Author: Тюльпин Ю.Г. Иванец Н.Н. Чирко В.В. Кинкулькина М.А.
Tags: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы гигиена нервной системы гигиена и этика невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия социальная гигиена и организация здравоохранения медицина
ISBN: 5-9704-0197-8
Year: 2006
Text
УДК 616.89:613.83(075.8)
ББК 56.14+51.1я73
И18
Авторский коллектив:
н.н. Иванец член корр. РАМН, Д.М.Н., профессор, заслуженный деятель
науки РФ, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психолоrии
ММА им. И.М. Сеченова, директор Национальноrо научноrо центра
иарколоmи М3 и СР РФ.
ю.r. Тюльnин К.М.н., доцент, заведующий учебной частью кафедры
психиатрии и медицинской психолоrии ММА им. И.М. Сеченова.
В.В. Чuрко Д.М.н, профессор, заведующий кафедрой нарколоrии ф та
послевузовскоro профессиональноro образования врачей ММА им. И.М.
Сеченова.
М.А. Кuнкулькина к.м.н., доцент кафедры психиатрии и медицинской
психолоmи ММА им. И.М. Сеченова.
Рецензенты:
БобровА.Е. Д.М.н, профессор, зам. директора НИИ психиатрии Росздрава
по учебно методической работе.
Барденштейн л.М. Д.м.н, профессор, заведующий кафедрой психиатрии
и нарколоrии MrMCy.
Н.Н. Иванец, Ю.r. 1\ольпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина
И18 Психиатрия и нарколоrия: учебник. М. : rЭОТАР Медиа,
2006. 832 с.: ил.
ISBN S 9704 0197 8
Учебник разработан сотрудниками кафедры психиатрии и медицинской
ПСИХOJlоrии ММА им. И.М. Сеченова. В Hero включены общие и частные вопросы
психиатрии и нарколоrии.
В соответствии с официальной проrpаммой по психиатрии и наркOJIОrии для
медвузов в книrе представлены общетеоретические основы этих дисциплин,
современная информauия по классификации, ЭТИOJlоrии, диarностике, профилактике,
лечению болезней зависимости, психических заболеваний и расстройств, а также
вопросы орraнизации психиатрической и медицинской помощи.
Рекомендован преподавателям и студентам медицинских вузов, обучающимся
по специальностям: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико профилактическое
дело», «Стоматолоrия», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика»,
«Медицинская кибернетика».
УДК 616.89:613.83(075.8)
ББК 56.14+51.1я7З
Права на данное издание принадлежат издательской еруппе «rЭОТАР Медиаt>.
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целоео издания
не мщт быть осуществлены без письменноео разрешения правообладателей.
@ Коллектив авторов, 2006
ISВN 5 9704 OI97-8 @ Издательская rpуппа «rЭОТАР Медиа», 2006
,.,,' на
оrЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Часть 1. Общие вопросы психиатрии. . . . . . . . . . . . . 14
fлава 1. Предмет и задачи психиатрии. Понятие здоровья в
психиатрии. История развития психиатрии (Н.н. Иванец) . 15
1.1. Предмет психиатрии, ее задачи и методы. . . 15
1.2. Понятие здоровья и патолоrии в психиатрии. 18
1.3. История развития психиатрии . . . . . . . . 22
Заданиядлясамоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . 32
fлава 2. Орraнизация психиатрической помощи в Российской
Федерации. Правовые и этические вопросы психиатрии
(Ю.r. Тюльпин, В.А. Корнеев) . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.1. Основные положения Закона рф «О психиатрической
помощи и raрантиях прав rpаждан при ее оказании» 34
2.2. Орrанизация психиатрической помощи в России. 39
2.3. Юридические аспекты психиатрии 49
2.4. Этические аспекты психиатрии. . . . . . . . . 53
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
fлава 3. Общетеоретические основы психической патолоrни
(Ю.r. Тюльпин) . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.1. Этиолоrия и патоreнез психических
расстройств . . . . . . . . . . . . . 63
3.1.1. rенетика психических расстройств 64
3.1.2. Патоморфолоrия психических расстройств. 68
3.1.3. Биохимия психических расстройств. . . . . 71
3.1.4. Психолоrические факторы в возникновении
психических расстройств . . . . . . . . . 77
3.2. Факторы риска возникновения психической
патолоrии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . 92
rлава 4. Психиатрическое обследование (Ю.r. Тюльпин) 94
4.1. Клинический метод. . . . . . . . . . . . 94
4.1.1. Опрос больноro и наблюдение. . . . . . . 9S
4.1.2. Субъективный и объективный анамнез. . 99
4.1.3. Оценка отношения пациента к болезни и леqению. 100
4.1.4. Стандартизованные rлоссарии симптомов и шкалы. 102
4.2. Значение общесоматическоrо и лабораторноro
обследования . . . . . . . . . . 103
4.3. Нейрофизиолоrические методы. . . . . . . . . 108
4 Оrлавление
4.4. Исследование структуры мозra 110
4.5. Психолоrические методы . . . 111
Задания для самоконтроля . . . . . . . . 118
fлава 5. Общая семиотика психических расстройств
(Ю.r. т,ольпин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
5.1. Психопатолоrические симптомы. . . . 121
5.2. Психопатолоrические синдромы . . . . 122
5.3. Расстройства невротическою и психотическою
уровня. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
5.4. Продуктивная и неrативная симптоматика . . 126
5.5. Понятие реrистров психических расстройств . 128
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . 132
fлава 6. Расстройства ощущений и воспрИЯТИJI (Ю.r. Тюльпин) . 134
6.1. Расстройства ощушений. 135
6.2. Обманы восприятия. 138
6.2.1. Иллюзии. . . . . . . . 139
6.2.2. rаллюцинации. . . . . 140
6.3. Психосенсорные расстройства
(расстройства сенсорною синтеза) 146
6.4. Дереализация и деперсонализация 148
6.5. Синдром rаллюциноза. . . . . . . 150
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . 150
fлава 7. Расстройства мьшшения (Ю.r. Тюльпин). . 153
7.1. Расстройства ассоциативною процесса. 154
7.2. Патолоrия суждений и умозаключений . 163
7.2.1. Бред. . . . . . . . 163
7.2.2. Сверхценные идеи. . . . . . . . 171
7.2.3. Навязчивые идеи . . . . . . . . 172
7.3. Синдромы нарушения мышления. 173
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . 180
fлава 8. Мнестические расстройства (Ю.r. Тюльпин). 183
8.1. Дисмнезии. . . . . . . . . . . . . . . . 184
8.2. Парамнезии . . . . . . . . . . . . . . . 188
8.3. Корсаковский амнестический синдром. 189
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . 191
fлава 9. Нарушения интеллекта (Ю.r. Тюльпин) . . 193
9.1. Синдромы недоразвития интеллекта 196
9.2. Синдромы снижения интеллекта 199
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . 204
Оrлавление 5
fлава 10. Расстройства эмоционально волевой сферы
(Ю.r. Тюльпин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
10.1. Симптомы эмоциональных расстройств . 208
10.2. Симптомы расстройств воли и влечений. 212
10.3. Синдромы эмоционально волевых расстройств. 217
10.3.1. Депрессивный синдром. . . . . 217
10.3.2. Маниакальный синдром . . . . . . . . . . . . 224
10.3.3. Апатико абулический синдром. . . . . . . . . 226
10.3.4. Физиолоrический и патолоrический аффекты. 228
Задания ДЛЯ самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
fлава 11. Расстройства двиraтелъной сферы (Ю.r. Тюльпин) 231
11.1. Кататонический и reбефренический синдромы 232
11.2. Дрyrие формы возбуждения 237
11.3. Дрyrие варианты ступора. . . . . . . . . . 240
Задания ДЛЯ самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . 242
fлава 12. РаССТРОЙС1Ва внимания и нарушения сознания
(Ю.r. Тюльпин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
12.1. Расстройства внимания. . . . . . . . . 247
12.2. Синдромы снижения уровня сознания. 248
12.3. Синдромы помрачения сознания. . . . 249
12.3.1. Делирий и аменция. . . . . . . . . . 249
12.3.2. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания. 255
12.3.3. Сумеречное помрачение сознания. . . . . 257
Задания ДЛЯ самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . 260
f.пава 13. Пароксизмальные расстройства (Ю.r. Тюльпин). 262
13.1. Эпилептиформные пароксизмы . . . . . 262
13.2. Пристynы тревоrи с соматовеreтативной
симптоматикой. . . . . 268
13.3. Истерические припадки . . . . . . . 270
Задания ДЛЯ самоконтроля . . . . . . . . . . . . 271
r.лава 14. Соматические расстройства и нарушения
ФИЭиолоmческих функций как проявленне
lICIIXИческой патолоrии (Ю.r. Тюльпин) . . . . . . . 273
14.1. Расстройства приема пищи. 273
14.2. Расстройства сна. . . . . . . . . . 276
14.3. Боли . . . . . . . . . . . . . . . . 280
14.4. Расстройства сексуальных функций 283
14.5. Понятие ипохондрии. . . . 285
14.6. Маскированная депрессия. . . . . 286
6 Оrлавление
14.7. Истерические конверсионные расстройства .
14.8. Астенический синдром. . . . . . . . . . . .
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . .
fлава 15. Личность здоровая и патолоrическая (Ю.r. Тюльпин) .
15.1. Акцентуированные ЛИЧНости. . . .
15.2. Патолоrическое развитие личности
15.3. Изменения личности. . . . .
15.3.1. Шизофренический дефект .
15.3.2. Орraнический дефект. . . .
Задания для самоконтроля . . . . . . . .
fлава 16. Терапия психических расстройС1В.
Основные принциnы профилактики и реабилитации
(Ю.r. Тюльпин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1 Методы нелекарственноro общебиолоrическоrо
воздействия. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2. Психофармакотерапия. . . . . . . . . . . . .
16.2.1. Основные принципы психофармакотерапии.
16.2.2. Нейролептические (антипсихотические)
средства ..............
16.2.3. Антидепрессанты. . . . . . . . . .
16.2.4. Транквилизаторы (анксиолитики) .
16.2.5. Психостимуляторы. . . . . . . . .
16.2.6. Ноотропы. . . . . . . . . . . . . .
16.2.7. Препараты, стабилизирующие настроение
(нормотимики) . . . . . . . .
16.2.8. Противосудорожные среДСТВа
(антиконвульсанты) . . . . .
16.3. Психотерапия . . . . . . . . .
16.4. Психопрофилактика и реабилитация.
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . .
Рекомендуемая литература. . . . . . . . . . .
ответы к тестовым заданиям в rлавах 1 16 . . . . .
Часть 11. Частная психиатрия (Ю.r. Тюльnин). . . . . . . . .
fлава 17. Классификация психических расстройств .
17.1. Основные принципы систематики психических
расстройств. . . . . . . . . . . . . . .
17.2. Нозолоrический подход в построении
классификации. . . . . . . . .
17.3. Основные положения МКБ 10. . . . .
287
289
290
293
297
301
303
303
308
309
311
312
316
316
323
330
335
340
341
345
345
348
356
359
362
365
. . 373
374
374
378
384
Оrлавление 7
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . 385
fлава 18. Орraнические, экзоreнные и соматоreнные
психические расстройства . . . . . . . . . . . . . . 387
18.1. Общие вопросы диarностики и систематики. 387
18.2. Атрофические (деreнеративные) заболевания
roловноro мозrа . . . . . . . . . . . . 392
18.3. Психические расстройства вследствие
поражения сосудов roловноro мозra . . 399
18.4. Психические расстройства инфекционной природы 406
18.5. Психические расстройства вследствие
внутричерепных опухолей. . . . . . . 418
18.6. Психические расстройства вследствие
травмы roловы . . . . . . . . . . . . . 420
18.7. Психические расстройства вследствие интоксикаций 425
18.8. Психические расстройства при соматических
заболеваниях. . . . . . . . . 429
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . 433
fлава 19. Эпилепсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
19.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных
расстройств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
19.2. Клинические проявления и течение заболевания 438
19.3. Этиолоrия и патоreнез . . . . . . . . . . 445
19.4. Дифференциальная диarностика. . . . . 447
19.5. Лечение, профилактика и реабилитация. 450
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . 453
fлава 20. Шизофрения и сходные с ней расстройства . 455
20.1. Шизофрения. . . . . . . . . . . . . . . 456
20.1.1. Основные критерии диаrностики. . . . 456
20.1.2. Характерные клинические проявления. 461
20.1.3. Типичные синдромальные формы 464
20.1.4. Атипичные варианты. . 471
20.1.5. Течение и проrноз . . . 476
20.1.6. Этиолоrия и патоreнез . 478
20.2. Дрyrие бредовые психозы 481
20.3. Дифференциальная диаrностика . 484
20.4. Лечение, профилактика и реабилитация. 486
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . 489
fлава 21. Аффективные психозы. . . . . . . . . 492
21.1. Систематика аффективных психозов. 492
8 Оrлавление
21.2. Клинические проявления
маниакально депрессивноro психоза. . . . . . .. 494
21.3. Этиолоrия и патоreнез аффективных расстройств. 502
21.4. Дифференциальная диаrностика аффективных
расстройств. . . . . . . . . . . . . . . . 504
21.5. Лечение, профилактика и реабилитация. . . . 506
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
fлава 22. Расстройства, связанные с эмоциональным стрессом 511
22.1. Общие критерии диаrностики.
Систематика психоreнных заболеваний . . . . 511
22.2. Реактивные психозы . . , . . . . . . . . . . . 516
22.2.1. Клинические варианты реактивных психозов 518
22.2.2. Этиолоrия и патоreнез реактивных психозов. 523
22.2.3. Дифференциальная диаrностика. 523
22.2.4. Лечение реактивных психозов . . . . . . . . 524
22.3. Неврозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
22.3.1. Клинические проявления различных неврозов. 528
22.3.2. Этиолоrия и патоreнез неврозов. 536
22.3.3. Дифференциальная диarностика . 539
22.3.4. Лечение неврозов. . . . . . . . 541
22.4. Невротические реакции . . . . . 543
22.5. Психосоматические расстройства 544
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . 550
fлава 23. РаССТРОЙС1Ва личности и поведения у взрослых . 553
23.1. Психопатии. . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
23.1.1. Общие критериидиarностики, систематика. 555
23.1.2. Клинические типы психопатий. 560
23.1.3. Динамика психопатий. . . . . . . . . . . . 573
23.2. Расстройства влечений. . . . . . . . . . . . . 575
23.3. Этиолоrия и патоreнез расстройств поведения. 578
23.4. Дифференциальная диаrностика. . . '. . 579
23.5. Лечение, профилактика и реабилитация. 581
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . 583
fлава 24. Умственная отсталость (олиroфрения) . . . 585
24.1. Проявления, критерии диarностики и систематика 586
24.2. Дифференцированные формы олиroфрении . 594
24.3. Дифференциальный диаrноз. . . . . . . 603
24.4. Профилактика, лечение и реабилитация. 606
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . 608
Оrлавление 9
fлава 25. Особенности психических расстройств в детском
и подростковом возрасте. . . . . . . . . . . . . . . . 610
25.1. Нарушения развития в детском возрасте. 611
25.2. Расстройства, специфичные ДlIЯ детскою
и подростковorо возраста. . . . . . . . . 615
25.2.1. Симптомы, характерные для детскоro возраста 615
25.2.2. Синдромы, характерные для подростковоro возраста. 619
25.3. Особенности проявления основных психических
заболеваний в детском возрасте . . . . . . . . . .. 621
25.4. Особенности лечения и ухода в случае психических
расстройств у детей. . . . . . . . . . 624
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . 627
fлава 26. Неотложные состояния в психиатрии. . . . . . 629
26.1. Психомоторное возбуждение и аrpессивное
поведение . . . . . . . . 629
26.2. Суицидальное поведение. . . . 632
26.3. Отказ от еды . . . . . . . . . . 634
26.4. Тяжело протекающий делирий . 635
26.5. Эпилептический статус. . . . . 637
26.6. Фебрильная шизофрения. . . . 639
26.7. Острые осложнения психофармакотерапии 642
26.8. Отравление психофармаколоrическими средствами. 644
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . 647
Рекомендуемая литература. . . . . . . . . . 648
orвeты к тестовым заданиям в rлавах 17 26 . 652
Часть Ш. Нарколоrия . . . . . . . . . . . . 657
fлава 27. Общая характеристика болезней зависимости
(н.н. Иванец). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
27.1. Нарколоrия, предмет и задачи. Классификация
нарколоrических заболеваний . . . . . . . . . . 658
27.2. Биолоrические основы зависимости от
психоактивных веществ и ее стержневые синдромы . 659
27.3. Вопросы классификации нарколоrических
(аддиктивных) заболеваний . . . . . . 669
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . 676
fлава 28. Злоупотребление алкоroлем и алкоroльная
завИсимость (н.н Иванец. В.В. Чирко). . . . . . 678
28.1. Острая алкоroльная интоксикация.
Патолоrическое опьянение. . . . . 678
1 О Оrлавление
28.1.1. Алкоroльное опьянение . . . . . 678
28.1.2. Картина измененноro опьянения. 680
28.1.3. Патолоrическое опьянение. . . . 682
28.2. Зависимость от алкоroля (алкоroлизм) . 683
28.2.1. Клиническая картина и течение алкоroлизма. 684
28.2.2. Влияние дополнительных факторов на
проявления и течение алкоrОЛИЗМа. 696
28.2.3. Ремиссии и рецидивы алкоroлизма. 701
28.2.4. Лечение больных алкоroлизмом . . 703
Задания для самОКонтроля . . . . . . . . . . . . 703
rлава 29. Алкоroльные (металкоroльные) психозы и алкоroльные
энцефалопатии (н.н. Иванец, В.В. Чирко) . 706
29.1. Делирий алкоroльный . . . 706
29.2. Алкоroльные rаллюцинозы. . 710
29.3. Алкоrольный параноид. . . . 713
29.4. Алкоroльные энцефалопатии. 715
Задания для самоконтроля . . . . . . . . 717
rлава30.На омwmииro цомашт
(В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина) . . . . . . . . 719
30.1. Определение понятия. Общие клинические данные . 719
30.2. Опийная наркомания. . . . . . . . . . . 720
30.3. Наркомания, вызванная употреблением
каннабиноидов. . . . . . . . . . . . . . 730
30.4. Наркомании, вызванные ПСИХОСтимуляторами. 733
30.4.1. Амфетаминовая наркомания.. 733
30.4.2. Эфедроновая наркомания. . 735
30.4.3. Первитиновая наркомания. . 737
30.5. Кокаиновая наркомания.. . . . 742
30.6. Наркомании, вызванные психоделическими
средствами . . . . . . . . . . . . . . . . . 746
30.7. Основные виды токсикоманий. . . . . . . . 748
30.7.1. Токсикомании, вызванные седативными
и снотворными лекарственными средствами. 749
30.7.2. Токсикомании, вызванные стимуляторами
(кофеином). . . . . . . . . . . . . . . . 752
30.7.3. Фенилпропаноламиновая токсикомания. 753
30.7.4. Токсикомании при злоупотреблении
летучими орrаническими веществами 756
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . 757
Оrлавление 11
fлава 31. Лечение нарколоrических заболеваний. Неотложные
состоЯНИЯ (В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина) . . . . 759
31.1. Неотложные состояния в нарколоrии . . . . . . 763
31.1.1. Острые отравления алкоroлем.. . . . . . . . . 763
31.1.2. Методы купирован ия алкоrольнorо абстинентноrо
синдрома. . . . . . . . . . . . . . 763
31.1.3. Лечениеалкоrольноroделирия. . . . . . . . . 766
31.1.4. Лечение алкоrольноro rаллюциноза . . . . . . 767
31.1.5. Острые отравления наркотиками rpуппы опия. 768
31.1.6. Лечение опийною абстинентною синдрома. 770
31.1.7. Лечение острых состояний у больных,
злоупотребляющих психостимуляторами . 771
31.1.8. Лечение острых состояний при rашишной
наркомании . . . . . . . . . . . . . . . . 776
31.2. Подавление синдрома патолоrическоrо влечения 777
31.2.1. Подавление патолоrическоrо влечения к алкоrолю 778
31.2.2. Подавление патолоrическоro влечения к наркотику
у больных опийной (repоиновой) наркоманией . . . 781
31.2.3. Подавление патолоrическою влечения к наркотику
у больных наркоманией, вызванной употреблением
стимуляторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781
31.2.4, Подавление патолоrическоro влечения к наркотику
у больных наркоманией, вызванной каннабиноидами 782
31.3. Психотерапия в нарколоrической клинике. 782
Задания для самоконтроля . . . . . . . . . . 787
Рекомендуемая литература. . . . . . . . . . 788
onteтw к тестовым заданиям в rлавах 27 31 . 790
Приложения. . . . . . . . . . . . . . . . . . 793
Приложение 1. Классификация психических и поведенческих
расстройств(списокрубрикrлавыVМКБ 10) . . . . . . . . . 793
Приложение2.UПкалаквантифицированныхоценок
патолorическorо влечения у больных наркоманией
(МА. Винникова, 2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
Приложение 3. UПкала квантифицированной оценки
отношения нарколоrическоro больноrо к болезни и лечению
(М.В. Демина, 2004), . . . . . . . . . 800
Предметный указатель. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 805
12 Список сокращений
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МС
АД
AКTf
ВИЧ
ВОЗ
ВПА
fКРФ
алкоraльный абстинентный синдром
артериальное давление
адренокортикотропный ropMOH
вирус иммунодефицита человека
Всемирная орraнизация здравоохранения
Всемирная психиатрическая ассоциация
fражданский кодекс Российской Федерации
(принят fосударственной Думой 21.10.94)
. reматоэнцефалический барьер
при отсутствии уточнения имеется в виду
Закон «О психиатрической помощи
и rарантиях прав rpаждан при ее оказании»
N2 3185 1 от 02.07.92
злокачественный нейролетический синдром
задержка психическоro развития
ишемическая болезнь сердца
инrибиторы моноаминоксидазы
кислотно основное состояние
компьютерная томоrpафия
контрольно экспертная комиссия врачей
диэтиламид лизерrиновой кислоты
моноаминоксидаза
маниакально депрессивный психоз
Международная классификация
болезней 1 o ro пересмотра
минимальная мозrовая дисФункция
(minima1 brain dysfunction MBD)
мarнитно резонансная томоrpафия
медико социальная экспертная комиссия
(ранее ВТЭК)
объем циркулирующей крови
объем циркулирующей IШазмы
психоактивные вещества (вещества,
вызьшающие зависимость, включая
наркотики и алкorоль)
психиатрическая больница
психоневролоrический диспансер
fЭБ
Закон РФ
ЗRС
ЗПР
ИБС
ИМАО
КОС
КТ
КЭК
лсд
МАО
МДП
МКБ 10
ММД
МРТ
МСЭК
ОЦК
ОЦП
ПАВ
ПБ
ПИД
Список сокращений 13
RW
ПОС1Травматическое стрессовое расстройство
психофармаколоrические средства
реакция пассивной rемаrrлютинации
антидепрессанты из rpуппы селективных
инrибиторов 06parnoro захвата серотонина
синдром патолоrическоro влечения
(к психоактивному веществу)
синдром приобретенноro иммунодефицита
трициклические антидепрессанты
ультразвуковое исследование
Уroловный кодекс Российской Федерации
(принят rосударственной Думой 24.05.96)
центральная нервная система
цереброспинальная жидкость
электрокардиоrpафия (электрокардиоrpамма)
электросудорожная терапия
электроэнцефалоrpафия
( электроэнцефалоrpамма)
Intelligence Quotient интеллектуальный
индекс
rлутаматные рецепторы, взаимодействующие
с N метил D аспартатом
реакция Вассермана
ПТСР
ПФС
рпrА
сиозс
СПВ
СПИД
ТЦА
узи
УКРФ
цнс
ЦСЖ
экr
эст
ээr
IQ
NМDА рецепторы
ЧАСТЬ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИ
I
и
I8I1I""'I"
rлава 1
Предмет и задачи психиатрии
Понятие здоровья в психиатрии
История развития психиатрии
1.1. Предмет психиатрии, ее задачи и методь.
"1'
.. Психиатрия (от rpеч. psyche «душа» И iatreia «лечение») предс
eт собой широкую область медицинских научных знаний и Bpa
чС6ных практических умений, необходимых для помощи пациентам,
КO:ropыe в связи с болезненным душевным состоянием испытывают
сТрадания или трудности в приспособлении к жизни в обществе.
,. Таким образом, объектом изучения психиатров является душа
БQлъноrо человека. Для студента медицинскоrо вуза, который привык
к стественно научному взrляду на природу болезней, несколько He
.PI?,ивычно работать с подобным объектом, поскольку душа не принад
.п nт к материальному миру. Она не может быть исследована извест
пыми физическими, химическими и биолоrическими методами. Все,
'ц'о дюди MOryт знать о душе, это их представления, концепции, тe
9РР, которые в большей или меньшей мере соответствуют законо
J?НОСТЯМ в поведении здоровых и больных людей. Если в биолоrии и
.ЩТОМИИ мноrие противоречия во взrлядах ученых можно разрешить
uyI'CM непосредственноrо наблюдения явлений (патолоrоанатомичес
J;;oe вскрытие, анализ rистолоrических препаратов, рентrеновских
FJIIIМКОВ, изображений, полученных при маrнитно резонансной TO
rpафии МРТ), то в науке о душе трудно избежать различий во
дЯДах. Ведь сами понятия «душа» И «сознание» есть абстрактные
rerории, созданные человеческим разумом для обозначения про
M COB, реryлирующих поведение людей и наполняющих ero BHyтpeH
IJИМ смыслом.
.::, . Душа является объектом изучения не только психиатров, но и пси
лоrов. При этом психолоrия рассматривает этот объект MHOro шире.
OHI;l изучает психику как больноrо, так и здоровоrо человека, законы
меЖЛичностноrо общения, частные вопросы поведения людей и кол
лективов (психолоrия труда, отдыха, обучения, отдельных возраст
НЫх, социальных и профессиональных rpупп и пр.). Психолоrия не
16 Часть I Общие вопросы психиатрии
только решает практические задачи, но и стремится получить фунда
ментальные представления о работе психики, которые MOryт быть ис
пользованы в самых различных областях в медицине, менеджменте,
политике, педаrоrике, творчестве. Психиатрия, напротив, исклю
чительно практически направленная медицинская специальность. Ее
предмет это психические болезни, законы их развития, методы ди
аrностики, лечения, ухода за больным и реабилитации в случае душев
ных расстройств.
Для cOBpeMeHHoro исследователя не вызывает сомнения тот факт,
что болезни психики непосредственно связаны с нарушениями в рабо
те мозrа. В этом смысле психиатрия имеет определенные точки сопри
косновения с друrими науками о мозrе физиолоrией и невролоrией.
Однако невролосuя изучает не только расстройства высшей нервной дe
ятельности, но и нарушения в работе периферических нервов, BereTa
тивной нервной системы. Для невропатолоrа особый интерес представ
ляет утрата или извращение функций отдельных частей мозrа и ero
проводящих путей. Поэтому В невролоrии особое внимание уделяется
топической диаrностике.
I
В отличие от невролоrов психиатры обычно не связывают наблю
даемые психические расстройства с какой либо определенной об
ластью мозrа. Опыт показывает, что основные проявления болезней
души (rаллюцинации, бред, депрессия и пр.) являются результатом
работы Bcero мозrа в целом, часто в содружестве с орrанами чувств и
дрyrими телесными функциями. Так, страх это не только актив
ность нейронов моноаминовой системы, но и сокращение МИмичес
ких мышц, учащенное сердцебиение, пот, выступивший на лице и ла
донях, дрожь в теле.
Любая попытка четко локализовать психические расстрой
ства в определенном отделе мозrа человека приводит к уп
рощенному, а следовательно, неверному представлению о
болезнях души.
Мноrие психические расстройства вовсе не связаны с повреждени
ем структуры мозrа и нейронов, то есть являются Функциональными.
Часто основой болезни являются личный опыт и условия воспитания
пациента. Это означает, что даже попытка повлиять на работу мозra и
нейронов с помощью биолоrических методов (психотропные средства,
электросудорожная терапия ЭСТ и пр.) не может изменить индиви
..,.
Предмет и задачи психиатрии
17
'<;:)
,
I
\
\
I
I альнЫЙ опыт человека, коренным образом преобразовать ero лич
ость и основные ero убеждения. Лекарственное вмешательство лишь
озволяет избавить человека от явлений, мешающих ему воспринимать
понимать реальность с привычных для Hero позиций.
Если психика не может быть исследована с помощью приборов, то
, же поставить диаrноз? Психиатры решают эту задачу довольно
dpocТO они основывают свое заключение на высказываниях больно
rФ, ero мимике, поступках. Можно ли считать такое заключение объек
BHЫM и научно обоснованным? Опыт показывает, что можно. Вся u ис
"'рия психиатрии подтверждает, что развитие психических расстроиств
прсходит в соответствии с определенными закономерностями.
С..,птомы болезни возникают не в случайном порядке, а в типичных,
поВ'roряющихся сочетаниях синдромах. Поэтому подробное описа
ино синдромов, их тщательное изучение в процессе подrотовки врача
овятся залоrом точной диаrностики и правильно подобранноrо ле
чеliИЯ. Успехи последних десятилетий в лечении психических
FТРОЙСТВ подтверждают эту точку зрения.
То, что психика является идеальным объектом, позволяет использо
:вatb в терапии душевных расстройств не только биолоrические, но и
tК:JЦолоrические методики. Мы не можем повлиять на содержание
мыслей больноrо с помощью лекарственных средств, но мы можем из
менить их путем переубеждения, доказательства, эмоциональноro по
ощрения и психолоrической поддержки. Не только диarностика, но и
щтсние пациентов часто осуществляются через слова, мимику и жесты
(ПСйХотерапия).
-",,!.8 течение долrиx веков непредсказуемость поведения психически
Qoльных, заraдочность их мыllенияя вызывали страх и у обывателей, и у
врачей. это стало причиной притеснения больных, стремления оrpaдить
Н,рц- общения со здоровыми людьми (больницы ПрОIIШоro представляли
СОбой изоляторы с заборами и решетками). Успехи в лечении психичес
ЮIX расстройств в хх веке, распространение ryманистических взrлядов в
СОВременном обществе поставили перед психиатрией новые задачи. Ce
1ьдня врачи стремятся не оrpадить общество и душевнобольных дрyr от
дpyra, а проводить лечение и реабилитацию таким образом, чтобы боль
ОЙ Mor жить в обществе и пользоваться всеми правами члена общества.
Важлым залоroм свободы человека становится ero способность caмocтo
wreльно трудиться и обеспечивать свою жизнь. для этоro разрабатывают
си l1pOrpаммы реабилитации пациентов, проводится их динамическое
наблюдение в районных психоневроло Т1испансерах (ПНД).
Кубанский мещщинский
, 1;',,': i ':..... :. , < ..\ -;'
БИБЛИОТЕКА
18 Часть I Общие вопросы психиатрии
При этом усилия врачей MOryт оказаться тщетными, если обществq
на уровне законодательства не обеспечит социальную и правовую под.;
держку людей с временными психическим расстройствами инеизлечи;'
мыми заболеваниями (инвалидность). Психиатрия более чем какая
либо друrая медицинская специальность имеет отношение k
социальной сфере. Врач психиатр должен стремиться к формирова
нию В обществе атмосферы терпимости и понимания по отношению к
нуждам больных людей.
Основные задачи психиатрии:
. своевременная диаrностика психических расстройств;
. лечение психически заболеваний и избавление пациен
та от страданий, вызванных душевным расстройством;
. реабилитация душевнобольных, возвращение их к пол
ноценной жизни в обществе, помощь семье в уходе за боль
ным;
. профилактика психических заболеваний, пропаrанда
здоровоrо образа жизни и эффективных методов преодоле :
ния стресса;
. научное исследование фундаментальных закономернос
тей возникновения и течения психических болезней для
разработки новых методов лечения и профилактики;
. предотвращение обусловленных психическим расстрой-
ством поступков, опасных для общества и для caMoro боль
Horo;
. социальная поддержка, защита прав психически боль
ных, противодействие их дискриминации, формирование
ryMaHHoro отношения общества к душевнобольному;
. экспертиза для решения важных социальных вопросов
(судебная, военная, трудовая).
1.2. Понятие здоровья и патолоrии
в психиатрии
Поступки и взrляды здоровых людей столь разнообразны, что это
нередко становится причиной непонимания, конфликтов, взаимных
обвинений. Несоrласие с собеседником часто рождает в человеке пред
положение, что причиной непонимания стало психическое расстрой
ство. Такой взrляд на болезнь абсолютно субъективен и в большинстве
....,'"'''
Предмет и задачи психиатрии 19
лучаев неверен. Moryт ли вообще существовать объективные критерии
$сихическоrо здоровья и патолоrии? Психиатры уверены, что они cy
ествУЮТ, Однако использовать эти критерии следует аккуратно, на oc
нрве понимания их смысла.
t Так, при обсуждении психических расстройств мы часто сравнива
eJf ю: с понятием норма. Нормой называют типичные, часто встречаю
ц-иеся феномены психической жизни. Перечень этих феноменов дo
В-ЛЬНО широк. для человека типичны и спокойствие, и страх в случае
уЩюзы, и раздражение в ответ на обиду, и BocTopr победы. Человек MO
.. И y6eraTb от опасности, и преследовать обидчика, и сохранять He
В08 MOCTЬ. Наиболее четко понятие нормы можно продемонстриро
вао на примере интеллекта. Среднему статистическому уровню
развития интеллекта соответствует интеллектуальный индекс (IQ), paB
иый 100%. У преобладaIOщеrо большинства здоровых людей значения
ro индекса укладываются в интервал от 90 до 110%. Значения от 70
до,8096 не являются типичными, встречаются существенно реже, BЫXO
дат за рамки нормы. Однако эти цифры не MOryт быть признаны крите
р,вом патолоrии, потому что люди с таким интеллектом MOryт компен
СlфOватъ недостаток сообразительности боrатым практическим
опытом, трудолюбием, настойчивостью.
',Отступление от нормы наЗЬffiают аномалией. Это понятие указыва
ет,на отсутствие типичности в поведении и внутренних переживаниях
чenовеКа. Однако сама по себе аномалия не является признаком болез
ии. Так, высокие показатели интеллекта (lQ > 120%) встречаются peд
IC;O, а значит, не MOryт быть признаны нормальными. Вместе с тем такая
аиомалия не приносит человеку какоrо либо беспокойства. Сообрази
тельНые люди весьма успешны в жизни, умеют приспособиться к ca
1IIЫM различным ситуациям, то есть совершенно здоровы. Мноrие Ta
яанты человека связывают с редкими, нетипичными формами
Jlitщения, особыми способностями. Так, творческие люди часто спо
собиы ярко переживать внутренние фантазии, rpезить наяву (эйде
1'1IЗМ). Атипично высокая аrрессивность наблюдается у мноrих спорт
CNeиов, что позволяет им одерживать верх в соревнованиях. Следует
ЦРизнать, что чем более выражена аномалия, тем вероятнее возникно
веНИе патолоrии. Резкое снижение интеллекта (IQ < 70%) столь замет
IiО ОТЛичает человека от окружающих, что это становится несовмести
МЫМ с Понятием здоровья.
Здоровье определяют как физическое и психолоrическое блаrопо
JIyчие, способность приспосабливаться (адаптироваться) к изменяю
...
20 Часть I Предмет и задачи психиатрии
щимся социальным условиям, противостоять возникающим препят
ствиям и трудностям, обеспечивать сохранение жизни и восстановле
ние сил. Объективными признаками здоровья считают не только OT
сутствие жалоб инеприятных переживаний, но и стабильное
общественное положение. Особое внимание следует обращать на Ha
личие прочной семьи, профессиональный статус, достаточный для
материальноrо обеспечения caMoro человека и ero родных, способ
ность получать образование, поддерживать сосуществование с OKPy
жающими (соседями, сотрудниками, подчиненными и руководителя
ми, друзьями, посторонними). Нередко врачи отмечают, что
проявлениями болезни становятся поступки, каждый из которых
фактически можно рассматривать как типичный (нормальный). Нап
ример, осторожность человека, ero стремление сохранять чистоту
нельзя считать ненормальными, однако иноrда люди проявляют Ta
кую настойчивость в мытье рук, что им не хватает времени на работу,
учебу и отдых. Так нормальная потребность человека в чистоте CTaHO
вится причиной дезадаптации, то есть нарушения здоровья.
Противоположностью здоровья является патолосuя (расстройство).
Признаком патолоrии следует считать не отступление от нормы, а He \
возможность приспособиться к существующим условиям. Диаrноз pac
стройства основывается не на субъективном мнении врача, а на объек
тивных признаках низкой адаптации. Это неспособность работать,
обеспечивать себя и нужды своих близких, поведение, создающее суще
ственную yrpозу жизни, здоровью и блаroполучию caMoro больноrо и
окружающих, поступки, рождающие неразрешимые конфликты, неоп
равданная изоляция от общества, мешающая эффективному взаимо
действию с дрyrими людьми.
Расстройство может быть временным или стойким. KpaТКOBpeMeH
ные расстройства иноrда не требуют вмешательства врача. Так, OДHOK
ратно возникшие трудности с засыпанием причиняют человеку неудоб
ство, он может воспользоваться снотворными средствами для избавле
ния от бессонницы, однако это не будет рассматриваться как признак
болезни. Стойкие расстройства поведения MOryт бьпь результатом неп
равильноro воспитания, неблаrоприятных биолоrических и психоло
rических факторов, подействовавших в период формирования личнос
ти. Патолоrические черты характера (психопатия) Б этом случае меша
ют адаптации человека, но они не MOryт проrpессировать после Toro,
как личность сформировалась окончательно; они также не MOryт быть
излечены. И такое расстройство не относят к болезням.
.
Предмет и задачи психиатрии 21
Болезнью называют патолоrический процесс, характеризующийся оп
ределенной динамикой (течением). Анализируя анамнез людей, cтpaдa
IOЩИХ психическим заболеванием, мы отмечаем, что до возникновения
болезНИ они были достаточно хорошо адаптированы. Начало болезни xa
рактеризуется коренной переменой в способности взаимодействовать с
общесТВОМ и поддерживать собственное блаrополучие. В дальнейшем эта
способность у одних пациентов может быть восстановлена (выздоровле
ине), а у дрyrиx отмечается неблаroприятная динамика с нарастанием
lfЛИ периодическим усилением симптоматики (хроническое течение).
При острых психических заболеваниях дезадаптивное поведение отмеча
ercя только в период болезни. Выздоровление в этом случае означает
полное восстановление способности не только приспосабливаться к ти
J1IIIЧНblМ жизненным ситуациям, но даже противостоять стрессу.
. I У обывателей нередко возникает вопрос: может ли «нормальный»
человек заболеть психическим заболеванием? Очевидно, что при Mac
CR8HOM воздействии неблаrоприятных факторов (чрезвычайный эмо
циональный стресс, тяжелая интоксикация, травма мозrа) психическое
эаболевание может возникнуть у человека, у KOТOpOro до этоrо не наб
_далось никаких аномалий. Вместе с тем скрытые аномалии, не вли
Qшие прежде на адаптацию, MOryт при самых неожиданных обстоя
тмьствах стать причиной возникновения хроническоrо психическоro
заболевания вне зависимости от внешних условий и выраженности
стресса, то есть наличие аномалии повышает вероятность срыва адапта
ЦИ)I (болезни).
;;.,.).11
..1)
..) I
::"
в заключение еще раз уточним основные понятия данноrо
раздела.
