение, как бы кстати, пузырек эфира высшей ректификации. Вернувшись
домой, он дал распоряжение никому не беспокоить его в кабинете и тотчас
приступил к решительному опыту на самом себе. Вот текст из доклада Мортона,
пересланного им много позже в Парижскую академию искусств и наук:
«Я приобрел эфир у Барнета и, забравши трубку и флакон, заперся в комнате, уселся
в операционное кресло и начал ингаляцию. Я нашел, что эфир чрезвычайно крепок и что
он частично удушает меня, но не производит желаемого действия. Тогда я намочил мой
носовой платок и стал вдыхать из него. Я глянул на свои часы и вскоре потерял
сознание.
Когда я очнулся, я почувствовал оцепенение в членах с ощущением похожимнамурашки,
и я отдал бы весь свет за то, чтобы кто-нибудь пришел и разбудил меня. На миг я понял,
что я умру в этом состоянии и что мир только пожалеет и посмеется над моим безумием.
В дальнейшем я почувствовал легкий зуд в конце моего третьего пальца и сделал попытку
тронуть его большим пальцем, но без успеха. При второй попытке я дотронулся, но при
этом не ощутил чувствительности. Я поочереди поднимал руку и пощипывал бедро, но
мог отметить, что чувствительность была неполной. Я попытался встать со своего кресла,
но упал обратно. Постепенно у меня вернулись силы в конечностях и полное сознание. Я
тотчас посмотрел на мои часы и нашел, что я был нечувствительным приблизительно 7—8
минут. Я твердо убежден, что в течение этого времени зуб можно было бы вырвать без
ощущения боли или сознания».
Радость Мортона не имела границ. Он танцевал, обнимал своих ассис-
тентов и подробно обсуждал с Хайденом замечательные перспективы этого
открытия. Только тут Хайден полностью осознал, ради чего Мортон столько
времени и столь непонятным образом запускал свои дела и недостаточно
времени уделял, приему больных. Теперь Мортон сгорал от нетерпения,
просматривая список пациентов, записанных на завтра, и готов уже был на
самом себе пробовать экстракцию под наркозом, как вдруг судьба послала им
экстренного пациента.
Это было 30 сентября 1846, в среду, в шесть часов вечера. Молодой музы-
кант, дюжий парень Ибен Фрост настойчиво звонил в дверной колокольчик.
Лицо его было перевязано и выражало ужас и потерянную надежду, столь
знакомые зубным хирургам. Он умолял применить обезболивание с помощью
месмеризма... Но предоставим слово самому Мортону:
«К вечеру мужчина, живущий в Бостоне, пришел, испытывая большие боли и желая
удалить зуб. Он боялся операции и просил его месмеризировать. Я сказал ему, что имею
кое-что получше, и, смочив мой носовой платок эфиром, дал ему для ингаляции. Он сде-
дался бессознательным почти немедленно. Было темно, а доктор Хейден держал лампу,
пока я вырвал крепко сидевший малый коренной зуб. Больших изменений пульса и релак-
сации мускулов не было. Он очнулся через минуту и не знал ничего, что было ему сделано.
Он остался на некоторое время, разговаривая по поводу эксперимента. Это было 30 сен-
тября 1846 г.».
А вот и текст расписки самого Фроста, заверенной подписью Хайдена:
«Настоящим удостоверяю, что я обратился к доктору Мортону в шесть часов нынче
вечером (30 сентября 1846 г.), страдая невыносимой зубной болью; доктор Мортон вынул
свой карманный платок, намочил его своим составом, которым я дышал около полуминуты,
а затем впал в сон. Через мгновение я очнулся и увидел мой зуб лежащим на полу. Я не
испытал ни малейшей боли и, оставшись двадцать минут в его приемной после того, не
почувствовал никакого неприятного эффекта от операции».
Сбылись давнишние мечты и надежды Мортона. Успех был полный.
Надо было немедленно закрепить за собой все выгоды крупного открытия
и не допустить возможных конкурентов. Этому могли служить пресса, реклама
и патент. То, другое и третье были в полном расцвете в пору начавшейся
индустриализации в Америке, а погоня за наживой не только не вызывала
косых взглядов, а, наоборот, делячество и денежная нажива считались чуть
ли не добродетелью.
Мортон не был врачом. Ему были совершенно незнакомы и чужды какие-
либо ограничения и стеснения, накладываемые врачебной этикой и моральным
долгом на путях общего развития медицинской науки и практики. Напротив
того, использовать свое открытие наркоза с максимальной выгодой означало
для него не только совершенно справедливое и заслуженное личное обо-
гащение и обеспечение своей семьи, но и выдвижение на высшие ступени
общественного положения в тех господствовавших слоях, где истинную'
цену каждому человеку определяли его средства. Мортон напряженно обду-
мывал и планировал, как с максимальной пользой утилизировать свое
открытие.
Он стал действовать чрезвычайно энергично, не теряя буквально ни одного
часа. В тот же вечер, 30 сентября, он уже был в редакции большой бостон-
ской газеты, а наутро, чуть свет, явился к дверям Бюро патентов. В качестве
свидетелей в редакцию газеты Мортон привел с собой Хайдена и самого
Фроста, и на следующий день, 1 октября, в утреннем выпуске бостонской
Daily Journal была напечатана следующая заметка:
«Вчера вечером, как о том мы были информированы джентльменом, который при-
сутствовал при операции, у некоего субъекта был удален кариозный зуб без малейшей
боли. Он был погружен в сон путем ингаляции особого состава, эффект которого про-
должался около трех четвертей минуты — ровно столько, чтобы произвести экстрак-
цию зуба».
Таково было первое в мире печатное извещение об удачном хирургиче-
ском наркозе. Хотя в нем нет ни фамилии Мортона, ни адреса, весть об авторе
и месте происшествия, конечно, быстро распространилась по Бостону, и это
стало привлекать много любопытных и больных.
К сожалению, не все сразу пошло гладко, и уже следующий пациент,
мальчик, не заснул, а почувствовал себя весьма плохо: у него появилась не-
укротимая рвота. Родители увезли ребенка к врачу,который заявил,что маль-
чик отравлен. Через час разъяренный отец вернулся к Мортону и угрожал
судом за попытку убийства ребенка. Вскоре еще одна дама легко сделалась
сонливой, но не засыпала совсем. При дальнейшей ингляции она впала в
возбуждение и с упрямой настойчивостью монотонно выкрикивала слова.
Мортон не мог приложить щипцы, он много раз почтительно просил ее успо-
коиться, но она голосила все громче. Как это ни курьезно, но она стихла,
лишь когда Мортон предложил ей в награду несколько долларов. Зуб был
извлечен без боли.
638
Еще одна больная, 25-летняя особа, мгновенно переменила свой облик и
характер под действием эфира, «она взлетела в воздух, взвизгивая, как крас-
нокожий индеец», и оторопевший дантист с трудом боролся с ней, пытаясь
водворить ее обратно в зубоврачебное кресло. Очнувшись, она снова стала
исключительно корректной и покойной, не помня ничего о своем возбуждении.
Мортон предложил ей еще несколько глубоких вдохов эфира, от которых
она сразу заснула, и два моляра были вырваны без всяких затруднений и
помех.
Но подобные случаи были все же исключениями. Как правило, нар-
козы протекали отлично.
* *
И вот, в числе приходивших любознательных лиц, на квартиру Мортона
для ознакомления с безболезненными зубными экстракциями явился Генри
Джэкоб Бигелоу (Henry Jacob Bigelow), один из известных хирургов зна-
менитого Массачузетского главного госпиталя в Бостоне. Положение созда-
лось довольно щекотливое. Ведь для того, чтобы рассчитывать на апробацию
и поддержку Бигелоу, Мортон должен был сообщить ему состав своего нарко-
тического средства, без чего положительно нельзя было рассчитывать на
то, чтобы больничные врачи стали применять такой наркоз на своих больных
в городской больнице. А Мортон, не будучи сам врачом и следуя общепри-
нятым для зубных врачей правилам, стремился засекретить и запатентовать
свое открытие. Поэтому трудно понять, как мог согласиться на применение
такого «секретного средства» на своем , больном главный хирург Массачу-
зетской общей больницы Джон Коллинс Уоррен (John Collins Warren).
По-видимому, Бигелоу либо сам понял, что «состав» Мортона в основном есть
серный эфир, либо по полученным впечатлениям он смог уверить Уоррена в
достаточной безопасности этого средства. Что ни говорить, а как в те времена,
так и теперь нельзя не подивиться той смелости, с которой Уоррен и Бигелоу
позволили неизвестному молодому дантисту применить свое секретное сред-
ство для усыпления больного при большой, тяжелой операции. И хотя побе-
дителей не судят, тем не менее в поднявшейся шумихе, неизбежной вокруг
всякого важного события, конкуренты и всевозможные присяжные критики
и моралисты не раз и в довольно резкой форме осуждали хирургов Массачу-
зетской общей больницы за проявленную излишнюю доверчивость и либе-
рализм.
Через десять дней со времени визита Бигелоу к Мортону последний полу-
чил письмо дежурного интерна больницы, письмо, которому суждено было
стать историческим документом в мировой истории медицины. Вот оно:
Дорогой сэр!
Я пишу по поручению доктора Уоррена, приглашая Вас прибыть в пятницу в десять
часов в больницу, чтобы применить на пациенте, который будет оперирован, состав
(preparation), изобретенный Вами для ослабления чувствительности к боли.
С почтением к Вам
К. Ф. Н е й в у д, хирург Общей больницы
14 октября 1846 г.
Доктору Мортону
Итак, дата была фиксирована: пятница, 16 октбяря, 10 часов утра.
Можно понять волнение Мортона, который, бывши когда-то живым свиде-
телем горькой неудачи Уэллса с применением закиси азота в этой же больнице,
ныне рисковал сам попасть в столь же смешное положение. Что за больной
предназначен для этой пробы? Уж не пьяница ли он, который станет буй-
ствовать, и, пожалуй, не заснет как следует или попадется какая-нибудь
женщина-истеричка, которая поднимет вопли заранее, от испуга, как это
539
уже бывало при зубных экстракциях. Ведь из письма Хейвуда нельзя угадать,
по какому поводу будет делаться операция и кому — мужчине или женщине.
Чтобы увеличить шансы на успех, Мортон решил попытаться усовер-
шенствовать свой ингалятор, для чего обратился к своему хорошему знако-
мому, известному бостонскому натуралисту доктору А. А. Гульду (A. A. Gould),
который тотчас же любезно начертил ему схему аппарата с клапанами, пре-
пятствующими обратному выдыханию эфирных паров. И хотя Гульд не реко-
мендовал Мортону пробовать новую модель на больном в столь ответствен-
ный момент, т. е. при публичной демонстрации наркоза в больнице, Мортон
помчался с чертежом к инструментальному мастеру и торопил его выполнить
заказ.
И вот настал тот исторический день, когда человечеству суждено было
навсегда избавиться от невыносимых страданий и болей, совершенно непред-
отвратимых до того при каждой хирургической операции. Эти нестерпимые
боли от ножа хирурга представлялись столь неизбежными и естественными,
что казалось невероятным и даже смешным пытаться ликвидировать устроен-
ное самой природой. Каждая новая попытка уничтожения боли при опера-
циях в широкой публике заранее представлялась «вздором» или «надува-
тельством». Когда же ареной испытания подобного сомнительного изобре-
тения оказалась солидная городская больница и операционная одного из наибо-
лее известных и заслуженных хирургов города и штата, то посмотреть на заве-
домую неудачу и «очередной скандальчик» нашлось достаточно охотников.
В то утро, 16 октября, в операционный амфитеатр Массачузетской общей
больницы собралось много зрителей. Тут были врачи больницы и студенты—
однокашники Мортона. Все с нескрываемым любопытством ждали «спек-
такля», который не мог, по общему мнению, окончиться ничем, кроме неудачи.
К тому же и главное действующее лицо само как бы подавало повод для
недоверия и даже насмешек, ибо, занятый доделкой своего нового ингаля-
тора, Мортон непростительно опаздывал к назначенному ему времени.
Впоследствии выяснилось, что на случай какой-либо неудачи Мортон сбегал
на квартиру Фроста и привел его в больницу как живое доказательство
своего первого наркоза.
Предоставим описание этого исторического события одному из очевидцев—
доктору Вашингтону Айри (Washington Aery) из Сан-Франциско, как это
изложено им в «Докладе о полустолетии обезболивания в Харвардском
университете (1896)» «Account of the Semi-Centennial of Anaesthesia».
«И день наступил. В назначенное по расписанию время больной был подан в опера-
ционную комнату и доктор Уоррен с группой наиболее выдающихся хирургов штата собра-
лись вокруг страдальца.
Было объявлено: «Должно быть проведено испытание некоего состава, о котором
сделано удивительное заявление: этот состав делает оперируемого больного
нечувствительным к болям», — таковы были слова, которыми доктор Уоррен прервал •
молчание.
Все присутствующие оставались недоверчивыми, а так как доктор Мортон не прибыл
вовремя и прошло уже лишних пятнадцать минут, то доктор Уоррен произнес многозна-
чительно: «Я полагаю, что он занят где-нибудь в другой больнице». Это заявление вызвало
общий насмешливый возглас и доктор Уоррен, взяв свой нож, готов был приступить к
операции. В этот момент доктор Мортон вошел через боковую дверь, а доктор Уоррен,
повернувшись к нему, сказал строгим голосом: «Ну, что же, сэр, ваш больной готов».
Через немного минут он был подготовлен для ножа хирурга и доктор Мортон тихо
произнес: «Ваш больной готов, сэр».
Теперь наступила наиболее величественная сцена, когда-либо происходившая в опера-
ционной, с больным, который сам, добровольно лег на тот стол, который отныне становился
алтарем вечной будущей славы. Конечно, он делал это не для надобностей прогресса меди-
цинской науки и не для блага людей-собратьев; поступок его был чисто личным, эгоистиче-
ским. Но ему суждено было участвовать в решении новой и важной лечебной проблемы,
благодеяние которой должцо было распространиться на все человечество. А сейчас в полном
бессознательном состоянии он не мог испытывать ни всей торжественности происходившего
события, ни роли, которую он в нем играл.
540
Это был кульминационный пункт в самом изумительном открытии, и умри больной
во время операции, науке пришлось бы долго ждать открытия наркотического действия
какого-нибудь другого лекарственного средства равной мощности и безопасности; и спра-
ведливо спросить себя, смог ли бы тогда хлороформ войти в употребление так, как это
ныне имеет место.
А героическая храбрость человека, который добровольно сам лег на стол как объект
хирургического ножа, должна быть отмечена, а его имя вписано на пергамент, который
должен быть вывешен на стенах того хирургического амфитеатра, в котором эта операция
была выполнена. Его имя было Джильберт Эббот (Gilbert Abbott).
Операция производилась по поводу врожденной опухоли на левой стороне шеи, распро-
странявшейся вдоль челюсти к подчелюстной железе и в рот, захватывая край языка.
Операция прошла успешно. И когда больной проснулся, он заявил, что не испытал
никакой боли, а доктор Уоррен обернулся ко всем присутствующим и произнес: «Господа,
это не обман».
Итак, свершилось... чудесное, невероятное... Нечто настолько неправдоподобное,
от чего все присутствовавшие сидели в немом изумлении, почти не веря собственным
глазам. Это всеобщее недоумение и должны были рассеять слова самого Уоррена, которыми
он нарушил торжественную тишину: «Господа, в этом нет никакого обмана».
Все ужасы операционных страданий отныне навсегда исчезнут. Операционные пере-
станут внешне походить на средневековые застенки. А хирурги под благодетельным покро-
вом наркоза смогут спокойно оперировать многое из того, чего немыслимо было делать,
истязая больных, корчившихся и вырывавшихся от непереносимых болей, с громкими
криками и нечеловеческими стонами и воплями, или на утихших страдальцах, почти без
пульса, в холодном поту, с застывшими, широкими зрачками...
Восторженное изумление очевидца вылилось также и в реплике Бигелоу, произнесен-
ной тотчас вслед за первой фразой Уоррена: «Сегодня я видел кое-что такое, что обойдет
весь свет».
Но вернемся в некоторых подробностях к двум из трех главных персо-
нажей: к больному и оперировавшему хирургу. Вот, во-первых, подлинная
история болезни.
Джильберт Эббот, возраст 20 лет; живописец; холост; врожденная опухоль под
челюстью слева. Она занимает все пространство спереди шеи, доходя кнутри до средней
линии, снаружи — до края челюсти, книзу — до уровня адамова яблока и фронтально»
постепенно суживаясь, до уровня челюсти; с кожными покровами не спаяна; кожа мягкая
и естественной окраски; опухоль однородно мягкая, кроме центра, где можно прощупать
небольшой плотный узел, соответствующий по величине и по положению подчелюстной
железе; при сдавлении опухоль исчезает, но, очевидно, скорее за счет смещения, чем опо-
рожнения.
Край нижней челюсти может быть прощупан сквозь опухоль и кажется неровным.
При исследовании внутри рта находят мягкую ровную опухоль, полуокружность коей
диаметром около пяти линий, багрового цвета на левой доле языка, не доходя около дюйма
до кончика. Эта часть органа спереди и под опухолью имеет темно-пурпурную окраску.
Опухоль опорожняется при слабом давлении, но наполняется снова в 1—2 секунды, если
одновременно не производится давление на наружную опухоль.
На расстоянии пяти линий от угла рта справа нижняя губа имеет багровую окраску.
Это представляется продолжением той же каймы, которая распространяется от угла челю-
сти на правую сторону примерно до уровня нижних зубов; она около четырех линий
шириной и слегка приподнята; ее цвет, по-видимому, определяется меленькими крапин-
ками, вроде грануляций, багрового цвета, расположенных на нормальной слизистой
оболочке.
Случай этот замечателен в анналах хирургии. Это была первая хирурги-
ческая операция, произведенная под воздействием эфира. К доктору Уоррену
обратился дантист Мортон с просьбой испробовать ингаляцию жидкости,
которая, как он говорил, эффективно предотвращала боли во время операций
на зубах. Уоррен, убедившись сам в том, что вдыхание жидкости безвредно,
согласился применить ее, когда представится случай. Так как такового не
предбтавилось в течение одного или двух дней в частной практике, он решил
применить это на данном больном.
До того как началась операция, было потеряно некоторое количество
времени на ожидание Мортона и в конце концов решили, что он вообще не
появится. Наконец он прибыл и объяснил свое опоздание приготовлением
наркозного аппарата, который состоял из трубки, соединенной со стеклянным
541
шаром. Через четыре или пять минут после начала вдыханий больной, как
казалось, заснул, и операция была выполнена.
К удивлению доктора Уоррена и других присутствовавших, больной не
вырывался, не кричал, но во время выделения вен двигал ногами и произ-
носил необычайные звуки, и эти движения, казалось, указывали на наличие
болей; но, когда восстановилось сознание, больной сказал, что он не испытал
никаких болей, а лишь ощущение, подобное поскабливанию тупым инстру-
ментом.
Результаты этой операции побудили к повторению применения эфира
в других случаях, и в немного дней его успех был установлен. Он начал при-
меняться в каждой значительной операции в городе Бостоне и в его окруж-
ности.
Такова запись в официальной «истории болезни». Можно процити-
ровать и запись самого хирурга об этой знаменитой операции. Но прежде
необходимо рассказать более подробно о нем самом.
* *
Джон Коллинс Уоррен (John Collins Warren) родился в Бостоне 1 авгу-
ста 1778 г .Его отец был одним из основателей Харвардской медицинской школы.
Он служил хирургом в частях революционной армии в гражданской войне
1861—1865 гг.
Джон Коллинс Уоррен имел слабое телосложение, избегал всяких раз-
влечений, но отличался громадной силой воли. Он блестяще окончил Бостон-
скую латинскую школу и первый получил медаль Франклина. После этого
он поступил в только что сформированную Харвардскую медицинскую школу
в 1793 г., которую окончил в 1797 г.
Надо думать, что занятия в ту пору велись еще слабо, и это побудило
Уоррена уже через год для продолжения медицинского образования поехать
в Европу. В июне 1799 г. он прибыл в Лондон и заключил сделку со старшим
хирургом известного Guy’s Hospital Вильцмом Купером, по которой Уоррен
уплачивал 50 гиней в год за право быть перевязочным фельдшером Купера.
Но так как Купер на склоне своей врачебной карьеры редко бывал в больнице,
то Уоррен фактически получил почти в полное распоряжение всех его
госпитальных больных. А раньше чем Уоррен покинул Лондон, его шеф,
уходя в отставку, передал отделение своему племяннику, знаменитому Эстли
Куперу (Astley Cooper), с которым Уоррен подружился на всю жизнь.
Здесь же в Лондоне Уоррен получил отличную возможность изучать
хирургию в клиниках Клайна (Cline), акушерства в Хайтоне (Haighton), но
главное почти из первых уст Эверарда Хома (Everard Home) прослушать
курс хирургической патологии — новой науки, незадолго до того введенной
Хентером.
В июне 1801 г. Уоррен переехал в Париж и поселился в квартире одного
из известных наполеоновских хирургов Дюбуа (Dubois), который направлял
его ко всем наиболее знаменитым медицинским деятелям тогдашней Франции.
Осенью следующего года Уоррен вернулся в Лондон, а оттуда направился
обратно в Америку и прибыл в Нью-Йорк осенью 1802 г.
В свой родной Бостон он привез из Англии диплом доктора медицины
больницы Святого Эндрьюса (St. Andrews). Ему тотчас же пришлось целиком
погрузиться в огромную медицинскую практику в связи с тем, что отец его,
считавшийся в течение многих лет ведущим практиком Бостона, ныне отходил
от дел вследствие плохого здоровья. А когда следующим летом Уоррену
пришлось целиком принять на себя отцовскую практику, то число визитов к
больным иной раз достигало 50 в день. К этому добавилась и работа в качестве
прозектора, ибо и эту Должность своего отца он принял, начав читать лекции
по анатомии.
542
В 1806 г. Уоррен был избран адъюнкт-профессором анатомии и хирургии
Харвардского университета, а после смерти своего отца в 1815 г. он возглавил
эту кафедру. В 1819 г. Уоррен получил звание почетного доктора медицины
Харвардского университета.
Почти с самого начала своей научно-врачебной деятельности в Бостоне
и на протяжении очень долгих лет Уоррен имел замечательного партнера-
терапевта, доктора Джемса Джексона (James Jackson). Оба они деятельно
работали в Массачузетском медицинском обществе, где еще в 1808 г. издали
«Фармакопею». Оба они глубоко продумали систему медицинского препода-
вания и в 1810 г. опубликовали замечательное циркулярное письмо, обра-
щенное к медицинским работникам, в котором, по-видимому, впервые четко
и категорически указывали на необходимость госпитальных кли-
ник для практического обучения студентов-медиков.
Здание для новой медицинской школы было закончено в 1815 г., а Мас-
сачузетская общая больница открыта для приема больных в 1821 г. Оба друга
были избраны с самого открытия госпиталя штатными хирургом и терапев-
том; практически на много лет это и был весь руководящий состав больницы.
В Бостоне в то время существовало два медицинских журнала: New
England Journal of Medicine and Surgery, издававшийся в 1812г. медицинской
школой, и Medical Intelligence. Оба эти журнала слились в 1828 г. и обра-
зовали «Boston Medical and Surgical Journal»—замечательный еженедель-
ник, существующий под тем же названием до сих пор. Первым редак-
тором его был Уоррен, помещавший много своих работ и наблюдений.
Много новых идей и приемов Уоррен привез из своей продолжительной
европейской поездки. Таковы были операции при аневризмах и при ущем-
ленных грыжах, причем последняя, по его словам, вначале встречала значи-
тельную оппозицию. Уоррен одним из первых в Америке начал оперировать
больных с врожденными расщеплениями твердого и мягкого неба по способу
Ру (Roux).
За долгие годы своей работы Уоррен скопил и подготовил к печати огром-
ный документальный материал, совершенно обработанный для книги «Кли-
ническая хирургия». К сожалению, в свет она не вышла, зато рукописи
представляют собой ценный документ, ярко характеризующий уровень и
возможности американской хирургии первых десятилетий прошлого века.
Из крупных печатных работ Уоррена главной является книга, вышед-
шая в 1837 г. под названием «Surgical observations of tumours» («Хирур-
гические наблюдения над опухолями»). Эта книга произвела большое впе-
чатление в Америке и в Европе и была переведена на немецкий язык.
После 30 лет напряженной работы Уоррен передал всю свою практику
сыну, а сам вторично уехал в Европу с семьей.
Возвратившись в Америку, Уоррен усиленно стал заниматься иссле-
дованиями в своих излюбленных отраслях: сравнительной анатомии и изу-
чении ископаемых животных. Он собрал большую коллекцию, из которой
создал музей. Когда в 1846 г. медицинская школа переводилась ближе к
больнице, Уоррен воспользовался этим поводом и передал свой музей уни-
верситету, обеспечив его содержание. С той поры музей носит название Музея
Уоррена. В нем хранится и скелет жертвователя, согласно его завещанию.
В 1846 г., в самую пору первых эфирных наркозов, Уоррен был погло-
щен сборкой и восстановлением драгоценного скелета гигантского масто-
донта, только что найденного неподалеку на территории штата Нью-Йорка.
Уоррен лично работал на склейке и реставрации костей; он опубликовал
подробную работу об этом мастодонте. Скелет этот ныне хранится в нью-
йоркском музее натуральной истории и носит название мастодонта Уоррена.
Но приближалась старость и другие житейские невзгоды. Здоровье
Уоррена расстраивалось. Он вновь уехал в Европу, и в этот приезд ему
543
оказывали всевозможные почести не только его коллеги-медики, но даже
политические деятели. Вряд ли может быть сомнение, что, помимо разно-
образных заслуг Уоррена в хирургии, ныне он известен главным образом
как хирург, сделавший первую операцию под наркозом 16 октября 1846 г.
Он был избран членом-корреспондентом Королевской академии в Париже,
Медицинского общества во Флоренции, почетным членом Медицинского и
хирургического обществ в Лондоне. В Америке он был членом многих
медицинских, естественноисторических и философских обществ.
Еще в 1818 г. университет Пенсильвании в Филадельфии предлагал
Уоррену кафедру анатомии. После возвращения из второй поездки в Европу
университет Нью-Йорка приглашал его занять не только кафедру анатомии,
но и пост декана медицинского факультета. Оба раза Уоррен решительно отка-
зался. А когда в 1849 г. ежегодный съезд Американской медицинской ассо-
циации происходил в Бостоне, то на нем Уоррен был избран президентом
Следующего годичного конгресса этой ассоциации. В этот период он был в
зените своей славы, поэтому не лишена интереса запись очевидца, посвященная
Уоррену, произносящему председательскую речь на открытии годичного кон-
гресса Американской медицинской ассоциации в Цинциннати (штат Огайо)
«Его внешность была замечательна, такая, которая привлекает внимание каждого
кто с ним сталкивается. Его живая худощавая, но до сих пор прямая фигура, высокий лоб,
покрытый скудными серыми волосами, косматые брови, прикрывающие большие проник-
новенные глаза, глубокие черты резко очерченного лица — все показывало человека
железной воли и холодной, безбоязненной решимости.
Все это нисколько не расходилось с высоким, резким, повелительным тоном его голоса,
когда он читал лекции или готовился к какой-нибудь операции. А удивительная твердость
его руки и неуступчивый, непреклонный характер, когда он заинтересовывался какой-либо
деталью своей профессии, показывает, почему он имел такой общественный успех».
Суров и полон достоинства был Уоррен 16 октября 1846 г. в своей пере-
полненной операционной, ожидая опаздывавшего Мортона. Уоррену было
тогда 68 лет, он верил в себя и мог позволить себе допустить столь неслы-
ханный эксперимент. И если никакого обезболивания не получилось, то кто
же, как не он, Уоррен, сумел бы выполнить и эту сложную операцию без
всякого наркоза, как он это делал уже сотни раз за сорок с лишним лет
своей хирургической деятельности. Вот запись самого Уоррена о проделанной
операции.
«Октября 17 (ошибка: 16), когда больной был приготовлен для операции, к его рту
приблизительно на три минуты был приставлен доктором Мортоном аппарат, после чего
больной впал в состояние нечувствительности. Я немедленно сделал разрез длиной около
трех дюймов через кожу шеи и начал рассечение вдоль важных нервов и кровеносных
сосудов, больной на боль не реагировал. Вскоре после этого он начал бессвязно говорить и,
казалось, находился в возбужденном состоянии в продолжение операции. Будучи спрошен
тотчас после этого, сильно ли он страдал, он сказал, что чувствовал, будто ему царапают
шею, но впоследствии, когда я его расспрашивал, он утверждал, что в то время он не испы-
тывал боли, хотя и сознавал, что операция совершается».
Труднее для Уоррена было бы уладить дело и успокоить умы по поводу
того, что он нарушил установленную во всем мире врачебную этику, допустив
неизвестного человека с его «секретным средством» на ответственную роль
при серьезной операции. Формально упреки эти были вполне справедливы,
оправдаться тут было не легко. Но зато если судить такого победителя, то
не только хочется выступать на стороне защиты, а есть что выдвинуть в
качестве смягчающих вину соображений.
Если при инкриминации пользования «секретным средством» имеют
в виду дурные мотивы, то главным из них является личная корысть. И если
таковая была очевидна у Мортона, то в такой же степени категорически она
отпадает в отношении Уоррена. Не только никакой личной выгоды Уоррен
из этого не усматривал, но явно рисковал своей репутацией. От нападок и
544
35
И М №
Вопроса о№м в хярурш
В печатном оригинале пустая страница
подозрений его могли защитить только его собственное безупречное имя,
занимаемая им должность и крупное общественное положение. И если тогда
нашлись журналисты и присяжные критики, то через сто лет пора торже-
ственно и безоговорочно «снять судимость» с Уоррена. Если солидное поло-
жение и многолетняя общественная деятельность Уоррена могли служить
ему защитой от завистников и кривотолков, то преклонный возраст и есте-
ственная жизненная усталость должны бы делать его менее восприимчивым
ко всяким научным новинкам. Тем более поразительно, и тем большую честь
делает Уоррену, что 68-летним стариком он сразу живо откликнулся и вслед
за тем деятельно поддерживал всем своим огромным авторитетом крупнейшее
мировое открытие в той специальности, которой он занимался всю свою
жизнь, но которая его все же порядочно утомила.
Эту мысль высказал и доктор Оливер Уэндел Холмес (Oliver Wendell
Holmes) в некрологе после смерти Уоррена 4 мая 1856 г. Говоря об участии
Уоррена в установлении эфирных наркозов, он писал:
«Он достиг возраста, когда людей давно уже не призывают на военную службу,
когда те, кто потрудился в годы своей работоспособности, рассчитывают на отдых и когда
разум уже начинает терять свое свойство непрестанно возобновлять познания, а живет на
приобретенные запасы. И вот, ничто не превзойдет ту горячность, с которой он следил и
помогал в развитии только что открытого могучего свойства этеризании.
Большое дело для любого человека присоединить свое имя к столь благодетельному
открытию. Но если мы вспомним упреки современников Гарвея (Harvey) в том, что никто
из них старше среднего возраста не пожелал принять новой доктрины о крсвообращении,
то надо же признать, что зто было благородное зрелище, когда впереди глашатаев крупного
события оказался старик; и непонятно странное предубеждение со стороны тех, кто
должен бы принять то, что отныне боль является уже не владыкой, а рабой человече-
ского тела».
♦
♦ *
Но пора нам вернуться к Мортону, которого мы оставили в операцион-
ной Уоррена в кульминационный момент успеха.
На следующий день, там же, доктор Хейуорд произвел еще одну опе-
рацию под эфирным наркозом: удаление большей жировой опухоли на
плече. Наркотизатором был, разумеется, сам Мортон. Успех был полный:
больная не проявила никаких признаков боли, за исключением самых послед-
них минут, когда изредка она стонала, но, проснувшись, сказала, что это
было вследствие тяжелого сновидения.
Сомнений не оставалось;, в хирургии оказалась разрешенной одна из
главных проблем — нечувствительность при операциях. Надо было как
можно шире оповестить хирургов и распространить это благодеяние. Именно
так понимали дело Уоррен, Бигелоу, Хейуорд и другие врачи Массачузет-
ской общей больницы. Это был их моральный долг, этого безоговорочно
требовала нормальная врачебная этика.
Когда же выяснилось, что Мортон решил взять официальный патент
на свое открытие для монопольной коммерческой эксплуатации его, то для
обеих сторон создалось весьма стеснительное положение. Открыть Уоррену
и его ассистентам химический состав своего средства и отдать его для все-
общего применения в больницах означало для Мортона добровольно и пол-
ностью отказаться от права на все финансовые преимущества авторства.