Норма типичные, встречающиеся с наибольшей часто-
той, присущие большинству людей в данной популяции фор-
мы поведения, мышления и эмоциональноrо реаrирования.
Аномалия не укладывающиеся в рамки типичноrо, peд
ко встречающиеся формы поведения, в'лияющие на адапта
цию человека в различных направлениях (ухудшают или
улучшают ее).
Здоровье способ поведения (типичный или аномаль
ный), позволяющий приспосабливаться (адаптироваться) к
УСЛовиям реальности, обеспечивать сохранение жизни,
блаrополучие и воспроизводство истраченных сил.
22 Часть I Общие вопросы психиатрии
Патолоrия (расстройство) временное или постоянное
отсутствие психолоrическоrо блаrополучия, обусловленное
неадаптивными формами поведения, мышления или эмо
циональноrо реаrирования.
Болезнь патолоrический процесс, возникающий на фо
не здоровья, имеющий характерную динамику и исход (выз
доровление, формирование дефекта, смерть и пр.).
1.3. ИсториSl развитиSl психиатрии
I
Среди медицинских специальностей психиатрию считают относи .
тельно молодой. Хотя мноrие термины, используемые современными
врачами, встречаются еще в работах целителей Древней rреции, их по
нимание бьто далеким от cOBpeMeHHoro. В это время еще не сформиро
валось представления о мозrе как основном opraHe психической жизни,
поэтому меланхолию понимали как влияние «черной желчю>, ипохонд
[. 11 рию как давление в подреберье, истерию как болезнь «блуждаю
11\ щей матки». В трудах rиппократа (460 370 rr. ДО Н. э.) мы находим и .,
11 дрyrие современные термины: мания, паранойя, эпилепсия. Специаль
ных приютов, предназначенных для содержания душевнобольных и
ухода за ними, в этот период еще не существовало. Эти функции, види
мо, возлаrались на родственников больноrо.
Первыми учреждениями для содержания психически больных в
средневековой Европе были не больницы, а христианские монастыри.
При этом не все ветви христианства поддерживали терпимое отноше
ние к безумным. Расстройство рассудка нередко рассматривалось как
«одержимость дьяволом>}. Это стало причиной преследования психи
чески больных, жестоких процедур «изrнания беса» и даже казней. Cpe
ди прочих релиrиозных орденов наибольшей терпимостью отличалось
основанное в Портуrалии братство Св. Иоанна. В эпоху Возрождения
по всей Европе стали открываться специальные приюты для душевно
больных; первым учреждением TaKoro типа считается открытая в 1409 [.
больница в Валенсии (Испания). Лечения как TaKoBoro в приютах не
проводили, основным их предназначением была изоляция безумных от
общества. В течение столетий основными атрибутами домов умалишен
ных бьти высокие заборы, решетки и кандалы.
До нас дошли весьма мрачные описания крупных психиатрических
лечебниц начала XVIII века. И парижский Бисетр, и лондонский Бед
лам бьши переполнены, некоторые пациенты roдами оставались прико
.......-
Предмет и задачи психиатрии 23
Филипп Пинель (1745 1826)
ванными цепями, чрезвычайная бедность становилась причиной Toro,
что мноrие больные поrибали от болезней и недоедания. Атмосферу,
УНижающую человеческое достоинство, дополняло то, что во мноrих
больницах практиковались платные посещения ДЛЯ публики, желаю
щей поrлядеть на безумных. Такое отношение к больным вызывало воз
МУЩение со стороны наиболее проrрессивных людей Toro времени.
В разных частях Европы появились небольшие лечебницы, основанные
на принципах rуманизма. До настоящеrо времени в Йорке (Анrлия)
.
24 Часть I Общие вопросы психиатрии
действует больница Ретрит, основанная состоятельным квакером Уиль
ямом Тьюком (1732 1822), в которой лечение проводится на основе бе
режноrо, уважительноrо отношения к больным (тoral treatтeпt).
Во Флоренции подобное учреждение бьшо открыто под руководством
Винченцо Киаруджи (l759 1820). В маленьком французском roродке
Шамбери врач Жозеф Дакен (l732 1815) создал систему лечения, oc
нованную на доверии и взаимопонимании. К сожалению, эти CKpOM
ные попытки улучшить положение в психиатрии почти не бьши замече
ны современниками.
Конец XVIlI века стал отправной точкой в научных исследовани
ях природы психических расстройств. Научные споры разделили Bpa
чей на «соматиков» И «психиков». Взrляды обеих школ отличались Ka
теrоричностью и наивностью. Так, основные представители «сомати
ков» (М. Якоби, Ж. Дюфур) отрицали связь психических расстройств
с работой мозrа и утверждали, что в них повинны нарушения Дыxa
ния, пищеварения и кровоснабжения. Они считали, что лечение телес
ных HeдyroB приведет к выздоровлению души. «Психики» (Й. Хайн
рот), напротив, расценивали безумие как результат болезненных"
«страстей», поэтому для лечения использовали меры смирения и «ox
лаждения» души (ледяной ДУШ, влажное пеленание, смирительный
стул, принудительное стояние).
Решительный переворот в орrанизации психиатрической помощи
связывают с реформами, начатыми Великой Французской революци
ей. Декретом революции от 25 aBrycтa 1793 r. [Давным врачом париж
cKoro приюта Бисетр был назначен Филипп Пинель (1745 1826), дe
лом жизни KOToporo стала новая система содержания душевноболь
ных без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал
применение «щадящих» мер стеснения таких, как смирительная py
башка. Власти с осторожностью относились К проводимым им преоб
разованиям.
В Анrлии начала XIX века началось еще более последовательное
движение за нестеснение (по restraiпt) больных. Э. Чарльсворт и
r. rилль доказывали, что свободное содержание больных не только ry
манно, но и полезно для выздоровления, а широкая просветительская
деятельность Дж. Конолли (1794 1866) сделала идеи нестеснения дoc
тоянием мировой общественности. В больницах, построенных по
принципам Конолли, не использовали смирительных рубашек, OДHa
ко в них еще допускалось помещение больноro в обитый мяrким Ma
териалом изолятор.
J!'II'
Предмет и задачи психиатрии 25
в допетровской России отношение к душевнобольным бьmо проти
}JореЧИБЫМ. Православная традиция считала заботу о них и поддержку
блarИМ делом. К юродивым относились С жалостью, видели в них лю
дей, наделенных особым знанием. С дрyrой стороны, в архивах, собран
1IblX. М. Лахтиным, приводится дело ХVП века о самозванце Иваш
J<деопине, KOToporo казнили, поскольку он «высказывал бред
oro происхождения», хотя и признали, что он «не целоумен». Из
.yrcтвия специальных учре;кдений большинство больных (кроме
, . iдцeB из обеспеченных семе и) бьmи вынуждены скитаться без при
\\В «Стоrлавом соборе» времен Ивана rрозноro (1551) указано, что
i'i"e больные должны направляться в монастыри, «дабы не быть им
(".
, ехой и пyrалом для здоровых».
,'neтp 1 впервые потребовал, чтобы для душевнобольных бьmи ycтpo
сnециальные rоспитали, однако при нем эта идея не бьmа осущест
II;I!;, и лишь в 1765 r., в царствование Екатерины 11, начались работы
no,(:Озданию ДОЛЛfаузов в Новrороде и Москве. В Санкт Петербурrе
',.'.,' )
qpeциальное лечебное отделение бьmо открыто только в 1779 [. Хотя KO
iющство подобных отделений и больниц быстро возрастало, методы
1'\:\."
ощи В них в основном оrpаничивались строrим надзором, заточени
\K связыванием. Только в конце XIX века, с развитием земской меди
i.UJ; , стали распространяться идеи нестеснения. Большим достижени
':""';;'1""":'
ем новых колониальных больниц в Колмово (близ Новrорода) и
ашево (около Твери) стало привлечение больных к труду в поле и в
_терских.
4 i.!;..Европейские научные исследования XIX века бьmи направлены на
JЦlсание основных синдромов психических расстройств и xapaкTep
'стереотипов течения болезней. Наиболее заметный вклад в психи
o\'(q?WO TOfO времени внесли французский ученый Жан Эскироль
J !Z2......,.1840) и немецкий исследователь Вильreльм rризинreр (1817
. 8). Концепция Эскироля о мономаниях продемонстрировала, что бе
'j"tие может затраfивать лишь один из аспектов человеческой психики,
без повреждения дрyrие ее стороны. Ему также принадлежит
-я Jlведения понятий «ремиссия» И «интермиссия». Ученик Эскиро
"!А, Бейль прославился после публикации в 1822 [. описания проrpес
qивиоro паралича сифилитическоrо менинrоэнцефалита. В работах
'i.fрнзинrера утверждается, что психические болезни это проявле
lIIJя.нзменений в rоловном мозrе, которые MOryт быть обратимыми
(функциональными) инеобратимыми (орrаническими). Ero представ
яеИне о нарастании тяжести болезни и переходе расстройств из обрати
26 Часть I Общие вопросы психиатрии
мых В необратимые стало OCHO
вой концепции единою психоза
(Х. Нойман, Э. Целлер). Cor
ласно этой концепции, все
психические расстройства есть
проявления одноrо и Toro же
заболевания, которое врачи
наблюдают на разных этапах
ero развития. Большой попу
лярностью В XIX веке пользо
валась также идея Бенедикта
А. Мореля(1809 187З) о дe2e
нерации (вырождении) как при
чине психических заболеваний.
Хотя эта идея в настоящее Bpe
мя признана ошибочной, OДHa
ко в ней можно рассмотреть
первые попытки rенетических
исследований в психиатрии.
MHoro внимания в этот период
уделялось также изучению HOp
Серrей Серrеевич Корсаков (1854 1900)
мальнои и патолоrическои aHa
томии нервной системы (Т. Мейнерт, К. Клейст, К. Вернике).
В Америке в XVIII XIX веках не существовало самостоятельной
школы в основном здесь бьmи распространены идеи европейских
психиатров (в первую очередь французских и анrлийских). POДOHa
чальником американской психиатрии традиционно считают Б. Раша
(1745 18IЗ). В 1812 [. он опубликовал учебник, который в течение
70 лет оставался единственным американским руководством по психи
атрии. Особенностью психиатрии США Bcerдa бьm повышенный инте
рес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реаби
литации больных, орrанизация больниц ориентировалась на принципы
йоркскоrо Ретрита. Большую известность в Европе получили также pa \
боты американскоrо врачаДж.М. Биерда (l8З9 188З), описавшеrо HO
вый тип невроза неврастению.
В России, как и во мноrих европейских странах, преподавание
психиатрии велось совместно с нервными болезнями. Лишь в 1867 [. в
Санкт Петербурrе на базе психиатрической клиники Военно медици
нской академии была учреждена первая кафедра психиатрии под py
Предмет и задачи психиатрии 27
ковОДСТВОМ профессора И.М. Балинскоrо (l827 1902). В Московском
ниверситете в это время для изучения студентами нервных и психи
еских расстройств существовало только 20 коек в больнице на Рож
дественке. Большим достижением отечественной психиатрии стало
открытие в 1887 [. современной московской психиатрической клини
ки на Девичьем Поле (ныне Клиника им. сс. Корсакова). Энерrич
ность и высокий авторитет ее первоrо фактическоrо директора Серrея
Серrеевича Корсакова (l854 1900) позволили наиболее последова
тельНО отстаивать идеи нестеснения. По требованию С.С. Корсакова в
1895 [. в данной клинике были окончательно упразднены изоляторы,
сняты решетки с окон, вся обстановка больницы бьша приближена к
соматическому стационару. Творческая атмосфера в клинике позво
лЯда проводить самые различные исследования, была открыта психо
лоrическая лаборатория, реrулярно осуществлялись совместные об
суждения теоретических, философских и практических вопросов.
Bcero за десятилетие была создана московская психиатрическая шко
ла, которая плодотворно развивалась при последователях KopcaKO
ва вл. Сербском (1858 1917) и П.Б fаннушкине (1875 1933). Под
кровом ЭТОЙ клиники начинали свою работу такие известные психиат
ры России, как М.О. rуревич, о.в. Кербиков, Cf. Жислин, Д.С. Озе
рецковский, В.М. Морозов и мноrие друrие.
Период конца XIX начала хх века стал отправной точкой в форми
ровании современных научных взrлядов в области психиатрии. В это
время были даны последовательные, научно обоснованные описания
всех основных нозолоrических единиц: понятие шизофрении бьшо
сформулировано Э. Крепелином и Е. Блейлером, маниакально депрес
сивный психоз (МДП) описан Ж. Фальре, Ж. Байярже, Э. Крепелином,
алкоrольный полиневритический психоз се Корсаковым. Работы
Зиrмунда Фрейда (1856 1939) о роли подсознания открыли целую эпо
ху Психолоrических исследований в психиатрии, способствовали фор
МИРованию cOBpeMeHHoro представления о неврозах и психопатиях.
Учение ИЛ. Павлова (l849 1936) об условных рефлексах и типах BЫC
Шей нервной деятельности привело к сближению исследований в пси
Хиатрии и физиолоrии нервной системы.
Боrатый научный материал стал основой разработки классифика
ций HOBoro типа. Основателем нозолоrическоrо подхода в классифи
кации психических расстройств стал Эмиль Крепелин (l856 1926).
Он УТверждал, что в психиатрии возможно вьщеление устойчивых HO
ЗОлоrических единиц (болезней) для расстройств, схожих по причинам
28 Часть I Общие вопросы психиатрии
J}"
3иrмунд Фрейд (1856 1939)
возникновения, симптоматике, типу течения, проrнозу и структурным
изменениям в мозrе. Большое внимание Крепелин уделял изучению
роли наследственности. В США противником этоrо направления BЫC
тупал Адольф Мейер (1866 1950), отрицавший rенетическую природу
психических заболеваний и считавший, что все душевные расстрой
ства являются реакциями на неблаrоприятное воздействие среды, пре
Предмет и задачи психиатрии 29
ломленными (преформированными) сквозь призму личности пациен
та. В ero понимании диаrноз должен содержать не название болезни,
а тип реакции (эрrазия). Инициатором активноrо примирения различ
ных мировых школ стал известный французский психиатр Анри ЭЙ
(l900 1977). Большое внимание он уделял изучению роли психолоrи
чесКИХ факторов и измененных состояний сознания при психических
заболеваниях.
подлинная революция в психиатрии бьmа вызвана введением в прак
ТИКУ новых биолоrических и лекарственных методов лечения: в 1917 [.
была предложена маляротерапия проrpессивноrо паралича (Ю. Barнep
Яуреrr), в 30 e п. лечение депрессии коразолом и ЭСТ (Л. Медуна,
У. Черлетти, Л. Бини), в 1936 [. операции лоботомии и лейкотомии
(У. Фриман, А. Лима, Э. Мониц), в 1937 [. инсулинокоматозная Tepa
пия шизофрении (М. Закель), в 1953 [. лечение психозов резерпином и
хлорпромазином (А. Делэй, п. Деникер). Хотя не все из предложенных
методов вьщержали испытание временем, они решительным образом из
менили взrляды врачей на проrноз при психических заболеваниях, окон
чательно соединили психиатрию с соматической медициной и позволи
ли коренным образом изменить обстановку в психиатрических
больницах (ПБ). Хлорпромазин (аминазин) стал первым представителем
класса нейролептиков, вслед за которым бьmи получены первые анти
депрессанты (имипрамин и ипрониазид), а позже транквилизаторы из
rpуппы бензодиазепинов (хлордиазепоксид и диазепам). С середины
60 x rr. психотропные средства стали оттеснять все дрyrие биолоrические
Методы. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать амбу
латорное лечение и разrpузить переполненные отделения стационаров.
[оды нацизма в [ермании нанесли непоправимый урон класси
ческой немецкой школе, которая до этоrо в течение полувека OCTa
валась центром мировой психиатрии и психолоrии. Мноrие из наи
более авторитетных ученых вынуждены были эмиrрировать
(В. Майер [росс, З. Фрейд, А. Адлер). Под предлоrом «очищения Ha
Ции» С 1939 по 1945 [. в rитлеровской [ер мании проводилась анти
человечная практика преследования и прямоrо уничтожения психи
чески больных (около 100 тыс. больных бьmо уничтожено, около 300
ТЫс. стерилизовано, сотни тысяч поrибли от rолода и болезней). Пос
ле Второй мировой войны во мноrих странах Европы и Америки воз
RИкают rруппы инициаторов, привлекающих внимание общества к
МRоrочисленным фактам HeryMaHHoro отношения к душевноболь
RbIM. Активные действия в этот период бьmи направлены против He
30 Часть I Общие вопросы психиатрии
Эмиль Крепелин (l856 1926)
допустимоrо ущемления прав пациентов ПБ. Все это воплотилось В
широком движении антипсихиатрии, которое вызвало отклик миро
Boro сообщества блаrодаря не столько научным исследованиям,
сколько талантливым литературным публикациям (например, pOMa
ну Кена Кизи «Над кукушкиным rнездом»). Такое движение с одной
стороны нанесло серьезный урон авторитету психиатрической науки,
Предмет и задачи психиатрии 31
I
паКО с друrой оно стало толчком к новым преобразованиям и [y
од В б
манизациИ психиатрическои помощи. о мноrих странах ыли при
пяты новые, более щадящие законы о правах душевнобольных. В
1962 [. в США бьmо законодательно признано, что пристрастие к Hap
котикам и алкоrолю является болезнью, а не преступлением.
В 1961 [. была окончательно сформирована Всемирная психиатри
qесКая ассоциация (ВПА), которая объединила усилия врачей Bcero ми
ра направленные на повышение качества психиатрической помощи.
B ЫM результатом деятельности ВПА и Всемирной орrанизации
здравоохранения (ВОЗ) стало создание Международной классифика
ции психических заболеваний (в настоящее время действует 10 й ее
пересмотр МКБ 10). Ассоциация последовательно борется за чис
тату моральных принципов врачей психиатров и медицинскоrо персо
нала; эти принципы закреплены в этических декларациях ВПА (1977,
1983, 1996). В сотрудничестве с ВОЗ в 1980 [. бьmи разработаны новые
стандарты психиатрической службы, предполаrающие возможность
штучения помощи вблизи от места постоянноrо проживания пациен
та, по качеству не уступающей общему уровню медицинскоrо обслу
живания, охватывающей все катеrории больных и осуществляемой на
основе координации усилий мноrих общественных и медицинских op
rанизаций. В США реформа психиатрической службы протекала дo
вольно хаотично, сопровождалась массовым исходом пациентов из
больниц, закрытием стационаров, в результате немало больных оказа
лись лишенными всякой помощи и наблюдения. Ярким достижением
в деле ryманизации стали реформы психиатрической службы в Италии
(1978) и rреции (1990).
В СССР психиатрия развивалась в противоречивых условиях. Давле
ние roсударственной идеолоrии препятствовало развитию rенетических
исследований. Долrое время сохранялось противоречие между MOCKOB
СКой и ленинrpадской школами психиатрии. Основные представители
МОСКовской школы (В.М. rиляровский, А.В. Снежневский, О.В. Керби
ков) бьmи сторонниками нозолоrическоrо взrляда на диаrностику, чрез
Вычайное внимание они уделяли роли наследственности и патолоrичес
Кой конституции. В ленинrpадской школе, основанной В.М. Бехтеревым
0855 1927), с большим интересом изучали физиолоrию высшей HepB
ной деятельности, роль условных рефлексов, анализировали поведение с
ПОзиций Психолоrии отношений (В.Н. Мясищев). Отчаянные споры в
СреДе ПСИХИатров вызвала попытка объяснить все психические расстрой
СТВа ПОследствием внешних вредностей (инфекций и травм).
32 Часть I Общие вопросы психиатрии
в начале 80 x п. хх века беспрецедентное давление на советских
психиатров со стороны западных стран привело к тому, что в 1983 [.
ссср вышел из ВПА. Изоляция российской психиатрии от мировой не
моrла быть выrодна ни одной из сторон. Этот разрыв удалось преодо
леть только с прекращением «холодной войны». [оды перестройки в
бывшем ссср были ознаменованы существенными преобразования
ми, которые составили основу для введения в действие HOBOro Закона
рф «О психиатрической помощи и rарантиях прав rраждан при ее OKa
зании» (1993). В частности, Закон raрантирует психиатрическую по
мощь в наименее оrpаничительных условиях, при соблюдении всех ca
нитарно rиrиенических требований и на основе уважительноrо,
ryмaHHoro отношения, исключающеrо унижение человеческоrо ДOCTO
инства. Для осуществления мноrиx положений, декларируемых в зако
не, необходимо объединение усилий как rосударственных структур
(надлежащее финансирование) и образовательных учреждений (фор
мирование проrpeссивных взrлядов у врачей и населения), так и обще
ственных орrанизаций.
Мы надеемся, что знакомство с материалами данноrо учебника бу:
дет содействовать проникновению ryманистических идей в систему
психиатрической помощи.
Задания для самоконтроля.
Выберите правильный вариант из предложенных:
1. ДиаfНОСТИ:ка психических расстройств в первую очередь основана
на анализе (высказываний и поступков БОЛЬНО20, данныхлабораторно
20 обследования, МРТи дРУ2их методов визуализации МОЗ2а).
2. Важнейшим признаком психическоrо здоровья следует считать
(адекватность реакций, ясное сознание, эффективную адаптацию,
отсутствие симптомов болезни).
3. Сеrодня первоочередной задачей психиатров становится (О2раж
дение общества от опасных больных, создание в стационарах щадя
щей атмосферы, возвращение больных к полноценной общественной
жизни).
4. Топическая диаrностика при поражении мозroвых функций предс
тавляет наибольший интерес для (неврОЛО2а, психиатра, психОЛО2а).
5. Болезнями считают патолоrические состояния, характеризующиеся
выраженной (дезадаптацией, динамикой, неадекватностью, cтepeo
типностью).
Предмет и задачи психиатрии 33
6. Аномальные, не укладывающиеся в рамки типичноrо, поступки че
ловека (снижают; повышают; МО2ут и снижать, и повышать) ero
. адаптаЦИЮ.
,7. В Европе первая психиатрическая больница бьша открыта в (xv,
.1",,' т, XVII, XVIII, XIX) веке.
\18 'Начало эры психофармакотерапии связывают с именем (Корсакова,
'Nр;рлейлера, Эскироля, Фрейда, Деникера, Мейера).
,,9. Нозолоrическое направление в психиатрии возrлавлял (Крепелин,
,Фрейд, fризиН2ер, Нинель, Тьюк).
lQ.Стандарты ВОЗ и ВПА предполarают (укрупнение психиатрических
,. больниц, приближение помощи к месту проживания, создание cпeци
, а;льных рабочих мест для инвШlUдов, бесплатное 2енетическое консуль
тирование ceмeйHых пар).
11!,Термин «по restraint» означает отказ от (прuменения мер стеснения,
. W.p Jie1ШрствеННО20 леченuя, вмешательства в личную жизнь больных, HO
ji%)';'$ОЛozическосо подхода в диасностике).
Щ',:Движ:ение антипсихиатрии достиrло наибольшеrо расцвета после
011 \. Велuкой Французской революции, Великой Октябрьской революции,
Pi.!'lJmopou мировой войны, завершения «холодной войны»).
l'f"i(}cнователем московской психиатрической школы считают (Снеж
Rj:>J_eecIG020, Бехтерева, Сербскосо, Корсакова, fаннушкина, Кащенко).
W!. 1 i:Эскироль известен тем, что ввел в психиатрию понятие (<<Heвpacтe
. lj.l,I , «ремиссия», «де2енерацuя», «единый психоз», «Эр2азuя»).
1'S!IПервое описание проrрессивноrо паралича принадлежит (KopcaKO
.Ц'Н." Пинелю, Эскиролю, Бейлю, Морелю).
lб,Dcемирную известность с. с. Корсакову принесли исследования па
:';ID,НtJ;Иентов с (шизофренией, эпилепсией, Ш/косольными психозами, пp02
'i: IIРессuвным парШ/ичом, неврастенией).
t ::frH \ '
" \ f;
.,I,' .
\ j;!
." ,
'(J!.:.\(::
110J'1:"
'''( ', : ' ','i"
'!', ...
"1'
rлава 2
Орrанизация психиатрической
помощи в Российской Федерации
Правовые и этические
вопросы психиатрии
2. 1 . Основные положения Закона рф
ссо психиатрической помощи и rарантиях
прав rраждан при ее оказании»
Психическое расстройство может серьезно влиять на поведение
человека, мешает эффективно использовать ero имущество, порой
становится причиной опасных поступков. Поэтому в законодатель
стве большинства стран предусматривается возможность HeKoToporo
оrраничения свобод в связи с душевным заболеванием. При этом сле
дует учитывать, что такое оrpаничение может быть не всеrда оправ
данным. Так, в среде обывателей распространено представление о
чрезвычайной опасности психически больных ДЛЯ общества. Однако
эпидемиолоrические расчеты показывают, что психически больные
совершают тяжкие преступления примерно так же часто, как и здоро
вые люди. Более Toro, здоровый человек, задумавший совершить
преступление, имеет больше шансов осуществить свое намерение.
Недоверие по отношению к душевнобольным, распространенное
в обществе, нередко становится причиной их дискриминации, а TaK
же может быть использовано в немедицинских, политических или
корыстных целях. Все это указывает на необходимость прочной за
конодательной базы ДЛЯ осуществления психиатрической помощи на
основе rуманизма и демократии. В бывшем СССР не существовало
специальноrо закона о психиатрической службе, отношения между
пациентами и врачами реrулировались мноrочисленными, порой
противоречивыми приказами и инструкциями Министерства здраво
охранения. Лишь в 1988 r. появился первый законодательный акт в
этой области Положение об условиях и порядке оказания психиат
рической помощи, утвержденное Указом Президиума BepxoBHoro
Совета СССР.
..... i'
'I;'
Орrаниэация психиатрической помощи в Р Ф 35
ДейсТВУЮЩИЙ Закон рф «О психиатрической помощи и raрантиях
арав rpаждан при ее оказании» (NQ 3185 1) бьт утвержден Верховным Co
ретоМ рф 02.07.92 и введен в действие с 0].01.93. Закон отразил в себе дe
м:ократический дух перестройки, подтвердил стремление российскоro ro
О)'дарства следовать международным нормам в области защиты прав
_овека, обеспечивать основные ero свободы. Закон подтверждает HaMe
ремие россии неукоснительно соблюдать все международные доroворен
нocrи по этому вопросу. Имеются в виду Всеобщая декларация прав че
Jli/llЮка (1948), Международный пакт об экономических, социальных и
8IQlЬ'l'YPНЫX правах (1966), Международный пакт о rpажданских и поли
Q.Чес ких правах (1966), Европейская конвенция о защите прав человека
81.основНЫХ свобод (1950), а также Декларации ООН о правах инвалидов
.,"5), о правах умственно отсталых лиц (1971) и Принципы защиты лиц,
арадающих психическими заболеваниями, и улучшения здравоохране
_в области психиатрии (1991). Во всех случаях, Korдa законодательство
ИИ предусматривает иные правила, чем в подписанных рф междуна
соrлашениях, действуют правила международноrо доrовора.
,.!1'I'Закон определяет виды психиатрической помощи, порядок ее OKa
, права пациентов и врачей, пути контроля и прокурорскоro Haд
...... за оказанием психиатрической помощи. В кратком изложении
8возrлашенные в Законе основные принципы работы психиатричес
'... служб можно сформулировать следующим образом.
'\" (I
J 4,\)'i. .
r<lr I<i;;
11t ,
J'j;:tiI'i
'+t»! I
(
.'
J:i..
_ :п'.
1 ,:.
" i,М;
.,:"
!(SI(i!, .
<1'01";. .
. 't ,: ,! I
Основные принципы оказания психиатрической помощи
. обеспечение rражданских прав и свобод, rарантируе
мых законодательством и Конституцией;
. ryMaHHocTb, недопустимость унижения человеческоrо
достоинства;
. обеспечение безопасности и санитарно rиrиенических
требований;
. преимущественная добровольность;
. сохранение врачебной тайны;
. наличие необходимой квалификации врачей и их неза
висимость;
. обеспечение наименее оrраничительных условий;
. приближение к месту жительства.
'. Основные права лиц, страдающих психическим расстройством, пе
РеЧl{слены в ст. 5 Закона. Среди прочих rражданских прав Закон ra
36 Часть I Общие вопросы психиатрии
рантирует: уважительное и ryMaHHoe отношение, исключающее уни
жение человеческоrо достоинства; возможность получения в доступ
ной форме информации о диаrнозе и проводимых методах лечения;
право на отказ от участия в медицинских научных испытаниях, учеб
ных занятиях, фото и видеосъемках; помощь адвоката или друrоro
законноrо представителя; возможность приrлашения любоrо специа
листа (с соrласия последнеrо) для работы во врачебной комиссии.
Признается противозаконным всякое ущемление прав человека толь
ко на основании установления ему диаrноза психическоrо расстрой
ства или факта пребывания в психиатрическом стационаре, а также
на диспансерном учете.
Принципы суманности требуют от врачей и Bcero медицинскоrо
персонала уважительноrо отношения к больному и ero нуждам. Любые
медицинские процедуры, rиrиенические и социальные мероприятия
про водятся только в интересах здоровья и безопасности caMoro боль
Horo и окружающих ero лиц. rрубым нарушением Закона считается
использование насилия и медицинских средств в качестве наказания
за неповиновение или неподобающее поведение. Следует признать,
что даже в хх веке во мноrих странах Европы (в том числе в СССР)
отсутствие продуманной и экономически обеспеченной системы по
мощи приводило К недопустимому пренебрежению нуждами больных.
В переполненных больницах не хватало кроватей для всех пациентов,
нехватку персонала пытались компенсировать чрезмерным использо
ванием успокаивающих средств или неоправданным связыванием
больных. Закон требует прекращения подобной практики. [ocyдap
ство берет на себя ответственность за экономическое обеспечение ис
полнения этоrо Закона.
В Законе указывается, что психиатрическая помощь (диаrностика,
лечение, профилактические мероприятия) преимущественно оказыва
ется при добровольном обращении лица или с ero соrласия (ст. 4). Такое
соrласие может быть устным (при некоторых видах амбулаторной по
мощи), однако в большинстве случаев требуется подтвердить ero пись
менно (например, при rоспитализации). Добровольным может быть
признано только такое соrласие, которое бьшо получено на основании
достоверной информации. Это означает, что больному необходимо сооб
щить о том, что ero будет осматривать именно врач психиатр. Ситуа
ция, Korдa врач психиатр при проведении осмотра и лечебных проце
дур представляется как дрyrой специалист (<<невропатолоr,), «психо
лоr», «терапевт,», считается противозаконной. Отступление от
.. '.
ti'
".".,J,',
.'!r/' ;'
Орrаниэация психиатрической помощи в Р Ф 37
npииuи па добровольности допускается законом только в трех случаях,
указанных в ст. 23 и 29.
! '
.I i.),
,(\Ы!
1.
Психиатрическое освидетельствование и rоспитализация в
недобровольном порядке допускаются только при наличии у
человека тяжелоrо психическоrо расстройства, которое
обусловливает:
а) ero непосредственную опасность для себя или окружа
ющих,
или
б) ero беспомощность, то есть неспособность самостоя
тельно удовлетворять основные жизненные потребности,
или
в) существенный вред ero здоровью вследствие ухудше
ния психическоrо состояния, если лицо будет оставлено
I без психиатрической помощи.
fl!jj\Ю:иепосредственной опасности свидетельствуют намерения и поведе
8bъHOro, нацеленные на причинение вреда здоровью и жизни. В Ka
.... примеров можно указать на стремление к убийству или самоубий
...,: Напротив, неэтичное поведение, сквернословие, неряшливый вид,
ость, совершение мелких правонарушений, уход из дома, упот
.с,иие алкоrоля и наркотиков не рассматриваются как опасные
и не MOryт бьrrь основанием для отступления от принципадобро
. Беспомощность может выражаться в невозможности обслужи
.> бя, добывать и принимать пищу, ориентироваться в обстановке.
еиная беспомощность наблюдается при rpубом расстройстве ин
1:: ".1.
. ... .. (слабоумие и тяжелая олиroфрения), кататоническом синдроме
..... ..' '1раздел 11.1), расстройствах сознания. Существенный вред здоровью в
1 . t }{ еоказания помощи MOryт принести себе больные с острыми пси
, ;. , в то же время последние MOryт бьпь эффективно купированы при
ующем лечении. Так, лечение нельзя откладывать при психозах
""liшением настроения (мании), поскольку такие пациентыI склонны
принадлежащие им средства, вступать в дРаки, они дискредитиру
-(l'eбя на службе, становятся мишенью мошенников, пренебреrают ce
-ЙНЫМи обязанностями. И, хотя такие пациенты редко бывают аrpессив
, Закон разрешает rocпитализировать их в недобровольном порядке.
Поскольку информация о психическом расстройстве может дискре
дR'rиpoвать человека в rлазах окружающих, Закон требует неукосни
38 Часть I Общие вопросы психиатрии
тельноrо соблюдения врачебной тайны (ст. 9). Следует иметь в виду, что
одинаково противоправным является как намеренное, так инеВОльное
разrлашение врачебной тайны. В связи с этим необходимо предусмот
реть систему хранения историй болезни и медицинских карт, компью
терных файлов, архивов, исключающую доступ к ним случайных лиц.
Считается правилом, что врач не отвечает по телефону ни на какие воп
росы о больном (включая вопросы о факте ero пребывания в больнице),
если он не имеет соответствующеrо разрешения caMoro пациента. В
справках, направляемых в немедицинские учреждения, указывается
только та информация, которая необходима для решения социальных и
орrанизационных вопросов. Например, в справке, направляемой в op
raHbl социальной поддержки, по просьбе больноro может быть сообще
но, что ero диаrноз соответствует перечню, предполаrающему требуе
мые льrоты. В листках нетрудоспособности диаrноз психическоrо
расстройства не указывается. для справок предлаrается наряду с обыч
ными использовать специальные печати и штампы, в которых OTCYТ
ствует указание на психиатрический профиль учреждения.
Установление диаrноза психическоrо расстройства имеет чрезвы
чайное значение для решения мноrих социальных и правовых вопросов
(предоставление rарантий 1 , установление инвалидности, проведение
лечения в недобровольном порядке, определение недееспособности и
невменяемости). Это означает, что такой диаrноз может быть поставлен
только квалифицированным специалистом, имеющим действующий cep
тификат врача психиатра. Диаrнозы дрyrих врачей рассматриваются
как предварительные и не MOryт служить основанием для соответствую
щих социальных оrраничений и rарантий (ст. 20). Закон подтверждает
независимость врача психиатра в ero решениях, которые должны быть
основаны исключительно на медицинских показаниях и ero врачебном
долrе. В случае участия в работе медицинских комиссий врач психиатр
имеет право на самостоятельное заключение, не совпадающее с мнени
ем комиссии (ст. 21).
Обеспечение наименее 02раничительных условий 2 предполаrает, что
из допустимых вариантов лечения следует Bcerдa выбирать тот, который
меньше оrраничивает свободу пациента. В частности, если лечение
больноrо может проводиться амбулаторно, то следует отказаться от ero
1 В соответствии с законом о замене льroт (N2 122 ФЗ) rpажданам, cтpaдa
ющим психическим заболеванием, предоставляются rарантии, а не льroты.
2 Принцип «Least restrictive alternative,} в анrлоязычных странах.
. ',.,
,:11'
" i;:';, ,.,J ;?'
Орrанизация психиатрической помощи в Р Ф 39
rocnитализации; также нельзя фиксировать больноrо в постели, если
оroбезопасность и здоровье можно обеспечитьдрyrими, более щадящи
.. мерами: свободный выход на проryлки должен быть разрешен всем,
-МУ это не может повредить.
\1:1". : Эффективность И доступность психиатрической помощи будет обес
....на в случае, если человек сможет получить ее вблизи своею места
ьcтвa. Приходится признать, что до сих пор это право больных
.печено HeдocтaTO HO. Даже в больших [ородах ПНД оказываются
rп: но далеко от раионов, которые они обслуживают. Крупные ropo
,'., и областные ПБ, построенные в прежние rоды, часто располаrа
чертой roрода (иноrда в десятках километров от Hero). Это вызы
,иедопустимые сложности для тех, кто хочет обратиться за
ю, мешает родственникам реryлярно посещать больных и KOHT
вать процесс лечения. Отсутствие контроля становится причиной
orpeблений. Во мноrих странах Европы (Италии, Австрии и др.)
tpCшено вместо крупных ПБ открыть небольшие отделения при об
,юродских и районных стационарах. Такая орrанизация стациона
:I .. . .. .:,. . '. . . . . . ; = кивает, что психические расстройства являются такими же
, , как и соматические, уменьшает дискриминацию пациентов,
,.'," сохранить врачебную тайну.
;i t
;2. Орrанизация психиатрической
. помощи в России
новные виды психиатрической помощи перечислены в lУ разде
на.
, . Виды психиатрической и нарколоrической помощи
. il\', Лечебно диаrностическая помощь:
, : . амбулаторная: ПНД, нарколоrические диспансеры, Ka
' ,:.' ,бинеты психоневролоrа при детской и взрослой поликлини
';:r/e, специализированные кабинеты на предприятиях;
1:;' 1: · стационарная: П Б общеrо типа для взрослых и детей, нар-
'ili, :kолоrические больницы, дневные стационары, санаторные OT
Аеления для лечения неврозов, психосоматические отделения
* 'Общей больницы, стационары специализированноro типа для
, Проведения принудительноrо лечения по решению суда;
_i: '1)' . неотложная психиатрическая помощь: специализиро
'..."",. ванные бриrады «скорой помощи», отделения интенсивной
терапии психиатрическоrо и нарколоrическоrо профиля.
40 Часть I Общие вопросы психиатрии
Учреждения реабилитации и социальной поддержки:
. лечебно трудовые мастерские;
. рабочие rруппы при opraHax социальноrо обеспечения
для ухода за больными на дому;
. общежития и специализированные дома инвалидов
для психически больных, оставшихся без опеки.
Образование и профессиональная подrотовка инвалидов:
. специализированные школы и профессионально тех
нические училища (ПТУ).
Психиатрическая экспертиза:
. трудовая экспертиза: экспертиза временной HeTpyдoc
пособности, специализированные медико социальные экс
пертные комиссии (МСЭК);
. судебная и военная экспертиза: отделения судебной и
военной экспертизы при районных больницах, кабинеты
амбулаторной экспертизы в составе специализированных
медицинских экспертных комиссий.
Амбулаторную ПОМОЩЬ взрослым пациентам с психическими pac
стройствами оказывают ПНД. Для жителей сельской местности созда
ются также кабинеты психиатра при районных больницах. Участковый
психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо
собственно лечебно диarностической помощи сотрудники диспансе
ров оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию боль
ных, консультируют родственников пациентов, выступают в защиту
правовых интересов психически больных.
За лицами, страдающими хроническими, часто обостряющимися
заболеваниями, диспансер устанавливает диспансерное наблюдение
(ст. 27). Больноrо, находящеrося на диспансерном наблюдении, врач
должен осматривать ежемесячно. Если больной не является на очеред
ной прием, ero посещают дома (врач или участковая сестра). Особое
внимание уделяется больным, имеющим инвалидность, находящимся
под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, Нуждаю
щимся в улучшении жилищных условий, совершившим попытку суи
цида или правонарушение, склонным к сексуальным перверсиям (изв
ращениям). В случае переезда таких больных в дрyrой район сведения о
них направляются в соответствующий диспансер. Диспансерное наб
людение предполаrает некоторую несвободу больных. Пребывание на
диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче BO
Орrанизация психиатрической помощи в Р Ф 41
ьских прав или разрешения на ношение оружия. Поэтому Закон
.д.rreл ает, что такое наблюдение может устанавливаться только на то
коrда в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении
_зuачительном и стойком (сохраняющемся в течение 4 5 лет) улуч
. диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение
--Нонке и снятии с учета принимает назначенная администрацие
_jUfUMHcKoro учреждения контрольно экспертная комиссия врачеи
fIIк). . . .. ' ). При несorласии больноrо с тем, чтобы за ним проводилось дис
Hoe наблюдение, он может обратиться в суд. Суд, рассмотрев дo
.' 'врачей, адвоката и экспертов, может счесть диспансерное наблю
с излишним и отменить ero.