Для 27-летнего дантиста, воспитанного и строившего все расчеты на успех
в личном изобретательстве, подобная необходимость обнародования своего
открытия рисовалась как вопиющая несправедливость и как отрицание
его права на плоды стольких трудов, бессонных ночей и прямого риска.
Положение Уоррена тоже было трудным. Согласиться на широкое
систематическое применение засекреченного и патентованного наркотиче-
ского средства, на которое заявлена монополия, он, конечно, не мог, особенно
в официальной обстановке крупной городской больницы и университетских
35*
647
клиник. Но естественное моральное чувство не могло уже позволить Уоррену
отказываться от замечательного способа обезболивания при операциях,
поскольку ныне такое средство имелось, и сам Уоррен в этом смог твердо
убедиться. Отныне было бы неоправданной жестокостью оперировать своих
больных без наркоза, если можно надежно избавить их от страданий. Более
того, врачебная этика и моральный долг обязывали Уоррена не только не
делать секрета, но, наоборот, как можно скорее и шире оповестить всех
хирургов о чудодейственных свойствах нового открытия, дабы устранить
ненужные человеческие страдания при операциях.
Мортон, разумеется, был чрезвычайно озадачен тем оборотом, которое
принимало его дело, но отказаться от поддержки и апробации столь видного
хирурга и крупного учреждения он все же не мог и согласился назвать состав
своего средства и оказывать содействие для применения его в больницах
и благотворительных лечебных учреждениях страны. 30. октября Мортон
запросил у Уоррена список этих учреждений.
Но затруднительность положения Мортона усугублялась ещё одним
обстоятельством. Дело в том, что патент на наркозы эфиром Мортон имел
не один, а в компании с Джексоном. Случилось это так.
Мы помним, что вечером 30 сентября Мортон водил своего больного
Фроста в редакцию газеты как свидетеля и живой объект произведенной
безболезненной экстракции зуба. А утром 1 октября он уже стоял на крыльце
Бюро патентов, поджидая, когда Ричард Эдди (Richard Н. Eddy) откроет
эту контору. Мортон сделал заявку.
Хотя в Бостоне в то время было 78 тысяч жителей и он считался чет-
вертым по величине городом Соединенных Штатов, все же он был доста-
точно тесен, чтобы слухи и необычайные известия быстро распространялись.
И то, что знал чиновник-юрист Эдди, в тот же день узнал и натуралист
доктор Гульд и инструментальщик Уитмен, и аптекарь Барнетт и, конечно,
химик Джексон.
Последний никак не мог быть заподозрен в особой скромности и каждому
из приходивших к нему за последней новостью он рассказывал, что никогда
бы Мортон не сделал этого открытия, если бы не его, Джексона, советы и
указания. Однако, когда юрист Эдди рассказал ему о мортоновской заявке
на патент и посоветовал Джексону потребовать у Мортона выкуп, Джексон
решительно отказался, заявляя, что эфирные наркозы чрезвычайно опасны,
Что они могут вызвать асфиксию и даже непосредственную смерть.
«Мортон — полоумный смельчак и несомненно погубит кого-нибудь.
Пусть делает что хочет. Я не стану ввязываться в это дело, пока он сам не
притянет моего имени», так думал Джексон не только днем 1 октября, но
и вечером, когда Эдди вновь зашел к нему и убеждал Джексона не отказы-
ваться от претензий на это прибыльное предприятие. Джексон явно боялся,
что начнутся смертельные случаи и он будет причастен к столь опасному
и скандальному изобретению: но когда к голосу Эдди присоединились и
мечтания Гульда и Барнетта о тех колоссальных барышах, которые несо-
мненно потекут теперь в карман Мортона, Джексон не смог устоять и написал
ему следующее письмо.
«Я слышал от Эдди, что Ваши дела с эфиром идут хорошо. Вы сможете сделать
хорошие барыши из патента, а так как мой совет оказался Вам полезным, Вы должны выдать
мне некоторую компенсацию. Я бы думал 500 долларов. За эту сумму я готов отказаться
от всех моих прав и от каких-либо жалоб на приоритет в изобретении».
Мортон был удивлен, но, зная характер Джексона и его страсть к
сутяжничеству, он согласился, дабы без помех развивать свое открытие.
На следующий день' Джексон первым пришел в контору к Эдди, чтобы
составить и подписать формальный договор об отступном. Но тут Эдди
5.48
опять заявил, что было бы безумием со стороны Джексона примириться на
столь незначительном единовременном откупе в 500 долларов и советовал
ему потребовать 10 процентов дохода с патента.
Джексон колебался. Конечно, не по этическим мотивам или вследствие
избытка благородства. Даже не из страха, что тогда ^Нортон вовсе откажется
делиться, нет, с Мортоном он сумеет вновь сторговаться. Джексона пугало
то, что занимаемое им общественное положение и его роль в научных кругах
сильно поколеблются от прямого участия в патенте на «секретное средство».
Как бы его не исключили из членов Массачузетского медицинского обще-
ства! Уж не лучше ли помириться на однократной взятке и навсегда разде-
латься с этим.
Тем временем явился Мортон с двумя свидетелями: Гульдом и Дана,
готовыми подписать договор. Джексон стал придумывать всевозможные
отговорки для перенесения дела на завтра. А по пути домой он выпытывал
мнение Гульда о своих опасениях. Гульд усомнился в том, что Джексона
смогут исключить из Медицинского общества за участие в патенте, ссылаясь
на то, что уставы научных обществ весьма растяжимы. Тогда Джексон
вернулся обратно и поручил юристу известить Мортона о своем требовании
10 процентов дохода.
Разумеется, Мортон чрезвычайно рассердился, протестовал и спра-
ведливо указывал, что он консультировал работы Джексона только как
опытного химика. Тогда Эдди как юрист стал уверять Мортона, что это то
же самое и что лучше бы ему, Мортону, согласиться на участие Джексона в
патенте, даже если последний и не имеет вполне законного права. Эдди
стал рассказывать Мортону всевозможные случаи оспаривания патентов и
полного провала таких предприятий из-за споров о приоритете. По словам
Эдди, протест Джексона мог не только надолго задержать формальную
выдачу патента Мортону, но даже сорвать все дело.
Мортон побежал советоваться с Гульдом. Тот тоже посоветовал ему
не затевать тяжбу с Джексоном, а, наоборот, воспользоваться авторитетным
именем этого химика, чтобы облегчить оформление патента в казенных
инстанциях.
И Мортон согласился. Бумаги были составлены, и 12 ноября 1846 г.
он получил патент, зарегистрированный на наркотическое средство под
названием «Letheon». А 21 декабря он полечил и английский патент на имя
некоего Доре (Dore), который сразу передал свои права Мортону.
И тогда же Мортон получил нижеследующее письмо Оливера У. Хол-
меса (1847—1882), поэта и автора многих очерков и новелл, профессора
анатомии и физиологии медицинского факультета Харвардского университета.
Доктору Мортону
Бостон, 21 ноября 1846 г.
Дорогой сэр!
Каждому хочется принять участие в большом открытии. Я хочу дать Вам мысль о
названии, которое можно дать состоянию больного и применяемому средству.
Состояние должно, я думаю, быть названо анестезия (anaesthesia). Это означает
нечувствительность, главным образом, как то применяют Ланней (Lanneans) и Килен
(Cullen) к объектам осязания [см. нозологию Гуда (Good) стр. 259]. Прилагательное будет
анестетический. Таким образом, мы можем сказать «состояние анестезии» или «анесте-
тическое состояние». Применяющиеся средства правильно назвать «антиэстетические
агенты». Впрочем, может быть довольно сказать «анестетическое средство», но это
допускает возражение.
Слова antineuric, aneuric, neuroleptic, neurolepsia, neurostasis кажутся слишком
анатомическими, тогда как изменения являются физиологическими. J throw this out for
consideration. J would have a name pretty soon, and consult some accomplished scholar,
such as president Everett or dr. Bigelow Sr. прежде чем укрепить названия, которые будут
повторяться устами всех цивилизованных наций человечества.
Б49
Вы можете обдумать эти слова, которые я Вам предлагаю для рассмотрения; но могут
оказаться и другие более подходящие и приятные.
С полным уважением к Вам,
О. У. Холмес
Так появилось название для нового открытия х. Официальный научный
доклад о нем впервые сделал Генри Бигелоу 9 ноября 1846 г. на заседании
Boston Society of Medical Improvement под названием «Нечувствительность
во время хирургических операций, произведенная ингаляцией». Доклад
этот был напечатан в редактируемом Уорреном бостонском медицинском и
хирургическом журнале «Boston Medical and Surgical Journal», 18 November
1846, No. 35, p. 309—317. Это было первым в мире печатным научным
сообщением об удачном наркозе при большой хирургической операции.
Через несколько дней, 9 декабря, в том же журнале Уоррен напечатал
статью, называя средство его истинным именем «Ингаляция эфирных
паров для предотвращения боли в хирургических операциях».
Сам Мортон в порядке торговой рекламы печатал Circulars on Mortons
сначала краткие карточки, а затем рекламные брошюрки с отзывами амери-
канских врачей и больниц, а затем и целый сборник под названием «Голос из
Европы». Вот текст первого издания мортоновской карточки.
ХИРУРГАМ И ВРАЧАМ. Нижеподписавшийся готов полностью подготовить врача
для дачи наркотического состава больным, предназначенным для хирургических операций,
если желательно для оператора, чтобы пациент был нечувствительным к боли. Обращаться
лично или письменно.
У. Т. Г. Мортон, дантист
№ 19, ул. Тремон, Бостон
Нельзя отрицать, что эти неприкрытые меркантильные стремления Мор-
тона портили впечатление и умеряли естественные восторги от замечатель-
ного научного открытия, являющегося небывалым, беспрецедентным в
истории хирургии. К тому же это открытие сразу так повышало значение
Мортона по сравнению с остальными дантистами Бостона, что последние не
могли равнодушно относиться к монопольному торжеству и грядущим барышам
этого всеобщего конкурента. И вот, вместо того чтобы стать крупным обще-
человеческим праздником и торжеством науки, открытие наркоза на первых
же порах вылилось в ожесточенную кампанию протеста, травли и склоки.
В главе, посвященной Лонгу, мы уже видели, какое жестокое обвине-
ние было опубликовано в журнале «Медицинский исследователь» в Фила-
дельфии по адресу Уоррена и Хейуорда за то, что они позволили Мортону
испробовать при операции «секретное» средство. Это обвинение было вызвано
статьей Бигелоу в «Бостонском журнале». В своих нападках на хирургов
Массачузетсксй общей больницы редакция филадельфийского журнала обви-
няла крупных хирургов Бостона в совершенно недопустимых действиях и
дурных примерах для всех врачей, угрожая, что если оставить подобные
нарушения врачебного долга и этики без резкого отпора, то постепенно врачи
опустятся в «трясину квакерства».
Среди дантистов неистовую кампанию против Мортона возглавил Флагг
(J. F. В. Flagg), бывший профессор анатомии и физиологии Зубоврачебного
колледжа в Филадельфии. Указывая, что «Летеон» Мортона является про-
сто эфиром и как таковой не подлежит патенту, Флагг писал с неприкрытой
иронией:
1 Сэр Озлер (Osler), ссылаясь на Уитингтона (Withington) указывает, что название
это применялось уже Платоном (simalus) и Диоскоридом «в нынешнем смысле». По
Миллеру (Miller), оно фигурирует даже как заглавие «De anaesthesie» в 1718 г. На
английском языке оно появилось в словаре Н. Бейли (N. Bailey) в 1721 г.: «Anaes-
thesia, a loss or Defect of Sense, as in such as have Palsy or ave blasted».
550
«Хирурги Массачузетской общей больницы в компании с некоторыми инициаторами
проявляют необыкновенную горячность в расхваливании «изобретения», которое потре-
бовало соединенных усилий научных познаний и механического искусства для своего раз-
вития. На помощь была призвана классическая эрудиция, и с некоторых пор добрый старый
«серный эфир» должен был уступить имя «Летеону».
Вдоль и поперек страны рассылается извещение, что найден «состав», который путем
вдыхания в легкие вызывает столь глубокий сон, что допускает производство наиболее
болезненных операций в полном бессознательном состоянии пациента. В связи с этим изве-
щением находятся имена доктора Джексона и доктора Мортона, в качестве совмест-
ных (?) изобретателей.
Получен патент и под прикрытием заявки по стране разъезжают агенты, продающие
всякому, кто хочет купить право пользоваться «составом». Таким образом,
кому угодно и каждому доверяется применение этого могущественного средства по следую-
щей таксе:
в городах свыше 150 тысяч жителей — 200 долларов за семь лет;
в городах свыше 50 тысяч, но меньше 150 тысяч — 150 долларов за семь лет.
И так далее, до городов менее 5 тысяч — 37 долларов за семь лет».
Но этим дело не ограничилось. Организовавшиеся дантисты сумели
состряпать «свидетелей», в большинстве слабых, болезненных девушек,
кои якобы после ингаляции эфирных паров у Мортона делались «одержи-
мыми» и оставались в таком состоянии по нескольку дней; у них развивалось
легочное кровохарканье, меланхолия и прочие неприятности.
Однако достаточное количество больных Мортона уходило в полном
восторге от совершенно безболезненных зубных экстракций; в противовес
всей травле они служили живой и яркой рекламой. Приемная Мортона была
вечно переполнена и он не поспевал обслуживать своих клиентов. Тогда,
отчасти в помощь себе, а может быть и для укрепления своего авторитета
привлечением известного дантиста, Мортон пригласил в компанию того самого
доктора Кира (Кеег), которому сам он когда-то уплатил 500 долларов за право
поучиться в его приемной и лаборатории. Теперь они поменялись • ролями
и в бостонской вечерней газете «Вечерний обозреватель» («Evening traveller»)
было напечатано следующее объявление:
«Нижеподписавшиеся, объединившись в их практике зубной хирургии, почтительно
приглашают своих друзей обращаться в их приемные по адресу № 19, ул. Тремонт.
Они глубоко уверены, что те повышенные возможности, кои создает их объединен-
ный опыт для производства операций с элегантностью и быстротой, и дополнительное
преимущество того, что операции производятся без боли, благодаря применению жидкости,
недавно изсбретенной доктором Мортоном, все это не только будет отвечать желаниям
их прежних пациентов, но и обеспечит им дополнительную клиентуру».
Но конкуренты-дантисты не унимались. То находились родители, под-
тверждавшие, что их ребенок чуть не погиб от эфирного наркоза, то подни-
малась серьезная кампания со стороны религиозных кругов, где знатоки-
евангелисты легко доказывали, что наркоз явно противоречит божествен-
ным предначертаниями и естеству человеческому, обреченному страдать и
терпеть. В результате этой неистовой оппозиции доктор Кир испугался и вышел
из компании с Мортоном.
Мортон же развивал колоссальную энергию. Он усовершенствовал свой
наркозный ингалятор, пытался создать организацию для установления и наи-
лучшей эксплуатации своего открытия во всем мире. Эдди писал, что
«в течение трех месяцев Мортон не знал настоящего ночного сна или регуляр-
ного приема пищи». Вся зубоврачебная клиентура была передана ассистентам.
Сам Мортон продолжал издавать свои «Circulars on Mortons Letheon»,
дополняя каждое следующее издание новыми рекламными сведениями.
Второе и третье издания вышли в декабре 1846 г. объемом 4 и 14 страниц,
четвертое издание (январь 1847 г.) содержало уже 42 страницы, а пятое (май
1847 г.) — 88 страниц, включая «Голос из Европы».
В качестве главного агента Мортон нанял некоего Эдуарда Уоррена из
Пальмиры Мэна, который не имел никакого отношения ни к медицине, ни к
551
зубоврачеванию, но старательно собирал и издавал отдельными периодиче-
скими изданиями все то, что печаталось или писалось в пользу открытия
Мортона. Так вышло пять изданий под названием «Несколько отчетов о
Летеоне » (Some Account of the Letheon). Первое издание (март 1847 г.) объемом
38 страниц содержит, литографированный портрет Мортона. Во втором
выпуске второго издания (объемом 79 страниц) опубликовано и знамена-
тельное письмо Оливера Холмеса о названии «анестезия»; пятое издание
вышло в июле 1847 г. и содержит напечатанные на 90 страницах всевоз-
можные материалы. Между прочим, в нем напечатаны мнения в письмах
выдающихся юристов по поводу факта патента эфира. Например, очень
известный вашингтонский юрист Чарлз М. Келлер (Charles М. Keller) в
письме от 5 января 1847 г. высказывает мнение, что Мортон имел не меньше
права патентовать Летеон, чем Уатт, патентовавший столь же общественно
полезное изобретение своей паровой машины. Его мнение целиком поддер-
живает Даниэль Уэбстер (Danial Webster), писавший 19 февраля 1847 г.,
что «открытие доктора Мортона является новым и полезным и как таковое
оно есть настоящий объект для патента».