. чи ПНД кроме диспансерноrо осуществляют и консультативное
JpдeHиe. Последнее про водится исключительно на добровольной
ве, Больной приходит к врачу, только коrда сам испытывает в этом
. Хотя на больноro в этом случае и заводится амбулаторная карта
ия болезни), ero права никак не MOryт быть оrраничены. Напри
.!: оформления водительских прав такой пациент может обра
я в реrистратуру ПНД, и ему будет выдана справка о том, что он не
на диспансерном учете. К сожалению, у населения сохраняется
ятое, недоверчивое отношение к психиатрической службе, и па
с мяrкими расстройствами, поставленные на консультативный
{составляют не более 20% всех наблюдающихся в диспансерах. В
ние rоды все чаще стараются создать специализированные каби
! психоневролоrа и психотерапевта при общих поликлиниках, что
ет в условиях конфиденциальности проводить лечение мяrких
ских и психосоматических расстройств.
улаторная психиатрическая помощь детям осуществляется пси
лоroм при районной детской поликлинике, поскольку в этом
психические расстройства бывает трудно отделить от проблем,
х с соматическим здоровьем, от общих задержек развития и
вания нервной системы. Соrласие на осмотр несовершеннолет
ИХиатром дает ero законный представитель (родители, опекун).
ционарная ПОМОЩЬ может проводиться как в крупных ПБ, так и
Изированных отделениях при соматических стационарах (нап
j Психосоматические отделения), а также в дневных стационарах
,пнд. Принцип наименьшеrо оrраничения свобод требует, чтобы в
'...._ I{ары направляли только тех больных, которым нельзя оказать
, YIO помощь в амбулаторных условиях. Лечение в ПБ проходят
Ыe как с тяжелыми заболеваниями (психозами), так и с леrкими
42 Часть I Общие вопросы психиатрии
расстройствами (неврозами). В соответствии с этим режим стационара
может быть более оrраничительным (беспокойные отделения), менее
оrpаничительным (спокойные отделения) и свободным (санаторные OT
деления). В последние [оды в связи с достижениями психофармаколо
rическоrо лечения различия между этими отделениями в значительНой
мере сrладились. Щадящая атмосфера, уважительное отношение, вни
мание к нуждам больных необходимы в любом из отделений ПБ.
Важным условием соблюдения прав больноrо является возмож
ность ero непосредственноro обращения к врачу, заведующему отделе
нием, а также с жалобами в высшие инстанции. Закон закрепляет пра
во больных на исполнение релиrиозных обрядов, получение образова
ния, пользование rазетами и журналами. Закон также определяет, что
больные имеют право пользоваться телефоном, вести переписку без
цензуры, принимать посетителей, и эти права MOryт быть оrpаничены
только в интересах здоровья и безопасности пациентов. Врач должен
контролировать возможность исполнения этих прав. Orсутствие долж
Horo контроля часто приводит к злоупотреблениям со стороны cpeДHe
[о и младшеro медицинскоro персонала.
Для обеспечения безопасности в ПБ предпринимаются специаль
ные меры, которые особенно важны в орrанизации работы беспокой
НО20 отделения. Дверь TaKoro отделения закрывается на замок. В oд
ном отделении обычно не содержат пациентов разноrо пола. При
поступлении больных их вещи должны быть осмотрены для изъятия
опасных предметов (режущие, колющие, стеклянные предметы, шну
ры, чулки, лекарственные и наркотические средства). В приемном OT
делении ПБ врач должен провести телесный осмотр пациента, опи
сать обнаруженные ссадины и повреждения, подтвердить отсутствие
педикулеза, перечислить в документах принадлежащие пациенту цен
ные вещи и украшения. Для постоянноrо наблюдения за возбужден
ными, беспомощными и склонными к суициду пациентами Предназ
начена наблюдательная палата, при которой орrанизуют круrлосу
точный пост. Дверь в наблюдательную палату никоrда не закрывают,
в ночное время в ней оставляют приrлушенное освещение. Очень
важно, чтобы больные, нуждающиеся в наблюдении, никоrда не OCTa
вались без присмотра, поэтому их всюду сопровождают (на процеду
ру, в ДУШ, туалет). Беспомощные больные нуждаются в специальном
наблюдении за приемом пищи, чистотой тела, физиолоrическими
отправлениями. Необходимо также еженедельное взвешивание паци
ентов. Лекарства в беспокойном отделении никоrда не выдают боль
.'
.. . . . . ' . .' . '1..
, 1;'1.' .
1.... ,
Орrанизация психиатрической помощи в Р Ф 43
"nr на руки он должен принять их на rлазах уперсонала (<<из рук
во..."
s.JIOf.)' Это важно не только, чтобы выявить отказ больноrо от лече
_JHO и чтобы у пациентов не бьmо возможности накопить количе
oraorлекарства, достаточное для совершения суицида.
1 il.в Jn1C1'Oящее время преобладающее большинство пациентов проходят
.....щарное лечение в добровольном порядке. При поступлении они дают
eннoe соrласие на пребывание в стационаре и на проведение лечения.
, )fCJIOВИЯ недобровольной 2Оспитализации бьmи рассмотрены в преды
-м разделе. Закон требует cтpororo соблюдения процедуры недобро
....ной rоспитализации 1 (см. стр. 61). При наличии показаний к недоб
i .... ... ому помещению в стационар больной должен быть в течение 48 ч
" . '. .. '.. . .. . н комиссией врачей психиатров (по требованию больноrо для
I " .в ЭТОЙ комиссии может быть приrлашен любой специалист). В Te
. .1 . последующих 24 ч мотивированное заявление должно быть направ
... суд; судебное разбирательство проводится не позже 5 дней после
.,.еиня заявления лечебноrо учреждения. Закон требует обеспечить
OCТЬ участия больноro в судебном рассмотрении, поэтому чаще
"разбирательство про водится непосредственно в стационаре. Реше
.уда об отсутствии оснований для недобровольной rоспитализации
....,.., за собой немедленное освобождение пациента. Противоположное
.ине не означает, что больной может находиться в больнице сколь
Е . . .. Ii) долro. При выраженном улучшении состояния он может быть BЫ
'" ..,. iWIИ ero лечение продолжается в добровольном порядке. Если опас
.", \дЛя больноrо сохраняется, а он продолжает отказываться от лече
"истории болезни ежемесячно делается запись комиссии врачей, rдe
., рждается необходимость пребывания пациента в ПБ, а через 6 Me
п:роводится повторное рассмотрение дела в суде.
м caHaTopHoro отделения ничем не отличается от TaкoBoro в
соматических стационаров. С учетом длительных сроков
зации, необходимости постепенной адаптации больных к
м условиям жизни в ПБ широко практикуются краткосрочные
е отпуска, разрешение на свободные проryлки по территории
цы и выход за ее пределы.
QЖНая психиатрическая ПОМОЩЬ направлена на лечение и
11ечение безопасности при самых острых психозах, сопровождаю
ci.fI11:I' .
. Соrласно СТ. 128 УК РФ, незаконное помещение в психиатрический СТаци
hllКaзывается лишением свободы на срок до 3 лет, а в случае если оно COBep
'. 'JDЩОМ С использованием cвoero служебноrо положения, от 3 до 7 лет.
.
44 Часть I Общие вопросы психиатрии
щихся опасностью для жизни и здоровья caMoro больноrо и окружаю
щих. Помимо специализированных бриrад «скорой помощи» неотлож
ные лечебные мероприятия проводятся в отделениях интенсивной Te
рапии при крупных психиатрических и нарколоrических больницах.
Создание таких отделений стало возможно в результате развития MeTO
дов реанимации и интенсивной терапии. Данные отделения нередко
используются для проведения больным плановых процедур интенсив
ной терапии (купирование абстинентноrо синдрома, интенсивная дe
токсикация, ЭСТ, инсулинокоматозная терапия, помощь при отравле
нии психотропными средствами).
Во мноrиx странах Европы и Америки отделения экстренной психи
атрической помощи становятся основным типом стационара для помощи
больным с психозами. Предполаrается, что такие «кризисные центры»
необходимы для преодоления самых опасных для общества состояний;
для этоro при условии использования новейших лечебных методик тpe
буется 3 7 дней. Небольшая продолжительность лечения позволяет orpa
ничить размер отделения до 5 10 коек. В дальнейшем пациент может
продолжить лечение амбулаторно или в отделении общеrо типа, мало чем
отличающемся от соматическоrо стационара. Если надежды на быстрое
выздоровление нет, пациентов направляют в учреждения социальной по
мощи, rде они живут и одновременно проходят лечение.
К учреждениям реабилитации и социальной поддержки относят в пер
вую очередь общежития и специализированные дома инвалидов для
психически больных. В таких учреждениях проживают не только люди,
оставшиеся без опеки, но и больные, нуждающиеся в постоянном Haд
зоре и уходе, который не MOryт им обеспечить родственники. До HeдaB
Hero времени существовала и система лечебно трудовых мастерских, од
нако она оказалась нежизнеспособной в новых экономических
условиях. Несовершенство системы социальной помощи привело к TO
му, что большинство пациентов, страдающих слабоумием и хронически
ми психозами, проживают со своими родными. С ОДНОЙ стороны это
позволяет больным не терять связи с обществом в целом, поддерживает
в них стремление выполнять некоторые обязанности в семье, частично
обслуживать себя, однако с дрyrой это нередко резко нарушает отноше
ния в семье, оrpаничивает трудовые возможности родственников или
даже вынуждает их вовсе отказаться от работы.
Закон рф rарантирует право больных с психическими заболевания
ми и умственной отсталостью на получение доступноrо им образова
ния. Для обеспечения этоrо права существуют специализированные
"""
Орrанизация психиатрической помощи в Р Ф 45
Ое"'Сllие сады, школы и ПТУ 1.. Основная наrpузка в таких учреждениях
лоJl{Ится на плечи педаrorов, имеющих специальную квалификацию.
KaJ<.: показали исследования, при обучении людей с психическими pac
стройствами особое внимание следует обращать на поддержание BЫCO
кой заинтересованности учащихся. Известный итальянский педаrоr
МарИЯ Монтессори (l870 1952) показала, что наибольших успехов в
усвоении знаний можно достичь, если наблюдать, какой вид деятель
ности привлекает наибольшее внимание ученика. Так, ей удавалось
обучить чтению умственно отсталых детей в процесс е лепки, рисова
ИМЯ, складывания кубиков. В некоторых европейских странах для фор
мирования профессиональных навыков у подростков с психическими
нарушениями им сначала предлаrают познакомиться путем непосред
crвeнной работы со всеми специальностями, существующими в обуча
ющем центре, и только потом с помощью педаrоra выбрать наиболее за
интересовавшую их, в которой они достиrли наибольшеrо успеха.
Основными видами психиатрической экспертизы являются: тpyдo
вая, военная и судебная.
Экспертиза нетрудоспособности может проводиться для определе
ния: временной или стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Oc
вобождение от работы в связи с кратковременным психическим pac
стройством (длительностью до 1 месяца) врач ПНД может оформить
самостоятельно. При более длительном заболевании вопрос о продле
нии больничноro листа или направлении больноrо в специализирован
ную МСЭК дЛЯ определения rpуппы инвалидности ежемесячно решает
КЭК, созданная в лечебном учреждении .
"При определении трудоспособности психически больных следует
ytbrrыBaTЬ, что мноrие заболевания проявляются нарастающей пассив
"Остью, снижением заинтересованности и активности. Вследствие ЭТО
ro больные излищне спокойно и пассивно относятся к освобождению
SfX.OТ работы и назначению им пенсии, не стремятся к преодолению бо
ни, отказываются от предлаrаемой реабилитации. Это заставляет
nekXиатров более осторожно подходить к установлению инвалидности,
Нё' пешить с ее оформлением, если остается надежда на возвращение
hIьноro на работу. Приходится также учитывать, что острые приступы
заболевания MOryт продолжаться достаточно долrо (до 6 и даже до 12 Me
1 Предоставление лицу права обучаться в специализированном образователь
НОМ учреждении не лишает ero возможности ПОЛУ4ения образования в оБЫ4НЫХ
садах И школах при условии выполнения общеобразовательных проrpамм.
46 Часть I Общие вопросы психиатрии
сяцев), но все это время сохраняется возможность формирования pe
миссии и возвращения к прежней деятельности.
При определении стойкой нетрудоспособности МСЭК yc
танавливает ее тяжесть в соответствии с существующей системой rpупп.
1 rpуппа наиболее тяжелые расстройства, которые определяют не
только полную неспособность к ТРУДУ, но также необходимость наблюде
ния и постоянноro ухода со стороны дрyrих лиц. Эта rpуппа особенно
часто назначается больным с тяжелым слабоумием вследствие атрофичес
ких процессов, травм, инфекций, а также больным с конечными состоя
ниями при шизофрении. На необходимость установления данной rpуп
пы может указывать особенно раннее начало заболевания, которое не
позволило больному сформировать собственные навыки самообслужива
ния, например при ранней детской шизофрении, эпилепсии, а также при
тяжелых формах олиrофрении (имбецильность и идиотия).
11 rpуппа средняя, наиболее типичная степень нетрудоспособности,
которая указьшает на неспособность к любому труду в обычных условиях;
при этом больной сохраняет способность к самостоятельной жизни. это оз
начает, что ОН может, пользуясь назначенной пенсией, делать необходимые
покупки, оплачивать услyrи, рассчитывть свой бюджет, поддерживать по
рядок и чистоту в доме, принимать назначенные ему лекарства. Чаще Bcero
в данную rpуппу определяют пациентов со стойкими rа.ллюцинаторно бре
довыми расстройствами, выраженными изменениями личности при opra
нических заболеваниях, хроническими приступообразными болезнями с
очень частыми обострениями и краткими ремиссиями (некоторые вариан
ты шизофрении и МДП), стойкими, резистентными к терапии навязчивос
тями и истерическими расстройствами. Некоторые больные с инвалид
ностью 11 rpуппы MOryт работать в специально созданных условиях
(с использованием вспомоrательных средств, с помощью дрyrиx лиц, на
специально оборудованном рабочем месте).
111 rpуппа соответствует наиболее мяrким расстройствам, которые
позволяют работать при условии снижения квалификации, уменьшения
объема производительной деятельности, отказа от полученной профессии.
В состав МСЭК, кроме психиатра, входят также невропатолоr и Tepa
певт. Это позволяет учесть не только наличие психических расстройств, но
и выраженность нарушений основных функций орraнизма (сенсорных,
стато динамических, кровообращения, дыхания, пищеварения и пр.), а
также степень оrpаничения жизнедеятельности и способностей (к caMO
обслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, труду, ори
ентации, общению, самоконтролю). Оценивают степень оrpаничения
..
Орrанизация психиатрической помощи в Р Ф 47
каждоЙ способности. Так, 3 я степень оrpаничения способности к тpyдo
воЙ деятельНОСТИ означает полную неспособность к ТРУДУ, 2 я степень
возможность работать только в специально созданных условиях или с по
мош ью дрyrиx лиц, 1 я степень возможность выполнять менее квали
фицированную работу, при уменьшенном объеме производительной дея
тельноСТИ или невозможность выполнять работу по своей профессии.
Установление инвалидности не означает, что человек лишается права
на труд. Даже установление 1 rpуппы инвалидности (3 я степень оrpаниче
ния трудовой способности) не препятствует приему на работу (по
обшему правилу), если человек может выполнять трудовую функцию. Yc
тановление нетрудоспособности влияет на назначение пособий, но не на
реальНУЮ возможность (при желании) трудиться. Иноrда чрезвычайная за
интересованность пациента в работе заставляет ero вопреки болезни прик
ла,цывать большие усилия, и это позволяет ему чувствовать свою состоя
ТC1IЬHOCТЬ, спасает от депрессии.
В большинстве случаев при установлении стойкой нетрудоспособ
насти ежеrодно проводится переосвидетельствование пациента в
ч(:эк, Korдa повторно оценивается степень оrpаничения способности
,.тpyдy и решается вопрос о продлении инвалидности или ее отмене.
рочная инвалидность назначается больному в случае, если характер
J/lССТРОЙСТВ указывает на их необратимость и нет оснований ожидать,
ч:ro состояние больноro в дальнейшем будет существенно меняться.
Экспертиза военнообязанных является важным условием боеспособ
!JQCТИ вооруженных сил, а также нацелена на предупреждение опасных
nocтyпков со стороны лиц, пользующихся оружием по долrу службы.
Поэтому положения о военно врачебной экспертизе и расписание (пе
"чень) болезней реryлярно пересматриваются и утверждаются Прави
ТСЛьством РФ. Последнее постановление по этому вопросу принято
25.02.2003 (NQ 123). Психиатрическая экспертиза военнообязанных в
очевидных случаях (тяжелая умственная отсталость, явный эндоrенный
Психоз) может проводиться амбулаторно; при решении спорных вопро
СОВ назначается стационарная экспертиза, тщательно изучается меди
1цmская документация, собираются анамнестические данные, проВО
.lUncя патопсихолоrическое обследование. Заключение экспертной
ICОМ:иссии может быть сформулировано в виде одноrо из 5 вариантов:
А [оден к военной службе;
Б [оден к военной службе с незначительными оrpани
чениями;
В оrpаниченно [оден к военной службе;
48 Часть I Общие вопросы психиатрии
r временно не [оден к военной службе;
Д не [оден к военной службе.
Решение комиссии зависит от отношения rраждан к военной служ
бе и условий ее прохождения. Выделяют 4 катеrории rpаждан с BHece
нием ИХ в соответствующую rpафу:
1 rpаждане при первоначальной постановке на воинс
кий учет, призыве на военную службу;
II военнослужащие, проходящие военную службу по
призыву;
III военнослужащие, проходящие военную службу по
контракту, офицеры запаса, не проходившие военную
службу, при призыве их на военную службу и военные
сборы;
IV rраждане, предназначаемые для прохождения BO
енной службы на подводных лодках и проходящие BoeH
ную службу на подводных лодках.
Для rpаждан, отнесенных к 4 й rpафе, roдных к службе, не допуска
ется наличие KaKoro либо психическоrо расстройства в любой форме.
Требования к rpажданам, отнесенным к I З й rpафам, различаются
несущественно; в статьях, включающих психические расстройства и
эпилепсию, указывается следующее:
Статья 14. Орrанические психические расстройства: при
стойкой компенсации Б, при леrких KpaTKOBpeMeH
ных проявлениях [, при умеренно выраженных pac
стройствах В, при стойких, резко выраженных не
[оден (Д).
Статья 15. Эндоrенные психозы: шизофрения, шизотипи
ческие расстройства, хронические бредовые расстрой
ства и аффективные психозы (в том числе циклотимия):
не roден во всех случаях (Д).
Статья 16. Симптоматические и дрyrие психические pac
стройства Экзоreнной этиолоrии: примерно то же, что в
СТ. 14.
Статья 17. Невротические, связанные со стрессом и COMaTO
формные расстройства: при леrких расстройствах, завер
шившихся выздоровлением, А или Б, при KpaTKOBpe
менных и длительных умеренно выраженных расстрой
ствах В, при стойких резко выраженных не roден.
8'".
Орrанизация психиатрической помощи в Р Ф 49
Статья 18. Расстройства личности: при умеренно выражен
ных, стойко или временно компенсированных Б, при
склонности к частым декомпенсациям не rоден.
Статья 19. Психические расстройства и расстройства пове
денИЯ, вызванные употреблением психоактивных Be
ществ (ПАВ): при синдроме зависимости с умеренными
и незначительными психическими нарушениями В,
при выраженНЫХ и стойких нарушениях не rоден.
Статья 20. Умственная отсталость: в леrкой степени Bыpa
женносТИ В, в rлубокой, тяжелой и умеренной степе
ни выраженности не rоден.
Статья 21. Эпилепсия: при отсутствии психических наруше
ний вне припадка и редких (единичных) приступах В,
при частых приступах или выраженных психических
.. расстройствах не rоден.
Судебная экспертиза проводится как в уroловном, так и в rpажданс
кры .nроцессе. В уrоловном процессе такая экспертиза проводится по
rЮ.:rnnювлению следователя, прокурора или суда. для проведения экс
пeprизы создается комиссия, состоящая не менее чем из трех психиатров.
Экспертизу можно проводить амбулаторно или стационарно. В HeKOТO
.случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по
риалам дела психическое состояние человека в момент совершения
Тoro или иноro поступка. Для проведения экспертизы создаются спе
ЬHыe отделения при областных ПБ. В спорных случаях больной MO
быть направлен на экспертизу в r осударственный научный центр co
ной и судебной психиатрии им. В. П. Сербскоro. Более подробно
вопросы судебной экспертизы будут рассмотрены в следующем разделе.
1.: (': )\ ,
1: t ?, 'З, Юридические аспекты психиатрии
-,Ф.'-D u б
"/]i),и наСТоящеи rлаве мы уже о судили мноrие правовые проблемы,
!iнИкающие в связи с оказанием психиатрической помощи больным.
OM разделе особое внимание будет уделено судебно психиатри
r. 1i\1 ай экспертизе в уrоловном и rpажданском процессе.
.,
':..J'\>
('1
Судебно психиатрическая экспертиза назначается для pe
шения следующих вопросов:
В уrоловном процессе:
. о вменяемости и невменяемости лиц в момент COBep
Шения деликта (ст. 21 и 22 УК РФ);
50 Часть I Общие вопросы психиатрии
. об ответственности лиц, совершивших преступление в
состоянии опьянения (ст. 23 УК РФ);
. об освобождении от наказания в связи с болезнью
(ст. 81 УК РФ);
. о назначении и проведении принудительных мер меди
цинскоrо характера (ст. 97
104 УК РФ).
В rражданском процессе:
. о rражданской недееспособности лиц (ст. 29 rK РФ) и
назначении над ними опеки (ст. 31, 34
36 rK РФ);
. опризнании недействительной сделки, совершенной
недееспособным лицом (ст. 171 rK РФ) либо дееспособ
ным в таком состоянии, Korдa оно не было способно пони
мать значение своих действий или руководить ими (ст. 177
rK РФ);
. о признании брака недействительным (ст. 27 Семейно
ro кодекса РФ);
. об отнятии ребенка у родителей в связи с психическим
расстройством без лишения их родительских прав (ст. 73
Семейноrо кодекса РФ).
в уrоловном законодательстве большинства стран предусмотрено
освобождение от наказания лиц, которые совершили преступление в
связи болезненным психическим состоянием. Поскольку они не по
нимали последствий совершаемых ими действий (бездействия) и не
моrли предотвратить опасный поступок, общество не может вменить
им в вину содеянное преступление вне зависимости от ero тяжести. В
УК рф критерии невменяемости сформулированы в ст. 21.
Невменяемость
это состояние, при котором лицо не может осоз
навать фактический характер и общественную опасность своих
действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хроническоro
психическоrо расстройства, BpeMeHHoro психическоrо расстройства,
слабоумия либо иноrо болезненноrо состояния психики.
При определении невменяемости следует обратить внимание на
обязательное присутствие медицинскоro и юридическоrо критериев
этоrо состояния. Медицинский (биолоrический) критерий опирается
на наличие у больноrо хроническоrо психическоrо расстройства (ши
зофрения, МДП, хронический rаллюцинаторный или бредовой пси
хоз, психические расстройства вследствие эпилепсии и дрyrих opra
нических заболеваний), BpeMeHHoro психическоrо расстройства (дe
-т
ОрrанизаЦИfl психиатрической помощи в Р Ф 51
ий, сумеречное помрачение сознания, друrие пароксизмы, пато
]I ческое опьянение и патолоrический аффект), слабоумия (оли
]10.'.
roфрения ИЛИ деменция) или иноrо бо езненноrо состояния психики
( юк елые формы психопатии, расстроиства вследствие тяжелоrо co
:атическоrо заболевания и пр.). Юридический (психолоrический)
qитерий состоит в том, что человек не может осознавать
фaК'J'ИЧескиЙ характер и общественную опасность своих действий
(бездействия) либо руководить ими. Это означает, что наличие пси
XJIJIOCKoro расстройства (медицинский критерий) само по себе, без
юp1fдическоro критерия, не может быть достаточным для установле
... ,факта невменяемости.
.,< .;>,Вопрос о вменяемости рассматривается и решается всеща peтpoc
П-ТИВНО, в отношении уже совершенноrо KOHKpeTHoro деяния. Приз
наине лица невменяемым в отношении одноrо деяния не исключает
ВOI,Можности признания ero вменяемым в отношении дpyroro 1 . Поэ-
1О14У В случае повторноrо привлечения лица к уrоловной OTBeTCTBeH
НОСТИ необходимо каждый раз проводить судебно психиатрическую
ЭliCпертизу для решения вопроса о вменяемости в отношении HOBoro
.-кия. Так, человек, совершивший убийство в состоянии алкоrольно
lU,делирия, вероятнее Bcero, будет признан невменяемым, хотя к MO
меКТу суда острый психоз будет уже купирован. Однако если в даль
нeйmем он совершит преступление в состоянии алкоrольноrо опьяне
ИIIII, суд вынужден будет признать ero вменяемым, поскольку ocтporo
ВQIXOза у Hero уже не будет, а опьянение (алкоrольное или наркотичес
XOiI) само по себе не может быть основанием для установления HeBMe
lfQМости (ст. 23 УК РФ).
Установление невменяемости означает, что лицо не подлежит
08Сlтственности за совершенное преступление, в этом случае по pe
--по суда ему MOryт быть назначены принудительные меры медици
-т-о характера (принудительное лечение амбулаторно, в стационаре
aliщеro типа или специализированном, иноrда с интенсивным наблю
.....ем). Длительность применения принудительных мер зависит от TO
-:cQхраняется или нет расстройство, определившее их необходимость.
... ЭТоro не реже чем 1 раз в 6 месяцев проводится повторное освиде
ование пациента комиссией врачей, которая затем обращается в
GJпдлЯ прекращения или продления принудительных мер.
/'.
-.....:........
в случае совершения преступления несколькими действиями вменяе
Устанавливается в отношении каждоrо отдельно.
"
, ,
52 Часть I Общие вопросы психиатрии
в lражданс«ом судебном процессе часто необходимо бывает устано-
вить, способен ли человек в связи с наличием у Hero психическоrо pac
стройства пользоваться в полной мере rpажданскими правами и выпол-
нять rражданские обязанности. Наличие у человека прав,
rарантируемых Конституцией рф и законодательством России, выража-
ется в понятии правоспособность (ст. 17 и 18 [К РФ). Правоспособность
rpаждан возникает с момента их рождения и сохраняется до конца ЖИз
ни, она не может быть каким либо образом оrpаничена или отменена.
это означает, что все rpаждане имеют право владеть имуществом, поль
зоваться жилыми помещениями, наследовать и передавать по наслед
ству имущество, выбирать род занятий и место жительства, иметь права
автора произведений искусства, литературы, науки и дрyrие имущест
венные и неимущественные права. Однако в случае тяжелоrо психичес-
Koro заболевания некоторые больные не MOryт осознавать своих поступ
ков и их последствий, поэтому rосударство заботится о том, чтобы они
не нанесли вред своему имуществу и не ущемили прав дрyrих людей. В
таких случаях лицо может быть признано недееспособным.
Недееспособность определя:ется судом в связи с наличием психичес
Koro расстройства, которое не позволяет больному понимать значение
своих действий и руководить ими. Таким образом, учитываются два
критерия: медицинский (наличие психическоrо расстройства) и
юридический (выраженность болезни в такой степени, что это не
позволяет человеку понимать значение своих действий и руководить
ими). Для установления недееспособности необходимо наличие обоих
критериев. Присутствие признаков какоrо либо психическоrо pac
стройства само по себе не означает, что есть основания для установле
ния недееспособности. Любой rpажданин является дееспособным до
тех пор, пока ero недееспособность не определена судом. Лица, приз
нанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание
имуществом, ero наследование по закону и завещанию и т. п., но дa
рить, продавать, совершать друrие сделки от имени недееспособноrо
должен ero опекун. Опекун не может тратить имущество недееспособ
HOro на свои нужды, распоряжение имуществом подопечноrо допуска-
ется только в ero интересах, с предварительноrо соrласия opraHoB опе
ки и попечительства 1 (ст. 37 rK РФ). Если недееспособный поступает
в стационар, врач и медицинский персонал фиксируют при мерную CTO
имость продуктов, которые были куплены опекуном для больноrо, и
\ КрОМе случаев распоряжения доходами подопечноro для ero содержания.
ОрrанизаЦИfl психиатрической помощи в Р Ф 53
оФорМЛЯЮТ соответствующую справку для опекунскоrо совета. В слу
qae выздоровления или значительноrо улучшения психическоrо COCTO
jI}I}Ul лица, ранее признанноrо недееспособным, суд признает ero дeec
посо бным и отменяет установленную над ним опеку.
Сделки, совершенные недееспособным, признаются недействи
тeJIblIbl ми1 (ст. 171 rK РФ). Однако законодательство допускает и приз
JQЩИе недействительной сделки, совершенной дееспособным rpажда
_ом в случае, если в момент ее совершения он находился в таком
я.tIии, что не бьш способен понимать значение своих действий или
JlОДИТЬ ими (ст. 177 [К РФ). Так, больные в состоянии ocтporo пси
,(мания, острый приступ шизофрении) MOryт делать покупки, дa
-Ь свои вещи малознакомым людям. Судом все эти сделки MOryт быть
HeHЫ, если будет доказано, что бол;,ной находился в состоянии
р1'О;38 Н не понимал значения своих деиствий. При этом нет необхо
.ости в признании этих больных недееспособными, так как во время
.иссии они полностью осознают смысл своих поступков.
!И,: для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и алкоrо
дем и ставящих семью в тяжелое материальное положение, судом может
iiU'Ь применено оrpаничение дееспособности с установлением попеqи
..wu.cтва (в этом случае заработная плата больноrо поступает не к нему
. , а к ero попечителю).
: ,\ :.; Большинство людей, про ходящих лечение у психиатра, имеют
ю. Закон не оrpаничивает права психически больных на вступле
..18 брак, если они до этоrо не бьши признаны недееспособными.
.. заключенный с rpажданином, ранее признанным недееспособ
__о определяется судом как недействительный (ст. 27 Семейноrо KO
РФ). ЭТО означает, что такой брак как бы не существовал, то есть
.JИ ПОрождает никаких имущественных и неимущественных прав и
остей супрyroв, предусмотренных законом. Такая же ситуация
ваеrся в случае, если лицо в момент реrистрации брака по CBoe
."психическому состоянию не моrло понимать значения своих
ий и руководить ими (СТ. 28 Семейноro кодекса). Закон также оп
..CJUler возможность расторжения брака на том основании, что у од
,-.,о, НЗ CynpyrOB после вступления в брак возникло психическое pac
СЦ)оЙство и он бьш признан недееспособным (ст. 16, 19 Семейноrо
eKca РФ).
lCa 1 В Интересах недееспособноrо может быть признана действительной сдел-
, совеРшенная к ero выrоде.
54 Часть I Общие вопросы психиатрии
2.4. Этические аспекты психиатрии
Принятие Закона «О психиатрической помоши...') юридически зак
репило мноrие нормы поведения, которые общество признает мораль-
ными: стремление к блаry, недопущение вреда, справедливость, взаим
ная ответственность, правдивость, сохранение чужой тайны, уважение
чужой автономии. Зафиксированные в Законе правила требуют выпол
нения и влияют на моральный климат в обществе, поскольку наруше
ние закона аморально само по себе. Вместе с тем, чтобы эти нормы
соблюдались, часто недостаточно только утвердить их на rосударСТвен-
ном уровне. С философской точки зрения мораль предполаrает также
наличие внутренних принципов, которым человек стремится следовать
даже без yrрозы наказания. Следует учитывать, что мораль имеет и
«утилитарное,) значение, ведь придерживаться морали значит сле
дить за тем, чтобы количество пользы (блаrа) для всех превышало тот
вред, KOToporo не удалось избежать. Не случайно rлавным моральным
принципом в медицине считается «Не навреди!,).
Отказ от причинения вреда означает не просто неприятие зла, но и
стремление избежать невольноro причинения ущерба. Учитьшая, что
мноrие психотропные средства вызывают значительные побочные эф
фектыI, следует постоянно соотносить пользу и вред, которые мы от них
получаем, то есть лекарство не должно быть «roрше болезни,). Неопра
данное использование чрезвычайно дороrих лекарств может нанести вред
материальному положению больноrо. Известны случаи, коrда необдуман
ные меры стеснения (связывание) приводили к повреждению (пролежни,
поражение нервных стволов). Во избежание вреда следует тщательно об-
думать любое решение, связанное с высоким риском. Особенно печально
бывает, Korдa причиненный вред непоправим. Неудивительно, что с нача
ла 50 x rr. хх века психиатры отказались от проведения оперативноro ле
чения психических расстройств (лоботомия, лейкотомия), поскольку
вред от этих операций HaмHoro превыал полученную пользу, а исправить
после операции уже ничеro нельзя. Если совершена ошибка, которую уда-
лось исправить (например, возникли побочные эффектыI, устраненные с
помощью назначения корректоров), не следует забывать о том, что причи
ненный ущерб необходимо возместить хотя бы морально. Выражение со-
жаления и извинения никоrда не будут лишними, тем не менее стремле
ние к самозащите в этом случае часто заставляет врача нападать, а не
извиняться «<Что же вы не предупредили, что у вас аллерrия?!,».
ОрrанизаЦИfl психиатрической помощи в Р Ф 55
Стремление к правдивости считается одним из важнейших MO
аЛьны х принципов. В медицине мы нередко встречаемся с «ложью
o блаrо». Никоrда нельзя забывать, что ложь не может быть бла
roM, хотя во имя соблюдения принципа «Не навреди!,) врачи иноrда
допускают сокрытие правды, предполаrая, что полученное блаrо
несравненно выше. С точки зрения большинства опытных врачей,
ВJ06ходимость в сокрытии истины в психиатрии возникает чрезвы
qdио редко. Большинство пациентов спокойно относятся к пос
тaвneHHOMY диаrнозу, понимая, что точная диаrностика поможет
..БРать правильное средство лечения. Даже те пациенты, которые
_,lсоrласны с мнением врача, уважительно относятся к специалис
"" чувствуя ero искренность и стремление к сотрудничеству. Важно
JW'fblBaTb, что психическое расстройство затраrивает лишь часть
./I8Rности и психических качеств, это позволяет мноrим больным
npIUIимать помощь врача, даже если они не признают у себя нали
_бреда и rаллюцинаций (отсутствует критика). Однако иноrда
I118fИОЗ настолько пуrает больноrо, что возникает уrроза аrpессив
НIIX ero поступков, депрессии, суицидальных действий. Поскольку
Вр8Ч несет ответственность за причиненный вред, только он должен
решать, в какой форме можно изложить больному информацию о
ею психическом состоянии. Часто врач избирает «полуправду» (Ha
Jllueт шизофрению «эндоrенным заболеванием»), и это лучше, чем
....ое извращение фактов «<у вас леrкое невротическое расстрой
с1'Во») ведь психиатр стремится к тому, чтобы больной точно
_принимал и понимал реальность.
'i!JВОДНИМ из кардинальных моральных принципов cOBpeMeHHoro дe
8Ратическоrо общества признается право на независимость (aBTOHO
. _. Но это право уважается не в каждой культуре в тоталитарном
дapCTBe, некоторых релиrиозных сектах, феодальных кодексах
.ости отрицается самостоятельность человека; ero признают лишь
Й (rосударства, диктатора, Боrа, сюзерена). Однако в психиат
_jТОЛько признание независимости пациента может стать условием
"-действительноrо выздоровления и возвращения в общество. 3ави
Позиция поддерживает в человеке комплекс неполноценности,
"'ает ero возможности самореализации, не позволяет вести себя
так, kaK это делает здоровый человек. В оrраничении прав больных и
=я ДИСКриминации повинны не только врачи, но и родственники
, hHoro, окружающие, общество в целом. Успехи в лечении психи
'lecк:их заболеваний позволили в конце хх века обратить особое вни
l
56 Часть I Общие вопросы психиатрии
мание на реабилитацию пациентов, возвращение их в общество, пре-
одоление стиrматизации.
Слово «стиrма,) (лат. stigma) в Древнем Риме означало клеймо, ко-
торое ставили на раба или преступника, чтобы отделить ero от свобод
ных, обладающих всеми права ми rpаждан. Нечто подобное нередко
ПРОисходит и с Психически больным, для KOToporo роль «клейма,), «яр
лыка,) иrpают поставленный диаrноз, справка об инвалидности, факт
обращения в пнд. В основе стиrматизации лежат стойкие предубеж-
дения, не зависящие от реальных успехов в лечении душевных заболе
ваний. Результатом стиrматизации является жесткая дискриминация
больных во всех сферах социальной жизни (дистанцирование ОТ здоро
Bы,, отказ в приеме на учебу или работу, оскорбления, физические yr
розы, требования сменить место жительства). Одной из причин СТИf-
матизации является плохая информированность общества о психичес
ких заболеваниях и методах их лечения. Однако приходится признать,
что предвзятое отношение к душевно больным характерно и для про
фессионалов (врачей, медицинских сестер, студентов медиков, психо-
лоrов, социальных работников caMoro разноrо профиля). Известны
мноrочисленные случаи отказа в медицинской помощи пациентам с
Психическими расстройствами.
Следующие положения Являются ОШИБОЧНЫМИ и не-
редко становятся основой предрассудков и стиrмати-
эации психически больных:
. все Психические заболевания являются наследствен
ными, Хроническими инеизлечимыми;
. любое психическое расстройство СОПрОВождается BЫ
соки м риском социально опасных действий (убийств, ca
моубийств, аrрессивности);
. поведение психически больных непредсказуемо, они
непослушны инеуправляемы;
. наличие психическоrо заболевания делает человека
беспомощным и не способным ухаживать за собой;
. родители психически больноrо виновны в том, что пе
редали ему патолоrические reHbI, или в том, что неправиль
но воспитывали ero.
Для преодоления стиrматизации необходимы правдивая информа
ция о психических заболеваниях, стремление к открытости, борьба с
lIr
ОрrанизаЦИfl психиатрической помощи в Р Ф 57
тaIWственноСТЬЮ и страхом. Неспециалистам следует знать, что лишь
некоторые формы болезней отличаются злокачественным течением,
что.даж е при хронических заболеваниях отмечаются сrлаженные вари
aIfI'ы и длительные качественные ремиссии, во время которых паци
еВТ мало чем отличается от здоровых людей. Важно подчеркнуть, что
O'J'j!IfOщенная наследственность не означает фатальной yrpозы болез
Як, а особенности характера можно рассматривать не только как
)'8Iерб, но и как талант. Как уже отмечалось, эпидемиолоrические
дaJIfIыe свидетельствуют о том, что правонарушения совершаются здо
prrmЬ1Ми людьми так же часто, как и психически больными, а слухи об
alpeссивности душевнобольных явно преувеличены. Вне явноrо
06асТРения болезни пациенты хорошо понимают последствия своих
. KOB, полностью обслуживают себя и MOryт жить без посторон
.. помощи, мноrие из них имеют хорошее образование и высокую
JqЮфeссиональную квалификацию. Родители больноrо не виновники,
а:.ертвы заболевания, на них ложится весь rруз заботы в периоды
ухудшения состояния пациента. Общество так же ответственно за здо
PPlSьe ero членов, как и семья.