Нельзя отрицать, что свои материалы Мортон собирал и составлял
довольно умело и убедительно. А если к этому добавить, что с самого
начала он предлагал, а впоследствии многократно подтвердил свое согласие
предоставить пользование эфиром совершенно бесплатно для всех
благотворительных и бесплатных городских больниц, то факты эти суще-
ственно меняют впечатление от той мучительной и длительной тяжбы,
которая разгоралась вокруг открытия Мортона и которую так легко было
истолковать во вред его репутации.
Мортон сделал попытку продать права на свое открытие военному и
морскому министерствам США для использования наркоза при операциях
у раненных во время войны с Мексикой. Но, очевидно, потоки клеветы
и враждебных публикаций настолько смутили чиновников этих министерств,
что, не усматривая реальной пользы в применении наркоза у раненых, они
отказались от предложения Мортона. Морской министр писал, что «средство
это может иметь некоторое применение в больших госпиталях; но кажется
нецелесообразным для министерства произвести какие-либо затраты на вне-
дрение его в общую службу, с которой департамент имеет дело». Военное
министерство тоже не заинтересовалось этим и отказало Мортону.
Подобные официальные отказы министерства ставили в большое затруд-
нение врачей.армии и флота, которые знали о необычайных достоинствах
эфирных наркозов от столь авторитетных судей, как хирурги Массачузетской
общей больницы и, разумеется, цельностью им верили. Разумеется, громадное
большинство военных врачей предпочитали нарушать служебную дисци-
плину и стали широко пользоваться эфирными наркозами, не считаясь с
патентом.
То же стали делать и многие частные врачи в Америке и Европе; агенты
Мортона бессильны были фактически запрещать или взыскивать штрафы
за такие нарушения патента. Тогда уплатившие за лицензии начали протесто-
вать и требовать возвращения их денег, ибо они не получали никаких приви-
легий. В довершение всего Мортон потерпел полную неудачу с организованным
промышленным производством его стеклянных ингаляторов. Их никто не
покупал, ибо оказалось, что губка или полотенце обеспечивают дачу наркоза
еще лучше, чем ингаляторы. Вместо ожидаемых прибылей Мортон нажил
порядочные долги.
Нельзя не отметить трогательной заботы и участия, которые проявили
врачи Массачузетской* общей больницы ко всем злоключениям Мортона.
Эти почтенные люди никак не могли помочь Мортону в реализации или защите
его авторских прав и привилегий патента. Дела подобного рода были им
552
чужды, но благодарное сознание подсказывало необходимость хоть как-нибудь
помочь человеку, который хотя и запутался в своих коммерческих оборотах,
но тем не менее дал человечеству драгоценное, ни с чем не сравнимое средство-
хирургическое обезболивание. Врачи Массачузетской общей больницы пода-
рили Мортону серебряный кошелек с тысячью долларов и они же составили
и подписали вместе с группой руководящих медицинских деятелей Бостона
петицию, адресованную Конгрессу США, о достойном премировании Мортона
за сделанное им замечательное открытие.
Но прошение Мортона, только поступив в Вашингтон, немедленно было
опротестовано сразу двумя претендентами, оспаривавшими приоритет и право
на премирование; это были Хорас Уэллс из Хартфорда и химик Чарлз Джек-
сон из Бостона. Оба решительно оспаривали честь на открытие Мортона.
Так началась многолетняя эфиронаркозная тяжба, занявшая весь остаток
жизни у каждого из претендентов и не принесшая никому из них ничего,
кроме мук и разорения...
* *
А Джексон действовал как опытный конспиратор. Немедленно после
того, как он добился включения своего имени в эксплуатацию патента на
«Летеон» в качестве совместного с Мортоном изобретателя, Джексон послал
в Париж письмо на имя одного из членов Парижской академии наук. В этом
письме он делает представление Академии в качестве единственного автора,
открывшего эфирный наркоз, однако предусмотрительно оговаривает, что
вскрыть печать и конверт разрешает только в январе 1847 г., когда оконча-
тельно выявится практическое значение этого открытия. Это не мешало
Джексону в течение всех осенних месяцев встречаться с Мортоном по не-
скольку раз в неделю, пока о его заявке не стало известно Мортону.
Джексон излагал версию о своем случайном отравлении хлором в феврале
1842 г. и установлении им анестезирующих свойств эфира, которым он тогда
воспользовался в качестве антидота. Когда он на следующее утро вторично
вдыхал эфир из полотенца, то он де смог отметить потерю чувствительности
к боли. «Так, — продолжает Джексон, — я сделал открытие, о котором я
думал так долго: о средстве сделать чувствительные нервы на время невос-
приимчивыми к боли». Поскольку идея эта родилась, можно считать, что
и само открытие тем самым было осуществлено. Но так как сам Джексон не
занимался медицинской практикой и не имел своих пациентов, он не смог
проверить свою теорию вплоть до 1844 г., когда поручил это сделать Мортону.
Последний, по уверению Джексона, во всем этом деле играл роль не
большую, чем любая медицинская сестра при выполнении врачебных
назначений.
Можно поистине удивляться, как последнему утверждению Джексона
многие могли поверить, несмотря на то, что Джексон не только не присут-
ствовал при главном испытании наркоза 16 октября в бостонской больнице,
но и после этого в течение долгого времени даже и не заглядывал туда, совер-
шенно не проявляя интереса к ходу и развитию наркозов. Больше того,
имелись живые свидетельские показания, что Джексон всячески отрекался
от участия в наркозном изобретении, утверждая, что безумец Мортон
непременно кого-нибудь отравит эфиром.
Зато Джексон в свою очередь представил свидетелей, показывавших,
что Мортон утром 30 сентября, т. е. в день экстракции зуба у Фроста, сам
утверждал, что он понятия не имеет о серном эфире. К тому же и сам факт,
что Мортон взял патент на себя совместно с Джексоном, показывает, что идея
получена от Мортона.
Когда-то Джексон считал Мортона весьма настойчивым и способным
человеком. Теперь в целях подтверждения своих претензий на авторство
553
Джексон не останавливался ни перед какими инсинуациями по адресу своего
прежнего приятеля.
«Меня часто спрашивали, — писал он, — как мог я доверить проверочные опыты
столь невежественному и совершенно необразованному человеку, подобному квакеру,
доктору Мортону. Я не знал подлого характера этого человека, когда он домогался чести
зачислиться в качестве студента-медика в мое бюро. Я вскоре нашел, что он слишком неве-
жественен, чтобы выучиться в достаточной мере и стать хирургом-дантистом... Но, хотя
он был невеждой во всех научных делах, я считал, что он сможет выполнить ту весьма
простую операцию, которую я намеревался доверить ему, а именно дачу эфира некоторым
из больных, чьи зубы он собирался дергать. Я знал, что его приемную посещают лица из
низшего и легковерного класса общества, которых привлекали его квакерские объявления,
коими он наполнял наши ежедневные газеты».
Когда Парижская академия наук присудила крупную денежную премию
поровну Мортону и Джексону как совместным авторам, Мортон предпочел
отказаться от своей половины. Тогда из Парижа ему прислали золотую медаль
стоимостью в половину премии. Джексон распустил слух, что медаль эта
является подделкой. Как ни легко было проверить дело и опровергнуть гнус-
ную клевету Джексона, она в течение многих лет имела хождение в амери-
канских газетах.
Вся эта неистовая кампания не только повергла Мортона в тяжелое
нервное возбуждение, но повела и к полному разорению его. Репутация его
в родном городе' так пострадала, что зубоврачебная практика совершенно
упала. Наконец даже собственные ассистенты Мортона вынуждены были
покинуть его и увели с собой бблыпую часть клиентуры.
В конце 1849 г. друзья Мортона сделали денежную подписку и собрали
некоторую сумму для поездки его в Вашингтон, чтобы защищать свои права
перед Конгрессом США. Там он жил, нигде не показываясь и отказываясь
от всех официальных приглашений. Три раза дело о присужеднии 100 тысяч
долларов премии изобретателю наркоза представлялось на сессии Конгресса,
и каждый раз дебаты приходилось откладывать и передавать вопрос вновь
и вновь в различные комиссии, которые неизменно ставились втупик при
чтении тысяч страниц печатных документов и доказательств, в которых
каждый факт различными свидетелями расценивался и представлялся совер-
шенно по-разному.
В самом конце 1851 г. шансы Мортона на выигрыш были, казалось,
очень большими, если судить по нижеследующему письму очень крупного
вашингтонского юриста Даниэля Уэбстера.
Доктору В. Т. Г. Мортону
Вашингтон, 20 декабря 1851 г.
Дорогой сэр!
В ответ на Ваше письмо от 17-го я хотел бы сказать, что, будучи ранее приглашен
изучить вопрос об открытии применения эфира в хирургических операциях, я тогда же
составил мнение, которое с тех пор я не вижу оснований менять, что заслуга этого большого
открытия принадлежит Вам; я предполагал, что доклад Управления госпиталя и Комитета
Палаты представителей Соединенных Штатов будут окончательными на этот счет. Джен-
тельмены, связанные с госпиталем, хорошо мне известны по их высокой честности, а они в
свое время располагали всеми возможностями для выявления любых обстоятельств
самого дела.
Комитет Палаты будет, как я уверен, единодушен в присуждении Вам заслуги первого
практического применения эфира и большинство по их докладу присудит Вам полную
честь открытия.
С совершенным почтением, Ваш покорный слуга
Даниэль Уэбстер
Но и на этот раз Конгресс не принял решения и дело вернулось для
дальнейшего бесконечного изучения в различных комиссиях...
Так прошло восемь лет со времени первого наркоза Мортона и получения
им патента. И вот в качестве полной неожиданности для всех трех сторон.
554
т. е. Мортона, Джексона и представителей наследников Уэллса, с далекого
юга, из штата Джорджия пришли сведения, что задолго до Мортона и до
опытов Уэллса доктор Лонг из Джефферсона произвел несколько вполне
успешных эфирных наркозов при операциях.
В 1854 г. сенатор Доусон получил на этот счет официальные извещения
и сообщил о них Джексону, советуя последнему съездить на юг и проверить
все данные на месте.
Мы уже знаем, что Джексон ездил в Джорджию, дважды встречался
с Лонгом, подробно ознакомился со всеми его материалами и доказательствами
и вынужден был убедиться и признать за Лонгом бесспорный приоритет по
времени. Как ни пытался Джексон уговорить Лонга признать за ним, Джек-
соном, «идейное» открытие и сохранить за собой лишь честь практического
применения, добиться этого ему, конечно, не удалось. Единственно, что он
мог еще сделать, это попытаться отнять всякую надежду у Мортона на прису-
ждение ему премии Сената. Он это выполнил, переслав сенатору Доусону
свое официальное признание приоритета за Лонгом. 15 апреля 1854 г. это
извещение, сделанное в Сенате и исходящее от одного из главных оппонентов,
окончательно разрушило шансы Мертона на получение им премии. После
стольких лет яростней борьбы противники молча расходились, не добившись
каждый ничего для себя.
Джексон окончил свою неблагородную роль. Через семь лет в апреле
1861 г. в журнальной статейке он еще раз сделал попытку присвоить себе
«идейнее» авторство, не стесняясь приписывать Лонгу те признания, которых
Лонг никогда не мог сделать...
Джексон прожил долгую жизнь, пережив всех своих противников и
конкурентов. Беспокойный он был человек, завистливый и тяжелый.
Из всех претендентов на великое открытие он был не только самым обра-
зованным, но несомненно и наиболее талантливым человеком, а его ученые
степени и научные заслуги в различных отраслях служили надежной защитой
от дурных подозрений. Может быть, его душевная неуравновешенность
давно уже стояла на грани патологии; теперь мы знаем, что последние годы
своей жизни (1873—1880) он провел в приюте для психически больных.
Бесспорно одно, что в практическом применении эфирных наркозов Джексон
не имел никакого участия, а теоретических сведений он сам имел, вероятно,
не больше того, что известно было об эфире из многих книг и справочников.
Но своими претензиями он не только отнял у Мортона честь и славу открытия
наркоза и вполне заслуженную им премию, но многолетней, систематической
травлей разорил и погубил его окончательно.
Поглощенный мыслью и стремлениями отстоять свое мировое открытие
и тем самым выбиться из нищеты, Мортон совершенно забросил зубоврачеб-
ную деятельность. Зиму он проводил в Вашингтоне, все еще надеясь добиться
благоприятного решения Конгресса, а на лето уезжал на свою маленькую
ферму близ Бостона. Он испытывал жестокую нужду, которую изредка
облегчала помощь друзей и сборы, проводимые различными общественными
организациями. Нужда временами была такая, что Мортону приходилось
закладывать в ломбард наиболее дорогие для него вещи: личные зубовра-
чебные инструменты, даже золотую парижскую медаль и орден св. Влади-
мира, присланный ему царем Николаем I. Когда же кредиторы узнали о
демарше Джексона в пользу Лонга и стало очевидно, что Мортон не получит
премии Конгресса, то все имущество его было описано и продано с молотка.
Положение не улучшилось и после гражданской войны 1861—1865 гг.,
во время которой Мортон неоднократно давал эфирные наркозы раненым.
Несмотря на всю очевидность благодетельной роли эфирных наркозов при
операциях, военное министерство осталось совершенно безучастным к судьбе
самого Мортона.
556
В июле 1868 г., в то самое время, когда происходила общественная под-
писка в пользу Мортона в Нью-Йорке, в одном из ежемесячных журналов
появился новый пасквиль, автор которого пытался доказывать, что истин-
ным изобретателем наркоза является не Мортон, а Джексон. Статья эта,
по словам жены, взволновала Мортона так сильно, как этого не случалось
раньше. Он поехал в Нью-Йорк, где в то время была необычайная жара. От
этой ли духоты или от чрезмерных переживаний Мортону стало так плохо,
что он телеграммой вызвал жену. Под влиянием лечения он стал довольно
быстро поправляться и решил переехать в гостиницу. Когда они проезжали
через Центральный парк, он жаловался на сонливость, но отказался отдать
вожжи жене или повернуть обратно.
«Только что мы должны были выехать из парка, — писала его жена, —
не говоря ни слова, он выпрыгнул из экипажа и несколько мгновений стоял
на земле в большой растерянности. Увидев, что собирается толпа прохожих,
я вынула из его кармана часы, кошелек, а также два его ордена и золотую
медаль. Вскоре он потерял сознание и я была вынуждена позвать на помощь
полисмена и проходившего аптекаря, которые помогли мне. Мы положили
моего мужа на траву, но он был уже в безнадежном состоянии».
В течение часа Элизабет Мортон искала подходящий транспорт и, нако-
нец, перевезла мужа в больницу св. Луки. Он был уже без признаков жизни.
«С первого же взгляда, — пишет она, — старший хирург узнал его и
спросил меня: „Это доктор Мортон?1*. Я просто ответила: „Да“. После
минутного молчания он повернулся к группе интернов и сказал им: «Моло-
дые люди, вы видите лежащим перед вами человека, который дал роду
людскому для освобождения от страданий больше того, чем кто-либо из
когда-либо живших на земле. Да, и вот все, что он когда-либо получил
за это».
Похоронен Мортон в Бостоне, на кладбище Monnt Quburn. На его похо-
ронах присутствовало много известных бостонских врачей. На могиле Биге-
лоу поместил следующую надпись: «Вильям Т. Г. Мортон, изобретатель и
создатель анестезирующих ингаляций, кем боль в хирургии была предупреж-
дена и уничтожена, до которого во все времена хирургия была ужасом, после
которого наука получила управление над болью».
- —..........................-
ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Через год после публичного применения эфирного наркоза в Шотландии,
в городе Эдинбурге, Симпсон (James Simpson) заменил эфир хлороформом.
Это было в ноябре, а еще в марте того же года (18 марта 1847 г.) Флуранс •
(Flourens) сделал доклад в Парижской академии наук о своих опытах с усы-
плением хлороформом некоторых животных, причем он указал, что наркоз
наступает быстрее и вернее, чем при эфире.