"11' 'Важно также поддерживать в обществе атмосферу терпимости и
)'II8Жения к психиатрической помощи. Недопустимо использование
JIf;.llXИатрических диаrнозов в качестве оскорблений «.шизофреник»,
.lФФroлик», «идиот»), а также уничижительных выражений (<<психуш
8; ''''дурдом» ).
"I>li,BMeCTe с тем врачи должны позаботиться о том, чтобы результаты их
МtOn.I были очевидны для окружающих. Так, непродуманное исполь
lOIaиие ПСИХОТРОПНЫХ средств без достаточноrо количества Koppeктo
_:tIfожет стать причиной выраженных побочных эффектов, проявляю
.синеестественной мимикой, странными движениями и тремором.
o возникают косметические дефекты (полнота, сальность лица,
--Ые высыпания, rинекомастия). Часто врачи иrнорируют жалобы
оrо на расстройства в сексуальной сфере. Не внимание к этим
-б.лемам приводит к тому, что даже при хорошем результате лечения
.....еНты расцениваются окружающими как странные, нездоровые,
-'ы.. Правильная реабилитация пациентов предполаrает работу со
-:ми аспектами их социальной жизни.
1.,/,' Иноrда больные и их родственники склонны к самости2матuза
Ц"и. у родственников это проявляется чрезвычайными мерами,
liаnравленными на сокрытие заболевания (от соседей, сотрудников,
ДРУfИх родственников, особенно в связи со вступлением больноrо в
58 Часть I Общие вопросы психиатрии
брак). Пациенты же, рассчитывая на получение вторичных выrод
(освобождение от работы и от ответственности, сочувствие и уход),
склонны демонстрировать беспомощность, приспосабливаться к
роли инвалида, отказываться от реабилитации. Медицинские работ
ники ни в коем случае не должны поддерживать в больном пассив
ность и рентные установки. В частности, отношение к пациенту
должно быть не покровительственно снисходительным (обращени
ем к нему только по имени и на «ты», С «дружеским» похлопывани-
ем по плечу), а нейтрально уважительным, предполаrающим ответ-
ственность больноrо за свои поступки и внимание к ero интересам.
Следует указывать на возможные альтернативы и избеrать KaTero
ричности в советах.
Право на автономию предполаrает, что при проведении научных
исследований, испытаний лекарственных средств больной должен быть
информирован о характере исследования. Сами исследования MOryт
проводиться только при письменном информированном c02JIacuu пациен
та. Больной имеет право отказаться от дальнейшеrо участия в испыта
нии на любом ero этапе.
Важно учитывать, что право на автономию есть не только у боль
Horo, но и у врача. Отстаивание своей независимости в диаrности
ческом мнении, уважительное отношение к мнению коллеr, отказ от
авторитарности все это признаки здоровой, творческой атмосфе
ры в медицинском коллективе. Отказ от собственных интересов,
«растворение себя в больном» не приносит пользы ни врачу, ни па
циенту. Двойственное положение врача очень метко охарактеризо
вал немецкий психотерапевт А. rуrrенбюль Крейr, пред ставив ero в
образе «ранеНоео целителя». Воспринимая себя в качестве моrущест
BeHHoro целителя, врач ущемляет автономию пациента, диктует
свои требования, применяя меры наказания и стеснения. Отноше
ние к себе как к потенциальному больному (<<все под Боrом ходим»)
лишает врача собственной автономии, заставляет проявлять неуме-
стную жалость и чрезмерную заботу, что также плохо для развития
самостоятельности больноrо. Только rармоничное соотношение
этих крайних позиций создает условия для эффективной реабилита
ции пациентов.
Правдивость, информированность и уважение права на автономию
рассматриваются как важнейшие предпосылки для формирования те-
рапевтическоro сотрудничества (партнерства). Возникает вопрос: воз
можно ли вообще сотрудничество с пациентом, находящимся в состоя-
ОрrанизаЦИfl психиатрической помощи в Р Ф 59
JI}IЯ психоза, если он не считает себя больным? Да, возможно, однако
"е следует ожидать, что врач переубедит больноrо в ero бредовых выс-
казываниях и склонит на свою сторону. Столь же нелепо и подыrpывать
бoiIьноМУ (подтверждать, что на Hero «действительно воздействуют из
к:осмоса»), только чтобы достиrнуть соrласия. Даже при тяжелом психо
зе У qеловека сохраняется способность воспринимать реальность, хотя
6w на уровне чувств. Так, он соrлашается, что чувствует себя неспокой
Ж>. qтo roлоса «мешают сосредоточиться», что (<происходит что то
crpaнHOe». Это те «островки реальности», которые следует использовать
..и развития взаимопонимания.
..J.,!"ТРУДНОСТИ в формировании сотрудничества отмечаются не
'ФJU>ко при психозе. Мяrкий невротический характер болезни, Ha
JlJ.llJие критики к своему состоянию сами по себе не означают [o
mJlОСТИ больноrо вступить в сотрудничество с врачом. Формиро
вание взаимноrо доверия сложный процесс, в котором имеют
_ ение и подсознательные чувства симпатии и антипатии, и pe
qDЬTaTЫ наблюдений больноrо за поведением персонала больни
Jt i. Уличение во лжи часто становится непреодолимым препят
CТl\ием к сотрудничеству, поэтому принципы морали требуют, что
6ы ' врач не обещал пациенту невыполнимоrо и выполнял
обещанное.
Сотрудничество предполаrает взаимную ответственность. Это оз
Iftaчiiет, что врач вправе требовать от пациента oTBeTcTBeHHoro отноше
.' к леqению, соблюдения рекомендуемоrо режима, реryлярноrо
lф:иеМа лекарств. Жесткий контроль со стороны медицинских работ
.ов лишает пациентов инициативы, подчеркивает их беспомощ
.. В некоторых случаях уважение к автономии пациента позволя
. npекратить по ero требованию лечение, если это не связано с
НОЙ yrрозой ero здоровью и блаrополучию окружающих. В этом
e больной должен понимать, что ответственность за последствия
\lilt'6epeT на себя.
11\ . в
1,:" ' эаимная ответственность рассматривается как один из приме
!реализации принципа справедливости. Стремление к справедли
-тв Выражается в честном распределении блаr между людьми, в
тствии С этим недопустимы любые формы ущемления в за
-СIIМОСТИ от возраста, пола, национальности, релиrиозных убежде
JOIй пациента, ero личных качеств. Длительное пребывание больных
8QТделении нередко приводит к тому, что персонал начинает делить
леqа щ
ихся на «любимчиков» и «изrоев», на «сознательных» И «cy
60 Часть I Общие вопросы психиатрии
масшедших», и в соответствии с этим формируется система оrрани
чений и «поблажек». Врач должен пресекать любые проявления
дискриминации.
Необходимость соблюдать врачебную тайну хорошо понятна лю-
бому медицинскому работнику. Однако в психиатрии она особенно
важна в связи с тем, что врачу становятся известны факты особо ин-
тимноrо свойства. Кроме Toro, раскрытие информации о факте лече-
ния у психиатра может существенно повлиять на отношение окружа
ющих к пациенту. Выше мы останавливались на мерах по coxpaHe
нию врачебной тайны, предусмотренных Законом (см. раздел 2.1).
Принцип поддержания автономности указывает на то, что врач дол
жен сохранять некоторые личные сведения в тайне не только от пос
торонних, но также от родных и друзей пациента. Недопустима ситу-
ация, Korдa родственники больноrо более информированы о состоя
нии ero здоровья, чем он сам.
Основные этические принципы закрепленыI в Кодексе профес-
сиональной этики психиатра (принят на Пленуме правления Poc
сийскоrо общества психиатров 19.04.94) и в декларациях ВПА (1977,
1983, 1996).
Задания для самоконтроля
Выберите правильный вариант из предложенных:
1. Закон рф «О психиатрической помощи и rарантиях прав rраждан
при ее оказании» действует с (1936, 1948, 1979, 1988, 1993) [ода.
2. Психиатрическая помощь в рф осуществляется преимущественно
(добровольно, по просьбе родственников БОЛЬН020, по требованию op2a
нов правопорядка, по решению суда).
3. Психиатрическое освидетельствование и rоспитализация взрослоrо
больноrо в недобровольном порядке (невозможны, разрешены при
наличии СО2Jlасuя ближайших родственников, допустимы при наличии
беспомощности или социальной опасности больною).
4. В справках и листках нетрудоспособности при выписке из ПБ (выc
тавляется диасноз с использованием шифров МКБ 10, вместо пcиxи
ческою указывается соматическое расстройство, используются печа
ти и штампы без указания на психиатрию).
5. Диаrноз психическоrо расстройства, поставленный врачом, не
имеющим квалификации психиатра (не учитывается, paCCMaтpи
..
Орrанизация психиатрической помощи в Р Ф 61
воется как предварительный, должен быть сформулирован в cooтвe
тствии с МКБ 10).
6. Больноrо, впервые обратившеrося в ПНД добровольно по пово
ду BpeMeHHoro мяrкоrо психическоrо расстройства, следует
(взять на консулыпатuвное наблюдение, поставить на диcпaHcep
.' ное наблюдение, направить на юспитализацию, направить на ле
. 1Iенuе в поликлинику по месту жительства).
7., Больной, находящийся на консультативном наблюдении в
, ,лид (имеет право на вождение транспорта, обязан не реже
( ..
,,': 1 раза в месяц являться на прием, освобождается от военной обя
\11 эонности).
8. Больной, поступивший в психиатрический стационар в недобро
!,,;волъном порядке, для решения о дальнейшем пребывании в ПБ
должен быть осмотрен комиссией психиатров в течение (6, 12, 24,
48) часов.
.',:Разрешение на недобровольное содержание больноrо в психи
.. атрическом стационаре дает (лечащий врач, 2Лавный врач больни
.': Цbl, представитель местной исполнительной власти, прокурор,
. '(суд).
10 Больному с хроническим приступообразным психическим заболе
ванием в случае частых обострений обычно назначается (1, П, ПI)
Тirpуппа инвалидности.
Ht Лицо, страдающее психическим заболеванием и совершившее yro
"(;довное преступление, при знается судом (вменяемым во всех случаях,
,:Н8.Меняемым в случае совершения убийства, невменяемым в случае He
'.(:'I,103.Можности руководить своими действиями, невменяемым во всех
случаях) .
11. ;':,Jlицо, признанное невменяемыM в отношении совершенноrо
им деяния (не подлежит привлечению к ответственности, пpoxo
, дит наказание в специализированном учреждении, имеет право на
)' ,
\СО1€ращение сроков наказания).
, !; ицо, находящееся на диспансерном наблюдении в ПНД, считает
:(,.,,'СJI (недееспособным; 02раниченно дееспособным; дееспособным при Ha
,,!::'лuчuи критики к заболеванию; дееспособным, пока обратною не ycтa
.\, Навил суд ) .
1.' 'Л
. . . Ицо, признанное недееспособным (имеет право владеть имущест
ВО"", имеет право вступать в брак, имеет право совершать мелкие
сделки, лишено всех прав).
62 Часть I Общие вопросы психиатрии
15. В rражданском процессе при утрате способности понимать ЗНаЧе_
ние своих действий вследствие психическоrо расстройства лицо
признается (неправоспособным, недееспособным, невменяемым).
16. Причиной стиrматизации психически больных считают (социальную
опасность психически больных, неuзлечимый характер психических бо-
лезней, побочные эффекты применяемых психиатрами препаратО6,
распространенные в обществе заблуждения и предубеждения).
.
i:','
rлава 3
Общетеоретические основы
психической патолоl"'ИИ
:",)
, :, :Природа психических расстройств в течение мноrих веков OCTaBa
зarадкой. Можно сказать, что в ХХ веке произошла своеобразная
ЦИЯ в науках, посвященных мозry. Сразу во мноrих областях бы
.,lrtолучены важные сведения, необходимые для понимания душевных
езней. Большое значение для диаrностики, разработки новых MeTO
I ' чения и проrноза имело развитие rенетики, физиолоrии (теория
, "иых рефлексов, теория функциональных систем мозrа, изучение
,. ических процессов в мозrе), нейрохимии (изучение синапсов
ОЙ системы и нейроrормонов), вирусолоrии и иммунолоrии (ce
, 'tическая диаrностика, изучение аутоиммунных процессов). Нель
еучитывтьь и роль ryманитарных наук в исследовании психических
йств таких, как психолоrия, социолоrия, культуролоrия и эт
н-зфм. Развитие международноro сотрудничества позволило ис
ti вaТb для изучения психических заболеваний эпидемиолоrичес
.метод.
1Jt'l1tонечно, и в начале ХХI века MHoroe в психических заболеваниях
i ' ,я непознанным, однако наука позволила освободиться от мис
. '" oro отношения к психиатрии, отказаться от прежних заблужде
". ilайти эффективные методы лечения болезней души. В настоящей
<" в краткой форме пред ставлены важнейшие для понимания психи
расстройств фундаментальные научные сведения.
,;:' .1 . 3тиолоrия и патоrенез психических
"'11';" расстройств
It: евид но, что причиной психических заболеваний MOryт стать ca
, ,,' J'a:mичные внутренние и внешние факторы. Анализируя KOHKpeT
, , рии болезни, врач, как правило, находит у одноro и Toro же
1:: 00 сразу несколько воздействий, которые можно рассматривать
......k, тoreHHbIe. Среди внутренних причин болезни особое внимание
.Il1!'1U1eТcя rенетическим факторам, нарушениям развития в раннем воз
= СОматическим заболеваниям, которые ухудшают работу мозrа
_'01.. ИЯ, Эндокринопатия, аутоинтоксикация и пр.). Внешние факторы
roQДeJIяЮТся на 2 основные rpуппы: 1) орrанические воздействия на
I
64 Часть I Общие ВОПрОСЬ! психиатрии
мозr, то есть травмы, интоксикации, инфекции, радиационное ПОРа_
жение; 2) повреждающее действие эмоциональноrо стресса, межли'f_
ностные и внутриличностные конфликты, дисrармоничное ВОСПИта_
ние, семейные и социальные проблемы. Даже если болезнь очевидно
вызвана внешней причиной (например, инфекция), значение внутрен_
них механизмов (например, определенную наследственностью силу
иммунной системы) нельзя иrнорировать. В процессе диаrНОСТИКI1
приходится ранжировать эти факторы по степени значимости, ВЫДе-
лять среди них ведущие, освобождаться от информации, не имеющей
отношения к болезни.
ОСНОВНЫМ ПРИЧИННЫМ фактором болезни можно признать только тот,
который прослеживается на всем ее протяжении, определяет ее возник-
новение, дальнейшее течение, обострения, ремиссии и исход. Прекра-
щение действия этоrо фактора ведет к прекращению болезни. Воздей-
ствия, которые иrpают важную роль только в запуске болезненноrо
процесса, а после появления заболевания перестают определять ero
дальнейшее течение, следует рассматривать как пусковые, или триrrер-
ные. Часто в диаrностике заболеваний врач учитывает некоторые осо-
бенности орrанизма человека, естественные фазы развития, которые не
являются патолоrическими и в то же время часто создают определенные
условия для развития заболевания, способствуют проявлению скрытой
rенетической патолоrии. Эти особенности рассматриваются как факто
ры рИСка. Наконец, некоторые из обстоятельств и факторов приходится
признать случайными, не имеющими непосредственноrо отношения к
сути болезненноrо процесса (они не должны включаться в Kpyr этиоло-
rических факторов).
3. 1. 1. rенетика психических расстройств
Во всех классических руководствах по психиатрии большое внима-
ние уделяется изучению наследственности. Вместе с тем с развитием
методов научной rенетики психиатры в отношении роли наследствен
ности в развитии патолоrии получили больше вопросов, чем ответов.
Так, для важнейших психических заболеваний не было определено спе
цифическоrо типа наследования. Это моrло указывать либо на полиrен
ный тип наследования, либо на rенетическую reTeporeHHocTb вьщелен-
ных нозолоrий (то есть в действительности под одним названиеМ
объединены несколько разных болезней). Кроме Toro, приходится учи-
тывать, что некоторые reны обладают небольшой пенетрантностью, то
;!(:"
",'1"""
Общетеоретические основы психической патолоrии 65
сть Mory1' никак не проявляться до тех пор, пока не возникнут особые
есловия, ЛиШЬ немноrие психические расстройства жестко связаны с
yq>eделенным rенотипом. В табл. 3.] приведены некоторые заболева
JfJIЯ, для которых бьm установлен тип наследования. В основном это дo
вОЛЬно тяжелые, приводящие к слабоумию процессы.
",'
'J-блиц& 3.1. Примерь заболеваний с установленной rенетической
природои
j\!.'
Болезнь
{,;
" ayнa
" (Icлайнфельтера
f ,.
j iJlIерешевскоro Тернера
" Ii
Синдром Мартина Белл
,1,1
,"
", ,,кошачъеrо крика
/j)(Qрея r ентинrrона
.п
i >,',
Фенилкетонурия
'к Jомоцистинурия
, 'ё1ШДром Марфана
"н
"':',"
rенетическое нарушение
Трисомия хромосомы 21
Более одной X XpOMOCOMЫ при наличии
Y xpOMOCOMЫ
Одна X XPOMOCOMa, Y xpOMOCOMa
отсутствует
Рецессивный, сцепленный с полом тип
наследования, проявляется ломкостью
X XPOMOCOMЫ (fragile Х syndrome)
Часть хромосомы 5 й пары отсутствует
Аутосомно доминантный тип
наследования, патолоrический reH на
коротком плече хромосомы 4
Аутосомно рецессивный тип наследования
Тоже
AyтoCOMHO доминантный тип
наследования
в некоторых случаях наличие rенетическоrо дефекта лишь повы
UI8eТ вероятность Toro или иноrо расстройства, но не детерминирует
"жестко. Так, мужской rенотип с лишней У хромосомой достоверно
_релирует с низким интеллектом, высоким ростом и склонностью к
I . :kO . : нтролируемой аrpессии. Однако он может встречаться и у практи
.ки здоровых людей.
;!IУчастие сразу нескольких reHoB в развитии патолоrии отмечают у
eHTOB с болезнью Альцrеймера. Известно, что для ЭТоrо заболева
характерны и семейные (наследуемые) варианты, и спорадические
{ , передающиеся по наследству) формы. Повреждения reHoB, локали
ЗО8а.нных в хромосомах 1, 14, 21, связывают с ранними, злокачествен
ltым:,, наследуемыми вариантами болезни. Дефект специфическоrо re
на В ХРомосоме 19 про является поздними спорадическими случаями.
66 Часть I Общие вопросы психиатрии
Показано, что в случае шизофрении, эпилепсии, биполярноrо пси-
хоза по наследству передается не сама болезнь, а предрасположенность
к ней, которая может реализоваться или нет в зависимости от ряда до-
полнительных факторов, в том числе случайных.
Чаще друrих в rенетических исследованиях используется rенеалоrк_
ческий метод. Он состоит в изучении родословной, начиная с обследуе-
Moro лица (пробанда). Анализ одной родословной малоинформативен,
поскольку он не позволяет выявить статистически достоверные законо-
мерности. Сопоставление нескольких родословных также не Bcerдa
позволяет получить надежную информацию, поскольку специальный
отбор семей делает выборку нерепрезентативной. На существенную
роль rенетических факторов в развитии заболевания указывают увели-
чение частоты признака у ближайших родственников пробанда и
уменьшение ero частоты у дальних родственников (рис. 3. ]). Отсутствие
признака у ближайших родственников не является доказательством не-
существенной роли наследственности.
Получение репрезентативных выборок возможно при проведении
популяционных исследований. Особенно ценные данные MOryт быть по-
лучены в результате международных исследований. В этом случае боль
шой интерес представляют компактные rpуппы людей, проживающих
изолированно, и их отличие от миrрирующеrо населения. ЭТО позволя-
ет ответить на вопрос: что в большей степени определяет психическое
здоровье среда обитания или rенофонд?
Размер вклада наследственных факторов в этиолоrию психических
заболеваний оцениваеТСR также с помощью близнецовоro метода. Часто-
та совпадений по наличию признака (болезни) у обоих близнецов опре-
деляется понятием конкордантность. О существенной роли наслед
ственности в возникновении болезни свидетельствует значительное
различие в конкордантности у однояйцовых (монозиrотных) и разно-
яйцовых (дизиroтных) близнецов. При шизофрении, эпилепсии аф-
фективных психозах конкордантность среди монозиrотных близнецоВ
составляет около 40 60% (табл. 3.2). Это свидетельствует о неполноЙ
пенетрантности reHOB, определяющих болезнь. Однако у дизиrотны){
близнецов конкордантность по этим заболеваниям в 3 4 раза меньше,
чем у монозиrотных. Это подтверждает существенную роль rенетичес
ких факторов в возникновении патолоrии.
Важнейшим достижением последних лет стало подробное изучение
[енома человека. Это открьmо пути к молекулярно rенетическим иссле-
дованиям. Однако следует учитывать, что в возникновении болезней cy
8f
Общетеоретические основы психической патолоrии 67
3 1 риск развития шизофрении в зависимости от характера
}'IIc .'
. родственных связей с больным
llIизофренией (Gotesman 1.1., 1991).
Общая популяция
Состоящие в браке
дeOlOPOДНbIe братья или сестры
: 1" Дяди или тети
Племянники
Сводные братья или сестры
; :IJ"':
Внуки
Сыновья или дочери
"'(1
Сиблинrи
: Сиблинrи с одним больным
, шизофренией родителем
Неидентичные близнецы
j !.
Родители
Идентичные близнецы
Ребенок больных
шизофренией родителей
i И'\
,f. ,11."
': (' ;II. , '
','!,.,
о
10 20 30 40
Риск развития шизофрении
в течении жизни (%)
50
71 ;::
ННУЮ роль MOryт иrpать факторы, не имеющие прямоro отноше
.!t Последовательности нуклеотидов в хромосомах. В этом смысле
ой интерес представляет изучение так называемоrо <<материнс/(о-
'«fXJ1f!1Cma». Этот эффект состоит в том, что при оплодотворении вклад
: CKoro rенетическоrо материала бывает больше, чем OTIlOBcKoro.
"(, с цитоплазмой яйцеклетки в зародыш передаются содержащие
' Ir ней митохондриальные и вирусные нуклеиновые кислоты. На
Ke отмечают, что дети больных эпилепсией матерей в 1,5 2 раза
чаще заболевают этой болезнью, чем дети больных ощов.
1,
68 Часть I Общие вопросы психиатрии
Таблица 3.2. Различия в конкордантности у ОДНОЯЙЦОВЫХ И
разнояйцовых близнецов при основных психических
заболеваниях (по данным метаанализа, Вартанян М.Е., 1983)
Психическое КОНКОрДантность у Соотношение
заболевание близнецов, % показателей
конкордантности
однояйцовые разнояйцовые
Шизофрения 44 13 3,4:1
МДП 56 16 3,5:1
Эпилепсия 48 10 4,8:1
Еще один способ оценить влияние средовых и наследственных
факторов это наблюдение за усыновленными детьми, чьи биолоrи
ческие родители страдали психическим заболеванием. В одном из по
добных исследований (Тиенари П., 1991) бьmо показано, что удельный
вес наследственных факторов в возникновении шизофрении составля
ет около 70%.
3. 1.2. патоморфолоrия психических
расстройств
Попытки объяснить психические болезни изменением структуры
МОЗfа предпринимались довольно давно, обширный материал по MaK
ро- и микроморфолоrии бьm собран уже в XIX веке. Достижением хх
века стало создание методов прижизнеННОfО исследования MaKpOCT
руктуры (рентreновской компьютерной томоrрафии КТ, МРТ и пр.).
Более Bcero полезны данные методы при изучении пациентов с op
fаническими заболеваниями. В специальной литературе довольно под
робно описаны rистолоrические изменения при системных деrенера
тивных процессах (болезнях Альцrеймера и Пика, деменции с
тельцами Леви), прионных инфекциях, сифилитическом меНИНfОЭН-
цефалите. При этом бьmо показано, что некоторые болезни, имеющие
разную reнетическую природу, похожи по морфолоrическим измене
ниям. Так, и при раннем варианте болезни Альцrеймера, и при позд-
нем ее начале (сенильная деменция) обнаруживают мноrочисленные
признаки дистрофии и rибели нейронов с явлениями пролифераЦИl'I
8J'
Общетеоретические основы психической патолоrии 69
И а также весьма характерные сенильные (амилоидные) бляшки в
и , u
ре roловноrо мозrа, rипоталамусе, подкорковых узлах, порои в про-
!сО ватОМ и спинном мозrе. Атрофия в большей степени затраfивает
ти TeMeHHЫ и височных долей при относительной сохранности
:JI'I'ЬVIочных долеи.
прижизненная кт не позволяет надежно отличать один атрофичес
_процесс от друrоro. Практически при всех деrенеративных заболе
Ja8ияx отмечаются уменьшение массы мозroвоrо вешества, расшире
)$е желудочков мозrа (внутренняя fидроцефалия), уrлубление извилин
iJacширение пространства между костями черепа и мозrом (внешняя
..йцефалия). По TOMorpaMMaM не Bcerдa удается определить, какая из
oбjIастей коры пострадала в наибольшей степени, поскольку существу
ИНдивидуальные особенности в строении мозrа у разных людей.
i: eHb истончения коры fоловноrо МОЗfа не Bcerдa коррелирует с тя
ю психических нарушений. Чуть более заметно отличие атрофи
. ". процессов от сосудистоrо поражения, при котором картина пов
ения мозrа более мозаичная, наблюдаются большое количество
B ишемии, участки пониженной плотности в белом веществе (лей
озис).
'l\i'При функциональных психозах (шизофрения, МДП) какой либо
с_Фической нейроrистолоrической картины не определяется. На
копическом уровне в ОЗfе больных шизофренией Hepeд o об
вают сморщенные неироны, скопление в клетках нервнои ткa
.. липофусцина. Эти изменения коррелируют с длительностью и зло
енностью процесса. Поскольку шизофрения непосредственно
-/npиводит к смерти и структуру МОЗfа у молодых больных удается ис
.вать крайне редко, при аутопсии нельзя исключить влияние воз
атрофических процессов. На прижизненных TOMorpaMMax у
шизофренией в большинстве случаев существенных измене
.1'Re определяется. Лишь при статистических расчетах подтвержда
.... достоверное увеличение частоты аномалий в строении желудочков
' . мозжечка, МОЗОЛИСТОfО тела, случаев истончения лобно темен
Коры. Хотя выраженность изменений мозrа коррелирует со злока
ННОСтью шизофреническоrо процесса, ни одна из этих аномалий
Jlв.ляется специфичной для шизофрении и не может быть использо
lIЩfa для диаrностики.
",,' БоЛьшинство из известных психопатолоrических синдромов (fал
JlIOtщнации, бред, кататония, мания, депрессия и т. п.) не MOryт быть
J1J»tn:kcaHbI поражению определенных структур мозrа. Локальные пов
[ I
:1
1
70 Часть I Общие вопросы психиатрии
Таблица 3.3. Симптоматика локальных повреждений мозrа
Локализация поражеJUIJI Симптоматика
Лобные доли Изменения личности, снижение
интеллекта
медиальные (конвекситальные) АспонтаННОСТЬ,СНИ1Кение
отделы мотиваций, нарушения внимания и
памяти
базальные ОТДелы Блаrодушие, расторможенностъ,
неспособностъ правильно оценить
ситуацию, отсутствие чувства
болезни (анозоrнозия)
доминантноепо арие Моторная афазия
(нижняя лобная извилина,
поле 44: центр Брока)
Височные ДОЛИ Нарушение памяти, синдром
двустороннее поражение Клювера Бьюси
доминантное полушарие Эйфория, слуховые rаллюцинации,
(поле 22: центр Вернике) нарушение понимания устной речи
сенсорная афазия
Теменные доли Дисrpафия, дискалькулия,
доминантноепо арие нарушение различения правой и
левой сторон
двустороннее поражение Расстройство интеллекта,
некритичность
Затылочные доли Зрительные rаллюцинации, слепота
Лимбическая система Нарушение эмоций, фиксационная
(rиппокамп, мамиллярные тела, амнеЗИЯ,возрастание
миндалина, таламус) чувствительности к боли
fипоталамус Нарушение реryляции аппетита,
температуры тела, половой
активности, расстройство цикла
сон бодрствование
Ретикулярная формация и rолубое Нарушение реryшщии уровня
пятно варолиева моста бодрствования, реакции тревоrи и
страха
Общетеоретические основы психической патолоrии 71
}lЩе:ffИЯ мозrа проявляются обычно rpубыми расстройствами базовых
yJIКUий, невосполнимой утратой некоторых способностей (табл. 3.3).
интересные данные получены при наблюдении за больными, у KO
pЫX В результате операции бьши пере сечены волокна мозолистоrо Te
В этих работах бьши проанализированы функции левоrо и правоrо
орЛуШария. В дальнейшем сведения о функциональной асимметрии
!fзrа подтвердились в ходе нейрофизиолоrических исследований.
работой доминантноrо (левorо у правшей) полушария мозrа связыва
.'Jlоrический анализ, мышление и речь. Деятельность недоминантно-
11 . (npaBoro у прав шей) полуша ия тесно свя ана с э оциональным
\W:FпРиятием мира, эвристическои, интуитивнои оценкои ситуации.
...,
,M ;:':3. 1.3. Биохимия психических расстройств
'. Одним из важнейших достижений психиатрии хх века стало созда
"'е психофармаколоrии как HOBoro направления, не только определив
",ro изменение отношения общества к психиатрии, но и позволивше
, разработать новые теории этиолоrии и патоrенеза психических
ойств. Если в середине прошлоrо века наибольшее внимание бы
,y) . ,. "уделено изучению основных l'ормональных систем и иммунных про
OB в мозrе, то к концу века внимание ученых сосредоточил ось на
} ,'.
рледовании роли синапсов и рецепторов, реryлирующих передачу ин
$1ррмаuии между нейронами.
" '
1 в настоящее время известно, что передача информации от одноrо
.рона к дрyrому осуществляется в специальных структурах (сuнап
.-) посредством вьщеления химических aremoB (медиаторов, тpaHC
-иттеров). Хотя описано уже довольно MHorO видов медиаторов, каж
-Й нейрон вырабатывает только одно активное вещество. В момент
-буждения медиатор высвобождается в месте соединения клеток (си
еская щель), и происходит ero взаимодействие с белками рецеп
, II.МИ, расположенными на пре и постсинаптической мембране. Pe
татом TaKoro взаимодействия является либо возбуждение нейрона,
..бо торможение ero активности (повышение рефрактерности). После
модействия с рецепторами нейротрансмиттер может подверrаться
,",Мической деrрадации и дезактивации или вновь захватываться пре
.НQanтической мембраной (обратный захваm, реаптей/С). Блокада COOT
веТСТВующих рецепторов делает их нечувствительными к деЙствию Me
.циатора. Блокада обратноrо захвата, напротив, увеличивает поток
медИатора и приводит к перевозбуждению рецептора.
72 Часть I Общие вопросы психиатрии
Далее мы рассмотрим действие основных медиаторов нервной сис-
темы и их роль в возникновении психических расстройств. Лучше дру_
rих медиаторов исследованы катехоламииы (дофамин, норадреналИli,
адреналин).
Дофамuн синтезируется из аминокислоты тирозина, является Пред-
шественником норадреналина и инактивируется путем метилирования
и окисления ферментом моноаминоксидазой (МАО), превращаясь в [о-
мованилиновую кислоту (rBK). Дофаминерrические нейроны располо-
жены компактно в подкорковых ядрах среднеrо мозrа (черная субстан-
ция, полосатое тело) и rипоталамусе. Они направляют свои импульсы в
неостриатум, лобную кору, лимбическую систему и rипофиз. Таким об-
разом происходит реryляция мышечноrо тонуса, эмоциональноrо сос-
тояния, поведения, а также подавляется выработка пролактина. Дофа-
мин оказывает преимущественно возбуждающее действие На
центральную нервную систему ЦНС (двиrательная активность, по-
вышение артериальноrо давления АД). Через дофаминовую систему
происходит обеспечение работы «центров удовольствия» И их взаимо
действие с эндорфиновой системой.
Доказана роль нарушений в дофаминовой передаче при таких забо-
леваниях, как паркинсонизм, шизофрения, МДП, алкоrольные психо
зы. Проводится параллель между избыточной активностью дофамино-
вой системы при шизофрении и действием rаллюциноrенных веществ
(мескалин), структурно схожих с дофамином. Блокадой дофаминовых
рецепторов объясняют основные эффекты антипсихотических средств
(нейролептиков), используемых для лечения шизофрении. В мозrе
страдающих шизофренией обнаружено также увеличение числа дофа-
миновых рецепторов. У нелеченых больных шизофренией повышен по
сравнению с таковым у здоровых и у принимавших нейролептики ypo
вень [ВК плазмы крови. Снижение уровня [ВК может свидетельство
вать об эффективности лечения нейролептиками. С действием дофа
мина связывают в основном продуктивные расстройства прИ
шизофрении (бред, rаллюцинации, мания, возбуждение). Антидофа
миновое действие психотропных средств приводит к возникновеЮfЮ
тремора, мышечной скованности и неусидчивости (лекарственный
паркинсонизм).
Норадреналuн синтезируется из дофамина и ин активируется МАО, а
затем под влиянием катехол-О метилтрансферазы (КОМТ) превраш:а
ется в ванилилминдальную кислоту (ВМК, УМА) и 4 метоксиА rЙД-
роксифенилrликоль (МОФЕr, MHPG). Норадреналин является преД
.. .,'
1:'
"'I',"
. . .,....'
, -'."
Общетеоретические основы психической патолоrии 73
ествеН}JИКОМ ropMoHa надпочечников адреналина. На KO y мозrа HO
III а,цренал ин оказывает преимущественно тормозное воздеиствие, а на
oraJIaМYc возбуждающее. Он является основным медиатором сим
J1JfИЧескоЙ нервной системы. Норадренерrические нейроны CKOHцeHT
рмрован ы в стволе мозrа (rолубое пятно, ретикулярная формаuия), а их
agcO}JbI направляются в кору, лимбическую систему, таламус и rипота
fiD4Yc. Ослабление норадренеРl'ической трансмиссии связывают с раз
.нем депрессивных состояний. При шизофрении наблюдаются уси
_е и извращение норадренерrической передачи. Доказано участие
-дРеналина в формировании эмоций (тpeBora, страх, тоска), реryля-
.'цикла сон бодрствование и в возникновении ощущения боли.
! , jG!pomOHUH (5 rидрокситриптамин, 5 OT, 5 HT) вырабатыветсяя из
_IoкислотыI триптофана. Разрушается серотонин МАО, трансформи
.. в 5 rидроксииндолилуксусную кислоту (rиУк, 5 НIЛA), являю
Я предшественником мелатонина. Значительные количества cepo
_на вырабатываются хромаффинными клетками кишечника.
JМroэre серотонинерrические нейроны расположены в верхних отделах
.лиева моста (ядра шва). Свои аксоны они направляют в базальные
_ШИП, лимбическую систему и кору. Серотонин иrpает важную роль в
вании эмоциональных реакций, пищевorо поведения, в pery
нии сна и восприятии боли. С дефицитом серотонина в ЦНС свя
waaют состояния депрессии и тревоrи. Низкая концентрация 5 НIЛA
-Юдается в моче при тяжелой депрессии с суицидальными тенденци
..ka высокая при карциноидных опухолях (опухоли хромаффинной
-И) и изредка у больных, принимавших нейролептики из rpуппы фе-
ина. Предполаrается, что серотонин участвует в формировании
оro восприятия образов. Возможно, этим объясняется rаллюци
.иное действие веществ, СТРУКТУРНО сходных с серотонином (псило
Идиэтиламид лизерrиновой кислоты ЛСД).
"',,' ОЛь серотонина и норадреналина в возникновении депрессии
{):ждается положительным эффектом при депрессии препаратов,
ирующих их обратный захват в синапсе или предотвращающих их
ение (инrибиторы МАО). Средства, блокирующие норадренали
:,Ш и серотониновые рецепторы (нейролептики из rpуппы фенотиа
зерпин), напротив, MOryт спровоцировать возникновение деп
; Iil!::jfj
_" мстамин также является возбуждающим медиатором. Хорошо ис
ltU OBaHa ero роль в развитии аллерrических реакций. В ЦНС rистами
!вЫе нейроны сконцентрированы в rипоталамусе, и их действие про
74 Часть I Общие вопросЬ! психиатрии
ецируется в кору, лимбическую систему и таламус. Блокада rистамино
вых Нl рецепторов оказывает седативное действие, вызывает ПОВЫШе-
ние аппетита и прибавку массы тела. Эти эффекты присущи мноrим
нейролептическим средствам, их можно рассматривать как нежелатель-
ные, побочные или использовать в лечебных целях (противотревожный
эффект, лечение нервной анорексии).
Ацеmuлxолин синтезируется из холина и ацетил КоА, участвует во
мноrих процессах в парасимпатической системе (М рецепторы) и Ис
пользуется нервно мышечными соединениями (N рецепторы). Инак
тивируется ферментом ацетилхолинэстеразой. Ацетилхолиновые ней-
роны, найденные в подкорковых ядрах мозrа (медиальное ядро
переrородки, супраоптическое и паравентрикулярное) и ретикулярной
формации, соединены с корой, таламусом, rипоталамусом и лимбичес
кой системой. С ацетилхолиновой передачей связывают такие функ-
ции, как память, обучение, реryляция движений, контроль уровня
бодрствования. Деrенерация холинерrических ядер обнаружена у паци
ентов с болезнью Альцrеймера и болезнью Дауна. Средства с М холи
ноблокирующим действием (атропин) при передозировке вызывают
психоз с нарушением сознания (делирий). Мноrие нейролептики и три
циклические антидепрессанты блокируют М холинорецепторы, что
вызывает чувство сухости во рту, тахикардию, задержку мочеиспуска
ния, запор, мидриаз, паралич аккомодации.
Аминокислотные медиаторы начали активно изучать лишь в послед-
нее время, хотя достоверно установлено, что они обеспечивают самое
большое количество синапсов в ЦНС (в коре больших полушарий
более 80%). Чаще Bcero в качестве медиаторов выступают rлутаминовая
и у аминомасляная (f АМК) кислота, значительно реже rлицин, ас-
партат и roмоцистеинат.
rлуmамаm (rлутаминовая кислота) синтезируется из -кетоrлутара
та путем трансаминирования. Часть rлутамата затем преобразуется в
rлутамин, который обеспечивает транспорт этоrо медиатора в мозrе (ca
ма rлутаминовая кислота не проникает через rематоэнцефалическиЙ
барьер fЭБ). fлутамат является возбуждающим медиатором, кото-
рый обеспечивает проникновение ионов Са 2 +, Na+, К+ в клетку. При-
сутствие ионов M g 2+ может блокировать этот процесс. Эффект блокато-
ров кальциевоrо канала (нифедипин) также используют для
предотвращения действия rлутамата. fлицин, напротив, усиливает неЙ
рональный ответ, в отсутствие rлицина рецепторы rлутамата становятСЯ
рефрактерными. Описано несколько типов данных рецепторов, особое
. '
.,:'{
Общетеоретические основы психической патолоrии 75
1JJ{IIМание исследователей привлекают те из них, которые специфично
уют с синтетическим аналоrом rлутамата N метил-D аспартатом
(NMDA). Тела шутаматных нейронов локализованы в коре больших по
JlYllIIiРИЙ, rиппокампе, полосатом теле, rипоталамусе, мозжечке.
м DА рецепторы обеспечивают процессы нейрональной пластичнос
...; мнтеrpативную деятельность мозrа и работу памяти. Чрезмерная aK
_вость этих рецепторов рассматривается как один из механизмов раз
lfAlЯ психозов (эпилепсии, шизофрении, алкоrольноrо делирия и пр.).
IИOrда процесс возбуждения приводит к катастрофическому накоnле
. ионов Са 2 + в нейроне, что обусловливает ero rибель (ЭlCсайтоток
ifl»юcть); этот механизм рассматривают как один из важнейших в раз
8fии деrенеративных процессов (болезнь Альцrеймера) и rибели
H01J при ишемии. В последнее время для предотвращения rибели
j1tpoнов пытаются использовать неконкурентные блокаторы NMDA
&: "' . " . '... ров (мемантин). Действие некоторых психотомиметиков (фен
, н, кетамин, ибоrаин) связывают с их способностью блокиро
""ионные каналы NМDА рецепторов.
"'11.А.миномаCJlЯНая кислота (r АМК, GABA) образуется из rлутамата
_м декарбоксилирования. Она является основным тормозным меди
-ЮМ цнс. [АМК широко представлена в различных отделах ЦНС, в
-Ности в коре, мозжечке, стриатуме. rАМК рецепторы расположе-
.1,:, пресинаптической мембране и представляют собой сложный
-текс, реryлирующий поступление ионов Cl внутрь нейрона. По
_ самой r АМК, этот рецепторный комплекс взаимодействует с
l' '/
илизаторами из rpуппы бензодиазепинов, барбитуратами, этано
: летучими средствами для наркоза, эндоrенными и синтетически-
Ъir роидами (аллопреrнанолон, преrненолон, альфаксон). В настоя
,( Время установлено, что бензодиазепины блокируют действие
иных пептидов эндозепинов, которые вызывают закрытие ХЛор
"канала. Дисбаланс r АМК и rлутаминовой кислоты наблюдается
i nилепсии. Противосудорожные средства предотвращают этот дис
М.., . С.
;" орможение ЦНС в результате действия [АМК приводит к сниже
; -.,! работоспособности, ухудшению запоминания. При этом происхо
:.Raкопление питательных веществ, повышение устойчивости к rи
i и и стрессу (охранительное торможение). Это позволяет
ъзовать производные [АМК (пирацетам, фенибут, оксибутират
lpJfЯ) в качестве средств, препятствующих повреждению ЦНС, HO
,00000nов.
I
l'
76 Часть I Общие вопросы психиатрии
------
I
I
, '1'
, ,
Fлuцuн, помимо модулирующеrо воздействия на rлутаматные Ре-
цепторы, иrpает роль медиатора, связываясь с собственными рецепто_
рами, функции которых сходны с r АМК рецепторами.
Нейропептиды составляют обширную rруппу веществ, действие Ко-
торых остается во MHorOM неизученным. Помимо собственно транСМИт_
терных функций, они исполняют роль нейроl'ОРМОНОВ и нейромодуля_
торов. Есть данные о том, что такие нейропептиды, как вазопрессин, ОК-
ситоцин, нейротензин, являясь нейроrормонами, кроме разнообразных
соматических эффектов, оказывают влияние на процессы запоминания
и консолидации памяти. Важным промежуточным звеном в реакции
мозrа на стресс и боль служат ЭНДОl'енные опиоиды эндорфины и ЭНКе-
фалины. Обезболивающий и эйфоризирующий эффект морфина связы-
вают с ero воздействием на мю рецепторы эндорфинов (опиатные f.! pe-
цепторы), а при воздействии на к рецепторы развиваются rаллюцина-
ции и аrрессивное поведение. Друrая rруппа нейропептидов
нейрокинины, rлавным из которых является субстанция Р. Считается, что
субстанция Р иrрает важную роль в развитии депрессии и мноrих психо-
соматических расстройств (бронхиальной астмы, неспецифическоrо яз-
BeHHoro колита, псориаза, миrpени и др.). Внутривенное введение субс
танции Р вызывает повышение чувствительности к боли и заметное
снижение настроения; возможно, это связано с подавлением высвобож-
дения серотонина. В настоящее время изучаются антаrонисты субстан
ции р для их использования в качестве антидепрессантов. Известно, что
субстанция Р стимулирует выработку адренокортикотропНО20 2Ормона
(АКТП. у здоровых людеЙ выброс AKTf подавляется при избытке кор-
тизола (rидрокортизона) в крови или при введении ето искусственных
заменителей (дексаметазона). Но при тяжелых депрессиях этоrо подав-
ления не происходит (то же наблюдается при синдроме Кушинrа). На
этом основано применение при депрессии дексаметазоновоro теста (см.
раздел 4.2). AKTf обладает также ноотропной активностью. Эти своЙ-
ства AKTf были использованы недавно в нашей стране при созданИИ
препарата семакс, который представляет собой модифицированныЙ
участок молекулы AKTf. Семакс улучшает процессы запоминания и
обучения. К rpуппе нейропептидов принадлежит также пролактин. Уро-
вень пролактина у больных шизофренией исследовали в связи с приме-
нением антипсихотических средств. Показано, что блокада дофаминО-
BbIX рецепторов нейролептиками способствует росту уровня пролакти-
на, что может приводить к нарушению менструальноrо цикла у женщИlI
и к rинекомастии, а также к расстройствам потенции у мужчин.
,.'
Общетеоретические основы психической патолоrии 77
СтероидЫ рассматривают как класс ropMoHoB, однако в последнее
, WI доказано их действие в качестве неЙрОМОДУЛЯТОрОВ, усиливаю
pe и ослабляющих передачу в классических синапсах. Так, женские
Bыe rорМОНЫ (эстроrены и nporecTepoH) усиливают нейрональ
... ответ в дофаминовых рецепторах, это может быть одним из Me
и ов развития послеродовых психозов, предменструальноrо и
....актерическоrо синдромов. Друrой эндоrенный стероид дe
зпиандростерон (ОНЕА) оказывает выраженное антидепрес-
.ое действие, показана корреляция концентрации ЭТОrо ropMoHa
1 ,' внем физическоrо и психическоrо здоровья. Действие стерои
:'на [АМК рецепторы, о чем мы упоминали выше, позволяет
. ". олаrать их участие в преодолении страха и патоrенезе хрони
тревоrи.
"i4!урнверmч"""", система использует в качестве медиаторов ПjЮИ3'
-"е аденозина (АТФ, АДФ, АМФ). Основная ее роль это накоп
= энерrетических веществ в мозrе и экономное их расходование.
, 'э.водные метилксантина (кофеин и теофиллин) блокируют пури
.' . рецепторы и вызывают возбужденне за счет неКOlпралируемоrо
':ца энерreтических ресурсов и накопления цикло АМФ. Дрyrой
зм действия кофеина это инrибирование фосфодиэстеразы
eнra, разрушающеrо цикло АМФ. Сообщается также о модулиру
действии пуринов на норадреналиновые, ацетилхолиновые и
, К рецепторы.
. настоящем разделе мы кратко изложили основные сведения о
химических механизмах психических заболеваний. Дальнейшее
е нейрохимии представляет большой интерес в Связи с разра
,ой новых высокоэффективных и безопасных лекарственных
для лечения самых различных нарушений психики.
. 1.4. психолоrические факторы в
\,
воэникновениипсихическихрасстройств
" ' ' ыпинство психиатров при знают ведущую роль эмоциональноrо
"" ',' а и Внутриличностных конфликтов В возникновении таких забо
. . , как неврозы и реактивные психозы. При эндоrенных и экзо
';:ых заболеваниях роль психолоrическоrо стресса существенно
Мнее, однако иrнорировать ее полностью невозможно. Так, обще
Ha Способность стресса провоцировать возникновение припадка
\ ! /
78 Часть I Общие ВОПрОСЬ! психиатрии
-----.
у больноrо эпилепсией. При МДП первому приступу заболевания Не-
редко предшествует значимая для больноl'О психотравма. Описываю,!,
психоrенно спровоцированные приступы шизофрении.
Поскольку единой общепринятой концепции в научной психоло_
rии в настоящее время не существует, представители существующих Ha
учных школ по разному трактуют роль стресса в возникновении психи-
ческих расстройств.
Бихевиоралъный (поведенческий) подход предполarает, что формиро-
вание поведения человека обусловлено научением, которое осуществля
ется путем положительноro и отрицательноrо подкрепления (поощре
ние и наказание). Теоретической базой TaKoro подхода является учеНие
об условных рефлексах И. П. Павлова. Предполаrается, что уСЛОВные
рефлексы MOryт быть патоrенетическим механизмом образования на-
вязчивых страхов и действий. Влияние научения можно проследИТЬ на
примере формирования аномальных черт характера у людей, воспиты-
вавшихся в необычных условиях (тюрьма, монастырь). Однако теория
положительноro и отрицательноrо подкрепления не может объяснить,
почему сформировавшиеся в детстве и юности черты характера остают
ся относительно стойкими и не подверrаются коренному преобразова
нию у взрослоro человека даже при настойчивых попытках перевоспи
тать ero. Поведенческая психолоrия стала теоретической основой
мноrих психотерапевтических методов (см. раздел 16.3). Предполаrает
ся, что у некоторых душевнобольных, длительно находящихея в стацио
наре, закрепляются такие качества, как пассивность, отказ от самостоя
тельности; все это становится причиной самостиrматизации.
Современные реабилитационные методики нацелены на возвращение
больных в общество и положительное подкрепление тех форм поведе
ния, которые свойственны здоровым людям.
В советской России исследование поведения человека разрабатыва
лось в рамках деятельностНО20 подхода, в котором подчеркивалось
единство поведения и сознания. В работах в.н. Мясищева (l893
1973), м.я. Басова (1892 1931), с.л. Рубинштейна (1889 1960),
А.Н. Леонтьева (1903 1979) большое внимание уделялось анализу лич
HOCTHbIX смыслов поведения и их взаимодействия со сложившейся сис
темой отношений (к себе, к дрyrим, к труду, К вещам и пр.). Такой aHa
лиз особенно полезен в понимании поведения патолоrическиХ
личностей (психопатия) и больных неврозом.
Соrласно психодинамической концепции, основные способы соци-
альноrо общения человека складываются в раннем детстве, еще до пе
. "
:,'
,',,:1;
, I!,} .
Общетеоретические основы психической патолоrии 79
.Ода половorо созревания. Препятствия в удовлетворении важнейших
:61'Ребностей малолетнеrо ребенка вызывают фиксацию на ранних CTa
iJ8JIX развития и приводят к нарушениям адаптации у взрослоrо челове
u.'Особое внимание психодинамическая конuепция уделяет неосозна
jJbfым процессам в психике человека.
;(!ь'псих.одинамическая концепция включает в себя псuxоаналитичес
, 'теорию З. Фрейда (1856 1939), работы ero учеников А. Адлера
70 1937), к.r. Юнrа (1875 1961) идр. С точки зрения Фрейда, вза-
йствие человека с окружающей средой определяется сформиро
м в детстве скрытым конфликтом между силами подсознания и
"'шней реальностью. При этом движущими силами психики являют
ксуалъная энерrия (либидо), а также стремление к аrpессии и caMO
жению(суициду).
ранних работах Фрейд описывал три области психики: 1) бессозна-
ю, содержащую подавленные (то есть недоступные сознанию)
.. и чувства, которые связаны с «первичным процессом» , особым ти
. мышления, лишенным лоrики и чувства времени; 2) подсознатель
1 .. формирующуюся в процессе развития ребенка и обеспечивающую
. ' . ...... . . . ..... ПОсОбление к реальности на основе лоrики; 3) сознательную, ocy
, яющую разумную целенаправленную деятельность человека на
, 'информации, получаемой от подсознания. Постулируется, что бес
"ателъная информация недоступна сознанию, она может быть изу
"только через образы, возникающие в подсознании (сновидения,
ки, спонтанные ассоциации).
Структура личности в понимании З. Фрейда представлена
тремя подструктурами:
Оно, или ИД, комплекс биолоrических влечений и
потребностей, в большинстве своем неосознаваемых, Tpe
бующих удовлетвореlolИЯ (принцип удовольствия);
Сверх «я», или Супер эrо, отражающее понятия Mopa
ли и нравственности, формирующееся под влиянием соци
альной среды и ее запретов, оценивающее каждый посту
пок человека с точки зрения «добра» и «зла,,;
«Я», или Эrо, реrулирующее взаимоотношения Оно и
Сверх «я" исходя из принципа реальности.
'i',,;;
li, '\J
',,\ i
'1 .1
'\":'Ш''''
1. ,1 Основные положения учения Фрейда MHoroKpaTHo оспаривались. Ha
[ I1Iee сопротивление вызывает исключительный интерес психоана
80 Часть I Общие вопросы психиатрии
лиза к сексуальности человека (пансексуализм). Необходимо заметить
что и в работах учеников Фрейда доминирующее значение сексуальност
оспаривается и значительно большая роль отводится сознательному. А
Адлер, например, считал важнейшей потребностью человека стремлеНие
к власти и полаrал, что ее блокада в раннем детстве может приводить к
сохранению у взрослоro комплекса неполноценности, который, в свою оче-
редь, определяет нарушения поведения и адаmации. В теории К. [. Юнrа
ведущее значение придается древним типам поведения (архетипам), по-
лучаемым человеком в ютовом виде как результат Bcero историческоrо
процесса формирования общества. Ожившие архетипы (божеств, демо-
нов, духов) становятся стереотипом патолоrическоrо поведения.
Несмотря на достаточно широкую распространенность основанной
на теории Фрейда пСllXоаналитической терапии, важнейшие ее постулаты
до сих пор не получили экспериментальноrо подтверждения. Развитие
психозов с позиций психоаналитической концепции априорно paCCMaT
ривается как «проникновение бессознательных конфликтов в сферу соз-
нания, ведущее к ее дезорrанизаuии». Более приемлемы некоторые пси
хоаналитические подходы к трактовке невротических расстройств.
Психоаналитическая терапия также более успешна при лечении неврозов.
Важное значение для теории и практики психиатрии имеет учение о
пСllXОЛО2UчеСКlIXзащитах (Фрейд З., 1894; Фрейдл., 1936). Защита необ
ходима человеку, чтобы избежать чувства неудовлетворения (фрустра
ции), которое возникает из за Toro, что общество не позволяет человеку
реализовать ero важнейшие потребности (конфликт между Ид и Супер
эrо). Подавление мыслей о нереализованной потребности и перенос ИХ
в область подсознания позволяет как бы забыть о проблеме и тем самыМ
избежать тяжелых переживаний. Спокойствие и равновесие в таком
случае достиrается за счет самообмана. Это определяет двойственное
отношение к психолоrической защите, которая, с одной стороны, MO
жет повышать устойчивость человека к стрессу, а с друrой мешает ему
видеть реальность и сознательно преодолевать препятствия на своеМ
пути. Включение защиты предполarает максимально пассивный CTepe
отип поведения «сделать вид, что ничеrо не случилось». Психотера
пия в этом случае направлена на осмысление подсознательных процес-
сов и поощрение активноrо преодоления ситуации фрустрации.
Защита Bcerдa осуществляется неосознанно человеку довольно
трудно в самом себе заметить действие защит, поскольку это приведет 1<
пониманию собственной неудовлетворенности. Попытка врача в про-
пессе психотерапии вскрыть нежелательные защиты приводит к coпpo
-..r
' ".I \? 'i
Общетеоретические основы психической патолоrии 81
",ивл енuю . Механизмы психолоrической защиты довольно разнообраз
f{ЬJ (табл. 3.4), не все они достаточно эффективны. Действие психолorи
есКИХ защит мы наблюдаем уже у детей, однако они используют дo
v
JO,iIЬJlO несовершенные механизмы; если взрослыи включает такие же
iipИМ}ffивные защиты, это приводит к довольно серьезным конфликтам
4,oQществом. Иноrда защитные механизмы применяются без учета pe
' r ОЙ ситуации «<на всякий случай») тоща они мешают человеку
! J1aTb ero важнейшие потребности, при водят к отказу от деятельнос
! .. ij:'MOryт вызвать формирование патолоrическоrо характера (психопа
, ,'. ) или BpeMeHHoro психическоrо расстройства (невроз).
i ..
) . .. ' . ';:;: Психо оrическая защита приводит к формированию психи
:!.,; ческои патолоrии в случае, если:
Т. . ис ользуются исключительно примитивные ее Mexa
r низмы,
. поведение отличается стереотипностью, не зависит от
ситуации, все время избираются одни и те же механизмы
защиты;
. чрезмерное использование защит приводит к полному
отказу от удовлетворения каких либо потребностей.
, ",
I
I
i
't'\'i: последние [оды наряду с понятием «психолоrическая защита>}
! KO используется термин стратесии преодоления KoyпиH2 cтpaтe
., (Лазарус Р. с., 1966). Понятие коупинrа более широко рассматрива
!)oi' ;':
" а 3.4. Примеры механизмов психолоrической защиты
змы защиты
DРОЯВJlенне в поведении
е
Отказ от потребности на том основании,
что отсyrствуют необходимые способности Д)IЯ ее
удометворения
Неоправданный оптимизм, уверенность в
отсyrствии реальной yrpозы, стремление
«назвать черное белым.> (например, при
маниакальном синдроме)
Переход к примитивному поведению,
копирование поступков детей и животных
(например, при истерических психозах,
синдроме rанзера)
:i!:I,
M"\; '}:; ".'
rPecрия
11
. i
82 Часть I Общие вопросы психиатрии
-------...
Продолжение таблицы 3.4. Примеры механизмов
психолоrической защиты
Механизмы защиты
Идентификация
Идеализация
(демонизация)
Расщепление
(splitting)
Orpеаrирование
(acting out)
Более развитые:
Вытеснение
(репрессия)
Диссоциация
Конверсия
Обесценивание
Рационализация
Фиксация треnоrи
Проявлеиие в поведении
Копирование поступков дрyrоro, более
авторитетноro человека (родителей, начальника,
известноro артиста)
Приписывание человеку или событию
выдуманных, безусловно хороших (или безусловно
плохих) свойств
Чрезмерная полярность оценок,
не возможность одновременно разrлядеть в себе и
хорошие, и плохие качества
Импульсивные аrpессивные действия
(бездействие), которые лorически никак не
связаны с причиной фрустрации, но позволяют
выплеснуть неrативные эмоции
Неосознанное «забывание» неприятных фактов и
нереализованных потребностей, замещение их
вполне достижимыми целями
Выделение в собственной психике признаков
второй личности, которой и приписываются
отрицательные мысли и поступки (например,
чувство вселившеrося беса у больных истерией)
Возникновение соматических, невролоrических
или психических расстройств по механизму
самовнушения как способ отвлечься от
психолоrическоrо стресса (например,
соматические расстройства при истерии)
Пессимизм, отрицание наличия каких либо
потребностей вообще, бездеятельность (например,
при депрессии)
Вариант обесценивания, при котором
лоrические рассуждения применяются, чтобы
объяснить отсутствие потребности как таковой
(чаще у лиц с развитым лоrическим, рациональным
мышлением)
Избамение от постоянной тревоrи путем
связывания ее со случайной ситуацией и
стремления избежать такой ситуации
(например, ритуалы и навязчивые действия
при обсессивно фобическом неврозе)
. '..:,
'j};
'i\i,
. 1."
"'''':'
Общетеоретические основы психической патолоrии 83
IIpoI1олжение таблицы 3.4. Примеры мехаш змов
психолоrическои защиты
1.
ПрОЯВJIение в поведении
ектуализация
Неприемлемые чувства маскируются прямо
противоположными (например, приступы
нелепоro упрямства у тревожно мнительных
личностей)
Неприемлемые аrpессивные чувства
приписываются друтим людям (например,
сверхценные идеи преследования у
паранойяльных личностей)
Замещение нежелательноro импульса
сложными лоrическими построениями,
сопоставлениями (например, «мыслительная
жвачка» у личностей шизоидноrо крута)
::fprиmbIe:
Ч"'"
, .1
, ия
'., '11
;d , r
, iI jJ '
"",\" ,.
i.{!
ение
I "
ное мысление
Удовлетворение неприемлемой потребности в
символической форме, так, что это поощряется
обществом и приносит человеку истинное
наслаждение (например, воплощение сексуальноro
влечения в художественном творчестве)
Временное переключение на дрyryю деятельность
для Toro, чтобы решить проблему Torдa, Korдa
появится возможность для этоrо
Принятие неудачи в качестве положительноro
опыта, важноrо для будущеrо
Юмор, альтруизм, фантазии, ирония,
постоянная улыбка, высокомерие, дерзосТЬ,
аУТИЗМ,педантизм
, деНие человека в ситуации фрустрации. Допускаются осознавае
; неосознаваемые стратеmи преодоления. С точки зрения психо
, более продуктивны активные стратеrии, направленные на прео
J:f: ие Препятствия и получение желаемоrо результата. Стратеrии,
. 'IaIQщиеся в эмоциональном отреаrировании, приводят к coxpa
, Проблемы, а значит, становятся причиной возникновения HeB
о" " и ПСихосоматических расстройств.
lёоrнIlТИВНЫЙ ПОДХОД рассматривает человека как уникальное суще
'о' , СПособное в отличие от животных не только наблюдать, но и по
I I
i
111
11" 1
'!'!II
j
84 Часть I Общие вопросы психиатрии
нимать окружающий мир. Умение человека выделять существеННОе
(форму, rештальт) из окружающих объектов рассматривается как ОДНа
из основ 2ештальт психОЛО2ии. Изучению лоrических процессов и ЭТа-
пов формирования мышления посвящены работы выдающихся ПСI1-
холоrов В. Келлера 0887 1967) и Ж. Пиаже (l896 1980). Особое раз-
витие коrнитивная психолоrия получила в эпоху применения
компьютерной техники. Информационные теории (теория иrр, Поня-
тие обратной связи) дали новый толчок к изучению процессов мыщ
ления. Представители коrнитивноrо направления связывают возник
новение психических расстройств с ошибками в осмыслении
ситуации; эти ошибки возникают из за недостаточно пластичноrо ис-
пользования теорий, неспособности рассмотреть слабые места в лоrи-
ческой цепочке. Результатом таких ошибок становятся иррациональ-
ные представления (<<rлавное это, чтобы все, с кем приходится
сталкиваться, полюбили меня», «важно всеrда проявлять компетент
ность, вести себя, сообразуясь с обстоятельствами, и доводить до yc
пешноrо конца любое начинание», «жизнь представляется KaTaCTpo
фой, если события складываются не так, как Toro хотелось бы»,
«людей, желающих нам зла, следует Bcerдa порицать и наказывать»,
«против суровой жизненной реальности всеrда можно найти эффек-
тивное средство»). В клинической психиатрии иррапиональные
представления часто наблюдают у папиентов с расстройствами лич-
ности, особенно у лип с преобладанием рапиональноrо мышления над
эмоциями (психастеники, параноики). Разубеждение и преодоление
иррациональных представлений является содержанием рационально-
эмотивной терапии (Эллис А., 1962) и коrнитивной психотерапии
(Бек А., 1987).
fуманистический ПОДХОД предполаrает перенесение внимания с
требований общества на личные потребности человека. Создателями
этоrо направления психолоrии были Карл Р. Роджерс 0902 1987),
Курт rольдштейн (1878 1965) и Абрахам r. Маслоу (1908 1970). ОНИ
предполаrали, что стремление к самосовершенствованию свойствен-
но каждому человеку. Наибольшей адаптапии достиrает тот, кто воП
лощает в жизнь задуманный им план самореализации. Общество MO
жет создавать препятствия на ero пути или способствоватЬ
осуществлению ero мечты. Человек, отказавшийся от самореализациИ
во имя примирения с требованиями общества, испытывает страдание,
которое может быть причиной болезни. Психотерапевтические и пе
" , , ;\
, j,''>i
,\ "'
Общетеоретические основы психической патолоrии 85
arorические методики, разработанные ryманистами, нацелены на
Достижение самореализации, они предполаrают безусловно положи
ЬнУю оценку личности, поощрение стремления принять на себя OT
J,leТCTBeHHOCTЬ за свою жизнь.
,'1 3.2. Факторы риска возникновения психической
патолоrии
'М:.'''
1 ;" В настоящем разделе рассматриваются факторы, которые сами по
iбe H€ .. .. не вызывают психическоrо заболевания, однако оказывают моди
ующее влияние на проявления душевных болезней, создают поч
;:: " . блаrоприятную для возникновения психических расстройств опре
,. oro типа.
i''''
, , "i; ""'
,lfk Основные факторы риска развития психических заболевании:
r\ f '1 . критические возрастные периоды;
\J ll : . пол;
,I,ln' l' . . психофизиолоrическая конституция;
,." . социальное неблаrополучие;
. . культуральные особенности;
:1I'ii',\\ . rеоrрафические, метеоролоrические и климатические
..4\\ . ." I l' факторы.
m;,
rpacт больноrо оказывает существенное влияние на проявления
eCKoro заболевания и ero течение. В работах известных психо
(uи.Бюлер,Д.Б.Бромлей,Э.Эриксон,Д.Б.Эльконин)предло
h:есколько вариантов периодизации жизни человека. Несмотря
'1 Которые различия в классификациях, все авторы выделяют
, подростковый возраст и тесно связанный с ним пубертатный
, ' этапы юности и зрелости, инволюционный период (которому
. Тствует климакс у женщин), пожилой возраст и старость. Точ
,зрастные rpаницы этих периодов не совпадают в разных культу
"1 ' псят от социальных условий. Наблюдения показывают, что Ha
,Dlая вероятность срыва наблюдается в переходной фазе между
;iными периодами жизни (от младенчества к детству, от детства к
, 1,' оятельности, от молодости к зрелости, от зрелости к старости).
,; переходу соответствуют описываемые мноrими авторами Kpи
\\7\' кие возрастные периоды (табл. 3.5).
86 Часть I Общие вопросы психиатрии
------...
Таблица 3.5. Основные критические периоды
Период
Примерный возраст,
roды
Ранний детский
2 4
6 8
12 14
40 42
45 50
60 70
Поступление в школу
Пубертатный
Среднеro возраста
Климактерический
Уход от дел
Ранний детский криз связывают с повышенной вероятностью HeB
ротических реакций, а также с нарушениями физиолоrических функ
ций (заикание, страхи, нарушения аппетита). В период поступления в
школу проявляются дефицит внимания, непослушание, трудности в ус-
воении знаний. Пубертатный криз рассматривается как один из наибо
лее напряженных; в это время особенно ярко проявляются личностные
девиации (психопатии), сверхценное отношение к своей внешности
(дисморфофобия и нервная анорексия). Кризису среднеrо возраста со-
ответствует высокая вероятность депрессии. Климактерический период
служит почвой для проявления неврозов, психосоматических
расстройств и маскированной депрессии. Переход к старости можеТ
сопровождаться не только депрессией, но и нарастанием интеллекту
ально мнестических расстройств. При этом внутреннее примирение с
собой приводит к тому, что первичноrо возникновения неврозов в по
жилом и старческом возрасте не отмечается.
Для мноrих эндоrенных заболеваний характерен определенный воз
раст их манифестации. Так, rенуинная эпилепсия обычно дебютирует
уже в детском или подростковом возрасте. Шизофрения и МДП, каК
правило, возникают в юношеском возрасте или периоде ранней зрелОС-
ти. С инволюционным периодом ассоциируется возникновение особых
клинических форм депрессии и бреда (инволюционная меланхолиЯ и:
инволюционный параноид). В пожилом и старческом возрасте нередКО
возникают деrенеративные и сосудистые заболевания мола (болезнЬ
Альцrеймера, болезнь Пика, хорея fентинrтона, атеросклеротическаЯ
энцефалопатия, старческое слабоумие).
.. '
,
.,.,.:,..
", '"
Общетеоретические основы ПСИХической патолоrии 87
возраст оказывает выраженное модифицирующее влияние и на
яJ1ilенИЯ болезни. Так, начало шизофрении в раннем детском и под
J1PO овом возрасте часто является признаком злокачественноrо тече
=-Довольно редко это заболевание дебютирует в пожилом возрасте; в
СлуЧае часто возникает бред материальною ущерба, который прак
не наблюдается у молодых людей. Депрессия, возникающая в
ционном возрасте, также отличается особой клинической Kap
.., '. ,при этом вместо обычной двиrательной заторможенности OTMe
, тpeBora и возбуждение, весьма выражены ипохондрические
I " порой доходящие до ниrилистических высказываний (синдром
).
МЯ для большинства экзоrенных и психоrенных заболеваний не
рны непосредственные возрастные рамки возникновения, OДHa
JI этом случае можно выделить определенные периоды риска. Так,
вание сифилитических психозов обычно приходится на пери
лости, поскольку от первичноrо заражения до возникновения
, за проходит обычно 1 o 15 лет.
больноro лишь в некоторых случаях оказывает модиФицирую
нне на болезнь. Большинство психических заболеваний Bcтpe
примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Все же OT
, что олиrофрения и патолоrические варианты развития в
, чаще отмечаются у мальчиков. Типичные пресенильные вари
lболезни Альцrеймера наблюдаются у женщин в 5 8 раз чаще, чем
н. Приступы монополярной депрессии также значительно бо
" 'актерныдля женщин (в 2 3 раза чаще). Хотя шизофрения прак
'kи одинаково часто возникает у мужчин и женщин, ее проявления
,;Jaвисеть от пола больноrо. Так, для женщин характерны более
" начало, острая манифестация психоза и частое сочетание бре
,:симптоматики С аффективными расстройствами (депрессия).
ичие по полу не Bcerдa можно объяснить особой rормональной
ией. Мноrие заболевания в большей степени связаны с соци
"РОлью, ассоциирующейся с полом человека. Именно этим объ
1" я: преобладание мужчин среди больных алкоrолизмом, сифили
ми и травматическими психозами. Предполаrается, что
ая частота истерических расстройств у женщин связана с их тpa
. но подчиненной, зависимой ролью в семье. Во мноrих западных
распространение идей эмансипации выразилось в уменьшении
истерических расстройств у женщин, занимающих независи
' i"'" iGrзненную позипию.
1:11
1 "
;\
1, '
, 1
88 Часть I Общие вопросы психиатрии
!
Психофизиолоzическая конституция как модифицирующий фактор
болезни привлекал внимание врачей с rлубокой древности. Так, rИIJ_
пократ, описывая 4 типа темперамента (меланхолик, холерик, Флеi?Маrnu/(
и саН2виник), связывал их с определенным соотношением «соков» (кро_
ви, желчи, слизи). Позже анrлийский врач Дж. Браун (1735 1788) BhI
делил стеничеСкий (деятельный, активный, решительный, неутоми
мый) и астенический (слабый, вялый, утомляемый, заторможенный)
типы жизнедеятельности. И.П. Павлов также рассматривал особеннос
ти нервной системы как стойкие, биолоrически обусловленные качест-
ва, определяющие соотношение процессов возбуждения и торможения.
Он также выделил типы людей с преобладанием l й (эмоционалЬНbIЙ,
впечатлительный, художественный) и 2 й (рациональный, лorический,
рассудочный) си2Нальной системы. Широко используются в психиатрии
и психолоrии термины Kr. Юнrа интроверт (замкнутый человек, ори
ентирующийся в мышлении на собственное мнение, самостоятельный)
и экстраверт (общительный, открытый, конформный человек, форми
рующий свое поведение в зависимости от мнения окружающих).
Наиболее последовательно идея целостноrо анализа психофизиоло
rической конституции представлена в работах известноrо HeMeUKoro
психиатра Э. Кречмера (1888 1964). По аналоrии с наиболее известны
ми психозами (шизофрения, МДП, эпилепсия) Кречмер описал харак-
теролоrnческие черты и особенности телосложения, соответствующие
шизоидному, циклоидному, эпuлептоидному складу. Подобные типы были
выделены и американским исследователем У. Шелдоном: «цереброто-
ния», «висцеротония» И «соматотония». В наши дни к трем классичес
ким типам конституции нередко добавляют истероидный тип (табл. 3.6).
С точки зрения Э. Кречмера существует некий непрерывный ряд
(континуум) от клинически выраженных психозов до расстройств лич
ности и вариантов нормальной личности: шизофреник шизоид
шизотимик; эпилептик эпилеmоид эпилептотимик. С точки зре
ния современной психиатрии различия между конституциональнымИ
особенностями и психическими заболеваниями являются не количесТ-
'венными, а качественными. Однако анализ преморбидных (существо-
вавших до возникновения заболевания) особенностей личности пока
зывает отчетливое преобладание шизотимиков среди заболевшИХ
шизофренией и циклотимиков среди больных МДП. Следует учитЫ-
вать, что данная закономерность выявляется лишь при проведении ста-
тистических исследований, и это означает, что наличие циклоидноr о
склада личности вовсе не исключает возможности заболевания шизоф-
. r, '
", :;'- " ,/"
" ,о
Общетеоретические основы психической патолоrии 89
raБJJll ца З.6. Основные типы психофизиолоrической конституции
Повьппен риск
следующих
расстройств
Телосложение
' ,
,:; ническое
\; . "pIТOCoMHoe ) .
. ,ЦРООШ0 . 'цреобладанием
IX
f ПОРЦИЙ(ХУДОЙ,
F " ый,
" :Ловатый)
, 'iI'
, ' \',"
I
, ':'j
тип характера
Шизоидный: преобладание
абстрактноro мышления над
чувствами (преобладание
второй сиrнальной
системы), замкнутость,
интровертированность,
мечтательность, ранимость,
сензитивность,
сдержанность, временами
переходящие в патетичность
и одержимость
Циклоидный:
эмоционально-яркий,
откровенный, способный к
сопереживанию,
реалистичный, земной,
общительный (экстраверт),
склонный к колебаниям
настроения от активноro
чувства радости до периодов
пассивности и пессимизма,
живой, любящий земные
наслаждения (секс, еДа,
общение)
Эпилептоидный:
стеничный, с выраженным
стремлением к
самоyrвержцению,
повышенной самооценкой,
взрывчатыми эмоциями,
склонный к аrpессии и
одновременно вязкий,
застревающий, TYroдyм
Истероидный:
впечатлительный,
художественный
(преобладание первой
сиrналъной системы),
общительный, но
непостоянный в своих
привязанностях,
эмоционально лабильный
Шизофрения,
шизотипическое
расстройство,
обсессивно
фобический невроз,
ипохондрический
невроз, шизоидная и
паранойяльная
психопатия
МДП, монополярная
депрессия,
маскированная
депрессия,
депрессивный невроз
Возбудимая и
паранойяльная
психопатии, травмы
roловы, алкоrолизм,
эпилепсия
Истерический
невроз, истерическая
психопатия,
ПСИХОсоматические и
соматоформные
расстройства
I
111:
90 Часть I Общие вопросы психиатрии
-------
ренией. При этом конституция оказывает существенное модифицирую_
щее влияние на клинические проявления и течение заболевания. Так,
циклоидная конституция пациента нередко привносит черты МДП 1J
клинические проявления шизофрении, и это определяет ПРИСТУПООб_
разное течение данноrо психоза у пациентов данной катеrории и нес-
колько более блаrоприятный проrноз.
В большей мере конституциональные особенности связывают не с
психозами, а с патолоrическим развитием личности, или психопатия-
ми. Выделяют соответственно истерическую, шизоидную, эпилептоид-
ную психопатии, при которых наиболее ярко выступают описанные вы-
ше конституциональные черты.
Социальные факторы нередко создают условия для психолоrическоrо
срыва. Вероятность реактивныхдепрессий возрастает в периоды социаль-
ных катастроф. Так, для мноrих людей смена политическоrо строя в рос-
сии после перестройки стала настоящим испытанием. Особенно тяжело
люди воспринимают крушение идеалов. С серьезной проблемой столкну-
лись rpаждане США после завершения войны во Вьетнаме и жители
СССР после прекращения войны в Афrанистане. для военных, участво
вавших в этих конфликтах, особенно тяюстным стало отрицание ценнос-
ти их подвиra, что выразилось в противопоставлении себя обществу, ОТка-
зе жить по rpажданским законам, требовании «восстановить справедли-
вость». Немаловажное значение имеют такие факторы, как бедность,
безработица, отсутствие социальных rарантий, пресловутый «кварruрный
вопрос». В малообеспеченных семьях повышена частота алкоrолизма,
асоциальных психопаruй, поrpаничных задержек в умственном развитии,
Однако бьто бы неправильным относить к факторам риска только
житейские трудности и отсутствие материальных блаr. Отмечают, что
периоды испытаний MOryт мобилизовать человека на преодоление пре-
пятствий, если эти испытания совершаются во имя какой либо светлоЙ
цели. Так, отмечают, что в период Великой Отечественной войны резка
сократилось количество больных с неврозами и психосоматическиМИ
заболеваниями (язвенная болезнь, rипертония и пр.); и, напротив, J3
последние [оды приходится наблюдать повышение частоты психичеС-
ких расстройств в обеспеченных семьях. Этому способствуют снижение
ответственности, избыток свободноrо времени у неработающих членОВ
и занятость шавы семьи. Так, неработающие домохозяйки часто стра-
дают различными вариантами неврозов и психосоматичеСI<И){
расстройств, а дети обеспеченных родителей более склонны к психопа-
тическому поведению, злоупотреблению алкоrолем и ПАВ.
I P,
{'.:,
Общетеоретические основы психической патолоrии 91
Напряженная работа также может стать условием формирования
f{евроза, алкоrолизма, депрессии. Однако известно, что и чрезмерно
Jlеrкaя работа, и отсутствие работы (инвалидность по соматическому за
болеванию) создают психолоrически неблаrоприятную обстановку.
(1)сОбенНо ухудшает производственную среду неэффективное PYKOBOД
1tВO, пренебреrающее справедливостью. В такой обстановке часто раз
jввaетс я своеобразный психолоrический срыв, который обозначают
iItJ' .:эмоциональное выrорание».
Следует также учитывать, что соuиальный статус пациента (нали
-,lя:е семьИ, профессии, уровень образования) к моменту начала заболе
-ИМЯ во MHorOM определяет дальнейшее ero течение и возможности
Мабилитаuии. Так, пациенты с прочным до манифестации психоза по
.ением на работе MOryт рассчитывать на то, что после лечения CMO
Ф избежать оформления инвалидности и вернуться на прежнее место
cnyжбы.
f'(tl.;I-1f(ультуральные факторы приходится учитывать при сравнении
JмInpoстранения заболеваний в разных странах. Существующие тради
., верования часто оказывают влияние на симптомы болезней. Меж
.ародные исследования, проведенные под эrидой ВОЗ, показали,
.,' хотя распространенность шизофрении в разных странах мира раз
ается незначительно, ее симптомы и течение MOryт иметь сущест
-Ше отличия. Так, в Европе и Северной Америке чаще наблюдаются
матизированные бредовые психозы, а в Африке и Азии шизофре
ЩIя 'чаще проявляется слуховыми и зрительными rаллЮIlинациями.
-тноз данной болезни в странах юrа и востока несколько лучше, ча
.'формируются стойкие ремиссии.
' . " .. .описывают ряд синдромов, которые встречаются только в опреде
ой культурной среде, тесно связаны с распространенными в обще
. верованиями. Например, только у мужчин Юrо-Восточной Азии
.ъ.IOдают острый психоз амок. Характерные ero симmомы: внезап
. безудержное возбуждение, склонность к аrpессии, убийствам или
t:: ", ийству, В исходе психоза отмечается полная амнезия. Синдром
,,'Описан у жителей Азии и афроамериканцев и выражается в том,
'" ЧеЛовек испытывает страх Toro, что ero пенис может поrpузиться во
1IJttrpенности и вызвать смерть. В некоторых северных областях России
женщин возникали также эпидемии болезни под названием
OItJ1(a. Она выражалась в убежденности, что икота или чувство волоса
ле ВЫзваны сrлазом, и проявлялась стремлением отомстить вооб
емому обидчику.