Джемс Симпсон родился 7 января 1811 г. в Bathgate, Linlithgowshire.
Степень доктора медицины он получил в 1832 г. Работая в Эдинбурге, он
сразу же начал применять появившиеся эфирные наркозы. Но не вполне удо-
влетворенный эфиром из-за его запаха, раздражающего действия и трудностей
в применении, Симпсон искал средство для его замены. По совету химика
Уолди (Waldie) из Ливерпуля он решил испробовать хлороформ. 4 ноября
1847 г. он с полным успехом применил его и с тех пор стал широко пользо-
ваться хлороформом, главным образом в акушерской практике. 10 ноября
1847 г. Симпсон прочитал свой знаменитый доклад в Эдинбурском медико-
хирургическом обществе: Notice of a New Anaesthetic Agent as Substitut for
Ether in Surgery and Midwifery (Сообщение о новом анестезирующем агенте
как заменителе эфира в хирургии и акушерстве).
Вскоре появились полные подтверждения надежности эфирных нарко-
зов и с континента, и притом от самых авторитетных ученых: во Франции —
Мальгень (Malgaigne), в Германии — Брунс, Диффенбах (Bruns, Diffenbach),
в России — Н. И. Пирогов.
Конечно, второй раз это открытие не могло уже вызвать такого восторга,
как это было в предыдущем году с эфиром. Однако большая простота веде-
ния хлороформных наркозов, его меньшие раздражающие свойства и несколько
менее резкий запах быстро завоевали хлороформу много сторонников. Симпсон
удостоился высших правительственных наград и после смерти (1870) был
похоронен в Вестминстерском аббатстве рядом с величайшими научными
деятелями Великобритании.
Вся вторая половина XIX века была эпохой развития и торжества общих
наркозов. Возможность безболезненно делать операции, а вслед за тем откры-
тие Листером антисептики повели к невиданным до того успехам хирургии.
Параллельно с этим шло и усовершенствование самой техники ведения нар-
козов, появились наркозные смеси, вспомнили про закись азота, предло-
жили много новых наркотиков.
Любопытно отметить, что прогрессу наркозного дела сразу же предста-
вились совершенно неожиданные препятствия. Духовенство, особенно в
протестантской церкви, усмотрело в наркозах и вообще стремлении уничто-
жать боль нечто противное божественным предначертаниям. В частности,
557
это относилось и к обезболиванию при родовспоможении, где это дело нахо-
дилось в явном противоречии с различными текстами из священного писания.
В Шотландии Симпсон должен был выдержать большой напор со стороны
служителей культа и лишь с трудом отстоял сделанные им благодетельные
завоевания.
Но самым поразительным было то, что против идеи обезболивания разда-
вались даже голоса врачей, утверждавших, что боль при операциях — явле-
ние даже желательное, по крайней мере для большинства случаев; другие
утверждали, что сам вопрос о болях имеет настолько второстепенное значе-
ние, что изобретение наркоза представляет лишь слабый интерес.
В истории медицины подобную оппозицию не раз встречали многие из
крупных открытий : вакцинация, прививки, введение кокаина, хинина, анти-
септики. Упоминание о сопротивлении наркозам уместно не только потому,
что в те времена такая оппозиция сильно мешала прогрессу этого дела, но
также и по той причине, что поныне изредка приходится слышать те же
возражения каждый раз, как предлагается новый способ обезболивания
родов.
В конечном итоге наркозное дело, разумеется, восторжествовало; мало
того, оно само по себе толкнуло научную мысль искать еще более безопасных
способов обезболивания. И действительно, методы эти стали появляться
все чаще и чаще, притом все более и более разнообразные.
В 1853 г. англичанин Вуд (Alexander Wood) изобрел полую иглу и шприц
для подкожного и внутритканевого введения лекарственных и анестезирую-
щих средств. Ныне все настолько привыкли к повседневному пользованию
инъекциями, что трудно даже представить себе все то значение, которое
имело это предложение в свое время в деле общей терапии. С точки зрения
развития местной и проводниковой анестезии изобретение Вуда разрешало
добрую половину стоящей задачи. До разрешения второй части этой задачи
прошло тридцать с лишним лет, но первые опыты были сделаны тогда же
и, в частности, самим Вудом. Он начал впрыскивать растворы морфина побли-
зости нервных стволов и было опубликовано много случаев ощутимых резуль-
татов. В настоящее время не может быть никакого сомнения, что успех тут
достигался лишь общим действием введенного инъекцией морфина.
Поиски новых средств и методов обезболивания выдвигались жизнью
тем настойчивее, что с развитием эфирных и хлороформных общих наркозов
вскоре же выявились и теневые стороны этого дела. Первой жертвой вели-
кого открытия была восемнадцатилетняя девушка Ганна Гринн из Winlaton,
близ Ньюкэстла. В январе 1848 г. ее оперировал доктор Мегисон (Meggison).
Больная умерла, сидя в кресле и получив первые небольшие порции хлоро-
форма. Число смертей подобного рода было на первых порах довольно значи-
тельно, если судить по тому, что в 1879 г., т. е. за пять лет до открытия мест-
ной анестезии кокаином даже в глазной хирургии, комитет Британской меди-
цинской ассоциации осудил дальнейшее применение хлороформа.
Так как и эфир давал тоже немало смертей при наркозах, приходилось
искать новых средств или порыться в арсенале забытых или оставленных.
И вот, почти через двадцать лет, тот самый Кольтон, который на своей лекции
подал Уэллсу роковую для него идею наркозов закисью азота, добился хоро-
ших результатов, с этим газом. Кольтон в 1863 г. возродил в Америке наркозы
веселящим газом. Почти одновременно с ним (1864—1866) в Европе этот
наркоз был применен Раймером (Rymer) в Англии и Германном в Германии.
Итак, в 1863 г. Кольтон организовал особое общество Ассоциацию данти-
стов, — применяющих закись азота, а уже в 1867 г. он обладал статистикой
в 20 000 таких наркозов без единого смертельного случая. На следующий
год Кольтон приезжал в Лондон и провел успешную демонстрацию своего
метода в одонтологической больнице.
658
В том же 1868 г. наркозы закисью азота получили очень существенное
улучшение благодаря тому, что Эндрьюс (Е. Andrews) из Чикаго ввел приме-
нение смеси этого газа с кислородом. Дело в том, что до того обезболивание
можно было получать только такими концентрациями закиси азота, которые
вызывают асфиксию. Эндрьюс стал применять N2O-f-O в пропорции 85:15,
что вполне устраняло асфиксию ценой иногда неполных наркозов. И только
еще через десять лет Берт (Paul Bert) предложил ингаляцию закиси азота при
повышенном давлении, что окончательно разрешило проблему.
Но к тому времени приблизилась уже новая эра в учении о хирургическом
обезболивании. Намечалось то обезболивающее средство, которого все еще
не хватало со времени изобретения Вудом полой иглы.
. Своеобразное действие листьев Erythroxylon Соса при жевании было
известно еще давно не только индейцам, населявшим Перу и Боливию, но и
приезжим европейцам. Однако только в 1859 г. Шерцер (Scherzer) привез
эти листья в Европу и установил их анестезирующее действие на язык. Через
год после того Ниман (Niemann) и ЛосеН (Lessen) приготовили из листьев
чистый алкалоид—кокаин. Такие же работы по выделению кокаина удалось
успешно закончить Демарлю (Demarle) и Шрофу (Schroff) в 1862 г., Морено
(Moreno) в 1868 г. и Анрепу (Аптер) в 1879 г. Последний исследовал также
действие кокаина на кожу своей собственной руки путем инъекции, а также
на глаз. В опытах на животных действие кокаина на функцию зрачка в 1880 г.
установили Купар и Бордеро (Coupard et Borderau). Но еще раньше болеутоля-
ющее действие экстракта кокаиновых листьев при мучительных заболеваниях
глотки и гортани знали Фовель и Саглиа (Fauvel et Saglia). Вселит этими рабо-
тами было в значительной мере подготовлено то решающее событие, которое
совершил кокаин в глазной хирургии.
15 сентября 1884 г. К. Коллер (Carl Koller) прочитал предварительное
сообщение об анестезии глаза кокаином для операций на съезде Германского
общества офтальмологов в Гейдельберге. В октябре того же года он сделал
более расширенный доклад на заседании общества венских врачей. Напечатал
Коллер свою работу в «Wiener medizinische Wochenschrift», а в переводе —
в «Lancet New York Medical Record». Недавно Гейдельбергский универ-
ситет торжественно праздновал 45-летний юбилей этого крупного открытия.
Медицинский факультет имени Ruperto-Corola этого старейшего в Германии
университета постановлением от 9 февраля 1929 г. присудил и переслал
Коллеру в Нью-Йорк, где тот поселился уже много лет назад, медаль имени
Адольфа Куссмауля. 16—19 апреля 1927 г. Международный конгресс анес-
тезистов в Вашингтоне совместно с I ежегодным конгрессом анестезистов
Соединенных Штатов и Канады чествовал в своей среде Карла Коллера. Пре-
доставим слово об обстоятельствах этого открытия самому автору, цитируя
выдержки из его недавнего доклада.
«Преследуя цель отыскать местный анестетик, годный для глаза, я начал серию
экспериментов, применяя хлорал, бромиды, морфин и другие вещества, но не получил
успеха... Путь для благоприятного исхода представился сам собой.
( Выдающийся молодой физиолог, человек блестящий и привлекательный, стра-
давший мучительной болезнью — нейромой культи большого пальца — стал жертвой
морфинной привычки. Он находился на лечении моих друзей — доктора Зигмунда Фрейда,
того самого, который впоследствии приобрел славу как автор психоанализа, и доктора
Иосифа Брейера, практического врача с научным складом и подготовкой, хорошо извест-
ного, помимо всего, его работой над полукружными каналами в содружестве с физиологом
Херингом (Hering). Фрейд и Брейер пытались ослабить привычку к морфину заменой
кокаином по способу, который, кажется, был рекомендован в американской медицинской
литературе. Доступное количество кокаина в то время не превышало нескольких граммов
и приготовлялось фирмой Мерка в Дармштате. Через некоторое время, летом 1884 г.,
Фрейд, который заинтересовался системным физиологическим действием кокаина, при-
гласил меня предпринять эксперименты в этом направлении. Так, Фрейд и я стали при-
нимать алкалоид внутрь через рот и по истечении положенного времени для вхождения
559
его в общий ток кровообращения мы проводили опыты над мышечной силой, утомляе-
мостью (измеряемой динамометром) и т. п. Неверно, как то временами говорилось, что я
случайно открыл этот важный факт,, благодаря счастливому попаданию капли раствора
в мой глаз. Если бы это и случилось, я не смог бы узнать, что глаз потерял чувствитель-
ность. Когда в курсе приготовления физиологических экспериментов я понял, что в моем
распоряжении находится анестетик, которого я перед тем искал, я тотчас пошел в лабора-
торию Стрикера (Stricker), сделал раствор кокаина и инсталлировал несколько капель
в глаз лягушки и потом морской свинки. Я отметил, что роговица и конъюнктива анесте-
зировались, т. е. нечувствительны к механическому, химическому и фарадическому воз-
буждению. После этого я повторил эти эксперименты на самом себе, некоторых коллегах
и многих больных» \
Необычайная простота метода обезболивания глаза в той форме, в какой
ее предложил Коллер, обеспечила быстрое распространение его, и автори-
тетные подтверждения не замедлили появиться со всех сторон [Эгнью
(Agnew), Мур (Moore), Кнапп (Knapp), Хиршверг (Hirschwerg), Грэфе
(Grafe), Абади (Abadie), Труссо (Trousseau)].
Мысль использовать такую же анестезию и на других слизистых оболоч-
ках пришла прежде всего самому Коллеру и он посоветовал своему приятелю
Иеллинеку (lellinek), ассистенту ларингологической клиники Шреттера
(Schroetter), испробовать раствор кокаина для обезболивания слизистой
гортани. Полученные результаты естественно должны были произвести целый
переворот в ларингологии, ибо этим не только разрешалась задача для
многих операций на гортани, но в корне улучшалась и вся методика ларин-
госкопии на обезболенном органе, с угасшими кашлевыми рефлексами и
сократившейся слизистой, что (так же как и в ринологии) очень облегчало
осмотр. Шреттер вначале скептически отнесся к опытами достижениям своего
ассистента, но вскоре и он должен был признать, что «технические трудности
при производстве операций на гортани преодолены и хирургия гортани теперь
стала достоянием всех врачей». Такие же отзывы дали ларингологи Штерк
(Stoerk), Цауфал (Zaufal)n Фовель (Fauvel); в ринологии первые хорошие
отзывы последовали от Босуорта и Люблинского (Woswort, Lublinsky).
На слизистой нижних мочевых путей раствор кокаина вскоре стали
применять Отис (Otis) и Кнапп. Френкель использовал его при урологических
заболеваниях у женщин.
В большой хирургии первые опыты, со слов Коллера, были сделаны
Бельфлером. После его публикации послойная кокаинизация начала приме-
няться для самых разнообразных хирургических операций: это связано с
именами Чиари (Chiari), Лустгаттена (Lustgatten), Фрей (Frey), фукса (Fux),
Орлова.
В 1885 г. была введена не только инфильтрационная анестезия для извле-
чения зубов, но Холстед (Halstedt) в Балтиморе воздействовал кокаином
уже и на самые нервные стволы из полости рта.
Но и при местной анестезии стали появляться случаи смертельных исходов.
Меньше всего рисковали офтальмологи. Первую смертную статистику кокаи-
новых отравлений собрал Фальк (Falk); более полные данные приведены
в работе Вейганда (Weigand) уже по указанию Брауна. Согласно этой стати-
стике, из 17 отравлений при кокаинизации слизистой носа смертельных слу-
чаев не оказалось, на 12 отравлений при кокаинизации зева — 2 смертельных
случая, на 11 интоксикаций при смазывании гортани — один, отмечено
3 случая смерти при кокаинизации прямой кишки, в том числе трагический
случай Коломнина, закончившийся его самоубийством.
Что острота интоксикации была связана главным образом с высокой
концентрацией раствора, а не с величиной дозы алкалоида (хотя и в этом
1 С. Koller, Personal reminiseens of the First Use of Cocain as a Local anesthetsie
insurgery, Cur. Res. in anesth. and analg., 1928, v. VII, p. 8.
560
отношении кое-кто пошел слишком далеко), многим стало ясно уже на первых
порах применения кокаина. Во всем же его значении вопрос этот был выяснен
работами Рэклю (Reclus) во Франции и особенно Шлейха (Schleich) в
Германии.
Первый из них еще в 1889 г. на громадном материале стремился делать
решительно все операции сквозь ткани, инфильтрированные перед тем
слабыми растворами кокаина. Вплоть до 1893 г. Рэклю пользовался 1%
раствором, а затем перешел на 0;5% раствор. Рэклю и его ученики [Обэр
(Auber), Фийон (Fillion), Легран (Legrand), Кендирджи (Kendirdji), Пикан
(Piquand)] делали главным образом большие операции — лапаротомии,
грыжесечения, резекции ребер и пр. На основании результатов свыше 7000
различных операций Рэклю высказался о кокаиновой анестезии как о
совершенно безопасной. Браун называет также Ceci, который в те времена
употреблял 0,5% раствор кокаина и на 4054 анестезии, кроме небольших
явлений анемии мозга и психического беспокойства, не имел ни разу каких-
либо явлений отравления.
Гораздо дальше их в деле снижения концентрации кокаина пошел Шлейх.
Он предложил пользоваться тремя стандартными растворами, в которых
кокаин содержался в количестве 0,2%, 0,1 и 0,01%; к ним добавлялся NaCl
в количестве 0,2% и небольшое количество морфина. Шлейх полагал, что
анестезирующее действие оказывает сама инфильтрирующая ткани вода (пол-
ное отсутствие анестезирующего действия физиологического раствора ему было
хорошо известно по*собственным опытам); но так как инъекции дистилли-
рованной воды сами по себе довольно болезненны, то, чтобы избежать этих
болей при инъекциях, Шлейх добавлял к растворам немного кокаина. Чаще
всего он работал с концентрацией 0,1%; растворы, содержащие 0,2%, при-
менялись лишь на воспаленных, особо чувствительных тканях; самый слабый
раствор фигурировал или там, где ткани вообще мало чувствительны, или
для анестезии в тех случаях, когда уже перейдена предельная, по его
мнению, доза в 0,04 г кокаина.