;1
92 Часть I Общие вопросы психиатрии
Климатические и метеоролоzические факторы у некоторых БольныIx
MOryт влиять на тяжесть заболевания, провоцировать ero обостреНl1е.
Так, метеоролоrические условия сказываются на самочувствии и часто_
те обострений у больных с сосудистыми заболеваниями и последствия_
ми черепно мозrовой травмы. У больных эпилепсией пребывание в
жаркой атмосфере может спровоuировать возникновение припадКов.
для ряда эндоrенных психозов (особенно дЛЯ МДП и рекуррентной
шизофрении) характерны сезонные обострения в осенне-весенний Пе
риод, не имеющие четкой связи с метеоусловиями.
Задания ДЛЯ самоконтроля
Выберите правильный вариант из предложенных:
1. Аутосомно доминантный тип наследования характерен для (шизоф-
рении, эпилепсии, болезни Дауна, хореи ТентиН2тона, синдрома Map
тина Белл).
2. Конкордантность по шизофрении у монозиrотных близнецов (дoc
ти2ает 90 lOO%, зависит от их пола, в несколько раз nревышает ma
ковую у дизи20тных).
3. Верояmость возникновения эпилепсии у детей (больше в случае бо
лезни матери, больше в случае болезни отца, не зависит от пола боль
носа родителя).
4. Отсутствие чувства болезни является довольно типичным симпто
мом поражения (лобной, теменной, височной, затьulOЧНОЙ) доли моз
ra.
5. Симптом бреда (характерен для лобной атрофии, указывает на очаz в
височной доле, свидетельствует о nоражении 2иnоталамуса, не имеет
nроекции в МОЗ2е).
6. К тормозным медиаторам ЦНС относят (дофамин, 2истамин, ТАМ!,
2Лутамат).
7. Состояние депрессии связывают с (избытком ТАМК, дефицитом ce
ротонина, дефицитом 2Лутамата, избытком дофамина).
8. Расстройства памяти при болезни Альцrеймера связывают с (дефи-
цитом ТАМК, избытком серотонина, дефицитом ацетuлxолина, из'
бытком 2истамина).
9. Нейрональный ответ в дофаминовых реuепторах усиливается поД
воздействием (2Лицина, серотонина, субстанции Р, женских половьС<
20рмонов).
. !;
.....,.::\,
Общетеоретические основы психической патолоrии 93
О условнЫЙ рефлекс рассматривается как важный механизм форми-
1 . рованиЯ психической патолоrии в (бихевиоральной, психодинамичес
'КоЙ, "О2нuтивной, 2уманистической) психолоrической концепции.
11 по иятие «комплекс неполноценности» было введено в психолоrию
, . (Jf. п. Павловым, З. Фрейдом, А. Адлером, К. Роджерсом).
12. высокая активность психолоrических защит и их частое включение
",,",(повышает, снижает, не влияет на) адаптаuию человека.
l "jпсихоreнная амнезия является примером защитноrо механизма
' 'I ,(peZрессия, вытеснение, 2иперкомпенсация, рационализация, сублима
;у'I:;'цuя), v v
t:,Вероятность психическоrо расстроиства будет наименьшеи при ис
; J",,полъзовании защитноrо механизма (ре2рессия, избесание, расщепле
, ., нuе, подавление).
,) "
Истерические парезы и параличи являются примером защитноrо
, механизма (расщепление, конверсия, обесценивание, сублимация).
16: из стратеrий преодоления наиболее эффективным признается
',,:' (эмоциональное отреа2ирование, дистанцирование от проблемы, пла
,;H)ioмepHoe движение к желаемой цели).
1,:;:'ttубертатному кризу соответствует высокая вероятность (эпилепсии,
:i 'I"Оисморфомании, хореи ТентиН2тона, МДП).
18.Приступы монополярной депрессии возникают (чаще у женщин, ча
, .ще у мужчин, одинаково часто у обоих полов).
l ;\!'lJПизофрения развивается (чаще у женщин, чаще у мужчин, oдиHaKO
!I1 '
: \10 часто у обоих полов).
iK МДП npедрасполаrает (астеническое, пикническое, атлетическое,
';,,:' ацuльное) телосложение.
, j'I" ,, ',j
JfI;!,
,ie i"
"t )i,1
';() 1'"
O,J\(/'.
!tIf';:
1\1
,1 f ,1' )
.a, '
i: I
,1
1,.
rлава 4
Психиатрическое обследоваНие
Особенностью психиатрии как медиuинской спеuиальности явля-
ется то, что объект ее исследования нематериален. Это значит, что пси-
хика не может быть непосредственно исследована с помощью приборов
и лабораторных методов. Спеuиальные методы предназначены для изу-
чения раБотыI клеток мозrа, биохимических процессов, реryлирующих
психику, но они не позволяют узнать, о чем думает человек, каково ero
душевное состояние, в чем состоит ero мировоззрение. Это означает,
что и в будущем основным в психиатрии будет оставаться клинический
(описательный, феноменолоzический) метод диасностики.
4.1 . Клинический метод
Суть клиническоrо метода заключается в выявлении путем
опроса и наблюдения любых психических феноменов, име-
ющих отношение к возникновению, условиям течения, раз-
вития и проявлениям психическоrо заболевания.
Клинический метод применяется в форме целенаправленной бесе-
ды с паuиентом и ето близкими, в проuессе которой врач пытается вы-
яснить суть имеющеrося психическоrо неблаrополучия в настоящее
время (психический статус), личностные особенности пациента, жиз-
ненные события, предшествовавшие болезни, характер ее течениЯ
(анамнез). В проиессе беседы происходит наблюдение за мимикой, интО-
наuией, реакциями больноrо это также позволяет получить важнуЮ
диаrностическую информацию. Для неспециалиста такой метод кажет-
ся ненадежным, поскольку он во MHorOM основан на субъективном от-
ношении к пациенту и на собственном опыте врача. Частично преодО-
леть субъективизм удается, если врач записывает в историю болезнИ
сведения, избеrая прежде временных диаrностических заключений И
эмоuиональных оиенок. В этом случае дрyrой специалист может проqи-
тать запись и сделать собственное заключение, независимое от мнеliи il
коллеr. При формировании заключения психиатр опирается не на от-
дельные симптомы, а на типичные их сочетания синдромы. чтоБыI не
допустить rипердиаrностики, врач анализирует только те феномеli Ь1 .
Психиатрическое обследование 95
J(O'fOpbl e нарушают адаптацию человека. Предполаrается, что никакие
тynJ{И пациента не MOryт быть признаны симптомами болезни, пока
: О]Glзано, что они мешают ему приспосабливаться к требованиям pe
ости (принu ип «презумпции неболезни»).
I(л:иническое исследование включает в себя опрос, наблюдение и
c p анамнестических сведений.
'1:"
\i 4.1. 1. Опрос больноrо и наблюдение
",(/,
;. Люди, не имеющие опыта общения с душевнобольными, опасаются
I
." варивать с ними, сомневаются в том, что полученные от больных
"сипя можно как либо использовать, поскольку они недостоверны.
"ако в действительности пациенты с психическими расстройствами
, . отличаются от больных соматических стаuионаров, часто они с
им доверием относятся к врачам, охотно рассказывают о себе. В
альных руководствах нередко подчеркивается, что для психиатра
одим некий талант собеседника. Возможно, такой талант весьма
н, однако это не значит, что люди, лишенные таланта, беспо
ы в психиатрии. Вероятно, любой врач сможет выработать навык
, '
бес:еды, если приложит к этому усилия и проявит настойчивость.
'Itl' .
,::"'()с06енно помоrают в беседе стремление к искренности, свободное
С" ; . ение своих чувств (удивления, сочувствия, доброй иронии), ин
К мнению больноrо, rOToBHoCTb вылушатьь ею до конца. Очень
избеrать хаотичности в разrоворе, желательно следовать опреде
ому плану. Недостаточно убедиться в наличии симптома важно
" ' сить пациента о деталях, узнать, как проявляется расстройство
, ". ичных ситуациях. В ходе беседы пациенту полезно предоставить
,.О:ЖНость самостоятельно рассказать о болезни, в таком случае пси
I\(,;.. приrодится талант не рассказчика, а слушателя.
,
_;, Цель опроса больноrо выявить:
,. . отношение пациента к своей болезни (критики) и цели
'\t! 1 i ero обращения за помощью;
'и;,н ' . мнение больноrо о причинах и природе болезни;
'1.' ,) . наличие психопатолоrических СИМПТОМОв и синдромов;
11 . индивидуальные личностные особенности пациента;
"1' . особенности течения болезни с момента возникнове-
ния до настоящеrо времени;
I I I, I : ': 11
11 1 ;' 1 1 '
I 1
I ,,'1"1
11
96 Часть I Предмет и задачи психиатрИИ
. отношение пациента к проводимому лечению, наЛИчИе
побочных эффектов И осложнений.
Опрос БОЛЬНО20, как правило, проводят отдельно от родственников,
Важно с caMoro начала уважительно обращаться к посетителю, наЗЫвая
ero по имени и отчеству. В последующих беседах обращение к больно_
му по ero просьбе может стать менее формальным, но и тоrда следует
сохранять определенную дистанuию, не допуская фамильярности.
Иноща беседу начинают с выяснения, что именно беспокоит боль-
Horo, однако в большинстве случаев сначала лучше задать несколько
вопросов ознакомительноrо характера о возрасте, профессии, сеМье
больноrо. Это снимает у Hero чувство тревоrи и неудобства, а врачу пОз-
воляет сформировать соответствующий уровню больноro план беседы.
Часто пациент самостоятельно указывает на важнейшие болезнеНные
симптомы, однако при отсутствии критики он отрицает наличие болез-
ни и настаивает на своем полном блаrополучии. Бывает и так: пациент
настолько увлечен какими-либо болезненными идеями, что не может
rоворить ни о чем ином и постоянно возврашается к интересующей ero
теме, несмотря на попытку врача перевести разrовор в нужное русло. Не
следует забывать, что даже в роли слушателя врач должен сохранять за
собой инициативу в беседе и своевременно реаrировать в случае, если
разrовор становится беспредметным и далеким от uелей диаrностики.
Следует избеrать в беседе любых споров, поскольку они только УСИ
ливают недоверие больноrо к врачу. Важно постараться снять неrатив
ный опенок с любоrо задаваемоrо вопроса. Например, вопрос «Вы зло
памятны?,) лучше заменить более мяrким: «Насколько ВЫ
чувствительны к обиде инесправедливости?,). Нередко разrоворчивый
человек вдрyr после очередноrо вопроса замолкает это может указЫ
ватЬ на особую эмоuиональную значимость затронутой темы. ЕслИ
больной уклоняется от дальнейшеrо обсуждения, не следует настаивать,
но нужно обязательно запомнить вопрос, чтобы по возможности под
нять ero в дальнейших беседах, Korдa удастся достиrнуть большей ДOBe
рительности в отношениях с больным.
Если паuиент не проявляет инициативы, Bcerдa возникает соблазн
«подтолкнуть,) ero, подсказать ответ. Такие «подсказки,) серьезныЙ
недостаток в проведении беседы. Врач должен тщательно следить за
тем, чтобы в вопросах не было никаких намеков на предполаrаемый OT
вет, вопросы «У вас бывают rолоса?,), «Вас кто нибудь преследует?» рас-
сматриваются как крайне неудачные. Ведь пассивный, безразличныЙ
", .",
. , ,, ' '
',{'
Психиатрическое обследование 97
бoJII>ной может подтвердить наличие у себ любоrо расстройства, KOTO
назовет врач, а пациент с симуляциеи по упомянутым в вопросах
ЪfIIToMaм может понять, как ему следует отвечать, чтобы про извести
nечатление психически нездоровоrо. Нужно добиваться, чтобы боль
:01 описывал имеющиеся расстройства собственными словами, наибо
лье "арактерные выражения больноrо записываются в историю болезни
jibcловно.
..; Мноrие паuиенты затрудняются, коrда их просят описать при сущие
;ф чертЫ личности. Часто люди пытаются представить себя такими, Ka
они хотели бы быть, а не такими, каковы они на самом деле. Точ
"'е Bcero представление о характере собеседника можно составить по
yie совершенным им поступкам. Так, человек, который сумел получить
вание, создать семью, продвинулся по карьерной лестниuе, обес
будущее своих детей, наверняка отличается упорством, орrанизо
ностью, сильной волей. А вот студент, который заявляет, что посту
Шiл в медицинский институт по призванию, но при этом плохо учится,
J'
пускает занятия, отстает учебе, вероятнее всею, обманывает сам
Я и выдает желаемое за деиствительное.
};:. Вопросы, касающиеся интеллектуальноrо уровня человека, ero па
r и способности ориентироваться в месте и времени, Moryт выз
И'J'Ь раздражение, ощущение «проверки», «экзамена». Неловкость в
'I,i'
.. Й ситуации можно снять при правильной постановке вопросов.
. "
,!:j чала можно спросить больноrо, не стало ли в последнее время ему
тfДНO размышлять? Неплохо уже в самом вопросе проявить YBepeH
' в том, что больной леrко справится с заданием (<<Вы ведь знаете,
oe сеrодня число?»), при этом следует обязательно добиться ответа
V заданный вопрос, не пытаясь просто доrадаться, что пациент CYMe
I:, елать, а что нет. В целом, изучая психическое состояние челове
,,",.очень важно избеrать попыток с помощью собственной интуиции
цt TЬ ero мысли. Врач, пытающийся доrадаться, что имел в виду
ьной, скорее Bcero, стремится при писать ему свои собственные
.сли илоrику.
Цель наблюдения за больным установить:
. темы и вопросы, вызывающие наиболее яркий эмоцио
нальный отклик у больноrо;
. расхождения между утверждениями больноrо и ero pe
альным поведением;
98 Часть I Предмет и задачи психиатрии
. характер поведения пациента, ero способность эффек-
тивно взаимодействовать с обществом.
Наблюдение в первую очередь позволяет объективно оценить сферу
эмоuий, поэтому во время беседы с больным врач внимательно наблю
дает за ero мимикой, жестикуляцией и интонацией. Особенно важНо
отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним вы-
ражением эмоuий. Так, если больной утверждает, что любит рОДИте-
лей, но rоворит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее Bcero,
в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иноrда вы-
ражение эмоuий противоположно по отношению к содержанию выс-
казываний.
Важно понаблюдать за поступками пациента вне беседы с врачом.
Для этоrо необходимы журналы сестринскоrо наблюдения, куда запи-
cыBaюTcя сведения о том, ЧТО больной делал в течение дня, как меняет-
ся ero состояние в зависимости от времени суток (известно, что при эн-
доrенной депрессии больной чувствует себя лучше вечером). Следует
обратить внимание на то, с кем из больных в отделении пациент под
держивает отношения, что вызывает у Hero раздражение, как он ведет
себя во время приема лекарств, съедает ли предложенную ему пищу, как
он распоряжается продуктами, принесенными родными, насколько он
аккуратен со своими вещами, чем занимает свободное время. Известно,
что больные с депрессией мало едят, не MOryT заставить себя читать, об-
щаться с дрyrими; паuиенты с апатией не оrpаничивают себя в еде, не
соблюдают rиrиенических требований; маниакальные больные посто
янно ищут собеседников, делают подарки, раздают продуктыI и сиrаре
ты всем BOKpyr. Человек, симулирующий психическое расстройство, за
пределами врачебноrо кабинета ведет себя как здоровый: избавляется
от скуки, вступая в общение с сознательными больными (например, с
больными алкоrолизмом), читает книry, смотрит телевизор, кокетнича-
ет с медсестрами.
Полученные в процессе беседы и наблюдения сведения составля -
ют содержание псuxичеСКО20 статуса. Эта часть истории болезни ха-
рактеризует состояние человека на определенный момент. В нее не
следует включать описание симптомов, которые наблюдались прежде,
но исчезли к настоящему времени. Чтобы не пропустить в описании
какую либо важную информаuию, важно придерживаться определен-
Horo плана.
Психиатрическое обследование 99
в психическом статусе необходимо последовательно опи
сать:
. возможность вступить в контакт с больным;
. нарушения ориентировки;
. внешний вид, аккуратность в одежде и прическе;
. манеру речи и поведения при беседе;
. демонстрируемые больным расстройства восприя
тия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций и воли, прак
сиса, речи, письма;
. поведение вне беседы с врачом, характер взаимоотно
шений сперсоналом, друrими больными;
. представления пациента о своем заболевании, нали-
чие критики;
. высказываемые планы на будущее.
j,i ,
:1:' 4.1.2. Субъективный и объективный анамнез
'I!'I'
, При психиатрическом обследовании чрезвычайно большое внима
,Кв!: уделяется сбору анамнестических сведений. Только изучая анамнез
,,6Qльноrо, можно установить такие важные для диarноза данные, как
I МЯ начала заболевания, характер ero течения, наличие изменений в
ктepe пациента за юды болезни. В этом смысле анамнез жизни
tpцьHoro так же важен, как и анамнез заболевания. Иноrда события
ни настолько переплетены с патолоrическими проявлениями, что
ески невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания в
,WiOM случае их описывают вместе. HaMHoro важнее разделить в истории
, езни субъективный и объективный анамнезы.
11,; Субъективным называют анамнез, собранный со слов больноrо. В
,! ro необходимо записать все сведения, высказанные паuиентом, вне
JlСИМОСТИ от Toro, вызывают они доверие у врача или нет. Субъектив
Й характер информации подчеркивают уточнения: «со слов больно
"И приведенные в истории болезни дословные ero выражения в виде
М'IJМОЙ речи.
i::, Обоективный анамнез может опираться на разные источники
'(рРдственники, друзья, сослуживцы, медицинская документация);
lCеrда следует указывать, из KaKoro именно источника получена та или
8Вая информаuия.
Нужно учитывать, что иноrда и в анамнезе MOryт содержаться He
ДОстоверные сведения. Так, описывая свою жизнь, пациент порой
.,
100 Часть I Предмет и задачи психиатрии
, ,
'ill I превратно трактует события далекоrо прошлоrо, из
за чеrо складывает_
ся впечатление, что заболевание началось HaMHoro раньше, чем в
действительности. Больной может активно скрывать дискредитирую-
щие ero данные или просто плохо помнить реальную последователь-
ность событий вследствие расстройств сознания или памяти. Родствен-
ники паuиента также не всеrда объективно оuенивают ero жизнь. Если
заболевание развивается очень медленно, они MOryт не обратить внИМа-
ния на первые ero проявления, неточно определять время ею начала.
Иноrда родственники по тем или иным соображениям намеренно
скрывают некоторые события и поступки паuиента или, наоборот, при-
писывают ему намерения, которых у Hero в действительности не было.
Поэтому полезно сопоставить субъективный и объективный анамнезы
для выявления противоречий и установления реальной последователь
ности событий. С той же uелью иноrда собирают анамнез отдельно, оп
рашивая нескольких близких больному людей. Для выработки плана
реабилитации паuиента в беседе с родственниками важно также выяс
нить отношение семьи к болезни паuиента, наличие желания сотрудни-
чать с врачом.
4.1.3. Оценка отношения пациента
к болезни и лечению
в ежедневной практике врач
психиатр постоянно сталкивается с
проблемой невольноrо или HaMepeHHoro искажения сведений о карти
не заболевания.
Искажение информации о болезни может заключаться в:
. намеренном приуменьшении тяжести болезни (дисси-
муляция);
. невольном приуменьшении тяжести болезни (rипоно
зоrнозия) или полном ее отрицании (анозоrнозия);
. намеренном преувеличении тяжести болезни (симуля
ция, аrrравация);
. невольном преувеличении тяжести болезни (rиперно
зоrнозия).
Очень часто психиатрам приходится сталкиваться с диссимуляцией
намеренным сокрытием имеющихся расстройств. Считается, что причи
ны диссимуляции
это TpeBora и страх (боязнь rоспитализации, страх,
_.... i . "
1'.'
.!
1"
Психиатрическое обследование 101
q1'O заболевание дискредитирует больноro в rлазах окружающих, лишит
е1'О возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в
CO)lJlt1). в психиатрии само появление диссимуляции расценивается как
HO блаroприятный симmом, поскольку предполаrает, что пациент
. бы частично осознает наличие у себя психическоrо расстройства.
с диссимуляцией обычно охотно принимают назначенные лекар
. В случае диссимуляции врач может попытаться достиrнуть большеro
ИЯ в общении с больным, демонстрируя спокойствие, искреннее
ие удовлетворить все потребности больноrо, предоставляя ему ra
.,...ви безопасности. Своими словами врач старается показать, что
ye:r только в интересах пациента, что не намерен нарушать врачеб
jIoтайну, что психическое расстройство само по себе не лишает челове
..,1'0 rpажданских прав, а правильное лечение позволит сохранить соци
.ый статус больноrо.
I;Апозоzнозия это искренняя уверенность пациента в том, что при
_ъmaемой ему болезни нет вовсе. Это означает, что больной не осоз
.. потребности в лечении. Причиной анозоrнозии может быть тяже
."психическое расстройство (слабоумие, повреждение лобных долей
-п, маниакальный синдром и пр.). Довольно часто отрицание болез
U'СJШзано с расстройством личности (психопатия, алкоrолизм). У Tpe
-НЫХ людей отрицание болезни может быть проявлением механизма
wxолоrической защиты (см. раздел 3.1.4).
1;При решении экспертных вопросов нередко приходится сталки
-и.ся со случаями симуляции и аrrpавации. Симуляция намеренная
8Онстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуля
.. являются достижение определенной выrоды, стремление избежать
-ззания, получить освобождение от работы или от службы в армии.
qцorдa симулянт пытается подrотовить почву, чтобы уклониться от Ha
..ния в будущем (превентивная симуляция). Для опытноrо психиат
.наличие у посетителя четкой цели делает диаrностику симуляции не
сложной: расстройства проявляются только в связи с определен
,. СИтуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвине
... в преступлении и т. п.); В анамнезе больноrо нет факторов, предрас
JllllVtarающих к болезни. Симулянт часто свободно владеет словесной
-ФОрмацией о болезни, которую он почерпнул из литературы, но зат
PJl:Rяется в описании чувств и ощущений, связанных с болезнью, пос
IQnькy сам ничеrо не чувствует.
! Значительно сложнее диаrностика а22равации, коrда намеренно
УсИЛиваются и демонстрируются признаки имеющеroся в действитель
I II[ \ 'i' ! 1, '
I I '1
1 I I 11 1 1 ' 1 1
1I , ' , " / "
'I!il
!t 1 ')
.11:"11
" 1:
111
11<,1
1
102 Часть I Предмет и задачи психиатрии
ности расстройства. Обычно больной делает это в расчете На получеНИе
льrот, назначение более высокой rpуппы инвалидности и т. п. Как ПРCl
вило, в этом случае для уточнения диаrноза требуется длительное Наб_
людение. Большой интерес представляют сведения младшеro и среДНе_
то медицинскоrо персонала о поведении больноro вне бесед с врачом.
При обнаружении врачом случаев симуляции и аrrpавации перед ним
встает вопрос, как поступать далее. В подобной ситуации не ИМеет
смысла высказывать обвинения или требовать от больноrо признания:
чаще Bcero это вызывает яростное сопротивление пациента. Правиль
нее дать человеку возможность сохранить самоуважение и предоставить
ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация
симптомов может ему повредить.
От симуляции и аrrравации следует отличать cuпернозоснозию
непреднамеренное преувеличенно пессимистичное отношение к болез-
ни. В отличие от симулянта человек с rипернозоrнозией искренне cтpa
дает по поводу своей болезни, однако не предпринимает достаточных
усилий для борьбы с ней. Неверие в выздоровление свойственно паци-
ентам с депрессией и ипохондрией. Еще один вариант rипернозоrнозии
это демонстративное поведение (манипуляция) больных с истеричес-
кими расстройствами. В этом случае симптомы возникают по механиз
му самовнушения, не MOryт быть прекращены усилием воли больноrо,
не преследуют никакой дрyrой цели, кроме стремления обратить на се-
бя внимание и вызвать сочувствие. Повышенная аффектация, театраль
ный, наиrранный характер поведения вызывают ощущение неестест-
венности поведения.
4. 1.4. Стандартизованные rлоссарии
симптомов и шкалы
у неспециалистов может сложиться впечатление о не надежности
клиническоrо метода, поскольку заключение врача основывается толь-
ко на субъективной оценке поведения больноrо. Но в больщинстве слу
чаев это неверно, поскольку существует общее для всех психиатров
представление о сути важнейших симптомов и синдромов. Однако при
проведении статистических, научных (особенно эпидемиолоrических и
психофармаколоrических) исследований нередко требуется более cтpo
rая (по возможности количественная) оценка состояния больноro, по-
лучаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников
и rлоссариев.
l1li '
1"
";}}'
Психиатрическое обследование 1 03
с помощью шкал MOryт быть оценены отдельные симптомы и их co
qe1'81iИЯ' Так, для объективной оценки тяжести депрессии используют
cв IJl Jc8.llы fамильтона (НAM O), Монтrомери Асберrа (MADRS), Бе
_, u,yнra, уровень тревоrи можно оценить по шкалам fамильтона
(IiAМ' A), Спилберrера, Кови, выраженность мании по шкале Янrа
(YМRS). Разработаны также инструменты для оценки тяжести побоч
_эФФектов терапии, например невролоrических расстройств (AIMS,
) или соматических нарушений (ики).
_1:: постоянно предпринимаются попытки :оздать более общие
,"стРументы, позволяющие оценить широки и спектр психических
йств. Так, с 1973 r. ВОЗ разрабатывает методику PSE (Present
, ' , Examination), по которой оценивается 140 симптомов. Для испы
, эффективности лекарственных средств применяются более KOM
,'1 е методики, например Шкала позитивных и неrативных синдро
.. (PANSS), включающая 30 признаков, или Короткая
..шатрическая оценочная шкала (BPRS), основанная на 18 призна
.. для получения более надежных оценок каждая шкала снабжается
1fI&>poM уточняющих критериев, исключающих двойное толкование.
1Iкaя формализация оценок не Bcerдa позволяет отразить общее субъ
-ИВное впечатление врача, поэтому наряду с упомянутыми шкалами
lImользуется Шкала общеrо клиническоrо впечатления (CGI), которая
.. 7 балльной системе оценивает тяжесть состояния больноro и CTe
-ь ero улучшения за исследуемый период.
Ji:}fБольшинство шкал заполняются исследователем, хотя разработаны
"етодики самооценки психическоrо состояния. Очень важно, чтобы
"нка по шкалам проводилась непосредственно в момент обследова
.; поскольку составленный образ больноrо быстро стирается в памяти.
'ф"В основном шкалы используются для объективноrо изучения
ffcтвия психофармаколоrических препаратов. Следует иметь ввиду,
"НИ одна из шкал не позволяет достоверно определить наличие пси
KOro заболевания и поставить диаrноз. Таким образом, шкалы не
заменить клиническоrо исследования.
'I/,jh , ' , '"
, ,'
'! ::4.2. Значение общесоматическоrо и лаборатор
1<1,. ,
,\,:;,; Horo обследования
'f, Подробное изучение соматическоrо и невролоrическоrо состояния
IlaЦИента в связи с психическим расстройством полезно во мноrих OT
8QlU:ениях. Во первых, установление диаrноза психическоrо заболева
I I
; 11
'1 1
)1
, ,11'
"'1
11'
,
104 Часть I Предмет и задачи психиатрии
...............
ния не исключает наличия соматических расстройств. Известно, что
неКОТорые душевнобольные часто не уделяют достаточноrо вниманиS/
своему здоровью, Не соблюдают правил rиrиены (у психически БольныI:x
Довольно часто обнаруживают туберкулез, педикулез, чесотку, распро
страненный кариес). BO BTOPЫX, психические раССтройства MOryт быть
СИМптомами серьезных обшесоматических нарушений. Описаны пси-
хозы вследствие эндокринных заболеваний, злокачественных ОПУхо
лей, инфекционных процессов, сосудистых Поражений мозrа (см. раз-
дел 18.8). В третьих, соматические симптомы MOryт быть проявлеНием
особоrо ПСИхолоrическоrо состояния пациента. Так, известно, что деп
рессия ПРОявляется артериальной rипертензией, тахикардией, запором,
снижением массы тела. В четвертых, особенности в строении орrаниз
Ма человека MOryт указывать на специфический тип психофизиолоrи-
ческой конституции.
Сомшпuческuii осмотр начинают с описания телесной конституции.
Наряду с 4 rармоничными Типами телосложения, описанными в разде
ле 3.2, при Психических заболеваниях нередко обнаруживают HerapMO
ничный дuспластuческий тип. Еro признаки это непропорциональ
ное СООТношение Мины тела и конечностей, дисrармонии в строении
черепа, неправильный прикус и пр. Диспластический тип указывает на
нарушения онтоrеза, которые нередко отмечаются у больных олиrофре
нией и шизофренией.
Тщательное ВНимание уделяют осмотру кожных покровов, что поз
Воляет ВЫЯвить следы самоповреждений (например, отметины от ожо-
rOB сиrаретой, МНОroчисленные линейные шрамы на запястьях при по
пытке вскрыть вены и др.) и Внутривенных инъекций при наркомании.
Объектом Пристальноrо внимания должны быть любые шрамы на теле
больноrо: они MOryт служить свидетельством пере несенных катастроф,
моrли быть получены во время эпилептическоrо припадка или драк. В
последние roды татуировки чаще наносятся в качестве украшений, oд
нако некоторые из них свидетельствуют об антисоциальном прошлом
пациента.
Необходимость постоянноrо наблюдения за соматическим состоя
нием больных оБУсловлена еще и тем, что мноrие ПСИХОтропные cpek
СТВа обладают Выраженными побочными эффектами, которые MoryT
вызывать опасные для жизни больных нарушения соматическоrо здо
ровья (ортостатические коллапсы, тахикардию, нарушения сердечно-
то рИТМа, аrранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и
др.). у малОПОДВИЖНых больных леrко формируется rипостатическая
r
I ,
""."" '
Психиатрическое обследование 1 05
)1fICв м ония И образуются пролежни. При этом беспомощные больные
'Всеrда Moryт обратиться с жалобами к врачу, поэтому следует вести
8JC'fИвное наблюдение за их соматическим состоянием, реryлярно из
...,рять температуру тела, описывать физиолоrические отправления,
..енедельно проводить взвешивание.
Невролоzическое обследование необходимо в первую очередь для иск
reния серьезноrо орrаническоrо поражения ЦНС. Неоценимую п
Ь невролоr оказывает при диаrностике внутричерепных опухолеи,
jpreлых сосудистых заболеваний, деrенеративных процессов (болезнь
,"'ркинсона, хорея rентинrтона), сифилитическом менинrоэнцефали
8!В пр. Поражение периферической нервной системы может указывать
'.. хроническую интоксикацию или авитаминоз (например, алкоrоль
.. ' , ' 'полинейропатия). Нарушение координаци движений, ТP MOP,
.таrм MOryт свидетельствовать о перенесеннои травме, остро и или
.,нической интоксикации (барбитуратами, летучими растворителя
. ,ртутью и пр.), общемозrовом процесс е (болезнь Паркинсона, pacce
_ый склероз, боковой амиотрофический склероз), абстинентном
pOMe (при алкоrолизме). Важный признак орrаническоrо пораже
.. roловноrо мозrа эпилептиформные припадки.
1Д';{ Особенно важно наблюдение за невролоrическим состоянием боль
JW,x, получающих нейролептики (аминазин, rалоперидол и пр.). для Ta
ах пациентов характерны мышечная скованность, тремор, лицевые и
Jmрпоральные rиперкинезы, при ступы мышечных спазмов. Среди HeB
P,iМоrических расстройств вследствие приема нейролептиков отмеча
Я и относительно леrкие, обратимые феномены, и довольно серьез
"JIe, стойкие нарушения двиrательной сферы (см. раздел 16.2.2).
JJ" Иноrда двиrательные расстройства возникают без какой либо opra
ской причины. Так, функциональные нарушения двиrательной
, pы постоянно присутствуют при кататоническом синдроме (см. раз
_ 11.1). Характерны обездвиженность, мышечная скованность, pac
: маживание древних рефлексов (хватательноrо, сосательною), CTepe
Hыe автоматизированные движения. Еще более разнообразна
leщюлоrическая симптоматика при истерии, Korдa наблюдается не
'JQnъKO патолоrия двиrательной сферы (судороrи, параличи, астазия
"Cieзия, нарушения походки), но и нарушения чувствительности (боли,
анестезия, слепота, rлухота), а также физиолоrических функций (rлота
}Q(я, дЫхания, мочеиспускания).
Офmальмолоzическое обследование проводится для подтверждения
J:lаличия орrаническоro поражения мозrа. Обращают внимание на coc
"
1\1
I
,1'
106 Часть I Предмет и задачи психиатрии
тояние rлазноrо дна, строение сосудов, исследуют поля зрения, ДВИЖе_
ния rлазных яблок и реакции зрачка. Признаками повышения ВНУТРI1
черепноrо давления считают отек диска зрительноro нерва и ПОВЫше
ние внутриrлазноrо давления. О сосудистом поражении
свидетельствуют склеротические изменения, спазм и извитой рисунок
артериол, а также расширение венул. Опухоли мозrа, локальные ero по
ражения часто при водят к выпадениям участков полей зрения. Следует
также учитывать, что мноrие психотропные препараты с холинолити
ческим действием (трициклические антидепрессанты, нейролептики,
циклодол) нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка и тем
самым препятствуют оттоку внутриrлазной жидкости, что может спро-
воцировать приступ rлаукомы.
При осмотре больноrо психиатр должен обратить внимание на pe
акцию зрачка на свет. Этот простой тест позволяет заподозрить целый
ряд психических расстройств. Так, отсутствие реакции зрачков на свет
при сохранении реакции на аккомодацию и конверrенцию (симптом
АР2айла Робертсона) довольно характерный симптом сифилитичес
ких психозов (проrрессивный паралич и сифилис мозrа). Изменение
ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических
интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении, или рас-
ширение зрачков при употреблении кокаина и дрyrих психостимуля
торов). Описано расширение зрачка и при некоторых острых психозах
(например, при депрессии).
Лабораторные тесты необходимы в первую очередь для исключе-
ния серьезных соматических расстройств и осложнений терапии (rи
постатическая пневмония, аrpанулоцитоз, внутренние кровотечения,
воспалительные процессы, нарушения дезинтоксикационной функции
печени и почек). Для диаrностики собственно психическоro расстрой
ства они малоинформативны.
Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методи
ки Moryт существенно помочь в диаrностике. Для cBoeBpeMeHHoro
выявления сифилитической инфекции всем больным, поступающим
в стационар, проводится реакция Вассермана (RW). К сожалению, в
амбулаторной практике врачи часто не проявляют достаточной Hac
тороженности, поэтому в последнее время нередко приходится наб
людать случаи поздней диаrностики сифилиса. Иммунолоrические
тесты применяются также для диаrностики синдрома приобретенно
ro иммунодефицита (СПИДа), токсоплазмоза и друrих мозrовых ин
фекций.
111 '
. . i" I
. .1
., 1:/
Психиатрическое обследование 107
в последнее время в психиатрии редко проводят люмбальную пYHK
ию, однако исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) может
полезным ДЛЯ исключения опухоли, атрофическоro процесса и
СJ1ецифическоrо менинrита (туберкулез, вирусные инфекции). На пато
J[Оrию MOryт указывать повышение давления ЛИКБора (опухоль и дрyrие
объемные процессы), цитоз более 5 клеток в 1 мкл И смещение paBHOBe
fiI#I еЖдУ альбуминами и rлобулинами в сторону роста количества пос
-МДНИХ (при воспалительных процессах). Изменение соотношения бел
.oBых фракций нередко приводит к положительным реакциям на белок
I/iIOHe Апельта, Панди, Вейхбродта). Реакция ЛаН2е с коллоидным зо
M В этом случае также положительная, при этом может наблюдаться
,..ичная картина обесцвечивания вишнево красноrо реактива (в зави
_, t:Oсти от разведения ЛИКБора): наибольшее обесцвечивание в 1 й про
IlfpKe с минимальным разведением ликвора (<<паралитический тип»
. ой), во 2 5 й (<<сифилитический зубец») или в 6 7 й пробирках
(W И остром менинrите). Впрочем, описанные типы реакции Ланre не
..пяются абсолютно специфичными. С учетом инвазивноrо характера
:rmoцедуры спинномозrовой пункции ее нельзя проводить, если возра
больной или есо родственники. Противопоказанием являются TaK
р объемные процессы (опухоли, reMaToMbl, абсцессы) задней черепной
JQQOI из за возможности возникновения феномена «вклинивания».
111:\ для выявления эндокринной патолоrии изредка исследуют функ
Щfю щитовидной железы, rипофиза, надпочечников, половых желез.
'1,\.'.' С целью научноro поиска проводятся количественные пробы на MOHO
и их основные метаБолитыI [ВК, ванилилминдальную и индоли
1U?'сусную кислотыI В крови И моче, однако в практической диаrностике их
льтатыI использовать не удается, так как в норме данные показатели
щуr колебаться в широких пределах. Еще одна проба, которая применя
.$.1 при изучении депрессии, это дексаметазоновый тест. Известно,
B норме введение синтетических кортикостероидов (дексаметазона)
eT выработку AКTr, что отражается на работе коры надпочечни
B. При депрессии TaKoro подавления (супрессии) не происходит, и это
1рактуется как «положительный тест» 1 , указывающий на возможность yc
.qeWНoro лечения депрессии с помощью зет или три циклических анти
.цeItpeccaнToB (ТЦА). Отсутствие супрессии после явноrо клиническоrо
I Больной принимает внутрь 1 Mr дексаметазона в 23 ч, на патолоrию (ОТСУ-
Тc"rвие подавления) указывает концентрация кортизола (rидрокортизона) в кро-
ВИ> 5 Mкr/lOO мл в 8, 16 и 23 ч следующеrо дня.
1
108 Часть I Предмет и задачи психиатрии
улучшения у больноrо с депрессией свидетельствует о высокой вероятнос_
ти раннею рецидива. Нормализация реакции на дексаметазон не МОЖеj
бьпь основанием для прекращения лечения антидепрессантами.
4.3. Нейрофизиопоrические методы
к нейрофизиолоrическим относится ряд безопасных неинвазивf{ыI(
методик, которые не имеют противопоказаний и при этом позволяlOТ
оценить функциональное состояние мозrа и питающих ero сосудов.
Метод электроэнцефалOlрафии (331) основан на записи электри-
ческих потенциалов одновременно с нескольких (от 8 до 20) сИМмет-
рично расположенных участков кожи rоловы. Нередко в дальнейшем
полученные данные обрабатывают с помощью различных компьютер-
ных алюритмов (ээr картирование) для наrлядною представления
полученных результатов. В норме в состоянии бодрствования у челове-
ка реrистрируются синусообразный а ритм (частота 8 12 [ц, ампли
туда до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведен иях, и высо-
кочастотный низкоамплитудный р ритм (13 25 [ц, до 15 мкВ),
доминирующий в лобных отведениях. В состоянии сна обычно решст
рируются также о волны (O,5 3 [ц) и е ритм (4 7 rц), называемые
медленными волнами. Эти потенциалы представляют собой алrебраи
ческую сумму внеклеточных электрических полей корковых нейронов
(в первую очередь пирамидальных клеток), они отражают функцио-
нальное состояние нервной системы, но не психические процессы. Bы
деляют несколько вариантов отклонений от нормы, но ни один из них
не является специфичным.