В течение 1891 г. Шлейх сделал 224 различные операции, в том числе
много грыжесечений, чревосечений и пр. С этим материалом в апреле 1892г.
он выступил на Конгрессе германских хирургов, озаглавив свой доклад
«Инфильтрационная анестезия и ее отношение к общему наркозу». В то
время ему было 32 года. Уверенный в правоте своих выводов, подтверж-
денных порядочным уже личным опытом, и недостаточно искушенный в
тонкостях съездовой тактики и дипломатии, Шлейх закончил свой доклад
довольно категорическим заключением: «Таким образом, имея в руках
такое безвредное средство, я с идейной, моральной и судебномедицинской
точек зрения считаю, что там, где это средство достаточно, применение
опасного наркоза более непозволительно».
Гильман так описывает дальнейшие происшествия: «Поднялся сильнейший шум.
Председательствовавший Барделебен, уже во время доклада беспокойно озиравшийся
кругом, прогремел: „Коллеги, когда нам бросают в лицо такие вещи, как заключительные
слова докладчика, тогда мы, вопреки обыкновению, можем отказаться от критики и
обсуждения, и я спрашиваю собрание: убежден ли кто-либо в истинности обвинения,
которое нам брошено? (Тогда прошу поднять руку)”. Ни одна рука не поднялась. Потря-
сенный и опозоренный покинул заседание молодой исследователь.
Насколько была сильна оппозиция, можно судить по тому, что на демон-
страцию операций по его методу в клинику Бергманна (Bergmann) из 800
участников съезда явилось только 30 человек. Через два года после первого
своего доклада Шлейх выпускает большую монографию с описанием своей
методики для всех областей тела под названием «Schmerzlose Operationen».
Смелому исследователю и хирургу оказывают в Германии всяческое проти-
водействие, врачи его сторонятся, его буквально бойкотируют. Но дело
36
561
все же сделано. Со всех концов мира в его частную клинику стекаются сотни
врачей изучать методы безболезненного оперирования.
Через десять лет после первого выступления Шлейха Микулич (Miku-
licz), сообщая хирургическому съезду о тысячах операций, произведенных
им по методу Шлейха, оценивает последний как «железное достояние хирур-
гии». Но резкую фразу, брошенную молодым энтузиастом, ему так и не
простили: талантливый ученый, с блестящей патологоанатомической подго-
товкой, с творческим умом и фантазией, философским мышлением и широким
кругозором, способнейший лектор, привлекший на свои доклады многочис-
ленных слушателей, ученый, открытие которого составило эпоху в хирур-
гии, не получил кафедры до конца своей жизни.
Тридцать лет спустя (1922) в некрологе, посвященном Шлейху, Август
Бир (Bier), лучший и старейший представитель германской хирургии, со-
знается: «Когда теперь читаешь отчет того собрания, с трудом понимаешь,
как мог произойти этот инцидент. Шлейх представил работу по существу
высокого значения и ошибся только в форме. Правильнее было бы, если
бы председатель сделал увлекшемуся молодому человеку отеческое преду-
преждение, а собрание поступило бы правильнее, если бы оно не наказало
ценный доклад пренебрежением за ошибку в форме его изложения».
Как бы то ни было, а местная анестезия, вопреки изложенным прискор-
бным фактам, продолжала совершенствоваться и редкий год проходил
без того, чтобы не появилось какое-либо новое средство, долженствовавшее
заменить собой кокаин как средство высокоядовитое.
Раньше всех был открыт тропакокаин, единственный, кроме кокаина,
истинный алкалоид в ряду всех многочисленных анестезирующих средств,
предложенных для местного обезболивания. Тропакокаин был открыт
Гизелем (Giesel) в 1891 г. Синтетически его удалось приготовить Либерманну
(Libermann) уже на следующий год. И в том же 1892 г., после тщательных
экспериментальных работ, проведенных Шадбурном (Chadbourne), последовало
первое практическое применение тропакокаина для местной анестезии Швей-
гером, Силексом (Schweiger, Silex) и др. Ввиду раздражающего действия
на ткани тропакокаин применялся недолго и вскоре был вытеснен дру-
гими, более пригодными средствами. Зато для спинномозговой анестезии
тропакокаин оказался превосходным средством и тут он до сих пор
успешно конкурирует со всеми новейшими и более старыми, испытанными
анестетиками.
С тем же 1891 г. связано и повсеместное распространение, которое при-
обрело в качестве местного обезболивающего замораживания струей распы-
ленного хлорэтила. Особенно рекомендовали этот способ Редар (Redard),
Бодуен (Baudouin), Ганц (Ganz) и Хакер (von Hacker). В качестве общего
наркозного средства хлорэтил немного позже, главым образом с 1895 г.,
стал применяться и в Англии. Во Франции горячим сторонником приме-
нения этого наркотика был Депюи де Френель (Depuy deFrenelle).
Один за другим через год (1896 и 1897) были открыты эйкаин А [Мер-
лингом (Merling)] и эйкаин В [Винчи (Vinci)]. Не составив собой чего-
либо особо крупного в инфильтрационной анестезии, эйкаин сыграл все же
довольно крупную роль в деле поверхностного обезболивания мочевых путей.
Канун XX столетия ознаменовался очень крупным событием в истории
хирургического обезболивания: в 1899 г. Август Бир открыл спинномоз-
говую анестезию. Научный мир узнал об этом из статьи Бира «Опыты кокаи-
низации спинного мозга», напечатанной в 51-й книге «Deutsche Zeitschrift
fiir Chirurgie». Опыты же эти были проделаны Биром еще за два года до
первой публикации. /
Впервые спинномозговую анестезию Бир сделал 16 августа 1897 г. боль-
ному туберкулезом для резекции голеностопного сустава. Получив хорошее
562
обезболивание, Бир вскоре же провел под спиномозговой анестезией еще
несколько операций: секвестротомию на большеберцовой кости, выскабли-
вание кариозной полости в седалищной кости, резекцию коленного сустава,
обработку осложненного перелома бедра и наконец трепанацию бедра при
остеомиелите. Кокаин вводился поясничным проколом по Квинке (Quincke),
предложенным для диагностических целей еще в 1891 г.
Бир впрыскивал своим больным от 0,5 до 3 см3 0,5—1% раствора кокаина
и этим достиг полного обезболивания во всех своих первых случаях.
Прежде чем перейти к более широкому применению спинномозговой
анестезии, Бир решил на самом себе опробовать этот новый метод обезболи-
вания. И вот 24 августа 1898 г. Гильдебрандт (Hildebrandt), старший асси-
стент Бира, сделал ему поясничный прокол. По досадному недосмотру ока-
залось, что шприц не соответствовал канюле, и, несмотря на обильно выте-
кавшую спинномозговую жидкость, надлежащую инъекцию сделать не
удалось. Тогда хирурги тотчас же поменялись ролями и Бир новыми инстру-
ментами ввел Гильдебрандту 0,5 см3 1% раствора кокаина. Анестезия насту-
пила превосходная, и на обезболенных частях были проверены самые чув-
ствительные пробы: вырывание волос на лобке, проколы кожи на бедрах,
постукивание кости металлическим молотком и т. п. Оба исследователя, и
Бир и Гильдебрандт, заплатили за свою любознательность тем, что им при-
шлось перенести почти полный комплект тех неприятностей, которые слу-
чались на первых порах применения спинномозговой анестезии: рвота, силь-
ные головные боли, общая разбитость и головокружение в течение нескольких
ближайших дней. По нескольку раз и тот и другой пытались приступить к
работе, но были вынуждены опять ложиться в кровать. У Бира все неприят-
ные явления исчезли полностью только через девять дней.
Столь тягостные последствия первых опытов побуждали Бира отнестись
очень осторожно к оценке нового метода, и он считал дальнейшее применение
спинномозговой анестезии на людях преждевременным, впредь до отыскания
более безвредного анестетика, чем кокаин. Но самая мысль одним проколом
блокировать сразу широкий район человеческого тела была настолько заман-
чива, что задержать дальнейший прогресс спинномозговой анестезии было
уже невозможно и она нашла много горячих сторонников как в самой Гер-
мании, так и за ее пределами.
Особо энергично повел дело французский хирург Тюфье (Tuffier),
который уже в следующем 1900 г. опубликовал 252 случая применения спин-
номозговой анестезии, в том числе при 142 чревосечениях. Но еще раньше
его была напечатана русская работа Я.Б. Зельдовича «Об обезболивании впрыс-
киванием обезболивающих жидкостей в спинномозговой канал» (Врач, 1900,
№ 2, стр. 36). Это была первая работа, опубликованная со времени статьи
самого Бира. В том же году на I съезде российских хирургов в Москве вопрос
о спинномозговой анестезии рассматривался в докладах Мица и Мееровича
(последний имел уже 78 личных наблюдений).
В то время как в различных странах спинномозговая анестезия начала
завоевывать себе все больше и больше сторонников, неожиданно выплыло
извещение, что будто бы спинномозговая анестезия изобретена не Биром, а
еще за четырнадцать лет до него, в 1885 г., была осуществлена американским
невропатологом Корнингом (Corning). Претензии эти базировались на трех
статьях указанного автора, опубликованных им в разное время в амери-
канской литературе.
Первая из них: «Spinal Anesthesia and Local Medication of Cord» была
напечатана в «New-York Medical Journal» 31 октября 1885 г. В ней автор
сообщал о своих опытах кокаинизации межостистых промежутков впрыс-
киванием 2% раствора кокаина. Один опыт проведен на собаке, другой
на больном со спастическим параличом. Свои расчеты Корнинг строил на
36*
563
том, чтобы воздействовать на элементы спинного мозга через венозные сосуды,
вводя кокаин вблизи сосудистых сплетений.
Следующее печатное сообщение Корнинга появилось 17 марта 1888 г.
в «Medical record» под названием «А Further Contribution on Local Medica-
tion of the Spinal Cord, with Cases». Опять имелось в виду главным
образом терапевтическое применение метода, и четыре приводимых случая
касаются впрыскивания растворов кокаина с пирогалловой кислотой больным
со спастическими параличами. Но в этой статье Корнинг определенно выска-
зывает мысль, что метод мог бы заменить общий наркоз. Однако сам Корнинг
не применил этого способа для хирургического обезболивания и ему не приш-
ло в голову рекомендовать его кому-либо из хирургов.
В 1894 г. Корнинг выпустил книгу «Pain in its Neuro-pathological, Dia-
gnostic, Medico-legal and Neuro-therapeutic Relations» (Philadelphia, 1894).
В этой книге описываются два случая, когда автор, произведя троа-
каром прокол в первом поясничном промежутке, впрыснул тонкой длинной
иглой раствор кокаина с аконитовой настойкой. Помимо анестезии бедер,
больные Корнинга отметили прекращение основных своих болей на срок
до полутора суток. Хотя, как видно из этого, Корнинг перестал опасаться
вводить кокаин прямо в подпаутинное пространство, однако и в этой своей
работе он говорил, что нет необходимости добиваться вытекания спинномоз-
говой жидкости из иглы.
Это последнее утверждение послужило главной опорой для отстаи-
вания приоритета Бира, когда вокруг этого дела разыгралась очень ожесто-
ченная полемика. Даже в Америке Робинсон (Robinson) указывал, что Кор-
нинг в своих работах давал лишь неясные указания на практическое приме-
нение в хирургии данных своих исследований. Напротив Мареус (Marcus),
приехавший на Международный конгресс в Париж, увидев спинномоз-
говые анестезии в отделении Тюфье, оговорил приоритет в пользу своего
соотечественника Корнинга.
В Германии, разумеется, не оказалось недостатка в защитниках автор-
ского права Бира. Хаубер (Hauber), Венус (Venus), Брунн (Brunn) и Хан
(Hahn) неоднократно подчеркивали это обстоятельство.
Даже во Франции, где Тюфье широко развил применение спинномоз-
говой анестезии, когда сам Бир от нее отказался, нашелся авторитетный
голос в защиту приоритета Бира. Рэклю два раза выступил в печати со
статьями «О методе Бира» и «Метод Бира», где доказывал, что «именно Бир
и только Бир изобрел и осуществил спинномозговую анестезию».
Понятно, что полным диссонансом звучали те некоторые голоса немецких
хирургов, которые пытались преуменьшить заслуги Бира в противовес работам
Корнинга. Таково, например, выступление Бокенгеймера (Bockenheimer),
ассистента клиники Бергмана в Берлине, который в одной статье при-
писывает приоритет Корнингу, а в другой, говоря о спинномозговой ане-
стезии, всюду называет ее «поясничная анестезия по Тюфье». Но самым
поразительным оказалось выступление Гильдебрандта, который, уступая
честь открытия спинномозговой анестезии Корнингу, подчеркивает, что
«его многочисленные сочинения отчетливо доказывают, как много этапов
он должен был проделать, пока он закончил свой метод. Поэтому
мы обязаны этим важным открытием не случаю и не счастливому
совпадению, а целеустремленным достижениям гениального эксперимен-
татора».
Как бы настойчивы и методичны ни были работы Корнинга, не умаляя
их научной ценности, можно утверждать, что все это не было спинномозговой
анестезией в хирургическом смысле. Лучше всех это должен был понимать
Гильдебрандт, который был самым непосредственным участником работ,
проделанных Биром, когда он совершенно самостоятельно разрабатывал
564
спинномозговую анестезию как метод хирургического обезболивания. Эти
нападки заставили, наконец, выступить в печати и самого Бира.
Бир указал, что, во-первых, работы Корнинга не были известны ему
и что в самой Америке их мало кто знал, пока не подняли шума вокруг этого
дела. Он указал, что книгу Корнинга «Pain» («Боль») получил недавно с
величайшим трудом, и думает, что это первый экземпляр книги, который
попал в Европу. Во-вторых, Бир совершенно справедливо отметил, что
если американцы знали о спинномозговой анестезии уже столько лет, то
почему же ни один из них ни разу не попробовал сделать хоть одну опера-
цию с этим методом обезболивания?
Указанная полемика разыгралась в 1905—1906 гг., когда в полной мере
выявилось все громадное практическое значение, которое имеет спинно-
мозговая анестезия в хирургии. Но эти пять лет, протекшие со времени первой
публикации Бира, не прошли бесследно для общего развития хирургического
обезболивания.
В 1902 г. Браун ввел добавление адреналина к растворам кокаина для
местного обезболивания. Он показал, что это средство наделяет анестези-
рующие растворы совершенно исключительными ценными свойствами.
Во-первых, адреналин значительно усиливает анестезирующее действие
кокаина. Во-вторых, это добавление удлиняет продолжительность обезбо-
ливания. В-третьих, значительно понижается опасность общего отравления
кокаином, поскольку замедленное всасывание раствора страхует от слишком
обильного поступления алкалоида в кровь.
Наконец, сосудосуживающее действие адреналина создает анемию в
районе операционного поля, что уменьшает кровотечение при операции и
улучшает условия осмотра операционного поля. Все эти свойства адреналина
оказались настолько ценными, что и по настоящее время непременным требо-
ванием для всякого нового анестезирущего средства ставится условие воз-
можности сочетания в растворе с адреналином. Это относится к растворам,
предназначаемым как для тканевой, так и для проводниковой и спинно-
мозговой анестезии.
Непременным условием надлежащего действия адреналина в анесте-
зирующем растворе является достаточная чистота препарата. И хотя все ука-
занные ценные свойства адреналина были открыты Брауном уже тогда, когда
препарат этот был выделен в чистом виде, тем не менее все многочисленные
работы, проделанные многими учеными, нисколько не теряют в своем зна-
чении и для истории хирургического обезболивания1.
В 1904 г. французский химик Фурно (Fourneau) приготовил стоваин.
Этот препарат не дал каких-либо особых выгод для тканевой анестезии,
но оказался превосходным средством для спинномозговой анестезии. В руках
двух главных адептов спинномозговой анестезии — Ионнеско (Jonnesco) в
Румынии и Бэбкока (Babcock) в Соединенных Штатах Америки—стоваин
оставался средством выбора.
В 1905 г. Эйнгорн (Einhorn) приготовил новокаин. Этот год в истории
хирургического обезболивания может считаться одной из крупнейших дат.
Этот препарт вскоре же почти совсем вытеснил из тканевой анестезии кокаин
как средство значительно менее ядовитое, чем кокаин, и обладающее в то
1 Первые работы над изучением надпочечных желез принадлежат Аддисону (1855).