Типы отклонений на ээr:
. синхронизация (замедление ЭЭП в состоянии бодр-
ствования меЩ1енные волны составляют более 15%, что YKa
зывает на преобладание тормозных процессов вследствие
нарушения реryляции из за повышения внутричерепноrо
давления, ишемии, деrенерации, опухолевоrо процесса;
. деСИНХРОНИЗ8ЦИЯ уrнетение б ритма и повышение В-
активности; свидетельствует о преобладании процессов воз
буждения (TpeBora, активная мыслительная деятельность),
отмечается при воспалительных процессах и миrрени;
. "уплощение» ээr общее снижение амплитуды всле-
дствие rибели нейронов (например, при атрофии);
.. i"
, 1,','
0/
Психиатрическое обследование 1 09
. асимметрия признак очаrовых поражений мозrа
(опухоли, кисты, локальная атрофия);
. эпилеПТИфОрМНblе комплеКСbl одиночные и множест
венные пики, одиночные и ритмические (частотой 6 и 10 rц)
острые волны, пароксизмальные разряды высоко ампли
тудных медленных волн, комплексы «пик волна»; указыва
ют на снижение пороrа судорожной rотовности при эпилеп
сии и эпилептиформных синдромах.
yj:
i: '
;! Следует с осторожностью относиться к выявлению эпилептиформ
Е= ' комплексов на ээr, поскольку, по данным разных авторов, они
юдаются у 5 20% совершенно здоровых людей, причем чаще у
. ,". тков С чертами психопатии в форме взрывчатости и аrpессивнос
... а также у боЛЬНЫХ с обмороками сосудистой природы. Чаще такая
оrическая активность наблюдается у мальчиков 3 ] О лет; с воз
f8C1'OM она нередко проходит без всякоrо лечения.
При отсутствии изменений на фоновой ээr проводят функцио
тuп.ные пробы, которые MOryт спровоцировать появление патолоrи
КИХ знаков: ритмическую фотостимуляцию, rипервентиляцию, реже
депривацию (лишение) сна.
В научных исследованиях также изучают электрический ответ моз
_\на различные стимулы вызванные потенuиалы, однако в практи
кой диаrностике этот метод не используется.
Ю\ Исследование сосудов мозrа может проводиться с помощью реоэн
. JbФалоrpафии или допплероrpафии. Показанием к исследованию явля
8я самые различные сосудистые заболевания (rипертоническая бо
JthHb, церебральный атеросклероз, системные васкулиты,
6абетическая анrиопатия, миrpень, вертебробазилярная недостаточ
,iiOcTh). РеоэнцефалОlрафия заключается в реrистрации колебаний в
.. -ктропроводности rоловы, вызванных пульсовым изменением KpOBe
jtaполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает
irлаженность волн. При реоэнцефалоrрафии можно не только обнару
Irarrъ недостаточность кровоснабжения, но и оценить состояние микро
-Фкуляции, выявить признаки венозноrо застоя. Пробы с задержкой
.D.L1xaния после rипервентиляции и с приемом нитроrлицерина помоrа
!от различить функциональные и орrанические изменения в сосудах
Чозrа. Меmод допплерОlрафии дает возможность достаточно точно oцe
lIИтъ скорость кровотока только в крупных питающих сосудах, выявить
Преnятствия в них. Поскольку в мозrе существует развитая система кол
11 О Часть I Предмет и задачи психиатрии
латералей, данные допплероrpафии не Bcerдa отражают истинное сос-
тояние кровоснабжения мозrа.
4.4. Исследование структуры мозrа
Традиционная рент2еНО2рафия костей черепа не позволяет He
посредственно оценить состояние мозrа. Лишь такие косвенные приз
наки, как усиление сосудистоrо рисунка и наличие пальцевых вдаВЛе
ний, MorYT указывать на длительно существующее повышение
внутричерепноrо давления. Возможна диаrностика опухолей rипофиза
на основании изменения формы турецкоro седла. В связи с появлением
новейших компьютерно томоrpафических методов анализа структуры
мозrа в настоящее время в психиатрии почти не используются такие ин
вазивные рентrенолоrиqеские методики, как анrиоrpафия и пневмоэн
цефалоrрафия. Они применяются лишь при подrотовке к нейрохирур
rическому вмешательству для точной топической диаrностики и
уточнения способов оперативноro подхода к опухоли.
КТ в последнее время рассматривается как относительно доступ
ная, эффективная диаrностическая методика, позволяющая обнару
жить выраженные дефекты в структуре мозrа. Разрешающая способ
ность современных томоrpафов примерно равна таковой у аппаратов
для МРТ (можно обнаружить объекты размером более 1 мм), хотя дo
пустимая толщина «среза» несколько больше (2 5 мм). Поскольку
изображение создается на основе разницы в проницаемости тканей для
рентrеновских лучей, этот метод не позволяет четко различить белое и
серое мозrовое вещество. Для повышения надежности обследования
применяются йодсодержашие контрастные вещества. Особенно эф
фективно данное обследование при менинrеальных опухолях, остром
инфаркте, rеморраrиях, кальцинированных образованиях.
МРТ (МШ) основана на исследовании поведения протонов в сильном
маrнитном поле. Это позволяет отличать ткани с различным содержани-
ем воды (серое и белое вещество мозrа) без контрастирования. Чувстви
тельность данноrо метода несколько выше за счет меньшей допустимой
толщины «срезов» (1 3 мм). МРТ позволяет лучше диаrностировать пов
реждения вещества мозrа, атрофические процессы, внутримозroвые опу
холи, повреждения мозжечка, подкорковых структур и спинноro мозrа.
Стоимость исследования существенно выше. Противопоказаниями явля
ются присутствие металлических предметов в теле (водитель ритма, хи
рурrические скобы, инородные тела) и беременность.
..
--.?
','il .'
Психиатрическое обследование 111
при проведении научных исследований используются и друrие ви
ды том:оrpафии: ма2нuтно резонансная спектроскопия (МРС) и позuт
ронно э.миссионная тОМ02рафия (ПЭТ). Эти методы позволяю визуали
ЭJIPOвать распределение отдельных химических соединении в мозrе
(I'J1IOкозы, rлутамата, [АМК, дофамина и пр.). Высокая стоимость и
всобые технические требования (для проведения ПЭТ необходимо Ha
;i1IJfЧИ е поблизости циклотрона) делают эти исследования малодоступ
on.tми для клинических целей.
\! .
,' ),' Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозrа с
"рмощью ультразвука (УЗ), однако в клинике применяется УЗ метод,
l!ltnределяющий положение срединных структур мозrа (М эхо). В норме
,I"ещение срединнЫх структур от центра не превышает 2 мм. Объемные
,!'Ipoцессы (опухоли, кисты, абсцессы) вызывают смещение М эха в CTO
\ ..БУ' противоположную очаry поражения. При атрофии смещение про
.-Кодит в сторону пораженноrо полушария.
i 'f<'
H ' 4.5. Психолоrические методы
,;I:!5' В психолоrии, как и в психиатрии, ведущими методами диаrности
'. остаются беседа и наблюдение. С помощью этих методов может быть
"noлyчена довольно надежная информация об особенностях психики че
'. ':Ioиека. Дття испытания отдельных способностей и реакций применяет
J'lIiIтакже пСUXОЛ02ическuй эксперимент (наблюдение за поведением и pe
."'(Мtnиями в искусственно созданных ситуациях таких, как решение
..1Iaдaний, рассматривание изображений и пр.). Чтобы можно бьшо cpaB
:;)'iJtlnъ реакции разных пациентов, используют стандартизованные TeCTO
К,'ВЫ:е методики, cтporo следуя прилаrаемым к ним инструкциям. Любое
,«m:тyпление от стандартной процедуры может привести к HeДOCTOBep
мy результату.
' I!j! Важно при планировании эксперимента подумать о валидностu (co
' .:orвeтствии) ero результатов, то есть включенные в эксперимент задания
ы оценивать именно ту черту, которая должна быть измерена
, просьба назвать все республики бывшеrо СССР не может быть ис
.11 ftaльзована для измерения памяти, поскольку на результат будет влиять
T!w.
'Пnlерес человека к истории и rеоrpафии).
l' В
Процессе планирования и проведения эксперимента необходимо
'ПОМнить и об этических аспектах, поскольку человек может быть Heдo
'Волен попыткой испытывать ero способности. Кроме Toro, для правиль
НОТО Проведения эксперимента испытатель часто вынужден скрывать
112 Часть I Предмет и задачи психиатрии
смысл предлarаемоrо задания (а это rpаничит с обманом), поэтому СЛе_
дует предупредить человека о намерении провести испытание и спро_
сить ero разрешения.
Применяя экспериментально психолоrические методики и TecTbI,
врач может решать различные задачи по исследованию психолоrичес_
ких качеств пациента: оценивать ero память, внимание, мышление, пы-
таться охарактеризовать ero личность.
Психометрические методики применяются для оценки внимания,
памяти и мышления.
Типичной методикой для оценки внимания является корректурная
проба (Б. Бурдон, 1895). На стандартных таблицах с расположенными в
случайном порядке буквами, цифрами (для детей рисунками) испы-
туемым предлаrается зачеркнуть во всех строках указанную исследова-
телем букву (или две). Определяют скорость выполнения задания, ко-
личество ошибок и пропусков. Очень важной характеристикой
считается нарастание количества ошибок к концу выполнения задания,
так как это свидетельствует об утомляемости, которая наблюдается при
астенических состояниях различной природы.
Отсчитывание по Крепелину заключается в том, что испытуемый
должен отнимать из 100 одно и то же число (обычно 7). Успешность BЫ
полнения задания зависит от сохранности интеллекта, памяти (пациент
должен помнить инструкцию и промежуточные результаты), а также от
способности поддерживать внимание. Если задание выполняется без
затруднений, то сохранность внимания можно оценить, изменив зада
ние и попросив испытуемоrо отнимать попеременно числа 7 и 8.
Пробы на запоминание заключаются в том, что пациенту предлаrает
ся запомнить 10 двусложных, не связанных по смыслу, слов или 10 бес
смысленных двусложных звукосочетаний. Оценивают число повторе
ний, необходимых для запоминания всех 10 единиц. Обычно здоровый
человек запоминает 10 слов после 3 4 повторений, а бессмысленные
звукосочетания после 5 7. Через 20 30 минут можно оценитЬ,
сколько из 10 слов осталось в памяти.
Для оценки мышления больноrо предлаrаются задания на сравнение
понятий (<<Что общеrо и в чем состоит отличие между мухой и сло-
ном?»), классификацию понятий, объяснение смысла пословиц и крыла
тых выражений. Детям обычно предлаrают объяснить смысл картинкИ
или серии картинок. Ответы пациентов оценивают по способности ис
пользовать для решения задания абстрактные понятия. Например, оТ-
вет «муха насекомое, а слон млекопитающее» основан на абстракт-
'"
'\!
,I'i',
l'
1 ,!}
1'1'"
\ ".",
Психиатрическое обследование 113
мышлении, а «муха маленькая, слон большой» на конкретном.
ладание KOHKpeTHoro мышления у взрослых может указывать на
ение интеллектуальных способностей, пониженную способность
ниманию смысла происходящеrо.
<, БолЬные шизофренией нередко при про ведении классификации
, . уют несущественные, второстепенные признаки. Особенно яр
:,ЭТО проявляется при применении методики «четвертый лишний»
Ыделите из 4 предметов 3, которые образуют rpуппу, назовите эту
и объясните, почему 4 й предмет в нее не входит»). Например,
пы «стол стул чашка кровать» больной шизофренией вы
fU чашку и объясняет: «У стола, стула и кровати есть по 4 ножки».
Hых эпилепсией, напротив, наблюдаются простые, приближен
:К быту объяснения с повышенным вниманием к деталям «<Лишняя
ть чтобы попить чаю, кровать не нужна!»). Порой пациенты
не MOryт исключить какой либо предмет (<<Что лишнее? Да ни
здесь лишнеrо нет: ведь и стул, и стол, и кровать, и чашка все
о! Как же без них?! Никак нельзя!»).
:itметод пиктосраммы (Л.С. Выrодский) заключается в попытке запо
-ВИНЯ 10 15 слов и абстрактных понятий посредством их изображе
.на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в поряд
зрастания степени абстракции, например веселый праздник,
-лая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиr,
-Да, справедливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая
_J:lblM связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют
WPoвень абстраrирования, стройность ассоциаций, символизм изоб
8оний, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отноше
W.:о6следуемоrо к анализируемым понятиям.
оценки интеллектуальных функций также используют методы
. ... '" ения закономерностей. Например, пациенту предлаrают продол
"упорядоченный числовой ряд «<1 3 5 7...», «9 1 9 2 9
.. ...»). Примером теста на поиск закономерностей являются пpocpec
Е ....:..' Nематрицы Равена (Равен И.К, 1936), состоящие из 60 таблиц, в
.. Й из которых несколько фиryp (обычно 8) расположены в опреде
. . ом Порядке, а на месте последней фиrypы оставлено белое поле, KO
необходимо заполнить одним из предлаrаемых вариантов.
11 :..Следует понимать, что умение находить закономерности это
o одна из функций интеллекта. Для BcecTopoHHero исследования
ектуальных способностей применяют батареи тестов, состоящие
ыIx различных словесных и невербальных заданий. Наиболее час
I '1
'1 !
I I
. . I
J
114 Часть I Предмет и задачи психиатрии
..............
то ДЛЯ оценки интеллекта применяют тест ВеICслера, который сущест.
вует в 2 вариантах: для детей WISC (российская адаптированная вер_
сия; ПанасюкА.Ю., 1973) и для пациентов старше 16 лет WAJS. В Ме-
тодике для взрослых выделено 11 субтестов (6 словесные и 5
невербальные), которые анализируют такие параметры, как общая ос-
ведомленность, понимание ситуации, арифметические способности,
память, способность сравнивать объекты, измеряют словарный запас,
способность к абстраrированию, пространственному воображению и
др. Результат оценки выражается индексом IQ, который отражает соот-
ветствие интеллекта возрастной норме. Показатели IQ выше 100% сви-
детельствуют о высоком интеллекте, опережающем развитии. Цифры
от 70 до 90% рассматриваются как поrраничные, rоворят об относитель-
но низком интеллекте, но не рассматриваются как патолоrические
(см. также rлаву 9).
Методики исследования личности разделяются на личностные оп-
росники, шкалы самооценки и проективные методы.
Личностные опросники предполаrают выбор ответов на ряд вопросов
из нескольких вариантов. Обследуемый при этом может намеренно ис-
казить результаты, выпячивая положительные и скрывая имеющиеся
отрицательные качества личности. Поэтому важным требованием к
создаваемым тестам является наличие специальных оценочных шкал,
выявляющих целенаправленную установку. Влияние установки испы
тyeMoro тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому МОНО-
тематичные опросники считаются менее надежными (например, Шка-
ла реактивной и личностной тревожности Спилберreра Ханина).
Чаще дрyrих клиническими психолоrами используются опросники Ай-
зенка, MMPI и 16 факторный тест Кеттела.
Тест Айзенка (r.Ю. Айзенк, 1947, 1952, 1977) существует в несколь
ких вариантах. В настоящее время используется как более совершен-
ный опросник EPQ, так и ранние сокращенные версии EPI и MPI.
Текст состоит из вопросов, требующих ответа: «да» или <<нет». Все варИ-
анты теста содержат вопросы, оценивающие искренность пациента
(<<шкала лжи»). Результаты тестирования показывают выраженность та-
ких черт личности, как «экстраверсия интроверсия» (открытость, об-
щительность осторожность, замкнутость) и «невротизм эмоцио-
нальная устойчивость» (ранимость, озабоченность зрелость,
решительность). В полном варианте теста (EPQ) предлаrается также
оценить выраженность «психотизма», то есть асоциальности, вычур-
ности, высокой конфликтности, равнодушия к чужому мнению, склоК-
Психиатрическое обследование 115
JlQCТП к неадекватным эмоциональным реакциям. Опросник отличает
".компактностью (от 57 до 101 вопроса в разных вариантах), однако во
orиx случаях характеристика личности по 2 3 шкалам оказывается
ком общей, недостаточной для выработки психотерапевтической
! Тест ММР/ (Мiппеsоtа Multiphasic Реrsопаlitу Iпvепtоry) разрабо
,,11 США в 1943 [. (С.Р. Хатауэй, Дж. Маккинли). В ориrинальном
ианте содержится 550 утверждений, предполаrающих ответы в ви
",;оценок «верно» или «неверно». Создатели теста намеревались ис
, ьзовать ero для диаrностики психических расстройств, поэтому
ы названы в соответствии с наиболее распространенными психи
кими заболеваниями: «Ипохондрия», «Депрессия», «Истерия»,
ихопатия», «Паранойя», «Психастения», «Шизофрения», «Ma
'». Оценивается также выраженность мужских и женских черт и
ень замкнутости. Психиатры скептически относятся к возмож
использовать этот тест для диаrностики болезней, но считают
,весьма полезным для характеристики личности. Особую ценность
вляют три шкалы, оценивающие искренность пациента и ero OT
ение к факту обследования. Вероятность влияния установки сни
-ТСЯ также блаrодаря особой форме утверждений, которые часто не
.ют очевидной связи с выявляемыми с их помощью чертами лич
"''fи. В России применяется как полный перевод теста (Соб
-КЛ.Н.), который не бьш стандартизован на российской популяции,
. и модифицированный и специально адаптированный вариант
ИЛ (Методика MHorocTopoHHero исследования личности, Бере
Ф.Б., Мирошников М.П.), который прошел стандартизацию. Pe
тат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности
Horo, так и особенности текущеrо состояния; отделить одно от
. .,,,' ro часто не представляется возможным.
; :,'t/J6 фа"торный тест Кеттела был разработан путем формальноrо
матическоrо анализа результатов множества друrих личностных
" щИК (Р. Кеттел, 1946, 1966, 1970, русский перевод и адаптация
, "С. Жамкочьян, 1972). Чтобы не смешивать формальные шкалы с
;.;, ' нятыми психолоrическими качествами, они названы словами,
..попонятными не только для обывателя, но и для большинства Bpa
'-й и психолоrов. Обследуемому предлаrается выбрать ответ не из 2,
.1'10133 вариантов: «да», «нет», «сомневаюсь». Тест позволяет получить
ЦеВНуЮ информацию для научных и социальных исследований, Ok
BlU{o клиническая интерпретация результатов затруднительна из за
111 111
116
Часть I Предмет и задачи психиатрии
--.............
большоrо числа независимых переменных. Поэтому автор ПРОlJе.II
повторный факторный анализ для определения меньшеrо числа ФаI<.-
торов 2 ro порядка. В одном из вариантов определены такие 4 факто_
ра: «удовлетворенность, пассивность высокая тpeBora, дезорrаНI1_
зация», «интроверсия экстраверсия», «чувствительность, осТОрож_
ность решительность, безрассудство», «конформность
независимость», Недостатком теста можно признать отсутствие ШКЗJ)
искренности.
Проективные методики позволяют обследуемому самостоятельно
конструировать свой ответ, не опираясь на какие-либо примеры ИЛИ
эталоны. С точки зрения психолоrов психоаналитическоrо направле-
ния это позволяет получить сведения о неосознаваемых психических
процессах. С одной стороны, ценность проективных методик состо-
ит в том, что почти невозможно фальсифицировать результат оБСЛе
дования, так как предлаrаемые задания не содержат никаких эмоци-
ональных оценок поступков и черт характера человека. С друrой сто-
роны, постоянно ведутся споры относительно надежности
диаrностических оценок, сделанных на основании рисунков пациен-
тов, составленных ими рассказов, их комментариев к предлаrаемым
изображениям или цветовых предпочтений. Для большинства таких
тестов разработаны подробные правила интерпретации, однако YC
пешность их использования зависит от I10дrотовленности специа
листа к про ведению обследования и не исключает ошибок и субъек
тивизма.
Метод незаконченных предложений состоит в том, что обследуемый
самостоятельно сочиняет конец для нескольких предложений (напри-
мер: «Будушее кажется мне...»). Составление окончаний требует от обс
ледуемых HeKoToporo усилия и творческой изобретательности, поэтомУ
пациент может растеряться и отказаться от обследования. Разработаны
методики, предлаrающие несколько вариантов завершений, но в этоМ
случае тест теряет свой проективный характер.
Fрафические тесты заключаются в том, что обследуемоrо просят
воспроизвести на бумаre какое либо изображение, не заботясь о ero ху-
дожественных достоинствах. Типичными заданиями являются изобра-
жение дерева, человека, дома, животноro. Оцениваются размер рисуrI-
ка, положение ero на листе, количество деталей, плавность линий J1
наличие rеометрических форм. Крупные и приподнятые вверх рисункИ
rоворят об активности и самоуверенности, мелкие о пониженной са-
мооценке, большое количество деталей об аккуратности и мелочноС-
Психиатрическое обследование 117
111. При обследовании детей количество деталей может отражать CTe
е8Ь психическоro развития.
11 Тематический апперцептивный тест ТАТ (r.A. Мюррей,
,1. 'MopraH, 1935) опирается на рассказы, составленные обследуемым
11 рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы
''iiеопределенных соотношениях и состояниях. Bcero имеется 30
'pir с рисунками и одна без изображений, которая предназначена
, собственных фантазий обследуемоrо. Допускается предъявление
" равленных вопросов. Считается, что тест выявляет основные
млениЯ, потребности, существующие конфликты и способы их
ешения.
Рисуночный тест фрустрационной устойчивости С. Розенцвей
:,р954) предназначен для изучения поведения человека в условиях
сса и явноrо ущемления ero потребностей (фрустрация). Тест
" таит из 24 рисунков, на которых изображены примеры CTpecco
ситуаций. По результатам теста можно судить об отношении че
'. ка к ситуации болезни и о вероятности возникновения психосо
Е "mческих расстройств в ответ на стресс. При интерпретации oцe
," ается направленность обвинений на себя, на друrих людей, на не
. ,исящие ни от Koro обстоятельства. Считается, что люди, выплес
l 8аю щ ие свои чувства на друrих, чаще вступают в конфликт с об
, ,ством, а обвиняющие во всем себя чаще страдают психосомати
" кими заболеваниями.
,...: В тесте М. Люшера (1947) обследуемому предлаrается распо
' [ \", ть цвета в порядке наибольшеrо и наименьшеrо предпочте
'.\' в упрощенном варианте методики используется набор из
',; ,ветов (серый, синий, зеленый, красный, желтый, фиолетовый,
", ричневый, черный). Интересно, что автор заметил сходные
TЫ у людей, предпочитающих и ,{)тверrающих один и тот же
ет.
': '
,;Тест Т. Роршаха (1921) считается одним из наиболее сложных в
рпретации, хотя длительное ero применение позволило вырабо
подробный свод правил расшифровки, а специальные исследова
,"\, свидетельствуют о ero высокой валИДНОСТИ. Исследователь oцe
eT ассоциации, возникающие у пациента при разrлядывании 1 О
IМ.{метричных чернильных пятен. Ответы отражают степень реалис
' НОСТИ восприятия, тревожность, активность, эмоциональность,
"tYВСТвительность к внутренним или внешним побуждениям и мноrие
.црYI'ие черты личности.
'/!
'il
118 Часть I Предмет и задачи психиатрии
..............
Задания для самоконтроля
Выберите правильный вариант из предложенных:
1. Точнее Bcero представление о характере пациента можно составить
по ero (телосложению, убеждениям, намерениям, поступкам).
2. Нельзя признать вполне достоверными данные (обьективносо анам_
неза; субьективносо анамнеза; ни обьективносо, ни субьективНОi?О
анамнеза) .
3. Более адаптированным будет пациент с (диссимуляцией, сипОНОЗО2Но
зией, анозоснозией, сипернозоснозией).
4. Истерические боли являются примером (симуляции, диссимуляции,
манипуляции, анозоснозии).
5. Стандартизованные rлоссарии и шкалы используются для YCTaHOB
ления (показаний к соспитализации, эффективности лекарственной
терапии, синдромальноi!O диа2ноза, НОЗОЛ02ическоi!O диасноза).
6. Субъективная, основанная на личном мнении врача, оценка тяжес
ти болезни и выраженности достиrнутоrо успеха в лечении прово
дится по шкале (PSE, PANSS, BPRS, CGJ).
7. При диаrностике орrанических поражений мозrа наибольший ин
терес представляет (отолариН20Л02ическое, офталЬМОЛ02ическое,
пУЛЬМОНОЛ02ическое, 2инеКОЛ02ическое) обследование.
8. Двиrательные расстройства например, скованность, стереотип
ные движения, rиперкинезы MOryт быть признаками мноrих па
толоrических состояний, только не (истерии, мании, кататонии, 60
лезни Паркинсона, осложнений психофармакотерапии).
9. Симптом Арrайла Робертсона это нарушение (кожной чувстви
тельности одной половины лица, различения высоты звука, реакции
зрачка на свет, 2Лубокой чувствительности в нижних конечностях).
10. Нормальные показатели цереброспинальной жидкости предполаrа-
ют не более (5, 50, 500, 5000) клеток в 1 мкл.
11. Признаком патолоrии на ээr является (a pитм в затылочных oтвe
дениях, pитM в лобных отведенuяx, e pитм в состоянии бодрствова-
ния, 8 pитм во время сна).
12. ээr важнее всеro проводить для диаrностики (шизофрении, эпилеп-
сии, мании, депрессии).
13. Противопоказанием к МРТ является (парапле2ия, 2еморра2ический
инсульт, наличие кардиостимулятора, закрытОУ20льная 2Лаукома).
14. Корректурная проба применяется для исследования (внимания, па-
мяти, мышления, личности).
111 1
, ' .' ,:"
"':'/:
Психиатрическое обследование 119
S. для исследования интеллекта при меняют различные методики,
,,; только не (тест Векслера, тест Розенцвейса, матрицы Равенна, oтc
читывание по Крепелину, методику классифшсации понятий).
f,проективными называются тесты, которые (имеют шкалы дocтo
,:t :верности, не имеют заранее засотовленных вариантов ответов, Haцe
<,) лены на исследование абстрактносо мышления, проводятся MHOcOK
j 'ii.' ратно для оценки динамики изменений).
1: '.' "
. " . ' . \ . : . .
l'
"
', '
"I l
Ш"
1.";"
яlj ,
: I"
,.' .. .. . 'f.'
"," ..
4fr,(
"':."
', I'
1'J1'
(I
" ',\:,
I11111
""'111
rлава 5
Общая сеМИОТИkа
психическихраССТРОЙСТ8
Приступая к изучению психиатрии, студенты часто предполаrа_
ют, что установление диаrноза начинается с выявления симптомов
болезни. Однако нам представляется, что первое, что должен УСТа-
новить врач:, это, есть ли расстройство как таковое, или чеЛОВек
здоров.
При перечислении признаков психическоrо здоровья (раздел 1.2)
было, в частности, указано, что расстройство всеrда при водит к деза
даптации. Таким образом, даже если мы находим у обследуемоrо фе
номены, напоминающие симптомы, описанные в учебнике, это еЩе
не значит, что он болен. Известно, что мноrие здоровые люди OTMe
чают у себя эпизоды раздражения, сомнений, навязчивых явлений,
усталости, бессонниuы. Если эти феномены не мешают им справ-
ляться с работой, поддерживать семью, общее блаrополучие, caMOCTO
ятельно преодолевать трудности, значит, они здоровы и не нуждают-
ся в лечении.
Если наличие дезадаптации очевидно, то предполаrается
следующая последовательность при установлении диаrноза: обнаруже
ние симптомов, выявление их типичных сочетаний (синдромов), опре-
деление с учетом специфичности выявленных симптомов и синдромов
Kpyra возможных этиолоrических и патоrенетических факторов, анализ
анамнестических сведений для определения динамики болезни и, нако-
нец, формулировка нозолоrическоrо диаrноза. Эта последовательность
может оказаться значительно короче, если будут обнаружены симпто-
мы, характерные лишь для одной или немноrих болезней. Поэтому наи-
больший интерес для диаrноста представляют в ы с о к о с п е Ц и Ф и ч
н ы е симптомы и синдромы.
Существует несколько общих признаков, определяющих спецИ
фичность симптомов и синдромов, тяжесть расстройства, ero обрати-
мость, степень повреждения основных функций психики. Понятия,
описанные в данной rлаве (невроз, психоз, продукция, дефект, paHr),
позволяют дать общую характеристику любоrо симптома и синдрома и
тем самым определить ero специфичность.
Общая семиотика психических расстройств 121
'"\ '
"!\ '5. 1 . Психопатолоrические симптомы
'))'1,,'"
ti\"" СИМПТОМ психическоrо расстройства это некий повторя
ющийся у разных больных феномен, указывающий на пато
лоrию, болезненное отступление от eCTecTBeHHoro течения
психических процессов, ведущее к дезадаптации.
d,'i'i1. H
i"'i
i.!!j::N
1JJ< , " ,'"
fl',:симптомы являются основой диаrностики, однако их диаrности
'" ценность может сильно различаться. В психиатрии практически
ествует патоrномоничных симптомов лишь некоторые из бо
" 1,,; енных феноменов можно счесть довольно специфичными. Так,
.. ение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, чувство их Ha
eHHoro вкладывания и отнятия довольно характерны для пара
ной шизофрении. Большинство же признаков в психиатрии неспе
. йчны. Например, расстройства сна, снижение настроения, тpeBora,
'nокойство, повышенная утомляемость встречаются практически
любом психическом заболевании, бред и rаллюцинации только
'" "тяжелых заболеваниях, однако и они недостаточно специфичны,
kОЛЬКУ MOryт возникать при мноrих психозах.
!Таким образом, основное диаrностическое значение симптомов pe
Зуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы
IИчаются в зависимости от их положения в структуре синдрома.
Е птом может выступать как обли атный, синдромообразуюший
, " знак. Так, снижение настроения облиrатный признак депрессии,
сационная амнезия центральное расстройство при корсаковском
I ,',:t,цpoMe. с друrой стороны, приходится учитывтьъ и факультативные
i .", Птомы, указывающие на особенности течения болезни у данноrо
. ' ента. Так, появление тревоrи и психомоторноrо возбуждения в
, 1-,
" '" аве депрессивноrо синдрома не является типичным, однако ero
.JIiL зательно следует учесть при диаrностике, поскольку это может сви
ельствовать о высокой вероятности суицида.
; i IJ: Иноrда симптом непосредственно указывает врачу на необходи
" .," специальных мероприятий: например, психомоторное возбужде
, , обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и служит по
,', Нием к rоспитализации независимо от предполаrаемоrо
1(6ЗОлоrическоrо диаrноза. Отказ от еды, активное стремление к caMOY
$м:йству требуют активных действий врача еще до установления оконча
ТеЛЬноrо диаrноза.
122 Часть I Общие вопросы психиатрии
Хотя психопатолоrические симптомы в большинстве случаев нозо_
лоrически неспецифичны, следует учитывать и своеобразное ВЛИЯНl1е
болезни на проявление Toro или иноrо признака. В этом смысле в псl1.
хиатрии используются некоторые внесимптомные и надсиндРОМНЬtе
свойства (качества), указывающие на нозолоrическую принадлежность
симптома. Так, одним из важнейших признаков шизофрении являеТС51
расщепление (схизис). Расшепление это не симптом, а обшая хараКте.
ристика для всех симптомов шизофрении, выражающаяся в склоннос-
ти к внутренним противоречиям, взаимоисключающим сочетаниям. В
частности, raллюцинации, наделенные свойством схизиса, отрываЮТС51
от друrих процессов в психике больноrо и приобретают свойства Псев-
доrаллюцинаций. Друrое надсиндромное свойство пароксизмаль-
ность указывает на родство симптома с эпилепсией. Хотя rаллЮцина.
ции не служат характерным проявлением эпилепсии, однако если оНи
включаются в пароксизм (то есть возникают внезапно, существуют КО-
роткое время и так же внезапно прекращаются), то будут рассматри-
ваться как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены
общими свойствами: они функциональны, обратимы, возникают толь-
ко в связи с психотравмирующими ситуациями, формируются по Mexa
низму самовнушения (то есть таковы, как их представляет себе боль-
ной), рассчитаны на наличие зрителей и зависят от их реакции все
это рассматривается как проявление демонстративности. Соответ-
ственно, rаллюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с пе-
реживаемой психотравмой, необычно ярки и театральны.
5.2. Психопатолоrические синдромы
Синдромом называют повторяющееся сочетание симпто-
мов, тесно связанных между собой общими механизмамИ
происхождения и характеризующих текущее состояние
больноrо.
Есть основания предполаrать, что в основе синдромов лежит обш-
ность патоrенеза симптомов. Так, свойственная депрессии перифери-
ческая симпатикотония ведет к появлению и тахикардии, и запора, и
расширения зрачка. Однако в настоящее время патоrенетические меха-
низмы психических расстройств мало изучены, поэтому для врачей осо-
бо значимы типичность, повторяемость, высокая частота Toro или инО-
rO сочетания симптомов. Часто сочетание определенных симптомоВ в
"
,1\',':'-
, ,'.,1/1':'
Общая семиотика психических расстройств 123
r.t ИЛИ ином синдроме можно объяснить лоrически. Так, отсутствие
10 .....r.обности запоминать текущие события при фиксационной амнезии
с..,...
соответствии с лоrикои ведет к дезориентировке во времени и paCTe
JI б
. н:ости В новои, незнакомои остановке.
СИНдром является важнейшей диаrностической катеroрией психиат
. \1. r
..' При этом синдромальный диаrноз не рассматривается просто как один
=-ЗЛов в установлении нозолоrическоrо диаrноза. При решении мноrиx
еских вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит
JJ8PIoro больше, чем верно поставленный нозолоrический диаrноз. При
' "нии врач, естественно, стремится к преодолению причин болезни. Но,
:' ОЛЬКУ причины большинства психических расстройств пока не опре
. ' .... ' . ' JIbl, а основные применяемые в психиатрии лекарственные средства не
l' нозолоrически специфичным действием, при назначении Tepa
'ww в большинстве случаев ориентируются на ведущий синдром. Правиль
. пределенный синдромальный диаrноз позволяет быстро принять реше
.:0 плане дальнейших действий. Так, ярко выраженный депрессивный
' M предполаraет наличие суицидальных мыслей, а потому четко yкa
на необходимость срочной rоспитализации, тшательноrо надзора,
QJiм:енения антидепрессантов и седативных средств.
;:;,(I(',i'Если нозолоrический диаrноз устанавливает основные тенденции Te
-ия болезни в целом, предполаrаемый проrноз, то синдромальный ди
fYQЗ характеризует т е к у Щ е е с о с т о я н и е пациента. Поэтому на
-ТЯЖении болезни у одноrо и тoro же больноrо можно наблюдать после
.jfaтельную смену различных синдромов, периоды, свободные откакой
патолоrической симптоматики (интермиссии), одновременное cocy
Щtcтвование признаков нескольких синдромов. Некоторые заболевания
"ример, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным поли
' Е . измом симmоматики. Синдромы, которыми проявляются такие за
'i: : вания у разных больных, MOryт различаться столь значительно, что
, невозможно обнаружить общие для нескольких пациентов призна
11\"Эro привело к тому, что некоторые формы шизофрении в течение
, tиx веков рассматривались как самостоятельные заболевания.
,1д1;'СИНДРОМальный диаrноз позволяет разрешить существующее зна
, Льное расхождение в теоретических подходах к классификации
ИХических расстройств. Нозолоrический принцип диаrностики не
ИЗНан во мноrих странах мира, и это затрудняет обмен информацией
Ме}JЩу врачами и учеными различных психиатрических школ. Синдро
lIIaJn.ная характеристика состояний больнorо более конкретна; она во
AfнoroM ЛИшена теоретических амбиций и позволяет в понятных боль
l ' :"
"
1 1
1
I 11
124 Часть I Общие вопросы психиатрии
..............
шинству врачей терминах оценивать состояние больноrо независимо от
существующей в стране традиции. Действующая МКБ 10 также осно-
вывается в первую очередь на синдромальном принципе.
Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозолоrически.й
диаrноз, они MOryт быть более и менее специфичными. Так, апатико абу_
лическое состояние и синдром психическоro автоматизма Кандинскоrо
Клерамбо довольно специфичны для параноидной шизофрении и исклю-
чительно редки при дрyrих заболеваниях. А вот депрессивный синдром
крайне неспецифичен и наблюдается при очень широком Kpyre эндоrен-
ных, психоrенных, cOMaToreHHblX и экзоrенно орrанических заболеваний.
5.3. Расстройства невротическоrо и
психотическоrо уровня
Для характеристики тяжести расстройств используются понятия
невроз l (невротический уровень расстройств) и психоз (психотический
уровень расстройств). Невротические расстройства более мяrкие, не
Bcerдa заметны окружающим, поскольку человек понимает, что болен,
и старается скрыть от посторонних свои проблемы. Психоз, напротив,
является тяжелым расстройством, определяет нелепое и опасное пове
дение больных, часто требует активных действий со стороны врача, так
как больной не может понять, в чем именно состоит болезнь.
[раница между данными уровнями условна. Болезнь, начавшаяся с
симптомов невроза, может проrрессировать и перерасти в психоз. Лече-
ние психоза или ero самопроизвольное разрешение MOryт способство
вать переходу болезни в более мяrкую форму, проявляющуюся невроти
ческими симптомами. В большинстве случаев разделение невроза и
психоза ПРОВОДЯТ по следующим признакам:
ПСИХОЗ
(психотический уровень расстройств)
. ошибочное восприятие и осмысление действитель
ности;
. нелепое и опасное поведение (в том числе суицид);
. отсутствие критики (осознания болезни).
1 Не следует пyrать понятие невроза как уровня расстройств с неврозамИ
как названием rpуппы психоrенных заболеваний с мяrкой симптоматикой HeB
ротическorо уровня (см. раздел 22.3).
_ .... 1
..
,';",.}
Общая семиотика психических расстройств 125
НЕВРОЗ
(невротический уровень расстройств)
. в целом верное восприятие и осмысление деЙСТБИ
тельности;
. поведение не всеrда адаптивно, но опасные и нелепые
поступки исключены;
. наличие критики, стремление избавиться от болезни.
,(:'
,JЖ \
)it:,,"
e
*1
'.' .. "
1"""""
:"'.1
: ,
. редложенные критерии не являются абсолютными, в некоторых
аях они не действуют надлежашим образом. Так, расстройства лич
',: (психопатии) обычно относят к поrpаничной (невротическоrо
"}IЯ) патолоrии. Однако больные с психопатиями рассматривают
:поведение как вполне приемлемое, то есть у них нет критики. {{ac
иходится наблюдать у психопатов и суицидальные попытки. Ши
распространенный истерический невроз чаще проявляется COMa
скими симптомами, возникающими по механизму самовнушен:ия.
. енты при этом не Moryт признать, что больны психически, а не
ески, то есть они также некритичны. Напротив, некоторые паци
с психозом на фоне ПрОВОДИмоrо лечения начинают понимать, что
"
'. о больны, хотя дрyrие признаки психоза (например, rаллюцина
продолжают беспокоить пациентов. У некоторых людей с тяжелой
:'отической депрессией совершенно отсутствуют обманы восприя
....,.,. rpубые ошибки в мышлении, они также MOryт демонстрировать
,,"охую критику и при этом не в состоянии противостоять стреМЛе
. .к самоубийству.
"', асстройства психотическоrо уровня (бред, rаллюцинации, помраче
Сознания, тяжелая депрессия, мания) рассматриваются как более спе
ИЧНые. Появление столь rpубой симптоматики всеrда приводит к дe
ии пациента, а потому служит безусловным признаком болезни.