Опыты по впрыскиванию вытяжки надпочечников животным были проделаны рядом
французских авторов: Броун-Секаром (Broun Secard), Самюэлем (Samuel), Абелу (Abel) и
Ланглуа (Langlois). В 1896 г. Абель приготовил препарат, названный им «эпинефрин»,
а в 1898 г. Фюрт (Fiirth) добыл вытяжку, названную им «супраренин». Но оба эти пре-
парата не представляли собой еще адреналина в чистом виде и только в 1901 г. два ученых
Бакамино (Bacamino), Олдрич (Aldrich) независимо друг от друга добыли адреналин в
чистом виде.
565
же время превосходным анестезирующим свойством. Можно с полной уве-
ренностью утверждать, что тому развитию местной и проводниковой ане-
стезии, которое имело место в последующие годы, новокаин сослужил нема-
лую службу. Прекрасно сочетаясь в растворе и в таблетках с адреналином,
новокаин ввиду своей малой ядовитости допускал применение больших коли-
честв раствора без особых опасений. Это давало базу для появления специаль-
ных методов блокады обширных нервных сплетений.
В том же году Импенс (Impens) приготовил алипин. Вышло первое
издание знаменитой книги Брауна «Die Lokalanasthesie». Сочинение это в
1925 г. вышло в Германии седьмым изданием, не раз переводилось на многие
языки и в течение двух десятилетий, пожалуй, не имело себе равного по
интересу и практическому значению.
В 1908 г. творец спинномозговой анестезии Бир изобрел еще один прин-
ципально новый способ хирургического обезболивания: венную анестезию.
Этот вид анестезии основывался на том, что, пользуясь тонкостенными венами
конечностей, сквозь которые жидкость может легко просачиваться в окру-
жающие ткани, хирург мог очень хорошо анестезировать довольно обширные
участки конечностей путем вливания внутривенно объемистых порций
слабого раствора новокаина. Конечность предварительно обескровливалась
эластическим бинтованием по Эсмарху, а затем выше и ниже анестезиру-
ющего района производилась перетяжка резиновыми жгутами, удерживав-
шими вводимый новокаин от попадания в общее сосудистое русло.
Почти одновременно с этим Бир хорошо разработал методы локальной
анестезии для больших операций на шее. Справедливость требует упомянуть
имя Маделунга (Madelung), который тоже много поработал над совершен-
ствованием местной анестезии при больших операциях на гортани, глотке
и шейной части пищевода.
Чтобы не возвращаться более к этому вопросу, укажем, что несколько
позже Гертелем (Hartel) был детально разработан паравертебральный способ
блокады всего шейного сплетения у места выхода второго и третьего корешков.
Эта анестезия, произведенная на обеих сторонах, допускала совершенно
безболезненно проводить любые, самые обширные операции на органах шеи,
не прибегая к более общему наркозу. Это не замедлило сказаться на исходах
операций в смысле резкого снижения числа аспирационных пневмоний,
столь нередких после таких операций, проводившихся раньше под общим
наркозом.
В 1909 г. Браун опубликовал свой отличный способ проводниковой
анестезии для операций паховых и бедренных грыж. Его метод оказался
настолько превосходным, что быстро завоевал всеобщее признание; и в
настоящее время он незаменим при всех типических операциях грыжесечения
благодаря своей простоте и безопасности.
В том же году Штекель (Stoeckel) вновь выдвинул сакральную, эпи-
дуральную анестезию, первые опыты с которой были сделаны еще в 1901 г.
французом Катленом (Cathelin). Штекель впрыскивал по 30 см3 0,5%
раствора новокаина экстрадурально сквозь сакральное отверстие; он провел
в течение 1909 г. до 150 родов с довольно значительным уменьшением родовых
болей у половины рожениц. Еще через год указанный метод был далее
развит и перенесен в хирургическую практику трудами Левена (Lawen),
который стал пользоваться более крепкими растворами новокаина с добав-
лением соды. Он добивался блокады не только корешков крестцового, но
и поясничного отдела, что, впрочем, плохо ему удавалось. Однако Левен
с полным успехом проводил операции на нижнем конце прямой кишки,
мочеиспускательном канале и т. п.
Намерения Левена были осуществлены еще через год работами сотруд-
ников гинекологической клиники Кренига (Kronig), Шлимпертом (Schlim-
566
pert) и Шнейдером (Schneider). Эти авторы стали вводить гораздо более
значительные по объему порции новокаинового раствора и сами инъекции
делали больным, находящимся в положении на животе со значительно
приподнятым тазом. Достигаемая таким путем так называемая «высокая
эпидуральная анестезия» позволяла безболезненно' делать операции даже
на почках, желудке и желчных путях. Дальнейшими исследованиями по
изучению распространения растворов, впрыснутых в эпидуральное прост-
ранство, занимались Томпсон (1917) и Бреннер (1923). Широкое практическое
применение высокая эпидуральная анестезия нашла с 1916 г. в Америке
в руках Фарра (Farr).
В 1909 г. Мельцер и Ауэр (Meltzer, Auer) опубликовали свои опыты
на животных, касающиеся интратрахеальной инсуфляции воздуха. Они
показали, что под непрерывной струей воздуха, вдуваемого через канюлю,
доведенную до места' бифуркации, животные, у которых активное дыхание
было искусственно остановлено путем впрыскивания морфина или других
ядовитых веществ, могут неопределенно долго жить, если таким образом
поддерживать у них газообмен. Вместе с тем оказалось, что поддерживанием
давления внутри трубки удается вполне предотвратить коллапс легкого
после вскрытия плевральной полости.
Эти экспериментальные работы открывали очень крупные практи-
ческие возможности в хирургии, ими весьма удовлетворительно разрешалась
проблема операций при широко открытой плевре взамен сложных, громоздких
и очень дорогих камер с разностью давлений.
Впервые такая камера была изобретена и построена Зауэрбрухом (Sauer-
bruch). Она устроена так, что голова больного находится вне камеры,
под нормальным атмосферным давлением, тогда как туловище помещается
в камере с пониженным давлением. Таким образом, хирург и ассистенты
должны были работать, находясь в тесноте и лишенные возможности общения
с окружающими в течение всей операции. С 1904 г. такая камера была един-
ственной.
В 1908 г. аналогичная камера была поставлена в Lenax Hill Hospital
в Нью-Йорке; она повторяла принцип камеры Зауэрбруха, но была усовер-
шенствована Вилли Мейером (Meyer) в том отношении, что голова больного
помещалась в добавочной кабине с повышенным давлением; в последней
находились анестезист, его помощник и все необходимые для наркоза аппараты.
Высокая стоимость изготовления таких камер делала их достоянием
лишь крупных клиник. Невозможность сообщаться с внешним миром в
течение всей операции и нахождение хирурга долгое время при пониженном
давлении тоже являлись неудобствами. Наконец, необходимость придвигать
шею и плечи больного к одной стене для выведения головы наружу крайне
затрудняла работу хирурга. Все эти причины стояли на пути распространения
легочной хирургии и увеличения круга операций на внутригрудных органах.
Понятно поэтому, что новый путь, указываемый работами Мельцера и Ауэра,
не мог не встретить живого отклика среди практических хирургов.
Уже в 1910 г. Лилиенталь (Lilienthal) в Нью-Йорке впервые при-
менил внутритрахеальный наркоз для операции на человеке. Вскоре и другие
хирурги дали хорошие отзывы об этом способе [Фелл (Fell), О. Дуайер
(О. Dwyer), Кун (Khun), Волхард (Volhard), Хирш (Hirsh), Робинсон
(Robinson)].
Нужно добавить, что метод интратрахеальной инсуфляции стали приме-
нять не только при операциях на легких и других внутригрудных органах.
Появившиеся многочисленные специальные аппараты, обеспечивающие на-
дежный постоянный ток воздуха и удобно регулируемое давление, несмотря
на свою сложность, привлекали интерес хирургов целым рядом исключи-
тельных удобств, которые имеет этот метод. Так, например, он очень удобен
567
при операции на мозге, ротовой полости с затампонированным зевом, когда
ни маска, ни наркотизатор не мешают хирургу работать, а этот метод страхует
больных от аспирационных пневмоний. Равным образом и в брюшной хирургии
интратрахеальный метод наркоза давал совершенно особые удобства, позволяя
оперировать на неподвижных органах верхней половины живота.
В 1910 г. Браун опять выступил с новым способом проводниковой ане-
стезии, на сей раз касавшейся ветвей тройничного нерва. Какое это должно
было иметь значение для зубных хирургов, пояснения не требует, но и в
общей хирургии блокада этих стволов делала целый переворот, особенно
для резекций верхней челюсти при раке. Немалое значение этот метод Брауна
имел и в деле развития пластической хирургии лица.
По вопросам общих наркозов много интересного было сказано в 1910 г.
на Хирургическом конгрессе в Берлине, где шесть докладчиков во главе
с Бурхардтом и Кюммелем (Burchardt, Kummel) сообщили о своих работах
по применению внутривенных наркозов (5% эфир в солевом растворе). Проф.
С. П. Федоров на том же конгрессе сообщил о своих работах по гедоналовому
наркозу и привел отчет трех петербургских клиник, охватывающий 530
случаев.
1911 г. ознаменовался событием в анестезии верхних конечностей. Почти
одновременно появились два различных предложения блокировать весь
пучок нервов, формирующих плечевое сплетение. Эта задача была разрешена
уже в 1887 г. Крайлем (Crile). Но только Крайль достигал обезболивания
посредством эндоневральных инъекций, производимых ad oculus, из разреза
под местной анестезией. Новые предложения давали возможность блоки-
ровать плечевое сплетение транскутанно.
Первой появилась работа Гиршеля (Hirshel), в которой он предлагал
впрыскивать новокаиновый раствор со стороны подмышечной впадины.
В первых трех своих случаях он применял пелоты, сдавливавшие сосуды;
следующие 25 анестезий удались ему очень хорошо и без этого.
Вскоре после сообщения Гиршеля опубликовал свой метод Куленкампф
(Kulenkampff). По его методу анестезия плечевого сплетения достигалась
надключичной инъекцией, причем для установки конца иглы предлагались
ориентировочные постоянные костные пункты. Это значительно лучше
гарантировало от попадения конца иглы в крупные сосуды, а потому встретило
больше сторонников, чем способ Гиршеля.
В следующем, 1912 г. не появилось никаких новых способов обезболи-
вания, но были разработаны некоторые существенные усовершенствования
в деле приготовления растворов для местной и проводниковой анестезии.
Таковы, например, работы Гофмана и Кохмана (Hoffmann und Kochmann),
в которых предлагается добавлять сернокислый калий к растворам новокаина
для усиления интенсивности обезболивания. Очень интересны были также
труды Моргенрота (Morgenroth) и многочисленные исследования его учеников
над обезболивающим действием хинина и его дериватов: эйкупина, двусоля-
нокислого хинина с мочевиной и т. п. Эти исследования стремились достиг-
нуть большей продолжительности обезболивания с целью уничтожения после-
операционных болей, ослабления болезненности последующих перевязок и пр.
1913 г. может быть отмечен появлением эфирно-масляных ректальных
наркозов. Введение эфирных паров для наркоза через прямую кишку было
испробовано и опубликовано Н. И. Пироговым еще в 1847 г., т. е. на следую-
щий же год после открытия эфирного наркоза Мортоном. Однако вполне
удобную форму этот наркоз принял лишь в 1913 г., когда Гуотми (Gwathmey)
доложил подробности своего эфирно-масляного способа на XVII Между-
народном конгрессе хирургов в Лондоне.
1914 г. может быть отмечен большим событием в истории хирургического
обезболивания: Каллис (Kappis) доложил на Конгрессе германских хирургов
568
в Берлине о своем способе анестезии (nn. splanchnicum), инъекциями ново-
каина со стороны поясницы. Удивительно, что доклад этот остался мало
замеченным, а разразившаяся вскоре вслед за тем мировая война отодвинула
разрешение многих научных проблем.
Идея анестезии утробных нервов, вне всякого сомнения, является логи-
ческим развитием так называемой паравертебральной анестезии (спланхни-
кус-анестезии), которая стала применяться ранее и в числе своих создателей
насчитывает несколько имен.
В некоторых работах указывается, что творцом паравертебральной анесте-
зии является Зельгейм (Selheim), который еще в 1905 г. описал технику мно-
жественной блокады интеркостальных нервов сзади, параллельно позвоноч-
нику. Это не совсем верно, ибо, во-первых, успехи Зельгейма в этом деле
были все же довольно скромными при тех растворах, которые в те времена
применялись, во-вторых, Зельгейм прерывал проводимость межреберных
нервов, значительно отступя от межпозвоночных отверстий, и, наконец,
в-третьих, и это самое главное — ни Зельгейм, ни кто-либо в то время еще
не знали и не помышляли о роли ramorum communicantium в проведении
болевой чувствительности от внутренностей к спинному мозгу. Зельгейм и не
помышлял о той анестезии, которая сразу блокирует и спинномозговые и
симпатические нервы.
Последняя задача была осуществлена лишь в 1911 г. Левеном
(Lawen), давшим вполне выработанную технику паравертебральной ане-
стезии. Для распространения этого метода, кроме самого Левена, много сде-
лали Финстерер (Finsterer), Юраш (Jurasz) и особенно гинеколог Зигель
(Siegel).
Паравертебральная анестезия давала превосходное обезболивание для
любых чревосечений, будь то хирургические или гинекологические. И если
она не завоевала себе популярности в широких кругах хирургов, то это объ-
ясняется главным образом тем, что при множественности потребных для ее
осуществления инъекций некоторым хирургам дело это ошибочно представ-
лялось слишком хлопотливым и для больных тягостным. Смущали также
весьма большие количества необходимого для этого раствора новокаина,
хотя ничего плохого в этом никто не отметил. Но идея уже имелась, идея
чрезвычайно заманчивая и логика вещей толкала на то, чтобы были сделаны
дальнейшие упрощения и усовершенствования.
Именно таким и было предложение Капписа, сделанное, как упоминалось,
в канун мировой войны. Но насколько вопрос о блокаде утробных нервов
к тому времени уже назрел, можно будет судить по тому, что, как выяснилось
позже, задача эта сразу разрешилась в различных местах.
Первой по времени после доклада Капписа появилась работа швейцарского
хирурга Вендлинга (Wendling, 1918). Он предлагал анестезировать чревный
нерв уколом, производимым при нераскрытом животе, спереди, влево от
средней линии, тотчас ниже мечевидного отростка. В отчетных материалах
его приведена одна полная неудача, один случай накола крупной вены и
35 случаев вполне удачных анестезий по этому способу. Работа Вендлинга
не смогла привлечь желающих повторить его опыты по вполне понятным
соображениям: слишком велик был риск попадания иглой в большие сосуды,
не говоря уже о том, что по пути к позвоночнику игла должна была неми-
нуемо ранить печень, желудок, а в некоторых случаях поджелудочную
железу и толстую кишку.
Вторая причина малой популярности метода.Вендлинга заключалась в
том, что вскоре же после его работы в 1919 г. вышла большая работа Кап-
писа (Bruns-Beitrage z. klin. Chirurgie, 1919, Bd. 115), где автор, подробно
описывая технику анестезии из поясничных проколов, представляет вполне
убедительные данные в пользу своего метода. С этого момента, казалось,
569
технику анестезии утробных нервов сзади почти окончательно можно было
закрепить за именем Капписа.
Однако почти в то же время ассистент клиники Гаррэ (Garre) в Бонне,
Негели (Naegeli), опубликовал две работы, из которых было совершенно
ясно, что автор самостоятельно изучил и разработал методику спланхникус-
анестезии и кончил свою работу в Институте проф. Рибберта (Ribbert),
когда Каппис уже выпустил свой обширный труд по этому вопросу. Во Фран-
ции, где спланхникус-анестезия вскоре же нашла много горячих сторонников,
на первых порах метод так и стали называть способом Негели.
Дело еще больше запуталось, когда на страницах «Presse medicale» в
1923 г. выступил бельгийский хирург Руссиль (Roussiel), который решительно
заявил о своем приоритете, указывая, что спланхникус-анестезией он зани-
мался с 1916 г., а первую резекцию привратника сделал в 1917 г. в больнице
Saint-Jean в Брюсселе. Как указывает Руссиль, он не опубликовал в то время
никаких данных о своих анестезиях потому, что не желал подвергать свои
работы неизбежной цензуре германских оккупационных властей. Первое свое
сообщение Руссиль сделал на XXVIII Конгрессе французских хирургов в ок-
тябре 1919 г. Кроме того, им напечатана работа в Journal de chirurgie за 1920 г.