, евротические расстройства менее специфичны. Они MOryт быть
Мением мяrких, с блаrоприятным течением заболеваний, однако
наблюдаются в инициальном периоде тяжелых болезней, coxpa
я при их проrpессировании и сосуществуют с симптомами ПСИхо
едует учитывать, что феномены, рассматривающиеся как симпто
8евроза, нередко встречаются у совершенно здоровых людей. В
еДнем случае они возникают эпизодически и никак не влияют на
адаптацию человека. При психических же заболеваниях они
.,обретают упорный, навязчивый характер, преображают всю жизнь
ОБека, иноrда служат причиной инвалидизации.
:.1\ I
11 1
: 11:
11'
:. . " 1 11
1'1
"
! 1:
126 Часть I Общие вопросы психиатрии
Понятия невротическоrо и психотическоrо уровня не связаны с 1<.([-
ким либо определенным заболеванием. Более Toro, при одной и той Же
болезни состояние человека в разные периоды описывается иноrда I<.([\(
невротическое или психотическое. Следует отметить, что при некото_
рых заболеваниях в течение всей жизни больноrо симптоматика не Bbl.
ходит за рамки невротическоrо уровня (rpуппа собственно неврозов
Циклотимия, малопроrpедиентные формы шизофрении, психопатии).'
5.4. Продуктивная и неrативная симптоматика
Разделение расстройств на продуктивные и неrативные имеет чрез.
вычайное значение для установления диаrноза и для проrноза.
Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, ПЛЮс-
симптом) называют новый болезненный феномен, некую новую функ-
цию, появившуюся В результате болезни и отсутствующую у здоровых
людей. Примерами продуктивных расстройств служат бред и rаллюци
нации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение,
навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии, неадекватная
радость при мании.
Неzативной симптоматикой (дефект, минус симптом), напротив,
именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым
функциям орrанизма, исчезновение какой либо способности. Приме
рами неrативной симптоматики являются утрата памяти (амнезия), ин
теллекта (слабоумие), способности испытывать яркие эмоциональные
чувства (апатия).
Выделение этих понятий принадлежит анrлийскому невропатолоry
Дж.Х. Джексону (l835 1911), считавшему, что неrативная симптома
тика обусловлена деструкцией или временным бездействием клетоК
мозrа, а продуктивная это проявление патолоrической активности
живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаr и потому рабо
тающих в неестественном, расстроенном режиме. В этом смысле Hera
тивная симптоматика как бы указывает, какие структуры мозrа разру-
шены. Она тесно связана с этиолоrией болезни и более значима для
нозолоrической диаrностики, чем продуктивная. Продуктивные pac
стройства, в свою очередь, являются неспецифической реакцией здоро-
вых тканей на раздражающее действие очаrа и потому MOryт быть обш.и
ми для различных заболеваний.
Психиатры применяют понятие неrативной и продуктивной
симптоматики по отношению не только к очаrовым пораженияМ
W ,
, , . .,:.::":
'1. "
Общая семиотика психических расстройств 127
11I1 С , }{О и к психическим функциям, не имеющим определенной ло
}lзацИИ в мозrе.
J{SЛ }lеrатиВНая симптоматика является, как правило, н е о б р а т и м ой,
fICIВOCIIОЛНИМОЙ утратой. Она свидетельствует о значительной длитель
QCТ1I заболевания (конечном состоянии) и о большой rлубине пораже
:.. психики. Характер неrативной симптоматики довольно специфи
чоИ }I иrpает существенную роль в Диаrностике таких заболеваний, как
1IIизоФрения, эпилепсия, атрофические процессы. Это позволяет пос
т-тъ диаrноз шизофрении даже при отсутствии таких типичных про
дУКТИвных симптомов, как бред и rаллюцин ции. Формы б лезней,
проявляющиеся преимущественно неrативнои симптоматикои, часто
I183blвaIO T простыми (простая шизофрения, простая форма проrрессив
JIOIIOIIаралича).
. Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко
!llPaCтaTh при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе
ИJIИ под воздействием aдeKBaTHoro лечения. Большинство применяе
l6IX в психиатрии психотропных средств предназначены для лечения
ю..енно продуктивной симптоматики. Она, как правило, менее специ
фИчна и может быть сходной при нескольких различных заболеваниях.
Однозначное разделение симптомов на продуктивные и неrативные
q)(ОЖНО не Bcerдa. Так, обильная, но бессмысленная речь некоторых
бщIъных на заключительных этапах шизофрении (разорванность) pac
Clfaтривается одними врачами как признак продуктивной симптомати
КВ, а дрyrими как дефект (утрата способности мыслить целенаправ
JJefQЮ). Деперсонализация может быть проявлением ocтporo чувства
тоски (продуктивное расстройство) или результатом необратимых из
менений личности (дефект). При мноrих синдромах неrативная и про
.llYКТивная симптоматика неотделимы друr от дрyrа. Так, при синдроме
Корсакова выпадение из памяти значительных периодов жизни боль
ною и снижение критики (неrативная симптоматика) непосредственно
-дут к заполнению образовавшихся пробелов вымыслом и фантазией
_фабуляции пример продуктивной симптоматики).
' ;": для врачей важное значение имеет положение о стойкости, необра
1'М«ости неrативной симптоматики, однако в клинической практике из
и редКИе случаи обратноrо развития некоторых неrативных
CJhorroMOB. Такая динамика весьма характерна для расстройств памяти
ttpи ОСТро возникшем корсаковском психозе. В литературе MHoroKpaTHo
Qбc}1)lщались случаи обратноrо развития неrативных симптомов шизоф
Ре8Ии. Видимо, следует считать, что утрата функции не означает обяза
! ,
128 Часть I Общие вопросы психиатрии
11 11
11
тельно rибель мозrовых структур, выполняющих эту роль, в некото.
рых случаях дефект обусловлен лишь их временным бездействием. ТаК
при острых психозах возбуждение и растерянность мешают больньr
сосредоточиться, они не MOryт правильно считать, решать лоrичеСКl1е
задачи. Однако после обретения спокойствия и избавления от продУк.
тивных симптомов становится очевидно, что эти способности не были
утрачены безвозвратно. Поэтому rлубину и тяжесть неrативной СИМПТОМа.
тики следует оценивать только по прошествии ocтporo пристyna болезни.
Итак, основные свойства продуктивных и неrативных расстройств
можно представить следующим образом:
!I
Продуктивные расстройства
. проявляются новыми функциями, не существовавшими
до болезни;
. неспецифичны, так как являются продуктом живых
функционирующих клеток мозrа;
. обратимы, хорошо контролируются лекарственными
средствами, Moryт проходить без лечения;
. свидетельствуют об остроте процесса.
Неrативные расстройства (дефект)
. выражаются в утрате здоровых функций и способнос-
тей; ,
. довольно специфичны, указывают на конкретный пора-
женный локус;
. обычно необратимы (за исключением расстройств в
остром периоде болезни);
. свидетельствуют об исходе болезни.
5.5. Понятие реrистров психических
расстройств
в основе понятия реrистров (уровней) лежит идея о послойноМ
строении психики. Следует учитывать, что эти слои не являются aHaTO
мическим понятием, они отражают наше представление о развитиИ
(филоrенезе и онтоrенезе) психических функций. В процессе формирО-
вания психики к прочно закрепленным древним функциям прибавля'
ются все новые, которые сначала рассматриваются как хрупкие и неста-
бильные, однако со временем закрепляются и приближаются к базовЫМ
(ядерным). Подобную схему психики предложил Дж. Х. Джексон.
JII,, \ , ' . :.
"
, :
'1
:, ';
I,.. ',',"
Общая семиотика психических расстройств 129
!,Ii Рис. 5.1. Основнь/е реrистры продуктивных и неrативных расстройств,
р,;
It : ) I
'I\
1',li'
\,
x.:'
ф
ф!i\
ii
I,t,jl
t/!\}
ц. (
,;.u
:ЪI'I "
)
\1,1
\ti"
\\'"
'f,\,
} ,
..i ' .
,,'
".'
!i"
, ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
НЕrАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
,"1' '1
IIII!
I
"1
130 Часть I Общие вопросы психиатрии
--------
в соответствии с этой схемой неrативные симптомы представляют
собой последовательное стирание, растворение (дuссолюцuя) сначала
наиболее поздних, поверхностных, хрупких слоев психики и ЛИЧНОСТ\1
а затем и более древних, rлубинных, прочных функций, определяющи
ее структуру. Продуктивная симптоматика также развивается (эволю_
ция) не хаотично, а путем наслоения на мяrкие (невротические) рас-
стройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более ТЯ-
желых, rpубых (психотических) симптомов.
Таким образом, наблюдая симптоматику у каждоrо отдеЛЬНоrо
больноrо, мы имеем дело не с одним, а со всеми слоями психики, ПОСТ-
радавшими к настоящему моменту. Поэтому у человека с rрубым пора-
жением психики мы одновременно видим и rpубую психотическую
продуктивную симптоматику (бред, rаллюцинации), и мяrкие рас-
стройства (снижение или повышение настроения), и признаки rрубоrо
дефекта (снижение памяти), и менее значительные утраты (астения).
Основное положение данной теории можно образно выразить в форму
ле «В любой психоз обязательно входит невроз».
Представление о психике как мноrослойном объекте помоrает по-
нять, почему в психиатрии так мало специфичных симптомов. Особен-
но неспецифичны мяrкие (невротические) расстройства, поскольку
они MOryт отмечаться практически при всех заболеваниях. Разочарова-
ние в специфичности симптомов психических расстройств выразилось
в теории eдиHO O психоза, соrласно которой в психиатрии есть только oд
на болезнь, а наблюдаемое врачами разнообразие симптомов объясня-
ется тем, что мы видим больных на разных этапах еДИНоrо процесса.
Известный немецкий психиатр В. [ризинrер (1817 1868) считал, что в
начале болезни обычно наблюдается меланхолия (депрессия), потом
возникает бред, а завершается процесс формированием слабоумия. В
начале хх века подобные взrляды высказывали К. Бонrеффер (l868
1948) и А.З. [охе (1865 1943). Они считали, что человеческий орrанизм
выработал ряд стандартных реакций на патоrенные воздействия среды:
эти реакции неспецифичны, они отражают только тяжесть болезни,
скорость ее развития и rлубину повреждения.
Хотя такая точка зрения не лишена оснований, она представляется
слишком катеrоричной. Практика психиатрии показывает, что сущест-
вует довольно MHorO болезней, которые никоrда не проявляются наибо-
лее тяжелыми болезненными симптомами. Для каждоrо заболеваниЯ
существует некий предельный уровень (pe иcтp), который может бытЬ
достиrнут в течение всей жизни больноrо. Так, при неврозах заболева-
l1li
< ',"
l' ,.1,1:
\"",
Общая семиотика психических расстройств 1 3 1
flJfe никоrда не выходит за рамки невротических расстройств. При
МдП не наблюдается rаллюцинаций, развернутых бредовых синдро
)1011, рассТРОЙСТВ сознания, rpубых изменений личности. При шизоф
реНИИ никоrда не возникает симптомов, типичных для орrанических
_ихозов (делирий, корсаковский синдром, деменция). Самым боль
"1Od разнообразием отличаются проявления орrанических психозов,
_кольку включают в себя все нижележащие реrистры (рис. 5.1).
$ Представление о реrистрах не является общепринятым, определить
IIXточное количество невозможно. Так, основоположник нозолоrическо
n> направления в психиатрии Э. Крепелин (l8S6 1926) вьщелял три реrи
crpa психических расстройств: 1) невротические и аффективные, COOTBeT
...,ующие неврозам и МДП; 2) шизофренические; 3) орrанические. В
россии широко известна разработанная А.В. Снежневским (1904 1987)
-цробная схема реrистров продуктивных и неrативных психопатолоrи
'JeCКИХ синдромов, включающая: 1) астенические; 2) маниакально ме
lдlfXолические (аффективные); 3) невротические и деперсонализацион
$>Ie; 4) паранойяльные и вербальный rаллюциноз; 5) rаллюцинаторно
параноидные, парафренные, кататонические; 6) помрачения сознания;
парамнезии; 8) судорожные; 9) психоорrанические расстройства.
В дебюте болезни обычно наблюдаются наиболее мяrкие расстрой
ера (например, астенический синдром). В дальнейшем к ним присое
дИНяются все более тяжелые расстройства, то есть наблюдаются OДHOB
р,менно симптомы низших и высших реrистров. Картина болезни
складывается из всех предшествующих и текущих расстройств. Такой
-Юцесс называется усложнением синдрома.
При диаrностике психических заболеваний следует учитывать, что
Меньшей специфичностью отличаются расстройства низших реrистров.
Так, астенический синдром и аффективные расстройства Moryт Bcтpe
ся практически при любом психическом заболевании. Чем выше
Jlerистр синдрома, тем уже Kpyr диаrностическоrо поиска, который
",их.одится осуществлять, тем специфичнее синдром. Так, судорожные
_иnадки и пароксизмы наблюдаются только при орrанических заболе
.'l8НИЯх и не MOryт быть проявлением шизофрении или неврозов.
) *..
:: ' В следующих rлавах последовательно будут проанализированы pac
Qtpoйства таких сфер психики, как Восприятие, мышление, память,
"'ОЦИИ, воля и пр. Следует учитывать, что разделение психики на сфе
PЬJ: весьма условно. Оно допустимо как обучающий (дидактический)
ПРием, однако в действительности психика не является материальным
1"
, 1
132
Часть I Общие вопросы психиатрии
.............
объектом, и ее деление возможно только на основе теорий и KOHЦCn
ций. Принадлежность расстройства к той или иной сфере психики Tal(
же во MHoroM условна, а это означает, что классификации симптомоlЗ у
разных авторов MOryт существенно различаться. Часто симптомы 11
синдромы рассматриваются отдельно друr от друrа, поскольку синдром
часто включает в себя расстройство нескольких сфер психики. В дан-
ном учебнике мы описываем симптомы и синдромы в одной rлаве, что-
бы проследить значение каждоrо симптома в формировании СИНДРОМа.
Задания для самоконтроля
Выберите правильный вариант из предложенных:
1. Пароксизмальность рассматривается как общее свойство всех Про-
дуктивных симптомов (шизофрении, эпилепсии, истерии, мании).
2. Схизис рассматривают как (симптом, синдром, надсиндромное свои-
ство, ре2истр).
3. Связь симптомов с эмоциональным стрессом, их направленность На
зрителей, подверженность самовнушению называется (схизиСОJ11,
пароксизмальностью, демонстративностью).
4. Синдром наилучшим образом характеризует (причину болезни, тeM
пы ее развития, текущее состояние, про2НОЗ).
5. Классификация МКБ 1 О в большей степени нацелена на различе-
ние (синдромов, ре2истров, НОЗОЛО2Uческих единиц).
6. Отсутствие критики является типичным признаком (невроза, пcиxo
за, дефекта, схизиса).
7. Шизофрения может проявляться (невротической, психотической,
невротической и психотической) симптоматикой.
8. Необратимыми чаще Bcero считают (невротические, психотические,
продуктивные, не2ативные) расстройства.
9. К неrативным относят мноrие расстройства, только не (KopcaKoвc
кий синдром, депрессию, деменцию, апатию).
10. Простыми называют формы заболеваний, проявляющиеся преимУ
щественно (невротической, психотической, продуктивной, неютив
ной) симптоматикой.
11. Нарастание продуктивной симптоматики свидетельствует о (злокаче-
ственности, остроте, необратuмости, пароксuзмальности) болезни,
12. Нарастание тяжести болезни приводит к тому, что мяrкие невротИ
ческие симптомы (замещаются психотическими, преобразуются в не-
2ативные, сосуществуют с психотическими).
13. В любой психоз обязательно входит (невроз, схизис, дефект, бред).
J . наибольшИМ разнообразием симптоматики отличается клиничес
,,' }(8.SI картина (неврозов, МДП, шизофрении, орсаническux заболеваний).
5. Наиболее специфичными считают симптомы, соответствующие pe
, rистрУ расстройств (астенических, аффективных, кататонических,
пСUXQорсаническux) .
16. Шизофрения никоrда не проявляется симптомами, соответствую
:' " шими реrистру расстройств (аффективнbIX, деперсоналuзационнbIX,
11 кататонuческux, псuxоорzаническux).
Общая семиотика психических расстройств 1 ЗЗ
...;<
, JI.!
!I,'.'
):1'
,',
'/:1'
,J:'
1
I
, i I
'. I
rлава 6
Расстройства ощущений и ВОСПРИSlтиSJ
Описание нарушений познавательных процессов начинается с Изу
чения расстройств ощущений и восприятия, поскольку праВИЛЬНая
оценка действительности невозможна без получения объективной ИН
формации. Все сведения об окружающем мире и внутреннем состоянии
человек получает посредством работы анализаторов зрительноrо,
слуховоrо, BкycoBoro, обонятельноrо, тактильноrо и проприоцептивно
ro. При этом анализаторы позволяют получить доступные нам в ОЩУЩе
нuях (тепла, холода, цвета, формы, размеров, качества поверхности, тя-
жести, вкуса и запаха) сведения лишь об отдельных качествах предмета.
Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и ЯВЛе
ний это не просто результат суммации ощущений, а сложный про
цесс анализа признаков, выделение основных (смыслообразующих) кa
честв и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление
полученной информации с представлениями, отражающими в п а м я -
т и наш прежний жизненный опыт. Мы, например, имеем представле
ние о том, что такое «стул», «платье», «сумка,>, И узнаем эти предметы
независимо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея
представление о симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущест
венных сведений о состоянии больноrо. Отсутствие опыта делает восп
риятие неполным так, без необходимоrо обучения невозможно обна
ружить аускультативные признаки воспаления леrких, даже обладая
тонким слухом.
Нарушение м ы ш л е н и я также существенно влияет на результат
восприятия: например, слабоумный больной может хорошо paCCMOT
реть белый халат врача, окружающую обстановку палаты, но не в состо-
янии ответить на вопрос, rдe он находится, Koro видит перед собой.
Психика здоровоrо человека воссоздает целостную картину явления дa
же в том случае, если нарушения в работе opraHoB чувств не позволяюТ
ему получить полную информацию. Так, человек со сниженным слухоМ
может доrадаться о смысле сказанноrо, даже не расслышав одноrо из
про из несенных слов. При слабоумии и человек с хорошим слухом не-
редко производит впечатление слабослышащеrо, потому что он не по-
нимает смысла услышанных слов, может перепутать слова, сходные по
звучанию, несмотря на их неуместность, несоответствие ситуациИ.
., '1
, '"
,
, ' ,
11,1
Расстройства ощущений и восприятия 1 35
prutсанный выше процесс чувственноrо познания мира, представляю
.Ior й собой результат целостной работы всей психики, можно опреде
как восприятие.
, ,
.,;
\ Ii 6.1 . Расстройства ощущений
!(,
i .. ' При невролоrических заболеваниях расстройства ощущений возни
вследствие поражения периферических или центральных частей
изаторов, или про водящих путей цнс. Так, ощущение боли может
результатом раздражения кожных рецепторов или поражения про
щих нервных стволов (фантомные боли).
При психическом заболевании патолоrические ощущения форми
я в мозry независимо от информации, поступающей от анализато
. Такова природа психоrенных истерических болей, в основе KOTO
лежит механизм самовнушения. Весьма мноrообразны болевые
ения при депрессивном синдроме (боли в сердце, в животе, rолов
боль и др.). Часто эти расстройства бывают причиной длительноrо
едования и безрезулыатноrо лечения у терапевта или даже хирурrа
. раздел 14.3).
Изменения психическоrо состояния существенно влияют на пороr
ительности описано как общее ero снижение, так и повышение.
Общая zuперестезuя временное снижение пороrа чувствительнос
всех анализаторов, воспринимающееся больным как эмоционально
риятное чувство, с оттенком раз Д р а ж е н и я . Внимание больных
инают привлекать даже чрезвычайно слабые или индифферентные
ажители (звук капающей из крана воды, стук собственнorо cepд
). Паuиенты просят уменьшить звук телевизора, закрыть окно што
I
, жалуются, что не Moryr заснyrь, потому что «будильник тикает
,Ямо в ухо», «луна светит прямо в rлаза», ходят по квартире в поисках
, чника шорохов.
: fиперестезия это нозолоrически неспецифичный симптом, он
Ывает либо на общее состояние истощения психической деятельнос
(астения), либо на выраженную тpeBory (например, в дебюте остроro
. оroльноro психоза). В составе астеническоrо синдрома этот симптом
юдается при мноrих психических и соматических заболеваниях (см.
ел 14.8). В качестве OCHOBHoro расстройства rиперестезия выступает
. и наиболее мяrкиx невротических заболеваниях (неврастении).
'1 : ,.' Общая zuпестезuя временное снижение чувствительности всех
,:; ализаторов, проявляющееся неприятным чувством измененности,
. c
! '
1
I
i
,1
I
I
I
1'1
1,
, I
136 Часть I Общие вопросы психиатрии
блеклости, серости окружающеrо мира. Больные отмечают, что перес_
тают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приrлу_
шенными, доносящимися как будто издалека.
rипестезия характерный симптом депрессии. Она отражает об-
щий пессимистический фон настроения таких больных, подавлеНl1е
влечений и общее снижение интереса к жизни. Данное расстройство
рассматривается как обратимое, оно проходит вместе с прекращеНие?l{
депрессии.
Бол ьно Й, 32 лет, с диаrнозом «МДП", описывая симптомы, типичные дЛя
начала депрессивноrо приступа, отмечает: первым, как правило, Возникает
ощущение, что пропадает вкус сиrарет, и он курит без удовольствия. ПРИ
этом резко снижается аппетит. Даже блюда, которые он всеrда ел с боль
щим удовольствием, кажyrся лищенными определеннorо вкуса (<<как Тра-
ва.». Музыка не вызывает обычноrо эмоциональноrо отклика, кажется rлу-
хой и бесцветной.
i
Истерические расстройства ощущений это функциональные Hapy
шения, возникающие у личностей с демонстративными чертами харак-
тера непосредственно после действия эмоциональноrо стресса. Указан
ные нарушения MOryт принимать самые необычные формы от
полной потери кожной чувствительности (анестезия), слепоты и rлухо
ты, до необычных болей, чувства жжения или наличия в теле инород
ных предметов (например, ощущение кома в rорле). Сам больной co
вершенно уверен, что у Hero rрубое расстройство чувствительности
(зрения, слуха), однако на ээr можно зареrистрировать вызванные по-
теНllИалы, свидетельствующие о том, что информация поступает в мозr.
Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения,
конкретные проявления анестезии MOryт быть самыми необычными, но
Bcerдa сильно отличаются от симптомов орrанических поражений HepB
ной системы, описанных в руководствах. Так, области кожной aHeCTe
зии не соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо xapaKтep
Horo для полинейропатии сrлаженноrо перехода от здоровоrо участка
кожи к нечувствующему дистальному отделу конечности возможна рез-
кая rpаница (по ампутационному типу). На психоrенный характер забо'
левания указывает то, что выраженность расстройств усиливается, Kor-
да окружающие обращают на них внимание, и, наоборот, уменьшаетсЯ,
если пациент отвлекается и rоворит о чем то постороннем.
При диаrностике истерических расстройств ощущений следует учи-
тывать, что они никоrда не сопровождаются изменением безусловнЫХ
рефлексов, которые не реryлируются нашим сознанием. Например, I1рlI
,, ::
, \!
'.:..;1,,','
Расстройства ощущений и восприятия 137
..... р ической слепоте сохраняется рефлекс «слежения» (при coxpaHe
ge..",
}IJUI зрения взор фиксирован на объектах и rлаза не MOryт двиrаться од-
JIOJpeMeHHo с поворотами roловы). При истерической кожной анесте-
эJOI возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы
ори отсутствии болевой чувствительности.
:"'1'1', описанные симптомы служат проявлением самых различных за
-певаний из Kpyra истерии (истерический невроз, истерический pe
-явный психоз, психопатия). Они MoryT существовать относитель
.;.nродолжительное время, однако чаще возникают как преходяшая
..нщия демонстративной личности на какое либо психотравмирую
. событие. Обратимость и естойкость истерических симптомов
,.эывают на их продуктивныи характер (механизм конверсии, см.
-п. 3.4).
. ;Парестезии проявляются знакомым мноrим людям ощущением
laмения, покалывания, (<ползания мурашею>. Чаще Bcero данный
-ШТОМ указывает на поражение периферических нервов (при инток
jiaщии или rиповитаминозе), в нарколоrии он нередко встречается у
4ilrьных на поздних стадиях алкorолизма (алК020ЛЬНая полинейропатия).
n.xожее ощушение возникает у здоровых людей, длительно сохраняв
. неудобную позу, а также у больных с поражением сосудов (болезнь
lИно, атеросклероз).
*!"'CeHecтoпaтии симптом психических расстройств, проявляю
Е ' ся крайне разнообразными, необычными ощущениями в теле, He
, . I деленный, недифференцированный характер которых вызывает у
, ных серьезные затруднения при попытке точно описать испытыва
чувство. У каждоrо пациента оно совершенно уникальное, не cxo
,',С ощущениями друrих больных: одни сравнивают ero с шевелением,
.' етом, бурлением, вытяrиванием, сжиманием; друrие не находят в
е слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают
. ТВенные определения (<<хвыкает В селезенке», «шурундит В затыл
, , «СВИнтит под ребрами»). Иноrда сенестопатии напоминают COMa
, ": еСкие жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчер
ют психолоrический, неорrанический характер расстройств
, :iУВСТВую, что слипается анус», «кажется, что отрывается rоло
. Пациенты четко указывают на то, что испытываемые ощущения не
.ОЖи на физическую боль ((лучше уж, чтоб просто болело, а то ведь
_о наизнанку выворачивает»).
'", Пытаясь понять происхождение сенестопатий, больные обычно
QpIlXОдят к ложному выводу о том, что у них какая TO соматическая бо
I
:1
'i'
'1'1
138 Часть I Общие вопросы психиатрии
.............
лезнь (ипохондрия). В этом случае состояние обозначается как сенесrnо_
патичес/(и ипохондричес/(ий синдром (см. раздел 12.5).
Хотя сенестопатии не рассматриваются как абсолютно специфичный
симптом, чаще Bcero они наблюдаются при шизофрении (как в дебюте Пси-
хоза, так и при мяrкиx неврозоподобных формах болезни). Довольно чаСТо
они (наряду с болями) возникают у больных с депрессией; вообще понижеlI_
ный фон настроения отмечается практически у всех больных с сенеСТОпа_
тиями. Несколько реже встречаются такие расстройства у больных с ПСихи-
ческими нарушениями вследствие орraническоro поражения ЦНс. ПРИ
шизофрении сенестопатии MOryт сопровождаться ощущением ПОСТОРОННе-
ro воздействия (сенестопатический автоматизм, см. раздел 7.3). При этом за-
болевании обращает на себя внимание также несоответствие между мяrким,
казалось бы, несушественным характером симптома и выраженной дезадап-
тацией больных. Так, один из больных шизофренией не cMor больше рабо-
тать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту», друroй
бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мяrкyю теплую
субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозra».
Больной, 23 лет, с параноидной, приступообразно протекаюшей шизофре
нией во время одноrо ИЗ приступов болезни обратился к невропатолоry для
обследования в связи с крайне неприятным чувством: похоже, что «мозr
вытекает через шею,). Это ощущение усиливалось, если щея была выпрям-
лена и rолова располаrалась вертикально, однако исчезало при наклонах
roловы вперед. Больному приходилось постоянно наклоняться, однако
вскоре он уставал и был вынужден вновь выпрямлять щею. На замечание
врача о том, что мозr не может вытекать, так как он не жидкий, отвечал:
«Я понимаю, что это только кажется,>.
Сенестопатии рассматривают как продуктивный симптом: они мО-
ryт исчезать самопроизвольно или под воздействием лечения, однако У
мноrих больных при обретают стойкий, упорный характер.
6.2. Обманы восприятия
При обманах восприятия окружающее преображается причудливыМ
образом так, что наряду с реальными объектами больные начинаюТ
воспринимать несуществующие, созданные их воображением из пред.
ставлений, хранящихся в памяти. Этот процесс в отличие фантазий здо.
pOBoro человека не подвластен воле и желаниям пациента. ТИПИЧНЫМI-I
обманами восприятия являются иллюзии и rаллюцинации. Все обмаНЫ
восприятия относят к продуктивным (позитивным) симптомам.
" ,
, ;
I fl, ;
Расстройства ощущений и восприятия 139
6.2.1. Иллюзии
!,:"" I
,, I
1/!Jii'
111:1:.1 .
\'1,1 От патолоrических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у
ески здоровых людей при затруднениях в получении объектив
-й информаuии о внешнем мире. Так, ошибки вполне естественны в
_мненном помещении или при значительном шуме, особенно у лю
_со снижением слуха и зрения. Пользующемуся слуховым аппаратом
.жет казаться, что люди, разrоваривая между собой, упоминают ero
-Я' обсуждают или осуждают ero действия. Возникновение ошибок у
1 "pOBoro человека нередко связано с наличием у Hero установки на
," приятие определенноrо объекта (то есть человек видит или слышит
".'ЧТО ожидает). Так, rрибник в лесу леrко принимает яркий осенний
т за шляпку rpиба.
1);'; Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастичес
., неожиданным характером, возникают, Korдa нет препятствий к
-пучению достоверной информации. Нередко основой для формиро
-ия таких иллюзий служит помраченное или аффективно суженное
_ание.
, Аффект02енные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной
\
'февоm и чувства страха, наиболее отчетливо про слеживаются у больных
-фым приступом бреда, Korдa им кажется, что преследователи OKPy
.т их со всех сторон. В разrоворе случайной rруппы людей пациенты
Е . ат свое имя, оскорбления, yrpозы. В безобидных восклицаниях OK
,',' щих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной
I ается от поrони беrством, но в разных районах rорода улавливает в
frm прохожих все новые фразы, соответствующие ero страху.
II/Ларейдолические иллюзии (парейдолии) это сложные фантасти
tcие образы, насильственно возникающие при рассматривании pe
ЫX предметов. При этом помимо воли больноrо нечеткий, неоп
еленный рисунок обоев превращается в «сплетение червей»; пятна
"'скатерти принимаются за «скопище тараканов»; пустой листок бу
lIIiIIU-М воспринимается как «телефонная квитанция». Такие обманы
-Приятия возникают, несмотря на достаточное количество света и
OfcуТствие каких либо помех. В отличие от eCTecTBeHHoro желания
Иллюзии это расстройства восприятия, при которых
вместо реально существующих объектов больной воспри
нимает совершенно друrие предметы и явления.
'1
,:1'
I 1
1 '
"
I
1,
140 Часть I Общие вопросы психиатрии
------.........
здоровых людей «пофантазировать», рассматривая облака или МОРОз_
ный рисунок на стекле, болезненные иллюзии не Moryт быть преКРа.
щены по желанию caMoro человека. Парейдолические иллюзии До-
вольно rрубое расстройство психики, указывающее на развивающееС!j
помрачения сознания (например, при алкоrольном или инфеКЦИОII_
ном делирии). При делирии такие иллюзии предшествуют истинным
rаллюцинациям и сосуществуют с ними в неразрывном сочетании в
течение Bcero психоза.
Больной, 36 лет, поступил в отделение в связи с возбуждением и бессон
НИцей. При обследовании выявлена положительная RW. Со слов жены'
длительное время злоупотреблял алкоrолем. При поступлении отмечались
эйфория и болтливость. В вечернее время стал тревожен, ХОДИЛ по ОТДеЛе
нию, дерrал все закрытые двери, открывал чужие тумбочки, брал продуктЬJ,
ОбраТИЛ внимание на тарелку, на которой бьmи изображены фрукты, пы-
тался взять их в руки, безуспешно царапал ноrтями по поверхности рисун-
ка. Показал пальцем на чашку, на которой бьmи нарисованы крупные po
машки, и заявил, что видит «злую сову». Потом искал что то под кроватью,
достал комок пыли и ниток, утверждая, что это паук. Видел друrих пауков,
ползающих по одеялу, пытался ловить их.
6.2.2. rаллюцинации
rаллюцинации это расстройства восприятия, при которых
объекты или явления обнаруживаются там, rAe в действи-
тельности ничеrо нет.
rаллюцинации указывают на наличие rpубоro расстройства психи-
ки (психоза). В отличие от иллюзий они не MOryт наблюдаться у здоро
вых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном созна-
нии (под воздействием rипноза, наркотических средств)
кратковременно возникают и у человека без хроническоrо душевноrо
заболевания. В целом rаллюцинации не являются специфическим диar-
ностическим признаком какоro либо заболевания. Они крайне редка
встречаются как изолированное расстройство (см. раздел 6.5) и обычнО
сопровождаются друrой психотической симптоматикой (помрачение
сознания, бред, психомоторное возбуждение). Для установления диar-
ноза и формирования соответствующей терапевтической тактики ваЖ-
но не только выявить rаллюцинации у больноro, но и определить их ха-
рактер. Фактически к rаллюцинациям относят множество феноменов,
подчас разноrо происхождения.
,.
Расстройства ощущений и восприятия 141
Общепринято разделение rаллюцинаций по opraHaM чувств: вьщеля
rt1fэрuтельные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые саллюцина
описывают также обманы восприятия, про истекающие из BHyтpeH
:opraHoB, саллюцинации общесо чувства (висцеральные). Они MOryт
ccrlетаться с ипохондрическими идеями и иноrда напоминают сенестопа
'ItIИ, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так,
-на больная шизофренией довольно ясно ощущала у себя внутри ДpaKO
на, roлова которою протяrивалась сквозь ее шею, а хвост вылезал через
-ПИЙ проход. Различение rаллюцинаций по орсанам чувств не имеет cy
Jl4!CfВeHHoro значения для диаrностики. Следует лишь отметить, что зри
tII1fЬНЪ/e rаллюцинации значительно чаще встречаются при острых психо
,. и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на xpo
-Ческий, стойкий психоз (например, при шизофрении).
:: Вьщеляют несколько особых вариантов rаллюцинаций, для появле
:Itiя которых требуются определенные условия, например, сонное
фрстояние больноrо. fаллюцинации, возникающие при засыпании, Ha
joaются сипнасосическими, при пробуждении сипнопомпическuми.
I&n'я эти симптомы не относятся к чрезвычайно rpубым нарушениям
-КИКИ и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, при тя
-по протекающих соматических заболеваниях и алкоrольном абстине
ром синдроме (АЛе) они служат ранним признаком начинающеrося
-пирия и указывают на необходимость начать специфическое лечение.
8iюбенно яркие и обильные rипнаrоrические и rипнопомпические rал
.цинации отмечаются при нарколепсии (см. раздел 14.2).
'1/ Функциональные (рефлекторные) rаллюцинации возникают только
:' к наличии KaKoro To определенною раздражителя. К ним относят
','
, которую человек слышит под стук колес; rолоса в юлове при
ючении телевизора; слуховые rаллюцинации, возникающие под дy
. С прекращением действия раздражителя обманы восприятия MO
исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что вообража
е образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не
еняют ero.
Псuxосенные и внушенные rаллюцинации чаще наблюдаются у лиц
аемых, с демонстративными чертами характера, и особенно ярко
ЯВЛЯются при истерических реактивных психозах. В этом случае они
'" lIикают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией,
ажают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая
. , разrоваривает с ero фотоrpафией, слышит, как муж ходит, поет ей
'tIo.лЫбельную песню).
142 Часть I Общие вопросы психиатрии
...........
Швейцарский натуралист Шарль Бонне (1720 ] 793) описал зри-
тельные rаллюцинации в виде людей, птиц, клеток, rобеленов и зданий
у cBoero пожилоrо отца, страдавшеrо старческой катарактой. подоБныle
состояния позднее бьuш замечены и при поражении слуха. Возможно, в
rенезе подобных rаллюцинаций иrpает роль механизм сенсорной депрц_
вации; известно, что при длительном отсутствии информации (напри-
мер, в темной пещере без света) в сознании человека лerко оживают
внутренние образы и возникают обманы восприятия.
По степени сложности rаллюцинации можно разделить на элемен-
тарные, простые, сложные и сценоподобные.
Примером элементарных lаллюцинаций являются акоазмы (стук,
щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мелька
ние мушек, точки перед rлазами). Элементарные rаллюцинации чаще
указывают на невролоrическое заболевание, поражение первичных зон
коры мозrа (при опухолях мозrа, сосудистом поражении, фокальной
эпилепсии).
Простые lаллюцинации связаны лишь с одним анализатором, но от-
личаются оформленной структурой, предметностью. Примером мот
служить вербальные (речевые) саллюцинации, то есть «rолоса». Вьщеляют
следующие варианты вербальных rаллюцинаций: комментирующие (за-
мечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возни-
кающих у Hero в rолове), усрожающие (оскорбляюшие, с намерением
убить, изнасиловать, оrpабить), антасонuстические (пациент как бы
становится свидетелем спора своих BparoB и своих защитников), uмпe
ративные (команды, распоряжения, требования в адрес больною). Bep
бальные rаллюцинации воспринимаются человеком как вмешательствО
в ero личную жизнь. Даже при блаroжелательном характере они неред-
ко вызывают у больною раздражение. Пациенты внутренне СОПрОТИВ
ляются наблюдению за собой, отказываются выполнять команды rоло
сов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах
преодолеть настойчивые требования, MOryт под воздействием импера-
тивных rаллюцинаций совершить убийство, выпрыrнyrь из окна, Ha
нести себе ожоrи сиrаретой, попытаться проткнуть себе rлаз. Все это
позволяет рассматривать императивные rаллюцинации как показание к
недобровольной юспитализации.
Сложные lаллюцинации включают обманы со стороны сразу нес-
кольких анализаторов. При помрачении сознания (например, при де-
лирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовы-
ваться rаллюцинаторными образами: больному кажется, будто 0/1
". " ,
,
\'
I
"
',\,'
Расстройства ощущений и восприятия 143
IfII"ОДИТСЯ не дома, а в лесу, на даче, в Mopre; он нападает на зрительные
образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае rOBo
'РА1' О сценоподобных rаллюцинациях.
11
:{,,:i: '
Особое внимание нужно обращать на следующие pac
стройства восприятия в связи с возможностью опасноrо
поведения:
. обильные парейдолические иллюзии, rипнаrоrические
и rипнопомпические rаллюцинации указывают на начало
oCTporo психоза;
. императивные rаллюцинации часто приводят к arpec
сивным и аутоаrрессивным действиям;
. сценоподобные rаллюцинации указывают на помра
чение сознания.
". : '
'"" I
\U/I'
I.i'i,
"1.1'
,"
"' ':, .
1,
,- Очень важно для диаrностическоrо поиска разделение обманов
_приятия на истинные zаллюцинации и nсевдоzаллюцинации. Послед
кие бьmи описаны В.Х. Кандинским (l849 1889), который заметил,
что в ряде случаев rаллюцинации значительно отличаются от eCTeCTBeH
tWro процесса восприятия окружающеrо мира. Если при истинных rал
щрцинациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам
(faделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны
С преДметами обстановки, воспринимаются естественно, как бы через
opraHbI чувств), то при псевдоrаллюцинациях одно или несколько из
рх свойств MOryт отсутствовать. Поэтому псевдоrаллюцинациИ pacцe
.пщются больным не как настоящие предметы и физические явления,
",Р1С их образы. Это означает, что при псевдоrаллюцинациях человек
..цит не предметы, а (<образы предметов», улавливает не звуки, а (<обра
. Звуков». В отличие от подлинных предметов псевдоrаллюцинатор
. зрительные образы лишены телесности, весомости, находятся не
-Ди существующих предметов, а в эфире, в дрyrом воображаемом
aHCTBe, в сознании больною. У звуковых образов отсутствуют
. Ь1.чные ха