Методика анестезии по Руссилю почти в точности совпадает с методикой
Капписа. Руссиль, по-видимому, очень широко пользуется ею и притом с
полным успехом. На XXXII Конгрессе французских хирургов (8—12 декабря
1923 г.) он сообщил о произведенных им 300 анестезиях без осложнений.
По существу никогда не могло быть ни малейшего сомнения в том, что
приоритет в разработке спланхникус-анестезии путем инъекций сзади принад-
лежит Каппису и это превосходный способ обезболивания навеки будет связан
с его именем. Но на этой фазе не закончилось развитие анестезии утробных
нервов.
Способ Капписа представлялся технически не совсем легко осуществи-
мым, а способ Вендлинга — явно небезопасным. Нужно было найти легкий
и в то же время безопасный путь к утробным нервам и солнечному сплетению.
Задачу эту блестяще разрешил Браун, который так много сделал для разви-
тия местной анестезии. Он указал путь и точный метод проведения иглы к
утробным нервам сквозь раскрытый под местной анестезией живот. Раствор
вводился сквозь иглу, проведенную под контролем пальца между аортой и
нижней полой веной в районе полулунных узлов солнечного сплетения.
С этого момента спланхникус-анестезия стала настолько простым и безопасным
методом, что применение ее сделалось доступным даже начинающим, а
выгоды ее так велики, что в хирургии поддиафрагмальных органов она
открыла новые широкие горизонты.
Столь выдающиеся успехи местной анестезии в хирургии верхнего
отдела живота, естественно, побуждали искать аналогичных возможностей
и в хирургии тазовых органов. Анатомические соотношения спинномозговых
нервов и симпатических сплетений здесь складываются иначе, чем в верхней
половине живота. Тут нет схождения проводящих путей и концентрации
сплетений в ограниченном районе; сегментарные пояса тут выдержаны еще
строже, чем в верхнем отделе, а соединительные ветки от пограничного ствола
к межпозвоночным ганглиям идут каждая в отдельности. В силу этого во всех
случаях, когда в иннервации операционного поля оказались заинтересованы
поясничные сегменты, не оставалось ничего другого, как блокировать их в
отдельности, т.е. делать типическую паравертебральную анестезию. Зато в
отношении к сакральным корешкам удалось найти весьма удобные и вполне
надежные методы проводниковой анестезии.
Здесь тоже конкурируют два способа: передний и задний. Передний
доступ разработан Брауном в 1918 г.; по методу Брауна нервы блокируют
у выходов из передних крестцовых отверстий. Длинные иглы вводят со
670
стороны промежности и ведут в сагиттальном направлении до промон-
ториума, орошая новокаином сакральные нервы на передней поверхности
крестца. Способ этот был назван Брауном парасакральной анестезией;
он нашел себе много сторонников как среди хирургов, так и особенно
у гинекологов.
Другой путь к сакральным нервам — сквозь задние крестцовые отвер-
стия: так называемая транссакральная анестезия. Метод был предложен еще
в 1913 г. Денисом (Danis); по этому методу анестезия проводилась путем
отдельных инъекций к каждому заднему сакральному отверстию на обеих
сторонах. Во Франции он нашел широкое применение в руках Пошэ и Лаба.
Но самое большое распространение метод нашел в Америке с 1922 г. после
работ Микера и Фрэжира (Meeker and Frazier) на огромном материале
клиник Мэйо.
С 1922 г. в качестве общего наркотизирующего средства стали
применяться новые газы — ацетилен и этилен. Любопытно, что предло-
жения об использовании этих газов в качестве наркозных средств были
выдвинуты независимо друг от друга сразу на двух континентах: в Европе
и в Америке1.
Лукгардт и Томпсон (Luckard, Thompson) начали свои работы еще
в 1918 г„ но прервали их из-за войны. Эксперименты на животных были
возобновлены в 1922 г. Как уж это вошло в традицию в истории хирурги-
ческого обезболивания, опыты были закончены испытанием нового средства
на самих себе, после чего Лукгардт и Томпсон выступили с первой публичной
демонстрацией наркозов этиленом на заседании в Физиологическом институте
университета Чикаго. Эффект был полный, и через несколько дней, 14 марта
1923 г., они провели несколько наркозов для операций в Пресвитерианском
госпитале Чикаго. А уже 27 апреля того же года Лукгардт и Картер
сообщили о 106 первых этиленовых наркозах, проведенных в той же
больнице.
С того времени этиленовые наркозы стали очень широко распространяться
в Америке, и можно думать, что есть тенденция к еще большему их распро-
странению. Для примера можно взять хотя бы клиники Мэйо в Рочестере
(Миннесота). В отчете за 1925 г. на 20 755 различных обезболиваний наркоз
этиленом был дан 3 674 раза. А в отчете тех же клиник за 1928 г. на 21 575
обезболиваний этилен применялся уже 6 685 раз.
В Европе, как уже упоминалось, аналогичные результаты получили
почти в то же время немецкие ученые Виланд и Гаус (Wieland und Gaus)).
В 1922 г. они разработали вопрос о наркозах ацетиленом и с 1923 г. эти наркозы
быстро распространились в Германии под названием Narcylen-Narkosen.
Действие нарцилена весьма сходно с таковым при этиленовых наркозах;
немногие из второстепенных недостатков тождественны также для обоих
родственных газов. Однако если пренебречь несколько сложной аппара-
турой, неприятным запахом этих газов и вполне устранимой опасностью
взрыва, то приходится согласиться, что наркозы эти являются очень круп-
ным достижением. Необычайно быстрое наступление сна, столь же быстрое
1 Как это чаще всего случается, оказалось, что пробы такого же действия уже
неоднократно делались и раньше. Еще в 1849 г., т. е. почти тотчас после открытия наркоза
эфиром, Томас Нэннлей (Nennley) в Англии испробовал для тех же целей Olexiaut Gas or
Ethylene в числе 37 других газов. В 1864 г. на самом себе экспериментировал с этиленом
физиолог Германн (L. Hermann). После опытов Дэви и Мюллера (Davy, Muller) наркоти-
зирующее действие этилена испытывал на животных Эйленбург (Eulenburg) в 1876 г.
Наконец, в 1885 г. Льюэссем (Luessem) сообщал о своих опытах над наркотическим дей-
ствием 75% смеси кислород-этилена на лягушках, кроликах и канарейках. С тех пор работы
с этим газом как будто прекратились и в течение 33 лет в литературе не появлялось ника-
ких сообщений о таких наркозах.
571
пробуждение и полная безвредность этих наркозов невольно подкупают
и обеспечивают им широкое применение.
В том же 1922 г. появилось очень ценное новое средство для местной
анестезии. Германская фирма Байер и К° (Bayer и. Со.) выпустила
препарат тутокаин. Нужны были очень большие преимущества для того,
чтобы конкурировать с новокаином, который за время своего семнадца-
тилетнего существования безупречно выдержал все испытания. Амери-
канцы выпустили новокаин под названием прокаин, а французы дали тот
же самый препарат под тремя различными названиями: синкаин, скурокаин
и неокаин.
Тутокаин имеет все наиболее важные преимущества новокаина: он
хорошо выдерживает стерилизацию кипячением, сочетается с адреналином
и сравнительно мало ядовит. Зато анестезирующее действие тутокаина вдвое
более сильное, а это позволяет пользоваться еще значительно более разве-
денными растворами. Так, для местной и проводниковой анестезии вполне
достаточными оказались концентрации 0,2%, а вполне выраженное анесте-
зирующее действие тутокаин проявляет в разведении даже 0,01%. Всасывание
идет, как известно, обратно пропорционально концентрации, а потому возмож-
ность работать со столь слабыми растворами должна иметь большие выгоды.
И действительно, уже в 1923 г. Браун давал очень хорошие отзывы о туто-
каине на основе первых 800 анестезий.
Но особенно интересными оказались наблюдения де Текетса (de Tacats)
из Чикаго о комбинации 0,2—0,5% раствора тутокаин-адреналина с 0,1%
раствором эйкупина. Такой раствор дает тканевую анестезию продолжи-
тельностью до 24 часов, тогда как простые растворы тутокаин-адреналина
теряют свое обезболивающее действие в течение 2—2‘/2 часов. В опытах
де Текетса условия контроля анестезий были безукоризненными, поскольку
испытание обоих растворов проводилось одновременно на тех же самых
больных, оперируемых по поводу двусторонних грыж. Сами по себе столь
продолжительные анестезии не могут встретить практического применения,
ибо на такие сроки операции не затягиваются.
Однако можно было бы указать, что в связи с принципиально новой
методикой операций удаления мозговых опухолей с помощью диатермии
операции эти по отзыву предложившего этот способ Кушинга (Kushing)
нередко затягиваются на 6, 7 и даже 8 и 9 часов каждая. Единственная воз-
можность сохранить жизнь больных — это оперировать их, конечно, под
местной анестезией, что, разумеется, Кушинг и делает. И новокаин, и
тутокаин прекращают свое обезболивающее действие задолго до этих сро-
ков. И тут комбинация тутокаин-адреналин-эйкупин могла бы иметь все
преимущества.
Но если даже оставить столь исключительные задания, предъявляемые
для местного обезболивающего средства новейшей мозговой хирургией,
то в повседневной хирургической практике найдутся моменты, делающие
продолжительные анестезии брюшной стенки после чревосечений, избавляя
больных от болей при дыхательных движениях, обеспечивают им глубокую
вентиляцию легких, что в высшей степени ценно в отношении предотвра-
щения застойных пневмоний.
В 1926 г. в хирургии было сделано исключительное по своему значению
достижение. Два германских ученых Вилыптетер и Дюисберг (Willsteter
und Duisberg) добыли особое бромсодержащее органическое соединение —
трибромэтилалкоголь. Выпущенный препарат для общего наркоза назы-
вается Е. 107 или авертин. Средство это применяется для общего, усыпления
больных путем введения его в клизме в 2,5—3% растворе. Наступает довольно
быстро спокойный глубокий сон, позволяющий делать любые продолжи-
тельные операции.
572
Необыкновенная простота применения авертина, совершенно неза-
метное для больного засыпание не могли не привлечь к себе всеобщего вни-
мания со стороны хирургов, которые стали широчайшим образом испытывать
новый наркоз. И его теневые стороны вскоре же обозначились, а в связи
с отсутствием на первых порах опыта и твердо выработанных противопо-
казаний число публикуемых смертельных исходов тоже оказалось довольно
значительным.
Истекшие годы позволяют уже теперь дать довольно определенную
оценку значения авертина в общем арсенале существующих обезболивающих
средств. Эта оценка окажется далеко не плохой, хотя все же и не такой
восторженной, как казалось вначале.
. Авертин встретил к себе весьма неровное отношение. Крупнейшие
хирурги высказывали о нем диаметрально противоположные мнения. Напря-
женные дискуссии велись в течение нескольких лет. Время, как всегда,
сгладило острые углы и авертин нашел себе подобающее место в ряду других
обезболивающих средств. Место это оказалось хотя и скромным, но прочным
и вполне заслуженным.
Исчерпывающее исследование об авертиновых наркозах было пред-
ставлено Аншютцем (Anschutz, Киль), в 1935 г. IX Международному
конгрессу хирургов в Мадриде. Оно основывалось на коллективном опыте
около 200 000 авертиновых наркозов.
В 1927 г. был выпущен препарат барбитуровой кислоты для внутри-
венных инъекций под названием перноктон. Средство это обеспечивает
полную потерю сознания немедленно после инъекции. Сон длится в течение
нескольких часов.
Не давая полной потери болевой чувствительности, перноктон тем
не менее вызывает настолько глубокое усыпление, что оказался весьма
пригодным для обезболивания при родах.
Последнее обеспечивалось еще и тем, что этот препарат не парализует
деятельности гладкой мускулатурь^и не ослабляет, а даже несколько уси-
ливает родовые схватки.
В 1929 г. Бумм (Виппл) обследовал анкетный материал 70 германских
акушерских клиник и получил противоречивую конечную оценку перноктона.
Основную задачу обезболивания перноктон разрешал довольно удовлетво-
рительно. Но применявшие его хирурги часто указывали на сопутствующие
и последующие судороги и двигательное возбуждение, свойственное и многим
другим барбитуровым препаратам.
Истекшее десятилетие показало, что, несмотря на трудно устранимые
недостатки барбитуратов, препараты эти обладают столь изумительными
наркотическими свойствами и допускают такие удачные синтезы, что насто-
ящее и будущее их несомненно интересно. Почти ежегодно появляются
все новые и новые варианты их, причем химики, по-видимому, настолько
хорошо уловили их природу, что моделируют новые препараты, наделяя
их почти безошибочно желаемыми свойствами. Присоединяя или отщепляя
дополнительные радикалы, химики дают или быстро и глубоко, но кратко-
временно действующие препараты, или же, наоборот, получают гипноти-
ческие вещества с неполной, но очень продолжительной анальгезией. Таковы
нембутал (пентозал), эвипан-натрий (изоамил-этилнатрий) и два выдающихся
препарата: барбитурат А и барбитурат В.
В 1930 г. бразилец Марин (Marin) предложил внутривенно вводить
этиловый алкоголь в растворе 20% глюкозы. Наркозы эти удаются в
полной мере, не имеют каких-либо особых недостатков, но встретили мало
сторонников.
Наконец, в 1934 г. американцы во главе с Уотерсом (Waters) испро-
бовали еще один газ — гидрокарбонат циклопропан. Имея в себе все пре-
573
имущества прежних испробованных углеводородов и вызывая гораздо
большее обезболивающее действие, циклопропан менее горюч, а потому
несколько менее опасен в операционных. Сила анестезии его такова, что
даже при чревосечениях релаксация достигается без добавления эфира.
Сложная технология получения циклопропана обусловливала его дорого-
визну. Но и тут нашлись выходы. Новейшие наркозные машины с ре-
циркуляцией выдыхаемых газов после их очистки от углекислоты резко
снизили стоимость каждого отдельного наркоза. А уже с 1936 г. циклопропан
нашли и научились добывать из газовых фонтанов нефтяных скважин,
где он содержится в количестве от 5 до 10%. Это обеспечивает его про-
мышленную добычу по умеренной цене х.
Рукопись подготовлена к печати в 1946—1947 гг. (печатается впервые).
СОДЕРЖАНИЕ
стр
От редакции................................................................... 3
Жизнеописание Сергея Сергеевича Юдина......................................... 5
Предисловие проф. Д. А. Арапова ............................................. 23
Предисловие проф. А. А. Губарева............................................. 31
Вступительные замечания...................................................... 33
Данные анатомические ........................................................ 48
Данные по физиологии спинномозговой жидкости и оболочек...................... 66
Об анестезирующих средствах, применяющихся в спинномозговой анестезии и их
фармакологическом действии ............................................. 85
Фармакологические средства, применяющиеся для ослабления вредных воздей-
ствий алкалоидов ...................................................... 108
Подготовка больных к операции под спинномозговой анестезией................. 127
Общая техника спинномозговой анестезии ..................................... 134
Частная техника спинномозговой анестезии для наиболее ходовых операций..... 167
Наступление, развитие и течение спинномозговой анестезии, явления со стороны
периферической нервной системы ........................................ 181
Сопутствующие осложнения в течение спинномозговой анестезии................. 194
Последовательные осложнения спинномозговой анестезии.......,................ 231
Оценка метода............................................................... 283
Заключение ................................................................. 322
Проводниковая и местная анестезия в гинекологии........................... 347
Спланхникус-анестезия по Брауну............................................. 373
О применении местной анестезии для больших операций на желудке.............. 421
Хирургическое обезболивание льдом для ампутации конечностей ............... 440
Современное состояние вопроса о хирургическом обезболивании................. 451
Образы прошлого в развитии хирургического обезболивания..................... 471
Применение анестезирующих веществ в хирургической практике ................. 557
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
ЮДИН СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ
Избранные произведения
Вопросы обезболивания в хирургии
Редактор Л. С. Островская
Техн, редактор Ю. С. Бельчикова
Корректор В. М. Костицинд
Переплет художника Л. С. Эрмана
Сдано в набор 29(IX — 1959 г. Подписано к печати
12{V — 1960 г., формат бумаги 70х 1081м s 36,0 печ. л.
+0,25 печ. л. вкл. (условных 49,66 л.) 48,29 уч.-изд. л.
Тираж 5000 зкз. Т 04297 МН—75
Медгиз, Москва, Петровка, 12
Заказ 1550, 4-е полиграфическое предприятие
Бухарест, РНР.
Цена 26 р. 30 к. Переплет 3 р.